介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 ４月 １２日
平成 ２ ２年 ７月７ 日付 けで 第三者 評価 の実施 をお申 込み いただ いた（ 高野 デイ サー ビスセ ンタ ー）様につ きま して は 、第三 者評 価結果 に基 づき 、下記 のとお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供に役 立て てくだ さい 。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)1)組 織体制 の充 実
法人設立 以来３ ０年以 上の歴 史を持 っておら れ 、法人単 位で研修 委員 会を 設け てお られ まし た。 左京 区内 に ３ヶ 所、 東山区に １ヶ 所の デイ サー ビス があ り、 必要 に応 じ て施 設長 は各
デイ サー ビス を訪 問し 、現 場レ ベル では 毎月 の 所長 会議 や所長と 相談 員の 合同 会議 を実 施し 相互 の情 報共 有 を図 って おられま した 。そ の中 でも パソ コン の導 入が 進ん で いる 事業 所に基準 を合 わせ よう とさ れた り、 アセ スメ ント シ ート の統 一化を図 った りと ４事 業所 相互 で向 上化 と平 準化 を 目指 して おられました 。
2)職 員間で の連 携
日常にお いては 所長が 現場を 離れる 際は、相 談 員が代行 を務める仕組 みを作 ってお られ、 体調等 により職 員 の休みが 出た
際も職員 同士が 協力し 合う体 制がと れていま し た。毎日 のミーティン グによ り職員 間での 情報の 共有を図 る 一方、職 種や個々の職 員に決 められ た担当 の業務 を遂行し チ ームとし て取り組んで おられ ました 。
3)理 念の周 知と 課題設 定
法人理念 に基づ き事業 計画が 作成さ れ、理念 は 毎朝のミ ーテ
ィン グ時 に唱 和し 周知 、徹 底を 図っ てお られ ま した 。ま た事
業計 画に つい ては 、デ イサ ービ スの 所長 会議 や 運営 会議 で達成状 況の 確認 が行 われ てい まし た。 個々 の職 員 につ いて も各
自で 経営 貢献 課題 と運 営的 貢献 課題 を設 定・ 提 出し 、上 司が面接を行 う仕組 みを作 ってお られま した。

介護サービス第三者評価事業

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)

具体的 な アド バイ ス

1)環境 の工夫 と配慮
公設の建 物であ り、既存 のスペ ースの 中での 活 用に工夫 が見られまし たが、 ワンフ ロアの 構造上 スペース が 広く、カ ーテンを下ろ してベ ッドで 休まな い限り 常に誰か の 視界の中 で終日過ごす 状況に なって しまっ ていま した。ま た カーテン を下ろして休 んでい てもレ クリエ ーショ ンの音や 音 楽がその まま聞こえて しまう 状態に なって いまし た。また レ クリエー ションも全体 で１つ の取り 組みと なって おり、利 用 者が選択 できるような 仕組み になっ ていま せんで した。玄 関 からの正 面入り口のと ころに は季節 感のあ る物が 置いてあ り ましたが 、掲示してあ る絵等 は全体 的に掲 示の位 置が高く な っており 配慮が必要と 思われ ました 。屋内 には、 苦情・要 望 の受付と して評議員を 第三者 委員と して掲 示して おられま し たが、字 がやや小さく 見えに くい状 態とな ってい ました。
2)個別 性を尊 重した 通所計 画の 作成
アセスメ ントの 書式の 法人内 の４ヵ 所のデイ サ ービス共 通の書式へ の変更 や、パ ソコン の導入 、また３ ヶ 月ごとの 計画
書の見直 し等前 向きに 取り組 んでお られまし た が、通所 介護計画のサ ービス 内容に ついて は具体 性の乏し さ が感じら れました。ま た担当 のケア マネジ ャーの ケアプラ ン に基づく 通所
介護計画 の作成 に当た っては 、ケア プランが 手 元に届く 時期と初回面 接や担 当者会 議での アセス メントの 時 期との間 で差が生じて おり、 一定の ルール 化が必 要と思わ れ ました。
3)アン ケート 結果の 公表
納涼会、忘 年会、クリ スマス 会等の 際は家 族に も連絡し、家族との交 流にも 努めて おられ ました 。アンケ ー トも実施 し、アンケー トの結 果につ いては 所長か らミーテ ィ ングの際 に職員に伝え 検討す る機会 を持っ ておら れました が 、検討し た内容や結果 を利用 者や家 族に公 表した り、フィ ー ドバック する
事がなさ れてい ません でした 。
1)環 境の工 夫と 配慮
どこま で備品 で対応 できる のか限 界はあり ま すが、備 品の配置を工夫 したり パーテ ィショ ンや衝 立等を用 い て少人数 でくつろいで 過ごせ る空間 や人の 視界か ら少し離 れ て過ごせ る場の確保な どを検 討され てはい かがで しょうか 。 音を遮断 する事は難し いもの もあり ますが 、カー テンより も 衝立や家 具などを活用 する事 により 、今よ りベッ ドで休み や すい空間 を作る事がで きるの ではな いでし ょうか 。また空 間 を区切る 事で利用者の 要望や 選択に 基づい た複数 のレクリ エ ーション の実施が可能 になる のでは ないで しょう か。絵等 は 利用者の 目線に合わせ た高さ に掲示 する事 で目に 入りやす く なります し、苦情や要 望の第 三者委 員への 連絡先 等は文字 を 大きくし 見えやすくす る事で 、デイ サービ スとし て苦情や 意 見を前向 きに受け止め 、直接 言い難 い場合 は第三 者へ言っ て いただく 事を推奨する 姿勢を 示す事 にもな ると思 われます 。
2)個 別性を 尊重 した計 画書の 作成
通所介 護計画 の作成 にあた っては、面接や ア セスメン トの内容が具体 的に反 映でき るよう な書式 の工夫を す ることで その方らしい 個別性 のある 通所介 護計画 が作成で き ると思わ れます。また 暫定プ ランの 作成に ついて はルール 化 を行う事 も必要と思わ れます 。

介護サービス第三者評価事業

3)ア ンケー ト結 果の公 表
アンケー トの結 果やア ンケー ト結果 に基づく 改 善点は機 関
紙への掲 載やセ ンター 内に掲 示する 事等を検 討 されては いかがでしょ うか。 センタ ーとし てアン ケートを 前 向きに捉 えている姿勢 を示す 事にも なると 思われ ます。ま た 所長会議 等の機会を通 じて話 し合い 、共通 して取 り組まれ た のちホー ムページを活 用して の公表 を検討 されて はいかが で しょうか 。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670600291

事業所名(福）バプテストめぐみ会
高野デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

通所介護
居宅介護支援事業所
平成23年3月14日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

1)毎朝、朝礼の際には職員全員で理念、運営方針を唱和されています。 2)部長会議は毎週、所長会議は毎月開催され、常任理事会も年１０回開催されていました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

3)法人の事業計画に基づきデイサービスの事業計画が作成されていました。デイサービスの事業計画は、職員会議で話し合って作成しておられました。 4)職員の課題設定については、経営貢献課題、運営的貢献課題に分けて記入し、年度末に面接を行い人事考課に反映させる仕組みをとっておられました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
5)法人の年間研修計画に法令遵守の研修を盛り込み実施しておられました。 6)施設長は適宜、４ヶ所のデイサービスを訪問し状況の把握に努めておられました。 7)所長（管理者）が事業所を離れる際は代行を相談員が務め、事務所には所長、相談員が不在時にはすぐに連絡がつくように携帯番号が書いてありました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8AAAAAA

8)資格取得の為に介護福祉士の実技の指導を行っておられました。介護支援専門員（ケアマネ）の資格取得後に介護支援専門員として従事するか否かに関わらず奨励金が支給されていました。今後更に資格取得の支援を進めていくために「受験対策講座」の開催等を検討されることを望みます。 9)新入職員に対しては相談員が中心になって対応し、入職1ヶ月を目途に話しを聞く機会を作っておられました。 10)相談員が窓口となり、受け入れておられました。法人間の事業所が連携して実習生を受け入れる体制はとっておられませんでした。法人
内で事業所毎の実習担当者会議を開催されてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA
労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12BB
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)デイサービス送迎の専属職員を３名確保し、職員の負担の軽減に努めておられました。有（評価機関コメント）
給休暇も取れる体制ができていました。 12)公設民営の建物であり、既存のスペースしかとれないという限界はありますが、休憩室がほとんどありませんでした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AAA

A13）地域のボランティアが話し相手などしておられました。支援学級の生徒の受け入れや地域のお祭り等にも参加しておられました。回覧版を利用して、不用品の提供のお願いを地域にされる等、地域との連携に努めておられました。 14）地域住民からの相談は併設の地域包括支援センターにつないでおられました。地域ケア会議に参加されていました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

A

A

15)訪問した方がすぐに見られるように、玄関に重要事項説明書が掲示されていましたが、掲示の位置が少し高く読みづらくなってしまっていました。体験利用は行っておられませんでしたが、見学の問い合わせについては、その都度対応されていました。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA16)面接時に説明を行い、同意の上で署名をとっておられますが、アンケート結果からは、分かり難いという記載もありました。重要事項の要約版（Ａ４ １枚程度）等を作成されてはいかがでしょうか。また、ご本人との契約に努めておられましたが、ご本人の契約能力に支障がある場合は、ご家族による同意や代筆を求めておられ、成年後見制度も視野に入れて対応はされていますが、成年後見人の選任を必須とはされておらず柔軟に対応しておられました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
A
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しA
A意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
BBる。の見直し17)法人内４ヶ所のデイサービス共通のアセスメント様式を用いておられ、今後はパソコンを活用しての入力も検討しておられました。 18）日曜日しか休みが取れない家族には、特別出勤を組む事で対応し希望の聞き取りを行っておられました。 19）左京区でルール化されてい（評価機関コメント）
る、主治医との連絡がスムーズに行えるケアマネタイム（連絡が可能な時間帯）を活用して主治医に連絡を入れたり、緊急時は病院に連絡を入れたりしておられました。 20）現在定期的な見直しのルール化をはかっておられ、１日２，３ケースを目途に3ヶ月の見直しに向け計画中でした。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)利用者の退院の際にはカンファレンスに参加されたり、退院の際のサマリーの確認等で医療機関等との連携を図っておられました。同一敷地内にある地域包括支援センターはもとより送迎エリア内にある別の地域包括支援センター等とも連絡をとっておられました。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

AAA

AA

AAA

22)マニュアルは整備されており、活用については申し送りの際等に徹底を図っておられました。職員の異動に伴い、着脱マニュアルの見直しが行われていました。 23)個別のケース記録に記入されケース台帳は事務所内の鍵がかかる棚に保管され、所長（管理者）が鍵を掛けておられました。 24)事例検討的に個々のケースを深めるまでには至ってはいませんでした
が、夕方のミーティングで当日の利用者の状況を話し合い、職員間での情報の共有を図っておられました。関係機関等とのカンファレンスには参加して、得た利用者の情報を職員間で共有するようにしておられました。 25)１冊のノートを御家族と複数のサービス事業所が共有し、情報交換を行っておられる方もありました。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AAAA26)法人単位で左京保健センターより講師に来てもらい感染症に関する研修を受け、事業所に持ち帰り伝達研修を実施しておられました。単発的に感染症への対応が必要な時には看護師が主治医と連携をとり看護師が中心となって対応をされていました。 27)浴室、トイレには消臭プラグを設置されていました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

AAAA28)マニュアルは整備されており、大規模災害の訓練も行っておられました。常設されているAEDの研修も職員全員参加にて実施しておられました。 29)書かれた報告書は必ず回覧欄にチェックを入れる事で共有し再発の防止に努めておられます。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AAAAA

A

30)外部から講師を呼び、研修を実施しておられました。 31)同性介助の実施や入浴の際のご本人の要望からの個浴への対応等を実施しておられました。 32)喫煙者については、左京区共通のルールとして所長名で受け入れを断っておられ、ルールに則って受け入れ者を決めておられました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
BA組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
AAサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
BB
びその家族に周知している。
機会の確保
33)納涼会、クリスマス会、忘年会等の際はご家族に連絡され、参加されたご家族、利用者の意向の確認に努めておられました。 34)月1回の所長会議において必要時には苦情について検討されていました。 35)契約書、重要事項説明書に相談窓口として、区役所や国民健（評価機関コメント）
康保険団体連合会の記載はありましたが、具体的な区役所名や電話番号の記載はありませんでした。評議員を第三者委員として選任し掲示しておられましたが、記載されている電話番号の数字が小さく見えにくい状態でした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
B
B
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
A
A各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
BB
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
36)アンケートの結果は所長から職員に伝え、職員間で協議されていましたが、検討された結果や改善の取り組みを公表するまではできていませんでした。 37)月1回３０事業所以上が（評価機関コメント）
集まる、左京区通所部会に参加されていました。 38)法人の幹事と評議員が年度初め頃に事業所を巡回し、評議員・理事会で発表する仕組みが取られていましたが、職員による自己評価は行われていませんでした。