Ｕ２３チャレンジ部門「応募の手引き」をよくご覧のうえ、ご記入ください。ＰＣにて作成、または黒インク・ボールペンで記入してください。

第３２回 公益信託世田谷まちづくりファンド助成事業
Ｕ２３チャレンジ部門

応募用紙2024 年月

A万円

１．活動企画テーマと活動グループについて(1) テーマ(2) 事業実施期間(どちらかに○)・春(１年間)コース(2024 年 4 月～2025 年 3 月)
・秋(半年)コース (2023 年 9 月～2025 年 3 月)
フリガナ

名称
フリガナ

(5)代表者氏名

氏名(6)会計担当者氏名

氏名

フリガナ

(7) 公開できる連絡先

２．応募の理由と応募する活動の内容について(1)応募の理由(2)活動の内容(いつ、どこで、どんな人と、何をするか)(3)チャレンジする点・やり遂げたい目標

1(3) 助成申請額（ 万 円 未 満 は切 捨 ）日Ｕ２３チャレンジ部門

３．申請する活動の体制について(1) 活動するメンバーの人数 (代表者･連絡責任者も含む)

合計名（うち世田谷区内在住名 / 在勤名 / 在学名）
(2) 現在のメンバー以外に、どんな人や団体に活動に参加または関わって欲しいか（できるだけ具体的に）【注意】個人の氏名は記載しないこと

４．活動の実施に関わる支出計画
費目

内容（算出根拠）金額（円）

ファンドへの申請額（円）

費目小計（円）AB

合計（円）①A の金額は、必ず万円単位としてください②応募用紙 1 頁の助成申請額の欄に、A の金額を記入してください（必ず一致していること）

2

Ｕ２３チャレンジ部門

公益信託世田谷まちづくりファンド

受付
日グループの連絡先等について

受付
番号

－

三井住友信託銀行、一般財団法人世田谷トラストまちづくりからの連絡先等をご記入ください。
このページは非公開ですので、公開を希望しない場合でも、必ずご記入ください。
この応募用紙に記載する全ての事項は、助成先の選考等、運営に必要な範囲で、本公益信託の委託者･受託者･運営委員･信託管理人が取得･利用します。助成が決定した場合は、グループ名･代表者名、活動内容等の情報が主務官庁へ提供される他、一般に公開されます。
本応募用紙の印刷物は、まちづくりグループ同士の交流のため、公開審査会で配布します。
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。）は、後段に記載の「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」に記載の内容を了承します。

１．応募部門はじめの一歩部門

まちづくり活動部門
３年目
１年目
２年目

Ｕ２３チャレンジ部門

２．グループの名称・テーマ・助成申請額 （必ず、１枚目と同じ内容をご記入ください）

グループの名称
所在地

〒

テーマ
助成申請額

A万円

３．連絡先
フリガナ

氏名

（西暦）
〒

TEL
FAX

住所
(1) 代表者氏名と住所（住所が世田谷区内でない場合は、勤務先あるいは通学先の名称とその住所も記入）

年
-

月

年

月

日生
-

E-MAIL
通学・勤務先名称※上記代表者が未成年の場合のみ保護者情報をご記入ください
フリガナ

氏名

（西暦）

保護者日生

住所
フリガナ

(2) 連絡責任者と住所（三井住友信託銀行および一般財団法人世田谷トラストまちづくりからの連絡先です）

氏名
〒TEL
FAX

住所--年-

月E-MAIL
フリガナ

氏名(3)会計担当者
氏名･住所（三井住友信託銀行および一般財団法人世田谷トラスト
まちづくりからの連絡先です）

（西暦）
〒TEL
FAX

住所日生-E-MAIL
申請者との関係
通学・勤務先名称

以上に同意の上、応募します(右記にご署名(自署)ください)。代表者名《銀行使用欄》

3

精査
印

登録
印

芝 094

Ｕ２３チャレンジ部門

本紙は非公開ですので、メンバーの氏名も記入願います。
５．活動の体制について （活動に携わるメンバーの氏名/年齢、代表者･連絡責任者も含む）※メンバーの氏名は必ず本人の了解を取った上で掲載してください。

氏名

年齢

各メンバーのＰＲを記入してください

(代表者)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
メンバーが 10 名を超える場合は、その方々の氏名のみお書きください。

合計名（うち世田谷区内在住4名 / 在学

名 / 在勤名）

Ｕ２３チャレンジ部門

助成決定となった場合の助成金振込口座≪注意①≫申請したグループ名義の口座をご記入ください。
≪注意②≫口座情報に間違いがあると、助成金の振込が大幅に遅れることがあります。
≪注意③≫ゆうちょ銀行をご指定の場合、支店名欄には振込用の店名（3 桁の漢数字）、口座番号欄には 7 桁の振込口座番号をご記入ください。
（○をおつけください）
銀行
信用金庫
信用組合
農協

お振込
先
預金
種
別

（○をおつけください）

普通
その他（）

支店
出張所
営業部

口
座番号

●フリガナは、1 つのマスに一文字ずつご記入してください。●カタカナ左づめでご記入ください。
フリガ
ナ
お受取人

【ご留意事項】
助成金受取口座が法人名の場合、法人名の他、代表者の肩書や代表者名までの記載が必要です。その場合、洩れなく正確にご記入ください。
不明な場合は、口座を開設した金融機関にご確認ください。

口座名義

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。
）は、次の①の各号に掲げる者もしくは②の各号のいずれかに該当し、もしくは③の各号のいずれかに該当する行為をし、または①もしくは②にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知により貴公益信託からの助成金・奨学金等の交付が廃止されても異議を申し立てず、既に貴公益信託から受給した助成金・奨学金等の全額を直ちに貴公益信託に返還いたします。また、これにより手数料、費用、損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
①現在、次の各号に掲げる者（以下これらを「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団
Ｂ.暴力団員Ｃ.暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
Ｄ.暴力団準構成員
Ｅ.暴力団関係企業
Ｆ.総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
Ｇ.その他前各号に準ずる者②現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
Ｂ.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
Ｃ.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
Ｄ.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
Ｅ.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること③自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
Ａ.暴力的な要求行為
Ｂ.法的な責任を超えた不当な要求行為
Ｃ.取引に関して、脅迫的な行為をし、または暴力を用いる行為
Ｄ.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴公益信託の信用を毀損し、または貴公益信託の業務を妨害する行為
Ｅ.その他前各号に準ずる行為

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