日臨外会誌症81（ ５ ），878―883，2020

例

CMV 腸炎に続発した CPS による出血性回盲部炎の １ 例
三金

東京都健康長寿医療センター外科井 秀 雄吉 本 恵 理
吉 田 孝澤 伸 郎
黒 岩 厚二郎司

症例は60歳の男性．サイトメガロウイルス（以下，CMV）腸炎の治療後経過観察中であったが，貧血を主訴に当院紹介となった．下部消化管内視鏡検査にて回盲部に粘膜発赤，浮腫および潰瘍を認めた．生検の結果 CMV 抗原陽性細胞は認めず，好塩基性無構造物の沈着を粘膜固有層内に認めた．患者はポリスチレンスルホン酸カルシウム（calcium polystyrene sulfonate：以下，CPS）を内服中であった．CMV 腸炎再燃を考え，抗ウイルス薬投与再開すると共に CPS を中止とし保存的治療開始した．しかし，出血を伴う腸炎は改善せず最終的に腹腔鏡補助下回盲部切除施行した．術後経過良好で貧血も改善し術後10病日にて退院となった．病理組織学的検査で回腸および盲腸にびらん，潰瘍認め，粘膜から筋層内に好塩基性無構造物の沈着を認めた．核内封入体や CMV 抗原陽性細胞は認められず，CMV 腸炎に続発した CPS による出血性腸炎と診断した．
索引用語：ポリスチレンスルホン酸カルシウム（CPS），サイトメガロウイルス腸炎，
出血性腸炎
はじめに抗ウイルス薬内服と，高カリウム血症に対し CPS も内CPS は慢性腎疾患患者の高カリウム血症を治療す服開始となった．退院後，自宅に近いクリニックに紹るために使用される陽イオン交換樹脂である．CPS や介され経過観察となっていたが ２ カ月後に貧血を認

ポリスチレンスルホン酸ナトリウム（sodium poly-め，精査目的に当院へ紹介入院となった．入院時 CPS

styrene sulfonate：以下，SPS）などの陽イオン交換は内服継続中であった．

樹脂は，結腸壊死および穿孔を引き起こすことが知ら

入院時現症：血圧104/60，脈拍127，体温37.6℃，酸れているが小腸障害の報告は少ない．今回われわれは素飽和度96％，眼瞼結膜貧血著明，腹部平坦・軟，右CMV 腸炎に続発した CPS の内服による出血性回盲部

下腹部に圧痛あり，下痢なし，血便あり．
血液生化学検査：RBC：2.86×106/μl，Hb：7.0g/炎を経験したため，文献的考察を加えて報告する．
症例

dl，HCT：26.7％，WBC：5.59×103/μl，CRP：11.81

患者：60歳，男性．

mg/dl，GOT：13IU/l，GPT：19IU/l，BUN：24mg/

主訴：貧血，血便．

dl，Cre：1.64mg/dl，Na：135mEq/l，K：4.5mEq/l，

既往歴：糖尿病，慢性腎障害．

CL：103mEq/l，HbA1c：8.3％，CMVIgG：陽性，

現病歴：他院にてイレウスの診断で入院となった．

CMVIgM：陰性，CMV 抗原血症：陰性．

イレウスが軽快後，原因検索のため下部消化管内視鏡

入院後経過：入院時 CMV 腸炎の再燃を考え，抗ウ検査が施行され，回盲部にびらん，発赤と潰瘍所見認

イルス薬を投与し保存的治療を開始した．入院直後にめた．同部位の生検より核内封入体と CMV 抗原陽性

施行した １ 回目の下部消化管内視鏡検査で回盲部に高細胞が検出され，CMV 腸炎と診断された（Fig. 1）．

度な炎症を認めた．また生検の結果，CMV 抗原陽性細胞は検出されず，CPS に伴う腸炎も疑われたため

2019年12月23日受付

2020年 ３ 月 ５ 日採用

CPS は中止とした（CPS の内服期間は約 ４ カ月）．発〈所属施設住所〉

熱と貧血の改善がなかったため，抗ウイルス薬を変更〒173-0015

し治療を継続した．しかし， ４ 週間後に施行した下部

東京都板橋区栄町35－ ２― 34 ―

５ 号

Fig. 1CPS による出血性回盲部炎の １ 例― 879 ―CMV 抗原陽性細胞：免疫染色,400倍．

消化管内視鏡検査でも腸炎の改善を認めなかった．

Fig. 2（a. b） 腹部単純 CT 検査：回腸末端から回盲部にかけて壁肥厚と周囲脂肪織の濃度上昇を認め
aる（⇨）．
b

CMV 抗原血症検査は ２ 回陰性を示し，生検培養でも特異的細菌は認めなかった．貧血は Hb 5 台まで低下し，計 ４ 回（12単位）の輸血を必要とした．また，腹痛は改善したが37-38℃台の発熱を繰り返した．内科

手術所見：手術は腹腔鏡補助下での回盲部切除の方的治療に抵抗があることより，入院より70病日目に手針とした．臍部にカメラポート，左右にそれぞれ ２ 本術の方針となった．
腹部 CT所見（入院時）：回腸末端から盲腸にかけてずつ ５ mm ポートを挿入し ５ ポートで開始した．腹腔内を検索すると，盲腸から回腸末端は壁側腹膜との境壁肥厚と周囲脂肪織の濃度上昇を認めた（Fig. 2）．
下部消化管内視鏡検査所見（ １ 回目）：回腸末端から界が不明瞭で強い炎症所見を認めた．Fusion fascia の盲腸と上行結腸にびらんが多発しており，粘膜は全周同定も困難であったが，炎症部を越えると剥離は容易性に浮腫状で発赤を認めた．一部深掘れ潰瘍を認めとなった．上行結腸を十分授動した後に臍部のカメラ（Fig. 3），病変部より生検を施行した．

ポートを ４ cm に延長し腸管を体外に挙上し，漿膜面

病理組織学的所見：粘膜固有層にリンパ球，好中球などの浸潤を認めた．また，好塩基性の無構造物の結より炎症のない部位を確認し切離範囲を決定し腸切除を施行した．
摘出標本肉眼所見：回腸から回盲弁付近にかけて全晶沈着を認めた．核内封入体を認めず，免疫染色でも周性潰瘍，白苔付着を認め，回腸末端では腸管狭窄をCMV 抗原陽性細胞は認めなかった．
下部消化管内視鏡検査所見（ ２ 回目）： １ 回目と同様呈していた（Fig. 4）．の所見であった．回腸末端は上行結腸同様に発赤が強病理組織学的検査所見：粘膜固有層に出血やリンパく，回盲弁から ５ cm 口側は狭窄が強く，それ以上ス球，形質細胞の浸潤も認め，炎症部に一致し粘膜内かコープの挿入は困難であった．生検結果では前回同様，ら筋層内にかけて好塩基性モザイク状の無構造物を認

核内封入体，CMV 抗原陽性細胞は認めなかった．

めた（Fig. 5）．非炎症部に沈着は認めなかった．また，― 35 ―

― 880 ―日本臨床外科学会雑誌

Fig. 3 下部消化管内視鏡像：盲腸と上行結腸にびらん多発．粘膜は全周性に浮腫状で発赤を認める．
一部深掘れ潰瘍を認める．

81 巻

Fig. 5 炎症部に一致し粘膜内から筋層内にかけて好塩基性無構造物を認める．H.E. 染色,60倍．

可能性が示唆されている．Harel ら1）の SPS に関連した消化管障害のレビューによれば，58件の有害事象について記述されている．ソルビトールを含む製剤の使用が41件，ソルビトールを含まない製剤の使用が17件であり，ソルビトールを含んでいる製剤の発生率が高Fig. 4 切除標本肉眼所見：回腸から上行結腸 Bauhin 弁（⇨）付近にかけて全周性の潰瘍，回腸末端では腸管狭窄（➡）を呈していた．

いものの，SPS はソルビトールの有無に関わらず消化管障害に関連していると結論している．本邦でもポリスチレンスルホン酸製剤内服中の消化管障害の報告が散見されている．医学中央雑誌で「ポリスチレンスルホン酸」をキーワードに1986年から2018年の期間で検索（会議録を除く）したところ，本邦での報告例は21例あCMV 感染症を示唆する所見も認めなかった．
術後は経過良好，発熱・貧血・炎症所見は改善し，2）～19）
り，自験例を含めて22例報告されている（Table 1）．

術後10病日に退院となった．退院後15カ月が経過して22例中，Shioya らの報告以外ソルビトールは使用いるが，貧血や血便などの再発所見は認めていない．

されていなかった．部位は横行結腸から直腸までが17考察例で，症状は出血性潰瘍 ２ 例を除きすべて穿孔だった．

CPS や SPS などのポリスチレンスルホン酸製剤は，高カリウム血症の治療のため投与される陽イオン交換

回盲部の消化管障害は狭窄 ２ 例，出血性潰瘍 ３ 例，自験例を含め本邦で ５ 例のみの報告であった．

樹脂である．高カリウム血漿の原因は基礎疾患に伴うCPS・SPS に起因する消化管障害の内視鏡的所見は慢性腎障害がほとんどである．導入以来，その有効性縦走あるいは全周性の潰瘍形成を特徴とし，紅暈や肉と安全性に関しては議論されてきたが，その代替手段芽形成時に高度狭窄を伴うことがあり，虚血性腸炎とが存在しないため現在でも広く使用されている．ポリの鑑別が困難なこともある．病理学的特徴は，潰瘍底

スチレンスルホン酸製剤の重大な副作用として，腸穿や肉芽組織内に好塩基性モザイク状の無構造物の沈着孔や腸潰瘍などの消化管障害挙げられている．以前はを認め，正常な腸管壁には認められないことより診断

SPS とソルビトール混濁液との併用が消化管障害の原の根拠とされる．これら CPS・SPS 結晶は H.E. 染色で因であると考えられていた．しかし，最近の報告では紫色，抗酸菌染色で赤紫色に染色され，congo-red 染

ポリスチレンスルホン酸製剤自体が毒性を持っている色では染色されない20）．

― 36 ―

５ 号

CPS による出血性回盲部炎の １ 例
Table 1

SPS，CPS 内服による消化管障害本邦報告例

報告者

報告年

年齢/性別

障害部位

障害の種類

Shioya2）

2007

77/女

S 状結腸

小林3）

2008

58/女藤竹4）

2008

88/女山木5）

2008
2009

63/女
79/女

2011
2012高橋6）岩越7）
青木8）
青木正司9）
加藤10）
粕本11）
中西12）
中西中西真壁13）
鎌田14）
市川15）
宮崎16）
松田17）
百瀬18）
Okayama19）
自験例― 881 ―CPS/SPS
内服期間

高カリウム血漿の原因

潰瘍

不明

十二指腸潰瘍出血に伴う
急性腎障害

直腸穿孔

7日

慢性腎障害（透析あり）

S 状結腸穿孔

9 カ月

慢性腎障害

横行結腸
S 状結腸

出血性潰瘍
穿孔

不明
4 カ月

慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害

72/女
80代/女

下行結腸
S 状結腸

出血性潰瘍
穿孔

1年
不明

慢性腎障害
慢性腎障害

2012

60代/女

S 状結腸穿孔

不明

慢性腎障害

2013
2013

78/男
75/男

S 状結腸回腸穿孔
狭窄6年
6年

慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害

2014
2015

90/女
77/女

下行結腸
S 状結腸穿孔
穿孔

2 年 8 カ月
1 年半

慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害

2015
20152015201571/男65/女74/男91/女

S 上結腸
下行結腸
S 状結腸
S 状結腸

穿孔
穿孔
穿孔
穿孔

3 カ月
9 カ月
10年
不明

慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害
慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害

20162017
201785/男
59/男
78/女

回腸
S 状結腸
S 状結腸

狭窄
穿孔
穿孔

1年
55日
不明

慢性腎障害
慢性腎障害
慢性腎障害（透析あり）

2018
2018
2020

41/男
79/男60/男

盲腸
回腸
回腸

出血性潰瘍
出血性潰瘍
出血性潰瘍

25年
8 カ月
4 カ月

慢性腎障害（透析あり）
慢性腎障害
慢性腎障害

腸穿孔を起こす原因の一つとしては高度な便秘に伴すると炎症が遷延する可能性を示唆している．実際，う物理的な通過障害が関与していることが有力であ回盲部での報告 ５ 例の全てで，病理組織的検査にてり，穿孔症例の多くが屈曲の多い S 状結腸であった．

CPS または SPS の沈着が粘膜下層より深層に沈着して

高橋ら6）は CPS を内服している患者の便塊を病理学的いた．に検討し，硬便のほとんどの部分で crystalline mate-

自験例では CMV 腸炎を発症し，同時に以前から指rial が形成されていることを証明し，CPS が硬便に関摘のあった高カリウム血症に対し CPS の内服が始ま与していると報告している．しかし，回盲部に発生しっ た． 治 療 前 の 腸 粘 膜 か ら の 生 検 で は 核 封 入 体 とた ５ 例は硬便とは関連が少ないと考えられる．ポリス

CMV 抗原陽性細胞が検出されたものの，治療後にはチレンスルホン酸製剤の消化管粘膜への直接障害に関それらが確認できなかった．しかし，回盲部の潰瘍はしての詳細な機序は不明である．しかし，Pusztaszeri

改善せず，慢性的な出血は継続し重度の貧血を抑制す

ら は SPS を内服中の患者の小腸憩室炎の病理標本よるには最終的に腹腔鏡補助下腸切除が必要となった．

21）

り，憩室炎の壁内に SPS 顆粒沈着を認め，SPS 顆粒沈

CMV 腸炎は大腸や小腸に発症しやすいが小腸での着のない憩室には炎症がなかったことより，SPS によ好発部位は回腸末端である．CMV 消化管感染症の診る粘膜障害の可能性を示唆している．また，慢性腎障断には消化器症状があること，消化管の潰瘍，びらん害患者に認められやすいレニン - アンギオテンシン系を認める，組織中のウイルスの証明（H.E. 染色で核内の活性化と，それに続く内臓血管の収縮が腸間膜虚血封入体，または免疫染色で CMV 抗原陽性細胞の検を引き起こし，慢性的な消化管粘膜障害より CPS・出 ）， 血 中 CMV 抗 原 血 症 の 証 明 と さ れ て い る22）．

SPS が腸管壁内に沈着し，結果的に腸管合併症を引きCMV 腸炎は出血や穿孔をきたし手術を余儀なくされ起こすとしている ．本邦報告例22例のうち １ 例目をることもあるが，多くは術後の切除標本で組織学的に除き，慢性腎障害を認めていた．

初めて CMV 腸炎と診断されている．自験例のように

21）

Okayama ら19）は，CPS・SPS が腸管壁深層まで侵入

生検にて CMV 腸炎の診断がつき，抗ウイルス薬が投― 37 ―

― 882 ―日本臨床外科学会雑誌

与されていたが，症状が改善せず手術に至った症例は少ない．医学中央雑誌で「サイトメガロウイルス腸炎，穿孔，手術」をキーワードに，1986年から2018年の期間で検索し（会議録を除く），その中でも自験例のよ
うに術前に抗ウイルス薬を投与したにも関わらず手術が施行された症例は ８ 例であった23）～30）．手術理由は穿孔，出血だった．部位は大腸 ６ 例，小腸 １ 例，胃 １例だった． ８ 例すべての症例で術後摘出標本より，核内封入体または免疫染色にて CMV 抗原陽性細胞を認め，抗ウイルス薬に抵抗性であったことが考えられた．
自験例は摘出標本より核内封入体，CMV 抗原陽性細胞は認めず，CMV 抗原血症検査も ２ 回陰性を得ていることより，抗ウイルス薬の効果はあったものと考える．文献的には回盲部のポリスチレンスルホン酸カルシウムに起因する腸炎は稀である．また，CMV 腸炎に続発したポリスチレンスルホン酸カルシウムによる回盲部炎は過去に報告はない．しかし，自験例は前述した典型的な CPS による消化管障害の内視鏡像と病理組織学的変化ともに一致しており，また CPS の沈着が炎症部のみに認め，非炎症部に沈着は認めず，病理組織から CMV 陽性細胞を認めなかったことからも，CMV 腸炎は改善傾向であったが，CMV 腸炎による回盲部の粘膜障害から内服していた CPS が腸管壁深層へ沈着し，回盲部炎が持続増悪したと推測した．
結語サイトメガロウイルス腸炎に続発したポリスチレンスルホン酸カルシウムによる出血性回盲部炎の １ 例を経験した．
慢性腎障害患者は消化管粘膜障害を認めやすく，障害部位からの CPS や SPS の沈着が消化管障害を悪化させることがある．これらの多くは左側結腸であるが，自験例のように回腸や右結腸でも何らかの粘膜障害を機に出血や狭窄を引き起こす可能性を念頭に置くべきと思われる．
利益相反：なし
文献1）Harel Z, Harel S, Shah PS, et al : Gastrointestinal
adverse events with sodium polystyrene sulfonate（Kayexalate）use : a systematic review.  
Am J Med 2013 ; 126 : 2642）Shioya T, Yoshino M, Ogata M, et al : Successfultreatment of a colonic ulcer penetrating the urinary bladder caused by the administration of― 38 ―81 巻

calcium polystryrene sulfonate and sorbitol.   JNippon Med Sch 2007 ; 74 : 359－3633）小林和裕，井上 勉，池田直史他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム内服中に直腸穿孔を発症した腹膜透析患者の １ 例．日透析医学会誌 2008；
41：199－205
4）藤竹信一，内田大樹，滝川麻子他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム服用中に発症した高齢者大腸穿孔の １ 救命例．日臨救急医会誌 2008；11：443－448
5）山木万里郎：血液透析患者にみられたイオン交換樹 脂 製 剤 に よ る 腸 炎 の １ 例． 日 透 析 医 学 会 誌
2008；41：207－212
6）高橋広城，今藤裕之，原 賢康他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム（アーガメイトゼリー）内
服中に発症した S 状結腸穿孔性腹膜炎の １ 例．日臨外会誌 2009；70：578－582
7）岩越朱里，森谷鈴子，中村智信他：高カリウム血症治療薬の内服中に生じた消化管出血の １ 例．現代医 2011；59：139－143
8）青木直子，及川賢輔，佐藤啓介他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム内服中に発症した高齢者 S状結腸穿孔の ２ 例．診断病理 2012；29：222－2269） 正司裕隆，今 裕史：ポリスチレンスルホン酸Ca 内服中に結腸穿孔を生じた透析患者の １ 例．
日外会誌 2013；38：1047－1051
10）加藤総介，小野雄司，高木智史他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム内服により回腸狭窄・イレウスを来した １ 例．日内会誌 2013；102：150－15211）粕本博巨，山本貴敏，櫨木 聡他：ポリスチレン
スルホン酸カルシウム服薬中に結腸穿孔を発症し，病理組織標本で穿孔部に一致して crystalline
material を認めた １ 例．日透析医学会誌 2014；
47：737－74212）中西香企，谷口健次，田中健士郎他：ポリスチレンスルホン酸カルシウム（アーガメイトゼリー）
内服中に大腸穿孔をきたした ３ 例．日腹部救急医会誌 2015；35：355－35913）真壁志帆，岡野一祥，塚田三佐緒他：炭酸ランタ
ンとポリスチレンスルホン酸カルシウムを併用していた透析患者に腸管穿孔を認めた １ 例．腎と透析 2015；78：631－634
14）鎌田順道，小泉正樹，加納恒久他：Calcium polystyrene sulfonate が原因となった超高齢者 S 状結腸穿孔の １ 例．外科 2015；77：1575－157815）市川 健，河埜道夫，近藤昭信他：ポリスチレンスルホン酸カルシウム（CPS）による回腸狭窄をきたした １ 例．臨外 2016；71：241－245

５ 号

CPS による出血性回盲部炎の １ 例― 883 ―

腸炎穿孔を来し経口ガンシクロビル維持療法が有効であった AIDS の １ 例．日内会誌 2005；94：148－15024）Torigoe T, Miyashita K : Peritonitis Due to Cytomegalovirus Colitis in a Patient with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura.   日外科系連会誌2008 ; 33 : 49－5325）今野 愛，渋谷 均，佐々木賢一他：外科的治療を行ったサイトメガロウイルス腸炎の １ 例．日臨外会誌 2011；72：116－120
26）高橋佳史，大森浩志，小池 誠他：ステロイド治療中に穿孔性サイトメガロウイルス腸炎を繰り返した １ 例．日臨外会誌 2011；72：3089－3093
27）桐山宗泰，吉原 基，加藤岳人他：胃サイトメガロウイルス感染症により穿孔を来した AIDS の １
例．日消外会誌 2012；45：250－25728）北原正博，兼清信介，山本常則他：食道癌化学療法中に発症したサイトメガロウイルス腸炎の １
例．癌と化療 2013；40：2127－212929）渋谷雅常，前田 清，永原 央他：免疫抑制療法
中に発症したサイトメガロウイルス感染による大腸穿孔の １ 例．日腹部救急医会誌 2014；34：1369－1373
30）岡田 学，山本貴之，平光高久他：腎移植後にサイトメガロウイルス腸炎による小腸出血のため外科治療を要した １ 例．臨外 2016；71：109－114

16）宮崎真一郎，立田協太，関本 晃他：アーガメイ
トゼリー服用が原因と考えられた S 状結腸穿孔の１ 例．浜松医療セ学誌 2017；11：38－4217）松田直樹，金谷欣明，治田 賢他：ポリスチレンスルホン酸ナトリウム（ケイキサレート）服用中の透析患者に発症した S 状結腸穿孔性腹膜炎の １
例．日腹部救急医会誌 2017；37：107－111
18）百瀬博一，小嶋幸一郎，正木忠彦他：ポリスチレ
ンスルホン酸ナトリウム内服中の透析患者に発症し た 盲 腸 潰 瘍 出 血 の １ 例． 日 腹 部 救 急 医 会 誌
2018；38：1037－1041
19）Okayama K, Hirata Y, Kumai D : The Successful
Treatment of Sodium Polystyrene Sulfonate-induced Enteritis Diagnosed by Small Bowel Endoscopy.  Intern Med 2018 ; 57 : 1577－1581
20）田畑拓久，小泉浩一，柴田理美他：イオン交換樹
脂沈着を疑う腸病変．消内視鏡 2017；29：710－71221）Pusztaszeri M, Christodoulou M, Proietti S, etal : Kayexalate Intake（in Sorbitol）and Jejunal
Diverticulitis, a Causative Role or an Innocent
Bystander?   Case Rep Gastroenterol 2007 ; 1 :144－15122）Goodgame RW : Gastrointestinal cytomegalovirus disease.   Ann Intern Med 1993 ; 119 : 924－93523）三原英嗣，菅沼和人，今井敬和他：サイトメガロ

A CASE OF HEMORRHAGIC ENTERITIS CAUSED BY CALCIUM POLYSTYRENESULFONATE ASSOCIATED WITH CYTOMEGALOVIRUS ENTERITIS
Hideo MITSUI, Eri YOSHIMOTO, Takashi YOSHIDA,
Nobuo KANAZAWA and Koujirou KUROIWA

Department of Surgery, Tokyo Metropolitan Geriatric Medical Center

A 60-year-old man who was being followed for cytomegalovirus (CMV) enteritis was referred to ourhospital with a chief complaint of anemia.  Lower gastrointestinal endoscopy showed mucosal redness, edema, and ulceration in the ileocecal region.  The results of biopsy showed no CMV antigen-positive cells,
and deposition of unstructured basophilic material was observed in the lamina propria.  The patient wastaking calcium polystyrene sulfonate (CPS) at that time.  Considering the possibility of a relapse of CMVenteritis, administration of antiviral drugs was resumed, and the CPS was discontinued.  Thus, conservative treatment was started.  However, his enteritis with hemorrhage did not improve, so a laparoscopicassisted ileocecal resection was finally performed.  The patient’s postoperative condition was good, his anemia improved, and he was discharged on the 10th postoperative day.   On histopathological examination,lesions and ulcers were seen in the ileum and cecum, and deposition of unstructured basophilic material
was observed in the area from the mucosa into the muscle layer.  No nuclear inclusions or CMV antigenpositive cells were found; thus, he was diagnosed with hemorrhagic enteritis caused by CPS associatedwith CMV enteritis.
Key words：calcium polystyrene sulfonate (CPS)，cytomegalovirus enteritis，hemorrhagic enteritis― 39 ―