2024年1月27日 輸入感染症・動物由来感染症 オンライン講習会

輸入感染症アプローチ
国立国際医療研究センター 国際感染症センター
丸木 孟知

本日の目次・輸入感染症へのファーストアプローチ
・代表的な渡航関連疾患
・話題になっている渡航関連疾患

本日の目次・輸入感染症へのファーストアプローチ
・代表的な渡航関連疾患
・話題になっている渡航関連疾患

輸入感染症へのファーストアプローチ

まず、「渡航歴」を聴取しよう！

例）30歳男性 発熱【現病歴】前日から38.5℃の発熱
上気道症状なし、腹痛・下痢なし
食事、水分の摂取は可能【既往歴】なし【身体所見】特記すべき身体所見なし

鑑別は？
インフルエンザ？ コロナ？上気道炎？

例）30歳男性 発熱【現病歴】 前日から38.5℃の発熱
上気道症状なし、腹痛・下痢なし
食事、水分の摂取は可能【既往歴】 なし
【身体所見】特記すべき身体所見なし

鑑別は？

そうだ！ 渡航歴を聞こう！！

インフルエンザ？ コロナ？上気道炎？

理由①
輸入感染症は、症状が非特異的でフォーカス(感染臓器）がはっきりとしない
理由②
鑑別が多岐に渡り、検査の前に疾患の絞り込みが必要

渡航歴を聞かないと診断が難しい

「渡航歴」のアプローチ「最近、海外に行かれましたか？」① 渡航地 「どこへ？」② 渡航期間 「いつからいつまで？」③ 曝露歴 「なにをした？」

① 渡航地「どこに行きましたか？」＜ポイント＞
国名だけではなく地域・都市名まで正確に！
田舎なのか？都会なのか？
マラリアの可能性があるか?を考えることが最も大事！

なぜマラリアの診断が重要なの？
熱帯熱マラリアは死亡率が高く、重症化する疾患そのため、診断・治療をできるだけ早く行う必要がある
重症化に関わる因子のうち、医療者が改善できるのは早期診断
NCGMにおける熱帯熱マラリアの重症化率(2005-2016)：
発症4日目まで17.9%、5日目以降47.1%

Am J Trop Med Hyg. 2017;97(5):1532-9.
BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e2116.

日本でのマラリア
40-60 例/年ものすごく稀

160

120

Japan

45

126,420,000

0.04

US

1511

327,400,0000.46

X11

Germany

401

82,670,000

0.49

X1260

UK

1898

65,640,000

2.89

X72

40

France2169

66,900,000

3.24

X81

80

20

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

02005

Lancet Infect Dis. 2017;17(1):98-107.

100

2004

-140

2003

Comparedto Japan2002

Per 100,000

2001

population

2000

No of casesa year

日本のマラリア報告数

https://www.niid.go.jp/niid/ja/ydata/10067-report-ja2019-20.html

マラリア死亡のリスクは地方のほうが高い
2005-2016 NCGM（東京都新宿区）で治療したマラリア
日本全体の20.3%、東京の56.2％
マラリアのほとんどは都市部で発生・外国人は都市部に多い
重症化リスクは低い（いわゆるsemi-immune）
マラリアを想起しやすい、本人もリスクを認識している・感染症専門医がたくさんいる・トラベルクリニックが多い
地方では、ものすごく稀に突然マラリア患者が突然発生する可能性
・日本人の患者が多い
重症化リスクが高い
マラリアを想起しにくい・感染症専門医が少ない・トラベルクリニックが少ない
Am J Trop Med Hyg. 2019;100: 828–834

日本のマラリア診療で大切なのは疑うこと＆気付くこともしかしてマラリア？

その先は、治療も出来ればより良いが、紹介すれば十分診断をつけることが重要

地域によって感染症の頻度は異なる【発熱疾患】
頻度

東南アジア

(多)

デング熱

南アジア

サハラ以南
アフリカ

南米

マラリア
（熱帯熱）

デング熱

腸チフス
マラリア

デング

チクン
グニア

マラリア
（三日熱）

腸チフス

チクン
グニア

レプト
スピラ
（少）

マラリア
（三日熱）

リケッチア

腸チフス

デング

A型肝炎

腸チフス
Ann Intern Med. 2013 Mar 19;158(6):456-68.

よく使うウェブサイト
FORTH

厚生労働省 検疫所のサイト。
日本語で各地域の感染症がまとめられている。

https://www.forth.go.jp/index.html

よく使うウェブサイト

CDC Travelers’ Health

米国CDCのサイト。
各国の感染症流行情報がまとめられている。
FORTHでカバーされていない国も網羅されている。

https://wwwnc.cdc.gov/travelよく使うウェブサイト
fitfortravle

スコットランドのサイト。マラリアの地図がある。

https://www.fitfortravel.nhs.uk/homeよく使うウェブサイト
MALARIA ATLAS PROJECT

マラリアに特化したサイト。
グラフィカルにマラリアの分布がまとめられている。

https://malariaatlas.org/

② 渡航期間「いつから、いつまで行きましたか？」＜ポイント＞
・いつから渡航したか？だけではなく、いつ帰国したかも
重要
・複数の国を渡航している場合には、それぞれの滞在期間を細かく聞き出す【潜伏期】★感染〜発症までの期間は疾患によって異なり、ある程度疾患を絞ることができる
・最短の潜伏期間〜最長の潜伏期間を考える
・渡航日、帰国日、発症日によって潜伏期間を推定する[TIPS]
熱帯熱マラリアの潜伏期間は6〜30日間

例題）① ウガンダに10/25より渡航した日本人。
10/29に帰国。11/3に発症。
→潜伏期

例題）
① ウガンダに10/25より渡航した日本人。
10/29に帰国。11/3に発症。
→潜伏期 5日〜9日② ベトナム在住の訪日客人。
10/29に来日。11/3に発症。
→潜伏期例題）① ウガンダに10/25より渡航した日本人。
10/29に帰国。11/3に発症。
→潜伏期 5日〜9日② ベトナム在住の訪日客人。
10/29に来日。11/3に発症。
→潜伏期 5日〜∞（潜伏期で疾患を絞ることは難しい）

【潜伏期】
短（<10日）中（11〜21日）

長（>30日）マラリア（熱帯熱）
デング熱

マラリア（熱帯熱）
腸チフス

マラリア（非熱帯熱）
結核

ジカ熱

麻疹

ウイルス性肝炎

チクングニヤ熱

トリパノソーマ

メリオイドーシス

渡航者下痢症

ブルセラ症

急性HIV感染症

黄熱

トキソプラズマ症

住血吸虫症

リケッチア症

Q熱

フィラリア症

インフルエンザ

レプトスピラ

アメーバ肝膿瘍

レプトスピラリーシュマニア
Lancet. 2003 Apr 26;361(9367):1459-69.

③ 曝露歴聴取するべき内容
旅行目的

仕事、観光、親族・友人訪問（VFR）、ボランティア、医療行為

現地の季節、天候

雨季、乾季、自然災害後

食事

生水、氷、生肉/魚、カットフルーツ、生野菜、生乳、ゲテモノ食い

宿泊

ホテル、安宿、知人宅、野宿

レジャー

淡水曝露、沼地・湿地、海、野山散策、登山

動物

犬、ネコ、げっ歯類、コウモリ、ラクダ虫

蚊、ダニ、ハエ、何かの虫に刺された

その他

性交渉、現地の病院受診、交通事故 など

③-2 予防歴があるか？
曝露を聴取する際には予防の聴取も重要！
・渡航前のプレトラベル外来受診歴があるか？
・ワクチン接種（いつ、何のワクチンを打ったか？）・防蚊対策（DEET・イカリジンの入ったものを使用していたか？）・マラリア予防内服（種類・コンプライアンスも重要）・性交渉時にprotectしていたか（相手、行為も重要）など

③-2 予防歴があるか？
予防の特性も理解しておくことが重要
A型肝炎ワクチン：予防効果ほぼ100%
B型肝炎ワクチン：90%以上は抗体を獲得する
腸チフスワクチン：予防効果は60-70%（パラチフスには効果がない）
マラリア予防内服：予防効果は90%程度

曝露の種類
蚊ハマダラカ(Anopheles)

マラリア、フィラリア

ヤブカ(Aedes)

黄熱、デング熱、チクングニア熱、ジカ熱 、ウエストナイル熱イエカ（Culex）

日本脳炎、ウエストナイル熱

ダニ
ハエ疾患

ライム病、ダニ媒介性脳炎、回帰熱、リケッチア症、
クリミアコンゴ出血熱、Q熱、野兎病、バベシア症 など

ツェツェ
バエ

アフリカトリパノソーマ症

サシチョウ
バエ

リーシュマニア症、バルトネラ症（オロヤ熱）

シラミ

ペスト、スナノミ症

サシガメアメリカトリパノソーマ（シャーガス病）

ブユ（black fly）

オンコセルカ症

曝露の種類疾患

水

A型肝炎、腸チフス、E型肝炎、コレラ、ノロウイルス、赤痢、ジアルジア症、クリプトスポリジウム、サイクロスポーラなど

乳製品

ブルセラ症、Q熱、リステリア、腸チフス、MERS

非加熱食品

腸チフス、サルモネラ、赤痢、カンピロバクター、寄生虫（条虫症、トキソプラズマなど）

淡水

レプトスピラ症、住血吸虫症、アカントアメーバ、ネグレリア、レジオネラ
住血吸虫症、レプトスピラ症、鉤虫症、レジオネラ、メリオイドーシス
HIV感染症、B型肝炎、C型肝炎、梅毒、淋菌、クラミジア、ヘルペスウイルス感染症、mpox など
肺炎、結核、髄膜炎、ラッサ熱、COVID-19 など

土壌
性行為感染症病人との接触例）30歳男性 発熱【現病歴】
前日から38.5℃の発熱
上気道症状なし、腹痛・下痢なし
食事、水分の摂取は可能
2週間前にガーナへ渡航し、2日前に帰国。（潜伏1〜13日）
ガーナでは田舎でボランティア活動をしていた。
渡航前のプレトラベル外来の受診はなく、マラリア予防内服もしていなかった。
蚊に刺されないように気をつけていたが、数か所刺された。

例）30歳男性 発熱【最終診断】 熱帯熱マラリア

本日の目次・輸入感染症へのファーストアプローチ
・代表的な渡航関連疾患
・話題になっている渡航関連疾患

1ヶ月熱帯地に滞在した旅行者の健康上の問題
感染症

その他の問題旅行者下痢症30-80%

何らかの健康上の問題

60%

マラリア

2.5%

病気になる

25%

急性呼吸器感染症

1.5%

医療機関を受診する

8%

A型肝炎

0.3%

寝込む

6%

淋菌感染症

0.2%

帰国後仕事に戻れない

2%

動物咬傷

0.15%

現地で入院する

0.4%

B型肝炎

0.09%

腸チフス

0.03%

HIV感染症

0.01%

緊急移送

0.06%

ポリオ (無症状)

0.002%

現地で死亡

0.001%

コレラ

0.0003%
Steffen R et al. Manson’s tropical disease. 20 th edn.1996

代表的な渡航関連疾患
３大渡航疾患
マラリア、デング熱、腸チフス
帰国後受診者の診断で多いのは急性下痢症、動物咬傷、急性呼吸器感染症

マラリア、デング熱→このセクションでは割愛• 省略

腸チフス / パラチフス
・汚染された水や、食事によって感染する細菌感染症
・Salmonella enterica serotypes Typhi / Paratyphiが原因
・診断は血液培養、便培養
・潜伏期：約7〜18日
・腸チフスとパラチフスでは症状経過、重症度は変わらない

腸チフス 国別発生率(Cases per 100,000 population.)

世界で毎年推定1200万～2400万例が発生
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023 Feb 17;72(7):171-176.

腸チフスの臨床症状・身体所見
臨床症状

頻度（％）

身体所見頻度（％）

発熱＞95

舌の白苔＞95

頭痛80

肝腫大80食思不振50

脾腫

40

悪寒

40

腹部の圧痛

30

咳嗽

30

皮疹20

腹痛

30

＜5下痢20

全身のリンパ節腫脹

便秘

20

筋肉痛

20

関節痛

＜5Pediatr Infect Dis J. 1995 Jul;14(7):603-5.

古典的な腸チフスの経過
症状

菌検出

第1週

第2週

第3週

比較的徐脈
バラ疹
脾腫
（三徴だがないことも多い）
血液

腹痛
便秘・下痢
意識障害

腸管出血
消化管穿孔

発熱

糞便
胆汁

第4週
解熱

腸チフス / パラチフス
・採血では白血球減少、好酸球減少を認めることが多い
・治療はセフトリアキソン、アジスロマイシン
・治療期間は7〜14日間
・キノロン系を使用する際には感受性に注意
・インド、パキスタンなどでは、多剤耐性菌の報告もあり
・適切な治療を行っても治療終了4週間後に5～10%が再発

渡航者下痢症
・旅行者の30〜80%が罹患
・東南アジア、南アジア、アフリカ、南米渡航で多い・24時間で3回以上の下痢を呈する場合に疑う・リスクのある飲食物の摂取があるかが重要（特に水、氷、生果物、生野菜（カットフルーツを含む）、加熱していない肉や食品、屋台などでの食事）・原因は細菌感染が80〜90％

渡航者下痢症
主な原因微生物

潜伏期間

治療

毒素原性大腸菌

半日〜3日間対症療法

カンピロバクター（Campylobacter jejuni）
サルモネラ（Salmonella Enteritidis）

2〜5日間

マクロライド系抗菌薬(enterotoxigenic E.coli, ETEC)

赤痢（Shigella sonnei）
腸炎ビブリオ（Vibrio parahaemoritycus）

ジアルジア（Giardia lamblia）（東南アジアではFQに耐性が多い）

半日〜2日間FQ、AZM、CTRX

1〜3日間

FQ、AZM

数時間〜1日間

対症療法（FQ、AZM投与も検討）

1〜3週間

MNZ

渡航者下痢症
重症度分類と治療方針
重症度軽症定義

治療方針

苦痛を伴わず、計画的な活動が防がれない

対症療法

中等症

苦痛を伴い、計画的な活動が防がれる

抗菌薬投与を検討

重症

行動不能
計画的な活動が完全に防がれる
血性下痢がある

抗菌薬投与が推奨

J Travel Med. 2017 Apr 1;24(suppl_1):S57-S74.

本日の目次・輸入感染症へのファーストアプローチ
・代表的な渡航関連疾患
・話題になっている渡航関連疾患

情報のアップデート

https://www.forth.go.jp/topics/fragment1.html

情報のアップデート

https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news情報のアップデート

https://www.cdc.gov/outbreaks/index.html

情報のアップデート

https://promedmail.org/

mpox(エムポックス）
・1970年にコンゴ民主共和国で初めて確認
・オルソポックスウイルス属のエムポックスウイルスによる感染症
・元々中央アフリカから西アフリカにかけて流行・2022年５月以降、これまでのmpox流行国への海外渡航歴のない患者が世界各地で報告
・現在までに世界117カ国で約92000人の感染が確認
・死亡例は約150人が報告
CDC. Mpox outbreak global map,
https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/response/2022/world-map.html

mpox(エムポックス）
・現在世界全体の症例の報告数は減少傾向
・2023年3月以降、東南アジア、西太平洋諸国での報告が増加

WHO Multi-country outbreak of mpox

mpox(エムポックス）
・日本国内では、2022年7月に1例目が確認
・2023年以降は海外渡航とは関連のない国内発生症例
・現在までに234例が報告

厚生労働省 エムポックスについて
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/monkeypox_00001.html

mpox(エムポックス）【感染経路】

・現在の流行は性感染症としての側面が大きい
・ほとんどの患者が若年男性で、男性間で性交渉を行う者(MSM; men
who have sex with men)が多く含まれる・感染者のうち、HIV感染者が約60％である・感染者との性的接触、対面での飛沫への長時間の曝露、患者が使用したリネンなどとの接触で生じる・空気感染を起こした事例は確認されていない
国立感染症研究所 複数国で報告されているエムポックスについて(第6報)
https://www.niid.go.jp/niid/ja/monkeypox-m/2596-cepr/12320-mpox-ra-1108.html

症状経過全身倦怠感 （76%）
悪寒（71%）
リンパ節腫脹（53%）
発熱（41%）
全身の疼痛 （35％）
咽頭痛、咳嗽（29％）

感染

発症

潜伏期

皮疹出現皮疹消失

感染力がある時期

5−21日

1-5 日

14-28 日（平均:8.5日、95％が17日以内に発症）
Estimated incubation period for monkeypox cases confirmed in the Netherlands, May 2022 Euro Surveill. 2022 Jun;27(24):2200448.
Monkeypox Outbreak - Nine States, May 2022 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Jun 10;71(23):764-769.

皮疹の経過紅斑

皮疹の時相が一致しないこともある
丘疹

水疱

膿疱

痂疲

Monkeypox - A Contemporary Review for Healthcare Professionals Open Forum Infectious Diseases, ofac310, https://doi.org/10.1093/ofid/ofac310

皮疹

性器、肛門周囲に生じることが多い
無痛性であることが多い

参考（梅毒）

DermNet NZ. https://dermnetnz.org/topics/syphilis-images（性器ヘルペス）

DermNet NZ. https://dermnetnz.org/topics/genital-herpes-images

Monkeypox Genital Lesions N Engl J Med. 2022 Jun 15. doi: 10.1056/NEJMicm2206893.

診断・主に水疱や膿疱の内容液や蓋、あるいは組織を用いてPCR検査で遺伝子を検出することが有用・疑った場合は最寄りの保健所に相談厚生労働省健康局結核感染症課 事務連絡 令和4年6月1日 「サル痘に関する情報提供及び協力依頼について」

治療・対症療法・現時点で、国内で利用可能な薬事承認された治療薬はない
・欧州では治療薬としてテコビリマットが承認されており、国内でも重症患者、もしくは重症化リスクの高い患者に対して特定臨床研究が実施されている

mpox(エムポックス）
・ウイルスはコンゴ盆地型（クレードⅠ）と西アフリカ型（クレードⅡa/Ⅱb）の2系統に分類される。
・クレードⅠによる感染例の死亡率は10％
・現在流行しているのはクレードⅡa/Ⅱbで、死亡例は1％程度
・日本でも現在までにクレードⅠの報告例はない
・コンゴ民主共和国ではクレードⅠによる感染の報告もあり、今後の拡大がないか注意が必要2023年12月
エムポックス診療の手引き 第1.0版
https://www.mhlw.go.jp/content/001183682.pdf

ニパウイルス
発生地域：インド ケララ州 コーリコード地区
時期：2023年9月12日〜15日
感染者数：6例（うち2例が死亡例）
曝露：コウモリが媒介する新興の人獣共通感染症。
感染動物（コウモリ、ブタなど）や、感染動物の唾液、尿、排泄物で汚染された食品を介してヒトに伝播する。
感染者との濃厚接触を通じてヒトからヒトに直接感染する可能性もある。
症状：潜伏期は2〜21日。急性呼吸器感染症、致死性脳炎などの様々な臨床症状を引き起こす。致死率は40%〜100%で、現時点では有効な治療法やワクチンはない。
https://www.forth.go.jp/topics/2023/20231024_00001.html

診療に困ったら…

• 感染症指定医療機関(一種、二種）• 指定感染症(1類、2類)を診療するために各都道府県が指定した医療機関• 日本渡航医学会• 帰国後診療医療機関リスト

https://plaza.umin.ac.jp/jstah/03posttravel/index.htmなどが紹介先の参考になる

疑った場合は最寄りの保健所にも相談を！

輸入感染症を勉強するためにはグローバル感染症マニュアル
国立国際医療研究センター国際感染症センター 編集
2015年4月 発売

症例から学ぶ輸入感染症 AtoZ Ver.2
大阪大学医学部 感染制御部 忽那 賢志 著
2019年4月 発売

CDC Yellow Book 2024
Oxford Univ Pr
2023年4月 発売