介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート2012 年 2月 14日
2011年 8月 19日付け で第三 者評 価の実 施をお 申込み いた だいた 金閣 こぶ
し の里 デイサ ービ スセン ター につ きま しては 、第三 者評 価結果 に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提 供に 役立て てく ださい 。
記

特 に良 かった 点とその 理 由(※)

特に改 善が望ま れ る点とその 理 由(※)（ 通番１ 理 念の周 知と実 践）
法人の理 念を明 確にし て事業 を発展 し、理念 に 沿った運 営が実施され ていま した。地 域包括 ケアシ ステム を いち早く 取り入れ、実 践され ていま す。
（ 通番14 地 域への 貢献）
北区内の 山間地 であり、介護サ ービス の過疎 地 域である 小野郷・中川地 区で、長年 にわた り定期 的に、 健 康すこや か教室 を 実施して います 。ま た、地域住民 や地元 中学校で 認知症サポ ーター 養成講 座 を開催 するな ど、事 業所の有 する機能を活 用され ている ことは 高く評 価されま す 。
（ 通番24 職 員間の 情報共 有）
朝・ 夕の ミー ティ ング や月 1回 のケ ース 会議 、 併設 のヘ ルパー事業所 との合 同会議 を実施 し、職員 間の情 報 共有が図 られていまし た。
（ 通番25 利 用者の 家族等 との 情報交 換）
利用者ご との連 絡ノー トをパ ソコン で作成し 、その日の 様子の写真画 像を貼 り付け る等、わ かりや すく家 族 に報告し ていました 。また 、送 迎時や 随時の 電話連 絡等で 家 族と情報 交換をしてい ました 。
（ 通番9 継続 的な 研修・ ＯＪＴ の実施 ）職員研修 は、法人 の整備 する研 修制度 要綱に よ り体系的 な研修が整備 されて いまし たが、研修 参加の 意義や「気づき」を促す助言 等が行 われて いる状 況は確 認できま せ んでした 。
（ 通番20 個 別援助 計画等 の見 直し）
介護認定 の更新 時等に 個別援 助計画 の見直し は 行われ、２ヶ月に１回 のモニ タリン グも実 施され ていまし た が、通所 介護計画書と居宅介護計画書のニーズや目標が連動していないプランが 見られ ました 。
（ 通番22 業 務マニ ュアル の作 成）
平成22年4月の 開 所時 に、 法人 内の 他の 事業 所 を参 考に した業務マニュアルや事故対応マニュアル等は整備されていましたが 、見直 し基準 が定め られて おらず 、見 直 しも実施 されていませ んでし た。
（ 通番31 プ ライバ シー等 の保 護）
プライバ シーや 羞恥心 に関す る研修 は行われ て いました が、人目につ く入浴 時の待 合場所 を、カー テンで 仕 切るなど の工夫が見ら れませ んでし た。

介護サービス第三者評価事業

生活支援 センタ ー金閣 こぶし の里デ イサービ ス センター は、法人 が設 立25周年 を迎 える 昨年 4月 に開 設さ れ まし た。 その開設にあた っては、京都市 北区原 谷に所 在した デ イサービ スセン
ターの地 理的な 課題と、認知症 のある 方への 専 門的な対 応を進めるための機能分化を図ることが目的であったとお聞きしました。そ して、 事業所 の機能 として は、通所 介 護、訪問 介護、訪問入浴 、配 食サー ビスの 機能を 備え 、総合 的 に地域住 民の生活を支援 されて います 。こ うした 支援体 制は 、出来る限 り住み慣れた地 域で、継 続的に 活動的 に暮ら すこと を 目的に進 められている地 域包括 ケアシ ステム と合致 しており 、高く評価 されると感じま す。ま た、デイサ ービス におい ては、毎月、カラオケ店や叡山電鉄の紅葉列車乗車などの外出プログラムを熱心に実施され ていま した。
以下、今 回の評 価で気 が付い た点を アドバイ ス します。

具体的 な アド バイ ス

・ 法人と して の中長 期計 画が 策定さ れ、 それ ぞれ の事業 を計画的に 運営 されて いま す。 本事業 所に おい ても 、その 計画に沿っ て３ 〜５年 を見 据え た中長 期的 なビ ジョ ンを定 められ、職 員に 周知さ れて は如 何でし ょう か。 また 、熱心 に実施され てい る外出 プロ グラ ムも、 目的 を再 確認 し、中 長期的な発展 計画を 作成し て実行 されて は如何で し ょうか。
・ 通所介 護計 画書と 居宅 介護 計画書 のニ ーズ や目 標設定 が連動して いな いプラ ン、 通所 介護計 画の 内容 が家 族や本 人の希望と 異な るプラ ンが 見ら れまし たの で、 今後 はきち んと反映され た通所 介護計 画の作 成が望 まれます 。
・ 開設後 ２年 が経過 する こと を機に 、法 人内 の他 の事業 所を参考に した マニュ アル では なく、 事業 所独 自の マニュ アル
作成に 取り 組まれ ては 如何 でしょ うか 。ま た、 定期的 に見直すため にも、 併せて 見直し 基準の 策定も望 ま れます。
・ プライバシーや羞恥心に関する研修は行われていましたが、業 務経 験の短 い職 員や 採用期 間の 短い 職員 を中心 に、個別指 導を 行われ ては 如何 でしょ うか 。ま た、 入浴時 の待合場所 はよ く人目 につ く場 所であ るこ とか ら、 カーテ ンで仕切る等 の工夫 をされ ては如 何でし ょうか。
・ 第三者 評価 は今回 が初 受診 であり 、受 診時 の検 討会議 等ではサー ビス の向上 につ いて 話し合 いが 行わ れて いまし た。
今後は、毎年1回以上 、事業 所独自 のサー ビスを 定期的に 自己評価 する 取組み を行 い、 その課 題を 、次 年度 の事業 計画に反映で きるよ うにさ れては 如何で しょうか 。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2611601515

事業所名

生活支援センター
金閣こぶしの里デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

通所介護
介護予防通所介護、訪問介護、介護予防訪問介護、訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護、訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目

中項目

小項目通番

2011年12月15日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

1）法人の理念及び基本方針が明文化されていた。また、事業所単位の方針、目標が設定され、事業所内に掲示するとともに、職員に周知されていた。
2）職務分掌が明文化されていた。月2回、法人内の管理委員会が開催され、事業所の運営状況を把握する仕組みが構築されていた。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ3）法人の中長期計画が策定されるとともに、単年度の事業計画も策定されていた。その計画は、全役職者会議で周知され、事業所単位での計画の基礎とされていた。
4）生活支援センター各部門（通所介護、訪問介護、訪問入浴）の計画が策定され、毎月の部
門全体会議で進捗状況や課題の確認がされていた。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ5）月2回実施される管理委員会において、コンプライアンス等の徹底が図られていた。事業所に必要な法令等をすぐに調べられるような工夫が確認できなかった。
6）職務分掌規程等が整備され、施設長をはじめ役職者の役割が周知されていた。施設長によるヒアリングが定期的に実施され、必要な意見が反映されていることを確認した。
7）運営日誌や朝夕のミーティングで状況を把握する仕組みがあった。施設長をはじめ役職者への緊急時の連絡体制を確認した。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備し10ている。
8

ＡＡ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

8）必要とする人材など人員に関する基本方針が明文化され、事業計画に記載されていた。また、資格取得に関する事項は、規程として明文化され周知されていた。
9）職員研修は、研修制度要綱により体系的に実施されていた。今回の調査では、職員一人一人に対しての「気づき」を促し、学ぶことにつながる様な助言が行われる仕組みは確認できなかった。
10）実習生受け入れマニュアルが整備されていた。また、実習担当者に対する指導会議が実施されていた。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、12
心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＡＢ

Ｂ11）職員の有給休暇の取得状況等を把握し、労働環境等に配慮する仕組みがあった。職員の就業状況や意向に関する意見は、施設長とのヒアリングにおいて把握していた。
12）職員厚生会が組織されていた。就業上の悩みなど、相談を希望した場合のカウンセラー等、専門家を確保している状況は確認できなかった。

（評価機関コメント）

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡB

ＡＡ

Ａ

13）広報誌「ななの」を定期的に発行して、事業所を含む法人の情報を発信していた。また、事業所を地域会議の場として提供する等、事業所を開放している状況を確認した。
14）北区内の山間地である小野郷・中川地区での定期的な健康すこやか教室や、地域住民を対象とした認知症サポーター養成講座を開催していた。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15）ホームページやパンフレット・料金表で事業所の情報を提供している。見学希望にも随時対応し、体験利用も実施している。

（評価機関コメント）(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者内容・料金の明示
16に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明

BA16）利用前の面接時に重要事項説明書を用いてサービス内容や料金を説明している。利用者の権利擁護のための仕組みを、必要な場合は活用している。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメ
アセスメントの実
17ントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している意見照会る。
個別援助計画等の見直し

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AAABAA

BB17）所定の様式を用いて初回や介護認定更新時にアセスメントを実施している。
18）通所介護計画書と居宅サービス計画書の利用者・家族の希望が一致していないプランが見られた。
19）ケアマネジャーを通じて主治医等の専門家に意見を聞き、個別援助計画を策定している。
20）介護認定の更新時等に個別援助計画の見直しは行われ、2ヶ月に1回のモニタリングも実施されていた。しかし、通所介護計画書のニーズや目標設定が居宅介護計画書と連動していないプランが見られた。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)ケアマネジャーを通じて、退院後に利用される利用者の状況を情報収集している。また、地域包括支援センター等の地域の関係機関との連携も取れている。

(5)サービスの提供事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）業務マニュアルの22 が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支作成
援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等
25
行っている。との情報交換（評価機関コメント）

B

BA

B

A

AA

A

22）業務マニュアルや事故対応マニュアル等は整備されていたが、見直し基準が定められておらず、見直しも行われていなかった。
23）利用者の個人記録やサービス実施記録は整備されているが、記録の管理についての職員研修は実施されていなかった。
24）朝・夕のミーティングや月1回のケース会議、併設のヘルパー事業所との合同会議を実施し、職員間の情報共有が図られている。
25）パソコンを利用し、利用者ごとの連絡ノートを作成し、毎回、家族に報告している。送迎時や随時の電話連絡などで家族と情報交換している。

感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

A

A

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）

26）毎年、流行の時期に合わせて、看護師を中心に感染症に関する学習会を開き、感染の予防に努めている。
27）布おしぼりから、使い捨ての紙おしぼりに変更するなど、衛生管理にも気を配っている。毎日業務終了後に職員が交代でトイレや床・机・いす・シーツ等の清掃を行っている。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルが事故・緊急時等の28あり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の事故の再発防止29
ために活用している。
等（評価機関コメント）

ABAA28）消防署の主催する普通救命講習に全職員を参加させている。年に2回の消防設備点検は行っているが、契約書には2回実施すると記述している消防訓練を、年1回しか実施していなかった。
29）毎月の部門会議で検討し、事故報告及び再発防止に努めていることを確認した。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー31
ビスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

BA

A

30）人権等の尊重は金閣こぶしの里の理念にもうたっており、運営規定や重要事項説明書にも明記してある。
31）プライバシー保護の研修は行われているにもかかわらず、人目につく入浴待機場所をカーテンで仕切るなどの工夫が見られなかった。
32）基本的には申込者を受け入れる方針であり、定員を超える場合は、法人内の事業所や地域の事業所と連携を取って、その人に合った事業所を紹介している。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA33）法人の在宅家族会（ななの会）で意見を収集して、情報を共有している。
34）第三者委員に協力してもらい、苦情や意見要望を拾い上げる仕組みがある。
35）法人紙の会報「ななの」に苦情等を掲載して、公開している。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

CCAA

A

B

36）Ｈ22年4月に開設してから一度も満足度調査を行っていない。
37）毎月一回モニタリング会議や学習会が行われ、各部門会議や管理会議でサービスの質の向上に励んでいる。会議録はボックスに入れて、全員が目を通し共有するための工夫がある。
38）第三者評価受診にむけての検討会議等でサービスの向上について話し合いは行われていた。事業所独自のサービスを定期的に自己評価する取り組みは見られなかった。