丹波市医師会報

医療崩壊から再生への道のりと未来に向けて
秋１）医療崩壊から再生へ

田穂

束年には 27 名、約 4 割へと急激に減少しまし柏原赤十字病院（以下日赤と略）は 84 年た。常勤医は 58 名から 27 名に半減し、研の、県立柏原病院（以下県立と略）は 66 年

修医は 2008、2009 年と県立から居なくなりの歴史に終止符をうち、2019 年 7 月 1 日にました。両病院の医師数は統合前年の 2018

県立丹波医療センター TMC と丹波市健康

年にやっとほぼ 2004 年のレベルまで回復しセンターミルネに生まれ変わりました。両てきました。

病院の統合の経緯はいままでは、県立のデー

日赤では 2004 年に常勤医 15 名がいましタに基づいて幾つか発表してきましたが、たが、200 ７年には 4 名と約 1/4 まで減少し今回は初めて日赤と県立を合わせたデータました。なお、2006 年には小児科、整形外で統合までの経過を報告いたします。私は科が撤退、2007 年には眼科医が、2010 年に2013 年に県立に赴任してきましたが、すでは産科婦人科医が居なくなり、2011 年以降に決まっていました日赤との統合事業を成常勤医は内科、外科、歯科のみとなりました。

功させることが、私に課せられた最大のミッ2010 年に片山覚院長が着任し、医師は最高ションでした。しかし 2004 年の新医師臨床9 名まで増加しましたが、統合前の 2018 年

研修制度導入により、丹波医療圏の基幹病では 7 名で、2004 年の約半数で、もとに戻院である県立と日赤の二つの病院機能が同ることはありませんでした。また、2017 年

時期に破綻し、地域の医療崩壊が起こってに片山院長がささやま医療センターに異動しまいました。詳しくみると日赤の診療機となり、ささやま医療センターから 1 年交

能の低化は、実は県立より早く 2000 年前後

代で下村壯冶副院長と有井融副院長に、まから徐々ではありますが既に始まっていまた 3-6 か月の短期ローテイトで内科の専攻医した。2013 年に私が県立への赴任した時に1 名に来て頂きました。

は大西祥男ならびに足立確郎前院長の力で県立では医師数は 2004 年の 48 名（含む2008 年のどん底からは脱したものの、まだ研修医 5 名）から 2008 年には 20 名（研修まだ診療機能は低下した状態であり、統合医０）へと約 4 割へ減少しました。常勤医

ははてしなく遠くに感じました。

は約半数に減少し、特に内科医が１２名か

図１に県立と日赤の両病院の医師数の年ら３名まで減少し、また研修医がいなくな

次推移を示します、尚研修医は日赤には在り、診療機能は一気に崩壊しました。2007

籍せず、すべて県立の研修医数です。2004

年には麻酔科、放射線科、皮膚科が撤退、年の新医師臨床研修制度が導入されて以降、2008 年には脳神経外科、耳鼻科が、2009 年

両病院の医師数は 2004 年の 63 名から 2008には眼科、泌尿器科医が居なくなりました。
5丹波市医師会報2007 年には「県立柏原病院の小児科を守る統合をめざし、短期的（5 年を目途）には会」が発足、住民が地域医療を守るという県立の診療機能を早急に回復させることが私先駆的な取り組みで、全国的に注目を集めに課せられた課題でした。病院の機能をいました。この取組のおかげで、小児科医がかに改善するかを考えたとき、医師を集める２名しかいなかったのが、2011 年には 7 名こと、特に若い有能な研修医、専攻医をあつまで増加しました。また、「丹波医療再生ネッ

めることが最も近道であると考えました。医トワーク」、「たんば医療支え隊」また「丹学教育を病院の行動指針の一つとし、私自身

波市自治会長会」、「ボランテイアオオムラが見本を示すことに心がけました。教育に力サキ」などの地域の医療を支える運動によを入れることで研修医は赴任当時の 2 名からり、医療者が働きやすい環境が整備されて徐々に増え、2015 年には 3 名枠から 6 名枠に、きたこともあり医師数は徐々に戻ってきま

さらに 2018 年には 8 名枠まで増やしていたした。

だけ、統合前には神戸大学のたすき掛けコー

2008 年に神戸大学の「人材育成循環プロスを含め 17 名にまで増えました。さらにはグラム」の支援があり、県立の常勤医師数神戸大学病院、他の県立病院からの１－２かは増加に転じました。ただ研修医はなかな

月の研修医が最近では年間 30 名前後が研修かもどってきませんでした。また内科医はしています。今では、私が目指してきた研修

2012 年まで 6 名までしか増えませんでした。

医たちの「混ざる文化」が根付いてきたと感私の赴任と同時に 9 名まで増加、統合前のじています。約 3 年かけて研修医が集う病院

2019 年には内科医は 18 名と赴任時の 2 倍に変貌しました。また、常勤医の数も 2008まで増加しました。2009 年から放射線科、年の最低時に比べると約 2.5 倍まで増えてき2012 年から泌尿器科と眼科の常勤医が着任ました（図１）

し、私の赴任後順次、耳鼻科、救急科、病もう一つの短期目標として兵庫県養成医

理診断科、麻酔科、歯科口腔外科の常勤医のハブ機能をかかげました。 県養成医は卒が着任しました。しかし脳外科、皮膚科の後 9 年間にわたり兵庫県の指定する病院で常勤医は最後まで獲得できませんでした。

働くことが義務付けられています。その為、

図１80

県立・日赤の医師数の推移
日赤閉院
ＴＭＣ開院

新医師臨床研修制度

706050秋田院長兼務
15守る会

片山着任

1743

神戸大支援

30
201850547

秋田着任

540

1788２23037

23100
H16H17H18H19H20H21H22H23H24H25H26H27H28H29H30H31 R23名枠（研修医枠）

66名枠

8名枠

日赤
研修医(県）
県立常勤丹波市医師会報

県養成医は総合診療に関する知識とスキル

原には県養成医は全く居なく、赴任時に 1が必要となります。県立を総合診療の教育名が初めて着任しました。統合前には 12 名拠点にするべく準備を開始しました。 県養まで増え、ハブとして機能するようになり成医になる地域枠の医学生は自治医大、兵ました（図２）。これから「丹波で力をつけ庫医大、神戸大学、岡山大学、鳥取大学の 6た県養成医」がへき地にとどまらず兵庫県学年に約 130 名在籍しています。県立を県全域で活躍してくれることを期待していま養成医のハブにすべく、2014 年に県立柏原す。の中に地域医療教育センターを兵庫県では

図 3 に両病院の年間の入院患者数ならび初めて設置することができました。兵庫県にベッド数の推移を示します。入院患者数からの寄付講座を神戸大学に開設して、教は 2008 年には 2006 年に比較し約 1/2 まで員のポストを設けて県立柏原をベースとし減少し、以降入院患者数は増加し、2015 年て運営することとし、自治医科大学の准教には 2006 年のレベルまで戻りました、しか授で、兵庫県出身の見坂恒明先生を特命教し以降減少し 2018 年には約 1 割程度が減少授としてむかえました。

しました。日赤では 2007 年には前年に比較

私の赴任時に合わせ県養成医の派遣を県し約 1/2 まで減少、その後 2011 年まで右肩健康福祉部に依頼しました。しかし、但馬上がりに増加し、2006 年比較し約 3 割増加

を中心に考えていた県養成の人事のこれましましたが、2014 年以降入院患者の減少にでの歴史があり、良い返事はいただけず、転じ、2018 年には 2006 年に比べ約 3 割減少“お先真っ暗”で本当に困ってしまいました。

ました。一方、県立は 2006 年に比較し 2008最後の手段で、井戸知事に直接お話に伺い年では約 4 割まで減少、以降病床数の増加ました。知事は忙しい時間をさいて、長時と と も に 右 肩 上 が り に、2016 年 に は ほ ぼ

間私の県立柏原にかける思いを聴いていた2006 年のレベルでプラトーに達しました。

だき、最終的に県養成医の県立柏原への派病床数、稼働率、平均在院日数を考えると、遣を認めて頂きました。この御英断には本これが最大限かと考えていました。

当に感謝しています。私の赴任前は県立柏病床数ですが、両病院とも医師数に連動

県養成医の推移（県立柏原）

図２161412108

研修医
常勤

6420H25

H26H27H28H29H30

R1R27

丹波市医師会報

県立・日赤入院患者の推移

図３グラフ タイトル100000114床303から260床へ
90000
80000

59床
237床

70000
60000

164床
150床

105床

184床 99床

59床

ＴＭＣ開院
238床

63床 74床
146床

50000
40000
30000
20000
10000
0H18H19H20

H21H22

H23H24
県立H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

日赤して推移しています。日赤では 2010 年にはしたが、その後約 7 割までの減少に改善、74 床から 105 床まで増床。2015 年には 6 床2016 以降再び減少し、2018 年には閉院を前減で 99 床に、特に 2018 年には日赤の廃院にして 2006 年の約 1/3 まで減少しました。にむけ病床を 99 から 59 床に下げました。

一方県立の外来の状況は日赤よりもさらに

一方県立では 2008 年に 303 床から 146 床ま悪く、2008 年には 2006 年の約 1/2 に減少、で減床していましたが、2012 年には 4 床増、その後少し改善しましたが 20013 年まで約2013 年には更に 14 床増で 164 床へ、私が着2/3 程度にとどまりました。2014 年以降は任したあと 2013 年に１フロアーを使い 20増加してきました。これは私が赴任した後、床の緩和ケア病床を新設し、184 床まで増や内科専門外来を充実させた効果だと思いましました。病棟を一部内視鏡室などに改装す。2018 年には以前の約 9 割まで改善してしたため、これ以上の増床は不可能でした。

きました。

図４に両病院の年間外来患者数の推移を

図 5 に両病院の救急患者数の年次推移を示します。外来患者数は 2008 年には 2006示します。2006 年の 7717 件にくらべ 2008

年の約 6 割まで減少、以降増加するものの年は 3044 件で、約 4 割まで減少しました。

約 2/3 にとどまっています。特に日赤では2017 年には年間 7565 件と 2006 年のレベル

2007 年 に は 前 の 年 の 約 6 割 ま で 減 少 し ままで改善しています。しかし以降はほぼプ

図４

県立・日赤外来患者の推移
グラフ タイトル

180000160000140000120000100000
80000
60000
40000
20000
0
H18H19H20H21H22

H23H24
県立8H25
日赤H26H27H28H29H30R1丹波市医師会報

図５

県立・日赤救急患者推移
グラフ タイトル

9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0H18H19H20H21H22H23H24H25

県立

日赤

H26H27H28H29H30

R1のと思っています。

ラトーになっています。
日赤では 2006 年の 2650 件から 2008 年に

図 6 に両病院の年間救急車受け入れ件数は 1203 件と 45％まで減少、その後 2013 年の推移を示します。2008 年は 369 台で 2006の 2229 件をピークに改善しましたが、以降年の 1229 台に比較し約 30％まで減少、ここは減少し 2018 年には 1051 件で、2006 年のをボトムに以降右肩あがりで増加していま約 4 割まで減少しました。

す。2012 年 に は 1284 台 ま で 回 復、2018 年

一方、県立は 2006 年の 5067 件から 2008には 1889 台で 2006 年に比較し約 5 割増加

年には 1841 件と約 1/3 へと減少しました。

しました。個別でみますと、日赤では 2007以降 2015 年の 5490 件まで右肩上がりで増

年には前年の 347 台から 78 台まで約 1/5 に加、2015 年には 5490 件と 2006 年のレベル減少、以降 2013 年に年間 394 台まで改善、を超え、2017 年には 2006 年に比較し 24％

しかし 2014 以降は減少し、2018 年には年増加しています。私が赴任した 2013 年に救間 132 台まで、ピークの約 1/3 まで減少し急を研修医教育の大きな柱にあげ、積極的ました。一方県立は 2008 年には 2006 年のに取り組む方針を掲げたこと、また 2015 年

882 台から 249 台と約 1/4 に減少、2012 年には救急専門医が着任した効果が表れたもには 920 台と 2006 年の 882 台レベルに戻り、

図６

県立・日赤救急車受け入れ推移
グラフ タイトル

2500

2000

1500

1000

500

0H18H19H20H21H22H23H24H25

県立

日赤

H26H27H28H29H30

R19丹波市医師会報

図７

県立
日赤
合計

２０１７
４４．６％
５．３％
４９．９％

２０１８
５０．２％
４．３％
５４．５％

２０１９
５５．１％
１．１％
５６．２％

2017 年には 1628 台と約２倍まで増加してい都会から地方に移り住み、健康で活動的なます。図７に 2017 年から 2019 年までの丹生活を送り、医療・介護が必要なときは継波市救急搬送の県立と日赤の比率の推移を続的なケアを受けることができるまち造り示します。両病院の受け入れ率が 2017 年のをすべきです。特に key word は「健康的な49.9％から 2019 年には 56.2％へと増加して老い」で、丹波市、神戸大学の協力のもと、います。県立が増え、日赤が減少しており、認知症やフレイル対策等の健康増進のプロ2017 年に院長を兼務した際に業務分担の方グラムを進めて行ければと考えています。

針を示したように、急性期は県立でみる役割分担が確立してきたと思われます。

認知症対策は日本社会においてもっとも重要な課題です。神戸大学では認知症予防に対して医学、保健、栄養、心理など多方

10２）未来への展望；メデイカルコンプレッ

面からアプローチでの検証をこの丹波の地

クスと新たなまちづくりを目指してをフィールドに今年から行う予定です。こ

県立と日赤の統合移転（TMC とミルネ）、の研究は国立長寿医療研究センター、横浜

丹波市立看護専門学校の移転によるメデイ

市立大学、東京都健康長寿医療センター、カルコンプレックス事業は総額 212 億円の東京医科歯科大学との多施設共同研究巨費を投じたビッグプロジェクトです。こ（J-MINT Prime）で、経済産業省と AMEDの 事 業 を 呼 び 水 に、 医 療、 健 康 増 進、 福

日本医療研究開発機構の支援を受け、脳ト祉、介護を「まちづくり」の力に使うことレ、運動、生活習慣への介入などによる効ができると思います。あるべき姿は CCRC果を一年半にわたり観察するもので、全国（continuing care retirement community）「生か ら 注 目 さ れ て い ま す。 特 に 地 方 都 市 の涯活躍のまち」だと考えています（図 8）。

フィールドは兵庫県の丹波市のみで、地方丹波市医師会報

図８“生涯活躍のまち”を丹波で神戸大学

丹波市ＣＣＲＣ

医療介護情報システム

認知症、フレイル予防プログラム
community

医、看護学生の参加

OB大学・大学院
医療介護情報システム
健康カード

新病院でミルネ（保健、福祉）

都市部から都市での認知症予防の先駆的なモデル地区ンクさせていきます。健康増進プログラムとして丹波が今注目されています。またフに ICT を用いた医療介護情報システム、並レイル予防は認知症予防と一体となります。

びに住居（サービス型高齢者住宅など）がTMC の開院と同時に丹波市のワクチン情加われば他にはない CCRC が丹波に出現す

報システムを基盤にした、医療介護の新なると考えています。高齢者向け住宅はＪＲ連携システムが構築されました。この連携

石生駅周辺に建設が計画されていると聞いシステムの特徴は、これまで他の地域で行ています。これで、準備は整いました。医療、われてきた病院と診療所を結ぶ連携ではな

健康、介護、福祉はこれからの大きな産業

く、さらに歯科医院、薬局と介護施設をつです。ここに雇用がうまれ、若い人の仕事なぐ、今までにない広範な医療と介護の情をつくることができます。メデイカルコン

報システムです。地域包括ケア構想の中核

プレックスが丹波市のまちづくりの突破口をなす情報システムとなり、これも全国かになることを期待しています。

ら注目されているところです。当初は薬剤最後に、県立に赴任して半年がたったこ

情報の共有をメインに、ポリファーマシー

ろに、私が人生の師と仰ぐ神戸大学名誉教

対策や薬剤副作用歴の共有、介護情報、ま授の横山光宏先生から励ましの手紙をいた

た各施設間でのコミュニケーションツールだきました。私の夢である「地域医療教育として利用します。今後は薬剤、血液検査、のモデルになる病院」「丹波地域の住民のた生理機能検査、放射線データなどの医療・めの医療ネットワーク構築の中心的な病院」

健康にとどまらず介護情報、買い物機能やをめざしてほしいとの内容でした。これを生存確認などの生活情報にまで広げていく

目標に、今まで 7 年間丹波の地で頑張れた予定で、さらに認知症予防プログラムとリと感じています。
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