介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年４月８日

平成 ２ ２年 ５月１ ７日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（京 都市 柊野 特別養 護老 人ホー ム）様に つき ま しては 、第 三者評 価結 果に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提 供に 役立て てく ださい 。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)1)組織 体制
理念や方 針を明 確に示 し、マニ ュアル 作成に も 法人全体 で取り組まれ 、職員 の役割 やサー ビスの あり方を 明 確に示し ておられます 。教育 、研修 、資格 取得の 支援にも 法 人全体で 取り組まれ、 職員の 成長を 積極的 に促し ておられ ま す。また 職員がテーマ 毎に少 人数で 勉強会 を実施 する等、 職 員の自主 性も尊重して おられ ます。 職員へ のヒア リングで も 、職員個 々のモチベー ション が高い こと、 雰囲気 が良く働 き 易い職場 であると職員 自身が 評価さ れてい ること を確認で き 、組織体 制が整備され 、うま く機能 してい ること が窺えま し た。
2)職員 の育成
職員の 教育、研 修、資格取 得の支 援や、新 卒 の職員か ら管理者まで、 階層別 に企画 された 研修、 専門職と し ての知識 や技術につい て深め るため の研修 等を、 スケール メ リットを 活かして法人 全体で 企画、 実施し ておら れます。 事 業所単体 でも勉強会を 実施し 受験者 を積極 的に支 援され、 実 際に介護 福祉士、介護 支援専門 員資格 合格の 高い実 績を上 げ ておられ ます。
職員がテ ーマ毎 に少人 数で実 施する 勉強会も 年 間を通し ての活動目標 を掲げ て取り 組ませ る等、 次のリー ダ ーを担う 人材の育成に 努めて おられ ます。
3)サー ビス担 当者会 議への ご利 用者、 ご家族 の参 加サービス 担当者 会議に は、ご利用 者本人 、ご 家 族に参加 して頂く努力 をして おられ ます。 担当者 会議にご 参 加頂けな いご
家族には 事前に 電話で その希 望を確 認し、参 加 を希望さ れる
家族には 家族の 都合に 合わせ てサー ビス担当 者 会議の実 施日時を設定 される 等、ご 家族の 希望を サービス 担 当者会議 に反映できる ように 配慮さ れてい ます。 ご利用者 ご 本人もサ ービス担当者 会議に 参加し て頂く ように しておら れ 、ご利用 者やご家族の 思いに 近づこ うと努 力をし ておられ る ことが感 じられました 。

介護サービス第三者評価事業

1)スト レスマ ネジメ ントに 対す る取り 組み
施設長と 介護主 任が職 員の個 人面談 を実施し て おられま すが、カウ ンセラ ー等外 部の相 談援助 の専門家 は 導入され ていませんで した。 職員の 悩みや 不安等 、直接の 上 司や施設 職員
では相談 しにく い場合 も少な くない と思われ 、 職員の悩 みや
不安を客 観的に 受け止 める存 在を施 設として 確 保するこ とを検討され てはい かがで しょう か。
2)ケア の質の 向上
施設内を ４つの 生活単 位に分 けて職 員を固定 し 、ご利用 者の生活歴や 趣味、 服の好 み、好 まれな い話題等 、 一人ひと りの
特に 改 善がご利用者 の個性 に関わ る情報 を集め て、個別 ケ アに取り 組んでおられ ますが 、明る く清潔 な雰囲 気のリビ ン グスペー スは
望 まれ る点と個々のご 利用者 の個性 の感じ られな い簡素な 空 間に感じ ました。また 、ある リビン グスペ ースで は、ご利 用 者の姿が あらそ の理 由 (※)
ゆる所か ら見通 せる環 境にな ってい ました。 一 人ひとり のご利用者に とって 居心地 良く暮 らせる 場を作る と いう意味 で、環境面で 検討の 余地が あるの ではな いかと感 じ ました。
3)意見 ・要望 ・苦情 への対 応
ご利用者 、ご家 族を対 象とし たアン ケートを 年 に１回実 施し、その 結果を 職員の みでな くご家 族にも公 表 される等 、苦情や要望 につい て適切 に対応 されて いますが 、 アンケー ト結
果では、 ご利用 者の私 物を施 設側で 購入され る 際の方法 についてご家 族の不 満が複 数寄せ られて いました の で、現状 の見直しの必 要性を 感じま した。
1)スト レスマ ネジメ ントに 対す る取り 組み
直接的な 上司や 施設職 員でな く、職員 が相談 し やすく職 員の悩みや不 安を職 員以外 の立場 で純粋 に受け止 め てくれる 人が職場にい れば、 職員の 不安感 が和ら げられる の ではない かと思います 。産業 医やカ ウンセ ラー等 外部の相 談 援助の専 門職を導入し たり、 同じ法 人内の 別事業 所の職員 が その役割 を担われると いう方 法も考 えられ るので はないで し ょうか。
2)ケア の質の 向上「利用者 様の入 所前の 生活を 大切に します」 と いう施設 の理念に基づ き、環 境面の 課題を 含む利 用者のあ る べき姿や そのために取 り組む べき職 員の課 題等に ついてス タ ッフ間で 議論し、その 結果を 全ての スタッ フが共 通のイメ ー ジを持て る目
具体的 な アド バイ ス 標として 掲げる 等の方 法を検 討され てはいか が でしょう か。
3)意見 ・要望 ・苦情 への対 応
ご利用者 やご家 族にと って、直 接介護 する役 割 の職員に 対して意見や 要望、 苦情は 出しに くい場 合もある と 考えられ 、現場職員で はない 施設の 苦情等 の受付 担当者を 、 重要事項 説明書や掲示 だけで なく日 常的に ご利用 者に明確 に 伝える方 法を検討され てはい かがで しょう か。ま た、ご利 用 者やご家 族からの苦情 や要望 につい て、小 さなこ とであっ て も、その 内容と対応状 況を、 事業所 内に掲 示した り、広報 誌 やホーム ペー
ジで公開 された りして はいか がでし ょうか。 そ うするこ とによって、 苦情や 要望に 対する 施設の 姿勢につ い てのご利 用者
やご家族 の理解 が深ま り、よ り多く の意見や 要 望が出し やす
い環境に なるの ではな いでし ょうか 。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670100037

事業所名

京都市柊野特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、居宅介護支援、通所介護、介護予防通所介護、訪問介護、介護予防訪問介護

平成22年12月21日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

法人の理念を施設内やホームページ上に示し、それに沿ってご利用者お１人おひとりの生活史や個性を尊重したケアを目指して取り組んでおられます。法人内に委員会や専門職種の部会等を設け、課題に取り組んでおられます。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

特養全体や各ユニットだけではなく、ケアの質の向上を目的に１つのテーマを少人数で検討する研究班ごとでも、目標と計画を設定され、それを６箇月ごとに振り返りを行って課題の達成に向け取り組んでおられます。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

日常業務及び緊急時についての施設長への報告体制が整備されています。施設長は職員との面談も行っておられ事業の実施状況について積極的に把握に努めておられますが、管理者の役割と責任についての文章化がされていませんでした。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＡＡ

実習生の受け入れ10

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
ＡＡしている。
１人の新人職員に対して１人の先輩職員が１年間を通して指導を続ける体制をとっておられます。職員の職責や段階に応じた研修の内容が法人全体で整備、計画され法人全体で実施されています。外部研修にも参加を促しておられます。そのための勤務調整や参加費の負担を施設が行っておられます。受験資格のある職員を対象に勉強会を実施し資格取得を積極的に後押しされています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡＡ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＢＢ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
産業医やカウンセラー等は導入しておられませんが、施設長と介護主任が職員の個人面談を実施しておられます。更に、職員のストレス管理に対応するために、ストレスマネジメントについての研修を実施したり、職員の悩みや不安を純粋に受け止めてく（評価機関コメント）れる外部の相談援助の専門家を確保するなどの方法を検討されてはいかがでしょうか。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＡＡＡＡ「柊野健康福祉フェア」を毎年開催し、地域に対して、施設の食事の試食等、施設情報の発信、介護相談を積極的にされています。ご利用者のお話し相手や、ご利用者の衣類等の繕い、施設内の掃除のお手伝い等に地域の女性会の方が参加されています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

パンフレットやホームページ、広報誌も充実しており、利用者（希望者含む）への情報提供を十分に行っておられます。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

ご利用者本人の理解力に問題がある場合は代理人に説明し同意を得ておられます。パンフレットを備えておく等、成年後見制度の活用を推進しておられます。(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17ＡＡＡ

ＡＡＡ

Ａ

Ａ

三団体版に改良を加えた施設独自の様式を用いて必要十分にアセスメントを行っておられます。ご利用者の状態を施設独自のＡＤＬ表に記入し、毎月更新しておられます。サービス担当者会議には、ご利用者及びご家族の参加を積極的に促しておられます。ご家族の参加が叶うように積極的に会議の日程調整にも努めておられます。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

医療機関や地域包括支援センターとの連携支援体制を十分確保しておられます。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
ＡＡり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25ＡＡを行っている。の情報交換
法人全体で協力して標準的なマニュアルを作成しておられます。記録の管理について業務マニュアルに定め、それを職員に周知しておられます。ご家族が面会に来られた時だけでなく、年に１回以上はサービス担当者会議のためにご家族と情報交換を行（評価機関コメント）
い、広報誌を３箇月に１度発行し、年に１度家族会を開催されています。毎月、ＡＤＬ表を更新されているとのことですので、なかなか面会にお越し頂けないご家族に広報誌と一緒に送付されてはいかがでしょうか。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡＡ

感染症の対策及び予防に関するマニュアルを作成しておられ、その勉強会も実施しておられます。マニュアルは年に１回は見直しを行っておられます。施設内の臭いについては問題を感じませんでしたが、ご利用者が生活される場という観点から、もう少し整理・整頓が可能ではないかと思われる箇所がわずかに見受けられました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ｂ

Ｂ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

Ａ

Ａ（評価機関コメント）

地域との連携を意識したマニュアルは作成されていないとのことでしたが、極近所に位置する同法人の施設から応援を受けられるように取り決め、訓練、勉強会に努めておられます。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡＡＡＡ

虐待防止及び権利擁護に関するマニュアルの作成と勉強会の実施、ユニット会議でご利用者１人ひとりの細かな情報を共有し、尊厳の保持とプライバシーの保護に配慮したサービス提供に努めておられます。居室やトイレの入口にのれんを掛け、プライバシーの保護に努めておられます。利用申込者の情報は点数化し、月に1回入所判定委
員会を実施し公平・公正に利用者の決定をしておられます。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡＡＡＡＡ

ご利用者・ご家族を対象としたアンケートを年１回実施し、その結果をご利用者・ご家族に公表しているだけではなく、全職員が回覧するようにしておられます。家族会を年１回実施し、ご家族からの希望を引き出す機会にしておられます。傾聴ボラン
ティアを受け入れておられ、その際の内容は職員にも伝わるようにしておられます。
職員や事業所関係者以外の第三者を利用者の相談窓口の１つとして設置し、それを施設内に掲示し周知に努めておられましたが、その方の所属や肩書き等が同時に記載されていたほうが相談し易くなると考えますので、ご検討ください。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

職員の階層や役割別に会議体が設けられ、サービスの向上について組織全体で検討する仕組みを作っておられます。事業計画の進捗や結果について、各種会議で検討され、次年度の計画に反映させておられました。積極的に第三者評価を受診しておられます（前回は平成20年度に受診）。