グループホーム高清水八甲荘重要事項説明書＜令和2年4月2１日現在＞
この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び第 77 条並びに「青森県障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行条例」の規定に基づく指定障害支援施設等の人員、設備及び運営に関する基準に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。
１

サービスを提供する事業者
事 業 者 の 名 称 社会福祉法人八甲田会
代 表 者 の 氏 名 理事長 小笠原 豊 重
所
在地 青森県十和田市大字相坂字高清水７８番地２３２
連絡
先 電話番号 ０１７６－２３－５５００
FAX 番号 ０１７６－２３－５５８１
法人設立年月日 平成１５年７月１７日

２

サービス提供する事業所
事 業 所 の 名 称 グループホーム高清水八甲荘
主 た る 対 象 者 知的障害者、精神障害者
利 用 定 員 ７人
サービスの実施 十和田市、三沢市、七戸町、六戸町、東北町、おいらせ町、五戸町
地域
事 業 所 番 号 共同生活援助 0220600092 号（平成 31 年 3 月 1 日指定）
管理者 田上 守男
サービス管理蛯名 義照
責任者
事業所の所在地 青森県十和田市大字相坂字高清水７８番地２０９
連
絡
先 電話番号 ０１７６－２７－６４０３
FAX 番号 ０１７６－２７－６４０８
開 設 年 月 日 平成３１年３月１日

３

事業の目的及び運営方針
事業の目的
共同生活援助の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営に関する事項を定め、共同生活援助の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、適切な共同生活援助を提供することを目的とします。
運営方針➀ 共同生活援助を利用する障害者（以下「利用者」という。）が自立を目指し、地域において共同して日常生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて、共同生活住居において相談その他の日常生活上の援助を適切に行うものとします。
② 利用者の職場又は日中活動において利用している事業所等との連絡及び調整並びに余暇活動の支援等に努めるとともに、常に利用者の家族との連携を図り利用者とその家族との交流の機会を確保するよう努めるものとします。
③ 共同生活援助の実施に当たっては、関係市町村及び地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めるものとします。

４

事業所の構造及び設備⑴ 構造
構造
木造平家建て敷地面積
960.66 ㎡
延床面積168.93 ㎡
⑵
居

主な設備
設備の種類

部屋数
室
7室

収納（押入れ）事
務室
玄関・ホール・下足入
食 堂 ・ 居 間
トイレ
浴室
脱衣室
洗
面
所
洗
濯
場廊
下物
置合
計

７か所
１室
１か所
１室２か所
１室
１室
１室
１室
１か所
１か所

面積
69.58 ㎡

11.62 ㎡
8.70 ㎡
5.80 ㎡
31.47 ㎡
3.31 ㎡
3.31 ㎡
2.49 ㎡
3.31 ㎡
3.31 ㎡
25.67 ㎡
0.42 ㎡
168.93 ㎡

備考
全室個室、各居室 9.93 ㎡
ご利用者の状況により居室の変更をする場合があります。
各居室 1.66 ㎡

各トイレ 1.66 ㎡

５

事業所の職員体制等⑴ 職員配置
常勤

非常勤

種

員数者

１

サービス管理責
任者

１

世人

40.1

生 活 支 援 員

１0.7

職
管⑵
⑶

理

話

夜間の勤務体制

専従

兼務

専従

0.3

備

考

0.3

0.3

宿直員

兼務

常勤換算

0.3
1.2

1.3
0.7

1名

各職種の職務の内容
職 種職
務内
容
管理者は、従業者の管理、共同生活援助の利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに、管理者
法令等において規定されている共同生活援助の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守させるため必要な指揮命令を行います。
サービス管理責任者は、次の職務を行います。
⑴ 適切な方法により、利用者の有する能力、置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活や課題等の把握（以下「アセスメント」という。）を行い、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上での適切な支援内容を検討します。
⑵ アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき、事業所が提供する共同生活援助以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携も含めて、利用者の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、共同生活援助の目標及びその達成時期、共同生活援助を提供する上での留サービス管理意事項等を記載した共同生活援助計画の原案を作成します。
責任者⑶ 共同生活援助計画の原案の内容を利用者に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、作成した共同生活援助計画を記載した書面を利用者に交付します。
⑷ 共同生活援助計画作成後、共同生活援助計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行うとともに、少なくとも 1 年に１回以上、共同生活援助計画の見直しを行い、必要に応じて共同生活援助計画を変更します。
⑸ 利用申込者の利用に際し、障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、利用申込者の心身の状況、事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等を把握します。
⑹ 利用者の心身の状況、置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な支援を行います。
⑺ 他の従業者に対する技術指導及び助言を行います。
世話人 世話人は、利用者に対して、適切な日常生活の援助等を行います。
生 活 支 援 員 生活支援員は、食事や入浴、排せつ等の介護を行います。
宿直員 宿直員は、夜間帯（午後７時から翌日の午前７時までをいう。）において、施設の定時的巡視、緊急の文書又は電話の収受、盗難・火災防止、非常事態に備えての待機等を行います。
⑷

勤務体系
職

管種理

勤

務体系

者 午前 8 時～午後 5 時

サ ー ビ ス 管 理 午前 8 時～午後 5 時(うち３時間)
責任者
世話

人

午前 7 時～午前 9 時及び午後 4 時～午後 7 時
午前 7 時～午後 1 時及び午後 1 時～午後７時

生 活 支 援 員 午前 8 時～午後 8 時(うち５時間)
宿直員 午後７時～翌日の午前７時

６

提供するサービスの内容
ササービスの種類

ービスの内容

利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、生活全般の質
共同生活援助計 画 の 作 成 を向上させるための課題や目標、支援の方針等を記載した共同生活援助計画を作成します。
利 用 者 に 利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握
対 す る 相 談 し、適切な相談、助言、援助等を行います。
外注食の提供をします。
・朝食 午前 7 時 15 分から
食 事 の 提 供・昼食 正午から・夕食 午後 5 時 30 分から①

世話人等により観察、疾病予防、健康管理を行います。緊急時には必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。また、利用者が外部の医療機関に通院する場合に健 康 管 理 ・金銭管理の援助は、その付き添い等について配慮します。
② 生活費の管理方法や使途方法等について必要に応じて相談支援を行います。
余暇活動の支援

地域商店への単独買い物等を支援し、自主性を育てるとともに、余暇活動として地域行事の情報を提供し、参加を促進します。

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な
緊 急 時 の 対 応 場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
日中、自立訓練事業やデイサービス等他のサービスを利用する場合、日中活動の場等との連絡・調整 また職場に通勤する場合等に、必要に応じてサービス提供事業者や職場等と連絡･調整を行います。
財産管理等の日 食事、排せつ、入浴、着替え、整容等について日常生活に必要な援助
常生活に必要な を行うとともに、財産管理に支援が必要な利用者について、成年後援助
見制度の利用を促進するなど必要な援助を行います。
体験利用におけ 契約を希望されている方に、生活上の不安の解消等を目的として、る支援正式な契約締結前に「体験利用」として支援を行います。
その他

上記に付帯するその他必要な介護、支援、家事、相談、助言を行います。

７

利用者負担額及びその他の費用⑴ 利用者負担額は、次表のとおりです。
区分６

区分５

区分４

区分３

区分２

区分１以下

5,820 円

4,660 円

3,860 円3,000 円

2,100 円

1,710 円

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

582 円

466 円

386 円

300 円

210 円

171 円

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

区分６

区分５

区分４

区分３

区分２

区分１以下

6,960 円

5,810 円

5,000 円

4,140 円

3,240 円

2,740 円

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

696 円

581 円

500 円

414 円

324 円

274 円

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

（円/日）

利用料

利用者負担額※体験利用の場合は、次表のとおりです。

利用料

利用者負担額＜提供するサービスの料金とその利用者負担額について＞提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。
利用者負担は現在、サービス量と所得に配慮した負担の仕組み（１割の定率負担と所得に応じた負担上限月額の設定）となっています。
定率負担、実費負担のそれぞれに、低所得の方に配慮した軽減策が講じられています。
※

障害福祉サービスの定率負担は、所得に応じて負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。
※ 負担上限月額等に関する詳細については、お住まいの市町村窓口までお問合せください。
【加算項目】
加算項目
利用料
利用者負担額
夜間支援等体制加算Ⅱ
640 円（円/日）
64 円（円/日）
福祉・介護職員処遇改 所定単位数 74／1,000 左記の１割
善加算
福祉・介護職員特定処 所定単位数 15/1,000
遇改善加算

左記の１割

備考

⑵

その他の費用内
容家賃料

月額金30,000 円（体験的な利用の場合は日額1,000 円）

光熱水費

実費を入居者数で除した金額。上限 10,000 円（体験的な利用の場合 日額 300 円）※共用分、居室分を含みます。

食材料費

朝食１食につき242 円
昼食 1 食につき308 円
夕食１食につき275 円(体験的な利用の場合 同額)※ 利用者の希望により食事を提供する場合は、実費をいただきます。

日用品費

月額 1,500 円（体験的な利用の場合 日額 50 円）※日用品としてご負担いただくもの・居間で共用するティッシュペーパー等
・浴室等で共用する石けん・掃除用品等
・トイレットペーパー・掃除用品等※

日用品費は、日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められるものをいいます。

８

利用者負担額及びその他の費用の支払い方法等⑴ 支払い方法
利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌月 20 日までに利用月分の請求書をお届けします。サービス提供の記録と内容を照合の上、翌月末までに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
①

自動振替

②

事業者指定口座への振り込み
青い森信用金庫
十和田営業部
みちのく銀行
十和田支店
青森銀行
十和田支店
名義
社会福祉法人 八甲田会
理事長

③

おがさわら

小笠原

普通預金
普通預金
普通預金

０５９１４０１
２０１２７５１
１１８４６８１とよしげ

豊重

窓口での現金支払※窓口の受付時間は、月曜日から金曜日までの午前８時 30 分から午後５時までです。ただし、祝日及び年末年始を除きます。

⑵

領収書の保管
お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡ししますので、保管をお願いします。
また、訓練等給付費について市町村より給付を受けた場合は、受領通知をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。

⑶

滞納時の取扱い
利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３か月以上遅延し、故意に支払いの督促から 30 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いただくことがあります。

９

サービスの提供に当たっての留意事項⑴ 市町村の支給決定内容等の確認サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量、支給内容、利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は、速やかに事業者にお知らせください。
⑵

共同生活援助計画の作成確認した支給決定内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら「共同生活援助計画｣を作成します。作成した「共同生活援助計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。

⑶

共同生活援助計画の変更等
共同生活援助計画は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

10

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、下記の対策を講じます。
⑴ 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
⑵
⑶
⑷

管理者

田上守男

成年後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

11

秘密の保持と個人情報の保護
事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
利用者及び① 事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族にその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、こ関する秘密の秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においてもの保持継続します。
② 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
①

事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で使用する等、他の障害福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また、利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
個人情報の② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物
保護については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。

12

緊急時の対応方法
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【主治医】
医療機関名
所 在 地
電 話 番 号
主治医氏名【緊急連絡先】
氏名
住所
電 話 番 号続柄13

協力医療機関
協力医療機関は、治療を必要とする場合に協力を依頼している医療機関です。ただし、優先的な診療・入院治療を保証するものではございません。
医 療 機 関 名 称 医療法人泰仁会
医院所
電診

14

長在話

泰二

地 十和田市東三番町１０番７０号
番

療

名 佐々木

十和田第一病院号 ０１７６－２２―５５１１
科

外科、内科、泌尿器科、整形外科
耳鼻咽喉科、リハビリテーション科

入院設備

なし

事故発生時の対応方法について利用者に対する共同生活援助の提供により事故が発生した場合は、都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する共同生活援助の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
⑴ 保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社⑵ 保 険 名 介護保険・社会福祉事業者総合保険⑶ 保障の概要 対人・対物賠償、管理財物、人格権侵害

15

非常災害時の対策
非 常 時 の 対 応 別に定める消防計画により対応いたします。
平 時 の 訓 練 別に定める消防計画に則り、避難・防災訓練を年１回実施します。
防 災 管 理 者 蛯名
防保16

災

険

義照・自動火災報知機・誘導灯・消火器・カーテン等は防炎機能のある物を使用しています。

設

備

加事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
入保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保 険 名 介護保険・社会福祉事業者総合保険

苦情申出窓口の設置
グループホーム高清水八甲荘では利用者等からの苦情に適切に対応する体制を整え、グループホーム高清水八甲荘における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を次のとおり設置し、苦情解決に努めています。
⑴
苦情解決の組織体制① 苦情解決責任者
小笠原 拓 司（常務理事）② 苦情受付担当者
田上守男（管理者）③ 第三者委員・ 佐久間 由 夫（監 事）・ 木 野 悦 子（評議員）⑵ 苦情解決の方法① 苦情の受付
ア 苦情は、面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
イ 苦情受付担当者が不在の場合又は受付時間外の場合は、他の職員が受け付けます。
② 受付時間及び電話番号等
ア 受付時間 年中無休 午前８時 30 分から午後５時 30 分まで※事業所の運営時間による場合
月曜日から金曜日まで（ただし、休日を除く。）
午前 8 時から午後 5 時まで
イ 電話番号
０１７６－２７－６４０３
ウ ＦＡＸ番号 ０１７６－２７－６４０８⑶ 苦情受付の報告・確認① 苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を希望しない場合を除く。）に報告します。
② 第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。

⑷苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
なお、第三者委員の立ち会いによる話し合いは、次により行います。
① 第三者委員による苦情内容の確認② 第三者委員による解決案の調整、助言③ 話し合いの結果や改善事項等の確認⑸ 行政機関その他苦情等受付機関
利用者等は、事業所グループホーム高清水八甲荘のほかに次の行政機関その他苦情受付機関に苦情を申し立てることができます。
十和田市健康福祉部生活福祉課

所 在 地
電話番号
ＦＡＸ番号
受付時間

青森県国民健康保険団体連合会

所

在地

電話番号
ＦＡＸ番号
受付時間

青森県運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会）

所

在地

電話番号
ＦＡＸ番号
受付時間

青森県十和田市西十二番町６番１号
０１７６－５１－６７１８
０１７６－２２－７５９９
毎週月曜日～金曜日（ただし、休日及び 12 月29 日から翌年１月３日までを除く。）
午前８時30分～午後５時15分
青森市新町２丁目４番１号
青森県共同ビル３階
０１７－７２３－１３０１
０１７－７３５－４０２０
毎週月曜日～金曜日（ただし、休日及び 12 月
29 日から翌年１月３日までを除く。）
午前９時～午後４時
青森市中央３丁目２０番３０号
県民福祉プラザ内
０１７－７３１－３０３９０１７－７３１－３０９８
毎週月曜日～金曜日（ただし、休日及び 12 月
29 日から翌年１月３日までを除く。）
午前８時３０分～午後５時

17

心身の状況の把握
指定共同生活援助の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

18

連絡調整に対する協力
共同生活援助事業者は、指定共同生活援助の利用について市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整にできる限り協力します。

19

他の指定障害福祉サービス事業者等との連携
指定共同生活援助の提供に当たり、市町村、他の指定障害福祉サービス事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

20

サービス提供の記録⑴ 指定共同生活援助の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用者負担額等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。
⑵ 指定共同生活援助の実施ごとに、サービス提供実績記録票に記録を行い、利用者の確認を受けます。
⑶ これらの記録はサービス完結の日から５年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写等に係る費用は実費を負担いただきます。）

21

入退居
⑴ 入居
① 共同生活援助について訓練等給付費支給決定を受けた方で、当事業所に入居を希望される方は、電話等でご連絡ください。当事業所のサービス提供に係る重要事項についてご説明します。
② 入居が決定した場合は、契約を締結します。契約の有効期間は、訓練等給付費支給決定の期間と同じです。ただし、引き続き支給決定を受け、利用者から契約終了の申し出がない場合は、自動的に更新されるものとします。
③ 入居に際しては、適切なサービスを提供するために、心身の状況、病歴等を把握させていただきます。
⑵ 契約の終了① 利用者が当事業者に対し、30 日間の予告期間をおいて文書で通知を行った場合は、この契約を解除することができます。
② 当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱 する行為を行った場合又は当事業者が破産した場合、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。
③ 利用者が利用者負担額及びその他の費用の支払いを３か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、14 日以内にお支払いいただけない場合又は利用者が当事業所や当事業所の職員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、契約を解除し、退居していただくことがあります。この場合、契約を解除する日の 30 日前までに文書で通知します。
④ やむを得ない事情により当事業所を閉鎖又は縮小する場合、契約を解除し、退居していただく場合があります。この場合、 契約を解除する日の 30 日前までに文書で通知します。
⑶ 契約の自動終了
次の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の共同生活援助、共同生活介護事業所や他の障害福祉サービス施設等に入所した場合② 共同生活援助の訓練等給付費支給期間が終了し、その後支給決定がない場合（所定の期間の経過をもって終了します。）③ 利用者が亡くなった場合
22

事業所ご利用の際にご留意いただく事項
受給者証、身体障 各種手続きに使用しますので、各自居室に保管してください。
害者手帳
事業者にて保管を希望される方は、個別にご相談ください。
健康保険被保険者証

緊急時のため写しの提出をお願いします。

事業所内の設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。
設備・器具の利用 これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。

貴重品の管理貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者につきましては、希望により特別養護老人ホーム八甲荘にて管理をいたします。

喫

全館禁煙です。

煙

宗教活動・政治活 利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、営利活動動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。

感染症対策（事業所利用者がインフルエンザ等の他者に感染する疾病であることを、医師が診断した場合、医師の完治連絡が出るまで事業所利用はできません。）

面

面会は、午後７時までです。ただし、緊急の場合は、この限りではありません。入り口の面会簿にご記入ください。

会

外出・外泊

原則３日前までに外出・外泊届を提出してください。

飲酒

マナーを守り、他の利用者に迷惑をかけない程度にお願いします。

23

サービス提供開始可能年月日
サービス提供開始が可能な年月日 令和

24

年

月日

年

月日

重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 令和
上記内容について、利用者に説明を行いました。
名グループホーム高清水八甲荘

称

管理者

代表者氏名
住所

田上守男

青森県十和田市大字相坂字高清水７８番地２０９

説明者職氏名サービス管理責任者

蛯名義照

印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。なお、必要に応じて各関係機関等へ個人情報を提供することについても同意しました。
利代

用理

住所

氏

名

住所氏名者
印人
続柄(印)