日臨外会誌

症84（10），1576―1580，2023

例

生体腎移植後に一次再建を行った乳癌の ２ 例
東京女子医科大学医学部外科学講座乳腺外科学分野
清 水 由 実
塚 田 弘 子
名 取 恵 子
野 口 英一郎
明 石 定 子
本邦の腎移植向上により腎移植後患者の生存率は改善する一方で，腎移植後に悪性新生物を発症する頻度は増えている．腎センターを有する当院の特性上，多くの腎移植後患者が通院しており，腎移植後の乳癌症例を経験することも多い．今回，生体腎移植後に発症した乳癌に対して一次再建を行った ２ 例を報告する．症例 １ は46歳の女性．両側乳癌に対して両側乳房全摘術，エキスパンダーによる一次二期再建を行った．症例 ２ は42歳の女性．右乳癌に対して右乳頭乳輪温存乳房全切除術，広背筋皮弁による一次一期再建を行った．いずれも良好な経過であり，当院での周術期管理や文献的考察を交えて報告する．
索引用語：腎移植後乳癌，一次再建，広背筋皮弁（LD flap）
緒

言症

例

症例 １ ：46歳，女性．

近年，本邦における腎移植は移植手術の向上，免疫

主訴：検診超音波検査異常．

抑制剤の開発により年代ごとに生存率，生着率の成績

既往歴：30歳時は改善しており，泌尿器科学会の報告によると特に早期大腸癌，40歳時

メサンギウ

2001年以降は良好な成績を示している．革新的な免疫

ム増殖性腎炎による慢性腎不全に対して生体腎移植を抑制薬であるカルシニューリン阻害薬が1980年代以降施行．
内服歴：タクロリムス水和物3.5mg，ミコフェノーに臨床現場に登場したことが最大の要因であると考えられている1）．

ル酸モフェチル500mg，メチルプレドニゾロン 2 mg，また，レシピエントの死因に関する追跡調査では心カンデサルタンシレキセチル，スルファメトキサゾー

疾患，感染症，脳血管障害，悪性新生物が上位を占め

ルトリメトプリム，フェブキソスタット，加味逍遥散．
家族歴：乳癌なし，卵巣癌なし．ており，中でも2001年以降においては感染症や悪性新生物の割合が多くなっている

現病歴：検診超音波検査にて乳腺腫瘤を指摘され，

．

1）
2）

腎センターを有する当院の特性上，多くの生体腎移当科を紹介受診し経過観察の方針となった．2020年 ８植後患者が通院しており，腎移植後の乳癌症例を経験

月の定期検査にて，右乳腺 A 区域に新たに乳腺腫瘤することが増えている．多様な背景の患者も増えておを認めた．また，以前より指摘されていた左 AC 区域

り，乳癌治療にあたり整容性においても可能な限り患の cyst 集簇も増大傾向にあり，両側針生検を施行し者の希望に沿う必要があると考える．今回，乳癌手術

両側乳癌 DCIS の診断となった．
現症（Fig. 1）：身長160cm，体重50kg，右下腹部にと同時に乳房再建術を行った ２ 症例を経験し，いずれも良好な経過を得ており，腎移植後特有の周術期マネ手術創あり．
血 液 検 査 所 見：Cr 1.40mg/dL，BUN 19mg/dL，ージメントを含め報告する．

eGFR 33.1mL/min/1.73m2，Hb 10.5g/dL．
遺伝学的検査所見：BRCA1/2 病的バリアント
2023年 ７ 月11日受付

2023年 ７ 月18日採用

陰性．

〈所属施設住所〉

マンモグラフィ検査所見：右 M に FAD（カテゴリ〒162-8666ー３），左 MO に微小円形石灰化の集簇（カテゴリー ３ ）東京都新宿区河田町 ８ － １― 24 ―

10 号

生体腎移植後に一次再建を行った乳癌の ２ 例― 1577 ―症例 １

術後 １ 年10カ月（乳頭形成術後）Fig. 3Fig. 1

症例 １

術前MX-12-T）を留置し，生食140cc を注入した．術後経過良好にて術後 ８ 日目に退院した．
術後病理組織学的所見：右；DCISDCIS断端陰性，左；断端陰性．

術後経過（Fig. 2，3）
：術後補助療法はなし．術後約 １ 年目に両側インプラントへ入れ換えた．術後 １ 年10カ月目には両側乳頭形成術を施行した．現在，術後２ 年 ６ カ月再発なく経過している．
症例 ２ ：42歳，女性．
主訴：検診マンモグラフィ検査異常．
現病：検診マンモグラフィ検査にて右 MO に石灰化集簇を認め，精査目的に2021年10月に当科を紹介受診
Fig. 2

症例 １

術後 １ 年（インプラント入れ替え後）した．
既往歴：38歳時

IgA 腎症による慢性腎不全に対して生体腎移植を施行．
内服：メチルプレドニゾロン 4 mg，ミコフェノーを認めた．
乳房超音波検査所見： 右 A 区 域（ １ 時 方 向 ） に18ル酸モフェチル1,000mg，タクロリムス水和物 ２ /2.5

mm の低エコー域を認めた．左 AC 区域に24mm cystmg（隔日投与），スルファメトキサゾールトリメトプ集簇を認めた．

リム，エゼチミブ，クエン酸第一鉄ナトリウム，加味

病理組織学的所見（針生検）：両側 DCIS．

逍遥散，ロサルタンカリウム，イコサペント酸エチル

乳房造影 MRI：腎性全身性線維症のリスクを考慮（術前休薬），ゾルピデム酒石酸塩．
現症：身長152cm，体重42kg，右下腹部切開創あり．

して施行せず．

血液検査所見：Cr 1.23mg/dL，BUN 19.8mg/dL，

治療経過：両側乳癌 cTisN0M0 stage0 の診断となり，手術を予定した．乳房温存術も可能であったが両eGFR 38.1mL/min/1.73m2，Hb 10.8g/dL．
マンモグラフィ検査所見：右 MO に微小円形石灰化

側乳房全摘術と同時再建を希望し，両側乳房全摘術，センチネルリンパ節生検，ティッシュエキスパンダーの集簇（カテゴリー ３ ）を認めた．
乳房超音波検査所見：右 C 区域に高エコースポット挿入術を施行した．手術時間；6hr2min，出血量；63mL，摘出乳房重量；右260g/左264g であった．両側を伴う低エコー域を認めた．にティッシュエキスパンダー（Allergan 社，J133S― 25 ―

病理組織学的所見（針生検）：DCIS．

― 1578 ―Fig. 4

日本臨床外科学会雑誌

症例 ２84 巻

Fig. 5

再建前（乳房温存術後）

乳房造影 MRI：腎性全身性線維症のリスクを考慮

症例 ２

再建後 ９ カ月はトラマドール塩酸塩も併用することで疼痛コントロールを図った．

して施行せず．

考治療経過（Fig. 4）：右乳癌 stage0 に対し，乳房部分察切除術を施行．術後病理結果にて側方断端陽性の結果

腎移植手術の向上やカルシニューリン阻害薬に代表となり，追加乳房全摘術を予定した．同時再建を希望

される免疫抑制剤の進歩により腎移植の成績は向上しし右乳頭乳輪温存乳房全切除術（nipple sparing mas-ている一方で，ウイルス感染症や悪性腫瘍などの合併

tectomy：NSM），センチネルリンパ節生検，広背筋症の増加が報告されており，注意が必要である1）．夫皮弁による自家組織再建術を施行した．手術時間；婦間など非血縁間の移植，血液型不適合移植，既存抗7hr34min，出血量；126ml，乳腺重量；80g であった．

体陽性移植の増加や二次移植など，多種多様な移植をNSM 術後，乳頭乳輪の血流不全を疑う所見を認めた施行するケースも多く，免疫抑制剤の曝露量も増加傾が，アルプロスタジルアルファデクス軟膏塗布にて改向にある．移植後の悪性腫瘍の発生状況は増加傾向に善した．術後経過良好にて，術後15日目に退院した．

あり，移植後の免疫抑制剤として m-TOR 阻害薬を使

術後病理組織学的所見：残存病変なし，35mm にわ用することで悪性腫瘍発生が低下したという報告もあたる papillomatosis の所見を認めた．

り，癌リスクが高い患者には m-TOR 阻害薬という選術後経過（Fig. 5）：術後補助療法はなし．現在術後択肢も提唱されている3）．

約 １ 年経過しており，再建乳房の血流障害などなく術また，腎移植後患者における悪性腫瘍のリスクファ後経過は良好である．しかし，術後 １ 年目の定期検査クターとして，高齢者・白人・癌既往・長期透析・長にて左乳癌（異時性両側）の診断となり，今後手術の期の免疫抑制剤使用などが挙げられる．好発する癌腫予定である．

としては，欧米では皮膚癌・リンパ腫・腎癌・口唇癌

腎移植後特有の周術期管理：手術当日のみタクロリなどであるが，最近はウイルスに関与する癌腫が多く

ムス水和物，ミコフェノール酸モフェチル，メチルプなっている．本邦では近年の報告としては皮膚癌，次レドニゾロンの ３ 剤は １ 日量を朝 １ 回内服とした．まいで腎癌と欧米の傾向に近くなってきている3）．

た，内服に併せてステロイドカバーとしてメチルプレ

本邦での腎移植後乳癌に対して乳房再建を行った報

ドニゾロンを術前点滴投与した．術前日と術翌日から

告は １ 施設からの ２ 例のみであり，いずれもインプラは通常通りの内服とした．また，泌尿器科の指示によントでの再建で一次二期再建と二次再建であった4）．

り術後 ２ ～ 3 日目，以降隔日でタクロリムス血中濃度

われわれの報告では症例 １ はエキスパンダー，インプ測定を測定し適宜タクロリムス水和物投与量を調整しラントによる一次二期再建，症例 ２ は自家組織によるた．抗菌薬はセファゾリンナトリウムを使用し，形成一次一期再建を行った．自家組織再建においては有茎外科の指示にてドレーン留置期間中は投与を続けた．

広背筋皮弁による再建を行った．今回，当科にて施行鎮痛薬はアセトアミノフェンを使用したが，症例 ２ でした自家組織による一次一期再建の報告は，医学中央― 26 ―

10 号

生体腎移植後に一次再建を行った乳癌の ２ 例― 1579 ―雑誌（1983-2022年，キーワード：「腎移植後」「乳房ノール酸モフェチルは経口薬のみであり，術後経口摂再建」，会議録除く）で検索したところ，本邦での報取可能となるまで休薬されていた．乳癌手術において告例はなく自験例が本邦初であった．

は，手術当日においても内服は可能であり，今回報告

再建方法について当院では，通常であれば自家組織した ２ 症例において ３ 剤とも周術期を通して休薬する

再建希望に対して血管吻合を併用した遊離皮弁によることは無かった．また，手術に際して ３ 剤とも通常量自家組織再建を選択することが多い．しかし，腎移植を投与し，感染や治癒遅延をきたすことは無かった．

後患者においては腎移植前の長期透析による血管硬化

泌尿器科と連携して行うことが重要であり，当科でもの可能性，また造影 CT での術前評価が困難なことよ

術前に泌尿器科と細部において連携を図り，手術に臨り，遊離皮弁再建はリスクが高いと判断した．高度なんだ．今回， ２ 症例ともタクロリムス水和物の血中濃動脈硬化がある場合，吻合血管の閉塞や狭窄の危険性度測定を行い，投与量を調整し密な管理を行ったが，があり，皮弁組織の血流障害を起こす可能性が高い．

周術期管理においては決まったものはなく，泌尿器科透析患者においては動脈硬化の合併症が多く，遊離組担当医の判断で異なることもあった．

織移植が敬遠される要因の一つとされている5）．一方

また，乳房造影 MRI においては重篤な腎障害のあで，頭頸部領域では軽度の動脈硬化は禁忌にはならなる患者へのガドリウム造影剤使用は腎性全身性線維症

いとの報告6）もあり，再建方法において十分な検討が（nephrogenic systemic fibrosis）を発症するとの報告必要である．

があり，日本腎臓学会よりガイドラインが作成されてKoonce らの報告では腎移植後患者 ７ 症例中 ６ 例にいる．①長期透析が行われている終末期腎障害，②非エキスパンダーを用いた再建を行い， １ 例のみ free

透析例で GFR が30mL/min/1.73m2未満の慢性腎不全，

transverse rectus abdominus myocutaneous flap

③急性腎不全への使用は禁忌とされている．GFR が（free TRAM flap）で再建した．腎移植後では同側の30～60mL/min/1.73m2の場合には 危険性を慎重に検下腹部血管が損なわれていることがあり，移植側の討した上で使用可能，使用の際は必要最少量を投与す

TRAM flap や deep inferior epigastric perforator flap

べきであるとされており，本 ２ 症例はこの範囲の腎機（DIEP flap）は使用不可と述べられている ．再建方能であった．症例 ２ において術後 １ 年目と比較的早期法においては手術時間・感染・皮弁壊死のリスクなどに対側乳癌の診断となったことを踏まえると，より積から検討が必要であるが，有茎皮弁による自家組織再極的に造影 MRI 施行について検討する必要性があっ建は適応の一つとなると思われる．

たと考える．植田らは，移植後の腎機能が比較的良好

7）

日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会の提唱する乳房再建時のインプラント，エキスパンダーであった症例で術前に乳房造影 MRI 施行したことを報告している10）．

使用要件基準において，腎移植後は除外項目とはされ今後も腎移植後乳癌の治療経験を重ね，周術期管理ておらず8），短時間で手術侵襲の少ないインプラントや術前検査における一定の方針を打ちたてることが必

再建は良い適応との報告もある4）．一方で，免疫抑制要と思われる．
結剤・ステロイド剤使用における感染やインプラント挿語

入に関わるリンパ腫（ブレスト・インプラント関連未今回われわれは，乳癌手術と同時に乳房再建術を異分化大細胞型リンパ腫 BIA-ALCL）合併について懸なる方法で行った ２ 症例を経験し，良好な経過を得て念される．江口らの報告では二次再建の症例においており報告した．

術後約 ２ カ月目にエキスパンダー感染をきたし，敗血本論文の一部を第10回日本乳房オンコプラスティッ症・腎機能低下を認め，エキスパンダー抜去となった．

クサージャリー学会総会（2022年10月，那覇；ハイブ抜去後は症状軽快し経過良好にて退院となっている．

リッド開催）にて報告した．
謝

感染をきたした場合には重篤化する可能性があり，留辞

本症例において再建手術にご尽力頂きました，当院意が必要である4）．
腎移植後患者における周術期管理については報告が形成外科の松峯元先生，櫻井裕之先生，東京女子医

少なく明確なものはないが，消化器・婦人科領域での科大学附属足立医療センター形成外科の堀圭二朗先生

報告が散見される9）．内服不可時はステロイドとタクに深謝いたします．

ロリムス水和物は点滴にて投与していたが，ミコフェ― 27 ―

― 1580 ―日本臨床外科学会雑誌

利益相反：なし

84 巻6）石田勝大，内田文

1） 日本移植学会

献満，青木謙祐他：慢性腎不全・透析患者の頭頸部再建症例の検討．日マイクロ会誌

臓器移植ファクトブック2022，

2009；22：324－330

7）Koonce SL, Giles B, McLaughlin SA, et al :（Accessed Jun. 30, 2023, at http://www.asas.

Breast reconstruction after solid organ trans-

or.jp/jst/pdf/factbook/factbook2022.pdf）
2）日本臨床腎移植学会・日本移植学会・腎移植臨床

plant.  Ann Plast Surg 2015 ; 75 : 343－347

登録集計報告（2021）2020年実施症例の集計報告

8）乳癌および乳腺腫瘍術後の乳房再建を目的としたと追跡調査検査，（Accessed Jun. 30, 2023, at

ゲル充填人工乳房および皮膚拡張器に関する使用

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jst/56/３

要件基準（2022改訂第 ３ 版），（Accessed Jul. 12,/56_195/_pdf/-char/ja）

2023, at http://jopbs.umin.jp/medical/guideline/3）能勢和宏：腎移植後の悪性腫瘍発生について．移植

shiyokijun_futaijiko.html）

2014；49：323－331

9）倉田信彦，蜂須賀丈，栃木宏介他：腎移植患者に4）江口智明，川端英孝，田村宜子他：腎移植後患者発症した消化器癌 ３ 症例における周術期管理の検討．日消外会誌に 発 症 し た 乳 癌 に 対 す る 乳 房 再 建.Oncoplast
Breast Surg5）井上

10）植田雄一，大友直樹，池田奈央子他：生体腎移植

2020； ５ ：88－91

準，久場潔実，林崇弘他：透析患者にお後20年目に発症した原発性乳癌の １ 例．日臨外会
誌

ける遊離皮弁再建手術症例を伴う頭頸部癌治療の有用性の検討．埼玉医大誌

2016；49：569－577

2016；77：1902－1906

2021；48：30－35

TWO CASES OF BREAST CANCER WITH IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTION
AFTER LIVING KIDNEY TRANSPLANTATION
Yumi SHIMIZU, Hiroko TSUKADA, Keiko NATORI,
Eiichiro NOGUCHI and Sadako AKASHI-TANAKA

Department of Breast Surgery, Tokyo Women’s Medical University

With the improvement in survival rate after kidney transplantation in Japan, the frequency of malignant neoplasms after kidney transplantation has increased.
Our hospital has a kidney disease center ; hence, many patients visit our hospital regularly after having undergone living donor kidney transplantation, and we have observed several cases of breast cancer
after kidney transplantation.
We report two cases involving immediate breast reconstruction for breast cancer that developed afterliving kidney transplantation.  Case 1 involves a 46-year-old woman who underwent bilateral mastectomy
and primary two-stage reconstruction with implants for bilateral breast cancer.   Case 2 involves a42-year-old woman who underwent a right nipple sparing mastectomy for right breast cancer and primary one-stage and autologous tissue reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap (LD flap).
In this report, we detail the perioperative management and literature review of these cases.
Key words：breast cancer after kidney transplant，immediate breast reconstruction，
latissimus dorsi flap（LD flap）― 28 ―