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RK第12号

発行年月日

平成19年11月1日

URL http://www.fujita-hu.ac.jp/HOSPITAL2/

編集・発行 藤田保健衛生大学坂文種報

會病院・医療連携強化委員会〒454-8509

電話 代表（052）321-8171 医療連携センター（052）323-5726

巻

頭

名古屋市中川区尾頭橋3-6-10の挨

乾和郎

拶

がん化学療法委員会委員長（外科学教授） 小澤
平素は藤田保健衛生大学坂文種報 會病院との医療連携では大変お世話になっております。
平成１８年９月から活動を行っておりますがん化学療法委員会についてご紹介させていただきます。
EBM（Evidence-basedMedicine）は根拠に基づいた医療と訳されますが、このEBM の概念は本邦でも日常診療の中に数多く導入されるようになってきました。がん治療には、手術、化学療法、放射線療法などがありますが、従来の経験的な運用方法から科学的な根拠のある運用方法へと変わってきました。がん化学療法はがん治療の大きな柱であり、当院では、外科、呼吸器内科、消化器内科、婦人科、泌尿器科、耳鼻咽喉科などの診療科で積極的に行われています。
がん化学療法は、適応、化学療法剤の選択、投与方法、有害事象（副作用）対策、効果判定など多くの専門的知識が必要となります。そこで安全で効果的ながん化学療法を行うことを目的として、がん化学療法委員会が設立されました。その活動の柱は３つあります。第１はがん化学療法レジメン登録制の導入、第２はがん化学療法に関する院

壯治内職員への啓蒙、第３は外来がん化学療法室の開設です。
第１のがん化学療法レジメン登録制は、当該医師から治療方法の根拠となる文献、適応、使用薬剤、薬剤投与方法などを書面にて委員会に提出してもらい、委員会で内容を審査し、承認する制度のことです。これまでに外科 11 件、呼吸器内科 11 件、消化器内科 9 件、婦人科 9 件、泌尿器科 4 件、耳鼻咽喉科 3 件の治療レジメンが登録・承認されました。
この作業を通じて、医師、看護師、薬剤師が三位一体となってがん化学療法を実施することが可能になりました。特に薬剤師が治療内容を十分に理解した上で化学療法剤を取り扱うために、安全性がさらに向上しました。
探索的な治療は倫理委員会に諮り実施は可能ですが、それ以外の日常的な治療はすべて他の施設等で実施された根拠のある治療に限定していますので、「安全で安心な治療」に一歩でも近づくようになりました。
第２のがん化学療法に関する院内職員への啓蒙については、「ばんたねがん化学療法勉強会」を毎月１回、これまでに計７回開催してきました。がん化学療法
総論、消化管がん・乳がんの化

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学療法、肺がん化学療法、肝臓がん化学療法、頭頸部がん化学療法、婦人科がん化学療法などを各診療科の医師が他科の医師、看護師、薬剤師に対して約１時間の講義を行い、その後に活発な質疑応答をして、病院全体の知識の向上を図ってきました。
第３の外来がん化学療法室の開設については、薬剤部の隣に新しい部屋を用意しました。外来で化学療法を受けるのに心地よいリクライニングシートを２台配備し、午前２名と午後２名の合計４名の患者さんに対する治療を計画しています。
当委員会では質の高いがん化学療法を推進して、当院で治療を受けるがん患者に満足のいく医療を提供したいと願っております。がん治療に関してご遠慮なくお問い合わせいただき、ますます先生方との連携を強めていく所存です。どうぞ今後ともよろしくお願い申し上げます。

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診療科紹介

脳 神経外科
脳神経外科は、2007 年 4 月より常勤医 3 人体制へと増員され、急性期脳卒中を含む 24 時間救急体制をとり、今まで以上に充実した診療と手術治療が可能となりました。
スタッフ

図 1：脳腫瘍術中画像
光広脳血管障害教授

長谷川講師

岡本禎一

従来の開頭手術に加え、切らずに助教

垣内孝史

治療を行う脳血管内治療に力を入れています。血管内治療とは、カテー

診療内容

テルを用い、血管の内側より、病変脳腫瘍、脳血管障害、頭部外傷、部を治療する手技です。開頭する必

脊椎脊髄疾患等、脳神経外科全般の要はなく、局所麻酔もしくは静脈麻疾患に対し、診断・治療を行ってい酔下に治療可能なため、患者さんのます。最新鋭の超伝導 MRI や 64 列

身体に対する負担が軽く、高齢者にマルチ CT スキャナーによる高精度も施行できる低侵襲治療です。くもな診断のもと、ニューロナビゲーシ

膜下出血の原因となる脳動脈瘤にプョンシステム支援下での顕微鏡手術や、ラチナ製コイルを留置し、動脈瘤を脳血管内治療といった高度先進的か塞栓したり（図 2）、脳梗塞の原因とつ低侵襲治療を行います。

なる動脈の狭窄部分を、バルーンカ

図 2：脳動脈瘤コイル塞栓術

テーテルやステントを用いて拡張し、脳腫瘍血液の流れを改善させます（図 3）。

脳腫瘍全般の治療を行います。特に、最近、発症 3 時間以内の脳梗塞に聴神経腫瘍や髄膜腫といった良性脳おいて血栓を溶解させる薬剤 t-PA が、腫瘍の手術を多く手がけています。

注目されています。この薬剤は、強良性脳腫瘍は、全部摘出できれば手力な効果が期待出来る反面、脳出血術で根治する事が可能ですが、頭蓋をおこす危険性もあり、使用できる内の深部に発生することが多く、頭施設が限定されています。当院では、蓋底手術という高難度の手術テクニt-PA が使用可能な体制が整っています。

ックが必要です。当院では、超音波メスや、ニューロナビゲーションシ

現在の坂文種病院脳神経外科の診ステム、術中神経モニタリングを活療内容につき御紹介申し上げました。

用し、腫瘍に隣接した脳幹や、脳神

今後、地域中核病院として最新鋭の経を傷つけることなく、腫瘍の摘出治療をもって、今まで以上に地域医を行います（図 1）。

療の貢献に努めたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。
（文責2岡本禎一）

図 3：内頚動脈狭窄症ステント留置術平成 19 年 11 月 1 日

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Topics

いえば全身麻酔下で外科医によって診断率は 96％と非常に高率でした。

行われる検査・手術ですが適応を限特に診断が困難といわれる悪性胸膜呼定（胸腔内の観察と胸膜の生検、胸中皮腫 8 例全例で病理学的診断を得膜癒着術、急性膿胸に対するドレナることができました。また癌性胸膜炎、

吸 器 内 科ージ、気胸の処置など）すれば局所結核性胸膜炎の診断率はそれぞれ胸水貯留疾患の診断治療

麻酔下でも十分施行可能です（図 2）。

97％、86％といずれも従来の盲目−局所麻酔下胸腔鏡検査を用いて−胸水貯留例に対して胸腔鏡を施行し、的経皮的胸膜生検での診断率が 40

胸腔内を観察、さらに胸膜生検を行〜 50％、37.5 〜 67％であるのに胸水が貯留する疾患は多岐にわたうことは、胸腔内にドレーンチュー比べ飛躍的な向上を認めています。

ります。これまで診断には胸水を採ブを挿入する手技とほとんど同一でさらに安全性の検討では、検査に取し細胞診、細菌学的検査、生化学あるため局所麻酔下でも容易に行う伴う合併症は 100 例中一過性の血的検査から診断を試み、また病理組ことが可能な上、患者さんの侵襲は圧低下一例と一過性の頻脈一例のみ織学的診断を得るためには盲目的胸非常に軽度であると言えます。

でした。いずれも速やかに改善し膜針生検を行ってきました。しかしまた肺癌をはじめとする癌性胸膜炎，

100 例全例で臨床上問題となるようこれらの諸検査で診断が確定する場

悪性胸膜中皮腫（図 3・4）、結核性な変化は認めず全例で検査施行可能

合もあるが難渋する症例も少なくあ胸膜炎などは胸水を用いた解析ではでした。

りません。このような場合，直接胸診断困難であり、さらに生検診断が以上より当科では局所麻酔下胸腔腔内を観察し病変を確認した上で生決め手になることや、早期診断・早鏡検査は，胸水の分析で診断困難な検することにより診断率は大きく向期治療が必要なことから胸腔鏡の最胸水貯留疾患の診断に有用かつ安全上します（図１）。

も有用性の高い疾患とされています。

な検査であると考え臨床に用いていこのような症例に対し当科では約

当科で 1994 年から 2000 年の間ます。今後も安全性を確認しつつ質

15 年前から局所麻酔下胸腔鏡検査に局所麻酔下胸腔鏡検査を施行したの高い診療を提供できるよう努力しを行ってきました。通常、胸腔鏡と100 例の有用性と安全性の検討では、ていきたいと考えております。

（図 1：胸腔鏡検査に使う器具）（図 2：検査風景（内視鏡室で安全に行えます））（図 3：悪性胸膜中皮腫１）（図 4：悪性胸膜中皮腫２）3

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Topics性痛患者さんに対するペインクリニ

る硬膜外内視鏡手術（図 1.2.3）、癌ック治療や、癌末期の癌性疼痛治療（緩性頑痛に対する神経破壊薬を用いた

麻 酔科和ケア）も行っています。当院の麻神経ブロック、さらには「薬物、手術、酔科は、年間 1 万人以上の外来患者神経ブロックでも除痛できない頑固数を誇るとともに、入院ベッド 16な慢性痛」に対して、脊髄電気刺激

麻酔科は、放射線科、検査室部門床と多くのベッド数を持ち、手術室療法も行なっています。脊髄電気刺などと同様、他科からの依頼によっの麻酔管理と共に慢性痛、癌性疼痛

激療法は、心臓停止を電気的に守るて機能を発揮する特徴を持っています。

に対するペインクリニック診療に特心臓ペースメーカー装置と同様なも私達は安全な患者診療を保障する病に力を入れており、痛みの原因、痛ので、硬膜外腔に電極を留置し電池院の基本的な診療科と考え、術前回みの分類に従って様々な治療方法を内蔵装置を皮下に埋め込んで、硬膜診は麻酔科外来で行い、麻酔管理に施行しています。麻酔科では、痛み外腔から脊髄に通電して痛み情報をついて十分な時間をかけて患者さんを伝える神経を局所麻酔薬などで一和らげる治療法です（図 4）。また慢や家族の方に説明し安心して麻酔を時的に遮断する神経ブロックを主に性疼痛患者さんは心理的に不安が強く、受けていただいています。術後回診行ないますが、外来では低出力レー欝状態になっていることが多いため、も一定のチェック項目に沿って行ない、ザー光照射治療、東洋医学的な鍼灸、痛みで苦しんでいるのは自分一人でより良い麻酔管理確立を目指してい漢方薬治療も行なっています。入院はないことを確認しながら痛みを持ます。このように、麻酔科は手術室治療としては、慢性痛の神経ブロッちながらも生活する姿勢を身につけでの役割が基本ですが、他科からのク治療と共に、手術翌日に退院できる、る「グループ治療」の導入もおこな

依頼とは別に、独立した診療科として、多汗症などに対する胸腔鏡下胸部交っています。

痛みを取る技術と知識を通して、慢感神経遮断術、慢性腰下肢痛に対す（文責 河西 稔）

図 1：硬膜外内視鏡手術（仙骨裂孔より直径0.9mm の内視鏡で硬膜外腔を観察すると同時に癒着を剥がす）

図 2：硬膜外内視鏡術後に癒着がはがれて造影剤が上方に広がっている

図 3：右は硬膜外腔の内視鏡所見、脂肪組織がきらきら輝いている

図 4：硬膜外腔に電極を入れて脊髄を電気刺激し腰下肢痛を軽減する

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薬剤

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アナフィラキシー［アナフィラキシーとは］アレルギーの原因物質（アレルゲンまたは抗原：抗生物質や昆虫毒、異種血清、非ステロイド系消炎鎮痛薬等）に接触したり摂取した後、数分から数十分以内にアレルギーによる症状が体の複数の臓器や全身に現れる激しい急性（即時型）のアレルギーのことをアナフィラキシーといいます。重症の場合には、呼吸困難や意識障害を引き起こし、ショック（アナフィラキシー・ショック）を起こすこともあります。
［主な症状］
アナフィラキシー反応は、病状が進行性で、表の様な症状があります。
［アナフィラキシーの治療］
アナフィラキシーを回避する最も有効かつ基本的な方法は、原因となるアレルゲンを避けることです。特定の食物や薬物に対してアレルギーのある患者さんは、それらを摂取あるいは服用することのないよう注意が必要です。また、自分がハチ毒に対してアレルギーであることがわかっている場合は、ハチのいる可能性のある場所にはなるべく近づかない、肌を露出しない等の対策が必要です。
アナフィラキシーは、症状の発現を速やかに察知し、一刻も早く治療をする必要があります。医療機関では症状を緩和する目的で救急用として、通常、エピネフリンという薬が使われます。特にアナフィラキシーショ
ックを引き起こしている時は、エピ

全身症状

自覚症状
熱感、不安感、無力感循環器症状

心悸亢進、胸内苦悶ANTANENTWO

ネフリンの注射が最初に行われます。
エピネフリンは、気管支や血管に働いて呼吸困難や血圧低下等のアナフィラキシー症状を改善します。また、肥満細胞や好塩基球からのケミカルメディエーターの放出（脱顆粒）を抑える働きがあるといわれています。
また、医師から処方される薬で、自己注射用エピネフリン注射液があります。自己注射とは、患者さん自身で薬を注射することです。
※エピネフリンは血圧低下等を伴うアナフィラキシー症状を緩和する補助治療剤です。エピネフリンの自己注射（筋肉内注射）は、あくまでもアナフィラキシーの対症療法です。
アナフィラキシーを根本的に治療するものではありません。直ちに医師による治療が必要です。その他の薬として、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬、気管支拡張薬等の投与が行われることもあります。
［エピネフリン自己注射用キット］
エピネフリン自己注射用キットとしてエピペンがあります。エピペンは、アナフィラキシーが発現した際の補助治療を目的とした自己注射用製剤です。
エピペンの使用後は、直ちに医療機関を受診する必要があります。エ
ピペンには、アナフィラキシー発現時の治療に用いられるエピネフリン（薬液）と注射針が内蔵されています。
2 種類の製剤があり、エピネフリンとして 0.01mg/kg 量を基準として体重にあわせて処方されます。目安は体重 15kg 以上 30kg 未満：エ
ピン注射液 0.3mg。体重 30kg 以上：
エピペン注射液 0.15mg です。
（注射するタイミング）・初期症状が発現し、ショック症状

自覚症状
冷汗
血圧低下、脈拍微弱、脈拍頻数、チアノーゼ、ショック
くしゃみ、咳発作、喘鳴、呼吸困難、
チアノーゼ

鼻閉、
喉頭狭窄感、
胸部絞扼感
悪心、腹痛、腹鳴、便意、
消化器症状
嘔吐、下痢、糞便、尿失禁
尿意、
口内異物感、異味感
皮膚蒼白、皮膚の一過性粘膜・皮膚症状 皮膚 痒感
紅潮、
蕁麻疹、
眼瞼浮腫、口腔粘膜浮腫
口唇部しびれ感、四肢末端のしびれ感、神経症状痙攣、意識障害
耳鳴、めまい、眼の前が暗くなる
呼吸器症状

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冨岡玖夫：臨床アレルギー学（宮本昭正監修），改訂第２版，p.２７４，
１９９８，
南江堂より許可を得て一部改変し転載（表：アナフィラキシー症状の一覧）

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第 12 号が発現する前の時点
・過去にアナフィラキシーを起こしたアレルゲンを誤って摂取し、明らかな異常症状を感じた時点（副作用）
ふるえ、熱感・発汗、蒼白、顔面潮紅、血圧の異常上昇、脳出血など［アナフィラキシーを起こす可能性のある他のアレルギー］（減感作療法の副作用としてのアナフィラキシー）
減感作療法は、アレルギー性疾患に対する根治療法のひとつで、アレルギーのアレルゲンを強い皮膚反応や発作を起こさない程度の少量から徐々に増量しながら注射し、そのアレルゲンに対する過敏性を低下させることでアレルギー反応が起こるのを防ぐという治療法です。特に、花粉症をはじめとする即時型アレルギーに対する効果が認められています。しかし、時として、治療のために注射したアレルゲンによってアナフィラキシー等の副作用が起こることもあります。
（物理的刺激によるアナフィラキシー）
寒冷等による温度変化や、運動といった物理的刺激によってもじん麻疹等の皮膚症状が起こることがあります。これらは、物理的刺激により肥満細胞からヒスタミンなどのケミカルメディエーターが放出されることによって起こるものです。特に、寒冷じん麻疹については、プールや湖などで突然からだの広範囲が寒冷刺激にさらされることによって、アナフィラキシーが起こる場合もあります。これらの予防には、温度変化に対して着るものを調節したりして、原因となる物理的刺激を避ける対策が効果的です。

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平成 19 年 11 月 1 日【頸部血管系解剖】

臨 床検査部頸部解剖（側面）【動脈硬化の診断法】【はじめに】
動脈硬化の診断は眼底検査が主流

正常の頸動脈でしたが、近年、頸動脈エコーに移行してきています。
頸動脈はエコーで詳細に観察できる血管であり、かつ頭蓋内に流入する重要な血管であるため、頸動脈の動脈硬化は、虚血性脳血管障害（脳梗塞）のリスクを推測できます。

この部分を観察します

当院、臨床検査部生理検査室で今年 2007 年 4 月より頸動脈エコーを動脈硬化（プラーク）のある頸動脈行っております。今回は頸動脈エコーについて紹介します。

プラークについて【頸動脈エコー】

プラークとは血管内腔に限局的にどんな検査？

突出した病変（IMT が 1.1mm 以上上向きで寝て首の左右の血管（動脈）あって突出しているもの）で好発部を超音波で観察します。検査時間は

位は総頸動脈から内頸動脈、外頸動約 20 分程度の無侵襲・簡便・短時脈へ分岐するところです。

間の検査です。
【危険なプラークの性状】
エコー輝度：低輝度（プラーク内出

どんなことが分かるの？
★動脈硬化

大動脈から各動脈への分枝

表面：潰瘍形成（2mm 以上の陥凹）★虚血性脳血管障害（脳梗塞）および虚血性心疾患のリスクの推測★鎖骨下動脈狭窄★高安病や血管炎に伴う炎症の有無（血管壁の厚さ）★大動脈解離で頸動脈に解離の波及の有無などです。

輝度分布：不均一（粥腫病変）

検査手順は？
① B モードで短軸・長軸方向より総頸動脈・内頸動脈を描出

月 1 日より労働者災害補償保険制度において成人病検診の２次検診項目として採用されています

以上の性状のものは脳梗塞を起こしやすいので注意が必要です。

②内中膜複合体厚（IMT）の計測③総頸動脈・内頸動脈径の計測④カラーおよびパワードプラで狭窄狭窄の判定
狭窄率の評価には、ECST 分類、
NASCET 分類、area stenosis のの有無チェック

3 種類があります。

⑤血流速度の計測※ 頸動脈エコーは 2001 年 4血または脂質）（総頸動脈・内頸動脈）

ECST 分類：70％以上⑥椎骨動脈の描出、径および血流速

NASCET 分類：50％以上の狭窄例で脳虚血症状を伴う場合は度の計測⑦プラークがあれば性状観察
狭窄があれば狭窄率の測定
狭窄部位での血流速度の測定
以上の内容で検査を行っています。

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頸動脈内膜剥離術の適応となります。

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時間も短縮でき、全ての検査時間は15 分から 20 分程度です。

放 射線科

ＣＴＰでの主な解析：①〜④
ＣＴＰに併わせて３ D- ＣＴＡを行

マルチスライス CT の発展性うことで、機能診断と形態診断の両頭部 CT-Perfusion について方の結果を得ることができます。

マルチスライスＣＴの登場により、頭部領域において技術的に限定され④ＴＴＰ（ピーク到達時間）ていた検査の多くが実用化されるよ
う に な り ま し た 。 今 回 、ＣＴＰは従来の脳循環検査に比べCT-Perfusion（ＣＴＰ）をご紹介いたします。

簡便で、単純 CT に引き続いて迅速CTP の特徴はに施行できることから、急性期脳梗① Xe-CT と同様に脳血流の定量が可能。

塞の診断に広く応用されています。

②急性期脳梗塞の診断以外に、びま画像解析により脳循環に関する様々ん性脳血流障害や慢性期血流障害①ＣＢＶ（局所脳血流量）な情報が得られますが、比較的新しに対する臨床への応用。

い検査法のため臨床的有用性を示す

当院では PHILIPS 製の６４列ＭＤ質の高い科学的根拠が十分ではありＣＴ (Multi Detector - row CT) をません。核医学検査のような実績や用いて、基本的に単純ＣＴ、CTP、確立されたエビデンスはありません

３Ｄ−ＣＴ angio（3D- ＣＴＡ）とので、変性疾患などの診断には今後いった流れで検査を行っています。の研究成果が待たれます。しかしな

造影剤はＣＴＰ時に 35ml、頭部がら急性期脳梗塞の可逆性変化

3D- ＣＴＡ時に 65ml、全量で(penumbra) の証明には血流情報が100ml 使用しています。

不可欠であり、緊急に対応できる脳ＣＴＰの検査方法は、Dynamic②ＣＢＦ（局所脳血流速度）循環検査として、ＣＴＰは臨床的有用性が高く評価されています。

CT と同様です。非イオン性ヨード系造影剤を経静脈急速静注し、同一断面の Dynamic

Scan を行います。

スキャンデーターから時間 - 濃度曲線を導き、その情報をカラーマッピングし、画像化します。
当院では 64 列 MDCT を使用していますので、複数断面の撮影が可能です。現在は 5mm 厚で 8 スライス分のスキャンを行っています。撮影③ＭＴＴ（平均通過時間）

平成 19 年 4 月に電子カルテシステムが稼働してから半年あまりが経ちました。シ
ステムにも徐々に慣れ業務の効率化を図ることができるようになり、巻頭言にもありますように、がん化学療法など、質の高い医療をさらに推し進めていくよう職員一丸となって取り組んでおります。また、これまでの「ばんたねネットワーク」に加え、患者さん向けの情報誌発行に向けても現在準備をすすめており、当院における活動や取り組み、さらに健康管理や生活に役立つような情報を発信していきたいと考えております。
（神谷 裕彦）編 集 後 記

「ばんたねネットワーク」編集委員
乾和郎（消化器内科）小林花神（呼吸器内科）

各務美智子

（小児科）

神谷裕彦

（薬剤部）

服部眞子

（看護部）

水谷（臨床検査部）

西村哲浩（放射線科）PSG 検査時写真

三羽洋人

（管理部）

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