老人の専門医療を考える会 第３６回全国シンポジウム 2012oct20

医療と介護の「絆」を考えるⅤ～人生最後の願いをどう受け止めますか～

本人の意思を尊重した医療とケアのために

会田薫子
東京大学 死生学・応用倫理センター 上廣講座

本人の意思の尊重といえば・・・• 医師の権威による意思決定/父権主義• 米国型の「患者の自己決定」概念の輸入• インフォームド・コンセント（IC）取得へ
患者自身による選択、意思尊重• IC取得の法原則としての確立

「自己決定」 米国での歴史的背景• 1950、60年代～
公民権運動
支配・抑圧からの女性解放運動
解放要求
消費者運動
情報公開運動「患者の自己決定権」
権威保持者である医師に対抗するために（秋葉)形成された概念

医師-患者関係のプロトタイプ
医師の力（power)
患者の力
強い
弱い
強い
相互参加型 消費者主義
目的設定
共同で設定 患者が設定
患者の価値観 共同で検討 医師との間で検討されず
医師の役割
技術的な相談役
助言者
弱い
父権主義
目的設定

医師が設定

患者の価値観

医師が推測

医師の役割

保護者
（Roter, 2000)

医師-患者関係のプロトタイプ
医師の力（power)
患者の力
強い
弱い
強い
相互参加型 消費者主義
目的設定
患者が設定
共同で設定 コミュニケーション
患者の価値観 共同で検討 医師との間で検討されず
医師の役割
技術的な相談役
重視
助言者
弱い
父権主義
目的設定

医師が設定

患者の価値観

医師が推測

医師の役割

保護者
（Roter, 2000)

コミュニケーションの重要性
Improving end-of-life care in ICU(Critical Care Medicine, 2006,34(11),supple)<必要な要素>＊スタッフのコミュニケーション・スキル向上＊患者家族とよくコミュニケーションをとること＊スタッフと緩和ケア専門家のコミュニケーション促進＊多職種チームによる患者家族との話し合い共同決定を促進すること

IC取得はなぜ重要なのか？
• IC取得そのものの重要性というよりも、患者にとっての最善を実現するために重要・形式ではなく、中身・本質• 最善の実現のための本人の意思確認

高齢者の終末期の医療とケアに関する

日本老年医学会「立場表明2012」• 高齢患者は意見が不安定かつ流動的で、自己表現を十分になしえないこともあることに留意すべきである。
認知機能低下、意識障害

それから＊＊＊
配慮、遠慮、自己表現することへの躊躇も・・
言語化したことは気持ちの何らかの表現

本人が意思表示困難なとき• 本人にとっての最善をどう知るか？

⇒本人像にどう迫るか？
大切にしてきたことは？ 考え方・・・？
どんな人生を送ってきたか？ 家族は？
(石垣）などなど・・・

本人&家族とスタッフ間のコミュニケーションのプロセスにおいて探る

唯一の「正しい選択」は無い
一緒に考える＆悩むプロセスが・納得の源泉になる・意思決定の倫理的適切さを担保する

事前指示
家族や医療者とのコミュニケーション促進ツールとして有用
相談する、一緒に考える、悩む、生き方・生き終わり方を話し合う
書面は言語化した表現の１つ
一度書いて終了ではなく、折々見直し、 継続して考えることが大切情報共有－合意モデルによる意思決定プロセス
生物学的な(biological)

医療ケアチーム

物語り的な(biographical)

narrative

説 明

患者
｜

説 明

家族
思想信条、価値観、人生観、死生観
人生計画

最善についての標準的判断
最善についての個別化した判断

個別の最善の探り方

合 意

本当のICの形成（清水）

生命の二重構造理論
QOL・本人らしさを決める

生命

価値観・人生観・死生観を反映物語られるいのち
生物学的な ナラティブ（narrative） 個別で多様生命の価値 人々との関わりで形成を決める

生物学的な生命
数値データ、evidence（清水）

終末期患者の意思の尊重とは本人の人生の物語り（narrative）を完成させる
ための終末期医療とケアの提供

evidence-based narrativeの構築を推進
主観的な幸福感・満足感

生物学的生命の状態が同じでも人によって異なるQOL・物語り
脳卒中後、持続的植物状態になって１年のAさんとBさん、ともに85歳女性、胃ろう栄養、生命予後は年単位との診断
Aさん：60歳の時に尊厳死協会に加盟し、リビン
グ・ウィルを書き、折々、内容を確認していた。
延命医療は不要と繰り返し語っていた。
Bさん：何を決めるときも家族に任せてきた。以前にがんの手術をするかどうかというときも、夫と息子に決めてもらって、そのとおりにして、満足していた。

本人らしい人生の集大成を
本人らしさ・QOLを重視すれば・ 生物学的な生命の状態が同じでも生存期間は違うことがある
異なる物語りを生きているから・ 生存期間が違うから問題、なのではない

重要なのは、物語られるいのちの充実
・ 死は敗北？
・ 物語られるいのちを充実できなければ敗北日本老年医学会「立場表明2012」「本人の満足を物差しに」高齢者の医療およびケアにおいては、苦痛の緩和とQOLの維持・向上に最大限の配慮がなされるべきである。

日本老年医学会

人工的水分・栄養補給法（AHN）の意思決定プロセスガイドライン
AHN: artificial hydration and nutrition
本人の人生をより豊かにする、少なくともより悪くしないことを目指す。
AHNの導入・差し控え・導入後の減量・中止（終了）について、本人の人生にとっての益と害の観点で評価。終了も治療の決定。
患者/家族らとスタッフが納得できる合意形成/共同の意思決定

AHNの中止に関する法的懸念？？？
日本老年医学会と朝日新聞の共同調査「回答した会員医師1000人中、２２％が人工栄養の中止を過去１年以内に経験」「中止について、３９％が（法的な責任を問われるとの）不安は残る」「４０％は法的整備も必要と回答」
朝日新聞2012年6月28日

AHNの中止に関する法的懸念は杞憂
「AHNガイドラインに沿えばOK」と表明する法律家が多数「各現場で複数の医療者・患者家族間で、どうすることが患者のためなのか話し合って合意形成すれば、法的問題にならない」（樋口）
厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン 」(2007)の趣旨

AHNガイドラインに賛同する法律家
東大
早大
神戸大
慶応大

宇賀克也
伊藤眞
丸山英二
大沢秀介

東大
学習院大
札幌医大
慶応大

大武和夫
戸松秀典
旗手俊彦井田良

弁護士

奥平哲彦

立教大

舟田正之

弁護士

小杉丈夫

上智大

岩田太

明治大

中山信弘

信州大

米田保晴

弁護士

小野傑

早大

甲斐克則

中央大

柏木昇

弁護士

山室惠

東大

土屋文昭

一橋大

山本和彦

東大
弁護士
龍谷大
同志社大
元最高裁判事元最高裁判事元最高裁判事
元東京高裁判事
元最高裁判事

神作裕之
木下毅
平野哲郎
位田隆一
園部逸夫
泉徳治
上田豊三
原田國男
濱田邦夫

延命医療中止か殺人か
1991年、東海大学附属病院事件
がん末期患者に塩化カリウムを注射
判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年
1998年、川崎協同病院事件
気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射
判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年
2004年、北海道立羽幌病院「事件」
誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り
延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴
2006年、富山県射水市民病院「事件」
末期患者から人工呼吸器を外して看取り
延命医療中止事例・・・不起訴

まとめ「患者の意思の尊重」は「患者の自己決定」
以上の意味をもつ
事前指示はコミュニケーション促進のツールとして活用
患者の最善を探り実現しようとするチーム・アプローチ、家族も一緒に話し合って共同の意思決定へ適切に話し合い、合意に至る意思決定プロ
セスをたどることで、法的問題を回避