介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成26年4月25日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成26年1月7日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた医療法人葵会上賀茂デイサービスにつきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記Ⅰ―１
法人の方針として、『明日も元気でいよう』を掲げており、サポート体制として、診療所、介護事業が充実しています。利用者様が外出の機会を増やし、様々な活動に参加しながら、機能向上と生きがいのある時間を過ごせるように体制の確保がされています。今回の実地調査で、職員は皆接遇が丁寧、利用者の個別支援を独自に工夫され、利用者の表情も明るいことから法人の運営方針が職員に浸透していることを見ることが出来ます。京都市北区内の医療と介護のネットワー
クで地域を支えて、住民の健康作りに尽力している事が窺えました。
Ⅱ―３
施設はオープンデイを年に一度開催し、介護なんでも相談会を設けています。
『いつでも元気』月刊誌には食と健康、腰痛等を特集に掲載されています。法人
特に良かった点とその理由 の職員では地域のシンボルでもある明神川の清掃に参加し、積極的に地域の住民(※）と交流を図っています。事業所が有する機能を地域に還元し、貢献していることを窺うことが出来ました。
Ⅲ－７
地域の自衛消防団と連携しての防災訓練時には14名の高齢者がこの事業所を利用している事を積極的に伝え、日頃から事業所を意識していただけるようにするなど防災への意識が強いことを感じました。
Ⅳ－３
利用者一人一人を大切にして孤独感を持たないようにすることを意識しながら援助をされています。又、利用者の思いを引き出して形にすることを目的にミニ自叙伝を作成するなど、一人一人の人生を大切にして寄り添うケアをされている事が伺えました。
Ⅱ―２
職員の休憩室を設けておりますが、利用者と食事、楽しく談話を共にしている職員が多く見られます。利用者中心にサービスを提供している姿勢が良い雰囲気に繋がっているように窺えますが、職員のメンタルヘルス維持を考え、休息時間の確保が今後の課題と感じました。
特に改善が望まれる点とそ Ⅲ－５の理由（※）
マニュアルは整備されていますが医療廃棄物処理マニュアルが作成されていません。医療事故や感染を予防し安全な運営のためにも早急な対応が望まれます。
Ⅳ－１
利用者の受け入れ制限はされていませんが現在男性利用者はおられません。男性の方が利用し易い環境を整えていかれる事が今後の課題と感じました。

具体的なアドバイス

自立及び心身機能の維持・向上を目指した個別援助計画作成及びサービス提供に向けて、一層の取り組みをされてはいかがでしょうか。例えば専門性の高い機能訓練の導入などは、自立や個々に異なる価値観に対応するための重要な方法の一つであり、貴施設が重視されている一人ひとりを大切にケアをすることに繋がると考えます。
現在の利用者は女性のみになっていますので、個々の利用者に応じたレクリエーションや活動に男性の方が入りやすい工夫をして、利用し易い環境を作られてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

大項目

中項
目

小項目

2670100417

事業所名

医療法人葵会 上賀茂デイサービス

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防通所介護

訪問調査実施日

平成26年2月25日

評価機関名（一社）京都府介護老人保健施設協会

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA（評価機関コメント）

法人の理念・運営方針はパンフレットやホームページに掲載し、施設内にも掲示されており,職員全員に周知しています。
組織としての意思決定には各医療、介護事業及び地域支援の責任者が参加する会議、現場では非常勤を含む職員会議が配置され、伝達の仕組みに加え全職員の意見が反映するためのプロセスが確立しています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課AA題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達AA成に取り組んでいる。
事業計画の策定には法律改正、医療福祉の動向及び利用者のニーズを統合して次年度の事業計画策定につながっています。
毎月に開催される職員会議で課題を討議し、目標達成に向けて取り組んています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握

5遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

BB

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

法令順守に関する学習会は職員会議等で開催されています。改定時の対応は経営責任者、運営責任者が管理指導し、全職員に順守の周知と伝達をしていますが、把握すべき法令についてはリストするなど明確にしていません。
運営管理者は管理業務のほか生活相談員を兼務し、ご利用者様の対応のも加わり、その都度具体的な指示を出しています。また、緊急時、介護、医療面に関するマニュアルによる指示、応援体制ができています。また、運営責任者は終礼に参加し、全体把握と事業運営に努めるなどでシーダーシップの発揮ができています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

AA

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常AA的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整
実習生の受け入10BB備している。
れ人材の確保、配置、異動は法人全体の人材育成策に基づき、適正な配置が行っています。
法人の教育育成委員会が職員の研修にあたり、事前レポートの作成、事後の報告書、スタッ
フ会議での伝達講習を義務付けるなどOJTの実施に工夫しています。
（評価機関コメント）
近畿高等看護専門学校の実習を受け入れており、地域の小中学校が実施しているチャレン
ジ福祉体験の実習受け入れを行っています。
継続的な研修・ＯＪＴの実施

9(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労BB働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12A
A
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
限られた職員数の中で有給休暇の取得や時間外労働についても配慮した体制を確認することが出来ました。
（評価機関コメント） 二階別室に休憩室を設けておりますが利用者と食事、休憩を共にしている職員が多くみられます。、良い雰囲気を窺うことが出来ましたが、職員のメンタルヘルス維持の確保になっていません。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAA

A

毎年オープンデイを開催し、デイの利用状況を住民に知ってもらう機会を設けています。
住民の要請にて定期的に専門的な技術講習会や研修会を開催し、地域に貢献しています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提ＡＡ供している。
事業所の情報はパンフレットやホームページで分かり易く案内をされています。体験利用も随時受付をされています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、Ａ
Ａ利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
重要事項説明書を用いてサービス内容や料金の説明をされています。保険外サービスについても詳細に説明をされています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアＡＡ
セスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18
ＡＡて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照Ａ
Ａる意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
ＡＡる。の見直し
アセスメントにあたっては看護師やケアマネ等と連携を取りながら行なわれています。個別援助計画は利用者や家族の希望を確認しながら策定されアセスメントに基づいた目標設定に（評価機関コメント）なっています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携ＡＡ体制又は支援体制が確保されている。
退院前カンファレンスへの参加や体調不良時は医師、看護師や担当ケアマネジャーと連携を図っています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＢ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報ＡＡ交換を行っている。
業務マニュアルは毎年見直しをして整理をされていますが医療廃棄物処理に関してのマニュアルは作成できていません。委託業者との契約書には守秘義務も盛り込み個人情報の保護に取り組まれています。利用者の状況は実行表に記録して事業所と家族で管理をするとともに連絡ノートも利用して家族と情報交換をされています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってＡＢいる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を
事業所内の衛生
27ＡＡ行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症のマニュアルを整備し研修への参加もされています。 事業所内で伝達講習もされていますが、その資料は残されていません。
（評価機関コメント）
トイレは臭気も無く事業所内は全体に清潔に保たれています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にＡ
Ａ１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防
29Ａ
Ａ止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30Ｂ
Ｂ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
事故やヒヤリハット発生時は報告書に記載し、職員会議で対応策について話し合い職員間で（評価機関コメント） 情報を共有しています。地域の消防団や消防署と合同訓練をされていますが、地域等との連携マニュアルは作成されていません。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

入浴や排泄介助は同姓介護とされています。人権擁護、虐待防止の研修に参加して理解を深めるとともに、虐待発見時は担当ケアマネジャー等と連携を取り迅速に対応をされています。利用者の受け入れにに際して、設備面での制約はありますが個々の状態に応じて対応し他の事業所との連携も図れています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者ＢＢ及びその家族に周知している。
意見箱の設置や日々の連絡ノート、家族会を開催して意見や要望を聴取する仕組みがあります。苦情はスタッフ会議で話し合い職員間で共有し、改善策などは個人に返されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていＡＡる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含38
ＡＡ
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39
Ａ
Ａ
とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
年に１回満足度調査を実施しその結果報告と業務改善についてスタッフ会議で検討してサー（評価機関コメント） ビスの向上に取り組まれています。法人による内部監査でサービス内容などの評価を行なう体勢があります。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化

37