July Special〔座談会〕

胸郭出口症候群
医療、トレーニング、科学の視点から「胸郭出口」という解剖学的部位があり、そこが狭くなってさまざまな症状を呈するのが「胸郭出口症候群」で、投球動作、つまり野球やバドミントン、バレーボール、テニスなどの競技動作を繰り返すことで起こると考えられる。しかし、同じような動作は、たとえばストレングストレーニング
でも生じ、それが原因となっているかもしれない。この特集では、議論のある「胸郭出口症候群」について、整形外科医、理学療法士、トレーナー、バイオメカニクス専門家に集まっていただき、それぞれの専門的視点から胸郭出口症候群について議論していただいた。大変興味深い内容であり、各方面からのご意見をいただきたいところである。

■出席者：馬見塚 尚孝、古島 弘三、宇良田 大悟、漁野 祐太、島田 一志、芋生 祥之

1 胸郭出口症候群に関する日本整形外科学会の見解 P.6
2 投球に伴う神経障害：胸郭出口症候群 P.8
3 古島先生の発表に関するディスカッション P.14
4 胸郭出口症候群の鑑別診断 P.17
5 胸郭出口症候群のリハビリテーション P.19
6 レジスタンストレーニングとの関連 P.22
7 バイオメカニクスの視点から P.23
8 まとめ P.24

特集

座談会：胸郭出口症候群

──医療、トレーニング、科学の視点から「胸郭出口症候群」という疾患名が最近話題になることが多い。とくに投球動作や類似の動作を行う選手にみられるが、診断が難しいこともあり、難治性になることも多いとされる。ここでは、医師、理学療法士、トレーナー、バイオメカニクスの専門家、計 6 氏に集まっていただき、座談会形式でこの問題について議論していただいた。

■出席者（主要発言順）

馬見塚 尚孝筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター／
水戸協同病院整形外科講師

古島 弘三
慶友整形外科病院スポーツ医学センター

宇良田 大悟慶友整形外科病院リハビリテーション科

漁野 祐太
千葉ロッテマリーンズコンディショニング担当

島田 一志
金沢星稜大学准教授

芋生 祥之

筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター／
水戸協同病院リハビリテーション科（本誌：清家輝文）
座談会の模様。左から、古島、芋生、漁野、馬見塚、島田、宇良田の各氏

1 胸郭出口症候群に関する日本整形外科学会の見解

へこみ、手のひらの小指側のもりあがり（小指球筋）がやせてきます。
鎖骨下動脈が圧迫されると、上肢の血行馬見塚： 最初に、公益社団法人 日本整形

「つり革につかまるときや、物干しのときが悪くなって腕は白っぽくなり、痛みが生外科学会がその HP で「胸郭出口症候群」のように腕を挙げる動作で上肢のしびれやじます。鎖骨下静脈が圧迫されると、手・について、以下のように解説しています。

肩や腕、肩甲骨周囲の痛みが生じます。ま腕は静脈血の戻りが悪くなり青紫色になりみなさんの共通理解としてまずこれを紹介た、前腕尺側と手の小指側に沿ってうずくます。
」

します（以下カギカッコ内は、日本整形外ような、ときには刺すような痛みと、しび症状としては、しびれとか、筋力低下、科学会の HP、http://www.joa.or.jp/jp/

れ感、ビリビリ感などの感覚障害に加え、それから細かい動きができないといった巧

index.html の「症状・病気をしらべる」

手の握力低下と細かい動作がしにくいなど

緻性障害や萎縮といった、いわゆる筋腱障の項目、「胸郭出口症候群」より許可を得の運動麻痺の症状があります。

害と血管障害の２つが混じっているようなて転載）
まず、症状。

6

手指の運動障害や握力低下のある例では、手内筋の萎縮により手の甲の骨の間が症状です。
次に原因と病態。
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す。

2 投球に伴う神経障害：胸郭出口症候群

世界的にも胸郭出口症候群はスポーツ障害のなかで一般的な障害ではなく、疫古 島： では、投球に伴う神経障害といEntrapment Neuropathy が起きている学データも不足していると、1983 年にうことで、胸郭出口症候群（Thoracicであろうと言われています。おもに肋鎖間Leffert らによって報告されています（図Outlet Syndrome: TOS）についてお話

隙、前・中斜角筋群、烏口突起下の腕神経2）。

させていただきます。胸郭出口症候群と叢、鎖骨下動静脈が圧迫されることが多い

いうのは、神経症状が主たる症状になり、と言われています。

胸郭出口症候群の認知が低い原因（図 3）
としては、診断が難しいということが第一

図 1 に示すようにいわゆる Entrapment

胸郭出口症候群における病態は、投球にに挙げられます。一般整形外科領域のなかNeuropathy、これは末梢神経が隣接する

よって起こる頻度は多くはありませんが、でも胸郭出口症候群は、決定的な診断法に組織の機械的刺激（関節運動など）によっ一般的な野球診療においてはほとんど診断欠けるということで、治療も適切に行われて限局性の傷害および炎症を生じたものとされることがない病態であり、認知度が高ていないのが現状です。その原因として定義されていますが、胸郭出口症候群のいとは言えません。適切な診断や治療が全は、頚椎から肩、上肢におよぶ症状を呈す

腕神経叢部から肩関節の周辺部にかけて国的に行われているとは言えない状況でるので、頚椎疾患、肩疾患から上肢の疾患

図1図2

図3

図48

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などと鑑別が難しいことが１つ。それからら出てくる部分が多く、第 1 肋骨の上で鎖Double lesion ということで、頚椎と肩の骨下動脈の背面に位置しています。最下部両方が悪いとか、頚椎と上肢が悪いというの神経幹は環指と小指の感覚神経が胸郭出ことがあります。また、診断ができたとし口において圧迫されることが多くみられまても、治療が難しいことから、難治性であす（ 図 5、Erdogan Atasoy, Hand Clin,ることが問題となっています。一般的な病2004）。実際の解剖では、第 1 肋骨の真上院では治療を行ってもなかなか治らないとに鎖骨下動脈が通っており、背側上部のいうことで、患者さんはそのうちに来院しところに C8、T1 の神経が並走していまなくなってしまったり、なかには精神疾患す。このあたりの神経は入り組んでおり、と勘違いされたりし、患者さんも困ってい鎖骨がこの上に付いています。上肢を挙上ます。病院としてもなかなか難しいのです

外旋させると神経、血管などが圧迫されやが、患者さんも治らないので、他の病院にすいことになります。図 6 は、1996 年の断に至る症状を同定するとなるとなかなか行ってしまう傾向があります。しかし、胸Andew WN による報告ですが、一般的難しいところがあります。Upper trunk

郭出口症候群で困っている患者さんは確実にみられる胸郭出口症候群は lower trunkの上位の神経根は比較的少なく、血管性もにいます。に多く、これは先ほど言った C8、T1 の稀と言われています。混合型（Mixed）と神経が多いと言われています。

いうのもあり、血管、神経の両方の症状が●鑑別診断（図 4）
先ほど Double lesion や他の部位の疾患

ふるしま・こうぞう先生

みられるものもあります。神経単独の症状●症状は、血管症状よりもより一般的に起こりやの鑑別が難しいと言いましたが、野球にお症状としては頚部から肩の疼痛、その神すく、90 ～ 95％にみられています。実際いてとくに鑑別が難しいのは、肩関節不安

経支配領域の感覚異常、上腕の内側、前腕の理学所見でも手の知覚異常が 90％にみ定症それから腱板の炎症、滑液包の炎症、の内側、4 指、5 指の放散痛、それから握られます。血管の症状があれば診断は比較インピンジメント、それから肘での尺骨神力の低下などの症状がみられます。本人は的容易であるのですが、血管のみというの経の障害などがあります（図 4）。解剖学

あまり感覚としては気づかないことが多も少なく診断として難しい判断になるかと的に胸郭出口のところをみると、前方が前く、こちらが聞くまではっきり認識してい思います（図 6）。

斜角筋、後方が中斜角筋、底辺が第 1 肋骨ません。しかも、必ずしもすべての人に神経支配の領域から考えて、上位の神経で構成される三角形のような出口になって100％起こるわけではありません。ここが根であると、肩甲骨内側の脊椎に近いあたいて、その上に鎖骨があり、その狭い部分

診断の難しいところで、上肢痛があったりり、それから肩関節の外側辺りの症状が多に神経、血管が通っています（図 5）。

なかったり、頚部痛、上肢腫脹、筋力低下く出ます。下位の神経根の症状ですと、頚の有無も患者によってまちまちで、確定診の後方から肩甲骨の後方、それから上肢の圧迫される神経は、C8、T1 の神経根か

図5Sportsmedicine 2013 NO.152

図69

図 15

図 16

図 17 （P.25 にカラー図掲載）

図 18 （P.25 にカラー図掲載）●胸郭出口症候群の頻度を下垂している状態では血管に圧迫がみら面積が明らかに狭くなっているのがわかり

図 15 は当院での胸郭出口症候群の頻度れていません。しかし挙上位をとると、第ます。Matsumura らの報告によると、肩を示したものですが、2008 年より野球の1 肋骨と鎖骨の間の狭窄がみられます。先関節外転外旋位では下垂位に比べて鎖骨と肘・肩が痛いという患者さん 2,580 名のなほど血管性は少ないと言いましたが、これ第 1 肋骨の距離が 50％小さくなることがかで胸郭出口症候群の診断がついた症例はは混合型、つまり血管と神経の症状が合併指摘されていることからも、肩関節外転外137 名、5.3％でした。このうち手術を行っした症例です。すべての症例にこの検査を旋位の姿勢がよくないことがわかります。

たのは 51 名でした。2008 年以前の症例と行っても血管が圧迫されない症例ももちろ（Matsumura JS, Rilling WS, Pearce

合わせると、当院での手術症例 100 例ほんあります。したがって、血管の狭窄があWH, Nemcek AA Jr, Vogelzang RL,どみています。このなかで他院において胸れば診断は容易ですが、ない場合は理学所

Yao JS. Helical computed tomography

郭出口症候群と診断されず、肘部管症候群、見で判断するしかありません。

of the normal thoracic outlet. J Vasc

滑膜ヒダ障害などの診断で手術後、症状が胸郭出口を 3DCT（図 17）で立体的な軽快せず、当院を受診、胸郭出口症候群と骨のモデルでみると、下垂位の状態では、実際に神経を画像的に捉えるのは難しい言われる症例も半分以上みられています。

鎖骨と第 1 肋骨の間は比較的広い面積でので、鎖骨下動脈造影を用いて胸郭出口がみることができます。しかし挙上位になる狭いかどうかを評価する検査があります。と鎖骨が少し後方のほうに回旋して、第 1

図18 は赤が鎖骨下動脈です（P.25のカラー

図 16 は、胸郭出口症候群の画像です。

肋骨との間が狭くなります。図 17 は同じ図参照）。第 1 肋骨の上の真ん中 1/3 の間

これは MRI の血管造影の画像です。上肢症例ですが、挙上位と下垂位で胸郭出口のに走行しており、第 1 肋骨と鎖骨の間を●画像所見

12Surg. 1997;26:776–783.）

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座談会：胸郭出口症候群

通っているのがわかります。これは正常なして検討していきたいと思っているところす。実際は下垂位にしている状態でも、本方の鎖骨下動脈の動脈造影で狭窄のない例です。

人はつらい状態であるのだと思います。挙です。ちょうど胸郭出口の真ん中を貫いて動脈が出ています。図 19 の症例は造影上にすればさらに症状は悪化するという方●治療（図 20）が多いのではないかという印象をもってい3DCT 画像です。第 1 肋骨の上、鎖骨下治療として当院では第 1 肋骨切除を施行ます。
この手術は投球に影響する関節の肘・動脈が内側縁のところで狭窄されているのしています。患者さんを側臥位にして上肢肩手術ではないので、傷が治癒して、内部がわかります。
拡大したのが左下の図です。

を挙上させた状態で腋下からアプローチしの周囲の組織も治癒してくるころ、つまり血管が圧迫されています。右下は斜角筋をて第 1 肋骨を切除します（図 20、21）。第術後 3 カ月で復帰が可能になります。

3DCT と MRI を合わせて入れた画像です。

1 肋骨切除は、胸郭出口症候群には著効を

図 22 は術後成績です。10 年前の少し古斜角筋を入れたことの画像検査の意義はま示します。実際、術直後に麻酔から目が冷いデータになりますが、1996 ～ 2005 年

だはっきりさせていないのですが、この斜めてはっきり意識が回復した状態で患者さまで第 1 肋骨切除術を行った野球選手は角筋の間にある血管が斜角筋に圧迫されてんに症状を聞きますと、だるさが楽になっ56 例で、全例男性です。プロ野球選手 3 例、いる可能性というのも否定できないのではたと言う方が多いです。
手術した医師が“嘘社会人野球選手 6 例、大学生 8 例、高校ないかということです。これをさらに継続言っているのではないか”と疑うほどで

生 34 例、中学生 5 例で、どの年齢が必ず

図 19（P.25 にカラー図掲載）

図 20（P.25 にカラー図掲載）

図 21（P.25 にカラー図掲載）

図 22Sportsmedicine 2013 NO.152

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座談会：胸郭出口症候群

つけるとピンポイントに圧迫されたところ

4 胸郭出口症候群の鑑別診断に強い障害が起きるということが経験的にわかっていますが、そういうふうな脊髄が馬見塚： 古島先生がお話しされたように、んを集めて診ているのですが、これを「脊ショートカットしていること、それから特非常に難しいということなのですが、私は椎脊髄長不適合症候群」として提唱してい定のところで、図 26 の場合は脊髄が脊柱脊椎も専門としているのですが、脊椎の疾ます。病態としてこのようなショートカッ管の後壁にぶつかっているのですが、この患と胸郭出口症候群の鑑別も難しいです。

トサインを示すものを、Kohno ら（1998）

ようにぶつかることによって症状が出てい私は「脊椎脊髄長不適合症候群（仮称）」（日は頚椎中間位 MRI で、脊髄が脊柱管内をるのではないかという症候群です。

本脊椎脊髄病学会雑誌 18（4）,2007, 779-

最短距離で走行するように変位した例とし当院で集めた 11 例の症状をみると、排784）というものを提唱しています。脊椎て報告していますが、それより以前千葉尿障害、排尿の感覚が鈍いとか残尿感があ

脊髄長不適合症候群というのは、図 26 の大学名誉教授の平山恵造先生が昭和 34 年る。それから頭痛がある、頚が痛い、背中ような例なのですが、脊柱管のなかを脊髄（1959 年）に若年性一側上肢筋萎縮症としが痛い、腰が痛い、ふらつきがある、頚がが最短距離で通るように、下位頚椎レベルて報告された病気があり、これは通称「平硬い、腕がしびれる、足がしびれるなどででは後方に、上位胸椎付近で前方に変位山病」と呼ばれていますが、この平山病す。これは先ほど画像でみていただいたよし（ショートカットサインという）さらにや flexion myelopathy と呼ばれるものとうに、一般的な頚椎椎間板ヘルニアや脊髄C6 から Th1 椎間板レベルで脊椎管後壁に「脊椎脊髄長不適合症候群」とは非常によ腫瘍、頚椎症性脊髄症などでみられる神経密着するように凸レンズ状に扁平化していく似ています。ただ平山病は筋力低下、若の通り道が狭くなっている所見がまったくます（凸レンズサイン）。こういう患者さい男性の筋力（握力）が低下します。私がないのです。診察所見をみても下肢の腱反提唱している脊椎脊射亢進や、ホフマン反射、トレムナー反髄長不適合症候群は射、ワルテンベルグ反射という四肢の屈曲しびれが中心です。

反射が出ているというのは比較的上位、脳脊髄で言うと、脊髄や頚椎で脊髄を圧迫しているものがあるだの前方の障害が起きろうと考えられます。これは筋力低下や知ると筋力が低下しや覚障害を生じます。こういう例は頚を引っすく、後方の障害が張るテスト、Neck Distraction Test（図起きると知覚障害が27）、つまり脊椎の長さと脊髄の長さの相起きやすい。ですか

対的な不適合があって突っ張っているのら、同じ脊髄が長軸だったら、その突っ張りを強くしてみるテ方向に突っ張っていストですが、この Neck Distraction Testて、たとえば暖簾をを考案して実施してみるとたしかに症状は引っ張って角に押し誘発されるのです。図 28 はその結果です

図 26

図 27

Neck Distraction Test

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図 2817

図 29

図 30

が、上腕に症状が出たのが 1 例、前腕が 3

まだ十分な電気生理学的鑑別法がないの力低下や知覚障害が出てくる可能性がある

例、手が 10 例でした。つまりデルマトーで、MRI や造影 CT などの画像診断で分でしょうね。

ムで言うと C7 とか C8 とか T1 の辺りにけるしかありません。

古島：中高校生でも両側に症状を生じる場なってきてしまいます。胸郭出口症候群とまた、脊椎脊髄長不適合症候群と診断し合には、頚椎の MRI は撮るべきですね。

非常に似たところに症状が出てくるのでた男性例はほとんど背が高く、みなさん

馬見塚：そうですね。狭窄がなくても、こす。

180cm くらいあります。頚も長いタイプ

ういう例があるので考慮に入れたほうがよ

島田：それは利き手に出るとか、非利き手です。

いと思います。に出るというような傾向はありますか？

古島：これはやはり両側？

古 島： Neck Distraction Test は結果が馬見塚：利き手とか非利き手という調査は馬見塚：片側例も両側例もいます。論文にはっきり出る？

していないので、まだわかりません。ただ、投稿するときは、胸郭出口症候群との鑑別

馬見塚：これを診断基準に入れていて、ここれは野球選手ではなく、若い一般の方でを明確にするため、上肢だけでなく下肢にのテストで陰性のものは他のものを考えなこういう症状が出ました。先ほど少し述べも症状が出ている例を報告しましたが、軽ければいけないですが、陽性であれば頚髄た凸レンズサインですが、図 29 のように症例では下肢に症状が出ないものもありま部だろうと判断しています。下肢の症状も後壁にペタっとくっついています。このよす。そうすると上肢の片側だけと思ってみあって、Neck Distraction Test で陽性で、うに脊髄が 1 カ所からちょっと押されるよ

ると胸郭出口症候群の鑑別に入れていかな

ショートカットがあって、四肢のしびれがうな感じになるところは、レベルで言うとければいけないと思います。

出るような例というように、かなり診断基C6 とか C7、頚椎から胸椎に行く変曲点の古島： 先日、シビアな症例がありまして、準を区切っていますが、それよりも中間タところでこのようにぶつかります。そうす

胸郭出口症候群で右を手術しました。術後イプと言いますか、軽症例タイプは当然胸ると C7、C8、T1 あたりの障害が出るのは快調でよくなりましたが、逆によくなり郭出口症候群も頭に置いておかなければいが一般的なので、症状も胸郭出口症候群とすぎて腕立て伏せ 200 回とか練習でやっけないと思います。

似ているということになります。てしまったりして、また症状が再発してき

古島：これは手術を行うとしたら？

解剖学的に言っても、頚椎を屈曲させるてしまったのです。骨は再生してきていな

馬見塚： 脊柱管拡大術も 1 つの方法なのと脊髄はさらに伸張されるので、さらにいのですが、同時に左にも症状が出てきてですが、脊椎短縮術か filum terminale（終引っ張ると脊髄がここで細くなっているよしまった。反対の胸郭出口も実はシビアな糸）を切るということも考えられますが、うな感じになっているのがわかると思いま狭窄がありましたが、頚椎疾患の鑑別は重そういう手術は行っていません。

す。頚椎を屈曲すると、図 30 のように脊髄要ですね。

古島：これは若い人に多い？

そのものが圧迫されます。引っ張ってみる

馬見塚：バックプレスやスクワットなどの馬見塚：そうです。30 歳以下の男女です。と、このようにもともと突っ張っているのトレーニングで、上肢を挙上した体勢で頚テンションが高いわけですから。年をとるが、さらに引っ張られることによって脊髄椎が屈曲位で力を入れる動作をよくみかけと椎間板の高さが狭くなってきて、おそら障害が出るのではないかということです。

ます。もともとテンションが高くて屈曲位く自然とよくなるのです。

胸郭出口症候群なのか脊椎脊髄長不適合の持続を行うと脊髄の長軸方向のストレッ

島田：素人考えですが、弯曲に対して、中症候群なのか、平山病なのか、今のところチが関わって、前方からの圧迫があると筋身が短くてショートカットしているという

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座談会：胸郭出口症候群

ことですが、その弯曲を少し減らしてあげ寝ていられないものです。もしかしたら子るようなトレーニングなどはあるのです

どもは背骨が成長するときに、やはり脊髄か？にそれなりのストレッチがかかっていて、馬見塚：いい質問ですね。この人たちは自仰向けでずっと寝ていると、夜中に背は伸然と弯曲がつらいので自分で姿勢を調整しびるし、脊椎の弯曲を強めてどこかで圧迫ていて、自然に前かがみの姿勢になります。

がかかって、それがつらくなってゴロゴロ

しかし、あまり曲げすぎるとテンションがしているのではないかと思っているのです

高くなる。そうすると、頚椎の軽度屈曲位が、もちろんこれはかなりの仮説です（笑）
。

が一番テンションも小さいし、局所の圧迫

大人になると、そういう人が普通に寝るこも小さいのです。ですから猫背で少しアゴとを考えると、そういうことがあるのではが上がるような姿勢になりがちです。それないかと思っているのです。話がちょっとから、こういう方は仰向けで寝るのがつマニアックなところに行きすぎましたが、らい。寝ると 2 cm くらい背が伸びるわけ胸郭出口症候群に対して鑑別するものとしです。自然に Neck Distraction Test をて、もちろん脊柱管狭窄があるものや椎間動きを出せるようにすることから始めていやっていることになります。それから、仰板ヘルニアや腫瘍、頚椎症などを考えなけきます。

向けは枕で頚の角度が規定されてしまうのればいけないのですが、脊柱管狭窄がなく方法は、徒手的に小胸筋と鎖骨下筋に対で、当然圧迫がかかります。ですから、側ても平山病とか、私が提唱している脊椎脊してマッサージを行ったり、パートナース臥位で丸くなって寝ている方が多いようで髄長不適合症候群も症状が類似しています

トレッチングを行います（図 32、編集部

す。よく考えると子どもは仰向けにずっとし、考慮しなければいけないと思います。

注：図は項目ごとにまとめられているため

うらた・だいご先生

番号順ではない）。これにより鎖骨が挙上・後退・後方回旋ができる状態を整えます。
また、小胸筋や鎖骨下筋はセルフストレッ

5 胸郭出口症候群のリハビリテーション

チングが難しいので、ボールを使って小胸筋や鎖骨下筋をセルフマッサージすること── では宇良田先生、胸郭出口症候群のリハ

強く出ているときに挙上位でトレーニングも推奨しています（図 33）。

ビリテーションについてお願いします。

を行うことは難しいので、胸鎖関節周囲の馬見塚：どちらかと言うと、前にストレッ

宇良田：投球障害に関して言うと、上肢下治療から始めることが多いです。上肢を挙チを行ったほうがよいのではないですか？

垂位で鎖骨が下制している選手が多く、上上する際、鎖骨は挙上約 45°、後退約 15°、肢を挙上しても鎖骨が十分に挙上してこな

後方回旋約 50°生じるのですが、この運動ので。

い症例が多くみられます（図 31）。症状がの支点が胸鎖関節にあるので、胸鎖関節の宇良田：挙上が十分行えたうえで後退が起◯投球による胸郭出口症候群症例に多くみられる
アライメント（図 31）

鎖骨の下制Sportsmedicine 2013 NO.152

肩甲帯プロトラクション

後ろにやると胸郭出口が狭くなってくる◯セルフマッサージ（図 33）

小胸筋および鎖骨下筋、大胸筋鎖骨部線維をボールを使用してマッサージする。

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図 （日本整形外科学会の HP より許可を得て転載）

図 17

図 18

図 19

図 20

図 21

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カラー図25