〇実務経歴証明書の記入例（①建築物の設計に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
登録番号

株式会社○○建築設計事務所
代表取締役社長
駿 河 次 郎○○県知事登録○○建築士登録

第○○号
第○○号

住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当 (株) ○○建築設計事務所 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係 申請者が所属する建築士事務所の開設者
下記の者が申請した二級
木造建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1) 病院（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積２，５００㎡）の設計与条件の整理、確認申請書類の図面作成の補助を担当。
(2）小学校（木造３階建て、延べ面積３，０００㎡）の基本設計・実施設計の図面作成補助、確認申請書類の図面作成の補助を担当。
(3）事務所ビル（鉄筋コンクリート造５階建て、延べ面積２，０００㎡）の実施設計における図面作成補助、確認申請書類の図面作成の補助を担当。
(4)
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

〇実務経歴証明書の記入例（②工事監理に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
登録番号

株式会社○○建築設計事務所
代表取締役社長
駿 河 次 郎○○県知事登録○○建築士登録

第○○号
第○○号

住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当 (株) ○○建築設計事務所 免許一郎電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係下記の者が申請した二級木造申請者が所属する建築士事務所の管理建築士

建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月（1）共同住宅（鉄筋コンクリート造 10 階建て、延べ面積 1,500 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
（2）専用住宅（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積 200 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
（3）専用住宅（木造２階建て、延べ面積 140 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

〇実務経歴証明書の記入例（③建築物の指導監督に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
登録番号

株式会社○○建築設計事務所
駿 河 次 郎○○県知事登録○○建築士登録

第○○号
第○○号

住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当 (株) ○○建築設計事務所 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する建築士事務所の管理建築士

二級
下記の者が申請した 木造 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月（1）住宅瑕疵担保責任保険の検査業務において、木造・鉄骨・鉄筋コンクリート造の住宅について、下記の項目に関する現場検査の補助を担当。（○件）（2）図書館（鉄筋コンクリート造 3 階建て、延べ面積約 3,000 ㎡）の建築工事において、設計図書どおりに施工されているか等、建築主からの依頼により第三者の立場から指導監督を行った。
（3）
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

〇実務経歴証明書の記入例（④建築物の調査・評価に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
登録番号

株式会社○○建築設計事務所
駿 河 次 郎○○県知事登録○○建築士登録

第○○号
第○○号

住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当 (株) ○○建築設計事務所 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係
下記の者が申請した二級木造申請者が所属する建築士事務所の組織建築士

建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)○○ビル（築 40 年の鉄筋コンクリート造４階建て、延べ面積 1,500 ㎡）における建築物の耐震診断に関する 業務において、耐震診断及び構造計算書のチェックの補助を担当。（他○件）（2）〇〇レジデンス（共同住宅、鉄筋コンクリート造 8 階建て、延べ面積 3,000 ㎡）における定期報告調査業務において敷地地盤、建物外及び内部、屋上屋根、避難施設等調査補助を担当。（他○件）
(3）
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑤施工の技術上の管理に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者

株式会社○○建設代表取締役社長
駿 河 次 郎住所・所在地

静岡県○○市○○町○番〇号

担当
電話番号

(株)○○ ○○部 免許一郎○○○-○○○-○○○○

免許申請者との関係

申請者が所属する法人の代表者

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)複合用途ビル（鉄筋コンクリート造７階建て、延べ面積 1,550 ㎡）の新築工事における建築一式
工事施工管理のうち、鉄筋工事を担当した。
(2)事務所ビル（鉄筋コンクリート造５階建て、延べ面積 1,850 ㎡）の新築工事における建築一式
工事の施工管理のうち、鉄筋工事を担当した。
(3)
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑥確認審査等に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者○○法人○○
理事長
駿 河 次 郎住所・所在地担当
電話番号

静岡県○○市○○町○番〇号○○法人 ○○部 免許一郎○○○-○○○-○○○○

免許申請者との関係

申請者が所属する法人の代表者

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)確認審査業務において、確認申請書、その他必要図書の構造審査の補助を担当した。（○件）
(2)
(3）
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑦消防同意等の審査に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者○○市消防本部
消防長
駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○○市消防本部 ○○部 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
申請者との関係下記の者が申請したます。

申請者が所属する消防本部の長

建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し二級木造記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1）○○市の建築物において、消防法等の関係法令に基づく、防火に関する規定についての審査補助（○件）、防火に関する指導補助（○件）及び完成建築物等の中間・完了検査補助（○件）を担当。
(2）
(3）
(4）
(5）
(6）
(7）
(8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑧建築行政に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者○県 〇〇市 ○○部
部長
駿 河 次 郎住所・所在地担当
電話番号

静岡県○○市○○町○番〇号○県○○市○○部 免許一郎○○○-○○○-○○○○

免許申請者との関係

下記の者が申請した

申請者が所属する部署の所属長

建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し二級ます。

木造記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)○○市の建築物の長期優良住宅の認定（○件）、及び建築物省エネ法に基づく届出に係る審査（○件）の補助業務を担当。
(2)○○市の建築物の中間検査（○件）、及び完了検査（○件）の補助業務を担当。
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑨住宅行政に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者○県 〇〇市 ○○部
部長
駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○県 ○○市 ○○部 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する部署の所属長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月（1）○○市において、特定空き家等の可能性が高い建築物について、現地調査で老朽度や危険度等のチェック等の業務を担当。(○件）（2）○○市における木造住宅耐震改修促進事業において、木造住宅の耐震改修費用の補助申請に関する関係書類の審査の補助、及び完了報告書の審査の補助を担当。（○件）
(3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑩都市計画行政に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者○県 〇〇市 ○○部
部長
駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○県 ○○市 ○○部 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する部署の所属長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)○○地区土地区画整理事業において、施行区域に建設する共同住宅の整備計画案の検討、移転補償費の算定基礎となる建築物のデータ整理及び現況調査、建築物の移転補償費の概算額の算定等の作業を担当。
(2)○○市街地再開発事業の施設建築物基本計画において、施行区域の建築物の現況調査及び施設の整備計画案（配置、平面、立面）の検討、図面作成等の補助を担当。
(3）
(4）
（5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑪教育に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
住所・所在地担当
電話番号
免許申請者との関係○○県立〇〇工業高等学校
校長
駿 河 次 郎静岡県○○市○○町○番〇号○○県立○○工業高等学校○〇科 免許一郎○○○-○○○-○○○○
申請者が所属する高校の校長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1）○○県立○○工業高等学校の建築科において、令和２年度に○年生、令和３年度に○年生に対して建築計画及び建築設計製図の授業を担当。
（建築士試験に係る全科目の授業を担当することが可能。）
(2)
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑫研究に関する場合）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者○大学大学院 ○○研究科長
駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○○大学大学院○〇科 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する研究科の研究科長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)建築物の設計に関する研究について、△△施設における温熱環境の多変量解析を行い、その結果を基に共著者として論文執筆に携わった。
(2)建築物の設計に関する研究について、△△ダンパーを連層配置した高層建築物の地震応答特性を行い、その結果を基に共著者として論文執筆に携わった。
(3)建築物に関する調査又は評価に関する研究について、△△市内の歴史的建築物の実測調査及び図面化を行い、その結果を基に第一著者として論文を執筆した。
(4）
(5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考

１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑬インターシップ等に関する場合）
申請者が、平成 21 年度以降に大学院に 入学した場合の例

様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様証明者○○大学大学院○○研究科長駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○○大学大学院○〇科 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
許申請者との関係

申請者が所属する研究科の研究科長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1) ○○建築設計事務所における建築設計に関するインターンシップを行い、インターンシップ及びインターンシップ関連科目の修得により、大学院が定める所定の単位数 32 単位を取得。
(2)
(3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑬インターシップ等に関する場合）
申請者が、平成 20 年度以前に大学院に 入学した場合の例

様式第３号

令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者○○大学大学院○○研究科長駿 河 次 郎住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当○○大学大学院○〇科 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
許申請者との関係

申請者が所属する研究科の研究科長

下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1) 大学院の修士課程において、織豊系城下町の町割りの仕組み等について、史料や関連 論文を整理し、5 つの城下町の実例調査を踏まえ、特性を見出す研究を行った。
（2）
(3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
(9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象

〇実務経歴証明書の記入例（⑭その他）
様式第３号

実務経歴証明書
令和○○年○○月○○日
静岡県知事
静岡県指定登録機関
公益社団法人静岡県建築士会

様

証明者
登録番号

株式会社○○建築設計事務所
代表取締役社長
駿 河 次 郎○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号

住所・所在地 静岡県○○市○○町○番〇号
担当(株) ○○建築設計事務所 免許一郎
電話番号○○○-○○○-○○○○
免許申請者との関係申請者が所属する建築士事務所の開設者

記
下記の者が申請した 二級 建築士免許申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明し木造ます。

記

１．免許申請者氏名

静２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容岡太郎

２ 年 ０ 月(1)○○市の○○図書館について、建築物や設備機器の劣化調査や法令等への適合状況の確認を行い、○○図書館の改修・保全方法等の検討を行った。
(2)○○町内の５棟の既存建築物の法令への適合状況や改修の可能性について設計図書を用いて検討したうえで、既存建築物の利活用に関する具体的な方策の検討を行った。
(3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）

備考
１

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成すること。

２

使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明すること。

３

虚偽の証明を行った場合