様式９
被扶養者申告書

申請理由（該当する内容に☑を⼊れてください）

新規登録

①新規登録

新規採⽤

②新規登録

その他（転⼊、継続⻑期組合員復帰、フルタイム再任⽤、任期付き職員、期間業務職員）③新規登録

被扶養者認定（再認定含む）④変更登録

組合員住所変更⑤変更登録

組合員給付⾦等振込先変更

⑥変更登録

組合員改姓

令和 03 年 04 ⽉ 01 ⽇

申請⽇

※⼊⼒・選択終了後、下までスクロールして⻩⾊の箇所の⼊⼒漏れがないか確認してください。

※☑⼊⼒後、⻩⾊の箇所へ⼊⼒、選択をしてください。
※改姓の場合は、改姓後⽒名のみ現在は使⽤しません。

⼊⼒してください。

⑦変更登録

組合員その他変更⑧変更登録

被扶養者取消様式13⼜は様式14で⑨変更登録

被扶養者住所変更提出してください。

⑩変更登録

被扶養者改姓⑪変更登録

被扶養者その他変更※組合員証を亡失した場合は、組合員（職員本⼈）の情報

⽒

名

性別

組合員⽒名（フリガナ）

ノウリン

タロウ

男

農林

太郎

組合員⽒名（漢字）組合員⽣年⽉⽇

平成 06 年 05 ⽉ 08 ⽇
1234567890

0820

組合員証の番号（半⾓数字10桁）を⼊⼒してください※組合員証が配布

3456345612

組合員基礎年⾦番号（半⾓数字10桁）を⼊⼒してください

されていない組合員資格取得（加⼊）年⽉⽇

令和年⽉⽇

組合員当初採⽤年⽉⽇（国共済⼜は地共済に最初に採⽤された⽇を⼊⼒してください）

令和年⽉⽇場合は⼊⼒不要

住所情報
123

組合員住所ー郵便番号（海外居住の場合は、９９９−９９９９）

4567

ー

組合員住所ー住所１（都道府県、市、郡、区まで）（海外居住の場合は、国名のみ記⼊）

東京都千代⽥区

組合員住所１（フリガナ）

トウキョウトチヨダク

組合員住所ー住所２（町、村、番地まで）

霞が関１−２−３

組合員住所２（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））

カスミガセキ１−２−３

組合員住所ー住所３（様⽅、マンション名、号室等）霞が関マンション１０１号室

組合員住所３（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））

カスミガセキマンション１０１

組合員転居年⽉⽇（住所変更を⾏う場合のみ）

令和

年⽉⽇

組合員・被扶養者の転居状況
振込先の⾦融情報
⾦融機関コード（７桁（銀⾏コード数字4桁、⽀店コード数字3桁））
⾦融機関名

⾦融機関名、⽀店名※ゆうちょ⼝座の場合は、ゆうちょ銀⾏としてください。

⽀店名

現在は使⽤しません。
普通(総合)

預⾦種別
⼝座番号（半⾓数字7桁まで）
⼝座名義⼈（カタカナ）

⽒

改姓の申請

名

組合員改姓後の⽒名（フリガナ）
組合員改姓後の⽒名（漢字）
組合員改姓年⽉⽇（改姓の申請の場合のみ）

令和○被扶養者の申請を⾏う場合は、下段の「被扶養者の情報」への⼊⼒もお願いいたします。
○１つのExcelファイルで被扶養者の申請は２名までです。
３名以上の場合は、被扶養者申告書のExcelファイルを追加作成し、ファイル名の⽒名の後ろに「通し番号」＋「・」＋「申告内容」を付けてください。
例）被扶養者申告書（共済太郎1・認定）.xlsx 、被扶養者申告書（共済太郎2・認定）.xlsx

年⽉⽇被扶養者の情報
被扶養者

①
認定

申請理由
事実発⽣年⽉⽇

令和 03 年 03 ⽉ 03 ⽇

資格喪失証明書の発⾏希望（取消の場合のみ）
婚姻被扶養者①認定・取消理由※１

はい←「はい」の場合は2345678901

上記組合員情報の被扶養配偶者（夫⼜は妻）に係る申請でしょうか？
基礎年⾦番号（半⾓数字10桁）被扶養配偶者の場合のみいいえ

外国籍の被扶養者でしょうか？

⻩⾊の箇所を有扶養親族（扶養⼿当）の認定の有（申請中を含む）無⼊⼒してください

⽒

名

性別

被扶養者①⽒名（フリガナ）

ノウリン

ハナコ

⼥

被扶養者①⽒名（漢字）

農林

花⼦

⽒

名

被扶養者①の情報

被扶養者①の改姓の場合のみ記⼊してください
被扶養者①改姓後の⽒名（フリガナ）
被扶養者①改姓後の⽒名（漢字）
被扶養者①改姓年⽉⽇（改姓の申請の場合のみ）

令和

被扶養者①⽣年⽉⽇

平成 06 年 08 ⽉ 03 ⽇

年⽉

被扶養者①の続柄を選択してください

02 妻

被扶養者①の職業を記⼊してください

主婦

向こう1年の収⼊推計額とその内訳

⽇0円

合計

※収⼊が年間給与推計額（賞与、交通費等を含む）

円

無い場合

公的年⾦（60歳以上）、障害年⾦の額

円

は円

⼊⼒不要

その他年⾦（個⼈年⾦等）、事業所得、農業所得等の額
同居・別居の別（単⾝赴任の場合は別居としてください）
被扶養者①への送⾦⾦額（別居の場合のみ記⼊してください

同居円/年※妻、夫、⼦及び単⾝赴任は除く）

123

被扶養者①住所ー郵便番号（海外居住の場合は、９９９−９９９９）

4567

ー

被扶養者①住所ー住所１（都道府県、市、郡、区まで）（海外居住の場合は、国名のみ記⼊） 東京都千代⽥区

被扶養者①住所１（フリガナ）

トウキョウトチヨダク

被扶養者①住所ー住所２（町、村、番地まで）

霞が関１−２−３

被扶養者①住所２（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））

カスミガセキ１−２−３

被扶養者①住所ー住所３（様⽅、マンション名、号室等）

霞が関マンション１０１号室

被扶養者①住所３（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））

カスミガセキマンション１０１

被扶養者①転居年⽉⽇（住所変更を⾏う場合のみ）

令和※受給予定・受給待機中・受給延⻑・未定の場合、受給開始予定⽇を記⼊してください※受給予定・受給中の場合、受給⽇額を記⼊してください※１
認定の場合の理由
婚姻・出⽣・離職・雇⽤保険受給終了・収⼊減少・主たる扶養者の変更・新規採⽤・転⼊・養⼦縁組・その他取消の場合の理由
就職・収⼊増加・雇⽤保険受給開始・主たる扶養者の変更・死亡・離婚・離縁・他制度加⼊等申出・後期⾼齢医療・後期⾼齢障害・その他

年⽉⽇

受給しない

被扶養者①雇⽤保険（失業保険）の受給状況等
令和

年⽉⽇
円/⽇

被扶養者

②

申請理由

※該当時のみ事実発⽣年⽉⽇

令和年⽉⽇

資格喪失証明書の発⾏希望（取消の場合のみ）
被扶養者②認定・取消理由※１
被扶養配偶者（夫⼜は妻）に係る申請でしょうか？

←「はい」の場合は基礎年⾦番号（半⾓数字10桁）被扶養配偶者の場合のみ

上記組合員情報の外国籍の被扶養者でしょうか？

⻩⾊の箇所を扶養親族（扶養⼿当）の認定の有（申請中を含む）無⼊⼒してください

被扶養者②の情報

⽒

名

⽒

名

性別

被扶養者②⽒名（フリガナ）
被扶養者②⽒名（漢字）
被扶養者②の改姓の場合のみ記⼊してください
被扶養者②改姓後の使命（フリガナ）
被扶養者②改姓後の⽒名（漢字）
被扶養者②改姓年⽉⽇（改姓の申請の場合のみ）

令和年⽉⽇

被扶養者②⽣年⽉⽇

令和年⽉⽇

被扶養者②の続柄を選択してください
被扶養者②の職業を記⼊してください向こう1年の収⼊推計額とその内訳合計0円※収⼊が年間給与推計額（賞与、交通費等を含む）円

無い場合

公的年⾦（60歳以上）、障害年⾦の額

円

はその他年⾦（個⼈年⾦等）、事業所得、農業所得等の額

円

⼊⼒不要

同居・別居の別（単⾝赴任の場合は別居としてください）
被扶養者②への送⾦⾦額（別居の場合のみ記⼊してください円/年※妻、夫、⼦及び単⾝赴任は除く）

被扶養者②住所ー郵便番号（海外居住の場合は、９９９−９９９９）ー

被扶養者②住所ー住所１（都道府県、市、郡、区まで）（海外居住の場合は、国名のみ記⼊）被扶養者②住所１（フリガナ）
被扶養者②住所ー住所２（町、村、番地まで）
被扶養者②住所２（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））
被扶養者②住所ー住所３（様⽅、マンション名、号室等）
被扶養者②住所３（フリガナ（数字、アルファベット等も記⼊してください））
被扶養者②転居年⽉⽇（住所変更を⾏う場合のみ）

令和年⽉令和年⽉⽇

被扶養者②の雇⽤保険（失業保険）の受給状況等※受給予定・受給待機中・受給延⻑・未定の場合、受給開始予定⽇を記⼊してください※受給予定・受給中の場合、受給⽇額を記⼊してください

⽇円/⽇

被扶養配偶者（夫⼜は妻）が海外特例要件に該当し、⼜は該当しなくなった場合は、下記も記⼊してください。
被扶養配偶者（夫⼜は妻）が海外特例要件（※２）に該当した年⽉⽇

令和

年⽉⽇

令和年⽉⽇

海外特例要件に該当した理由
被扶養配偶者（夫⼜は妻）が海外特例要件（※２）に⾮該当となった年⽉⽇
海外特例要件に⾮該当となった理由※２
海外特例要件とは令和2年4⽉1⽇以降、被扶養者の認定要件に⽇本国内に住所を有する（住⺠票がある）ことが追加されました。
ただし、以下に該当する場合は⽇本国内に⽣活の基礎があるとして国内居住要件の例外（海外特例要件）として、被扶養者の認定ができます。
（１）外国において留学する学⽣（２）外国に赴任する組合員に同⾏する者（３）観光、保養⼜はボランティア活動その他就労以外の⽬的で⼀時的に海外に渡航する者（４）組合員が外国に赴任している間に当該組合員との⾝分関係が⽣じた者であって、（２）に掲げる者と同等と認められる者（５）（１）から（４）までに掲げる者のほか、渡航⽬的その他の事情を考慮して⽇本国内に⽣活の基礎があると認められる者※該当時のみ※

以下、組合員の⼊⼒は不要です。
所属所担当者⼊⼒欄

職域（機関番号）を選択してください
所属所名を選択してください
申請受付年⽉⽇

令和年⽉⽇

組合員資格取得理由
申請を⾏った組合員の組合員種別を選択してください
申請を⾏った組合員の会計種別を選択してください
申請を⾏った組合員の職員種別を選択してください
申請を⾏った組合員の職員職種を選択してください※リストに無い

⻑期組合員番号（半⾓数字9桁）を⼊⼒してください

場合は選択不要

被扶養者①の扶養親族（扶養⼿当）の認定の有無の確認（独法、⽔産庁、漁調のみ）
被扶養者①の扶養親族の認定の㊒の確認（該当する場合のみ）
被扶養者②の扶養親族（扶養⼿当）の認定の有無の確認（独法、⽔産庁、漁調のみ）
被扶養者②の扶養親族の認定の㊒の確認（該当する場合のみ）被扶養配偶者の認定⼜は取消の場合と、⽒名等変更の場合のみ下記も記⼊してください。
被扶養配偶者が第３号被保険者になった年⽉⽇

令和

年⽉⽇

令和

年

⽉⽇

第３号被保険者となった理由
被扶養配偶者が第３号被保険者でなくなった年⽉⽇第３号被保険者でなくなった理由
第３号被保険者に係る備考（⽒名・⽣年⽉⽇・性別の変更（訂正））

共済本部担当者⼊⼒欄
S12345678

整理番号
マイナンバー情報の提出状況
⻑期組合員資格取得届
⻑期組合員資格変更届
国⺠年⾦第３号被保険者関係届
国⺠年⾦第３号被保険者住所変更届
組合員証の回収年⽉⽇

令和

年

⽉⽇

被扶養者①の組合員被扶養者証の回収年⽉⽇

令和

年⽉⽇

被扶養者②の組合員被扶養者証の回収年⽉⽇

令和年

⽉⽇

被扶養者①の扶養親族（扶養⼿当）の認定の有無（独法、⽔産庁、漁調以外）
被扶養者②の扶養親族（扶養⼿当）の認定の有無（独法、⽔産庁、漁調以外）