介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 28 年 3 月 10 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 28 年 1 月 13 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 特別養護老人ホーム京都八勝館 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)組織体制と事業計画の実践および情報の共有
理事長・施設長を中心に各部署の管理者が招集される経営会議が毎月２回、また現場の一般職員を中心とした職員交流会議が毎月２回行われ、方針や計画の進捗状況の確認、現場での援助状況、備品検討、職員の動向などが組織の中で相互に検討・協議される仕組みが構築されていました。単なるボトムアップだけでなく、管理的な職員と一般職員の相互の迅速な情報共有を目指し実践されています。比較的遅れがちな細かな決裁事項も経営側と現場側の円滑な協議により、迅速に対応されている様子が会議録等で窺えました。また、介護ソフトを用い利用者の状況把握を深めるとともに、日ごろの業務における報告・連絡・相談を、ＩＣＴ（コンピューターネットワーク）を活用し、共有化を図られていました。
2)職員育成と資格支援・研修体系
入職時には指導担当者がマンツーマンで対応するＯＪＴが充実され、採用職員の不安感の軽減に繋がっています。仕事での悩みや課題が解決
特に良かった点とその理由 できるよう、身近な先輩とのコミュニケーションの場、上司との人事考(※）
課制度による育成計画の話し合いも行われていました。資格取得に対しても、施設での費用負担など職員のモチベーションの向上にも繋がっていると感じました。また、研修は各階層別の研修（外部の研修を活用）や事例発表会、他部門経験研修等が年間研修計画として体系化されています。看護・介護職員のみならず厨房職員も介護現場研修を通した他部門を知り・交流することができる仕組みは他職種相互連携の為の良い取り組みと感じました。
3)施設への情報公開と貢献
介護の日に施設見学会を企画実施し、地元自治会主催のサロンに職員を派遣されています。また地域の敬老会・運動会には入居者の方が招待されて毎年参加しておられたり、地域に向けての介護者教室の一環として、介護食の料理教室をシリーズで開催するなど、施設の機能を外部に発信されている点は良い取り組みと感じました。地域と関わる重要性と意義を職員がきちんと理解されていて、地域に開かれた施設を目指す姿勢が窺えました。

様式７1)利用者・家族の希望の尊重
定期的なケアプランの見直しやモニタリングの実施はされていますが、担当者会議には本人や家族の参加率は低いとのことでした。
2)利用者の人権等への配慮
人権等の尊重やプライバシーの保護については、マニュアルの見直し
特に改善が望まれる点とそ 時の委員会などでは話し合われているものの、全体の研修としては取りの理由（※）
組めていないとのことでした。
3)災害発生時の対応
地域の消防訓練大会に施設として参加するなど連携はありますが、地域の自治会などと災害時の取り決めや訓練は実施されていないとのことでした。
1)利用者・家族の希望の尊重
サービス担当者会議は本人や家族の意向を汲み取る重要な機会であり、会議の主体者として参加していただくことで、参加者の意識が自然と利用者中心に据えられるのではないでしょうか。会議への参加を促す
ために、予め余裕を持って家族等に告知しておくことや、入居者の方の負担が大きければ、安静が保てる居室等で開催するなど工夫をされてはいかがでしょうか。また、季刊誌の発行もされていますので、送付の際に担当の介護職員等から利用者の写真や様子などコメントを添えておくことで、職員と家族との繋がりもより身近なものになり、家族とのコミュニケーションも深まるのではないでしょうか。
2)利用者の人権等への配慮
援助者の倫理観を育てることは、介護に携わる者の基本且つ重要な事柄です。年間の研修計画の中に「人権等の尊重、身体拘束防止、プライバシーの保護」といった利用者の基本的人権に関連した内容を盛り込具体的なアドバイス

み、研修を実施することから始められてはいかがでしょうか。更に、例
えば居室入口の扉やベッド周りのカーテンが開いていると常に誰かの視線を感じ、個人の空間としてプライバシーが守られているとは言い難いと思われます。安全性を個別に勘案され、扉やカーテンを閉め視界を遮ることにより、プライバシーの確保を整えられてはいかがでしょうか。
3)災害発生時の対応
社会福祉法人の地域貢献活動の視点からも福祉避難所としてアピールの機会を設けられてはいかがでしょうか。例えば、災害時の福祉避難所としての機能を地域に積極的に公開することで、地域住民の安心につながると同時に地域により支えて頂ける施設として、広く理解頂けると思われます。協定という形を取らずとも、地域の消防隊や自治会等と連携した風水害や防災・火災訓練の実施を提案・実施されてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2672900020
特別養護老人ホーム

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）京都八勝館

介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、通(複数記入可)
所介護、介護予防通所介護、居宅介護支援

訪問調査実施日

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価機関名

大項目中項
目

小項目

通番

平成28年1月21日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

法人全体の理念や理念遂行のための行動指針を掲げられており、法人から発行されるパンフレットや機関誌にも掲載し、利用者・家族や地域に向けても発信されていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

各部署の管理職を中心とする経営会議を第２水曜日と第４火曜日の午前に、一般職員を中心とする情報交流会を第２水曜日午後と第４火曜日の経営会議の前に開催し、トップダウンとボトムアップの両面から構成されるシステムを構築してケアの課題等に迅速に対応できる体制を取られていました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

各種法令はリスト化され各事業所のコンピューターで閲覧できる体制になっていました。また、管理者は一般職員からの会議結果をボトムアップというシステムで意見を反映されていました。また、個々の職員ごとに業務分担表が作成されていました。その評価も含め、管理者自らが一般職員等にもヒアリングの実施をされてはいかがでしょうか。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

全てのシフトをこなせる職員は正職員として採用され、正職員比率は高く離職も少なく、介護福祉士等の有資格者も一定数以上確保されていました。資格取得への助成制度や取得後の資格手当など支援も充実しており、研修体制としては、各階層別の外部研修や事例発表会、厨房職員も含めた他部門経験研修等が年間研修計画として体系化されていました。ＯＪＴでは新人職員１名に対して１名の先輩職員が付き現場実践を促すことにされており、振り返りシートを活用し教育の進捗を担当以外の職員も把握できるようにされていました。実習の受け入れについては、特に地元の八幡高校福祉科の生徒の見学や研修、また同校教師への介護研修にも対応されていました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

年２回人事考課ヒアリングが、自己評価シートを活用して実施されており、相互に分かりあえる機会となっていました。有給休暇の取得率も高く、年間８日間（冬３日、夏５日）の特別休暇は完全消化できていました。女子職員を中心としたバレーボールやヨガ・生け花などのサークル活動があり、休憩室は男女別に十分な広さと給湯などの設備が確保されていました。毎月産業医の無料相談会が行われるほか、産業医が職員の声を元に、肩こり・腰痛、メンタルヘルスの講座を開いておられました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

季刊誌の発行や介護の日の施設見学会の取り組みは、施設を知って頂く大きな役割を担っています。継続的な地域との交流が図れていると感じました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

見学は随時受け付けられています。デイサービスでは無料体験（食事無料・入浴はなし）などの機会も設けられていて、利用者が安心してサービスを選ぶことができるよう配慮されていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＢＡ

ホームページ上でも分かりやすい料金表を作成しておられました。また、成年後見制度の仕組みを理解し、活用をサポートされていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

ＢＡ

Ａ

Ａ

Ａ

独自様式によるアセスメント様式を用い、６ヶ月ごとのプラン見直しを実施されていました。サービス担当者会議には、本人や家族を含めた参加が確認できました。また、今回の第三者評価の利用者アンケートにおいて、利用者固有の衣類や所持品の管理不足について指摘がありました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

嘱託医が地域の在宅医ということもあり、地域の実情を踏まえながら連携されていました。看取り対応もされており嘱託医が関係機関と情報共有されていることが確認できました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ａ

Ａ利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＢＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＢＢ換を行っている。
マニュアルについてはケア項目による研究班が設置され、見直しを含めたケアの質の向上に取り組まれていました。個人情報保護規定に、文書の保管、持ち出し、廃棄方法について明確な記載がありました。年に１回利用者ごとの写真入りのカレンダーの作成をされていましたが、日常の様子についての報告は、定期的には対応できていないとのことでした。今後は写真を活用したご利用者の日常や催しの際の様子を報告されてはいかがでしょうか。

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27Ａ
Ａ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症対策では退院後の入居者を医務室に近い部屋で一定期間様子を見ることを徹底されるなど、施設生活にスムーズに戻っていけるよう配慮されていました。個別ケアの一（評価機関コメント）
貫としてオムツカートを廃止したことにより、館内の臭気はなくなったとのことでした。また、トイレ内に消臭器を設置することで、より高い消臭効果を発揮されていました。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

ＢＢ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

事故発生時には事故報告書を作成し、検討会で再発防止に取り組まれていましたが、回覧欄の押印漏れが多く、全職員が把握するという点からも改善されてはいかがでしょうか。事故分析については、事故防止委員会での検討を経て統計化するなど、具体的な改善策に活かされていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

31（評価機関コメント）

人権やプライバシーの保護については、マニュアルの見直し時の委員会などでは、話し合われているものの、全体の研修としては取り組めていないとの事でした。入所者の決定は在宅における介護力や八幡市在住の方を優先に扱う等、一定の指針に伴い判定を行っておられました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ（評価機関コメント）

満足度調査は年１回行われているとのことですが、調査項目の設問の設定範囲が広いように思われます。具体的な設問を検討されてはいかがでしょう。第三者の相談機会については、地域の自治会の役員の方や八幡市老人福祉施設連絡協議会に利用者の相談窓口を主に活動される部会の設置などを検討されてはいかがでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

家族会の意見の中から、職員の顔と名前が一致しないとの声を受け、腕章型名札の着用と職員写真を掲示され、それにより名前を憶えやすく声が掛けやすくなったとのことでした。職員自体もその効果を感じているとのことで、家族の意見をしっかりと受け止めた対応ができた取り組みであると感じました。