介護サービス第三者評価事業

アドバイス・レポート
平成２１年２月２７日
平成２１年１月１０日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム フ ジ の園 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記

以上

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

【組織の理念・運営方針は職員の具体的規範として生かされています。】
歴史の ある理 念・ 行動基 準書を 月１ 回の朝 礼時 に読み 上げ、 理事 長を先 頭に職 員に周知、徹底されています。
【人材確保・職員の育成は非常によく行われています】
職員の 採用は 、法 人グル ープ合 同の 「採用 プロ ジェク ト会議 」を 設けて 行われ ています。 さらに 、採 用後の 人材育 成に 関して も、 研修計 画に添 って 外部研 修や伝 達研修も管 理職等 の指 導のも と行わ れて います 。さ らに、 フォロ ーア ップ研 修等体 制が確立さ れてい ます 。日常 的にも 管理 職によ る相 談・指 導等が 行き 届き、 職員の 定着率が高いです。（昨年度退職者は２名）【常にサービスの提供に努められています。】
業務マ ニュア ルも細 部に わたり 作成 され(２５ 種類作 成)、 定期的 に皆で 読み 上げ、日常のサービスに活かされています。
また、利 用者を ゲスト と呼称 して、居室ご とに 担当を決 め利用 者への 対応に 心掛け、個々の状況等を家族に月１回手紙で報告され情報交換が行われています。
【地域との交流は受け身になっています】
地域の行 事への 参加、見学会 の受入 、大学 から の講義要 望には 対応さ れてい ますが、受け身の 姿勢を 感じま す。地 域に対 し積極 的に 情報発信 が必要 ではな いでし ょうか 。
【地震等非常災害時の非難訓練が出来ていません。】
事故や緊急時の訓練はマニュアルに沿って出来ていますが、地震等非常災害時の訓練も必要ではないでしょうか。
【利用者の満足度の結果内容の分析、対策が不十分です】
利用者満足度調査は実施され、問題点や課題が明確化され職員間で共有する努力をされていますが、内容の分析、検討に基づいた対策が不十分です。
【 地 域 と の 交 流 】 地域へ明るい話題の提供、役立ち等の情報を積極的に広報すること

具体的なアドバイスにより、さらなる信頼が得られます。例えば地域誌やホームページを活用すること
により、恒例のクリスマスイルミネーションは地域の名所になると思われます。又音楽会等を通して、高齢者と地域との交流を深める事が出来ると思います。
【危 機 管 理 】 最近各地で地震等による災害で、多くの被害が出ています。事業所内に広域避難場所と避難経路を掲示すると共に、地域の諸機関との協力体制により、職員等による訓練を実施される事を提言致します。
【 質 の 向 上 】サービスの質の向上に努力されていますが、より全体に質を高めるため早急に検討委員会を設置されえる事をお奨めします。また、毎月の職員会議で職員が意見を出し易いように配慮し、議事録にサービス向上に関する項目を取り入れることにより、整理が出来実現しやすくなると思います。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評価 項目毎 のコメ ントを「 評価結 果対比 シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900246

事業所名

特別養護老人ホームフジの園

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

訪問調査実施日

NPO法人きょうと介護保険にかかわる会

評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

平成21年1月26日

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価AＡAＡ

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営理念の周知と実践 1 責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を組織体制
2行い、組織としての透明性の確保を図っている。

（評価機関コメント）①組織の体制や運営は確立しており、２５年の歴史の重みが感じられる。
②理念及び運営方針等は、職員の意見も反映され明文化されており、朝礼で唱和される等、周知徹底がはかられている。
③利用者及び家族に毎月機関紙を郵送し、施設の方針や考え等を伝える努力がされている。

(2)計画の策定
事業計画等の策定
業務レベルにおける課題の設定（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実3 に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に4取り組んでいる。

AＡAＡ①各部署毎に課題を明確化し、計画設定がなされている。
②月１回計画進捗の反省会が行われ、職員の意見を取り入れ改善する仕組みになっている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
5 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
み管理者等による経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明
リーダーシップの6し、事業運営をリードしている。
発揮
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも管理者等による状
7スタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
況把握（評価機関コメント）

AＡ

A

Ａ

A

Ａ

①倫理及び法令遵守に関する研修は外部の研修会に積極的に参加し、研修内容は記録され、全員に周知されている。
②法令遵守の為には基本となる介護保険法令の研修、特に当該事業所に関する法令の理解が必要であり、それを基にして、年１回必須の自主点検表を全職員がチエックし、確認することにより、法令遵守がさらに徹底出来るものと考えられる。
③組織・職務分担・各規程等完備されている。
④管理者は役割及び日常の管理運営を的確に行い、職員との連携もとれている。

大項目

中項目

小項目

通番

評価結果

評価項目

自己評価

第三者評価

A

Ａ

A

Ａ

A

Ａ

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技継続的な研修・ＯＪ9 能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推Ｔの実施進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して実習生の受け入10いる。
れ質の高い人材の確保

8①求人は法人グループ（京都ブロック）で行われ、人材の確保が図られている。
②人材育成は外部講師を招き,新任職員からベテラン職員まで研修が行われている。
③必要な公的資格取得の支援体制は、ベテラン職員中心に指導が行われ、費用面も施設が負担している。
④実習生の受入には指導員等設置し、３大学と提携して積極的に求人が行われている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組み12 を行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ①勤務実態（残業・有給取得）は適正であり又休憩室等も設置活用されている。
②ベテラン職員と新任職員間で対話・相談が出来る体制がとられ、ストレス解消に効果をあげている。その結果が離職率の低さに表れていると思われる。（昨年２名退職）③社会保険労務士等と契約を交わし相談出来る体制はあるがあまり活用されていない。
社会労務士の存在のピーアールと気軽に相談出来る体制や配慮が必要ではないだろうか。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

AＡ①地域との交流は２５年の歴史があり関わりは良好である②地域のボランテイアの受入・指導及び小学校の行事への参加、大学への講師の派遣等が定例的に行われている③要望には対応しているが、受身の姿勢が感じられる。もう少し積極的な姿勢も必要ではないだろうか。

大項目

中項目

小項目

通番

評価項目

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

評価結果
自己評価

第三者評価

AＡ

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供①見学等はパンフレット等に掲載し随時受け入れ、責任者が説明対応を行っている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者内容・料金の明示
16に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明

AＡ①重要事項の説明は責任者が行い、判断能力に支障あると判断される場合は家族又は代理人に説明・同意を得ている。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメ
アセスメントの実
17ントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してい意見照会る。
個別援助計画等の見直し

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AＡ

A

ＡA

ＡA

Ａ

①個別状況に応じた計画策定は、利用者・家族の希望も尊重し、適切に行われている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AＡ①主治医(入所前）、施設の嘱託医、ケアマネージャーとの連携は密に行われている②嘱託医は診療室で週３回診療体制が確立され、必要に応じ２４時間電話等で対応されている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が業務マニュアルの22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援に作成つながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管る記録と情報の保 23理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等と25行っている。の情報交換（評価機関コメント）

A

Ａ

A

Ａ

A

Ａ

A

Ａ

①法人全体の細部にわたる２５種類の業務マニュアルが完備されている。
②マニュアルは事業所独自でも作成されており、唱和等により有効に活用されている。
③利用者記録等の保管は適正であるが、持出し等についての管理責任者の許可及びその管理記録が必要である。
④居室毎に担当を決め、毎月１回家族に状況等を手紙での報告が行われている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AＡ（評価機関コメント）①感染症対策は、委員会を設置し感染症予防マニュアルが完備され、研修会の実施等によりマニュアル通り実践されている。
②新に大型加湿器を６台設置された事は大いに評価出来る。
③事業所内の整理整頓は出来ている。但し一部トイレ内が狭いこともあり、清掃用具等の置き場所に工夫が必要と思われる。
④居室には換気扇２台設置され、臭気対策も良く行われている。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあ
事故・緊急時等の28
り、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のた事故の再発防止29めに活用している。
等（評価機関コメント）

Ｂ

A

A

A

①事故や緊急時、災害発生時のマニュアルが作成され緊急避難訓練も年２回実施されている。
②地震等非常災害時の避難訓練等（広域避難場所等明示と経路の確認等）が実施されていない。機会を設け早急な実施が望ましい。

大項目

中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ｂ

Ａ

A

Ａ

A

Ａ

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー31
ビスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

①利用者をゲストと位置づけられ、言葉使い等ホテルマンの接遇マナーを意識した言葉の対応に心掛けられている。
②高齢者への人権・尊厳に関しては施設内で研修を実施し、配慮出来ている。
③多床室には簡易間仕切壁を設置し、カーテンと併用してプライバシー保護の配慮がなされている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
33
整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービス等への対応とサー 34の向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
35
その家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AＡ

B

Ａ

B

Ｂ

①クレームを利用者からの「ラブコール」ととらえ、マニュアルに基づき検討、対策が図られている。
②家族に意見・要望はアンケートボックスの設置及び家族の面会時に意見等を聞いている。又毎月の手紙を送り返信（電話）等で確認もなされている。
③苦情や意見等に対する対応は迅速に行われ、改善も図られているが、内容の公開は年１回事務室前での掲示のみであり、さらなる信頼の向上の為にはタイムリーな公開とその手法の検討が必要である。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部
質の向上に対する
37
門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも評価の実施と課題
38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

B

Ｂ

B

Ａ

B

Ｂ

①年１回満足度調査の実施を行い、問題点や課題が確認され周知が図られているが、分析、検討、対策が不十分と思われる。サービス向上の為の検討会議等に活用されることをお奨めします。
②尚ＱＣサークルの取り組みは、評価出来、今後の継続実施と発表会等での成果を期待する。
③以前は事業所に対し総括的に、第三者評価を行っていたが、全職員での自己評価の定期的実施により課題が明確化される事を期待する。