5年保存

基労発0
必4
第 3号
平 成 25年 4月 4日
都道府県労働局長殿
厚生労働省労働基準局労災補償部長( 公 印 省 略 )

労災診療費のレセプト審査事務等の運営に当たって留意すべき事項について

今般、 「労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会J において「労災診療費レ
セプト審査事務の業務改善等に関する報告書Jが別添のとおり取りまとめられたところであるが、労災診療費のレセプト審査事務等については、当該報告書の内容を踏まえ、下記のことに取り組むこととしたので、遺漏なきを期されたい。

言己

1 電子レセプト請求の普及促進と労災レセプト電算処理システムの活用
労災レセプト電算処理システムが平成 2
5
年 9月を目処に稼働する予定であるこ
年度までの聞を当面の普及促進強化期間として普及促進のたとを踏まえ、平成28
めの取り組みを行うこととしているので、別途指示するところにより、労災診療費の請求の多い労災保険指定医療機関等に対して電子レセプト請求を勧奨すること。

2 療養(補償)給付たる療養の費用請求書の労働局での点検
療養(補償)給付たる療養の費用請求書のうち、「療養の内訳及ひ。金額」欄に診療行為等が労災診療費請求内訳書と同様に記載されている請求書(様式第 7号(1)及び第 7号 (2) )について、その診療内容等の点検を労働局で実施することが審査精度の標準化等の観点から望ましいことから、これを出来る限り労働局で行うようにすること。

3 労災保険指定医療機関の指定申請の勧奨
療養(補償)給付は療養の給付が原則であり、療養の費用の支給は例外的なものであるが、被災労働者が一時的なものとはいえ療養の費用を負担せずに済むよ
う労災保険指定医療機関を増やすための取り組みを継続して行う必要がある。
このことから、医療機関に対して労災保険指定医療機関制度の周知に努めるとともに、被災労働者が労災保険指定医療機関以外の医療機関を受診して、療養(補償)給付たる療養の費用請求書を提出した場合、当該医療機関に対して指定申請を行うよう積極的に働きかけること。
4 審査担当職員の専門性の向上

労災診療費の審査においては、診療報酬の算定方法の解釈や労災保険制度等の専門的知識が求められ、幅広い傷病に対して適正かっ迅速に審査を行う必要があることから、本省で行う研修等の内容の伝達を審査担当職員に対して確実に行うとともに、審査事例の共有化等の審査担当職員の専門性向上に向けた取り組みを各労働局においても積極的に行うこと。

5 審査事務室の場所的な効率化(
1) 労災診療費の審査事務が行われている事務室が労災補償課の入居する建物と異なる場合には、効率的な事務処理を行う観点から、同一の建物に入居できるよう関係部署と連携を図って取り組むこと。
(
2) 国が所有する建物への入居の見込が全くたたず、あるいは、相当な長期間を要すると見込まれる場合には、スペースの有効活用に努め、賃借面積や賃借単価の見直しについて関係部署と連携を図って検討すること。また、移転等に要する移転費用との兼ね合いもあるが、個人情報を取り扱う事務室として適切に情報管理が行えることや労災診療費の請求側である指定医療機関等に混乱を生じさせないよう周知のための準備を十分行う必要があることに留意しつつ、より安価な借料の事務室に移転することについても関係部署と連携を図って検討すること。

nL

労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会報告書(概要)平 成 24年 9月7日に衆議院決算行政監視委員会において、労災診療費のレセプト審査事務の業務改善等について、「労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会」を再開するなどして、その具体策を検討することを求める旨の決議を受けた。このため、検討会を再開し、労災診療費レセプト審査事務の業務改善等についての検討を行った。

rまとめ:労災診療費のレセプト審査事務において、次の業務改善を行うことにより、診療費審査精度の維持・向上が図られ、併せて診療費審査における業務処理時間の短縮及び事務室借料の削減が可能となり、人件費を含
め経費の削減が図られることになると考える。
①電子レセプト請求の計画的な普及促進を図り労災レセプト電算処理システムを活用すること② 「 療 養 の 費 用 J 請求書の労働局での点検一元化を推進すること③労災保険指定医療機関の拡大に取り組むこと④審査担当職員の専門性の向上を図ること⑤事務室の場所的な効率化を図ること
電子レセプト請求の計画的な普及促進と労災レセプト電算処理システムの活用

E(改善策)労災保険指定医療機関等の労災診療費について、普及促進強化期間を設定し、数値目標をたててオンライン又は電子媒体による請求(電子レセプト請求)の普及に取組むべきである。
(
効 果)電子レセプト請求の普及により、審査の適正化や審査業務の効率化のほか、労災保険指定医療機関等における業務の効率化や経費縮減等の効果も見込まれる。

IF療養の費用 J請求書の労働局での点検一元化

E(改善策)労働基準監督署で行っている指定医療機関以外の診療行為の点検について、労災レセプトと同様に労働局で行う仕組みとするべきである。
(
効 果)精度の高い審査が期待できる。

l
労災保険指定陸療機関の拡大の取り組み

Z(改善策)労災保険指定医療機関の拡大のための取り組みを積極的に行うべきである。
(
効 果)被災労働者が療養の費用を負担せずに済むようになる。
￨審査担当職員の専門性の向上(改善策)外部専門家を活用した労災特有の疾病に係る医学的知見の習得や審査担当職員
聞での情報交換の機会等を設けるべきである。
(
効 果)幅広い傷病に対する適正かつ迅速な審査と全国斉一的な取扱いの確保に資する。

I事務室の場所的な効率化

EE(改善策)労災レセプトの審査が行われている事務室が労働局の建物と別になっている場合、借上面積の定期的な見直し等を行うほか、できるかぎり同一の建物に入居できるよう努めるべきである。
(
効 果)同一建物に入居することにより効率的となり、また、国が所有する建物に入居することにより民間ビルの賃貸借料が削減できる。

労災診療費レセプト審査事務の業務改善等に関する報告書

平 成 25 年 3 月

労災診療費のレセプ卜審査事務に関する検討会

西

康

之

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内

啓

博

蜂

谷

持

史

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ロと

(座長) 山ロ

浩一郎

労災診療費レセプト審査事務の業務改善等に関する報告書

目 次

]

検討の経韓

E 労災レセプト審査事務の現状
1 実施主体2

審査期間と審査実績等

3 審査手法4 労災レセプト電算処理システムE

5

審査担当職員への研修等

6

審査事務室の形態

7

所要経費

業務改善の方策1

労災レセプト電算処理システムの活用

2

療養の費用における診療行為の労働局での点検

3 労災保険指定医療機関の拡大
4

審査担当職員の専門性の向上

5 事務室の場所的な効率化等

N 業務改善の方策の実現による削減効果
1

レセ電システムの稼働に伴う削減

2

国が所有する建物への集約化による借料等の削減

V まとめ労災診療費レセプト審査事務の業務改善等に関する報告書

I 検討の経緯

3年 1
2月8日の衆議院決算行
労災診療費のレセプト審査事務については、平成 2
政監視委員会(以下「決算行政監視委員会」という。)において、「労災診療費のレセプト審査事務の社会保険診療報酬支払基金等への委託についても検討を進めるべきである。」との決議がなされたことを受け、「労災診療費のレセプト審
査事務に関する検討会 J (以下「本検討会」という。)において、社会保険診療幸E
酬支払基金等に対して委託することとした場合の委託の範囲、審査体制、審査期間及び費用等の観点から検討を行い、国が労災診療費のレセプト(以下「労災レセプト j という。)を直接一括して審査する現行の方式の方が妥当であるごと
等を肉容とする報告書をとりまとめた。

4
年6月1日に公表する
その後、厚生労働省において、本検討会の報告書を平成 2とともに、同年 6月13日に厚生労働大臣から決算行政監視委員会に対して、国が直接一括して審査する現在の方式の中で業務改善を行い、更なる経費の削減に努めていく旨を報告した。
同年9月7自に決算行政監視委員会から、厚生労働省としては現在の方式の中で業務改善を行い、更なる経費の縮減に努めていくと回答しているが、検討会を再開するなどして、その具体策を十分検討するよう求める旨の決議があらためてなされた。
このため、改めて厚生労働省の依頼を受けて、本検討会において業務改善の方策等の検討を行った。

E 労災レセプト審査事務の現状
1 実施主体労災保険においては、保険者である国が直接、労災レセプトの審査・支払を行っており、労災病院、労災保険指定医療機関及び労災保険指定薬局(以下「指定医療機関等J という。)の所在地を管轄する都道府県労働局(以下「労働局」という。)において、労災保険制度及び労災レセプトの審査に精通した再任用
職員と非常勤職員が中核となり、医師である審査委員による医学的判断に基づいて労災レセプトの審査を行っている。

4年度において、審査担当職員は 561人、審査委員は 564
人で審査に当た
平成 2

っており、適正かつ公平な審査を行う観点から、複数の職員による相互点検や誤った請求となりやすい事項を重点項目として確実に点検するなどの手法を用いて、手作業で審査を行っている。

2 審査期間と審査実績等
指定医療機関等から労災診療費の請求書及びその内訳書である労災レセプ卜が、毎月 10日までに労働局に提出され、労働局において審査を行った後、翌月

15日頃に労災診療費が指定医療機関等に支払われることとなる。
2
年度の実績で年間約 351万
労働局に提出された労災レセプト件数は、平成2件、誇求金額約 2，2
1
5億円、査定件数は 2
4.
6万件、査定金額は約 38億円となっている。
3 審査手法指定医療機関等から提出された請求書及びレセプトは、受付処理、請求書とレセプト添付枚数の照合・確認の後、労災行政情報管理システムに入力して受付簿の作成等を行う。
これらの請求書及びレセプトは紙媒体により順次回付され、審査担当職員及び審査委員により審査が行われている。
受け付けた全レセブトの全項目について、審査担当職員による審査(診療報酬点数表等に基づく基本的な部分と労災固有部分)を行い、疑義のある事項については、単純な請求誤り、解釈誤り及び医学的判断を要するもの等に区分して疑義付護を添付する。その際に、レセプト記載内容で不明な点等を指定医療機関等に照会したり、症状固定の時期等に関する労働基準監督署長への照会を行う。
その後、審査委員会において、必要に応じて指定医療機関等へ照会を行うな
どして専門医による審査を行う。
4

労災レセブト電算処理システム
厚生労働省においては、予算効率の高い簡素な行政体制の構築を目標とし、①業務の効率化・合理化、②利用者の利便性の維持・向上、③安全性・信頼性の確保、④経費節減等を基本理念とする「労災保険給付業務の業務・システム
最適化計画 J (平成 18年3月29日策定、平成 23年3月30日改定。以下「最適化計

1億円程度(試算画」という。)を策定している。この最適化計画では、年間 3
5，62
7人目(試算値)分の業務処理時間の短縮及び値)の経費削減、年間延べ3
年間延べ 22，
5
5
8人目(試算値)分の非常勤職員の業務処理時間の短縮を行うこ

2

ととしている。
現在、健康保険等では既にレセプト電算処理システムを運用しているところであるが、労災保険においても同様にオンライン又は電子媒体による請求(以下「電子レセプト請求」という。)を可能とする労災レセプト電算処理システ
ム(以下「レセ電システム」という。)の開発が、この最適化計画に基づき、
平成25年9月の稼働を目処として進められている。

5 審査担当職員への研修等
審査担当職員の能力向上等のため、厚生労働省及び労働局が主催して次の研修等を実施している。

(1) 労災診療費審査専門研修(中央研修)
新たに労災レセプト審査事務に就いた職員を対象に、労働大学校において、5日間、労災医療に精通した医師、医療事務有資格者の外部講師と厚生労働省職員講師により、労災診療費の審査に必要な専門的知識及び技術を習得させることを目的とした研修を実施している。
(2) 労災医療担当者ブロック研修

外部委託していた審査点検業務の国集約化を契機として、厚生労働省職員
により、審査業務の留意点等について、労働局の審査担当職員の理解を深め

3年から全国6フロックで研修を実施している。
ることを目的として、平成2(3) 全国労災診療費担当者会議

労災診療費の改定が行われた年 (2年ごと)に、労働局の審査担当職員を対象に労災診療費算定基準の改定内容や健康保険診療報酬の改定内容等について理解を深めるための会議を実施している。なお、平成2
3年は、労災診療費の改定が行われた年ではないか、外部委託していた審査点検業務の国集約化や労災診療費の支払を行う労災行政情報管理システムの更改があったことから、同会議を実施している。
(4) 労働局における取組

労働局においては、毎月開催される審査担当者会議の場を活用し、労災診療費審査委員会における審査結果(審査委員(医師)の判断)の周知(フィードパック)や事例検討等の取組を行っている。
6 審査事務室の形態

平成 24
年度当初における労災レセプトの審査事務が行われている事務室の入居形態をみるど、労働局と同ーの建物に入居しているものが9カ所、建物が狭隆で労働局が入居する建物に入居できず、別の建物となっているものが38カ所

3となっている。また、入居する事務所が国の庁舎か賃貸事務室かの観点から見奮しているものが7
カ所、借料を払って賃貸事務ると、国が所有する建物に1‑.1室に入居しているものが40カ所となっている。
なお、労災レセプトの事前点検業務の国への集約時から平成 2
4年度までの聞4カ所ある。
に、借料がより廉価な賃貸事務室に移転したものが 1《参考》審査事務室の形態¥【単位 e 盲目野〈崎P.lit2:
4年 底 当 初 ) )

本I
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3
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6

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7 所要経費4年度)は、すべて行政経費
労災レセプトの審査事務に要する予算額(平成2で総額で 2
3.
6億円となり、肉訳は次のとおりである。
(1)労災レセブト審査に係る職員給与等に係る経費

61人(再任用職員 1
0
7入、j ド常勤職員 4
5
4人) 1
6
.
3
億円
審査担当職員 5(2) 賃貸事務室借りよげに係る経費 3.
6億円(3) その他の経費

3.
0億円
審査委員謝金 O.7億円
5年度に係る経費については、審査事務室を賃貸事務室から国がまた、平成2
所有する建物へ移転させること等によって、平成 2
4年度よりも 1
.1
億円減じ、
2
2
.
5
億円に削減可能と見込まれる。
光熱水料等

班

業務改善の方策1 労災レセプト電算処理システムの活用(1) 電子レセプト請求のメリット

労災レセプトの審査は職員の手作業により行われているが、レセプトのチェック等がシステムにより仔える仕組みを構築すれば、労災レセプト審査事
務の効率化に資すると考えられる。
現在開発中のレセ電システムについて、最適化計画では「平成 25年9月を目処にシステム化することにより、年間 22，55
8人目(試算健)分の非常勤職
員の業務処理時間の短縮が見込まれる」とされている。

4

レセ電システムの機能として、労災レセプトの返戻業務の自動化や機械的なチェック機能による点検を実現することとしている。この機械的なチェック機能としては、例えば、点数や金額の計算、療養期間等の必須記載項目の入力確認 診療報酬点数表に基づく算定要件との適合性確認、医科レセプトと調剤レセブトとの突合等の機械的な点検が挙げられる。また、受け付けた
労災レセプトのデータが電子的に蓄積されるので、過去のレセプトの検索が容易になり、業務外傷病や治ゅの確認といった労災固有の審査の時間短縮も可能となる。
加えて、計数的な効果の把握は困難であるものの、機械的なチェック機能による点検により、審査点検における見落としを防止し、適正な審査につながることが期待でき、さらに、指定医療機関等においても、提出用レセプトの印刷やレセプト提出前のチェックに係る時閣の短縮、オンライン請求の場
合には、レセプト搬送時における破損・紛失の防止や送料の削減等の効果も見込まれる。

(
2) 電子レセブト請求普及の取り組み
ア 先行する支払基金における電子レセプト請求の状況

健康保険等においては、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令』に基づき、病院の病床数等による経遇措置を設けて、段階的に電子レセブト誇求の普及が図られてきたところである。
公表されている平成 2
4年 1
0月診療分の社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)に対する電子レセプ卜請求の状況(下表)を見ると、電乎レセプ卜請求を行った医療機関等は全体の 73.9%となっている。
この内訳を見ると、医科の病院で 98.9%、調剤で 94.6%が電子レセプト請求を行っており、そのほとんどがオンラインによるものとなっている。
一方、診療所においては 83.3%が電子レセブト請求を行っているが、その内訳はオンラインが46.0%、電子媒体が37.3%であり、オンライン請求の導入率では病院の半数程度となっている。
《参考》平成24
年 10月診療分における譜求内訳(医療機関数・薬局数)

電子レセプトによる請求機関数
オンライン請求
l
混

病

医

診療所

事
斗

言
十
歯

季L

斉4
総合計

調

8.590
87，
927
96，
517
7
1，
222

電子媒体請求

率帖

率%

率%

8，
493 9
8
.
9
73，
236 8
3
.
3
81，
729 8
4
.
7
30
，
908 43.488，
312 96，40.
451 46.0
48，
763 50.5
.
0
5，
006 7

181 2
.
1
32，
785 3
7
.
3

54
.
473 51，5191 94.
6 50，6651 93.0
222，
212 164，
1561 73.9 104.
4341 47.0

532，9661 34.
2
25，
902 36.
4
854 1
.8
59，
722 2
6
.
9

イ 電子レセプト請求普及の取り組み
支払基金に請求されたレセプトは、 8
億9，231万件(平成2
2年度、医科、
ま3
51万件(平成 22
歯科及び調剤)であるのに対し、労災保険のレセプト l
年度)となっており、個々の指定医療機関等が作成するレセプト件数 l
ま、健康保険等のレセプトに比べ、労災保険のレセプト件数は少ないものと考えられるが、指定医療機関等が労災診療費の電子レセプト請求を行うには、システム機器やソフトウェア導入等の経済的な負担が生じる。
これらのことを踏まえると、レセ電システムを稼働させることをもって
電子レセブト請求が直ちに普及するとは考え難〈、これを早急に普及させるためには、労災診療費の請求の多い指定医療機関等に対して、電子レセ
プト請求の勧奨を行うなどの取り緩みを積極的に行う必要がある。
さらに、指定医療機関等の電子レセプト請求に伴う経済的負担を軽減する措置を講じることも、指定医療機関等における電子レセプト請求普及の
だめのインセンティフになるものと考えられる。
(3) 電子レセプト請求の普及目標等

電子レセブト請求の出来る限り早期の普及を図るために、電子レセプト請
求がどのように普及が図られるか想定しつつ、行政として目標を立てて、普及促進に取り組むことが必要であると考える。
ア 労災レセプトの電子化が見込まれる医療機関等
労災保険において、電子レセプト請求を行う指定医療機関等の機関数を試算するのは難しいところであるが、既に支払基金に電子レセプト請求を行っている医療機関等については、必要なシステム機器が整備されていることから、労災診療費における電子レセプト請求の導入が行いやすいものと考えられる。
イ 労災レセプトの電子化普及の詩期
指定医療機関等が電子レセプト請求を行うに当たっては、指定医療機関
等において、システム機器やソフトウェア導入等が必要となる。
一方、医療機関においては、健康保険の診療報酬改定時に改定に対応した診療報酬請求に係るソフトウヱアの導入・更新が行われるものと考えられる。
このことから、指定医療機関等が健康保険の診療報酬改定に伴いソフト
ウヱアの導入・更新を行う際に、併せて労災保険のレセプト電系化のためのシステム導入も期待され、これを契機として電子レセブト請求が最も普及するものと見込まれる J

6具体的には、診療報酬改定は概ね2
年ごとに行われることから、通例どおりとすれば、平成26
年度には次の診療報酬改定が見込まれるが、レセ電システムの指定医療機関等に対する周知に一定の期間が必要であること等
8年度までの聞を、を考慮すると、その次の診療報酬改定が見込まれる平成 2

当面の普及促進強化期間として普及促進のための取り組みを、行政として積極的に行うことが有効であると考える。
ウ 電子レセプト請求の普及目標値

普及促進強化期間においては、支払基金に電子レセプト請求を行っている労災指定医療機関等が、労災診療費についても電子レセプト請求を行ってもらえるよう取り組むこととし、労災診療費における電子レセプト請求の普及目標値として、先行している支払基金における電子レセプト請求率を参考とし、これを当面の目標として取り組むべきである。

4.7%、
具体的には、前記 (2)の表のとおり、指定医療機関においては 8
指定薬局においては 94.6%の機関が、平成28年度の診療報酬改定時までに
電子レセプト請求となることを目標とし、これに向けて、指定医療機関等に対するレセ電システムの周知、電子レセプト請求を行う指定医療機関へのインセンティブの付与等の電子レセブト請求を行いやすい環境整備に向けた行政の取り組みを行う必要がある。
さらに、平成2
8
年度以降の取り組みについては、普及促進強化期間における労災保険の電子レセプト請求の状況を踏まえ、電子レセプト諸求の普及に向けた取り緩みの見直し等の対応を図る必要があるものと考える。
2

療養の費用における診療行為の労働局での点検
前記 Eの 1においては、指定医療機関等から提出される労災レセプトの審査に着眼しているが、療養(補償)給付には、指定医療機関等において行われる療養の給付(現物給付)のほかに、被災した労働者が指定医療機関以外の医療機関を受診して、当該労働者が支払った療養の費用を支給する方式がある。
この療養の費用の請求は、労働基準監督署(以下『監督署J という。)に請求書を提出して行うことになっており、その請求書には労災レセブトと同様に、診療行為等が記載されているものも含まれている。請求書に記載された診療行
為等については、労災レセプトと同様に労働局で集中的に点検しているところもあるが、多く l
玄、監督署において診療行為等の審査を行っており、疑義が生じた場合には、労働局に照会を行っている。
ニれに隠し、労災レセブトと同様に、診療行為が記載されている療養の費用請求書が、被災労働者から監督署に提出された場合、診療行為等の点検を労働7局で行う仕組みとすることにより、精度の高い審査となるとともに、監督署における業務負担の軽減につながるものと期待できることから、療養の費用の請求書における診療行為等の労働局での点検についても、積極的に進めていく必要がある。
なお、療養の費用における診療内容等の点検を労働局で行うごととすると、これに要する体制の見直しが必要となるとともに、事務処理の変更を伴うことから、迅速処理等の観点が損なわれることのないよう検証した上で実施すべきである。
3 労災保険指定医療機関の拡大

療養(補償)給付は療養の給付が原則であり、療養の費用の支給は例外的なものであるが、被災労働者が医療機関の窓口で、一時的なものとはいえ、療養の費用を負担せずに済むよう、労災保険指定医療機関を鉱大するための取り組みを積極的に進めていくべきである。しかも、この労災保険指定医療機関の紘
大の取り組みは、結果として、監督署における療養の費用の請求の件数の減少につながり、監督署で行っている療養の費用の請求書の審査に係る業務負担を軽減することが可能となる。
このことから、療養の費用の請求書が提出された場合に、被災労働者が受診した当該医療機関に対して、労災保険指定医療機関になることの勧奨を行うな
どの取り組みを積極的に行っていく必要があると考える。
4 審査担当職員の専門性の向上

4
年6月1日に公表した F
労災診療費のレ
労災レセブト審査においては、平成2
セプト審査事務に関する検討会報告書j に示しているとおり、私傷病を排除し業務上と判断される負傷又 I
ま疾病に限定することや、労働基準監督署長が負傷
文l
ま疾病の治ゅの判断を行うための、医療効果の把握に必要な労災固有の専門性と、診療報酬点数表等により定められた保険診療ルールに係る専門性が必要となる。また、労災保険においては外科系のレセプトが多いことから、保険診一療ルールの部分においても、外科系を中心とした審査業務の専門性が求められる。
審査業務に必要となる医学的知見等の付与については、前記 Eの5のとおり、厚生労働省が主催して、労災診療費審査専門研修や労災医療担当者ブロック研
修等を実臆しており、その中では、一部外館講師を招請して実施されているものもあるが、診療報酬の算定方法の解釈や労災保険制度等の専門的知識が求められる審査業務においては、労災医療現場での実務や最新の医学的知見等の惰

8

報を習得しておくことが肝要であることから、厚生労働省職員のみならず外部専門家をこれまで以上に積極的に活用することが望まれる。
その肉容としては、じん肺、振動障害及び石綿関連疾患等の労災特有の疾病に係る医学的知克を、審査担当職員にさらに習得させる機会を設ける必要があるものと考える。これにより、幅広い傷病に対して、適正かつ迅速に審査を行うことに資するものと考える。
また、会議、研修におい℃は、全国斉一的な取扱いを確保する観点から、グ
ループ討議等を引き続き実施し、 j也の労働局の審査担当職員との情報交換等の機会を設けることが肝要である。
さらに、厚生労働省主催の会議、研修については、労働局から参加できる人
数にも限りがあることから、参加職員以外にも確実に必要な事項が伝達される
ょう徹底することが必要であり、当該会議又は研修における配付資料を電子媒体で提供する等、参加職員が不参加の職員等に伝達研修が行いやすいよう配慮
するなどの工夫の必要がある。
なお、研修等の実施に当たっては、労働局単位での取り組みや W E Bの活用
及び職員のニーズや意見を反映した研修肉容の検討も必要である。
5 事務室の場所的な効率化等

労災レセプトの審査事務が行われている事務室が、所属する労働局労災補償課が入居する建物とは別となっている場合、行政の意思決定や連絡認整のために、職員や関係資料が行き来する必要が生じ、同一建物に入居している場合に比して効率的であるとは言えないため、できるかぎり同一建物に入居することが望ましい。また、園が所有する建物に入居する労働局と同一の建物に入居することにより、賃貸事務室の借料が削減できることにもつながる。
しかしながら、国が所有する建物の空き状況は都道府県ごとに異なり、園が所有する建物への入居については、関係機関との調整が必要であることから、
厚生労働省と労働局のみで移転計画を策定して入居を進めることは困難であJIとる。審査事務が行われている事務室と労働局労災補償課が入居する建物が.¥Jなっている労働局については、日頃から関係機関と連携し、出来る限り早急に同ーの建物に入居できるよう努める必要がある。
なお、国が所有する建物への入居については、労働局によっては長期間を要する場合も想定される。このような場合には、賃借面積をできるかぎり抑制するため、保存年限の過ぎた文書を適正に廃棄するなどの取り組みを行いつつ、スペースの有効活用に努め、賃借面積を定期的に見直し、賃貸借契約更新の際等に、借料が少しでも安くなるよう、貸主と折衝するなどの取り組みも必要である。また、国が所有する建物への入居の見込が全くたたず、あるいは、相当な長期間を要すると見込まれる場合には、移転等に要する移転費用との兼ね合いもあるが、個人情報を取り扱う事務室として、適切に情報管理が行えること
I
である指定医療機関等に混舌しを生じさせないよう周知や、労災診療費の請求促Jのための準備を十分行う必要があることに留意しつつ、より安価な借料の事務室に移転することも検討すべきである。

N 業務改善の方策の実現による削減効果
1 レセ電システムの稼働に伴う削減

最適化計画の柱の一つであるレセ電システムが稼働し、電子レセブトによる労災診療費の誇求が普及すると、レセプト審査事務にあたる職員の業務量の減が見込まれ、最適化計画においては、年間 22.
55
8人目(試算値)分の非常勤職
員の業務処理時間の短縮が見込まれるとされている。この時間数は労災診療費

mのの請求が全て電子レセプト請求になった場合の想定であることから、前言a1のとおり、まずもって積極的に電子レセプト請求の普及への取り組みを行い、人件費の削減も含めその効果が早期に出現するよう努める必婆がある。
この他、レセ電システムの稼働により、指定医療機関等における提出用レセ
プト印刷の時間の短縮や経費の削減等の効果も見込まれる。
2 医が所有する建物への集約化による借料等の削減

平成 2
4年度において5
労働局が合同庁舎へ入居する予定であり、平成2
5年度

4年度で "'
0.
4
億円には当該労働局に係る借料が不要となることにより対平成 2となる。
また、国が所有する建物への集約化等の取り組みを引き続き行っていくこと
により、更なる経費削減が見込まれる。

v まとめ
今後、労災診療費のレセプト審査事務において、次の業務改善を行うべきと考
える o①電子レセプト請求の計画的な普及促進を図り労災レセプト電算処理システムを活用すること②「療養の費用」の診療行為部分について、労災レセプトと同様にその点検業務の監督署から労働局への一元化を推進すること③労災保険指定医療機関の拡大に取り組むニと④審査担当職員の専門性の向上を図る乙と

1
0

⑤事務室の場所的な効率化を図ること
これらの改善を実現することにより、診療費審査精度の維持・向上が図られ、併せて診療費審査における業務処理時間の短縮及び事務室借料の削減が可能とな
り、人件費を含め経費の削減が図られることになると考える。

1
1

参考資料

1

r
行政監視に基づく事業の見直しに関する決議」のフォローアツ
プについて(抜粋)2

労災医療の仕組み3

労災レセプト審査・支払業務の流れ

4 労災レセプト審査・支払業務の流れ(紙レセプトと電子レセプト)
5

被災労働者が労災保険指定医療機関以外の医療機関を受診した場

合の事務の流れ6

労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会参集者名簿

7r
労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会(業務改善等について )J 開催状況

1
2

『行政監視に基づく事業の見直しに関する決議』のフォローアップについて(抜粋)平成 2 4年 9月 7日

衆議院・決算行政監視委員会
本委員会は、予算の計上及び執行の適正について徹底した検証を行うために行政監視に関する小委員会を設置し、昨年十一月十六日及び十七日に同小委員会において有識者の意見を求めつつ集中的に討議して評価を行った結果、革新的ハイパフォ
ーマンス・コンビューティング・インフラの構築、医療費レセプト審査事務、公務
員宿舎建設置維持管理等に必要な経費並びに原子力関連予算の独立行政法人及び公こ十益法人への支出について、改善を求めるべき事項を指摘し、予算編成及び執行 l
分に反朕させるなどの対応を求めるとともに、反映状況につき講じた措置について、本委員会に対し六箇月以内に報告するよう求める決議を十二月八回に行ったところである。
今国会に設置した行政監視に関する小委員会において、去る六月十三日に報告を聴取し、八月二日に集中的に討議してその内容を精査したところ、政府の対応、また、これを説明する資料の提出について十分でないものがあった。改善が不十分な点があったことは極めて遺憾である。
よって、本委員会は、これらの事項を今後も質疑等で適宜取り扱い、行政監視を行っていくため、政府に対し、以下について速やかに対応するよう求める。
(一路)ー

ニ医療費レセプト審査事務(抄〉
また、労災医療費のレセブト審査事務の支払基金等への委託についての検討を求めたが、厚生労働省は、「労災診療費のレセプト審査事務に闘す.る検討会』の報告書で「国が直接一括して審査する現在の方式が妥当』としたことを受け、「現。在の方式の中で業務改善を行い、更なる経費の縮減に努めていく」と回答しているが、今回の討議において、検討会が業務改善等についての議論を尽くしていな
いことが明らかになった。検討会を再開するなどして、その具体策を十分に検討することを求める。
(三及び四略)
右決議する。

1
3

労災医療の仕組み〔労災請求(医療機関経由))→〔労災診療費の支払〕〔労災診療費の請求〕よ旨〔調査の指示、
情報提供〕

診療翌月に請求( (業務上のみ)労災診療費の支払額を決定〕〔業務上外の結果〕

労災保険料は全額事業主負担。被災労働者が病院受診時は自己負担なしで診療。局暑で調査・点検。

1

労災レセプト審査・支払業務の流れ

E聖日 l@医療材料の確認
医痕材親の名称、価格、用法、使用料、医学的な適否等に関する確認(労災固有部分}Z 労ll!非該当レセプトの除外

J

処理期間回目安

療養給付請求書と突合を行い、①労働保険番号、生年月目、負傷年月日等、労災固有の個人デー舎の確認、@労働災害の発生状況とレセブト内容等の確認支払処理(翌月間山田頃支払﹀③医薬品の確認医薬品の名称、価格、適応、用法、用量、医学的な適否等に闘する確認

支払保留

￨7

出

継続分のレセプト

援￨長(専門医による確認 V

童
￨
謹
書
/
‑
.
.
:
:
者

②診療行為の確認
診療行為の名称、価格、点数、回数、医学的な適否、算定要件等に関する確認

審査内容のシステム入力

妻 ￨支霊

t
基本的な審査事項〉
1 診療報酬点数表等に基づく基本的な審査点検①肥栽事項の確認
記載漏れや労災保険指定医療機関番号の確認等

労災診療費審査委員会でのチェック

月
r
¥1 ~

新規分のレセプト﹁新規分のレセプト﹂と﹁継続分のレセプト﹂の分別

毎 . I受

I
:
x
t
k
l

審査事蓋

3 混在する私傷病の除外
前月までのレセプトから追加された傷病名、診療
肉容{上記1の②・③)を確認、監督署への調査指示

4 治ゆ(打ち切り〕のチヱツウ
前月までの複数月の診療肉容{上記 1の②‑@)
を確認

t

L一一一~

J

Y
(10日‑20日}(10日 ‑15日)(目月末) (‑翌月 10日頃)

レセプト全数の審査が必要な理由
労災診療費の審査・点検(都道府県労働局)

医療機関‑診療報酬点数表等に基づく基本的な

労災診療費請求(レセプト送付)

曾
受
診

鐙
被災者

必要不可欠な情報

4;i「，・￨労災保険固有の審査・点検項目卜う鈎審査必要}‑I
開混在する私傷病の除外
i・
3
台ゆ(打ち切り)のチヱツク

v.
.

E

等

l

労災保険給付の対象となるか否かの翻査(労働嘩準監督署)

0事実関係に関する調査
・災害発生状況、災害発生原因等について、実地調査、被災者及び事業主等からの事情聴取等により解明

1'0医 学 的 事 項 に 関 す る 調 査 卜 … 一 一 一 一 一 一I! ・主治医意見書
1i・カルテ、手術記録、レントゲン写真、各種検査結果等 1
レセブト情報(検査項目、治療内容、投薬等〕による症!

.し JちO)~苧豆O)f~:車一一一一一一一一-一一.-1
5

労災レセプト審査・支払業務の流れ(紙レセプトと電子レセプト)

電子レセプト紙レセプト

A 審査点按事務(紙レセブト}，.審査点検・醤曙報酬点数署長等に基づ〈基本的な審査点積・労災固有部卦の審査
・労災指定医療機関等へ由照会

1 審査車検@訪軍報酬歳置探査等I~基づく基本

的な審査点検【虫貰多照]

0骨提固有部分白書葺(ー部植械
点検〉

0費盟指定医療機関等への照会
Oレセブトの修E入力.レセプト町修正記λ・姫畢付筆に 提韓両容 修正向容0疑葺村重lこ、民聾向容、修正肉審等をλ力
2.審査量員会等を記入..".審査雷員会
医学的事項等の審査{注)表中の。即 l
主主に機械処理によるもの、

、A印

1
6

被災労働者が労災保険指定医療機関以外の医療機関を受診した場合の事務の流れ，‑一一ーーーー一一}ー一一ーー、

i①受診￨費用除、全額本人負担 ￨、‑ーーーー】ー一一一一一一一一ノ

被災労働者

ー
ー
、

1

②誼明依頼

医療機関は、療養の事実を証明するととも lに、通常のレセプトと同様に「療養の内訳 i
及び金額J
を記載
￨

( ③請求

ー
ノ

￨

労災診療費(費用請求分}支払状況
平成20年度

平 成21年度

平成22年度

支払件数(件〉

9
1，
738

86
，
6
1
1

8
8
;
2
3
1

支払金額(千円)

2
，
845，
464

，
7
1
5，
357
2

，
6
9
2，
2
0
2
2

1
7

労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会参集者名簿(五十音順)
01
;
1
:
座
長

氏

名

ζに L

やすゆき

小西康之

役職名

明治大学法学部教授

たl
ナラちひろよし

竹内啓博

公認会計士

はちゃまさし蜂谷終史

横浜南共済病院院長

まつレままさひる
松 島 正 浩

O

やまぐち

山口

東邦大学名誉教授

こ浩ラい一ちろ郎ラ

上智大学法学部名誉教授

1
8等

「労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会(業務改善等について)J開催状況‑

第 1回会議，開催日:平成 24年 12月 11日
議事 : (1) 労災診療費のレセプト審査事務の現状について(2) 検討すべき項目等‑

第 2回会議開催日:平成 25年 1月 15日

議 事 :(1)検討すべき項目等(2) 業務改善等に係る検討‑

第 3回会議開催日:平成 25年 2月 8日
議 事 :(1)業務改善等に関する検討(2) その他‑

第 4回会議開催日:平成 2 5年 3月 6日
議 事 :(1)労災診療費レセプト審査事務の業務改善等に関する報告書(案)について(2)その他

19