介護報酬

自己点検表 【訪問看護費】
R6～版

点検項目

点検事項

点検結果

准看護師の訪問□ 該当

理学療法士等の訪問

□ 該当

確認項目
訪問看護計画書における看護師等及び理学療法士等の署名

１日に２回を超えて指定 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が１日に２回を超えて訪問看護を行う場合の減 指定訪問看護を行う□ 該当
算
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士（以下「理学療法士等」という。）による訪問看護は、当該訪問看護事業所における前年の４月から当該年の３月までの期間の理学療法士等によ □る訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合
理学療法士等の訪問によ 前年の４月から当該年の３月までの期間の看護職員の訪問回数いずれかに該当る減算
が理学療法士等による訪問回数以上である場合であっても、算定日が属する月の前６月間において、緊急時訪問看護加算(Ⅰ)、緊急時訪問看護加算 (Ⅱ)、特別管理加算 (Ⅰ)、特別管 □理加算(Ⅱ)、看護体制強化加算 (Ⅰ)及び看護体制強化加算(Ⅱ)のいずれも算定していない場合
１ 高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について従業員に周知徹底していな □ 該当い

高齢者虐待防止措置未実
施減算

２

高齢者虐待防止のための指針を整備していない

３い高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していな

□ 該当

□ 該当

４ 高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置い□ 該当ていない（自己点検シート）

103 訪問看護費 （1/9）

点検結果
点検項目
点検事項
業務継続計画未策定減算 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問（令和7年3月31日まで経 看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早過措置）期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」とい□ 該当う。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていない
18時～22時
夜間加算□ 該当
22時～６時
深夜加算
□ 該当
早朝加算

複数名訪問加算（Ⅰ）

６時～８時

□ 該当

確認項目

サービス提供票
サービス提供票
サービス提供票

以下のいずれかに該当し、１人で看護をおこなうことが困難な
場合
１ 利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
２ 暴力行為、著しい迷惑行為、器物損壊行為等による訪問看 □ 該当
護が困難と認められる場合
３ その他利用者の状況等から判断して、１または２に準ずると認められる場合
利用者又はその家族等の同意□ あり

両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法□ 該当士若しくは言語聴覚士が訪問複数名訪問加算（Ⅱ）

以下のいずれかに該当し、１人で看護をおこなうことが困難な
場合
１ 利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
２ 暴力行為、著しい迷惑行為、器物損壊行為等による訪問看 □ 該当
護が困難と認められる場合
３ その他利用者の状況等から判断して、１または２に準ずると認められる場合
利用者又はその家族等の同意□ あり
看護師等と看護補助者との訪問□ 該当

１時間３０分以上の訪問 特別管理加算の算定者であり１時間３０分以上の訪問看護をし□ 該当た場合看護（自己点検シート）

103 訪問看護費 （2/9）

点検項目

同一建物減算特別地域加算点検結果
点検事項
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とする。）に □ 該当
居住する利用者
1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利□ 該当
用者
1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物の利用者□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

厚生労働大臣の定める地域
中山間地域等における小規模事業所加算
１月あたりの訪問回数が１００回以下
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

確認項目

□ 該当
□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当
利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制として次のいずれにも該当する

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）

１ 保健師又は看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルが整備されている
２ 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備さ □ 該当
れている
３ 当該訪問看護事業所の管理者は、連絡相談を担当する保健師又は看護師以外の職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにしている
４ 保健師又は看護師以外の職員は、電話等により連絡及び相談を受けた際に、保健師又は看護師へ報告すること。報告を受けた保健師又は看護師は、当該報告内容等を訪問看護記録書に記録している
緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務□ 該当
管理等の体制の整備
利用者の同意（上記１、２、３、４）（自己点検シート）□ あり

同意書等(規定はなし)
103 訪問看護費 （3/9）

点検項目
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）（続き）

点検事項

点検結果

早朝・夜間、深夜加算□ ２回目以降

同月に他の事業所で当該加算の算定の有無□ なし

24時間対応体制加算の算定（医療保険）

□ なし

確認項目
サービス提供票

利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制として次のいずれにも該当する

緊急時訪問看護加算（Ⅱ）

１ 保健師又は看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルが整備されている
２ 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備さ □ 該当
れている
３ 当該訪問看護事業所の管理者は、連絡相談を担当する保健師又は看護師以外の職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにしている
４ 保健師又は看護師以外の職員は、電話等により連絡及び相談を受けた際に、保健師又は看護師へ報告すること。報告を受けた保健師又は看護師は、当該報告内容等を訪問看護記録書に記録している
利用者の同意（上記１、２、３、４）□ あり

同意書等(規定はなし)

早朝・夜間、深夜加算□ ２回目以降

サービス提供票

同月に他の事業所で当該加算の算定の有無□ なし

24時間対応体制加算の算定（医療保険）□ なし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携□ あり

准看護師の訪問□ 該当

定期巡回・随時対応型訪 保健師、看護師又は理学療法士等の訪問問介護看護事業所との連緊急時訪問看護加算の届出
携
都道府県知事等への届出□ 該当利用者の要介護状態区分が要介護５（自己点検シート）

□ あり
□ あり
□ 該当

103 訪問看護費 （4/9）

点検項目

特別管理加算（Ⅰ）

点検結果
点検事項
在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテル □ 該当
を使用している状態
計画的な管理の実施
同月に他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定
症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援

特別管理加算（Ⅱ）□ あり

訪問看護計画書、訪問看護記録書等

□ なし
□ あり

主治医の指示書等２態

人工肛(こう)門又は人工膀胱(ぼうこう)を設置している状□ 該当

主治医の指示書等

３

真皮を越える褥瘡(じよくそう)の状態□ 該当

主治医の指示書等４

点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態□ 該当

主治医の指示書等□ あり

訪問看護計画書、訪問看護記
録書等

同月に他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定
症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援

□ なし
□ あり

緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が配置され、計画的な管理を実施□

研修記録、サービス提供記録
等いずれかに該当

特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理を実施□（自己点検シート）

主治医の指示書等

１ 在宅自己腹膜灌(かん)流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅 □ 該当
持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼(とう)痛管理指導管理
又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態

計画的な管理の実施

専門管理加算確認項目

研修記録、サービス提供記録
等103 訪問看護費 （5/9）

点検項目

遠隔死亡診断補助加算

点検結果
点検事項
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護□ 該当師を配置

研修記録

連携する保険医療機関において医科診療報酬点数表の区分番号
Ｃ００１の注８（医科診療報酬点数表の区分番号Ｃ００１２の注６の規定により準用する場合（指定特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けている有料老人ホームその他これに準ずる施設が算定する場合を除く。）を含む。）に規定する死亡診断加算を算定する利用者（特別地域に居住する利用者に限る。） □ 該当について、主治の医師の指示により、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、厚生労働省「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン」に基づき、主治の医師による情報通信機器を用いた死亡診断の補助を行った場合
次の１又は２に該当ターミナルケア加算

確認項目

□ 該当

１ 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。）をいう。）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ド □ 該当
レーガー症候群をいう。）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱随性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚(けい)髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態が、死亡日及び死亡日前14日以内に含まれる。
２ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態が、死亡日及び死亡日前14 □ 該当日以内に含まれる。
24時間連絡及び訪問の体制（自己点検シート）□ あり

103 訪問看護費 （6/9）

点検結果

点検項目
点検事項
ターミナルケア加算（続 主治医と連携のもとターミナルケア計画及び支援体制を利用き）
者、家族に説明と同意□ あり

ターミナルケア提供についての身体状況の変化等必要な記録□ あり

死亡日及び死亡前14日以内に2日以上のターミナルケアの実施（ターミナルケア後24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含 □ ありむ。）
他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定□ なし
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携
□ あり

確認項目
訪問看護記録書サービス提供票

主治の医師の特別な指示 急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨□ ありの特別の指示
新たに訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院、診療所又は介護保険施設から退院又は退所した日に指定訪問看護事 □ 該当
業所の看護師が初回の指定訪問看護を行った場合初回加算（Ⅰ）
初回加算（Ⅱ）を算定していない□ 該当
過去２月の利用実績がない□ 該当

サービス提供記録等

新たに訪問看護計画書を作成した利用者に対して、初回の指定□ 該当
訪問看護を行った場合

サービス提供記録等初回加算（Ⅱ）

退院時共同指導加算

初回加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

過去２月の利用実績がない□ 該当

共同指導の内容を提供□ あり

退院又は退所後に訪問□ あり

初回加算の算定□ なし

指定訪問介護事業所に対するたんの吸引等に係る計画書や報告□ あり書の作成の助言
指定訪問介護事業所の訪問介護員と同行し、業務の実施状況に看護・介護職員連携強化 ついて確認又はサービス提供体制整備や連携体制確保の会議の □ あり加算
出席（自己点検シート）

訪問看護記録書の記録□ あり

緊急時訪問看護加算の届出□ あり

訪問看護記録書103 訪問看護費 （7/9）

点検項目

点検結果
点検事項
１ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のうち緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００ □ 該当分の５０以上

確認項目

２ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のうち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の □ 該当
２０以上
看護体制強化加算（Ⅰ） ３ 算定日が属する月の前１２月間において、ターミナルケア □ 該当
加算を算定した利用者の数が５名以上４ 指定訪問看護ステーションにおいては指定訪問看護の提供に当たる従業者の総数のうち看護職員の占める割合が１００分 □ 該当の６０以上利用者又はその家族への説明及び同意□ あり

同意書等(規定はなし)

１、２及び４の割合及び３の人数の記録（毎月）□ あり

台帳等（規定はなし）

１ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００ □ 該当
分の５０以上２ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の □ 該当
２０以上
３ 指定訪問看護ステーションにおいては指定訪問看護の提供看護体制強化加算（Ⅱ） に当たる従業者の総数のうち看護職員の占める割合が１００分□ 該当の６０以上
４ 算定日が属する月の前１２月間において、ターミナルケア□ 該当
加算を算定した利用者の数が１名以上利用者又はその家族への説明及び同意
１、２及び３の割合及び４の人数の記録（毎月）（自己点検シート）□ あり同意書等(規定はなし)□ あり

台帳等（規定はなし）

103 訪問看護費 （8/9）

点検項目

点検事項
１看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）

点検結果確認項目□ 該当

２利用者情報、留意事項伝達又は技術指導等を目的とした会議□ 該当
サービス提供体制強化加 開催算（Ⅰ）
３ 全ての看護師等に定期的な健康診断の実施□ 該当
４ 看護師等総数のうち、勤続年数７年以上の看護師等の占め□ 該当る割合が１００分の３０以上
１

看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）□ 該当

２利用者情報、留意事項伝達又は技術指導等を目的とした会議□ 該当
サービス提供体制強化加 開催
算（Ⅱ）
３ 全ての看護師等に定期的な健康診断の実施□ 該当
４ 看護師等総数のうち、勤続年数３年以上の看護師等の占め□ 該当る割合が１００分の３０以上
口腔連携強化加算

１ 口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供している。

□ 実施

1月に1回限り算定可能

２ 利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報
酬の歯科診療報酬点数表区分番号 C000 に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めている。

□ 実施

連携先【】

３ 他の介護サービスの事業所において、当該利用者について、栄養状態のスクリーニングを行い、口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)□ 適切を算定している場合を除き、口腔・栄養スクリーニング加算を算定していない。
４ 当該利用者について、口腔の健康状態の評価の結果、居宅療養管理指導が必要であると歯科医師が判断し、初回の居宅療養管理指導を行った日の属する月を除き、指定居宅療養管理指導事業所 □ 適切が歯科医師又は歯科衛生士が行う居宅療養管理指導費を算定していない。
５ 当該事業所以外の介護サービス事業所において、当該利用者に□ 適切
ついて、口腔連携強化加算を算定していない。
（自己点検シート）

103 訪問看護費 （9/9）