様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

学教務システム

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
学生課

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１１

内線（）

個人情報ファイルの利用目的 学生の学籍情報を管理する。

記録項目

1学籍番号、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6電話番号、7メールアドレス、8保護者氏名、9保護者住所、10保護者電話番号、11保証人氏名、12保証人住所、13保証人電話番号、14本籍・国籍、15出身学校、16学籍異動情報、17歯科医師国家試験受験結果、18歯科衛生士国家試験受
験結果、19顔写真、20 B型肝炎抗体検査結果、21奨学金受給状況

記録範囲

本学学部生、卒業生、中途退学者

記録情報の収集方法

学生本人からの提出資料

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）

福岡県 県民情報広報課、九州歯科大学 学生課
福岡県福岡市博多区東公園7-7、
福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

名称

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等■ 無所在地□ 有

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有■ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当

□

■

■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称
所在地

福岡県

県民情報広報課、九州歯科大学学生課

福岡県福岡市博多区東公園7-7、福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

学教務システム

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
学生課

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１１

内線（）

個人情報ファイルの利用目的 学生の学籍情報を管理する。

記録項目

1学籍番号、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6電話番号、7メールアドレス、8保護者氏名、9保護者住所、10保護者電話番号、11保証人氏名、12保証人住所、13保証人電話番号、14本籍・国籍、15出身学校、16学籍異動情報、17顔写真、18奨学金受給状況

記録範囲

本学大学院生、卒業生、中途退学者

記録情報の収集方法

学生本人からの提出資料

要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）

福岡県 県民情報広報課、
九州歯科大学 学生課
福岡県福岡市博多区東公園7-7、
福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

名称

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等■ 無所在地□ 有

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有■ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■該当

□

■

■

無

□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称
所在地

福岡県

県民情報広報課、九州歯科大学学生課

福岡県福岡市博多区東公園7-7、福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

篤志会員名簿行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
教務課

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１２

内線（）

個人情報ファイルの利用目的 献体に係る事務の用に供するため

記録項目

１番号、２氏名、３生年月日、４登録年月日、５郵便番号、６住所、７電話番号、８収容年月日、９白菊会登録者、10退会者、11不明者

記録範囲

献体申込者

記録情報の収集方法

申請者からの提出資料

要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

■ 無

名称

県民情報広報課、九州歯科大学学務部教務課

所在地

福岡市博多区東公園7-7、北九州市小倉北区真鶴2-6-1□ 有法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル■ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当■

□■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称

県民情報広報課、九州歯科大学学務部教務課

所在地

福岡市博多区東公園7-7、北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

患者カルテ

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学病院事務部

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１３

内線（ 1211，1214，1261 ）個人情報ファイルの利用目的 患者に対し医療行為を行うため。

記録項目

１個人識別符号 ２氏名 ３性別 ４生年月日・年齢 ５住所 ６電話番号 ７家族構成等 ８身体状
況 ９その他（診療録1号用紙・2号用紙に記載するべき内容）

記録範囲

患者本人

記録情報の収集方法

健康保険証、診療情報提供書、紹介状

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等■ 無名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1□ 有法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル■ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当

□

■

■

無■

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当■ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考

名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

レセプトデータ

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
病院事務部

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１３

内線（ 1211，1214，1261 ）個人情報ファイルの利用目的 福岡県国民健康保険団体連合会、社会保険診療報酬支払基金 福岡支部に対して診療報酬請求を行うため。

記録項目

１個人識別符号 ２氏名 ３性別 ４生年月日・年齢 ５身体状況

記録範囲

患者本人

記録情報の収集方法

健康保険証、診療情報提供書、紹介状、マイナンバーカード

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有第75条第3項に該当する場合を除く。）
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

■ 無

名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1□ 有法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有■ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当□

■

■

無■

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当■ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考

名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

図書館システム

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
学生課

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１１

内線（）

個人情報ファイルの利用目的 附属図書館の図書等の貸出返却状況を管理する。

記録項目

1学籍番号、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6電話番号、7メールアドレス

記録範囲

本学在学生、教職員

記録情報の収集方法

学教務システムとの連携

要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）

福岡県 県民情報広報課、九州歯科大学 学生課
福岡県福岡市博多区東公園7-7、
福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

名称

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等■ 無所在地□ 有

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有■ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当

□

■

■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考

名称
所在地

福岡県

県民情報広報課、九州歯科大学学生課

福岡県福岡市博多区東公園7-7、福岡県北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地
ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第２号（第４条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

研修登録医台帳

行政機関等の名称

公立大学法人九州歯科大学
病院事務部

事務担当課等
電話番号（０９３）２８５－３０１３

内線（ 1211，1214，1261 ）個人情報ファイルの利用目的 許可申請書の受理から登録に至るまでの事務の用に供するため

記録項目

1氏名、2保険医登録番号、3歯科医師（医師）免許番号、4研修内容、5性別、6生年月日、7研修期間、8研修診療科、9指導教員

記録範囲

研修登録医の許可申請書を提出した者

記録情報の収集方法

申請者からの提出資料

要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

記録情報の経常的提供先（法 □ 有
第75条第3項に該当する場合を除く。）
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

■ 無

名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1□ 有法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル■ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
■

該当■

□■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

非該当□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称

公立大学法人九州歯科大学附属病院病院事務部

所在地

北九州市小倉北区真鶴2-6-1

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――