（Form 1―2）

Aplikasyon para sa Exemption sa Pagbabayad ng Espesyal na
Pautang (Tokurei Kashitsuke) Gaya ng Pang-emerhensiyang Maliit na Pondo(Kinkyu Koguchi Shikin)Pang-emerhensiyang Maliit na Pondo o Pondo para sa Komprehensibong Suporta (Unang Beses)<Entry Column ng Samahan>* Mangyaring punan ang lahat na may makapal na letra

Pangalan ng
Umutang
Aplikasyon ng Halaga parasa Exemption
Rason para sa Aplikasyonng Exemption ①Kung alinman (parehas)aynaaangkop, ang pinakanaunaang lagyan lamang ng ☑

Ang mga sumusunod na rason para sa aplikasyon ang nararapat sa lahat na halaga ukol sa espesyal
na pautang gaya ng pang-emerhensiyang maliit na pondo at iba pa

Rason para sa Aplikasyon
ng Exemption ②Hindi na kailangang sagutankung kahit alin sa “Rason parasa Aplikasyon①” aynaaangkop

Tumatanggap ng pampublikong tulong (seikatsu hogo)
Nakakatanggap ng tulong dahil sa may Mental Health Welfare
Booklet (Kategoriya 1) [Seishin Hoken Fukushi Techo (1-kyu)] okaya ay may Handicapped Person’s Booklet (Kategoriya 1 oKategoriya 2) [Shintaishogaisha Techo (1 kyu matawa 2 kyu)]
May natitirang halaga sa pagbabayad na 12 buwan o higit pa
pagkatapos ng pagsisimula ng pagbabayad. At dagdag pa rito
ang hindi nakakapagbayad agad kahit na installment o maliit na
halaga ang pagbabayad. Sila ay mga matatanda lamang na
sambahayan, may kapansanan na sambahayan, o nag-iisang
magulang na sambahayan na tax exempt ang porsiyento sa
resident tax income

Kung naaangkop sa alinman
sa mga nabanggit sa kaliwa,
ang lahat na halaga ay
nararapat sa exemption
Kung naaangkop sa alinman
sa mga nabanggit sa kaliwa,
Pagkatapos ng
pagsisimula ng
pagbabayad, ang hindinababayarang halaga ay
nararapat sa exemption

Sa Tagapangulo ng Kyoto Prefectural Council of Social Welfare【Check Column para sa Pahintulot】Kapag nag-aapply para sa exemption ay kumpirmahin ang lahat ng sumusunod mula ①
hanggang ⑥, at mangyaring lagyan ng check（☑）ang check column para sa pahintulot.

① Kung napagpasyahan ang exemption sa pagbabayad para sa espesyal na sistemang ito, pinapahintulutan kong ibigay

ang aking personal na impormasyon sa Independent Counseling Support Organization para sa layunin ng paggamit nito
para maisakatuparan ang mga tungkulin ng kaparehong institusyon.

② Pinapahintulutan kong ibigay sa pangatlong partido ang inilagay ko na personal na impormasyon para sa kinakailangang
pagpapalawak ng sistemang ito.

③ Pinapahintulutan ko ang inyong Council of Social Welfare para sa kinakailangang pagpapalawak ng sistemang ito naipamahagi ang aking personal na impormasyon sa National Council of Social Welfare, iba pang Prefectural Council ofSocial Welfare, Municipal Council of Social Welfare, mga lokal na pamahalaan, mga pampublikong tanggapan ng
seguridad sa pagtatrabaho, Independent Counseling Support Organization, mga may kaugnayang organisasyon na
hihiling gaya ng mga organisasyong sumusuporta para mapabuti ang budget ng sambahayan at iba pa.

④ Ako at ang aking sambahayan ay hindi kasapi ng gang. Pinapahintulutan ko ang inyong Council of Social Welfare samaaaring paghiling kung kinakailangan sa pampublikong tanggapan at iba pa ng impormasyon kung ako ba o ang
miyembro ng aking sambahayan ay kasapi ng gang. [Ang gang ay grupo ng mga gangsters na tinutukoy sa Artikulo 2No.2 ng Batas sa Prevention on Unfair Acts na mga miyembro ng organized crime group, ito ay tumutukoy sa isangorganisasyon na maaaring humikayat ng mga miyembro nito (kabilang ang mga miyembro ng organisasyong bumubuonito) na nakagawian na o sama-samang gumawa ng marahas at labag sa batas na mga gawain.]⑤ Sa resulta ng pagsusuri, kung hindi naaprubahan ang exemption sa pagbabayad ay pinapahintulutan ko na ang mga
rason ay hindi ibubunyag.

⑥ Hindi sasadyain na baguhin ang pinuno ng sambahayan para sa layunin ng exemption sa pagbabayad. Bilang

karagdagan, pinapahintulutan ko din ang pagkansela sa exemption ng pagbabayad kapag natuklasan na mali ang
impormasyong inilagay sa aplikasyon pagkatapos na matukoy na exempted sa pagbabayad, o kung hindi natugunan ng
aplikasyon ang mga kinakailangan para sa exemption ng pagbabayad.
Taon
Buwan
Araw * Ilagay ang petsa kung kailan pinunan ang dokumentong ito
Pangalan ng umutang（Lagda）
Numero ng telepono――* Ilagay ang maaaring makontak sa araw

※Hindi na dapat punan ng aplikante ang mga sumusunod※●Code ng Pondo

Code ng Pautang

Numero ng Pagtanggap

Pagtanggap ng Social Cooperativeng Prepektura ng Kyoto
Taon
Buwan
Araw

Pagtanggap ng Municipal Social
Cooperative
Taon
Buwan
Araw