session

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医療事故後制度改革
医療紛争予防、
裁判外紛争処理と原因究明のための制度設立を目指して

概要
提案者

医療事故訴訟の急速な増加は、患者側、される。これは患者側が求める「誠実な対「現場からの医療改革推進協議会」
医療事故ワーキンググループ

医療側の双方にも不幸な影響を与えている。 応」の対極にある。
「再発防止」についても、訴訟という形式では、患者側が求める「真訴訟は責任の存否の確定を目的とするもの

代表

相究明」
「医療側の誠実な対応」「事故の再であって、再発防止に役立つ背景要因の分

和田仁孝発防止」などの要請に応えられないが、現析や防止策の検討を行わない。

（早稲田大学大学院法務研究科教授）
副代表

岩瀬博太郎

（千葉大学医学部法医学教授）

上 昌広（東京大学医科学研究所客員助教授）

時点では訴訟以外に医療紛争の処理方法がすなわち、訴訟は、患者側の求める心理ない。私たちは、これらの解決策として、的な苦悩や悲嘆に根ざした人間的な想いに医療メディエーター導入、医療事故裁判外

応えるというより、むしろ逆の作用さえ及紛争処理機関設立、および原因究明機関設

ぼしかねない。患者側の多くは、訴訟に疲立を提案する。

弊し、勝訴して金銭的賠償を得ても虚しさ

訴訟は患者側ニーズに応えられない
医療事故に直面した患者側が求めるものだけが残るといった状況である。それでも訴訟以外に紛争処理の方法が存在しないた
め、患者側は訴訟に頼らざるを得ないのがは、「真相の究明」、「医療側の誠実な対応」、 現状である。
「事故の再発防止」であって、これらが満たされて初めて金銭的賠償も有効に受容さ訴訟は医療側ニーズにも応えられないれる。
「真相の究明」は、死亡事故であれば、医療側も、実は患者側と共通した心理的

事故状況のディテールを辿ることで、命を要請を持っている。
「真相の究明」を願い、喪った患者の無念さに遺族が共感し苦悩を患者側に対して「誠実な対応」をしたいと共にするという心理的要請に他ならない。

願い、同様の苦しみを背負う患者・家族をまた、「医療側の誠実な対応」を求めるの増やすことのないよう「事故の再発防止」

は、医療側にも（過失があったとしてもなを願い、必要な金銭的賠償の提供も必要とかったとしても）患者側の苦悩に共感し受考えている。そして同時に、医療者自身も容してもらいたいという欲求の表れである。 大きな心理的打撃を受けており、回復する
さらに「再発防止」も、自分たちの「被害」ためのケアを必要としている。

を第二、第三の事故を防ぐ「社会的に意義

しかし、訴訟は対立構造を前提としておのある被害」であったとして心理的に受容り、医療側が願う「誠実な対応」をとるこする過程で必要である。金銭的賠償は、そとは、訴訟の可能性を念頭に置いた場合困の上で求められる必須だが二次的な救済に難となる場合が多い。医学的に十分な調査

他ならない。

や科学的根拠に基づいた十分な議論がされしかし、訴訟はこうした患者側の想いにるとは限らず、第三者たる医学の専門家か応えているとは言い難い。訴訟で明らかとら見ても納得できない判決内容も多いため、なるのは、法的効果を確定するために必要訴訟によって「真相の究明」が可能だといな「事実」に限られており、患者側が求めう信頼はない。また、その法的制約から、る幅の広い「真相の究明」ではない。また、 再発防止に役立つ背景要因の分析や防止策
訴訟は対立構造を前提としており、両当事者が対決的に攻撃防御を尽くすことが要請

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岩瀬博太郎

和田仁孝

上 昌広

（いわせ・ひろたろう）千葉大学大学
院医学研究院法医学講座教授。東京大学医学部医学科卒業。法医学教室の大学院生として所属しながら、東京都立
豊島病院内科・麻酔科で研修。東京大学医学部法医学教室助手。東京大学医学部法医学教室講師。東京大学医学部
法医学教室助教授を経て03年より現職。

（わだ・よしたか）早稲田大学大学院
法務研究科教授。同大紛争交渉研究所所長。1979年京都大学卒業。法学博士。
ハーバード・ロースクール研究員、九州大学法学部教授を経て現職。専門は紛争処理システム論。現在は、医療事
故紛争処理、多様な方領域でのADR制度設計や手続技法の研究に従事。

※P.5参照の検討もなされない。

検視局（警察庁）（主に変死事例についての犯罪捜査に限定しない死因究明機関）
医療機関外に
おける死亡

一般市民、
患者・家族

検視機能

調査・捜査機能（死亡の周辺調査等）

解剖委託
医療メディ
エーターによる
初期対応

医療機関・医師

死因に関する情報の柔軟な開示・
関係省庁への指導

解剖報告書

法医解剖機関（犯罪捜査、医療関連、公衆衛生等、幅広い観点から死因究明のための法医解剖や医学的検査等を行う）

解剖委託
医療機関の管理下における死亡・生存

事実評価（死亡原因の背景に関してまで調査して終了）

起訴による
再発抑制

解剖報告書

殺人等犯罪の疑いあり

医療事故・
医療過誤の疑いあり

原因究明機関（内閣府）（医療に関連した死亡事例に関する死因究明機関）（含：在宅医療）

判断機能
スクリーニ
ング機能

調査・捜査機能（医療関連）（解剖結果と調査・捜査結果を合わせて、事実関係の判断と、再発防止策提言をする）

再発防止のための対策を提案

医療事故裁判外紛争処理機関
早期審査パネル（拘束力なし）（第三者専門家による事実評価と賠償案提示）

相談とスク
リーニング
機能

仲裁審査パネル（拘束力あり）（第三者専門家による事実評価と賠償案提示）

あっせん（調停）手続

仲裁手続

患者側・医療側の話し合い

民事・損害賠償請求訴訟

最終解決

過失の有無にかかわらない救済制度のスクリーニングを行う。

ける事故（生存および死亡）の申立を受け、■斡旋（調停）：中立的第三者（斡旋人）

患者側・医療側のための医学的原因究明と医療紛争の多くは、医療者と患者の情報の関与により、患者側と医療側が対話を通再発防止策の提案を行う。医療者個人の責の非対称、および両者のコミュニケーショ

して事実の検証や賠償額について交渉する

任追及を目的としない。

ン不足と関係があると言われている。医療など、柔軟な合意による解決を目指す。

■スクリーニング部門：病院からの届出お紛争の発生を予防し、患者・医療者を不必■早期審査パネル：斡旋（調停）において、 よび遺族等からの申し出を受け付ける。原

要な軋轢から守るためには、医療事故発生

提案1．医療メディエーターの導入

協力医師、協力弁護士からなる中立的な早因究明・再発防止のため解剖・調査が必要

早期に、患者に十分な知識・情報を提供し、 期審査パネルに事実の認定・評価、賠償額

か、簡易理由書が必要か等について、事案

医療側との対話のサポートし、更に悲嘆にについての判断を仰ぐことができる。拘束のスクリーニングを行う。必要に応じて、くれる家族に適切な心理的ケアを提供する力はなく、手続は再度斡旋過程に戻され、申立人に前述の医療事故裁判外紛争処理機ことが有用である。このような役割を担う

これを加味した対話を通して柔軟で創造的関を紹介する。

人材を「医療メディエーター」と呼ぶ。医な合意解決を行う。

■調査部門：中立の医師・看護師・薬剤師

療メディエーターは、ケアリングと対話促■仲裁手続：斡旋（調停）において合意に等が、診療録の入手・調査、医療従事者や進のスキルをもって、患者をサポートしつ

到らない場合、両当事者が同意すれば、医患者・家族に対する面接等、事実関係を明

つ、中立的に患者側と医療側の対話・交渉

師および弁護士からなる仲裁審査パネルにらかにするために必要な調査を行う。解剖の仲立ちを行う。こうした人材を養成し、よる事実評価、賠償額算定などに関して、報告書等を踏まえ、医療事故の原因・連鎖、

一定規模以上の医療機関には、専任医療メ

拘束力のある中立裁定手続を提供する。

医学的・病理的死因、医療システムとしてディエーターを配置する。

提案2．裁判外紛争処理機関の設立

提案3．法医解剖機関の設立
原因究明機関からの委託、または警察等の再発防止策等を含めた調査報告書を記名で作成し、最終判断部門に提出する。犯罪性が疑われる場合等は、必要に応じて警察訴訟以外に、医療事故被害者のニーズにからの委託があった事案について、客観的へ届け出る。

応答的な裁判外紛争処理機関を設置する。

証拠保全としての解剖・医学検査（CT、血■最終判断部門：調査報告書（含：解剖報

相談機能、合意型紛争解決手続、仲裁型紛液、薬物検査など）を遺族の承諾なしに実

告書、外部審査員による意見書）を検討し、争解決手続を複合的に備え、全国の主要箇

施することができる。診療録及び担当医の最終報告書（非公開だが当事者たる患者側所に配置される実効的制度を設立する。

サマリー等を参考に解剖を行い、記名で解と医療側に同時に報告）および再発防止提■相談とスクリーニング：医療事故裁判外

剖報告書を作成する。

言書（公開）を記名で作成する。

紛争処理機関の窓口で各種の相談に応じると共に、相談者および相手方に話し合いの意思があるかどうかを確認するなど、事案

提案4．原因究明機関の設立
原因究明機関は、医療機関の管理下にお19

第一章 医療事故紛争処理の新しい試み：裁判外紛争処理の可能性
医療事故紛争を処理する仕組みとして中心

どの線引きがなされている。その結果、こ的役割を担うような状況は、医療側だけでの制度で救済が認められなかったケースの医療事故をめぐる民事訴訟の数は、急速なく、個々の被害者にとっても、患者一般

多くが、後に訴訟を提起し、うち50%が勝に増加しており、2004年には1000件を超えにとっても、必ずしも好ましいことではな

訴するという皮肉な現象が見られる。背景るに到っている。判決の内容や法理論も、いというほかない。医療者と患者を、対立には、陪審制はじめ、敗訴した場合には無次第に医療側に厳しいものになってきてい者として描く構図ではなく、もう一度、そ料という条件で弁護士が事件を引き受けるる。さらに、これまで抑制的であった刑事のニーズに立ち帰って、より応答的なシス「完全成功報酬制」という弁護士費用制度

司法の領域でも、福島での産科医師逮捕にテムを工夫していく時期に到っているので（濫訴を誘発する作用を持つ）など、訴訟見られるように、従来よりも踏み込んだ対はないだろうか。

社会アメリカ固有の司法制度の問題が存在

訴訟は被害者ニーズに応えているか?

応が見られるようになってきている。こうした動きは、表面的には、患者の権利と利益が保護されるようになってきた証と見えるが、果たして本当にそうだろうか?
もちろん訴訟は、事実を明らかにした上

海外での試み手段であるという認識が一般には流布している。しかし、これは誤解である。
訴訟の問題は、先に述べたように直接のこうした問題は、海外でも共通の課題でいては、福岡県医師会が先鞭をつけ、日医でこれを引き継ぐ形で政策提言がなされてる。

いる。財源をどう確保するかの問題は残る
が、アメリカほど機会主義的な訴訟利用・［無過失救済制度］

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訴訟運用がなされていない我が国では、有ひとつは無過失救済制度である。ニュー

効に機能する可能性はあるだろう（ただし、ジーランド、スウェーデンなど、形式は異我が国でも、既に「完全成功報酬制」で医なるが、いくつかの国で採用されている。

療事故訴訟を受任する弁護士も現われてき被害者にとっての非機能性にとどまらない。 たとえば、ニュージーランドには、医療事訴訟の増加は、既に様々な形で、医療のシ

この新生児脳性麻痺無過失救済制度につあり、様々な制度が考案され実施されていで法を適用する仕組みである。訴訟こそ、すべての真相を明らかにしてくれる最後の

する。

ているが）
。

故を含むあらゆる人身被害事故について、

ただし、この無過失救済制度が有効に機

ステム全体に大きな影を及ぼしてきている。 加害者の過失の有無にかかわらず、行政的能するためには、先に挙げたような患者被第一に、医療の現場で、医師がリスクの高に救済する事故補償法制度（ACC）が存在す

害者の心理的なニーズや要求に応答する手い処置を回避したり、本来の診療より訴訟る。加害者に対し賠償責任を求めて訴える

だてが併せて講じられなければならない。

回避のための同意書の取得などに過剰なエ訴権がない代わりに、被害者はすべて、過なぜなら、金銭的救済のみを提供する無過ネルギーを費やしたり、いわゆる防御的医失の有無にかかわらず、この制度のもとで失救済制度だけでは、患者被害者の感情的療の傾向が表れていること、第二に、産科金銭的補償を得ることが出来る。救済額が葛藤は満たされず、刑事告発や、この制度や外科領域など訴訟リスクの高い診療科を低額であること、精神損害への救済（慰謝を回避しての民事訴訟の訴えへの流れを留志望する医学生が顕著に減少するなど、医料）が含まれないこと、結局、金銭救済にめることはできないと思われるからである。

療供給体制に既にゆがみが生じ始めている

限定されていることなど不満も多いが、すこと、第三に、本来、協調して病気に立ちべての被害者が救済されること、医療者側向かうべき医療者と患者の関係が、疑心暗が「過失」のスティグマから解放されるこ鬼に満ちた関係になり、コミュニケーショとなどは、そのメリットである。ただ、訴ンが貧困化することでかえって事故のリス

権制限という思い切った方策は、我が国でクが高まること、などを挙げることができは困難と言わざるを得ない。

［ADR：パネル・スクリーニング］
もうひとつの試みは裁判外紛争処理制度（ADR、以下ADRとする）である。
たとえば、アメリカでは、訴訟前に自主的な解決を促すために、パネル・スクリー

る。これらはすべて、医療者というより、

このほか、アメリカでもフロリダ州、バニングという制度が多くの州で採用されて我々患者にとっても大きな不利益となってージニア州で、新生児脳性麻痺に限定したいる。これは、訴訟前に、医師および法律

返ってくるわけである。

無過失救済制度を設けている。訴訟の制限

家なるパネルに対し、患者側、医療者側そもちろん、悪質なケースや医療機関の対はなされていないため、この制度はいわばれぞれが、主張と証拠を提出し、短期間で応によっては、訴訟が必要なケースが存在訴訟と競合する関係にある。もちろん、無パネルが過失や因果関係の有無など、事実することは否定できない。しかし、訴訟が過失救済といっても先天性のものは除くなについての評価を行い判断提示するシステムである。手続は、迅速かつ非公開であり、 とになる。また、ジョンズ・ホプキンス病

千葉では、裁判所、弁護士会、医師会など

もっとも重要な点は、この判断には拘束力院でも、近年、院内に第三者メディエータの協働によるADRの設立に向けて準備中でがないという点である。もし、判断に拘束ーがかかわるメディエーション手続きを導ある。このほか、福岡県医師会でもADRに力を持たせると、それを嫌って当事者は訴入している。この制度では、まず入院時についての検討を始めているし、特定の医療訟を選択し、この制度を用いなくなってし「医療事故をめぐる請求については、訴訟機関と連携したADR設立の動きも見られる。

まう。拘束力がなく、判断に納得できなけに先立ってメディエーションを試みる」と

また、メディエーション・スキルについてれば訴訟に進むことが可能であるがゆえに、 の同意書を取っている。その結果、2003

は、第三者機関だけでなく、医療者の患者

かえって利用しやすいと言える。しかし、

年には、24数件のメディエーションを試み、 側への真摯な対応を促そうと、先進的ない

拘束力がないとはいえ、医師・法律家から21件で合意が成立し、医療事故関連の賠償なるパネルの専門知識に裏付けられた判断

総計が約30%削減できたとされる。さらに、 モデルとして導入する動きが進んでいる。

であるため、訴訟へ行った場合の帰結を予

ジョンズ・ホプキンス病院があるメリーラ

医療機能評価機構では、筆者を中心に、こ測する目安にはなる。費用や時間をかけてンド州では、医療事故について民事訴訟がうした医療メディエーターの養成プログラ

手訴訟に進むより、このパネルの判断を受提起された場合、まず、裁判所でのメディムが提供され、すでに定着し普及してきてけて交渉し合意する方が多くの場合、当事

エーション手続を試みることを強制していいる。こうした個々の試みを超えて、本格者にとって合理的だろう。早期の中立的事る。

的な医療事故紛争処理の新たな仕組みを工

くつかの医療機関で、院内での初期対応の実認定が解決を促進するわけである。アメこのように、メディエーションは、第三リカより、司法が精密と言われる我が国で者機関ADRから、個々の医療機関レベルのは、より効果が期待できる方式ではないだ

第三者関与手続設置まで、様々な形で普及

その際、重要なことは、まずもって被害ろうか。

しつつある。メディエーションでは、金銭者のニーズから出発して制度のあり方を考

賠償の問題以前に、患者側の心理的な想いえる視点を持つことである。その上で、医やニーズへのケア提供、対話を通した柔軟療システム全体について患者側にも医療側

これに加え、近年、アメリカで関心が高な手続運用、当事者双方にとって生産的なにもデメリットの少ないものとして制度をまりつつあるのがメディエーションという解決案の模索が可能であり、医療事故紛争構築していく必要がある。具体的には、1）

紛争処理方式である。紛争発生時に、患者処理システムにおける、訴訟以前のファー

被害者と医療機関が中立的第三者のもとで、側と医療者側の対話の場を設定し、紛争解

スト・ステージとして有効であると思われ真摯に向き合って対話できる場を提供する

決促進技法を習得した中立第三者（メディる。

こと（対話ケアと合意促進機能）、2）事実［ADR：医療メディエーション］

夫し制度設計していくことは、いまや火急の課題であるといってよい。

エーター）の援助によって、話し合いを進このメディエーションによる「対話ケアめ、合意による解決を目指す方式である。

と合意促進機能」、パネル・スクリーニング

仕組みを組み入れること（中立的事実評価

現在、注目を集めているのは、シカゴにあのような「早期中立事実評価機能」、そし機能）、3）金銭的救済について社会的コン

るRush Medical Centerの試みである。ここでて金銭的救済については「無過失救済機能」

センサスに基づいた再構成を行うこと（無は1995年より、メディエーションを取り入が統合され、かつ事故情報の分析・フィー

過失救済機能と保険制度設計）、などが要請れ、10年間でほぼ100件にも及ぶ紛争を合

ドバック機能が組み込まれるならば、機能される。ここでは、こうした前提に立って、意により解決している。現在、医療事故紛的な医療事故紛争処理システムが実現されひとつの試論的な提案̶̶医療事故紛争処争の領域で大規模な制度改革を遂行していることになろう。

理センター構想̶̶を示していくことにしるペンシルバニア州でも、このRush病院
モデルを参考に、ドレクセル大学病院など

医療事故ADRの制度設計

で試行的な試みを始めている。Rush病院モ

我が国でも、医療事故ADRに対する関心

デルでは、患者側弁護士と医療者側弁護士は高まってきており、既に、いくつかの試の2名が、共同でメディエーターとしてのみがなされている。茨城県医師会では、「医役割を担っている。そこでは、訴訟結果の療問題中立処理委員会」という名称の対話

予測などを踏まえて合意形成が行われるこ促進を念頭に置いたADRを立ち上げている。

究明をめぐって第三者的評価を提供できる

よう。

21

（図1）医療事故紛争処理センター

協力医師・弁護士

医師／弁護士（拘束力あり）

❶相談

事実評価・
賠償案提示

高次審査パネル

医師／弁護士（拘束力なし）

事実評価・
賠償案諮問

❷ -2 早期審査パネル❷ -1 あっせん手続き（メディエーション）（対話・ケア・合意形成）

紛争

メディエーター養成・供給
医療機能評価機構 ?

れることになる。すなわち、アメリカのパ
ネル・スクリーニングと同様の構造である。
審査手続へ
合意解決

❸中立裁定手続（拘束力あり）

不成立

訴訟 ?

こうして得られた中立的な事実評価と賠償算定についての情報を参照しながら、さらに対話を通して、賠償問題に留まらない柔
軟で創造的な合意解決の形成へ向けて対話を行う。こうして合意が成立した場合には解決となるが、合意が成立しない場合には、次の二つの可能性が残る。ひとつは、これ以上、センターでの処理を望まない場合であり、この場合には残る手段は訴訟ということになろう。もうひとつは、センターの手続として設けられた中立裁定手続の利用［医療事故紛争処理センター構想（図1）］あくまでも、対話の制御による感情的問題

外紛争処理機関を「医療事故紛争処理センへのケアと合意形成への援助に留める。こ

両当事者があっせん・調停において合意

ター」と名付けることにする。

れは、こうした判断（事実の評価、賠償額に至らない場合、センターは医師および弁評価）については十分な医学的知識および護士からなる審査パネルによる中立裁定手［医療事故紛争処理センターの手続と機能］十分な法律知識を必要とするため、個々の続を提供する。両当事者がともに同意した■相談とスクリーニング■中立裁定手続（仲裁手続）

あっせん人の判断に依存するのはリスクが場合に、事実評価、賠償額算定など一定の

まず、センターの窓口に相談機能を持たあること、また判断を示すことであっせん

争点について、パネルが厳密な審査の上でせ、ここで各種の相談に応じると共に、そ人の中立性が損なわれてしまう可能性が高

中立的裁定を下す。この裁定判断には拘束の後の手続に進行すべき事案かどうか、相いことからである。もちろん、そうは言っ力があり、手続利用の段階でこのことを受談者および相手方にその意思があるかどうても、とりわけ患者側には、事実の評価や容して初めて、手続が作動することになる。

かを確認することで、事案のスクリーニン

賠償額の算定について、第三者の判断を求グを行う。医療事故をめぐる第三者的原因

めることも多いだろう。その場合は、あっ［初期対応を担う医療メディエーター］

究明機関が設立された場合には、事案によせん・調停手続の外部に置かれた早期審査■医療メディエーターの養成（事故時初期っては、そこから当事者（患者側、医療機

パネルに評価を諮問する手続きに到る。そ対応体制の促進）関側）に当センターの利用を勧めるルート

うした必要なく、両者が合意に達した場合以上の紛争への対応手続き以外に、センも考えられる。

には、一定の法的手続を経て、合意内容を

ターおよびセンターのあっせん人養成機関■あっせん・調停手続確定し終了することになる。

（医療機能評価機構など）が協働して、医■早期中立評価

療メディエーターの人材養成を行う。医療

両者が話し合いに応じることに合意した

22

たり、判断を示したりすることは一切ない。 である。

ここでは、こうした新たな医療事故裁判

場合、手続は、アメリカの対話促進型メデ

当事者が望んで相手方も同意した場合に機関ごとに、一定の研修トレーニングを受ィエーションモデルに基づくあっせん・調は、協力医師、協力弁護士からなる早期中け認定を受けた医療メディエーターを配置

停へと進行する。ここでは、あっせん人の立審査パネルに事実の認定・評価、賠償額するように促進する。

関与により、患者側と医療機関側が対話をについての判断を仰ぐことができるように通して柔軟な合意による解決を目指すことする。パネルは、客観的に可能な限り迅速になる。この段階で、患者側・医療機関側に評価を提示する。ただし、この早期中立

事故発生時には、患者被害者は心理的にの当事者が事実について検証したり、賠償［医療メディエーターとは］

評価パネルの示す評価には、いっさい拘束も混乱し、知識の限界もあって、サポート額について交渉を行うことは問題がないが、 力はない。したがって、ここでの評価を得が必要な状況にある。このような場合に、あっせん人がその中身について意見を述べ

いまだ紛争化していない状況でも、適切なた上で、手続は再度あっせん・調停に戻さ心理的ケアとサポート、当該医療機関との進協議会教育プログラム部会（座長橋本迪

示してきた。以上の提案からもわかるよう

対話のサポート、様々な知識面でのサポー

男横浜市大教授）において、筆者と大阪大に、無過失救済制度等と比較すれば、セントなどを担う人材が存在すれば、患者側と学CSCD講師中西淑美を中心に、医療メデ

ターの設置、維持や人材確保に要する予算

医療機関側の交渉と対話を整序でき、知識ィエーター養成教育プログラムを開発しても、新たな大きなファンドを要求するものの欠如や混乱の中で患者側の権利が無視さきた。2004年に、全国有力病院の安全管ではない。メディエーション技能を有する

れたり、泣き寝入りに陥ったりといった事

理担当者ら30名程度を対象にトレーニン

人材も、既に育成されてきており、現場で態を回避することが可能になる。また、こグ・プログラムを実施、その結果を踏まえの実践経験（メディエーション経験）を有の場合、患者をサポートする人材は、サポて、2005年には約90名の機構認定病院のする人材の確保も、さほど困難ではない。

ートすると同時に中立的に患者側と医療機安全管理担当者に養成プログラムを提供しそれに対し、こうした対話による紛争解

関側の交渉の仲立ちをすることが好ましい。 た。さらに2006年度には、導入編のみの決の場と機会の導入によって得られるメリ

ここで、医療事故紛争処理センターのメデ受講も認め、これに250名、30名の小グル

ットは大きなものがある。患者被害者にとィエーターが有する問題解決モデルやスキープで2日間掛けて実施するインテンシって、医療機関側と向き合って対話したい

ルが有効である。こうした初期サポートのブ・トレーニングを、計5クール、全体でという真摯なニーズが満たされること、医役割を担う人材を、「医療メディエーター」

約150名の医療メディエーターを養成する。

療機関側も訴訟の脅威を感じることなく真

このほか、機構での研修トレーニングを

摯に患者側に対応する機運が強化されてく

ベースに、いくつかの有力個別医療機関やること、それが日常診療における患者と医［センターの配置と人材］

病院団体、地域医療団体などの求めに応じ療者の改善に貢献し、コミュニケーション・センターは、全国8カ所に配置する。

て、継続的研修が実施されている。

の円滑化による医療安全の改善にも貢献す

・各センターに、あっせん・調停手続を担

また、既にトレーニングを受けてこれを実ること、また防御的医療の帰結としての医当する専従のメディエーター技能を持った施している医療機関での成果について、実療崩壊と呼ばれる状況を回避することにも人材を2名程度置き、センターの運営と医証的データに基づく報告も、各種学会など

有効に作用するだろう。

療メディエーター養成業務をも兼務する。

でなされている。

と呼ぶ。

メディエーター技能については、これまで医療崩壊が喧伝されるような状況の中で、このように、既に実績があるのみならず、 よりよい医療制度を確保するためにも、患にない新たな専門スキルが必要であるため、 トレーニング受講へのニーズの増加に伴い、 者、そして国民一般の医療をめぐる利益を
既にメディエーター・トレーニングを受けトレーニングを供給できる人材の育成が急守っていくためにも、いまや第一歩を踏みた人材を配置する必要がある。これについ務となってきている。このため、医療機能出すべきではないだろうか。

ては、医療機能評価機構でメディエーター

評価機構安全推進協議会において、2007

養成トレーニングが2004年から実施され年度には、通常の養成プログラムに加えて、ている。
（下記参考参照）「トレーナー養成研修プログラム」の開発

・センターの専従あっせん人のほか、医療実施、既に受講した者を対象とする「リカメディエーターとして養成し個別病院に所

レント・トレーニング」なども含め、その属する人材を、必要に応じて、センターで体制の拡充を検討中である。

のあっせん人として非常勤で事案ごとに確医療事故紛争処理センターの運用、医療保する。

メディエーターの養成などの面で、この既・早期中立評価パネルおよび仲裁手続にお存の実績とリソースを活用することで、人ける審査パネルを構成する人材については、 材面でのスムーズな対応が可能となる。
医療界・法曹界の協力のもとに、パネルに加わる医師・弁護士を非常勤で確保する。
（参考）医療機能評価機構における医療メ
ディエーター養成2004年より、医療機能評価機構安全推

おわりに以上、医療事故当事者のニーズを出発点として、もっともそれに応答的と思われる
医療事故裁判外紛争処理制度のモデルを提23

第二章 原因究明機関の提案：解剖・検査機能と調査・捜査機能が車の両輪医療事故に直面した患者側も医療側も共に、「真相の究明」「医療側の誠実な対応」に犯罪性を疑った場合にのみ、死因究明を開始する制度となっている。
［目的が限定的］罪捜査に関する解剖は警察が裁判所の許可えられない。民事訴訟は1995年から10年

医療関連の死に限らず、個々の人間の死を得て行う司法解剖（年間約5千件）、その間で約2.5倍に増加している〈引用1，2〉（図は、犯罪、事故、伝染病、中毒、災害等の他の伝染病、中毒、災害等による死因不明

2）が、現状の訴訟では、医学の専門家に疑いがないかという幅広い可能性を含めて、 の遺体に関する解剖は、都道府県が行う行よる解剖や調査が不十分と考えられており、 平等かつ多面的、綿密に調査されるべきで

政解剖となる。しかし、行政解剖が十分実ある。パロマ社製湯沸かし器に起因する死

施されている都道府県は、東京と大阪以外得できる判決が下されるという信頼はない。 亡事件などのように、初動段階で死因がはにはほとんど存在しない〈引用3〉（東京23「真相の究明」のためには、法医学の専門

っきりしない場合、その死因は、不慮の事

区2627件、大阪市1076件）。つまり、解剖・家による解剖・検査機能と、臨床医学の専

故、他殺、医療事故、伝染病、中毒等、切調査しなければ死因不明のままであるにも門家による捜査・調査機能が必須である。

れ目のない連続したスペクトルを持ってお関わらず、初動段階で、犯罪には当たらな

この2つの機能に基づいて「真相の究明」

り、どの死が医療事故であり、どの死が犯いだろうと判断された遺体は、医学的に死を行い、さらに「事故の再発防止」のため罪であるかを、解剖や調査をせずに判断す

因究明されずに火葬されているのが現状でに、個人の責任追及ではなく医療安全の観ることはできないからである。そして、そある〈引用4〉（表1）。

点から、具体的な事故防止策を提言する判の究明の結果得られた情報を、犯罪捜査だ

医療機関における死についても同様に、断機能も必要である。また、このような「真けではなく、公衆衛生の維持、各種紛争の解剖・調査をせずに死因を確定することは相の究明」を開始する端緒となる、医療機

解決、事故対策等に多面的に活用すべきで不可能であるにも関わらず、その判断を医関からの異状死届け出窓口を一本化する必ある。

師に義務づけ、異状死と判断された場合は第三者の医学の専門家から見て医学的に納しかしながら日本では、解剖や調査を始

警察に届け出ることを医師に義務づけてい

める前の初動段階で、解剖や調査をしなける（医師法21条）。医師が行う判断や届ければわからないはずの犯罪性の有無につい出は、あくまでも、解剖・調査がされていて、推測に基づいて判断するよう求められない事前的な判断であるが、事後的に警察

医療事故に関する「真相の究明」においるという矛盾した制度となっている。犯罪が調査し、異状死の疑い有りとされた事例ては、法医学の専門家によって、法医解剖

性の疑い有りとされ、捜査・調査が開始さが、異状死として事前に届け出られていなを中心に血液検査など様々な医学検査を行れたとしても、その担当部署は警察の捜査

い場合、医師法21条違反で医師個人が逮う機能と、医師やコメディカルなど臨床医一課の下部組織とされているため、犯罪捜

捕・起訴されうるという異常な事態となっ学の専門家を含めたチームによる診療録の査といった観点に限定的な死因調査しかでている。

調査を含めた周辺状況の捜査・調査を行う

きない。また、初動段階で犯罪性の疑い無日本法医学会をはじめ各学会では、異状機能の2つが車の両輪であり、不可欠であしとされた場合、その死因究明をどこの行

死ガイドラインを作成し、届け出るべき異る。死亡にまで至らなかった場合には、臨政機関も請け負ってくれないため、なぜ死

状死の定義を明らかにしようという試みが床医学の専門家による周辺状況の捜査・調に至ったのか知りたいと願う遺族の感情はあるが、そのような方向性では医師法21査の機能が、「真相の究明」のための主な置き去りにされ、ストレスは増大している。 条の問題は解決しない。解剖・調査をして要がある。これらの機能を兼ね備えた、原因究明機関を提言する。

必要な解剖・検査ができていない役割を担うことになる。

24

日本では、法医解剖を行う制度が、司法解剖と行政解剖の2つに分かれている。犯

「事故の再発防止」を求めているが、訴訟という法的手続きではその心理的要請に応［法医解剖制度と医師法21条の問題］

医療関連死事例も同様の問題を抱えていみなければ、死因究明は不可能なのである

多くの先進国では、組織構成に違いがある。医療機関における死について、解剖やから、解剖・調査せずに届け出るべき死因

るものの、この2要素のいずれにおいても調査を始める前の段階で、解剖や調査をしに線引きをすること自体、不可能だからで適正な制度を保有していると言える。他のなければわからないはずの犯罪性の有無にある。

先進国では、地域ごとに、法医学研究所やついて、医師に判断を強いる制度となって監察医務院といった解剖のための設備があいる。犯罪の可能性のある異状死として警［施設、人員の不足、解剖件数の少なさ］

り、人員も配置されている。調査・捜査部

察に届け出たとしても、「犯罪と関係がな

我が国と比較して、多くの先進国では法門も、犯罪死という観点以外からも死体をい」として取り合ってもらえない事例が多医解剖施設と人員配備に多くの資源が投入調査できるような状態にある。死因不明でい。この場合、死因究明をどこの行政機関

されており、日本より法医解剖実施率が高あれば、解剖や調査によって死因を明らかも請け負ってくれない。真相を知りたいとい。WHOによれば、日本の法医解剖実施にして初めて、犯罪性の有無を判断できる

願う遺族は、医療に対する不信と憎悪の中率は4%であるが、ヨーロッパでは最低のにも関わらず、日本では、死因究明する前に取り残されてしまう。

ドイツが8%で、他の先進国は10%を超え

（図2）医事訴訟の年間発生件数
件 1200
1000
800
600
400
200
0
1971

1976

1981

1986

1991

1996

2001

年

最高裁判所 司法統計
最高裁判所事務総局 編「医療過誤関係民事訴訟事件執務資料」より出される意見書の選択にバイアスがかかっているのか、非常に不透明であり、医療（表1）日本の変死解剖率 2005年

従事者の信頼を得られていない。
監察医制度の有無
（ ）
内は人口
（人）

全国
（127864589）

監察医制度の無い地域（92240287）

監察医制度のある地域（35624302）

変死数 司法解剖 行政解剖 法医解剖総数 法医解剖率（%）

訴訟は法的責任の存否の確定を目的とするため、判148475

4942

8628

13570

9.14

101775

3737

486

4223

4.15

46700

1205

8142

9347

20.01

警察庁調査資料 より

提案1．原因究明機関の理念［医師法21条の改正］
病院内死亡事例一般（犯罪死、事故死事
例を含めて）の届け出窓口を、第三者である原因究明機関に一本化した制度が必要である。

決文の内容は、事件の全容を明らかにする記載ではな［警察との密接な連携］

く、争点となった事象のみ

第三者である原因究明機関が関与して死亡に関する責任の存否を記載

事例を調査するうちに、他殺、交通事故、するものとなっている。一

自殺等に起因する何らかの障害で入院中だ

方、医学的には、事件の前った患者に医療事故が絡んでいるケースも、後関係も含めて全容が明ら

現在よりずっと多く見つかってくると思わかにならなければ、真相はれる。そのようなケースでは、犯罪・事故ている〈引用5，6，7〉。

究明できない。臨床医学の専門家にとって、 の見逃しを防ぐためにも、警察との密接な責任の存否の確定を目的とする判決文は、連携や届け出が必要である。逆に、当初警［情報開示されない］「真相の究明」というには不十分な情報量

察に届け出られた案件のうち、医療事故にしか記載されていないのである。

関連すると思われる案件は、原因究明機関

司法解剖された場合でも、その結果について情報開示がほとんどされないので、真相を知りたいと願う遺族のストレスが緩和
されない事態も発生している。変死事例と事故の再発防止ができていないへ申し送りされるという相互の連携が必要である。

［再発防止につながらない］

同様、医療関連死においても、死因に関す

初動段階で犯罪にならないとされ、死因る情報が開示されないため、遺族感情が置調査されなかった場合でも、事故死、伝染司法解剖と行政解剖を一本化し、犯罪捜き去りにされており、同時に、医学の専門

病による死、中毒死、隠れた犯罪等は除外

査、医療関連、公衆衛生等、あらゆる可能

家からの司法解剖や捜査に対する不信感にできない。非犯罪死体とされた多くの事例性を視野に入れた、法医解剖・医学検査もつながっている。

（変死事例の95%以上を占める）〈引用4〉（CT、血液、薬物検査など）を行う。

必要な調査・捜査ができていない［法医解剖の一本化］

で死因調査がされないため、社会にさらなる被害の再発を許している。その好例がパ［医学的見地からの原因究明］［臨床的観点から調査・捜査を担う制度がない］

ロマ社製湯沸かし器に起因する死亡事件や、原因究明結果の内容に関して、患者・家

医療事故に関する「真相の究明」におい

トリカブトやサリチル酸などを用いた続発族の納得を得、医療従事者の信頼を得るた

する薬物による他殺事例である。

めにも、医師やコメディカルなど臨床医学ては、法医解剖を中心に血液検査など様々な医学検査を行う機能とともに、医師やコ

また、病院内における死亡についても、の専門家による診療録の調査を含めた周辺

メディカルなど臨床医学の専門家による診

現在の風潮では医療事故事例にのみ国民の状況の捜査・調査を行う必要がある。また、療録の調査を含めた周辺状況の捜査・調査

関心が集まりがちであるが、法医学の観点

法的責任の有無に関する判断根拠に関して、を行う機能が不可欠であるが、我が国では、 からは、医療事故例だけではなく、病院内臨床医学の専門家も納得できるような、手臨床医学的な調査を担う制度は皆無である

での他殺見逃し事例の多発も大きな問題で続きの透明性、結果の質の確保が必要であと言っても過言ではない。

あり、そちらもきちんと原因究明を行う仕る。

日本には、臨床経験の豊富な医療従事者

組みが必要である。

が直接調査・捜査にあたるという制度はな

医療事故に関しても、「真相の究明」がく、刑事であれば警察や検察、民事であれ不十分であるため、さらなる被害の繰り返

個人情報保護に配慮しつつ、当事者であば原告側弁護士というように、医学的専門しを防止できていない。近年、厚生労働省

る患者・家族及び医療者が求める「真相の知識のない人が診療録等の調査を行い、知はヒヤリ・ハット事例やモデル事業など、究明」「事故の再発防止」という心理的要

り合いの医師に意見書を求めることになる。 情報収集に注力してきたようだが、具体的請に応えるため、原因究明の結果を迅速にしかし、誰がどんな内容の意見書を書いたな再発防止策の提言までは至っていないよ

当事者に報告する。これは、患者・家族にのか、複数の意見書の中から証拠として提うだ。

対して公明正大さを示し、かつ医療者に対［情報開示］

25

して医学的に正しい結論を示すことによっで専任となり、診療録（看護記録、病理検る意見書が更に必要と判断する場合、具体て、両者の不信感を解消することにもつな

査記録等を含む）コピーの入手、医療従事的な指示とともに調査部門へ差し戻すことがる。

者や患者・家族に対する面接等、事実関係ができる。

を明らかにするために必要な調査を行う。
［再発防止の具体的提言］

外部審査員のうち複数の各関連診療科の医訴訟は法的責任の存否の確定を目的とす

師・コメディカルに、解剖機関が作成したるため、再発防止策を提言することはない

解剖報告書及び調査結果に対する意見書作

解剖報告書及び調査結果をもとに、外部審が、原因究明機関は、医療者個人の責任追成を依頼することが望ましい。ただし専任査員が無記名で意見書を作成する。下記の及を目的とせず、過誤の有無に関わらず具の医師が、当該事案に関連しない診療科の講習を受けた各診療科医師を登録しておく。

体的な再発防止策を提言しなければならな

医師の場合、外部審査員のうち関連診療科※原因究明機関の委員に対する講習内容

い。

の医師の医見書作成を依頼しなければなら

原因究明機関に関わるすべてのメンバー

提案2．法医学解剖機関の説明ない。必要に応じて、当該事案に関連しな

は、任期開始前に講習（1週間程度）を受い医療従事者や法律関係者等の意見を聞く

けなければならない。任期中も、どんな内ことができる。

容を勉強する必要があるか、フィードバッ

原因究明機関からの委託、または警察等調査部門から依頼を受けた事案について、行政機関からの委託があった事案について、

上記専任2人及び弁護士を含む5人で、クしつつ、定期的に1時間程度の講習（昼

客観的証拠保全としての解剖・医学検査

解剖機関が作成した解剖報告書、調査部門

休みを利用する、夜勉強会を開催する等）（CT、血液、薬物検査など）を遺族の承諾が行った診療録や事情聴取等の調査結果、の場を設けることが望ましい。

なしに実施することができる。診療録及び外部審査員等が作成した意見書を検討し、講習内容は、医療裁判の判例・経過・手担当医のサマリー等を参考に、解剖を行い、 死因・原因に関する病気と外因（事故等）

続き、法的公平性の考え方、意見書や調査

解剖結果報告書を記名で作成する。委託をの寄与度の評価を行い、下記の記載を含め報告書の書き方、面接・対話手法、事故予受けた機関へ解剖報告書を提出する。

た調査報告書を記名で作成する。各委員は、 防対策の立案、医療の不確実性、疾患のナ

提案3．原因究明機関の説明
原因究明機関の目的は、当事者である患
者側・医療側のための原因究明と、再発防それぞれの専門の観点から評議に参加する。 チュラルコースと事故の区別の難しさ、医最終判断部門に調査報告書を提出し、上記療において結果責任を問うことの矛盾等を専任2人は最終判断部門に報告のため参加含むものとする。

する。

止であり、医療者個人の責任追及ではない。 ■医学的・病理的死因
患者側・医療側の一方あるいは第3者の申■医療事故が関連する場合、その発生原立を端緒として解剖・調査等を開始する

因・連鎖を含めた全体像（死亡も生存も受け付ける）。

■個人の処罰によって再発防止につながるか否か、組織改善によって再発防止につ［スクリーニング部門］
患者側・医療側の申し立てを、原因究明・ながるか否か、医療事故の再発防止策（安全管理対策）

再発防止を目的として調査が必要となる事■同じ過失を繰り返した事実が認められ案、調査対象外だが医事に関連し簡易理由

るか否か書が必要な事案、調査対象外で簡易理由書■故意の有無（故意がある場合、警察へ届の必要がない事案等に分類する。スクリー

け出。最終判断部門へは報告のみ）

ニング結果については申立人に通知する。
必要に応じて、解剖部門または調査部門へ申し送りする。また、適宜、前述の医療事
故裁判外紛争処理機関を紹介する。

［最終判断部門］
最終判断部門は臨床医、看護師、裁判官経験者等から構成され、調査部門から提出された調査報告書（含：解剖報告書、外部［調査部門］

26［外部審査部門］

審査員による意見書）を検討し、最終報告

スクリーニング部門から依頼があった事

書（医療側・患者側へ同時に報告、非公開）案について、カルテや状況の調査を、2人及び再発防止提言書（公開）を記名で作成

1組（臨床医1人、看護師または薬剤師1人）する。調査不十分あるいは外部審査員によsession 医療事故後

09〈引用文献〉
1.司法統計http://www.courts.go.jp/saikosai/about/iinkai/izikankei/toukei_01.html
http://www.courts.go.jp/saikosai/about/iinkai/izikankei/index.html
最高裁判所事務総局 編,医療過誤関係民事訴訟事件執務資料
2.古川俊二:メディカルクオリティ・アシュアランス 判例にみる医療水準第2版,医学書院
3.福永龍繁:「身近な突然死と日本の監察医制度」
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kansatsu/koukai/12fukunaga.pdf#search=%22%E8%AD%A6%E5%AF%9F%E3%81%AE%E6%AD%BB%E4%BD%93%E5%8F%96%E6%89%B1%E6%95%B
0%22

制度改革
［討論］

足立信也

（参議院議員）岩瀬博太郎（千葉大学医学部法医学教授）

海野信也（北里大学産婦人科教授）鈴木 寛

4.警察庁調査資料
5.吉田兼一:英国の異常死原因究明制度̶医療事故調査第三者機関のモデルとして,安全医学,第1巻1号,p.19-23,2004.

（中央大学公共研究科客員教授、参議院議員）

6.平成15年厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業,死体検案業務の質の確保等に関する研究（主任研究者 曽根智史）
http://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do（亀田総合病院産婦人科部長）

7.厚生科学研究費補助金分担研究報告書:乳幼児死亡に関する解剖率向上の為の研究 法医解剖体制医療経済評価の国際比較（主任研究者 澤口彰子）
http://www.niph.go.jp/wadai/mhlw/1999/h1133012.pdf〈参考文献〉
1.和田仁孝、前田正一:医療紛争−メディカル・コンフリクト・
マネジメントの提案,医学書院,2001.
2.和田仁孝、中西淑美:医療コンフリクト・マネジメント−メディエーションの理論と技法−シーニュ,2006
3.和田仁孝:「現代における紛争処理ニーズの特質とADRの機能理
念−キュアモデルからケアモデルへ−」［所収］早川吉尚／山田文／濱野亮（編著）:ADRの基本的視座,不磨書房,2004
4.和田仁孝:法化社会における自律型ADRの可能性［所収］吉村徳重先生古稀記念論文集刊行委員会編:弁論と証拠調べの理論と実践,吉村徳重先生古稀記念論文集,法律文化社,2002.
5.和田仁孝:コンフリクト・マネジメント−医療事故紛争へのケ
ア・アプローチ−,看護,55巻13号,p.67-70,2003
6.和田仁孝:法廷における法言説と日常的言説の交錯−医療過誤をめぐる言説の構造とアレゴリー［所収］棚瀬孝雄 編著, 法の言説分析,ミネルヴァ書房,2001
7.岩瀬博太郎:日本の法医解剖の歴史から学ぶべきこと,日本医事新報2005,4247号,91-2.

鈴木 真

仙谷由人

鈴木 真
（すずき・まこと）亀田総合病院産婦
人科産科部長、周産期母子医療センター長兼務。昭和大学医学部卒業。昭和
大学産婦人科講師などを経て現職。千
葉県の周産期医療ネットワーク形成、
電子カルテやwebでの診療情報提供シ
ステムの構築に従事。大野病院事件では院内で署名活動を行い、医師、看護師などから1123名の署名を集めた。

仙谷由人（せんごく・よしと）衆議院議員。19
46年生まれ。04年民主党政策調査会長、05年〜06年までネクストキャビ
ネット厚生労働大臣、党シンクタンク「公共政策プラットホーム」代表理事
を経て、衆議院決算行政監視委員長。
02年1月に胃がんにより胃の全摘出手術を受け、「がん治療の前進を求める民主党議員懇談会」会長。

舛添要一（参議院議員）（ますぞえ・よういち）1971年東京大学法学部政治学科卒業。89年まで東京大学教養学部政治学助教授。舛添政治
経済研究所所長、2001年より参議院議員。06年10月より自由民主党参議院政策審議会長。国際政治学者。国内外の政治に精通し、そのエネルギッシュな論評でマスコミをはじめ幅広く活躍中。

和田仁孝

足立信也

（衆議院議員）舛添要一（早稲田大学大学院法務研究科教授）

上 昌広（東京大学医科学研究所客員助教授）※P.15参照

岩瀬博太郎※P.18参照

海野信也※P.15参照鈴木 寛※P.2参照和田仁孝※P.18参照

上 昌広※P.5参照8.岩瀬博太郎:「問題は医師法21条にあるのではない」,MRICイン
タビュー,vol 11
http://mric.tanaka.md/2006/06/

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