獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 1 / 9【 イヌの飼い主への質問用紙 】＜全般的な情報＞
記入日付：
記入者氏名：
住所：
自宅電話：

西暦

年

月日

カルテ番号：
飼い主氏名：〒

イヌの名前：
生年月日：
西暦
性別（○で囲んで下さい）：
かかりつけの動物病院（年雄）

ファックス：

月日（ 歳）
去勢済雄
雌

品種（毛色）：
体重：避妊済雌病院名：
獣医師氏名：
住所：

（）
（）
kg

〒

電話：

（）

＜1. 問題行動の内容と経過＞
問題行動 その１
1.1 相談したい行動上の主な問題（以下問題行動と呼びます）とは何ですか？一つだけ○で囲んで下さい。
a）攻撃行動b）破壊行動c）無駄吠えd）恐怖症
e）家の中での不適切な排泄f）自傷行動g）その他（）
1.2 主な問題行動はどのくらいの頻度でますか？当てはまるところに記入して下さい。
a）１日に 回b）１週間に 回c）１ヶ月に回

1.3 初めてその問題行動が起こったのはいつですか？
a）６ヶ月齢未満b）６ヶ月齢～１歳齢c）１～２歳齢d）２歳齢以上

1.4 いつからその問題行動を治すべきだと認識しましたか？
a）６ヶ月齢未満b）６ヶ月齢～１歳齢c）１～２歳齢d）２歳齢以上

1.5 問題行動が始まってから現在に至るまでの間に，起こる頻度や程度，内容などに変化はありましたか？
頻度：a）多くなってきたb）少なくなってきたc）変わらない程度：a）ひどくなってきたb）よくなってきたc）変わらない
内容： （）
1.6 問題行動の引き金となるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。

1.7 実際に最近起こった問題行動を詳しく書いて下さい。
（日時，場所，攻撃行動の場合は相手，人間の存在の有無，あなた自身の反応などについて）
1. 最も最近の出来事（日時：）獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 2 / 9

2. その前の出来事（日時：）

3. さらに前の出来事（日時：）

その他の特別な出来事（日時：）

1.8 その問題行動を矯正するために―何をしましたか？
a）口頭で叱ったb）叩いたe）専門家に相談した （行動学者 獣医師f）その他（c）イヌを仰向けにしたd）薬物を投与した訓練士 その他 ←○をつけて下さい））―どのくらいの期間実施しましたか？

―それは問題行動の改善に役立ちましたか？

問題行動 その２
1.9 次に相談したい問題行動について当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
a）攻撃行動b）破壊行動c）無駄吠えd）恐怖症
e）家の中での不適切な排泄g）その他（）1.10 初めてその問題行動が起こったのはいつですか？
a）６ヶ月齢未満b）６ヶ月齢～１歳齢c）１～２歳齢1.11 問題行動の引き金となるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。

f）自傷行動d）２歳齢以上

獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 3 / 9＜2. 家の環境＞
2.1 あなたを含め家族全員の性別，年齢，あなたとの関係（夫・母・子など），仕事や学校などで家を留守にする時間帯（平日の平均）を書いて下さい。
関係性年齢
留守にする時間帯
例 祖父男
8:00～15:00
68

2.2 あなたのイヌと家族の関係について書いて下さい。
（例：父親に一番なついている，子供のそばに行きたがらないなど）

2.3 飼っている動物全ての名前，種類（品種），性別，不妊手術の有無，飼い始めた年齢，現在の年齢，飼い始めた順序を教えて下さい。
名 前
種 類（品 種）性 別 不妊手術 飼い始めた年齢 現在の年齢
順 序
患畜

イヌ（）

2.4 問題となっているイヌと他の動物との関係を教えて下さい。
a）仲良しb）喧嘩が絶えないc）怖がるd)お互いに無関心

2.5 あなたの住んでいる場所は？

b）郊外

2.6 あなたの家は？

a）都会a）一軒家 （庭：ありなし）c）田舎b）集合住宅（アパート，マンションなど）

2.7 あなたの家の部屋の数は？

＜3. イヌの経歴＞
3.1 イヌを手に入れた理由は？
a）愛玩用b）護衛用

c）作業用d）その他（）

3.2 この犬種を選んだ理由は？

3.3 これまでにイヌを飼育した経験はありますか？
はいはいと答えた方，頭数・犬種・飼育場所（室内／屋外）について教えて下さい。

3.4 どこでイヌを手に入れましたか？
a）ペットショップb）ブリーダーf）その他（）c）友人からd）保健所

いいえe）迷いイヌ3.5 親犬，同腹犬，兄弟・姉妹犬に会ったことはありますか？
はいいいえ
はいと答えた方，どのような性格でしたか？また，何らかの問題行動を持っているという情報はありますか？

獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 4 / 9

3.6 以前，他の人に飼われていましたか？

a）いない

3.7 去勢もしくは避妊手術を受けましたか？
はいと答えた方，それは…

b）１人c）２人以上

はい

いいえヶ月

歳

3.8 手術後，あなたのイヌの行動に変化はありましたか？

＜4. 食餌と摂食行動＞
4.1 どんな食餌をあげていますか？
a）ドライフードd）ドライフードと缶詰b）缶詰e）人間の食物（米，肉，魚等）

4.2 どのくらいの頻度で食餌を与えますか？
またそれは何時頃ですか？

c）半生タイプf）その他（）

１日回
食餌の時間

4.3 誰が食餌をあげますか？
4.4 どこであげますか？
4.5 あなたのイヌの大好きなおやつは何ですか？
どの位の量を与えていますか？
4.6 そのおやつはどのようなときにあげますか？
4.7 サプリメントは与えていますか？
はいと答えた方，それはどのような種類ですか？

はい

いいえ

＜5. 生活習慣＞
5.1 あなたのイヌの典型的な一日の生活パターンを詳しく書いて下さい。
（起床～就寝について，散歩や留守番などの情報も含めて，時刻とともに書いて下さい）

5.2 あなたのイヌにはハウスがありますか？
はいと答えた方，それは・・・a）サークル
大きさは？
5.3 あなたのイヌは夜どこで寝ますか？
a）屋外
b）家の中の自由な場所

b）ケージc）専用のベッド

5.4 一日のうち留守番する時間はありますか？
5.5 あなたのイヌが家で留守番をする場合はどこにいますか？

はいc）その他（いいえ）

d）あなたのベッド
１日約時間

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5.6 あなたの家族とイヌが２メートル以内の距離にいる時間はどのくらいありますか？

１日約時間

5.7 あなたはイヌに毎日どのような運動をさせていますか？○をつけて長さ（時間）も書いて下さい。
a）リードつきで散歩するb）リードなしで飼い主とともに散歩する
c）飼い主とは関係なく自由に歩きまわらせるd）庭に放すe）屋外でおもちゃなどを使って遊ばせるf）家の中でおもちゃなどを使って遊ばせるg）その他（具体的に：）
5.8 あなたのイヌが屋外で過ごす時間は？
a）全くないb）１時間未満c）１〜６時間d）６時間以上

5.9 イヌとどのように遊びますか？
a）撫でるb）おもちゃを投げるc）取っ組み合いd）ひっぱりっこ

5.10 どんなおもちゃを持っていますか？
a）持っていないb）投げるおもちゃc）噛むおもちゃd）その他（）

5.11 他のイヌと遊ぶことはありますか？
はいと答えた方，それは・・・

はい
１日 約

いいえ分

5.12 あなたのイヌは家の中で排泄しますか？
はいと答えた方，それは・・・トイレ以外の場所ですか？

はいb）糞便いいえc）両方
いいえa）尿はい（頻度：）＜6. トレーニング＞
6.1 あなたのイヌは，どのようなトレーニングを受けていますか？
a）受けていないb）家で行ったc）訓練所に通ってたが途中でやめたd）訓練所に通って修了したe）訓練所に預けてトレーニングをしてもらった
6.2 いくつの時にトレーニングを開始しましたか？
6.3 家でトレーニングした場合，家族の中で主に誰が行いましたか？
6.4 訓練所の場合，どのような方法によるトレーニングでしたか？

6.5 訓練所の場合，どれだけの期間，通い（あるいは預け）ましたか？
6.6 あなたのイヌはどのぐらいの割合で号令に従いますか？
それぞれの家族について 100％（常に），75％（たいてい），50％（時々），25％（まれに），0％（全く従わない），教えていないの中から選んで書き込んで下さい。
つけ
待て
号令する人
お座り
伏せ
来い（引っ張らないで）（30 秒以上）

例；父

100％

100％

50％

25％

0％

獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 6 / 9

6.7 あなたのイヌが号令に従わない状況はどんな時ですか？（例：他のイヌがいる時，客がいる時など）

6.8 あなたのイヌはあなたに対して吠えますか？
はいと答えた方，それはどのようなときですか？
6.9 あなたのイヌがイタズラをした場合はどのように叱っていますか？
a）口頭で叱るのみb）叩くc）無視するはいいいえd）その他（）＜7. 病歴＞
7.1 現在この問題や他の病気で治療を受けていますか？
投薬を受けている場合，薬の名前を書いて下さい。

はいいいえ7.2 過去に治療を受けたことがありますか？
はいと答えた方，どのような治療ですか？

はいいいえ獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 7 / 9

攻撃行動スクリーニング表
攻撃行動が問題ではない人も記入して下さい。
記入する際には次の記号を使って下さい。

常にやる：◎

噛む
噛む真似

1.

イヌを撫でる2.

イヌを抱きかかえる

3.

イヌをソファやベッドから降ろそうとする

4.

ソファやベッドに乗っているイヌの横を通る

5.

寝ているイヌに近づく

6.

寝ているイヌに触る

7.

イヌのケージのそばを歩く

8.

イヌが食べているときに近づく

9.

イヌが食べているときに触る

10. イヌが食べているときにその食餌に触る
11. イヌが食べているときに食餌を継ぎ足す
12. イヌの食餌を取りあげる
13. イヌの水入れを取りあげる
14. 空の食器を取りあげる
15. イヌが好物やおもちゃを持っている時に近づく16. イヌの特別な好物を取りあげる
17. イヌが盗んだもの（食べ物・靴下など）を取りあげる
18. イヌのおもちゃを取りあげる
19. イヌに号令をかける
20. イヌを口頭で叱る
21. イヌを叩くまねをする
22. イヌを叩いて叱る
23. イヌの口（マズル）をつかむ
24. イヌの首輪や首筋を捕まえる
25. リードや首輪による懲戒に対して
26. イヌを 10 秒程度じっと見つめる
27. イヌのいる部屋に入る

時々やる：○

稀にやる：△

歯を剥出す

攻撃的反応
はない

うなる

試した事がない獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 8 / 9

28. イヌを部屋に置き去りにする
29. リードをつけたり外したりする
30. 首輪をつけたり外したりする
31. イヌの足拭きをする
32. イヌを洗う
33. イヌをタオルで拭く
34. イヌにブラシをかける
35. イヌの顔や口の周りを触る
36. イヌの爪を切る
37. イヌに目薬，耳薬，内服薬を与える
38. トリマーに対して
39. 動物病院で40. 見知らぬ大人が家か庭に入ってくる時
41. 見知らぬ子供が家か庭に入ってくる時
42. 知っている大人が家か庭に入ってくる時
43. 知っている子供が家か庭に入ってくる時
44. 家の外にいる通行人に対して
45. 料金所などで車外の人間に対して
46. 散歩中に近づいてくる見知らぬ大人に対して
47. 散歩中に近づいてくる見知らぬ子供に対して
48. 散歩中，他のイヌに対して
49. 散歩中，猫や小動物に対して＜8. 治療について＞
8.1 あなたは，イヌの行動治療を受けるにあたって，どの程度の覚悟をしてますか？
次の５つの中から選んで下さい。
１. 問題行動はそれ程深刻ではありませんが，興味があるため来院しました。
２. 問題行動はそれ程深刻ではありませんが，できればやめさせたいと思っています。
３. 問題行動が深刻なので是非やめさせたいが，もしやめさせられなくても構いません。
４. 問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたいが，もしやめさせられなくても飼い続けます。
５. 問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたい。もしやめさせられない場合は，このイヌを飼うことを諦めるか，安楽死を望みます。
8.2 あなたはこの問題行動を治療するために，一日平均どのくらいの時間を割くことができますか？
１日約時間

8.3 あなたは薬を併用することを望みますか？

はい

いいえ

獣医動物行動研究会統一質問用紙：犬 9 / 9＜9. 攻撃行動＞
９については，攻撃行動が問題となっている方のみ，お答え下さい。
9.1 攻撃行動の対象は？当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
a）飼い主
b）飼い主以外の家族
c）家族以外の人間d）他のイヌe）他の動物

9.2 あなたはイヌが攻撃的になりそうな時を予期できますか？

はい

いいえ

9.3 あなたのイヌの攻撃行動の特徴について教えて下さい。
1）唐突に攻撃行動が起こるので二重犬格だと感じる
2）挑発されることもないのに攻撃行動が起こる
3）攻撃行動が起こった後に突然従順になる
4）攻撃行動をとった後にすまなそうにしている5）攻撃行動をとった後に混乱しているようである
6）攻撃行動は“どんよりした”もしくは“ぼんやりとした”表情を伴って起こる
7）何が攻撃行動を引き起こすか常にわかっている
8）攻撃行動は最近始まったので特徴はよくわからない

はい
はい
はい
はい
はい
はい
はい
はい

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

9.4 あなたのイヌは，血が出るほど噛みついたことがありますか？

はい

いいえ

9.5 初めて出血するような攻撃をしたのはいつ頃でしたか？

歳

ヶ月齢

9.6 血が出るほど噛みついたのは何回ですか？

回

9.7 血が出なくても噛みついたことがある場合，それは全部で何回ですか？

回

9.8 攻撃行動（うなる，噛む真似をする，実際に噛むなど）は全部で何回ありましたか？

回

9.9 あなたのイヌはどの場所を噛みましたか？
a）足b）手や腕c）顔d）お尻や背中e）その他（）

9.10 典型的な攻撃行動について書いて下さい。
（どのような状況で，どのような行動（うなる，突進する，噛むなど）をとるのかについて書いて下さい）

9.11 もしあなたのイヌが前述の状況下に１０回おかれたならば，攻撃行動は何回くらい起こるでしょうか？
回
9.12 あなたのイヌが初めて人間に対してうなったのはいくつの時ですか？
どのような状況でしたか？

歳ヶ月齢

9.13 あなたのイヌが初めて人間に対して噛む真似をしたり噛みついたのはいくつの時ですか？
歳
どのような状況でしたか？

ヶ月齢