基労補発第1216001号
平成17年12月16日
都道府県労働局
労働基準部長 殿
厚生労働省労働基準局
労災補償部補償課長

石綿による疾病の業務起因性判断のための調査実施要領の改正について石綿による疾病については、昭和53年10月27日付け事務連絡第41号「石綿による疾病の業務起因性判断のための調査実施要領について」（以下「事務連絡第41号」という。）において調査実施要領を示しているところであるが、今般、石綿による疾病に係る労災請求事案の事務処理の一層の迅速・適正化を図るため、別添のとおり調査実施要領を改めたので、今後、石綿による疾病に係る労災請求事案については本調査実施要領に基づき、調査等を実施されたい。
なお、本通達の施行をもって、事務連絡第41号は廃止する。

石綿による疾病の業務起因性判断のための調査実施要領

本調査実施要領は、石綿による疾病のうち、肺がん、中皮腫及び良性石綿胸水■びまん性胸膜肥厚に係る労災請求書実の業務上外の認定を行うため、石綿による疾病に係る認定要件と判断手順を踏まえ、別添の調李票に必要事項を記入することにより、業務上外の判断がで告るようにしたものである。
調査票は、「‡基本的情報」、「Ⅱ 医学的情報」、「Ⅲ作業歴情報」、「参考1〜4主治医等に対する照会事項」、「参考5石綿ばく露質問票」から構成されており、このうち、「Ⅱ 医学的情報」、「参考1〜4主治医等に対する照会事項」については、各疾病ごとに別様式としている。また、調査票は、その記入欄を最小限とし、必須項目には調査すべき資料を示すとともに、チェックする方式としている。
なお■、石綿による疾病の認定基準には、上記の4疾病のほか、石綿肺及びその合併症が掲げられているが、当該疾病については、本調査実施要領によることなくこじん肺法の定めるところにより従前の方法によって処理するものであること。
調査票ごとの留意事項は、以下のとおりである。
1「Ⅰ基本的情報」について（り労働保険番号や事業の名称等の事業場情報については、石綿ばく露に係る保険関係上の最終事業場の情報を記入すること。
（2）「事案の概要」欄は、復命の参考として、当該事案のポイント等を記載すること。
2 「Ⅱ 医学的情報」について（1）各疾病については、先ず診断名及びその診断根拠を明らかにする必要があるが、その際、各疾病の確定診断のために必要となる医学的所見について、参考1〜4の「主治医等に対する照会事項」に示したので、主治医等に対して照会する際には当該積年を依植文に添付するなどして適宜活用すること。
（2）石綿ばく露に関する医学的事項については、肺がん及び中皮腫の場合は、①「第1型以上の石綿肺」の有無、②r胸膜プラーク」の有無、③「石綿小体一石綿繊維」の有
無の順に調査すること。その際、（》が確認できる場合は②及び③の調査を、②が確認できる場合は③の調査を、それぞれ行う必要はないこと。
なお、③につしヽては、手術、剖検等により肺組織の検査等が行われている場合に調査するものであり、請求人に組織検査の実施を強制するものではないこと。
（3）良性石綿胸水・びまん性胸膜肥厚については、本省協議に必要となる石綿ばく露に関する医学的事項等の具体的な調査項目を掲げたので、「参考3」又は「参考4」を活用して主治医等から必要な医学的情報を入手し、当該情報の内容を記載すること。

3 「Ⅲ作業歴情報」について（り記載に当たっては、現場単位ではなく、原則として事業場単位に通算して記載すること。
（2）石綿肺の所見がじん肺法に定めるエックス線写真の像の第1型以上である石綿作業従事者に発生した原発性肺がん又は中皮腫の事案については、原則として石綿ばく露関係の調査を省略できること。
（3）転々労働者等に係る事案であって、平成17年7月27日付け基労補発第0727001
号「石綿による疾病に係る事務処理の迅速化等について」の記の1の（3）により事実確認を行った場合には、備考欄にその旨を付記すること。
（4）調査の過程において、同僚労働者等に石綿による疾病を発症した者（労災認定を受けた者）がいることが判明した場合には、備考欄にその旨を付記すること。
（5）．被災労働者の石綿ばく露歴を確認するに際しては、職業的ぼく露である石綿又は石綿製品を取り扱う作業に従事したことによる直接ばく露や石綿又は石綿製品を取り扱う作業の周辺等における間接ばく露のほか、石綿を取り扱う事業場等の近隣に住居があることによるいわゆる環境ばく露等も想定されることから、必要に応じて「参考5石綿ばく露質問票」を徹する等により、被災労働者の石綿ばく露歴の全体把握に努めること。

臼
長

次
長

課

調
官

署・露判決桔荒≡‡膏

係
長

復命年月日

係

年 月

調 査 官

日

印

1．調査官意見のとおり決定する。
2．下記事由により再調査を要する。

調査官意見

石綿による疾病の業績起屈性判断のための調査票
局

Ⅰ基本情報

署

事業の種類

労働保険番号

人
労働者数

事業の名称
代表者
事業場の所在地
電話
I

生年月日

l

ふ り が な

被災労働者氏名請求時の状況生存死亡

年 月 日

男・女

雇人年月日 年 月 日

職 種（死亡 年月日死亡時鼓）性 別

請 求 種 別 療養・休業・障害・遺族・葬祭・（ ）

請 求 人
（

）

請 求 年 月 日

年

月

日

事案の概要

口肺がん 口中皮腫（胸膜・腹膜・心膜・精巣鞘膜・その他く〉）

疾患名□良性石綿胸水 口ぴまん性胸膜肥厚 ロその他（

調査結果

医学的所見 □石綿肺
ぱく露歴
判 断

従事期間（

）

ロブラーウ ロ石綿小体・石綿繊維 □無 口不明年） 作業内容（

□業務上

口業務外

）

□本省協言責正 医学的情報［肺がん］
1診断名．・発 症 日： 年 月 日

疾羞名：

請求時の疾患名
及び発症時期（発症時年齢 歳）
資料 □ 診断書 口主治医等意見書 □その他（

細胞診・組織診 無・有）細胞診 （喀痍・胸水）

実施年月日：年

月日

組織診（生検・剖検）

実施年月日：

年月日

原発性肺がんで あることの根拠 1．主治医等意見書 2．専門医意見書
2 石綿ばく露に関する医学的事項
無・有 （じん肺法第4条によるX写真像第①石綿肺（第1型以上）型）

資料口じん肺管理区分決定通知喜□じん肺健康診断結果証明書□じん肺診

無である場合は（∋の確認□×線写真 □CT □肺捻能検査結果 ロその他（）

無・有・不明②胸膜プラーク

資料 □診療録 □主治医等意見書 □その他（
検査 □X線写真 口CT □胸腔鏡□関胸手術 口剖検

無又は不明の場合は喧）の覆認）

年

最初の石寺引まく喜開始から胸膜プラーク確認までの期間

ケ月※10年未済の場合、最初のばく露事業場が他にある可能性があるので注意が必要

石綿小体t石綿

繊維の有無③石綿小体・
石綿繊維

石綿小体（無・有 ・不明）

石綿緯維（無・有 ・不明 〉

肺乾燥重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿繊維本 ・ 不明称湿重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿織経本 ・ 不明その他（肺洗浄液（BALF）・経気管支肺生検（TBしB）・喀痍）

石綿小体・
石綿繊維の量

石綿小体

本．石綿種経本 ・ 不明

言平価法：⊂光学顕微鏡 □電子顕微鏡 □その他（

分析実施機関

潜伏期間

年 ／ ヶ月石綿ばく露開始から肺がん発症までの期間※10年未満の場合、最初のばく露草業揚が他にある可能性等があるので注意が必要
注） □は、項目内容を柱諾した根拠寅料等についてチェック（根拠が複数ある場合、複数のチェック）し、資料を添付すること。

）

Ⅱ 医学的情報［中皮腫］
1診断名∵
・発 症 日：．年 月 日

疾患名：

請求時の疾患名
及び発症時期

原発部位（発症韓年齢 歳）
資料 □診断書 口主治医等意見書ロその他（）

胸陵・腹陰・心腹・精巣＃膜・その他（

細胞診・組織診 無・有）細胞診 （胸水・腹水）

実施年月日：

年 一 月 日組織診 （生検・剖検）

実施年月日：

年 月 日

画像診断 □X線写真 DCT □MR！ロPET 口その他（

診断根拠

）

病理診断□体腔液細胞診 口軽皮穿劉生検 口内視鏡下生検 □閑胸生検 口剖検 □その他（鑑別診断 □免疫組織化学的染色 ロその他（）

資料 口主治医等意見書 □主治医等意見書
2 石綿ばく詩に関する医学的事項①石綿肺（第1型以上）

無・有 （じん肺法第4条によるX写真像 第無である場合は②の確認

型）

資料 ロじん肺管理区分決定通知書 □じん肺健康診断結果証明書 □じん肺
ロX緩写真 ロCT□肺桧能検査結果 □その他（）

無・有 ■ 不軍②胸膜プラーク． 資料 口診療録 □主治医等意見書 □その他（
検査 ロX線写真 ロCT□胸腔鏡 □開胸手術 口剖検）

年

無又は不明の場合は③の嘩認。

石綿ばく露開始から胸睦プラーク確ヶ月※10年未満の場合、最初のばく露事業場が他にある可能性があるので注意が必要
石綿小体・石綿

繊維の有無③石綿小体・
石綿繊維

石綿小体・
石綿繊維の量石綿小体（◆無・有・不明）

石綿繊維（無・有・不明）

肺乾燥重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿繊維本 ・ 不明肺湿重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿繊維本 ・ 不明その他（肺洗浄液（BALF）・経気管支肺生検（TBLB）・喀痍．）

石綿小体

本．石錦織経本 ・ 不明評価法 口光学顕微鏡 □電子顕微鏡 □その他（

分析実施披関潜伏期問

石綿ばく露開始から中皮脛発症までの期間
年カ月※10年未宗の場合、最初のばく霹事業場が他にある可能性等があるので注意が必要
注） □は、項目内容を確認した租拠資料等についてチェック（根拠が複数ある場合、複数のチェッウ）し、実科を添付すること．

）

正 医学的情報［良性石綿胸水1ぴまん性胸膜肥厚］

2 石綿ばく露に関する医学的事項〔1〕良性石綿胸水
・今回の胸水は、（初回・

胸水確認
の経過等

年
・今回の胸水出頭からの経過年数回目）

資料□診療録 口主治医等意見書 □その他（

ケ月）

検査 □X線写真 ロCT □胸腔鏡 □胸水穿刺
1．悪性腫瘍
2．結核
鑑別診断の

3．ウイルス性

実施と有無等 4，その他（）L

実施・未実施実施・未実施実施・未実施実施・未実施疾患（有・無）疾患（有・無■）疾患 く 有・無）疾患（有・無）資料・□診断書＝ロ診療録 口主治医尊意見毒口その他（）

〔3〕共通・

石綿肺（第1型以上）森・有（じん肺法第4条に皐るX写真像第型）

・検査年月日 年 月 日

資料 □診療録 □主治医等意見書 □じん肺診査医意見書 □じん肺管理区分決定通知書 □×線写真

無・有・不明胸膜プラーク

資料口診療録D主治医等意見書、ロその他（）

検査 □X線写真 口CT □胸腔鏡 口開胸手術 口病理解剖

石綿ばく露開始から胸肢プラーク確認までの期間
年ケ月※10年未満の場合、最初のばく房事薫場が他にある可能性があるので注意が必要
肺権能障害の有無 （無・有）肺拙能検査〔1秒率：肺機能障害％】［％肺活量こ

動脈血ガス測定検査 ［肺胞気動脈血酸素分圧較差：％］ 検査年月日

年 月 日

TORR］ 検査年月日

年 月 日

資料 D診療録 口主治医等意見書 ロじん肺健康診断結果 口肺桧能検査結果 □その他（

検査 □肺桟能検査 □動脈血ガス測定検査
療養の必要性及びその内容1．投薬 2．在宅酸素療法 3．その他（）

資料 □診療録lコ診断書 口主治医等意見書 □専門医意見書注） 口は、項目内容を廷没した根拠資料等についてチェック（根拠が複数ある場合、複数のチェック）し、資料を添付すること。

）

Ⅲ 作業歴情報
3 石綿ばく霧状況
事 業 場 名事 業 概 要

全在籍期間
年 月
年 月

石綿ばく露の状況

在籍中の石綿ばく露作業従事期間備 考（作筆内容、取扱い材艶、石鶉の種類、設備等）

年月

一年月

／

（年ケ月）

資料口事業主証明□社会保険事務所

資料口作業記録□健唐診断記録□会社の職歴証明等口会社登記簿□その他（

ロその他（

年 月

年月

一 年 月

〜年月
（年ケ月）

資料口事業主証明□社会保険事務所

資料 □作業記録口健康診断記録口会社の職歴証明等口金社登記蕪口その他く

□その他（

）

）

過去の職歴
及び石綿ばく露
作業従事歴

）

）

年 月

年月

〜 年 月

〜年月
（年ケ月）

資料口事業主証明□社会保険事務所

資料 □作業記録口燵康診断記録口金社の職歴証明等口会社登記簿□その他（

□その他（

）

）

年 月

年月

一 年 月

一年月
（年ケ月）

資料□事業主証明□社会保険事務所
ロその他（

撃料 口作業記録口腹康診断記録 □会社の隠匿証明等 口金社登記簿 □その他（

）

年 月

年月

一 年 月

〜年月
（年ケ月）

資料口事業主証明口社会保険事務所
□その他（

）

資料 口作業記録□健康診断記録 □会社の蔵匿証明等口会社登記簿 ロそ．の他（）

ぱ〈霜開始年月年 月

通算ばく露期間年ケ月

年 月

※肺がん
□10年以上口10年未満※中皮庭

石 綿 ば く 霜 期 間
ばく霜終了年月）

注）②石綿ばく霞が中断したときは、その期間とその理由等余白部にく〉書き記入する。
（例く肺結核療養のため休業〉、く退職〉、くじん肺管理3のため作業転換〉等）□1年以上口1年未満

石綿以外のビス（ク⊂‖コメチル）エうル

2・ベンゾトリク巧イド

3離射線！喫煙1日平均

喫煙の有無

職業性ばく露 の有無
無・有i（肺がんのみ）吐クス又は発生炉ガス製造工程

5・クロム酸塩製造工程

6・ニッケル製錬工程

7・枇秦含有鉱石の製法工程又は無塩靴素化合物【
注） Dは、項目内容を経書空した根拠資料等についてチエツウ（根拠が複数ある場合、撞数の子エツク）し、淀料誉酎寸すること。

本

無一有！

i喫煙期間

年 月〜 年 月

参考1

主治医等に対する照会事項［肺がん〕

患 者 氏 名
年

初診年月日

月

日

主訴及び症状所見

他焼からの紹介である場合、その医療桧

関名及び紹介内容
細胞診
・兼良織診

細胞診 （喀疫・胸水）

実施年月日：年 月 日

組織診（生検・剖検）

実施年月日：

年 月 日

組繊 型
原 発 性

肯・否 （鑑別根拠

胸膜プラークの有無及び範
囲・程度
断
根
拠

）

）

検査等の種琵 □×線写真 ロCT □胸腔鏡 □問胸生検 口剖検

有無等 石蕗小体（未検査・無・有）石綿韓維（末技査・無・有）・手術肺・剖検肺
石綿小体・石綿繊維の有無及び量等 量生

肺章乞燥重量1グラム当たり 石綿小体

本，石綿経線

本 ・ 不明肺湿重量1グラム当たり 石綿小体

本一石綿緑経本・不明

Lその他（肺洗浄液（BALF）・軽気管支肺生換（TBLB）・喀痍）

石綿小体

本．石綿繊維本 ・ 不明評価法 口光学顕微鏡 口電子顔微鏡 □その他（

他の悪性腫瘍
を否定する所見＜所見の内容＞

石綿肺の所見

既往症・基礎疾患
患者の石綿ばく露歴と発症との因果関係に関する意見その他参考となる意見・事項

無・有

）

参考 2

主治医等に対する照会事項〔中皮脛］

患 者 氏 名
年ノ 月 日

初診年月日
主訴及び症状所見
他暖からの紹介である場合、その医療機

関名及び紹介内容
細胞診
・組織診

聞胞診 （胸水・腹水）

実施年月日：年 月 日

組織診 （生検・剖検）

実施年月日：

年 月 日

組 織 型
画像診断

診断根拠 □X線写真 □CT □MRI □PET □その他（）

病葦聖診断 診断根拠 口休渡波細胞診 口経度穿刺生検 口内視鏡下生検王コ聞胸生検 D剖検 □その他（鑑別診断 免疫組織化学的染色検査の実施の有無
有・無
診
断
根
拠

）

（有 の場合、榛査成績の添付）

胸膜プラーク）

検査等の種類 □X緑写真□CT口胸腔鏡 口閑絢手術口剖検
有無等 石綿小体（朱検査・無・有）石綿緯維（未検査∵ 無・有）・手術肺・剖検肺
石綿小体・石綿繊維の有無及び量等 旦等 ．≡已．

肺乾燥重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿繊維本 t 不明肺湿重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿絃経本・不明

・その他（肺洗浄液（BAJF）・軽気管支肺生検（T8しB）・喀痕）

石綿小体

本．石綿繊維本 ・ 不明評価法 □光学鼓徽鏡 口電子顕微鏡 □その他（

他の悪性腫瘍
を否定する所見＜所見の内容＞

石綿肺の所見
既往症・基礎疾患
患者の石綿ばく霹歴と発症との因果関係に関する意見その他参考となる意見・事項

無・有）

主治医等に対する照会事項

参考 3［良性石綿胸水】

患 者 氏 名
年

初診年月日

月

日

主訴及び症状所見
他院からの紹介である場合、その医療機

関名及び紹介内容

良の
性診
石断
綿根

胸水確認 ・今回の胸水は、（初回・の経過等

年
・今回の胸水出現からの経過年数

回目）

ケ月

検査の種類ロX線写真 □CT□胸磨鏡□胸水穿刺
1．悪性圧瘍

胸拠実施・未実施 疾患（有・無）委霊：諾悪霊霊‡書二慧ミ（鑑別椒

鑑別診断

）

水

の実施等

：レス性

） 実施・未実施 疾患（有・無）4，その他（＜所見の内容＞

石綿肺の所見

無・有胸膜プラークの有無
及び範囲・程度）

検査等の程類□胸部×線検査□胸部CT検査□胸腔鏡検査□開胸手術□解剖所見有無等 石綿小体（未検査・無・有）

石綿繊維（未検査・無・有）・手術肺・剖検肺
石綿小体・石綿繊維の有無及び量等 亘守

肺乾燥重量1グラム当たり 石綿小体

本．石綿繊維本．石綿繊維肺湿重量1グラム当たり 石綿小体
・その他（肺洗浄液（BALF）・経気管支肺生検（TBLB）・喀痍）

石綿小体

本．石綿繊維評価法 口光学顕微鏡 口電子顕微鏡 □その他（

肺機能障害

肺毯能障
害有無 の
（有・無）

療養の必要性

既往症・基磋疾患
患者の石綿ばく霞歴と発症との因果関係に関する意見その他参考となる意見・事項

本 ・ 不明本 ・ 不明本 ・ 不明）主治医等に対する照会事項

参考4［び富ん性胸膜肥厚］

患 者 氏 名
月

年

初診年朋

日

主訴及び症状所見
他院からの紹介である場合、その医療機

閤名及び紹介内容

右肺側胸膜（1／4未満、1／4以上〜1／2未完、1／2以上） 厚さ

壁側胸膜との
び厚
まの
ん診
性断
胸根
膜拠
鑑別診断

mm 肋横角の鈍化 有・無mm 肋槙角の鈍化 有・無検査等の種類 ロX緩写真 ロCT［コその他（
1．結核性胸臆炎の後遺症

実施・未実施 疾患（有・無）実施・未実施 疾患（有・無）実施・未実施 疾患（有・無）（鑑別根拠
実施・未実施 疾患（有・無）） 実施・未実施 疾患（有・無）2．リウマチ性疾患の実施等）

肥 3．筋骨格・結合組織疾患

4．薬剤起因性胸膜疾患

5．その他（）＜所見の内容＞

石綿肺の所見無 ■ 有胸族プラークの有無
及び範囲・程度

1

検査等の程類□胸部×線検査口胸部CT検査□胸陸続検査□開胸手術□解剖所見有無等 石綿小体（未検査・無・有 ）

石綿繊維（未換査・無・有）・手術肺・剖検肺
石綿小体・石綿繊維の有無及び量等
量等

肺乾燥重量1グラム当たり 石綿小体
肺湿重量1グラム当たり 石綿小体

′ 本．石綿繊維

本 ・ 不明本 ・ 不明本．石綿緯経本 ・ 不明本，石綿緒暴圧・その他（肺洗浄液（日ALF〉・産気管支肺生検（TBLB）・嗜癖 ）石綿小体

評価法 □光学顕微鏡 □電子顕微鏡 Dその他（

肺墟儲障 害の有無
肺機能障害
（有・無）

療養の必要性
既往症・基礎疾患
患者の石綿ばく罵歴と発癌との因果関係に関する意見その他参考となる意見・事項）

石綿ばく露歴質問票

参考5

被災労働者の氏名lあなた（被炭労歯音）の学校を卒業してから、現在に至るまでの職業

別紙のとおりl卜 以下の場所で働いたり、仕事に従事したことがありますか。
1．ロ 石綿を扱うエ場□ 石綿製品の倉庫

2．□ 建築業

ロ ビルの解体作業
口 塗装・吹付工事□ 断熱・耐火・保温工事□ 天井・床材の切断
口 電気・ガス・スチームの配管工事□ 防音工事ロ ブレハブ（石綿板）エ毒

口 ラス張りの仕事

3．□ 造船業

口 船舶の分解修理・解体
ロ バイブ被覆・断熱作業
口 電気配線工事
口 溶接□ 板金

ロクレーン・自動車の運転□ 事務員
ロボイラー製造・設備□ 整備（パイプ・ボイラー等）□ 塗装
口 大エ・建具
口 作業員
□ その他

4，ロ 断熱工事□ 保温工事5，ロボイラーの製造・取りつけ・修繕

ロ バーナーの製造・取りつけ・修繕保温工事□ 溶鉱炉の製造・取りつけ・修繕断熱工事 ロ スチームリベイブの製造・取りつけ，修繕保温工事
6．ロ ボイラーの操作□ 板金作業
7．□ 自動車修理工場□ 溶接作業□ 耐熱（耐火〉服や耐火手袋を身にうけての仕事

ロ ガソリンスタンド

ロ ブレーキ・ライニング・クラッチ板の製造
造製の）プーテ縁絶一池電蓄・池電 ーサンデ コ（品製気電ロ．8

9．□ 塗装工場
10．ロ ランドリー・ケリーニング屋

ロ 石けん工場

ロ オイル・化学物質の精製工場

口 境りっぼい作業服の取り扱い

11．□ 填りっぼいものの運搬□ 商船の船員
ロ はしけの船員
12．□ 下水汚物・廃棄物の回収・処理・運搬
13．□蒸気曙関車の修督、解体
14．ロ ガスマスクの製造
15．口 重石・貴金属の細工仕事
16，ロ 消防隊員
1了．□ 歯科技工士
柑．ロ 電気業（発電所・変電所・電気事業所）

ロトラックの選書云手
口 港湾作業員

口 銭道員
ロクレーンの操作員

ll以下の石綿製品を取り扱う仕事をしたことがありますか。

ロ 石綿カーテン
ロ 石綿紙□ 石綿断熱フェルト
ロ ボール板・断熱板□ 石綿繊維□ 石綿パイプロ．石綿チューブ

日 石綿／くイブ被覆

口 石綿派／くイプラインフェルト

ロ 石綿セメント板・管□ 石綿巻き紙
口 石綿ガスケット
ロ 石綿テープ

口 石綿織物・布□ 石綿ロープ
ロ 石綿封塗料□ 石綿パッキング

ロ 断熱パッド（詰め物）

ロ その他‖ あなた（被災労働者）のそはで、次のような仕事が行われていませんでしたか。
1．ロ 断熱′（ッド（詰め物）の取り付け・取りはずし
2．□：石祁パイプの取り付け・取りはずし
3．ロ 溶接4．ロ 保温材で包まれたパイプの取り付け・取りはずし
5．ロ ブレカットされたアスベストブロツウの取り付け・取りはずし
6．□ 石綿壁板やアスベストボール紙の取り付け・取りはずし
7．ロ 支柱・隔壁・ガードに耐火塗装を行ったり、はがしたりする。
B．口／くルブ・／くッキングの取り付け・取りはずし
9．ロ ボイラーやボイラーのポンプに保温材を巻いたり、はがしたりする。
10．ロ スチーム管に断熱材を巻いたり、はがしたりする。
11．口 石綿のチューブ・パイプ・板■ボール紙・断熱材を切断したり、取り付けたりする。

tV お住まいのことで、以下のようなことはありませんでしたか。
1．□ 家庭で（絶縁物・暖房炉セメント断熱材・石綿含有水性塗料・石綿製品）の修頚卜鯵繕をしたことがありますか。
2．ロ1988年頃までにタルケパウダーを使ったことがありますか。（ボディータルク・路用タルク）
3．□ 石綿製品を家庭で使ったことがありますか。（アイロン板のカバー・耐熱手袋）

5・□造船所の近くに住んでいたことがありますか。

約
約

6・ロ建材物の置場の近くに住んでいたことがあり吉すか。

約4・□石綿工場の近くに住んでいたことがありますか。

7・ロブレーキ修理工場の近くに住んでいたことがありますか。約

m

m

m

m

V 上記のt−1Vで、石綿のはく露を受けたと思われる期間は、どの程度でしたか。
最も早く石綿のばく露を受けたのは何年前でしたか。

約
約

Vlあなた（被災労働者）は、喫煙をしていましたか。
有・無本 （喫煙期間

1日平均

年

月

日

年 月〜

被災者氏名
（請求人氏名）

年 月）

年前（昭和

年間
年頃）

別糸氏
（在学中のアルバイト、主たる仕事のほかに短時間の副業を行っていた場合もできる限り記入してください。）

事業場名

事業場の所在地

事業の内容

本人の仕事内容

仕事で取り扱った材料・設備仕事に従零した期間（年月〜年月）