（別記様式第７号）

ＢＥＬＳに係る評価申請書
（第一面）

年

月

日

株式会社ERIソリューション 殿
申請者の氏名又は名称
代表者の氏名ＢＥＬＳに係る評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※料金欄

※受付欄
年

月

日

第

号

申請受理者氏名＜評価機関からのお願い＞
BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。

（注意）１．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。

1

（第二面）

申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主等】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【建築主等と申請物件の利用関係】□自己所有物件
□賃貸物件

□給与住宅

□分譲物件

□その他

）登録

号

【４．設計者等】
【資格】
（
）建築士
【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】（【５．工事施工者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【営業所名】 建設業の許可（【郵便番号】【住所】【電話番号】）第号【６．備考】
国庫補助事業への評価書等活用有無□有り（予定を含む）

2

□無し

（注意）
１．【３．建築主等】既存建築物の場合、所有者等とします。
また、「建築主等と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。
①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。
②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。
③給与住宅（社宅、公務員住宅等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家賃の支払いの有無を問わない。
④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。
⑤その他
上記以外のもの。
２．【４．設計者等】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。
なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。
３．【５．工事施工者】既存建築物おいて工事を伴わない場合は、記載不要です。
４．申請者等が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。

3

（第三面）

建築物に関する事項【１．建築物の所在地】【２．該当する地域の区分】 （【３．建築物の用途】）地域□一戸建ての住宅□共同住宅等□非住宅建築物□複合建築物【４．建築物の名称】【５．建築物の階数】

（地上）

階

【６．建築物の構造】

（地下）

階

造 一部

【７．建築物の延べ面積】

造㎡【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】 （）

【９．申請の対象とする範囲】□一戸建ての住宅（→申請書第四面作成）□共同住宅等の住棟（住戸数（戸））（→申請書第四面作成）□建築物全体（非住宅建築物の全体）□建築物全体（複合建築物の全体）（→申請書第四面作成）（住戸数（戸））（→申請書第四面作成）□住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合）（建築物全体（戸）のうち評価申請対象住戸（戸））（→申請書第六面作成）□住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）（→申請書第六面作成）□複合建築物の部分（非住宅部分全体）（→申請書第七面作成）□複合建築物の部分（住宅部分全体）（住戸数（戸））（→申請書第八面作成）

□フロア

（

）階

（→申請書第五面作成）

□テナント

（

）

（→申請書第五面作成）□建物用途
非住宅用途1 □事務所等

□学校等

□工場等

非住宅用途2 □ホテル等

□病院等

□百貨店等

□飲食店等

□集会所等

（→申請書第五面作成）□その他部分（）

【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】（→申請書第四面又は第五面作成）（【１１．備考】

4

）

（注意）
１．① この様式で用いる用語は、別に定める場合を除き、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第1号）で定める用語の定義に準じます。（各面共通）② この様式で用いる用語の定義は、次のとおりです。
(1)一戸建ての住宅
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「一戸建ての住宅」(2)共同住宅等の住棟 住宅のみの建築物全体（一戸建ての住宅を除く）(3)複合建築物
住宅及び非住宅で構成された建築物（店舗等併用住宅を含む）。評価対象単位は「建物」という。
(4)建築物全体（非住宅建築物の全体・複合建築物の全体） 非住宅の建築物全体及び複合建築物全体。
評価対象単位は「建物」という。
(5)住戸「共同住宅等（下宿、寄宿舎を除く）における単位住戸」、「複合建築物における単位住戸」及び「店舗等併用住宅における単位住戸」(6)店舗等併用住宅
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「住宅で事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの」(7)フロア
非住宅の任意の階(8)テナント
任意の店舗部分(9)建物用途
非住宅のみの建築物全体及び複合建築物の非住宅部分全体のうち単一の用途（※）の部分 ※基準省令第10条第1項第1号イに定める各用途をいう。
(10)その他部分「複合建築物の住宅部分全体（複合建築物（店舗等併用住宅を含む。）で単位
住戸が一つの場合を除く。）」、「複合建築物の非住宅部分全体」及びその他の評価対象単位に該当しない任意の部分
２．【４．建築物の名称】 建築物の部分で申請する場合を除き、評価書に表示される名称となります。
３．【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】暦は西暦とし年月日を記載してください。改修する場合も記載が必要です。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。
４．【９．申請の対象とする範囲】申請範囲により、該当するチェックボックス全てに「」マークを入れてください。チェックに応じた枚数の評価書が交付されます。また、評価書が複数交付される場合、第四面から第六面を申請単位ごとに作成してください。
５．【９．申請の対象とする範囲】「フロア」「テナント」「その他部分」の括弧については、それぞれが申請の単位において二以上である場合等により記入できない場合は、行を追加する等による記載を可能とします。
６．【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】申請対象部分を改修する場合に記載してください。
７．【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】西暦で年月日を記載してください。
８．【１１．備考】必要に応じて、プレート等の交付についての依頼の有無を記載できます。

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（第四面）

申請対象に関する事項（建築物）【１．申請対象となる建築物の用途】（建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分）【２．申請対象となる建築物の計算対象面積】㎡（内、非住宅部分の面積㎡）【３．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】
非住宅：□通常の計算法（標準入力法・主要室入力法）□モデル建物法□国土交通大臣が認める方法（

住宅

：

）

□性能基準
□仕様基準
□国土交通大臣が認める方法（

共同住宅等

：

□性能基準（※共用部分の評価

）
□対象

□除外）

□仕様基準
□国土交通大臣が認める方法（）※共用部分が存する場合は、選択してください。

【４．外皮性能に関する表示】
非住宅：□適合・□－（不適合及び対象外、又は希望しない（モデル建物法以外））
・ＢＰＩの値の記載

住宅（□希望する□希望しない）：□適合・□－（対象外）（仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の□チェックは不要）

・ＵＡの値の記載（※□希望する※□希望しない）・ηＡＣの値の記載（※□希望する※□希望しない）

共同住宅等：□適合（□住戸評価□住棟評価）・□－（対象外）（仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の□チェックは不要）

・ＵＡの値の記載（※□希望する※□希望しない）・ηＡＣの値の記載（※□希望する※□希望しない）※記載を希望する場合は、評価書にＵＡ･ηＡＣいずれかを記載します。また、基準値がない場合には記載ができません。

【５．改修前のＢＥＩの値】□記載なし□記載する（改修前：）【６．「ZEBマーク」に関する表示】□記載しない□『ＺＥＢ』□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＢ□ＺＥＢ Ｒｅａｄｙ□ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ【７．｢ＺＥＨマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】
申請書選択肢は評価書の表示項目。カッコ書きは表示マーク。

【共通】□記載しない【住宅】□『ＺＥＨ』□ＺＥＨ（ZEHマーク+「ゼロエネ相当」）

Ｏｒｉｅｎｔｅｄ（ZEHマーク）□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ （ZEHマーク）□ゼロエネ相当【住棟】
6

□『ＺＥＨ－Ｍ』（ZEH-Mマーク）□ＺＥＨ－Ｍ□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ－Ｍ（ZEH-Mマーク）

Ｒｅａｄｙ（ZEH-Mマーク） □ＺＥＨ－Ｍ

Ｏｒｉｅｎｔｅｄ（ZEH-Mマーク）【８．参考情報】
二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報（注意11） □別紙による【９．一戸建ての住宅でＺＥＨ□記載しないＯｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】□ＺＥＨ

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件（注意12）に適合する【10．ＺＥＢ

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】□ＺＥＢ

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件（注意13）に適合する

導入する未評価技術の申告（※）（１以上を選択）□CO２濃度による外気量制御□自然換気システム□空調ポンプ制御の高度化（VWV、適正容量分割、末端差圧制御、送水圧力設定制御等）□空調ファン制御の高度化（VAV、適正容量分割等）□冷却塔ファン・インバータ制御□照明のゾーニング制御□フリークーリングシステム□デシカント空調システム□クール・ヒートトレンチシステム□ハイブリッド給湯システム等□地中熱利用の高度化（給湯ヒートポンプ、オープンループ方式、地中熱直接利用等）□コージェネレーション設備の高度化（吸収式冷凍機への蒸気利用、燃料電池、エネルギーの面的利用等）□自然採光システム□超高効率変圧器□熱回収ヒートポンプ【11．備考】

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(注意)１．【１．申請対象となる建築物の用途】 用途が複数の場合は、主要用途をできるだけ具体的に記載してください。
２．【２．申請対象となる建築物の計算対象面積】 複合建築物の場合、非住宅部分の面積が分かるように記載してください。
３．【３．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】共同住宅等 性能基準の共用部分の評価
方法の有無は、共用部分が存する場合は、選択してください。また、非住宅の評価手法にBEST省エネ基準
対応ツールを用いる場合は、国土交通大臣が認める方法にチェックの上、（）内にBEST省エネ基準対応ツール と記載してください。
４．【４．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＢＰＩ、ＵＡ又はηＡＣの値の記載」について「希望する」を選択できます。この場合は、評価書に数値が記載されます。また、「希望しない」を選択した
場合は「適合」又は「-」が記載されます。
５．【４．外皮性能に関する表示】共同住宅等の建築物全体として申請する場合、評価方法にかかわらずＵＡ
及びηＡＣの値は全住戸の平均値が評価書に記載されます。
６．【５．改修前のＢＥＩの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実績値の評価はできません。
７．【６．「ZEBマーク」に関する表示】非住宅のみの建築物全体の申請の場合に記載してください。
８．【７．｢ZEHマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】住宅のみの申請の場合に記載してください。
９．
【７．｢ZEHマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】いずれかの表示を選択した場合、８地域を除き【４．
外皮性能に関する表示】におけるＵＡの値の記載（適合が前提）は必須です。
10. 【７．｢ZEHマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】【住棟】においていずれかの表示を選択する場合
は、【3.評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】共同住宅等において、性能基準を選択した上で、共用部分が有る場合は共用部分を評価対象としている必要があります。また、【4.外皮性能に関する表示】共同住宅等において、住戸評価を用いている必要があります。
11．【８．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連
情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。
12. 【９．一戸建ての住宅でＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】
都市部狭小地（※1）及び多雪地域（※2）に該当する場合で、外皮基準及び一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。
(※1)「北側斜線制限の対象となる用途地域等（第一種及び第二種低層住居専用地域、第一種及び第二種
中高層住居専用地域並びに地方自治体の条例において北側斜線規制が定められている地域）」であって、敷地面積が 85 ㎡未満で、かつ平屋建て以外の住宅。
(※2)建築基準法で規定する垂直積雪量が 100cm 以上に該当する地域。
13. 【１０．ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】｢建築物全体（非住宅部分）の延べ面積が 10,000㎡以上であること｣かつ｢未評価技術（公益社団法人空気調和・衛生工学会において省エネルギー効果が高いと見込まれ、公表されたものが対象）を導入すること」の要件を満たし、一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。

■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について
申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）Ver.2.4.2以降の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。
【二次エネルギー消費量に関する項目】(1)設計二次エネルギー消費量
・太陽光発電による削減量(kWh/年) ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年)
・電力（買電量）(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)(2)基準二次エネルギー消費量
・電力(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)※

WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している｢エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）｣をいいます。

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（第五面）

申請対象に関する事項（非住宅の部分）【１．申請対象となる非住宅の部分の名称】【２．申請対象となる非住宅の部分の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３．申請対象となる非住宅の部分の存する階】【４．申請対象となる非住宅の部分の計算対象面積】㎡【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】□通常の計算法（標準入力法・主要室入力法）□モデル建物法□国土交通大臣が認める方法（）

【６．外皮性能に関する表示】
非住宅：□適合・□－（不適合及び対象外、又は希望しない（モデル建物法以外））
・ＢＰＩの値の記載（□希望する□希望しない）【７．改修前のＢＥＩの値】□記載なし□記載する（改修前：）【８．「ZEBマーク」に関する表示】□記載しない□『ＺＥＢ』□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＢ□ＺＥＢ Ｒｅａｄｙ□ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ※第三面【9.申請の対象とする範囲】が、「建物用途」の場合のみ選択【９．参考情報】二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報（注意８）□記載しない□別紙による【１０．ＺＥＢ□ＺＥＢ□第四面の参考情報と同じ内容とする
Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件（注意９）に適合する

導入する未評価技術の申告（※）（１以上を選択）□CO２濃度による外気量制御□自然換気システム□空調ポンプ制御の高度化（VWV、適正容量分割、末端差圧制御、送水圧力設定制御等）□空調ファン制御の高度化（VAV、適正容量分割等）□冷却塔ファン・インバータ制御□照明のゾーニング制御□フリークーリングシステム□デシカント空調システム□クール・ヒートトレンチシステム□ハイブリッド給湯システム等□地中熱利用の高度化（給湯ヒートポンプ、オープンループ方式、地中熱直接利用等）□コージェネレーション設備の高度化（吸収式冷凍機への蒸気利用、燃料電池、エネルギーの面的利 用等）
9

□自然採光システム□超高効率変圧器□熱回収ヒートポンプ【１１．備考】(注意)
１．この面は、非住宅の部分を申請する場合に作成してください。
２．【１．申請対象となる非住宅の部分の名称】評価書に表示される名称です。建築物の部分の評価である旨が分かるように記載してください。
３．【２．申請対象となる非住宅の部分の用途】申請対象となる非住宅の用途が複数ある場合、主要用途をできるだけ具体的に記載してください。
４．【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】BEST省エネ基準対応ツールを用いる場合
は、国土交通大臣が認める方法にチェックの上、（）内にBEST省エネ基準対応ツールと記載してください。
５．【６．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＢＰＩの値の記載」について「希望する」を選択できます。この場合は、評価書に数値が記載されます。また、「希望しない」を選択した場合は「適合」
又は「-」が記載されます。
６．【７．改修前のＢＥＩの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実績値の評価はできません。
７．【８.「ZEBマーク」に関する表示】第三面【9.申請の対象とする範囲】が、「建物用途」の場合は選択可
してください。
８．【９．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連
情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報がある場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。
９. 【１０．ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】「対象範囲の建物用途の延べ面積が 10,000 ㎡以上であること」かつ「対象範囲の建物用途に未評価技術（公益社団法人空気調和・衛生工学会において
省エネルギー効果が高いと見込まれ、公表されたものが対象）を導入すること」の要件を満たし、一次エ
ネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。

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（第六面）

申請対象に関する事項（住戸）【１．申請対象となる住戸の名称】【２．申請対象となる住戸の存する建築物の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３．申請対象となる住戸が存する階】【４．申請対象となる住戸の計算対象面積】㎡【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】
□性能基準
□仕様基準
□国土交通大臣が認める方法（）

【６．外皮性能に関する表示】
住宅：□適合・□－（対象外）（仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の□チェック不要）
・ＵＡの値の記載（※□希望する※□希望しない）・ηＡＣの値の記載（※□希望する※□希望しない）※記載を希望する場合、評価書にＵＡ･ηＡＣいずれかを記載します。また、基準値がない場合には記載ができません。

【７．改修前のＢＥＩの値】□記載なし□記載する（改修前：）【８．｢ＺＥＨマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】
申請書選択肢は評価書の表示項目。カッコ書きは表示マーク。

□『ＺＥＨ』（ZEHマーク+「ゼロエネ相当」）□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ （ZEHマーク）
□ＺＥＨ

□ＺＥＨ

Ｒｅａｄｙ（ZEHマーク）

Ｏｒｉｅｎｔｅｄ（ZEHマーク）□ゼロエネ相当□記載しない

【９．参考情報】二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報（注意8）□記載しない□別紙による□第四面の参考情報と同じ内容とする【10．店舗等併用住宅の住戸部分でＺＥＨ□ＺＥＨ

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件（注意９）に適合する【11．備考】

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(注意)１．この面は、住戸の申請がある場合に作成してください。
２．この面は、複数の住戸を集約して記載すること等により記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。
３．【１．申請対象となる住戸の名称】評価書に表示される名称です。住戸の評価である旨が分かるように記載してください。
４．【２．申請対象となる住戸の存する建築物の用途】当該欄に記載される内容にかかわらず、評価書の「申請対象部分に関する基本的事項」の用途欄には「住宅」と表示されます。
５．【６．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＵＡ又はηＡＣの値の記載」について「希望する」
を選択できます。この場合は、評価書に数値が記載されます。また、「希望しない」を選択した場合は「適合」又は「-」が記載されます。
６．【７．改修前のＢＥＩの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実績値の評価はできません。
７．【８．｢ＺＥＨマーク｣、｢ゼロエネ相当｣等に関する表示】いずれかの表示を選択した場合、8地域を除き【６．外皮性能に関する表示】におけるＵＡの値の記載（適合が前提）は必須です。
また、店舗等併用住宅の住戸部分の場合、ＺＥＨ Ｒｅａｄｙを選択できません。
８．【９．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連
情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。
９. 【10．店舗等併用住宅の住戸部分でＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】
都市部狭小地（※1）及び多雪地域（※2）に該当する場合で、外皮基準及び一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。
(※1)「北側斜線制限の対象となる用途地域等（第一種及び第二種低層住居専用地域、第一種及び第二種
中高層住居専用地域並びに地方自治体の条例において北側斜線規制が定められている地域）」であって、敷地面積が 85 ㎡未満で、かつ平屋建て以外の住宅。
(※2)建築基準法で規定する垂直積雪量が 100cm 以上に該当する地域。

■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について
申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）Ver.2.4.2以降の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。
【二次エネルギー消費量に関する項目】(1)設計二次エネルギー消費量
・太陽光発電による削減量(kWh/年) ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年)
・電力（買電量）(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)(2)基準二次エネルギー消費量
・電力(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)※

WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している｢エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）｣をいいます。

12

（第七面）

申請対象に関する事項（複合建築物の部分（非住宅部分全体））【１．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の名称】【２．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の存する階】【４．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の計算対象面積】㎡【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】□通常の計算法（標準入力法・主要室入力法）□モデル建物法□国土交通大臣が認める方法（）

【６．外皮性能に関する表示】
非住宅：□適合・□－（不適合及び対象外、又は希望しない（モデル建物法以外））
・ＢＰＩの値の記載（□希望する□希望しない）【７．改修前のＢＥＩの値】□記載なし□記載する（改修前：）【８．「ZEBマーク」に関する表示】□記載しない□『ＺＥＢ』□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＢ□ＺＥＢ Ｒｅａｄｙ□ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ【９．参考情報】二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報（注意７）□記載しない□別紙による【１０．ＺＥＢ□ＺＥＢ□第四面の参考情報と同じ内容とする
Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】

Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件（注意８）に適合する

導入する未評価技術の申告（※）（１以上を選択）□CO２濃度による外気量制御□自然換気システム□空調ポンプ制御の高度化（VWV、適正容量分割、末端差圧制御、送水圧力設定制御等）□空調ファン制御の高度化（VAV、適正容量分割等）□冷却塔ファン・インバータ制御□照明のゾーニング制御□フリークーリングシステム□デシカント空調システム□クール・ヒートトレンチシステム□ハイブリッド給湯システム等□地中熱利用の高度化（給湯ヒートポンプ、オープンループ方式、地中熱直接利用等）□コージェネレーション設備の高度化（吸収式冷凍機への蒸気利用、燃料電池、エネルギーの面的利 用等）□自然採光システム□超高効率変圧器
13□熱回収ヒートポンプ【１１．備考】(注意)
１．この面は、複合建築物における非住宅部分全体を申請する場合に作成してください。
２．【１．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の名称】評価書に表示される名称です。非住宅部分全体の評価である旨が分かるように記載してください。
３．【２．申請対象となる複合建築物の部分（非住宅部分全体）の用途】申請対象となる非住宅の用途が複数ある場合、主要用途をできるだけ具体的に記載してください。
４．【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】BEST省エネ基準対応ツールを用いる場合
は、国土交通大臣が認める方法にチェックの上、（）内にBEST省エネ基準対応ツールと記載してください。
５．【６．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＢＰＩの値の記載」について「希望する」を選択できます。この場合は、評価書に数値が記載されます。また、「希望しない」を選択した場合は「適合」
又は「-」が記載されます。
６．【７．改修前のＢＥＩの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実績値の評価はできません。
７．【９．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連
情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報がある場合は「別紙による」をチェックのうえ、
掲載する情報を記載した別紙を提出してください。
８．【１０．ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】｢建築物全体（非住宅部分）の延べ面積が 10,000㎡以上であること｣かつ｢未評価技術（公益社団法人空気調和・衛生工学会において省エネルギー効果が高いと見込まれ、公表されたものが対象）を導入すること｣の要件を満たし、一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。

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（第八面）

申請対象に関する事項（複合建築物の部分（住宅部分全体））【１．申請対象となる複合建築物の部分（住宅部分全体）の名称】【２．申請対象となる複合建築物の部分（住宅部分全体）の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３．申請対象となる複合建築物の部分（住宅部分全体）が存する階】【４．申請対象となる複合建築物の部分（住宅部分全体）の計算対象面積】㎡【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】□性能基準（※共用部分の評価

□対象

□除外）

□仕様基準
□国土交通大臣が認める方法（）※共用部分が存する場合は、選択してください。

【６．外皮性能に関する表示】
仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の□チェック不要□適合（□住戸評価□住棟評価）・□－（対象外）

・ＵＡの値の記載（※□希望する※□希望しない）・ηＡＣの値の記載（※□希望する※□希望しない）※記載を希望する場合は、評価書にＵＡ･ηＡＣいずれかを記載します。また、基準値がない場合には記載ができません。

【７．改修前のＢＥＩの値】□記載なし□記載する（改修前：）【８．｢ＺＥＨ－Ｍマーク｣に関する表示】
申請書選択肢は評価書の表示項目。カッコ書きは表示マーク。

□『ＺＥＨ－Ｍ』（ZEH-Mマーク）□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ－Ｍ（ZEH-Mマーク）□ＺＥＨ－Ｍ□ＺＥＨ－Ｍ

Ｒｅａｄｙ（ZEH-Mマーク）

Ｏｒｉｅｎｔｅｄ（ZEH-Mマーク）□記載しない
【９．参考情報】二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報□記載しない□別紙による□第四面の参考情報と同じ内容とする【10．備考】

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（注意8）

(注意)
１．この面は、複合建築物における住宅部分全体を申請する場合に作成してください。
２．【１．申請対象となる複合建築物の部分（住宅部分全体）の名称】評価書に表示される名称です。住宅の全体の評価である旨が分かるように記載してください。
３．【５．評価手法（一次エネルギー消費量の計算に用いた方法）】の性能基準の共用部分の評価方法の有無
は、共用部分が存する場合は、選択してください。
４．【６．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＵＡ又はηＡＣの値の記載」について「希望する」
を選択できます。この場合は、評価方法にかかわらずＵＡ及びηＡＣの値は全住戸の平均値が評価書に記載されます。また、「希望しない」を選択した場合は「適合」又は「-」が記載されます。
５．【７．改修前のＢＥＩの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実績値の評価はできません。
６．【８．｢ＺＥＨ－Ｍマーク｣に関する表示】いずれかの表示を選択した場合、8地域を除き【６．外皮性能に関する表示】におけるＵＡの値の記載（適合が前提）は必須です。
７. 【８．｢ＺＥＨ－Ｍマーク｣に関する表示】いずれかの表示を選択する場合は、【5.評価手法（一次エネル
ギー消費量の計算に用いた方法）】において、性能基準を選択した上で、共用部分が有る場合は共用部分を評価対象としている必要があります。また、【6.外皮性能に関する表示】において、住戸評価を用いている必要があります。
８．【９．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連
情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。

■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について
申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）Ver.2.4.2以降の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。
【二次エネルギー消費量に関する項目】(1)設計二次エネルギー消費量
・太陽光発電による削減量(kWh/年) ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年)
・電力（買電量）(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)(2)基準二次エネルギー消費量
・電力(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)※

WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している｢エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）｣をいいます。

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