日本地域看護学会誌

Vol.24 No.1, 2021

45

■企画連載■ 地域看護に活用できるインデックス

緩和ケアにおける患者報告型アウトカム

No.27

宮下

光令

東北大学大学院医学系研究科

日本地域看護学会誌，24（1）：45–49，2021

Ⅰ．はじめに緩和ケアの対象となる患者（多くが終末期やそれに近い状況）の症状は主観的なものであり，本来は患者にた

本稿では緩和ケア領域における患者報告型アウトカム

ずねなければわからない．もちろん日常臨床ではそれを（Patient-Reported Outcome；PRO）の概念と，日本に患者にたずねながら診察や看護が行われている．しかし，おいて使用可能な尺度，そして，PRO をどのように臨

そのときどきに困っている関心がある症状についてたず

床で活用するかについて解説する．日本では緩和ケアはねることが多く，日常的に（ルーチンに）決まったアン

がん領域を中心に発展してきたが，海外ではがん・非がケート用紙などを用いて症状をアセスメントすることはんを区別せず適用されており，在宅ケアでは特にその傾あまり行われてこなかった．また，わが国の緩和ケアの向は強い．また，海外の緩和ケアでは hospital setting,

領 域 で は，
（Support Team Assessment Schedule；community setting と報告されることはあるが，日本にSTAS-J）という医療者が評価する尺度が広く使われて比べて病院ケアと在宅ケアの区別も少ないことも前提にきた歴史がある ．
2）

おく．筆者らは，商業誌「がん看護」の 2020 年 9・10 月号で「患者報告型アウトカム 〜 患者の体験をケアに活かす 〜 」という特集を行った．本稿はこの特集号の筆者の原稿など加筆修正したものである．

2．患者中心の医療と PRO
では，なぜ，いま PRO なのだろうか．1 つの理由は過去の多くの研究において医療者による評価は患者の評価に比べて症状を過少評価することが知られてきたこと

Ⅱ．概念の定義にある ．単なる過小評価だけでなく，患者にとって気3）がかり，問題となる症状の見過ごしもまれではない．も
1．患者報告型アウトカム（PRO）とはなにかう 1 つの理由は，医療における QOL の重視である．生

患者報告型アウトカムとは「被験者の症状や QOL に命予後の延長を目的とした医療から，QOL や患者の価関して，自分自身で判定し，その結果に医者をはじめ，値感を重視した医療への転換がある．超高齢者社会にお他のものが一切介在しないという評価方法」と定義されける地域看護領域ではその傾向はより強いだろう．患者ている ．たとえば地域看護領域でも患者に対して「い中心の医療の実現には，患者の症状や直面する問題を正

まの痛みは 0 点から 10 点の何点ですか？」というアセス

確にアセスメントすることが必須である．これらの背景

メントが行われているだろうが，この痛みのスケールもにテクノロジーの進歩などが重なり，臨床におけるPRO である．いわゆる（Quality of Life；QOL）尺度もPRO の活用の必要性が広く叫ばれるようになった．

1）

PRO のひとつであり，地域看護領域でも研究を中心に広く利用されている．

46

表1

PRO として用いることができる評価スケールと特徴

名称

評価項目

評価方法

長所

短所

その他

ESAS-r-J

・身体症状 7 項目

・0 〜 10 の 11 段階の NRS・簡便で記入しやすい（1・項目が症状のみで・北米を中心に世界で広・精神症状 2 項目

・原則として「いま」の症

・全般的症状 1 項目

状を記入する．

分程度）．

ある．

く用いられている．
・臨床的に意味がある差・広く症状をとらえるこやカットオフ値に関すとができる．

る研究が比較的豊富に・11 段階なので細かな変ある．

化をとらえることができる．
・家族や医療者が記入してもよい．
MDASI-J・身体症状 10 項目

・0 〜 10 の 11 段階の NRS・精神症状 3 項目

・原則として 24 時間の症

・日常生活の支障 6 項目

状を記入する．

・比較的簡便で記入しや ・項目が症状と生活・北米を中心に世界で比の支障のみである．

較的広く用いられてい

すい．

る．

・広く症状をとらえることができる．
・11 段階なので細かな変化をとらえることができる．
・生活への支障の項目が
ある

IPOS

・身体症状 10 項目

・0 〜 4 の５段階の VRS・精神症状 2 項目

・原則として「3 日間」「7・社会的問題 1 項目

日 間 」の 症 状 を 記 入 す・スピリチュアルペイン

る．

・比較的簡便で記入しや ・0 〜 4 の 5 段 階 な のすい（5 分程度）．
・身体・精神症状だけでなく，全人的な苦痛やく用いられている．

とらえられない可・日本で広く普及してい能性がある．

・臨床でどのように活用

く評価できる．

・家族の不安 1 項目

するか，という研究が・スタッフ版も用意され

・ 病 状 説 明， コ ミ ュ ニ

比較的豊富にある．

ている．

ケーション 2 項目

る STAS-J の 後 継 版 なので，取り入れやすい．

抱えている問題点を広

1 項目

・欧州を中心に世界で広で， 細 か な 変 化 を・日本語版の詳細なマ・患者の気がかり（自由ニュアルなどが整備さ

回答）

れている．
PRO-CTCAE

・身体症状・症状の有無・ 精 神 症 状 80 の 項 目・症状の頻度，程度，日（124 問）常生活への影響は5段（患者の状態に沿って階の VRS

自由に項目を設定できる）・原則として「7 日間」の症状を記入する．

・比較的簡便で記入しや ・項目が症状のみですい（28 問で 5 分程度）ある．

・個々の項目ごとに，症 ・0 〜 4 の 5 段 階 な の

尺 度 で あ る CTCAE の

日常生活の影響を評価とらえられない可PRO 版なので，特に化する（すべての項目で能性がある．

学療法の領域などでは親しみがあり導入しや
すい．
・化学療法の有害事象評

ではない）・身体症状（12 項目）評価方法や想起期間は項・精神症状（1 項目）

目によって異なる．

・特に化学療法の副作用価では，今後世界標準を詳細に評価できる．

になる可能性が高い．

・いくつかの既存の尺度 ・原則は患者自記でを組み合わせたものである．

・症状への対応の必要性あり，症状だけでなく ・日本語版しか存在（1 項目）

社会的問題も含んで広しない（ただし，症・症状のパターン（1 項

く評価できる．

状などの項目は国・緩和ケアチームなど専

際的に広く用いら・専門家紹介のニード

門家への紹介のニードれている尺度から（3 項目）の項目が含まれてい

とられている）・病気や生活の気がかり

る．

目）

的治療の副作用の評価

で， 細 か な 変 化 をが準備されているわけ

さの質問票の化学療法などの積極状の有無，頻度，程度，

この 4 種類の評価方法

生活のしやす・日本を含めた世界標準

・わが国の拠点病院で実施されている苦痛スク
リーニングでもっとも多く用いられてる．

（自由回答）
・その他
つらさと支障・気持ちのつらさ 1 項目

・VAS

の寒暖計

・気持ちのつらさによる・原則として「7 日間」の日常生活の支障 1 項目

症状を記入する．

・２項目であり，非常に ・気持ちのつらさと・国際的に使われている

簡便であり，スクリー

支障を評価するた尺度でもあり，適応障

ニング尺度として適しめ， 身 体 症 状 な ど

害やうつのスクリーニている．

は別途評価する必

ング精度も検討されて

要がある．

いる．

日本地域看護学会誌

Vol.24 No.1, 202147

（表 1 つづき）
名称
QOL 尺度（EORTCQLQ-C30,
C15PAL,
FACT-G な
ど）

評価項目

評価方法

・尺度によって異なるが，身体症状，精神症
状，社会的問題などを評価する．
・30 項 目 程 度 の も の が多 い．（C15PAL は 緩
和 ケ ア 用 に 当 て た 15
項目）

・VRS が多い
・想起期間は尺度によっ
て異なる．

長所

短所

その他

・ 包 括 的 に QOL を と ら ・やや項目数が多く， ・研究に活用できる．
えられる．
時間がかかる可能・共通性が高い症状につ性がある．
いては，たいてい含ま ・0 〜 4 などの VRS がれている．
多 く， 細 か な 変 化
をとらえられない可能性がある．

・症状の項目はどの評価スケールも患者の状態に合わせて自由に追加できると考えてよい．
・想起期間は尺度によってきめられているが，臨床でのルチーンな利用であれば修正して用いることができるものも多い．
・Numerical Rating Scale（NRS）通常，最小値（0），最大値（10）のみが定義され，その間のどこにあてはまるかをチェックする．
・Verbal Rating Scale（VRS）個々の段階の定義がはっきりと書かれているため，NRS より回答しやすい傾向にある．
・Visual Analog Scale（VAS）10cm のものさしを用いる．日本人は回答しにくいといわれているが，つらさと支障の寒暖計は回答しやすいように工夫されている．

Ⅲ．指標の紹介く，症状の生活への支障に焦点をおいたことであるが，IPOS も同様に生活への支障の程度をもとに評価する．

1．PRO として用いる評価スケール（尺度）STAS-J と同様に 0 〜 4 の 5 段階で評価し，それぞれのPRO の本質は「どの評価スケールを用いるか」より段階につける基準が明確にされているので，患者にとっ「どのように PRO を用いて，看護に役立てるか」であるても答えやすいという特徴がある．このときの評価の基が，実際に臨床で PRO を用いる場合には，どのような準となるものは「2．中くらいあった（いくらか支障が評価スケールを用いるかを決めなくてはならない．表 1

でた）」で，何らかの治療の変更やケアなどの介入が必にわが国で利用可能な緩和ケア領域における主な PRO

要なときに「2」をつける．

のスケールをまとめた ．それぞれの臨床セッティング

IPOS は患者が記入する PRO と説明してきたが，実際や目的に照らし合わせ，長所・短所を考慮しながら用いには苦痛症状が強い，患者の認知機能の低下などで患者る PRO スケールを決めることとなる．

が評価できないケースが少なくない．IPOS は患者版と4）ともにスタッフ版も用意されており，患者が自分で評価
2．Integrated Palliative care Outcome Scale

できない場合も臨死期までの同じツールでの評価が可能（IPOS）

である．もちろん，臨死期の患者の心理などはわからな

筆者らの研究室ではこのなかで（Integrated Palliative

いケースが多いが，そのような場合は欠損（未記入）に

care Outcome Scale；IPOS）を中心に PRO に関する研して問題ない．IPOS によって患者の声に基づき，より究活動をしているため，これらの評価尺度を代表し，正確にアセスメントすることが目的なので，すべての項．IPOS 患者版の調査票目に回答しなくてはならないわけではなく，臨床現場へ

IPOS について少し説明する

5, 6）

を図 1 に示す．緩和ケア領域では患者を身体的苦痛，精の導入の際には一部の項目だけの使用も問題ない．

神的苦痛，社会的苦痛，スピリチュアルな苦痛といった

IPOS は非がん患者にも使用可能である．海外ではお互いに関連しあうさまざまな苦痛を抱えたひとりの人

IPOS 腎疾患版，認知症版，神経難病版などの開発も進としてアセスメントすることが重要であり，これを全人んでいるが，それらは疾患特異的な症状をプラスしてい的苦痛（トータルペイン）と呼ぶ．IPOS の項目は表 1 にるだけなので，オリジナルの IPOS を用いて非がん患者

整理したように，身体症状，精神症状，社会的問題（経のアセスメントが可能である．今後は非がん患者のアセ済面や個人的な気がかり，家族とのコミュニケーショ

スメントスケールの定番のひとつになることが期待されン），スピリチュアルペインを網羅的に含んでおり，全ている．また，IPOS 認知症版に関してはわが国でも開人的苦痛のアセスメントが可能となっている．

発研究が進んでおり，腎疾患版の開発予定もある．

また，IPOS はわが国で広く普及している STAS-J の後継版であり，STAS と同じように使うことができる．

Ⅳ．指標の活用状況

STAS-J がわが国で普及した理由は，症状などに関して
0 〜 10 の NRS のように症状の強さでたずねるのではな

こ こ で は STAS や IPOS を 開 発 し た イ ギ リ ス King’s

48

この 3 日間についてお聞きします

IPOS 患者版

全くなし
www.pos-pal.org

Q1. この3日間、主に大変だったことや気がかりは何でしたか？

Q3. 病気や治療のことで不安や心配を感じていましたか？

たまに

ときどき

たいてい

いつも

0

£

1

£

2

£

3

£

4

£

£

1

£

2

£

3

£

4

1. ............................................................................................................................................
Q4.家族や友人は、あなたのことで

2. ............................................................................................................................................

不安や心配を感じていた様子でしたか？

3. ............................................................................................................................................
Q2.以下はあなたが経験したかもしれない症状のリストです。それぞれの症状について、この3日間、どれくらい生活に支障があったか最もよく表しているものに一つだけチェックしてください。

Q5.気分が落ち込むことはありまし
たか？

0

£

0

いつも
全く支障は
なかった

£
£
£
£
£
£

少しあった
（気になら
なかった）

£
£
£
£
£

中くらい
あった

とても
あった

（いくらか
（大きな支
支障がでた） 障が出た）

£
£
£
£
£

耐えられないくらいあった（他のことを
考えられな
かった）

£
£
£
£
£

£
£
£
£
£
£

痛み

0

1

2

3

4

息切れ（息苦しさ）

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

力や元気が出ない感じ（だるさ）

吐き気 （吐きそうだった）嘔吐 （実際に吐いた）

0

食欲不振

0

（通常の食欲）

£
£
£
£

1

2

3

£

2

£

3

1

£
£
£
£

£

£
£
£
£

4

（食欲が全くない）

£
£
£
£

£
£
£
£

0

1

2

3

4

口の痛みや渇き

0

1

2

3

4

眠気

0

1

2

3

4

動きにくさ

0

1

2

3

4

上記以外の症状があれば記入し、この 3 日間、どれくらい生活に支障があったか一つだけチェックしてく
ださい。

£

£

£

0

2.

0

1

2

3

4

3.

0

1

2

3

4

£
£

1

£
£

2

3

£
£

£
£

図1

IPOS 患者版調査表

表2

緩和ケア領域における PRO 使用の効果

£

3

たまに

£

4

全くなし

0

£

1

£

2

£

3

£

4

Q7.あなたの気持ちを家族や友人に十分に分かってもらえましたか？

0

£

1

£

2

£

3

£

4

Q8.治療や病気について、十分に説明がされましたか？

£

0

全て対応さ
れている／
問題がない

£

1

大部分対応
されている

£

2

一部対応さ
れている

£

3

ほとんど対応されていない£££4

全く対応されていない

Q9. 病気のために生じた、気がかりなことに対応してもらえましたか？
（経済的なことや個人的なことなど）

Q10.どのようにしてこの質問票に答えましたか？

£

1.

£

2

ときどき

か？

4

便秘

£

Q6.気持ちは穏やかでいられました

£

1

たいてい

£

4

£

0

£

1

£

2

£

3

£

4

自分で

友人や家族に手伝ってもらってスタッフに手伝ってもらって£££この質問票について心配なことがあれば医師や看護師に伝えてください££

Ⅴ．活用できる地域看護実践例

1．症状アセスメントの迅速化
・症状やその悪化に迅速に気づくことができる
・包括的にアセスメントすることにより，心理的・スピリチュア
ルな問題など，潜在的な問題に気づくことができる
2．患者と医療者のコミュニケーションの促進
・QOL に関する話し合いが促される，QOL に目を配ることになる・現在の症状や QOL に関する認識が患者と医療者で一致する
3．適切な治療や紹介・症状を緩和するための治療やケアを迅速に実施できる・緩和ケアチームや多職種に迅速に紹介でできる

筆者は地域看護領域にはあまり詳しくなく，日本においての実践例の知識に乏しい．ただ，筆者らの研究グルー
プによる検討や国内外の知見をもとに，地域看護の領域
で PRO を用いる際のポイントについて表 3 に私見をまとめた．
PRO を臨床現場で用いる目的は患者や家族のケアに役立てることである．ただし，日本だけでなく，国際的4．上記の結果しての QOL の向上
・症状の軽減にどのように PRO を使えば臨床看護に有用であるかは，・特に患者・家族の心理的な問題や苦痛の軽減

あまりはっきりしない．その最大の理由は PRO は患者

College London のグループによって行われたレビュー

や医療者に少なからずの負担を与えることになるからで研究を紹介する．このレビューでは，緩和ケア領域におある．実は 1990 年代からわが国でも臨床で PRO を活用

いて PRO の活用に関する 184 研究が抽出され，研究のすることの議論はあったが，患者や医療者の負担を考慮

場や使用したツール，使用方法などについてまとめていし，普及しなかったという歴史がある．しかし，患者中る ．特に重要な点である，PRO の使用によって，ケア

心の医療がより強く提唱されている現在においては，こに対してどのような効果があったかについて表 2 にまとのハードルは若干低くなってきたように思う．筆者らはめた ．海外では病院セッティングではあるが，外来化

このバリアを軽減し，どのようにしたら臨床で有益に活学療法を受けるがん患者に対して PRO の使用の効果を用できるかについて研究をすすめている．特に重要なこ検討したランダム化比較試験において，QOL の向上やとは，それぞれのケアの場所に沿った運営の方法を考え

7）4）

生存期間の延長なども報告されている

．

8, 9）

ること，患者や医療者への利益が負担を上回るように工日本地域看護学会誌

表3

Vol.24 No.1, 2021

49

地域看護領域で PRO を用いる際のポイント

1．評価するタイミングや項目数を厳選する．
・地域看護領域では毎日の評価は非常に難しく，意味がないことも多い．英国の多くのホスピスで導入されている OACC（Outcome Assessment
and Complexity Collaborative）プロジェクトでは，Phase of illness というスケールを併用し，患者の病期が変化した時点で PRO（IPOS）を収集している．1 週間ごとや安定している患者では 1 か月ごとなどでもよいだろう．
・初診時のみでもよい．少なくとも，新しく始めるときには，初診時などに絞って開始して徐々に慣れていったほうがよい．
・ESAS や IPOS などのすべての項目をとる必要はない．研究で用いるとしたらすべてとることが推奨されるかもしれないが，臨床で用いる場合には，必要な項目だけでよく，また開始当初は厳選した項目から始めたほうがよいこともある．
2．すべて患者が自分で記入する必要はない．
・PRO の原則は患者の自己記入だが，地域看護領域では患者の認知機能の低下などにより難しい場合もある．看護師が 1 問 1 問たずねながら記入しても構わない．
・欠損があってもよい．英国のある報告だと，入院時でも欠損が 10 〜 20％であり，2 回目の測定ができた患者は半数程度だった．無理にすべての項目をとる必要はない．そのような場合に，医療者の評価で記入するか，欠損のままにするかは，その施設の判断である．必ず医療者が記入しなければならないことはない．心理的な問題などは医療者ではわからないことも多い．
3．とりっぱなしにしない．必ず問題点に対応する．
・患者の立場に立てば，症状や困りごとを記入したのに何の対応もなければ不信感をもつだろう．何らかの症状や困りごとを書いたということは，患者からのメッセージであり，それはそのまま受け止める必要がある．実際には PRO のスコアだけでは，その詳細はわからないので，どんなときに，どのように困っているかを患者に直接たずねることになる．それが患者に対する深い理解とアセスメント，コミュニケーションにつながる．
・PRO の使用が軌道に乗ると，逆にとることがルーチン化してしまい，ケアに生かされないようなことがある．定期的に見直しを行う必要がある．
4．医療者が効果を実感できる方法ですすめる
・PRO を収集することは看護師にとって負担となる．その負担感を利益が上回る必要がある．特に導入初期には重要で，たとえばカンファレン
スなどで PRO の結果を取り上げて共有する，実際に PRO を使ってみてどのような気づきがあったか，それがケアに生かされたかを振り返りを通して，効果を実感しつつ進めることが重要である．効果を実感できなければ，なにかやり方の変更が必要なのかもしれない．
・定期的に集計をするなど，全体像を俯瞰しながらすすめることが望ましい．ただし，これには電子カルテとの連携などが必要となることが多い．
・電子カルテや電子デバイスとの連携，ePRO については今後の課題である．

夫することである．ここで負担のほうが強ければ，それ

5）Murtagh FE, Ramsenthaler C, Firth A, et al.: A brief,は長続きしないだろう．わが国では，臨床看護における

patient- and proxy-reported outcome measure in

PRO の活用は始まったばかりであり，叡智を集めてその効率的かつ効果的な運用を検討していく段階にある．
冒頭で紹介した「がん看護」の特集号では表 1 に挙げadvanced illness；Validity, reliability andresponsiveness of the Integrated Palliative care
Outcome Scale（IPOS）．Palliative Medicine, 33（8）：1045─1057, 2019．

た評価スケールの詳細や，さまざまながん看護の領域に

6）Sakurai H, Miyashita M, Imai K, et al.: Validation of

おける PRO 使用の実践例について紹介している．なお，

the Integrated Palliative care Outcome Scale（IPOS）-

筆者らのグループは IPOS の Web サイト（http://plaza.

Japanese Version. Japanese Journal of Clinicalumin.ac.jp/~pos/）やサイト内の IPOS 使用マニュアル
内に最新情報やノウハウを提供している．
【文献】
1）FoodandDrugAdministration: Guidance for industry；patient-reported outcome measures；use in medical
product development to support labeling claims. 2009.

Oncology, 2019.
7）Etkind SN, Daveson BA, Kwok W, et al.: Capture,transfer, and feedback of patient-centered outcomesdata in palliative care populations; does it make adifference? A systematic review. Journal of Pain and
Symptom Management, 49（3）：611─624, 2015.
8）B a s c h E , D e a l A M , K r i s M G , e t a l . : S y m p t o m2）Miyashita M, Matoba K, Sasahara T, et al.: Reliability

Monitoring With Patient-Reported Outcomes During

and validity of the Japanese version of the Support

Routine Cancer Treatment;A Randomized Controlled

Team Assessment Schedule（STAS-J）．Palliat Support

Trial. Japanese Journal of Clinical Oncology, 34（6）：Care, 2（4）：379─385, 2004.

557─565. 2016.

3）Basch E: The missing voice of patients in drug-safety9）Basch E, Deal AM, Dueck AC, et al.: Overall Survival

reporting. The New England Journal of Medicine, 362

Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes（10）：865─869, 2010．

for Symptom Monitoring During Routine Cancer

4）宮下光令：患者報告型アウトカム（PRO）とはなにか．がん看護，25（7）：613─617, 2020．

Treatment. Journal of American Medical Association,318（2）：197─198, 2017．