どうする老人医療これからの老人病院（Part32）

医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜

第３２回全国シンポジウム
平成２１年１１月１４日
東京厚生年金会館

老人の専門医療を考える会

目次

１．プログラム ·················································

1

２．講師略歴 ···················································

2

３．開会挨拶 ···················································

3

４．ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(1) 「行政の立場から」····························
小林秀幸

8

厚生労働省老健局老人保健課

課長補佐

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(2) 「病院・施設、特に終末期医療等の立場から」 ········ 30
桑名 斉
信愛病院

院長

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(3) 「在宅医療、特にリハビリテーションの立場から」 ···齊藤正身
霞ケ関南病院

５．シンポジウム40

理事長

医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜 · 60
シンポジスト 小林秀幸
（厚生労働省老健局老人保健課

課長補佐）

桑名 斉
（信愛病院 院長）木村隆次
（日本介護支援専門員協会
座長＆ｼﾝﾎﾟｼﾞｽﾄ

会長）

齊藤正身
（霞ケ関南病院 理事長）

６．閉会挨拶 ··················································

92

プログラム

１３：３０

開会挨拶

齊 藤 正 身老人の専門医療を考える会 会長
１３：４０

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(1) 「行政の立場から」

小 林 秀 幸厚生労働省老健局老人保健課
１４：１０

１４：３５

課長補佐

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(2) 「病院・施設、特に終末期医療等の立場から」

桑 名

斉

信愛病院

院長

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ(3) 「在宅医療、特にリハビリテーションの立場から」

齊 藤 正 身霞ケ関南病院
１５：００

休

理事長

憩

１５：１５ シンポジウム

医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜

シンポジスト

小林秀幸、桑名 斉
木村隆次（日本介護支援専門員協会

座長＆シンポジスト

フロアアシスタント

１６：１５

齊藤正身（霞ヶ関南病院

会長）

理事長）

田中志子（いきいきクリニック 理事長）
橋本康子（橋本病院 理事長）

閉会挨拶

藤 井

功

老人の専門医療を考える会

副会長

総合司会：大 川 博 樹（老人の専門医療を考える会 事務局長）

講師略歴
こばやしひでゆき小林秀幸
厚生労働省老健局老人保健課 課長補佐
平成 ８年 長崎大学医学部 卒業
平成 ９年 厚生省入省
環境庁環境保健部、厚生省医薬安全局、厚生労働省健康局（生活衛生課、結核感染症課）、
医薬食品局血液対策課、雇用均等・児童家庭局母子保健課を経て、現在に至る

くわな

ひとし

桑名

斉

信愛病院 院長
昭和４５年
昭和４５年
昭和５３年
昭和５５年
昭和５９年
昭和６０年
平成５３年
平成５５年

日本大学医学部卒業
日本大学医学部助手 第３内科学教室所属
日本大学助手医学部勤務、日大板橋病院消化機能検査室室長
日大稲取病院内科
日大板橋病院消化器科病棟医長
社会福祉法人信愛報恩会信愛病院内科部長
社会福祉法人信愛報恩会信愛病院副院長
同 院長

き む ら りゅう じ

木村 隆次
日本介護支援専門員協会 会長
昭和５７年
平成９２年
平成１２年
平成１２年
平成１５年

城西大学薬学部卒業
ハロー薬局開設
社団法人日本薬剤師会常務理事
指定居宅介護支援事業者ハロー介護保険相談室開設
全国介護支援専門員連絡協議会（現 日本介護支援専門員協会）会長

さいとう ま さ み齊 藤 正身霞ヶ関南病院 理事長
昭和５８年

帝京大学医学部卒業
埼玉医科大学放射線科および第三内科にて研修後、同大学助手
昭和６３年 医療法人真正会霞ヶ関中央病院医局長
平成２２年 医療法人真正会霞ヶ関南病院病院長
平成９９年 医療法人真正会副理事長
平成１２年 社会福祉法人真寿会理事長
平成１４年 医療法人真正会理事長

開会挨拶

大川

本日は大変お忙しい中お集まりいただきまして、ありがとうございます。総合司会を務めさせていただきます、小樽からまいりました大川博樹と申します。どうぞよろしく
お願いいたします。
早 速 で す け れ ど も 、本 日 の シ ン ポ ジ ウ ム は 、「 ど う す る 老
人 医 療 こ れ か ら の 老 人 病 院 」 の 第 32 回 目 の 開 催 と な り ま
す 。こ の シ ン ポ ジ ウ ム は 昭 和 6 0 年 か ら 始 ま っ て 都 合 3 2 回
目 で 、 今 回 の テ ー マ は 「 医 療 と 介 護 の 『 絆 』 を 考 え る 」、サブテーマが「これでよいのか介護保険！」となっております。
開会に先立ちまして、老人の専門医療を考える会会長の
齊藤正身よりご挨拶をさせていただきたいと思います。よろしくお願いします。

齊藤

皆さん、こんにちは。齊藤正身でございます。
今年４月から当会の会長となり、会長としてはわたしが４代目です。天本宏先生、大塚宣夫先生、そして前任の平井基陽先生と、偉大な３人の先生の跡を受け継ぐことになり、非常に責任の重さを感じているところですが、３人の先生よりもわたしが勝っているとしたら年齢ぐらいかもしれません。しかし、元気に明るくということをモットーにしてやっておりますので、今日はある意味ではお披露目といいますか、そのようなことになりますので、今後ともぜひよろしくお願いいたします。
さて、今日のシンポジウムですが、先程大川先生からもお 話 が あ り ま し た が 、 第 32 回 に な り ま す 。 元 々 こ の 老 人の専門医療を考える会は、老人病院にあまりよい病院がな
い と い う よ う に い わ れ て い た 昭 和 6 0 年 当 時 に 、「 い や 、 私
達はそうじゃないんだ」と立ち上がった病院の院長、理事長が集まって、会が始まったわけです。
そのため、当初はよい老人病院をつくろうということをモットーに活動をしてまいりましたが、世の中の情勢がいろいろ変わってきて、介護保険の制度も始まったり、療養病床もできたり、そのような中で、ただ単に老人病院という、従来の枠組みではなくて、私達は老人医療、特にそれに携わる医師であり、経営者の集団ですから、そのような人たちが今後の高齢者ケア、医療の在り方を考え続けようというシンポジウムとして続けてきました。
当初は、抑制について、あるいは寝たきりに対する対策やアプローチ、具体的な対処方法について、あるいは認知症のことというような、現場の具体的事例に触れた内容のシンポジウムがずっと続いてまいりました。会長が今回わたしに替わりましたところで、少し仕切り直しといいます
か、できるだけ今の世の中にマッチ、フィットする形のテー マ に し て い こ う と い う こ と で 、「 こ れ で よ い の か 介 護 保険！」をサブテーマにさせていただきました。
実は今年 3 月に行われました前回のシンポジウムの時は、
高齢者医療制度は本当にこのままでよいのかというところでシンポジウムを締めくくりました。結果的にはそれから半年もたたないうちに大きな問題になりましたので、やはり発言を継続していくといいますか、提案をしていく、あるいは意見を述べていくことは大事だろう思います。それらの思いから「これでよいのか介護保険！」というサブテーマにしたのはあまりに大きすぎるかもしれませんが、私達は介護力強化病院とか、療養病床とか、そのような病

院を介護保険制度ができる前から経営している会員の団体です。医療と介護の両方を最初から一緒に考えながらやってきた団体ですので、介護保険の制度導入時にもかかわりを持った会員が非常に多く在籍しています。そして今も継続して実践している現場の立場から、介護保険という制度自体を、今までのスタイルありきでいくのではなくて、一度、一から見直すようなシンポジウムがあってもよいのではないかと思い、このような大それたテーマにさせていただきました。
今回、テーマ自体は「医療と介護の『絆』を考える」と
さ せ て い た だ き ま し た 。 本 来 な ら お そ ら く 、「 医 療 と 介 護の連携」という言葉がよく使われるところかと思います。
この「連携」という言葉は、介護保険の制度が始まる前から使われていました。しかし、いまだに「連携、連携」と言われているということは、やはり連携がうまくいっていないからでしょう。ここでの「連携」とは、鎖や電車とか汽車でいう連結器のようなものによる弱く細い連携ではなくて、もっと強く太いものです。あるいは協働といいま
すか、一緒に働く場の共有ではないかと思い、そのような意識を持つためにも、あえて今回は「絆」という表現にさせていただきました。
医療が必要な人や、介護が必要な人が、医療や介護だけを必要としているのではなく、もう片方も必要としている
ことは、皆さんご承知のことだろうと思います。そのあたりの関係をまた一から考えてみてはどうかということで、「医療と介護の『絆』を考える〜これでよいのか介護保険！〜」というテーマにさせていただきました。
今回は民主党の方にも声をかけさせていただいて、シン
ポジストのお願いをいたしましたが、残念ながら都合がつきませんでした。次回には民主党の方も出てくださるというお話ですので、それを楽しみにしておりますが、今日は厚生労働省老人保健課から課長補佐の小林秀幸先生が来てくださっております。
今、厚生労働省内も民主党による仕分け作業の最中で、先ほどお話をお伺いしましたら、介護保険関連や老人保健
関連は、来週仕分けの議場に上がるというお話をされていました。後ほどそのようなお話にも少し触れていただけると思いますが、本日は快く来て下さいましたので現状をお話ししていただこうと思います。
またケアマネジャーの協会である日本介護支援専門員
協会の会長の木村隆次先生は、所用のためシンポジウムから参加してくださるということです。
桑名斉先生とわたしは、老人の専門医療を考える会の会員としての立場で、病院施設、そして在宅の医療と介護の在り方について、述べさせていただこうと思っています。
シンポジウムの場では、木村隆次先生を交えまして、ケ
アマネジャーと医療ということに少し焦点を当てることができればと思っていますが、本日のシンポジウムですべて を 語 る こ と は で き ま せ ん し 、 今 回 の 第 32 回 目 の シ ン ポ
ジ ウ ム を 、仕 切 り 直 し の 第 １ 回 と 考 え て 、こ れ か ら 年 １ 回 、
２ 回 、シ ン ポ ジ ウ ム を 開 催 し た い と 思 っ て い ま す 。本 日 は 、
じっくり皆さんのご意見もお伺いしながら、次につなげていくことができればよいと思っています。
最後になりますが、私達の会というのは、決して政治的な動きをしようとか、そのようなことではなくて、今私達の周りにいる方々によりよいケアをどう提供できるのか、
そして地域の中で私達がどう活動できるのかということを大事に思っています。そのような延長線上に今回のシンポジウムもあることをご理解いただいて、参加いただければありがたいと思います。

これからプレゼンテーションが始まり、シンポジウムへと長時間にわたる会となりますが、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

大川齊藤会長、ありがとうございます。
今日の進め方について簡単にご説明させていただきます。
会長から説明致しましたように、配布致しましたプログラ
ムに従い、プレゼンテーションが三つ、休息を挟みまして
シンポジウムを行います。この時にはフロアからのご意見、ご質問をお受け致しますので、われこそはという方は、時間の制限もございますけれども、ぜひ手を挙げてご発言していただきたいと思います。
講師の先生方のご略歴に関しましては、配布致しました
プログラムの裏面に書いてございますので、ご参考ください。

プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン (1)「行政の立場から」
厚生労働省老健局老人保健課課長補佐
小林秀幸

厚 生 労 働 省 老 人 保 健 課 の 小 林 秀 幸 で ご ざ い ま す 。わ た し か ら は「 行政の立場から」ということで、最初に話題提供をさせていただきた
いと思います。
本日のシンポジウムのテーマが「医療と介護の『絆』を考える」ということで、サブテーマが「これでよいのか介護保険！」となって い ま す 。「 こ れ で い い の か 」 と 聞 か れ て 、「 い や 、 だ め で す 」 と い
うことはなかなか立場上言えないところでありますが、行政としてもいろいろ課題があると認識いたしております。そのようなところをざっくばらんにお話したく思います。
たくさんスライドを用意していますので、ぽんぽんと早口で細切れになってしまうかもしれませんので足りないところはご指摘下さい。それでは説明を始めさせていただきます。
「地域包括ケア」は、最近、わたしども厚生労働省老健局でよく使っている言葉です。前回の法改正の時も地域包括という言葉が、地域包括支援センターとか、そのような名前で出てきていますが、地域で包括的にケアを提供する体制整備の道筋をつけ、病院等の医療機関中心ではなくて、住み慣れた地域で高齢者や地域住民が生活するための包括的な支援が必要だという、そのような理念をあらわした表現です。
こ の ス ラ イ ド で は キ ー ワ ー ド だ け を 並 べ て お り ま す 。1982 年 、老人保健法の制定とありますが、改めて申し上げるまでもございません が 、 先 ほ ど 齊 藤 先 生 か ら も お 話 が ご ざ い ま し た よ う に 、 昭 和 50
年 代 、い わ ゆ る 老 人 病 院 と い う の が 非 常 に た く さ ん 増 え て き ま し た 。

そこで適正な医療の供給をするために病床を規制していく必要があるのかということで医療計画が医療法上位置づけられました。病院と在宅の中間的な施設、あるいは医療と福祉の中間的な施設という意 味 合 い で 、老 人 保 健 施 設 が 創 設 さ れ ま す 。そ の 後 、1989 年 に ゴ ー
ル ド プ ラ ン 、 1992 年 に 療 養 型 病 床 群 、 そ れ か ら 2000 年 に 介 護 保 険の制度が導入されたというのが歴史的な経緯としてございます。
次のスライドは、最近の傾向ですが、これらのキーワードも皆様
よ く ご 承 知 の 内 容 と 思 い ま す が 、2 0 0 6 年 に 高 齢 者 医 療 制 度 が 制 定 さ
れ ま す 。 そ れ か ら 同 じ 時 期 に が ん 対 策 基 本 法 制 定 、 あ る い は 2007
年の在宅療養支援診療所の導入へと続きます。さらに医療費の適正化計画、医療計画の見直しというのが昨年ございました。一番下の2012 年 に 介 護 療 養 病 床 の 廃 止 と い う の が 前 回 の 法 改 正 に 盛 り 込 ま
れておりまして、これはまた、後ほど時間がありましたら、少し言及したいと思います。
このスライドは日本の人口の推移を示したものですが人口のピー
クはもう過ぎておりまして、これから国全体の人口はどんどん減っていくと推測されています。その中で、確実に高齢者の人口の占める 割 合 が 増 え て き ま す 。 と り わ け 65 歳 か ら 74 歳 と い う 、 い わ ゆ る
前期高齢者といわれる方々は横ばい、やや上昇をたどるのですが、
7 5 歳 以 降 の 後 期 高 齢 者 、こ の 後 期 高 齢 者 と い う 名 前 は 非 常 に 批 判 を
招 い て お り ま す け れ ど も 、7 5 歳 以 上 の お 年 の 方 が ど ん ど ん 激 増 し ていくということがいわれております。
このスライドは、高齢者を世代ごとに分類したものです。かつて
は 、明 治 時 代 生 ま れ の 人 が 高 齢 者 の 中 心 で し た 。少 し 前 の 2 0 0 0 年 では、大正生まれ、昭和ヒトケタ生まれが大半で、両群の割合が拮抗
し て い ま し た 。 2005 年 で は 、 大 正 生 ま れ 、 昭 和 ヒ ト ケ タ 生 ま れ 、 戦
中生まれが、ほぼ１：１：１のウエートなのですけれども、これから大正生まれの方が亡くなっていき、それから昭和ヒトケタの方も減っていきます。現在からこの先には、戦後生まれの方がどんどん増えてくるというような状況がやってきます。

2015 年 に な り ま す と 、戦 後 生 ま れ の 、い わ ゆ る 団 塊 の 世 代 が 高 齢
者 に 達 し ま す 。2 0 2 5 年 に は 日 本 の 高 齢 者 の 人 口 が 現 在 の 1 . 5 倍 に なる 予 想 で す 。数 で い い ま す と 、15 年 間 で 1,000 万 人 ぐ ら い 増 え る というような状況です。
そのように高齢者が増えるという中で、特に高齢者の独居暮らしの方も増えてくることが予測できます。それから高齢者の夫婦のみの世帯では、老々介護ですとか、あるいは認知症を持った夫婦間でそれぞれを支え合うという、認々介護等という言葉もありまして、
高齢者同士の世帯も増えてきます。そのような中で、介護力を、家庭介護という枠組み内で十分に期待できるのかどうか、独居暮らしの高齢者に対するサポートをどうするのかというのが非常に大きく、国家的な課題になっているという状況です。
このスライドは、現在の高齢者単身世帯における要介護度の分布状況ですが、要するに単身世帯で、軽い方もさることながら、特に要介護度３以上の重い方が劇的に増えているという状況です。高齢者人口全体の伸びよりも、独居高齢者の世帯の伸び率が高いという現状も見られます。
今後、急速に高齢化が日本全国で進んできます。とりわけ大都市圏と、それ以外の地域、例えば、鹿児島・山形・秋田などとでは、
高齢化の進行度に顕著な違いが見られます。
後者についても、県庁所在地があるような都市部では比較的人口は集積しているのですが、山間部や離島など、へき地では過疎化が進んでいます。そして、そのような地域ではもうすでに高齢化も進ん で お り 、 こ れ か ら の 高 齢 化 の 伸 び は 10 年 間 で 約 10％ と い う こ とですので、年間１％ぐらいの伸びにすぎません。
それに対して埼玉・千葉・神奈川といった大都市圏では、これから 10 年 間 で 50％ 程 度 高 齢 者 が 増 加 す る と い う こ と で す 。 年 間 ベ ースにしますと、５％ぐらいの勢いで高齢化が進んでいくという状況です。
このスライドはちょっと字が小さくて恐縮なのですが、各都道府

県 の 6 5 歳 以 上 の 人 口 に 対 す る 介 護 保 険 施 設（ 特 養 ・ 老 健 ・ 介 護 療 養
施 設 の 合 計 ）の 整 備 状 況 で す 。左 右 の 囲 ん だ グ ル ー プ の 比 較 で す が 、一般的にこちらの右側の部分というのは、東京、千葉、埼玉、大阪などの大都市圏ですが、高齢者に対しての介護保険施設の数が絶対的に少ないグループです。それに対して左側のグループは比較的これ か ら 高 齢 者 の 人 口 の 伸 び が 少 な い 地 域 で 、全 国 平 均 の 3 2 . 4 ％ を 下
回 っ て い ま す（ 福 岡 県 を 除 く ）。こ れ ら グ ル ー プ の 地 域 で は 、介 護 保
険施設の数は比較的恵まれています。
このあとにも話題となるかもしれませんが、国全体の方向性としては在宅を重視するということ、すなわち、施設での処遇から地域
でのコミュニティケアにシフトするというのは、一つの大きな方向
性と位置づけられています。しかしながら、従来型の施設が全く必要ないわけではありません。大都市圏では絶対的に施設の数が少ないということが、問題となっております。
日 本 は 戦 後 間 も な い こ ろ で は 、 80％ 以 上 の 方 が 自 宅 で 亡 く な っ ていました。自宅で亡くなるのが当たり前の時代だったわけですが、
時 と と も に 、自 宅 で 亡 く な る 方 は 非 常 に 数 が 少 な く な っ て き ま し て 、
ち ょ う ど 1 9 7 5 年 ぐ ら い に 逆 転 し ま し た 。今 で は ８ 割 も の 方 が 病 院 ・診療所で亡くなっています。
次は、これは若干雑談になりますが、わたしは今の老人保健課に異動になる前は、逆に赤ちゃんとか妊婦さんの対策の仕事をやっていました。実は赤ちゃんが生まれる場所も、先ほどの日本人が死ぬ場所のグラフと同じような歴史的な経緯をたどっています。赤ちゃんが生まれる場所として、自宅と病院の割合の逆転現象が、死亡場
所 の 逆 転 よ り も 15 年 ぐ ら い 前 に 起 こ っ て い た の で す 。
何が言いたいかと申しますと、社会科学の専門家の中には、人間の生存が医療に取り込まれてきている、社会が医療化をしているのだ と 、そ の よ う な 言 い 方 を す る 先 生 が い ら っ し ゃ い ま す 。文 化 形 態 ・社会形態として、日常生活の隅々にまで医療が密着な関係を持つよ
うになっており、生まれる場所、それから亡くなる場所という、人生の始まりと終わりの場が自宅から次第に病院へと移ってきているというところが、これまでの日本の現象です。
死 ぬ 場 所 は 、今 日 本 で は 80％ が 病 院 で 、自 宅 で 亡 く な る 方 が せ い
ぜ い 1 0 何 ％ と い う 話 を し ま し た が 、国 際 的 に 見 て 、日 本 と ス ウ ェ ーデン、オランダなどを比較してみますと、日本との構成比の違いが顕著なオランダ、スウェーデンは、病院と自宅以外にも、ナーシン
グ ホ ー ム と か 、ケ ア 付 き 住 宅 が 、オ ラ ン ダ 3 2 . 5 ％ 、ス ウ ェ ー デ ン 3 1 ％と高い割合を占めています。要するに自宅でも病院でもないような場所で亡くなる方が比較的多く、３分の１ぐらいを占めているというのが、欧州諸国の特徴です。
これからのスライドは、５年ごとに行っている「終末期医療に関す る 調 査 」に つ い て の 結 果 で す 。「 あ な た が 余 命 ６ ヶ 月 以 内 の 末 期 状態になったとします。その場合にどこで療養をしたいですか。どこで看取りたいですか」ということを、アンケート調査をしたものです。その結果、大体６割ぐらいの方が自宅で療養生活を送りたい、
最後の最後まで自宅でもよいという方が１割ぐらいいらっしゃるというのが、アンケートの結果です。
ただ、実際には、なかなか自宅で療養することは容易でありません。この理由を聞いてみますと、例えば往診してくれる医者がいな
い 、 看 護 師 さ ん が い な い 、 あ る い は 介 護 の 体 制 も 整 っ て い な い 、 24
時間相談に乗ってくれるところがないという話もありますが、家族に負担がかかるのではないかとか、あるいは症状が急変した時の対応に不安であるというところが比較的理由として多く挙げられています。
本人が在宅での生活を希望するのであれば、前述の不安を取り除く体制を整備することによって、それがかなうようにするのが課題となっています。
このスライドは、訪問看護の利用人数と自宅死亡の割合を示すものです。ばらつきはありますが、全般的な傾向といたしまして、訪問看護が充実している地域においては、在宅での死亡の割合が高い

ということです。一つの方向性として、訪問看護が提供され、自宅で看取るためのきめ細かいサービス提供を行ってくれるような状態であれば、病院よりも住み慣れた自宅で看取りたいという希望が、かなえることができるのではないかといえるかもしれません。
このスライドは高齢者の施設なのですが、スウェーデンのところを見ていただきますと、サービスハウスですとか、ナーシングホー
ムとかがあり、デンマークではプライエボーリ（介護住宅）ですとか、エルダボーリとか、いろいろな言葉がございます。これを日本で考えた場合には、日本における特養とか老健といったような、老人のための従来型の施設よりも、グループホームとか、あるいは最近日本でも高齢者向けの賃貸住宅といったような形態のものが増えてきておりますけれども、そのような高齢者のための、自宅でもな
い、病院でもない住まいの場です。その供給量がデンマーク・スウ
ェーデンといった国々と比べて、日本は非常に少ないです。今後そのような高齢者のための住まいの整備を一層推進することが必要となっています。
このスライドは、左から右まで医療サービスの密度の順に並べたも の で す け れ ど も 、高 齢 者 専 門 賃 貸 住 宅（ 高 専 賃 ）、あ る い は 軽 費 老
人 ホ ー ム 、有 料 老 人 ホ ー ム 、ま た は 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 、
グループホームと、いろいろな新しい形態のものの整備が進んできているという状況です。
介 護 保 険 の 現 状 に つ い て の ス ラ イ ド で す 。平 成 1 2 年 か ら 介 護 保 険
法 が 施 行 さ れ て お り ま す 。施 行 後 、こ の 1 0 年 間 で 予 算 が 倍 に な っ ています。それに伴いまして、１人当たりの負担につきましては、当初 の 第 １ 期 で は 、 全 国 平 均 に し ま す と １ 人 当 た り 一 月 2,900 円 と い
う 負 担 だ っ た の で す が 、 第 ４ 期 の 現 在 で は 4,000 円 を 超 え て い る ところです。サービス供給量もどんどん増えてきています。
要介護度別に認定者を見たスライドです。どの要介護度の方々も増 え て は い る の で す が 、特 に 目 立 つ べ き と こ ろ が 、比 較 的 軽 度 の 方 、
要 支 援 １ 、 ２ 、 あ る い は 要 介 護 １ で す 。 平 成 12 年 と 比 べ て 平 成 21

年 で は 238％ 増 、 ２ 倍 以 上 に な っ て い る と い う こ と で す 。 最 も 介 護を 要 す る 要 介 護 度 ４ 、 ５ の と こ ろ で も 約 170％ 増 で す の で 、 要 介 護
度の度合いが低い人たちの間で認定者の伸びが著しいということです。
このスライドは要介護度別の原因疾患です。特徴的なところが、
いわゆる脳卒中です。脳血管障害、脳梗塞や脳出血なのですが、要介護の４、５といった要介護度の高い方については脳血管障害の占める割合が比較的高いです。それに対しまして要支援１、２、あるいは要介護１といったところでは、いわゆる虚弱ですとか、関節疾
患、骨折・転倒といった廃用症候群というところがウエートとして非常に高いです。それから要介護高齢者においては、要介護のレベ
ルにかかわらず認知症の患者さんが２０％ぐらいの割合を占めています。
脳血管障害対策については、メタボ対策の一環として総合的な対策が進んでいるところなのでしょうが、廃用症候群の対策を進めることによって、要介護高齢者の増加を抑えることができるのではな
いかと思います。認知機能の低下に対するサービス提供をどう充実していくのかということも、大きな課題になっております。
年 齢 に よ る 要 介 護 認 定 率 の 違 い に つ い て の ス ラ イ ド で す が 、6 5 歳
か ら 7 4 歳 の い わ ゆ る 前 期 高 齢 者 で は 4 . 5 ％ な の で す が 、7 5 歳 以 上 にな り ま す と 30％ に な る と い う こ と で 、約 ６ 倍 の 差 が ご ざ い ま す 。よく後期高齢者という名前が、高齢者を分断するのでよろしくないという意見もいただくのですが、もちろん個人差はありますが、生物学的にいって、やはり身体機能の衰えというのでしょうか、心身機
能 の 衰 え が 75 歳 前 後 で 顕 著 に 表 れ る の は 否 定 し が た い 事 実 だ と いう議論もございます。
実際、要介護度の認定率に差が出てくるのですが、ちょっとお話を変えまして、高齢者は従属人口だといわれることがあるかもしれません。どのようなことかといいますと、高齢化社会で何が困るのかというと、就業人口に対して高齢者、要するに若い人が何人で高齢者を１人養うのかといったところで、老年人口指数を用いると思い ま す が 、 今 現 在 は 0.3 ぐ ら い で す 。 若 者 ３ 人 で 高 齢 者 １ 人 を 養 っていることになります。それが１０年後には、若者２人で高齢者１人を養わないといけない。そうすると、社会の活力がそがれるのでは な い か と い う よ う な 、悲 観 的 な 意 見 が 聞 か れ る こ と が ご ざ い ま す 。
これに対して幾つか批判があるのが、いや、支えられるのは高齢者だけではないだろうというもので、子供もやはり社会にとって従属、支えられる側の立場なので、高齢者のみだけではなくて、子供の数も含めて計算するべきではないかというような批判です。
そ れ か ら も う 一 つ あ る の が 、 高 齢 者 と い っ て も 65 歳 か ら 75 歳 を一律に支えられる側と見なすのではなくて、むしろ支える側に回る
よ う な 社 会 を 目 指 す べ き で は な い か と い う 考 え 方 で 、 15 歳 か ら 75
歳 以 下 を 支 え る 側 、 そ れ で 、 15 歳 未 満 と 75 歳 以 上 は 支 え ら れ る 側の従属人口という考え方で計算してみますと、全く違ったグラフになります。
そ う す る と 、 何 が 言 え る か と い い ま す と 、 要 す る に 65 歳 か ら 74
歳という、いわゆる前期高齢者といわれる方の中で元気な方、生涯現役という言葉もありますが、このような世代の方が元気よく健康に生活し、社会を支える側に回ることによって、社会にとっての活力が維持できるのではないかというような考え方もできるかと思います。
こ の よ う な 観 点 か ら 、予 防 重 視 型 シ ス テ ム へ の 転 換 を は か る た め 、平 成 1 7 年 に 法 改 正 が な さ れ ま し た 。こ れ は 事 後 的 に 病 気 に な っ て し
まった、あるいは要介護状態になってしまった方に対するサービスを提供するというよりも、要介護状態となることを事前に防ぐ予防を重視する、すなわち国民一人一人が健康に気を遣って、財源的に給付の抑制が目的ではなく、高齢者の自立を支援し、元気になって社会を支える側に回っていただく、そして要介護高齢者を社会全体で支え合うような仕組みが必要ではないかという考え方です。
それからサービスの質の向上ということ。これもまた後ほど触れま す が 、 こ の よ う な 観 点 か ら 17 年 の 法 改 正 が な さ れ て お り ま す 。
こ の ス ラ イ ド の と お り 、平 成 1 7 年 に 要 介 護 者 と 要 支 援 者 と ２ 者 に分けまして、要支援者に対しては新予防給付というカテゴリーで、従来の介護給付とは法律上構成を切り離しました。それから要支援にも該当しない、比較的軽い方であっても、そのうち要支援・要介
護状態となるかもしれません。このため、要介護状態等となるおそれの高い虚弱な状態の高齢者を特定高齢者と定義し、地域支援事
業・介護予防事業によるサービス提供が始まっております。
実は介護予防事業の創設に際し、虚弱な高齢者に筋トレをやらせてどうするのだという批判を受けたりしたこともございます。実は来週これが、先ほど齊藤会長のからもお話がありました、事業仕分
け の 対 象 に な っ て 、ち ょ っ と 戦 々 恐 々 と し て い る と こ ろ な の で す が 、
この事業は政策的に非常に重要なものだという認識を持っております。
認知症の患者さんも、これからどんどん増えてきます。認知症対策もいろいろな切り口でやっております。このスライドはちょっと
字が小さくて恐縮ですけれども、後ほどご確認いただきたく思います。
話題が変わりますが、福田政権下で社会保障国民会議といって、今後の医療介護サービスをどうしていくのかという検討が、官邸で行われました。今後医療の機能分化を進め、急性期医療を中心に人的・物 的 支 援 を 投 入 す る 、そ れ か ら で き る だ け 入 院 期 間 を 減 ら し て 、
早期の家庭復帰・社会復帰を実現すると同時に、在宅医療・在宅介護を大幅に充実させる、地域において包括的なケアシステムを構築
する、そして、利用者・患者のＱＯＬの向上を目指す、そのような観点から、実際どの程度の医療、どのような医療体制が必要か、マンパワーや、施設の供給をいかにして目指すかという観点から整理がなされております。
現在、一般病床、療養病床、老人保健施設、特養、居住系施設な
どの医療・介護の施設が存在しますが、この一般病床というカテゴ

リーを、急性期病院と位置づけて数を絞って、救急疾患などの患者さんに対しては積極的にマンパワーや資金の投入を図っていきます。
それから、ある程度回復した患者さんに対しては、亜急性、あるいは回復期の病棟を一定数確保します。
さらに、長期間入院するような、現在の療養病床に相当するような病床も一定数確保します。それに対して、老健、特養といった従来型の介護保険施設も一定数確保した上で、居住系施設の大幅な整備を進めるという考え方です。
こ の ス ラ イ ド の ピ ラ ミ ッ ド は 、2025 年 に お け る 医 療 ・ 介 護 サ ー ビ
スの需要・供給をシミュレーションしたものですが、左の図は、今後の需要の伸び数を、現在の施設類型の分布を前提として均等に割り当てた場合の必要病床数の予測ですが、真ん中、右側の図は機能分化を進めめりはりをつけた場合の予測です。
時間があまりなくなってきましたので、駆け足でもう少し説明させていただきます。
こ の ス ラ イ ド は 2 1 年 度 の 介 護 報 酬 の 改 定 に つ い て で す 。皆 さ ん ご
存知のとおり、介護従事者の人材確保・処遇改善というのが非常に大きな政策課題になっているということです。前回、前々回と介護報酬のマイナスが続いてきたわけですが、トータルすると３％のプラスになったということです。これについては基本報酬単価をプラスするというよりは、いろいろな加算をつけていくというやり方で対応しております。それから医療との連携、あるいは認知症ケアの充実を図る、それから、サービスの質を確保した上での効率的かつ適正なサービスの提供という観点から、いろいろな加算がなされています。
それから右側の図は、処遇改善の取り組みについて、介護報酬以
外にもいろいろな取り組みをやっているということです。
介護が必要となっても、住み慣れた地域で自立した生活を続ける
こ と が で き る よ う 、医 療 と 介 護 の 継 ぎ 目 の な い サ ー ビ ス を 効 率 的 に 、効 果 的 に 利 用 で き る よ う な 観 点 か ら 、評 価 の 見 直 し を 行 っ て い ま す 。

今後の課題については、社会保険である介護保険が担うべきサービスの在り方・範囲をどう考えるのか、介護サービスの質をどう担保するのか、介護現場の実態を介護報酬にどう反映させるのか、高齢化がさらに進展することに伴い、質の高い介護従事者をどのように確保するのか、高齢者・要介護者が増えることから、必要な医療サービス・介護サービスをどのように担保するのかということが、
今後の課題として、介護給付費分科会において指摘されています。
次に、人材確保の点に触れさせていただきますけれども、要介護の担い手、介護職員の見通しについてのスライドです。今後、就労者人口は減ってくるのですが、一方で必要とされる介護職員の数は増えてきます。そのような中で、良質な介護職員、マンパワーをどのように確保を図っていくかということが大きな課題となっております。
ただ、一般論として、このスライドのように介護職員の賃金水準が低いです。ほかの産業別に見ましても低く、あるいは同じ医療福祉のジャンルの中で職業別に見ましても、ホームヘルパー、福祉施設の介護職員の賃金水準が低いというところが指摘をされております。
そのような観点から、このスライドは今年度の補正予算により、介護の拠点等の緊急整備を図るとともに、現任の介護職員に対する
研 修 支 援 や 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 体 制 強 化 を 進 め て い ま す 。当 初 、第 ４ 期 の 事 業 計 画 で は 、2 1 年 か ら 3 年 間 で 、2 3 万 人 の 介 護 の 雇 用 を創出するという見込みだったのですが、補正予算でさらに７万人分の上乗せをしていくというような構想になっております。
ご存知の方も多いと思いますが、介護職員処遇改善交付金につきましては、先般、長妻大臣から「政権交代したのですが、この部分
は 100％ 予 算 を つ け る の で ぜ ひ 活 用 く だ さ い 」 と 言 わ れ ま し た 。 約
１ か 月 前 の 時 点 で 、全 国 で 4 8 ％ の 事 業 所 か ら 申 請 を 受 け て い た の です け れ ど も 、今 週 の 時 点 で 74％ ま で 伸 び て い ま す 。未 申 請 の 事 業 所についても、引き続き交付金の申請を行うよう厚生労働省としては

呼びかけています。
このスライドは、今回の介護報酬改定の中で、質の評価について検討されましたが、介護サービスの質をどのように担保するのか、どのような指標で評価するのか、介護サービスの情報公表制度との関係をどう整理すべきか、といったことが今後の課題となっています。
小さい字で下のほうに書いてある参考の部分で、線が引いてあると こ ろ を 読 ま せ て い た だ き ま す と 、「 介 護 従 事 者 の 専 門 性 等 の キ ャ
リ ア に 着 目 し た 評 価 」と い う こ と で 、「 介 護 従 事 者 の 専 門 性 等 に 係 る
適切な評価及びキャリアアップを推進する観点から、介護福祉士の資格保有者が一定割合雇用されている事業者が提供するサービスについて評価を行う」ということで、今回「サービス提供体制強化加算」を新設いたしました。
しかし、これが本質的な質の高さの評価として適切かについてですが、一番下にあるように「本来、質の高いサービスを提供する事
業所への適切な評価を行うことにより、処遇改善を推進すべきであるが、現時点においては、質の高いサービスを図る客観的な指標として確立したものはない。このため、今改定においては『介護福祉士 の 割 合 』に 加 え て 、『 常 勤 職 員 の 割 合 』、
『一定以上の勤続年数の職
員の割合』を暫定的に用いることとするが、サービスの質の評価が可能と考える指標について、早急に検討を進めることとする」とう
たわれております。
介護福祉士の資格を持っている介護職員の割合、介護職員の勤続年数と、それから常勤職員の割合と、それらがいずれも高いところ
は、恐らく質の高いサービスが提供されているのではないかという仮定のもとに、このスライドのように、サービスごとにパーセントの数字は違いますが、いずれも、このような条件を満たす場合には
24 単 位 、12 単 位 、6 単 位 加 算 と い っ た よ う に 加 算 が 設 け ら れ て お ります。
ただ、このスライドにありますように、加算に対するいろいろな意見がありまして、質の評価については、その判断基準をどう設定するのか、非常に難しい問題です。
今 回 の シ ン ポ ジ ウ ム に 先 立 ち 、「 老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 」 の
2 5 周 年 の 記 念 誌 を い た だ き ま し た の で 、目 を 通 し て み ま し た と こ ろ 、
初期のころから老人医療の質の評価が非常に大きな課題とされてたことがわかりました。介護の質をどう担保するのかということが、
ずっと昔のニュースレターで書かれているのですが、今なお質の評
価がなかなか難しいということなのでしょう。
例えば第三者機能評価として、医療機関においては日本医療機能評価機構による評価が行われております。またこの会でも『老人病院機能評価マニュアル』を作られて、様々な取り組みを進められているとのことですが、福祉の世界では評価に慣れておらず、病院の世界よりも、さらに評価に対する取り組みが遅れているという認識をもっております。
どのような形でこの質の評価をやっていくのかが、次回改定に向けての一つのポイントになると思っております。この会でも慢性期医療の臨床指標を設けて質の向上に取り組んでおられますが、質の評価に臨床指標などを取り込んでいくのかどうかも、医療と介護の連携という切り口からも、議論すべき点かと考えております。
以上、早口になりましたけれども、話題提供させていただきました。ご清聴ありがとうございました。

プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン (2)「 病 院・施 設 、特 に 終 末 期 医 療 等 の 立 場 か ら 」
信愛病院院長桑名斉

信愛病院院長、桑名斉と申します。厚生労働省の小林先生と比較しますと、ちょうど父親の世代になるのではないでしょうか。わた
しもあと数年経つと、前期高齢者になります。まさに介護保険を使わなければ生きていけない世代に入っていきますので、そのような立場から、これからどのようにすれば自分は幸せになれるのだろう
かという思いを込めて、身近な話題からお話ししていきたいと思います。よろしくお願いいたします。
介護保険制度で何が変わったかということについて、まず、医療と介護を分けようという最初のもくろみがありました。今回のテー
マは『絆』ですから、分化というのはまたちょっと意味が異なりま
すが、本質的な医療と介護の違いというのをしっかりととらえていこうというのが、趣旨であったと思います。
医療を四つに分けますと、予防と急性期と慢性期、それから終末期に分かれます。それはどのようなことかというと、生活者の視点で見ますと、一つの病気でもそれぞれの時点においてかかわり方がだいぶ変わってくるというのが、この医療と介護の相関であると思います。
急性期医療のツールとしては、エビデンス・ベースト・メディスン（科学的根拠に基づいた医療）ということで、質とも関わってきます。今は盛んにエビデンス、エビデンスといわれておりますが、介護になってきますと、先ほど質というのは非常に評価するのが難しいというお話がありましたように、人生、生活等の問題が絡んできますので、エビデンスよりもむしろナラティブ・ベースト・メデ
ィスン（物語に基づく医療）というような考え方も入れていかないと、うまくいかないのではないかと思われます。
医療が、介護保険ができる前までは、ずっと介護の肩代わりもしていたわけです。それが、介護保険制度ができまして、今後は、介護というのは家族が苦しんでいるものだけではないのだ、社会全体で見ていきましょうということで、介護が社会化され、オープンになりました。国民の目に見える形になってきたということが二つ目です。
それにつれて国民の認識も変わってきました。いわゆる介護の持
つ暗いイメージが、多少明るくなったのでしょうか、そのようにとらえることができるようになったと思います。
移り変わりを模式で表すと、最初の時点では、医療の必要度はそれほど多くなかったわけです。病気を持っていてもほとんどは家族
が 家 の 中 で 介 護 を し て い ま し た 。そ れ が 、1961 年 に 国 民 皆 保 険 に なり、だれもが医療を受けられるようになってきましたので、それにつれて家族介護が減ってきました。この医療の部分には、介護保険が施行されるまでの介護の部分を、医療が肩代わりしていたということを表しました。介護保険ができまして、家族介護の負担が減って、介護サービスという形で社会化して現在に至っています。
一方、医療は医療として特化していこうという流れが一つにはありますので、介護サービスに任せられるところは任せる形で今に至っているのではないかと思います。この間に駆け込み増床や、介護
力強化、療養型病床群ですとか、施設、ハードの面での整備もなされてきました。
要 介 護 の 原 因 に つ い て の ス ラ イ ド で す 。先 ほ ど も お 話 し ま し た が 、そ れ ぞ れ の 症 状 が 、医 療 と 介 護 の ど の 分 野 と の か か わ り が あ る の か 、
その強さの変化を模式で表してみました。
脳血管疾患は、最初は非常に濃厚な医療がなされますが、安定期に 入 り ま す と リ ハ ビ リ に 移 っ て い き ま す 。リ ハ ビ リ の 期 間 が 経 過 し 、

回復期が過ぎた時点でも十分に回復できず、社会復帰できなかった
患者さんは介護という範疇に入ってきます。
認知症の場合は、医療的には今のところあまり関われる部分がな
く、むしろリハビリのほうが効果があるといわれています。短期集
中リハの考え方などもそのようなことを表していると思います。でも、やがてはやはり介護に移っていきます。
高齢による衰弱も、医療の部分は少なくて、リハビリもそれほど多くないと思います。ここでも、介護はかなり必要となります。
関節疾患は、手術などももちろんありますが、術後の一時が過ぎますとリハビリを開始します。それが終わりますと、やはり最終的には介護というところに行き着いてしまうということが、この必要度の変化でもいえると思います。
19 年 度 の 65 歳 以 上 の 要 介 護 認 定 数 は 約 440 万 人 で し た 。 す べ ての人がすぐに認定を受けるようになるわけではありませんが、最終的には介護のところに至ると予想される人数といえます。
では、生活の場では、医療と介護というのはどのような位置づけになるかというスライドです。自宅で過ごしている場合は家族が介護をします。それから一部分で介護サービスを使います。ホームヘ
ルパーサービスやデイサービス等です。医療は、いわゆる外付けの医療になります。
老健の場合は時々自宅に帰って、時々施設に入る、を繰り返しますので部分介護になります。医療も施設の外から、家にいるときは
近 所 で か か り ま す 。特 養 は 、施 設 内 で 介 護 を 受 け 、（施設によって違いますが）部分医療を受けられますが、多くは外からの医療となります。療養病床の場合は、介護も医療も中でまかなうということになります。
スライドの順番が変わりますが、最後から４つ目のスライドをご覧ください。これは在宅ケアができるものはどのようなケースか検討する為に、医療と介護の必要度の高さを軸に医療区分２・３の医療行為で分けてみました。

そ う し ま す と 、 神 経 筋 疾 患 （ 区 分 ２ ）、 あ る い は Ｓ Ｍ Ｏ Ｎ （ 亜 急 性
脊髄視束神経炎

区分３）がありますが、このほとんどは、医療より も む し ろ 介 護 の 必 要 度 の ほ う が 高 い と 考 え ら れ ま す 。 一 方 で 、 24
時間の監視が必要な場合は、やはり医療の必要度が高いということになるでしょう。出血をしている最中は医療になります。もちろん介 護 も 必 要 で す が 、そ れ は 一 部 だ と 思 い ま す 。肺 炎 と か Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ（ 慢
性 閉 塞 性 肺 疾 患 ） と い う の も 、「 医 療 だ 、 医 療 だ 」 と い わ れ ま す が 、で は 、点 滴 し て 抗 生 物 質 を 投 与 し て 酸 素 を や っ て い る 間 は 、そ の 24
時間の中でどのぐらいかと考えると、やはり介護の比重がかなり高
いと思います。この辺は、在宅ではなかなか見きれない部分が医療側に入ってくるわけです。
スライドの下に分けてあるのは特殊な医療という観点から区別しました。ＩＶＨ（中心静脈栄養法）にしても、レスピレーター（人工呼吸器）にしても、在宅酸素でも、在宅でもできることと考えると、医療の必要度よりも介護の必要度のほうが高いのではないかと思います。それらが医療区分２、３でもかなりの部分を占めているのではということが理解できると思います。
このスライドは当会の老人病院機能評価表から見た、医療療養病
床、介護療養病床、回復期リハの比較ですが、例えば医療・看護・介護の満足度を見ますと、さほど大きな違いはないのです。特に医療療養や介護療養がある部分で勝っているというわけではなく、非常に接近した数字が出てきます。つまり、この会の会員病院の中では、どの種類の施設でも、同様の質の高いサービスが提供できているということが分かります。回復期リハに関しては、母数が６と少ないので、これだけでは判断できませんので参考までの掲載としておきます。
看取りのターミナルケアの話に移っていきます。特に慢性疾患の場合、看取りの場所はどこがいいのかといういろいろな議論を常にしております。看取りの場所は、在宅、介護保険施設が主体になって 、医 療 機 関 と あ り ま す の は 、療 養 療 養 も 医 療 機 関 に な り ま す か ら 、

慢性期の患者さんを扱っている場合には看取りの場になります。急性期だけに限ればやはり医療機関、病院で亡くなることが多いことに な り ま す 。 80 歳 か ら 90 歳 代 で 年 間 大 体 100 万 人 の 死 亡 が あ り ます。小林先生のお話にもありましたように 8 割の方が医療機関で亡
く な っ て お り ま す 。2 0 3 0 年 に は 1 6 0 万 人 の 年 間 死 亡 者 が 出 る の で はないかという推定がされています。
病 院 の 看 取 り の キ ャ パ シ テ ィ を 現 在 の 100 万 人 と 仮 定 し ま す と 、
20 年 後 に 増 え た 60 万 人 の 方 は 、 一 体 ど こ で 死 ん だ ら い い の か と いうことが、これからの大きなテーマになってくると思います。最終
的には、本人なり家族が選べるような場所を準備するのが、われわ
れ提供サイドの使命になるのではなかろうかと思います。
自分のところの、介護療養型医療施設と介護老人福祉施設の中での比較をしてみたいと思います。
こ の ス ラ イ ド は 2008 年 度 の 両 施 設 で の 死 亡 者 で す 。 69 名 が 介 護
療 養 で す 。特 養 で は 病 院 に 移 っ て 亡 く な っ た 方 が 1 9 名 、特 養 の 中 で
亡 く な っ た 方 が 1 9 名 と 同 数 で す 。年 齢 と 介 護 度 に ち ょ っ と 差 が あ ります。特養で急変なり、合併症なりが出た場合に比較的介護度の軽い方が病院に移られる傾向があるのですが、この背景には家族が医療を受けることによって回復してほしいという希望があるようです。
これは原疾患についてのスライドです。脳血管疾患等、それほど施設によって差がありません。
死因について比較したスライドです。やはり呼吸器疾患、呼吸不
全 が 多 い で す 。特 養 で 亡 く な っ た 場 合 は 死 因 が は っ き り し な い の で 、
心不全、急性心不全、うっ血性心不全というような死亡診断書名になっています。これも細かく分ければ、肺炎や呼吸不全があるのではないかと推測されます。
ターミナル期間について比較したスライドです。介護療養と特養の中で死亡した場合とそれほど差はありません。
死 亡 者 の 意 思 確 認 に 関 す る 比 較 の ス ラ イ ド で す 。現 在 当 施 設 で は 、よく意思確認をしましょうと呼びかけを行っているところです。積極的な治療を希望する方は、むしろ特養のほうが多いです。この方たちが病院に移って亡くなります。
以前に別の特養を持っておられる先生とお話する機会がありました が 、そ の 先 生 の 特 養 で は 9 0 ％ ぐ ら い の 方 が 施 設 で 亡 く な る と い うことでした。当施設の場合は隣が病院ということもありまして、どちらでも対応できるということが、このように異なる結果になったと思われます。
介護保険についてですが、サブタイトルにありますように「これでよいのか」と言われますと、もっともっとよくしてほしいところはたくさんあります。日本慢性期医療協会が発行している『ＬＴＣ（ 現 ： Ｊ Ｍ Ｃ ）』 と い う 機 関 誌 が あ り ま す が 、 1 9 8 8 年 の 『 Ｌ Ｔ Ｃ 』には吉岡充先生が、「 介 護 療 養 型 医 療 施 設 は 、日 本 に お け る ナ ー シ ン
グホームにならなければいけない」と書いております。それから2006 年 の 『 Ｌ Ｔ Ｃ 』 に は 、 猿 原 孝 行 先 生 が 「 病 院 と い う も の は 今 後減らしていくべきであろう」というようなことを書いております。
介 護 保 険 の 役 割 を 、そ の よ う な こ と も 考 え な が ら 見 て い き ま す と 、このスライドに示したように「医療をサポートする介護」ではなくて、「 医 療 が サ ポ ー ト す る 介 護 」に よ っ て 、高 齢 者 に 安 心 ・ 安 楽 な 生
活 を し て も ら え る の で は な い か と 考 え ま す 。別 の 言 い 方 を し ま す と 、「 多 く の 医 療 と 少 し の 介 護 」で は な く て 、「少しの医療と多くの介護」
で、高齢者は幸せを得られるのではないかということです。医療を否定しているわけではありませんので、そこは誤解なさらないでいただきたいと思います。
介護保険の問題点は小林先生のお話にも多く上ってきましたが、わたしの立場からまとめたスライドです。まず、人材が少ないのに在宅介護などできるわけがないということです。北欧ではもうすでに在宅介護から施設介護のほうにまた揺り戻しがきているではありませんか。日本もこれから団塊の世代が高齢者となって増えてきま
す か ら 、在 宅 な ど で 子 供 に 見 て も ら え る と は 残 念 な が ら 思 え ま せ ん 。
高齢者という需要もそうですが、もちろんサービスという供給量も少ないです。今現在でも家族の負担が多いのですが、これからはもっ と も っ と 多 く な る わ け で す 。そ れ と 、「 住 み か 」と い わ れ て い る 施
設が少ないです。施設数も地域差がありますが、全体的に少ないのです。
介護報酬にしても、介護認定にかかわる部分が非常に煩雑で、例
えば事務費とか、医師にかかわる認定審査会などに支払うお金があるのでしたら、もっと介護サービスのほうに回したらどうかと思う
くらい、現場の悩みの種にもなっております。
医療のサポートは先程の特養のところで少し話しましたように、不十分な地域もあるようです。それから今後は、認知症やがんが増えるのは分かっていますから、この部分の、もちろん治療するためには医療も大事ですが、介護ということにかなりの重きが置かれてくるであろうということです。
医療がバックアップして介護を支えていく、そのようなことがこれからの老人医療にはもっともっと必要になろうかと思います。ご清聴ありがとうございました。

プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン (3)「 在 宅 医 療 、特 に リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 立 場 か ら 」
霞ケ関南病院理事長
齊藤正身

そ れ で は 、最 後 の プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン に な り ま す が 、わ た し は「 在宅医療、特にリハビリテーションの立場から」というテーマでお話をさせていただこうと思っています。
最 初 の ス ラ イ ド で す が 、実 は 、こ れ は 介 護 保 険 制 度 導 入 前 の 1997
年に石川誠先生の書かれた文章を引用させていただいたものです。
まず、石川先生のご紹介ですが、現在は初台リハビリテーション病院と船橋市立リハビリテーション病院の理事長であり、野球選手の長嶋茂雄さんの主治医でもあります。
その石川先生がまだ高知の近森病院のリハビリテーション科長でいらした時に書かれた論文が、つい先日出てまいりました。それを見 ま す と 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に つ い て 書 か れ て い ま し て 、「広義のリ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と は『 再 び 人 間 ら し く 生 き る こ と 』、す な わ ち『 全人 間 的 復 権 』も し く は『 生 活 の 再 建 お よ び 維 持 を 支 援 す る 活 動 』」と
あ り 、す べ て を 総 称 し て 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と い う の だ そ う で す 。
「 一 方 、 狭 義 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と は 、『 Ｐ Ｔ ・ Ｏ Ｔ ・ Ｓ Ｔ が 行
う 理 学 療 法 ・ 作 業 療 法 ・ 言 語 療 法 （ 現 ： 言 語 聴 覚 療 法 ）』 の 意 味 」 と書いてありまして、それを提供することに関しては狭義のリハビリテーションというのだそうです。そしてこの狭義の意味である機能訓練、ＰＴ・ＯＴ・ＳＴが行う訓練そのものだけがリハビリテーシ
ョンというような解釈をされ使われ方をしてしまっているが、果たしてそれでいいのだろうかというようなことを書かれていました。
実は今現在同じようなことが起こっています。
「リハビリテーショ

ンとは」という、その言葉をどう私達はとらえるのか、リハビリテーションという概念といいますか、考え方、マインド、そのようなものを国民の方々に分かっていただくためには、全人的に、広義の部分を理解してもらうことが大事だと思います。しかし、例えば介護保険・医療保険といった制度の中でのリハビリテーションという
場合には、どうしてもそれら専門職のかかわりの部分に報酬がつくという、その二つの解釈による使い方がなされています。
実はその中で、現場では非常に苦しんでいるといいましょうか、
リハビリテーションという言葉の二つの解釈のどちらをとればよいかという難しさを、今改めて思う次第であります。石川先生の書か
れ ま し た の が 1 9 9 7 年 で す か ら 、そ の 当 時 に す で に 危 惧 さ れ て い た ことと、実は現在の現場の状況も大きくは変わっていない、課題は解決されていないのかもしれません。
医療制度改革に伴うリハビリテーション医療の流れを説明したス
ライドです。ここでいうリハビリテーションは医療になるわけですが、急性期、回復期、維持期という流れがあります。その急性期リハの役割は、急性期病床の早期離床であり、できるだけ早くベッドから立ち上がろう、あるいはできるだけ早くリハビリを始めようというもので、これからも力を入れていかなければいけないところです。
回復期リハ病棟に関しては、介護保険制度と同時に始まったもの
で、機能回復・ＡＤＬ向上を目指しながら自宅復帰を前面に押し出してやっていこうというものです。
自 宅 に 帰 れ た 場 合 、維 持 期 リ ハ が 始 ま り ま す 。
「 維 持 期 」と い う 言
葉もいかがかということで、先日も「生活期」という言葉がよいのではないかというような話が今出てきているところであります。在宅 で 、介 護 が 必 要 か ど う か に か か わ ら ず 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の「 眼 」といいましょうか、実施状況の確認は定期的に行っていく必要があるのではないかというものです。
それからご自宅に帰れなかったとしても、維持期・慢性期の病棟

で入院・入所のまま、あるいは退院して施設で生活される中でも、その生活機能を維持・向上していくということが大事です。このような流れからも維持期リハは重要です。
こ こ で い う リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 医 療 と い う 時 は 、急 性 期 、回 復 期 、維 持 期 と い う 言 い 方 を し ま す が 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は こ れ 以 外 に 、社 会 的 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン だ と か 、職 業 的 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と か 、あるいは地域リハビリテーション等、いろいろな分類の仕方があるものですから、そこのあたりの言葉遣いといいますか、リハビリテーションという広義、狭義の解釈をどのようにしたらよいか、本当に悩ましいところでもあるわけです。
平 成 1 8 年 度 の 同 時 改 正 と 同 時 期 に 、急 性 期 、回 復 期 の リ ハ ビ リ は医療保険で提供されて、それ以降の維持期リハに関しては介護保険で提供されるということを厚生労働省が発表し、このスライドのよ
うに分けられました。これは、報酬改定の 4 月に発表されず、その年 の 1 2 月 に 発 表 さ れ ま し た 。遅 れ る こ と 8 か 月 た っ て か ら の 発 表 です。
なぜそうなったのかといいますと、リハビリテーションの日数制
限 の 問 題 が こ の 時 に 出 て き て 、社 会 問 題 と し て 注 目 さ れ 、44 万 人 の
署 名 が 集 ま る ほ ど で 、こ の ま ま で は い か な い ぞ と い う 機 運 が 高 ま り 、
どこかできちんと医療保険・介護保険の整理をしなくてはならなくなりました。
さらに、介護保険の中で提供されるリハビリテーションを、医療保険に負けないだけの充実したものにしようではないかという取り組みが、ここから３年かけて、いろいろなモデル事業等として行われることになったという背景があります。
このスライドは、その回復期以降の充実したリハビリテーション
体 制 構 築 を 目 指 し て と い う こ と で 、平 成 2 1 年 度 の 報 酬 改 定 に 向 け て
3 年間かけて取り組んだものです。日本リハビリテーション病院・施設協会やリハビリに関連するような団体がみんなで協力して、ここに挙げられている 7 つの項目についてモデル事業を行ったり、提案をしたり、あるいは活動をしたりしてまいりました。
先 ほ ど 問 題 と さ れ た 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 日 数 制 限 に 関 し て は 、
短時間型通所リハというものを外来リハの受け皿として作ってみたらどうかとか、訪問リハのステーション、あるいはショートステイ
でリハビリテーションが提供できるようにしようではないかというようなことや、リハビリテーション・マネジメントなどいろいろな項目が並んでいますが、一番重要なのは７つ目の診療報酬と介護報
酬の整合性が全く合っていないことです。
同じ専門職が医療保険でかかわって得られる報酬に比べ、介護保険で全く同じ時間かかわって得られる報酬は医療保険の数分の１に減ってしまいます。それでは、とても介護保険が適用されるリハビ
リに専門職を置けないという状況が今でも続いています。
7 項目のうち黒い三角にしてあるのはまだ改善がなされていないという意味ですが、2 番と 4 番に関しては今回も提案したのですが正式には認めてもらえませんでした。短期集中リハのレベル低下時に関しては、ショートステイを使えばよいではないかというようなお話もあるのですが、幾つかの項目に関しては、取り組みが功を奏したものもありますが、全体的に見ますとなかなかうまくいっていないというのが実感であります。
このような取り組みをしてきましたが、しかし、実際には今回の改正では、サービスの基本単位はほとんど変わらなくて、加算がつ
くか、つかないか、加算が取れるか、取れないかということに終始したわけです。そのため、先ほどの桑名先生のお話にも、介護保険制度の報酬改定が「どう変わったか」と書かれていましたが、わたしの印象ですが、実はあまり変わっていないといえます。
例えば短時間型通所リハですが、リハビリテーションの訓練だけを目的にして来られる方が非常に増えたとか、新規にリハビリを提供する事業所が増えたかといいますと、実はそうでもなくて、今までもリハビリをやっていたところがそのような方々も受け入れるよ
う に な っ た と い う の は あ り ま し た が 、新 規 参 入 は 本 当 に 少 な い で す 。

この理由は簡単で、来年の診療報酬改定を見てから判断しようという動きで、実際には介護報酬の加算が幾らか付いても、それにな
かなか取り組めないのです。また、わたしはその話を聞いてある意
味うれしかったのですが、加算は取りたいが、その加算を取ることに よ っ て 利 用 料 金 が 変 わ り 、利 用 者 の 負 担 が 増 え ま す 。そ れ な ら ば 、
利用者の負担が増えるよりは、同じサービスを、今のままの点数で提供し続けたいという事業所が実際にありました。
ですから、やはりもう少し踏み込んだ見直しが必要です。今回は加算が増えただけでしたが、次回は介護保険制度改正もありますから、きっと大きな改定になると思います。よい方向にいくと信じたいのですが、実際はあまり大きな動きはないと今のところよんでいます。
今回の介護報酬改定が内容に乏しく、このような制度はやめたほうがいいとか、そのような話ではなくて、次は医療保険・介護保険の同時改定ですから、その時にできる限り、医療と介護が同じテーブルの上で議論されて、整合性を取る努力をしてくださればありがたいなと思うところです。
平 成 2 0 年 度 に 、地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 と い う の が 生 ま れ ま し た 。この研究会は、先ほど小林先生のプレゼンテーションの一番初めに、「地域包括ケア」という言葉がありましたが、今そのような形を目
指 し て い こ う と い う の が 、こ れ は お そ ら く 国 だ け で は な く 、私 達 も 、
それから国民の人たちも、住み慣れた地域で包括的なサービスが受けられる体制というのを望んでいるのだと思います。
そ の こ と に つ い て 、2 0 2 5 年 を 視 野 に 高 齢 者 ケ ア の 体 制 が ど う あ る
べ き か を 議 論 す る 場 が あ り ま す 。そ の 議 論 の 場 に 去 年 呼 ば れ ま し て 、
プレゼンテーションをしました。幾つかお話をさせていただいたのですが、その時に制度に対する素朴な疑問や、個人的な提案をさせていただきましたのがこのスライドです。
一つめは、介護保険における介護の必要度についてです。次のス
ライドにイメージを表しましたが、要介護認定と、リハビリテーシ

ョンの必要度というのは果たして同じなのか、介護度が重いとリハビリテーションがたくさん必要で、介護度が軽いとリハビリテーシ
ョンはあまり必要ないのかというと、これは少し違うのではないかということです。
医療の必要度というのも、今は医療区分ぐらいしかそのような必要度を表すものはないかもしれませんが、実は医療の必要度も要介
護度とは異なるものであるという議論になっているわけですから、リハビリの必要度と要介護度は果たして同じなのか、違うだろうというのが思うところであります。
しかし、実際にはリハビリテーションが介護保険でも提供されていますが、要介護度に応じた支給限度額があるわけです。その限度額の中でどうしても介護サービスにするか、リハビリのサービスにするか利用者に選択が迫られます。特に要介護度が軽めの方々になると、リハビリテーションが必要なことはケアマネジャーさんも分かっているのですが、やはり日々の介護のサービスを優先させてしま い ま す 。「 申 し 訳 な い け れ ど 、リ ハ ビ リ の サ ー ビ ス は ち ょ っ と 控 えておきましょう」と、介護のサービスを中心に組んでいます。
本当は、先ほどお話しました短期集中リハとか、退院・退所直後のリハビリが、加算として表向きは利用できるようになっているのですが、実際には介護のサービスが優先されるからそれでできないのです。同じ土俵、ステージの上で、利用者に介護を受けるか、リハビリを受けるかが天秤に掛けられています。これは本当に利用者にとっていいことなのかと、素朴な疑問として投げかけました。
それから、リハビリは介護負担軽減のためにもやっぱり必要なのです。介護を受けている方々にとって、これぐらいの介護が必要だという介護量がありますが、その時にリハビリテーションをうまく介入する、特にリハビリの専門職がかかわることによって、その介護の負担が少し軽減します。
リハビリを行うことで、介護サービスをあまり使わなくて済むよ
うになったり、家族の、細かな例をいえば、立ち上がりの時に一部

介助だったのが見守りですむようになったり、少しずつでもそのよ
うな効果があるわけです。でも、その有効性というのは本当に評価してもらえているのか、介護とリハビリというのは一緒に提供されていくものなのではないかというような主張をしたいと思い、このようなお話をしました。
それから、自宅復帰困難な方々に提供しているリハビリテーショ
ンの意義も、あまり理解されていないように思うというようなお話もさせていただきました。介護予防の概念は、今は軽度者の方だけに介護予防という言葉が使われていますが、重い方に対してもこれ以上介護を受けないようにするという取り組みは、広い意味での介護予防といってもよいのではないかともお話しました。
リハビリテーションというのは、疾患別とか、制限を持って提供するようなものではなくて、一番初めの石川先生の言葉にもありましたように、全人的・包括的に提供されるべきものがリハビリテーションだというように思うところであります。
そのほかに、地域リハの広域支援センターという制度があります
が、これは一般の方にほとんど知られていません。地域リハビリテーション広域支援センターに補助金がついていましたが、今回の仕分け作業がなされる前に、補助金が打ち切られてしまった制度でしたが、作るだけ作って、あとはお任せとなってしまったものでしたが 、せ っ か く 作 っ た 、そ れ こ そ 地 域 で の 連 携 の ス タ イ ル と い う の が 、今頓挫している地域がすごく多いことも知っていただきたく思います。
そのあとで地域包括支援センターは生まれたものですが、これも今度の仕分けで、補助金がどうなるのか、ちょっと不安になるところです。せっかくいろいろできたものが、有効活用されていないのではないか、あるいは機能強化する必要を感じます。なぜなら地域包括支援センターにはリハビリの専門職がおりません。
しかし、予防給付の段階で、給付を希望する人たちとかかわりを持っていく中で、この人にはどのような筋トレが必要なのか、口腔ケアは必要なのか、あるいはその人の生活環境を見たりしていく時に 、や は り リ ハ ビ リ の「 眼 」、専 門 職 の 定 期 的 な チ ェ ッ ク と い う の が必要なのではないかと思います。
このようにいくつものセンターができますが、センターといっても６畳一間の小規模なもので、単体での機能に限界があったりしま
す 。そ の よ う な い く つ も の セ ン タ ー 同 士 が う ま く ド ッ キ ン グ し た り 、強い連携が結ばれたりしていく必要があるのではないかとも主張しました。
回復期リハビリテーション病棟というのは、恐らく世界に冠たる病棟といえまして、充実したスタッフ、チームの構成員がバラエテ
ィーにとんでいて、これ以上に一人一人のスタッフが能力を発揮できる場はないというようにわたしは思っています。回復期リハ病棟にはせっかくそれだけの体制があるのですから、現在手薄な在宅支援の体制を回復期リハ病棟が持つということを、制度の中に入れてみたらどうかということも提案をしました。
そ れ と 、在 宅 療 養 支 援 診 療 所 で す が 、こ れ は 2 4 時 間 体 制 の 、ど ち
らかというとターミナルの方々を看ていく施設でありますが、リハ
ビリ機能を重視してみてもよいのではないかと思います。リハビリ
テーションの必要性、適応等は、一般の方は分かりにくいだけでな
く、どのような医者でも簡単に決められるのかというと、実はそれほど簡単ではありません。ある程度の専門知識を持った医師と、それからリハビリの専門職がチームでかかわって初めてリハビリの必要性、適応が見えてきます。そのようなリハビリ機能を重視した在宅療養支援診療所を拠点にしてみたらどうだろうかというようなことを提案しました。
そ の よ う な 提 案 を し て 、こ の 一 部 は 今 年 5 月 2 2 日 に 出 た 地 域 包 括
ケア研究会の報告書で取り上げていただきました。このことに関して 今 、2 1 年 度 の 研 究 会 が 議 論 を し て く だ さ っ て い る と い う 状 況 で あります。
このスライドのイメージのように、実際に、要介護認定でリハビ

リの必要性は決まりません。これは前々からずっと言われていることですが、なかなか難しいです。介護保険制度というのはリハビリ
前置主義が前提で始まっています。介護必要度というのは、要介護認定、介護の手間で決まりますが、リハビリの必要性というのは、リハビリテーションの専門職のかかわる時間で、介護度に準じているわけではないので、これはなかなかこの枠の中に入れて要介護度
5 だからこれぐらいのリハビリ量と決めるのは違うと思います。ですから、介護とリハビリは別々に考えていくものではないかと常日ごろ感じています。
こ の ス ラ イ ド が 、 先 ほ ど 言 っ た 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 の 、 2009 年 5月 22 日 に 出 た 報 告 書 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン サ ー ビ ス に つ い て の まとめです。先ほどわたしがプレゼンテーションをさせてもらった内容から、取り上げていただいた部分です。
この中で、幾つか出ていますが、一番下の「医療保険・介護保険
といった保険別の枠組みでリハビリを提供している」とあります。
ですから、医療保険でもリハビリを提供、介護保険でもリハビリを
提 供 と な っ て い ま す が 、「 利 用 者 の 状 況 や 状 態 に 応 じ て 、両 者 の 連 携を図っていくべきではないか」という文書が、報告書の中に載りました。これは、言い方を換えれば、今リハビリテーションが必要だという時に、適時、的確にリハビリテーションが提供できるような体制をとっていくべきではないかということです。それが介護サー
ビスとうまく連携をしていくことにもつながり、大事だろうと思います。
これ以外にも、例えばリハビリテーション専門職が全部かかわらなければいけないのかというような議論もあります。例えばリハビ
リテーションの専門職は、利用者が、ある程度維持期、慢性期の状況になって落ち着いてくれば、経過の評価という形でくさびのように入っていきながら、この人にはこのような運動をしていったらよいのではないかというような提案をして、それをケアマネ、介護職の人たちが受けて、それを代行して提供していくというような、そのようなやり方もリハビリテーションにならないのかという議論もあります。これは海外では当たり前のことで、日本だけが訓練＝リ
ハビリテーションになっているところがあり、リハの専門職がどうかかわるべきかということをもう一度、ＰＴ・ＯＴ・ＳＴの協会の方に、もっと声を大にして言っていただきたいと感じています。
こ の ス ラ イ ド は 、1 1 月 ５ 日 に あ っ た 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム に 関 する検討部会のまとめです。さっきの地域包括ケア研究会が、一歩進んだ形になって新たな検討部会が生まれ、そこでプレゼンテーショ
ンをしてまいりました。わたしがその時に与えられたテーマは「ＱＯ Ｌ 向 上 の た め の 予 防・リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 推 進 」と い う こ と で 、要支援者への予防給付や介護予防がどうあるべきなのかということと、重度化を予防したり、状態改善の取り組みはどのようにしたらよいのかというサービス体系の見直しと、それから、包括的にリハ
ビリテーションが在宅で提供できる体制というのはどうあるべきなのかということについて、プレゼンテーションし意見を求められました。
その中で、要支援の方への予防給付、生活援助を含むその在り方
に対して、要介護度があまりにも細分化されていて、現場が非常に悩んでいることをお伝えしました。
要 支 援 1、 要 支 援 2 に 該 当 し た 方 々 に 対 し て 提 供 さ れ る の は 予 防給付なのですが、この要支援 2 と介護給付を受けられる要介護 1 の境界があいまいです。これは要介護認定でどちらかに振り分けられる シ ス テ ム に な っ て い る わ け で す が 、こ の 2 つ の 状 態 像 と い う の は 、
見た目ではあまり分かりません。利用者はもちろんですが、サービス提供者も判別がきちんとできていないのが実際ですが、予防給付と、介護給付では受けられるサービスが異なります。
例えば通所リハに通っている方に要支援 2 の方と要介護 1 の方がいるとします。どう見ても自分と同じような人が要介護１で、自分は要支援２と認定されると、両者では提供されるサービスの内容が異なり不満であるということが、そこら中で当たり前のように起こっているのです。
このことは、リハビリテーションのプログラムについても実はあて は ま り ま す 。要 支 援 ２ 、要 介 護 １ と 異 な っ た 認 定 を 受 け る こ と で 、プログラムは別に組むことになっています。しかし、状態像にはそれほど差がありませんので実際のプログラムの内容はそれほど変わりがありません。ですから、要支援２の人に対しては重いとされる
要介護１の方と同じサービスを厚く受けているというのが現実であるような気もします。果たして要支援 2 と要介護 1 を分ける必要があるのかという根本に問題があると思いますがいかがでしょうか。
実際にはこの両者の違いを、自主訓練や、グループ訓練、その提供場所をちょっと変えてみたり、時間帯をずらしてみたりし変化を持たせています。ケアマネジャーも恐らく同じような悩みがあるのではないかと思います。実際、要支援２のケアマネジャーは要介護支援、地域包括支援センターの側ですので、ちょっと重くなって要介護１になると、ケアマネジャーが変わってしまいます。逆もまた起こります。非常に分かりにくいといいますか、細分化したがために、不自由ながら制度に従わざるを得ない状況にあるというように
わたしは思っています。
要支援者に対するリハビリテーションが、すべてグループや自主的なものでよいわけではなくて、特に個別評価というのは、要支援2 であろうと、要介護 1 であろうと、評価は必要です。今はどのような状態で、どのようなリハビリが必要か、そのことに関しては変えようがありません。例えば要支援 1 の対象者の多くは、認定時に非該当と出た方ですが、特定高齢者と言われた方々と非常に見分けがつきにくいのが現状です。
しかし、具体的なアプローチとしては、評価とか、日常生活上のアドバイスが、どうしても要支援１の方が中心になってきます。特
定高齢者とどこが違うのかということを考えるとそれほど違いはな
いと思うのですが。
要介護認定で要介護度の細分化がすすめられましたが、実際には

それほどの分類は必要がなく、財政的に支給限度額を低く抑えるために分けているようにしか思われません。もっと実態に即した要介
護認定というのをもう一回今考えてもよいのではないのでしょうか。
今のやり方を前提に考えるのではなくて、先ほど要介護認定のためにかかる事務費の高騰が目立つというようなお話もありましたが、立ち返って考える必要があると思います。
個人的には３段階ぐらいで十分ではないかと考えています。通所
リハに関しますとすでにサービスの提供は３段階ぐらいになっています。要介護度４、５の人、それから２、３の方、要支援２、要介
護１の方とした、３段階ぐらいのプログラムで十分だろうと思っております。
このスライドは要支援者に対するリハビリテーションの在り方についてです。要支援の方は、個別のリハビリテーションはあまり必要がなくて、グループだけでよく、評価をすればいいというように思われがちですが、実際、要支援の方がちょっと転倒したり、感染症になって寝たきりに何日間かなったりというだけでも、リハビリ
テーションの必要性というのは大きく変わってきます。
しかし、現状では、レベルが急激に落ちたときにすぐリハビリテーションに入るというのは、なかなか難しい状況です。急性期、回復期という脳卒中のような流れではなく、そのような急に廃用症候群になるようなケースというのもけっこうあるわけです。
このような時は、訪問看護でもありますが、特別指示書のようなものが出せるような体制を提案させていただいたり、地域包括支援センターにＰＴ・ＯＴ・ＳＴを配置すれば、もっとよくなるのではないかということもお話をしました。
ただ、このレベルが低下してきた時というのは、要支援者に限らず、要介護の人全てにいえることですが、やはりすぐにサービスを受け状態を改善できる体制によって、入院・入所に至らないで済む
ようなかかわりが求められるのではないかと思っています。
そ れ か ら 要 介 護 者 に 対 す る 重 度 化 予 防 、状 態 改 善 の 取 り 組 み で は 、

先ほど言ったレベル低下時の方が退院、退所直後以上に、短期集中リハが必要であるという話や、リハサービスを包括的に提供するには、在宅リハセンターのようなものが必要なのではないかという提案もしました。それから、回復期の話もしました。リハの「眼」の話もしてきましたが、これは居宅療養管理指導という形でリハの専
門職よる加算が取れないのかなどということを、提案させていただ
きました。
委員の方々が「それはよいかもしれない」と言ってくださったのは、在宅リハセンターです。包括的にサービスを提供する在宅リハ
セ ン タ ー が よ い と い う お 話 を し て き ま し た が 、維 持 期 リ ハ に 続 い て 、どのような在宅リハのチームを作っていけばよいのかですが、地域性を重視して柔軟にサービスが提供できるような体制を作るべきだと い う こ と や 、そ れ か ら わ た し ど も の 病 院 で や っ て い る こ と で す が 、療養病床を削減して、そこを在宅リハセンターに転換をするというの も 、こ れ か ら の 一 つ の 方 法 で は な い か と い う 提 案 も し て お り ま す 。
さて、維持期リハの医療サービスの課題についてのスライドですが、これは石川誠先生が、一番最近書かれた文章のまとめであります。今、石川先生はどう考えていらっしゃるのかというと、リハ機
能 が 充 実 し た 2 4 時 間 体 制 の 地 域 ケ ア 拠 点 を 作 ろ う 、在 宅 療 養 支 援 診療所などを在宅リハセンターとしてうまく使えないかということ、それから訪問リハステーションの話です。通所リハ＝通所介護＋通院リハでよいのではないかということも、石川先生は、最近言われるようになってきました。通所リハはもういらない、通院リハ＋通所介護でよいのではないかということです。
わたしは全国老人デイ・ケア連絡協議会の会長をしているので、立場的には「いや、そんなことないです」という立場ですが、しかし、心のどこかに、それでもよいといいますか、そのほうが利用者は分かりやすいと思っています。今提供している事業所や団体の立場よりも、利用者にとってどちらがよいのかということを、しっかり聞いていく必要があるように思います。

それから、石川先生は介護保険のリハサービスを医療保険対応に変更、もしくは出来高払いに変更してみてはどうかというようなことも言われております。これに関しても、地域包括ケア検討会でわ
たしも同じ発言をさせていただきました。やはり、リハビリテーシ
ョンは専門職よるサービスですので、そこの部分に関しては、医療保険と介護保険で受けられるサービスが変わるというようなことは、
利 用 者 に も と て も 分 か り に く い し 、提 供 側 も 非 常 に 困 惑 し て い ま す 。
そのあたりの整合性を取る必要があるのではないかということで、支給限度額でリハサービスが受けられないというようなことがあってはならないと思います。
このスライドは、介護予防・リハビリテーションの推進について述べてきたものです。介護予防に関しては、地域包括支援センター
をうまく使ってみたらどうか、それから「維持期」という言葉に関し て は 、生 活 を 支 え る た め の リ ハ ビ リ と い う 意 味 で は 、「 生 活 期 」というような呼び名に変えてもよいのではないかと思っています。それからリハビリテーションの提供は同一の保険制度内で提供される
べきで、特に急性期、回復期、維持期という一連の流れができているわけですから、利用者にとっても理解しやすいのではないかという発言をしました。
わたしどもの法人でも、小林先生のスライドにもありましたように 、ど ん ど ん 要 支 援 や 要 介 護 １ の 軽 度 な 利 用 者 が 増 え て き て い ま す 。
その軽い方々が、介護予防か介護保険対象かどうかという議論も、もう一度するべきだろうと思います。
もう一つ、要介護度の重い方々に回復を期待せずリハをやらないで、そのままただ見ていくのではなくて、少しでも軽くなるような努力と、人間の尊厳を守るような努力、かかわりをするべきです。
それを評価してもらうべきではないかということも主張をしています。
通所リハに通っている方の８割はいすに座ることができない方々です。そのような方々が、座位がとれるようにする通所サービス、あるいはリハビリテーションというのがあってもよいのではないかということです。
わたしどもでは療養病床をダウンサイジングして、重い方々専門の 通 所 リ ハ を 2 0 0 6 年 か ら 始 め ま し た 。こ の グ ラ フ に お 示 し し た よ うに、本当に重い方々ばかりですから１対１対応はきついです。重い
方々がどんどん退院して、ご自宅に帰っている状態の中で何が起きているのかといいますと、自分一人では施設に通えませんので、訪問系のサービスしか受けられません。実際には閉じこもりが起きているわけです。家族も介護にかかりきりになり、家から出ることができません。重い方々は家で見ろ、というだけでは状況は好転しません。それでは一体この人たちはどうしたらよいのでしょうか。
やはりこのような方々が社会に触れるきっかけを作ったり、そのためのリハビリテーションサービスが提供できる場所を、これからどんどん作っていくことが、わたしは大事だと思います。このようなものに対してもっと評価といいますか、理解していただきたいと思います。
当法人では、ＡＤＬのレベルが低下しないように日帰りショート
ステイを始めました。レベルが低下した時にはメンテナンスリハ入院などということも行っていますが、維持期でリハの専門職が集中的にかかわる、あるいはリハの成果を評価するのにどの様にかかわれるか、もう一度整理をし直す必要があると思っております。
それ以外にも、わたしどもの法人では利用者が気軽に来られるよ
うに、マージャンをやるような場所を作ったりして、病院が地域の一つの社会の場となるような、そのような取り組みを現在進めているところです。
最後のスライドになりましたが、介護保険制度についてです。まず、要介護認定についてですが、認定の複雑化によって、個々の課
題はよくなったと思われがちですが、結果的には、現場ではそのよ
うにはとらえていません。特に利用者にとっては利用しづらいもの
で、このことは考え直したほうがよいと思います。状態に応じて決められるリハの必要度に関しては、国民が理解できるような方向に
もう一度考え直すべきだと思います。
わたし個人の意見ですけれども、介護保険という公的な保険の中で、要支援者にサービスを提供するというよりは、地方自治体は地域支援事業とし計画し、あるいは医療機関や施設等は「場」を提供する、それで、インフォーマルなサービスが活用できるような取り組みも必要なのではないでしょうか。
医療保険と介護保険の中身の問題ですが、介護保険が始まる時には、社会的入院等により、医療保険で提供されている介護の存在が問題になりました。それをやめようということで公的介護保険制度になりましたが、今何が起こっているのかといいますと、介護保険の中で医療が提供されているのではないかと思います。
やはり財源の捻出を優先してすすめてきたのが、このような結果を招いたのかと思いますが、診療、看護、リハビリというのは、やはり医療保険なのではないかということです。先ほど医療と介護の関係を桑名先生がお話しされていましたが、介護が中心で医療がそれをサポートするという形ならば、財源が不足するという問題も起こらないのではないかと考えるところです。
わたしは常日ごろ、医療保険と介護保険は２本のレールというように思っています。つなぐというよりはやはり一緒に協働という形で動いていくのが、医療保険と介護保険の在るべき姿ではないかということです。叫ばれ続けて達成できない連携ではなくて、互いの専門性を活かし合う協働への意識改革が必要だというのが持論です。
今日お話し致しました提案、提言がどこまで実現に向けて検討されていくかは少し難しいところですが、介護保険をどうするのか、
もう一回このような考え方で立ち返ってみることを提唱していきた
いと思います。ご清聴ありがとうございました。

シンポジウム
医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜
シンポジスト小林秀幸（厚生労働省老健局老人保健課課長補佐）
桑名斉（信愛病院院長）

木村隆次（日本介護支援専門員協会会長）
座長
齊藤正身（霞ケ関南病院理事長）

齊藤

ただいまより、第 2 部シンポジウムを開催致します。シンポジストの木村隆次先生がまだ到着されておりません。
少しお時間がございますので、厚生労働省にお勤めの時に介護保険制度の立ち上げにもかかわりました、現静岡県立大学教授小山秀夫先生が本日いらっしゃいます。小山先生には当会でも何度もご講演を頂いてありがとうございます。突然で恐縮でございますが、ここまでのシンポジウムのご感想を小山先生に述べていただきたいと思います。

小山

小山秀夫です。ご紹介いただきましたように、私は介護保険制度の創設に深く関わったものですが、本日のシンポ
ジウムのテーマに「これでよいのか介護保険」と銘打って開かれていますように、実際のところ制度はうまくいっていないというのが実感です。医療保険制度と、介護保険制
度を夫婦の様に例えますと、最初のうちは情熱があって、一緒に何とか諸問題にあたろうという意欲がありました。
そしてなんでも乗り越えられるという希望もありましたが、数年を経過してみますとそれらが理想でしかなく、現実に即していないことが露呈してきました。
夫婦ですと、愛がなくなったと言って別れることもあり
ますが、この両制度はいずれもこの国には欠かせないもの
で、何とか喧嘩別れしないで存続させなくてはいけません。
二つの制度がそれぞれ絡まって複雑になってしまったところがあります。今一度それぞれの制度の意義を見直して
もっと簡単な制度に改める必要があるのではないかと考えています。
私は厚労省を退官した身ですので、今日お見えになられている現役の小林先生がいらっしゃいますので、今度は小林先生たち若い世代の出番ということでご活躍を期待しております。

齊藤

小山先生、ありがとうございました。それでは、厚生労働省の現役であります小林先生、大先輩からエールを頂きましたので急で申し訳ありませんが一言お願い致します。

小林

小山先生、お励ましありがとうございます。この 2 つの制度の在り方の検討は政策的に非常に難しい問題ですが、制度の見直しの中で、今一度根本的に検討する必要があるという認識は持っております。リハの位置づけもそうでしょ う し 、「 こ れ で よ い の か 介 護 保 険 」 と の テ ー マ に あ り ま
すように、本当にいろいろな課題が山積であるということを、日々仕事をしながら感じているところです。小山先生への十分なお答えにならず申しわけありません。

齊藤

小林先生、ありがとうございました。まだ時間がありますので後ほど改めましてお話を伺いたいと思います。
それでは、日本介護支援専門員協会会長木村隆次先生がお越しになりましたので、シンポジウムを始めさせていた

だきます。木村先生は今回のシンポジウム用にレジュメをご用意いただいております。ぜひ介護支援専門員、ケアマ
ネジャーさんの現状と課題などについて、到着早々で申し訳ありませんが、お話しいただきたいと思います。よろし
くお願いします。

木村

改めまして一般社団法人日本介護支援専門員協会の会長をしております、木村隆次でございます。遅参しまして本当に申し訳ありませんでした。では、初めさせていただきます。
レジュメをお配りしてありますが、ポイントを絞ってお話をしたいと思います。今日のテーマは「医療と介護の『絆』を考える」ということで、医療・介護連携という話であります。居宅介護支援や、ケアマネジャーが医療との連携をどのように考えているかというよりも、実際の連携はどうなっているかという話をしたいと思います。
今年４月から、居宅介護支援は医療連携ということをテーマに大きく改正されたと理解していただければけっこうだと思います。
わたしのレジュメの１ページ目の下の図ですが、いろい
ろなところでお話に出ますけれども、今まで暮らしていた
ところで亡くなりたいということを考えれば、日常生活圏
域レベルでしっかりケアをしていかなければいけないと思います。その中の地域包括ケアシステムをどう進めるかということは後ほど説明致します。行政職の方がおいでになっていて言いにくいのですが、制度は全部縦割りの構造ですが、地域というのは一つだと思うのです。例えば、わたしが暮らしているところというのは一つしかないわけです。それを、いろいろな制度を重ねていって暮らしを支える、命を支えるということを考えなければいけないのだ

と思うのです。
病気も重症度がそれぞれ違います。そうすると、一番下にある都道府県レベルの、がん拠点病院から始まってプラ
イマリ・ケア（初期診療）までやる日常生活圏レベルの診療所の先生方まで、利用者さんの状態を一つ一つ知っていなければだめだと思います。これらの重層的構造を、利用者さん一人と重ねて、その方が最期をどこで迎えるか考えたところをサービスとして提供する、ということを考えるべきだと思います。
それから、次のページへ行きまして、ケアマネジメントというものを、利用者さんの立場に立って考えますと、必
要な人に必要なサービスが過不足なくいく提供システムであるといえるかと思います。そう見た時に、本当に（医療側から見た時に）今医療ニーズの高い人、ここでしっかり医療サービスを行わなくてはいけないといった時に、本当にそれを利用者さんが必要としているのかどうかということを考えなければいけないのだろうと思うわけです。
それと、例えば一人で起き上がることができる人、立ち上がることができる人がいる時に、もっと楽になるからと福祉用具を補助的に入れてしまってよいのかなどということは、必要としない人に過剰なサービスがなされようとしているケースだと思います。そのようなミスマッチが起
こらないようにしっかり見ていかないといけません。
申し上げたいことは、暮らしと命を守っていくということなのですが、手助けをしすぎてもだめですし、できない
ことができるようになるというところをしっかり見つけてケアをするということが大事だということです。これをケアマネジメントということで、チームでやらなければい
けないのだろうということを考えています。
制度を横断的に少し考えますと、ケアマネジメントを介護保険制度の中で行っていますが、ここをしっかりやっていくことで、高齢者の「薬の飲み残し」などという問題もわ た し は 片 づ い て い く と 思 っ て い ま す 。 医 療 財 源 が 今 32、3 兆円で、そのうち 7 兆円もの額が医薬品に使われているのですが、その中の 6 割弱が高齢者に使われています。いろいろ調べてみますと、そのうち 2 割ぐらいがのまれずに捨てられているというお話です。
現在も事業仕分けなど、国家財政の縮減作業が行われていますが、本当に必要な薬剤が提供されて飲まれているかどうか、無駄な部分の洗い出しを行うことで、医療財源が出てくると思います。そのような部分を足し算していくことで、社会保障制度の無駄が削減され、本当に必要とされる適切なものが提供されていくだろうということになります。
次のページの下の図は皆さんよくご覧になっていると思いますが、千葉県の副知事の坂本森男さんが、わたし達の勉強会で「寸止め介護」ということを教えてくれました。
今の介護というのは全部助けてしまっているのではな
いか、助けてしまっていることで、歩けるのに歩けなくしているのではないかということです。できることも全部補ってしまっていて、結果できなくしていくような格好になっているのではないかということをおっしゃっていました 。「 寸 止 め 介 護 」 と は 、 利 用 者 さ ん を 見 守 っ て い て 、 本
人にやれることはやらせようというものです。このような概念から「住み慣れた地域での生活のために」するべきケ
ア マ ネ ジ メ ン ト 像 が 、「 で き な い 」 を 補 う 生 活 援 助 か ら 自立支援型へということで、実践していきたいということであります。
次のページへいきまして、今年度の介護報酬改定審議の内容ですが、わたしがやらなければいけないと思っている

の を 下 の 図 に 表 し ま し た 。「 介 護 支 援 専 門 員 を 支 え る 仕 組み」というテーマですが、下の大枠のところを「日常生活圏域」と考えて下さい。
この日常生活圏域の中で、地域包括ケアマネジメントをどう進めていくかということを考えなければいけないと
思 っ て い ま し て 、 18 年 度 改 正 （ 法 律 は 17 年 改 正 ） で 、 地
域包括支援センターが日常生活圏域ごとにセットされる
こ と が 決 ま り 、 今 、 約 3,900 の 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー が 活
動しています。そこに主任介護支援専門員がいます。
右上にあります事業所の中にも主任介護支援専門員を配置し「スーパーバイズ」を行い、常勤かつ専従の介護支
援専門員が２人以上配置されていますと、特定事業所加算というものをつける形にさせていただきました。
そうしますと、主任と２人以上の専門員がいる事業所が地域の中に多くなります。事業所と地域包括支援センターの主任介護支援専門員同士が連携を取ることによって、例
えば医療ニーズの非常に高い人たちへの支援がうまくいくようになるのではないかと思います。
このような形のもとで、地域包括支援センターが、医師会の先生をはじめ、医療と介護のつなぎ役をしっかりやることになっています。今日のテーマの医療・介護連携の仕組みについてですが、ここが本当に機能すればうまくいくのではないかと思います。
2 ページ先に進めていただきまして、居宅介護支援費の「医療連携加算」と「退院・退所加算」の説明に移らせていただきます。利用者さんが入退院する時に、利用者さんのくらしの情報を、医療機関側にどのように連絡するか、その逆に、医療機関側で処置してきたこと、またはこれか
ら在宅に戻って、医療的に伝える必要のある情報をどのように伝えるかということです。ケアマネジャーがその間に入って情報を連携させることで円滑に情報共有ができると考え、医療連携加算と退院・退所加算がつきました。
これは、患者である利用者Ａさんが入院する時にケアマ
ネジャーが同行して、今までのＡさんのくらし情報、それから在宅側の医療情報等も含めたペーパーを持参して、医療機関側の方と情報共有をします。Ａさんが退院する時にもケアマネジャーがお迎えにあがる時に同様の情報共有
を し ま す 。 退 院 時 は 入 院 期 間 に 応 じ て 、 30 日 以 下 （ 400 単位 ）と 30 日 を 超 え る（ 600 単 位 ）と こ ろ で 、加 算 点 数 が 分かれます。
それと、この仕組みとは別に、次のページの「後期高齢者における医療連携のイメージ」にあるように、昨年の４月から後期高齢者医療制度で「退院時共同指導料」のところを強化しています。その退院時共同指導のところを抜き出して、わたしどもがイメージ図を作ってみました（同ペー ジ 下 ）。
「いずれか３者以上と共同して退院指導」と中央に書いて あ り ま す が 、入 院 中 の 担 当 医 が 、Ａ さ ん が 退 院 す る 時 に 、
在宅側の、お医者さん（かかりつけの先生）などを含めて３者以上が集まってカンファレンスをしたら、それぞれ参加した専門職たちに、そこに書いてある金額、点数がもらえるという仕組みがありました。
去 年 の 4 月 か ら 今 年 の 3 月 31 日 ま で 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ーが参加すると介護保険の報酬で、初回加算（Ⅱ）というのがありましたが、全然取れない、単位でございまして、まず皆無に等しかったわけであります。しかし今年４月から、先に説明しました退院・退所加算のところで、ここに参加
して情報を得ても算定できるようになったわけです。ですから、Ａさんは医療で支えられるのと、いわゆるくらしを
ケアマネジメントで支えられるということが、退院する時

にイメージできるようになったのではないかと思います。
ただ、次のページにカンファレンスのイメージがありますが、このことが医療機関側でなかなか行われていないということも聞いております。ですから、今日のシンポジウ
ムのテーマからいえば、この「医療と介護の絆」という時には、退院時のカンファレンスを医療機関側がもっともっと開催し、今言ったような、在宅側の専門職をどんどん呼
んで、Ａさんの安心できるくらしのイメージが作られる、
そのようなことをやるべきだと思っています。
次のページに診療情報提供料というのがあります。ケアマネジャーは医療が苦手だとよくいわれていますが、医療機関の先生方にお願いし、医療情報、診療情報をいただく
時 に 、 診 療 報 酬 と し て 月 2,500 円 が 医 療 機 関 側 に も 入 る という仕組みがあります。このことをケアマネジャーから、
必ず医療機関側に伝えることをお願いし、診療情報をいただけるように推進しています。
それから、先ほどお話しました退院・退所加算のところ
で、どのような内容の情報をもらってきたらよいのかという話ですが、大枠でいいますと、この「疾病の状態」から
最後の「療養上の留意する事項」とありますが、次のペー
ジに、少し見づらいですが、厚生労働省にお願いして作成いただいたモデル様式を載せました。
利用者さんが退院・退所する時に、これをケアマネジャ
ーがウォッチして、全部書き込んで、これを基にケアプランに反映し地域で利用者さんを支えていくということであります。
この医療・介護連携のところで次に大事なのが、住まいだ と 思 っ て い ま す 。な ぜ か と い い ま す と 、わ た し の 結 論 は 、
一人暮らしでも在宅での看取りをしていく体制ができな
ければいけないと思っているからです。

わたしは青森市出身ですが、地方では一人暮らしの高齢者が一戸建ての家にそれぞれ住んでいますと、わたしたちがサービスを提供するには非常に効率が悪くなります。そうすると、やはりこのような高齢者向けの医療・介護付き集合住宅の建設を、今、国土交通省と厚生労働省でかなり進めているところですので、これはやはり市町村が真剣に考えて、セットアップしていかなければいけないのだろうと思っています。
話が飛んで恐縮ですが、一人暮らしを支えていく時に必要なのは、３つあります。在宅療養支援診療所、要するに看取りまできちんとやっていただけるドクター、それから
2 4 時 間 型 の 訪 問 介 護 事 業 所 、そ れ と 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョンです。訪問看護ステーション、訪問看護師さんもまだまだ足りないです。これはやはり、国民的にもっと声を上げなければいけないのではないかと思っています。
在宅療養支援診療所、訪問介護事業所、訪問看護ステー
ション、それにケアマネジメントがきちんと入って、入退院を繰り返していく中で、在宅側で看取っていくという仕組みをきちんとやっていかなければいけないだろうと思っています。
ですから、医療・介護連携の時に、ケアマネジャー側の知識とか経験の向上というところで、当協会としては、医療のことをもう一回一から勉強できるような教科書を作ったり、研修会を開催し、できるだけ医療従事者の皆さんときちんと意見交換ができるような体制作りをするということを、本当に緊急で進めなければいけないと思い、現在進めているところです。
私のレジュメの説明は以上でございます。ご清聴ありがとうございました。

齊藤

木村先生、どうもありがとうございました。木村先生のお話に先ほど出ていたのですが、よく福祉系のケアマネが医療系のサービスをなかなか使わないという批評、批判が出ていました。そのことに対する協会での取り組みはござ
いますか。

木村

はい。この改正の議論の前からあった話をさせていただ
きます。介護支援専門員を、わたしは先ほどから常勤専従と言いました。介護支援専門員は介護支援専門員という独立した一つの専門職だと言いたいのです。この介護支援専
門員は養成のプロセスの中で、医師はじめ、歯科医師、薬剤師、看護師、それから社会福祉士、介護福祉士等々、この基礎資格を有する５年以上の経験者が、試験に受かって、実務実習を受けて資格取得するというプロセスがあるわけです。
この中で現任者の職歴を調べてみますと、元社会福祉士と 元 介 護 福 祉 士 さ ん が 6 0 ％ ぐ ら い い る の で す 。こ の 方 た ち
は、介護・福祉畑です。ですから、畑の違う医療機関に行きたくないという心理状態があったと思います。先ほど退院調整などの加算のお話をしましたが、この仕組みの前まではこれぐらい大きな話だったのです。
と こ ろ が 、わ た し ど も が 最 近 行 っ た 協 会 独 自 の 調 査 で は 、
この退院調整、医療連携といった制度を始めましたら、医療機関側とも密接な関係をとり連携してきているという変化がでてきたことが分かりました。
しかし、齊藤先生のご指摘にありましたように、医療の話がきちんとできているかどうかという問題があります。
例えばリハビリ、栄養改善、口腔機能改善のことがよく分かるようになるなどの課題があります。そのようなことを動画による教育ツールとして、仕組みの解説、例えば管理栄養士、ＯＴ、ＰＴ、ＳＴの人がどのような仕事をしているのかを勉強できるものを昨年作り配布しました。今年もそれを継続し、進化させる形で作っています。どこの市や地域でも、パソコンと液晶プロジェクターを使用して上映する事で、研修会が開催できるといった仕組みを作り、いち早く医療的ケアを理解できるようにしています。
当協会のブロックごとの研修会も企画しておりますので、
現 在 全 国 11 ブ ロ ッ ク で 医 療 ・ 介 護 連 携 を テ ー マ に １ 日 の研修を行っています。このように、研修のツール開発と、それから研修する場を作ってケアマネジャーの医療的ケ
アの理解を一生懸命進めているというところであります。

齊藤

ケアマネの協会への入会率はどのくらいなのですか。

木村

今、私どもの会員名簿には４万人の登録があります。厚生労働省に詳細なデータがあると思いますが、現在国内で資 格 を 持 っ て い る 人 た ち は 昨 年 度 で 44 万 人 い る そ う で す 。
そ し て 、 現 任 者 を 調 べ て み た ら 11 、 2 万 人 と の こ と で す 。
その中で、施設勤務の方もおられますが、在宅で居宅介護支援事業所に勤務している人は、７万人ぐらいではないかというのです。１１万人うちの４万人の会員が当協会にいるということです。ですから、入会率はその分母によって異なりますが、それなりに高いと思います。

齊藤

分かりました。実は、木村先生とは、協会の現任研修にリハビリテーションは必須項目に入っていなかったということで、リハビリテーションも学べるようにできないかとお話しまして、昨年から準備のお手伝いも始めたところです。
さて、では、シンポジストが 3 名おそろいになりましたのでお話を進めていきたいと思います。桑名先生、今までのほかの先生方のお話をお伺いして、何か付け加えること
や、ご意見などはございますか。

桑名

はい。ケアマネジャーというのが、当初はかなりの役割を果たすということで期待していました。それで、猫もしゃ く し も み ん な 、「 資 格 、資 格 」と 言 っ て 受 け た の で す が 、制度が始まってみますと、ケアマネジャー間でレベルの差が非常に広がってきてしまいました。本来的には、施設に入所するか、在宅でサービスを受けるかというのを選ぶのはわれわれ医師ではなくて、ケアマネジャーが家族や要介
護高齢者と話して選んでいくものです。それをわれわれがサポートするというのがあるべき姿だと思っていますが、
ケアマネジャーよりも医師の主張が強く反映されたりするという不均衡な関係にあります。やはりその辺をこれから、せっかく政権も変わりましたので、介護保険上もそのようにチェンジをしてもらったほうが、それぞれの役割がはっきりしてきて、すっきりうまく丸く収まるのではないかと期待しているところです。

齊藤

小林先生、ケアマネの機能の充実などに関しては、何か
今、厚労省では検討されているのでしょうか。

小林

さきほど木村先生のお話に上ってきましたことは、医師の先生方からもよく聞く意見です。
元々のケアマネのバックグラウンドが医療系、看護師の方、あるいは薬剤師さんであれば、ドクターとのコミュニ
ケーションツールを最初から持っているので比較的連携がうまくいくのですが、福祉系の人ですと、医療用語が通
じないという批判をよく聞くわけです。

だ か ら 、 医 療 系 、 ド ク タ ー サ イ ド か ら す る と 、「 福 祉 系のケアマネなんてもう嫌だ」というような声を聞きますし、
逆に福祉系のケアマネジャーからすると、自分たちが医師に相談しても「あなたたちにはわからないでしょう」と冷遇されることがあるそうです。
これは個人的な意見ですが、ドクターサイドがもう少し歩み寄って協調していただく必要があると思います。先ほどの小山先生のお話ではありませんが、どこまで仲よくなれるかというところはありますが、うまく歩み寄って、お互い連携しながら取り組んでいただければというように感じているところです。

齊藤

小林先生、ありがとうございます。ドクターサイドとして気をつけていきたいと思います。
では、逆に医療系ケアマネジャーが医療系サービスを使いすぎるなどという傾向はあるのですか。

木村

それはありません。齊藤先生と去年、会員のケアマネジ
ャーに、リハビリテーションサービスをケアプランに実際に入れているか、入れていないかという調査を行いました。
わたしは、いわゆる福祉職出身の人たちはリハビリテー
ションをほとんど入れていないのかという予測を持っていました。そして医療系の方々は必ず入れていると思っていたのですが、差が出たのは、リハビリテーションの研修をきちんと受けたか、受けなかったかでした。
この調査からわかった事は、福祉職でもリハのことがきちんと研修を受けて分かっていると、プランにちゃんと入れてくれるということです。逆に医療職、看護職の方でもリハのことがよく分からない方は入れていないという結果が出ました。このことから、共通の勉強するツールを開発し、そして、その勉強する機会を平等にやっていこうという結論が出て、先ほど申しましたように、今年もさらに進めていこうと取り組んでいます。

齊藤

ありがとうございます。
それでは、田中志子先生と橋本康子先生にフロアの担当をお願いしています。お二人のご意見でもけっこうですし、
どなたか会場にお越しの方のご意見を聞いていただけますか。

川越

国立社会保障・人口問題研究所の川越と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
今日の話を聞いていて思ったのが、一番大事な問題点というのは、必要な医療のサービス、訪問看護とか訪問リハというサービスが、適切に柔軟に入れられないというところが一番のネック、課題だというように認識したほうがよいのではないかということです。
それをやるために、今の仕組みとして、ケアマネジャーが主体的にサービスを組んでいるというところで、例えばサービス担当者会議も、どのようなサービスが必要かを本
人、ご家族と話をして決めてしまうと、そこで家族の意向が強ければ、家族の負担を少なくしたいと考え、当然リハのサービス等が入らなくなります。
そのようにならないためにも、サービスの決定プロセス
をもう一度見直すべきではないでしょうか。現状の、なぜ本来必要であるはずのサービスが入らないのか、問題点を整理して、解決策を提示することが、まずは大事ではない
かなと、一点思いました。
それともう一つは、わたしは、医療のかたは医療保険という言葉にすごくこだわられていると思います。本当に必要とされる医療のみについては医療保険でみていって、それ以外の生活の部分については介護保険でみるようにす
み分けて、利用者にとって必要なサービスを両者からコー
ディネートすることをケアマネジャーがやるという形で、もう一度医療のマネジメントというものを主治医ないし訪問看護ステーションの看護師さんが中心にすすめてい
きながら、ケアマネジャーが必要なサービスをアレンジするという仕組みに変えていく必要があるのではないのかというのか感想であります。

齊藤

それはよい考えですね。そのような体制作りはできないのでしょうか。木村先生、お答えをお願いします。

木村

確かに提案の内容を目指しています。まずは、そこまでいける技量のケアマネジャーをきちんと養成しなくてはいけないのだろうと思い、先ほどの様な考えを述べさせていただきました。
それから仕組みというよりもシステムが大事です。川越さんがおっしゃるとおりだと思っています。
わたし個人の結論なのですが、ケアマネジャーの養成校をしっかりセットして、医療も介護も地域福祉も全部分かる、それからケアマネジメント学というものもきちんと分
かる、そのような養成校をきっちり作って、一からやっていってもよいのではないかと思っています。このことは現任のケアマネジャーさんたちを否定しているのではありません。しかしこれからものすごい人数の団塊の方々をケ
アマネジメントしなければいけない時がきます。いまより多くのケアプランを次々と作って、多職種との連携を取っていけるようにするためには、大学教育の中でケアマネジ
メントの専門職を養成しなければいけないのだろうという結論に至りました。それをもって国家資格にして、来るべき団塊の世代が７０才をむかえる時代に備えたいと考えています。

齊藤

木村先生にお尋ねしますが、その専門職種は社会福祉士
ではだめなのですか。

木村

それはどうなのかは今は、判断できません。わたしは介護保険制度の中のケアマネジャーの機能強化に努めたいという視点で考えていましたので。

齊藤

わたしはケアマネの資格をどの職種の人が取れるかを決める会議のメンバーとして参加し、その時のことを思い出しますと、初めは４、５職種でした。会議の次の日になった ら 急 に 10 数 職 種 に 増 え て い ま し た 。 資 格 者 を 増 や そ うとした結果、敷居を下げたともいえます。
やはりケアマネジャーの在り方というのは、確かに川越さんが言われるような、医療と介護の両者のコーディネー
トというのは、よいことかなと思うところです。

田中

わたしが話をしてもよろしいですか。

齊藤

はい、どうぞ。

田中

本当はいろいろな先生方のお話を聞かなければいけない
立場なのですが、ありがとうございます。わたしは群馬県沼田市で、クリニックと特養と、デイサービスと、施設は小規模ですがいろいろ経営をしている者です。今回のシンポ ジ ウ ム の テ ー マ「 医 療 と 介 護 の 絆 」に つ い て 考 え た 時 に 、地域の連携がない限りは、やはり介護保険制度と医療保険

制度は連携できないように思っています。わたしたちのところでは、医療と福祉、全部の職種の人が自由に参加できる 勉 強 会 を 、 既 に 10 数 回 、 毎 月 手 弁 当 で 、 行 政 の 場 所 をお借りしてやっています。開始から１年以上が経って、やっとだれが医療系か福祉系かという人の顔が互いに見えてきました。そこからどのようなケアプランにしようかというような具体的な事例の検討に動けると思います。地域を絡めるところで、シンポジストの先生方にヒントをいた
だきたく思いましたので、よろしくお願いします。

齊藤

わかりました。では、桑名先生からお願いします。

桑名

うちの悩みをちょっとお話ししてお答えになるかどうか分かりませんが、実は福祉と医療を何とか融合しなくてはいけないということで、地域ケア連絡会というものを作りました。そこには、行政から市の人と、わたしのような病院の立場と、特養とか、デイサービス、訪問看護ステーシ
ョン、リハ、ソーシャルワーカーなどが集まって、一つ一つのテーマを決めて議論しようということで始まりました 。 も う 10 年 以 上 も 前 の 事 で す 。
それで、とてもよかったのは、それぞれの医療の立場、福祉の立場というのが、お互いによく理解ができて、お互いにいい顔で、言葉は「連携」といえばよいでしょうか、絆ができたのです。
そこで一番ネックになったのは医師です。医師があまり参加してこなかったのです。参加しても、みんなの希望ど
おり動いてくれないというのがいまだにちょっとネックになっています。それ以外はとてもよい絆ができています。
そうすると、地域包括全部を引っくるめて、とてもよい姿になって、これこそ住民のために働いているなという満足感ができてくると思うのです。

齊藤

木村先生、よろしくお願いします。

木村

一 つ は 、職 能 団 体 同 士 の 連 携 と い う の が 重 要 と 思 い ま す 。
わたしは三層構造といっているのですが、オールジャパン、
例えば日本医師会さんとうちの協会がどうなっているかといいますと、すごくうまくいっています。しかし、都道
府県では、地区（市町村）ではどうなっているかといいま
すと、うまくいっているところといっていない地域があると思います。そこで医療介護連携を考えると、単一職種の職能だけでの研修ではとてもではありませんが連携の強化は無理なのです。
例えば、栄養士会さんとケアマネジャーの協会が一緒に研修会を行ったり、医師会さんとケアマネジャーが勉強会を行ったりしますとフロアでも一緒になり意見交換ができます。そのようなことを小さい地区（日常生活圏域より
ちょっと大きく、市レベルよりも小さい範囲）で、それら団体同士がしっかり話し合いをし、進めていくことが大事なことの一つだと思います。
それから、わたし自身は青森市に住んでいますが、市内には青森市民病院と県立中央病院と、あと私立の病院が数ヶ所あります。その青森市民病院の退院連携室のお医者さんが、クリティカルパス、連携パスを作り、ケアマネの事
業所、地域包括支援センター、病院を全て回って、つなぎ機能し始めたところです。ですから、ここがきちんとつな
がれば、結果的に地域での連携というのができてくるのではないかと思っています。

齊藤

小林先生、何かございますか。

小林

非常に難しいところだと思います。われわれはよく「行政が地域の実情に応じて」という言葉を使いますが、その言葉が誤解を受け責任逃れではないかというようにいわれるのですが、結論からいいますと、地域が持っているマ
ンパワーですとか、資源ですとか、歴史的・文化的背景はそれぞれ違いますので、その地域に応じたやり方でやっていくしかないのかなと思います。
われわれはよく、その分野分野で先進的といわれる地域の先生方のお話をお伺いしたりですとか、見学に行ったりします。しかし、それは基本的にどの地域でも適応可能な
普遍的なシステムなのではなく、コアとなるドクターや行政サイドの、ある程度リーダーシップをとって行動される方がいて、その方をサポートするコアメンバーがいて、地域の中でのネットワーク、協調関係を構築し、そのネット
ワーク内に、賛同する仲間がいて、そこでまとまっていく
ような印象を持っています。
だから、一人で先生が頑張っても、そこは空回りで終ってしまうこともあるかもしれません。皆さんでうまくやっていこうとしても、その地域ごとのネットワークをつなぎとめていくための調整役の存在も欠かせません。それらを見つけ出し機能させることが大事だと思いますし、それらの可能性は全ての地域に眠っていると思います。結論はちょっと不明確で、申し訳ありません。

齊藤はい、小林先生ありがとうございました。
わたしの地元は埼玉県川越市ですが、地域連携はうまくいっていません。邪魔になっているのはわたしかもしれな
い と 悩 む 時 が あ り ま す 。「 齊 藤 先 生 は 、 昔 か ら 介 護 保 険 制度のことについてお詳しそうですね」と初めは重宝がられるのですが、その経験が周囲との温度差と受け取られてしまうようです。わたしの病院が頑張れば頑張るほど、何か協力を申し出るのに敷居の高い病院になってしまったかのように、小林先生のお話を聞いて思いました。
木村先生の三層構造の一番底辺の部分でもそのような気がしました。全国の団体とはけっこう仲良くやっているのですが、直接機能しあわなくてはいけないレベルでの連携の確認は難しいです。
そのような中で、オランダでアルツハイマーカフェという の を 2006 年 に 見 て き ま し た の で 少 し お 話 し ま す 。 何 か
怖い名前なのですが、日本でいうところのデイサービスの施設です。デイケアは夜間行われませんので施設が空いています。そこをうまく活用できないかということで、パイロット的にオランダの国内で６カ所、デイケアの場所を利用 し て カ フ ェ と し て 月 に 1、 2 回 開 い た の が 始 ま り で す 。
そこでは、オランダではカフェといいましても日本と違いまして、お酒、ビールも出ます。集まってくる人はアルツハイマーの人、アルツハイマーの方を抱えるご家族の方、それから医療・福祉関係者、ボランティア、あるいは地域の人たちです。だれが来てもよいという条件で、そのような 場 所 を 展 開 し て い る と い う こ と で し た 。「 面 白 い で すね」と言って帰ってきたのですが、非常に興味があったので今年またそれがどうなっているのか様子を見に行ってきました。
そして「アルツハイマーカフェはどうなっていますか」と 聞 い た と こ ろ 、 3 年 間 で 6 カ 所 が 120 カ 所 に 増 え て い ま
した。もちろんアルツハイマー協会や家族の会等がバックアップもしているようですが、やはり利用者側の視点に立って考えられたものだから増えたのだと思います。サービ
ス提供者側からのシステムを作ろうとしても、そこにご本人やご家族はどこにも存在しないというのが大きな課題
なのかなと思います。
わたしのいる病院でもアルツハイマーカフェを、ずっと提案し続けているのですが、だれもやろうとしてくれません。そのようなものが何かできないかと思っていたら、実はつい先日、うちの老人ホームの職員が、来年から企画して居酒屋を始めると言い出しました。初めはスタッフだけでもよいと思います。そこに地域の方や、デイサービスに来ている方や、そのような人たちが入ってくれば、それはそれでよいのではないかというお話でした。そのようなことがどんどん広がっていけば、地域連携像も随分違ったものになるかもしれません。最近は、利用者不在の議論はあまり意味がないと考えているところです。
他にご意見、ご質問はございますか。

橋本

毎回熱心に参加され、すごく協力していただいている、
江 上 さ ん 、い か が で し ょ う 。何 か ご 意 見 は ご ざ い ま せ ん か 。

江上

ケアマネジャーを最初に作った時に、非常に大きな理想がありまして、たくさんの職種の人が参加していました。
結果的には、大抵の人がリタイアしているという実態があります。ケアマネジメントはとても重要なのです。そこを専門家がやればやるほど、現実とは乖離するのではないかという気がしながら、今の話を聞いていたのですが、国としてケアマネジャーをもっと大事にするにはどうしたらよいかというのを、考えなくてはいけないと思いながら聞いていました。

齊藤

確かにそうですね。小林先生、行政の立場からお答えをお願いします。

小林

わたしの資料の中に、介護職員の賃金の表があります。
「介護職員の賃金」というところの職種別というところで、ケアマネジャー、ホームヘルパー、福祉施設介護員とありまして、例えば看護職員とケアマネジャーとホームヘルパ
ーの賃金水準の数字を見てどう判断するかというところもあろうかと思います。
介護報酬は審議会での議論を経て点数が決まりますが、ケアマネに限らず、介護職員の質の向上ですとか、人材確
保や処遇改善が今大きな課題にもなっておりますけれど
も、結局国民が介護や医療に対して、どこまで財源投入するのが妥当と判断するかというところに帰結するのかなと個人的には考えております。

齊藤

ありがとうございます。確かに、ケアマネジャーを最初に作ったころは理想に燃えていましたね。その後だんだん
自分がケアマネであることを言わないようにしようという人が増えてきて、複雑なところもあります。あの時はお医者さんも大変勉強していましてみんなケアマネの資格を取っていました。あの人たちはみんなどこへ行ったのだという感じもしますが。

木村

今 、本 当 に 職 能 団 体 と し て 目 指 さ な く て は い け な い の は 、独立開業して、一匹狼ではなくて、行政のルール的にいえば３人以上ですが、もう少し多くのケアマネジャーがいる
事業所を作れるようにすることです。具体的イメージとしまして、法律事務所のような、それぞれが医療・介護などのプロフェッショナルであるケアマネジャーが 5 人とかいて 、 24 時 間 対 応 で き る よ う な 事 務 所 で す 。
他の産業と同じぐらいの収入にし、土地が安い地方でしたらマイホームまで持てるぐらいの安定した職種にしたいです。そこまでいけるような評価を、要するに介護報酬をいただけるようにしなくてはいけないと思っています。
それから、わたしが先ほど国家資格と言ったのは、意識的に言っているのです。今の制度下ではケアマネジャーは
都道府県の任用資格なのです。そのために診療報酬は一銭ももらえないのです。ですから、国家資格にして、診療報酬を受け取れるようにし、障害者自立支援法はどうなるか分かりませんが、障害者のほうのマネジメント、そこでの評価も欲しいのです。医療機関の退院調整のところなどで、頑張っている仲間たちもいますから、そのようなところをどう評価させていくかです。
その時には、先ほど齊藤先生からお話がありました、社
会福祉士とどう切り分けするかなど、いろいろな課題はあると思いますが、今の都道府県の任用資格では耐えきれないのが現状だと思います。医師等から見た時に、ケアマネジャーが国家資格でないということで対等な関係を築けないという気持ちも若干あるのではないかと思っています。やはり質の担保、国家資格、収入をどうするかが大事で、そこを早くやらないと、みんなバーンアウトしてしまう可能性があります。

齊藤

ほかにどなたか、ご意見はございませんか。はい、では
一番前の方お願いします。

質問者

貴重なお話を聞かせていただきまして、ありがとうございました。
わたしは地元である西東京で介護の現場、デイサービスに勤めています。なかなか医療の知識というのは難しく、さっぱり分かっておりません。かつてわたしも４年ぐらい

前にケアマネジャーの資格だけは取りましたが、実際には、介護の現場で仕事をしています。
木村先生の資料の中にありましたように、デイサービスの現場でも、薬の飲み忘れとかは課題となっていまして、
ケアマネジャーさんに、利用者さんがデイサービスに朝来られた時に朝食の薬を渡してほしい、夕方帰る時に夕食後の薬を渡してほしいといわれ、対応に負担が大きいです。
そのように、在宅というのは理想なのですが、自宅で暮らすというのは、かなりケアする側にとっても今の制度の中ではやはりハードルが高いのではないかという思いがあります。
ヘルパーさんなどの生活援助が受けられない現実を見ますと、本当に理想といいますか、利用者さんの思いを実現させたく、足りないものをやりたいと思っても、現行制
度のハードルがあまりにも高すぎます。入浴、食事など、人間としての生活、生きる部分の補助に介護保険制度はあるのだと思いますが、利用者さんの自己実現のレベルまで、財源がないせいか、そこまで到達するのはとても難しいといえます。その中で、何とかしようとケアマネジャーさん
がすごく頑張っている姿を、わたしはデイサービスの仕事を通して見ています。
わたしの中で感じたことですが、今、在宅療養支援診療所などで、本当に在宅を重視するという国の姿勢というのは大変共感できます。ただ、残念ながら一緒に暮らす家族の方に課題があります。まず国民が非常に長寿になられまして、高齢者が増えています。それは非常によいことだと思います。一方で、家族の実態として、介護の担い手としての家族の人数が減っています。
そのためにも、やはり在宅でいられなくなった時の施設の整備が必要だと思います。東京都でもたしか医療療養病

床の廃止はしないで、逆に増やすというような政策である
いうのを聞いたこともありましたが、小林先生のお話にもあ り ま し た 団 塊 の 世 代 が 高 齢 者 と な る ピ ー ク の 2025 年 を乗り切るためには、在宅を重視する一方で、悪化した際の受け皿となる施設、病院も本当に機能を強化しなくてはならないと思いました。
とりわけ、現在の病院を取り巻く環境は、マスコミで言われているように、介護療養病床の廃止、お医者さんが少なくなる、看護師さんが足りない、そして病院の閉院と、本当に経営が苦しい状況です。それと同時並行で、今度は有床診療所までなくなっているというニュースも聞いています。医療と介護は両輪という部分なので、介護を充実することも大切ですし、医療の部分でお医者さんという、人材が本当に活躍できるように、やはり病院・診療所、その 機 能 を も っ と 充 実 し て い た だ い て 、2 0 2 5 年 を 安 心 し て 暮らせる社会にしていただきたいというのがわたしの感想です。

齊藤

ありがとうございました。確かに頑張っているケアマネ
さんもたくさんいます。しかし、現場の負担はケアマネさんだけでは解決できません。みんなで頑張らないといけな
いと思います。
ほかにいかがでしょうか。

米田

理学療法士をしております、米田と申します。今日は貴重なお話をいただきまして、ありがとうございました。
齊 藤 先 生 が 先 ほ ど お っ し ゃ い ま し た 言 葉 の 中 に 、「 利 用者の視点に立って」という言葉がありました。私も、あるところの介護認定審査会の委員をしておりますが、実は、ケアマネジャーさんの話でこの言葉をよく耳にします。

わたしたち理学療法士もそうなのですが、どの人に巡り合えたかによって、その人の残りの人生が大きく変わるということがあるわけです。わたしたちも、どうも細かい訓練の手技的なことにこだわっていて、気がついてみると、回復期リハの制度上の期限が切れるまでの間に、目標を達成させられないということもあります。しかし、別の手法をとれば、その人は必ずリハビリテートできるという見通
しもあるわけです。若いスタッフたちが殊さら増えてきておりますので、その判断をどうすればよいのかという課題
を病院の中でも抱えています。
そのような中に、最近外部のケアマネジャーさんたちがけっこう来てくださって、いろいろ話をします。そのうちケアマネジャーさんとの顔が見えてきますので、とても次がやりやすくなるわけです。
現場の人間も、在宅訪問などをします。それをする以前に単位を稼いだほうがよいのではないか、診療したほうが収入にはなるのだという経営的な見方もありますが、できるだけそれをしていかなくてはいけないと思って続けています。
もう１点、認定審査会に出されてくる医者の意見書というのがございます。これが本当に生かされれば、訪問調査
員の調査を見て分からないことを補完する、ドクターの意
見書となるはずのものですが、あまり機能していないと思われます。中にはほとんど書いていないといえるものもあります。そのような中でその人の要介護度が決まり、そして要介護度が決まった中で、ケアマネジャーさんのプランが必要のないものに偏っているというようなことがあってはならないと思います。わたしも理学療法士として、ある手技的なことに凝り固まって、その全体像を見失うような、いわゆるリハビリさえやればよいというような考えで進めてはならないと思っているわけです。

齊藤

ありがとうございます。
実際、お医者さんの意見書で要介護認定が決まることは
ほぼありませんし、判断材料となりうるかも疑わしいです。
先ほど桑名先生が言われていましたが、医療はあって安心
で、何にもしないですめばそれに越したことはないので、医者の立ち位置をどうするかというのはやはり考えどこ
ろかもしれませんが、桑名先生のお考えはいかがですか。

桑名

介護認定などにもあまり医師が口を出しても、意味がな
いと思います。意見書などはなくても、いわゆる介護の認定ですから、問題なくできるのです。その認定に対して、
例えばリハビリの訓練をやったほうがよいとあった場合に、主治医が「いや、今ちょっと心臓に負荷をかけるのはやめておいたほうがいいよ」と、そのぐらいの助言をする
ようなシステムにしたほうが、ずっとずっと効率的ですし、利用者さんのためになるのではないかと思います。
また認定の方法なども齊藤先生とも話したのですが、日常生活自立度と認知症の自立度だけで決めてしまったほうが、すっきりしてうまくいくのではないかと思います。

齊藤

そうですね。わたしもケアプランが先に作られ、それに医師が助言する形式が有効だと思います。改定まで今後３年ありますから訴え続けていきたいなというように思います。賛成される方は、ぜひご協力下さい。
さて、そろそろお時間となりました。
今回のシンポジウムは、実は財源を無視して話を進めてきました。まず財源ありきになってしまうと、話が進まないのであえてふれないことにしました。

なぜそのように思ったのかといいますと、わたしがかかわっている利用者のご家族がこのようなことを言ってい
ま し た 。「 医 療 保 険 が よ い か 、 介 護 保 険 が よ い か と か 、 い
ろいろ言われていますが、わたしたちはどちらも払っていますよね」という話です。一般の方にはどちらにせよ、ご負担いただいているということには変わりがありません。
わたしの中では今の段階の結論で、最近、医療は医療、介護は介護と言い続けるようにしていますが、考えが同じだという方は、ぜひ今後も一緒に活動していただきたいと思います。今回のシンポジウムのアンケートがございます
ので、自由記入欄に、賛成・反対がありましたら書いていただきたいと思います。その数によって次回のシンポジウ
ムの内容に反映させる予定です。何かもっと大きなムーブ
メ ン ト に し た い 、 今 回 の シ ン ポ ジ ウ ム に は 100 名 ぐ ら い 来
場いただけたのですが、もっと多くの方々、あるいは利用者の方々が参加してくださるようなシンポジウムにしていきたいと、そのような努力をわたしたちもしていきたいと思いますので、今後ともよろしくお願いいたします。
3 名のシンポジストの皆さん方を拍手でお送り下さい。
ありがとうございました。

閉会挨拶

藤井

本 日 は 午 後 1 時 半 か ら 3 時 間 、本 当 に ご 苦 労 さ ま で し た 。
絆を考える第１回目の会で、総論的なこともありましたし、
あるいは各論的に少し突き進んだところもありました。
「介護保険がこれでよいのか」というと、これではよくないということだけは、今日はっきりしたと思います。ですから、また次回も続けて考え、今度は絆というものをもっと掘り下げるようにしたいと思います。小山秀夫先生がおっしゃるように、現行制度がこんがらがってしまって、何か分からない状態です。ですから、介護保険も医療保険
ももっとシンプルにして、それで絆を考えたほうが、わた
しはよいのではないかと思っています。
われわれは圧力団体でも何でもありませんので、自由にものを言って、何かよい案が出たら、それを厚労省に取り上げていただければ、日本の医療が今以上によくなるのではないかと考えています。
本日はどうもご苦労さまでした。ありがとうございました。

老人の専門医療を考える会 第３２回全国シンポジウム

医療と介護の「絆」を考える〜行政の立場から〜
行政の立場から
平成 年 月
平成２１年１１月１４日
厚生労働省 老健局 老人保健課
小林 秀幸

地域包括ケアへのこれまでの道筋（Ⅰ）
z １９８２• １９８５• １９８６• １９８９• １９９２z ２０００

老人保健法制定
医療計画
老人保健施設ゴールドプラン
療養型病床群
介護保険制度導入

1

地域包括ケアへのこれまでの道筋（Ⅱ）
z ２００６• ２００６• ２００７• ２００８•• ２０１２

高齢者医療制度制定
がん対策基本法制定
在宅療養支援診療所の導入
医療費適正化計画
医療計画の見直し
介護療養病床の廃止

z ２０２５ ＊ ＊ ＊2

75歳以上高齢者の増大
実績値（国勢調査等）
人口ピーク（2004年）
12,779万人

人口（万人）
14,000平成18年推計値（日本の将来人口推計）（％）
75歳以上人口の割合

12,77730

75歳以上人口12,000

26.5%
1,270

11,522

1,476

2,266

65〜74歳人口
65
74歳人口

25

19.7%

10,000

8,993

20

1 401
1,401

65〜74歳人口の割合

8,000

2,387
8,302
15〜64歳人口

15

11.6%

14.0%

12.2%

((2007))

6,000

1,260

10

6,740

4,000

4,595

9.9%
(2007)

5

2,000

0

14歳以下人口

0
1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005 1,729
2007

2010

2015

2020

2025

1,115 2035
2030

2040

2045

2050

資料：2005年までは総務省統計局「国勢調査」、2007年は総務省統計局「推計人口（年報）」、
2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成18年１2月推計）中位推計」

20557523

世代別に見た高齢者人口の推移○ 我が国の高齢者人口は、2020年までの約１５年間で約１，０００万人増加し、
我が国 高齢者人 は年ま
約 年間 約万人増加し約３，５００万人前後まで増加する
約１５年間で、約１５年間で
約３，５００万人に高齢者人口（千人）

40,000

明治以前生まれ

現在、
約２，５００万人が大正生まれ

35,000昭和ヒトケタ生まれ
昭和10年〜終戦生まれ

30,000

終戦〜1950年生まれ

２０２５年

1951年以降生まれ

25,000,

実績値
20,000

高齢者の人口は
現在の約１．５倍に

推 値
推計値

特に、都市部は、高齢者の増加数 増加率ともにの増加数、増加率ともに大きい傾向にある

15,00010,000２０１５年
団塊の世代が
高齢者に

5,000

0
1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

資料：２０００年までは総務省統計局「国勢調査」、
２００５年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成１４年１月推計）」

2040

2045

2050

4

高齢者の世帯形態の将来推計

（万世帯）

2005年

2010年

2015年

2020年

2025年

2030年

4 906 万世帯
4,906

5 029
5,029

5 060
5,060

5 044
5,044

4 984
4,984

4 880
4,880

世帯主が
65歳以上

1,355 万世帯

1,568

1,803

1,899

1,901

1,903

単独
（比率）

387万世帯
28.5%

466
29.7%

562
31.2%

631
33.2%

673
35.4%

717
37.7%

夫婦のみ
（比率）

465万世帯
34.3%

534
34.0%

599
33.2%

614
32.3%

594
31.2%

569
29.9%

一般世帯
般世帯

（注）比率は、世帯主が65歳以上の世帯に占める割合
出典：国立社会保障・人口問題研究所｢日本の世帯数の将来推計−2008年3月推計−｣5高齢者単身世帯の増加
高齢者単身世帯における要介護分布の年次推移
世帯2500

高齢者単身世帯と高齢者人口の伸び率
24.0%
23.40%

444
2000

22.0%

21.90%

199

20.20%

20.0%
1500

19.40%

167

18.0%
1000
1744

18 40%
18.40%

1891

16.0%

1339

15.10%

500

14.0%
0
平成１３年

平成１６年

要介護２以下平成１９年

要介護３以上

12.0%
平成１３年

平成１６年

高齢者単身世帯の伸び率

平成１９年

高齢者人口の伸び率（※）介護を要する者のいる世帯数１万対（出典）国民生活基礎調査から作成

6今後急速に高齢化が進む都市部○ 今後急速に高齢化が進むのは、首都圏をはじめとする｢都市部｣都道府県別の高齢者（65
都道府県別の高齢者（
65歳以上）人口の推移
歳以上）人口の推移
2005年時点の高齢者人口（万人）

2015年時点の高齢者人口（万人）

増加数

増加率

順位

埼玉県
埼
県

116

179

63

+55%

１

千葉県

106

160

53

+50%

２

神奈川県

149

218

70

+47%

３

愛知県

125

177

52

+42%
42%

４

大阪府

165

232

68

+41%

５

（東京都）

233

316

83

+36%

（７）

岩手県

34

39

5

+15%

４３

島根県

20

22

2

+11%

４４

秋田県

31

34

4

+11%

４５

山形県

31

34

3

+10%

４６

鹿児島県

44

48

4

+10

４７

全国

2,576

3,378

802

+31%

｢日本の都道府県別将来推計人口（平成19年5月推計）について｣（国立社会保障・人口問題研究所）

7

施設整備が進んでいて、かつ今
後高齢化は一定範囲に収まる地域

今後急速に高齢化が予想されながら 施設整備が進んでいなながら、施設整備が進んでいな
い地域

６５歳以上人口に対する介護施設の整備状況

6.0%

60.0%

65歳以上将来人口伸び率（2007歳
来び率
年度→2025年度）（右目盛り）

5.5%

50.0%

65歳以上人口に対する介護施設等の整備率（左目盛り）
5.0%

40 0%
40.0%
4.5%

全国平均
３２．４％

30.0%
4.0%
全国平均
３．７％

20.0%

3.5%

10.0%

3.0%

東京都

滋賀県

栃木県

千葉県

埼玉県

大阪府

愛知県

神奈川県

京都府

三重県

福島県

兵庫県

長野県

山梨県

岩手県

宮城県

岐阜県

奈良県

和歌山県

全国平均

静岡県

鳥取県

群馬県

山形県

沖縄県

茨城県

新潟県

大分県

広島県

山口県

秋田県

宮崎県

島根県

熊本県

福井県

岡山県

北海道

香川県

福岡県

富山県

愛媛県

鹿児島県

青森県

高知県

長崎県

佐賀県

石川県

徳島県

2 5%
2.5%

0 0%
0.0%

※棒グラフについては、次の数値を平成19年10月時点の高齢者人口（総務省「人口推計」）で除して合算した率。
・介護保険３施設については、平成19年10月時点の定員数（平成19年介護サービス施設・事業所調査（概況））・居住系サービス（認知症高齢者グループホーム、特定施設）については、平成18年10月時点のサービス利用者数（平成18年介護サービス施設・事業所調査）※平成19年度（2007）から平成37年度（2025）までの65歳以上人口の伸び率は、総務省「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の都道府県別将来推計人口（平成19年5月推計）」を基に作成

8

死亡の場所の推移○ 居宅や多様な居住の場において療養を行う患者は増加し、在宅医療を行う医療機関も増加しているが、死亡場所については、この５０年間で、自宅での死亡が約８割であったものが、死亡場所については、この５０年間で、自宅での死亡が約８割であったものが、医療機関での死亡が約８割を超え、逆転している。
医療機関での死亡が約割を超え、逆転している。
90
80

82.5

81 0
81.0

81.6

13.9

13.0

75.0
70.7

70
60

自宅
56.6

57.0

37.4

38.0

50
40

病院・診療所

30
21 9
21.9

20
10

21 7
21.7

11.7

0
1951

1960年

1970

1980年 1990年 2000年 2003年
厚生労働省「人口動態統計調査」より

9

（参考）死亡の場所（各国比較）※他国との比較のため、日本のデータは2000年時点のデータを使用
出典：医療経済研究機構｢ 要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告書｣10平成２０年 「終末期医療に関する調査」について
終末期医療に関する調査」について
平成２０年３月実施
対象数と回収数:
対象数

回収数

回収率(%)

一般国民

5,000

2,527

50.5

(うち70歳以上)

--

(457)

--

医師

3,201

1,121

35.0

看護師

4,201

1,817

43.3

介護職員
計

2,000
14,402

1,155
6,620

57.8
46.0

郵送調査、無作為抽出による

11

療養及び看取りの場所についての希望
自分が余命６ヶ月以内の末期状態の患者になった場合、療養の場として63%が自宅を、「最後まで自宅」を１割の国民が希望。
0.9
11.8

20.7

20.4

28.3

9.0

0.5
2.5

4.4

一
般

Ｈ１０

1.5

9.6

22.9

21.6

26.7

10.5

0.7
0.9
3.2

Ｈ１５

2.6
1.2

8.8

18.4

23.0

29.4

10.9

1.0 0.6
2.5
4.4
0.9

Ｈ２０

0%

20%

40%

60%

80%

100%

なるべく早く今まで通った（又は現在入院中の）医療機関に入院したい
なるべく早く緩和ケア病棟（終末期における症状を和らげることを目的とした病棟）に入院したい
自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい

自宅希望→

自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい
自宅で最後まで療養したい
専門的医療機関（がんセンターなど）で積極的に治療を受けたい
老人ホームに入所したい
その他
わからない
無回答

12

そ
の
他

往
診
し
て
くれ
る
医
師
が
訪
い
問
な
看
い
護
体
制
が
整
っ
て
訪
い
問
な
介
い
護
体
制
24
が
時
整
間
っ
相
て
談
い
に
な
乗
い
っ
て
くれ
る
と
こ
ろ
が
介
な
護
い
し
て
くれ
る
介
家
護
族
し
が
て
い
くれ
な
い
る
家
症
族
状
に
負
が
担
急
が
変
か
し
た
か
と
る
き
症
の
状
対
急
応
変
に
時
不
す
安
ぐ
で
に
あ
入
る
院
で
き
る
か
不
安
で
あ
る
居
住
環
境
が
整
っ
て
い
な
い
経
済
的
に
負
担
が
大
き
い

自宅で最期まで療養することが実現困難な理由（複数回答）

（％）
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

H15一般

H20 般
H20一般

13

諸外国の在宅における看取りのデータ
スウェーデン

オランダ

フランス

日本

449,964 k㎡

41,865 k㎡

547,030 k㎡

378,835 k㎡② 総人口

903万人（2005）

1 632万人（2005）
1,632万人（2005）

6 087万人 (2005）
6,087万人

12 776万人 (2005）
12,776万人③ 高齢化率

17.3％（2005)

13.8（2003)

16.4％（2005)

20.0％（2005）④ 80歳以上人口の割合

5.3％（2004）

3.4％（2003)

4.4％（2004）

4.4％ (2003)

男性 78.4歳（2005)

男性 77.2歳（2005)

男性 76.7歳（2005)

男性 78.6歳（2005)

女性 82.8歳（2005)

女性 81.6歳（2005)

女性 83.8歳（2005)

女性 85.5歳（2005)⑥ 子との同居率

5%

8%

17 %

50 %

⑦ 高齢者単独世帯率

41 %32.5 %32 %15 %10 6人 ((‘04)
10.6人
04)

14 2人 ((‘05)
14.2人
05)

7 7人 ((‘05)
7.7人
05)

9 0人 ((‘04)
9.0人
04)

① 面積

⑤ 平均寿命⑧ 人口千対就業看護師数(再)訪問看護師､地域看護師⑨ 在宅死亡率※
在宅死亡率※⑩ 在宅での医療､看護､介護サービス⑪ 死亡前に自宅で受けられるケア(4.2人)(2.7人)(1.2人)(0.4人)

51.0%
31.0%
24.2%
13.4%
地域看護師に簡単な医療 一般医の往診、高度な技術を一般医の往診 高度な技術を 開業看護師は医師の処方箋の 介護保険、医療保険サー
介護保険 医療保険サと治療を行う権限を与え、もつ地域看護師が在宅医療・ 下で在宅患者の点滴などの管 ビスが利用可能。看護地区内での簡単な治療を 看護を提供する医療チームを 理を行うことができる。介サービスは診療の補助と提供。
設けている地域もあるが、 護・家事援助も並行して利用。して行われる。
サービス量は全体的に不足しががち。
特別住宅と同様に死亡期 一般医や地域看護師による医 死亡前を特別視せず必要なケ 主治医の往診や看護師に直前のケアが受けられる。
療・看護サービス、死亡直前 アを提供する。ただし１日２ よる在宅医療・看護サーの緊急性の高い短期間に限り、時間以上の継続的なケアが必 ビスにより対応
夜間・看護師が泊まり込む 要な段階になると在宅ケアはサービスもある。
困難。

出典：①World fact book 2008、②〜⑤OECD Health Data 2007、⑥⑦⑨〜⑪医療経済研究機構「要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告」（2002）を参考に厚生労働省にて作成。

14

訪問看護の利用人数と自宅死亡の割合○ 都道府県別にみた高齢者人口千人当たりの訪問看護利用者数には約4倍の開きがある（最多は長野県 最小は香川県）
ある（最多は長野県、最小は香川県）。
○ 高齢者の訪問看護利用が高い都道府県では、在宅で死亡する者の割合が高い傾向にある。
高齢者人口千人当たりの訪問看護利用実人数︵人︶

高齢者人口千人当たりの訪問看護の利用実人数 総死亡者数に対する自宅死亡の割合（都道府県別）
高齢者人口千人当たりの訪問看護の利用実人数・総死亡者数に対する自宅死亡の割合（都道府県別）

18.0

16.0
長野
和歌山

14.0

滋賀
神奈川

福井

12.0

広島

山梨
青森

10.0

8.0
佐賀

長崎

石川

熊本

宮崎

鹿児島

宮城

奈良

全国
茨城

大分

大阪

福島
愛媛

岐阜 山形

愛知
福岡

兵庫

島根
岡山

徳島

北海道

京都

山口

埼玉

岩手

群馬

三重
沖縄
秋田

高知

6.0

静岡

千葉

東京

栃木
鳥取
香川

4.0

2.0
6

自宅死亡割合（％）

8

10

12

14

16

出典： 介護サービス施設・事業所調査(平成19年)、人口動態調査(平成19年)、平成19年10月1日現在推計人口（総務省統計局）

18

15

サービス供給体制○ 65歳以上の高齢者に占める介護施設・高齢者住宅等の定員数の割合を比較すると、日本は、欧米諸国と比較して少ない。

1

要支援２

0.4%

要支援

○要介護度別認定者割合
0.4% 2.3%

出典）平成18年5月 介護保険事業状況報告

5.2%

経過的

2.5%

要介護１

要介護

2.2%

要介護２

要介護３

2.0%

1.8%

要介護

要介護

４

５

16.8%

８．３％
８．５％
○各国の高齢者の居住状況（定員の比率）（全高齢者における介護施設・高齢者住宅等の定員数の割合）
日本 (2005)

4.4%※制度上の区分は明確ではなく、スウェーデン（2005）
デ※３
デンマーク (2006）※４
英国 (2001）※５

類型間の差異は小さい。

サービスハウス等
サ
ビスハウス等（2.3%）

プライエボーリ・エルダボーリ等(8 1％)(8.1％)

10.7%
11.7%

6.5%

※１
(0.9%)※１ シルバーハウジング、高齢者向け優良賃貸住宅、有料老人ホーム及び軽費老人ホーム(軽費老人ホームは2004年)。
※３ Sweden Socialstyrelsen（スウェーデン社会省）聞き取り調査時の配布資料（2006）※５ Elderly Accommodation Counsel （2004） 「the older population」

6.2%

※2

(3.5%)

ナーシングホーム、
グル プホ ム等
グループホーム等（4.2%）

プライエム等（2 5%）（2.5%）
ケアホーム(3.7%)

シェルタードハウジング(8.0%)

米国 (2000) ※６

介護保険３施設等

ｱｼｽﾃｯﾄﾞｼﾄﾞﾘﾋﾞﾝｸﾞ等(2.2%)※２ 介護保険３施設及びグループホーム※４ Denmark Socialministeriet（デンマーク社会省）聞き取り調査時の配布資料（ 2006）※６ 医療経済研究機構「米国医療関連データ集」（2005）

ナーシング・ホーム(4.0%)

16

緩

給付調整

厳

施設サ ビス費に含まれている医療の密度
施設サービス費に含まれている医療の密度
医師配置無し（居住系施設）
国土交通省の定める高齢者
を断らないバリ
アフリー型の住
宅

普通の生
普通
生
活を行い
ながら通
所及び宿
泊も可能
な施設。
施設。

普通の生
普通
生
活を行い
ながら通
所及び宿
泊も可能
な施設。
施設。

介護保険法に規定されている人的基準を満たした事業所。看護師配置あり。日本
版ナーシング
ホ ム
ホーム。

１人の配置医師あり。社会福祉法人のみ。終の住み家。現在は
要介護度３以上の者を入所させるよう指導が行
われわれている。
る

老健施設と夜間の看護配置以外の人的基準は同じ。
位置づけは終の住み家とされている。

配置医師３人。
療養型病床の介護保険版。
基本的に医療保険からの算定はできない。

介護療養型医療施設

介護療養型老健施設

一定の人的要件を満たした場合特定施設
又は外部サ ビ 型特定施設扱いに又は外部サービス型特定施設扱いに。

医療法人が設立可能。自宅へのリハビリ施設という位置づけ。
併設医療機関かそうでないかで給付調整が変わる

介護老人保健施設

介護老人福祉施設

︵特別養護老人ホーム︶

特定施設

特定施設

︵外部サービス利用型︶

認知症対応型グループ
ホーム

有料老人ホーム
軽費老人ホーム

高齢者専門賃貸住宅

普通の家

小規模多機能型居宅介護事業所

介護保険法に定められている老人ホーム（ワタミとか）とても高いものから安いものまでまで。

医師配置ありいわゆる転換老健

養護老人ホーム
短期入所者生活介護事業所
17

介護保険の現状

18

介護保険制度を取り巻く状況①

介護保険費用のこれまでの推移① 総費用の伸び⇒

介護保険の総費用は、年々増加（８年間で２倍）※総費用とは、介護給付費と自己負担（１割）の合計である。

３．６兆円
2000年度実績

５．２兆円
兆円

４．６兆円

01年度実績

02年度実績

５．７兆円

03年度実績

６．４兆円

６．２兆円

04年度実績

05年度実績

06年度実績

６．４兆円

07年度補正後

６．９兆円

08年度補正後

７．２兆円

７．７兆円

09年度予算② １号保険料の推移（１人当たり月平均）⇒

１号保険料は第１期（2000〜02年度）（2000 02年度）から第４期（2009〜11年度）（2009 11年度）で約40％増

第１期（2000〜02年度）

２，９１１円第２期（2003〜05年度）

３，２９３円第３期（2006〜08年度）

第４期（2009〜11年度）

４，０９０円

４，１６０円19

介護保険制度を取り巻く状況②

被保険者 要介護認定者 受給者数について
被保険者・要介護認定者・受給者数について【第１号被保険者数(65歳以上の被保険者)と要介護認定者数の推移】
500

２，７５７万人（２７％増）

450

第１号被保険者数
400

3000

2500

【サービスの受給者数の推移】
400
350
300

居宅サービス受給者数

２，１６５万人

350
2000

要介護認定者数

250

200

４５５万人
（１０９％
増）

200

２１８万人

２６４万人

250

300

150

３６６万人（１４６％増）
人（
増）

１４９万人

（１７２％増）

1500

150
1000

100

９７万人

100
500

50

50
0

0

Ｈ１２年４月末

Ｈ２０年４月末

Ｈ１２年４月末

Ｈ２０年４月末第１号被保険者数

２，１６５万人

２，７５７万人（２７％増）

要介護認定者数

２１８万人

４５５万人（１０９％増）

0

２０万人

地域密着型サービ
ス利用者数

８２万人

施設サービス
利用者数

５２万人（５８％増）

Ｈ１２年４月

Ｈ２０年４月
Ｈ１２年４月

利用者数
居宅サービス

１４９万人

３６６万人（１４６％増）

９７万人

２６４万人（１７２％増）

地域密着型サービス
施設サービス

Ｈ２０年４月２０万人（H１８年４月創設）
５２万人

８２万人（５８％増）

20

介護保険制度を取り巻く状況③

要介護度別認定者数の推移（単位：万人）
４３５

４４１

４５５

４６３

計

４１１
３８７
３４９

要介護

３０３

２１２％
５

１７６％

４

１７１％

３

２２９％

２

２０７％

２５８
２１８

１
経過的
要介護
要支援

２３８％

２
１

H12.4末H13.4末H14.4末H15.4末 H16.4末 H17.4末H18.4末 H19.4末H20.4末 H21.1末H12.4とH21.1の比較（出典：「介護保険事業状況報告」平成21（出典：「介護保険事業状況報告」平成21年年1月 他） 21

介護保険制度を取り巻く状況④

要介護度別の原因割合
軽度者に対するサービスを、廃用症候群の予防、改善を図る観点から見直す

いわゆる「廃用症候群」については、
要支援１・２、要介護１等の軽度者に多い
0%
総

20%

40%

60%

80%

100%

数

要支援１
要支援２
経 的 介護
経過的要介護
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
脳血管
疾患
(脳卒中)
呼吸器
疾患

認知症
悪性
新生物
（がん）

高齢
による
衰弱
視覚・
聴覚障害

関節疾患

骨折
転倒
・転倒

心疾患
(心臓病)

その他

不明

不詳

パーキン
ソン病

糖尿病

脊髄損傷

（Ｈ１９国民生活基礎調査） 22

年齢による要介護認定率の違い○ 後期高齢者（７５歳以上）の要介護認定率は、前期高齢者（６５〜７４歳）の６倍以上とな ているとなっている。

○年齢別要介護認定率（参考）要介護認定率の推移（第１号被保険者分）
18 0%
18.0%

人口

要介護認定者数

要介護認定率

17.0%
16.3%

16.7%
16.4%

16.0%

65歳〜74歳（前期高齢者）

1 476 1万人
1,476.1万人

65 8万人65.8万人

15.7%

4 5%
4.5%

15.0%
14.4%

約６倍
75歳以上
（後期高齢者）

1,270.3万人

377.9万人

29.8%

14.0%
13.0%

12.9%

12.0%
11.4%
11.0%

（注１）要介護認定率とは、要介護認定者数を人口で除したものである。
（注２）要介護には、要支援を含む。
（注３）総務省「平成19年10月１日現在推計人口」、厚生労働省「介護給付費実態調査月報（平成20年１月審査分） を元に作成
付費実態調査月報（平成20年１月審査分）」を元に作成

10.0%
12年度

13年度

14年度

15年度

16年度

17年度

（注１）各年度末時点の数字である。
（注）各年度末時点 数字 ある。
（注２）要介護には、要支援を含む。
（注３）厚生労働省「介護保険事業状況報告」を元に作成

18年度

平成17年介護保険制度改革の基本的な視点と主な内容○明るく活力ある超高齢社会の構築
・軽度者の大幅な増加
・軽度者に対するサービスが状態の改善につなが
っていない

予防重視型
システムへ
の転換

・在宅と施設の利用者負担の
公平性

施設給付
の見直し
見直

○新予防給付の創設○居住費用･食費の見直し○地域支援事業の創創設○低所得者に対する配慮○制度の持続可能性
・独居高齢者や認知症高齢者の増加
・在宅支援の強化
・医療と介護との
連携

新たな
サービス
体系の確立
○地域密着型サービスの創設○地域包括支援センターの創設○居住系サービス
○居住系サ
ビ
の充実

○社会保障の総合化

・利用者による
サービスの選択を通じた質の向上

サービスの質の確保・向上・低所得者への配慮
・市町村の事務
負担の軽減

負担の在り
方・制度運
営の見直し

○介護サービス
情報の公表○第１号保険料の見直し○ケアマネジメン
トの見直し○保険者機能の強化24平成１７年制度改正について予防重視型システムの全体像
軽度者の方の状態像を踏まえ、出来る限り要支援・要介護状態にならない、あるいは、重度化しないよう「介護予防」を重視したシステムの確立を目指す。

高 齢 者
要支援・要介護者と思われる者

介護予防のためのスクリスクリーニング
ニング〈要介護認定要介護認定〉〉

介護の手間に係る審査＋

非該当者

要支援 要介護状態となる
要支援・要介護状態となる
おそれのある者

状態の維持または改善可能性の審査

要支援者

要介護者

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所（介護予防ケアマネジメント）（
ネジ）（ケアマネジメント）

地域支援事業

介護給付

新予防給付

（介護予防特定高齢者施策）

非該当者

×

重度化防止

要支援・要介護状態になるこ
との防止

要支援者

×

重度化防止

要介護者
25

認知症者の増加と認知症対策

認知症高齢者の増加
認定申請時の所在（再掲）単位：万人

要介護者
要支援者

居宅

特別養護老
人ホーム

老人保健
施設

介護療養型
医療施設

その他の
施設

３１４

２１０

３２

２５

１２

３４

日常生活自立度
Ⅱ以上

１４９

７３

２７

２０

１０

１９

日常生活自立度
Ⅲ以上
以

７９
（２５）

２８
（１５）

２０
（４）

１３
（４）

８
（１）

１１
（２）

（2002.9末現在）
総数
再
掲

将来推計

2002

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

日常生活
自立度
Ⅱ以上

１４９

１６９

２０８

２５０

２８９

３２３

３５３

３７６

３８５

３７８

６.３

６.７

７.２

７.６

８.４

９.３

１０.２

１０.７

１０.６

１０.４

日常生活
自立度
Ⅲ以上

７９

９０

１１１

１３５

１５７

１７６

１９２

２０５

２１２

２０８

３.４

３.６

３.９

４.１

４.５

５.１

５.５

５.８

５.８

５.７

※１ 下段は、６５歳以上人口比（％）※２ 要介護認定に用いられる「認知症高齢者の日常生活自立度」においてランク
要介護認定に用いられる「認知症高齢者の日常生活自立度」においてランクⅡ
Ⅱ以上と判断される高齢者数を推計したものであり、必ずしも医学的な認知症の確定診断を経たものではない。
（平成１５年６月 高齢者介護研究会報告書より）

26

今後の認知症対策の全体像「認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト」

今後の認知症対策は、早期の確定診断を出発点とした適切な対応を促進することを基本方針とし、具体的な対策として、①実態の把握 ②研究開発の促進 ③早期診断の推進と適切な医療の提供 ④適切なケアの普及及び本人・家族支援 ⑤若年性態の把握、②研究開発の促進、③早期診断の推進と適切な医療の提供、④適切なケアの普及及び本人・家族支援、⑤若年性認知症対策を積極的に推進する。

現状と課題
方 向 性
対
策

実態把握

研究開発

医療対策

適切なケアの普及
本人・家族支援
本人
家族支援¾正確な認知症患者数や、認知症に関わる医療・介護
サービス利用等の実態は不明¾幅広い分野にわたり研究
課題を設定しており、重点化が不足¾専門医療を提供する医師や医療機関が不十分¾ＢPSDの適切な治療が行われていない¾重篤な身体疾患の治療が円滑でない¾ 認知症ケアの質の施設・事業所間格差¾ 医療との連携を含めた地域ケアが不十分¾ 地域全体で認知症の人や家族を支えることが必要¾ 認知症の人やその家族に対する相談体制が不十分¾若年性認知症に対する国民の理解不足¾「医療」・「福祉」・「就労」の連
携が不十分¾医学的に診断された認知症の有病率の早急な調査¾要介護認定で使用されている「認知症高齢者の日常生
活自立度」の見直し¾各ステージ（①発症予防対策、②診断技術向上、③治療方法
開発、④発症後対応）毎の視点を明確にした研究開発の促進¾早期診断の促進¾BPSD急性期の適切な医療の提供¾身体合併症に対する適切な対応¾認知症ケア標準化・高度化¾医療との連携を含めた地域ケア
体制の強化¾誰もが自らの問題と認識し、認知症に関する理解の普及、認知症の人やその家族に対 する相談
支援体制の充実¾若年性認知症に関する「相談」から「医療」・「福祉」・「就労」の総合的な支援¾認知症の有病率に関する調査の実施¾認知症に関わる医療・介護
サ ビスに関する実態調査のサービスに関する実態調査の実施¾より客観的で科学的な日
常生活自立度の検討• 経済産業省、文部科学省と連携し、特に①診断技術向上、②治療方法の開発を重点分
野とし 資源を集中野とし、資源を集中¾アルツハイマー病の予防
因子の解明（5年以内）¾アルツハイマー病の早期診断技術（5年以内)¾アルツハイマー病の根本的治療薬実用化（10年以内）【短期】¾認知症診断ガイドラインの開発・普及支援¾認知症疾患医療センタ¾認知症疾患医療センターの整備・介護との連携担当者の配置¾認知症医療に係る研修の充実【中・長期】¾認知症に係る精神医療等のあり方の検討

【短期】

【短期】

¾ 認知症ケアの標準化・高度化の推進¾ 認知症連携担当者を配置する地域
包括支援センターの整備¾ 都道府県・指定都市にコールセン
ターを設置¾ 認知症を知り地域をつくる10か年構
想の推進【中・長期】¾ 認知症ケアの評価のあり方の 検討¾ 認知症サポーター増員¾ 小・中学校における認知症教育の推進¾ 若年性認知症相談コールセンターの設置¾ 認知症連携担当者によるオー
ダーメイドの支援体制の形成¾ 若年性認知症就労支援ネット
ワークの構築¾ 若年性認知症ケアのモデル事
業の実施¾ 国民に対する広報啓発【中・長期】¾ 若年性認知症対応の介護サー
ビスの評価¾ 就労継続に関する研究

若年性認知症272025年の高齢者の状況と医療 介護サ医療・介護サービスの将来像の将来像
社会保障国民会議・サービス保障
社会保障国民会議・サービス保障((医療・介護・福祉
医療・介護・福祉))分科会資料
分科会資料からから

28

シ
シミュレーションの哲学
シ ン 哲学
医療の機能分化を進めるとともに、急性期医療を中心に人的 物的資源を集中投入し でき療を中心に人的・物的資源を集中投入し、できるだけ入院期間を減らして早期の家庭復帰 社
るだけ入院期間を減らして早期の家庭復帰・社会復帰を実現し、同時に在宅医療・在宅介護を大幅に充実させ 地域での包括的なケアシス
大幅に充実させ、地域での包括的なケアシス
テムを構築することにより利用者・患者のQOL（生活の質）の向上を目指す29

医療・介護提供体制の現状と将来像（イメージ図）
現状：病床機能の未分化、ニーズに応じた供給の不足

選択と集中による重点化・集中化老健

特養

在宅

選択と集中、機能分化と連携・ネットワーク、居住系施設・在宅の一層の充実

亜急性期・

長期療養

回復期等

（医療療養）

老健・特養

居住系施設

急性期
一般病床

療養病床

居住系施設

一般病床

将来像：選択と集中、機能分化・ネットワーク、居住系施設・在宅の一層の充実

在宅
在宅

30

医療・介護サービスの需要と供給（一日当たり利用者数等）のシミュレーション
総括図

大胆な仮定をお た平成 （大胆な仮定をおいた平成37（2025）年時点のシミュレーションである）年時点 シシある

Ｂ１、Ｂ２シナリオ

現状投影シナリオ（Ａシナリオ）−改革シナリオ−

Ｂ３シナリオ
高度急性期18万人/日急性期
56〜47万人/日

2007年→(2025年)

亜急性・回復期等へ

亜急性・回復期等へ

一般病床
80万人/日→（104万人/日）
亜急性期・回復期等
47〜40万人/日

療養病床（医療療養分）
22万人/日→（36万人/日）

長期療養（医療療養）23万人/日長期療養（医療療養）21〜23万人/日
介護施設へ

居住系
25万人/日→（47万人/日）
在宅介護
243万人/日→（408万人/日）
現状及び現状固定の推計による
2025年の需要の伸びを単純にお
いた場合

介護施設
146〜149万人/日
居住系
68万人/日在宅介護424〜429万人/日

亜急性・回復期等へ

亜急性期・回復期等
36万人/日介護施設、居住系・在宅へ

介護施設（介護療養含む）
84万人/日→（169万人/日）

一般急性期
34万人/日

介護施設へ

介護施設、居住系・在宅へ

介護施設
149万人/日
居住系
68万人/日
在宅介護429万人/日

一般病床を機能分化（Ｂ1,B2シナリオは2分割、B3シナリオは3分割）。急性期の医療資源を集中投
般病床を機能分化（ 1,B2シナリオは2分割、B3シナリオは3分割）。急性期の医療資源を集中投入し亜急性期・回復期との連携を強化。在院日数は減少。
医療病床の医療必要度の低い需要は介護施設で受け止める。さらに在宅医療、居住系・在宅介護等の提供体制を強化することにより居住系・在宅サービスを強化。

※上記に重複して外来や在宅医療受療者が2025年には１日当たり600万人あまりいる。

※一般病床及び療養病床に有床診療所含む。

31

社会保障国民会議のシミ レ ション（医療）社会保障国民会議のシミュレーション（医療）
２００７年

現状投影

急性期

改革シナリオ(2025)
６７万床

１０３万床

１３３万床

亜急性期・回復期等

４４万床

医療療養

２３万床

３９万床

２３万床

外来・在宅医療
外来
在宅医療

５８２万人

６３４万人

６４４万人

平均在院日数

２０．３日

２０．３日

１０日
32

社会保障国民会議のシミ レ ション（介護）社会保障国民会議のシミュレーション（介護）
２００７年

現状投影

改革シナリオ(2025)

介護施設
８４万人
特養
４２万人
老健（介護療養を含む） ４２万人

１６９万人
８５万人
８３万人

１４９万人
７８万人
７２万人

居住系
特定施設
グループホーム
グル
プホ ム

４７万人
２２万人
２５万人

６８万人
３３万人
３５万人

２４３万人
４０８万人
１〜２万人 数万人程度

４２９万人
６０万人

在宅介護
（うち小規模多機能）

２５万人
１１万人
１３万人

33

社会保障国民会議のシミュレーション（マンパワー）
２００７年

現状投影

改革シナリオ(2025)

医師

２７．５万人

３２．９万人〜３４．３万人

３２．１万人〜３３．５万人

看護職員

１３２．２万人

１６９．６万人〜１７６．７万人
１７６．７万人

１９４．７万人〜２０２．９万人
２０２．９万人

介護職員

１１７．２万人

２１１．７万人

２５５．２万人

医療その他職員

７８．１万人

８３．４万人〜８７．６万人

１０８．１万人〜１１３．５万人

介護その他職員

３０．０万人

５３．５万人

７３．６万人合計

３８５．０万人人

５５１．１万人人〜５６３．８万人

６６３．７万人人〜６７８．７万人
34社会保障国民会議のシミュレーション（費用）
２００７年

現状投影

改革シナリオ(2025)

対ＧＤＰ比

７ ９％
７．９％

１０．８
１０
８
〜１０．９％

１１．６
１１６〜１１．９％

対ＮI比

１０．７％

１４．７
〜１４．８％

１５．７〜１６．１％

名目額

４１兆円

８５兆円

９２兆円

−

３％

４％

公費増に必要な消費税35平成２１年度介護報酬改定と
今後の課題

36

平成21年度介護報酬改定について
平成21年度介護報酬改定

処遇改善の取組への総合支援策（＋3.0％改定）

１．介護従事者の人材確保・処遇改善

訪問系
サービス
サ
ビス

通所系
サービス
サ
ビス

サービス提供責任者の業務への評価・研修実施等の評価

認知症患者や独居高齢者へのケアマネ業務の評価

・有資格者割合の評価
有資格者割合の評価

個別ニーズに応じた対応への評価・有資格者割合の評価
・一定以上の勤続年数者
割合の評価

夜勤業務への評価
施設系
サービス

専門性への評価・
介護従事者の定着促進

看護体制の評価
重度化・認知症対応のための評価
看取り業務への評価

・有資格者割合の評価
・一定以上の勤続年数者
割合の評価
・常勤者割合の評価

人件費の地域差への対応

雇用管理改善に取り組む事
業主への助成（※）

地域毎の人件費を踏まえた見直し等

負担の大きな
業務への評価効率的な経営を行うための経営モデルの作成・提示

介護報酬改定の影響の事後的検証（※）

介護従事者の処遇改善に向けた取組に関する情報公表の推進

潜在的有資格者養成支援等の介護人材確保策
介護人材確保策（※）

２．医療との連携や認知症ケアの充実（１）医療と介護の機能分化・連携の推進（２）認知症高齢者等の増加を踏まえた認知症ケアの推進
３．効率的なサービスの提供や新たなサービスの検証（１）サービスの質を確保した上での効率的かつ適正なサービスの提供（２）平成18年度に新たに導入されたサービスの検証及び評価の見直し

社会的評価を高めるための広報・普及（※）（※）予算案計上項目

37

○介護が必要となっても住み慣れた地域で自立した生活を続けることができるよう、医療と介護の継ぎ目ないサービスを効果的に利用できるようにする観点からの見直しを行う。
施設サービス
医療機関（医療）

訪問サービス【居宅介護支援】・入・退院時の連携の評価【訪問看護】

在在宅生活支援等※急性期疾患等の治療※急性期・回復期のリハビリ【介護療養病床】【訪問リハ】
・時間単位の評価
・短期集中リハの評価
短期集中
評価

等

【居宅療養管理指導（看護職員）】

宅・夜勤職員の評価
夜勤職員の評価
・集団ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ療法
・リハの再評価

重傷者（褥瘡）の評価
・重傷者（褥瘡）の評価
・ターミナルの評価
等

・在宅要介護（支援）者に対する相談を評価【ｼｮ
ﾄｽﾃｲ（診療所）】【ｼｮｰﾄｽﾃｲ（診療所）】【ｼｮｰﾄｽﾃｲ】 ・リハビリの強化【介護老人福祉施設】
・夜勤職員の評価
・常勤看護職員配置の評価
・看取りの評価 等

通所サービス【通所リハビリテーション】
日中の居場所確保
在宅生活支援 等

・夜勤職員の評価
夜勤職員の評価
・短期集中リハの評価
・ターミナルの評価 等

長期療養
在宅生活支援等連携【介護老人保健施設】

︵要介護︵
支援︶者︶

・実施施設の拡大

・外来と同じ短時間リハの創設
外来と同じ短時間リ
創設
・短期集中リハの評価 等【小規模多機能事業所】
・常勤看護師の配置【療養通所介護】・基準等の見直し
基準等の見直し【日帰りショート】
・滞在時間に応じた評価

等【小規模多機能居宅介護】【特定施設入居者生活介護】・滞在時間に応じた評価

等

・看護職員による医療機関等との連携
医療系サービス

福祉系サービスでの医療関連改定

38

今後の介護保険制度の課題
１ 社会保険である介護保険が担うべきサ社会保険である介護保険が担うべきサービスの在り方・範囲をどう考えるか
ビスの在り方 範囲をどう考えるか。
① 訪問介護における生活援助の在り方をどう考えるか。
② 補足給付の在り方をどう考えるか。
２ 介護サービスの質をどう担保するか。介護サービスの質をどのように評価すべきか。
① どのような指標で介護サービスの質を評価すべきか。
② 介護サービスの情報公表制度の在り方をどう考えるか。
③ 介護サービスの効果的かつ効率的な提供の在り方をどう考えるか。
３ 介護現場の実態を介護報酬にどう反映させるか。
① 介護報酬改定により介護従事者の処遇が改善されたかについての検証をどのように行うか。
介護報酬改定により介護従事者の処遇が改善されたかについての検証をどのように行うか② 事業者や事業者団体による介護従事者の処遇改善に向けた取組に関する情報の公表をどのように推進するか。
③ 介護事業経営実態調査の手法等について、改めて検討を行う必要があるのではないか。
４ 高齢化がさらに進展することに伴い、質の高い介護従事者をどのように確保するか。
① 社会保障国民会議の「医療・介護費用シミュレーション」によれば、現状１１７．２万人の介護職員は、改革シナリオの場合、２０２５年には２５０〜２５５万人必要とされている。
② 今後、少子化に伴い生産年齢人口は減少する中、必要な介護職員をどのように確保すべきか。
５ 高齢者・要介護者が増えることから、必要な医療・介護サービスをどう担保するのか。
① 施設サービスにおける医療介護サービスの在り方をどう考えるのか。
② 地域包括ケアのための医療・介護サービスをどう担保するのか。

介護の担い手と介護職員の見通し○ 2005年から2025年にかけて、生産年齢(152005年から2025年にかけて、生産年齢(15〜64歳)人口は約16％減少し、労働力人口も約５〜64歳)人口は約16％減少し、労働力人口も約５12％程度減少すると見込まれる。一方、介護職員数は倍増すると見込まれる。
○ この結果、労働力人口に占める介護職員の割合は、2005年から2025年にかけて倍以上になると見込まれる。
生産年齢人口、労働力人口、介護職員数の見通し(試算)(万人)
10,000

(万人)
500
約16％減

労働力人口に占める介護職員の割合

約5〜12％減

8,442
8,000

400
,
7,096
6,650

5 820〜
5,820〜
6,320程度

6,000
約90〜
130％増

212〜
255

300

2005年

2025年

介護職員数

112.5万人

212〜255万人

労働力人口6,650万人

5,820〜6,320万人

1 7％
1.7％

3 4〜4 4％
3.4〜4.4％

割合

4,000

200
【出典】 国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成18(2006)年12月推計)」、
雇用政策研究会「労働力人口の見通し(平成19年12月)」、社会保障国民会議「医療・

113
2,000

100

介護費用のシミュレーション」、総務省「労働力調査」、「国勢調査」、厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」
注) 2025年の生産年齢人口は出生中位(死亡中位)推計の値。労働力人口は2017年から2030年の「労働市場への参加が進んだケース」と「進まないケース」が平均的に減少すると仮定して

0

0

2005

2025

生産年齢人口
(左目盛)

2005

2025

労働力人口
(左目盛)

2005

2025

介護職員数
(右目盛)

試算したもの。2025年の介護職員数は社会保障国民会議のＡシナリオ、B2及びB3シナリオの値。

40

介護職員の賃金○ 経験年数、平均年齢等の要素の違いがあり、単純な比較はできないが、① 介護分野の賃金水準は産業全体と比較して低い傾向にあり、② ホームヘルパーや福祉施設介護員の賃金は、医療福祉分野における他の職種の者と比較して低い傾向にある。
一般労働者の男女比、平均年齢、勤続年数及び平均賃金
男女計

男性
きまって支給す

女性
きまって支給す

きまって支給す

平均年齢 勤続年数 る現金給与額 構成比 平均年齢 勤続年数 る現金給与額 構成比 平均年齢 勤続年数 る現金給与額
産業計
産
医療業
業
別 社会保険・社会福祉・介護事業
サービス業
医師
看護師
准看護師
職
理学療法士、作業療法士
種保育士
別ケアマネジャー
ホ ムヘルパ
ホームヘルパー
福祉施設介護員

(歳)
41.0
38.8
38.8
40.6
40.0
35.6
44.0
29.5
32.9
43.5
43 8
43.8
36.0

(年)
11.8
8.1
7.1
8.7
4.2
6.5
9.8
3.8
7.8
7.0
48
4.8
5.1

(千円)
330.6
321.9
240.7
311.3
839.7
313.0
275.3
281.4
217.2
267.1
213 1
213.1
210.7

(％）
68.0
23.2
26.3
66.9
77.7
6.0
7.2
50.1
5.0
22.8
17 8
17.8
29.5

(歳)
41.9
39.3
38.3
41.7
41.1
33.4
38.0
30.4
29.7
38.6
36 7
36.7
32.6

(年)
13.3
8.5
7.7
9.9
4.3
5.8
8.4
4.0
5.8
6.7
35
3.5
4.9

(千円)
372.4
451.4
284.0
349.7
875.9
307.1
275.7
297.6
238.0
284.8
239 3
239.3
225.9

(％）
32.0
76.8
73.7
33.1
22.3
94.0
92.8
49.9
95.0
77.2
82 2
82.2
70.5

(歳)
39.2
38.7
39.0
38.2
36.3
35.8
44.5
28.5
33.1
45.0
45 3
45.3
37.4

(年)
8.7
8.0
6.9
6.4
4.1
6.6
10.0
3.5
7.9
7.1
51
5.1
5.2

(千円)
241.7
282.8
225.3
233.8
713.4
313.4
275.3
265.2
216.1
261.8
207 4
207.4
204.4

【出典】厚生労働省「平成１９年賃金構造基本統計調査」
注１）一般労働者とは、短時間労働者以外の労働者をいう。
短時間労働者とは、１日の所定労働時間が一般の労働者よりも短い又は１日の所定労働時間が一般の労働者と同じでも１週の所定労働日数が一般の労働者よりも少ない労働者をいう。
２）サービス業とは、専門サービス業、学術・開発研究機関、洗濯・理容・美容・浴場業、その他の生活関連サービス、娯楽業、廃棄物処理業、自動車整備業、機械等 修理業、物品賃貸業、広告業、その他の事業サービス業、政治・経済・文化団体が含まれる。
３）福祉施設介護員は、児童福祉施設、身体障害者福祉施設、老人福祉施設その他の福祉施設において、介護の仕事に従事する者をいう。
４）きまって支給する現金給与額：労働契約、労働協約あるいは事業所の就業規則などによってあらかじめ定められている支給条件、算定方法によって支給された現金給与額をいい、基本給、職務手当、通勤手当、家族手当、超勤手当等が含まれる。なお、手取り額ではなく、所得税、社会保険料などを控除する前の額である。
５）所定内給与額：きまって支給する現金給与額のうち、超過労働給与額を差し引いた額をいう。

41

介護分野における経済危機対策（平成21年度補正予算）
来る き超高齢社会を迎える中で、国民が安心して老後を迎えることができるようにするとともに、現下の厳しい雇用情
来るべき超高齢社会を迎える中で、国民が安心して老後を迎えることができるようにするとともに、現下の厳しい雇用情勢の中で、介護分野における雇用の創出・人材養成等につながるよう、総合的な対策を講じる。
（注）雇用創出量については、事業量の見込み具合等によっては、今後変動があり得る。

【介護力の向上・雇用創出】
・介護拠点等の緊急整備等を通じた老後の安心確保
・今後３年間で介護職員等の介護人材約30万人の雇用創出を目指す①介護拠点等の緊急整備
特養・老健・グループホーム・小規模多機能事業所など介護拠点の緊急整備を通じた雇用の創出②現任の介護職員等の研修支援
現任の介護職員等の研修支援を通じた代替雇用の創出【介護職員等の処遇改善・養成】
平成23年度
約195万人
（推計値）

３年間で
＋約７万人

③地域相談体制の強化
地域包括支援センター等への事務職員・認知症の連携担当者等の配置

介護職員の処遇改善に取り組む事業者への資金の交付を通じた介護職員の更なる処遇改善②新規介護職員等の養成
３年間で＋約23万人

第４期事業計画に基づく介護基盤の整備①介護職員処遇改善交付金（仮称）

離職者等に対して、社会福祉施設等に委託した現場における職業訓練を実施

平成20年度
約165万人（推計値）

平成21〜23年度（注１）「第４期事業計画に基づく介護基盤の整備」を通じた雇用創出量については、平成18年10月時点の職員数（介護サービス施設・事業所調査）をもとに、第４期介護保険事業計画に基づく介護給付費の暫定集計値（平成20年10月時点）を用いて、職員数の伸びが給付費の伸びと同率であると仮定して算出した推計値である。
（注２）雇用創出量は、介護職員・介護支援専門員・調理員・事務職員等の合計であり、いずれも一定の仮定を置いて算出した推計値である。

42

「介護サービスの質の評価」の必要性○ 平成21年度介護報酬改定においては、介護従事者の人材確保・処遇改善を基本的な視点の一つとしてのつとして、介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価等を行った。
介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価等を行った。
○ しかしながら、本来は、質の高いサービスを提供する事業所への適切な評価を行うことにより 処遇改善を推進するべきとの観点から サービスの質の評価を行うための指標についてり、処遇改善を推進するべきとの観点から、サ
ビスの質の評価を行うための指標について、早早急に検討することとされた。

（参考） 平成２０年１２月１２日 社会保障審議会介護給付費分科会 平成２１年度介護報酬改定に関する審議報告
Ⅱ 各サービスの報酬・基準見直しの基本方向
１ 介護従事者処遇改善にかかる各サービス共通の見直し
１．介護従事者処遇改善にかかる各サ
ビス共通の見直し(１)（略）(2) 介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価
介護従事者の専門性等に係る適切な評価及びキャリアアップを推進する観点から、介護福祉士の資格保有者が一定割合雇用されている事業所が提供するサービスについて評価を行うとともに、職員の早期離職を防止して定着を促進する観点から、一定以上の勤続年数を有する者が 定割合雇用されている事業所が提供するサ ビスに いて評価を行う有する者が一定割合雇用されている事業所が提供するサービスについて評価を行う。
加えて、24時間のサービス提供が必要な施設サービスについては、安定的な介護サービスの提供を確保する観点から、常勤職員が一定割合雇用されている事業所について評価を行う。
なお、本来、質の高いサービスを提供する事業所への適切な評価を行うことにより、処遇改善を推進すべきであるが、現時点においては、質の高いサービスを図る客観的な指標として確立したものはない。このため、今改定においては「介護福祉士の割合」に加えて、「常勤職員の割合」、「一定以上の勤続年数の職員の割合」を暫定的に用いることとするが、サービスの質の評価が可能と考えられる指標について、早急に検討を進めることとする。

43

サービス提供体制強化加算の新設（平成２１年度介護報酬改定）○ 介護従事者の処遇改善を図り、質が高い介護サービスを提供するための介護報酬上の措置として、以下の事業所について評価。
① 介護従事者の専門性等に係る適切な評価及びキャリアアップを推進する観点から、介護従事者の専門性等に係る適切な評価及びキャリアアップを推進する観点から
介護福祉士の資格保有者が一定割合雇用されている事業所、② 職員の早期離職を防止して定着を促進する観点から、一定以上の勤続年数を有する者が一定割合雇用されている事業所、③ 24時間のサービス提供が必要な施設サービスについては、安定的な介護サービ
スの提供を確保する観点から 常勤職員が 定割合雇用されている事業所
スの提供を確保する観点から、常勤職員が一定割合雇用されている事業所（注）なお、現段階では、介護サービスの質を評価するための指標が必ずしも確立されているとは言えず、今後、介護サービスの質を評価するための具体的な指標についての研究が必要であることから 介護サ ビスの質を評価する具体的な指標ができるまでの当面が必要であることから、介護サービスの質を評価する具体的な指標ができるまでの当面の措置とする。
44

サービス毎の具体的な要件及び単位数（サービス提供体制強化加算）
サービス
訪問入浴介護夜間対応型訪問介護要件

単位○ 研修等を実施しており、かつ、次のいずれかに該当する研修等を実施しており かつ 次のいずれかに該当すること。
① 介護福祉士が30％以上配置されていること。
② 介護福祉士及び介護職員基礎研修修了者の合計が50％以上配置されていること。

単位／回
24単位／回
12単位／回（包括型 84単位/人・月）

訪問看護○ 研修等を実施しており、かつ、３年以上の勤続年数のあ研修等を実施し おり か
年以上 勤続年数 ある者が30％以上配置されていること。

６単位／回

訪問リハビリテーション

３年以上の勤続年数のある者が配置されていること。

６単位／回

通所介護
通所リハビリテーション
認知症対応型通所介護

次のいずれかに該当すること。
次のいずれかに該当すること① 介護福祉士が40％以上配置されていること。
② ３年以上の勤続年数のある者が30％以上配置されていること。

療養通所介護

３年以上の勤続年数のある者が30％以上配置されていること。

小規模多機能型居宅介護○ 研修等を実施しており、かつ、次のいずれかに該当すること。
① 介護福祉士が40％以上配置されていること。
② 常勤職員が60％以上配置されていること。
常勤職員が60％以上配置されていること③ ３年以上の勤続年数のある者が30％以上配置されていること。

①：500単位／人・月② ③ 350単位／人 月②・③：350単位／人・月

認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
短期入所生活介護
短期入所療養介護次
次のいずれかに該当すること。
ずれ
該当する
。
① 介護福祉士が50％以上配置されていること。
② 常勤職員が75％以上配置されていること。
③ ３年以上の勤続年数のある者が30％以上配置されていること。

①：12単位／人・日②・③：６単位／人・日①：12単位／回②：６単位／回※介護予防通所介護・介護予防通所リハビリ
要支援１：①：48単位/人・月、②：24単位/人・月
要支援２：①：96単位/人・月、②：48単位/人・月

６単位／回
単位／回

※１ 訪問介護及び居宅介護支援については、特定事業所加算の見直しを行う。
※２ 表中①・②・③の単位設定がされているものについては、いずれか一つのみを算定することができる。
※３ 介護福祉士に係る要件は「介護職員の総数に占める介護福祉士の割合」、常勤職員に係る要件は「看護・介護職員の総数に占める常勤職員の割合」、勤続年数に係る要件は「利用者にサービスを直接提供する職員の総数に占める３年以上勤続職員の割合」である。

45

介護給付費分科会における指摘の概要
介護給付費分科会における指摘○ ・ 介護サービスの質を評価するために用いる指標は、客観的な判断が容易で、介護報酬改定の成果についての検証評価過程においてデータをとりやすいものでなくてはならない。
・ 現時点では、エビデンスをもった指標の提示は難しいにしても、将来はあきらかなエビデン
現時点では エビデンスをも た指標の提示は難しいにしても 将来はあきらかなエビデンスに基づく指標の開発が求められる。
○ ・ 管理者の経営や人事労務管理の考え方により、質の高いサービスを提供するための職員の組み合わせは多様である。
の組み合わせは多様である
・ 育成型の事業所に不利になる恐れがあることから、個別の事業所を介護報酬上評価する仕組みとしては、勤続年数や有資格者を用いることは適切ではない。
○ 現状の介護サービス事業所で、本当に質が高いサービスが提供されているのか疑問。
現状 介護サ ビ 事業所
本当に質が高 サ ビ が提供される か疑問
介護職員の給与を上げることと併せて、提供するサービスの質を上げなければ保険料を払っている人は納得しないのではないか。
○
事業所評価加算を介護給付に拡大する場合には、一人の利用者に対して関わったサービスの総合力で状態の維持改善が可能であるという見方で、調査研究が行われるべきではな
いか。
○
介護サービスの情報公表制度については、利用者が求めている情報と公表されている調
査情報の間にギャップがある。
○
介護療養病床についても、回復期リハ病棟において導入されている診療の質という考え方
をを、評価していただきたい。
だ46

老人の専門医療を考える会 第32回全国シンポジウム 2009.11.14

医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜

社会福祉法人信愛報恩会信愛病院

院長 桑名斉 医療との分化

 介護の社会化

 国民の認識医療介護サ ビス
介護サービス
家族介護
2000年
介護保険

医療保険

1961年

病名

医療

リハビリ

介護

脳血管疾患

◎→△

◎→○

○→◎

認知症

△

○

◎

高齢による衰弱

△

△

◎

関節疾患
節

○

◎→○

◎

骨折 転倒
骨折・転倒

○

◎ ○
◎→○

◎

自宅
 家族介護、部分外介護、外医療
家族介護 部分外介護 外医療 老健（中間施設）
 部分家族介護、部分外介護、部分医療
 特養などの入所施設
特養な入所施設
 内介護、部分医療、外医療 療養病床 内介護、内医療 在宅 介護保険施設

 医療機関（本人 家族は選べるのか？）（本人・家族は選べるのか？）

信愛病院

信愛の園

介護療養型医療施設

介護老人福祉施設

136床

182床

介護療養

特

養

特

養

（病院で死亡）（施設で死亡）

死亡者数

69名

19名

19名

男女比

31:38

6:13

5:14

平均年齢

83.1歳

82.3歳

86.6歳

4.6

3.3

4.4

平均要介護度

介護療養

特

養

特

養

（病院で死亡）（施設で死亡）１

脳梗塞後遺症（38%）

脳出血後遺症（26％）

脳梗塞後遺症（26％）

２アルツハイマー型認知症（16％）

脳梗塞後遺症（16％）

脳出血後遺症（21%）

３

パーキンソン病関連（9%）

パーキンソン病関連
（11％）

心疾患
（21％）

４

くも膜下血腫後遺症
（7%）

悪性腫瘍
（5%）

悪性腫瘍
（5％）

５

心疾患
（6%）

アルツハイマー型認知症（5%）

その他（27%）
2008年度

介護療養

特

養

特

養

（病院で死亡）（施設で死亡）

１

肺炎
（62％）

肺炎
（53%）

心不全
（32％）

２

呼吸不全
（７％）

悪性腫瘍
（11％）

急性心不全
（16％）

３

消化管出血
（７％）

呼吸不全
（5%）

うっ血性心不全
（11％）

４

脳梗塞
（4％）

うっ血性心不全
（5％）

肺炎
（11％）

５

うっ血性心不全
（3％）

腎不全
（5%）

脳梗塞
（11％）
2008年度

介護療養

特

養

特

養

（病院で死亡）（施設で死亡）24時間以内

5
（7%）

1
（5%）

5
（26%)

7日以内

16
（23%）

4
（21％）

2
（11％）

1か月未満

28
（41％）

8
（42％）

8
（42％）

20
（29%）

6
（32％）

4
（21％）

1か月以上6か月未満

2008年度

介護療養

特

養

特

養

（病院で死亡）（施設で死亡）急変時に転院や、蘇生などの急変時に転院や蘇生などの積極的な治療を希望

3
（1％）

6
（32%）

1
（5%）

点滴や輸血などの当院でできる治療を希望（施設の場合は入
院）

9
（13％）

4
（21％）

7
（37%）

自然な経過を希望（点滴や経管など施設でできる範囲で）

10
（15％）

1
（5%）

5
（26％）

自然な経過を希望（現状のま
ま）

37
（53％）

4
（21％）

5
（26％）

不明（急変、家族不在、本人意
思決定も不能など）

10
（15％）

4
(21％）

1
（5％）
2008年度医療

介護・24時間監視管理
体内出血
肺炎 COPD
嘔吐
・ドレナージ
開放創・感染症
開放創
感染症

・IVH
単純感染症
・レスピレーター リハビリ
・気管切開
脱水
・酸素療法
酸素療法
褥瘡
潰瘍
経管栄養
血糖管
血糖管理

人工透析
・感染隔離

せん妄
うつ
暴力行為

神経筋疾患
・ＳＭＯＮ

医療区分２
・医療区分３

介護療養型
医療施設
N=23

医療療養病床
入院基本料
Ｎ=31

回復期リハ
回復期リ
（療養のみ）
N=6

2,790床3,745床

334床

A 運営の基本理念

30.2

29.0

34.8

B 医療・看護・介護

104.6

95.7

108.0

C 患者、家族の満足

69.1

68.6

68.7

D 病院の機能

43.0

45.6

60.0

E 教育・研修

30.0

28.4

31.7

F 構造・設備・器具

62.4

64.7

70.0

G 社会・地域への貢献

20.3

20.9

32.3

対象病床数（調査対象病床）

老人の専門医療を考える会 第１６回調査 平成２０年度老人病院機能評価

「医療をサポートする介護」から「医療がサポートする介護」で

安 な 活を
安心な生活を

介護人材が少ない

在宅サ
在宅サービス量が少ない→まだ家族の負担が多い
少な
家族 負担 多

介護付または介護専用ホームが少ない

介護保険施設数が少ない（特養、老健、介護療養）

介護認定が繁雑

医療のサポートが不十分

今後 認知症やがんが増える
今後、認知症やがんが増える老人の専門医療を考える会 第３２回全国シンポジウム どうする老人医療
これからの老人病院（Part３２）

医療と介護の「絆」を考える〜これでよいのか介護保険！〜

在宅医療
特にリハビリテーションの立場から
医療法人

真正会

霞ヶ関南病院

斉藤正身

介護保険制度導入前から議論されていた「リハビリテーションとは…？」

中略）リハビリテーションの意味も混乱しており、現在は一般的に広義と狭義に使い分けられている。
広義のリハビリテーションとは「再び人間らしく生きること」、すなわち「全人間的復権」
もしくは「生活の再建および維持を支援する活動」と解釈されている。
一方、狭義のリハビリテーションとは、「ＰＴ・ＯＴ・ＳＴが行う理学療法・作業療法・言語療法」の意味で用いられ、時に機能訓練そのものとしても使われている。
本来は広義の意味が正しいのであるが、現在は言葉が一人歩きをしてしまっている。
機能訓練が重要なことはいうまでもないが、機能訓練の代名詞となってしまったリハビリテーションを、本来の生活再建の意味であると社会に認知してもらう努力が必要であろう。
（財）日本障害者リハビリテーション協会発行「リハビリテーション研究」1997年５月（第91号）32頁〜38頁
近森病院 リハビリテーション科長

石川誠

より引用

医療制度改革に伴うリハビリテーション医療の流れ
急性期リハ

急性期病床
（早期離床・早期リハ開始）

回復期リハ（亜急性期）

回復期リハビリテーション病棟 等（機能回復・ADL向上・自宅復帰）

維持期リハ
（慢性期）

在宅：通所リハ・訪問リハ・短期入所 等
生活機能の維持・向上
自立生活の推進
介護負担の軽減QOLの向上入院・入所：医療療養病床、老人保健施設
入院 入所：医療療養病床 老人保健施設 等（生活機能の維持・向上）

3

保険制度にて整理されたリハ医療サービス＊但し、介護保険対象者に限る

急性期リハ
回復期リハ

＊身体機能の早期改善を目指す。
短い入院期間で寝たきり予防、ADLの向上 家庭復帰の推進
ADLの向上、家庭復帰の推進。

医療保険＊生活機能の維持・向上を目指す。
維持期リハ

自立生活の推進、介護負担の軽減、自立生活推進 介護負担 軽減 介護保険
QOLの向上。
4

回復期以後の充実したリハビリテーション体制構築を目指して…
＜介護報酬改定に向けて取り組んできたこと＞
1..

「短時間型通所リハ」の導入・・・・・・・・・・・・・・・○
短時間型通所リ 」 導入○

2.

「訪問リハステーション」の新設・・・・・・・・・・・・・▲

3.

「短期入所リハ「短期入所リハ」の導入・・・・・・・・・・・・・・・・・○
導入
○

4.

「短期集中リハ」は退院・退所直後とレベル低下時に・・・・▲

5.

リハビリテーション・マネジメントの見直し・・・・・・・・○

6.

リハ実施計画書・サービス実施計画書等の統一化・・・・・・△

7.

診療報酬と介護報酬の整合性（個別リハの正当な評価）・・・△＊

日本リハビリテ ション病院 施設協会等 リハ関連団体の取り組み
日本リハビリテーション病院・施設協会等、リハ関連団体の取り組み

サービスの基本単位ほぼ変わらず
↓
制度改正で…
5

制度に対する素朴な疑問・個人的な提案`

介護保険における介護必要度（要介護認定）とリハビリの必要度は果たして同じか？
医療の必要度は別なのに…
``

要介護度による支払限度額があるために、どうしても介護サービスが優先され、リハビリ・
要介護度による支払限度額があるためにどうしても介護サービスが優先され リハビリ・
サービスが制限されてしまう…

リハビリは介護負担軽減のためにも必要なサービスであるが、その有効性が評価されていないのではないか？
`

自宅復帰困難な方々に提供されるリハビリテーションの意義が理解されていない…

`

介護予防の概念は軽度から重度まで、全ての対象者に当てはまる。

`

平成２０年度診療報酬改定は、前回改定に続き、全人的・包括的に提供されるべきリハ平成２０年度診療報酬改定は
前回改定に続き 全人的 包括的に提供されるべきリハ
ビリの本質が否定される結果となった。日数制限や疾患別の考え方はリハビリに馴染ま
ない！

`

その他
`

地域リハ広域支援センターと地域包括支援センターが同一のセンターあるいは強い連携がとれる体制にできないか？

`

回復期リハビリ病棟を有する病院に在宅支援体制を持たせる施策がとれないか？

`

リハビリ機能を重視した在宅療養支援診療所を新たに評価できないか？

平成２０年度の地域包括ケア研究会にてプレゼンテーション（斉藤）6要介護認定でリハビリの必要性は決まらない…
介護必要度

リハビリ必要性

非該
当
要支援
１
要支援２
要介護１

プログラムの内容
プ
グラム 内容

要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

介護の手間（時間）

専門職のかかわる時間は介護度に準じていない7

「地域包括ケア研究会」の報告書より2009年5月22日`

平成20年度老人保健健康増進等事業

リハビリテーションサービス

・ リハビリテーションとともに、他の居宅サービスを併せて利用する必要がある場合、他の居宅サービスが優先され、結果的にリハビリテーションの利用が制限されているケースが多いのではないか。
制限
ケ
多。
・ 要介護度とリハビリテーションの必要性が必ずしも一致しない場合であっても、リハビリテーションが適切に利用されるような仕組みについて検討すべ
き はな かきではないか。
・ リハビリ機能を重視した在宅療養支援診療所を新たに評価することについて、どう考えるべきか。
どう考えるべきか
・ 地域包括支援センターにリハビリテーションの専門職を配置することや、地域リハビリテ ション広域支援センタ と地域包括支援センタ が強い連携域リハビリテーション広域支援センターと地域包括支援センターが強い連携がとれる体制にすること等についてどう考えるか。
・ 医療保険・介護保険といった保険別の枠組みでリハビリを提供しているが、利用者の状況や状態に応じて、両者の連携を図っていくべきではないか。

平成２１年11
平成２１年
11月
月5日

第4回地域包括ケアシステムに関する検討部会

ＱＯＬ向上のための予防・リハビリテーションの推進①サービス体系の見直し①サ
ビス体系の見直し
介護保険における「予防」の位置付けをどう考えるか。例えば、要支援者への予防給付（生活援助を含む。）のあり方、要介護者に対する重度化予防あるいは状態改善の取組のあり方について、どう考えるべきか。
②個別サービスの見直し
在宅でのリハビリテーションを推進するための取組を進めるべきではないか。
`サービス体系の見直し
1. 要支援者への予防給付（生活援助を含む。）のあり方
2. 要介護者に対する重度化予防あるいは状態改善の取組のあり方`個別サービスの見直し

包括的な在宅リハビリテーション・サービス提供体制の構築
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要支援者への予防給付（生活援助を含む。）のあり方

要介護度の細分化？による現場の悩み…
要介護度の細分化？による現場の悩み…
`

要支援に該当した方々に対して提供される「予防給付」
例えば、通所リハビリテーションの場合…
`

要支援２と要介護１の状態像の違いがわかりにくく、利用者ばかりでなくサービ
ス提供側もプログラムの作成に苦慮しているのが現状である。特にリハビリテー
ションに関しては個別のかかわり方に差違をつけにくいため、自主的な訓練やグループ訓練の提供と場所や時間帯を変えるなどで工夫している事業所が大半である。

`

要支援者に対する「リハビリテーション」がすべてグループや自主的なもので良要支援者に対する
リ ビリテ シ ン」がす てグル プや自主的なも で良いわけではなく、特に「個別評価」は欠くことのできないメニューであるために提供内容の明確な違いが出ないものと考えられる。

`

要支援１の対象者の多くは 非該当者、特定高齢者」とリハビリテ ション評価
要支援１の対象者の多くは「非該当者、特定高齢者」とリハビリテーション評価の上で区別し難い。具体的なアプローチとして、評価および日常生活上のアドバ
イスが中心になる。

要支援者に対するリハビリテーションのあり方
実際に要支援であっても、転倒や感染症などによる臥床状態が数日間あったときには、個別の短期
集中的なリハビリテーションが必要になる場合がある。所謂「廃用症候群」である。訪問看護のよ
うに特別指示書のような形で集中的にリハビリテーションが提供できる体制が望まれる。
・仮に特別指示書的な措置がとられたとしても、指示する医師側の理解不足が課題である。
→

主治医だけでなく、通所リハに携わる医師の指示によって短期集中リハ特別指示書を！

・地域包括支援センターにリハビリテーションの専門職が配置されていない。
地域包括支援センタ にリハビリテ ションの専門職が配置されていない→

PT・OT・ST等の専門職の配置を！
医療保険
急性期

介護保険

回復期

維持期

回回 復 過 程 ︵︵ 脳 卒 中 モ デ ル ︶︶参加
活動

要介護者の場合も心身機能レベル低下に対応した算定がない…
↓
重度化予防に

心理状態

短期集中

絶対必要！

短期集中

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要介護者に対する重度化予防あるいは状態改善の取組のあり方•

レベル低下時に短期集中リハ→ 退院退所直後以上に必要なアプローチ•

リハ・サービスの包括的な提供→ 在宅リハセンター（通所・訪問・短期入所等）•

回復期リハ病棟の有効活用→ 短期入院あるいは短期入所等の在宅支援機能•

リハの「眼」が入るシステム→ 「居宅療養管理指導」様のかかわりが必要
12包括的な在宅リハビリテーション・サービス提供体制の構築`維持期リハビリテーションの目的

体力や機能の維持・向上

生活環境の整備

社会参加の促進

介護負担の軽減

自立生活の支援日本リハビリテーション病院・施設協会「維持期リハ検討委員会」より改変

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課題の解決に向けた提案（１）
地域性を重視し、柔軟にサービス提供できる体制
・様々な形態の在宅リハチームの創設
様々な形態の在宅リハチ ムの創設
例えば、・訪問リハステーション
・訪問と通所の機能を提供できるリハセンター
・訪問看護ステーションと訪問リハステーションの併設
・短期集中リハを適時に提供
退院 退所後のみならず、レ ルダウンに迅速に対応できる
退院・退所後のみならず、レベルダウンに迅速に対応できる

既存機能の有効活用
・療養病床削減後、在宅リハセンターに転換
例えば、・病床を利用者ニーズ別の少人数複数単位の通所リハに・地域包括支援センターや居宅支援も包含したセンター
地域包括支援や 宅支援 包含・在宅療養支援診療所を中心にした在宅リハサービスの包括的な提供体制の創設
・回復期リハ病棟を有する医療機関に在宅リハ機能を付設すべき14

在宅リハビリテーションセンター構想

病

提供主体

提供形態

診療所

通所リハ

院
老人保健施設

短時間型
従来型
若年者
重介護
認知症 等

訪問リハステーション

訪問リハ

訪問看護ステーション

短期入所リハ

病

施
自

設
宅

在宅リハセンター院

１．生活に身近なところにリハ提供拠点を整備
２．既存機能を有効活用
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今後の在宅リハ推進：在宅リハセンターの役割

コントロールされたリハサービスの提供• 迅速な対応• 必要時、必要量、必要期間• チームで適切に提供

居宅介護支援事業所

在宅リハセンタ
在宅リハセンター
通所リハ

診療所
病院等

訪問リハ
(併設型)

訪問看護 テ シ
訪問看護ステーション
診療所（在宅主治医）（）

訪問リハステーション(単独型)

訪問介護ステーション
その他の介護サービス• 在宅主治医に適切なリハ的支援（リハ適応の判断、リハ計画の策定等）• 在宅リハに関する相談窓口の設置• 外来リハ・通所リハ・訪問リハの提供

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日本リハビリテーション病院・施設協会

今後の地域リハビリテーション推進システム((案）
今後の地域リハビリテーション推進システム

介護予防サービス

地域包括支援センター

リハ・ケアサービス

在宅リハセンター（案）

地域リハビリテーション
広域支援センター

協力病院

都道府県リハビリテーション支援センター

診療所

居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション
訪問リハステーション(案)
訪問介護ステーション
その他の介護サービス拠点 等

二次圏域地域リハ連絡協議会•医師会･歯科医師会•看護･PT･OT･ST協会 等•保健所
保健所•社会福祉協議会 等•当事者代表都道府県リハビリテーション協議会
日本リハビリテーション病院・施設協会

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維持期リハ医療サービスの課題
１）リハ機能が充実した24時間体制の地域ケア拠点の整備
・有床の在宅療養支援診療所・無床診療所と病院の連携・複数の在宅療養担当の常勤医師の配置
・24時間体制の訪問看護
・通院リハ・通所リハ・訪問リハ・短期入院リハの実施
通院リハ 通所リハ 訪問リハ 短期入院リハの実施
２）訪問リハステーションの創設
・訪問リハ指示書・計画書・報告書の確立
３）通所リハ ＝ 通所介護 ＋ 通院リハに整理
４）短期入院リハの実施に回復期リハ病棟を利用
５）介護保険のリハサービスを 医療保険対応に変更、もしくは出来高払いに変更
・支給限度額にて必要なリハサービス利用に支障あり
・ケアマネジャーによるケアプラン立案体制では、リハ前置主義の確保が困難？
・外来リハと通所リハの整合性確保が困難
外来リハと通所リハの整合性確保が困難
・短期入院リハの迅速かつ有効な利用が困難
by Makoto Ishikawa

18介護予防・リハビリテーションの推進（私見）•リハビリテーションは全人的なチームアプローチが不可欠であり、リハビリ専

門職による訓練のみで成立するものではない。
•介護予防におけるリハビリ専門職のかかわりは、維持期リハと重なる部分がある。 それは、心身状態の評価・メニュー作成援助・活動のアドバイス・啓発活動などである。その技術を活かす場として「地域包括支援センター」は最適ではないか。
•在宅におけるリハビリテーションの整備が立ち後れている理由は、保険制度間の整合性がとれていないことが最も大きいが、リハビリテーションの概念が時代の変化だけでなく、財源問題などの「都合」によって安易に使い分けられていることも問題ではないだろうか。
•「維持期」という名称を変更することについては賛否両論あるところであるが、概ね「生活を支えるためのリハビリ」であることには異論はないものと考える。
•リハビリテーションには様々な分類があるが、急性期から回復期、そして維持期へとつながる流れ（分類）に関しては、同一の保険制度内で提供されることがサ ビ 受給者 提供者ともに理解 やすく整理 やすがサービス受給者・提供者ともに理解しやすく整理しやすいのではないか。
はな か19重介護者対象のデイケア ２００６
全国老人デイケア連絡協議会

通所リハ実態調査（Ｎ＝７８１３）

ここに注目！
座位保持できないと通所リハに通えない…
→

座位保持ができるように通所に通う！
が き20当法人における「リハビリ合宿」のイメージ
脳卒中等の発症
身体機能回復期＜リハビリ合宿＞

維持期

日帰りショートステイ＊２週間程度の期間限定集中リハ

メンテナンス・リハ入院＊レベル低下しないように＊レベル低下に対して
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介護保険制度について`

要介護認定について` 認定の複雑化がもたらす「社会」への影響を無視できない！
` 介護の必要度を国民が理解できる手法に！

`要支援者へのサ ビス提供
要支援者へのサービス提供` 「場」の提供とインフォーマルサービスの活用を！

`医療保険と介護保険の中身の問題
身以前の問題：医療保険で提供されていた「介護」の存在→

公的介護保険制度の導入へ

現在の問題：介護保険で提供されている「医療」の存在→`

診療・看護・リハビリは医療保険！

医療保険と介護保険を二本のレールに！
` 叫ばれ続け達成できない「連携」から、互いの専門性を活かし合う
叫ばれ続け達成できない「連携」から 互いの専門性を活かし合う「協働」への意識改革が必要！
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