生 活 習 慣 病 の た め の 検 査―― 検 査 値 を ど う み る か ――

第14回

肥満を鑑別する検査益崎 裕章＊1

多和田 久美子＊2

屋比久 浩市＊1

島袋 充生＊1

Masuzaki Hiroaki，Tawata Kumiko，Yabiku Kouichi，Shimabukuro Michio＊1

琉球大学医学部第二内科＊2

琉球大学医学部附属病院九階西病棟（第二内科）

はじめに

費のバランスによって精妙にコントロールされている．
消化管，膵臓，肝臓，脂肪組織で感知された末梢組織の加齢に伴う基礎代謝量の減少，過食（美食）や運動不栄養（入力）情報は内分泌系・自律神経系を介して視床

足，過剰なストレスがあいまって，20 歳代と比較する下部に到達し，体重・食欲を統合的に制御している1）．と大幅な体重増加をきたしてしまう事例が増えている．

一方，大脳皮質から視床下部への投射が大きいヒトの場

肥満症診療の基本は，肥満に伴う健康障害が後年の致死合では，視覚情報や雰囲気，過去の体験や記憶が食行動的血管イベントの素地となる危険性を“無症状の段階”に大きな影響を与えることから，人工的につくり出されから正しく認識し，病気の複合化・重症化を未然に防ぐた高脂肪食の旨味，高塩分食の食感が食欲感知機構を破ことに集約されるといえるだろう．
現在の肥満状態が“わ綻させる2）．最近の米国の報告によると，エネルギー出ずかな過食習慣を 3 年，5 年，10 年…と積み重ねた結果”

納バランスが成立する適正摂取カロリーからわずか 1％であるという“気づき”を促し，動脈硬化病変の進展・オーバーした過食を 30 年間つづけた場合，平均で約悪化を阻止すべく，まず 5％（3 ～ 5kg）の減量とイン27kg の体重増加をもたらすと試算されている3）．たとえスリン抵抗性（高インスリン血症）の軽減を企図した食ば，1 日必要エネルギー 2,000kcal の男性の場合，わず事療法［単純糖質摂取の制限，血糖上昇指数（glycemicか 2.5％増の 2,050kcal の食事を機械的に継続すると 1 年

index：GI）の低い食物の摂取，水溶性食物繊維や難消で 18,000kcal 以上の余剰，体脂肪 1g ＝ 7.2kcal 相当で化性多糖類の摂取，高脂肪食の制限，一価不飽和脂肪酸あることから試算すると 1 年で約 2.5kg の体重増加，10の適切な摂取，食塩過剰摂取の防止など］を看護師，栄年間で約 25kg の体重増加，55kg の体重の人なら 10 年

養士，薬剤師スタッフとの連携のもと，チーム医療とし後には 80kg に達する計算になる．て徹底指導する．

食習慣・食行動の見直しも重要なポイントとなる．早

野生動物の体重はエネルギー摂取，消化管からのエネ食い，まとめ食い，菓子類や清涼飲料水などの間食習慣，ルギー吸収，基礎代謝や運動，作業に伴うエネルギー消ナイトイーター（夜食習慣，就寝前 3 時間以内の食事習Life Style Medicine vol.4 no.2 2010

67（165）表❶

肥満症の 10 種類の病態（肥満症治療ガイドライン作成委員会，2006 4）より引用）

脂肪組織の機能異常による肥満症
糖代謝異常，脂質代謝異常，高血圧
冠動脈疾患，脳血管障害，脂肪肝，高尿酸血症

脂肪組織の量的異常による肥満症
骨関節疾患，睡眠時無呼吸症候群，月経異常優位の肝酵素異常が遷延する場合には，超音波検査やCT 検査などの画像診断に加え，肝生検によって病理学的診断を確定しリスク評価をおこなうことが望ましい．
NASH は基本的に無症状であるが，肝硬変・肝臓癌への進展リスクが高く，きめ細やかな経過観察が重要である．
また，肥満を伴う不妊症，月経異常の症例では，多囊胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome：PCOS）の除外診断をおこなうべきである．アンドロゲン高値は慣など），高脂肪食に対する嗜好性についてセルフチェッ

必須ではなく，男性化兆候（約 2％）や多毛（約 23％）クを促す．夜勤労働者や生活リズムが不規則な人々におを伴わないものが大部分であり，PCOS の主要徴候は圧いてメタボリックシンドロームの頻度が有意に高いこと

倒的に不妊（99％）や月経異常（92％）であることを銘が注目されており，体内の日内リズムを形成する種々の記したい．インスリン抵抗性が基盤病態とされるが，高時計遺伝子群を標的とした遺伝子操作マウスがヒトのメインスリン血症は診断基準には入っておらず，黄体形成

タボリックシンドロームに類似した病態を示すことも注

ホルモン（luteinizing hormone：LH）基礎値の高値と目に値する．

卵胞刺激ホルモン（folice－stimulating hormone：FSH）

1. 肥満症の病態を把握する検査

基礎値が正常域であることが有力な参考所見になる．

表❶に日本肥満学会が定める肥満症の 10 種類の病態
4）

PCOS のインスリン抵抗性にはメトホルミンやチアゾリジン誘導体が有効であり，妊孕性の回復にも効果があがを示す ．脂肪組織の機能異常（質的異常）による肥満る例が数多く報告されている．PCOS が除外診断された症と脂肪組織の量的異常による肥満症に大別されるが，肥満女性の場合でも，一定の減量によって月経周期が再一人の患者の中に両者が混在する場合も少なくない．診開・正常化することがしばしば観察される．

療方針を構築し，治療効果を判定する目安としては有用な概念といえるだろう．

肥満に伴う睡眠時無呼吸症候群は交感神経過緊張による二次性高血圧の主要原因として注目されており，糖脂肥満症診療においてはまず，患者の肥満が生活習慣病

質代謝異常との関連性も示唆されている．患者が無自覚としてのいわゆる“単純性”肥満であるのか，症候性（内の場合でも，24 時間自由行動下血圧測定（ambulatory分泌性）肥満であるのかを明確に鑑別する必要がある．

blood pressure monitoring：ABPM）や動脈酸素飽和度

Cushing 症候群や原発性アルドステロン症などの副腎疾モニタリングにより治療が必要な無呼吸が発見されるこ患，甲状腺機能低下症，Cushing 病や成人成長ホルモンとが少なくなく，口腔外科的な装具装着や経鼻持続陽圧分泌不全症などの下垂体疾患はときにメタボリックシン

呼吸（nasal continuous positive airway pressure：nasal

ドローム類似の症候を示すことがある．このような場合CPAP）の治療適応を検討すべきである．には当然ながら原疾患の治療が優先されるべきであり，肥満と癌との密接な関連性についても十分な配慮が必

身体徴候から少しでも疑わしい場合には内分泌的精査要である．世界各地でおこなわれた体格指数（body（視床下部－下垂体－副腎皮質系の日内変動，上位ホルモ

mass index：BMI）と癌発症リスクとの関連性を調べンによる負荷試験あるいは抑制試験）を積極的に施行すた疫学研究計 221 件のデータベースのメタ解析・前向きることが望ましい．

観察研究の体系的調査によると，男女あわせて解析した肥満に伴う脂肪肝は肝線維化と炎症を伴う非アルコー

場合，BMI の 5 ポイント（5kg/m2）増加と明らかに相ル 性 脂 肪 肝 炎（non－alcoholic steatohepatitis：NASH）関するのが甲状腺癌，腎臓癌，大腸癌，食道腺癌，多発に進展するリスクが高いことが注目されており，GPT性骨髄腫，白血病，非ホジキンリンパ腫であった．男性

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生活習慣病のための検査－検査値をどうみるか－

44 歳，男性
ウエスト周囲長 123cm，BMI 33
内臓脂肪面積（Ｖ） 256cm2
皮下脂肪面積（Ｓ） 398cm2
V/S 比：0.64（＞ 0.4）
図❶43 歳，男性
ウエスト周囲長 125cm，BMI 34
内臓脂肪面積（Ｖ） 298cm2
皮下脂肪面積（Ｓ） 286cm2
V/S 比：1.04（＞ 0.4）

臍高レベル CT による内臓脂肪面積，皮下脂肪面積の評価

のみの解析では，BMI の増加と有意に関連するのは食査の簡便性と精度を高めた新世代のインピーダンス法に道腺癌，甲状腺癌，腎臓癌，大腸癌であった．一方，女よる測定機器の普及も期待されている．

性のみの解析では，BMI の増加と有意に関連するのは5）

子宮癌，胆囊癌，食道腺癌，腎臓癌であった ．

メタボリックシンドローム診断基準における必須項目ともなっているウエスト周囲長は内臓脂肪蓄積量を推定

肥満と癌の関連性を説明するメカニズムとして，インする簡便な指標であるが，定量的評価のためには臍高レ

スリンやインスリン様増殖因子（insulin－like growth

ベル CT スキャンによる内臓脂肪面積を活用する．内臓factor：IGF）－1, 性ホルモンなどの作用過剰が“組織特脂肪面積（V 面積）が 100cm2 を超えるレベルから代謝異的に”細胞増殖とアポトーシスのインバランスを引き異常の重複頻度が有意に増加し，栄養学的，医学的な介起こす可能性が示唆されている．加えて脂肪組織由来の入を考慮すべき状態と判定される4）．臍高レベル断面にサイトカイン・ケモカイン分泌のインバランス，局所の含まれる腹腔内脂肪組織の大部分は腸間膜脂肪組織であ

炎症，酸化ストレス，免疫反応性の変化，とくに腎臓癌

り，門脈還流に属さないその他の脂肪組織はカウントさに関しては“高血圧や過酸化脂質”，肝臓癌に関してはれない．臍高レベル断面で同時に測定される皮下脂肪面

非アルコール性脂肪肝（炎）の存在，食道癌に関しては積（S 面積）と V 面積との比率（V/S 比）の目安は 0.4

腹腔内脂肪の過剰蓄積による“胃・食道逆流”などが個とされ，これを超えると相対的な内臓脂肪過剰蓄積と判別のリスク要因として注目されている．

定される．図❶に著明な内臓脂肪蓄積を伴った重症肥満2. 体脂肪量や体脂肪分布を知る検査

症の CT 画像を示す．年齢，BMI, ウエスト周囲長はほぼ同レベルであるが，とくに内臓脂肪蓄積の顕著な右の肥満症の評価，診断において，体脂肪量・体脂肪分布症例では骨格筋内や骨髄内の脂肪化（低 CT 値で黒く描の情報は欠かすことのできないものである．全身の体脂出される；矢印で表示）が顕著であり，非脂肪組織への肪量，あるいは上肢，下肢，体幹部などの部位ごとの体過剰な脂質の蓄積（ectopic fat：異所性脂肪）がインス

脂肪量，体脂肪率の評価には二重エネルギー X 線吸収

リン抵抗性や血管機能不全などの病態に影響しているこ

測 定 法（Dual－energy X－ray absorption：DXA） が 最とがうかがわれる（図❷）6）．

も正確な情報を得られる．連続的な測定を可能にし，検Life Style Medicine vol.4 no.2 2010

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糖取り込み↓＋糖新生↑

内臓脂肪

肝臓

インスリン分泌↓膵β細胞

過剰 FFA＋アディポサイトカイン調節不全

脂質過剰摂取

骨格筋

遺伝的特徴
ホルモン
解剖学的構造心血管系？

糖取り込み↓

正常 FFA

血管機能↓

皮下脂肪肥満図❷

異所性脂肪蓄積（Shimabukuro M, 2009 6）より引用）
皮下脂肪に栄養を十分に蓄えられなければ余剰エネルギーは内臓脂肪や非脂肪組織に貯まらざるを得ない．

ントリスク上昇との有意な関連性が国際的に明らかにおわりになっている8）．

体脂肪量や体脂肪分布，ひいてはその機能異常までを簡便に推定する血中マーカーとして脂肪組織由来ホルモンであるレプチンやアディポネクチンの血中濃度も臨床文的に有用である．レプチンは脂肪細胞が肥大化すると産1） Schwartz MW, Woods SC, Porte D Jr et al：Central

生量（分泌量）が増加し，その血中濃度は体脂肪量を鋭

nervous system control of food intake. Nature 404：

敏に反映するため，DXA 法やバイオインピーダンス法を用いなくても患者の体脂肪量をある程度正確に把握す
1）7）ることが可能である．レプチン濃度は減量治療の経過など経時的に体脂肪量の変化をフォローアップする必要性がある場合にも有用である．
一方，アディポネクチン濃度は内臓脂肪量，とくに内臓脂肪組織の機能異常を反映するマーカーと考えられており，低アディポネクチン血症と内臓脂肪面積との逆相関関係，そして，低アディポネクチン血症と心血管イベ70（168）Life Style Medicine vol.4 no.2 2010

献661－671, 2000
2） Fushiki T, Kawai T：Chemical reception of fats in theoral cavity and the mechanism of addiction to dietaryfat. Chem Senses 30（Suppl 1）：i184－i185, 2005
3） Flier JS, Maratos－Flier E：What fuels fat. Sci Am
297：72－81, 2007
4） 肥満症治療ガイドライン作成委員会：肥満症治療ガイ
ドライン 2006．肥満研究 12（臨時増刊号）：1－91, 2006
5） Renehan AG, Tyson M, Egger M et al：Body－massindex and incidence of cancer：a systematic review
and meta－analysis of prospective observationalstudies. Lancet 371：569－578, 2008

生活習慣病のための検査－検査値をどうみるか－

QA

uestionnswer

レプチン抵抗性について教えて下さい
肥満者の多くでは血中レプチン濃度が体脂肪率にほぼ比例して上昇するにもかかわらず，レプチンの抗肥満作用，抗糖尿病作用が発揮されないという現象が生じています．

この概念をインスリン抵抗性になぞらえてレプチン抵抗性と呼んでいます．出産のたびに太っていく女性や高脂肪食の摂取など，レプチン抵抗性を引き起こす要因がいくつか知られていますがメカニズムの全容はいまだ明らかになっておらず，肥満症治療における大きな障壁として立ちはだかっています．

6） Shimabukuro M：Cardiac adiposity and global
cardiometabolic risk：new concept and clinicalimplication. Circ J 73：27－34, 2009
7） Tanaka T, Masuzaki H, Yasue S et al：Central
melanocortin signaling restores skeletal muscle AMP－
activated protein kinase phosphorylation in mice fed ahigh fat diet. Cell Metab 5：395－402, 2007
8） Matsuzawa Y：Therapy insight：adipocytokines inmetabolic syndrome and related cardiovasculardisease. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3：35－42, 2006

Profile益崎 裕章
琉球大学医学部第二内科教授
1989 年 京都大学医学部卒業．
1996 年 京都大学大学院医学研究科博士課程修了，医学博士（分子医学専攻，指導教授：中尾一和教授）．
1999 年 京都大学内分泌代謝内科助手．
2000 年 ハーバード大学ベス・イスラエル・ディーコネスメディ
カルセンター内分泌・糖尿病・肥満研究部門招聘博士研究員，客員助教授（指導教授：ジェフリー・フライヤー教授，バーバラ・カーン教授）．
2003 年 京都大学内分泌代謝内科助手．
2008 年 京都大学内分泌代謝内科講師．
2009 年 琉球大学医学部第二内科（内分泌代謝内科，血液内科，膠原病内科）主任教授，現在に至る．
専門：内分泌代謝病学（日本内分泌学会 内分泌代謝内科専門医・研修指導医），糖尿病学（日本糖尿病学会 専門医・研修指導医），肥満学（日本肥満学会 評議員）．
研究テーマ：脂肪組織の機能異常と肥満症の病態解明および新規診断法・治療法の開発．
視床下部によるエネルギー代謝調節機構の解明．
異所性脂肪蓄積の病態的意義の解明．
分子栄養学，nutrigenomics．
趣味：音楽，旅．
肥満症と糖尿病の有病率，増加がわが国で最も深刻な状態に陥っている沖縄県の実態を基礎的，分子疫学的，臨床的に解析することにより 健康長寿復興に向けた希望の路を開拓したい．

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