【令和５年４月版】

介護

※市で記入

運営指導日

令和

年

月

日（

） 午前 ・ 午後

令和５年度（２０２３年度）
指定居宅療養管理指導（指定介護予防居宅療養管理指導）自己点検表
事業所番号
名
事業所

称

所 在 地
連 絡 先

〒
（電 話）

（ＦＡＸ）

（メール）

管 理 者
名
事業者
（法人）

称

代 表 者
職名・氏名
所 在 地

※上記事業所と異なる場合に記入〒

点検(担当)者
職名・氏名※上記事業所と異なる場合に記入

点検者連絡先

点検年月日

令和

年

月

日

大津市福祉部 福祉指導監査課
問い合わせ【電 話】０７７－５２８－２９１２ 【ＦＡＸ】０７７－５２３－１３３０【メール】ｏｔｓｕ１４３９＠ｃｉｔｙ．ｏｔｓｕ．ｌｇ．ｊｐ≪根拠法令の略称≫
略 称

名

法

介護保険法（平成９年法律第１２３号）◆平２５市条例１５◆平２５市条例１６◆平１１厚令３７◆平１１老企２５◆平１２厚告１９◆平１２老企３６

称

大津市介護保険法に基づく指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２５年大津市条例第１５号）
大津市介護保険法に基づく指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成２５年３月２２日大津市条例第１６号）
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）
指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日
老企第２５号）
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 （平成１２年２月１０日厚生省告示第１９号）
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成１２年３月１日老企第３６号）

1 / 33

主眼事項
第１ 指定居宅サービスの事業の一般原則＜法第７３条第１項＞

着

眼

点

等

点検

備考

（１）利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めているか。 ◆平１１厚令３７第３条第１項☐適☐否（２）指定居宅サービスの事業を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村、他の居宅サービス事業者その他の保健医療サービス
及び福祉サービスを提供する者との連携に努めているか。◆平１１厚令３７第３条第２項☐適☐否（３）利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じているか。
◆平１１厚令３７第３条第3項☐適☐否

令和６年３月３１日までは努力義務となる（経過措置）※次項の研修実施は市条例によるため経過措置対象外（４）利用者の人権の擁護及び虐待の防止を図るため、責任者の設置その他
必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対する研修の実施その他の必要な措置を講じるよう努めているか。 ◆平２５市条例１５第3条☐適☐否責任者等体制の有・無（５）指定居宅サービスを提供するに当たっては、法第１１８条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めているか。◆平１１厚令３７第３条第４項☐適☐否（１）利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めているか。◆平１８厚令３５第3条第１項☐適☐否（２）指定介護予防サービスの事業を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村、他の介護予防サービス事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めているか。
◆平１８厚令３５第3条第２項☐適☐否（３）利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じているか。◆平１８厚令３５第３条第3項☐適☐否（４）利用者の人権の擁護及び虐待の防止を図るため、責任者の設置その他
必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対する研修の実施その他の必要な措置を講じるよう努めているか。
◆平２５市条例１６第３条条第3項☐適☐否（５）指定居宅サービスを提供するに当たっては、法第１１８条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めているか。◆平１８厚令３５第３条第４項

☐適
☐否

第１の２
基本方針
＜法第７３条第１項＞

要介護状態なった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士（歯科衛生士が行う居宅療養管理指導に相当するものを行う保健師、看護師及び准看護師を含む。以下同じ。
）又は管理栄養士が、通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、その心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、その者の療養生活の質の向上を図るものとなっているか。◆平１１厚令３７第８４条☐適☐否＜法第１１５条の３第１項＞

その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士（歯科衛生士が行う介護予防
居宅療養管理指導に相当するものを行う保健師、看護師及び准看護師を含む。
以下同じ）又は管理栄養士が、通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、その心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとなっているか。
◆平１８厚令３５第８７条

☐適
☐否
☐無

指定介護予防サービスの事業の一般原則＜法第１１５条の３第１項＞

2 / 33

研修等実施の有・無

令和６年３月３１日までは努力義務となる（経過措置）※次項の研修実施は市条例によるため経過措置対象外

責任者等体制の有・無研修等実施の有・無特に「自立支援」の観点からサービスを提供
しているか※点検月の利用者数人

主眼事項
第２ 人員に関する基準＜法第７４条第１項＞＜法第１１５条の４第１項＞※ 主眼事項第２の全てを、介護予防居宅療養管理指導事業に準用する。
ただし、「居宅療養管理指導」は「介護予防居宅療養管理指導」と、「介護予防居宅
療養管理指導」は「居宅療養管理指導」と、「介護予防サービス等基準第８８条」は「指定居宅サービス等基準第８５条」と読み替える。◆平１８厚令３５第８８条、◆平１１老企２５第４の一

着

眼

点

等

（１）病院又は診療所である指定居宅療養管理指導事業所
ア 医師又は歯科医師を置いているか。
イ 薬剤師、歯科衛生士又は管理栄養士を、その提供するサービスの内容に応じた適当数置いているか。
◆平１１厚令３７第８５条第１項第１号

点検

☐適
☐否
☐無

（２） 薬局である指定居宅療養管理指導事業所
薬剤師を置いているか。◆平１１厚令３７第８５条第１項第２号

☐適
☐否
☐無

（３）指定居宅療養管理指導事業者が指定介護予防居宅療養管理指導事業者の指定を併せて受け、かつ、これらの各事業が同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定介護予防サービス等基準第８８条第１項に規定する人員に関する基準を満たすことをもって、上記に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。◆平１１厚令３７第８

☐適
☐否
☐無

備考
サービスの種類（医・歯・薬・衛・
栄）
従事者

人

職種：

５条第２項
第３ 設備に関する基準＜法第７４条第２項＞＜法第１１５条の４第２項＞（１）事業所は病院、診療所又は薬局であって、事業の運営に必要な広さを有しているか。 ◆平１１厚令３７第８６条第１項☐適☐否（２）居宅療養管理指導の提供に必要な設備及び備品等が備えられているか。◆平１１厚令３７第８６条第１項☐適☐否※ 主眼事項第３の全てを、介護予防居宅療養管理指導事業に準用する。

◎ 当該病院又は診療所における診療用に備え付けられたものを使用することができる。◆平１１老企２５第３の五２（２）ただし、「居宅療養管理指導」は「介護予防居宅療養管理指導」と、「介護予防居宅
療養管理指導」は「居宅療養管理指導」と、「介護予防サービス等基準第89条」は「指定居宅サービス等基準第８６条」と読み替える。◆平１８厚令３５第８９条、◆平１１老企２５第４の一（３）指定居宅療養管理指導事業者が指定介護予防居宅療養管理指導事業者の指定を併せて受け、かつ、これらの各事業が同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定介護予防サービス等基準第８９条第１項に規定する設備に関する基準を満たすことをもって、上記に規定する設備及び備品等を備えているものとみなすことができる。

◆平１１厚令３７第８６条第２項

3 / 33☐適☐否

届出図面と変更ないかあれば変更届が必要

主眼事項
第４ 運営に関する基準
１ 内容及び手続の説明及び
同意＜法第７４条第２項＞

２ 提供拒否の禁
止

着

眼

点

等

（１） サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、居宅療養管理指導従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。◆平１１厚令３７第８条第１項準用

点検

備考

☐適
☐否

最新の重要事項説明書
で内容確認
利用申込者の署名等があるもので現物確認★苦情申立窓口に以下の記載が漏れないか□市町□国民健康保険連合会◎ 記載すべき事項は以下のとおり。◆平１１老企２５第３の一３（２）準用☐ 運営規程の概要☐ 居宅療養管理指導従業者の勤務体制☐ 事故発生時の対応☐ 苦情処理の体制☐ 第三者評価の実施状況 等★運営規程と不整合ないか□職種・員数□営業日・営業時間□利用料・その他費用（２） 同意は書面によって確認しているか。 ◆平１１老企２５第３の一３（２）準用※ 利用申込者又はその家族からの申出があった場合には、文書の交付に代えて、電磁的方法により提供することができる。◆平１１厚令３７第８条第２項準用☐適☐否

正当な理由なくサービスの提供を拒んでいないか。
特に、要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。◆平１１厚令３７第９条準用、平11老企２５第３の一３（３）準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】
あればその理由◎ サービス提供を拒む場合の正当な理由とは、次の場合である。

◆平１１老企２５第３の一３（３）準用①当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である場合③その他利用申込者に対し、自ら適切なサービスを提供することが困難な
場合
３ サービス提供
困難時の対応通常の事業実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切なサービスを提供することが困難であると認めた場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支
援事業者への連絡、適当な他の指定居宅療養管理指導事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。◆平１１厚令３７第１０条準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】

４ 受給資格等の確認＜法第７３条第２項＞（１） サービスの提供を求められた場合は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめているか。◆平１１厚令３７第１１条第１項準用☐適☐否

対処方法確認（申込時にコピー等）（２）被保険者証に、認定審査会意見が記載されているときは、当該認定審査会意見に配慮して、サービスを提供するよう努めているか。◆平１１厚令３７第１

☐適
☐否
☐無

【 記載例の有・無 】
あれば当該事例の計画
確認（１）サービスの提供の開始に際し、要介護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。◆平１１厚令３７第１２条第１項準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】
あれば、その対応内容（２）居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。◆平１１厚令３７第１２条第２項準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】

サービスの提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、病歴、服薬歴、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。◆平１１厚令３７第１３条準用☐適☐否

担当者会議参加状況（）（１）サービスを提供するに当たっては、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。◆平１１厚令３７第６４条第１項準用☐適☐否

開始時の連携方法確認（２）サービスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治の医師及び居宅介護支援事業者に対する情報の提供並びに保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。◆平１１厚令３７第６４条第２項準用☐適☐否終了事例での連携内容
確認（文書で情報提供等）

１条第２項準用
５ 要介護認定の申請に係る援助

６ 心身の状況等の把握

７ 居宅介護支援事業者等との連携

4 / 33

地域外からの申込例があるか。その際の対応（断った、応じた等）

あれば、その対応内容

やむをえず欠席する場合、意見照会に回答しているか

点検

備考

居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿ったサービスを提供しているか。◆平１１厚令３７第１６条準用

☐適
☐否
☐無

居宅サービス計画の入手状況を確認（１）居宅療養管理指導従業者に身分を証する書類を携行させ、利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。

☐適
☐否

主眼事項
８ 居宅サービス
計画に沿ったサービスの提供
９ 身分を証す
る書類の携行10 サービスの
提供の記録

着

眼

点

等

◆平１１厚令３７第１８条準用（２）証書や名札等には、当該指定居宅療養管理指導事業所の名称、当該居宅療養管理指導従業者の氏名の記載があるか。
（写真の貼付、職能の記載
は努力義務）◆平１１老企２５第３の一３（９）準用

☐適
☐否

実物を確認

（１）サービスを提供した際には、サービスの提供日及び内容、保険給付の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画の書面又はこれに準ずる書面に記載しているか。◆平１１厚令３７第１９条第１項準用

☐適
☐否
☐無

個人記録（カルテ）確
認

☐適
☐否

開示内容確認
希望によらず積極的に情報提供している場合
はその提供方法

☐適
☐否

領収証確認

（２）法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額及び指定居宅療養管理指導に係る居宅介護
サービス費用基準額と、医療保険適用の療養の給付のうち指定居宅療養管理指導に相当するものに要する費用の額との間に、不合理な差額が生じないようにしているか。 ◆平１１厚令３７第８７条第２項

☐適
☐否
☐無

【償還払の対象で 10 割徴収の例の有・無 】（３）サービスの提供に要する交通費の額以外の支払を利用者から受けていないか。◆平１１厚令３７第８７条第３項

☐適
☐否
☐無

交通費の設定は妥当か

☐適
☐否
☐無

同意が確認できる文書
等確認（５）サービス提供に要した費用につき、その支払を受ける際、（６）の領収証を交付しているか。法第４１条第８項

☐適
☐否
☐無

口座引落や振込の場
合、交付方法及び時期（６）領収証には、サービス提供について支払を受けた費用の額のうち、（１）の額及びその他の費用の額を区分して記載し、その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分して記載しているか。施行規則第６５条

☐適
☐否
☐無

確定申告（医療費控除）に利用できるものか◎ 利用者の居宅サービス計画の書面又はサービス利用票等に記載すべき事項 ◆平１１老企２５第３の一３（１０）①準用☐ サービスの提供日☐ 内容☐ 保険給付の額☐ その他必要な事項（２）サービスを提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他
適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しなければならない。
（→要記録保存）◆平１１厚令３７第１９条第２項準用◎ 記録すべき事項◆平１１老企２５第３の一３（１０）②準用☐ サービスの提供日☐ 内容☐ 利用者の心身の状況☐ その他必要な事項◎ その他適切な方法とは、例えば、利用者の用意する手帳等に記載するなどの方法である。◆平１１老企２５第３の一３（１０）②準用
11 利用料等の受領（１）法定代理受領サービスに該当するサービスを提供した際には、その利用者から利用料の一部として、当該サービスに係る居宅介護サービス費用
基準額から保険給付の額を控除して得た額の支払いを受けているか。

◆平１１厚令３７第８７条第１項◎ 保険給付の対象となっているサービスと明確に区分されないあいまい
な名目による費用の徴収は認められない。◆平１１老企２５第３の一３（１１）③準用（４）（３）の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行
い、利用者の同意を得ているか。◆平１１厚令３７第８７条第４項※ 当該同意については、利用者等及び事業者双方の保護の立場から、当該サービス内容及び費用の額を明示した文書に、利用者等の署名を受けることにより行うものとする。
この同意書による確認は、利用の申込み時の重要事項説明に際し、包括的に確認することで足りる。◆平１２老振７５、老健１２２連番

5 / 33

点検

備考

法定代理受領サービスに該当しないサービスに係る利用料の支払を受けた場
合は、提供したサービスの内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に交付しているか。◆平１１厚令３７第２１条準用

☐適
☐否
☐無

【事例の有・無】事例あれば実物控
え又は様式確認（１）基本方針

☐適
☐否

着

主眼事項
12 保険給付
の請求のた
めの証明書
の交付
13 指定居宅
療養管理指
導の基本取
扱方針
＜法第７３条第１項＞

眼

点

等

利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、計画的に行われているか。◆平１１厚令３７第８８条第１項（２）サービスの質の評価
自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図っているか。◆平１１厚令３７第８８条第２項（３）非常災害時の連携・協力体制
非常災害等の発生の際にその事業が継続できるよう、他の社会福祉施設との連携及び協力を行う体制を構築するよう努めているか。◆平２５市条例１５第９４条第３項

14 指定居宅
療養管理指
導の具体的
取扱方針

（１）医師又は歯科医師が行う場合☐適☐否【自主点検の有・無】【健康福祉サービスの自己評価の有・無】【第三者評価の実施
の有・無】

☐適
☐否

☐ 該当 ・ ☐ 非該当（（1）の項目回答不要）◆平１１厚令３７第８９条第１項① サービスの提供に当たっては、訪問診療等により常に利用者の病状及び心身の状況を把握し、計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいて、居宅介護支援事業者等に対する居宅サービス計
画の作成等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族に対し、居宅サービスの利用に関する留意事項、介護方法等についての指導、助言等を行っているか。

☐適☐否② サービスの提供に当たっては、利用者又はその家族からの介護に関する相談に懇切丁寧に応ずるとともに、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項等について、理解しやすいように指導又は助言を行っているか。

☐適☐否③ ②の利用者又はその家族に対する指導又は助言については、療養上必要な事項等を記載した文書を交付するよう努めているか。

☐適☐否④ サービスの提供に当たっては、療養上適切な居宅サービスが提供されるために必要があると認める場合又は居宅介護支援事業者若しくは居宅サービス事業者から求めがあった場合は、居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対し、居宅サービス計画の作成、居宅サービスの提供等に必要な情報提供又は助言を行っているか。

☐適
☐否
☐無

◎ サービスの提供状況に応じた指導又は助言が行えるよう日頃から居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者と連携を図ること。

☐適☐否◆平１１老企２５第３の五３（２）①◎ サービス担当者会議への参加や文書の交付等を通じ、必要に応じて迅速に指導又は助言を行うために、日頃からサービスの提供事業者や提供状況を把握するように努めること。◆平１１老企２５第３の五３（２）②☐適☐否⑤ ④の居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対する情報提供又は助言については、原則として、サービス担当者会議に参加することにより行っているか。

☐適☐否⑥ ⑤の場合において、サービス担当者会議への参加によることが困難な場合については、居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対して、原則として、情報提供又は助言の内容を記載した文書を交付して行っているか。

☐適☐否⑦ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療録に記録しているか。

☐適☐否

6 / 33

交付記録確認（努
力義
務）

主眼事項
14 指定居宅
療養管理指
導の具体的
取扱方針
（続き）

着
（２）薬剤師が行う場合

眼

点

点検

等

備考

☐ 該当 ・ ☐ 非該当（（２）の項目回答不要）◆平１１厚令３７第８９条第２項① サービスの提供に当たっては、医師又は歯科医師の指示（薬局の薬剤師が行う場合は、医師又は歯科医師の指示に基づき当該薬剤師が策定した薬学的管理指導計画）に基づき、利用者の心身機能の維持回復を図り、居宅における日常生活の自立に資するよう、妥当適切に行っ
ているか。

☐適
☐否

② サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいよ
うに指導又は説明を行っているか。

☐適☐否③ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供しているか。

☐適☐否④ サービスの提供に当たっては、療養上適切な居宅サービスが提供されるために必要があると認める場合又は居宅介護支援事業者若しくは居宅サービス事業者から求めがあった場合は、居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対し、居宅サービス計画の作成、居宅サービスの提供等に必要な情報提供又は助言を行っているか。

☐適☐否⑤ ④の居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対する情報提供又は助言については、原則として、サービス担当者会議に参加することにより行っているか。

☐適☐否情報提供内容、サービス担当者会議の参加（原則）確認⑥ ⑤の場合において、サービス担当者会議への参加によることが困難な場合については、居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に対して、原則として、情報提供又は助言の内容を記載した文書を交付して行っているか。

☐適☐否

交付記録確認⑦ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告しているか。
◎ 以下の事項を速やかに記録すること。◆平１１老企２５第３の五３（２）③☐ 要介護者等の氏名☐ 実施日時☐ 実施した居宅療養管理指導の要点☐ 実施した担当者の氏名☐適☐否（３） 歯科衛生士又は管理栄養士が行う場合☐ 該当 ・ ☐ 非該当（（3）の項目回答不要）◆平１１厚令３７第８９条第３項

15 利用者に
関する市町
村への通知

① サービスの提供に当たっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、利用者の心身機能の維持回復を図り、居宅における日常生活の自立に資す
るよう、妥当適切に行っているか。

☐適☐否② サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように
指導又は説明を行っているか。

☐適☐否③ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供しているか。

☐適☐否情報提供内容、サービス担当者会議の参加（原則）確認④ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告しているか。

☐適☐否

交付記録確認サービスを受けている利用者が、次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、 ☐適☐否意見を付してその旨を市町村に通知しているか。
① 正当な理由なしにサービスの利用に関する指示に従わないことによ ☐無り、要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。
② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとした
とき。 ◆平１１厚令３７第２６条準用

7 / 33【事例の有・無】着主眼事項
16 管理者の
責務

眼

点

等

（１）管理者は、当該事業所の従業者の管理及びサービスの利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

◆平１１厚令３７第５２条第１項準用

点検

備考

☐適
☐否

管理者が掌握しているか（２）管理者は、当該事業所の従業者に、本主眼事項「第４運営に関する基準」 ☐適の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

☐否◆平１１厚令３７第５２条第２項準用
17 運営規程

事業所ごとに、以下の重要事項に関する運営規程を定めているか。

◆平１１厚令３７第９０条☐ 事業の目的及び運営の方針☐ 従業者の職種、員数及び職務の内容☐適☐否◎ 従業者の「員数」は日々変わりうるものであるため、業務負担軽減等の観点から、規程を定めるに当たっては、本主眼事項第２において置くべきとされている員数を満たす範囲において、「○人以上」と記載することも差し支えない（本主眼事項第４の１に規定する重要事項を記した文書に記載する場合についても、同様とする。
）◆平１１老企２５第３の一３（１９）①準用☐ 営業日及び営業時間☐ サービスの種類及び利用料その他の費用の額◎ 「サービスの種類」としては、当該事業所により提供されるサービスの提供者の職種（医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士）ごとの種類を規定する。
◆平１１老企２５第３の五３（３）◎ 「利用料」としては、法定代理受領サービスである居宅療養管理指導に係る利用料（１割負担）及び法定代理受領サービスでない居宅療養管理指導の利用料を、「その他の費用の額」としては、徴収が認められている交通費の額及び必要に応じてその他のサービスに係る費用の額を規定するものであること。
☐ 通常の事業の実施地域☐ 虐待の防止のための措置に関する事項◎ 本主眼事項第４の 27 の虐待の防止に係る、組織内の体制（責任者の選定、従業者への研修方法や研修計画等）や虐待又は虐待が疑われる事案（以下「虐待等」という。
）が発生した場合の対応方法等を指す内容であること。◆平１1老企２５第３の一３（１９）⑤準用☐ その他運営に関する重要事項（☐苦情処理体制、☐事故発生時の対応、☐個人情報保護、☐非常災害対策、☐暴力団等の排除等）
18

勤務体制
の確保等

（１）勤務体制の確保
利用者に対し適切なサービスを提供できるよう、事業所ごとに、居宅療養管理指導従業者の勤務の体制を定めているか。

変更ある場合、変更届が出されているか（人員のみなら 4/1 付）
その他の費用は金額明示か（実費も可）★重要事項説明書と不整合はないか□職種・員数□営業日・営業時間□利用料・その他費用☐適☐否◆平１１厚令３７第３０条第１項準用

実際の勤務表を確認□勤務時間□職務の内容□常勤・非常勤□管理者との兼務関係◎ 事業所ごとに、原則として月ごとの勤務表を作成し、従業者について
は、日々の勤務時間、職務の内容、常勤・非常勤の別、管理者との兼務関係等を明確にすること。 ◆平１１老企２５第３の一３（２１）①準用◎ 事業所の居宅療養管理指導従業者は、その職種によっては、労働者派
遣法に規定する派遣労働者であってはならない。◆平１１老企２５第３の一３（２１）②準用☐適☐否
事業所ごとに、当該事業所の居宅療養管理指導従業者によってサービス（２）従業者によるサービス提供

を提供しているか。◆平１１厚令３７第３０条第２項準用◎ 雇用契約その他の契約により、当該事業所の管理者の指揮命令下にあること。◆平１１老企２５第３の一３（２１）②準用◎ 事業所の居宅療養管理指導従業者は、その職種によっては、労働者派
遣法に規定する派遣労働者であってはならない。
◆平１１老企２５第３の一３（２１）②準用☐適☐否
居宅療養管理指導従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保（３）研修の機会の確保

しているか。◆平１１厚令３７第３０条第３項準用

8 / 33

内部研修実施状況
記録の【 有 ・ 無 】（実施日時、参加者、配布資料 等）

着

主眼事項
18 勤務体制
の確保等
（続き）

眼

点

等

（４）ハラスメント対策
適切な指定居宅療養管理指導の提供を確保する観点から、職場において行
われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより居宅療養管理指導従業者等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じているか。
◆平１１厚令３７第３０条第４項準用

点検
☐適
☐否

◎ 事業主が講ずべき措置の具体的内容及び事業主が講じることが望ましい
取組については、次のとおりとする。なお、セクシュアルハラスメントについては、上司や同僚に限らず、利用者やその家族等から受けるものも含まれることに留意すること。◆平１１老企２５第３の一３（２１）④準用
イ 事業主が講ずべき措置の具体的内容
事業主が講ずべき措置の具体的な内容は、事業主が職場における性的な言動に起因する問題に関して雇用管理上講ずべき措置等についての指針及び事業主が職場における優越的な関係を背景とした言動に起因する問題に関して雇用管理上講ずべき措置等についての指針（以下「パワーハラスメント指針」という。
）において規定されているとおりであるが、特に留意されたい内容は以下のとおりである。
ａ 事業主の方針等の明確化及びその周知・啓発
職場におけるハラスメントの内容及び職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、従業者に周知・啓発するこ ☐と。
ｂ 相談（苦情を含む。以下同じ。
）に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備相談に対応する担当者をあらかじめ定めること等により、相談への ☐対応のための窓口をあらかじめ定め、労働者に周知すること。
なお、パワーハラスメント防止のための事業主の方針の明確化等の措置義務については、女性の職業生活における活躍の推進に関する法
律等の一部を改正する法律（令和元年法律第 24 号）附則第３条の規定により読み替えられた労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第 30 条の２第１項の規定により、中小企業（医療・介護を含むサービス業を主たる事業とす
る事業主については資本金が 5000 万円以下又は常時使用する従業員の数が 100 人以下の企業）は、令和４年４月１日から義務化となり、それまでの間は努力義務とされているが、適切な勤務体制の確保等の観点から、必要な措置を講じるよう努められたい。
ロ 事業主が講じることが望ましい取組について
パワーハラスメント指針においては、顧客等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、事業主が雇用管理上の配慮として行うことが望ましい取組の例として、①相談に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備、☐②被害者への配慮のための取組（メンタルヘルス不調への相談対応、 ☐行為者に対して１人で対応させない等）及び☐③被害防止のための取組（マニュアル作成や研修の実施等、業種・業態等の状況に応じた取組）が規定されている。
介護現場では特に、利用者又はその家族等からのカスタマーハラスメ
ントの防止が求められていることから、イ（事業主が講ずべき措置の具体的内容）の必要な措置を講じるにあたっては、「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」、「（管理職・職員向け）研修のための手引き」
等を参考にした取組を行うことが望ましい。

9 / 33

備考

ハラスメント対策の実
施【 有 ・ 無 】

担当者名
（

）

カスタマーハラスメン
ト対策の実施【 有 ・ 無 】

主眼事項
19 業務継続
計画の策定
等

着

眼

点

等

（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅療養管理指導の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開

点検

備考

☐適
☐否

令和６年３月３１日までは努力義務となる（経過措置）を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じているか。
（経過措置あり）◆平１１厚令３７第３０条の２第１項準用◎ 業務継続計画の策定等について◆平１１老企２５第３の二３（７）準用① 事業者は、感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続して指定訪問入浴介護の提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、当該業務継続計画に従い、訪問入浴介護従業者に対して、必要な研修及び訓練（シミュレーション）を実施しなければならないこととしたものである。なお、業務継続計画の策定、研修及び訓練の実施については、
居宅基準第 30 条の２に基づき事業所に実施が求められるものであるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。また、感染症や災害が発生した場合には、従業者が連携し取り組むことが求められることから、研修及び訓練の実施にあたっては、全ての従業者が参加できるようにすることが望ましい。なお、業務継続計画の策定等に係る義務付けの適用に当たっては、令和３年改正省令附則第３条において、３年間の経過措置を設けており、令和６年３月 31 日までの間は、努力義務とされている。
② 業務継続計画には、以下の項目等を記載すること。なお、各項目の記載
内容については、「介護施設・事業所における新型コロナウイルス感染症
発生時の業務継続ガイドライン」及び「介護施設・事業所における自然災
害発生時の業務継続ガイドライン」を参照されたい。また、想定される災害等は地域によって異なるものであることから、項目については実態に応じて設定すること。なお、感染症及び災害の業務継続計画を一体的に策定することを妨げるものではない。
イ 感染症に係る業務継続計画
ａ 平時からの備え（体制構築・整備、感染症防止に向けた取組の実
施、備蓄品の確保等）
ｂ 初動対応ｃ 感染拡大防止体制の確立（保健所との連携、濃厚接触者への対応、関係者との情報共有等）
ロ 災害に係る業務継続計画
ａ 平常時の対応（建物・設備の安全対策、電気・水道等のライフラインが停止した場合の対策、必要品の備蓄等）
ｂ 緊急時の対応（業務継続計画発動基準、対応体制等）
ｃ 他施設及び地域との連携（２）居宅療養管理指導従業者等に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しているか。◆平１１厚令３７第３０条の２第２項準用

業務継続計画の
有・無

☐

☐

☐適
☐否

◎ 業務継続計画の策定等について◆平１１老企２５第３の二３（７）準用③ 研修の内容は、感染症及び災害に係る業務継続計画の具体的内容を職員間に共有するとともに、平常時の対応の必要性や、緊急時の対応にかかる理解の励行を行うものとする。職員教育を組織的に浸透させていくために、定期的（年１回以上）な教育を開催するとともに、新規採用時には別に研修を実施することが望ましい。また、研修の実施内容についても記録すること。なお、感染症の業務継続計画に係る研修については、感染症の予防及びまん延の防止のための研修と一体的に実施することも差し支えない。
④ 訓練（シミュレーション）においては、感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、業務継続計画に基づき、事業所内の役割分担の確認、感染症や災害が発生した場合に実践するケアの演習等を定期的（年１回以上）に実施するものとする。なお、感染症の業務継続計画に係る訓練については、感染症の予防及びまん延の防止のための訓練と一体的に実施することも差し支えない。訓練の実施は、机上を含めその実施手法は問わない
ものの、机上及び実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切である。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行っているか。◆平１１厚令３７第３０条の２第３項準用

10 / 33（計画の記載項目）
左記の必要な項目が網羅されているか（計画の記載項目）
左記の必要な項目が網羅されているか（計画の記載項目）
左記の必要な項目が網羅されているか◆研修の開催（年１回以上必要）
実施日
年 月 日
新規採用時の研修の有無【有・無】◆訓練の実施（年１回以上必要）
実施日
年 月 日
周知の方法

☐適
☐否

見直しの頻度主眼事項
20 衛生管理
等

着

眼

点

等

（１）居宅療養管理指導従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っているか。◆平１１厚令３７第３１条第１項準用

点検

備考

☐適
☐否

従業者健康診断の扱い☐適☐否

事業所支給品の有・無◎ 居宅療養管理指導従業者が感染源となることを予防し、また居宅療養管理指導従業者を感染の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備えるなど対策を講じること。
◆平１１老企２５第３の一３（２３）準用（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めているか。
◆平１１厚令３７第３１条第２項準用（３）当該指定居宅療養管理指導事業所において感染症が発生し、又はまん延
しないように、次の各号に掲げる措置を講じているか。
（経過措置あり）◆平１
１厚令３７第３１条第３項準用◎ 感染症が発生し、又はまん延しないように講ずるべき措置については、
具体的には次のイからハまでの取扱いとすること。各事項について、同項に基づき事業所に実施が求められるものであるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。なお、当該義務付けの適用に当たっては、令和６年３月 31 日までの間は、努力義務とされている。

令和６年３月３１日までは努力義務となる（経過措置）

一 当該指定居宅療養管理指導事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、居宅療養管理指導従業者等に周知徹底を図ること。
◎イ 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会
当該事業所における感染対策委員会であり、感染対策の知識を有する者を含む、幅広い職種により構成することが望ましく、特に、感染症対策の知識を有する者については外部の者も含め積極的に参画を得ることが望ましい。構成メンバーの責任及び役割分担を明確にするとともに、感染対策担当者を決めておくことが必要である。感染対策委員会は、利用者の状況など事業所の状況に応じ、おおむね６月に１回以上、定期的に開催するとともに、感染症が流行する時期等を勘案して必要に応じ随時開催する必要がある。感染対策委員会は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。この際、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関す
るガイドライン」等を遵守すること。なお、感染対策委員会は、他の会議体を設置している場合、これと一体的に設置・運営することとして差し支えない。また、事業所に実施が求められるもの
であるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。感染対策委員会は、居宅療養管理指導事業所の従業者が１名である場合は、ロの指針を整備することで、委員会を開催しないことも差し支えない。この場合にあっては、指針の整備について、外部の感染管理等の専門家等と積極的に連携することが
望ましい。

☐適
☐否

二 当該指定居宅療養管理指導事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備すること。
◎ロ 感染症の予防及びまん延の防止のための指針
当該事業所における「感染症の予防及びまん延の防止のための指針」には、平常時の対策及び発生時の対応を規定する。平常時の対策としては、事業所内の衛生管理（環境の整備等）、ケアにかかる感
染対策（手洗い、標準的な予防策）等、発生時の対応としては、発生状況の把握、感染拡大の防止、医療機関や保健所、市町村における事業所関係課等の関係機関との連携、行政等への報告等が想定される。また、発生時における事業所内の連絡体制や上記の関係機関
への連絡体制を整備し、明記しておくことも必要である。なお、それぞれの項目の記載内容の例については、「介護現場における感染対策の手引き」を参照されたい。

☐適☐否

11 / 33

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（おおむね６月に１回開催が必要）
開催日
年 月 日
年 月 日
結果の周知方法
感染対策担当者名（

指針の有・無）主眼事項
20 衛生管理
等
（続き）

着

眼

点

等

三 当該指定居宅療養管理指導事業所において、居宅療養管理指導従業者等に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること。

点検
☐適
☐否

◎ハ 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練従業者に対する「感染症の予防及びまん延の防止のための研修」の内容は、感染対策の基礎的内容等の適切な知識を普及・啓発するとともに、当該事業所における指針に基づいた衛生管理の徹底や衛生的なケアの励行を行うものとする。職員教育を組織的に浸透させていくためには、当該事業所が定期的な教育（年１回以上）を開催するとともに、新規採用時には感染対策研修を実施することが望ましい。また、研修の実施内容についても記録することが必要である。なお、研修の実施は、厚生
労働省「介護施設・事業所の職員向け感染症対策力向上のための研修教材」等を活用するなど、事業所内で行うものでも差し支えなく、当該事業所の実態に応じ行うこと。また、平時から、実際に感染症が発生した場合を想定し、発生時の対応について、訓練（シミュレーショ
ン）を定期的（年１回以上）に行うことが必要である。訓練においては、感染症発生時において迅速に行動できるよう、発生時の対応を定めた指針及び研修内容に基づき、事業所内の役割分担の確認や、感染対策をした上でのケアの演習などを実施するものとする。訓練の実施
は、机上を含めその実施手法は問わないものの、机上及び実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切である。
◆平１１老企２５第３の五の３（5）②
21 掲示（１）事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、居宅療養管理指導従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービス選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。◆平１１厚令３７第３２条第１項準用
掲示状況

22 秘密保持等

備考

研修及び訓練の開催（年１回以上必
要）
開催日
年 月 日
新規採用時の研修の有無【有・無】☐適☐否☐ 運営規程の概要☐ 居宅療養管理指導従業員の勤務体制☐ 事故発生時の対応☐ 苦情処理の体制☐ 第三者評価の実施状況☐ その他サービスの選択に資すると認められる重要事項□掲示でない場合
は代替方法を確
認□苦情対応方法も掲示されているか（窓口として関係市町・国保連の記載あるか）（２）前項に規定する事項を記載した書面を当該指定居宅療養管理指導事業
所に備え付け、かつ、これをいつでも関係者に自由に閲覧させることにより、掲示に代えることができる。◆平１１厚令３７第３２条第２項準用☐適☐否（１）従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。◆平１１厚令３７第３３条第１項準用☐適☐否

従業者への周知方法
就業規則等確認（２）事業者は、従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。◆平１１厚令３７第３３条第２項準用☐適☐否

事業所の措置内容☐適☐否

同意文書確認☐利用者☐利用者の家族（誓約書等）◎ 具体的には、従業者でなくなった後においても秘密を保持すべき旨を従業者との雇用契約時に取り決め、例えば違約金についての定めをおくなどの措置を講ずべきこと。
◆平１１老企２５第３の一３（２５）②準用※ あらかじめ違約金の額を定めておくことは労働基準法第１６条に抵触するため、違約金について定める場合には、現実に生じた損害について賠償を請求する旨の定めとすること。
（３）サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ているか。

◆平１１厚令３７第３３条第３項準用◎ この同意は、サービス提供開始時に利用者及びその家族から包括的な同意を得ておくことで足りる。◆平１１老企２５第３の一３（２５）③準用
23 居宅介護支 居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者に
援事業者に対 よるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益をする利益供与 供与していないか。◆平１１厚令３７第３５条準用の禁止

12 / 33

☐適
☐否

点検

備考

☐適
☐否

【マニュアルの有・
無】一次窓口及び担当
者名
（
）

☐適
☐否

事例確認
あれば処理結果確認（３） 提供したサービスに関し、法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じているか。
また、利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。 ◆平１１厚令３７第３６条第３項準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】直近事例（年月）（４）市町村からの求めがあった場合には、上記の改善の内容を市町村に報告しているか。◆平１１厚令３７第３６条第４項準用

☐適
☐否
☐無

【 事例の有・無 】
直近事例（ 年月）（５）提供したサービスに係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第 176 条第 1 項第三号の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。 ◆平１１厚令３７第３６条第５項準用

☐適
☐否
☐無

（６） 国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、上記の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。

☐適
☐否
☐無

主眼事項
24 苦情処理

着

眼

点

等

（１）提供したサービスに係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付ける窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。◆平１１厚令３７第３６条第１項準用◎ 具体的には、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかにし、利用申込者又はその家族にサービスの内容を説明する文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに、事業所に掲示すること等を行っているか。◆平１１老企２５第３の一３（２８）①準用（２）苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。

◆平１１厚令３７第３６条第２項準用◎ 苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行うこと。◆平１１老企２５第３の一３（２８）②準用◆平１１厚令３７第３６条第６項準用
25 地域との連携等（１）指定居宅療養管理指導事業の運営に当たっては、提供したサービスに関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めなければならない。◆平１１厚令３７第３６条の２第１項準用☐適☐否◎ 「市町村が実施する事業」には、介護サービス相談員派遣事業のほか、広く市町村が老人クラブ、婦人会その他の非営利団体や住民の協力を得て行う事業が含まれるものである。◆平１１老企２５第３の一３（２９①準用）（２）指定居宅療養管理指導事業所の所在する建物と同一の建物に居住する
利用者に対して指定居宅療養管理指導を提供する場合には、当該建物に居住する利用者以外の者に対しても指定居宅療養管理指導の提供を行うよう努めているか。◆平１１厚令３７第３６条の２第２項準用◎ 高齢者向け集合住宅等と同一の建物に所在する事業所が当該高齢者向け集合住宅等に居住する要介護者にサービスを提供する場合、当該高齢者向け集合住宅等に居住する要介護者のみを対象としたサービス提供が行われないよう、正当な理由がある場合を除き、地域包括ケア推進の観点から地域の要介護者にもサービス提供を行うよう努めなければならないことを定めたものである。なお、こうした趣旨を踏まえ、地域の実情に応じて、都道府県が条例等を定める場合や、市町村等の意見を踏まえて指定の際に条件を付す場合において、例えば、当該事業所の利用者のうち、一定割合
以上を当該集合住宅以外の利用者とするよう努める、あるいはしなければならない等の規定を設けることは差し支えないものである。この際、自立支援や重度化防止等につながるようなサービス提供がなされているか等、サービスの質が担保されているかが重要であることに留意すること。
◆平１１老企２５第３の一３（２９）②準用

13 / 33

☐適
☐否
☐無

主眼事項
26 事故発生
時の対応

着

眼

点

等

（１）利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。

点検

備考

☐適
☐否

【マニュアルの有・無】従業者への周知方法

☐適
☐否

事例確認
事例分析しているか◆平１１厚令３７第３７条第１項準用◎ 事故が発生した場合の対応方法をあらかじめ定めておくことが望ましい。◆平１１老企２５第３の一３（３０）①準用（２）事故が発生した場合は、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しているか。◆平１１厚令３７第３７条第２項準用◎ 事故が生じた際にはその原因を解明し、再発防止対策を講じること。◆平１１老企２５第３の一３（３０）③準用（３）利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した
場合は、損害賠償を速やかに行っているか。◆平１１厚令３７第３７条第３項準用

ヒヤリハットの有・無☐適☐否

賠償保険適用事例の有・無◎ 損害賠償保険に加入しておくか、又は賠償資力を有することが望ましい。 ◆平１１老企２５第３の一３（３０）②準用
27 虐待の防止

虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じているか。
（経過措置あり）◆平１１厚令３７第３７条の２準用◎ 虐待は、法の目的の一つである高齢者の尊厳の保持や、高齢者の人格の尊重に深刻な影響を及ぼす可能性が極めて高く、指定居宅療養管理指導事業者は虐待の防止のために必要な措置を講じなければならない。虐待を未然に防止するための対策及び発生した場合の対応等については、「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（平成 17 年法律第 124 号。以下「高齢者虐待防止法」という。
）に規定されているところであり、その実効性を高め、利用者の尊厳の保持・人格の尊重が達成されるよう、次に掲げる観点から虐待の防止に関する措置を講じるものとする。
・虐待の未然防止
事業者は高齢者の尊厳保持・人格尊重に対する配慮を常に心がけながらサービス提供にあたる必要があり、第３条の一般原則に位置付けられているとおり、研修等を通じて、従業者にそれらに関する理解を促す必要がある。同様に、従業者が高齢者虐待防止法等に規定する養介護事業の従業者としての責務・適切な対応等を正しく理解していることも重要である。
・虐待等の早期発見
指定居宅療養管理指導事業所の従業者は、虐待等又はセルフ・ネ
グレクト等の虐待に準ずる事案を発見しやすい立場にあることか
ら、これらを早期に発見できるよう、必要な措置（虐待等に対する相談体制、市町村の通報窓口の周知等）がとられていることが望ましい。また、利用者及びその家族からの虐待等に係る相談、利用者から市町村への虐待の届出について、適切な対応をすること。
・虐待等への迅速かつ適切な対応
虐待が発生した場合には、速やかに市町村の窓口に通報される必要があり、指定居宅療養管理指導事業者は当該通報の手続が迅速かつ適切に行われ、市町村等が行う虐待等に対する調査等に協力するよう努めることとする。
以上の観点を踏まえ、虐待等の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合はその再発を確実に防止するために次に掲げる事項を実施するものとする。なお、当該義務付けの適用に当たっては、令和６年３月 31 日までの間は、努力義務とされている。

14 / 33

賠償保険加入の有・無
保険名：

☐適
☐否

令和６年３月３１日までは努力義務となる（経過措置）※研修実施は市条例によるため経過措置対象外。
（主眼事項第１の１
参照）

☐

☐

☐

主眼事項
27 虐待の防
止
（続き）

着

眼

点

等

一 当該指定居宅療養管理指導事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について、居宅療養管理指導従業者等に周知徹底を図ること。

点検

備考

☐適
☐否

虐待の防止のための対策を検討する委員会の
開催の有無
【有・無】

☐適
☐否

虐待の防止のための指針の有無 【有・無】☐適☐否

虐待の防止のための研修（年 1 回以上必要）
年月日◎ 虐待の防止のための対策を検討する委員会（第１号）
虐待防止検討委員会は、虐待等の発生の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合はその再発を確実に防止するための対策を検討する委員会であり、管理者を含む幅広い職種で構成する。構成メンバーの責務及び役割分担を明確にするとともに、定期的に開催することが必要である。また、虐待防止の専門家を委員として積極的に活用することが望ましい。一方、虐待等の事案については、虐待等に係る諸般の事情が、複雑かつ機微なものであることが想定されるため、その性質上、一概に従業者に共有されるべき情報であるとは限られず、個別の状況に応じて慎重に対応することが重要である。なお、虐待防止検討委員会は、他の会議体を設置している場合、これと一体的に設置・運営することとして差し支えない。また、事業所に実施が求められるものであるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。また、虐待防止検討委員会は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。この際、個人情報保護委員会・
厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガ
イダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守すること。虐待防止検討委員会は、具体的には、次のような事項について検討することとする。その際、そこで得た結果（事業所における虐待に対する体制、虐待等の再発防止策等）は、従業者に周知徹底を図る必要がある。
イ 虐待防止検討委員会その他事業所内の組織に関すること
ロ 虐待の防止のための指針の整備に関すること
ハ 虐待の防止のための職員研修の内容に関すること
ニ 虐待等について、従業者が相談・報告できる体制整備に関すること
ホ 従業者が高齢者虐待を把握した場合に、市町村への通報が迅速かつ適切に行われるための方法に関すること
ヘ 虐待等が発生した場合、その発生原因等の分析から得られる再発の確実な防止策に関すること
ト 前号の再発の防止策を講じた際に、その効果についての評価に関すること

二 当該指定居宅療養管理指導事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。
◎ 虐待の防止のための指針(第２号)
事業者が整備する「虐待の防止のための指針」には、次のような項目を盛り込
むこととする。◆平１１老企２５第３の一３（３１）準用
イ 事業所における虐待の防止に関する基本的考え方
ロ 虐待防止検討委員会その他事業所内の組織に関する事項
ハ 虐待の防止のための職員研修に関する基本方針
ニ 虐待等が発生した場合の対応方法に関する基本方針
ホ 虐待等が発生した場合の相談・報告体制に関する事項
ヘ 成年後見制度の利用支援に関する事項
ト 虐待等に係る苦情解決方法に関する事項
チ 利用者等に対する当該指針の閲覧に関する事項
リ その他虐待の防止の推進のために必要な事項

三 当該指定居宅療養管理指導事業所において、居宅療養管理指導従業者等に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
◎ 虐待の防止のための従業者に対する研修（第３号）
従業者に対する虐待の防止のための研修の内容としては、虐待等の防止に関する基礎的内容等の適切な知識を普及・啓発するものであるとともに、当該指居宅療養管理指導事業所における指針に基づき、虐待の防止の徹底を行うものとする。職員教育を組織的に徹底させていくためには、当該事業者が指針に基づいた研修プログラムを作成し、定期的な研修（年１回以上）を実施するとともに、新
規採用時には必ず虐待の防止のための研修を実施することが重要である。また、研修の実施内容についても記録することが必要である。研修の実施は、事業所内での研修で差し支えない。◆平１１老企２５第３の一３（３１）準用

四 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
◎ 虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者（第４号）
指定居宅療養管理指導事業所における虐待を防止するための体制として、①から③までに掲げる措置を適切に実施するため、専任の担当者を置くことが必要である。当該担当者としては、虐待防止検討委員会の責任者と同一の従業者が務めることが望ましい。 ◆平１１老企２５第３の一３（３１）準用

15 / 33

新規採用時の虐待の防止のための研修の有無【 有 ・ 無 】

☐適
☐否

担当者名
（

）

主眼事項
28 会計の区分

29 記録の整
備

着

眼

点

等

点検

（１）事業所ごとに経理を区分するとともに、居宅療養管理指導の会計とその他の事業の会計を区分しているか。◆平１１厚令３７第３８条準用☐適☐否（２）具体的な会計処理の方法については、別に通知された「介護保険の給付対象事業における会計の区分について」に沿って適切に行われているか。◆平１３老振１８☐適☐否（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

☐適☐否◆平１１厚令３７第９０条の２第１項（２）利用者に対するサービスの提供に関する以下の記録を整備し、その完結の日から２年間保存しているか。 ◆平１１厚令３７第９０条の２第２項
ア （本主眼事項第４の 10）提供した具体的なサービスの内容等の記録
イ （本主眼事項第４の 15）市町村への通知に係る記録
ウ （本主眼事項第４の 24）苦情の内容等の記録
エ （本主眼事項第４の 26）事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録☐適☐否◎ 「その完結の日」とは、個々の利用者につき、契約終了（契約の解約・解除、他の施設への入所、利用者の死亡、利用者の自立等）により一連のサービス提供が終了した日を指すものとする。また、同項の指定
居宅療養管理指導の提供に関する記録には、診療録、医師又は歯科医師の指示に基づく薬剤管理指導計画及び診療記録が含まれるものであること。 ◆平１１老企２５第３の五（７）◎ サービスの提供に関する記録には、診療録、医師又は歯科医師の指示に基づく薬剤管理指導計画及び診療記録が含まれる。

◆平１１老企２５第３の五３（7）30 電磁的記
録等

第４の２
運営に関す
る基準
＜法第１１５条の４第２項＞（１）指定居宅療養管理指導事業者及び指定居宅療養管理指導の提供に当たる者は、作成、保存 その他これらに類するもののうち、この省令の規定において書面（書面、書類、文書、謄本、抄本、正本、副本、複本その他文字、図形等人の知覚によって認識することができる情報が記載された紙その他の有体物をいう。以下この条において同じ。
）で行うことが規定されている又は想定されるもの（主眼事項第４の４及び次に規定するものを除く）については、書面に代えて、当該書面に係る電磁的記録（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。
）により行うことができる。 ◆平１１厚令３７第２１７条第１項準用☐適☐否（２）指定居宅療養管理指導事業者及び指定居宅療養管理指導の提供に当たる者は、交付、説明、同意、承諾、締結その他これらに類するもの（以下「交付等」という。
）のうち、この省令の規定において書面で行うことが規定されている又は想定されるものについては、当該交付等の相手方の承諾を得て、書面に代えて、電磁的方法（電子的方法、磁気的方法その他人の知覚によって認識することができない方法をいう。
）によることができる。
◆平１１厚令３７第２１７条第２項準用☐適☐否※ 居宅療養管理指導事業の主眼事項第４「運営に関する基準」のうち、１から12及び15から30は、介護予防居宅療養管理指導事業に準用する。
ただし、「居宅療養管理指導」は「介護予防居宅療養管理指導」と、「居宅介護支援」は「介護予防支援」と、「要介護認定」は「要支援認定」と、「居宅サービス計画」は「介護予防サービス計画」と、「居宅介護サー
ビス費用基準額」は「介護予防サービス費用基準額」と、「要介護状態の程
度を増進させたと認められるとき」は「要支援状態の程度を増進させたと認められるとき又は要介護状態になったと認められるとき」と読み替える。
◆平１１老企２５第４の一

☐適
☐否
☐無

16 / 33

備考

主眼事項
第４の３
介護予防
のための効
果的な支援
の方法に関
する基準
＜法１１５条の３第１項＞
１ 指定介護
予防居宅療
養管理指導
の基本取扱
方針
２ 指定介護
予防居宅療
養管理指導
の具体的取
扱方針

着

眼

点

等

点検

（１）利用者の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行われているか。◆平１８厚令３５第９４条第１項☐適☐否（２）自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図っているか。◆平１８厚令３５第９４条第２項☐適☐否（３）サービスの提供に当たり、利用者ができる限り要介護状態とならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とするものであることを常に意識してサービスの提供に当たっているか。◆平１８厚令３５第９４条第３項☐適☐否（４）利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によるサービスの提供に努めているか。◆平１８厚令３５第９４条第４項

☐適
☐否

備考

自主点検の有・無☐ 医師又は歯科医師が行う場合 ◆平１８厚令３５第９５条第１項① 訪問診療等により常に利用者の病状及び心身の状況を把握し、計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいて、介護予防支援事
業者等に対する介護予防サービス計画の策定等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族に対し、介護予防サービスの利用に関する留意事項、介護方法等についての指導、助言等を行っているか。

☐適☐否② 利用者又はその家族からの介護に関する相談に懇切丁寧に応ずるとともに、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項等について、理解しやすいように指導又は助言を行っているか。

☐適☐否③ ②に規定する利用者又はその家族に対する指導又は助言については、療養上必要な事項等を記載した文書を交付するよう努めているか。

☐適☐否④ 療養上適切な介護予防サービスが提供されるために必要があると認める場合又は介護予防支援事業者若しくは介護予防サービス事業者から求めがあった場合は、介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対し、介護予防サービス計画の作成、介護予防サービスの提供等に必要な情報提供又は助言を行っているか。
◎ 必要に応じて迅速に指導又は助言を行うために、日頃からサービスの提供事業者や提供状況を把握するよう努めること。
◆平１１老企２５第４の三４（１）②☐適☐否⑤ ④に規定する介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対する情報提供又は助言については、原則として、サービス担当者会議に参加することにより行っているか。

☐適☐否⑥ ⑤の場合において、サービス担当者会議への参加によることが困難な場合については、介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対して、原則として、情報提供又は助言の内容を記載した文書を交付して行っ
ているか。

☐適
☐否

⑦ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療録に記録しているか。

☐適☐否

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交付記録確認（努力義務）

情報提供内容、
サービス担当者
会議の参加（原則）確認
交付記録確認主眼事項
２ 指定介護
予防居宅療
養管理指導
の具体的取
扱方針（続
き）

着

眼

点

等

点検

☐ 薬剤師が行う場合 ◆平１８厚令３５第９５条第２項① 医師又は歯科医師の指示（薬局の薬剤師が行う場合は、医師又は歯科医師の指示に基づき、当該薬剤師が策定した薬学的管理指導計画）に基づ
き、利用者の心身機能の維持回復を図り、居宅における日常生活の自立に資するよう、妥当適切に行っているか。

☐適☐否② サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行っているか。

☐適☐否③ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供しているか。

☐適☐否④ サービスの提供に当たっては、療養上適切な介護予防サービスが提供されるために必要があると認める場合又は介護予防支援事業者若しくは介護予防サービス事業者から求めがあった場合は、介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対し、介護予防サービス計画の作成、介護予防サービスの提供等に必要な情報提供又は助言を行っているか。

☐適☐否⑤ ④に規定する介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対する情報提供又は助言については、原則として、サービス担当者会議に参加することにより行なっているか。

☐適☐否⑥ ⑤の場合において、サービス担当者会議への参加によることが困難な場
合については、 介護予防支援事業者又は介護予防サービス事業者に対して、原則として、情報提供又は助言の内容を記載した文書を交付して行っ
ているか。

☐適
☐否

⑦ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告しているか。

☐適☐否☐ 歯科衛生士等又は管理栄養士が行う場合 ◆平１８厚令３５第９５条第３項

第５ 変更の届出等＜法第７５条＞＜法第１１５条の５＞

備考① サービスの提供に当たっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、利用者の心身機能の維持回復を図り、居宅における日常生活の自立に資するよう、妥当適切に行っているか。

☐適☐否② サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいよ
うに指導又は説明を行っているか。

☐適☐否③ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供しているか。

☐適☐否④ それぞれの利用者について、提供したサービスの内容について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告しているか。
◎ 以下の事項を速やかに記録すること。◆平１１老企２５第４の三４（１）③
ア 要支援者の氏名
イ 実施日時ウ 実施した介護予防居宅療養管理指導の要点、エ 実施した担当者の氏名☐適☐否（１）事業所の名称及び所在地その他施行規則第１３１条で定める事項に変更があったとき、又は休止した当該サービスを再開したとき は、同条で定めるところにより、１０日以内に、その旨を市長 に届け出ているか。

☐適
☐否
☐無

（２）当該サービスを廃止し、又は休止しようとするときは、同条で定めるところにより、廃止又は休止の日の１月前までに、その旨を市長に届け出てい
るか。

☐適
☐否
☐無

（１）事業所の名称及び所在地その他施行規則第１４０条の２２で定める事項に変更があったとき、又は休止したサービスを再開したときは、同条で定めるところにより、１０日以内に、その旨を市長に届け出ているか。

☐適
☐否
☐無

（２）当該サービスを廃止し、又は休止しようとするときは、同条で定めるところにより、廃止又は休止の日の１月前までに、その旨を市長に届け出ている
か。

☐適
☐否
☐無

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情報提供内容、
サービス担当者
会議の参加（原則）確認
交付記録確認

主眼事項
第６ 介護給付費の算定及び取扱い
１ 基本的事項＜法第４１条第４項＞

着

眼

点

等

点検

（１） 事業に要する費用の額は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」の別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」により算定されているか。 ◆平１２厚告１９の一☐適☐否（２）事業に要する費用の額は、「厚生労働大臣が定める１単位の単価」に、別表に定める単位数を乗じて算定されているか。◆平１２厚告１９の二※ １単位の単価は、１０円に事業所又は施設が所在する地域区分及びサービスの種類に応じて定められた割合を乗じて得た額とする。

☐適☐否（３）短期入所生活介護又は短期入所療養介護を受けている間は算定しない。◆平１２老企３６第２の１（２）☐適☐否（４）施設入所日及び退所日等における居宅サービスの算定について
介護老人保健施設及び介護療養型医療施設の退所（退院）日又は短期入所療養介護のサービス終了日（退所・退院日）については、居宅療養管理指導費は算定できない。
入所（入院）当日については、当該入所（入院）前に利用する居宅療養
管理指導は別に算定できる。
ただし、施設入所（入院）者が外泊又は介護保健施設若しくは経過的介護療養型医療施設の試行的退所を行っている場合には、外泊時又は試行
的退所時は算定できない。◆平１２老企３６第２の１（３）☐適☐否◎ 通院が困難な利用者について◆平１２老企３６第２の６（１）
居宅療養管理指導費は、在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、定期的に訪問して指導等を行った場合の評価であり、継続的な指導等の必要のないものや通院が可能なものに対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができるものなどは、通院は容易であると考えられるため、居宅療養管理指導費は算定できない（やむを得ない事情がある場合を除く。
）
。

☐適
☐否

◎ 単一建物居住者の人数について◆平１２老企３６第２の６（２）単一建物居住者の人数は、同一月における以下の利用者の人数をいう。
ア 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き
高齢者向け住宅、マンションなどの集合住宅等に入居又は入所している利用者
イ 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービスに限る。
）、認知症対応型共
同生活介護、複合型サービス（宿泊サービスに限る。
）、介護予防小規模多機能型居宅介護（宿泊サービスに限る。
）、介護予防認知症対応型共同生活介護などのサービスを受けている利用者

☐適
☐否
☐無

ただし、ユニット数が 3 以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、居宅療養管理指導費を算定する人数を、単一建物居住者の人数とみなすことができる。また、1 つの居宅に居宅療養管理指導費の対象となる同居する同一世帯の利用者が 2人以上いる場合の居宅療養管理指導費は、利用者ごとに「単一建物居住者が 1 人の場合」を算定する。さらに、居宅療養管理指導費について、当該建築物において当該居宅療養管理指導事業所が居宅療養管理指導を行う利用者数が、当該建築物の戸数の 10％以下の場合又は当該建築物の戸数が 20 戸未満であって、当該居宅療養管理指導事業所が居宅療養管理指導を行う利用者が 2 人以下の場合には、それぞれ「単一建物居住者が 1 人の場合」を算定する。
◎ サービスに要した交通費は実費を利用者から徴収してもよい。

◆平１２老企３６第２の６（７）19 / 33

☐適
☐否
☐無

備考

１単位
：一律１０円

（理由）

主眼事項
２ 医師・
歯科医
師が行
う場合
の算定

着

眼

点

点検

等

備考

医師が行う場合 ☐ 該当（当該項目に回答後次頁へ） ・ ☐ 非該当（当該項目について回答不要）
居宅療養管理指導費（Ⅰ）① 単一建物居住者１人に対して行う場合
514 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 486 単位③ ①②以外の場合 445 単位

☐適
☐否
☐無

居宅療養管理指導費（Ⅱ）を算定する場合以外の場合に算定しているか。◆平１２厚告１９別表５イ注２
居宅療養管理指導費（Ⅱ）① 単一建物居住者１人に対して行う場合
298 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 286 単位③ ①②以外の場合 259 単位

☐適
☐否
☐無

医科診療報酬点数表の在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等
医 学総合管理料を算定する利用者に対して、医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支
援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行うものに限る。
）を行った場合に、所定単位数を算定しているか。◆平１２厚告１９別表５イ注２☐適☐否

月の算定実績

①

件

②

件

③

件

医療保険において、在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定している被保険者に対し、介護保険で居宅療養管理指導を算定する
場合については、居宅療養管理指導Ⅱの算定としているか。
直近◎ 当該医師が当該月に医療保険において「在宅時医学総合管理料」を
当該利用者について算定した場合には、当該医師に限り居宅療養管理
指導費（Ⅱ）を算定すること。◆平１２老企３６第２の６（３）①
在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、当該指定居宅療養管理指導事業所の医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員に対する居宅サービス計
画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行うものに限る。
）
並びに利用者又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留
意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の医師が、同一月に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行っているものをいう）の人数に従い、１月に２回を限度として算定しているか。 ◆平１２厚告１９別表５イ注１

直近

月の算定実績

①

件

②

件

③

件

介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供は、居宅療養管理指導のサービス提供毎に毎回必要（１月に２回以上実施する場合も、毎回必要）

歯科医師が行う場合 ☐ 該当 ・ ☐ 非該当（ 当該項目について回答不要 ）居宅療養管理指導費① 単一建物居住者１人に対して行う場合

516 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 486 単位

☐適
☐否
☐無

③ ①②以外の場合 440 単位
在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、指定居宅療養管理指導事業所の歯科医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員に対する居宅サービス計
画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行うものに限る。
）
並びに利用者又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留
意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の歯科医師が、同一月に歯科訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行っているものをいう）の人数に従い、１月に２回を限度として算定しているか。◆平１２厚告１９別表５ロ注１

20 / 33☐適☐否

直近

月の算定実績

①

件

②

件

③

件

介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供は、居宅療養管理指導のサービス提供毎に毎回必要（１月に２回以上実施する場合も、
毎回必要）

主眼事項
３ 医師・
歯科医
師が行
う場合
の算定
内容

着

眼

点

等

◎ 算定内容は以下のとおりか。 ◆平１２老企３６第２の６（３）①
主治の医師及び歯科医師の行う居宅療養管理指導については、計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づき、介護支援専門員（指定居宅介護支援事業者により指定居宅介護支援を受けている居宅要介
護被保険者については居宅サービス計画（以下「ケアプラン」という。
）
を作成している介護支援専門員を、特定施設入居者生活介護、小規模多機
能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生
活介護又は看護小規模多機能型居宅介護の利用者にあっては、当該事業所の介護支援専門員。以下「ケアマネジャー」という。
）に対するケアプランの作成等に必要な情報提供並びに利用者若しくはその家族等に対する介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に算定する。ケアマネジャーへの情報提供がない場合には、算定できないこととなるため留意すること。
利用者が他の介護サービスを利用している場合にあっては、必要に応じて、利用者又は家族の同意を得た上で、当該介護サービス事業者等に介護サービスを提供する上での情報提供及び助言を行うこと。
また、必要に応じて、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意し、関連する情報をケアマネジャー等に提供するよう努めること。

点検

備考

☐適
☐否

◎ 「情報提供」及び「指導又は助言」の方法 ◆平１２老企３６第２の６（３）②
ア ケアマネジャーに対する情報提供の方法は以下のとおりか。
ケアプランの策定等に必要な情報提供は、サービス担当者会議への参加により行うことを基本とする（必ずしも文書等による必要はない）。
当該会議への参加が困難な場合やサービス担当者会議が開催されない場合等においては、下記の「情報提供すべき事項」（薬局薬剤師に情報提供する場合は、診療状況を示す文書等の内容も含む。
）について、所定の様式等（メール、ＦＡＸ等でも可）により、ケアマネジャーに対して情報提供を行うことで足りるものとする。
なお、サービス担当者会議等への参加により情報提供を行った場合については、所定の様式を参考に、その情報提供の要点を記載すること。当該記載については、医療保険の診療録に記載することは差し支えないが、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすること。
また、文書等により情報提供を行った場合については、当該文書等の写しを診療録に添付する等により保存すること。

☐適☐否

サービス担当者会議への参加の場合（基本）・会議での情報提供（要点）の記録を確認
文書提供の場合
・当該文書の写しを確認（情報提供すべき事項）☐ 基本情報（医療機関名、住所、連絡先、医師・歯科医師氏
名、利用者の氏名、生年月日、性別、住所、連絡先等）☐ 利用者の病状、経過等☐ 介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等☐ 利用者の日常生活上の留意事項、社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等

ケアマネへの左記事項の情報提供があるか記録を確認（ない場合算定不可）※ 上記に係る情報提供については、医科診療報酬点数表における診療情報
提供料に定める様式を活用して行うこともできることとする。

イ 利用者・家族等に対する指導又は助言の方法は以下のとおりか。
介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等に関する指導又は助言は、文書等の交付により行うよう努めること。
なお、口頭により指導又は助言を行った場合については、その要点を記録すること。当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるよ
うにすること。
また、文書等により指導又は助言を行った場合については、当該文書等の写しを診療録に添付する等により保存すること。

☐適☐否◎ ケアマネジャーによるケアプランの作成が行われていない場合は以下の取扱いとしているか。 ◆平１２老企３６第２の６（３）③
居宅療養管理指導以外のサービスを利用していない利用者や自らケアプランを作成している利用者などのケアマネジャーによるケアプランの作成が行われていない利用者に対して居宅療養管理指導を行う場合は、
上記「情報提供」及び「指導又は助言」の方法に関わらず算定できること。ただし、当該利用者が、居宅療養管理指導以外にも他の介護サービ
スを利用している場合にあっては、必要に応じて、利用者又は家族の同意を得た上で、当該他の介護サービス事業者等に対し、介護サービスを提供する上での情報提供及び助言を行うこととする。

☐適
☐否
☐無

21 / 33

利用者・家族等への指導助言の記録を確認
・交付文書の写し・口頭の場合は、要点
の記録

主眼事項
３ 医師・
歯科医
師が行
う場合
の算定
内容
（続
き）

着

眼

点

等

点検

◎ 算定回数について ◆平１２老企３６第２の６（３）④
主治の医師及び歯科医師が、１人の利用者について、それぞれ月２回まで算定しているか。

☐適☐否◎ 算定日について◆平１２老企３６第２の６（３）⑤
算定日は、当該月の訪問診療又は往診を行った日とする。また、請求明細書の摘要欄には、訪問診療若しくは往診の日又は当該サービス担当
者会議に参加した場合においては、参加日若しくは参加が困難な場合においては、文書等を交付した日を記入することとする。

☐適
☐否

備考

Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.１ 問 54
医師、歯科医師、薬剤師又は看護職員による居宅療養管理指導について、介護支援専門員への情報提供が必ず必要になったが、月に複数回の居宅療養管理指導を行う場合であっても、毎回情報提供を行う必要がある。
なお、医学的観点から、利用者の状態に変化がなければ、変化がないことを情報提供することや、利用者や 家族に対して往診時に行った指導・助言の内容を情報提供することでよい。
Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.２ 問５
医師の居宅療養管理指導において、同一の集合住宅等に居住する複数の利用者に対して、同一日に２人に訪 問診療を行う場合であって、１人は訪問診療のみを行い、もう１人は訪問診療と居宅療養管理指導を行う場合に、居宅療養管理指導については、同一建物居住者以外の単位数を算定する。
（歯科医師の場合も同様）
Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.３ 問５
同一月に、同一の集合住宅等に居住する２人の利用者に対し、居宅療養管理指導事業所の医師が訪問し、居宅療養管理指導を行う際に、１人が要介護者で、もう１人が要支援者である場合は、要介護者は単一建物居住者に係る居宅療養管理指導費を、要支援者は単一建物居住者に係る介護予防居宅療養管理指導費を算定する。
なお、他の職種についても同様の取扱いとなる。

４

薬剤
師が行
う場合
の算定

☐ 該当 ・ ☐ 非該当（ ４の項目について以下回答不要 ）病院又は診療所の薬剤師が行う場合① 単一建物居住者１人に対して行う場合
565 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 416 単位③ ①②以外の場合 379 単位
薬局の薬剤師が行う場合① 単一建物居住者１人に対して行う場合
517 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 378 単位③ ①②以外の場合 341 単位（１）在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が、医師又は歯科医師の指示（薬局の薬剤師にあっては、医師または歯科医師の指示に基づき、当該薬剤師が策定した薬学的管理指導
計画）に基づき、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導を行い、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が、同一月に指定居宅療養管理指導を行っているものをいう）の人数に従い、１月に２回（薬局の薬剤師にあっては４回）を限度として算定しているか。ただし、別に厚生労働大臣が定める者（注）に対して、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導等を行った場合
は、１週に２回、かつ、１月に８回を限度として所定単位数を算定しているか。◆平１２厚告１９別表５ハ注１
注 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等 ◆平２７厚告９４第１０号
イ 末期の悪性腫瘍の者
ロ 中心静脈栄養を受けている者◎ 薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導については、医師又は歯科医師の指示に基づき、薬剤師が薬学的管理指導計画を策定し、また、医療機関の薬剤師が行う場合にあっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、利用者の居宅を訪問して、薬歴管理、服薬指導、薬剤服用状況及び薬剤保管状況の確認等の薬学的管理指導を行い、提供した居宅療養管理指導の内容について、利用者又はその家族等に対して積極的に文書等にて提供するよう努
め、速やかに記録（薬局薬剤師にあっては、薬剤服用歴の記録、医療機関の薬剤師にあっては、薬剤管理指導記録）を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告した上で、ケアマネジャーに対するケアプランの作成等に必要な情報提供を行うこととする。
（ケアマネジャーへの情報提供がない
場合は算定不可。

22 / 33

☐適
☐否

☐適
☐否

☐適
☐否

【病院・診療所】
薬剤管理指導記録等で以下を確認□医師の指示□居宅訪問の有無□指導内容□利用者等への情報提供（文書での提供に努めているか）□医師への報告□ケアマネへの情報提供（サービス担当者会
議への参加等）サービス提供毎に情報提供が必要※提供なしの場合算定不可□必要に応じて、サービス事業者への情報提
供・助言
【薬局】
薬剤服用歴の記録等を確認□医師の指示を確認□薬学的管理指導計画
を確認（計画の見直し
状況を確認）□居宅訪問の有無□指導内容□利用者等への情報提供（文書での提供に努めているか）□医師への報告（文書（写し））□ケアマネへの情報提供（サービス担当者
会議への参加等）※提供なしの場合算定不可□必要に応じて、サービス事業者への情報提供・助言※月に複数回の指導の場合、毎回情報提供をおこなっているか。

主眼事項
４

薬剤
師が行
う場合
の算定

（続き）

着

眼

点

等

点検

ケアマネジャーによるケアプランの作成が行われていない場合は以下の取扱いとしているか。 ◆平１２老企３６第２の６（３）③
居宅療養管理指導以外のサービスを利用していない利用者や自らケアプランを作成している利用者などのケアマネジャーによるケアプランの作成が行われていない利用者に対して居宅療養管理指導を行う場合は、
上記「情報提供」及び「指導又は助言」の方法に関わらず算定できること。ただし、当該利用者が、居宅療養管理指導以外にも他の介護サービ
スを利用している場合にあっては、必要に応じて、利用者又は家族の同意を得た上で、当該他の介護サービス事業者等に対し、介護サービスを提供する上での情報提供及び助言を行うこととする。

☐適
☐否
☐無

併せて、利用者の服薬状況や薬剤の保管状況に問題がある場合等、その改善のため訪問介護員等の援助が必要と判断される場合には、関連事業者等に対して情報提供及び必要な助言を行うこととする。薬局薬剤師にあっては当該居宅療養管理指導の指示を行った医師又は歯科医師に対し訪問
結果について必要な情報提供を文書で行うこととする。また、社会生活面の課題にも目を向けた地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った医師または歯科医師に提供するよう努めることとする。提供した文書等の写しがある場合は、記録に添付する等により保存することとする。なお、請求明細書の摘要欄に訪問日を記入することとする。
◆平１２老企３６第２の６（４）①

☐適
☐否
☐無

R3Ｑ＆Ａ Vol.５ 問３指示を行うにあたっては、当該居宅療養管理指導に係る指示を行う医師
又は歯科医師と同じ居宅療養管理指導事業所に勤務する者に指示する場合
や緊急等やむを得ない場合を除き、診療状況を示す文書、処方箋等（メール、ＦＡＸ等でも可）（以下「文書等 」という。
）に、
「要訪問」
「訪問指
導を行うこと」等、指示を行った旨がわかる内容及び指示期間（６月以内に限る。
）を記載すること。ただし、指示期間については、１か月以内（薬剤師への指示の場合は処方日数（当該処方のうち最も長いもの）又は１か月のうち長いの期間以内）の指示を行う場合は記載不要であり、緊急等やむを得ない場合は後日指示期間を文書等により示すこと。
なお、医師又は歯科医師の指示がない場合は算定できないことに留意すること。
Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.１ 問 54
医師、歯科医師、薬剤師又は看護職員による居宅療養管理指導について、介護支援専門員への情報提供が必ず必要になったが、月に複数回の居宅療養管理指導を行う場合であっても、毎回情報提供を行う必要がある。
なお、医学的観点から、利用者の状態に変化がなければ、変化がないことを情報提供することや、利用者や家族に対して往診時に行った指導・助言の内容を情報提供することでよい。
◎ 薬局薬剤師の策定する「薬学的管理指導計画」は、処方医から提供された
医師・歯科医師の居宅療養管理指導における情報提供等に基づき、又は必要に応じ処方医と相談するとともに、他の医療関係職種（歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等及び訪問看護ステー
ションの看護師等）との間で情報を共有しながら、利用者の心身の特性及び処方薬剤を踏まえ策定されるものであり、薬剤の管理方法、処方薬剤の副作用、相互作用等を確認した上、実施すべき指導の内容、利用者宅への訪問回数、訪問間隔等を記載する。
策定した薬学的管理指導計画書は、薬剤服用歴の記録に添付する等の方法により保存する。
薬学的管理指導計画は、原則として、利用者の居宅を訪問する前に策定する。
訪問後、必要に応じ新たに得られた利用者の情報を踏まえ計画の見直しを行うこと。また、必要に応じ見直しを行うほか、処方薬剤の変更があった場合及び他職種から情報提供を受けた場合にも適宜見直しを行う。

◆平１２老企３６第２の６（４）②

23 / 33

☐適
☐否
☐無

備考

着

主眼事項
４ 薬剤
師が行
う場合
の算定
（続き）

眼

点

等

◎ 薬局薬剤師にあっては、必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、居宅療養管理指導の結果及び当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点について情報提供することとする。

◆平１２老企３６第２の６（４）③◎ 薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導費を月２回以上算定する場合(がん末期患者及び中心静脈栄養を受けている者に対するものを除く。) にあっては、算定する日の間隔は６日以上とする。がん末期患者及び中心静脈栄養を受けている者については、週２回かつ月８回に限り算定できる。
医療機関の薬剤師が行う居宅療養管理指導を月２回算定する場合にあっては、算定する日の間隔は６日以上とする。◆平１２老企３６第２の６（４）④

点検
☐適
☐否
☐無
☐適
☐否
☐無

◎ 居宅療養管理指導を行った場合の記録について① 薬局薬剤師の場合◆平１２老企３６第２の６（４）⑤
薬剤服用歴の記録に、少なくとも以下の項目について記載しているか。
☐ 利用者の基礎情報として、利用者の氏名、生年月日、性別、介護保険の被保険者証の番号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先等☐ 処方及び調剤内容として処方した医療機関名、処方医氏名、処方日、処方内容、調剤日、処方内容に関する照会の内容等☐ 利用者の体質、アレルギー歴、副作用歴、薬剤管理に必要な利用者の生活像等☐ 疾患に関する情報として、既往歴、合併症の情報、他科受診において加療中の疾患☐ 併用薬等（要指導医薬品、一般用薬品、医薬部外品及びいわゆる健康食品を含む。
）の情報及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況等☐ 服薬状況（残薬の状況を含む）☐ 副作用が疑われる症状の有無（利用者の服薬中の体調の変化を含む。
）及び利用者又はその家族等からの相談事項の要点☐ 服薬指導の要点☐ 訪問日の実施日、訪問した薬剤師の氏名☐ 処方医から提供された情報の要点☐ 訪問に際して実地した薬学的管理の内容☐ 処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点☐ 処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している場合にあっては、当該医療関係職種から提供された情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点

☐適
☐否
☐無

② 医療機関の薬剤師の場合◆平１２老企３６第２の６（４）⑥
薬剤管理指導記録に、少なくとも以下の項目について記載しなければならないこととし、最後の記入の日から最低３年間保存しているか。
☐ 利用者の氏名、生年月日、性別、住所、診療録の番号☐ 利用者の投薬歴、副作用歴、アレルギー歴☐ 薬学的管理指導の内容（医薬品の保管状況、服薬状況、残薬の状況、重複投薬、配合禁忌等に関する確認及び実施した服薬支援措置を含む。
）☐ 利用者への指導及び利用者からの相談の要点☐ 訪問指導等の実施日、訪問指導を行った薬剤師の氏名☐ その他の事項☐適☐否☐無◎ 居宅療養管理指導を算定している利用者に投薬された医薬品について、医療機関又は薬局の薬剤師が以下の情報を知ったときは、原則として当該薬剤師は、速やかに当該利用者の主治医に対し、当該情報を文書により提供するとともに、当該主治医に相談の上、必要に応じ、利用者に対する薬学的管理指導を行うものとする。
ア 医療品緊急安全性情報
イ 医薬品・医療機器等安全性情報◆平１２老企３６第２の６（４）⑦

☐適
☐否
☐無

24 / 33

備考

月２回以上算定の場合、算定日の間隔は６日以上か（がん末期患者及び中心静脈栄養患者除く）

主眼事項
４ 薬剤
師が行
う場合
の算定
（続き）

着

眼

点

等

点検

◎ 現に他の医療機関又は薬局の薬剤師が居宅療養管理指導を行っている場
合は、居宅療養管理指導費は算定しない。 ◆平１２老企３６第２の６（４）⑧

☐適
☐否
☐無

◎ 上記にかかわらず、居宅療養管理指導を行っている保険薬局（以下「在宅基幹薬局」という。
）が連携する他の保険薬局（以下「在宅協力薬局」という。
）と薬学的管理指導計画の内容を共有していること及び緊急その他やむを得ない事由がある場合には在宅基幹薬局の薬剤師に代わって当該利用者又はその家族等に居宅療養管理指導を行うことについて、あらかじめ当該利用者又はその家族の同意を得ている場合には、在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が居宅療養管理指導を行った場合は居宅療養管理指導費を算定できること。なお、居宅療養管理指導費の算定は在宅基幹薬局が行うこと。◆平１２老企３６第２の６（４）⑨

☐適
☐否
☐無

◎ 在宅協力薬局の薬剤師が在宅基幹薬局の薬剤師に代わって居宅療養管理指導を行った場合には次のとおり、薬剤服用歴の記録等を行うこととする。◆平１２老企３６第２の６（４）⑩☐ (1)在宅協力薬局は、薬剤服用歴の記録を記載し、在宅基幹薬局と当該記

☐適
☐否
☐無

録の内容を共有すること。

☐ (2) (1)を踏まえ、在宅基幹薬局は、居宅療養管理指導の指示を行った医師又は歯科医師に対する訪問結果についての報告やケアマネジャーに対する必要な情報提供等を行うこと。

☐ (3)在宅基幹薬局は、薬剤服用歴に当該居宅療養管理指導を行った在宅
協力薬局名及びやむを得ない事由等を記載するとともに、請求明細書の摘要欄に在宅協力薬局が当該業務を行った日付等を記載すること。
◎ 医師又は歯科医師は、薬剤師への指示事項及び実施後の薬剤師からの報
告による留意事項を記載する。なお、当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとする。また、薬局薬剤師による訪問結果についての必要な情報提供についての文書は、診療録に添付する等により保存することとする。 ◆平１２老企３６第２の６（４）⑮

☐適
☐否
☐無

Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.２ 問６
既に在宅基幹薬局として居宅療養管理指導を実施している薬局が、在宅協
力薬局となることはできる。ただし、同一の利用者において、宅基幹薬局と在宅協力薬局との位置付けが頻繁に変わることは認められない。
Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.２ 問７
在宅協力薬局として１つの薬局が、複数の在宅基幹薬局と連携することは可能である。ただし、在宅協力薬局として在宅業務に支障がない範囲で対応する必要がある。
（２）在宅時医学総合管理料に規定する訪問診療の実施に伴い、処方箋が交付された利用者であって、厚生労働大臣が定めるもの（注）に対して、情報通信機器を用いた服薬指導（居宅療養管理指導と同日に行う場合を除く。
）を行った場合に、１月に１回に限り４５単位を算定しているか。
◆平１２厚告１９別表５ハ注２、◆平１２老企３６第２の６（４）⑯
注 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等◆平２７厚告９４第１０の２号
指定居宅サービス介護給付費単位数表の居宅療養管理指導費のハの注２（薬局の薬剤師が行う居宅療養管理指導費）を月に１回算定している者。

25 / 33

☐適
☐否
☐無

備考

着

主眼事項
４ 薬剤
師が行
う場合
の算定
（続き）

眼

点

等

（３）疼痛緩和のために別に厚生労働大臣が定める特別な薬剤（注）の投薬が行われている利用者に対して、当該薬剤の使用に関し必要な薬学的管理指導を行った場合は、１回につき１００単位を所定単位数に加算しているか。ただし、上記（ ◆平１２厚告１９別表５ハ注２）を算定している場合は、算定しない。

点検

備考

☐適
☐否
☐無

◆平１２厚告１９別表５ハ注３
注 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等◆平２７厚告９４第１１号
麻薬及び向精神薬取締法（昭和２８年法律第１４号）第２条第１号に規定する麻薬◎ 麻薬の投薬が行われている利用者に対して、定期的に、投与される麻薬の服用状況、残薬の状況及び保管状況について確認し、残薬の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意事項等に関し必要な指導を行うとともに、麻薬による鎮痛効果や副作用の有無の確認を行った場合に算定する。なお、薬局薬剤師にあっては、処方せん発行医に対して必要な情報提供を行うことが必要である。◆平１２老企３６第２の６（４）⑫

☐適
☐否

記録の確認

◎ 麻薬管理指導加算を算定する場合の記録について① 薬局薬剤師の場合◆平１２老企３６第２の６（４）⑬
薬剤服用歴の記録に、前記「居宅療養管理指導を行った場合の記録について」の①「薬局薬剤師の場合」の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
☐ 訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、麻薬注射剤等の併用薬剤、疼痛緩和の状況、麻薬の継続又は増量投与による副作
用の有無などの確認等）☐ 訪問に際して行った患者及び家族への指導の要点（麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）☐ 処方医に対して提供した訪問結果に関する情報（麻薬の服薬状
況、疼痛緩和及び副作用の状況、服薬指導の内容等に関する事
項を含む。
）の要点
☐ 利用者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項（市長に届け出た麻薬廃棄届の写しを薬剤服用歴の記録に添付することで差し支えない。
）

☐適
☐否

② 医療機関の薬剤師の場合◆平１２企３６第２の６（４）⑭
薬剤管理指導記録に、前記「居宅療養管理指導を行った場合の記録について」の②「医療機関の薬剤師の場合」の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
☐ 麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、疼痛緩和の状況、副作用の有無の確認等）☐ 麻薬に係る利用者及び家族への指導・相談事項（麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）☐ 利用者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項☐ その他の麻薬に係る事項☐適☐否

Ｈ24Ｑ＆Ａ Vol.２ 問８
在宅協力薬局が在宅基幹薬局に代わり医療用麻薬を使用している利用者の居宅療養管理指導を実施する場合は、在宅基幹薬局及び在宅協力薬局のいずれの薬局も麻薬小売業の免許を取得していなければならない。

26 / 33

主眼事項
５ 管理
栄養士
が行う
場合の
算定

着

眼

点

等

点検

備考

☐ 該当 ・ ☐ 非該当（ ５の項目について以下回答不要 ）居宅療養管理指導費（Ⅰ）
事業所の管理栄養士が実施した場合① 単一建物居住者１人に対して行う場合
544 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 486 単位③ ①②以外の場合 443 単位

居宅療養管理指導費（Ⅱ）
当該事業所以外の医療機関、介護保険施設又は栄養士会が運営する栄養ケ
ア・ステーションとの連携により確保した管理栄養士が、実施した場合① 単一建物居住者１人に対して行う場合
524 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 466 単位③ ①②以外の場合 423 単位

☐適
☐否
☐無

☐適
☐否
☐無

次に掲げるいずれの基準にも適合する指定居宅療養管理指導事業所において管理栄養士が、計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、当該利用者を訪問し、栄養管理に係る情報提供及び指導又は助言を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の医師が、同一月に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行っているものをいう）の人数に従い、１月に２回を限度として算定しているか。◆平１２厚告１９別表５ニ注１☐適☐否

イ 別に厚生労働大臣が定める特別食(注)を必要とする利用者又は低栄養状態にあると医師が判断した者に対して、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、薬剤師その他の職種の者が共同して、利用者ごとの摂食・
嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成していること。

☐適
☐否

直近

月の算定実績

①

件

②

件

③

件

直近

月の算定実績

①

件

②

件

③

件

医師の指示、食事箋(特別食)の確認◆平１２厚告１９別表５ニ注１イ
注 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等 ◆平２７厚告９４第１２号
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓病食、肝臓病食、糖尿病
食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く。
）
ロ 利用者ごとの栄養ケア計画に従い栄養管理を行っているとともに、利用者又はその家族等に対して、栄養管理に係る情報提供及び指導又は助言を行い、利用者の栄養状態を定期的に記録していること。

☐適☐否

栄養ケア計画の確認

ハ 利用者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直していること。 ◆平１２厚告１９別表５ニ注１ハ☐適☐否◎ 管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、居宅で療養を行っており、通院による療養が困難な利用者について、医師が当該利用者に厚生労働大臣が別に定める特別食（注）を提供する必要性を認めた場合又は当該利用者が低栄養状態にあると医師が判断した場合であって、当該医師の指示に基づき、管理栄養士が利用者の居宅を訪問し、栄養ケア計画を作成した当該計画を患者又はその家族等に対して交付するとともに、当該栄養ケア計画に従った栄養管理に係る情報提供及び栄養食事相談又は助言を３０分以上行った場合に算定する。
なお、請求明細書の摘要欄に訪問日を記入することとする。

☐適☐否計画に従った情報提供・相談助言を３０分以上行っていることが記録で確認できるか◆平１２厚告１９別表５ニ注１ロ◆平１２老企３６第２の６（５）①

27 / 33

主眼事項
５ 管理
栄養士
が行う
場合の
算
（続き）

着

眼

点

等

点検

◎ 居宅療養管理指導（Ⅰ）については、指定居宅療養管理指導事業所（指定居宅サービス基準第 85 条第 1 項第 1 号）の管理栄養士が、計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、居宅療養管理指導を実施した
場合に、算定できる。なお、管理栄養士は常勤である必要はなく、要件に適合した指導が行われていれば算定できる。◆平１２老企３６第２の６（５）②☐適☐否◎ 居宅療養管理指導（Ⅱ）については、指定居宅療養管理指導事業所の計
画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、当該指定居宅療養管理指導事業所以外の医療機関、介護保健施設（栄養マネジメント強化加算の員数を超えて管理栄養士を置いているもの又は常勤の管理栄養士を１名以上配置しているものに限る。
）又は栄養ケア・ステーションとの連携により確保した管理栄養士が、居宅療養管理指導を実施した場合に、当該居宅療養管理指導事業所が算定できる。
なお、他の指定居宅療養管理指導事業所との連携により管理栄養士を確保した場合は、計画的な医学的管理を行っている医師が所属する指定
居宅療養管理指導事業所が認めた場合は、管理栄養士が所属する指定居宅管理指導事業所が算定できる。◆平１２老企３６第２の６（５）③☐適☐否◎ 当該居宅療養管理指導に係る指示を行った医師は、訪問診療の結果等に基づき指示した内容の要点を記載し、共同で作成した栄養ケア計画を添付する等により保存する。また、栄養ケア計画に基づき、実際に居宅療養管理指導を行う管理栄養士に対して指示等を行い、指示等の内容の要点を記載する。さらに、栄養ケア計画の見直しに当たっては、管理栄養士の報告をうけ、医師の訪問診療の結果等に基づき、指示した内容の要点を記載
し、共同で作成した栄養ケア計画を添付する等により保存する。なお、当該記載及び添付については、医療保険の診療録に記載及び添付することとしてもよいが、記載については、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別することとする。◆平１２老企３６第２の６（５）④☐適☐否◎ 居宅療養管理指導（Ⅱ）を算定する場合、管理栄養士は、当該居宅療養管理指導に係る指示を行う医師と十分に連携を図り、判断が必要な場合などに速やかに連絡が取れる体制を構築すること。指示は、居宅療養管理層の一環として行われるものであること。◆平１２老企３６第２の６（５）⑤

☐適
☐否

備考

◎ 管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、以下のアからケまでに掲げるプロセスを経ながら実施すること。 ◆平１２老企３６第２の６（５）⑥
ア 利用者の低栄養状態のリスクを、把握すること（以下「栄養スクリーニング」という。
）
。

☐適
☐否

イ 栄養スクリーニングを踏まえ、利用者の解決すべき課題を把握すること（以下「栄養アセスメント」という。
）
。

☐適
☐否

ウ 栄養アセスメントを踏まえ、管理栄養士は、医師、歯科医師、看護師、薬剤師その他の職種の者と共同して、利用者ごとに摂食・嚥
下機能及び食形態にも配慮された栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法等）、栄養食事相談に関する事項（食事に関する内容、利用者又は家族が主体的に取り組むことができる具体的な内容及び相談の実施方法等）、解決すべき事項に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成すること。また、作成した栄養ケア計画については、居宅療養管理指導の対象となる利用者
又はその家族に説明し、その同意を得ること。

☐適☐否

エ 栄養ケア計画に基づき、利用者に栄養管理に係る必要な情報提供
及び栄養食事相談又は助言を実施するとともに、栄養ケア計画に実施上の問題（栄養補給方法の変更の必要性、関連職種が共同して取り組むべき事項の見直しの必要性等）があれば直ちに当該計画を修正すること。

☐適☐否

28 / 33

介護給付費請求明細書の摘要欄に訪問日を記入しているか。

主眼事項
５ 管理
栄養士
が行う
場合の
算定
（続き）

着

眼

点

等

点検

オ 他のサービス等において食生活に関する配慮等が必要な場合には、当該利用者に係る居宅療養管理指導の指示を行った医師を通じ、介護支援専門員に対して情報提供を行うこと。

☐適☐否

カ 利用者の栄養状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、栄養状態のモニタリングを行い、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った医師に対する報告を行うこと。なお、低栄養状態のモニタリングにおいては、利用者個々の身体状況等を勘案し必要に応じて体重を測定するなど、ＢＭＩや体重減少率等から利用者の栄養状態の把握を行うこと。

☐適☐否

キ 利用者について、概ね３月を目途として、低栄養状態のリスクについて、栄養スクリーニングを実施し、医師の指示のもとに関連職
種と共同して当該計画の見直しを行うこと。

☐適☐否

ク 管理栄養士は、利用者ごとに栄養ケアの提供内容の要点を記録する。なお、交付した栄養ケア計画は栄養ケア提供記録に添付する等により保存すること。

☐適☐否ケ サービスの提供の記録において利用者ごとの栄養ケア計画に従い
管理栄養士が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に管理栄養士の居宅療養管理指導費の算定のために利用者の状
態を定期的に記録する必要はないものとすること。

☐適☐否◎ 心臓疾患等の患者に対する減塩食、十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食、侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食、クローン病及び潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食並びに高度肥満症（肥満度が＋４０％以上又はＢＭＩが３０以上）の患者に対する治療食を含む。なお、高血圧の患者に対する減塩食（食塩相当量の総量が６．０ｇ未満のものに限る。
）
及び嚥下困難者（そのために摂食不良となった者も含む。
）のための流動食は、
短期入所生活介護費、短期入所療養介護費、介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス、介護医療院サービス及び地域密着型介護福祉施設入所者生活介護の療養食加算の場合と異なり、居宅療養管理指導の対象となる特別食に含まれる。
◆平１２老企３６第２の６（５）⑦☐適☐否◎ 必要に応じて、地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を支持を行った医師に提供するよう努めること。
◆平１２老企３６第２の６（５）⑧☐適☐否

29 / 33

備考「居宅サービスにおける栄養ケア・マネジメ
ント等に関する事務処
理手順例及び様式例の提示について（H18.3.31 老老発第0331009 号）
」を参照

着

主眼事項
６ 歯科
衛生士
等が行
う場合
の算定

眼

点

等

点検

備考

☐ 該当 ・ ☐ 非該当（ ６の項目について以下回答不要 ）居宅療養管理指導費① 単一建物居住者１人に対して行う場合

361 単位② 単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合 325 単位

☐適
☐否
☐無

③ ①②以外の場合 294 単位
在宅の利用者であって通院または通所が困難なものに対して、次に掲げるいずれの基準にも適合する当該指定居宅療養管理指導事業所の歯科衛生士、保健師
又は看護職員が、当該利用者に対して訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、当該利用者を訪問し、実地指導を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業
所の医師が、同一月に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行っているものをいう）の人数に従い、1 月に 4 回を限度として算定しているか。

☐適
☐否
☐無

◆平１２厚告１９別表５ホ注１
イ 居宅療養管理指導が必要であると歯科医師が判断した者（その実施に同意する者に限る。
）に対して、歯科衛生士、保健師又は看護職員が、当該利用者を訪問し、歯科医師、歯科衛生士その他の職種の者が共同して、利用者ごとの口腔衛生状態及び摂食・嚥下機能に配慮した管理指導
計画を作成していること。

☐適☐否

ロ 利用者ごとの管理指導計画に従い療養上必要な指導として当該利用者の口腔内の清掃、有床義歯の清掃又は摂食・嚥下機能に関する実地指導を行っているとともに、利用者又はその家族等に対して、実地指導に係る情報提供及び指導又は助言を行い、定期的に記録していること。

☐適☐否

ハ 利用者ごとの管理指導計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直していること。

☐適☐否◎ 歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、訪問歯科診療を行った利用者又はその家族等に対して、当該訪問診療を行った歯科医師の指示に基づき、当該医療機関に勤務（常勤又は非常勤）する歯科衛生士等が、利用者の居宅を訪問して、利用者又はその家族の同意及び訪問診療の結果等に基づき作成した管理指導計画を利用者又はその家族等に対して交付するとともに、当該管理指導計画に従った療養上必要な実地指導を１人の利用者に対して歯科衛生士等が１対１で２０分以上行った場合について算定し、実地指導が単なる日常的な口腔清掃等であるなど療養上必要な指導に該当しないと判断される場合は算定できない。
なお、請求明細書の摘要欄に当該居宅療養管理指導に係る指示を行った
歯科医師が訪問診療を行った日と歯科衛生士等の訪問日を記入することとする。◆平１２12老企３６第２の６（６）①☐適☐否◎ 歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導は、指示を行った歯科医師の訪問診療の日から起算して３月以内に行われた場合に算定する。

☐適☐否◆平１２老企３６第２の６（６）②◎ 歯科衛生士等が居宅療養管理指導を行った時間とは、実際に指導を行った時間をいうものであり、指導のための準備や利用者の移動に要した時間
等は含まない。◆平１２老企３６第２の６（６）③☐適☐否◎ 歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、医療機関に 勤務する歯科衛生士等が、当該医療機関の歯科医師からの指示、管理指導計画に係る助言等（以下「指示等」という。
）を受け、居宅に訪問して実施した場合に算定する。なお、終了後は、指示等を行った歯科医師に報告するものとする。◆平１２老企３６第２の６（６）④☐適☐否◎ 歯科衛生士等は実地指導に係る記録を所定の様式により作成し、交付
した管理指導計画を当該記録に添付する等により保存するとともに、指導の対象となった利用者ごとに利用者氏名、訪問先、訪問日、指導の開始及び終了時刻、指導の要点、解決すべき課題の改善等に関する要点、歯科医師からの指示等、歯科医師の訪問診療に同行した場合には当該歯科医師の診療開始及び終了時刻及び担当者の署名を明記し、指示等を行った歯科医師に報告する。◆平１２老企３６第２の６（６）⑤☐適☐否

30 / 33

直近

月の算定実績

①

件

②
③

件
件

着

主眼事項
６ 歯科
衛生士
等が行
う場合
の算定
（続き）

眼

点

等

点検

医師の指示、管理指導
計画確認◎ 歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、以下のアからキまでに掲げるプロセスを経ながら実施すること。
◆平１２老企３６第２の６（６）⑥
ア 利用者の口腔機能（口腔衛生、摂食・嚥下機能等）のリスクを、把握すること（以下「口腔機能スクリーニング」という。
）
。

☐適
☐否

イ 口腔機能スクリーニングを踏まえ、利用者の解決すべき課題を把握すること（以下「口腔機能アセスメント」という）
。

☐適
☐否

ウ 口腔機能アセスメントを踏まえ、歯科医師、歯科衛生士その他の職種の者が共同して、利用者ごとに口腔衛生に関する事項（口腔内の清掃、有床義歯の清掃等）、摂食・嚥下機能に関する事項（摂食・嚥下機能の維持・向上に必要な実地指導、歯科保健のための食生活指導等）、解決すべき課題に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を所定の様式により記載し、利用者の疾病の状況及び療養上必要な実地指導内容や訪問頻度等の具体的な計画を含めた管理指導計画を作成すること。また、作成した管理指導計画については、居宅療養管理指導の対象となる利用者又はその家族に説明し、その同意を
得ること

☐適
☐否

エ 管理指導計画に基づき、利用者に療養上必要な実地指導を実施するとともに、管理指導計画に実施上の問題（口腔清掃方法の変更の必要
性、関連職種が共同して取り組むべき事項の見直しの必要性等）があれば直ちに当該計画を修正すること。

☐適☐否

オ 利用者の口腔機能に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、口腔機能のモニタリングを行い、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師に対する報告を行うこと。なお、口腔機能のモニタリングにおいては、口腔衛生の評価、反復唾液嚥下テスト等から利用者の口腔機能の把握を行うこと。

☐適☐否

カ 利用者について、おおむね３月を目途として、口腔機能のリスクについて、口腔機能スクリーニングを実施し、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師に報告し、歯科医師による指示に基づき、必要に応じて管理指導計画の見直しを行うこと。なお、管理指導計画の見直しに当たっては、歯科医師その他の職種と共同して行
うこと。

☐適
☐否

キ サービスの提供の記録において利用者ごとの管理指導計画に従い歯科衛生士等が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に歯科衛生士等の居宅療養管理指導費の算定のために利用者の状態を定期的に記録する必要はないものとすること。

☐適☐否◎ 当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師は、訪問診療の結果等に基づき指示した内容の要点を記載し、共同で作成した管理指導計画を添付する等により保存する。また、管理指導計画に基づき、実際に実地指導を行う歯科衛生士等に対して指示等を行い、指示等の内容の要点を記載する。さらに、管理指導計画の見直しに当たっては、歯科衛生士等の報告をうけ、歯科医師の訪問診療の結果等に基づき、指示した内容（療養上必要な実地指導の継続の必要性等）の要点を記載し、共同で作成した管理指導計画を添付する等により保存する。なお、当該記載及び添付について
は、医療保険の診療録に記載及び添付することとしてもよいが、記載については、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別することとする。

☐適☐否◆平１２老企３６第２の６（６）⑦◎ 利用者の口腔機能の状態によっては、医療における対応が必要である場合も想定されることから、その疑いがある場合は、利用者又は家族等の同意を得て、指示を行った歯科医師、歯科医師を通した指定居宅介護支援事
業者等への情報提供等の適切な措置を講じることとする。

☐適☐否◆平１２老企３６第２の６（６）⑧◎ 必要に応じて、地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った歯科医師に提供するよう努めること。

◆平１２老企３６第２の６（６）⑨31 / 33

備考☐適☐否「口腔機能向上加算等に関する事務処理手順
例及び様式例の提示について（H18.3.31 老老発第 0331008 号）
」を参
照

主眼事項
６ 歯科衛
生士等が
行う場合
の算定
（続き）

７ 特別地
域居宅療
養管理指
導加算

着

眼

点

等

点検

備考

☐適
☐否
☐無

該当地域に事業所
又は出張所があるか別に厚生労働大臣が定める地域に所在し、かつ、別に厚生労働大臣の医師等（医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等）が指定居宅療養管理指導を行った場合は、１回につき所定単位数の 100 分の 10 に相当する単位数
を所定単位数に加算しているか。ただし、平成１２年厚告第１９号別表５ハ注3（情報通信機器を用いた服薬指導）を算定している場合は、算定しない。
◆平１２厚告１９別表５イ注４ ◆平１２厚告１９別表５ロ注３ ◆平１２厚告１９別表５ハ注５ ◆平１２厚告１９別表５ニ注３ ◆平１２厚告１９別表５ホ注３
注 厚生労働大臣が定める施設基準 ◆平２７厚告９６第４の３号
イ 医師が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、1 月当たり延べ訪問回数が 50 回以下の指定居宅療養管理指導事業所であること。
ロ 歯科医師が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、1 月当たり
延べ訪問回数が 50 回以下の指定居宅療養管理指導事業所であること。
ハ 薬剤師が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、1 月当たり延
べ訪問回数が 50 回以下の指定居宅療養管理指導事業所であること。
ニ 管理栄養士が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、1 月当たり
延べ訪問回数が 50 回以下の指定居宅療養管理指導事業所であること。
ホ 歯科衛生士が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、1 月当たり
延べ訪問回数が 50 回以下の指定居宅療養管理指導事業所であること。
◎ 延訪問回数は前年度（毎年４月１日に始まり翌年３月 31 日をもって終わる年度とする。以下同じ。
）（３月を除く。
）の１月当たりの平均延訪問回数をいうものとする。◆平１２老企３６第２の６（８）◎ 前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開
した事業所を含む。
）については、直近の３月における１月当たりの平均
延訪問回数を用いるものとする。したがって、新たに事業を開始し、又は再開した事業者については、４月目以降届出が可能となるものであること。
平均延訪問回数については、毎月ごとに記録するものとし、所定の回数を上回った場合については、直ちに届出を提出しなければならない。◆平１２
老企３６第２の６（８）◎ 当該加算を算定する事業所は、その旨について利用者に事前に説明を行い、同意を得てサービスを行う必要があること。◆平１２老企３６第２の６（８）

☐適
☐否
☐無

該当地域に事業所
又は出張所があるか別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定居宅療養管理指導を行った場合は、１回につき所定単
位数の 100 分の５に相当する単位数を所定単位数に加算しているか。ただし、
平成１２年厚告第１９号別表５ハ注２（情報通信機器を用いた服薬指導）を算定している場合
は、算定しない。
◆平１２厚告１９別表５イ注５ ◆平１２厚告１９別表５ロ注４ ◆平１２厚告１９別表５ハ注６ ◆平１２厚告１９別表５ニ注４ ◆平１２厚告１９別表５ホ注４

☐適
☐否
☐無

R3Ｑ＆Ａ Vol.５ 問３指示を行うにあたっては、当該居宅療養管理指導に係る指示を行う医師又は歯科医師と同じ居宅療養管理指導事業所に勤務する者に指示する場合や緊急等やむを得ない場合を除き、診療状況を示す文書、処方箋等（メール、Ｆ
ＡＸ等でも可）（以下「文書等 」という。
）に、
「要訪問」
「訪問指導を行う
こと」等、指示を行った旨がわかる内容及び指示期間（６月以内に限る。
）
を記載すること。ただし、指示期間については、１か月以内（薬剤師への指示の場合は処方日数（当該処方のうち最も長いもの）又は１か月のうち長い方の期間以内）の指示を行う場合は記載不要であり、緊急等やむを得ない場
合は後日指示期間を文書等により示すこと。
なお、医師又は歯科医師の指示がない場合は算定できないことに留意すること。
別に厚生労働大臣が定める地域に所在する指定居宅療養管理指導事業所の医師等（医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等）が指定居宅療養管理指導を行った場合は、特別地域居宅療養管理指導加算として、１回につき所
定単位数の 100 分の 15 に相当する単位数を所定単位数に加算しているか。ただし、平成１２年厚告第１９号別表５ハ注２（情報通信機器を用いた服薬指導）を算定している
場合は、算定しない。◆平１２厚告１９別表５イ注３ ◆平１２厚告１９別表５ロ注２ ◆平１２厚告１９別表５ハ注４ ◆平１２厚告１９別表５ニ注２ ◆平１２厚告１９別表５ホ注２
８ 中山間
地域等小
規模事業
所加算

９ 中山間
地域等居
住者サー
ビス提供
加算

◎ 医科診療報酬点数表 C000 往診料の注 4、C001 在宅患者訪問診療料の注 9
又は歯科診療報酬点数表 C000 歯科訪問診療料の注９を算定している場合
は、当該加算の対象から除外する。

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１月当たり延訪問
回数回

毎月ごとの記録確認

同意状況確認該当地域に居住し
ているか

主眼事項

着

眼

点

等

点検

第７ 介護給付費の算定及び取扱い＜法第５３条第２項＞※ 居宅療養管理指導事業の主眼事項第６の２から９までについて、介護予防居宅
療養管理指導事業に準用する。
ただし、「居宅介護支援事業者」は「介護予防支援事業者」と、「居宅サービス」は「介護予防サービス」と、「訪問看護」は「介護予防訪問看護」と、「訪問リハビリテーション」は「介護予防訪問リハビリテーション」と、「居宅療養管理指導」は「介護予防居宅療養管理指導」と、「短期入所生活介護」は「介護予防短期入所生活介護」と、「短期入所療養介護」は「介護予防短期入所療養介
護」と、「特定施設入居者生活介護」は「介護予防特定施設入居者生活介護」と、「認知症対応型共同生活介護」は「介護予防認知症対応型共同生活介護」と、居宅サービス事業について、介護予防サービス事業に読み替える。
平１８厚告１２７別表４、◆平１８老計発第０３１７００１号他第２の５

☐適
☐否
☐無

１ 基本的
事項

（１）事業に要する費用の額は、「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」の別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」により算定されているか。◆平１８厚告１２７の一☐適☐否（２）事業に要する費用の額は、「厚生労働大臣が定める１単位の単価」に、別表に定める単位数を乗じて算定されているか。◆平１８厚告１２７の二※ １単位の単価は、１０円に事業所又は施設が所在する地域区分及びサービスの種類に応じて定められた割合を乗じて得た額とする。

☐適☐否（３）１単位の単価に単位数を乗じて得た額に１円未満の端数があるときは、その端数金額は切り捨てて計算しているか。◆平１８厚告１２７の三☐適☐否（４）退所日等における介護予防サービス費の算定について
介護予防短期入所療養介護のサービス終了日（退所・退院日）については、介護予防居宅療養管理指導費は算定できない。
また、入所（入院）当日であっても当該入所（入院）前に利用する介護予防居宅療養管理指導は別に算定できる。
◆平１８老計発第０３１７００１号他第２の１（３）☐適☐否（５）介護予防居宅療養管理指導に要した交通費は実費を利用者から徴収してもよい。◆平１８老計発第０３１７００１号他第２の５（７）☐適☐否

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備考