グループホーム(ショートステイ)

くるま 花水木
利用契約書

特定非営利活動法人
淡路島シャロームの会
グループホーム くるま花水木
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利用契約書

様（以下「利用者」という）に対して、ＮＰＯ法人 淡路島シャロー
ムの会が開設するグループホーム くるま花水木（以下「事業者」という）が行う、指定認知症対応型共同生活介護事業及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）について、次のとおりサービス利用契約を締結します。
（目的）
第 1 条 事業者は、介護保険関係法令と本契約の定めるところにより、利用者に対し、家庭的な環境のもとで、利用者がその役割をもって、できる限り自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
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事業者は、利用者の要支援２又は要介護状態区分並びに、被保険者証に記載された認定審査会の意見に従って、サービスを提供します。

３ 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、事業者に対し別紙重要事
項説明書の記載に従い、そのサービスに対する利用料等、費用を支払います。
（契約期間と更新）
第２条 この契約の期間は、年月日から年月日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要支援２又は要介護状態区分の変更の認定を受け、要支援２又は要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の認定有効期間満了日を持って契約期間の満了日とします。
２

契約満了日の１４日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申出がない場
合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３

本契約が更新された場合、更新後の契約期間は期間経過の翌日から更新後の要支援２又は要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要支援２又は要介護状態区分の変更の認定を受け、認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。

（事業所の概要）
第３条 当事業所は介護保険法に基づき、認知症対応型共同生活介護事業及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定を淡路市より受けており、事業所の概要及び職員体制は別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

（身元引受人）第４条

事業者は、利用者に対して身元引受人を定めることを求めます。

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ただし、社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合は利用者代理人が身元引受人を兼ねることができます。
２

身元引受人は、本契約に基づく利用者及び利用者代理人の事業者に対する一切の債務について連帯債務者となるとともに、事業者が必要ありと認め要請したときは、これに応じて事業者と協議し、身元監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負うこととします。

（利用基準）
第５条

利用者が、次の各号のすべてに該当する場合、サービスの利用ができます。

① 要支援２以上の認定者であり、かつ認知症の状態にあること② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと③ 自ら身体を傷つけ、他人に危害を加える恐れのないこと④ 常時医療機関において治療の必要のないこと⑤ 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること（認知症対応型共同生活介護計画・介護予防認知症対応型共同生活介護計画の作成）
第６条 事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した、認知症対応型共同生活介護計画または介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下、「介護計画」という）を、速やかに作成します。
２ 事業者は介護計画作成後においても、介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行います。
３ 利用者及び利用者代理人は、事業者に対し介護計画の内容を変更するよう申出ることができます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要のないとき、又は利用者の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように計画を変更します。
４ 事業者は、介護計画を作成し、又は変更した場合は、利用者及び利用者代理人に対し、その計画の内容を説明します。
（介護サービスの内容及びその提供）
第７条 事業者は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次に掲げる各種サービスを提供します。
２ 保険給付対象サービスとして、下記のサービス等を提供します。ただし、これらのサービスは、内容ごとに区分することなく、全体を包括して提供します。
① 入浴、排泄、食事、着替え等の介護、その他日常生活上のお世話-3-

② 日常生活の中での機能訓練③ 相談援助④ 健康管理３

事業者は、保険給付対象外サービスとして、次の各号のサービスを提供します。

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①

食材の提供

②

住居の提供

③おむつの提供④理美容の提供⑤

光熱水費の提供⑥

レクリエーションの提供

事業者は本条の各種サービスの提供に当たり、利用者もしくは利用者代理人に対し、各種サービスの提供方法等について説明します。

５ 事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。ただし、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。その場合も速やかな解除に努めるとともに、理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
６ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況を把握するようにします。
（介護計画作成前のサービス）
第８条 事業者は、利用者に対し、本契約締結後第６条の計画書が作成される前であっても、利用者のために適切なサービスを提供します。
（居室の利用）第９条 事業者は利用者に対し、居室（定員１名）を提供します。
（家族との連携と交流）
第１０条 事業者は、利用者のご家族との連携を図るとともに、利用者と交流の機会を確保するよう努めます。
（医療上の必要への対応）
第１１条 事業者は利用者が病気又は負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要を認めた場合は、利用者の主治医又は事業者の協力医療機関において治療が受けられるよう支援します。
２

事業者は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡を取り、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。

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３

事業者は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙「重要事項説明書」記載の協力医療機関と連携します。
（利用料等の支払い）
第１２条 利用者は事業者に対し、介護計画に基づいて事業者が提供する各種介護保険給付サービス並びに、各種介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
２

事業者は、利用者が事業者に支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます。
３

事業者は、利用者に対し、毎月 10 日前後までに、前月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、利用者が利用した各種サービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外の区別を明記します。

４

利用者は事業者に対し、当月の利用料等を、事業者の指定する方法により支払います。
５

事業者は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収証を発行します。

（介護保険給付請求のための証明書の交付）
第１３条 事業者は、法定代理受領サービスに該当しない介護サービスを提供した場合において、利用者から利用料の支払いを受けたときは、利用者に対し、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の、各サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
（利用者及び利用者代理人の権利）第１４条 利用者及び利用者代理人は、事業者の介護サービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益をうけることもありません。
① 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること。
② 生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること。
③ 安心感と自信が持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること。
④ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること。

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⑤ 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること。
⑥ 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること。
⑦ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること。
⑧ 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けないこと。
⑨ 生活やサービスにおいて、いかなる差別も受けないこと。
⑩ 生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は専門家または第三者機関の支援をうけること。
（利用者及び利用者代理人の義務）
第１５条 利用者及び利用者代理人は、事業者の介護サービスに関して以下の義務を負います。
① 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること。
② 他の利用者やその家族等及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと。
③ 特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその協力医師の指示に従うこと。ただし、利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する事業者またはその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業者に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④ 事業者が提供する各種のサービスに異議がある場合には、速やかに事業者に知らせること。
⑤ 市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者の立ち入り調査について、利用者及び利用代理人は協力すること。
（介護サービスの記録）
第１６条 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に際し、作成した記録書類を、提供完了日から 5 年間保存します。
２ 利用者または利用者のご家族は、事業者に対し前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。事業者は、謄写に要する実費を請求することができます。
（契約の終了）
第１７条 次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
（１）利用者が要支援２または要介護の認定更新において、利用者が非該当（自立）もしくは要支援１と認定されたとき（２）利用者が死亡したとき（３）利用者が第１8 条に基づき、解除を通告し、予告期間が満了した日（４）事業者が第１９条に基づき、解除を通告し、予告期間が満了した日（５）利用者が他の介護保険施設等へ入所することとなったとき-6-

（利用者の契約解除）
第１８条 利用者は事業者に対し、１週間前に予告することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
（事業者の契約解除）
第１９条 事業者は、利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合には、３週間前に予告することにより、この契約を解除することができます。
（１）正当な理由なく、利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分以上滞納したとき。
（２） 伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者の退去の必要があるとき。
（３）入院治療が必要となる等、事業者が自ら介護サービスを提供することが困難となったとき。
（４）利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な危険を及ぼし、又は他の利用者との共同生活の継続を著しく困難にする行為をなしたとき。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して３０日間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
（退去時の援助及び費用負担）
第２０条 契約の解除又は終了により利用者が退去するときは、事業者は、予め退去先が決まっている場合を除き、退去後の利用者の生活環境及び介護の継続性に配慮し、居宅介護支援事業者への情報提供、保険医療サービス又は福祉サービス機関と連携して円滑な退去のための援助を行います。
２ 退去までに利用者の生活に要した費用等は、利用者の負担とします。
（清算）第２１条 この契約が終了した場合に、事業者が利用者から事前に受領している利用料等があり、清算の必要が生じた場合は、サービスの未給付分等必要な金額を速やかに利用者に返還します。
〈事故発生時の対応及び損害賠償〉第２２条 事業者は、介護サービスの提供に当たって、事故が発生した場合は速やかに、市町村、利用者のご家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
２ 前項の場合において、利用者の生命・身体・財産に損害を生じさせた場合は、-7-

利用者又は利用者代理人に対し、速やかにその損害を賠償します。ただし、損害の発生が不可抗力によるときは、事業者は賠償の責めは負わないものとし、利用者の重過失による場合は、賠償額を減ずることができるものとします。
３ 事業者は、損害賠償保険に加入します。
４ 利用者の故意又は重過失により、設備又は備品に通常の保守管理の程度を超える補修等が必要となった場合は、利用者がその費用を負担します。
（秘密保持）
第２３条 事業者及び事業所の職員は、正当な理由がある場合を除き利用者に対する介護サービスの提供に際して知り得た利用者及び利用者の家族の秘密を漏らしません。
２ 事業者は、事業所の職員が業務上知り得た、利用者及び利用者の家族の秘密を退職後漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 利用者は、事業者がサービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いることに同意します。事業者は、利用者及び利用者の家族の情報を第三者に提供する場合は、事前に文書で同意を得ることとします。
（苦情処理）
第２４条 利用者または家族および身元引受人は、提供されたサービスに疑問や苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載の苦情受付窓口に問い合わせや苦情申立てをすることができます。その場合、事業者は迅速、適切に対処し、サービスの向上改善に努めます。
２ 利用者は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由として利用者に対していかなる不利益待遇、差別待遇も行いません。
（合意管轄）
第２５条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の住所地を管轄する地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び利用者代理人、事業者は予め合意します。
（契約に定めのない事項）
第２６条 この契約に定めのない事項及び異議がある場合は、介護保険法令及びその他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議の上，誠意をもって処理するものとします。
以上の契約の証として本契約書を２通作成し、利用者、利用者代理人、身元引受人及び事業者は記名、押印の上、各自その１通を保有します。

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年月日

利 用 者
住 所氏 名印

利用者代理人
住 所氏 名印

身元引受人
住 所氏 名

印

事 業 者
事業者名

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

住

淡路市久留麻２２１－３

所事業所名

グループホーム くるま花水木

代表者名

岡 田 光 正印

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