English/英語

Pediatrics Questionnaire/小児科 問診票℃

BT=Name of patient
/患者氏名

/分

PR=Year/年

Date of birth/生年月日（西暦）Month/月（For staff only
BP=/医療機関記入欄
RR=Day/日

Years old/歳）

mmHg
/分

SPO2=
Height/Weight/身長・体重cmkg%□ Male/男児

Sex/性別□ Female/女児□ Food(s)/食べ物:Allergies/アレルギーの有無□ Medicine/薬:※Please be prepared to present the Maternal and Child Health Handbook and medicine pocketbook.
/母子健康手帳、お薬手帳をお持ちの方は、ご用意ください。
What is the problem today? (Check all that apply.)/今日はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。）□ Pain/痛み□ Cough/咳

□ Runny nose/鼻汁□ Vomiting/嘔吐□ Diarrhea/下痢□ Nausea/吐き気□ Bloody stool/血便□ Hives/じんましん□ Eczema/湿疹□

Birthmark, bruise/あざ□ Boil/できもの□ Rash/発疹□ Dry skin/皮膚の乾燥□

Atopic symptoms/アトピー□

Loss of appetite/食欲がない□Does not drink milk
/ミルクを飲まない□

Consultation on childdevelopment/発達相談□

Consultation on childcare/育児相談□ Fever/発熱□□

Nasal congestion/鼻づまり

Loss of consciousness/意識がなくなる□□ Convulsion/けいれんBad mood/機嫌がわるい□ Earache/耳痛

Circle the place where you are experiencing thesymptom.
/症状のある部分に〇を付けて下さい。

I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to comehere./他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）□Allergy consultation/アレルギーの相談□□

Vaccination/ワクチン接種□ Other(s)/その他：

If you checked "I was advised by another clinic/hospital to come here" in the above question, check all that apply below.
/「他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）」に☑された方は、当てはまるものを☑してください。
□Abnormality in electrocardiogram/心電図異常□ Short height/低身長□

Poor weight gain/体重増加不良□

Abnormality in Urinalysis/尿検査異常□Slow language development/言葉の遅れHave any diseases been spreading in your school, nursery or in the family?
/学校や保育所、家族内で流行している病気はありますか。
□ No/なし

If yes, check the disease(s) below that have currently been spreading.
/「あり」に☑された方は、どの病気が流行っているか、☑してください。
Streptococcal
Infectious
InfluenzaMumps□ gastroenteritis□ infection□□/インフルエンザ/おたふくかぜ/溶連菌感染症/感染性胃腸炎□ Yes/あり□

Chicken pox/みずぼうそう□

Herpangina/ヘルパンギーナ

Adenovirus□ infection/アデノウ
イルス感染症□Erythema infectiosum
/りんご病

□

Hand, foot and mouthdisease/手足口病□ Other(s)/その他：When did the symptom start?
/この症状はいつからありますか。
Year/年Month/月

Day/日

From about：am/pm

午前・午後時分ごろから

Are you currently on any medication, including vitamin and nutritional supplement?
/現在、飲んでいる薬はありますか？ ※ビタミン、栄養剤、サプリメントも含みます。
□ No/いいえ□ Yes/はいName of medications/お薬の名前*Show us the medication or a medicine pocketbook.
/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は、見せてください。
How to take or use your medication/飲み方・使い方

Name of medications/お薬の名前①④②⑤③⑥

How to take or use your medication/飲み方・使い方

小児科問診票2018年

3月版

English/英語Write about your conditions at birth. ※Present the Maternal and Child Health Handbook.
/生まれた時のことを、お書きください。※母子健康手帳をお持ちの方は、手帳をスタッフに渡してください。
Did you have any problems during labor or delivery?
/分娩時に異常がありましたか。
□ No/いいえ□ Yes/はい□ Do not know/わからない

If yes, describe the problem(s).
/「はい」に☑された方は、どのような異常があったか書いてください。
□ Breech presentation/骨盤位□

Loop of umbilical cord/臍帯巻絡□

Caesarean section
/帝王切開

□

Neonatal asphyxia/新生児仮死Birth/出生時
Weeks of pregnancy at childbirth：/出生時週数Height/身長：Week/週Days/日Weight/体重Head circumference
/頭囲cm

：：

gChest circumference：/胸囲cmcm

Have you been treated at any other hospital before this hospital?
/当院に来るまでに、ほかの病院にかかられましたか。
□ No/いいえ□ Yes/はいIf Yes, write the name(s) of hospital(s) that you have been treated before.
/「はい」に☑した人は、治療していた医療機関名を書いてください。

Date of consultation/受診日

Prescription/処方の有無Hospital name
/医療機関名①②□

Yes/あり

□

No/なし

□

Yes/あり□No/なし

Write all diseases that you are currently being treated for and any past diseases.
/現在治療中、または過去の病気があればお書きください。
□ No/いいえ□ Yes/はいIf Yes, write the name(s) of hospital(s) that you have been treated before.
/「はい」に☑した人は、治療していた医療機関名を書いてください。

Disease names/疾患名①②Treatment progress/治療経過

Hospital name/医療機関名□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreatd/未治療□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreatd/未治療

Describe feeding method.
/現在の食事の形態を教えてください。
□ Milk feeding/哺乳□ Breast feeding only/母乳栄養□ Breast plus formula milk/混合栄養ml/day/日□ Baby food/離乳食*Meal frequency/食事回数□ Formula milk only/人工栄養time(s)/day/回/日□ First period/初期□ Second period/中期□ Third period/後期□ Once a day/1日1回□ Twice a day/1日2回□ 3 times a day/1日3回□ Follow-up milk/フォローアップミルクml/day/日

time(s)/day/回/日□ Solid food/固形食*Meal frequency/食事回数□ Once a day/1日1回□ Twice a day/1日2回□ 3 times a day/1日3回

Check the vaccination history below. Show medical staff the Maternal and Child Health Handbook and Vaccination Record Book.
/ワクチン接種歴を下記に書いてください。母子手帳、ワクチン手帳をお持ちの方は、スタッフに見せてください。
time(s)/回□Pneumococcus/肺炎球菌

time(s)/回Tetra vaccine(DPT-IPV)/4種混合（DPT-IPV)time(s)/回□Triple vaccine (DPT)/3種混合(DPT)

time(s)/回□ Hib/Hibtime(s)/回□ Rotavirus/ロタ□ Mumps/おたふくかぜtime(s)/回□□

Hepatitis B/B型肝炎

time(s)/回□

Oral poliovirus/経口ポリオtime(s)/回□BCG/BCGtime(s)/回□

Inactivated poliovirus/不活化ポリオtime(s)/回□ MR vaccine/MRtime(s)/回□

Hepatitis A/A型肝炎

time(s)/回□

Chickenpox/水痘

time(s)/回□Measles/麻疹time(s)/回□Japanese encephalitis/日本脳炎

time(s)/回□Rubella/風疹time(s)/回□ MMR/MMRtime(s)/回□Other(s)/その他のワクチン：time(s)/回

If you have a special request concerning the consultation, check the box.
/診察でのご希望がある場合は、☑をしてください。
□ I want to be informed of my estimated medical expenses in advance./あらかじめ、医療費の概算を教えてほしい。
□ I want to have an interpreter if an interpreter service is available./通訳がある場合は、通訳を付けてほしい。
□ Other(s)/その他：

本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。
This English translation has been prepared under the supervision of doctors, legal experts or others. When any difference in interpretation arises because of a nuanced difference in related
languages or systems, the Japanese original shall be given priority.

小児科問診票2018年

3月版