Ａ２ 介護予防訪問型（みなし以外）サービス サービスコード表※平成２７年４月１日以降に介護予防訪問介護事業所の指定を受け、平成２９年４月１日より総合事業実施事業所として指定を受ける事業所向け
サービスコード

サービス内容略称種類 項目
A2 1111 訪問型独自サービスⅠ
A22111 訪問型独自サービスⅠ日割

A21211 訪問型独自サービスⅡ

A22211 訪問型独自サービスⅡ日割

A21321 訪問型独自サービスⅢ

A22321 訪問型独自サービスⅢ日割

A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A26001 訪問型独自サービス同一建物減算
8000 訪問型独自サービス特別地域加算
8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割
8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算
8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割
8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算
8111 訪問型独自サービス中山間地域等加算日割
4001 訪問型独自サービス初回加算
4003 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ4002 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ6269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
6270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
6271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
6273 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ6275 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ
6278 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6279 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
8310 訪問型独自サービス令和3年9月30日までの上乗せ分

合成
単位数

算定項目
イ 訪問型
サービス費
（Ⅰ）

事業対象者・要支援１・２（週1回程度）

ロ 訪問型
サービス費
（Ⅱ）

事業対象者・要支援１・２（週2回程度）

ハ 訪問型
サービス費
（Ⅲ）

1,176 1月につき39 1日につき2,349 1月につき
77 1日につき3,727 1月につき事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）

123 1日につき事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

所定単位数の 10％ 減算
所定単位数の 15％ 加算

特別地域加算所定単位数の 15％ 加算

中山間地域等における小規模事業所加算

所定単位数の 10％ 加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

チ 初回加算200単位 加算リ 生活機能向上連携加算

ヌ 介護職員処遇改善加算

ル 介護職員等特定処遇改善加算
新型コロナウイルス感染症への対応

算定
単位

所定単位数の 10％ 加算（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100単位 加算（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200単位 加算（1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 137/1000 加算（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 100/1000 加算（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の 55/1000 加算（4）介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（3)で算定した単位数の 90％ 加算（5）介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（3)で算定した単位数の 80％ 加算（1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 63/1000 加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 42/1000 加算
所定単位数の 1/1000 加算

200
100
200

1月につき1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき

Ａ６ 介護予防通所型（みなし以外）サービス サービスコード表※平成２７年４月１日以降に介護予防通所介護事業所の指定を受け、平成２９年４月１日より総合事業実施事業所として指定を受ける事業所向け
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 1111 通所型独自サービス１
A6 1112 通所型独自サービス１日割
A6 1121 通所型独自サービス２
A6 1122 通所型独自サービス２日割
A6 8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算
A6 8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割
A6 6105 通所型独自サービス同一建物減算１
A6 6106 通所型独自サービス同一建物減算２
A6 5010 通所型独自生活向上グループ活動加算
A6 5002 通所型独自サービス運動器機能向上加算
A6 6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算
A6 6116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算
A6 5003 通所型独自サービス栄養改善加算
A6 5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ
A6 5011 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ
A6 5006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１
A6 5007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ２
A6 5008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ３
A6 5009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ
A6 5005 通所型独自サービス事業所評価加算
A6 6011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１
A6 6012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２
A6 6107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１
A6 6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２
A6 6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ１
A6 6104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ２
A6 4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ
A6 4002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ１
A6 4003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ２
A6 6200 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ
A6 6201 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ
A6 6311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算
A6 6100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
A6 6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
A6 6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
A6 6113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ
A6 6115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ
A6 6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
A6 6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
A6 8310 通所型独自サービス令和3年9月30日までの上乗せ分

算定項目
1,672単位
55単位
3,428単位113単位

事業対象者・要支援１
イ 通所型サービス費
事業対象者・要支援２
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービスを行う場合

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

376単位減算
752単位減算
100単位加算
225単位加算
240単位加算
50単位加算200単位加算
150単位加算
160単位加算
480単位加算
480単位加算
480単位加算
700単位加算
120単位加算
88単位加算176単位加算
72単位加算144単位加算
24単位加算48単位加算100単位加算
200単位加算
100単位加算
20単位加算5単位加算
40単位加算ロ 生活機能向上グループ活動加算
ハ 運動器機能向上加算
二 若年性認知症利用者受入加算
ホ 栄養アセスメント加算
ヘ 栄養改善加算ト 口腔機能向上加算(1) 口腔機能向上加算（Ⅰ）(2) 口腔機能向上加算（Ⅱ）

運動器機能向上及び栄養改善
運動器機能向上及び口腔機能向上
栄養改善及び口腔機能向上(2)選択的サービス複数実施加算（Ⅱ） 運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上
リ 事業所評価加算(1)サービス提供体制強化 事業対象者・要支援１
加算（Ⅰ）
事業対象者・要支援２
ヌ サービス(2)サービス提供体制強化 事業対象者・要支援１
提供体制強加算（Ⅱ）
事業対象者・要支援２
化加算(3)サービス提供体制強化 事業対象者・要支援１加算（Ⅲ）
事業対象者・要支援２
ル 生活機 (1)生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月に１回を限度）
能向上連携 (2)生活機能向上連携加算(Ⅱ)
加算
運動機器能向上加算を算定している場合
チ 選択的 (1)選択的サービス複数実
サービス複 施加算（Ⅰ）
数実施加算

ヌ 栄養スクリーニング加算(1)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)（６月に１回を限度）(2)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)（６月に１回を限度）

ワ 科学的介護推進体制加算

カ 介護職員処遇改善加算

ヨ 介護職員等特定処遇改善加算
新型コロナウイルス感染症への対応（1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 59/1000 加算（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 43/1000 加算（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の 23/1000 加算（4）介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（3)で算定した単位数の 90％ 加算（5）介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（3)で算定した単位数の 80％ 加算（1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 12/1000 加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 10/1000 加算
所定単位数の 1/1000加算

合成
単位数
1,67255
3,428113

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき-376-752
100
225
240
50
200
150
160
480
480
480
700
120
88
176
72
144
24
48
100
200
100
20 １回につき540 1月につき

定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 8001 通所型独自サービス１・定超
A6 8002 通所型独自サービス１日割・定超
A6 8011 通所型独自サービス２・定超A6 8012 通所型独自サービス２日割・定超

算定項目
イ 通所型
サービス費

1,672単位
55単位
3,428単位113単位

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

定員超過の場合
× 70％

合成単位数
1,17039
2,40079

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 9001 通所型独自サービス１・人欠A6 9002 通所型独自サービス１日割・人欠A6 9011 通所型独自サービス２・人欠A6 9012 通所型独自サービス２日割・人欠

算定項目
イ 通所型
サービス費

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

1,672単位
55単位
3,428単位
113単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

合成
単位数
1,17039
2,40079

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につきＡ６ 介護予防運動機能向上通所型サービス サービスコード表※白河市が創設した独自の通所型サービスの事業所として指定を受け、そのサービスの提供を行った場合
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 1211 通所型独自サービス／２１
A6 1212 通所型独自サービス／２１日割
A6 1221 通所型独自サービス／２２
A6 1222 通所型独自サービス／２２日割
A6 6125 通所型独自サービス同一建物減算／２１
A6 6126 通所型独自サービス同一建物減算／２２
A6 5012 通所型独自サービス運動器機能向上加算／２
A6 6129 通所型独自サービス若年性認知症受入加算／２
A6 6123 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ／２１
A6 6124 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ／２２

算定項目
1,421単位
47単位
2,914単位
96単位
320単位減算
639単位減算
225単位加算
240単位加算
24単位加算48単位加算事業対象者・要支援１
イ 通所型サービス費
事業対象者・要支援２
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービスを行う場合

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

ロ 運動器機能向上加算
ハ 若年性認知症利用者受入加算
ニ サービス提供
体制強化加算(1)サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

合成
単位数
1,421
47
2,914
96-320-639
225
240
2448

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 8004 通所型独自サービス／２１・定超
A6 8005 通所型独自サービス／２１日割・定超
A6 8014 通所型独自サービス／２２・定超A6 8015 通所型独自サービス／２２日割・定超算定項目
イ 通所型
サービス費

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

1,421単位
47単位
2,914単位
96単位

定員超過の場合
× 70％

合成単位数
995
33
2,040
67

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき従事者が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称
算定項目
種類 項目
1,421単位
A6 9004 通所型独自サービス／２１・人欠事業対象者・要支援１
従事者
47単位
イ 通所型
A6 9005 通所型独自サービス／２１日割・人欠が欠員の場合
サービス費
2,914単位
A6 9014 通所型独自サービス／２２・人欠× 70％
事業対象者・要支援２96単位
A6 9015 通所型独自サービス／２２日割・人欠※中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算及び介護職員処遇改善加算は、前頁「Ａ６ 介護予防通所型（みなし以外）サービス サービスコード表」のサービスコードを使用すること。

合成
単位数
995
33
2,040
67

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき

ＡＦ 介護予防ケアマネジメント サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
AF 1001 介護予防ケアマネジメントＡ１
AF 2001 介護予防ケアマネジメントＡ２
AF 3001 介護予防ケアマネジメントＡ３
AF 4001 介護予防ケア初回加算
AF 6132 介護予防ケア委託連携加算
AF 8310 介護予防ケア令和3年9月30日までの上乗せ分

算定項目
イ 介護予防ケアマネジメント費
ロ 初回加算ハ 委託連携加算
新型コロナウイルス感染症への対応要支援１
要支援２
事業対象者

438単位
438単位
438単位
300単位加算
300単位加算
所定単位数の 1/1000 加算

合成
算定
単位数単位
438 1月につき438
438
300300