PSE-RE-201

受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

適合性検査申込書（様式第二）別紙
１．初めてのお申込みですか？
□ はい（電気用品安全法第3条に基づく「事業の届出」はお済みですか。 □ はい
□ いいえ（交付された最新の適合証明書番号を記載願います）（JET－－）□ 継続[更新]（交付された適合証明書の写しを添付願います）□ いいえ）

２．申込者（届出事業者）の代表者の役職名及び氏名を記載願います。
（例：代表取締役社長

代々木太郎(よよぎたろう)）

役職名：

氏名（ふりがな）：

３．代理人（該当する場合）
会社名：
住所：〒
所属・役職：
責任者名：
TEL：

FAX：

E-mail：４．提出書類（必須）□ 型式の区分（電気用品名毎の「型式の区分」を用意しておりますのでお申し付け下さい）□ 試験品の構造、材質及び性能の概要を記載した書面（PSE-RE-701）□ 製造工場一覧表（PSE-RE-202）□ 検査設備一覧表（工場毎に必要となります）（PSE-RE-703）□ 技術的情報（試験品の写真・図面、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書、その他試験を実施するために必要な資料）□ 送付先等確認用紙（PSE-RE-203）
５．提出書類（該当する場合）□ 委任状（PSE-RE-204：代理人によるお申込みのときは、必ず必要となります）□ 出張試験申込書（出張試験をご希望のとき）□ ＣＢ証明書（ＣＢスキームに基づくデータ活用をご希望のとき）
６．試験成績書の発行（有料）□ 希望する（□ 和文□ 英文）
モデル名の記載： □必要（モデル名：）□不要注）英文の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記を添付願います。

□ 希望しない
７．試験品の情報（発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）□ 試験品のみを発送予定（年月日頃）（梱包数：）□ ＪＥＴ窓口へ持込予定（年月日頃）□ 試験品を申込書類と同封・同梱して発送（年月日頃）
８．雑音の強さ試験の不適合の場合の処置について雑音の強さ試験が不適合のとき、その時点で適合性検査を終了することとし、不適合報告に従って改善することを希望されますか。（いずれかの□ にチェック願います）□ 希望する□ 希望しない（全試験終了後、結果を報告）

９．ご要望・ご連絡事項(20140401)

PSE-RE-202
受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

製造工場一覧表
１．今回お申込みの製造工場は、既に交付されている証明書に記載された製造工場と同一ですか？
□ はい→証明書番号を記入して下さい。（製造工場の記載は不要です。）

証明書番号（JET□ いいえ－－）→「２」へお進み下さい。

２．お申込みの製造工場をすべて記載して下さい。
（製造工場が４を超えるときは、別紙に記載して下さい）
製造工場１
工場名：
住所：〒

製造工場２
工場名：
住所：〒

製造工場３
工場名：
住所：〒

製造工場４
工場名：
住所：〒

(20140401)

PSE-RE-203受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

送付先等確認用紙
この申込みに係る連絡・送付先は、次のとおりです。（□ にチェック願います）□ ＪＥＴからのお問い合わせ先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 適合証明書、試験成績書の送付先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 試験料等の請求書宛名と送付先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )（送付先が上記と異なる場合は、下記にチェック願います）□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 試験済品等の返還方法；（部品、材料等は、原則として、ＪＥＴで廃棄させていただきます。）□ 着払いにて返送を希望□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 引き取る□ ＪＥＴでの廃棄を希望（小型のものに限ります。また、廃棄費用は申込者負担となります。）
記
連絡先１：
会社名：
住所：〒
担当者名：
所属・役職：TEL:

FAX:

E-mail:FAX:

E-mail:

連絡先２：
会社名：
住所：〒
担当者名：
所属・役職：TEL:(20140401)

PSE-RE-204

委任状
年

一般財団法人月日

電気安全環境研究所 御中［申込者］(適合性検査申込書の「申込者(届出事業者)」をご記入下さい)

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）私は、次の者を代理人と定め電気用品安全法に基づく適合性検査の申込みに関する一切の権限を委任します。

［代理人］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）ＴＥＬ：

委 任 期 間：□ 代理人に変更があるまで□ 期間を定める（年月ＦＡＸ：日より年月日まで）（変更までの期間又は定めた期間内のお申し込みについては当該委任状の写しを必ず提出して下さい。）(20140401)

PSE-RE-205（国内製造事業者用）

適合性検査申込みに係る承諾事項
一般財団法人 電気安全環境研究所
次の事項をご承諾いただいた上で、適合性検査申込書をご提出ください。
【お申込みに関する事項】
１．次の掲げる事項を含み、適合性検査実施のために必要な準備をしていただきます。
➢ 適合性検査を実施する特定電気用品の評価に必要なすべての情報を提供していただきます。
➢ 適合性検査を行うために必要と認められる製造工場への立入り、及び従業員への接触を求めることがあります。
➢ 検査設備確認の際、必要に応じて製造工場の検査設備等のご担当者に同席をお願いします。
２．この申込みは、試験品及び必要書類受領後に完了いたします。
３．受付確認日より6ケ月以内に試験品及び必要書類を提出されないときは、この申込みは、申込者の都合により取り下げられたものといたします。
４．適合性検査の実施にあたって、試験又は検査設備確認の一部を外部委託することができるものとします。
なお、委託先機関により実施する場合は、その旨を受付の際にお知らせします。
【適合証明書に関する事項】
５．電気用品安全法の第 8 条「基準適合義務等」の要求事項を遵守してください。
６．適合証明書は、記載された型式の区分の範囲についてのみ有効であり、有効な適合証明書がない製品には、ＰＳＥマーク及びＪＥＴの略称の表示、並びに適合証明書の交付を受けた事実の公表はできません。
７．ＪＥＴの評価を損なうような方法で適合証明書の交付を受けたことを表明することはできません。
８．ＪＥＴが認めていない方法又は誤解を招く方法で適合証明書の交付を受けたことの表明することはできません。
９．国による表示の禁止等の指示があったとき、適合証明書の交付を受けていることを言及しているすべての広告物の使用を中止していただきます。
10．適合性検査を受検し合格した事実を示すことのみに、適合証明書を使用すること。
11．適合証明書の写しを他者に提供する場合、証明書の全部を複写してください。
12．文書、パンフレット、広告等の情報メディアで適合証明書の交付を受けたことについて言及するときは、ＪＥＴの求めに従っていただくことがあります。
13．適合証明書の範囲にある特定電気用品に関連する苦情の記録を残し、要請に応じて、これらの記録をＪＥＴが利用できるものとします。また、次の事項を行っていただきます。
➢ 上記の苦情、及び電気用品安全法への適合性に影響を与えると判明した製品に関して、適切な処置をとる。
➢ とった処置を文書化する。
14．適合証明書交付後、ＪＥＴは登録情報（申込者名、特定電気用品名及び証明書番号）を公表することができるものとします。
15．ＪＥＴは、法律に基づいて機密の開示を求められた場合には、開示を求められた事項について申込者に通知した後に、開示することができるものとします。
【適合性検査の不適合に関する事項】
16．製品試験又は検査設備確認において不適合が認められたときは、適合性検査の不適合（改善）についてお知らせします。改善により継続して検査をご希望の場合には、お知らせ後 40 日以内にお申込みいただきます。ただし、改善のお申込みは 2 回までとなります。
【試験品に関する事項】
17．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。ＪＥＴより指定のあった事業所に送付願います。なお、この輸送についての責任は申込者とします。
18．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、ＪＥＴが申込者にその旨をお知らせしたときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
19．ＪＥＴは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、ＪＥＴは一切その責任を負わないものとします。
20．申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後50日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、ＪＥＴで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
【適合性検査費用のお支払いに関する事項】
21．適合性検査費用のお支払いは、原則として費用概算額を前払いとなります。初回の申込時は入金確認後の検査開始となります（特別な事情等がある場合入金時期等について相談に応じます）。
なお、既に申込み実績がある場合検査終了後のお支払いも可能といたしますが、JETの判断により、前払いをお願いすることがあります。
以上(20140401)