介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
2010 年 4 月 7 日

2009 年 7月 7日付け で第 三者 評価の 実施 をお申 込みい ただ いた 特別養 護老人ホーム第２松寿苑 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおり アド バイス をい たしま すの で、今後 の 事業所 の運営 及び サービ スの 提供 に役立ててください。
記（通番６ 管理者等によるリーダーシップの発揮）
管理者自 らの役 割や責 任、意見に ついて は「 総 合施設長 かわら版」にて表 明がな されて いまし た。非常に 特 色のある 取組みとして評 価でき ます 。また 、職 員に対 しての 面 接による 目標管理等、適 切な人事 考課が 実施さ れてい る状況 を 確認する ことができました。

特に良かった点とその理由(※)（通番１３ 地域への情報公開）
事業所が 発行し ている 広報紙「あ やべ松 寿苑」に、地域の 方々に対す る意識 を高く もって、ボラン ティア 活 動の内容 や氏名が紹介さ れてお り、事業 所とし ての姿 勢を伝 え るための 充実した取組みを確認することができました。
（通番２１ 多職種協働）必要なと きには その都 度、医師・関 係機関 等と ケア会議・ケース会議 を行い 、各 医療機 関のＭ ＳＷ（メデ ィ カルソー シャルワーカー ）を 通じて 連携 、綿密 に調整 してい る 状況を聞 き取ることができました。
（通番２２ 業務マニュアルの作成）
業務を標準化するためのマニュアルが多岐に渡って整備されており 、そ れが単 なる形 式的な もので はなく 、常に 現状と 照らし合わせて現場業務とのずれを意識し見直しがなされていました。

介護サービス第三者評価事業（通番５ 法令遵守の取組み）
コンプラ イアン ス（ 法令遵 守）の観点 での研 修 への参加 や職員への周 知に関 しては、聞き取 りにお いて一 定 度確認で きまし
たが、運営上 把握す べき法 令等の 明文化・リ ス ト化は確 認が確認できませんでした。

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス（通番１２ ストレス管理）
職員の休 憩場所 につい ては、以 前から の課題 と して認識 されており「現 在整備 中であ る」とのこ とです ので 、引き続き 具体的な検討に基づいた実現が望まれます。
（通番２３ サービス提供に係る記録と情報の保護）
利用者の状況やサービスの提供状況は適切に記録されていますが 、記録 の保管 につい ては 、日常 的な必 要 からすぐ 取り出せるよう なとこ ろに保 管して しまい がちとな り 、施錠棚 に保管されてい ない等 の課題 が見受 けられ ました。保 管、保存、持 ち出し、廃棄に 関して は確実 に規定 し、それに 準 じた対応 が必要だと考えられます。

綾部市の 養老施 設（ 現養護 老人ホ ーム ）を昭 和 ４２年か ら同法人に経営移譲、昭和５０年に特別養護老人ホーム松寿苑開設、第 ２松寿 苑は平 成２年 に開設 され 、「人 類 愛善 ひ とりひとりを大 切に」と いう明 確な理念 を掲げ「 人材 」「業務プ ロセス」「利用 者」「財務」という ４つの 視点を 織 り込んだ 運営方
針に基づ いて、地 域の方 々の信 頼を得 る実践 活 動を着実 に展開されています。
また、平成１ ８年か らは 、利用 者のニ ーズや 適 切なサー ビスに対応・提供す るため 、全 室個室（４０ 床）の ユニット 型を整備し、質の高 いサー ビスの 提供に 努めら れてい ます。利用者 の個室には 、利用者 それぞ れの思 いのこ もった 調 度品等が 置かれており、穏やかで 安心し た生活 環境が 提供さ れ ている状 況を見受けることができました。今回第三者評価を受けるにあたって、対応さ れた副 施設長 は、第三者 評価の 意義 を「高い評 価を得ること が目的 ではな く、サービ スの課 題・事 業所の弱 点・強みを明確 にする ことで 、サ ービス の透明 性を確 保し、調査者 との対話の 中から 多様な 改善ヒ ント得 ることを 目 的とした い」と明確に示 され、 有効に 取り組 まれた ことは高 く 評価でき ます。
また、総合施 設長は 、職 員全員 に対し て管理 者 自らの役 割や責任、意見 を表明 するた めに「総合 施設長 かわ ら版」発行 する等、特筆的 な取組 みを実 施されて います。さら に、法人が 発行している 広報誌「あや べ松寿 苑」には（ ご奉仕 ）とい うコーナーを設け 、地域の 方々の ボラン ティア 活動内 容 が紹介さ れており、地域 とのつな がりと 感謝の 気持ち を有効 に 表現され ていました。引 き続き多 くの職 員を巻 き込ん だ取り 組 みにます ます期
待が寄せられます。
以下、今回の評価で気が付いたことを記載します。
・運営 上把握 すべき 法令等 の明文 化・リスト 化 は確認が できませんでし た。事業所 として の社会 的責任 の観点 からも「法令遵守」に対す る意識 啓発は 大切だ と考え ます 。今後さら に整備と周知への取り組みに期待します。

介護サービス第三者評価事業

・パンフ レットや ホーム ページ で利用 者にむ け てわかり やすい説明、紹介が されて います が、実際に 利用者 が サービス を使おうとす るとき に、重要 事項の 説明等 が十分 で ないと感 じる
利用者の意見が今回の利用者アンケートにも複数ありました。利用 者の心身 の状況 によっ ては説 明を受 け てもなか なか理解でき ない場 合もあ ること が想定 されます が 、出来る 限りの理解を 促す工 夫は求 められ ますの で、さら に 個々の対 応を見当・配慮されてはいかがでしょうか。
・廊下 に沿っ て手す りが取 り付け られて います が、そ の前に いろいろな ものが 置かれ ている ところ が数箇所 あ りました 。施設内の乾 燥対応 として、その手 すりに 濡れた タ オルをか けているとい う事情 もある ようで すが、と っさの 場 合や歩行 が困難であっ たり支 えが必 要な方 にとっ ては、わ ず かなもの でも障害物と なるこ とを意 識して、整理さ れるこ と が望まし いと考えられます。
・利用 者の部 屋を開 けた時 、尿 臭がし ている 部屋 がありま した。
おおむね臭気対策は多様な方法で行われている状況を聞き取ってい ますが、やはり 外部か らの来 訪者に は 気になる 要因としてあ げられ ます。特 に冬場 は換気 が難し い 状況も考 えられますが 、さら に工夫・徹 底され ること により 、清潔 で、快適な生活につなげられることを期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671800031

事業所名

特別養護老人ホーム 第２松寿苑

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番

短期入所生活介護
2010年2月23日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

介護老人福祉

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

Ａ

Ａ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ「人類愛善－ひとりひとりを大切に」理念はわかりやすく明確に掲げられており、月に１回の全体会議において周知されていることを聞き取った。従業者の職務権限・各責任は、組織図および業務分掌規定において明確にしめされている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡ

Ａ

Ａ

法人中長期計画・Ｈ２１年度事業計画が策定されている。
課題の達成状況等はフロアー単位の会議にて定期的におこなわれている。また、係長・副施設長・総合施設長を構成メンバーとするリーダー会議においても見直し、確認がおこなわれている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

コンプライアンス（法令遵守）の観点での研修参加や職員への周知に関しては聞き取りにおいて確認できたが、運営上把握すべき法令等の明文化・リスト化は確認できなかった。
管理者自らの役割や責任、意思については「総合施設長かわら版」にて表明がなされている。また、２４時間携帯電話を所持し、状況把握・緊急事態時への対応体制が取られている状況が確認できた。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

Ｂ

Ｂ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ｂ

Ｂ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

事業経営方針「人材の視点」において、必要な人材や人員体制に関する基本的な考え方が示されている。一般職（資格をもたない）の職員に対して、資格取得のための具体的な取組みは行われていない。職員の研修は体系的に進められている状況は見受けられるが、「接遇マナー」という視点においての研修は、ＯＪＴレベルに留まっている。
実習生の受入れに関しては、マニュアル等に明確にしめされており、実習指導者に対する研修も、「全国社会福祉協議会主催の研修」に参加している状況を聞き取ることができた。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

毎月シフト希望を聞き取っている。また、リフレッシュ休暇をH22年度中の制度化にむけて、整備が進められている。
浴室内にバスリフトを整備する等、介護時の負担軽減に努められている。
職員の休憩場所については、以前からの課題として認識されており、現在整備中である。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

事業所発行の広報誌「あやべ松寿苑」に、ボランティア活動の内容や氏名も紹介されており、充実した取組みが確認できる。また、地域の商店街空き店舗で、「福祉の駅」として毎週金曜日に相談事業を実施している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

ホームページや法人全般を紹介したパンフレット「松寿苑」で、概要・サービス内容等わかりやすく解説、写真も多用し視覚的な工夫がある。特に当施設の特徴である全面的なユニットケアの実現、厨房の新設を写真も交えて紹介し、さらにそれについて別資料にて質問に応答する形式で詳しく説明している。
見学は利用者以外に地域の老人会等定期的に受け入れており「見学交流表」で記録を残している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

利用開始にあたり重要事項説明書にサービスの内容、料金等必要なことが明示されており、口頭でも説明し利用者の同意を得ている。一部利用者アンケート結果において、介護保険のサービス利用について、否定的な意見も見受けられる。施設側としてそれについて重要事項説明書に記載して説明していても様々な状況によってそれが利用者側に伝わらないこともあるという認識は常に持って最大限理解できるような工夫と努力が望まれる。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17ＡＡＡＡＡＡＢ

Ａ

担当者会議によって利用者一人ひとりのアセスメントが多面的にきめ細かく行われている。
サービス提供内容決定に当たっては担当者会議に利用者や家族の参加を促して的確なニーズの汲み取りがなされている。個別援助計画の策定は利用者に関わるさまざまな専門的分野からの意見、情報交換を行い、精査したうえで行っている。計画の見直し基準は「介護認定更新時」と「体調が変化した時」ということで明確化され随時見直しが行われている。
更に周知徹底するためにはこの基準を明文化することが望まれる。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

必要なときにはその都度、医師・関係機関等とカンファレンスを行い、各医療機関のＭＳＷ（メディカルソーシャルワーカー）を通じて連携、綿密に調整している。利用者の状態が変化したときには先ず本人や家族に相談して受診、その後の入院と治療についてもよく相談して決めている。利用者アンケートにおいてもそれは当事者の声としてあがってきている。入院中に退所となった場合にも、退院前カンファレンス等で連携を取りつつ相談し受け入れ態勢を整えている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

サービスの提供に際しては、その業務の標準化を図るため多岐に渡るマニュアルが整備され、活用されている。マニュアルと現場業務の間にずれが生じていることへの気付きがあり、見直しが図られている。また、利用者の状況やサービスの提供状況は適切に記録されているが、記録の保管については、日常的な必要から保管体制が曖昧になり課題が見受けられる。（例：持ち出し禁止にするのか、どういう場合は保存するのか等）規定を明確に決め、施錠保管等の検討が望まれる。
利用者についての情報は職員とはリーダー会議、各ユニット、フロア、そして毎日の申し送りにおいて共有し、家族とは家族会を通して積極的に働きかけ、参加できなかった家族には電話で様子を知らせている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡＡ

感染症の対応マニュアルが適切に整備されており、特に、感染症の種別によってその対策予防等を詳しく整備している。事業所内の衛生管理について、臭気対策は居室ごとにオゾン脱臭機を取り付け、汚物が出た場合はすぐに一時保管の場所に持って行き消臭剤をかけ、その後戸外の定められた場所に集めている。システムとしては整っている。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

小項目

ＡＡ

Ａ

事故、緊急時対応マニュアルが定められており、指示命令系統、防火管理責任者等が職務規定に明確に記載されている。避難訓練が実施されており、特に夜間の人員配置を想定した訓練も行われている。また、ヒヤリハット事例に関連して、記録を、病院へ行ったか行かないかでアクシデント記録と事故苦情記録に分け、それぞれについて細かく検証することができている。更にチームを組んで検証することで再発防止のための意識付け、情報交換を行うシステムが出来ている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

Ａ通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

事業所の行動規範に利用者の自己決定の選択と尊重が明確にされている。介護技術の基礎研修プログラムでプライバシーの保護について周知徹底されている。入所順位については法人内の入所検討委員会において点数により公平・公正に決定しており、病院のMSW（メディカルソーシャルワーカー）と連携してフォローアップを行っている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

家族に聞き取りを行うなど、利用者の声の収集の為の工夫をされている。苦情の改善について、検討された経緯や結果を掲示する等で、より施設への信頼や透明性につながっていくと考えられる。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

年に一度満足度調査を行い、その結果をリーダー会議・フロア単位の会議等で分析し、改善に反映されている。「今回第三者評価を受けた結果から、改善するべき点を明確にし、一年後にもう一度評価を受けたい」と話された副施設長の姿勢からも、今後、施設のさらなる質の向上が期待される。