日臨外会誌

84（ 4 ），512―516，2023

臨床経験

閉鎖孔ヘルニア嵌頓の腸管虚血の予測因子
峯藤田 修原 由

川崎医科大学消化器外科学
明遠 藤 俊 治
吉規上 野 富 雄

松 和彦

背景：閉鎖孔ヘルニア嵌頓における嵌頓腸管虚血の予測因子として，「発症後経過時間」「嵌頓腸管径」「嵌頓腸管内容 CT 値」がある．当院での症例でこれらが腸管虚血の予測因子になるか検討した．方法：2010年から2022年の間に当院で閉鎖孔ヘルニア嵌頓で手術を行った症例は24例．腸管虚血のため腸切除したのは ８ 例（切除群：全例緊急手術），腸切除しなかったのは16例（非切除群：緊急手術例 ７ 例，非観血的整復後待機手術例 ９ 例）．両群で ３ つの予測因子について検討した．結果：発症から手術あるいは嵌頓解除までの経過時間（中央値）は，切除群が36時間，非切除群が ６ 時間で有意差を認めなかった（p=0.07）．嵌頓腸管径は，切除群が3.5cm，非切除群が3.5cm で有意差を認めなかった（p=0.99）．嵌頓腸管内容 CT 値は，切除群が22HU，非切除群が8.3HU で有意差を認めた（p=0.04）．結語：腸管虚血の予測に嵌頓腸管内容 CT 値は予測因子になりうると考えられた．
索引用語：閉鎖孔ヘルニア，嵌頓，非観血的整復
緒

言ったのは16例（非切除群：緊急手術例 ７ 例，非観血閉鎖孔ヘルニア嵌頓は高齢女性に多く，緊急手術が的整復後待機手術例 ９ 例）であった．
両群の患者背景，行われることが多い1）．しかし，高齢者に対する緊急

嵌頓部位，血液検査結果，術式，手術時間，術後入院手術は，ときに重篤な周術期合併症を生じる可能性が期間，合併症に加えて，腸管虚血の予測因子である，「発ある2）．そのため，緊急手術を回避する手段として非症から手術あるいは嵌頓解除までの経過時間」「嵌頓観血的整復後の待機手術が近年報告されている ．し腸管径」「嵌頓腸管内容 CT 値」を比較検討した．

3）

かし，嵌頓した腸が不可逆的な虚血をきたしていた場「嵌頓腸管内容 CT 値」において，使用した CT 診断

合では，整復そのものが危険性を伴う処置となる．し

装置およびスキャン条件は，2010年から2017年までたがって，腸管虚血の予測指標が必要である．現在報ActivionTM16（東芝メディカルシステムズ，現キヤノ

告されている指標として，「発症後経過時間」「嵌頓腸ンメディカルシステムズ）の，ヘリカルスキャンモー

管径」「嵌頓腸管内容 CT 値」がある4）．当院での閉鎖

ド，管電圧120kV，管電流50～500mA，スライス厚 ５孔ヘルニア嵌頓手術症例でこれらが腸管虚血の予測因

mm で 再 構 成 し た．2018年 か ら2022年 ま で は Aquil-子になるか検討した．

ionTM Prime SP（同）の，ヘリカルスキャンモード，対象・方法

管電圧120kV，管電流50～500mA，スライス厚 ５ mm

2010年から2022年の間に当院で閉鎖孔ヘルニア嵌頓で再構成した．CT 値の測定手順としては，受診時に施で手術を行った症例は24例であった（非観血的整復後行した単純 CT において嵌頓腸管断面が一番広くとれ待機手術した症例を含む）．腸管虚血のため腸切除しるスライス面を選び，断面の中央部に約50mm2からなたのは ８ 例（切除群：全例緊急手術），腸切除しなかる円形の region of interest（関心領域：以下，ROI）を設定した．Partial volume effect（部分容量効果）の2022年12月14日受付

2023年 ２ 月 ２ 日採用

影響を受けないように周囲に十分な余裕を持った領域〈所属施設住所〉

内で CT 値を求め，CT 値の測定は １ 回計測で行った．

〒701-0192

統 計 学 的 解 析 は JMP®
９（SAS Institute Inc. Cary,

倉敷市松島577― 20 ―

4 号

閉鎖孔ヘルニア嵌頓の腸管虚血の予測因子― 513 ―

North Carolina, U.S.）を使用し，数値は中央値で示し腸切除を行うかどうかの術中判断は，嵌頓解除後にた．統計学的解析には Mann-Whitney U 検定を行い，約10分間温生食で加温して行った．この処置により虚P 値0.05未満を有意差とした．また，有意差を認めた因血が改善しなかったものに対して腸管切除を施行し子について ROC（receiver operating characteristic）た．切除群における切除腸管の病理学的検索では，全曲線を用いて AUC（area under the curve）と感度，例非可逆性の高度な虚血性変化を認めた．また，非切特異度を算出し，Youden Index を用いて cut off 値を除群のうち緊急手術をした ７ 症例では，術中所見で全決定した．

例に虚血性変化を認めたが，いずれも改善した．非観Table 1

Patient background and treatment
Resection group

Non-Resection group（N=8）（N=16）

P-valueAge median（range）

89 （83-92）

84 （66-97）

0.07

BMI median（range）

20 （18-22）

19 （15-25）

0.68

ASA-PS（ClassⅠ/Ⅱ/Ⅲ）

1/7/0

0/13/30.18～Primary illness～
Respiratory disease
Cardiovascular disease
Cerebrovascular disease

152

15
1

0.61
0.14
0.2

11
1
4/4

2
0
0
10/6

0.99
0.13
0.99
0.55

9,125（4,620-16,650）
0.97（0.09-12.6）
236 （181-370）
1.48（0.95-1.68）

7,225（3,760-7,610）
0.27（0.02-0.33）
232 （130-319）
1.00（0.53-1.25）

0.09
0.16
0.15
0.12
0.09

Endocrine disease
Kidney disease
Neurological disease
Incarceration site（right / left）～Blood test～
WBC（/μL）median（range）
CRP（mg/L）median（range）
LDH（U/L）median（range）
Lac（mg/dL）median（range）
Surgery（Open/laparoscopy/inguinal approach）
Mesh patch
Direct peritoneal closure
Uterine fascia covering
Operation time（min）median（range）
Postoperative hospital stay（day）
median（range）
Complications

1（1/0/0）
5（5/0/0）2（2/0/0）102 （52-120）
15（9-36）212（3/7/2）
3（3/0/0/）
1（1/0/0）87 （32-155）
11（2-55）
10.09
0.17
0.19

BMI : body mass index, ASA-PS : American Society of Anesthesiologists physical status.

Table 2Elapsed time after onset（h）
median（range）
Incarcerated intestinal tract  
Diameter（mm）median（range）
Incarcerated intestinal tract content
CT value（HU）median（range）

Predictors for intestinal ischemia
Resectiongroup（N=8）

Non-Resectiongroup（N=16）36（7-72）
3.5（2.0-5.0）

6（5-96）3.2（1.5-4.0）

0.06

22（0.9-33）

8.3（3.6-14）

0.04― 21 ―P-value0.99

― 514 ―日本臨床外科学会雑誌

84 巻

血的整復後待機手術した ９ 例では，術中所見で虚血性かったが，切除群の方が炎症反応の中央値が高い傾向変化などの明らかな異常は認めなかった．非切除群のにあった．術式や手術時間，術後入院日数，合併症に全症例で術後に遅発性穿孔や狭窄をきたした症例はな

ついても比較したが，有意差はなかった．そして， ３かった．

つの予測因子について比較したところ，嵌頓腸管内容

なお，本研究は川崎医科大学・同附属病院倫理委員

CT 値のみに有意差を認めた（Table 2）．
次に，「嵌頓腸管内容 CT 値」を ROC 曲線を用いて会にて承認を得て施行した（承認番号：5392-00）．
結果

JMP で解析したところ，AUC は0.8と moderate accu-患者背景は，両群に有意差はなかった（Table 1）．

racy で，cut off 値を14 Hounsfield unit（HU）とした

両群とも全例女性で，基礎疾患を持った高齢の痩せ型場合の感度と特異度はともに71.4％であった（Fig. 1）．
切除例で CT 値が最も高値（33HU）の １ 例の単純の患者が多かった．嵌頓部位や血液検査も有意差はな

CT 画像と非切除例で CT 値が最も低値（2.6HU）の １例の単純 CT 画像を比較して呈示した．切除例の画像
では脱出腸管壁と腸管内容の境界がはっきりせず，非切除例の画像では境界が明瞭であった（Fig. 2）．
考察

本検討では両群とも基礎疾患を持つ痩せ型の高齢女性が多く，過去の報告と同様であった1）．これまで，多くの閉鎖孔ヘルニアは診断がついた時点で緊急手術が行われてきた．しかし，嵌頓による腸閉塞症状で脱水や，嘔吐後の誤嚥性肺炎の合併など，耐術能が低下した状態になっていることが多く，死亡率は5.8％とされている5）．そこで近年では，閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対して非観血的整復を行い，術後合併症のリスクが高い緊急手術を回避している報告が増えている2）．しFig. 1 The ROC curve for determining a cut-off
CT value of the incarcerated intestinal tract content.   AUC : 0.8（moderate accuracy）.   Cut off :14 HU （sensitivity 71.4％, specificity 71.4％）.  
ROC : Receiver Operating Characteristic, AUC :Area Under the Curve, HU : Hounsfield unit.

aかし，嵌頓で脆弱化した腸を非観血的整復することで腸損傷をきたすリスクがある．非観血的整復において適応判定を適切に行うために腸管虚血の予測因子が必要と考える．2013年の高木ら6）の報告では発症後経過時間が72時間以内であれば，非観血的整復を試みてもよいと述べている．2002年の藤江ら7）の報告では，CTbFig. 2 The non-enhanced CT image for comparing the CT value of the incarcerated bowel
content in the resected vs. non-resected group.   ａ : A resection case with the highest CTvalue（33 HU）.  ｂ : A non-resection case with the lowest CT value（2.6 HU）.
― 22 ―

4 号

閉鎖孔ヘルニア嵌頓の腸管虚血の予測因子

での嵌頓腸管径が30mm 以下で腸管壊死が疑われない― 515 ―

利益相反：なし
文

場合は，非観血的整復の適応になると結論付けている．

献2018年 の 田 澤 ら8）の 報 告 で は 嵌 頓 腸 管 内 容 CT 値 が1）Bjork KJ, Mucha P Jr, Cahill DR : Obturator

20HU 未満であれば適応になると考えられている．本hernia.   Surg Gynecol Obstet 1988 ; 167 : 217－

検討では，腸管虚血の予測として嵌頓腸管内容 CT 値のみが有用な指標になりうると考えられた．

2222）水谷文俊，山本英夫，長谷川洋他：超音波ガイド

CT 値とは，水に対する相対値で表現される．単位は下整復法による閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対する治療

CT 装置の発明者 Godfrey Newbold Hounsfield（1919

戦略．Jpn J Acute Care Surg～2017年）氏にちなみ，ハンスフィールドユニット

248（Hounsfield unit）と呼ばれ，HU と略して表記され

3）原

2019； ９ ：243－

良輔，藤崎洋人，足立基代彦他：閉鎖孔ヘルる9）．鼠径ヘルニア嵌頓症例での腸管虚血の予測因子

ニア嵌頓に対する緊急手術を回避するための非観としても有用であると報告があり，閉鎖孔ヘルニア嵌

血的整復法の有用性．日腹部救急医会誌

頓症例での腸管虚血の予測因子にもなりうる可能性が40：707－711

ある9）．診断方法が単純 CT での撮影のみで侵襲が少なく簡便な方法である．また，造影剤の必要がなく，腎機能障害がある患者でも問題なくできるのが利点である．本検討では14HU 未満であり，田中らの報告

4）と類似した結果であった．CT 値として，腹水は ０ -
15HU，血性腹水は20-40HU，活動性出血は85-350HUと報告されている10）．嵌頓腸管が虚血になることで血性腸液が嵌頓腸管内に溜まっていると考えれば，嵌頓

4）田中

2020；

穣，川北航平，渡邊大和他：閉鎖孔ヘルニ

ア―非観血的整復と腹腔鏡下手術を中心とした治療戦略―．消外2020；43：1121－1133

5）登内晶子：閉鎖孔ヘルニアの非観血的整復法の検討．日外科系連会誌
6）高木格，藤井2015；40：663－667

康：用手的整復が可能であった

嵌頓閉鎖孔ヘルニアの ３ 例．日腹部救急医会誌
2013；33：1289－1293

腸管内容 CT 値が20HU 未満の場合は嵌頓腸管が虚血

7）藤江裕二郎,林田博人,天野正弘他：超音波プロになっている可能性が低く，非観血的整復の適応になーベによる整復後に待機的手術を行った閉鎖孔ヘりうると考える．実際にも非観血的整復後待機手術 ９ル ニ ア の １ 例． 日 臨 外 会 誌

症例の CT 値は2.6～13HU で全例14HU 以下であった．

2065

2002；63：2061－

ただし，本検討において，切除例の ８ 例中 ２ 例の CT

8）田澤賢一，福田卓真，澤田成朗他：閉鎖孔ヘルニ値が14HU 以下であった（0.9HU，10HU）．嵌頓腸管

ア嵌頓腸管の切除決定における CT 値測定の有用

内容 CT 値は腸管虚血の予測因子の一つとして考え，性．日消外会誌

その他の臨床所見も参考にした上で非観血的整復の適9）田中2018；51：463－470穣，瀬木祐樹，小松原春菜他：鼠径部ヘル応を決める必要がある．本検討では24例での検討であニア嵌頓における腸管虚血の術前評価としての嵌ったため，今後の症例蓄積が必要である．この診断方

頓腸管内容 CT 値の有用性．日腹部救急医会誌法を参考に安全に整復ができれば，緊急手術が減少し，治療成績の向上につながると考える．
結2017；37：985－989
10） 西巻語博：【Emergency Radiology

救急画像診断（IVR を含む）において放射線科医の知ってお脱出腸管内容 CT 値は非観血的整復の際に腸管虚血の指標になる可能性がある．

くべきポイント】腹部外傷．日独医報51：51－71― 23 ―

2006；

― 516 ―日本臨床外科学会雑誌

84 巻

THE PREDICTORS FOR INTESTINAL ISCHEMIA DUE TO
AN INCARCERATED OBTURATOR HERNIA
Shumei MINETA, Shunji ENDO, Kazuhiko YOSHIMATSU,
Yoshinori FUJIWARA and Tomio UENO
Department of Digestive Surgery, Kawasaki Medical School

Background : The currently reported indicators of intestinal ischemia in incarcerated obturator hernia
surgery include “elapsed time after onset”, “incarcerated intestinal tract diameter”, and “incarcerated intestinal tract content CT value”.  This study investigated whether these indicators are predictors of intestinal
ischemia in surgical cases of incarcerated obturator hernia at our hospital.  Methods : Between 2010 and2022, 24 patients underwent surgery for incarcerated obturator hernia at our hospital.  Of these, 8 patients
underwent bowel resection due to intestinal ischemia (resection group : emergency surgery was performed for all cases), while 16 did not undergo bowel resection (non-resection group : 7 cases of emergency surgery, 9 cases of elective surgery after non-invasive reduction).  We investigated three predictors inboth groups.  Result : The median time from onset to surgery or release of the incarceration was 36 hours
in the resection group and 6 hours in the non-resection group, with no statistically significant differences(p=0.07).  The diameter of the incarcerated intestine was 3.5 cm in both groups (resected vs. non-resected, p=0.99).  The mean CT value of the incarcerated bowel content was 22 HU in the resected group and8.3 HU in the non-resected group.  This difference was statistically significant (p=0.04).  Conclusion : Incarcerated intestinal content CT values may be a predictor of intestinal ischemia during non-invasive reduction.
Key words：obturator hernia，incarceration，non-invasive reduction― 24 ―