第１号様式（第４条関係）
大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業費補助金交付申請書
令和○年○○月○○日
大分県エネルギー産業企業会
会長 佐藤 廣士

申請日を記載殿

申請者
住所（申請者の所在地）大分県大分市大手町３丁目１番１号
名称（申請者の名称）株式会社○○○○
氏名（申請者の代表者の氏名）代表取締役 大分 太郎
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
令和５年度において、下記のとおり大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業を実施したいので、補助金 ４，３１６，０００ 円を交付されるよう、大分県中小企業等エコエネル
ギー導入支援事業費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１

事業の目的

２

事業完了予定年月日

３○○○○○○○○○○○○

エコエネルギーを導入する目的を記載

令和６年３月３１日

余裕を持った日付を記載（R6.3.31 までの間の日付）

添付書類（１）事業計画書（第２号様式）（２）収支予算書（第３号様式）（３）誓約書（第４号様式）（４）賃金増加率試算表（第５号様式）※賃上げ枠のみ（５）交付申請前１月分の賃金台帳の写し ※賃上げ枠のみ（６）申請者が分かる資料（法人登記簿写し（個人事業主の場合は営業許可証・開業届書・確定申告書の写し）及び申請者の概要・事業概要が分かるパンフレット等）（７）交付申請額の参考となるもの（２社以上の見積書の写し等）（８）導入予定設備の概要が分かる資料（仕様書・カタログの写し等）（９）導入予定設備の設置図（設置場所の概略図、現況写真、主な設備（パネル､パワコン､蓄電池等）の配置や数量が分かるもの)（１０）その他会長が必要と認める書類

振込先
銀行名 ○○銀行
支店名 ○○支店
該当しない方を削除
口座種別 普通
口座番号 ○○○○○○<フリガナ> カ）○○○○ ダイヒョウトリシマリヤク
口座名義人 株式会社○○○○ 代表取締役 大分 太郎

オオイタタロウ第２号様式（第４条関係）
１事 業 計 画 書事業実施主体の概要等
名称：株式会社○○○○
住所：大分県大分市大手町３丁目１番１号
電話：○○○－○○○－○○○○
事業実施主体担当者：総務課 豊後 一郎
資本金・出資金：１，０００万円
従業員数：１００人
実施期間

交付決定日から

令和６年３月３１日

補助金申請額４，３１６，０００円

２ 事業内容（１）申請区分通常枠

賃上げ枠（２）導入する設備の種類等
自家消費型エコエネルギー発電設備の種類

定格出力（Ａ）※太陽光発電の場合、①と②のいずれか小さい方

太陽光発電

２０

太陽光パネルの定格出力の合計（①）
２２．５

パワーコンディショナーの定格出力の合計（②）

kW

蓄電池又は水電解装置等の設置の有無
有・

kW

２０kW

１２．５

kWh

定格容量（Ｂ）

無定格出力（Ａ）＋定格容量（Ｂ）
３２．５

住所に加え、設置場所の名称等を記載

設置場所所在地
大分県大分市府内町３丁目１０番１号
３大分営業所社屋

補助対象経費等※税抜き（単位：円）
経費区分

補助事業に要する経費

補助対象経費

積算内訳

設計費200,000

200,000

電気設計

設備費4,000,000

4,000,000

太陽光パネル、パワコン、蓄電池

工事費

1,555,000

1,555,000

設置工事

備考

補助事業に要する経費：事業を実施する上で必要になる経費
補助対象経費：補助事業に要する経費の中で補助対象となる経費（通常は同じ）
積算内訳：各経費の内訳
備考：この他に説明が必要な事項※いずれも税抜きで記載

第３号様式（第４条関係）
収

支

予算書

収入の部

※単位：円区

分

予算額

備

補助金

4,316,000

自己資金

2,014,500

考その他
計6,330,500※他の補助金との併用はありません☑

（✔を記入または■とすること）

支出の部※単位：円区分

予算額

備

補助対象経費6,330,500

計

6,330,500

考税抜き
5,755,000円

収入の部と支出の部の合計金額は、必ず一致させること。
※いずれも税込みで記載＜収入の部＞
補助金：補助対象経費（税抜き）の２分の１（通常枠）または４分の３（賃上げ枠）（１，０００円未満の端数は切り捨て）と上限額（６００万円（通常枠）または１，０００万円（賃上げ枠）のいずれか低い方を記載＜支出の部＞
備考：補助対象経費の税抜き金額（第２号様式の３の合計と同じ）を記載

第４号様式（第４条関係）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、大分県エネルギー産業企業会が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県エネルギー産業企業会と行う他の契約等における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団員が役員となっている事業者（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２

１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
第１号様式と令和○年○○月○○日
同じ日付を記載

大分県エネルギー産業企業会会長

佐藤廣士

殿

代表者氏名のふりがなを記載〔法人、団体にあっては事務所所在地〕

住所大分県大分市大手町３丁目１番１号（ふりがな）

氏

名

おおいた

株式会社○○○○

代表取締役

大分たろう

太郎

生年月日（明治・大正・昭和・平成）５０年

１月１日※大分県エネルギー産業企業会では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。

添付書類の注意点について※提出書類が不足している場合は、順位付けの時点で除外するので注意すること（４）賃金増加率試算表（第５号様式）※賃上げ枠のみ（５）交付申請前１月分の賃金台帳の写し ※賃上げ枠のみ
・当該事業所で雇用する全ての従業員が対象（アルバイト、パート等含む）
・単価には残業代、賞与、各種手当等は含まない（６）申請者が分かる資料（法人登記簿写し（個人事業主の場合は営業許可証・開業届書・確定申告書の写し）及び申請者の概要・事業概要が分かるパンフレット等）
・登記簿は現在事項・履歴事項のいずれでも可・パンフレットやホームページの画面コピー等、申請者がどのような事業を営んでいるかが分かる資料を提出すること（７）交付申請額の参考となるもの（２社以上の見積書の写し等）
・２社以上の見積書のうち、１つは事業内容について、大分県の入札参加資格を取得している事業者が作成したものであることが必要※「事業内容について」とは、例えば太陽光発電設備の設置工事一式の見積書の場合、大分県の建設業者競争入札参加資格のうち、電気工事に係る入札参加資格を有していることが必要
・いずれの見積書も同じ仕様とすること
・積算内容が分かる内訳の記載が必要
・内訳には、機器の型式を記載し、仕様書等の型式と一致させること（８）導入予定設備の概要が分かる資料（仕様書・カタログの写し等）
・導入予定設備の主な構成機器（パネル、パワコン、蓄電池等）について、その主な仕様（型式、出力、用途等）が分かる資料を添付すること・売電は認めないので、逆潮流を防ぐための機器を設置する（または逆潮流を防ぐ機能を有している）ことが分かる資料を添付すること・該当するページのみ抜粋すること（９）導入予定設備の設置図（設置場所の概略図、現況写真、主な設備（パネル､パワコン､蓄電池等）の配置や数量が分かるもの)
・地図などにより、どの場所に設置するかを示すこと
・主な設備の設置場所の現況写真を添付すること・設置する設備の数量（パネルの枚数、パワコンの台数等）を記載すること