２０２４（令和６）年度武蔵野大学通信教育部【様式】０１

再入学願書・誓約書（記入日） 西暦年月日

必要項目を全て記入してください。
出願する区分に☑を記入してください。
専攻・コース

入学区分
１年次入学

３年次編入学

４年次編入学

スタンダード心理学コース

臨床発達心理コース

カウンセリングコース

看護・医療心理コース

産業カウンセリング／キャリア・コンサルティングコース

仏教学専攻

１年次入学

３年次編入学

社会福祉専攻１年次入学

３年次編入学（いずれか１つのコースに☑を記入）

心理学専攻

受験番号
（出願受付票に記載）

0

2

４年次編入学

4

現(前)学籍番号
フリガナ
氏

写真貼付
（セイ）

（メイ）

（姓）

（名）

（セイ）

（メイ）

（姓）

（名）

（縦４㎝×横３㎝）
カラー
３か月以内に撮影したもの
写真裏面に受験番号・氏名を記入してください

名

フリガナ
在籍時氏名
（在籍時と出願時の氏名が異なる場合のみ記入）

居 住 地（いずれかに☑）

日本国内

海外

国名（性男女生年月日別（いずれかに☑））
西暦年月日

電話番号
Eメールアドレス

誓 約 書
再入学願書の事項に相違ないことを誓います。また、貴学に再入学許可のうえは、貴学の建学の精神に則り、学則及び諸規程を固く守り、勉学に精励し、裏面記載の学費は期日までに納入し、構内の備品等を破損・汚損せず、学生の本分に反しないことを誓約します。
また、在学中のスクーリング受講にあたっては裏面記載の「スクーリング受講時の健康管理」の内容を理解し、自己の責任において健康を管理することを誓います。

氏名 （自署）【様式】０１

学費
再入学時納入金の納入は再入学手続時に、学費の納入は２月中旬の学年更新（履修登録）時に行います（一括納入）。
経済事情等の変化によって必要がある場合は、学費を改定することがあります。

再入学時の学年が1年～4年の場合
授業料

補助教材費

170,000円

合計10,000円

180,000円

再入学時の学年が4年（卒業留年）の場合
留年料

補助教材費

60,000円合計10,000円

70,000円

上表は２０２４年度再入学の再入学時納入金です。
授業料にはテキスト代／添削指導料／単位認定試験料、留年料には添削指導料／単位認定試験料、補助教材費には WEB 上で使用する各科目のスタディガイド等が含まれます。
スクーリングおよびメディア授業を受講する場合は、別途受講料の納入が必要です。
実習や卒業研究を受講する場合は、別途、社会福祉実習に係る実習登録費及び実習委託費、教育実習費、介護等体験費用、卒業研究指導料の納入が必要です。
休学期間は１年単位（４月１日～３月３１日）で通算して２年までです。また在籍料（年額20,000円）の納入が必要です。
留年時にテキストが変更された場合は、お買い求めいただくことがあります。

スクーリング受講時等の健康管理
下記に該当する場合、または本学がスクーリングを受講できない健康状態であると判断した場合はスクーリングを受講することができません。
（１） 誓約書の提出が無く、自己の責任において健康を管理できない場合。
（２） スクーリング受講にあたって、本誓約書の記載内容に変更が生じ、その連絡を怠った場合。
（３） 学校保健安全法施行規則第１８条に定める伝染病に感染した場合。
（４） その他、自己の責任において健康を管理することができない、または他の学生の影響を及ぼす健康状態であると、本学が判断した場合。

【参考】学校保健安全法施行規則（抜粋）第三章 感染症の予防（感染症の種類）第十八条 学校において予防すべき伝染病の種類は、次のとおりとする。
一 第一種 エボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘そう、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱、急性灰白髄炎、ジフテリア、重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものに限る。）、中東呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＭＥＲＳコロナウイルスであるものに限る。）及び特定鳥インフルエンザ（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第百十四号）第六条第三項第六号に規定する特定鳥インフルエンザをいう。次号及び第十九条第二号イにおいて同じ。）
二 第二種 インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）、百日咳せき、麻しん、流行性耳下腺炎、風しん、水痘、咽頭結膜熱、新型コロナウイルス感染症（病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス（令和二年一月に、中華人民共和国から世界保健機関に対して、人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。）であるものに限る。次条第二号チにおいて同じ。）、結核及び髄膜炎菌性髄膜炎
三 第三種 コレラ、細菌性赤痢、腸管出血性大腸菌感染症、腸チフス、パラチフス、流行性角結膜炎、急性出血性結膜炎その他の感染症
２ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第六条第七項から第九項までに規定する新型インフルエンザ等感染症、指定感染症及び新感染症は、前項の規定にかかわらず、第一種の感染症とみなす。

個人情報の取扱いについて
出願時にいただいた個人情報は本学の個人情報保護方針に則り、再入学に関する連絡・諸手続ならびに本学の再入学者選抜等に関する情報通知、及び個人を特定されない方法での統計的集計に使用いたします。

２０２４（令和６）年度武蔵野大学通信教育部

記入見本

再入学願書・誓約書(Excel)✔ スタンダード心理学コース

仏教学専攻
社会福祉専攻
受験番号
2

3「WBTメールによる出願申請」をした学籍番号を記入してください。

❺在籍時氏名在籍時と出願時の氏名が異なる場合のみ記入してください。「氏名変更届」と「戸籍抄本（コピー可）」をあわせて提出してください。

16日

４年次編入学

１年次入学
１年次入学

３年次編入学
３年次編入学

現(前)学籍番号

00

フリガナ

（セイ）
（姓）

在籍時氏名

居 住 地（いずれかに☑）別（いずれかに☑）
電話番号
Eメールアドレス

4

142

ムサシノ

7000（セイ）

ツウシン

0000
（縦４㎝×横３㎝）
カラー
３か月以内に撮影したもの
写真裏面に受験番号・氏名を記入してください

ハナコ

（名）

通信
✔ 日本国内男

4花子

海外✔ 女）
西暦1985

正面上半身、脱帽、背景なしで３か月以内に撮影したものを利用してください。

❻居住地

国名（生年月日

必ず出願時に選択したものと同じ専攻・コースにチェックを記入してください。
（心理学専攻のコースは、「入学初年度に自動登録される科目パッケージ」であり、再入学時においては、いずれのコースを選択しても履修登録できる科目や卒業要件に影響はありません。）

写真貼付

花子
（メイ）

❶専攻・コースのチェック

❹写真

ハナコ

（メイ）
（名）

（姓）

１４年次編入学

武蔵野名（在籍時と出願時の氏名が異なる場合のみ記入）

性月

臨床発達心理コース
カウンセリングコース
産業カウンセリング／キャリア・コンサルティングコース

2

フリガナ

5

2

看護・医療心理コース

0氏

入学区分
３年次編入学年（いずれか１つのコースに☑を記入）

心理学専攻（出願受付票に記載）❸現(前)学籍番号2024（記入日） 西暦
必要項目を全て記入してください。
出願する区分に☑を記入してください。
専攻・コース✔ １年次入学❷受験番号
出願受付票に記載の受験番号を記入してください。

【様式】０１

年

5月

156日

海外在住の方は必ず居住国名を記入してください。

090-1234-5678
musashino@musashino.ac.jp

❼誓約書
誓 約 書
再入学願書の事項に相違ないことを誓います。また、貴学に再入学許可のうえは、貴学の建学の精神に則り、学則及び諸規程を固く守り、勉学に精励し、裏面記載の学費は期日までに納入し、構内の備品等を破損・汚損せず、学生の本分に反しないことを誓約します。
また、在学中のスクーリング受講にあたっては裏面記載の「スクーリング受講時の健康管理」の内容を理解し、自己の責任において健康を管理することを誓います。

氏名 （自署）

武蔵野 花子7

誓約書の内容を精読し、印刷の上、氏名を記入してください。入力はできません。