滋賀県５大がん地域連携クリニカルパス「私のカルテ」
マニュアル・Q＆A

滋賀県がん診療連携協議会 地域連携部会
平成22年12月
平成27年12月 改訂

目 次「私のカルテ」コンテンツ見本（大腸がん）･･･････

1「私のカルテ」医療スタッフ用･･･････････････････

8「私のカルテ」医療スタッフ用Q＆A･･･････････････ 12
・手術担当病院医療スタッフ用･･･････････････ 13
・連携先病院・診療所医療スタッフ用･････････ 20「私のカルテ」患者さん用･･･････････････････････ 24「私のカルテ」患者さん・ご家族用Q＆A･･･････････ 29

「私のカルテ」
コンテンツ見本（大腸がん）1

連絡先メモお名前：
かかりつけ医：担当医（電話－－）－代表）－）

手術担当病院：
担当医（電話－

かかりつけ薬局：（電話－

表紙・連絡先メモ

2大腸がん（術後）地域連携クリニカルパス（地域連携診療計画書）【患者用】

パスについての説明

はじめに「地域連携診療計画書」（地域連携クリニカルパス、連携パス）とは、あなたとあなたの住む地域のかかりつけ医とがん治療を行った病院の医師が、あなたの治療経過を共有するためのものです。この診療計画書を活用して、治療を続けます。術後の状態が安定しているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行い、専門的な治療や定期的な検査は病院で行いますので、日常の相談は、まずかかりつけ医にご相談ください。かかりつけ医と病院が、連携パスを通じてあなたの病状に関する連絡を取り合います。病院を受診していなくても、あなたの体の状態や検査結果は、病院担当医も常に把握していますのでご安心ください。また、緊急を要する場合で、休日や夜間など、かかりつけ医を受診できない場合には、病院救急医療室までご連絡ください。この「連携パス」を活用することによって、病院と地域のかかりつけ医が協力し、患者さんの視点に立った、安心で質の高い医療を提供する体制が整います。また、患者さんにとっても長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といった長所にもつながります。

3

診療計画
患者用

4

患者プロファイル5私の受診カルテ(2週間から3ヶ月)
病院

ュース
診ケ察
ジ・検査
ル

手術後受診日

医院

（月/日）

医療機関

2週間

1.5ヶ月

／／／

病院

病院

病院

採血

採血

A・B・C

A・B・C

A・B・C

1日に(1日に(1日に(検査A：よい B：ふつう
Ｃ：よくないお通じ 回数体調)回

3ヶ月)回

)回

( )日に1回( )日に1回( )日に1回

形状

硬い・普通・ゆるい

硬い・普通・ゆるい

硬い・普通・ゆるい

食事 食欲ある・普通・無い

ある・普通・無い

ある・普通・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無いある・無い

ある・無い

ときどき痛みがおなか張って苦しいことが自の状態
己
むかつきがときどき
検
診 体重痛むきずの やわらかいふくらみが状態
ケロイドあとがくすり くすりは先生への質問（連絡ノート）㎏

私の受診カルテ（裏面：検査結果貼付用紙）

ある・無い
㎏

㎏

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

ある・無い

気になる
気にならない気になる
気にならない気になる
気にならない規則正しく飲んでいる
いらないこともある
あまり飲んでいない

規則正しく飲んでいるいらないこともある
あまり飲んでいない

規則正しく飲んでいる
いらないこともある
あまり飲んでいない

ある・無い

ある・無い

ある・無い

○

○

○

○

○

○

有・無有・無有・無○

○

排便回数
便の性状
腹部膨満感
問診

蠕動亢進
食後の腹痛

「連絡ノート」確認

手術創瘢痕痛診察

食欲体重減少
腹部膨満
触指診

圧痛
手術創
手術創瘢痕ヘルニア

診察結果に問題有無
採血検査 画像診断

血算・生化学腫瘍マーカー（CEA・CA19-9）
胸部CT○

腹部・骨盤CT
大腸内視鏡検査

検査結果に問題有無
投薬有・無有・無有・無△△△※ 自己検診のところはあなたに記入していただきます。
気になることを記録して、医師に相談しましょう。

6

連絡ノート(気になっていることやメッセージ・コメントの共有記録)
記入日

誰から

年

□ 患者から□ かかりつけ医から□ 病院担当医から□ 看護師から□ 薬剤師から□ 栄養師から
□ （）

記入日

年

□ 患者から□ かかりつけ医から□ 病院担当医から□ 看護師から□ 薬剤師から□ 栄養師から
□ （）

記入日

年

□ 患者から□ かかりつけ医から□ 病院担当医から□ 看護師から□ 薬剤師から□ 栄養師から
□ （）

記入日

年

□ 患者から□ かかりつけ医から□ 病院担当医から□ 看護師から□ 薬剤師から□ 栄養師から
□ （）

記入日

年

□ 患者から□ かかりつけ医から□ 病院担当医から□ 看護師から□ 薬剤師から□ 栄養師から□ （）月日□ かかりつけ医へ□ 病院担当医へ□ 看護師へ□ 薬剤師へ□ 患者さんへ□ 患者メモ□ 栄養師へ□ （）月日□ かかりつけ医へ□ 病院担当医へ□ 看護師へ□ 薬剤師へ□ 患者さんへ□ 患者メモ□ 栄養師へ
□ （）
月日

確認欄

誰へ

連絡ノート

確認欄

連絡内容
確認欄

□ かかりつけ医へ□ 病院担当医へ□ 看護師へ□ 薬剤師へ□ 患者さんへ□ 患者メモ□ 栄養師へ
□ （）
月日

確認欄

□ かかりつけ医へ□ 病院担当医へ□ 看護師へ□ 薬剤師へ□ 患者さんへ□ 患者メモ□ 栄養師へ□ （）月日□ かかりつけ医へ□ 病院担当医へ□ 看護師へ□ 薬剤師へ□ 患者さんへ□ 患者メモ□ 栄養師へ
□ （）

確認欄

7

「私のカルテ」
医療スタッフ用8

「私のカルテ」を使用するにあたり（医療スタッフ用）※拠点病院・がん診療病院・支援病院を以下 計画策定病院とする

１．連携の目的

４．「私のカルテ」の運用方法□連携開始時（計画策定病院）

胃がん、大腸がん、肺がん、肝がん、乳がんに対して地域完結型医療を実施する事を目的に専用領域を扱う計画策定病院と日々の健康を管理するかかりつけ医（連携医療機関）の役割分担を明確化しています。

・連携パスの概要を患者さんに説明する。
・病院と診療所の医師の役割分担を説明する。
・患者プロファイルを作成する。
・連携先を決定し、連携先に承諾を得る。
・「５大がん地域連携パス」報告書に記入し、各医療圏の拠点病院に報告する。各拠点病院は取りまとめ、定期的に（月１回）事務局へ報告する。

２．患者さん・医療者が所有するもの
患者さんは各々の５大がんに対する「私のカルテ」、医療者は「５大がん地域連携クリニカルパス医療者用」で運用します。

□連携先パス計画に基づいた最初の受診時（連携医療機関）
・「私のカルテ」を基に診察を行う。
・「滋賀県５大がん地域連携パス」報告書および「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」にて計画策定病院に報告する。

□連携継続（連携医療機関の受診時）
・私のカルテ内の「私の受診カルテ」と「連絡ノート」を確認する。

３．連携先の決定

・診療計画表の予定に従って診療を行う。
・連絡ノートに医師への質問があった場合には回答する。

・連携パス使用可能な医療施設の選定

・「私のカルテ」を基に診察を行う。

・連携パスの説明と同意取得□連携終了時・連携時期の決定

・連携が終了した場合、中止になった場合

・連携パスファイル（冊子）の準備

計画策定病院にて、パス終了と判断した場合は、「５大がん地域連携パス」報告書に記入し、各医療圏の拠点病院に報告する。各拠点病院は取りまとめ定期的に（月１回）事務局へ報告する。
・バリアンスによる中止の場合
バリアンスシートを記入し、各医療圏の拠点病院に連絡し、各医療圏の拠点病院が事務局へ報告する。
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地域連携フローチャート（流れ図）
入 院
①

説明

①②③いずれかで・患者さんに説明、同意確認

退 院（退院前カンファレンスでの説明も可）②

・連携先の検討、決定
・連携医療機関に説明、同意取得、診療情報提供③

・患者さんにパスの説明、私のカルテ配布

計画策定病院にて化学療法実施
・１～６か月間通院
・連携医療機関と情報交換

連携医療機関受診・「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」にて計画策定病院へ報告11連携医療機関決定後の流れ（医療者用）｢私のカルテ｣の所有
定期診察・検査

日常診療

患者さん･家族・患者ﾌﾟﾛﾌｧｲﾙ作成
・パスの説明医療者用パス、診療情報提供書の送付

手術担当病院・ 不明時、緊急時連絡・「地域連携パス診療報告書」にて受診報告
・ パス中止の場合は、バリアンスシートにて報告「地域連携パス報告書兼バリアンスシート」の記入、報告

拠点病院

かかりつけ医（連携医療機関）

パスに対する質問、要望は「地域連携パスＱＡ・要望シート」を使用

報告書を取りまとめ、月１回報告

パスに対する質問、要望は「地域連携パスＱＡ・要望シート」を使用

事務局
12がん地域連携パスに係る診療報酬について患者紹介
診療情報の提供

がん治療連携計画策定料 ７５０点 ※１

がん治療連携指導料 ３００点 ※２院
病
当担術
手診療情報の提供

かかりつけ医（連携医療機関）※１．がん地域連携計画策定料 ７５０点(手術担当病院にて算定）
・算定には施設基準届出が必要
・退院時または退院日から起算して３０日以内に１回に限り算定できる※２．がん治療連携指導料 ３００点/月１回（連携医療機関にて算定）
・算定には施設基準届出が必要
・がん治療連携計画策定料（７５０点）算定した患者に限る
・「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」を手術担当病院へ報告することで、月１回に限り算定できる13

「私のカルテ」
医療スタッフ用運用Q＆A

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手術担当病院スタッフ用
１．「私のカルテ」はどこで手に入れられますか？
・「滋賀県がん診療連携協議会」（以下協議会）のＨＰまたは「５大がん地域連携パス作成作業部会事務局」（大津赤十字病院）のＨＰから最新情報を配信していますので、各病院ごとに参照・出力してください。

２．連携パスの患者さんへの説明はいつ誰が行いますか？
・スタッフ用のマニュアルを参考にしながら、計画策定病院で運用方法を検討してください。

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３．連携する医療機関同士の定期的な連絡は？
・共有が必要な情報のほとんどは、診療計画書に記載されています。連携先での実施例における報告､変更点の連絡は、「私のカルテ｣で報告されます。
・連携医療機関（かかりつけ医）は、原則毎回計画策定病院に診療情報提供書（「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」）にて報告し、計画策定病院は、退院時に原則一度限り、連携医療機関（かかりつけ医）あてに診療情報提供書にて報告を行います。
・「私の受診カルテ」には検査データ、画像所見の添付を患者さんにお願いしてください。
・計画策定病院での定期受診･精密検査の予約は計画策定病院で行ってください。

４．連携する協力医療機関リストは？
・各計画策定病院の「地域連携室」や協力医療機関の情報をリストアップしてください。自分の病院にない他の地域の医療機関の情報は、連携担当者がお互いにやりとりし手に入れてください。

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５．連携パスの適応症例の管理・バリアンス分析・報告は？
・パスの適応症例の管理は､バリアンス分析によるパスの評価､ＰＤＣＡサイクルによるパスの改定に必須です｡計画策定病院ごとに厳密な症例登録･管理をお願いします。
・学会報告、論文投稿等への実績報告は各計画策定病院の責任で行ってください。同時に､協議会への報告もお願いします。
・各計画策定病院から事務局に提供していただいた情報については作業部会にて検討し結果を地域連携部会にて報告します。

６．連携パスの修正・改訂は？
・協議会が地域連携部会５大がん地域連携パス作業部会において、随時ブラッシュアップしていきます。

７．連携パスの所有権は？
・患者さんにお渡しいただいた｢私のカルテ｣は患者さんのものです｡患者さんが所持し､紛失の責任は患者さんに帰します｡
17

８．連携パスの版権は？
・協議会に所属します。ただし医療連携のためにはどなたもご自由にご利用いただけます。連携パスと｢私のカルテ｣は協議会にお問い合わせくだされば提供いたします。なお協議会提供の連携パスから出た成果物については版権を主張しないでください。

９．連携パスでは診療情報のどの部分を共有するのですか？
・情報共有関係書類は、計画策定病院と連携医療機関（かかりつけ医）の両者で共有保存します｡
患者さんには「私のカルテ」を医療機関受診時に携帯していただくことをお願いします。

１０．地域連携パス、「私のカルテ」の詳しい説明は、いつ・どこで・誰が行いますか？
・連携が想定される医療機関、訪問看護ステーション、保険薬局等に参加を呼びかけて各計画策定病院が開催いたします(協議会共催)。個別の疑問などには各計画策定病院の担当窓口が対応します。一般の住民向け啓発活動も各拠点病院が開催します(協議会共催)。
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１１．緊急時の対応は？
・救急医療体制は計画策定病院ごとに対応が異なりますが、患者さんが不安を抱かないよう責任ある対応を整備することが必要です。連携パスの導入時に病院ごとに統一ある運用規程を決定し、院内掲示、ホームページ案内をお願いします。

１２．運用が規定されていない問題が生じた場合は？
・まずは個々の計画策定病院で一次対応をお願いします。
・「協議会」および定期的に地域連携部会で討議し､方針を決めていきます。

１３．「私のカルテ」が不要になったら？
・患者さんご自身の記録として保管されるか、または患者さんご自身・ご家族の判断で処分していただくようお願いしてください。

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１４．「私だけ専門病院で継続して診てほしい」と患者さんにお願いされたら？
・がんと共に生活する場合、療養の場は変化します。中心となる医療者も変化します。患者さん・家族にとって､よりよい療養のために地域･地元の医療機関は欠かせません。患者さん・家族を地域連携の仕組みで最後まで支えることを説明する必要があります。医療の質･安全･安心を保証する必要があります。医療者には、医療者側の都合を押し付けることがないよう細心の配慮が求められます。

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連携先病院・診療所医療スタッフ用
１．「私のカルテ」はどこで手に入れられますか？
・滋賀県がん診療連携協議会（以下協議会）のＨＰまたは５大がん地域連携パス作成作業部会事務局（大津赤十字病院）のＨＰから最新情報を配信していますので各手術担当病院ごとに参照・出力してください。

２．連携パスの患者さんへの説明はいつ誰が行いますか？
・各連携先病院、診療所の実情にあわせてお決めください。（パス開始時に計画策定病院にて患者さんへの説明は行っております。）

３．「私のカルテ」の所有権は？
・患者さんがお持ちの｢私のカルテ｣は患者さんのものです。患者さんが所持し、紛失の責任は患者さんに帰します。

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４．連携パスの版権は？
・協議会に所属します。ただし医療連携のためにはどなたもご自由にご利用いただけます。連携パスと｢私のカルテ｣は協議会にお問い合わせくだされば提供いたします。なお協議会提供の連携パスから出た成果物については版権を主張しないでください。

５．連携する医療機関同士の定期的な連絡は？
・共有が必要な情報のほとんどは、私のカルテに記載されています。
連携先での実施例における報告、変更点の連絡は、連絡ノートを活用してください。
・連携医療機関（かかりつけ医）は、原則毎回計画策定病院に診療情報提供書（「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」）にて報告し、計画策定病院は、退院時に原則一度限り、連携医療機関（かかりつけ医）あてに診療情報提供書にて報告を行います。
・「私の受診カルテ」には検査データ、画像所見の添付を患者さんにお願いしてください。
・計画策定病院での定期受診、精密検査の予約を取る際の窓ロを予め確認しておいてください。

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６．連携パスの修正・改訂は？
・協議会が地域連携部会５大がん地域連携パス作業部会において、随時ブラッシュアップしていきます。

７．緊急時の対応は？
・連携パスの導入時に計画策定病院ごとに緊急時の対応窓口を確認し、患者さんご家族にご案内お願いします。
・緊急時は、すみやかに計画策定病院または連携病院に連絡をお願いします。

８．運用が規定されていない問題が生じた場合は？
・まずは個々の計画策定病院の担当窓口に問い合わせいただき一次対応をお願いします。
・ＱＡシートを活用してください。
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９．「私のカルテ」が不要になったら？
・患者さんご自身の記録として保管されるか、または患者さんご自身・ご家族の判断で処分していただくようお願いしてください。

１０．「私だけは専門病院で継続して診てほしい」と患者さんにお願いされたら？
・がんと共に生活する場合、療養の場は変化します。中心となる医療者も変化します。患者さん・家族にとって、よりよい療養のために地域・地元の医療機関は欠かせません。患者さん・家族を地域連携の仕組みで最後まで支えることを説明する必要があります。医療の質・安全・安心を保証する必要があります。医療者には、医療者側の都合を押し付けることがないよう細心の配慮が求められます。

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１１．かかりつけ医・地域の医療者の方々のメリットは？
・「私のカルテ」は、がん診療の地域のネットワークを推進するツールです。
・「私のカルテ」は、患者さんの情報を共有するプラットホームです。情報の共有を通じて、よりよい医療を短時間で､より効率的に提供できます。
・がん連携パスを通して、地域の「がん診療」のレベルアップと均てん化が達成出来ます。
・地域の「かかりつけ医」のアイデンティティを示せます。
・地域のネットワークを通じて、自分の守備範囲内の医療を提供し、守備範囲外の医療を適切な医療機関に依頼出来ます。
・「がん治療連携指導報告書兼バリアンスシート」を手術担当病院へご報告いただくと、月１回３００点の保険点数が認められます。
（平成２６年４月版「医科点数表の解釈」社会保険研究所 Ｐ２９０（Ｂ００５-６-２）参照）

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「私のカルテ」
患者さん用26あなたのがん診療をサポートします
手術担当病院

かかりつけ医（連携医療機関）

精密検査･入院

定期的管理

定期的検査や手術、放射線治療、化学療法、入院治療などを担当します。

がんの治療が円滑に続けられるように、日常の診療や療養指導を担当します。

血液検査、精密検査、各種治療、服薬指導、栄養指導、療養指導など。

血液検査、尿検査
お薬の処方
併存する病気の治療

この「がん診療地域連携パス（私のカルテ）」の目的は、あなたに身近なかかりつけ医と専門医の２人が主治医となり、がん治療を良好続けることにあります。
「がん診療地域連携パス（私のカルテ）」を使用することで、がん治療目標が明確になり、オーバービュー（地域連携診療計画書）が一目で見られるようになります。

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「私のカルテ」を使用するにあたり（患者さん用）
１．目的
患者さんの「がん」に対して、手術後の経過観察や内服化学療法、点滴化学療法中の経過観察、つらい症状のコントロール等、治療のすべての場面で切れ目のない診療を安心して受けていただくことを目的に作られています。

２．患者さんが所有するもの
患者さんに「私のカルテ」を所持していただきます。
連携している医療機関だけでなく、その他の医療機関を利用される時もご持参ください。

３．かかりつけ医（連携医療機関）の決定「私のカルテ」を使用した「がん診療連携」が始まります。日頃かかりつけ医として受診される診療所や病院、利用される保険薬局、訪問看護ステーション等を主治医やスタッフと話し合いながら決めていきます。

４．私のカルテの運用方法
・連絡メモ、私の目標を記入してください。
・患者さんのがんに関する情報は、「患者プロファイル」に記載されています。
・診療計画表に従って、診療が進められていきます。
表の緑色部分で手術担当病院が、黄色部分でかかりつけ医（連携医療機関）が行う診療内容と受診時期を示しています。
・「私の受診カルテ」の自己検診欄は受診前に記入して、受診してください。
・「連絡ノート」は患者さんが医師や医療スタッフに伝えたいこと、質問したいことを自由に記載してください。
・医師以外のスタッフからのメッセージやお薬手帳にも目を通しましょう。
最後になりましたが、「私のカルテ」は患者さんの大切な情報が詰まったカルテです。紛失されません
よう注意してください。

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地域連携フローチャート（流れ図）
入 院
①

退 院
③

②

①②③いずれかで「私のカルテ」の説明をいたします。

計画策定病院にて化学療法実施
・１～６か月間通院
・連携医療機関と情報交換

連携医療機関受診・受診の度に「私のカルテ」持参
・「私のカルテ」内の地域連携診療計画書に沿って手術担当病院とかかりつけ医を受診

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連携医療機関決定後の流れ

日常診察
不明な事柄、緊急時は連絡医療機関へ「私のカルテ」を提示

手術担当病院

かかりつけ医（連携医療機関）

定期診察･検査不明な事柄、緊急時は連絡

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「私のカルテ」
患者さん・ご家族用 Q＆A

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患者さん・ご家族用
１．病診連携とは何ですか？
・病診連携とは病院（病）と診療所（診）がお互いに連携して医療を提供することです。患者さんの日常的な健康管理、治療（内服薬の処方）を診療所の医師（かかりつけ医）が担当し、精密検査や専門治療（手術、放射線、抗がん剤治療等）を手術担当病院が担当します。

２．病診連携の良い点とは何ですか？
・病院と診療所が地域連携パスを使い連携することによって最新のがん医療が安心して受けられます。
・地域連携が広まれば、病院・診療所での待ち時間が短くなります。
・手術担当病院から遠方にお住まいの方は通院の時間と費用が軽減されます。
・病院、診療所、保険調剤薬局等の医療機関、患者さん・ご家族の間で情報が共有できているので、より質の高い、安全な医療が短時間で受けられます。
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３．手術担当病院との関係が切れてしまうのではないかという不安を抱かれる方へ
・手術担当病院と縁が切れるわけではありません。かかりつけ医に紹介した患者さんは手術担当病院でも定期的に経過観察していきますし、必要なときはいつでもかかりつけ医の先生を通して、手術担当病院の主治医が相談に乗ります。精密画像検査（ＣＴなど）が必要な場合は、手術担当病院でかかりつけ医からの検査の予約が可能な体制を取っていますので、主治医にまずご相談ください。

４．緊急時、手術担当病院で診てもらえないのではないかという不安を抱かれる方へ
・緊急時、かかりつけ医での対応に不安を抱かれる患者さん・ご家族もいらっしゃると思います。しかし手術担当病院は救急病院であろうがそうでなかろうが、かかりつけ医からの連絡には責任をもって対応しています。緊急時、手術担当病院にかかる場合は、実はかかりつけ医を持たれている方が対応が円滑に進みます。
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５．不安なとき、相談したいことができたときは？
・不安な時、相談したいことができた時、相談に応じてもらえる体制が準備されています。手術担当病院の担当窓口に連絡を取ってください。
・実際には「私のカルテ」の「連絡先メモ」のページに連絡先を記入しておいてください。

６．「私のカルテ」はどこで手に入れられますか？
・手術担当病院を退院されるときお渡しします。

７．「私のカルテ」を利用できる医療機関はどこで知ることができますか？
・各手術担当病院の相談窓口で情報を共有しています。対応できる医療機関は疾患毎に異なりますのでお問合せください。

８．「私のカルテ」はどのような場所で使用するのですか？
・手術担当病院、かかりつけ医を受診される場合はもちろんですが、他の医療機関（他の診療科の病院、保険調剤薬局等）を利用される場合も持参してください。

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９．「私のカルテ」の内容や記載方法が分からない場合は？
・「私のカルテ」の内容が分からない場合や、記載方法が分からない場合は、周囲のスタッフにお気軽にお声をかけてください。お手伝いいたします。
・お薬の内容や服用の仕方が分からない場合は、遠慮なく薬剤師に相談してください。お手伝いいたします。

１０．「私のカルテ」の所有権は？
・患者さんが説明を受けられ同意された「私のカルテ」は患者さんご自身のものです。患者さんが所有し、紛失の責任はご自身にあります。大切に保管してください。

１１．「私のカルテ」が不要になったら？
・患者さんご自身の記録として保管されるか、または患者さん・ご家族の判断で個人情報として適切に処分していただくようお願いします。

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