記載例

捨印をお願いいたします

富谷市が記載します

印

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－③
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－③）
平成〇〇年〇〇月〇〇日（あて先）富 谷 市 長住 所
富谷市富谷坂松田３０番地
申請者 氏名（会社名）株式会社 富谷土建
印代表取締役 富谷太郎
電話番号（〇〇〇）〇〇〇－〇〇〇〇
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油製品及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引き上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

（表）
１１１１

ＡＡＡＡ業

２２２２

ＢＢＢＢ業

※表には、指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業種（日本標準分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近1年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

記①上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に係る原油等の仕入単価の上昇（注２）
Ｅ×１００－１００ｅ
上昇率
２５．０％
Ｅ：指定業種に係る原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
１００円
ｅ：指定業種に係るＥの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価
８０円②全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合（注２）Ｓ×１００Ｃ依存率
２０．０％
Ｃ：申込時点における最新の全体の売上原価
６０，０００，０００円
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格
１２，０００，０００円③－１ 指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）
Ａ１
ａ１＝Ｐ１
Ｂ１
ｂ１
Ｐ１＝０．０３％
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格３，０００，０００円
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
２，５００，０００円
Ｂ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る売上高
１３，０００，０００円
ｂ１：Ｂ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る売上高
１２，５００，０００円③－２ 全体に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）
Ａ１
ａ１＝Ｐ２
Ｂ２
ｂ２
Ｐ２＝
０．００７％
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
３，０００，０００円
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
２，５００，０００円
Ｂ２：申込時点における最近３か月間の全体の売上高
３２，５００，０００円
ｂ２：Ｂ２の期間に対応する前年３か月間の全体の売上高
２９，５００，０００円
富 産 第号
平成年月日
申請のとおり相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成年
月日から平成年月日まで

認定者 富谷市長 若 生 裕 俊（注１）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する。 （注２）上昇率及び依存率が20％以上となっていること。 （注３）Ｐ＞0となっていること。
（留意事項） ・ 本認定とは別に，金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
・ 市長から認定を受けた後，本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して，経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

捨印をお願いいたします

記載例

印

中小企業信用保険法第２条第５項第５項の規定による認定申請（ロ－③）の計算書
平成〇〇年〇〇月〇〇日（あて先）富 谷 市 長
住 所 富谷市富谷坂松田３０番地
申請者 氏名（会社名）株式会社 富谷土建

印代表取締役 富谷太郎
電話番号（〇〇〇）〇〇〇－〇〇〇〇（表１）指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇
ａ．指定業種に係る原油等の最近１か月の平均仕入単価

ｂ．指定業種に係る原油等の前年同月の平均仕入単価

【Ｅ】

【ｅ】

１００円

指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇率
８０円【Ｅ/ｅ×100－100】２５．０％（表２）指定業種に係る原油等の仕入価格
ｃ．指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等に転嫁できていない事業が属する業種（※１）

ｄ.指定業種に係る原油等の仕入価格

１１１１ ＡＡＡＡ業

９，０００，０００円（※２）

２２２２ ＢＢＢＢ業

３，０００，０００円

合 計

【Ｓ】

１２，０００，０００円※１ 認定申請書の表には、ｃ.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。
原油等の仕入価格の算出ができる指定業種のみの記載でも可。
※２ 指定業種に係る原油等の仕入価格を合算して記載することも可。

（表３：全体の売上原価に占める指定業種に係る原油等の仕入価格の割合）
全体の売上原価に占める指定業種に全体の売上原価（ａ）

指定業種に係る原油等の仕入価格（ｂ）

係る原油等の仕入価格の割合（ｂ/ａ×100）【Ｃ】

６０，０００，０００円【Ｓ】

１２，０００，０００円

２０．０％（表４：指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間の最近３か月間の指定業種に係る指定業種に係る原油等の仕入価

売上高

前年同期の指定前年同期の指定（ａ/ｂ

業種に係る原油業種に係る売上（ｃ/ｄ×100）等の仕入価格

高×100）

指定業種（※）
格（ａ）

（ｂ）

（ｃ）

（ｄ）

1111 ＡＡＡＡ業〇〇〇〇〇円〇〇〇〇〇円〇〇％〇〇〇〇〇円〇〇〇〇〇円〇〇％

2222 ＢＢＢＢ業△△△△△円△△△△△円△△％△△△△△円△△△△△円△△％

3,000,000円

13,000,000円

2,500,000円

12,500,000円

【Ａ１】

【Ｂ１】

【ａ１】

【ｂ１】

合 計

※ 表２に記載した指定業種と同じ指定業種を記載。

２３％

２０％

（表５）全体に係る製品等価格への転嫁の状況
最近３か月間の最近３か月間の前年同期の指定業種

前年同期のに係る原油等の仕入全体の売上高指定業種に係る原油全体の売上高（ａ/ｂ×100）（ｃ/ｄ×100）

等の仕入価格（ｂ）

価格 （ｃ）（ｄ）（ａ）

3,000,000円

32,500,000円

【Ａ１】

【Ｂ２】

９．２３

2,500,000円

29,500,000円

【ａ１】

【ｂ２】

％

８．４７％

（注）申請にあたっては、表２に記載している指定業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等が分かる書類、許認可証など）、上記の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、仕入帳、売上台帳、試算表など）の提出が必要。

提出書類
・認定申請書及び計算書 ２通ずつ・指定業種に属することが疎明できる書類（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類）
・最近１か月及び前年３か月の試算表等（売上高を証明する書類）の写し・兼業者の場合は、業種ごとの売上高等が確認できる資料※本人以外の方が認定申請を行う場合は、委任状が必要となります。
【法人の場合】
・登記事項証明書の現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書の写し（３か月以内に発行されたもの）【個人の場合】
・許可・免許・認可・登録・届出等を必要とする事業者は、許認可証等の写し
・上記以外の事業者は、最近の所得税の確定申告書の控の写し（決算書の写し又は収支報告書の写しも添付してください。
）