昭和53年10月27日
事務連絡第41号別紙

石綿による疾病の業務起因性判断のための調査実施要領

1・この調査実施要領ほ、石綿による健康障害のうち、石綿肺合併肺がん及び中皮雇の業務上外の認定を行うために必要な調査項目を定めたものである。

石綿肺及びその合併症については、本調査実施要領によることなく、じん厳法の定めるところにより従前どおりの方法によって処理されたい。

なお、石綿が使用される業種や作業の種類は多種多様であるので、本調査実施要領によることが著しく不適当と判断される場合には、他の方法によヤ調査を実施して差し支えない。
・2一 調査票のう1ち様式1は、事業場関係調査及び様式2、様式3に基づく調査で判明した主な事項を取りまとめるためのものである。事業場関係調査において、工場・建物の配置、作業工程、作業内容等に関する資料として、図面、写真等が提出されたときは、必要に応じ、説明文を付して調査票に添付されたい。

様式2は、治療を受けた医療機関の医師による臨床所見、病理学的所見等により諺断の内容（石綿の体内への取り込みの事実を含む。）を確認するために作成するものである。医師の意見書、すでに作成済みの病理学的所見等の写しを添付する場合は、必要に応じ、調査票の記入を略記し、又は省略して差し支えない。医師に対して意見を求める場合には、できるだけこの様式を依頼文に添付する等により活用されたい。
様式3は、請求に係る労働者本人、家族、同僚労働者等から事情聴取等により調査すべき事項を示したものである。調査に先立って、本人が「がん」に躍思していることについて知っているか否かについて主治医等から確認し、知らないときほ細心の注意を払うこと。

なお、石綿肺の所見がじん肺法に定めるエックス凄写真の像の第1蟄臥上である石調ばく露作
業従事労働者に発生した原発性廉がん又ほ原発性の胸膜若しくは腹膜の中皮塵に係る事案についてほ、石綿ばく霧関係の調査は適宜省略して差し支えない。

一215−

様式1石綿による健康障害に関する調査票

事業場関係調査及び調査のまとめ

1．一事業概要

労働保険番号
事業場の名称
所 在 地 〒

電話

注（り事業の種類

労 働 者 数 男 名、 女 名、討

名

うち石綿取扱い 労働者数 男 名、女 名、討名

石綿製品の名称注（2）

原料石綿又は石綿
石綿製品の名称、石碑の取扱い量（琶岩芸名書誌） ・トレモライト・アクチノライト・アンソフィライト

含 有 毒（殉注（1）「労災保険率適用事業細目表」による「事業の麺類の細目」を記入すること。
（2）主要製品の年次別生産量（使用量）右示す資料を添付すること。

2・石鵜取扱い作業及び作業環境測定
葺 場 概 要

建物の配置図（石綿翠扱いエ程は■で図示すること。）を添付

石綿取扱い

作業工程

作業態様

請求に係る労働者の行動範囲、作業姿勢がわかる絵図又は写真（特に機械、製品、原料と労働者とめ位置関係がわかるようにすること。）を添付

作業環境測定実施の有無輯
作業環境改善の有無輯

保護具の無・有（警㌢雷雲重保護マスク使用の有無

昭和 年 月 日）

昭和年

無・有（芸讐誓芸…

検定番号ニ

使用状況の保護具
輯 過去の作業環境の状況を知るため、できるだけ言い時代のものから贋に調査すること。

−216−）

3・請求に係る労働者の職歴等

労 働 者 氏 名

性月Ij

生年月 日（年齢） 明・大・昭年月日生（満∴男 ∴女才）

現 在 の 状況 生存・死亡（死亡年月日：昭和 年 月 日、L死亡時年齢： 才）
職

入社年月日昭和 年 月 日

種

過去わ職歴及び 石綿ばく霧作業従事歴

従事期間①一人親方等と昭和 年 月 昭和 年 月〜昭和 年 月 〜昭和年月

して石鵜ばく露作業に従事していたときは、その期間を（）書きし、余白部にその旨記入する

昭和年月
昭和 年 月〜昭和 年 月 ㌧、昭和 年 月

こと。
②石綿ばく靂が中断したときは、その期間と、三その事由（例えば、「肺結核療養のため休業」ノ、「遥職」、「じん廓昭和 年 月 昭和 年 月〜昭和 年 月 〜昭和 年 月

昭和年月〜昭和年月

管理3のため作

昭和 年 月 昭和年 月
へ′昭和 年 月 〜昭和 年 月

業転換」等を余白部に（）をイ寸して記入すること。

昭和年月
〜昭和年月

昭和年月
〜昭和年月

ばく窟開始年月昭和年月

ばく題終了年月昭和年月

石綿ば く 露某月間

延 年 カ月契 煙 の 有 無 無・有（契煙本数 1日平均本）

石綿以外の職業性ノ師がビス（クロロメチル）エーテル、ベンブトIjクロライド、ん起因因子へのばく露

電離放射線、コークス又の有無（「有」の場合は該当するらのを（⊃で囲むこと。）

塩製造工程、ニッケル製錬工程、秋葉含有鉱石の製錬工程

・一217】

4．請求に係る労働者の健康診断結果

受 診 期 間健康診断の種類

一般

健診

受診回数

昭和 年 月〜昭和 年 月

健康診断個人票［司作成されているときは、
じ ん 廊 健 診

昭和 年 月〜昭和 年 月回その写しを添付

特殊（∠特化則）健診 昭和 年 月〜昭和 年 月

回

5．同職種労働者の健康状況

同職種労働者数

男名、 女
所名、見名

無所見者 不 明
名

石綿肺又はその合併症

肺がん

中皮膚

組「観察中」とは、有所見着であるが通常業務に就いている者をいう。
例：じん肺管理区分の管理2又は管理3の石崩肺有所見者（作業転換をした者を含む。）
なお、作業転換をした者については、（）書きで列数として記載すること。

ー 218−名者

観察 中輯 療着中 死 亡名

討

名

名

6．疾病の概要

石 綿 贋 じん肺管理区分（管理）誓月雷昭和年月日

石綿肺及びその合併症

合 併 症 無・有（名称）原 発 部 位 右・左、上乗・中東・下葉、末梢塑・中心型
転移の有無 無・有（転移巣）発症年月 日 昭和 年 月 日
廓 が スノ潜伏期問 庄川年カ月生検，剖検 の 有 無 無・有（生検・剖検、実施年月日 昭和 年 月 日）組 織 塑 扁平上皮膚・腺礪・未分化痛・その他（）

原 発）

転移 の有無 無一有（転移巣′）

発症年月 日 昭和 年 月 日

中 皮 月重カ月

潜伏期尚 注（1）

生検・剖検 の 有 無 無・有（生検・剖検、実施年月日 昭和 年 月 日）組 織 塑 扁平上皮癌一腺癌・未分イヒ痛・その他（）

原 発 部 位
そのノ他の 部位のがん転移 の有無 ′無・有（転移巣）

生検・剖検 の 有 無 森▼有（生検一剖私案宛年月日 昭和 年 月 日）

肺の滴雄性 増殖の有無 無・有（確認方法、エソクス凄・病理組織診断）・不明
注（2）

そのノ他の所見
石灰化の有無石綿小体の 検出の有無

本数

注（1）「潜伏期問」とは、石綿ばく靂開始から発症までの期間をいう。

注（Z）「その他の所見」欄は、じん靡管理区分の決定を受けていない者について、エックス凄所見又は病理祖徽章的所見に基づく石鯛肺の異常所見に着目して調査のうえ記入すること。

一 2ユ9−）・不明

7，石綿ばく靂歴と疾病経過（1）石綿ばく露歴と疾病経過

石綿ばく露

疾病経過

輯 図の上側にほ、記入例にならって，前記3の表中「過去の職歴及び石綿ばく露作業従事歴」偶に記入された事項のうち石綿ばく露の開始、中断、終了の時期とその事由を記入する
こと0下側には、同じく記入例にならって、下記f2）の表中に記入された「疾病経過の内容」の要点（図の上側に記入済みの事項は省略して差し支えない0）を時某的に記入すること。

（記入例）

−220−

ほき 疾病澄過年 月 日

疾 病 経 過 の 内 容輯この表には、記入例にならって、肺結窃渦膜炎等の既往疾病、じん肺管理区分の決定、石綿との関連を疑わせる自覚症状等硯症の発現又は診断確急死亡等についてそれぞれ時宗的に記入すること0療養の事実があったときは、病院名、入院・退院・自宅療養の別及びそれぞれの期間を具体的に記入すること。

（記入例）

年 月 日
昭3乙】．10〜32．6＿i5

疾 病 経 過 の 内 容
肺結核のため休業（1月10日00病院に入院、2月28日退院、以後≡6月15日まで自宅療養）−

昭45。6．20

じん肺管理区分「管理3」と決定（△△労働基準局）

昭52．氾15

胸痛、せき（空ぜき）、疾あり0×元病院に入院検査

同年iO．20〜

肺がんのため手術施行（同上病院）、以後死亡時まで入院治療

昭53．10，30

死 亡ー 221−様式2 石鯛による健康障害に関する調査票

医 療 機 関 調 査

ユ．労働者名

2．診断の内容

業務の経歴二諺問臨

主 なj荒 往歴：
自覚症状の経過：その他特記事項：

床エ ック ス線所見所（漂慧震義葦機能）併見症．

その′他の臨床所見
生検・剖検実施の有無

病 理 学 的 所 見

そ の 他 特記 事項

輯1，本表記入に際しては、「石綿による健康障害に関する専門家会議検討結果報告書」を参照されたい。

2・「病理学的所見」欄については、できるだけ主治医が作成された所見本文の写しを添付されたい。

一 222一

3．総合所見（苓に石細と関連のある主な所見、石綿以外の原因によると認められる主な所見について）一223−

様式3 石綿による健康障害に関する調査票

本人・家族・同僚労働者等からの事情聴取等による調査
1．聴取者
氏

名

性別

本人との間柄生年月日（満年齢）

男・女 明一大・昭 年 月 日（ 才）
男・女 明・大・昭 年 月 日（ 才）
男・女 明・大・昭 年 月 日（ 才）
男二・女 明・大・昭 年 月 日（ 才）2．請求に係る労働者の全職歴
所属した注（1）

事業場名

注（2）

転・退職年月日

作 業 の 内 容

昭和年月日
〜昭和年月日
昭和年月日〜昭和年月日
昭和年月日〜昭和年月日
昭和年月日〜昭和年月日
昭和年月日〜昭和年月日注（1）一人親方等として職歴のある場合は、「所属した事業場名」欄にその旨を記入し、期間、作業の内容を記入すること。
注（2）「作業の内容」欄は、職種名のほか石綿その他の化学物質取扱い作業、鉱山における作業その他粉じん作業の従事歴があるときは、取り扱った物質名、作業の内容（概要）を聴取のうえ記入すること。

−22∠】−

3n 右裾ばく露作業従事の状況

所属した事業場名 ばく靂開始時期 ばく露終了時期 延げく露期間
年 カ月

昭和 年 月 昭和年月
注（1）

石綿ばく露期間

昭和年月

年 カ月

昭和年月年 カ月昭和 年月 和年 月

年 カ月

荏（2）

作業の内容

注（3）

石糸鋸まく完の状況

注（4）

保護具の使■用状況
注（1）一人親方等として石綿ばく靂のある場合は、「所属した事業場名」欄にその旨を記入し、ばく露期間等の事項を記入すること。
注（2

作業態様、勤務時間等具体的な事項を記入すること。
注（3）「石綿ばく窟の状況」爛は、発じんの状況、衣服・室内のよどれの具合い、環境改善がなされておればその時期及び改善前後の状況等を記入すること。
注（4）「保護具の使用状況」憫は、マスク（防じん又はガーゼ等）、手袋、作業衣等専用の保護具の備付けとその便用状況、品質、使用跨始時期等を記入すること。

左．請求に係る労働者及び同僚労働者の健康状態

輯時 期 又 は 期 間健 康 状 態

本人の健康状態

同僚労働者の健康状態

輯 本＜については気づいたことを年代順に記入することとし、同僚労働者についてはじん肺（石綿靡）とその合併症（肺結核、胸（肋）膜炎等）、がん等の確患状況（時期、疾病名、層層老数又は氏名、同僚労働者の人数）を年代贋に記入すること。

−225−

5．現症及び既往歴注くl）年 月 日

受 診 病 院 名病 名 ∴ 症 状 等注（Z）

昭和ノ年 月 日

昭和 年 月 日

昭和 年 月 日

昭三和 年 月 日

昭和 年 月 日
注（り 本表は、詳細が不明であってもわかり碍る範囲のことを記入し、詳細不明、記憶不明瞭等を付記しておくこと。

注（2）「病名・症状等」欄には、じん肺管理区分の決定等疾病以外であっても特記事項があればタ記入すること。

6．嗜 好
いつどろからすいはじめたか：昭和▼ 年頃

契煙歴の有無1日最高：飲酒歴の有無 無・有（酒の種類：二昭和 年頃
本程度、無・有 いつ

1日平均：1日の飲酒量ニ

7．家族の健康状態（歪讐望遠悪念…胃管芸雪雲農芸雷雲警警芸簑警買警誓妄語長芋誓言ごこは死乱その他の−226−本巻鹿）