様式第１号(単独企業用)
競争入札参加資格確認申請書
令和
熊本市上下水道事業管理者

年月日

（宛）
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

令和５年８月４日付けで公告のありました中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）に係る入札に参加する資格について、その有無を確認されるよう、下記の書類を添えて申請します。
記
１ 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）
２
３４５６７

水道料金等滞納有無調査承諾書（様式第３号）
作業主任者の資格取得状況（様式第４号）
酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了証の写し処理体制の確認調書（様式第５号）
営業用車両調書（様式第６号）
産業廃棄物処分業及び収集運搬業許可証の写し※分類は汚泥※収集運搬業許可については、排出場所（熊本県又は熊本市）及び処分場所在地の許可証の写し
８ 営業用車両に係る車検証の写し及び車両写真

様式第２号
競争入札参加資格審査調書
１件名
中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）

２

競争入札参加資格要件
次の(1)～(4)に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に(1)から(4)に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。

(1) 単独企業及びグループの構成員に共通する資格要件
ア

熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号）第５条に規定する参加資格者名簿に登録されている者又は熊本市上下水道局業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市上下水道局業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱第７条に規定する参加資格者名簿に登録されている者であること。
申請時の登録状況について、該当するものに○を記入すること。
熊本市の業務委託等に係る参加資格者名簿に登録されている。
熊本市上下水道局の業務委託等に係る参加資格者名簿に登録されている。
イ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。
ウ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされていること。
エ 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第３条第１号及び熊本市上下水道局が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱第３条第１号の規定に該当しないこと。（資格審査要綱に基づき熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出した際の「役員等名簿及び照会承諾書」に記載した役員等に変更があった場合は、「参加資格申請内容変更届」を市に提出していること。
）
オ 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（平成２１年告示第１９９号）又は熊本市上下水道局物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（以下これらを「指名停止要綱」という。
）に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。
カ 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。
キ 業として本件競争入札に付する契約に係る業務に営んでいること。
ク

過去３年の間、本市との契約において、違反または不誠実な行為を行ったものであって契約の相手方として不適当と熊本市上下水道事業管理者（以下「管理者」という）が認めるものでないこと。
ケ熊本市水道料金及び熊本市下水道使用料等の滞納がないこと。

コ

労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）第１４条及び労働安全衛生規則（昭和４７年労働省令第３２号）第１６条第１項の規定により、酸素欠乏危険作業主任者として、酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習を修了した者を配置できること。
サ

本件入札に参加する単独企業及びグループの構成員は、他のグループの構成員として複数に参加していないこと。

(2) 単独企業の資格要件
ア 使用済み脱硫剤を処分可能な処理場を有すること。
イ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第１４条第１項及び第６項の規定により、産業廃棄物収集運搬業及び産業廃棄物処分業の許可（分類は、いずれも汚泥）を受けている者であること。
※申請書等提出締切日のときに有効な許可を証する書面を添付すること。添付されていない場合は、その許可を有しているとは認めない。
ウ 使用車両（リース車両も可とする。以下同じ。
）を公告５(2)に規定する申請書等の提出期限日までに、産業廃棄物収集運搬業許可車両として登録できる者であること。かつ使用車両は、使用済み脱硫剤の搬出を適正に行える車両であること。
(3) グループの資格要件
ア

提携して業務を行うグループの全ての構成員が(1)に定める資格要件を全て満たしていること（コを除く）。

イ 収集運搬業務と処分業務を各構成員が分担し、業務を遂行する方式であること。
ウ グループとして(2)に定める資格要件の全てを満たしていること。
エ 提携して業務を行う旨を定めた協定を締結していること（4） 本件競争入札に事業協同組合（中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に規定する事業協同組合をいう。以下同じ。）として競争入札参加資格確認申請書を提出した場合、その組合員は、単体として競争入札参加資格確認申請書を提出することはできない。
本件競争入札に事業協同組合として参加する場合は、業務を担当する組合員についても併せてオ及びケからサまでの条件を全て満たす者であること。

【事業協同組合として入札に参加する場合のみ記入】
業務を担当する組合員名※業務を担当する組合員を特定することが困難な場合は、複数の候補組合員名を記載しても良いこととする。この場合において、うち１組合員でもオ及びケからサに規定された要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。
令和５（２０２３年）

月日
申請者
住所

商号又は名称
代表者職氏名【連絡担当部署】
部署名

担当者名

電話番号

ＦＡＸ

電子メール印

様式第３号

水 道 料 金 等 滞 納 有 無 調 査 承 諾 書
中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）の競争入札参加資格申請に伴い、熊本市水道料金及び下水道使用料の滞納の有無を調査されることを承諾します。
熊本市上下水道事業管理者
申請者

（宛）

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名
電話番号
契約①（使用住所）（使用者名義）

熊本市

水栓番号 ＣＤ
契約②（使用住所）（使用者名義）

世代

熊本市

水栓番号 ＣＤ
契約③（使用住所）（使用者名義）

世代

熊本市

水栓番号 ＣＤ世代

料金課確認欄申請者
滞納なし ・ 滞納あり
上記のとおり確認しました。

・該当なし

令和年（料年）
月日
金課長

様式第４号作業主任者の資格取得状況（酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者）
商号又は名称

氏名・年齢
所属・役職

氏名

実務経験年数実務経験年数資格

申請日 現在 、 他の 業 務に従事している場合、その件数と業務概要

年件
以下各々の業務について記載すること。

＜法令による資格・免許等の名称、取得日、登録

（才）

番号等＞

・
所属・役職・・

（業務名）

（発注者）

（業務内容）（契約期間）（契約金額）（従事役職（立場））（本業務に従事するための対応）(注１)

申請日現在、他の業務に従事している場合、従事している全ての業務について記載すること。

(注２） 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了証の写しを添付すること。添付されていない場合は、当該資格を有しているとは認めない。
(注３)

配置予定の作業主任者を特定することが困難な場合は、複数の候補者を記入しても良いこととする（修了証の写しについても全ての候補者について添付すること）。この場合において、うち１人でも要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。

様式第５号処理体制の確認調書
令和５年（２０２３年）
熊本市上下水道事業管理者

月日

（宛）
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）について、入札参加者の資格である受入能力を有しており、下記のとおり適正かつ安定的に業務を実施できる体制となっておりますので、確認をお願いします。
なお、この確認調書および添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１

処分場の名称等（脱硫剤を受け入れる処分場を記入すること。）①処分先事業場の名称住所
処分方法
処理能力②緊急時の処分先（定期修繕等において、別の処分場で脱硫剤を受け入れる場合に記入すること。
）
事業場の名称
住所
処分方法
処理能力

２

主要な納品先（リサイクル製品）

３

処理工程（パンフレット等の別紙を添付すること）

様式第６号
営業用車両調書【中部浄化センター脱硫塔脱硫剤交換等業務委託（単価契約）】
住所

商号又は名称
代表者職氏名印※ 汚泥運搬に使用予定の車両のみ記入すること。
※

車両については必ず車検証のコピー及び車両の写真を添付すること。

※

リース車等で登録車両として申請中のものは備考欄にその旨を記入すること。

最大車 種

登録番号

積載量（ｔ）

保管場所

備 考