重要事項説明書

別表（料金表）令和6年6月1日

改定①ユニット型老人福祉施設サービス費
利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

介護度区分

要件

単位

要介護１ユニット型個室

670単位/日7,303円/日 730円/日 1,460円/日 2,190円/日

要介護２

ユニット型個室

740単位/日8,066円/日 806円/日 1,613円/日 2,419円/日

要介護３ユニット型個室

815単位/日8,883円/日 888円/日 1,776円/日 2,664円/日

要介護４ユニット型個室

886単位/日9,657円/日 965円/日 1,931円/日 2,897円/日

要介護５ユニット型個室

955単位/日 10,409円/日 1,040円/日 2,081円/日 3,122円/日②加算について個別の実施状況及び施設の体制に応じて下記のとおり加算させていただきます。
加算項目

日常生活継続支援加算
(Ⅱ）

要件

単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

一定期間に要介護4、5の高齢者もしくは認知症を有する高齢者、または医療的な行為を必要とする高齢者が一定以上の割

46単位/日501円/日50円/日100円/日150円/日合で入居した場合。

看護体制加算（Ⅰ）ロ

常勤の看護師を1名以上配置した場合。

4単位/日43円/日4円/日8円/日12円/日

看護体制加算（Ⅱ）ロ

４名以上の看護師を配置した場合。

8単位/日87円/日8円/日17円/日26円/日18単位/日196円/日19円/日39円/日58円/日21単位/日228円/日22円/日45円/日68円/日

100単位/月1,090円/月 109円/月218円/月327円/月200単位/月2,180円/月 218円/月436円/月654円/月

夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ 一定数以上の介護職員又は看護師を配置。

夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

夜勤帯を通じて看護職員を配置していること又は喀痰吸引の実施できる介護職員を配置した場合。
リハビリテーションを実施している医療提供施設、訪問など外部からセラピストが施設に訪問し介護施設の職員と協働で計画作成と実施。
・訪問・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法

生活機能向上連携加算

士・言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う場合又は、リハビ（Ⅱ）

リテーションを実施している医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合に算定。

初期加算

個別機能訓練加算（Ⅰ）

個別機能訓練加算（Ⅱ）

入居から30日間もしくは30日以上の入院後の再入居した場合。

理学療法士等を基準以上配置し、機能訓練計画書の作成と実施をした場合。

個別機能訓練計画の内容等の情報を厚労省に提出し、機能訓練の実施にあたり必要な情報を活用すること。

個別機能訓練加算（Ⅲ）

口腔衛生管理加算および栄養マネジメント加算を算定してい【新設】

ること。

1 ページ

30単位/日327円/日32円/日65円/日98円/日12単位/日130円/日13円/日26円/日39円/日

20単位/月218円/月21円/月43円/月65円/月20単位/月218円/月21円/月43円/月65円/月

加算項目要件イ）

単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

利用者等(当該施設等の評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が10人以上であること。
ロ）

利用者等全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービスの利用がない場合はサービスの利用があった最終月）において、Barthel Indexを適切に評価できる者がADL値を測定し、測定した日が属する

ADL維持加算（Ⅰ）

月ごとに厚生労働省に提出していること。
ハ）利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したＡ30単位/月327円/月32円/月65円/月98円/月60単位/月654円/月65円/月130円/月196円/月

1,308円/日 130円/日261円/日392円/日

ＤＬ値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除し、初月のADL値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済ＡＤＬ利得）について、利用者等から調整済ＡＤＬ利得の上位及び下位それぞれ１割の者を除いた者を評価対象利用者等とし、評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が１以上であること。
・ADL維持等加算(Ⅰ)のイとロの要件を満たすこと。

ADL維持加算（Ⅱ）

・評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が２以上であること。

若年性認知症受入加算

常勤医師配置加算

初老期における認知症者に対し施設サービスを提供した場合。

常勤であり専任の医師を１人配置した場合。

精神科医師定期的療養指導 精神科医による定期的な療養指導が一定数以上行われている加算場合。

120単位/日25単位/日272円/日27円/日54円/日81円/日5単位/日54円/日5円/日10円/日16円/日246単位/日2,681円/日 268円/日536円/日804円/日560単位/日6,104円/日 610円/日 1,220円/日 1,831円/日400単位/月4,360円/月 436円/月872円/月 1,308円/月

400単位/回4,360円/回 436円/回872円/回 1,308円/回500単位/回5,450円/回 545円/回 1,090円/回 1,635円/回460単位/回5,014円/回 501円/回 1,002円/回 1,504円/回

病院への入院および外泊した場合（月に6日が限度）。入院又外泊時費用加算

は外泊時費用の算定期間中に短期入所生活介護としてベッドを活用した場合は費用は算定しない。

外泊時在宅サービス利用費 入居者が居宅に外泊し、施設から居宅サービスを提供した場用合。

医療機関に入院し入所時とは大きくことなる栄養管理が必要

再入所時栄養連携加算になった場合に当該医療機関での栄養食指導に同席し再入所後の栄養管理について当該医療機関の管理栄養士と相談の上、栄養計画の原案を作成した場合。

退所時相談援助加算

退所前連携加算

退所後訪問相談援助加算

入居者が在宅復帰する場合、居宅サービス等の利用につなげるために退所時の相談援助を行った場合。
居宅介護支援事業所と連携して退所後の居宅サービス等の利用について調整を行った場合。
退所後に入所者の居宅を訪問し居宅サービスの利用に関しての相談援助を行った場合
居宅に退所する場合に、当該入居者の主治医の属する病院又退所時栄養情報連携加算

は診療所、入院の場合は当該医療機関に栄養管理に関する情【新設】報を提供した場合。栄養マネジメント加算を算定している場

70単位/回763円/回76円/回152円/回228円/回2,725円/回 272円/回545円/回817円/回

合は算定しない。

退所時情報提供加算

入所者が退所し医療機関に入院する場合において、心身状況【新設】や生活歴などの情報を提供した場合。

在宅復帰支援加算

在宅・入所相互利用加算

入所者が在宅に退所するにあたり、入居者および家族と連絡調整を行った場合。
在宅での生活を可能な限り継続できるように、複数人で計画的にベッドを共有し入期期間と退所期間を定めた場合。

2 ページ

250単位/回10単位/日109円/日10円/日21円/日32円/日

40単位/日436円/日43円/日87円/日130円/日

加算項目

要件

単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

協力医療機関との間で、当該入所者の病歴等の情報を共有す

協力医療機関連携加算（Ⅰ）

る機会を定期的に開催しており下記の要件を満たしている場合。
①医師又は看護師の相談体制が常時確保されている【新設】②診療50単位/月545円/月54円/月109円/月163円/月5単位/月54円/月5円/月10円/月16円/月11単位/日119円/日11円/日23円/日35円/日28単位/日305円/日30円/日61円/日91円/日の体制を常時確保している ③入院を原則として受けいれる体制を確保している

協力医療機関連携加算（Ⅱ）

協力医療機関との間で、当該入所者の病歴等の情報を共有する機会を定期的に開催しており下記の要件を満たしている場
合。

【新設】

①～③の要件を満たしていない場合
・管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を50（施設に常勤栄養士を１人以上配置し、給食管理を行っている場合は70）で除して得た数以上配置すること。
・低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した（共同である証拠）、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以栄養ケアマネジメント

上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調強化加算

整等を実施すること。
・低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること。
・入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

経口移行加算

経口移行計画に従い支援が行われた場合。

経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）

現に誤嚥しミールラウンドﾞを行いその後、会議にて計画を作成し、医師の指示にて栄養管理を行った場合。
ミールラウンドおよび会議に医師等が参加した場合。

400単位/月4,360円/月 436円/月872円/月 1,308円/月100単位/月1,090円/月 109円/月218円/月327円/月98円/月196円/月294円/月1,199円/月 119円/月239円/月359円/月39円/日58円/日

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し口腔ケア

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

を月2回以上行う事

90単位/月・歯科衛生士による技術的助言や指導

981円/月・実施記録の整備・加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の口腔衛生管理加算（Ⅱ）

内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ110単位/月

有効な実施のために必要な情報を活用していること
医師の指示のもと療養食を提供した場合。

療養食加算

６単位／食ごとに算定。

18単位/日196円/日19円/日

透析を要する入所者であって、その家族や病院等による送迎

特別送迎加算が困難であるものに対して1ヶ月に12回以上の送迎を行った【新設】

594単位/月6,474円/月 647円/月 1,294円/月 1,942円/月

場合

配置医師緊急時対応加算

配置医師が求めに応じ、早朝、夜間又は深夜に施設を訪問し早朝 夜間650単位/回入所者の診療を行った場合。

深夜
1.300単位/回7085円/回709円/回 1.510円/回 2,126円/回1.417円/回 1.417円/回 2.835円/回 4,251円/回

看取り介護加算①

看取り援助を実施した場合。 死亡日。

1,280単位/日 13,952円/日 1,395円/日 2,790円/日 4,185円/日

看取り介護加算②

死亡日前日および前々日。

680単位/日

7,412円/日 741円/日 1,482円/日 2,223円/日

看取り介護加算③

死亡日以前４日以上３０日以下。

144単位/日

1,569円/日 156円/日

看取り介護加算④

死亡日45日前～31日前

72単位/日3 ページ784円/日78円/日313円/日470円/日156円/日235円/日

加算項目

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症チームケア推進加算
（Ⅰ）
（新設）

認知症チームケア推進加算
（Ⅱ）
（新設）

要件

単位

認知症を有する入居者が半数以上であり専門的な研修を終了した者を一定数配置した場合。
認知症を有する入居者が半数以上であり専門的な研修を終了した者を一定数配置し職員の指導等を実施している場合。

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

3単位/日32円/日3円/日6円/日9円/日4単位/日43円/日4円/日8円/日12円/日

150単位/月

1,635円/月 163円/月327円/月490円/月120単位/月1,308円/月 130円/月261円/月392円/月

200単位/日

2,180円/日 218円/日436円/日654円/日

認知症の行動・心理症状予防及び出現時の早期対応に資するチームケアを提供した場合。
認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了しているもの等を１名以上配置した場合。
認知症の行動・心理症状予防及び出現時の早期対応に資するチームケアを提供した場合。
認知症係る専門的な研修を修了しているもの等を１名以上配置した場合。

認知症行動・心理症状緊急 医師が認知症を認め、在宅が困難な要介護状態の方の緊急受対応加算

利用料金入をした場合（7日を限度とする）。

イ）

入所者等ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも三月に一回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること。
ロ）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

イの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関3単位/月32円/月3円/月6円/月9円/月13単位/月141円/月14円/月28円/月42円/月10単位/月109円/月10円/月21円/月32円/月15単位/月163円/月16円/月32円/月48円/月20単位/月218円/月21円/月43円/月65円/月する褥瘡ケア計画を作成していること。
ハ）入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等ごとの状態について定期的に記録していること。
ニ）イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。

褥瘡マネジメント加算

褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥（Ⅱ）

瘡の発生のないこと。

イ）

排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも六月に一回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること。

排泄支援加算（Ⅰ）

ロ）

イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ）イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者等ごとに支援計画を見直していること。

・施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも排泄支援加算（Ⅱ）

一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない・又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること。

・施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも排泄支援加算（Ⅲ）

一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない・かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。

4 ページ

加算項目

要件イ）

単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×10.9円

（１割）

（２割）

（３割）

610円/月915円/月医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも六月に一回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。
ロ）

イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護自立支援促進加算

支援専門員、その他の職種の者が共同して、自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施しているこ

280単位/月

3,052円/月 305円/月と。
ハ）イの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
二）イの医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
・入所者・利用者ごとの、ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情

科学的介護促進体制加算

報を、厚生労働省に提出していること。

（Ⅰ）

・必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供

40単位/月436円/月43円/月87円/月130円/月50単位/月545円/月54円/月109円/月163円/月20単位/初回

218円/回21円/回43円/回65円/回10単位/月109円/月10円/月21円/月32円/月5単位/月54円/月5円/月10円/月16円/月240単位/日

2,616円/日 261円/日523円/日784円/日

100単位/月

1,090円/月 109円/月218円/月327円/月21円/月32円/月に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

科学的介護促進体制加算

・上記に加え入所者・利用者ごとの、疾病の状況を厚労省に（Ⅱ）

提出していること。

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部安全対策体制加算門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
【新設】
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
【新設】

新興感染症等施設療養費【新設】

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
【新設】
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
【新設】
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

新興感染症の発生時等の対応の体制を確保していること。
感染症の発生時に協力医療機関と連携し適切に対応していること。医療機関又は医師会の院内感染に関する研修に１年に１回以上参加していること。
３年に１回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けていること。

新興感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を行った上で、該当するサービスを行った場合に、１ヶ月に１回、連続する5日を限度に算定する。
委員会の開催、生産性向上ガイドラインい基づいた改善活動を継続的に行っていること。指定された見守り機器をすべて導入していること。1年以内に1回、業務改善の取組による効果を示すデータを提供していること。
委員会の開催、生産性向上ガイドラインい基づいた改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を導入していること。1年以内に1回、業務改善の取組による効果を示すデータ

10単位/月109円/月10円/月を提供していること。
「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特別処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」が１本化されまし
た。

5 ページ

所定単位数に14/100を乗じたもの（加算率14％）×10.9円

③居住費・食費
入居者負担額（一日あたり）

入居者負担額

居住費

食費

第４段階

ユニット型個室

2,850円

1,840円

第３段階②ユニット型個室

1,310円

1,360円

第３段階①ユニット型個室

1,310円

650円

第２段階

ユニット型個室

820円

390円

第１段階

ユニット型個室

820円

300円

※

入居者負担額の決定は、保険者（市区町村）により行われます。

④その他のサービス料
金額

備考

条件

預り金管理

3.000円

1か月あたり 通帳管理

日常費用支払代行費用

2.000円

1か月あたり 小口現金管理及び買い物代行

理美容

カット費

個別機器電気代
インフルエンザ
予防接種費用等

実費

1回

カット

100円

1日

何個でも100円/日

実費

1回

実費

パーマ カラー等

別途同意書あり

入居者、その家族の自由な選択に基づき希望を確認した日常生活費等

実費

特別な食事

実費

入居者が特別に希望した食事費用の実費等

サークル活動費

実費

個人保管の作品材料費等

タクシー料金に準じる施設車両を使用の場合

嗜好等に関わる交通費

嗜好等に関わる諸経費

別途同意書ありうえで、施設が代理購入し提供したもの

別途同意書あり

実費

介護タクシー、公共交通機関を利用の場合等

実費

駐車場代、入場料、食事代等
粗大ごみ：板橋区に粗大ごみの処分を依頼します。

所持品

処分料金

他のゴミ：原則、ご家族様にお持ち帰りを依頼していま実費

すが、施設処分をする場合は、処分費用をお支払い頂きます。

6 ページ

私は、重要事項説明書別表（料金表）についての説明を受け同意いたします。
令和年月日

【入居者】
住所

氏名

【身元引受人】
住所

氏名

【説明者】

社会福祉法人氏名

翠生会
高橋

特別養護老人ホーム

音羽台レジデンス

寛昌

生活相談員

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