(Formulir 1-2)
Permohonan untuk Dibebaskan Pengembalian Pinjaman Berhubungan dengan Pinjaman
Jumlah Kecil Darurat dll.
Pinjaman Jumlah Kecil Darurat atau Pinjaman bantuan Umum (Pertama Kali)<Kolam untuk Dewan Kesejahteraan Sosial>*Silakan mengisi semua hal di dalam garis tebal.

Nama Peminjam
Jumlah Permohonan
Pembebasan

Semua jumlah untuk pinjaman khusus seperti jumlah kecil darurat dll. yang memenuhi
persyaratan dalam alasan permohonan di bawah ini

Alasan permohonan
pembebasan①
Jika Anda termasuk kedua
kondisi, silakan memberi
tanda ceklis ☑ yang Anda
mengalami lebih awal
Alasanpermohonan
pembebasan②
Jika Anda termasuk salahsatu “Alasan permohonan
pembebasan①” di atas,tidakperlu
menjawabpertanyaan ini

Menerima perlindungan kehidupan
Buku untuk Disabilitas Kesejahteraan Mental (level 1)
atau Buku Penyandang Disabilitas Fisik (level 1 ataulevel 2)
Memiliki jumlah yang belum dilunasi sejumlah 12 bulan
lebih sejak mulai masa pengembalian pinjaman. Sertakondisinya bertambah jumlah yang belum dilunasi
walaupun telah mengembalikan pinjaman sebagian atau
jumlah kecil. Serta untuk rumah tangga yang dibebaskan
pajak penduduk yang berdasarkan penghasilan seperti
rumah tangga yang semua penduduknya lansia, rumah
tangga yang penyandang disabilitas, atau rumah tangga
yang orang tua tunggal

Jika Anda termasuk salahsatu hal di sebelah kiri,akan dibebaskan untuk
semua jumlah

Jika Anda termasuk halyang di sebelah kiri, akan
dibebaskan jumlah yang
belum dapat dilunasi
setelah mulai masapengembalian pinjaman

Kepada Yth. Ketua Dewan Kesejahteraan Sosial, Prefektur Kyoto【Kolom ceklis persetujuan】 Silakan memberi tanda ceklis (☑) pada ①-⑥ di bawah ini untuk mengajukan
permohonan pembebasan setelah konfirmasi semuanya.

① Saya telah menyetujui untuk diberikan data pribadi saya bertujuan dalam rangka pendayagunaan kinerjaorganisasi untuk membantu kemandirian dan konsultasi, jika telah diputuskan untuk dibebaskan
pengembalian pinjaman dalam sistem khusus ini.

② Saya telah menyetujui untuk diberikan data pribadi saya yang telah diisi kepada pihak ke-3 dalam jangkauan
yang diperlukan dalam sistem ini.

③ Saya telah menyetujui untuk diberikan data pribadi saya kepada Anda, Dewan Kesejahteraan Sosial dengan
bertanya kepada Dewan Kesejahteraan Sosial se-Jepang, Dewan Kesejahteraan Sosial di prefektur lain,
Dewan Kesejahteraan Sosial di kota/desa lain, pemerintah daerah, Kantor Ketenagakerjaan Umum,
organisasi untuk membantu kemandirian dan konsultasi, organisasi yang berhubungan dengan organisasi
seperti bantuan untuk memperbaiki keuangan rumah tangga dan lain-lain yang diperlukan dalam jangkauan
sistem ini.

④ Saya atau anggota keluarga saya adalah bukan anggota kejahatan. Saya telah menyetujui hal yang Anda,
Dewan Kesejahteraan Sosial akan meminta informasi kepada kantor pemerintah dan lain-lain untuk
mendapatkan informasi berhubungan dengan saya atau anggota keluarga saya untuk memastikan anggota
kelompok kejahatan atau tidaknya. (Maksudnya kejahatan yang dilakukan oleh anggota kelompok (termasukanggota dari kelompok berhubungan dengan kelompok kejahatan tersebut) yang ditentukan dalam pasal 2
nomor 2 dari “Undang-undang antisipasi kelakuan tidak adil oleh anggota kelompok kejahatan” yang ada
kemungkinan mengajak untuk melakukan sesuatu yang berhubungan dengan kejahatan secara berkelompok,bersering-sering dengan kekerasan.)⑤ Saya telah menyetujui untuk tidak diberitahu alasan yang tidak diterima permohonan pengembalian pinjaman
setelah diperiksa.

⑥ Saya tidak mengubah kepala rumah tangga untuk bertujuan mendapatkan pembebasan pengembalianpinjaman. Dan juga saya telah menyetujui untuk dibatalkan putusan pembebasan pengembalian pinjaman jika
diketahui pembohongan dalam pengisian permohonan ini atau diketahui bahwa tidak memenuhi persyaratan
pembebasan pengembalian pinjaman setelah diputuskan pembebasan pengembalian pinjaman.
Tahun () Bulan () Tanggal ( ) *Menulis tanggal yang mengisi formulir ini
Nama Peminjam (tanda tangan)
Nomor telepon-*Menulis nomor telepon yang dapat dihubungi pada siang hari.

*Tidak diperlukan untuk mengisi kolam di bawah ini oleh pemohon.
※●Kode Modal

Kode Pinjaman

Nomor Pendaftaran

Penerimaan Dewan Kesejahteraan
Sosial, Prefektur Kyoto
Tahun ( ) Bulan ( ) Tanggal ( )Penerimaan Dewan Kesejahteraan
Sosial, Kota/Desa
Tahun ( ) Bulan ( ) Tanggal ( )