様式第１号(グループ用)
競争入札参加資格確認申請書
令和
熊本市上下水道事業管理者

年月日（宛）
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

令和５年８月４日付けで公告のありました中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）に係る入札に参加する資格について、その有無を確認されるよう、下記の書類を添えて申請します。
記
１ 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）
２３４５６７

水道料金等滞納有無調査承諾書（様式第３号）
作業主任者の資格取得状況（様式第４号）
酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了証の写し処理体制の確認調書（様式第５号）
営業用車両調書（様式第６号）
産業廃棄物処分業及び収集運搬業許可証の写し※分類は汚泥※収集運搬業許可については、排出場所（熊本県又は熊本市）及び処分場所在地の許可証の写し
８ 営業用車両に係る車検証の写し及び車両写真
９ グループ体制調書（様式第７号）
１０ 委任状（様式第８号）
１１ グループ協定書（様式第９号）※様式第１号（本書）、様式第２号、様式第３号は、各構成員分を提出すること。
※様式第５号、産業廃棄物処分業及び収集運搬業許可書の写し、営業用車両に係る車検証の写し及び車両写真については、グループ内での業務分担に基づき提出すること。
※様式第４号、様式第６号、様式第７号、様式第８号については、グループの代表者たる構成員が取りまとめ提出すること。

様式第２号
競争入札参加資格審査調書
１

件名
中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）

２

競争入札参加資格要件
次の(1)～(4)に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に(1)から(4)に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。

(1) 単独企業及びグループの構成員に共通する資格要件
ア

熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号）第５条に規定する参加資格者名簿に登録されている者又は熊本市上下水道局業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市上下水道局業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱第７条に規定する参加資格者名簿に登録されている者であること。
申請時の登録状況について、該当するものに○を記入すること。
熊本市の業務委託等に係る参加資格者名簿に登録されている。
熊本市上下水道局の業務委託等に係る参加資格者名簿に登録されている。
イ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。
ウ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされていること。
エ 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第３条第１号及び熊本市上下水道局が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱第３条第１号の規定に該当しないこと。（資格審査要綱に基づき熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出した際の「役員等名簿及び照会承諾書」に記載した役員等に変更があった場合は、「参加資格申請内容変更届」を市に提出していること。
）
オ 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（平成２１年告示第１９９号）又は熊本市上下水道局物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（以下これらを「指名停止要綱」という。
）に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。
カ 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。
キ 業として本件競争入札に付する契約に係る業務に営んでいること。
ク

過去３年の間、本市との契約において、違反または不誠実な行為を行ったものであって契約の相手方として不適当と熊本市上下水道事業管理者（以下「管理者」という）が認めるものでないこと。
ケ熊本市水道料金及び熊本市下水道使用料等の滞納がないこと。

コ

労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）第１４条及び労働安全衛生規則（昭和４７年労働省令第３２号）第１６条第１項の規定により、酸素欠乏危険作業主任者として、酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習を修了した者を配置できること。
サ

本件入札に参加する単独企業及びグループの構成員は、他のグループの構成員として複数に参加していないこと。

(2) 単独企業の資格要件
ア

使用済み脱硫剤を処分可能な処理場を有すること。

イ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第１４条第１項及び第６項の規定により、産業廃棄物収集運搬業及び産業廃棄物処分業の許可（分類は、いずれも汚泥）を受けている者であること。
※申請書等提出締切日のときに有効な許可を証する書面を添付すること。添付されていない場合は、その許可を有しているとは認めない。
ウ 使用車両（リース車両も可とする。以下同じ。
）を公告５(2)に規定する申請書等の提出期限日までに、産業廃棄物収集運搬業許可車両として登録できる者であること。かつ使用車両は、使用済み脱硫剤の搬出を適正に行える車両であること。
(3) グループの資格要件
ア

提携して業務を行うグループの全ての構成員が(1)に定める資格要件を全て満たしていること（コを除く）。

イ 収集運搬業務と処分業務を各構成員が分担し、業務を遂行する方式であること。
ウ グループとして(2)に定める資格要件の全てを満たしていること。
エ 提携して業務を行う旨を定めた協定を締結していること（4） 本件競争入札に事業協同組合（中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に規定する事業協同組合をいう。以下同じ。）として競争入札参加資格確認申請書を提出した場合、その組合員は、単体として競争入札参加資格確認申請書を提出することはできない。
本件競争入札に事業協同組合として参加する場合は、業務を担当する組合員についても併せてオ及びケからサまでの条件を全て満たす者であること。

【事業協同組合として入札に参加する場合のみ記入】
業務を担当する組合員名※業務を担当する組合員を特定することが困難な場合は、複数の候補組合員名を記載しても良いこととする。この場合において、うち１組合員でもオ及びケからサに規定された要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。
令和５年（２０２３年）

月日
申請者
住所

商号又は名称代表者職氏名【連絡担当部署】
部署名

担当者名

電話番号

ＦＡＸ

電子メール

印

様式第３号

水 道 料 金 等 滞 納 有 無 調 査 承 諾 書
中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）の競争入札参加資格申請に伴い、熊本市水道料金及び下水道使用料の滞納の有無を調査されることを承諾します。
熊本市上下水道事業管理者
申請者

（宛）

所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名
電話番号
契約①（使用住所）（使用者名義）

熊本市

水栓番号 ＣＤ
契約②（使用住所）（使用者名義）

世代

熊本市

水栓番号 ＣＤ
契約③（使用住所）（使用者名義）

世代

熊本市

水栓番号 ＣＤ世代

料金課確認欄申請者
滞納なし ・ 滞納あり
上記のとおり確認しました。

・該当なし

令和年（料年）
月日
金課長

様式第４号作業主任者の資格取得状況（酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者）
商号又は名称

氏名・年齢
所属・役職

氏名

実務経験年数実務経験年数資格

申請日 現在 、 他の 業 務に従事している場合、その件数と業務概要

年件
以下各々の業務について記載すること。

＜法令による資格・免許等の名称、取得日、登録

（才）

番号等＞

・
所属・役職

・・

（業務名）

（発注者）

（業務内容）（契約期間）（契約金額）（従事役職（立場））（本業務に従事するための対応）(注１)

申請日現在、他の業務に従事している場合、従事している全ての業務について記載すること。

(注２） 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了証の写しを添付すること。添付されていない場合は、当該資格を有しているとは認めない。
(注３)

配置予定の作業主任者を特定することが困難な場合は、複数の候補者を記入しても良いこととする（修了証の写しについても全ての候補者について添付すること）。この場合において、うち１人でも要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。

様式第５号処理体制の確認調書
令和５年（２０２３年）
熊本市上下水道事業管理者

月日

（宛）
住所

商号又は名称代表者職氏名印

中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）について、入札参加者の資格である受入能力を有しており、下記のとおり適正かつ安定的に業務を実施できる体制となっておりますので、確認をお願いします。
なお、この確認調書および添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１

処分場の名称等（脱硫剤を受け入れる処分場を記入すること。）①処分先事業場の名称住所
処分方法
処理能力②緊急時の処分先（定期修繕等において、別の処分場で脱硫剤を受け入れる場合に記入すること。
）
事業場の名称
住所
処分方法
処理能力

２

主要な納品先（リサイクル製品）

３

処理工程（パンフレット等の別紙を添付すること）

様式第６号
営業用車両調書【中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）】
住所

商号又は名称代表者職氏名印※ 汚泥運搬に使用予定の車両のみ記入すること。
※

車両については必ず車検証のコピー及び車両の写真を添付すること。

※

リース車等で登録車両として申請中のものは備考欄にその旨を記入すること。

最大
車 種

登録番号

積載量（ｔ）

保管場所

備 考

様式第７号
グループ体制調書（１）グループの名称（２）代表者たる構成員
所在地

〒

－

〒－

〒

－

商号又は名称
代表者役職及び氏名担当する業務（３）構成員
所在地
商号又は名称代表者役職及び氏名担当する業務（４）構成員
所在地
商号又は名称代表者役職及び氏名担当する業務

様式第８号
委任状
令和５年（２０２３年）

月日

熊本市上下水道事業管理者（宛）（構成員） 所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名印（構成員） 所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

印（構成員） 所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名印

熊本市が発注する中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）において下記の者をグループ代表者兼代理人と定め、次の権限を委任します。
（グループの名称）（グループ代表者兼受任者）
住所

商号又は名称代表者職氏名（委任事項）
１ 入札参加資格確認申請に関する件
２ 入札及び見積に関する件（代表者使用印）

様式第９号
グループ協定書（名称及び目的）第１条
２

当グループは、と称する。

当グループは、熊本市発注に係る中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）（以下「本業務」という。）を共同連帯して履行することを目的とする。

（成立の時期及び解散の時期）
第２条

当グループは、令和年月日に成立し、業務が完了するまでは解散することができない。
２

当グループは、本業務を受託することができなかったときは、前項の規定にかかわらず、本業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。

（構成員の住所及び名称）
第３条
住当グループの構成員は、次のとおりとする。
所

商号又は名称
住所

商号又は名称
住所

商号又は名称（代表者の名称）
第４条

当グループは、（商号又は名称）を代表者とする。

（代表者の権限）第５条

当グループの代表者は、本業務の履行に関し、グループを代表して、熊本市及び監督官庁等と折衝する権限並びに自己の名義をもって、見積、入札に関する権限を有するものとする。

（分担業務）
第６条

各構成員の業務の分担は、次のとおりとする。

処分業務（商号又は名称）

収集運搬業務（商号又は名称）

収集運搬業務（商号又は名称）２

前項に規定する分担業務の価額については、別に定めるところによるものとする。

（構成員の責任）第７条

構成員は、委託契約の履行に関し連帯して責任を負うものとする。

（構成員の相互間の責任の分担）
第８条

構成員がその分担業務に関し、委託者及び第三者に与えた損害は、当該構成員がこれを負担するものとする。

２

構成員が他の構成員に損害を与えた場合においては、その責任につき関係構成員が協議するものとする。

（権利義務の譲渡の制限）
第９条

本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。

（業務途中における構成員の脱退）
第１０条

構成員は、当グループが当該業務を完了する日まで脱退することはできない。

（業務途中における構成員の履行不能等に対する処置）
第１１条

代表者を除く構成員のうちいずれかが業務途中において、履行不能となった場合には、熊本市上下水道事業管理者の承認を得て、残存構成員が、共同連帯して、当該履行不能となった構成員の分担業務を履行するものとする。
２

前項に定める場合において、残存構成員のみでは適正な業務の履行確保が困難な場合は、代表者は、残存構成員全員及び熊本市上下水道事業管理者の承諾を得て、新たな構成員をグループに加入させることができるものとする。

３

代表者が、業務途中において履行不能となった場合には、当グループは解散する。

（解散後のかしに対する構成員の責任）
第１２条

グループが解散した後においても、当該業務につきかしがあったときは、各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。

（協定に定めない事項）
第１３条

この協定に定めのない事項については、構成員全員の協議において定めるものとする。

上記のとおり本業務に係るグループを構成することに合意したので、その証拠としてこの協定書を作成し、各通に構成員が記名捺印し、１通は熊本市に提出し、他は各自所持する。

令和年月日
（構成員）

所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

（構成員）

印

所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

（構成員）

印

所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

印

通