社会福祉法人恩賜財団済生会支部埼玉県済生会加須病院
文書名
文書番号

院内感染防止対策マニュアル A-2：規定
感対-規定-マニュアル A-2-2-240401
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A-2：埼玉県済生会加須病院院内感染防止対策委員会規定

感染対策室の目的
第1条

感染対策室は、院内感染防止対策の実働部隊である各委員会の総括と、地域連携活動の推進を図り、病院内および地域の感染対策推進を目的とする。
第 2 条 感染対策室は、日本環境感染学会で定められた認定教育施設として、感染制御専門職等の教育研修、地域の病院及び診療所等の感染制御に関する相談への対応、その他、感染制御分野の教育に関する諸問題への対処等を行い、地域の健康と福祉及び医療の安全に貢献することを目的とする。
第 3 条 感染対策室は、新興・再興感染症発生時において、病院内及び地域の医療提供体制を構築することを目的とする。

感染対策室の構成
第4条

感染対策室は、専任の院内感染管理者を配置する。院内感染管理者は、医師（感染対策の経験が 3 年以上）または看護師（感染管理の経験 5 年以上かつ研修を修了）のいずれかが専従で業務を行う。

院内感染管理者の業務
第5条

院内感染管理者は、各委員会の構成員として委員長および他構成員と連携し、業務が円滑・効果的に実践できるよう介入・調整する。
第 6 条 院内感染管理者は、実践活動を通して、個人・家族及び集団に対して、高い臨床推論力と病態判断力に基づき、熟練した技術及び知識を用いて水準の高い感染対策を実践する。
第 7 条 院内感染管理者は、実践活動を通して、医療者に対する指導を行う。
第 8 条 院内感染管理者は、医療職等に対しコンサルテーションを行う。
第 9 条 院内感染管理者は、近隣医療機関や施設、行政等と連携（教育・相談対応等）を行い、地域の感染防止対策推進に努める。
第 10 条 院内感染管理者は、地域連携カンファレンスの開催及び運営を行い、地域の感染防止対策推進に努める。
第 11 条 院内感染管理者は、新興・再興感染症発生時において、病院内の受け入れ体制を整える。
第 12 条 院内感染管理者は、新興・再興感染症発生時において、地域の医療機関や管轄保健所等と連携し、地域患者（確定・疑似症）の受け入れ体制を整える。
第 13 条 院内感染管理者は、新興・再興感染症発生時において、地域の指導的立場の役割を担う。

委員会の目的第 14 条 この委員会は病院内の院内感染防止とその対策を遂行し、院内の衛生管理の万全を期することを目的とする。

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委員会の構成第 15 条 この委員会は病院長直属の諮問機関とする。
第 16 条 ①委員会は病院長の他、委員長 1 名、副委員長１名、書記１名、及び委員若干名で構成する。
② 委員は、病院長、及び次の各部署から選出され、病院長が委嘱した適当数の代表者によって構成される。
③ 診療部(医師)、看護部、事務部、臨床検査科、薬剤部、その他④ 委員長、副委員長、書記は委員の互選により決定する。
第 17 条 委員長は委員会を運営する。
第 18 条 委員の任期は特に規定しない。
第 19 条 委員会が必要と認めた時は、病院内外の識者を顧問とすることができる。また、委員以外の者を適宜委員会に出席させて、意見を聞くことができる。
第 20 条 院内感染防止対策委員会の下に院内感染対策委員会(以下 ICT 委員会)を置く。ICT は、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、臨床工学士、放射線技師、栄養士、理学療法士、事務職員などで構成する。ICT には委員長を置く。ICT 委員長は必要と認める職員を ICT メンバーに加えることができる。
第 21 条 院内感染防止対策委員会の下に手術部位感染対策委員会(以下 SSI 委員会)を置く。SSIは、外科系医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職員などで構成する。SSI には委員長を置く。SSI 委員長は必要と認める職員を SSI メンバーに加えることができる。
第 22 条 院内感染防止対策委員会の下に抗菌薬適正使用委員会（以下 AST 委員会）を置く。ASTは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師などで構成する。AST には委員長を置く。
AST 委員長は必要と認める職員を AST メンバーに加えることができる。
第 23 条 院内感染防止対策委員会の下に感染対策リンクナース委員会を置く。感染対策リンクナース委員会は、専従看護師、各ユニット看護師などで構成する。感染対策リンクナース委員会には委員長を置く。委員長は必要と認める職員を感染対策リンクナースメンバーに加えることができる。

ICT の業務
第 24 条 ICT は次の事項を審議し、対策効果の具現を期す。
① 院内感染発生状況の把握： 細菌検査室および病棟より報告される院内感染情報の把握と分析、各種サーベイランスを行う。
② 院内感染防止対策： 各職場の点検を行い院内感染予防の観点から指摘や改善指導を行う。衛生管理に必要な調査研究を行う（活動詳細は、A-4 活動一覧を参照）。
③ 院内感染症治療対策： 院内発生の感染症に対する治療法の提言、細菌学的な助言や院内感染防止のための指導を行う。
④ 教育・啓発： 職員の教育・啓発を行い、常に『院内感染防止対策マニュアル』の適正提示に努める。全職員対象の講演会を年 2 回以上開催する。
⑤ 地域連携活動： 感染防止対策地域連携カンファレンスを年 4 回以上開催する。
参加施設との連携を深め、地域の啓発に努める。連携施設とのサーベイランスを実施し、地域の感染状況や感染対策の実施状況を把握する。
⑥ 院内感染防止対策委員会への報告： 実施した諸指導・提言の内容について毎月委員会へ報告し、意見を具申する。
⑦ その他、院内の衛生管理に関する問題点を提起する、病院長からの諮問事項を討議する。

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ICT 委員会の開催
第 25 条 ①委員会は委員長が招集し開催する。
②委員会は原則として定例会を１ヶ月に１回開催する。
③必要に応じて臨時会を開催することができる。

SSI の業務
第 26 条 SSI は次の事項を審議し、対策効果の具現を期す。
① 手術部位感染発生状況の把握： 手術室、病棟による SSI サーベイランスを行う。
② SSI 防止対策： 1 ヶ月に月 1 回以上、サーベイランス実施状況および SSI 発生状
況を共有し、情報の把握と分析を行う。
③ 手術部位感染治療対策： SSI に対する治療法の提言、細菌学的な助言や感染防止のための指導を行う。
④ 教育・啓発： 職員の教育・啓発を行い、常に『院内感染防止対策マニュアル』の適正提示に努める。
⑤ 院内感染防止対策委員会への報告： 実施した諸指導・提言の内容について毎月委員会へ報告し、意見を具申する。
⑥ その他、SSI に関する問題点を提起する、病院長からの諮問事項を討議する。

SSI 委員会の開催
第 27 条 ①委員会は委員長が招集し開催する。
②委員会は原則として定例会を 2 ヶ月に１回開催する。
③必要に応じて臨時会を開催することができる。

AST の業務
第 28 条 AST は次の事項を審議し、対策効果の具現を期す。
① 感染症患者、感染症疑い患者の把握：・広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を状況に応じて設定する。
・感染症治療の早期モニタリングにおいて、対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を診療録に記録する。
・培養陽性患者、抗菌薬長期投与患者、感染兆候のある患者等を抽出し、感染症治療状況を把握する。適宜、治療・ケアに対する提案、啓発活動、ラウンドを行う（週 1 回）。
② 抗菌薬適正使用：
・2 名以上のメンバーで血液および尿培養結果を確認し、情報の把握と分析を

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行う。適宜、抗菌薬の選択・用法・用量の提案を行い、抗菌薬適正使用に努める（月 10 回程度）。
・適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を準備する。
・抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
・使用可能な抗菌薬の種類・用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬についての使用中止を提案する。
教育・啓発：
・抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を少なくとも年２回程度実施する。
また院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
・職員の教育・啓発を行い、常に『院内感染防止対策マニュアル』の適正提示に努める。
院内感染防止対策委員会への報告： 実施した諸指導・提言の内容について毎月委員会へ報告し、意見を具申する。
その他、感染症治療に関する問題点を提起する、病院長からの諮問事項を討議する。

AST 委員会の開催
第 29 条 ①委員会は委員長が招集し開催する。
②委員会は原則として定例会を 1 ヶ月に１回開催する。
③必要に応じて臨時会を開催することができる。

感染対策リンクナース委員会の業務
第 30 条 感染対策リンクナース会は次の事項を審議し、対策効果の具現を期す。
① 各看護ユニット感染発生状況の把握： 細菌検査室および病棟より報告される院内感染情報の把握と分析、各種サーベイランスを行う。
② 感染防止対策： 月 1 回以上、各職場の点検を行い院内感染予防の観点から指摘や改善指導を行う。衛生管理に必要な調査研究を行う。
③ 感染症対策： 院内発生の感染症に対する対策の提言、細菌学的な助言や院内感染防止のための指導を行う。
④ 教育・啓発： 各ユニット職員の教育・啓発を行い、常に『院内感染防止対策マニュアル』の適正提示に努める。
⑤ 院内感染防止対策委員会への報告： 実施した諸指導・提言の内容について毎月委員会へ報告し、意見を具申する。
⑥ その他、院内の衛生管理に関する問題点を提起する、病院長からの諮問事項を討議する。

感染対策リンクナース委員会の開催
第 31 条 ①委員会は委員長が招集し開催する。
②委員会は原則として定例会を１ヶ月に１回開催する。
③必要に応じて臨時会を開催することができる。

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院内感染防止対策マニュアル A-2：規定
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付則： 各部署や病棟において、院内感染の発生が推測されたり、院内感染への進展が危惧される状況が確認されたりした場合は、対応者は『院内感染防止対策マニュアル』に則って実務に当る。なお、各部署の所属長は現状を把握し、院長または院内感染対策委員長の指示のもとに更に必要な対策を講じる。

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院内感染対策室 組織図

院長院内感染防止対策委員会

医療の質・安全管理部

看護部

院内感染対策室
室長：小美野勝

ICT委員会

SSI委員会

AST委員会感染対策
リンクナース
委員会

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