放射性物質及び 放射線の関係する
事故 十 ラブルについて

平成 14 年 4 月

ムム 云
Ⅰ
几
土
Ⅱ
貢ョ
目

金塞
止
安防

力障害
子

射線
原放

目

次
﹁

はじめに

我が国における
放射性物質及び放射線の関係する
事故トラブル

第 i章

事業所及び施設しの事例
放射線障害防止法に関する事故トラフ)L
原子炉等規制法に関する事故ヰラ ブル
その他の放射線被ぱく事故
事故トラブル内容の考察
放射線被ばく
紛失・盗難
末尾緑波・物質世界における
放射線被ばく
事故とその原因
世界の放射線被ばく
事故の事例
放射線利用における
被ばく事故
放射線照射施設における被ばく事故
放射線治療における
被ばく事故
非破壊検査における
被ばく事故
事故
身元不明線源。 オーファン、 ソース)による被ばく
身元不明緑泥(オーファン・ソース
事故の教訓と防止への取り組み
どんな場合に多く事故になるか防止の対策
線源はついて作業業務にあたって医療暗射についてスクラップへの線源混入に対して情報の共有について
放射線被ばく事故防止の要件
事故・トラブ

第2 章

ノ2222333344

ほ ついて

，の混入

第3 章

事故，トラブル

ⅠⅠⅠⅠ
3

おわりに
別紙

放射線障害防止に関する規制法令と規制の対象

了

放射性物質及び放射線の関係する
事故トラブルについて

参考資料

別添円
23

刀
つ‑ 早 ‑
刀

添添

放射性物質及び放射線の関係する
事故トラブル
国内事例データベース
世界における
主な放射線被ばく
事故 l945‑200l
放射線利用における被ばく事故及びスクラップ混入、その他の事例

はじめに放射線は、医療、教育、研究、及び工業、農業などの産業の広い分野で利用され、社会
しかし、 それらの放射線の利用が発展するに伴って、放射線源に関に大きく貢献している。
係した事故
りトラブル t 発生している。
我が国では、
放射性同位元素、
核燃料物質等の放射性物質及び放射線発生装置による 放射線の利用は、
原子力基本法に基づく放射線障害防止法泊及び原子炉等規制法浬

のほか、
労働安全衛生法、医療法、薬事法等によって規制されている(別紙‑1 。 これらの限り、 従事者にも一般の人々にも重法令に基づく
基準に則って適切な管理が行われている
篤な放射線障害を生ずることがほとんどなかったという意味で、我が国が採用してきた放った。
射線障害防止の体系は有効なものであ
しかし、 平成Ⅱ年 9 月に発生した
JRO 臨界事故の放射線被ばくで2 名が死亡した
ぽ か、

非破壊検査、
放射線治療等の現場で放射線被ばく事故が発生している。
平成 l2 年 4 月にlま 、 輸入された金属スクラップに混入した線源が発見され、その後も国内のスクラップからも 線源を検出することが起きている。
また同年6 月には、使用の予定のないまま保有されていたモナザイト鉱石からの放射線の周辺への影響が問題になった。
外国でほ、線源が、 紛
失、盗難等の結果として身元不明で管理されていない状態になったもの(オーファン・ソー)によって、 一般の人々が放射線被ばくし死亡した事故や、放射線治療スといわれている。
の際に手順の誤りがあって患者が死亡した
事故が、しばしば発生している。

原子力施設の安全にかかわる事故・故障については、
原子力事故・
故障調査専門部会
本専門部会でぼ、
国民の生活を支える放射線利用の安全を確保で調査審議されている。
する観点から、
内外で発生した
放射性物質及び放射線の関係する
事故トラブルについて
う 検討している。
調査し、放射線障害防止に重要な課題を摘出整理するよ

本報告書では、
事故トラフルの現状把握を旨として、収集した事例を
大局的に分析し、一般的課題を整理した。
代表的事故例について、個別に具体的要因を分析、整理することは、今後の課題とする。
また、
ここでは、
事故に学び事故を防止するための教訓を得ることを主とし、 事故の影響緩和に関する事項及び事故やトラブルに際して必要になる
医療措置
さらに、 職業被ばくなど、通常時の放射線防護に関する事
に関する事項には論及しない。
我が国における
放射性物質及び放射項は、ここでは取り上げないこととした。
第 l 章では、線の関係する
事故トラブルについて検討した。
第 2 章でほ、
世界における
放射線被ばく事
それらの検討から得た教訓と事故防止
故の現状とそれらの原因を考察した。
第 3 章では、の取り組みについて記述した。
注 i: 放射性同位元素等による放射線障害の

注 2: 核 原料物質、 核燃料物質及び防止に関する 法律。 昭和 32 年 6 月 l0 日

原子炉の規制に法律第 l67 号

関する法律。 昭和 3? 年 6 月 l0 日法律第l6B 号

第 i 章 我が国における放射性物質及び放射線の関係する事故トラフルについて
1. 事業所及び施設
放射線障害防止法に基づいて放射性同位元素または放射線発生装置を利用している事業所の数は、放射線利用統計200l によれば、
平成仏年 3 月末で医療機関79 、3 、 教育
機関 485 、 研究機関 7l3 、 民間企業l927 、 その他の機関9l9 、 総数 4837 である。 一方、原

千戸等親制法にかかる
核燃料物質を扱う 施設としてほ、
平成 i4 年 3 月末で、
核燃料加工
施設 6 、 再処理施設2 及び主要な核燃料使用施設
48 、 計 56 の施設がある。 また、
原子力

発電所は運転中52 基、建設中3 基、そのほかの原子炉、すなわち試験研究炉及び研究開
発段階の原子炉はl3 基、臨界実験装置は6 基である。
このように放射性同位元素及び放射線発生装置を使用している事業所は、非常に多く、取り扱っている
放射性物質の量も、それぞれの事業所により、少量から大量まで多様にわたっている。
一方、核燃料物質を取り扱っている
事業所ほ、比較的限られており、
それらの
施設では、
大量の核燃料物質を保有しているとともに、放射性同位元素や放射線発生装置も使用されている。
2. 事故トラフルの事例
これまでに国内で発生した放射性物質及び放射線の関係する
事故 止ラブノレについては、

平成 l3 年 8 月原子力安全技術センター
研修センタ一発行の放射性同位元素等事故例に基づいて届出された
事例に、
最近の事例
収録された昭和33 年以降放射線障害防止法にを加え、さらに原子力安全技術センタ
一のⅡNET システムから原子炉等規制法によって規制される核燃料物質及び核原料物質による放射線被ばく、
汚染、
漏出、閉じ込めの破損などの事例を取り入れてデータベースを作成した。
事故・トラブルの
このデータベースをもとに、事例を通覧すると、
昭和 33 年度から平成l3

年度までの44 年間に発生した放射性物質及び放射線の関係する
事故トラフルは、
総数
20l 件である。 この内訳は 、 放射線障害防止法に関係する事例がl36 件、原子炉等規制法に関係する事例が63 件、その他の放射線被ばくの事例が 2 件である。 それらの発生件数
放射性物質などの輸送中の事故は、
昭和 50 年頃に 3 件と昭の年度推移を、
表 1 に示す。
その結果として放射線被ばくや周辺環境へ影響を及ぼすよう
和 60 年 8 月にl 件あ ったが、なことはなかった。
3. 放射線障害防止法に関する事故トラフル
放射線障害防止法に関する事故トラブルは、
年平均 3 件発生している。
昭和 50 年頃にやや多く、その後減少していたが、近年また以前と同様な被ばく事故が発生している傾向がみられる。
しかし、 同法に基づいて使用許可または届出されている
事業所の総数が、
当
初より年々増加し続け、
平成 2 年以降約5000 に達してほぽ一定となり今日に至っていることに照らしてみれば、事業所あたりの事故発生率は、
年々減少してきた。
平成 4 年度から平均した事業所あたりの発生率は
7xl0‑*/.年である。 その間
旧年度までのl0 年間についてについてみれば、
平成 l0 年度以降は それまでに比べて発生件数が多くなっている。

4. 原子炉等親制法に関する事故・トラブル

原子炉等親制法に関する放射性物質及び放射線の関係する事故トラブルは、初期に大部分の事例は、
動力炉・核燃料開発
lま 日本原子力研究所や民間の施設で散発したが、る。 昭和 49 年度に再処理事業団。当時，の再処理施設が運転されてから発生したものであ
施設が竣工し、その本格運転開始後の数年間に多く発生したが、
その後減少している。
5. その他の放射線被ばく
事故
上記の 2 法によって規制されている
ぽ かに、
労働安全衛生法、医療法などそれぞれ該当する法令に基づいて所管の行政庁へ届出・報告される
放射線被ばく
事故がある。 しかし、それらの子一タを 収録した統計は得られていない。
把握できたのは
平成 l2 年度に発生した
2 例のみであるが、考察の一端とするために取り上げた。
そのほか、事故ではないが、医療に関して、診断・治療に
際して患者や
医療関係者の X

線被ばくの問題への対応や新しい医療技術や装置の導入に伴って放射線防護基準の策定の必要性などが認められている。
これらに対してほ、
厚生労働省が「医療放射線管理に関する検討会」を設置して検討を進め、対応を図っている。
6. 事故トラフJb 内容の考察
6. ]. 放射線被ばく

放射線被ばくの事例は全数39 件、そのうち医療措置を必要とする被ばくがあった事例は
l5 件であった。 また放射線利用に際して被ばくした
事例は 29 件、放射線により身体に確定的影響を生じる
ぼど過大に被ばくした
事例は l2 件である。 これらの放射線利用での被ばく事故で死亡した事例はない。
過大に放射線被ばくした事故は、 破壊検査が普及した
昭和46 年以降の数年間に非破壊検査用線源はついて数件集中して発生したが、
規制面での対ョト

同様
応と使用上の改善、教育訓練の励行などが行われた結果、
その後20 年以上にわたりな事故は起こっていない。
これは、新しい技術・
装置の導入に際して安全のための手順を確立する必要があったことを示している。
しかし、 近年、再び非破壊検査線源の取扱いの過誤による被ばく事故が発生した。
また、
平成 l3 年 l2 月には、
医療用直線加速装置の据付調整作業中に試験のために発生させた放射線が、天井裏にいた他の作業者に照射されることが起こった。
この事故の一次的原因@2 、 納入業者が十分な注意、配慮を欠いていたことにあるが、病院側が放射線管理責任を十分に果たしていなかったことも原因とされている。
放射線被ばくが直接の原因で死亡した例は、
平成Ⅱ年の㏄ 0 臨界事故による2 名だけである。 しかしながら、この事故は、
我が国の原子力産業史上で重度の放射線被ばくで死亡者が出たはじめてのケースであるのみならず、周辺住民のうち
約 l00 名が l ミリシーベ
ノしト(mSv) を超える被ばくをしたという極めて特異な例であった。

そのほかの核燃料物質等による放射線被ばくは
軽微なレベルで、
平成 5 年にプルトニウ
事例があったが、これを含めて
健康影
ムを吸入して
実効線量当量 g0mS" の 内部被ばくの響のあるものはなかった。
それらは、再処理施設運転の初期に多く発生した。

上述した、
5. その他の放射線被ばく事故の例としては、
平成 l2 年に放射線治療装置とった。 これらは、それぞれ医療法と労働安全衛生法の規制に
X 線検査装置での被ばくがあった。
かかる事故であ
また、
データベースに収集したほかにも、
近年、l メガ電子ボルト未満の放射線発生装置
により学生などが被ばくする事故が起こっている。
これら学生などは、放射線障害防止法などの法律において放射線障害防止の措置がなされておらず、今後、法令が適用されていな
い 者をどう扱
う かについて、検討が必要である。

6. 2. 紛失、盗難
放射線障害防止法に関係する事例では、
放射性物質、
特に密封線源の紛失が最も多い。
そのうち 約 l,3 は、 表 l で 括弧内に示した
よう に、 放射性物質を回収している。
発見されず
ガスクロマトバラフに終ったものは、検出器用のニッケ
JL‑63 線源 lo 個、 医療用のラジウム‑226 線源 20 個、コバルト ‑60 線源 27 個が、その大部分である。 そのぽかは、
ストロンチ ウム‑90 線源 a 個が海中落下したままになった
ぽ か、セシウム‑l37 線源 2 個、か フオル
ニウ」

終っている。
ム‑252 線源 l 個 、 トリチウム。 三重水素)線源 l 個などが発見されずに生じたこと @ま 、 昭和 40 年代の紛失した
非破壊検査
これらの紛失初により放射線被ばくを‑l92 線源を拾って被ばくした
2 例以外にはない。
非破壊検査等に用いる放射用イリジウム)の紛失・盗難は、それに能の強度の大きい線漉い 00 ギガベクレⅨ RBIq,またはそれ以上
よって過大な
被ばくを生じる可能性が高いので注意しなければならない。
ノ

際しては92 個の輸送物として、 トリチウム、 炭素‑i4
昭和60 年 8 月 l2 日の日航機墜落に
リン 円2 、 が」ウム
巧7 、 モリブデン
円9 、 ヨウ素
一 l3l

薬品が積載されていたが、合計 6GBqなどの放射性同位元素製品と
放射性医

の大半。
全体として
64.8%) が回収された。
また同機

約 80kg が回収された。
未のバランスウエイトに使われていた約 248k9 の劣化ウランのうち回収の放射性物質による放射線の環境への影響はないことが確認されている。
そのほかの核燃料物質の紛失・盗難の例はない。
6. 3. 来居線源，物質
来居線源に分類した事例は、放射線障害防止法施行以双から使用されていた
古い医療
線源がほとんどであ用ラジウムる。 近年にその事例が増えているのぼ、 規制当局の調査の
最近、金属スクラップに混入した放射線
源が指示によって回収が進んだ
結果である。 また、製鉄(鋼)所の放射線検出群で発見されることがしばしば起きている。
しかし、 これらの根源
等に関連して国内で公衆及ぴ従事者に放射線障害を生じたような
事例はない。
原子炉等規制法に関する来居物質に分類したl 例は、平成 l2 年 6 月、民間で保有貯蔵る。 放射性同位元素は、一定の数量及びしていた
モナザイト鉱石が問題になったことであ濃度を超える場合は放射線障害防止法に基づいて規制されている。
モナザイト等 核原料物質及び核燃料物質については、
原子炉等親制法に基づいて一定量以上を何らかの目的で使用する場合は規制されているが、使用目的がなく単に保持している
場合には規制されることとなっていない。
このような状況に対してほ、
科学技術庁出時，が検討を行い、
平成 l2 年 l2 月に「放射性物質の適切な
管理について」として報きを取りまとめ、 関係省庁が連携して対応を図っている。

ル
ブ
ラ
ト
故
事
る
す
係
関

射線の

放 ㍑

質及一
ひ平成

放射性物

お

ナる

国

我

表

年度

昭和
33

主 被ばく欄の括弧内の数字は過大に 神ぼくしだ事故の件 致 、 紛失の苗の括弧内は放射性物質がすべて回収された件数を 何れも内数で 示 ワ

第 2 章世界における 放射線被ばく 事故とその原因
1. 世界の放射線被ばく事故の事例

AE 刈の報これまでに世界で発生した放射線被ばく事故については、
国際原子力機関Ⅰ
告その他の文献洩から事故例を収集すると、@945 年から?00i 年までに発生した医療措置を必要とするような放射線被ばくを受けた主な事故はl69 例ある。 これらを通してみると、
過者 l34 名である。 その内訳は表2 に示す。
大な被ばくを受けた者866 名、その内死亡した
また、
米国の放射線緊急援助センター。
Radiation 三 mergencyAssistanceCenter:REAC)に登録されている
l944 年から200l 年 9 月までの事故例は、
総数 420 件、被ばく者数3043
名、死亡者数 l34 名である。 これには旧ソ
連のデータ
は 情報の精度が不十分として
含まれ
ていない。
これらの統計データをみると、世界で過大な放射線被ばくを生じた事故は、
医療、工業な
どの広い分野で行われている
放射線利用に際して多く発生しており、臨界・原子炉事故など原子力施設の事故よりも多い。
また、それらの放射線利用に伴う被ばく事故は、
放射能の強度の大きい密封線源が関係する場合に最も重大な結果になっている。

表 2. l94S 年から 200t 年までに世界で発生した主な
放射線被ばく事故" :全身ノ 0． 25Sv 、 局所ノ 6Gy" :括弧内は
チ ㍉Lノブ 甲」事故の数。 内教，" ": 急性放射線症 による 3 ケ月 以内の死亡

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保健物理． 34 6‑ 277 @9g9
放射線科学 44(No.1l:. 362 初 011
工場臨界事故患者の 線量推定 最終報告書.
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放医研．藤本妻三編．平成Ⅱ年 月
RADlo

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pAA:nENTS

lNN PANAMA2. 放射線利用における被ばく事故
2. 1. 放射線照射施設における被ばく事故

医療用具の滅菌、食品の保存のため、
あ るいは材料を改質するなどの目的で、各種の産業で放射線照射が行われている。
これらの施設では、放射線源として、 コバルト‑60 線源放射線源を装填している場合と電子線加速器を装備している
場合とがある。 使用しているの規模は非常に大きいものであるが、正常な運転状態では管理基準を超えて被ばくすることはない。
生
いずれの場合も共通して、故障や不具合の生じた際に修理に放射線被ぱく事故では、った技術者やオペレーターが被ばくしている。
被ばくの直接原因は、線源の露出中は入室できないようにするインターロックの不備、線源の不適切な使用、出入り扉の故障などであしかし、 いずれも基本的には、トラブルなどの異常の際に対応するマニュアるとされている。
ルの整備と遵守が最も重要である。

2. 2. 放射線治療における被ばく事故
放射線治療では、主に悪性腫瘍の治療のため患者に放射線を照射するので、その際患者の正常組織の一部も必然的に放射線照射を受けるが、治療のための計画的な照射によって事故ではない。
放射線治療におる正常組織の放射線損傷は、 医療措置の副作用であける被ばく事故とは、患者が計画覚の放射線によって誤照射または過剰照射され、その結果、 放射線防護または
安全上の影響があることを いう 。

体外からの放射線照射には
直線加速装置などの放射線発生装置とともにコバルトⅡ0線源も使われている。
また、体内に線源を入れて行う 照射には主にイリジウム‑l92 線源が‑l3l などの放射性医薬品を投与する治療も行われている。
使われる。
そのぽ か、ヨウ素
放射線発生装置は、電源を止めれば放射線の発生が停止するのであ
るが、
医療用の放
射線発生装置に関する被ばく
事故は、放射線出力の設定の間違いや、
制御システムの
誤操作、誤動作(不完全な制御プロヴラムによるものを含む，あるいは保守作業による設定の変更などが原因となって発生している。
また、
放射線発生装置そのものではほく、
放射線照
射のための子一夕を作成する治療計画装置のプロバラムに関する問題が、過剰被ばくの原
る因となった場合もあコバルト‑60 線源による治療を受けた患者が、過剰な線量を照射される事故も
発生して
いる。
原因は、
装置の根源を交換した際、照射する放射線量を不正確に調節してしまったこと、 治療装置の放射線量を制御するコンビニータ
一にデータを誤って人力したこと、治療装置の照射プロヴラムを修正した際に遮蔽のプロヴラムデータの入力を誤ったこと等である。 腔内照射治療装置に用いられた治療用イリジウム‑l9? 線源の頭部が折損して患者の体内に取り残される事故もあったが、この根源は、
その後、設計変更され構造が改良され
古@

いずれの型の放射線源による装置であっても、 機器に人力されたデータの誤りを見抜くことは難しいので、放射線治療装置の制御プロバラムを設定、修正した場合などには、
実

際に線量を測定して、患者に使用する
前にその結果を確認することを怠ってはならない。
2. 3. 非破壊検査における被ばく事故
放射線ラジオクラフィ
一による非破壊検査では、
主としてイリジウム‑l92 線源のほかセシウム‑l37 、 コバノ L ト，‑60 、 セレン‑75 、 イ ソテノ L ビ ウム‑lBg などの根源が
使われる。
また、
X

線発生装置による
X 線検査、
中性子線源による中性子
う ジ オグラフィーも
行われる。
これら
・

の検査作業に際して誤つて被ばくする事故は、ほとんどの場合、
装置あるいは操作に何らか不具合を生じたときに対処する過程で起こっている。
2. 4. 身元不明線源 (オーファン・ソース)による被ばく
事故
放射線治療や非破壊検査に使われる線源が紛失・盗難などによって、管理されない身
元不明の状態になると、一般公衆にも被害が及ぶ重大な被ばく事故を起こすことが多い。
事故は発生していないが、外国では放射線治療や非我が国では昭和47 年以来そのような‑60 線涼めイリジウム‑l92 線源による死亡事故が近年破壊検査に多く使用されるコバルトも 発生している。

セシウム‑137 線源の紛失は、ガンマ線による
外部被ばくのみならず、線源が破損すればる。 昭和 62(l987)年のブラジルでの事
環境放射能汚染や内部被ばくを生じる可能性があ‑l37 線源の紛失，被ばく
事故が起こっ故はその典型的な例であったが、その後もセシウムている。
線源を生み出さないための基本的対策として、
線涙管理を徹底させ
このような身元不明
ることが重要であると指摘されている。
3. 身元不明視源 (オーファン・ソース)の混入
身元不明になった
放射線源は、 放射線は強くても見えないため、存在が知られないまま
金属スクラップ
等に混入してリサイウルされてしまうと、製品の鋼材が放射能汚染されること
l980 年になる。
海外では、そのような汚染鋼材が発生して、一般公衆が被ばくすることが代以来増加している。
我が国でも、
最近、しばしば、製鉄。
鋼)所へ納入されたスクラップに混入した放射性物質が放射線モニタ一で検出されている。
外国では、輸入した部品等に放射能汚染が検出されることも報告されている。
我が国でも、
先述したように平成 l2 年 l2 月に当時の科学技
このような状況に対しては、適切な管理について」の報告書を取りまとめ、関係省庁が連携し術庁は、 「放射性物質の通じて放射線て対応を図っているが、国際的にぼ、
国際原子力機関は AEA) によって世界を源の管理を徹底させることを目標に、放射線源の管理と安全を強化充実させる
行動計画が進められている。

開発途上国などでは、社会的または経済的事情から、適切な放射線源の管理状態を維持できず、それを取り扱う者の放射線安全教育も不十分であるため重大な被ばく事故に至った例が少なくない。
線源を輸出する
先進国の開発途上国への放射線教育援助の必要性
もあ ろう。 また、先進国が製造コストの安い開発途上国から線源を輸入するケースも増えている。
そのためにも、開発途上国への品質管理とともに安全確保の体制整備の支援が重要である。

第 3 章事故の教訓と 防止への取り 組み
ここに収集した、
これまでに発生している
内外の放射性物質及び放射線の関係する事
故トラブルの事例を通じて現状を把握するとともに、それらの大略的な分析に基づいて
放射線障害を予防する
一般的な事項を指摘し、以下のように課題を整理した。
]. どんな場合に多く事故になるか
これまでの国内外の事故トラブしの事例を通してみると、以下に挙げる場合のどれか、ノまたは幾つかに当てはまるところで事故が多く発生する結果になっている。
る。
①新しい技術の導入に際して、従事者が不慣れであるか、システムに不備があ②慣れすぎによるマニュアルの無視、手順の省略等がある。
③運転条件、
作業手順等の変更に際して確認の不備がある。
④世代交代に際して、経験、知識、技能の継承に不備がある。

6 規制対象の範囲に問題がある。
⑥責任の狭間にあたり、 ・安全管理責任の受け渡しが不登底である。
2. 事故トラブル防止の対策
十ラブルの事例から
放射線被ばく防止のために重要であると指摘されこれまでの事故

た一般的な事項を以下に列挙する。
2. 「． 線源はついて

Ⅰ放射線源の管理を徹底すること。
不測の放射線被ばくによる放射線障害の予防には、
放射性物質、
特に小型で放射能オ
強度の大きい密封線源を適切に管理することが重要である。 線涙管理の徹底は、ーファン・ソース 防止の基本的対策である。
Ⅰ使用済みあるいは保証期間Ⅰ
5 年程度，経過後の根源は、製造元へ返還するか、
または放射性物質廃棄の業者へ引き渡すこと。
Ⅰ放射線源表示を明確にすること。
放射線源の表示を明確にしておくことは、管理のためにも、また紛れた場合にも発見し易くし、 被ばくの回避に役立っものである。
2. 2. 作業業務にあたって
Ⅰ作業手順，マニュアルを整備、遵守すること。

0 故障等に対処する
手順を、ヒューマンエラーを防止する観点から見直すこと。
e 線量計を必ず着用すること。
+ 複数の作業者で当ること。
e 線源の管理を徹底すること。
線源の管理を徹底するには、 使用済み線源の扱い 、 作業手順、マニュアルを整備し遵守すること、教育訓練を充実することなどが重要である。

被ばく事故は、
多くの場合、
装置や操作に不具合を生じた
時、その対応にあたって手続きを省略するとか、アラームを解除するというようなことが直接原因となっている。
個人
線量計を着用せずに作業して被ばくした例も多い。
このようなヒューマンエラーは、装置、操作を熟知した者がしばしば陥ることである。 放射線作業にほ複数の作業者で当たれば相互に安全チェックを補完しあうことができて安全性を高められる。

2. 3. 医療暗射について
Ⅰ作業手順を記録し、確認すること。

e 患者に照射する
前に直接線量測定して確認すること。
e 刺入線源たっけては、紛失、刺八時の脱落などに注意すること。
放射線治療における事故防止には、線源交換、設定変更などの際は患者に照射するる。
前に直接線量測定して確認することが特に重要であ2. 4. スクラップへの線源混入に対して
Ⅰスクラップ 取扱業者へ放射線モニターを普及させること。

e 製鉄(鋼，所への原料吏人に放射線検査を励行すること。
e スクラップの 輸出入における放射線検査を徹底すること。
e 輸入部品についても放射線の有無に留意すること。
、 主に金属スクラップへの放射線源混入から生じたことであるが、それこれらの事項は以外にも、鉄鋼材、部品等の輸入に際しても放射線検査の必要性が高まっている。
行政側からの取り組みとともに、
民間においても支人検査等に際しての放射線モニタ一の普及を進めることが望まれる。
2. 5. 情報の共有について
Ⅰ事故トラブルの情報を共有すること。

e 事故トラブルを想定した訓練を行う こと。
Ⅰ正確な情報を速やかに提供すること。
事故などの際に的確で素早い対処をするとともに正確な情報を速やかに提供すること
は、事態の周知、
収束、被ばくの予防、
パニック防止などに必要で効果がある。 また、
ャ青報の混乱が生じないように
情報源を一元化し、専門的な分析をすることも大切である。 そのためには平常から事故トラブルを想定した訓練や情報交換が必要である。
2. 6. 規制対象の範囲について
Ⅰ規制対象の範囲を検討すること。
事故などの実状を踏まえて、規制対象範囲を検討することが必要である。
3. 放射線被ばく
事故防止の要件上に指摘された事項に基づいて、
放射線被ばく事故防止に役立っ要件を以下に挙げる。
クヱ作業の現場における手順と行動のチェッ

現場に安全管理担当者を配置することが望ましい。
またそれに相当するものとして、

放射線管理担当、上長、作業の相方、
QC 管理担当によるチェック が実際的である。
②・ヒヤリ，ハット 経験の記録と反省

事故にはならなくても、実際にヒヤリとしたりハットしたりすることがある。 これを見過ごすことなく、 そのようなヒヤリ・ハット 経験を記録し反省することによって、潜在する被ばくの可能性を認識することができる。
る。
これは、
また、
異常事象を予測する能力を養う ためにも役立つことであ③・工程、 作業手順の安全解析
被ばくの可能性を同定し 、 その被ばくの程度を評価することでその対策を講じ得る油。
④被ばく防止の対策を講ずる@ に基づいて、
マニュアルを見直し、整備して、必要な対策を具体化し、潜在被ばく評
手順に組み入れる。
特に正常な状態のみならず、想定される事故トラブルの異常状態に対応するマニュ
アルを整備し訓練しておくことが重要である。
⑤品質管理システムの確立
安全確保は品質管理の主要因子であると認識して、品質管理システムのうちに安全確保についても十分に考慮しておくことが必要である。
⑥放射線取扱主任者の正しい位置付け主任者に責任を持たせるとともに権限を正当に行使させることが重要である。
⑦教育訓練
ヒューマンファウタ
事故の防止には、一を考慮した設備や手順、体制等の改善も必要

であるが、従事者に教育訓練を徹底することが基本である。
⑧安全文化の油養
安全確保の基盤として安全文化を十分に根付かせることが重要である。 安全確保と品質保証、誠実な業務遂行がすべての基盤であることを踏まえて、内部及び覚部評価
システムならびに
異常検知システムを充実させておくことが必要である。
土

4 r潜在被ばくの防護送ばれた放射線源への 適用おわりに本報告書では、
放射性物質及び放射線の関係する
事故トラブルの
現状を把握するため我が国で昭和33 年の放射線障害防止法及び原子炉等親制法施行以来発生した事故やトラブルの事例を収集し、それらの全体的傾向と一般的課題を整理した。
また、
l94S 年以降

我が国を含め世界で発生した
主要な放射線被ばく
事故例について、その現状を把握した。
これまでのところ、我が国においては、国の放射線障害防止の基準に則った放射線管理を実施することによって、
ぼとんどすべての放射線利用施設で、放射線障害の発生を防止することができている。
しかしながら、
放射性物質などの関連した事故やトラブルは決して根絶されているわけではなく、
近年増加の兆候すらみられている。
このような状況を踏まえて、 今後さらに拡大するであろう放射性物質及び放射線の利用にあたって安全を確保していくためには、
以下のような事項に留意していくことが必要である。

放射性物質あるいは放射線に直接関与する、
放射性同位元素等の使用者及び販売、賃貸、廃棄などの業者ならびに核燃料物質を取扱う事業者などにあっては、トップに立つ管理者が安全を最優先する意志を明示し、安全確保に必要な機器、設備等のハードウェ
アとともに管理システム、マニュアル等ソフトウエアを整備すること、ならびに従業員の安全
う ことが重要である。 作業者は、最終的に当事者である作業
教育と事故対策を怠りなく行る。
者 自身の安全意識が最も必要とされることを徹底して理解し認識する必要があ
放射線利用に必要な物資の供給、使用済み線源の返還などには国際的流通が必須であ るため、
放射性物質及び放射線の安全規制には、@CRP 勧告、@EA 基準など国際的合意
い くことが重要である。 新しい技術を踏まえて、
国際的に整合性のある防護体系を確立しての導入などによ り状況が変化した場合には適切に対応を図り、実効性のある規制を行う こと、 また、
事故トラブル関連の情報を収集公表するとともに、一般公衆が理解できるよう に説明する努力が重要である。
更に、一般公衆に対して、放射線が一人一人にとって既に身近の存在であることを認識し、 すべての個人が放射線の利用によって得られる便益とそれに伴うリスクを 正確に理解して、 適正なリスク認識をもって対応できるように、偏りのない情報が
知らされ、
適切な放射
線教育が行われることが必要である。

国内外の放射性物質及び放射線の関係する事故トラブルについては、
今後とも継続して情報の把握と分析を行い、
必要に応じ、対策を講じることが必要である。 そのため、代表的事例を取り上げて具体的要因を分析し、具体的な対応策と教訓を摘出整理するなど、事
故・トラブルの情報を把握し専門的立場から検討するとともに、現行の放射線規制の整合性を調査することが必要である。

本報告書では、放射線事故トラブルの際に必要となる
医療措置に関する事項は検討の事故等に際して必要となる緊急時医療は、対象範囲外とした。 しかし、 原子力施設における原子力防災体制のもとに整備が進められてきたが、
平成 l3 年 6 月の原子力発電所等周辺
防災対策専門部会報告書「緊急被ばく医療のあり方について」では、原子力施設のみならずすべての放射線被ばく、汚染事故に包括的かつ一元的に対応できる、
何時でも何処でも誰でも最善の医療を受けられる体制を整備することが提言されている。
今後、そのような構想に沿って全国的な被ばく医療体制が早急に構築されることが
望まれる。

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放射線障害防止基本専門都会名簿
原子力安全委員会担当委員
松原純子

委員長代理

須田信美

委員

大野和子

愛知医科大学附属病院放射線科講師

大森性典子

大妻女子大学社会情報学部教授

専門委員

部会長

緒方裕光

国立保健医療科学院研究情報センター
情報評価室長鎌田 セ男(対)広島原爆被爆者援護事業団理事長

河田東海大

核燃料サイクル開発機構経営企画木部企画部研究主席

草間 M 千大分県立看護科学大学学長

古賀枯芝

藤田保健衛生大学医学部名誉教授

山 佐古 敏荘

東京大学原子力研究総合センタ
一助教授

小西恵美子

長野県看護大学教授

柴田 徳思

高 エネルギー加速器研究機構放射線科学センター
長

多田順一郎

放射光利用研究促進機構(肋 高輝度光 科学研究センター
安全管理室長巽 紘一

独立行政法人放射線医学総合研究所放射線安全研究センター
遺伝子発現ネットワーク
研究グループリーダ部会長代理中澤正治

東京大学大学院工学系研究科教授

丹羽太 貫

京都大学放射線生物研究センター長

沼 宮内 弼雄

(対)放射線計測協会相談役

村松康行

独立行政法人放射線医学総合研究所放射線安全研究センター
比較環境
景律脚
正英バルーフリーダ

南 賢太郎(財)高度情報科学技術研究機構参与

山口恭弘

日本原子力研究所保健物理部覚部被ばく
防護研究室長大阪府立大学先端科学研究所教授

米澤司郎
開催日
第

4 回
5 回
第6 回

平成「 3 年 a 月 31 日

第平成13 年 9 月 27 日

英7 国

平成「 3 年Ⅱ 月

平成13 年 10 月 24 日
「

6 日

第8 回

平成「 4 年 ] 同 25 日

第9 回

平成「 4 年 2 月 5 日

第 0回

平成 14 年 3 月 22 日

第Ⅱ 回

平成 14 年 4 月 22 日

「

Ⅰ

6

参考資 米，ヰ
放射性物質及び 放射線の関係する
事故 十 ラブルについて

l. 放射性物質及び放射線の関係する
事故トラフル:国内事例データベース(別添‑U

事故 (川添Ⅱ)
2. 世界における主要な放射線被ばく
3. 放射線利用における被ばく事故及びスクラップ混入、その他の事例(川添‑ ⑪

4. 国内皮ぴ国際的な取り組み

l. 放射性物質及び放射線の関係する事故トラブル:国内事例チータベース(xlJ添‑1

これまでに国内で発生した放射性物質及び放射線の関係する事故トラブルの事例として、 平成仏年 8 月原子力安全技術センター
研修センタ一発行の放射性同位元素等事故例
基づき届出のあった事例に加えて、最近に収録された昭和 33 年以来放射線障害防止法にタ 一のⅡNET システムⅡ
ncide"t lnformation
報じられた事例、
さらに原子力安全技術ゼノ

Network System) から原子炉等規制法によって規制される核燃料物質及び核原料物質による放射線被ばく、汚染、漏出及び閉じ
込めの破損等の事例を収集してデータベースに収録した。
また年度による発
それらの事例20l 件の年度別及び内容分類別の分布を表1 に示す。
生件数の推移を図「に示す。
事故例の年度推移を、
また図3 に、 そのうち医療措置が必要であ
図 2 に、 放射線被ばくったような過大な被ばくを受けた
事故例の年度推移を示す。
紛失・盗難の事例では、そのうち約l/つほついては、
表 l で括弧内に内数で示すように、
放射性物質を発見回収した。
これまでに紛失したままに終った放射性物質を
表 2 に示す。

表 l. 我が国における放射性物質等による事故等:昭和、，la一平成i3 年度

表 2. 未回収の紛失線涙箸 :昭和 33 一平成l? 年度

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2. 世界における主要な放射線被ばく事故(川添‑2)
これまでに世界で発生した放射線被ばく
事故例を全て網羅したデータベースはない。
い @ 主要な例として、
国際原子力機関(臥 EA) の報告書[Safety Repo 吐 Serles No. 4
PlanningtheMedicalResponsetoRadio@o
目 ncalAccidentsぃ 998)] に収録された
事故例を基に、 その他の文献から収集した、
l945 年から200l 年までに発生した医療措置を必要とした
別添一 2 に収録した。
それらの放射線源による過度の放射線被ばくを生じた事故lBg 例を、

分類を表3 に示す。
表 3. i945 年から‑ 200l 年までに発生した
主な放射線被ばく。 事故の刀W」 "類

放射線者数，死亡者数

l 事故件数被ばく

源

RI 、 内部被ばく等

22

37

@l 言‑

87

476

58

加速器・ X 線装置

31

94

16

原子炉

原子炉事故"

12(1)

198(134)

40(28@)

臨界
事故

臨界事故

17

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"": 全身ノ 0． 25Sv 、 局所ノ 6Gy": 括弧内はチ ㍉ L ノブイリ事故の数(内数)""": 急性放射線症による 3 ケ月 以内の死亡

13

。 2,

米国の放射線緊急援助センター㎝
adiati0n Emerge"cyAssistance Cente

に

REAC:

に登録されている
l944 年から200l 年 9 月までの事故例は、
総数 420 件、被ばく者数3043
名、死亡者数 l34 名となっている。
これには旧ソ連のデータは情報の精度が不十分として含まれていない。
これらの放射線
源による分類を
表 4 に示す。
表 4. REAC

登録事故l944 年 一 ?00l 年 9 月の内容別内訳[REAC,,TrrainingSite.RadiationAccidentReeistriiesl

総高 士

420

註) 旧ソ連のデータは除外

3. 放射線利用における被ばく事故及びスクラップ混入、その他の事例(別法‑3)
川添‑ Ⅰ及び川添‑2 に収録した事故のうち放射線利用における被ばく事故とスクランプ
混
入及びその他の事例をケースによって分類して、別添‑3 にまとめた。
4. 国内及び国際的な取り組み
放射線利用に使われている
放射線源が紛失され、管理の外に放置された状態になったこのよう
場合にれらはオーファン・ソースと呼ばれている。
，に多くの問題が発生している。
な事態に対応して、国内及び国際的な取り組みがされている。

い ) 国内的取り組み
起こり、 また相次いで放射性同位元素の金属ス
平成 l2 年 6 月にモナザイト鉱石問題がクラップへの混入問題が発生したことに対応して、科学技術庁。
当時，において有識者による検討を行い、「放射性物質の適切な管理について」とした報告を取りまとめ、関係省庁が連携して対応を図っている。
また、近年の技術進歩や放射線利用の拡大に対応する医療施設における放射線の防厚生労働省が「医療放射線安全管理に関する検討会」を、
平成 l0 年 l 同
護たっけては、
l6 日から平成l3 年 3 月 l 日 まで開催して報き書を受け、
また平成l4 年 l 肩 より平成巧年 i2 月まで開催することとし、必要な検討を行い、対応を進めている。

(2, 国際的取り組み
l998 年 9 月にフランスの子ジョンで、 国際原子力機関㏄
A A, と三 C( 欧州共同体，、
WGO
三(世界関税磯ヰ黄 ) 、 @PO(. 国際刑事警察磯ヰ劃 共催の国際会議が開催されて、放射線源の安全と放射性物質の保全について(Internnat@ona

Con 屋 rence

Sa 億 tV of Radlationon theSnurfCesandtheSecUrityofRadloactiveMaterigials)
討議された。
その後、引続いて同様な 主題はntern 。+ional Confere"ce
MeasureeS

toPrevent.

@ntercCept

andRespondto Ⅲ cit

Uses

on

Secur 吋 of MatRriz。 al.

of Nucle 日 r Matenial andRadioactive Sources)の会議が、
l999 年 l2 月にアルゼンチンのブエノスアイレスで、
また、
200l 年 5 月にスウエーデンのストックホルムで開催されている。
l998 年のヂジョン会議を契機に、国際原子力機関Ⅱ
AEA, において、最も問題となっているオーフアン・ソースへの取り組みが進められている。
その内容は、世界各国における線源の管理を徹底させることを主眼に、
以下のような
行動計画が実施されている。

e 各国の国内規制システム
確立へ放射性物質規制のインフラストラウチヤ
一整備の支援Ⅰ技術的情報提供:使用済み線源管理、リスクに基づく 線源の分類
被ぼく事故対策、
緊急時ネットワーウ
Ⅰ異常事態対応の支援:オーフアン・ソース 対策、地域ワーウショップ、
データベース
開発整備等
Ⅰ育 親交換:国際会議、
Ⅰ教育訓練:教材整備、トレーニンバコース、
各国のトレーニンバコース
支援(CodeofConductonthe
SafetyandSecur itityofRadioactiveSources)
Ⅰ国際取り決め
「また、㎎88 年に採択された「原子力事故または放射線緊急事態における援助に関する、 我が国においても@987 年 7 月 l0 日より発効している。
放射線事故に際して外国条約ⅡがIA 臼 ，
からの援助が必要な場合には、
この条約に基づいて、当該国から国際原子力機関
を通じて要請をうは 、 条約国から援助が提供されている。

24

参考資料

川添Ⅱ

放射性物質及び 放射線の関係する 事故 十 ラブル
国内事例データベース

年会
@. ヱ
平成

発生年月日

規制法令事業

l3Hl3.・発生。 &は

ばく@ @万 j
童

去

区分 事

医療機関

(2001

7lC.T

国立大蔵 病院
東京都

平成ぱが新築のリニアック
年 円月日午後 室に納入した
東芝メディカル
医療用放射線
株式会社
発生装置

(L

I

NAC

の 調整を焦ってニアック C 下室の天井裏 に作業員が入っていることに 気付かず、 放射線の照射テストを 行ったため業員が被ぼくしだ
被ばくした作業員は納入業者の 下請 け 作業員で、 放射線取扱い 従事者でほ可い

放射性医学総合研究所による物理学的、 生物学的 練

量 評価の結果
特段の症状 は 見られず作業員の 浴ひ た線量は、 全身の平均線量で ?OOm 帥を超えないと推定された℡

4連絡紛失 障 @万 ;
去

教育機関

27

大阪市立大学区平成㍑
同位元素年 Ⅱ同
リン イ 2日に6 個を運送業者が搬入した管理委託業者社員が放射性5個と認識して 受け入れだところ、 送付状の記載から 卸

Ⅰ
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%血@@

l2

大阪府

・

個であ
ノ ラにより受けることに 入れに
月 4は日にな
6 個あ ったこと 確認さわた 。 紛失したリン ‑32 の畳は l.67MBaで、 遺伝子解析に使用するものであ っだ。 探しても発見されず、 誤@って焼却されたものと 思われる

l4、

研さ平成仏 年Ⅱ月月日 時㏄ 分頃 第 l廃棄物処 鬨
れ、 装置内の灰が 室内に飛散した。 火災報知器が 作

東海研究所
茨城県

動しだ；

火災で は なくスタックモニタ

エリア

・モニタの指示 値 に変化なく、 周辺環境への 影響もな
か つ だ。 この原因は、 外部から受け 入れた ポ リ ェチ・レン容器入りの 液体シンテレータ 廃液を固化剤に 吸
着、 固形化しだものを 焼却していたが 固形化が不完
全で廃液が液体のまま 残っていだものがあ っだだめ

・

日本原子力

であ る

H穏

Ⅱ・

ぱ 発見兼

届線障防法

民間企業

ルックス電子工芸こばしこど暴蛙ャ星掃皆社ぞ
業 会社跡地かり、 消防機関に通報され、

汀汗 若室 苫 茎韮 聚育漫

調べだところ 放射線が検出されだ。本、発見物は、 板が置かれていだ。
6.mX l2cm

東京者

のもの 8
容器上部に真 船
鋪装直径 む 高さ 線量
車は、 lm の距離でⅡ『 Su.h 、 ㎝の距離で l.8 ソ S. h
容器表面の汚染はなかった

7連絡

束

居座障防 注

教育機関

葉物

立命館大学理工芸
学 研究所
娃 貧果

H13.4.4

発見。

違法使障防法民間企業

アロカ

l2Hl2.l2.20
発生汚染

障防法

民間企業

30cm 40cm

l5uS

区域内に収容した
直径約
高さ約目連絡があ線量は表面でった ステンレス缶はlm の離れて 0. lU 田上。 十身は昭和 20 年代に使われていたストロンチウム 田 0 とセシウム日田 と 考えられる放射性物質で 汚染され だ 廃棄物であ り 缶 の置かれていた 実験室に は 汚染はなかった

(株

東京都

平成

禿㍑
るものを収納しだステンレス日に 出所不明の放射性廃棄物と缶を物理実験室 思
管理区域外，に 保管していたここが 判明し、 管理

日本たぼこ産業

医薬総合研究所
大阪府 )と 異なって屋上で 使用していだ。 実際の線量は 法令限度以下であ ったが 従業員や一般公衆の 被ばくの可能性につながる 違反であ っただめ、 注意を受けた㌍石器．

寡韮所警房翼 青鷺朋之 急麗 裏笘 じで 射監目善槻 駅構内でその 放射性同位元素を 散布した。 当該 職
員は ついては精神保健上の 措置がとら 力。 た‑Hll. 1.
H1Z ． 12

， ぽ佳其く医療法

医療機関

a/n@si月から 平 ，或は任℡ 月 までにねだって 医
療用 放射線発生装置による喉頭がん東京都

発生

こ放射線を照射していたことが判明しだ

患者 は 光症等を 起こし治療を 要する放射線障害を 生じる結果
治療装置の放射線量を制御するコンピュ

一タ こ データを入力する 際 一部を垂つて 人力した
[平成 13 年 4 月
ことによるものこみられている
日付朝日新聞毎日新聞等 lHl?. l0 ニ発見木居繰障防法H12. H

7 連絡 源:T，

教育機関神戸薬科大学(共こ 庶と ㌔尭 患こ珪 ;異 ・ ㌍ 這 ㌍ 目宏 成に糞に二 % ニ
産具
室 (ョト菅理 E 域 ，のキャビネット 奥から 草子 缶に 入った ガス ウロマ トバラフ用命 CD 線原 2 個を発見しだ。 線量測定、 汚染検査等を 実施し、 被ばく等のおそれのないことを 確認した
線 源の調査等を 行 い
夫 届けの 線源 であ ることが判明したので
平成は生Ⅱ同 7 日に科学技術庁に 連絡した 繰源はトリテ
ウム 3.7GBa 。 発見時約470 帖 q
ユ ッケ JL‑6
74MBa 。 発見時約 60MBa, であ り 一時 5 号館の貯蔵室 に保管し、 Ⅱ 月 l4 日に (fと日本アイソト 一フ協会に 廃棄した

H12
Hl2.

判明被ばく

障 @方 ;去医療機関

8. ㌻連絡国立弘前病院
青森県

積の放射線被ばく
放射線科医師 l 名について量が主平成Ⅱ年度今 で定める線量限度
l生間の男
を 超えていたことが 平成 l2 年 3 月に判明し科学技術庁に 連絡があ っち
この超過の原因は接 的に は 、 当該医師が X 線装置による 治療目的の血
管 撮影の作業に 長時間従事したためであ るが事業者が従事者に 対する被ばく 管理を適切に 行わながっ
7.28 発生汚染

障 @方 ;去たことによるものであ る。
月28 日に画像診断棟内において、短寿

命 放射線薬剤合成装置の 調整作業を行っていた作当* 平曲 l9 % 7

研究機関
冊究 前

@ 。 千葉県，

員が、 手に着けた汚染 :フヅ 乗 ‑㎎を管理区域内皮 U@
博理 区域外便所、 食堂等，に拡大させた。 管理区域
堺への汚染拡大 は 、 同作業員が汚染検査をせずに管理区域を退出したためと判明した。 まだ、 管理区域・内のドアノフ 等を介して間接的に 他の作業員にも 汚染が拡大しだ。 汚染発見後直ちに 除 柔皮 ぴ 隔離を行

7.24
発見汚染

@;

障 方 去

医療機関

7. Ⅵ連絡24

弘前大学医学部平成点検中に放射線をは 年 7 月 日にカルテの
検出し
調査の結果
置かれている
一部のカル
倉庫の
附属病院
テに ラジウム ‑776 による汚染を 確認したとの 連絡
青森県

HⅡ℡・ ぱ 発見 未届線障防法 研究機関
Hl2.

6.28 連絡 源

工業技術院地質調査所
茨城県

7 月刊 日に 科学技術庁にあ っち

力 @L テは 昭和㏄年のものであり
約 20 年前からこの 倉庫に保管されていた。 B 月 2l 日から 8 月 2R 日まで除 染を行うとともにカルテの回収を。 社 ，日大ア
イソト一プ協会が 実施した
姦眉ふ礒り姦暴 ぶま 背弍雙8里0点青埋 E弓手業皆目 芋
べて ラジウム ‑?26 であ ることが判明した
まナこ
月 仏日に本館 35l 与里。 管理区域から 数個の セシ
ウム ‑37 が発見された 6 月 ?8 日に利生技術庁に 連絡があ った 発見され だ線源 l2 セシウム ‑l 目 :約℡ 5kBn.2 個 約 37kBal 個 約 5㏄ OkBal 旧ラジウ
ム ‑226 階定 370k ㎏ l 個
ラジウム ‑2?6 の汚染物 3
個であ り 最も大きい 線 源の放射線量 は 8nm 離れたョト

位置で約 30lfS" Ⅱであ った。 発見場所の汚染等はな
緑源は

いりあ えず使用許可施設内の廃棄物 保管庫に保管しだ。 購入年月日、 使用目的等 は不明 であ る6%‑l8

被ばく

労

実法民間企業タイヘイ 電子

電離 貝 ， @

発生

千葉県

l2

@8日、 で、部品メーカー
平成年6 月㍑
rタイヘ イ 電子千葉県八日市場市の‑X 線を使って電子半導体部品の検査を 行って t た 作業員 3 名；
右手に
B0‑ 冊 0% 程度の放射線被ばくをした。 本人ほ当初涼因に気付かず

やけどの治療に 病院に行っだところ

医師が放射線火傷ではないかと 疑念をもち 7 月 5 日に 放医研で受診、 数日間人境治療を 受 寸た 。 作業していた検査用の 機器は X 線 工 ネルギーが低く
射線障害防止法に 規定する放射線発生装置に 該当しないものであ る この装置は 扉 をあ けて検査する
部品を口に人 れ X 線をあ てるようになっておりを開けると X 線が出な ように安全装置が 作動ずる
ものであ っだが作業の能率をあ げるために安全装置を覚して扉を 開けたまま X 線を止めずに 内部に手を入れて検査を 行っていた結果
手に被ばくするこ
モナ サイト鉱の粉末を 入れた不審郵便物；
科学技術庁

文部省等に郵送されるという事件が 発生し、 これを受けた 警 巨の捜査により、 長野県
埼玉県、 岐阜県などの 各地において、 届出をせずに保管等されていた モナ サイト鉱の存在状況が 明らかになってきた科学技術庁は警察 地方公共団体
とともにそれぞれの 現地調査を行っだ。 またの分析結果も 踏まえ 所有者から一部の さナ サイト
鉱は ついて 核 原料物質の使用の 届出が出され だ

Hl2.5.9
発生別

ぅけ

・

障防法

民間企業

混入

株，神戸製鋼所 金属加工業者の。
クラツ プ を。株 ;神戸製鋼所加古川製鉄所に株，島 文がトラックに 積んだ金属ス
搬入する
卯吉Ⅲ製鉄所

兵庫県 )

和歌山県と同棟に 放射線が検知さわ。

プ の中から放射性同位元素収納用のスクラ

円筒形の鉛容器が発見され だ 放射線測定が 行われだ；響を及ぼすものではなかった
土 ，日本アイソト 一@

プ 協会が同容器を 弓 さ 取り開校しだところ
ラジウム ‑226 密封 線源 4 木が発見され だ

4.28

発生ス

リラけ

・

障防法

民間企業

針状の

住友金属工業姦謀
照筋苧号摂笠穏 ㌔ 笘賃仁更戻 三苦 緩實賀ぎ 生苦プ入 りのコンテナを 搬入する際

尾入

和歌山製鉄所
和歌山県

同製鉄所人口に 設

れた。
冒
このため、
円型ゲートモニタにおいて直ちにコンテナ 表面の放射線測定
放射線が検知さされ だ等が行われだがなかった

周辺環境に影響を 及ぼすもので は

その後コンテナを 開封したところ

金属

製の線 源 ホルダーが発見され だ
土日大アイソト一フ協会による 調査の結果
水分密度計
土壌など
の水分と密度を 同時に測定する 計測器 に 使われてネいたと思われる 放射性同位元素。 セシウム ‑l

アメリシウム ‑24l 一 ベリリウム 線源
中に混入していたことが

平成ⅡⅢ
2.3.
四発見 未届線障防法 教育機関屋
礁 義塾大学(1999)

医学部物理学教

神奈川県

医学部日吉校舎。
l7 97

が スクラップ

判明しだ

‑296

平成
年 3月
放射
日 @
「在
末 同位元素使用事業所で届けのラジウム
線 源を
はな
い，の 物理学教室共同研究実験室内の 棚がら発見し線 源の調査及 び 同定のために 信濃町校舎。 放射性同位 元素使用事業 抑に運搬 し 、 保管しているとの 連絡が 3 月 囲日 にあ った 発見された 線源は ラジウム‑??6 管 : bmm め、 長さ約 l5mm, で、 放射能量は㏄ 川丸
であ った。 緑波不休及 び 発見された場所の 汚染はなかった。 線源は 、 3 日 28 日に 3よ ，日大アイソト 一プ
協会が引き取った。 線源は 、 昭和 W0 年 ‑S5 年頃 に 放
射線計測実験に 使用されたものと 推測されだが、 確
おち

Hl2.

7 発見 末届線障防法医療機関
3.l5 連絡 源

醤轟

各面屋市立城北手甲
ま % ロ崖梼霞皆僅
病院だとの連絡；
月ば日にあ円蓋謹覇姦
2㌍ 雙糞贋 ㍗
っだ

発見後

不当の線

源であ るかどうを判定するとめ
ブイ @L ム 去により確認を行い3 月田田に練 源 であ ることが判明し線 源は ラジウム ‑2?6 管 り mm め 長さ l0mmll0 入
放射能 量 は 約 ㍑ 5冊 q 本 購入時期は納品言及び検定書から昭和Ⅰ 失 6 月と推定さ九 た 保管 庫 周辺の線見当量率に 有意な値がなかったことから
安全上のたと考えられる
線源は ・，引日 ス
アイソト一プ 協会が 3 月ト日に引き 取った

l. 発見来居線障防 法医療機関
目

Ⅲ 2. 2. l連絡 源

こ @ 星ぶ 品は董こ甘ご
亨 ㌔輩葛琶う畏姦
2 月 l 日にあ った

力 州 大学医学部工安上㍉
」

附屈 病院
福岡県

源 が発見されたとの 連絡が血管腫治療用と 推定されるラジウム ‑276 針 Ⅱ ‑長さ ?5 ㎜ ， で、 放射能 量は 74MBq と推定された 。 線 源から l m の位置での線号目言率は
約
同病院の放射性同位元素保管庫
管理区域
に 保管
その後
2 月 73 日に行お日本アイソト 一プ協会
が 引き取っだ。

S51

発見 未届線障防法医療機関
Ⅲ 2. l.20 連絡 源

山口赤十字病院
山口県

2%

㌔㌍

芯笏よ も㍊匙㌍暴圧 笘接鷺号 ㌔ ぢ
笘 ㌃ 掠暴。 推定 7㎝ Bq, を保持していると 連絡があ った。 同病院
戦前からラジウム ‑226 線 源を所持しており

和 48 年に放射性同位元素使用事業所となっだ。
当該
線 源は昭和目年に 線源 保管 実 で発見されたが、 届出をしていなかったため処理に困って 当時の王佐者が、 蓋をハンダ付けしだ 鉛 容器に入れて 実家に持ち帰ったとのことであ る l 同 20 日に検査官が 鉛 容器を入れたプラスチック 箱 を確認した 箱 の表面線量は上面で l50 ツ S
横面で 300llS Ⅱであ り 納屋
人口付近では バ

ウグラウンドレベルで

lまなく環境への 影響 は ないと考えられだ。
ネ

HⅡ・Ⅱ・ 74判明紛失
HⅡ．Ⅱ．75 連絡

障防法

医療機関

高知県立中央
高知県

l0.29
判明紛失

障防

法医療機関

国立国際医療
ンター
東京都 )

線源は

土日本アイソト 一プ協会が引き 取った

2

年

必

病 平成Ⅱ
つき
放射性同位元素のⅡ同 日付げの確認を行っていたこころ
射線安全課長通知に基Ⅱ同 24 日にがん治療用のセシウム ‑l 切線源の l 本が 模擬 線源 と入れ替わっていることが 判明しだ。 所
在 不明の線 掠 は、 3本の線原をアクリルにより 一体化
した ボタン化 線 源の中の l本であ り、 2.3mm め、 長さ
lmm の管状で 購入時のセシウム ‑㍑ 7 放射能 量は2.Z2GBa、 判明 特 約 l.Z7GBaであ る。 lm 離れた位置の線量率は
l2l Ⅱ S
であ る
争う

HⅡⅡ． l連絡

表面汚染

ハ

ミ

㌧芳ど努ど年眈ニニ 甚㍗ 偽篤で鳥毛 戻韮まゑ
こととし社日本アイソト 一プ協会に l0 月仏日に 引き取ってもらったところ、 管状 小 緑波 3 本の内 l
本 。 購入 時 SglMBn、 判明暗約 4M 飴 ，が模擬
線源 であ

セ 吉男

紛失していることがl0 月四日に判明したため

Ⅱ 月 l 日に科学技術庁に 報告があ った。 調査の結果
平成 4 年の施設の変更に 伴 う線 源の移動の際にに 模擬 線源 と入れ替わっていた 可能性が高いことが線 源は発見できなかった

釜 4MBa のカリフ わ レニウム ‑n5i 繰 源から位置の線量率は5ソ S h であ る。
キ句

lm 離れたレ Ⅱ 6.6kgU, を注入したことに よ る。 臨界状態は
事故発生後．約 20 時間にねだって 緩やかに継続し、 @それに よ る総核分裂 数は 2.sl(l0・。 と評価されだ。
この事故に ょ り、 事故現場で作業をし だ 3 名。
う ち 2
名が死亡，が 重度の被ばくをし、 これらを含む , C。 0 従業員等、 防災業務関係者、 周辺住民等に 対して、
嘆測 x は推定に よ る線量評価がなされている。
・

・

茨城県

用故

おル口
ル可
験ウ
試
酸
生
酸
中
換
硝
発
硝
の
転
の
が
そ
る

民間企業

6.l7 発生漏出

障防

教育機関

京都医療技術短測定後更に減衰をさせるため 野外に設置されて ぃる 排水設備の希釈 槽 に貯留していた 放射性廃液約 l
期 大学
冊 が平成Ⅱ年 6 月打日に漏 刀k し 管理区域内の 地
面 にしみ込んだ。 排水に含まれていたのほリン 円 2 濃(京都，府
度 5.04xl0‑。 BBo.,cm,。 4 月 lf 日 現在の測定値
であ り、 法令 値 以下であ った。 土壌を採取して 分析を 行った結果、 周辺環境への 安全上の問題はないことが確認された。 漏水の原因は、 貯留量を示す 圧力計邱t@寸 部分 鉄製で保温材に 覆われていた
腐食

障防 法

医療機関

埼玉県立がん法

しただめと判明しだ
平成 l0 Ⅲ l. 2.76 発生紛失

l998)

H1. 3.Z4 連絡

セ 平成Ⅱ 月 2 月㏄日に自主古検として・
貯蔵 庫内において貯蔵 線 源の確認を行っていたこころ
線源 をンター。 埼玉県 ) 取り落とし．行方不明となった。 線 源を探しだが 発
見 できなかったため
3 月 24 日になって科学技術庁に連絡した

3 発生汚染

H10.11

一

恒規注

研究機関

動燃人形峠事業

研精練施設
岡山県

所在不明となった
線源 ぱ

lg@1l85 B0 紛失発生時 OBa)l個であ る
川

4 名の作業員でフッ 化 ナトリウムトラップの充填剤
であ るフッ 化 ナトリウム ベ レットの交換作業を 実施していた。 その内の l 名の作業員が．脱水転換 室において使用済吸着剤 受 槽からドラム 缶への フツ化ナトリウム ベ レット抜き出し 作業等を行った 後
出 のだめサーベイを 行った結果、 当該作業員の 手部
及 び 作業 服 表面の汚染を 検出
ま鼻 スミ ャ を行った 結果、 鼻腔に汚染を 検出したため、 直ちに身体また局所排気の強 l.
し除染 及 び 鼻腔洗浄を実施
当該作業を 2 人作業とするマニュアルの 見直し等の改善措置を行った。 サイウル機構でぼ、 当該作業員の バイオ アツセイ による内部被ばく 評価の結果は

七に0． l2mlStであ った
Hlo.l0． 77 発生紛失

Hlo. Ⅱ．

5連絡

障防法

医療機関

大阪 医耕 大字 付 平成 l0 年

属 病院
大阪府

l0 月 ?0 日に Rl 協会に廃棄しだコバルト‑60 線原 23 個のうち、 管 ㈹ 70 帖 0、 紛失判明暗7.gMBq)2 本が模擬 線源 であ ることが l0 B
弓 ? 日に判明し 、 Ⅱ 月 5 日に科学技術庁に 連絡した。 紛失しだ絨源は 、 昭和 44 年に購入されてから 一度も使用さ別途ラジウム ‑2?B による貯蔵 ．庫
Ⅱ 月 l9 日 こ ランウ ム ‑27S

線 源の廃棄、 Ⅱ 月 20 日からⅡ同
つナこ

25 日まで除棄を行

0発生被ばく

章

@方 j去

民間企業

7.24 連絡長妻検査。 ，善平成㏄
原を収納しようとしたところ
6 30
破壊検査の照射終了後
JL@‑609.
株

月

焼 工場

故 当時

l

月

に入院さ せ台 療を行った

指先で ?cL.nS.v

障防法

医療機関

コバ

線

ト

暮

を行った作業者 4 名が被ぼくしだ。 当時 は 4Ⅱ 応 " と推定していだが
7 月 22 日になって射線障害に類似の 症状が出たため、 医者に 診 てもら
っ たところ、 l名の右手親指尺 ぴ 人差し指にⅡ‑Ⅳ度の 皮膚症状が出ていることが 7 月 27 日に半，明した
また、 指の被ばく量の 最大値を推定したところ
4.900Su こいう数値も 考えられ、 発症する可能性があっ たことから． 7 月 24 日に科学技術庁に 連絡しだ
症状の出 た l 名については、 放射線医学総合研究所

長崎県 )Hl0 ． 6.30 発生 被 ぱく

日に

Bq. が伝送管内ではずれただめ、 回収作業量l0 月 6 月 30 日に放射線業務従事 肴 2 名が子宮琉球大学医学部平成

ん 治療用のイリジウム

附属病院

最終的な推定被ばく

全身で 23 8mS" であ る‑㎎ 2 密封 練源 ㏄ g0GBq: を 運

搬 容器から治療用照射装置に収納する交換作業を 遠
エラーが発生したため

中経 県

入室 し ． 絨 源を引き出すワイヤ

一等の点検を 行って誤って 線源 に直接触れて 被ばくしだ
科学技術庁に 連絡した

当初

同日

全身で 7.31n 師

でⅡ．577 帥の被ぼく 量と 推定された；

放射線医学

総合研究所に 入院し、 経過観察をした 結果異常がな
いこと
民間企業

5 月 l9 日になって、(茨城県管理区域内の 廃棄物保管 缶か 引
すべて発見された。 当該物質は．長期間にわたり 貯
蔵 場所でないところに 置かれていたこと、 使用・ ケ
管 ・廃棄の記録に不備があ ったことから、 法令に基き、 3 ケ 月間，平成 l0 年 6 月 77 日 ‑9 月 76 日の

・

障防法

・

Hg. l2.8 頃 発生紛失

その後の聞き 取り等からで繍 OnlSu程度と修正された
日本核燃料開発平成
l0 伍 4 月 S 日に放射性物質であ る照射 済 ジルコ
二 ウム合金試験片 l9 個が平成 9 年 l2 月 8 日頃 から株;
南 在 不明になっていることが 発覚した。 探索の結果、@@・使用停止の 行政処分が行われだ。

まだ、 紛失に気利付いたと判断される 平成 9 年 l2 月から約 4 ケ 月間． @関係行政機関等に 対し通報連絡していなかったこと@
零から会社及 び 当時の社長が 略式起訴され、 罰金の @略式命令を受けた

3. Ⅱ発生紛失

1997)

3. l6 連絡

Hl0.

障防 注

民間企業

l0

日本セメント平成
原料サイロレベル
年 3月Ⅱ日に自主定期古検を測定装置に使用しているコバルト
行っだところ株 ，正理工場Ⅱ ヒづ 0 練源 74 帖 10i個 。 紛失判明暗 l.6% ①が紛失してい@ることが判明しだ。 前回点検 時 。 平成 g年 9 月卜引海道

以降に 線源 が落下し、 セメント原料に 混入して製 刊
判になったものと 思われる。 3 月 l6 日に所在不明と陣し、 科学技術庁に 連絡した。 汚染 は 認められず、
被 ぽく評価、 安全評価の結果も 人体に影響を 及ぼす @・

平成 gH@

ものでないとの 結果が得られた。

研究機関

しだ多目的長尺セルからウラン 金 ，属及びウラン 屑を取り出し金属 缶に 入れる作業等を 実施。 このウラン

所

研究機関

等が燃焼。 。 原因は、二重田、 の毒が飛び、

東海研究所。 茨城 射を保管していた
トンボックス金属 缶
金属ウランを 取
力一出すために冷却 水 配管を覚した 際、 装置底部に残っていたウラン 屑が少量の水を 被った。 このウラン屑
を金属 缶に 収納しだため 田内でウラン 炭化物やウラン金属の加水分解が 進行し、 メタン、 水素、 アセチ
レン等の可燃性ガスが 蓄積。
0 ウラン屑の各所で 酸化反応が継続し、 一部の温度が次第に上昇し 発火点に達した。
0 加水分解反応等の 進行により、 生成しだウラン 水
素化物が、 内田中の空気と 接触し発火。
0 可燃性ガスが 蓄積し圧力が 上昇しだことにより 六缶の毒が外れ、 浸入した 外缶 中の空気とウラン 金属
又はウラン水素化物が 接触し発火。
これらの単独あ るいは複合した 反応により、 可燃性
ガスと空気の 混合気体の爆発的な 燃焼が 5. き 起こされ、 外 缶の毒が吹き 飛び、 大量の空気が 流入し、 ウ
ラン炭化物、 ウラン 全 尻の燃焼が誘起された。 ウラン屑のいくぶんかが 爆発的な燃焼によって 飛散し、力 一トンボックスが 燃焼。 ウラン屑の人 っだ 金属 缶
は アルゴンガス 置換を終了し、 貯蔵 庫で保管。 さらに、 作業で発生する 可燃性固体廃棄物の 安全確保の徹底、 原 研 内に実験の安全確保等の 観点から所内の専門家の意見を 求める体制を 構築。

動燃東海事業所
使用施設，

閉であ
焼却施設においてるべき 灰 払出し弁が関の焼却炉を運転していだところ状態であ っただめ
高温の灰等が 焼却炉下部のドラム 缶に入り．ドラム(茨城県

缶 中にあ った酢酸ビニル 製バック及 び ポリエチレン
容器が燃え発煙した。
原因は、 前回の灰取り 出し
作業時に弁を 閉め忘れたこと、 更に運転開始にあ たって弁が 閉 とちっていることの 確認を行わなかった
ことであ

る

このため

牟が 閉になっていることをテェッウ シートで確認等するよう
今後

大阪大学

遺伝情報実験施
大阪府，

り@ 払出し弁が開いている

改善するととも
時は焼却炉のl.2 汚染が発見されだ。
74
調査の結果、

工
ロスモニタにて成
年 6 月 日に汚染検査室のハンドフットク 管
理 区域内の作業室及び．廊下等Ⅱ箇所に 汚染が認めら
リン づ 2 アンフル 6 本 比 Ⅲ Bq 炭素 ‑l4 アンプ@l 本 l.85MBqが紛失していることが 6 月 25 日まで・に 判明したため．同日科学技術庁に連絡し、 吹田警調査の結果 リン づ ? アンフ察 署にも届出を 行った
Ⅱ L5 本 @5.4M 明 、 炭素引 4 アンプル l本 l.55MBq. 鉛喀器 Ⅱ本が盗取され、 そのⅡが実験室等に故意に．
ばらまかれ、 汚染したものと 半 ll明しだ。 6 月 74 日 か，
3 6 月 ?8 日まで除棄作業が 行われた。 7 月 7l 日に事件の容疑者が 逮捕された
同日
炭素 ‑l4 アンプ @Ll
ホを 大学構内にて 発見、 回収し、 7 月 巧日 に大学 樹
外にて 空 アンプル 3 本及 び鉛 容器Ⅱ個を発見．回収・した。 管理区域外の 汚染及 び 放射線 被 ぱくはなかっだと評価されだ。

ヨウ素 ‑l29 の若干の増加が 火災後に、・定によれ ば 、・ルや 建 屋の封じ込め 機能が失われた。 火災 こ 爆発発
生後に、 その 理 屋と隣接 建 屋の作業員 は 避難しだ。
作業員の 鼻 スミアとホールボティカウンタ
一の検査，によれ ば 、 微量の放射能が 検出されだ。 しかし、 彼@らの被ばく貴ぼ 記録レベルより 遥かに低いものであっだ。 負傷しだ作業員 は いなかっだ。 排気筒での測・

まだり一ァ放射能が 爆発後に検出された。 しかし、放出放射能のレベルは 認可範囲内であ っだ。 放射性セシウムが施設近辺で 若干検出されたが、 安全性に重大なレベルの 放射能は、 施設外の環境 沖 ，定でも目出されなかった。 尺度判定． 本 施設で可能性が 最大
・であ る事象が評価されていなかっだが、lN 巨 S マ
・ニュアル 7 0 頁によると、 この事象 は 、 施設の安全が 殆ど失われとことから しベ @L,3 に分類された。

@

平成

7 H

7.

l0 ．

l9

発生漏出

戸ま見

去

研究機関

(1995

再処理施設
茨城県

6発生紛失

障防法

防衛庁

検知装置が異常凝縮 水 配管に設置さわ。 ている放射
を検知しだ
点検の結果
高 放射性廃液蒸発田の 加
熱用蒸気配管からの 漏洩と判断さわ。だ液 蒸発缶を予備 機 に切り替える

防衛庁海上自衛平成

高 放射性．廃7 年 6 月 6 日に海上自衛隊岩国航空基地所属の掃海ヘリコプターが 相模湾 沖に 墜落し、 主 回転翼に装備されていた 亀裂検知用密封中線 源 ストロンチ

H 7. 6. 7連絡岩国航空基地
山口県

‑90

a7

在 不明 線源は発見できないまま線源朋 海面から5帖 個l が行方不明となった
個
ウム
仮作業の結果から3 個の合計 4 個のみ回収さわ。

だ 残り 3 個の7 月旧日をもって捜索を終了した

3 発生被ばく恒規
法
研究機関
石梁

再処理施設

l995 年 3 月 3 日 l0 時 20 分頃 、 再処理廃棄物処理場
作業員 3 名が廃溶媒をステーム
保守区域においてジェットで移送するために 蒸気供給用の プ レキシフ

。 茨城県

ルホースをステームジェット側 コネク

移送が行われなかったので、移送の阻害要因となっ動燃東海事業所

トに接続し、バルブの開閉操作を 行っていだ。 その際、 廃溶媒のている配管内の 蒸気凝縮水を 排出するため、 バルブ・を閉め蒸気の 供給を停止し、 ホースをコネク ト から @取外しだところ・
放射性物質の 漏洩が生じて、 作業貝が内部被ばくした。 作業中断後、 作業員 3 名に サ
一 ベイを行ったところ、 作業 衣 及 び l 名の身体清史
が 認められだ。 更にバイオ アツ セイ反ぴ全身カウンタで測定した 結果、 内部被ばく線量当量 は 実行線量
当量で l 名は 8. 研田であ り、 他の 2 名は 2mSu 未満
であ っだ。 なお、 当該区域は l2 時 35 分に立人規制区域に設定し、 l8 時巧弁に立人制限区域に設定後、除棄作業を行い、 S 同 4 日に設定解除し、 通常管理に。
・:1994:

3.

・Ⅱ 成 f6 H7.

民間企業。 株 ，増田分析 セ 平成 6 年 4 月 26 日にガス ウロマ トクラフ用 三 RD セ
匹 。 ニッケル ‑63. 370MBa, の点検を製造元に 依頼し@が 高い

換 技術開発施設の 機器分析 室 において

背負作業

プ ボックスを既設排気系配管に接続するための 準備作業を行った。 傭作業終了後、 汚染検査室で 作業員

名の手部に号 染 が検出され、 うち l名について

0 冊 q の汚染 全ソ 測定
5 月 2 日に当該作業員 l名につ

ぱて

鼻腔の

バイオ

7

セイ の結果に基づく 内部被ぼく線量が 判明しだの 結果、 当該作業員の 実効線量当量及 び 組織繊維に
ついては

なお

この汚染による 環境への影響はなかった
研究機関

動燃東海事業所

再処理施設
茨城県

l93 ?7

加工工程で、

プルトニウム年円月溶液日東海再処理工場の受槽の サンプリンバ 系内にあ る 真
空フィルタ一のフィルターを 交換 中 作業員 4 人がl2㎎㏄
内部被ばくしだ佳
月 5 日からの定期古検のだめ
事象発生当時
東海再処理工場ほ操業を停止していだ。 内部被ばくの 原因は 真空 分 配 室の フィル
タ一 から放散されたプルトニウム 粒子を作業員 4 ノ、が 吸入したためであ る。 真空分配 室 のあ るフロアー
この放射性物質の 漏洩 lこより汚染さわ。 だ

50 年間の預託線量で 評価しだところ
被ばくしだ 従業員のうち 最大の者は、 実効線量当量が g0msv
組織線量当量がⅡ OOm 師を示しだ。 こね。 らの当量 線
量はそれぞれ法定線量限度ほ Om 師 Ⅴと 5OOmS
を 超えるものであ っだ。 本 事象のランク 付け ぱ ． 敷
地内への影響の 基準に基づき レ ペル 2 に分類され だ
医療機関

労働福祉事業団
香川労災病院
香川県 )l2

素の総数の確認を
台療室 において
平成
行ったところ5 年 月 7 日に放射性同位元
医療用セシウム‑l 田管 。 2.2 Ⅱ BW い 木の所在不明が 判明した 1‑ の月

l0 日に科学技術庁に 連絡しだ。 調査の結果、 線 源を 紛失した時期は 平成 3 年 2 月から 4 月 0 日までの間で、 ゴミと一緒に 焼却場 又は 埋立場内に廃棄されだものと考え もわた

医療機関

財団附 異風合練行 0席B亨 場所におを落とし 室内の一部において医療 田 ラジウム 去
‑226
令の基
打
華 値 を超 ヌ、 6 表面密度が考えられたため
4 月 22 日
大阪府に汚染状況調査を 実施し5 月 l? 日 ・こその結果とまったので、
5 月 l4 日に科学技術庁に 連絡しだ。 5
月相日から 5 月 23 日まで 除染 作業 集 を行し線量が 検出限度以下になったことを

研究機関

確認した。

平成 4 年 l2 月 l8 日 コバ lL ト ‑60 時射 装置の練源
穏 5TBQ 事故当時 l㏄ TBa の 昇降 日の クレーンの呉 って 線原 と一体
アイソト一％総点検を行っていた作業者 4 ノ、 ；となっている 遮蔽蓋を当該クレーンでつり
上げだだ
合 研究所
め、 被ばくした。 桂月比目に 科学 は術 庁に連結しだ
東京者
4 人のうちの推定最大被ばく 線量 は
他 はそれぞれ 5. 5、 l. Ⅰ l.? 憾 lv で、 健康診
東京都立

断結果に異常はなかった

民間企業

‑̲

日本真空技 " 首甲 瞭晢よ宕ま 韮琵若ぽ ぢ二こ ぽ竹笘芽 号音手 でぎ警
フ月姉 nD セル
二ッケ JL‑63 370 帖 0
日 に確認しだところ、 見当だらず、 再度 8 月 28 日に
茅ケ崎工場
事業所内全域を 捜索しだが発見されなかったため、

神奈川県，

9

月月日に紛失と 確認し、 平成 4 年 l0 月 8 日に殺生
技術庁に連絡しだ線源は 昭和㏄ 佳 頃 の P C 通分

析 実験完了後、 ガス ウロマ トバラフ本体と 共に屑鉄業者に引き渡され、 電気炉で溶解されたものと 考え
らわ。 る

34

3 判明紛失
H

@;

障 方 去

地方自治体香川県警察本部昭和田佳
6 月℡日を最後にクロマトバラフ 大体から 三 CD

4 9. l4 連絡

刑事部鑑識課。 香明 (lMBn

Ⅲ黒を 昭和 60 年

使用しな

な @ たガスセ JLケ，リー f63

7 月 25 日に取り外し

科学捜査研究室内の 段ボール箱 に保管しだ。 平成 3.
一 8 月下旬に三 CD セルを廃棄するため．段ボール．
から 3 月 22 日にかけて鑑識課は 移転をした。 7 月に @放射性同位元素の 使用 保管状況調査があ探し
だが見つからなかった。 平成 4%8 月 3 日に改めて、 @引 越荷物を整理しながら 詳細に捜索しだが、 発見で・きなかったため、 紛失したことが 判明した。 判明後、鑑識課戸．職員からの 事情聴取、 業者倉庫の捜索、廃棄物業者からの 事情聴取等を 行っだが、 発見できなかったため、
平成 4 年 9 月 l4 日に科学技術庁に 連絡した。 線源は 、 昭和 63 年Ⅱ 月 l 日に国有物品を廃棄処分にした 際に、 他の物品に紛れて 廃棄され、．屑鉄業者を 経由して、 製鉄所で溶鉱炉にて 溶解されたものと 署 えられる

(4 9 ‑.226
3 日に廃升

医療用密封小椋 平成
源 ラジウム
年
月
民 病院
広島県

福島県いわきバ

民間企業

害 対策センター
福島県

棄 業者

ころ

l0 本のうち

l 本が模擬連絡しだ。
9 日に判明しただめ、、 3B

線源に科学技術庁にであ ることが 月 4 当該 線源は 昭和 g 月 年か7日
ら 昭和 57 年まで悪性腫瘍笘の 治療用に使用されて lたものであ り 昭和 ifS年 5 月 23 日から昭和 5@ 年 ㍗
月 Zl 日 までの間に紛失したものと 者ヌ、 られる
平成 l年何月 に ガス ウ ロフトバラフ
老朽化しただ
目 CD セ @t,2 個 ニッケルー㏄、 田 0悔 q2 個装着を取り外しL 型輸送物の形にして 分析 室 に 本体

l2 l6

平成
その後3 年 7平成月 4 年日に本体は鉄屑
4 月 日に放射 性同位元素の 保育状況についての 調査を行ったこ

業者には倉庫に保育した
さ渡した
号

ころ

三

C n セルが 線源 でない可能性が 判明し

4.月

タリウ

27

日に鑑定したところ

線源 でないことが 判明し大仏 と 共に鉄屑業者に 払い出しだことが 判明しだ。 4
年 5 月 6 日に利生技術庁に 連絡しだ
広島化成。 株第 ビニールシートの・
ム一 204

巨さ 測定のだめ

l． l1GBq+0.74GBq

厚を使 申していだが線源が l個 だけしかないもの

三 工場

和 63 佳に廃止した 際

(広島県

測定部の
平成 l
4 個年 l 月 日に 保だけ取り
管していた
抹 して
線源
保
を 廃棄するの廃棄業者に 送っだところ
2 月 l 日に散が不足しているとの 連絡があ り 所在不明が キ ．胡した 平成 4 年 2 月ば日に科学技術庁に 連絡した
昭和 63 年 l2 月 l0 日に厚さ計を 撤去しだ 際 こ 廃材と一緒に廃棄してしまい
製鉄メーカ一で 電炉にて(0.74GBq
29

・

:I991

さ

平成 3

容 解されだものと 考えられる
動燃東海事業所(使用施設，(茨城 尉

分析 実 において 硝酸プルトニウム 溶液及 び 洗浄液の移送作業を 実施した 後 圧縮空気により 配管内のドレン抜き作業を 行ったところ、 圧縮空気供給用 配管の接続部から 硝酸プルトニウム 溶液が漏洩 し、 分
発執 しだ。
析 室内のプラトニウムダストモニタが事 者 2 名が内部被 は ぐした；
放射性物質による 同
辺珪 憤への影響はなかった

3 年℡月大学。東京王威日の立入検査の 際

スクロマトバラフ

H 3. l?.2(1 連絡

・

め

弟日

@ . 陳述がめノ

C D セル

大 学 " から ガら不， 一 ため、 調査し、 報告する@指示しだ。 調査の結果、 昭和㏄年にガスクロマ @・トバラフの 使用を中止しだ 際 、 ECD
セルを本体から 取り外して大体は廃棄し、 巨 CD セルは保管 箱 に・う

保管しだつもりであった；

平成l 年 7 月 7 日こ三CD セルを廃棄するだめ 販売業者に送つだところ、．届いだものが 臼 CD セルではないとの 連絡があ り．・
所在不明が判明しだ。 この所在不明を 三 C D 管理者
が 放射線取扱主任者に届け出なかったため

年まで科学技術庁に 報告されなかつた。 三 CD セ Ⅲ
ぽ 、 昭和 59% l2 月 25 日から数日の 間に所在不明に @なり、 ステンレスス ウラツプ材 として処理されたものと考えられる

H3.l0
73判明紛失・H 3. 10.25 連絡

障防法

医療機関

，東京都精神平成 @ l0 2l‑63 OMBq

東京者

戸規注

研究機関

茨城県 )

た 。 放射性物質による周辺環境及び 従事者への影響はなかっだ。

月 5 日、 立人検査に先立って、 コバルト
東京医科大 堂病 平成 3%3‑60 線 源の在庫確認を 行っていたところ．数量が 不忌していることが 判明しただめ、 3 月 6 日に科学技術庁に連絡した。 詳細に調査したところ． 3 月朽目にな。
東京者って、 コバ lL, ト ‑60 管。370 帖 q, l本及び コバ JL, ト ‑6 目
釘 。 37MBa, l 木が紛失していることを 確定しだ。 封
・

障防法

ト成

医療機関

ことから、 竹戸 23 日に所在不明が 判明した

l0 月 25 日に科学技術庁に 連絡した。 調査の結果、 当設研究所では 昭和 55 年にガスクロマトバラフを 施こ設 間で移 菅し 、 移管後の管理がされていなかった
平成 l年 8 月 2l 日にガスクロマトバラフを 廃棄処分していることヵ %, 明した動燃東海事業所再処理施設の定期自主検査の 一環として
海中放出
百 外部から， 局 的な管の浦里試験を 行ったところ
再処理施設
腐食が原因とみられる 貫通 孔 による漏洩が 確認され・

8jW7 発生漏出CD

財セル 3年 ッケル
月日にガスクロマトバラフ
目装着を廃棄するため用三
医学総合研究所販売業者に送ったところ届いたものが 三 CD セル． 該線源は 、 昭和 W0 年代後半から 治療に使用されていだが、 昭和㏄年以降は 使用を中止し．貯蔵 箱 に貯蔵・していた。 その後 は 、 目視による確認のみ 実施してⅠだだめ、 紛失に気づくのが 遅れだものであ る。

2.l2
判明紛失

H 3. 2. 笘 連絡

障 防注

民間企業

， l?

CD

370 帖

の紛失が判明しだ涜神戸生活協同平成わせに 伍
月2 月 ガスウロ
日神戸市東灘消防署からのマ トバラフ用巨セル
問い含ケル ‑63

兵庫県

q 装着

廃棄されだものと 判明しH

3 2.?3 発生汚染

炉規 注

研究機関

調査し

だところ 使用頻度の落ちた 当該 線 源を装備した ガ
スウロマ トバラフ l台を平成 2 年 6 月 l0 日頃 物 R。 ，董に 移動したところ、 誤 って 9 月 8 日に不要機器として処分され 神戸市の不燃ゴミ 処分場へ 9 月Ⅱ日に日ス原子力研究構内変電所装置更新工事に電源設備を用いて

2 月 ?8 日に科学技庁に伴う計画停電中に 非常用

俳風機を運転していたところ

所 東海研究所

設備が l時間 50 分間停止しだ

茨城県

負圧 が一時的に損なわれ、 中にあ った放射 任 物質の一部が管理区域内に 漏洩 し 管理区域内の 一部が軽微に 汚染したが、 放射性物質による 周辺環境及 び従事 者への影響 は なかっだ。

そのだめ

セル内の

6.28
判明紛失

教育機関

3 連絡 lCD

名古屋大学理学荏宇 の 芳 二男背ニトバラフ
立人検査の結果
用命セル
370MRo 装着 が 所在不明であ ることが判明した
ため、 調査を命じた。 調査の結果、 当該 線 源を装備
しだ ガスクロマトバラフ l 台が今後の使用予定がないものとして、 5 月 7 日からに日の 間に理 生部 不用
5 月 n2 日に鉄屑回収業者に品 投棄場所に投棄され売払われだことが 判明し、 王威 2 年 7 月 3 日に科学技術庁に報告さわ。 た愛知県

平成元H2.l.
は判明 H汚染

障防法医療機関

l. l6 連絡B@%

東京大学医学部 茗 浅七 ョぶば 時局 うズユ 肩息 在 界雷 にお馨 ㌍ 窩臆
東京 線が 測定され だ 核種としてば
セシウム ‑l37 とス
附属病院
トロンチウム 弍 0 が検出され だ 平成 2 年 l 月花田に科学技術庁に 報告しだ
線量の高かった 宍 l中央
研究室前中庭の 詳細な測定
k及 び 土壌汚染 演 ．宝寺
を 実施し、 その結果、 500 ドラム缶でぱ 田本分の汚染 土壌を保管廃棄した。 平成 3 年 5 月 24 日の立人 検
査 で処理作業の 終了が確認された
平成 l 年Ⅱ 月 仏日に広島県福山市の 個人病院の院
平川病院
長 が死亡しだことにともない
同市医師会が 病院 整
広島県
理のため作業をしていたところ
ラジウム ‑226 の セ
所在不明であ ることが判明した
ル l本 。 lllM ㎏ ，が
平成 l 年 Ⅱ 月 l8 日に科学技術庁に 連絡した 紛失の時期について ぱ 昭和 67 年 l2 月前後に故院長が線 源を捜査していだとの 証言があ るこ と 刀 @ この時

障防法

医療機関

ら

H l. Ⅱ @8 判明紛失・刀湖ではないかと 推測される

病院内

病院の

周囲及 び線 源の存在する 可能性があ ると推定さね。 る
福山市の埋立処理場のサーベイが行われだが発見には 至らなかった。

・

Hl.l04 発生漏出

炉規法

研究機関動燃東海事業所
定期検査のうちより運転を開始しだところ．
運転中の検査を主行排気筒からのヨウうため、 9 月 77
日
素
再処理施設

‑l29 の放出 量 が通常に比べて 大きいことが 明らかに茨城県なっだ。 そこで、 l0 月 4 日から運転を 一時中断しさらに詳細な 点検を実施したところ．
弁 操作セル内に設置しだ 弁の継手部から、 溶解オフガスを洗浄処理した 溶液がセル内に 漏出し
この溶液甲
に 含まれているヨウ 素がセル換気とともに 主 排気筒から放出されなことが 判明しだ。 原因 は弁 操作セル
Rl ㏄ D, 内において 酸 吸収塔の還流 液が 井のユニオ
この漏出液中に 含まれる ョ ウ
ン継手部から 漏出し素 が一般セル換気系を 経て主排気塔から 放出され。 だため再発防止対策として、 以下の措置を 講じた
漏洩の生じた 弁 及 び 類似の弁について
点検要領
点検方法の改善を 行った吉を改訂し
2, ヨウ素放出時の 対応マニュアルを 改訂し、 異常 箇所を速やかに 同定できるよ う に改善した

Hl.5.30発生発煙恒規法研究機関

日本原子力研究ア
・

東海研究所
茨城県

裏 姦湧彗巴蕎祭案姦は 料菜琴昏窒ニ 下恋里昌ニ ゐン一トが 発煙。 作業者の被ばく 及 び 周辺環境への 影

響は なかった5.Ⅱ判明 禾届線障防法 民間企業理研計器。
株三芳要姉目 " ㌔綴

Ⅱ

東

．

召甑釜竿唐 壷門婁ヒ義馨；墨宝品品

5.n5 連絡 源

5 日. 95 日 lこ警

ころ，日立製作所㌍ニ %株
盧岸 なこ 贋壷豊留ニ 昔話僧官Ⅰ 巨 三蓋㍗芋虫
国分工場。
茨城 宅 捜査を行った。 平成 2 年 7 月 ?0 日に警視庁 は 4 社
を東京地検に キ 類送致した
株 :日立工レウ
トリ ツクシステ
ムズ十王工場。 茨
城県
株 ，三英社製作
東京都

Hl.4.l4
判明紛失

昭和 63

Ⅱ

H

l
1

3 判明紛失8 連絡

使用を廃止し、
l4
:a
f60

‑.??6

障防 法医療機関益田赤十字病院
密封中線源の平成元年 4 月日にコバルトー 土 :及日本アイソトび ラジウム 一プ
島根県協会に引き度したところ
コ /iJ しト370MBqⅡ O祀 i の笛 6 本の内 2 本及 びコバ @L ト ‑6n 、 ℡ 5MBa
(5mCi) の 玉 l0 個のうち l個についていずれも 放射
能 が全く検出されないことから 模擬 線源 であ るとの連絡を受け、 紛失が判明した。 平成元年 4 月 l4 日に科学技術庁に 連絡した。 当該 線源は 、 昭和 30 年代に子宮がん等の 治療に用されていだものであ る
障防 注

医療機関

福岡赤十字病院コバルト‑60 密封中線源の 使用を廃止しイソト一プ協会にネ

か日大 ア

引き 度 そうとしたところ、ト

同8 日に科学技術庁に 連絡した

年 l 同 26 日から昭和㏄ 年 7 月 27 日までの間
25 判明紛失

障防 法

医療機関

625677.l5
判明紛失(1987:

S62

7. 77 連絡

@;

障 万 去

医療機関

日本医科大ミ
属 病院
東京都

当初

昭和 56 年 l2 月 から使用しだ 旨の記録はな
購 人後 見い 時期から所在不明であ ったことから販売元の東芝メディカル。 株 ， ほ ついても調査を 行っ

附

使用して
lomCi370MBq,xl0
L¥ 本を
コ ハル
1 日大アイソト
ト一60密封一プ協会
線源に引き度したところ
昭和 f62佳 7 月比目 に 、 そのう
ちの l 木が模擬 線源 に置き換わっていることが 判明
7 月 ?7 日になって 線源 紛失と判断しだ。 昭和 62
生 7 月 27 日に科学技術庁に 連絡しだ。 当該 線源は
昭和 42 年 3 月 29 日から同 45 年 5 月 26 日までの間
力こネ

使用されていたちのであ昭和放射

飯塚産婦人科病昭和
B3 年Ⅱ 同 25 日に実施した 立人検査の結果・ラ
ジウム イ 26 密封中線 源 lrnGl:37冊 q, x5 本が所在不明
であ ることが判明した
当該 線源は ついては 購入
高知県

昭和

コバル

‑60. 2mCl :14 帖 q, の針は本のうち 4 太が紛失していることが平成元仁 2 月 3 日に判明した。 平成元年 2

福岡県

る

6lS6l.8.
発生被ばく
障 姑洗研究機関理化学研究所望 f、l ㌔㌔
翫苫蕊ぎサは 辞臆に 基に 婁薯ッよ 尾鷲
S61 9. l7 連絡
穏

笘

埼玉県

ゼ

作業中
ドラフト下にあ った電着ソース 作製実験 器
具の一部を収納していたビニール
袋を取 出しだところビニール 袋が破れていただめ、 実験器具に付着していた放射性同位元素。

鉛づ冊 、

ピスマス リ l0

ポ コニウム ‑9l0 が漏ヌ 」いし職員 2 名が内部被 はくを受けた 昭和 6l 年 9 月Ⅱ日に科学技術庁に 連
絡 した。 被ばく線量
は 、 l 人については
4. 2rem 4?mS Ⅵ他のlノ、 ほ ついては￥価され だ 健康診断の結果

異常はなかった

6.

㏄発生汚染

研究機関

動燃東海事業Pu

燃料第2 開発室内の貯蔵 室において中に汚染が生じ再処理施設
S60 ． l7.?5

発生漏出

炉

ま見

;ま

研究機

査察作業

l7 名におそわ。 ぞれが 認められ。 だ

茨城県
昭和 60

査察作業者等合計

動燃東海事業所

酸性廃液を貯蔵 していた
中間 受槽に ヨウ素を含むアルカリ 性廃液を受人処理

再処理施設

ア JL カリ性廃液が 酸性化し茨城県

抜中から 遊 稚し 主 排気筒から
標 値を超え放出され だヨウ素；

力 月毎の放出管理目

I対策 l) 保安規定、 安全作業基準及 び 運転要領書の 見直し
アルカリ性廃液の 貯蔵

て。

f@ "

㊤廃棄物処理場排気系のS60 ．Ⅱ．
2.2発生汚染

恒規法

研究機関

動燃東海事業所

再処理施設
茨城県

処型ま

常にアルカリ性

丁つ合流点にヨウ 素モニタを 設

分析 所 小型試験設備の 保守区域に設置しだバリー
放射性廃棄物の 仕分け作業等
ンハウス内においてを 実施した後のサーベイで 作業員 l 名に軽微な汚染を 発見した[対策 @同種作業の放射線安全に 一層注意を払う
ん P N C での KY 活動の趣旨の 周知登底。 工事作業
者， 。

S60

．

8.l2

発生汚染

炉規法

研究機関

動燃東海事業所

クレーンホール。

Gll24, にて、 使用済燃料を 移動 させる燃料移動用水中台車の再処理施設

スイッチの右横作業後

位置検出用リミ

GZ Ⅱのゲートモニタにより作業員 l 名に軽微な汚染が 発見され だ[対策 l
同種作業のマニュアルの 見直し
放射線安全教育の 強化
日本航空 l23便昭和 60%8
月 @2 日 羽田発大阪行 JA Ⅰ l 23 便
ボーイング 7 4 7 型機が群馬県上野村山山 に 墜落し) 日本アイソ た 同機には 社 ，日本アイソト 一 フ 協会及び医薬
茨城県

S60

8 l2 発生紛失

障防法炉

研究機関

規法

ヰ土

ト一プ協会

; 京宅 L 二 % 笘息拐雰諺 無産 ぎ塞造宙塞毛雫ぎ ㌍
ぞれ 74 個、 ㎎個の台計 92 個で核種は トリチウム

東京 悪

炭素 ‑l4リンキ

2 ガリウム ‑67

モリブデン ‑99

ヨウ素 ‑l 田 等で放射能量は 合計約 l62@lCl 。 6GBa, であった 。 昭和 f6o年 B 月 l2 日に科学技術庁に 連絡した
輸送物の大半全体として64.8 肋を回収しだ。 A 型 輸
造物として は 、 個装 容器は個の内 lb 個け 8. 咄 ，を回収 した 60 年 l0 月Ⅱ日に最終的な 放射線量等の 詳
細 な調査が行われ、 環境への影響 は ないことが確認尾翼されだ。 なお、 同機がバランスウエイトとしてに装着していた 劣化ウラン
248k
が 所在不明と後日回収されだ。
なっだ。 このうち一部。 約 80 ㎏ ，は
糸 勺

6. 巧 判明紛失
S60

6. Ⅱ連絡

@@

障 万 ま

医療機関

東京慈恵

目

60 年 6 月 l5 日に病院医師のフィルムバ ツジ に異常の生じた 原因を調べていたところ、 同医師の白衣胸 ボケ ツト 内にあ った手帳 の ピ ニールカバ一内 か会 医科昭和大学
医学部附属病院
東京都

ゑに に 屯ゥ台砧毛こ こ% 姦鴨姦勤 7wB@f
洋二
f 貨ご苦景さ

ビニールカバーから 発見され だ「

l 個を含めウム ‑l ㏄シード㎞ Cli 37@Ba 合計だ個が紛失していたことが判明。 昭和 60 年 6 月Ⅱ日に科学技術庁に連絡した。 この根源 72 個 は 、 昭和 59 年げ月に㏄個 購入されたものの 一部で同㏄ 年 l2 月及 び 同 60 年
Z 月に使用されており、 これより同年 6 月ト ロ までの間に紛失したものと 考えられる。 病院内の探索の
結 臭 、 同生 6 月 l6 日に病院内にあ る焼却炉の灰の 士
から l個 発見されだ。

560.

偉功法

医療機関

北海道大学

@ 学部附属病院

5.77 種悠北海道

台療 終了に伴いイリジウム

一は 2 シードを封人しだリボンを 回収しだところ． り
げノ l大 Ⅱ㎡， 37MBo: シード xg 個が封入されてい・㏄ 0 5.祁 判明紛失

ことが判明しだ昭和 60 年月 ?7 日に科学技術庁に 連絡した。 治療開始 5 月
ら 終了。5月節日までの 間に紛失しだものと 考えられる 紛失した原因はリボンと りボ、ノを 装着するガイドチュー ブ の間の固定が 不十分であ ったた
め 、 リボンが抜け 落ち 細 おむつとともに 病室覚に持ち 出されだものと 考えられた
紛失したイリジウム‑円 2 シード lま青褐工場及び

焼却灰処理場で5月日 までにすべて 発見された

l判明夫 届線障防法
3. 8連絡 源

医療機関

神戸大学
医学部附属病院
兵庫県

昭和 60 年 3 月 l 日に病院改築に 伴う外来 棟 とり壊しのたの 同棟地階倉庫よ り 物品を搬出したところ
ラジウム ‑226 管 4 本 総計 llmCl(4C7%0 ； @保管されている保管庫が 発見され更に調査したこころ

月 幻日に同保管庫内引き 出しの一部に 汚染が検出された。 昭和 60 年 3 月 8 日に科学技術庁に 連絡した
発見され だ線源は 発見の状況 力ら 長年の間使用されていなかったものと 去ヌ」られ、 。 f七日本アイソト一プ協会へ廃棄され除 染も完了した。

かつされていたことなどから、
っ

障防 注

研究機関

従業員等への 影響 はむ か

だと若えられる

60‑192

日本原子力研究昭和究 所で生産したイリジウム
年 2 月ト日に ホツト ラボ施設においてペレット約同研
所大洗研究所 表 6.500Ci 。 240.5T㍉ )を 容器に様替える 作業中に 作業
城兵者 2 名が被 は ぐを受けた
この 軽
作業者 @ 名は
個人被ばく線量測定器
フィルムバッ テムひ ボケッ
ト 線量計を着用していなかった
昭和 60 年 2 月℡
日に科学技術庁に 連絡した
ムバッチを緊急現像しだ

被ばく線量は結果

フイル

2.9ren](29niS
・

2.l5
発生被ばく

放射

遮へいが十分な 保管庫に収納及、 U@他の l 人については 作業分析を行い 評価を行っだと
ころ

2.brem(26mSvl

であ

送 容器に十分ドロワーがっt‑

被ばくの原因 はヅ バ一入らない状態でスト輸送容器を移動させようとしたものであ る また 個人被ばく線量 規 ，定器は業者がチェンジングルームで 靴を履き替える 際、 置
き 忘れた

昭和

58559.3.26
発生汚染恒規法

研究機関動燃東海事業所
プルトニウムニウムダストモニタの製品 貯槽 指示より分析試料採取
値 が上昇した。時 、調査の結
プルト
再処理施設
茨城県

果 ．作業員 2 名及びプルトニウム 操作区域の一部に甘栗が認められた[対策， 1 滴 位 指示計の交換

運転要領

書の改善

SSa.8 判明紛失
Ⅱ・

S58. Ⅱ

l6 連絡

障防 法医療機関

山口県厚生農業苦協同組合連合会に
間車総合病院山口県

笘二巳姦 6じ 月
昆億門 野客 信q
療 千葉 暴 足芸 姦苧夜
紛失していることが 判明した。 昭和 58% Ⅱ 月 l6「

日に37M
科学技術庁に
aq)ll
本
l.4
帖連絡しだ
i(5l.8帖 a5本の合計
台療 には
l6本l
を 9 月 28 日から使用してお台 痛時における 線源
日の 確認、 測定を行わなかったことが 紛失の原因と 考え‑られる紛失した 線源は ついては Ⅱ 月 ?0 日に 杓
井 市のゴミ 捨場 において発見され 回収されだが、 放射線による汚染及び 人の被ばくについて 問題はなかった根木特殊化学い 莉 筑波工場より 運搬依頼を受け ，夜光 塗料を塗った 目覚まし時計の 文字板 プ ロメ チウ
茨城県

ム ‑l47を積載しだ

やまとや運輸情所有のコンテナ車が盗難にあ った事したもの；

翌朝までに盗まれだものである

和 58 年 8 月ぱ日に科学技術庁に 連絡しだ 盗まれだ 車両は 8 月Ⅱ日に千葉県野田市に 乗り捨てられて¥るのが発見され

月 22 日に文字板

S5S

6.

l6

発生汚染

山石未見

j

去

研究機関

再処理施設

l0 枚以外は回収された

ヌ寸

分析伝票に明記しグ ロープボックス

57558.2.
㎎発生機器政戸

規法

研究機関

動燃東海事業所

8

分析 所 、 化学準備室。 ⅢⅡ ， にて分析作業を 行った
作業員 2 名に軽微な汚染があ った[ @蕪
グロープ ボ ツクスよりバックアウト した
試 ・料はその旨を

昭和

更に8枚が発見回収され だ ；又はヒュームフード内で行う

貧雙駝笘経夏焉 驚異里 漣若嚢 ㍗学芸 窟ヲ 三王二 % 息
発 報し
盤回収蒸発缶から 加熱蒸気凝縮水系への 徴
員の放射能漏洩を 検知した

対策として
基準

S5822.発生機器 恒規
り

故

法

研究機関

動燃東海事業所

3

蒸発田加熱部の 取り替え工事を 実施
安全性に関係しうる

機器故障

42Rl0:

美分離精製工場で中
加熱蒸気凝縮水系に濃縮ウラン溶解
微量の放射能漏洩を
槽鰹
の洗浄
検知
作

再処理施設

しだ。 まだ、 当該溶解槽の 補修溶接後の 検査で A 側。 茨城県

バレ @L 外表面の一部に 淡黄色付着物が 認められ だ
調査の結果
淡黄色はセル 上部よりの漏洩であ った対策としては遠隔補修とする
三
レベ @L
基準

IN S
6 機器故障S57.l2.l0
判明紛失

@;

障 打 ま

S57 l2. 比 連絡

医療機関

C

57

安全性に関係しう

l0

東 古女子医科大昭和
ところ 年ラジウム処置室内にあは同 日に定期的な る貯蔵
線 下の確認を行った
箱 内に保管し学 付属病院。 東京ていたラジウム イ 2B 針 lm Ⅲ。37wBa: 、 20 本のうち l木が紛失してし ¥ることが判明しだ。 昭和 57 佳 ℡ 月
l6 日に科学技術庁に 連絡しだ 原因 l／ 腫瘍の治療終了後に 線 源の所在の確認を 行わなかったこと 隼のためであ る。 最後に 線 源を確認したのは、 い 同 l8 日
であ る 管理区域内からゴミ 処理場までを SB 年 6 月

6.22 判明紛失
ド@ @打 ;去き57.6.24連絡

8 日手で探索したが 発見できなかった
57 年 6 月 77 日に放射線治療病室に 設置されて¥るべッド付 ナート．アフターロー 早 インク装置内
病 に保管しておいたセシウム ‑l 7 30nlC 1.llGB l 個が紛失していることが 判明した
生 f 同 24

藤田芋国名吉屋昭和
保健衛生大生愛知県

日に 科学技術庁に 連絡した。 原因 は 、 緑波カバ一で
あ る ポ リ ェ テレンの容器が 破損したためであ る。 紛
失した 線源は ついては探索を 続けた結果
2 月 26 日に土中よ 発見こわ。 た 発見された緑波 は
破損もなく

¥

； つ

土中深く埋まっていただめ

作業に従事した 者等への放射線による探索

被ばく ぱ ないものと思われる

4.Ⅱ発生機器故炉規法

研究機関動燃東海事業所
分離精製工場で。 Z42R@の内部の洗浄を
濃縮ウラン溶解行っていたところ、槽2 基のうち加熱
l 蒸基
再処理施設

気 凝縮水系に付設してあ茨城県

解 槽から加熱蒸気凝縮水系へのる一 モニタが 発

微量の放射能漏洩を検知した対策としては遠隔補修とする@ N F S レベ JL

絡器 故 障基準

3

安全性に関係しうる3 ㎎発生汚染¥

動燃東海事業所

こ おし て計量管理に立ち 会った査察職員等

at.底 @ 染； @発見

者が退出の際サーベイしだところ

557.

3.@7 発生汚染

戸規法

研究機関

再処理施設

され

茨城県

ポットを踏んだだめであ る[対策， 廃棄物のシーリンバ

原因は廃棄物容器表面よ及 び 床面洗浄化の 傲

動燃東海事業所廃棄物処理場のサンプリンバベンっだ際

テ の洗浄作業を 行

トン グ のブーツ取付部ゆるみのため洗浄水がトン ヴ を伝って漏出し、 作業員の手部等を 汚染

再処理施設
・・茨城県

557.

3 発生漏出

3.

恒規 法

研究機関

しち
@対策 l l ブーツの取付けを 厳重に行う
負 王の確認によりサンフリンバベンチの期に 把握する。
動燃東海事業所廃棄物処理場において、
酸 ・アルカリ性の廃液を混合貯蔵 したところ酸化窒素ガスが再処理施設
主 排気筒から放出され だ

2.22

発生設備破炉規法

研究機関

低放射性
発生し

[対策 l 酸化窒素ガスと 液の Et の関係を調査し、 貯

茨城県

S57

異常を旦

槽 管理を徹底する
動燃東海事業所廃棄物処理場第姉位放射性廃液蒸発
用 パイレックスガラスが 破損し再処理施設
フトレに流れ 込んだ[対策 l l ガラス窓の交換

茨城県

一ン 中の占 検修復期間

音 のモ こタ 監視
廃液がセルドリッインターキャンベ

l週間

たこだし工場は停止ぜず
S56.l2. Z2

発生漏出

戸

規法

研究機関

動燃東海事業所

プルトニウム 操作区域においてが不十分であ っただ め

SSf6

10

． 28

発生汚染

用土

戸 ま

研究機関

舌染 廃棄物の密封

廃棄作業時ダストが再処理施設

プ lL,トニウムダストモニタが 吹鳴した茨城県

[対策 l 汚染廃棄物は

動燃東海事業所廃棄物処理場に

再処理施設

作業単位毎に 密封する

拾いてガスを吹き込んだだ

漏れ

め

過って 貯 槽内に消火用炭酸周辺配管が汚れ作業員の[対策 ll 炭酸ガスボンベ 保護キャップの 点検
貯 槽内あ つりいく上昇後の 点検の実施

芳契 サ

556.9.73
発生汚染

炉規法

研究機関動燃東海事業所
フルトニウムかず、 保証設置査察官の操作区域において、
靴底汚染があ
床面の汚染にった。 気付[対策 l l 入念なサーベイの 実施
再処理施設

4 発生汚染

戸 規法

研究機関

㏄ 6.

9.

茨城県

励行

動燃東海事業所

除 棄 保守セルにおいて、 作業用工具の 汚染に気付かなかっだだめ、 作業員の軽微な 汚染があ った。 [対再処理施設:茨城 策 l 事前のチェック 及 び サーベイの励行

県)
SS6.

7.22 発生汚染

戸規 注

研究機関

動燃東海事業所

フルトニウム 操作区域で作業員問の点検中の作業員に 軽微な汚染があ

再処理施設[ @耗 l l 各部問の連絡強化

。 茨城県

ベイの実施

再処理施設

が 、 直ちに 除柔 され だ

寸寸

42

った

作業前のサ ー

負圧 が乱れた場合の 設置の周知 徹立ち会った査察官のr対策 l

連絡不備によ靴底に軽微な 汚染が発見されたサーベイの励行

5.

7g

発生板ばく

障防注

医療機関

国立がんセンタ

昭和
を 取

l連絡

出ずべきところ

誤って本線浜を 取り出し使申しだだ(iKsaiめ

節筈合計 13 人が 3% ばくした。 そのうち、最大許容 被ぱく線量を超えた 者は l 名で、 その全身 被 ぱく線量は、 杓 lⅡ em 的ⅡOmS ㏄、 局所被ばく 線 量は約 2㎝‑l. 360re
12‑l3.6S と推定され だ その後
侠 者の健康診断等の 結果、 健康に異常はないものとⅢ

千 ・

昭和 56 年

f 月 l 日に科学技術庁に 連絡した
S56

5.l3 発生汚染

戸規注

研究機関

動燃東海事業所

再処理施設

分離精製工場伝送話操作 室 において 仮設 マ / メ
一タ撤去時に 作業員の軽微な 汚染があ ったが、 直ち
こ 除せんされ だ[対策 l
仮設 マ ノメータの撤去
他の汚染のおそれのあ る区域の見直し
動燃東海事業所廃棄物処理工場の工業用水系の 配管交換作業時に エ業 用水に微量の 放射性物質が 混入し、 一般水路を経
白 して事業所外に 排出された
再処理施設
，茨城県

556.

4 % 発生漏出

炉規法

研究機関

茨城県

対策として ぱけストレーナの 定期点検
2 速上弁の設置、 ㈹ 新 Ⅲの水の分析回数の 増加。 。 推定 后
曳量

:20uCi。 基準 l :予測被ばく線量

獲
556.

3. 25 発生汚染

炉規法

研究機関

louS 。 以刊

施設内の軽微な 漏洩

動燃東海事業所分離精製工場内において、作業員の不注意により サ
ンフリンバベンチのゴム 手袋を破損し
軽微な汚染
再処理施設
直ちに除棄された[対策 l 作業時の注意を 励行

茨城県
㏄ 6.

2 Ⅱ発生員 圧喪恒規 法

研究機関

動燃東海事業所配電盤の電圧 濃 ，市中のミスにより 分析 所 の 俳 風機が停止し、 グローブ ボヅクス の 負圧 警報が吹鳴した
再処理施設

556.

2.

6発生機器故炉規法

研究機関

動燃東海事業所分離精製工場の茨城県
酸回収 精溜増 加熱用蒸気に 硝酸が 混

加熱用蒸気配管 3 系統のう
2 系統に腐蝕に @ りピ ンホールが発生しているこ

入し

再処理施設
茨城県

556.

@.

9発生板ぼく

炉規法

研究機関

ち

とが判明しだ

対策 l 欠陥部の補修
今後は ほぼ半年に回 点検を行 う 。 なお、 修復期間は 3 ケ 月を要した

動燃東海事業所分離精製工場サンブリンバ
操作 実 において、 特殊 放射線作業計画に 基づき、 サンプリンバベン テ のイン
再処理施設
ナ一ボックスの 窓の交換作業を 実施した後、 作業員
茨城県の 指 リングを別足したところ
;

昭和 55

3

)． 48rem

作業員

l 名の手部こ5.2@2remの 法令 値 以下の被 ぼくを受けたことが 明らかになった
555. Ⅱ． 26 発生汚染

戸 規法

研究機関

動燃東海事業所分離精製工場濃縮ウラン
溶解 槽 装荷セル操作区域
Ⅲ 46, において、 ウラン溶解槽の 配管系の線量率
処理施設
別足作業後同区域を 退出し ゲートモニタ@。 茨城県，

において身体汚染チェ

ヅク をしたところ 右手に微目の汚染が発見された

まだ直ちに除棄された[対策 l 1 汚染の除去。 四 当該フランジの 増し
中に 頻締め。 ③点検を実施しインターキャンベーン
度を高くする。

43

S55. Ⅱ．

9 発生汚染戸 規法

研究機関

分離精製工場ウラン 試薬調整 室は544: において作業員 l 名が硝酸ウラン 溶液の流量チェ ヅウ 作業 終
再処理施設茨城下後、ハンドフ ヅト ・ウローズモニタにてサーベイ

動燃東海事業所を 行った
れ た
まだ直ちに 除柔 されだ[ 甘言責 lヌ

ランジ部の除美友 ぴ 増し締めを行

0 通路を スミ ヤチェック しt‑ff@ 通路を全面的に 除柔 しだ
5 発生汚染

S55.11

炉 観法

研究機関

動燃東海事業所

5.り lllle
汚染 垢 憤防法
・

㏄

半

目

民間企業

lD.l4 連絡 出とともに作業員

分離精製工場濃縮ウラン

機械処理セル 操作区域・いて断作業に立ち 会った後

燃料集合体のせん

お

再処理施設

区域を退出し、 中央制御室を 経て伏憩室に 入室する

茨城県

際に モニタにより 立会者 2 名のうちl名の左靴底に 微量の汚染が 発見されだ。 まだ直ちに除 棄 され だ
[対策 l 歩行経路全域にねだり㏄ 346‑G549) サ一
ベイを行うとともにS55.

う

除棄作業を実施する

55 l0

日本アイソト 一昭和 排出基準を超える
年
月Ⅱ日に 濃度の汚染水が線源 貯蔵 フールの
排
；
口を通じ
@汚染 さ
プ昭射 協同組合 て 近くの河川に 放出されだことが 判明した。 昭和 55
栃木県

年 l0 月 l4 日に科学技術庁に 連絡しだ

原因は射用 コバルト づ 0 緑波 が昭ネ D55 年 7月 l4 日に貯蔵 フ一ル内で落下し、 その衝撃等により 破損し．徐々に
フール水に溶出したがそれを知らずにフール 水を排水しだためであ る 事業所付近の 土壌及 び 下流の可 Ⅲ水をサンプリンバしてへの影響はないものと555.4.28
発見汚染
S55

3 連絡

障防法

測定した結果周辺住民判断され だ

教育機関京都大字工学部
レ
昭和l0‑4UCi
5S年 4 月れ日に管理区域内のl.lBa./om2
程度のストロンチウム
定 苗 古検の結果、
田0(京都府
による局所的な 汚染が発見されただ全体の汚染調査を行った 結果、 6 月 24 日になって管理区域外のⅡ部屋でストロンテウム‑90 、 セシウム ‑l 田 、 鉛 ‑2 邦による汚染が検出され だ 6 月 28 日に 除染 が終了した
昭和 55 年 7 月 3 日に科学技術庁に 連絡しだ 原因は
昭和 40 年頃 の放射性同位元素の 取扱ミス 非密封の放射性物質を 使用していた 室を廃止した 際の汚染 除
密封の放射性物質を 使用
去 が不登底であ ったこと
ずる室で非密封の放射性物質を 使用しだこと 等よることが判明しだ。 この汚染からの 教職員、 生生
等 の 被 ぼく線量 は 人体に影響のあ るような毛のではないと判断された㏄

5.7.8発生被ばく

炉規法

研究機関

において、 :A34
)L@"

動倣 東海事業所分離精製工場サンプリンバ"‥プリンバベンチ№
l 操作区域 パ スフィルタ
り のサ ン
再処理施設(243F16: の洗浄後のサンプリンバ 作業中㏄ 0 で
茨城県

線工 リアモニタの指示が上昇作業員を退避して 調べたところ
外部被ぱくを受けていた

直ちに2 名に法令 値 以下のl 名はB230mrenl であ り、 もう l 人は rl30mrem 、 a く 20@lreⅢ

であ っち

S55.

5.?9 発生汚染

戸 規法

研究機関

動燃東海事業所グローブボックスの硝酸プルトニウム 移送後のグ ロ
一プボックス 内 整理作業後 作業者 2 名の左腕部
再処理施設
それぞれ微量の 汚染が発見され だ ；直ちに捺染；
茨城県

行われだ[対策 l 番号 フし一トを プラステック 製の角を丸めだものに交換する
S55.

5.22 発生被ばく

炉規法

研究機関

動燃東海事業所せん
断・溶解工程の 除 染 保守セル内で 特殊放射線 作案計画に基づきオフガスフィルタ
244F27 の 交換
再処理施設作業を行った
この時作業員 l 名が法令 値 以下の茨城県

外部被ばくを 受けた。 被ばく量 は 、 計画被ばく量は
全身 60mrem に対し、 40mrem であ ったが 指 リングで は

0． 5lrenu 什 ・であ った一

マニフレータの 保 多作 行 終了後衣等を 服装徒衣服サーベイを行い

号 染機器調整 室
パネルハウス ；ら 体質し身体サーベイを 行っだところに軽微な汚染を 検出した；

l名の石川音

直ちに除棄された策 ) 防護 衣等 の 脱装 に当たって は 同種の汚染拡大を 防ぐために補助作業者は、 チオ ッ ウス手袋が汚染
ウス手袋に取り 替える 二
しだらすぐに 新しい テオとを更に徹． 庵 する

554.85
判明紛失

障防法

民間企業

尾長分析技術ンターは 柴セ

54トバラフに佳0 5日に機器分析‑63370MBqに置かれていたガス
装着 :

昭和
ウロマ

ッケル

月

室

が行方不

同 セン
タ 一代表者の経営する 別会社が不渡りを 出しだだ
め 、 債権 者の l 人が同センタ 一のガスクロマトバラ
明になっていること

愛知県

発見され だ

原因は

フ を移動したためと 判明しだ
グラフについては
S54
S5

5.25 手l @女 lま <
」り目

障 防注

民間企業

4 5. 30 連絡

その後

ガスクロマ ト
返還され

装置に異常

のないことが 確認されている
日立造船非破壊昭和54 年 5 月Ⅱ日に大阪事業所桜島作業所第2便
用 施設の昭 射室 に入室しだ放射線従事者のポケット
検査 :株
線量計の針が 振り切れていだだめ、 放射線業務従事
大阪府者の ブイ @L,ムバジを 至急現像しだところ・認められた。 昭和 54 % 5 月 30 日に利 学 技術庁に連緒した 調査の結果
月 l0 日頃 から 5 月花田までの間、非破壊検査装置のコバルト‑60 線源‑70GBq;

ホルダーがワイヤーからlまずわ。

源の故障ともあ いまって 線源が線源 容器へ収納して照射 呈に 立ち入った

2222名

が 放射線被ばくを 受け．うち l 名は 全身被ばく線量に換算して約 l2r お孫ゥは 0柊 に 相当する被ばくを受け精子の一時的減少という上記被ばく事故調査中の一 使用施設内に置いて影響が見ら 力。 た昭和 55 年3 月 4 日に同

再び 線 源の収納もれによる[『 和 55 年 4 月 266 日から 5 月 l0 日まで l5 日間放射 性同位元素の 使用の停止を 命じる行政処分を 行っ
S54.

4 発生汚染

戸規注

研究機関

動燃東海事業所廃棄物処理場保守室
において点検作業を @ラ
作業終了後サーベイを 行っだところ 2 名の作業
再処理施設
員が ち 柔していることを 発見しだ；
直ちに除棄 さ茨城県

ねた

く 対策 ノ 汚染個所の除 染 完了 テェヅク を厳重に行うと共に作業前の環 拮 モニタリンバについても 厳重
た 行う

SB4.43発生爆発

4 月 3 日 ℡ 時 45 分頃 燃焼率 阻 ． 定 施設
実験装置内で火災等の発生
ぽ なく 周辺公衆及 び 従業員への影響 は なかった

九 昭和 54 年

炉規法

研究機関日大原子力研九の小爆発が発生したが、東海研究所。 茨城県 )
S54.

3.29 判明紛失

554.

4. 3連絡

@;

障 万 去

医療機関

54 年 3 月 73 日に治療準備のため貯蔵 庫に保管中のラジウム ‑7?6 管 本の入ったタンデム テュ 一
フ を取り出しだところ 折損しており

財 倉敷中央病院昭和岡山県

紛失していることが判明しだ。 昭和 54 年 4 月 3 日に科学技 " 庁に連絡 しだ。 この管が最後に 使用されだの ほ 、 3 月 9 日でその際に使用後の 確認を怠ったものであ る
探索の結果、 4 月 6 日まで 1‑2 大とも倉敷市焼却灰 場
及ぴ 清掃センター 焼却炉内で発見し
回収された

46

のてち

に介 サ @

域抜 手︐
区 送りし
@目

ムエク を

の

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と

ルム 一@
且
フ ウロ 微
陽二 ヴろ
エト

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精プ了

終 しれ
︑業イさ

@く対策ニバローブ
るかあ るい ぱ 適切な防護を施した工具を使用すボ
クス保護用の反手袋等をつ
昭

舌口

53

554

8 発生汚染

戸規注

研究機関

動燃東海

川 ㎝ ， で 作業員 2 名が低放射性廃液蒸発再処理施設。 茨城測定機器。 oH ノ ー刃の定期点検作業を
染を生じた

[対策 l

缶給液用
実施日活

号 染機器の取扱いによ一層注意を登底させる。

防護衣の着用度 ぴ 作業

前後のサーベイを 励行させる

石梁のおそれのあ

6 場合には汚染の 拡大防止策を 講じた上で保守を 実

施する

再処理施設
茨城県

廃棄物処理場放射性配管分岐 室
おいて処理建設 所 廃棄物処理場放射性配管分岐 室 :0@ から 地下浸透水に 微量の放射性物質が 混入し 建 屋外に 漏洩した。 地下浸透水に 通常より高い 放射能を検出しだのが @9 円年 2 月 9 日 分析結果から 放射性物質の異常漏洩を 確認しだのが 2 月 l5 日であ った対策としてほR0 ㎎内の漏洩の 原因となったフランジ部は溶接構造とする。
2, 地下浸透水は 廃棄切処理場内でモニタ 後 ．海中放出管を 通じて放出す
推定漏洩 量 ZOOyGi)
基準

l

:

動燃東海事業所

予測被ばく線量 l0lfS.。・以下

安全性に関係しうる
S54.

l.l6 判明紛失

S54.

l.24 連絡

障防 法

医療機関

国立松山病院

愛媛県

昭和 54 年 l 月 l6 日に治療準備のため、 貯蔵 庫に保管 中のラジウム‑2?6 管を点検したところ
74 加 助川本が不足しており、 紛失しているここが 判明しだ。 昭和 54 年 l 同 24 日に科学技術庁に 連
絡 しだ。 この菅が最後に 使用されだの ぱ 、 昭和㏄ 年
l0 月四日であ り その際に使用後の 確認を怠っだものらしく

553. Ⅱ． 30 発生被ばく

炉規法

研究機関

動燃東海事業所

基準

機器破損

その後

病院内覚の捜索を 綺げたが発見

l975 年 8 月 ?4 日に故障を起こした 分離・精製工場
酸
回収蒸発田の 検査のだめのセル 力作業中に酸欠事故が 発生し、 防護具を覚しだため、 作業者 2 名が軽微
茨城県

な被ぼくを受けた；

救助後異常のないことを確認

した 対策としてぼ
セル力作業時に は 一般安全を考慮した酸欠防止対策を 実施。 。 基準 2 .内部被ぼく
線量 l.4m 田
8. 四発生被ばく

S53.

B. 24 連絡

障助法

民間企業

中国

x 線 。 株 :本 昭和 53 年 8 月 2@ 日に本社貯蔵 室内において ガン
マ線 照射装置を貯蔵 実の高さ約 l Ⅲの保管 棚 に載せようとして誤って落下させだので装置の故障の有無を確認していだところ綜源 :イリジウム ‑@ 叩
広島県
田 OGBq: 線源 ホルダーが脱落して3.27mrem 約g
33@US を被 は くした
フィルムバッ ン を緊急に現像
し 、 基準値以上の 被ぼくが 8 月 24 日に判明したため同日、 科学技術庁に 連絡しだ
動燃東海事業所廃棄物処理場廃液
受取セ Ⅲrおいて、 廃棄物処理場
廃液 受取 セル内で バルブのパッキンバ 交換作業 由
・

S53

昭和 52

(1977)

S53.

l.l7 発生汚染

戸 規法

研究機関

再処理施設

パルプに残っていた

茨城県

発生しだ

放射性溶液によって

身体汚染；

舌 染 区域を設定して 除棄
今後の[ @頼 l
保守作業に当だって ぽ 、 保護具の着用とビニールシヌ寸

一ト によりカバ一等で春夜の付着を防止する

7. 巧 発生紛失

障防 法

医療機関

国立浜田病院

朋H%+ 失障 @%; 去医療機関

日本国有鉄道

ラジウム ‑27@ 針 lmCl:3, 哺び穫 本を患者の治療に 使
用 した後、 次の患者に使用しようとしたとき
9本 し

l本 紛失

9%

l4 連絡

49 年 3 月 8 日に使用した

後使用していないラジウム

名吉屋鉄道病院愛知県 )4.24 発生被ばく

研究機関

動力炉・核燃料開再処理工場内に
ボ

9.0OOCl 。 33.3 ℡ 1q,線 源を移動中

発 事業団

トンネ 、 JL を通って漏洩したガンマ 線に

た 作業員

東海事業所

5 名が実測． lmrem 以下

推定最大 3mrem 被

ばくした

。 茨城県

S50 2発生運搬

章

@ ;去
方

民間企業

新日本非破壊査)) l.株・

福岡県
昭和 49 549.l2.24

半 ．胡粉天

@去

医療機関

障防法

民間企業

障

(1974;

松江市立病院

島根県
S49.l2.

2 発生被ばく549. l2.26 連絡‑l乾、5.4

検 非破壊検査用山口県美祢市付近で線源 イリジウム面のため童が スリ 乱 フしを運搬車中；
ガードレー @L に接触し 根源容器がライトバンから路上に落ちた線 源の漏洩及 び 汚染等はなかった

場所の線量友則定の際に出したラジウム‑.??6 管2 本を廼失した l? 月 75 日未明に市
l0 祀 i。 田 0祀 1<1,のごみ す て場で発見し回収しだ

コバルトⅡ 0 治療装置の線源 更新作 英 中 不正規な作業行為により 社員 2 名
京都営業所。 京都が被ばくしたことがl2 月 25 日に石 王 指の皮膚炎に。 株 ，島津製作所鳥取大学医学部附属病院で、@ l 名の右手 皮膚 約l名の全身覚 660Omrem でより判明しだ
被ばく量
boore Ⅲ 全身約Ⅳ 5mrenl
S49.l0． l5

判明末尾線障 助法

医療機関

順天皇大学病院
g5MMBq. が内蔵 されていたことがS4g.lL. Ⅱ連絡 源

東京者

線源は ついてほ廃棄した。

判明し関係者を健診し常 のないことを 確認した

S49B.l0
判明盗難

障 防注

民間企業

非破壊検査。 株大阪府‑l925.5 非破壊検査に 使

:株

関西電力
用していたイリジウム:美浜発電所において場所

ら盗取され だ

@ 月 l2 日に窃盗が 逮捕きれ、 線源 が発見、 回収されだ。 。 後日、 残り

S49

2 判明紛失3連絡

549.6.24
発生被ばく
S49

障防 注

医療機関

橋本病院
能 不具

障防法

2 名も逮捕された。 ，窃盗犯 ノ、 5 人については 書類送検され大阪地検で 3 名が起訴された。
6 月 26 日の治療終了後 貯蔵 庫に保管し 7 月 2 日に 使 申しょうとしたところ ミバ JL ト一 6
l0m ㎝。370MBa)l 木が紛失していることに気付いた

教育機関東北大学理学部
直線加速装置実験室でインターロッ
かず作業し、 研究員 6 名が最高の者 タ4.3remの故障に気付、 最低の原子核理学研究者

6. 29 連絡施設

0.Ireem の被ばくをしだ。 検診の結果は 異常がなか
つナこ

宮城県

549.6.
四発生汚染

障防法

教育機関

東京大学教養学
東京都

S49.

6. ㎎判明紛失

偉功法

医療横関

国立高崎病院

曳苦ぜ烏 産品 但萱扶 異宝 竃譲ぎ望ま聖姿 堅翼塁ぎ由 Ⅰ
茨城県大洗町の 放射性同位元素施設を 訪問し元での テェッウ
収容しで汚染が判明しだ健診を実施したラジウム ‑.226 管；

同人を放医研に異常ほ認められ。

220n
朋 Ⅳ 40 冊 10Ⅱ

なかっ

本及

本を患者に装着固定していたここ
S49

6.2l 連絡群馬県

患者がそ わlL'@+@@を剥奪したため

l0mGl

22本が紛失549.

3 発生被ばく6. 穏 連絡

@

放射線医学
研究所

瞳 あ注

l 名が右手指に 倣 ほくをし
6 月Ⅱ 日 二皮膚炎が出て 判明しだ 6 日 27 日に陽子線の漏れにより 職員

総(千葉県
4. 印 発生汚染

研究機関

生 研究所

障

防法

民間企業

@

トリ

汚染を発生させた士 幌 アイソト一コバルト‑6030 ㎝ C Ⅱった作業員がl. l4 連絡トリチウム

n の 温 ．度を上昇させてウムを逸出させ、 室内空気及 び 機器内部等に 若干の

大阪府

l 柊 発生被ばく
S49.

果作 ミス カリ

250M。 Bq 、 三 「．

l連絡

S49

再現実験をして 確認した

大阪府立公衆衛ガスクロマトバラフのl叩 a の照射 室 に好奇心で人
m の被ばくをした 直ちに健診

l4

プ 照射センター

施設の改善をし だ北海道

S48ll.l7
発生施設火障防法

民間企業

548 Ⅱ．化連絡 災
S48.

Ⅱ． l2 発生紛失

障防法

医療機関

‑l47
夜光時計の組立てを塗布した時計
工場が全焼した、 文字盤が焼損した
プ ロメチウム

石岡精 エ (株
茨城県
社

針

石梁 及

び 障害発生はなかった) 日本赤十字ラジウム‑226 計 3mC;

Ⅱ

llMMBa い本を使用後に焼却炉から発見し紛失し回収しだ。 線源 に異常ほ な

静岡赤十字病院
静岡県
S48

5.17 判明紛失

548.

5. け 連絡昭和 47548.3. ‑48.5.

(1972)

発生

被 ぼく

障防 注

医療機関

障防法

民間企業

北海道大学医学昭和48 生 5 月仏日 に ラジウム ‑226 針 lmC
@，もq
本を使用し
翌日他の患者に 使用しようとしたとこ
ろ 紛失しているのに 気が付いた 5 月 l9 日及 び 20 日に清掃工場の焼却炉から発見し5 本とも回収しだ附属病院
緑波に異常 は なかった
北海道
三菱重工業。 株) 下請けの新日本非破壊検査。 株 :の作業員がイリジ ウ
ム ‑l92loCi 。 3冊 GR 照射装置から 落ちた
合計 3 回線源 ホルダーを素手で 握 む 等により 3 名 推定
200rem の被ばくをした 昭和 49 年 l月に l名 同年
5 月に 2 名の被ばくが 判明しだ。 障害が発生しだ 2 名
ゴ

長崎造船所

S49

7 年 @明548.

3. 柊 発生紛失

長崎県

は 皮膚移植を受けた
障 助法

民間企業

シン

ロイヒ

:株 ，大船工場から 東芝横須賀工場へ 輸送中のプロメ チウ
ム ‑l4

大船工場
申奈 lll.
県
S47.10.

6 判明紛失境 @%; 去バ益 法人

日本アイソ昭和47

年何月 5 日に発送したクリプトン ‑226Bq,

S47‑

見 さ ね。 だ549.

をトラックで 運搬干に行方不明にな

ト一プ協会。東京った。 l0 月 ?4 日に他社の運送会社営業所において

l0 ． l9 連絡

6.l0 判明 被

は障防法

民間企業

日本非破壊検査九州石油。

株 ，大分製油所において 非破壊検査のだめ持ち込んだイリジウム
S49

6. l2 連絡く発

梱包皮ぴ線 源 に異常はなかった

‑%2

、 loC

㏄

ガ l個を紛失しだ。 線 源を発見した 九州石油 :株 )の 従業員が控え

紛失

水島出張所
岡山県

室の ロ ヅカ一に保管し
昭和 49 % 6 月 l0 日に大分県警に発見され。 るまでの約 2 年間に 70 人が被ばくし 、 7 人に障害が発生した。 重症の 3 名は皮膚移植等
台 療を受けた。線 源は同年

6 月 l0 日に回収され だ㎎ 任 6 月 l0 日に使用廃止届けが 出され だ 同年 6 月
29 日に岡山地検が 関係者を起訴し、 会社 は ? 500 円の罰金 社員 2 名は各 l万円の罰金の 処分を受けだ
4.l9 発生漏出

547.

障防 注

研究機関

日本原子力研究」

4.70 連絡東海研究所
茨城県

RR 一 2 南側にあ る試験用ホ ツト ラボで廃液 貯槽の パイプのバルブが 故障し、 廃液約 0．乃が漏出した

昭和46546 9.Ⅱ発生 板は障防法 民間企業中国X

線・ 株

(1971

9.23 連絡

く

広島県

紛失

後．イリジウム
三井造船。株・干葉造船所において‑lg.z、 l0Ⅲは 705Bq,
非破壊検査をを紛失し、 拾得
終了
目 76 日に発見。 これ。

るまでの間に 第三者 6 名が被ぱくしだ。 6 名を放射線

2名は医学総合研究所に 入院させて傷跡が残った‑中国 X 線。株 襯 @ 対し

昭和 46 年 @ 同 17 日 ‑同月㎝日の間使用停止処分、放射線取扱主任者に 解こ

任命令の行政処分が 行われた
昭和 46% Ⅱ月に責任者 l 名が業務上過失傷害により 前金 5 万円の処罰を 受けた

546.8.3
発生被ばく
障防法
S49
S49

5 l3 判明
G. l 連絡546.5
Ⅱ発生被ばく
一

民間企業

道路運送

日本工業検査星壷糞昔笘喜苦 五課 擢干に責空輩 ㌍ 捷溝亨 ;ぢ窩き
ウ ム ‑W2
神奈川県

障

@

虫

民間企業

S49

l0Gl は 70GBq, を運搬 中

落ちた緑泥ホルダ

5一を素手で扱い、
月 l3日に判明しだ。左手に被ばくしたことが被ばく 者は 、 皮膚移植をしだ。
昭和 49%
行政指導により 約 2 ケ 月間の業務停止をさせた
年年 6 月ト日に大阪府警から 書類送検されだが、 同年 8 月 23 日大阪地検において 不起訴になった‑l922l0fGB

日本非破壊検査使用し
イリジウム
年少作業者
Ⅲは
5 ん名が手等に被ばくしだこと①を無届で非破壊検査に ；他事件の捜査中に 警察での供述により 昭和 49 年
水島出張所

6旧日に判明した
月 l0
日に使用廃止届けが被ばく者に障害が出され だ 発生しだ
同年 6 月 29
同年

岡山県に 岡山地検が関係者を 起訴した員 l 名が懲役 B 月 執行猶予 3 年，の処罰 昭和 50 任
l0 月に会社は 20 万円の罰金の 処分を受けた日

S468.27
判明紛失
l連絡

S46

@

障 か夫

医療機関

7A

lomCl370MBqll
紛失した。
4B

ち@
・ 億毛 した後
管
本を昭和
年 S月
その前に 線 源を確認しだのは 同年 7 月 23 日

奈良県立医科大豆学 附属がん センター
奈良県

S46 Ⅱ発生被ばく
7 華%

S46

障 防法

民間企業

布告

京浜工事㈱
東京都

線源ホ JL ダ一 が破損し回収作業のため2名障害が発生しl 名は 右手親指先で 毬 ． 0OOrem、 全身約昭オ ロ

45S45夏頃 判明汚染
S45.6

‑l4

マンホールから
月頃
益水
から炭素
して
附近水田
を含む排
毛 染をした 46 年に排水路等を 改善し

障 防法

連絡
東海研究所

?ha

へ 流人し
水路の

益 水問題 は;放射線障害のおそれなしと科技庁で汚染追跡調査や 判明安しだ。 昭和 49 年及 び 50 年に汚染され だ 水田約 2000mZ
を 同社が買収した

串
金性評価を実施し
白 しだ
その後
荷

茨城県

S457.l5
発生被ばく

障防注

民間企業

;259GBq:

日本ステンレス は笘 ところ 撮影位置検討のため 入室しだ社員
露出してl冬
株 :直江津製造が l.630mrerll の被ばくをした新潟県

3.1T発生紛失
S45

0 連絡

@@

障 方 去

民間企業

‑19?

東亜非破壊検査道をイリジウム
運搬中に紛失した

道路運送

4 OGBa:日後に発見しだがを茨城県鹿島郡の容器等県に 異常 は なかった
福岡県

S45

判明紛失

@j

障 方 ま

医療機関

回収した
破損及び障害なし
山形県

線源の@@ss.
sas
eisa
sra@a

@

衣 反

の 汚染が発生しだ。

東海研究所。 茨城県，

昭和 43

44. l. 3 発生紛失

(1968:

l. 旧 連絡昭和 42 S42. l0 ．

2 判明紛失

障防 法

医療機関

西沢病院
長野県

晴 助法

医療機関

神尾病院

ラジウム ‑2?f 管 ?O Ⅲ Rl げ 40 帖 q,i 本を使用中患者が便所にて紛失した
探索の結果
t 同 2l 日に両下水道 木管中で発見し回収した 線源 に異常はなかっ
74MBa 及 び 3m ㎝ⅡⅡ MBa. の 2

コバルト ‑60 打 2mC% を 9 月 l5 日に使用後、 紛失しだと思われる

日本赤十字
東京都

S428.7.26
判明紛失
2 連絡

障防 注

雇 ㌣ 宅臆蛋ぜ甜

医療機関

542.

。 ，喋ま甘牒3MM㌍ " 禽奇警‑@@

妄手 ㌘ ワぞ整

プ 協会へ廃棄した

静岡赤十字病院
静岡県

Wは 6.5発生漏出陣 防法
・

研究機関

日本原子力研究辞l%

ミトツ まちT ；用 @;冨ゑ 二 % 琵宅 にお し蛋内驚庄

排気筒付近の 空気汚染及 び 表面汚染を測定の 結果
東海研究所

千客臣以下であ

った

茨城県
542.

4. 3 発生汚染

恒規 法

研究機関

動燃東海事業所

l967%4
月 3 日Ⅱ 時 3n 分 頃 、 作業員がフルトニウ
ム で汚染した廃棄物を 取り扱っていた 時 廃棄物を。 茨城県

密封していたビニールパックがをしていなかったために

破ね
」

直接手

作業員 は 手袋甘菜され だ

乗物の内容 は プルトニウムで 汚染した T Bp ケロシ
ン 溶液で汚染され だ ボリ瓶で皮膚汚染も 同種であ っ主な汚染 は 作業員の左手の手や両足にも 二次的な汚染が
水 、 石鹸．

DTPA2"

軍に限られるが

認められた

除棄 は

溶 夜、 テ タンペーストにより行われた。 3 日午後、 経過検査のために 原研 診療所に入院し4 日の検査で 0． 2ndi

下に丁がっ だ

この皮膚汚染は

5 日以降は 0． lnCi 以
直接的に は 作業員

が 外科用手袋を 着用しておれば
あ る；

廃棄物の取扱い

特に包装にもつこ注目する 必要のあ ることが反省された
昭和 4l

54l.

9.28 発生被ばく

障防法

研究機関

大阪府立工業技バンデバラフにおいて照射中に所員l 名が被ばくた 。 顔 ． 手 ．足の皮膚に 障害が発生した

術 研究所
大阪府

52

;ま

研究機関

．傷を受けだ。

放射線医学総合実験用プルトニウムのま丁で 指矧こ刺
研究所
千葉県

溶液を処理
作業員は
ロプ

@L

トニウム 試

の袋を開

け

式 料を試

3規定硝酸を加えて 溶液を作り @一日 l‑‑@‑
画に使い第 l 第 2 の原液を作成しだ。 この後使臣した注射針を廃棄用に用意していたば

mm めのボリエ

チレン試験管の 中に格納使用とした時

王射器 の 先KUR で照射を終わったカプセルを取り出し・照射端が 4 重の手袋を通して 指に突き刺さり切り傷を・負った。 直ちに、 洗浄を繰り返しだが． 0． lu ①程度の汚染が除去されなかっだので、傷を中心としだ 患・部を径 5mmx 深さ 5mm の円錐状部分を 切除しだ。 バイ．オアッ セイ から体内摂取の 形跡はなかっだ。
直接的原因 は a, PVC
試験管を手でガイドしだこと、げ 自分の右手で 視界を遮り、 格納位置を刮違えたこと、 め 鋭利な注射針を 使用したこと、 また間接的原因として、
a) 長時間手袋着用による 麒俘府庫． 切手袋のダフツキ、 め 作業場のスベー。 スが 狭すぎたことであ る。
障けわ去

教育機関

京都大学原子炉@

カプセルを開封したところ
石英ガラス管に 封人 し験所 。 大阪府，てあったイットリア (Y,0が石英菅の破損により、飛散しだ。 試料は、 l0 個の石英 管に 封人した粉末 Y,0と分析用標準 ;式 *.士 3 個で Y。 0，の量は 0 3E で、 これら．の管をポリェチレン 製照射カプセルに 緩衝材を用いに装填していだが、 ヵ プセルは CO, ガスの圧力で℡‑2[M 帆 秒の速さで 飛 かために、 衝撃で破損したもの
・

4
L
昭
ヰ
口
｜
l
@
9
・
l
.O
.
@

日天児
力

と考える。

作業員が、 破損個数を調べる 操作を行っ @ていた時に粉末が 飛散し、 作業員の衣服や 実験室の斥 等に飛び散っだと 考えられる。 この作業員が 応 鬨・を求めた 2 人と放射線管理 l 人の防護 靴 が汚染した。 これらの一連の 動きにより汚染は 廊下にまで広がり、 その量は 、 Ⅶ程度と推定。 最大汚染場所 はフ一ド 前の床で l.gxlo‑,『 Ci .Gm2 で 廊下の汚染 はm2 であ った

衣服の汚染

lま 0 冊 h

であ ったが、 体内吸収はなかっだ。

炉規法

民間企業

東芝甲矢研究所東芝中央研究所の核燃料理屋 2 階の転換 呈で 濃縮・ 度
3.2 。。 の 六 フツ ヒ ウラン (U Ⅰ 6 を二酸化ウラン
神奈川県
Ⅰ 2,
に 転換する作業を 行っていだ。 フード内に設置されだ人ブッセウランボンべの 加熱装置で加熱しガス化した 人 ブッセウランを 加水分解して 重 ウラン
酸 アンモ ノ を製造するもので、 ボンベ加熱装置の 温産制御系の故障でボン べ が 2‑300 度に加熱され、 六化ウランの圧力が 上昇しボンべに亀裂が 生じそこから 急敷 に漏出しだものであ る。 飛散した ウラン量は 93.5kg であ っだ。 漏出した 人 フッ 化 ウランは
空気ロの水分と 反応してフッ 化 ウラ ニル の粉末とな
排気ダクト よ 排気系最終部のフィルタ 一で ト
すぐに 目 詰まりを起こし

排気 下「 i, なった

ラップされる ；室内の圧力が 上がり

作業室内

及び他の部屋にまで

粉末は飛散してS
目

汚染 全

域を目張りして 20 日間放置した 後 立ち入ると殆ど・の ウラ ニル ぱ 室内の壁や床に 沈着していた。 なお
事故に遭遇した 43 名の作業員のうち、 5 名が原口
lmg, Eの体内摂取が 検知され だ
障 助法

医療機関

閨何 病院
千

W 山県

ラジウム
てだだ あ

‑㌍ 6 管を愚者に使用中、 同人がゴミ箱 に捨
紛失した

昭和㏄

537.3.
発生汚染

障防法

民間企業

三菱原子力工業農竿渇菖塁篆逗自た幸竺笘 1 婁蕾薯与 る 盲賃ミ印研究所
CmCl の溶液を赤覚線ランプで 乾固し、 電解促進剤と埼玉県

発煙硝酸を加ヌス て 電解液とした 乾固しだのち電解作業は 0Ⅰ机上に置かれた定の塩酸を加ビ
一カ一内で約 l昼夜 1‑3 回行った 第 l 口目 は約 ㏄
時間の電解作業で 放射能 は l 5 に減少していた。 第 3
口目は約 48 時間で約 l 50 に減少していた
目は失敗しだ
この放射能の 減少を電着効果によるー」と若えていた作業員 は 時々装置を監視していた；身体に付けていたフィルムバッジの表面から 約
70.0OOcDmの汚染が検出されだ。 その翌日、 放射線管理 担当者に連絡が 入り、 実験台上、 天井等を " 定しルテニウムは 電着しているのではなく発して実験室のあ ちこちに汚染していたことが判明した。 作業員の衣服、 枕カバー．布団カバー、シ一
ソ 等からも放射能の検出があ り 使用禁止の措置をとった
作業員の傷害の 兆候は無かった

3.ll

判明紛失
㏄ 7. 3. l5 連絡

障 防注

民間企業

道路運送

60 l50m 5S

コ@ J
レ ト一
Ⅲ㈹・
㎝のが紛失しているのに調査の結果
年 l2 月 ?6 日に輸送七の 車から荷物を 積み替えた 際
く

見 造船所
神奈川県

に紛失しだものと 判明し昭和
佃 3 月 20 日に長野景柏原にて 発見し．回収した。
線 波及 び 容器に異常 はなかった㏄

6.l2.24
判明紛失

障助法

民間企業

3. l5 連絡l¥) 60 l50mCl。 5..55GBa,

日本鋼管は朱 錦正 嚢謹 スパイプラインのトレーサー
不備のため コト一
使用中 脱落 防を見造船所。 神奈川紛失した
昭和 37 年 3 月Ⅱ日に紛失に 気付さ
レ

索の結果
医療機関

国立山中病院

3 月 20 日に長野県柏原にて 発見しラジウム ‑%6 管的 mCi 。 2.035MBq) が盗難にあ った

印版
祀りを削しだ遮及

へぴ

い
用ぬ
汚末

室は

射被

の 七・

㎎損

イソト一

日本電信電話

ノ
だタ
だ
プ
協め
会︑
ケー

㎝
Ⅱ窓
舌

トス つ
ルラか

コ 鉛は

研究機関

l
0
7 汚染され

弍がア
ム等 本
ウ 広口

ンチ

口 しは
ト損原
ス破線

府立綿甲
大阪府

8 発生設備破障防法のフ蹟 @方 ;
去尾島

6.23 判明盗難

同年

公ニお告ょ Ⅱ お 目ま 姦 ㌣ ぶ穏娼 七七㌣無毒 T 鷺 G だ塁

十

電気通信研究所

茨 城 支 ‑@@
茨城県
S35 l?.22 判明紛失

障 "か主

医療機関

国立栃木病院

22l6発生盗難

@ 防法

教育機関

弘前大学理学部:栃木県，
郵 i更 ;去S34.@10

発生被ばく

障 防法

、 Bm
:@85

難にあ った。 ラジオ等で呼びかけた 結果、 4 日後に発見され、 汚染等異常 は なかっだ。
直線加速装置の 試運転中にインターロ ツク が解除さ
株 ，日立製作所
れていたため、繍 em
リン づ
Ⅲ 所員 l 名が数秒間人 り 、 最大約
郵送中に
盗
青森県

民間企業

ラジウム ‑.226 針 l 祀 l。 37MBa3 本を患者の装着治療に用いていだが、 使用後に紛失しだ。

lロ 央 研究所㎝入りの書留小包が2 病院で診療をB 受げだ。
の被ばく
Ⅲ

㏄

4.7.
℡発生被ばく晴防法

研究機関

通商産業省工業技術院

毛だ塞よ Ⅰ 韮曽臣接註棚 ㌍ 朋
それを知らずに 入室 しq)

姦括轟品妄畢堅雰亡

名古屋工業技術くした
言式験 P,
千
愛知県(1958)

l 発生紛失
7手 @明

障 防法

民間企業

住友金属工業笘 ㌍で堅守の非破壊検査中@ @ 5OOm@ ㎝Ⅱ 8.5GBQ,のねじのめるみのだめ
線源 が脱落し 紛失コ
しだ
l週間程度探索の 結果 鋳鉄工場にスクラッ
月

プ として送られたことが 判明
製ロの 鋳鉄が放射 肯を帯びていることを 確認し同製品を特別に 保管し

製鋼所
大阪府

533.9.l6
発生火災 汚炉規法

口ている

研究機関日本原子力研究雪男怨霊異笘 手裏 戻ご ㌍を用筆ま友 悪嚢薔 若男 宍二の一部を焼いて 消火した

東海研究所
茨城県

)

事故直後

自火作業を行った 後 換気装置を止め
室内を密閉して 全員室外に 退避したが、 再発火した。 事故直後の塵 挨 中の ウ
ラン農産 は 3xl0
ソ Cl/Mn
排出口位置で 7xl0
n㎡以下であ った 自火作業に使用した 水の濃度
lま 3xlo‑sⅡ 0 c㎡であ る 実験室の床の 汚染 は 著し
水で洗い流した
この時に混入し
くなか一 +@ のでだ 濃度は・ 2.Zxlo ヰ ‑l 2xlo‑,『 Cl..㎡であった
ぱく者の最高値は lhmrem Ⅱ週間の被ばく 員に相当
ダウトその他から 回収したウランは物 容器に入れて 廃棄した

廃棄l 参考資料

世界における 主な放射線被ばく 事故
1945‑2001

被

ぱく線量

被 ぽく 人

死亡 ノ、 数人 以上

芳契コンク。

i0 SV

一
米国

'

オーク

cn‑60

線源

実験炉

l3 G
7, l @
只

フ一

4G

1980

米国

lrlg9 鯨波1

CO‑60 照射施設

山国
一

西独
東独

X線

、 ノ運
@

l G0 660照射施設

・・

一

最大

@

l Gy

5 GV 御分約
23 「1v。 @尹
l5‑30Gy(

手 Sn)

50 r。 (脚部‑ l6 G" 。 混合放射線

2. 乙 7.1: 8.9: l5 Gvi 各

中国

1996

中国

1996

コスタリカ

北京

UNAC(2.5‑3.0MeV:
@l97

サ ン

/

セ

線源 Ⅲ DT

Rrl‑60 医療装置

l5‑20Gy

l名

。 部分的
その他

過剰線量照射115@N 三 S:

3

l998

年末まで

の 死亡

局所 >6Gy

A． J ， IAEA@e l

日り 。 、 ハ ． 4l."3."19gg，2:"AR。

*よ "An ㎞
*4:

""w
ves

。

， c,h 厄 。 "tV ぬ 。"",a

。 ほ セ ono, 小 eThe

旧

‥．，
000

R ".0". LA‑@36,9

M"2

。。

㏄

0 LAN し㌻ 25Ac Ⅲ dents". Ⅰ eveson.N. G 丁 urner. C.S‥‥

C0 Ⅲ pUT 日 R. 叩 ． l8 円 l. 血 。 y. l993

明石真言．放射線科学． 42 Ⅲ。．①．
2B2 Ⅱ 999

地錦木元．保健物理
346 .27" り 999*6:

中尾 恵 。 Nakaolsam

め ．放射線科学．"r,l.44. ND. Ⅱ． 362‑3B5 。 2㎝ り

*刀 "ウラン加工工場臨界事故患者の 線量推定 ‑最終報告 害 " 放医研、 藤本意三編、 200i.i2 。 印刷． 中 ，*8 Ⅱ @NNVEST 旧 ATloN

OFANACClDENTA」 三 XPOSURE

OF RADloTH

三

RRAPY/PATlENTS@PANAMMA".@EAl2001)

・

alez ．

参考資料川添 一 3

放射線利用における 被ばく事故友 ぴ
線涼めスクラ・ ソプ混入・その他の 事例「．放射線照射施設における被ばく事故
Ⅰ．Ⅰ．ガンマ
線照射施設における被ばく事故「． 2. 加速器照射施設における被ばく事故

2. 放射線治療用線源による被ばく事故
2. 1. 放射線治療における被ばく事故
2. 2. 医療用線源の紛失，盗難による被ばく事故
3. 非破壊検査用放射線源による被ばく事故
3. 「．非破壊検査における被ばく事故
3. 2. 非破壊検査用線源の紛失・盗難による被ばく事故
4. セシウム‑l37 及びストロンチウム‑90 線源の紛失・盗難による被ばく事故
5. 紛失・盗難
線涼めスクラップ混入
6. その他の事故

川添 づ

放射線利用における被ばく事故の事例「．放射線照射施設における被ぼく事故
1. 1. ガンマ 線 照射施設に村ナる 被ばく事故
べラ JL 一 、ン 共和国の キ スウィ シェ という町の農産物や医療用製品の 放射線滅菌を 行う c,n‑60 照射 施設で、 輸送システムに異常が起き、 これを直そうとした

局所で 20 砂の被ばくをし、lは日後死亡しだもこの装置には、 いっさいほずしていた被ばくしたとき ぱ 、 どういうわけか

熟練者に起こってしまった

べ ラルーシ㊥事故であ るる

Co‑60 、 30Pfio 0 万 G

であ るが

は 工学の学位を 持っているか

この施設

安全対策を無視し 、 し詳細は以下のとおり。

l 4 年から稼動していた

西南巧ん 巾

放射線滅菌施設l 6交代制で 24 時間 稼 勤し施設を運転する 者／

特別の技術教育を 受けていなけれは 時々行われる 試験に合格しなければならなかった

れ 、 事故の前日の 記録でほ最被ばく線量を 感知するもの

elarus 、 べラ lL 一 シュ．白コ・ンア止 和国の首都ミンスクからこいう町にあするために

l2 、 工学の学位を 持ちこの施設で直接に読み取る :タイプの線量計など、

かも ブイ Jb ムバッジやクオーツ。

旧ソ連中

この技術者

こ

慣れていたにもかかわらず、

34 歳の熟練技術者が 全身にば ならず、 操作する免許を 維持
また．安全装置 は 毎月検査さ、 特に問題はないとされていた@99l 年 l0 月 26 日 技術者と助手が朝 3時 40 分ごろ助手はこの操作に当た一ており、照射 物輸送装置からの 異常吉に気付き、 操作 室 で新聞を読んでいた 技術者に知らせた

す ためには、 即ち 線源 が出てくるためには、

まず 鍵 :K 。 y, を久わ。 90 度回さなくては・は 、 放射線を出ならず、 鍵を抜くと 綿 源は遮蔽されるようになっている。

その後．上昇。Up, のボタンを押すと線滴が 下から出てくるし、 下降。 Down, のボタンを押すと

線 源は落下して遮蔽される。 もちろんその鍵を抜かなかったことを認めており、 事故の後に技術者 は 下降のボタンを押した可能性はあ

る；

関節痛を惑

じ 次第に気分が 悪くなり呼吸をするのも射の位置にあ るのに気付いだ。
ことを助手に 知らせた

緊急停止ボタンもすぐに、 地元の病院と同時に苦しくなってきた。 左を振り向いだら緑波 が照は テコレ フ イル事故などのこのような放射線による多くの放射線被ばくの球と好中球数のと正しく評価することが行われだ。 まず、 事故時にとった"

現場検証 が 行われた結果、 おそらく致 された血液中のリンパ頻度からⅡ 土 l3G@,

治療経験があ るモスクワの

被 ぱく事故では、 被ばくしだ線量をに 重要であ り、 いくつかの方法でや時間との関係など・

ヘ 、 i6

曲間後に専門病院

治療方針の決定行動の聞 取 調査、 練 源 との位置
次に．採減少するスビードから

9‑ Ⅱ G" 、 まだ染色体異常の 発現
歯 、 骨、 衣類では分子利用した ESR 法で、 この 技 @ 者の着ていた べ ストのウエストの推定されだ。 下白 ‑して死亡した 後の剖検㈱ $き l@:時
奇 に歯のエナメ

技 年老ほ

8‑

推定された。 このぼかにも、 放射線等に照射されると運動の状態が 変わる原理を被ばくしてしまった

頭痛、 疲労感など急性放射線症を 示す症状から症であ ることは 明 " かであ った 被ばく 4時間後にはミンスク

重度の放射線被ばく

らも被ばく線量が押さずにあ わてて飛び出し、

警 割こ電話をし、 20 分もかからないうちに病院に収容され だ 技術者の報告及び、 吐き気

実際に

l丹後患に頭痛がおこり、技術者は照射 室 に入り照射 物 輸送装置を元通りにしようとしだ@しからは l4.5=0 ． 7

・べ ラ JL 一シ

部分；

得られ だ歯 、 爪も三・ sR 法

@涛 ‑3
被は くしだ技術者は

吐 き続 げた。 被 ぼく 2時間後、 血圧が下がり、抑制状態に変わってきていた。
症例に多くの疲労感、 頭痛、 腹 痛を訴 ヌ‑

地元の病院に 運 は れだとき、 少し興奮状態で体温は 38.5 度に上昇し、 精神状態も興奮状態から重度の放射線被ばく 症 と診断さ 力， テェ )L ノブ イリ事故など 被ばく
第 6病院ミンスクまで経験をもつモスクワ

転送されることになっだ。

ミンスクまでの

2O0k 珂は 救急車、 モスク ヮ までの 800llm は 飛行機で輸送され だ

モスクワの病院で5倍にもなっては顔 、 首、 手に紅斑が現われ、 唾液腺は腫れて 血液中のアミラーゼはた 。 重症被ばくと

判断され

正常の

削ヒ 管の細菌を殺す 療法や、 血液が血管で 固まらな

いように へ パリン。 抗凝固薬，が投与さ 孔 だ。 同時に骨髄移植のために 姉が呼ばれ、 患者と姉の血さサ テンに運ばれだ。

液は検査のためにオランダの果 、 すべてが姉のものと一致していないことが因子 (GM‑CS「ln

しかしながら、 血液のさまざまな結耐

結局骨髄移植は 行わず、 造血を促進する 穎粒球コ LJ ニー 刺激

えられるかどうかもはっきりせず、日や効果を示し増加が型を調べた

判明しだこと、 腸管や皮膚の 憤 害 がひどく移植に

L‑3, が 投与さわ。 、 白血球の一 つ であ る 穎粒球 ははあ る程度の見られたが㏄

4x@0，から lxil 「り何ン五 ㎡、 成人の通常 値は

但ン循 ㎡ 、 。 文献 2参照 " 、 血小板には効果がなかった。 さらに腸管粘膜のただれによる状態の低下。体重減少は 20 ㎏@．全身の脱毛と激しい放射線熱傷。

栄養

やけどと 同囚 ．ロ腔粘膜のた@しス による感染・ 肝炎もあ るなど、 全身大熊 は 一向によくならなかった。 肺にぼ漏出液が 多量に 溜 まり、 結局被ばくⅡ．3 日後には、 呼吸不全のだめ 死亡した
だれ・潰瘍、 さらに肺のへルベスウイ

死後の剖検。 解剖，からは、肺に真菌。カビ，による 感染・出血・ひどい
血と 機能不全等が 主な所見として両組織の破壊、

胃の大量出

示された

く 参考文献 ノⅡ佐藤昭夫監

1990

中国

訳

コンパクト生理学．医学書院

l990 年 6 月 25 日、 上海市にあ(る放射線医学校医学研究所の療用 製品の殺菌を 行 う C0 づ 0 線源 により 7 名が 2‑l2だ 2 名は．骨髄移植を 受けた；

l7G がをし因 には．担当者が 規則に則った；手順を踏まずにいずれにせよ放射線滅菌施設で、 化粧品や医の被 ぼくした。 最も重度の被ばくⅠ

事故後 95 日及び 90 日後に死亡した

ずしていたこと、 さらに悪いことにアラームのついだ々 な 要因が挙げられる

9974:

操作を行ったこと、l‑

この事故の原事故以前に安全 扉 の一つをは

個人線量計を 誰もつげていなかったここなど

様

放射線防護及び 安全王を軽視しだだのに起こってしまっ

校医学研究所でぼ、 C0‑60 を緑泥とする

放射 綿 滅菌 装た 事故であ る。 詳細は以下のとおり
l990 年 6 月 24 日、 上海市放射線医学・l人は 崩が朝 6時に換気のために8時に、 照射 室 の 電
灯の スイッチを入れ、 部屋を出て仲間の l人 。 W のとともに出て 行った この 2人 l29 時に照射 室 に戻置 で医療用製品の 滅菌が 殆 められだ。 翌 25 日、 装置管理者の照射 室 に入室 し 、 9時に予定されている

照射済み製品の 輸送の準備をした。

ってきた。 照射 畢では 、 主 電源の ス イソ テ を入れることで線源が 遮蔽されるよに連動きれている。

安全装置が働き、 安全 扉 を開げるとき ぱ
直接 開

一緒に働いていこのとさS㎡ ぱ 、 Co‑Go 線

操作盤の電源をいれておらず、 線 源の位置も確認せず．さらに悪いことに アラう

しかし、 shl は 鍵で防護扉をる Ⅰ ong 、 un 、 仙 とともに部屋に 入り、 照射済みの製品を 扱い始のた。
」

源を格納するたのの

一ムのついた 個人線量計もつげていなかった

9時 20 分そして 9時お分にそれぞ 荊。

川添 づ

Wan

Shi は、 9時 40 分になって製品の、 Jan 、 Gei が照射 室 に来て手伝いだした。

クしに操作 室へ 来て初めて、 緑泥 が 照射位置にあ るのに気付き、関係当局にものここを仲間にも非常に衝撃を話さず、 線 源を防護水槽にそっとされる l0 時 40 分まで仲間と照射記録をチコッ受けた。 RⅡはこ

格納し、 全製品が部屋から運び出

Ⅱ 時 20 分になり、 S㎡は研究所の 幹部に事実を働いていだ。

話し、

この 7人はすぐに応急処置のために 上海病院に収容された。
CO‑eo 線源は f85n沼 gであ っだので、 これに基づき(人体模型，さっくり、 各臓器に当だるところにに輪切りに分けたファントム
置き、 外部から同じ

事故時の状況を 再構築しだ。 また人体をげ線源で 照射することでⅡ「の熱 蛍光の変化から 体の各部位の 被ばく線量を 推定した。 同時に．末梢 血 リンパ球の染色体分析から、した。 7人の平均体幹枝ぽく

線量は 2‑l20y

フノヒ リチウム (LlF,などを

まだ腕時計の中のルビーからも線量を推定であ った。 患者 Wan は腹 部でⅡの・にもなっている。

7名の技術者が 被ぱくした。 2名は ln ゆ以上の極のて 重度の被ばくであ り、 他の 2
残りの 3名も中等度の 被ばくをした。 l0 の 以上の被ばくをした
SⅢと Wan は地元の上海病院で、 SⅡは被ばく 後 Ⅱ口目に兄弟から、 Wan は 7 日後に娘から 骨髄移植を受けだが、 25 日、 90 日後に死亡した。 S日は、 事故当日から 嘔吐を繰り返し、 当日の嘔吐量は 5㎝
Klrr に
この事故でほ、名は重度の被ばく、も及んだ。 下痢や脱水などの 消化器症状も 日に日に進行した。

事故後直ちに 胎児肝細胞の 注入を開始したがには 全身脱毛状態となった。

後に白血球 は ほとんどゼロ 近くになった
解剖の結果、 内臓出血、えない伏しであれ日頃 には、 脱毛もひどく ?l 日頃

まだ骨髄移植施行後も、った 一方、 Wan については、 娘から移植しだ染色体は娘の 型を示」を起こす間質性肺臓 炎 のたり死亡した。
児 肝細胞注入、 抗生物質などの骨髄が定着ししかしながら、 移植に対する 拒絶反応の兆候が 見‑ら れ

ぱ こめ、 呼吸不全の兆候が 出現した。 ウィルス感染も

3

9日

日 に死亡

敗血症。 全身に細菌や 真菌等が増殖した。Y染色体にあ る遺伝子も確認された

し、 最大白血球の効果が見られず、骨髄は回復せず認められ、 90 日で肺が線維化して呼吸不全

重度 被は くの 2名 は 、 骨髄移植をすることなく、輸血．胎治療で回復しだ。

経過中

l名に白血球の 一種の好酸球が 増加にも達した。 中等度の 3名は．輸血や 胎児肝細胞注入もせず 回復しだ

く 参考文献 ノ

科学出版

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イスラエ )LG,

5
l990 年 6月月日にイスラエル 国ソ レウ原子力研究センタ
一内にあ る ス l1>バン社の医療用器具の放射線滅菌と 食品 (スパイス類 :照射に使われている、 商用照射装置。 事故当時 Co‑ ㏄ 線源 、
i.26TBa 、 34 万 0 装填，の照射用コンベヤ 一の 故 畦を修理しようとした
37 歳の作業者が 照射室
Pl. ㏄

1990

jYe

内に入り全身に。 軍事医学科学出版社，． BeJing.

l9㏄

l0 の 被は くしだ。 この作業者は、数分後から急性放射線症状を 呈し、 直ちに入院したが、 36 日後に死亡した。
この施設 は 、 l960 年代にカナダ

原子力エネ lL ギ 一社により設計、製造され、 事故発生までの 博

@添 ‑3
年間、 故障なく使用されていた。
られ、 この装置のシリンダー線 源は水槽中に 貯蔵 されてお日照射時に圧を下げると、 線 源は自重で格納位置に 降りる。 線源が 照射位置に上げられ だ 状態の時に は 線源 上昇」のランプ、 降下したときに「る。線源 が途中で引っかかった

場合にほこれらのランプは点灯して運転員のは r緑波格納 @の ランプが点灯す

点灯ぜず、 それを知らせるランプがする。 照射する製品の 入った箱 が途中で引っかかると制御盤上のしかるべきランプが移送装置が止まり．
注意を喚起する。

照射室内に入らぬ ぽ ならない。 その照射至人ロドアはころで、 ドアには二重のは 気圧で照射 実 に上げ

安全インターロックがついていて、綿 源は水槽内に 降り、荷物の引っかかりを

制御盤のスイッチ点灯

直すには/ 同じ鍵で開閉される。

鍵があ っても開けられないと場合があ る。

lつは r線源 格納 Jス イ ソチと 連動しており、 r線源 格納 @ランプが点灯した 時にインターロックが 解除される。 更に第 2のインターロックがあ って 、 @線源 格納 ‑ランプが点灯すると入口
インターロックの官武放射線測定器がオンになり、通路に備え付げられている

GMームが鳴り、 警告ランプが点灯し、 ドア は開 げられなくなる。

これが放射線を検知するとアラrテスト」ボタンをGM 百武放射線測定器の入ることが規定されており、は GM

官武放射線測定器は バッ ウグラウンド 放射線を測る

2のインターロックは解除される。 ドア (及び制御盤，の 鍵 ‑は 鎖で 可搬

この場合にことになるが、 この後に第型 ガイガーカウンタが取り付げられており、にあ てて作動テストしてから数秒間押してから・

照射 室 に人るときは．作業者はこの作業者はそれをドアロックに付けられているテスト

線原

照射 室 に人ることになっていた。

事故当日、 安全・ンステムはすべて正常に機能していだ。

内の l人は 朝練技師で施設が 完成した

事故当日の運転作業者は

l960 住代 後半以来働いており、4名で、 その施設全般を十分に 知りづくしていた。 他の l名は勤務 9 年、 残りの2 人は勤務 3 年半であ っだ。 全員が研修を 受け、 試験に合格していた。 また、 ィスラェル 政府当局の規定に 従って、 放射線防護コース :4 日 :を受講済みであ 一た

照射する製品類は 箱 入りで、 3つ重ねにしてテープで中に製品に入った

箱 が引っかかることは止のてあ ることが多かっだ。 照射している 最

時々あ った。 照射運転は昼夜連続で 行われることがっだが、 夜間は無人であ った。 夜間に故障が 起こると信号がロールセンタ 一に送られ、 そこの当直員からスルバン

ソ レク原子力センタ

多が一の緊急時コント社に連絡が行くことになっていだ。

6月 2l 日午後 5時、 照射する製品の 入った箱 が引っかかり．箱 の運搬にトラブルが 生じた。 移送シ
線源が K槽に入ったことを 知らせる r線源 格納 J信号が出た。 しかし、 いつもと違

ステムは止まり、Ⅱってガンマ 線 警報が鳴った。

オフィスで警報を聞いた人々。その中には熟練技師もいた ， ぼ 警報を止めるために 主 電源を切り、 当直運転 員 (32 歳，を自宅からし制御盤のスイッ

警ま B」を示した。 (l 2:と。3,ぼ 互いに矛盾する

2のインターロックとを 操作して解除した。

。 鍵を使 う 時には必ずガィガーカウンタで連結されている． 2,r 線源 格納Ⅲ 3% 放射線

信号であ る。 当直員は信号Ⅲ (2:を正、 信号と判断し、 制御盤内の回路。 放射線検知器と 連動しているーテストと第呼ぴ 出した。 当直 員は 数分後に到着

テ を入れた。 制御盤 は、 ⅡⅡ製品が引っかかっている。

，を切断して 警報を止め．放射線モニタ

そして、 ガ イ ガーカウンタ

放射線をチェックするようにするたと連結されているっだが、 これをドアのテスト 線源 でテ ェック することを怠っていた。
フ

K.槽のチェレンコフ 光を確認しなかっだ。

鍵

川:̲鍵と カウンターが，で照射 室の ドアを開けた。 その時 . の カウンターは 故障して作動しないているのを発見しだが、

3 き誤動

状態であ

照射室内に人 り 製品の箱 が壊れその時 絨源 架台は箱 にひっかか

l

川添Ⅱ

って 下 まで降りず途中で止まっていた，。彼は手押し亜を持ってさて壊れた製品の箱 をコンベヤー

から降ろし ぽ じめた。 しかし l‑2 分の内に眼が 焼けるよさに 惑じ、 頭の中で何かが 鳴っているような奇妙な感覚に 襲われ、 怖くなって室を 出だ。 そして上司に 状況を報告しだ。

彼は 間もなく気分が起こした。 熟練技師は直ちに 緊急 セ "ノタ一 と放射線防護担当官に 電話した。 担

悪くなりけいれんを

室 に入ったが、 入口の迷路を 2‑3 歩人ったところで

0． 5㌫ "時の放射線を検知し 、 入るのを止めだ。

結局、 カナダの会社に製品の箱を壊し、 線源 をできるだけケーフルで引っ張り上げ当官 は 放射線モニターを持って照射

問い合わせ、 引っかかった

急激に落下させる ことによりプール

内に格納し

+‑‑
当時 32 歳の当直 員は テレアビブの病院に運ばれ、 そこから同日中にエルサレムのlHadassa げ 病院に送られた。

当直 員は 、 その夜 丁 Ⅰ D 。 熱 蛍光線量 ㎡を付け忘れており、量は照射室内滞在時間から

l0‑20 のと推定されだ。

ている。 同時に血液中のリンパ症状も出現し、兆候を示ずなど

球は消失し兄弟からの増加が見られたが 患者の状態はよくならず、態に陥っだ。 消 @ 器も極度の下痢による
手足、 口腔内に水疸を骨髄移植が行われた。

黄疸も出現し伴った炎症が死亡した。 死亡後の解剖では、 消化管障害と拒絶反応を疑わせる 所見も見られ出現し、 ?7 日目には錯乱状生じだ。 結局被ばくから

36 日目の当然の事な

7 月 27 日に状況を調査し、必要な改善措置を 勧告する専

6月 24 日 :事故後 3r目白，に設置した。委員会は当直 員が 慌てて処置しようとしが 被 ぱく事故の主因であり、 また施設に事故を誘発するような

状況につながるの欠陥があ った、 と結論しだ。 委員会及び担当政府部局はこれらに物理的、 及び設備運営上の 改善策を勧告」．これらがすべてた こと

設計、 操作．運営上

関して @B 項目にわたる

保健承認され、 実行に移された

2 月に エ ル・サルバ 円 L共和国の産業用照射施設において、 2回にねだる作業者の 被ばく事故が発生しだ。 初めの 被は ほ 、 3人の作業者が 照射作業中に 生じたコバルⅡ Co,‑60練源 格
納装置の故障を 直接手動で修理しようとしたために生じた重度の 被ばく :全身で 3‑80K にであ り、2度目の被ばくは、 修理が不完全であ ったために、 その数日後に 別の 4人の作業者が 受けた軽度
l9S9 年くの被ぱく。 0.l‑Cl.2G ル であ る。 事故の直接的原因 は 装置の故障であ るが、 根人的原因性 国 および事業者の放射線管理と 教育訓練とが 不適切であったことであ る。詳細は以下のとおり。
郊覚にあ る産業用照射施設で、 l974 任に建ェル・サルバド @b 共和国の首都サン・サルバドルの設され、 l9 万年から使用されている。
現在 は MDS

Nordon施設の設計、 製作、 設置は全てカナダ@nc.:によるもので、 モ子 lL

積み重ねられており、」原子力公社． AECL

@s6300 ガンマ 線源が 装填されている。

、

線源は 、

54 本が垂直に並列されたもの。 モジュール，が2段、照射室の中 先 にあ って、 照射時には床下の 格納室。プール，からケープ

JL で

直径 i.@ Glnx 長さ 45.2 ㎝、 ステンレス被覆、

照射位置まで 弓 き 上げられる。 照射物性ガラスファイバー・jミド Jレ

旧日目には白血球数

放射線 肺 障害、 移植の拒絶反応が 確認された。 事故

後、 イスラエル政府。 労働・福祉 省 ， l2 事故の原因とエル・ サ lL

消化器症状が 出現し脱 "k 、 広範な炎症や 潰瘍等が見られている。

ヒ

門委員会を

5分後にぼ吐き 気を球数の急激な 減少、 染色体異常の 頻度の増加など 重症被ばくの4 日後にはリンバ

た 。 神経学的には、 3 日目からうとうとし 始め門口目にはいらだちががら頭頚部、

被ばく線

言

患者 は 被ばくしてから覚えている。 その後、 腹 痛、 下痢、 発熱や腹 膜炎を疑わせる

1989

ハダサ

に入れて、 練 源の構をコンベヤ一で通過しつつ．

される。 コンベヤー は 2層構造になっていて製の照射 箱 。 何 1,.xr7X40MM7X 高さ 90%.

線源 に対し種々の位置で一定時間停止して 照射

合計㏄の照射位置があり、 各々の位置での 照射時間

川 添Ⅱ

ぱ i40 分に設定されてぃ だ。 その時間が過ぎるとの動きを邪魔することがし設に通達していた；次の位置へ進む。 照射 箱 がこわれて

ぽしぽ あ り。 米国その他で

線源 架台

そのために装置供給者 は 対策警告を各施

当 施設で は それを無視していた

5 月 2 日午前 2 時、 医療用品の滅菌照射中に 線源 架台が所定の 位置から低下し．アラ一ム が 鳴っだ。 当直 員 A り人 )ぼ 手動で緑泥ケープルを操作して 窩脩 格納プールに 降ろ」だものと㎎㏄年思い込み、 制御盤の根源オン 信号を無視し、懐中電灯を持って照射 室の ドアロックを 強制的に解除し、照射 室 に入り． 昭 折箱 が線源 架台の下に入りこんでいるのをを 取り除き、 更にたるみだ線原 ケープルが上層のコンベヤ

一人では直 せ 可いので室外に少したってから出て、 主 電源を入れ、主 電源を切っ見つけてそれ一の照射 箱 ガイド樺にひっかかって援助を求めだ。 室内にいだ時間ほ 約 5分でA は照射に関係のない 他の部の作業員 B と C の 2人をつれて室内に人で 線原 架台を引き上げてケーフルのひっかかりをい

直し、 線 開架台をプールに

戻しだ

入り、 3
照射室を

A は嘔吐し始め、 午前 3時半になって 血を吐いたことから、 日と一緒に救急病院へ問もなく 巳 、 Cも嘔吐し始め． 3人夫・ ‑入院しだ
朝 6時になって次の当直 員 D が出勤し 、 A の不在と照射箱の異常を知った
そのまま通常の作業し、 翌日・ ‑なって保守 係 に報告した。 会社 何は 3人の欠勤を知ったが単なる病欠と 思っており、 4 日目になって 病院からの通知によって被ばく 事故があ ったことを知った ；5‑B
日日・ ‑致 不の根源が上側の 根源列からプールに 抜け落ちた；
6 日に照射物の 線量不足からそれが 判明し出てから数分でタクシ一で行った；

その時の検査で 線 源の配置に異常があ ることがわかった；

そのまま照射作業が 続げらわ。

だ。 6 日目の午後 4時に 線源 復帰不能の故障が 起こり、 これを保守た 。 この間に上部モジュールの残りの 綿源 がぼずれて落ちだ。

係 X と運転 員 Yとが修理を試みだ。 マネージャーはナ

再上 枝 のために部屋に 入り、 上部 線原 モジュールが、 放射能測定器でサーベイして

X、 Y

線源が プール内に降りてから

及びもう l人の作業員 Zの 3人が照射実に 入って点検し、 何も不具合なしとマネージ照射室の線量率が 高いことを発見し、

ャコこ 報告 し空になっていることを施設を閉鎖しだ。

見つ

その後に4本。白 3本 はダミ 一で l木のみが木物，が 照射 室 に落ちていることが 判明した事故の結果、 第一の 板は くで は 3人が放射線火傷や 造血器官や胃腸管の 障害など、 急性の重なって緑波

い 放射線 症 となり、 初め ぱ サン・サルバドル

市の ブ リメモ・メイ ョ一 病院、後になってメキシコ

市の ア

ンジェルス，デル・ ベ ド ン ガル病院に転院して．造血因子の 投且などの集中的な 治療を受けた。

この 3人の被ばく線量はかっ たのは作業員

身体の部位によってかなり

B の左脚部で、異なっていた。

部分被ばくとして最も線量の多この脚は事故後 l6l 日目に潰瘍のため ヒザ の上から切断手術 さ

更に石 脚 6202 日目に切断手術さわ。

た リンパ球の染色体異常の頻度から推定された

全身のA が約 8Ⅰ ゆ ．巳が約 3, ゆ、 C が約 2.9 のであ っだ。 この 3人はいずれも 生存
4人の被ぱく線量は 作業員 Xが 0． 0g G/ 、 Yが㎝㏄ 鍍 、 Z が 0． l6の ．マネ、 一 ジャーが 0． 92 のであ って、 臨床

平均線量 は 作業員している。 第 2の被ばく事故の基本的に は、 エ ル・サルバ 田し 共和国全体として故の原因であ放射線防護の 基盤が整備されて。 ないことが 事るといえ よう 。 サ ． えぱ 放射線防護に 係わる国の法律がないこと、

よ る訓練を受けた要員は、 この施設ではな 訓練が行われていなかったこと、施設装置供給者に

当初 ぃ だだけで、 存在せず、 操作や防護に 関するまとも供給者に連絡し 指導を受げる

方法は電話のみであ ったことな川 添Ⅱか

4 名に照射をしだがろ 予定よりずっと 多い出力であったことが判明しだ。

さらにモニターリンバシステムが正常でなく5 名は 、 程台療 され だ 患者

度は異なるがみな東京

放射線火傷を 受けだ。 後に患者の医療について

東京の虎ノ門病院で、

年 7 月から 20 ㎝ 年 l2 月までにねだってl999

がん等の放射線治療で 誤って患者だ。 患者 は 炎症等を起こし

23 人に通常の治療を要するを制御するコンピュータにデータを中緒

臥 EA の援助が要請され だ
医療用

l.35 借に放射線を照射していたことが人力する際、一部を誤って@入力したことによるものとみられてい

6 。 。 ?n0l 年 4月 ?8 日付朝日新聞、 毎日新間 笥㎎旧 8 年 6 月 30 日 琉球大学医学部付属病院で 放射線治療用 旺 ‑i9? 線源 。 ?96GB じを交換のたで、 入室 し 、 線 源を引き出すワイヤ

コスタリカ共和国の等の確認を行った

2 名についてほ、

ばくした放射線業務従事者

コスタリカ

判明し。

放射線障害を 生じる 結射 こなった。 治療装置の放射線量

め 運搬容器から 治療装置に収納 す る作業を遠隔操作で 行っていだところ、

1996

による喉頭

UNAC

首都サンホセにあ

エラーが発生したの際、 誤つて 線源 に直接触れて 被ばくした。 被健康診断をした

結果、 特段の異常は 認められなかっる基幹病院のひとっであるサン・ファン・

テ テノ オス病院に・おいて、 l9.97 年 8 月 ?f 日から ln 月 ．3 日にかけて、 コ /わ しト ‑60 鯨波による放射線治療を患者が過剰な 照 蜻を受けるという
置 の 線 源を交換した線装置で治療をう際に事故が発生した。

は過剰照射の 影響を受けた

S 月 22 日に放射 綿 照射 芸

この原因は、 同年

放射線ビームのキセリフレーションをがた Ⅱ 5 人の患者のうち、誤ったことによる。

3 人 は これが原因で

少なくとも

受けた

この間この放射死亡、 少なくとも

4R 人

詳細は以下のとおり

fつの国立の基幹病院があ るが、 首都サンホセでぼこのうち． 3つの病院がガン治療専門に 稼働している。 放射線治療を 行ってるのはこのうち 2病院であ る。 その内の l
つ ．サン・ファン・ テ ・ティオス病院において、
lHHf 生 8 月 ?? 日に、 放射線照射装置アルシオン 一コスタリカ共和回にほlHHf 年 g 月 ?7 日、 同病院の線量測定の 責任者が他の 病院の物理学者に 同装置の吸収線量率の測定を依頼したところ、

毎分

@.??

判明した。 これは主として、 同責任者が計算上の誤りであ

線量の@6ったが、 この結果のと計算していたもの

倍の放射線を 照射されたことをの であ ることが生じた意味した。 同責任者は ln 同 3 日に、 同国厚生省に 自事実を報告し、稼働の中止を 命じ、 調査を開始した。

も 有しておらず、 いくつかの短期講習を
その後国際原子力機関Ⅱ

実は毎分 2.02

は 、 この期間に放射線 台 療を受けた患者は、 医師が計画した分 の 測 ．完結果が装置製造会社の 規格の値と異なっていた
直ちにこの装置の；0． 3 分 り s 拭を 310 秒のことと誤解していだだのに受けたことがあAんの専門家チームが㎎
三

結果、 患者は本来受けるべき 線量より50‑6nに、 装置自体には 問題がみられなかったがこわ。 を受けた厚生省はこの線量刑，定の 責任 肴巨 、 いかなる学位
るのみであ
97

った

年 9 月にさらにより 詳細な調査を

多い線量を照射されていたことがわかった。

放射線治療の 体制にはいくつかの行った
さら改善すべき 点 ；

すなわち．照射華の 天井のシールドが 不十分なため 照射の方向に 制限があ るこ‑

照射計画；。 力こ、‑rl@ れてなかっだこと、 放射線事故を 防ぐ二重姉重のシステムがな

放射線業務従事者の 教育が不 充

別 流Ⅱ公 で責任体制が 不明確なことなどであ
射装置の線量の 測定値について、

l977%

以降、 珪 EA は繰り返し自前のキャリプレーション 記録 は 残されておらず、端な 伊 ．では一回に誤りが認められ。 だ。

軽減できることは放射線治療上の 常識とされているが、loGy の照射が行われていた。 線 源の交換から

7.1 人中仙人は ついて調査が副作用が生じており、た。 これらの過剰照射を受けた患者はに 2人の患者でほ、

囲

年 7 月の調査の時日 で 生存していた

今後長年にわたって、照射量が不足となり、過剰照射を受けた主な臓器別に暗可能性があ る。逆ガンの治療として不充分である

42 人の患者の内．34 人については 、 記録の検証の 結果、 3人 は 過剰照射が原因て 死亡、 4人については
因であ っだと考えられだ。

過剰な線量による副作用を発症する考えられた。 また．調査時点で 既に死亡していた

炎症、 悪心嘔吐、 下痢などの症状を間4人の患者においては 極めて重大であ っ

特にそのうち治療が中断されだだのに同病院では 極装置の稼働を 止めるまでの行われだ。 その結果、 4f 人の患者において、射によると考えられる

2ゆ程度に抑えるり、 一回あ だりの線量をに li5 人の患者が放射線治療を 受けたが、 このうちはことの悪影響がるこ

記録から実際の 照射量が計算されだ。 通常放射線治療

一タ @しの線量で計画されるものであことにより、 副作用をかなり測定値とのずれがあ

照射条件の記録もなかった ぅえ 、 上記管理者自らが 開計算するためのコンピュータ・プロバラムにも患者の力 JL テに 残っていた照射時間のl2 患者が受けるト

放射線照

・

7 月に専門家がその 原因を調査・ ‑訪れた 際 ．過去の放射線ビームのとを通報しており、 ㎎㏄年発した吸収線量率を

7 ノ テ ・ディオス病院におけるる。 まだ、 サン・フ

過剰照射が死を 早める要患者の大部分 は 、 最初に皮膚の 潰瘍、 極度の粘膜の呈しだ。
脳への過剰照射の 例では、 あ る 3歳の小児は 58G ノを 20

患者への影響をみると、分割で、 別の小児は 50ty を l8 分割で照射されだ。

これらの結果、一部の患者でほ 大脳皮質の萎縮、 臼質の変化、 神経症状や痴呆が 見られだ。 まだ、 これらの患者には、照射後数年を 経て脳可能性があ る。 l0% の患者でぽ．脊髄への 過剰照射の副作用の 危険を有していの壊死が起こるた 。 例えば 47Cy をⅡ分割で照射された 患者、 および 5OGV を % 分割で照射されを呈した。 大部分の患肴では、 皮膚へけた患者が多かつた。

だ 患者は麻痩吏 ており、 しかも 20 分割以下で受520y を超える線量をナ

その結果、 皮膚の線純化、 潰瘍形成、 壊死、 脱毛などが見られた。

腸は 放

射線感受性の 高い臓器の一つであ る。 腸への過剰照射を 受けた患者の 中には、 7? の，を 25 分
l2G ソを 5分割で照射され、割、 さらに横方向からきたした者もあっだ。 循環器系への 影響では、 少なくとも一人のの 患者では数年後に 血管病変を起
%d

中国

硅

l5‑2n
1992

米国

n@raDy Datlent@ ln

㎎ a5

l992

持続的な直腸の 出血、 下痢、 貧血、 体重減少を

年 l2 月ら

an

中国の過剰被ばくしだ。

」 O5e.

㏄ @t@ RlCa. 八三八㌧に東 市でリニアツ ウ 2.5‑30． No ．

外径 0で mm

渡部分が患者から 脱落してごみに思って警報を紛れて搬出され、患者は 5 日後に死亡し、A。 。 。 "。 。 。 。 @。 「。 ， p。 叩 " ㎡，，

2 名が後頭部．背中などに9の極細いイリジウム

患者の体内に 取り残され被ばくすることが療室の放射線警報が 鳴っだのに間違いと出するまで行方がわからず、Mん 。 げによる治療で、r明石真言．放射線科学。

(.@sB ‥

nna.

年、 米国で、 患者の体内に 挿入して治療する

3Ⅱ G月 q,線 源の頭部が折損して患者で心 漠 炎を来した ぽ か． 数ノ、. す 危険度が高いと 考えられだ。

止めてしまった。

:lrト i92: 約

起こった。 その時は、 治
その後．病室で 折れた 線

廃棄物処理場のゲートモニターが放射線を検患者以外にも 関係者が多 軟 被ばくする結果

ス ベイン

博 90% l2 月、 スベ イン の サ ラゴサ病院で加速器治療の 患者に過大線量の 照射をして四君が被ばくし、 Ⅱ名が死亡する 事故があ っだ。 詳細 は 以下のとおり。

5 日、 リニアックの 電子 ピ 一ム が 出なくなると。 巧 故障が発生しだ。 運転要員は 、 偶々隣接する コ lv;l, ‑‑60 治療装置の保守をしていた
G三社のサ ーピ スマンに連絡した。 サービスマ
l9 ㏄ 年 l2 月

トンは、 加速管の制御を 手動状態にし．加速管の 初段と二段目の引こにしだ。 サービスマン

は 否定しているが、手動状態の解除は 行われなったと

この r調整 @の 結果、 リニ ア ッ ウ は、 制御盤における電子ビームを照射する状態になってしまった。

この故障と修理のェネ JL ギ 一の設定値とビーム停止状態でも推定されている。

対応して加速電圧を

指指示に変化がないので、 指針解釈された。
事実は、 記録さわ． な かつたばかりか、物理や放射線安全のセクションにれることもなかっだ。

患者の治療は i? 月 l0 日に再開され．

が、 メータの指示の異常を知らされるまでたのは、 それ以後のことであ
調査の結果、 乾 月

@?

連絡さ

月 ?n 日に放射線管理の 責任者

継続されだ。 医師が、 臨床症状の異常を 問題にしはじめった。

5 日に発生した 故障は、偏向電磁石電流制御回路のトランジスタが常に 31lMle レの 電子ビームにした。 このような状況にれてしまったものとームが 出る ょは 無関係に、 36 ルたソ の

制御盤の偏向電磁石電流に示する メ 一列 さ 、 常に 36 リ ビノ を示していたが、が膠着しているものと位相差を調整してピ対応する 電充が 、 偏向電磁石に 流れるよ対応するインターロ

ツゥ 機構は、 手動モード

う

短絡し、

になっだものであると判明@、 の切り替えにより " ィ パスさ推定される。

電子線照射で は 、 偏向電磁石を 通過した ピ 一ム は 、 広い照射野を 得るために．スキャン・マグネ
トで掃司されるが、この 均引 電流は、 偏向電磁石とは 別の回路で制御されるので、r調整 Jを 行った後も、 制御盤の設定エネルギ 一に対応した得るために

は 、 ビームのエネルギーが制御を受ける。

同し大ききのれるよ う になっていだ。 照射部位の電子線フル ェシ スは 、 第ター電離箱

野 に照射さl 近似でほ、 この照射野の 縮小の割大きくなっていだ。

リニアツ ク に は 、 線量率安定のだめのフィードパ

40xW0e.

照射野を高い程大きな 掃司電流が必要になる。 従って、 サービスマ

ンにより r調整 @きれたリニアツ ク で は 、 制御盤の設定エネルギーが 低い程、 小さな照射合に反比例してク

サービスマンがヅク ・システムがあ る。 この ブ イードバックは、。 透過型，で制御されている。照射 野 が縮小すると

モニ

電離箱 の一部分。アイ ゾ センタ一で㎡の照射 野が l xl ㏄㎡・ ‑縮小すれば ?0% がだけが照射を 受けるので、 ビーム電流が同じでも電離密度が、ンステム

大きくなり、 電離箱 内でより多くの 再 結合が生じるようになる。

ぽ 、 余分の再結合による電離箱 の山力電流の低下を補償するため、

iック

フィー れ

ビーム電流を

・

増加さ

せていた。
結果的に、 制御盤における設定エネルギーが 7Me ソ の場合には 9 倍。照射 野 l0Xloc. ㎡以下の線量が照射されだことになる。

テキサス州のから患者に病院において、

4

25 ヵわいの電子線を 直接照射することが放射線科学

同型の装置による

同じ事故；

前年

l985

狭く、 まだより深部が照射さn。

hのコンビュー タ ソフトの欠陥
2 度あ り、 2 名死亡した
38 N

加速器治療装置。 カナタ製

｜

アメリカ

照射され だ 範囲 は 治療計画より

Ⅰ

丁 ㎝ ac25:。

佳に米国ジョージア

と ワシントン州の病院及びカナ川添り、 各 i 名の患者が被ぼくし、ダ 、 オンタリオ州の 病院で相次いであ

そのうちオンタリオ

i囲 7 年にも、 上と同じワシントン 州の病院で、R. p 8 a

被ばくにより 死亡しだ。 まだ亡した

cCo Ⅱ FU

了三

患者

州の患者 はl 名が被ばくし 死一

2. 2. 医療用線 源の紛失・盗難による
被ばく事故
タイ

2000 年 l 月下旬、 スクラップ収集業者
ち 込む。 2 月

@ 日 、 解抹を試みるがだ。 解体業者の作業場でガスト

4 名が放置されていた

完全には解体できず、

Rn‑60 医療照射装置を 自宅に持装置をスクラップ

一チ を 用いて 線 渡部を焼き切る。

を切断したとき、 線源 。 Co 弍 0.420Q 佃 5.5「e解体業者へ持ち 込ん

線 源を収容していたが 作業現場に落ち、 放置される。

た 2 月 t9 日まで 被 ぼくが持続した。 スウランプ収集業者

キヤ ニスター
緑波が発見され。

3 名とその妻計 4 名、 解体業者家族 3 名

t 名 、 工員 2 名計 6 名の 2 グ @L 一プ総計 ln 名が被ばくしだ。 火傷様の症状と 下痢、 衰弱などを主訴に
2 月何日 7 こサ ムートプラカン 病院に収集業者の 4 名が受診。 l7 日には 解
休業者のオーナー ま婦 2 名が他の私立病院に 受診。 また、 工員 2 名が サ ムートフラカン 病院 受
と メイド

日・

診 。 WBC

t0 Ⅳ。mm

工員

2 名は 、 G‑CSF。 要 確認， と 減少しだ結果、、 GM‑CSF

被ばく事故が、 抗生剤で治療したが疑われた。
白血球の回復は 認められず、

l名は白血球が 快復してきた
Syndrome
で死亡しだ。 他の 7 名古生存しているが、を生じた[青木委員出張報告平成れ 妊 3月
l6 日に敗血症で

1999

3月 9 日 /死亡。 杷の両手、 下腿、 背部に放射線皮膚障害

@

ト しコ

ンプ業者により 解体された 約 BBCi の C0‑60 線源 により過大な 放射線 被 ぼくが発生したとの受けた。 TAFA の専門家によりに移送された

回収された

Z67B01700%

報告を一の廃棄物処理施設

綿涼め カプセルは破損していなかっだ

コバ tL ト 60% 源 が紛失した模様。

引き続き行われた
TAEA

線源は 発見され。 Gekmece 原子力研究センタ

TAEAの専門家による

繰源の所有者による 説明が極めて 暖昧 であ りに通知されずに売却され

紋 源の捜索及び 問合せ；
トルコ当局 は 、 登録さわ。 た 練

さらに、 遠隔治療を目的として海外に持ち出されだものと

圭 えている

C
療を受け隔離されている。
まだ 比較的軽い影響を受けた 5 人のうちの t 人は 2‑4 のの線量を被ばくし、 残りの 4 人は i‑2 砂の線量を受けたものと 推定されている。 この 5 人 は 別の病院で治療を受けている
現在まで @
こ、 l 大 だけ放射線による火傷の兆候が 見られる。 2 本の指に火傷；
5 人が推定で

3‑6

ゆの線量を被ばくしその状態は切断を架刻 な影響を受けた必要とするには；全員至っておらず、 被ばく線量は20の未満と推定されている

3. 非破壊検査用放射線源による被ばく 事故
3. 「． 井 破壊検査における
被ばく事故
干葉

20 皿 佃 6 月 は ‑ ㎎ 日 、 干葉県八日市場市の 電子部品メーカー

けイヘイ 電子 Jで、 Ⅹ線を使って

川添㍉

3 名が、 右手に 50‑l ㏄ か 程度の放射線被ばくをした。

半 享保部品の検査を 行っていた作業員

本人は当初原因に 気付かず、 やけどの治療に 病院に行っだところ、医師が放射線火傷ではないかと疑念をもち，同 5 日に放医研で 受診、 数日間入院治療を 受けだ。

作業していた

検査用の機器は、 X 線 工 ネルギーが低く、生装置に該当しないものである。 この装置はうになっており、 扉を開けるとX線が出ないように

率 をあ げるために安全装置を外して扉を開けだままⅩ練を放射線障害防止法に 規定する放射線発
部品を中に入れ X線をあ てるよ、 扉をあ けて検査する

安全装置が作動するものであ ったが、 作業の能止めずに内部に 手を入れて検査を 行っていた結果、 手に被ばくすることになった
1998

長崎

@998

年 6 月 3n 日 、 工場内で行われて t だ C0‑60 線源 120 GB のに よ る溶接部の非破壊検査

で、 線源は レリーズワイヤに接続されていて伝送管を通って接続が外れていだところ、 緑波とレリーズワイヤの照射位置へ移動するよう 制御されて伝送管の途中に 緑波が取り残されてしまうこと線 源の格納容器への 収納作業が終わったにもかかわらず．

が起こったとを知らせるアラームが占 灯した。 そこで作業者は、確認して、 格納容器との接続をいったん格納容器の中心に 籠腹 部 が 至らず反対側へ

30‑60

秒 試みだがうまく

伝送 管を送り込むことによ

伝送管の左右を 取り違えだだめに押し出されてしまったことになっていた。

接続部と ， 思ってレリーズワイヤとて 作業してしまっだ。

線 源の残っている

外し、 再度接続してからレリーズワイヤをって 線 源を格納容器 へ佃し 込んだ。 しかし再度接続したときにに 気付かずワイヤ

線源が 露出状態にあ るこ

サーベイメータで接続させようとしてそして、 そわ 。

線原 部分に直接に 手を触 れ。

行かず、 到着した応援者の指示で作業区域；

出し、 改めて 線 源を回収した

右手指に発症しZSSi

放射線障害による

全身根ぽく線量

熱傷を受けた。

5.5ms ノと 推定され接触した右手指皮層表面で

43 ル、

l口 珂 深部でだ鈴木元．保健物理． 34:3
1997

イタリア

9 月 ?9 日夕刻、 下請業者の作業員 2 人； @.Z27BBO33C, の C0‑60 線源 で北破壊 検査を行うよ 元請業者から 要求された照射は、 7 時間継続するものと想定された手順書に従って 操作を行っていた際のヒューマン ェラ 一に起因して :遠隔操作ケープル と線 原木ルダ一の 接続を
呉 っただめ、 照射後も線 源が 露出した状態で放置された
更に、 作業員 2 人は、 放射線モニターの スイッ テ を入れなかっだ。 翌朝 :9 月 30 日，、
元請業者の作業員 @人が． き十測 器と検査器具をす
l997 年う

べて回収したとに気付いだ。

その際、 携帯のべ ン型 線量計。アラーム機能無し；

被ばく線量は

以下の通りであガ 全身等価線量 :0・，が振り切れるぼど 被ばくしたこる

土定年間限度:0 ． 05Slv

b,手の等価線量 :3.5eSv
c, 水晶体等価線量 :0 ． 895"

9 月 29 日に照射を行った
いされていただめ、下請業者の作業員 2人の被ぽく線量は極めて低いものであlNFS 評価は、 約 l5 分の被ぱくであ、 厚い照射試験片によってった。
り、 被ばく線量が法定年間限度のたことから、 レベル 31 とする。 セーフティカ lL,テャ の欠如が認められたが、上げは行わないこととする。

遮へin 倍を超えるものであっ

既に しベ JL が高いとめ格

川添Ⅱ

中国

lgBa 年 3 月． 遼 宣告で非破壊検査装置の

ト ㎎ 2 線源 1.l 巧竹を直接 垂 手で除去しだだ

め 6

名の作業者が 手に 0Ⅰ ‑t2s6GV の被ばくをしだ。
。 明石真言．放射線科学

v0142 N0g ㏄ 穏 ㏄ 9.l

源の紛失，盗難による
3. 2. 非破壊検査用
線
被ばく事故
ペルー

2000 年．9 月Ⅱ

日 、 ベル一のリマでた。 規制当局が調べたところⅡ

街路に放置されていた

aBa の ト l9? 綿源 の 入 った非破壊検査装置であられて ぃ だが鍵は外れて ぃ だ。 装置は盗まれたものであった。 人的被ばくも 汚染もなかっだが、

2000

エジプト

2000

綜 源を政府機関の 運転手が見つげっだが・所有者

は 盗難に気付いて不適切な場所で 線源 が発見されだため、% 6 月花田硝，、エジプトの規制当局は、

首都カイロから20kn

り、 プラバで閉じ

離れた

い なか

lNNES 評価しべ ル

日 Oualuohla 地

l軒の農家への 道で見つかった紛失あ るいは盗まれだ
40C; の イリジウム ‑l9? 緑波によるものである。 この事故により、 2 名が死亡し、 5 名が重大な被ばくを 受けた。 原子力委員会 は t0m 庵 Ene y Aulnor 功 と防衛 省
方の Meet Haffa 村での放射線事故に 直面した。 この事故 は 、 同村の儂

lMMlnistn@of Defens めからの派遣チームにより線 源の位置が特定され、 遠隔操作にて 練 源を処理

し．原子力委員会の 特別な貯蔵 区画に移送した。
Ⅲ ES 評価は．少なくとも7 名が過度の放射線を 被ぱくし、 そのうちの 2 名が死亡したことから、レ

ベ lL,4 と評価されだ。

この事故では、に行ったとさは作業員が 線 源を落としたことに既に農夫が拾った

気付いたが、後であ っだ。 この農家には、夜間のため発見できず、 翌日に探」農夫の他、 妻、 昧 、 息子

2 人、 娘 2人が住んでいだ。

5 月 6 日、最年少の息子。 9 歳 :と農夫に、 線 源からの 破 ぼくによる兆候が 認められだ。
しかし、 その症状 は 直ぐに は被は くによるもの /認識されず、 数日後、 家族全員が同 L 症状に苦し2000 年

み始めた。 そのため、 全員で病院に 行き治療を受けたが、その治療は彼らの 状態に対して適切なもので は なかった。

6 月 5 、 最年少の息子。 9 歳，が死亡し、そのⅡ 日 後に は 父親も死亡した。
2000 年 6 月 26 日．病院の医師は、 患者が高 い レベルの放射線被ばくによ るものであ るかもし ゎ。
2000 年日

ないと認識し 始め、 保健吉。Mlnlslrv of Health,ぱ 、 防衛省の化学 局 。 Chem 。 cal Aomnis 、ra 。 ;0n of
the MMlnlstryofDefens
各行政当局からむと エジプト原子力委員会に派遣されたチームがの指示 値 が上昇しだことにより、のが発見されたとのこと。

事故の起こっWptlanAtomlc

Ener 野知十 or 呵 ，に通知しだ。

だ 農家を訪れ、調査と捜査を開始した。 検出器

放射線源の存在が 確認された。 線 源は戸棚の上に 置かれている

線源が ら lm の距離で約 93mSv/.h の線量率の被ばくが・C
8 時間後、 捜査チームが 練 源の場所を特定し起きだと計算された。 電力者。Minlslry of Elecf ㎡ 。 ‑.。v, 、 化学局長及び 原子力委員長が、 Meet Ha 隔に集まり捜査の 指揮を執った。

遮へい容器に 入れて原子力委員会の 研究センタ一にあ区画に移送しだ。
液採取が行われだ。

遠隔操作にて 線 源の処理を行い、る放射性廃棄物・使用済放射線源の 貯蔵

保健省は、 農家の親類及び 近所の約 ?00 人について医学的調査を 開始し、 血被ばくした農家の家族

5 人 は、 新しい病院のt つであ る Nasser 研究所にお川 添 ‑3

いて治療を受げだ。

彼らのその後の措置を フ 下口一するため、

6 月花田に首相が?Olln年 6 月四日、 原子力安全委員会から 派遣され 亡 専門家による線源 であ り、 放射能が約50 臼であ ることが判明した。

lMMlnls。り， ㎡ @nfo㎜ ation, が公衆に対して事故に関する

被害者を訪問し調査の結果、 線 源は叶 ‑tg2

エジプトのテレピ

局が事故を報じ、情報省

簡単な情報。 即ち．何が起こったか、どこの地域が危険 か ．どんな措置が取られるか，を 提供しだ。 Qualiobia 地方政府は、 村人・ ‑対して社会的・心理的なサボートを行っだ。

農夫の妻を始めとする

農夫の家族

l

局所被 まくが認められ

1999

ペルー

イリジウム

l9 ヵⅠⅠ

5 名。 夫と 息子 l 名は 既に死亡，の健康調査が行われ、 妻にもNFS 情報 及 ぴ首 末 委員出張報告平成年 3月

だl92, 利用の工業 円 ガンマクラフィ 佗 ECO 、 ガンマクラフィ@̲おける放射線事故

で 概要は以下のとおり。

年 2 月 20 日、 新設の水力発電所建設現場。 ヤナゴ地区，で、iB5 ℡Ⅰのイリジウム

l92, 放射線 源 が見つかっだ。
ットに入れてしまっだ。

当該 線 源を発見した

これにより、 同作業員と、ら 8 時間後に回収され、現在、 適切に管理されている。

浴 ぴ たことにより、 かなりの局部傷害を推定されている。

溶接作業員 は 、 それを 手 こ 取りズボンのその家族

緑波 は 、 作業員が発見してか

結果的に、 作業員は、 高線量の放射線を受げだ。 作業員の局部被ばく

作業員は、 治療を受けるため

後ボケ

4 ノ、 を含む 5 人が被ばくしだ。 本 事象

6 時間後に明らかとなった。

は、 ガンマグラフィ 設備の操作員により、

l92 ㎝ ‑

・i999

線量は、 的のを上回るものと特定病院に運ばれた。 なお、 他の5 人に対する 被

ばく線量 は、 lの未満であ る[NES￥価は．ガンマグラフィのが妥当とされた
中国操作に拘わっていない」

よる非破壊検査のョト「が、 そのときコンテナの下線透過撮影をー が壊れていたため、扉の安全コックキ

落ち地面に取りこの 下線 透過撮影装置から 紛失した什一

放射線従事 肴 ，が被ばくしだ。

年 l 月 5 日午前 0:00 、 装置の故障によりンテナから滑り3

工場の建設現場において、 @‑ ド 2 棟 源 。 4R 。 に

下 線 透過撮影が行われていだところ、㎎ 2 線源 により若い作業員。
@ggR

iNFS レベ JL

Ⅲ Es 情報年 l 月 5 日、 l@n化学会社ポリエチレン

l996

人が影響を受けたことから、

ロ 止し、 線源を コンテナに戻した
コンテナを移動した残された。 この時作業員は 線量計のスイッ

掛こ 、 線源が コ

テ を切っていただ

ぬ、 誰

も線源の紛失に 気付かなかっだ。
午前 B no 、 l 人の作業員。放射線従事者で は ない :が 線 源を拾い、 作業 服のボケヅト に入れてしまったが、 この事実は

t7:30 までわからなかっだ。

tggG 年 l 同 7 日、 被ぱくした作業員は業員の被ばく

線量は全身線量で足と左前腕が着しく負傷しだだめ、

Ⅲ FS ⅢⅢ ま 、 公衆が被ばくにより言ることから、 レベル
1996

イラン

l996

3 と評価された。

北 泉の病院に移送された。

専門家の推定によれ ば ．この作

3ffl@、 右足の最大表面線量で3R のである。 この被ばくにより 右切断手術が行われた。 手術は成功した。
急 ． 性 放射線障害を 起こしており、 紛失 線演 じよる 所外 影響であ
り

lNFR

年，同
24 日． c; 。 an 複合サイウル

情胡発電ブラントで、 放射線透過による溶接検査に用いられ。

6 % ℡ 2% 源 が紛失しだ。 2 時間後、サイトの安全管理者が 線 源を発見し、 遮へい内に戻しだ。 この作業で安全規則を守らなかったために、
l 名の作業員が㎝ 正 S のレベル 2 に相当する・ 年間 線

別添 Ⅱ

量 限度を超えて肴と イラン原子力機関㎝ F㎝・の検査官

被 ぱくした サイトの安全管理及び放射線防護上必要となる 対策をすべて及び診断の結果． 被は くによる異常は講じた検査を行うために、

中国、ノト を中心とした 施設であ

Ⅱ

l992

容 @妾

り、 AEOl の監視の下

放射線透過装置を 用いた作業を引ぬ は ．放射線源の 紛失と作業員の 過大な被ぼくを

lN ss 吾三

数多くの私企業が技術者に 封 ずる血液検査

認められなかった

なお、 G@an は 現在建設中の 火力発電プラ

INES

関連した作業員や

は 安全上

行っている

生じただめ、

レベ lL.2 と評価された

幸枝

年 l? 月 、 SharMxi 地方 X:nshouの C0‑60 線 源を拾った男性が過大被ばくにより日、 l7 月 l0 日に死亡した。 紛失した
ばくのおそれのあけたのは地区においてCo‑G0 線源 の一部を紛失した。

7

死亡し、 まだ、 その兄弟．父親もそれぞれ l? 同C0‑60 線 源は発見され、る約 90 人に対して健康孝断と℡ 月 3 日、 こ

安全に管理されている。

放射線被医学検査が行われた。 その結果、 過大被ばくを受

5 人だけであ ることが判明しだ。 彼ら ぽ 適切な医学的処置を 受けた。 Ⅲ FS 評価 は 、 レベIル 3。 暫定 )とする。 nNES 情報
1988

中国

@97l

干葉市

検査用の卜 l9? 線源 。 220CBo:が地面に落下したのを放置したため、@9

千葉県内のあ る造船所の構内で、が ．紛失してし持ち帰り、 家に 50 時間[明石真言．放射線科学

0.5‑] のの放射線被ばくを 生じだ。

八年 9 月

作業員が拾ってョト

破壊検査が行われてい 7‑¥ることがわかり、 懸制

探しだが見つわらず、ネ丑

学 技術Ⅲ こ そのことを届けた

l人がその線源を 拾った；まま好奇心からズボンのべルトにさし 、 下宿に持ち帰っだ。 下宿を訪ねた 5人の仲間が 、 次々と触ったり、 眺めだりしだ。 そのうちの 2人
だ l週間
は、 その部屋に泊まった。
その後 4 日間、 この部屋に は 数人の仲間が 何回か出入りし後、 彼の下宿でそれを触った仲間の l人が 自分だちの触った 鉛筆状の奇妙なものが 線源 ではな作業員のかったかと果しだところ、下宿の庭に落ちているのを発見した6名。年会． 20 才 ‑.m0 才，は検査のだめ 干葉市にあ る科学技術庁放射線医学総合研究所。 故居研、 に 入院した。 そのうちの l人は 、 右手の潰瘍。 かいよ 刃と煙欄 。 びらん，を繰り 返し、 22 年後に血管の萎縮による
石筆 l指 (親指， 第 2指 。 人差し 劃の拘縮と骨の 萎縮、 病原菌による 感染 /庭と医療処置にあだり被ばく 紬量 をつけていた量を測定して 推定しだ。 物理学的線量評価
再構築によりヰ

腕時計のルビーがガンマ

線を吏

u，こニ一とによる熱発光

また、 6人の当時の行動を 思い出してもらい、

事故の

推定しだ

4. セシウム(Cs)‑l37

及びストロンチウム(5 け ‑90 線 源の紛失・盗難による被ばく事故

ダ ル ノア

首都トビリンから 371wん竹西 に位置するライア

200@ 年 l2 月にグルジアの何にて、 放射線事故が 発生‑ 3名の住民が 2本の放射線 原 、 長さ lQcm のシリンダー、 により重大な 被ばくを受けた

1, ナ

700l 年 @? 月 22 日に ズグテ ィ デノ 病院に搬送され、

手 背中、 足に放射線火傷を 受け

3名 l／

また放射線

障害の臨床症状が 認められた
次の日、 トビリシの血液学輸血研究所は．個々の 人 は 全身線量で 2‑30/ 、 局所で l0 のの被ばくを受けたと発表した

グルジア は 、 放射線事故に 関する国際条約に 基づいて国際原子力機関。

八三

川添㍉

A

2ロ㏄ 年 i月 5日に送ら 力。 だ。 25 人のテームからなる

核 専門家 は 月曜日に困難ななか S@g0 線 源を回収しだ。 @A A.
三

川 に報告しだ。 その結果、 仏 三 の 3名の専門家が 線 源を調べるためにグルジアに分離した 7 プ カ ジア地区では日曜日にバルジアから2個の放射性電源を 回収しだと発表しだ。

2つ、 幅 l0c 川で高さ l5c 用であ り、 S仁 90 が内蔵 されており、 放射線の崩壊 熱 で、 電気をのシリンダーは(原子力電池，であった。
@AEA は医療チームを送っているが 2名 は 重大な病状のままであ発生させるものは 、 30 年前に水力発電軒を 建設した際に信号ビーコンる。 地方当局によると．

日 9""@be㏄。。 ，

Srg0 線源@ 発するだめの 動力に用いられた。
l998 仁にほバルジアのっているのが同じ場所のⅢ

lつが回収され底 ㍉ "erbe 或で発電機のGlDnzaez 部長 は、 rこの情報を受け取った時には、

鯨づ 0が 4万口詰ま同位体量に相当する。 八三 A の J"l.0

発見されだ。 この 値はチ 刊し ノ ビルで放出された

ション ク が大きく間違いとと思った。 しかし正しかっだ @と 述べた。
原子力電池に は 、 それぞれ、 Srg0 が 4 万 臼 含まれている。

比較として、 チェルノ ブ イル事故では 5㏄ 0 万研が放出された。 @ 丑のゴンザレス は 、 Srg0 はセラミック 形状なので、 粉末として テコ で用いられにくいと

1997

グルジア

訪喉 用の

穏 n 個の放射性 線述べだ。 @AEA は、 日曜日の回収作業以双にバルジアで源を回収したとしており、大部分は低レベルで

Cs‑l37 % 源 が野外演習場に4 個のみ Sr@aa を含んでいだ。

2 個、 演習場宿舎に 置いてあ った外套の ポケ，トに @個 、 そして演習場の塀の外に @ 個 、 l % 以上にわたって

テレビを観るときや睡眠の際の毛布代わりに 使われだだめ、

所 被ばくを繰り 返丁という特異な放置されていた。

外套 は 演習時だ げ でなく複数の兵隊が 繰り返し 線源 による 局事故と在った。 l996 年 7 月に最初の患者が 発生し、 @? 月にはさらに 2 名、 翌年 3 月に 3 名が被ぼくし、 最終的に l／ @997 年 8 月に放射線被ばくであ

l40gg

エストニア

れて． 9 月にすべての緑波が発見されだ。

治療が遂行された。

[青木委員出張報告平成㍑ることが疑わWHO 、 グルジア、 フランス、 ドイツによる 国際協力により
年 3則

t994 年 l0 月． タミク の放射性廃棄物貯蔵 所に兄弟の三人組が 侵入し、 無断で放射線源の 人っている金属製コンテナをナを開けただのに、持ち出しだ。 コンテナの中に最終的に兄弟の 一人性死亡し、初放射線 田まくとは考えられなかったが、

l2 Cs‑i37 線源 が入っていだ。

彼等がコンテ

他の者も深刻な死亡原因は当傷害を受げだ。

死亡右の息子の 傷害を検査した

線傷害の特徴を 確認し、 lまじめて放射線被ばく

保健物理学者が 放射事故の対応がなされた。 被は ほ 、 全身で 4Gy 、 大くl 名は t? 日 後に死亡。 ほかにも多数に 放射線障害を 生じだ。
A 店 FAR り LI TTlN.4l. し・㎎ g9l
l9 日年9 月．ブラジル 国ゴイ アニア市で、 廃院 となった放射線治療医院から
Cs‑l37 線源 が持

腿部に l8ooGy と推定されだ。

198

ブ ラ ジ jL」‥

ち出されて廃品回収業者の々の被ばくが・三作業場で解体され、Cs‑l.37 による広範な

環境放射能汚染 ニ 多数の人生じた。 汚染され だ 者の数 は ?49 人 :同年 l2 月まで，、
被ばく線号 20 50f 以上約・

G0n Ⅱ㏄

70 人、 l の 以上 2@ 人 、 4 ゆ以上 aノ、 であ り、 元司 24 ノ、 であ っだ。 詳細は以下のとおり。
ゴイァ ニア 市は oianla, は ブ ラ ジ J1,の 首都プラジリ ア から南西約
人口約

l00 万人の農畜産物集積。 大豆、 牛肉など，都市であた民間放射線治療クリニ・

750 ん珂 離れた ゴ イアス州にあり、る。 @987 年 9 月、 この市の廃坑となっ

ック の建物の中にあ った放射線治療装置から

ns‑l37 線源 の 入 った回転

照射 体が、 取り外して持ち 出され、 市内にあ る廃品回収業者の 作業場で分解された。 この放射線治療装置は l97i 年 C月にイタリアから 輸入され、 線源 物質はセシウム

塩化物・ CsC じで、 指向性を良くすると め レジンを混ぜ、 米粒 大 にまとめたものを 治療用装置に 充填しだもので、 米国オークリッ・ジで 製作されだ。 重量 939. 体積 3わげ 、 事故当時全放射能は年、 この医院の移転により50 ． 9倍 択 l375C

であ っだ。 l987

業務を止めたが、 セシウム照射装置はそのまま 庫院に残されて取り出され。 た Cs‑l37 lま 青白く光る粉末で

極めて水に溶けやすく、家族、 親戚、 隣人が好奇心から 自宅に持ち帰ったりした。
て、 汚染地域が拡大しだ。

この事故が起こっだの散らばりやすいぃ だ。

状態で、 業者のまた、 作業場から風雨や 人、 動物を介し性市の中の賀し い 区域であ る。

l987 年 9 月 l0‑l2 日、 2人の若者Ⅰ 2 オと ㎎ オ，が、 価値があ るものと思い、 この座席 の スク

ラップから照射装置を段階から分解して、 回転照射 体 。 線源 ，を自宅に持ち 帰った。 回転照射体を

2人の放射線被ばくが始まり、 2‑3週間後に は線源 容器に穴を開けることに取り外した

日後から 2人は下痢や目まいになやまされ成功し、 この時点から始めだ。 l

放射能汚染が 始まった。 9 月 l8日、 2人 は これを廃品回収業者に 売り払っだ。 業者は暗いガレージの 中で 線 源の粉末が光っているのに気付き、家の中に運び 込み、 その後数日にねだって、を触れ、 体に塗ったりした。

作業人とその家族、 親類、 隣人が、 これを眺め、 手

日ゴイ アニア公出衛生局に害の疑いを持ち、届けた。 風土病病院で 患者を診察していた

入れて、 9 月 2B

医師 は 、 症状から放射線障

市の公出衛生部と 州の環境局に 連絡しだ。 その結果、 医学物理学者が 鉱物探査用の放射線測定器Ⅱ 4型 ‑KPP?M Ⅱで測定して、

9 月 99 日、 放射線被ばく

ことが明らかになった。

線源 が持ち出されてからⅡ ‑l9 日後のことであ

確には判っていない。

)

検診の結果、 ?0 人に入院治療が 必要と診断され、病院に入院した。

その内の l

家族全員の体の 調子が次第におかしくなり、

人 (廃品業者の妻 ，が 、 青白い粉に原因があ ると思い、 根源 を プラスチックバッバに体内セシウムる。 。 持ち出されたⅡ人がリオデジャネイロ、

排 せ つのだめ フ ルシアン・プルールⅡ事故が起こっている
日は正

6人が ゴイ アニアのss.an B.u めが投与された。

ま球の染色体異常の 頻度が調べられた。 4人が入院後のオチ ジ

た、 被 ぼく線量推定のためにリンバ

マネイロ， 4週間以内に出血や 敗血症などのされた。 死亡者は、2人が生き残った。

急性障害 て 死亡しだが、 その線量は 4.5一 fのと推定
6オの 少女、 3f オ の女性、 22 才、 lR オ の男性であ る。 同程度の板ぽく 線量でまた l名は腕 半分を切除された。 2ケ 用後にはⅡ人の入院患者は全員 ゴイア‑̲ アに 転院し、 退院までずっと

放射能排せつ 促進剤を投与された。

合計Ⅱ 2.000 人が、 放射線計測，を 受け、 その内・ 249 人に体内覚汚染が 認められ。だ。 染色体異常の頻度から推定された線量は最高 7G" であ った。 また尿や糞のして行われだ。 全身カウンタ 一での計測、

あ るいは糞尿の分析もスクリーニンバの一手段と計測から ブ ルシアン・プル 一の効果が判足 された。

全ての汚染源を 推定する第一段階の 緊急汚染調査は、 高温多雨の気象条件下で、 ヘリコプター
や 自動車等によるモニタリンバを含めての大規模なたが、 レ月 まで続行されだ。

最も汚染がひどかっとが 2S け石に達した。 ヘリコプターサーベイ

活動となり、 ln 同は 67 平方キロメートルのの汚染地点が 発見された。 自動車に よ るサーベイではれだ。 第 2段階の除棄復旧作業は@n ガ椀巧 以上を適用し、82地域がカバーされ．

20004r円 以上の道路ネットワークがl988 年 3 月までかかってこれ以下は非汚染地区とし、3 日までに大部分が終了し廃品解体場所でぼ、 地上 lりの高さで線量率2l 円．1.s?"街
調べら行われた。 汚染区域の認定レベルは市民の行動等も 規制しだ。 まだ、 合計 f85群

川添Ⅱ

で 高い汚染が認められ、が許可された。

その内 4l 軒 、 200 人が避難しだが、30 群 は 2週間後に再入居

その中のCs 円 X7、 の放射能は大量降雨にもかかわらず、 屋根に残っており、率をあ げる原因であ入れかえられた。

っだ。 特に汚染の善し・

これが屋内線量

け 軒の家屋は解体し 撤去され、 高 汚染区域の表土が飲料水中の濃度は、 廃品解体現場の 近辺の井戸を 例外として、 ごく低かった。 家屋 t5B 軒がサーベイされ、外壁の高圧水による42 軒が放射能 除 染の対象こなり、洗浄が実施されだ。

lgBR 年 3 月までにこの

壌、 建材など 月ま ?Ono ドラム缶で 3.e00 本、 金属コンテナ
離れた ゴイ アニア郊覚のアバディア。

Abada

直ちに @FA

援助協定の枠内での 援助を要請した。

作業を終了した。

汚染廃棄物 :土@400 個等、 合計・ 315㎝㎡に達し、約 ?5km

一時保管場所。 4nmo‑Rnnn ㎡．に運ばれて 保管さわ。

ている。 汚染放射能の 総量は、 線源 に含まれていた

事故発見後、 ブラジル関係機関は屋内の真空掃除機による 清掃と、 屋

50 ． 9帖ワに 対して、 44%0:b t2000 であ つだ。

に連絡し、 核 事故またほ放射線緊急時における汚染事故に関係し、被害者の心理的ストレス、被害者への社会的差別からの 失業問題や不買など 物心両面からの 圧迫のぼ か 、 州 、 国も経済面、ら大きな影響を

経費面か

被った。

く 参考文献 ノ
@AEA

The

中島敏行

ゴイ アニアのセシウムl 被曝事故顛末 記 ．放射線 栂学 ㌻ 巻 Ⅱ

㌻ 巻 №

日じしⅠ

lg8B 年

巻 No.@ ig@932

3． lAEAA.Ra la1ロ

三TlN vol・

A月

5. 紛失・盗難根源の スクラップ混入
200@ 年 8 月 7 日、 オランダの製鋼所のスクラップヤードで、

オランタ

ところステンレスステー
日 に加工事業所から

JL の削り片がスクラップに 放射線を検出しC0‑60 で汚染していることが搬入さ れ たもので、 そこで加工され判明しだ。 このスクラップはだ フランジにも 汚染があ ることがわかり，その C:n田60 農産 は 30%.ァの 程度であ っだ。 フランジ表面の線量は i0 ガ ㍉句で全部で・フランジが 号柔 していだ。 それらのフランジはもともとインドのボンベイでであ る。 これは lNFK レベ l/l 。 最終 :と評価されている。
2001

オランダ

8月

げ 個の

製造され輸入されたもの。 ， N R 情測
3 日、 オランタの製鋼所のスクラップヤードで、スクラップに 混入したストロンチウム
S ‑90 線源 Ⅰ sル侶み 発見され だ
h。 線 源の出所は不明。 これは lN@S
レベ lL2(. @ 終 と評 @ぬ され。てし ¥る @NES@ 吉報、 @AEA
200l 年 6 月、 イタリア警察から、 イタリアの幾つかの造船所に搬入された 鋼板が． C0‑60 で汚染されていたことが 報告されだ。 鋼板は、 マケドニアのスコビコ
rあ る鋳造所で製造され、 扱った貿易
三200@ 年 7 月
り

イタリア会社の本社はおそらくスイスにある。詳細は、 以下のとおり。

イタリアのことなる 三つの港にあ る三つの造船所で．スコビ
アンコ

ナ港 へは鋼板 @2 枚、 バレルモ 港 へは㎎ 枚 、 リボルノ 港 へは l 枚であ っだが、 これらの全ての鋼板 は 、 検出可能な程度に Cn‑660 で汚染されていだ。
タ

ェ の鋳造所から 鋼板を受け入れだ。

ブ @1,7@Lチチャンネル 波高分析器による測定で確認されだ。

3ガ S% 台、 @ロの 距離で iソ S %、 ?.n の距離でバツウクランドとソ

汚染核種が C0‑60 であ ることは、 ボ 一" 足 結果 は 、 鋼板表面で同じ線量率であ

っだ。

一

川添Ⅱ

これらの鋼板について、

アンコ ナ では

こ 使用されており、船山の汚染しているいる。 これらの漁船の建造で発生したハに既部分 は 完全に同定さわ、

粉末 と スクラップは、 ぱっ きリと 区分さわ。 集めて容器にし 、 作業場所の外に 保管した。 作業場にルーズ 汚染は何ら残存していない。
も同じ容器に入れて隔離してある。作業従事者の 被ばくは、 ほぼ

も、 被はく lま 問題になるほどではない。

内部汚染について、

封人

使い残りの汚染鋼板

l川 ．@。 以下であ る。 いずれにしてエ ;最大 20 名，を wRC 管

大工と溶接

理する

リボル /では、 l枚の鋼板が@隻の漁船建造に 使われ、 この船は困っている。

アンコ ナと 同じ方法と基準で適切に処分するため、

パ リ jL そ では、 l9 鋼板すべてが 未使用のままいるは放射線防護の 措置がこられてアンコ チ 港では@

； 警 日没 ぴ ANPA

)ボル ノ で は 、 ARPA
警察が協力して行った

おいて、 金属スクラップと+he Natlonal Agency
が警察と協力していずれにしても、

for 三

実施した

ト一 プ 協会においててバレ @L,モ 港で は 、 公衆衛生の地方ラボ とるということであ る。

2は、 。 最終値，とさ れ。 た 。 Ⅲ ES 情到?00l 年 3 月 9 日、 山口県新南陽市のステンレススクラップ
ラツ フコンテナ。 重量約の 協力を与処分等の措置 は 、 同一当局の指示によって 行われた同じやり方で 管理するべきであ@@AEA による @NES 評価レベル
・

造船所でみつかり汚染鋼板は隔離保管している調査と測定について

200t l山口県

スクラップ と 粉末を測定と管理が 行われている

20 トリ から放射線を別足し、 約

取扱事業所で 台湾から輸入した

検出した

スク

日本アイソ

Cs‑l37 線源 ・ステンレス製、 圭 7㎜ X 長さ l3 冊 )であ ることが判明しだ。 表面及び周辺の 汚染 は なかった
2001

ギリシャ

200l 年t月 22 日、 ギリシャで Cs‑l;17 線源 :約 40mnC,l

受け入れた製鋼所の 検出品で発見され。

価 レベル

た

GB Ⅰ

スウ ラップに混入していたこと

作業員には放射線障害は

l・

テナ から放射線を推定 lG 出の C,s‑l37 棟 源 Ⅱ 5>、n 長 約 2Gm@

検出、 遮蔽なしで混入していた径 、 約 W0c Ⅲのロッドの 端に付いていたのスクラップで40 個のコンテナに，がみつかっだ。
スクラップはエジプトから収納されていたもので、

岡山" " の証明を付けていだ。

検出せず、 "f,e 。 nfranioa。 、 卜，・

線 検査では異常を

輸入した

l7 トン

放射線量は線源の 発見された容器の・面で㎎ 0ガ、!@/.h，
であ った。 放射能検出後直ちに 発送元へ連絡したが、

2000

.INES

7000 年 9 月 l9 日・オランダの ホリ トレ ツク ・ロッテ lL タム の製鋼所でステンレススクラップのコン

オランダ

ll1@
寄

生じなかった側

発送側での発送前の 放射，
Ⅲ FS 評価レベル

2000 年 7 月

l。

B 日株式会社 rヤ マナ か川崎工場で納入されたスクラノ
ブ から放射線を 検出し
日本アイソト 一プ協会が 潰 ， 定 しだところ、 ラジウム 練源 2 個Ⅱ ん
wBBq 金属音律25.5cm 長さ@24.5cTrT と 3MBa 鉄製機器 2どⅠ mx Ⅱ cmXiocm
が 混入していだ。 汚染はなかった。
2000 年 6 月ト ロ 、 岡山県松山鉄工所でスクラップに
劣化ウランが 昆 入していることが 発見され。
2000 年6 月 2i 日 、 Ⅲ 崎 製鉄水島製鉄所で 受け入れたスクラップから
84

放射線を検出した@添 ‑3
兵庫

年 5月

2000

B 日、 神戸製鋼 加 吉川製鉄所へ 納入されたスクラツ

放射線

送り返された。 業者が放射線を 発する 鉛 容器をみ つ げた。 調べた / こ

ろ 線源は百ぃ 医療用ラジウム

計 4 本であ ることが判明しだ。

り廃棄されたことが260c 加 x2%

判明し、 送検された。

。

わから放射線を検出し、 調べたところ

t8G 日 めが混入していたことがCs 可 37

緑泥。 230MF

りと Am 卍 。 中性子線 源判明」 た 。 同スクラップ は フィリビンから 輸入されたもので．わが 国で輸入スウ ラツプ に混入した 線源 が発見されたはじめての
台湾

県警の調べで 県内の医師の 依託にこ

4 月 2B 日 、 住友金属工業。 株 ，和歌山製鉄所へ 納入され だ スクラ ヅ フコンテナ お ㏄，nx

2000 年和歌山

サ ・であ る。

年に台北で建築用鉄材に 放射能汚染が 検出され だ そのころ建設された

i983

鉄骨に C0‑60 の放射能があ ることが l992 年 7 月に至ってかつかり、
会 に調査で、 l80 件Ⅱ 0i 戸にわたる建築について

用 鉄鋼材をトラックに住宅に使われた以後行なわれた

原子力委員

汚染が確認されている

年 @ 同 l4 日に台湾電力第一原子力発電所の

l9R3

燃料貯蔵 槽 建設のため．製鉄業者が 建築

積載して第一原子力発電所のゲートを通過した時、 ゲート付近に設置されて一のアラームが 発生しだ。 これにより建築用鉄鋼材の 放射能汚染が 見つかっいた放射線モニタた 。 Rn‑ljIl による建築用鉄鋼材の汚染原因は、 @982 年に陸軍化学兵学校で 紛失した

Rn‑60

23.8Ci㏄．8Ⅰ 0" ぢづ が 同校の構内出入管理が 緩やかであ ったため、 勝手に入り込んだ鉄や装置類を 拾い、 スクラップとして 古物商に売り、Go‑60

による建築用鉄鋼材のを取り壊し汚染鉄鋼材のトなど全般的な棟源

民衆が 屑

これが製鉄会社に 転売されて建築用鉄鋼何と‑して再利申されたことによるものこ

m

1983

プ を積んだトラックからが検出され、 納入した業者に考 ヌ られている汚染が確認されたことにより、回収など適切な処置をとっだが政府は建設された

中国商館社員寮

この年代に建設された

台北面 の アパー

建築物の線量調査は 極めて遅れたパ

保物 セミナー．ち 都． 200
月 5 6日．台湾の放射能汚染問題、@医療国際協力会刊．長崎．，
gg9 年，。

王三鱗 署 ．近藤敦子訳．長崎・ ヒパ クシ

一メキシコ．・ 夫

され スクラップ業者に売却されて解体さわ。

れる途中で破壊され。

その中に含まれていた散らばったりした。 スクラップ業者が能 汚染鉄材となった

この汚染鉄材で市民が被ぼくすることとなった。
送 中のトラックがだまたま

た この装置の線 源 容器はスクラップ
ベ レットが運送中に散逸しむ道路や売却した製鋼所で屑鉄といっしょに溶解されて数千トンの作られ だ ステール製研究所にさしかかり、の 警報が鳴り出したからであった。 この事故による被ばく者もあ っだが死者は なかっだ。 この事件を契機に検査体制詳細を以下に 記す@9B4

刷ま メキシコと米国で住宅地に

年 l月 @6 日、 スクラップ製品のスチール

被ばく者は数千人に捧 材を積んだ

製品を運

そこの放射線モニター

上り F1‑7Ku

米国では国境における放射販売されて、 一般

この汚染事件が 発覚しだのは．翌年 lⅢ=汚染スチール

道を誤って米国コスアラモス

整備され だ業者に持ち込まG0‑60の 高 線量の放射能汚染物品のl台のトラックが 道を間違えて

二ュ一

メ キンコ 州 ロスアラモス 研究所 Los

設置してあ った放射線モニタのがこの事件発覚のさっかけであl9 万 任に メキシコのヤレス

一の警報。アラーム，が 鳴 り だし、 研究所の保安保に 停止させられる 調査の結果分かった 経緯は以下のとおりであ市に・ udad Jllarez, の医者センター㈹

en 廿

だ

る

o M,俺 dicがが中古の放射線

川 添Ⅱ

台療 装置

:テレコバルト ，を米国から 購ノ、 しだ。 この装置は米国クリーブランドの:hodist定格放射能は

5.nnnc で 185 「万 めであ り． taBg

したがって半減期から
孝文献 Z

推定すると

チスト病院から際の税関の記録では

7Ⅱ7.9a,となっており、 そこから 計
いる :参考文献 5 この装置は メソ
市の医療センター。 Ce.ntro M帖研 。 めに年Ⅱ 月 、 無知な泥棒がそれを

l983

個の

6.nno

1,0 円 10 ベ レットの一部が道路や住宅地に 散ら ぱっ(NR の；

一般市民や製鋼所の 作業者など多数の 人

線 源を含んだ汚染屑鉄がスクラソフ

7 セ コ社と ヤレスのファルコン

業者からメキシコの社 ，および米国セントルイスのファ

材 となり、 加工さわ。 販売されてしまった

ルコン 社は テーブ @L 脚などを製造していた。

販売のみならず、

ク の上で 2払っだ。 このとき、 容

売られ だ 米国原子力規制委員会

4 日後，で、それまでの間にそこで溶融されてステール

米国に輪出され、こわ。 らの放射能で2カ所の製鋼 輻ェ

)L コン米国工場に売られ。

ア セロ社はスチー

JL@嘩 、 ファ汚染された製品はメキシコ

国内でのそれが発覚の 発端になっだの

ぱ 前述のとおりである。

この事故で、 メキシコおよび 米国で数千人以上の 人々が放射線に 被ばくすることとなった。
業者の作業青などかなり。

手足などの部分被ばくの者がぽ

在 が完全には把握できず、 空気中に飛散した 切ヨ rbQrneJ

線量推定 は 不確かさが大きい。

NRc

も一部はあ

ったと思われることは 某国の一般公衆と 輸送業者の被ばく大の線量となるような仮定の下に推定しだ。

輸送業者については

運輸省

脚に関して

受けた者が い るが死者はな

7人、 0． 2,a‑? ル ；． Z5i i700 人と推線量でぽ 、 手に l00.?
。
l0 ． 000 刀に達する者もあ った 繰源 の 所かった。 全身被ばく線量
足 され

高い被ばく線量を

メキシ・

コ では製鋼所やスクラップ物業者の作業所が 閉鎖さ 力．だのは l984 年 l月 ?n 日 ;a スアラモス

らの通報により．このスクラップ

ワワ の運び込んで売り

運送中に散逸してだ。 また残りの ぺ レットを含んだ 輸送容器は屑鉄としてで 汚染物が発見されてから理由で、 使用されることなく運び出し、 ピックアップトラフ

重 になっている 練原 容器を壊し、 け 同 6 日頃 スクラップ業者に器に入っていた:参

l.003 口はは 放射線治療 医 不在．あるいは代金未払いなどの置 に放置されていた。

ぃが 購入し、 線涼め

2 50 Ⅱ 07 ⅡB

年に 線 源を追加更新していた。

仲介業者を経て l977 年にメキシコのヤレス転売され・そこで

Hosp

年の時点でほ 放射能は 450% 。 l6.7;TBaq, 以下となるがWS3

メキシコに転売されたk

ビッ カ ー ①Ⅰ 。 r, 社；

線量を 、 起こり ぅる最

その結果、 一般公衆については 許容線量限度以下示している限度値をは、 ㏄． D00 個中約 2.5On 個が汚染し超えることはなかっだと結論している。 テ一 フル

放射能 は 最大で 375m ル時 、 大部分は l‑

i0[ ㎞用ん街であ った。 レストランで 使用されていたテーブル

脚の場合は、 テープルの近辺で 線量率
実際に は殆どの場合、 接触時の線量率がl巾 rem., 時 より 逢 かに低く、 32 日間被ばくしてもlmr.eAnUloガ Sい以

下であ ると考えられ だ
この事故 は 気付かぬうちに生じた r前例のない

放射性物質が 一般市民の環境に 入り込み、 広範囲の放射線被ばくをJ事件であ る。 ロスアラモスで 汚染が発見されてから

イ ア は事故とその影響についてキ、ンコ両政府共に調査の進テ状 兄を バ表し、 市民の安心を 昇ることに努めた

放射 官

放射線，の規帝

詳細に報道しだので、新聞、 雑誌などのマスメチ

国境における
この事件を機に一般市民の関心と 危惧も高まった

米国．メ

民生見に含まれる検査体制、 環境中の放射能サーベイ、 紛失 線 源の回収検討・整備が進んだという点でも意味するところの

大き

別添ヨ

nn‑f611 や Cs 一 l37 などの工業や紛れ込んで一般市民の 被ばくをもたらす医療で用いられる

事件は・これ放射線 源 が紛失し、 鉄製品に以後も世界各地で 起きている

く 参考文献 ノ
原子放射線の影響に関する 国連科学委員会。 UNSC

による被曝 一 工業用および 医療用の線

京 ． し NSC

三 /AR

:監訳

放射線医学総合研究所

三 /A円 993 年報き吉r放射線の線 原 と影 饗

人工放射線
J.

実業公報社

億 i0 月 り l22) Fllol

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ST]/PUB/826

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Sp.

ま目 d. V.Aり g@

㏄岩崎民子．市川雅致メキシコ
p268(198．

一夫 回 における治療用

C

線源 紛失事故顛末

紀 、 放射線科学

?B@l

実業公報社

6. その他の事故

2001

東京

平成 l.3。 2㏄ 1年 l2 月月日、 国立大蔵 病院敷地内の 新陳リニア ヅウ 1,下室で、 医療用放射線 発

C下室の天丼裏 に
行 つだだめ、 天井裏 に居 た 作業員 t

生 装置 りコ ア ツバ の納入業者が 装置の据付調整を 行っていた 際 ．リニアック
作業員が入っていることに気づかず、 放射線の発生テストを

名 が被ばくした

被ばくした作業員は、

22 日に東芝病院から査 には異常がなく、被ばく線量は、 物理学的・生物学的線量評価の200m5Lv

を 超えない量であったと推定された。

放射線医学総合研究所に 移送し検査しだが、これまで特定な

血液検結果、 全身の平均線量で症状は見られず l? 同

2 日 に退院した輸送物からの放射線漏洩
スウエ一子
ン ．・フランス

米国て 製造され l? 月 27 日に出荷され だ ト一円 2ぺ/河 ドゴール空港経由でテネシー
州メンフィスに到着、 メンフイ ス から 二 ー オリンズを トラヅウ 輸送後、 i月 2日 二 ー オリンズで荷受会社の
職員が
アメリカ

l 8日外電によれば、?nn? 年 同

スウェーデン

レット入りの 5型輸送 物が ストックホルム 空港から
ユ

ユ

輸送物からの 放射線の異常を 発見しだ。

t同 3日スウェーデン

放射線防護局 :SS りは米国運輸省に 異常を報告。

の ウェヅブ サイトに異常事象が4日出荷 先の Studs 。 趺社

掲示。 Ⅲ ES レベ lL の :3の事故と表示された

送られ だ 輸送容器 2個の内の lつから 高 。 ¥放射線量が検知されだ。 スウェーデン

W で SSI 事務

容器に 3;10の放射性 pelle。sが入れられていた。

局長 Lars‑Fr:kHn ㎞は「それぞれの

蓋から高

い

線量が検出された。

lつめ

その内の

この線量は、 急性の放射線障害の 発生が有り得ないものではない。 しかしそのリスク は 小さい @と 述べだ。

ルイジアナ州環境品質局のぼ れで て コンテナ内にあ

環境科学者 MMiChaelnen Ⅳ は ，放射線ベレントが、 遮蔽容器内からこるのではない；ンテナの 開色 はニューオリンズがアーウィンで行う。 コンテナの漏洩は メンフィスに 空輸され だ 後にろう @と 述べている

発生したのであの CDG で積み替えを行った時にはHenrvylま rコンテナはトラックで放射線量圭は 通常の しベ @L であ った」と述べている@L イジアナ l‑:到着し +こ

ミナルで受け 取ら ヤ だ バッケージからの放射線 は 許容値をはるかに 超える値で、 20 ㎡ 6市離れた

距離で @R桔であ る。許容値はパッケージ

表面で 0・ 用布であ る， と 述べた@R 日 ．仏国原子力安全当局。ASN, は、 水曜日に CDG を経由した放射線物質の 輸送で r異常に高い線量@が 輸送容器から 検出された件でASN の新聞発表によると、調査を開始すると

事故は米国・スウェーテン

告された。 輸送容器は l2. コ目スウェ一千発表しだ。

当局及び Fe 』 [EX 社の ロ ワジ一文社よりたものであ る。輸送 は 「 ed 巨 X社が航空貨物で、 ストックホルムから、
ユー オリンズまで

通

ンの St.。 ddsv化 NuclearAB社が米国の PF 「、 社宛に 発送し
ロワ ジ ー 、 メンフィス桂田で 二送られだ。

ASN@ ま 輸送に従事した

人員の被ぽく 量を評価するために、

護 庁 。 OPR@L とともに水曜日にロワ ジ ー 空港のⅠ edEX 社の検査を行った。

ー 空港での、 輸送容器の滞在時間 は 5時間以下であされておりパブリックは民間航空総局。 DGAC

比 放射線防ASN の発表でほロ ワジ

り、 置かれた場所も 臼 dEX 社の倉庫に限定被ばくされない、 とのことであ る。 Ⅰ e』 EX 社によると、 パイロットは 線量計を着用しており 異常 は 検知されていないし、出発双の操縦室の 測定でも異常値は 発見されていないとしている。
ASNl2;3666 店 臥 9Bg0C のイリジウム ‑l92 を入れた

B 型容器について、 Fed X社は取扱いの 異常
三や、 輸送容器の損傷はなく

正常な外型であ@同 l0 日 AP 電報道では、

航空機輸送では 問題がなくトラック 輸送が問題らしいとのこと。

その後、 NUCLEON@CSWEEK

外れて、前に南アフリカ ヘ 発送した際もると述べているとしている。

記事によれば、S。 udsvlkNuolearAB社で出荷時に 線源 容器のねじ起こっていたが、規制当局への 報告を怠っていだ。

反であ る。その後、 線 源線源が容器の栓をねじ込みでなく溶接止めするよう込み式の栓が遮蔽のあ る容器から出ていたことが判明した。

これはまさしく6違改められだ。
同様な事故は ケ月