総合事業
第１号訪問事業契約書別紙（兼重要事項説明書）

ヘルパーステーション-

くるま花水木特定非営利活動法人

淡路島シャロームの会

0 / 7介護予防・日常生活支援総合事業第１号訪問事業（訪問型サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

特定非営利活動法人

主たる事務所の所在地〒656-2311

代表者（職名・氏名）

理事長

設

日

平成18年2月20日

号

0799－74－3583

電立年

話

月番

淡路島シャロームの会

淡路市久留麻２２１番地３

岡田光正

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

ヘルパーステーションくるま花水木

サ ー ビ ス の 種 類第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）

事 業 所 の 所 在 地〒656-2311

電

0799－74－0087

話番号淡路市久留麻２３５番地

指定年月日・事業所番号

平成29年4月1日指定

管 理 者 の 氏 名

岡田洋子

通常の事業の実施地域

淡路市（東浦･岩屋圏域）

２８７１６０１１７１

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅にお事業の目的

いて自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）を提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の運営の方針

保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

1 / 7

４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（訪問介護相当サービス）は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行います。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を身体介護高めるための介助や専門的な援助を行います。
例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭(せいしき)、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など

生活援助

家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。
例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など

５．営業日時営 業 日

月曜日から土曜日まで
ただし、年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。
午前９時から午後６時まで

営業時間

ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

管理者

常勤兼務

サービス提供責任者

常勤

訪問介護職員常勤

１人
１人

１人、非常勤４人

７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
サービス提供責任者の氏名

池田

2 / 7

かおる

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第 1 号訪問事業（訪問介護相当サービス）の利用料【基本部分】※身体介護及び生活援助

サービス名称

サービスの内容

訪問型サービ

週１回程度の訪問型サービス（現ス(現行相当)行相当）が必要とされた者でⅠ１月の中で５回以上の場合（１月につき）（事業対象者・要支援1・2）

訪問型サービ

週２回程度の訪問型サービス（現ス(現行相当)行相当）が必要とされた者でⅡ１月の中で９回以上の場合（１月につき）（事業対象者・要支援1・2）

訪問型サービ

週２回を超える程度の訪問型サース(現行相当)

ビス（現行相当）が必要とされたⅢ者で１月の中で１３回以上の場合（１月につき）（事業対象者・要支援2）

訪問型サービ

週１回程度の利用でス(現行相当)１月の中で全部で４回までのサーⅣ

ビス（現行相当）を行った場合（１回につき）（事業対象者・要支援1・2）

訪問型サービ

週２回程度の利用でス(現行相当)１月の中で全部で８回までのサーⅤ

ビス（現行相当）を行った場合（１回につき）（事業対象者・要支援1・2）

訪問型サービ

週２回程度の利用でス(現行相当)１月の中で全部で12回までのサーⅥ

ビス（現行相当）を行った場合（１回につき）（事業対象者・要支援2）

訪問型サービ20分未満の訪問型サービスス(現行相当)（現行相当）を行った場合

短時間※１月の中で22回まで利用者負担

利用者負担

(1割)

(2割)

11,760円／月

1,176円

2,352円

23,490円／月

2,349円

4,698円

37,270円／月

3,727円

7,454円

2,870円／回287円

574円

2,870円／回287円

574円

2,870円／回287円

574円

1,630円／回

163円

326円

基本利用料

（１回につき）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

3 / 7

（２）第 1 号訪問事業（緩和した基準によるサービス）の利用料【基本部分】※身体介護及び生活援助
サービス名称

サービスの内容

基本利用料

訪問型サービス

所要時間20分以上45分未満の場合(緩和基準)Ⅰ（１月につき）（事業対象者・要支援1・2）

訪問型サービス

所要時間45分以上の場合(緩和基準)Ⅱ（１月につき）（事業対象者・要支援1・2）

利用者負担

利用者負担

(1割)

(2割)

1,490円／回

149円

298円

2,200円／回

220円

440円

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類
初回加算

加算の要件

基本利用料

利用者負担 利用者負担
(1 割)

(2 割)

新規の利用者へサービス提供した場合

2,000 円

200 円

400 円

サービス提供責任者が介護予防訪問リ
生活機能向上連 ハビリテーション事業所の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の携加算状況等を評価した上、生活機能向上を（１月につき）目的とした介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合

1,000 円

100 円

200 円

介護職員等処遇

旧処遇改善加算Ⅰ

改善加算(Ⅰ)

旧特定処遇加算Ⅱ、旧ベースアップ等支援加算の要件を満たしている事※

所定単位数の245/1000加算（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、上記基本部分の額から以下の料金を減算します。
減算の種類

減算の要件
事業所と同一建物等に居住する利用者又は１同一建物減算

月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者にサービスを行う場合

サービス提供責任者 介護職員初任者研修課程を修了したサービス体制の減算

提供責任者を配置している場合

減算額
上記基本額の１０％に相当する額

上記基本額の３０％に相当する額（３）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
4 / 7

キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日まで不要

利用予定日の当日利用者負担金の10％の額（４）支払い方法
利用料は、事業者が利用付きの翌日 10 日頃までに利用者に届ける請求書（利用明細書）により利用月の翌月 15 日（銀行休業日は翌日 16 日）にゆうちょ銀行から自動引き落としにて支払うものとします。再引き落としは 25 日（銀行休業日は翌 26 日）となります。
なお、事業者が利用者からの支払いを受けたときは、利用者あての領収書を発行し、次回請求日の請求書とともにお送りいたします。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）

電話番号

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、淡路市地域包括支援センター等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号０７９９－７４－００８７

面接場所

当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
淡路市地域福祉課

電話番号０７９９－６４－２１４５

兵庫県国民健康保険団体連合会

電話番号０７８－３３２－５６１７

苦情受付機関１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
5 / 7

① 医療行為及び医療補助行為② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い③ 他の家族の方に対する食事の準備 など（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに淡路市地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。

年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所在地

兵庫県淡路市久留麻２２１番地３

事業者（法人）名

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

代表者職・氏名

理事長

岡田光正

印

説明者職・氏名印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

住所

氏名

印

署名代行者（又は法定代理人）
住所

本人との続柄
氏名印

20240401

6 / 7