様式第 1 号（第 3 条関係）
年
福崎町長

月日

様
住 所

申

請 者
氏 名
住 所代理 人氏 名

開発事業等事前協議申出書
福崎町開発事業等調整条例第 12 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて協議を申し出ます。
開発事業の概要

開発事業等の場所
事業区域の面積
土地利用の内容又は予定建築物の用途開発事業等の種類・規模等（条例第２条第４号ｱ～ｷ）

添 付 書 類
①事業区域位置図 S=1/2,500 以上②現況図③計画概要図④求積図 S=1/1,000 以上⑤事業区域に係る土地の登記事項証明書⑥不動産登記法（平成 16 年法律第 123 号）第 14 条に規定する地図又は地図に準じる図面【以下は必要に応じて添付】
⑦委任状
⑧帰属調書
別表（条例第２条４号アに該当する場合）⑨字限図（条例第２号４号ア、②に規定する地図が備え付けられてない区域の場合）⑩造成計画平面図、排水計画平面図、給水計画平面図（5,000 ㎡未満の場合は１枚に記入可）
S=1/500 以上（条例第２号第４号ア～エ、カ、キで必要な場合）⑪道路断面図 S=1/50 以上、縦横断面図 S=1/300 以上（必要に応じて添付）⑫道路施設構造図 S=1/50 以上（必要に応じて添付）⑬排水施設構造図 S=1/50 以上（必要に応じて添付）⑭がけ、擁壁等断面図 S=1/50 以上（必要に応じて添付）⑮深夜営業店舗の種別（条例第２号第４号キに該当する場合）⑯その他上記で設置・建築すべき施設の計算図・計画図・構造図等※備 考

本申出書及び添付書類（①～⑥）の写しは、一般の閲覧に供します。

帰 属 調 書（開発区域内）１．新たに設置される公共施設
種 別番号
概要

管 理 者

用地の帰属

摘

要（道路、公園、下水道、緑地、広場、河川、水路、消防施設等）
２．都市計画法第 40 条第１項の規定が適用される公共施設 （従前の公共施設）
従前完 了 後
種 別番号
概
要
管理者
所有者
用地の帰属

３．新たに設置される公益施設
種 別
番号
概

要

管 理 者

用地の帰属

摘

摘

要

要

（教育施設、上水道施設、清掃施設、交通安全施設、駐車場施設、集会施設、防犯灯等）

帰 属 調 書（開発区域外）１．新たに設置される公共施設
種 別番号
概

要

管 理 者

用地の帰属

摘

要

（道路、公園、下水道、緑地、広場、河川、水路、消防施設等）
２．都市計画法第 40 条第１項の規定が適用される公共施設 （従前の公共施設）
従前
完 了 後
種 別番号
概
要
管理者
所有者
用地の帰属

３．新たに設置される公益施設
種 別番号
概

要

管 理 者

用地の帰属

摘

摘

要

要

（教育施設、上水道施設、清掃施設、交通安全施設、駐車場施設、集会所、防犯灯等）

【以下確認事項】
１．事業区域に係る官民境界協定等の締結年月日・番号（条例第９条関係）

２．利害関係者との調整について（土地所有者・地元集落等）（条例第 13 条～15 条関係）

３．道路の整備基準（規則第９条～19 条関係）
（宅地が接する道路幅員・取付先道路幅員・舗装構成・公安委員会との交差点協議等）

４．公園、緑地、広場の設置基準（規則第 20 条関係）
（3,000 ㎡以上は開発区域の３％以上かつ１箇所 150 ㎡以上の公園等、５ha 以上は３％以上かつ１箇所 300 ㎡以上の公園等の設置等）

５．排水設備の整備基準（規則第 21 条～23 条関係）（排除方式は分流式、かつ自然流下とすること等）

６．上水道施設の整備基準（規則第 24 条～29 条関係）
（計画水量、施行方法等）

７．消防施設の整備基準（規則第 30 条関係）
（消防水利から防火対象物は半径 50m の範囲内等）

８．集会所、ごみ集積施設、防犯灯の整備基準（規則第 31 条～34 条関係）

９．駐車場及び駐輪場の整備基準（規則第 35 条関係）
（大きさ及び必要最低数の基準等）

10. 文化財の保護について（条例別表第１第７の項関係）（保護方法及び費用負担等）

11. 公害の防止について（条例別表第１第８の項関係）

12. 住環境の保全について（条例別表第１第９の項関係）

13. 防災協定等について（条例第 17 条関係）

様式第２号－１（第４条関係）(共同住宅又は長屋住宅用)
年月

（提出先）
福崎町長

様
（事業者）住 所
氏 名
電話番号

（）

（）

（代理人）住 所
氏 名
電話番号

開発事業等に係る福崎警察署との協議結果報告書
福崎町開発事業等調整条例第16条の規定により、次のとおり提出します。
開発事業等の名称

事業区域の場所

福崎町

事業区域面積建築物の用途

添付図書

㎡

□共同住宅

（戸）

□長屋住宅

（戸）

□開発区域の案内図□開発区域の現況図□土地利用計画図（配置図）□予定建築物の平面図 □予定建築物の立面図
協議結果等については、裏面のとおり。
※福崎警察署
使用欄

課
確認日

年月日

確 認 欄※開発事業番号第号

日協議結果等確認書（共同住宅又は長屋住宅）
事

項

内

容

１．住宅建設の (1) 計画の進め方
計画

協議結果等
□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）(2) 管理人室□計画あり □検討 □（）(3) 共用メールコーナー□計画あり □検討 □（）(4) エレベーターホール□計画あり □検討 □（）(5) エレベーター□計画あり □検討 □（）(6) 共用廊下及び共用階段□計画あり □検討 □（）(7) 自転車置場及びオートバイ置場□計画あり □検討 □（）(8) 駐車場□計画あり □検討 □（）(9) 通路□計画あり □検討 □（）(10) 児童遊園、広場、緑地等□計画あり □検討 □（）(11) 屋上、ゴミ置場等□計画あり □検討 □（）(12) 防犯カメラの適正な運用□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）(2) インターホン及びドアホン□計画あり □検討 □（）(3) 住戸の窓□計画あり □検討 □（）(4) バルコニー□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）(2) 道路□計画あり □検討 □（）(3) 公園等□計画あり □検討 □（）(4) ゴミ置場□計画あり □検討 □（）(5) 共同駐車場□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）□計画あり □検討 □（）(2) 敷地内の配置計画、動線計画及び照明計画

２．共用部分の (1) 共用出入口
設計

３．専用部分の (1) 住戸の玄関扉等
設計

４．住宅地整備 (1) 計画の進め方の計画(2) 住宅地の全体計画

５．住宅地の設 (1) 宅地の配置及び形状計

６．個々の住宅 塀の高さ制限、植栽の見通し確保等の協定やの防犯性のルールづくり

担保等
７．居住者等の (1) 設置物、設備等の維持管理
防犯意識の醸成及び相(2) 住宅地内における公共施設、空地等の維持管理互連携によ(3) 犯罪の防止に配慮したすまい方□計画あり □検討 □（）る取組(4) 自主防犯体制の確立等□計画あり □検討 □（）備考

様式第２号－２（第４条関係）(深夜営業店舗用)
年月

（提出先）
福崎町長

様
（事業者）住 所
氏 名
電話番号

（）

（）

（代理人）住 所
氏 名
電話番号

開発事業等に係る福崎警察署との協議結果議報告書
福崎町開発事業等調整条例第16条の規定により、次のとおり提出します。
開発事業等の名称

事業区域の場所

福崎町

事業区域の面積

建築物の主要用途㎡（用途）・延べ面積：㎡

・営業時間：
添付図書時□事業区域の案内図分 ～時分□事業区域の現況図□土地利用計画図（配置図）□予定建築物の平面図 □予定建築物の立面図
協議結果等については、裏面のとおり。
※福崎警察署
使用欄課
確認日

年月日

確 認 欄
※開発事業番号第号

日協議結果等確認書（敷地面積 1,000 ㎡以上の深夜営業店舗）
項 目
１．深夜営業店舗の内 容(1) 店舗内の見通しの確保□計画あり □検討 □（）(2) カウンターの位置等□計画あり □検討 □（）(1) 店舗内の設備□計画あり □検討 □（）(2) 店舗外の設備□計画あり □検討 □（）(3) 防犯カメラの適正な運用□計画あり □検討 □（）(1) 勤務体制□計画あり □検討 □（）(2) 店舗内外の警戒□計画あり □検討 □（）(3) 警備業者への委託□計画あり □検討 □（）(1) 金庫の構造等□計画あり □検討 □（）(2) レジの適正管理□計画あり □検討 □（）(3) その他□計画あり □検討 □（）(1) 防犯責任者の指定□計画あり □検討 □（）(2) 防犯責任者の役割□計画あり □検討 □（）(3) 防犯責任者に対する指導、助言等 □計画あり □検討 □（）(1) 緊急時の対応□計画あり □検討 □（）(2) 迷惑行為に対する対応□計画あり □検討 □（）緊急避難場所としての機能発揮等□計画あり □検討 □（）(1) 青少年に対する帰宅の促進□計画あり □検討 □（）(2) 青少年の健全育成に対する協力□計画あり □検討 □（）構造等
２．深夜営業店舗の防犯設備

３．深夜営業店舗内外の警戒

４．現金の管理

５．防犯責任者の設置

６．深夜営業店舗の周辺への配慮等

７．地域の安全拠点と協議結果等

しての機能
８．青少年の健全育成に向けた取組

備考

様式第３号（第６条関係）
年

福崎町長月日様
住 所氏 名工 事 着 手 届 出 書
福崎町開発調整条例第 19 条第２項の規定により、開発事業等に関する工事を下記のとおり着手するので届け出ます。
開発事業等の場所

事業区域の面積
土地利用の内容又は予定建築物の用途開発事業等の種類・規模等（条例第２条第４号ア～キ）
工事施工者

住 所

設計者

氏 名

(℡)

現場代理人

(℡)

主任技術者

(℡)

(℡)

住 所氏 名工事着手予定年月日

年月日

工事完了予定年月日

年月日

摘 要

様式第４号（第６条関係）

工 事 用 材 料 使 用 承 認 願
工事

承 認願
年月日

材料の JIS 規格場合○）

福崎 町 長様

住所

氏名

現場代理人 氏 名

１．開発許可番号

兵庫県指令中播（建）第２．開 発 許 可 日
３．工事

年月－号（福崎）日

名

４．施 工 場 所

神崎郡福崎町

願出

承

認 内 容

月記 事 項

工事工程表

別紙

工事用材料使用別紙

上記について、願出のとおり承認する。

年付日

福崎町役場 まちづくり課（注）承認願は速やかに２部提出すること。

工場の JIS 表示

使用する材料
許可の有無
材料の規格等 の有無（有りのの名称（有りの場合○、及び許可番号）

製造会社名又は工場名、所在地（又は土取場名）

付属資料の名称

様式第５号
年

福崎町長

月日

様

住 所
氏 名

工 事 完 了 届 出 書
福崎町開発事業等調整条例施行規則第 37 条の規定により、開発事業等に関する工事を下記のとおり完了したので届け出ます。
開発事業等の場所

事業区域の面積
土地利用の内容又は予定建築物の用途開発事業等の種類・規模等（条例第２条第４号ア～キ）
工事着手年月日

年月日

工事完了年月日

年月日

添 付 書 類①位置図②工事写真（カラー）③その他参考資料

様式第６号（第 38 条関係）（表）

立 入 調 査 証

氏名
所属

上記の者は、福崎町開発事業等調整条例第 24 条第１項の規定による立入調査を行う職員であることを証明する。
年

月日

福崎町長

印

（裏）

福崎町開発事業等調整条例(抜粋)（立入調査）
第 24 条 町長は、この条例の目的を達成するために必要な限度において、関係職員に事業区域に立ち入り、開発事業等の状況を調査させることができる。
3 第 1 項の規定により立入調査を行う職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者の請求があったときは、これを提示しなければならない。

様式第７号（第 39 条関係）

引継書
年

福崎町長

月日

様

（申出人）

下記土地を住所

氏

名用地として、福崎町へ引継いたします。

記

土地 の 所 在地番地目

面 積（㎡）

添付書類
１．位置図 ２．地籍図 ３．地積測量図 ４．登記事項証明書
５．登記承諾書兼登記原因証明情報 ６．印鑑証明書 （７．資格証明書）