抗菌薬適正使用マニュアル

初版

平成 16 年 6 月 1 日

第2版

平成 18 年 4 月 1 日

第3版

平成 19 年 6 月 1 日

第4版

平成 26 年 4 月 1 日

第5版

平成 28 年 8 月 1 日

第6版

令和 2 年

8月1日

第7版

令和 6 年

5月1日

高砂市民病院

院内感染防止対策委員会

目次

ページ数

Ⅰ 抗菌薬使用にあたっての留意事項

3

Ⅱ 治療目的での抗菌薬の使用方法① 抗菌薬投与の決定② 有効性の判定③ 抗菌薬で効果が現れない場合の対応④ 中止時期の決定

3

Ⅲ 術後感染予防について

4

Ⅳ 各論

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1. 肺炎
2. 敗血症
3. 腸管感染症
4. 感染性心内膜炎
5. 腹膜炎、肝胆道系感染症
6. 尿路・性器感染症
7. 細菌性髄膜炎
8. 気道感染症
9. 皮膚軟部組織感染症
10. 骨髄炎
Ⅴ 起炎菌別にみた抗菌薬の選択黄色ブドウ球菌属
レンサ球菌属ヘモフィルス属
腸球菌属
シュードモナス属
クレブシエラ属
エシェリキア属
モラクセラ属ナイセリア属
嫌気性菌

18

Ⅵ MRSA に対する抗菌薬の考え方
1. 感染症の種類
2. 感染症の診断
3. 抗 MRSA 薬の使い方
4. 抗 MRSA 薬の投与期間と効果判定
5. TDM マニュアル

20

Ⅶ 深在性真菌症の薬物療法

25

1

別紙① 広域抗菌薬・抗 MRSA 薬届出書
別紙② JAID/JSC 感染症治療ガイド 2023－呼吸器感染症－
別紙③ コロナ治療薬一覧表
別紙④ MDRP(多剤耐性緑膿菌)感染
別紙⑤ Clostridioides difficile 関連下痢症（CDAD）・腸炎の治療
採用抗菌薬一覧
腎機能による抗菌薬の減量方法一覧

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Ⅰ 抗菌薬使用にあたっての留意事項① 原因菌の推定や特定の出来ない場合は Empiric therapy（経験的治療）を行い、原因菌が判明され次第、適切な抗菌薬に切り換える。
※ 検体（膿・喀痰・尿・穿刺液など）の細菌検査は、抗菌薬を投与する前に少なくとも 1 回は検査する。
② Empiric therapy においては、生体防御機能の正常な患者に対しては可能な限り原因菌を推定しnarrow-spectrum の抗菌薬を使用する。生体防御機能の低下している患者または白血球の減少している患者に対しては broad-spectrum の抗菌薬を使用する。
③ 出来るだけ抗菌薬の特徴を生かした投与法を用いる。
PK/PD の概念が重要
MICのみに頼ることなく各薬剤の組織への移行性、ブレイクポイント及びPAE (post antibiotic effect) 等も考慮する。最大限の治療効果を得るため、時間依存性、濃度依存性を考慮した点滴時間を設定する。
④ 術後感染予防目的での投与は 48 時間以内での終了が望ましい。
また、感染が確認されれば速かに治療薬に切り換える。
⑤ MRSA については当院の MRSA 感染対策マニュアルを参考とする。
抗 MRSA 薬使用にあたっては薬剤に応じて TDM（治療薬物濃度モニタリング）を施行する。
⑥広域抗菌薬については使用届出書を感染制御室に提出し、感染制御室はその全症例を投与終了時まで把握しておく。
※届出用紙は別紙①
対象薬剤 ： 抗 MRSA 薬、カルバペネム系薬、キノロン系薬、広域ペニシリン系薬

Ⅱ 治療目的での抗菌薬の使用方法① 抗菌薬投与の決定
・患者の全身状態をみて、また臓器感染の有無を確認し抗菌薬を開始する。
熱があっても臓器感染を特定できず、全身状態がよく、免疫不全のない例には投与は必要ない。
・発熱の存在は感染症の可能性を考える良い契機にはなるが、「発熱＝感染症の存在」ではない。
発熱疾患の多数はウイルス疾患が占めており、またその原因は感染症以外にも多くある。
・年齢、臓器、感染成立の場所、基礎にある免疫疾患の種類などにより原因微生物をあらかじめ想定した上で抗菌薬を選択する② 有効性の判定
・抗菌薬の有効性の判定は使用開始から 48～72 時間後に判定する。
有効であれば通常「発熱」・「白血球数」・「CRP」の順に改善傾向が見られる。ただし、感染症がさらに重症化すれば、白血球は減少し、熱も上がらないという事態が起こりうるということも考慮に入れ有効性を検討する。
・感染臓器を決定する際に用いたパラメーターが改善しているかを検討する。また、意識状態の変化、過換気といった臨床像の変化や原因不明の呼吸性アルカローシス、代謝性アシドーシス、悪心・嘔吐・下痢などの消化器症状は発熱や白血球・CRP 上昇と同様と考える。
3

③ 抗菌薬投与で効果が現れない場合の対応
以下のフローチャートをもとに早急に抗菌薬が無効の原因を検索する⑤
・・

中止時期の決定

一般に細菌感染症は「良くなるか悪くなるかのどちらか」である。一定の改善を認めた後に良くも悪くもならない病態をみたら、例外を除き、感染症自体のコントロールは良好と考え抗菌薬中止を検討してもよい。
発熱、白血球数、CRP をはじめとする各種臨床所見、および臓器特異的パラメーターの改善を観察し判断する。ただし血沈や肺炎における胸部 X 線画像の改善は通常より遅れることが多いのでこれらの所見の改善を待つまで継続することは必要ない。

Ⅲ 術後感染予防について
抗菌薬の予防投与の目的
手術部位の組織を無菌的にするためのものではなく、手術中の汚染による細菌の量を宿主の防御機能がコン
トロール出来るレベルまで低下させることである。
したがって、手術開始時（皮膚切開時）には十分な血中濃度（血中や組織中で殺菌的に働く濃度）になるよう切開の 1 時間前以内に投与を開始する。
VCM とフルオロキノロン系薬は 2 時間前以内に投与を開始する。
また、術中および閉創 2～3 時間は血中や組織中の抗菌薬濃度を殺菌的な水準に維持する必要があり、そのためには抗菌薬の半減期や出血量にあわせて追加投与をする。
4

術後感染予防薬の選択原則
1.
2.
3.

術中に汚染が予想される細菌に対して、十分な抗菌力を持つ薬剤
手術野となる組織/臓器において汚染菌の発育を阻止するに十分な濃度が得られるもの
予防投与した薬剤に耐性の細菌が原因となって術後感染が発症しても、対応できる治療薬を残しておく

周術期における抗菌剤の使い方
1.
2.
3.

予防薬（清潔手術・準清潔手術）の投与は手術開始前、一般に麻酔導入時（手術開始のおよそ 30 分前）に点滴静注により投与開始する。
手術時間が長い症例（3 時間を超える）では薬剤の半減期を考慮し追加投与する。
駆血帯使用手術では、少なくとも加圧する 5～10 分前に抗菌薬の投与を終了する。

手術当日の点滴指示について初回投与から3時間毎とすることが望ましい。
（80kg以上の患者には、1回投与量を2倍にする。）
ただし、短時間で大量出血が認められた場合は、3時間を待たずに追加投与を行う。

術中の創部汚染による菌量予測に基づく手術創分類
ClassⅠ清潔創 /Clean wound
1) 炎症のない非汚染手術創
2) 呼吸器・消化器・生殖器・尿路系に対する手術は含まれない
3) 一期的縫合創
4) 閉鎖式ドレーン挿入例、
5) 非穿通性の鈍的外傷
ClassⅡ準清潔創 / Clean-contaminated wound
1) 呼吸器・消化器・生殖器・尿路系に対する手術
2) 著しい術中汚染を認めない場合が該当
3) 感染がなく、清潔操作がほぼ守られている胆道系、虫垂、膣、口腔・咽頭手術
4) 開放式ドレーン挿入例
5) 虫垂炎・胆嚢炎・絞扼性イレウス（小範囲）で、周囲組織・臓器を汚染することなく病巣を完全に摘出・切除して症例ClassⅢ不潔創 / Contaminated wound
1) 早期の穿通性外傷（事故による新鮮な開放創）2) 早期の開放骨折
2) 清潔操作が著しく守られていない場合（開胸心マッサージなど）
3) 術中に消化器系から大量の内容物の漏れが生じた場合
4) 胃・十二指腸穿孔後 24 時間以内
5) 適切に機械的腸管処置が行われた大腸内視鏡検査での穿孔（12 時間以内）
6) 急性非化膿性炎症を伴う創ClassⅣ汚染-感染創 /Dirty-infected wound
治療抗菌薬投与が必要
1) 壊死組織の残存する外傷
2) 陳旧性外傷
3) 臨床的に感染を伴う創
4) 消化管穿孔例（クラスⅢ5、6 以外）

5推奨される予防抗菌薬
1.

皮膚常在菌のみを予防抗菌薬のターゲットとする手術
領域
臓器
ターゲット
一般外科
乳腺、ヘルニア(鼠径など)、脾
黄色ブドウ球菌
連鎖球菌
整形外科
骨、関節、筋
脳神経外科
眼科

2.

3.

主な予防抗菌薬
CEZ
SBT/ABPC など

脳、神経
眼、眼付属器（涙道除く）

皮膚常在菌に加え、臓器特有の常在菌を予防抗菌薬のターゲットとする手術
領域
臓器
ターゲット
消化器外科
上部消化管（食道、胃、空腸）
大腸菌・肺炎桿菌
泌尿器科
下部消化管（回腸、結腸、直腸、 B.fragilis グループ
肛門）
腸内細菌科細菌
口腔外科
口腔、咽頭、喉頭
口腔内嫌気性菌
連鎖球菌
耳鼻咽喉科（口腔を 耳、鼻黄色ブドウ球菌
開放しない）
連鎖球菌
眼科
涙道

主な予防抗菌薬
CEZ などCMZ、FMOX
CEZ＋MNZ など
SBT/ABPC
CMZ、FMOX など
CEZ など臓器には常在菌は存在しないが、隣接する消化管（口腔・咽頭、十二指腸、小腸、大腸）の常在菌を予防
抗菌薬のターゲットとする手術
領域
臓器
ターゲット
主な予防抗菌薬
泌尿器
尿道、膀胱、尿管、腎腸内細菌科細菌
CEZ、CTM、SBT/ABPC、
前立腺
アミノグリコシド系薬など
消化器外科（肝胆膵）肝、胆嚢、胆管、膵
腸内細菌科細菌
CEZ、CTM など
胸部外科（気道が胸腔内で 肺、気管
口腔内嫌気性菌
SBT/ABPC など開放される場合）
連鎖球菌

β―ラクタム薬アレルギーがある場合の選択
手術の創クラス

必要な抗菌スペクトラムと抗菌薬選択
グラム陽性菌
グラム陰性菌
嫌気性菌
清潔創
CLDM、VCM
準清潔創
フルオロキノロン系薬
準清潔創（下部消化管、 フルオロキノロン系薬
MNZ（下部消化管）
口腔、咽頭手術）
CLDM（口腔・咽頭）

推奨される期間

6

Ⅳ 各論
１．肺炎
市中肺炎
市中肺炎の重症度と治療の場の目安

ただし、ショックがあれば 1 項目のみでも超重症とするA-DROP での該当項目数

市中肺炎の重症度と治療薬の選択

肺炎球菌については
喀痰抗原検査も可能※マクロライド系注射薬は未採用

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別
鑑別項目
1. 年齢 60 歳未満
2. 基礎疾患がない、あるいは軽微
3. 頑固な咳がある
4. 胸部聴診上所見に乏しい
5. 喀痰がない、または迅速診断法で原因菌が証明されない
6. 末梢血白血球数が 10000/μL 未満である
7

鑑別基準

3 項目以下合致 4 項目以上合致

細菌性肺炎疑い

非定型肺炎疑い

院内肺炎
成人院内肺炎診療ガイドラインにおける重症度分類
重症度分類
1.生命予後予測因子① I（Immunodeficiency）：悪性腫瘍または免疫不全状態② R（Respiration）：SpO２＞90%を維持するためにFiO２＞35%を要する③ O（Orientation）：意識レベルの低下④ A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上⑤ D（Dehydration）：乏尿または脱水
2.肺炎重症度規定因子

3項目以上が該当該当項目が2項目以下① CRP≧20mg/dL② 胸部X線写真陰影の拡がりが一側肺の2/3以上
該当なし
軽症群（A群）

群別抗菌薬選択A群

該当あり中等症群（B群）

重症群（C群）

肺炎球菌やインフルエンザ菌をターゲット
セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（CTX）、スルバシリン（SBT/ABPC）1)

1)誤嚥性肺炎に推奨

B群

C群

A 群に加え緑膿菌までカバー
タゾピペ（TAZ/PIPC）、メロペネム（MEPM） ※単剤使用
セフタジジム（CAZ）＋クリンダマイシン（CLDM）
シプロフロキサシン（CPFX）＋スルバシリン（SBT/ABPC）※誤嚥性肺炎など嫌気性菌の関与が疑われる場合には併用

B 群に加えより強い緑膿菌に対する抗菌活性とレジオネラ属のカバー
B 群の抗菌薬にシプロフロキサシン（CPFX）あるいはゲンタシン（GM）を併用する

市中肺炎、院内肺炎ともに起炎菌が判明している場合は別紙②を参照し、抗菌薬を選択する。
MDRP の場合
感染制御室にコンサルトした後、ピペラシリン（PIPC）＋アザクタム（AZT）＋抗緑膿菌セフェム系薬 併用併用療法で治療が不可の場合はオルドレブ（CL）を臨時購入
詳細は別紙④を参照

２．敗血症①-1 耐性度の高いグラム陰性桿菌(緑膿菌や Enterobacter 属など)のカバーを要しないとき
代表的な原因微生物
グラム陽性球菌(黄色ブドウ球菌、 Sereptococcus pneumoniae,β溶血性連鎖球菌、viridans
Streptococci),グラム陰性桿菌(Escherichia coli,Klebsiella 属,Haemophilus influenza,Capnocytophaga
canimorsus）、その他(Neisseria meningitidis)など
セフトリアキソン（CTRX）

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①-2 耐性度の高いグラム陰性桿菌(緑膿菌や Enterobacter 属など)のカバーを要するとき①-1 に加えて、耐性度の高いグラム陰性桿菌が疑われる場合(過去に検出歴がある場合や直近の抗菌薬投与歴がある場合)、医療関連感染症が疑われる場合、好中球減少症
タゾピペ(TAZ/PIPC)
敗血症診療では時間の経過とともに感染原発巣および原因菌とその抗菌薬感受性試験結果が判明してくる。
よって definitive therapy については後述のⅤ 起炎菌別にみた抗菌薬の選択 の項を参照する。

３．腸管感染症
自然治癒傾向の強い疾患であり、抗菌薬の適応となる症例は限られる。
水分摂取を励行した上で、基本的には対症療法のみ行うことを推奨する。
急性下痢症の診断及び治療の手順
本図は診療手順の目安として作成したものであり、実際の診療では診察した医師の判断が優先される

腸管出血性大腸菌

レボフロキサシン経口（LVFX）3 日間、ホスミシン経口（FOM）3 日間

サルモネラ属 レボフロキサシン経口（LVFX）、セフトリアキソン点滴（CTRX）、ジスロマック経口(AZM)
投与期間は重症例でも腸炎のみであれば 3～7 日間程度
【 サルモネラ腸炎において重症化の可能性が高く、抗菌薬投与を考慮すべき症例 】
・3カ月未満の小児又は65歳以上の高齢者
・ステロイド及び免疫抑制薬投与中の患者
・炎症性腸疾患患者 ・血液透析患者
・ヘモグロビン異常症 (鎌状赤血球症など)
・腹部大動脈瘤がある患者 ・心臓人工弁置換術後患者

カンピロバクター

クラリスロマイシン経口（CAM）3～5 日間、ジスロマック経口（AZM） 3 日間

通常は適応なし 腸炎ビブリオ、ウエルシュ菌、セレウス菌、黄色ブドウ球菌、ボツリヌス菌など

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薬剤関連性腸炎 C.difficile※詳細は別紙⑤

軽症～中等症例
フラジール（MNZ）
重症例

10～14 日間

白血球≧15000、治療開始時に血清クレアチニン≧50%増加の症例
バンコマイシン散（内服）10～14 日間

４．感染性心内膜炎
自己弁の場合原因菌
viridans streptococci,

Streptococcus bovis

抗菌薬
PCG MIC≦0.12μg/mL・ビクシリン(ABPC) 4 週間
PCG MIC＞0.12～≦0.5μg/mL・ビクシリン(ABPC) またはセフトリアキソン(CTRX) 4 週間
＋ゲンタシン（GM）最初の 2 週間

PCG MIC＞0.5μg/mL・ビクシリン(ABPC)またはセフトリアキソン(CTRX) 4 週間
＋ゲンタシン(GM) 4 週間
Enterococci
・ビクシリン(ABPC) 6 週間＋ゲンタシン（GM） 4～6 週間
・ビクシリン(ABPC) 6 週間＋セフトリアキソン（CTRX） 6 週間
黄色ブドウ球菌（MSSA） ・セファゾリン（CEZ） 6 週間±ゲンタシン（GM） 3～5 日間
MS-CNS
黄色ブドウ球菌（MRSA） ・バンコマイシン（VCM） 6 週間
MR-CNS・ダプトマシイシン（DAP） 6 週間
HACEK ※
・スルバシリン(SBT/ABPC) 4 週間
・シプロフロキサシン（CPFX） 4 週間
・セフトリアキソン（CTRX） 4 週間
※ HACEK（口腔内常在菌）による感染性心内膜炎（ H:Haemophilus A:Actinobacillus C:Cardiobacterium E:Eikenella K:Kingella ）10人工弁の場合
原因菌
viridans streptococci,

Streptococcus bovis

黄色ブドウ球菌(MSSA)
MS-CNS
黄色ブドウ球菌（MRSA）
MR-CNS

抗菌薬
PCG MIC≦0.12μg/mL・ビクシリン(ABPC)またはセフトリアキソン(CTRX) 6 週間
±ゲンタシン(GM) 最初の 2 週間
PCG MIC＞0.12μg/mL・ビクシリン(ABPC)またはセフトリアキソン(CTRX) 6 週間
＋ゲンタシン（GM） 6 週間
・セファゾリン（CEZ） 6 週間＋ゲンタシン（GM） 最初の 2 週間
±リファジン経口（RFP） 6 週間
・バンコマイシン（VCM）6 週間＋ゲンタシン（GM） 最初の 2 週間
±リファジン経口（RFP） 6 週間
・ダプトマイシン（DAP） 6 週間＋ゲンタシン（GM）・最初の 2 週間
±リファジン経口（RFP） 6 週間

５．腹膜炎、肝胆道系感染症
一次性腹膜炎（特発性細菌性腹膜炎）
セフォタックス（CTX）、セフトリアキソン（CTRX）、スルバシリン（SBT/ABPC）
二次性腹膜炎
市中発症で軽症～中等症
セフメタゾール（CMZ）、スルバシリン（SBT/ABPC）
セフトリアキソン（CTRX）＋アネメトロ（MNZ）
市中発症で重症
タゾピペ（TAZ/PIPC）、メロペネム（MEPM）、
セフタジジム（CAZ）＋アネメトロ（MNZ）
院内発症
タゾピペ（TAZ/PIPC）、メロペネム（MEPM）
セフタジジム（CAZ）＋アネメトロ（MNZ）
急性胆管炎、胆嚢炎
軽症
スルバシリン（SBT/ABPC）、セフメタゾール（CMZ）
フルマリン（FMOX）、ワイスタール（SBT/CPZ）中等症
タゾピペ（TAZ/PIPC）、ワイスタール（SBT/CPZ）
重症
タゾピペ（TAZ/PIPC）
セフタジジム（CAZ）＋アネメトロ（MNZ）
メロペネム（MEPM）
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６．尿路・性器感染症
尿路感染
急性単純性膀胱炎（閉経前）▷第一選択、または原因菌が不明である場合
オーグメンチン 250RS(CVA/AMPC)経口▷CVA/AMPC に感受性がないグラム陽性球菌が疑われるか検出されている場合
レボフロキサシン(LVFX) 、シプロフロキサシン(CPFX) 経口▷ESBL 非産生グラム陰性桿菌が疑われるか検出されている場合
セファクロル(CCL)、 ｾﾌｶﾍﾟﾝﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ (CFPN-PI) 、ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ(CFDN-PI)経口※▷ESBL 産生の E.coli 等に対する definitive therapy
ファロム(FRPM) 経口※3 日間投与での臨床効果が報告されているが、細菌学的評価を確認することが望ましい。
高齢女性（閉経後）の膀胱炎▷第一選択、または原因菌が不明である場合
オーグメンチン 250RS(CVA/AMPC)経口▷ESBL 非産生グラム陰性桿菌が疑われるか検出されている場合
セファクロル(CCL)、 ｾﾌｶﾍﾟﾝﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ (CFPN-PI) 、ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ(CFDN-PI)経口※▷CVA/AMPC に感受性がないグラム陽性球菌が疑われるか検出されている場合
レボフロキサシン(LVFX) 、シプロフロキサシン(CPFX) 経口▷ESBL 産生の E.coli 等に対する definitive therapy
ファロム(FRPM)経口※3 日間投与での臨床効果が報告されているが、細菌学的評価を確認することが望ましい。
複雑性膀胱炎(カテーテル非留置例)▷第一選択
オーグメンチン 250RS(CVA/AMPC)、 レボフロキサシン(LVFX)、
シプロフロキサシン(CPFX) 、グレースビット(STFX) 経口▷第二選択
セフカペンピボキシル(CFPN-PI) 経口▷難治例
メロペネム（MEPM) 、タゾピペ(TAZ/PIPC)点滴静注
急性単純性腎盂腎炎（思春期～閉経期の女性）
軽症・中等症の場合▷グラム陽性球菌が疑われるか検出されている場合
レボフロキサシン(LVFX) 、シプロフロキサシン(CPFX) 、グレースビット(STFX) 経口▷グラム陰性桿菌が疑われるか検出されている場合
セフジトレンピボキシル(CDTR-PI) 、セフカペンピボキシル(CFPN-PI)経口＊経口治療開始時にのみ one-time intravenous agent として CTRX の点滴静注も
推奨される
重症の場合
▷第一選択
セフォチアム（CTM)、セフトリアキソン（CTRX)、セフタジジム（CAZ）点滴静注▷第二選択
タゾピペ（TAZ/PIPC）、メロペネム（MEPM）点滴静注
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▷ESBL 産生菌が疑われるか検出されている場合
フルマリン(FMOX)、セフメタゾール(CMZ)、タゾピペ(TAZ/PIPC)、メロペネム(MEPM)点滴静注

急性単純性腎盂腎炎（閉経後）
急性単純性腎盂腎炎（思春期～閉経期の女性）と同様であるが、投与期間は長期となる傾向がある。
解熱などの症状寛解後 24 時間を目処に尿培養感受性結果を参考にして、経口抗菌薬に切り替え、合計で 14 間投与する。
複雑性腎盂腎炎(カテーテル非留置例)▷第一選択
セフタジジム（CAZ）、セフトリアキソン（CTRX)、タゾピペ（TAZ/PIPC）点滴静注▷第二選択
メロペネム（MEPM)点滴静注▷ESBL 産生菌が疑われるか検出されている場合
フルマリン（FOMX）、セフメタゾール（CMZ）、タゾピペ（TAZ/PIPC)、
メロペネム（MEPM）点滴静注
カテーテル関連尿路感染症
カテーテルは可能であれば抜去する。抜去が難しく 2 週間以上留置されている場合は、治療前にカテーテルを入れ替える。
▷第一選択
タゾピペ（TAZ/PIPC)、セフタジジム（CAZ）点滴静注▷第一選択
シプロフロキサシン（CPFX）点滴静注、ゲンタシン（GM）筋注 or 点滴静注
▷ESBL 産生菌が疑われるか検出されている場合
セフメタゾール（CMZ）、メロペネム（MEPM）点滴静注
カテーテルは可能であれば抜去する。抜去が難しく 2 週間以上留置されている場合は、治療前にカテーテルを入れ替える。

ウロセプシス（尿路原性敗血症）
セフタジジム（CAZ)、メロペネム（MEPM）、タゾピペ（TAZ/PIPC)、
シプロフロキサシン（CPFX）点滴静注
投与期間は、解熱後または合併症（膿腎症などの尿路閉塞や腎膿瘍など）のコントロール後 3～5 日とするが、病態により長期間の投与が必要な場合がある。
基本的に細菌尿、膿尿が認められてもまったく症状がないもの（無症候性細菌尿）は
抗菌化学療法の対象とならない。
また、投薬前には出来る限り尿培養を提出し、その培養結果をみて抗菌薬を適正化する。

13

性器感染
急性前立腺炎
軽症・中等症の場合（38℃以下の発熱、重症感がない、比較的軽微な臨床症状）▷第一選択
レボフロキサシン（LVFX）、シプロフロキサシン(CPFX)、グレースビット(STFX)経口▷第二選択
ST 合剤経口
14 日間▷ESBL 産生の E.coli 等に対する definitive therapy
ファロム（FRPM）経口
重症の場合（38℃以上の発熱、重症感があるもの、尿閉例）
症状寛解後経口抗菌薬に切り替える。治療期間は合計で 14～28 日間▷第一選択
セフォチアム（CTM)、セフタジジム（CAZ)、フルマリン(FMOX) 点滴静注
▷第二選択
タゾピペ(TAZ/PIPC) 点滴静注
3～7 日間14 日間

3～7 日間急性精巣上体炎
軽症・中等症の場合（平熱～微熱、腫大が限局）▷第一選択
レボフロキサシン（LVFX）、シプロフロキサシン(CPFX)、グレースビット(STFX)経口▷第二選択
ミノサイクリン(MINO)、セフジトレンピボキシル（CDTR-PI）経口
14 日間
重症の場合（38℃以上の発熱、腫大・疼痛高度）
症状寛解後経口薬に切り替える。治療期間は合計で 14～21 日間▷第一選択
セフトリアキソン（CTRX)点滴静注
3～7 日間▷第二選択
スルバシリン（SBT/ABPC）点滴静注
3～7 日間▷クラミジアが疑われる場合
ミノサイクリン（MINO）点滴静注 3～5 日間、解熱および陰嚢の腫大が改善したら経口スイッチし、計 14 日間

７．細菌性髄膜炎
市中発症

成人の髄膜炎想定される起炎菌
S. pneumoniae （PSSP）

S. pneumoniae （PISP）
S. pneumoniae （PRSP）

髄膜炎の場合の S.pneumoniae の分類
PSSP

PCG

ＭＩＣ ≦0.06μg/mL

PISP

PCG

ＭＩＣ 0.12～1μg/ml かつ CTX/CTRX0.5μg/mL 以下

PRSP

PCG

ＭＩＣ ≧2μg/ml、あるいは CTRX MIC 1 または 2μg/mL

治療
第一選択：ビクシリン（ABPC）
第二選択：セフォタックス（CTX）、セフトリアキソン（CTRX)
セフォタックス（CTX）
セフトリアキソン（CTRX)
セフォタックス（CTX）＋バンコマイシン（VCM）
セフトリアキソン（CTRX) ＋バンコマイシン（VCM）
14

14 日間

髄膜炎菌

リステリア菌インフルエンザ菌
緑膿菌
大腸菌をはじめとする腸内細菌科

PCG MIC≦0.06μg/mL
第一選択：ビクシリン（ABPC）
第二選択：セフォタックス（CTX）、セフトリアキソン（CTRX)
PCG MIC 0.12～1μg/mL
セフォタックス（CTX）、セフトリアキソン（CTRX)
第一選択：ビクシリン（ABPC）
第二選択：バクトラミン（ST 合剤）
セフォタックス（CTX）
セフトリアキソン（CTRX)
第一選択：セフタジジム（CAZ）
第二選択：メロペネム（MEPM）
第一選択：セフォタックス（CTX）、セフトリアキソン（CTRX)
第二選択：メロペネム（MEPM）→ESBL 産生菌、AmpC 型 β-ラクタマーゼ過剰産生菌の場合は第一選択

副腎皮質ステロイドの投与方法
抗菌薬の初回投与の 10～20 分前または同時にデカドロン点滴静注 1 回 0.15mg/kg(最高 10mg)・1 日 4 回・
2～4 日間頭部外傷や脳外科手術、髄液穿刺などの機械的損傷などによる細菌性髄膜炎に対しては、原因菌がその他の髄膜炎と異なる(主に Staphylococcus aureus やグラム陰性桿菌)こと、有効性が不明であることから推奨されない

８．気道感染症※COVID-19 流行期は、COVID-19 を考慮

感冒
感冒に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する※COVID-19 については別紙③を参照

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急性鼻副鼻腔炎
重症度分類のスコアリング 日本鼻科学会「急性鼻副鼻腔炎ガイドライン 2010 年度版」に基づく

軽症の場合
中等症又は重症の場合

抗菌薬投与を行わないことを推奨
アモキシシリン(AMPC)高用量内服 5～7 日間

急性咽頭炎
急性咽頭炎・扁桃炎の重症度スコア

症状スコア

0点

1点

2点

日常生活の困難度

さほど支障なし

支障はあるが、休むほどではない

仕事、学校を休む

咽頭痛・嚥下痛

違和感または軽度

中等度

摂食困難なほど痛い

37.5℃未満37.5～38.5℃

38.6℃以上

発赤のみ

中等度

高度に発赤・腫脹

発赤のみ

中等度

高度に発赤・腫脹

なし

扁桃に散見される

扁桃全体

発熱
咽頭粘膜の発赤・腫
脹
咽頭・
扁桃スコア

扁桃の発赤・腫脹
扁桃の膿栓

Streptococcus pyogenes(A 群 β‐溶血性レンサ球菌：GAS)が検出されていない場合
軽症～中等症(重症度スコア 4～8 点)
重症(重症度スコア 9 点以上)

抗菌薬投与を行わないことを推奨する。
アモキシシリン(AMPC)高用量内服 10 日間

Streptococcus pyogenes(A 群 β‐溶血性レンサ球菌：GAS) が検出された場合アモキシシリン(AMPC)高用量内服 10 日間

急性気管支炎慢性呼吸器疾患等の基礎疾患や合併症のない成人の急性気管支炎（百日咳を除く）場合、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。
百日咳の場合アジスロマイシン内服 3 日間 または エリスロマイシン内服

16

９．皮膚軟部組織感染症
丹毒・蜂窩織炎
軽症の場合
中等症の場合重症(あるいは免疫不全者) の場合

セファレキシン(CEX)、セファクロル（CCL）経口
セファゾリン(CEZ)、スルバシリン(SBT/ABPC)点滴静注
タゾピペ（TAZ/PIPC）、メロペネム（MEPM）点滴静注
バンコマイシン(VCM)やダプトマイシン（DAP）併用を検討する

壊死性筋膜炎・ガス壊疽
メロペネム（MEPM）、タゾピペ(TAZ/PIPC) +左記のいずれかに加えてクリンダマイシン（CLDM）
S. pyogenes と確定すればビクシリン（ABPC）、セファゾリン(CEZ)＋左記のいずれかに加えてクリンダマイシン（CLDM）
C.perfriｎgens と確定すればビクシリン（ABPC）＋クリンダマイシン（CLDM）

１０．骨髄炎投与期間

原則的に 6 週間

MSSA またはメチシリン感受性 Staphylococcus 属
MRSA またはメチシリン耐性 Staphylococcus 属

セファゾリン（CEZ）
バンコマイシン（VCM）、ダプトマイシン（DAP）、
リネゾリド（LZD）
グラム陰性桿菌
分離原因菌に感受性のある薬剤
P. aeruginosa 以外の腸内細菌
セフトリアキソン（CTRX)、セフォタックス（CTX)
P. aeruginosa の場合
セフタジジム（CAZ)、タゾピペ（TAZ/PIPC）
糖尿病性骨髄炎（ASO などに合併するものを含む）
投与期間
6 週間程度
経口治療(軽症～中等症)
MRSA の危険因子なし
オーグメンチン（CVA/AMPC）＋アモキシシリン（AMPC）、セファレキシン(CEX)
セファクロル（CCL）、レボフロキサシン（LVFX）、ダラシン(CLDM)MRSA の危険因子あり
バクタ（ST 合剤）±リファジン（RFP）、リネゾリド（LZD）

点滴静注治療(中等症以上)
MRSA の危険因子なし
スルバシリン（SBT/ABPC）、
セフトリアキソン(CTRX)＋フラジール又はアネメトロ(MNZ 経口又は点滴)MRSA の危険因子なし、P.aeruginosa の可能性あり
タゾピペ（TAZ/PIPC）、セフタジジム(CAZ)+ フラジール(MNZ)経口、メロペネム（MEPM)MRSA の危険因子あり
バンコマイシン（VCM)、ダプトマイシン（DAP）、リネゾリド（LZD)、テイコプラニン(TEIC)MRSA の危険因子あり、P.aeruginosa の可能性あり
上記にタゾピペ（TAZ/PIPC）、シプロフロキサシン(CPFX)、セフタジジム（CAZ)などの併用
を検討する
17

Ⅴ 起炎菌別にみた抗菌薬の選択スタフィロコッカス属
コアグラーゼ陽性 Staphylococcus aureus
外来
セファレキシン(CEX)、セファクロル（CCL）
オーグメンチン（CVA/AMPC）＋アモキシシリン（AMPC）
入院
セファゾリン（CEZ）、スルバシリン（SBT/ABPC）、セフォチアム（CTM）
コアグラーゼ陰性（CNS） Staphylococcus epidermidis など黄色ブドウ球菌属の多くが CNS耐性度が強いので起炎菌の場合は感受性を参考にする
ストレプトコッカス属
A 群レンサ球菌 Streptococcus pyogenes
ビクシリン（ABPC）、セファゾリン（CEZ）
劇症型 A 群レンサ球菌感染症の場合
壊死性筋膜炎の項参照
ビクシリン（ABPC）＋クリンダマイシン（CLDM）
B 群レンサ球菌 Streptococcus agalactiae
ビクシリン（ABPC）、セフトリアキソン（CTRX）
肺炎球菌 Streptococcus pneumoniae
呼吸器感染症外来
オーグメンチン（CVA/AMPC）＋アモキシシリン（AMPC）⇒ 効果不十分ならニューキノロン経口薬
入院

ビクシリン（ABPC）
セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（ＣＴＸ）⇒ 効果不十分ならカルバペネム系薬

ヘモフィルス属
インフルエンザ菌 Haemophilus influenzae
髄膜炎、咽頭蓋炎、その他致死性疾患
セフォタックス(CTX)、セフトリアキソン(CTRX)
非致死性疾患オーグメンチン(CVA/AMPC)＋アモキシシリン(AMPC)BLNAR (βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性)
セフトリアキソン(CTRX)
腸球菌属
腸球菌 Enterococcus faecalis
ビクシリン(ABPC)Enterococcus faecium
バンコマイシン(VCM)

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シュードモナス属
緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa
ピペラシリン（PIPC）、セフタジジム（CAZ）、タゾピペ（TAZ/PIPC）
カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬
各菌株によって大きく感受性が違うので、感受性試験の結果を参考にし薬剤を選択する
ＭＤＲＰ（多剤耐性緑膿菌）の場合➠ 感染制御室にコンサルトしたのち臨時採用薬品を申請して治療
ピペラシリン（PIPC）＋アザクタム（AZT）＋抗緑膿菌セフェム系薬 併用検討
併用療法で治療が不可の場合はオルドレブ（CL）を臨時購入
詳細は別紙④を参照
クレブシエラ属
肺炎桿菌 Klebsiella pneumoniae
セフォチアム(CTM)、セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（CTX）
エシェリキア属
大腸菌 Escherichia coli
セフォチアム(CTM)、セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（CTX）※ 肺炎桿菌、大腸菌ともに ESBL の場合はカルバペネム系薬、ニューキノロン系薬

モラクセラ属モラクセラ・カタラーリス Moraxella catarrhalis
外来
オーグメンチン（CVA/AMPC）＋アモキシシリン（AMPC）
ジスロマック（AZM）
入院
スルバシリン(SBT/ABPC)、セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（CTX）
ナイセリア属
髄膜炎菌 Neisseria meningitidis
セフトリアキソン（CTRX）、セフォタックス（CTX）
淋菌 Neisseria gonorrhoeae
セフトリアキソン（CTRX）
嫌気性菌

Peptostreptococcus 属
ビクシリン(ABPC)、クリンダマイシン（CLDM）
Fusobacterium 属
スルバシリン(SBT/ABPC)、タゾピペ（TAZ/PIPC）、クリンダマイシン（CLDM）
Prevotella 属
スルバシリン(SBT/ABPC)、タゾピペ（TAZ/PIPC）、クリンダマイシン（CLDM）

Bacteroides fragilis
スルバシリン(SBT/ABPC)、タゾピペ（TAZ/PIPC）、カルバペネム系薬

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Ⅵ MRSA に対する抗菌剤の考え方
抗 MRSA 薬使用については MRSA による感染か、保菌（単に定着しているだけで全身や局所の感染徴候がみられない）かを区別し、原則として感染症に対しては抗 MRSA 薬を投与し、保菌者に対しては通常使用しない。
１．感染症の種類
1） 敗血症MRSA による敗血症は、発熱、悪寒、戦慄、頻脈、意識障害、ショックなど強い臨床症状を伴う。
治療の原則として、抗菌剤投与の前に、カテーテルなどの体内異物があれば除去し、膿瘍形成している場合には排膿を行う。
2） 呼吸器感染症
感染症か保菌かの鑑別が必要。以下の点で区別する。
・喀痰中の白血球数の増加
・白血球の細菌貪食像3） 尿路感染症
尿中から MRSA が分離され、しかも熱性腎盂腎炎、血中 CRP の上昇、末梢血白血球数増加の原因
が尿路感染症以外にはないといった場合に抗 MRSA 薬が必要となる。
・尿培養にて本菌が 10４ CFU/ml 以上分離・尿中白血球 10 個/μｌ 以上という所見が重要
4） 皮膚軟部組織感染
入院患者の褥瘡の場合、MRSA は高頻度に検出されるが発熱や全身感染の所見がなければ抗菌剤の使用は不要である。
医療者を介しての伝播を防ぐ必要がある。
２．感染症の診断
感染症か保菌かの診断には次のような MRSA 感染症診断チェックリストを参考にしてもよい。

20

３．抗 MRSA 薬の使い方
1） バンコマイシン （VCM）
TDM 対象薬剤
時間依存的に作用
副作用には腎障害、第 8 脳神経障害、Red neck 症候群などがある
トラフ 10～15μg/ml

ピーク（Ch1値） 25～40μg/ml

AUC/MIC400～600μg・hr/mL※ 重症感染症の場合はトラフ 15～20μg/ml を目標とする
トラフ 30μg/ml 以上、ピーク 60～80μg/ml 以上が継続すると副作用が発現する危険がある
2） テイコプラニン （TEIC） TDM 対象薬剤
時間依存的に作用
副作用には肝障害、腎障害、第 8 脳神経障害などがある
早期に定常状態にするため、初日は必ずローディングする
トラフ 15～30μg/ml
トラフ 60μg/ml 以上になった場合には副作用が発現する危険がある
3） リネゾリド （LZD）
数少ない VRE 用薬剤でもあるため慎重な使用が望まれる
TDM の必要がない
注射剤と経口剤がある （経口剤のバイオアベイラビリティーがほぼ 100%）
副作用には骨髄抑制が報告されているので、週 1 回の血液検査が推奨される
4） ダプトマイシン （DAP）
濃度依存的に作用し、PAE（Post Antibiotic Effect）を持つ
MRSA による皮膚軟部組織感染症、敗血症、右心系心内膜炎に適応
肺のサーファクタントで不活化されるため、肺炎には適応がない
皮膚軟部組織感染症
4mg/kg/日
敗血症、右心系心内膜炎 6mg/kg/日
副作用に CPK 上昇があり、週 1 回の血液検査が推奨される

5） シベクトロ （TZD）
タンパク結合率は約 80％とリネゾリドに比べて高い
組織移行性は良好
腎機能による用量調節は必要ない
注射剤と経口剤がある(経口剤のバイオアベイラビリティーは 91.5％) 当院採用は内服のみ
皮膚軟部組織感染に適応あり
４．抗 MRSA 薬の投与期間と効果判定
まず 3 日間投与し、有効であれば 1 週間が目安となる
臨床症状、末梢血白血球数、CRP 値などから効果を判定する
投与開始後 3 日目が最初の判定日となる

21

５．TDM マニュアル
ＴＤＭの意義近年、多くの薬物においてその薬理作用は投与量よりも薬物濃度に強く依存し，血中薬物濃度が治療効果や副作用発現の重要な判断基準になることが明らかにされてきた。
TDM（Therapeutic Drug Monitoring：薬物治療モニタリング）とは，個々の患者の血中薬物濃度を測定することにより，望ましい有効治療濃度に収まるように用量・用法を個別化する医療技術である。
血中薬物濃度を測定する目的として，(1)副作用・薬物中毒の疑い，(2)用量調節による投与設計，(3)治療効果の確認，(4)服薬状況の確認がある。具体的には，患者の病態生理学的変動により薬物動態に変化が予想される
場合，薬物相互作用が予想される場合，剤形や用法を変更する場合，初期治療における投与量の設定，長期維持療法の投与量の設定などがあげられる。
血中濃度をモニターしながら薬物を安全かつ有効に投与する TDM の概念は，抗 MRSA 薬,ジギタリス製剤，
免疫抑制薬，抗てんかん薬を中心として広く医療に定着している。薬を処方するうえで匙加減は欠かせないが，その科学的根拠を与える検査値として血中薬物濃度の重要性がある。
血中薬物濃度の解釈
多くの場合，血中濃度モニタリングは定常状態でのトラフ濃度測定（投与直前の最低血中濃度）を基本とする。
それは，目標濃度を維持するための投与量を判断することが容易だからである。ピーク濃度が副作用域に到達していれば投与量を減らし，トラフが安全域を超えていれば投与間隔を延長するか投与量を減量する。血中
薬物濃度を解釈するに際しては，投与後何時間目の値であるかという時間情報が極めて重要であり，一般の血液生化学検査などと大きく異なる点である。この投与時刻，採血時刻の正確な記録の重要性を広く周知するべきである。
抗ＭＲＳＡ薬のＴＤＭについて
ＭＲＳＡ感染症は生命を脅かす重篤な病態であり、抗ＭＲＳＡ薬の適正な使用は大きな課題である。現在当院で抗ＭＲＳＡ薬として使用されているのはバンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン、シベク
トロの 5 剤であり、そのうち、血中濃度測定が必要な薬剤はバンコマイシン、テイコプラニンの 2 剤である。
バンコマイシン、テイコプラニンは腸球菌を含むグラム陽性菌にのみ作用し、時間依存的に殺菌作用を示す薬剤である。治療において最も重要な点は目標とする血中濃度を大きく下回ることがない投与設計を行うことであり、有効性と安全性の確認のためトラフ値を測定する。有効域に達しないまま漫然と使用をしていても、効果が上がらないばかりか薬物へのＭＲＳＡの耐性化を招く結果となる。同時に高濃度が持続すると腎毒性を発現することがあるため、蓄積性にも配慮しなければならない。

血
中
濃
度

①

時間
投与

投与

投与
22

投与

投与

バンコマイシン、テイコプラニン：1 点採血

投与直前採血 ①

抗ＭＲＳＡ薬ＴＤＭの手順【ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ・ﾃｲｺﾌﾟﾗﾆﾝ】
1.

医師は「抗 MRSA 薬 TDM 依頼書」に署名、使用薬剤の☑、にチェックを入れる。
※TDM の解析には体重・血清クレアチニン値が必要なので可能な限り測定しておく。

2.

薬局は初期投与計画書を作成して医師に報告し、TDM 依頼書を病棟に送る。
また、中央検査科に TDM 依頼があった事を電話連絡する。

3.

医師は初期投与計画書に沿って処方をオーダーする。

4.

看護師は TDM 依頼書に沿って投与履歴（投与開始時間および採血時間）を記入する。
ＴＤＭの解析には投与開始時刻及び採血時間が重要になりますので正確にお願いします。
点滴時間は 1 時間です。

5.

医師は TDM 検査オーダーを入力する。

6.

看護師は TDM 依頼書の採血日時に従って採血する。
※茶ガラス採血管（血清分離剤入りは使用しない）に 2mL 採血する。

7.

看護師は採血が終了後、検体を中央検査科に送る。
※検体をすぐに送れない場合は冷蔵庫に保管する。

8.

看護師は TDM 依頼書 投与時刻及び採血時間の記入を確認したのち薬局へ送る。

9.

中央検査科は薬物血中濃度測定ができたことを薬局へ電話で連絡する。(薬局は数値を確認する)

10. 薬局は検査結果から TDM の解析を行い、医師に結果を書面で報告する。また、報告書は病棟へ送る。
11. 薬局は投与計画変更時の解析に備えて TDM 依頼書を病棟に送り返す。
12. 看護師は抗 MRSA 薬終了まで TDM 依頼書に投与履歴を記入する。
13. 投与計画変更時の解析は上記 5～10 を繰り返す。
ただし、6. に関しては医師が再度 TDM を行うと判断した時点で、看護師に抗 MRSA 薬投与前の採血依頼
を行う。

23

抗ＭＲＳＡ薬 ＴＤＭ の流れ（医 師）
TDM 依頼書の使用薬剤名にチェックをいれて薬局へ送る。

TDM 依頼書（薬 局）
初期投与計画書を作成し主治医に報告。
TDM 依頼書に採血日等必要事項を記載して病棟へ送る。
初期投与計画書

TDM 依頼書（病 棟）
TDM 依頼書に沿って点滴開始時間および採血時間を記入し薬局へ。
採血した検体は中央検査科へ送る。

（医 師）
初期投与計画書に沿って処方オーダー
ならびに薬物血中濃度測定を検査オーダーする。

処方オ-ダ-

検査オ-ダ-

検体ーー

TDM 依頼書（中央検査科）
オーダーに従い、検体の血中濃度を測定し薬局へ報告する。

再依頼に備えてTDM 依頼書は病棟へ送り返す（薬 局）
ＴＤＭ依頼書と血中濃度から TDM を解析し、主治医に報告する。

（医 師）
解析結果を診断する。

24

Ⅶ 深在性真菌症の薬物療法
1.カンジダ症
初期治療の遅れにより致死率が高くなるため、臨床症状を伴う血液培養陽性患者では、迅速な抗真菌薬投与を検討する
1)診断・治療の bundle

リスク因子の評価 ※抗真菌薬投与前に血液培養2セット採取
初期

疑い例では、血液以外の監視培養を複数ヶ所実施
疑い例では、血清β-Dグルカンを測定
血培陽性例では、24時間以内にCVカテーテルを抜去
適切な初期選択薬
適切な投与量治療
開始
後

血培陽性例では真菌性眼内炎の除外診断を行う
血培陽性例では治療開始数日以内に血培を実施し、陰性を確認
初期治療の効果判定を3～5日後に行う
適切な第2選択薬の選択
血培陰性化を確認後2週間は投与を継続
経過良好例では経口薬へのstep-downを考慮※リスク因子
•好中球減少•臓器・幹細胞移植•ICU 入院中•広域抗菌薬の使用•中心静脈カテーテルの留置•経静脈栄養•埋め込み式人工装置•免疫抑制薬の使用

25

•悪性腫瘍
•腹部手術
•重度の熱傷など

2)菌種別治療薬
カンジダ菌腫C.albicans

C.parapsilosis

第1選択薬
軽症
プロジフ（F-FLCZ)

ミカファンギン（MCFG)

C.krusei

ミカファンギン（MCFG)

C.guilliermondii

C.lusitaniae

アムビゾーム(L-AMB)

アムビゾーム(L-AMB)

ミカファンギン（MCFG)

プロジフ（F-FLCZ)

ブイフェンド(VRCZ)

ブイフェンド(VRCZ)

プロジフ（F-FLCZ)

C.glabrata

C.tropicalis

第2選択薬

中等症以上

ミカファンギン（MCFG)

アムビゾーム(L-AMB)
ブイフェンド(VRCZ)
アムビゾーム(L-AMB)
ブイフェンド(VRCZ)
アムビゾーム(L-AMB)

ブイフェンド(VRCZ)
アムビゾーム(L-AMB)
プロジフ（F-FLCZ)

ミカファンギン（MCFG)

ブイフェンド(VRCZ)

3)各薬剤の投与量①プロジフ（ホスフルコナゾール F-FLCZ）
初日、2 日目（loading dose） 800mg 又は 12mg/kg 1 日 1 回
3 日目以降 400mg 又は 6mg/kg 1 日 1 回②ミカファンギンナトリウム（ミカファンギン MCFG）
100mg 1 日 1 回③ブイフェンド（ボリコナゾール VRCZ）
初日（loading dose）1 回 6mg/kg 1 日 2 回（12 時間ごと）
2 日目以降 1 回 3～4mg/kg 1 日 2 回（12 時間ごと）
3 日目の点滴静注後、可能であれば経口投与へ 1 回 200mg 1 日 2 回④アムビゾーム（アムホテリシン B リポソーム製剤 L-AMB）
2.5mg/kg 1 日 1 回

参照 日本医真菌学会
侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドライン
侵襲性カンジダ症に対するマネジメントのための臨床実践ガイドライン

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参考文献
「JAID/JSC 感染症治療ガイド 2023」
日本感染症学会・日本化学療法学会「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」 日本化学療法学会/日本外科感染症学会「抗微生物薬使用の手引き 第三版 」
厚生労働省健康局結核感染症課「サンフォード感染症治療ガイド」「呼吸器感染症ガイドライン」
日本感染症学会/日本化学療法学会
抗菌薬適正使用生涯教育テキスト
編集 日本化学療法学会
嫌気性菌感染症診断・治療ガイドライン 2007
編集 日本化学療法学会 日本嫌気性菌感染症研究会
抗生物質適正使用ハンドブック
編集 石橋 晃 北里大学医学部
成人市中肺炎治療ガイドライン
編集 日本呼吸器学会
成人院内肺炎診察ガイドライン
編集 日本呼吸器学会
急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン ＴＧ１８新基準掲載 ２０１８ 第３版
感染症プラチナマニュアル
岡 秀昭

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別紙 ①

広域抗菌薬・抗MRSA薬使用届出書
L

感染制御室

病棟名

テスト病棟１年 月 日
投与開始 2024年3月29日

ID番号99011016

診療科名 内科

患者氏名 テスト 薬剤入院

主治医

テスト医師 薬局用

抗菌薬投与前に感染臓器・原因菌の検索をしてください（血培は最低2セット提出）

1．該当する薬剤に✓印を記入して下さい
広域抗菌薬

抗MRSA薬メロペネム

塩酸バンコマイシン

タゾピペ

テイコプラニンシプロフロキサシン

キュビシン
リネゾリド※
シベクトロ※※使用許可薬剤につき別途感染制御室の使用許可が必要

2．該当する箇所に✓印を記入して下さい
培養

あり （

血液

喀痰

膿汁

尿

胸水

その他

）

なし
3．使用理由に✓印を記入して下さい
重症感染症患者であり経験的治療
compromized host であり重症化を懸念
他の抗菌薬が無効
MRSAによる感染症
抗MRSA薬が感受性の耐性菌による感染症
ESBL産生菌による感染症
その他 （

）

4．感染症病名に✓印を記入して下さい
敗血症
肺炎、胸膜炎、膿胸
術後感染
腹膜炎、胆嚢炎、胆管炎、膵炎
尿路感染症、腎盂腎炎
皮膚軟部組織感染症
その他 （）※ 用紙は2階事務所前の薬剤科のBOXまでお願いします

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別紙 ②

JAID/JSC感染症ガイドライン―呼吸器感染症―
一般社団法人日本感染症学会、公益社団法人日本化学療法学会
JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会
呼吸器感染症WG

市中肺炎、院内肺炎における起炎菌判明時の抗菌薬選択①ペニシリン感性肺炎球菌(Penicillin-susceptible S.pneumoniae: PSSP)(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

第一選択

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口

1回500mg・1日3～4回

第二選択

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

第一選択

ビクシリン（1g）

ABPC点滴静注

1回1～2g・1日3～4回

第二選択

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回(2)入院治療②ペニシリン耐性肺炎球菌(Penicillin-resistant S.pneumoniae :PRSP)(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回(2)入院治療
第一選択③Haemophilus influenzae (ABPC感性)(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

第一選択

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口

1回500mg・1日3～4回

第二選択

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

ビクシリン（1g）

ABPC点滴静注

1回1～2g・1日3～4回

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択（†：保険適用外）

29

④H.influenzae (β-ラクタマーゼ産生)(1)外来治療
第一選択

商品名

略語 投与方法

用法・用量

オーグメンチン（250RS）

CVA/AMPC†経口

1回1錠・1日3～4回（クラブラン酸125mg/アモキシシリン250mg）
第二選択

併用

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口1回1錠・1日3～4回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

スルバシリン（1.5g）

SBT/ABPC点滴静注

1回3g・1日3～4回

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択⑤H.influenzae [βラクタマーゼ非産生ABPC耐性（β-lactamase negative ampicillin resistant:BLNAR）](1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

ピペラシリン（1g）

PIPC点滴静注

1回2g・1日3～4回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択⑥H.influenzae [βラクタマーゼ産生CVA/AMPC耐性（β-lactamase positive amoxicillin/clavulanic acid resistant:BLPACR）](1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

タゾピペ（4.5g）

TAZ/PIPC点滴静注

1回4.5g・1日3～4回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択⑦Klebsiella 属,Escherichia coli ,Proteus 属[Extended-spectrum β-lactamase(ESBL)非産生]
薬剤感受性結果を確認すること(1)外来治療
第一選択

商品名

略語 投与方法

用法・用量

オーグメンチン（250RS）

CVA/AMPC†経口

1回1錠・1日3～4回（クラブラン酸125mg/アモキシシリン250mg）
第二選択

併用

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口1回1錠・1日3～4回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

セフォチアム（1g）

CTM点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフォタックス（1g）

CTX点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

タゾピペ（4.5g）

TAZ/PIPC点滴静注

1回4.5g・1日3～4回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択（†：保険適用外）

30

⑧Klebsiella 属,Escherichia coli,Proteus属 (ESBL産生）
薬剤感受性結果を確認すること(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

セフメタゾール(1g)

CMZ点滴静注

1回1g・1日3～4回

メロペネム（0.5g）

MEPM点滴静注

1回1g・1日2～3回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)

商品名

略語 投与方法

用法・用量

クラリスロマイシン（200mg）

CAM経口

1回200mg・1日2回

ジスロマック(250mg)

AZM経口

1回500mg・1日1回・3日間

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO経口1回100mg・1日2回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO点滴静注

1回100mg・1日2回

商品名

略語 投与方法

用法・用量

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)

商品名

略語 投与方法

用法・用量

ジスロマック(250mg)

AZM経口

1回500mg・1日1回・3日間

クラリスロマイシン（200mg）

CAM経口

1回200mg・1日2回

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO経口1回100mg・1日2回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO点滴静注

1回100mg・1日2回(2)入院治療⑨Mycoplasma pneumoniae(1)外来治療
第一選択

第二選択(2)入院治療
第一選択⑩Legionella 属
入院治療を原則とする
第一選択⑪Chlamydophila pneumoniae(1)外来治療
第一選択

第二選択(2)入院治療
第一選択（†：保険適用外）

31

⑫メチシリン感受性Staphylococcus aureus (MSSA)(1)外来治療
第一選択

商品名

略語 投与方法

用法・用量

オーグメンチン（250RS）

CVA/AMPC†経口

1回1錠・1日3～4回（クラブラン酸125mg/アモキシシリン250mg）

併用

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口1回1錠・1日3～4回

セファレキシン(250mg)

CEX経口

1回500mg･1日3～4回

第二選択

ジスロマック(250mg)

AZM経口

1回500mg・1日1回・3日間（薬剤感受性クラリスロマイシン（200mg）

CAM経口

1回200mg・1日2回を確認）

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO経口1回100mg・1日2回

ダラシン（150mg）

CLDM経口1回300mg・1日3～4回†(添付文書最大900mg/日)

セファゾリン（1g）

CEZ点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大5g/日)

スルバシリン（1.5g）

SBT/ABPC点滴静注

1回3g・1日3～4回

ミノサイクリン塩酸塩（100mg）

MINO点滴静注

1回100mg・1日2回

クリンダマイシン（600mg）

CLDM点滴静注

1回600mg・1日2～4回

商品名

略語 投与方法

用法・用量

バクタ配合

ST合剤†経口

1回2錠・1日2回(2)入院治療
第一選択
第二選択

⑬MRSA
薬剤感受性結果を確認すること(1)外来治療（スルファメトキサゾール400mg/トリメトプリム80mg）
リネゾリド（600mg）

LZD経口

1回600mg・1日2回※CA-MRSA:マクロライド系薬、キノロン系薬、テトラサイクリン、CLDMなどに感受性がある場合には、これらを使用できる(2)入院治療第一選択バンコマイシン塩酸塩（0.5g）

VCM点滴静注

初回のみ25～30mg/kg負荷投与。AUC/MIC400～600に設定しTDMにて調節

テイコプラニン（200mg）

TEIC点滴静注

開始3日間で1回10mg/kgを5回投与。4日目以降､1回6.7mg/kg･1日1回

リネゾリド（600mg）

LZD点滴静注or経口

1回600mg・1日2回

商品名

略語 投与方法

用法・用量

オーグメンチン（250RS）

CVA/AMPC†経口

1回1錠・1日3～4回

開始3日間で1回12mg/kgを5回投与。4日目以降､1回6.7mg/kg・1日1回⑭Moraxella catarrhalis(1)外来治療
第一選択（クラブラン酸125mg/アモキシシリン250mg）

第二選択

併用

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口1回1錠・1日3～4回

ジスロマック(250mg)

AZM経口

1回500mg・1日1回・3日間

クラリスロマイシン（200mg）

CAM経口

1回200mg・1日2回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

スルバシリン（1.5g）

SBT/ABPC点滴静注

1回3g・1日3～4回

セフォタックス（1g）CTX†点滴静注

1回1～2g・1日2～3回†(添付文書最大4g/日)

セフトリアキソン（1g）

CTRX†点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療
第一選択

第二選択（†：保険適用外）

32

⑮その他のStreptococcus 属(肺炎球菌は他項を参照のこと)(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

第一選択

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口

1回500mg・1日3～4回

第二選択

ジスロマック(250mg)

AZM経口

1回500mg・1日1回・3日間

ジェニナック（200mg）

GRNX経口1回400mg・1日1回

レボフロキサシン（250mg）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

第一選択

ビクシリン（1g）

ABPC点滴静注

1回2g・1日3～4回

第二選択

セフトリアキソン（1g）

CTRX点滴静注

1回2g・1日1回または1回1g・1日2回

塩酸バンコマイシン（0.5g）

VCM†点滴静注

1回1ｇ(または15mg/kg)・1日2回

商品名

略語 投与方法

用法・用量

オーグメンチン（250RS）

CVA/AMPC†経口

1回1錠・1日3～4回(2)入院治療⑯嫌気性菌(1)外来治療
第一選択（クラブラン酸125mg/アモキシシリン250mg）

第二選択

併用

アモキシシリン（250mg）

AMPC経口1回1錠・1日3～4回

ダラシン（150mg）

CLDM経口†1回300mg・1日3～4回

フラジール（250mg）

MNZ経口

1回500mg・1日3～4回

ジェニナック（200mg）

GRNX†経口1回400mg・1日1回

グレースビット（50mg）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

スルバシリン（1.5g）

SBT/ABPC†点滴静注

1回3g・1日3～4回

クリンダマイシン（600mg）

CLDM点滴静注

1回600mg・1日2～4回

アネメトロ（500mg）

MNZ点滴静注

1回500mg・1日3～4回

タゾピペ（4.5g）

TAZ/PIPC点滴静注

1回4.5g・1日3～4回

メロペネム（0.5g）

MEPM点滴静注

1回1g・1日3回

商品名

略語 投与方法

用法・用量

バクタ配合

ST合剤†経口

1回2錠・1日2回(2)入院治療
第一選択

第二選択⑰Nocardia 属
外来治療（スルファメトキサゾール400mg/トリメトプリム80mg）⑱Actinomyces 属
治療期間は7～12週間(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

アモキシシリン（250mg）

AMPC†経口1回500mg・1日3～4回

ビクシリン（1g）

ABPC点滴静注

1回1～2g・1日3～4回

クリンダマイシン（600mg）

CLDM†点滴静注

1回600mg・1日2～4回(2)入院治療（†：保険適用外）

33

⑲Pseudomonas aeruginosa
薬剤感受性結果を確認すること(1)外来治療
商品名

略語 投与方法

用法・用量

シプロキサン（200mg）

CPFX経口1回200mg・1日3回

レボフロキサシン（250ｍｇ）

LVFX経口

1回500mg・1日1回

グレースビット（50ｍｇ）

STFX経口1回100mg・1日1～2回

ピペラシリン（1ｇ）

PIPC点滴静注

1回2～4g・1日4回

タゾピペ（4.5ｇ）

TAZ/PIPC点滴静注

1回4.5g・1日4回

セフタジジム（1g）

CAZ点滴静注

1回1～2g・1日4回†(添付文書最大4g/日)

メロペネム（0.5ｇ）

MEPM点滴静注

1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)

シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)(2)入院治療※併用療法
上記のβ-ラクタム系薬に以下の薬剤を併用＋ シプロフロキサシン（400mg）

CPFX点滴静注

1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)

ゲンタシン（40mg）

GM点滴静注

1回5mg/kg・1日1回(添付文書5mg/kg/日・3～4回に分割)

アミカシン硫酸塩（200㎎）

AMK点滴静注

1回15mg/kg・1日1回⑳Stenotrophomonas maltophilia
商品名
略語 投与方法
第一選択
バクトラミン
ST合剤点滴静注（スルファメトキサゾール400mg/トリメトプリム80mg）
効果が乏しい場合上記に以下併用を考慮＋ ミノサイクリン塩酸塩(100mg)
MINO点滴静注
第二選択
ミノサイクリン塩酸塩(100mg)
MINO点滴静注㉑Acinetobacter baumannii
商品名
メロペネム（0.5g）
スルバシリン（1.5g）

用法・用量
1回15mg/kg/日(トリメトプリムとして)・1日2～4回に分けて1回200mg・1日1回以後1回100mg・1日2回
1回200mg・1日1回以後1回100mg・1日2回

略語 投与方法
MEPM点滴静注
SBT/ABPC点滴静注

用法・用量
1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)
1回3g・1日3～4回

商品名
シプロフロキサシン（400mg）
メロペネム（0.5ｇ）

略語 投与方法
CPFX点滴静注
MEPM点滴静注

用法・用量
1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)
1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)

商品名
シプロフロキサシン（400mg）
メロペネム（0.5ｇ）

略語 投与方法
CPFX点滴静注
MEPM点滴静注

用法・用量
1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)
1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)

商品名
タゾピペ（4.5ｇ）
セフトリアキソン（1g）
メロペネム（0.5ｇ）

略語 投与方法
TAZ/PIPC点滴静注
CTRX点滴静注
MEPM点滴静注

用法・用量
1回4.5g・1日4回
1回2g・1日1回または1回1g・1日2回
1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)

商品名
タゾピペ（4.5ｇ）
セフトリアキソン（1g）
シプロフロキサシン（400mg）

略語 投与方法
TAZ/PIPC点滴静注
CTRX点滴静注
CPFX点滴静注

用法・用量
1回4.5g・1日4回
1回2g・1日1回または1回1g・1日2回
1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)㉒Citrobacter 属㉓Enterobacter 属㉔Morganella 属㉕Proteus 属（†：保険適用外）

34

㉖Serratia marcescens
商品名
タゾピペ（4.5ｇ）
セフトリアキソン（1g）
シプロフロキサシン（400mg）

略語 投与方法
TAZ/PIPC点滴静注
CTRX点滴静注
CPFX点滴静注

用法・用量
1回4.5g・1日4回
1回2g・1日1回または1回1g・1日2回
1回300～400mg・1日2回(1回400mg・1日3回まで増量可)

略語 投与方法
MEPM点滴静注
CMZ点滴静注

用法・用量
1回1～2g・1日3回†(添付文書最大3g/日)
1回1～2g・1日3～4回(感性がある場合)㉗ESBL産生菌
商品名
メロペネム（0.5ｇ）
セフメタゾール（1g）（†：保険適用外）

35

別紙 ③

日本感染症学会

新型コロナウイルス感染症治療薬

COVID-19に対する薬物治療の考え方

重症度

抗ウイルス薬

軽症

抗炎症薬

パキロビッドパック600

ラゲブリオカプセル

ベクルリー点滴静注用

1枚につき

200mg

100mg

（ニルマトレルビル600mg/（モルヌピラビル）（レムデシビル）※ 軽症例の大半は自然治癒するため対症療法とする
ただし、軽症例であっても、重リトナビル200mg）

症化リスクが高い場合に薬物療法を検討すること

発症5日以内に投与

発症5日以内に投与

発症7日以内に投与

1日1枚を分2

1日1600mgを分2

投与初日

200mg

5日間経口投与

5日間経口投与

2～5日目

100mg

主な重症化リスク因子
・60歳以上・悪性腫瘍※中等度腎機能障害患者は

1Vを蒸留水20mlで溶解し（eGFR30～60）

たのち生食に添加し、30分

パキロビッドパック300

中等症

・慢性呼吸器疾患
・慢性腎臓病
・糖尿病

以上かけて点滴

・高血圧

肺

酸

・心血管疾患炎

素・脳血管疾患あな・肥満 BMI 30以上

り

し

・免疫不全

酸

デカドロン

素

（デキサメタゾン）

・慢性肝疾患 など
その他、医師が必要と認める患者

あ
り
重

経口

6mg分1

症

静注

1回 6.6mg

いずれの場合も10日間

36

各薬剤の適応範囲別紙 ④

ＭＤＲＰ（多剤耐性緑膿菌）感染概要
緑膿菌は、さまざまな抗菌薬に耐性を示す傾向があり、日和見感染症、院内感染症、術後感染症などを引き起こす原因菌である。
多剤耐性緑膿菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa:MDRP）は、イミぺネム、シプロフ
ロキサシン、アミカシンの抗菌薬全てに耐性と判定された緑膿菌である。グラム陰性桿菌であり、エンドトキシンを産生するため、ショックや多臓器不全を誘発する危険性があり、特に血液疾患治療、熱傷治療、開腹・開胸手術を受けた患者では、致命的となる場合がある。
診断
以下の 3 点を満たす場合
１）
シプロフロキサシンのＭＩＣ 4μg/ml 以上
２）
イミぺネムのＭＩＣ 16μg/ml 以上
３）
アミカシンのＭＩＣ 32μg/ml 以上
感染経路
１） 外因性感染① 医療従事者から（接触感染）② 機材および機器から（接触感染）③ 喀痰に認められ、咳などが激しい場合（飛沫感染）
２） 内因性感染
不適切な抗菌薬投与による常在細菌叢の菌交代に伴う。
臨床的特徴
感染防御機能の低下した患者や抗菌薬長期使用中の患者に日和見感染し、敗血症や骨髄、気道、尿路、皮膚、軟部組織、耳、眼などに多彩な感染症を起こす。
治療
現在、国内で販売されている抗菌薬の中で、実質的に単独で有効性が期待できる抗菌薬はないのが現状である。そこで、考えうる手段として感受性を確認のうえ、以下のような抗菌薬併用療法を検討する。
・ ピペラシリン（PIPC）
・ 抗緑膿菌セフェム系薬
・ アザクタム（AZT）

併用療法が奏効しない場合
オルドレブ 150mg

1日2回

1 回 1.25～2.5mg/kg※ ただし、MDRP の治療については感染制御室にコンサルトし、投与量・投与方法などを協議したのち治療を
開始する。

37

別紙 ⑤

Clostridioides(Clostridium) difficile 感染症
CDI の定義
・Bristrol Stool Scale5 以上の便を認め、CDI の便検査でトキシンが陽性もしくは毒素産生 C. difficile を分離する
・下部消化管内視鏡や病理組織にて偽膜性腸炎を呈する・下痢は 24 時間以内に 3 回以上もしくは平常時よりも多い回数で、Bristrol Stool Scale5 以上を目安とする
・下痢を認めずに麻痺性イレウスや中毒性巨大結腸症を来たすことがある
病態
・下痢を主症状として腹痛、発熱を伴う
・腸管内腔所見として偽膜や出血、腸管穿孔、中毒性巨大結腸症、麻痺性イレウスを伴うことがある
検査
・複数の step を踏んで行うことが一般的に推奨される・便から微生物を検出するものと、CD 毒素（A と B）を検出するものとに分けられる・CDI と診断された同一の下痢のエピソードのなかで再検査は推奨しない
・治療後の陰性確認は推奨しない

治療
・可能な限り現行（発症時）の抗菌薬投与を中止する。
軽症～中等症・フラジール錠 250mg（メトロニダゾール）
1 日 4 回 1 回 1 錠 経口投与 （4 錠分 4） 10～14 日間
又は 1 日 3 回 1 回 2 錠 経口投与 （6 錠分 3） 10～14 日間・バンコマイシン塩酸塩散 500mg（内服）1 日 4 回 1 回 125mg 経口投与 （1 瓶分 4） 10～14 日間
重症例
白血球＞15000/μL、治療開始時に血清クレアチニンがベースラインの 1.5 倍以上、高齢、ショック、イレウス、
中毒性巨大結腸症例など）
・バンコマイシン塩酸塩散 500mg（内服）1 日 4 回 1 回 125mg 経口投与 （1 瓶分 4） 10～14 日間
又は 1 日 4 回 1 回 500mg 経口投与もしくは経腸投与 10～14 日間※再発を繰り返す症例などは感染制御室へ連絡してください

参考資料

・Clostridioides(Clostridium) difficile 感染症診療ガイドライン（公益社団法人日本化学療法学会・一般社団法人日本感染症学会）・JAID/JSC 感染症治療ガイド 2023
・サンフォード感染症治療ガイド 2018
・Clostridium difficile 毒素遺伝子検査を踏まえた検査アルゴリズム（日本臨床微生物学会 2017）38

当院採用抗菌薬一覧
ペニシリン系

セフェム系
第1世代

第2世代

第3世代

ニューキノロン系

アミノグリコシド系

マクロライド系

リンコマイシン系
カルバペネム系
モノバクタム系
ペネム系
ホスホマイシン系
テトラサイクリン系

グリコペプチド系

リポペプチド系

2024.3

商品名
ピペラシリン注1g
スルバシリン注1.5g
ビクシリン注1ｇ
タゾピペ注4.5g
ユナシン細粒100mg/g
アモキシシリンCap250mg
クラバモックス小児用配合DS
オーグメンチン配合錠250RS（AMPC250mg・CVA125mg/錠）

１日量（常用量）
8～16g
9～12g
8～12g
13.5g

セファゾリン1g
セファレキシンCap250mg
ケフラールCap250mg
セファクロルCap250mg
セフォチアム注1g
セフメタゾールNa注1g
フルマリン注1g
セフォタックス注1g
セフタジジム注1g
セフトリアキソン注1g
ワイスタール注1g
セフジトレンピボキシル錠100mg
メイアクト細粒100mg/g
フロモックス錠100mg
セフカペンピボキシル錠100mg
フロモックス細粒100mg/g
シプロフロキサシン注400mg
シプロキサン錠200mg
クラビット錠250mg
レボフロキサシン錠250mg
スオード錠100mg
ジェニナック錠200mg
グレースビット錠50mg
オゼックス細粒小児用150mg/g
ゲンタシン注40mg
アミカシン硫酸塩注200mg
硫酸カナマイシン注1000mg
硫酸ストレプトマイシン注1g
トロビシン注2g
ジスロマック錠250mg〃
細粒100mg/g
エリスロシン錠200mg
クラリスロマイシン錠200mg
ロキシスロマイシン錠150mg
クリンダマイシン注600mg
ダラシンカプセル300㎎
メロペネム注0.5g
アザクタム1g
ファロム錠200mg
ファロムDS100mg
ホスミシン錠500mg〃
DS400mg/g
ミノサイクリン注100mg
ミノサイクリン塩酸塩錠100mg
ミノマイシン顆粒20mg/g
ビブラマイシン錠100㎎
テイコプラニン注200mg（TDM)
バンコマイシン塩酸塩注0.5g（TDM)
バンコマイシン塩酸塩散0.5g
ダプトマイシン静注用350mg

3g
1000～2000mg
750～1500mg

20～40mg/kg

CEZ
CEX
CCL

セファゾリンNa
セファレキシン
セファクロル

3g
3g
3g
3g
3g
2g
3g
300mg

40～80mg/kg
25～100mg/kg
60～80mg/kg
50～100mg/kg
40～100mg/kg
20～60mg/kg
40～80mg/kg

CTM
CMZ
FMOX
CTX
CAZ
CTRX
SBT/CPZ
CDTR-PIセフォチアム塩酸塩
セフメタゾールNa
フロモキセフNa
セフォタキシムNa
セフタジジム水和物
セフトリアキソンNa
スルバクタムNa/セフォペラゾンNa
セフジトレンピボキシル

CFPN-PI

セフカペンピボキシル塩酸塩水和物

600mg
600mg
500mg

CPFX

シプロフロキサシン

LVFX

レボフロキサシン

400mg
400mg
100mg

PUFX
GRNX
STFX
TFLX
GM

プルリフロキサシン
ガレノキサシンシタフロキサシン
トスフロキサシン
ゲンタマイシン硫酸塩
アミカシン硫酸塩
カナマイシン硫酸塩
ストレプトマイシン硫酸塩
スペクチノマイシン塩酸塩水和物
アジスロマイシン水和物

オキサゾリジノン系 リネゾリド注600mg
リネゾリド錠600mg
シベクトロ錠200㎎
ポリペプチド系
オルドレブ注150mg
その他
アネメトロ注500mg
フラジール錠250mg
バクトラミン注
バクタ錠

１日量（小児量）
100mg/kg
100mg/kg
200mg/kg
300mg/kg
20mg/kg

750～1500mg
96.4mg/kg

略語

一般名

PIPC
ピペラシリンNa
SBT/ABPC スルバクタムNa/アンピシリンNa
ABPC
アンピシリンNaTAZ/PIPC タゾバクタム/ピペラシリン水和物
SBTPC
スルタミシリントシル酸塩水和物
AMPC
アモキシシリン水和物
CVA/AMPC クラブラン酸K/アモキシシリン水和物

AMPCとして750～1500mg

10mg/kg
300mg
10mg/kg

12mg/kg
4～7.5mg/kg
4～8mg/kg
30～50mg/kg

3～5mg/kg
200～400mg
1～2g
1～2g
1回2g
500mg

AMK
KM
ＳＭ
SPCM
AZM

10mg/kg
800～1200mg
400mg
300mg
600～1200mg
600～900mg
1.5～3g
1～2g
600mg

15～25mg/kg
30～60mg/kg
40～80mg/kg

EM
CAM
RXM
CLDM
MEPM
AZT
FRPM

エリスロマイシンステアリン酸塩
クラリスロマイシン
ロキシスロマイシン
クリンダマイシンリン酸エステル
クリンダマイシン塩酸塩
メロペネム水和物
アズトレオナム
ファロペネムNa

FOM

ホスホマイシンCa水和物

MINO

ミノサイクリン塩酸塩

DOXY
TEIC
VCM

ドキシサイクリン塩酸塩水和物
テイコプラニンバンコマイシン塩酸塩

DAP

ダプトマイシン

LZD

リネゾリド

TZD
CL
MNZ

テジゾリドリン酸エステル
コリスチンメタンスルホン酸Na
メトロニダゾール

ST合剤

スルファメトキサゾール 400mg
トリメトプリム 80mg（5ml/Aあたり）
スルファメトキサゾール 400mg
トリメトプリム 80mg（1錠あたり）

15mg/kg
2～3g
80mg/kg
2～4mg/kg

200mg
200mg

4mg/kg
100㎎

0.5g
4mg/kg6mg/kg（敗血症・IE）
1200mg1200mg
200㎎
1.25mg～2.5mg/kg×2回
1500mg1000～1500mg

4錠

391回/日投与の薬剤は透析後に投与

4.5g

1g

規格

ｱﾝﾋﾟｼﾘﾝｽﾙﾊﾞｸﾀﾑ/ｱﾝﾋﾟｼﾘﾝ

ﾋﾟﾍﾟﾗｼﾘﾝ

ﾀｿﾞﾊﾞｸﾀﾑ/

ﾋﾟﾍﾟﾗｼﾘﾝ

一般名

CTM

CEZ

SBT/ABPCABPC

TAZ/PIPC

PIPC

略号

1g×3回

1g×3回

3g×4回

2g×4～6回

4.5g×3回

2～4g×4回

1g×1回

1g×1回

3g×1回

2g×2回

4.5g×2回

2g×2回「above the diaphragm（横隔膜）」の薬剤。

MSSAの第1選択薬。清潔手術の推奨予防投与薬。

嫌気性菌にも有効、誤嚥性肺炎のファーストチョイス

レンサ球菌、肺炎球菌のﾌｧｰｽﾄﾁｮｲｽ。壊死性筋膜炎では12g/日使用

嫌気性菌にも有効、緑膿菌までカバーできる

緑膿菌に有効2024年3月

ピペラシリン（ペントシリン）

1g

ｾﾌｧｿﾞﾘﾝ特徴

タゾピペ（ゾシン）

1.5g

ｾﾌｫﾁｱﾑCMZ

1g

1g

ｾﾌｫﾀｷｼﾑ

ｾﾌﾀｼﾞｼﾞﾑ

ｾﾌｫﾍﾟﾗｿﾞﾝ

ｽﾙﾊﾞｸﾀﾑ/

MEPM

CTRX

CTX

CAZ

SBT/CPZ

1g×3回※ 1g×2回

1g×3回

1g×3回

1g×3回

1g×3回

1g×3回

減量なし

1g×1回

1g×1回

減量なし

1g×1回

1g×1回

透析患者

ビクシリン

1g

FMOX

推奨投与方法スルバシリン （ユナシンS)

1g

ﾌﾛﾓｷｾﾌｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ

商品名 （先発品）

セファゾリン （セファメジンα）

1g

ワイスタール （スルペラゾン）

1g

ﾒﾛﾍﾟﾈﾑｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ

3～4回/day

セフォチアム （パンスポリン）

1g

セフタジジム （モダシン）

1g

MSSA、PRSPを含むレンサ球菌属に有効。髄液移行が良好。

緑膿菌に有効。ＧＰＣに対する抗菌力は弱い。

嫌気性菌有効。腸内細菌属、バクテロイデスなどの腹腔内感染症に有効

セフメタゾールNa （セフメタゾン）

セフォタックス0.5g

120mg×1回※ ｾﾌﾄﾘｱｷ
ｿﾝのみ半
減期が長
いため1～
2回/日投
与

※ セフトリアキソンNa（ロセフィン）

1回/day1～2g×1回

200㎎×1回投与を避けるﾎﾟﾘﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ系

ミノサイクリン （ミノマイシン）

アネメトロ

クリンダマイシン （ダラシンS)

オルドレブ

5ｍｌ

1ｇ

100mg

500mg

600mg

150mg

ｽﾙﾌｧﾒﾄｷｻｿﾞｰﾙ

ｱｽﾞﾄﾚｵﾅﾑ

ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ

ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ

ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ

ｺﾘｽﾁﾝ

ST

AZT

MINO

MNZ

CLDM

CL

2回/day2回/day3回/day3回/day2回/day1g×2回

100mg×2回

500mg×3回

600mg×3回

1.25～2.5mg/kg×2回

1g×1回

減量なし

50％減量

減量なし

36時間ごと1.5mg/kg

MDRP（多剤耐性緑膿菌）治療薬。ICTに要相談。

非定型肺炎、Vibrio属、人獣共通感染症の治療薬

嫌気性菌に有効。腹腔内嫌気性菌にも有効。

口腔内嫌気性菌に有効。誤嚥性肺炎の併用薬。単独使用はしない。

MDRP（多剤耐性緑膿菌）治療薬。ICTに要相談。

血球障害（特に血小板減少）の副作用に注意。

肺炎には使用できない。

TDM（外注）対象薬剤

TDM（外注）対象薬剤

淋菌感染症 筋注 1回投与

IEに使用する場合は1mg/kg8時間毎。

200ｍｇ×1回 レジオネラの第1選択薬。嫌気性菌には効かない

0.5～1g×1回 腎毒性が低い。化膿性髄膜炎では6g/日使用

メロペネム （メロペン）

1回/day400mg×2回

1回/day

GM

KM

AMK

CPFX

ｱﾐｶｼﾝ

ｹﾞﾝﾀﾏｲｼﾝ

ｶﾅﾏｲｼﾝ

1～2g×1回

ｼﾌﾟﾛﾌﾛｷｻｼﾝ

200mg

1回/day40mg

1000mgSM

400mg

アミカシン硫酸塩

ｽﾄﾚﾌﾟﾄﾏｲｼﾝ

シプロフロキサシン（シプロキサン）

硫酸カナマイシン
1g

2g×1回

ゲンタシン

ｵｷｻｾﾌｪﾑ系 フルマリン

第2世代

第1世代

ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系

系統

院内採用抗菌薬一覧（注射）βﾗｸﾀﾑ系
ｾﾌｪﾑ系

第3世代

カルバペネム系
ﾆｭｰｷﾉﾛﾝ系

ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系
硫酸ストレプトマイシン

1回/day10～12㎎/kg ×5回

SPCM
TEIC

ｽﾍﾟｸﾁﾉﾏｲｼﾝ

HD毎ﾃｲｺﾌﾟﾗﾆﾝ

2g

6mg/kg×1回

減量なし

200mg

トロビシン
テイコプラニン（タゴシッド）

VCM
1回/day600mg×2回

TDM

ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ

DAP

2回/day以降6.7㎎/kg

0.5g

ﾀﾞﾌﾟﾄﾏｲｼﾝ

LZD

1～2回/day

350mg

ﾘﾈｿﾞﾘﾄﾞ

MRSA

ダプトマイシン(キュビシン)600mg

ｸﾞﾘｺﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ系

MRSA
リネゾリド（ザイボックス）

ﾘﾝｺﾏｲｼﾝ系

アザクタム

初回25～30㎎/kg

ﾘﾎﾟﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ系
MRSA

バンコマイシン塩酸塩

ｵｷｻｿﾞﾘｼﾞﾉﾝ系

ﾃﾄﾗｻｲｸﾘﾝ系

バクトラミン/ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ

ST合剤

重症感染症の場合 脱水など で一過性に腎機能が落ち ている 時は、補液を入れながら 通常量投与でも O K
O P の予防投与時減量す る のではなく投与期間を延長す る

ﾓﾉﾊﾞｸﾀﾑ系

腎機能により減量する薬剤
ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系は投与を避ける

40