英語
1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month, one form for hospitalization / outpatient andForm A
home visit.
様式 A
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。
Attending Physician’s Statement
診 療 内 容 明 細 書
1. Name of Patient (Last, First)
Age (Date of Birth)
Sex (Male･Female)
年齢（生年月日）性別（男・女）
患 者 名
2. Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classificationof Diseases for the use of Social Insurance (See the other side of this form)（No. ）
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（裏面参照）
3. Date of First Diagnosis:,20
初診日days
4. Days of Diagnosis and Treatment:
診 療 日 数日間
5. Type of Treatment
治 療 の 分 類
,20to20(days)□ Hospitalization: From
入院
自至(日間)□ Outpatient or Home Visit:,20,20,20,20
入 院 外
6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要
7. Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要
8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?
Yes □No □治療は事故の傷害によるものですか。
はいいいえ
9. Itemized amounts paid to Hospital and ／ or Attending Physician: Form B
治 療 実 費様式 B
10.Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓First 名Tittle 称号
Address 住所: Home 自宅

Phone 電話

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone 電話
Signature 署名

Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表① Infectious and Parasitic Diseases
感染症及び寄生虫症
1 Intestinal infectious diseases
腸管感染症

核

3 Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウイルス疾患
4 Viral hepatitis
ウイルス肝炎5 Other Viral diseases
その他のウイルス疾患
6 Syphilis and other venereal diseases
性病

7 Mycoses
真菌症

19 Gout
痛風その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害④ Diseases of Blood and Blood Forming Organs
血液及び造血器の疾患
21 Anaemias
貧血

22 Others
その他の血液及び造血器の疾患⑤ Mental Disorders
精 神 障 害

老年期及び初老期の器質性精神病
24 Schizophrenic psychoses

その他の感染症及び寄生虫症② Neoplasms
生精神分裂病25 Affective psychoses

物

9 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物10 Malignant neoplasm of small intestine, colon andrectum躁 う つ 病26 Other psychoses
その他の精神病
27 Neurotic disorders
神小腸、結腸及び直腸の悪性新生物
11 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
12 Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
13 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
14 Leukaemia
白尿 病

23 Senile and presenile organic psychotic conditions

8 Others

新糖

20 Others

2 Tuberculosis
結18 Diabetes mellitus

血経症

28 Alcohol dependence syndrome
アルコール依存29 Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
30 Mental retardation
精 神 薄 弱⑥ Diseases of the Nervous System and Sense Organs
神経系及び感覚器の疾患

病

15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他及び部位不明の悪性新生物
16 Other neoplasm
その他の新生物③ Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases andImmunity Disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17 Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患

31 Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32 Infantile cerebral palsy and other paralyticsyndromes
脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33 Epilepsy
てんかん
34 Other diseases of central nervous system
その他の中枢神経系の疾患

35 Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害

54 Pneumonia
肺炎55 Influenza

36 Cataract
障インフルエンザ

37 Conjunctivitis

56 Chronic bronchitis

白結内膜炎

慢性気管支炎38 Other disorders of eye

57 Asthma

その他の眼の疾患

喘58 Other diseases of respiratory system

39 Otitis media
中耳息炎

40 Other disorders of ear
その他の耳の疾患⑦ Diseases of the Circulatory system
循環系の疾患41 Rheumatic fever and rheumatic heart disease
リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
42 Hypertensive disease
高血圧性疾患その他の呼吸系の疾患⑨ Diseases of the Digestive System
消化系の疾患
59 Diseases of teeth and supporting structures
歯及び歯の支持組織の疾患
60 Gastric and duodenal ulcer
胃及び十二指腸潰瘍
61 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

43 Ischemic heart disease

62 Appendicitis

虚血性心疾患

虫垂 炎

44 Other forms of heart disease

63 Hernia and intestinal obstruction

その他の心疾患

腸閉塞及びヘルニア

45 Subarachnoid and intracerebral haemorrhage
脳出血46 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

64 Liver cirrhosis
肝硬変

65 Chronic liver disease

塞慢 性 肝 炎

47 Other cerebrovascular disease

66 Other disorders of liver脳梗

その他の脳血管疾患
48 Atherosclerosis
じゅく状硬化症
49 Other disorders of circulatory system
その他の循環系の疾患⑧ Diseases of the Respiratory system
呼吸系の疾患50 Acute respiratory infections
急性上気道感染51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis,
not specified as acute or chronic
急性及び詳細不明の気管支炎
52 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎53 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

その他の肝の疾患
67 Cholelithiasis and gallbladder
胆石症及び胆のう炎
68 Other diseases of digestive system
その他の消化系の疾患⑩ Diseases of the Genitourinary System
泌尿生殖系の疾患
69 Nephritis and nephrosis
腎炎及びネフローゼ
70 Renol failure
腎不 全

71 Calculus of urinary system
泌尿系の結石72 Other diseases of urinary system
その他の泌尿系の疾患
73 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大症74 Other disorders of male genital organs⑭ Congenital Anomalies

その他の男性生殖器の疾患
75 Menopausal and postmenopausal disorders

先天異常
89 Congenital anomalies of heart

月経障害及び閉経期の障害
76 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患⑪ Complications of Pregnancy, Childbirth and thePuerperium

心臓の先天異常90 Congenital musculoskeletal deformities
先天性股関節脱臼
91 Others

妊娠、分娩及び産じょくの合併症

その他の先天異常⑮ Certain Conditions Originating in the perinatal

77 Pregnancy with abortive outcome
流その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

period産

78 Hypertension complicating pregnancy andexcessive vomiting in pregnancy

周産期に発生した主要病態
92 Slow fetal growth and fetal malnutrition anddisorders relating to short gestation and妊娠中毒症
79 Delivery in a completely normal caseunspecified low birth weight

正 常 分 娩胎児発育遅延、胎児栄養失調症及び未熟児

80 Others

93 Others

その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症

その他の周産期に発生した主要病態⑫ Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue⑯ Symptoms, Signs and Ill-defined Conditions

皮膚及び皮下組織の疾患
81 Infections of skin and subcutaneous tissue

94 Symptoms, signs and ill-defined conditions

皮膚及び皮下組織の感染
82 Others

症状、徴候及び診断名不明確の状態⑰ Injury and Poisoning

その他の皮膚及び皮下組織の疾患⑬ Diseases of the Musculoskeletal System andConnective Tissue

骨83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory
polyarthropathies

折96 Intracranial injury, internal injury and injury tonerves and spinal cord

慢性関節リウマチ（脊椎を除く）

脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷

84 Osteoarthrosis and allied disorders

97 Burns

変形性関節症及び類似症

熱

85 Disorder of back痛

損傷及び中毒95 Fracture

筋骨格系及び結合組織の疾患

腰症状、徴候及び診断名不明確の状態

傷

98 Poisoning by drugs, medicaments and biologicalsubstances症

86 Other dorsopathies

化学物質の有害作用
99 Others

その他の脊柱疾患
87 Peripheral enthesopathise and allied syndromes

その他の損傷及び中毒

肩の障害
88 Others

Important: No. 79 with asterisk is not covored by social insurance
79（＊印）は社会保険は適用されません。

1. This form is used for claiming the social insurance benefit
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital / clinic
その様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名して下さい。
3. One form for each month, one form for hospitalization / outpatient
Form B
様式 Band home visit.
各月毎、入院、入院外毎に付この様式 1 枚が必要です。
4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。
Itemized Receipt
領 収 明 細 書

(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料

＄

(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄

(3)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(9)

X-Ray Examinations

Ｘ 線 検 査 費＄

(10) Laboratory Tests

諸費＄(11) Medicines

医薬品＄(12) Surgical Dressing

包帯費＄(13) Anaethetics

麻酔費＄(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用＄

(15) Others (Specify)

その他特記せよ＄＄＄＄(16) Total

検査合計＄
Unit is
貨幣単位

Important: Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e., payment for luxurious
注room charge.
意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name : Last 姓First 名Title 称号

名前Address : Home 自宅
住所

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone 電話
Phone 電話
Signature 署名