契約書

指定訪問介護事業所
してい介
護予防訪
問ヘルパーステーション
くるま花水木特定非営利活動法人

淡路島シャロームの会

介

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契約書

（以下、「利用者」という）は、特定非営利活動法人淡路島シ
ャロームの会（以下「事業者」という）と利用者が事業者から提供される訪問介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険に関する法令の趣旨及びこの契約書にしたがい、公正中立な立場から、利用者が可能な限り居宅において、その有する機能に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、訪問介護サービスの提供が確保されるように便宜の提供を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約書の契約期間は、令和年月日から要介護認定有効期間満了となる日までとします。ただし、上記の契約期間の満了日前に、利用者が要介護区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間満了日の７日以上前までに、利用者から解約の意思がない場合、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
第３条（身分証携帯の義務）
介護職員は、常に身分証を携帯し、初回訪問時及び利用者とその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第４条（サービスの内容）
事業者は、利用者に対し次の訪問介護サービスを提供します。
(1) 事業者は、介護職員一名を利用者の居宅に訪問させ、「居宅サービス計画」（ケアプラン）に基づく訪問介護サービスを実施します。サービスに必要な器具物品等は、原則利用者宅の物を使用します。
(2) 事業者は、事前に利用者の心身・生活の状況を調査し、利用者とその家族等と1

協議して介護サービスの内容を決定します。医師もしくは居宅介護支援事業者の助言・指導に基づいて、介護サービスの内容について変更又は中止の必要があると認められた場合には、事業者は利用者とその家族等と協議して介護サービスの内容を変更又は中止するものとします。利用者とその家族は、医師・医療機関その他機関との連携（助言・指導等）について、事業者に協力するものとします。
(3) 事業者は、サービス実施日において、利用者の体調・健康状態等の必要な事項について利用者やその家族から聴取・確認するものとします。介護職員は事前の聴取・確認の結果及び意見等に基づいて、サービス実施日におけるサービス内容の変更の有無を判断するものとします。但し、介護サービスを中止又はサービス内容を変更する場合には、利用者の同意を得るものとします。
（4）「居宅サービス計画」（ケアプラン）又は「訪問介護計画」（サービス計画）を変更した場合は、利用者が利用する訪問介護サービス又は、介護保険適用の有無も変更することがあります。この場合は、改めて変更後の利用サービスについて利用者・事業者間で変更合意を交わします。
第 ５条（訪問介護計画の作成）
１ 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」（ケアプラン）に沿って「訪問介護計画」（サービス計画）を作成します。
２ 事業者は、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、又は要介護状態となることの予防に資するよう、訪問介護サービスの目標を設定し、前項に規定する「訪問介護計画」（サービス計画）に基づき計画的に行います。
第６条（訪問介護計画の変更）
１ 事業者は、利用者が「訪問介護サービス」（サービス計画）の内容や提供方法等の変更を希望する場合、その変更が「居宅サービス計画」（ケアプラン）の範囲内で可能な時は、速やかに「訪問介護計画」（サービス計画）の変更を行います。
２ 事業者は、「訪問介護計画」（サービス計画）の作成及び変更に当たっては、その内容を利用者とその家族に対し、説明し同意を得ます。
第７条（協力義務）
利用者とその家族は、事業者が利用者のために訪問介護サービス業務を遂行するに当たり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。
第８条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は、利用者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービスを提供するものとします。
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２ 前項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
３ 事業者は、第 1 項で定める各種のサービス提供について、必要に応じて利用者の家族等に対しても分かりやすく説明するものとします。
第９条（サービス提供の実施記録等）
１ 事業者は、指定訪問介護サービスの提供に関するサービス提供記録を作成することとし、これをこの契約終了後 5 年間保管します。
２ 事業者は、サービスの提供記録を、利用者の求めに対して閲覧に応じ、又は複写物を交付します。但し、複写に際して事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
第 10 条（緊急時の対応）
事業者は、現に訪問介護サービスの提供を行っている時に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに家族、主治医、介護支援専門員、管理者に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第 11 条（苦情処理）
１ 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、自ら提供した「訪問介護」又は「訪問介護サービス」（サービス計画）に位置づけた訪問介護サービ
ス等に関する利用者の要望、苦情等に対し迅速に対応します。
２ 事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
第 12 条（利用者負担金及びその変更）
１ 事業者が提供する訪問介護サービスの利用単位ごとの利用料その他費用は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
２ 利用者は、「重要事項説明書」に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金、介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス料金の１割）を事業者に支払います。但し、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合には超過分の利用料金全額をご負担していただきます。
３ 事業者は、事業者の通常事業の実施地域以外にある利用者の居宅を訪問して訪問介護のサービスを行う場合には、前２項に定める費用のほか、それに要した交通費の支払いを求めることができます。
４ 事業者は、利用者が正当の理由もなく訪問介護サービスの利用をキャンセルした
場合は、キャンセルした時期に応じて、別紙「紙重要事項説明書」に記載したキャンセル料の支払いを求めることができます。
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５ 事業者は、利用者に対し、毎月 10 日頃までに前月のサービス提供日、内容、利用明細書を作成し、請求書に添付して送付します。
６ サービスの利用料金は１ヶ月ごとに集計し、利用者は、これを毎月 15 日にゆうちょ銀行からの自動引き落としにて支払うものとします（再引き落としは 25 日）。
７ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行し、次回請求日の請求書とともにお送りいたします。
８ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
９ 利用者がいまだ介護認定を受けていない場合及び「居宅サービス計画」（ケアプラン）が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。要介護認定後又は「居宅サービス計画」（ケアプラン）作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
第 13 条（利用者負担金の滞納）
１ 利用者が正当な理由なく利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は文書により期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わねば、契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 前項の催告をした時は、事業者は「ケアプラン」を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から「ケアプラン」の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。
３ 事業者は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第 1 項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解除することができます。
４ 事業者は、前項の規定により解除に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。
第 14 条（秘密保持）
１ 事業者、サービス提供責任者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者とその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において当該家族の個人情報を用いません。
第 15 条（契約の終了）
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利用者は事業者に対して、文書で通知することによりいつでもこの契約を解 約
4することができます。
２ 事業者は、やむ得ない事情がある場合、利用者に対して 30 日間以上の予告期間をおいて理由を示した文章で通知することによりこの契約を解除することができます。この場合は、事業者は当該地域のほかの指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者が事業者や事業者の使用する者に対して重大な背信行為を行った場合文書で通知することにより直ちにこの契約を解除する事ができます。
４ 次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)

利用者が介護保険施設に入所した場合。

(2)

利用者の要介護認定区分が要支援又は非該当（自立）と認定された場合(3)

利用者が死亡、もしくは被保険者の資格を喪失した場合。

第 16 条（損害賠償）
１ 事業者は、訪問介護サービスを行う上で本契約の各条項に違反し、又は介護保険法及び、民法その他の関係法令に違反し、利用者とその家族の生命、身体、財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償する義務を負います。但し、利用者とその家族に重大な過失がある場合は損害額を減額することができます。
２ 事業者は、万が一の事故発生に備えて、損害賠償責任保険に加入しています。
３ 事業者は、自己の責任に帰すべき理由がない限り、損害責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は賠償責任を免れます。
(1)

利用者が,契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

（2） 利用者が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（3） 利用者の急激な体調変化等、事業者が実施したサービスが原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
(4)

利用者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。

(5)

その他詳細については、別紙、重要事項説明書をご覧ください。

第 17 条（利用者代理人）
１ 利用者は代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と義務の履行を代理として行わせることができます。
２ 利用者の代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は成年後見人制度等の内5容を説明するものとします。
第 18 条(信義誠実)
利用者と事業者は、信義誠実を持って本契約を履行するものとします。
第 19 条(合意管轄)
この契約に起因する紛争の訴えは、利用者の住所を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第 20 条(協議事項)
本契約に定められていない事項については、介護保険法等の関係法令に従い利用者と事業者の協議により定めます。

この契約書の成立を証するため本証 2 通を作成し、利用者、事業者各所名押印して 1 通ずつ保有するものとします。

<事業者>
法 人 名

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

事業所名

ヘルパーステーション くるま花水木
事業所番号

住所

代表者氏名

2871601171

兵庫県淡路市久留麻 221 番地 3
岡 田 光 正㊞

契約書の内容につき、事業者から説明を受け理解いたしましたので同意し契約します。
従って、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和年月日

6<ご利用者>
住所

氏

名

㊞

<ご家族、代理人>
住所

氏

名㊞

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個人情報使用同意書
私、及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用する事に同意します。
記
１. 使用する目的（1） 居宅介護支援事業者がサービス担当者会議などで、適切な介護サービス提供に必要ある時。
（2） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び介護サービス提供を行うために必要がある時又は、要介護（更新）認定・要支援（更新）認定に係わる調査内容、要介護認定審査会による判定結果、意見及び主治医の意
見書を提示する時。
（3） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び適切な介護サービスの提供を行うために必要がある時は、（２）の意見書に加え、主治医及び関係医療機関に対して、利用者の医療情報の提供を求める時。
２. 使用に当たっての条件（1） 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこととします。
（2） 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこととします。
以上
令和年月日

特定非営利活動法人

指定(介護予防)訪問介護事業所
事業所番号 2871601171

理事長

淡路島シャロームの会

岡 田 光 正㊞

説明者
*利用者

上記ご家族（代理人）

㊞

住所
氏名㊞

氏名㊞

住所

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個人情報保護方針
特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会
当事業所では、利用者様の個人情報の保護に万全の体制をとっております。
当事業所においては利用者様又はその家族様等の個人情報は、次の利用目的のために管理及び使用をしています。
【事業所内における利用】
１．利用者様に提供する介護サービス
２．介護保険事務
３．利用者様に提供する介護サービスのための管理運営の業務①会計・経理②事故等の報告③当該利用者様への介護サービスの向上のための事務④その他利用者様に係る管理運営業務【事業所外への情報提供としての利用】
１．利用者様へ介護サービスを提供するために行う業務①当該利用者様に居宅サービスを提供する居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者等との連携②その他の業務委託③ご家族様等への心身の状況説明
２．介護保険事務に関する事務①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関又は保険者からの照会への回答
３．当事業所が加入する賠償責任保険等に係る保険会社等への相談又は届出等【その他の利用】
１．事業所における管理運営業務のうち次の事務①介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料②事業所が受託し事業所内において行われる学生等の実習※上記の利用目的の中で同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当の個人情報保護相談窓口（管理者）にご相談ください。
※お申し出がないものについては、上記の利用目的について同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
※これらの同意及びお申し出は、後からいつでも撤回、変更等することができます9