介護報酬

自己点検表 【訪問介護費】
R6～版

点検項目
点検事項
高齢者虐待防止措置未実施 １ 高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開減算
催するとともにその結果について従業員に周知徹底していない

業務継続計画未策定減算（令和７年３月31日まで経過措置）

確認項目

□ 該当

２

高齢者虐待防止のための指針を整備していない

□ 該当

３

高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない□ 該当

４ 高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない□ 該当

感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていない□ 該当

２人の訪問介護員等による利用者又は家族等の同意
場合
夜間の場合の加算
居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が18時～22時
早朝の場合の加算
居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が６時～８時
深夜の場合の加算
居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が22時～６時
特定事業所加算（Ⅰ）
１ 訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施（自己点検シート）

点検結果

□ あり
□ 該当

サービス提供票□ 該当

サービス提供票□ 該当

サービス提供票□ あり

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な開催□ 定期的に実施

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４□ 全員に実施

健診受診記録等

健康診断等の定期的な実施

101 訪問介護費（1/10）

点検項目

点検結果

点検事項
５

緊急時等における対応方法の明示（※）：加算（Ⅰ）・（Ⅲ）については、重度者 ６－１ 看取り期における対応方針の策定
等対応要件を選択式とし、６－２ 病院 、診療所又は訪問看護ステーションの看護師との連13または14を満たす場合に携により、24 時間連絡できる体制を確保し、かつ必要に応じて算定できることとする。ま
訪問介護を行うことができる体制を整備た、14を選択する場合には６－１から６－６すべてを ６－３ 利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説併せて満たす必要がある。 明し、同意を得ている（自己点検シート）

□ あり

確認項目
重要事項説明書等

□ 該当
□ 該当
□ 該当

６－４

多職種でサービス提供体制の適宜見直している

□ 該当

６－５

サービス提供の記録、多職種連携のための情報共有

□ あり

６－６

看取りに関する職員研修の実施□ あり

９ 訪問介護員等のうち介護福祉士の占める割合が100分の30以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、並びに介護職員基礎研修課程了者及び１級課程修了者の占める割合が100分の50以上□ 配置どちらかにチェック□ 介護福祉士の占める割合が100分の 30以上
□ 介護福祉士等100分の50以上
職員台帳(履歴書)等

１０ 全てのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者
若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者※１人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所の場合は、２人以上の常勤のサービス提供者□ 配置

職員台帳(履歴書)等

101 訪問介護費（2/10）

点検項目

１３ 利用者のうち、要介護４、５である者、日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者の占める割合が100分の20以上

特定事業所加算（Ⅱ）（自己点検シート）□

確認項目
利用者台帳等

いずれかを配置実績数【】

１４ 看取り期の利用者への対応実績が１人以上であること（併せて上記６－１～６－６のすべて） の要件をみたすこと。

□

１ 訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施□ あり

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な開催□ 定期的に実施

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４

健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５

緊急時等における対応方法の明示□ あり

９ 訪問介護員等のうち介護福祉士の占める割合が100分の30以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、並びに介護職員基礎研修課程了者及び１級課程修了者の占める割合が100分の50以上

特定事業所加算（Ⅲ）

点検結果

点検事項

１０ 全てのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者
若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者※１人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所の場合は、２人以上の常勤のサービス提供者
１ 訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施
２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な開催
３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告

重要事項説明書等
どちらかにチェック□ 介護福祉士の占める割合が100□分の30以上□ 介護福祉士等100分の50以上いずれかを配置
職員台帳(履歴書)等□職員台帳(履歴書)等□ あり

研修計画書(事業計画書)□ 定期的に実施

会議記録□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

101 訪問介護費（3/10）

点検項目

点検結果

点検事項
４

健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５

緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等（※）：加算（Ⅰ）・（Ⅲ）については、重度者 ６－１ 看取り期における対応方針の策定
等対応要件を選択式とし、６－２ 病院、診療所又は訪問看護ステーションの看護師との連13または14を満たす場合に携により、24 時間連絡できる体制を確保し、かつ必要に応じて算定できることとする。ま
訪問介護を行うことができる体制を整備た、14を選択する場合には６－１から６－６すべてを ６－３ 利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説併せて満たす必要がある。 明し、同意を得ている（自己点検シート）

確認項目

□ 該当
□ 該当
□ 該当

６－４

多職種でサービス提供体制の適宜見直している

□ 該当

６－５

サービス提供の記録、多職種連携のための情報共有

□ あり

６－６

看取りに関する職員研修の実施□ あり

１１ サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置している□

１２ 訪問介護員等の総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が100分の30以上であること□勤務実績表いずれかを配置
職員台帳(履歴書)等

101 訪問介護費（4/10）

点検項目

１３ 利用者のうち、要介護４、５である者、日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者の占める割合が100分の20以上

特定事業所加算（Ⅳ）

特定事業所加算（Ⅴ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

確認項目
利用者台帳等□

いずれかを配置 実績数【】

１４ 看取り期の利用者への対応実績が１人以上であること（併せて上記６－１～６－６のすべて） の要件をみたすこと。

□

１ 訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施□ あり

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な開催□ 定期的に実施

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４

健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５

緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等

１１ サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置している□勤務実績表

１２ 訪問介護員等の総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が 100分の30以上であること□

職員台帳(履歴書)等

１ 訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施□ あり

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な開催□ 定期的に実施

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４
５□ 全員に実施□ あり

健診受診記録等
重要事項説明書等

健康診断等の定期的な実施
緊急時等における対応方法の明示

いずれかを配置101 訪問介護費（5/10）

点検項目

７ 通常の事業実施地域内であって 中山間等に居住する者対し、継続的にサービスを提供している共生型訪問介護８ 利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問 介護事業所のサービス提供責任者等が起点とな
り、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っている
障害福祉制度の指定居宅介護事業所が、要介護高齢者に訪問介護を提供（障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等が提供）
障害福祉制度の指定居宅介護事業所が、要介護高齢者に訪問介護を提供（重度訪問介護従業者養成研修課程修了者が訪問介護を提供）
障害福祉制度の指定重度訪問介護事業所が、要介護高齢者に対し訪問介護を提供

事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物 １ 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居若しくは事業所と同一の建 住する者 （下記２及び４に該当する場合を除く）
物等に居住する利用者に対２ 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在するの建物のする取扱い
うち、当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり50人以上の場合

緊急時訪問介護加算

初回加算（自己点検シート）

点検結果

点検事項

確認項目

□ あり

利用者台帳等□ あり

訪問介護計画書□ 所定単位数の70/100□ 所定単位数の93/100□ 所定単位数の93/100□

所定単位数の100分の90□

所定単位数の100分の85

３ 上記１以外の範囲に所在する建物に居住する者（当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり20人以上の場合）□

所定単位数の100分の90

４ 正当な理由なく、事業所において、前６月間に提供した訪問介護サービスの提供総数のうち、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者（２に該当する場合を除く）に提供されたもの占める割合が100分の90以上である場合□

所定単位数の100分の88

利用者又はその家族等からの要請に基づき、事業所のサービス提供責任者が介護支援専門員と連携し、介護支援専門員が事前又は事後に必要と認め、当該要請から24時間以内に居宅サービス計画において計画的に訪問することになっていない訪問介護（身体介護が中心のものに限る）を緊急に行った場合□ 該当要請に関する記録、サービス提供記録等

過去２月間（暦月）の利用実績がない□ 該当

サービス提供記録等

101 訪問介護費（6/10）

点検項目

特別地域訪問介護加算

点検事項
新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者による初回若しくは初回のサービス提供を行った日の属する月におけるサービス提供又は初回若しくは初回のサービス提供を行った日の属する月におけるサービス提供へのサービス提供責任者の同行

点検結果

□ 該当

厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120号）に所在する事業所□ 該当

中山間地域等における小規
厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に模事業所加算所在し、かつ、１月当たり延べ訪問回数が200回以下の事業所□ 該当

中山間地域等に居住する者 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）にへのサービス提供加算
居住している利用者に対して、通常の実施地域を越えてサービス確認項目

□ 該当

提供
生活機能向上連携加算(Ⅰ）（自己点検シート）

訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所
又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、ICTの活用等により利用者のADL及びIADLに関する状況について把握して助言を行い、助言に基づいてサービス提供責任者が行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした訪問介護計画の作成及び計画に基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月

□ あり

□ あり
□ 該当

101 訪問介護費（7/10）

点検項目
点検事項
生活機能向上連携加算(Ⅱ) 訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所
又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等の一環として、利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行する又は理学療法士等及びサービス提供責任者が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った
生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月以降３月間
認知症専門ケア加算（Ⅰ） １ 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者が利用者の２分の１以上

点検結果

□ あり

□ あり
□ 該当
□ 該当

２ 認知症介護実践リーダー研修等修了者を認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者が20人未満の場合は１以上、20人以上の場
合は１に、当該対象者の数が19を超えて10又は端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施した場合□ 該当

３ 当該事業所の従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催□ 実施

認知症専門ケア加算（Ⅱ） １ 認知症介護実践リーダー研修等修了者を認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者が20人未満の場合は１以上、20人以上の場
合は１に、当該対象者の数が19を超えて10又は端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施した場合□ 該当

２ 当該事業所の従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催□ 該当

３ 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が利用者の100分の20以上□ 該当（自己点検シート）

確認項目

101 訪問介護費（8/10）

点検項目

口腔連携強化加算

点検事項

点検結果

４ 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者に対して、チームとして専門的な認知症ケアを実施した場合□ 実施

５ 認知症介護指導者研修修了者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

６ 介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、研修を実施又は実施を予定□ 実施

１ 口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供してい□ 実施

２ 利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報酬の歯科診療報酬点数表区分番号 C000 に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めている。

□ 実施

３ 他の介護サービスの事業所において、当該利用者について、栄養状態のスクリーニングを行い、口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)を算定している場合を除き、口腔・栄養スクリーニング加算を算定していない。

□ 適切確認項目

1月に1回限り算定可能

４ 当該利用者について、口腔の健康状態の評価の結果、居宅療養管理指導が必要であると歯科医師が判断し、初回の居宅療養管理指導□ 適切を行った日の属する月を除き、指定居宅療養管理指導事業所が歯科医師又は歯科衛生士が行う居宅療養管理指導費を算定していない。
５ 当該事業所以外の介護サービス事業所において、当該利用者につ□ 適切
いて、口腔連携強化加算を算定していないこと。

（自己点検シート）

101 訪問介護費（9/10）

点検項目
処遇改善に係る事項（旧加算 Ｒ５）

処遇改善に係る事項（新加算 Ｒ６）（自己点検シート）

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）□ 該当

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）□ 該当

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）□ 該当

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）□ 該当

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）□ 該当

介護職員等ベースアップ等支援加算□ 該当新加算（Ⅰ）□ 該当新加算（Ⅱ）□ 該当新加算（Ⅲ）□ 該当新加算（Ⅳ）□ 該当新加算（Ⅴ）□ 該当

確認項目101 訪問介護費（10/10）