ID：

独歩 ・ 杖歩行 ・ 車椅子

紹介状あり ＣＤ-Ｒ（ あり ・ なし）

Pain Clinic Questionnaire

NO.

麻酔科痛みセンター 問診票
フリガナ

AgeWhich sports()を How long(★Do you have pain anywhere in your body?

体のどこかに痛みがありますか？

Front㎝

Body WeightKg

身長・体重は必ず記載してください

NameSports History

Height℃

Body Temperature

Are you pregnant妊娠中 or Brestfeeding授乳中?

)years/年□ Yes □ No歳＊Please be sure to check the number below
to indicate the intensity of your pain

Pain０１２３４５６７８９１０
Scale
Worst pain possible ⇒ １０
強さ No pain at all ⇒ ０Type □Throbbingズキズキ □Dull ズーン □Heavy重たい □stingピリピリof pain
どんな □Pricking チクチク □Shooting電気が走る □Otherその他（Where Area部位（）Back）

どこがRight

Left

Left

Right

When □Alwaysいつも □When you move動くと □When you touch触ると
いつ □Sometimes時々 □Can't sleep with痛みで眠れない その他（
Does it interfare with your normal activities? 日常生活に支障はありますか？

□Noneなし □Myocardial infarction心筋梗塞 □Angina pectoris狭心症□Hypertension高血圧 □Diabates mellitus糖尿病 □Asthma喘息
Medical History
既往歴□Yesある □Noない□Arrythmia不整脈□Chronic obstructive pulmonary disease慢性閉塞性肺疾患 □Gastric duodenal ulcer胃十二指腸潰瘍□Brain infartion脳梗塞 □Dyslipidemia脂質異常 □Prostatic hypertrophy前立腺肥大□Cancerがん（） □Glaucoma緑内障□Kidney disease腎臓疾患（□Liver disease肝臓疾患（）） □Otherその他（）

Surgical History手術歴 □Noneなし □Yesあり What kind of surgery?（History of Cancer
がんの既往））□Noneなし □Yesあり（）＊Are you currently taking any medications? 現在飲んでいるお薬はありますか？
□Noなし □Yesあり (Do you have a Drug History Handbook? 薬手帳：Yes あり NO なし)
Medications
お薬

Name of medications お薬の名前（）＊Are you taking any bloodthineers (Anticoagulant, Antiplatelet)現在抗凝固薬や抗血小板薬を飲んでいますか？ □No なし□Yesあり Name of medication薬剤名（）
Allergy
アレルギー
Smokingたばこ□Noなし□Yesあり ＊Please indicate to what and describe your symptoms below.

To what?何の？（）Symptoms症状（□Noいいえ □Quitやめた □Yes吸っている（How many 1日）/ day本×How long/years年間）□Noいいえ □Yesはい（□Beerビール □Sake日本酒 □Wineワイン □Shochu焼酎 □Otherその他（Alcoholお酒□Drink everyday毎日飲む ⇒ How often飲む頻度：How many週に times/per week 回程度
How much飲む量：1回に㎖/ a time

Religion宗教□Noなし □Yesあり（Have you ever fallen within 3 months?
3ヶ月以内に転んだことはありますか？

Do you have orthoses on your feet?
足に装具をつけていますか？

Do you use a cane or walker?

）□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい(Cane杖・Walker歩行器)

杖や歩行器を使っていますか？

Do you use a wheelchair?
Risk of Falls
転倒の危険度）□NOいいえ □Yesはい

車椅子を使っていますか？

Do you feel dizziness?
ふらつきはありますか？
Did you take eye drops to widen your pupil in eye exam today?
本日眼科検査で瞳を広げる目薬をしましたか？

付き添いはいますか？

□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □YesはいDo you have an attendant?

Did you drive your own car, bicycle or motorcyclewhen you came to the hospital?来院時ご自分で車、自転□NOいいえ□Yesはい車、オートバイの運転をしてきましたか？

*This questionnaire will be used to determine your treatment plan. Please make sure to include as muchinformation as possible.
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１．When did the pain and numbness start? What brought on or triggered the pain?
痛みやしびれはいつからはじまりましたか？また、きっかけはありますか？

Since when ()頃より。 Triggerきっかけ()

２．Have you ever been to another hospital for pain or numbness before? If yes, please describe.
いままでに痛みやしびれで他院を受診されたことはあります？ ある場合は記載してください。

３．Does your pain or numbness worsen with movement? If yes, please describe.
痛みやしびれが動作によって悪化することはありますか？ ある場合は記載してください。

(e.g., Bending backwards, raising hands upwards, pain when touched, etc.)

４． Please check that apply to your pain and numbness.
痛みやしびれの状態についてあてはまるものに〇をつけてください。

It's persistent 持続的にある

It's paroxysmal/sudden 発作的にある

５．We would like to ask about the type of the pain or numbness in detail. Please mark the following items that
apply to you. 痛みやしびれの性状について詳しくお聞きします。以下の表現であてはまるものに印をつけてください。
□ Heavy 重苦しい□ Tender さわると
□ Splitting 割れるような□ Tiring-exhausing 心身ともにうんざりするような□ Sicking 気分が悪くなるような□ Fearful 恐ろしくなるような□ Unspeakable 耐え難い、身のおきどころがない□ Throbbing ズキンズキンと脈打つ□ Shooting ギクッと走る□ Stabbing 突き刺されるような□ Sharp 鋭い□ Tightening/Cramping しめつけられるような□ Gnawing 食い込むような□ Burning 焼け付くような□ Aching うずくような

６．We would check for any prominent pain such as throbbing or shooting pain today.
今日1日の突出的な（ズキッとするなどの）痛みの状態を確認します。
Unimaginable pain 10, No pain at all ０
How severe your pain is at this point? Please check the number below.
０１２３４５６７８９１０７．We would check the persistent pain today?
今日1日の持続的な痛みの状態を確認します。
Unimaginable pain 10, No pain at all ０
How severe your pain is at this point? Please check the number below.
０１２３４５６７８９１０８．Please check all that apply to the following questions. 次の当てはまるものに〇をつけてください①I sometimes wake up at night with pain. 夜間、痛みで目が覚めることがある。
Yesはい

Noいいえ

②I think about pain every day. 毎日痛みのことばかり考えてしまう

Yesはい

Noいいえ

③The range of pain is getting bigger and stronger. 痛みの範囲がだんだん大きく、強くなってきている
Yesはい

Noいいえ

④I'm losing motivation because of the pain. 痛みのためにやる気がなくなってきているYesはいNoいいえ⑤I think I'm liked by others. 痛みのために家にいることが多い⑥I think this pain and numbness will gradually lessen.
この痛みやしびれは徐々に軽くなっていくと思う

Yesはい

Noいいえ

Yesはい

Noいいえ

９．If there is anything else you would like to add, please include it below.
この他で何かございましたら、下記に記載してください。
＊There is one more questionnaire. Please cooperate with us.
問診票はあともう１枚あります。ご協力をお願いします。

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10. For each item, please mark the square (□) that best describes your current health condition.
各項目において、あなたの今日の健康状態を最もよく表している四角（□）1つに印をつけてください。
（１）Mobility 移動の程度について□ I have no problem walking around. 歩き回るのに問題はない□ I'm having a little trouble walking around. 歩き回るのに少し問題がある□ I have a moderate problem walking around. 歩き回るのに中等度の問題がある□ I have quite a lot of problems to walk around. 歩き回るのにかなり問題がある□ I can't walk around. 歩き回ることができない（２）Personal care 身の回りの管理について□ I have no problem washing and dressing myself. 自分で身体を洗ったり着替えをするのに問題はない□ I have a little problem washing and dressing myself. 自分で身体を洗ったり着替えをするのに少し問題がある□ I have a moderate problem washing and dressing myself. 自分で身体を洗ったり着替えをするのに中等度の問題がある□ I have quite a lot of problem washing and dressing myself. 自分で身体を洗ったり着替えをするのにかなり問題がある□ I can't wash and dress myself. 自分で身体を洗ったり着替えをすることができない（３）Regular activities (e.g., work, study, family/leisure activities)
ふだんの活動（例：仕事、勉強、家族・余暇活動）について□ I have no problem doing my regular activities. ふだんの活動を行うのに問題はない□ I have a little problem doing my regular activities. ふだんの活動を行うのに少し問題がある□ I have a moderate problem doing my regular activities. ふだんの活動を行うのに中等度の問題がある□ I have quite a lot of problem doing my regular activities. ふだんの活動を行うのにかなり問題がある□ I can't do my regular activities. ふだんの活動を行うことができない（４）Pain / Discomfort 痛み/不快感について□ No pain or discomfort. 痛みや不快感はない□ A little pain or discomfort. 少し痛みや不快感がある□ Moderate pain or discomfort. 中等度の痛みや不快感がある□ Severe pain or discomfort. かなりの痛みや不快感がある□ Extreme pain or discomfort. 極度の痛みや不快感がある（５）Anxiety / Depression 不安/ふさぎ込について□ Neither anxious nor depressed. 不安でもふさぎ込んでもいない□ A little anxious or depressed. 少し不安もしくはふさぎ込んでいる□ Moderately anxious or depressed. 中等度の不安もしくはふさぎ込んでいる□ Very anxious or depressed. かなり不安もしくはふさぎ込んでいる□ Extremely anxious or depressed. 極度の不安もしくはふさぎ込んでいる

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