介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 １２ 月２６ 日
平成 ２ ３年 ９月１ ５日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（嵐 山寮 デイ サービ スセ ンター ）様 につ きま し ては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供 に役 立てて くだ さい。
記

特 に良 かった 点とその 理 由 (※)1)質の 向上に 係る取 組
交通の利 便性が 良い観 光地の 中で、四 季折々 の 変化が感 じられる地域 性の良 さをそ のまま 施設内 に持ち込 ま れる工夫 が随所に感じ られま した。 各テー ブルに 季節の花 が 生けられ た花器と急須 にも情 緒が感 じられ 、壁面 の飾りや 手 作りの作 品に暖かさと 優しさ が感じ られま した。 その心は 利 用者にも 受け止められ 、穏や かな笑 顔で利 用して おられま し た。
2)組織 の理念 ・運営 方針や 事業 計画等 の策定
法人内 の様々 な情報 や取り 組みが 公開され た 見やすく 充実
したホー ムペー ジを作 られ、 その内 容も多岐 に わたり頻 繁に新しい情 報が発 信され ていま す。事 業計画に 関 しても中 長期ビジョン として ２０１ １年度 から２ ０２５年 度 まで見据 えら
れ、将来 的に大 きな変 化が見 込まれ る社会的 状 況にも対 応できる事業 展望が 明確に 示され ていま す。
3)人材 の確保 ・育成
充実した 内部研 修の他、様々な 研修実 施機関 が 開催する 研修への 参加 を通 じて 社会 福祉 の専 門性 を向 上さ せ 、新 人職 員に対し ても チュ ータ ー制 で確 実な 人材 の育 成を 目 指さ れて います。 職員 ひと り一 人が モチ ベー ショ ンを 持っ て 自立 支援 のための サー ビス を目 指し 、で きる 部分 から 取り 組 んで いこ うという 意欲 が感 じら れま した 。利 用者 の立 場に 配 慮し た食 事時のご 飯・ お汁 ・お 茶の セル フサ ービ スの 徹底 や 、ヒ バの 浴槽
での 入浴 は、 現場 職員 の声 が実 現し 利用 者に も 好評 であ ることか ら「 やり がい 」も 大き いこ とが ヒア リン グ 等で も窺 えました。
1)個別 状況に 応じた 計画策 定「自立 支援のサ ービス のため にひと り一人 の できると ころをア セス メン トし 、残 存能 力を 引き 出し たい 」 とい う目 標を持た れて いま すが 、個 別状 況に 応じ た計 画策 定 から モニ タリ
ング 、評 価と いう 一連 のプ ロセ スに 帳票 も含 め て課 題が 見受けら れま した 。そ の点 につ いて は現 在変 革期 で ある と認 識されて いる こと から 、今 後は 管理 者が 主体 的に 関 与し なが ら利用者 個々 の状 況に 応じ た一 連の 計画 プロ セス を 確立 する ことが望まれ ます。

介護サービス第三者評価事業

2)利用 者の意 向を広 く拾い 上げ 、収集 する仕 組み
ブログの 更新や 満足度 調査等 の取り 組みをさ れ ています が、利用者家 族に対 しての 情報共 有の機 会やアン ケ ートの周 知等に課題が 見受け られま した。 利用者 や家族が 自 由に意見 を等交換でき る環境 整備を するこ とでよ り貴重な 声 が集まり 、サ特に 改 善がービスの 質の向 上につ ながる のでは ないでし ょ うか。
3)衛生 管理、 利用者 保護
望ま れ る点と歴史あ る施設 である が故の 施設内 スペース の 制約もあ りやむを得な いとこ ろでし ょうが 、その ことで見 落 としがち にな
その 理 由 (※)っている 用具類 の収納 場所（ 出入り 口付近の ス ペース） やプライバシ ーに配 慮した 配置（ 記録記 入場所へ の 配慮）、 置き場所への 固定観 念等、 設えや 置き場 所等に改 善 の余地が あるように思 われま した。
1)個別 状況に 応じた 計画策 定それぞれ の職員 が、専 門的な 観点で 利用者の 状 況を把握 し、意向を確 認し問 題点も 感じ、 記録に 残されて い ますが、 一連の流れが 仕組み として 機能し ていな いところ が 見受けら れました。ア セスメ ント様 式の見 直しも 行われて い ますので 、形式にとら われる ことな く本来 必要な 項目をア セ スメント シートに集約 し、モ ニタリ ングに おいて も適切な 仕 組みが機 能す
れば、自 ずと計 画を見 直す必 要のあ る状況の 確 認ができ てい
くのでは ないで しょう か。改 めて管 理者も主 体 的に関与 しながら、ケ アプラ ンの一 連の手 順、マ ニュアル の 見直しを 図っていかれ てはい かがで しょう か。
2)利用 者の意 向を広 く拾い 上げ 、収集 する仕 組み意見・苦情・要望等を 真摯に 受け止 め、改善 さ れている 点も多々見受 けられ 、ホー ムペー ジ等を 通して公 開 もされて います。しか し、家 族との 日々の 情報交 換の場が 送 迎時や連 絡ノートとの ことで すが、 もう一 歩進ん で定期的 な 意見交換 や交流会の場 などの 情報共 有の機 会の設 定を積極 的 に図って みてはいかが でしょ うか。
施設内で の掲示 の方法（利 用者の 目線の 高さ 、見やすい 字の具体的 な アド バイ ス
大きさ等 ）やパ ソコン 操作が 困難な 人々に対 し てデイサ ービスの状況 を発信 できる 機関誌 やお便 りなどの 作 成、家族 合同の外出、 レクリ エーシ ョン等 の行事 企画、ア ン ケートに ついても項目 ごとに 自由記 載の欄 を設け た様式な ど 、利用者 、家族の自由 な意見 や意向 を確認 できる 工夫が考 え られます 。
2)衛生 管理、 利用者 保護
長い歴史 の中で 用具の 配置場 所や利 用者の入 浴 後の整容 ス
ペース、 記録記 入場所 など固 定観念 に陥って い るところ はないでしょ うか。 出入り 口から 利用者 の記録を し ているパ ソコンも机の 配置を 見直す 事で、 個々の 利用者の プ ライバシ ーをより保護 できま す。ま た髪を 乾かす 時もフロ ア に向くの でな
く、壁面 の鏡に 向いて 利用者 が自身 の状態を 確 認できる 状況で行う方 法も考 えられ るので はない でしょう か 。収納場 所も現在の置 き場所 が本当 に必要 な箇所 なのか、 職 員ひとり 一人がちょっ とした 視点を 変える ことで 飛躍的な 効 果が望め ます。改め て利用 者本位 のケア の意識 づけにも な りますの で、利用者の 目線で の設え の工夫 や環境 整備改善 に 取り組ま れて
みてはい かがで しょう か。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670700059

事業所名

社会福祉法人 嵐山寮

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

通所介護
訪問介護、介護予防通所介護、介護予防訪
問介護、認知症対応型通所介護
平成23年10月4日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA組織体制2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

施設入り口に組織の理念及び運営方針がわかりやすい状態で掲示され,全職員に浸透していることが確認できました。年度初めに提示される事業計画には、2025年を見据えた中長期ビジョンやその年度の運営方針が示され、社内パソコンだけでなく広くインターネット上においても公開されています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAA

A

年度初めに提示される事業計画には、2025年を見据えた中長期ビジョンや直近５年後を視野に入れた年度計画や目標が示され、毎月のスタッフ会議や系列事業を含めた運営会議等で計画目標の進捗状況の分析評価、内容の検討が行われています。

（評価機関コメント）（３）管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

職能基準書において施設長を含めた各役職の役割が確立され、法的な運営管理者の役割と責任については、運営規程にも記載されています。管理者は携帯電話やオンラインで状況把握ができる環境にあります。なお、実質の管理業務は担当主管が担われていて現場への具体的な指示も行われ、運営管理者との信頼関係の構築に努められています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8AAA

A

A

A

人材育成を法人の重点課題に掲げ、内部研修体制も充実されている他、新人職員へのチューター制も確立され、職員の仕事に対する不安も適切に解消されています。デイサービ
ス独自の研修も積極的に行われ、部内勉強会に対しても超過勤務扱いにする等職員への配慮も窺えます。法人に実習委員会を設置し積極的に実習生の受け入れが行われ、次代の人材確保へも繋げられています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12A
A
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
サービス残業を行わず負担をかける事なく長く勤務できる職場作りを意識され、離職率や育児休暇取得率等もデータ化され経営会議でも確認が行われています。また、メンタルヘルス（評価機関コメント）
ケアにも積極的に情報を発信し（職員トイレにも掲示）、組織活性化委員会も設置され職員間の交流を深めるウォーキングなどの企画も意識的に行われています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

A

A

A

A

ホームページや年４回の機関誌の地域配布により施設の取り組み内容の周知に努められています。地元住民中心で構成されているボランティアの会「ふれんど」との関わりも長期にわたり友好的に交流が図られています。また、法人の介護教室への利用者家族の参加も行われ、職員による施設周辺清掃活動にも取り組まれています。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

年４回発行される広報誌や、全国レベルの広報コンテストのホームページ部門で優秀賞を受賞されるなど、法人全体の多様な情報が分かり易く発信されています。
ただ、見学時にデイサービス独自の取り組み内容や費用などの情報を手渡しできるパンフレットなどがあればよりサービス内容を確認しやすいのではないでしょうか。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

BA

利用者に重要事項説明書の内容に沿って的確に説明を行い、利用にあたっては書面同意が行われています。また、判断能力に支障のある方に対しては、権利擁護の視点から支援することが相談員業務マニュアルに明記されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17
スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してる意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

B

B

B

B

A

A

C

B

アセスメント・援助計画・モニタリング・経過記録等それぞれに利用者の状況に応じて記入されていますが、一連の流れとして機能しておらず、記録も重複されていたり的確な状況での見直しに支障をきたす要因になっていました。日々丁寧に対応されている記録も見受けられ、帳票の見直しなどの工夫も模索中とのことで、今後工夫されることにより改善が見込まれます。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A

利用者の状況、必要に応じてよりよいサービスへの方向性を決定する会議にデイサービス内の機能訓練士や看護師の意見も取り入れられ、退院時のカンファレンスにも必要に応じて出席しておられます。右京事業者連絡会にも出席し、自施設の地域包括支援センターとの連携も図られています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

AA

AA

BAA

A

施設の方針やあり方や詳細に記された各種業務マニュアルが明文化され、新人職員を含めて職員に配布し、活用されています。日々のミーティング内でも多職種で各利用者の状況を確認し、著しく変化のあった利用者に対しては月１回の処遇会議でも確認が行われています。
家族との情報交換の場を日々の送迎時や連絡ノートで持たれていますが、もう一歩進んで定期的な意見交換の場や交流会などの機会を作るなどの取り組みをされてみてはいかがでしょうか。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

BAAB

法人に「感染対策委員会」を設置し、感染症防止に向けての取り組みを率先して行われ、職員教育を実践されています。 ただ、施設内スペースの制約がありやむを得ないところはありますが、そのことを以て備品の配置や環境整備への改善意識が薄れているように思われる所が見受けられましたので、改めて利用者の目線での設えの工夫や環境整備に取り組まれることをお勧めします。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

B

B

A

A

避難時対応マニュアルが整備され、避難訓練が毎月１回と積極的に実施されています。密
集した地域であることから地域の消防団の活動も活発であり今後とも地元との強い連携が期待されます。法人に「リスクマネジメント委員会」があり、各部署にリスクマネジャーが配置され、事故発生時は部署で事故検討会議を開き再発防止策を検討されています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

A

A

虐待・身体拘束についての研修も行われ、全体研修や新人研修の中でも利用者の気持ちに近づく為に疑似体験（車椅子体験、パッド装着体験等）を行い、利用者の視点でのサービス提供に繋がっています。また、胃ろうなどの医療処置の必要な利用者の受け入れも行われています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AB

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

35（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及B
Bびその家族に周知している。
意見箱の設置も行い、アンケートや連絡帳、電話応対での意見・要望・苦情にも相談員中心に行われ実際改善された事例もみられます。ただ、スタッフの思いからのケアの展開になっていないか、今一度利用者や家族の目線からケアを見つめ直すために利用者懇談会や項目ごとの自由記載欄を設けたアンケートの実施など、率直な意見が確認できるような取り組みを検討されてはいかがでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37AAAA

B

B

年１回のアンケートを実施し、デイサービスとしても調査結果を介護職員会議や処遇会議で検討されていました。また、他の事業所の取り組みも積極的に見学訪問され、事業所へのケア向上に取り組まれています。法人全体の体制も整っていますので、今後は各事業所相互に評価を行う仕組み等の構築を検討されてはいかがでしょうか。