Ⅲ－９ 年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書（F-10）記入例
年金の受給権が消滅した場合又は年金の受給権が消滅したことにより支払未済給付が発生した場合は、共済組合に届出又は請求することとなります。
つきましては、「年金受給権消滅届書 支払未済給付請求書」に必要な事項を記入のうえ、必要書類を添えて共済組合に提出してください。
※ 亡くなった年金受給権者に未払い分の年金がない場合は、この届書の提出を省略することができますが、年金受給権者の死亡について、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステムにて確認できない場合は、この届出の提出が必要です。

年金受給権消滅届書

退職等年金給付用

支払未済給付請求書※年金受給権者の受給権が消滅した場合、または死亡による消滅により支払未済給付の請求をする場合に提出してください。

【年金証書記号番号】
年金証書の記号番号を記入してください。

年 金 証 書 記 号 番 号 8XXX - 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5礎

年金番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

フ

リガナ

ｷｮｳｻｲ

基

共済

年 金 受 給 権 者 氏 名

年金受給権が消滅した日

平成
令和

XXﾀﾛｳ

性別

太郎

男・女

昭和・平成
令和

消滅事由

死亡

生年月日

昭和・平成
令和

8年

9月日

生年月日・

XX年

5月

3

婚姻

・離縁

・

その他

XX年

6月

10子
祖父母・・

父母兄弟姉妹日○支払未済給付の請求をする場合は、以下の事項も記入してください。

※支払未済給付の請求をする場合は、この欄にも記入してください。
【請求者氏名】
氏名及びフリガナを記入してください。
【生年月日】
該当する元号を○で囲み、生年月日を記入してください。
【請求者の個人番号】
請求者の個人番号を記入してください。
【受給権者との続柄】
該当するものを○で囲んでください。
【住所】
現在お住まいの住所を記入してください。また、フリガナも記入してください。
【支払未済給付の受取機関】
厚生年金の支払未済給付と同じ年金受取機関・口座に送金を希望する場合は、①に✔をしてください（②の記入は不要です。）。

フ請

リ
求ガ
者

ナ

ｷｮｳｻｲ

名

共済 花子

氏

② ①以外の年金受取機関・口座を指定

金融機
関郵便
局

金融機関名

○○銀行

××

金 融 機 関 コ ード

請 求 者 の 個 人 番 号

1 2 3 4 5 6 7店 舗 コ ー ド

ゆう

ちょ

銀行

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）

-

フリガ

ナ

【209】
【255】

住電

✔

話番

都道
府県

東京号

うちょ）

ﾊﾞﾂﾊﾞﾂﾏﾁ2ﾊﾞﾝﾁ3

市・区
郡○○××町２番地３【210】

いずれか一方に記入してください。

（ 03 ）

5210- XXXX

携帯電話番号等【220】（ 090 ） 5210 - XXXX①

厚生年金の支払未済給付と同じ年金受取機関・口座を指定✔

②①以外の年金受取機関・口座を指定

金
融機
関郵便
局

金融機関名

本店(所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店(所)金融機関コード店 舗 コ ー ド
通 帳 記 号 （ 左 詰 ）

ゆう

ちょ

銀行

年金受取機関の証明欄
請求者氏名フリガナと口座名義人フリガナが同じであることをご確認ください。

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）-上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合✔
（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

上記のとおり、届け出または請求します。
なお、年金受給者の口座へ死亡後に入金された支給分がある場合、その支給分を支払未済給付に充てることに同意します。

令和【基礎年金番号】
亡くなった年金受給権者の基礎年金番号を記入してください。
【年金受給権者氏名】
氏名及びフリガナを記入してください。
【性別】
該当するものを○で囲んでください。
【生年月日】
該当する元号を○で囲み、生年月日を記入してください。
【年金受給権が消滅した日】
該当する元号を○で囲み、年金の受給権が消滅した日（死亡日、婚姻日、離縁日等）を記入してください。
【消滅事由】
年金の受給権が消滅した事由の該当するものを○で囲んでください。

【209】

XX

年

8月

10

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

金 融 機 関 コ ード

ﾏﾙﾏﾙｼ

日- 4567

全国市町村職員共済組合連合会

理事長

様【届出者氏名等】
届出をする年月日、届出者（請求者）の氏名を記入してください。
【電話番号】
ご自宅の電話番号等の連絡の取れる電話番号を記入してください。

日共済 花子

届出者

氏名

(請求者)

電 話 番 号 （店 舗 コ ー ド
銀

通帳やキャッシュカードのコピー

行通 帳 記 号 （ 左 詰 ）通 帳 番 号 （ 右 詰 ）1 2 3 4 5 -1 2 3 4 5 6 7 803 ）5210- XXXX

または※口座名義が請求者氏名と異なるときは年金の振込ができませんので、請求者ご本人名義の口座を記入してください。
また、希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録済の場合は、✔をしてください。

※

支払未済給付の支給を受けることができる者は、死亡した受給権者と生計を共にしていた「配偶者」、「子」、「父母」、「孫」、「祖父母」、「兄弟姉妹」、「三親等内の親族」となります。

※

亡くなった年金受給権者の未払い分の年金がない場合は、この届書の提出を省略することができます。
ただし、年金受給権者の死亡について、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステムにて確認できない場合は、この届書の提出が必要です。
以下の書類を添付してください（②～⑤は厚生年金に係る届と同時に届け出る場合、添付不要です。）。
①受給権が消滅した年金受給権者の年金証書（年金証書を添付できない方は、その事由について以下の項目を○で囲んでください。）②受給権が消滅したことを確認できる書類（例：死亡診断書、戸籍抄本等）③死亡した年金受給権者と請求者との続柄が確認できる書類（例：戸籍抄本、法定相続情報一覧図等）④死亡した年金受給権者の死亡当時にその者と生計を同じくしていたことを証明する書類⑤支払未済給付の通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明（様式内）（公金受取口座として登録済の口座を指定する場合は添付不要です。）

※
✔

123

〒

支払未済給付の受取 【212】✔
機関② ①以外の年金受取機関・口座を指定
金融機関名

ゆﾄｳｷｮｳﾄ所

住 所 コ ー ド

＜ゆうちょ銀行の口座を希望する場合＞
金融機
関郵便
局

配偶者 ・
孫・
その他（9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)通 帳 記 号 （ 左 詰 ）ﾊﾅｺ

受 給 権 者 と の 続 柄

厚生年金の支払未済給付と異なる年金受取機関・口座に送金を希望する場
合は、②に✔をして、以下のとおり記入してください。
＜銀行等（ゆうちょ銀行以外）の口座を希望する場合＞✔

【チェックボックス】
該当するものに「✔」を記入してください。

上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録されていない場合は、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明が必要です。
年金受取機関の証明欄
通帳やキャッシュカードのコピーまたは請求者氏名フリガナと口座名義人フリガナが同じであることをご確認ください。

○○
銀行（事由） アイウ

破棄しました。（年年共済組合受付印月）見つかりませんでした。今後見つけた場合は必ず破棄します。
その他（）

Ｆ-10（5.4）○公金受取口座登録制度とは●公金受取口座登録制度とは、国民の皆さまが金融機関にお持ちの預貯金口座について、一人一口座、給付金等の受取のための口座とし、国（デジタル庁）に任意で登録していただく制度です。
●公金口座の登録、登録状況の確認や登録口座の変更、登録の抹消を行う場合は、マイナポータルからお手続きください。
詳しくは、デジタル庁ホームページの公金受取口座に関するページをご確認ください。