＊委任状は、委任者本人が代理人欄も含め、すべての内容を記入してください。

委 任 状（宛先）松阪市長

記
入
漏
れがある場
合には
委
任状としてお使い頂
けませんのでご
注
意
ください。

記入日
住委任者

令和

年月日

所（住民登録地）※住所変更を委任する場合は変更する前の住所（アパート名含む）を記入してください。

（頼む人）

氏

名

生年月日

代理人
（窓口に来る人）

住

所

氏

名

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

大正・昭和・平成・令和・西暦

自署又は記名＋押印

日中の連絡先（電話番号）

年（月年日月）－←代理人欄も必ず委任者が記入します。

日

私は、上記代理人に下記委任事項の交付申請及び受領、並びに手続きに係る権限を委任します。
使用目的 〔〕委任□ 委任者と同じ

住民票
関係

（）通

□ 住民票 （個人）（）通

□ 住民票除票(転出、死亡された方)（）通□ 住民票記載事項証明書（）通□ 委任者の住所地番と同じ□ 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）（）通松阪市□ 戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）（）通□ 除籍謄本（全部）（）通□ 除籍抄本（個人）（）通□ 改製原戸籍謄本（全部）

（）通

必 筆頭者
□ 改製原戸籍抄本（個人）要※戸籍の最初に載っている方で、亡くなられても変わりません。 □ 戸籍の附票謄本（全部）な□ 委任者と同じ人□ 戸籍の附票抄本（個人）氏名（）通（）通（）通年月日生）

戸□ 委任者と同じ

関項□ 住民票 （世帯全員）

必 住 所 松阪市
要
□ 委任者と同じな人 氏名（本籍籍事※附票に必要な住所（係（年月日生）

□ 本人
委任者
□ 配偶者との□ 親、子、孫、祖父母などの直系親族関係□ その他（）

住所変更）□ 連続した戸籍 □ 出生 ～ 死亡（）セット

□ 身分証明書（委任者本人のものに限る） （）通□ その他（）通□（）～（））（□ 松阪市→松阪市（転居） □ 松阪市→市外・県外（転出） □ 市外・県外→松阪市（転入） □ その他（）
世帯合併・分離・転出取消※住所変更の場合は必ず新しい住所（アパート名含む）を記入してください。

新しい住所（※マイナンバーや住民票コード入りの住民票については郵送にて送付致します。
※マイナンバーカードの住所変更について、代理人の場合は再度来庁いただく場合があります。

）
問い合わせ先
松阪市役所戸籍住民課
Tel:0598-53-4052

＊委任状は、委任者本人が代理人欄も含め、すべての内容を記入してください。

＊委任状は、委任者本人が代理人欄も含め、すべての内容を記入してください。

住民票・戸籍の関係書類を委任する場合住所の変更を委任する場合（宛先）松阪市長

記
入
漏
れがある場
合には委
任状としてお使い
頂
けませんのでご注
意
くだ
さい。

記入例
住委任者

所（住民登録地）

記入日

松阪市殿町１３４０番地１（宛先）松阪市長

令和５年１月４日

マツサカアパート１０１※住所変更を委任する場合は変更する前の住所（アパート名含む）を記入してください。

（頼む人）

氏

生年月日

代理人
（窓口に来る人）

松阪 太郎

名大正・昭和・平成・令和・西暦

自署又は記名＋押印

日中の連絡先（電話番号）

４０年 １月 １日(０５９８)５３-４０５２

住所

松阪市殿町１５６３番地

氏

名

三重 花子

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

５１年 ３月 ２１日←代理人欄も必ず委任者が記入します。

私は、上記代理人に下記委任事項の交付申請及び受領、並びに手続きに係る権限を委任します。

未支給年金の請求手続き

使用目的 〔委任☑ 委任者と同じ

住民票
関係

項

□ 住民票 （世帯全員）（）通（）通（ １ ）通（）通□ 委任者の住所地番と同じ□ 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）（）通

松阪市 殿町１３１５番地３□ 戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）（）通□ 除籍謄本（全部）（）通□ 除籍抄本（個人）（）通□ 改製原戸籍謄本（全部）（）通戸☑ 委任者と同じ

関事

必 住 所 松阪市
□ 住民票 （個人）
要□ 委任者と同じな☑ 住民票除票(転出、死亡された方)
松阪 月子
人 氏名
（ 昭和４１ 年 ８ 月 １０ 日生） □ 住民票記載事項証明書

本籍籍〕

必 筆頭者
□ 改製原戸籍抄本（個人）要※戸籍の最初に載っている方で、亡くなられても変わりません。 ☑ 戸籍の附票謄本（全部）な□ 委任者と同じ人□ 戸籍の附票抄本（個人）
氏名
松阪 月子

（（ 昭和４１ 年 ８ 月 １０ 日生） ☑
□ 本人
委任者☑ 配偶者との□ 親、子、孫、祖父母などの直系親族
関係□ その他（）住所変
更（亡くなったときの住所
連続した戸籍 ☑ 出生 ～ 死亡□（）～（） （ １）通）セット□ その他（（）通□ その他（））

世帯合併・分離・転出取消※住所変更の場合は必ず新しい住所（アパート名含む）を記入してください。

※マイナンバーや住民票コード入りの住民票については郵送にて送付致します。
※マイナンバーカードの住所変更について、代理人の場合は再度来庁いただく場合があります。

所（住民登録地）

記入日

松阪市殿町１３４０番地１

令和５年１月４日

マツサカアパート１０１※住所変更を委任する場合は変更する前の住所（アパート名含む）を記入してください。

（頼む人）氏

生年月日

代理人（窓口に来る人）

松阪 太郎

名大正・昭和・平成・令和・西暦

自署又は記名＋押印

日中の連絡先（電話番号）

４０年 １月 １日(０５９８)５３-４０５２

住所

松阪市殿町１５６３番地

氏

名

三重 花子

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦←代理人欄も必ず委任者が記入します。

５１年 ３月 ２１日

私は、上記代理人に下記委任事項の交付申請及び受領、並びに手続きに係る権限を委任します。

住所の変更

使用目的 〔委〕

任□ 委任者と同じ

住
民票
関係

（）通

□ 住民票 （個人）（）通

□ 住民票除票(転出、死亡された方)（）通□ 住民票記載事項証明書（）通□ 委任者の住所地番と同じ□ 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）

（）通

松阪市

□ 戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）（）通□ 除籍謄本（全部）（）通□ 除籍抄本（個人）（）通□ 改製原戸籍謄本（全部）

（）通

必 筆頭者
□ 改製原戸籍抄本（個人）要※戸籍の最初に載っている方で、亡くなられても変わりません。 □ 戸籍の附票謄本（全部）な□ 委任者と同じ人□ 戸籍の附票抄本（個人）
氏名（）通（）通（）通年月日生）

戸□ 委任者と同じ

関項□ 住民票 （世帯全員）

必 住 所 松阪市
要
□ 委任者と同じな
人 氏名
（本籍籍事

※附票に必要な住所（）通新しい住所（委任者）□ 身分証明書（委任者本人のものに限る） （□ 松阪市→松阪市（転居） □ 松阪市→市外・県外（転出） □ 市外・県外→松阪市（転入）住（ １ ）通

※附票に必要な住所（係）通記入漏れがある場合には委任状としてお使い頂けませんのでご
注
意くだ
さい。

記入例）
問い合わせ先
松阪市役所戸籍住民課
Tel:0598-53-4052（係年月日生）□ 本人
委任者□ 配偶者との□ 親、子、孫、祖父母などの直系親族
関係□ その他（）

住所変更）□ 連続した戸籍 □ 出生 ～ 死亡（）セット□ 身分証明書（委任者本人のものに限る） （）通□ その他（（）通□ その他（）□（）～（☑ 松阪市→松阪市（転居） □ 松阪市→市外・県外（転出） □ 市外・県外→松阪市（転入）））世帯合併・分離・転出取消※住所変更の場合は必ず新しい住所（アパート名含む）を記入してください。

新しい住所（三重県松阪市曽原町８７２番地※マイナンバーや住民票コード入りの住民票については郵送にて送付致します。
※マイナンバーカードの住所変更について、代理人の場合は再度来庁いただく場合があります。

）
問い合わせ先
松阪市役所戸籍住民課
Tel:0598-53-4052