・・・消防職員採用試験受験申込の注意・・・

最初にこの“注意書き”をご覧いただき、申込にあたり間違いのないようお願いします。
【申込の流れ】①「募集要項」、「Ｑ＆Ａ」、「給与・福利厚生について」を必ずご確認ください。

②「職員採用試験申込書」（ご覧のＰＤＦファイル）を印刷してください。

③「記入例」を参考に間違いのないよう記入してください。

④

封筒を用意してください。（角形２号 240×332mm と長形３号 120×235mm を各 1 枚）⑤

角形２号封筒に提出先を記入し、長形３号封筒（受験票返送用）に受験票送付先を記入してください。記入方法は４ページ目の「記載に際しての注意事項」を参照ください。

⑥

角形２号封筒に申込書及び長形３号封筒（受験票返送用）（84 円切手貼付）を入れて持参又は簡易書留・特定記録郵便でお送りください。

⑦

救急救命士免許保有者は、免許証のコピー（Ａ４に縮小）を同封してください。

【注意事項】
1.

職員採用試験の受験申込書の提出については、直接事務局に持参、又は、郵送の場合は「簡易書留」・「特定記録」で下記の吾妻広域町村圏振興整備組合事務局へお願いします。

2.

申込受付期間は、７月１日（月）から７月３１日（水）です。（郵送の場合も７月３１日必着とします。）なお、申込書は折らずに入れてください。

3.

記入例を参照し、記入もれが無いようにお願いします。
なお、写真（2 枚）を貼ること及び署名は忘れやすいのでご注意ください。

4.

受験票返送用封筒には、受験票送付先住所・氏名（「行」や「宛」は付けないでください。）を記入し、切手 84 円分を必ず貼り、職員採用試験申込書と一緒に提出してください。

5.

受験票は８月７日以降に発送し、８月１５日までにお手元に届くようにいたします。
万一届かない場合は、吾妻広域町村圏振興整備組合事務局までお問い合わせください。

6.

申 込 書 は 返 却 い た し ま せ ん の で 予 め ご 了 承 く だ さ い 。ま た 、採 用 に 関 わ る こ と 以 外 に は使用いたしません。

7.

お問い合わせは、吾妻広域町村圏振興整備組合事務局までお願いします。
【吾妻広域町村圏振興整備組合】〒377－0423
群馬県吾妻郡中之条町大字伊勢町1003番地10
吾妻広域町村圏振興整備組合
ＭＡＩＬ

事務局

TEL

0279-75-4700

info@aga-kouiki.jp********************************************************************≪試験申込書チェックリスト≫
書類不備、記入もれが多くありますので必ずチェックしてください。
受験資格を満たしているか

郵送は、期限までに届くか氏名にフリガナをふったか

受 験 票 返 信 封 筒 に 氏 名 ･住 所 は 書 い た か

写真は２枚貼ったか

受験票返信封筒に所定の切手を貼ったか

自筆で署名したか

救急救命士免許証の写しは同封したか

締め切りは間に合うか申込書の封筒に宛名、差出人を記入したか※ 記 入 も れ な ど の 不 備 は 、 受 理 で き ま せ ん の で 十 分 に ご 注 意 ください。
最後に、もう一度全てに正しく記入されているか確認してください。

※受験番号

令和６年度 吾妻広域町村圏振興整備組合職員採用試験申込書(令和７年４月１日採用）（ 消 防 ）
※黒のボールペン・万年筆等を用い、自筆でていねいに書いてください。
フリガナ
性 別男
□
氏 名女
□
フリガナ

生
平成

郵 便 番 号

自宅電話
携帯電話
携帯メール

―日日

生まれ

最終学歴から順次さかのぼって書いてください。所在地は市町村まで記入してください。
修学区分欄は該当する文字を○で囲んでください。

学

校名

学部・学科名

所

在地

修学期間

現在（または、最終）

職歴

月

月

現住所
学歴年年

年
年月から月まで

年
年月から月まで

年
年月から月まで

年
年月から月まで

年
年月から月まで

今までのすべての勤務先を新しいものから順次さかのぼって書いてください。自営も含めます。
アルバイト・パートも適宜書いてください。

勤務先（部課まで）

特技・資格

所在地（地番まで）□ 就職したことがない。

在職期間
年 月～

年 月

年 月～

年 月

年 月～

年 月

職務内容

検定・資格・免許や特技等を書いてください。（救急救命士免許は除く。）

特技・資格等の名称

種別

修学区分
卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学

退職理由□ 該当事項なし。

取得年月

資格免許等の取扱機関

年月

年月

年月

年月

≪救急救命士免許保有者記入欄≫
免許取得年月日

年月日※免許証の写し添付。

私は、日本国籍を有し、地方公務員法第１６条の規定（下記）に該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
令和年月※受付年月日日（撮影

氏名（自署）
年
ア 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行をうけることがなくなるまでの者
イ 吾妻広域町村圏振興整備組合及び構成町村の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
ウ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又は加入した者

吾妻広域町村圏振興整備組合職員採用試験

※担当者印

氏

※受付年月日名◆試験日:令和６年９月２２日（日） 入室 8：30～9:15◆適性検査 9:40～10:00 教養試験 10:30～12:30◆会場:中之条町役場 会議室◆持参するもの:受験票、鉛筆（HB以上）、消しゴム

（撮影年
※担当者印

①６ヶ月以内の撮影②無帽､上半身､正面③縦横4cm×3cm④鮮明なもの⑤白黒･カラー不問⑥裏面に氏名記入※受験番号

受験票（ 消 防 ）
フリガナ

月）

申込時に裏全面にのりづけしてください。

月）

申込時に裏全面にのりづけしてください。
①６ヶ月以内の撮影②無帽､上半身､正面③縦横4cm×3cm④鮮明なもの⑤白黒･カラー不問⑥裏面に氏名記入

※受験番号

令和６年度 吾妻広域町村圏振興整備組合職員採用試験申込書(令和７年４月１日採用）（消 記入例です。
防）

実際は、自筆により黒のボールペン・万年筆等で書いてください。
※黒のボールペン・万年筆等を用い、自筆でていねいに書いてください。
フリガナ
ア ガ ツ マ
タ ロ ウ
性 別生
年月日男
□平成年
月
氏 名 吾 妻太 郎
12513 日 生まれ女□
アガツマグンナカノジョウマチオオアザイセマチフリガナ
郵 便 番 号
自宅電話 0279-75-××××
携帯電話 090-1234-××××
３７７―０４２３
現住所 吾妻郡中之条町大字伊勢町△△△番地
携帯メール
学歴 最終学歴から順次さかのぼって書いてください。所在地は市町村まで記入してください。
abcdefghijk@○○○○○.ne.jp
修学区分欄は該当する文字を○で囲んでください。
学

校名

学部・学科名所

在地

現在（または、最終）

修学期間

修学区分
卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学卒業・卒業見込（）学年在学（）学年退学

○○○大学

経済学部

東京都◇△○区

３１年４月から５年３月まで

×××高校

普通科

×××市

２８年４月から
３１年３月まで△△△中学校吾妻郡△△△町

２５年４月から
２８年３月まで△△△小学校吾妻郡△△△町

１９年４月から２５年３月まで
年
年

職歴

今までのすべての勤務先を新しいものから順次さかのぼって書いてください。自営も含めます。
アルバイト・パートも適宜書いてください。

勤務先（部課まで）□□□（株） 営業部

特技・資格

所在地（地番まで）

在職期間

埼玉県□□市○○456-7

5年４月～ 6年７月
年 月～

年 月

年 月～

年 月

□ 就職したことがない。

職務内容
営業

検定・資格・免許や特技等を書いてください。（救急救命士免許は除く。）

特技・資格等の名称

自動車免許
英語検定
野球（外野手）種別

転職のため資格免許等の取扱機関

令和 ４ 年 １ 月
平成29 年 ２ 月
平成30 年 ７ 月
年

退職理由□ 該当事項なし。

取得年月

普通２級

月から月まで群馬県公安委員会
英語技能検定協会
高校野球群馬県大会準優勝

月≪救急救命士免許保有者記入欄≫
免許取得年月日

救急救命士免許保有者はここに記入し、免許証の写し等を別途添付。
※免許証の写し添付。）
月日

年

私は、日本国籍を有し、地方公務員法第１６条の規定（下記）に該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。

※受付年月日

令和 6 年 ７ 月 ２０ 日
氏名（自署）

吾妻太郎

（撮影

6年

ア 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行をうけることがなくなるまでの者
イ 吾妻広域町村圏振興整備組合及び構成町村の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
ウ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又は加入した者

吾妻広域町村圏振興整備組合職員採用試験

7
※担当者印

※受験番号

受験票（ 消 防 ）
フリガナ

氏

名

アガツマ タロウ※受付年月日吾 妻 太 郎①６ヶ月以内の撮影
写②無帽､上半身､正面③縦横4cm真×3cm④鮮明なもの貼⑤白黒･カラー不問
付⑥裏面に氏名記入

月）（撮影6年7◆試験日:令和６年９月２２日（日） 入室 8：30～9:15◆適性検査 9:40～10:00 教養試験 10:30～12:30◆会場:中之条町役場 会議室◆持参するもの:受験票、鉛筆（HB以上）、消しゴム

申込時に裏全面にのりづけしてください。

※担当者印月）

申込時に裏全面にのりづけしてください。
①６ヶ月以内の撮影
写②無帽､上半身､正面③縦横4cm真×3cm④鮮明なもの貼⑤白黒･カラー不問
付⑥裏面に氏名記入

【記載に際しての注意事項】① ※印の欄は記入不要です。
② 電話番号は、一つは必ず記入してください。メールアドレスは可能な限り記入のこと。
申込書の記載内容の確認や急ぎの連絡などで下記のアドレスから送信します。
③ 携帯メールがない場合は、ＰＣ用メール可。
※ﾄﾞｯﾄ、ﾊｲﾌﾝ、ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ、数字の０とO（ｵｰ）など、間違われやすい記号・文字は丁寧に記入してください。

④ 現住所は、住民登録をしている住所を記入してください。
※現住所や学校・会社等の所在地が群馬県内の場合は、「群馬県」を省略し,郡又は市から記入してください。
⑤ 最終学歴とは、この申込書の場合、最上位の学校ではなく、直近に通っている（いた）学校です。
⑥ 「学歴」、「職歴」、「特技・資格」の行が足りない場合は、「申込書」をもう１枚印刷し、一番上の氏名欄と不足の項目のみを記入して、2枚とも提出してください。
⑦ 「職歴」はすべて記入し、アルバイトやパートは、自分をアピールできるような場合は適宜記入してください。
⑧ 「特技・資格」は、資格や免許等がなくても自分をアピールできるようなものがあれば記入してください。
⑨ 写真サイズは、おおよそのサイズで結構です。2枚同一の写真を貼ってください。
➉ 記載事項に不正があった場合は、採用を取り消し、あるいは職員としての資格を失うことがあります。
⑪ この申込書は返却いたしません。また、他の目的に使うことはありません。
【提出方法】● 封筒（角形2号240×332mm）に試験申込書と受験票返送用の封筒（長形3号120×235mm）を入れて持参又は簡易書留若しくは特定記録でお送りください。
※免状の写しは、Ａ４サイズに縮小コピー してください。
● 宛先・・・〒３７７－０４２３ 群馬県吾妻郡中之条町大字伊勢町１００３番地１０ 吾妻広域町村圏振興整備組合 職員採用係（受験申込書送付用宛名ラベルを使えば簡単です。持参の場合も書くか、貼ってください 。）● 受験票返送用の封筒には、送り先（郵便番号、住所、氏名（行・宛等は不要））を明記し、切手84円分を貼ってください。
この送り先は、現住所以外でもかまいません。（例えば、実家等）（受験票返送用宛名ラベルを使えば簡単です。）※ この『記入例』や採用試験全般に関わる問い合わせは、「吾妻広域町村圏振興整備組合事務局 職員採用担当」までお願いします。

電話 0279-75-4700
FAX 0279-76-3060
ﾒｰﾙ info@aga-kouiki.jp

受験申込書送付用宛名ラベル
角２封筒（角形二号240×332mm）に切り取ってお貼りください。
㊟ 持参の場合も貼ってください。

〒３７７－０４２３群馬県吾妻郡中之条町大字伊勢町1003番地10
吾妻広域町村圏振興整備組合
職員採用 係

受験票送付（返送）用宛名ラベル
長３封筒（長形三号120×235mm）に切り取ってお貼りください。
送付先の住所・氏名も忘れずに記入してください。
切手８４円分を貼ってください。
この送り先は、現住所以外でもかまいません。（例えば、実家等）〒
住所氏名