共用部分に関する申告書

住棟名：【１．申請対象住宅の概要】(1)【階数】
地上(2)【建築面積】(3)【延べ面積】

階、地下階
㎡㎡

□ 不明
□ 不明
□ 不明
□ 不明

(4)【主な構造】□ 木造（在来）□ 木造（２×４）□ 木造（プレハブ）□ 鉄筋コンクリート造（一般）□ 鉄筋コンクリート造（プレハブ）□ 鉄骨造（一般）□ 鉄骨造（プレハブ）□ 鉄骨鉄筋コンクリート造□ コンクリートブロック造□ その他（造一部造）【２．新築の時期】(1)【着工時期】

年

月 頃(2)【竣工時期】

年頃 又は

□ 不明
年

月頃 又は年月日□ 不明【３．新築に関わった者の名称と連絡先】(1)【建築主】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(2)【設計者】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(3)【工事監理者】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(4)【工事施工者】

名称

□ 不明

連絡先ＴＥＬ(5)【売主（販売業者）】 名称□ 該当なし□ 不明

連絡先
ＴＥＬ20210901

1

株式会社ERIソリューション

【４．新築時の建築関係図書等の有無】(1)【設計図書等】

□無

□ 不明

□ 付近見取図□ 配置図□ 住棟平面図（新築） □ 住棟平面図（現況）□ 住戸平面図（新築） □ 住戸平面図（現況）□ 立面図（新築）□ 立面図（現況）
□ 断面図
□ 矩計図
□ 設備系統図（共用部分）□ 設備図（専用部分） □ 仕様書□ 仕上表□ 屋根伏図□ 基礎伏図□ 構造仕様書□ 構造図□ 構造詳細図□ 各伏図□ 基礎配筋図□ 各配筋詳細図□ 構造詳細図□ 構造計算書□ 地盤調査報告書等 □ 地盤改良報告書□ その他（）(2)【建築基準法関係書類等】

□無

□ 不明

□ 確認済証 又は 建築確認通知書等□ 中間検査合格証（中間検査対象建物の場合）□ 検査済証□ 建築基準法の規定により不要(3)【その他第三者機関による検査証明等】□ 受けていない□ 不明※住宅金融支援機構（住宅金融公庫）又は住宅の性能保証等に関する第三者機関による工事中間時（工事監理者を除く、建築士又は建築基準適合判定資格者が行なう検査に限る）① 【検査機関等】 □ 住宅金融支援機構（住宅金融公庫）□ その他（）② 【検査証明等】 □ 住宅金融支援機構（住宅金融公庫）現場審査に関する通知書□ 登記事項証明書{登記簿謄（抄）本}の写し［乙区欄の抵当権設定］□ 工事中間時の検査証□ 工事完了時の検査証□ その他（）【５．登録（指定）住宅性能評価機関による共用部分の検査】□ 受けていない□ 不明□ 受けた （ 登録（指定）住宅性能評価機関名（ 交付年月日（ 交付番号年月日）））【６．建築基準法第12条に基づく定期調査・検査】(1)【特殊建築物等の定期調査】 （直近の実施調査つき記載）□ 調査書がある（実施時期年月頃）□ 建築基準法法12条第1項に基づく指定はない

20210901

2□ 不明（調査者名）□ 受けているが調査書がない

株式会社ERIソリューション

※2ﾍﾟｰｼﾞの続き(2)【昇降機以外の建築設備の定期検査】□ 調査書がある（実施時期（直近の実施検査につき記載）
年月頃）□ 建築基準法法12条第２項に基づく指定はない□ 不明（調査者名）□ 受けているが検査書がない【７．共用部分において実施した耐震診断・劣化診断・その他診断】□ 実施していない□ 不明① 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施機関名】② 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施機関名】③ 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施機関名】【８．共用部分における配管や設備機器等以外の増改築・修繕・改修の履歴】（配管や設備機器等は【12】に記入）□ 増改築・修繕・改修はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
② 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
③ 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明

20210901

3株式会社ERIソリューション

※3ﾍﾟｰｼﾞの続き④ 【実施時期】

年月頃□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
【９．共用部分における被災の履歴】□ 被災はない□ 不明(1)【地震による被災】(2)【火災による被災】(3)【水害による被災】(4)【その他の被災】

年
年
年
年月頃
月頃
月頃
月頃

内容
内容
内容
内容

【１０．共用部分における日常生活上の不具合等】(1)【共用部分における過去５年間の漏水】□ 漏水したことがない□ 下記のとおり漏水がある□ 下記のとおり漏水したが修繕し、その後漏水はない
□ 不明
【場所】
【頻度】

□ 雨が降ると概ね漏水する□ その他（【漏水量】 □ バケツに溜まる程度□ その他（□ 大雨（長雨）の時漏水する□ 雨と関係なく漏水する）□ 不明□ 水滴が落ちる程度□ シミで天井等が汚れる程度）□ 不明(2)【共用部分における過去５年間の結露】 （開口部のガラス・サッシ及び浴室の結露を除く）□ 結露はない【場所】□ 不明□ 部屋名・具体的場所□ 部屋名・具体的場所□ 部屋名・具体的場所）））(3)【共用部分における過去５年間のその他の日常生活上の不具合】
①【場所】
②【場所】
③【場所】

20210901□ 不具合はない

□ 不明

【内容】
【内容】
【内容】

4

株式会社ERIソリューション

【11．維持管理の計画等】(1)【管理規約】
1)【管理規約の有無】□ 管理規約がある□ 管理規約がない□ 不明2)【管理規約の内容】① 敷地、建物、共用部分及び付属設備の範囲の記載② 管理費、特別修繕費、組合費の納入規定③ 修繕積立金の使途範囲規定④ 修繕積立金と管理費との区分経理規定⑤ 管理組合の業務規定⑥ 集会の議決事項の規定

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 不明
□ 不明
□ 不明
□ 不明
□ 不明
□ 不明

3)【管理規約の改定】□ 新築時の規約のままで改定したことがない □ 不明
□ 改定したことがある（主要な改定年月を記載）① 【改定時期】② 【改定時期】③ 【改定時期】(2)【長期修繕計画】

年
年年月頃
月頃
月頃

□ 不明
□ 不明
□ 不明

□ 計画がある□ 計画がない□ 不明(3)【法定点検】 （直近の実施調査つき記載）
1)【昇降機】□ 検査書がある（実施時期□ 該当しない年月 ） （検査者名□ 受けているが検査書がない）□ 不明2)【消防用設備等】□ 検査書がある（実施時期□ 該当しない年月 ） （検査者名□ 受けているが検査書がない）□ 不明

3)【簡易専用水道】□ 検査書がある（実施時期□ 該当しない(4)【修繕積立金】

20210901

年□ 修繕積立金がある月 ） （検査者名□ 受けているが検査書がない□ 修繕積立金がない5）
□ 不明

□ 不明

株式会社ERIソリューション

※5ﾍﾟｰｼﾞの続き(5)【管理体制】
1)【管理組合の有無】
2)【管理方式】

□ あり

□ なし

□ 自主管理（管理を管理会社に委託していない）□ 新築時から自主管理□ 委託管理より自主管理に変更（変更時期年月頃）□ 時期不明□ 委託管理（管理を管理会社に委託）
管理会社名

連絡先

□ 新築時より同じ管理会社に委託□ 管理会社の変更をしたことがある（変更時期□ 時期不明年月頃（直近の変更のもの））【1２．共用部分における設備類及び配管や設備機器等の修繕・改修・取替え等の履歴】(1)【給水管】□ 修繕・改修・取替え等はしていない1)【配管材料の種類】

□ 不明

名称

□ 不明

2)【配管の修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録(2)【排水管】□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明

1)【配管材料の種類】

□ 不明

【名称】
2)【配管の修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面20210901

月頃□ 施工記録6□ その他 （））□ なし

株式会社ERIソリューション

※6ﾍﾟｰｼﾞの続き② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面3)【排水管の清掃】【直近の実施時期】(3)【給湯管】
1)【配管材料の種類】

月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録□ 不明
年月頃□ 清掃はしていない□ 共用の給湯管はない
名称

□ 不明

2)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）□ 修繕・改修・取替え等はしていない □ 不明
① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面(4)【給湯設備】

月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録□ 共用の給湯設備はない

2)【熱源の種類及び給湯能力】□ ガス【装置能力】□ 石油【装置能力】□ その他 （） 【装置能力】

3)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）□ 修繕・改修・取替え等はしていない① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面20210901

□ 不明

月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録7

株式会社ERIソリューション

※7ﾍﾟｰｼﾞの続き③ 【実施時期】

年月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面(5)【受水槽・受水槽廻り】□ 施工記録□ その他 （））□ 受水槽はない

1)【水槽の材質】
□ ＦＲＰ

□ 不明

□ 鋼板

□ ステンレス□ その他（）2)【給水方式】□ 不明□ 水道直結給水方式□ ポンプ圧送方式
3)【タンク容量】
4)【ポンプ】□ なし□ 圧力水槽方式□ その他（□ 高置水槽方式（）トン（ｍ3）

台数（5)【引き込み給水管の口径】□ 増圧直結方式））台□ 不明

揚程（（）ｍ□ 不明）m/m□ 不明6)【点検スペース】□ 不明□ 点検スペースあり（六面点検が可能）□ その他（□ 点検スペースなし）

7)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）□ 修繕・改修・取替え等はしていない □ 不明
① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録8)【受水槽の清掃】【直近の実施時期】

20210901

年月頃

8□ 清掃はしていない□ 不明

株式会社ERIソリューション

※8ﾍﾟｰｼﾞの続き(6)【浄化槽・浄化槽廻り】□ 浄化槽はない

1)【浄化槽の方式】
□ 単独

□ 不明

□ 合併

□ その他 （2)【浄化槽の処理対象人数】

）

（）人

□ 不明

3)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）□ 修繕・改修・取替え等はしていない① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

□ 不明

月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録4)【浄化槽の清掃】【直近の実施時期】(7)【その他設備】

年月頃

□ 不明

（生活利便上有益な共用設備が設置されている場合はチェック又は下段に記入してください。）□ 給湯システム（住棟地域冷暖房設備等）□ セキュリティシステム
□ その他①□ 共用排気ダクト□ 機械式駐車場②④⑥③⑤20210901□ 清掃はしていない

9

株式会社ERIソリューション