どうする老人医療これからの老人病院（Part30）

ご存知ですか？
後期高齢者医療制度（PartⅡ）

第３０回全国シンポジウム
平成２０年２月２３日
大手町サンケイプラザ

老人の専門医療を考える会

目次

１．プログラム ·················································

1

２．講師略歴 ···················································

2

３．開会挨拶 ···················································

4

４．基調講演7「後期高齢者医療制度について」····················平 井 基 陽日本医師会「高齢者の診療報酬体系検討委員会」委員

５．現場からの発言Ⅰ「後期高齢者医療制度で在宅医療に求められるもの」… 29
照 沼 秀 也医療法人社団いばらき会いばらき診療所

理事長

Ⅱ「後期高齢者医療制度の中での老人医療」·····

39

富 家 隆 樹医療法人社団富家会富家病院

理事長

Ⅲ「老人医療の変遷からみた後期高齢者医療制度」〜病院の今後の役割〜 ·····················

62

大 川 博 樹南小樽病院

病院長

６．シンポジウム ··············································
シンポジスト平井基陽、照沼秀也
富家隆樹、大川博樹
座

長

99

齊藤正身
医療法人真正会霞ヶ関南病院

理事長

プログラム
１３：３０

開会挨拶

平 井 基 陽老人の専門医療を考える会 会長
１３：４０

基調講演「後期高齢者医療制度について」平 井 基 陽日本医師会「高齢者の診療報酬体系検討委員会」委員
１４：３０

現場からの発言Ⅰ「後期高齢者医療制度で在宅医療に求められるもの」

照 沼 秀 也医療法人社団いばらき会いばらき診療所
１４：５０

理事長

現場からの発言Ⅱ「後期高齢者医療制度の中での老人医療」

富 家 隆 樹医療法人社団富家会富家病院
１５：１０

理事長

現場からの発言Ⅲ「老人医療の変遷からみた後期高齢者医療制度」〜病院の今後の役割〜

大 川 博 樹
南小樽病院
１５：３０

休憩

１５：４５

シンポジウムシンポジスト
座 長

１７：００

終了

病院長

「制度改正で変わること、変わらないこと」
平井基陽、照沼秀也、富家隆樹、大川博樹
齊藤正身（医療法人真正会霞ヶ関南病院 理事長）

総合司会：山上久（老人の専門医療を考える会副会長）

講師略歴
ひらいもとはる平井基陽
日本医師会「高齢者の診療報酬体系検討委員会」委員
医療法人鴻池会秋津鴻池病院 理事長
昭和４７年
昭和５５年
昭和６０年
平成 ２年
平成 ９年
平成１６年

山口大学医学部卒業、大阪大学・高次神経研究施設
医学博士（大阪大学）授与、奈良県立医科大学精神医学教室
奈良県立医科大学助教授
医療法人鴻池会秋津鴻池病院院長
医療法人鴻池会理事長
奈良県立医科大学臨床教授

てるぬまひでや

照沼秀也
医療法人社団いばらき会いばらき診療所 理事長
昭和６１年
平成 ５年
平成 ８年
平成１０年

浜松医科大学医学部卒業、浜松医科大学第二外科入局
浜松医科大学第二生化学大学院卒業、駿河西病院副院長
いばらき診療所開設
医療法人社団いばらき会設立、理事長

ふ け たかき富家隆樹
医療法人社団富家会富家病院 理事長
平成 ３年 帝京大学医学部卒業
平成 ９年 医学博士取得、アメリカミズーリ州メルビル大学大学院経営修士留学
医療法人ふけ会富家千葉病院理事長、社会福祉法人樹会大井苑理事長

おおかわ ひ ろ き

大 川 博樹
南小樽病院 病院長
昭和６１年
昭和６２年
平成 ４年
平成 ８年

札幌医科大学卒業、同大学内科学第三講座大学院入学
百合が原病院（現 札幌太平病院）勤務
医療法人社団上田病院（現 札幌江仁会病院）勤務
医療法人双葉会旭川十条病院病院長就任
南小樽病院開設

さいとう ま さ み齊 藤 正身医療法人真正会霞ヶ関南病院 理事長
昭和５８年
昭和６３年
平成 ２年
平成 ９年
平成１２年
平成１４年

帝京大学医学部卒業
埼玉医科大学放射線科および第３内科にて研修後、同大学助手
医療法人真正会霞ヶ関中央病院医局長
医療法人真正会霞ヶ関南病院病院長
医療法人真正会副理事長
社会福祉法人真寿会理事長
医療法人真正会理事長

開会挨拶
山上

本 日 は 、お 忙 し い と こ ろ を お 集 ま り い た だ き ま し て あ りがとうございます。
こ れ か ら「 老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 」の 第 3 0 回 全 国 シ
ン ポ ジ ウ ム を 開 催 致 し ま す 。 テ ー マ は 、「 ど う す る 老 人 医療

これからの老人病院

知ですか？

P a r t 3 0 」、サ ブ テ ー マ は 、「 ご 存

後 期 高 齢 者 医 療 制 度 （ P a r t Ⅱ ）」 で す 。 P a r t

Ⅱ と し て お り ま す の は 、昨 年 も 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 に つ いて シ ン ポ ジ ウ ム を 開 催 し ま し た が 、い よ い よ 来 年 度 か ら 制
度 が ス タ ー ト す る た め 、昨 年 よ り も い ろ い ろ な こ と が 分 り 、
ま た 、そ れ に 対 応 し て い ろ い ろ な ご 意 見 等 々 も い た だ き ま
し た 。そ こ で 、今 回 も 続 け て P a r t Ⅱ と い う 形 で 開 催 す る こと に な り ま し た 。 今 日 は 13 時 30 分 か ら 17 時 の 予 定 で プ
ログラムを進行させていただきます。
では、流れに沿いまして、開会のあいさつを会長から、よろしくお願いいたします。

平井

皆様、こんにちは。当会の会長をおおせつかっている平
井 で ご ざ い ま す 。 今 回 は 第 30 回 全 国 シ ン ポ ジ ウ ム で 、 テー マ は 、「 ご 存 知 で す か ？

後 期 高 齢 者 医 療 制 度 （ Part

Ⅱ ）」 を 昨 年 に 引 き 続 い て 開 催 致 し ま す 。「 老 人 の 専 門 医 療を 考 え る 会 」 は 、 昭 和 58 年 に 発 足 い た し ま し て 、 会 員 は
5 3 病 院 で す 。診 療 所 の 会 員 の 方 も い ら っ し ゃ い ま す し 、施設 の 会 員 の 方 も い ら っ し ゃ い ま す が 、広 く 老 人 医 療 の 質 を
高 め よ う と 終 始 一 貫 言 い 続 け て 、2 5 周 年 を 昨 年 迎 え ま し た 。
こ れ ま で も 、い ろ い ろ な 医 療 制 度 改 革 が ご ざ い ま し た が 、何 と 言 っ て も 、後 期 高 齢 者 医 療 制 度 が こ の ４ 月 か ら 始 ま り
ま す 。厚 生 労 働 省 の 医 療 課 へ 本 日 の 講 演 を お 願 い し た の です が 、「 こ の 時 期 、 土 曜 ・ 日 曜 は 、 わ た し た ち も 仕 事 を して い る の で 、出 席 は 難 し い 」と 昨 日 、正 式 に 欠 席 の お 返 事

が あ り ま し た 。そ こ で こ の あ と 私 か ら 、厚 生 労 働 省 に 代 わ
っ て と い う わ け で は な い の で す が 、制 度 の 概 略 を 発 表 、ご報告させていただきます。
今 日 は 、一 般 の 利 用 者 の 方 が た く さ ん お 見 え い た だ い て
い る か な と 思 っ た の で す が 、意 外 と 少 な い よ う で す 。さ て 、介 護 療 養 型 医 療 施 設 の 廃 止 が 決 ま っ て 、今 、介 護 療 養 型 医
療 施 設 の 転 換 先 と し て 老 人 保 健 施 設 、通 称 は「 介 護 療 養 型
老 人 保 健 施 設 」と 名 称 が つ け ら れ る 方 向 ら し い で す が 、いず れ に し て も 、 病 床 を 削 減 す る 方 向 で ご ざ い ま す 。「 老 人の 専 門 医 療 を 考 え る 会 」 と い た し ま し て は 、「 お 年 寄 り に
少 し で も い い 医 療 を 」と 終 始 一 貫 主 張 し て お り ま す 。昨 年度 の こ の シ ン ポ ジ ウ ム で 、皆 様 方 に「 わ た し た ち の 会 の 考え方」を、２点、挙げさせていただきました。
一 つ は 、7 5 歳 と い う 年 齢 を も と に 、受 け ら れ る 医 療 を 制
限 し て は い け な い 。7 5 歳 を 過 ぎ れ ば 、そ れ ま で 受 け て い た
医 療 が 、7 5 歳 に な っ た 途 端 に そ れ ま で と は 違 う 医 療 、あ る
い は 、そ れ ま で 受 け ら れ て い た 医 療 が 受 け ら れ な く な る よう な 制 度 で あ っ て は い け な い 。そ れ か ら も う １ 点 は 、在 宅
医 療 、い わ ゆ る 医 療 機 関 以 外 で の 終 末 期 ケ ア が 、高 齢 者 の
選 択 に 基 づ く も の で な く て は い け な い 。福 祉 の 名 の も と に 、医 療 抜 き の 終 末 期 ケ ア は 避 け な け れ ば な ら な い 。わ れ わ れは こ の ２ 点 に は 反 対 す る 、と 昨 年 の シ ン ポ ジ ウ ム で お 伝 えしたと思います。
先 ほ ど 申 し 上 げ ま し た よ う に 、療 養 病 床 の 再 編 、あ る い
は 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 が 始 ま り ま す 。い ず れ に し て も 、制度 が 変 わ る こ と が 、国 民 の ほ と ん ど の 方 が ご 存 じ な い ま まに 行 わ れ る 。そ れ を わ た し ど も は 非 常 に 心 配 い た し て お り
ま す 。そ れ か ら 、今 度 、介 護 療 養 型 医 療 施 設 が い く ら か は介 護 保 険 施 設 に 変 わ る と 思 う の で す が 、そ の 内 容 に つ い ても 、国 民 の 方 が は た し て 、従 来 の 老 人 保 健 施 設 と 介 護 療 養型 老 人 保 健 施 設 の 違 い が 分 か る の か ど う か 。そ れ に も 増 して 、今 、医 療 で 診 て い る 高 齢 者 の 方 た ち が 、介 護 保 険 の 施

設 に な る こ と に よ っ て 、受 け ら れ る 医 療 が 制 限 さ れ る と い
う 、制 度 に よ っ て 制 限 を 受 け る こ と に 対 し て は 、わ た し ど
も の 会 と し て は 、や は り 療 養 病 床 は 必 要 で あ る と 主 張 し たい。
さ ら に 言 わ せ て い た だ け る の で し た ら 、療 養 型 病 床 群 の制 度 化 に わ れ わ れ の 会 も 積 極 的 に 協 力 し て き ま し た 。そ して 、や っ と 、わ た し ど も は 、世 界 に 誇 れ る ナ ー シ ン グ ホ ー
ム が で き た 。こ れ か ら も っ と 充 実 さ せ よ う と 言 っ て い た 矢
先 に 、介 護 療 養 型 医 療 施 設 が 全 廃 に な る 事 が 決 ま り ま し た 。
これは日本の医療の平均在院日数を減らす目的のためにだけなされる、非常に嘆かわしい事態であるというのが、当会の見解でございます。
また今日のシンポジストは全て当会の会員でございます 。会 場 の 皆 様 方 は 積 極 的 に 参 加 し て い た だ き 、今 日 一 日が 高 齢 者 医 療 の 質 の 向 上 に 少 し で も お 役 に 立 て た ら 、今 日開催させていただいた意義があると思っておりますので、
ど う か 短 い 時 間 で は あ り ま す が 、お つ き あ い の ほ ど よ ろ し
くお願いいたします。どうもありがとうございました。

山上

ありがとうございました。申しおくれましたが、司会の副会長の山上でございます。よろしくお願いいたします。
で は 、 こ れ か ら 、 平 井 会 長 か ら の 基 調 講 演 、「 後 期 高 齢 者
医 療 制 度 に つ い て 」の お 話 を 進 め さ せ て い た だ き た い と 思います。では、よろしくお願いいたします。

基調講演
後期高齢者医療制度について
平井基陽本来でしたら、厚生労働省の担当の方がお越しになって、今度４月１日から始まる後期高齢者医療制度の中身について
プレゼンテーションをしていただくのですが、先ほど申し上げましたように、厚生労働省の都合がつかないため、私から主にその利用者の方を対象に制度のあらましを、説明させていただこうと思っております。よろしくお願いいたします。
そ れ で は 、早 速 、30 分 強 ぐ ら い の 予 定 で 進 め さ せ て い た だ
きます。
これは、国から出しているパンフレットをもう一度スライドに組み立てたものです。わたしどもの病院の外来にこのパンフレットが置いてあります。
平 成 20 年 ４ 月 か ら 、 75 歳 以 上 全 員 が 新 し い 後 期 高 齢 者 医
療制度で医療を受けます。実は、年齢によって医療保険制度ができるというのは、我が国で初めてのことでございます。
保険証は、新しい保険証が１人に１枚交付されます。したがって、医療保険ではありますが、先にある介護保険制度をイメージしていただければ、非常に理解しやすいと思っており
ま す 。そ れ か ら 、保 険 料 は 7 5 歳 以 上 全 員 が 納 め ま す 。特 別 徴
収 で 原 則 、年 金 か ら 天 引 き で 、保 険 料 を 納 め て い た だ き ま す 。
病院で支払う自己負担は、これまでの老人保健と変わりません。原則１割の自己負担ですが、現役並みの所得のある方は３割負担していただきます。
財源の問題ですが、大事な点は公費で、つまり国、都道府
県、市町村が、その保険料の半分を負担します。そして、若年者の保険料（後期高齢者支援金）から４割負担します。そし て 、 75 歳 以 上 の 高 齢 者 ご 自 身 の 保 険 料 の 負 担 は １ 割 で す 。
先ほど言いましたが、介護保険と同じように、特別徴収で年金から天引きされるように、手続き上は行われるようになりました。ここで大事なことは、後期高齢者医療制度で給付され る 総 額 の １ 割 が 保 険 料 で す 。逆 の 言 い 方 を し ま す と 、75 歳
以 上 の 高 齢 者 ご 自 身 か ら 集 め る 保 険 料 の 10 倍 の サ ー ビ ス 給付しかできないことになります。ですから、そこでもう総額が決まってしまうので、今のサービスが悪いという声が出れば、国は「では、保険料を上げますよ」と言える仕組みになっております。ここがまず、第一のポイントです。
ところが、参議院選挙の結果を踏まえて、少し負担軽減をすることになりました。例えば、ご主人が仕事をなさっていて、奥さんが家にいらっしゃる場合、被扶養者としての保険料 の 負 担 は な か っ た の で す ね 。と こ ろ が 、75 歳 か ら の 後 期 高
齢者医療制度になりますと、その方たちもすべて、保険料を納めていただきます。原則として年金から天引きします。ということだったのです。しかし、あまりにもその負担、あるいは地域医療格差等々の声が上がってきましたので、経過措置として、政府は、被扶養者は、２年間は半分負担だったので す が 、４ 月 か ら ９ 月 ま で は 負 担 凍 結 に し ま し た 。そ れ か ら 、
1 0 月 か ら 翌 年 の ３ 月 は 、支 払 う べ き 保 険 料 の ９ 割 を 軽 減 す る
ことが、つい先だって決まりました。
では、実際の保険料の状況を、国で試算したところ、年額
一 人 当 た り 7 2 , 0 0 0 円 の 保 険 料 、月 額 に す る と 6 , 0 0 0 円 が 標 準的な保険料だと発表されました。そして、それぞれの保険者
は、都道府県になります。一番安い秋田県で、一人当たり年間 47,000 円 、 平 均 は 72,000 円 で す 。 高 い 神 奈 川 県 で は 、
92,750 円 と 都 道 府 県 に よ っ て 格 差 が あ り ま す 。
保険料の算定方法は、すべての人にお払いいただく応益割（頭割）と、応能割（所得比例）の保険料とを合わせたものです。先ほどの話によって、被扶養者に関しては半年は保険

料がゼロです。それから、そのあとの半年は１割に軽減されて お り ま す 。し か し 、枠 組 み そ の も の は 続 い て お り ま す の で 、近い将来になると思いますが、全額負担という構造になることに変わりありません。
そ れ か ら 次 は 、「 後 期 高 齢 者 医 療 の 在 り 方 」で す 。こ れ が 一
昨年から、後期高齢者医療の在り方に関する審議会の特別部
会が国に設けられ、そこで後期高齢者医療の在り方、提供され る 医 療 は ど う あ る べ き か 、と い う 議 論 が 計 1 0 回 に わ た っ て
行 わ れ ま し た 。そ の 一 つ の ま と め の 時 期 が 第 ６ 回 で し た の で 、そこの資料を引用しております。
ま ず 「 後 期 高 齢 者 の 心 身 の 特 性 」。 こ れ は 法 律 で 、 後 期 高 齢者の心身の特性にふさわしい医療制度でないといけないと法律にうたわれております。では、後期高齢者の心身の特性とは何かが、先ほどの特別部会で協議されました。その結果、ここに挙げています三つの特徴です。
１番目は治療の長期化です。高齢者はいくつもの病気を持っています。それから２番目は、症状の軽重は別にして、認知症の問題です。これは後期高齢者にとっては避けて通ることができません。あるいは、すべての方に対して認知症がある 前 提 で 対 処 し な け れ ば い け ま せ ん 。 そ れ か ら ３ 番 目 は 、 75
歳以上ですから、いずれ避けることができない死を迎えるます。これが後期高齢者の心身の特性として挙げられたことに意味があると思っております。
以上の特性をもとに、ではどのような視点を持つべきか。
ここも三つございます。１番目は後期高齢者の生活を重視した医療。病気の治療だけではなくて、むしろその生活を重視した医療でないといけない。それから、２番目は後期高齢者の尊厳に配慮した医療でないといけない。そして３番目は後期高齢者ご本人、あるいはご家族が安心できる医療でないといけないとうたわれております。
そして、後期高齢者医療における課題が５つ掲げられました。１番目は、複数の疾患を持っておられるので、体だけではなくて心身両方のケアが必要になる。２番目は、慢性疾患
ですぐには治らないため、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。しかしながら、３番目として現状を見てみると、複数の医療機関を、例えば診療所も一つだけではなくて 、二 つ 三 つ の 診 療 所 を 、そ れ も 何 回 も 受 診 す る 傾 向 が あ る 。
そこで検査や投薬がたくさん行われて、重なっている場合もあるとの指摘がなされました。
４番目としては、地域における療養を行えるように、つまり、地域における介護力をサポートしていく必要がある。これは現在、約３分の１の高齢者の方が老老介護、あるいはお年寄りだけの世帯ですから、だれが介護をするのか。あるいは、だれがふだんの生活をサポートしていくのかということが現実問題としてあります。この後期高齢者医療を考える場
合には、課題として家族および地域の介護力をサポートしていく必要があると挙げられています。
そして５番目です。その患者さんご自身が自分の受ける治療を理解して、選択できるようにすべきであることです。
以上のところまでで、後期高齢者医療の在り方は、非常に理念としてはすばらしい。頻回受診をなんとかしようという
裏には、もっと効率化したいという目的があるのですが、それは別として、理念、考え方としては立派なことがうたわれております。
そこで、実際の医療の在り方はどうあるべきか、ここで４点ほど挙げてあります。少し専門的になっていくのですが、
例えば脳卒中で倒れるとか、心筋こうそくなど急性期医療であっても、治療後の生活を見越した高齢者の総合評価とそれから病院を退院されたあと、どのような医療とどのようなケアが必要なのかが、ちゃんと評価されないといけません。
それから、在宅を重視した医療。ここで「かかりつけ医」
が出てくるのですが、ここでいう在宅とは、自宅だけではな
くて、居住系施設も含まれます。具体的には特別養護老人ホーム、ケアハウス、有料老人ホーム、グループホームも入りま す 。国 は 、そ れ ら も 数 年 前 か ら「 在 宅 」と 呼 ん で お り ま す 。
そして在宅を重視した医療。別な言い方をしますと、入院外の医療を重視していく。
その具体的なものとして、かかりつけ医による訪問診療や訪問看護、それから、病院あるいは診療所で、それぞれが得意とするものを、お互いに助け合って連携していかないといけません。高齢者は、複数疾患を長期に抱える特徴があるのだから、一人の医者が総合的に診ないといけません、といわれたわけです。
先ほどの続きですけれども、安らかな終末期を迎えるためには、患者さんが受ける医療、ケアを十分理解した上で、ご自分で決定することが大事なのです。それから、治療も必要
ですが、むしろ、その痛みとか苦痛を和らげるような体制が必要です。それから、この後期高齢者医療制度は医療保険ですので、今ある介護保険のサービスと連携が取れた一体的ないわゆる切れ目のないシームレスなサービスが提供されないといけません。
今まで述べてきたような考えと、それから、医療の提供体
制 の 在 り 方 そ の も の は 、非 常 に い い 方 向 性 が 出 さ れ て い ま す 。
私 も 日 本 医 師 会 の 、「 高 齢 者 の 診 療 報 酬 の 体 系 に 関 す る 検 討委員会」に所属しておりまして、先ほどの理念が、どのように 具 体 化 さ れ る の か な と 、半 分 は 楽 し み に 、そ れ か ら 半 分 は 、国のお役人はどのように実現するような方策を作るのかなと見ていたわけです。
そこで今度は診療報酬の話に入ります。まず、外来医療では、後期高齢者を総合的に診る。それから、薬歴管理です。
患者さんが他の医療機関でどのような薬をどのように飲んでいるかを、きっちりすべてを管理しないといけない。それから、介護保険なども含めて、関係者、患者・家族と、情報共有と連携をしないといけません。入院医療に関しては、退院後の生活を見越した計画的な入院医療。それから、総合的な入院中の評価。それから、退院後をどのように支援していくかが、もう一度整理し直されたわけです。
ここでいくつか共通項があります。外来医療の「情報共有と 連 携 」。 そ れ か ら 、 在 宅 医 療 で も 「 情 報 共 有 と 連 携 」。 こ の「情報共有と連携」が一つのキーワードになっていますし、
居住系施設等、つまり「在宅」も一つのキーワードになっています。
これは、実際、診療報酬で点数が入ったのですが、今はあ
えて点数は抜いております。外来診療では、後期高齢者診療料が新設されました。これは原則診療所で行われます。大切な点は、患者の主病、主な病気、複数疾患がありますが、そのうちの主な病気と認められる慢性疾患の診療を行うのは、
１医療機関だけです。その主病が、どのようなものが対象なのかは、まだ細かくは決まっていないのですが、ここで挙げられておりますのは、糖尿病、高脂血症、高血圧、認知症などが主な病気である場合に、一つの医療機関で総合的に診ていきます。
その診療計画の中身は、必要な指導、その日に行った診療の内容、栄養、運動、あるいは日常生活に関することなどがありますが、他の保健・医療・福祉サービスとの連携が重要です。つまり、患者さんと相談して、あらかじめ緊急時の入院先を決めておく、あるいは書き込んでおくことが挙げられています。これが一つ。総合的に診るというのは、その人の緊急時にはどうするか。具体的にどの病院に行くのか、というようなことまで含まれています。
この後期高齢者診療料で診療報酬をもらえるのは、研修を受けた医師です。ということは、外来医療で後期高齢者診療料の診療報酬を得ようとする場合には、この研修をすべての医師が受けないといけないと、今いわれております。研修テーマとしては二つありまして、一つは、高齢者の心身の特性に関する講義。もう一つは、診療計画の策定や高齢者の機能評価、総合評価をどのように評価するかという練習、演習。
日にちは違ってもいいのですが、この二つのテーマに関して

は必ず受けるように、今いわれております。
具体的には、緊急時の入院先をあらかじめ書くことです。
緊急時に入院されて、退院後に、送り先の診療所に患者さんが帰ってこられた最初の診療日には、後期高齢者外来継続指導料がつきます。制度上、組み込まれてしまう危険性をわた
しはお話ししていますので、その辺はどうぞご理解をお願いいたします。
それから、後期高齢者終末期相談支援料もあります。これは、症状急変時の延命治療、終末期医療の在り方に関して、
何 か あ っ た と き に は 、「 延 命 治 療 を わ た し は ど の 程 度 ま で 希望します」とか、もっと具体的に、例えば「人工呼吸器は要ら な い け れ ど も 、 点 滴 は し て く だ さ い 」、 あ る い は 「 中 心 静 脈
栄養はしてください」とか、そのような延命治療などの希望や搬送先の医療機関との連絡先等を文章にて提供します。これを、終末期ですので、ある程度死が予測される場合、あるいはいずれ死を迎えるのですから、元気なときに相談しておくということですね。
退院の時について、診療所の先生が、患者が病院から退院するときに、その病院に出向いていって、みんなで相談することですね。すでに行っているところもあるのですが、実際に行われているのは非常に少ない。先ほど、日本医師会の委
員 会 の 話 を し ま し た が 、非 常 に 考 え と し て は 分 か る け れ ど も 、いちいちカンファレンスには行けないという声が現場の先生方にはありました。そのために、医師だけではなくて看護師さんが入院先に赴いた時、退院時共同指導料も加算されるよう設定されました。
それから、通院できない方、在宅での医療を受けていらっ
しゃる方に、何か急変があったとき、あるいは急変が予測されるような事態になったときには、患者さんの家、あるいは患者さんが住んでいらっしゃるところに、医師又は看護師が出向いていって、そこの場所で一堂に会して、いろいろな相談をしましょうというような制度ですね。

一 方 、入 院 さ れ た 場 合 、病 院 で は 、急 性 期 医 療 で あ っ て も 、
慢性期医療であってもすべて入るのですが、後期高齢者総合評価加算がつきます。それは日常生活能力に対してで、今盛んにいわれている看護必要度、認知機能、意欲などが、この評価の対象になっています。この評価を算定するところは、職員がその評価のための勉強をしないといけません。おそら
く、医師が研修を済ませて、その医師が今度は職員に対して
研 修 を 行 う 構 図 に な る の だ ろ う と 思 い ま す 。今 回 の 診 療 報 酬 、
後期高齢者医療制度に関しましては、この研修も一つのキー
ワードになっています。これは介護保険などで盛んに取り入れられてきたのですね。
今度は退院に向けての調整です。これは退院が一見難しそうな、問題がありそうな方に関しては、専従の看護師あるいは社会福祉士が病棟に配置されていないといけません。それから、退院時共同指導料は、退院後の医師も駆けつけるのですけれども、そこでは入院中の患者さんについて、医師または看護師が入院中の情報、あるいは、今後のありようを伝えないといけません。
医師とか看護師だけではなくて、歯科医師、保険薬剤師、
訪問看護ステーションの看護師、あるいはケアマネジャーな
ど、このうちの３種類の職種が入った場合は、さらにこの指導料に加算されます。だから、このようなことをやってくださいということですね。
その入院の続きですけれども、後期高齢者外来患者緊急入院、先ほど言いました、外来で総合的に診てくれる、いわゆ
る 主 治 医 の 先 生 が 、「 あ な た に 何 か あ っ た と き は 、こ の 病 院 に行きましょうね」というように、病院とちゃんと連絡を取って決めていた場合には、その入院先の病院が、その方を入院させた場合には、入院加算がつきます。定められていなければ、この加算はつきませんとか、あるいは半額になりますとか、いろいろなやり方があります。それから、病院であっても、後期高齢者終末期に関して連続して１時間以上相談支援

が行われた場合に、それを文書にまとめて提供すると後期高齢者終末期相談支援料が加算されます。
それから、退院指導は、薬剤師の薬に関する情報、それから栄養とか食事に関しては、栄養士が行った場合。それぞれに報酬がつきます。文章で非常に分かりにくかったと思いますので、これを図で示しました。
今、有料老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅も、最近少しずつ増えています。グループホーム、介護保険の特定施設、このようなすべてが在宅というひとくくりになっています。ですから在宅診療は、これらの場所における診療と受け取ってもらったらいいと思います。
後 期 高 齢 者 診 療 料 を 算 定 し て い る 、主 な 病 気（ 糖 尿 病 な ど ）を算定しているところが掛かりつけ主治医になります。何か突発的なことが起こった時、主治医があらかじめ緊急入院先を、患者さんと同意して決めていた病院に入院した場合は、救急入院加算がつきます。今度退院されるときは、診療所の先生が病院に出向いていく。今度は在宅に帰られてから、訪問 看 護 や ほ か の 職 種 の 方 と 一 緒 に な っ て 診 療 計 画 、医 療 計 画 、ケア計画を行った場合、退院時共同指導料が算定できます。
次は、亡くなる場合の想定ですが、在宅での終末期相談支援
料 が 、こ の 診 療 所 の 場 合 に つ き ま す 。そ れ か ら 、同 じ よ う に 、病院でも連続して１時間以上にわたって説明すると終末期相談支援料が加算できます。
非常によくできた制度と言っていいのか、あるいはがんじ
がらめになった制度と言っていいのか、これで本当にその利用者の方が、患者さん方が分かるのかどうかですね。例えば
ここでＢ診療が、この後期高齢者診療料を算定しているとす
れば、同じ病気ではＡ診療所では算定できません。ですから認知症の人の場合に、診療所で本当にその患者の掛かりつけ
医 、主 治 医 に な っ て く れ る の か ど う か で す ね 。「 そ れ な ら 、病院 だ っ た ら い い ん じ ゃ な い の 」と 思 い ま す が 、今 の と こ ろ は 、
病院ではこの主治医にはなれません。例外的に、４キロ以内

に診療所がない場合に限って、病院の医者が主治医になってもいいのです。一時的には開業医の先生に主治医になってもらいなさいという制度です。
このように非常にち密にといいますか、がんじがらめにというようなことで、今、４月を迎えようとしています。はた
してどこまで、肝心の患者さんなり、ご家族が後期高齢者医
療制度について分かるのかということですね。ただ、先ほど言いましたように、一応、後期高齢者医療のあるべき姿に沿って、具体的な方法が考えられました。
それで、先ほど、点数は入れませんとか言いましたが、例
え ば 後 期 高 齢 者 診 療 料 算 定 は 、 ひ と 月 に 600 点 で す か ら 、 診
療 所 に 入 る 金 額 は ひ と 月 に 6 , 0 0 0 円 で す 。で は 、ひ と 月 6 , 0 0 0円とはどのような額か。わたしどもの病院のこの１月分の実績 を 出 し て き ま し た 。 わ た し ど も の 病 院 は 、 75 歳 未 満 と 75
歳以上の入院件数でいうと、精神科の病床もありますので、75 歳 以 上 の 方 は ４ 割 ほ ど で す 。 そ れ か ら 、 外 来 は 、 大 体 ４ 割
ぐ ら い が 7 5 歳 以 上 の 方 に 該 当 し ま す 。外 来 だ け に 限 っ て 、レ
セプトの診療報酬請求書の点数を見てみますと、内科ではひと 月 当 た り 1,331 点 。 お そ ら く 月 ２ 回 ぐ ら い 外 来 に 見 え て い
る こ と か ら １ 日 当 た り 6 1 5 点 で す 。精 神 科 は 、ひ と 月 が 1 , 5 8 0
点 で 、 １ 日 当 た り に し て も 1,137 点 で す 。 お お む ね ひ と 月 に１回の通院の方が多いか、１回目と２回目は、その１回目にたくさん点数があれば、２回目はお薬だけかもしれません。
い ず れ に し て も 、 そ の 600 点 は 、 わ た し ど も の 内 科 で 、 今
それほどに制限しているとも制限を受けているとも患者さんも感じていないし、医者も普通の感覚で診療していて、１日に 615 点 で す ね 。 こ れ が ま さ に 、 ひ と 月 で 600 点 と い う こ とに な る と 、 先 ほ ど の 600 点 に は 薬 剤 も 治 療 費 も す べ て 含 ま れておりますので、単純に言えば今のわたしどもの病院では半分相当の治療内容しか受けられないということに、なってしまいます。実際に４月から動いてみないと分からないのですが、年齢によって受ける医療に制限があってはいけないとわた し ど も は 言 っ て お り ま す 。す べ て で は な い の で す け れ ど も 、どちらかというと制限するほうに向いている可能性があるので、その辺は今後、検証していかなければいけないと思っております。
以上が後期高齢者医療制度の概要でございます。どうもありがとうございました。

老人の専門医療を考える会
全国シンポジウム（20.2.23)

医療法人鴻池会 秋津鴻池病院
平井基陽

平成20年4月から新しい後期高齢者医療制度で医療を受けます

対象者

保険証

75歳以上全員新しい保険証が1人に1枚交付（一定の障害のある人は65歳）

給付

保険料

給付は老人保健と変わりません。

全員が納めます（原則 年金から天引）
これまで保険料負担のなかった健保組合などの被扶養者だった人も保険料を納めます

病院で支払う自己負担は、これまでの老人保健と変わりません。
原則1割負担、現役並みの所得者は3割負担。
入院時の生活療養費や訪問看護療養費などさまざまな給付も同様に受けられます●後期高齢者医療制度の運営のしくみ
後期高齢者の心身の特性に応じた医療サービス

被保険者（75歳以上の人・ 普通徴収
口座振替・銀行振込等
一定の障害のある保険料
65歳以上の人）
特別徴収

高齢者の保険料（1割）

年金から天引き

公費
（約5割）
保険料

各医療保険
（健保組合、国保等）
の被保険者

医療保険者
健保組合、国保など

後期高齢者支援金（若年者の保険料）

国：都道府県：市町村＝4：1：1（約4割）<一括交付金><交付>（0歳以上75歳未満）

社会保険診療報酬支払基金

保険料
平成20年3月31日まで

保険料（税）は加入している医療保険に各自納付します。

平成20年4月1日から所得などに応じて決められた保険料を全員が納めます。
原則として年金から天引きされます。

健保組合などの被扶養者は保険料の負担はありません。

健保組合などの被扶養者だった人も保険料を納めます。（経過措置有）H.20.4-20.9 負担凍結
H.20.10-H.21.3 9割軽減

後期高齢者医療保険料の設定状況（H.19.11.26現在）

一人当たりの平均額：年額 72,000円、月額 6,000円

一人当たり平均

単身世帯
基礎年金受給者（79万円）

平均的な厚生年金受給者（201万円）秋田

47,00011,50064,900神奈川

92,75012,00067,600●健保組合などの被扶養者で保険料を負担していなかった人も納付します。
被用者保険（健康保険組合や船員保険、共済組合等）の被扶養者で、これまで自分で保険料を払っていなかった人も、後期高齢者医療制度の被保険者となれば保険料を負担しますが、一定用件を満たす下記の人は、被保険者の資格を得た日の属する月から2年間、保険料の均等割額が5割軽減されます（所得割は課されません）。
なお、平成20年4月から9月までは保険料が徴収されず、平成20年10月から平成21年3月までの半年間の保険料は9割軽減されます。
ただし、前述の所得者への7割・5割・2割軽減措置とは重複して適用はされません。

●制度施行日の前日に健康保険組合や船員保険、共済組合等の被扶養者だった人●制度施行後、75歳になって資格を得た日の前日に健康保険組合や船員保険、共済組合等の被扶養者だった人

後期高齢者医療制度の保険料（平成２０年度推計）
後期高齢者医療制度の保険料（平成２０年度推計）○保険料の算定方法
応能割（所得比例）

応益割（頭割）
注１）応益：応能＝５０：５０
注２）軽減制度を適用しない場合の平均＝＋
全国平均 約3100円／月

約3100円／月6200円／月(年７．４万円）○具体的な保険料の額
基礎年金受給者（基礎年金７９万円）
応益 ９００円 ＋ 応能 なし ＝ ９００円／月（７割軽減）

厚生年金の平均的な年金額の受給者（厚生年金２０８万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 ３１００円 ＝ ６２００円／月
自営業者の子供と同居する者（子 年収３９０万円、親 基礎年金７９万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 なし ＝ ３１００円／月
被用者の子供と同居する者（子 政管平均年収３９０万円、親 基礎年金７９万円）
応益 ３１００円 ＋ 応能 なし ＝ ３１００円／月※被用者保険の被扶養者については、激変緩和措置として、後期高齢者医療制度への加入
時から、２年間応益保険料を５割軽減し、１５００円とすることとしている。
※ 保険料の額は、国民健康保険と同様の基準により試算した全国平均の額 具体的な保険料の額は条例で定める。

９

後期高齢者医療の在り方

後期高齢者医療の在り方に関する特別部会
第6回資料より

１ 後期高齢者の心身の特性（１）老化に伴う生理的機能の低下により、治療の長期化、複数疾患への罹患（特に慢性疾患）が見られる。
（２）多くの高齢者に、症状の軽重は別として、認知症の問題が見られる。
（３）いずれ避けることが出来ない死を迎える。

２ 基本的な視点
・後期高齢者の生活の中での医療・後期高齢者の尊厳に配慮した医療・後期高齢者が安心できる医療３ 後期高齢者医療における課題（１）複数の疾患を併有しており、併せて心のケアも必要となっている。
（２）慢性的な疾患のために、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。
（３）複数医療機関を頻回受診する傾向があり、検査や投薬が多数・重複となる傾向がある。
（４）地域における療養を行えるよう、弱体化している
家族及び地域の介護力をサポートしていく必要がある。
（５）患者自身が、正しく理解をして自分の治療法を選択することの重要性が高い。

４ 後期高齢者にふさわしい医療の体系（１）（１）急性期医療にあっても、治療後の生活を見越した、
高齢者の評価とマネジメントが必要（ＣＧＡ※、ＧＥＭｓ※）（２）在宅（及び居住系施設）を重視した医療・かかりつけ医による訪問診療、訪問看護等
・医療機関の機能特性に応じた地域における医療連携・複数疾患を抱える後期高齢者を総合的に診る医師※CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）：高齢者総合評価
GEMs(Geriatric Evaluation and Management programs)：高齢者評価とマネジメントプログラム

４ 後期高齢者にふさわしい医療の体系（２）（３）安らかな終末期を迎えるための医療・十分に理解した上での患者の自己決定の重視
・十分な疼痛緩和ケアが受けられる体制（４）介護保険のサービスと連携の取れた一体的なサービスを提供

後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子
社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会

平成19年10月10日

後期高齢者医療の診療報酬に反映すべき事項
１．外来医療：後期高齢者を総合的に診る取り組みの推進
薬歴管理
関係者、患者・家族との情報共有と連携

２．入院医療：退院後の生活を見越した計画的な入院医療
入院中の評価とその結果の共有
退院後の支援３．在宅医療：情報共有と連携

病院等による後方支援

在宅歯科診療在宅療養における服薬支援

訪問看護

居住系施設等における医療４．終末期における医療：終末期の医療
疼痛緩和ケア後期高齢者診療料（月1回）

外来医療
外来医療
１．原則診療所

２．患者の主病と認められる慢性疾患の診療を行う1医療機関のみ
３．診療計画の定期的な策定＊療養上必要な指導および診療内容＊栄養、運動又は日常生活＊他の保健・医療・福祉サービスとの連携（緊急時の入院先）＊経時的な薬剤服用歴の管理（手帳等に記載）の策定
４．研修を受けた常勤医師＊高齢者の心身の特性に関する講義＊診療計画の策定や高齢者の機能評価の演習
５．対象疾患＊糖尿病、脂質代謝異常症、高血圧性疾患、認知症 等

外来医療
外来医療

後期高齢者外来継続指導料（退院後の最初の診療日）

後期高齢者終末期相談支援料
病状急変時の延命治療等の実施の希望、急変時の搬送先の医療機関の連絡先等を文章にて提供

退院時共同指導料
退院後の在宅医療を担う医療機関の医師又は看護師等が、入院先に赴いて・・・・・・・・・・
在宅・訪問医療在宅患者連携指導料
在宅患者緊急時等カンファレンス料
患者の急変時に際し、主治医等が患家を訪問し、関係する医療従事者と共同で一堂に会し・・・・

外来医療
入院医療 １

後期高齢者総合評価加算（入院中1回）
日常生活能力、認知機能、意欲等の総合的な評価
機能評価のための職員研修

後期高齢者退院調整加算
退院調整の必要性評価、支援計画、支援
専従の看護師又は社会福祉士の配置

退院時共同指導料
入院医療機関に赴いて、退院後の療養上必要な説明及び指導を退院先の診療所と共同して行う
医師又は看護師等＊診療所医師、歯科医師（歯科衛生士）、保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等又は居宅介護支援事業者の介護支
援専門員のうち３者以上の場合、さらに加算

外来医療
入院医療 ２

後期高齢者外来患者緊急入院加算
診療情報交換（患者の希望等）＊診療計画であらかじめ定められた医療機関

後期高齢者終末期相談支援料
医師が終末期における診療方針等について患者・家族と十分（連続して１時間以上）話し合い、文章にまとめて提供

退院時指導

後期高齢者退院時薬剤情報提供料
薬剤服用歴の経時的管理「お薬手帳」等に記載

後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料
計画に基づき栄養管理が実施されている患者に対し、管理栄養士が患者・家族に情報提供

後期高齢者にふさわしい医療の提供体制（１）
介護療養

一般病床

転換型老健

（回復期リハ）

老健

療養病床

特養

精神科病床

緊急入院加算

退院時共同
指導料算定

A診療所
居宅介護支
援事業所

救急病院

有料老人ホーム高專賃
グループホーム
特定施設

家庭

訪問リハ

訪問介護

後期高齢者
診療料算定
B診療所

在宅患者
共同指導
料の算定

訪問看護

後期高齢者にふさわしい医療の提供体制（２）

転換型老健
老健

終末期相談
支援料

介護療養

一般病床

救急病院

（回復期リハ）
療養病床

特養

緊急入院加算

精神科病床
退院時共同
指導料算定

A診療所
居宅介護支
援事業所

終末期相談支援料

訪問介護

有料老人ホーム高專賃
グループホーム 特定施設
訪問リハ

家庭

後期高齢者
診療料算定
B診療所

在宅患者
緊急時等
カンファレ
ンス料
訪問看護

高齢者の診療実績から（H20年1月分)
75歳未満

75歳以上

合計

入院件数

311(57%)232(43%）

543

外来件数

1070（63%）631（37%）1701

後期高齢者の通院治療医療費
科

外来件数
369件

精神科

262件

内

1月当たり 1日あたり
1,331点
615点
1,580点

1,137点

地域包括支援センター（地域包括ケアシステム）のイメージ
多面的（制度横断的）支援の展開

被保険者

行政機関、保健所、医療機関、児童相談所など必要なサービスにつなぐ

各種相談・支援、必要なサービスにつなぐ

・日常的個別指導・相談・支援困難事例等への指導・助言
・地域でのケアマネジャーのネットワークの構築

多職種協働・連携の実現

虐待防止

介護サービス

ボランティア

医療サービスヘルスサービス

成年後見制度

介護相談員

社会福祉士
保健師

主治医 ケアマネジャー

市町村ごとに設置

マネジメントｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｻﾞｰ的
ケアマネジャー

連携

地域包括支援センター
運営協議会（仮称）

・中立性の確保・人員の派遣・センターの運営支援

居宅サービス事業所
行政機関、保健所等
介護保険施設ＮＰＯ・住民団体・老人クラブ
地域医師会

居宅介護支援事業所

民生委員

介護予防マネジメント

支援

ケアチーム

地域権利擁護・アセスメントの実施↓
・プランの策定↓
・事業者によるプログ
ラムの実施↓
・再アセスメントの実
施主治医

新予防給付・介護予防事業

長期継続ケアマネジメント

包括的・継続的マネジメントの支援

現場からの発言Ⅰ
後期高齢者医療制度で在宅医療に求められるもの照沼秀也
皆さん、こんにちは。いばらき診療所の照沼です。わたし
ど も は 、在 宅 医 療 と い う の を こ の 1 0 年 来 、取 り 組 ん で お り ま
して、その中で、どのような考えで在宅に取り組んできたのか、今後どのようになっていったらいいのか等、ここでご紹介させていただけたらと思います。
はじめに、わたしどもの診療所は、県内５か所で在宅医療を 行 っ て お り ま す 。 昨 年 、 在 宅 で お 看 取 り し た 患 者 様 は 、 98
名ぐらいだったと思います。在宅医療を受けている患者さんの中で大体８割強の患者様がご在宅で、お看取りしております。
在宅医療がそもそも生まれてきた理由は、日本の全体の社会保障の中で医療費だけが突出してしまうと、日本の競争力が低下して、それで日本が元気がなくなってつぶれてしまえ
ば、社会保障もなくなってしまうのではないか。その論理の中で、病院よりも安価な在宅医療を推進していくことが、数字の上での推奨理由だったと思います。ただ、実際にわれわれが在宅医療を始めてみますと、割合お医者さんにとっておもしろい、結構「医者になってよかったな」と思えるような医 療 が で き ま し て 、割 合 お も し ろ く 続 け ら れ た 1 0 年 で あ り ます。
また最近は、老人の専門医療を考える会や日本医師会でも活躍されている天本先生が提唱されたケアレジデンスを、高齢者の集合住宅と在宅医療を併用してます。ケアレジデンス

と、１件１件、訪問診療する在宅医療が同じものなのかというと、それは少し難しく、お医者さんの側からすると、ケアレジデンスのほうが少し楽なのかなと、感じております。
ただ、最終的には、患者さんから見て分かりやすい医療が一番大事になってくると思います。また、例えば、自分で動ける方は外来医療、外来診療にして、もしくは、自分で外来に行けない人は在宅医療にする。医療をきちっと説明して行えることは、医療にとってむだのない医療にできる可能性があります。もう一つのテーマとしては、自分の死ぬ時期が分かった人、例えば、がんで終末期医療になってしまった、緩和ケアを受けるような状態になり、病院に行くのもしんどいなと思っている人は、自分で病院に行けても行かない方が結構おられますので、そのような方は在宅医療でもいいのかなと考えております。
いばらき診療所の簡単な概要なのですが、日立市と水戸市
は、茨城県の中で北部と中部の都市なのですが、そこの間に東海村、ひたちなか市、茨城町とあります。この数か所それぞれに診療所があり、そこで数名の医師が在宅医療に取り組ん で い ま す 。全 員 で 常 勤 の 医 師 11 名 と 、非 常 勤 の 医 師 1 6 名 、看 護 師 8 0 名 で 実 際 の 活 動 を し て お り ま す 。わ れ わ れ の 在 宅 で看ている患者様の中で、最後お亡くなりになった患者様が111 名 、 実 際 は 9 8 名 が 在 宅 死 と い う こ と で す 。
「在宅医療とは」と書きましたけれども、在宅医療もいろい ろ な パ タ ー ン が あ り ま す 。こ こ は 、「 い ば ら き 診 療 所 で の 在宅医療とは」と考えてください。われわれは、患者さんが生きるというテーマを持って生活されているのをサポートして
い き た い 、と 考 え て い る の で す 。病 院 で 療 養 生 活 が 終 わ っ て 、
ご 自 宅 に 帰 っ て く る と 、や は り 、「 療 養 は も う た く さ ん だ 、自分自身の時間を大切にしたい」という方がたくさんいらっしゃいます。そのような人の中で、われわれ医療がどのようにかかわっていけるのかということを突き詰められたらと考えております。

「生きる」とはいろいろなことがあります。もちろん、ご家族がいるのも大事なのでしょう。住み慣れたうちがあるのも 大 事 な の で し ょ う が 、 人 そ れ ぞ れ 大 切 な も の は 、 100 人 い
れ ば 100 と お り あ り ま す 。 そ の 大 切 な も の を 近 く に 感 じ て 過ごせる時間を、われわれの診療所では「生きる」と考えております。そこは、病院の療養状態と比べると、在宅医療が若干いいのかなと思われる点であります。
高齢者ケアの変化も、やはり避けて通れないテーマです。
今度の後期高齢者医療制度は、やはり高齢者の自己負担がかなり増えてきます。それは何を意味するかというと、療養されているご高齢の方からも、医療についての説明をわれわれが求められる機会が多くなってくる。また、医師と患者様の信頼関係をどのように構築していくか、また少し問題が複雑化していく要素があります。
日本の高齢者に合った医療形態は何かということも、やはり今後考えていかなくてはならないと思います。先ほど平井会長から、きれいなモデルが示されましたが、実際はそのモデルに合わない患者様もたくさんいらっしゃいます。どうしても在宅で療養できない患者様もいらっしゃいますし、そのような方は、やはり療養病棟、もしくは介護施設が必要なのは、厳然たる事実であります。そのような事実に即した医療形態を作っていても、最終的には、在宅でお亡くなりになる
患 者 様 と 、 施 設 で お 亡 く な り に な る 患 者 様 が 50 対 50 ぐ ら いの、一人一人の選択に合った形になっていくのが理想的ではないのかなとわたしどもは思っております。
また、在宅医療を支えるいろいろなハイテクが、最近どん
どん出てきています。例えば、緩和ケア。われわれは、がんの末期の患者さんもたくさん診させていただいているのですが、以前は飲み薬とかパッチ剤が主流でした。最近はくも膜
下 に ポ ー ト を 入 れ ま し て 、そ こ か ら 2 4 時 間 持 続 で 痛 み 止 め のお薬を使うことができるようになっております。また、静脈注射に関しても、患者様ご自身でのコントロールがしやすいよ う な ポ ン プ の 容 量 が 100ｃ ｃ ぐ ら い あ る Ｐ Ｃ Ａ ポ ン プ が できまして、非常に患者様にとっては喜ばしい状態になってきております。
ま た 、栄 養 評 価 で す ね 。在 宅 の 栄 養 評 価 も 、こ の 1 0 年 で 随分変わってきた印象があります。以前は褥瘡がありますと、
褥瘡を洗ってなんとかきれいにするだけでしたが、最近は必ず栄養士さんも入りまして、アルブミンの評価とか、栄養状態の評価がそこに加わっておりますし、廃用症候群に関しても、その方のえん下機能、もしくは栄養状態の指標は、どのようにかかわっていったらいいのかという栄養士さんの評価
も 、高 齢 者 ケ ア を 変 化 さ せ た 一 つ の 大 き な 要 因 だ と 思 い ま す 。
最後になりますけれども、代表的な変化としては、やはり日本の文化風土をどう考えていくのかも、高齢者ケアの中では大切になってきている感があります。新聞の論評等を見ていましても、やはり欧米のケアを、そのまま日本に持ってきても、やはり根づかないだろうと思います。日本人の中でどういうように生き、高齢になった時期をどのように生きていって、どのような形で最後に死んでいくのかを、やはり日本
人自身が感じて、一つのコンセンサスを作り上げていく時期に、今来ている感があります。
わ た し ど も が 最 初 に 在 宅 医 療 を 始 め た 1 0 年 前 は 、何 か の ん
びりした時代でした。患者様から夜中にお電話が来て、ダッ
シュで行くと、緊急時でも「こんなに早く来たの」とのお話
を 患 者 様 か ら い た だ い た こ と も あ り ま す が 、最 近 は 、「 も う ち
ょっとスピードアップできないのか」というご意見を患者様
からいただくこともあります。そのために、やはりこのような在宅医療のネットワークの中に救急隊も参加したり、救急隊 と 一 緒 に カ ン フ ァ レ ン ス を し た り 、「 こ の 患 者 さ ん に は どう対応しようか」と相談するケースも出てきております。
次 に 、「 個 人 プ レ ー か ら チ ー ム プ レ ー に 」と い う こ と も 少 し書かせていただきました。医師独りで開業し、地域の患者さんを診ていらっしゃる先生もいらっしゃいます。お医者さん

の中にはスーパーマンがおりまして、独りで何でもできてしまう先生もいらっしゃるのです。そのほうが非常にハートフ
ルな、熱い医療が展開されている地域がたくさんあります。
そのほうがいいこともありますが、例えばその先生が病気をしてしまったときに、やはり、急にお医者さんのサポートがなくなってしまうリスクやどうしても、医師も生身の人間です か ら 、体 調 が 悪 い と き 、都 合 が 悪 い と き な ど を 考 え ま す と 、
在 宅 の 場 合 2 4 時 間 の サ ポ ー ト を す る た め に は 、チ ー ム プ レ ーのほうがよいと思います。またチームも、医師だけではなくて、看護師、リハスタッフ、ケースワーカーさん、その他いろいろなスタッフがいるほうがよいのではないでしょうか。
また、先ほどのハイテクにもかかわりますけれども、紙に書いたものを持ち寄って以前はミーティングをしていましたが、最近はデジカメとかで写真をきちっと収集し、床ずれの状 態 、患 者 さ ん の A D L の 状 態 、リ ハ ビ リ の 状 態 な ど が カ ン フ
ァレンスのときに画面で見れるようになったのも、在宅医療をしている中で本当に変わってきたなと思っています。
以 上 、 簡 単 で は あ り ま す け れ ど も 、 10 年 来 、 在 宅 医 療 を 行ってきたことと、若干変わってきたことをご紹介させていただきました。
いばらき診療所の在宅医療は、いかに残された時間を生きるのかを始めた当初から今まで変わらず考えてきました。決して療養ではないのです。その患者様、ご高齢の方が生きる
時間を、いかに大切にできるかを支えていきたいなと考える次第でございます。簡単ではございますが、わたしどもの紹介はこれで終わらせていただきます。

後期高齢者医療制度で在宅医療に求められるもの
いばらき診療所、照沼秀也

はじめに• いばらき診療所のご紹介• 在宅でお看取りした患者様総数１１１名（２００７．１，１〜２００７，１２，３１）

社会保障のなかで• 日本の競争力を損なわない医療費• ケアレジデンスと在宅医療• 患者さんから見てわかりやすいこと＝無駄のない医療（自分で動ける人：外来診療、じぶんで外来に行けない人：在宅医療など）（自分の死ぬ時期がわかったひと、癌など）

在宅医療とは• 患者さんが生きるをサポートする医療• 生きるとは自分の大切な物に囲まれている時間、（家族、部屋、動物、犬、猫、植物、庭、本、趣味のグッズー歴史サークル，ふるさと、仕事）人により全く違うが、誰でも必ず自分で大切にしているものがある。
• いばらき診療所の在宅医療＝生きる高齢者ケアの変化• 高齢者の自己負担割合の増加ーよりわかりやすい医療、満足度の高い医療が求められる。
• 日本の高齢者に合った医療形態は何か？
• ハイテク医療と在宅医療（硬膜外、くも膜下ポート、ＣＶポート、ＰＣＡポンプ）• 栄養評価の重要性（廃用，じょくそう）• 日本の文化風土の中の医療

在宅医療の変化• 緊急時の対応、予測可能なケース、予測不可能なケース（救急隊にも協力）• 個人プレーからチームプレーによりよいチームづくり、ミーティング（携帯端末で） 情報収集（デジカメ）

いばらき診療所の在宅医療• 在宅医療＝生きる現場からの発言Ⅱ
後期高齢者医療制度の中での老人医療

富家隆樹
皆さん、こんにちは。僕からは、療養型病院として、特に終末期を中心に資料をいくつか提示させていただいて、どこでどのように終末期、最期を迎えていったらいいのかを一緒に 考 え て い け れ ば と 思 い ま す 。そ し て 老 人 医 療 を 考 え て い く 、
老人医療に携わっていく僕たちは、医療制度がどんどん変わっていく中で、どのように進んでいったらいいのかを少し考えたいと思います。よろしくお願いします。
まず、うちの病院の紹介をさせていただきます。埼玉県のふじみ野市にありまして、東武東上線の上福岡駅から車で約20 分 の と こ ろ で す 。 療 養 型 病 院 で 標 榜 す る 科 は 内 科 、 外 科 、
泌 尿 器 科 、神 経 内 科 、腎 臓 内 科 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 で す 。
「 老 人 の 専 門 医 療 を 考 え る 会 」で 行 っ て い る 平 成 1 8 年 老 人 病院 機 能 評 価 で 、 全 国 病 院 中 13 位 の 結 果 で し た 。 入 院 病 棟 は 、医 療 療 養 型 病 床 が 156 床 、 回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 棟 が4 6 床 で す 。リ ハ ビ リ は 、Ｐ Ｔ 、Ｏ Ｔ 、Ｓ Ｔ 合 わ せ て 3 0 名 が 、回復期リハや維持期リハに携わっております。療養型病院としては珍しく、透析室がありまして、入院透析が中心となって 、 約 20 台 、 １ 日 ２ ク ー ル 行 っ て お り ま す 。
うちの病院の取り組みですけれども、僕が今、この病院の院長になって約９年になりますが、そのころから、積極的に重症患者様の受け入れを行っております。そして、そのような患者様は長期の慢性期の期間が長く、経済的にも疲弊する部分が大きいですから、なるべく安価でそして快適な療養生活を送れるように、保険外負担の部分やそれ以外の部分を安価で提供できないかと考えております。また療養型病院としては、抑制撤廃、終末期ケア・緩和ケア、医療事故の低減やリハビリテーション、チーム医療やシームレスな地域ケアなどに取り組んでおります。
入 院 患 者 の 内 訳 と し て は 、 気 管 切 開 が 56 名 、 胃 ろ う が 82
名 、 入 院 透 析 が 55 名 で 、 神 経 難 病 の 患 者 が 32 名 お り ま す 。
平 均 在 院 日 数 は 476 日 で 、退 院 内 訳 の 中 で 、死 亡 が 44.3％ です。そういった中で、当院としても終末期ケア・緩和ケアは重要な、考えていかなければいけない、取り組んでいかなけ
ればいけないものの課題の一つになっております。
改 め て 、終 末 期 医 療 ・ 緩 和 ケ ア に つ い て 話 を し ま す と 、「 治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患を持つ患者に対する積極的で全人的なケアである。痛みをはじめとする諸症
状、心理的苦悩、社会的問題、スピリチャルな問題の解決を
最重要課題とし、その最終目標は患者や家族にとってできる限り良好なＱＯＬの実現である」とＷＨＯは定義をしております。その定義に沿うと、いわゆる終末期、緩和ケアではがんを想像しがちですが、寝たきり状態や植物状態など治療ではこれ以上改善しない状態というのも、終末期として想定していいのではないかと思っております。
そのケアをしなければいけない、乗り越えなければいけな
い、取り去ってあげなければいけない「四つの全人的苦痛」
ですけれども、一つは身体的苦痛。これはなるべく積極的に鎮痛剤を使用して、できる限り除いてあげなければいけない
ですし、精神的な苦痛に関しては、当院では臨床心理士を配置しておりまして、メンタルカウンセリング等を行っております。また、社会的苦痛は、存在の喪失感等はなかなか難し
いですけれども、経済的な部分ではソーシャルワーカーがケ
ア し た り 、ス ピ リ チ ャ ル ペ イ ン も な か な か 難 し い 問 題 で す が 、
チーム医療で乗り越えていきたいなと考えております。
先ほど平井会長もお話しされた、後期高齢者の在り方に関す る 特 別 部 会 で 、「 後 期 高 齢 者 に ふ さ わ し い 医 療 」が 、三 つ 示

さ れ ま し た 。 そ の 中 で 、「 避 け る こ と の で き な い 死 を 迎 え る 」ということが、盛り込まれております。やはり、その中でふさわしい医療として、生活を重視した医療、尊厳に配慮した
医療、患者や家族が安心、納得できる医療を提供していかな
ければいけないと特別部会でも掲げられております。
そこで、改めて日本の死亡者数、そして死亡場所について考 え た い と 思 い ま す 。 年 間 の 死 亡 者 数 は 全 国 で 100 万 人 い らっ し ゃ い ま す 。 そ の 中 で 約 80 万 人 、 80％ の 方 が 病 院 で 亡 く
な っ て 、 13.5％ の 方 が 自 宅 で 亡 く な っ て い る の が 現 状 で す 。
こ の 数 字 を 見 る と 、先 ほ ど の 照 沼 先 生 の 9 8 名 と い う 数 字 が いかにすごいことかと改めて感じさせていただきました。
こ こ で 、「 終 末 期 医 療 に 関 す る 意 識 調 査 」 と し て 、 平 成 1 5
年に厚生労働省が行ったものを紹介したいと思います。対象は 、 一 般 国 民 5,000 人 、 医 師 が 3,100 人 、 看 護 職 員 が 3,600
人 、 介 護 職 員 が 2,000 人 を 対 象 に し た 意 識 調 査 で 、 問 １ と して 、「 あ な た 自 身 が 痛 み を 伴 い 、し か も 治 る 見 込 み が な く 死 期が迫っている場合、療養生活は最期までどこで送りたいです
か 」、 つ ま り 、 痛 み の あ る が ん に 冒 さ れ た 場 合 、 ど こ で 過 ご したいかという設問に対して、一般国民は、緩和ケア病棟や医療機関、もしくは、必要になれば入院したいが多く、最期まで 自 宅 で 過 ご し た い と い う 方 は 1 0 ％ と 、意 外 に 少 な か っ た 結
果が出ております。
問 ２ と し て 、「 あ な た 自 身 が 高 齢 と な り 、脳 血 管 障 害 や 痴 呆等によって日常生活が困難となり、さらに、治る見込みのない疾病に冒されたと診断された場合、どこで最期まで療養した い で す か 」、つ ま り 介 護 が 必 要 に な っ た 場 合 、ど こ で 過 ご した い か と い う 設 問 に 対 し て は 、一 般 国 民 は 病 院 、老 人 ホ ー ム 、自宅の順ですが、医師や看護職員は自宅がほとんど、半分が自宅で過ごしたい、それ以外は療養病床で過ごしたいという答えで、介護職員は、自宅が４割、そして介護福祉施設、いわ ゆ る 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム で 過 ご し た い と い う 方 が 26％ でした。

この中で、なぜ自宅で療養したいかという理由としては、「 住 み 慣 れ た 場 所 で 最 期 を 迎 え た い 」、そ し て「 最 期 ま で 好 き
な よ う に 過 ご し た い 」と い う の が 、自 宅 で 過 ご し た い 理 由 で 、
自 宅 以 外 で 療 養 し た い 方 の 理 由 は 、「 家 族 の 負 担 が 大 き い から 」、「 緊 急 時 に 家 族 に 迷 惑 を か け る か も し れ な い 」 な ど が 、自宅以外で療養したい理由として挙げられていました。
こ こ で 、「 死 に 至 る プ ロ セ ス 」に 少 し 触 れ て み た い と 思 い ます。大きく分けて三つあります。一つは、がんですね。一つは心臓・肺・肝臓等の臓器不全。そして三つめが、老衰・認知症等です。がんなどは、死亡の数週間前までは機能は保たれて、急速に低下をして死を迎える。心臓・肺・肝臓等の臓器不全では、時々重症化しながら機能は低下していき、最終的に死を迎える。老衰や認知症は、長い期間にわたって徐々に機能は低下していきながら、やはり最終的に死を迎えるというような、この３パターンが考えられております。
それぞれのプロセスの中で、終末期の場所を改めて考えてみると、がんは、末期を明確にできることから、緩和ケア病
棟やホスピスがよいのではないか。そして、臓器不全に対しては、継続的な医療管理が必要なので、医療・リハビリテー
ションの態勢が整っている療養病床がいいのではないか。そして３番めの老衰・認知症等では、医療の必要性は低いために 、介 護 が 重 要 に な っ て き て 、「 生 活 の 場 」と し て の 配 慮 が されている療養病床、もしくは終末期医療が可能な介護福祉施設（特別養護老人ホーム）がよいのではないかなと考えられます。
それ以外の終末期の場所としては、在宅ですね。どのような場合でも、どのような状態でも、どのような病態でも、訪問診療や訪問看護、訪問介護などを組み合わせれば、在宅でのケアは可能です。ただ、介護するほうも費用的にもかなり負担が大きいのが今の現実です。また老人保健施設は、病院から在宅復帰に向けての中間施設を想定しており、終末期医療は想定していないのが今の状態です。今後できる転換型老健では、終末期は考えているようです。また、次の急性期病
院、救急病院や大学病院は、生活の場や介護ではなくて、救命と治療が優先されております。ここで、今ほとんどの方がお亡くなりになられていますけれども、終末期医療を目的に急性期病院で治療を行うのは、ＱＯＬを考えれば、医療者や患者の双方にとって、あまり利益の高いことではないのではないかと考えられます。その他、有料老人ホーム・グループ
ホ ー ム・ケ ア 付 マ ン シ ョ ン は 、介 護 は 想 定 し て い る け れ ど も 、
終末期医療は想定しておりません。
その終末期の場所の数について、緩和ケア病棟は全国に
1 6 3 施 設 、 3 , 11 8 床 あ り ま す 。 た だ 、 反 対 に が ん の 死 亡 者 数 は
年 間 3 0 万 人 で す 。緩 和 ケ ア の 数 が あ ま り に も 少 な い 数 で は な
い か な と 考 え ら れ ま す 。 療 養 病 床 は 現 在 38 万 床 あ り ま す が 、
2 0 11 年 に 1 5 万 床 に 減 る と さ れ て お り ま す 。 反 対 に 、 急 性 期
病 院 は 現 在 90 万 床 あ り ま す 。 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム は 36 万 床
あ り ま す が 、年 間 死 亡 者 数 は 5 , 0 0 0 人 、全 死 亡 に 対 し て 0 . 5 3 ％と、特別養護老人ホームで亡くなられる方は、非常に少ないのが現実です。
ここで在宅療養と療養型病院の費用の比較をしたいと思います。細かい数字がちょっと間違っている部分があると思いますが、ここでお話しさせていただきたいのは、在宅の場合でも療養型の場合でも、国が払うお金は在宅より療養型病院の ほ う が 大 き い で す 。た だ 、逆 に 主 介 護 者 の 人 件 費 、生 活 費 、家賃等を考慮すると、患者様が払うお金は在宅のほうが大きくなってしまうのが、現在の料金体系の違いだと考えられます。
また、在宅医療の法律上の解釈と問題点について、少し触れ た い と 思 い ま す 。「 死 亡 す る 2 4 時 間 以 内 に 患 者 を 診 て い な
ければ、異状死とみなす」という、異状死の問題が在宅死を一層困難にしているのではないかなと思われます。もう一つが、高齢者が身体機能が低下していく中で、たんやだ液等によ る 窒 息 が 、避 け ら れ な い 死 の 一 つ の パ タ ー ン で は あ り ま す 。

そ れ は 外 因 死 と 分 類 さ れ 、保 険 会 社 が 保 険 を 払 わ な か っ た り 、
事故死ではないか、施設の過失ではないかと誤った印象を遺族に与えることが問題になります。
最後に、医療に対する代諾権が現在規定されていません。
成年後見人制度はありますけれども、それは資産管理や身上監護に限定されていまして、医療に関する代諾権が認められていないのが現実です。その異状死の問題のモデルの例です
け れ ど も 、 94 歳 の 女 性 で 、 脳 こ う そ く で 全 介 助 状 態 で 、 家 族
や 本 人 は も う 在 宅 で 看 取 ら れ た い 、看 取 り た い 意 識 が あ っ て 、主治医から年齢と状態から終末期の説明が十分されていたにもかかわらず、訪問診療の２日後に亡くなった場合に、最後の 診 療 よ り ２ ４ 時 間 以 上 経 過 し て お り 厳 密 に 言 え ば「 異 状 死 」
として判断されて、検死が行われたことが一例あります。年
齢的にも、状態的にも、そして家族・本人的にも、だれもが死亡診断書に「老衰」と書いてほしかったのではないかなという例であります。
最 後 か ら ２ 枚 め の ス ラ イ ド は 、 去 年 の 2007 年 の ６ 月 ７ 日に、終末期の決定プロセスに関するガイドラインが、厚生労働 省 か ら 発 表 さ れ ま し た 。こ の 中 に 、「 患 者 が 医 療 従 事 者 と 話
し 合 い を 行 い 」 と か 、「 医 療 ・ ケ ア チ ー ム に よ っ て 、 医 学 的 妥
当 性 と 適 切 性 を 判 断 す る べ き だ 」と か 、「 医 療 ・ ケ ア チ ー ム により、可能な限り疼痛や治療を行われるべきではないか」と書いてありますが、なかなか、診療所レベルでケアチームを作っているところが少ないのが現実です。療養型病床や高齢者医療に携わっている施設、病院では、このようなチームが作られています。しかし、今度の制度では主治医にはなれないという懸念されるべき話が出ています。
最 後 の ス ラ イ ド で す 。「 ど う す る ？

後期高齢者医療制度の中での老人医療」ということで、今までも、介護保険が始まったり、医療制度がころころ変わったりする中でも、同じことを行ってきたように思います。そして、これからも医療制度は変わっていきますが、安全・安心で良質な慢性期医療

を、そして終末期医療を、リハビリテーションを、在宅医療を、レスパイトケアを、僕らは考えながら、みんなで相談しながら行っていかなければいけないし、行っていこうかなと
考 え て 、わ た し の 発 表 を 終 わ ら せ て い た だ き た い と 思 い ま す 。
ご清聴ありがとうございました。

ご存知ですか？
後期高齢者医療制度 （PartⅡ）

現場からの発言
富家病院 富家隆樹

病院紹介 埼玉県ふじみ野市
 東武東上線 上福岡駅

 療養型病院
 内科・外科・泌尿器科
 神経内科・腎臓内科
 リハビリテーション科
 平成18年老人病院機能評価 １３位（全国１８０病院）

入院病棟
 医療療養型病床 １５６床
 回復期リハビリテーション病棟 ４６床

リハビリテーション PT・OT・ST 計３０名
 回復期リハ 難病リハ 維持期リハ 呼吸器リハ 小児言語訓練

透析室
 入院透析中心
 透析ベット２０台
 １日２クール 感染症・認知症対応用個室
 LDL吸着富家病院の取り組み〜療養病床として〜

 重傷患者様の受け入れ
 安価で快適な療養生活
 抑制撤廃 終末期ケア・緩和ケア 医療事故の低減と安全性の確立
 充実したリハビリテーション
 チーム医療 シームレスな地域ケア

入院患者内訳ー１
 気管切開５６名
 胃瘻
８２名
 入院透析
５５名
 神経難病３２名
 回復期リハビリ患者 ３５名
 平均在院日数 ４７６．８日
 退院内訳 自宅26.4％ 転院19.8％ 施設9.2％
死亡44.3％（H17.1.1〜Ｈ17.12.31）

富家病院の取り組み〜療養病床として〜

 重傷患者様の受け入れ
 安価で快適な療養生活
 抑制撤廃 終末期ケア・緩和ケア 医療事故の低減と安全性の確立
 充実したリハビリテーション
 チーム医療 シームレスな地域ケア

終末期医療・緩和ケアとは？
 WHOの定義
 「治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患を持つ患者に対する積極的で全人的なケアである。
痛みをはじめとする諸症状、心理的苦悩、社会的問題、スピリチャルな問題の解決を最重要課題とし、その最終目標は患者や家族にとってできる限り良好なQOLの実現である。」

癌だけではない終末期
 寿命
 日本人の平均寿命
 男性78.64才 女性85.59才

 透析寿命 透析導入後１０年

 寝たきり状態・植物状態
 治療ではこれ以上改善しない状態
 認知症の末期状態
 免疫力・抵抗力の低下

終末期医療・緩和ケア〜四つの全人的苦痛〜
 身体的苦痛 積極的な鎮痛剤の使用（麻薬も含めた）
 胃瘻造設による鼻腔チューブでの苦痛の緩和
 気管切開による喀痰吸引の苦痛の緩和

 精神的苦痛 臨床心理士によるメンタルカウンセリング

 社会的苦痛 医療ソーシャルワーカー

 スピリチャルペイン
 チーム医療社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会

後期高齢者にふさわしい医療（基本的事項）1
 ○ 後期高齢者には、若年者と比較した場合、次に述べるような心身の特性がある。
 （１）老化に伴う生理的機能の低下により、治療の長期化、複数疾患への罹患（特に慢性疾患）が見られる。
 （２）多くの高齢者に、症状の軽重は別として、認知症の問題が見られる。
 （３）新制度の被保険者である後期高齢者は、この制度の中で、いずれ避けることができない死を迎えることとなる。

社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会

後期高齢者にふさわしい医療（基本的事項）２
 後期高齢者の生活を重視した医療

一般に、療養生活が長引くことなどから、後期高齢者の医療は、高齢者の生活を支える柱の一つとして提供されることが重要である。そのためには、どのような介護・福祉サービスを受けているかを含め、本人の生活や家庭の状況等を踏まえた上での医療が求められる。

 後期高齢者の尊厳に配慮した医療

自らの意思が明らかな場合には、これを出来る限り尊重することは言うまで もないが、認知症等により自らの意思が明らかでない場合にも、個人として尊重され、人間らしさが保たれた環境においてその人らしい生活が送れるように配慮した医療が求められる。

 後期高齢者及びその家族が安心・納得できる医療 いずれ誰もが迎える死を前に、安らかで充実した生活が送れるように、安心 して生命を預けられる信頼感のある医療が求められる。

死亡場所と死亡者数



年間死亡者数

1028602名（男子557,097名，女子471,505名）

つまり 病院での死亡者 百万人 × 78.4% ＝ 78.4万人

終末期医療に関する意識調査
 厚生労働省施行 H15年２月施行
 対象 （有効回答率 ５０．７％）
 一般国民 ５０００人
 医師
３１４０人
 看護職員 ３６４７人
 介護施設職員 ２０００人

終末期医療に関する意識調査 問１ あなたご自身が痛みを伴い、しかも治る見込みがなく死期が迫っている（６ヶ月程度あるいはそれより短い期間を想定）場合、療養生活は最期までどこで送りたいですか？
 →（痛みのある癌に冒された場合）

問１ あなたご自身が痛みを伴い、しかも治る見込みがなく死期が迫っている（６ヶ月程度あるいはそれより短い期間を想定）場合、療養生活は最期までどこで送りたいですか？

 一般国民

なるべく早く医療機
関・緩和ケア病棟への入院：32%
必要になれば入院：
48%
最後まで自宅：10%

終末期医療に関する意識調査
 問２ あなた自身が高齢となり、脳血管障害や痴呆等によって日常生活が困難となり、さらに、治る見込みのない疾病に侵されたと診断された場合、どこで最期まで療養したいですか？
 → （介護が必要となった場合）

問２あなた自身が高齢となり、脳血管障害や痴呆等によって日常生活が困難となり、さらに、治る見込みのない疾病に侵されたと診断された場合、どこで最期まで療養したいですか。

 一般国民 病院：38% 老人ホーム：25%
 自宅：23%

 医師・看護職員
 自宅：49%
 介護療養型医療施設又は長期療養病院：23%

 介護施設職員
 自宅：38%
 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）:26%

問２あなた自身が高齢となり、脳血管障害や痴呆等によって日常生活が困難となり、さらに、治る見込みのない疾病に侵されたと診断された場合、どこで最期まで療養したいですか。→介護が必要となった場合

 自宅で療養したい理由 「住み慣れた場所で最期を迎えたい」（般６２％、
医６６％、看６５％、介７０％）、
 「最期まで好きなように過ごしたい」（般４７％、医５
７％、看６６％、介６１％）

 自宅以外で療養したい理由 「自宅では家族の介護などの負担が大きい」、「自宅では緊急時に家族へ迷惑をかけるかもしれない」（般８４％、医７０％、看８１％、介７５％）。

死に至るプロセス A）がん等： 死亡の数週間前まで機能は保たれ、以後急速に低下
意識や認知能力は通常最後まで保たれる（本人の希望確認
が可能） B)心臓・肺・肝臓等の臓器不全：
 時々重症化しながら、長い期間にわたり機能は低下
増悪した症状は軽減されるが、元のレベルまで回復しない（比較的早期の段階から本人の意向を確認することが可能）

 C)老衰・認知症等：
 長い期間にわたり徐々に機能は低下
末期には食事を自分で摂取することができない（本人の意思確認は一般に困難。家族の意向による ）死のプロセス

それぞれの終末期の場所
A)がん等
末期を明確に規定できることから、緩和ケア病棟、ホスピス。
B)心臓・肺・肝臓等の臓器不全：
継続的な医療管理が必要。医療・リハビリテーションの態勢が整っている療養病床。
C)老衰・認知症等：
要医療度は低いため医療よりも介護重要。「生活の場」としての配慮がなされている療養病床。あるいは医療（看護を含めて）と密接な連携を行っているため終末期医療が可能な介護福祉施設（特別養護老人ホーム）。

終末期の場所
その他の場所


在宅






介護老人保健施設（中間施設）


病院から在宅復帰に向けての中間施設を想定している。
そのため介護老人保健施設での終末期ケアの実施は、想定できない。

急性期病院（救急病院・大学病院）

訪問診療・訪問看護・訪問介護などの在宅サービスを組み合わせることによって、すべての場合において、本人および介護にあたる家族が共に望めば、家庭(自宅)での終末期ケアが最適である
現状ではサービス利用者および提供者の双方が満足のいくケアを行うためには多大の費用が掛かる。
核家族化・小家族の点から介護者の負担が大きい

急性期病院では「救命と治療」が優先される。「生活の場」と「介護」に配慮されない
終末期医療を目的に急性期病院にて治療を行うのは、QOLを考えれば患者・治療者共に不利益を蒙ることになるであろう。

その他


有料老人ホーム・グループホーム・ケア付マンションは、介護は想定しているが、終末期医療は想定していない

終末期の場所：その数
 緩和ケア病棟１６３施設３１１８床（H18.1月）
 がん死亡者数 ３０万人

 療養病床 ３８万床（介護保険１３万 医療保
険２５万）→２０１１年に１５万床に・急性期病院 ９０万床

 特別養護老人ホーム ３６万床
 年間死亡者数5352人
 （全死亡者数に対して0.53%)

在宅療養と療養型病院の費用比較
 モデル症例：８２才 女性 脳梗塞
 寝たきり状態で気管切開・胃瘻造設（要介護５） 在宅の場合ー主介護者必要
 訪問診療２回／月・訪問看護３回／日・訪問介護３回／日・
訪問リハビリ１回／日・訪問入浴サービス３回／週等
 総費用 380,000円（自己負担38,000円）＋生活費（家賃、食費、光熱費、おむつ代）

 療養型病院の場合（医療区分２）
 総費用 399,000円（自己負担40,000円）＋食費（２４０００円）

在宅医療の法律上の解釈と問題点


死亡する24時間以内に患者を診ていなければ、あるいは疾患の経過から予測されない死亡の場合はすべて「異状死」とみなす




窒息が外因死と分類されている


現在の死亡診断書で定められている書式には窒息が外因死と分類されており、窒息即事故死（施設の過失）との誤った印象を遺族に与えている。



保険会社も窒息を機械的に事故死と解釈し、基礎疾患との関連性を認めない風潮にある。
この問題を放置すれば、喀痰による窒息も、すべてが事故死と認定され、すべてが異状死とされかねない。



この法律によって「在宅死」をいっそう困難にしていると考える。
法的なガイドラインを早急に見直すことが必要である。

医療に関する代諾権がない

現在の法律では、後見人が行使できる代諾の範囲は資産管理、身上監護に限定されており医療に関する代諾権は認められていない。今後、身寄りのない認知症高齢者の増加が予測される中、この点について早急な検討が必要

症例１：在宅での終末期医療
 ９４才女性 脳梗塞で全介助状態（寝たきり状態）
 本人の強い意志と家族の希望にて在宅での看取りを希望され、訪
問診療・訪問看護・訪問看護にて在宅療養を送っていた。
 年齢と状態から終末期の説明は主治医より十分されており、家族は十分理解されていた。
 H18年８月１３日の訪問診療では特に変化を認めなく全身状態は安定していた。
 H18年８月１５日疾病の罹患無く誘因無く眠るように永眠。
 主治医の最後の診察より２４時間以上経過しており、「異常死」と判断され、警察より検死が行われた。
→だれもが「老衰」望んだのではないだろうか？

終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン
厚生労働省2007年6月7日 公表

 終末期医療及びケアの在り方
 ① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたうえで、終末期医療を進める
ことが最も重要な原則である。
 ② 終末期医療における医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
 ③ 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行うことが必要である。
 ④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラ
インでは対象としない。

どうする？
後期高齢者医療制度の中での老人医療 いままでもこれからも 安全・安心・良質で先進な慢性期医療 人生の一部となる終末期医療の提供
 急性期病院を支える後方病院
 QOLを高めるリハビリテーション
 介護・看護負担を軽減する在宅医療 介護者の負担を軽減するレスパイトケア

現場からの発言Ⅲ
老人医療の変遷からみた
後期高齢者医療制度〜病院の今後の役割〜

大川博樹
ご紹介に預かりました、南小樽病院の大川と申します。何から話せばよいかわからないのですが、後期高齢者医療制度の主治医には、病院は該当しません。当院は病院でありますから、いくつかの加算を取れるだけでして、何をどう話していいか、どこの視点から始めたらいいかよく分からなくて、３か月間、インターネットを含めていろいろなものを探した
挙 句 に 、自 分 と し て は ず っ と 外 来 を 行 っ て い る も の で す か ら 、
そこから少し話をさせていただきたいなと思っています。
去年のシンポジウム、今年のシンポジウム、と後期高齢者医療制度のお話が続き、わたしが最後の発表なので、一部、小樽の宣伝も含めて、今日は発表させていただきたいと思います。
皆さん、お疲れではないですか。わたしはよく、大学の講義 の と き に 、札 幌 の 医 科 大 学 だ っ た の で す け れ ど も 、60 分 や
9 0 分 の 講 義 の う ち に 半 分 ぐ ら い に な る と 、意 識 が 消 失 し て いましたものですから、スライドというのは非常にトラウマがあります。なるべく楽しく、最後まで終わって、その中から一 つ ぐ ら い 、「 あ あ 、あ ん な こ と を 小 樽 の や ろ う は 言 っ て た ん
だな」ということを覚えていただければいいかと思います。
それでは、はじめさせていただきたいと思います。よろし
くお願いいたします。
当院の概略です。通所リハビリテーションが半地下にありま す 。 小 樽 は 坂 の 街 で し て 、 坂 だ っ た の を ト ラ ッ ク 8,000 台
分くらいの土を採って、病院を造りました。こちらが１階で外来があります。ここに２、３、４と、三つの病棟があります。平成８年の８月には、ほかの場所で賃貸で行っていて、今 の 所 に 1 3 年 の ８ 月 に 移 転 し ま し た 。診 療 科 は 内 科 、わ た しが呼吸器なのですけれども、そのほかに外科、リハビリがあります。医者のスタッフが５人おり、何があっても一応対応
す る よ う に そ ろ え て い ま す 。 病 床 数 は 131 床 で 、 医 療 が 48
床 、 介 護 83 床 で す 。 介 護 が 二 つ の 病 棟 に な っ て い ま す 。
この右下の写真が、通所リハビリテーションです。ナムコ
さんとデザインを提携した通所リハビリを行っています。定員 が 40 人 で 、 来 る の が 30 人 で す 。 稼 働 率 が 悪 い と 責 め ら れる の で す が 、 ど う し て も 今 日 は 休 む と い う 方 が 多 い の で 、 30
人しか来ません。外来と１日リハビリも含めて１日の来院数
は 約 7 0 人 で す 。そ の 内 訳 が 、わ た し が 行 っ て い る 内 科 は あ まり 来 な く て 30〜 40 人 。 残 り が リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン で す 。 職
員 数 は 約 150 人 い ま す 。
これは病院の宣伝なのですが、左上の写真は外来ロビーです 。わ た し の 設 計 と し て は 、車 い す で も い い し 、ゆ っ た り と 、あまり、すし詰めにならないで、のんびらこんと、ここにお茶が置いていますので、お菓子を食べて帰っていただくという基本設計、理念で行っています。右下の写真はナムコさんと作った通所リハビリで、ゲームマシンがあったり、これは
１ 個 100 万 円 す る の で す 。 楽 し く や ろ う と い う の が 当 院 の モットーでございます。
次のスライド左上の写真ですが、ついこの間撮った患者さんのパーキング写真です。ロードヒーティングと書いてありますが、ここに雪がないのは職員が雪かきをしているわけではなくて、この道の下にうちのボイラーがあります。パイプをぐるっと回してまして、当然Ａ重油を使ってボイラーで沸騰液をたいて、ぐるぐるぐるぐる、モーターで回わしています。右下の写真はうちの前の道で、ちょうど坂になっていま

して、国道５号線があって、この道がもしも凍っていたら、
ずっと下りてしまい、ぶつかって事故になります。ここの道のロードヒーティングは市が電気でやっています。
さて、今年から石油の値段がとても上がっていまして、リッ タ ー 81 円 で す 。 前 は 40 円 ぐ ら い で 重 油 を 買 っ て い た と 思
う の で す が 、 １ 月 の 集 計 を し た と こ ろ 300 万 に な っ て い た 。
こ の う ち の 100 万 円 が 中 の 暖 房 代 だ と 思 う の で す が 、 200 万
円はこの雪を溶かしています。これが数か月間続きます。これだけでも、病院も大変なのだというように理解していただ
けたらと思います。
具体的に小樽は坂の街です。船見坂とかがありまして、よくテレビとかで上から見る絵があると思います。上から見るととてもきれいなのですが、下から見るととても大変なことになっています。それは階段で行かないとこのうちに行けない。ですから救急車のおじさんは、階段でおんぶして、下りる。だから、通院するときも、なかなかこの階段を下りたくないのですね。だから、ちょっと悪くなると、すぐに入院させてほしいとなるのです。ここに道がありまして、ここの家に行くにはこの道を通るしかないのが小樽の街です。冬はほ
とんどここら辺の人しか歩けないような状態になっていまして、往診するにも、自力で歩けなくなってしまったら、通所の方は、ここに行っておんぶして下りてくるのが現実です。
当院の後期高齢者は、したがって医療病棟・介護病棟両方
含 め て も 、 75 歳 以 上 は 85％ 、 80％ を 占 め 、 ほ と ん ど 後 期 高
齢 者 の 方 は 、入 院 の 中 心 に な っ て い ま す 。平 均 医 療 区 分 が 2 . 2 、平 均 要 介 護 度 が 4.2 に な っ て い ま す 。 外 来 で は 逆 に 、 先 ほ ど
平井先生のところもそうだったと思うのですけれども、意外と少ない。うちはリハビリも行っていますので、意外と少ないのが現状です。
次のスライドは厚労省から発表されている都道府県別一人当たり医療費です。先日も、高齢者の医療費のランクが出て
い ま し た が 、 ２ 番 が 北 海 道 で 、 一 人 当 た り 100 万 か か っ て いることになっています。最低が長野です。これは平均から見た図で、北海道は特に、一番入院医療が多い。外来はそれほどないが、入院医療が多いのです。なぜこのような図がある
か と い う と 、後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 中 で 広 域 連 合 を 組 み ま す 。
北海道は北見市の市長がトップなのですが、その北海道の保険料は、結局ここが決めるので、今はよいとしても、このような状態が続いてくると、このような県はどうするのだろう
かと非常に心配します。
ただ、入院が多いから医療費が高いのでしょうか。このグラフは、県庁所在地の、県庁別、都市別の雪日数を示していま す が 、 札 幌 が 125 日 。 年 間 365 日 の う ち 、 ３ 日 に １ 日 は 雪が積もっている状態です。札幌ならまだよいのですが、そのずっと上の稚内とか、道東とか、襟裳岬とかへ行くと、小樽はここなのですが、非常に大変な状態になりますから、通院
し て 下 さ い と い っ た と き に 、「 ち ょ っ と 熱 が 出 た か ら ２ 、３ 日
置いてくれ」というのがほとんどの状態です。そのほかに、
こ の 雪 に か な り お 金 も か か る の で す が 、そ れ だ け で は な く て 、
生活保護受給率、失業率を見ていくと、北海道はダントツに高くなっています。
皆さんも疲れるでしょうから、小樽の雪明りのスライドです。これは、小樽運河がありまして、古い倉庫があって、つららが立っています。ここにろうそくを出して、雪明りのよう に し て 、 年 間 60 万 人 、 雪 祭 り の 最 中 に や っ て い ま す か ら 、
ぜひお金のある方は、ちょっと小樽運河に来て下さい。ただ雪の中に穴を掘って、ろうそくを入れているだけなのですけ
れども、ゆらゆらしてきれいです。小樽運河は夏に見るとそうでもないのですが、冬はとてもきれいなところです。
次は社会保障費の話です。先ほど、照沼先生からもお話がありましたが、社会保障費が、どんどん増えると、国がどうなるのだろうかという話があるのですが、現在の社会保障費の 総 額 は 88 兆 円 で す 。 こ れ は 国 が 88 兆 円 出 し て い る の で はな く て 、給 付 し て い く み ん な の 保 険 料 も 集 め て 、88 兆 円 に なっ て い ま す 。 対 前 年 度 の 伸 び が 2.3％ 、 対 国 民 所 得 約 23.9％
が 、 社 会 保 障 に 回 っ て い る 。 一 人 頭 70 万 円 ぐ ら い 、 一 世 帯
180 万 円 ぐ ら い 社 会 保 障 費 に い っ て い ま す 。 そ の 内 、 年 金 が46.3 兆 円 （ 53％ ） で す 。 現 実 問 題 、 年 金 が 医 療 の 28.1 兆 円（ 3 2 ％ ）よ り も ず っ と 多 い 。年 金 は 、ど ん ど ん 増 え て い ま す 。
医療も増えているので、非常に問題になっている。福祉その他 は 13.5 兆 円 （ 15％ ） で す 。
こちらも、よく厚労省から発表される、社会保障給付費の推移のグラフです。このすごい伸びだと、国がつぶれるのではないかという図なのですが、これの分子と分母を見てみると、対国民所得、つまり国民所得が伸びているときには、同じ額だと逆に下がることがある。この下がっているのは、バブ ル の 時 期 で す 。高 度 経 済 成 長 の 時 も 、あ ま り 伸 び て い な い 。
しかしながら、ここは低経済、ニクソンショック、オイルシ
ョ ッ ク が あ り ま し て 、 ど っ と 戻 っ て い る 。 バ ブ ル の 後 の 、 10
年もどんと伸びています。それから、これだけを見ると、非常に危機感を感じると思うのですが、現実問題は、社会保障
給 付 費 の う ち の 医 療 費 は こ の グ ラ フ （ 矢 印 8％ ） で す 。 そ れ
ほ ど 伸 び て い な い 。特 に 、80 年 代 は 非 常 に 抑 制 傾 向 が 強 か った。今現在の医療費は約８％になっています。一方で伸びているのが年金。この赤で書いてあるのが福祉元年です。福祉
元 年 に は 確 か に 一 時 的 に 伸 び て い ま す が 、8 0 年 代 に な っ て ず
っと抑制傾向が続いたことは、このグラフで分かると思います。
要するに経済の停滞との比ですから、当時は、多いときで13％ ぐ ら い の 経 済 成 長 が あ り ま し た の で 、 大 体 平 均 で ９ ％ 。
それからニクソンショック、ちょうど福祉元年が始まってから は 、大 体 ４ ％ ぐ ら い の 成 長 。最 近 は １ 〜 ２ ％ の 成 長 で 、２ ％はいかないし、マイナス成長もあります。福祉元年になった
ときに、戦後初めてマイナス成長になったので、結局社会保障費総額が下りてきますから、医療費の割合がどんどん高くなっているように思われているのか。

次の「医療費と国民所得」のグラフも、わたしは厚労省がよく使う図だと思うのですけれども、今日は厚労省の方がいな い の で 言 い た い の で す が 、４ 年 の 次 が な ぜ 6 0 年 な の か よ く
分かりません。この中に数年あったわけです。省かれた年を
き ち ん と グ ラ フ に 入 れ れ ば 、「 そ ん な に 変 わ っ て な い で は な
い か 。老 人 医 療 っ て そ ん な に な い で は な い か 。」と い う こ と を
わたしは言いたかったので、これを出したのです。老人医療費は、ではすごくうなぎ登りに伸びているのかというと、そうではないです。介護保険で、一回落ちていますが、それほ
ど 変 わ ら な い 。ほ か の と こ ろ は 増 え て い る の に 。だ け れ ど も 、
割 合 も ８ ％ ぐ ら い に な っ て い る の で 、こ れ だ け 見 せ ら れ る と 、インパクトがない図になるので、５年前のグラフを入れたのかなという、非常にわたしはうがった見方をしてしまう図なので、これをぜひ見せたかったのです。
国の負担と個人負担はどうなっているかが、この中の社会
保 障 費 の 内 訳 か ら わ か り ま す 。国 民 医 療 費 な の で す け れ ど も 、よ く よ く 見 て み る と 、1 9 8 0 年 代 は 、国 は ３ 割 払 っ て い ま し た 。
2003 年 に な り ま す と 、 ２ 割 ５ 分 し か 払 っ て い な い 。 そ の 分 、家 計 で は 、 元 々 40.2％ だ っ た の が 、 今 は 45.0％ 。 ど ん ど ん 家
計 の 負 担 が 伸 び て い っ て い る 。 一 方 、 企 業 負 担 は 、 24.0％ から 20.9％ と 、 企 業 負 担 は 減 っ て い る 。 で す か ら 、 医 療 費 が 伸
び て い る 中 で 、一 番 し わ 寄 せ を 受 け て い る の は 、や は り 家 計 、
あと地方というのが、統計的に明らかに言えることだと思います。今後もどんどん、国は小さい政府を目指しております
ので、国の負担を減らしたい。高齢者の一人一人全員からお金を取って、家計の負担は増やしたい。結局、だれが一番大変なのかといえば、家計が大変なのは、この図からも明らかに分かると思います。
ですから、まとめると、経済成長と医療費は、非常にモトイラの関係というように考えないと、医療費だけを単独に考えた話にはなかなかならないのではないかな、とわたしは思います。ですから、低経済成長の今は時代ですから、医療費抑制を非常に鮮明に出している。後期高齢者医療制度は、言い換えると、わたしは医療費抑制策としか見えない部分があります。もちろん、制度として、平井会長がおっしゃったよ
うに、非常に立派な体系を作っています。今回の医療費抑制
策は、経済成長の伸びの悩みと高齢社会の到来を見据えた、非常に厳しい医療費の適正化であると思います。適正化と聞い た と き に は 、わ た し は 、「 削 減 」と 読 み 替 え て お り ま す の で 、非常に厳しい医療費の削減を、今また迫られている現状だと思っています。
よくＯＥＣＤの中で、しかもＧ７の中で、日本は８％の医療費ＧＤＰ比率なのですが、少ないのでもっと増やしたらい
いではないか、と議論をされる方がいます。それは全然、厚労省には届かない議論であると思っています。現実にいろいろ な 試 算 を 見 て み ま す と 、厚 労 省 の 出 し た 数 字 の 中 で は 7 . 4 ％と か 7.5％ で い い だ ろ う と い う 話 が あ り ま す 。
そ れ で 、次 に 、大 変 雑 多 な ス ラ イ ド で 申 し 訳 な い の で す が 、
高齢者医療制度の経緯の話を簡単にわたしなりにまとめたもの で す 。す で に 、今 か ら 10 年 前 の「 21 世 紀 の 医 療 保 険 制 度 」という厚労省の出した中で、医療保険および医療提供体制の抜本的改革の方向が示され、そのときに、高齢者別建て案・
高齢者医療制度の原案は、すでに載っております。それに引き 続 き ま し て 、 平 成 15 年 、 2003 年 、 小 泉 内 閣 の と き に 、 基
本 方 針 の 閣 議 決 定 の 中 に 、高 齢 者 医 療 制 度 の 大 枠 が 決 定 さ れ 、閣 議 決 定 の 中 で 、 平 成 16 年 に 決 ま り ま し た 。
次 は 、こ こ に は 書 い て あ り ま せ ん け れ ど も 、16 年 の ４ 月 に強行採決で、委員会を通りました。それで、実際に衆議院を通 っ た の は 、確 か ワ ー ル ド カ ッ プ の 真 っ 最 中 で す 。で す か ら 、
わたしも、個人的にはワールドカップにかまけていまして、あまりこの通ったという記事を見た覚えはないのですが、このようなことでした。やっと、最近、高齢者医療制度について 、「 い い の だ ろ う か ？ 」と い う 話 が で て い ま す け れ ど も 、すで に も う 1 0 年 前 か ら 話 が あ っ て 、小 泉 内 閣 の と き か ら 実 は 決まっていた。
そ の 中 で 、 老 人 保 健 法 と い う 、 昭 和 57 年 に で き た 法 律 が 、「高齢者の医療の確保に関する法律」へ名前が書き換えられました。これが第１条です。第１条は、法律の理念を示したものだと思うので、そこで２法を比べてみますと、老人保健法 は 、「 … … 国 民 の 老 後 に お け る 健 康 の 保 持 と 適 切 な 医 療 の確 保 を 図 る た め … … 」、こ れ は 適 切 と 書 い て あ る の と 、健 康 の保持と書いてあります。
と こ ろ が こ れ が 、 平 成 16 年 に 変 わ っ た 法 律 に よ り ま す と 、「……国民の高齢期における適切な……」これは、老後は高齢 期 に 変 わ っ て い ま す 。「 老 人 」 と い う 言 葉 が 消 え ま し た 。
「高齢期における適切な医療の確保」は同じなのですが、次に 、「 医 療 費 の 適 正 化 を 推 進 す る 」と 書 い て あ り ま す 。明 ら かに、法律の中に医療費を削減しようとする意図が見えます。
い つ の 間 に か 、「 国 民 の 共 同 連 帯 の 理 念 」、 の 文 言 が 、 高 齢 者の医療の確保に関する法律１条で、入っていましたね。ここに対して、どう考えるのかが、これからの課題だと思っています。
老 人 福 祉 法 と い う 法 律 に よ る と 、こ の 中 で は 、「 老 人 は 、多年にわたり社会の進展に寄与してきた者として、かつ、豊富な知識と経験を有する者として敬愛される……生きがいをもてる健全で安らかな生活を保障される……」のが国の債務であると書いてあります。しかし、いつの間にか健康の保持すら な く な っ て 、医 療 費 の 適 正 化 の た め の 計 画 を し な さ い 、「 国民の共同連帯の理念」となり、国の債務ではないと徐々に国は何をするかという姿勢が、このような法律の変化にわたしは現れていると考えます。
う ち の 病 院 で も 外 科 の ヤ ス ダ 先 生 が 、7 5 歳 に な り ま す 。75
歳になった途端に、うちの健康保険証が使えなくなって、ヤスダ先生に「カードが来るので、ぜひ見せてくれ」と言っています。
さ て 今 期 7 5 歳 の 方 は 、ど の よ う な 人 生 を 歩 ん だ の か 、ち ょ

っとわたしも興味がありまして、今の制度はこうなのかもしれないが、過去の姿が日本の今を作ったわけですから、そんなことを考えていかないと、その高齢者の医療を気持ちとしてやっていいのだろうかというのが、わたしの気持ちの中にいつもあるので、次のようなスライドを作りました。
12 歳 の と き に 、 ３ 年 半 続 い た 太 平 洋 戦 争 が 終 わ り ま し た 。
途端に食料不足が来たわけですね。というのは、戦地などから人が帰ってきたことや食糧生産が追いつかなかったことか
ら配給制度になった。やみ市場があった。たけのこ生活があり ま し た 。も う 食 べ る 物 が な い 、明 日 ど う な る か 分 か ら な い 。
小樽でも空襲があったらしいです。この東京の街は焼け野原に な っ た 。そ の よ う な と こ ろ か ら 、12 歳 で ち ょ う ど 終 戦 と な
り 、 10 代 の 多 感 な 時 期 を 迎 え た の が 、 今 年 75 歳 の 方 で す 。
そ れ で 2 8 歳 の 働 き 盛 り の と き に は 、国 民 皆 保 険 制 度 が 始 ま りましたので、そのときからずっと今まで保険料を払ってきている方です。
福 祉 元 年 の と き に は 4 0 歳 で す 。こ の と き に は ち ょ う ど 田 中
角栄さんの列島改造で、非常に高度経済成長で、働くのもす
ごいし、仕事もすごいし、成長もすごいときでした。ちょうど 自 分 の 両 親 が 、「 老 人 医 療 費 、無 料 だ か ら 、ち ょ っ と 病 院 へ入ってよ」と当時の老人医療の病院にもそのようなことがいっぱいありました。しかし、それをなんとかしなければならないというので、この「老人の専門医療を考える会」が発足
して、今まで活動を続けてきているわけです。そのような時代では、国は、年取れば面倒見てくれるという甘い幻想を、
当 時 は お 金 も あ る か ら な ん と か な る と 思 っ た 時 期 が 40 代 です。この間ずっと、働き盛りのときは高度経済成長で、もう「働け、働け」の時代だったと思い出してもいいのではない
か な と 思 っ て い ま す 。ち な み に 、わ た し は 5 2 年 生 ま れ で す ので、よく覚えていません。
そして最後に、引退する寸前にちょっとバブル景気があって 、ち ょ っ と い い 思 い を し た か も し れ な い 。67 歳 に な り ま して、老齢年金をもらうことになると、年金から介護保険料が引 か れ 始 め る 。 で 、 今 年 、 め で た く 、 75 歳 で 後 期 高 齢 者 に なってしまった。このような人生を考えるときに、２回の高度経 済 、こ こ は 別 に し て も 、約 2 0 年 間 を 、日 本 の 国 で 働 き 手 の
中 心 と し て 支 え て い た 方 々 が 、今 こ れ か ら 後 期 高 齢 者 に 入 る 。
戦争は、自分が始めた戦争ではなく、自分はその戦争に巻き込まれたのです。
で す か ら 、75 歳 以 上 の 方 は 、み ん な そ の よ う な 経 験 を お 持
ちです。わたしの患者さんで、小樽で徴用されて、大阪の兵器工場に行った方がいまして、小樽から大阪へ行って、当時何をしたかというと、中古の兵器を組み立てて、新しい兵器を作る仕事をしていました。本人は「これはもう負けるわ」と思っていたらしいのですが、大阪は当時、機銃掃射が来まして、それが来ると、ばっと防空ごうに隠れなければならな
か っ た ら し い で す ね 。実 際 に 、わ た し が 聴 い た 話 な の で す が 、「 来 る と 、 ぱ っ と 伏 せ る の で す 。 伏 せ た ら 、 ぼ く の 手 の 10
センチ前を、ミシン目が通っていった。バッバッバッバッバ
ッ バ ッ … … 」と 。「 よ く 生 き ま し た ね 」と 言 っ た ら 、「 い や あ 、
もう死ぬかと思った」と。飛行機が行ってしまったあとに、今度は仲間の遺体を自分たちで片付けなければならない。そのような時代を生きてきた方だとわたしは思っています。
次 は 、「 よ く 働 い た 」 後 期 高 齢 者 、 と い う ス ラ イ ド で す 。 戦
前 に 生 ま れ て 、 戦 前 は 、 年 間 仕 事 時 間 が 3,000 時 間 で す 。 47
年 に 労 働 基 準 法 が で き て も 、 2,000 時 間 を 超 え て い る 。 オ イ
ル シ ョ ッ ク ま で 、2 , 0 0 0 〜 2 , 5 0 0 時 間 、年 間 働 い て い ま す 。2 , 0 0 0
時 間 で す と 、 土 曜 日 な く し て 、 １ 日 7.5 時 間 ぐ ら い で す か 。
働いて、働いて、働いた。それで日本の国を作っていったのではないだろうかとわたしは思うのですね。
次は「いもを食べた青春」と、わたしがつけたキャプチャーなのですが、食糧事情も非常に悪かったときです。これがちょうど戦争の時期ですが、米がどーんと供給量が落ちまして 、 い も が ど ー ん と 増 え た 。 こ の よ う な 時 代 に 成 長 期 の 10

代 を 過 ご し た 方 々 が 、今 7 5 歳 に な っ て い る の が 現 実 だ と 、わ
たしは思っています。
これは別の話です。わたしが直接行ったわけではないのです け れ ど も 、石 川 県 で １ 月 1 8 日 に 約 1 , 0 0 0 人 が 参 加 し た 後 期
高齢者医療フォーラムでの、とある課長補佐の発言がインターネットに大々的に出ました。いくつかおっしゃっていて、
文 脈 も あ る と は 思 う の で す が 、そ の 中 で 、「 医 療 費 が 際 限 な く
上がってゆく痛みを、後期高齢者が自分の感覚で感じ取ってい た だ き た い 」と い う 発 言 を さ れ た と 、記 録 に 載 っ て い ま す 。
確かに、そこだけで別建ての保険になりますから、上がっていけば自分のところに返ってくる。特に北海道は高いですから、むやみやたらと医者にかかるな、病気をしてはいけな
い、お金がかかるので、病気をすることはみんなの痛みになって、それを感じてもらう。だから、この後期高齢者医療制度を作ったのだとの発言がありまして、これが非常に波紋を
広 げ ま し た 。北 海 道 に つ い て も 言 及 さ れ て い ま し て 、「 広 い ので 病 院 の ア ク セ ス が 悪 い た め 、 す ぐ 入 院 と な る … … ･ 」。 単 純にこうではないわけです。広いから何でも入院すればいいとは。確かに、昔は越冬つばめではなくて、越冬入院も確かにありましたが、最近ではそのようなことができないようになっています。
さ て 、「 敬 老 の 日 」が あ り ま す が 、そ の よ う な 高 齢 者 へ の 思
いはどこへ行ったのかと、わたしは最近つくづく思っています。現実に統計を見ると、高齢者が預金を崩して生活に当てている。高齢者の平均収入は高いではないか。平均すると家計 収 入 が 400 万 も あ る で は な い か 。 と こ ろ が 、 そ れ は 平 均 値
で あ り ま し て 、 200 万 前 後 の 世 帯 が 一 番 多 い の が 現 実 で す 。
現実に貯金比率が非常に下がってきています。受診回数を減らしなさい、軽い病気ではかかるのではない。先ほどの課長
は 、風 邪 の こ と も 書 か れ て い ま し た 。「 風 邪 は 乾 布 摩 擦 で 僕 は治したのに、都会に来たら、病院に行くようになってしまった」とお話をしています。北海道で乾布摩擦をすると、風邪

をもっと引くような気がして、わたしはちょっとかわいそう
だと思います。
医 療 費 の 増 大 は 「 医 療 費 亡 国 論 」 と い う の が 、 昔 、 1983 年に あ り ま し た 。今 支 え て い る 若 者 が 、「 わ た し た ち が 年 を 取 ってきたときにどうなるのだろうか」と思うことがあります。
わ た し は よ く 職 員 に 言 う の で す が 、「 今 、 み ん な が 一 生 懸 命 、
高齢者ケア、医療、看護を含めたことをやろう。それが、自分たちに返ってくるのではないのだろうか。日本の国がどうあれ、わたしたちが、今、目の前でだれかが行っていかないと、わたしたちが老人なったときには、悲惨な思いをするのだ 」と い う こ と を 、よ く 言 い 含 め て 話 し て い ま す 。そ れ か ら 、
高齢者の不安が強いところの国は、非常に少子化になっていると、ある種のデータで出ています。
ですから、希望と明るさを持てる制度設計がなんとかできないものだろうかと、わたしはこの勉強を通じて非常に考えま し た 。先 ほ ど 、平 井 会 長 も 、昔 は 、療 養 型 を 作 る と き に は 、老人の専門医療を考える会等にも参加して、一つのものを作ってきた気持ちがある。けれども、この後期高齢者医療制度に関しては、どうも何か違うのではないか、という気が非常にわたしはします。
これが現実に、高齢者の世帯の国民生活基礎調査なのですが 、 1,000 万 円 の 人 は あ ま り い な い の で 、 こ こ は 平 均 な の で
す け れ ど も 、 78％ が 400 万 以 下 で あ る 。 高 齢 者 と し て も 、 収
入はこの辺がレベルであると。やはり、いろいろな医療制度改革で、老人はあまり病院に行かないよう確かに努力をされて い ま す 。65 歳 以 上 の 方 の 外 来 受 診 率 、入 院 受 診 率 の 統 計 を見 る と 、1 9 9 0 年 か ら ド ド ッ と 落 ち て き て い ま す 。企 業 も 努 力をしているかもしれませんが、かかる患者さんも、それなりにやはり努力をして減らしてきている。もっと減らせというのだろうかというのがわたしの考え方です。
こ の よ う な 現 実 を 見 て 、6 0 歳 未 満 の 方 の 世 帯 主 に ア ン ケ ー
トを取りますと、医療費が厳しくなって、小泉改革が行われた あ た り か ら 、「 心 配 」 が 非 常 に 増 え て 、「 心 配 で な い 」 が 全
然 い な い 。「 心 配 し て な い 」 が 2 0 0 3 年 11 . 3 ％ し か な く て 、 世
帯 主 、 世 帯 で は 、「 ど う な る の だ ろ う か 」「 老 後 ど う な る の か心配だ」と９割に近い方が考えているのが、今の現実だと思います。そのような中で、国に望む政策としては、やはり、
医療・年金の社会保障改革をしてほしいと６７．７％、高齢者対策をしてほしいと４９．８％が回答している。この二つ合 わ せ る と 、 複 数 回 答 な の で す が 、 100 を 超 え ま す 。 景 気 対策は５８．６％回答ありますが、少子化対策が２８．９％と少ないですね。
これは、小樽の夜の夜景。きれいに見えますが、大したこと は な い で す 。こ れ は 、雪 祭 り で す ね 。エ ジ プ ト 、人 の 高 さ 、
これはステージなのですが、いかに大きなものを自衛隊が作っているかわかると思います。自衛隊としては、名目は、雪中 訓 練 で す 。自 衛 隊 で な い と 、こ の よ う な こ と は で き ま せ ん 。
設計図を書いて、謄写してやるのですね。主に大通り公園の会 場 で 3 0 0 万 人 ぐ ら い 来 て い ま す の で 、来 た こ と の な い 方 は 、
ぜひ来てください。
次のスライド。後期高齢者医療制度の問題点がいろいろあります。ネットやいろいろな本に山ほど書いてあります。将来は保険料が上がるのが問題ではないかと。また滞納に対するペナルティーは非常にきつい。すぐ取り上げられる。現役並み所得者は、このようにしか書いていないので、どんどん
現役並み所得者のレベルを下げていくと、今の団塊の世代の方が年金を普通にもらっても、現役並み所得者と考えられる
可能性が高い。それから、給料明細の中に「特定保険料」という形で、後期高齢者の方にいく保険料を別建てでちゃんと
書 く こ と に な っ て い ま す か ら 、若 い 人 が 見 た と き に 、「 年 寄 りのためにこんなに持っていかれているのだ」と分かるようなシステムになっています。
それから、かかりつけ医に病院がなれない包括医療の問題点。あとは、もう一つ、メタボ健診、先ほどの過去に関する

法律の中では、メタボ健診の話が、一緒に法律の中にあります 。 で す か ら 下 手 す る と 、「 あ ん た 、 自 分 で そ う い う 、 お 酒 飲
んだり、自堕落な生活をしたから、病気になったんだ」と責められかねない。でも、人間ですからね。
後期高齢者連合はどうなるか。北海道の広域連合は、本当に保険者として、きちっとした適正な医療計画を立てられるのだろうかと私は心配しています。
問題点は、国はどんどん責任を逃れている。企業もどんどん負担が下がってそれで、いいのだろうか。国民負担率がさらに増えるのではないだろうか。現在の国民の税負担率が45％ に な っ て い ま す か ら 、 も っ と 増 え る の で は な い か 。 で すから、この経済情勢は確かに分かるのですが、わたしは、後期高齢者医療制度が、単なる医療費抑制の手段であってはど
うもならないだろうと思います。
最 後 に 、「 中 小 病 院 の 役 割 」と し て 、高 齢 者 担 当 医 は 診 療 所
のみになっています。病院は、今、医師、看護師、介護、Ｐ
Ｔ、ＯＴ、ＳＴが全部そろっています。それから、ＭＳＷ、社会福祉士、薬剤師、管理栄養士、ケアマネジャーなど、全部病院のスタッフとしてそろっていて、マンパワーは一番ある 。し か も 、2 4 時 間 3 6 5 日 、町 の 中 の ホ ッ ト ス テ ー シ ョ ン で 、医師、看護師、介護があるのは病院だけです。診療所には、
電 話 を か け る と 、「 今 日 は 閉 ま り ま し た 」と 、い ば ら き 診 療 所
さ ん は 別 と し て も 、ほ と ん ど で す 。で す か ら 2 4 時 間 3 6 5 日 、
医師・看護師がいて、ＰＴは夜いませんけれども、そのようなリソースがあって、すごく高齢者を支援できる病院が、なぜ高齢者担当医に入らないのだろうか。今、病院の役割と診療所の役割は明確に分けたいと言っていますので、せっかくあるのに使わせてくれないことは、はたしてそれが効率化なのだろうかとわたしは思っています。
最 後 な の で す が 、「 安 心 な 老 後 を 過 ご せ る 国 づ く り 」も し ていかなければならないと思います。自分ができることは、地域の町医者ですので、制度に命を吹き込むのは、やはり現場

力だろう。経済的制約は確かにあるし、お金がつく、つかな
いにかかわらず、現場でなんとかやれることを、質のいいことをやるしか、わたしにはない。その代わり、現場の声が届
く制度づくりをしてほしい。いろいろなアンケートを見まし
たけれども、その中で「もっと医療制度の政策づくりに患者さんの声を反映してほしい」というのが、一つありました。
確かにそのとおりです。できれば、老人福祉法の理念を実現
する国づくりができたら、もっとよい社会になって、それから、次にわたしたちの子孫の世代にも、この国を立派に胸を張って渡せるのではないかと思っています。
以上、長々となりましたけれども、ご清聴ありがとうございました。

現場からの発言 Ⅲ
南小樽病院
大川博樹
平成20年2月23日

南小樽病院の紹介
・平成8年8月開院 （内科、外科、リハビリテーション科）
・病床数 131 （医療 48，介護 83）
・通所リハビリテーション 定員 40・外来 一日平均 約90名
・通所 一日平均 約30名
・職員数 149名（パート16名）

理念
１．患者様中心の医療サービスの実践
２．高齢者医療を通しての社会貢献
３．明るく、楽しく、きびしい職場

外来ロビー
通所リハビリロードヒーティング
重油 300万（月）小樽は坂の街
雪と坂で、通院は一苦労

当院の後期高齢者・・入院中心
医療病棟
75歳未満
15%

75歳未満
20%

介護病棟

75歳以上
85%

75歳以上
80%

外来

平均医療区分
２．２

平均介護度
４．２

７５歳以上
35%

７４歳未満
65%

都道府県別一人当たり医療費

北海道は2番目！！ 入院では一番

小樽雪あかりの路

社会保障費
z総額88兆円 (平成17年度）
z 対前年度伸び率・・2.3%z 対国民所得率・・・・23.9%
z 一人当たり給付費・・68.8万円
z 一世帯・・・・・・・・・・・184.5万円
z年金 46.3兆円（53%）
z医療 28.1兆円（32%)
z福祉その他 13.5兆円(15%）

８％

経済の停滞と社会保障費

医療費と国民所得

国の負担の減少と個人負担の増加

経済成長と医療費
z低経済成長の時代
z医療費抑制はより鮮明である
z後期高齢者医療制度・・医療費抑制策
z「医療費抑制」策は経済成長率の伸び悩みと高齢社会の到来を見据えた・・

z非常に厳しい医療費「適正化」である

もっと下がる対ＧＤＰ比率？

高齢者医療制度の道筋
z平成9年(1997) 「21世紀の医療保険制度」
z 医療保険及び医療提供体制の抜本的改
革の方向z 高齢者別建て案・高齢者医療制度の原案
z 高齢者の保険料は高齢者に、定率負担、公費は3割程度など
z平成15年（2003）「基本方針」の閣議決定
z 高齢者医療制度の大枠の決定

老人保健法の改正
z ・・国民の老後における健康の保持と適切な医療の確保を図るため、・・保健事業を総合的に実施し・・・もって、国民保健の向上及び老人福祉の増進を図る・・
z 老人保健法z ・・国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、医療費の適正化を推進するための計画の作成および保険者による健康診査等の実施・・国民の共同連
帯の理念に基づき・・必要な制度を設け、もって・・
z 高齢者の医療の確保に関する法律

今年７５歳は、昭和8(1933）年生まれ
z太平洋戦争終戦 12歳 食料不足
z国民皆保険制度 28歳 保険料支払い
z福祉元年
40歳 列島改造
z高度経済成長（1955〜74） 22〜41歳
zバブル景気（1986〜91）
53〜60歳z介護保険料67歳
z後期高齢者になる 75歳

よく働いた後期高齢者

いもを食べた青春石川県後期高齢者医療広域連合主催「後期高齢者医療フォーラム」
z 平成20年1月18日

z参加者約1000名
z厚労省・・課長補佐発言の波紋
z「医療費が際限なく上がってゆく痛みを、後期高齢者が自分の感覚で感じ取っていただくことにした」
z「北海道は広いので病院へのアクセスが悪いのですぐ入院となる・・・」「敬老の日」はあるが・・・
z高齢者への思いはどこへ？
z預金を崩して生活に当てている姿
zさらに、高齢者の医療には「無駄」がある
z受診回数を減らせ、軽い病気ではかかるな
z医療費の増大は「医療費亡国論」
z若者の将来への不安の増大・・少子化？

z希望と明るさを持てる制度設計は？

国に望む政策

後期高齢者医療制度の問題点
z保険料負担増・・将来の保険料引き上げもz滞納へのペナルティーz現役並み所得者の線引き
z「特定保険料」の明示の効果
z包括医療、「かかりつけ医」（高齢者担当医）
z自己責任論の危険性
z広域連合のあり方、保険者の強化.

問題点の続きz国の責任の明確化は(財源としても）z企業の責任の明確化は(財源としても）z国民負担率のさらなる増大か
z今、この経済情勢のなかでも、z後期高齢者医療制度が単なる医療費抑制の手段であってはならない

中小病院の役割z「高齢者担当医」は高齢者の医療的コーディ
ネート・・・・診療所のみ？
z病院はマンパワーの充実
z医師、看護師、介護はもとより、リハビリ（ＰＴ，ＯＴ，ＳＴ）、ＭＳＷ(社会福祉士）、薬剤師、管理栄養士、ケアマネジャーなど
z24時間365日、医師、看護師、（介護）があるのは「病院」

安心な老後を過ごせる国づくり
z制度に命を吹き込むのは「現場」
z経済的制約のなかでも「現場力」の発揮
z「現場」の声が届く制度作りを
z老人福祉法の理念を実現する国づくりをシンポジウム齊藤

これまでのお話を聞いていてお分かりのように、後期高齢者医療制度は単に医療保険が分割されたわけではないということです。このことが国民の皆さんはもちろんですが、実はそれほど、医療関係者にも分かっていない方が結構いらっしゃいます。特にこの１年は年金の問題もあり、どちらのほうが大きいのか、重さは決められませんが、なんとなく後期高齢者医療制度のことが隠れてきてしまったような、そのような印象も受けるところです。
特に今、医療にしても介護にしても、質の向上をと
い う よ う な 時 期 に 、75 歳 以 上 の 方 々 が 実 際 に 、今 ま で以上の医療のサービスが受けられるようにと考えているところに、今回このような制度が入ってきて、先ほどからシンポジストでいらっしゃる方々が危惧されているような、医療が制限されるのではないか、診療所の先生たちだけではたしてうまく機能するだろうか、診療所でも一生懸命やっていらっしゃる先生もいます
が、現実どうなのだろうかということ。それから在宅と病院施設との関係が、どなたかのデータにも出ていましたように、病院や施設に対しての国民の方々の考え方と、現実に行われている施策が本当に合っているのかどうかとか。
実はこの後期高齢者医療制度が、決まる決まらない

配布資料

老人医療の変遷からみた後期高齢者医療制度〜病院の今後の役割〜
南小樽病院

病院長

大川博樹

高齢者医療制度は、我が国で初めての年齢区分による「別立て」医療制度である。
そのスタートが間近に迫っている時期に、このような制度にたどり着いた我が国の老人医療の歴史と、この制度が内包する諸問題、また医療現場への影響について考えてみたい。
昭和 35 年（1960）に一地方自治体から始まった「老人医療費の無料化」は９年後に東京都でも実施された(昭和 44 年、1969)。さらに 4 年後の昭和 48 年（1973）には国として老人医療費の無料化が開始された。一地方自治体での取り組みが 13 年か
けてでも国家としての取り組みになりえた時代であった。これは医療費の自己負担分を公費で肩代わりする制度であり、当時の高度経済成長にバックアップされながらも、「成長か福祉か」の議論のなかで、福祉国家を日本が選択したかのような期待を抱かせる決定であった。
しかし、まもなくオイルショックが経済を冷え込ませ、同時に老人医療費無料化が総医療費の急激な上昇をもたらし、その後 10 年間で社会保障給付費の対国民所得比
は 6.5％から 13.7％へと２倍以上に急拡大した。もっとも、内訳では年金の伸びがよ
り著しく、昭和 55 年（1980）を境に年金は医療を上回るようになった。平成 16 年
（2004）には対国民所得比で、医療 7.52％、年金 12.61％と、年金は医療の 1.7 倍になっている。もともと福祉元年（昭和 48 年 1973）には、医療 3.58％、年金 1.75％
で、医療が年金の約 2 倍であり、30 年の間に双方の立場は逆転している。
この間、医療は 2.1 倍の伸びでとどまっているのに対し、年金は 7.2 倍になっている。医療は平成 12 年（2000）の介護保険導入により伸びが抑えられた事もあるが、社会保障総額が対国民所得の 25％に迫る勢いのなかで、年金給付単独で社会保障費の 55％弱を占めている。医療費と福祉・介護関係費は、両方合わせても 50％に至ってはいない。したがって社会保障費の伸びを論じるときに、一方的に医療費の抑制論につなげることはいかがなものだろうか。
しかしながら、「病院のサロン化」とか「乱診乱療」、「社会的入院」などと言われたように、総医療費の増加の原因となったのは老人医療費であったことは否めない。
昭和 56 年（1981）に高齢化率が 9.1％になり高齢化社会になったことも老人医療費対策を加速させ、無料化は風前のともし火となった。その結果、昭和 57 年（1982）に「老人保健法」が成立、昭和 58 年に施行された。つまり老人医療費無料化の時代

は約 10 年間続いたが、その政策が我が国で再び実現することはないであろう。
老人保健法での老人保健対象者は、70 歳以上の各医療保険加入者と、65 歳以上 70
歳未満の一定の障害状態と認定された方々であった。そして、対象者は加入のままの医療保険で対応し、「別立て」の保険に移行するものではなかった。自己負担は、外来一ヶ月 400 円、入院一日 300 円(2 ヶ月限度)となった。患者負担を除くと、30％を公費(国、都道府県、市町村)、70％が各保険者からの拠出金でまかなう仕組みであった。後に、この拠出金が各保険者にとっての重荷になってくる事が後期高齢者医療制度の伏線になる。
昭和 59 年度（1984）には健康保険法等の改正が行われた。それにあたり、厚生大臣による「今後の医療政策―視点と方向」がとりまとめられた。その中には現在の医療政策にまで連なる基礎的な事項が多く盛り込まれており、今の医療政策は、あたか
も当時の「視点と方向」を追認するかのようである。
要点としては、疾病構造の変化と人口の高齢化、国民所得の伸びを上回る医療コストの増大、経済の低成長化と医療費負担能力の低下。また、健康保持・疾病予防の自己責任の明確化、適正かつ効率的な医療体制の整備、社会的公平に立脚する医療保険制度の実現などがあげられている。「自己責任」、「適正化」については、前者は「別立て保険」や「メタボ健診」につながり、後者は高齢者医療制度の目的に据えられている。また、「効率化」は再三再四繰り返されている。
当時の時代背景としては、武見医師会会長の辞任（1982）、ロッキード事件などがあげられ、政界・医療界ともに強力なリーダーシップの時代が終わりつつある時代であった。時期を同じくして、後に「医療費亡国論」と引用される論文が、厚生省保険局長の執筆で社会保険旬報に掲載されている。この論文が厚労省の基本的な医療費に対する考え方なのかどうかは定かではないが、この時期以来、国の政策として一貫した医療費抑制策がとられていることは事実であろう。
昭和 61 年（1986）の老人保健法改正により、一部負担金は外来 800 円、入院 400円となった。老人保健制度を開始した昭和５８年度の老人医療費は、制度改正にもかかわらず前年比で 20％の伸びを示し、その傾向はその後も持続し、ますます市町村
国保の財政を圧迫していった。病床規制時の駆け込み増床も医療費増加の一つの原因となったであろう。この改正では、老人医療費の抑制も見据えて、当初は中間施設（病院と在宅をつなぐ意味）と呼ばれた老人保健施設の創設も図られた。
平成３年（1991）の老人保健法の改正では、平成元年（1989）に策定された「高齢者福祉推進十カ年戦略」（ゴールドプラン）が背景にあり、老人保健と介護との総合的な取り組みが盛り込まれていた。また、老人医療費は 6 兆円にのぼり、現役世代の負担感が重くなりつつあった。一部負担金はさらにアップし、外来 900 円、入院600 円となった。ただこの時期の老人保健法改正の焦点は、一部負担金よりもむしろ、老人保健への各保険者からの拠出金のありかたであったことがうかがえる。

さらに、平成 9 年（1997）の改正を通して、老人の自己負担を徐々に上昇させる
ことが決められ、平成 12 年（2000）には上限は定めたものの一割の定率負担が導入された。定率負担とは病状の重い患者がより多く支払うことであり、高齢者の可処分所得が若年者と遜色ないと喧伝されたことも記憶に新しい。
しかし、定率となった時点で、高齢者の抱える老化による脆弱性への理解や、社会のサポートは損なわれ始めたのではないだろうか。定額制による医療への経済的な安心感は定率制ではもたらされない。定率制は医療費抑制のインセンティブになることが狙われている。社会全体が高齢者を支える仕組みは、経済・財政の許す範囲である
ことはその通りなのだが、過去における社会貢献を、現在の社会保障費を通しての所
得再分配で報いる事ができない時代になってしまった事実を認識したい。
この前後の老人医療費の伸びは介護保険に一部財源が移行したため一時的には鈍化したが、国民健康保険の財政問題、組合健康保険の拠出金の負担の問題、潜在的にさらに急激に伸びると見込まれる老人医療費の問題を解決すべく、平成 18 年 6 月（2006）に「老人保健法」自体が改正され「高齢者の医療の確保に関する法律」となった。ここに四半世紀にわたる老人保健法の理念は書き換えられ、「高齢者医療制度」の創設と、いわゆる「メタボ健診」の創設がなされた。このときの国会の委員会審議が強行採決であり、ドイツワールドカップで報道が一色になっていた時期の法案可決であることは記憶に新しい。
このように振り返ってみると、一連の老人医療政策は、ミクロな視点では老人医療の質の改善への取り組みや施設環境改善へのインセンティブ、付添介護廃止と介護力強化病院の創設、後の介護保険への伏線など評価されることも多い。しかし、マクロな見方では「一貫した医療費抑制、とりわけ老人医療費の抑制政策」の歴史といえよう。「成長か福祉か」と議論され、国があたかも福祉を選択したかのような姿勢を示した時代もつかの間、一転して医療費、とりわけ老人医療費は「亡国」につながるリ
スクファクターにされたかのようである。
たしかに、福祉国家は高負担の見返りの高保障であり、消費税導入時の国民の動向から推し量っても高負担への抵抗感は大きいと思われる。さらに、多くの資源を持たない国として産業、とりわけ製造・輸出産業の成長を推進することに重点を置かざるを得ないことも事実であろう。経済成長なくして社会保障もないという見方もできよう。
いずれにしろ現実的には、高齢者に対してさらなる高負担が「後期高齢者医療制度」
として、まず実現されようとしている。また、そこに高保障の確約はない。そして、
いわゆるメタボ健診は将来にわたり数兆円の医療費抑制効果があるとされており、自己責任が医療費の抑制につながるという論理が組み立てられている。
さて、高齢者医療制度は現在地方自治体を始め、多くの場で論議されている。ネッ
ト上でも賛否両論である。というより、賛よりも否が多いことが特徴的である。問題

点としてあげられている事項を列挙してみると、まず、高齢者の保険料負担増、将来の保険料引き上げの仕組みなど個人の負担の増大。さらに、滞納へのペナルティー。
現役並み所得者への公費負担からの除外（現役並みのラインの引き方いかんにかかる）。現役世代の「特定保険料」設定による、世代間対立の構図。もともと、75 歳の根拠の不明さ。包括診療報酬の導入や「高齢者担当医制」による制限的な医療。担当
医に病院の医師が除外されている事。定率負担制やメタボ健診で窺えるように高齢者や保険組合の自己責任論の強調。特定療養費の廃止と「保険外併用療養費」導入による、保険部分と自己負担部分の２階建て制度へのステップの可能性。広域連合内での各保険者や市町村の意見の反映の仕組みの不確実さ（広域連合のあり方、権限の問題）。
後期高齢者の健診が今までのような義務ではなくなったこと。地域の医療費が保険料に跳ね返る仕組みや都市と地方の医療体制の違いによる格差問題。もともと削減を意
味する「適正化」という文言が法律の理念になっていること自体の問題。終末期における医療費削減の見え隠れ。医療保険と介護保険との「一体的なサービス提供」の危
険性、等々である。
「老人保健法」と「高齢者の医療の確保に関する法律」の目的を読み比べると、新
たな制度の意図しているところが明らかになる。老人保健法にあった「健康の保持」
は削除され、代わりに「医療費の適正化」「国民の共同連帯の理念」などという事項が加えられた。健康の保持ではなく、適切な医療の「確保」が目的となった。そのために医療費を適正化する計画を立て、健診を実施するということである。
また、国民の共同連帯の理念は言い換えると、自己責任の強調につながりかねない。
老人福祉法にある「国の責務」という文言は措置を講じる、推進するという文言に置き換わっている。もはや高齢者の福祉は国の責務ではないかのようである。広域連合に医療費適正化計画を策定させ、それに対する「措置や推進」が国の責任であるかのように述べられている。言い換えると、高齢者の健康の保持や増進という理念は、医療費をどう確保していくかに置き換わっており、国の責務の方向や姿勢が変化・後退
している事が窺える。そもそも、健康の「確保」はできない。増進したり保持するものであろう。
今年 75 歳を迎える「後期高齢者」は昭和 8 年生まれ。少年から思春期を国の戦争のさなかに過ごし、28 歳（1961）から医療保険を支払い、40 歳の時には老人医療費の無料化を経験。介護保険もなく、親の世話も自費で行なうのが当たり前の時代を過ごしてきた。高度経済成長に寄与し、67 歳からは介護保険料も支払い、老人保健の対象年齢にはなかなか達せず、75 歳になった今、「後期高齢者」と呼ばれるようになった。
私たちは、このような世代の方々に大きな影響を与える制度作りを、財政的見地からだけの論議で終始していって良いものであろうか。高齢者の尊厳を実現するには、財政や経済やマクロな視点だけではなく、一人ひとりの人生を見据えた制度作りが必要なのではないだろうか。現場の医療・看護・介護をになう私たちと高齢者が、ともに希望の持てる医療制度改革ならば大歓迎である。
医療現場においては、当院のような 200 床以下の病院が後期高齢者医療制度に関われるのは、主に入院・退院、高齢者担当医との調整などであろうか。外来では、従来から当たり前のように行ってきている服薬の確認・お薬手帳による他院の投薬の確認・社会的資源の相談などを今後も継続していく事になる。中小病院の強みは医師・看護師のみならず、医療ソーシャルワーカー・リハビリスタッフ（ＰＴ，ＯＴ，ＳＴ）
・
薬剤師・栄養士などが揃っていることであり、診療所とは違った医療資源を提供できると考えている。地域連携のさらなる構築を小樽市で試みてみたい。

だけではなく、医療が今後の日本の大きな課題になっているということは確かで、手をこまねいていてはいけないのではないかということで、あえて今回またこのテーマでシンポジウムを行うことになったわけです。
会長も含めて、シンポジストからご発言がいくつかありましたが、皆さん方まだしゃべり足りなさそうでしたが、それは最後に残しておいて、使える時間も限られているようですので、当初の予定より少し早めに終わらせたいと思います。
まず照沼先生から今されている在宅のお話をお聞きしましたが、在宅での経費のことといいますか、在宅と病院に入院している場合の経費のあたりをもう少し詳しく分かるようにお話ししていただければと思いま
す 。お そ ら く 患 者 さ ん は 軽 い 人 ば か り で は な い で す し 、
重い方もいるわけで、重い方がこれからどんどん在宅に帰っていきますね。そうなってきたときにはたして国が言っているような感じでいくのでしょうか。その辺について、先生のご意見を少しお聞かせいただけますか。

照沼

そ う で す ね 、一 つ 大 き く 分 け て 言 え る のは、例えば身体障害状態になってしまった
場合などは医療費はかなり補助が出ます。
実際、ご家族が払う医療費は介護負担の費用だけになっています。ただ今後、この後期高齢者医
療制度のような適正化が、なされていったときには、
障 害 者 の 方 、肢 体 の 身 障 ２ 級 で す ね 、も し く は 呼 吸 の 、
内臓系の障害の３級以上の方、そのような方にもご負担いただくような事態も出てくる可能性があります。
そうすると、現状ではそのような医療費がかからない
患 者 様 に も 医 療 費 が か か っ て き ま す 。重 症 の 方 で す ね 。
そのような場合もありますし、今後やはり適正化という波は大きなキーワードになってくるというように感じます。
現状ですと、普通の在宅医療を受ける場合は、医師の 訪 問 が 月 ２ 回 程 度 な ら ば 、 ご 家 族 の 負 担 は 6,000 円程度です。それから状態にもよりますけれども、ケア
リビングといって、グループホームとか、そのようなところに入っている方、いわゆる在宅だけれども半分
入所施設のような状態のところにいる方に関しては3,000 円 く ら い で す ね 。 今 の 段 階 で は 4,000 円 く ら いで す け ど 、 3,000 円 く ら い に 今 度 引 き 下 げ ら れ る と い
うようになっています。だんだん重症化して最期まで
ご自宅で過ごされたいという方の場合は、われわれのところでのイメージですと、例えば亡くなるときにどのぐらいの金額の領収書が発行されているかというと、お一人の負担が５万円から６万円という場合もあります。それは一番多い患者様ですね。そのようなご負担をいただいている方もいらっしゃいます。在宅の末期の 患 者 様 は 医 療 費 と し て は 50 万 円 ぐ ら い か か っ て いるのです。がんの末期の患者様とか、痛み止めのお薬をたくさん使う方に関しては、そのような医療費が出ます。ご高齢の方に関してはそれでもよいのですけれ
ど も 、が ん の 患 者 様 で す と 若 い 方 も い ら っ し ゃ い ま す 。
３割負担という形になりますと、患者側の負担としては 1 5 万 く ら い の 負 担 で す ね 。1 0 万 か ら 1 5 万 ぐ ら い の負担が出ているという場合もあります。
それから、在宅医療だから医療費が安い、患者様のご負担が安いということはないのです。施設に入ると
きと同じようにかかる場合もあります。特にハイテクな医療ですね。どうしても在宅の末期の患者様で、がんの痛みなどがひどい患者様に関しては、痛み止めの
麻薬や先ほどお話に出ました硬膜外ポートという、これは直接背中にカテーテルを入れて、そこから持続的に 24 時 間 薬 液 を 流 す 、 麻 薬 を 流 す 治 療 で す け れ ど も 、
そのような医療をした場合には、それにまた加算されて患者様のご負担が発生しているのが現状です。
その辺を含めてどのような形で制度設計をしていくのかが大きな問題となってきますが、決して安い医療ではないというような印象を持っています。

齊藤

そうですね。おそらく医療費だけの問題ではないのだと思いますね。ご自宅で暮らされるというのは生活費もかかるし、ご家族がその間パートに行けたのが行
けなくなったりとか、平井会長、そのようなことを総合的に示したような数字というのはあるのでしょうか。

平井

私が知っている限りはないです。清水先生と先ほど話 し た と こ ろ 75 万 と か い う 数 字 が あ り ま し た ね 。

齊藤清 水 先 生 、ど う ぞ 一 言 、そ の 辺 を お 話 下 さ い ま す か 。

清水

7 8 万 と い う の は 、こ れ は あ く ま で も 試 算 で す け れ ど
も、要介護度５の方で、寝たきりで家族が介護ができないというような条件、つまり介護療養型医療施設に一番多く入院されているようなタイプの方が、仮に在宅に戻られるといいますか、在宅で入院生活に一番近いようなサービスを受けられたとすると、自己負担が約 78 万 か か り ま す と い う 試 算 を し ま し た 。

齊藤

自己負担がですか。

清水

そうです。いわゆる上乗せ横出しの部分ですね。そのようなことでございます。

齊藤

どうもありがとうございます。実際そのような数字

はきちんと出ていないのです。これはかなり大きな問
題だろうと思うのですが、おそらく厚生労働省だけでは出せないですし、ほかの省庁になると医療費のことはあまり考えないで生活だけの話になったり、そのあたりはやはり老人の専門医療を考える会としても少し考えないといけないところのような気がします。一つの課題として、結論に持っていかないといけないことが初めに出てしまったかもしれませんが、そのようなことも気にしてみては、というようにも思います。
それから照沼先生、もう一つ、日本の高齢者に合った 医 療 形 態 は 、と い う お 話 を 先 ほ ど さ れ て い ま し た ね 。
50 対 50 と 言 わ れ た 意 味 が わ た し に は 分 か ら な か っ たのですけれども、そこを少し教えていただけますか。

照沼

ご自宅で亡くなる方、自分のお部屋で最期まで暮らし た い と い う 方 、も ち ろ ん 最 期 を 病 院 で 暮 ら し た い 方 、
イメージ的な問題なのですけれども、外来などで診ていますと、最期までうちにいたいという方と、最期は病院とか、そのような施設にいたいという方と、大体半々ぐらいの印象なのです。病院に行かなくてはいけ
な い と い う 方 は 、や は り 圧 倒 的 に 介 護 力 で す ね 。「 一 人暮らしだし、病院にそろそろ入れてくれないか」というような話はよくあります。それでその介護力のトー
タルの面として考えれば、半分ぐらいの方がご自宅でずっと過ごして、半分ぐらいの方が施設に入所されてというのが、なんとなく今の一般的な世相を表しているのかなというように感じております。

齊藤

そうすると、医療形態というのは、入院か在宅かという医療形態のことですね。分かりました。
それでは、次に富家先生、先生のところの病院はかなり重い方がたくさんいらっしゃいますね。在宅のサービスもいろいろやっていらっしゃいますが、それぞれの終末期の場所というお話が先ほどあったと思うのですが、そのあたりについて先生自身は、例えば、がん、心臓、肺、肝臓、それから老衰、認知症と、死に至る三つのパターンのお話の中で、ここに書いてあるのは先生の言葉で書かれたのですか。

富家

この中に書いてあることも、やはり老人の専門医療を考える会で考えていきたいという、終末期医療の提言に載っていた文ではあるのですけれども。

齊藤先生はそれをどのように思われますか。

富家

特に僕が中心となって診ているのがＢの臓器不全の患者様が主でありますので、やはり自分が受けたい医
療をうちの病院では作っていっているつもりではありま す 。療 養 病 床 で こ の よ う な 患 者 様 は 診 て い き た い な 、と僕自身も思いますし、そのような状態であれば療養病床に入院して診てもらうのが一番うれしいのではないでしょうか。ただ、がんの場合、緩和系病棟とここに書かせてもらいましたけれども、圧倒的にそういった病棟の数が少なくて、まだまだ政府そのものも、緩和ケアの充実というようにうたってきてはいるのですが、数はそろっていません。また、医療従事者、特に緩和ケアに特化した医者がとても少ないのが現実です。
もう少しこの辺が充実してくれば、緩和ケアの研修会で講師から「緩和ケアというのは、治療がもうこれ以上できなくなったところから緩和ケアが始まるのでは
なくて、がんが分かったところから緩和ケアが始まって、苦痛の少ない闘病生活を送ることも、緩和ケアの一つの目的でもあるんだ」というお話をいただいていたのですけれども、そのようなことがまだまだ日本では 浸 透 し て い ま せ ん 。「 も う 、あ な た は 治 療 す る こ と がなくなったから、ホスピスに行きなさい」と言い放ってしまう医者が多いというのが現実なのです。もう少しそのような意味での終末期の場所が整備されてくればというようには考えています。

齊藤

ありがとうございます。平井会長、このあたりは老人の専門医療を考える会としてのまとめという話ですが、会長自身はどのようにお考えになっていますか。
終末期のそれぞれの場所という、このようなことについて。

平井

終末期の場所として介護療養型の療養
病 床 も そ の 一 つ に 入 っ て い た の で す が 、それ が な く な る こ と に な り 、そ の よ う な と こ
ろをどんどんなくしていって大丈夫なのかというのが一つあります。おそらく、わたしが一番心配しているのは、国家統制でやってしまうのではな
いかということなのです。怖いのは、終末期が、そん
なに医療は要らないよ、といいますか、医療はむだというような世論操作ですね。というのは、いわゆる病床というのをなくしてしまうので、としたら施設で十分、国民の方が満足いく終末というのが送れるのではないかというようなことが、この後期高齢者医療制度を き っ か け に 、そ の よ う な 世 論 が 広 が る の で は な い か 。
それでハッピーだったらよいのですけれども、当初からそのことを一番心配していますね。

齊藤

当会でも、特に終末期に関してはシンポジウムでもずっと議論をしてきました。当会のスタンスというのは決めて進んできてはいるのですが、世間にまだアピールするまでに至っていないものですから、これも当

会としては緩めずにやっていかなくてはいけないことということで質問させていただきました。
大川先生、お話の中で、おもしろいお話だったこと
だけではなくて、実はすごく厳しいお話をされていたように思うのですが、その中で僕は２点、とても感じ
た と こ ろ が あ り ま し た 。１ 点 め は 地 域 差 の こ と で す ね 。
今、国で制度をどんどん決めていますが、実際、表向き で は 「 県 単 位 だ よ 」 と か ｢地 方 自 治 体 だ よ ｣と か 、 介
護保険でも同じですけれども、そうはなっていても結局国全体で決まっているようなことが非常に多いですね。そのあたり、この地域差の問題について先生が思
うところはいかがでしょう。

大川

特に北海道がどうしてこのように医療費が高いのかということと、いろいろなことを実際にデータを打ち込んで見てみたのですが、やはり一番関連するのは入院費が高いということがあるのです。場所が非常に広い。雪がある。それから、東京と比べると賃金指数が85 く ら い で す か 。 そ の 割 に 物 価 指 数 が 90 い く ら な のです。ですから失業率が高い。生活保護率が高い。わ
たしの患者さんでも昼間はパートに出ていて老人が独居である。それが入院する。しかも病院のベット数が多いのも事実なのですけれども。そのような複数の要素が絡んだことが、地域差だったりします。
では今の北海道の広域連合団体は、もしくは北海道
庁も医療費適正化の明確なガイドラインを出しているかというと何一つ出すことができない。つまり地方自治体が、今まで国におんぶにだっこで決めてきたこともあるし、国自体が診療報酬を決めて、調整もろくにしてくれないという状態では、なかなか地域の独立性とか、北海道だからということを主張することはできな い 。「 北 海 道 だ か ら こ う な ん だ 」と 言 う と「 じ ゃ あ 長野県はちゃんとこうやっているじゃないか」ということは国の調整であってはいけない。
ただ、北海道はやはり貧しく、借金だらけの県なものですから、どのようにやるのだろうかということは大変な問題だと思うのです。そのようなことができる
スタッフが道庁にいるのだろうか、それもいない。そこで地域にどんと丸投げして、はたしてやれるのだろうか。結果として「医療費が上がったから、あんたのところは保険料が上がって痛みを感じるんだよ」ということであれば、国の調整機能というのは、全く機能していないに等しいということになるのではないかと
思います。

齊藤

全く皆さん同感だろうというように思いますが、大川先生、もう一つですね、中小病院の役割、特に療養病床の役割という話をお聞きしたいと思います。今回は病院の医師は主治医になれないというような話があったり、それなのに終末期には１時間以上相談できる
医師でないと加算が取れない。もしかしたら診療所の先生で１時間その時間を取れる先生がはたしてどれだ
けいるのか。かえって病院なら医師も含めてチームで相談に乗ることができるのではないかとか、今日お話を聞きながらずっとそのようにも思っていたのですが、このあたりのところもお願いします。

大川

今 の 日 本 の 厚 労 省 の 考 え 方 と し て 、診 療所は、あくまでもイギリスのように、まずそこに行ってそこから紹介してもらいな
さいと。それがサッチャー政権のときには、がんの入院６か月待ちにつながったわけですね。アメリカでも同じように民間医療保険制度の中で主治医は決められていますから、そこにまず行きなさいと。日本は皆保険ですから、全員が強制加入でお金を出しているわけで、ある意味でのフリーアクセスがあるわけですね。その中で、今度の後期高齢者医療制度のように、主治医と称されるものが診療所だけというのは著しい制限医療だと思います。
逆に、例えばわたしのところに外来の初診が来て、ざ っ と 診 た だ け で 病 名 が 1 0 く ら い つ く わ け で す ね 。それ で 病 名 が 1 0 つ い て 、薬 を ３ か 所 く ら い か ら も ら っ てい る 。 し か も 全 部 あ わ せ て 16、 7 種 類 の 薬 を 飲 ん で い
る と い う 方 の 薬 歴 を 見 て 、「 過 去 に ど う で し た か 」「 ああ 、実 は 2 0 年 前 に こ う で し た 、い や 、修 正 後 に こ う でし た 」と い う 話 を 全 部 ア ナ ム ネ ー ゼ で 取 っ て い く と 2 0
分 で は 終 わ ら な い 。 下 手 を す る と 30、 40 分 か か る 、
それをはたして診療所の先生方がきちんと今後もやれるのだろうかというのは、わたしは疑問に思います。
小 樽 の 診 療 所 で 、 は や っ て い る と こ ろ で は 100 人 以 上
来 ま す か ら 。 100 人 を １ 日 ７ 時 間 で 診 て い る 状 態 で 、はたしてそれがきちんと厚労省が言うような制度の中で運用できるのかということは、はなはだしく疑問だと思っています。
ですから、前に小樽で医者の中で、認知症を診ることについて手を挙げろという話がありまして、いわゆる長谷川式痴ほうスケールをどれだけの医者が評価しているかというと、一般加入の先生はほとんどできません。もしくは使っていません。病院ではＳＴとかい
ろいろなスケールをやるように訓練しますし、それはできますけれども、それすらできないのに、どのように し て 全 国 の 先 生 方 が 1,300 万 を 対 象 に で き る の か というのは、当初からわたしは制度設計に問題があるというように思っています。

齊藤

富家先生、そのあたりどうですか。

富家

僕も今回の、後期高齢者医療制度では、病院が主治医になれないというのに驚き
ま し た 。例 え ば 歩 け な い 患 者 様 が ど う す るの か 、と い う の が 大 き な 疑 問 で も あ り ま した。よく従業員に「送迎が大変なのでデイケアのついでに診てほしい」というようなリクエストがあったりも し ま す 。逆 に 診 療 所 の 先 生 か ら 、「 も う う ち に は 通 え
なくなったので先生のところで診てほしい」というよ
うな依頼を受けたりはするのですけれども、歩ける患者様が前提となって、この後期高齢者医療制度ができているとすると、そうではない人のほうが多いので、逆にそのような患者様も診れる診療所というのは一体
ど れ だ け あ っ て 、ど れ だ け 在 宅 に 力 を 入 れ て い る 病 院 、診療所があるのかというのをもう一回調べたり、照沼先生に少しお聞きしたいと思ったりします。

齊藤では、照沼先生どうぞ。

照沼

そのような病院に来れないおじいちゃんおばあちゃんを診に、実際そこまで行って診療するという診療所の ス タ イ ル は 、わ た し の 知 る 限 り 全 国 で 1 0 か 所 な い ぐ
らいですね。ただ、わたしの診療所で、一ついいなと
思 う の は 、最 近 診 療 所 に「 在 宅 医 療 や り た い ん だ け ど 」と、岩手とか秋田とか東京の先生方も来られています
し、同じようなシステムでそのような在宅医療をやりたいという先生方が集っているのです。そのような先生 方 が 、の ち の ち 少 し シ ス テ ム を 持 っ て い て も ら っ て 、それぞれの地域で広めてもらえたら、日本全体にそのような在宅医療のネットワークが広がっていくのかなというように思っています。
ただ一人でやる診療というのは、先ほどから齊藤先

生のお話にもありましたけど、限界がありますし、やはりチームで当たっていく在宅医療というのが求められてくるのではないかというように思っています。

齊藤

そのあたりもきっとわたしたちがこれから主張していかなければいけないと思うのですが、平井会長、今の話もそうなのですが、終末期にそのような相談をす
ると相談料のような加算がついたり、それから、総合評価の加算がついたりと、よくある加算をたくさんつ
けてきて、それを取れば点数になるよというような感じなのですが、これでいいのでしょうか。成り立つのかというのが非常に不安です。
というのは、介護保険でうまくいっていないようなことが結構あるのですね。チームみんなでカンファレ
ンスを開こうと思っても、全国的にそれがうまくいっているところというのは本当に少ないわけです。ですか ら 、医 師 が １ 時 間 以 上 相 談 で 点 数 が つ い て い ま す が 、チームでも成り立っていない、だからお医者さん一人でというのかどうか分かりませんが。それから介護保険でも掛かりつけ医の研修があったり、先ほど言った
認知症のサポート医の研修とかいろいろありますが、それが本当に機能しているかどうかというと、まだまだこれから何年かしてみないと分からないような状況なのです。それに上乗せするように同じような研修とか、カンファレンスや相談など、現在でもうまくいっていない上にまたやるというのはどういうことなのか、
もう少し考えてすすめてほしいというように、以前から思っています。そのあたりを、今日は平井会長にお話を聞こうかなと思います。

平井

先ほど、わたしは日本医師会の高齢者の診療報酬のあり方の検討委員会に入ったというような話をしましたけれども、委員構成からすると、わたしは病院の立場から、それから老人医療の実践者の立場から発言してほしいというようなことでした。わたしが感じていることをいくつか言った中で、今、齊藤先生が言われたことがあります。とにかくこの後期高齢者医療制度
は、介護保険制度とだぶらせているところが多いのです。それで、わたしがそのとき主張したのは、では主治 医 で も 何 で も よ い け れ ど 、 今 で 言 う 600 点 算 定 す る
医 者 は 、必 ず 介 護 保 険 の 主 治 医 の 意 見 書 を 書 き な さ い 。
それを条件にすべきであると。あの意見書を書ける人
は国の求める管理のできる医師です。それと分離する
ようなことは絶対やめてほしいというのは、一つ言いました。
それからもう一つは、実は時間制を導入したらというのも、私が提案しました。これは認知症の患者さんをいつも診ているので、大体初診の場合は１人１時間かけています。とてもそのような報酬は出ておりませんし、今、大川先生がおっしゃったように初診の場合には、時間が５分やそこらというわけでもない。別に開業医の先生をどうこうというわけではないけれども、「 １ 時 間 の あ い だ に 50 人 診 る と い う の は な い で し ょう」ということを課長に申し上げたことはあったのですが、そのときはさすがにほかの開業医の先生方や厚労省の課長からも「時間のことを言われるとやりにくいですよね」というような話があったのです。今回は制度の中に時間５分と入っているのですけれども、５分で書けというのであれば、よほど簡単なものでないと書けない。
それから、今、齊藤先生が言われたカンファレンスというのは、元々介護保険のほうで、あるいはリハビ
リの世界でやっと積み上げてきた手法なのです。その要介護認定のところでも、主治医の意見書がなかなか

出てこないとか、訪問リハビリとか在宅サービスにしても、主治医の指示書がなかなか出てこないとかいうようなことがあって、それと日医の検討委員になっている野中先生が、強力にこのようなカンファレンスをしなさいというようなことをおっしゃられました。非常 に よ い こ と だ と 思 う の で す が 、「 実 際 ど う す る の か 、
本当に開業医の先生が病院に来られるのですか」というようなことも、委員会の場では結構やり合ったのですけれども、このような結果になりました。
ですから、このような制度にするのだったら、点数を今の５倍ぐらいはつけてやってほしかったと思うのです。銭金の話はしたくないといいましたけれども、今 の よ う な 200 点 と か 1,000 点 と か い う の で あ れ ば 、医者の側から言う費用対効率というのは極めて悪いのです。だから、そのような意味からいうと、今回は実際の運用は難しくても道筋をつけた功労はあるのかなと思うのです。
ただいつも言われることですが、介護保険担当課と医療保険の担当課が違うので、介護保険との整合性とか、切れ目のないとか言ったところで、一体化して提示してもらわないと分からないし、そう言われる前にわれわれが介護保険を取り込んだ一体化したモデルを、提示していかないとだめだろうとは思っています。

齊藤

全 く そ の と お り で 、病 院 関 係 者 で は な い
方 々 も い ら っ し ゃ っ て い る と 思 う の で 、お話 し し た い と 思 い ま す が 、実 は 後 期 高 齢 者
医療制度以外の診療報酬の改定のすべてを見てみると、例えば脳卒中の方が病院に入院なさって一命を取り留め、そしてリハビリテーションを行って、そして在宅に帰り生活されていくという流れの中で急性期と回復期リハビリの期間が短くなったのです。

なおかつ在宅に多く返すと点数がつくという、何か成
功報酬のような、自宅復帰率が高くて改善率が高いと点数がつくという仕組みが、今回導入されたのです。
試験的にかもしれませんが。
つまり、早い時期に在宅に帰るのですね。早い時期に在宅に帰って、帰ったらこの後期高齢者医療制度を今度使うことになってくるわけです。その制度がちゃん と 基 盤 が で き て い な い の に 帰 せ る だ ろ う か 。し か し 、病院は無理にでも家に帰そうとするようなことが起こってきかねないというのが今の現状です。実は後期高齢者医療制度だけ見ているとほかにもいろいろと大きな課題が実は残っている。今回は小児科、産婦人科それから急性期のほうに報酬がついて、どちらかというと、そうではない部分は下げられてしまっています。
でもやるべきことは多く出てきているというのが現状で、実は医療関係者にとっては非常に頭が痛い。そのような状況であるということをご理解いただければと思います。
さて、それでは会場からご意見やご質問がございま
したら、ぜひおうかがいしたいと思います。手を挙げていただければ、難しい話は平井会長が全部答えてくれると思いますし、現場の在宅や病院の話はほかの先生方が話してくれると思いますので、どうでしょう。
はい、どうぞ。

井上

小倉リハビリテーション病院の井上と申します。今日はありがとうございます。私もこの後期高齢者医療制度に関しましては、非常にシステムが分かりづらくて、あまり理解のないまま、今日ここにやってきたのですけれども、会長のお話をお聞きますと、大きく二つ課題があるのかなと思いました。
一つはやはり非常に分かりにくいシステムですので、

利用者さんによく理解していただくための、こちらのはたらきかけが要るのかなということです。もう一つは、おっしゃっていたように、連携というものがあって、ただこの連携というのはずいぶんと使い古された言葉で、やらなければいけないというのは分かってはいるのですけれども、なかなか地域の中では、できていません。
ただ、いよいよ介護保険と医療保険の垣根を乗り越えてやらなくてはいけないということが課題としてあるのだろうと思います。先ほどから主治医という言葉が出ていましたけれども、特に連携という中でのキーマンとして主治医の役割というのは非常に大きく、連携だけではないと思いますが、役割はますます大きくなってくるように思うのです。その辺について平井先
生、大川先生にご意見いただければというように思うのですが、いかがでしょうか。お願い致します。

齊藤では大川先生からお願いします。

大川

わたしは基本的に、患者様が自分が信頼できて馬が合う、たまたま運命的に出会ってしまった方が主治医になってくれれば、一番いいのではないかと思うのです。いろいろな病気を持っているのは事実ですから、
その中で内科系がいいのか何科がいいのか、いろいろなことを考えますけれども、基本的に医師と患者様の信頼関係の中で医療というのは行われるべきでありま
すから、それを入り口を制限して、自分がかかっているところがたまたま病院だったならどうするかというと門前クリニックを作ることでいいのだろうかということになりますね。
一時、診療報酬の問題で門前クリニックが山ほどできて、しかもそちらのほうが報酬が高くなるわけですね。再診料も高ければ、特定疾患治療料もわたしたちが 800 円 の と こ ろ を 2,000 円 以 上 取 る わ け で す ね 。 それだけでもコストが高くなって、ちっとも抑制策にならない。けれどもそちらに誘導していく。同じような
こ と と し て 、薬 剤 師 さ ん に 怒 ら れ る か も し れ ま せ ん が 、調剤薬局を作った時点で、うちも仕方なく薬局を外に出しましたけれども、患者様の負担は増えるわけですね。
確かにいろいろなメリットもあるのでしょうが、その中で医療費抑制と言いながら、実際に起きていることは、そのようなことではないのではないかと思います。もっとそこを効率化していけば、うちのように中小の八百屋の親父のように行っているところに来てもらって、町医者がやることに何の問題があるのだろう
かと。その制限されることに関しては非常に憤りを感じています。うちの病院のようなところはＰＴを含めて、いろいろなリソースがあるわけですね。何か問題があったら、例えば介護保険を持っていない場合など
も 、Ｍ Ｓ Ｗ が し っ か り 申 請 の 手 続 き も 代 行 し て い る し 、
申請の仕方も教えるし、親書を取るときにもやり方も全部教えてあげることができます。そのようなリソー
ス が あ る わ け で す 。薬 剤 師 も 訪 問 に 行 け る わ け で す ね 。
服薬状況のカレンダーもきちんと作って、毎週毎週入れ直すこともできる。
病院ではそのようなことができるのに、現実にクリニックに薬剤師がいることはまずあり得ないし、ＳＴ
もＰＴもいない、ましてやＭＳＷ、社会福祉士もいな
い。いわゆるゲートキーパーという誘導をするような制度を高齢者に導入するということは、おそらく制度
として若い人にも広がっていく可能性があると思います。うまくいった時点でのことになるでしょうが。それは今の国民皆保険の精神と合致するのだろうかという疑問をわたしは持っています。非常に危ぐしています。

齊藤

ありがとうございます。平井会長、お願いします。

平井

井上さん、わたしが思っているのは、キーマンはケ
アマネジャーだと思っているのです。けれども、いくらケアマネジャーが出向いても、一銭も出ない構図にしてしまっているのです。それは、ケアマネジャーというのは介護保険の世界で配置されているからだと思うのですが、せっかく国が養成をしておきながら有効に使わない。だから、そこに大きな問題があるのです
けれども、やはりキーマンはケアマネジャーになっていただいて、在宅は訪問看護にがんばってもらうということに尽きるのではないかと思います。

齊藤

それでは、主治医は利用者にとって何がメリットなのでしょうか。ちょっと単刀直入すぎましたか。主治医になるとこのような点数がつくとか加算がつくという、医療側からの話は分かったのですが、今回のこと
で利用者にとっては何がメリットなのでしょうか。どなたかお答えいただけますか。

平井

多分、これまで主治医の先生が患者さんに「あなたの 掛 か り つ け 医 は ど な た で す か 」 と 言 う と 、「 い ま せん 」と 言 っ た り 、「 外 科 は あ の 先 生 で 、内 科 は あ の 先 生

で、皮膚科はあの先生です」という、その感覚だったと思います。今度は「いや、主治医は１人しかできないのですよ」ということになって、そこで初めて「だれがこのようなことを決めたのだ」と、患者さんが怒るのではないでしょうか。

齊藤

例えば、わたしも外来を受け持ったり、患者様の担当医をしていますが、今度は国でいう主治医ではないのですね、病院の医者ですから。とすると、患者さんは別に無理に主治医を作る必要はないということなのでしょうか。主治医ということがどんどん進んでいくと患者さんがお医者さんを選べないのですね。その辺はどうなるのかなというように思います。
もう一つ大きな疑問といいますか、どうなってしまうか心配しているのは、介護保険の制度には掛かりつけ医がいるのです、主治医意見書というのを書く医師です。その介護保険の主治医と、病気のほうの、医療制度の主治医が同じとは限らないということが出てくるのです。例えば大きな病院に入院なさっていて、リハビリをやっているあいだに主治医意見書を書きますね。そのときに書いた主治医は、病院の先生です。それで退院するとまた違う主治医ができますが、介護保険の中だけでも、実はその主治医から次の新しい主治医への連携というのがなかなかうまくいっていない中に 、今 度 は 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 も 加 わ り ま す 。し か し 、
実はその前の段階から、在宅にいるときに主治医がいるわけですね。
その辺が、本当に平井会長が言われるように介護保険との整合性といいますか、なんとかしていかないとならないというのは、実感として感じるところです。
ぜひこのあたりも皆さん少し注目していただきたいと思うところであります。

平井

別に不安をあおるわけではないのですが、ふと考えたのですが、今、救急医療が全国で問題になっていますね。たらい回しとか何とかということで。わたしが心配しているのは、今後、救急病院、いわゆる専門的に言うとＤＰＣ病院、７対１病院は、掛かりつけ医の紹介状がなければ、受け付ける必要はないというようになる可能性があるかもしれません。そこで、心筋こ
うそくとか脳卒中とかというのを具体的に詰めていか
ないといけないと思うのですが、もしかしたら主治医と い う の は 、「 あ な た が い ざ と い う と き に 、主 治 医 が い
なければ病院に入院できないのですよ」という手段に打って出られる可能性はありますね。今ふと思い浮か
びました。

大川

例えば、わたしが患者の身分で、夜中でも調子が悪くなったら、担当医の先生に電話をするとちゃんと病院を紹介してくれて、救急医療に回してくれたり、だ
れか来てくれたりということを期待されても、そこは制度に書いていないわけですね。

齊藤

実 際 、在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 先 生 方 は 2 4 時 間 体 制 ですから、そのような役割をするのかもしれません。主治医も提携先の病院を決めなくてはいけないでしょうから。そのような役はやるでしょうけれども。でも、
在 宅 療 養 支 援 診 療 所 も 去 年 の 数 で 5,000 件 ぐ ら い で す
ね 。 そ の う ち 実 際 に や っ て い る と こ ろ は 1,000 い く つぐらいしかないと言っていましたから、それがすべて期待できるわけではないですね。
ほかに何かご質問はございませんか。よろしいですか。
実はこの制度というのは、今わたしがとても感じるのは、ここで少しの時間で話していても、疑問とか、どうするのだろうとか分からないところが結構あるのですね。ですから、本来は厚生労働省の人に来ていただいて説明してもらうのがよいと思いますが、きっとその人も担当官というだけですから、今そう決まったのだという話しかできないと思います。やはり全体的に見ても、この制度以外のこともそうですけれども、利用者の立場といいますか、利用者の声がなかなか入っていないのと、それからやはり、ここで今出たような 議 論 が 、は た し て 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 を 作 る と き に 、なされてきたのだろうかということも、実はよく分かりません。わたしも今日に備えていろいろと議事録などを見てきましたが、あまりこのようなことは出てきていないような感じがします。
実は使う側にとって安心できる医療の体制ということを考えれば、そこが一番大事なように思います。老人の専門医療を考える会も、会長から先ほどお話があっ た よ う に 、も う 2 5 年 た ち ま す 。こ れ か ら ど う 打 っ て
出るかというところだろうと思うのです。これは会長が宣言されていくと思いますが、事務局長という立場でお話しさせていただければ、老人の専門医療を考える 会 が で き る き っ か け と い う の は 、「 老 人 病 院 と い うの は 、も う 、ろ く な と こ ろ が な い よ 」と い う 話 の 中 で 、「そんなことはない。一生懸命やっているところもある ん だ 」と 立 ち 上 が っ た い く つ か の 病 院 が 、今 ま で 25
年がんばってきて、結果的に介護力強化型という病院の制度ができました。介護職の方は、当会の発足当時
は付き添い婦さんしか入っていなかったのを、自前の職員として入れていきました。わたしたちの立場で言えば、その人たちの賃金というのは保証されていない
わけですね。それをなんとか自分たちで、やせ我慢しながらやってきた結果、制度ができ、療養型病床につながってきたという経緯があります。そのような意味
では、ある意味誇りを持って今までやってきたわけです。
それが政権が変わったり、制度が変わったり、そのたびに時代が違うからとか、団塊の世代の人になったからとか、いろいろな理由で、結局は財政なのかもしれませんが、せっかく何か培ってきたものが崩れていくような気がします。それを手をこまねいていて見ていてよいのかという、そのような時期に来ているのかもしれません。老人の専門医療を考える会は、しっかりやっている、そのようなところもしっかり見てよという話だったのが、これからは本来はこうあるべきだということを前に出て訴えていく時期に来ているというように思うところです。ぜひわたしたちの活動を今後もよく見守っていただければというように思います。
最後にお一人ずつ、言い残したことといいますか、
大川先生から一言ずつお願いします。

大川

自分は今日のシンポジストを引き受けるにあたり調べてみて、いろいろなことを感じたのですが、一番残念なのはこの国がこのようになってしまって、歴史的に見て戦争とかそのようなことを通り越した方を、なんとか尊厳を持って最後まで看取っていくような医療なり看護なりをできるような国の体制、経済的なあり方であってほしいというように、わたしが個人レベル
でいくら言っても、どうもそのような方向になっていないということに、非常に残念で悲しいという気持ちになりました。少なくともうちの病院なり、老人の専門医療を考える会の病院の方は、そうではないスピリ
ットに燃えて今後もやっていくのだというように思ってください。わたしたちも現場から一つずつ積み上げてきたもので進んでいきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

齊藤

ありがとうございました。では、富家先生。

富家

僕自身も先生方のお話を聞いて将来に若干不安を持ち、だんだん話を聞いていると暗くなってしまいました。この前、実は東京都青年医師会というのが、永生病院の安藤先生の勧めで「早朝勉強会をやっているか
ら出てみないか」というように言われて、昨日の朝６時半から京王プラザホテルで２時間ぐらいの勉強会に参加していたのですけれども、そこには主に全日病の比較的、若手の先生方が集まって話をしていました。
どのような話をしたかというと、アジアの医療というテーマで話があったのですけれども、例えばタイとかシンガポールというのは医療そのものが外貨を稼ぐ
手 段 に な っ て い ま す 。中 国 や イ ン ド か ら 患 者 様 が 来 て 、そこで治療してまた帰っていくということで、そのよ
うなことも日本でも考えていっていいのではないかと、
少し夢のある話も出ていました。逆に今、僕らが行っている医療というのは、とても良質でとてもコストが安いのです。もし保険を払わなくても、中国の富裕層の方やアジア圏のお金を持っている方々は日本の医療のレベルであれば来てくれるのではないかと思います。
そのようなサービスを提供していくことも、一つの病院の経営としての選択肢として考えてもよいのではないかという、半分夢のような話がありました。少しは明るい話かなと思って最後に話をさせていただきました。

齊藤では照沼先生。

照沼

後期高齢者医療制度ということでは、わたしもまだ不安な点がいろいろあります。とりあえず自分たちが向かっていく医療は、やはり日本人に合った医療、日本の文化風土の中でどう考えていくか、どのように生きて、病気になったときにどのように支えていくのかと、そのような医療をやはり続けたいと思いますし、そのようなものを今後の診療の中で作っていけたら、というように感じています。

齊藤

ありがとうございます。では、平井会長。

平井われわれの老人の専門医療を考える会というのは会員 は 50 少 し で 、 こ の 25 年 通 し て も 大 体 そ の あ た り の数字です。私の力不足もあるのですが、ここ数年は会員の皆さんそれぞれの病院であるべき老人医療を展開
してくださいということで、現にこの会の先生方は、
本当にがんばってやっていらっしゃると思います。
け れ ど も 、こ こ １ 年 ぐ ら い で す か 、「 老 人 の 専 門 医 療を 考 え る 会 は 何 を や っ て い る の だ 」と い う こ と で 、「 もう少し声を上げろ」というような要望が強いことをわ
たしも感じております。ただ、政党政治、それから特定の団体に偏らない、スポンサーはつけないというよ
うな、全部、手弁当でというのがわれわれの会の趣旨でございます。本当は今、政治課題として問題提起するというのは非常に有効な時期だとは思うのですけれ

ども、そのあたりは実戦部隊の日本療養病床協会に任せるとして、やはり何と言われようとあるべき姿はこうだ、というのは言い続けて、せめて自分の施設ではそれを実践していきたいというように思っています。
ただ、やはり医療の質、あるいは老人医療の質を守るというような使命は、これからもずっと続いていくのだと思いますので、今後、慢性期医療に限らず、老人医療は急性期も当然あるわけです。緩和ケアもある
し、終末期もあるわけですが、老人医療というのはこうあるべきというようなことは、会として発信できるようにしたいと考えます。またそのためのディスカッ
ションもしていきたいし、研究もしていきたいというように思っています。

齊藤

ありがとうございました。少し海外の話を最後にさせていただきたいと思うのですが、昨年スウェーデンに初めて行ったのですが、そこでおもしろいといいま
すか、考えたら当たり前かなという医療の体制がありました。
それは、ストックホルムから少し離れた郊外にある
医療センターのようなところなのですが、そこのドク
タ ー は 朝 の ９ 時 か ら 1 0 時 の １ 時 間 は 、地 域 の 皆 さ ん からの電話を受ける時間と決まっているのです。電話を直接受けるのは医師です。医師が受けて、お話を聞いて 、「 今 日 は そ の ま ま で い い ん じ ゃ な い か 」「 今 日 は 来

て く だ さ い 」「 明 日 い ら っ し ゃ い 」 と か 、 あ る い は 「 だっ た ら す ぐ 訪 問 看 護 が 行 く よ 」「 わ た し が 今 す ぐ 行 きます」とかいうように、１時間を電話で応える時間と決めているのです。それで何が起こったかというと、夕方になってから飛び込んでくる外来がほとんどいな
くなったそうです。朝、必ずその時間に何もなくても電話してくれる。患者さんといいますか、地域の方にとっても、相談がなくても電話で先生の声を直接聞くことができる。その話を聞いたときに、それこそ本当の医療のあり方といいますか、安心というのはそのよ
うなことを言うのかなと感じました。お薬を出したり検査をしたりするだけが大事なのではなくて、その前に、やはりコミュニケーションをしっかり取り、その方にいつも寄り添っているという姿をお見せすることが今の日本の医療には、欠けてきているのではないかというのが一つ感じたことです。
それから、一昨年オランダに行ったときに面倒を見てくださった、オランダの厚生労働省に近い役所の方に こ の よ う な こ と を 言 わ れ ま し た 。「 ど う し て 日 本 は
ア メ リ カ ば か り 見 る ん だ 」 と 。「 評 価 だ 、 何 だ と 、 そ ん
なことばっかり言ってるアメリカばかりどうして見てるんだ」と。それで「日本の医療制度はいいじゃないか 。何 で そ れ を 捨 て よ う と す る ん だ 」「 も し ど こ か の ま
ねをするんだったら、オランダをまねろ」と言われたの で す 。ダ ッ チ モ デ ル と 言 っ て い ま し た が 、「 元 々 長 崎に蘭学として入って、そこから日本の医療は始まっているんだから、まねするならオランダをまねろ」と。
その辺はウィットに富んだお話だったのですが、先ほど照沼先生が言われたように、日本の文化風土に合った医療というのは、おそらく今までやってきたことが日本の文化風土に合ってきたことだったのだろうと思うのです。それを、何でも大きく改革することがいいように思われていますが、やはりいいところはしっ
かり残していきながら、うまくいかないところだけを直していけるようにするべきです。病院や施設がこれ
だけたくさんあるのですから、それをなぜ有効に活用しないのかというようなことも、もう一度考え直す時
期に今来ているように思います。
わたしたちの会はそのような心構えで今後もがんばっていくつもりでおりますので、ぜひ会員の皆様はもちろん、そうでない方も注目していただければと思いますし、平井会長が言われた「老人の専門医療を考える会は何をやっているんだ」というのは、事務局長であるわたしが言われたものというように受け止めて、何らかの活動を行い、皆さん方に発信していければというように思っています。ぜひよろしくお願いいたします。
それでは、これで終わりにさせていただきます。外は寒そうですので、暖かくして風邪を引かれないようにお帰りいただければと思います。それでは、シンポジストの４名の先生方にもう一度拍手をお願い致します。どうもありがとうございました。
「どうする老人医療

こ れ か ら の 老 人 病 院 」 第 30回全国シンポジウムをこれで終わりにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。

第３０回全国シンポジウム
どうする老人医療これからの老人病院 (Part30)

ご存知ですか？後期高齢者医療制度（PartⅡ）
編集･発行

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