ࣞ୊̏ߺॶୖࢤௗɻ౽ຌɻਜ਼ਕ˛େཀྵ֮೟େཀྵ֮೟ʀ

所沢市 住民税非課税世帯に対する価格高騰重点支援給付金 支給要件確認書 記入例 G੊ଵॶୖࢤௗɻ౽ຌɻਜ਼ਕॶୖࢤे຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ڇࢩۜ෉ڇ‬གྷ֮݇೟ॽG੊ଵे຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬Ͷͯ͏ͱɼྫ࿪̓೧ౕ͹े຿੭͹՟੭য়‫ڱ‬Ͷ‫͘Ͱخ‬ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͤΖͳࢧΚΗΖͪΌɼҐԾ͹ͳ͕Εɼࢩ‫ڇ‬༩ఈֻΝ͕எΔͦ͢ΉͤɽహΕҐԾ͹಼༲Ν֮೟͢ͱɼ ྫ࿪̓೧݆̏̎̑̏ೖɻΉͲͶɼ͞͹֮೟ॽΝศૻ͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ
・ 別口座への振込を希望する場合
े຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬Ͷͯ͏ͱɼྫ࿪̓೧ౕ͹े຿੭͹՟੭য়‫ڱ‬Ͷॶୖࢤௗɻ౽ຌɻਜ਼ਕʀे

こちらに訂正は出来ません。
ॶୖࢤे຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ڇࢩۜ෉ڇ‬གྷ֮݇೟ॽʀӣʀϏహΕʀಝʀӣ
͵ʹ
G੊ଵ
ʀे

・「口座情報がありません。」と記載がある場合‫͘Ͱخ‬ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͤΖͳࢧΚΗΖͪΌɼҐԾ͹ͳ͕Εɼࢩ‫ڇ‬༩ఈֻΝ͕எΔͦ͢Ήͤɽɻࢩ‫ڇ‬๏๑޳࠴৾ࠒ
➡ Ｄ欄・E欄にご記入ください。
ҐԾ͹಼༲Ν֮೟͢ͱɼྫ࿪̓೧݆̏̎̑̏ೖɻΉͲͶɼ͞͹֮೟ॽΝศૻ͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ
〇〇銀行 〇〇支店
普通 ****000ɻࢩ‫࠴޳ڇ‬(口座名義****************************************)

ʀϏˠ఑ʀಝɻࢩ‫ֻڇ‬ɻࢩ‫ڇ‬๏๑
30,000ԃ޳࠴৾ࠒॶୖࢤे຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ڇࢩۜ෉ڇ‬གྷ֮݇೟ॽɻࢩ‫࠴޳ڇ‬ˠࢩ‫ڇ‬ೖͶͯ͘Ή͢ͱͺɼ৻ࠬ‫ޛ‬ɼࢩ‫݀ڇ‬ఈ௪எͶͱ͕எΔͦ͢Ήͤɽे຿੭ඉ՟੭੊ଵͶଲͤΖՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬Ͷͯ͏ͱɼྫ࿪̓೧ౕ͹े຿੭͹՟੭য়‫ڱ‬Ͷˠ৏‫ى‬͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ͺɼྫ࿪̒೧ౕ͹Ճ֪߶ಇ‫ࢩٺە‬ԋ‫ۜ෉ڇ‬͹ࡏͶ࢘༽ͪ͢޳࠴৚ๅΝ΍ͳͶ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͤɽ
①、➁の内容を確認し、該当していれば□に✓をいれてください。
ɻ͵͕ɼͨ͹ࡏͶେཀྵण‫ڇ‬ͶΓΕࢨఈ͠Ηͪ޳࠴Ͷͯ͘Ή͢ͱͺɼ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͦΞɽ‫͘Ͱخ‬ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͤΖͳࢧΚΗΖͪΌɼҐԾ͹ͳ͕Εɼࢩ‫ڇ‬༩ఈֻΝ͕எΔͦ͢Ήͤɽ͵ʹహΕˠ఑ʀӣɻࢩ‫ֻڇ‬
30,000ԃ①、②両方に✓がないと支給対象外 となりますのでご注意ください。
˛੊ଵक͹๏͗‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽҐԾ͹಼༲Ν֮೟͢ͱɼ ྫ࿪̓೧݆̏̎̑̏ೖɻΉͲͶɼ͞͹֮೟ॽΝศૻ͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ✓˛੊ଵक͹๏͗‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ✓ˠࢩ‫ڇ‬ೖͶͯ͘Ή͢ͱͺɼ৻ࠬ‫ޛ‬ɼࢩ‫݀ڇ‬ఈ௪எͶͱ͕எΔͦ͢Ήͤɽ֮೟ཟʤҐԾ͹ߴ໪Ν֮೟͢ɼ֮೟‫ޛ‬ͶοΥρέཟʤ˚ʥͶ㾐Ν೘Ηͱ͚ͫ͠͏ɽʥˠ৏‫ى‬͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ͺɼྫ࿪̒೧ౕ͹Ճ֪߶ಇ‫ࢩٺە‬ԋ‫ۜ෉ڇ‬͹ࡏͶ࢘༽ͪ͢޳࠴৚ๅΝ΍ͳͶ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͤɽɻ͵͕ɼͨ͹ࡏͶେཀྵण‫ڇ‬ͶΓΕࢨఈ͠Ηͪ޳࠴Ͷͯ͘Ή͢ͱͺɼ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͦΞɽɻࢩ‫ڇ‬๏๑ʀेʀϏ޳࠴৾ࠒʀಝɻࢩ‫࠴޳ڇ‬͵ʹ֮೟ཟʤҐԾ͹ߴ໪Ν֮೟͢ɼ֮೟‫ޛ‬ͶοΥρέཟʤ˚ʥͶ㾐Ν೘Ηͱ͚ͫ͠͏ɽʥˠᶅʀᶆ͹૔๏ͶοΥρέ͍͗Ζ৖߻Ͷ‫ݸ‬Εɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲͢ɼ‫͗ۜ෉ڇ‬ण͜खΗΉͤɽʤ͏ͥΗ͖̏ͯͲ΍οΥρέ͗͵͏৖߻ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͦͥɼ‫ۜ෉ڇ‬Νण͜खΗΉͦΞɽʥ
ここに「×」を付けると
ɻࢩ‫ֻڇ‬
30,000ԃˠૉ੭ড়༁ͶΓΖे຿੭͹໖ঈΝ಩͜ड़ͱ͏Ζ๏͗͏Ζ৖߻ͺɼࢩ‫ڇ‬ଲেͳ͵ΕΉͦΞɽになります。
ɻे຿੭͹खѽ͏ͳ͢ͱɼි཈Νण͜ͱ͏Ζ͖෾͖Δ͵͏৖߻ͺɼྈ਎ɼࢢʹ΍౵ՊଔͶ֮೟͢ͱ͚ͫ͠͏ɽˠࢩ‫ڇ‬ೖͶͯ͘Ή͢ͱͺɼ৻ࠬ‫ޛ‬ɼࢩ‫݀ڇ‬ఈ௪எͶͱ͕எΔͦ͢Ήͤɽˠ֮೟಼༲͗‫͏ͱͮޣ‬Ζ৖߻ͺɼ‫ۜ෉ڇ‬͹ศؒΝ‫ٽ‬ΌΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽˠᶅʀᶆ͹૔๏ͶοΥρέ͍͗Ζ৖߻Ͷ‫ݸ‬Εɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲͢ɼ‫͗ۜ෉ڇ‬ण͜खΗΉͤɽˠ৏‫ى‬͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ͺɼྫ࿪̒೧ౕ͹Ճ֪߶ಇ‫ࢩٺە‬ԋ‫ۜ෉ڇ‬͹ࡏͶ࢘༽ͪ͢޳࠴৚ๅΝ΍ͳͶ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͤɽɻΉͪɼқਦదͶ‫ْڑ‬͹֮೟Νͪ͢৖߻ͺɼ෈ਜ਼ण‫࠰ͱ͢ͳڇ‬ٙࡓͶ໲ΚΗΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽʤ͏ͥΗ͖̏ͯͲ΍οΥρέ͗͵͏৖߻ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͦͥɼ‫ۜ෉ڇ‬Νण͜खΗΉͦΞɽʥɻ͵͕ɼͨ͹ࡏͶେཀྵण‫ڇ‬ͶΓΕࢨఈ͠Ηͪ޳࠴Ͷͯ͘Ή͢ͱͺɼ‫͕ͱ͢ࡎى‬ΕΉͦΞɽˠ৏‫ى‬͹ศૻ‫ݸغ‬ΉͲͶศ৶͗͵͏৖߻ͺɼຌ‫ۜ෉ڇ‬͹ࢩ‫ڇ‬Νࣛୂͪ͢ͳΊ͵͢Ήͤɽˠૉ੭ড়༁ͶΓΖे຿੭͹໖ঈΝ಩͜ड़ͱ͏Ζ๏͗͏Ζ৖߻ͺɼࢩ‫ڇ‬ଲেͳ͵ΕΉͦΞɽˠ఑

支給対象外హΕʀण˛੊ଵक͹๏͗‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽɻे຿੭͹खѽ͏ͳ͢ͱɼි཈Νण͜ͱ͏Ζ͖෾͖Δ͵͏৖߻ͺɼྈ਎ɼࢢʹ΍౵ՊଔͶ֮೟͢ͱ͚ͫ͠͏ɽʀΑహΕʀΫ֮೟ཟʤҐԾ͹ߴ໪Ν֮೟͢ɼ֮೟‫ޛ‬ͶοΥρέཟʤ˚ʥͶ㾐Ν೘Ηͱ͚ͫ͠͏ɽʥˠ֮೟಼༲͗‫͏ͱͮޣ‬Ζ৖߻ͺɼ‫ۜ෉ڇ‬͹ศؒΝ‫ٽ‬ΌΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽɻΉͪɼқਦదͶ‫ْڑ‬͹֮೟Νͪ͢৖߻ͺɼ෈ਜ਼ण‫࠰ͱ͢ͳڇ‬ٙࡓͶ໲ΚΗΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽ৏‫ىى‬೘಼༲Ͷ૮ҩ͍ΕΉͦΞɽˠ৏‫ى‬͹ศૻ‫ݸغ‬ΉͲͶศ৶͗͵͏৖߻ͺɼຌ‫ۜ෉ڇ‬͹ࢩ‫ڇ‬Νࣛୂͪ͢ͳΊ͵͢Ήͤɽʀण「確認日」「世帯主氏名」「連絡先電話番号」の3項目を 必ずご記入ください 。

ˠᶅʀᶆ͹૔๏ͶοΥρέ͍͗Ζ৖߻Ͷ‫ݸ‬Εɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲͢ɼ‫͗ۜ෉ڇ‬ण͜खΗΉͤɽʤ͏ͥΗ͖̏ͯͲ΍οΥρέ͗͵͏৖߻ɼࢩ‫ڇ‬ଲেंͶ֚౲ͦͥɼ‫ۜ෉ڇ‬Νण͜खΗΉͦΞɽʥ৏‫ىى‬೘಼༲Ͷ૮ҩ͍ΕΉͦΞɽ
連絡先には日中連絡可能な番号をご記入ください。
ˠૉ੭ড়༁ͶΓΖे຿੭͹໖ঈΝ಩͜ड़ͱ͏Ζ๏͗͏Ζ৖߻ͺɼࢩ‫ڇ‬ଲেͳ͵ΕΉͦΞɽ˛ҐԾͶ֚౲ͤΖ๏͹Ί‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ
581ɻे຿੭͹खѽ͏ͳ͢ͱɼි཈Νण͜ͱ͏Ζ͖෾͖Δ͵͏৖߻ͺɼྈ਎ɼࢢʹ΍౵ՊଔͶ֮೟͢ͱ͚ͫ͠͏ɽʀ‫͠ࡎى‬Ηͪ޳࠴Ν‫ع‬Ͷմ༁͢ͱ͏Ζ͵ʹ͹ཀྵ༟Ͳ৏‫ى‬A͹ࢩ‫ͳ࠴޳ڇ‬ͺҡ͵Ζ޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮ͤΖ๏ˠ֮೟಼༲͗‫͏ͱͮޣ‬Ζ৖߻ͺɼ‫ۜ෉ڇ‬͹ศؒΝ‫ٽ‬ΌΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽ
123 - 0456 - 7890ʀ৏‫ى‬A͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ཟ͗‫ۯ‬ཟ͹๏ɻΉͪɼқਦదͶ‫ْڑ‬͹֮೟Νͪ͢৖߻ͺɼ෈ਜ਼ण‫࠰ͱ͢ͳڇ‬ٙࡓͶ໲ΚΗΖ৖߻͍͗ΕΉͤɽˠ৏‫ى‬͹ศૻ‫ݸغ‬ΉͲͶศ৶͗͵͏৖߻ͺɼຌ‫ۜ෉ڇ‬͹ࢩ‫ڇ‬Νࣛୂͪ͢ͳΊ͵͢Ήͤɽ〇〇ʀΑʀΫ太郎హΕ˛ҐԾͶ֚౲ͤΖ๏͹Ί‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽʀणɻɻɻ໲߻ˠௗ‫ؔغ‬೘ड़ۜ͹͵͏޳࠴Ν‫ى‬೘͢͵͏Ͳ͚ͫ͠͏ɽ৏‫ىى‬೘಼༲Ͷ૮ҩ͍ΕΉͦΞɽʀΫʀΑʀ‫͠ࡎى‬Ηͪ޳࠴Ν‫ع‬Ͷմ༁͢ͱ͏Ζ͵ʹ͹ཀྵ༟Ͳ৏‫ى‬A͹ࢩ‫ͳ࠴޳ڇ‬ͺҡ͵Ζ޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮ͤΖ๏ˠԾཟͶ‫ࡎى‬͹৏ɼӊ‫ى‬͹ण‫ंڇ‬͹Gຌਕ֮೟ॽྪͳH৾ࠒ઎ۜ༧‫֮࠴޳ؖؽ‬೟ॽྪ͹హ෉͗චགྷͲͤɽ
支給対象でA記載の口座に振込を希望する方または 支給対象外の方 は ここまでの記入で終了です。ɻɻɻɻɻ
ʀ৏‫ى‬A͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ཟ͗‫ۯ‬ཟ͹๏ɻɻɻɻɻɻɻɻ໲߻ˠԾཟͶ‫ࡎى‬͹৏ɼӊ‫ى‬͹ण‫ंڇ‬͹Gຌਕ֮೟ॽྪͳH৾ࠒ઎ۜ༧‫֮࠴޳ؖؽ‬೟ॽྪ͹హ෉͗චགྷͲͤɽ
以下に該当する方は□に「✓」をご記入ください。
ˠௗ‫ؔغ‬೘ड़ۜ͹͵͏޳࠴Ν‫ى‬೘͢͵͏Ͳ͚ͫ͠͏ɽ˛ҐԾͶ֚౲ͤΖ๏͹Ί‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ

・ 確認書上部のA欄記載の口座以外への振込を希望する場合

ʴࣆແ‫࢘ۃ‬ɻɻɻɻɻ

ɻɻɻɻɻ

・ 同じくA欄に「口座情報がありません。」と記載がある場合

ˠۜ༧‫ࡠ͗࠴޳Ͳؖؽ‬Η͵͏౵ɼʹ͑͢ͱ΍޳࠴ͶΓΖणख͗Ͳ͘͵͏๏ͺɼॶୖࢤՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬αʖϩιϱνʖʤʥΉͲ͕໲͏߻Κ͚ͦͫ͠͏ɽʀ‫͠ࡎى‬Ηͪ޳࠴Ν‫ع‬Ͷմ༁͢ͱ͏Ζ͵ʹ͹ཀྵ༟Ͳ৏‫ى‬A͹ࢩ‫ͳ࠴޳ڇ‬ͺҡ͵Ζ޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮ͤΖ๏ˠେཀྵਕ֮͗೟ͤΖ৖߻ͺɼӊ‫ى‬͹ʰ)େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ʱͶ‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ✓ʴࣆແ‫࢘ۃ‬ʀ৏‫ى‬A͹ࢩ‫࠴޳ڇ‬ཟ͗‫ۯ‬ཟ͹๏ˠۜ༧‫ࡠ͗࠴޳Ͳؖؽ‬Η͵͏౵ɼʹ͑͢ͱ΍޳࠴ͶΓΖणख͗Ͳ͘͵͏๏ͺɼॶୖࢤՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬αʖϩιϱνʖʤʥΉͲ͕໲͏߻Κ͚ͦͫ͠͏ɽˠԾཟͶ‫ࡎى‬͹৏ɼӊ‫ى‬͹ण‫ंڇ‬͹Gຌਕ֮೟ॽྪͳH৾ࠒ઎ۜ༧‫֮࠴޳ؖؽ‬೟ॽྪ͹హ෉͗චགྷͲͤɽˠେཀྵਕ֮͗೟ͤΖ৖߻ͺɼӊ‫ى‬͹ʰ)େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ʱͶ‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽˠௗ‫ؔغ‬೘ड़ۜ͹͵͏޳࠴Ν‫ى‬೘͢͵͏Ͳ͚ͫ͠͏ɽ

〇〇〇▲▲ɻɻɻ໲߻

希望する振込口座をﾏﾙﾏﾙ

1 2 3 4 5 6 7〇〇ﾀﾛｳɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ

ご記入ください。

太郎ˠۜ༧‫ࡠ͗࠴޳Ͳؖؽ‬Η͵͏౵ɼʹ͑͢ͱ΍޳࠴ͶΓΖणख͗Ͳ͘͵͏๏ͺɼॶୖࢤՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬αʖϩιϱνʖʤʥΉͲ͕໲͏߻Κ͚ͦͫ͠͏ɽˠେཀྵਕ֮͗೟ͤΖ৖߻ͺɼӊ‫ى‬͹ʰ)େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ʱͶ‫ى‬೘͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ

※右面に貼付する口座確認書類と同じ口座情報をご記入ください。
希望する振込口座記入時の注意事項※ゆうちょ銀行をご希望の方は「記号・番号」ではなく、通帳の見開きページにある銀行使用欄に記載の「店名・預金種目・口座番号」をご記入ください。
※口座名義(カナ)は通帳の表記を忠実に記入してください。
例）濁音や「ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼﾔ」と「ｶ)」など

裏面につづくʴࣆແ‫࢘ۃ‬˛େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ͺҐԾF͹ཟͶେཀྵਕ͹৚ๅΝ͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏ɽ

ﾏﾙﾏﾙ〇〇ﾊﾅｺ

妻花子

38○○市〇〇町１丁目－１－１111

3122223333〇〇 太郎 〇〇
ˠ੊ଵकࢱ໌ͺ‫ݫ‬ʓ͹‫෉ڇ‬ଲেं͹ࢱ໌Ͷ͵ΕΉͤɽˠ๑ఈେཀྵਕ͹৖߻ͺɼ੊ଵकࢱ໌ཟ͹‫ى‬೘ͺ෈གྷͲͤɽ

※申請・受給者ご本人に代わって代理で申請する場合のみご記入ください。
G੊ଵकʤେཀྵण‫͠ڇ‬ΗΖ৖߻ͺେཀྵਕʥຌਕ֮೟ॽྪαϒʖహΕ෉͜※委任する範囲（申請・請求、受給など）を選択し〇をつけてください。

代理確認・受給ˠࠪ‫ى‬͹AͶ‫ࡎى‬͹޳࠴Ґ֐͹޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮͠ΗΖ৖߻

（委任状の代わりとなります）

Ήͪͺ େཀྵਕ֮͗೟ʤण‫ڇ‬ʥͤΖ৖߻Ͷͺ఑ड़͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ
記入時の※代理申請・受給の場合も、左面 B・C・D・E の情報は必ずご記入ください。
ˠ੔೧‫ݡޛ‬ਕʤฯࠦਕʥ͹৖߻ͺɼຌਕ֮೟ॽྪ͹Ά͖ౌ‫ৄߴࣆى‬໎ॽ͹αϒʖʤࣺ͢ʥ΍චགྷͲͤɽ
注意事項※世帯主氏名はCに記入した世帯主氏名と同一にしてください。
హΕ෉͜ॽྪྭ ˠҐԾ͏ͥΗ͖Ҳͯ
また、署名（自署）でない場合は、押印が必要です。
ʀӣ఺໖‫ৄڒ‬͹αϒʖʀϜ΢ψϱώʖΩʖχʤන໚ʥ͹αϒʖ˛େཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ʀे຿‫خ‬ຌୈீΩʖχ͹αϒʖʀ݊߃ฯ‫ৄݧ‬͹αϒʖେཀྵ֮೟ʀण‫ڇ‬Νߨ͑৖߻ͺҐԾF͹ཟͶେཀྵਕ͹৚ๅΝ͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏ɽʀϏηϛʖφʤೖຌࠅྃ‫݌‬ʥ͹αϒʖʀࡑཻΩʖχʤࣺਇ෉ʥ͹αϒʖʀಝพӮेंৄ໎ॽʤࣺਇ෉ʥ͹αϒʖ ʀ೧ۜघீ͹αϒʖ͵ʹ

本人確認書類 と 口座確認書類 の提出が 必須 となります。
ˠ఑ड़͏ͪͫ͏ͪॽྪͺศ‫͖͘Ͳ٭‬͸Ήͤ͹Ͳචͥαϒʖʤࣺ͢ʥΝహ෉͢ͱ͚ͫ͠͏
G欄・H欄それぞれの枠内に記載されている書類を コピーして 貼付してください。

※ 提出いただいた書類は返却できませんので、ご注意ください。
ˠ੊ଵकࢱ໌ͺ‫ݫ‬ʓ͹‫෉ڇ‬ଲেं͹ࢱ໌Ͷ͵ΕΉͤɽˠ๑ఈେཀྵਕ͹৖߻ͺɼ੊ଵकࢱ໌ཟ͹‫ى‬೘ͺ෈གྷͲͤɽG੊ଵकʤେཀྵण‫͠ڇ‬ΗΖ৖߻ͺେཀྵਕʥຌਕ֮೟ॽྪαϒʖహΕ෉͜H ৾ࠒ઎ۜ༧‫֮࠴޳ؖؽ‬೟ॽྪαϒʖహΕ෉͜ˠࠪ‫ى‬͹AͶ‫ࡎى‬͹޳࠴Ґ֐͹޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮͠ΗΖ৖߻Ήͪͺେཀྵਕ֮͗೟ʤण‫ڇ‬ʥͤΖ৖߻Ͷͺ఑ड़͢ͱ͚ͫ͠͏ɽˠ੔೧‫ݡޛ‬ਕʤฯࠦਕʥ͹৖߻ͺɼຌਕ֮೟ॽྪ͹Ά͖ౌ‫ৄߴࣆى‬໎ॽ͹αϒʖʤࣺ͢ʥ΍චགྷͲͤɽహΕ෉͜ॽྪྭˠҐԾ͏ͥΗ͖Ҳͯͤࠪ‫ى‬͹AͶ‫ࡎى‬͹޳࠴Ґ֐͹޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮͠ΗΖ৖߻ͺɼࠪ‫ى‬͹EͶ‫ى‬೘ͪ͢ʀӣ఺໖‫ৄڒ‬͹αϒʖʀϜ΢ψϱώʖΩʖχʤන໚ʥ͹αϒʖ৾ࠒΝ‫س‬๮ͤΖ޳࠴͹֮೟ॽྪ͹αϒʖʤࣺ͢ʥΝహ෉͢ͱ͚ͫ͠͏ɽʀे຿‫خ‬ຌୈீΩʖχ͹αϒʖʀ݊߃ฯ‫ৄݧ‬͹αϒʖʀϏηϛʖφʤೖຌࠅྃ‫݌‬ʥ͹αϒʖʀࡑཻΩʖχʤࣺਇ෉ʥ͹αϒʖహΕ෉͜ॽྪྭ ͤҐԾ͏ͥΗ͖ҲͯʀಝพӮेंৄ໎ॽʤࣺਇ෉ʥ͹αϒʖ ʀ೧ۜघீ͹αϒʖ͵ʹʀणख޳࠴͹ۜ༧‫໌ؖؽ‬ɼ޳࠴൬ߺɼ޳࠴໌ٝਕʤΩψʥ͗෾͖Ζ௪ீ͹නࢶ͹αϒʖʀΑ͑ͬΒ۞ߨͺ‫͘֋ݡ‬Ϙʖζʤ޳࠴൬ߺ౵͗ॽ͖Ηͪ෨෾ʥ͹αϒʖˠ఑ड़͏ͪͫ͏ͪॽྪͺศ‫͖͘Ͳ٭‬͸Ήͤ͹Ͳචͥαϒʖʤࣺ͢ʥΝహ෉͢ͱ͚ͫ͠͏ʀΫϡρεϣΩʖχ͹αϒʖ

枠内に世帯主（代理受給の場合は代理人）の本人確認書類のコピーを貼付してください。

注意点・ホチキス不可。
・画像が不鮮明な場合は不備になります。
・成年後見人(保佐人)の場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

H ৾ࠒ઎ۜ༧‫֮࠴޳ؖؽ‬೟ॽྪαϒʖహΕ෉͜

枠内に希望する振込先の金融機関口座確認書類の৾ࠒΝ‫س‬๮ͤΖ޳࠴͹֮೟ॽྪ͹αϒʖʤࣺ͢ʥΝహ෉͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ

コピーを貼付してください。

ɻɻɻ໲߻ͦ઎ʁॶୖࢤՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬αʖϩιϱνʖహΕ෉͜ॽྪྭ ͤҐԾ͏ͥΗ͖Ҳͯɻɻɻɻɻɻɻɻɻὺ ɻฑೖ9:ʛ:(ౖೖॗΝঈ͚ʀणख޳࠴͹ۜ༧‫໌ؖؽ‬ɼ޳࠴൬ߺɼ޳࠴໌ٝਕʤΩψʥ͗෾͖Ζ௪ீ͹නࢶ͹αϒʖɻɻɻɻɻɻɻɻɻྫ࿪೧݆ೖΉͲʀΑ͑ͬΒ۞ߨͺ‫͘֋ݡ‬Ϙʖζʤ޳࠴൬ߺ౵͗ॽ͖Ηͪ෨෾ʥ͹αϒʖʀΫϡρεϣΩʖχ͹αϒʖʴࣆແ‫༽࢘ۃ‬ཟʵ

注意点・ホチキス不可。
・画像が不鮮明な場合は不備になります。
・E欄に記入した振込口座の確認書類を貼付してください。

【 問合せ先 】 所沢市価格高騰重点支援給付金コールセンターɻɻɻ໲߻ͦ઎ʁॶୖࢤՃ֪߶ಇ఼॑ࢩԋ‫ۜ෉ڇ‬αʖϩιϱνʖɻɻɻɻɻɻɻɻɻྫ࿪೧݆ೖΉͲ

491981-2-K-229721
491981-2-K-229721☎ 0120-600-621 平日9:00～17:15(土日祝を除く)

ɻɻɻɻɻɻɻɻɻὺ ɻฑೖ9:ʛ:(ౖೖॗΝঈ͚ʴࣆແ‫༽࢘ۃ‬ཟʵ

491981-2-K-229721ͤࠪ‫ى‬͹AͶ‫ࡎى‬͹޳࠴Ґ֐͹޳࠴΃͹৾ࠒΝ‫س‬๮͠ΗΖ৖߻ͺɼࠪ‫ى‬͹EͶ‫ى‬೘ͪ͢