介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２２年

３月２６日

平成 ２ １年 １２月 付け で第 三者評 価の 実施を お申込 みい ただい た（ニ チイ ケ
ア セン ター伏 見）につ きまし ては 、第 三 者評価 結果に 基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ますの で、今 後の事 業 所の運 営及び サー ビスの 提供 に役 立ててください。
記
Ⅰ介護サービスの基本方針と組織(３)管 理者の 責任と リーダ ーシ ップ 通番５ 、通 番６、通番７
・組織をあげて法令遵守の周知徹底を図っておられます。
・ 訪問介 護員 を対象 にア ンケ ート調 査と 管理 者に よる個 人面
接に取 り組 まれ、 聴取 され た現場 職員 の意 向を 管理者 自らの資質 向上 に役立 てて おら れます 。管 理者 のリ ードの 下、職員が 安心 して訪 問介 護業 務に取 り組 める 体制 が確立 されています。

特に良かった点とその理由(※)

Ⅱ 組 織 の 運 営 管 理 (１ )人 材 の 確 保 ・ 育 成
通番９ 継続的な研修・ＯＪＴの実施
・職員 研修「 サービ ステク ニカル 研修」が充実 していま す。採用時研修 やフォ ローア ップ研 修等 、採用 時から 現任、管理者 に至るまで 、職員毎 に定め られた 研修プ ログラ ム に全職員 を参加させてい ます 。職員 は全て 、必 要と考 える知 識や 技術を段 階的、継続的に 身につ けるこ とが出 来ます 。非 常勤職 員対象の「キ ャリアアッ プ研修」は、職員の スキル アップ に併 せて、労働 意欲の向上に つなが ってい ます 。研修 実施記 録の整 備、外 部派遣 研
修を 含む 伝達 研修 の充 実、OJTの 取り 組み に よ って 、多 くの学
びや気づきの共有化が図られています。
通番１２ ストレス管理・職員のストレス管理が２４時間体制で行われています。
外部専門 機関相 談窓口 として 、職 員専用 コール センター［カ ラダとここ ろの健 康づく り」の 設置と 、情 報誌「 カラ・こ ろ通信 」の配布に よって、職員の 悩みや ストレ スがサ ポ ートされ ています。

介護サービス第三者評価事業

Ⅳ利用者保護の観点(1)利 用 者 保 護 (3)質 の 向 上 に 係 る 取 組
通番３ ０ 人権等 の尊重、 通 番３１ プライ バシー の保 護
・利用 者の人 権擁護・意 思の尊 重に関 する職 員 の意識向 上に努めておら れます。「ケア スタッフ マニュ アル」と「コンプ ライ
アンスカ ード 」を全 職員に 携帯さ せ、職員が 常 に人権意 識を持ってサー ビス提 供に臨 むよう、対人援 助者に 求 められる 態度や姿勢を促 してい ます。プ ライバ シー保 護や高 齢 者虐待廃 止に向けた研修 を実施 すると ともに 、人 権擁護・プ ラ イバシー 保護の観点から「サービス手順書」が策定されています。
通番３７ 質の向上に対する検討体制
・サービス の質の 向上を 目指して、全職員 が意 欲的に「自 己評価」と 第三者 評価に 臨まれ ていま した 。利用 者 アンケー トの回
答結果は、全ての質問項目において高く評価されています。

特に改善がⅡ組織の運営管理(3)地 域 と の 交 流
通番１３ 地域への情報公開
・法人が 掲げる社 是や経 営理念 がイン ターネ ッ トには掲 載されています が、広報 活動誌（パ ンフレ ットや 総合 ガイド、広 報誌等）に掲載されていません．
・ 情報の公表や第三者評価の受診結果、顧客満足度調査の結果が広く地域に公開されていません。

望まれる点とその理由(※)

通番１４ 地域への貢献
・ 事業所が有する機能を地域に提供する点が不十分と考えます。
Ⅲ 適 切 な 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 (7)危 機 管 理
通番２８ 事故・緊急時の対応
・自然災害対策が不十分と考えます。

・法人社 是や経営 理念な どを広 報活動 誌等を 通 して地域 に開示され、情報の 公表や 第三者 評価の 受診結 果、顧 客満足度 調査結果をインターネットや広報活動誌等を媒体に公開されることをお勧めいたします。
・管理者 は、伏 見事業 所連絡 会・訪 問介護事 業 部会にお いて、
地域の介護事業所の運営課題の解決に向けた取り組みでリー
具体的なアドバイス ダーシップを発揮されています。
認知症サ ポータ ー養成 講座、 車いす ・高齢者 疑 似体験学 習、
家庭介護の知識や技術学習等を地域向けに開催されることを望みます。
・自然災害 に対す る対策 は、地域と の協働・連 携が不可 欠であり、民 生委員や 町内自 治会 、消防・警察・学 校 などの組 織を介して、広く地域の人々に働きかけられることを望みます。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900345

事業所名

ニチイケアセンター伏見

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問介護
居宅介護支援平成２２年 ２月２２日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

特定非営利活動法人 京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

Ａ

Ａ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

社是及び経営理念、運営規定、事業所目標を明示しています。法人の方向性と職員の思考とが一致するよう、事業所内に掲示するとともに、ホームページや職員携帯用冊子『スタッフマニュアル」に掲載、月１回「業務ミーティング」での全職員による唱和等により、地域や利用者、職員に周知しています。運営方針には、利用者の人権・主体性の尊重、地域や関係機関との連携強化、人材育成のための教育研修の実施、法令遵守等を掲げています。組織図、職務職階規定、委員会図などを整備し、職位・職責、業種毎の会議や各種委員会を定期的に開催しています。会議の様子が議事録で確認できました。組織として、案件別の意思決定のルールを定め、意思決定に現場の意見が反映される体制を整えています。職員ヒヤリングから確認できました。社是や経営理念などを広く市民に浸透させる為に、パンフレットや総合ガイド、広報誌等に掲載されることをお勧めいたします。

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

業務レベルにおける課題の設定4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

Ａ

Ａ

本社「ニチイ学館」の中長期計画「ターゲットファイブスター」に基づき、単年度事業計画を顧客満足度調査や職員の意見を反映して策定しています。「事業方針シート」に落とし込んだ単年度事業計画の達成度を拠点運営委員会で確認し、業務委員会に報告しています。又、単年度事業計画に基づき業務・職務レベルの課題を設定し、管理職評価制度(自己評価・支店評価)や現場職員のキャリアアッ
プ制度(自己評価・拠点評価)によって、達成度の確認作業を行っています。組織図、委員会図、研修体系図、各種の会議議事録、「事業方針シート」等の記載内容から、組織全体で課題の達成に取り組んでおられることが確認できました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

全職員に「コンプライアンスカード」を携帯させ、法令遵守への理解を深めるトレーニングに取り組
み、法令遵守の意識強化を図っています。運営規定・職務分掌に管理者等の役割と責任を明示しています。管理者が拠点内の各種定例会議に必ず出席し、事業運営をリードしています。 ２１年１０月に訪問介護員を対象としたアンケート調査と個人面接を行い、汲み取った現場職員の意向(要望・意見)を、管理者自らの資質向上と運営改善に繋げています。管理者は、管理日報・サービス実施報告書・連絡ノート等などから日々の現場の状況を把握し、マニュアルの策定、携帯電話の活用等により現場からの報告体制を整えています。緊急時に問わず、２４時間いつでも職員からの報告・相談に、具体的な指示を出しています。職員が安心して仕事に取り組める体制となっていることが、職員ヒヤ
リングでも確認できました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施

9

実習生の受け入れ

10

ストレス管理実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
している。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

法人「ニチイ学館」が行うヘルパー養成講座や介護職員基礎講座と、職員の就業・離職状況を記した「就業状況報告書」から、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っています。採用後の資格取得に於いて、受験資格のある職員全てを受験させ、法人「ニチイ学館」の「試験対策講座」受講の社員割引等の支援によって高い合格率を収めています。職員研修体系「サービステクニカル研
修」や外部派遣研修において、採用時研修やフォローアップ研修に常勤・非常勤を問わず全ての職員が参加し、採用時から現任、管理者に至るまでに必要と考える知識や技術を段階的、継続的に身につけています。職員ヒヤリングで確認できました。新任者研修において、集合研修の後に、利用者個々に策定した「訪問介護サービス手順書」に基づいて、研修担当者との同行訪問ＯＪＴを実施しています。「実習生受け入れ運用マニュアル」に基づいて、法人が育成する実習指導者を配置して、実習生を受け入れています。

（評価機関コメント）

労働環境への配慮

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

管理者が職員の就業状況を把握しています。有給休暇や希望休暇が取得でき、無理なく就労されていることが職員ヒヤリングで確認できました。職員のストレス管理については、外部専門機関相談窓口・職員専用コールセンター［カラダとこころの健康づくり」の設置や「カラ・ころ通信」のを配布等によって、職員のメンタルヘルスを２４時間体制で行っています。事業所フロアーの一角が職員の心身を休める空間となっています。間仕切りですが、気兼ねなく休憩時間休息できていることが職員ヒヤリ
ングで確認できました。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

ホームページやパンフレット、介護情報誌「Ｔｏｍｏｎｉｉｌｅ」、情報交換誌「ニチイ」によって、法人と事業所の情報を地域に紹介しています。発行されている広報誌に、法人社是や経営理念、情報の公表
や第三者評価の受診結果等を掲載・公開されることをお勧めいたします。事業所では、今後に事業所独自の広報誌「ケアサポートセンター伏見」の発行を計画されています。「ケアサポートセンター伏見」は高齢の人や障害のある人の住みやすい街づくりに繋がるものと考えます。管理者は伏見事業所連絡会・訪問介護事業部会において、介護事業所運営に関する課題解決に向けた取り組みに
リーダーシップを発揮されています。今後、広報誌の発行に合わせて、認知症サポーター養成講座
や車いす・高齢者疑似体験会、家庭介護の知識や技術学習会等を開催し、事業所が持つ専門的知
見を広く地域に提供されることをお勧めいたします。地域を支える事業所が地域から支えられる事業所に発展することが期待されます。

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

Ａ

Ａ

ホームページの開設やパンフレット、介護情報誌「Ｔｏｍｏｎｉｉｌｅ」、情報交換誌「ニチイ」等の配布によって、法人・事業所の情報を地域に紹介しています。さらに地域に密着した情報提供として「ケアサポートセンター伏見」の発行・配布が計画されています。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

Ａ

Ａ

サービス内容や料金等を重要事項説明書に明記しています。利用者本人の判断能力に支障が生じている場合は、成年後見制度や地域福祉権利擁護事業を活用しています。訪問介護事業では、日々の訪問によって利用者を悪徳業者等から守ることが出来ます。利用者の暮らしの安全・安心の観点から、最近の被害事例等を基に権利擁護に関する研修の実施を望みます。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施

17

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

ＡＡ

利用者・家族の希望尊重

18

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

ＡＡ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会して
意見照会
いる。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

個別援助計画等の見直し

20

定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

法人所定のアセスメント様式を使って、利用者ひとり一人の心身や生活状況を踏まえたアセスメントを行っています。訪問介護計画書（サービス計画書）は、本人・家族の意向を尊重し、医師や看護、リ
ハビリ、ケアマネジャー等の専門家の意見を取り入れ、利用者のニーズ把握に努めて策定されています。サービス計画の見直しは、サービス実施報告書や連絡ノート、サービス提供責任者による定期
訪問、３ヶ月毎に行うモニタリング等から利用者の状況を把握して行っています。サービス計画に利用者・家族の生の声をに反映させる為、サービス担当者会議を原則、利用者本人と家族の参加によって開いています。ケアマネジメントの実践がケースファイルの諸記録から読み取ることができました。又、提供サービスに満足されている利用者の様子が利用者アンケートの回答から伺えました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

利用契約時に、主治医をはじめ関係医療機関といつでも連絡が出来るよう、連絡方法を契約書や緊急連絡票、個人ファイルに記載しています。又、連絡ノートを活用して、関係機関や関係する専門職者との連携や支援の強化に努めています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ａ

Ａ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護ＡＡ

職員間の情報共
有

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。
の情報交換（評価機関コメント）

各種マニュアルを整備し、改訂や更新を行っています。「ケアスタッフマニュアル」を全職員に携帯させ、サービスの内容と手順等の標準化・統一化を図っています。又、利用者アンケートの結果や事例検討等を基に、ひとり一人の個別性を重視した「介護手順書」を策定しています。サービス提供時の様子が、サービス実施報告書や訪問経過記録等に丁寧に記録されていました。利用者宅に備えた「連絡ノート」によって、職員、家族、他のサービス提供者との情報の交換や共有化を図り、定期開催のケアカンファレンスにおいて、職員間の意見交換・情報の共有化を図っています。個人情報保護については 「コンプライアンスカード」の携帯、研修及び個人情報トレーニング(テスト)の実施によって、全職員に周知しています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

感染症マニュアルの作成と研修の実施等によって、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っています。消毒液等の予防グッズを全職員に携帯させ、「ケアスタッフマニュアル」に感染症及び予防に関するマニュアルを明記しています。事業所の清掃は職員の手によって行っています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ａ

Ａ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

Ａ

Ａ「事故発生時・緊急時・災害時対応マニュアル」を策定しています。「事故トラブル・苦情報告書」に、発生した事故の内容・経過・原因分析・対策等を記録し、再発防止に努めています。又、ヒヤリハット
事例を基にした研修を業務ミーティングで行っています。事故発生を想定した避難訓練などを実施しています。自然災害対策は、地域との協働・連携が不可欠であり、民生委員や町内会、消防・警察・学校などの組織を通して、地域の人々に働きかける必要があると考えます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

ＡＡ

プライバシー等の保護

31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

常に職員が人権意識を持ってサービス提供に臨む様、利用者の人権擁護・意思の尊重を運営規定や重要事項説明書の基本方針に挙げています。又、職員携帯の「ケアスタッフマニュアル」に接遇マニュアルやバイスティクの７つの原則等を明記し、対人援助者に求められる態度・姿勢を促しています。プライバシー保護や高齢者虐待廃止に向けた研修を行っています。「サービス手順書」が人権擁護・プライバシー保護の観点から作成され、利用者ひとり一人の思いや留意点が明記されています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善

Ａ

Ｂ

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

Ａ

Ｂ

意見・要望・苦情の受付

第三者への相談機会の確保（評価機関コメント）

33

35

法人設置の２４時間フリーダイヤル605025(老後はニッコリ)、年１回実施の顧客満足度調査、サービス提供責任者の定期訪問、本人・家族参加のサービス担当者会議において聴取した本人及び家族の意向をサービスの向上に役立てています。重要事項説明書に苦情受付の窓口を明示し、契約時に利用者に周知しています。苦情トラブルマニュアルに基づき、寄せられた苦情全てをトラブル報
告書に記録し、業務ミーティングで分析・検討しています。苦情解決に向けた取り組み内容を、ホームページや広報誌等で公開されることをお勧めいたします。又、苦情・要望等の相談窓口に「第三者機関」を設置されることを望みます。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

Ａ

Ａ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制

Ａ

Ａ

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

年１回、利用者・家族を対象とした顧客満足度調査を実施しています。拠点運営改善委員会、のぞみ会議、サービス責任者会議において、調査結果を分析・検討し、改善課題を「業務ミーティング」において全職員に周知しています。管理者が地域の事業所連絡会の役職に就任され、事業所相互の連携強化に尽力されています。サービスの質の向上を目指して、全職員が意欲的に「自己評価」を行
い、今回の第三者評価に臨まれていました。アンケートの回答では、全ての質問項目において利用者から高く評価されています。