Ⅲ－３

公務障害年金決定請求書（F-５）記入例
所属所番号【請求年月日】
請求日を記入してください。

退職等年金給付用

証番号

公務障害年金決定請求書【基礎年金番号】
請求者ご自身の基礎年金番号を記入してください。基礎年金番号は基礎年金番号通知書などにより確認し、正確に記入してください。

※太線の枠内に必要事項を記入してください。
年金証書記号番号8【氏名】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

欄には記入しないでください。

-

【214】

給料記録番号

下記のとおり請求します。

フリガ

8

-

【201】

ナ

ｷｮｳｻｲ

【251】

【電話番号】・【携帯電話番号等】
自宅の電話番号を記入してください。また、仕事等で日中に連絡の取りにくい場合、入院中や施設入所中の場合には、「携帯電話番号等」欄に連絡の取れる番号を記入してください。

全国市町村職員共済組合連合会
令和
基 礎 年 金 番 号

フ✔

② ①以外の年金受取機関・口座を指定金融機関郵便
局

金融機関名

○○銀行

××

金 融 機 関 コ ード
ゆうちょ

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

1 2 3 4 5 6 7店 舗 コ ー ド
銀行

通 帳 記 号 （ 左 詰 ）通 帳 番 号 （ 右 詰 ）

ガ

ナ

住

電話

番

年金受取機関

✔

【210】
【212】

いずれか一方に記入してください。

-

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

金 融 機 関 コ ード
ゆうちょ

店 舗 コ ー ド
銀行

通 帳 記 号 （ 左 詰 ）通 帳 番 号 （ 右 詰 ）1 2 3 4 5 -1 2 3 4 5 6 7 8※口座名義が請求者氏名と異なるときは年金の振込ができませんので、【性別】・【生年月日】①該当する性別を○で囲んでください。
②生年月日を記入してください。

共済 太郎

名日 性別 【202】 男・女 生年月日 【203】 昭和・平成

XX

5年月

3日

○○市役所

所属機関の名称

ﾏﾙﾏﾙｼ

ﾊﾞﾂﾊﾞﾂﾏﾁ2ﾊﾞﾝﾁ3- 4567
都道府県（ 03 ）

市・区郡

○○

【441】
(退職等年金給付含む。) 【952】

受給中の年金停止または請求中の年金も記入してください。

5210

【220】

- XXXX 携 帯 電 話 番 号 等✔

①

障害厚生年金と同じ年金受取機関・口座を指定②①以外の年金受取機関・口座を指定

金融機
関郵便
局

金融機関名

（ 090 ） 5210 - XXXX

年金受取機関の証明欄

本店(所)口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店(所)金融機関コード
ち

請求者氏名フリガナと口座名義
人フリガナが同じであることをご確認ください。

店 舗 コ ード
通 帳 記 号 （ 左 詰 ）ょ

銀行

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）ゆう✔

上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合-（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

公的年金制度名

年

厚生年金
国民年金

障害厚生障害基礎金種

年金証書記号番号別

受 給 権 発 生 年 月 日

（請求中）
（請求中）

年

月

選択

✔

【502】

（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録されていない場合は、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明が必要です。
年金受取機関の証明欄

または職事

由退【504】異 動 年 月

【523】

傷病名傷等

【退職年月日等】①退職した事由に該当するものを○で囲んでください。
②退職した年月日も記入してください。
退職していないときは記入の必要はありません。
【傷病名等】①「傷病名」には、診断書に記載された傷病名を記入してください。
②「治癒の年月日」は、記入不要です。

害初診

病名

【505】

日

【障害初診日】公務障害年金を請求する傷病について、初めて医師の診断を受けた日を記入してください。

年

月

3

月 31 日

3日

障 害 認 定 日

受給権発生年月日

【506】

治有・無

平成
令和

癒の年

年

禁錮刑以上の処罰の有無

【501】

事 由

第三者行為該当の有無

日

コード 治 癒 の 状 態

頸椎損傷
【952】

障害・遺族厚生年金の納付要件について障

平成XX 年 12 月
令和

請求者氏名フリガナと口座名義人フリガナが同じであることをご確認ください。

○○銀行

障害等級

障 害 等 級 等職

平成XX 年令和

定 年 ・ 普 通 ・ 勧 奨 ・ そ の 他

上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合通帳やキャッシュカードのコピー

退退 職 年 月 日 等【受給中の年金】
請求者が受給権を有する年金（退職等年金給付及び停止中の年金を含む）及び請求中の年金をすべて記入してください。
①「公的年金制度名」には厚生年金等の年金制度名を記入してください。
②「年金種別」には、老齢・退職給付、障害給付、遺族給付の年金の名称を記入してください。
③「年金証書記号番号」には現在受給権を有する年金の年金証書記号番号を記入してください。また、請求中である場合は、「（請求中）」と記入してください。
④「受給権発生年月日」には年金証書等で確認のうえ、年金の権利が発生した年月日を記入してください。

日請求者ご本人名義の口座を記入してください。

また、希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録済の場合は、✔をしてください。

【所属機関の名称】
退職時又は現在所属している所属機関の名称を記入してください。
【住所】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

××町２番地３✔

② ①以外の年金受取機関・口座を指定
金融機関名

氏

【209】

＜ゆうちょ銀行の口座を希望する場合＞
金融機
関郵便
局

123東京号

18月

ﾄｳｷｮｳﾄ〒所

住 所 コ ー ド

5年様

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0

【209】
【255】

【年金受取機関】
障害厚生年金と同じ年金受取機関・口座に送金を希望する場合
は、①に✔をしてください（②の記入は不要です。）。
障害厚生年金と異なる年金受取機関・口座に送金を希望する場
合は、②に✔をして、以下のとおり記入してください。
＜銀行等（ゆうちょ銀行以外）の口座を希望する場合＞

リ

【261】

XX

理事長

ﾀﾛｳ

有・

無月日

有期固定

月

【526】

日
有・

【第三者行為該当の有無】
公務障害年金を請求する傷病が第三者行為によるものか○で囲んでください。
「有」の場合は、別途書類の提出が必要となります。

無【禁錮刑以上の処罰の有無】
禁錮刑以上の処罰の有無について記入してください。

厚年法第47条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合) 厚年法第58条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合)

有・

無有・

【厚年法第58条第1項ただし書き該当の有無】
遺族厚生年金において、納付要件を満たしていないため、受給することができない場合に、「有」を○で囲んでください。

無○ ○ 市【厚年法第47条第1項ただし書き該当の有無】
障害厚生年金において、納付要件を満たしていないため、受給することができない場合に、「有」を○で囲んでください。
【備考】

令和

所属所受付印
RXX.5.20【所属所受付印】
所属所の受付印については必須項目ではありません。

共済組合受付印

総務課

年月支給期決定F-5（6.4）

Ⅲ－４※

公務障害年金決定請求書の添付書類

厚生年金と同時に請求する場合、重複する添付書類は、提出不要です。
(1)組合員期間等証明書
履歴書又は人事台帳の写し（所属機関の長が原本証明したもの）でも可とします。
(2)災害補償の実施機関の長による証明書
公務災害に認定されたことがわかる通知書（所属機関の長が原本証明したもの）でも可とします。
(3)障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
傷病に応じて定められた様式のものとなります。
呼吸器系結核、肺化のう症、けい肺（これに類似するじん肺症を含む。）その他、認定又は診査に必要と認められる傷病についてはレントゲンフィルムを、心疾患の傷病において、心電図所見のあるときは心電図のコピーを必ず添えてください。
(4)請求者の基礎年金番号通知書のコピー(6)(7)のいずれか、又は日本年金機構との情報交換により確認できる場合は不要となります。

◇請求者の氏名、生年月日及び住所等について、住民基本台帳ネットワークシステムによる確認を行うことができなかった場合(5)住民票◇請求者が他の年金の受給権を有する場合(6)請求者が受給権を有する他の年金証書のコピー請求者が他の年金の受給権を有する場合は必要となります。他の年金が併給調整の対象とならない年金のときは、決定後速やかに提出する場合事後提出を可とします。
(7)請求者が受給権を有する他の年金の現在の支給額が確認できるもののコピー請求者が受給権を有する他の年金が、併給調整の対象となる年金の場合は必要となります。
(8)年金受給選択申出書請求者が受給権を有する他の年金が、併給調整の対象となる年金の場合は必要となります。
◇その他(9)年金受取機関の預金通帳等のコピー
障害厚生年金と異なる年金受取機関・口座に送金を希望し、その口座が公金受取口座として登録されていない場合は、『年金受取機関の証明（様式内）』または『下記の項目が確認できる通帳もしくはキャッシュカードのコピー』が必要となります。
○金融機関名・支店名○口座番号又は通帳記号番号○本人カナ氏名○公金受取口座登録制度とは●公金受取口座登録制度とは、国民の皆さまが金融機関にお持ちの預貯金口座について、一人一口座、給付金等の受取のための口座とし、国（デジタル庁）に任意で登録していただく制度です。
●公金口座の登録、登録状況の確認や登録口座の変更、登録の抹消を行う場合は、マイナポータルからお手続きください。
詳しくは、デジタル庁ホームページの公金受取口座に関するページをご確認ください。
○年金受取口座として公金受取口座を利用する場合の注意点●公金受取口座の登録口座を変更しても、年金の受取口座は変更されません。
●年金の受取口座を変更する場合には、公金受取口座の変更手続きとは別に「年金受給権者異動報告書（金融機関）」等の提出が必要です。
●また、公金受取口座での年金受取をやめ、別の口座を年金受取口座として指定する場合も「年金受給権者異動報告書（金融機関）」等の提出が必要です。

なお、その他必要な書類の提出を依頼することがあります。