様式第 1（第18条関係）

指定番号

999

指定給水装置工事事業者指定申請書（指定更新）

記入例
藤枝市長

様
令和● 年 ● 月 ● 日

申請者－法人・・・会社名、会社の住所、代表者の肩書・代表者名
個人・・・住所、氏名※押印は不要申請者

氏名又は名称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町2丁目6番15号

所

代表取締役 藤枝太郎

代 表 者 氏 名

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ

ガ氏

ナ

フ

名

氏

フジ エダ

タロウ

フジ エダ

イチロウ

フジ エダ

ハナコ

オカベ

ジロウ

代表取締役

藤 枝 太郎取締役

藤 枝 一郎取締役

藤 枝 花子

監査役

岡部 二郎

事業の範囲

給水装置工事
管工事
排水設備工事

機械器具の名称、性能及び数別紙のとおり（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

リガナ名

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

藤枝水道株式会社
藤枝市茶町２丁目６番１５号
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

藤枝 太郎

フジエダタロウ

第123456号

フジエダイチロウ

第234567号

藤枝 一郎

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

事業所が１ヶ所の場合は、上の欄だけ記入（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

様式第 2（第18条及び第34条関係）

記入例
誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和 ● 年 ● 月 ● 日申請

申請者ー指定申請書と同じ書き方
※押印不要

者

氏名又は名称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町2丁目6番15号

所

代 表 者 氏 名

藤枝市長

代表取締役 藤枝太郎

様（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

第１号様式（第４条関係）

記入例

藤枝市指定給水装置工事事業者指定における暴力団排除に関する誓約書
当社又は当団体は、下記の事項について誓約します。
また、藤枝市が暴力団排除に必要な場合には、静岡県警察本部（藤枝警察署）に照会することを承諾し、照会で確認された情報は、今後、藤枝市が指定給水装置工事事業者の指定に関する事務処理における身分確認に利用することに同意します。
１

当社又は当団体の役員等は、次に掲げる者のいずれにも該当しません。
⑴

暴力団(藤枝市暴力団排除条例(平成24年藤枝市条例第40号)以下「条例」という。)
第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)⑵

暴力団員等(暴力団員(条例第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者をいう。以下同じ。)に該当する者⑶

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用した者⑷

役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者⑸(1)から(4)までに該当するもののほか、役員等が、暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有している者⑹

役員等が、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約の締結に当たり、その相手方が(1)から(5)までのいずれかに該当することを知りながら、当該契約を締結した者

２

１の各号に掲げる者が、当社又は当団体の経営に実質的に関与していません。

３

給水装置工事に関し、当社又は当団体が下請負者(下請が数次にわたるときはその全てを含む。以下同じ。)を使用する場合は、当該下請負者が上記１に該当しないことを書面で確認します。

４

給水装置工事に関し、当社若しくは当団体又は下請負者が暴力団員等による不当要求を受けた場合には、断固としてこれを拒否し、速やかにこれを警察本部又は所管警察署に報告し、必要な協力を行います。

令和５年４月１日より様式変更、押印廃止

令和 ● 年 ● 月 ● 日
藤枝市長

宛

所在地
商号又は名称
代表者役職氏名

藤枝市茶町２丁目６番１５号
藤枝水道株式会社代表取締役 藤枝 太郎

別紙（第18条関係）

記入例
機

械器

具調書
令和 ● 年 ● 月 ● 日現在

種別名

管の切断用の 金切りのこ
機械器具
カッター

管の加工用の やすり
機械器具
パイプねじ切り器接合用の機械器具

水圧テストポンプ

称

型式、性能数量

藤原産業250mm

1PARTNER1200

1

備考

1
REXN50AⅢ

1

トーチランプ

ガス式・REX

1

パイプレンチ

MCC250～900

1

水圧テストポンプ

電動・TP-50（ﾃﾗﾀﾞ）

1

現在所持しているすべてを記入する。
写真も添付する。

（注）種別の欄には｢管の切断用の機械器具｣､｢管の加工用の機械器具｣､｢接合用の機械器具」、｢水圧テストポンプ｣の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

様式第10（第34条関係）

記入例

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
藤枝市長

様

令和 ● 年 ● 月 ● 日
届出者－変更後の内容を記入
届出者※押印は不要氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

代表取締役 藤枝太郎

水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリ

ガ

ナ

氏名又は名称住フ所
リガ

フジエダスイドウカブシキカイシャ

藤枝水道株式会社
藤枝市岡出山1丁目11番1号

ナ

代表者の氏名変更に係る事項

変更前の内容を記入

フジエダ シズオ

代表取締役 藤枝 静夫
変

更前

変

更後

変更年月日

事業所の所在地藤枝市岡出山1丁目11番1号 藤枝市茶町２丁目６番１５号

令和●年●月●日

役員の変更

代表取締役 藤枝静夫 代表取締役 藤枝太郎

令和●年●月●日（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

※変更のあった日から３０日以内に届け出なければならない。
（水道法２５条の７、水道法施行規則第３４条）①氏名、名称、住所、法人代表者の変更（添付書類：法人・・・定款及び登記事項証明書、個人・・・住民票の写し）②法人役員の変更（添付書類：誓約書、登記事項証明書）

様式第 3（第22条関係）

該当する方を○で囲む（該当しない方は＝で消す）

記入例

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

藤枝市長

様

令和 ● 年 ● 月 ● 日※押印は不要届出者

氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

代表取締役 藤枝太郎

選任
水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
解任

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

藤枝水道株式会社

上記事業所で選任･解任する給水装置 給水装置工事主任技術者免状の工事主任技術者の氏名
交付番号

選任･解任の年月日

藤枝太郎

第 １２３４５６ 号

令和●年●月●日

藤枝一郎

第 ２３４５６7 号

令和●年●月●日※添付書類選任・・・主任技術者免状の写し解任・・・なし※選任・解任したときは、遅延なく、届け出なければならない。
（水道法２５条の４、水道法施行規則第２１条・２２条）（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

原則として届出日

様式第 11（第35条関係）

該当する方を○で囲む（該当しない方は＝で消す）

指定給水装置工事事業者

藤枝市長

廃止
休止
再開

記入例

届出書

様

令和 ● 年 ● 月 ● 日※押印は不要届出者

氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業のフリガナ

代表取締役 藤枝太郎

廃 止
休 止
再 開の届出をします。

フジエダ スイドウ カブシキ カイシャ

氏名又は名称
住所

フリガナ
代表者の氏名藤枝 水道 株式 会社

藤枝市茶町２丁目６番１５号
フジエダ タロウ代表取締役 藤枝 太郎（廃止・休止・再開）の年月日

令和●年●月●日（廃止・休止・再開）の理由

事業見直しのため（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

事業の廃止又は休止・・・廃止又は休止の日から３０日以内に届け出なければならない。
※「指定給水装置工事事業者指定証」を返却する。
事業の再開・・・再開の日から１０日以内に届け出なければならない。

（水道法２５条の７、水道法施行規則第３５条）

別紙１

指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項届出書

記入例
藤枝水道株式会社

氏名又は名称郵便番号、住所
代表者氏名〒426-0023
藤枝市茶町２丁目６番１５号
代表取締役 藤枝太郎

電話番号054-646-4112

E－mailjosui@city.fujieda.shizuoka.jp※押印は不要１．提出先の水道事業者(水道事業者等の連携による広域開催も含む)が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績(過去5年以内)
受講年月日 (受講を証明する書類(受講証等)の写しを添付してください。) (公表 : 可

令和 ● 年 ● 月 ● 日(未受講の場合、その理由)・不可)

未受講

※ 非公表

２．指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間 (修繕対応時間もご記入ください。)
休業日: 土、日、祝日

営業日:(公表 : 可月～金

修繕対応時間: 8時～17時

年末年始、お盆
漏水等修繕対応の可否不可)

17時以降は要相談(公表 : 可不可)

(該当部に○をつけて下さい。 詳細な内容を記入することも可能です。)
屋内給水装置の修繕

埋設部の修繕

その他 ()

業務工事種別 ( 新設 ・ 改造等 ) : 該当部に〇をつけてください。(公表 : 可 ・ 不可)
配水管からの分岐 ～ 水道メーター( 新設改造 )水道メーター( 新設改造 )～ 宅内給水装置

その他 (HP、E-mail等）(公表 : 可不可)

緊急連絡先 ●●●-●●●●-●●●●（代表者携帯電話）
営業日の17時以降は要相談。 aaaa@bbbb.cccc.jp※ 公表には、ホームページ等への掲載を含みます。公表可としても公表しない場合があります。
※ 業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届けるようお願いします。

別紙２

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績届出書(過去5年以内)

記入例

水道法施行規則 第36条

法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に揚げるものとする。(以下抜粋)
4 給水装置工事主任技術者及び他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名については、公表しません。
受講者名(公表対象外)

研修会名、実施団体

受講年月日

藤枝 太郎

給水工事復興財団 e－ラーニング

令和●年●月●日

藤枝 一郎

自社内研修（○○に関する業務研修）

令和●年●月●日

eーラーニング、現地研修会で実施した場合、修了証や修了年月日が明示されたもの(主任技術者証)の添付された写しなどで確認します。

自社内研修の場合は申し出のみとし、別途証明の書類や受講の事実を証明する押印は不要です。

可の場合は、公表を可能と解し掲載します
が、受講者名は公表しません。不可の場合は、公表しません

上記内容の公表の可否 (公表には、ホームページ等への掲載を含みます。)
可不可

外部研修については、受講を証明する書類(受講証・修了証等)の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。
公表可としても公表しない場合があります。

別紙３

過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況届出書
給水装置工事に主に従事した者

水道法施行規則 第36条

記入例

法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に揚げるものとする。(以下抜粋)
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に工事に従事する他の者を実施に監督させること。
工事を施行しない場合は、チェック欄にレ点□ 「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去1年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
資格等を有しているか(○×を記入)
配水管への分水栓の取付・せ技能を有する者
ん孔、給水管の接合、いずれのの氏名
資格を有していなくても、経験を氏名については、公表しません。
経験も有しているか保有している資格等※(公表対象外)有していれば記入する。
(下記欄外①～④の番号を記入）(○×を記入)

工事
年度

藤枝 太郎

○

○

講習会修了者

Ｒ●年

藤枝 一郎

○

○

検定合格者

Ｒ●年

茶町 三郎

○

×

雇用関係又は下請け等も含み、給水装置工事に従事した者の氏名等を記入する。
記入欄が不足の場合、各自同様書式を作成。
上記内容の公表の可否 (公表には、ホームページ等への掲載を含みます。)
可

不可

可の場合は、公表と解し掲載しますが、氏名は公表しません。
不可の場合は、非公表と解し掲載しません。

保有している資格を記入する。
※以下に示す保有している資格等(下線部)を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工 (配管技能者、その他類似の名称のものを含む)② 職業能力開発促進法、(昭和44年法律第64号)第44条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者 (配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定)
資格を証明する書類(資格証等)の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。