介護報酬

自己点検表 【居宅介護支援費】
点検結果

点検項目
居宅介護支援費（Ⅰ）

点検事項
厚生労働大臣の定める地域に所在する居宅介護支援事業所

居宅介護支援費（Ⅱ）

厚生労働大臣の定める地域に所在する居宅介護支援事業所

運営基準減算利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることが出来ることについて、利用者又はその家族に対して、説明を行 □ 未実施う
居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たって、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族への面接の実施
居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たって、サービス担当者会議の開催等
居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たって、居宅サービ
ス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付
居宅サービス計画を新規に作成した場合のサービス担当者会議等の開催
要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合のサービス担当者会議等の開催
要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合のサービス担当者会議等の開催（自己点検シート）

確認事項

□ 該当
□ 該当

□ 未実施
□ 未開催

□ 未交付
□ 未開催
□ 未開催
□ 未開催

201 居宅介護支援費（1/11）

点検項目

点検結果
点検事項
・モニタリングの実施に当たって、次に掲げるいずれかの方法により利用者へ面接
イ １月に１回、利用者の居宅を訪問する方法によって行う方法
ロ 次のいずれにも該当する場合であって、２月に１回、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅を訪問しない月においては、テレビ電話装置等を活用して面接を行う方法
ａ テレビ電話装置等を活用して面接を行うことについて、文書により利用者の同意を得ていること
ｂ サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主 □ 未実施
治の医師、担当者その他の関係者の合意を得ていること
ⅰ 利用者の心身の状況が安定していること
ⅱ 利用者がテレビ電話装置等を活用して意思疎通を行うことができること
ⅲ 介護支援専門員が、テレビ電話装置等を活用したモニタリ
ングでは把握できない情報について、担当者から提供を受けること

確認事項

モニタリングの結果の記録□ １ヶ月以上未実施
運営基準減算が２月以上継続していない□ 該当
高齢者虐待防止措置未実 高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催して□ 該当
施減算いない高齢者虐待防止のための指針を整備していない□ 該当

高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない□ 該当
高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない □ 該当
業務継続計画未策定減算 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護（令和７年３月31日まで経過措置）支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策 □ 該当定し、当該業務に従い必要な措置を講じていない。
同一建物に居住する利用 指定居宅介護支援事業所の所在する建物と同一の敷地内、隣接する者へのケアマネジメント 敷地内の建物又は指定居宅介護支援事業所と同一の建物に居住する □ 該当
利用者
指定居宅介護支援事業所における１月当たりの利用者が同一の建物□ 該当に２０人以上居住する建物（上記を除く。）に居住する利用者（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（2/11）

点検結果

点検項目
点検事項
特別地域居宅介護支援加 厚生労働大臣の定める地域に所在する居宅介護支援事業所算□ 該当

中山間地域等における小 厚生労働大臣の定める地域、厚生労働大臣が定める施設基準規模事業所加算□ 該当

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域者へのサービス提供加算□ 該当

特定事業所集中減算①～⑤に掲げる事項を記載した書類を作成及び保存①判定期間における居宅サービス計画の総数②訪問介護サービス等のそれぞれが位置付けられた居宅サービス計画数③訪問介護サービス等のそれぞれの紹介率最高法人が位置付けられた居宅サービス計画数並びに紹介率最高法人の名称、住所、事業所名及び代表者名④算定方法で計算した割合⑤算定方法で計算した割合が８０％を超えている場合であって正当な理由がある場合においては、その正当な理由

確認事項□ 作成及び保存□ 作成及び保存□ 作成及び保存□ 作成及び保存□ 作成及び保存判定期間に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等各々の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係 □ ８０/１００以上る事業者によって提供されたものの占める割合
初回加算

新規に居宅サービス計画を作成□ 該当

要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成□ 該当

要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を□ 該当作成（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（3/11）

点検結果
点検項目
点検事項
入院時情報連携加算(Ⅰ) 入院した日のうちに、情報提供※入院の日以前に情報提供した場合及び指定居宅介護支援事業所における営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院 □ あり
日の翌日を含む。
同月に入院時情報連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）の算定
入院時情報連携加算(Ⅱ)

確認事項

□ なし
□ 算定されていない

入院時情報連携加算(Ⅱ) 入院した日の翌日又は翌々日に、情報提供※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合であって、入院から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日に情報提供 □ ありした場合も含む。
同月に入院時情報連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）の算定
入院時情報連携加算(Ⅰ)□ なし□ 算定されていない

退院・退所加算（Ⅰ）イ 退院・退所にあたって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けた上で、居宅サービス計画 □ 該当を作成し、居宅サービス・地域密着型サービスの利用に関する調整を行った
入院又は入所期間中に退院・退所加算（Ⅰ）イ・ロ、（Ⅱ）イ・ロ、（Ⅲ）の算定□ 算定されていない初回加算□ 算定されていない

退院・退所加算（Ⅰ）ロ 退院・退所にあたって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けた上で、居宅サービス計画を作成し、 □ 該当
居宅サービス・地域密着型サービスの利用に関する調整を行った
入院又は入所期間中に退院・退所加算（Ⅰ）イ・ロ、（Ⅱ）イ・ロ、（Ⅲ）の算定
初回加算（自己点検シート）□ 算定されていない□ 算定されていない

201 居宅介護支援費（4/11）

点検結果
点検項目
点検事項
退院・退所加算（Ⅱ）イ 退院・退所にあたって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受けた上で、居宅サービス □ 該当
計画を作成し、居宅サービス・地域密着型サービスの利用に関する調整を行った
入院又は入所期間中に退院・退所加算（Ⅰ）イ・ロ、（Ⅱ）イ・ロ、（Ⅲ）の算定□ 算定されていない

初回加算□ 算定されていない

確認事項

退院・退所加算（Ⅱ）ロ 退院・退所にあたって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスにより受けた上で、 □ 該当
居宅サービス計画を作成し、居宅サービス・地域密着型サービスの利用に関する調整を行った

退院・退所加算（Ⅲ）（自己点検シート）

入院又は入所期間中に退院・退所加算（Ⅰ）イ・ロ、（Ⅱ）イ・ロ、（Ⅲ）の算定□ 算定されていない

初回加算□ 算定されていない

退院・退所にあたって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスにより受けた上 □ 該当
で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス・地域密着型サービスの利用に関する調整を行った
入院又は入所期間中に退院・退所加算（Ⅰ）イ・ロ、（Ⅱ）イ・ロ、（Ⅲ）の算定□ 算定されていない

初回加算□ 算定されていない

201 居宅介護支援費（5/11）

点検項目
通院時情報連携加算

点検結果
点検事項
利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受ける□ あり
ときに介護支援専門員が同席

確認事項

医師等又は歯科医師に対して当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師又は歯 □ あり
科医師等から当該利用者に関する必要な情報の提供を受ける
居宅サービス計画に記録□ あり

同月に通院時情報連携の算定□ 算定されていない

緊急時等居宅カンファレ 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師又は看護ンス加算師等と共に利用者の居宅への訪問、カンファレンス及び必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利 □ 実施
用に関する調整
月の算定回数□ ２回以下カンファレンスの実施日（指導した日が異なる場合は指導日もあわせて）、カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名及びその □ あり
カンファレンスの要点についての居宅サービス計画等への記載
ターミナルケアマネジメ ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者についント加算て、２４時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて □ あり
指定居宅介護支援を行うことができる体制
終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日１４日以内に２日以上居宅 □ ありを訪問
ターミナルケアマネジメントを受けることについて利用者又は家族が同意した時点以降、終末期の利用者の心身の状況の変化等必要な □ あり
記録
上記記録の主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サー□ あり
ビス事業者への提供
他の指定居宅介護支援事業所で当該加算の算定の有無□ なし（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（6/11）

点検項目
特定事業所加算（Ⅰ）

点検結果
点検事項
常勤かつ専従の主任介護支援専門員 ２名以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある □ 配置
他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。

確認事項

常勤かつ専従の介護支援専門員（主任介護支援専門員を除く）３名
以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指 □ 配置
定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ 開催伝達等を目的とした会議を定期的に開催
２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に□ 確保
対応する体制
算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は□ ４割以上要介護５である者の割合
事業所内における介護支援専門員に対し、計画的な研修（研修計画□ 実施の作成及び実施）
地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供 □ 提供
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に □ 参加
関する事例検討会、研修等
特定事業所集中減算□ 未適用
介護支援専門員１人当たりの指定居宅介護支援の提供を受ける利用45名未満※居宅介護支援費者数□ （Ⅱ）を算定している場合は50名未満

法定研修等に協力又は協力体制の確保（自己点検シート）□ 確保

201 居宅介護支援費（7/11）

点検項目点検結果
点検事項
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同での事例検討会
□ 実施等

確認事項

多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスの包括的に提供される居宅サービス計画の作成（必要に応じ□ 作成て）特定事業所加算（Ⅱ）

常勤かつ専従の主任介護支援専門員 １名以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある □ 配置
他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の介護支援専門員（主任介護支援専門員を除く） ３名
以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指 □ 配置
定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ 開催伝達等を目的とした会議を定期的に開催
２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に□ 確保対応する体制
事業所内における介護支援専門員に対し、計画的な研修（研修計画□ 実施の作成及び実施）
地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供 □ 提供
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に □ 参加
関する事例検討会、研修等
特定事業所集中減算□ 未適用
介護支援専門員１人当たりの指定居宅介護支援の提供を受ける利用45名未満※居宅介護支援費者数□ （Ⅱ）を算定している場合は50名未満（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（8/11）

点検項目

点検事項
法定研修等に協力又は協力体制の確保

点検結果

確認事項

□ 確保

他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同での事例検討会□ 実施等
多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスの包括的に提供される居宅サービス計画の作成（必要に応じ□ 作成て）
特定事業所加算（Ⅲ）

常勤かつ専従の主任介護支援専門員 １名以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある □ 配置
他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の介護支援専門員（主任介護支援専門員を除く）２名
以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指 □ 配置
定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ 開催伝達等を目的とした会議を定期的に開催
２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に□ 確保対応する体制
事業所内における介護支援専門員に対し、計画的な研修（研修計画□ 実施の作成及び実施）
地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供 □ 提供
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に □ 参加
関する事例検討会、研修等
特定事業所集中減算□ 未適用
介護支援専門員１人当たりの指定居宅介護支援の提供を受ける利用45名未満※居宅介護支援費者数□ （Ⅱ）を算定している場合は50名未満（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（9/11）

点検項目

点検事項
法定研修等に協力又は協力体制の確保

点検結果

確認事項

□ 確保

他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同での事例検討会□ 実施等

特定事業所加算(A)

多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスの包括的に提供される居宅サービス計画の作成（必要に応じ□ 作成て）常勤かつ専従の主任介護支援専門員 １名以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある □ 配置
他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の介護支援専門員（主任介護支援専門員を除く）1名
以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、指 □ 配置
定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務し、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
専従の介護支援専門員が常勤換算方法で１名以上 （他の居宅介護支援事業所との兼務可。ただし、連携している他の居宅介護支援事 □ 配置業所がある場合は当該事業所に限る）
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ 開催伝達等を目的とした会議を定期的に開催
２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制 ※他の同一の居宅介護支援事業所との連携可□ 確保
事業所内における介護支援専門員に対し、計画的な研修（研修計画の作成及び実施）□ 実施※他の同一の居宅介護支援事業所との連携可
地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供 □ 提供
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に □ 参加
関する事例検討会、研修等（自己点検シート）

201 居宅介護支援費（10/11）

点検項目

点検事項

点検結果

特定事業所集中減算□ 未適用

介護支援専門員１人当たりの指定居宅介護支援の提供を受ける利用者数

45名未満※居宅介護支援費□ （Ⅱ）を算定している場合は50名未満

法定研修等に協力又は協力体制の確保※他の同一の居宅介護支援事業所との連携可

確認事項

□ 確保

他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同での事例検討会等□ 実施※他の同一の居宅介護支援事業所との連携可
多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスの包括的に提供される居宅サービス計画の作成（必要に応じ□ 作成て）
特定事業所医療介護連携 前々年度の３月から前年度の２月までの間における退院・退所加算□ ３５回以上加算の算定に係る病院等との連携の回数の合計
前々年度の３月から前年度の２月までの間におけるターミナルケア□ １５回以上
マネジメント加算の算定数
特定事業所加算（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）の算定（自己点検シート）□ あり

201 居宅介護支援費（11/11）