耳鼻咽喉科
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独歩・杖歩行・車椅子

紹介状あり CD-R(あり・なし) English/英語

ENT Questionnaire/耳鼻咽喉科 問診票

Year/年

Date of birth/生年月日（西暦）Month/月（Day/日Years old/歳）

Height/Weight/身長・体重cm℃/分mmHg
/分%

BT=
PR=
For staff only
BP=/医療機関記入欄
RR=
SPO2=

Name of patient/患者氏名□ Male/男性

Sex/性別kg□ Female/女性

What part do you want to have examined?
/今日はどの部位を診察ご希望ですか。

➔➔□ Ears/耳□ Nose/鼻□ Right/右□ Left/左□ Both/両方□ Right/右□ Left/左□ Both/両方□ Throat/のど症状

If you checked "Ear", what is the symptom? (Check all that apply.)/「耳」を☑された方はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。）□

Ringing in the ear/耳鳴り□ Earache/耳が痛い
Foreign body in the ear□ Dizziness/めまい□ /耳に物が入った□

Difficulty hearing/難聴□

Ear discharge/耳だれ□

Clogged ear feeling/耳閉感*Write the name of the foreign object in your ear:
/耳に入ったものを書いてください：□ I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here./他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）□Other(s)/その他：

If you checked "Nose," what is the symptom? (Check all that apply.)/「鼻」に☑された方はどのような症状がありますか（複数ある方は複数☑してください。）□ Nosebleed/鼻血Difficulty smelling□ Runny nose/鼻水□ Strong smell/異臭□□ /においがわからない□

Nasal congestion/鼻づまり□

Sneezing/くしゃみ□ Snoring/いびき*Write the name of the foreign object in your nose:/鼻に入ったものを書いてください

Something is stuck in the nose
/鼻に物が入った□ I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here./他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）□ Pollen allergy/花粉症□Other(s)/その他：

If you checked "Throat," what is the symptom? (Check all that apply.)/「のど」に☑された方はどのような症状がありますか（複数ある方は複数☑してください。）□ Oral ulcer/口内炎
Swelling of the face or□ neck/顔・首の腫れ□

Hoarse voice/声がかれる□ /飲み込みにくい□

Taste disorder/味覚異常□ Cough/咳□ Phlegm (mucus)/痰

□Tongue pain
/舌が痛い

□

Sore throat/のどが痛いSomething is stuck in the throat*Write the name of the foreign object in your throat:/喉に引っかかっているものを書いてください

Feeling like something is stuck in my□ I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here./他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）□ /喉に物が引っかかっている□ throat/喉に物が詰まった感じ□

Difficulty swallowing

Bleeding from the throat/□ 喉から血が出る

Other(s)/その他：

When did the symptom start? /この症状はいつからありますか。
Year/年：

Day/日 From about

Month/月

am/pm /ごろから

When does the symptom occur? /症状はどのようなときに現れますか。
□ Morning/朝□ Daytime/昼□ Evening/夕方□

While inbed/就寝中□

When waking up/起床時□Irregular/不定期□

Other(s)/その他:

What is the symptom like? /症状はどのような性質を持っていますか。

The symptom is gradually worsening/徐々にひどくなってきている□ Constant/絶え間なく、続いている□□ The symptom comes and goes/症状が出たり消えたりしている□ Other(s)/その他

Circle the area where you are experiencing the pain.
/痛みのある部分に〇を付けて下さい。

Do you have any pain? /体のどこかに痛みはありますか？
痛み□ No/いいえ□ Yes/はいIf you describe the pain on a scale of 1 - 10, how severe is it? Circle the number below.
Most severe/最も激しいNot at all/全くない
0

1

2

3

Types of □Throbbingズキズキpain
どんな □Pricking チクチク
□Alwaysいつも
Frequency□Sometimes時々いつ□ Otherその他（45678910□Dull ズーン

□Heavy重たい □stingピリピリ□Shooting電気が走る□Otherその他（□When you move動くと □When you touch触ると）RighLeftRigh□Can't sleep with痛みで眠れない）
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2021年1月版

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独歩・杖歩行・車椅子

紹介状あり CD-R(あり・なし) English/英語

Are you, or have you been, under the care of a doctor in the past?
/現在治療している病気、または過去に治療していたことはありますか？

☐Noneなし ☐Myocardia infarction心筋梗塞 ☐Angina pectoris狭心症 ☐Arrythmia不整脈☐Hypertension高血圧☐Diabates mellitus糖尿病 ☐Asthma喘息☐Chronic Obstructive Pulmonary Disease慢性閉塞性肺疾患☐Gastric duodenal ulcer胃十二指腸潰瘍☐Brain infarction脳梗塞 ☐Dyslipidemia脂質異常□Cancer癌（）☐Glaucoma緑内障☐Kidney disease腎臓疾患（）☐Prostatic hypertrophy前立腺肥大☐Liver disease肝臓疾患（）□Otherその他（）

Have you ever had surgery before?/手術歴はありますか？
□ No/いいえ

If you checked "Yes", write the history of your surgery.
/「はい」に☑した方は下に手術歴を書いてください。

□ Yes/はいDisease names
/疾患名

お薬

Name of your surgery/手術名When you had the surgery/手術をした時期

Hospital where you had the surgery/手術をした医療機関

Are you currently on any medication? /現在、飲んでいる薬はありますか？
□ No/いいえ*If you answer "YES", show us your medication or a medicine pocketbook.
/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は、見せてください。

□ Yes/はいName of medications/お薬の名前How to take or use your medication/飲み方・使い方

Name of medications/お薬の名前①④②⑤③⑥□

No/ない □Yes/ある □Food(s)/食べ物:

アレル
ギー

Allergies/アレルギーの有無

たばこ

Do you smoke regularly? /習慣的に、たばこを吸いますか。

Allergic Reactions/ 症状□ No/いいえ □ Yes/はい□ Medicine/薬:

How to take or use your medication/飲み方・使い方□ Others/その他:()□ Used to smoke/以前吸っていたCigarette consumption/喫煙量

Duration of smoking/喫煙期間Year when you stopped smoking/喫煙をやめた年

cigarettes/DayYear/年
本/日*If you still have a smoking habit, leave a blank in the question about the year you stopped smoking.
/現在も喫煙を続けている方は、喫煙をやめた年は空欄のままにしておいてください。

Year/年Month/月

お酒 Do you drink regularly? /習慣的にお酒を飲みますか。

□ No/いいえ□ Yes/はい□ Used to drink regularly/以前飲酒する習慣があった。

□ Beer/ビールml /Day/日□ Whisky/ウイスキーml /Day/日□ Japanese sake/日本酒

ml /Day/日□ Wine/ワイン

ml /Day/日□ Other(s)/その他

ml /Day/日

宗教 Do you have religion? /宗教はありますか？

□ No/いいえ□ Yes/はい (転倒 Risk for falls/ 転倒の危険度の危険度)

Have you ever fallen within 3 months?
/3ヶ月以内に転んだことはありますか？
Do you have orthoses on your feet?
/足に装具をつけていますか？
Do you use a cane or walker?
/杖や歩行器を使っていますか？
Do you use a wheelchair?
Risk of Falls/車椅子を使っていますか？
転倒の危険度 Do you feel dizziness?
/ふらつきはありますか？
Did you take eye drops to widen your pupil in eye exam today?
/本日眼科検査で瞳を広げる目薬をしましたか？
Do you have someone coming with you today?
/付き添いはいますか？
Did you drive your own car, bicycle or motorcycle when you came tothe hospital? /来院時ご自分で車、自転車、オートバイの運転をしてきました□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい(Cane杖・Walker歩行器)□NOいいえ □Yesはい(Cane杖・Walker歩行器)□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□ I want to have an interpreter if an interpreter service is available./通訳がある場合は、通訳を付けてほしい。

2021年1月版

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