PSE-RE-401

受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

適合性同等検査申込書（様式第四）別紙
１．初めてのお申込みですか？
□ はい□ いいえ（交付された最新の適合同等証明書番号を記載願います）（JET−−）□ 継続[更新]（交付された適合同等証明書の写しを添付願います）
２．申込者（海外事業者）の代表者の役職名及び氏名を英文で記載願います。
（例：代表取締役社長

代々木太郎(よよぎたろう)）

役職名：
３．代理人（該当する場合）
会社名：
住所：〒
所属・役職：
責任者名：
TEL：

氏名（ふりがな）：

FAX：

E-mail：４．提出書類（必須）□ 型式の区分（電気用品名毎の「型式の区分」を用意しておりますのでお申し付け下さい）□ 試験品の構造、材質及び性能の概要を記載した書面（PSE-RE-701）□ 製造工場一覧表（PSE-RE-402）□ 検査設備一覧表（工場毎に必要となります）（PSE-RE-703）□ 技術的情報（試験品の写真・図面、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書、その他試験を実施するために必要な資料）□ 送付先等確認用紙（PSE-RE-403）

５．提出書類（該当する場合）□ 委任状（PSE-RE-404：代理人によるお申込みのときは、必ず必要となります）□ 出張試験申込書（出張試験をご希望のとき）□ ＣＢ証明書（ＣＢスキームに基づくデータ活用をご希望のとき）
６．試験成績書の発行（有料）□ 希望する（ 和・英 ）モデル名の記載： □必要（モデル名：□ 希望しない）□不要

７．試験品の情報（発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）□ 試験品のみを発送予定（年 月 日頃）（梱包数：）□ ＪＥＴ窓口へ持込予定（年 月 日頃）□ 試験品を申込書類と同封・同梱して発送（年 月 日頃）
８．雑音の強さ試験の不適合の場合の処置について雑音の強さ試験が不適合のとき、その時点で適合性検査を終了することとし、不適合報告に従って改善することを希望されますか。（いずれかの□ にチェック願います）□ 希望する□ 希望しない（全試験終了後、結果を報告）
９．ご要望・ご連絡事項(20140401)

PSE-RE-401

Project No. : ___________

ANNEX to APPLICATION FORM (Form 4)
for CONFORMITY ASSESSMENT

1.

Is this your first application? (Please tick the appropriate box.)□ Yes□ No ( Please fill in the number of the latest Statement of Conformity Assessment below.)( JET)□ Renewal (Please attach a copy of the valid Statement of Conformity Assessment)

2.

Please specify the name and post of the representative of the applicant (foreign manufacturer)3.

( ex. president & CEO, Mr. James Wagner )Managerial post：
Agent (if applicable)
Entrusted Person ( Name ) :Name:

Division name / Managerial post :Name of Company :Address :
TEL :
FAX :
4.

E-mail :The applicant shall submit the following documents to JET for each application.
□ Type Classification (Guideline of Type Classification on each product is available on your request.)□ Documents describing the structure, materials and performance of the product concerned( PSE-RE-701 )□ List of factory(s) ( PSE-RE-402 )□ List of Inspection Facilities ( required for each factory )□ Technical information ( photograph, drawing, list of components and parts, circuit diagram,an instruction manual and other data necessary for testing )□ Information for interaction ( PSE-RE-403 )5.

The applicant shall submit the following documents to JET when necessary.
□ Power of Attorney (PSE-RE-404: if the application is made by an agent.)□ Application form for testing at manufacturer’s premises ( if the testing is to be carried out by
JET at the manufacturer’s premises.)□ CB test certificate and test report ( if the data are utilized based on CB scheme.)6.

7.

Is Test Report to be issued? (Please tick the appropriate box.)□ Yes ( Japanese / English version ) ( for a fee)
Mention of the model name: □Necessary (Model name:□ No), □Not necessary

Information on the products for testing (Delivery schedule, the number of packages and othernecessary information)□ Merely the products for testing are to be dispatched to JET
on/around//(Month/Day/Year)(The number of packages:)□ The products for testing are to be carried directly to JET
on/around//(Month/Day/Year)□ The products for testing and the application documents are to be packed together anddispatched to JET on/around//(Month/Day/Year)
8. Action to be taken if nonconformity on EMI is identified
If the product is found to fail in EMI test, the Conformity Assessment with it shall be stopped
totally regardless of the other steps of testing so that the Assessment is to be carried out anew
after the product is improved considering the result of the EMI test?
□ Yes□ No (The result of the Conformity Assessment is to be reported after it is completed.)
9.

Request or information, if any.
(20140401)

PSE-RE-402
受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

製造工場一覧表
１．今回お申込みの製造工場は、既に交付されている証明書に記載された製造工場と同一ですか？
□ はい→ 証明書番号を記入して下さい。（製造工場の記載は不要です。）
証明書番号（JET□ いいえ−−）→「２」へお進み下さい。

２．お申込みの製造工場をすべて英文で記載して下さい。
（製造工場が４を超えるときは、別紙に記載して下さい）
製造工場１
工場名：
住 所：製造工場２
工場名：
住 所：製造工場３
工場名：
住 所：製造工場４
工場名：
住 所：

(20140401)

PSE-RE-402
Project No. : ___________

LIST of FACTORY(S)
1. Is the factory for this application the same as for the previous Statement? (Please tickthe appropriate box. )□ Yes ⇒ Please fill in the number of the relevant Statement below. (It is notnecessary to specify the factory here.)Statement Number ( JET--)□ No ( Please proceed to ｢2｣.)2. Please specify all factory(s) relevant to the application. (If they are more than four, please
specify them on the additional sheet(s).)
Factory 1
Name of factory :Address of factory :Factory 2
Name of factory :Address of factory :Factory 3
Name of factory :Address of factory :Factory 4
Name of factory :Address of factory :(20140401)

PSE-RE-403
受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

送付先等確認用紙
この申込みに係る連絡・送付先は、次のとおりです。（□ にチェック願います）□ ＪＥＴからのお問い合わせ先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 適合同等証明書、試験成績書の送付先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 試験料等の請求書宛名と送付先；□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )（送付先が上記と異なる場合は、下記にチェック願います）□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□試験済品等の返還方法；（部品、材料等は、原則として、ＪＥＴで廃棄させていただきます。）□ 着払いにて返送を希望□ 申込書の申込責任者□ 申込書別紙の代理人□ 下記の連絡先( )□ 引き取る□ ＪＥＴでの廃棄を希望（小型のものに限ります。廃棄に係る費用は申込者負担となります。）
記
連絡先１：
会社名：
住所：
担当者名：
所属・役職：TEL:

FAX:

E-mail:FAX:

E-mail:

連絡先２：
会社名：
住所：
担当者名：
所属・役職：TEL:(20140401)

PSE-RE-403

Project No. : ___________INFORMATION FOR INTERACTION
Contact information for this application is as follows. (Please tick the appropriate box.)
1.

JET’s inquiries about this application are to be addressed to:□ Responsible person for the application□ Agent as specified in Annex to the application□ Point of Contact No. ( ) below

2.

The Statement of Conformity Assessment and Test Report are to be sent to:□ Responsible person for the application□ Agent as specified in Annex to the application□ Point of Contact No. ( ) below

3.

The testing fee and other expenses are to be borne by:□ Responsible person for the application□ Agent as specified in Annex to the application□ Point of Contact No. ( ) below(If the bill for the fee and expenses is to be sent not to the same one as above)
The bill is to be sent to:□ Responsible person for the application□ Agent as specified in Annex to the application□ Point of Contact No. ( ) below

4.

What to do with the products after testing? (Please tick the appropriate boxes.)□ The tested products are to be sent, freight collect, to:□ Responsible person for the application□ Agent as specified in Annex to the application□ Point of Contact No. ( ) below□ The applicant collects the tested products.
□ JET is to dispose of the tested products ( small-sized products only). The applicant
bears the expenses for the disposal.)Point of Contact No.1 :Name of company:
Address:
Name of person in charge:
Division name / Managerial post :

Tel :
Fax :
Point of Contact No.2 :Name of company:
Address:
Name of person in charge:
Division name / Managerial post :
Tel :
Fax :

E-mail :E-mail :(20140401)

PSE-RE-404

委任状
年月日

一般財団法人 電気安全環境研究所 御中［申 込 者］(適合性同等検査申込書の「申込者(海外事業者)」を英文でご記入下さい)

会社名：
住所：

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）私は、次の者を代理人と定め電気用品安全法に基づく適合性同等検査の申込みに関する一切の権限を委任します。

［代 理 人］
会社名：
住所：

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）ＴＥＬ：

委 任 期 間：□ 代理人に変更があるまで□ 期間を定める（
年

月

ＦＡＸ：日より年月日まで）（変更までの期間又は定めた期間内のお申し込みについては当該委任状の写しを必ず提出して下さい。）(20140401)

PSE-RE-404POWER of ATTORNEY( month ) ( day ), ( year )To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

I hereby entrust the following person as agent of the applicant with full power for the application forconformity assessment under the Electrical Appliance and Material Safety Law.

[ Agent ](Signature or seal)
Entrusted Person ( Name )Division name / Managerial post :Name of Company :Address :
Tel :

Fax :

[ Validity of this power of attorney ]□ Until further notice (e.g. on the change of the agents)□ From ( month), ( day), ( year) to ( month), ( day), ( year)(Please submit a copy of this power of attorney for each relevant application during its validity.)[ Applicant ](Signature or seal)
Applicant : ( Name ) ( the applicant (manufacturer outside Japan) for conformity assessment )Division name / Managerial post :Name of Company :Address :
Tel :
Fax :

(20140401)

PSE-RE-405（海外製造事業者用）

適合性同等検査申込みに係る承諾事項
一般財団法人 電気安全環境研究所
次の事項をご承諾いただいた上で、適合性同等検査申込書をご提出ください。
【お申込みに関する事項】
１．次の掲げる事項を含み、適合性同等検査実施のために必要な準備をしていただきます。
適合性同等検査を実施する特定電気用品の評価に必要なすべての情報を提供していただきます。
適合性同等検査を行うために必要と認められる製造工場への立入り、及び従業員への接触を求めることがあります。
検査設備確認の際、必要に応じて製造工場の検査設備等のご担当者に同席をお願いします。
２．この申込みは、試験品及び必要書類受領後に完了いたします。
３．受付確認日より6ケ月以内に試験品及び必要書類を提出されないときは、この申込みは、申込者の都合により取り下げられたものといたします。
４．適合性同等検査の実施にあたって、試験又は検査設備確認の一部を外部委託することができるものとします。なお、委託先機関により実施する場合は、その旨を受付の際にお知らせします。
【適合同等証明書に関する事項】
５．適合同等証明書は、記載された型式の区分の範囲についてのみ有効であり、有効な適合同等証明書がない限り、適合同等証明書の交付を受けた事実の公表はできません。
６．ＪＥＴの評価を損なうような方法で適合同等証明書の交付を受けたことを表明することはできません。
７．ＪＥＴが認めていない方法又は誤解を招く方法で適合同等証明書の交付を受けたことの表明することはできません。
８．国による表示の禁止等の指示があったとき、適合同等証明書の交付を受けていることを言及しているすべての広告物の使用を中止していただきます。
９．適合性同等検査を受検し合格した事実を示すことのみに、適合同等証明書を使用すること。
10.適合同等証明書の写しを日本の輸入事業者に提供する場合、ＪＥＴに適合同等証明書の副本の交付の申込みをしてください。
なお、同証明書の写しを他者に見本として提供する場合、証明書の全部を複写してください。
11．文書、パンフレット、広告等の情報メディアで適合同等証明書の交付を受けたことについて言及すると
きは、ＪＥＴの求めに従っていただくことがあります。
12．適合同等証明書の範囲にある特定電気用品に関連する苦情の記録を残し、要請に応じて、これらの記録をＪＥＴが利用できるものとします。また、次の事項を行っていただきます。
上記の苦情、及び電気用品安全法への適合性に影響を与えると判明した製品に関して、適切な処置をとる。
とった処置を文書化する。
13．適合同等証明書の交付後、ＪＥＴは登録情報（申込者名、特定電気用品名及び証明書番号）を公表することができるものといたします。
14．ＪＥＴは、法律に基づいて機密の開示を求められた場合には、開示を求められた事項について申込者に通知した後に、開示することができるものといたします。
【適合性同等検査の不適合に関する事項】
15．製品試験又は検査設備確認において不適合が認められたときは、適合性同等検査の不適合（改善）についてお知らせします。改善により継続して検査をご希望の場合には、お知らせ後 40 日以内にお申込みいただきます。ただし、改善のお申込みは 2 回までとなります。
【試験品に関する事項】
16．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。ＪＥＴより指定のあった事業所に送付願います。なお、この輸送についての責任は申込者とします。
17．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、ＪＥＴが申込者にその旨をお知らせしたときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
18．ＪＥＴは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、ＪＥＴは一切その責任を負わないものとします。
19．申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後50日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、ＪＥＴで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
【適合性同等検査費用のお支払いに関する事項】
20．適合性同等検査費用のお支払いは、原則として費用概算額を前払いとなります。初回の申込時は入金確認後の検査開始となります（特別な事情等がある場合入金時期等について相談に応じます）。
なお、既に申込み実績がある場合検査終了後のお支払いも可能といたしますが、JETの判断により、前払いをお願いすることがあります。
以上(20140401)

PSE-RE-405(For Manufacturers outside Japan)

Conditions for Application for Conformity Assessment
JAPAN ELECTRICAL SAFETY & ENVIRONMENT TECHNOLOGY LABORATORIESThe following conditions shall be accepted for Application for Conformity Assessment.
【Matters related to Application 】
1. All arrangements necessary for Conformity Assessment shall be made by Applicant including
the following:
All information necessary for evaluation of the Specified Electrical Appliance or Material ofwhich Conformity Assessment is to be carried out shall be provided to JET.
JET shall be, upon request, allowed to enter the manufacturing factory and/or contact themanufacturing personnel when JET judges it necessary for Conformity Assessment.
The person(s) in charge of the testing facilities, etc. at the manufacturing factory shall be,upon request, present in the inspection of the testing facilities.
2. The application is incomplete unless JET receives all of the following: products for testing andnecessary documents .
3. If the products for testing and the necessary documents are not delivered to JET within 6 monthafter the application form is submitted, the Application shall be considered to be withdrawn forApplicant’s reasons.
4. JET may partially outsource the product test and/or the inspection of the testing facilities forConformity Assessment. JET informs Applicant it at the time of the reception if outsourcing isadopted.

【Matters related to Statement of Conformity Assessment 】
5. Statement of Conformity Assessment is valid only to the extent of the stated Type Classification,and the fact that the Statement of Conformity Assessment is issued cannot be made public
without the valid Statement of Conformity Assessment.
6. The fact that the Statement of Conformity Assessment is issued shall not be announced in sucha way that may injure JET’s reputation.
7. The fact that the Statement of Conformity Assessment is issued shall not be announced in sucha way that is not permitted by JET or that may lead to misunderstanding.
8. The use of all advertisements referring to the fact that the Statement of Conformity Assessment
is issued shall be stopped when the government gives instructions to prohibit the marking, etc.
9. The Statement of Conformity Assessment shall be used only to show the fact that the productconcerned was assessed and passed.
10. When Applicant provides Notifying Supplier in Japan, who imports the products concerned,
with a copy of the Statement of Conformity Assessment, application shall be made to JET for
issue of an official duplicate of the Statement of Conformity Assessment. If a copy of theStatement is provided to other people as a sample, the Statement shall be copied entirely.
11. Request by JET, if any, shall be satisfied when the issued Statement of Conformity
Assessment is referred in information media, such as documents, pamphlets andadvertisements.
12. The records on complaints about Specified Electrical Appliances and Materials covered by theStatement of Conformity Assessment shall be maintained and made available to JET uponrequest. Besides, the following steps shall be taken.
Appropriate measures shall be taken on the above complaints and the products whose
conformity to the Technical Requirements of the Electrical Appliances and Materials Safety
Law has turned out to be questionable.
The taken measures shall be set down in writing.
13. After Statement of Conformity Assessment is issued, JET shall be allowed to make public theregistered information (Applicant’s name, the name of Specified Electrical appliances andMaterials and the Statement Number).
14. If JET is requested by law to disclose classified information, JET shall be allowed to disclose itafter notifying Applicant of the matters about which disclosure is requested.

1/2(20140401)

【Matters related to any nonconformity identified during the Conformity Assessment】
15. If a lack of conformity is identified during the product test or the inspection of testing facilities,
JET gives notice on nonconformity (the fact that conformity cannot be achieved without
appropriate improvement) as a result of the Conformity Assessment.
Any continuation of the Conformity Assessment with a proposal for the improvement shall beapplied within 40 days after the above notice. Such an application with a proposal for theimprovement cannot be made more than twice.
【Matters related to products for testing】
16. Products for testing shall be delivered to Tokyo, Yokohama or Kansai Laboratory, asdesignated by JET. Applicant shall be responsible for the transportation.
17. If the products for testing are with damage or a defect when delivered and JET informs
Applicant about it, Applicant shall take measures to meet the situation immediately.
18. After the testing JET does not restore the tested products to their original condition, and shallnot be responsible at all for the disassembly and damage caused by the test.
19. Applicant shall collect the tested products within 50 days of the completion of the test, andhave no objection to JET’s disposal of them if they are not collected within the above period. Theexpenses for the return or disposal of the tested products shall be borne by Applicant.
【Matters related to payment policy for Conformity Assessment fee】
20. Applicants are requested to prepay an assessment fee according to JET’s estimate as a general
rule. If an applicant applies to JET for the first time, JET starts testing after JET receives theprepayment. If an applicant applies to JET not for the first time, an assessment fee may bepaid after JET carries out testing, but, as the case may be, JET may request prepayment
depending on JET’s judgment.
End of document(20140401)