Form A
様式 A

1.
2.
3.

This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
One form for each month, one form for hospitalization/outpatient andhome visit.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式が１枚必要です。

Attending Physician's Statement
診療内容明細書
1.Name of patient (Last, First)
患者名

Sex (Male ・Female)
性別 （ 男 ・ 女 ）Age (Date of Birth)
年令(生年月日)

2.Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (See the FormD)
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号（FormD参照）
3.Date of First Diagnosis :
初診日

days

4.Days of Diagnosis and Treatment：
診療日数
5.Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization :入 院

20,to至， 20From
自□ Out patient or Home Visit :入院外20（（， 20， 20， 20， 20((days)日間）

6.Nature and Condition of Illness or Injury （iｎ brief)症状の概要
7.Prescription, operation and any other treatments （ｉｎ brief)
処方，手術その他の処置の概要
8.Was the treatment required as ａ result of an accidental injury ？
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes □はいＮｏ □
いいえ

9.Itemized amounts paid to Hospital and /or Attending physician : Form B
治療実費
様式 B
10.Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前： Last 姓Address 住所 ：Home 自宅

First 名Phone 電話

Office 病院又は診療所

Phone 電話
Signature 署名

Date 日付

Attending Physician 担当医

Reference Number of your Medical Record （if applicable)
診療録の番号（1/4ﾍﾟｰｼﾞ）

TAAけんぽ 海外療養費ABD(A4判4枚1組)

Form B
様式 B

Itemized Receipt
領収明細書(1) Fee for Initial Office Visit(2) Fee for Follow-up Office Visit(3) Fee for Home Visit(4) Fee for Hospital Visit(5) Hospitalization(6) Consultation(7) Operation(8) Professional Nursing(9) X-Ｒay Examinations(10) Laboratory Tests(11) Medicines(12) Surgical Dressing(13) Anesthetics(14) Operating Room Charge(15) The Others (Specify)

初 診 料
再 診 料
往 診 料
入院管理料
入 院 費
診 察 費
手 術 費
職業看護婦費
Ｘ線検査費
諸検査費
医 薬 費
包 帯 費
麻 酔 費
手術室費用
その他（特記せよ）(16) Ｔｏｔａｌ

合計＄
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Important： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room
注意 ： charge.
高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Ｎａｍｅ
名前Address
住所：：Ｌａｓｔ
姓Home 自宅

Ｆｉｒｓｔ
名

Phone 電話

Office 病院又は診療所
Date
日付

Ｔｉｔｌｅ

Phone 電話
Signature
署名（2/4ﾍﾟｰｼﾞ）

TAAけんぽ 海外療養費ABD(A4判4枚1組)

Form D様式 D

社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

Ⅰ.感染症及び寄生虫症

Certain infectious and parasitic diseases
0101腸管感染症Intestinal infectious diseases
0102結核Tuberculosis
0103主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode of transmission
0104皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
0105ウイルス肝炎Viral hepatitis
0106その他のウイルス疾患Other viral diseases
0107真菌症Ｍycoses
0108感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases
Ⅱ.新生物 Neoplasms
0201胃の悪性新生物Malignant ｎeoplasm of stomach
0202結腸の悪性新生物Malignant neoplasm of colon0203直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm oｆ liver and intrahepatic bile ducts
0205気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
0206乳房の悪性新生物Malignant neoplasm of breast
0207子宮の悪性新生物Malignant neoplasm of uterus
0208悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
0209白血病Ｌeukaemia
0210その他の悪性新生物Other Malignant neoplasms
0211良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

Ⅲ.血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Diseases of the blood and blood-Forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism
0301貧血Anaemias
0302その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

Ⅳ.内分泌、栄養及び代謝疾患

Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401甲状腺障害Disorders of thyroid gland
0402糖尿病Diabetes mellitus
0403その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Ⅴ.精神及び行動の障害

Mental and behavioural disorders
0501血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

0502精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
0503精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia,schizotypal and delusional disorders
0504気分［感情］障害（噪うつ病を含む) Mood [affective]disorders
0505神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic,stress- related and somatoform disorders
0506精神遅滞Mental retardation
0507その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

Ⅵ.神経系の疾患 Diseases of the nervous system
0601パーキンソン病Parkinson's disease
0602アルツハイマー病Alzheimer's disease
0603てんかんEpilepsy
0604脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605自律神経系の障害Disorders of autonomic nervous system
0606その他の神経系の疾患Others Diseases of the nervous system

Ⅶ.眼及び付属器の疾患 Diseases of the eye and adnexa
0701結膜炎Conjunctivitis
0702白内障Cataract
0703屈折及び調節の障害Disorders of refraction and accommodation
0704その他の眼及び付属器の疾患Other diseases of the eye and adnexa

Ⅷ.耳及び乳様突起の疾患

Diseases of the ear and mastoid process
0801外耳炎Otitis externa
0802その他の外耳疾患Other disorders of external ear
0803中耳炎Otitis media
0804その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid
0805メニエール病Disorders of vestibular function
0806その他の内耳疾患Other diseases of inner ear
0807その他の耳疾患Other disorders of ear

Ⅸ.循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system
0901高血圧性疾患Hypertensive diseases
0902虚血性心疾患Ischaemic heart diseases
0903その他の心疾患Other froms of heart disease
0904くも膜下出血Subarachnoid hemorrhage
0905脳内出血Intracerebral hemorrhage
0906脳梗塞Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
0907脳動脈硬化（症)Cerebral arteriosclerosis
0908その他の脳血管疾患Other cerebrobascular diseases
0909動脈硬化（症)Atherosclerosis0910痔核Haemorrhoids
0911低血圧（症)Hypotension
0912その他の循環器系の疾患Other disorders of circulatory system（3/4ﾍﾟｰｼﾞ）

TAAけんぽ 海外療養費ABD(A4判4枚1組)

Ⅹ.呼吸器系の疾患 Diseases of the respiratory system
1001急性鼻咽頭炎[かぜ]Acute nasopharyngitis[common cold]
1002急性咽頭炎及び急性扁桃炎
Acute pharyngitis and tonsillitis
1003その他の急性上気道感染症
Other acute upper respiratory infections
1004肺炎Pneumonia
1005急性気管支炎及び急性細気管支炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
1006アレルギ一性鼻炎Vasomotor and allergic rhinitis
1007慢性副鼻腔炎Chronic sinusitis
1008急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009慢性閉塞性肺疾患Chronic obstructive pulmonary disease
1010喘息Asthma
1011その他の呼吸器系の疾患
Other diseases of respiratory system
ⅩⅠ.消化器系の疾患 Diseases of the digestive system
1101う蝕Dental caries
1102歯肉炎及び歯周疾患Gingivitis and periodontal diseases
1103その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures
1104胃潰瘍及び十二指腸潰瘍Gastric and duodenal ulcer
1105胃炎及び十二指腸炎Gastritis and duodenitis
1106アルコール性肝疾患Alcoholic liver disease
1107慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109その他の肝疾患Other disorders of liver
1110胆石症及び胆のう炎Cholelithiasis and cholecystitis
1111膵疾患Diseases of pancreas
1112その他の消化器系の疾患
Other diseases of digestive system
ⅩⅡ.皮膚及び皮下組織の疾患

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
1201皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202皮膚炎及び湿疹Dermatitis and eczema
1203その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

1404その他の尿路系の疾患Other diseases of urinary system
1405前立腺肥大（症)Hyperplasia of prostate
1406その他の男性性器の疾患
Other diseases of male genital organs
1407月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders
1408乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs
ⅩⅤ.妊娠、分娩及び産じょく

Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501流産Pregnancy with aboｒtive outcome
1502妊娠中毒症
Oedema, proｔeinuria and hypertensive disorders inpregnancy, childbirth and the puerperium
1503*単胎自然分娩Single spontaneous deliveｒy
1504その他の妊娠、分娩及び産じよく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

ⅩⅥ.周産期に発生した病態

Certain conditions originating in the perinataｌ period
1601妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disordersrelated to length of gestation and fetal growth1602その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal
periodⅩⅦ.先天奇形、変形及び染色体異常

Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
1701心臓の先天奇形Ｃongenital anomalies of heart
1702その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations,deformations andchromosomal abnormalities
ⅩⅧ.症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
1800症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified

ⅩⅢ.筋骨格系及び結合組織の疾患

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
1301炎症性多発性関節障害 In flammatory polyarthropathies
1302関節症Arthrosis
1303脊椎障害(脊椎症を含む)
Spondylopathies
1304椎間板障害Intervertebral disc disorders
1305頚腕症候群Cervicobrachial
1306腰痛症及び坐骨神経痛Low back pain and sciatica
1307その他の脊柱障害Other dorsopathies
1308肩の障害Shoulder lesions
1309骨の密度及び構造の障害Disorders of bone density
and structure
1310その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
ⅩⅣ.尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system
1401糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Giomerular diseases
1402腎不全Renal failure
1403尿路結石症Urolithiasis

ⅩⅨ.損傷、中毒及びその他の外因の影響

Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses1901骨折Fracture
1902頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
1903熱傷及び腐食Burms and corrosions
1904中毒Poisoning
1905その他の損傷及びその他の外因の彫響
Others Injury, poisoning and certain other consequencesof external causes
注:1503番〔＊印〕は社会保険は適用されません。
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social
insurance.

（4/4ﾍﾟｰｼﾞ）

TAAけんぽ 海外療養費ABD(A4判4枚1組)