(様式1)

長野県版訪問看護師のクリニカルラダー
自己評価日：

1

年月

他者評価・面接日：日

月日

氏名：

中間評価・面接日：

月

最終評価日：

日

定義

2

Ⅰ
□

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て訪問看護を実践する

Ⅱ□

標準的な看護計画に基づき自立して訪問看護を実践する

Ⅲ□

ケアの受けてに合う個別的な訪問看護を実践する

Ⅳ□

幅広い視野で予測的判断をもち訪問看護を実施する

Ⅴ□

より複雑な状況においてケアの受け手にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための訪問看護を実践する

選択した自己レベルの実践目標が達成されているかチェックし、全ての実践目標が達成された段階でそのレベルに到達したものとする。到達されない項目は前レベルで確認する。

評価▶ 自：自己評価
レベルⅠ

評価 自 他

目□□
標

Ⅱ自 他

助言を得てケアの受けてや状況（場）のニーズをとらえる□□Ⅲ
自他ケアの受けてや状況（場）のニーズをとらえる□□

Ⅳ自他ケアの受け手や状況（場）の特性をふまえたニーズをとらえる□□他：他者評価Ⅴ
自他ケアの受け手や状況（場）を統合しニーズをとらえる□□

ケアの受け手や状況（場）の関連や意味をふまえニーズをとらえる

助言を得て利用者の身体的、精神的、社会的、□□
スピリチュアルな側面から情報収集ができる。
□ □ 地域性、家族構成、環境等の情報収集ができる。
実
状況から、医療的な緊急度をとらえ□□践ケアする必要に気づくことができる。
目標

自立して□ □ 利用者・家族、主治医、ケアマネジャー等の多職種から情報収集できる。
□ □ 現在だけでなく過去の生活歴も意識した生活の視点で情報収集ができる。
□ □ 情報収集、アセスメント、計画立案・修正、実践、評価ができる。
□ □ 自らが対応できる状況なのか判断できる。

個別性をふまえ予測的な判断のもと価値観に応じた判断のもと利用者の生活状況やＡＤＬ、介護者
高齢者の場合、人生の最終段階を見据□□□□□ □ 複眼的な視点で、困難事例の状況を把握しの介護方法、社会資源など、多職種からえニーズに対する情報収集ができる。
看護上の問題点を明確化できる。
も情報収集ができる□ □ 困難事例や複雑な家族の生活・価値観を適確にアセスメントし、多様なニーズをとら□ □ 利用者・家族、多職種間で情報の認識に □ □ 予後、治療によるリスク等を見据ええることができる。
ずれがないか確認できる。
医療処置や療養場所のニーズを情報収集し、1つ1つの選択について準備を進 □ □ 地域全体を俯瞰して、ニーズに対し不足して□ □ 限られた訪問時間の中で、効率よく情報めることができる。
収集する工夫が1つでも考えられいる機能に気づくことができる。そして、提案情報収集が、利用者・家族に負担になら □ □ 人生の最終段階の判断が困難な慢的に看護実践ができ、他施設等に働きかけるないよう配慮できる。
ことで解決を図る。
性疾患や、心不全等の急速に憎悪する疾患の利用者に対し、入院が増えて□ □ 生活行動の変化に気づくことができる。
きた段階で看取りを想定し情報収(入浴、トイレ歩行が億劫、散歩に行かな集ができる。
くなったなど)□ □ 情報収集のための、様々な手段が発想でき、訪問時間の組み方の工夫ができる。

評価 自 他

自 他

自他目
□□標

助言を得ながら、安全な看護を実践する□□

ケアの受け手や状況に応じた看護を実践する

□□実
践
目
標

自他

自他
ケアの受け手や状況の特性をふまえた看護を実践する□ □ 自事業所の看護手順・ガイドラインに □ □ 利用者の病状や状況に応じ、個別性を □ □ 個別性に合わせ、限られた物品・時間

ケア
する
力

日

定義を確認し、自己レベルを選択する

レベル

ニーズをとらえる力

月□□

様々な技術を選択・応用し看護を実践する□□

最新の知見を取り入れた創造的な看護を実践する□ □ 生活を維持するため顕在的・潜在的□ □ 在宅での先進的なケアや処置、機器等の沿って基本的看護技術を用いて看護考慮したケアや対応ができる。の中で効率的なケア、体制の工夫が考えニーズに応えるため、訪問体制の工夫管理方法、最新の疾患に対する知識や技術援助ができる。
られる。
ができる。（家族の時間を確保するため等を取得しケアに活かすことができる。
□ □ 複数の医療処置・技術を自立して実践に訪問時間を調整する等）できる。
□ □ 経済状況を理解し、可能な限り利用者の□ □ 医療廃棄物専用のスペースがない生□ □ 複雑な問題をアセスメントし、利用者・家族活環境の中で、必要な感染対策につ □ □ 比較的重症ではない場合や状態が安定所有物でケアを実施する等、ケア方法や □ □ 利用者・家族の意思決定を軸に、主治が望むケアの提供が難しい状況であってもいて理解し実施できる。
物品の選択・提案を工夫できる。
あらゆる技術や工夫によって最大限ニーズをしている利用者に対し、ケアプランの時医の往診体制等の確認・調整を行満たすケアを提案できる。
間の中で必要なケアを実践できる。
い、在宅看取りの体制作りができる。
□ □ 生活環境においてケアを提供すること□ □ 生活環境でケアを提供していることをへの配慮をし、受け持ち利用者へのケ □ □ 利用者の状態変化等により、自らの対考慮し、使用後の物品やゴミの処理、□ □ 経済状況を理解し、費用負担を考慮しアを指導を受けながら実施できる。
洗濯物について配慮できる。
応が困難であると判断した場合に、事業たケアの調整と、ケア方法や物品の選所等に相談し指示を受けることが出来る □ □ 比較的重症な利用者に対し、ケアプラン択・提案において最適な物を判断し選択できる。の中で必要なケアを実施し、適切なケアプランへの提案もできる。
□ □ 訪問だけでなく、電話による状態確認や指導という手段を利用者・家族の状□ □ 病状の変化・問題が生じた場合は況から判断し実施できる。
臨機応変に対応できる。
□ □ 幅広い視野で、予測される今後の状況や、主治医や訪問看護師に連絡するタイミングについて、具体的に利用者・家族、多職種が理解出来る様伝えることができる。

レベルⅠ

評価 自 他

目標 □ □

協働す
る力

関係者と情報共有ができる□ □看護の展開に必要な関係者を特定し情報交換ができる□□Ⅳ
自他ケアの受け手やその関係者多職種と連携ができる□□Ⅴ
自他ケアの受け手を取り巻く多職種の力を調整し連携できる□ □ 状態の変化を予測しながら、サービス□□

ケアの受け手の複雑なニーズに対応できるように多職種の力を引き出し連携に活かす□ □ 在宅療養継続が困難な利用者に対し、多職種、行政、保健所等と連携し、体制づくりや他施設や他機関との相互の役割の調整を積極的に行い、問題解決を図る□ □ 自立して、急性期や人生の最終段階にある利用者の体制作りができる。
□ □ 困難事例の調整会議を開催し、全体を俯瞰しながらファシリテーター役を果たし、目標に向体制作りの際、窓口となる地域の病訪問看護師に連絡・報告・相談ができ体制づくりができる。
かい、多職種の活力を引き出すことができ的確に相談できる。
院施設の特徴を理解し連携すること
る。
る。
ができる。
□ □ 助言を受けながら、利用者の状態変□ □ サービス担当者会議等で、積極的に発言化に対し、サービス調整等の体制づくりし、関係者と情報共有できる。
主治医や多職種への連絡・報告・相談
身体的変化により必要となるものを関係者・多職種の中心的な役割を担うこと□□□□□□実践ができる。の方法を理解し実践できる。
随時多職種へ情報提供し連携できる。
ができる。
□ □ 事業所内カンファレンスを、定期的だけで目標 □ □ 利用者の、医療・介護・福祉の情報を □ □ サービス担当者会議等に参加しはなく、必要に応じて開催することができ □ □ 利用者・家族の現状と予測される状□ □ 訪問看護の質向上のために、他の訪問看護把握し助言を受けながら多職種と連情報共有ができる。
る。
況、ニーズをとらえ、必要な多職種を判師とネットワークをもち活動できる携できる。
断し、つなぐことができる。
□ □ 事業所内カンファレンスで積極的に発言 □ □ 利用者・家族の状況を判断しし、関係者と情報共有できる。
２カ所又は３カ所ステーションとの訪問を □ □ ケアマネジャーがいない利用者に対し□ □ 事業所内カンファレンスにおいて情報提供し関係者と共有する。
調整できる。
中心的に多職種との連携をはかることができる。
□ □ 多職種の視点に立ち、同行訪問などで多職種への指導を実施し、それぞれの職種が効果的にケアできるための関わりをもつことができる。

目標 □ □3Ⅲ自他□ □ 多施設、多職種の役割が理解できる □ □ 利用者・家族、多職種にも理解しやすい □ □ 多職種の役割を理解し、必要な職種方法・言葉で説明し、認識のずれを予防に気づき、協力を求めることができる。
□ □ 訪問看護に必要な制度（医療・介護保険等）を理解し利用者の保険や費用することができる。
□ □ 利用者・家族の状況をとらえ、多職種にの状況について知ることができる。
情報提供できる。
□ □ 主治医などの多職種と自立して積極的に連携できる。
□ □ 状態の安定している慢性疾患の利用者□ □ 訪問看護ステーションの一員であることを理解し、責任をもってケアし、他の □ □ 主治医へ、優先順位を考慮し短時間でに対し、自立してサービス調整等の自 他

評価 自 他

意思
決定を支
える
力

Ⅱ
自他

ケアの受け手や周囲の人々の意向を知る□□

自他ケアの受け手や周囲の人々の意向を看護に活かすことができる□□

担当者会議などの開催を提案できる。

自他ケアの受け手や周囲の人々に意思決定に必要な情報提供や場の設定ができる

自他ケアの受け手や周囲の人々の意思決定に伴う揺らぎを共有でき□□□□
選択を尊重できる

複雑な意思決定プロセスにおいて多職種も含めた調整的役割を担うことができる□ □ 助言を受けながら、利用者・家族との □ □ 利用者・家族の意思を継続して支えら言葉から、思いや考え、希望を確認できる。

実践目標□ □ 利用者・家族の意思決定に必要な情報 □ □ 意思決定に伴うゆらぎに寄り添いな□ □ 複雑な意思決定場面において伴うゆらぎれる体制・環境になっているか考えるこ
提供をし、療養の場や治療の選択においがら、ゆらぎや状態変化に応じて調整に寄り添い、意図的に多職種を巻き込みとができる。て気持ちに寄り添うことができる。
し、意思決定プロセスを促進することが調整し、適切な資源を積極的に活用し意思決できる。
定プロセスを支援できる。
□ □ 利用者・家族の歴史や生活習慣などにも視点を向け、思いや考え、希望を□ □ 利用者・家族がもつ価値観や治療に□ □ 意思決定において、選択肢となる治□ □ 利用者・家族の希望やイメージをくみ取り最意図的に確認することができる。
対するイメージを含めてくみ取り、寄り添療だけでなく、治療後の介護も含めた生適な選択が出来る様に調整し意思決定を支うことができる。
活の変化についても予測的に説明し、える (例：治療継続が本当に本人の人生に□ □ コミュニケーションの中から、利用者・家抱いているイメージに気づき調整できとって最良か、多角的な視点でアセスメントし族の思いや希望を傾聴し、共感的意思決定場面に必要な情報・選択肢を理□□る。
ながら俯瞰的に考え支援する)に受け止めることができる。
解できるように説明できる。
□ □ 確認した思いや希望をケアに関連づけ □ □ 利用者・家族の意向の違いを理解し□ □ 現在と将来を見据えた意思決定支援 □ □ 独居で、人生の最終段階や倫理的な問題の次回の訪問で活かすことができる。
多職種に代弁できる。
ができ、人生の最終段階の希望を確認
ある利用者の意思決定場面においてしたうえで希望を尊重したケア体制を調
地域の社会資源等のリソースを活用して整することができる。
調整ができる(法的・文化的配慮)

4

自己レベル到達のために必要な力と学習項目（研修）を確認する。

ラダー
４
つの 学
力 習と 項目＜ニーズをとらえる力＞
・身体面(疾患・障害) ・身体面(生活)・精神面 ・社会面

・価値観や信条の側面＜ケアする力＞
・ケアの改善・安全・病態把握

レベル到達への課題・方法を導き出す。

強化したい点 (課題)レベル到達方法

・ケアの提供・感染・薬剤の取扱い

・ケアの受け手の全体像

・救命救急＜協働する力＞＜意思決定を支える力＞

・チームでの協働

・意思決定支援・コミュニケーション

・倫理

・地域をみる視点

・看取り

ＯＪＴ□ 勉強会・事例検討□ 同行訪問□ その他（Off-ＪＴ□ 研修□ その他（自己研鑚□ ｅラーニング□ 学会□ その他（導き出された課題・レベル到達方法を具体化する））

キャリアパスで自己の目指す姿とそのための方法を描く）

自己評価シートで実践・自己評価・面接をし目標達成