居宅介護支援
契 約 書

居宅介護支援事業所

くるま花水木特定非営利活動法人

淡路島シャロームの会

契約書(以下、「利用者」という) は、特定非営利活動法人淡路島シ
ャロームの会（以下「事業者」という）と、利用者が事業者から提供される居宅介護支援を受け、それを利用することについて、次のとおり契約を締結します。

第 1 条 (契約の目的)
事業者は、介護保険に関する法令及びこの契約書に従い、公正中立な立場から、利用者が可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう利用者の同意の上で、その心身の状況等に応じ適切な居宅サービス計画（以下、ケアプランという）を作成し、サービス提供事業者との連絡調整その他便宜の提供を図ります。

第 2 条 (契約期間)
1 この契約書の契約期間は、令和年月日から要介護認定有効期間満了となる日までとします。ただし、上記の契約期間の満了日前に、利用者が要介護区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

２ 前項の契約期間満了日の 7 日以上前までに、利用者から解約の意思表示がない場合、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

第 3 条 (居宅介護支援の担当者)
１ 事業者は、利用者のために、居宅介護支援の担当者（以下「担当者」という）として介護支援専門員である職員を選任し、担当者がその職務を誠実に遂行できるよう責任を持って指導監視し、適切な居宅介護支援に努めます。
２ 事業者は、担当者を選任し、又は変更する場合は、利用者の状況とその意向に配慮して行うものとし、事業者側の事情により変更する場合にはあらかじめ利用者と協議します。

1

第 4 条 (身分証携帯義務)
介護支援専門員は、常に身分証を携帯し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第 5 条 (居宅介護支援の内容)
事業者は、利用者に対し、次の居宅介護支援を提供します。
(1) 利用者の要介護認定（要介護更新認定、要介護状態の区部の変更の認定、サービスの種類の変更を含む）にかかる申請等について、利用者の意思を確認した上で、申請代行等必要な援助を行います。
(2) 利用者の心身状況、おかれている環境、利用者とその家族の希望等を考慮し、ケアプランを作成いたします。
(3)

ケアプランに基づく居宅サービス等の提供が確保できるよう、居宅サービス事業者等と連絡調整その他便宜の提供を行います。
(4) ケアプラン作成後においても、利用者とその家族、居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、ケアプランがどのようにして実施されているかを把握し、これに基づく給付管理票を提出する等の給付管理業務を行うとともに、必要に応じてケアプランの変更その他便宜の提供を行います。
(5) 利用者が、介護保険施設への入所を要する場合には、介護保険施設への紹介その他便宜の提供を行います。
(6) 利用者とその家族が、介護サービス等について相談・説明を求めた場合、それに応じます。
(7) 病院等との利用者に関する情報共有、認知症高齢者や独居高齢者への支援、小規模多機能型居宅介護事業所との連携を図ります。

第 6 条 (ケアプランの作成)
1

事業者は、ケアプランの原案の作成開始に当たり、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を利用者とその家族に提供し、利用者が希望するサービスの種類等を調査します。

2

事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望、解決すべき問題等を踏まえて、提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを行う上での留意点等を盛り込みケアプランを作成します。

3

前 1.2 項の原案に盛り込まれた居宅サービス等について、保険給付の対象かどうかを区分した上でその種類内容、利用料等について利用者に対して説明を行います。

4

事業者は、介護支援専門員に前項に定める事項を履行させた後、利用者の最終的な同意を得た上でケアプラン作成業務を行わせます。

2

第 7 条（ケアプランの変更）
利用者は、次のいずれかの事由が発生した場合には速やかに事業者に連絡しなければなりません。
(1) ケアプランの変更を希望する場合。
(2）ケアプランを変更する必要が生じた場合。
事業者は、前 2 項の連絡を受けた場合には速やかに居宅サービスを変更するとともに、これに基づく居宅サービス提供が確保されるようサービス事業者等への連絡調整を行います。

第 8 条（協力義務）
利用者とその家族は、事業者が利用者のために居宅介護支援業務を遂行するに当たり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第 9 条 (ケース処遇記録の作成)
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 5 年間保管します。
2

事業者は、この契約期間終了に伴い、利用者から申し出があった場合には、直近のケアプラン及びその実施状況に関する書面を作成し利用者に交付します。

第 10 条（経過観察、再評価）事業者は、ケアプラン作成後、次の各項に定める事項を介護支援専門員（ケアマネージャー）に担当させます。
(1 ) 利用者とその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
(2)

ケアプランの目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡、調整を行います。
(3) 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じてケアプラン変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応を行います。

第 11 条 (緊急時の対応)
事業者は、現に居宅介護支援（ケアマネージメント）の提供を行っている時に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかにご家族、主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第 12 条 (中立義務)
事業者は、利用者より委託された業務を行うに当たっては、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類に偏することのないよう、又は特定居宅サービス事業3

者等による居宅サービスを利用するよう利用者を誘導し、又は、利用者に指示すること等により、特定の居宅サービス事業者を有利に扱うことのないよう公正中立に行います。

第 13 条 (相談、苦情対応)
1

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、自ら提供した「居宅介護支援」又はケアプランに位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し迅速に対応します。

2

事業者は、利用者が苦情申立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。

第 14 条 (費用)1

居宅介護支援(ケアマネージメント)に係る費用については事業者が、市町村及び国民健康保険団体連合会に居宅介護サービス計画費として請求を行い支払いを受けます。

2

事業者は、利用者の選定により事業者の通常事業の実施地域以外の地域の居宅を訪問して居宅介護支援を行う場合には前項に定める費用のほか、それに要した交通費の支払いを利用者に請求することができます。

3 事業者は、前項に定める費用の額にかかるサービスの提供に当たっては、あらかじめ利用者に対し当該サービスの内容及び費用について説明を行い利用者の同意を得なければなりません。
4

その他利用料については別紙「重要事項説明書」をご覧ください。

第 15 条 (秘密保持)1

事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者とその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

2

事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において利用者の個人情報を用いません。

3

事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において当該家族の個人情報を用いません。

第 16 条 (契約の終了)
1 利用者は、事業者に対して、文書で通知することによりいつでもこの契約を解約することができます。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して３０日間以上の予告期
4間をおいて理由を示した文書で通知することによりこの契約を解除することができます。この場合は、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
3

事業者は、利用者が事業者や介護支援専門員に対して重大な背信行為を行った場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。

4

次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（1）利用者が介護保険施設に入所した場合。
（2）利用者の要介護認定区分が非該当（自立）又は要支援と認定された場合。
（3）利用者が死亡、もしくは被保険者の資格を喪失した場合。

第 17 条 (損害賠償)
1

事業者は、居宅介護支援を行う上で本契約の各条項に違反し、又は介護保険法及び、民法その他の関係法令に違反し、利用者とその家族の生命、身体、財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償する義務を負います。但し、利用者とその家族に重大な過失がある場合は損害額を減額することができます。

2

事業者は、万が一の事故発生に備えて、損害賠償責任保険に加入しています。

3

事業者は、自己の責任に帰すべき理由がない限り、損害責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は賠償責任を免れます。
(1) 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

(2) 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
(3） 利用者の急激な体調変化等、事業者が実施したサービスが原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
(4) 利用者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
4

その他詳細については、別紙重要事項説明書をご覧ください。

第 18 条 (利用者代理人)
1 利用者は代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と義務の履行を代理として行わせることができます。
2 利用者の代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は成年後見人制度の内容を説明するものとします。

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第 19 条 (本契約に定めない事項)
利用者と事業者は、信義誠実を持って本契約を履行するものとします。

第 20 条 (合意管轄)
この契約に起因する紛争の訴えは、利用者の住所を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

第 21 条 (協議事項)
本契約に定められていない事項については、介護保険法等の関係法令に従い利用者事業者の協議により定めます。

この契約書の成立を証するため本証 2 通を作成し、利用者、事業者、各署名押印して1 通ずつ保有するものとします。

<事業者>
法 人 名
事業所名

特定非営利活動法人

居宅介護支援事業所 くるま花水木
事業所番号

住所

淡路島シャロームの会
2871601155

兵庫県淡路市久留麻 221 番地 3

代表者氏名

岡 田

光 正㊞

契約書の内容につき、事業者から説明を受け理解いたしましたので同意し契約します。従って、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日

令和年月日

<ご利用者>
住所氏名㊞<ご家族、代理人>
住所氏名㊞
6

個人情報使用同意書
私、及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用する事に同意します。
記
１. 使用する目的（1） 居宅介護支援事業者がサービス担当者会議などで、適切な介護サービス提供に必要ある時。
（2） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び介護サービス提供を行うために必要がある時又は、要介護（更新）認定・要支援（更新）認定に係わる調査内容、要介護認定審査会による判定結果、意見及び主治医の意見書を提示する時。
（3） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び適切な介護サービスの提供を行うために必要がある時は、（２）の意見書に加え、主治医及び関係医療機関に対して、利用者の医療情報の提供を求める時。
２. 使用に当たっての条件（1） 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこととします。
（2） 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこととします。
以上
令和年月日

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

指定居宅介護支援事業所
事業所番号 2871601155

理事長

岡 田 光 正㊞

説明者
利用者

上記ご家族（代理人）

㊞

住所
氏名㊞

氏名㊞

住所

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個人情報保護方針
特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会
当事業所では、利用者様の個人情報の保護に万全の体制をとっております。
当事業所においては利用者様又はその家族様等の個人情報は、次の利用目的のために管理及び使用をしています。
【事業所内における利用】
１．利用者様に提供する介護サービス
２．介護保険事務
３．利用者様に提供する介護サービスのための管理運営の業務①会計・経理②事故等の報告③当該利用者様への介護サービスの向上のための事務④その他利用者様に係る管理運営業務【事業所外への情報提供としての利用】
１．利用者様へ介護サービスを提供するために行う業務①当該利用者様に居宅サービスを提供する居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者等との連携②その他の業務委託③ご家族様等への心身の状況説明
２．介護保険事務に関する事務①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関又は保険者からの照会への回答
３．当事業所が加入する賠償責任保険等に係る保険会社等への相談又は届出等【その他の利用】
１．事業所における管理運営業務のうち次の事務①介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料②事業所が受託し事業所内において行われる学生等の実習※上記の利用目的の中で同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当の個人情報保護相談窓口（管理者）にご相談ください。
※お申し出がないものについては、上記の利用目的について同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
※これらの同意及びお申し出は、後からいつでも撤回、変更等することができます。
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