医療と介護の「絆」を考えるⅢ
医療と介護の「絆」を考える
Ⅲ（小規模多機能施設の立場から医療に期待する役割）

平成２２年１１月２７日
鶴巻高齢者複合施設ケアタウンあじさいの丘
佐野 眞一
眞神奈川県秦野市及び所在地域の概要• 神奈川県秦野市• 人口
人口：約１７万人
約 万人 高齢化率
高齢化率：２０．６％
０ ６％
特徴
東京や横浜のベットタウンとして、昭和４０年代から５０年代に人口が急増したが 近年の人口は微が急増したが、近年の人口は微増状態で、少子高齢化が急速に進んでいる秦野市東部地域（小田急線鶴巻温泉駅・東海大学前駅を中心とした生活圏域）• 人口：約３万８千人 高齢化率：約２１．２％
特徴• 起伏のある土地で坂道が多い。昔からの住民と若い世代の転入者が多いが、高齢化も進んでいる。
約４０年前に整備された
高齢化率
高齢化率４０％超の公営超の公営大規模団地もあり、更に高齢者が増え続けている。

高齢者複合施設ケアタウンあじさいの丘概要（平成２０年３月開設

６階建て）

• １階
・鶴巻ホ ムケアクリニック
・鶴巻ホームケアクリニック（訪問診療専門＝在宅支援診療所 医師１名 事務員１名）

・鶴巻訪問看護ステーション（訪問看護 夜間は当直体制 看護師１５名 ＰＴ・OT
ＰＴ・OT５名
５名
契約在宅支援診療所１６ 指示書発行医療機関総数３９
月平均利用者数約２００名前後 内鶴巻ホームケアクリニック利用者約３０名
月平均延べ訪問件数約１５００件前後）

・鶴巻訪問看護ステーション居宅介護支援センター（ケアマネージャー６名）（ケアマネジャ ６名）

・鶴巻ホームヘルプセンター（介護福祉士１１名 ヘルパー９名 サービス提供責任者５名（介護福祉士）
ＡＬＳ等のヘルパーによるたんの吸引も実施）

•２２・３階
３階 グル
グループホーム鶴巻
プホ ム鶴巻
（認知症高齢者グループホーム
協力医療機関６カ所• ４階

２ユニット定員１８名

ホーム内で看取りまで実施）

デイサービスセンター鶴巻（小規模多機能型居宅介護 登録定員２５名
通い定員１５名 泊まり定員５名 協力医療機関８カ所
看護師常勤２名非常勤１名が在籍し、医療依存度が高い在宅の利用者を積極的に受入れ センター内での看取りも１名実施）• ５・６階 レジデンスあじさいの丘（高齢者専用賃貸住宅１２戸
自立生活者５名 要介護生活者７名 協力医療機関１カ所）

あじさいの丘の理念
医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ 高齢者の方々が併せ持つ、高齢者の方々が併せ持つ、訪問、通所、泊まり、居住のサービスを受けながら、住みサビスを受けながら、住み慣れた地域で馴染みの人々に囲まれ、その人らしい生活が送れるよう支援いたします。

利用者の多様性を認め、多機能性を提供
行政

高齢者専用賃貸住宅（１２戸）

地域包括支援センター

小規模多機能型デイサービス
規模多機能型デビ

民生委員

５〜６階

保健所
４階

地域の診療所

登録定員２５名（通い１５名泊まり５名）

病院

２階〜３階
グループホーム

地域住民

２ユニット（定員１８名）

介護事業所

１階

ホームケアクリニック
訪問看護ステーション
居宅介護支援センター
ホームヘルプセンター
プ

ボランティアあじさいの丘では介護現場と医療 看護とあじさいの丘では介護現場と医療・看護との連携は欠かせぬ要素
あじさいの丘の介護現場（グループホーム・小規模多機能デイサービス・高齢者専用賃貸住宅）• 医療依存度の高い利用者が多い• 主治医の定期往診による利用者の健康管理• 早朝夜間帯の緊急対応• 看取りの対応• 利用者の様々な健康トラブルが出現あじさいの丘での介護と医療の接着剤は、当直体制をとり２４時間活動する
訪問看護ステーション（訪問看護師）が担う
あじさいの丘での訪問看護ステ ションの役割
あじさいの丘での訪問看護ステーションの役割
・緊急時早朝夜間帯を中心に２４時間対応
・看取りのサポート
地域の病院 診療所医師との連携
・地域の病院・診療所医師との連携
・介護職への健康・病状観察・介護技術・吸引指導
・病状悪化時における医師の指示のもとに行われる
病状悪化時における医師の指示のもとに行われる医療行為及び介護職との協働ケア・日常健康管理面での介護職からの相談受付

小規模多機能型デイサ ビスセンタ 鶴巻
小規模多機能型デイサービスセンター鶴巻
利用者状況
利用登録者合計２５名（一部重複疾患あり）• 認知症 １０名（胃ろう注入１名）
名（胃ろう注入 名）• 脳梗塞 ６名（胃ろう注入２名）• 胃がん後 １名• 心不全 ４名（ペ４名（ペースメーカー２名）
スメ カ ２名）• 腎不全 １名（週３回透析）• 糖尿病 ２名（毎日インスリン注射１名）
名（毎日イン リン注射 名）• 肺気腫 ２名（慢性呼吸不全１名 在宅酸素１名）

デイサービスセンター鶴巻のある日のスナップあ
あじさいの丘の医療・介護連携
療 介護 携高齢者複合施設という器の効能も大きい• ２４時間３６５日当直体制をとる、地域に根ざした訪問看護ステー
ションを併設するを併設す• 併設するクリニックに加え、地域の１３診療所の主治医と常時往診に来る５診療所の先生が施設内に出入りし、ケースを通じての介護職及び看護職との交流の機会が多い→地域の診療所の先生より、在宅で利用者の健康状態が悪化した場合などは 病院ではなく 暫くデイサービス（泊まりも含む）した場合などは、病院ではなく、暫くデイサビス（泊まりも含む）を利用して、様子を見たいとの依頼を受けるケースもある• 往診医が休む場合は、往診医間及び併設クリニックの間で相談連携し、相互補完している• 病状の重度化や急変を含め、介護職員と協働により、医師看護師が迅速に対応することが出来る

介護職 医療職 接する中介護職が医療職と接する中で喜びを感じること• 医師が介護職を３６５日２４時間利用者をみている命や健康の擁護者として、またチームケアの一パートナーとして接してくれる• 医師から利用者の健康状態や病状が、日々の生活支援介護環
医師から利用者の健康状態や病状が 日々の生活支援介護環
境活動によって、良くなったと言われること（介護の力も大きい）→胃ろうにてグループホームに入居された利用者が、介護職の日々の食事形態や嚥下能力を加味した食事介助アプローチによ食事 態 嚥 能 を加味
食事介助 プり、胃ろうから口腔からの食事摂取に変化• 利用者の病状や日常のケア方法について、介護職に直接丁寧に話をしてくれる→百閒は一見に如かず・・・ 講演会や勉強会による知識の吸収も大切だが 直接臨床を通じて医師から聞くことが最も頭に入り残大切だが、直接臨床を通じて医師から聞くことが最も頭に入り残る。ケアの質も格段に向上する

地域かかりつけ医とのカンファレンス
地域かかりけ医とのカンファレンス

介護職と医療職の連携
チ ムケアの 員となる為のチームケアの一員となる為の介護職の必要要素• 利用者の日常生活全般や課題について、誰よりも一番良く解り、自分らしく生きていけるよう生活の解り、自分らしく生きていけるよう生活の一コマ一コマを大切を大切かつ丁寧に支援することができる→在宅では家族と同居しながらも、うつ傾向にあった認知症と肺気種の疾患を持 た利用者が グル プホ ムに入 た
肺気種の疾患を持った利用者が、グループホームに入った
ところ明るく元気になった• 利用者の疾病や健康の変化及び訴えに対し、直ぐに看護師
利用者の疾病や健康の変化及び訴えに対し 直ぐに看護師や医師にＳＯＳを出し丸投げしてしまうのではなく、表情やバイタル、訴えのレベルや変化に至る要因や兆候を把握した
上 相談依頼することができる
上、相談依頼することができる• 利用者の特性によって異なる医療・看護職との連携支援（チームケア）の仕組みが理解できている（役割分担）（チムケア）の仕組みが理解できている（役割分担）

介護職員吸引勉強会

実際に吸引の手技を確認

ま と め• 今後、介護福祉士による胃ろう管理や吸引等の医療行
今後 介護福祉士による胃ろう管理や吸引等の医療行為等の業務分担拡大は、諸刃の剣になりうる• 介護職は、要介護者の生活の質を高める主軸としての介護職は 要介護者の生活の質を高める主軸としての位置づけと認識、仕組みづくりが必要→医師とケアマネージャーまでの関わりの仕組み作りは医師とケアマネ ジャ までの関わりの仕組み作りは出来つつある• 介護職が主軸となり、医療・看護・介護が密接に連携し、介護職が主軸となり 医療 看護 介護が密接に連携し医療看護のサポート体制が確立されていれば、医療依存度が高い利用者であっても 病院ではなく在宅及び存度が高い利用者であっても、病院ではなく在宅及び在宅に準じる施設において、家族や地域に囲まれながら過ごせることが可能