in bollo

CERTIFICATO MEDICOPER IL _____________________(1) DELLA PATENTE NAUTICA

A Navigazione entro 12 miglia dalla costa (2)Fotofirmata dal richiedentee vistata dal medico cherilascia il documento(solo in caso diprimo rilascio)a motore
B Navigazione senza alcun limite dalla costa (2)Nave dadiportoa vela, vela con m.a.

Patente speciale limitata ad anni .........per la navigazione a non oltre ..........miglia di distanza dallacosta.
per la durata di ore ........................ con unità da diporto a .........................................................(3).

Si certifica che il Sig.__________________________________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________________________________il _______________________
documento di riconoscimento _________________________________________________________ n. _________________________
rilasciato da _______________________________________________________________________ il _________________________
ha statura di mt. _______ e peso di Kg. ______________

Non presenta sintomi che lo rivelino fare abuso di bevande alcoliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che
comunque alterino lo stato psico-fisico della persona.
E’ esente da anomalie della conformazione o dello sviluppo somatico e da malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomichee/o funzionali che possono comunque pregiudicare la sicurezza della navigazione in relazione al tipo di patente richiesta e al limite di distanza dalla
costa.
all’occhio destro
all’occhio sinistro
Possiedead occhio nudo ______________________________
a rifrazione corretta ______________________________

grado di rifrazione _______________________________

senso cromatico_________________ campo visivo _______________________senso stereoscopico _______________
visione binoculare _________________________________________________ visione notturna __________________

Percepisce la voce di conversazione

conmonoaurale(4) protesi acusticasenza
a destra a _________mt.

(4)binauralea sinistra a ____________mt.

possiede tempi di reazione a stimoli semplici (misura in decili)
stimoli luminosi rapidità______________ regolarità______________
stimoli acustici rapidità _____________ regolarità _____________
In conseguenza si giudica che è idoneo
per (1) ______________della patente nautica di tipo ______________(5) a motore/vela con m.a. (3)_______________
non è idoneo (4)Osservazioni:(6) .....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
____________________________________________________________________________________________________________________PRESCRIZIONI:
obbligo di lenti (7)obbligo di apparecchio acustico (7)altre prescrizioni.................................................................................................................................................................................................................………………...
............................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Rilasciato il _______________________(1) Indicare, secondo i casi, conseguimento, revisione o conferma della validità..
(2) Barrare le caselle che interessano.
(3) Vedi art. 5, comma 9 del regolamento sulle patenti nautiche.
(4) Depennare il caso che non ricorre.
(5) Indicare a seconda dei casi, A, B, speciale ovvero Nave da diporto.
(6) Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato.
(7) Indicare SI oppure NO.

Generalità, qualifica e firma del sanitario_______________________________________