48■企画連載■ 地域看護に活用できるインデックス

発達障害の可能性のある子どもと親への早期支援
西嶋No.30

真理子

愛媛大学大学院医学系研究科

日本地域看護学会誌，25（1）：48–52，2022

Ⅰ．発達障害のある子どもと親の背景

知的障害のない高機能広汎性発達障害（アスペルガー障害，高機能自閉症等）の場合，最初の診断が 80.5 か月と発達障害は人口の数％から 10％に及び，30 年前に想さらに遅い ．また，広汎性発達障害児の両親を対象に定された有病率の 100 倍となり，ありふれた問題ともいした研究では，健常児をもつ両親や他の障害や慢性疾患える ．発症の原因としては，遺伝要因と環境要因に分のある児の両親と比較して，ストレス，抑うつ，不安がけられ，たとえば ASD（autism spectrum disorder；自高く閉スペクトラム症）の場合，遺伝要因の影響が 40 〜 80％

障害児の両親は，健常児の両親のみでなく，ダウン症児程度と考えられている ．複数の遺伝子が発症に関与すの両親と比較してもストレスが非常に高いことが報告さるとともに，ASD の発症に関与する遺伝子が他の精神れている ．

1）

2）

5）

，海外のメタアナリシスによると，広汎性発達6─8）9）疾患の発症にも関与することがわかっているが，遺伝要因，環境要因の多くは解明されていない．また，いずれⅡ．発達障害の定義の発達障害の診断も生理学的指標であるバイオマーカーは存在しておらず，行動評価に基づいて診断を行う必要

発達障害は，発達障害者支援法のなかで「自閉症，アがあり ，経験を要する多職種による子どもの観察や検スペルガー症候群その他の広汎性発達障害，学習障害，査に加え，系統的な親との面接が必要である ．根治的

注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害でな治療法はないが，幼児期早期の心理療法による社会的あってその症状が通常低年齢において発現するもの」とコミュニケーションの障害の改善，ペアレントトレーニ

定義されている．「その他」とされている障害・疾患にングといった幼児期の親への教育による易刺激性の改ついては，厚生労働省の省令で定められ，吃音や，トゥ善，認知行動療法による不安症状の改善等が報告されてレット症候群，選択性緘黙が含まれる．同法では，発達いる ．

障害者の自立及び社会参加のためのその生活全般にわた

3）

1）

4）

2005 年度に発達障害者支援法が施行されるまで，発る支援を図ること，支援は個々の発達障害者の性別，年達障害の認知度は低く，たとえ自閉症であっても，知的齢，障害の状態及び生活の実態に応じて行うこと，医療，障害を伴っていないと公的支援の対象とならなかった．

保健，福祉，教育，労働等に関する関係機関及び民間団

多くの親は，子どものわかりにくい言動に悩みながらも，体相互の緊密な連携の下に，意思決定の支援に配慮しつ行動の意味が理解しづらいため，子どもの困難感がわかつ，切れ目なく行われなければならないとされている．

りにくく，相談や診察につながりにくい．広汎性発達障

発達障害の診断は DSM-5 に従って行われることが多害 120 例の調査では，親の最初の気づきが，26.1 か月，く，以下に概略を示すが，発達障害者支援法の呼称とや最初の相談が 45.9 か月，最初の診断が 67.0 か月であり，や異なる．ICD-11 の診断基準は DSM-5 に準拠する内容

日本地域看護学会誌となっている ．

Vol.25 No.1, 2022

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更衣・箸の操作などの生活活動，遊具や縄遊びなどの運10）

動活動における不器用さ
1．自閉スペクトラム症（ASD）

により相談に至ることが多11）

い．5 歳児健診では，片足立ち（3 秒立てる），片足ケン

A．社会的コミュニケーションの欠陥と B．限局されケン（5 回以上連続），前腕の回内回外（検査者のとおりた反復的な行動様式の 2 つの基準を満たすときに診断さ回内回外になる），指のタッピング（反対側の指が連合れる．A では，複数の状況で社会的コミュニケーション反応しない）等が評価項目となる ．
11）

および対人的相互反応における持続的な欠陥があること，B では，行動，興味，または活動の限定された反復Ⅲ．発達障害児とその養育者支援に用いる指標的な様式があることが記されており，どちらも現時点ま
1．自閉症（自閉スペクトラム症）の評価

たは病歴により明らかとなる ．
11）１）M-CHAT（modified checklist for autism in tod2．注意欠如・多動症／注意欠如・多動障害（attentiondeficit hyperactivity disorder：ADHD）

14）

dlers）

イギリスで開発された乳幼児自閉症チェックリスト

A．「不注意」および／または「多動性および衝動性」（checklist for autism in toddlers；CHAT）に修正を加によって特徴づけられる，不注意および／または多動えた乳幼児期自閉症チェックリスト修正版（modified性─衝動性の持続的な様式で，機能または発達の妨げとchecklist for autism in toddlers；M-CHAT） は，2 歳なっているもの，B．不注意または多動性─ 衝動性の症

前後の幼児に対して遅れの有無にかかわらず ASD のス

状のうちいくつかが 12 歳になる前から存在していた，クリーニングを目的とした検査である．社会的発達に関C．不注意または多動性─ 衝動性の症状のうちいくつかする 16 項目，ASD 児にみられることのある独特の知覚が 2 つ以上の状況（家庭，学校，職場等）において存在反応や常同行動に関する 4 項目，言語理解に関する 1 項するという 3 つの基準が示されている．集中を要したり，目と，2 つのダミー項目の 23 項目から構成され，該当の座って課題を行う機会が増える幼児期後期から診断され有無を親が回答する質問紙である．日本語版は神尾らにることが多い ．

よって作成され ，原版にはない絵が追加されてわかり

11）

14）

15）

やすく，日本語版およびフォローアップ面接用マニュア
3．限局性学習症・学習障害（specific learning disorder；LD）

ルは国立精神神経医療研究センターのホームページからダウンロードが可能である．

読み，書き，計算といった基本的な学業的技能の習得

日本語版の使用方法は 18 〜 24 か月時に行うことが想に関わる認知機能の障害である．LD のなかのひとつで定されており，第 1 段階でカットオフ値［3／23 項目以ある読みの困難なディスレキシアでは，文字の学習が始上，または 1／重要 10 項目以上の不通過］を超えた陽性

まる就学後まで気づかれないことも多いが，幼児期にはケースには 2 回目の面接で不通過項目を中心に社会的発文字に興味がない様子がみられる ．読書を避けるため，達状況を具体的にフォローし，再度，陽性（カットオフ11）学習の遅れにつながりやすい ．近年，ひらがな読み検値 3／23 項目以上，または 2／重要 10 項目以上の不通過）等で早期に診断できるようになった．早い段階でであれば，専門医に紹介することが推奨されている ．

音韻認識を高める訓練やデコーディング（文字で表され2 段階ともに陽性ケースの 2 人にひとりは ASD の診断た言葉を音韻や意味に変換すること）がスムーズにできがなされることが長期フォローの結果に示されており ，るための指導，しりとりやグリコ遊び等で音韻認識を養M-CHAT の 2 段階法により通常の健診で見逃されやすう，語彙を増やす等の指導が行われている ．

い知的障害のない ASD 児の 3 割強は発見が可能である

11）

査12）

13）

16）

17）

ことがわかっている ．ASD の陽性的中率は 46％，何16）4．発達性協調運動症（developmental coordinationdisorder；DCD）

らかの発達の問題を有する児の陽性的中率は 98％である ．
11）

協調運動技能の獲得や遂行が年齢などから期待される

２）対人応答性尺度（social responsiveness scale；SRS）よりも劣っており，不器用さ，運動の遅さや不正確さとSRS は，アメリカで開発され，世界でもっともよくして現れる．幼児期では，ハサミ，描画などの制作活動，使われている ASD 症状の量的なアセスメント・ツール

50のひとつである ．日本版 SRS-2（対人応答性尺度） にれており，月齢が高くなるとその差が広がっていること

は，幼児版（2 歳 6 か月 〜 4 歳 6 か月），児童版（4 〜 18から，スクリーニングとしての信頼性が高い ．

歳），成人版（19 歳以上）があり，いずれも 65 項目から

２）子どもの強さと困難さアンケート（Strength and1）

18）なる．幼児版は，日常生活で観察される児の行動特徴について保護者または担任教師が回答した合計得点を算出

21）

22）

Difficulties Quetionnaire；SDQ）

項目数が 25 項目と少なく，簡便さから世界各国で用する．

いられている．「情緒の問題」「行為の問題」「不注意・多３）PARS-TR（PARSテキスト改訂版［Parent-interview動性」「仲間関係の問題」という困難さと「社交的行動」

autism spectrum disorders rating scales-text re-という強みに関する下位尺度から構成される．上位vision］）

10％（社交的行動は下位 10％）を臨床範囲，次の 10％

19, 20）

PARS-TR は，ASD の診療補助情報および支援関連情を境界範囲，残りの 80％を正常範囲と目安としてとら報を得ることを目的とし，わが国で開発されたツールでえることが可能である ．保護者や教師が評定できる．

「コミュニケーション」「こある ．尺度構成は，「対人」

https://www.sdqinfo.org から日本語版と日本人児童のだわり」「常同行動」「困難性」「過敏性」の 6 領域 57 項目

標準値がダウンロードできる．

20）

1）

からなり，就学前（幼児期）34 項目，小学生（児童期）

SDQ の「情緒の問題」得点は，CBCL の内向尺度であ33 項目，中学生以上（思春期・成人期）33 項目の 3 年齢る「 ひ き こ も り 」「身体的訴え」「 不 安 ／ 抑 う つ 」と，帯の項目セットがある．評定は幼児期項目による幼児期

SDQ の「行為の問題」得点は CBCL の外向尺度である

ピーク評定（幼児期の症状がもっとも顕著なときの評「攻撃的行動」と，SDQ の「不注意・多動性」得点は，定）と現在評定（評定実施時の症状評定）の 2 種類の両ADHD方を行う ．専門家がマニュアルに即して養育者に面接る ．

20）

Rating Scale- Ⅳ 得 点 と 高 い 相 関 を 示 し て い23）

し，具体例を示しながら，その症状の強さを頻度と程度に基づいて 0（なし），1（多少目立つ），2（目立つ）で 3

3．養育者に関する評価

段階評定する ．幼児期ピーク時評定でカットオフ値 9１）子育て場面でのふるまい（Parenting Scale；PS）

点を超えれば ASD を強く疑い，専門医に紹介する ．

不適切な養育行動を計測するために作成された尺度で16）16）24）ある．養育者が子育て場面でどのようにふるまうかにつ
2．子どもの情緒や行動の評価

いて，30 項目から構成され，子どもの問題行動場面にADHD や情緒・行動の問題は，幼児期に診断に至る

対して，効果的なしつけの方略と非効果的なしつけの方機会は少ないが，症状レベルでのアセスメントは幼児期略のどちらに近いかを自己評価する．手ぬるさ，過剰反でも可能である．子どものニーズに合った支援を行うう

応，多弁さの 3 種類のしつけのスタイルがわかる．改訂

えで，ADHD 症状や情緒・行動の問題をカバーするメ

版では，手ぬるさ（寛容的で一貫性を欠くしつけ），過ンタルヘルスの問題を包括的にアセスメントすることは剰反応（厳しい，感情的，権威主義的しつけと短気），重要である ．国際的にもよく用いられ，日本版も存在

敵対性（言葉や身体的暴力の使用）の改正 3 要素が抽出するものとして，以下の指標がある．

されている．日本語版 PS では「過剰反応」と「手ぬるさ」

１） 子 ど も の 行 動 チ ェ ッ ク リ ス ト（Child Behaviorの 2 因子が抽出されている ．

1）

21）

Checklist；CBCL）

幼児版（1.5 〜 5 歳）と学齢期版（6 〜 18 歳）がある．

25）

２）養育レジリエンス要素質問票（Parenting Resillence
26）

Elements Questionnaire；PREQ）

幼児版は，「情緒的反応」「不安／抑うつ」「身体的訴え」レジリエンスは精神的健康をいちじるしく悪化させる「引きこもり」「睡眠の問題」「注意の問題」「攻撃的行動」

状況や環境にも関わらず，良好に適応する過程を表す概の下位尺度 100 項目からなり，3 件法である．前 4 下位

念として用いられている．先に ASD の母親へのインタ尺度が内向尺度，後 2 下位尺度が外向尺度の上位尺度にビュー調査から，発達障害児をもつ養育者のレジリエン含まれる ．保護者や教師（保育士）が評定できる．児スとして，「親意識」「自己効力感」「特徴理解」「社会的童精神科を受診した臨床群の 1.5 〜 5 歳の男児において，支援」「見通し」の 5 つの構成要素を導き出している ．

「引きこもり」「注意の問題」「攻撃的行動」では，比較的領域に特化したレジリエンスの尺度として，養育者が発月齢が幼いころから一般群と比べて差があることが示さ

達障害児に関わる問題に適切に対応するための要素をど

1）

27）

日本地域看護学会誌

Vol.25 No.1, 2022

51の程度もっているかを計測する尺度であり，「子どものケースであっても支援ニーズに沿ったていねいなフォ特徴に関する知識」「社会的支援」「肯定的な捉え方」の 3

ローアップが必要であり ，確実に 3 歳児健診につなぐ因子 16 項目からなる．これら 3 因子は，母親のうつ度ことが重要である．

17）

や精神的健康度（GHQ）と負の相関がみられており，また，発達障害の早期のアセスメントは，個々の診断「子どもの特徴に関する知識」が高いほど PS の過剰反応の確定よりも，子どもの全体像を的確に把握することがが低い結果であった ．養育者が簡便につけることがで優先される ．そのため，親の養育態度や子どもの情緒きる点や支援を受けることや子どもの特徴について学習や行動面も含めて総合的にアセスメントして，多職種とすることで，養育レジリエンスの要素を獲得することが連携しながら継続的に支援することが重要と考える．5

可能であり，養育者自身の成長や支援による変化を検討

歳児に ASD 特性が高いことが，7 歳時の「友人関係の問することができると考えられている ．

題」「情緒の問題」を有意に予測することが最近の研究で

28）

26）

1）

明らかになっており ，幼児期の ASD 特性のアセスメン
1）

4．支援者の連携活動の評価

トは，発達障害のスクリーニングとして有用なだけでな

１）発達上気になる子どもの保護者支援に関する保健く，情緒に問題のあるハイリスク児を早期に同定し，フォ師─保育士連携活動評価

ローアップのなかでの早期対応を可能にする意味で重要

29）

多職種で支援することの多い発達上気になる子どものである ．
1）

保護者支援に際して，支援する職種の連携上の課題を見親はすぐには診断を受け入れられなくても，CBCL やいだすことができるように，保健師と保育士の連携活動

SDQ による養育上困難を感じている子どもの情緒や問を各職種が自己評価する尺度として開発された．発達障

題行動を数値化した評価であれば理解しやすいと考え害の支援特有の保護者との関係性への配慮や連携職種がる．特に SDQ は項目数も少なく，簡便に答えることがどの程度作用しあっているか，連携によりどの程度利益できるため，乳幼児健診やフォローアップ等で，親ととになっているかといった「相互関係性」の視点を含んでもにアセスメントすることにより，子どもの行動を客観いる．6 因子「互いの支援に役立つ情報の交換」「相手職的に振り返ることが期待される．PS については，親が種と関わる機会と関係性」「相手職種および社会資源の子育て場面でどのようにふるまっているかが数値化され理解と活用」「対象特性や支援方針の共有と役割分担のるため，自身の対応を冷静に受け止めやすい．これらの理解」「情報共有に対する保護者の同意への配慮と支援

指標は，現時点での状況とその後の経過観察だけでなく，結果のやりとり」「情報共有に関する所属機関のルールペアレントトレーニングなどの機会の前後に実施して，の整備」，25 項目から構成され，連携活動の促進に貢献介入の効果を評価することも可能である．

できる．
【文献】

Ⅳ．活用できる地域看護実践例

1）神尾陽子・齊藤

彩・原口英之：発達障がい児に対する早期アセスメントと早期対応．小児科，59（6）：871─877,

厚生労働省は，広汎性発達障害を早期に発見するためのツールとして，M-CHAT や PARS-TR の活用・普及を図っているが，2014 年に M-CHAT を利用しているのは全市町村の 7％（124 市町村），PARS-TR は 3％（49 市町村）にとどまっていることが報告されている ．また，
30）

M-CHAT や PARS-TR の導入の有無にかかわらず，発達障害が疑われる児童の発見割合は 1％前後から 30 〜50％程度までと大きな開きがある ．乳幼児健診ででき30）るだけ発見もれを防ぐために，M-CHAT や PARS-TR等のさらなる活用や正しく使うための研修の充実等の改善が求められる．M-CHAT では，知的障害のない ASDの発見は 3 割強にとどまっているため，陰性であった2018.
2）Geschwind DH, Flint J：Genetics and genomics ofpsychiatric disease. Science, 349：1489─1494, 2015.
3）桑原斉・加藤康彦・山末英典：自閉スペクトラム症の血液マーカーとその治療効果判定．日本生物学的精神医学会
誌，30（4）：177─181, 2019.
4）Lord C, Elsabbagh M, Bard G, et al.：Autism Spectrum
disorder. Lancet, 392：508─520, 2018.
5）宮地泰士：医療ケアにおける診断と告知に関する実態調
査 , 厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事．
発達障害児に対する有効な家族支援サービスの開発と普及の研究，平成 19─21 年度総合研究報告書（主任研究者：辻井正次），120─133, 2010.
6）Benson PR：The impact of symptom severity on

52

depressed mood among parents of children with ASD；

2014.

The mediating role of stress proliferation. The Journal18）Constantino JN, Gruber CP：Social Responsivenessof Autism and Developmental Disorders, 36（5）：685─

Scale, Second Edition（SRS-2）, 2012．神尾陽子（監訳・695, 2006.
7）Jellett R, Wood CE, Giallo R, et al.：Family functioning

編著）：日本版 SRS-2 対人応答性尺度マニュアル児童版尺度換算表付，日本文化科学社，2017.

and behavior problems in children with Austism19）発 達 障 害 支 援 の た め の 評 価 研 究 会（ 編 著 ）：PARS-TR.

Spectrum Disorders；The mediating role of parent

PARS テキスト改訂版，スペクトラム出版，東京，2013.

mental health. Clinical Psychologist, 19（1）：39─48,20）内山登紀夫：Wechsler 検査と PARS-TR の情報を治療に2015.

活用する試み，児童青年精神医学とその近接領域，60（1）：8）Sanders JL, Morgan SB：Family stress and adjustment

10─15, 2019.

as perceived by parents of children with autism or Down21）長沼葉月・北道子・上林靖子他：ASEBA 就学前子ども

syndrome；Implications for intervention. Child andの行動チェックリスト親記入様式および保育士・幼稚園教Family Behavior Therapy, 19：15─32, 1996.

諭記入様式の日本語版の開発．小児の精神と神経，52：9）Hayes SA, Watson SL：The impact of parenting

193─208, 2012.

stress；A meta-analysis of studies comparing the22）Ruchkin V, Koposov R, Schwab-Stone M：The Strength

experience of parenting stress in parents of childrenand Difficulties Questionnaire；scale validation withwith and without autism spectrum disorder. The

Russian Adlescents. Journal of Clinical Psychology, 63

Journal of Autism and Developmental Disorders, 43（3）：629─642, 2013.

（9）：961─969, 2007.
23）M o r i w a k i A , K a m i o Y ： N o r m a t i v e d a t a a n d10）森野百合子・海老島健・ICD-11 における神経発達症群のpsychometric properties of the Strengths and診 断 に つ い て， 精 神 神 経 学 雑 誌，123（4）：214─219,

Difficulties Questionnaire among Japanese school-aged2021.

children. Child and Adolescent Psychiatry and Mental

11）長 瀬 美 香： 発 達 障 害． 小 児 科 診 療，3（109）：381─389,
2017.

Health, 8（1）：2014, DOI: 10.1186/1753-2000-8-1.
24）Arnold DS, O’Leary SG, Acker MM：The parenting

12）稲垣真澄（代表編集）：特異的発達障害，診断・治療のた

scale；A measure of dysfunctional Parenting in

めの実践ガイドライン；わかりやすい診断手順と支援の実

Discipline Situation. Psychological Assessment, 5：

際，診断と治療社，2010.

American Psychological Association, Inc, 140, 1993.

13）平谷美智夫：学習障害、特に読字障害の診断と療育．子どものこころと脳の発達，11（1）：35─41, 2020.

25）井澗知美：Parenting Scale 日本語版の作成および因子構造の検討．心理学研究，81（5）：446─452, 2010.

14）Robins DL, Fein D, Barton ML, et al.：The modified

26）鈴木浩太・稲垣真澄：発達障害児（者）をもつ養育者のレ

checklist for autism in toddlers；An initial study

ジリエンス；尺度の開発と適用について．精神保健研究，

investigating the early detection of autism and63, 63─71, 2017.

pervasive developmental disorders. The Journal of27）鈴木浩太・小林朋佳・森山花鈴他：自閉症スペクトラム児Autism and Developmental Disorders, 3：131 ─144,（者）をもつ母親の養育レジリエンスの構成要素に関する2001.

質的研究．脳と発達，47：283─288, 2015.

15）神尾陽子：発達障害の検出に活用する検査 M-CHAT（自28）稲垣真澄・鈴木浩太：発達障がい児をもつ保護者の養育レ

閉症児のためのチェックリスト）．小児内科，50（9）：ジリエンス；尺度開発と向上に向けて．小児科，58（8）：1399─1402, 2018．
16）神尾陽子：自閉症，情緒・行動関連の評価．小児内科，
46（11）：1623─1627, 2014.
17）Kamio Y, Inada N, Koyama T, et al.：Effectiveness of793─798, 2019.
29）大塚敏子・巽あさみ・坪見利香：発達上気になる子どもの保護者支援に関する保健師 - 保育士連携活動自己評価尺度の開発．日本地域看護学会誌，22（1）：4─11, 2019.

using the Modified Checklist for Toddlers with Autism30）総務省行政評価局：発達障害者支援に関する行政評価・監

in two-stage screening of autism spectrum disorder at

視結果報告書．平成 29 年 1 月2日付．https://www.soumu.

the 18-month health check-upin Japan. The Journal ofgo.jp/menu_news/s-news/110614.html#kekkahoukoku

Autism and Developmental Disorders, 44：194─203,（2021 年 10 月 7 日）．