リウマチ初診問診票_英語

Questionnaire for Rheumatology, Collagen Disease, Allergy
・These information is very helpful for your qualified

Hospital ID#consultation.
・During the examination, your doctor will ask you again

Namefor more information, but we would appreciate it if you

Body Temperature

could take the time to fill out the form as much as you℃

can, in the areas that you think are important.

Department of Rheumatology, Collagen Disease and Allergy at Shonan Fujisawa Tokushukai Hospital

1. What is the reason for your visit today? Please write down if you have any symptoms.
今日はどのような事でおいでになりましたか。また症状がありましたらお書きください。

2. How long have you been aware of this? いつからお気づきになりましたか。
(Day(s) ago 日前・Months ago 月・years ago 年前)

3. Do you have any of the following symptoms? 以下の症状はありますか
1) Joints pain / 関節痛☐ Yes ある☐ No ない

2) Stiffness / こわばり

☐ Yes ある☐ No ない

3) Low back pain / 腰痛

☐ Yes ある☐ No ない

4) Fever / 発熱

☐ Yes ある☐ No ない

5) Raynaud's symptom / レイノー症状☐ Yes ある☐ No ない

6) Dry mouth / 口腔内乾燥☐ Yes ある☐ No ない

7) Stomatitis “Mouth sore/Canker sore” / 口内炎☐ Yes ある☐ No ない

8) Denture(s) / 義歯

☐ Yes ある☐ No ない

9) Dry eyes / 眼の乾燥

☐ Yes ある☐ No ない

10) Skin ulcer / 皮膚潰瘍

☐ Yes ある☐ No ない11) Cough / 咳嗽

☐ Yes ある☐ No ない

12) Phlegm / 痰☐ Yes ある☐ No ない13) Numbness / しびれ☐ Yes ある☐ No ない

14) Sun sensitivity / 日光過敏

☐ Yes ある☐ No ない

15) Genital ulcer / 陰部潰瘍

☐ Yes ある☐ No ない16) Decreased vision / 視力低下

☐ Yes ある☐ No ない17) Enthesitis (Inflammation of tendons and ligaments attached to bone such as outer elbows, inner knees,Achilles tendon) / 付着部炎（骨に付着している腱と靭帯の炎症、肘の外側、膝の内側、かかとのアキレス腱など）☐ Yes ある☐ No ないContinued on Next Page

4. How is your condition progress going until today? Please put ✓ in the most applicable box.
今日までどのような経過ですか。最も適当な経過に✓を入れてください☐ Not much different あまり変わらない☐ It changes depending on the day, but it continues. 日によって程度が違うが続いている☐ Getting worse だんだんひどくなってくる☐ Getting better but I’m still concerned だんだん良くなっているが、気になる
5. Have you ever had any of the above symptoms checked out at another hospital?
他の病院で見てもらった事はありますか。
●What kind of explanation did you receive at there?
その病院ではどのような説明を受けましたか。
Hospital Name：
Department：

6. Are you currently taking any medications? 現在、何か薬を飲んでいらっしゃいますか。
☐ Yes ある⚫

①

☐ No ないIf “yes,” what are the name of medications? 薬の名前がわかりますか。
Name of medications
How to take or use
Name of medications How to take or use
your medication
your medication
/薬の名前
/薬の名前
/飲み方・使い方/飲み方・使い方
⑤②

⑥③

⑦

④⑧

7. Are you currently taking any supplements? 現在、サプリメントは何か飲んでいますか☐ Yes ある⚫

☐ No ないIf “yes,” what are the name of supplements? サプリメントの名前がわかりますか。

8. Have you ever experienced any side effects such as an allergic reaction from medications?
これまでに薬などでアレルギー等の副作用を経験した事がありますか。
☐ Yes ある☐ No ない● If “yes,” what were the symptoms? 「ある」の場合、どのような症状でしたか。

Continued on Next Page
9. Have you ever had a serious illness or had surgery?

今までに大きな病気をした事や、手術を受けた事がありますか。
☐ Yes ある☐ No ない● If “yes,” what kind of illness or surgery did you have and when?
いつ頃どんな病気や手術でしたか。

Disease names/疾患名Name of your surgery/手術名When you had the surgery/手術をした時期

Hospital where you
had the surgery/手術をした医療機関

10. Have any of your family members or relatives ever suffered from any of the following diseases? If
yes, who?
ご家族や親戚の方で、次のような病気にかかった事のある人がいらっしゃいますか。あればどなたですか。
☐ Heart disease 心臓病(☐ Diabetes mellitus 糖尿病(☐ High Blood Pressure 高血圧(☐ Brain stroke 脳卒中(☐ Tuberculosis 結核(☐ Asthma/ Allergy 喘息・アレルギー(☐ Cancer 癌(☐ Other その他(
11. Do you currently have any pets?
☐ Yes ある))))))))

現在、ペットは飼っていますか？

what do you have? 何を飼っていますか？（）☐ No ない12. Do you drink alcohol? お酒を飲みますか。
☐ Yes ある ☐ No ない ☐ Quit やめた

years ago(年前)● If “Yes”「はい」の場合・・・I have drunk for（Recently, I drink () years 年前から飲んでいる)mlof (Beer ビール・Japanese sake 日本酒・Whiskey ウイスキー) per day on average.
13. Do you smoke? 煙草は吸いますか。
☐ Yes ある ☐ No ない ☐ Quit やめた

years ago(年前)● If “Yes”「はい」の場合・・・I have smoked for (Recently, I smoke () years 年前から吸っている) cigarette(s) per day on average.

最近は平均して一日( )本吸っている
14. What is your body measurement?

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Height 身長cm

・Body Weight 体重kg

● Recently, my body weight has 最近体重は・・☐ gained 増えている ☐ lost 減っている(kg formonths ヵ月で)15. Risk for falls/ 転倒の危険度
Have you ever fallen within 3 months?

□No いいえ □Yes はい/3 ヶ月以内に転んだことはありますか？
Do you have orthoses on your feet?

□No いいえ □Yes はい/足に装具をつけていますか？
Do you use a cane or walker?
/杖や歩行器を使っていますか？
Do you use a wheelchair?

□No いいえ □Yes はい(Cane杖・Walker 歩行器)
□No いいえ □Yes はい/車椅子を使っていますか？
Do you feel dizziness?

□No いいえ □Yes はい/ふらつきはありますか？
Did you take eye drops to widen your pupil in eye exam today?

□No いいえ □Yes はい/本日眼科検査で瞳を広げる目薬をしましたか？
Do you have someone coming with you today?

□No いいえ □Yes はい/付き添いはいますか？
Did you drive your own car, bicycle or motorcycle when you cameto the hospital today? /来院時ご自分で車、自転車、オートバイの運転をしてきましたか？

□No いいえ □Yes はい

16. We would like to ask female. 女性の方にお聞きします。
Are you possibly pregnant? 現在、妊娠している可能性は☐ Yes ある☐ No ない

17. If there is anything else you would like to tell us at consultation, please write down below so thatyou do not forget.
その他にお話ししておきたい事がございましたら、忘れないように簡単にメモをしておいてください。