戸田市訪問型サービス（独自）サービスコード表 【令和３年４月版】
サービスコード種類項目

サービス内容略称

算定項目
1,176単位事業対象者・要支援１・要支援２（週1回程度）

39単位

事業対象者・要支援１・要支援２（週2回程度）

2,349単位

39 1日につき
2,349 1月につき

Ａ２

1211 訪問型独自サービスⅡ
2211 訪問型独自サービスⅡ日割

Ａ２1321 訪問型独自サービスⅢ

Ａ２

2321 訪問型独自サービスⅢ日割

Ａ２6001 訪問型独自サービス同一建物減算

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

Ａ２

8000 訪問型独自サービス特別地域加算

Ａ２

8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割

Ａ２8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算

1111 訪問型独自サービスⅠ
2111 訪問型独自サービスⅠ日割

Ａ２8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割

Ａ２8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ２
Ａ２Ａ２Ａ２
Ａ２Ａ２
Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２
Ａ２
Ａ２

8111
4001
4003
4002
6269
6270
6271
6273
6275
6278
6279
8310

訪問型独自サービス中山間地域等提供加算日割

算定単位

事業対象者・要支援１・要支援２（週1回程度）

Ａ２

Ａ２

合成単位数

1,176 1月につき訪問型サービス費（独自）（Ⅰ）
訪問型サービス費（独自）（Ⅱ）
訪問型サービス費（独自）
（Ⅲ）

Ａ２

戸田市

77単位

77 1日につき要支援２（週2回を超える程度）

3,727単位

要支援２（週2回を超える程度）

123単位

3,727 1月につき123 1日につき事業対象者・要支援１・要支援２（週2回程度）

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

初回加算
訪問型独自サービス初回加算
訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ 生活機能向上連携加算
訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ
訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等特定処遇改善加算
訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
訪問型独自サービス令和３年９月３０日までの上乗せ分 新型コロナ感染症への対応

所定単位数の 10％減算

1月につき所定単位数の 15％加算

1月につき所定単位数の 15％加算

1日につき所定単位数の 10％加算

1月につき所定単位数の 10％加算

1日につき所定単位数の1月につき所定単位数の生活機能向上連携加算Ⅰ
生活機能向上連携加算Ⅱ(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

5％加算

5％加算
200単位加算
100単位加算
200単位200単位加算
所定単位数の137/1000 加算
所定単位数の100/1000 加算
所定単位数の55/1000 加算（3）で算定した単位数の 90％ 加算（3）で算定した単位数の 80％ 加算
所定単位数の63/1000 加算
所定単位数の42/1000 加算
所定単位数の1/1000 加算

1日につき200 1月につき100200戸田市通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード種類
項目【令和３年４月版】

戸田市

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

算定単位

1,672単位

1,672 1月につき55単位

55 1日につき
3,428 1月につきＡ６

1111 通所型独自サービス１

Ａ６1112 通所型独自サービス１日割

Ａ６1121 通所型独自サービス２Ａ６1122 通所型独自サービス２日割

Ａ６8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ６8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割

所定単位数の 5％ 加算

1日につきＡ６6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算

若年性認知症利用者受入加算

240 単位加算

240 1月につき

Ａ６6105 通所型独自サービス同一建物減算１-376

6106 通所型独自サービス同一建物減算２

事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サー 事業対象者（週１回程度）・要支援１
ビス（独自）を行う場合事業対象者（週２回程度）・要支援２

376単位減算

Ａ６752単位減算-752

事業対象者（週１回程度）・要支援１
通所型サービス費（独自）3,428単位

要支援２

113単位
所定単位数の 5％ 加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

113 1日につき1月につきＡ６5010 通所型生活向上グループ活動加算

生活機能向上グループ活動加算

100単位加算

100Ａ６5002 通所型独自サービス運動器機能向上加算

運動器機能向上加算

225単位加算

225Ａ６6116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算

栄養アセスメント加算

50単位加算50Ａ６5003 通所型独自サービス栄養改善加算

栄養改善加算200単位加算

200Ａ６5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ

Ａ６5011 通所型独自サービス口腔機能向上加算ⅡＡ６5006 通所型複数サービス実施加算Ⅰ１

Ａ６5007 通所型複数サービス実施加算Ⅰ２

Ａ６5008 通所型複数サービス実施加算Ⅰ３

Ａ６5009 通所型複数サービス実施加算Ⅱ

口腔機能向上加算

選択的サービス複数実施加算（1）口腔機能向上加算（Ⅰ）

150単位加算150（2）口腔機能向上加算（Ⅱ）

160単位加算160

運動器機能向上及び栄養改善

480単位加算480（1）選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）

運動器機能向上及び口腔機能向上

480単位加算480

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算480（2）選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算700

120単位加算120

事業所評価加算
サービス提供体制強化加算

Ａ６5005 通所型独自サービス事業所評価加算

Ａ６6011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１

Ａ６6012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２

Ａ６6107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１

Ａ６6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２

Ａ６6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ１Ａ６6104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ２Ａ６4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ 生活機能向上連携加算

Ａ６4002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ１Ａ６4003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ２Ａ６6200 通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ 口腔・栄養スクリーニング加算

Ａ６Ａ６（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

事業対象者（週１回程度）・要支援１

88単位加算88

事業対象者（週２回程度）・要支援2

176単位加算176

事業対象者（週１回程度）・要支援１

72単位加算72

事業対象者（週２回程度）・要支援2

144単位加算144

事業対象者（週１回程度）・要支援１

24単位加算24

事業対象者（週２回程度）・要支援2

48単位加算48100単位加算

100200単位加算

200100単位加算

100（1）栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（6月に1回を限度）

20単位加算6201 通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ（2）栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（6月に1回を限度）

5単位加算

20 1回につき5 1回につきＡ６6311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算 科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算
6100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の59/1000 加算

Ａ６6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の43/1000 加算

Ａ６6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

Ａ６6113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の90％ 加算

Ａ６6115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の80％ 加算

Ａ６6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ

Ａ６6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

Ａ６8310 訪問型独自サービス令和３年９月３０日までの上乗せ分 新型コロナ感染症への対応（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月を１回を限度）（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）
運動器機能向上加算を算定している場合

介護職員等特定処遇改善加算

40単位加算所定単位数の23/1000 加算(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の12/1000 加算(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の10/1000 加算
所定単位数の1/1000 加算

40 1回につき1月につき

定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６8001 通所型独自サービス１・定超Ａ６8002 通所型独自サービス１日割・定超Ａ６8011 通所型独自サービス２・定超Ａ６8012 通所型独自サービス２日割・定超

合成
単位数

算定項目
1,672単位事業対象者（週１回程度）・要支援１

55単位

通所型サービス費（独自）3,428単位事業対象者（週２回程度）・要支援２

定員超過の場合
× 70％

113単位

算定単位1,170 1月につき39 1日につき2,400 1月につき79 1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６

9001 通所型独自サービス１・人欠

Ａ６9002 通所型独自サービス１日割・人欠Ａ６9011 通所型独自サービス２・人欠

Ａ６9012 通所型独自サービス２日割・人欠

合成
単位数

算定項目
事業対象者（週１回程度）・要支援１
通所型サービス費（独自）
事業対象者（週２回程度）・要支援２

1,672単位
55単位
3,428単位
113単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

算定単位

1,170 1月につき39 1日につき2,400 1月につき79 1日につき戸田市介護予防ケアマネジメント費用コード表
サービスコード
種類

項目

ＡＦ
ＡＦ
ＡＦ
ＡＦ
ＡＦ

1001
1002
1005
1006
1007

費用コード略称
ケアマネジメントＡ
ケアマネジメントＡ初回
ケアマネジメントＡ委託連携
ケアマネジメントＡ初回委託連携
令和３年９月３０日までの上乗せ分戸田市【令和３年４月版】
合成
単位数

算定項目
ケアマネジメント費
ケアマネジメント費＋初回加算
ケアマネジメント費＋委託連携加算
ケアマネジメント費＋初回加算＋委託連携加算
新型コロナ感染症への対応

算定単位

438 1月につき
738
738
1,038
所定単位数の1/1000 加算