事実婚以外（遺族認定用）
共済組合受付印

生計同一関係申立書
生計同一関係にあったことの申立申立年月日：令和 〇 年 〇 月 〇 日※ この申立書の記入日を記載してください。

私と下記②の者は、下記②の者が亡くなった当時、生計を同じくしていました。
①

請求される方の住所、氏名

住所○○市△△町氏名

年金②

亡くなった方（被保険者、被保険者であった方）の住所（亡くなった当時）、氏名

住所○○市○○町氏

名

年金

３－２－１

花子

一郎

１－２－３
（①との続柄：妻）

上記①・②の方の状況に応じて、次の１～３のいずれか一つに〇を付した上で、必要事項を記載してください。
１．①と②は、住民票上は別世帯でしたが、住民票上の住所は同一でした。
【住民票上、別世帯となっていた理由を以下に記載してください。】
例）国民健康保険料の計算の都合上、住民票は別世帯にしていた。

２．①と②は、住民票上は別住所でしたが、実際は同居していました。
【住民票上、別世帯（別住所）となっていた理由を以下に記載してください。】
例）一郎の転勤に伴い、一郎の転勤先で同居していたが、一時的なものであるため、花子の住民票の住所は異動させていなかった。

※①と②が同一住所であったことが確認できる郵便物や公共料金の領収書等を添付してください。

３．①と②は、別居していました。また、住民票上も別住所でした。
（１）別居していた理由を以下に記載してください。
例）一郎は病気療養で施設に入所していたため、別居していた。
例）一郎は単身赴任していたため、別居していた。

（２）経済的援助の状況について、以下の㋐～㋓に記載してください。
㋐②（亡くなった方）から①（請求される方）に対する経済的援助の有無（ あり ・ なし ）㋑

上記㋐で「あり」の場合にはその回数（年・月約〇回程度）㋒

上記㋐で「あり」の場合にはその金額（年・月

約XXX,XXX円程度）㋓

経済的援助の方法・内容例）一郎から毎月○○万円の仕送り（送金）を受けて、花子は生活していた。

※

送金による経済的援助を受けていた場合、そのことを証明する預金通帳等のコピーを添付してください。

（３）音信・訪問の状況について、以下の㋐～㋒に記載してください。
㋐

音信の回数

（年・月・週：約〇回程度・なし）

㋑

訪問回数

（年・月・週：約〇回程度・なし）㋒

音信・訪問の内容例）花子が一郎の施設へ月○回見舞いに行くとともに、身の回りの世話をしていた。
例）一郎が月○回単身赴任先から自宅（花子の住所）へ帰省していた。

４．第三者による証明欄※

上記１に〇をされた場合または生計同一関係証明書類を添付している場合は記入不要です。

上記の内容は、事実に相違ないことを証明します。
また、私は上記①と②の者の民法上の三親等内の親族ではありません。
証明年月日：令和 〇 年 〇 月 〇 日※ 表面の申立日（記入日）以後に証明してください。

住所○○市○○町

氏

名

連合会

太郎

０３― ５２１０ ― ＸＸＸＸ

電話番号
※

５－４－６
請求者との関係または職名

民生委員

法人（会社、病院、施設等）・個人商店として証明する場合は、所在地・名称及び証明者の役職名と氏名を記入してください。

・以下のA～Hのいずれかの書類が生計同一関係証明書類となります。
・A～Hのいずれかの書類を添付する場合は、第三者による証明は省略できます。
全国市町村職員共済組合連合会理事長
A 健康保険等の被扶養者になっている場合：健康保険被保険者等のコピー※ 次のいずれかに該当する場合は、該当する書類(生計同一関係証明書類）を添付してください。
（健康保険証等に記載された保険者番号および記号・番号を判別・復元できないようマスキング（黒塗り等）してください。）
・健康保険の被扶養者として認定されていた場合

様年金受給権者または配偶者（子）の健康保険証等のコピー

B 給与計算上、扶養手当等の対象になっている場合：給与簿または賃金台帳等のコピー（健康保険証等に記載された保険者番号および記号・番号を判別・復元できないようマスキング（黒塗り等）してください。）
C 税法上の扶養親族になっている場合：源泉徴収票または課税台帳等のコピー
・給与の扶養手当の対象となっていた場合年金受給権者の賃金台帳等のコピー
D 定期的に送金がある場合：預金通帳、振込明細書または現金書留封筒等のコピー
E 単身赴任による別居の場合：辞令のコピー、出向命令のコピー、単身赴任手当がわかる証明
・所得税法上の控除対象となっていた場合年金受給権者の源泉徴収票等のコピー
書のコピーなど※ 第三者とは、民生委員、病院長、施設長、事業主、隣人等をいい、民法上の三親等内の親族は含まれません。
F 就学による別居の場合：学生証のコピー、在学証明書など
G 病気療養・介護による別居の場合：入院・入所証明、入院・入所に係る領収書等のコピー※ 必要に応じて、その他の書類の提出をお願いすることがあります。など
Ｃ－２①（3.3）

事実婚（遺族認定用）

事実婚関係及び生計同一関係申立書

共済組合受付印

婚姻の意思および夫婦として共同生活を営んでいたこと並びに生計同一関係にあったことの申立※ この申立書の記入日を記載してください。
申立年月日：令和 〇 年 〇 月 〇 日
私と下記②の者は、下記②の者が亡くなった当時、戸籍簿上の婚姻関係にはありませんでしたが、共に婚姻する意思を持って夫婦としての共同生活を営み、生計を同じくしていました。
①

請求者の住所、氏名

住所○○市△△町

氏

名

年金

②

３－２－１

花子

亡くなった方（被保険者、被保険者であった方）の住所（亡くなった当時）、氏名

住所○○市○○町

氏

名

年金

１－２－３

一郎

上記①・②の方の状況に応じて、次の１～３のいずれか一つに〇を付した上で、必要事項を記載してください。
１．①と②は、住民票上は別世帯でしたが、住民票上の住所は同一でした。
【住民票上、別世帯となっていた理由を以下に記載してください。】
例）国民健康保険料の計算の都合上、住民票は別世帯にしていた。

２．①と②は、住民票上は別住所でしたが、実際は同居していました。
【住民票上、別世帯（別住所）となっていた理由を以下に記載してください。】
例）実際には同居していたが、子供の小学校の学区が変わってしまうため、花子と子供の住民票上の住所は以前の住所のままで変更していなかった。

※①と②が同一住所であったことが確認できる郵便物や公共料金の領収書等を添付してください。

３．①と②は、別居していました。また、住民票上も別住所でした。
（１）別居していた理由を以下に記載してください。
例）一郎は病気療養で施設に入所していたため、別居していた。
例）一郎は単身赴任していたため、別居していた。

（２）経済的援助の状況について、以下の㋐～㋓に記載してください。
㋐②（亡くなった方）から①（請求される方）に対する経済的援助の有無（ あり ・ なし ）㋑

上記㋐で「あり」の場合にはその回数（年・月約〇回程度）㋒

上記㋐で「あり」の場合にはその金額（年・月約XXX,XXX円程度）㋓

経済的援助の方法・内容

例）一郎から毎月○○万円の仕送り（送金）を受けて、花子は生活していた。

※

送金による経済的援助を受けていた場合、そのことを証明する預金通帳等のコピーを添付してください。

（３）音信・訪問の状況について、以下の㋐～㋒に記載してください。
㋐

音信の回数

（年・月・週：約〇回程度・なし）

㋑

訪問回数

（年・月・週：約〇回程度・なし）㋒

音信・訪問の内容例）花子が一郎の施設へ月○回見舞いに行くとともに、身の回りの世話をしていた。
例）一郎が月○回単身赴任先から自宅（花子の住所）へ帰省していた。

４．入籍していなかった理由例）共働きのため、花子が改姓しなくて済むように入籍していなかった。

５．第三者による証明欄
上記の内容は、事実に相違ないことを証明します。
また、私は上記①と②の者の民法上の三親等内の親族ではありません。
証明年月日：令和 〇 年 〇 月 〇 日※ 表面の申立日（記入日）以後に証明してください。

住所○○市○○町

氏

名連合会

太郎

０３― ５２１０ ― ＸＸＸＸ

電話番号

５－４－６
請求者との関係または職名

民生委員※ 法人（会社、病院、施設等）・個人商店として証明する場合は、所在地・名称及び証明者の役職名と氏名を記入してください。

全国市町村職員共済組合連合会理事長※様

次のいずれかに該当する場合は、該当する書類を添付してください。
・健康保険の被扶養者として認定されていた場合年金受給権者または配偶者（子）の健康保険証等のコピー（健康保険証等に記載された保険者番号および記号・番号を判別・復元できないようマスキング（黒塗り等）してください。）

・給与の扶養手当の対象となっていた場合・葬儀の喪主になっていた場合年金受給権者の賃金台帳等のコピー

葬儀を主催したことを証する書類（会葬御礼のコピー等）※

第三者とは、民生委員、病院長、施設長、事業主、隣人等をいい、民法上の三親等内の親族は含まれません。

※

必要に応じて、その他の書類の提出をお願いすることがあります。
Ｃ－２②（3.3）

※第三者による証明欄・添付書類について

ア 住民票が同一世帯になっていた場合は、「婚姻の意思および夫婦として共同生活を営んでいたこと並びに生計同一関係にあったことの申立」のみ記入し、「第三者による証明」を受けてください（添付書類は必要ありません。）。
イ 住民票が同一世帯であり、かつ、請求者が死亡した受給権者の加給年金額対象者であった場合は、「婚姻の意思および夫婦として共同生活を営んでいたこと並びに生計同一関係にあったことの申立」のみ記入してください（第三者による証明や添付書類は必要ありません。）。
ウ 住民票上、同一住所であるが別世帯になっていた場合は、「第三者による証明欄」に証明を受けるか、「A～Eのいずれかの書類」を添付してください。
エ 上記ア～ウ以外の場合は、「第三者による証明欄」に証明を受けたうえで、「A～Fのいずれかの書類」を添付してください。
A

健康保険の被扶養者になっている場合：健康保険証等のコピー（健康保険証等に記載された保険者番号および記号・番号を判別・復元できないようマスキング （黒塗り等）してください。）

B

給与計算上、扶養手当等の対象になっている場合：給与簿または賃金台帳等のコピー

C

同一人の死亡について、他制度から遺族給付が行われている場合：他制度の遺族年金証書のコピー

D

事実婚関係にある当事者間の挙式、披露宴等が１年以内に行われている場合：結婚式場の証明書または挙式・披露宴等の実施を証する書類

E

葬儀の喪主になっている場合：葬儀を主催したことを証する書類（会葬御礼のコピー等）

F

その他、A～Eのいずれにも該当しない場合の添付書類（少なくとも２～３点程度添付してください。）① 当事者双方が宛名になっている郵便物（郵便局の消印があるもの）② 公共料金の領収書（住民票、戸籍等とは異なる姓・住所が記載されている。夫（妻）が妻（夫）の公共料金を負担している。）③ 生命保険証書（夫（妻）が保険料を負担し、死亡保険金の受取人が妻（夫）である。続柄欄に「未届の妻（夫）」等と記載されている。）④ 税の領収書（住民票、戸籍等とは異なる姓・住所が記載されている。夫（妻）が妻（夫）の税を負担している。）⑤ 賃貸契約書のコピー（当事者双方が同居人として名を連ねている。続柄欄に「未届の妻（夫）」等と記載されている。）