South Wind

Vol.
2020. 7●“バスキュラー・アクセス(VA)”について● 心大血管疾患リハビリテーション● 企業健診のご案内

130最近の新しい用語“バスキュラー・アクセス（VA）”
について

心臓血管外科

沖山 光則

こんにちは。昨年（2019）10月に沖縄第一病院に赴任してきました 沖山光則です。琉球大学1990年卒の島ナイ
チャーです。卒後25年目（2015）までは、主に心臓疾患（虚血性心疾患、心臓弁膜症etc.）や大動脈疾患（大動脈瘤、急性解離etc.）に対する外科的治療に携わってきました。最近5年間は、今回お話しするバスキュラー・アクセス（VA）を中心とした末梢血管疾患に対する外科的治療をメインに医療活動を行っています。宜しくお願いします。

日本国内では、毎年4万人を超える

慢性透析患者数（1968-2018年）と有病率（人口100万対比、1983-2018年）の推移

新たな人々が尿毒症のために透析を始人
350,000

めており、透析患者総数は約34万人で、200,000
150,000

2,500

透析患者数 339841（2688（対100万））>那覇市人口 322624
日本総人口 126822161/339841=373.22,000

100万対比ります（JSDT2018資料）。透析治療を

250,000

3,000

人口100万対比

人口

限って言えば、100人に1人の割合とな

慢性透析患者数

300,000
慢性透析患者数

これは、国民373人に１人、高齢者に人
3,500

1,500行う患者さんは、今や決して珍しくは100,0001,000ありません。

50,000500

00
施設調査による集計『一般社団法人日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況（2018年12月31日現在）」』

1

バスキュラー・アクセス（VA）って？

バスキュラー・アクセス（VA）と内シャント
血液透析（HD）を行うには血液の出し入れ口が必要で血液ポンプす。血液透析を施行する際に血管=Vascular（バスキュのすべてを、海外では2000年頃より、本邦では2005年頃より「バスキュラー・アクセス（VA）」と呼ぶようになりました。一時期、ブラッド・アクセスとも呼ばれました。
シャント（shunt）とは、‘短絡路’という意味で、内シャントは、動脈と静脈をつなぐことにより動脈から直接静脈に血液を流しこませるもので、バスキュラー・アクセス（VA）のうち、9割以上は内シャントです。血液透析患者さんの高齢化、重症化により血管の荒廃化が進み、従来の‘シャント’が作製できず、内シャント以外の方法（動脈表在化や長期留置カテーテルなど）でHDを受ける方も増えつつあります。
② みなみかぜ

浄化血液

透析液
供給装置

血液 抗凝固薬

透析器ラー）への到達手段･出入口＝access（アクセス）となるも動脈側（脱血）静脈側（返血）透析液

廃液

バスキュラー・アクセス（VA）は透析患者の命綱

2

HD患者さんにとって、バスキュラー・アクセス（VA）は必要不可欠なため、｢命綱｣ともいわれてきました。

血行動態からみたバスキュラー・アクセス（VA）の分類
血行動態
動静脈吻合により、常時血液が流れてカテゴリー

名称および特徴
自己血管 内シャント（AVF）

内シャント

人工血管 内シャント（AVG）

いるもの
→シャント
透析時のみに必要な血流が得られる
もの→非シャント3

外シャント

1960代に頻用。現在は皆無

短期留置型カテーテル

感染症対策

長期留置型カテーテル（カフ付き）

耐用期間、感染症対策

動脈表在化

心負荷がない内シャント

血液透析（HD）では週3回、1回約4 ～ 6時間少なくとも200ml/分の血液を体外に脱血し、血液浄化を行い、返血するという処置を行うため、内シャントの血流量は500 ～1000ml/分程度が必要となります。シャント血流が少なければ、脱血不良などで効率的な血液浄化ができなくなり、シャント血流が過剰な場合は、瘤の形成や心不全の原因となります。

内シャントの種類
自己血管 内シャント（AVF）

人工血管 内シャント（AVG）

日本透析医学会、慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン。
透析会誌 38：1491,2005 より一部改変し引用作成：MediPress

みなみかぜ

③4

シャント・トラブル

内シャントを用いて血液透析を行う上で、不都合な事象のことをシャント・トラブルといい、主として右記のものがあり、もっとも頻度の高いものがシャント狭窄です。

5●シャント狭窄●シャント閉塞●シャント感染●シャント静脈高血圧症(sore thumb)●スチール症候群●シャント動静脈瘤●大血流シャント(large shunt)

シャント狭窄・閉塞の原因

シャント狭窄・閉塞は、以下のような様々な要因で起こります。
●静脈弁の硬化●動脈血流入による静脈内皮の肥厚●同一部位の反復穿刺による内膜の肥厚と硬化、瘢痕●圧迫止血時の血栓形成

6

●穿刺ミス

●経皮的血管形成術(シャントPTA)などの内皮損傷による炎症性の肥厚

シャント狭窄・閉塞に対する治療

シャントPTA
バスキュラー・アクセス(VA)に対する侵襲的(インターベンション)治療=VAIVT(VascularAccess Intervention Treatment)のうちの一つ
超 音 波 検 査 に よ る 計 測 で、血 管 抵 抗 指 数(resistance index；R.I.)、血 流 量(ﬂowvolume；F.V.)や 狭窄の形態を評価して、治療すべきかどうかを判断します。
『慢性透析用バスキュラー・アクセス(VA)の作製および修復に関するガイドライン』では、血流量(FV)が500ml/min(AVF)、650ml/min(AVG)未満またはベースの血流量より20％以上の減少は、狭窄病変が発現している可能性がある。狭窄部血管内径＜2.0mmが修復の適応。と記されています。

7

シャントPTAの手順①②③④ みなみかぜ

風船（バルーンカテーテル）狭窄病変ガイドワイヤーと風船（バルーンカテーテル）を進めます。
ガイドワイヤー風船（バルーンカテーテル）を狭窄部位で拡張します。
バルーンカテーテルを回収します。

8

シャントPTA
長所vs.

短所●切らない ( 低侵襲 )、ほとんど出血しない●稀に血管破裂が起こることがある●アクセス ( 穿刺 ) 部位が温存される●造影剤アレルギー症例では困難●シャント感染症発症が低率●再狭窄が高率に起こる●反復治療が可能●医療材料が高額

9

外科的治療
長所vs.

短所

●血栓閉塞を確実に治療できる●アクセス ( 穿刺 ) 部位が短縮する●血管破裂の危険性がない●創感染の虞がある●再狭窄が低率●創痕 ( 傷跡 ) が残る

シャント狭窄に対しては、その低侵襲性、反復治療可能なことから、シャントPTAが第一選択となっており、3か月以内に再狭窄をきたす場合には、外科的治療が選択されることがあります。

おわりにわが国では、望むほどに腎移植医療が進まないため、いったん血液透析（HD）療法が開始されると、患者さんは長らく同療法に留まり続けることになるため、長期にわたり良好なバスキュラー・アクセス（VA）が必要です。他国に比べて、わが国のHD医療の成績が突出して良好であることの一因として、VAの大部分を自己血管 内シャント（AVF）が占めていることにあるといわれています。これからも、あらゆる手を尽くして、AVFを温存するように努力してまいります。同時に、作製・修復されたVAを長期にわたって維持するためには、VAの観察、穿刺、止血、管理 に携わる看護師、臨床工学技士のみならず、患者さん本人との協働が重要であることはいうまでもありません。VAを優しく可愛がり、清潔に保ち、毎日観察し、異常を早く見つけてください。異常を見つけたらすぐに受診してください。また、気になることがありましたら、医師やスタッフにお知らせください。
COVID-19パンデミックが、一刻も早く終息することを祈りつつ・・・2020年4月。

みなみかぜ⑤心大血管疾患リハビリテーション
リハビリテーション科

比嘉祐樹（理学療法士 / 呼吸療法認定士）

心大血管疾患リハビリテーションとは心大血管疾患リハビリテーション（以下、心臓リハビリ）とは、心臓病によって低下した心臓の機能や全身の機能を改善して、心臓病の再発や新たな発症を予防したり、生活の質（QOL）を改善するために行うものです。
現在、日本における心疾患年齢調整死亡率は年々減少傾向にあるが、発症率は年々増加しているという研究データもあります。すなわち治療の進歩により死亡率は低下したものの発症率や発症数の抑制にはいまだ成功していません。また急性心筋梗塞の退院後の予後に関するデータでは、45歳以上の場合、男性の17％、女性の21％が５年以内に再発または虚血性心疾患死亡を生じ、また男性の16％、女性の22％が心不全を生じるとされています。
心臓リハビリでは「運動療法」と「食事療法」、そして患者さん自身が自分の病気や身体の状態について正しく理解するための「患者教育・指導」がその柱となります。

心臓病の再発予防
QOLの向上
生命予後の改善
心臓リハビリでは、患者さん中心に他職種の医療スタッフが連携して患者さんにあったオーダーメイドのリハビリを進めていきます。
⑥ みなみかぜ心臓リハビリの流れ
心臓リハビリは実施する時期によって「急性期」「回復期」「維持期」の３段階に分けられます。

急性期

病気の発症や手術から１～２週間までに行われる急性期のリハビリは、医師や看護婦、理学療法士などの監視下にて病気の回復の程度や心臓の状態を診ながら行われ、日常生活活動に必要な運動能力の回復を目指します。

回復期 主に社会復帰と再発予防を目的として行われます。
※回復期心臓リハビリの重要性
心臓リハビリを続けると生命予後の改善が得られます。米国ミネソタ州で行われた調査では心筋梗塞発症後、血管内治療と急性期心臓リハビリだけ行った群の生存率は同年代の一般市民と比較して明らかに低値でしたが、６ヵ月間の回復期心臓リハビリまで行った群の生存率は同年代の一般市民と全く変わりませんでした。再発予防、生命予後の延長は急性期心臓リハビリだけでは不十分であり回復期心臓リハビリは重要です。

回復期心臓リハビリを行った例と行わなかった例との生命予後比較

対象：米国ミネソタ州の心筋梗塞患者1821例
結果：死亡774例 再発493例（追跡6年）
死亡は回復期心臓リハビリを実施しなかった例より56%減少、再発は28%減少（Witt BJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 988-96を改変）

維持期再発予防と健康維持です。
維持期に入ってからのリハビリはなかなか継続しにくいものです。専門のスタッフのアドバイスや自宅で行える運動の指導を受けましょう。

みなみかぜ⑦慢性心不全のリハビリについて
以 前 は 慢 性 心 不全 には「絶 対 安静」が必要とされていましたが、近年、むしろ安静が様々な弊害、合併症を生じることがわかってきました。
慢性心不全においても適度な運動をすることにより心機能が改善し、心不全の症状が軽減します。2年、3年と長期にわたった運動療法を続けたグループでは、運動療法を行わなかったグループに比べて、心臓病による死亡が23％も改善、心不全による入院も19％減少したという報告があります。

（Belardinelli R,et al.Circulation.1999;99:1173-82）

末梢性動脈疾患（PAD）のリハビリ
PADの主たる原因は「動脈硬化」であり、全身の動脈硬化性血管病としてとらえる必要があります。病気を進行させず、合併症を予防するためには、運動療法を中心とした包括的なリハビリにより動脈硬化の危険因子をコントールすることが大切です。またPADでは足の血行が悪くなるために皮膚が弱くなり、傷つきやすく、傷が治りにくくなるので、日頃のフットケアが重要です。毎日足を観察し、傷がないかチェックしましょう。足の清潔を保つことも大切です。

最後に、、、今回「心大血管疾患リハビリテーション」について簡単に説明させて頂きました。
現在日本は世界でもトップを走る超高齢者社会であり、平均寿命は世界第１です。2025年には65歳以上の人口が30.3％、70歳以上が13.0％に達すといわれております。高齢者の増加に伴い高齢心不全患者さんが大幅に増加すること=「心不全パンデミック」が予測されています。そのため日常生活において心不全を予防し、再発させないことが大切です。
今後、「運動療法」や「食事療法」についても掲載できたらと考えています。
参考文献
１）中外医学社

上月正博、伊藤修：編集 「患者さんのための心臓リハビリ入門」

２）日本心臓リハビリテーション学会 「心臓リハビリテーション必携」
３）MC出版⑧ みなみかぜ後藤葉一：編著 「（国循）心臓リハビリテーション実践マニュアル」

お す す め メ ニ ュ ー
7 月に入り、日に日に暑さが増してきましたが皆さまいかがお過ごしでしょうか。
さて、今回は夏野菜のトマトを使った簡単レシピを紹介致します。約 20 分でサッと作れて旬の野菜や好みの食材を入れて簡単にアレンジできるのでぜひお試し下さい。
～トマトの栄養素～
トマトには美容効果や風邪予防に役立つビタミン C、老化を抑制するビタミン E、塩分の排泄を助けるカリウム、腸内環境を整える食物繊維など様々な栄養素をバランスよく含んでいます。
トマトの赤い色はリコピンと呼ばれるカロテノイドの一種。リコピンには抗酸化作用があり老化抑（栄養科 来間）制や動脈硬化などの生活習慣病予防に効果があります。

トマトキーマカレー

材料 2 人分・合挽肉・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・120ｇ
・玉ねぎ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1/2 個（100ｇ）
・人参・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1/4 個（50ｇ）
・トマト缶・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1/2 缶 （200ｇ）
・ニンニク・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1/2 片（5ｇ）
・オリーブオイル・・・・・・・・・・・・・・・・・・小さじ 1（6ｇ）
・塩、胡椒・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・少々【調味料Ａ】
・カレー粉・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小さじ 2（4ｇ）
・中濃ソース・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小さじ 1（6ｇ）
・コンソメ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小さじ1（3ｇ）
・塩・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小さじ 1/6（1ｇ）

1人分：エネルギー：260kcal

塩分：１.8g

作り方❶ニンニクをみじん切りにし、玉ねぎ、人参をそれぞれ5ｍｍ角にカットする。
❷フライパンにオリーブオイルをひき、ニンニクを加えて香りが出たら、合挽肉を入れ塩・胡椒をして強火で炒める。
❸合挽肉に火が通ったら、玉ねぎ・人参を加え、玉ねぎがしんなりするまで中火で炒める。
❹③にトマト缶を加えて5分ほど炒めたら【調味料Ａ】を加え、さらに5分炒める。
ご飯に盛り付けたら完成！

実績報告
2020 年 3 月

1 月間 外来
2 月間 入院

延 べ 患 者 数
新患

数

延 べ 患 者 数
新
退入院
院

数
数

6,666 人138 人
4,232 人
78 人
76 人

3

平均在院
日数

4ベッド
利用率

一

般病

棟

療

養病

棟

一般病棟

療

養病棟

特殊疾患病棟

21 日
462 日
87%
90%
90%

表紙写真

ベニスのゴンドラ

撮影：宮城晶子

みなみかぜ⑨企業健診のご案内
事業者は、労働安全衛生法第 66 条に基づき、労働者に対して、医師による健康診断を実施しなければなりません。また、労働者は、事業者が行う健康診断を受けなければなりません。（労働安全衛生法）
企業健診をお考えの健診担当の方、お電話にてお気軽にご予約ください。
※もっと健診を細かく幅広く、という要望にこたえ、オプションもご用意しています。
★生活習慣病予防健診とは異なります。

●朝ごはんは食べずに受付は1階人間ドック室にお越しください。

●企業健診の最終結果は郵送にてお知らせ
致します。

企業健診のながれ（1F：人間ドック室）❻胸部レントゲン検査❷問診❺心電図検査❶受付（1F：人間ドック室）⑦聴力検査（2F：耳鼻科外来）（2F：放射線科）（2F：生理検査室）⑧診察・結果説明▼❸身体測定（身長・体重・腹囲血圧・視力測定）⑩ みなみかぜ❹採血、採尿⑩会計（2F：受付）

検査日に持ってくるもの
□

保険証

□

問診表

□

検尿容器

□

お薬手帳 または お薬説明書

健診前日❶検査前日の夕食は午後８時頃までにお済ませください。
また、飲酒もお控えください。
❷就寝前まで水分（お茶・お水）は摂ってもかまいません。

健診当日❶朝食は摂らないでください。
（コップ１杯のお水は午前 7 時までに飲んでかまいません）❷タバコ、ガム、あめは一切口にしないでください。
❸高血圧や心臓のお薬を内服中の方は、必ず午前 7 時までに内服してください。
❹糖尿病で、血糖値を下げるお薬を内服またはインスリン注射をされている方は、内服や注射はせずに来院されてください。

注意事項❶体調不良の方は健診を受けることができません。早めにご連絡ください。
❷健診当日、飲食された方は検査をお断りさせていただきます。
❸健診と外来の同日受診はできません。
❹生理の場合は、検尿は後日の提出になります。
❺妊娠の可能性のある場合、胸部レントゲンは受けられません。

新しくオプションの追加が可能になりました。料金は追加で発生致します。
❶前立腺がん検査（男性対象）

2,000円❺胃カメラ検査12,800円❷甲状腺ホルモン検査（女性対象）

2,000円❻大腸がん検査（検便）

1,700円❸骨密度検査3,300円

❼乳がん検査（マンモグラフィー２方向）

5,000円❹頸動脈エコー検査

3,300円❽乳がん（乳腺エコー）3,500円医療法人信和会 沖縄第一病院 人間ドック室：TEL 098-888-1151( 内線 135）
みなみかぜ

⑪

外来診療表 月火

令 和 2 年 7 月 1 日～
午前

内 科

石川 直樹（循環器）
新川 勉
9時～12時 當山 真人（呼吸器）
山里 正演（琉）星野 訓一(琉:肝臓内科)

水渡久山 博也
大城 元
新城 哲治
照屋 尚
比嘉 基（呼吸器）
新川 勉
石垣 清子（循環器） 洲鎌 郁子（循環器）

金土宮城 信雄
石川 直樹（循環器）
石川 直樹（循環器）
新川 勉
大城 元
大城 元
比嘉 基（呼吸器）
照屋 尚
新城 哲治
洲鎌 郁子（循環器）
渡嘉敷 かおり當山 真人（呼吸器）（腎臓内科）
猪谷 尚子

午後

渡久山 博也
大城 元
石川 直樹（循環器）
新川 勉
當山 真人
新川 勉
渡嘉敷 かおり當山 真人（呼吸器） 比嘉 基（呼吸器） （睡眠時無呼吸症候群）（腎臓内科）
洲鎌 郁子（循環器）（第2,第4）中村義人
財間 智士（循環器）
崎原 みち代（糖尿病）
洲鎌 郁子（循環器）（循環器）
前里 輝（循環器）

2時～5時

午 後

心臓血管外科午 前 午 後 午前 午 後 午前

小児科 外 科

3時～6時

大見謝 秀巨（消化器）

9時～12時下地 圭
下地 圭
南風原 宜子（10時 ～12時）南風原 宜子（10時 ～12時）

2時～6時

木大城 元

比嘉 基（呼吸器）
下地 圭

下地 邦明下地 圭

下地 圭

比嘉 修江（2時～5時）

9時～12時

藤谷 健二

平良 博史

手術

藤谷 健二

2時～5時

手術

藤谷 健二

平良 博史

中村 陽二 ( 琉 )※水曜日のみ 2時 ～5時

下地 邦明

下地 圭

沖山 光則

手術

9時～12時

下地 圭
比嘉 修江

平良 博史

（甲状腺外来）平良 博史

手術

仲栄真 盛保（第2,第4）（琉：末梢血管外科）

泌尿 脳神経 耳鼻器科 外科 咽喉科

午前 午後 午前 午前 午前 午後整形外科

2時～5時

沖山 光則

9時～12時

神谷 武志
（琉）

琉大派遣医

屋良 哲也(第2・第4)

大城 清

大城 清

大城 清

上門 あきの（第1,第3）（9時半～12時）(琉：末梢血管外科)

琉大派遣医

2時～5時
9時～12時

大城 清

9時～12時宮城 智央

9時～12時

北野 学

北野 学

北野 学

北野 学

2時～5時

北野 学

北野 学

北野 学

北野 学

☆土曜日の午後は、耳鼻咽喉科を除き休診となります。☆急遽変更することがあります。ご了承ください。

医療法人 信和会「理念」

1.安心して、生命をあずけられる病院を目指す。
2.地域のニーズに応え、他の医療機関との連携を進める病院、病気の予防からリハビリまでを追求した病院を目指す。
3.快適な医療環境を備えた病院を目指す。
4.職員一人一人が楽しく生きがいを持って働ける病院を目指す。

沖縄第一病院行動方針
1. 患者中心の医療

私たちは患者の権利を尊重し、思いやりのある医療を実践します。

2. 高度で安全な医療

私たちは患者の安全を確保し、いつでも受診できる体制を整え、心の通った高度な医療の提供に努めます。

3. 医療機関との連携

私たちは地域の医療機関との連携を強め、一貫性のある医療の提供に努めます。

4. 医療人としての研鑽

私たちは医療人として、医療技術の向上に日々努め、患者が満足する医療が提供できるように自己研鑽に努めます。

▲新川
兼城交差点

患者様の権利と責務

沖縄第一病院は、医療を受ける患者様には、以下のような権利と責務があると認識し、医療を展開していきます。

患者様の権利1. 誰であれ、ひとりの人間として個人の尊厳を守られる権利があります。
2. 平等で、良質な医療を受ける権利があります。
3. 治療、検査、危険性などについて、わかるまで説明を受ける権利があります。また、医療診療録の開示を求める権利があります。
4. 十分な説明を受けたうえで、自らの意思によって、どうするかを選択する権利があります。
5. 個人の情報やプライバシーは、守られる権利があります。
6. 医療のどの段階においても、別の医師の意見（セカンドオピニオン）を求める権利があります。

患者様の責務

1. 診療にあたって正しい情報を提供する責務があります。
2. 医療へ積極的に参加する責務があります。
3. 規則を遵守して他の患者様に対して迷惑をかけない責務があります。

・通所リハビリテ－ション

沖縄第一病院大里▼82

鈴木 幹男（琉）※（第3）2時～4時半☆（琉）…琉大派遣医師・通所介護・介護老人保健施設（おおざと信和苑）
・通所リハビリテーション

・ふれあい訪問看護ステーション

・おおざと信和苑指定居宅介護支援事業所

・沖縄第一病院訪問介護サービス●住宅型有料老人ホームそよかぜ

・訪問リハビリテーション

南風原町●
役場

比嘉 輝之（琉）●介護保険対応事業（沖縄第一病院） ●介護保険対応事業（おおざと信和苑）

給油所
●
与那原

●給油所

そよかぜ

●auショップ●印刷団地●ラウンドワン

有料老人ホーム

241
イエロー
ハット
琉球
●
銀行●
329

北野 学

診療 内科・消化器内科・循環器内科・呼吸器内科・腎臓内科・小児科・外科・整形外科・泌尿器科・肛門外科・脳神経外科・放射線科・耳鼻咽喉科・科目 リハビリテーション科・人間ドック・人工透析内科・麻酔科・心臓血管外科

▲

ニトリ●

タウンプラザかねひで ●

マックスバリュ
一日橋店
●
◀国場

●沖縄銀行

琉大派遣医

・沖縄第一病院指定居宅介護支援事業所