学（中学・高校生用）
病院

校用

生

活管理

指導表（心臓病・腎臓病・糖尿病・喘息・用）※①～④は全て記入してください。ただし、①診断名（所見名）が「異常なし」の場合→②③④は記入せず斜線を引いてください。

平成年

月日

※②指導区分が「管理不要」の場合→③④は記入せず斜線を引いてください。

氏名

男・女

① 診 断 名 （所見名）

昭和
平成年

月

日生（才） 学校名

② 指 導 区 分

【指導区分：Ａ…在宅医療・入院が必要
運動強度
体育活動
＊体つくり 体ほぐしの運動運動
体力を高める運動

年③ 運 動 部 活 動（）※○印を1つつけてください。

可（ただし）・禁Ｃ…軽い運動は可軽い運動（Ｃ・Ｄ・ＥはＤ…中等度の運動まで可”可”）

仲間と交流するための手軽な運動、律動的な運動
基本の運動（投げる、打つ、捕る、蹴る、跳ぶ）

器械運動 （マット、跳び箱、鉄棒、平均台）準備運動、簡単なマット運動、バランス運動、簡単な跳躍
運

陸上競技 （競走、跳躍、投てき）
水泳

球領
技
域

武等

道

柔道、剣道、相撲

創作ダンス、フォークダンス
現代的なリズムのダンス
雪遊び、氷上遊び、スキー、野外活動 スケート、キャンプ、登山、遠泳、水辺活動
ダンス

文化

的活

動

学校行事・その他の活動

部（）年（医療機関名）ケ月後

医師名

または異常があるとき

印

Ｅ…強い運動も可】中等度の運動（Ｄ・Ｅは”可”）強い運動（Ｅ のみ”可”）

体の柔らかさおよび巧みな動きを高める運動、力強い動きを 最大限の持久運動、最大限のスピードでの運動、高める運動、動きを持続する能力を高める運動
最大筋力での運動
簡単な技の練習、助走からの支持、ジャンプ・演技、競技会、発展的な技
基本的な技（回転系の技を含む）
ジョギング、短い助走での跳躍

長距離走、短距離走の競走、競技、タイムレース

水慣れ、浮く、伏し浮き、け伸びなど

ゆっくりな泳ぎ

競泳、遠泳（長く泳ぐ）、タイムレース、スタート・ターン

基本動作（パス、シュート、ドリブル、フェイント、リフティング、トラッピング、スローイング、ラゆ キッキング、ハンドリングなど）
ンっニ
く 基本動作ンり （パス、サービス、レシーブ、トス、フェイント、グな ストローク、ショットなど）の運
な動い基本動作（投球、捕球、打撃など）
基本動作（軽いスイングなど）

フ 身ッ 体ト の強ワ いー 接触ク をを 伴伴 わ
なう い
運 もの動 ）

簡
タ易
イ
ゲーム
レ
ムー・ス
ゲー･応
ム
用･練競習
技(動（クロール、平泳ぎ、背泳ぎ、バタフライ）バスケットボール
ハンドボール
ゴール型
サッカー
ラグビー
バレーボール
卓球
ネット型
テニス
バドミントン
ベース ソフトボール
ボール型 野球
ゴルフ

基本動作、立ち幅跳び、負荷の少ない投てき、軽いジャンピング（走ることは不可）

番④ 次 回 受 診

管理・Ｅ・Ｄ・Ｃ・Ｂ・Ａ不要Ｂ…登校はできるが運動は不可組

基本動作を生かした簡易ゲーム（ゲーム時間、コートの広さ、用具の工夫などを取り入れた連携プレー、攻撃・防御）

クラブで球を打つ練習

基本動作を生かした動きの激しさを伴わないダンスなど

各種のダンス発表会など

水・雪・氷上遊び

スキー、スケートの歩行やゆっくりな滑走平地歩きのハイキ 登山、遠泳、潜水、カヌー、ボート、サーフィン、ウインドサー
ング、水に浸かり遊ぶなど
フィンなど
体力を相当使って吹く楽器（トランペット、トロンボーン、オーボエ、バスーン、ホルンなど）リズムのかなり速い曲の演奏や指揮、行進を伴うマーチングバンドなど

運動負荷心電図マスター（異常なし＊体つくり運動：レジスタンス運動（等尺運動）を含む。
お手数ですが精密検査で実施した検査、結果、治療、指導につきご記入ください。
※腎臓検診関連；尿検査；（早朝尿、来院時尿） 蛋白 潜血 糖 沈渣
異常結果があれば結果をお知らせください。
血液検査；ＢＵＮ クレアチニン 総蛋白 アルブミン（検査結果のコピー添付でも結構です）
総コレステロール ＡＳＯ ＩｇＡ Ｃ3
血圧測定
超音波検査※糖尿病関連；ＯＧＴＴ 血糖（空腹時・随時） ＨbＡ1ｃ

治療；薬物名（食事制限； （予防接種； 可その他の疾患；（喘息等）））
禁異常あり）

エルゴメーター
（異常なし

異常あり）

超音波断層（心エコー）
（異常なし

異常あり）

ホルター心電図（異常なし異常あり）

心臓カテーテル

その他定義異常あり）

トレッドミル
（異常なし

（異常なし

《軽い運動》同年齢の平均的生徒にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動。
《中等度の運動》同年齢の平均的生徒にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度の運動。
《強い運動》同年齢の平均的生徒にとって、息がはずみ息苦しさを感じるほどの運動。

異常あり）

試合・競技

基本動作（手ぶり、ステップ、表現など）

その他注意すること異常あり）

心電図
（異常なし

応用練習、試合▼運動会、体育祭、球技大会、スポーツテストなどは上記の運動強度に準ずる。
▼指導区分、〝Ｅ〝以外の生徒の遠足、宿泊学習、修学旅行、林間学校、臨海学校などの参加について不明な場合は学校医・主治医と相談する。

異常あり）

胸部Ｘ線

基本動作を生かした簡単な技･形の練習

右の強い活動を除くほとんどの文化活動

聴打診（異常なし（異常なし

礼儀作法、基本動作（受け身、素振り、さばきなど）

体力の必要な長時間の活動を除く文化活動※心臓病検診関連お手数ですが、実施した検査の項目・結果に○印をつけて下さい。

異常あり）

学

（中学・高校生用）

校

学校保存用・検診機関用

生

活管理

指導表

（心臓病・腎臓病・糖尿病・喘息・用）※①～④は全て記入してください。ただし、①診断名（所見名）が「異常なし」の場合→②③④は記入せず斜線を引いてください。

平成年

月日

※②指導区分が「管理不要」の場合→③④は記入せず斜線を引いてください。

※コピーをしていただき検診機関へ送付をお願いいたします。
（原本は学校で保存をしてください。）
昭和

氏名

男・女

① 診 断 名 （所見名）

平成年

月日生（才） 学校名② 指 導 区 分

【指導区分：Ａ…在宅医療・入院が必要
運動強度
体育活動
＊体つくり 体ほぐしの運動
運動
体力を高める運動

年③ 運 動 部 活 動（）※○印を1つつけてください。

可（ただし）・禁Ｃ…軽い運動は可軽い運動（Ｃ・Ｄ・ＥはＤ…中等度の運動まで可”可”）

仲間と交流するための手軽な運動、律動的な運動
基本の運動（投げる、打つ、捕る、蹴る、跳ぶ）

器械運動 （マット、跳び箱、鉄棒、平均台）準備運動、簡単なマット運動、バランス運動、簡単な跳躍
運

陸上競技 （競走、跳躍、投てき）
水泳

球領
技域

武等

道

柔道、剣道、相撲

創作ダンス、フォークダンス
現代的なリズムのダンス
雪遊び、氷上遊び、スキー、野外活動 スケート、キャンプ、登山、遠泳、水辺活動
ダンス

文化的活動

学校行事・その他の活動

部（）年（医療機関名）ケ月後

医師名

または異常があるとき

印

Ｅ…強い運動も可】中等度の運動（Ｄ・Ｅは”可”）強い運動（Ｅ のみ”可”）

医療機関での体の柔らかさおよび巧みな動きを高める運動、力強い動きを 最大限の持久運動、最大限のスピードでの運動、高める運動、動きを持続する能力を高める運動
最大筋力での運動
簡単な技の練習、助走からの支持、ジャンプ・演技、競技会、発展的な技
基本的な技（回転系の技を含む）
ジョギング、短い助走での跳躍

実

長距離走、短距離走の競走、競技、タイムレース

ゆっくりな泳ぎ

競泳、遠泳（長く泳ぐ）、タイムレース、スタート・ターン

基本動作（パス、シュート、ドリブル、フェイント、リフティング、トラッピング、スローイング、ラゆ キッキング、ハンドリングなど）
ンっニ
く 基本動作ンり （パス、サービス、レシーブ、トス、フェイント、グな ストローク、ショットなど）の運
な動い基本動作（投球、捕球、打撃など）
基本動作（軽いスイングなど）

フ 身ッ 体ト の強ワ いー 接
触ク をを 伴伴 わ
なう い
運 もの動 ）

簡
タ
易
イ
ゲーム
レ
ムー・ス
ゲー･
応
ム
用･練競
習
技

基本動作を生かした簡易ゲーム（ゲーム時間、コートの広さ、用具の工夫などを取り入れた連携プレー、攻撃・防御）

クラブで球を打つ練習

水・雪・氷上遊び

スキー、スケートの歩行やゆっくりな滑走平地歩きのハイキ 登山、遠泳、潜水、カヌー、ボート、サーフィン、ウインドサー
ング、水に浸かり遊ぶなど
フィンなど
体力を相当使って吹く楽器（トランペット、トロンボーン、オーボエ、バスーン、ホルンなど）リズムのかなり速い曲の演奏や指揮、行進を伴うマーチングバンドなど

禁異常あり）⑥ ホルター心電図
（異常なし

異常あり）

⑦ 心臓カテーテル＊体つくり運動：レジスタンス運動（等尺運動）を含む。

）
）

異常あり）

⑤ 超音波断層（心エコー）（異常なし《軽い運動》同年齢の平均的生徒にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動。
《中等度の運動》同年齢の平均的生徒にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度の運動。
《強い運動》同年齢の平均的生徒にとって、息がはずみ息苦しさを感じるほどの運動。

治療；薬物名（食事制限； （予防接種； 可その他の疾患；
（喘息等）

異常あり）

エルゴメーター
（異常なし

（異常なし

異常結果があれば結果をお知らせください。
（検査結果のコピー添付可）

異常あり）

トレッドミル（異常なし

各種のダンス発表会など

診断コード異常あり）

マスター
（異常なし

基本動作を生かした動きの激しさを伴わないダンスなど

医療機関での実施項目※腎臓検診関連；尿検査；（早朝尿、来院時尿） 蛋白 潜血 糖 沈渣
血液検査；ＢＵＮ クレアチニン 総蛋白 アルブミン
総コレステロール ＡＳＯ ＩｇＡ Ｃ3
血圧測定
超音波検査
※糖尿病関連；ＯＧＴＴ 血糖（空腹時・随時） ＨbＡ1ｃ

異常あり）④ 運動負荷心電図⑧ その他

定義異常あり）

試合・競技

基本動作（手ぶり、ステップ、表現など）

その他注意すること

目

③ 心電図
（異常なし

応用練習、試合▼運動会、体育祭、球技大会、スポーツテストなどは上記の運動強度に準ずる。
▼指導区分、〝Ｅ〝以外の生徒の遠足、宿泊学習、修学旅行、林間学校、臨海学校などの参加について不明な場合は学校医・主治医と相談する。

項② 胸部Ｘ線

基本動作を生かした簡単な技･形の練習

右の強い活動を除くほとんどの文化活動

（異常なし

（異常なし

礼儀作法、基本動作（受け身、素振り、さばきなど）

体力の必要な長時間の活動を除く文化活動

施

① 聴打診

水慣れ、浮く、伏し浮き、け伸びなど(動（クロール、平泳ぎ、背泳ぎ、バタフライ）バスケットボール
ハンドボール
ゴール型
サッカー
ラグビー
バレーボール
卓球
ネット型
テニス
バドミントン
ベース ソフトボール
ボール型 野球
ゴルフ

基本動作、立ち幅跳び、負荷の少ない投てき、軽いジャンピング（走ることは不可）

番④ 次 回 受 診

管理・Ｅ・Ｄ・Ｃ・Ｂ・Ａ
不要

Ｂ…登校はできるが運動は不可組

管理区分コード異常あり）

学（中学・高校生用）

校

家庭通知用

生

活管理

指導表（心臓病・腎臓病・糖尿病・喘息・用）※①～④は全て記入してください。ただし、①診断名（所見名）が「異常なし」の場合→②③④は記入せず斜線を引いてください。

平成年月日※②指導区分が「管理不要」の場合→③④は記入せず斜線を引いてください。

氏名

男・女

① 診 断 名 （所見名）

昭和
平成年

月

日生（才） 学校名

② 指 導 区 分

【指導区分：Ａ…在宅医療・入院が必要
運動強度
体育活動
＊体つくり 体ほぐしの運動
運動
体力を高める運動

年③ 運 動 部 活 動（）※○印を1つつけてください。

可（ただし）・禁Ｃ…軽い運動は可軽い運動（Ｃ・Ｄ・ＥはＤ…中等度の運動まで可”可”）

仲間と交流するための手軽な運動、律動的な運動
基本の運動（投げる、打つ、捕る、蹴る、跳ぶ）

器械運動 （マット、跳び箱、鉄棒、平均台）準備運動、簡単なマット運動、バランス運動、簡単な跳躍
運

陸上競技 （競走、跳躍、投てき）
水泳

球領技域

武等

道

柔道、剣道、相撲

創作ダンス、フォークダンス
現代的なリズムのダンス
雪遊び、氷上遊び、スキー、野外活動 スケート、キャンプ、登山、遠泳、水辺活動
ダンス

文化

的活

動

学校行事・その他の活動

部（）年（医療機関名）ケ月後

医師名

または異常があるとき

印

Ｅ…強い運動も可】中等度の運動（Ｄ・Ｅは”可”）強い運動（Ｅ のみ”可”）

体の柔らかさおよび巧みな動きを高める運動、力強い動きを 最大限の持久運動、最大限のスピードでの運動、高める運動、動きを持続する能力を高める運動
最大筋力での運動
簡単な技の練習、助走からの支持、ジャンプ・演技、競技会、発展的な技
基本的な技（回転系の技を含む）
ジョギング、短い助走での跳躍

長距離走、短距離走の競走、競技、タイムレース

水慣れ、浮く、伏し浮き、け伸びなど

ゆっくりな泳ぎ

競泳、遠泳（長く泳ぐ）、タイムレース、スタート・ターン

基本動作（パス、シュート、ドリブル、フェイント、リフティング、トラッピング、スローイング、ラゆ キッキング、ハンドリングなど）
ンっニ
く 基本動作ンり （パス、サービス、レシーブ、トス、フェイント、グな ストローク、ショットなど）の運な動い
基本動作（投球、捕球、打撃など）
基本動作（軽いスイングなど）

フ 身ッ 体ト の強ワ いー 接触ク をを 伴伴 わ
なう い運 もの動 ）

簡
タ易
イ
ゲーム
レ
ムー・ス
ゲー･
応
ム
用･練競
習
技(動（クロール、平泳ぎ、背泳ぎ、バタフライ）バスケットボール
ハンドボール
ゴール型
サッカー
ラグビー
バレーボール
卓球
ネット型
テニス
バドミントン
ベース ソフトボール
ボール型 野球
ゴルフ

基本動作、立ち幅跳び、負荷の少ない投てき、軽いジャンピング（走ることは不可）

番④ 次 回 受 診

管理・Ｅ・Ｄ・Ｃ・Ｂ・Ａ
不要

Ｂ…登校はできるが運動は不可組

基本動作を生かした簡易ゲーム（ゲーム時間、コートの広さ、用具の工夫などを取り入れた連携プレー、攻撃・防御）クラブで球を打つ練習

施

マスター
（異常なし

水・雪・氷上遊び

スキー、スケートの歩行やゆっくりな滑走平地歩きのハイキ 登山、遠泳、潜水、カヌー、ボート、サーフィン、ウインドサー
ング、水に浸かり遊ぶなど
フィンなど
体力を相当使って吹く楽器（トランペット、トロンボーン、オーボエ、バスーン、ホルンなど）リズムのかなり速い曲の演奏や指揮、行進を伴うマーチングバンドなど▼運動会、体育祭、球技大会、スポーツテストなどは上記の運動強度に準ずる。
▼指導区分、〝Ｅ〝以外の生徒の遠足、宿泊学習、修学旅行、林間学校、臨海学校などの参加について不明な場合は学校医・主治医と相談する。

（異常なし＊体つくり運動：レジスタンス運動（等尺運動）を含む。
[注意] この管理指導区分は学校におけるものなので、家庭では主治医とよくご相談の上慎重に行って下さい。
））
禁医異常あり）⑤ 超音波断層（心エコー）
（異常なし

異常あり）

⑥ ホルター心電図
（異常なし

異常あり）

⑦ 心臓カテーテル⑧ その他《軽い運動》同年齢の平均的生徒にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動。
《中等度の運動》同年齢の平均的生徒にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度の運動。
《強い運動》同年齢の平均的生徒にとって、息がはずみ息苦しさを感じるほどの運動。

異常あり）

エルゴメーター（異常なし（異常なし校異常あり）

トレッドミル

各種のダンス発表会など

学異常あり）④ 運動負荷心電図

基本動作を生かした動きの激しさを伴わないダンスなど

治療；薬物名（
食事制限； （予防接種； 可その他の疾患；
（喘息等）

異常あり）

試合・競技

基本動作（手ぶり、ステップ、表現など）

異常結果があれば結果をお知らせください。
（検査結果のコピー添付可）

異常あり）

③ 心電図

応用練習、試合

医療機関での実施項目※腎臓検診関連；尿検査；（早朝尿、来院時尿） 蛋白 潜血 糖 沈渣
血液検査；ＢＵＮ クレアチニン 総蛋白 アルブミン
総コレステロール ＡＳＯ ＩｇＡ Ｃ3
血圧測定
超音波検査
※糖尿病関連；ＯＧＴＴ 血糖（空腹時・随時） ＨbＡ1ｃ

目① 聴打診（異常なし（異常なし

その他注意すること

定義

項② 胸部Ｘ線

基本動作を生かした簡単な技･形の練習

右の強い活動を除くほとんどの文化活動

実（異常なし礼儀作法、基本動作（受け身、素振り、さばきなど）

体力の必要な長時間の活動を除く文化活動

医療機関での異常あり）