令和３

年度

介護報酬の改定について

歯科衛生士の皆さんが記録を容易に行えるよう、基本の様式を分割、再構成した様式を掲載しています。業務に合わせ必要なものを印刷、ご使用ください。

新たな様式への理解を深めるために、サンプル事例による、新たな様式の記載例を掲載しています。

公益社団法人 日本歯科衛生士会
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◇◆◇

令和３年

目

次

◇◆◇

介護報酬改定の概要・・・・・・・・・・・・・・・１

居宅療養管理指導の改定点・・・・・・・・・・・・・・・・・２
口腔衛生管理体制加算の変更点・・・・・・・・・・・・・・・７
口腔衛生管理加算の変更点・・・・・・・・・・・・・・・・・９
口腔機能向上加算の変更点・・・・・・・・・・・・・・・・１３
口腔・栄養スクリーニング加算の新設・・・・・・・・・・・１７
新たな様式集・参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

令和 3 年 介護報酬改定の概要

1. 感染症や災害への対応力強化■

感染症や災害が発生した場合であっても、利用者に必要なサービスが安定的・継続的に提供される体制を構築○ 日頃からの備えと業務継続に向けた取組の推進

2. 地域包括ケアシステムの推進■

住み慣れた地域において、利用者の尊厳を保持しつつ、必要なサービスが切れ目なく提供されるよう取組を推進○ 認知症への対応力向上に向けた取組の推進○ 看取りへの対応の充実● 医療と介護の連携の推進○ 在宅サービス、介護保険施設や高齢者住まいの機能・対応強化○ ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保○ 地域の特性に応じたサービスの確保

3. 自立支援・重度化防止の取組の推進■

制度の目的に沿って、質の評価やデータ活用を行いながら、科学的に効果が裏付けられた質の高いサービスの提供を推進● リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組の連携・強化● 介護サービスの質の評価と科学的介護の取組の推進○ 寝たきり防止等、重度化防止の取組の推進

4. 介護人材の確保・介護現場の革新■

喫緊・重要な課題として、介護人材の確保・介護現場の革新に対応○ 介護職員の処遇改善や職場環境の改善に向けた取組の推進○ テクノロジーの活用や人員基準・運営基準の緩和を通じた業務効率化・業務負担軽減の推進○ 文書負担軽減や手続きの効率化による介護現場の業務負担軽減の推進

5. 制度の安定性・持続可能性の確保■

必要なサービスは確保しつつ、適正化・重点化を図る○ 評価の適正化・重点化○ 報酬体系の簡素化

令和３年度 介護報酬改定の主な事項についての概要です。歯科に関連した部分を赤字にしています。

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居宅療養管理指導の改定点

基本方針を踏まえ、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、より適切なサービスを提供していく観点から、近年、「かかりつけ医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつなげる取組」を進める動きがあることも踏まえ、また多職種間での情報共有促進の観点から、見直しを行う。

● 基準・算定要件 ＜歯科医師＞ 1 月に 2 回限度
利用者の社会生活面の課題にも目を向け、利用者の多様なニーズについて地域における多様な社会資源につながるよう留意し、必要に応じて指導、助言等を行う。

単一建物居住者が１人
単一建物居住者が２～９人
単一建物居住者が１０人以上

509 単位
485 単位
444 単位

▶▶▶
▶▶▶
▶▶▶

516 単位
486 単位
440 単位＊ 歯科疾患在宅療養管理料（医療）の様式を踏まえた新たな様式を設定。様式には、居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう、関連の記載欄を設定。
＊ ケアマネジャーへの情報提供はサービス担当者会議に参加して行なうことが基本であるが、メール、FAX 等で行うことも可。

●

基準・算定要件 ＜歯科衛生士＞

1 月に４回限度

医師・歯科医師の指導、助言等につながる情報の把握に努め、必要な情報を医師又は歯科医師に提供する。

単一建物居住者が１人
単一建物居住者が２～９人
単一建物居住者が１０人以上

356 単位
324 単位
296 単位

▶▶▶
▶▶▶
▶▶▶

361 単位325 単位
294 単位＊ 歯科衛生士等による居宅療養管理指導を行った場合の記録等の様式について、その充実を図る観点から、診療報酬における訪問歯科衛生指導料や歯科衛生実地指導料の記載内容を参考に新たな様式を設定。
＊ 算定要件に新設：必要に応じて、居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向けた地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った歯科医師に提供するよう努めること。
＊ 居宅療養管理指導後は毎回、歯科医師に報告する。利用者の口腔の状態により、医療における対応が必要とされる場
合は、利用者または介護者等の同意を得て、指示を行った歯科医師を通して指定居宅介護支援事業者等への情報提供等の措置をとる。
★ なお、新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として 2021 年 4 月から 9 月末までの間、基本報酬に 0.1%上乗せする。

-2-

●

居宅療養管理指導における通院が困難なものの取扱いの明確化

居宅療養管理指導は、在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、定期的に訪問して管理・指導を行った場合の評価であり、継続的な管理・指導の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならず、例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、適切なサービスの提供を進める観点から、診療報酬の例を参考に、
これらの者については居宅療養管理指導費は算定できないことを明確化する。

●

新たな様式① （歯科診療所/歯科衛生士）

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
１基本情報
利用者名・年齢・性別・食形態・誤嚥性肺炎発症・罹患
２スクリーニング・アセスメント（概ね１月に 1 回）
口腔衛生状態：口臭、歯の汚れ、義歯の汚れ、舌苔
口腔機能の状態：食べこぼし、舌の動きが悪い、むせ痰がらみ、口腔乾燥
歯科疾患等：歯数、歯の問題、歯周病、粘膜の問題
義歯の問題

３居宅療養管理指導計画（概ね 3 月に 1 回）
目標：歯科疾患、口腔衛生、摂食・嚥下機能
食形態、栄養状態、誤嚥性肺炎の予防、その他
実施内容：口腔の清掃、口腔清掃に関する指導
義歯の清掃、義歯の清掃に関する指導
摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指導、その他
訪問頻度
関連職種との連携

４実施記録（月に１～４回）
訪問日・実施者・訪問先・歯科医師の同行の有無
実施指導：口腔の清掃、口腔清掃に関する指導の要点
義歯の清掃、義歯の清掃に関する指導
摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指導、その他
解決すべき課題特記事項-3-

●居宅療養管理指導（歯科衛生士）の様式等の考え方について●

スクリーニング・アセスメントで課題を把握し、当該課題を解決するための計画を立案、約３ゕ月に１回、計画の内容を見直しが必要でしょうか？
⚫ ３ゕ月に 1 回の再評価、居宅療養管理指導計画の立案を行ってください。その際にも「歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画」を使用します。
⚫ スクリーニング・アセスメントの頻度は月 1 回程度と想定し、その際にも「歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画」を使用します。

「歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画」
はカルテに添付するのでしょうか？
⚫ 歯科医師は、歯科訪問診療における要点をカルテ記載、計画を添付し保存します。管理指導
計画立案に際して、歯科衛生士に指示した内容の要点をカルテ記載してください。
⚫ 歯科衛生士からの報告等に基づき、歯科衛生士と共同して計画を見直し、見直した計画をカルテ貼付します。なお、当該様式は貼らなくても構いません。
⚫ 歯科衛生士は実施記録を作成し、交付した（利用者又は家族に）管理指導計画を当該記録に添付する等により保存します。
⚫ 「４実施記録」を別刷りにした場合は、基本的には手交しなくても良いです。

●

居宅療養管理指導記載例

かめて

在宅で生活している 亀手マスさんの例
81 歳 女性 要介護度３
高血圧、脳梗塞後遺症、脊柱管狭窄症、大腿骨転子部骨折（3 年前）、誤嚥性肺炎
既往あり
一人では歩行困難、50 歳代の息子と二人暮らし
上下部分床義歯使用、普通食
介護者である息子は仕事をしており、歯科受診のための支援ができない。食事は息子がスーパーで菓子パンや惣菜を購入する。週３回デイケアを利用している。
ケアマネジャーより、デイでの食事の際にむせることが多くなった、口臭も強く、義歯も合っていないようだと相談があり、歯科訪問診療を行った。
口腔衛生状態不良、鉤歯が動揺しており、痛みがあるためしっかり噛めていない。
食事中にむせることもあり、窒息の危険もある。
歯科医師より、口腔清掃及び口腔機能向上のための取り組みを行うよう、歯科衛生士へ指示があり、継続的な居宅療養管理指導を行うことになった。

-4-

主治医や管理栄養士、ケアマネ
ジャーや通所事業所等と連携し、可能な限り把握しましょう。
嚥下調整食については最終ページの資料を参照してください。

誤嚥性肺炎予防を目的に実施する場合は６ゕ月以内の状況について可能な限り把握しましょう。

概ね３ゕ月に１回の再評価を行い、計画の立案、見直しを行いましょう。計画を変更した際は再度この用紙を使用し、説明、同意を得ましょう。

ご本人やご家族に伝わりやすい
言葉で簡潔に記載しましょう。

計画を説明後、同意・署名を得たら、後日コピーを渡すか、当日２枚準備し、交付しましょう。
どのような計画を立案し、それに基づいた介入が実施できているか確認するためにも保管が必要です。

日本歯科衛生士会版 様式『日衛 R３Rー③』▶概ね１ゕ月に１回の２スクリーニング、アセスメントが必要です。介入の成果や経時変化が確認できるよう３ゕ月分を配置し、再構成した様式を作成しています。
『日衛 R３Rー④』▶概ね３ゕ月に１回再評価を行い、計画の立案、見直しが必要です。２スクリーニング、アセ
スメントの結果に基づき３居宅療養管理指導計画を立案、ご本人やご家族への説明・手交用として２スクリーニング、アセスメント項目を削除、署名欄を儲け、再構成した様
式を作成し
ています。
『日衛 R３Rー⑤』▶居宅療養管理指導は月に４回までを限度として、サービスの提供が認められています。
４実施記録４回分を配置、１枚の用紙に記載できるよう、再構成した様式を作成しています。

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歯科衛生士が居宅療養管理指導を行った時間を記載しましょう。20 分以上の実施が算定要件です。

概ね３ゕ月に１回の歯科訪問診療が必要です。歯科医師が同行した際は、歯科医師が診療を行った時間を記載しましょう。

歯科医師は歯科訪問診療における要点、管理指導計画立案に際して、歯科衛生士に指示した
内容の要点を記載します。
また、管理指導計画をカルテに添付、保存します。

口腔衛生状態や口腔機能状態、
食環境や食形態、歯科疾患やセルフケア等、解決すべき課題を記載しましょう。

▶『日衛 R３Rー③』スクリーニング、アセスメントの実施▶『日衛 R３Rー④』計画立案、説明・同意を得る▶実施記録は『日衛 R３Rー⑤』へ『日衛 R３Rー③』１枚+『日衛 R３Rー④』２枚+『R３Rー⑤』１枚で３ゕ月分です。

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口腔衛生管理体制加算の変更点

介護老人福祉施設/地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護/介護老人保健施設
介護療養型医療施設（一部除く）/介護医療院
口腔衛生管理体制加算を廃止し、基本サービスとして、口腔衛生の管理体制を整備し、入所者ごとの状態に応じた口腔衛生の管理を行うことを求める。３年の経過措置期間（令和 6 年 3 月 31 日までの間は努力義務）

口腔衛生管理体制加算●

30 単位/月▶▶▶

廃止（基本サービスへ）

基準・算定要件

入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行わなければならない。
＊ 「計画的に」とは、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生に係る技術的助
言及び指導を年２回以上実施することとする。

●

新たな様式② （施設）

口腔衛生管理体制についての計画①口腔衛生管理体制計画の立案
歯科医師等は、介護保険施設における口腔清掃等の実態の把握、介護職員からの相談等を踏まえ、当該施設の実情に応じ、口腔衛生の管理に係る技術的助言・指導を行うこと。
介護職員は、当該技術的助言・指導に基づき、「口腔衛生管理加算 様式（実施計画）」を参考に、以下の事項を記載した口腔衛生管理体制計画を作成すること。
ア
イ
ウ
エ
オ

助言を行った歯科医師等
歯科医師からの助言の要点
当該施設における実施目標
具体的方策
留意事項・特記事項②入所者の口腔の状況の確認
口腔衛生管理体制計画に基づき、介護職員が口腔の健康状態のスクリーニングを行い、入所者の口腔清掃の自立度、口腔の健康状態等について把握すること。
スクリーニングを行うに当たっては、利用者について、それぞれ次に掲げる確認を行うこと。

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私たち介護職員が入所者さん
たちの口腔の健康状態のスク
リーニングを実施します。

【スクリーニング例】⚫ 歯や入れ歯が汚れている⚫ 歯が少ないのに入れ歯を使っていない⚫ むせやすい③歯科医師等からの技術的助言・指導と計画の見直し
介護職員は、口腔清掃等を含めた施設における課題や疑問等を、適宜、歯科医師等に相談する。歯科医師等は、概ね６か月毎に、施設における口腔清掃の実態、介護職員からの相談等を踏まえ、当該施設の実情に応じた口腔衛生管理体制計画に係る技術的助言・指導を行うこと。
介護職員は、当該技術的助言・指導を踏まえ、口腔衛生管理体制計画の見直しを行い、口腔衛生の管理体制の充実を図ること。
＊ 歯・口腔の疾患が疑われる場合や介護職員による口腔清掃等が困難な場合等は、歯科医師による訪問診療等の際、各利用者の口腔の健康状態に応じた口腔健康管理が行われるよう、当該歯科医師に相談することが望ましい。
＊ 歯科医師等が単独で介護職員への研修会等を開催することが困難な場合は、都道府県や都道府県歯科医師会等で実施されている介護職員向けの研修を紹介することでも差し支えない。

●

口腔衛生管理体制についての計画

記載例

郡市区歯科医師会経由で○○特養より歯科訪問診療の依頼があった。
○○特養を訪れた際、施設職員から「口腔衛生管理体制を整備したい」旨の相談があったため、口腔清掃等の実態の把握、介護職員からの相談等を踏まえ、実情に応じ、口腔衛生の管理に係る技術的助言・指導を行った。

従来の『施設口腔ケア・マネジメント計画書』が新たな様式に変更になりました。

特定施設入居者生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護
認知症対応型共同生活介護

口腔衛生管理体制加算

30 単位/月▶▶▶

継続＊ 従来通り月 1 回の助言が必要、様式については従来のもの、または新たな様式を使用しても構わない。

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口腔衛生管理加算の変更点

介護老人福祉施設/地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護/介護老人保健施設
介護療養型医療施設（一部除く）/介護医療院
口腔衛生管理加算について、CHASE＊１へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA
サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。

●

基準・算定要件⚫ 口腔衛生の管理体制を整備し、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔衛生等の管理を月２回以上行うこと。
⚫ 介護職員に対し具体的な技術的助言及び指導を行う、また、相談等に必要に応じ対応すること。

口腔衛生管理加算

90 単位/月▶▶▶
▶▶▶

（Ⅰ）90 単位/月
（Ⅱ）110 単位/月（新設）■口腔衛生管理加算（Ⅰ）
現行の口腔衛生管理加算と同じ。
■口腔衛生管理加算（Ⅱ）
口腔衛生管理加算（Ⅰ）の要件に加え、入所者ごとの口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生の管理の実施にあたって、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
＊ 嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、６月以内の状況について記載すること。
＊ 医療保険により訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士によるお口の中の清掃又は入れ歯の清掃に関する実地指導）を同一
月内に３回以上算定された場合には、同一月内においては、介護保険による口腔衛生管理加算の費用を請求することはできない。

科学的介護システム LIFE（VISIT・CHASE）
エビデンスに基づいた自立支援・重度化防止等を進めるために、科学的に妥当性のある指標等を収集・蓄積及び分析し、また分析の結果を現場にフィードバックをする仕組み。
科学的介護情報システム「LIFE（ライフ）」：Long-term care Information system For Evidence＊１「CHASE（チェイス）」：Care Health Status Events
利用者の状態やサービスの内容等の幅広い情報を収集「VISIT（ビジット）」：monitoring & eValuation for rehabIlitation ServIces for long-Team care
リハビリに特化した情報を収集
LIFE では、計画書の作成等が要件となっている加算において実施されている PDCA（Plan→Do→Check→
Action）サイクルについて、データに基づくさらなる PDCA サイクルを推進し、ケアの質の向上につなげることを目指しています。令和３年度から VISIT と CHASE の一体的な運用が開始されます。

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●

新たな様式の設定③ （施設/歯科衛生士）

口腔衛生管理加算 様式（実施計画）○基本情報
氏名・性別・年齢・要介護度・病名等・かかりつけ歯科医・入れ歯の使用・食形態等・誤嚥性肺炎発症・罹患・
訪衛指の実施の有無
１口腔に関する問題点（ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ） 概ね１月に 1 回
口腔衛生状態：歯の汚れ、義歯の汚れ、舌苔、口臭
口腔機能の状態：食べこぼし、舌の動きが悪い、むせ痰がらみ、口腔乾燥
歯科疾患等：歯数、歯の問題、義歯の問題、歯周病
口腔粘膜疾患等
２口腔衛生の管理内容（ｱｾｽﾒﾝﾄ）
概ね 3 月に 1 回
実施目標：歯科疾患、口腔衛生、摂食・嚥下機能
食形態、栄養状態、誤嚥性肺炎の予防、他
実施内容：口腔の清掃、口腔清掃に関する指導
義歯の清掃、義歯の清掃に関する指導
摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指導、その他
実施頻度
３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容
口腔衛生等の管理
口腔の清掃、口腔清掃に関する指導
義歯の清掃、義歯の清掃に関する指導
摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指導、その他
介護職員への技術的助言等の内容
入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施
口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性
食事の状態、食形態等の確認
現在の取り組みの継続、その他●

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

記載例

え んげき のう特別養護老人ホームに入所中 苑下貴納さんの例
85 歳 女性 要介護度４
高血圧、くも膜下出血、左上下肢麻痺、高次脳機能障害（左半側空間無視）
構音障害、誤嚥性肺炎（2 か月前）
上下全部床義歯使用、嚥下調整食 2-2、一部介助使用している全部床義歯の適合が悪く、左下粘膜に小さい傷あり。口腔清掃は概ね良好、口腔乾燥、左側舌苔肥厚付着あり。食事に時間を要しており、麻痺側（左）に食物残渣が多量に停滞している。誤嚥性肺炎予防の観点から口腔衛生等の管理を行うこととした。
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主治医や管理栄養士、ケアマネ
ジャーと連携し、可能な限り把握しましょう。嚥下調整食については最終ページの資料を参照
してください。

誤嚥性肺炎予防を目的に実施する場合は６ゕ月以内の状況について可能な限り把握しましょう。

概ね１ゕ月に１回のスクリーニ
ングが必要です。スクリーニン
グの結果、必要があれば２口腔衛生の管理内容（アセスメントの）を見直しましょう。

概ね３ゕ月に１回、見直しを行いましょう。

日本歯科衛生士会版 様式『日衛 R３Eー②』▶概ね１ゕ月に１回１口腔に関する問題点（スクリーニング）、概ね３ゕ月に１回２口腔衛生の管理内容（アセスメント）が必要です。３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容を削除し、再構成した様式を作成しています。
『日衛 R３Eー③』▶入所者対し、口腔衛生等の管理を月２回以上行うことが算定要件です。３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容を２回分配置、また、備考欄を追加し、再構成した様式を作成しています。
『日衛 R３Eー④』▶概ね１ゕ月に１回必要である１口腔に関する問題点（スクリーニング）と、３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容を２回分配置し、月１枚の用紙に記載できるよう、再構成した様式を作成しています。

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口腔衛生の管理内容（アセスメント）の実施目標、実施内容に基づき、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し、口腔衛生等の管理を月２回以上行うことが算定要件です。

介護職員に対し、具体的な口腔ケアの手技や助言等を記載しま
しょう。また、介護職員からの相談等に必要に応じ対応しましょう。

▶『日衛 R３Eー②』スクリーニング、アセスメントの実施▶『日衛 R３Eー③』技術的助言内容や実施記録▶『日衛 R３Eー④』口腔衛生の管理内容（アセスメント）に変更がない場合『日衛 R３Eー②』１枚+『日衛 R３Eー③』１枚で１ゕ月分です。
口腔衛生の管理内容（アセスメント）に変更がない場合は『日衛 R３Eー④』１枚で１ゕ月分です。

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口腔機能向上加算の変更点

通所介護/地域密着型通所介護/認知症対応型通所介護★/通所リハビリテーション★
看護小規模多機能居宅介護（★は予防サービスを含む）

口腔機能向上加算について、CHASE＊１へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA
サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。
（＊１は P９参照）●

基準・算定要件 ＜要介護＞月２回＜要支援＞月１回⚫ 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置していること。
⚫ 利用者の口腔機能を利用開始時に把握し、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画を作成していること。
⚫ 利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画に従い言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員が口腔機能向上サービスを行っているとともに、利用者の口腔機能を定期的に記録していること。
⚫ 利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価すること。

口腔機能向上加算

150 単位/回 ▶▶▶ （Ⅰ）150 単位/回▶▶▶ （Ⅱ）160 単位/回（新設）■口腔機能向上加算（Ⅰ）
現行の口腔機能向上加算と同じ。
■口腔機能向上加算（Ⅱ）
口腔機能向上加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔機能改善管理指導計画の情報を厚生労働省に提出し、口腔向上サービスの実施にあたって、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
＊ 原則３月以内、月 2 回を限度、（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定不可＊ また、口腔機能向上サービスの開始から３月ごとの利用者の口腔機能の評価の結果、口腔機能が向上せず、口腔機能向上サービスを引き続き行うことが必要と認められる利用者については、引き続き算定することができる。

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●

新たな様式の設定④ （事業所/言語聴覚士・歯科衛生士・看護師）

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）○基本情報
氏名・性別・年齢・かかりつけ歯科医・入れ歯の使用・食形態等・誤嚥性肺炎発症・罹患

２スクリーニング、アセスメント、モニタリング（概ね１月に 1 回）
記入年月日・記入者
口腔衛生状態：口臭、歯の汚れ、義歯の汚れ、舌苔
口腔機能の状態：食べこぼし、舌の動きが悪い、むせ痰がらみ、口腔乾燥
特記事項：歯、義歯、歯周病、口腔粘膜疾患の可能性
音声・言語機能に関する疾患の可能性
３口腔機能改善管理計画（概ね３月に 1 回）
＊継続時には総合的判断
計画立案者・作成日・サービス提供者
目 標 ：口腔衛生、摂食・嚥下機能、食形態
音声・言語機能、誤嚥性肺炎の予防、その他
実施内容：摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
口腔清掃、口腔清掃に関する指導
音声・言語機能に関する指導、その他

４実施記録（月２回まで）実施日・サービス提供者
口腔清掃、口腔清掃に関する指導
摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
音声・言語機能に関する指導
その他●

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）

記載例

きのうこうじょう

デイサービスを利用している 喜納孝丈さんの例
79 歳 男性 要介護度２
アルツハイマー型認知症、左大腿骨頚部骨折後アルツハイマー型認知症の妻（80 歳）と二人暮らし、息子がいるが県外在住であり疎遠
上：全部床義歯 下：部分床義歯使用、口腔清掃状態不良
普通食、自力摂取、時々むせあり
息子は県外在住で盆と正月に帰ってくる程度、両親が電話に出れないため、疎遠状態。
食事はヘルパーさんによる調理、総菜や弁当、菓子パン等の買い置き、夕食は宅配を利用している。
保清が保たれないため、入浴はデイサービスにて行う、セルフケアの概念がなく、義歯の着脱も困難なため、事業所に勤務する歯科衛生士へ口腔機能向上サービスを依頼。
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主治医や管理栄養士、ケアマネ
ジャーや通所事業所等と連携し、可能な限り把握しましょう。
嚥下調整食については最終ページの資料を参照してください。

誤嚥性肺炎予防を目的に実施する場合は６ゕ月以内の状況について可能な限り把握しましょう。

概ね１ゕ月に１回のスクリーニ
ング、アセスメント、モニタリングが必要です。
スクリーニング、アセスメント、
モニタリングの結果、必要があれば２口腔機能改善管理計画を見直しましょう。

口腔機能が向上せず、実施の継続が必要と認められる利用者については、引き続き算定することができます。継続時には総合的判断が必要です。

概ね３ゕ月に１回、１スクリー
ニング、アセスメント、モニタ
リングに基づき口腔機能改善管
理計画の立案、見直しを行いましょう。

日本歯科衛生士会版 様式『日衛 R３Kー②』▶概ね１ゕ月に１回１スクリーニング、アセスメント、モニタリング、概ね３ゕ月に１回２口腔機能改善管理計画が必要です。サービスの継続には総合的判断が必要となりますので、３実施記録を削除し、総合評価の欄を設け、再構成した様式を作成しています。
『日衛 R３Kー③』▶利用者対し、月１～２回口腔機能向上サービスを提供することが可能です。３実施記録を２回分配置、また、その他の特記事項欄を拡大し、再構成した様式を作成しています。
『日衛 R３Kー④』▶概ね１ゕ月に１回必要である１スクリーニング、アセスメント、モニタリングと、３実施
記録を２回分配置し、月１枚の用紙に記載できるよう、再構成した様式を作成しています。

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経過や口腔に関する詳細、サー
ビス提供時の様子、介護職員への助言内容、多職種との連携内
容等を記載しておきましょう。

▶『日衛 R３Kー②』スクリーニング、アセスメント、モニタリングを実施
口腔機能改善管理計画を立案▶『日衛 R３Kー③』実施記録▶『日衛 R３Kー④』口腔機能改善管理計画に変更がない場合『日衛 R３Kー②』１枚+『日衛 R３Kー③』１枚で１ゕ月分です。
口腔機能改善管理計画に変更がない場合は『日衛 R３Kー④』１枚で１ゕ月分です。

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口腔・栄養スクリーニング加算の新設

通所介護/地域密着型通所介護/認知症対応型通所介護★/通所リハビリテーション★
小規模多機能型居宅介護★/看護小規模多機能居宅介護/特定施設入居者生活介護★
地域密着型特定施設入居者生活介護/認知症対応型共同生活介護★/療養通所介護
短期入所生活介護★/短期入所療養介護★
（★は予防サービスを含む）
通所系・短期入所系・多機能系・居住系等のサービスについて、利用者の口腔機能低下を早期に確認し、適切な管理等を行うことにより、口腔機能低下の重症化等の予防、維持、回復等につなげる観点から、介護職員等が実施可能な口腔スクリーニングを評価する加算を創設する。その際、栄養スクリーニ
ング加算による取組・評価と一体的に行う。

●

基準・算定要件

栄養スクリーニング加算 5 単位/回▶▶▶口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）20 単位/回（新設）▶▶▶口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ） ５単位/回（新設）■口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
介護サービス事業所の従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、当該情報を利用者を担当する介護支援専門員に提供していること（＊栄養アセスメント加算、栄養改善加算及び口腔機能向上加算との併算定不可）■口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
利用者が、栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している場合に、口腔の健康状態と栄養状態のいずれかの確認を行い、当該情報を利用者を担当する介護支援専門員に提供していること（＊栄養アセスメント加算、栄養改善加算又は口腔機能向上加算を算定しており加算（Ⅰ）を算定できない場合にのみ算定可能）

口腔・栄養スクリーニングは歯科衛生士が実施するものではありません。ケアマネジメントの一環として、介護職員等が行ない、利用者の介護支援専門員に報告するものです。

介護職員から相談された場合は、リスクに応じた助言をしましょう。

＊ 利用開始時及び利用中６月ごとに実施。
＊ 口腔の健康状態のスクリーニング及び栄養状態のスクリーニング
は、利用者に対して、原則として一体的に実施すべきものであること。

- 17 -

◇◆◇

新たな様式集◇◆◇日衛 R３Rー① 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）
厚労省作成：基本形

日衛 R３Rー② 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
厚労省作成：基本形

日衛 R３Rー③ 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
日衛版：１基本情報

２スクリーニング、アセスメント×3 回

日衛 R３Rー④ 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
日衛版：基本情報

居宅療養管理指導計画

同意・署名欄日衛 R３Rー⑤ 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
日衛版：４実施記録×4 回

日衛 R３Tー①

対象者への聞き取り等が困難な場合もあるため、様式への記載は観察者の判断で記載しましょう。

口腔衛生管理体制についての計画
厚労省作成

日衛 R３Eー①

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

厚労省作成：基本形

日衛 R３Eー②

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

日衛版：１口腔に関する問題点（スクリーニング）

日衛 R３Eー③

口腔衛生管理加算

２口腔衛生の管理内容（アセスメント）様式（実施計画）

日衛版：３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容×２回

日衛 R３Eー④

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

日衛版：１口腔に関する問題点（スクリーニング）
３歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容×２回

日衛 R３Kー①

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
厚労省作成：基本形

日衛 R３Kー②

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
日衛版：基本情報

日衛 R３Kー③

２口腔機能改善管理計画

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
日衛版：基本情報

日衛 R３Kー④

１スクリーニング、アセスメント、モニタリング

３実施記録×２回

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
日衛版：基本情報

１スクリーニング、アセスメント、モニタリング〇

日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021○

嚥下調整食に関する参考資料（栄養指導 Navi）- 18 -

３実施記録×２回

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）
令和

年

(

)

月

日

情報提供先事業所
担当

殿
医療機関名
医療機関所在地
電話番号
FAX 番号
歯科医師氏名

基本情報（ふりがな）
利用者氏名
明・大・昭

年

月

日生(

歳)

男
・
女

〒

－

連絡先

利用者の病状、経過等（１）情報提供の目的（２）病状、経過等□ 口腔衛生状態不良
□ う蝕等
□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）□ 義歯の問題（□ 義歯新製が必要な欠損□ 摂食・嚥下機能の低下□ 口腔乾燥
□ その他（□ 義歯破損・不適合等））□ 配慮すべき基礎疾患（）

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等（１）必要な歯科治療□ う蝕治療□ 冠・ブリッジ治療□ 歯周病の治療□ 口腔機能の維持・向上□ 義歯の新製や修理等□ その他（）（２）利用すべきサービス□ 居宅療養管理指導（□ 歯科医師、□ 歯科衛生士）□ その他（）（３）その他留意点□ 摂食・嚥下機能□ その他（）□ 誤嚥性肺炎（４）連携すべきサービス□ 特になし □ あり（→必要な支援（□ 低栄養））

利用者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等（１）利用者の日常生活上の留意事項（２）社会生活面の課題と地域社会において必要な支援
社会生活面の課題 □ 特になし □ あり（
→必要な支援（（３）特記事項

日衛 R３Rー①））

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
１

基本情報
明・大・昭
年
月
（

（ふりがな）
利用者氏名
食形態□経口摂取（□ 常食 □嚥下調整食（□4 □3 □2-2 □2-1 □1j □0t □0j））□経腸栄養 □ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患□ あり（発症日：令和

年

月

日）

男
・
女

日生
歳）

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

２

スクリーニング、アセスメント

記入者・記入年月日

（氏名）

令和

年

月

日

口腔衛生状態

口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

口腔機能の状態

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

歯
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

特記事項
３

居宅療養管理指導計画
年

利用者家族に説明を行った日

令和

年

月

日

月

令和

年

月

日

初回作成日

令和

日

作成（変更）日

記入者

歯科医師：

目標

□歯科疾患（□重症化予防 □歯科治療）□口腔衛生（□自立 □介護者の口腔清掃技術の向上 □専門職の定期的な口腔清掃等）□摂食・嚥下機能（□維持 □改善）実施内容

□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

訪問頻度□ 月４回程度

歯科衛生士：□食形態（□維持 □改善）
□栄養状態（□維持 □改善）
□誤嚥性肺炎の予防□その他（）□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 月２回程度□ 月 1 回程度時

時

□ その他（）

関連職種との連携
４

実施記録

訪問日

令和

年

月

日

訪問先

□自宅 □認知症グループホーム □特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）歯科医師の同行の有無□無し

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導解決すべき課題特記事項
日衛 R３Rー②

□有り

分～

令和

年

分

月

実施者

日

時

分～

時

分

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（）

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
１

基本情報（ふりがな）

明・大・昭
年

利用者氏名
食形態

□
□

経口摂取（□
経腸栄養 □

誤嚥性肺炎の発症・罹患□あり

常食 □ 嚥下調整食（□4静脈栄養（発症日：令和

年

月

□3

□2-2

日）

□

月
（

□2-1

日生
歳）
□1j

男
・
女

□0t □0j））なし※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

２

スクリーニング、アセスメント①

記入者・記入年月日
口腔衛生状態

口腔機能の状態

（氏名）
口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

令和
年
□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

歯（内残根
歯）
□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない

（氏名）
口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

令和
年
□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

歯（内残根
歯）
□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない

（氏名）
口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

令和
年
□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

歯（内残根
歯）
□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない□ なし □ 分からない

月

日

□ 無歯顎
□ 義歯なし（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

特記事項

２

スクリーニング、アセスメント②

記入者・記入年月日
口腔衛生状態

口腔機能の状態

月

日

□ 無歯顎
□ 義歯なし□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

特記事項

２

スクリーニング、アセスメント③

記入者・記入年月日
口腔衛生状態

口腔機能の状態（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

特記事項
日衛 R３Rー③

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

月

日

□ 無歯顎
□ 義歯なし歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
基本情報
明・大・昭
年
月
（

（ふりがな）
利用者氏名

日生
歳）

食形態

□経口摂取（□ 常食 □嚥下調整食（□4 □3 □2-2 □2-1 □1j □0t □0j））□経腸栄養 □ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患□ あり（発症日：令和

年

月

日）

男
・
女

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

居宅療養管理指導計画
初回作成日

令和

年

月

日

作成（変更）日

記入者

歯科医師：

目標

□歯科疾患（□重症化予防 □歯科治療）□口腔衛生（□自立 □介護者の口腔清掃技術の向上 □専門職の定期的な口腔清掃等）□摂食・嚥下機能（□維持 □改善）実施内容

□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

訪問頻度□ 月４回程度

令和□ 月２回程度□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 月 1 回程度

□ その他（

居宅療養管理指導サービスの提供にあたり、上記のとおり説明いたしました。
月

日

医療機関名
医療機関所在地
電話番号
FAX 番号
歯科医師名

歯科衛生士名

≪利用者≫

氏名

≪代筆人≫

氏名

日衛 R３Rー④日□食形態（□維持 □改善）
□栄養状態（□維持 □改善）
□誤嚥性肺炎の予防
□その他（
）

備考

年

月

歯科衛生士：

関連職種との連携

令和年）

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
４

実施記録

利用者氏名：

訪問日

令和

年

月

日

時

訪問先

□自宅 □認知症グループホーム □特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）□有り

分～

歯科医師の同行の有無

□無し

令和

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

時

年

分

月

実施者

日

時

分～

時

分

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

解決すべき課題
特記事項□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（

）

備考
訪問日

令和

年

月

日

時

訪問先

□自宅 □認知症グループホーム □特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）□有り

分～

歯科医師の同行の有無

□無し

令和

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

時

年

分

月

実施者

日

時

分～

時

分

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

解決すべき課題
特記事項□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（

）

備考
訪問日

令和

年

月

日

時

訪問先

□自宅 □認知症グループホーム □特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）□有り

分～

歯科医師の同行の有無

□無し

令和

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

時

年

分

月

実施者

日

時

分～

時

分

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

解決すべき課題
特記事項□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（

）

備考
訪問日

令和

年

月

日

時

訪問先

□自宅 □認知症グループホーム □特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）□有り

分～

歯科医師の同行の有無

□無し

令和

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

時

年

分

月

実施者

日

時

分～

時

分

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

解決すべき課題
特記事項
備考
日衛 R３Rー⑤□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（）

口腔衛生管理体制についての計画

策定日

令和

年

月

日

作成者
歯科医療機関助言を行った歯科医師等

歯科医師名
連絡先

助言の要点

実施目標

具体的方策
（実施時期、実施場所、主担当者など）留意事項、特記事項等

日衛 R３Tー①□

入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施□

口腔清掃にかかる知識・技術の習得の必要性□

食事状態、食形態等の確認

□

その他（

□

現在の取組の継続□

施設職員によるスクリーニング□

施設職員に対する研修会の開催□

口腔清掃の方法・内容等の見直し□

歯科専門職によるスクリーニング、管理等□

歯科専門職による食事環境、食形態等の確認

□

その他（

□

現在の取組の継続））

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

氏名（ふりがな）
性別

□男

□女

生年月日

□明

□大

□昭

年

月

日生まれ

歳

要介護度・病名等
かかりつけ歯科医

□ あり

□ なし

入れ歯の使用

□ あり

□ なし

食形態等

□ 経口摂取（□常食 □嚥下調整食（□4□ 経腸栄養 □ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患 □ あり（発症日：令和
同一月内の訪問歯科衛生指導（医療保険）の実施の有無（注）

□ あり（

）回

年

□3

月

□2-2

日）

□2-1

□1j

□0t □0j））

□ なし

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、６月以内の状況について記載すること。
※医療保険により訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士によるお口の中の清掃又は入れ歯の清掃に関する実地指導）を同一月内に３回以上算定された場合には、同一月内においては、介護保険による口腔衛生管理加算の費用を請求することはできない。

１

口腔に関する問題点（スクリーニング）

記入日：令和

年

月

日

記入者：

□ 口腔衛生状態（□ 歯の汚れ □ 義歯の汚れ □ 舌苔 □ 口臭）□ 口腔機能の状態（□食べこぼし □舌の動きが悪い □むせ □痰がらみ □口腔乾燥）□ 歯数（）歯口腔に関する問題点□ 歯の問題（□ う蝕 □ 歯の破折 □ 修復物脱離 □ その他（））
（該当する項目をチェック）□ 義歯の問題（□ 不適合 □ 破損 □ その他（））
□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）
２

口腔衛生の管理内容（アセスメント）

記入日：令和

記入者

実施目標

実施内容

実施頻度
３

□ 月４回程度□ 月２回程度□ 月１回程度年□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施□ 口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性

介護職員への技術的助言等の内容□ 食事の状態、食形態等の確認□ 現在の取組の継続□ その他

その他の事項日衛R３Eー①日□ その他（（）

月）□ 専門職の定期的な口腔清掃等））

歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容

口腔衛生等の管理

月（指示を行った歯科医師名：□ 歯科疾患（□ 予防 □ 重症化予防）□ 口腔衛生（□ 自立 □ 介護者の口腔清掃の技術向上□ 摂食・嚥下機能（□ 維持 □ 改善）□ 食形態（□ 維持 □ 改善）□ 栄養状態（□ 維持 □ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

実施日：令和

４

年

日

記入者：

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

氏名（ふりがな）
性別

□男

□女

生年月日

□明

□大

□昭

年

月

日生まれ

歳

要介護度・病名等
かかりつけ歯科医

□ あり

□ なし

入れ歯の使用

□ あり

□ なし

食形態等

□ 経口摂取（□常食□ 経腸栄養□嚥下調整食（□4

同一月内の訪問歯科衛生指導

□2-2

□2-1

□1j

□0t □0j））□ 静脈栄養誤嚥性肺炎の発症・罹患 □ あり（発症日：令和（医療保険）の実施の有無（注）

□3

□ あり（

年

）回

月

日）

□ なし

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、６月以内の状況について記載すること。
※医療保険により訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士によるお口の中の清掃又は入れ歯の清掃に関する実地指導）を同一月内に３回以上算定された場合には、同一月内においては、介護保険による口腔衛生管理加算の費用を請求することはできない。

１

口腔に関する問題点（スクリーニング）

記入日：令和□ 口腔衛生状態（□ 歯の汚れ

年

□ 義歯の汚れ□ 口腔機能の状態（□食べこぼし
口腔に関する問題点（該当する項目をチェック）

□ 歯数

上

）下

□ 歯の破折□ 義歯の問題（□ 不適合

日

□ 舌苔

□ 口臭）

□舌の動きが悪い（内残根□ 歯の問題（□ う蝕

月

□ 破損

□むせ

（内残根

□ 修復物脱離

記入者：

□痰がらみ

□口腔乾燥））□ その他（□ その他（

））

））

□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）
２

口腔衛生の管理内容（アセスメント）

記入日：令和記入者

月日（指示を行った歯科医師名：□ 歯科疾患（□ 予防□ 重症化予防）□ 口腔衛生（□ 自立□ 介護者の口腔清掃の技術向上□ 摂食・嚥下機能（□ 維持実施目標

年□ 食形態（□ 維持）□ 専門職の定期的な口腔清掃等）

□ 改善）

□ 改善）

□ 栄養状態（□ 維持□ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（

実施内容）□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（

実施頻度
備考

日衛R３Eー②□ 月４回程度）□ 月２回程度□ 月１回程度□ その他（）

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

氏名（ふりがな）

３

性別

□男

□女

生年月日

□明

□大

□昭

年

月

日生まれ

歳

歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容
実施日：令和口腔衛生等の管理

年□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

月

日

記入者：

日

記入者：

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施
介護職員への技術的助言等の内容□ 口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性□ 食事の状態、食形態等の確認□ 現在の取組の継続
□ その他

（

）

備考

３

歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容
実施日：令和口腔衛生等の管理

年□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施
介護職員への技術的助言等の内容□ 口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性□ 食事の状態、食形態等の確認□ 現在の取組の継続
□ その他

備考

日衛R３Eー③（）

月

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）

氏名（ふりがな）

１

性別

□男

□女

生年月日

□明

□大

□昭

口腔に関する問題点（スクリーニング）

年月

記入日：令和□ 口腔衛生状態（□ 歯の汚れ

年

□ 義歯の汚れ□ 口腔機能の状態（□食べこぼし
口腔に関する問題点（該当する項目をチェック）

□ 歯数

上

）下

□ 歯の破折□ 義歯の問題（□ 不適合

歳

月

日

□ 舌苔

□ 口臭）

□舌の動きが悪い（内残根□ 歯の問題（□ う蝕

日生まれ

□ 破損

□むせ

（内残根

□ 修復物脱離

記入者：

□痰がらみ

）

□ その他（□ その他（））□ 歯周病□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）
３

歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容
実施日：令和口腔衛生等の管理

年□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

月

日

記入者：

日

記入者：

□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施
介護職員への技術的助言等の内容□ 口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性□ 食事の状態、食形態等の確認□ 現在の取組の継続
□ その他

（

）

備考

３

歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容
実施日：令和口腔衛生等の管理

年□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）□ 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施
介護職員への技術的助言等の内容□ 口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性□ 食事の状態、食形態等の確認□ 現在の取組の継続
□ その他

備考

日衛R３Eー④（）

月□口腔乾燥）））

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
氏名（ふりがな）
性別

□男

□女

生年月日

□ 明治

□ 大正

かかりつけ歯科医

□ あり

□ なし

入れ歯の使用

□ あり

□ なし

食形態等
誤嚥性肺炎の発症・罹患

□ 昭和

年

月

□ 経口摂取（□常食 □嚥下調整食（□4□ 経腸栄養 □ 静脈栄養□ あり（発症日：令和

年

日生まれ

□3

月

□2-2

日）

□2-1

歳

□1j

□0t □0j））□ なし※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6月以内の状況について記載すること。

１

スクリーニング、アセスメント、モニタリング
令和

年

月

日

記入者：
□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔衛 歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない

生状態 義歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない

舌苔

□ あり

□ なし

□ 分からない

食べこぼし

□ あり

□ なし

□ 分からない

舌の動きが悪い

□ あり

□ なし

□ 分からない

機能の むせ□ あり□ なし□ 分からない

状態

痰がらみ

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔乾燥

□ あり

□ なし

□ 分からない

口臭

口腔

特記
事項
２

□ 歯（う蝕、修復物脱離等）、義歯（義歯不適合等）、歯周病、口腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性□ 音声・言語機能に関する疾患の可能性□ その他（）

口腔機能改善管理計画

作成日：令和

計画立案者□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士

サービス提供者□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士□ 口腔衛生（□ 維持□ 改善（□ 摂食・嚥下機能（□ 維持目標□ 食形態（□ 維持

））

□ 改善（

））

□ 改善（

□ 音声・言語機能（□ 維持

））

□ 改善（

））

□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
実施内容□ 口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 音声・言語機能に関する指導□ その他（

３

）

実施記録
実施年月日

令和

サービス提供者
口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 実施

摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 実施

音声・言語機能に関する指導

□ 実施

その他（
４

その他特記事項

日衛R３Kー①

年□ 看護職員）□ 実施

月□ 歯科衛生士日□ 言語聴覚士年月日

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
氏名（ふりがな）
性別

□男

□女

生年月日

□ 明治

□ 大正

かかりつけ歯科医

□ あり

□ なし

入れ歯の使用

□ あり

□ なし

食形態等
誤嚥性肺炎の発症・罹患□ 昭和□ 経口摂取（□常食□ 経腸栄養年月□嚥下調整食（□4

日生まれ

□3

□2-2

□2-1

歳

□1j

□0t □0j））□ 静脈栄養□ あり（発症日：令和

年

月

日）

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6月以内の状況について記載すること。

１

スクリーニング、アセスメント、モニタリング
令和

年

月

日

記入者：
□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔衛 歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない□ 無歯顎

生状態 義歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない□ 義歯なし

舌苔

□ あり

□ なし

□ 分からない

食べこぼし

□ あり

□ なし

□ 分からない

舌の動きが悪い

口臭

口腔

□ あり

□ なし

□ 分からない

機能の むせ□ あり□ なし□ 分からない

状態

痰がらみ

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔乾燥

□ あり

□ なし

□ 分からない

特記事項●□ 歯（う蝕、修復物脱離等）、義歯（義歯不適合等）、歯周病、口腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性□ 音声・言語機能に関する疾患の可能性□ その他（）

総合評価
サービス継続の必要性：□ あり（継続）２□ なし（終了）

計画変更の必要性：□ あり

口腔機能改善管理計画

作成日：令和

計画立案者□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士

サービス提供者□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士□ 口腔衛生（□ 維持□ 改善（□ 摂食・嚥下機能（□ 維持目標□ 食形態（□ 維持

））

□ 改善（

□ 改善（

□ 音声・言語機能（□ 維持□ 改善（□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導
実施内容□ 口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 音声・言語機能に関する指導□ その他（その他特記事項

日衛R３Kー②

））
））

）

））

□ なし
年

月

日

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
氏名（ふりがな）

３

性別

□男

□女

生年月日

□ 明治

□ 大正

□ 昭和

年

月

令和

年

月

日

日生まれ

実施記録
実施年月日
サービス提供者□ 看護職員

口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 実施

摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 実施

音声・言語機能に関する指導

□ 実施

その他（

）

□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士□ 実施

その他特記事項

３

実施記録
実施年月日

令和

サービス提供者□ 看護職員

口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 実施

摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 実施

音声・言語機能に関する指導

□ 実施

その他（

）

その他特記事項

日衛R３Kー③年□ 実施月□ 歯科衛生士日□ 言語聴覚士歳

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
氏名（ふりがな）

１

性別

□男

□女

生年月日

□ 明治

□ 大正

□ 昭和

年

月

日生まれ

歳

スクリーニング、アセスメント、モニタリング
令和

年

月

日

記入者：
□ 看護職員□ 歯科衛生士□ 言語聴覚士

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔衛 歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない□ 無歯顎

生状態 義歯の汚れ

□ あり

□ なし

□ 分からない□ 義歯なし

舌苔

□ あり

□ なし

□ 分からない

食べこぼし

□ あり

□ なし

□ 分からない

舌の動きが悪い

□ あり

□ なし

□ 分からない

機能の むせ□ あり□ なし□ 分からない

状態

痰がらみ

□ あり

□ なし

□ 分からない

口腔乾燥

□ あり

□ なし

□ 分からない

口臭

口腔

特記
事項

３

□ 歯（う蝕、修復物脱離等）、義歯（義歯不適合等）、歯周病、口腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性□ 音声・言語機能に関する疾患の可能性□ その他（

）

実施記録
実施年月日

令和

サービス提供者□ 看護職員

口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 実施

摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 実施

音声・言語機能に関する指導

□ 実施

その他（

年

）

月
□ 歯科衛生士日□ 言語聴覚士□ 実施

その他特記事項

３

実施記録
実施年月日

令和

サービス提供者□ 看護職員

口腔清掃、口腔清掃に関する指導□ 実施

摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 実施

音声・言語機能に関する指導

□ 実施

その他（

）

その他特記事項

日衛R３Kー④年□ 実施月□ 歯科衛生士日□ 言語聴覚士公益社団法人 日本歯科衛生士会
在宅・施設口腔健康管理委員会
担当副会長 久保山裕子
担当常務理事 山口 朱見
委員 松尾 由佳
篠原 弓月
佐藤 奈美
原口 公子

令和３年度

介護報酬の改定について

公益社団法人

日本歯科衛生士会〒169-0072

東京都新宿区大久保２－１１－１９
TEL：０３－３２０９－８０２０
FAX：０３－３２０９－８０２３