【コロナ特別対応型・補助金事務局提出用】 【特例事業者以外用】（様式第４）
令和

●年

● 月

● 日

独立行政法人中小企業基盤整備機構
理事長
殿住
所 ○○県○○市○○町○－○名
称 株式会社 ◇◇代表者の役職・氏名 代表取締役 △△△△

印

※共同申請の場合は連名

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書
令和●年●月●日付けで交付決定通知（第●回受付締切分）のあった上記補助事業を下記のとおり変更したいので、小規模事業者持続化補助金＜コロナ特別対応型＞交付規程第１２条第１項の規定により承認を申請します。
記
１．変更の理由
弊社は飲食店（居酒屋）を営んでおり、事業再開にあたって事業再開枠を申請することで、感染拡大防止を図る。
弊社は、○○県○○市にて居酒屋を展開している。弊社の事業は、新型コロナウイル
ス感染症の影響を大きく受けており、特に２月以降の売上が前年同月比で○％以上減少している状態である。
緊急事態宣言が解除され、今後事業を再開していく中で、新型コロナウイルス感染拡大を防止する取組を行うことが必要であるため、事業再開枠の利用を希望するもの。
２．変更の内容事業再開枠（５０万円）を活用して、感染拡大防止を行う。
（感染拡大防止の取組）
新型コロナウイルス感染症対策のため、以下のような取組を行う。
①店舗を休業していたことに伴い、店舗の消毒作業を業者に依頼するとともに、従業員等が使用する消毒液（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
②感染拡大防止のため、従業員が着用するマスク（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。

③従前に比べ店舗内の清掃を頻繁に行うため、清掃時に従業員等が着用する手袋（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
④客席と客席間の飛沫を防止するため、透明ビニールシート（５枚）を購入する。
⑤店舗内の換気を円滑に行うため、新たに換気扇の購入・設置を行う。
⑥お客様がトイレで使用されるペーパータオル（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。併せて、来店客全員の検温を実施するため、サーモカメラを購入する。
⑦お客様に弊社の感染防止に関する取組を周知するため、ポスターを５枚作成する。

（別紙３）【様式第４：補助事業の内容・経費の配分の変更申請書に添付】※第 1 回・第 2 回受付締切分
経費明細
事業者名： ◇◇株式会社（単位：円）

交付決定を受けた投資類型※該当する類型に〇を付けて下さい（１）コロナ特別対応型交付決定額

Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ
900,000■事業再開枠
内容・必要理由

経費内訳（単価×回数×期間）

感染拡大防止のための消毒液（従業員使用）

500ml ＠1,000×4 本×6 か月

消毒作業外注費＠66,000（月額）×6 か月

15．マスク費用

感染拡大防止のためのマスク（従業員使用）

＠25×200 枚×6 か月

30,00016．清掃費用

店舗内の清掃用手袋（従業員使用）＠100×10 組×6 か月

6,000

17．飛沫対策費用

客席間の飛沫対策としてビニールシート

＠3,000×5 枚

15,00018．換気費用

換気を十分にするために換気扇の導入・設置

＠211,000×1 か所

211,000

経費区分

14．消毒費用

トイレ利用分のペーパータオル

420,000

＠100 枚×5 セット×6 か月

19．その他衛生管理費用

103,000
来店客の体温確認のためサーモカメラ（２）合＠100,000×1 台

感染防止周知のため店
＠3,000×5 枚（5 箇所掲示）
舗外壁に貼るポスター

20．PR 費用

補助対象経費（税抜・税込）

計（14.～20.）※上限 500,000 円（特例事業者は 1,000,000 円）（３）合計補助金額（（１）＋（２））

15,000500,000
1,400,000

チェック①：（３）が 1,500,000 円以下（特例事業者は 2,000,000 円以下）

はい・いいえ※２

チェック②：（１）≧（２）

はい・いいえ※２※１：共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。
※２：チェック①、②で「いいえ」となった場合は、申請できません。

【コロナ特別対応型・補助金事務局提出用】【特例事業者用】（様式第４）
令和

●年

● 月

● 日

独立行政法人中小企業基盤整備機構理事長
殿住所 ○○県○○市○○町○－○名
称 株式会社 ◇◇代表者の役職・氏名 代表取締役 △△△△

印

※共同申請の場合は連名

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書
令和●年●月●日付けで交付決定通知（第●回受付締切分）のあった上記補助事業を下記のとおり変更したいので、小規模事業者持続化補助金＜コロナ特別対応型＞交付規程
第１２条第１項の規定により承認を申請します。
記
１．変更の理由
弊社は特例事業者（ライブハウス）に該当する。
今般、事業再開枠の申請と特例事業者の上乗せ部分の申請を追加で行うことで、感染拡大防止の取組と販路開拓の取組強化を図る。
弊社は、○○県○○市にてライブハウスの事業を展開している。弊社の事業は、新型コロナウイルス感染症の影響を大きく受けており、特に２月以降の売上が前年同月比で○％以上減少している状態である。
緊急事態宣言が解除され、今後事業を再開していく中で、新型コロナウイルス感染拡大を防止する取組を行うことが必要であるため、事業再開枠と特例事業者の上乗せ部分の利用を希望するもの。
２．変更の内容
１．対象となるガイドライン：
ライブホール、ライブハウスにおける新型コロナウイルス感染拡大防止予防ガイ
ドライン（一般社団法人ライブハウスコミッション、ＮＰＯ法人 日本ライブハウス協会、飲食を主体とするライブスペース運営協議会、日本音楽会場協会）
２．取組内容：事業再開枠（５０万円）に加えて、特例事業者の上乗せ部分を活用して、感染拡大防止の取組を行う。

（感染拡大防止の取組）
新型コロナウイルス感染症対策のため、以下のような取組を行う。
①店舗を休業していたことに伴い、店舗の消毒作業を業者に依頼するとともに、従業員が使用する消毒液（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
②感染拡大防止のため、従業員が着用するマスク（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
③従前に比べ店舗内の清掃を頻繁に行うため、清掃時に従業員が着用する手袋（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
④飲食提供カウンターの飛沫を防止するため、透明ビニールシート（５枚）を購入する。
⑤店舗内の換気を円滑に行うため、新たに換気扇の購入・設置を行う。
⑥お客様がトイレで使用されるペーパータオル（２０２０年５月１４日～２０２０年１１月１３日（補助事業期限までの分））を購入する。
⑦お客様に弊社の感染防止に関する取組を周知するため、ポスターを５枚作成する。

（別紙３）【様式第４：補助事業の内容・経費の配分の変更申請書に添付】※第 1 回・第 2 回受付締切分
経費明細
事業者名： ◇◇株式会社（単位：円）

交付決定を受けた投資類型

Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ

※該当する類型に〇を付けて下さい（１）コロナ特別対応型交付決定額

900,000■事業再開枠経費区分
14.消毒費用

内容・必要理由
感染拡大防止のための消毒液（従業員使用）

15.マスク費用

経費内訳（単価×回数）500ｍｌ＠1,000×6
本＝6,000

消毒作業外注費＠394,000（概算）

感染拡大防止のた＠50×5 名×20 日
×6 ヶ月分めのマスク補助対象経費（税抜・税込）

400,000

30,000（従業員使用）16.清掃費用

店舗内の清掃用手＠100×50 組袋（従業員使用）

17.飛沫対策費用

客席間の飛沫対策

5,000

＠3,000×5 枚
15,000としてのビニールシート

18.換気費用

換気を十分にする

＠232,000 円

ために換気扇の導232,000

入・設置

19.その他衛生管理費用
20.ＰＲ費用

＠200×15 セットーパータオル（200 枚 5 パック）
感染防止周知のた＠3,000×5 枚トイレ利用分のペめ店舗外壁に貼る

3,000
15,000

ポスター（２）合計（14.～20.）※上限 500,000 円（特例事業者は 1,000,000 円）（３）合計補助金額（（１）＋（２））

700,000
1,600,000

チェック①：（３）が 1,500,000 円以下（特例事業者は 2,000,000 円以下）

はい・いいえ※２

チェック②：（１）≧（２）

はい・いいえ※２※１：共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。
※２：チェック①、②で「いいえ」となった場合は、申請できません。