どうする老人医療これからの老人病院（Part29）

ご存知ですか？
後期高齢者医療制度

第２９回全国シンポジウム
平成１９年３月２４日
大手町サンケイプラザ

老人の専門医療を考える会

目次

１．プログラム ·················································

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２．講師略歴 ···················································

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３．開会挨拶 ···················································

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４．基調講演

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Ⅰ「後期高齢者医療制度とは？」····················
神ノ田 昌博厚生労働省保険局医療課

課長補佐

Ⅱ「後期高齢者医療制度設計への日医の基本姿勢」 ···

天本

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宏

日本医師会

常任理事

５．現場からの発言Ⅰ「病院併設老人保健施設の立場から」·········
山上 敦子
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘

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施設長

Ⅱ「後期高齢者医療に対してリハビリテーションの観点からの要望」 ······················
柴田 勝博

92

柴田病院 理事長

６．シンポジウム ·············································
シンポジスト
神ノ田昌博、天本 宏
山上敦子、柴田勝博
座

長

110

小山秀夫
静岡県立大学教授

７．閉会挨拶 ·················································

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プログラム
１３：３０

開会挨拶

平 井 基 陽老人の専門医療を考える会 会長
１３：４０

基調講演Ⅰ「後期高齢者医療制度とは？」

神ノ田 昌博厚生労働省保険局医療課
１４：２５

課長補佐

基調講演Ⅱ「後期高齢者医療制度設計への日医の基本姿勢」

天 本
日本医師会
１５：１０

休憩

１５：２０

現場からの発言Ⅰ「病院併設老人保健施設の立場から」

宏

常任理事

山 上 敦 子
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
１５：４０

施設長

現場からの発言Ⅱ「後期高齢者医療に対してリハビリテーションの観点からの要望」

柴 田 勝 博柴田病院
１５：３０

シンポジウムシンポジスト
座 長

１６：５５

閉会挨拶

理事長

〜制度で変わること、変わらないこと〜
神ノ田昌博、天本 宏、山上敦子、柴田勝博
小山秀夫（静岡県立大学 教授）

山 上久

老人の専門医療を考える会 副会長
１７：００

終了
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講師略歴
かみ の た まさ ひろ

神 ノ田昌博厚生労働省保険局医療課 課長補佐
平成４年
平成６年
平成７年
平成８年
平成９年
平成10年
平成12年
平成14年
平成16年
平成18年

慶應義塾大学医学部卒業、厚生省 入省
岡山県 倉敷保健所 主任（倉敷西保健所、倉敷南保健所併任）
岡山県 保健福祉部 保健福祉課
厚生省 老人保健福祉局 老人保健課 主査
ハーバード公衆衛生大学院 留学
厚生省 健康政策局 総務課 課長補佐
山梨県 福祉保健部 健康増進課長
厚生労働省 健康局 結核感染症課 課長補佐
厚生労働省 老健局 老人保健課 課長補佐
厚生労働省 保険局 医療課 課長補佐

あま も とひろし

天本宏

日本医師会 常任理事
昭和44年 東京慈恵会医科大学医学部卒業、東京慈恵会医科大学精神科
昭和48年 聖マリアンナ医科大学精神神経科
昭和55年 天本病院院長
平成７年 医療法人財団天翁会理事長、医療法人財団天翁会天本病院院長
平成17年 医療法人財団天翁会新天本病院院長
平成18年 日本医師会常任理事

やまかみ あつこ

山上 敦子
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘 施設長
昭和61年
平成３年
平成18年
平成19年

徳島大学医学部卒業、徳島大学医学部第2内科学教室入局
医療法人久仁会老人保健施設いこいの家鳴山荘施設長就任
鳴門市医師会常任理事
徳島県医師会常任理事

2しばたかつひろ

柴田勝博
柴田病院 理事長
平成７年
平成８年
平成12年
平成12年
平成14年

兵庫医科大学卒業
兵庫医科大学病院整形外科（研修医）
岡山大学医学部附属病院整形外科（医員）
岡山大学医学部附属病院リハビリテーション部
柴田病院理事長

こやまひでお小山秀夫
静岡県立大学 教授
昭和55年
昭和55年
昭和62年
平成元年
平成２年
平成４年
平成14年
平成18年

上智大学大学院博士後期課程修了（社会学・社会福祉学専攻）
厚生省病院管理研究所 医療管理部研究員
厚生省病院管理研究所 専攻科・研究科教育主任
厚生省病院管理研究所 医療管理部主任研究官
国立医療・病院管理研究所 マクロ経済研究室長（所属機関の名称変更に伴い改称）
国立医療・病院管理研究所 医療経済研究部部長
国立保健医療科学院 経営科学部長（所属機関の名称変更に伴い改称）
静岡県立大学経営情報学部経営情報学科教授

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開会挨拶
平井

皆様、こんにちは。今日は３月の土曜日にもかかわらず、たくさんのかたにご出席いただきまして、本当にありがとうございます。私は現在、老人の専門医療を考える会の会長をおおせつかっている、平井でございます。
わ た し ど も の 老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 は 昭 和 58 年に 結 成 い た し ま し て 、今 年 25 年 目 を 迎 え ま す 。結 成 ２年後から、全国シンポジウムを毎年開催しています。
今 回 は 第 29 回 の 全 国 シ ン ポ ジ ウ ム に な る わ け で す が 、
こ れ ま で の メ イ ン テ ー マ は 終 始 一 貫 、「 ど う す る 老 人
医療

これからの老人病院」というテーマで行ってまいりました。
今 回 は サ ブ テ ー マ と い た し ま し て 、「 ご 存 知 で すか？

後期高齢者医療制度」というタイトルでシンポジウムを開催致します。当初この後期高齢者医療制度をテーマと決めた折には、もう少し早く、制度の骨格が決まるのではないかと思っておりましたけれども、まだこの制度そのものをご存知でないかたもたくさんいらっしゃいます。そこで本日は、厚生労働省から神ノ田昌博先生にもお越しいただいております。
老人の専門医療を考える会の基本的な考えといたし
ま し て は 、 75 歳 以 上 の 方 を 対 象 に す る 後 期 高 齢 者 医 療制度を考える中で、われわれの主張が二つあります。
当会の役員会でも確認いたしましたが、一つは年齢によって医療を受けることに制限があってはならない。
それからもう一つは、高齢者の尊厳を守るという名の下に、ややもすれば医療抜きの終末期ケアという方向に流れがちになるのではないかという危惧もありまし4

て、尊厳を守るという名の下に、終末期のケアがかえって高齢者の選択肢を制限するものであってはならな
い と い う ２ 点 で す 。当 会 と し て こ の 点 を 主 張 し て い き 、会 員 5 2 名 が 、老 人 医 療 の 実 践 を 通 し て 地 域 に も 発 信 していきたいと思っております。
早速でございますが、プログラムに沿ってこのシン
ポジウムを進めさせていただこうと思います。まず最初 は 、 基 調 講 演 の 一 番 目 と い た し ま し て 、「 後 期 高 齢 者
医療制度とは？」というタイトルで、先ほどもご紹介いたしました、厚生労働省保険局医療課課長補佐、神ノ田昌博先生にお願いしたいと思います。なお講師の略歴につきましては、プログラムの２ページ目に書いておりますので、よろしくお願いいたします。

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基調講演Ⅰ
後期高齢者医療制度とは？
神ノ田昌博
皆様、こんにちは。ただいまご紹介いただきました厚生労働省保険局医療課の課長補佐をしております神ノ田でございます。今日はこのような場にお招きいただきまして本当にありがとうございました。また老人の専門医療を考える会の皆様には、先ほど平井会長からお話がありましたが、四半世紀にわたって「いかによい老人医療を提供するか」ということについて研究を重ねてこられたということでありまして、改めて敬意を表したいと思います。また日ごろから適正な保険診療の推進にご理解をいただき、この場をお借りしてお礼を申し上げます。
今日は後期高齢者医療の在り方について、皆様と意見交換
できればと思い参りました。まず、厚生労働省の立場から、どのような制度設計になっているか概略を説明させていただ
き、後半のシンポジウムで意見交換をしたいと思っております。それでは早速ではありますが、スライドで説明をさせていただきます。
今日は４点ほど資料を用意してまいりました。一つは医療制度改革の背景ということで、やはりどのような背景の下で今回の医療制度改革が行われたか、そこをご理解いただく必
要 が あ る と 思 い ま し て 、関 係 の 資 料 を 用 意 し て ま い り ま し た 。
２点めは新たな高齢者医療制度の創設ということで、制度の概略をご紹介したいと思います。わたしは医療課におりますが、後期高齢者医療につきましては、独立の診療報酬体系で医療を行うことになっており、そのために特別部会を設け、6

昨年の１０月から検討を進めているところであります。これまでの議論についてご紹介したいと思いますが、まず後期高齢者医療の特性を整理したものを用意しております。また、特別部会の中でどのような議論がされてきたかを、簡単に最後のほうで触れさせていただきたいと思います。
まず１点目の医療制度改革の背景でございますが、この辺は皆様にご案内のとおりかと思います。高齢化が大変な勢い
で 進 ん で お り 、現 状 は 20％ ぐ ら い の 高 齢 化 率 、す な わ ち ５ 人に １ 人 が 高 齢 者 で ご ざ い ま す が 、 そ れ が 2050 年 に は 35.7％になり、３人に１人は超える状況になることが見込まれているということでございます。これに伴いまして社会保障給付費が年々増え続けており、年金、医療等の社会保障にかかる費 用 が 大 変 な 勢 い で 伸 び て お り ま す 。今 で は 約 9 0 兆 円 と い う
額になっております。
これは一般歳出と社会保障関係費の推移で、ポイントとなるところを赤く囲っていますが、この折れ線グラフは社会保障関係費を一般歳出で割ったものをグラフにしております。
見 て い た だ き ま す と 、 90 年 代 は 大 体 30％ ぐ ら い で 、 横 ば いで 推 移 し て き た も の が 、9 9 年 以 降 大 変 な 勢 い で 伸 び て い ま す 。
現 状 44.4％ に ま で 達 し て い ま す 。今 後 ど の よ う な 推 移 を た ど
る の か 、同 じ よ う な ペ ー ス で 伸 び る と す れ ば 5 0 ％ を 超 え る こともあり得ますので、この辺が大変大きな議論になっております。
一 般 会 計 歳 出 の 経 費 別 推 移 の 社 会 保 障 に 関 し て は 96 年 度と 2006 年 度 を 比 較 し ま す と 1.44 倍 に 膨 れ 上 が っ て い ま す 。
こ れ は 一 般 歳 出 全 体 で 見 ま す と 、 1.08 倍 で あ り 、 社 会 保 障 費
だけがこのように突出した形で大きくなっているのです。景気の関係もあるかと思いますが、ＧＤＰの推移と社会保障関係 費 の 推 移 を み る と 、年 々 両 者 の 乖 離 が 広 が っ て き て い ま す 。
社会保障関係費がどんどん伸びる中で、ＧＤＰについては横ばいが続いている状況が特に経済財政諮問会議等では大きな問題としてとらえられています。次の財政支出の増減では、

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13 年 度 か ら 18 年 度 の 変 化 で 見 て お り ま す が 、 社 会 関 係 保 障
費 は 4 . 5 兆 円 伸 び て い て 、割 合 に し て 2 5 . 7 ％ 増 で ご ざ い ま す 。
よく言われるのは公共事業を適正化し、無駄を省けば、このような社会保障関係費は十分カバーできるのだという議論も
あ り ま す が 、こ れ ま で も か な り 削 減 し て き て い る わ け で す ね 。
教育関係や防衛関係費、公共事業関係費等々、それぞれ適正化し、そのような取り組みをする中で、何とかこの社会保障
関係費の伸びをまかなっているという状況が分かるかと思い
ま す 。一 般 歳 出 伸 び 率 全 体 で は 1 . 5 ％ と い う 中 で 、こ の 2 5 . 7 ％の伸びを示している社会保障関係費を支えているということです。
こ の 一 般 会 計 を ご 覧 い た だ き ま す と 、歳 出 全 体 で 約 8 0 兆 です が 、一 番 上 の 国 債 費 が 18.8 兆 円 で 、こ れ は い わ ば「 借 金 の返済」に当てられるお金です。次の地方交付税交付金は使途を特定せずに地方自治体に交付するもので、これについては
国 の 政 策 、施 策 に は 使 え ま せ ん 。残 り の 4 6 . 4 兆 円 が 一 般 歳 出
で、この中でさまざまな教育、防衛などの国の施策を行ってきています。繰り返しになりますけれども、この一般歳出の中 に 占 め る 社 会 保 障 関 係 費 が 44.4％ ま で 膨 れ 上 が っ て き て います。このように、社会保障関係費が国の財政上、非常に大きなインパクトがある位置付けにあるということでございます。
公 債 残 高 の 累 積 で ご ざ い ま す が 、1 8 年 度 末 の 数 字 で 5 4 2 兆円となっています。これは一般会計の税収をそのままこの借金 の 返 済 だ け に 当 て た と し て も 1 2 年 間 か か っ て し ま う 、そ のような非常に大きな額だということです。これを一般の家計に 当 て は め て み る と 、 一 人 当 た り 424 万 円 で す の で 、 ４ 人 家
族 で い く と 各 家 庭 1,700 万 円 ぐ ら い の 借 金 を 抱 え て い る 数 字になります。国としてはきちんと借りたお金は返さなければいけないので、そのやりくりをどうするかということが経済財政諮問会議等では議論になっているのです。現状でもまだまだこの借金を減らすことができず、年々増え続けているわ8けですね。何とか返すほうに、少しずつでも減らすほうに転換させなければいけないという危機感があるわけです。
経済財政諮問会議でどのような議論がされていたかですが、
特に厚生労働省にとってインパクトがあったのが、ＧＤＰ等のマクロ指標を基準に給付費の伸びを管理すべきではないかとの議論がなされました。医療費だけとってみても、何もしなければ自然増として３％ぐらい伸びているなかで、仮にＧ
ＤＰがずっと横ばいだとすると、２年に１回の診療報酬改定
では２年分、つまり６％下げられるのかという議論になってきます。それをマクロ指標で管理しろといわれても、そのよ
うな簡単な話ではないわけです。最終的にはこのようなマクロ指標で管理するという話は今のところ治まっておりますが、
ただ、スライドの下に書いてあるように、閣議決定が昨年の７ 月 ７ 日 に な さ れ 、2 0 0 7 年 よ り ５ 年 間 で 社 会 保 障 予 算 の １ 兆
１千億円削減することが決定されております。５年間で１兆
１ 千 億 円 と い う こ と で す の で 、 １ 年 当 た り 2,200 億 円 ず つ 、国庫ベースで削減することを厚生労働省としては約束させられているという状況です。これは毎年予算を組むときに、どの よ う に こ の 2 , 2 0 0 億 円 を 捻 出 す る か 、ま た 2 0 年 度 予 算 の 議論が始まりますけれども、どのようにそれをまかなうかが非
常に大きな課題になっています。厚生労働省だけではなく政府全体としての大きな課題でございます。そのような背景の下で医療制度改革が行われました。
この表は国民医療費を財源別に表したものですが、公費が3 4 . 8 ％ 、保 険 料 が 5 0 ％ ぐ ら い 、患 者 負 担 が 1 5 . 4 ％ で ご ざ い ます。医療費全体を膨らますとすれば、このいずれかでカバーはしなければいけない。ただ患者負担を増やせば、弱者に負担をさせるのかという議論になりますし、公費負担を増やそうとすると、先ほどの国家財政にもかかわってきます。また
保険料を上げるにしても事業主の理解を得なければならないという、非常に難しい状況にあるわけですね。もう一つの方法は医療費全体をうまくコントロールすることです。選択肢9

は非常に限られていて、そのような中で行っていくということです。税金がぽんと上がって公費負担がもっとできるのであれば、次回の診療報酬改定も楽にできるのかもしれないのですが、使ったお金については必ず財源を求めなければならず、そのやりくりをどうするかということも議論になっております。
健康保険法等の一部改正のスライドについて、高齢者関係の と こ ろ を 赤 く 塗 っ て い ま す 。 18 年 10 月 施 行 分 と し て は 現役並み所得を有する高齢者の患者負担の見直しです。所得のある高齢者ですので、２割から３割負担になり、現役と同じだけ負担していただいています。また療養病床に入院する高齢 者 の 食 費 ・ 居 住 費 の 見 直 し を し て い ま す 。20 年 ４ 月 施 行 分と し て は 、7 0 か ら 7 4 歳 の 高 齢 者 の 患 者 負 担 の 見 直 し を 行 い 、
１割から２割負担に上げることになっております。そして今日のテーマであります後期高齢者を対象とした後期高齢者医
療 制 度 の 創 設 が 予 定 さ れ て い ま す 。こ れ が 2 0 年 ４ 月 か ら で す 。
さ ら に 前 期 高 齢 者 の 医 療 費 に か か る 財 政 調 整 制 度 の 創 設 。 24
年４月には介護療養型医療施設の廃止などが上げられると思います。
今日はこの後期高齢者医療制度についてがテーマでございます。現行は老人保健法に基づく制度であり、各保険者からの拠出金、プラス公費でもって市町村が運営する制度設計になっているわけです。しかし、市町村にとってみれば、ほかの保険者あるいは公費からお金をいただいて、それをマネジメントするだけというような制度でございますので、集めるほうも使うほうも一つの制度の中で完結させるべきという議論があり、新たな制度を作ろうということです。後期高齢者については都道府県単位で広域連合を作っていただいて、独立した保険制度を作ってもらうという体系になっています。
これにより、お金を集めるほうも使うほうも同一の主体が責任 を 持 っ て 運 営 す る 制 度 と な り ま す 。前 期 高 齢 者 に つ い て は 、制度間の医療費負担の不均衡を調整するような制度も設けて10

います。さらに経過措置として退職者医療を一定期間残すこと で 見 直 し が さ れ て お り ま す 。ポ イ ン ト を 書 い て あ り ま す が 、① 75 歳 以 上 の 後 期 高 齢 者 に つ い て は 平 成 20 年 度 に 独 立 し た
医 療 制 度 を 創 設 。 ② と し て 65 歳 か ら 74 歳 の 前 期 高 齢 者 に は保険者間で医療費の負担に不均衡が生じていることから、調整する制度を創設する。３点めには退職者医療制度は廃止す
る け れ ど も 、 26 年 度 ま で の 間 、 経 過 措 置 を 講 ず る 。 以 上 の ３
点がポイントになるかと思います。
このスライドがどのような財源構成にするかということですが、都道府県単位で全市町村が加入する広域連合を作っていただくことになっています。今月末までに、全都道府県でこのようなものができることになっております。高齢者が被保険者ですので、当然保険料を納めていただきます。その割合が１割です。あとは若年者の保険料から支援金として約４割を埋め合わせる。残りは公費として、国、都道府県、市町村が４対１対１の割合でカバーすることになります。これに患者負担を加えたものが、後期高齢者が扱うことのできる全体の医療費になります。裏を返して言いますと、患者負担を除 く と 、 後 期 高 齢 者 ご 自 身 に 負 担 し て い た だ く 保 険 料 の 10倍分が使えるお金となりますので、ある意味そこにキャップがはめられてしまっているという言い方もできるかと思います。後期高齢者も被保険者ですので一定の保険料を納めていた だ き 、 そ の 額 に 応 じ て 、 10 倍 使 え る と い う こ と に な り 、 こ
れにより使える医療費のパイが決まってくるわけです。ここに囲みでも書いていますが、公費約５割、現役世代からの支援約４割、高齢者は広く薄く約１割を徴収するということです。
実際どのぐらいの額になるか。これは都道府県によって変
わ っ て く る と 思 い ま す が 、 平 均 的 に 見 る と 6,200 円 ぐ ら い と
聞 い て い ま す 。当 然 所 得 に 応 じ て 払 え る 額 は 変 わ っ て き ま す 。
介 護 保 険 料 も 月 々 4,000 円 ぐ ら い 払 う こ と に な っ て い ま す が 、合わせると１万円ぐらいご負担いただく中で制度を支えてい11くことになります。今後保険料をどこまで増やせるかという話もあるかと思います。保険料を納めていただけなければ制度を運営できないことになりますので、その制度の持続可能性ということも考え合わせた上で、全体の中での医療の在り方も考えていかなければいけません。
主なスケジュールは後期高齢者医療の広域連合、この設立
期限が今月末になっています。診療報酬体系の基本的考え方の取りまとめは来週特別部会を予定しておりまして、その場でまとめる予定です。ただあまり詳細なものは予定しておらず、ポイントになるところを整理するぐらいのものになるかと思いますが、このような基本的考え方を取りまとめて、その後パブリックコメントにかけて、国民の皆さんのご意見もお聞きした上で、今年の夏から秋にかけて骨格を取りまとめて い き ま す 。2 0 年 ４ 月 に 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 施 行 と い う ス
ケジュールになっております。
このスライドが後期高齢者医療の在り方に関する特別部会
で ご ざ い ま す 。昨 年 1 0 月 か ら 議 論 を 進 め て き て お り ま す 。開催 の 経 緯 で す が 、10 月 ５ 日 に 第 １ 回 を 行 い ま し て 、以 降 ４ 回に渡ってヒアリングを行っています。第６回の２月５日は、
フリーディスカッションを行いました。来週、基本的考え方を取りまとめる検討会を行う予定です。繰り返しになります
が、パブリックコメントを実施して国民の声も広く聞いた上でまとめていきます。
以降、特別部会の中で使った資料を中心にご紹介いたします 。 こ れ は 、 後 期 高 齢 者 は 今 1,200 万 人 ぐ ら い で 全 体 の ９ ％を占めている状況にあるというものです。高齢者比率を主要国と比べてみると、日本が最も高齢化が進んでいることが分か る か と 思 い ま す 。医 療 費 の 動 向 は 7 5 歳 以 上 、人 口 で は ９ ％ぐ ら い で す が 、 医 療 費 に 占 め る 割 合 で み る と 28.1％ 、 額 に して ９ 兆 214 億 円 を 占 め て い ま す 。
医療費から見た後期高齢者のグラフでは年齢階級別に一人当たり医療費を示しています。年齢が上がるほど一人当たり12の医療費は高くなっています。当然といえば当然かもしれま
せんが、そのような状況です。特に入院医療において後期高齢者の占める割合が高い。こちらのグラフは入院と入院外に分 け て い ま す が 、 入 院 で 見 て み ま す と 、 75 歳 以 上 が 40％ を
占 め て お り ま す 。ま た 入 院 外 は 23％ で す 。で す か ら 後 期 高 齢
者 医 療 は 7 5 歳 以 上 と い う こ と で 、ほ ん の 一 部 の 人 の 制 度 か という受け止められ方をされるかもしれないのですが、医療費
全 体 で 見 ま す と 入 院 医 療 の 4 0 ％ 、外 来 の 医 療 費 の ４ 分 の １ ぐ
らいという、非常に大きなウェートを占める制度なのだということが分かると思います。
あとは心身の特性と外来医療ですが、後期高齢者では循環器系疾患と筋骨格系疾患による外来受療率が増加します。この赤いグラフが循環器系です。黄色いグラフが筋骨格系で、
整 形 外 科 な ど は そ こ に 含 ま れ る と 思 い ま す 。 65 歳 以 上 、 75
歳以上では、この循環器系と筋骨格系が他と比べて突出して伸 び て い る こ と が 分 か る か と 思 い ま す 。外 来 診 療 に お い て は 、
循環器系の中でも特に高血圧性疾患が多いということです。
一方入院医療でも循環器系疾患による入院受療率は増加しております。全体と比べますと明らかにこの循環器系が突出しています。特に脳血管疾患が多くなっております。
歯科医療費ですが、後期高齢者の場合、前期高齢者と比べますと若干一人当たりの歯科医療費は減っております。どのような内容のものが多いかというと、入れ歯関係が多く歯冠修復や欠損補綴の部分が一般医療と比べ、老人医療の場合は若干占める割合が大きくなるデータになっています。
薬剤費の関係ですが、やはり年齢が上がるにつれて薬剤費も上がってまいります。特に多剤投与を見ていきますと、９
種 類 以 上 処 方 さ れ て い る 中 で 75 歳 以 上 の 後 期 高 齢 者 が 占 める割合が大きくなっています。後期高齢者については多剤投与の傾向が認められる、それにどのように対応するかも一つの論点になっております。
そ れ か ら 入 院 医 療 で す が 、7 5 歳 以 上 で は 一 般 病 床 に 入 院 し

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ている数が一番多いわけですが、次いで療養病床となっており ま す 。療 養 病 床 に お い て 7 5 歳 未 満 と 比 較 し ま す と 、後 期 高齢者の入院している割合が非常に大きいことが見て取れます。
終末期における医療について死亡場所の内訳の国際比較をし て お り ま す 。日 本 の 場 合 、病 院 が 81％ 、自 宅 が 13.9％ と いう状況です。これはよく使うグラフなのですが、かつては自宅で看取るという割合が非常に多かったわけですが、年々下がっていまして、病院で死亡するという割合が高くなってきております。
最期を迎えたい場所の希望をみると、これは内閣府の意識調査の結果でお示ししていますが、最後を迎えたい場所は半分ぐらいのかたが自宅を望んでいます。医療施設は３割ぐらいです。実際の死亡場所はグラフに示しているとおりで、国民の意識と実際の死亡場所に乖離が見られる状況にあります。
新しい制度を実際どのような内容にしていくか、まだ、制度的な在り方にまでは議論が及んでいません。後期高齢者医
療はどうあるべきかについて、これまで特別部会の中では議論されてきており、このようなところが論点になるのではな
いかというところを箇条書きにしています。後期高齢者の心身の特性としては、老化に伴う生理的機能の低下により治療の 長 期 化 、複 数 疾 患 へ の 罹 患 が 見 ら れ ま す 。多 く の 高 齢 者 に 、症状の軽重は別として認知症の問題が見られます。これにどのように対応するかという課題があります。あとはいずれ避けることができない死を迎えること。その時、終末期医療をどのように考えるかも論点になってくるかと思います。基本
的な視点として高齢者、後期高齢者の生活の中での医療を考えていこう。後期高齢者の尊厳に配慮した医療、また安心できる医療、そのような視点で考えていく必要があるのではな
いかということです。
あとは課題ですが、複数の疾患を併有しています。また心のケアも必要になっています。慢性的な疾患のために、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。病気だけを診14

るのではなくて、生活もということですね。あとは複数医療機関を頻回受診する傾向があるので、検査や投薬が多数、また場合によってはほかで実施されているのを知らずに重複して投薬されたり、処方されたり、あるいは検査も二重で行うこともあります。そして、地域・在宅における療養を行える
ように、弱体化している家族、地域の介護力をサポートしていく必要があります。患者自身が、正しく理解をして自分の治療法を選択することの重要性が高いという課題もあります。
後期高齢者にふさわしい医療の体系がどうあるべきか、治療後の生活を見越した高齢者の評価とマネジメントが必要です。その際に心身の状況だけではなく、生活の状況についても併せてしっかり評価する必要があります。あとは在宅を重視した医療、かかりつけ医等による訪問診療、あるいは訪問看護など、医療機関の機能特性に応じた医療連携、複数疾患を抱える後期高齢者を総合的に診る医師が必要ではないかという議論もされています。それから安らかな終末期を迎えるための医療として、十分に理解した上での患者の自己決定の重視ということ。疼痛緩和ケアが受けられる体制がまだまだ十分ではないということで、その整備をする必要があるという議論もされています。介護保険のサービスと連携の取れた一体的なサービス提供もいわれています。
最後に少し私見といいますか、特別部会などでいろいろなご意見聞かせていただく中で、思ったことをつらつらとまと
め て み ま し た 。よ く 言 わ れ て い る の で す が 、「疾患を治療する医 療 」と い う こ と で は な く て 、「 生 活 を 支 え る 医 療 」に 視 点 を移していく必要があるということですね。そしてＥＢＭとＶ
ＢＭ。最近ＥＢＭということばかり言われています。もちろん エ ビ デ ン ス の な い 医 療 が 行 わ れ て い る と す れ ば 、医 療 は「 おまじない」ではないので、きちんとエビデンスに基づいて行
うということは当然必要なのですが、ＥＢＭというのは理科系の発想なのですね。データを見て、この人はこのようなデータだからこのようにしようと、そのような理科系の発想だ

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けで医療内容を決めるというのでは、良い医療は提供できな
い の で は な い か と 思 い ま す 。Va l u e B a s e d M e d i c i n e と 書 い ていますが、患者さんの価値観に基づく医療、ＶＢＭにも十分配慮する必要があるのではないかということです。患者の価
値観、人生観を医療に反映し患者の尊厳に配慮した医療、患者家族が安心・納得できる医療を。つまり理科系の発想だけではなくて、社会学系というのでしょうか。医療は、人を相手にしているものなので、患者さんがどのようなことを重く受け、考えているか、その価値観をしっかりと医療にも反映させる必要があるということです。
こ の 表 は よ く い わ れ る「 医 療 モ デ ル 」と「 生 活 モ デ ル 」を 、整理したものです。
「 医 療 モ デ ル 」と い う の は 治 癒 ・ 救 命 を 目的としている。
「 生 活 モ デ ル 」と い う の は 生 活 の 質 の 向 上 を 目
指 し て い ま す 。こ の よ う な 分 け 方 を し て し ま う と 、「生活モデル」というのは医療と関係ないというように思われるかもし
れ な い の で す が 、や は り 先 ほ ど の 繰 り 返 し に な り ま す が 、「生
活 を 支 え る 医 療 モ デ ル 」、あ と は 従 来 の よ う な「 病 気 を 治 す 医療 モ デ ル 」、こ の よ う な 生 活 を 支 え る 医 療 モ デ ル と い う の を しっかりと今後、中身を膨らませていく必要があるのではないか。まさにこの後期高齢者医療を考える上では、このような生活を支えるという視点が必要ではないかと考えているわけです。
診療科別、専門が細分化されて、疾患しか診ていないというような、医学教育もそうだったのかもしれません。また卒業後医局に所属することで、縦割りになってきたのではない
かということもあります。ミクロの視点からの医療ではなくて 、も う 少 し 患 者 さ ん を 全 人 的 に と ら え 、家 庭 が ど う な の か 、地域がどうなのかと、そのように地域全体で支えていくような 、マ ク ロ の 視 点 か ら の 医 療 も 求 め ら れ る の か な と 思 い ま す 。
また医者だから心身の機能だけ診ていればいいということではなくて、その人の活動がどうなのか、参加の状況がどうなのかというところもしっかりとフォローしていただきたいと

16

いうことです。おそらく今日お集まりいただいている方々の中では、そのような医師が非常に多いのではないかと思っていますので、ぜひ老人の専門医療を考える会を核に、このよ
うな生活を支えるというような医療をどんどん普及させていっていただければと思っています。
生活を支える医療ということでポイントだけ書きましたが、心身の状態だけではなく、生活、家庭環境、人生観についてもまずはしっかりと把握することが必要ではないかと、現状ではそれができていないのではないかということです。そのためには日ごろから気軽に相談できるなじみの関係の医師が必要になってきます。生活支援医という言い方がいいのか、
家庭医という言い方がいいのか、あるいはかかりつけ医がいいのか、その名前は全然こだわらないのですが、なじみの関係の医者、それが必要になってくるだろう。ちょっと目の状態が悪いから眼科に行こうとか、少し湿疹ができたから皮膚科に行こうということではなくて、健康のことであればどのようなことでも、いつでも気軽に相談できる医者がいて、簡単なものだったらなじみのお医者さんに診てもらえればよい
し、少し難しいものであればその医者から専門医を紹介してもらうなど、そのようなことが必要ではないかということです。
あとは複数の診療科にわたる対応が必要になってまいります の で 、医 者 だ け で は な く て 歯 科 医 師 、薬 剤 師 、看 護 、介 護 、
そのような複数の多職種協働で包括的に支えるような仕組み、
勝手に名前を付けていますが、生活支援ネットワークのような仕組みが必要ではないかなと思います。医者だけではなくて、多職種で支えていくということです。私見ですので、こうなるということではありません。ぜひ今日議論したいと思って、追加でスライドを作って持ってきたのですが、日常の相談を気軽にできるような体制があるといいかなということですね。
定期的な生活機能評価、これは心身機能だけではなくて、

17

活動や参加の状況も含めて生活全体、それを評価してもらえるようなこともぜひやっていただきたい。介護保険、実は以
前老人保健課におりまして、前回の介護保険法改正のときに介護予防関係を担当していたのですが、この生活機能評価というのがなかなかお医者さんには受け入れらなくて、不評なのですね。なぜこのような活動や参加などをチェックしなくてはいけないのだという反応です。基本チェックリストを作ったのですが、全く現状では受け入れられていません。心身だけを診るというのではなくて、もう少しこのような活動参加、そのようなところも目を向けていただきたいと、そのようなことを定期的にやっていただくということが必要ではな
いかと考えています。
患者が希望する医療と実際に行われている医療の間にギャッ プ が あ る よ う な 気 も す る の で 、専 門 医 療 機 関 を 紹 介 し た り 、
インフォームド・コンセントの支援、これまで付き合いのな
かったお医者さんにかかったときに、その仲立ちをしてもらうといった調整です。どうしても情報の非対称性というのが出てきますので、お医者さんの説明をかみ砕いて説明してあげる、あるいは患者さんの希望をその専門医に伝えてあげた
り 、場 合 に よ っ て は リ ビ ン グ・ウ ィ ル を 医 療 に 反 映 さ せ た り 、
そのような役割も期待されるのではないかと思っています。
介護保険との連携。主治医意見書を書いてくれていても内容があまりないとか、サービス担当者会議にもなかなか参加してくれるお医者さんが少ないと聞いております。ケアマネジャーから見ると、医者というのは垣根が高くてなかなか連絡調整しにくいという話も聞いていますので、どんどん介護
保険にもかかわっていただきたい。
医療内容の把握・管理。過剰・重複と思われるような診療をチェックするために全体を把握し、管理できるような仕組みが必要ではないかということです。
以上はあくまでも私見です。このように進むとは思っておりませんが、今日はシンポジウムということですので、会場

18

の 皆 さ ん と も 意 見 交 換 し た い と 思 い 、用 意 し て ま い り ま し た 。
わたしからは以上でございます。ご清聴ありがとうございました。

19

後期高齢者医療制度とは？
老人の専門医療を考える会 第29回全国シンポジウム（2007年3月24日）

厚生労働省 保険局 医療課 課長補佐
かみのた

まさひろ

神ノ田 昌博

本日の話
１ 医療制度改革の背景
２ 新たな高齢者医療制度の創設
３ 後期高齢者医療の特性
４ 後期高齢者医療の在り方20

医療制度改革の背景

人口減少社会と人口推計
平成14年推計値（日本の将来人口推計）

実績値（国勢調査）

人口（千人）

140,000
生産年齢人口（15〜64歳）割合

人口ピーク(2004年)
127,790千人
127,768
121,136

120,000

65.8%（2005）

25,672
100,593
生産年齢
人口割合
53.6%

34,726

100,000

65歳以上人口35,86380,000

高齢化率
35.7%

15〜64歳人口
84,09260,000
高齢化率（65歳以上人口割合）

72,32540,00053,88920.1%(2005)

20,000

出生率
出生率
1.39

1.25
(2005)

14歳以下人口17,521

14,085

10,842

0
1950

1960

1970

1980

1990

2000 2005 2010

2020

2030

2040

資料：2005年までは総務省統計局「国勢調査」、2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成14年１月推計）中位推計」

−１６−

21

2050

（西暦）

社会保障給付費［社会保障給付費の推移］（兆円）

89.8兆円

90
国民所得額（兆円）Ａ
給付費総額（兆円）Ｂ（内訳） 年金
医療
福祉その他
Ｂ／Ａ

80
70
60

1970
1980
1990
2004
2006(予算ﾍﾞｰｽ)
61.0
203.2
348.3
361.0
375.6
3.5(100.0%) 24.8(100.0%) 47.2(100.0%) 85.6(100.0%)89.8(100.0%)
0.9( 24.3%) 10.5( 42.2%) 24.0( 50.9%) 45.5( 53.1%)
47.4( 52.8%)
2.1( 58.9%) 10.7( 43.3%) 18.4( 38.9%) 27.2( 31.7%)
27.5( 30.7%)
0.6( 16.8%) 3.6( 14.5%) 4.8( 10.2%) 13.0( 15.1%)
14.9( 16.6%)
5.77%
12.19%
13.56%
23.72%
23.90%

85.6

70万3,000円

（万円）

80
70

67万800円

60

年金

50

医療

50

福祉その他

47.2

年金

1人当たり社会保障給付費

40

40
30

一人当たり 社会保障給付費

30

24.8

20

医療

20

10

10

（昭和25)

1960（昭和35)

3.5

福祉その他
1970
（昭和45)

1980（昭和55)

1990
（平成２)

〜

0.1

0 19500.7

02004 2006(平成16) (予算ﾍﾞｰｽ)

資料：国立社会保障・人口問題研究所「平成16年度社会保障給付費」、2006年度（予算ベース）は厚生労働省推計（注1）図中の数値は、1950,1960,1970,1980,1990及び2004並びに2006年度（予算ベース）の社会保障給付費（兆円）である。
（注2）2006年度の「一人当たり社会保障給付費」は、給付費総額を平成1８年1月1日時点（概算値）の人口総数で除したもの。
−１−

一般歳出及び社会保障関係費の推移
44.4%
ʼ99年以降急激に上昇

22一般会計歳出の経費別推移

社会保障関係費と名目ＧＤＰの推移

96年度 06年度

社会保障
関係費
社会保障

14.3 (33.2) 20.6 (44.4)

1.44倍

名目ＧＤＰ

主要経費別財政支出の増減（税源移譲額を機械的に加算した場合）
13年度 → 18年度の変化

社会保障関係費＋4.5兆円（＋25.7％）

一般歳出伸び率1.5％

23

社会保障及び国の財政の姿（平成１８年度予算ベース）

国庫負担
21.3兆円

社会保障関係費20.6兆円
一般会計歳出の25.8％
一般歳出の44.4％

公債残高の累積平成18年度末公債残高
約542兆円
一般会計税収の約12年分
国民１人当たり 約424万円
4人家族で約1，696万円

24経済財政諮問会議での議論
・ 所得の伸びを超えて、負担が伸び続けることは不可能。
・ 名目ＧＤＰ等のマクロ指標を基準に給付費の伸びを管理すべき。
・ 高齢化が深刻になる前に、早期かつ徹底的に社会保障給付費の合理化を図る必要あり。

「経済財政運営と構造改革に関する基本方針2006(骨太方針)」 （2006年7月7日閣議決定）
2007年より5年間で社会保障予算の1兆1千億円（国庫ベース）削減

新たな高齢者医療制度の創設

25

国民医療費の負担（財源別）
公費負担
34.8%
国庫負担
26.0%

0%

20%

保険料
49.8%

事業主負担
20.6%
地方負担
8.8%

40%

被保険者負担
29.3%

60%

患者負担等
15.4%

80%

100%

健康保険法等の一部改正（主なもの）
平成18年10月

平成19年3月

平成20年4月

・現役並み所得を有する高齢者の患者負担の見直し（2割→3割）
・療養病床に入院する高齢者の食費・居住費の見直し
・保険診療と保険外診療との併用について再構成
・保険財政共同安定化事業の創設
・地域型健保組合の創設
・中医協の委員構成の見直し、団体推薦規定の廃止
・70歳〜74歳の高齢者の患者負担の見直し（1割→2割）
・乳幼児の患者負担軽減（２割）措置の拡大（3歳未満→義務教育就学前）・医療費適正化計画←都道府県の診療報酬の特例
・保険者に対する一定の予防健診等の義務付け
・後期高齢者（７５歳以上）を対象とした後期高齢者医療制度の創設
・前期高齢者（６５歳〜７４歳）の医療費に係る財政調整制度の創設

平成20年10月

・政管健保の公法人化

平成２４年４月

・介護療養型医療施設の廃止

26

新たな高齢者医療制度の創設（平成２０年４月）
新たな高齢者医療制度の創設（平成２０年４月）① ７５歳以上の後期高齢者については、その心身の特性や生活実態等を踏まえ、平成２０年度に独立した医療制度を創設する。
② あわせて、６５歳から７４歳の前期高齢者については、退職者が国民健康保険に大量に加入し、保険者間で医療費の負担に不均衡が生じていることから、これを調整する制度を創設する。
③ 現行の退職者医療制度は廃止する。ただし、現行制度からの円滑な移行を図るため、平成２６年度までの間における６５歳未満の退職者を対象として現行の退職者医療制度を存続させる経過措置を講ずる。

＜高齢者の医療の確保に関する法律＞
後
期
高
齢
者

老人保健制度
75歳

前
期
高
齢
者

退職者
医療

保
険
料

支 援
国 被用者

公

保

費

保

険

﹇
独立制度﹈

＜現行（老人保健法）＞

75歳
制度間の医療費負担の不均衡の調整

65歳

65歳

退職者医療
（経過措置）

退職者医
療

国保

国

保

被用者保険

被用者保険

後期高齢者医療制度の運営の仕組み(平成２０年度)
後期高齢者医療制度の運営の仕組み(平成２０年度)○ 財源構成は、患者負担を除き、公費（約５割）、現役世代からの支援（約４割）のほか、高齢者から広く薄く保険料（１割）を徴収する。
○ 現役世代からの支援は、国保（約４,２００万人）・被用者保険（約７,１００万人）の加入者数に応じた支援とする。
＜対象者数＞ ７５歳以上の後期高齢者 約１,３００万人＜後期高齢者医療費＞ １１.４兆円
給付費 １０.３兆円
患者負担 １.１兆円【全市町村が加入する広域連合】
患者負担

公費（約５割）〔国：都道府県：市町村＝４：１：１〕
高齢者の保険料 １割
後期高齢者の心身の特性に応じた医療サービス

後期高齢者支援金（若年者の保険料）約４割＜一括納付＞

口座振替・
銀行振込等

年金から
天引き

医療保険者
健保組合、国保など＜交付＞
社会保険診療報酬支払基金

保険料

被保険者（７５歳以上の者）

各医療保険（健保、国保等）の被保険者（０〜７４歳）（注１）現役並み所得者については、老人保健法と同様に公費負担（５０％）はないため、実質的な公費負担率は４６％、後期高齢者支援金の負担率は４４％となる。
（注２）国保及び政管健保の後期高齢者支援金について、各々５０％、１６.４％の公費負担があり、また、低所得者等の保険料軽減について公費負担があり、これらを含めた公費負担率は５８％となる。

27

後期高齢者医療制度の保険料（平成２０年度推計）
後期高齢者医療制度の保険料（平成２０年度推計）○保険料の算定方法
応能割（所得比例）

応益割（頭割）
注１）応益：応能＝５０：５０
注２）軽減制度を適用しない場合の平均＝＋
全国平均 約3100円／月

約3100円／月6200円／月(年７．４万円）○具体的な保険料の額
基礎年金受給者（基礎年金７９万円）
応益 ９００円 ＋ 応能 なし ＝ ９００円／月（７割軽減）

厚生年金の平均的な年金額の受給者（厚生年金２０８万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 ３１００円 ＝ ６２００円／月
自営業者の子供と同居する者（子 年収３９０万円、親 基礎年金７９万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 なし ＝ ３１００円／月
被用者の子供と同居する者（子 政管平均年収３９０万円、親 基礎年金７９万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 なし ＝ ３１００円／月※被用者保険の被扶養者については、激変緩和措置として、後期高齢者医療制度への加入
時から、２年間応益保険料を５割軽減し、１５００円とすることとしている。
※ 保険料の額は、国民健康保険と同様の基準により試算した全国平均の額 具体的な保険料の額は条例で定める。

９

後期高齢者医療等に関する今後の主なスケジュール
後期高齢者

医療制度

診療報酬
（参

考）

の在り方

介護施設等

※

18年10月19年3月

19年夏〜秋20年4月

後期高齢者医療広域連合の設立期限（１９年３月３１日まで）

後期高齢者医療制度の施行
後期高齢者医療の在り方に関する
検討開始

後期高齢者医療の診療報酬体系の基本的考え
方取りまとめ

後期高齢者診療報酬体系の骨格取りまとめ
平成20年度診療
報酬改定の基本
方針取りまとめ(９月)介護施設等の在り方に関する検討開始

平成20年度診療
報酬改定実施(２月以降)療養病床アン
ケート調査の結果をふまえ、老人保健施設等における医療の提供の在り方についても議論

高齢者に限定したものではないが、別途「終末期医療の決定プロセスのあり方」について、９月に「ガイドライン（たたき台）」を公表し、関係者、国民からの意見募集を行っているところ。

28

後期高齢者医療の在り方に関する特別部会について
１ 部会の設置の趣旨及び審議事項○ 健康保険法等の一部を改正する法律（平成１８年法律第８３号）により、７５歳以上の後期高齢者については、平成２０年４月より独立した医療制度を創設することとされている。
○ 後期高齢者医療制度の創設に当たり、後期高齢者の心身の特性等にふさわしい医療が提供できるような新たな診療報酬体系を構築することを目的として、後期高齢者医療の在り方について審議するため、社会保障審議会に専門の部会として設置された。
２ 特別部会委員（○：部会長）
遠藤 久夫
学習院大学経済学部教授
鴨下 重彦
国立国際医療センター名誉総長
川越 厚
ホームケアクリニック川越院長
高久 史麿
自治医科大学学長
辻本 好子
ＮＰＯ法人ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ理事長○ 糠谷 真平独立行政法人国民生活センター理事長
野中 博
医療法人社団博腎会野中医院院長
堀田 力
弁護士・さわやか福祉財団理事長
村松 静子
在宅看護研究センター代表（５０音順、敬称略）

３ 開催経緯（平成１８年中）
１０月 ５日
１０月２５日・本間 昭
・伴 信太郎・太田 壽城１１月 ６日・桑田 美代子・秋山 正子・片山 壽

１１月２０日・米山 武義・林 昌洋
・岩月 進
・川島 孝一郎
・山口 昇

１２月１２日・町野 朔・田村 里子
・川越 厚

２月 ５日

第１回
第２回 （後期高齢者の心身の特性等についてヒアリング）
東京都老人総合研究所医学研究部長
名古屋大学教授
国立長寿医療センター病院長

第３回 （地域医療の現状についてヒアリング）
青梅慶友病院看護介護開発室長
白十字訪問看護ステーション所長
尾道市医師会会長

第４回 （地域医療の現状についてヒアリング）
米山歯科クリニック院長
虎ノ門病院薬剤部部長
ヨシケン岩月薬局薬剤師
仙台往診クリニック院長
公立みつぎ総合病院事業管理者

第５回 （終末期医療についてヒアリング）
上智大学教授東札幌病院診療部Ⅱ副部長
ホームケアクリニック川越院長

第６回 （フリーディスカッション）29

４ 当面のスケジュール
平成１９年（医療部会及び医療保険部会において議論）
３月

後期高齢者医療の在り方に関する「基本的考え方」の取りまとめに向けた議論（年度内を目途 基本的考え方の取りまとめ）（春

パブリックコメントの実施（厚生労働省））

春〜夏

後期高齢者の新たな診療報酬体系の骨格の取りまとめに向けた議論（医療部会及び医療保険部会において議論）
夏〜秋

後期高齢者の新たな診療報酬体系の骨格を取りまとめ

後期高齢者医療の特性30・日本の総人口 1億2,768万6千人（2006年5月）、うち後期高齢者（75歳以上）は 1,192万で全体の9％を占める。
日本の人口構成・動態
・2025年には老年人口割合（65歳以上）は3,472万人（全体の28.7％）、
2050年には3,586万人（35.7％）になると推測。
75歳以上 1,192万2千人

0~14歳 1,747万1千人

9%

14%

年齢別推計人口11%（ 平成1 8 年5 月1 日現在、確定値）

現在

０〜14歳

15〜64歳
15~64歳 8,410万人
66%

65〜74歳
75歳以上

出典:総務省 統計局「人口推計月報」
出典:総務省 統計局「人口推計月報（平成18年9月）」

65~74歳 1,419万2千人

年齢３区分別人口推移
140,000

総 数120,000

千人

100,000

将来推計

0〜14歳
(年少
人口)
15〜64
（生産年齢
人口）
65歳以上
（老年
人口）

80,00060,000

実測値

推計値

40,00020,000

19
50
19
60
19
70
19
80
19
90
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
10
20
20
20
30
20
50
20
70
20
90

0

出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成14年1月推計）

各国の高齢者比率について（２００３年）
25%
日本

20%

19.0%

アメリカ

ドイツ

フランス

18.6%
16.3%

16.0%

15%

イギリス

12.4%

10%

8.2% 7.6%

7.6% 7.8%
6.0%

5%
0%
６５歳以上の割合

７５歳以上の割合

出典：OECD HEALTH DATA 2006 （各国の2003年人口構成割合のデータから作成）

31

国民医療費の動向
10
8
6

20
10
0

4
2
0

％

国民医療費と国民所得
50
兆
円 40
30

近年、国民医療費は国民所得を上回る伸びが続いている
国民医療費

19
55
19
75
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04

国民医療費の国民所得に対する割合（％）
出典：平成16年度国民医療費
出典：平成16年度国民医療費

年次

高齢者の医療費に占める割合（2004年度）
75歳以上
28.1%

0〜14歳 6.3%
15〜44歳15.2%

後期高齢者の医療費9兆214億円（全体比28.1％）（平成16年度）

65〜74歳23%

45〜64歳
27.4%

0〜14歳

15〜44歳65〜74歳

75歳以上

45〜64歳

出典：平成16年度国民医療費

医療費からみた後期高齢者
・年齢が上がるほど、一人当たりの医療費は高くなっている。
・特に入院医療費において後期高齢者の占める割合が高い。

千円／年間

国民一人当たり医療費

高齢者の医療費全体に占める割合（２００４年度）

900
800（平成16年6月審査分）

億円／月
10000

700
600

8000

500

6000

400
300

4000

200

2000

100

0

4
歳
10
〜 9歳
15 1
〜 4歳
20 1
〜 9
25 2 歳
〜 4歳
30 2
〜 9歳
35 3
〜 4歳
40 3
〜 9歳
45 4
〜 4歳
50 4
〜 9歳
55 5
〜 4
60 5 歳
〜 9歳
65 6
〜 4歳
70 6
〜 9歳
7
75 4 歳
歳
以
上

0

２３％
４０％

〜

６５％

４８％

入院
65歳未満

入院外
65〜74歳

75歳以上

出典：平成16年社会医療診療行為別調査
出典：平成16年度国民医療費

32

１２％

１２％

5

〜

0

約8,390億円

約7,230億円

後期高齢者の心身の特性と外来医療･後期高齢者では、特に循環器系疾患と筋骨格系疾患による外来受療率が増加する。
・循環器系疾患では特に高血圧による受診が多い。
外来受療率（人口10万対）傷病分類別（２００２年）
10万対／人

総

4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

循環器系の疾患

総数

65歳以上

消化器系の疾患

循環器系の疾患

筋骨格系及び結合組織

内分泌,栄養及び代謝疾患

眼及び付属器2653

3352

高血圧性疾患（再掲）

466

1706

2057

心疾患（高血圧性のものを除く）（再掲）

110

439

613

虚血性心疾患（再掲）

60

244

331

脳血管疾患（再掲）

97

412

579

筋骨格系及び結合組織の疾患

75歳以上

数 65歳以上 75歳以上
704

693

2402

2787

炎症性多発性関節障害（再掲）

46

122

関節症（再掲）

143

614

122
750

脊柱障害（再掲）

366

1229

1397

骨の密度及び構造の障害（再掲）

49

230

324

単位：人（人口10万対）

出典：平成14年患者調査

後期高齢者の心身の特性と入院医療・後期高齢者では、特に循環器系疾患による入院受療率が増加する。
・循環器系疾患のうち、特に脳血管疾患によるものが多い。
入院受療率（人口10万対）傷病分類別（２００２年）
10万対／人総2500
循環器系の疾患

2000
1500

数 65歳以上 75歳以上
246

1119

1983

高血圧性疾患（再掲）

11

51

100

心疾患（高血圧性のものを除く）（再掲）

47

208

365

虚血性心疾患（再掲）

19

80

122

脳血管疾患（再掲）

178

823

1462

筋骨格系及び結合組織の疾患

55

1000
500

0
総数

65歳以上

75歳以上

消化器系の疾患

循環器系の疾患新生物

呼吸器系の疾患

筋骨格系及び結合組織の疾患

損傷（骨折など）

201

313

炎症性多発性関節障害（再掲）

8

32

47

関節症（再掲）

11

46

67

脊柱障害（再掲）

24

82

128

骨の密度及び構造の障害（再掲）

3

13

26

単位：人（人口10万対）

出典：平成14年患者調査

33

後期高齢者の歯科医療費
後期高齢者の一人当たりの歯科医療費は、前期高齢者に比べて低い。
老人歯科医療は、一般歯科医療に比べて｢歯冠修復及び欠損補綴」の割合が高い。
診療行為別1日当たり点数の構成割合（２００５年）（一般医療−老人医療別）

一人当たり歯科医療費（２００４年）

千円

40
35

一般医療

14.5 8.5

17.2

7.8

35.7

16.3

30

有床義歯

有床義歯以外その他

歯冠修復・欠損補綴

30.8

25.1

13.5

処 置

20

指導管理等

初・
再診

25

15
10

老人医療 12.3 7.4 10.9

5

（72歳以上※）7 5歳 以 上

7 0〜

6 5〜

6 0〜

5 5〜

5 0〜

4 5〜

4 0〜

3 5〜

3 0〜

2 5〜

2 0〜

1 5〜

1 0〜

5〜
9

4
7

9
6

4
6

9
5

4
5

9
4

4
4

9
3

4
3

9
2

4
2

9
1

0〜

0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

出典：平成17年社会医療診療行為別調査※2005年６月時点においての対象者である。

4

41

出典：平成16年度国民医療費

後期高齢者の薬剤費
後期高齢者では、一人当たりの薬剤費が75歳未満に比べて高い。特に処方される薬剤の種類が多い傾向が認められる。

件数に占める割合
千円／年間

薬局調剤 1件当たりの薬剤種類数 （2004年）

一人当たり薬局調剤費 （2004年度）

80

80%

60

60%

40

40%

20

20%

0

0%

0
〜
5
10 〜 4 歳
15 〜 9 歳
1
20 〜 4 歳
19
〜
25
2 歳
30 〜 4 歳
235 〜 9 歳
3
40 〜 4 歳
39
〜
45
4 歳
50 〜 4 歳
455 〜 9 歳
560 〜 4 歳
59
〜
65
6 歳
70 〜 4 歳
6〜 9
75 74 歳
歳 歳
以
上

100

100%

１種

類

２種

類
３〜

65歳未満
出典：平成16年度国民医療費

４種

類
５〜

６種

65〜74歳

類
７〜

8種

類
9種

類

以

上

75歳以上

出典：平成16年社会医療診療行為別調査

34

後期高齢者の入院医療
・後期高齢者の入院においては、一般病床に次いで療養病床での入院が多い。
・また75歳未満に比べて、療養病床における入院患者数の全体に占める割合も高い。
病床種別別入院患者数 （２００２年）
493.5
500
400
千人

260.6

300

263.8

212.8

200

0

56.6

74.4

100
一般病床

療養病床

精神病床

その他
７５歳未満
７５歳以上

病床種別

出典：平成14年患者調査

44.8 40.8

終末期における医療
死亡場所の内訳
42.0

スウェーデン

31.0

35.3

オランダ

32.5
58.1

フランス

7

20.0
31.0

10.8

24.2
6.8

81.0

日本
0%

20%

病院

40%

13.9
60%

ナーシングホーム・ケア付き住宅

出典：医療経済研究機構「 要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告書」

35

2.4

2.8

80%

100%

自宅

その他

死亡の場所別にみた死亡数構成割合の年次推移
90
80
70
60

医療機関
自 宅
介護施設等

50
％
40
30
20
10

７年
平

成

１
成
平

平

１

２年

７年
成

２年
平

和
昭

和
昭

成

０年
６

５年
５

５
昭

和
昭

和

４

４
和
昭

昭

０年

５年

０年

５年
和

３
和

２
昭

和
昭

３

０年

６年

0

出典：平成１７年人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部）「最期を迎えたい場所」と「死亡場所」
0%

20%

最期を迎えたい場所

死亡場所

自宅

40%

60%

51%

30%

12%

医療施設

80%

82%

福祉施設

100%

5% 3% 11%

4%1%
0%

その他

分からない

出典：H14高齢者の健康に関する意識調査結果（内閣府）
H16人口動態統計（厚生労働省）

36

後期高齢者医療の在り方
後期高齢者医療の在り方に関する特別部会 第6回資料より

１ 後期高齢者の心身の特性（１）老化に伴う生理的機能の低下により、治療の長期化、複数疾患への罹患（特に慢性疾患）が見られる。
（２）多くの高齢者に、症状の軽重は別として、認知症の問題が見られる。
（３）いずれ避けることが出来ない死を迎える。

２ 基本的な視点
・後期高齢者の生活の中での医療・後期高齢者の尊厳に配慮した医療・後期高齢者が安心できる医療37

３ 後期高齢者医療における課題（１）複数の疾患を併有しており、併せて心のケアも必要となっている。
（２）慢性的な疾患のために、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。
（３）複数医療機関を頻回受診する傾向があり、検査や投薬が多数・重複となる傾向がある。
（４）地域における療養を行えるよう、弱体化している
家族及び地域の介護力をサポートしていく必要がある。
（５）患者自身が、正しく理解をして自分の治療法を選択することの重要性が高い。

４ 後期高齢者にふさわしい医療の体系（１）急性期医療にあっても、治療後の生活を見越した、
高齢者の評価とマネジメントが必要（ＣＧＡ※、ＧＥＭｓ※）（２）在宅（及び居住系施設）を重視した医療・かかりつけ医による訪問診療、訪問看護等
・医療機関の機能特性に応じた地域における医療連携・複数疾患を抱える後期高齢者を総合的に診る医師（３）安らかな終末期を迎えるための医療・十分に理解した上での患者の自己決定の重視
・十分な疼痛緩和ケアが受けられる体制（４）介護保険のサービスと連携の取れた一体的なサービス
提供※CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）：高齢者総合評価
GEMs(Geriatric Evaluation and Management programs)：高齢者評価とマネジメントプログラム38

後期高齢者医療の在り方（私見）

１ 基本的な事項¾「疾患を治療する医療」よりも「生活を支える医療」の視点を重視¾「ＥＢＭ」だけでなく「ＶＢＭ（Value Based Medicine：患者の価値観に基づく医療）」にも十分に配慮•患者の価値観・人生観を医療に反映•患者の尊厳に配慮した医療•患者・家族が安心・納得できる医療¾後期高齢者の心身の特性を踏まえると、多くなる傾向のある検査・投薬等を是正する仕組みが必要

39

「医療モデル」と「生活モデル」
医療モデル
医療モデル

病気を治す

生活を支える
生活モデル
医療モデル

目的

疾病の治癒・救命

生活の質の向上

目標

健康

自立

主なターゲット 疾患（生理的正常状態の維持）
主な場所
病院（施設）
チーム

医療従事者（命令）障害（日常生活動
作の維持）
在宅・社会（生活）異職種（協力・連携）

出典：広井良典「医療の経済学」日本経済新聞社「ミクロの視点」からの医療疾患しか見ていな
い？
細胞だけ？
遺伝子だけ？

40

「マクロの視点」からの医療
地域
家庭

生活機能モデル（ＩＣＦモデル）
健康状態
病気,けが,妊娠,ストレス等

人生レベル

生活レベル

心身機能

活 動

参 加

心と体の動き,体の部分等

生活行為(身の回り行為,
家事,仕事等）

家庭内役割,仕事,
地域社会参加等

環境因子

個人因子

物的(建物、福祉用具）
人的・制度

年齢,性別,ライフスタイル,
価値観等

生活機能

生命レベル

客観的次元
主観的次元

主観的側面
老人保健事業の見直し検討会： 大川委員資料より

41

２ 生活を支える医療¾患者の心身の状態だけでなく、生活、家庭環境、人生観などについても把握が必要¾そのためには、日頃から気軽に相談できる馴染みの関係の医師（「生活支援医（仮称）」）が必要¾複数の診療科の医師、歯科医師、薬剤師、看護、介護、ソーシャルワーカー、ケアマネジャー等が、多職種協働により、包括的なケアを提供できる仕組み（「生活支援ネット
ワーク（仮称）」が必要

３ 生活支援ネットワーク（仮称）の役割¾健康に関わる日常の相談（健康管理、プライマリーケア）¾定期的な生活機能評価（「心身機能」「活動」「参加」の状
況を評価）¾患者が希望する医療の把握とその実現のための調整•専門医療機関の紹介（ゲート・キーパー機能）•インフォームド・コンセントの支援（医師・患者間の情報の非対称性の解消、リビング・ウィルの反映）¾ 介護保険との連携（主治医意見書の作成、サービス担当
者会議への参加、ケアマネとの連絡調整 等）¾ 医療内容の把握・管理（過剰・重複と思われる診療を
チェック）

42

基調講演Ⅱ
後期高齢者医療制度設計への日医の基本姿勢天本宏

ただいまご紹介にあずかりました天本でございます。この老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 は 設 立 か ら は や 25 年 た ち ま し たが 、 25 年 前 に は 、 高 齢 者 医 療 、 そ の 当 時 は 老 人 医 療 と い わ れていたサービス提供形態についてはわれわれも戸惑い、あるいは社会からもいろいろなご批判も浴びました。それといいますのも、高齢者にどのような医療のかかわり方がいいのかといった際、医学教育の中で、やはり病気を見つけて病気を診 る 専 門 分 化 し た よ う な 間 口 の 狭 い 、非 常 に 深 い 医 学 を 学 び 、
そのような形で国家試験も受けました。そういった時代を経て、高齢者にも対応してきましたので、いろいろな戸惑いがありました。乱診乱療、要するにネガティブ・データばかりを見つけて、それに対して治療をしましたので、非常に薬が増えるといった、そのような歴史を経てきました。そのような中で、医療サービスを提供する側だけで考えることに非常に限界を感じました。
それでこのような形で市民フォーラムとまではいきません
が、利用者さんを主体者として広く国民のかたがたと接する場の中で、われわれの考えていること、実践していることをお話ししながら、いろいろとご意見をお伺い、修正をしていくという歴史の中で、高齢者医療にずっとかかわってまいり
ま し た 。特 に 私 自 身 は 、高 齢 者 の 地 域 医 療 に 昭 和 5 5 年 か ら 取
り組んでおります。また仲間の中にも施設医療が非常に重要43である、しかも今までの医療との違いを出し、その中でのＱ
ＯＬを考えていくなど、いろいろな形で高齢者への対応方法を考えていこうではないか、実践していこうではないかと、かかわってきた医師もおられます。
現 在 、後 期 高 齢 者 医 療 制 度 が 創 設 さ れ よ う と し て お り ま す 。
先ほどお話になった厚生労働省の神ノ田さんはお医者さんですね。したがいまして後半の部分はその神ノ田さん自身、医師としてのご自身のお考え、思いを語られたのだろうと思います。それはある意味で、私も同じような共通点が非常に多いのです。しかしながら制度ということを考えますと、高齢者の医療制度の制度設計については非常に疑問を持っておりますので、その点についても話をさせていただきます。
ただし、まだ日本医師会の基本姿勢は、オープンになっておりませんので、今日は老人の専門医療を考える会のメンバーとして、また高齢者医療を実践している者として、特に地域医療にずっとかかわってきた人間として、お話をさせていただければと思います。しかし、やはりみんなで考えたい問
題がたくさんありますので、今日もその点について、後半のいろいろなディスカッションでは、われわれ実践者のほうから課題を提起させていただこうと思います。
現在、後期高齢者医療制度への国の取り組み方は先ほどお話があったように、要するに財源がいろいろな意味で大変だ
といったことから入ってきて、今日の新聞でも掲載されていたように、どのようなサービスを提供してくれるかも分かりもしないのに、診療報酬はこうなるぞ、人頭請負制だろうといったような検討の形になっています。実際の肝心のサービ
ス提供体制はどうなのかということが、不十分なまま進んでおります。やはり手順とすれば、まず高齢者にふさわしいサー ビ ス の 提 供 と い う の が 74 歳 以 下 と 75 歳 以 上 で 本 当 に 違 いがあるのだろうかということから始めるべきです。７割はほとんど同じだろうと思いますけれども、やはり若い人の医療とは違うものが、現場で実践している者としては、あると思44います。そこについては皆さんがたといろいろな意味で意見を交換し合いながら、ニーズにあった医療提供にわれわれは変容していかなければいけないわけです。どのような方向性に 向 か っ て い っ た ら い い の か と い う こ と を 、制 度 で は な く て 、
ニ ー ズ か ら 考 え て い き た い 。要 す る に サ ー ビ ス 提 供 の 在 り 方 、
それに当然診療報酬の問題が絡まって必要な財源はどうなのだと。
今は経済財政諮問会議のように、お金が足りない、足りな
いということで、どんどん総医療費の枠が、あるいは介護保
険もそうですけれども、予算がこうだから、参酌標準がこうだからといったことで、いろいろな制限が行われ、社会的入院と称される入院がたまり、医療療養病床が増えていったというような実態があります。要するに財源だけで物事を進めていくと、やはり現場での大きなミスマッチが生じることは確実であります。国民のかたがたは、またマスコミのかたがたも、そのような将来をきちんと見込んだ上での議論をすべきではないでしょうか。今、私は信頼と安心の創造への危機を非常に感じております。これから東京都の選挙があります
が 、一 番 上 位 に な っ て い る の は や は り 医 療 福 祉 の 不 安 で す ね 。
そこがどうなるのだということが、これから重要な問題になると思います。
次 に こ れ は ヨ ー ロ ッ パ の 福 祉 三 原 則 で 、す で に 4 0 年 ぐ ら い
前から言われているものです。まず、地域で継続してみる、
これがコミュニティケアですね。要するに救急医療は東京で受けて、リハビリは熱海の方で受けるなどということではな
く、地域の中でサービスが完結するというコミュニティケアが重要です。今やっと日本でこれが少しずつ進もうとしています。
そして本人の意思決定の尊重。ところが日本ではまだまだ家 族 が 中 心 で 意 思 決 定 す る 。こ れ か ら 平 均 寿 命 9 0 歳 に な っ た
とき、その本人の意思の確認をどのようにしたらいいかということにおいて、早くからかかりつけの医師、なじみの医師

45

とのかかわりというものが非常に重要になってまいります。
あるいは尊厳死協会など、いろいろな意味での本人の意思をどのように伝えていくか、要するに一貫性の担保という問題
が、これからの高齢者医療においては、特にそのスキルにおいて重要になってくると思います。
３番目の残存能力の活性、これは要するにできることは自分でしなさいよということです。今の病院では全部食事を用意 し て 、た だ 食 べ る だ け 、食 べ た あ と も 片 付 け る と い う の が 、グループホームでは一緒に作りましょう、一緒に食べましょう、一緒に片付けましょうといったような形に変わってきて
い ま す 。要 す る に 自 立 を 促 し 、車 い す で す ぐ 運 ぶ の で な し に 、歩けるときには歩くというような形にです。
介護保険ではこのようなことが、社会保障として初めて明文化されたのですね。では医療はどうなのか。地域医療は、
まず原点から考えるという医療法がきちんとなってない。本
人の意思決定を尊重する、自立といったようなことが、医療においてもやはりきちんと明文化されていくべきであろう。
そのような基本姿勢というものがあってこそ始まるべきである 。要 す る に 長 期 ビ ジ ョ ン 、そ れ の た め に 、今 何 を す る か と 、
このような考え方が非常に重要だろうと思う。
次に日本では、保健、医療、福祉のサービスを総合したものを社会サービスというわけですが、自助、共助、公助という中で今の小泉総理はこの自助を強調しすぎているのではな
いか。あまりにも負担が増えている。保険料負担が増えてもどんどんサービスがよくなればいいです。これからの高齢者
医 療 の 制 度 に お い て 、 保 険 料 を さ ら に 6,000 円 ぐ ら い 月 に 払って、どのようないいサービスが利用者さんのためになるのかを、きちんとわれわれは見ていかなければいけない。また
いいサービスができるように主張していかなければいけない。
共助として、まちづくりも重要でございます。在宅介護イコー ル 家 族 介 護 で は な い と い う こ と で 、介 護 保 険 が で き ま し た 。
しかしながら、これからは在宅介護イコール自宅介護でもな46

くなってくる。要するに家族構成やいろいろなことを考えると、これからは住宅政策も非常に重要になってまいります。
次に日本の医療の基本原則をわれわれは、これは日医の考えですが、守っていきたい。要するにフリーアクセスです。
いつでも、どこでも、だれでも。平等性・公平性、制限枠のな い 医 療 で す 。 75 歳 以 上 で も 、 心 臓 の 手 術 や 腎 透 析 、 そ の よ
う な も の は 当 然 今 ま で と 同 じ よ う に 受 け 、急 に 7 5 歳 か ら 受 けられないということはできない。イギリスなどでは年齢で制限するような発想がありますけれども。フリーアクセスをきちんと守っていかなければいけない。医療の主体者は利用者であり、尊厳・安心の創造、これらを基本的に守っていく。
例え後期高齢者医療制度ができたとしてもです。
そのためにはどうするか。一番重要にすべきことは、介護保険ではいわれておりましたが、尊厳です。医療の中でも尊厳を基本に考えることが、当たり前ではないかと思います。
しかしながら今からいろいろな医療について、これから話していきますが、あるべき姿だろうと思ったことが、本末転倒した問題になっている。
次にＱＯＬ、クオリティー・オブ・ライフのライフというも の を ど の よ う に 考 え る か 。2 5 年 前 は 生 命 と い う 形 で と ら えておりました。最近ではこの多面的な生命、要するに肉体だ
け で は な い で す 。命 を 助 け る と い う こ と は 肉 体 だ け で は な く 、
精神的に、社会的に、家族の関係なども含め、あるいは文化的にサポートすることです。お年寄りになると価値観がその人によって優先順位が変わってきます。要するに家族と家とのかかわりで、病院よりも家に帰りたい。植木に水をやりたい。そちらのほうがおれにとっては大切なのだという、その価値観を大切にしなければいけない。少し進みまして、生活といった形でクオリティー・オブ・ライフをとらえます。もう一つ今進みまして生涯の人生、時間軸を入れた一貫性の担保という形でクオリティー・オブ・ライフというものをとらえています。つまり、集団から、個別性へサービス形態が変47

化している。医療も利用者が主体であり、要するに医療は医者が決めるなどというような発想でなくなってきた。カナダ
で も Let Me Decide と い う 形 で 、 自 分 で 医 療 を 、 自 分 の 方 針を決めさせてほしいという方向で動いている。そのためのいろいろな話し合いが必要になります。今、病院の中ではディスカッションする時間がない。インフォームド・コンセント
も 非 常 に 重 要 で 、そ の 時 間 と い う も の が 必 要 で す 。も っ と も 、そのときに決めるのではなく、その前からいろいろ考えておくということが重要になってまいります。
次に尊厳ということについて、わたしはこのようにとらえています。要するに本人の価値観・意思決定を尊重する。そして選択できる。潜在能力や、自分の気付かない、残っているものをいかに活用していくか。それにはポジティブ評価をしなければなりません。われわれは認知症でも、何でもそうですけれども、できないことばかりチェックしているのですね。異常値ばかり見つけている。本来はこのような正常値があるではないか、このような能力があるではないかというものを、いかに活用するかというプログラム。ネガティブをいかに直そうかというプログラムではないのですね。そのようなものの考え方、そして安心できる環境というのは、アクセスだけの問題ではなくて信頼関係もあるでしょう。地域の中にいろいろなサービスがあることも必要でしょう。いろいろな意味での安心。もちろん心の苦痛、身体の苦痛、いろいろな苦痛というものを除去する。このようなことで尊厳と安心というのは創造できるのではないか。そのための医療とは、
もちろん薬物もあるでしょうし、いろいろな信頼関係があってこそ、いろいろなものが創造できる。それからＴＰＯでいかに動いていくか。これはお医者さんだけでは解決がつかな
い。多職種協働というような形での対応というものも、この中で必要になってきます。
老年期というものをネガティブにとらえないで、年を取ったから本質が見えてくる。

48

老年期になると本質が見えてきて、いろいろな意味で自然に目が向き、新たな発見をする。だから人生において老年期が必要だ。健康が人生の目標ではないわけですね。健康であって、初めてこのようなことができるということで、やはり自助という中で高齢者自身にも参画してもらわないといけな
い。高齢者自身が何をしたいのか。わたし自身も、その老年期に自分が本当に何をしたいのか、このようなところで話すことが本当にしたいのかどうか。いろいろなことを考えなけ
れ ば い け な い わ け で す 。院 長 、理 事 長 に し が み つ き た い の か 。
そ う で は な い と 思 う の で す ね 。本 当 に 自 分 の し た い の は 何 か 。
これがあって初めて人生というものは成り立つのです。だから老年期というのはネガティブにとらえる必要はない。そのた め に は 健 康 が 大 事 で 、当 然 後 期 高 齢 者 、75 歳 以 上 で も そ うです。東山魁夷先生は年を取れば取るほど、あのブルーの色が出てきたといいます。創造性というのは伸びてくるわけですね。
次に高齢者の特性というのは、要するに心身と生活がどうしても相関してくるのですね。心と体というのは非常に相関がある。うつになると体もだるくなる。だるくなると心も沈む。それが直、生活に影響を与えます。ですから病気になると、われわれ高齢者医療のアウトプットというのは、疾病治療だけではないのですね。ＤＰＣとか超急性期のところは、病気を治すところだけです。でも肝心なのは、そのあとに生
活機能障害、生活を元に返すという考え方です。心というものは知・情・意ですね。認知機能、感情、意欲、そのようなものは心です。体というものも運動器・感覚器・臓器、これらも微妙に影響を与えている。多臓器症候群などいろいろな形で影響を与えます。すべて行動・自立というものに影響を与えるわけですね。ですから、わたしたちはこの最後の自立までどのようにかかわっていくかというところに高齢者医療というものがある。それは医師だけではできない。リハビリ
あるいはソーシャルワーカー、心理士、いろいろな人たちが49かかわることが、そこがまたおもしろいわけです。だから総合診療やトータルケアーを求められる、高齢者医療というのは入院も外来もそうなのです。それを進めるためのシステム
をどう作るかというところです。
もう一つは、年を取ったら衰えるという発想が、今サクセ
スフル・エイジングなどいろいろな意味で少しずつ言われているのが、ぴんぴんころりのＰＰＫ作戦。そこにはきちんとした自己投資か、いろいろな意味の予防をすれば、不可能ではないということが少しずつ分かってきた。ここに取り組むにはどのようにしたらよいか。
これにはやはり一次予防、二次予防、三次予防という予防の考え方も、細分化してみるといろいろな技術的な開発が行
われようとしています。脳卒中がこれから非常に増えてきます。もちろん脳卒中の治療も進める必要があるのですが、これからの脳卒中を予防するために、メタボリック・シンドロームなどいろいろなものを予防していく。それを予防するた
めに生活習慣を変えるというのは意志が強くなくてはいけない。意志を強くする薬はないのです。意志を強くする薬があったらわたしが飲みますけれども、なかなか難しいのです。
このやる気をどのように起こさせるかというものが一番重要なわけです。リハビリもそうです。そこへのかかわり方というものも医療なのです。いろいろな意味で、人が生み出すものにだんだんとサービスの内容が変わってきている。そこにどのように生産性を持たせていくかも重要だろうと思います。
二次予防の早期発見、早期治療。われわれがよく言っているのは３割負担ではやはり医療へのアクセスを控えるでしょう。
そして遅れてしまう。少しでも早く診て、早く治療をするほうが、費用的にも安く済むはずです。そしてもう一つは、三次予防という形で肺炎は治ったけれども歩けなくなったのでは困ります。肺炎と歩くこと、きちんと治して、そしてうちへ戻ってもらう。今、盲腸の手術をしても、もうその日に動いてもらいますね。昔のようにおばあちゃん、安静にしてら50

っしゃい、ということはありません。ベッド・イズ・バッドなどいろいろな考え方があります。それで離床するわけですね。ですから今回の医療区分１の中でも、経管栄養の人は手間ひまかからないなどという人がいるのですけれども、冗談ではない。絶対安静させないで、やはり車いすに乗ってもらう、重力に逆らうということが非常に重要なわけですね。いろいろな意味で、この予防に関しても、医療における健康管
理重視といった視点が、後期高齢者医療制度においても必要になってまいります。
その予防で一番重要なのは何かというと、医療はたかだか
10％ な の で す 。 酒 を 飲 ん で 、 た ば こ を 吸 っ て 、 100 歳 以 上 生
き て い る 人 は い ま す ね 。や は り 遺 伝 子 が 強 い 人 は 強 い の で す 。
重要なのは環境です。周りの環境、住宅整備があるか、社会資源がどのぐらいあるか、温度差がどうかなどというものもそ う で す が 、人 間 関 係 も あ り ま す 。一 番 は 生 活 習 慣 5 0 ％ 。日 々どのような生活をしているか、どのようなものを食べている
かということよりも、毎日ごろごろしないで体を動かしているかというような生活習慣のことです。したがいまして、われわれ医師自身も、診察室で対面するだけではなしに、一週間どのように過ごしていらっしゃるのか。疲れた、疲れた、
病気ではないかと患者さんが仰るので、よく聞くとごろごろ寝て、横になっているのが普通で、起きていることがあまりないということになると、当然疲れるわけですね。要するに持久力が落ちるわけです。そのような生活習慣に目を向けていくという形で、問題点をどのようにとらえるか。異常値だ
けではなく、この生活習慣を改善するだけで、薬を使わないで治すという方法もあるわけです。
もう一つ、これからの高齢者医療で今起こっているわたし
た ち の 悩 み と い う の は 、食 べ ら れ な く な っ た と き ど う す る か 。
食べられなくなったとき、子供さんだったら食べられなくな
っ て も ど う に か し て 栄 養 を 入 れ る 。４ 、50 歳 の 人 で も ど う にか 栄 養 を 入 れ る 。で も 90 歳 、100 歳 に な っ て 、食 べ ら れ な く

51

なってどうするか。医療を開始するか、しないのか。これをどのように考えるかというのを、ぜひ皆さんと一緒に考えたい。今、行われている方法は、胃ろうや経管栄養です。経管栄養というのは鼻から管を入れるわけですね。そうしますと動くと取れるし、それに痛いですね。胃ろうは、胃の中に穴を開けて食事を直接胃に入れることです。胃ろうというのは薬も入れられやすいというようなこともあります。このような状態でも、うちに帰れればいいのですが、どんどん施設に増えてきている。どのような医療を行うかについて、ヨーロッパでは比較的少なく、アメリカで比較的多いという訴訟の問 題 も あ り ま す 。今 、日 本 で こ の よ う な 対 象 者 が 増 え て い る 。
尊厳死協会には、わたしたちはきちんとそのようなものを書いていますから、頼むからこのようなことはしないでくれとおっしゃる人もいらっしゃる。この問題というのは、われわれも皆さんにお聞きしたいと思います。
われわれも医学と称してこれまで管理してきた面もありましたが、これは少し行きすぎではなかったかという問題がた
くさんございます。例えば誤飲・窒息しやすいからすぐに禁食したり、点滴で行ったことがありました。今は食事をいろ
いろな形のプリン状にしたり、嚥下訓練を行うなど、そのよ
うなことによって対応する方法に変わっています。過去、われわれはすぐに禁食をしておりました。今も医療の中にそういったことがたくさん残っております。また、絶対安静、ベッドの中でじっとしていてもらうことも行われています。そうではなく、血圧が安定して不整脈がなければ、心筋梗塞でも な る べ く 動 い て い た だ き ま す 。せ め て 座 っ て い た だ き ま す 。
それから転倒・転落予防のために骨折するというので縛りつける。あるいは鼻から管を取るので縛りつける。まだまだこのようなことも医療の現場にあります。介護では法律違反ということになっています。医療と称してそれが堂々と行われる。これでいいのだろうか。
それから集団的な過剰なサービスというのは、すぐに車い52

すに乗せる。リハビリの原則に少量、頻回というのがあるのですね。少しでもいいからちょっと動いてみる。それを車いすでやるというのは、手っ取り早いからです。そのような過剰なサービス。それから薬を使って、興奮した状態を抑制する。これは化学的抑制です。いろいろな意味で長期入院、隔離、収容という、うば捨て山のような本末転倒したことになっていたわけです。本人の意思、尊厳、高齢者医療をどうす
るのか、これをみんなで考えていただきたい。介護、看護等の人も必要です。いろいろな意味での権限移譲というものも必要でしょう。
高齢者が食べられなくなった場合に、代替医療が必ず必須
な の か 。職 員 に 言 っ て い る の で す け れ ど も 、「 食 べ れ な く な っても経管栄養を入れないでくれよ。頼むからわたしは早く家に 帰 し て く れ よ 」。う ち の 女 房 が 受 け て く れ る か ど う か は 別 といたしまして、わたしはそのような気持ちです。ですから選択というのは、やはりそれぞれの考え方があるので、こうあるべきだといっているのではないです。在宅を希望する人もい ら っ し ゃ る の で す 。 こ の 前 熊 本 に 行 き ま し た け れ ど も 、 25キロ離れた家へ往診をしていらっしゃる先生もいらっしゃいます。お年よりも家で医療を受けたいと望んでいる。それをかなえるのが社会保障だろうと思うのですね。要するに、あるべきように生きるや自然の摂理、このような医療のかかわり方というものも、やはり用意しておくことが重要ではないか。選択肢を用意しておくべきではないか、それが社会保障ではないかというのが一つの考え方です。
次に死ということよりも、どのように生きるのかを考えた
場 合 、 40 歳 、 50 歳 と 90 歳 、 そ の 人 の 望 む 場 所 の 問 題 、 そ の医療ケアの在り方をみんなで考えていただきたい。自然の摂理、生病老死、寿命、健康寿命。その中での尊厳、選択、皆さん自身の考えをかなえられるように、高齢者医療制度というのを作りましょう、そうでなければ保険料を払う意味があ
りません。

53

発病してから死まで、例えば認知症になって、そして亡くなるまで、非常に期間が長いですね。ですからこれから何をするかというと、この発病を少しでも遅くしようという考え
方、もう一つは発病して診断して施設に入ってずっと生き続けるという生き方も考えられます。そうすると施設をいくら作っても足りない。在宅医療を推進しようというのは、ずっと在宅でみるといっているのではないです。施設から在宅へ帰れる期間を、少しでも積み重ねていきましょう。死亡のときまで絶対在宅であるべきというのではないのです。できるだけ本人の希望するときは在宅で過ごせるようにしましょう。
これが在宅医療です。在宅医療ずっとやろうというのではないのです。皆さんはどのように考えるでしょうか。ただし施設ケアは必須なわけです。両方あってこそ、希望に応えられるのです。
これからは、まず在宅から考えましょう。今までは病院から考えていましたね。在宅イコール自宅ではない。老老夫婦と い う の は 8 0 歳 、あ る い は 9 0 歳 に な る と 、9 0 歳 同 士 と い う
ことで、どちらかが自分のことで精一杯なわけですね。その際には、在宅で見るのは非常に難しい。介護保険を受けていなくても、３食用意して、洗濯掃除して、買い物に行くというのは大変です。そのような場合にちょっとした共同生活を送ることによって、今までの地域での生活を続けられるという方法がある。だから多様な住宅政策といろいろなサービスが必要である。
そこに老人保健施設のような在宅サービスを支援する場所も必要です。しかしながら、やはり病院というものも不可欠なわけです。ただし病院を中心に考えるのではない。昔の一次医療をもう一回考え直してみようではないか、というようなことです。
要するにサービス間を行ったり来たりするわけですね。その た め に は 、昔 小 山 先 生 と 飲 み な が ら 考 え た こ と で す け れ ど 、
いつでもハイハイなんでも相談、まず相談できること。地域

54

を病棟に考えた場合。ナースコールなどよくしますね。ちょっとそこは氷を当てておいたらどうだろうとか、ちょっと話
し て い る 間 に 不 安 が 治 ま る な ど 、い ろ い ろ な こ と が あ り ま す 。
要するに焦点を絞り込むことですね。実際に看護師さんが行くこともあるでしょう。看護師さんが、当直医と相談することもあるでしょう。お医者さんに行かなければいけないとい
うこともあるでしょう。一番重要なのは、空床確保ですね。
何かあったときは必ず入院できるという、体制です。安心料としてベッドを用意しておくということ。それで、よし、うちでやってみよう、何かあったときにはすぐに受けてくれるの だ 、 相 談 し て く れ る の だ 、 来 て く れ る の だ 。 要 す る に 、「 来い 」 で は な く 、「 わ た し が 行 く よ 」 と い う 考 え 方 で す ね 。 こ のような医療が重要だろう。
つ ま り 、い ろ い ろ な 問 題 を 自 然 に 絞 り 込 ん で い く わ け で す 。
そのような技術、連携が必要なのです。言葉は易しいのです
けれども、これは結構難しいですね。それからいざとなった
ときの救急車も用意しなければなりません。高齢社会では移送の問題がありますので、ビジネス展開をいろいろしていかないといけないと思います。しかし、何でも救急車という時代は終わろうとしております。要するに費用の問題ですね。
先ほど神ノ田さんがゲートキーパーとおっしゃったのです
けれども、ゲートオープナー、門番として、あなたはだめ、
これはだめではなく、まずは受け入れるという考え方が、世界的にみても広まろうとしております。これはわたしたちに関係ないこととするのではなしに、関係なければきちん橋渡しをする。まず受け入れていく。間口を広くし、問題を絞り込んでいくシステムです。このような考え方が重要だろうと
思 い ま す 。そ し て 、ベ ー ス キ ャ ン プ 、セ ン タ ー と し て「 来 い 」
ではなしに出かけていくという考え方が、高齢者医療の場合に、地域を病棟として考えれば重要だろう。
そうしますと、地域を病棟と考えて、その中を見ると、看護師さんがいつも動いている。介護職の人が動いている。ま55

ず在宅医療には在宅看護、看護師さんがいなければできません。今、看護師さんが病院で、足りないといわれておりますが、重要なのはもっともっと地域に看護師さんが出ていただ
かなくてはいけない。看護師さんがいなければ、在宅医療は進みません。そして看護師さんだけでは進みません。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、薬剤師、栄養士、ケアマネ
ジャー、いろいろなかたがたとチームを組む。お医者さんも主治医だけでなく副主治医、あるいは、例えば皮膚科の先生
とか、歯医者さんとか、そのような専門医も含めグループ診療しなければいけない。重要なのは、地区医師会にいろいろな形で協力してもらわなければいけません。食べられなくな
ったらどうするかというとき、当然、医者一人では決めてはいけないわけです。看護師さんと相談する。これでもおかしいですね。家族と相談する。これも何となく不安だといった際に、病院だと倫理委員会というのがあって、そこですぐ相談できます。みんなと相談した中で、こうしようではないかという方針が決められる。地区で在宅医療なさる先生がたへ支援する方法として、医師会にそのような倫理委員会というものを作って、そこに相談して、そして指導を仰ぐというようなことから前に進んでいくような、いろいろな支援が必要です。これで在宅を支援するという、いろいろな意味でのチーム体制が、多職種協働というのが必要です。
もう一つ重要なのが、日本では住宅の整備が非常に遅れているということですね。今まで例えば特養も、老人保健施設
も、そして極端なことをいえば病院までも、住宅がないために肩代わりしているような部分がある。これは諸外国においては、住宅を整備して、そして外からいろいろなサービスを活用するといった考え方がありますが、日本は非常に立ち遅れている。高齢者医療、高齢者ケアには、住宅の問題が不可欠です。この問題を高齢者ケアと称して施設を作ったが、実際は住宅政策だったということは、もうぼつぼつ見直さなけ
ればいけない。

56

次に生涯地域で生活し続けていくには、リビング、住、ラ
イフサポートというものが一体でなければいけない。これからいろいろな意味での多様な高齢者住宅が整備され、そこにサービスが入るようになります。そのライフサポートシステ
ムの中に医療が位置づけられて、生命・生活・人生を支援していく使命として、尊厳と安心の創造、個別性の尊重という形の新たな医療を実践していかなければいけない。当然これは施設医療においても必要です。
高齢者医療におけるインフォームド・コンセントが非常に重要だといった中に、高齢者医療も高齢者看護も救急医療もこれから予測する能力が必要になってくる。気管切開をしても、今命が助かるだけではなく、それが１か月後、２か月後には肺炎が治ることにつながる、だからやろうなど、そのような予測をするということが非常に重要になります。そのときに、この症状においてこれを治すのだというものをはっきりさせて、治療については当然限界もあります。予測した中で 話 し 合 う こ と で 、そ の 目 標 を 決 め て 、単 な る 延 命 で は な く 、
治療の差し控えもメニューの中で考えながら、いろいろな形で話し合う過程が重要なのですね。その中に、先ほど言いましたようないろいろな価値観が入ってくるわけです。ただ世
界医師会の、医の倫理要綱の中には、医療というのはサイエンスだけではない、科学だけではない、人文学というものが必要と書かれています。それはアートというそうです。それ
ぞ れ の 環 境 、本 人 の 価 値 観 、い ろ い ろ な も の を 考 慮 に 入 れ て 、意向を確認して、そしてサイエンスと一緒に、これからの医療というものの方向性を決めていく。それにはチームが必要でしょうし、時間が必要だ。そのとっさのときに本当に動けるように、少しでも早くかかりつけの医師と人間関係を作っておくことが重要ではないかということが議論されているわ
けです。
大体わたしの話したいことは以上のようなことですが、このようなことをしっかり議論したのか、国民のニーズをきち

57

んと把握しているのかということが非常に大切です。ある日
突然お金がないということで、その財源のためにこれだけの診療報酬を削減しなければいけないという発想ではなく、何が必要なのかと。
医療というのは健康管理です。介護保険というのは自立を支援する給付です。ですから、後期高齢者医療制度には、まさに医療保険と介護保険がともに必要だろうとわたしは思うのです。これを一体的にどのように仕掛けていくかということも重要です。民間のサービスの場合、サービスシステムが変わった場合に、何をしますでしょうか。業務改革をするには組織改革をします。今厚労省の担当課は、医療課で若い人たちを対象とするところと全く同じところでやっております。
わたしは、やはり医療課と老人保健課にまず連絡調整室のようなものを作って、専門官が入って、真剣に、やはり高齢者医療というものはこのようなものを作ろうという夢を持っていただきたいです。お金をいくら、予算がどうということだ
けではなしに、このような公開シンポジウムの場でも、いろいろな形の議論をする。現場での実情や問題を、やや強調したような話になりましたが、現場の、看護師さんなどもケアをしながらいろいろと悩んでいる、それを少しでもご理解していただきながら、当然今までの医療のように徹底的に医療をするというのは、絶対に残さなくてはいけないと思っています。
もう一つは先ほど言ったような選択という幅の中に、本人の意向を尊重するという医療もできるようにしなければいけない。その幅が広くなるのであれば保険料を払ってもいいでしょうという展開が、ぜひ必要ではないかと思われます。
高齢者医療に長年携わってきた人間としましてお話をさせていただきました。わたしの話はこれで終わります。あとの時間は、シンポジウムでしっかり皆さんとお話しできればと思います。短くて申し訳ございませんが、わたしの問題定義
はこれで終わらせていただきます。以上でございます。

58

高齢者医療について
みんなで考えてみよう

医療提供者からの課題提起

新たな「後期高齢者医療制度」
ー信頼と安心の創造への危
機ー＜国の取り組み方＞• 財源＜本来の手順＞• サービス提供体制

・ 診療報酬

• 診療報酬

・ サービス提供体制

• 財源

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ヨーロッパにおける福祉三原則
１．生活の地域内継続
２．受益者本人の意思決定の尊重
３．残存能力の活性

これからの日本の社会サービスの基本原則
自助
共助

適切に組み合わせた「重層的福祉構造」

公助
公民
公私

両サービスの組み合わせ
中間型の福祉社会

要するに・・ ・在宅介護 ≠ 家族介護・家族の役割は欠かせない
・公的サービスだけで全てカバーできない
・民間サービスの参入

60

日本の医療の基本原則• フリーアクセス−いつでも･何処でも・誰でもー
・ 医療の平等性･公平性（制限枠のない）
・ 医療の主体者は利用者−尊厳･安心の創造ー＜たとえ７５歳以上の高齢者にも＞最も優先すべき理念

尊厳61

QOLの尊重とは• 生命の質（多面的生命）• 生活の質（自立）• 生涯の質（人生･本人の意志・一貫性の担保）
画一性（集団）から個別性へ（サービス形態の変容）−医療も利用者本位へー

尊厳と安心の創造とは• 個別ケア・本人の価値観・意思決定の尊重
・自由･選択・自立支援（潜在能力･残存能力の活用）
・ポジティヴ評価の活用
・安心できる環境重視（アクセスの担保も）・苦痛の除去62

人生は「老年期」があって完成する

本質が見えてくる
自然に眼が向き、
新たな発見をする

高齢者の特性･健康
ー総合診療･トータルケアー•心＝知・感情・意欲• 身体＝

運動器・感覚器・
臓器

• 生活

＝

行動・自立

63

これからの挑戦（PPK作戦）
予防（自己投資か公的給付か？）これからの挑戦

従来の老化

保健・医療・介護・福祉における予防−医療における健康管理重視へ−
一次予防
健康管理
予防的リハ
リスク管理

二次予防
早期発見
早期治療

三次予防
障害への移行を予防
障害の重度化を予防
転倒・低栄養予防

一体的かつ一貫性・継続性をもった医療02.11.16 ＃11/25

64

寿命に影響を与える因子
ー例えば・口から食べる・
生活習慣
環 境
遺伝子
医 療

口から食べ
れる保障
・正しい評価・口腔リハ・正しいケア・個別な食形
態

５０％
２０％
２０％
１０％

・生活リズム
口腔清掃
椅子に座って食べる
噛む
体内リズムの獲得

心身の活性化
生活の活性化食べれなくなったときの医療処置の実施率

２１．３％

胃ろうの管理１８．５％

経鼻経管栄養１４．３％

留置カテーテル類

８．９％

さらに・・・

この延長上には終末期医療ケアもある65

尊厳性における課題？

喀痰吸引

病的管理
• １ 誤飲･窒息予防（禁食）• ２ 治療優先（絶対安静・スパゲッティー現象）• ３ 転倒･転落予防（抑制）• ４ 効率的集団管理（過剰サービス）• ５ 不眠･徘徊・興奮･拒否（向精神薬乱用）• ６ 入院･入所･長期（隔離収容）＊本人の意思＊尊厳＜どうする高齢者医療・みんなで考えよう＞

高齢で食べれなくなったら代替医療が必須か？
「死ぬるときは死ぬるがよく候」
ー良寛ーといった選択肢は？
• 「あるべきように生きる」• 自然の摂理−医療の関わり方の変容ー

66

「死」＝どのように生きるのか• 平気寿命が延び９０歳前後における死･生とは• 高齢者自身の望む人生とは• 死に場所• 医療・ケアのあり方−みんなで考えようー
自然の摂理ー生病老死ー寿命･健康寿命−尊厳ー
具現化へ「医療のかかわり」とは介護の概要図
発
病

診
断

死
亡

在宅
ケア

施設
ケア

67

地域ケア体制整備(
地域ケア体制整備(私案)
私案)

在 宅
多様な住まい特定施設

在宅支援サービスのプラットホーム
必ず施設･
必ず施設･病院が必要

介護保険施設（医療的ケア、重度介護者）

療養病床→地域包括支援病床
特化していく急性期医療を担う施設

必要

救急、急性、専門、高次在宅ケア四か条（２４時間・３６５日体制）
１．いつでもハイハイなんでも相談
２．呼べばすぐ来る訪問看護
３．いつでもハイハイ
こちらがドクター（相談・往診）
４．いつでもOK あなたのベッド（空床確保）（いつでも入院できる保障）

68

−在宅医療支援ベースキャンプー（天本病院）
ゲートオープナー（間口を広くし問題を絞込むシステム）
いつでも、なんでも相談（
相談（ 24時間、365日体制）

いつでも、どこでも
訪問看護
救急車手配
看護師と医師（当直医）との相談

医師の訪問診療入院（空床確保）
入院（空床確保）

高齢者への地域における
医療･
･ケア体制
高齢者への地域における医療
地域看護体制グループ化
介護・生活支援介護・生活支援

理学療法士
ケアマネジャー
（ＰＴ）

主治医

専門医集団

在宅（高齢者・その家族）

副主治医

作業療法士
（ＯＴ）

病院医師

言語聴覚士
（ＳＴ）

地域医師会

☆空床確保
☆空床確保

看護師
看護師

（地域当番医）
薬剤師

69

栄養士

65歳以上人口に占める認定者数、各国の介護施設・ケア付き高齢者住宅の割合
出典）平成14年度 介護保険事業状況報告●要介護度別認定者割合
2.1%

4.3%

2.5%

1.7%

1.7%

1.6%

要支援

要介護Ⅰ

要介護Ⅱ

要介護
Ⅲ

要介護
Ⅳ

要介護
Ⅴ

６．４％

７．５％

●高齢化率（２００５） ●高齢者の居住状況（定員比率）※(0.8%)

13.9%

介護保険３施設(3.2%)
特養

老健(36万床)(28万床) (13万床)

療養

4.0%

20.0％

日本

(2002)

16.0％

英国(1984)

リタイアメント・ハウジング(5.0%)

老人ホーム(3.0%)

8.0%

17.2％ スウェーデン(1990)

サービス・ハウス(5.6%)

老人ホーム(3.0%)

8.6%

15.6％

(1989)

老人ホーム（プライエム）(5.0%)

8.7%

ナーシング・ホーム(5.0%)

10.0%(１９９０）

12.3％

デンマーク
米国

(1992)

サービス付高齢者住宅・高齢者住宅(3.7%)

リタイアメント・ハウジング(5.0%)※シルバーハウジング、高齢者向け優良賃貸住宅、有料老人ホーム、軽費老人ホーム、グループホーム
出典）平成１８年版「高齢者白書」（内閣府）

出典）「世界の高齢者住宅」園田真理子氏（日本建築センター）

高齢者が生涯地域で生活し続けていくには
住生活サポートシステムの構築
Living and Life Support System
多様な高齢者用住宅の整備
Living Support System
高齢者の生活をサポートするソフト
Life Support System

70

これからの高齢者医療の展望• ライフサポートシステムの中に医療を位置づけていく
Life Support Medicine
基本理念「生命・生活・人生を支援していく医療」
使命「尊厳と安心の創造」｢個別性の尊重｣

高齢者医療におけるインフォームドケンセントとは• 予防･予測的見地から初期対応､急性期医療の時点において治療開始における標的症状､治療の限界についての予測の検討がなされ、合理的医療目標と考えにくい「いわゆる延命医療」ある
いは「治療の差し控え(不開始）」､その後の経過において想定しえる状態像について事前に話し合う医療プロセスが不可欠．そして本人のＱＯＬ（多面的生命・生活・人生）と照らし合わせて総合
的に、みんなで判断していくことが重要71

現場からの発言Ⅰ
病院併設老人保健施設の立場から
山上敦子
皆様、こんにちは。山上と申します。このような場でお話しさせていただくというのはほとんど初めての経験であり、また施設としても特に先進的な取り組みをしているわけでもございません。何を話そうと考えたところ、私はずっと老健で仕事をしておりますので、老健の立場からご報告をさせていただきたいと思います。
先ほど来お話がございましたように、後期高齢者医療制度と介護保険制度とは分けては考えられません。神ノ田先生の最後の私見の前の、スライドにあったかと思うのですが、後期高齢者にふさわしい医療体系の一つに、介護保険のサービスと連携のとれた一体的なサービス提供がふさわしいというように言われております。また療養病床の転換先として、去年 1 0 月 の 療 養 病 床 ア ン ケ ー ト 調 査 に よ る と 、老 健 に 転 換 し よ
う と い う 意 向 は た っ た 8.5％ と い う 結 果 で し た 。 厚 生 労 働 省
としては老健への転換ということを期待しているわけです。
しかしながら、今後老健の医療体制がどのようになるのかというのは、いまだ示されていないところです。そこで現在の老健はどのような状態にあるのか、主に併設病院である鳴門山上病院の介護療養病床と比較しながらご報告いたします。
わたしたちの施設は、先ほど申し上げましたように、鳴門山 上 病 院 に 併 設 さ れ て お り ま し て 、徳 島 県 鳴 門 市 に あ り ま す 。
鳴 門 市 の 人 口 は ６ 万 4,000 人 ほ ど の 小 さ な 地 方 の 町 で ご ざ います。瀬戸内海国立公園内にございまして、ここに見えるのが大鳴門橋で、ここが播磨灘というか、太平洋側で、こちら

72

側が瀬戸内海側、だからここで渦が巻きます。風光明媚なところなのですが、ここは瀬戸内海国立公園内ということで、
い ろ い ろ な 規 制 が あ り ま す 。療 養 病 床 が 1 2 0 床 あ る の で す が 、それを転換していこうと考える場合に、この道路から何メー
トル以内にはものを建ててはいけない、今の建物の色はグリーンの屋根にしておりますが、実はここのところに養護老人ホームを建てる時、ここをちょっと南フランス風にしようかと考えたのですが、そのような色は使ってはいけない、青や白、緑などある程度の大きさの建物だとそのような色しか使ってはいけないなど、いろいろな規制がございました。それから排水が海にすぐに入ってしまうので、排水問題や建築については規制が非常に多くあります。今後療養病床に転換していく、あるいは、増改築をしていくときには、事前協議に随分時間がかかるだろうというように考えております。介護療養の廃止まであと５年弱といいますと、本当に厳しい状況になってきております。そしてまた、海にこのように近いとい う こ と は 、町 の 真 ん 中 か ら は 、車 で 1 0 分 ほ ど の 距 離 に な ります。車に乗らない高齢者のかたにとっては少し距離があるというような感じになってまいります。
次にまず施設があります徳島県の現状なのでございますが、
徳 島 県 は 介 護 保 険 施 設 の 整 備 状 況 が 平 成 17 年 度 で 全 国 第 ２位というような、非常に競争が激しい県でございます。高齢者人口に対する割合でみると、介護療養病床は全国第４位、介護老人保健施設に至りましては全国で第１位に多い県です。
特 別 養 護 老 人 ホ ー ム も 14 位 で す 。 現 在 高 齢 化 率 が 23.75％ 、
実 は 2030 年 推 定 が 、昨 年 の 10 月 末 に 地 元 の 新 聞 に 出 て 驚 き
ま し た が 、高 齢 化 率 が 55％ と 推 計 さ れ て い ま し た 。人 口 が どん ど ん 減 っ て 今 で も 80 万 人 し か い な い の で す が 、 そ れ が 65万人になるというような推計が出てまして、徳島県がなくなってしまうのではないかなという、そのような状況にあります。
このような環境の中で私どもの久仁会はわたしも受けたい73ケア、わたしも利用したい施設、わたしたちはそれを目指します。このような理念で運営されております。
次 に 久 仁 会 の ケ ア ネ ッ ト ワ ー ク で す 。 280 床 の 鳴 門 山 上 病
院 を 中 心 と し ま し て 介 護 老 人 保 健 施 設 を 併 設 、あ と 通 所 リ ハ 、
そのほか訪問系は、訪問リハビリテーション、訪問看護ステーション、それからケアマネ系の居宅介護支援事業所、それと鳴門市から委託を受けた地域包括支援センターを運営しております。関連の社会福祉法人で、養護老人ホームを運営しております。
で は 、私 ど も の 老 健 の 概 要 で す 。入 所 定 員 は 6 9 名 と 小 規 模になります。職員構成はスライドのとおりの構成になっておりまして、リハスタッフはＰＴ２名、ＯＴ１名が常勤専従でおります。またスタッフ数も基準通りなのですが、看護職員
は少し多めに配置しております。ちょっと負け惜しみ的にはなるのですが、ショートステイのベッドは絶対に空けておかなければいけないという、その考えの下に行いますと、空けるとどんどん空くということもありまして、実は平均の入所率 が 88％ 程 度 と い う と こ ろ で す 。逆 説 的 に い い ま す と 、少 しゆとりがある人員配置の状況で動いています。
次に通所リハです。施設系だけがメインで動いているのでは な く て 、 一 応 在 宅 系 も 通 所 定 員 は 100 名 、 実 際 の と こ ろ は
平 均 大 体 6 0 名 ぐ ら い の か た が 来 ら れ て い ま す 。リ ハ ス タ ッ フ
も 常 勤 専 従 ４ 名 で 当 た っ て お り ま す 。そ れ で こ の 6 0 名 で 、４〜６時間で運営なのですが、大規模減算をそのまままともに受 け て 、収 入 も そ の ま ま き ち ん と 1 0 ％ 減 算 ど お り に い っ て いるという、非常に厳しい状態にあります。
次 に 鳴 門 山 上 病 院 の 概 況 で ご ざ い ま す 。 全 部 で 280 床 で ６病棟の構成になっております。いろいろな病棟があります。
一 般 病 棟 は 4 0 床 、回 復 期 リ ハ 病 棟 が 4 1 床 で １ 病 棟 あ り ま す 。
医 療 療 養 病 棟 が 79 床 で 、 こ れ は 39 床 と 40 床 の ２ 病 棟 に 分
け ら れ て い ま す 。医 療 区 分 ２ 、３ の 占 め る 割 合 が 3 9 床 の 病 棟
は 1 0 0 ％ で 、4 0 床 の 病 棟 は 9 0 ％ と い う 状 態 で す の で 、看 護 配74

置 20 対 １ と い う 状 況 で す 。 残 り は 60 床 の 介 護 療 養 病 棟 が ２
病棟あります。
次に今、人員をどれぐらい配置しているか、病棟種別ごとの人員配置状況、実際では何人昼間にいて、夜勤にいて、平日や休日の体制はどうなっているのかというのを、現状の看護の予定表からそのまま拾ってきました。そうしますと、わ
たしども完全週休二日制で、有給もありますが、平日の昼間
で 比 べ る と 、介 護 療 養 の 、一 つ の 病 棟 は 13.7 人 、も う 一 つ は
15 人 、 老 健 は 12.4 人 で 、 そ れ ほ ど 大 差 は な く 動 い て い る と思います。しかし、夜勤は全く違ってきます。夜勤は、特にこ こ な の で す が 、 介 護 療 養 病 床 の Ａ 病 棟 は 1.3 人 、 Ｂ 病 棟 は1.1 人 、 老 健 は 69 床 に は い っ て い る 看 護 の 人 数 が 、 夜 勤 帯 は平 日 で 0.6 人 と い う こ と で 、 看 護 が 入 っ て い な い 夜 勤 の 日 ができております。休日を見ますと、介護療養は７人ですが、老健は４人ということです。介護療養は、要介護度などを見ても、重たいかたが非常に多くなっておりますので、平日も休日も特に何も変わりません。やはりこれぐらいの人数はいな い と 、こ れ で も 少 し 厳 し い と い う 、状 況 に な っ て お り ま す 。
では、次に２施設を比較しながらご利用者様の状況を見ていきたいと思います。まず性別はどこも同じように女性のほうが多いというのは同じです。利用者様の年齢分布です。老健 は 平 均 年 齢 87.1 歳 、 病 院 は 81.5 歳 と い う こ と で 、 ど こ が違 う か と 見 て み ま す と 、や は り 老 健 は 割 合 か ら す る と 9 5 か ら
100 歳 の と こ ろ が 割 に 多 い の で は な い か な と 思 い ま す 。 今 、
老 健 で 最 長 寿 の か た は 、 106 歳 の か た が お ら れ ま す 。 病 院 の
ほ う は 回 復 期 リ ハ も あ り ま す の で 、6 5 歳 未 満 の か た な ど 前 期
高齢者のかたの割合もまあまあおられることになっております 。 全 体 と し ま し て は や は り 85 か ら 95 歳 の と こ ろ が 非 常 に多くなっております。
次に要介護度の比較になります。老健では要介護１、２の割 合 が 5 0 ％ を 越 し て い る と い う こ と で 、比 較 的 軽 い か た が 多
く な っ て い ま す 。平 均 要 介 護 度 2.53 で す 。病 院 で は 、介 護 療

75

養 病 床 の 平 均 要 介 護 度 4 . 1 3 で ご ざ い ま し て 、要 介 護 度 １ の かたはおられません。２のかたがほんのわずか３％程度で、あと３、４、５のかたで占めております。
次に寝たきり度を見ますと、ここでもやはり老健はＡラン
クのかたが多いです。老健は割とにぎやかに本当に動いています。病院はあまり動いていませんね。病院はＢ、Ｃランクの 人 が 90％ と い う よ う な 状 況 に な っ て お り ま す 。
次 は 認 知 症 の 程 度 で す 。老 健 で は 認 知 症 の か た が 大 体 8 0 ％ぐらいです。介護療養でも９割のかたに認知症があり、意識も な い と い う 、 Ｍ と い う か た が 14％ ほ ど お ら れ ま す 。
次に老健の入退所の状況です。約３割が家庭から入所されまして、約５割のかたが医療機関から入所されています。退所では、３分の１のかたが家庭に退所され、医療機関には６割ぐらいのかたが退所されております。全国統計で同じようなものが出ておりましたので、それに合わせて作ったわけですが、全国統計では約５割が家庭から入所され、約４割が医療機関から来られて、家庭に４割、医療機関に４割退所しているというのが出ておりました。この構成の違いは、わたし
どもはやはり病院に併設しているので、医療機関の割合が多くなっているのかなというように考えております。
また、では家庭から来た人はその後どうなったかというのを少し拾ってみたのですが、家庭から来た人で家庭に退所した と い う の は 6 2 ％ 、医 療 機 関 に 行 っ た か た と い う の は 3 7 . 5 ％でした。医療機関から来た人で、そのあと家庭に退所したという、これが老健の本当の役割かなと思うのですが、それがで き た か た と い う の は 2 6 . 9 ％ と い う 、結 果 に な っ て お り ま す 。
医療機関から来られたけれども、また医療機関へ退所したと
い う か た が 65.4％ に な っ て お り ま す 。 こ れ は 、 シ ョ ー ト ス テ
イは含まないで、入所のかただけで出しているデータです。
次にこれは病院の入退院の状況を見てみました。病院は介護療養だけ拾うのは、病棟間の移動が多いため難しかったので、病院全体として見ております。病院全体としましては約76

４分の１が家庭から入院されまして、約２分の１が地域の基幹病院など一般急性期病院から入院されております。そして退院後の行き先は、家庭に約３割弱のかたが、また医療機関に２割のかたが、そして大体毎年３割ぐらいのかたが死亡退院されているというような現状です。
次にそれなら鳴山荘から併設の病院に行った人はどうなっているかというのだけを追ってみたのですが、退院先といい
ま す と 、 35％ が ま た 老 健 の ほ う に 戻 っ て 来 て お り ま す 。 ま た
一 般 急 性 期 病 院 な ど に 行 か れ ま し た か た が 28.6％ 、 も う ち ょ
っ と 病 院 で 見 て ね と い う か た で は 32.1％ が お 亡 く な り に な ら
れております。
次に大体退院の３割のかたが死亡退院のわけですが、では
このような病棟構成だったら、どこで最期を見ているのかということを調べてみたところ、一般病棟で４分の３のかたがお 亡 く な り に な ら れ て い る 。こ こ は 回 復 期 、こ こ は 医 療 療 養 、
こ こ は 介 護 療 養 で す か ら 、介 護 療 養 で は 今 の と こ ろ は 1 0 ％ 弱のかたがお亡くなりになるという状況になっております。一般病棟に転棟されるというのは、病状など主に主治医の判断になってきます。
次に主治医の判断の材料の一つにリビングウィルもあるのですが、まずは入院時にＭＳＷが患者様、ご家族様のリビン
グウィルのご意向をお伺いしております。大体入院されているかたの半数ぐらいのかたからはご回答をいただいていると
い う こ と で す 。入 院 さ れ ま す と 、そ の あ と の イ ン フ ォ ー ム ド ・コンセントの責任は全部主治医になってまいりますので、現場では主治医が病状に応じてそのたびにご意向をお伺いしております。医局内規に延命処置実施基準というのがありまして、それに沿って、患者様、ご家族様の意思を尊重して、尊厳ある生を全うできるように努力するというようにしており
ま す 。延 命 処 置 を 行 う 場 合 、行 わ な い 場 合 そ れ ぞ れ に つ い て 、
細かい医療行為について、たとえば尿量が減ってきたらどうするのかなど、一つ一つ細かい医療行為、処置について説明

77

して同意を得るという様式がありまして、その同意に基づいて進めています。
では、高齢者のかたをみておりますといろいろな医療行為があるわけですが、老健ではどうだろうかということで、何をしているか、何はしないかということで、一生懸命考えてみました。まず、この酸素吸入に関しましては、医療保険を使いまして在宅酸素療法ができますので、その範囲でしたら
この酸素吸入は特に問題ございません。点滴も、持続点滴になってくるとちょっと問題も出てくるのですが、１、２本の点滴ならできるかなと思います。前に示したように夜勤帯の看 護 職 員 数 0.6 で す の で 、 看 護 職 員 が 夜 間 に い な い 日 は 看 護
職員が行わなければいけないという行為はやはりできなくなってきます。
先ほど天本先生のお話の中でも経鼻経管栄養のお話が出ていたのですが、経鼻経管栄養に関しましては、私ども法人のマニュアルで非常に厳しいマニュアルがあります。とにかくまず看護職員がしなくてはいけないのですが、看護職員がチュ ー ブ の 汚 染 破 損 が な い こ と 、固 定 の 状 況 の 確 認 、約 2 0 ミ リ
リットルの空気注入音の胃部での聴診、または胃液の吸引を確認してから注入するというマニュアルがあります。特に最近県内の独立行政法人立の病院で、誤挿入の後お亡くなりになられたという事故がございまして、近所の病院でございま
すので、うちの看護師もぴりぴりしています。先ほどの表でも、介護療養の看護職員数も夜間一人だったと思うのです。
ですので何か触らなければいけない、どうしてもしなければい け な い と い う と き は 、少 し 時 間 が ず ら せ る も の な ら 待 っ て 、
看護職員が二人になってからでないと、実際現場はとてもできないと言っております。今とにかくやはり安全が第一になってまいりますので、なかなか少ないスタッフの中ではできないかと思います。常時見なくてはいけないようなものは、無理になってきています。今、医療区分１で、1 日８回以上などの喀痰吸引ありますが、では７回だと老健でできるのか78

というと、吸引は看護職員でないといけませんので、それはもう到底夜はできないということになってまいります。
突発的な医療への対応というのは、即一般病棟へ移動するなど、病院当直医に診療を依頼して、病院併設のメリットを生かしてやっていくことはできるのですが、日常的な医療行
為ということになってまいりますと、安全面など看護職員でなければできない業務というのがございます。それをあえて老健でするということはないと思っております。効率的に機能分担して、現在ではそのようなかたは病院で診ていただくことにしております。
次は、まとめになります。私からは多種類の病棟を持つ病院に併設された老健施設の現状を報告いたしました。現在の老健施設の施設基準、介護報酬では行わない医療行為も多くあります。あとは病院、老健施設、在宅の連携が重要ですので、今しておりますことは連携のために、入院・入所判定会
議のほかに、個々の利用者様の適切な療養場所はどこであるのかということを、理事長、院長、施設長、看護部長、各部所の看護師長、ＭＳＷが集まりまして、週１回検討会を開いております。そのほか電子カルテはまだ導入していないのですが、院内ＬＡＮでカンファレンス記録や処方薬の内容などは共有することができますので、それらを通じても連携をしております。
今後の課題でございます。療養病床の再編に伴う老健施設の変化への対応ということで、言葉も何か訳が分からないよ
うな言葉になっているのですが、本当に老健自身どのようにな る の か 分 か り ま せ ん し 、 病 院 の ほ う は 120 の 介 護 療 養 を 抱
え 、79 の 医 療 療 養 を 抱 え 、そ こ は ど う す れ ば い い い の だ と いう状況なのです。
今まで老健は認知症に対応してきました。リハビリも強化
しないといけないということで一生懸命行ってきて、それで在宅支援も行ってきたつもりです。老健の機能を果たしていかなくてはいけないというようにしてきました。この上に、

79

医 療 が 加 わ っ て 、24 時 間 365 日 対 応 の 、そ れ も 重 度 の 、非 常に安全面にもリスクがある医療をしていかなくてはいけないのかと考えたら、今のわたしどもの、このままの老健の体制
で は 絶 対 に で き ま せ ん 。 ド ク タ ー も 今 の 基 準 、 100 人 に １ 人というような基準ではもちろんできないし、看護師も夜に１人 い れ ば い い と い う よ う な も の で も な い と 、や は り 思 い ま す 。
あとは目指すべき医師の姿ですが、厚労省の、先ほどのス
ライドの中には複数疾患を抱える後期高齢者を総合的に診る
医師、これを目指せということですが、もちろん研修も受けておりますが、なかなかすべてをかなえるのは難しいと思います。先ほどの天本先生のお話にもございましたが、病院施設の中で連携していく、また地域の中で連携していく、機能分担していくという形を作っていただけたらいいなと思います。
もちろん医療行為に関する法的な位置付け、看護師でなければできない仕事の位置付け、また人員配置につきましても見直しをしていただきませんと、到底今の介護療養のかたな
ど を お 受 け す る こ と は で き ま せ ん 。今 現 在 介 護 療 養 病 棟 で も 、
本 当 に き ゅ う き ゅ う 言 い な が ら 、人 が 足 り な い と い い な が ら 、介護をしている状況です。今より利用者様が軽くなってくるということもないと思いますので、これ以上スタッフを減らした状況で安全な医療、看護、介護を提供していくということは、難しいと思っております。
以上、漫然とした報告になってうまくまとまっていないのですが、報告とさせていただきます。ありがとうございました。

80

老人の専門医療を考える会
第29回全国シンポジウム 20070324

病院併設老健の立場から
医療法人久仁会
介護老人保健施設 いこいの家 鳴山荘

施設長

山上 敦子

鳴山荘
＆

鳴門山上病院81

徳島県の整備状況• 介護保険施設の整備状況 平成17年 全国2位
• 介護療養病床• 介護老人保健施設• 特別養護老人ホーム

4,926 床4,025 床3,336 床4位
1位
14位

(高齢者人口に対する割合）• 高齢化率 23.75% （2005年3月総人口 809,950
人）

全国より10年早い！
• 高齢化率 55.0% （2030年推定 総人口 651,686人）

久仁会の理念「わたしも受けたいケア、
わたしも利用したい施設
わたしたちはそれを目指します。」

82

医療法人久仁会
ケアネットワーク
通所リハビリステップ

養護老人ホーム鳴愛荘60名介護老人保健施設

いこいの家鳴山荘
69床

家庭
総合リハビリテーション施設

鳴門山上病院
280床

地域包括支援センター

やまかみ訪問リハビリテーションセンター

やまかみ居宅介護支援事業所

やまかみ訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

いこいの家鳴山荘の概況
・入所定員

69名
職員構成

医師

１名 看護職員

８名

介護福祉士

８名 介護職員

７名

支援相談員

２名 事務員

１名

理学療法士

２名 作業療法士

１名

薬剤師

１名 管理栄養士

１名※介護支援専門員

６名

施設基準：
・リハビリテーションマネジメント加算
・短期集中、認知症短期集中リハビリテーション
・管理栄養士配置加算
・栄養ケア・マネジメント加算 ほか

83

鳴山荘通所リハビリテーション
ステップの概況
・通所定員 100名
職員構成
医師
介護福祉士
理学療法士
介護支援専門員

１名 看護職員

２名

１１名 介護職員

１０名

４名 管理栄養士（兼
２名 務）

１名

通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーショ
ン・リハビリテーションマネジメント加算
・短期集中リハビリテーション
・栄養マネジメント加算
・口腔機能向上加算ほか

鳴門山上病院の概況
・日本医療機能評価機構更新認定（平成16年更新認定）

・総合リハビリテーション施設
診療科 ：内科 外科 整形外科 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
脳神経外科 眼科 耳鼻科 皮膚科 放射線科 歯科
入院 ： 一般病棟
40 床
回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟
41 床
医療療養病棟79 床
介護療養病棟120 床
全 280 床84

（15 対 1 ）（15 対 1 ）（20 対 1 ）（6:1, 4:1 ）病床種別毎の人員配置状況
病床種別

曜日

日勤帯

夜勤帯

看護 介護 合計
職員 職員

看護 介護 合計
職員 職員

介護療養病棟 A 月曜〜土曜
60床
休日

5.9

7.8

13.7 1.3

1.7

3.0

3.0

4.0

7.0 1.3

1.8

3.1

介護療養病棟 B 月曜〜土曜
60床
休日

5.7

9.3

15.0 1.1

1.9

3.1

3.0

4.0

7.0 1.3

1.8

3.1

月曜〜土曜

4.2

8.1

12.4 0.6

1.4

2.0

休日

2.0

2.0

4.0 1.0

1.0

2.0

介護老人保健施設

鳴山荘 69床

利用者の状況 性別
平成１９年２月２８日現在
いこいの家鳴山荘
60人

鳴門山上病院
232人

28%

31%

69%

72%

男性

男性

女性

85

女性

利用者の状況 年齢分布
平成１９年２月２８日現在

いこいの家鳴山荘
平均年齢

鳴門山上病院
平均年齢 81.5歳

87.1歳
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

40
35
30
25
20
15
10
5
0
6

5歳

未

満
6

5〜

75

歳
7

5〜

85

歳
8

5〜

95

歳
〜
95

10

0歳
10

0歳

以

上

歳
65

未

満
〜
65

75

歳
〜
75

85

歳
〜
85

95

歳
9

5〜

10

0歳
10

0歳

以

上

利用者の状況 要介護度
平成１９年２月２８日現在
いこいの家鳴山荘

鳴門山上病院（介護療養病床）

平均要介護度 2.53

15%

5%

27%
介護度Ⅰ

平均要介護度4.13

18%

38%

35%
要介護度Ⅱ

0% 3%

20%

39%
要介護度Ⅲ

86

要介護度Ⅳ

要介護度Ⅴ

利用者の状況
障害老人の日常生活自立度
平成１９年２月２８日現在

いこいの家鳴山荘
10%

鳴門山上病院（介護療養病床）

0%

0%
11%
32%

47%
43%

57%
ランクJ

ランクA

ランクB

ランクC

利用者の状況
認知症老人の日常生活自立度
平成１９年２月２８日現在
いこいの家鳴山荘

鳴門山上病院（介護療養病床）

0% 0% 2%

5%

14%

20%

5%
12%

37%

26%

41%
正常

Ⅰ

38%
Ⅱ

87

Ⅲ

Ⅳ

M

鳴山荘 入退所の状況
平成１８年４月〜平成１９年２月
退所者（入所前の場所）

51人

いこいの家鳴山荘

家庭
31.4%
特別養護老人ホーム
0%
その他社会福祉施設 9.8%
老人保健施設
0%
医療機関
50.9%
その他
7.8%

平均在所日数家庭→
家庭→
医療機関 →
医療機関 →（退所後の行き先）
33.3%
2.0%
2.0%
0.0%
60.8%
2.0%
0%

家庭
特別養護老人ホーム
その他社会福祉施設
老人保健施設医療機関
死亡
その他

534.6日10人/16
家庭
62.5%
6人/16
医療機関 37.5%
家庭
26.9%
17人/26
医療機関 65.4%
7人/26※ショートステイ 92人を含まず

鳴門山上病院 入退院の状況
平成１８年４月〜平成１９年２月
退院患者（入院前の場所）

鳴門山上病院

26.5%
家庭
特別養護老人ホーム 0.9%
その他社会福祉施設 7.1%
13.0%
老人保健施設
52.5%
医療機関
0%
その他

241人

（退院後の行き先）
28.7% 家庭
0.9% 特別養護老人ホーム
6.7% その他社会福祉施設
15.7% 老人保健施設
20.6% 医療機関
29.6% 死亡0% その他

平均在院日数280日
医療機関→ 医療機関 19.3%
医療機関→ 死亡
34.8%
家庭
→ 家庭
59.4%
老健
→ 家庭
3.6%

88

鳴門山上病院 入院後の状況
平成１８年４月〜平成１９年２月（入院前の場所）

退院患者 28名

鳴門山上病院

介護老人保健施設（退院後の行き先）
3.6%
0%
0%
35.7%
28.6%
32.1%
0%

家庭
特別養護老人ホーム
その他社会福祉施設
老人保健施設医療機関
死亡
その他

鳴門山上病院における病棟種別毎の死亡退院状況
平成１８年４月〜平成１９年２月 66人

17%

一般病棟

8%

回復期リハ病棟

2%

医療療養
73%

介護療養

89

リビングウィルについて
リビングウィルの表明をされる方は、以下にご記入ください。
この書類の提出は任意です。提出されなくても不利益をうけることは全くありません。
以下の場合についてご希望があればチェックをしてください。
•

１）重篤であるが回復の可能性がわずかでもある場合。
□苦痛をやわらげながら、積極的に医療（延命）を行って欲しい□苦痛をやわらげる治療のみをして欲しい□最小限の医療にとどめ自然にまかせて欲しい•

２）治療によっても病気の回復がほとんど期待できない場合。
□苦痛をやわらげながら、積極的に医療（延命）を行って欲しい□苦痛をやわらげる治療のみをして欲しい□最小限の医療にとどめ自然にまかせて欲しい
３）終末期（癌の末期や脳死の状態）。
□苦痛をやわらげながら、積極的に医療（延命）を行って欲しい□苦痛をやわらげる治療のみをして欲しい□最小限の医療にとどめ自然にまかせて欲しい
その他にご意見、ご希望があればご記入ください。

資料提供：鳴門山上病院

いこいの家鳴山荘における医療行為★行っている医療行為
酸素吸入・点滴等☆行わない医療行為
経鼻経管栄養・IVH管理等

90

まとめ
• 多種類の病棟を持つ病院に併設された老健施設の現状を報告した• 現在の老健施設の施設基準・介護報
酬では、 「行わない医療行為」も多い• 病院・老健施設・在宅の連携が重要
である

今後の課題
療養病床の再編に伴う老健施設の変化への対応
医療・認知症・リハビリ・在宅支援

91

現場からの発言Ⅱ
後期高齢者医療に対してリハビリテーションの観点からの要望
柴田勝博
ただいま紹介いただきました、柴田病院の柴田です。老人の専門医療を考える会が、老人医療にどのようなことが必要
かということでいろいろ研鑽をしてきた中で、私は、一般内科それから高齢者の老年期の精神科、それとリハビリテーシ
ョン、これが必須であると考えながら行ってきました。今日のシンポジウムでは、わたしはその中のリハビリテーションを得意分野としておりますので、後期高齢者医療制度に対してリハビリテーションの観点で提言していきたいと思っています。
現在のリハビリテーションの流れというのを皆さんご存知だと思いますが、急性期のリハビリテーション、回復期のリ
ハビリテーション、それから維持期のリハビリテーションという状況になっています。その他に終末期のリハビリテーシ
ョンという考え方を持っておられるかたもいますが、大体このような流れですね。実際にわたしは回復期のリハビリテー
ションと維持期のリハビリテーションの間に、私自身の個人的な見解ですが、慢性期のリハビリテーションがあっていいのではないかと思っています。回復期だけではなかなか在宅に帰れず、後ほどの説明の中で、回復期リハのあと何が大事かなということをスライドに出していこうと思っています。
全部が全部在宅に帰れるわけではなく、一部の患者様は療養病床に行ったり、それから施設に行ったりという状況があり92

ますので、そのあともう少しだけ慢性期のリハビリテーションがあると考えております。
リハビリテーションについての高齢者保険制度の基本的な考え方を見ていただきたいと思います。医療保険は治療を中心に考え、介護保険は在宅での機能維持を中心にということを考えていると思います。分かりやすくいうとこのような状
況で、現在、医療保険と介護保険のつながりはよいとは言えない状態、シームレスという状況ではないのですね。やはり
ちょっとつながりが悪くて、例えば回復期リハで基本的には介護保険はあまり使いませんね。ほとんど使えないといっていい状況です。
実際に家に帰っていただこうと思ったら、在宅に帰る前にやはり家でのチェック、もしくは施設へ行こうと思ったら施設の中で動作チェックをしていかないと、本当に使える能力があるかどうかというのは分かりませんね。リハビリテーシ
ョンにおいてはそこがポイントになってくると思います。介
護保険に退院前訪問という、制度があるのですが、実際はそれも１回だけしか使えません。本来１回だけチェックしてで
き る わ け で は な い の で す ね 。 １ 回 や っ て 「 あ か ん か っ た わ 」、
す み ま せ ん 、関 西 弁 で 言 い ま す 。わ た し は 関 西 に 1 3 年 お り ま
し た の で 、関 西 弁 で 言 い ま す が 、「 １ 回 行 っ た だ け で あ か ん かったわ、どないしよう。もう一回見たいんやけどな、どうした ら え え や ろ か 」。で も 介 護 保 険 は 、１ 回 だ け し か 使 え な い 制
度です。しかも医療保険ではその制度はありません。制度に不備があるのですね。そこで、わたしどもの病院では平均３回ぐらい退院前訪問を行っております。そうするとようやく在宅へスムースに帰れます。１回だけの退院前訪問で在宅がうまくいかなくても、もう一回入院しているときにリハビリをし直して、できなかった部分をもっとできるようにして帰っていただこうとしても、なかなかできないのですね。このようなことで、つながりはあまりいい状況とはいえないとわ
たしは感じています。

93

現在、リハビリテーションの保険制度では、急性期、回復期、維持期は医療保険を使います。それから維持期だけは介護保険も使うというような状況になっています。今後の国の考え方をざっくりみると急性期・回復期は医療保険、維持期に関しては介護保険で行う形になっています。少し法改正後に困ったことが出ているので、それを含めてあとでお話をしたいと思います。後期高齢者医療制度は基本的には医療保険の改正ですので、そこをもうちょっとうまくやっていただか
ないと、今、先ほど言いましたように医療保険から介護保険のつながりも、うまくできるわけはないというようにわたしは感じております。
医 療 保 険 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は 、昨 年 改 正 さ れ ま し た が 、疾患別のリハビリテーションに分けられて算定日数制限がつけられました。レジュメにわたしも書きましたけれども、毎年毎年猫（ねこ）の目のようにころころ制度が変わっていくの で 、 そ の 対 応 に 追 わ れ て お り ま す 。 実 際 に 脳 血 管 で 180 日間しかできない。では脳梗塞を起こしたあとに、もう少しやれば家に帰れるのになぜできないのだという話。それから言語障害に関しては、失語症はきちんと日数制限除外になっていますが、いろいろなことで少し弊害が出ている。一人一人それぞれ障害のレベルも違いますし、重さ、重症度も違いますから、日数で制限するような十把一からげに考えていいのか。例えば脳血管疾患だったら、あるいは、先ほど話がありましたＥＢＭだったら大体３か月ぐらいで回復して、ほとん
どあとはプラトー、あまり改善しないと科学的には言われておりますが、実際はそればかりではございません。ですから
日数でぱちんと切られたことに関して、国民の皆さんが、これは困ったと大きな声を上げられて、署名運動など行ったというのが現状ですね。今後日数によるリハビリテーション料の逓減制が導入されるのは、４月１日ぐらいからなるのではないかという情報があますので、一応加えさせていただきました。

94

現在の回復期リハ後の状況ですが、回復期リハビリテーシ
ョンができたことによって、実際に在宅に復帰できる人が増えました。早く家に帰れるようになったのは事実でございます。これはとてもよかったことだと思います。回復期リハから 直 接 自 宅 に 退 院 で き る 患 者 さ ん の 割 合 は 、大 体 平 均 7 0 ％ なのですね。ということは残り３割は、在宅復帰は回復期リハ
ビリテーションだけでは困難かなという状況なのです。しかしわたしどもの病院は、回復期は持っておらず、そのあとの先ほど言った慢性期のリハビリを対象と考えているのですが、じっくりリハビリテーションを行えば在宅復帰が可能な場合が十分あるのですね。多い月ですと、療養病床で退院患者さんの７割が自宅に帰れる。療養病床でそれぐらいのリハビリをやることが可能になっています。それは精度を高めればできる、いいことをすればきちんとできることを示していると
思 い ま す 。し か し 、そ の 30％ の 患 者 さ ん に 対 し て 十 分 な リ ハ
ビリテーションが行われていない。施設が少ない。いわゆる一生懸命リハビリをして、では家に帰そう、回復期リハが終わったあとにまだまだ回復することは可能であると考えて、一生懸命やっているところがまだまだ少ないのではないかなと実感しております。
高齢者リハビリテーションの現在の問題点として、リハビ
リ テ ー シ ョ ン の 提 供 量 が 少 な い 、施 設 、療 養 病 床 と も に で す 。
今、一生懸命頑張っているところもあるのですが、まだまだ少ない。ＥＢＭに基づいたというか、一生懸命、こうだから
こうというような、いろいろなことを緻密に考えて行うとこ
ろはまだまだ少ないのではないかなと感じています。それから高齢者の特性を考慮に入れていないリハビリテーション算
定日数。先ほど言いましたように体力等で若干、若年者よりは回復が遅れがちですね。ということは日にちがかかるということです。それと認知症の問題があります。認知症があるとどうしても指示がなかなか入りません。となると動作の獲得、習得、もう一回再習得していただくためには時間がかか95ります。そうなると、どうしても今言った算定日数の中ではなかなか改善できないことが多い。それから実際に十分な提供ができなければ、廃用症候群で寝たきりになる可能性が高いことが、今のところ問題点だと思っています。
昨年の制度改定の原因ですね。かなり厳しい改定がなされました。何が原因かをよく考えないといけないのですが、効
果の見られない長期にわたるリハビリテーションにはゴール設定がないのですね。とりあえず漫然と関節可動域訓練、それから歩行訓練、それだけをやっていればいいやというような状況でやっていたのではないかなと思います。かなりのところがこのような形で、とりあえず院内で流れ作業のごとくやっておけばいいのではないかということが多かったのではないかということです。ですからお金ばかり掛かって、患者はよくならない。ではどうすればいいかと国が考えたら、日数制限でぱちっと切ることが一番簡単なことなのですね。つまり、粗悪なリハビリテーションに対しての対応策です。一生懸命行っているところはそのようなことを考えなくてもいいですが、粗悪なことを行っているところが問題だったのだと思います。このようなことを言ってはいけないのかもしれませんが、現実に起きてしまった理由をよくよく考えていくと、自分たちに何か不利なことがあれば、まず自己責任論ですね。自分たちに何か悪いところが、原因があるのではないかと考えると、そこがやはり、浮かび上がってきます。
それからリハ対象者の生活を視野に入れていない。これは実際に在宅に帰そうという感覚があまりなかったのではないか。とりえず入院させておいて、だらだらリハをすればいいのではないかと思っていたのではないでしょうか。最後に積極的に維持期リハを行っている病院が少ない。回復期もまだまだ少ないですけれども、慢性期になってからの改善できる部分を見ていない。ずっと長期に入院しているところは療養病床が多いわけですから、療養病床でやはりできない部分が多かったのではないか。実際に行っているところもあるので

96

すが、やはり一部であると感じています。
今 回 改 正 が あ っ た 後 、い ろ い ろ な こ と で 変 化 が あ り ま し た 。
急性期・回復期での在院日数がちょっと短縮されています。
急性期にはＤＰＣが入っていますから、短期間で退院させる
ほうが当然いいですからね。どんどん在院日数を減らしていきます。在院日数が短くなると、手を掛けられる時間というのも短くなりますから、当然急性期から回復期にきますが、回復期にくる状態も重症化してきます。重症化したものが回復 期 で 本 来 な ら ば 手 厚 く で き る は ず が 、さ ば き き れ ず に 結 局 、維持期に重症患者が入ってきています。実際のところそうです。
急性期から回復期を通さず維持期に直接入院する例が増えてきています。これは、急性期から回復期には大体、発症から２か月以内に入らないといけないと言われていますね。急性期で全身状態が悪いからずっといて、発症から２か月が過ぎてしまうのですね。そうすると回復期に入れないので、いきなり維持期に入ってくるのですね。わたしどもの療養病床にぽんと入ってくるのです。そうなると大変です。いきなり
このような状態で送ってきてどうするんだと。この中に急性期の先生がおられたらすみません。このような状況なのですね。当然わたしどもとすれば、どんどん回復するのが見えるからよいのですが、でも実際にはこのようなところが増えてきています。
そして維持期は病院ではやりにくくなった。例えば算定の上 限 設 定 が あ り ま す か ら 、 脳 血 管 に 180 日 の 算 定 制 限 が あ ると 、 回 復 期 ま で に 180 日 が 使 わ れ て し ま う と 、 そ こ か ら あ とは医療保険ではほとんどできないのですね。今回のことで脳血管などでも医師の裁量権というのが認められたので、ある程度の日数が行える可能性があるとは思いますが、やりにく
くなっています。これもわたしはあまり、安心はしていません。なぜかというと、同じようにだらだらとしたリハビリテーションを行うことによって、また同じことをされるのでは

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ないかと思いますから、これは各ドクターの判断が一番ポイントになってくると思います。また同じことをしていると、も う や め よ う 、や は り 金 が か か り す ぎ る か ら だ め だ と い っ て 、
また切られるのがおちだと思いますので、私は気をつけたほうがいいという警鐘を常々鳴らしています。医療保険でやりにくくなったら介護療養病床でのリハは一応可能になっているので、医療療養病床から介護療養病床に移してリハビリを継続して何とか家に帰していこうということも行われています。
後期高齢者医療制度について、今日、神ノ田先生が、内容的に、経済的なこと、お金の観点から考えていきますというようなことをおっしゃられましたが、まだ詳しい情報は流れていませんね。報道もあまりされていません。ですから各医療機関も方向性が立てられない、定まらない状況である、と思います。今後決定される内容がリハビリテーションを十分行うことができない制度になるようであれば、後期高齢者の健康は守れない可能性は高い。十分なリハビリができなければ、在宅で、もしくは生活施設で十分な動きができない。そのようなことになると、当然廃用症候群による寝たきりという状態が起きてきて、健康寿命がどうこう、ぴんぴんころりという考え方がそのままいくかというと、そうではないのだ
ろうなと予測されます。
治療としてのリハビリテーションで、急性期、回復期、維持期の流れがスムースに行われる。これは保険制度上、医療保険と介護保険の流れが遮断されていますから、まだまだう
まくいっていない部分があります。例えばわたしが治療をしているリハビリ専門職から出たことですが、当院は医療療養
病 床 と 介 護 療 養 病 床 を 持 っ て い ま す 。 ほ ぼ 半 々 、 202 床 あ るの で す が 、 106 床 医 療 、 96 床 介 護 で や っ て い ま す が 、 同 じ 患者さんに介護保険と同じように医療保険でのリハを行っても、介護保険のほうが点数低いのです。同じ入院で国家資格として持っている、専門職が同じリハビリをしても、医療保険よ98

り介護保険のコストは下がっているのです。これは整合性がとれていないとずっといわれています。このような状況ですと当然医療保険から介護保険にスムースに流そうという気はあまり起きませんね。スムースに流れるためには、やはり整合性をとっていただいて、しっかり流す環境を作ってもらわないと、流れるわけはないのです。ここはやはりポイントであると思います。
地域連携が十分に機能している。これはメディカル・ソー
シャル・ワーカーなどいろいろな多職種連携や病院間連携が大事です。急性期、回復期、維持期、それから在宅に向けた
きちんとした連携が、継ぎ目のないシームレスな状況で、ちゃんとできていかないと難しいと思います。わたしの病院がある倉敷市は、脳卒中に対してそのような連携のパスを作って行おうとしています。大分できていますが、各病院、在宅というものを全部巻き込んで行うことをしていかないと、なかなかリハビリテーションの流れとしてはスムースにならな
いと感じています。
それからわたしの個人的な見解として、リハビリテーショ
ンにはソフトランディングの考えが必要です。このソフトラ
ンディングというのを次にお話をしていきます。なぜ重要かと い う こ と な の で す が 、病 院 か ら 生 活 施 設 、自 宅 、施 設 等 に 、退院したその日から十分に能力が発揮できるようにならないとだめなのですね。例えばわたしどもの病院で退院したときに 、こ れ は ち ょ っ と 専 門 職 に 説 教 し た こ と が あ っ た の で す が 、
在 宅 に 帰 っ て の 一 人 暮 ら し で 、歩 い て 2 0 分 の と こ ろ に ス ー パ
ーマーケットがあります。そこに毎日買い物に行かないと食事が作れません。そのような患者さんを歩けないけれども帰し て い い か 。そ の よ う な こ と で 帰 し て 生 活 で き る は ず が な い 。
ヘルパーを使えばいいではないですかという場合もあります。
しかし、ヘルパーを使わなくても改善できるだけの能力を持っているのです。ゴール設定としてはきちんと自分でできることです。実際その患者さんはできるようになりました。で99

も中途半端な状況で帰すということはどのようなことかということなのです。
これはやはり各医療施設の中でしっかりしたリハビリテー
ションの目標、目的、それからゴール設定をしっかりして精度を高めていかないとだめなのです。使える能力があるにもかかわらず、そこまで改善せずにぽんと放り出すこと、これは無責任だとわたしは思います。ですからわたしどもの病院ではそのようなことはせず、しっかりソフトランディングができるよう、最大限の能力をもって退院していただく。それを使うかどうかは確かに患者様ご自身の勝手といえば変です
けれども、お任せするしかありません。その手助けをするのはいろいろな社会保障制度、介護保険の制度、手助けする制
度がございますから、それを使っていけばいいのではないかと考えます。ただやはりこのソフトランディングをきちんとできなければ、家もしくは生活施設、特養、老健で十分な能力を発揮して、生活はできないと思います。
ここに書いてあるようにソフトランディングができなければ生活は困難で、本来ならば治療の継続が必要である。ということはお金が掛かることになりますね。経済的にもやはり困るでしょう。それとソフトランディングは再入院を予防す
る効果があるのですね。わたしども、退院されたあとのかたのフォローをずっと行っていますが、ソフトランディングをす る と 、あ ま り 再 入 院 さ れ ま せ ん 。元 気 で 過 ご さ れ て い ま す 。
半年間必ずフォローをしていますが、大抵元気にされていますね。一番印象に残っているかたは、倉敷市にわたしどもの病院がありまして、姫路のかたでした。そのかたは、退院前訪問に３回行きました。わたしもその３回のうち１回姫路まで行きました。そのようなことを行って、なおかつ退院後のチェックも毎月行って、半年後にもう一回うちの職員が直接行ってチェックもしました。その方はご自宅で生活できていました。成人脳性麻痺のかたで、首が悪くて、三肢麻痺、右の足しか使えなくなってしまったかたですね。だからものす

100

ごく自宅で生活するのが難しいかたでしたが、在宅へ帰れました。そのあとの生活フォローもきちんとやりました。入院しなくても元気にされています。そのようなこともやろうと思えばできます。
国の方向性によると、治療は医療保険で行うべきという考え方なので、ソフトランディングをきちんとすれば、補完できるかなと、全部が全部ではありませんが、貢献できるのではないかというように考えています。
実際にゴール設定のために入院直後２週間以内に１回在宅をチェックして、今後このかたが家に帰るにはどのような能力を持つべきかということをチェックする、そういった制度があります。早くゴール設定するために、どのような能力があれば家で生活できるかきちんと見極めるために自宅をチェックします。それからソフトランディングのための頻回の自宅訪問、制度上は１回しか訪問できませんが、わたしどもはサービスでもう２回、３回と訪問しています。環境整備にはこれは当然住宅改修なども含みますね。それから有効な社会資源の利用。先ほど姫路のかたがおられましたが、最大限社
会資源を使いました。ヘルパー導入など全部使って、そこまでして家に帰る必要性があるのかと言われますが、ご本人が希 望 さ れ た の で す 。や は り そ れ に は 沿 う べ き だ と 思 っ た の で 、最大限頑張って行いました。そうすれば、きちんと帰れるのですね。それから退院後のフォローアップ。今言いましたよ
うに、行ったままではだめなのです。自分が行ったことの評
価 を き ち ん と し な け れ ば い け な い 。自 分 で き ち ん と も う 一 回 、
本当にやったことができているのかを確認しなければいけま
せ ん 。や っ た ら や り っ ぱ な し と い う の は 、一 番 厄 介 で す か ら 、
必ず自分のやったことの責任はきちんとフォローアップをする必要性があると思っています。
最後になります。後期高齢者医療制度への要望ですが、経済的な方面重視の制度づくりは高齢者切り捨てになる可能性が高い。先ほど言いましたように時間やお金だけで先が切ら

101

れてしまうと、どうしても十分なリハビリができません。ということは在宅へ復帰されて、そのあとのフォローがなかな
かできなくなる。これは、少しまずいですね。ですから、きちんとよく討議をしていただいて決めていただきたいというのが要望です。２番め、リハビリテーションを十分に行える制度になることを望みます。これは逓減制よりも、一番困るのは、高齢者ＤＰＣのような包括医療制度でぱちんと切られてしまうと、当然できませんので、早く帰すほうがいい、今でも急性期ＤＰＣはそうですね。早く帰すほうが病院としてはお金になるというような考え方を持っているところがたく
さ ん あ る と 思 い ま す 。回 転 率 を 上 げ る こ と ば か り を 考 え る と 、
あまりいいことではありません。しっかり根を据えたリハビ
リテーションをするためには、そのようなことをされては困るというのがわたしの個人的な意見です。それから介護保険とのつながりがよくなることを望む。医療保険と介護保険の整合性というのをしっかり取っていただいて、過去の失敗といったら語弊がありますが、過去にうまくいかなかった部分をきちんと整合性を取るようにしていただければ、もっともっとよい後期高齢者医療制度になるとわたしは考えています。
ご清聴ありがとうございました。

102

後期高齢者医療制度に対してリハビリテーションからの観点での提言

医療法人 柴田病院
柴田 勝博

現在のリハビリテーションの流れ
急性期リハビリテーション
回復期リハビリテーション
維持期リハビリテーション

103高齢者の保険制度保険制度での基本的な考え方
医療保険：治療を中心に介護保険：機能維持を中心に
現在、医療保険と介護保険の繋がりは良いとは言えない状態

リハビリテーションの保険制度
現在
急性期・回復期・維持期：医療保険
維持期：介護保険
今後
急性期・回復期：医療保険
維持期：介護保険
後期高齢者医療制度：医療保険

104

医療保険下のリハビリテーション
疾患別リハビリテーションに分けられた算定日数制限が作られた
・脳血管
180日
・運動器
150日
・呼吸器
90日
・心大血管
150日
今後日数によるリハビリテーション料の逓減制導入予定現在の回復期リハ後の状況
z現在、回復期リハより直接自宅に退院している患者割合は平均70％である
z残り30％は在宅復帰が困難かと言えばそうではなく、じっくりリハビリテーションを行え
ば可能な場合がある
z現在その30％に対して十分なリハビリテー
ションが行われていない（施設が少ない）

105高齢者のリハビリテーション
での現在の問題点
z高齢者に対するリハビリテーションの提供量が少ない（施設数・療養病床等）
z高齢者の特性を考慮に入れられていな
いリハビリテーション算定日数制限（体力等で若年者より回復が遅れがちであり日数が必要）
z十分な提供が出来なければ、廃用症候群
等で寝たきりになる可能性が高い

昨年の制度改定の原因
z効果の見られない長期にわたるリハビリ

テー ション（ゴール設定がない）
zリハ対象者の生活を視野に入れていない
z積極的に維持期リハを行なっている病院が
少ない

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制度改定による変化
z急性期・回復期での在院日数が短縮され維持期に重傷患者が入院するようになった
z急性期から回復期を通さず維持期に直接入院となる例が増えた
z維持期は病院でやりにくくなった（介護療養病床があれば可能）

後期高齢者医療制度z現在、まだ詳細な情報は報道されておらず医療機関も方向性が定まらない。
z今後決定される内容がリハビリテーション
を十分に行うことの出来ない制度になるよ
うであれば、後期高齢者の健康は守れない可能性が高い。

107

治療としてのリハビリテーション
z急性期→回復期→維持期の流れがスムーズに行われる（保険制度上）
z地域連携が十分に機能している
zリハビリテーションにはソフトランディングの考えが必要ソフトランディングの重要性
zソフトランディングは病院から生活施設（自宅・施設）に退院したその日から十分に能力が発揮出来るようになるを示す
zソフトランディング出来なければ、生活は困難で本来なら治療の継続が必要である
z再入院を予防する効果があり
z国の方向性によると治療は医療保険で行われるべきであるとの考え

108

ソフトランディングの実践例
柴田病院での取り組み
zゴール設定のための早期自宅チェック
zソフトランディングのための頻回の自宅訪問z環境整備（住宅改修を含む）
z有効な社会資源の利用
z退院後のフォローアップ

後期高齢者医療制度に要望
z経済的な方面重視の制度作成は高齢者

切り捨てになる可能性が高くなる
zリハビリテーションを十分に行える制度になることを望む
z介護保険との繋がりが良くなることを望む109シンポジウム小山

今 日 は 、「 ご 存 知 で す か ？

後 期 高 齢 者 医 療 制 度 」という話です。新聞には後期高齢者医療制度というのがい ろ い ろ 出 て く る の で す が 、7 5 歳 以 上 の 高 齢 者 に つ いてターミナルの問題をどうするか、死に場所の問題はどうするかなど、まだまだ議論を重ねていかなければな り ま せ ん 。今 、年 間 8 0 万 人 ぐ ら い お 亡 く な り に な って い る の に 、 あ と も う 少 し た つ と 140 万 人 ぐ ら い に 増加します。結局、最終的に急性期病院というのも高齢者が死にゆく場所に変わっていっているわけですね。
患者が来たら点滴をして、酸素を入れて、ボスミン１やボスミン２などといって、結局医療従事者にとっては 面 白 く な い の で す が 、高 齢 者 医 療 が と て も 変 わ っ た 、
変わっていっている。このままでは財政ももたないというので、医療の財源問題から入るのはあまりよくないのですが、背に腹は変えられないという状況なのだと思うのです。
今日はずっとお聞きしていて、神ノ田先生も介護保険にかかわってから医療保険に行かれたのでおわかりだと思いますが、最後に柴田先生が話していたようなことは、医療課と老人保健課の連携が悪かったのだと思うのですけれども、直せばいいところは直さなければ仕方がない。いろいろなこともありますが、やはり天本先生がおっしゃったように、みんなで考えてみないとどうにもならないところにきたわけです。
ナーシングホームといいますか、老人保健施設、特別養護老人ホームは、介護療養型医療施設はともかくとして、介護保険施設の持っている医療機能といいま
すか、看護の機能や医療の機能は、例えば外部から医110療を受けてもいいですけれども、特別養護老人ホーム
で受けられる医療内容はあまり大きくないと言ってよ
いと思います。あるいは特別養護老人ホームいわゆる日本のナーシングホームは主治医を持たないのですね。
これは世界的にも珍しくて、ヨーロッパでは主治医が必ず来るという形で、急性期病院でもナーシングホー
ムでも、主治医と牧師様か神父様は自分で選べるわけですね。アメリカは宗教大国ですから、入院すると必ずエバンジェリカンだとエバンジェリカンの人が来るし、カソリックならカソリックの人が来るし、要するにその人がどんなに遠くても来るのですね。主治医も主治医できちんと来るのですが、生活機能、生活支援
ネットワークと神ノ田先生がおっしゃっていたし、天本先生はトータルな地域のサポート体制とおっしゃっているのですが、どうも主治医制度というのが整っていなくて、何か生活支援員と神ノ田先生おっしゃっていたけれども、一人一人に何とか医療ディレクターがつかないと非常に難しいのかなとわたしは感じたのですね。
それと、おととし亡くなりましたが、ピーター・ド
ラッカーが『ネクスト・ソサエティ』という本を書いているのですが、そこに書かれていることは、女性中心、高齢者中心の社会になって、全く違った社会が出て く る と い う こ と で す ね 。 20 歳 ぐ ら い か ら 働 い て 65
歳 ま で 働 い て も 、 45 年 し か 働 か な い わ け で す よ ね 。 45
年 し か 働 か な い の に 、 90 年 生 き て い る と す る と 、 働 いている期間の倍は生きることになる。特別養護老人ホー ム に 最 後 に 入 っ て 平 均 ５ 年 間 入 所 す る と 、月 3 0 万 円
で 、 最 後 の ５ 年 間 に 1,800 万 円 使 っ て 死 ん で い く と 。
逆に小学校から高校を卒業するまでに、これもちょう
ど 1,800 万 円 ぐ ら い 使 う と す る と 、 人 生 3,200 万 円 ぐ
らいはナーシングホームと教育に使っている格好なの111

です。これをどのように動かすのか、言葉ではたくさん出てくるのですが、後期高齢者医療制度がこのままいくと、柴田さんが最後に話していましたが、何でも制限するとかカットしてしまう話になりそうで、何か少しむなしいなと、またぐちゃぐちゃになるなというところだと思うのです。
今 日 は ご 質 問 も 含 め て 、 30 分 ち ょ っ と ご ざ い ま す ので、まずご質問をとっていこうと思っております。な
お 老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 は 今 年 2 5 周 年 で 、天 本 先
生 は 2 5 年 前 と 話 し 方 も 全 く 変 わ ら ず 、本 当 に す ご く サ
クセス・エイジングのような話なのです。老後はずっとゴルフをして、女房と山小屋で暮らしたいそうですが、どうもそれは許してもらえないので、大体自分の老後は当てにならないのですね。余計なお話はともか
くとして、シンポジウムをすすめたいと思います。
何かご質問やご意見はありますか。神ノ田先生も、何でも答えてくれると思います。今日はいろいろな昔からの顔なじみがおりますし、いかがでしょうか。リ
ハビリの神様石川先生もいますし、認知症の神様平井先生もいますから。老人の専門医療を考える会のメン
バーは、多分、老人医療などを含めて日本の中心的な
メ ン バ ー だ と 思 い ま す 。わ た し は 運 良 く 2 7 年 前 に 厚 生
省の機関で採用されて、老人医療の話ばかりをしていてこの会に随分お世話になりました。急性期医療をしっかりさせるというのは、慢性期の医療をきちんとというか、ロングタームや高齢者の医療を、軸足をきちんと決めておかないと、急性期の医療など議論しても何の意味もないのですね。今もずっとそう思っているのですが、やはりこの辺のことを含めると、後期高齢者医療制度は避けて通れない問題だと認識しています。
いかがですか。質問がございませんと、勝手にわたしがしゃべって終わりということになりますので、質問112して回ることになるのでしょうか。
それでは、ここから話を始めたいと思いますが、この前ある有名な医学部の教授が脳卒中で倒れられて、そのご出身の有名な大学病院に担ぎ込まれたのです。
奥様が一生懸命医療スタッフに、この人はずっと医学部でいたから、何もしないで死にたいと考えており、だからもし病院に入ったらそう強く言えと言われていたというので、一生懸命何もしないでくれといったそうです。そうしたら教授にそのようなことはできないと い っ て 、弟 子 た ち が み ん な 出 て き て 寄 っ て た か っ て 、
スパゲティ症候群にされたそうです。それでも奥様は気 丈 に 闘 っ て 、「 あ ん た ら ふ ざ け ん じ ゃ な い 」 と 、 そ こまで言って、それで全部機械をはずしてもらったというのですね。そのほかの話もたくさんあるのです。私も昨年３月に厚生労働省を退職して、静岡に移り、この１年間かなりいろいろな話を聞き取り、また昔に戻って、あちらこちらの病院を回っているのですが、すごいですね。急性期医療の方で、やるなというのにやられてしまうという話ですね。やはりかなり問題があるようです。
国民は頭がいいものですから、後期高齢者医療制度が新聞に出て、老人医療費の使いすぎがでて、厚労省のプロパガンダがうまくされるものですから、９割近くが病院に死にに行っているということになると、ス
パゲティ症候群ももういいというのです。しかし、リ
ハビリテーションだけは訓練オタクになってやりたがる の で す ね 。こ れ は 両 方 と も 医 療 で す ね 。こ の 話 を 別 々に考えないとだめなのではないでしょうかね。急性期の医療は助かる見込みもないのに、無理に昇圧剤かけて酸素もして、何とかという話と、ターミナルや、パリアティブ・ケア、先ほど天本先生の話の中で尊厳というのは痛みの除去も尊厳だと、わたしもそのとおり

113

だと思うのです。むしろ有名なお医者さんとかいろい
ろな医療器具をつけられるよりは、尊厳を持った死を国民は望んでいるのではないですか。その尊厳ある死を望んでいるのに得られていないという現状をまず問題にしないといけないし、リハビリテーションはやってもプラトーという話もありますが、もう少しやればうまくいくという可能性もあると柴田先生の話にもありましたが、これは、どこまでがプラトーでどこまでやれば元に戻るのかよく分からないのですね。
わたしは子供が二人おりますが、子供が熱を出して一人が病院に入院することになったのですが、発熱して子供を連れていくと、そのような熱などは家で「冷や し て お け ば 治 る で し ょ う 」と 看 護 師 が ど な る の で す 。
これは有名な国立病院です。それで次のときに、下痢もして吐いてしまって、どうにかしようと思って、熱を冷ましていたら子供がぐったりしてしまって、病院へ 連 れ て い っ た ら 、 今 度 は 看 護 師 が 怒 る の で す 。「 小 山さん、何でこんなになるまで連れてこなかった」どうすればいいのですか。この話と全く同じですね。リハビリテーションのプラトーかプラトーではないかという判断は、むしろ天本先生が言うように、幅広い相談というか、どこのときが危なくてどこのときがいいのか。
薬石効なしなどというよりも、十分な尊厳を確保してうちの父親は亡くなりましたという死亡広告を、わ
た し は 新 聞 社 に 出 し て く れ と い っ た ら 、「 そ の よ う な
ことは普通は出さないから、お金を払ってもらわないとだめだ」といわれたのです。うちの父は、ご飯を食
べ 終 わ っ て か ら 、「 じ ゃ あ な 」 と い っ て 、 み ん な と 話 している間に椅子に座ってそのまま死んだのですね。ですから父は皆さんのおかげで尊厳ある死を迎えました。
そのようなことは書いてはいけないのです。普通は薬114

石効なしというか、尊厳をきちんと確保できたかどうかに焦点を当てて、後期高齢者医療制度を考えてもらわないと、嫌ですね。
それから、どこまでいくとターミナルというのか。
パリアティブ・ケアは分かりやすいですね。痛みの除去や尊厳を重視します。その辺をどうするか。もちろん診療報酬制度で外来を包括化してしまうとかリハビ
リの日数をどうするのかという技術論はあるのですが、その辺で少しお話はございませんか。みんなで考えようと天本先生が言っていましたが、老人の専門医療を
考 え る 会 は 2 5 年 前 に 約 束 が あ っ て 、先 生 と 呼 ば な い ことになっているので、神ノ田さん、今日は３人のお話を 聞 い て 、ま ず は い か が で し ょ う か 。少 し ご 感 想 で も 、お話をしていただいてよろしいでしょうか。

神ノ田

わたしも昨年の８月に厚労省内の異動で医療課に参りまして、着任してみたらリハの話もそうですし、療養病床の話もそうだったのですが、結構大きな騒ぎになっていまして、かなり大幅なマイナス改定ということで、その影響が現場にも出ているのかなというように思ったのです。そうは言っても、少し財政論優先で現場に影響を及ぼしていいのかなと個人的にも非常に疑問を感じているわけですね。ですから、今日の、わたしの話の中で財政的なところを先にお話ししたのですが、そのような状況下であっても、やはり必要な医療は確保する。それは当然厚生労働省の役割だと思っていますし、その辺についてはぜひ現場の皆さんのいろいろなご意見をいただく中で、制度設計をしていかなければならないと考えています。
天本先生から順番が逆だというお話がありましたが、わたしも、わたしに限らず厚生労働省の担当者はみんなそうだと思っていますが、制度設計する順番として

115

はまず現場の皆さんのご意見をお聞きして、それを可能な限り確保できるような形で制度設計をしていく必要があるだろうと思っています。ただ行政なので、最終的には帳尻を合わせなければいけない。それは限られた資源、それはお金だけではなくて、マンパワーなども含めてですけれども、そこはしっかりと帳尻を合わ せ て 、今 年 だ け よ け れ ば い い と い う こ と で は な く て 、
今 後 10 年 、 20 年 、 30 年 、 持 続 可 能 な 制 度 に し て い か
なくてはいけない。そのようなことで考えているところです。
ですから、わたしのプレゼンテーションの仕方がち
ょっと誤解を与えてしまったかなと思っていますが、
お金ありきで絞るということでは決してなくて、あるべき姿、それを議論する中で、現状でもお金の使い方が間違っている部分というのは多分たくさんあるのだと思うのですね。先程お話に出たようなスパゲティ症
候群になってしまうなど、奥さんが強く抗議してもそれをなかなかやめてもらえなかった、そのような事例が多分現場ではたくさんあるのではないかなと思います。もしそうだとすれば、患者さんの思い、あるいは家族の思いをしっかりとダイレクトに医療の内容に反映させることのできるような、そのような仕組みを作らなければいけないと思っています。
今日いろいろなお話を聞く中で、一つの鍵としてはなじみの関係の中で、その患者さんの大切にしているもの、それをしっかりと医療者が酌み取って、医療に反映させるということだと思うのですが、どうしても
急性期医療というときに、救急車で運ばれて、運ばれた先はなじみの関係とは関係なしに救命第一に、あるいは治療第一で医療が行われてしまっている。そこに患者さんの大切にしているものと、実際に行われているもののギャップが生じる原因があるのではないかと

116

思っています。そこを埋めるようなことができたら、今のトータルのお金、またマンパワーの中でもやりく
りして、結構いい医療を提供できるのではないかと思っているところです。
今日はぜひ現場の意見をお聞きしたいと思っていましたので、こうあるべきだ、あるいは今このようなところはおかしいというところを、ぜひお聞かせいただ
き た い と 思 っ て い ま す 。ど う ぞ よ ろ し く お 願 い し ま す 。

小山

現場のかた、どうですか。幾つか質問が出るといいのですが、いっぱいご質問いただいて結構です。

質問

今の趣旨とちょっと違うかもしれないのですが、今朝、わたしは『日本経済新聞』を見まして、後期高齢者医療の具体的なことが結構書いてあったように思うのです。外来診療は包括化になる、あとは、かかりつけ医ですか、そのかたしか診療ができないようになるなど書いてあったものですから、それに今日触れていた だ け る の か な と 思 っ た の で す が 。『 日 経 新 聞 』だ っ た
ものですから、結構信憑性があるのかなとも思っているのですが、いかがなのでしょうか。

神ノ田『日経』に限らず、つい最近『毎日』の朝刊か何かにも出たかと思うのですが、診療報酬については保険局の医療課が所管しています。ですから医療課で責任を持って決めるということで、今その検討の場は特別部会になっているのですね。その特別部会での結論が出る前に、医療課としてこのような診療報酬体系にするということを決めることはありえないですね。プレ
ゼンの中でも触れましたが、まず今月中に基本的な考え方をまとめ、また国民からパブリックコメントを取って、いろいろ議論する中で骨格を秋ぐらいまでに固117

めて、診療報酬体系を作っていきましょうと、そのよ
うなタイムスケジュールで流れています。ですから、外来を包括化にする、かかりつけ医だけに診療を限定し、ある意味フリーアクセスを制限するなど、そのよ
うなことを厚生労働省として決めたということではありません。それは明確に今申し上げておきたいと思います。
ただ可能性としてあるのは、担当課以外の幹部等を取材する中でそのような話が出て、厚生労働省の発表ということで報道されたのかもしれないです。そこはちょっとわたしも分からない部分なのですが。

小山

アドバルーン記事ですから、いつも制度改正等のいろいろなことがあがってきますから、どれがなるか分
か り ま せ ん が 、そ れ で も 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 議 論 は 、わたしが知る限り何も新味がない。外来総合診療料もこれまで行っていましたし、かかりつけ医についても
昭 和 62 年 の と き に か か り つ け 医 の 制 度 も で き ま し た
し 、医 療 制 度 改 革 で 1 5 年 の 基 本 方 針 に も い っ ぱ い 書 いてありますから、何を取るかというだけで、かかりつけ医の登録医制にするのも外来総合診療料を強制するの も 、 75 歳 以 上 で あ り だ と 思 う の で す が 。
別の話で、山上さんにちょっと確認しておきたいことがあります。問題は、外来診療で一人当たり１か月
3 1 日 診 療 所 に 行 っ て い る 人 も い れ ば 、糖 尿 病 の 管 理 だ
けでも高血糖という形でレセプトを見てみると、一人当 た り 29,000 円 ぐ ら い 診 察 料 と 薬 代 が か か っ て い るとか、あるいは筋骨格系といいますが、足が痛い、肩が痛い、ひざが痛いといって、１週間に１回、ハップ
剤 を も ら っ て 、メ チ コ バ ー ル を 出 し て も ら っ て 、「 す いません、うちの息子のハップ剤もくれ」などといってもらっていく人がいるわけです。外来の話は非常に混

118

乱しておりまして、何かしないといけないのです。山上さんにお尋ねするのは、老人保健施設の入所者の薬剤費というのは２万円程度だったと思うのですが、このような話はどうですか。老人保健施設に地域から入院してくる人で今まで飲んでいた薬というのは、そのまま全部処方を変更せずに飲んでもらっていると理解していいのですか。

山上

病状がはっきり分かるまでは、そのまま継続しています。結構多剤投与というケースがありますので、見させていただいておりますうちに、安定剤系統はもうやめられるなど、整理はしていけますので、減ってはきます。でも、それは結果かと思います。循環器の疾
患のかたの場合はやはりどうしても減らせなくて、非常に多い量のままいっている。だからお薬代はもっともっと高くなるということも、それはございます。

小山

東京に循環器病の専門の病院が二つ、三つあるのですけれども、そこの先生たちに聞くと、循環器病疾患に対して平均８種類以上の投与がされているけれども、三つぐらいでもいいのではないかという先生もいらっ
しゃるのです。要するに、飲ませておいても飲ませな
くてもいい薬、老人の専門医療を考える会の第２代会長の大塚先生は、薬というのは絶対必要な薬、次はど
ちらかといえば飲ませておくといい薬、どちらかというと経営のために飲んでもらう薬と、三つあるとおっしゃっていたのです。これは大塚先生の名言で、わたし は ず っ と 思 っ て い ま す が 、大 体 使 い す ぎ で す 。10 兆円も薬を使って、効きもしないような薬をいっぱい出して、それをまた信じていたりするのです。もうなくなりましたけれども、サルノコシカケを粉にしたようなものを日本では薬として認めていたのですから、厚119生労働省は。びっくりですね。さるもびっくり。だからやはり、今度のタミフルの問題もすごく難しいとこ
ろにまた入ってきている。テレビニュースで厚労省の信頼性が落ちていますが。それとこれとは全然また別の問題だと思うのですけれども。わたしが言いたいのは、外来について変にかかりつけ医や定額制にするよりは、本当に必要な薬は確保しないと、それは柴田さんの仰ったリハもそうですね。必要なリハは必要なリ
ハでやらなければならないというのだから、必要がな
ければ維持期でいいのですねという結論は、それでいいのですか。

柴田

必要がなければというか、治療的なものと維持の部分は全く違うと思うのですね。維持の中にも、例えば進行性の疾患であるとか加齢によってどんどん落ちていくなど、今現状をキープするのが本当に必要な状況であれば、当然処方が必要だと思うのですね。ただ体の状況が、脳卒中で改善しました。これ以上はよくならないだろう。つまり、やってもやらなくても一緒。
これだったら切るべきだと思って、わたしのところは切っています。それはきちんと説明した上で切っています。

小山

それは、どのような場合なら切るか、どのような場
合では切らないかというクライテリアというのは何か作ってもらえないのですか。

柴田

それができたらいいなと思って今ちょっと研究中なのです。実際には本当にいろいろな手立てをしても、やはり改善しないときがあるのですね。これが一番いいやり方ではないか、患者さんにとってお仕着せかもしれませんが、いろいろなことを試していても、全然120改善しなくなるときが出てくるのです。それは今まで
経験上もうどうしようもないかなということで、切る
ようには、しています。ただきちんとフォロー期間をつけますね。３か月だったら３か月、フォローをして全然だめだったらやめましょうねという話もしていき
ますし、そのような意味ではちゃんとしたエビデンス
か と い わ れ た ら 、脳 神 経 は も の す ご く 難 し い で す か ら 、
絶対にこうであるというのはないのです。今それを出していこうとはしていますが、まずやはり期間的なものを決めて、これ以上やっても改善しないのなら、これは難しいなという判断で、今のところは行っています。

小山

在宅医療を中心にしたいという方針は分かるのだけれども、入院医療から在宅に持って行くまでの診療報
酬の手立てがなっていないという話でしたでしょう。
そ れ は 昭 和 6 3 年 に 老 人 保 健 施 設 療 養 費 を 作 っ て 、入 所
前の訪問も入所後の訪問も点数は少なかったけれども、それが点数の初めなのですね。そのあと老人保健や介護保険で行ってきたことを、医療課は一切顧みなかったのです。それで在宅医療、在宅医療と最近になって騒いでも、うまくいかない。つまりシームレスとおっ
しゃっていたけれども、シームレスは、厚労省は切れ
目のないケアと思っていますがまったく違います。シームレスというのはシームレス・ストッキングですから、つなぎ目のないという意味なのですけれども、つなぎ目のないような感じですうっと施設から在宅に移れ る 。切 れ 目 が あ る わ け で は あ り ま せ ん 。シ ー ム レ ス ・
ストッキングといったら切れ目のないストッキングではないですね。厚生労働省が使う日本語がなっていな
いのですね。何度言っても直らない。シームレスは切れ目だというのですから。厚労省は診療報酬上の問題

121

を 、切 れ 目 を な く し 、そ れ か ら 制 度 の 持 続 的 安 定 な ど 、
言葉だけで言っているのです。心が入っていないし、技術がないのですね。わたしは厚労省を辞めて本当にすっきりして、１年たつとこれだけしゃべれるのかと思うと、うれしくて仕方がないのです。この辺はやはりすごく問題で、かゆいところに手が届くような診療報酬体系にして、そして必要な医療は必要な医療できちんと確保しろというのが、柴田さんの言っていることなのですね。よろしいですか、それで。
山上さんの言っているのは、また別の話で、神ノ田さんは療養病床の担当ではないから療養病床の話はしたくないのですが、今の、老人保健施設の基準の人数
であると、療養病床を全部老健に移すというのは、とてもではないけれどもできない話だと言っていますね。
それはむしろ、医者の人数よりも看護なのだということでいいですか。

山上

両方あると思うのですが、特に今問題になるのは看
護面ではないかと思います。

小山

薬の上限額というのは結構いろいろ難しいのですが、やはり痛みがくる疼痛のものや抗がん剤などすごく高い薬も一部分あって、老人保健施設では除外しているのもありますね。外来の、薬の制限のようなものは後期高齢者ではありそうだとわたしは思うのですが、天
本先生、日経新聞に出ていた内容には、日本医師会は反対するだろうといわれており、後期高齢者の外来制
限などという話が出たら反対するだろうというのですが、何が何でも全部が反対という議論には、今の日医はならないですか。

天本

われわれは国民の医療を守る立場ですので、新たな122

よい医療提供体制に沿う報酬体系であれば議論にのるという形だろうと思います。いろいろな意味で、特にここ数年の厚労省の行った決定の手続きにおいては、非常に疑問を感じるものが多い。介護療養病床の廃止に お い て も 、十 分 な 議 論 が な さ れ た の か 。18 年 の １ 月
ぐ ら い に 決 定 し た と 思 う の で す が 、 17 年 の 10 月 ぐ ら
いに介護施設の調査をしているのですね。そうしますと、介護療養型というのは要介護４、５が８割ぐらいですね。医療処置も多いので、介護施設の中ではある意味で重症のかたを見る施設として、機能的にはかな
り明確になってきた。５年間でだんだんと重介護の方々が増えていますので。そのアンケートの中の受け入れ態勢を見ますと、夜昼ご家族の受け入れ態勢がな
いというのと、日中独居も入れると、９割ぐらいなのですね。だから在宅にも帰れない。そして介護療養型
は 、介 護 施 設 の 中 で 当 直 医 が い ま す 。24 時 間 体 制 で 医師 が 必 ず リ ス ク 管 理 を し て い る 。看 護 師 さ ん が 2 4 時 間
365 日 い る こ と で 、 医 療 処 置 を し て い ま す 。 介 護 療 養
型自体がどうのこうのというよりも、介護療養型に入っ て い ら っ し ゃ る 群 、 重 看 護 介 護 、 平 均 年 齢 85 か ら
90 歳 と い う よ う な 人 た ち の 群 を こ れ か ら ど う す る のかという議論をしなければいけないのに、そこの議論がなく、ただなくしたということです。これからそこの群は増えるわけですが、もちろん増やさないような予防はしていきましょう。またその中でいろいろな医療処置、経管栄養などという問題についても、これからしっかり議論しましょうということなのですが、現
実にそのような人たちがいらっしゃるのを、国の施策としてどうするのか、介護保険でも省こうとし、医療保険でも省こうとしている。医療保険のほうが重いところは診るとはありますけれども。
もう一つは医療保険か介護保険かという縦割りの問

123

題です。サービスの中身となりますと、先ほど言いま
し た よ う に 、医 療 の 療 養 病 床 で も 医 療 の 給 付 の 部 分 と 、それから介護の自立を支援する、生活を支援する、そこの部分の、本当の給付を考えれば、これは介護保険の給付でありますから、縦割りにしているといったよ
うなことの議論はきちんとしていただかないといけません。われわれは箱をどうするとかなんとかということよりも、そこに入っていらっしゃる人たちをこれから社会保障として、もちろん在宅を希望する人は在宅でというような、いろいろな選択肢を用意しておかな
ければいけないと思うのです。そのために法的にも整備していただかなければいけません。法的にというのは、要するに医療処置は看護師さんでしかできない。
と い う こ と は 、 現 時 点 の 老 人 保 健 施 設 に は 24 時 間 365
日看護師を配置できる人員配置基準ではないわけです。
そこでは当然医療処置はできない。それから特養は医療の提供の場ではないですので、診察室は医療の提供の場ですが、それも法的な整備をこれからきちんと整備して、質の担保のために教育をするというような手
続きを取れば、やはり時間がかかるわけです。そして
将 来 、 平 成 25 年 そ れ か ら 30 年 と い う と こ ろ に ど の よ
うに対応するかという、きちんと本腰を入れた形で手順を踏む必要があるのではないか。
その際に医療分化として、薬の問題も出ましたが、はっきり言っておきますと、老人医療費そのものの見方はありますけれども、日本は費用対効果は世界一です。ただ日本の財源としては非常に厳しくなるといった財政諮問の意見。それは財政的な意見でしょうけれ
ども、医療を受ける国民からすれば、きちんと必要なものは必要だ。だからこのような医療をする。また無駄なものは省かなくてはいけない。専門分化した医療のサービス体系というもの、循環器、消化器等のさま

124

ざまな専門分化した科があります。国民も何かそこでなければ診られないような気がしています。糖尿病は糖尿病の専門で、小児科は全部小児科でなければ診られ な い よ う な 、そ の よ う な 分 化 が あ る の で す け れ ど も 、
もう一度そこの部分は国民も一緒にきちんと１回議論するべきだろうと私は思います。

小山

天本さんは日本医師会の後期高齢者医療制度の担当なのですか。

天本

後 期 高 齢 者 医 療 制 度 担 当 は 、日 医 の 中 の 保 険 課 で す 。
わたしは介護保険担当ですが、介護保険というものは高齢者の担当として療養病床も担当しておりますので、日医の中で共に議論をさせていただいております。

小山

新聞報道上、日医は絶対反対するわけではないということと、後期高齢者医療制度の歴史を見れば、日本医師会から最初にこの制度を提案しているのですね。
ですから日医が、すべてに反対するとは思えないのですが、皆さんいかがですか、何かご質問ほかにございますか。今だったら何でもしゃべってもらえそうです
ので、何かあしたの新聞が楽しみのような気がするのですが、よろしいですか。

神ノ田

少し療養病床の話が出ましたので、担当は外れるので個人的な意見ということで受け止めていただきたいと思います。療養病床の話は、施設を再編していこうという、考え方なのです。ですから今ある介護療養病
床、その箱物を全部つぶしてしまえという、そのような乱暴な話ではなくて、それを介護施設として、新たなものを今後考えていこうということで、天本さんも委員になっていらっしゃいますが、介護施設等の在り125

方に関する委員会で、どのような施設の在り方がいいかと検討が進められているところです。
当然必要な医療は確保されなければいけないのですが、これは個人的な意見として申し上げますと、ちょっと病院と違うかなと思うのは、やはり介護施設は生活の場であって欲しいなというのが、個人的に強く思うところです。そこで長期間療養を送っていく上で、病院のように管理されたところではなくて、もう少し自由度の高い生活の場として、お酒を飲みたいときは飲む、たばこが吸いたければ吸えるなど、そのようなプライベートなスペースがあって、また必要なサービスも受けられるような、そのような姿にしていくというのが入所している高齢者にとってもいいのではないかなと思っています。必要な医療を切り捨てるということになると、天本さんがおっしゃるとおり非常に大きな問題になってきます。それを確保した上で、介護施設としての生活の場というものを打ち出していく必要があるのではないかと思っています。多分そのような意図で、天本さんも意見を言われるのではないかと思っていますし、どのような形でまとまるかというのは、わたしは担当外ではありますが非常に興味深く思っております。

天本

今、神ノ田さんは介護施設での医療の在り方が検討されているというお話がありましたが、されておりません。本来ならば、介護療養型医療施設を廃止する、医療療養病床で患者分類での区分１が入院の必要性がないと政策的に判断するのであれば、そこの議論をき
ち ん と 先 に し て お く べ き で す 。そ の 議 論 を 一 切 し な い 。
いまだかつてしていない。ですから当然先ほどの山上さんの話したように、老健施設というものに転換しろといわれても、転換するイメージとすれば、今の制度

126

しかイメージがないわけです。当然要介護４、５が８割、９割のところが、要介護４、５が４割から５割ぐ
らいのところに移れるはずがないですね。政策的に受け皿整備なしで先に一番金のかかるところを廃止した。
介護施設がここ５年間でほとんど伸びていないのですね。参酌標準で制限している。それが医療の療養病床が増えていった理由ともいえます。やはり医療と介護との整合性、社会保障としての全体最適という形で政策が進まない限り、医療保険、介護保険、それぞれの部分最適だけを追求しているような、一貫性という対応に欠ける状況になっているということは、はっきり皆さんも理解しておいていただかないといけないと思
います。

小山

初台リハビリテーション病院の石川さん。神ノ田さんがいるので、ちょっと言えないこともあるでしょう
が、リハはどうなるのですか。今年４月１日から改定することで知っていることをちょっと話してもらえますか。

石川

要するに算定日数で区切られたものを少し緩和して、除外規定の緩和策が出たというのが一つだと思います。
例えば医師がまだ改善するという判断が正確にできれば、それは続けてよろしいと。ただしそこにお金がかかるので、今までの算定日数の、最後の、５分の４の
２ 割 近 く 減 り ま し て 、例 え ば 250 点 が 210 点 に な っ て
40 点 減 っ て 、そ う し た 算 定 日 数 内 の 最 後 の １ 、２ か 月の点数分をその算定日数後にも、後に盛り付けたということで、リハの総額は変わらないと、そのようになったと思います。

小山

先ほどの話で出てきた柴田さんの在宅訪問回数など、

127そのようなことはあまりリハ病院・施設協会とか回復期リハ協議会ではあまり言ってなかったのですか。

石川

去年の診療報酬改定のときに医療課にかなり強く要望したのは、退院直後の例えば訪問リハとか通所リハとか、そのようなものをもっと手厚くして欲しいと、またできれば介護保険のサービスを使っていても、医療保険でその辺のリハができるようにならないのかと要望をしました。そのときに医療課は、それはグッド
アイデアだと支援をしてくれたのですが、老人保健課
で医療保険と介護保険と両方サービスするのは根幹にか か わ る と い う こ と で 、没 に さ れ た と 聞 い て お り ま す 。

天本

先日、中医協でその問題の対応策として、新たな報酬体系を少し見直そうというときに、附帯決議というものがありまして、委員長が介護の問題、医療保険の診療報酬の改定においても、受け皿の整備、介護保険との連続性というものをきちんと制度としてやっていかない限りは、医療保険は医療保険だけという対応には非常に問題がある、中医協の委員長としては珍しい発言がありました。それは、中医協は医療保険だけのことしか話せないはずなのですが、やはりそこの連続性という問題ですね。これはまさに療養病床の問題も同じです。医療保険と介護保険の受け皿整備という場
合、リハビリもそうですね、受け皿整備の問題。ここの連続性の問題が、今、特に横断的な対応が求められており、住宅の問題にしても国交省との関係があります。厚労省内でも局間の責任をきちんと果たしていくということの重要性というのが今後ますます必要になってくるのではないでしょうか。

神ノ田

一点だけ訂正があります。中医協の会長のご意見と128いいましたが、天本さんの強いご意見があってそのような附帯意見が盛られました。多分会長は附帯意見なしでまとめたかったのではないかなと思いますが、天本さんの強いご意見があって、そのような形で維持期についてもきちんと介護保険と連携を図って、きちんと検討するようにというような宿題をいただいているということです。

小山

先ほどの治るものを途中で切られると困るという柴田さんの話に対して、神ノ田さんは最初に老人の専門医療を考える会のリーダーシップをお願いしたいということですので、やはり、どこが切られたらだめなのだという話を、今後、老人の専門医療を考える会でもご検討いただきたいなと思っています。
わたしとしてはまた余計なことなのですが、後期高齢 者 医 療 制 度 平 成 20 年 の ４ 月 か ら 施 行 す る と す れ ば 、
あ と 本 当 に カ ウ ン ト ダ ウ ン で す ね 。 ９ か 月 か 10 か 月
しかない中でまた時間切れで、ぐじゃぐじゃに出発して、何というのですか、満身創痍になる厚生労働省は見たくないので、頑張ってくださいねというのと、天本先生も当事者らしいので、何となくバリュー・ベー
ス ト・メ デ ィ シ ン で 今 日 は よ か っ た な と 思 う の で す が 、
やはり患者さんというか、人の、人間の尊厳を守れる
範囲での高齢者医療制度であって欲しいというように思います。司会が下手でしたが、本日はこれにて終了します。どうもありがとうございます。

129

閉会挨拶
山上

当会の副会長をしております山上です。本日は小山さん、神ノ田さん、天本さん、山上さん、柴田さん、
どうもありがとうございます。後期高齢者の問題、今日の新聞にも出ていたということなのですが、本当にまだこれからいろいろな情報がどんどん出てくると思います。それについて少しでも皆様がたのお役に立てればと思いまして、本日はこの会を開催しました。
ちょっと問題なのですが、まず先生がおっしゃられたように、そのかたにとってよき医療、尊厳をもって行えば、尊厳といえば尊厳死ばかりに使われますが、やはり尊厳を持って生きる、尊厳生を考えていただけ
れば、間違いは起こっていかないのではないかと思います。その方向性で制度も考えていただくようお願いします。それとお金の話がまず第一位にありきという方向性なのですが、実は市町村の職員とちょっと後期
高齢者の話をしましたら、何を言い出したかといいま
す と 、「 こ れ だ け ま た 利 用 者 様 の 出 費 が 増 え る ね 。だ から世帯分離を考えてあげなければいけないかな。それでだめだったら、生保など等々考えていってあげなけ
ればいけないかな」とそのような意見が出てくる。市
町村までお金からスタートする、そのようなことになっているところに、非常に疑問を感じております。その辺のところもご指導等々されるときも含めまして、
方向性もお考えいただければと思います。
本日は本当にありがとうございました。これで終わりにさせていただきます。

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第２９回全国シンポジウム
どうする老人医療これからの老人病院 (Part29)

ご存知ですか？後期高齢者医療制度
編集･発行

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