Consensus Statements of the American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) provide the veterinary community with up-to-date
information on the pathophysiology, diagnosis, and treatment of clinically important animal diseases. The ACVIM Board of Regents oversees
selection of relevant topics, identification of panel members with the expertise to draft the statements, and other aspects of assuring the integReceived:
December
2018
Accepted:
January
2019evidence-based medicine whenever possible and the panel offers interpretive comments
rityof the13process.
Thestatements
are 18derivedfrom
DOI: 10.1111/jvim.15441
whensuch evidence is inadequate or contradictory. A draft is prepared by the panel, followed by solicitation of input by the ACVIM membership which may be incorporated into the statement. It is then submitted to the Journal of Veterinary Internal Medicine, where it is edited priortopublication.
solelyfor the content of the statements.
CON S E N SThe
U Sauthors
S T A TareEME Nresponsible
T

ACVIM
consensus statement on the diagnosis of immuneConsensus Statements of the American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) provide the veterinary community with up-to-date
information on the pathophysiology, diagnosis, and treatment of clinically important animal diseases. The ACVIM Board of Regents oversees
mediatedhemolytic anemia in dogs and cats
selection of relevant topics, identification of panel members with the expertise to draft the statements, and other aspects of assuring the integrity of the process. The statements are derived from evidence-based medicine whenever possible and the panel offers interpretive comments
when such evidence is inadequate
or contradictory. 2A draft is prepared by the panel, followedby solicitation of input by
1
3
4 the ACVIM memberOliver
GardenKidd It is then| submitted
AngelatoM.
| Yu-Mei
ship whichA.
may
be incorporated |intoLinda
the statement.
the Mexas
Journal of Veterinary
Internal Chang
Medicine, where|it is edited prior
5
6 content of the statements.
7
8
to publication. The authors
are solely responsible for the

IMHAの診断アルゴリズム

Unity Jeffery| Shauna L. Blois

9| Jonathan E. Fogle| Amy L. MacNeill

7

|

10

| Adam Birkenheuer| Simona Buoncompagni|
ACVIM consensus
statementonthediagnosis
ofimmune12
Julien R. S. Dandrieux11| Antonio Di Loria| Claire L. Fellman13 |貧血
mediated hemolytic
anemiaindogs
and cats 15
4
14
George Lubas

Barbara Glanemann| Robert Goggs| Jennifer L. Granick

|

17
18
Dana N. LeVine161| Claire R. Sharp| Saralyn Smith-Carr|
2
3
Oliver A. Garden| LindaKidd|
AngelaM.
Mexas|
Yu-Mei Chang4|
免疫介在性溶血の徴候が2つ以上あるか？
19
4| Balazs Szladovits
James W. Swann56
7
8
Unity Jeffery| 球状赤血球Shauna L. Blois| Amy L. MacNeill(犬のみ) | Jonathan E. Fogle
9

George Lubas| 生食凝集試験（＋）
Adam Birkenheuer (洗浄なし)| Simona Buoncompagni
71School of Veterinary Medicine, University of
11
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

10

|

|

Abstract12
直接クームス試験（＋）
フローサイトメトリー（＋）
Julien R. S. Dandrieux| Antonio Di Loriaor| Claire L. Fellman13 |Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) is an important cause of morbidity and2
College of Veterinary Medicine, Western
4
University of Health Sciences, Pomona,
California

14
15
Barbara Glanemannor | Robert
Goggs| Jennifer
mortality
in dogs. IMHA
also occursL.
in Granick
cats, although less| commonly. IMHA is con17
18
sideredsecondarywhen it canbe attributed
to |an underlying disease, and as priDana N. LeVine16 洗浄後も生食凝集試験（＋）| Claire R.
Sharp| Saralyn
Smith-Carr

3
College of Veterinary Medicine, Midwestern
University, Downers Grove, Illinois
19(idiopathic)
4 if no cause is found. Eliminating diseases that cause IMHA may| Balazsmary
Szladovits
James
W. Swann
Royal Veterinary College, UniversityofYES
NO and adverse conseattenuate or stop immune-mediated erythrocyte destruction,

4

London, London, United Kingdom

quences of long-term immunosuppressive treatment can be avoided. Infections,

溶血の徴候が1つ以上あるか？
免疫介在性溶血の徴候が1つ以上あるか？
cancer,drugs, vaccines, and inflammatory
processes may be underlying causes of
Abstract

5
College of Veterinary Medicine & Biomedical
1
School of Veterinary Medicine, University of
Sciences, Texas A&M University, College
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Station, Texas
2
6 College of Veterinary Medicine, Western
Ontario Veterinary College, University of
University of Health Sciences, Pomona,
Guelph, Guelph, Ontario, Canada
California

is an importantcause of morbidity and高ビリルビン血症あるいは、 Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA)
球状赤血球
(犬のみ)
deringevidence-based
decisionsdifficult.
We
identified
andextracted
datais frommortality
in
dogs.
IMHA
also
occursincats,although
lesscommonly.
IMHA
con顕著なビリルビン尿あるいは、黄疸
生食凝集試験（＋）(洗浄なし)
studiespublishedintheveterinary
literatureanddeveloped
a
novel
tool
for
evaluasidered secondary when it can be attributed to an underlying disease, and as priCollege of Veterinary Medicine, Midwestern（肝不全、胆管閉塞、敗血症を認めない）
tion
evidence ifquality,
using
it to 直接クームス試験（＋）
assessstudydiseases
design, that
diagnostic
forUniversity, Downers Grove, Illinois
maryof(idiopathic)
no cause
is found.
Eliminating
cause criteria
IMHA mayRoyal Veterinary College, University of
ヘモグロビン血症
or フローサイトメトリー（＋）
attenuate or stop immune-mediated erythrocyte
destruction, and adverse conseLondon, London, United Kingdom
Abbreviations: AIHA, autoimmune hemolytic anemia; C, confidenceof comorbidity
diagnosis score;CI, confidence interval; D, study
design score;
DAT,bedirectantiglobulinInfections,test; FeLV, feline
quencesof long-term
immunosuppressive
treatment
canavoided.
ヘモグロビン尿症
College of Veterinary Medicine & Biomedical

IMHA. Evidence for these comorbidities has not been systematically evaluated, ren-

3

4

5

leukemia virus; FIP, feline infectious peritonitis; FIV, feline immunodeficiency virus; I, confidence of IMHA diagnosis score; IME, integrated metric of evidence; IMHA, immune-mediated

赤血球ゴースト

Sciences, Texas A&M University, College
cancer,anddrugs,
vaccines,
inflammatory
processes
may
be underlyingofhemolytic anemia; L, likelihood of a causal link between comorbidity
IMHA score;N, numberandof patientswith a given comorbidity;
PCR,
polymerase
chain reaction; causes
Q, study quality
Station,Texas
score;
SAT,
saline agglutination test; VCCIS, Veterinary and Comparative Clinical Immunology Society.

YES

6

Ontario
Veterinary
College,
UniversityofOliver
A. Garden
and Linda
Kidd arejoint first authors.

IMHA. Evidence for these comorbidities has not been systematically evaluated, rendering evidence-based decisions difficult. We identified and extracted data from

NO

YES

Guelph, Guelph, Ontario, CanadaNO

Adam Birkenheuer, Simona Buoncompagni, Julien R. S. Dandrieux, Antonio Di Loria, Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Jennifer L. Granick, Dana N. LeVine, Claire R. Sharp, Sar-

溶血の徴候が1つ以上あるか？

alyn Smith-Carr, James W. Swann, and Balazs Szladovits contributed
equallypublishedto this study andmembers of theliterature
relevant VeterinaryComparative Clinical
Immunology
Societytask forces.
studies
in weretheallveterinary
and anddeveloped
a noveltool forevaluaOAG, LK, AMM, YMC, UJ, SB, JEF, ALM, and GL were all members of the IMHA Diagnosis Consensus Statement Panel.

tion of evidence quality, using it to assess study design, diagnostic criteria for

高ビリルビン血症あるいは、顕著なビリルビン尿あるいは、黄疸leukemia virus; FIP, feline infectious peritonitis; FIV, feline immunodeficiency virus; I, confidence of IMHA diagnosis score; IME, integrated metric of evidence; IMHA, immune-mediated（肝不全、胆管閉塞、敗血症を認めない）
J Vet Intern Med. 2019;33:313–334.
wileyonlinelibrary.com/journal/jvim
313
hemolytic anemia; L, likelihood of a causal link between comorbidity and IMHA score; N, number of patients with a given comorbidity; PCR, polymerase chain reaction; Q, study quality

This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use, distribution and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes.
©
2019 The Authors.
Journal ofhemolytic
Veterinary
Internal
Medicine publishedby Wiley
Periodicals,Inc. on behalfof theAmericanof Veterinary
Internaltest;
Medicine.
Abbreviations:
AIHA, autoimmune
anemia;C, confidenceof comorbidity
diagnosis
score; CI, confidence
interval;D, study
designCollegescore; DAT,
direct antiglobulin
FeLV, feline

ヘモグロビン血症

score; SAT, saline agglutination test; VCCIS, Veterinary and Comparative Clinical Immunology Society.
Oliver A. Garden and Linda Kidd are joint first authors.

ヘモグロビン尿症

Adam Birkenheuer, Simona Buoncompagni, Julien R. S. Dandrieux, Antonio Di Loria, Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Jennifer L. Granick, Dana N. LeVine, Claire R. Sharp, Saralyn Smith-Carr, James W. Swann, and Balazs Szladovits contributed equally to this study and were all members of the relevant Veterinary and Comparative Clinical Immunology Society task forces.
OAG, LK, AMM, YMC, UJ, SB, JEF, ALM, and GL were all members of the IMHA Diagnosis Consensus Statement Panel.

赤血球ゴーストThis is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use, distribution and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes.
© 2019 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine published by Wiley Periodicals, Inc. on behalf of the American College of Veterinary Internal Medicine.

YES

J Vet Intern Med. 2019;33:313–334.

IMHA
確定診断

NO

wileyonlinelibrary.com/journal/jvim

他の貧血の原因が特定されなければ他の貧血の原因が特定されなければ

IMHA を支持する

IMHA を疑う

313

IMHA
否定的

| 貧血
▶ 凝集が存在する場合、計測されたヘマトクリット値が信頼できない可能性があり遠心した PCV が推奨。
▶ 再生像の欠如は IMHA を除外しない。約 30%は初診時に非再生性である。

| 免疫介在性溶血の徴候▶ 顕著な球状赤血球症
5 球状赤血球/ 100-

10 視野の平均で評価-

他の球状赤血球の原因がなければ、 3、4 球状赤血球/ 100 も IMHA と一致-

犬の IMHA の診断において、5 球状赤血球/ 100 は感度 63%、特異度 95%
3 球状赤血球/ 100 は感度 74%、特異度 81% (Paes G. Acta Vet Scand. 2013)

・ 犬にのみ用いられる診断基準。
・ 輸血後の球状赤血球の評価には注意。保存された血液製剤は効率に球状赤血球を含む、あるいは輸血性溶血反応が生じうる。
・ 報告のある非免疫介在性球状赤血球の要因あるいは形態学的に類似の pyknocyte(核濃縮細胞)は除外されるべきであり、酸化障害(亜鉛、アセトアミノフェンなど)、毒物、脾機能亢進(肝脾リンパ腫など)、ピルビン酸
キナーゼ欠乏症、赤血球断片化に関連する異常(心内膜炎、血管肉腫を含む微小血管障害性溶血、または溶血性尿毒症症候群)、異常赤血球産生症などを含む。

▶ 生食凝集試験陽性
生食：血液 = 4：1 で希釈することが適切な凝集判定の方法-

生食 4 滴と血液 1 滴による生食凝集試験が犬の IMHA の診断において特異度 100%。
(Paes G. Acta Vet Scand. 2013)-

曖昧な結果(稀な小凝集)、顕著な TP 増加、Fib 濃度増加、連戦形成には赤血球洗浄(生食：血液＝4：1)を 3 回実施した後の凝集の持続を確認することを推奨する。

-

生食は室温〜37℃であるべき。
（4℃における洗浄赤血球が凝集する報告あり）▶ 抗赤血球抗体の証明
・ 直接クームス試験(DAT)
感度

特異度

犬

61 ‒ 82 %94 ‒ 100 %

猫

82 %

95 ‒ 100 %・ フローサイトメトリー
感度 67-100%、特異度 87.5-92%

・ パネルメンバー5/8 が DAT を選択し、3/8 が DAT とフローサイトは同等に有用とした。
・ 洗浄後にも凝集が持続し、DAT が実施不可なら、貧血、溶血、持続的な凝集により IMHA と診断。
・ 免疫抑制療法は直ちには DAT を陰性にはしない。輸血前に DAT のサンプルを採取すべき。
・ 犬においてバベシア症、バルトネラ症、リーシュマニア症、犬糸状虫症はクーム試験（+）になりうる。

| 溶血の証拠▶ 球状赤血球症
・ 犬において球状赤血球は溶血の証拠となる。
・ 球状赤血球の脆弱性増加の結果、脾臓内で捕捉され血管外溶血となる。

▶ 高ビリルビン血症
・ 肝機能低下、閉塞性胆汁うっ滞、敗血症がない場合において、高ビリルビン血症は溶血の根拠となる。
・ 高ビリルビン血症は以下の 1 つが証拠となる。
黄疸、総血清(血漿)ビリルビン濃度が基準値以上、ビリルビン尿(猫)、尿試験紙にてビリルビン 2+(犬)▶ ヘモグロビン血症/ヘモグロビン尿症
・ ヘモグロビン血症は血漿の目視検査か cell-free ヘモグロビンの測定によって特定できる。
・ 人為的溶血は除外しなければならない。(冷凍保存、静脈カテーテルからの採血、真空採血管使用、高脂血症(赤血球の脆弱性増加))・ ヘモグロビン尿症：
尿が赤くなり、遠心分離によっても変色が消えない場合、または顕微鏡沈渣物検査にて赤血球がない状態で尿試験紙にてヘム反応(＋)。

▶ 赤血球ゴースト・ 採血直後の血液塗抹における血管内溶血の証拠。

IMHA誘発因子のエビデンスレベル
320誘発因子のエビデンスレベル| IMHA高中低微| IMHA と感染症のエビデンスレベル

FIGURE 3
of evidence (IMcomorbidity cat
dotted lines ind
IME values betw
low (2.95), low(4.37), and inter(5.78) levels of
IME values fell
negligible and lo
evidence, while
were 0, indicati
that comorbidit
immune-mediat
anemia (IMHA).
relevance to va
potential trigge
could be found高

3 additional studies, the number of dogs with Babesia and IMHA could

also develop IMHA, suggesting that the immune-me

not be determined.105,125,136

99
is largely driven by the parasite.
中

There is a high level of evidence that immune-mediated destruc-

Whether other species of Babesia cause IMH

低tion of erythrocytes contributes to anemia in dogs infected with

unclear. One study documented IMHA in 2 c

B. gibsoni. Immune-mediated hemolytic anemia was documented insplenectomized mixed breed dogs experiment

93–96,99,102,103,111,151

69 dogs in 9 studies,微with an additional study (inwhat was thought to be B. gibsoni, but later charwhich the number of infected dogs with IMHA could not be deter-conradae,147 yielding an IME value of 6.25. Five s

125

mined) providing useful mechanistic insight.

The median IME value

13 cases of IMHA in dogs infected with Babesia c

was 5.32, ranging from 2.54 to 6.99. For this Babesia species, 88%

IME value of 3.20 and range of 0-4.32.57,104,111,1(8/9) of the studies showed intermediate (4) or high (4) IME values.

was documented in 2 studies of 5 dogs with IMHA

Four were studies of dogs experimentally infected with B. gibsoni,

5.73 and 4.14. Five cases of IMHA were docume

94–96,99

yielding a median IME value of 6.41 and range of 6.08-6.99.

Babesia rossi-infected dogs, although the authors

Natural infection with B. gibsoni occurs most commonly in fighting

species based on cytological examination of bloo

102,125

breeds.

However, mixed breed dogs used in experimental studies

［犬］

高
中

［中〜高］Babesia gibsoni［低］Anaplasma Phagocytophilum［微］その他のベクター媒介感染症、原虫、

低微graphic locale.120 The IME value was 2.56. In an a

他の病原微生物［猫］［高］Mycoplasma haemofelis［中］Babesia felis

| IMHA と腫瘍のエビデンスレベル

高

高

中

中

低

低

微

微

［犬］
▶ ほとんどの論文のエビデンスレベルが軽微〜低。
［低］MCT、クロム親和性細胞腫、未分化肉腫、平滑筋肉腫、血管肉腫［微］上皮癌、悪性組織球症、造血腫瘍、骨髄腫瘍、多発性骨髄腫、種々の未分類肉腫［猫］▶ ほとんどの論文のエビデンスレベルが軽微。
［低］リンパ腫［微］多発性骨髄腫、赤白血病、非特異的骨髄腫瘍性疾患、組織球肉腫、未分化肉腫、胃の未分類癌
未分類腫瘤| IMHA と炎症性疾患のエビデンスレベル

高
中
低
微

［犬］
▶ ほとんどの論文のエビデンスレベルが軽微［微］膵炎、壊死（肝臓、尾）、胃腸炎、肝炎、リウマチ性関節炎、腸間膜リンパ節炎- IMHA 犬における膵炎の合併率は低い（1-5%）、IMHA⇄膵炎?

［猫］▶ ほとんどの論文のエビデンスレベルが軽微〜低［低］膵炎、胆管炎［微］未分類炎症性疾患| IMHA と薬剤・毒物のエビデンスレベル
高
中

低
微

［犬］
▶ 1 つの論文のエビデンスレベルが高く、他は軽微〜低［高］セファゼドン（第１世代セファロスポリン）の漸増投与［猫］▶ ［低〜高］プロピルチオウラシル| IMHA とワクチンのエビデンスレベル▶ IMHA とワクチンの関連についての報告は犬において 32 論文、猫においては報告がない。
▶ 12 論文の犬 79 症例においてワクチン接種から IMHA 発症までの期間は 30 日以内。
▶ エビデンスレベル［微］7 論文 ［低］3 論文 ［中］2 論文 ［高］該当なし▶ エビデンスレベル［中］の 2 論文にはワクチン接種後 1 ヶ月以内の発症率と翌月以降の発症率の間に差異があった。
▶ ワクチンの普及と IMHA との関連性を示すエビデンスレベルの欠如から、現在のワクチン計画は安全である。
▶ 患者は個々にリスクと有益性を評価されるべきである。

IMHA誘発因子のスクリーニング| 包括的スクリーニングの推奨▶ 最適なミニマムデータベース
ヒストリー

予防接種、渡航歴、ノミ・ダニへの曝露、ノミ・ダニ予防、糸状虫の検査・予防

身体検査

網膜検査を含む徹底した身体検査
CBC、血液塗抹検査、血液生化学検査、尿検査、尿培養、糞便浮遊検査

臨床検査

腹部レントゲン検査（亜鉛中毒）、
腫瘍のスクリーニングのための画像・追加検査（臨床医の裁量により）▶ 感染症の検査［犬］➖ Babesia gibsoni：血清学検査と PCR 検査の組み合わせ除外を実施すべきである。
➖ 犬糸状虫症：貧血とクームス試験（＋）を示しうる。
➖ その他のベクター媒介疾患をスクリーニングするかはさらなる研究が必要であるが、Anaplasma spp、Bartonella spp、Ehrlihia spp、Leishmania spp は考慮しておくべきである。

［猫］➖ Babesia felis：流行地域では PCR 検査を実施すべき。
➖ Mycoplasma haemofelis：全ての IMHA 症例で実施すべき。
➖ FeLV、FIV：実施すべき。
➖ FIP：IMHA との関連性を示すエビデンスは低いが臨床検査所見が合致する場合は検査すべき。

▶ 薬剤とワクチン➖

IMHA の犬猫にとって必要な薬剤を躊躇するようなエビデンスはない。

➖ しかし、免疫疾患との関連性が示唆されている薬物に関しては注意が必要である。

Consensus Statements of the American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) provide the veterinary community with up-to-date information on the pathophysiology, diagnosis, and treatment of clinically important animal diseases. The ACVIM Board of Regents oversees selectionof relevant topics, identification of panel members with the expertise to draft the statements, and other aspects of assuring the integrity of theReceived:
January
2019 areAccepted:
February
2019
process. 29
Thestatements
derived 6from
evidence-based
medicine whenever possible and the panel offers interpretive comments when such
DOI:
10.1111/jvim.15463
evidence
is inadequate or contradictory. A draft is prepared by the panel, followed by solicitation of input by the ACVIM membership which may
be incorporated into the statement. It is then submitted to the Journal of Veterinary Internal Medicine, where it is edited prior to publication. Theof the statements.
Cauthors
O N Sare
E Nsolely
S U Sresponsible
S T A T EforMthe
E Ncontent
T

ACVIM consensus statement on the treatment of
immune-mediated hemolytic anemia in dogs

Consensus Statements of the American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) provide the veterinary community with up-to-date information on the pathophysiology, diagnosis, and treatment of clinically important animal diseases. The ACVIM Board of Regents oversees selectionof relevant topics, identification of panel members with the expertise to draft the statements, and other aspects of assuring the integrity of theprocess. The statements are derived from evidence-based medicine whenever possible and the panel offers interpretive comments when such
evidence is inadequate or contradictory.
A draft is prepared by the panel, followed by solicitation of3input by the ACVIM membership which may
James W. Swann1| Oliver A. Garden2| Claire L. Fellman|
be incorporated into the statement. It is then submitted to the Journal of Veterinary Internal Medicine, where it is edited prior to publication. The
45
6
authors
are solely
responsible for the content
of the statements.
BarbaraGlanemann| Robert
Goggs| Dana N. LeVine|

犬IMHAにおける初期治療の推奨アプローチ
8
IMHA診断7

Andrew J. Mackin| Nathaniel T. Whitley
ACVIM
consensus
statement on the treatment of
immune-mediated hemolytic anemia in dogs
1
Kennedy Institute of Rheumatology,
University of Oxford, Oxford, United Kingdom

Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) causes severe anemia in dogs and is

プレドニゾン/プレドニゾロン開始
プレドニゾン/プレドニゾロン開始
James W. Swann| Oliver A.
Garden|ClaireL. Fellman|
nosuppressive and antithrombotic drugs has been described anecdotally and in previ3
Cummings School of Veterinary Medicine,456
ous studies,little| consensus
existsamong veterinarians
BarbaraGlanemann| Robert
Goggsbut
Dana N.
LeVine| ＋ as to the optimal regimen
Tufts University,
North Grafton,
Massachusetts
2つ目の免疫抑制剤
to employ and maintainof the disease. To address this inconsistency
Yes 7
Andrew
J. Mackin| Nathaniel
T. Whitley8 after diagnosis
4(ステロイド減量のため、あるいはRoyal Veterinary College, University
of〜7日後までに疾患のand provide evidence-based guidelines for treatment of IMHA in dogs, we identified
London, London, United Kingdom
予後が悪い(#)ことが予想される場合。)※
コントロール?
5and extracted data from studies published in the veterinary literature. We developed aCollege of Veterinary Medicine, Cornell
2School of Veterinary Medicine, University of
associated with considerable morbidity and mortality. Treatment with various immu1
2
3
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania(経口不可ならデキサメサゾン)(経口不可ならデキサメサゾン)

1Kennedy Instituteof Rheumatology,
University,
Ithaca, NewYork
Universityof Oxford, Oxford, United Kingdom
6College of Veterinary Medicine, Iowa State
2
School of Veterinary
Medicine, University of
University,
Ames, Iowa
Pennsylvania,
Philadelphia, Pennsylvania
7
College of Veterinary Medicine, Mississippi
3
Cummings
SchoolMississippi
of Veterinary
Medicine,
State
University,
State,
Mississippi
Tufts
University, North Grafton,
8
Davies Veterinary Specialists, Manor Farm
Massachusetts
Business Park, Huntingdon, United Kingdom
4
Royal Veterinary College, University of
London,London, United Kingdom
Correspondence

novel
of evidence
it tosevere
assess study
design,diagnostic
No tool for evaluation
Immune-mediatedhemolytic
anemiaquality,(IMHA)using
causesanemiain dogs
and isYes
criteria,
explanationoftreatment
regimens,
andvalidityofstatisticalmethods.
In
comassociated with considerable morbidity and mortality. Treatment with various immu-〜7日後までに疾患のbination with ourexperienceandhascomparable
guidelines
for humans
afflicted
nosuppressive
andclinicalantithrombotic
drugs
been
described
anecdotallyand inprevi- ※コントロール?
2つ目の免疫抑制剤を追加※

Yes

withstudies,
autoimmune
hemolytic
anemia,weamongused theconclusions
makeous
but little
consensus
existsveterinarians
asof
to thisthe processoptimal toregimenasetofclinicalrecommendations
regardingtreatment
of
IMHA
in
dogs,
which
we
No
to employ and maintain after diagnosis of the disease. To address this inconsistencyrefinedsubsequently
by conducting
severaliterationsofofIMHA
Delphiinreview.
Additionally,
andprovideevidence-based
guidelines
for treatment
dogs, weidentified
weconsideredemerging
treatments
for
IMHA
in
dogs
and
highlighted
areas
deservingand extracted data from studies published in the veterinary literature. We developed a〜7日後までに疾患のof future
Comments
were solicitedfrom several
professional
bodiesdiagnostic
to maxiコントロール?
novel
toolresearch.
for evaluationof evidence
quality, using
it to assessstudy design,

5
Oliver
Department
ofCornell
ClinicalCollegeA.ofGarden,
Veterinary
Medicine,
Sciences andAdvanced
Medicine, Matthew J
University,
Ithaca,New York
6Ryan Veterinary Hospital, School of Veterinary
College of Veterinary Medicine, Iowa State
Medicine, University
University,
Ames, Iowaof Pennsylvania, 3900
Delancey Street, Philadelphia, PA 19104.
7College of Veterinary Medicine, Mississippi
Email: ogarden@upenn.edu
State University, Mississippi State, Mississippi
8

Davies Veterinary Specialists, Manor Farm
Business Park, Huntingdon, United Kingdom

mize clinicalapplicability
before therecommendations
submitted
for publication.
criteria,
explanationof treatment
regimens,and validitywereof statisticalmethods.
In comNo
The
resultingdocumentisintendedtoprovideclinicalguidelinesformanagementofbination with our clinical experience and comparable guidelines for humans afflicted
IMHA
in dogs. These
guidelines
shouldimplemented
pragmatically,
with consider付加因子を確認
withautoimmune
hemolytic
anemia,we beused
the conclusionsof this process
to makeationofanimal,owner,
andveterinary
factors
that
may
vary
among
cases.
a set of clinical recommendations regarding treatment of IMHA in dogs, which we

・ 診断の正確性

refined subsequently
by conducting several iterations of Delphi review. Additionally,
・ 薬物の投与量・ TDM(利用可なら)・ 患者のコンプライアンス
・ 消化管吸収不良
・ 食餌と一緒に投与

Correspondence
Abbreviations: aPTT, activated partial thromboplastin time; BHS,
hemoglobinemerging
solution; DIC, treatments
disseminated intravascular
coagulation;
Hct,andhematocrit;
IMHA, immune-mediatedhemolytic
webovine
considered
for IMHAin dogs
highlighted
areas deserving
Oliver
Garden,Departmentof Clinicalanemia;A.IVIG,
intravenous
immunoglobulin;pRBC, packed red blood cells; RBC, red blood cell; RCT, randomized controlled trial; TDM, therapeutic drug monitoring; TPMT, thiopurine methyltransof future research. Comments were solicited from several professional bodies to maxiSciences
andunfractionatedAdvanced Medicine,ferase; UFH,
heparin. Matthew J
Ryan
Hospital,JamesVeterinary
W. Swann andOliver A.School
Gardenof
areVeterinary
joint first authors. mize clinical applicability before the recommendations were submitted for publication.
Medicine, University of Pennsylvania, 3900
Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Dana N. LeVine, Andrew J. Mackin, and Nathaniel T. Whitley contributed equally to this study.
The resulting document is intended to provide clinical guidelines for management of
Delancey Street, Philadelphia, PA 19104.
Email:
This isogarden@upenn.edu
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IMHA in dogs. These guidelines should be implemented pragmatically, with considermedium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes.
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mayCollege
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© 2019 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine
by Wiley
Periodicals,Inc. on behalfof the that
Americanof Veterinary
Internal Medicine.

J Vet Intern Med. 2019;1–32.

wileyonlinelibrary.com/journal/jvim

IVIGの投与1

Abbreviations: aPTT, activated partial thromboplastin time; BHS, bovine hemoglobin solution; DIC, disseminated intravascular coagulation; Hct, hematocrit; IMHA, immune-mediated hemolytic
anemia; IVIG, intravenous immunoglobulin; pRBC, packed red blood cells; RBC, red blood cell; RCT, randomized controlled trial; TDM, therapeutic drug monitoring; TPMT, thiopurine methyltransferase; UFH, unfractionated heparin.
James W. Swann and Oliver A. Garden are joint first authors.

Yes〜7日後までに疾患のThis is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use, ※distribution and reproduction in any
コントロール?
medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial
purposes.
Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Dana N. LeVine, Andrew J. Mackin, and Nathaniel T. Whitley contributed equally to this study.

© 2019 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine published by Wiley Periodicals, Inc. on behalf of the American College of Veterinary Internal Medicine.
J Vet Intern Med. 2019;1–32.

wileyonlinelibrary.com/journal/jvim

3つ目の免疫抑制剤を追加※ 下記、免疫抑制療法

or内の記載を参照。

# 犬IMHAの予後因子：血清ビリルビン濃度上昇、BUN上昇、CREA上昇

脾臓摘出

1

犬IMHAにおける再発時の推奨アプローチ
再発誘発因子を再評価
誘発因子の検出

Yes

誘発因子の治療No

プレドニゾン/プレドニゾロン増量〜7日後までに疾患のコントロール?

Yes

※

No

2つ目の免疫抑制剤を追加（以前に使用していなければ）付加因子を確認・ 診断の正確性・ 薬物の投与量・ 患者のコンプライアンス
・ 消化管吸収不良
・ 食餌と一緒に投与〜7日後までに疾患のコントロール?

Yes

※

No

TDMの実施〜7日後までに疾患のコントロール?

Yes

※

No

IVIGの投与（以前に投与していれば注意）〜7日後までに疾患のコントロール?

Yes

※

No

3つ目の免疫抑制剤を追加※ 下記、再発へのアプローチor内の記載を参照。

脾臓摘出

| 治療のタイミング▶ 全ての診断的サンプルが収集された後に開始する。
［推奨強度 強］| 輸血と血液製剤▶ IMHA の犬において組織内低酸素による臨床症状を示す場合に、濃縮赤血球(pRBC)の投与が推奨されるが、利用できなければ全血が妥当である。
［推奨強度 強］・ 輸血の決定は個々の患者の要因（臨床症状の重症度、乳酸濃度、犬種で期待される正常 PCV/HCT、貧血の発症速度、患者のモニタリングと支持療法が実施できる範囲）によってなされるべきである。
・ 臨床症状がない場合、一部のパネルメンバー(2/8)は PCV/HCT が<12%とした(他のメンバーは
数値的な基準は設けなかった)。
▶ 新鮮 pRBC(7-10 日以内)が推奨される。利用できない場合に古いものを利用することができるが、合併症のリスクが高くなり、死亡率が高くなる可能性がある。
［推奨強度 強］| 免疫抑制療法▶ 予想どおりに治療に反応しなかった場合には、非関連性(原発性)IMHA の診断基準が満たされているかを検討する必要がある。
2▶ プレドニゾン/プレドニゾロンを初期投与量 2-3mg/kg/day、あるいは＞25kg では 50-60mg/m /day で投与開始する（SID-BID）。患者が経口投与を許容しない場合、一時的にデキサメサゾン(0.2-0.4mg/kg/day)が IV 投与されるべきである。
［推奨強度 強］・ 一部のパネルメンバー(2/8)がより高用量による副作用を理由にプレドニゾン/プレドニゾロンの2

初期投与量が 2mg/kg/day、あるいは＞25kg では 40mg/m /day を超えないことを推奨。
・ プレドニゾロンを 1 日 2 回に分けての投与がより効果的あるいは消化管を刺激しないという以前の推奨(Behrend EN, 1995、Cohn L, 2005)を補助する研究は現在では不足している。
・ ヒトの臨床研究では 1 日 1 回投与がより少ない副作用と関連している。(Czock D, 2005)▶ プレドニゾン/プレドニゾロンの初期投与量が＞2mg/kg/day の場合、治療に反応しているようであれば（PCV/HCT の安定あるいは上昇）、最初の 1-2 週間以内に 2mg/kg/day に漸減する。
［推奨強度 強］▶ 必要となるグルココルチコイドの投与量を減らすために、治療初期から 2 番目の免疫抑制剤を導入することを提案する。特に以下の状況において。
➖ 重篤あるいは直ちに生命に関わる状態に合致した臨床症状の犬。
➖ グルココルチコイドによる治療開始 7 日以内で 24 時間以内に PCV/HCT が 5%低下する。
➖ 治療開始 7 日後にも輸血に依存している。
➖ グルココルチコイドの治療により副作用が生じている、あるいは生じることが予想される場合。
特に＞25kg の犬では副作用が生じやすい。
［推奨強度 弱］▶ IMHA 犬において 2 番目の薬剤が投与される場合、以下の選択肢のうち 1 つを選択する。

アザチオプリン
シクロスポリン
ミコフェノール酸モフェチル

2mg/kg or 50mg/m2 PO q24hr
2-3 週間後、治療が中止されるまで投与間隔の隔日を検討。
5mg/kg PO q12hr
用量は TDM によって調節。
8-12mg/kg PO q12hr

上記の薬剤が利用あるいは許容できない場合、以下の薬剤の利用を検討する。
レフルノミド2mg/kg PO q24hr
用量は TDM によって調節。

［推奨強度 弱］▶ サイクロフォスファマイドを IMHA 犬に投与することは推奨できない。
［推奨強度 強］▶ ２種の免疫抑制剤治療に反応しない犬において、静注用免疫グロブリンの 1 回投与(0.5-1g/kg)は救済措置として考慮されるが、通常の治療としては推奨しない。
［推奨強度 強］・ 急速に作用するので魅力的に感じられるが、いくつかの研究では、他の免疫抑制剤と比較して、生存における効果はなかった。
・ IVIG 投与が PCV のより早期の回復と関連すること、あるいは輸血の必要性の低減を示唆する研究が存在するが、対照群がなく、統計学的問題があった。
・ 推奨治療に対して反応しない場合には、これらのエビデンスは救済措置として IVIG を使用する理論
的根拠となる。
・ 人では IVIG の投与量は 0.4-0.5 g/kg/day、4-5 日間であるが、犬において 3 日以上の効果と安全性は評価されていない。

▶ 3 剤以上の免疫抑制剤を同時に使用することは避けるべきである。
［推奨強度 弱］・ 臨床経験上、治療に 3 剤以上併用する必要性がまれであること、また複数の併用が日和見感染を含むより重篤な副作用と関連するという研究に基づき推奨されない。
・ 複数の免疫抑制剤がより疾患コントロールに効果的であるという報告はない。
・ もし 3 剤以上が投与されるならば、AZA と MMF の同時投与は避け、異なる免疫経路を標的とする薬物を併用する。
▶ 治療開始後 PCV/HCT が安定して>30%を２週間維持できるなら（球状赤血球、自己凝集、血清ビリルビン、
網状赤血球数を含む疾患活動性の指標のほとんどの改善を伴う）、プレドニゾン/プレドニゾロンを 25%減量する。
グルココルチコイドによる副作用を最小限にする目的で 2 つ目の薬剤が導入されているなら、これは減量すべきでないが、治療に対して犬が適切な反応を示していれば、プレドニゾン/プレドニゾロンはさらに減量できるかもしれない(25-50%)［推奨強度 強］・ プレドニゾン/プレドニゾロンを他の免疫抑制剤と併用していれば、非グルココルチコイド剤による副作用や持続不可能(費用面)であればプレドニゾン/プレドニゾロン漸減の前に徐々に用量を減らすことが可能である。
・ しかし、一般的にはプレドニゾン/プレドニゾロンの用量を減量することを推奨する。

▶ PCV/HCT が安定して>30%を維持できていれば（疾患活動性に関わる球状赤血球、自己凝集、血清ビリル
ビン、網状赤血球数の改善を伴う）、プレドニゾン/プレドニゾロンを３週間ごとに 25%ずつ漸減していく
ことを推奨する。
グルココルチコイドの副作用を最小限にする目的で 2 つ目の薬剤が導入されているなら、これは減量するべきではないが、治療に対する反応が良ければ、プレドニゾン/プレドニゾロンのより多めの漸減(25-33%)や
短い漸減間隔(2 週間)が可能かもしれない。
大多数においてプレドニゾン/プレドニゾロンの治療は 3-6 ヶ月、免疫抑制剤は 4-8 ヶ月が予想される。
［推奨強度 強］▶ プレドニゾン/プレドニゾロンの休薬後、他の免疫抑制剤の投与方法は次のうち 1 つを提案する。
➖ 他の免疫抑制剤を同用量で 4-8 週間継続して、その後漸減せずに休薬する。
➖ 上記のプレドニゾン/プレドニゾロンと同様の方法で漸減する。
［推奨強度 弱］・ どちらがより良い予後にするかを指し示したエビデンスはない。
・ パネラー4/8 が上記を採用、3/8 が下記を採用、1/8 がプレドニゾン/プレドニゾロン休薬と同時に免疫抑制剤も休薬▶ 治療に対する反応性を確実にするために、漸減前に PCV/HCT を評価することを推奨する。これらは 1-3 週
間ごとに評価されるべきです。さらに疾患活動性評価のための検査(球状赤血球、自己凝集、血清ビリルビン
濃度の増加)も定期的に実施することが推奨される。
［推奨強度 強］| 免疫抑制療法に関連する副作用のモニタリング▶ グルココルチコイド➖ 慎重な身体検査、飼い主の観察結果の確認を行う。
➖ 尿検査：8-12 週間ごとに考慮（培養 ＋/­）
、あるいは尿路感染症を疑う場合➖ 生化学検査：グルココルチコイドの影響を受ける可能性のある項目のベースライン値を治療前に確認することを推奨する。
［推奨強度 強］・ 多飲、多尿、多食、過度なパンティング、嗜眠、筋力低下・萎縮、尿失禁、気性の変化
・ 長期的には脱毛、皮膚の菲薄化、皮膚石灰沈着、挫傷に対する感受性、腹部への脂肪再分布、肝腫大、膿皮症・毛包虫症・尿路感染症の素因、心不全の悪化、糖尿病・膵炎の素因
・ 臨床病理的に白血球のストレス像、ALKP 上昇、赤血球増加症、血小板増加症、高脂血症、高血糖▶ アザチオプリン➖ CBC、関連する生化学検査(特に ALT)は最初の 2 ヶ月間は 2 週間ごと、その後 1-2 ヶ月ごとに実施。
［推奨強度 強］・ 標準的な開始用量(2mg/kg/day)は、
通常よく許容される。
胃腸障害を伴うことがあるが、通常は軽度。
・ 一部の犬で重度の肝毒性または顕著な骨髄毒性を引き起こすことがある。
・ 肝毒性は治療開始の数週間で発症しうる。
この薬剤が最初の 2-4 週間にわたって忍容性が高ければ、長期的に忍容性が高い可能性がある。
・ 顕著な骨髄抑制は稀であるが、長期の使用は時々軽度から中等度の再生不良性貧血を引き起こす。
肝毒性とは対照的に治療開始から数ヶ月に生じる。
・ 顕著な骨髄抑制、肝毒性を早期に認識し休薬すれば通常は可逆的である。

▶ シクロスポリン➖ 胃腸障害と歯肉増生のモニターを推奨する。
➖ 少数の犬では肝毒性の危険性があるため、2-3 ヶ月ごとに関連する生化学検査を実施する。
［推奨強度 強］・ 嘔吐、下痢、食欲不振、吐き気などの胃腸障害を除き、副作用は稀である。
・ 凍結または食物と一緒に投与すると、胃腸への悪影響を減らすことができる。
ただし、食物と一緒に投与すると薬物吸収性に変化が生じる危険性がある。
・ まれに肝毒性を引き起こすことがある。

▶ ミコフェノール酸モフェチル➖ 胃腸障害のモニターを推奨する。
➖ CBC を最初の 1 ヶ月は 2-3 週間ごと、その後 2-3 ヶ月ごとに実施すべきである。
［推奨強度 強］・

一般的にはよく忍容されるが、時々胃腸障害が生じることがある。

・犬において推奨される開始用量は 10-20mg/kg PO q12h であるが、この用量内の上限量使用によって胃腸障害が生じ減量を必要とすることがある。

・

報告されている下痢の発生率は 20%で、投与開始 1-2 週間後に発生する。

・

安定した動物での開始用量は 8-12mg/kg PO q12h が推奨される。

・下痢が発生したら、減量により改善しうる。

・

骨髄抑制作用があるため CBC のモニタリングが推奨される。

▶ レフルノミド➖ CBC、生化学検査（特に ALT、ALKP）を最初の 2 ヶ月は 2 週間ごと、その後 1-2 ヶ月ごとにモニターすべきである。
［推奨強度 弱］・犬においてよく忍容される。

・

報告されている副作用は食欲不振、嗜眠、嘔吐、下痢、肝酵素上昇（約半数）・

皮膚薬物反応、肝毒性、肺病変のような重篤な副作用も起きうる。

・

推奨開始用量は 2mg/kg PO q24h が副作用のリスクが低く、効果的でもある。

| 薬物関連骨髄抑制の管理▶ 骨髄抑制が確認され次第、原因薬物の休薬を推奨する。
［推奨強度 強］▶ 無症候性白血球現減少症の管理において、1000-3000/uL では抗生物質は使用しない。
<1000/uL の場合には予防的抗生物質を使用する。
［推奨強度 強］▶ 症候性好中球減少症の管理➖ 可能であれば、感染源を特定する。
➖ 敗血症における臓器灌流低下を補うために推奨投与量の上限量の抗生物質が必要となる。
➖ 輸液療法と循環動態のモニタリング➖ GCSF は骨髄抑制薬の過剰投与を受けた患者、または重度の好中球減少症が 1 週間持続した場合に仕様を検討する。
［推奨強度 強］▶ 好中球減少症から回復した後、さらに免疫抑制治療が必要な場合は、好中球減少症を引き起こした薬物とは異なる薬物の使用を推奨する。 ［推奨強度 弱］

| 免疫抑制剤の投与を受ける犬における感染症の管理▶ 感染症が特定された場合、免疫抑制剤の使用方法を調節する必要があるかもしれないが、複数の因子（感染の重症度・原因、IMHA の重症度・治療ステージ、免疫抑制剤の治療計画）によって判断される。
感染症が免疫介在性疾患の根本的な原因である可能性も考慮しなければならない。
［推奨強度 弱］| 治療薬のモニタリング▶ 可能であれば全例、特に実際の問題や問題が予期される場合には適切な TDM を検討することを推奨する。
➖ 治療に対する反応が悪い➖ 薬物相互作用の可能性➖ 新たな二次感染［推奨強度 弱］| 再発へのアプローチ▶ IMHA の診断アルゴリズムを利用して再発を特定することを推奨する。
［推奨強度 強］・ 再発率は 11-15%との報告▶ 免疫抑制剤を投与されている間に再発が生じた場合、免疫恒常性を乱す可能性がある誘発因子について患者を評価することを推奨する。特に IMHA 誘発因子としての感染症。
［推奨強度 強］▶ 初期のプレドニゾン/プレドニゾロンの漸減以前に再発した場合、免疫抑制剤の導入を推奨する。
すでに 2 つの免疫抑制剤を使用していれば、TDM を実施すべきである。
［推奨強度 弱］▶ 免疫抑制剤（ステロイド含む）の漸減中に再発した場合、免疫抑制剤を増量することを推奨する。再発が劇症であった場合、最初の導入プロトコールを再開すべきでる。再発が軽度の場合、免疫抑制剤の用量を漸減
前の用量まで増量すべきである。
［推奨強度 弱］▶ 寛解が再度得られた場合、漸減過程は以前よりも緩徐にすることを推奨する。
寛解から漸減までは倍の期間、さらに漸減間隔も倍の時間をかける。
［推奨強度 弱］▶ 上記の治療にも関わらず、再発を繰り返す場合、可能な限り少ない投与量の免疫抑制剤を用いて寛解を維持することを目標とし、生涯にわたる免疫抑制治療が必要とされる可能性があることを考慮する。
［推奨強度 弱］▶ 継続的な免疫抑制剤の治療を必要とする犬において、あるいは再発を繰り返す犬においては、ベクター媒介感染症が除外されていれば、脾臓摘出術を検討する。
［推奨強度 弱］・ 脾摘は 2 つの回顧的研究で検討されている。
・ 1 つは 6 頭の研究で、脾摘後 12 ヶ月生存率 100%、もう 1 つは 9 頭の研究で脾摘後 30 日生存。
ただし、脾摘を実施していない対照群を用いておらず、脾摘が予後を改善したかは不明。

| 抗血栓療法

IMHAの犬における抗血栓薬の選択アルゴリズム
未分画ヘパリン
(個々に用量調節)

抗血小板薬

利用できない低分子ヘパリン

経口Ⅹa阻害剤

or

利用できないあるいは併用クロピドグレル
抗血小板薬

利用できないアスピリン▶ 血栓予防は重度の血小板減少症(<30,000/uL)を除くすべての IMHA の犬に実施されるべきである。
［推奨強度 強］・ 血栓症は IMHA において死因となりうる。
・ IMHA における血栓症の病態は複雑であり、内皮活性化、血管内組織因子の発現、凝固促進粒子の生成、血小板活性化、プロ抗凝固因子および抗凝固因子の不均衡。
・ 抗血栓療法は血管内溶血、自己凝集、顕著な白血球増加症、肝酵素活性上昇を伴う犬では特に重要。
・ 高用量グルココルチコイド、IVIG 投与の犬では血栓症のリスクが上昇しうる。

▶ 抗血栓療法は診断時に開始し、寛解してプレドニゾン/プレドニゾロンの投薬が終了するまで継続することを推奨する。
［推奨強度 弱］・ IMHA による死亡と関連した高リスク期間は治療開始 2 週間である。この期間は血栓症のリスク因子が最大で、輸血の可能性も高く、免疫抑制剤の血栓形成効果が用量に関連して高い治療期である。
・ 推奨用量における出血リスクは小さい。
・ 寛解を維持するために生涯にわたって低用量のグルココルチコイドが必要な場合があるが、6 ヶ月
寛解が維持されており他のリスク因子がなければ抗血栓療法を中止することを推奨する。
▶ IMHA における静脈血栓塞栓症の病態に基づき、診断後最初の 2 週間は抗凝固剤を組み入れた治療法を推奨する。利用可能な抗凝固剤を単独もしくは抗血小板薬と併用しても良い。
［推奨強度 弱］▶ 個々に用量調節（抗Ⅹa 活性の測定）した未分画ヘパリンの投与が他の薬剤よりも優先される。
個々の調節なしに使用すべきではなく、調節不可なら注射用低分子ヘパリンあるいは経口Ⅹa 阻害剤の投与を推奨する。注射用低分子ヘパリンの使用時に個々の用量調節が治療用量達成のために有用かもしれない。
➖ 未分画ヘパリン（IV）：100 U/kg ボーラス、その後 900U /kg/24h➖ 未分画ヘパリン（SC）：150-300 U/kg q6h➖ ダルテパリン（SC）：150-175 U/kg q8h➖ エノキサパリン（SC）：0.8-1.0 mg/kg q6-8h➖ リバロキサバン（PO）：1-2 mg/kg q24h
［推奨強度 弱］・ IMHA の抗凝固薬に関しては未分画ヘパリンのエベデンスレベルが最も高い。
・ 未分画ヘパリンの投与量を個々に調節した群は、非調節群よりも有意に生存期間が長い。
抗Ⅹa 活性 0.35-0.7 U/mL を達成するには 150-566 U/kg q6h の未分画ヘパリンが必要である。
・ エノキサパリンやリバロキサバンは安全かつ有効でありうるが無作為化比較試験が不足。
・ エノキサパリンに関しては効果の不確実性が残っている。
・ ダルテパリンは静脈および動脈の抗血栓療法にとって有効である。血栓予防のための抗Ⅹa 活性の値は不確かであるが、0.5-1.0 U/mL を指標としている。
・ 獣医領域において抗Ⅹa 活性モニタリングは広く利用可能なわけではない。利用不可ならば、モニ
タリングに活性化凝固時間（ACT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、トロンビン生成試験（TGT）、粘弾性試験も利用可能である。
▶ 抗血小板薬が投与される場合、クロピドグレルがアスピリンよりも優先される。
➖ クロピドグレル：1.1-4.0 mg/kg PO q24h
維持量の倍あるいは 10mg/kg までの増量は急速に血中濃度を上げるのに有効かもしれない。
➖ アスピリン：1-2 mg/kg q24h
クロピドグレルと併用可［推奨強度 弱］・ クロピドグレルは犬の動脈血栓予防に有効である可能性がある。静脈血栓予防に関してはエビデン
ス不十分。
・ アスピリンは犬の動脈血栓予防に安全かつ有効である。静脈血栓予防に関してはエビデンスレベル
不十分。
・ アスピリン 0.5mg/kg q24h はグルココルチコイドの併用において安全であるが、 2 mg/kg は消化管出血の増加に関わる可能性がある。

| 補助療法と抗生物質治療▶ 胃保護治療は以下のいずれかでのみ実施することを推奨する。
➖ 胃腸潰瘍（メレナなど）の徴候➖ 潰瘍と消化管出血に発展する既知あるいは潜在性リスク因子［推奨強度 弱］▶ 胃保護治療はプロトンポンプ阻害薬を一定期間投与し、潰瘍や出血のリスク因子が軽減したらすぐに休薬することを推奨する。
［推奨強度 強］▶ IMHA の犬においては地理的位置、生活習慣、旅行歴、輸入歴に応じて、個々の感染の危険性（血行性またはベクター媒介性）を評価することを推奨する。病原体の検査結果を待つ間に適切な抗菌薬を経験的に投与することを推奨する。
［推奨強度 強］| 寛解期の犬のモニタリング▶ IMHA から完全に寛解し、全ての治療を受けなくなった場合、寛解維持を確認するために 4 週間にわたって
CBC と他の血液学的検査のモニタリングを継続すべきである。この期間を過ぎると、定期的な CBC とその他の血液学的検査は不要であるが、オーナーは貧血に関連する臨床徴候を監視し、観察されれば直ちに獣医師に連絡することを奨励すべきである。
［推奨強度 弱］・ 犬が IMHA から回復し、休薬した後のモニタリングに関してのエビデンスはない。
・ 経験的に IMHA の再発は急性であり、ルーチンの CBC は再発予測にはあまり役立たない。