今 月 の 症 例

孤立性脊髄硬膜外顆粒球肉腫で発症した急性骨髄性白血病の1例
北村 紗希子1）
島袋 奈津紀1）
要

森島 聡子1）
花城 多恵子1）

玉城 啓太1）
玉城 智子2）

仲地 佐和子1）福島 卓也3）

手登根 伊織1）
益崎 裕章1）

旨

28 歳，男性．7 カ月持続する臀部痛と左下腿運動麻痺があり，MRI（magnetic resonance imaging）で脊柱管内に腫瘤性病変を認め，精査で孤立性顆粒球肉腫の診断に至ったが，治療開始直前に急性骨髄性白血病に移行した．寛解導入療法後に分子遺伝学的寛解に到達し，地固め療法後に既往の統合失調症が増悪し治療中断となったが，22 カ月経過した現在も完全寛解を維持している．顆粒球肉腫は急性骨髄性白血病に準じた治療が必要とされ，正確な診断と早期の治療介入が重要である．
〔日内会誌ポイントKey words106：2214～2221，2017〕・‌顆粒球肉腫は骨髄以外の部位に発生する骨髄芽球由来の腫瘍である．病変は全身のどの部位にも発症する．
・稀な疾患であり，悪性リンパ腫と誤診されることが多い．
・‌孤立性に発症した場合も急性骨髄性白血病に準じた治療が必要であり，正確な診断が重要である．
孤立性顆粒球肉腫，急性骨髄性白血病，脊髄硬膜外腫瘤

はじめにとなる2）．骨髄や末梢血像が正常でGSが孤立性に発症した場合には，診断に苦慮することがあ顆粒球肉腫（granulocytic sarcoma：GS）は骨る．今回，孤立性脊髄硬膜外GSとして発症し，髄以外の部位に発生する骨髄芽球由来の腫瘍

経 過 中 にAMLへ 移 行 し た 症 例 を 経 験 し た の でで，急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia：報告する．

AML）の 2～8％を占める稀な疾患である1）．皮膚・軟部組織（28.2％），リンパ節（16％），精巣（6.5％）， 骨（3％）， 中 枢 神 経（3％） 等 全
身のさまざまな部位に発症し，しばしば多発性症例
患者：28 歳，男性．主訴：臀部痛，左下腿運〔第 314 回九州地方会（2016/08/06）推薦〕〔受稿 2017/02/01，採用 2017/06/05〕
1）2）
3）
琉球大学大学院医学研究科内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座（第二内科），
同 医学研究科腫瘍病理学講座，
琉球大学保健学科病態検査学
講座血液免疫検査学分野
Case Report；A rare case of acute myeloid leukemia developed from isolated spinal epidural granulocytic sarcoma.
Sakiko Kitamura1）, Satoko Morishima1）, Keita Tamaki1）, Sawako Nakachi1）, Iori Tedokon1）, Natsuki Shimabukuro1）, Taeko Hanashiro1）, TomokoTamaki2）, Takuya Fukushima3）and Hiroaki Masuzaki1）：1）Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Hematology, Rheumatology,（Second Department of Internal Medicine）, Graduate School of Medicine, University of the Ryukyus, Japan, 2）Department of Pathology and Oncology, Graduate School of Medicine, University of the Ryukyus, Japan and 3）Laboratory of Hematoimmunology, School of Health Sciences, Facultyof Medicine, University of the Ryukyus, Japan.

2214

日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

今 月 の 症 例

図 1 腰髄 MRI 画像（左：T1 強調画像，右：T2 強調画像）（X 年 7 月）
T1 強調及び T2 強調像で低信号を示す腫瘤が L4 以下の脊柱管内を占拠している．

ABCD

図 2 脊柱管内腫瘤の生検病理所見
A：HE 染色，B：CD33 染色，C：CD34 染色，D：CD56 染色

動麻痺．現病歴：X－1 年 12 月より臀部痛が出したため，X年 9 月，当院整形外科へ紹介とな

現 し， 近 医 を 受 診 す る も 腰 部MRI（magneticり，腫瘤を摘出した．病理組織学的には異型細resonance imaging）で明らかな異常を認めず，胞がびまん性に増殖し， 免疫染色ではCD33，経過観察となった．症状が持続するため，X年 7

CD34，CD43，MPOが陽性で，一部CD56 も陽性

月に近医を再診し，MRIでL4 椎体以下の脊柱管であった（図 2）．組織の染色体分析でt（8：21）

内に23 mm×71 mmの腫瘤を認めた（図1）．CTを 有 し， 細 胞 表 面 抗 原 解 析 で は 腫 瘍 細 胞 にガイド下生検を行ったが，確定診断には至らな

CD13，CD33，CD34 が陽性，CD56 も一部陽性かった．その後，左下腿運動麻痺が新たに出現であり，他の単球系，リンパ球系マーカーは陰日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

2215

今 月 の 症 例

FDP 12 μ g/ml，Dダイマー4.2 μ g/ml，Alb 2.9 g/dl，BUN 5 mg/dl，Cr 0.6 mg/dl，eGFR 117 ml/分/1.7 m2， 総 ビ リ ル ビ ン 11.1 mg/dl，AST
200 U/l ，ALT 533 U/l ，ALP 2,119 U/l ，LDH674 U/l ，γ -GTP 669 U/l ，CPK 649 U/l ，CRP
10.9 mg/dl，プロカルシトニン 0.42 ng/ml，β Dグルカン 18.7 pg/ml，AML1-MTG8 キメラmRNA
定量（末梢血）4.2×105 copy/μ gRNA．腰髄MRI：
L4 以下の脊柱管内を占拠するT1 強調画像およびT2 強調画像で低信号を示す 23 mm×71 mmの腫瘤性病変あり．
図3

地固め療法終了後の腰髄 MRI 画像（X＋1 年 4 月）
脊柱管内の腫瘤が消失している．

臨床経過X年10月上旬当科入院時は，腫瘤生検より35日経過しており，既にAMLに移行していた．白性であった．腫瘤生検時の血液検査では末梢血血病の肝浸潤に起因すると考えられる高ビリルに芽球は認めず，生化学検査でLDH 522 U/l ，ビン血症を合併していたため，イダルビシンを

γ -GTP 119 U/l と上昇を認めたが，総ビリルビン含んだ標準的な寛解導入療法は施行できず，中0.7 mg/dl，AST 37 U/l ，ALT 34 U/l ，ALP 316 U/

等量シタラビンのみで治療を開始した．治療後l で， その他， 腎機能及び電解質異常は認めな末梢血の芽球は消失し，速やかに黄疸も改善しかった．腫瘤生検より14日経過した時点で実施たが，骨髄回復期には再度末梢血に芽球が出現した骨髄検査はdry tapであったが，骨髄生検でし，寛解には至らなかった．10 月下旬より標準異常細胞は検出されず，孤立性脊髄硬膜外GSと量で施行した再寛解導入療法（イダルビシン 3

診断されて化学療法目的に当科紹介入院となっ日間＋シタラビン 7 日間）施行後に分子遺伝学た．既往歴：統合失調症（24 歳時）．入院時身的完全寛解に到達した．予防的抗癌剤髄腔内注

体所見：身長 174 cm，体重 76 kg．体温 37.2℃．

射（シタラビン＋メトトレキサート＋プレドニ

脈拍 100/分，整．血圧 140/80 mmHg．呼吸数ゾロン）施行時の髄液細胞診では異常細胞は認

16/分．SpO2 98％（室内気）．意識清明で統合めなかった．地固め療法（大量シタラビン療法）

失調症の陽性症状および陰性症状なし．眼球結2コースまで終了し，MRIで脊髄硬膜外腫瘤の消膜貧血および黄染あり．口腔内異常所見なし．

失をMRIで確認した（図 3）．臨床経過を図 4 に

心音整，雑音なし，正常呼吸音．腹部はやや膨示す．

隆，軟．肝腫大軽度．脾臓触知せず．左下肢にAMLの予後良好因子である染色体異常t（8；圧痕性浮腫あり．表在リンパ節腫大なし．入院21）を有していたが，中枢原発のGSであったこ

時血液検査所見：赤血球 382 万/μ l，Hb 10.8 g/とから予後不良群と考え，同種造血幹細胞移植

dl， 網 状 赤 血 球 31‰， 白 血 球 3,100/μ l（ 芽 球を 前 提 に 治 療 を 継 続 す る 予 定 で あ っ た． し か9.0％，桿状好中球 8.5％，分葉好中球 68.5％，

し，統合失調症の症状が再燃し，本人が治療を単球 1.5％，好酸球 1.0％），血小板 7.4 万/μ l，PT拒否したため，AMLの治療継続は困難となり，

13 秒，APTT 36 秒，フィブリノゲン 322 mg/dl，治療を中止した．地固め療法終了後22カ月経過2216

日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

今 月 の 症 例

末梢血9芽球（%） 2AraC

149.5
0 2
IDA＋
AraC

0HDAraC

AML1-MTG8
キメラ検出なし

12HDAraC
AML1-MTG8
キメラ検出なし

AML1-MTG8
キメラ検出なし

108Hb g/dl
WBC 103/μl
PLT 104/μl
T-Bil g/dl

6420
X 年 10月

11月

12月

X＋1 年 1月

2月

3月

4月

図 4 臨床経過
AraC：cytarabine，IDA：idarubicin，HD-AraC：high dose cytarabine
AraC のみの投与では休薬期間中に末梢血に再び芽球が出現した．標準量で再寛解導入
療法を実施し，分子遺伝学的完全寛解に到達．その後，地固め療法 2 コース終了し寛解を維持．

した時点で分子遺伝学的完全寛解を維持し，現一口メモ

在，外来通院中である．

GSの 3 分の 1 は骨髄像や末梢血像が正常な孤立性症例である．

AMLの 経 過 中 に 骨 髄 外 で の 腫 瘤 病 変 を 認 め
た場合はGSを積極的に疑うが，孤立性症例では考察診断に苦慮することが多く，誤診率は47～75％

GSは，1811 年にBurnsらにより初めて報告さとされる4）．多くはびまん性大細胞型B細胞性リれた疾患で，骨髄以外の部位で未分化な骨髄由ンパ腫やBurkittリンパ腫と誤診され，それらの来細胞が腫瘍性に増殖する疾患である3）．GSの疾患に準じた治療が行われ，AMLへの移行を契頻度はAMLの 2～8％とされ ，孤立性GSはさら機にGSと診断される症例もある．そのため，免4）に稀で 100 万人に 2 例程度と報告されている ．

疫組織化学染色を含めた病理組織学的検査によAMLと関連して発症することが多いが，骨髄増る正確な診断が重要となる．免疫組織化学染色

殖性疾患や骨髄異形成症候群の急性転化の際にではMPO，CD68，CD43，CD33，CD34，CD117みられることがある ．GSは臨床経過により 3等の骨髄球系マーカーが陽性となる5）．

1）2）型に分類され，1）AMLの再発として発生する型（38％），2）AMLに合併する型（35％），3）

一口メモ

GSの 病 理 組 織 検 査 で は 骨 髄 球 系 の 免 疫
染色が重要である．

骨 髄 や 末 梢 血 は 正 常 で 臨 床 的 にAMLが 認 め らGSの 発 症 メ カ ニ ズ ム は 完 全 に は 解 明 さ れ てれない時期に孤立性に骨髄外に腫瘤を形成する

いないが，「細胞―細胞接着」を担う細胞接着分型（27％）があり2），本症例は 3）に相当する．

子であるCD56（neural cell adhesion molecule）
日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

2217

今 月 の 症 例との関連が示唆されている3）．CD56 は主に神経えられている．Chevallierらの報告では，同種造細胞や骨格筋細胞，グリア細胞，NK細胞等の細血幹細胞移植を行ったGS 51 例における 5 年全胞表面に発現し，他の細胞表面に発現したCD56

生 存 率 は 47％，5 年 無 病 生 存 率 は 36％ で あ っと結合する ．神経細胞においてCD56 は細胞同た9）．33 例の孤立性GSを含む 99 例のGSに対す士を接着させることにより，神経軸索延長，シる同種造血幹細胞移植の成績を検討した報告でナプス可塑性，神経細胞の分化増殖に関わる分は，47％が完全寛解の状態で移植を受け，5 年子として機能しており，記憶や学習に関連して生存率 33％，5 年非再発生存率は 30％であり，いる．CD56 は乳腺や性腺組織，消化管，皮下，孤 立 性GS例 とAML併 存 例 で 予 後 に 差 は 見 ら れ

神経内分泌組織等，GSが発生しやすい組織で発なかった10）．孤立性GSであってもAMLに準じた現する場合がある3）．悪性腫瘍ではGSの他に骨寛解導入療法を行い，第一寛解期に同種造血幹髄性白血病，多発性骨髄腫，神経芽腫，肺小細細胞移植を施行することが考慮される．

6）

胞癌等でCD56 が発現することがある ．孤立性

本症例は臀部痛，左下腿運動麻痺が出現し，GSでは骨髄由来の腫瘍細胞がCD56 を介して骨MRIで脊髄硬膜外腫瘤病変が確認された時点で髄外の組織に接着し，局所で増殖する可能性がは悪性リンパ腫が鑑別に挙がった．確定診断がある．そのため，孤立性GSに対して放射線照射得られるまで10カ月を要し，診断直後に末梢血や外科的摘出を行ったとしても，治療効果は一に芽球が出現してAMLに移行したが，化学療法過性で，いずれ腫瘍細胞は全身性に増殖するとへの反応性は良好で速やかに完全寛解に到達し考えられる．実際，孤立性GSは最終的に平均 10た．これまでの報告を踏まえて，寛解期に同種カ月でAMLに移行すると報告されており2），局造血幹細胞移植を検討したが，既往の統合失調所療法では不十分とされ，全身化学療法が推奨

症 の 再 燃 に よ り 実 施 で き な か っ た． 治 療 終 了

される ．本症例では腫瘍細胞の一部でCD56 が後，現在まで分子遺伝学的完全寛解を維持し，陽性であり，神経組織におけるGS形成に関与し良好な予後と関連する染色体異常t（8；21）をた可能性がある．

有 す る 症 例 で あ る が， 中 枢 神 経 原 発 のGSで あ6）3）

症例数が少ないため，GSに対する標準的な治り，今後も慎重な経過観察が必要である．

療法を検討する大規模な前向き試験は行われておらず，従来の報告ではGSに対してAMLに準じた治療が行われていることが多い．Tsimberidou
らは，イダルビシン，シタラビンを基本とした寛解導入療法にて寛解率は65％，生存期間中央値は 20 カ月と報告している ．GSを伴うAMLは最終診断
孤立性脊髄硬膜外顆粒球肉腫から移行した

急性骨髄性白血病

7）

全身化学療法による寛解率も低く，予後不良であるという報告8）がある一方で，AMLに準じたおわりに治療を早期から行うことにより，一般的なAML

顆粒球肉腫は，早期から急性骨髄性白血病にと同等の成績であるという報告 もある．孤立準じた治療を行うことで長期生存を得られる可性症例では誤診や診断の遅れにより，早期から能性があることから正確な診断と早期の治療介適切な全身化学療法が施行できないことが予後入が重要である．

1）

不良な経過に関連している可能性が高い．GSに対する同種造血幹細胞移植の位置付けも未だ確立はされていないが，有効な治療法の 1 つと考
2218

日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容に関連して特に申告なし

今 月 の 症 例

文献1）Yamauchi K, et al : Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma : report of two cases and areview of 72 cases in the literature. Cancer 94 : 1739―1746, 2002.
2）Pileri SA, et al : Myeloid sarcoma : clinico-pathologic, phenotype and cytogenetic analysis of 92 adlut patients.
Leukemia 21 : 340―350, 2007.
3）Richard L, et al : How I treat extramedullary acute myeloid leukemia. Blood 118 : 3785―3793, 2011.
4）Yilmaz AF, et al : Granulocytic sarcoma : a systemic review. Am J Blood Res 3 : 265―270, 2013.
5）Antic D, et al : Is there“gold”standard treatment for patients with isolated myeloid sarcoma? Biomed Pharmacotherapy 67 : 72―77, 2013.
6）Byrd JC, et al : Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia : a clinical review. J Clin
Oncol 13 : 1800―1816, 1995.
7）Tsimberidou AM, et al : Myeloid sarcoma is associated with superior event-free survival and overall survival
compared with acute myeloid leukemia. Cancer 113 : 1370―1378, 2008.
8）Byrd JC, et al : Extramedullary leukemia adversely affects hematologic complete remission rate and overall survival in patients with t（8 ; 21）（q22 ; q22）: Results from cancer and leukemia group B8461. J Clin Oncol 15 :466―475, 1997.
9）Chevallier P, et al : Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for myeloid sarcoma : a retrospective
study from the SFGM-TC. J Clin Oncol 26 : 4940―4943, 2008.
10）Avni B, et al : Myeloid sarcoma : current approach and therapeutic options. Ther Adv Hematol 2 : 309―316,2011.

日本内科学会雑誌 106 巻 10 号2219

今 月 の 症 例

症例掲載施設紹介

琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座（第二内科）

当講座では内分泌代謝，血液，膠原病・リウを含め，造血器悪性腫瘍，造血不全，凝固異常

マチ性疾患と 3 つの専門分野の診療を行ってい等様々な疾患の診療を行っています．院外からます．1 つの病棟内で専門分野が異なる医師同紹介される患者の緊急入院も少なくありませ士の情報交換をスムーズに行える環境にあり，ん．造血幹細胞移植は同種移植を中心に，年間各専門グループの医師が意見や情報を交換しな15 例程度実施しています．また，積極的に骨髄がら，診療，初期研修医や専門医を目指す若いバンクドナーの骨髄採取も行い，国内の移植医医師の指導にあたっています．

療に貢献しています．外来では通常の診療に加血液グループは，准教授 1 名，助教 1 名，医員

えてHTLV-1 キャリア外来や造血幹細胞移植後7 名，大学院生 2 名の体制で診療・研究・教育を長期フォローアップ外来を併設し，患者の様々行っています．11 名中 8 名が女性医師で，しかな悩みに対応しています．

も 10 年目以下の若い医師が多いことが大きな

週に2回の症例検討会を行い，皆で深く議論し特徴です．重症の患者が多い中で，子育てや家ながら，患者一人ひとりの治療方針を決定して庭と女性医師としてのキャリアアップを両立さいきます．病理カンファランス，英文論文の抄読せるため，協力し合って日々奮闘しています．

会などの勉強会も充実しています．研究室では沖縄県における血液疾患患者の診療は血液内基礎研究が行える環境も充実しており，細胞治科を標榜している 7 施設に集約されて行われ，療やゲノム解析等の基礎研究を行っています．

造血幹細胞移植を行えるのは当院を含めて県内

当院は日本血液学会血液研修施設に認定されで 2 施設だけです．そのため，各施設間で常にています．血液専門医を目指す若い皆様の参画

綿密な連携を取りながら患者を受け入れ，治療を心よりお待ちしています．

や移植医療をスムーズに行えるように努めています． 当科の血液疾患の平均入院患者数は 30

ホームページ

名/日で，沖縄に多い成人T細胞白血病リンパ腫

http://www.ryudai2nai.com2220

日本内科学会雑誌 106 巻 10 号

今 月 の 症 例

血液グループ紹介

役職/氏名/好きな言葉（写真前列左側より）
医員

内堀

医員

島袋奈津紀 「思いやり」

医員

北村紗希子 「‌生きるには2通りの方法がある．奇跡なんてないと思うか，何もかも奇跡と思うかだ」

医員

花城多恵子 「信念・勇気・思いやり」

当講座留学生幸恵 「七転び八起き」

Jasmine Millman 「Music in the soul can be heard by the universe.」

写真後列左側より
医員

玉城啓太 「千鍛万錬」

医員

友利昌平 「過去と他人は変えられないが，未来と自分は変えられる」授

森島聡子 「探究心」

教

仲地佐和子 「人事を尽くして天命を待つ」

准助

教

大 学 院 生

西研究 補 佐村山由希子 「目的を見つけよ，手段はついてくる」
裕子 「‌人生は恐れなければとても素晴らしいものだよ．人生に必要なもの，それは勇気と想像力，そして少しのお金だ」

血液グループ秘書下地教

真澄 「他人と過去は変えられない，今を生きる」

授

益崎裕章 「限界は超えるためにある」

大 学 院 生森近

一穂 「Grit」

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