利用者向け調査票
施設/事業所ID

参考（職員が記入）

施設/事業所名

利用者ID

記入日
年

要介護度
障害高齢者の日
常生活自立度日

事前・事後

１．対象利用者概要
性別

月

１： 男

２： 女

年齢才

１： 要介護１
２： 要介護２
３： 要介護３
４： 要介護４
６： 自立・要支援 ７：その他（要支援・区分申請中等）５： 要介護５

１： J１
２： J2
9：不明・未実施

８： C２

３： A1

４： A２

５： B1

６： B２

７： C1

事前・事後

２．【導入前、導入後調査のそれぞれで回答】対象利用者におけるADLの変化（１）【導入後の状態について回答】ADLの変化（Barthel Index）の得点
各項目について現時点で実際にしていること、利用者ができることをそれぞれ評価し、合計得点を記載してください。
1 食事

自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える
部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう全介助
2 車椅子から自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）
ベッドへの移動 軽度の部分介助または監視を要する
座ることは可能であるがほぼ全介助
全介助または不可能
3 整容
自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）
部分介助または不可能
4 トイレ動作
自立、衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用している場合はその洗浄も含む部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する
全介助または不可能
5 入浴
自立
部分介助または不可能
6 歩行45ｍ以上の歩行、補装具（車いす、歩行器は除く）の使用の有無は問わない
45ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む
歩行不能の場合、車椅子にて45ｍ以上の操作可能
上記以外
7 階段昇降自立、手すりなどの使用の有無は問わない
介助または監視を要する
不能
8 着替え
自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える
上記以外
9 排便コントロー 失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能
ル
ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む
上記以外
10 排尿コントロー 失禁なし、収尿器の取り扱いも可能
ル
時に失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む
上記以外
合計（100点満点）

1

導入前評価
している
できる
こと
こと
10105500151510105500550010105050151050105010501050105050501510501050105010501050３．【導入前、導入後調査のそれぞれで回答】対象利用者における認知機能の変化（１）認知機能の変化 ※出典：認知症高齢者の日常生活自立度
回答時にて、いずれかのランクに〇をしてください。
ランク判定基準
見られる症状・行動の例
何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及Ⅰ
び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自Ⅱ立できる。
Ⅱa 家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等

Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応などひとりで留守番ができない等

Ⅲ

事前・事後

導入後

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。

Ⅲa 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる、やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅲb 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる

ランクⅢａに同じ

Ⅳ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とす ランクⅢに同じる。

M

著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等（２）認知症行動の変化 ※出典：生活・認知機能尺度（厚生労働省）①-1

身近なもの（たとえば、メガネや入れ歯、財布、上着、鍵など）を置いた場所を覚えていますか※介護者が一緒に探しているなど、一人で探す様子が分からない場合は、もし一人で探すとしたらどうかを想定して評価してください

5 常に覚えている
4 たまに（週１回程度）忘れることはあるが、考えることで思い出せる
3 思い出せないこともあるが、きっかけがあれば自分で思い出すこともある（思い出せることと思い出せないことが同じくらいの頻度）
2 きっかけがあっても、自分では置いた場所をほとんど思い出せない
1 忘れたこと自体を認識していない①-2

身の回りに起こった日常的な出来事（たとえば、食事、入浴、リハビリテーションや外出など）をどのくらいの期間、覚えていますか※最近
1 週間の様子を評価してください

5 １週間前のことを覚えている
4 １週間前のことは覚えていないが、数日前のことは覚えている
3 数日前のことは覚えていないが、昨日のことは覚えている
2 昨日のことは覚えていないが、半日前のことは覚えている
1 全く覚えていられない②

現在の日付や場所等についてどの程度認識できますか※上位レベルのことと下位レベルのことが両方でき、上位と下位の間の項目ができない場合には、上位レベルのほうを選び回答してくださ
い 例：１と３に該当し、２に該当しない場合⇒３を選択する

5 年月日はわかる（±１日の誤差は許容する）
4 年月日はわからないが、現在いる場所の種類はわかる
3 場所の名称や種類はわからないが、その場にいる人が誰だかわかる（家族であるか、介護者であるか、看護師であるか等）
2 その場にいる人が誰だかわからないが、自分の名前はわかる
1 自分の名前がわからない

2

誰かに何かを伝えたいと思っているとき、どれくらい会話でそれを伝えることができますか※「会話ができる」とは、2 者の意思が互いに疎通できている状態を指します③

5 会話に支障がない（「○○だから、××である 」といった2つ以上の情報がつながった話をすることができる ）4

複雑な会話はできないが、普通に会話はできる（「○○だから、××である 」といった2つ以上の情報がつながった話をすることはできない ）3

普通に会話はできないが、具体的な欲求を伝えることはできる（「痛い」「お腹が空いた」などの具体的な要求しか伝えられない ）2

会話が成り立たないが、発語はある（発語はあるが、簡単な質問に対して適切な回答ができなかったり、何を聞いても「うん」とだけ答える ）1 発語がなく、無言である

一人で服薬ができますか※服薬していなかったり、介護者が先に準備しているなど、実際の服薬能力が分からない場合は、一人で服薬する場合を想定して評価してください④

5 自分で正しく服薬できる
4 自分で用意して服薬できるが、たまに（週１回程度）服薬し忘れることがある
3 ２回に１回は服薬を忘れる
2 常に薬を手渡しすることが必要である
1 服薬し終わるまで介助・みまもりが必要である

一人で着替えることができますか※まひ等により身体が不自由で介助が必要な場合は、障害がない場合での衣服の機能への理解度を想定して評価してください⑤

5 季節や気温に応じた服装を選び、着脱衣ができる
4 季節や気温に応じた服装選びはできないが、着る順番や方法は理解し、自分で着脱衣ができる
3 促してもらえれば、自分で着脱衣ができる
2 着脱衣の一部を介護者が行う必要がある
1 着脱衣の全てを常に介護者が行う必要がある

テレビやエアコンなどの電化製品を操作できますか※テレビが無い場合は、エアコンで評価してください いずれもない場合は、電子レンジ、ラジオなどの電化製品の操作で評価してください⑥

5 自由に操作できる（「複雑な操作」も自分で考えて行うことができる ）4 チャンネルの順送りなど普段している操作はできる（「単純な操作」であれば自分で行うことができる ）3

操作間違いが多いが、操作方法を教えてもらえれば使える（「単純な操作」が分からないことがあるが、教えれば自分で操作することができる ）2

リモコンを認識しているが、リモコンの使い方が全く分からない（何をする電化製品かは分かるが、操作を教えても自分で操作することはできない ）1 リモコンが何をするものか分からない（３）その他の認知機能の変化（導入後調査の時点）
機器導入による認知機能の変化（４）（１）～（３）を踏まえた機器導入による認知機能変化の総合的な評価※事前調査の時点と比較して評価ください。
向上したと感じる→←悪化したと感じる

-3

-2-10

1323

事前・事後４．【導入後調査で回答】利用者への心理的な影響 ※出典：意欲の指標（Vitality index）

今回導入した機器を利用することによって、対象者の意欲がどの程度変化したか、1)～5)それぞれにおいて、その程度をもっとも良く表すものを1つ選んで、○をつけてください。※普段接している職員から見た対象者の気持ちの変化について選んでください。
導入後
１）起床

2

いつも定時に起床している薬剤の影響（睡眠薬など）を除外。起座できない場合、開眼し覚 起こさないと起床しないことがある
醒していれば2
自分から起床することはない1２）意思疎通

自分から挨拶する、話し掛ける

2

挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔がみられる

1

反応がない

0

自分から進んで食べようとする

2

失語の合併がある場合、言語以外の表現でよい
３）食事0

麻痺で食事の介護が必要な場合、介助により摂取意欲があれば 促されると食べようとする
2
食事に関心がない、全く食べようとしない

1４）排泄

20

いつも自ら便意尿意を伝える、あるいは自分で排尿、排便を行う

失禁の有無は問わない。尿意不明の場合、失禁後にいつも不快 時々、尿意便意を伝える
を伝えれば2
排泄に全く関心がない

1５）リハビリ・活動

20

自らリハビリに向かう、活動を求める

1

リハビリでなくとも散歩やレクリエーション、テレビでもよい。寝たき 促されて向かうりの場合、受動的理学運動に対する反応で判定する。
拒否、無関心0

事前・事後

５．【導入前、導入後調査のそれぞれで回答】対象利用者におけるQOLの変化（１）QOLの変化 ※出典：WHO-5 精神的健康状態表
最近２週間、利用者の状態に最も近いものに○をつけてくださいほとんど 半分以上 半分以下 ほんのた まったくな
いつも の期間を の期間をまにいいつも

1 明るく、楽しい気分で過ごした

5432

102 落ち着いた、リラックスした気分で過ごした

5432

10

3 意欲的で、活動的に過ごした

5432

104 ぐっすりと休め、気持ちよく目覚めた543210

5 日常生活の中に、興味のあることがたくさんあった

5432

10（２）その他のQOLの変化（導入後調査の時点）
機器導入によるQOLの変化（３） （１）（２）を踏まえた機器導入によるQOL変化の総合的な評価※事前調査の時点と比較して評価ください。

←悪化したと感じる-3

向上したと感じる→

-2

-1012

3

事後のみ

６．【導入後調査で回答】対象利用者におけるコミュニケーションの変化（１）機器導入によるコミュニケーションの変化※事前調査の時点と比較して評価ください。
←減少したと感じる増加したと感じる→

1 利用者の発語量の変化-3-2-101232 利用者の表情の変化（笑顔になる頻度等）-3-2-10123（２）その他のコミュニケーションの変化（導入後調査の時点）
機器導入によるコミュニケーションの変化（３） （１）（２）を踏まえた機器導入によるコミュニケーション変化の総合的な評価※事前調査の時点と比較して評価ください。
←減少したと感じる-3増加したと感じる→

-2-10

14

23

事後のみ

７．【導入後調査で回答】対象利用者における社会参加の変化（１）機器導入によるレクリエーション・イベントへの参加状況の変化※事前調査の時点と比較して評価ください。

←減少したと感じる増加したと感じる→

1

利用者が自ら進んでレクリエーション・イベントへ参加する頻度の変化-3-2-10

1

2

3

2

促されるとレクリエーション・イベントへ参加する頻度の変化-3-2-1012

3-3-2-10

123

3 レクリエーション・イベントへの興味・関心の変化（２）機器導入による、食事やレクリエーション・イベント以外の場面での他者との交流の変化※事前調査の時点と比較して評価ください。
←減少したと感じる増加したと感じる→

食事やレクリエーション・イベント以外の場面で、利用者が自ら進んで談話室に向かう頻度の変化-3-2-10123

食事やレクリエーション・イベント以外の場面で、利用2 者が他者と交流する時間（談話室にいる時間等）の変化-3-2-10123

食事やレクリエーション・イベント以外の場面で、利用者の他者との交流回数の変化

-3-2

-10

12

3

1

3

（３）その他の社会参加の変化（導入後調査の時点）
機器導入による社会参加の変化（４） （１）～（３）を踏まえた機器導入による社会参加の変化の総合的な評価※事前調査の時点と比較して評価ください。
←減少したと感じる-3増加したと感じる→

-2-10

12

3

事後のみ

８．【導入後調査で回答】対象利用者へのケアの変更（１）機器導入によるケア内容の変更
どちらと全く思わ あまり思も言えなない
わない
い思う

とても思う

1 機器導入により、利用者の状況が可視化できる

12345

2 機器導入により、より適切なタイミングでケアが提供できる

12345

3 機器導入により、より適切な内容のケアが提供できる

12345

4 機器が取得したデータ等から、別なケアに活かすことができる

12345

5 機器により取得したデータ等を、ケア計画の策定・見直しに活かすことができる

12345

6 機器導入により、日中の生活が充実する

12345
事後のみ

９．【導入後調査で回答】対象利用者のご意見等※可能な範囲で、機器導入に関する対象利用者のご意見等をご記載ください。

機器導入に関する対象利用者のご意見等以上です。ご回答ありがとうございました。

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