参考資料２（就労準備支援事業・家計改善支援事業）

統一帳票（案）～帳票類一覧～1） 【就労準備支援事業】事前チェックシート（「計画書」に添付）
２）【就労準備支援事業】支援経過記録シート３）【就労準備支援事業】評価シート４）【家計改善支援事業】支援経過記録シート

(1)

資-37

(2)

資-38

【就労準備支援事業】

事前チェックシート（※「計画書」に添付）
ID

氏 名

記入日

西暦

年

月

日

担当者

・ 以下の１から13の各項目について、対象者の状況として「5．あてはまる」から「1．あてはまらない」の最も近い番号にチェックをつけてください。また、1～13の項目にあてはまらないことや特記事項があれば、14（その他）に記入・チェックしてください。
・ 現状では該当する状況が生じていない項目、把握できていない項目であっても、もし項目に該当する状況になった場合、「支援対象者はどの程度のことができるかを判断し、全ての項目にチェックをつけてください。
就労準備状況チェック （5：あてはまる 4：ややあてはまる 3：どちらともいえない 2：あまりあてはまらない 1：あてはまらない）
中項目

5

4

3

2

1

□

□

□

□

□

2 生活習慣就労や社会生活に影響のない範囲で、起床・就寝、食事などの生活習慣をコントロールで
□
きる

□

□

□

□

3 身だしなみその場に応じた身だしなみができる

□

□

□

□

□

4 心身の健康状態

健康管理に気を配ることや、適宜休みをとるなどコントロールすることができる

□

□

□

□

□

5 計画性

仕事や生活を送る上で、時には他者の助言を得ながら段取りや先の見通しを考え行動す□ることができる

□

□

□

□

6 自己理解自分の得意・不得意を理解し、受け入れることができる

□

□

□

□

□

必要な場面で、適切に自分の意思や気持ちをまわりの人に伝えることや、他者の話を聞7 コミュニケーション能力 き、相談することができる

□

□

□

□

□

8 チームワーク

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

1

生
活
面

社
会
面

小項目

自己肯定感、自尊感情 自分のことをある程度肯定的に受け止めることができる

周囲の人と一緒に協力して行う作業に取り組むことができる

9 社会的なつながり 仕事・ボランティア・趣味等の場に参加する機会がある

就
労
面

他

10 就労意欲

働くことへの意欲があり、就職活動や自分の希望する将来に向けて具体的に行動するこ
とができる

□

□

□

□

□

11 職業選択の機会

自分に適した働き方をイメージし、希望する仕事や業務について相談できる

□

□

□

□

□

12 知識や技能就労に必要な基礎能力（生活面・社会面・就労面）が身についており、就労への準備が
整っている

□

□

□

□

□

13 求職活動状況

就職に対する準備（履歴書作成、面接準備等）ができている

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

14 その他□ 求職活動を行っている

現在の状況□ 求職活動は行っていない□ 就労訓練事業を利用□ 生活保護受給者等就労自立促進事業を利用□ 自立相談支援機関の就労支援□ 一般就労（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））□ 一般就労（目的が時限的）□ 雇用契約を伴う支援付き就労（就労訓練事業、就労継続 A 型等）□ 自営業等雇用外の就労開始□ 障害者サービス活用（就労継続 B 型、就労移行支援等）□ 地域活動・ボランティア活動等□ 年金関係収入あり□ その他収入あり□ 障害者手帳取得□ 生活保護適用

(3)

資-39

□ その他（）

【就労準備支援事業】

支援経過記録シート（案）
ID

氏名

実施日

西暦

年

□ 電話相談・連絡

月

日

□ メール

□ 面談

□ 訪問（本人・家族の居所等）□ 所内会議支援内容（方法）

担当者□ 同行支援□ 訪問（関係機関、就労体験先・職場実習先等）□ 支援会議 □ 支援調整会議（プラン策定）□ 支援調整会議（評価実施）□ その他他機関との会議□ 他機関との電話照会・協議□ 居場所やサロン□ 生活面の各種講座・セミナー（料理教室や身だしなみ等）□ ビジネスマナーや面接、応募書類作成等の講座・セミナー□ その他の講座・セミナー（対象者同士のコミュニケーションを促すような取組等）□ 就労準備支援事業所での通所型の軽作業□ 就労体験や職場実習等□ 社会参加活動（地域活動やボランティア等への参加）□ 職場見学や企業説明会等□ 就労後の定着フォロー
対応相手先

□ 本人

□ 家族

□ その他（（））□ 関係機関□ その他

関与した関係機関・関係者等
就労□ 基幹相談支援センター□ 地域若者サポートステーション□ 精神保健福祉センター□ 就労支援法人・団体（就労訓練事業を含む）□ 障害者就業・生活支援センター□ 一般企業（求職先）□ 障害者就労支援事業所□ 一般企業（就労体験・職場見学先等）□ その他障害者支援機関・施設

生活

子ども

□ 行政の子ども家庭担当部署□ 農業者・農業団体□ 小・中・高（特別支援含む）学校□ 行政の商工労働・観光部署□ 大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）

医療・保 □ 医療機関
健福祉（□ 医療機関の内、無料低額診療実施機関）

住居□ 行政の障害担当部署□ 職業訓練機関□ その他就労関係支援機関

保護

障害□ ハローワーク□ その他子育て・教育関係支援機関
その他□ 自立相談支援機関□ 行政の保健担当部署□ ひきこもり支援機関□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ NPO・ボランティア団体□ ホームレス支援機関□ 商店街・商工会等経済団体□ 行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）□ 民生委員・児童委員□ 居住支援法人□ 町内会・自治会、福祉委員、近隣住民□ 不動産・保証関係会社□ 社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）□ 家計改善支援機関□ その他の行政の担当部署□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 家族・親族・その他キーパーソン□ 法テラス・弁護士・司法書士□ その他（

□ なし

(4)

資-40

）

対応内容記録
面接・対応内容（見出し） ※20字以内程度

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

他機関からの情報

分析・判断

対応内容
（400字以内）
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

支援予定
（今後の予定）事項

特記事項（例：相談者の反応等）

(5)

資-41

西暦

年

月

日

【就労準備支援事業】

評価シート（※評価時）
ID

氏名

※評価回

評価（

達成度
目標の
達成状況

）回目

担当者

評価記入日

□ 目標を上回って達成できた□ 達成できた□ 一部達成できた□ 達成できなかった

社
会
面

就
労
面

他

月

日

□ ほぼ達成できた（ +2：向上した +1：少し向上した ±0：あまり変わらない -1：少し低下した -2：低下した ）

中項目

生
活
面

年

具体的
な達成
状況

見られた変化

1

西暦

小項目+2 ＋1 ±0 -1 -2

自己肯定感、自尊感情 自分のことを肯定的に受け止める感情に変化はありますか？

□

□

□

□

□

2 生活習慣起床・就寝、食事などの生活習慣をコントロールする力に変化はありますか？

□

□

□

□

□

3 身だしなみその場に応じた身だしなみを整えることについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

4 心身の健康状態

心身の健康状態に変化はありますか？

□

□

□

□

□

5 計画性

仕事や生活を送る上で見通しを立てて行動することについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

6 自己理解自分の得意・不得意を理解し、受け入れることについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

7 コミュニケーション能力 自分の意思や気持ちを他者に伝えることや意思疎通ができる頻度に変化はありますか？ □

□

□

□

□

8 チームワーク

□

□

□

□

□

9 社会的なつながり 仕事・ボランティア・趣味等の場に参加する機会に変化はありますか？

□

□

□

□

□

10 就労意欲就労に対する意欲に変化がありますか？

□

□

□

□

□

11 職業選択の機会

自分に適した働き方をイメージし、希望する職種を相談する姿勢に変化はありますか？

□

□

□

□

□

12 知識や技能就労に必要な基礎能力（生活面・社会面・就労面）の習得状況に変化はありますか？

□

□

□

□

□

13 求職活動状況

就職に対する準備（履歴書作成、面接準備等）の状況に変化はありますか？

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

周囲の人と一緒に協力して行う作業への取組み方に変化はありますか？

14 その他□ 求職活動開始

現在の状況□ 求職活動は行っていない□ 就労訓練事業を利用□ 生活保護受給者等就労自立促進事業を利用□ 自立相談支援機関の就労支援□ 一般就労開始（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））□ 一般就労開始（目的が時限的）□ 雇用契約を伴う支援付き就労（就労訓練事業、就労継続 A 型等）□ 自営業等雇用外の就労開始□ 障害者サービス活用（就労継続 B 型、就労移行支援等）□ 地域活動・ボランティア活動等□ 就労収入増加（一般就労において、転職・勤務時間の増加等により増収した場合）□ 年金関係収入の増加□ その他収入増加□ 職場定着□ 障害者手帳取得□ 生活保護適用□ その他（振り返り（本人コメント）

現在の状況と残された課題■事業利用の終了・継続に関する本人希望・スタッフ意見□ 利用終了を希望
本人の希望□ 利用継続を希望

スタッフの意見

(6)

資-42

）

【家計改善支援事業】

支援経過記録シート
ID

氏名

実施日

支援内容（方法）

対応相手先

西暦

月

日

担当者

□ 電話相談・連絡

□ メール

□ 面談

□ 訪問

□ 所内会議□ 支援会議 □ 支援調整会議（プラン策定）

年□ 同行支援□ 支援調整会議（評価実施）□ その他他機関との会議□ 他機関との電話照会・協議□ 家計表作成等による収支の把握□ 家計の見直し・家計相談□ 債務整理の相談□ 滞納税・保険の納付相談□ 滞納家賃公共料金等の相談□ 貸付あっせん□ 就労による増収計画□ 食料支援□ 生活保護申請等□ 生活相談全般□ その他（

□ 本人

□ 家族

（

）
）

□ 関係機関□ その他

関与した関係機関・関係者等
生活・
金銭

障害

□ 行政の税担当部署□ 行政の保険・年金担当部署（年金事務所含む）□ 基幹相談支援センター□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 精神保健福祉センター□ 小口貸付（生活福祉資金除く）□ 障害者就業・生活支援センター□ 社会福祉協議会（生活福祉資金）□ その他障害者支援機関・施設
高齢□ 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）

住居就労□ 行政の高齢担当部署□ 成年後見人制度の支援機関□ 地域包括支援センター□ 法テラス・弁護士・司法書士□ 居宅介護支援事業所・その他介護事業所□ 消費生活センター・消費生活相談窓口・多重債務者等相談窓口
保護□ 行政の障害担当部署

子ども□ 行政の子ども家庭担当部署□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ 教育委員会□ ホームレス支援機関□ 保育所・幼稚園・子ども園□ 行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）□ 小・中・高（特別支援含む）学校□ 居住支援法人□ 大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）□ 不動産・保証関係会社□ 児童相談所・児童家庭支援センター□ ハローワーク□ 地域子育て支援センター□ 就労準備支援機関□ その他子育て・教育関係支援機関□ 地域若者サポートステーション

その他□ 民生委員・児童委員□ 就労支援法人・団体（就労訓練事業を含む）□ ライフライン民間事業者（電気・ガス・水道）□ 一般企業□ 社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）□ その他就労関係支援機関□ その他行政の担当部署

医療・保 □ 医療機関
健福祉

□ 家族・親族・その他キーパーソン（□ 医療機関の内、無料低額診療実施機関）□ 自立相談支援機関□ 行政の保健担当部署□ その他（

□ なし

(7)

資-43

）

対応内容記録
面接・対応内容（見出し） ※20字以内程度

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

他機関からの情報

分析・判断

対応内容
（400字以内）
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

支援予定
（今後の予定）事項

特記事項（例：相談者の反応等）

(8)

資-44

西暦

年

月

日

参考資料３（就労準備支援事業・家計改善支援事業）

統一帳票（案）の記入の解説

資-45

目

次

１．統一帳票（案）の基本的な考え方 .................................................................... 1（１）統一帳票（案）作成の目的 ................................................................................................ 1（２）基本的な考え方........................................................................................................................ 1

２．各事業における統一帳票（案）の種類・対象 ............................................. 2（１）支援プロセスの各段階と既存の帳票類及び統一帳票（案）の対応について ........... 2（２）帳票類別にみた位置づけ・主な対応方向 ................................................................... 3

３．就労準備支援事業帳票（案）記入の着眼点・留意点 ........................... 5（１）支援プロセスの各段階における帳票の使用について ........................................... 5（２）就労準備支援プログラム（計画書）/事前チェックシート................................ 6（３）支援経過記録シート .............................................................................................................. 8（４）評価シート ............................................................................................................................. 11４．家計改善支援事業

帳票（案）記入の着眼点・留意点 ........................ 14（１）支援経過記録シート .......................................................................................................... 14

５．記入例（支援経過記録シート「対応内容記録」） .................................... 17６．その他の留意事項等 .............................................................................................. 20○〔参考〕「事前チェックシート」のチェック基準（案） .................................................. 21資-46

１．統一帳票（案）の基本的な考え方（１）統一帳票（案）作成の目的○ 困窮状態からの脱却には、収入・支出両面からの生活の安定が必要不可欠である一方、直ちに一般就労することが困難な者や、家計の改善を必要とする者も多く存在することから、就労準備支援や家計改善支援について必要な支援を受けることができるよう「全（※）
国的な実施を目指す」とされています。

○ 本調査研究では、「就労準備支援事業」と「家計改善支援事業」の全国的な実施を見据え、両事業について、全国統一的に使用する帳票（案）を作成しました。
○ 自立相談支援事業と同様、各自治体において支援対象者の状態像や支援内容、支援による効果等の基礎データを全国で統一的な帳票（標準様式）を用いて収集・蓄積すること
により、支援の見直しや振り返りに活用することが可能と考えられます。
○ なお、統一帳票（案）は、本調査研究において実施したアンケート調査、ヒアリング調査、検討会・ワーキンググループによる意見等を踏まえ、事業による効果の把握や支援員同士の情報共有の円滑化等のために、特に重要と考えられる点を整理し、全国統一に使用する帳票イメージとして作成しました。今後、国においては統計システムの改修に伴い、プレテストの実施等による現場の意見を参考に、改善が望まれる点については必要に応じて改訂していくことが望ましいと考えます。

（２）基本的な考え方○ 統一帳票（案）作成の基本的な考え方は以下のとおりです。
①各事業による支援の効果や全体システムとして事業を振り返るために、参考となる指標として活用・補完する観点から、全国で標準的に収集すべきデータ項目をしぼり込み、帳票へ反映させる。
②支援員が使いやすいものを目指し、入力の負荷ができるだけ少ないように配慮する。
③記録の蓄積を通じて支援員による支援の振り返りに役立てることができるものを目指す。
④支援員の経験や知識等にばらつきがある場合でも、各事業のアセスメントの視点や支援方
針の検討において考慮すべき基本事項が盛り込まれることを目指す。
⑤今後「統計システム」に組み込むことも想定し、自立相談支援事業の帳票との整合性を図る。

――――――――――――――――――※令和５年 12 月 27 日付け 社会保障審議会生活困窮者自立支援及び生活保護部会「生活困窮者自立支援制度及び生活保護制度の見直しに関する最終報告書」概要（p3）

（1）
資-47

２．各事業における統一帳票（案）の種類・対象（１）支援プロセスの各段階と既存の帳票類及び統一帳票（案）の対応について
支援プロセスの各段階と既存の帳票類及び統一帳票（案）の対応関係・活用フェーズは、以下のとおりです。
①就労準備支援事業○ 現「就労準備支援プログラム（計画書）」（下図【１】）：「計画書」はそのままの様式で使用し、新たに計画書作成時における本人の状態像を記録する「事前チェックシート」を追加。
○ 「支援経過記録シート」を新たに追加。
○ 現「就労準備支援プログラム（評価書）」（下図【２】）：事業の利用終了もしくは継続・再プランを判断するタイミングにおいて、実施後の振り返り（本人）、評価（支援員）を行い、その結果を記録する「評価シート」とし、一部選択・チェック方式を加えて修正。
※定期面談等により本人と一緒に目標の達成状況を振り替える際にも活用可。
②家計改善支援事業○ 家計改善支援事業における統一帳票（案）として作成・修正を行うのは、「支援経過記録シート」（下図【７】）を想定します。
○ 現行では統計システムに組み込まれていないツール類（下記【３】/【４】/【５】/【９】）は、各地域において創意工夫され、対象者に応じてもカスタマイズの幅が広く、標準化になじまないため今回は除外予定とします。

支援の流れと既存の帳票類及び統一帳票（案）の対応（赤字部分）
支援プロセス
相談受付／
利用申込（緊急支援）

仕様する帳票・様式
自立相談支援事業【１】相談受付・申込票【２】インテーク・アセスメント
シート（スクリーニング）

アセスメントプラン策定【４】プラン兼事業等利用申込書

就労準備支援事業
【
３
】
支
援
経
過
記
録
シ
ー
ト

家計改善支援事業
【
新
】
支
援
経
過
記
録
シ
ー
ト

新規提案
追記修正
【１】就労準備支援プログラム（計画書）【１】相談受付・申込票【２】インテーク・アセスメント
シート

【４】家計
計画表
【６】家計再生プラン（家計支援計画）

支援調整会議・
支援決定【５】ライフ
イベント表
/キャッ
シュフロー
表

【
９
】
貸
付
あ
っ
せ
ん
書

大幅な修正

支援実施・
モニタリング評価【３】相談時家計表

【
７
】
支
援
経
過
記
録
シ
ー
ト

【５】評価シート【２】就労準備支援プログラム
（評価書）

（2）
資-48

【８】評価シート

大幅な修正

（２）帳票類別にみた位置づけ・主な対応方向①就労準備支援事業
帳票種類

位置づけ・主な変更等

作成・修正の方向性

１ 就労準備支援

 位置づけ・内容は従来

 「評価シート」での評価を行う比較対象として支援プログラムのとおり。一部選択・チ

開始当初時点の状態像をチェックするシートを追（計画書）/事前

ェック方式による「事前加チェックシート

チェックシート」を追加

２ 支援経過記録

 新たに帳票を追加

 自立相談支援事業と同様に、支援の実施状況を

シート「支援経過記録シート」に記録として残し、時系列で支援の経過をみる際には一覧で提示・出力できる形式を想定する（※次頁参照）
 支援内容・方法・関与した関係機関等については項目化して入力（チェック）する形式とする
 支援内容や実施（参加）回数等の支援実績をカウ
ント・集計できるようにすることにより、利用者の状
態像の変化とあわせた分析も見据える
 支援員としての専門性を高める観点も視野にいれて自由記載の入力フォーマットを修正する

３ 評価シート

 一部選択・チェック方式に修正

 自由記入だけでは客観的な評価がしづらいとの意
見を踏まえ、選択・チェック方式を取り入れ、利用者の小さな変化を把握する項目を追加②家計改善支援事業
帳票種類

位置づけ・主な変更等

作成・修正の方向性

１ 支援経過記録

 位置づけ・内容は従来

 自立相談支援事業と同様に、支援の実施状況をのとおり。一部選択・チ「支援経過記録シート」に記録として残し、時系列

ェック方式を追加で支援の経過をみる際には一覧で提示・出力できシートる形式を想定する（※次頁参照）
 支援内容・方法・関与した関係機関等については項目化して記録（チェック）する形式とする
 支援内容や実施（参加）回数等の支援実績をカウ
ント・集計できるようにすることにより、利用者の状
態像の変化とあわせた分析も見据える
 支援員としての専門性を高める観点も視野にいれて自由記載の入力フォーマットを修正する

（3）
資-49

（※）自立相談支援事業では、「支援経過記録シート」において、複数手段を用いて同一日に実施した支援をまとめて記録でき、面談回数等の支援実績をカウント・集計できる様式となっている。
自立相談支援事業「支援経過記録シート」イメージ

（4）
資-50

３．就労準備支援事業帳票（案）記入の着眼点・留意点（１）支援プロセスの各段階における帳票の使用について
支援プロセスの各段階において使用する帳票は、以下のとおりです。
支援プロセスの各段階における帳票の使用
アセスメント

1

計画書策定

支援実施・
モニタリング

評価

就労準備支援プログラム（計画書）

2 事前チェックシート

3 支援経過記録シート（計画の更新・ （必要に応じて変更時）使用・添付）

4 評価シート○ 就労準備支援プログラム（計画書）を作成時に、「事前チェックシート」に記入し、添付します。 ⇒ｐ6～7 参照○ 「支援経過記録シート」は、支援経過を記録するシートで、支援の全プロセスで活用します（計画書作成前を含む）。

⇒ｐ8～10 参照○ 「評価シート」は、プランの期間終了時、もしくは、それ以前に相談者の状況に大きな変化があった場合に、設定した目標の達成状況や、支援によってみられた変化を確認し、再プランが必要か終結かを判断します。また、支援経過において、「支援経過記録シート」とあわせて本人との振り返りツールとして複数回「評価書」を活用・記入してもかまいません。

⇒ｐ11～13（5）資-51

（２）就労準備支援プログラム（計画書）/事前チェックシート○ 就労準備支援事業の利用開始に当たっては、自立相談支援機関において作成される支援計画とは別に、個人ごとに就労準備支援プログラムを作成します。

基本的な記入方針○ 本人の状況や課題を、日常生活自立・社会生活自立・就労自立の各面で把握・分析し、それぞれについて目標設定をした上で、具体的な支援内容を検討します。
○ 自立に向けては、本人の主体的な取組が不可欠であることから、これらの内容について
は、本人に提示した上で、その同意を得るものとします。
○ 支援前（計画時）の状態像を「事前チェックシート」を用いてチェックし、「計画書」に添付します。
※チェックにあたっての基準（目安）についてはｐ21 を参照してください。
※計画書の変更・更新時には、「（３）評価シート」（P11～13）を添付してください。
【様式・記入例】就労準備支援プログラム（計画書）

就労準備支援事業における就労
体験は、事業所において、実習等の形態により軽易な作業に従事するものであり、雇用契約を伴わないものである。したがって、就労体験の実施にあたっては、書面
上、非雇用である旨（雇用関係ではなく、作業日、作業時間、作業量等の自由があり、労働の対償としての賃金の支払いのない就労体験に従事すること、就労準備支
援プログラムの内容に基づく就
労体験に従事することを含む。）の理解と合意を当事者間で明確にすることが必要である。このことから、就労準備支援プログラムの計画書においては、以下のこと
を留意事項として記載することとし、就労準備支援担当者は、就労体験の実施に当たり、利用者にわかりやすく説明するものとする。（「就労準備支援事業の手引き」ｐ21）（6）資-52

【様式】事前チェックシート

現状では該当する状況が生じていない項目、把握できていない項目であっても、もし項目に該当する状況になった場合、支援対象者はどの程度のことができるかを判断し、全ての項目にチェックをつけてください。
※14（その他）は記入なしであればチェックは必要ありません。

【就労準備支援事業】

事前チェックシート（※「計画書」に添付）
ID

氏 名

記入日

西暦

年

月

日

担当者

・ 以下の１から13の各項目について、対象者の状況として「5．あてはまる」から「1．あてはまらない」の最も近い番号にチェックをつけてください。また、1～13の項目にあてはまらないことや特記事項があれば、14（その他）に記入・チェックしてください。
・ 現状では該当する状況が生じていない項目、把握できていない項目であっても、もし項目に該当する状況になった場合、「支援対象者はどの程度のことができるかを判断し、全ての項目にチェックをつけてください。
就労準備状況チェック （5：あてはまる 4：ややあてはまる 3：どちらともいえない 2：あまりあてはまらない 1 ：あてはまらない）
中項目
1

生
活
面

社
会
面

小項目

自己肯定感、自尊感情 自分のことをある程度肯定的に受け止めることができる

他

4

3

2

1

□

□

□ □

□

2 生活習慣就労や社会生活に影響のない範囲で、起床・就寝、食事などの生活習慣をコントロール
できる

□

□

□ □

□

3 身だしなみその場に応じた身だしなみができる

□

□

□ □

□

4 心身の健康状態

健康管理に気を配ることや、適宜休みをとるなどコントロールすることができる

□

□

□ □

□

5 計画性

仕事や生活を送る上で、時には他者の助言を得ながら段取りや先の見通しを考え行動す□ることができる□□ □□6 自己理解自分の得意・不得意を理解し、受け入れることができる

□

□

□ □

□

7

必要な場面で、適切に自分の意思や気持ちをまわりの人に伝えることや、他者の話を聞き、相談することができる

□

□

□ □

□

周囲の人と一緒に協力して行う作業に取り組むことができる

□

□

□ □

□

□

□

□ □

□

コミュニケーション能力

8 チームワーク

9 社会的なつながり 仕事・ボランティア・趣味等の場に参加する機会がある

就
労
面

5

10 就労意欲

働くことへの意欲があり、就職活動や自分の希望する将来に向けて具体的に行動するこ
とができる

□

□

□ □

□

11 職業選択の機会

自分に適した働き方をイメージし、希望する仕事や業務について相談できる

□

□

□ □

□

12 知識や技能就労に必要な基礎能力（生活面・社会面・就労面）が身についており、就労への準備が
整っている

□

□

□ □

□

13 求職活動状況

就職に対する準備（履歴書作成、面接準備等）ができている

□

□

□ □

□

□

□

□ □

□

14 その他□ 求職活動を行っている

現在の状況□ 求職活動は行っていない□ 就労訓練事業を利用□ 生活保護受給者等就労自立促進事業を利用□ 自立相談支援機関の就労支援□ 一般就労（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））□ 一般就労（目的が時限的）□ 雇用契約を伴う支援付き就労（就労訓練事業、就労継続 A 型等）□ 自営業等雇用外の就労開始□ 障害者サービス活用（就労継続 B 型、就労移行支援等）□ 地域活動・ボランティア活動等□ 年金関係収入あり□ その他収入あり□ 障害者手帳取得□ 生活保護適用□ その他（

計画時の「現在の状況」としてあてはまるものにチェックしてください。
上記項目にあてはまらないことや、特記事項があれば記入します。

（7）
資-53

）

（３）支援経過記録シート○ 支援の経過を記録するためのシートです。
（支援の全プロセスで活用）

基本的な記入方針○ 相談者本人・家族や他機関との面談、電話・メールなどで相談した内容や、就労体験、
職場実習、通所による軽作業等のさまざまなプログラムの実施状況を記録します。
○ 本人に対する対応だけでなく、関係機関との連絡・連携状況や、ケース会議の記録も残します。その他、本人の状況変化や記録しておくべきことが発生した場合にも、記録を残します。
○ 支援経過記録シートは、関係機関との情報共有状況を一覧にしたり、他機関や協力事業所等との調整、進捗確認等にも役立ちます。
○ 記録シートの構造は、「入力用」と「出力用」の二段構えとなり、「入力用」シートに入力されたものが、時系列で「出力用」シートに提示・出力されること、また、面談回数等の支援実績をカウント・集計できるようにすることを想定しています。

記入の着眼点・留意点
１．複数の支援員間での情報共有・アセスメントも意識して記録する○ 支援経過記録シートは、本人の状況や支援の経過、ステイタスを事業所内や自立相談支
援機関等の複数の支援員間で共有することにも役立つシートであり、情報共有の観点も意識して記録します。
○ このシートは、メインで記入を行う担当者だけでなく、複数の支援員が目を通し、場合
によっては気づいた点などコメントを記入することも可能です。このような運用は、担当者１人の状況判断に陥ることを防ぎ、1 人の対象者に対して多角的な視点で支援を振り返りながら進める上で有効といえます。
２．支援過程での本人との「振り返り」にも活用する○ 就労準備支援事業所においては、1 か月や１週間などのスパンで利用者との面談等を行うことが多いようです。本人とともに支援の経過や変化を振り返ることを通して、本人
自身の自己理解が深まり、次のステップに向けて自信を持つことややる気を見出すことができるよう動機付けます。
○ 本人と一緒に振り返りを行うにあたり、「支援経過記録シート」とは別に、後述「（４）評価シート」を振り返りのツールとして活用（記入）するという使い方も可能です。

（8）
資-54

３．支援経過におけるアセスメントに基づく対応内容を記録する○ 支援の過程において、その時々の本人の主訴や本人を取り巻く状況を踏まえ、そこから何を判断（アセスメント）し、何を実践したかを記入します。
○ 記入方法は、自立相談支援事業のように自由に記載する「叙述式」ではなく、記録内に記載すべき要素が定められている経過記録の方法の 1 つである「F-SOAIP（生活支援記録法）」を踏まえて検討しました。
○ 特徴として、支援経過の中で、「アセスメント」に基づいた「介入・実施」を要素ごとの項目に記載することで、根拠に基づいた実践過程の言語化が求められ、記録のしやすさ、
読みやすさ、記録作成者の専門性を高めることにつながります。
⇒詳細は、記入例を参考にしてください。
（ｐ17～19）※家計改善支援事業と共通

各項目の記入に関する留意点○ 支援経過記録シートの各項目の記入における留意点等は以下のとおりです。
項

目

支援内容（方法）

記入の方法・留意点等
・複数手段を用いて同一日に実施した支援のあてはまる項目全てにチェックする。
・対応相手先にチェックを入れる。

対応相手先

・対応相手先が「関係機関」であった場合、その関係機関・関係者
を次の項目において記入する。

関与した関係機関・関係者等
面接・対応内容（見出し）

・関与した関係機関・関係者等として、あてはまるもの全てにチェックする。
・何についての記録かタイトルをつける。
（20 字以内程度）
・本人や家族、関係機関等と対応した内容について、「主訴・本人の言葉」「状況・確認したこと（他機関からの情報）」「分析・判断」「対応内容（400 字以内）」の順に記録する。

対応内容記録・支援員としての考察や本人に対する見立てについて「分析・判断」に記入する。
・「対応内容」には要点を端的に記録する。
要点検

今後の予定

次回支援日/
支援予定（今後の予定）事項・問い合わせや調整を行った後、後日確認が必要な事項については「要点検」欄にチェックを入れる。
・その場で対応できなかったこと、次回の支援予定（今後の予定）を記入する。いつまでに何をするかという次の約束の支援予定。
・支援員とのやり取りを通じて本人や家族に変化があった場合など

特記事項

は、本項目に記入しておく。
（例：支援員が提案したことによって、本人が〇〇の制度を利用することに決めた、等）
・変化がない場合は記入しなくてもよい。

（9）
資-55

【様式】支援経過記録シート【就労準備支援事業】

支援経過記録シート（案）
ID

氏名

実施日

西暦

年

□ 電話相談・連絡

月

日

□ メール

□ 面談

□ 訪問（本人・家族の居所等）□ 所内会議支援内容（方法）

担当者□ 同行支援□ 訪問（関係機関、就労体験先・職場実習先等）□ 支援会議 □ 支援調整会議（プラン策定）□ 支援調整会議（評価実施）□ その他他機関との会議□ 他機関との電話照会・協議□ 居場所やサロン□ 生活面の各種講座・セミナー（料理教室や身だしなみ等）□ ビジネスマナーや面接、応募書類作成等の講座・セミナー□ その他の講座・セミナー（対象者同士のコミュニケーションを促すような取組等）□ 就労準備支援事業所での通所型の軽作業□ 就労体験や職場実習等□ 社会参加活動（地域活動やボランティア等への参加）□ 職場見学や企業説明会等□ 就労後の定着フォロー
対応相手先

□ 本人

□ その他（
□ 家族

（

）
）

□ 関係機関□ その他

関与した関係機関・関係者等
障害□ ハローワーク

就労□ 基幹相談支援センター□ 地域若者サポートステーション□ 精神保健福祉センター□ 就労支援法人・団体（就労訓練事業を含む）□ 障害者就業・生活支援センター□ 一般企業（求職先）□ 障害者就労支援事業所□ 一般企業（就労体験・職場見学先等）□ その他障害者支援機関・施設
子ども□ その他就労関係支援機関

医療・保
健福祉

住居

生活

□ 行政の子ども家庭担当部署□ 農業者・農業団体□ 小・中・高（特別支援含む）学校□ 行政の商工労働・観光部署□ 大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）□ 医療機関□ その他子育て・教育関係支援機関（□ 医療機関の内、無料低額診療実施機関）

保護

対応相手先にチェックするとともに、本人・家族以外で関与した関係機関・関係者等としてあてはまるもの全てにチェックをいれる。（関与
した関係先がない場合は「なし」）□ 行政の障害担当部署□ 職業訓練機関

その他□ 自立相談支援機関□ 行政の保健担当部署□ ひきこもり支援機関□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ NPO・ボランティア団体□ ホームレス支援機関□ 商店街・商工会等経済団体□ 行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）□ 民生委員・児童委員□ 居住支援法人□ 町内会・自治会、福祉委員、近隣住民□ 不動産・保証関係会社□ 社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）□ 家計改善支援機関□ その他の行政の担当部署□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 家族・親族・その他キーパーソン□ 法テラス・弁護士・司法書士□ その他（）□ なし
対応内容記録面接・対応内容（見出し） ※20字以内程度

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

※記入例（P17～19）参照
他機関からの情報

分析・判断

対応内容
（400字以内）
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

支援予定
（今後の予定）事項

特記事項（例：相談者の反応等）

（10）
資-56

西暦

年

月

日

（４）評価シート○ プランの期間終了時、もしくは、それ以前に相談者の状況に大きな変化があった場合に、設定した目標の達成状況や、支援によってみられた変化を確認します。
○ また、計画書の変更時や、定期的な本人との振り返りの際、必要に応じて「評価シート」
を複数回記入してもかまいません。
○ 目標達成状況や本人の変化を確認した上で、再プランの策定によって支援の継続が必要であるか、目標が達成されたため事業の利用を終了するかについて判断します。
○ 評価結果については、支援調整会議において自立相談支援機関と共有し確認します。

基本的な記入方針○ プランで掲げた目標の達成状況や、残された課題、今後の希望について本人と相談しながら記入します。
○ 支援者の意見は、担当者としてのプランの終結・継続の必要性等を総合的に判断して記載します。

記入の着眼点・留意点
１．自立相談支援機関の就労支援担当者と連携のもと、利用者の状態像の変化を確認○ 就労支援について、生活困窮者がどの事業を利用するかは、自立相談支援機関の判断によるものですが、就労準備支援事業者も、アセスメント、支援方針の決定の段階から、積極的に関与し、両者が共に本人の状況や課題を把握しながら、支援方針の検討を行う
ことが望ましいといえます。
○ 就労準備支援事業者は、支援の実施状況や事業利用中の利用者の状態の変化を定期的に自立相談支援機関と共有することが必要です。
○ 「評価シート」の記入にあたっては、これまでの支援内容及び本人の状態像等を本人とともに振り返り、課題の把握・分析が十分に行われているかどうかといったことや、支援の目標やそれに応じて検討された具体的な支援内容が妥当なものかどうかといったことを、担当者間で協議し、必要に応じて支援の方針や内容を見直します。

（11）
資-57

各項目の記入に関する留意点○ 評価シートの各項目の記入における留意点等は以下のとおりです。
項

目記入の方法・留意点等
・プラン策定時に設定した目標を基準として、それがどの程度達成

目標の達成状況されたかについて５段階のあてはまるものにチェックする。
・その上で、「具体的な達成状況」について記述する。
・上記の整理を行ったうえで、本人にどのような変化があったか、
生活面・社会面・就労面の 13 項目について、あてはまるものにチェックする。
※「見られた変化」として、+2：向上した
0：あまり変わらない見られた変化-1：少し低下した+1：少し向上した±-2：低下したの 5 段階評価を行います。計画時点の「事前チェックシート」と基準が異なるため注意する（次頁参照）。
・上記の 13 項目にあてはまらないことや、特記事項があれば、「14.
その他」欄に記入する。
・変化は、評価時点において、必ずしも向上したものに限らず、低下（悪化）した場合もチェックする。
・現在の本人の状況として、あてはまるものにチェックする。
・「就労開始」については、下記のように区別してチェックする。
＊「一般就労開始（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））」：一
般就労を開始し、就労期間を限ることなく継続する見通しを持つ場合にチェックする。

現在の状況＊「一般就労開始（目的が時限的）」：就労期間が一定程度限られている一般就労を開始した場合にチェックする。
＊「職場定着」：新たに就労を開始した一般就労の職場において概ね 3 ヵ月以上就労が継続し、必要な場合には自ら支援機関や支援者に相談できるようなケースと判断された場合にチェックする。
・本人による振り返りの結果を記録する。本人の声を聞き、支援員

振り返り（本人コメント）が記入してもよい。
（なお、本人と支援員との間の相違なども踏まえ、評価を通じた発見やすり合わせが必要な事項等があれば所見を含めて記載しておく）
・プラン終了時点における状況と残された課題について整理し、再プランを必要とするべきか否かの判断材料とするとともに、支援

現在の状況と残された課題を終結する場合も終結後のフォローアップとして留意すべき点を明記する。
・目標を達成できなかった場合、その原因について本人と話し合い、残された課題を記入する。

事業利用の終了・継続に関する本人希望・スタッフ意見

・本人との協議の上、事業利用の終了、継続を検討する。
・支援者（スタッフ）の意見として、終了・継続とした判断理由、
継続する場合でも再プラン策定に向けた方針などを記載する。

（12）
資-58

【様式】評価シート【就労準備支援事業】

評価シート（※評価時）
氏名

ID
）回目

評価（

※評価回

達成度
目標の
達成状況

評価記入日

担当者

□ 目標を上回って達成できた□ 達成できた□ 一部達成できた□ 達成できなかった（+2：向上した +1：少し向上した ±0：あまり変わらない -1：少し低下した -2：低下した
小項目

中項目

就
労
面

他

）

+2 ＋1 ±0 -1 -2
□

□

□

□

□

2 生活習慣起床・就寝、食事などの生活習慣をコントロールする力に変化はありますか？

□

□

□

□

□

3 身だしなみその場に応じた身だしなみを整えることについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

4 心身の健康状態

心身の健康状態に変化はありますか？

□

□

□

□

□

5 計画性

仕事や生活を送る上で見通しを立てて行動することについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

6 自己理解自分の得意・不得意を理解し、受け入れることについて変化はありますか？

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

1

社
会
面

□ ほぼ達成できた

具体的
な達成
状況

見られた変化

生
活
面

日

月

年

西暦

7

自己肯定感、自尊感情 自分のことを肯定的に受け止める感情に変化はありますか？

コミュニケーション能力 自分の意思や気持ちを他者に伝えることや意思疎通ができる頻度に変化はありますか？

8 チームワーク

周囲の人と一緒に協力して行う作業への取組み方に変化はありますか？

9 社会的なつながり 仕事・ボランティア・趣味等の場に参加する機会に変化はありますか？

□

□

□

□

□

10 就労意欲就労に対する意欲に変化がありますか？

□

□

□

□

□

11 職業選択の機会

自分に適した働き方をイメージし、希望する職種を相談する姿勢に変化はありますか？

□

□

□

□

□

12 知識や技能就労に必要な基礎能力（生活面・社会面・就労面）の習得状況に変化はありますか？

□

□

□

□

□

13 求職活動状況

就職に対する準備（履歴書作成、面接準備等）の状況に変化はありますか？

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

14 その他□ 求職活動は行っていない□ 求職活動開始

現在の状況□ 就労訓練事業を利用□ 生活保護受給者等就労自立促進事業を利用□ 自立相談支援機関の就労支援□ 一般就労開始（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））□ 一般就労開始（目的が時限的）□ 雇用契約を伴う支援付き就労（就労訓練事業、就労継続 A 型等）□ 自営業等雇用外の就労開始□ 障害者サービス活用（就労継続 B 型、就労移行支援等）□ 地域活動・ボランティア活動等□ 就労収入増加（一般就労において、転職・勤務時間の増加等により増収した場合）□ 年金関係収入の増加□ その他収入増加□ 職場定着□ 障害者手帳取得□ 生活保護適用□ その他（）

振り返り（本人コメント）※計画時「事前チェックシート」と「評価シート」の基準が異なるため留意が必要。

現在の状況と残された課題■事業利用の終了・継続に関する本人希望・スタッフ意見□ 利用終了を希望
本人の希望□ 利用継続を希望

スタッフの意見

上記項目にあてはまらないことや、特記事項があれば記入します。

（13）
資-59

４．家計改善支援事業

帳票（案）記入の着眼点・留意点（１）支援経過記録シート○ 支援の経過を記録するためのシートです。
（支援の全プロセスで活用）

基本的な記入方針○ 相談者本人・家族や他機関との面談や、電話・メールなどで相談した内容、同行支援、
所内のケース会議の状況などを記録します。
○ 本人に対する対応だけでなく、関係機関との連絡・連携状況や、ケース会議の記録も残します。その他、本人の状況変化や記録しておくべきことが発生した場合にも、記録を残します。
○ 支援経過記録シートは、関係機関との情報共有状況を一覧にしたり、他機関や協力事業所等との調整、進捗確認等にも役立ちます。
○ 記録シートの構造は、「入力用」と「出力用」の二段構えとなり、「入力用」シートに入力されたものが、時系列で「出力用」シートに提示・出力されること、また、面談回数等の支援実績をカウント・集計できるようにすることを想定しています。
（再掲）

記入の着眼点・留意点
１．複数の支援員間での情報共有・アセスメントも意識して記録する○ 支援経過記録シートは、本人の状況や支援の経過、ステイタスを事業所内や自立相談支
援機関等の複数の支援員間で共有することにも役立つシートであり、情報共有の観点も意識して記録します。
○ このシートは、メインで記入を行う担当者だけでなく、複数の支援員が目を通し、場合
によっては気づいた点などコメントを記入することも可能です。このような運用は、担当者１人の状況判断に陥ることを防ぎ、1 人の対象者に対して多角的な視点で支援を振り返りながら進める上で有効といえます。
２．支援経過におけるアセスメントに基づく対応内容を記録する○ 支援の過程において、その時々の本人の主訴や本人を取り巻く状況を踏まえ、そこから何を判断（アセスメント）し、何を実践したかを記入します。
○ 記入方法は、従来の叙述式ではなく、記録内に記載すべき要素が定められている経過記
録の方法の 1 つである「F-SOAIP（生活支援記録法）」を踏まえて検討しました。
○ 特徴として、支援経過の中で、「アセスメント」に基づいた「介入・実施」を要素ごとの項目に記載することで、根拠に基づいた実践過程の言語化が求められ、記録のしやすさ、
読みやすさ、記録作成者の専門性を高めることにつながります。
⇒詳細は、記入例を参考にしてください。
（ｐ17～19）※就労準備支援事業と共通
（14）
資-60

各項目の記入に関する留意点○ 支援経過記録シートの各項目の記入における留意点等は以下のとおりです。
項

目

支援内容（方法）

記入の方法・留意点等
・複数手段を用いて同一日に実施した支援のあてはまる項目全てにチェックする。
・対応相手先にチェックを入れる。

対応相手先

・対応相手先が「関係機関」であった場合、その関係機関・関係者を次の項目において記入する。

関与した関係機関・関係者等
面接・対応内容（見出し）

・関与した関係機関・関係者等として、あてはまるもの全てにチェックする。
・何についての記録かタイトルをつける。
（20 字以内程度）
・本人や家族、関係機関等と対応した内容について、「主訴・本人の言葉」「状況・確認したこと（他機関からの情報）」「分析・判断」「対応内容（400 字以内）」の順に記録する。

対応内容記録・支援員としての考察や本人に対する見立てについて「分析・判断」に記入する。
・「対応内容」には要点を端的に記録する。
要点検

今後の予定

次回支援日/
支援予定（今後の予定）事項・問い合わせや調整を行った後、後日確認が必要な事項については「要点検」欄にチェックを入れる。
・その場で対応できなかったこと、次回の支援予定（今後の予定）を記入する。いつまでに何をするかという次の約束の支援予定。
・支援員とのやり取りを通じて本人や家族に変化があった場合など

特記事項

は、本項目に記入しておく。
（例：支援員が提案したことによって、本人が〇〇の制度を利用することに決めた、等）
・変化がない場合は記入しなくてもよい。

（15）
資-61

【様式】支援経過記録シート【家計改善支援事業】

支援経過記録シート
ID

氏名

実施日

西暦

支援内容（方法）

対応相手先

月

日

担当者

□ 電話相談・連絡

□ メール

□ 面談

□ 訪問

□ 所内会議□ 支援会議 □ 支援調整会議（プラン策定）

年□ 同行支援□ 支援調整会議（評価実施）□ その他他機関との会議□ 他機関との電話照会・協議□ 家計表作成等による収支の把握□ 家計の見直し・家計相談□ 債務整理の相談□ 滞納税・保険の納付相談□ 滞納家賃公共料金等の相談□ 貸付あっせん□ 就労による増収計画□ 食料支援□ 生活保護申請等□ 生活相談全般□ その他（

□ 本人

□ 家族

（

）
）

□ 関係機関□ その他

関与した関係機関・関係者等
生活・
金銭

保護

住居

就労

対応相手先にチェックするとともに、本□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 精神保健福祉センター□ 小口貸付（生活福祉資金除く）□ 障害者就業・生活支援センター
人・家族以外で□ 社会福祉協議会（生活福祉資金）□ その他障害者支援機関・施設関与した関係
高齢□ 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）□ 行政の高齢担当部署
機関・関係者等□ 成年後見人制度の支援機関□ 地域包括支援センターとしてあては□ 法テラス・弁護士・司法書士□ 居宅介護支援事業所・その他介護事業所
まるもの全て□ 消費生活センター・消費生活相談窓口・多重債務者等相談窓口 子ども □ 行政の子ども家庭担当部署にチェックを□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ 教育委員会いれる。（関与□ ホームレス支援機関□ 保育所・幼稚園・子ども園
した関係先が□ 行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）□ 小・中・高（特別支援含む）学校□ 居住支援法人□ 大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む） ない場合は「なし」）□ 不動産・保証関係会社□ 児童相談所・児童家庭支援センター
障害□ 行政の税担当部署□ 基幹相談支援センター□ ハローワーク□ 地域子育て支援センター□ 就労準備支援機関□ その他子育て・教育関係支援機関
その他□ 地域若者サポートステーション

医療・保
健福祉

□ 行政の障害担当部署□ 行政の保険・年金担当部署（年金事務所含む）□ 民生委員・児童委員□ 就労支援法人・団体（就労訓練事業を含む）□ ライフライン民間事業者（電気・ガス・水道）□ 一般企業□ 社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）□ その他就労関係支援機関□ その他行政の担当部署□ 医療機関□ 家族・親族・その他キーパーソン（□ 医療機関の内、無料低額診療実施機関）□ 自立相談支援機関□ 行政の保健担当部署□ その他（）□ なし
対応内容記録面接・対応内容（見出し） ※20字以内程度

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

※記入例（P17～19）参照
他機関からの情報

分析・判断

対応内容
（400字以内）
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

支援予定
（今後の予定）事項

特記事項（例：相談者の反応等）

（16）
資-62

西暦

年

月

日

５．記入例（支援経過記録シート「対応内容記録」）○ 就労準備支援事業・家計改善支援事業とも「支援経過記録シート」を追加し、大幅に修正を行っています。
○ 自立相談支援事業の「支援経過記録シート」をベースにし、整合性を踏まえて一部を項目化する形をとっています。一方、対応内容記録の欄に関して「F-SOAIP（生活支援記録法）」を取り入れた点については、自立相談支援事業を含むこれまでの帳票にないことから、ここでは該当項目について、具体的な記入例を示します。
○ 就労準備支援事業のケースを取り上げ、①初回面談、②支援過程の面談、③他機関との連絡調整記録、④支援終結時の計４場面についての記入例をｐ18～19 に掲載しています。各項目への記入の仕方は就労準備支援事業、家計改善支援事業とも同様です。いず
れも、こちらを参考としてください。

※「F-SOAIP（生活支援記録法）」について
F-SOAIP（生活支援記録法）とは、「多職種協働によるミクロ、メゾ、マクロレベルの実践過程において、生活モデルの観点から当事者ニーズや観察、支援の根拠、働きかけと当事者の反応を F（Focus：焦点）、S（Subjective Data：
主観的情報）、O（Objective Data：客観的情報）、A（Assessment：アセスメント）、I（Intervention/Implementation：介入または実施)、P（Plan：計画）の 6 項目で可視化し PDCA サイクルに多面的な効果を生むリフレクティブな経過記録の方法」（注）とされ、ソーシャルワークのプロセスを記録するための項目を網羅している。

支援経過記録シート（案）
ID

氏名

実施日

西暦

年

□ 電話相談・連絡

月

日

□ メール

□ 面談

□ 訪問（本人・家族の居所等）□ 所内会議支援内容（方法）

対応内容記録

担当者

面接・対応内容（見出し） ※20字以内程度□ 同行支援□ 訪問（関係機関、就労体験先・職場実習先等）□ 支援会議 □ 支援調整会議（プラン策定）

主訴・本人の言葉□ 支援調整会議（評価実施）□ その他他機関との会議□ 他機関との電話照会・協議□ 居場所やサロン□ 生活面の各種講座・セミナー（料理教室や身だしなみ等）

状況・観察
したこと

□ ビジネスマナーや面接、応募書類作成等の講座・セミナー□ その他の講座・セミナー（対象者同士のコミュニケーションを促すような取組等）□ 就労準備支援事業所での通所型の軽作業□ 就労体験や職場実習等□ 社会参加活動（地域活動やボランティア等への参加）□ 職場見学や企業説明会等□ 就労後の定着フォロー
対応相手先

□ 本人

他機関からの情報□ その他（
□ 家族

（

）
）

□ 関係機関

分析・判断

□ その他

関与した関係機関・関係者等
就労□ ハローワーク障害□ 基幹相談支援センター□ 地域若者サポートステーション□ 精神保健福祉センター□ 就労支援法人・団体（就労訓練事業を含む）□ 障害者就業・生活支援センター□ 一般企業（求職先）□ 障害者就労支援事業所□ 一般企業（就労体験・職場見学先等）□ その他就労関係支援機関

医療・保
健福祉

住居

生活

要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

西暦

年

月

日

支援予定
（今後の予定）事項□ その他障害者支援機関・施設
子ども□ 行政の子ども家庭担当部署
特記事項□ 農業者・農業団体□ 小・中・高（特別支援含む）学校□ 行政の商工労働・観光部署□ 大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）□ 医療機関（□ 医療機関の内、無料低額診療実施機関）

保護

対応内容
（400字以内）□ 行政の障害担当部署□ 職業訓練機関（例：相談者の反応等）□ その他子育て・教育関係支援機関
その他□ 自立相談支援機関□ 行政の保健担当部署□ ひきこもり支援機関□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ NPO・ボランティア団体□ ホームレス支援機関□ 商店街・商工会等経済団体□ 行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）□ 民生委員・児童委員□ 居住支援法人□ 町内会・自治会、福祉委員、近隣住民□ 不動産・保証関係会社□ 社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）□ 家計改善支援機関□ その他の行政の担当部署□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 家族・親族・その他キーパーソン□ 法テラス・弁護士・司法書士□ その他（記入例（次頁以降））□ なし―――――――――――――――――（注）『医療・福祉の質が高まる生活支援記録法[F-SOAIP エフソ・アイピー] 多職種の実践を可視化する新しい経過記録』中央法規出版、嶌末憲子・小嶋章吾（2020）16 頁

（17）
資-63

■「支援経過記録シート」記入例①初回面談
対応内容記録初回面接 ―就職活動の希望

面接・対応内容（見出し）

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

「コミュニケーションと体力に不安があります。」「○○さんのところに通うことはできそうです。」

・20代男性、てんかん、服薬継続で発作なし。
・高校卒業後、てんかん発作のため就職活動はしなかった。
・5年前からてんかんの処方で通院しており発作は出ていないため、就労を考えるようになり自立相談に相談。
・就職経験がなく、就職活動の方法も知らない。
・面談開始時は表情が硬く、声量も乏しかったが、徐々に笑顔も見られるようになった。

他機関からの情報

分析・判断

コミュニケーションに不安があると話すが、これまでの経緯について自ら説明することができている。
通院、内服管理もできている。
先ずは基礎的な体力をつける取り組みからはじめることが必要ではないか。

対応内容（400字以内）「これまでの経緯を教えていただきありがとうございました。これから一緒に就職に向けた取り組みをしていきたいと思います。引きつづき、体調管理をしていきましょう。」と伝えた。
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

西暦

202○

年

○

月

○

日

○

日

支援予定
（今後の予定） 生活リズム、体調管理について確認していく。
事項

特記事項
相談員からの声掛けに対し、こちらの目を見て頷く場面あり。
例：相談者の反応等■「支援経過記録シート」記入例②支援過程の面談
対応内容記録プログラム参加状況の確認

面接・対応内容（見出し）

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

他機関からの情報「体力的にまだ、週３回での通所を続けていきたいです。PC作業は楽しいです。」

・現在週３回の通所。参加するプログラムは内容により決めている。
・チーム作業への参加という点では、意見はあまり出せないが、事業所通信作成に参加している。

外部講師より・順調に伸びているとの評価。
・コミュニケーションに関して、挨拶は出来ている。
・グループで取り組むプログラムより、個人で取り組めるプログラムを選ぶ傾向がある。

分析・判断・自らプログラムを選択したうえで、順調にプログラムに参加できている。
・少しずつ他者とコミュニケーションを図ることができている。
・就労に向けての意欲が高まっている様子。

対応内容（400字以内）

現在参加しているプログラムについての感想を本人に尋ねた。

要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

西暦

202○

年

○

月

支援予定
・今後、事業所内の「就活講座」に参加し、ビジネスマナーなども徐々に身に着けていく予定。
（今後の予定）・〇月×日を目途に、一緒にハローワークへ行き、求人検索の仕方を体験する。
事項

特記事項
例：相談者の反応等

（18）
資-64

■「支援経過記録シート」記入例③他機関との連絡調整記録
対応内容記録ハローワークより○○株式会社求人情報紹介

面接・対応内容（見出し）

主訴・本人の言葉

状況・観察
したこと

他機関からの情報○○株式会社の求人が出ている。清掃作業が主な仕事。応募締め切りは○日×日。

分析・判断

個人で取り組める仕事内容であることから、Aさんらしく働ける仕事内容と思われる。

対応内容（400字以内）

Aさんに紹介内容を伝える旨を伝えた。

要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

西暦

202○

年

○

月

○

日

支援予定
（今後の予定） 月末までに応募書類の作成を進めていく。
事項

特記事項
例：相談者の反応等■「支援経過記録シート」記入例④支援終結時
対応内容記録面接・対応内容（見出し）

就職先決定・支援修了

主訴・本人の言葉「就職、決まりました。けど、続けられるか今から心配です。これからも何かあったら相談にのってもらえますか？連絡してもいいですか？」

状況・観察
したこと

・○○株式会社への就労決定。大学キャンパスの清掃業務に従事する予定。○月×日より就労開始。
・事前に電話連絡を入れたうえでセンターを訪ね、上記報告。
・本人、不安を表出しつつも表情晴れやか。

他機関からの情報

分析・判断・就職が決まったことで自信が付いた様子。受け答えもしっかりしてきた。

対応内容（400字以内）「これまで○○さんが頑張ってきた成果ですね、おめでとうございます。環境が変わる不安もあるでしょうね。もちろん、
いつでもご連絡ください。こちらからも定期的に連絡してもよろしいでしょうか？」と提案。
要点検（※後日確認が必要な事項があればチェック）

今後の予定

□

次回支援日

西暦

支援予定
（今後の予定） ２か月後に本人に連絡し、様子を確認する。
事項

特記事項
例：相談者の反応等

（19）
資-65

年

月

日

６．その他の留意事項等○ 各事業の「手引き」、家計改善支援事業に関しては帳票類の「記入要領」も参照してください。
○ 就労準備支援事業と家計改善支援事業の利用期間中であっても、自立相談支援機関は支援の実施状況や利用者の状態を継続的に把握し、必要に応じて支援の方針や内容を見直すことになります。このため、支援の実施状況や事業利用中の利用者の状態の変化を定期的に自立相談支援機関と共有することが大切です。
○ 情報共有の具体的な方法については、「支援経過記録シート」の活用も想定されます。
また、自立相談支援事業と各事業が別々の主体によって運営されている場合には、両事業者が定期的に会議・打合せ等を行うほか、利用者の状態に変化があった場合などは、随時連絡を取り合い、協議を行う体制をとります。
○ 「評価」にあたっても、まずは事業ごとに「評価シート」の入力を行いますが、その結果に基づき支援調整会議等において利用事業全体としての支援内容や本人の変化、効果等を検証することが重要です。
各事業の支援と帳票への記録のイメージ図

（20）
資-66

（

）

21

資-67

自己理解

6

社会的なつながり

9

家族や限られた人であれば、自 自分のことを表現することがで必要な場面で、適切に自分の意 様々な社会体験場面で、初めて仕事・ボランティア・趣味等

業ができる

む）

ている（職業特有の技能も含いる

成、面接準備等）ができている

就職に対する準備（履歴書作成、面接準備等）ができて 就職に対する準備（履歴書作についており、就労への準備が整っている

いており、就労への準備が整っ

面・社会面・就労面）が身につべきことを調べたり、人に相談しているい。準備ができていない

就職活動に向けた行動ができな

就職活動に必要なこと、用意す種対策）に着手している

うとしている
就職活動に必要なこと、用意すべきこと（履歴書等の用意や各面）の必要性を知り、取り組も な力が必要か知らない
等社会活動を行っている

礎能力（生活面・社会面・就労 社会人になるために、どのようきるのか分かっていない

自分が何をしたいのか、何がでギーが尽きている

就労意欲がわかない。エネル面）の必要性を知り、就労体験

礎能力（生活面・社会面・就労

社会人になるために、必要な基社会人になるために、必要な基をするようになったている

きるのかを考えたり、人に相談用、職業情報の収集などを行っ

自分が何をしたいのか、何がで験やアセスメントツールの利

たいのかを知るために、就労体

自分が何ができるのか、何をしとしている）

わかない

行動に移す気力やエネルギーが働かなければと思いながらも、現在の状態像「社会参加」の段階

おいて作成※厚生労働省 令和２年度 生活困窮者就労準備支援事業費等補助金 社会福祉推進事業「就労準備支援事業評価指標の全国普及及び検証に係る調査研究事業」（一般社団法人京都自立就労サポートセンター）、就労支援のためのアセスメントシートver.1.3（障害者職業総合センター）等を参考に、検討会・WGによる議論等を踏まえ、調査実施機関に

13 求職活動状況

12 知識や技能就労に必要な基礎能力（生活面・社会面・就労面）が身就労に必要な基礎能力（生活的にならないよう相談をしなが面について相談できる

自分に適した働き方をイメージし、希望する仕事や業務 メージでき、また選択肢が限定

ある程度、希望する仕事がイ（移そうとしている）

働くことへの意欲があり、就職活動や自分の希望する将 動や自分の希望する将来に向け てきており、就労体験等の社会て具体的な行動に移している
活動に参加できる（参加しよう
来に向けて具体的に行動することができる

外出もままならない

りがある

場がある

限られた支援者・家族との関わ 社会・家族との接点をもたず、 自立相談支援事業標準帳票：初回面談時/評価時

を知らない

同作業をするために必要なこと

共同作業をしたことがない、共月1回から数回程度、会う人と不安）ることに集中できない（緊張やできるが、小集団の中で作業す

現在の状態像「自己肯定感」の段階

事・ボランティア・趣味等で、家族・支援者以外も含め、仕とができないたまに相手の動きに合わせるこ

働くエネルギーがわき、就職活 少しずつ働くエネルギーがわいに会う人と場がある

仕事・ボランティア・趣味等の場に参加する機会がある で、週に数回または毎日定期的

きる

ならない

きる

共同作業はだいたいできるが、特定の人、特定の作業であれば会話のやりとりをすることがで ながら、会話をすることがまま談することができるを行うことができるることや、他者の話を聞き、相 など、最低限必要な会話や応答

思や気持ちをまわりの人に伝え 会う人に対しても、挨拶や質問分のことを表現し、また簡単な きない。また、他者の話を聞きが、受け入れることができない ず、受け入れることもできない

できない

得意・不得意を理解している

ない等、どちらか一方しか理解

自分の得意・不得意を理解できることができない

く、先の見通しを立てて行動す受け入れることができるとができない場当たり的な行動や判断が多め、常に体調が悪い

自分で健康管理ができないた

自分の得意・不得意を理解し、 得意なことに気づくことができ周囲の人と一緒に協力して行う作業に取り組むことがで 役割を理解し、人と共同して作るに伝えることや、他者の話を聞き、相談することができ必要な場面で、適切に自分の意思や気持ちをまわりの人

自分の得意・不得意を理解し、受け入れることができる

不得意なことしか目がいかず、がある

他者の助言がないと行動するこ

リットは理解しているものの、が、体調を崩すことが多い

健康状態を意識し始めている

段取りや先の見通しを立てるメ

ロールができないこともある

支援が必要

める

イスが必要

その場に応じた身だしなみがでいい。アドバイスがあればあらた きておらず、常にアドバイスや身だしなみをあまり気にしな掛けているが、ときどきアドバがあっても、あまりできない

規則正しい生活が家族等の支援 規則正しい生活を意識していなじているからしか認められていないと感 られない

仕事や生活を送る上で、時には 段取りや先の見通しを考えるこができる

あてはまらないが多く、限られた家族・支援者 自分のことを否定し、受け入れ 自立相談支援事業標準帳票：初回面談時/評価時

その場に応じた身だしなみを心宜休みをとるなどコントロール 生活を送れているが、コントすることができる

あまりあてはまらない
自分のことを否定的に話すこと（注）あくまでも目安であり各地域において柔軟にカスタマイズしながらご活用ください。
2
1
備考があれば、だいたいできる

規則正しい生活が家族等の支援ことができる

話すが、自分の良い点をあげる

健康管理に気を配ることや、適 ある程度、健康状態を意識してきている

その場に応じた身だしなみができる

い生活が自分でコントロールで起床・就寝、食事など規則正しに受け止めている

自分のことをある程度、肯定的どちらともいえない3

仕事や生活を送る上で、時には他者の助言を得ながら段 他者の助言を得ながら段取りや とはできるものの、実際の行動
先の見通しを考え行動すること に繋がらなかったり見誤ること
取りや先の見通しを考え行動することができる

ロールすることができる

健康管理に気を配ることや、適宜休みをとるなどコント

その場に応じた身だしなみができるなどの生活習慣をコントロールできる

就労や社会生活に影響のない範囲で、起床・就寝、食事

自分のことをある程度肯定的に受け止めることができる

ら検討できている

11 職業選択の機会

10 就労意欲チームワーク8

能力

コミュニケーション

計画性

5

7

心身の健康状態

身だしなみ

4

3

生活習慣

自尊感情

自己肯定感、

ややあてはまる

あてはまる
しばしば自分のことを否定的に

4

5

労

就

面

会

社

面

活

生

2

1

〔参考］「事前チェックシート」のチェック基準（案）資-68