居 宅 介 護 支 援 契 約 書
利用者：
事業者： 一般社団法人

福山市医師会第１条（居宅介護支援の目的）
事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り居宅においてその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むために必要な居宅サービスが適切に利用できるよう、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成するとともに、当該計画に基づいて適切な居宅サービスの提供が確保されるよう、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜を提供します。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は、年月日から認定期間満了日までとします。

第３条（居宅介護支援の担当者）
１ 事業者は、居宅介護支援の担当者（以下「担当者」という。）として居宅介護支援専門員である職員を選任し、適切な居宅介護支援に努めます。
２

事業者は、担当者を選任し、又は変更する場合は、利用者の状況とその意向に配慮して行うとともに、事業者側の事情により変更する場合にはあらかじめ利用者と協議します。

３

事業者は、担当者に対し、専門職として常に利用者の立場に立ち、誠意をもってその職務を遂行するよう指導するとともに、必要な対応を講じます。

第４条（居宅サービス計画の変更等）
１

事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合には、速やかに居宅サービス計画（ケアプラン）を変更するとともに、これに基づき居宅サービスが円滑に提供されるようサービス事業者等への連絡調整等を行います。

２

事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内でサービス内容等の変更を希望する場合には、速やかにサービス事業者への連絡調整等を行います。

第５条（サービス提供の記録等）
１

事業者は、居宅サービス計画作成後においても、一定期間ごとに居宅サービス計画の目標等の達成状況を把握し評価します。

２

事業者は、「居宅サービス利用票」等の記録を作成完了後２年間は適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりそのコピーを交付します。

第６条（料金）事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、居宅介護支援重要事項説明書【別表１】にある通りです。

第７条（契約の終了事由）
１

次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
一第２条の規定により事前に更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき

二第７条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、かつ予告期間が満了したとき三四第８条で定める条件が満たされ、かつ事業者から契約解除の意思表示がなされたとき次の理由で利用者にサービスを提供できなくなったとき(一) 利用者が死亡した場合(二) 利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院（6 ヶ月以上）した場合(三) 利用者が要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

２

事業者は、契約の終了にあたり必要があると認められる場合は、利用者が指定する他の支援事業者等への関係記録（写し）の引き継ぎ、介護保険外サービスの利用に係る市町村等への連絡等の調整を行うものとします。

第８条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者に対して、文章または口頭で通知することにより、いつでも本契約を解約することができます。
第９条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、この契約を解除することができます。
一

居宅介護支援の実施に際し、利用者又はその家族が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二利用者又はその家族が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合著しい不信行為とは、次のようなハラスメントに該当するとみなされる行為です。
(一)暴力または乱暴な言動、無理な要求
物を投げつける、刃物を向ける、手を払いのける、怒鳴る、大声を発する
対象範囲外のサービスの強要(二)セクシャルハラスメント

等

職員の体を触る、手を握る、腕を引っ張り抱きしめる、わいせつな写真を見せる
性的な話しや卑猥な言動をする

等(三)その他
職員の自宅の住所や電話番号を聞く、ストーカー行為

等

第 10 条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

第 11 条（損害賠償）
１

事業者は、居宅介護支援の実施にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。

２

前項の義務の履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入しております。

第 12 条（秘密保持）事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合、及び次項で規定する使用目的を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
この守秘義務は、この契約の終了した後及び、担当者が退職した後も継続します。
第 13 条（個人情報保護）
１

事業者は個人情報保護法並びに福山市医師会個人情報保護に関する規則及び福山市医師会個人情報の保護に関する規定を遵守し、個人情報の保護に努めます。

２利用者の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがあります。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて利用者の同意をいただきます。

第 14 条（苦情対応）
１

利用者は、提供した居宅介護支援に苦情がある場合又は事業者が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに苦情がある場合には、事業者、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２

事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。

３

事業者は、利用者が苦情申立て等を行ったことを理由として何ら不利益な取扱いをすることはありません。

第 15 条（契約外条項など）
１

この契約及び介護保険法その他の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者との協議により定めます。

２

この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものであり、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約が必要になります。

第 16 条（契約期間・更新）
この契約の有効期間は契約締結の日から認定期間満了日までとします。なお、契約期間満了の 1 週間前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、この契約は更に認定期間満了日まで同じ条件で更新されるものとし、以後も同様といたします。
本契約を証するため、本契約書を２通作成し、利用者と事業者は記名押印の上、各１通を保有します。

年月日

私はこの契約書に基づく居宅介護支援の契約内容に同意し、利用を申し込みます。
（利用者）

住所氏名

（署名代行者）

印

住所氏名

印

本人との関係
署名代行理由

（立会人）

住所氏名

印

（注）「立会人」欄には、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業者との連絡調整等を行える方がいる場合に記載してください。なお、立会人は、契約上の法的な義務等を負うものではありません。

（事業者）
私は居宅介護支援事業者として、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める居宅介護支援サービスを、誠実に責任をもって行います。

所 在 地

福山市三吉町南２丁目１１番２５号

事業者名

一般社団法人

代表者名会長

福山市医師会

西岡 智司

印