短期入所療養介護利用約款
介護予防短期入所療養介護利用約款（以下「利用者」）と社会福祉法人正和会は、介護老人保健施設ルポゼまきの（以下「事業所」という。）が利用者に対して行う（介護予防）
短期入所療養介護について、次のとおり同意します。
第１条（約款の目的）
事業所は、介護保険法等関係法令及びこの利用約款に従い、利用者に対し、利用者が可
能な限り居宅においてその能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、一定の期間、（介護予防）短期入所療養介護を提供します。利用者又は利用者に対する責任を負う者（以下「保証人」という）は、事業所に対し、そのサービスに対する利用料金を支払います。
第２条（適用期間）
１．この適用期間は、２０２１年

８月１日から利用者の要介護又は要支援認定の有効期間満了日までとします。但し、適用期間満了日以前に利用者が要介護又は要支援状態
区分の変更の認定を受け、要介護または要支援認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護又は要支援認定有効期間満了日までとします。
２．上記適用期間満了日の２日前までに利用者及び保証人から当事業所に対し、文書によるサービス終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
３．利用者からサービス終了の意思が表示された場合は、事業所は、他の業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。
第３条（短期入所療養介護計画）
当事業所は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅（介護予防）
サービス計画」に沿って「（介護予防）短期入所療養介護計画」を作成します。事業所
は、この「（介護予防）短期入所療養介護計画」の内容を利用者及び保証人に説明し、同意を得ます。
第４条（居宅サービス計画変更の援助）
事業所は、利用者が居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場
合は、速やかに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に連絡するなど必要な援助を行います。
第５条（リハビリテーション実施計画）
事業所は、利用者に個別リハビリテーションを行う際には、医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が話し合い「（介護予防）リハビリテーション実施計画」
を作成します。事業所は、この「（介護予防）リハビリテーション実施計画」の内容を利1

用者及び保証人に説明します。
第６条（サービス提供場所・内容）
１．（介護予防）短期入所療養介護の主たる提供場所は、介護老人保健施設ルポゼまきのです。所在地および設備・概要は【約款別紙】のとおりです。
２．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護計画に沿って（介護予防）短期入所療養介
護を提供します。また、（介護予防）短期入所療養介護実施計画に沿って個別リハビリ
テーションを提供します。
３．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス、福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。
４．利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、いつでも事業所に申し入れることができます。その場合事業所は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第７条（サービス内容等の記録作成・保管）
１．事業所は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容等の必要事項を所定の書面に記載し、サービス終了時に利用者及び保証人の確認を受けます。
２．事業所は、サービスの提供に関する記録を作成し、完結日から５年間保管します。
３．利用者及び保証人は、事業所に対し、営業時間内において、第１項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・複写を求めることができます。
４．利用者及び保証人は、事業所に対し、サービス提供証明書の交付を求めることができます。この場合、交付に要する実費を利用者及び保証人に請求します。
第８条（利用料金）
１．利用者又は保証人は、サービスの対価として【約款別紙】に定める利用単位ごとの利用料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２．事業者又は保証人は、当月の請求に明細を付して、翌月１５日までに利用者又は保証人に発送します。
３．利用者又は保証人は、当月の利用料金の合計額を、請求を受けた日から１５日以内に事業所に支払います。
４．事業所は、利用者又は保証人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は保証人に対し領収書を発行します。
５．事業所は、介護報酬改定や税率改定における利用料金の変更が生じる場合、別紙通知文等を作成し、利用者又は保証人へ情報を提供します。尚、これにより、利用者又は保証人の同意を得たものとします。

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第９条（サービスの中止）
１．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、サービスの実施が困難と判断した場合、中止することができます。
２．サービス中止の場合の利用料金の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
３．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、実施が困難と判断した場合サービスを中止することができます。この場合の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
第１０条（利用料金の変更）
１．事業所は、利用者又は保証人に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用
料金および日用品費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２．利用者及び保証人が利用料金の変更を承諾する場合、新たな利用料金に基づく【約款別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３．利用者及び保証人は、利用料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することによりこの契約サービスを解除・終了することができます。

第１１条（サービスの終了）
１．利用者及び保証人は、事業所に対し、１週間の予告期間をもって文書で通知すること
によりいつでもサービスを終了することができ、予告期間満了日に契約は解除されます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこのサービスを終了することができます。
２．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び保証人に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、このサービスを終了することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者及び保証人は文書で通知することにより、直ちに
このサービスを終了することができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合②

事業所が守秘義務に反した場合③

事業所が利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④

事業所が破産した場合

４．次の事由に該当する場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合②

利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合又は、利用者の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態である
ことが明らかになった場合③

利用者又は保証人が事業所やサービス従業者または他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含3む）を行い、その状況の改善が認められない場合④

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合。

⑤

利用者の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、当事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。

⑥

利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、当事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。

⑦

利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。

５．次の各項のいずれかに該当する場合には、このサービスは自動的に終了します。
①

利用者が介護保険施設へ入所した場合。

②

利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。

③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。

第１２条（秘密保持）
１．事業所及びサービス従業者は、利用者及び保証人に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者及び保証人の秘密を、正当な理由がない限り、第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当
者会議等において、利用者の利用時の状況等の個人情報を用いません。
３．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当
者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１３条（連携）
１．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護のサービス提供にあたり、介護支援専門員
および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２．事業所は、利用者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等に関する情報を提供できるものとします。
３．事業所は、介護支援専門員より依頼のあったときは、この利用約款の写しを介護支援専
門員に速やかに送付します。
４．事業所は、この利用約款の内容が変更された場合またはこの利用約款が終了した場合、
あるいは第１１条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第１４条（連絡等）
利用者の生活状況、身体状況及び生活上の援助方針の打ち合わせ、ならびに本契約上の連絡等、事業所からの連絡は、原則として保証人にのみ行います。

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但し、利用者の体調の変化等、緊急の場合は、別紙「緊急連絡先」の優先順位に則って連絡を行います。
第１５条（個人情報等の取り扱い）
１．事業所は、自らが作成または取得し、保存している利用者及び保証人の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、事業所の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。
２．事業所は、法令規則により公的機関あて報告が義務付けられているもの、及び緊急の場
合の医療機関等への利用者の心身等に関する情報提供、その他、利用者が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、利用者及び保証人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。
３．事業所で作成し保存している利用者の個人情報、記録については、利用者及び保証人は、
いつでも閲覧できます。また、実費にて複写することもできます。
第１６条（緊急時の対応、事故の報告等）
１．事業所は、現に（介護予防）短期入所療養介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、主治の医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
２．事業所は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、法令規則に基づき必要に応じ速やかに市町村に連絡します。
３．事業所は、急変時等の状況及びその際にとった処置について記録します。
第１７条（賠償責任）
１．事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、利用者に対して損害を賠償します。
ただし、【約款別紙】の規程に反した場合の破損、紛失については賠償を行いません。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び保証人は連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
第１８条（相談・苦情対応）
１．事業所は、利用者及び保証人からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、（介護予防）
短期入所療養介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
２．事業所は前項の相談及び苦情等の申し立てがなされたことをもって、利用者及び保証人に対していかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
第１９条（虐待防止に関する事項）
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じます。

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第２０条（褥瘡防止と対策）
１．事業所は、利用者に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。
２．事業所は、褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。
第２１条（業務継続計画の策定等）
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
第２２条（衛生管理等）
事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように措置を講じます。
第２３条（その他運営に関する重要事項）
事業所は、事業の質の評価を行い、常にその改善を図ることとし、業務の執務体制についても検証、整備します。
第２４条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業所は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第２５条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

（2021.8.1 改定）

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緊急短期入所療養介護利用約款
緊急介護予防短期入所療養介護利用約款（以下「利用者」）と社会福祉法人正和会は、介護老人保健施設ルポゼまきの（以下「事業所」という。）が利用者に対して行う（緊急介護予防）緊急短期入所療養介護について、次のとおり同意します。
第１条（約款の目的）
事業所は、介護保険法等関係法令及びこの利用約款に従い、利用者に対し、利用者が可
能な限り居宅においてその能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、一定の期間、（緊急介護予防）緊急短期入所療養介護を提供します。利用者又は利用者に対する責任を負う者（以下「保証人」という）は、事業所に対し、そのサービスに対する利用料金を支払います。
第２条（適用期間）
１．この適用期間は、２０２１年

８月１日から利用者の要介護又は要支援認定の有効期間満了日までとします。但し、適用期間満了日以前に利用者が要介護又は要支援状態
区分の変更の認定を受け、要介護または要支援認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護又は要支援認定有効期間満了日までとします。
２．上記適用期間満了日の２日前までに利用者及び保証人から当事業所に対し、文書によるサービス終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
３．利用者からサービス終了の意思が表示された場合は、事業所は、他の業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。
第３条（利用の要件）
利用者の介護を行う者が、次に掲げる理由により、その居宅において利用者を介護できないため、施設に一時的に入所する必要があると施設長が認めた場合に行うものとします。
①

介護者の急病・事故等による緊急入院のため介護者がいなくなった場合。

②

介護者が冠婚葬祭等により介護者がいなくなった場合。

③

震災等により自宅倒壊し居宅に住むことが出来なくなった場合。

④

介護者の介護疲れなどの理由により、在宅生活が一時的に困難と認められる場合。

⑤

自然災害（台風の接近等）により自宅損壊及び倒壊の恐れがあり、一時的に避難を要する場合。

第４条（短期入所療養介護計画）
当事業所は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅（介護予防）
サービス計画」に沿って「（介護予防）短期入所療養介護計画」を作成します。事業所

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は、この「（介護予防）短期入所療養介護計画」の内容を利用者及び保証人に説明し、同意を得ます。
第５条（居宅サービス計画変更の援助）
事業所は、利用者が居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場
合は、速やかに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に連絡するなど必要な援助を行います。
第６条（リハビリテーション実施計画）
事業所は、利用者に個別リハビリテーションを行う際には、医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が話し合い「（介護予防）リハビリテーション実施計画」
を作成します。事業所は、この「（介護予防）リハビリテーション実施計画」の内容を利用者及び保証人に説明します。
第７条（サービス提供場所・内容）
１．（介護予防）短期入所療養介護の主たる提供場所は、介護老人保健施設ルポゼまきのです。所在地および設備・概要は【約款別紙】のとおりです。
２．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護計画に沿って（介護予防）短期入所療養介
護を提供します。また、（介護予防）短期入所療養介護実施計画に沿って個別リハビリ
テーションを提供します。
３．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス、福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。
４．利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、いつでも事業所に申し入れることができます。その場合事業所は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第８条（サービス内容等の記録作成・保管）
１．事業所は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容等の必要事項を所定の書面に記載し、サービス終了時に利用者及び保証人の確認を受けます。
２．事業所は、サービスの提供に関する記録を作成し、完結日から５年間保管します。
３．利用者及び保証人は、事業所に対し、営業時間内において、第１項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・複写を求めることができます。
４．利用者及び保証人は、事業所に対し、サービス提供証明書の交付を求めることができます。この場合、交付に要する実費を利用者及び保証人に請求します。
第９条（利用料金）
１．利用者又は保証人は、サービスの対価として【約款別紙】に定める利用単位ごとの利

2用料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２．事業者は、当月の請求に明細を付して、翌月１５日までに利用者又は保証人に発送します。
３．利用者又は保証人は、当月の利用料金の合計額を、請求を受けた日から１５日以内に事業所に支払います。
４．事業所は、利用者又は保証人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は保証人に対し領収書を発行します。
５．事業所は、介護報酬改定や税率改定における利用料金の変更が生じる場合、別紙通知文等を作成し、利用者又は保証人へ情報を提供します。尚、これにより、利用者又は保証人の同意を得たものとします。
第１０条（サービスの中止）
１．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、サービスの実施が困難と判断した場合、中止することができます。
２．サービス中止の場合の利用料金の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
３．事業所は、利用者の体調不良等の理由により、実施が困難と判断した場合サービスを中止することができます。この場合の取り扱いは【約款別紙】に記載したとおりです。
第１１条（利用料金の変更）
１．事業所は、利用者又は保証人に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用
料金および日用品費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２．利用者及び保証人が利用料金の変更を承諾する場合、新たな利用料金に基づく【約款別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３．利用者及び保証人は、利用料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することによりこの契約サービスを解除・終了することができます。

第１２条（サービスの終了）
１．利用者及び保証人は、事業所に対し、１週間の予告期間をもって文書で通知すること
によりいつでもサービスを終了することができ、予告期間満了日に契約は解除されます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこのサービスを終了することができます。
２．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び保証人に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、このサービスを終了することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者及び保証人は文書で通知することにより、直ちに
このサービスを終了することができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合

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②

事業所が守秘義務に反した場合③

事業所が利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④

事業所が破産した場合

４．次の事由に該当する場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了することができます。
①

利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合②

利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合又は、利用者の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態である
ことが明らかになった場合③

利用者又は保証人が事業所やサービス従業者または他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合④

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合。

⑤

利用者の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、当事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。

⑥

利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、当事業所において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。

⑦

利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。

５．次の各項のいずれかに該当する場合には、このサービスは自動的に終了します。
①

利用者が介護保険施設へ入所した場合。

②

利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。

③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。

第１３条（秘密保持）
１．事業所及びサービス従業者は、利用者及び保証人に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者及び保証人の秘密を、正当な理由がない限り、第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当
者会議等において、利用者の利用時の状況等の個人情報を用いません。
３．事業所は、利用者及び保証人からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当
者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１４条（連携）
１．事業所は、（介護予防）短期入所療養介護のサービス提供にあたり、介護支援専門員
および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めま4す。
２．事業所は、利用者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等に関する情報を提供できるものとします。
３．事業所は、介護支援専門員より依頼のあったときは、この利用約款の写しを介護支援専
門員に速やかに送付します。
４．事業所は、この利用約款の内容が変更された場合またはこの利用約款が終了した場合、
あるいは第１１条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第１５条（連絡等）
利用者の生活状況、身体状況及び生活上の援助方針の打ち合わせ、ならびに本契約上の連絡等、事業所からの連絡は、原則として保証人にのみ行います。
但し、利用者の体調の変化等、緊急の場合は、別紙「緊急連絡先」の優先順位に則って連絡を行います。
第１６条（個人情報等の取り扱い）
１．事業所は、自らが作成または取得し、保存している利用者及び保証人の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、事業所の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。
２．事業所は、法令規則により公的機関あて報告が義務付けられているもの、及び緊急の場
合の医療機関等への利用者の心身等に関する情報提供、その他、利用者が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、利用者及び保証人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。
３．事業所で作成し保存している利用者の個人情報、記録については、利用者及び保証人は、
いつでも閲覧できます。また、実費にて複写することもできます。
第１７条（緊急時の対応、事故の報告等）
１．事業所は、現に（介護予防）短期入所療養介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、主治の医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
２．事業所は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、法令規則に基づき必要に応じ速やかに市町村に連絡します。
３．事業所は、急変時等の状況及びその際にとった処置について記録します。
第１８条（賠償責任）
１．事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、利用者に対して損害を賠償します。
ただし、【約款別紙】の規程に反した場合の破損、紛失については賠償を行いません。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び保証人
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は連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
第１９条（相談・苦情対応）
１．事業所は、利用者及び保証人からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、（介護予防）
短期入所療養介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
２．事業所は前項の相談及び苦情等の申し立てがなされたことをもって、利用者及び保証人に対していかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
第２０条（虐待防止に関する事項）
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じます。
第２１条（褥瘡防止と対策）事業所は、利用者に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。
２．事業所は、褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。
第２２条（業務継続計画の策定等）
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
第２３条（衛生管理等）
事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように措置を講じます。
第２４条（その他運営に関する重要事項）
事業所は、事業の質の評価を行い、常にその改善を図ることとし、業務の執務体制についても検証、整備します。
第２５条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業所は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第２６条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

（2021.8.1 改定）
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指定短期入所療養介護
ルポゼまきの約款別紙
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定短期入所療養介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「約款別紙」は、「奈良県指定居宅サービス等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成２４年奈良県条例１７号）に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）」の規定に基づき、指定短期入所療養介護サービ
ス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定短期入所療養介護を提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人正和会

代 表 者 氏 名

理事長 飯田 明子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

奈良県五條市大沢町５番地の２５
総務部（電話：0747－24－4455・ＦＡＸ：0747－23－6226）

法人設立年月日

平成 5 年 3 月 31 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

老人保健施設 ルポゼまきの

介護保険指定事 業 所 番 号

奈良県指定第２９５１４８０１５７号

事業所所在地奈良県五條市大沢町９番地の８連

電話：0747－24－0033・ＦＡＸ：0747－22－7707

絡

先事業所の通常の事業の実施地域

五條市（西吉野・大塔町を除く）施設より２０㎞までの地域
但し、２０㎞を越える地域は、別途片道５００円頂きます。

利員◇入所定員 ８０名
療養室 １人部屋 １６室
２人部屋
４室
４人部屋 １４室
短期入所療養介護（ショート）は空床利用◇通所定員 ５０名
◇訪問定員
８名

他

生活保護法適用施設

そ

用

定

の

1

(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」）という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、短期入所療養介護計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図る事を目的とする。

運 営 の 方 針

当事業所では短期入所療養介護計画に基づいて、理学療法、作業療法および言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が 1 日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努める。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

月曜日～日曜日 ２４時間対応(4) 事業所の職員体制
管理者（氏名）飯田 明子

職

職

務

内

容

人 員 数

管理者（又は 1
管理者代行）

従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を
行います。

１名

1
2

利用者に対する医学的な管理指導等を行います。
それぞれの利用者について、短期入所療養介護計画に従った
サービスの実施状況及びその評価を診療記録に記載します。

１名以上

1 利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
2 それぞれの利用者について、短期入所療養介護計画に従った
サービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

１名以上

専任医師

支援相談員

1 サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
看護師・2 利用者の健康管理や静養のための必要な措置を行います。
准看護師（看護職員） 3 利用者の病状が急変した場合等に、医師の指示を受けて、必要な看護を行います。
薬剤師

1 適切な薬剤管理を行います。

2

８名以上

１名以上

1

理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士（以下「理学療法士等」
という。）

2
3

4
5

1
介護職員
管理栄養士

2

医師及び理学療法士、作業療法士その他の従業者は、診療又
は運動機能検査、作業能力検査等を基に、共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した短期入所療介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ短期入所療養介護計画を交付します。
短期入所療養介護計画に基づき、必要な理学療法、作業療法、その他のリハビリテーション及び介護ならびに日常生活上の世話を行います。
指定短期入所療養介護の実施状況の把握及び短期入所療養介護計画の変更を行います。
リハビリテーション会議の開催により、専門的な見地から利用者の状況等に関する情報を構成員と共有するよう努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。
短期入所療養介護計画に基づき、生活面での積極性を向上させる観点から利用者の心身に応じた日常生活上の世話を適切に行います。
栄養改善サービスの提供を行います。

１名以上

１９名以上
１名以上

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サ

ー

ビ

ス

の

内

容

短期入所療養介護計画の作成

1 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計
画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた短期入所療養介護計画を作成します。
2 短期入所療養介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又は保証人に対して説明し、利用者の同意を得ます。
3 短期入所療養介護計画の内容について、利用者の同意を得た
ときは、短期入所療養介護計画書を利用者に交付します。
4 それぞれの利用者について、短期入所療養介護計画に従った
サービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

利用者居宅への送迎

事業者が所有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがありま
す。

食

事

利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切な食事を提供します。
朝 食
7：00～ 9：00
昼 食
11：30～13：30
夕 食
17：00～19：00

生活・介護相談

ご利用者及びその保証人から、ご利用者の生活についてのあらゆ
るご相談に誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう
努めます。

3

理美容サービス

不定期に理髪業者が入っております。料金は別途かかります。

食事の提供及び 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
介助
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
入浴の提供及び １週間に 2 回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の介助提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

日常生活上
の世話

排せつ介助

介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導や排泄の介助、おむつ交換を行います。

更衣介助等介助が必要な利用者に対して、1 日の生活の流れに沿って、離床、着替え、整容、その他日常生活の介助を適切に行います。

移動･移乗介助

介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。

服薬介助

介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

日常生活動作を 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生
通じた訓練
活動作を通じた訓練を行います。
リハビリ
テーショ
ン

レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、ンを通じた訓練 体操などを通じた訓練を行います。
器具等を使用し 利用者の能力に応じて、理学療法士等又は看護職員が専門的知識た訓練に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。

その他

創作活動など利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提
供します。

特別なサー
医師、看護職員、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等が共ビス
個別リハビリテ 同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成し、その（利用者に対計画に基づき医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法
ーション
するアセスメ士、言語聴覚士が個別リハビリテーションの提供を行います。
ントの結果、
必要と認められる場合に提供します。
）

若年性認知症利 若年性認知症（40 歳から 64 歳まで）の利用者を対象に、その利用者受入用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。

※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
(2) 短期入所療養介護従業者の禁止行為
短期入所療養介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、医師が行う場合を除くほか、看護職員、理学療法士等が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は保証人の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は保証人からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護する
ため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は保証人等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険（１割負担）を適用する場合）について

4

① 基本料金

サービス提供

従来型個室
【基本型】
利用者
負担額
(1 日当り)従来型個室【在宅強化型】
利用者
負担額(1 日当り)

多床室
【基本型】
利用者
負担額
(1 日当り)多床室【在宅強化型】
利用者
負担額(1 日当り)

要介護１

753 円

819 円

830 円

902 円

要介護２

801 円

893 円

880 円

979 円

要介護３

864 円

958 円

944 円

1,044 円

要介護４

918 円

1,017 円

997 円

1,102 円

要介護５

971 円

1,074 円

1,052 円

1,161 円※ サービス提供日数は、実際にサービス提供に要した日数ではなく、居宅サービス計画及び短期入所療養介護計画に位置付けられた日数（計画日数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における計画日数を短縮する場合は、その日に係る短期入所療養介護計画を変更し、変更後のサービス提供日数に応じた利用料となります。な
お引き続き、計画日数とサービス提供日数が異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービ
ス計画の変更の援助を行うとともに短期入所療養介護計画の見直しを行ないます。
※ 夜勤を行う職員の勤務条件基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利
用料及び利用者負担額は、９７／１００となります。
※ 利用者及び入所者の合計数が入所定員を上回った場合又は、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護職員の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、７０／１００となります。
※ 『業務継続計画未策定減算』…業務継続計画が未策定であり、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていない場合は、上記金額のうち基本単位数の１／１００の単位数を減算いたします。但し、２０２５年３月３１日までの間、感染症の予防及び非常災害に関する具体的計画の策定を行っている場合には減算を適用しません。
※ 『高齢者虐待防止措置未実施減算』…虐待の発生またはその再発を防止するための措置（虐待の発生またはその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられていない場合は上記金額のうち基本単位数の１／１００の単位数を減算いたします。
②加算 （原則全員対象：上記単位に加算）
加算名
夜勤職員配置加算（１日あたり）
算定条件

夜勤者の配置体制による加算

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占め
サービス提供体制強化加算 る割合が８０％以上又は、介護職員の総数のうち、勤続年数１０年以上の介護福祉士(Ⅰ)の占める割合が３５％以上である。

5

単位数

自己負担額

24 単位/日

24 円

22 単位/日22 円

サービス提供体制強化加算 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占め(Ⅱ)
る割合が６０％以上である。

18 単位/日18 円

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が５０％以上又は、看護・介護職員
サービス提供体制強化加算 の総数のうち、常勤職員の占める割合が７５％以上又は、直接提供する職員の総数の(Ⅲ)
うち、勤続年数７年以上の者の占める割合
が３０％以上である。

6 単位/日6円③ その他の各種加算（該当時、上記単位に加算）
加算名
送迎加算

算定条件
片道につき。

（１日当たり）
単位数

自己負担
額

184 単位/日

184 円

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定す
在宅復帰・在宅療養支援機る場合があります。
（介護保健施設サービス費
能加算（Ⅰ）
が基本型の時）51 単位/日

51 円

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定す
在宅復帰・在宅療養支援機る場合があります。
（介護保健施設サービス費
能加算（Ⅱ）
が在宅強化型の時）

51 単位/日

51 円

個別リハビリテーション実
個別リハビリテーションを実施した場合。
施加算

240 単位/日240 円

認知症ケア加算

認知症のご利用者にサービスの提供を行った
場合。

76 単位/日76 円

療養体制維持特別加算（Ⅰ）

厚生労働大臣が定める施設の基準に適合しているものとして届け出ている場合

27 単位

27 円

療養体制維持特別加算（Ⅱ）

厚生労働大臣が定める施設の基準に適合しているものとして届け出ている場合

57 単位

57 円

総合医学管理加算

治療を目的とし、別に厚生労働大臣が定める基準に従い、ご利用者にサービス提供を行った場合。
（１０日を限度）275 単位/日275 円

口腔連携強化加算

口腔の健康状態の評価を実施した場合。
（１月１回限り）

50 単位/月

50 円

療養食加算

医師の発行する食事せんに基づき、管理栄養士又は栄養士によって管理され適切な栄養量
及び内容を有する特別な食事を提供した場合。(１日に３回が限度）

8 単位/日8円

重度療養管理加算

要介護４、５の利用者で、計画的な医学的管理及び処置を行った場合。
（喀痰吸引、経腸栄養、褥瘡治療等）

120 単位/日120 円

6認知症行動・心理症状緊急対応加算

認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断したご利用者を緊急受け入れサービス提供を行った場合。
（７日を
限度）

200単位/日200円

若年性認知症利用者受入
加算

若年性認知症患者を短期入所受入、サービス提供を行った場合。

120単位/日120円

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する方が入所者の１/２以上であること。
認知症介護実践リーダー研修者４名以上配置し、認知症ケアに関する会議を定期的に開催していること。

3単位/日3円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ認知症介護指導者研修修了者を１名以上配置し、認知症ケアに関する研修計画を作成し実施していること。

4単位/日

4円

緊急時治療管理

緊急時に所定の対応を行った場合、別途料金が加算することがあります。
（３日を限度）

518単位/日

518円

100単位/月

100円

10単位/日10円

90単位/日90円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

緊急短期入所受入加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（1～14）（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されたこと。
見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること。
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保
及び職員の負担軽減に資する方策を検討する
ための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。
見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入
していること。
１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと。
緊急にて短期入所を受け入れした場合。
（７日(やむを得ない事情がある場合は14日)を限度）
総サービス費の7.5％が加算されます。
総サービス費の7.1％が加算されます。
総サービス費の5.4％が加算されます。
総サービス費の4.4％が加算されます。

総サービス費の（2.3％～6.7％）が加算されます。
（R7.7.31まで）※総単位数に介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算
を加え地域区分その他（10 円／単位）を乗じた合計金額に負担割合証に応じた負担割合がご負担となり7ます。
※償還払いの場合には、一旦、介護給付額全額をお支払いいただき、その後領収証を添付します。
※支給限度額内は介護給付費全額をお支払いいただきます。
※重度療養管理加算は、要介護４又は５の利用者であって別に厚生労働大臣が定める状態にある者に対して計画的な医学的管理を継続的に行い、療養上必要な処置を行った場合に算定します。別に厚生労働大臣が定める状態とは、次のとおりです。

イ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している場合
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第 5 号に掲げる身体障
害者障害程度等級表の 4 級以上かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃ろう等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥創に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態※(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。
(4) その他の費用について① 食費・居住費（療養室の利用費）（１日あたり）
第４段階

第３段階②

第３段階①

1,820 円

1,300 円

1,000 円

600 円

300 円

従来型個室

1,728 円

1,370 円

1,370 円

550 円

550 円

多床室

546 円

430 円

430 円

430 円

0円

食 費

第２段階

第１段階

居住費
※特定入所者サービス費の申請により、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、当事業所に認定証を提出した月から、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限金額となります。
※１日あたりの食費の内訳について、朝食３００円、昼食７９０円、夕食７３０円となります。
※急な欠食で準備を取り消せなかった場合は、上記の該当する金額を徴収します。
（欠食の締め切りについて 朝食：前日 17:00 昼食：10:00 夕食：15:00）② 特別な室料（１日あたり）
・個室

２,５００円

・２人室

１,５００円8

③ その他の料金
日用品費

石鹸、シャンプー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

350 円/日

教養娯楽費

日々のクラブ活動に関する費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
※特別な費用のかかるものは自費を頂きます。

200 円/日

地域外送迎代サービス提供対象地域外の送迎について

理美容料

片道 500 円

散髪（顔剃り含む）
・パーマ・毛染め

実費負担

私物の洗濯代私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

300 円／日電気器具使用料

器具により費用が違いますので担当者（相談員）にお問い合わせください。

（1日1品目）100円

文書料

診断書、診療情報提供書を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

2,000 円

施設内
喫茶・飲食等

施設内の喫茶、ちょっと一杯屋は定期的に実施しております。
喫茶の費用
飲み物（コーヒー・紅茶・抹茶）
お菓子
ちょっと一杯屋（居酒屋）の費用＊メニューについては入所者のアンケートにより決まりますので、金額が異なります。

実費負担

行事費用

当施設が実施する各種行事参加に係る費用については参加人数で均等割しお支払い頂きます。

実費負担

特別なサービスの費用

特別メニューの食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用
消耗品等でご希望により高級品を使用
特別なレクレーション費用・クラブ活動費※その他定めの無い場合は、双方協議の上、定めます。

実費負担

４ キャンセル規定
利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかる場合もあります。
① ご利用日の前日午後６時までにご連絡いただいた場合② ①以外の場合

無料
料金の５０％

５ サービスの終了① 利用者又は保証人のご都合でサービスを終了する場合
サービスを終了する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむをえない事情により、サービスを終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
9

③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定
された場合
・利用者がお亡くなりになった場合④ その他
・当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又はやむを得ない事情により、当事業所を閉鎖または縮小する場合、利用者及び保証人は文書で解約を通知すること
によって即座にサービスを終了することができます。
・利用者が、サービス料金の支払を２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、利用者が入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状況であることが明らかになった場合、利用者や保証人などが当事業者や当事業所の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合、事業者は文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただく場合がございます。
６ サービスの留意点
項目

内容

緊急時の対応

利用者に容態の変化があった場合は、別紙「連絡表 緊急連絡先」に基づき、医師に連絡する等必要な措置を講ずるとともに、ご家族の方に速やかに連絡いたします。また災害時は、「緊急対応表」に基づき対応いたします。

非常災害時の対応

防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、
避難・誘導にあたります。

感染症等の対応

万一、感染症、身体状況等によっては、入所をお断りする場合もありますので、その場合はご了承下さい。

送迎時間の連絡

事前に利用者及び保証人と相談し連絡致します。交通事情等で、通常の送迎時間と異なる場合がありますのでご理解ください。

体調確認

感染症まん延時は、あらかじめ体調チェック表を記入していただいた
項目で異常がなければ、利用可能となり、異常がある場合中止とさせていただきます。

サービスの変更

対等不良等で、利用者の都合でサービスを中止する場合、キャンセル料がかかる場合があります。

時間変更

短期入所療養介護計画に基づいた時間でのご利用になりますが、変更を希望される方は、ご相談ください。

10

食 事

特段の事情がない限り事業所の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、事業所は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせません
ので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

面 会

衛生管理上の問題がありますので飲食物の持ち込みは、その面会時に召し上がれる程度にしてください。また、飲食物は居室に置かないよう入所者の健康管理にご協力ください。インフルエンザ・コロナウイ
ルスの流行時など、面会場所・方法にご配慮いただく場合があります。

外出・外泊・外出・外泊は食事の準備がありますので、前日までに必ず職員へ申し出て「外出・外泊届」を提出してください。提出がない場合は食事代を請求させていただきます。
・外出・外泊時も「治療等は入所中の施設管理」です。

外泊時等の施設外での受診

受診には事業所の紹介状が必要ですので、医療機関受診の際はまず、【ルポゼまきの ０７４７－２４－００３３】までご連絡ください。

飲酒・喫煙・飲酒については、医師と相談の上、ご利用者の希望に応じて対応を検討します。
・喫煙については、館内禁煙です。屋外の所定の場所でお願いします。

火器の取り扱い

火気の取扱いは原則禁止です。しかし、特別な場合で火気の取扱いをされる場合は、職員管理の下でお願いします。

設備・器具の利用

当事業所の設備、器具の利用においては、必ず職員にお声をかけ使用して下さい。
これに反して使用され破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

所持品・備品等の持ち込み

所持品、備品を持ち込まれる場合は、事業所に届出をしていただき、許可を得た上で使用してください。ライター・ナイフ・ハサミ・爪切り等の危険物の持ち込みはご遠慮願います。また、裁縫道具等の持ち込
みを希望される方は相談員までお申し出ください。なお、危険と判断した場合はご家族に連絡の上返却させていただきます。暖房器具は電
気毛布か電気こたつをご使用願います。こたつやストーブはやけどや火災予防のためご遠慮願います。

電気器具

居室での電気器具の使用は許可が必要です。ご使用になる方は、必ず事務所へご連絡ください。電気器具使用料をいただきます。ご使用をお止めになる時も、事務所までご連絡ください。事務所へ中止の連絡が頂けなかった場合は、ご使用の有無にかかわらず使用料金を請求させていただきます。

洗 濯

他の方との混交を避ける為、衣類・所持品には必ず全てフルネームで名前をご記入ください。名前のない物は返却できない場合があります。
洗濯物を長く放置すると、衣類にカビが発生する恐れがありますので、１週間に１回は必ず取りに来てください。

11金銭・貴重品の管理

金品の盗難・紛失には責任を負いかねますので貴重品や多額の現金の持ち込みはお断りしています。

※施設内での金銭及び食べ物等のやりとりはご遠慮ください。
※職員に対する贈り物や飲食のもてなしはお受けできません。
※宗教の勧誘や政治活動、販売活動などの行為はご遠慮願います。
※連絡先が変更になった場合は事務所までお届けください。
※ペットの持ち込みはお断りします。
７ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法
原則的に、１ヶ月分のご利用料金を一括して請求する月精算で、請求書は翌月１５日までに郵送致します。お支払いは、口座振替または指定口座への振込みでお願いします。ご利用日にお持ちいただくこともできますので、ご相談ください。
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月遅延し、さらに支払いの催告から１０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

８ 保証人
当該事業所は利用者に対して、保証人を定めていただきます。当事業所での保証人（身元保証人）の責務は以下のとおりとします。
保証人（身元保証人）① 保証人とは、一般的に保証債務を負う人をいいます。
② 利用者がサービスを開始又は中止する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。
③ 利用者が月々の利用料を滞納した場合、当事業所は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注１（保証金限度額上限８０万円）④ 利用者が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。
⑤ 利用者の体調が急変した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。
⑥ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。
⑦ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほど意思能力を欠くと判断した場合、保証人の変更をすることができます。
※注１ 2020.4.民法改正により保証金限度額上限の設定が義務付けられました。１ヶ月の利用料最高額（要介護５、介護保険割合３割）３ヶ月分の利用料金または利用者が事業所に損害を与えた時の債務保証として金額を設定しています。
９ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等

12の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行う
ものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び保証人の意向を踏まえて、｢短期入所療養介護計画｣を作成します。なお、作成した「短期入所療養介護計画」は、利用者又は保証人にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「短期入所療養介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「短期入所療養介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 短期入所療養介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
１０ 人権擁護と高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

相談員チーフマネージャー（2） 虐待防止のための指針を整備します。
（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 苦情解決体制を整備しています。
（5） 従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及びを啓発･普及するための研修を定期的に実施しています。
（6） 従業員が支援にあったての悩みや苦情を相談できるメンタルヘルス・ハラスメント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業員がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（7） サービス提供中に、当事業所の従業員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）
による虐待や身体拘束を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村等に通報します。
１１ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるとき
は、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶ こ13

とを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合
は、直ちに身体拘束を解きます。
１２ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保等
業務の効率化、介護サービスの質の向上その他の生産性の向上に資する取組の促進を図る
ため、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催します。
１３ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事
業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者① 利用者及び保証人に関する秘密及び保証人の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らの保持についてしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又は保証人の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、保証人の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議
等で保証人の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及び保証人に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

14

１４ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、別紙「連絡表緊急連
絡先」へ速やかに主治医、救急隊、居宅介護支援事業所へ連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
災害時は、「緊急対応表」に基づき対応します。
１５ 介護事故発生時の防止及び事故発生時の対応方法について（１）介護事故発生の防止
・事業所は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。
・事業所は、事故が発生した時又はそれに至る危険性がある事態が生じた時に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
・事業所は、事故発生の防止のための委員会及び介護職員その他の従業者に対する研修を定期的に行います。
・安全対策担当を設置し、組織的に安全対策を実施する体制を整備します。
（２）事故発生時の対応
・事業者は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、保証人へ連絡するとともに、必要に応じ速やかに市町村への連絡など、必要な措置を講じます。
・事業者は前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録を行います。
・賠償すべき事故の場合は損害賠償を速やかに行います。
注）１ 事業所内の活動では安全に配慮してサービス提供しますが、万一事故（転倒）が発生する可能性も否定できません。サービス提供内の事故（転倒など）であっても当事業所の賠償責任の範囲外となることもありますので下記の内容についてご理解ください。
①リハビリ、トレーニングにおいて、一定の転倒リスクが想定されます。転倒リスクに関してご理解を頂いた方のみリハビリや運動指導を含む活動を実施いたします。
②スタッフが配慮されていないスペースで活動された際の事故やスタッフの指示を無視された行動による事故は事業所の賠償責任の範囲外となります。
１６ 心身の状況の把握
指定短期入所療養介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サー
ビスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１７ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定短期入所療養介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この約款別紙に基づき作成する「短期入所療養介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

15

１８ サービス提供等の記録① 指定短期入所療養介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
③ 提供した指定短期入所療養介護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
１９ 業務継続計画の策定（１）感染症予防及び感染症の発生時の対応（衛生管理を含む）
・事業所は、施設における感染症の発生または食中毒の予防及び蔓延の防止のため必要な措置を講じるとともに、必要に応じて保健所の助言・指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
・事業所は、感染対策の指針を整備します。
・事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。
・事業所は、感染症が流行する時期等を起案して必要に応じテレビ電話装置等を活用しサービス担当者会議等を行います。
・厚生労働大臣が定める感染症または食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（２）非常災害対策
事業所に災害に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害に関する取組みを行います。
・防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
・防災設備 ：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
・防災訓練 ：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者および利用者、地域住民の参加が得られるように連携に努め、消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。
・事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。
２０ 衛生管理等① 指定短期入所療養介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。
② 指定短期入所療養介護事業所において感染症が発生し、まん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

16

２１ 協力医療機関等
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変に備えて以下の医療機
関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
南奈良総合医療センター

奈良県吉野郡大淀町福神8－1℡0747－54－5000

済生会御所病院

奈良県御所市大字三室20℡0745－62－3585

山本病院

和歌山県橋本市東家6－7－26℡0736－32－8899

釜田歯科医院

奈良県五條市須恵3－4－26℡0740－22－2365

２２ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組み有り

外部機関による第三者評価の実施なし

２３ サービス提供に関する相談、苦情について
当事業所に関する相談、要望、苦情等は相談窓口担当か下記窓口までお申し出ください。
＊ 相談等を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者又は申し立て者に文書で報告します。
＊ 事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
＊ 公的機関においても、次の機関にて苦情申し出ができます。
苦情申立の窓口【事業者の窓口】
管理者・支援相談員
苦情処理第三者委員（法人）※公平な立場で苦情を受け付け相談に乗って頂ける方です。

所 在 地： 奈良県五條市大沢町 9－8
電話番号： 0747－24－0033
ＦＡＸ番号：0747－22－7707
メールアドレス：rupoze@seiwakai-gojo.or.jp
受付時間： 月曜日から日曜日 24 時間※施設内に「声の箱」「メール」も受け付けています。

【市町村（保険者）の窓口】
五條市 あんしん福祉部 介護福祉課

所 在 地： 奈良県五條市岡口１丁目 3 番 1 号
電話番号： 0747－22－4001
ＦＡＸ番号：0747－25－0294
受付時間： 8:30～17:15 （土日祝休み）【公的団体の窓口】
奈良県国民健康保険団体連合会
介護保険課

社会福祉法人奈良県社会福祉協議会
奈良県運営適正化委員会

所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 302－1
市町村会館 5 階
電話番号： 0744－29－8311
0120－21－6899（フリーダイヤル）
ＦＡＸ番号：0744－29－8322
受付時間： 9:00～17:00（土日祝休み）
所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 320－11
奈良県社会福祉総合センター内
電話番号： 0744－29－1212
ＦＡＸ番号：0744－29－1212
17

受付時間： 9:00～17:00（土日祝・年末年始休み）

２４ 当法人が運営する施設等
特別養護老人ホームまきの苑

ケアハウス まきの苑

老人保健施設 ルポゼまきのグループホーム シャルルまきの地域密着型通所介護 音和舎善訪問介護 音和舎布乃香

居宅介護支援 音和舎彩羽

小規模多機能型居宅介護施設 音和舎扇寿

２５ 約款別紙説明の年月日
この約款別紙説明書の説明年月日

年

18

月

日

介護老人保健施設ルポゼまきの
指定短期入所療養介護利用同意書
社会福祉法人 正和会
理事長 飯田明子 殿

介護老人保健施設ルポゼまきの指定短期入所療養介護を利用するにあたり、短期入所療養介護利用約款及び約款別紙を受領し、これらの内容に関して、担当者より説明を受けました。その内容を十分に理解し、サービスを利用した場合にこれらの対価として利用者負担につき、所定の利用料金を支払うことに同意し保証人を一名指定し共に誓約いたします。
年

月

日

現住所
利用者
氏 名

印

現住所
保証人
氏 名

（続柄

）印

（2024.9.1 改定）

指定介護予防短期入所療養介護
ルポゼまきの約款別紙
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定介護予防短期入所療養介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「約款別紙」は、「奈良県指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定
介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法の基準等に関する条例」（平成２４年奈良県条例１８号）に定める「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生省令第３５号）」の規定に基づき、指定介護予防短期入所療養介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定介護予防短期入所療養介護を提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人正和会

代 表 者 氏 名

理事長 飯田 明子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

奈良県五條市大沢町５番地の２５
総務部（電話：0747－24－4455・ＦＡＸ：0747－23－6226）

法人設立年月日

平成 5 年 3 月 31 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

老人保健施設 ルポゼまきの

介護保険指定事 業 所 番 号

奈良県指定第２９５１４８０１５７号

事業所所在地奈良県五條市大沢町９番地の８連

電話：0747－24－0033・ＦＡＸ：0747－22－7707

絡

先事業所の通常の事業の実施地域

五條市（西吉野・大塔町を除く）施設より２０㎞までの地域
但し、２０㎞を越える地域は、別途片道５００円頂きます。

利員◇入所定員 ８０名
療養室 １人部屋 １６室
２人部屋
４室
４人部屋 １４室（介護予防）短期入所療養介護（ショート）は空床利用
◇通所定員
５０名
◇訪問定員
８名

他

生活保護法適用施設

そ

用

定

の

(2) 事業の目的及び運営の方針
1

事 業 の 目 的

要支援状態と認定された利用者（以下「利用者」）という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、介護予防短期入所療養介護計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図る事を目的とする。

運 営 の 方 針

当事業所では、介護予防短期入所療養介護計画に基づいて、理学療法、作業療法および言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が 1 日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努める。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

月曜日～日曜日 ２４時間対応(4) 事業所の職員体制
管理者（氏名）飯田 明子

職

職

務

内

容

人 員 数

管理者（又は 1
管理者代行）

従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を
行います。

１名

1
2

利用者に対する医学的な管理指導等を行います。
それぞれの利用者について、介護予防短期入所療養介護計画に従ったサービスの実施状況及びその評価を診療記録に記
載します。

１名以上

1 利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
2 それぞれの利用者について、介護予防短期入所療養介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行
います。

１名以上

1 サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
看護師・2 利用者の健康管理や静養のための必要な措置を行います。
准看護師（看護職員） 3 利用者の病状が急変した場合等に、医師の指示を受けて、必要な看護を行います。

８名以上

専任医師

支援相談員

薬剤師

1 適切な薬剤管理を行います。

2

１名以上

1

理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士（以下「理学療法士等」
という。）

2
3

4
5

1
介護職員
管理栄養士

2

医師及び理学療法士、作業療法士その他の従業者は、診療又
は運動機能検査、作業能力検査等を基に、共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した介護予防短期入所療介護
計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ介護予防短期入所療養介護計画を交付します。
介護予防短期入所療養介護計画に基づき、必要な理学療法、
作業療法、その他のリハビリテーション及び介護ならびに日常生活上の世話を行います。
指定介護予防短期入所療養介護の実施状況の把握及び介護予防短期入所療養介護計画の変更を行います。
リハビリテーション会議の開催により、専門的な見地から利用者の状況等に関する情報を構成員と共有するよう努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。
介護予防短期入所療養介護計画に基づき、生活面での積極性を向上させる観点から利用者の心身に応じた日常生活上の世話を適切に行います。
栄養改善サービスの提供を行います。

１名以上

１９名以上
１名以上

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
12
介護予防短期入所療養介護
計画の作成

3

4

サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計
画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のア
セスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた介護予防短期入所療養介護計画を作成します。
介護予防短期入所療養介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又は保証人に対して説明し、利用者の同意を得ます。
介護予防短期入所療養介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、介護予防短期入所療養介護計画書を利用者に交付します。
それぞれの利用者について、介護予防短期入所療養介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

利用者居宅への送迎

事業者が所有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。

食

利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切な食事を提供します。
朝 食
7：00～ 9：00
昼 食
11：30～13：30
夕 食
17：00～19：00

事3

生活・介護相談

ご利用者及びその保証人から、ご利用者の生活についてのあらゆ
るご相談に誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

理美容サービス

不定期に理髪業者が入っております。料金は別途かかります。

食 事 の 提 供 及 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
び介助
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
入 浴 の 提 供 及 １週間に 2 回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴のび介助提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

日常生活上
の世話

排せつ介助

介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導や排泄の介助、おむつ交換を行います。

更衣介助等介助が必要な利用者に対して、1 日の生活の流れに沿って、離床、着替え、整容、その他日常生活の介助を適切に行います。

移動･移乗介助

介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。

服薬介助

介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

日 常 生 活 動 作 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生を通じた訓練活動作を通じた訓練を行います。
リハビリ
テーショ
ン

レクリエーシ
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、ョンを通じた体操などを通じた訓練を行います。
訓練
器 具 等 を 使 用 利用者の能力に応じて、理学療法士等又は看護職員が専門的知識した訓練に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。

その他

創作活動など利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

医師、看護職員、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等が共
特別なサー
ビス
個 別 リ ハ ビ リ 同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成し、その（利用者に対計画に基づき医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法
テーション
するアセスメ士、言語聴覚士が個別リハビリテーションの提供を行います。
ントの結果、
必要と認められる場合に提供します。
）

若 年 性 認 知 症 若年性認知症（40 歳から 64 歳まで）の利用者を対象に、その利利用者受入用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。

※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
(2) 介護予防短期入所療養介護従業者の禁止行為
介護予防短期入所療養介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、医師が行う場合を除くほか、看護職員、理学療法士等が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は保証人の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は保証人からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護する
ため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は保証人等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
4

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険（１割負担）を適用する場合）について①基本料金

サービス提供

従来型個室
【基本型】
利用者
負担額
(1 日当り)従来型個室【在宅強化型】
利用者
負担額(1 日当り)

多床室
【基本型】
利用者
負担額
(1 日当り)多床室【在宅強化型】
利用者
負担額(1 日当り)

要支援１

579 円

632 円

613 円

672 円

要支援２

726 円

778 円

774 円

834 円

※ サービス提供日数は、実際にサービス提供に要した日数ではなく、居宅サービス計画及び介護予防短期入所療養介護計画に位置付けられた日数（計画日数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における計画日数を短縮する場合は、その日に係る介護予防短期入所療養介護計画を変更し、変更後のサービス提供日数に応じた利用料となります。なお引き続き、計画日数とサービス提供日数が異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに介護予防短期入所療養介護計画の見直しを行ないます。
※ 夜勤を行う職員の勤務条件基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利
用料及び利用者負担額は、９７／１００となります。
※ 利用者及び入所者の合計数が入所定員を上回った場合又は、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護職員の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、７０／１００となります。
※ 『業務継続計画未策定減算』…業務継続計画が未策定であり、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていない場合は、上記金額のうち基本単位数の１／１００の単位数を減算いたします。但し、２０２５年３月３１日までの間、感染症の予防及び非常災害に関する具体的計画の策定を行っている場合には減算を適用しません。
※ 『高齢者虐待防止措置未実施減算』…虐待の発生またはその再発を防止するための措置（虐待の発生またはその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられていない場合は上記金額のうち基本単位数の１／１００の単位数を減算いたします。
②加算 （原則全員対象：上記単位に加算）
加算名
夜勤職員配置加算（１日あたり）
算定条件

夜勤者の配置体制による加算

単位数

自己負担額

24 単位/日24 円

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占め
サービス提供体制強化加算 る割合が８０％以上又は、介護職員の総数のうち、勤続年数１０年以上の介護福祉士(Ⅰ)の占める割合が３５％以上である。

22 単位/日

22 円

サービス提供体制強化加算 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占め(Ⅱ)
る割合が６０％以上である。

18 単位/日

１８円

5介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が５０％以上又は、看護・介護職員
サービス提供体制強化加算 の総数のうち、常勤職員の占める割合が７５％以上又は、直接提供する職員の総数の(Ⅲ)
うち、勤続年数７年以上の者の占める割合
が３０％以上である。
③ その他の各種加算（該当時、上記単位に加算）
加算名
送迎加算

算定条件

6 単位/日６円（１日当たり）
単位数

自己負担額

片道につき。

184 単位/日

184 円

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定す
在宅復帰・在宅療養支援機る場合があります。
（介護保健施設サービス
能加算（Ⅰ）
費が基本型の時）

51 単位/日

51 円

在宅へ復帰する入所者の割合により、算定す
在宅復帰・在宅療養支援機る場合があります。
（介護保健施設サービス
能加算（Ⅱ）
費が在宅強化型の時）

51 単位/日

51 円

個別リハビリテーション実
個別リハビリテーションを実施した場合。
施加算

240 単位/日240 円

療養体制維持特別加算（Ⅰ）

厚生労働大臣が定める施設の基準に適合しているものとして届け出ている場合。

27 単位

27 円

療養体制維持特別加算（Ⅱ）

厚生労働大臣が定める施設の基準に適合しているものとして届け出ている場合。

57 単位

57 円

総合医学管理加算

治療を目的とし、別に厚生労働大臣が定める基準に従い、ご利用者にサービス提供を行った場合。
（１０日を限度）275 単位/日275 円

口腔連携強化加算

口腔の健康状態の評価を実施した場合。
（１月１回限り）

50 単位/月

50 円

療養食加算

医師の発行する食事せんに基づき、管理栄養士又は栄養士によって管理され適切な栄養量及び内容を有する特別な食事を提供した場合。(１日に３回が限度）

8 単位/日8円

認知症行動・心理症状緊急対応加算

認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断したご利用者を緊急受け入れサービス提供を行った場合。
（７日を限度）

200単位/日200円

若年性認知症利用者受入
加算

若年性認知症患者を短期入所受入、サービス提供を行った場合。

120単位/日120円

認知症日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する方が入所者の１/２以上であるこ認知症専門ケア加算（Ⅰ） と。認知症介護実践リーダー研修者４名以上配置し、認知症ケアに関する会議を定期的に開催していること。

3単位/日

3円

6

認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ認知症介護指導者研修修了者を１名以上
認知症専門ケア加算（Ⅱ）
配置し、認知症ケアに関する研修計画を作成し実施していること。

4単位/日

4円

緊急時治療管理

緊急時に所定の対応を行った場合、別途料金が加算することがあります。
（３日を限度）

518単位/日

518円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されたこと。
見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助
手の活用等）の取組等を行っていること。

100単位/月

100円

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

利用者の安全並びに介護サービスの質の確
保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。
見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。
１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと。

10単位/日10円

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（1～14）

総サービス費の7.5％が加算されます。
総サービス費の7.1％が加算されます。
総サービス費の5.4％が加算されます。
総サービス費の4.4％が加算されます。
総サービス費の（2.3％～6.7％）が加算されます。
（R7.7.31まで）※総単位数に介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算
を加え地域区分その他（10 円／単位）を乗じた合計金額に負担割合証に応じた負担割合がご負担となります。
※償還払いの場合には、一旦、介護給付額全額をお支払いいただき、その後領収証を添付します。
※支給限度額内は介護給付費全額をお支払いいただきます。
(4) その他の費用について① 食費・居住費（療養室の利用費）（１日あたり）
第４段階

第３段階②

第３段階①

1,820 円

1,300 円

1,000 円

600 円

300 円

従来型個室

1,728 円

1,370 円

1,370 円

550 円

550 円

多床室

546 円

430 円

430 円

430 円

0円

食 費

第２段階

第１段階

居住費

7

※特定入所者サービス費の申請により、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、当事業所に認定証を提出した月から、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限金額となります。
※１日あたりの食費の内訳について、朝食３００円、昼食７９０円、夕食７３０円となります。
※急な欠食で準備を取り消せなかった場合は、上記の該当する金額を徴収します。
（欠食の締め切りについて 朝食：前日 17:00 昼食：10:00 夕食：15:00）② 特別な室料（１日あたり）
・個室

２,５００円

・２人室

１,５００円③ その他の料金
日用品費

石鹸、シャンプー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

350 円/日

教養娯楽費

日々のクラブ活動に関する費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
※特別な費用のかかるものは自費を頂きます。

200 円/日

地域外送迎代サービス提供対象地域外の送迎について

理美容料

片道 500 円

散髪（顔剃り含む）
・パーマ・毛染め

実費負担

私物の洗濯代私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

300 円/日電気器具使用料

器具により費用が違いますので担当者（相談員）にお問い合わせください。

（1日1品目）100 円

文書料

診断書、診療情報提供書を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

2,000 円

施設内
喫茶・飲食等

施設内の喫茶、ちょっと一杯屋は定期的に実施しております。
喫茶の費用
飲み物（コーヒー・紅茶・抹茶）
お菓子
ちょっと一杯屋（居酒屋）の費用＊メニューについては入所者のアンケートにより決まりますので、金額が異なります。

実費負担

行事費用

当施設が実施する各種行事参加に係る費用については参加人数で均等割しお支払い頂きます。

実費負担

特別なサービスの費用

特別メニューの食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用
消耗品等でご希望により高級品を使用
特別なレクレーション費用・クラブ活動費※その他定めの無い場合は、双方協議の上、定めます。

実費負担

４ キャンセル規定
利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかる場合もあります。
① ご利用日の前日午後６時までにご連絡いただいた場合② ①以外の場合

無料
料金の５０％

8

５ サービスの終了① 利用者又は保証人のご都合でサービスを終了する場合
サービスを終了する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむをえない事情により、サービスを終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要支援認定区分が、非該当（自立）と認定
された場合
・利用者がお亡くなりになった場合④ その他
・当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者及び保証人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又はやむを得ない事情により、当事業所を閉鎖または縮小する場合、利用者及び保証人は文書で解約を通知すること
によって即座にサービスを終了することができます。
・利用者が、サービス料金の支払を２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、利用者が入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状況であることが明らかになった場合、利用者や保証人などが当事業者や当事業所の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合、事業者は文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただく場合がございます。
６ サービスの留意点
項目
緊急時の対応非常災害時の対応
感染症等の対応
送迎時間の連絡
体調確認
サービスの変更
時間変更

内容
利用者に容態の変化があった場合は、別紙「連絡表 緊急連絡先」に基づき、医師に連絡する等必要な措置を講ずるとともに、ご家族の方に速やかに連絡いたします。また災害時は、「緊急対応表」に基づき対応いたします。
防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、
避難・誘導にあたります。
万一、感染症、身体状況等によっては、入所をお断りする場合もありますので、その場合はご了承下さい。
事前に利用者及び保証人と相談し連絡致します。交通事情等で、通常の送迎時間と異なる場合がありますのでご理解ください。
感染症まん延時は、あらかじめ体調チェック表を記入していただいた
項目で異常がなければ、利用可能となり、異常がある場合中止とさせていただきます。
対等不良等で、利用者の都合でサービスを中止する場合、キャンセル料がかかる場合があります。
介護予防短期入所療養介護計画に基づいた時間でのご利用になりますが、変更を希望される方は、ご相談ください。

9

食 事

特段の事情がない限り事業所の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、事業所は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせません
ので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

面 会

衛生管理上の問題がありますので飲食物の持ち込みは、その面会時に召し上がれる程度にしてください。また、飲食物は居室に置かないよう入所者の健康管理にご協力ください。インフルエンザ・コロナウイ
ルスの流行時など、面会場所・方法にご配慮いただく場合があります。

外出・外泊・外出・外泊は食事の準備がありますので、前日までに必ず職員へ申し出て「外出・外泊届」を提出してください。提出がない場合は食事代を請求させていただきます。
・外出・外泊時も「治療等は入所中の施設管理」です。

外泊時等の施設外での受診
飲酒・喫煙
火器の取り扱い

受診には事業所の紹介状が必要ですので、医療機関受診の際はまず、【ルポゼまきの ０７４７－２４－００３３】までご連絡ください。
・飲酒については、医師と相談の上、ご利用者の希望に応じて対応を検討します。
・喫煙については、館内禁煙です。屋外の所定の場所でお願いします。
火気の取扱いは原則禁止です。しかし、特別な場合で火気の取扱いをされる場合は、職員管理の下でお願いします。

設備・器具の利用

当事業所の設備、器具の利用においては、必ず職員にお声をかけ使用して下さい。
これに反して使用され破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

所持品・備品等の持ち込み

所持品、備品を持ち込まれる場合は、事業所に届出をしていただき、許可を得た上で使用してください。ライター・ナイフ・ハサミ・爪切り等の危険物の持ち込みはご遠慮願います。また、裁縫道具等の持ち込
みを希望される方は相談員までお申し出ください。なお、危険と判断した場合はご家族に連絡の上返却させていただきます。暖房器具は電
気毛布か電気こたつをご使用願います。こたつやストーブはやけどや火災予防のためご遠慮願います。

電気器具

居室での電気器具の使用は許可が必要です。ご使用になる方は、必ず事務所へご連絡ください。電気器具使用料をいただきます。ご使用をお止めになる時も、事務所までご連絡ください。事務所へ中止の連絡が頂けなかった場合は、ご使用の有無にかかわらず使用料金を請求させていただきます。

洗 濯

他の方との混交を避ける為、衣類・所持品には必ず全てフルネームで名前をご記入ください。名前のない物は返却できない場合があります。
洗濯物を長く放置すると、衣類にカビが発生する恐れがありますので、１週間に１回は必ず取りに来てください。

金銭・貴重品の管理

金品の盗難・紛失には責任を負いかねますので貴重品や多額の現金の持ち込みはお断りしています。

※施設内での金銭及び食べ物等のやりとりはご遠慮ください。
※職員に対する贈り物や飲食のもてなしはお受けできません。
※宗教の勧誘や政治活動、販売活動などの行為はご遠慮願います。
※連絡先が変更になった場合は事務所までお届けください。
※ペットの持ち込みはお断りします。

10

７ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法
原則的に、１ヶ月分のご利用料金を一括して請求する月精算で、請求書は翌月１５日までに郵送致します。お支払いは、口座振替または指定口座への振込みでお願いします。ご利用日にお持ちいただくこともできますので、ご相談ください。
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月遅延し、さらに支払いの催告から１０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

８ 保証人
当該事業所は利用者に対して、保証人を定めていただきます。当事業所での保証人（身元保証人）の責務は以下のとおりとします。

保証人（身元保証人）① 保証人とは、一般的に保証債務を負う人をいいます。
② 利用者がサービスを開始又は中止する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。
③ 利用者が月々の利用料を滞納した場合、当事業所は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注１（保証金限度額上限８０万円）④ 利用者が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。
⑤ 利用者の体調が急変した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。
⑥ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。
⑦ 当該事業所は、保証人が契約を継続し難いほど意思能力を欠くと判断した場合、保証人の変更をすることができます。
※注１ 2020.4.民法改正により保証金限度額上限の設定が義務付けられました。１ヶ月の利用料最高額（要支援２、介護保険割合３割）３ヶ月分の利用料金または利用者が事業所に損害を与えた時の債務保証として金額を設定しています。
９ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行う
ものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び保証人の意向を踏まえて、｢介護予防短期入所療養介護計画｣を作成します。なお、作成した「介護予防短期入所療養介護計画」は、利用者又は保証人にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします11

（4） サービス提供は「介護予防短期入所療養介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「介護予防
短期入所療養介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 介護予防短期入所療養介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
１０ 人権擁護と高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

相談員チーフマネージャー（2） 虐待防止のための指針を整備します。
（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 苦情解決体制を整備しています。
（5） 従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及びを啓発･普及するための研修を定期的に実施しています。
（6） 従業員が支援にあったての悩みや苦情を相談できるメンタルヘルス・ハラスメント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業員がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（7） サービス提供中に、当事業所の従業員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）
による虐待や身体拘束を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村等に通報します。
１１ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるとき
は、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶ ことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合
は、直ちに身体拘束を解きます。
１２ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保等
業務の効率化、介護サービスの質の向上その他の生産性の向上に資する取組の促進を図る
ため、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討
12するための委員会を定期的に開催します。
１３ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）
は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び保証人の① 利用者及び保証人に関す秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
る秘密の保持について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又は保証人の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、保証人の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で保証人の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及び保証人に関する個人情報が含まれる
記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行
い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１４ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、別紙「連絡表緊急連
絡先」へ速やかに主治医、救急隊、居宅介護支援事業所へ連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
災害時は、「緊急対応表」に基づき対応します。
１５ 介護事故発生時の防止及び事故発生時の対応方法について（１）介護事故発生の防止
・事業所は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。
・事業所は、事故が発生した時又はそれに至る危険性がある事態が生じた時に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
・事業所は、事故発生の防止のための委員会及び介護職員その他の従業者に対する研修を
13定期的に行います。
・安全対策担当を設置し、組織的に安全対策を実施する体制を整備します。
（２）事故発生時の対応
・事業者は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、保証人へ連絡するとともに、必要に応じ速やかに市町村への連絡など、必要な措置を講じます。
・事業者は前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録を行います。
・賠償すべき事故の場合は損害賠償を速やかに行います。
注）１ 事業所内の活動では安全に配慮してサービス提供しますが、万一事故（転倒）が発生する可能性も否定できません。サービス提供内の事故（転倒など）であっても当事業所の賠償責任の範囲外となることもありますので下記の内容についてご理解ください。
①リハビリ、トレーニングにおいて、一定の転倒リスクが想定されます。転倒リスクに関してご理解を頂いた方のみリハビリや運動指導を含む活動を実施いたします。
②スタッフが配慮されていないスペースで活動された際の事故やスタッフの指示を無視された行動による事故は事業所の賠償責任の範囲外となります。
１６ 心身の状況の把握
指定介護予防短期入所療養介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担
当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１７ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定介護予防短期入所療養介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この約款別紙に基づき作成する「介護予防短期入所療養介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
１８ サービス提供等の記録① 指定介護予防短期入所療養介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
③ 提供した指定介護予防短期入所療養介護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
１９ 業務継続計画の策定（１）感染症予防及び感染症の発生時の対応（衛生管理を含む）
・事業所は、施設における感染症の発生または食中毒の予防及び蔓延の防止のため必要な
14

措置を講じるとともに、必要に応じて保健所の助言・指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
・事業所は、感染対策の指針を整備します。
・事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。
・事業所は、感染症が流行する時期等を起案して必要に応じテレビ電話装置等を活用しサービス担当者会議等を行います。
・厚生労働大臣が定める感染症または食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（２）非常災害対策
事業所に災害に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害に関する取組みを行います。
・防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
・防災設備 ：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
・防災訓練 ：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者および利用者、地域住民の参加が得られるように連携に努め、消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。
・事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。
２０ 衛生管理等① 指定介護予防短期入所療養介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。
② 指定介護予防短期入所療養介護事業所において感染症が発生し、まん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
２１ 協力医療機関等
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変に備えて以下の医療機
関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
南奈良総合医療センター

奈良県吉野郡大淀町福神8－1℡0747－54－5000

済生会御所病院

奈良県御所市大字三室20℡0745－62－3585

山本病院

和歌山県橋本市東家6－7－26℡0736－32－8899

釜田歯科医院

奈良県五條市須恵3－4－26℡0740－22－2365

２２ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組み有り

外部機関による第三者評価の実施

なし
15

２３ サービス提供に関する相談、苦情について
当事業所に関する相談、要望、苦情等は相談窓口担当か下記窓口までお申し出ください。
＊ 相談等を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者又は申し立て者に文書で報告します。
＊ 事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
＊ 公的機関においても、次の機関にて苦情申し出ができます。
苦情申立の窓口【事業者の窓口】
管理者・支援相談員
苦情処理第三者委員（法人）※公平な立場で苦情を受け付け相談に乗って頂ける方です。

所 在 地： 奈良県五條市大沢町 9－8
電話番号： 0747－24－0033
ＦＡＸ番号：0747－22－7707
メールアドレス：rupoze@seiwakai-gojo.or.jp
受付時間： 月曜日から日曜日 24 時間※施設内に「声の箱」「メール」も受け付けています。

【市町村（保険者）の窓口】
五條市 あんしん福祉部 介護福祉課

所 在 地： 奈良県五條市岡口１丁目 3 番 1 号
電話番号： 0747－22－4001
ＦＡＸ番号：0747－25－0294
受付時間： 8:30～17:15 （土日祝休み）【公的団体の窓口】
奈良県国民健康保険団体連合会
介護保険課

社会福祉法人奈良県社会福祉協議会
奈良県運営適正化委員会

所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 302－1
市町村会館 5 階
電話番号： 0744－29－8311
0120－21－6899（フリーダイヤル）
ＦＡＸ番号：0744－29－8322
受付時間： 9:00～17:00（土日祝休み）
所 在 地： 奈良県橿原市大久保町 320－11
奈良県社会福祉総合センター内
電話番号： 0744－29－1212
ＦＡＸ番号：0744－29－1212
受付時間： 9:00～17:00（土日祝・年末年始休み）

２４ 当法人が運営する施設等
特別養護老人ホームまきの苑

ケアハウス まきの苑

老人保健施設 ルポゼまきのグループホーム シャルルまきの地域密着型通所介護 音和舎善訪問介護 音和舎布乃香

居宅介護支援 音和舎彩羽

小規模多機能型居宅介護施設 音和舎扇寿

２５ 約款別紙説明の年月日
この約款別紙説明書の説明年月日

年

16

月

日

介護老人保健施設ルポゼまきの
指定介護予防短期入所療養介護利用同意書
社会福祉法人 正和会
理事長 飯田明子 殿

介護老人保健施設ルポゼまきの指定介護予防短期入所療養介護を利用するにあた
り、介護予防短期入所療養介護利用約款及び約款別紙を受領し、これらの内容に関して、担当者より説明を受けました。その内容を十分に理解し、サービスを利用した場
合にこれらの対価として利用者負担につき、所定の利用料金を支払うことに同意し保証人を一名指定し共に誓約いたします。
年

月

日

現住所
利用者
氏 名

印

現住所
保証人
氏 名

（続柄

）印

（2024.9.1 改定）