【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）･書類「様式有」については、補助事業のホームページよりダウンロードし、入力すること。
･各書類は電子データ等のコピーを保存しておくこと。
･提出書類の漏れがないか下表にて確認すること。
No.

提出書類名称部数

チェック１

補助金交付申請書（様式第１）

様式有

1

☐

２

補助金交付申請書（様式第１別紙）

様式有

1

☐

３

補助金交付申請書（様式第１別紙２） 様式有

1

☐

部数

チェック１

☐

１

☐

取得した全ての見積書（写）：２社以上で取得した同一機器の見積書を各１部⚫ 公募要領公表日以降のもの。
⚫ 補助事業に要する経費のものであること。
⚫ 対象機器のメーカー名、名称・型式、品番、ソフトのバージョンが明記され、補助対象経費、対象外経費が明確に区分されているもの。
⚫ 消費税別表示であること。
➢ 原本は必ず保管しておくこと。

１☐

理由書： ※該当者のみ要提出⚫ 複数業者の見積りを取得できなかった場合、又は最低価格を提示したものを選定していない場合はその理由書を提出すること。
⚫ 自らに起因する事情での理由書は認められないため留意すること。

（１）

（☐）

■添付資料
№
添付
１

提出書類名称と注意点
申請担当者の証明書類
例：申請担当者の名刺 PDF 等（担当者の氏名及び申請者の所属であることがわかるもの）
認証書（写）、又は指定書（写）、又は認定書（写）、又は申請事業場に自動車整備士が配置されていることを証明する書類（自動車整備士である証明＋配置の証明）のいずれかを提出：

添付
２※自動車整備士である証明：自動車整備士技能検定合格証明書（写）、自動車整備技能者手帳（整備士手帳）（写） 等※配置の証明：当該自動車整備士の直近の給与台帳（写）や給与明細（写）、名刺（写） 等（なお、当該自動車整備士が補助金交付申請書（様式第１別紙２）に記載されている者である場合は添付不要）⚫ 認証書、指定書、認定書については、申請者が補助対象事業者であることを証する地方運輸局長等が交付し、補助対象設備を設置する事業場のもの。
⚫ 配置の証明については、自動車整備士が申請事業場に配置されていることが確認できるもの。
⚫ 認証書等と、様式第１別紙の【補助対象スキャンツールを設置する事業場】の名称や住所等が変更されている場合には、変更内容及び年月を自由様式にて記載報告すること。

添付３※（ ）：部数の括弧書きは該当者のみ要提出。

【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）■申請メール作成イメージ
メール- □ ×✉

差出人

tanto-taro@○○.co.jp

送信

宛先

scan_hojokin@03.pacific-hojo.jp

件名

交付申請：○○自動車株式会社

添付ファイル

申請書類_○○自動車株式会社.zip

パシフィックコンサルタンツ株式会社
陸上輸送省エネ推進事業事務局
ご担当者様お世話になります。
○○自動車株式会社 担当 太郎と申します。
表題の件、申請書類をお送りいたします。
ご確認のほどよろしくお願いします。
---------------------------------------○○自動車株式会社 △△部
担当 太郎（タントウ タロウ）
TEL：999-9999-9999
FAX：888-8888-8888
MAIL：tanto-taro@○○.co.jp----------------------------------------（申※名請さ担刺担
れ当等当て者の者
いのＰのる情Ｄ証も報Ｆ明のがな書
記ど類載）

様式
第１
（交付申請書）

様式
第１
（別紙）

様式
第１
（別紙２）

（で（認写あ写証）る）書の証又・い明は指ず＋自定
れ配動書
か置車・の整認
証備定
明士書

申請書類の確認

申請書類
全般

様式第 1

様式第 1別紙添付１

正見積書（写）相見積書（写）チェック

記入漏れ・誤りなく、正しく記入していますか？

☐

住所は都道府県から記入していますか？

☐

法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）、代表者名を記入していますか？
※法人名においては、略称ではなく正式名称で記入すること。
例）（株）→株式会社☐

書類作成日を記入していますか？ ※様式を作成した年月日を記入すること。

☐

補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額を記入していますか？
※消費税を除いた金額で記入すること。

☐

補助事業の名称を記入していますか？

☐

認証・指定・認定書または自動車整備士技能検定合格証明書、自動車整備技能者手帳（整備士手帳）いずれかの番号を正しく記入していますか？

☐

補助対象機器の型式・コード等を正しく記入していますか？
※ハイフン（－）の記載がある場合は記入すること。

☐補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額の合計を記入していますか？

☐

申請担当者の証明書類

申請担当者の証明書類（申請書に記載された担当者メールアドレスが記載された名刺の PDF 等）が添付されていますか？

☐見積書２社以上から見積書を取得していますか？
※全ての見積書の原本を保管すること。

☐理由書

理由書は添付されていますか？※該当者のみ

（☐）

添付３

【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）･書類「様式有」については、補助事業のホームページよりダウンロードし、入力すること。
･各書類はコピー等の控えを保存しておくこと。
･提出書類の漏れがないか下表にて確認すること。
No.

提出書類名称部数チェック１

補助金交付申請書（様式第１）

様式有

1

☐

２

補助金交付申請書（様式第１別紙）

様式有

1

☐

３

補助金交付申請書（様式第１別紙２） 様式有

1

☐

部数

チェック１

☐

１

☐

１

☐

（１）

（☐）

■添付資料
No.
添付
１

提出書類名称と注意点

申請担当者の証明書類
例：申請担当者の名刺等（担当者の氏名及び申請者の所属であることがわかるもの）
認証書（写）、又は指定書（写）、又は認定書（写）、又は申請事業場に自動車整備士が配置されていることを証明する書類（自動車整備士である証明＋配置の証明）のいずれかを提出：※自動車整備士である証明：自動車整備士技能検定合格証明書（写）、自動車整備技能者手帳（整備士手帳）（写） 等

添付２※配置の証明：当該自動車整備士の直近の給与台帳（写）や給与明細（写）、名刺（写） 等（なお、当該自動車整備士が補助金交付申請書（様式第１別紙２）に記載されている者である場合は添付不要）⚫ 認証書、指定書、認定書については、申請者が補助対象事業者であることを証す
る地方運輸局長等が交付し、補助対象設備を設置する事業場のもの。

⚫ 配置の証明については、自動車整備士が申請事業場に配置されていることが確認できるもの。

⚫ 認証書等と、様式第１別紙の【補助対象スキャンツールを設置する事業場】の名称や住所等が変更されている場合には、変更内容及び年月を自由様式にて記載報告すること。
取得した全ての見積書（写）：２社以上で取得した同一機器の見積書を各１部⚫ 公募要領公表日以降のもの。
⚫ 補助事業に要する経費のものであること。
添付３⚫ 対象機器のメーカー名、名称・型式、品番、ソフトのバージョンが明記され、補助対象経費、対象外経費が明確に区分されているもの。
⚫ 消費税別表示であること。

➢ 原本は必ず保管しておくこと。
理由書： ※該当者のみ要提出⚫ 複数業者の見積りを取得できなかった場合、又は最低価格を提示したものを選定していない場合はその理由書を提出すること。
⚫ 自らに起因する事情での理由書は認められないため留意すること。

※（ ）：部数の括弧書きは該当者のみ要提出。

提出書類は記録媒体に保存して提出することも可。

【申請用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）■郵送での提出例

切手（申※名請さ担刺担れ当等当て者）者
いの のる情 証
も報 明のが 書記 類載〒101-0054〒101-0054

東京都千代田区神田錦町３丁目１８番地
寿ビル９階
パシフィックコンサルタンツ株式会社

様式
第１（交付申請書）

陸上輸送省エネ推進事業事務局

様式
第１（別紙）

様式
第１（別紙２）（で（認写あ写証）る）書の証又・い明は指ず＋自定
れ配動書
か置車・の整認
証備定
明士書

正見
積書
（写）

相見
積書
（写）

｢スキャンツール交付申請書在中｣｢｣
提出書類は記録媒体に保存しても可

申請書類の確認

申請書類
全般

様式第 1

様式第 1
別紙

添付１

チェック

記入漏れ・誤りなく、正しく記入していますか？

☐

住所は都道府県から記入していますか？

☐

法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）、代表者名を記入していますか？
※法人名においては、略称ではなく正式名称で記入すること。
例）（株）→株式会社☐

書類作成日を記入していますか？ ※様式を作成した年月日を記入すること。

☐補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額を記入していますか？
※消費税を除いた金額で記入すること。

☐

黒色インクで片面印刷をしていますか？
※両面印刷や裏紙、修正液・修正テープを使用しないこと。

☐

補助事業の名称を記入していますか？

☐

認証・指定・認定書または自動車整備士技能検定合格証明書、自動車整備技能者手帳（整備士手帳）いずれかの番号を正しく記入していますか？

☐

補助対象機器の型式・コード等を正しく記入していますか？
※ハイフン（－）の記載がある場合は記入すること。

☐

補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額の合計を記入していますか？

☐

申請担当者の証明書類

申請担当者の証明書類（申請書に記載された担当者の名刺等）が封入されていますか？

☐

見積書

２社以上から見積書を取得していますか？
※全ての見積書の原本を保管すること。

☐理由書

理由書は添付されていますか？※該当者のみ

（☐）

添付３

郵送の場合は、次ページの宛名を角２号封筒に貼り付けてご利用ください。

〒101-0054

切手

東京都千代田区神田錦町３丁目１８番地
寿ビル９階
パシフィックコンサルタンツ株式会社
陸上輸送省エネ推進事業事務局｢スキャンツール交付申請書在中｣

住所

差出人〒