様式第六Form 6

適合性検査証明書又は適合性同等検査合格書の追補（変更）申込書
Application for a supplement (change) to the Statement of Conformity Assessment

年
受付番号：DateProject No.

一般財団法人月日（ＪＥＴ記載欄）(To be filled in by JET)

電気安全環境研究所 御中

To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

適合性検査証明書について、その記載に変更が生じたため、適合性同等検査合格書
適合性検査証明書等の追補（変更）の交付を受けたいので、次のとおり申し込みます。
既に交付されたWe hereby apply for a supplement (change) to the Statement of Conformity Assessment according to thechange of an entry (entries).

なお、申込書別紙の「適合性検査申込みに係る承諾事項(PSE-RE-205,306又は405)」の内容を承諾の上、本申込書を提出します。
We submit this application accepting “Conditions for Application for Conformity Assessment(PSE-RE-405,PSE-RE-405 or PSE-RE-405)” on the attachment to the application.

１．申込者（届出事業者）：（海外製造事業者）：Applicant (manufacturer outside Japan)
会 社 名：
Company name

住所：

Address

責 任 者 名：
（署名又は捺印）The person responsible for the application(Signature or seal)

所属・役職：
Division name / Managerial post

TEL:
FAX:
責任者の住所：（上記と異なる場合）

E-mail:Address of the responsible person (If different from the above one of the Company)

２．特定電気用品名：
Name of Specified Electrical Appliances and Materials３．証明書番号：
合格書番号：
Statement Number

４．証明書の記載に変更が生じた内容（該当する箇所に印を付して下さい）
Changed entry (entries) of the Statement of Conformity Assessment (Please tick the appropriate box)□□□□

申込者の名称、住所の変更 Name, address of the applicant
製造工場の名称、住所の変更 Name, address of the factory
製造工場の移転 Relocation of the factory
製造工場の追加（証明書の申込者と同じ法人である別の工場）
Addition of a factory (another factory of the same legal person that applied for the Statement of ConformityAssessment)(20140101)

PSE-RE-601
受付番号：
Project No.

（ＪＥＴ記載欄）(To be filled in by JET)

適合性検査証明書又は適合性同等検査合格書の追補（変更）申込書（様式第六）別紙
Annex to Application Form (Form 6) for a supplement (change)
to the Statement of Conformity Assessment

１．変更の内容
Description of the change（変更前）Before the change（変更後）After the change

２．変更の理由（変更日）
The cause of the change (The date of the change)

３．提出書類
次の書類がお申込み毎に必要となりますので、必ずご提出願います。
The applicant shall submit the following documents to JET for each application.

□ 適合性検査証明書（適合性同等検査合格書）の写し
Copy of the Statement of Conformity Assessment□ 検査設備一覧表（製造工場の移転又は追加の場合は、工場毎に必要となります）
List of Inspection Facilities ( required for each factory if it has been relocated or added )４．提出書類（該当する場合）
The applicant shall submit the following documents to JET when applicable.

□ 委任状（PSE-RE-204, PSE-RE-305, PSE-RE-404）：代理人によるお申込みのときは、必ず必要となります）
Power of Attorney (PSE-RE-204, PSE-RE-305 or PSE-RE-404): necessary when the application
is made by an agent

５．証明書等副本交付：
Official duplicate of the Statement of Conformity

有（need部）
copies□無Not necessary

６．ご要望・ご連絡事項
Request or information, if any.

(20140101)

受付番号：
Project No.

（ＪＥＴ記載欄）(To be filled in by JET)

送付先等連絡用紙(連絡先が申込責任者と異なる場合)
Contact Information(if the contact person is not the person responsible for the application)

この申込みに係る連絡・送付先は、次のとおりです。
Contact information for this application is as follows.

記

連絡先：
Point of Contact:

会社名：Name of company:

住所：〒Address:

担当者名：
Name of the contact person:

所属・役職：
Post:

TEL:

FAX:

E-mail:（注）連絡先は、申込者と同一法人のご担当者又は代理人（委任状が必要となります）に限ります。
N.B. The contact person shall be a member of the applicant or its properly authorized agent (the validPOWER of ATTORNEY is necessary for the authorization).

(20140101)

委任状
年

一般財団法人月日

電気安全環境研究所 御中［申込者］(適合性検査申込書の「申込者(届出事業者)」をご記入下さい)

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）私は、次の者を代理人と定め電気用品安全法に基づく適合性検査の申込みに関する一切の権限を委任します。

［代理人］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責任者名：（署名又は捺印）ＴＥＬ：

委 任 期 間：□ 代理人に変更があるまで□ 期間を定める（年月ＦＡＸ：日より年月日まで）（変更までの期間又は定めた期間内のお申し込みについては当該委任状の写しを必ず提出して下さい。）(20140101)

POWER of ATTORNEY( month ) ( day ), ( year )To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

I hereby entrust the following person as agent of the applicant with full power for the application forconformity assessment under the Electrical Appliance and Material Safety Law.

[ Agent ](Signature or seal)
Entrusted Person ( Name )Post :Name of Company :Address :
Tel :
Fax :
[ Validity of this power of attorney ]□ Until further notice (e.g. on the change of the agents)□ From ( month), ( day), ( year) to ( month), ( day), ( year)(Please submit a copy of this power of attorney for each relevant application during its validity.)[ Applicant ](Signature or seal)
Applicant : ( Name ) ( the applicant (manufacturer outside Japan) for conformity assessment )Post :Name of Company :Address :
Tel :
Fax :

(20140101)