重要事項説明書

ヘルパーステーションくるま花水木

特定非営利活動法人
淡路島シャロームの会

重要事項説明書ヘルパーステーション

1

くるま花水木

事業者が提供するサービスについての相談窓口
利用者へ提供するサービスを担当するサービス提供責任者は、次のとおりです。ご不明な点やご要望がありましたら、何でもお申出ください。

2

電話番号

(受付時間 午前９時～午後６時)

担当者

サービス提供責任者：池田かおる

電話 0799－74－0087

訪問介護事業者（法人）の概要
名称・法人種別

特定非営利活動法人

設立年月

平成 18 年 3 月 2 日

代表者名

岡田光正
（住所）兵庫県淡路市久留麻 221 番地 3

所在地
連絡先

（電話）0799－74－3583（FAX） 0799－74－3583

法人の行う他の業務

3

グループホーム、通所介護、居宅介護支援サービス付き高齢者向け住宅事業

事業者の概要(1) サービス提供事業者名及び事業者番号
事業者名

ヘルパーステーション くるま花水木

開設年月日

平成 27 年 12 月 1 日（住所）兵庫県淡路市久留麻 235 番地

所在地・連絡先（電話）0799－74－0087（FAX） 0799－74－0088

事業所番号

２８７１６０１１７１

管理者の氏名岡田洋子

サービスを提供する地域

淡路市（東浦圏域、岩屋圏域）（2）事業者の職員体制- 1 -従業員の職種

区分

人数
（人）

常勤換算後

常勤

非常勤の人数

（人）

（人）

（人）

管理者

1

100

サービス提供責任者

1

101

介護福祉士

6

1

5

1.8

１級ヘルパー0000

２級ヘルパー

1010.3

1

100

護 訪
職 問
員 介

事務職員等

※平成 27 年 12 月 1 日 現在（3）営業日及び営業時間
営業時間
営業日
休業日

月曜日～金曜日(祝日も営業)午前 9 時～午後 6 時

土・日曜日及び年末年始(12 月 30 日～1 月 3 日)
※但し、電話での対応は可能

4 事業の目的・運営方針（1）事業の目的
特定非営利活動法人淡路島シャロームの会が開設するヘルパーステーションくる
ま花水木が行う指定訪問介護及び指定介護予防訪問介護の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士その他政令で定める者が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な指定訪問介護等を提供することを目的とします。

（2）運営方針
事業所の訪問介護員等は、その要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介助その他の生活全般にわたる援助を行います。
事業の実施に当たっては、関係市町村、保健・医療・福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

5

利用料金(1) 利用者負担
利用者がサービスを利用した場合にお支払いいただく利用者負担額は、原則とし- 2 -て下記利用料の一割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超過分利用料の全額をご負担いただきます。
サービスの内容（訪問介護）

利用料（１回につき）所要時間

20 分以上30 分以上20 分未満 30 分未満 1 時間未満

1 時間以上

１時間 30 分

1 時間 30 分未満

以上
30 分増すご

身体介護中心型

1,630 円

2,440 円

3,870 円

5,670 円とに 820 円を加算

引き続き「生活(20 分以上)援助中心型」を(45 分以上）

1,300 円 加算

提供する場合(70 分以上)

1,950 円 加算

所要時間
生活援助中心型

20 分以上20 分未満 45 分未満
1,790 円

650 円

加算

45 分以上2,200 円※ 「身体介護中心型」及び「生活援助中心型」の提供に当たり、利用者の同意を得て同時に２人の訪問介護員が訪問してサービスの提供を行った時の利用料は、上記利用料金の２倍の額になります。
※

上記の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、上記の利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料金を書面でお知らせします。

【加算】
加算の種類
夜間早朝加算深夜加算

初回加算
緊急時訪問介護加算

加算の要件

加算額

夜間（午後 6 時～午後 10 時）、早朝（午前 6利用料金の 25％の額時～午前 8 時）サービスを提供した場合（1 回につき）

深夜（午後 10 時～午前 6 時）にサービスを利用料金の 50％の額提供した場合（1 回につき）

新規の利用者に対してサービス提供責任者2,000 円が同行又は直接対応した場合（初月のみ）

利用者又はその家族等からの要請に基づき、1,000 円

担当ケアマネジャーが必要と認めた場合（1 回につき）

旧処遇改善加算Ⅰ
介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)※

旧特定処遇加算Ⅱ、旧ベースアップ等支援加算の要件を満たしている事- 3 -介護報酬の 24.5％の額

【特定事業所加算】
当該事業所が、別に厚生労働大臣が定める基準に適合し、都道府県知事に届出した場合に適用されます。
加算の種類

※

加算

特定事業所加算Ⅰ

所定金額の２０％

特定事業所加算Ⅱ

所定金額の１０％

特定事業所加算Ⅲ

所定金額の１０％額

介護保険適用の場合でも、「居宅サービス計画」（ケアプラン）を作成しない場合等保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合にはいったん基本料金（10 割）を頂き、その際「サービス提供証明書」を発行しますので、後日「領収書」を添えて当該市町村窓口に提出し保険給付分（９割）を請求し払い戻しを受けてください。
（償還払い）(2) 交通費
サービス提供事業者の営業地以外のお客様は、サービス従業者がおたずねする交通費の実費を徴収させていただきます。又、自動車を使用する場合は、事業者の実施地域を超えた地点から１ｋｍに対して 30 円とし、使用した距離分を徴収させていただきます。

(3) その他費用
サービス実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は、お客様負担となります。
（4）支払い方法
利用料は、事業者が利用月の翌月 10 日頃までに利用者に届ける請求書（利用明細書）により利用月の翌月 15 日（銀行休業日は翌日 16 日）にゆうちょ銀行から自動引き落としにて支払うものとします。再引き落としは 25 日（銀行休業日は翌 26日）となります。
なお、事業者が利用者からの支払いを受けたときは、利用者あての領収書を発行し、次回請求日の請求書とともにお送りいたします。

6

サービスの中止（1）利用者様の都合によりサービスの利用を中止（キャンセル）する場合は、速やかに次の連絡先（又はサービス提供責任者の連絡先）までご連絡ください。
● 連絡先（ヘルパーステーション

くるま花水木電話 0799－74－0087）(2) 利用予定日の直前にキャンセルする場合は、下記のキャンセル料をいただきます。
前日キャンセルの連絡は、前日の１８時までに事業所へご連絡下さい。

- 4 -キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日まで

無 料
１回の予定につき 500 円

利用予定日の当日※利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

※

キャンセル料は全額利用者負担となります。利用料金の支払いに合わせてお支払いいただきます。

7

提供するサービス内容
利用者に提供するサービスは次のとおりです。

(1) 訪問介護概要「訪問介護」は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排泄、食事の介護、調理、洗濯、掃除等の家事、生活等の相談及び助言その他、利用者の必要な日常生活上の世話を行うサービスです。
なお、「訪問介護」は、サービスの内容により、「身体介護が中心である場合（身体介護中心型）」、「生活援助が中心の場合（生活援助中心型）」の２つに区分されます。
それぞれの内容は、次のとおりです。
1）身体介護利用者の身体に直接接触して行う介助並びに利用者の日常生活を営むのに必要な機能向上等のための介助及び専門的な援助を行います。
（例）排泄・食事介助・清拭・入浴・身体整容、体位変換、移動、移乗介助、外出、通院介助、起床及び就寝介助、服薬介助、自立生活支援のための見守り的援助

等

2）生活援助家事を行うことが困難である利用者に対して、家事の援助を行います。
（例）掃除、洗濯、ベットメイク、整理、被服の補修、布団干し、一般的な調理、配下膳、買い物、薬の受け取り 等（2）利用者のサービス内容、利用日及び利用時間はおおむね次のとおりです。
身体介護生活援助

毎週曜日時分～時分までの時間

毎週

曜日

時分～時分までの時間

毎週

曜日

時分～時分までの時間

毎週

曜日

時分～時分までの時間

毎週

曜日

時分～時分までの時間

毎週

曜日

時分～時分までの時間- 5 -(3) 訪問介護計画の作成
１） サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した訪問介護計画（サービス計画）を作成します。
２） 前項の訪問介護計画は、すでに居宅介護計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成しなければなりません。
３） サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、利用者又はその家族に内容を説明しなければならなりません。
４） サービス提供責任者は、訪問介護計画作成後においても、当該訪問介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画の変更を行うものとします。

8 サービスの利用方法（1）サービスの利用開始
契約を締結した後、サービスの提供を開始します。

（2）サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出があれば、いつでも解約できます。
② 事業者の都合でサービスを終了する場合、人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了３０日以上前までに文書で通知します。
③ 自動終了以下の場合は、双方の文書が無くとも自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合。
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護区分が介護保険の非該当又は要支援と認定された場合。
・利用者が亡くなられた場合、又は被保険者資格を喪失された場合。
④ その他
利用者やご家族の方等が、事業所や事業所の使用する者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知する事により即座にサービスを終了させていただく場合があります。

9

契約の終了と自動更新について契約の有効期間については、要介護認定の有効期間の満了日でいったん終了することとなります。但し、有効期間の満了７日前までに利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合は、この契約は次の要介護認定の有効期間まで自動的に更新されます

- 6 -

10

指定訪問介護サービス内容の見積もり
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

（1）サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏

名（連絡先：0799-74-0087）(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜
日

訪問時間帯

サービス区分・種類

サービス内容介護保険適用の有無

利用料

利用者負担額

月円円

火円円

水円

円

木円

円

金円円

土円

円

日円円円

円

１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(3) その他の費用① 交通費の有無無し② キャンセル料

重要事項説明書 6－(2）記載のとおりです。

③ サービス提供に当り必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用

重要事項説明書 5－(3）記載のとおりです。

（4）１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

- 7 -11 苦情相談窓口(1) 苦情相談窓口
事業者が提供するサービスに関する相談や苦情は、下記の窓口で受け付けます。
窓口設置場所

ヘルパーステーションくるま花水木
岡田洋子（管理者）

担当者

池田かおる（サービス提供責任者）

連絡先（電話番号）

0799-74-0087 （Fax 0799-74-0088）（2）事業者に対する苦情は、次の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関連絡先 （電話番号）
淡路市健康福祉部長寿介護課

市町村の窓口〒656-2292（淡路市）
公

公的団体の窓口

TEL0799-64-2511

兵庫県国民健康保険団体連合会〒650-0021 兵庫県神戸市中央区三宮町 1-9-1-1801
TEL12

淡路市生穂新島８078-332-5601

損害賠償について事業者は、利用者に対しては賠償すべき事故が起こった場合は、契約書の本文第１６条に基づき、損害賠償を速やかに行います。
事業者は、以下の内容で損害賠償保険に加入しています。
○ 加入保険名
東京海上日動火災保険株式会社「居宅介護事業者賠償責任保険」○ 保険の内容
居宅介護事業者が行う居宅介護サービス・居宅介護支援サービス。
○ 賠償できる事項① 事業者の活動の遂行中、又は遂行の結果（飲食物の提供を含む）に起因する対人・対物事故② ケアマネジャーが行うケアプラン作成・訪問調査等に起因する対人・対物事故を伴わない純粋経済損害③ 名誉毀損、秘密漏洩等による損害④ 介護サービス対象者から受託した物の損壊、紛失、盗取又は搾取による損害○ 保障の概要
賠償限度額

5,000 万円

- 8 -13

緊急時等における対応方法
サービス提供中に病状の急変等があった場合は、速やかにお客様の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。
病院名及び主治医

所在地
氏名
電話番号

氏名
緊急時連絡先
（家族等）

（続柄）

（）

住所
電話番号

介護支援専門員(担当)電話番号（受付時間）

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サービス利用に当たっての留意点
サービス利用に当たって利用者に注意していただきたいことは下記のとおりです。

(1) ヘルパーは次の業務はできないので、ご了解願います。
① 医療行為及び医療補助行為② 金銭等の取り扱い③ 家族の方に対する食事の準備(2) ヘルパーに対し、贈り物、飲食物等の提供は、固くお断りいたします。
（3）体調の変化等でサービスを利用できなくなった時は、できる限り早めに担当の居宅介護支援事業者又は訪問介護事業所の担当者までご連絡ください。
※ 6「サービスの中止」参照

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重要事項説明書の変更
重要事項の内容を変更する場合、事業者は利用者にその旨をお伝えします。変更する際は、あらかじめ書面にてお伝えし同意を得ることに専念します。
次に掲げる事業者は訪問介護サービスの提供開始に当たり、利用者及びそのご家族等に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。

- 9 -〈事業者〉
法 人 名

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

事業所名

ヘルパーステーション
事業所番号

住所

くるま花水木2871601171

兵庫県淡路市久留麻 221 番地 3

代表者氏名

岡 田 光 正

㊞

説明者氏名

㊞

契約書及び本書面により、事業者から訪問介護についての重要な説明を受けました。
その上で、貴事業所が提供する訪問介護サービスを利用します。又、訪問介護サービ
ス提供における個人情報の使用について同意しました。
年月日<ご利用者>
住所

氏

名㊞<ご家族、代理人>
住所氏

名

㊞

20240601- 10 -