福祉用具の重大製品事故に係る公表（３）(令和6年9月20日）■原因究明調査を行ったが、製品に起因して生じた事故かどうか不明であると判断した事故
事故として認識した

平成23年3月24日

平成26年3月7日

平成28年2月24日

平成28年2月24日

管理番号

事故発生日

A201000303

平成22年7月2日

A201201061

A201400490

A201500038

平成25年3月21日

平成25年8月25日

平成27年3月30日

報告受理日

平成22年7月9日

平成25年3月28日

平成26年11月10日

平成27年4月14日

製品名

介護ベッド

介護ベッド

介護ベッド

介護ベッド

機種・型式

事業者名

被害状況

事故内容

事故発生都道府県

MMPR91WN

株式会社モルテン

火災
重傷１名

建物が全焼する火災が発生し、1名が負傷した。
現場に当該製品があった。

茨城県

重傷１名

コイズミファニテック
株式会社

松下電工株式会社
ＸＶＡ１３１３０１ （現 パナソニックエＰ
イジフリーライフテック株式会社）

ＫＱ－９６３１

パラマウントベッド株式会社

3

軽傷1名、肢施設で使用者が当該製品脇の床にしりもちをつ体障害（軽傷）く状態で発見され、負傷が確認された。
1名

重傷1名

当該製品から降りようとした際、転倒し、左足を負傷した。

火災・死亡１
建物を全焼する火災が発生し、1名が死亡した。
名、軽傷1名

原因不明理由○当該製品の底面に設置されたマルチタップのタップ部及び高さ調整用アクチュエーターについては、焼損もしくは回収されなかったことから確認できなかった。 ○角度調節用アクチュエー
ターの電源プラグは片刃が溶断していた。もう一方の片刃は熱の影響を受けておらず、電源コードに溶融痕等の異常は認められなかった。 ○ベッドを下降させると電源プラグに接触する位置に木箱が置かれており、木箱の燃焼物について確認したが、事故原因の特定に繋がるものは認められなかった。 ○電源プラグの接触不良による再現試験の結果、刃の溶断は再現されなかった。 ●事故原因は、当該製品の下に置かれていた木箱が角度調節用アクチュエーターの電源プラグに接触し、電源プラグの片刃が接触不良を起こしたものと推定されたが、再現試験では再現されず、出火元は不明であり、製品起因か否かも含め原因の特定はできなかった。

宮崎県○事故当時は使用者以外に人はおらず当時の詳細な状況は不明である。○当該製品のサイドレールは、ベッドフレームにある円筒状の樹脂部品に差し込む構造であった。○サイドレールの差し込み軸の長さは、ベッドフレーム幅よりも短く、水平方向に力を加えた際、樹脂部品に力が加わる構造であった。○サイドレールが差し込まれる樹脂部品１２個のうち、５個が破損していた。○ＪＩＳ規格に基づいて水平方向に力を加えたところ、樹脂部品は破損した。●当該製品のサイドレールに水平方向の力が繰り返し加わったことでサイドレールを保持する樹脂部品が破損し、ぐらつきが大きくなり、使用者が転倒した可能性もあるが、事故当時の状況は不明であり、製品起因であるか否かも含め、原因の特定には至らなかった。

大阪府○使用者が当該製品から降りて歩き出す際に、サイドバンパーに左下肢を引っかけて転倒し、左大腿骨頚部を骨折する負傷を負った。○当該製品を調査できなかった。○事故当時の詳細な状況を入手できなかった。●当該製品の状態を確認できず、事故当時の情報も開示されないた
め、調査できなかった。

香川県○当該製品は焼損が著しく、骨組み等の金属部品やモーター、基板等の電気部品の一部のみ残存していた。○電源基板及び制御基板は焼損が著しく、基板上の部品は脱落し、コンデンサー等の一部しか確認できなかった。○電源
コードは断線し、一部しか確認できなかった。○
モーターは３か所に取り付けられていたが、出火痕跡は認められなかった。●当該製品の残存する電気部品に出火した痕跡は認められなかったが、焼損が著しく、確認できない部品があったことから、製品起因か否かを含め、事故原因の特定には至らなかった。

事故として認識した

平成20年1月7日

管理番号A200700101

事故発生日

平成19年5月10日

報告受理日

平成19年6月7日

製品名

介護ベッド用手すり

機種・型式事業者名

PZR-K900TAH 株式会社プラッツ

被害状況

死亡1名

事故内容

着衣がベッドの手すりの固定用ノブに引っかかり、頚部圧迫を起こし、窒息により死亡した。

事故発生都道府県

原因不明理由兵庫県

当該事故は、スイングアームを固定せずに使用した際に、固定ノブが着衣の首部分に引っかかることによって発生したものと推定される。
固定ノブの形状は、球状であり引っかかる等による危険性は低いものと考えるが、事故発生時の被害者の状態及び行動が明らかでないため、原因の特定には至らなかった。

平成20年12月26日

A200800160

平成20年4月16日

平成20年5月15日

介護ベッド用手すり

KA-095

パラマウントベッド株式
会社

重傷１名

当該製品に捕まり、ベッドから立ち上がろうとした際、転倒し重傷を負った。

埼玉県

調査の結果、ベッドに適切に固定された当該製品は、立ち上がるために当該製品に相当な荷重をかけた場合、荷重に応じた緩慢なアーム部の変位は確認されるものの、ぐらつきを生じさせるほどの急激な変位は認められなかった。また、アーム部へ荷重した場合、アーム部反対側の差し込み部が１cm程度持ち上がることが確認されたが、一度持ち上がるとその状態で維持されることが確認された。結論としては、わずかなアーム部の変位が転倒のげんいんであると特定するには至らなかったことから、製品に起因して生じた事故かどうか不明であると判断した。

平成21年3月27日

A200700929

平成20年2月3日

平成20年2月6日

電動車いす（ハンドル形）

ET-4D 2型

スズキ株式会社

死亡 1名

当該製品が路上で焼損していた。利用者は、そばで倒れているのを発見されたが、死亡が確認された。また、近くに金属製の空の灯油タンクがあった。

岡山県

事故品の焼損が著しく、目撃者もない上、利用者が焼死しており、事故時の状況が不明である
ことから出火元を含め原因の特定には至らなかった。

平成22年5月21日

A200900069

平成21年4月13日

平成21年4月22日

電動車いす（ハンドル形）

ET4E1型スズキ株式会社

死亡１名

当該製品に乗って、踏み切りを横断中に列車にはねられ死亡した。

高知県

調査の結果、使用者が踏切の警報機に気付かずに踏切内に進入した可能性が考えられるが、当該製品の損傷が著しく、作動状況を確認する部品も入手できなかったことから、原因の特定には至らなかった。

香川県○使用者は当該製品に乗車し１人で道路の左側を走行していた。また、事故現場の踏切は、周辺に道路灯や防犯灯もなく夜間は暗かった。
○目撃情報によれば、当該製品は踏切に入るまで異常なく走行しており、使用者は遮断機が降りても踏切内に居たことが確認された。○当
該製品のライトは点灯した状態で転倒していなかった。○踏切に脱輪した痕跡があった。○当
該製品は、事故後警察で廃棄処分されており、確認ができなかった。●当該製品は踏切に進入するまでは正常に走行し、暗い踏切を渡ろうとした時に脱輪し、身動きが取れない状態で列車に接触したものと推定されるが、事故状況の詳細が不明なことから、製品起因か否かを含め、事故原因の特定には至らなかった。

静岡県○死因は心筋梗塞であった。○事故２日前から走行時に異音が生じていた。○当該製品は右アームレストと右ミラーが損傷し、右側が斜面と衝突していたが、駆動モーターが空回りし、電磁ブレーキが作動しな かったい異常が認められた。○駆動ギアを固定しているボルトが折損し、モーター軸から駆動ギアが外れ、モーターが空回りしていた。○駆動ギアのボルト固定面に凸部があり、ボルトは疲労破壊により折損していた。●当該製品の駆動ギアを固定しているボルトが折損し、電磁ブレーキによる制動ができない状態になっていたが、当該事象が事故前に発生していたか否かの確認が困難であるため、製品に起因するか否かを含め、事故原因の特定には至らなかった。

平成25年5月2日

平成24年9月19日

A201101012

A201200434

平成24年2月9日

平成24年6月4日

平成24年2月20日

平成24年9月13日

電動車いす（ハンドル形）

電動車いす（ハンドル形）

YM-10

ET3C1型株式会社アテックス

スズキ株式会社

3

死亡１名

死亡１名

使用者（60歳代）が、当該製品で走行中、踏切内で列車にはねられ死亡した。

使用者（80歳代）が下り坂曲がり角の斜面と当該製品に挟まれた状態で発見され、病院で死亡が確認された。

事故として認識した

平成20年7月4日

管理番号

事故発生日

A200700940

平成19年9月28日

報告受理日

平成20年2月8日

製品名

電動車いす

平成25年3月12日

A201101090

平成23年12月6日

平成24年3月7日

電動車いす（ｼﾞｮｲｽﾃｲｯｸ型）

平成19年9月7日

A200700168

平成19年6月13日

平成19年6月21日

車いす

機種・型式

ＪＷＸ－１

C300PS

６輪車Ｅ

事業者名

被害状況

事故内容

事故発生都道府県

原因不明理由ヤマハ発動機㈱重傷１名

横断歩道から歩道に移る際にあった段差を乗り越えようとした時に、後方に転倒した。現在、原因を調査中。

北海道

調査の結果、電動車いすの後方転倒防止装置のロック機能に異常は認められなかった。事故
現場の段差は同装置が格納状態の場合でも乗り越えられると思われるが、事故時の状況が不明であるため原因の特定に至らなかった。

（重傷1名）当該製品で走行中、違和感を感じ、停止して確認する 当該製品で走行中、違和感を感じ、停止して確
ペルモビール株式会社 と、左足が当 認すると、左足が当該製品の外に出ており、病該製品の外に 院で骨折していることが確認された。
出ており、病院で骨折していることが確認された。

神奈川県○当該製品がアスファルト舗装路を走行中に突然左に旋回したため、使用者が停車させたところ左足が足乗せから落ちていた。○アスファルト舗装路は広く平坦で、障害物となりうるものは認められなかった。○当該製品は、事故直前にインターロッキング舗装路を走行しており、車体が振動していた。○使用者は、事故以前から乗車中に足乗せから左足が落ちやすいと感じており、自分自身で足乗せに滑り止めシートを敷くなどしていたが、販売事業者には相談していなかった。○当該製品のサイドガード（乗車中に足が左右に動くのを制限するために、肘掛けの下に付いている部品）は小さく、左太股はシートの外側に動きやすい状態だった。○使用者の靴の左足つま先には、事故以前にはなかった擦過痕が認められた。
●事故直前の車体の振動によって当該製品の足乗せから左足が滑り落ちたために、左足が車体の一部と接触してつま先を強く擦りながら巻込まれ、事故に至った可能性が考えられるが、事故状況の詳細が不明なため、製品起因か否かを含め、事故原因の特定には至らなかった。

トイレにおいて、車いすに移乗する際に転倒し、車いすに戻ろうとした際、ふくらはぎが車いすのステップクランプ部分に引っ掛かり裂傷を負ったと推測され、出血多量のため死亡した。

福岡県

事故発生時、消費者は自宅トイレで一人であったため、負傷原因と推測されるステップクランプ部分で負傷したのかは不明であり、原因の特定はできなかった。

日進医療器株式会社

死亡1名

平成28年2月24日

A201400787

平成26年10月3日

平成27年2月27日

車いす

不明

株式会社松永製作所

重傷１名

使用者が当該製品で走行中、前方へ転倒し、右脚を負傷した。

東京都○当該製品に座り、両手に荷物を持ちながら凸凹した道を足漕ぎして走行中、後方へ足が巻き込まれて転倒した。○当該製品は確認できず、詳細な使用状況も確認できなかった。●当該製品が確認できず、詳細な使用状況も不明である
ため、調査できなかった。

平成19年9月7日

A200700198

平成19年5月23日

平成19年7月2日

車いす（入浴用）

ＫＳ１０

株式会社カワムラサイ
クル

死亡1名

利用者は要介護５で首が安定していない状態であった。利用者をベッドから当該製品へ移乗させる際に、足をフットレストに乗せようと高く持ち上げた時、後方に車いすごと転倒し、脳血腫により死亡した。

長崎県

事故品で車いすのJIS規格を準用したテストにおいて、基準を満たしていることを確認したが、事故が起こった状況が不明確であることから転倒に至った原因は特定できなかった。

3事故として認識した

平成23年10月14日

平成19年9月7日

平成20年3月25日

平成22年7月26日

平成26年6月9日

管理番号A200901007

A200700010

A200700375

A200700281

A201300546

事故発生日

平成22年1月10日

平成19年３月末

平成19年8月5日

平成19年7月4日

平成25年10月15日

報告受理日

平成22年2月10日

平成19年5月23日

平成19年8月31日

平成19年8月1日

平成25年11月15日

製品名

歩行車

歩行補助車

歩行補助車

歩行補助車

歩行補助車

機種・型式

ＸＹＥＶＲＬ００１

704

ハッピーⅡ
XYAPRL001B

30172

事業者名

シャープトレーディング㈱株式会社幸和製作所

シャープトレーディング
株式会社

アップリカ葛西（株）

ヘルスバッグ
象印ベビー株式会
サン社
ポーレARS

3

被害状況

事故内容
当該製品を使用中、前輪フォーク根元のベアリングが壊れ転倒し、負傷した。

重傷１名

重傷１名

自宅近くで当該製品を押して、段差のないところを歩行中、車体が前に折りたたみ体ごと前に倒れて転び、腰骨にひびが入り１ヶ月以上の加療を要した。

重傷1名

自宅近くの道路で当該製品を使用して散歩中、ブレーキを掛けたが効かなかったので当該製品が前に行き過ぎたため、バランスを崩し、転倒した。

重傷1名

何らかの原因により、折りたたみロックが外れており、それに気が付かないまま当該製品を押して歩いていたところ、何かにぶつかった衝撃で製品が折りたたまれてしまい、しりもちをつき、大腿骨を骨折した。

重傷１名

施設で使用者（90歳代）が当該製品を使用中、転倒し、負傷した。

事故発生都道府県

原因不明理由愛知県○当該製品の左前輪フォーク（車輪固定部）の根元にある金属製ベアリング部が破損し、左前輪が外れていた。
○ベアリングの外輪と内輪は残っていたが、ベアリングを構成する玉、保持器やシールドは紛失していた。
○左前輪部の寸法及び取付けには、異常が認められず、右前輪部にも破損などの異常は認められなかった。
○使用者は、普段から座席シートに座って車いすのような使い方をするなど前輪に負担が掛かる使い方をしていた。
●当該製品使用時に、左前輪へ過大な荷重が加わり、ベアリングが破損した可能性が考えられるが、ベアリングの一部部品が確認できず、右前輪のベアリングには異常は認められないため、製品起因か否かも含
め事故原因の特定に至らなかった。
なお、取扱説明書には、座席シート使用時は、パーキングブレーキを両輪に掛けること、歩行時は必ず両手でハンドルグリップを握ることやハンドルグリップ以外の部分を持って歩行しない旨、記載されている。

広島県

調査の結果、事故品のブレーキはSGマーク認定基準の「ハンドルブレーキ性能」には適合していたが、使用者の使用方法にも特段問題は見当たらず、使用者のご使用、不注意とは言い切れず、また、製品に起因した事故であるともいいきれないため。

埼玉県

調査の結果、事故品のブレーキはSGマーク認定基準の「ハンドルブレーキ性能」には、適合していたが、使用者の使用方法にも特段問題は見当たらず、使用者のご使用、不注意とは言い切れず、また、製品に起因した事故とも言い切れないため。

三重県

調査の結果、○当該製品の左右のレバーのロックが外れていたために、壁にぶつかり製品が折りたたまれ、転倒に至ったものと考えられるが、○使用者はロックをはずした覚えがないとのこと○当該製品がアンロック状態になった原因が不明であることから●原因の特定はできなかった。

愛媛県○当該製品を施設内の自室で使用中、転倒していた。
○当該製品の外観・構造に異常は認められなかった。
○当該製品はＳＧ基準に規定する安定性を満たしていた。
○当該製品の前輪キャスターは、コンクリートやアスファルト路面で意図する方向に動いたが、室内床面ではハンドル部の肘置きに荷重をかけていると、意図する方向にスムーズに動かない場合があった。
●当該製品の前輪キャスターが意図する方向にスムーズに動かなかったため、転倒に至った可能性が考えられるが、詳細な使用状況が不明なことから、製品起因か否かを含め、事故原因の特定には至らなかった。

事故として認識した

管理番号

事故発生日

報告受理日

平成20年10月21日

A200700646

平成17年3月5日

平成19年11月27日

平成20年1月7日

A200700350

平成19年8月19日

平成19年8月28日

製品名

歩行器

段差解消機

機種・型式

機種不明

18ZX

事業者名

被害状況

事故内容

事故発生都道府県

原因不明理由株式会社星光医療器
製作所

重傷１名

リハビリ中に当該製品を使用してエレベーターに乗り込む際に、歩行器前輪がエレベーターとフロア面との隙間にはさまり転倒し、骨折した。

石川県

調査の結果、事故品を特定できず、事故発生時の事故品の状態および発生の状況が不明で、調査不能であることから、原因の特定にはいたらなかった。

死亡1名

自宅縁側に設置された当該製品の上で車いすに乗った状態で夕涼みをしていた。家族がその場を離れ１時間程して戻ってくると、車いすの左前輪が当該機器から脱輪しており、転落防止用のチェーンが利用者の頸部を圧迫していた。病院に運ばれたが、死亡が確認された。

岐阜県

当該製品は、家と外との行き来のために使用するものであり、長時間、製品の上にとどまることを想定した製品ではないが、使用者の誤使用、不注意とは言い切れず、また、製品に起因した事故であるとも言い切れないため。

トヨタ車体株式会社3