日臨外会誌

原84（ 1 ），1―10，2023

著

消化器癌周術期における深部静脈血栓症危険因子
北
唐

原 弘
澤 幸

昭和伊南総合病院外科
恵
瀬原田
魁
吉
彦
織 井
崇

村 昌

記

目的：消化器癌術後の肺血栓塞栓症は予後不良の転帰を取ることも多いため，原因となる深部静脈血栓症（以下，DVT）の早期診断および発症予防が重要である．方法：
2014年 ６ 月から2021年 ３ 月までに待機的腹部消化器癌手術を423例施行した．術前は術
前下肢静脈エコーを施行した228例を対象とし，術後は術後 D ダイマー10.0μg/mL 以上
で下肢静脈エコーを施行した132例を対象とし，周術期 DVT の危険因子を患者背景，手術因子から後方視的に検討した．結果：DVT は術前2.2％，術後7.5％に認めた．術前
DVT の危険因子はヘモグロビン10g/dL 未満，術後 DVT の危険因子は body mass index
30kg/m2以上，術中出血量500mL 以上，であった．結語：今後は，リスクスコアに基づいて分類し抗凝固療法の必要性を判断するために，日本人での周術期静脈血栓塞栓症のエビデンス構築が必要である．
索引用語：消化器癌，静脈血栓塞栓症，手術，D ダイマー，抗凝固療法
緒

言

かにすることを目的に，当院で施行した消化器癌手術

静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：以下，患者データを後方視的に解析し，検討した．

VTE）は，深部静脈血栓症（deep venous thrombo-

対象および方法

sis：以下，DVT）と肺血栓塞栓症（pulmonary throm-

2014年 ６ 月から2021年 ３ 月までに当院で453例の待boembolism：以下，PTE）からなる一連の病態の総機的腹部消化器癌手術を施行した．2014年 ６ 月から称である．

2017年12月までは全例術前に D ダイマー（以下，DD）

消化器癌術後の PTE 発生率は，結腸癌0.57％，直腸測定および下肢静脈エコーを施行し，術前 DVT の有癌1.55％，胃癌1.11％，膵癌3.85％と，非癌性疾患術無を確認した．この期間に DD 基準値であれば DVT

後の発生率（0.20％）よりも有意に高いと報告されては認められなかったことから，2018年 １ 月以降は DD

いる ．PTE が発症した場合，我が国の院内死亡率は基準値を超過した場合には下肢静脈エコーを施行し14％と報告さているが2），その40％以上が発症 １ 時間て，術前 DVT の有無を確認した．DD 測定試薬はリ以内の突然死であると言われている3）．したがって，

アスオート・D ダイマーネオ（シスメックス）で，当PTE の臨床診断の向上だけでは予後の改善は期待で

院基準値は DD 0.6μg/mL 未満であった．

1）

きず，その原因となる DVT の早期診断および発症予術前 DVT の検討は，2014年 ６ 月から2017年12月ま防が必要不可欠となる．また，VTE の発生リスクは患者の背景因子や疾患および術式によっても異なるため，その危険因子を十分に把握した上で，手術に備えることが重要である．
今回，当院における周術期 DVT の危険因子を明ら
2022年 ２ 月28日受付

2022年11月 ２ 日採用〈所属施設住所〉〒399-4117

Fig. 1 Incidence of DVT before surgery : US : Ultrasonography.

駒ヶ根市赤穂3230
―1―

―2―

日本臨床外科学会雑誌

Fig. 284 巻

Incidence of DVT after surgery : US : Ultrasonography.

での術前下肢静脈エコーを全例施行した228例を対象

DVT を認めた症例は造影 CT にて DVT および PTE のとした（Fig. 1）．

有無を判定した．

周術期血栓予防対策は，術前から術後 ７ 日目まで弾

統計学的検討は SAS 社の JMP（version 15.2.0）を性ストッキング着用，手術開始後から翌日まで間欠的使用した．単変量解析を Fisher の正確検定で行い，空気圧迫法を施行，また抗凝固療法を併用した．抗凝多変量解析をロジステック回帰分析で行った．術前お固療法としてはエノキサパリンを使用した．術後 １ 日

よび術後 １ ，３ ，７ 日目の DD 値から receiver operating

目の21時に初回投与（2000IU 皮下注射），以後12時間

characteristic curve（以下，ROC 曲線）を作成し，DVT毎に投与 １ 日 ２ 回12時間毎皮下注射，術後 ７ 日目の21の存在を予測する DD のカットオフ値を算出した．p時まで施行した．エノキサパリンはクレアチニンクリ＜0.05をもって有意差ありとした．
な お， 本 研 究 は， 当 院 倫 理 委 員 会 に て 承 認 さ れ

アランス30-50mL/min の症例には2000IU を １ 日 １ 回投与，クレアチニンクリアランス30mL/min 未満の症

（2014-10）実施された．

例には使用しなかった．硬膜外カテーテル穿刺時に血結管損傷があったもの，複数回穿刺した場合は使用しな（ １ ）術前 DVT の検討

果

かった．また，術中の様子で主治医が術後出血を危惧

性 別 は 男 性124例（54.4 ％）， 女 性104例（45.6 ％），した症例および40歳未満の症例には使用しなかった．

年齢中央値は73歳（範囲37-93歳）であった．癌種別

硬膜外カテーテル抜去時期は患者の疼痛状態を勘案しでは，胃癌70例（30.7％），大腸癌127例（55.7％），肝て主治医が決定し，概ね術後 ３ ～ 5 日目に抜去されて癌10例（4.4％），胆道癌 ３ 例（1.3％），膵癌11例（4.8％），

おり，抜去日は ９ 時のエノキサパリンを中止とし， ９

重複癌 ７ 例（3.1％）であった． １ 例（0.4％）に VTE

時にカテーテルを抜去した後，21時のエノキサパリンの既往があった（Table 1）．

は通常通り施行した．

（ ２ ）術後 DVT の検討

術 後 １ ，３ ，７ 日 目 に DD 測 定 を 行 い，10.0μg/mL

性別は男性75例（56.8％），女性57例（43.2％），年以上の場合は下肢静脈エコーを施行し，術後 DVT の齢中央値は75歳（範囲41-92歳）であった．
癌種別では，

有無を確認した．なお，術後 DD カットオフ値は過去胃癌35例（26.5％），大腸癌48例（36.4％），肝癌21例（15.9の報告を参考に10.0μg/mL とした4）～6）．術後 DVT の％），胆道癌14例（10.6％），膵癌10例（7.6％），重複検討は，術後 DD 10.0μg/mL 以上で下肢静脈エコー

癌 ４ 例（3.0％）であった． ２ 例（1.5％）に VTE の既を施行した132例を対象とした（Fig. 2）．

往があった（Table 2）．

危険因子となり得る項目として，性別，年齢，body

エノキサパリンもしくは未分画ヘパリンによる抗凝mass index（以下，BMI），血清アルブミン，C-reac-

固療法を120例（90.9％）に施行した（Table 2）．エtive protein（以下，CRP），血清ヘモグロビン，基礎

ノキサパリンは115例に使用，使用期間中央値は ７ 日

疾患，消化器癌の種類，遠隔転移の有無，悪性腫瘍のであった．エノキサパリン中止症例は11例（9.6％）

既往，静脈血栓塞栓症の既往，手術時間，術中出血量，であり，出血性合併症での中止は10例，肝機能障害で術後合併症などを抽出し，これらの情報は診療録からの中止は １ 例であった．出血性合併症は全てドレーン取得した．DVT の有無は下肢静脈エコーで判定し，排液の性状が血性となった症例であったが，抗凝固療

―2―

1 号

深部静脈血栓症の危険因子―3―

Table 1 Characteristics of patients analyzed for preoperative DVTTable 2 Characteristics of patients analyzed for postoperative DVT

Variable

Variable

n（%)

Sex

n（%)

Sex

Male

124（54.4)

Male75（56.8)

Female104（45.6)

Female57（43.2)Age（years)

Age（years)< 75

101（44.3)≥ 75
Body mass index（kg/m2)

127（55.7)< 30

218（95.6)≥ 30
Albumin（g/dL)
< 3.5
≥ 3.5

< 75
≥ 75
Preoperation Body mass index（kg/m2)< 3010（4.4)≥ 30
Preoperation Albumin（g/dL)

25（11.0)203（89.0)

< 3.5
≥ 3.5

CRP（mg/mL)< 0.15≥ 0.15
Hemoglobin（g/dL)
< 10
≥ 10
D-dimer（μ g/mL)
< 0.6
≥ 0.6
Hypertension
Present
AbsentDiabetes mellitus
Present
AbsentCancer
Gastric cancer
Colorectal cancer
Liver cancer
Bile duct cancer
Pancreas cancer
Double cancer
Malignant tumor history
Present
AbsentVenous thromboembolism history
Present
AbsentPreoperative chemotherapy
Present
AbsentDistant metastasis
Present
Absent68（51.5)64（58.5)
127（96.2)   5（3.8)
17（12.9)
115（87.1)

Preoperation CRP（mg/mL)
140（61.4)
88（38.6)< 0.15≥ 0.15Preoperation Hemoglobin（g/dL)
< 10
≥ 10
Preoperation D-dimer（μ g/mL)
< 0.6
≥ 0.6
Hypertension
Present
AbsentDiabetes mellitus
Present
AbsentCancer
Gastric cancer
Colorectal cancer
Liver cancer
Bile duct cancer
Pancreas cancer
Double cancer
Malignant tumor history
Present
AbsentVenous thromboembolism history

34（14.9)
194（85.1)
103（45.2)
125（54.8)82（36.0)146（64.0)41（18.0)187（82.0)70（30.7)
127（55.7)10（4.4)   3（1.3)
11（4.8)   7（3.1)25（11.0)203（89.0)   1（0.4)
227（99.6)   1（0.4)
227（99.6)24（10.5)
204（89.5)―3―81（61.4)
51（38.6)
15（11.4)
117（88.6)81（61.4)
51（38.6)45（34.1)
87（65.9)28（21.2)
104（78.8)35（26.5)48（36.4)
21（15.9)
14（10.6)10（7.6)   4（3.0)23（17.4)
109（82.6)

Present
AbsentPreoperative chemotheraphy
Present
AbsentDistant metastasis
Present   2（1.5)130（98.5)

AbsentAnticoagulation
Present
Absent116（87.9)   2（1.5)130（98.5)
16（12.1)

120（90.9)12（9.1)

―4―

日本臨床外科学会雑誌

Table 3 The anatomical distribution of VTE before and after the surgery（n=15）
Distribution of DVT

Before surgery

After surgery

Right

Right

Left

Left

Table 4 Incidence of preoperative DVT by patient background
Pre-DVT(-）Pre-DVT(+）P value

Total

Variable

Distal typeSoleal vein

0

4

4

8

16

Popliteal vein

0

1

0

0

1

Superficial femoral vein

0

0

1

1

2

Deep femoral vein

0

1

0

0

1

Internal iliac vein

0

0

0

0

0

After surgery

Total

Proximal type

Before surgery  
PTE

2

5

84 巻

7

DVT was found in 15 patients, one of whom had both distaland proximal types of DVT.   PTE was found in 7 patients.  
All PTE patients and DVT patients were asymptomatic.

法を中止することで改善し得る程度の小出血であった．
（ ３ ）VTE 有病率と DVT 解剖学的分布
術前 DVT は ５ 例（2.2％），術後 DVT は10例（7.5％）に認めたが，全例無症候性であった．DVT の解剖学的分布では，術前は遠位型のヒラメ筋静脈が ４ 例，近位型の膝窩静脈 １ 例，深大腿静脈 １ 例であった．術後は遠位型のヒラメ筋静脈が12例，近位型の浅大腿静脈が ２ 例であり，術前，術後とも遠位型が多くみられた．
PTE は術前 ２ 例，術後 ５ 例に認めたが，いずれも無症候性であった．PTE 症例には全例 DVT を認めていた（Table 3）．
（ ４ ）術前 DVT の危険因子
検討項目については Table 4に示す通りである．単変量解析では，術前 DVT の危険因子はヘモグロビン
10g/dL 未満（P = 0.017）のみであった（Table 5）．
（ ５ ）術後 DVT の危険因子
検討項目については Table 6に示す通りである．単変量解析では，術後 DVT の危険因子は，術前 BMI 30
kg/m2以上（P ＝0.020），術中出血量500mL 以上（P ＝0.021）であった．ロジスティック回帰分析による多変量解析では，術前 BMI 30kg/m2以上，術中出血量500
mL 以上，が術後 DVT の独立危険因子であった（Table7）．
（ ６ ）DD カットオフ値
DD と下肢静脈エコーの検査結果から，ROC 曲線解
析により DD と DVT の発生の関連を評価した．
術前は DD 0.5μg/mL に設定することで，感度100％，特異度1.2％を得た．ROC 曲線を描くことによっ
―4―

Sex
Male
FemaleAge（years）
< 75
≥ 75
Body mass index（kg/m2）
< 30
≥ 30
Albumin（g/dL）
< 3.5
≥ 3.5
CRP（mg/mL）< 0.15≥ 0.15
Hemoglobin（g/dL）
< 10
≥ 10
Hypertension
Present
AbsentDiabetes mellitus
Present
AbsentGastric cancer
Present
AbsentColorectal cancer
Present
AbsentLiver cancer
Present
AbsentPancreas cancer
Present
AbsentBile duct cancer
Present
AbsentDouble cancer
Present
AbsentMalignant tumor history
Present
AbsentVenous thromboembolism history
Present
AbsentPreoperative chemotheraphy
Present
AbsentDistant metastasis
Present
Absentn（%）n（%）

122（98.4）
101（97.1）2（1.6）
3（2.9）

0.662

126（99.2）
97（96.0）1（0.8）
4（4.0）

0.173

214（98.2）   9（90.0）4（1.8）
1（10.0）0.203

23（92.0）200（98.5）2（8.0）
3（1.5）

0.094

138（98.6）85（96.6）2（1.4）
3（3.4）

0.377

31（91.2）
192（99.0）3（8.8）
2（1.0）

0.025

81（98.8）
142（97.3）

1（1.2）
4（2.7）

0.657

41（100.0）182（97.3）0（0.0）
5（2.7）

0.588

68（97.1）
155（98.1）2（2.9）
3（1.9）

0.644

125（98.4）
98（97.0）2（1.6）
3（3.0）

0.657

10（100.0）213（97.7）0（0.0）
5（2.3）

1.000

10（90.9）213（98.2）

1（9.1）
4（1.8）

0.221

3（100.0）220（97.8）0（0.0）
5（2.2）

1.000

7（100.0）216（97.7）0（0.0）
5（2.3）

1.000

25（100.0）198（97.5）0（0.0）
5（2.5）1.000   1（100.0）
222（97.8）0（0.0）
5（2.2）

1.000   1 (100.0）
222 (97.8）

0 (0.0）5 (2.2）1.000

22 (91.7）201 (98.5）

2 (8.3）3 (1.5）

0.087

1 号

深部静脈血栓症の危険因子
Table 5DVT

―5―Multivariate analysis of risk factors for preoperative
Univariate analysis
Odds ratio

Hemoglobin, <

9.29

95%CI

Multivariate analysis
P

Odds ratio

1.49 - 57.86 0.017

95%CI

P

N/A

N/A : not applicableて得られた術前 DVT 検出カットオフ値は DD 3.9μg/

リーニングは有用であると報告している．本研究ではmL（感度100％，特異度48.8％）であった（Fig. 3a）．

2014年 ６ 月から2017年12月までの228例全症例に術前術後は DD 10.0μg/mL に設定することで，感度100

下肢静脈エコーを施行したが，DD 基準値内の症例に％，特異度54.0％を得た．ROC 曲線を描くことによっ

DVT は検出されなかった．ROC 曲線を描くことによて得られた術後 DVT 検出のカットオフ値は DD 11.4って得られた術前 DVT 検出のカットオフ値は DD 3.9

μg/mL（感度100％，特異度66.2％）であった（Fig.

μg/mL であった．術後 DD カットオフ値は，胃癌術3b）．

後 ７ 日目 DD 11.0μg/mL をカットオフ値に設定する考察ことにより感度68％，特異度75％で DVT 検出できる悪性腫瘍における静脈血栓発症機序に関しては，腫との報告4），また，整形外科領域では術後 ７ 日目 DD

瘍細胞の組織因子による凝固外因系の活性化，血小板10.0μg/mL 前後がカットオフ値として最適である可と血小板マイクロパーティクルの相互作用による血栓能性が高いとの報告5）6）を参考に10.0μg/mL と設定し形成，腫瘍細胞の進展に伴う炎症性サイトカインによた．本研究では ROC 曲線を描くことによって得られる血管内皮細胞の向血栓性の増強などある7）．外科手

た術後 DVT 検出のカットオフ値は DD 11.4μg/mL で術における手術時間の延長と全身麻酔による血管拡張あった．

は，潜在的な静脈うっ血を引き起こし，DVT を誘発

本研究では術前 DVT 発症率は2.2％であった．術前するため，手術は癌患者において VTE 発症リスクを

DVT 発症率は，胃癌では Tanizawa ら12）が7.5％，Wada

さらに高める要因の一つである．

ら11）が1.3％と報告，大腸癌では Nakagawa ら13）が13.5

DD は炎症性疾患，急性動脈解離，手術後，感染，％と，報告している．

播種性血管内凝固症候群，悪性腫瘍，外傷，加齢でも術前 DVT の危険因子は，胃癌では Tanizawa ら12）

上 昇 す る た め，DVT に 特 異 的 で は な い． し か し，は女性，高齢，performance status の低下，中心静脈

DVT に 対 す る DD の 特 異 度 は61％～66 ％ で あ る が，

カテーテル，術前化学療法，Wada ら11）は術前化学療

感度は78～86％と高いため，DVT の除外診断に有用法と報告し，大腸癌では Nakagawa ら13）が75歳以上，である ．また，確定診断法である画像診断は，四肢女性，および DD 1.0μg/mL 以上，と報告している．

では非侵襲的で診断精度が高い静脈エコーが第一選択

本研究では術前 DVT の危険因子としてヘモグロビン

である9）10）．本研究で検出した DVT は80％がヒラメ筋

10g/dL 未満が抽出されたが，貧血はがん関連静脈血

静脈内であった．ヒラメ筋静脈血栓は造影 CT では検栓塞栓症の危険因子の一つに挙げられている14）．本研

出困難であり，DVT の早期発見には下肢静脈エコー

究は小規模な後方視的な解析であり，独立した危険因が必須であるが，下肢静脈エコーをスクリーニングと子を特定するために使用される共変量は限られていたして全例に行うことは困難である．そこで，感度の高ため，危険因子の検出が困難であったと考えられた．

い DD と下肢静脈エコーを組み合わせることにより，術後 VTE の発症率は，胃癌では Kaida ら15）が4.0％

効率のよい DVT スクリーニングが可能と考える．DD（症候性1.6％，無症候性2.4％），Osaki ら16）は DVT 発

測定と下肢静脈エコーの組み合わせによる DVT 診断

症率7.2％と報告している．大腸癌術後 VTE 発症率は，の有効性は，米国胸部疾患学会（ACCP，American

Nakagawa ら17）はエノキサパリン群で12.3％，間欠的

8）College of Chest Physician）のガイドライン第 ９ 版で空気圧迫法群で11.9％であったと報告し，Yamashitaも報告されている10）．また，Wada ら11）も胃癌術前にら18）はエノキサパリンによる抗凝固療法を施行した症DD 測定と下肢静脈エコーを組み合わせた DVT スク

例で0.9％であったと報告している．本研究では腹部

―5―

―6―

日本臨床外科学会雑誌
Table 684 巻

Incidence of postoperative DVT by patient backgroundPost-DVT(-） Post-DVT(+） P value

VariableSex
Male
FemaleAge（years）
< 75
≥ 75
Preoperation Body mass index（kg/m2）
< 30
≥ 30
Preoperation Albumin（g/dL）
< 3.5
≥ 3.5
Preoperation Hemoglobin（g/dL）
< 10
≥ 10
Gastric cancer
Present
AbsentColorectal cancer
Present
AbsentLiver cancer
Present
AbsentPancreas cancer
Present
AbsentBile duct cancer
Present
AbsentDouble cancer
Present
AbsentVenous thromboembolism history
Present
AbsentPreoperative chemotheraphy
Present
AbsentDistant metastasis
Present
AbsentOperation time（minutes）
< 240
≥ 240
Bleeding（mL）
< 500
≥ 500
Blood transfusion
Present
AbsentApproach
Open
Laparosopic
Complication（Clavien-Dindo grade III and more）
Present
AbsentAnticoagulation
Present
Absent

―6―

n（%）

n（%）

70（93.3）
52（91.2）5（6.7）
5（8.8）

0.745

60（93.8）
62（91.2）4（6.3）
6（8.8）

0.745

119（93.7）   3（60.0）8（6.3）
2（40.0）0.046

17（100.0）105（91.3）0（0.0）
10（8.7）0.359

15（100.0）107（91.5）0（0.0）
10（8.5）0.603

34（97.1）
88（90.7）1（2.9）
9（9.3）

0.289

42（87.5）80（95.2）

6（12.5）4（4.8）

0.169

20（95.2）
102（91.9）

1（4.8）
9（8.1）>0.999   8（80.0）
114（93.4）2（20.0）8（6.6）

0.168

14（100.0）108（91.5）0（0.0）
10（8.5）0.599   4（100.0）
118（92.2）0（0.0）
10（7.8）>0.999   0（0.0）122（93.8）2（100.0）8（6.2）0.005   1（50.0）
121（91.1）

1（50.0）9（6.9）

0.146

13（81.3）
109（94.0）

3（18.8）7（6.0）

0.103

49（96.1）
73（90.1）

2（3.9）
8（9.9）

0.315

93（95.9）29（82.9）4（4.1）
6（17.1）0.022   9（100.0）
113（91.9）0（0.0）
10（8.1）>0.999103（91.2）
18（100.0）10（8.8）0（0.0）

0.356

11（84.6）111（93.3）2（15.4）8（6.7）

0.256

111（92.5）
11（91.7）9（7.5）
1（8.3）>0.999

1 号

深部静脈血栓症の危険因子
Table 7

―7―

Multivariate analysis of risk factors for postoperative DVT
Univariate analysis
Odds ratio

Body mass index,  ≥ 30kg/m

2

Bleeding,  ≥ 500 mL

95%CI

Multivariate analysis
P

Odds ratio

95%CI

P

9.92

1.44 - 68.12 0.020

9.59

1.22 - 75.24 0.032

4.81

1.27 - 18.23 0.021

4.73

1.20 - 18.75 0.027

The history of venous thromboembolism cannot be calculated since the number zero was included in the multivariate analysis.

Fig. 3a Receiver-operating characteristic（ROC）curve for the recognition of D-dimer before surgery.  The area under
the curve（AUC）,sensitivity, and specificity are 0.765, 100%, and 48.8%, respectively.
b : ROC curve for the recognition of D-dimer after surgery.  The AUC, sensitivity, and specificity are 0.855, 100%,and 66.2%, respectively.

消化器癌で，術後 DD 10.0μg/mL 以上で下肢静脈エ告している．結腸切除では，Henke ら21）が年齢の上昇，コーを施行した症例での DVT 発症率は7.5％であっ

BMI 増加，術前の貧血，汚染創，手術部位感染，おた．無症候性 DVT が存在した可能性は否定できない

よび敗血症・肺炎が危険因子と報告している．本研究が，術後 DD 10.0μg/mL 未満で下肢静脈エコー未施

では術後 DVT の危険因子は BMI 30kg/m2以上，術中行例を含む全症例では，術後 DVT 発症率は2.2％であ出血量500mL 以上であった．BMI は過去の報告と同った．

様に危険因子であった．術中出血量は胃癌および大腸

本邦における一般外科，婦人科，泌尿器科を含めた

癌腹腔鏡下手術での VTE 危険因子ではないとの報

腹部外科術後の VTE 発症頻度と危険因子の検討では，

告22）もあり，今後の症例の集積および解析が望まれる．

女性，骨盤内手術，60歳以上， ３ 時間以上の手術が独

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，立した危険因子であると報告されている ．胃癌術後

23）
予防に関するガイドライン（2017年改訂版）
は第 ６

では，Kaida ら が70歳以上，術中輸血，術後 １ 日目

版の ACCP のガイドラインに基づき作成されている．

DD 24.6μg/mL 以 上， 術 後 １ 日 目 soluble fibrin 64.1

年齢，手術侵襲度，悪性腫瘍の有無，血栓性素因，危μg/mL 以上を VTE 危険因子と報告，Osaki ら16）は女

険因子の有無でリスクを ４ 段階にわけて，それに相当

性，performance status の低下が危険因子と報告してする予防方法を推奨している．40歳以上の癌の大手術いる．消化器癌では Bellini ら が播種，80歳以上，BMI（45分以上の手術）を行う患者群は高リスク群とし，35kg/m2以上，functional status，術後敗血症，肺機推奨される VTE 予防は間欠的空気圧迫法あるいは抗能障害，および手術時間の延長が VTE 危険因子と報凝固療法とされている．高リスク群に分類されている

19）

15）

20）

―7―

―8―

日本臨床外科学会雑誌

84 巻「40歳以上の癌の大手術」は，対象が非常に進行しての危険因子はヘモグロビン10g/dL 未満であり，術後いるものから，内視鏡後の追加切除まで広くあり，症DVT の 危 険 因 子 は BMI 30kg/m2以 上， 術 中 出 血 量

例によって VTE 発症リスクは大きく異なると考えら

500mL 以上であった．今後，日本人に適したリスク

れる．

スコアに基づいて術前患者を分類し，抗凝固療法の必本研究では，理学的予防法に加え，術後120例（90.9％）にエノキサパリンもしくは未分画ヘパリンによる抗凝固療法を行ったが，術後 DVT 発症頻度に関しては，抗凝固療法の有無の間には統計学的有意差を認め要性を判断するため，日本人での周術期 VTE のエビデンスを構築する必要があると考える．
本論文の要旨は第83回日本臨床外科学会総会（2021
年11月，東京；ハイブリッド開催）にて発表した．

なかった．Nakagawa らは腹腔鏡下大腸癌手術おいて，
エノキサパリン投与有無により VTE 発症頻度に有意利益相反：なし
文

差はなく，エノキサパリン投与群に出血性合併症を １例認めたため，全例にエノキサパリンを投与する必要

献1）Sakon M, Kakkar AK, Ikeda M, et al : Currentはないと報告している17）．また，Jeong らは抗凝固療

status of pulmonary embolism in general sur-

法は胃癌手術後の出血性合併症のリスクを大幅に増加

gery in Japan.  Surg Today 2004 ; 34 : 805－810させると報告している24）．本研究では統計学有意差は

2）Nakamura M, Fujioka H, Yamada N, et al : Clini-

ないものの，抗凝固療法施行群は止血不要な小出血のcal characteristics of acute pulmonary thrombo-

みではあったが，出血性合併症を10例（7.6％）に認め，

embolism in Japan : results of a multicenter reg-

未施行群には認めなかった．本研究からも腹部消化器

istry in the Japanese Society of Pulmonary

癌手術全てには抗凝固療法は必要ないと考える．

Embolism Research.  Clin Cardiol 2001 ; 24 : 132

2012年に出された ACCP のガイドライン第 ９ 版 で
10）

－138

は Caprini score，Rogers score などのリスクスコア

3）Ota M, Nakamura M, Yamada N, et al : Prognos-に基づいたリスク分類を行っており，症例ごとに予防

tic significance of early diagnosis in acute pul-

方法を比較的容易に決めることができる．今後，本邦monarythromboembolism with circulatory fail-においても癌患者をリスクスコアに基づいて分類し，抗凝固療法の必要性を判断していく必要がある．本邦

ure.  Heart Vessels 2002 ; 17 : 7－11
4）矢澤

貴,竹浪

努,小野智之他：癌手術例におでは National Clinical Database システムを用いた消ける周術期 DVT スクリーニング法の検討とフォ化器手術（胃切除術，胃全摘術，肝切除術，食道切除

ンダパリヌクスによる DVT 予防効果．日腹部救術，右半結腸切除術，低位前方切除術，膵頭十二指腸急医会誌

2013；33：1131－1136

切除術，急性汎発性腹膜炎手術）で DVT 発症率は0.3

5）松原光宏,谷川浩隆,最上祐二他：人工骨頭置換％，PTE 発症率は0.2％と報告され25），米国では The

術周術期における下肢 DVT 発生率と D ダイマー

National Surgical Quality Improvement Program を値の検討．骨折

用いた消化器外科手術後の VTE 発症率は0.93％と報

6）塩田直史，佐藤2008；30：562－564
徹,松尾真嗣他：外傷に伴う呼告されており26），日本は米国よりも VTE 頻度が低い．

吸器合併症の予防と治療

日本人と欧米人では VTE の発症頻度に人種差があり，の深部静脈血栓症の発生と治療．臨整外より日本人に適したリスク分類を定めるには，日本人

38：593－599

での周術期 VTE の危険因子に関するエビデンス構築が必要である．

大腿骨近位部骨折術後
2003；7）Donnellan E, Kevane B, Bird BR, et al : Cancer
and venous thromboembolic disease : from mo-

本研究の限界として，単一施設での診療録を用いて後方視的研究であること，症例数が少ないことが挙げられる．これらを考慮した更なる研究結果の集積が望まれ，今後の課題としたい．
結lecular mechanisms to clinical management.  
Curr Oncol 2014 ; 21 : 134－143
8）Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al : D-dimer forthe exclusion of acute venous thrombosis and語

pulmonary embolism : a systematic review.  

当院で経験した腹部消化器癌手術423例を対象に，周術期 DVT の危険因子について検討した．術前 DVT―8―

Ann Intern Med 2004 ; 20 : 589－602
9）Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al :

1 号

深部静脈血栓症の危険因子

Complete compression ultrasonography of the―9―lism in Japanese patients after colorectal cancer

leg veins as a single test for the diagnosis ofsurgery.  Surg Today 2021 ; 51 : 1022－1027

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17）Nakagawa K, Watanabe J, Ota M, et al : Efficacy543

and safety of enoxaparin for preventing venous26）Rogers SO, Kilaru RK, Hosokawa P, et al : Multi-

thromboembolic events after laparoscopic

variable predictors of postoperative venous

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18）Yamashita S, Nishi M, Ikemoto T, et al : Clinical－1221

analysis of postoperative venous thromboembo―9―

― 10 ―

日本臨床外科学会雑誌

84 巻

RISK FACTORS FOR PERIOPERATIVE DEEP VEIN THROMBOSIS IN PATIENTSUNDERGOING GASTROINTESTINAL CANCER SURGERY
Hiroe KITAHARA, Kai SEHARADA, Masaki YOSHIMURA,
Yukihiko KARASAWA and Takashi ORII
Department of Surgery, Showa-Inan General Hospital

Purpose : Patients who develop pulmonary thromboembolism following gastrointestinal cancer surgery often have a poor outcome, and the early diagnosis and prevention of deep vein thrombosis (DVT),
which is a potential cause of pulmonary thromboembolism, are therefore important.  Methods : Of 423 patients who underwent elective surgery for abdominal gastrointestinal cancer between June 2014 andMarch 2021, a retrospective investigation of perioperative DVT risk factors was conducted by reviewing
the patients’ characteristics and surgical factors in 228 patients who underwent preoperative venous ultrasound of the legs and 132 who underwent postoperative venous ultrasound of the legs because their postoperative D-dimer level was ≥10.0 μ g/mL.  Results : DVT was observed in 2.2％ of the preoperative and7.5％ of the postoperative patients.  Hemoglobin ＜10 g/dL was identified as a risk factor for preoperative
DVT, and body mass index ≥30 kg/m2 and intraoperative hemorrhage ≥500 mL were identified as risk
factors for postoperative DVT.   Conclusions : More evidence concerning perioperative DVT in Japanesepatients is needed to establish a risk-score-based classification and determine the need for anticoagulant
therapy.
Key words：gastrointestinal cancer，venous thromboembolism，surgery，D-dimer，anticoagulation― 10 ―