介護予防訪問看護サービス重要事項説明書（介護保険）
1 当会の概要
名称・法人種別

一般社団法人 福山市医師会

代表者名会長 西岡 智司所在地

福山市三吉町南二丁目１１番２５号

業務の概要

医療・保健・福祉推進事業、看護師･准看護師養成事業、総合健診センター事業（臨床検査事業・健診事業）、在宅ケア支援事業・居宅介護支援事業・居宅サービス事業、介護予防サービス事業 医療廃棄物処理事業

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サービスを提供する事業者の概要(1)事業所の概要と提供できるサービスの地域
事業所名

福山市医師会訪問看護ステーション所在地

福山市三吉町南二丁目１１番２２号

電話番号

０８４-９２８-７６２８

サービス提供地域

福山市

サービスの区分□ 訪問看護□ 介護予防訪問看護

指定番号３４６1５９００１４号

３４６１５９００１４号

指定年月日

平成１２年４月１日

平成１８年４月１日(2)事業所の職員体制
従業者の職種員

管理者

1名

サービス担当職員
事務職員

数

職員名等
石原 喜和子 (看護師）

11 名看護師７名以上

准看護師１名以上

以上

理学療法士２名以上

作業療法士１名以上

１名(3)事業日・時間
平日（月～金）

８：３０～１７：３０

休日

土・日・祝日・休業日（８／１４・１５、１２／２９～１／３）

・・
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基本方針
利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、主治医との密接な連携により、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指していくものとします。

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サービスの内容（１） 「介護予防訪問看護」は利用者の居宅（自宅）において看護師その他省令で定める者が療養上の世話または必要な診療の補助を行うサービスです。

（２） サービスは、ケアプラン及び主治医の指示に基づき、介護予防訪問看護計画に沿って計画的に提供します。

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利用料金

（１） 利用料
要介護認定を受けられた方で、介護保険制度のサービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の１～３割です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
(別表参照)（２）支払い方法
利用者負担金は、現金払い又はゆうちょ銀行指定口座からの引き落としにさせて頂いています。
（引き落とし日は毎月２０日。該当日が土・日曜日・祝日の場合は翌営業日）（３） 交通費・解約料・・・無料です。
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緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定された連絡先にも連絡させていただきます。
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感染症や災害が発生した際の対応について感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継して訪問看護の提供が受けられるよう業務継続計画を策定するとともに、次に掲げる必要な体制を整えます。
(１） 感染症や災害発生時、および非常時の体制を整えるための必要な研修及び訓練を実施します。

（２） 指定訪問看護ステーションが重要な役割を果たす事を踏まえ、関連機関との連携に努めます。
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虐待の防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために次のような必要な措置を講じさせていただきます。

（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 石原喜和子（２）適切に対応するために必要な体制整備を行います。
（３）従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（４）介護相談員を受入れ、成年後見人制度を支援します。
（５）サービス提供中に、当該事業所従業員又養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報させていただきます。

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職場におけるハラスメントについて事業者は適切な訪問看護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、職員の就業環境が害される事を防ぐために、次に掲げる必要な措置を講じます。
（１）ハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、周知、啓発を行います。
( 2 ) 相談に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備を行います。
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事故発生時の対応（１）利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族，居宅介護支援事業者，主治の医師，市町村等に連絡を行い必要な措置を講じます。

（２）事故が発生した場合はその原因を解明し，再発を防ぐための対策を講じます。
（３）利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命，身体，財産等に損害が生じた場
合は，速やかにその損害を賠償します。ただし，自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
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相談窓口

、苦情対応

○サービスに関する相談や苦情については、つぎの窓口で対応いたします。
電話番号 ０８４－９２８－７６２８
相談コーナー

担当者

石原 喜和子 森 絵里香

対応時間 ８：３０～１７：３０（月～金）〇公的機関においても、つぎの機関において苦情申出等ができます。
所在地
福山市介護保険課〒720-8501 福山市東桜町３番５号

電話番号 ０８４－９２８－１１６６(介護保険課)
対応時間 ８：３０～１７：００（月～金）

広島県国民健康保険団体連合会（国保連）※所在地〒730-8503 広島県中区東白島町１９番４９号国保会館

電話番号 ０８２－５５４－０７８３
利用時間 ９：００～１７：００（月～金）

利用者又はその家族により苦情が発生した場合は、内容を踏まえた上でサービスの質の向上を図る為に、調査の上、スタッフ一同改善策等の話し合いを行い、実行していきます。又その記録を事務所に掲示しております。尚、市町村及び国民健康保険団体連合会より、等事業所に対する苦情の調査指導等の求めに対して報告いたします。

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書面掲示について当事業所は運営規定の概要等の重要事項について「書面掲示」に加え、インターネット上で情報が完結するよう、重要事項等の情報をウエブサイトに掲載・公表いたします。
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ご利用に当たってのお願い（１） サービス提供の際の事故やトラブルを避けるために、次の事項にご留意ください。
1

看護師等は、年金の管理、金銭の賃借などの金銭の取り扱いはいたしかねますので、ご了承ください。

2

看護師等は、契約者の家族に対するサービスの提供はできません。

3

看護師等に対する贈り物や飲食のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

4

保険証や医療受給者証などを確認させていただきます。これらの書類について内容に変更が生じた場合は、必ずお知らせください。

5

やむを得ず訪問の予定変更を希望される場合は、必ずご連絡をお願いいたします。

6

交通事情や前後の訪問予定の関係で訪問時間が変更になることもあり、その場合は、ご連絡・協議させていただき、またケアマネジャーへも報告させていただきます。

（２）当事業所は、在宅ケアの実習機関としての役割のため、看護学生の実習を受け入れています。
利用者と家族の尊厳が損なわれないよう配慮します。ご協力お願いいたします。

【説明同意欄】

令和年月日

サービス契約の締結にあたり、上記のサービス内容について説明しました。
（事業者） 所在地

福山市三吉町南二丁目１１番２５号

事業者名

一般社団法人 福山市医師会

代表者名

会長

説明者名

西 岡智 司印
印

サービス契約の締結にあたり、上記の内容について説明を受け、同意いたしました。

（利用者）

住所

氏 名

印

（署名代行者） 住 所氏 名
本人との関係(署名代行理由)印

介護予防訪問看護重要事項説明書
該当【別表】
２０分未満

30 分未満30～60 分未満

60 分以上3030 円4510 円

7940 円

10900 円

□

訪問看護

□

理学療法士等による

1 回あたり 2840 円

訪問看護(＊一回あたり 20 分、1 週間に 6 回を限度))

□

初回加算

□

退院時共同指導加算□

サービス提供体制□（Ⅰ） 3500 円／月□ （Ⅱ） 3000 円／月

6000 円／回
60 円／回強化加算（Ⅰ）□

特別管理加算□（Ⅰ）5000 円／月□ （Ⅱ） 2500 円／月□

緊急時訪問看護加算□（Ⅰ）6000 円／月□ （Ⅱ） 5740 円／月□

看護体制強化加算

1000 円／月□

ターミナルケア加算

25000 円／月□

長時間訪問看護加算□

複数名訪問加算□

保険外料金

2500 円／30 分・5000 円／1 時間

□

死後の処置

10000 円※

3000 円／回2540 円／30 分・4020 円／30 分以上

初回加算は、新規に訪問看護計画を作成して訪問看護を提供した場合、初回の訪問看護を行った月に加算され、退院時共同指導加算を算定する場合は、算定できません。
※

准看護師の訪問した場合は基本料金の 90％として査定します。

※

理学療法士等による訪問看護：1 日に 3 回以上訪問看護を行う場合、1 回につき所定単位数の 50％として算定します。
(1 週間に 6 回を限度に算定します) また、利用開始日から 12 月超の利用者に訪問を行った場合、1 回 5 単位を減算します。

※

特別管理加算：特別な処置や管理が必要な方に加算されます。

※

緊急時訪問看護加算：ご希望により、24 時間、電話により利用者または御家族の希望に応じます。必要に応じ、緊急時の訪問等を行うことが出来ます。この場合、基本料金の他に別途上記料金を頂きます。なお、24時間対応体制を敷いておりますが、勤務状況によって看護師等以外の職員が電話対応することがあります。そのため「電話対応マニュアルの整備」及び「看護師による緊急の訪問看護の必要性の判断ができる体制の整備」「連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制・勤務状況の明確化」を行っております※

ターミナルケア加算：在宅で亡くなられた時、亡くなられた当日を含めその前 14 日以内に 2 回以上ターミナルケアを実施した場合に加算されます。

※

長時間訪問看護加算：特別管理加算の対象者に対して、1 回の時間が 1 時間 30 分を超える場合に加算されます。

※

複数名訪問加算：利用者やその家族等の同意を得て、同時に 2 人の看護師が訪問看護を行った場合に加算されます。

※

基本料金に対し、早朝（朝 6 時～8 時）と夜間（夜 6 時～10 時）の訪問は 25％増、深夜（夜 10 時～朝 6時まで）は 50％増となります。時間外加算は、訪問開始時間を基準とします。

※

料金の請求は実際のサービス提供時間ではなく、ケアプランに定められた時間を基準とします。