目 次

‐C o n t e n t s‐――――――――――――――――――――――――――――

グループ校および学長挨拶・・・・・・・・

1

アクセスマップ・・・・・・・・・・・・・

2

留学生関連データ・・・・・・・・・・・・

3

入学試験要項 【特別選抜入学試験】・・・・

4

特別選抜入学試験 入学までの流れ・・・・・ 5
入学試験要項

・・・・・・・・6-8

入学試験要項 【注意事項】・・・・・・・・

9

入学願書記入例・・・・・・・・・・・・・ 10
出願書類チェック表・・・・・・・・・・・ 11
本学所定用紙（様式 1～6）・・・・・・・・12-20

〈グループ校〉【学校法人 京都育英館】【学校法人 育英館】

京都看護大学

四万十看護学院

北海道栄高等学校

関西語言学院

東北育才外国語学校【学校法人北辰学堂】
育英館大学

育英館大学 京都サテライトキャンパス

苫小牧で素晴らしい出会いを」理事長 松尾 英孝「北洋」は「北の海」という意味です。
「海」は世界各地をつなぎます。皆さん
は世界とつながる港を持つ、この苫小牧の地で勉学に励み、世界にはばたいてほ
しいと考えます。
本学は「明徳・格物致知の実践」を建学の精神として掲げています。中国の古典『大学』冒頭の、この句が書かれている箇所では、個人の修養から出発して国家に貢献し、世界平和を目指すという高い理想が謳われています。
これから大学に入られる皆さんは、どんな夢を持っておられるのでしょうか。
夢を描くことは若者にとって不可欠です。夢を実現するためにどのような計画を立てておられるのでしょうか。本学は皆さんの夢を実現するための学び舎です。
国際社会に生きる一人として、平和・平等・共生の精神を持ち、本学で知識や学問を深め、国家、社会及び国際社会へ貢献できる人材に成長されますように。北
洋大学の卒業生であることが誇れるような人になってください。

-1-

北 洋 大 学●新千歳空港-2-

留学生関連データ
国別留学生数 67 名（2023 年 5 月 1 日現在）

正規留学生数 67 名（2023 年 5 月 1 日現在）
男性

女性

計

１年生

3

1

4

２年生

4

0

4

３年生

18

9

27

４年生

22

10

32

計

47

20

67

男性

女性

計

台湾

0

1

1

ベトナム

3

1

4

韓国

2

0

2

中国

45

15

60

計

50

17

67

■ 学費等

■ 奨学金（実績）⚫ 文部科学省学習奨励費 48,000 円/月
2017 年－2 名2018 年－2 名
2019 年－1 名⚫ ロータリー米山奨学金 100,000 円/月
2011 年－1 名
2012 年－1 名
2014 年－1 名
2016 年－1 名
2018 年－1 名
2020 年－1 名
2021 年－1 名⚫ 学費等は 2 回に分納できます。
⚫ １期納入期限は 4 月（秋入学生は、9 月）⚫ ２期納入期限は 9 月（秋入学生は、4 月）⚫ ４年次に学費以外に同窓会費 20,000 円を徴収します。
⚫ 国民健康保険料が 20,000 円前後かかります⚫ 北洋銀行（日本国内）への振込手数料が 3,000 円程度必要になります（国外からの振込みのみ）。

●初年度

授業料

合計

単位：円

■ 留学生支援

科目

入学時

2期

年額

入学金

200,000－

200,000

100% 正規額

340,000

340,000

680,000

25% 減免後の額

255,000

255,000

510,000

50% 減免後の額

170,000

170,000

340,000⚫ 授業料減免
私費外国人留学生には、年間授業料の 25％を減免します。「日本語能力試験（ＪＬＰＴ）」Ｎ1 合格者または「日本留学試験」の教科・科目のうち「日本語」を受験し、〔読解、聴解・聴読解〕の合計点が 300 点以上の者は、年間授業料の 50％を減免します。ただし、２年次以降の授業料免除に関しては、生活態度・行動が本学学生としてふさわし
く、かつ成績や出席率が良好な者が継続できるものといた
します。

実習費

10,00010,00020,000

教育充実費30,00030,00060,000

施設設備費

85,00085,000170,000

学友会入会

2,000

－

2,000

学友会会費

5,000

－

5,000

100% 正規額

672,000

465,000

1,137,000

25% 減免後の額

587,000

380,000

967,000

50% 減免後の額

502,000

295,000

797,000●2～4 年次

授業料

合計⚫ 教育後援会費免除
学生の保証人で構成される「教育後援会会費」を免除します。
（入会金 6,000 円及び年会費 20,000 円の納入免除）⚫ 留学生支援

単位：円

科目

1期

2期

年額

100% 正規額

340,000

340,000

680,000

25% 減免後の額

255,000

255,000

510,000

50% 減免後の額

170,000

170,000

340,000

実習費

10,00010,00020,000

教育充実費30,00030,00060,000

施設設備費

85,00085,000170,000

学友会会費

5,000

－

5,000

100% 正規額

470,000

465,000

935,000

25% 減免後の額

385,000

380,000

765,000

50% 減免後の額

300,000

295,000

595,000

留学生担当の専任職員が学生生活をサポート。
一人暮らしの住宅や市への申請、生活相談など一人
ひとりを丁寧にサポートします。複数の職員が常駐していますので、いつでも個別で相談することができます。

-3-

２０２４年度 入学試験要項 【特別選抜入学試験】
１

募集人員
国際文化学部--------１年次春入学------若干名
１年次秋入学------若干名

２

３年次編入春入学（若干名）＜２年次となる場合あり＞
３年次編入秋入学（若干名）＜２年次となる場合あり＞

出願資格
外国籍を有する満１８歳以上の者で、次の（１）および（２）、（３）の資格を有する者に出願資格があります。
(１)次の①～③のいずれかに該当する者①外国において学校教育における１２年の課程を修了した者（修了見込みの場合を含む）②上記①に準ずる者で文部科学大臣が指定した者③上記①に準ずる者で日本国内の高等学校を卒業した者（卒業見込みの場合を含む）(２)次の①～③のいずれかに該当する者①独立行政法人日本学生支援機構が主催する「日本留学試験」の教科・科目のうち「日本語」を受験し、［読解、聴解・聴読解］の合計点が２００点以上の者②公益財団法人日本国際教育支援協会と独立行政法人国際交流基金が主催する「日本語能力試験（JLPT）」を受験し、Ｎ２
レベル以上に認定された者③上記①または②に相当する語学力があると本学において認められる者（３）2024 年度（春）入学試験Ⅴ期は日本国内に在住の留学生に限り、出願可能（※）

３

試験日程
2024 年度（春） 入学試験

出 願 期 間

試

験

※

日

2024 年度（秋） 入学試験

Ⅰ期：2023 年 10 月 16 日（月）～2023 年 11 月 6 日（月）Ⅱ期：2023 年 11 月 13 日（月）～2023 年 12 月 4 日（月）Ⅲ期：2024 年 1 月 15 日（月）～2024 年 2 月 5 日（月）Ⅳ期：2024 年 2 月 13 日（火）～2024 年 3 月 6 日（水）Ⅴ期：2024 年 3 月 7 日（木）～2024 年 3 月 15 日（金） ※Ⅰ期：2023 年 11 月 16 日（木）Ⅱ期：2023 年 12 月 14 日（木）Ⅲ期：2024 年 2 月 15 日（木）Ⅳ期：2024 年 3 月 11 日（月）Ⅴ期：2024 年 3 月 19 日（火） ※Ⅰ期：2024 年 4 月 15 日（月）～2024 年 5 月 7 日（火）Ⅱ期：2024 年 5 月 13 日（月）～2024 年 6 月 10 日（月）Ⅲ期：2024 年 6 月 17 日（月）～2024 年 7 月 8 日（月）Ⅳ期：2024 年 7 月 16 日（火）～2024 年 8 月 6 日（火）Ⅰ期：2024 年 5 月 16 日（木）Ⅱ期：2024 年 6 月 20 日（木）Ⅲ期：2024 年 7 月 18 日（木）Ⅳ期：2024 年 8 月 20 日（火）選 考 方 法口頭試問、書類審査

口頭試問、書類審査

合 否 発 表Ⅰ期：2023 年 11 月 14 日（金）Ⅱ期：2023 年 12 月 21 日（木）Ⅲ期：2024 年 2 月 22 日（木）Ⅳ期：2024 年 3 月 14 日（木）Ⅴ期：2024 年 3 月 22 日（金） ※Ⅰ期：2024 年 5 月 23 日（木）Ⅱ期：2024 年 6 月 27 日（木）Ⅲ期：2024 年 7 月 25 日（木）Ⅳ期：2022 年 8 月 22 日（木）入 学 手 続 締 切日

別途指示

別途指示

○上記、出願資格（２）に該当しない志願者には、口頭試問のほか、筆記試験による日本語能力試験を課す場合があります

在留資格の申請について
日本国外から直接入学される方は、入学手続完了後、日本の出入国在留管理庁で「在留資格認定証明書（留学）」の申請が必要になります。「在留資格認定証明書（留学）」の申請後、許可がおりるまでには約２か月程度かかります。なお、２～３月（春入学）及び７～８月（秋入学）に実施する留学生特別選抜に合格した方で、在留資格認定証明書（留学）が必要な場合は、上記の理由により、４月（春入学）・９月（秋入学）から開始する授業に間に合わない可能性が高いことをあらか
じめご了承ください（オンライン講義などは行いませんので欠席扱いとなります）。早期の入試で出願されることをお勧めいたします。

-4-

２０２４年度 留学生特別選抜入学試験 入学までの流れ
志願者

本学

春入学 2024 年 4 月【出願期間】

・出願書類の内容を確認して郵送試験日時・試験会場等の把握

2023 年 10 月から出願書類の受け取り

2024 年 3 月まで

試験日時・試験会場等についての連絡・指定された試験会場で指定した試験会場にて試験※を受験

試験※の実施「試験結果通知書」および「入学関係書類（合格者）」
・「試験結果通知書」受け取り

郵送

秋入学 2024 年 9 月【出願期間】
願書受付開始2024 年 5 月から2024 年 8 月まで

書類審査期間

書類審査期間

随時

随時

試験日

試験日

随時（個別に設定）

随時（個別に設定）

合否発表

合否発表

随時

随時

入学手続期間入学手続期間

入学許可審査入学許可審査

随時

随時

随時

随時

2024 年 4 月入学

2024 年 9 月入学

・「入学関係書類（合格者）」
受け取り「在留資格認定証明書交付申請書」の作成「日本国法務省入国管理局」で在留資格認定証明書
交付申請書等の関係書類を審査のうえ、「在留資格認定証明書」発行

・「入学許可書」および「在留資格認定証明書」受け取り「在留資格認定証明書」

・日本国の入国査証（ビザ）取得

受け取り後、（＊志願者の居住地域を管轄「入学許可書」および「在留する日本大使館または総領資格認定証明書」郵送

事館へ申請)

・入国日および便名を北洋大学へ連絡し、入国（海外在住者）-5-

２０２４年度 入学試験要項
１

出願書類
出願書類は、３ヶ月以内に作成されたものに限ります。
以下の出願書類は、＜出願時＞と＜合格判定時＞に応じて、出願書類チェック表で確認してから提出してください。

＜出願時＞（１）入学願書（本学所定用紙 様式１）
①必ず本人が日本語（楷書）または英語（ブロック体）で、正確に自筆で記入してください。
②「合否通知先住所」に試験結果を送付しますので、番地、マンション名、会社名、○○様方、受取人氏名等を正確に自筆で記入してください。
（２）自己推薦書（本学所定用紙 様式２）
本人が自筆で記入してください。
（３）推薦書（本学所定用紙 様式３）４ページの「２ 出願資格」（２）の①と②に該当しない者は、本学が指定する協定校（関係校）の日本語指導担当者へ依頼してください。
（４）高等学校の卒業証明書（写真不可）
高等学校の卒業証明書を提出してください。
（５）高等学校の成績証明書（写真不可）
高等学校の成績証明書を提出してください。
（６）日本語能力試験Ｎ２レベル以上または日本留学試験「日本語」２００点以上の成績証明書（写し）上記以外に日本語能力に関する試験を受験した者は、その成績証明書（写し）を提出してください。
（例：J.TEST 実用日本語検定 A-D レベル試験で６００点以上）（７）日本語教育を受けた証明書（日本語学校の在学証明書または卒業証明書）（８）大学・短期大学卒業者の卒業証明書および成績証明書（３年次編入学を希望する者は提出が必要）
大学・短期大学を卒業した場合は、その大学・短期大学の卒業証明書および成績証明書が必要です。また、在学中の者
は、在学証明書および成績証明書が必要です。
（９）写真４枚（縦４cm×横３cm）（右の図のサイズを確認）①写真は１枚を所定の箇所に貼付し、３枚を同封してください。
②出願時３ヶ月以内に撮影し、写真の裏には氏名を記入してください。
（10）入学検定料振込通知書
15,000 円の入学検定料が振り込まれたことを証明する書類です。
なお、入学検定振込通知書が同封されていない場合には、試験を受験することができませんので、ご注意ください。
※上記の各証明書等が日本語以外の言語で作成されている場合は、必ずそれぞれの書類に、日本語の訳文を添付してください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＜合格判定時＞
入学試験に合格した者は、入学手続締切日までに、以下の書類を提出してください。
（11）経費支弁書（本学所定用紙 様式４） ※③④⑤については受験者本人ではなく経費支弁者の証明書
以下の経費支弁を証明する書類も提出してください。
①銀行残高証明書： 留学中の資金を担保するものとして、２００万円程度の残高が必要です。
②預金通帳（写し）： 銀行残高証明書を担保するものとして、預金通帳（２年間）の写しが必要です。
③在職証明書 （日本語学校に在籍の者はコピー可。海外からの応募者は３ヶ月内に発行した原本）④収入証明書 （日本語学校に在籍の者はコピー可。海外からの応募者は３ヶ月内に発行した原本）⑤戸籍書類： 本人と経費支弁者の関係を証明する書類として必要です。
（12）健康診断書（本学所定用紙 様式５） （海外からの応募者のみ）
医療機関へ依頼してください。

- ６ -２０２４年度 入学試験要項
２

入学検定料
入学検定料 15,000 円 + 振込手数料
出願締切日までに本学指定口座に入学検定料を振り込んでください。また、いかなる理由があっても入学検定料の返還はいたしません。
（１）下記の銀行口座へ「電信扱い」にて振り込んでください。
振 込 先 銀 行

北洋銀行苫小牧中央支店 (Tomakomai Chuo Branch，North Pacific Bank)SWIFT CODE

番号：0501 ＳＷＩＦＴ ＣＯＤＥ：ＮＯＲＰＪＰＪＰ
英文名称：North Pacific Bank, Ltd.

銀〒053-0022 北海道苫小牧市表町 2-1-1
2-1-1, Omote-machi, Tomakomai, Hokkaido 053-0022

行

住

所

振込先口座名義

学校法人京都育英館 検定料口 （Gakkouhoujin Kyotoikueikan Kenteiryoguchi）

振込先口座番号

普通貯金

口座名義人連絡先

北海道苫小牧市錦西町 3 丁目 2 番 1 号
3-2-1, Kinsei-cho, Tomakomai, Hokkaido 059-1266
TEL 0144-61-3111

5093600（２）振込用紙の控えを出願書類に同封してください。
（３）国内・国外問わず振込手数料は自己負担です。
（４）振込名義は本人の名義もしくは、経費支弁者の名義でお願いします。

３

出願方法および注意（１）必ず出願期日内に本学に到着するよう郵便で提出してください。
（２）日本国内からの場合は「簡易書留」で郵送してください。
（３）日本国外からの場合は、先にメール（post@hokuyo.ac.jp）にてデータを送信した後、書類をＥＭＳで郵送してください。
（４）受理した書類および検定料は一切返還いたしません。

４

選考方法（１）出願書類の審査提出された書類、日本留学試験または日本語能力試験の成績ならびに経費支弁能力を書類審査します。必要な場合は、出身校や推薦者に問い合わせるほか、追加書類の提出や説明を求める場合があります。審査基準を満たした場合は、口頭試
問を行います。なお、４ページの「２出願資格」（２）の①または②に該当しない志願者には、口頭試問のほか、筆記試
験による日本語能力試験を課す場合があります。
（２）口頭試問
本人または推薦機関を通じて時間を連絡します。
（３）合否判定提出された出願書類を精査し、口頭試問（日本語能力試験を課す場合あり）を実施します。

５

合否発表（１）合否判定後に、入学願書の「合否通知先住所」へ試験結果通知書を郵送します。
（２）合格者には、入学手続関係書類を同封しますので、期日までに入学手続を完了してください。
なお、合否についての問い合わせには一切応じません。

- ７ -２０２４年度 入学試験要項
６

入学手続（１）合格者は、所定の期日までに入学時学費等の納入が完了するように、試験結果通知書に同封した入学手続関係書類に基づいて、金融機関（郵便局を除く）から「電信扱い」で振り込んでください。
（国内・国外問わず振込手数料は自己負担です。）（２）入学手続期間の延長はどのような事情があっても認めません。
（３）いったん納入された入学時学費等は、以下の場合を除き、原則として返還しません。
①本人の都合により入学を辞退する場合は、春入学予定者は 2024 年 3 月 31 日、秋入学予定者は 2024 年 9 月 15 日の午後５時（日本時間）までに「入学辞退届」を提出した者に限り、入学金を除く入学時学費等を返還します。
②在留資格認定が受けられない場合は、その旨を通知するとともに、すでに納めた入学時学費等を全額返還します。
③査証が発給されなかった場合は、その旨を証明する書類を添えて、本学に書面で申し出た者に限り、すでに納めた入学
時学費等を全額返還します。

７

入学許可および取消（１）所定の入学手続が完了し、充分な経費支弁能力がある者に入学を許可します。なお、「在留資格認定証明書交付申請」は大学が行います。
（２）在留資格認定証明書が発行されたら入学許可書とともに「合否通知先住所」に郵送します。したがって、在留資格認定証
明書と入学許可書が届き次第、日本大使館等で査証の申請を行ってください。
（３）査証が発給されたら本学に渡航日程を通知してください。
（４）査証が発給されない場合（不許可の場合）は、入学許可を取り消すとともに前項の「６入学手続（３）③」のとおりとします。
（５）春入学予定者は 3 月 15 日、秋入学予定者は 8 月 31 日までに、査証発給の目処がつかない場合は、速やかに本学へ通知してください。また、春入学は 4 月 1 日、秋入学は 9 月 16 日までに学籍登録を完了できない者は、入学許可を取り消す場合があります。

８

３年次編入学（１）本学の３年次編入学を志願できる者は以下を満たせる者とします。
１．４ページの「２出願資格」に該当する者
２．短期大学を卒業（見込みを含む）または四年制の大学を卒業（見込みを含む）もしくは２年以上在籍して６０単位以上を修得している者
３．日本語能力試験Ｎ２相当レベル以上の者（２）入学願書（本学所定用紙 様式１）の「□編入学希望」欄を■にしてください。
なお、試験結果により、２年次編入学となる場合があります。

- ８ -

【注

意

事

項】

１． 様式１ 入学願書は、１－１～１－４までを正確に自筆で記入する。
（注）卒業証明書などの証明書の日付けと願書の年月日を間違えないように記入してください。
２． 様式２ 自己推薦書は、２００字程度にまとめて記入してください。
３． 様式３ 推薦書は、日本語能力を証明した学校に作成を依頼してください。
（注）署名捺印された原本は後日郵送してください。
４． 様式４ 経費支弁書は、支弁方法と送金額を正確に記入してください。
（注）署名捺印された原本は後日郵送してください。
５． 様式５ 健康診断書は、医療機関に作成を依頼してください。
（注）署名捺印された原本は後日郵送してください。

＜出願先＞
送付先：〒０５９－１２６６
北海道苫小牧市錦西町3丁目2番1号
北洋大学 入試係 宛
電話番号：＋８１－１４４－６１－３１１１
メール：post@hokuyo.ac.jp※ 日本国内から出願：出願書類を「簡易書留」で郵送または持参※ 日本国外から出願：メールにてPDFデータ を送信のうえ、ＥＭＳ（国際スピード郵便）で書類を郵送してください- 9 -入学願書記入例- 10 -

出願書類チェック表※ 送付する書類の□に✓印をつけて確認してください。
Please make sure to check the appropriate boxes.

１．出願者が準備する物 ／ Documents and photos necessary for selection
Application Form（様式１ Form１）□（１）入学願書□（２）自己推薦書／□（３）推薦書 ／Letter of Recommendation（様式３ Form３）□□／

Self-Recommendation Report（様式２ Form２）（４）高等学校の卒業証明書／ High School Graduation Certificate（５）高等学校の成績証明書／ Transcript of High School Records□（６）日本語能力試験または日本留学試験の成績通知書（写し）／ Examination Reports of Japanese Language Ability□（７）日本語教育を受けた証明書／ Japanese Language School’s Grade Transcript and/or Certificate ofJapanese Language Education Received□（８）大学・短期大学卒業者の卒業証明書および成績証明書（編入学受験者）／ For College or Junior College Graduates：Graduation Certificate andTranscript of College Records□（９）写真４枚（縦４cm×横３cm）□（10）入学検定料振込通知書／／

4 Photos：4cm Height×3cm Width

A Fee Entrance Examination Notice２．合格者が準備する物 ／ Documents necessary for admission□（11）経費支弁書□①銀行残高証明書□②預金通帳（写し）□□□□Financial Support Certificate（様式４ Form４）／

Certificate/Certificated Copy of Bank Balance／／

Transcript of Bankbook③在職証明書（日本語学校に在籍の者はコピー可。海外からの応募者は３ヶ月内に発行した原本）／ Certificate of Employment④収入証明書（日本語学校に在籍の者はコピー可。海外からの応募者は３ヶ月内に発行した原本）／ Income Certificate⑤本人と経費支弁者との関係を証明する戸籍書類／ Document Showing Relationship between Applicant and Guarantor（12）健康診断書（海外からの応募者のみ）／ Certificate of Health（様式５ Form５）※③④は経費支弁者の証明書です。
- 11-※受験番号

様式１

Form1

北
入

洋
学

大
願

学
書

写真添付
４cm×３cm(３ケ月)以内
PhotographApplication Form
入学願書は記入してください。

写真の裏面に名前を記入してください

Please fill out the application form
希望する項目欄を■にして下さい。
国際文化学部（Faculty of Intercultural Studies）□ 入学希望キャリア創造学科（Department of Career Studies）
□

編入学希望

国際文化学部（Faculty of Intercultural Studies）
キャリア創造学科（Department of Career Studies）
姓（Family Name）

名（Given Name）

カタカナ
漢 字 名

Chinese英 字 名English

母語(字)Native
国

籍

母

語

性別

Nationality

Gender□ 男 Male
生年月日□ 女 Female Birthday

語（ 公用語：Native Language

Month

Day ,

語 ）

（ Official language：

）

婚姻の有無

Marital Status

Year
既婚

□

Married□Single未婚

本籍地または出生地（漢字又は英字で入力）

Legal domicile or birthplace
本人現住所：

Present Address：【 Zip Code（〒）

】

携帯電話

Mail

Cell Phone
合格通知先住所：

Address for Result
Notice：【 Zip Code（〒）携帯電話

Cell Phone】

受取人氏名：Name of Recipient：

Mail
取得年月日

Month

Day ,

Year

Passport Number

Date of lssue

発 行 機 関有 効 期 限

Month

Day ,

Year

パスポート番号

Issuing Authority

Date of Expiration

1-1

学

歴

Educational background

Please write in chronological order all schools beginning with elementary school.

初等教育（小学校） Elementary Education (Primary School)
学校名

所在地

在学期間

年数

学位

Name of school

Location (City)

Period attendcd

Years attended

Degree

年
～

月
年

年
～

月
月

年

月

中等教育（中学・高校） Secondary Education (Junior High School and High School)
年
～

月
年

年
～

月
月

年

月

高等教育（大学）／専門学校 Higher Education (Univesity and College)
年
～

月
年

年
～

月
月

年

月

職歴 Employment
会社名

所在地

種類

Name of Company/Employer

Location (City)

Type of work

期間 Period
自 From至 To

1-2

外国語の知識（日本語を除く）
Proficiency in foreign languages other than your native language and Japanese
外国語 Languages
評価 Ability（Circle one level）
優
良
可
劣
□
□
□
□
英語 English
excellent
good
fair
poor
優
良
可
劣
□
□
□
□
excellent
good
fair
poor

能力なし
no ability□ 能力なしno ability□

日本語の能力 Ability in Japanese
・ 今までに日本語を学習したことがありますか？ □ はい ・ □ いいえ
Have you ever studied Japanese?
Yes ・NO・ 日本語を学習した学校
School of leaning Japanese・ 日本語の学習期間
Period of learning Japanese

年
From

月 から
to

年

月

・ 自己能力を評価してください。 Please estimate your own proficiency in Japanese
優
良
可
劣
□
□
□
□
□ 能力なし会話
Speaking
excellent
good
fair
poor
no ability
優
良
可
劣
□
□
□
□
□ 能力なし聞き取り Listening
excellent
good
fair
poor
no ability
優
良
可
劣
□
□
□
□
□ 能力なし読解
Reading
excellent
good
fair
poor
no ability
優
良
可
劣
□
□
□
□
□ 能力なし筆記
Writing
excellent
good
fair
poor
no ability
・ 日本留学試験または日本語能力試験を受験したことがありますか？ □ はい ・ □ いいえ
Yes ・
日本留学試験

年月

日本語能力試験

年

月

受験

日本語得点

級受験 □ 合格 □ 不合格

NO点点

緊急時の連絡先
Person to be contacted in case of emergency
氏 名
Name in full:住

本人との関係
Relationship所

Address:

TEL

Mail

1-3

家族（本人を中心に詳細に記入してください。）
Family in detail (showing the relationship of each person to yourself.)
続柄
氏名
年齢
住所（電話・FAX）
Relationship
Name
Age
Address (Telephone and Fax number)
英字〒父
FatherＴＥＬ
英字〒母Mother
ＴＥＬ
〒
ＴＥＬ
〒
ＴＥＬ
日本への出入国歴
Previous visit(s) to japan
入国年月日
出国年月日
在留資格
Date of departure Date of departure Residence status

入国目的
Purpose of entry

入国調査
An Entry Examination
在留資格認定証明書交付申請を行ったことがありますか？

□ はい・ □ いいえ

Yes

No

□ はい

・ □ いいえYes

No

Have you ever applied for japanese residency in japan?
犯罪を理由とする処分を受けたことがありますか？
Have you ever been convicted of felony?
留学経費負担の方法
Means of support while in japan
負担者□ 本人
SponsorSelf□ 家族・親戚□ 奨学金受給 □ 友人

Family/Relative Scholarship

Friend□ その他（）

Others

負担者名

本人との関係

Sponsor Name

Relationship

職業（会社名・役職）
Job in detail
職業先の住所（所在地）
Address(Location)
月平均負担額The monthly average

TEL

FAX

円 来日時携行予定額

円

Amount of money you plan to bring with

年間収入額

円 銀行預金残高

Annual Income

Bank balance

円

1-4

様式２

※受験番号

Form２

自 己 推 薦 書
Self Recommendation
国際文化学部

キャリア創造学科

Faculty of Intercultural Studies

Department of Career Studies

姓

名

□

男

Male

Family NameFirst Name□

女

Female【自己推薦（自分自身を本学にアピールしてください）】 Please write an essay to promote yourself
10

20

200

300

【本学入学後の計画】
Write about your activities / study plan

【本学卒業後の将来計画】
Write about your future plan after graduation from college※この用紙が不足する場合は、様式をコピーして入力してください。

※受験番号

様式３

Form３

推

薦

書

Letter of Recommendation
年月日
Date

年
Year

月
Month

日
Day

北洋大学長 殿Ｔｏ：President of
Hokuyo University
所在地
Address
学校名
School's Name
推薦者名
Recommender

印又は署名
Signature

TEL

Mail

下記の者は貴学に入学を希望いたしております。
人物・学業成績等について調査しましたところ、将来まことに有為な学生と認められますので、ここに推薦申しあげます。
The following person is applying for admission to Hokuyo University.
I recommend this person based upon his/her successful record of academic
achievement and good conduct. Hereby I strongly suggest that this applicant
will be a successful student in the future as well.

記

志願者名Applicant Name

生年月日
Date of Birth

年
Year

月
Month

日
Day

様式４

Form４

日本国法務大臣

経

費

年

月

支

弁

書

殿

国籍
氏名

私は、このたび上記のものが日本国に □日生 （□男 ・□ 女

在留中

□ 入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり

経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について説明します。
記
１．経費支弁の引受け経緯（申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）

２．経費支弁内容は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。

私

また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
記□ 毎月 □ 半年ごと □ 年間円（２）生活費

月額円（３）支弁方法（送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください。）

（１）学

費

年
経費支弁者

月

住所 〒

℡
氏名
学生との関係

印

日

様式５

Form５

健

康

診

断

書

Certificate of Health
フリガナ

□ 男

年

月

日生

氏名Name

□ 女

Year

Month

Date

歳
住

所 〒

Address

TEL

身長（Height)蛋白(Albumin)ｃｍ

尿 （Urine） 糖 (Sugar)
体重（Weight)ｋｇ

潜血（Blood)

血液型（Blood type) □ A □ B □ AB □ O □ ＋ □ －視力（Eyesight）

右R

．

（

．

）

( )矯正（With glasses）

左L

．

（

．

）

右R

聴力（Hearing)

エックス線検査（Chest X-ray
examination)

左L

即住症（Past illness）

現在の病気（Present illness）

・結核（Tuberculosis） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 眼（Eye）

・てんかん（Epilepsy） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 耳鼻・咽喉（Nose or Throat）

・糖尿病（Diabetes） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 皮膚（Skin）

・マラリア（Malaria） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 心臓（Heart）

・腎症患（Kidney diseases） ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 呼吸器官（Respiratory System）

・小児麻痺（Polio） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age) 身体障害（Disability）

・リューマチ（Rheumatic fever） ・ ・ ・ □歳（Age) アレルギー（Allergy）

・心症患（Cardiac disease）

歳（Age) その他（Other）

・その他（Other）

・ ・ ・ ・ □・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □歳（Age)

診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。I hereby certify the above examination results.
診断年月日

年

月

日

Date

Year

Month Day

住所（所在地）
Address
医療機関名Name of Medical institution
医師氏名Name of Doctor

印

入学願書送付先・問い合わせ先〒059-1266 北海道苫小牧市錦西町 3 丁目 2 番 1 号
北洋大学 入試係
TEL：0144-61-3111（+81-144-61-3111）
FAX：0144-61-3333
E-mail：post@hokuyo.ac.jp
URL：https://hokuyo.ac.jp/