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受付番号

必ず 8 枚以内でまとめてください

助成事業申請書（手引き）

公益財団法人あいちコミュニティ財団投函日をご記入ください。

事業指定プログラム「ミエルカ」2017
助成（寄付募集）事業申請書
公益財団法人あいちコミュニティ財団 御中

団体名ではなく事業名をご記入ください。

１．申請団体について

申請日：

年月日

（１）基本情報
事業名
事業概要（150 字以内でご記入ください）

万円単位でご記入ください。

申請金額（ふりがな）

万円

代表印を押印ください。

団体名（ふりがな）
代表者氏名
（役職）

（印）

ビルやマンション名もご記入ください。

（〒）
TEL：
FAX：

団体所在地

今回の助成事業の実務上の責任者 E-mail：となる方をご記入ください。
TEL：（ふりがな）
担当者氏名（役職）（希望コース（○を付けてください）

E-mail：）
第 1 希望真如苑 ・ とよし ・ まつもと

いずれかへの参加が第 1 希望が通らなかった場合、別のコースを希望しますか？
必須条件です。

はい「募集説明会」「個別相談会」への参加

・いいえ

募集説明会 ・ 個別相談会（○を付けてください）

CANPAN での情報開示レベル★5 つ取得

済・

未（○を付けてください）

ロジックモデルの作成

済・

未（○を付けてください）

合格者 有（3 等級／2 等級／1 等級） ・ 無
ボランティアコーディネーション力検定
氏名：認定ファンドレイザー認定者（○を付けてください）

日本ボランティアコーディネーター協会が役職：実施する資格制度です。

准認定ファンドレイザー
氏名：

無有

・

無

役職：

NPO 事務支援センターが有・無実施する資格制度です。

合格者

NPO 法人事務力検定

非営利組織評価センターの評価

・

役職：認定ファンドレイザー
日本ファンドレイジング協会が実施する資格制度です。 氏名：（○を付けてください）

有

氏名：
済

役職：
・未（○を付けてください）2

受付番号（２）自団体の強みと弱み、外部環境の機会と脅威（各項目 3 つまで）
【強み】
自団体

【弱み】・・
資源、顧客サービス、価格、コスト、市場における知名度・評判、環境、

・・

・

・

【機会】
（社会や世間の傾向、追い風）【脅威】（団体を取り巻くリスク、向かい風）

人材、財務など

外部環境

・

・
競合他社の動向、市場の伸び、法規制、景気動向、ニーズの変化など

・・

・ 外部環境は、団体のことではなく、地域や社会のことをご記入ください。
・（３）ミッション、ビジョン、ポジション
自団体が果たす役割

どんな使命を持った団体かを記入してください。

（ミッション）
地域や社会の自団体ではなく、「地域」や「社会」の近未来像を記入してください。

3～5 年後のありたい姿(ビジョン)
ビジョンを達成するために連携する他団体名と役割を記入してください。
他団体が果たす役割（ポジション）

他団体名

役割

１
２
３

（４）これまでの主な事業と成果（補助・助成事業の場合は、補助・助成元と金額も記入してください）※概要を箇条書きで記入してください。

数が多くて書ききれない場合は、金額の大きいものから順にご記入ください。
２．申請事業について（１）課題の当事者※課題の当事者はどんな人ですか？ できるだけ具体的に説明してください。
属性

抱える悩み、（男女別や年齢層、地域、特徴など）

困り事

総数

自団体の受益者数

具体的にご記入ください。

（２）解決に挑む地域や社会の課題（800 字程度）
※申請事業で解決を目指すのはどんな課題ですか？

その声や数字の根拠を示す等、問題の深刻さやその原因、解決の緊急性・重要性、既存の解決策の不十分さ等を説明してください。
（「あいち『見える化』ウェブ」（ http://aichi-community.jp/mieruka/ ）に掲載している過去の助成先の事例もご参照ください。
）
課題を象徴するあいちの数字

3

受付番号
（３）申請事業の目的と概要（800 字程度）
※申請事業で上記の課題をどのように解決しますか？

解決策としての有効性等を説明してください。

（「あいち『見える化』ウェブ」に掲載している過去の助成先の事例もご参照ください。）（４）実施体制（組織内外の役割分担や連携先などを記入してください）
担当者氏名（組織名／役職）

役割・担当業務（できるだけ詳細に）団体との関係１

内部の人員体制、外部の協力者、ステークホルダーなど、できるだけ詳細にご記入ください。

２
３４５（５）課題の当事者を中心に置いた申請事業の相関図※解決したい課題の当事者を中心に置き、申請事業の相関関係を図で表現してください。

当事者（６）想定する計画と目標※実施期間：2018 年 4 月 1 日～2019 年 3 月 31 日のうちで任意
2018 年 4 月〜5 月
１．事業概要（１）事業内容

6 月〜7 月

上記期間内の事業をご記入ください。

（２）（１）の達成度を確認する指標（３）数値目標
２．事業概要（１）事業内容（２）（１）の達成度を確認する指標（３）数値目標
３．事業概要（１）事業内容（２）（１）の達成度を確認する指標（３）数値目標

8 月〜9 月

各事業の目標を数字でご記入ください。

4

受付番号
（７）申請事業の成果※申請事業は人や組織、地域や社会にどんな変化をもたらしますか？
「人」や「組織」の意識や「地域」や「社会」に関する変化

行動に関する変化（申請事業終了時）（申請事業終了時から 3～5 年後を想定）

１．何を変える？
２．何で変化を測る？
３．数字で

【現状】

【目標】

【現状】

【目標】

言うと？
（８）申請事業の支出・収入予算 ※「支出合計」と「収入合計」は金額を同じにしてください。
【支出】
費目

内訳および積算根拠（単価、個数など）

金額（円）
本助成金

その他収入

ページをまたがないように調整してください。

支出合計
【収入】
内訳

金額（円）

１）本助成金２）その他収入

収入合計

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受付番号
３．寄付募集に関する取り組みについて（１）これまでの取り組み（各項目ともいずれか選択）
現状
まったく取り組んでいない／ 取り組んでいるが積極的ではない ／ 積極的に取り組んでいる

その他（）

寄付募集に取り組んでいる期間なし ／ 1 年以内 ／ 3 年以内 ／ 3 年以上寄付を募集する担当者
いない ／ 兼任がいる ／ 専任がいる ／ その他（）寄付を募集するためのツール（チラシや Web サイトなど）ない ／ ある ／ 新規作成中 ／ リニューアル中 ／ その他（）（２）“志金”調達計画（期間：2017 年 12 月 4 日～2018 年 3 月 13 日）※寄付を獲得するための具体的なプランをご記入ください。
方針（大切にしたいこと）ターゲット

寄付を集めたい対象者は誰か、具体的に設定してください。

（対象）

全体の予定

2017 年 12 月

2018 年 1 月●2 日（土）：寄付募集計画発表会●20 日（土）：ドネーションパーティ●28 日（日）：中間報告会（１）計画内容（２）（１）の達成度を各月末に到達した目標を数字でご記入ください。

確認する指標（３）数値目標
2018 年 2 月

2018 年 3 月（１）計画内容（２）（１）の達成度を確認する指標（３）数値目標（３）ボランティアスタッフ「フレンドレイザー」に期待する支援内容

以上