OnlineDITN第 487 号（1）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

2020

4

No.487

監

EDITORIAL：私の歩いた一筋の道 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 大森 安恵
Diabetes Front：糖尿病合併症―骨―の最新知見 ・・・・・・ ゲスト：竹内 靖博

ホスト：浜野 久美子

見どころ聴きどころ：第 63 回日本糖尿病学会年次学術集会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 前川 聡
ZOOM UP：新型コロナウイルス感染症（ COVID-19）について ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 長谷川 直樹
TOPICS：外国人糖尿病患者を診る ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 岸本 美也子
海外糖尿病 NEWS ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 成宮 学
糖尿病 DATA BOX 2017 年度の糖尿病の医療費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 編集部
第 54 回糖尿病学の進歩 2020 年 9 月 2 日（水）～ 3 日（木）に開催決定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 編集部
Q&A：糖尿病を持ちながら生活することが経済的・心理的・社会的負担にならない社会の実現を ・・・・ 橋本 英樹

修 ● 岩本安彦 門脇 孝
武井 泉

河盛隆造

田嶼尚子

編 集 長 ● 渥美義仁
編集委員 ● 川浪大治 浜野久美子 宮塚 健 山内敏正
発行所／株式会社メディカル･ジャーナル社
発行人／羽場 一郎〒103-0013 東京都中央区日本橋人形町2丁目7番10号
TEL.03（6264）
9720 FAX.03（6264）
9990

EDITORIAL

1964年2月、東京女子医大初の糖尿病妊婦分娩例を経験
本稿は 2019 年 11 月 29 日、日本内分泌学会第 29 回臨床内

政治、文学、実業界などに数多くの大物を輩出しており、子分泌代謝 Update において JES We Can 企画 2 で講演したもども心にも刺激と影響を受け、その偉人たちを終生敬愛しのである。JES We Can とは、「女性医師専門医育成・再教ている。例えば船中八策の坂本龍馬、物理学者でありなが育 委 員 会 」の 2 代 目 委 員 長、肥 塚 直 美 先 生 が Japan

ら『藪柑子集』を書いた寺田寅彦、独学で植物分類学を完成

Endocrine Society Women Endocrinologists Association

した牧野富太郎などなど。医師になってからは『ストマイつから造語したものである。従って若い臨床医兼研究者を鼓んぼ』を書いた小説家の大原富枝、そして宮尾登美子氏は光舞する講演をと、岩㟢泰正会長のご所望であった。講演終栄にも密な友人であった。

了後、琉球大学医学部第 2 内科・益崎裕章先生が学会だけでなく日本中の若者に聞いてほしいという賛辞を下さり、このような形になった次第である。

2. 私の歩いた一筋の道の第一歩
1956 年 3 月大学を卒業し専門性を持ちたいと思い、糖尿1. 刺激を受けた生まれ故郷、高知
私は高知県の山村で生まれ、物心ついた頃から“この子かよ、医者になる子は”と言われながら育ったので、何の迷いも疑いもなく東京女子医科大学に入学し医師になった。

病診療で有名であった中山光重先生の中山内科（第二内科）に入局した。直ちに臨床研修と並行して研究テーマ「ステロイド糖尿病」も渡され、結局それが学位論文にもなった。
そんな時、医師でない相手との結婚話に対し、父親は「子と思わないから、親とも思ってくれるな」と激怒した。彼は

安芸高等女学校から医学部に入学した人はいなかったの「今貧乏でも精神は貴族です」とたった一言反論し、結局私で、17 歳で東京都立桜町高校に転校させられ、高知で育ったちは 1959 年 3 月に結婚した。主人は私を通して日本の女

たのはわずか 17 年間であった。有名な「よさこい節」の中に医の姿を知るので、男女共存共栄を実行した。そして子どある“言うたちいかんちや、おらんくの池で潮吹く鯨が泳ぎもを授かるが“安産ですよ”と言われながら、1960 年 12 月微よる”という大風呂敷的風土が嫌であった。しかし高知県は

弱陣痛の遷延で死産になった。

2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

OnlineDITN第 487 号■ EDITORIAL

Online DITN 第 487 号（2）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

産休後、児喪失の深い悲哀の中で医局に復帰し、糖尿病と診断がつかず死産を経験した 2 人の患者の受持医となっだったろう」という嘆きの言葉は忘れられない。
EASD の Diabetic Pregnancy Study Group をまねて、同名の研究会を同志の池田義雄先生、松岡健平先生と私の 3 人た。
1960 ～ 61 年頃は、妊娠可能年代の女性糖尿病者は、人工で、1985 年 12 月に創設した。その成果は会長を務めた第 40

流産か死産の既往歴を持つ例が多かった。私は受持患者と回日本糖尿病学会年次学術集会（1997 年）の会長講演としの悲嘆の共有から、中山先生のご支援下、文献などで「糖尿て、次のようにまとめて発表した。1）血糖正常化の重要性、病と妊娠」の研鑽を積んだ。糖尿病があると危険だから妊娠

2）コメディカルを含めたチーム医療、3）計画妊娠の確立、させてはいけないという日本の不文律が間違っていること

4）血糖自己測定、5）ヒトインスリンの頻回注射。

に気付き、これを打破して「糖尿病と妊娠」分野を開拓した。

そして、さらなる向上を目指して研究会を 2001 年に日本
糖尿病・妊娠学会に変革した。また東京女子医科大学在職

3. 欧米における糖尿病と妊娠の分野

中、わが国における糖尿病妊婦分娩例の実態調査を 5 年ごとに 20 年間施行した。周産期死亡率は 10.8％から 2.2％に低下

1921 年の Banting と Best によるインスリン発見が、糖尿したが、奇形率は 5.7％から 6.7％であった。ヒトの奇形は妊病治療の世界で、不可能を可能にしたことは周知の事実で

娠７週までに形成される（ Mills の調査 5））ので、受胎前からある。

血糖管理が大切であることを強調したい。

インスリン発見までは Pre-insulin era と呼ばれ、糖尿病
妊婦の胎児は子宮内死亡、母体は肺結核や糖尿病昏睡で死亡するのが常だったと記載されている。

5. 若い医療者の皆さまへインスリン発見後、米国 Joslin Clinic では、1920 年代既

私は恩師から常に次のような薫陶を受けていた。①優れに Joslin Pregnancy Clinic が設立され、デンマークではた臨床は、優れた研究から生まれ、優れた研究は優れた臨

1926 年からコペンハーゲン大学 Rigs Hospital において糖床から生まれる。②研究が嫌になるか、お金に焦点が合う

尿病妊婦分娩の第一例目から治療のセンター化が進展してようになったら大学を辞めなさい。③女性医師の成長は著いる。それから約 30 年遅れて東京女子医科大学病院では、しいがすぐに Niveau（水平像）を作る。守・破・離であれ。

1964 年 2 月、開校 64 年目にして初めて糖尿病妊婦分娩例を④医師は常に社会の指導的存在でなければならない。

経験した。

私は女性は、どの分野で活動しても、これに関しては何

学 ば せ て い た だ い た 主 な 書 物 は Joslin’s Diabetes
Mellitus 1）、Lars

Hagbard の Pregnancy and Diabetes

Mellitus 2）、Jørgen

Pedersen の The Pregnant Dia-betic

and Her Newborn 3）などである。

を聞いてもこの人が一番知っていると言われる専門性を持つことと、家事労働を両性で共有し、共存共栄でなければ、仕事は成就しないと提言したい。
糖尿病と妊娠の医学は、死産によって生を受けることなく、また母の腕に抱かれることもなく天の星になった子ど

4. 欧米から学び発展した糖尿病と妊娠の分野
わが国における糖尿病と妊娠に関する論文は 1932 年、内もの導きで開かれた一筋の道であるが、この道をさらに遠くはるかな美しい道につないでくださるのは、皆さまであると信じている。

藤利勝が日本産科婦人科学会雑誌に初めて記述して以来
1956 年までに 23 編しか探せない 4）。従って私は気が狂いそうな思いで、欧米の論文を読み、短期間ながら留学もし、

文献

ヨ ー ロ ッ パ 糖 尿 病 学 会（EASD）の Diabetic Pregnancy

1）J oslin EP, et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 11th Edition. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1971.
2）Hagbard L. Pregnancy and Diabetes Mellitus. Charles C Thomas, Springfield,
1961.
3）Pedersen J. The Pregnant Diabetic and Her Newborn. The Williams & Wilkins
Company, Baltimore, 1967.
4）大森安恵 , 糖尿病と妊娠の医学〜糖尿病妊婦治療の歴史と展望 , 第 2 版 . 文光堂 , 東
京 , 2013, P10.
5）Mills JL, et al. Diabetes 28（4）: 292-293, 1979.

Study Group に 入 れ て い た だ き J Pedersen、J Hoet、N
Freinkel、故 L Jovanovic 先生らから研究と臨床の基本を学んだ。
糖尿病でも妊娠、分娩は可能というキャンペーンは実り、
東京女子医科大学糖尿病センターには、妊娠希望の患者が全国から来院し、患者数は階段的に増加した。妊娠するたびに人工流産をさせられてきた患者の「私のこの 10 年は何2020 Medical Journal Sha Co., Ltd.

大森 安恵
（東京女子医科大学 名誉教授）

Online DITN  第 487 号 ■ EDITORIAL

OnlineDITN第 487 号（3）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

Diabetes Front

糖尿病合併症 ― 骨 ―の最新知見「骨」に意識を向けたテーラーメイドの糖尿病診療が求められる
浜野●「 糖 尿病 診 療 ガイドライン 2019」において、骨粗鬆症（骨折）は糖尿病合併症の一つとして明記されています。しかしながら、糖尿病診療に携わる医療者の「骨」に対する意識は必ずしも十分ではなく、今後は患者の QOL
維持のためにも整形外科やリハビリテーショ
ン、在宅診療を含めた領域横断的な対応の必要性が高まっています。

ゲスト

本日は「糖尿病合併症－骨－の最新知見」をテーマに、日本骨粗鬆学会 副理事長であり、「生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド

ホスト

竹内 靖博 先生
（虎の門病院内分泌代謝科）

浜野 久美子先生（関東労災病院糖尿病・内分泌内科）

2019」の編集委員でもある竹内靖博先生（虎の門病院内分泌代謝科）をお招きし、糖尿病合併症としての骨粗鬆症に関する最新知見についてお話を伺います。
一つ考えられます。実際、台湾における全国コホート研究

糖尿病患者では骨折リスクが高まっているでは、重症低血糖エピソードのある患者はエピソードのな

浜野●最近、糖尿病では骨折リスクが高く、大腿骨近位部

ず、2 型糖尿病患者では同一の大腿骨頸部骨密度において骨折が生命予後不良に関連するという報告があります。高10 年累積大腿骨近位部骨折発生率が非糖尿病患者より高値

齢化社会にある現在、骨折というものが一般にどのようなであることが示されています（図 1）2）。これは、同じ骨密度インパクトを持つのか教えていただけますか。

でも 2 型糖尿病では骨折しやすいことを示唆する興味深い

竹内●高齢者は、加齢や性腺機能低下を背景に骨が脆弱化

知見といえます。

い患者に比べて大腿骨近位部骨折発症リスクが高いことが示されています 1）。また、インスリン治療の有無にかかわらしており骨折が起こりやすい状況にあります。骨折により日常生活動作（ ADL）の低下、QOL 低下、そして死亡リスクの上昇などが引き起こされると考えられます。また、介護や医療負担といった社会的な問題も生じますので、高齢者

酸化ストレスの亢進とAGE蓄積が骨を脆弱化

が身体的にも精神的にも自立して質の高い生活を長く続け

浜野●糖尿病患者の骨ではどのようなことが起こっている

る上で、骨折の予防は重要な課題といえます。

のか、基礎的な側面を含めて教えていただけますか。

浜野●日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン 2019」で竹内●糖尿病患者の問題として、①慢性腎臓病（CKD）や慢

は、骨粗鬆症（骨折）が糖尿病合併症の 9 番目に記載されて性閉塞性肺疾患（ COPD）など他の生活習慣病と共通する要おり、糖尿病は骨折の重要なリスク因子といえます。実際、素、②糖尿病に特異的な要素があります。前者の代表は酸糖尿病患者では骨折が起こりやすいと考えてよいでしょう

化ストレスの亢進であり、後者では持続的な高血糖、さらか。

に終末糖化産物（ AGE）の蓄積が挙げられます。骨は骨吸収

竹内●糖尿病患者では薬物療法の副作用である低血糖のほと骨形成のバランスにより良好な状態が保たれています

か、神経障害や網膜症などの糖尿病合併症を背景に転倒しが、酸化ストレスや糖化ストレスによって AGE が形成さやすく、これが骨折リスクの上昇につながっていることがれ、骨芽細胞に存在する AGE 受容体（ RAGE）と結合すると2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

OnlineDITN第 487 号■ DiabetesFrontOnlineDITN第 487 号

図1

（4）

2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

2型糖尿病女性における大腿骨頸部骨密度と10年間の非椎体骨折率
２型糖尿病では同じ骨密度でも骨折しやすい

図2

女性

DM with insulin
DM without insulin
No DM

皮質骨や海綿骨の劣化が観察

糖化ストレスおよび酸化ストレスによる骨脆弱化機序

糖尿病
浜野●糖尿病により骨が脆弱化するとのことで75

すが、実際に骨の構造にも影響がみられますか。

DM insulin（‑）

酸化ストレス
竹内● HR-pQCT（ high-resolution peripheral

DM insulin（+）

60

糖化ストレスquantitative computed tomo-graphy）を用いた

非椎体骨折
年間骨折率︵％︶

10

45

AGE

べて皮質骨が多孔化しており、2 型糖尿病で骨折

30

コラーゲン線維を起こした方は骨折していない患者に比べて、さらに多孔性が増加していることが示されてい

15

0

AG

AGE

検討で、2 型糖尿病患者では糖尿病のない方に比
受容体

非 DM

ます 4）。
‑4‑3‑2

大腿骨頸部 BMD T 値‑10

Schwartz AV, et al. JAMA 305（21）: 2184-2192, 2011.

折率

骨芽細胞

骨形成抑制

骨細胞

骨細胞アポトーシ

浜野●構造的な骨の強度低下を定量的に評価す
AGE：終末糖化産物
る方法はありますか。

竹内● DXA 法による腰椎撮影データに基づい
図2て海綿骨スコア（ trabecular bone score：TBS）

糖化ストレスおよび酸化ストレスによる骨脆弱化機序を算出し、骨折リスクを評価する方法がありま糖尿病す。2 型糖尿病患者では糖尿病がない方に比べて TBS
図3が低下しています。
2型糖尿病における骨粗鬆症治療の考え方

酸化ストレス

浜野● HR-pQCT や腰椎 TBS の結果を合わせる

糖化ストレスAGE

糖尿病と、糖尿病患者では骨代謝のバランスが崩れ、

AGE

AGE
受容体

骨の構造にも劣化が起こっているということで大腿骨近位部骨折
その他の骨折骨折なまたは椎体骨折（それ以外の脆弱性骨折＞1）
すね。

コラーゲン線維表

Major Osteoporotic Fractures
AGE：終末糖化産物
FRAX-Adjusted
Fully AdjustednHR（95％ CI）
HR（95％ CI）

2, 2011.

（reference）（1.01‑1.65）（1.19‑1.99）（1.17‑2.06）（1.54‑2.44）

89-4496, 2016.

Hip Fractures

FRAX-Adjusted
HR（95％ CI）

糖尿病性慢性腎不全
および/または
年齢＞50歳血糖コントロールの状況や罹病期間が骨折リスクに影響

骨芽細胞
骨形成抑制
Manitoba BMD Cohort 研究
骨細胞
骨細胞アポトーシス

0Adjusted
95％ CI）

椎体の形態骨折

2型糖尿病罹病期間と骨折発症リスクとの関係

DXA（可能であれば脊椎骨折評価[VFA]および海綿骨スコア[TBS]）

Fully Adjusted
HR（95％ CI）

No diabetes

49098

1.00（reference） 1.00（reference） 1.00（reference） 1.00（reference）

New onset

2190

1.02（0.89‑1.17） 0.99（0.86‑1.14） 1.32（1.03‑1.69） 1.30（1.01‑1.65）

Tスコア＜−2.0 および/または

2〜3年ごとDXA/FRAX

FRAX（糖尿病で調整）浜野●糖尿病患者の骨折リスクを把握するポイ
各国の介入閾値＞
ントについて教えていただけますか。

各国の介入閾値＜<5y2098
1.13（0.98‑1.32） 1.07（0.92‑1.25） 1.59（1.23‑2.06） 1.54（1.19‑1.99）
竹内● 2 型糖尿病では年齢、HbA1c 値、糖尿病治療薬の種
骨形成の抑制および骨細胞のアポトーシス誘導が生じ、
骨
5‑10y

1776

1.16（0.99‑1.37） 1.10（0.93‑1.29） 1.61（1.21‑2.13） 1.55（1.17‑2.06）

類など背景が多様なので、各患者で糖尿病の存在によるリの脆弱化につながっていると思われます（図 2）。2.10（1.71‑2.59） 1.94（1.54‑2.44）
>10y
2776
1.47（1.30‑1.66） 1.34（1.17‑1.54）
骨粗鬆症治療Fully adjusted models included FRAX scores (computed with BMD), burden of comorbidity, falls,

浜野●AGEの骨組織への蓄積が骨代謝のバランスを崩し、
prescription
osreoporosis
treatments, and insulin therapy.
a

スクの上乗せを適切に評価することが大切です。広く用い骨危険
おStatistically signiﬁcant (P < .05) HRs in bold.
図3 2型糖尿病における骨粗鬆症治療の考え方られている骨折リスクの評価法としてFRAX（fracture
骨を脆弱化させている可能性があるということですね。
Majumdar SR, et al. J Clin Endocrinol Metab実101（11）: 4489-4496,
2016.
Ferrari SL, et risk
al. Osteoporos Int 29（12）b

際に AGE の蓄積が骨に影響を及ぼしていることを示唆する
糖尿病

assessment tool）があり、糖尿病、非糖尿病ともにベースラ

データはありますか。

インの FRAX 値は実際の骨折発生と相関しますが、糖尿病

大腿骨近位部骨折
または椎体骨折（それ以外の脆弱性骨折＞1）

その他の骨折骨折なし

竹内●代表的な AGE の一つであるペントシジンを用いた検討で、血中および尿中ペントシジンが高値の場合、骨折リ
DXA（可能であれば脊椎3）骨折評価[VFA]および海綿骨スコア[TBS]）

スクが高まることが報告されています 。
椎体の形態骨折

糖尿病性慢性腎不全
および/または
年齢＞50歳患者における実際の骨折発生は FRAX 値よりも高い結果でした。従って、2 型糖尿病患者の骨折リスクを FRAX で評価

慢性腎不全なし

すると、実際の骨折リスクよりも低く見積もられる可能性

浜野●糖代謝のキープレーヤーであるインスリンは骨代謝
2〜3年ごとにがあります 5）。

とどう関連しているのでしょうか。

浜野● FRAX は、糖尿病患者の骨折リスク評価ツールとしTスコア＜−2.0 および/または

DXA/FRAX評価

FRAX（糖尿病で調整）竹内●糖尿病では多様な病態が背景にあるため、インスリては不十分な可能性があるということですね。では、臨床

ン単独の骨への作用を評価することは困難です。一ついえ的に糖尿病の病態から骨折リスクを推察することはできまることは、インスリンは骨を作る上で必須のホルモンです

すか。

各国の介入閾値＞

各国の介入閾値＜から、インスリン分泌能が低下している、あるいはインス
竹内●血糖コントロールの状況、すなわち HbA1c 値が一つ骨折の出現および危険因子を毎年評価、

骨粗鬆症治療リン抵抗性があるなど、何らかの理由でインスリン作用がRotterdam 研究 6）および2年ごの目安になることが示唆されています。
とに低下していると骨形成が抑制され、骨の脆弱化につながると考えられます。
2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

BMDを評価では、HbA1c 7.5％未満の糖尿病患者の骨折発生率は非糖尿病患者と同等であったのに対し、HbA1c 7.5％以上の糖

Ferrari SL, et al. Osteoporos Int 29（12）: 2585-2596, 2018.

OnlineDITN第 487 号■ DiabetesFrontOnlineDITN第 487 号

表

大腿骨近位部骨折
または椎体骨折（5）（それ以外の脆弱性骨折＞1）

2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

椎体の形態骨折

2型糖尿病罹病期間と骨折発症リスクとの関係

そ

DXA
（可
骨折評
海綿骨

Manitoba BMD Cohort 研究n

Major Osteoporotic Fractures

Hip Fractures

FRAX-Adjusted
HR（95％ CI）

FRAX-Adjusted
HR（95％ CI）

Fully Adjusted
HR（95％ CI）

Tスコア＜−2.0 および

Fully Adjusted
HR（95％ CI）

No diabetes

49098

1.00（reference） 1.00（reference） 1.00（reference） 1.00（reference）

New onset

2190

1.02（0.89‑1.17） 0.99（0.86‑1.14） 1.32（1.03‑1.69） 1.30（1.01‑1.65）

<5y

2098

1.13（0.98‑1.32） 1.07（0.92‑1.25） 1.59（1.23‑2.06） 1.54（1.19‑1.99）

5‑10y

1776

1.16（0.99‑1.37） 1.10（0.93‑1.29） 1.61（1.21‑2.13） 1.55（1.17‑2.06）

>10y

2776

1.47（1.30‑1.66） 1.34（1.17‑1.54）

各国

2.10（1.71‑2.59） 1.94（1.54‑2.44）

骨粗鬆症治療Fully adjusted models included FRAX scores (computed with BMD), burden of comorbidity, falls,prescription osreoporosis treatments, and insulin therapy.

ab

Statistically signiﬁcant (P < .05) HRs in bold.

Majumdar SR, et al. J Clin Endocrinol Metab 101（11）: 4489-4496, 2016.

尿病患者では骨折リスクが 1.62 倍高いことが報告されてい目である全骨折イベントリスクはカナグリフロジン群でプます。また、Manitoba BMD Cohort 研究 7）では、糖尿病罹

ラセボ群に比べて有意に高い結果が示されています。

病期間と骨折リスクとの関連が示されており、2 型糖尿病の浜野●心血管疾患または心血管リスク因子を有する 2 型糖罹病期間が長いほど骨折リスクが増加し、罹病期間が 10 年

尿病患者を対象に、強化血糖コントロールと標準血糖コンを超えると主要骨粗鬆症性骨折リスクが非糖尿病患者のトロールの効果を検討した ACCORD 試験では、標準治療群

1.34 倍、大腿骨近位部骨折リスクが 1.94 倍に増加することと強化治療群で骨折発症率が同程度であったことが示されが報告されています（表）。

ています8）。強化治療群では HbA1c 低下効果が良好な一方、

浜野●骨代謝回転も骨質に関わる因子の一つで、糖尿病患者

低血糖の頻度が高いとされますが、同試験では骨折リスク

では副甲状腺ホルモンである PTH（parathyroid hormone）の差は生じていませんでした。糖尿病治療薬の種類によりの分泌低下や骨形成マーカーであるオステオカルシンの低骨への影響はさまざまで、十分に明らかになっていない状況

下がみられます。PTH やオステオカルシンも骨折リスクのもありますが、糖尿病治療薬の特徴を踏まえて適切に使用し評価に有用ですか。

ている限り、大きく懸念することはないように思います。

竹内●持続的な高血糖状態は副甲状腺からの PTH 分泌を低下させ、骨芽細胞分化や機能不全により骨代謝を低下させます。PTH 値やオステオカルシン値は糖尿病の骨の脆弱性に密接に関連している可能性はあると考えられますが、詳
細なメカニズムは分かっていません。

糖尿病患者にも標準的な
骨粗鬆症治療薬が有用な可能性
浜野●糖尿病治療薬の特徴を知っておくことに加え、骨密度の低下を防ぐための生活習慣の指導も私たち医療者に求糖尿病薬物療法と骨折リスクの関連

められます。食事に関するアドバイスをお願いします。

浜野●糖尿病治療薬の骨への影響について教えていただけもあり、十分なタンパク質と乳製品の摂取が大切です。

ますか。

浜野●骨の形成に重要なカルシウムの吸収に関わるビタミ

竹内●日本人 2 型糖尿病患者を対象とした検討で、チアゾリ

ン D についてはいかがですか。

ジン系薬の使用が閉経後女性の脊椎骨折リスクを上昇させ

竹内●栄養素としての補充と骨粗鬆症の治療に分けて考えることが示されています。チアゾリジン系薬は PPARγのる必要があります。骨粗鬆症の治療に至らないような方で活性化を通して脂肪細胞分化を促進する一方で骨芽細胞分は、日光に当たりましょう、魚を積極的に食べましょう、ビ化を抑制し、骨形成を抑制すると考えられます。PPARγアタミン D を含む食物を摂取しましょうといった指導になる

ゴニストである rosi-glitazone（日本未承認）が、メトホルミと思います。一方、骨粗鬆症の治療ではこうした天然のビ

ンや SU 薬に比べて骨折を増加させるとの報告からも、チア

タミン D の補充ではなく、活性型ビタミン D 製剤の服薬がゾリジン系薬の骨折との関連が示唆されます。

必須です。

インクレチン関連薬については、骨折に関連することを実証する臨床データは現時点ではありません。

竹内●糖尿病とサルコペニアの関連が注目されていること

浜野●糖尿病患者に特化した骨粗鬆症治療薬の選択肢がありますか。

SGLT2 阻害薬の骨折への影響については、CANVAS 試

竹内●現時点では特にありませんが、標準的に使われてい験において興味深い結果が示されています。同試験は、心る骨粗鬆症治療薬で、非糖尿病の方と同じような効果が期

血管リスクの高い 2 型糖尿病患者に対するカナグリフロジ

待できることを示唆するデータがあります。糖尿病の有無

ンの心血管アウトカムを検討した試験ですが、サブ評価項

による骨粗鬆症治療薬と骨折発症リスクを調べたデンマー

2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

OnlineDITN第 487 号■ DiabetesFrontOnlineDITN第 487 号（6）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

クの全国コホート研究 9）では、アレンドロネートおよびラ

域だと思っている状況があるようですが、これからはプラ

ロキシフェンのいずれも糖尿病と非糖尿病で骨折リスクに

イマリ・ケアの範疇で骨粗鬆症の治療も含めて診療してい差がないことが示されています。また、大規模な骨粗鬆症

くことが望まれます。

治療薬の臨床試験のサブ解析において、アレンドロネート

浜野●整形外科、内科、プライマリ・ケアでの意識のズレをやテリパラチドは非糖尿病の方と同程度に糖尿病患者の骨解消すべく、骨粗鬆症に関する知識を有するメディカルス

密度を上昇させることが示されています。標準的な骨粗鬆

タッフを骨粗鬆症マネージャーとして認定する制度があり症治療薬であれば、糖尿病患者に対しても非糖尿病の方とますね。

同程度の効果が期待できるのではないかと思います。

竹内●日本骨粗鬆症学会では、より一層充実した骨粗鬆症

海外では、国際骨粗鬆症財団（IOF）のワーキンググルーの予防、診断と治療を提供し、また広く社会啓発活動を行

プから 2 型糖尿病と骨粗鬆症の合併例に対する治療方針案

うことで、超高齢社会における健康格差の縮小と健康寿命が発表されています。骨折既往例で速やかな治療介入が提の延伸に貢献することを目指し、学会として「骨粗鬆症リエ言されており、T スコアは－2.0 から薬物治療開始が推奨さ

ゾンサービス」（ osteoporosis liaison service：OLS）の役

れています（図 3）。加齢に伴うさまざまな問題に対して効度と10年間の非椎体骨折率割を担う骨粗鬆症マネージャーの認定制度を設けていま折しやすいす。ただ、現時点では診療報酬がつかないこと、モチベー果が実証された介入手段が少ない状況の中、骨折に関して
図2 糖化ストレスおよび酸化ストレスによる骨脆弱化機序
ションの高い施設や人材が整形外科に集中しがちという実は、薬物療法による介入である程度減らせる可能性があるという点は重要だと考えます。

情もあり、内科系のプライマリ・ケアにも注目していただ

糖尿病

けるよう、地域で活性化できる方策が求められています。

プライマリ・ケアでも骨の状態を糖化ストレス
視野に入れた治療の継続が重要

浜野●本日は、糖尿病合併症としての骨に関する最新知見

酸化ストレス

lin（+）から、骨折リスクの評価、糖尿病薬物療法と骨折リスクの
AGE

AGE

関連、AGE
骨粗鬆症治療の要点、さらに超高齢社会を迎えた日
受容体

浜野●薬物療法の進化に伴い元気な高齢の糖尿病患者が骨本における今後の骨粗鬆症治療のあり方まで、大変有意義

コラーゲン線維折して入院するケースにしばしば遭遇し、早くから骨折をなお話をどうもありがとうございました。

念頭に置いた対応の必要性を実感しています。高齢者に対しては、プライマリ・ケアでも骨粗鬆症治療を意識した診骨芽細胞文献

骨形成抑制

1）HungYC,etal.OsteoporosInt28（7）:2053-2060,2017.
骨細胞
骨細胞アポトーシス
療が求められる時代ですね。
2）SchwartzAV,etal.JAMA305（21）:2184-2192,2011.
‑10
AGE：終末糖化産物
3）Y
amamotoM.EndocrJ62（4）:299-308,2015.
MD T 値
竹内●糖尿病患者に対しては、骨の状態も視野に入れた
4）BurghardtAJ,etal.JClinEndocrinolMetab95（11）:5045-5055,2010.
AV, et al. JAMA 305（21）: 2184-2192, 2011.
5）GiangregorioLM,etal.JBoneMinerRes27（2）:301-308,2012.
テーラーメイド治療が求められます。骨粗鬆症の治療薬とし
6）OeiL,etal.DiabetesCare36（6）:1619-1628,2013.
て 2 ～ 3 種類を適切に使いながら治療を継続することが重7）MajumdarSR,etal.JClinEndocrinolMetab101（11）:4489-4496,2016.
8）SchwartzAV,etal.DiabetesCare35（7）:1525-1531,2012.
要です。医療者側も患者側も骨粗鬆症の治療は整形外科領
9）VestergaardP,etal.CalcifTissueInt88（3）:209-214,2011.

図3

2型糖尿病における骨粗鬆症治療の考え方
糖尿病

大腿骨近位部骨折
または椎体骨折（それ以外の脆弱性骨折＞1）
椎体の形態骨折

係

その他の骨折DXA（可能であれば脊椎骨折評価[VFA]および海綿骨スコア[TBS]）

骨折なし
糖尿病性慢性腎不全
および/または
年齢＞50歳研究

慢性腎不全なし

2〜3年ごとに
DXA/FRAX評価

Hip Fractures
FRAX-Adjusted
HR（95％ CI）

Fully Adjusted
HR（95％ CI）

Tスコア＜−2.0 および/またはe） 1.00（reference） 1.00（reference）

FRAX（糖尿病で調整）

各国の介入閾値＞

4） 1.32（1.03‑1.69） 1.30（1.01‑1.65）

各国の介入閾値＜5） 1.59（1.23‑2.06） 1.54（1.19‑1.99）

9） 1.61（1.21‑2.13） 1.55（1.17‑2.06）

4）

2.10（1.71‑2.59） 1.94（1.54‑2.44）

urden of comorbidity, falls,

J Clin Endocrinol Metab 101（11）: 4489-4496, 2016.

2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

骨粗鬆症治療骨折の出現および危険因子を毎年評価、および2年ごとにBMDを評価Ferrari SL, et al. Osteoporos Int 29（12）: 2585-2596, 2018.

OnlineDITN第 487 号■ DiabetesFrontOnlineDITN第 487 号（7）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

見どころ聴きどころ
本学術集会は、2020 年 4 月 3 日付で開催延期が発表されました。COVID-19 の国内での感染拡大が見られる現状において、参加者および各地域への感染拡大防止を重要と考えて決定されたとのことです。新たな開催日時などについては、決定次第、第 63 回
日本糖尿病学会年次学術集会のホームページ（https://site.convention.co.jp/63jds/）で告知の予定とされています。

第63回日本糖尿病学会年次学術集会 2020年5月21日（木）～23日（土）開催延期

縦糸と横糸で織りなす糖尿病学の基礎と臨床：
チーム医療で目指す糖尿病のトータルケア●前川 聡（第63回日本糖尿病学会年次学術集会会長／滋賀医科大学糖尿病内分泌・腎臓内科）

で、また、びわ湖大津プリンスホテルと琵琶湖ホテル（大津35年ぶりに大津市で開催する
日本糖尿病学会年次学術集会

港）間は遊覧船でも結ぶ。各エリア間は 10 分程度で移動で第 63 回日本糖尿病学会年次学術集会が 2020 年 5 月 21 日ばと考える。なお、最寄り駅の JR 大津駅からびわ湖大津プ（木）から 23 日（土）までの 3 日間、大津市で開催される。大リンスホテルまではシャトルバスを運行する予定である。

きる。EAST-CENTER、CENTER-WEST 間は徒歩でも 15分程度で行き来が可能で、晴天なら、湖岸を散策いただけれ

津市での開催は 1985 年に滋賀医科大学第三内科繁田幸男初

糖尿病治療の最終目標は、血糖コントロールだけでなく、代教授が会長を務めた第 28 回年次学術集会以来 35 年ぶりと

QOL の確保と健康寿命の延伸にある。細小血管障害や大血なる。

管障害の発症・進展阻止に加え、癌、フレイル、認知症など

会場は、びわ湖大津プリンスホテルを中心とする EASTにも対応するため他診療科を巻き込んだ“横断的”な医療がエリア、オペラハウスであるびわ湖ホールを中心とする

ますます必要になってきた。また、個々の患者に寄り添った

CENTER エリア、琵琶湖ホテルを中心とする WEST エリア

個別化医療が行われており、糖尿病診療におけるこのようの 3 エリア、計 7 会場で開催し、各エリア間をシャトルバス

なチーム治療はさらに発展していくと確信している。一方
で、進歩の著しい基礎医学における研究成果を臨床医学に応用していくための“縦断的”な連携もますます重要になっている。そこで、本学会のメインテーマを「縦糸と横糸で織りなす糖尿病学の基礎と臨床：チーム医療で目指す糖尿病のトータルケア」とし、このテーマに合ったシンポジウムなどを企画した。

本学術集会のプログラムの見どころ◆ 特別講演の紹介
Banting Medal Winner in ADA 2018 であるエール大学
Gerald I. Shulman 教授に「 Mechanisms of Insulin Resistance（仮）」を、また、NIPPON DATA 研究を指導された滋賀医科大学上島弘嗣名誉教授に「我が国の大規模コホートから見た循環器疾患のエビデンス（仮）」の講演をお願いしている。
◆ 会長特別企画の紹介
近年登場した新たな糖尿病薬である SGLT2 阻害薬は、単なる血糖降下薬としての役割だけでなく、多くの糖尿病患
2020MedicalJournalShaCo.,Ltd.

OnlineDITN第 487 号■見どころ聴きどころ

Online DITN 第 487 号（8）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行者が抱える心不全や慢性腎臓病に対する有効性が示されて状と課題、そして新たな展開」、日本腎臓学会との合同で「糖おり、世界中でその効果や作用に注目が寄せられている。

尿病性腎臓病の克服に向けた新たな知見」、そして学会独自

そこで、会長特別企画 1 として、この SGLT2 阻害薬の最新に「 DKD の病態と成因の解明を目指して～新たな進歩～」とのエビデンスについて、「SGLT2 阻害薬が臨床にもたらしいう計 3 つのシンポジウムを設け、多くの腎臓病診療を専門たもの」というシンポジウムで総括したいと考える。そしとする医療従事者にも魅力的な機会を提供する。

て、その他のシンポジウムも含め、本学会では EMPA-REG

さらに高齢者医療は、糖尿病診療のみならず多くの診療

OUTCOME 試験、CREDENCE 試験、DAPA-HF 試験に関

現場でも大きな課題となっている。そこで、今後ますます大わった海外の演者を招請し、SGLT2 阻害薬の心・腎保護にきな問題となる高齢者医療にも焦点を当てたシンポジウム

関する講演をお願いしている。

として「高齢糖尿病患者の糖尿病、血管合併症の管理」、「慢

医療の進歩とともに糖尿病患者の寿命は糖尿病のない性疾患を抱えて生きる患者と共に生きる医療者の心構え」

方々とほぼ変わらない状況になっている。次にわれわれがも企画した。高齢者の健康促進から終末期への関わり方ま考えなければならないことは、単なる寿命の延長ではなく、で、幅広く勉強することが可能である。

質の高い健康寿命の延長である。そこで、会長特別企画 2 とそ の ほ か、欧 州 糖 尿 病 学 会（ EASD）と の 8th EAST-

して、特別招待演者として作家の柳田邦男先生にも講演いWEST Forum も開催される。上記のシンポジウムを含め、ただく「生活と人生の質の医療学－チーム医療と糖尿病の基礎系、臨床系を合わせて 30 を予定している。糖尿病診療・トータルケア」を企画した。糖尿病患者が健康人と変わらな研究に関する最新の情報を共有し、討議ができればと考え

い人生を送るために、私たち医療者ができることを一緒にる。また、28 の教育講演と CDEJ 療養指導セミナーも企画さ考えたいと思う。

れている。

今ではインスリンは血糖値を下げるホルモン、治療薬と初夏の湖国は、春から夏に向かい、新緑の比叡山、「ちはして広く知られているが、1 型糖尿病患者の命を救い、多くやふる」で有名になった近江神宮、源氏物語の石山寺、NHKの糖尿病患者の健康寿命を延ばすこのインスリンがの朝ドラ「スカーレット」の舞台になった陶芸の里、信楽や

Banting 博士と Best 博士らによって発見されたのは、1921

大河ドラマの「麒麟がくる」の明智光秀の居城のあった坂本年のことである。本年は、この世紀の大発見から 99 年目と城址公園、国宝彦根城など、旧所、名跡が多くある。京阪石なるため、会長特別企画 3 として、「The eve of the 100th

山坂本線の周遊券（先着 1000 人）も用意しているので、学会

Anniver-sary of insulin discovery ～医学・医療に果たしたの合間や学会後に足を延ばしてはいかがだろう。

インスリンの偉大な功績を讃えて～」を行う。インスリン療法の始まった当時の状況、1 型や 2 型糖尿病におけるインス
リン療法の現状、さらに未来に向けたインスリンを含めた注射療法の進歩について一緒に考えたいと思う。

これからの糖尿病学に向けたメッセージ糖 尿 病 治 療 は、21 世 紀 に 入 っ て 新 薬 の 開 発、CGM や
i-CGM など検査機器、インスリンポンプの開発など目覚ま◆ 他分野にも魅力的なプログラム

しい展開があり、合併症の有病率も低下傾向にある。しか糖尿病は多くの臓器を障害し、健康寿命を脅かす疾患でし、私たち医療者は、糖尿病患者が健康人と変わらない人生あり、糖尿病診療は糖尿病を専門とする職種のみならず、幅を送るための糖尿病治療の Next Stage のスタートラインに広い医療従事者が関わる。そこで本学会では、糖尿病を専門立っていると考える。本会で、最新の成果が討議され、明日としない他分野の医師をはじめとした医療従事者にも勉強からの診療に反映されることにより、糖尿病とその合併症していただける機会を提供する。特に、臨床上大きな問題との発症予防・進行阻止がさらに推進されることを期待してなっている糖尿病患者の循環器疾患、腎疾患、高齢者医療にいる。

は特に重点を置き、シンポジウムを企画した。
循環器疾患領域では、上島弘嗣名誉教授の特別講演に加えて、日本循環器学会（ JCS）との合同シンポジウム「JDS・JCS 合同ステートメントの現状と今後」、そして「糖尿病診療における循環器疾患の捉え方～基礎から臨床まで～」という 2 つのシンポジウムを企画し、明日の循環器診療に役立
つ話題を提供する。
また、わが国の透析導入原疾患 1 位である糖尿病性腎臓病の克服を目指して、日本糖尿病推進対策会議・地域連絡協
議会との合同で「糖尿病性腎症重症化予防への取り組み―現2020 Medical Journal Sha Co., Ltd.

Online DITN  第 487 号 ■見どころ聴きどころ

Online DITN 第 487 号（9）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

ZOOM UP

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）について●長谷川 直樹（慶應義塾大学医学部感染症学教室）
イ ル ス Group2 に 属 し、2003 年 に 流 行 し た SARS CoV と2020年3月WHOにより
パンデミックが宣言

80％、2013 年に流行した MERS CoV と 50％の相同性があり、SARS-CoV-2 に近く、SARS CoV と同様に細胞表面のAngio-tensin Converting Enzyme II（ ACE II）を認識してコロナウイルスは人にとって新しいウイルスではなく、細胞に侵入することから SARS-CoV-2 と呼ばれている 3, 4）。

毎 年 冬 季 に 流 行 す る 風 邪 の 20 ％ 前 後 が コ ロ ナ ウ イ ル ス

しかし、その臨床症状は肺炎を発症した者が感染源になる（ Human Coronavirus：HCoV）で 4 種類（ HCoV-229E、

SARS と異なり、今回の SARS-CoV-2 感染者の場合、潜伏期-OC43、-NL63、-HKU1）が知られている。ほとんどの人はにすでにウイルスは排出され 5）、軽症例の上気道からも肺

6 歳頃までに感染するが、多くは軽症である。一方成人の市炎発症例に匹敵するウイルスが排出されていることである

中肺炎の 3 〜 6％はコロナウイルスによると報告されてい（図）6）。感染者の約 80％は無症状〜軽症で致死率は SARS

る 1, 2）。電子顕微鏡で観察されるコロナウイルスは、直径約や MERS より明らかに低いが、感染力は高いとされる 7, 8）。

100nm の表面に突起がある球形で、形態が王冠“crown”に高齢者、喫煙者や、心疾患、糖尿病、慢性呼吸器系疾患、腎疾患などの併存が重症化に関連似ていることからギリシャ語で王冠を意味する“corona”という名前が付けられている。今回 2019 年 12 月に中国 湖北省武漢市で原因不明の肺炎として発生し、2020 年 3 月にはWHO によりパンデミックが宣言されるに至った。

一方、これまでの報告によれば、小児の罹患率は低く、若感染者の約80％は無症状～軽症

年成人には無症候性者が多い半面、高齢者、喫煙者や、心疾

COVID-19（2020 年 2 月 11 日 WHO により命名）の原因でに関連している 7）。アジア系男性では II 型肺胞上皮細胞のある新型コロナウイルスはコウモリが保有するβコロナウ

ACE II receptor が多いため男性に重症肺炎が多いともい図患、糖尿病、慢性呼吸器系疾患、腎疾患などの併存が重症化

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の経過
重症〜重篤例
の経過

感染

発熱
息切れ
咳

発症

潜伏期 2〜10日

0

7〜8日

9日

10〜11日

肺炎

ARDS

集中治療
人工呼吸器

1％ 死亡

4〜5％

15〜20％

重症化の要因重篤 ARDS

重症

ウイルス性肺炎

高齢
喫煙
基礎疾患

呼吸困難・咳

高熱、
全身倦怠感

咳

80％

軽症・無症状いわゆる風邪

微熱
咽頭痛
頭痛
下痢

・高血圧
・心疾患
・糖尿病
・脳血管障害
・COPD

無症状

致死率

COVID-19

1〜4％？

SARS（重症急性呼吸器症候群）

約 34％

MERS（中東呼吸器症候群）
季節性インフルエンザ

2020 Medical Journal Sha Co., Ltd.

発症からの
経過時間

約 10％

約 0.1%（国内）

Online DITN  第 487 号 ■ ZOOM UP

Online DITN 第 487 号（10）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

われているが、詳細は不明である 9）。糖尿病については、血SARS-CoV-2 は唾液中にも存在し 19）、口腔粘膜にも ACE II

糖高値による免疫担当細胞の機能抑制による感染防御能低受容体が高頻度に発現しており 20）、マスクを外して近しく下も一因と考えられるが 10）、液性免疫能の低下により抗体

会話、会食することにより容易に感染が拡大することが考

産生が十分でなく、ウイルスを制御できないため重症化す

えられる 21）。

る可能性や、糖尿病では発熱によって、より脱水に陥りや最も重要な感染対策は
血糖値の良好なコントロール

すく、その結果糖尿病に起因する細小動脈の障害による心臓、腎臓など重要臓器の潜在的な循環不全が増悪し多臓器不全になりやすい可能性も考えられる。SARS でも糖代謝異常が重症化や死亡率と関連していることが報告されてい有効な薬剤、ワクチンもなく、疾患を克服するには自身

るが、ACE II は肺胞 II 型上皮細胞、心筋、腎臓の上皮細胞の免疫力に頼る以外にないとすれば、糖尿病患者にとってに加えて膵臓のラ氏島にも高発現しており、ウイルス感染

最も重要な感染対策は血糖値の良好なコントロールといえによりラ氏島が障害され急激な耐糖能異常が起きやすいこる。状況により受診が難しくなることも考えられるため、とが指摘されており、今後 SARS-CoV-2 の影響についても糖尿病の患者さんは主治医と相談しながら一定量の薬剤を検討が期待される 11）。

手元に確保しておくことは大切である。今回のクルーズ船の一件でも船内に隔離された方々にとり最も切実な問題はマスクやガウンは周囲を汚染させないように正しく外すこと

薬の不足であったといわれている。薬剤が確保されていることは、良好血糖コントロールを維持することになり、それはとりも直さず感染対策である。

診断については PCR 法が用いられるが、感度は約 70％と決して高くなく、流行状況により検査前診断確率や陽性的中率は大きく変化することから、偽陽性や偽陰性を減らす

参考文献

ためにも、軽症例に実施するより、重症化のリスクがある  1）Jain S, et al. N Engl J Med 373（5）: 415-427, 2015.
  2）Gadsby NJ, et al. Clin Infect Dis 62（7）: 817-823, 2016.
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  5）Chan JF-K, et al, Lancet 395: 514-523, 2020.
  6）Zou L, et al. N Engl J Med 382（12）: 1177-1179, 2020.
  7）Wu Z, et al. JAMA 2020. doi:10.1001/jama. 2020. 2648.
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12）W inichakoon P, et al, J Clin MIcrobiol 2020. pii: JCM. 00297-20. doi:
10.1128/JCM.00297-20
13）A i T, et al. Radiology 2020 Feb 26: 200642. doi: 10.1148/radiol.
2020200642.
14）Pang J, et al. J Clin Med 2020; 9（3）. pii: E623.
15）Hoffmann M, et al. Cell 2020 Mar 4. pii: S0092-8674（20）30229-4.
16）Tomas ME, et al. JAMA Intern Med 175（12）: 1904-1910, 2015.
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18）Lu C, et al. Lancet 395（10224）,e39 2020. https://doi.org/ 10.1016/S01406736（20）30313-5
19）To KK-W, et al. Clin Infect Dis 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa149
20）Xu H, et al. Int J Oral Sci 12（1）: 8, 2020. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x
21）Liu Y, et al. Lancet 395（10227）: e47, 2020.

例や肺炎症例に実施することが重要と思われる 12, 13）。現在確立した治療はないが、抗 HIV 薬であるロピナビル / リト
ナビル、抗インフルエンザウイルス薬であるファビピラビ
ルや抗マラリア薬であるヒドロキシクロロキンなどの既存薬に効果が期待されており、現在国内外で治験が進められている 14）。創薬に有用な情報をもたらすウイルスの感染に関するメカニズムについても解明が進められ 3, 15）、さらに感染者の血清に含まれる抗体の解析に基づき、すでにワクチンに関しては複数の臨床試験が予定されている 8, 14）。しかし今のところ手洗い・手指衛生と個人防護具の適切な使用により感染経路を徹底的に遮断して感染拡大防止に努めることが最も重要である。特にマスクやガウンは周囲を汚染させないように正しく外すこと 16）、眼や口から感染するため汚染した手で顔面に触れないことが重要である 17, 18）。

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Online DITN 第 487 号（11）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

TOPICS

外国人糖尿病患者を診る●岸本 美也子（山王病院 糖尿病内分泌代謝内科）ているが、その精度と翻訳スピードには依然改善の余地がはじめにある。また英語であれば通訳可能なスタッフが対応している病院が増えているが、その他の言語の場合は多くの病院

訪日外国人総数は年々増加し、2019 年には約 3188 万人とで同伴者の通訳に頼らざるを得ない状況にある。同伴者は過去最高を記録した 1）。在留外国人数も近年増加しており、家族や友人の場合が多いが、メディカルツーリズムの一環

2019 年 6 月末には約 283 万人に達しているが 2）、新在留資格としての受診であると、関係業者が立ち会って通訳する場

改正法施行に伴い今後さらなる増加が予想される。2020 年

合もある。いずれの場合もプロフェッショナルではない通3 月現在、新型コロナウイルスの世界的な感染拡大に伴い訪訳による誤訳の可能性や患者のプライバシー保護が問題と

日外国人旅行者数は減少しているが、今後事態が沈静化すなる。電話医療通訳サービスの利用や、医療通訳派遣の依れば旅行者数の回復が見込まれ、外国人患者の受診が増加

頼という方法もあるが、その場合の料金支払いルール（患者することが予想される。また全世界の糖尿病患者数は現在

もしくは医療施設が全額負担するのか、もしくは双方で折4 億 6300 万人を超え、今後も増加の一途をたどり、2045 年

半するのか？など）や、急な受診や夜間休日など医療通訳対には 7 億人に達すると予想されている 3）。このような世界的応が難しい場合の対応などについては、あらかじめ各施設

な糖尿病事情を鑑みると、本邦において外国人糖尿病患者で検討しておく必要がある。

に対応する機会は今後も増え続けると思われる。本稿では実地診療に際し慌てないためにも、普段から糖尿病診療

外国人糖尿病患者の日常臨床の実際、および診療時の留意に関する多言語資料を用意しておくことが望ましい。イン点（表）について概説する。

スリンや GLP-1 受容体作動薬の取り扱い説明書などは各製薬会社に依頼すれば入手可能であるが、自施設でオリジナ

1. 言語の障壁

ルの指導書を作成しておくと指導の際に便利である。また「糖尿病リソースガイド」というサイトには「日本語がわか

糖尿病診療においては検査結果とともに、食生活、運動らない外国人患者さんへ〜母国語で学ぶ糖尿病」という習慣などの生活習慣の聞き取りが重要である。そのためにコーナーがあり、ポルトガル語、スペイン語、フランス語、は良好なコミュニケーションが必要であるが、言語の違い

ヒンディー語、インドネシア語、中国語、韓国語、英語によはその障壁となる。近年、自動翻訳機などのツールも増える糖尿病関連のサイトやツールが紹介されている 4）。

表 外国人糖尿病患者診療時の留意点
1）言語の障壁
不十分なコミュニケーションは誤解、誤診のリスクとなる➡自動翻訳機などのツール、電話医療通訳サービス、医療通訳派遣サービスの利用も検討。事前に自施設で多言語資料を用意しておくとよい
2）生活習慣や文化の違い
異なる食習慣により時に栄養指導が困難➡個人の自国での食習慣や宗教・文化観を尊重しながら、比較的廉価で継続しやすい
食事療法を患者と共に考える
3）医療費の問題
国により医療制度や保険が異なるため、時に医療費支払いなどに問題が発生➡事前に医療保険や支払い方法を確認。日本の制度を十分に説明して理解を得る
4）薬物療法の違い
国により糖尿病治療薬の商品名や薬剤投与量が異なる➡自国と同処方を依頼された場合、その都度、十分な確認と説明が必要
5）異国生活のストレスうつ病などは血糖コントロールにも影響➡患者の精神状態にも留意し、メンタルケアも重要課題と認識する

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2. 生活習慣や文化の違い
外国人糖尿病患者の場合、生活習
慣の違いが問題となる 5）。糖尿病治療において食事療法が重要なことは言うまでもないが、日本に在住していても家庭で自国料理を食している患者は多く、食習慣の違う外国人患者に日本式の食事栄養指導、例えば日本の食品交換表を使って行う指導は実用的ではない。外国では細かい計測よりスプーンやカップで表示する習慣があり、主食・主菜・副菜の区別がないワンプレートランチ的な食事が多い。またラマダンのような
Online DITN  第 487 号 ■ TOPICS

Online DITN 第 487 号（12）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

断食の習慣があったり、宗教によっては食べられない食材が、国により商品名が異なったり、合剤の成分配合率が異もあったりするので栄養指導の際にはそのような事情を加なったり、他国で承認されていても日本で未承認・未発売

味する必要がある。なおラマダンに関しては、国際糖尿病の薬剤もあるため、その都度確認が必要である。

連合（ IDF）と糖尿病とラマダン（DAR）国際同盟によるまた同一薬物であっても、日本と外国では保険上、そのIDF-DAR 実践ガイドラインが提供されており、ラマダン期

最大投与量が異なることがある（一般に外国の薬剤は最大間中に断食を行う糖尿病患者への指導の参考になる 6）。

投与量が日本のそれより多い）。在留外国人患者に保険を使

その他、各国料理の中には聞いただけではイメージがわ
きにくい料理もあるが、患者に食材の記載や料理の写真撮用して投薬する場合、その旨を患者に対して十分に説明する必要がある。

影を依頼し、これらも参考にすれば適切な栄養指導が可能である。
もし患者の日本滞在期間が短期であれば、無理に日本式

5. 異国生活のストレスの食事療法を勧める必要もないが、長期滞在もしくは永住

糖尿病とうつ病には双方向性の関係があるといわれておとなるのであれば、ある程度日本の食材や調理方法についり 7）、いったんうつ病が発症したり悪化したりすると、血糖て理解してもらうことも必要かもしれない。いずれにせよ、

コントロールにも影響が出る。日本という異国で生活し、個人の宗教・文化観を尊重しながら、自国での食習慣と日自国と異なる就労環境で仕事をすることで多大なストレス

本での食習慣を無理のない形で融合させた、比較的廉価でを感じている外国人は少なくない。言語や生活習慣の違い、

継続しやすい食事療法を患者とともに考える姿勢が重要で職場での人間関係や過大なノルマ、上司の理不尽な要求なある。

どが原因となって、精神状態の不調を訴え、うつ病と診断された外国人糖尿病患者をしばしば経験する。外国人糖尿3. 医療費の問題
外国人患者の場合、日本と自国との医療制度や保険制度の違いにより、時に医療費支払いなどに問題が生じる場合

病患者のメンタルケアもまた重要な課題である。

おわりにがある。病院側としても、患者がなんらかの保険に加入し以上、糖尿病専門医師としての立場から述べたが、糖尿ているのか自費なのかも含めて、事前に医療費支払い能力

病診療はチーム医療であり、看護師、管理栄養士、薬剤師、や支払い方法の確認が必要である。また医療費の概算も可

理学療法士、臨床検査技師、事務系職員など、院内全ての職能であればあらかじめ提示しておくことが望ましい。これ種が連携して取り組まなければならない。外国人患者診療らの確認や説明を怠って検査や診療を行うと、後で高額なにおいても各医療施設においては「明日、外国人患者が受診支払いに対するクレームや医療費不払いなどのトラブルにするかもしれない」という意識を持って、全職種を挙げてのつながるので注意が必要である。実際、自費診療になる場

早期の対策が必要と考える。

合、診察室で各検査や処方に対する支払い額を聞かれることも多い。確認に時間をとられないよう、あらかじめオー
ダーする機会の多い検査や一般的な薬剤処方に関するコスト概要を把握しておくとよいであろう。
糖尿病患者の場合、インスリンや一部の内服薬は高価であり、インスリン自己注射に加えて血糖自己測定も開始となると、在宅自己注射指導管理料や血糖自己測定指導加算なども算定され、患者の金銭的負担はさらに増す。外国人患者に限ったことではないが、病院側は常に患者の支払い負担にも留意する必要がある。内服薬処方に際しては、後発医薬品（ジェネリック）の選択肢提示もその一案である。

文献1）独立行政法人国際観光振興機構（ JNTO）
https://www.jnto.go.jp/jpn/
2）法務省 HP：令和元年 6 月末現在における在留外国人数について
http://www.moj.go.jp/nyuukokukanri/kouhou/nyuukokukanri04_00083.html
3）IDF Diabetes Atlas-9th edition 2019https://diabetesatlas.org/en/resources/4）糖尿病リリースガイド：日本語がわからない外国人患者さんへ ～母国語で学ぶ糖尿病
http://dm-rg.net/3/support/
5）Kishimoto M, et al. J Med Invest 63（1-2）: 15-18, 2016.
6）Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines
https://www.idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadan-practical-25.
html7）Mezuk B, et al. Diabetes Care 31（12）: 2383-2390, 2008.

4. 薬物療法の違い
患者は時に、自国の薬剤や内容が不明な注射薬・内服薬を持参し、同じ処方を要求することがある。商品名が分かれば、同一薬剤もしくは成分を調べて類似薬剤を処方する
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Online DITN  第 487 号 ■ TOPICS

Online DITN 第 487 号（13）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

海外糖尿病 NEWS米国マサチューセッツ州

ボストンより糖含有飲料および人工甘味料入り飲料の消費動向と 2 型糖尿病リスクについての検討 ― 米国の男女に関する 3 つの大規模
前向きコホート研究の結果から分かったこと
Drouin-Chartier JP, et al. Diabetes Care 42（12）: 2181-2189, 2019.

砂糖入り飲料（清涼飲料水、ポンチ、フルーツ飲料、加糖

Professionals’Follow-up Study（HPFS）の現在までの 26 年

アイスティー、スポーツドリンク）の消費が 2 型糖尿病の発間の食事に関して何度も行われた評価に基づいて分析を症を増加させることが疫学的成績によって裏付けられてい行った。さらに、これらの食事調査で繰り返し行われた測る。さらに、いくつかの無作為試験によって砂糖入り飲料

定の結果を用いて、糖含有飲料を人工甘味料入り飲料ならの消費が、心疾患ならびに代謝疾患のリスクを助長するこびに他の飲料（水、コーヒー、ティー、牛乳）に置き換えたとが明らかとなり、両者の関連をさらに示している。

場合の、それに伴う糖尿病のリスクへの影響を評価した。

100％フルーツジュースはビタミンやミネラルが豊富でNHS（1986-2012）の 76,531 人の女性、NHS Ⅱ（1991-2013）

あり、砂糖入り飲料に代わる健康的な飲料と考えられてきの 81,597 人の女性、HPFS（1986-2012）の 34,224 人の男性た。しかし、通常これらは砂糖入り飲料と同程度の糖とカを対象とした。飲料消費の変化（1 杯 8 オンスを単位とした

ロリーを含んでおり、糖尿病のリスクと明確な関係がある

1 日量）を 4 年ごとの食事質問票より算出した。

ことが疫学的成績から示唆されている。糖が初めから含ま観察期間中 2,783,210 人・年当たり 11,906 件の 2 型糖尿病

れていようと、添加されようと糖含有飲料の健康に対するの発症が認められた。BMI、食事・生活様式の共変量補正

好ましくない影響を考慮すべきである。

後、4 年間の 1 日 0.50 杯以上の糖含有飲料摂取（砂糖入り飲

カロリーゼロである人工甘味料入り飲料が、砂糖入り飲料ならびに 100％フルーツジュースを含む）の増加は、16％料に取って代わる健康飲料として登場してきた。無作為比（95%CI 1%、34%）の糖尿病のリスク増加をもたらした。人工較対照試験の成績では、砂糖入り飲料を人工甘味料入り飲

甘味料入り飲料の1日0.50 杯以上の摂取の増加は、18％（2％、料に置き換えると体重に好ましい結果をもたらし、それは、36%）の糖尿病のリスク増加をもたらした。糖含有飲料を人

長期的には糖尿病のリスクを軽減することを示唆する。し工甘味料入り飲料に 1 日当たり同量に置き換えた場合、切かし、10 件の前向きコホート研究の最近のメタ分析の成績

り替え後 4 年間の糖尿病のリスクには差は見られなかった。

では、人工甘味料入り飲料の長期消費は糖尿病のリスクのしかし、糖含有飲料を水、コーヒー、ティー、牛乳（脂肪含増加と関連していることが示されている。このメタ分析の量 0 ～ 2％）に 1 日当たり同量に置き換えた場合、2 型糖尿病

結果は、人工甘味料入り飲料の健康伝説について疑問を投のリスクが 2 ～ 10％減少した。人工甘味料入り飲料を同量げかけているが、一方で、糖尿病のリスクが高い人々が、のこれらの飲料に置き換えた場合にも同様な結果が得られ糖含有飲料からダイエット飲料にシフトするという逆の原ている。

因バイアスによって、両者の関係が影響を受けている可能性もあるため、注意深く検討する必要がある。

糖含有飲料ないし人工甘味料入り飲料の消費の増加は、2型糖尿病のリスクを増加させた。人工甘味料入り飲料に関

米国国民健康・栄養調査の結果では、フルーツジュース

しては、糖尿病のリスクが高い症例が糖含有飲料から人工と人工甘味料入り飲料の摂取の増加に伴い、砂糖入り飲料

甘味料入り飲料にシフトするという逆の原因バイアスの影の消費は過去 10 年間減少傾向にあるという。しかし砂糖入響が関与している可能性も考えられる。

り飲料（100％フルーツジュースを含む）ならびに人工甘味料入り飲料消費の経時的変化が、2 型糖尿病リスクにどのよ

コメント：果物はビタミンやミネラルが豊富で健康に良いうに関与するか、これまで十分に評価されてこなかった。

というイメージが強く、100％フルーツジュースを積極的に今回の研究は、糖含有飲料（100％フルーツジュース含む）

取る理由になる。また野菜ジュースも口当たりを良くすると人工甘味料入り飲料の消費動向と、それに伴う 2 型糖尿ため甘い果物成分が含まれていることが少なくないので注病のリスクとの関係について評価した。

意したい。通常、甘味物質の摂取後、甘味感覚活性化に続

Nurses’Health Study（NHS）、NHS Ⅱおよび the Health2020 Medical Journal Sha Co., Ltd.

いて血糖が上昇する。一方、人工甘味料の場合、甘味感覚
Online DITN  第 487 号 ■海外糖尿病 NEWS

Online DITN 第 487 号

2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行（14）

活性化の後に血糖の上昇が起こらず、エネルギーの恒常性が乱れ、脳を介して摂食行動が高まる。その結果、人工甘
味料の多量摂取や習慣的摂取はむしろ食欲を刺激し、カロリー摂取の増加を助長する場合がある。また、人工甘味料の強い甘さに慣れると、甘味に対する味覚閾値が高まり、より甘い味を求める傾向があることを忘れてはならない。
さらに人工甘味料の中には、腸内細菌叢を変化させ体重増
加やインスリン抵抗性をもたらすことが報告されているも
のがある。

成宮 学

（国立病院機構 西埼玉中央病院）

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Online DITN 第 487 号（15）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

糖尿病 DATA BOX

2017年度の糖尿病の医療費

1兆2239億円

前年度より 107 億円増↑
厚生労働省が 2019 年 9 月 26 日付で発表した「平成 29 年度国民医療費の概況」によると、2017 年（平成 29 年）度の国民医療費
は 43 兆 710 億円で、前年度の 42 兆 1381 億円に比べると 9329 億円、2.2％の増加となっている。人口 1 人当たりの国民医療費は33 万 9900 円で、前年度の 33 万 2000 円に比べ 7900 円、2.4％増加している。
また、国民医療費から歯科診療医療費、薬局調剤医療費、入院時食事・生活医療費、訪問看護医療費を除いた医科診療医療費は 30 兆 8335 億円。そのうち、糖尿病に支払われたのは 1 兆 2239 億円で、前年度の 1 兆 2132 億円に比べ、107 億円増加した。
構成割合では、糖尿病は 4.0％で、前年度と同様の割合であった。
1 兆 2239 億円の内訳は、入院が 2985 億円、入院外が 9253 億円。年齢階層でみると、45 ～ 64 歳 3086 円、65 歳以上 8457 億円と、65 歳以上で 69.1％を占めていた。
（編集部）
（億円）
13000

12000

12152

12088

12076

12196

12356

12132

12239

4.8
4.7

糖尿病医療費

11500

4.6

11000

4.5

10500

4.4

10000

4.3

9500

4.2

9000

4.1

8500

4.0

8000

2011

2012

2013

2014

2015

2016

医科診療医療費に占める糖尿病医療費の割合

12500

（％）
4.9

3.9
2017（年度）

平成23〜29年度 国民医療費の概況より作成

第 54 回糖尿病学の進歩

2020 年 9 月 2 日（水）～ 3 日（木）に開催決定

第 54 回糖尿病学の進歩は2020 年 3月13日（金）〜 14日（土）に開催予定であったが、新型コロナウイルス感染拡大阻止のため、延期されることが 2 月26日（水）に発表された。その後、3月16日（月）付で、9月2日（水）〜 3日（木）に延期開催することが発表された。会場に変更はなく、プログラムなども当初の予定のまま、日程のみを変更する方針とのことである。詳細については準備ができ次第、ホームページ（ https://site.convention.co.jp/54shimpo/）で告知する予定である。
3月、4月開催予定の学会（学会総会、学術大会など）の多くは中止（または延期）となっているが、第 124 回日本眼科学会総会（4 月16 日〜19 日）、第 109 回日本病理学会総会（4 月16日〜18日）は予定通りの日程での Web 開催への切り替えが決まっ
ている。
（編集部）

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Online DITN  第 487 号 ■糖尿病 DATA BOX

Online DITN 第 487 号（16）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

Q&A

糖尿病を持ちながら生活することが経済的・心理的・社会的負担にならない社会の実現を●橋本 英樹（東京大学大学院医学系研究科保健社会行動学分野）

最近、糖尿病医療の分野でも「アドボカシー（advocacy）」という言葉を聞くようになりましたが、よく分かりません。アドボカシーとは何ですか？
（東京都 N.M）

アドボカシーは人権行使が阻害された状況を告発・対抗・克服するための活動

IDFが糖尿病領域のアドボカシーを国際的にけん引

アドボカシー（ advocacy）は、権利擁護・代弁・唱道など

米国糖尿病学会は毎年優先的に取り組むべきアドボカと訳されることもあるが日本語の定訳はない。もともとは

シー活動項目を発表しており、2020 年については①糖尿病

福祉や人権擁護の領域で、貧困や社会的疎外・政治的迫害

診療への公平なアクセスを適切な経済負担の下で実現するなどにより人権行使が阻害された状況を告発・対抗・克服

体制の整備、②糖尿病の治療研究・コミュニティ介入プロ

するための活動を広く指している。医療領域では健康を基グラムなどへの資金増額、③糖尿病の患者教育や診療への本的な人権と捉える立場から、国際保健や健康教育などにアクセス・就労の機会平等実現、④糖尿病の社会的健康決

おいて先駆的に議論されてきた。

定 要 因（social determinants of diabetes）と 健 康 平 等

医 療 領 域 に お け る ア ド ボ カ シ ー は 大 き く 分 け る と、
patient advocacy と public advocacy がある。前者は個々の（ health equity）の政策アジェンダ化、⑤糖尿病予防の活動推進、などを挙げている。

患者が療養上直面する経済的・社会的・文化政治的困難を

しかし、糖尿病領域のアドボカシーを国際的にけん引し克服するため、患者を支援し時に代弁者として行動するこてきたのは 1950 年に設立された国際糖尿病連盟（ IDF：とである。患者の家族や患者会、その他 NPO などのサポー

International Diabetes Federation）である。糖尿病の適切ターに加え、医療現場ではメディカルソーシャルワーカー

なケアを受けられること、より根源的には糖尿病を撲滅す（MSW）が重要な活動主体となっている。

ることをミッションと掲げ、糖尿病治療・予防のための研これに対して public advocacy は、個々の患者を直接支援

究開発・診療・制度的保障などを求めてアドボカシー活動するのではなく、患者たちが直面する社会的・制度的・文を続けてきた。1991 年に世界保健機関と共同で世界糖尿病化政治的課題そのものを解消・軽減・克服するために社会デーを立ち上げ、さらに 2006 年に国連総会で公式認定させ変革を起こすことを目指した組織的活動である。個々の医る決議を採択するよう働きかけるなどの活動を通じて、糖師の参加・貢献をベースにしつつも、臨床学会や専門医組尿病を含めた非感染性疾患（non communicable diseases）

織などが系統的に活動することが求められる 1）。

を国際保健の政策アジェンダに据えることに尽力してきた。

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Online DITN 第 487 号（17）2020 年（令和 2 年）4 月 5 日発行

アドボカシーの実践には医療を超えて社会的・文化政治的活動を日本糖尿病学会および協会合同でキャンペーン活動を実施

アドボカシー活動に取り組むことについて、医師の間で2019 年 11 月、日本糖尿病学会・日本糖尿病協会合同アドは依然として抵抗感が強い。医師は価値中立を保つべきと

ボカシー委員会は、「糖尿病とともに生きる人の可能性や未いう職業倫理の下、政治的活動に関わることを懸念する向来を偏見で摘み取らない社会づくりに私たちは取り組みまきもある。アドボカシーの実践には医療を超えて社会的・す」という宣言を行い、キャンペーン活動を実施した。アド

文化政治的活動を行うことが必要であり、メディア、他分

ボカシー実践に向けて、専門医集団が勇気ある第一歩を踏

野の学識経験者、さらには患者や家族ら当事者から学び、み出したことについては、高く評価されるべきである。た

協働していくことが求められる。しかしそれに必要なスキだし、その内容にはいくつかの問題が指摘できる（その詳細

ルは臨床家にとってなじみが薄い。さらに、糖尿病を患うは別論に譲ることとする）。一つだけ触れておくと、当事者当事者の主体性を尊重し、パートナーとして活動を共に進である患者や家族がアドボカシー活動の議論に有効に組みめていくことが求められるが、そうした関係性の構築にも入れられておらず、専門家主導で進めてしまった点は絶対慣れていない。アドボカシーを展開するには臨床専門家とに見直すべきである。

しての知識・技能・経験だけでなく、糖尿病を患う人々や

今後、今回のアドボカシー活動の効果を学会主導で科学

家族の社会的存在・人権の実現に向けた新たな態度・技能・的な患者調査・社会調査などで明らかにし、是正すべきこ

倫理・姿勢が求められる 2）。

とを是正し展開し続けることで、糖尿病を持ちながら生活

アドボカシーの実践の手法論や人材育成などについては、すでに国際健康増進・健康教育連合（IUHPE）が推奨しすることが経済的・心理的・社会的負担にならないような社会の実現につながることを大いに期待したい。

ている Shilton モデルや世界保健機関モデルなどがある。
IDF も独自のモデルを持ち、アドボカシーを展開する際に参考文献用いる情報をまとめた tool kit を発行し、第 9 版に至ってい

1）Hilliard ME, et al. Curr Diab Rep 15（9）: 59, 2015.
2）Hubinette M, et al. Med Teacher 39（2）: 128-135, 2017.
3）International Diabetes Federation. Advocacy guide to the IDF Diabetes Atlas 9th
e d i t i o n 2019.
https://diabetesatlas.org/upload/resources/material/20191217_165723_2019_IDF_Advocacy_guide.pdf（last access
2020/02/28）

る 3）。
IDF モデルは以下の要素からなっている。
◦ゴ ールの設定（明確なゴールを持つことが有効なアドボ

カシーに必要）◦タ ーゲットとなる聴衆の特定（誰が主たる聴衆であり、政策を動かせるインフルエンサーかをつかむ）◦キ ーメッセージの設計（聴衆をよく理解した上で力強い

コミュニケーションを発信する）◦パ ートナーとの連携（同じ方向を目指す団体やアカデミ

ア、民間やその他組織との連携を図ることが、メッセー
ジを広め、より広い聴衆に到達させるのに必要）◦メ ディアを巻き込む（メディアプレスをプロの仕事として仕上げることが、メディアで広くカバーされる上でもっとも有効）2020 Medical Journal Sha Co., Ltd.

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