別記様式第１号
(あて先)

１ページ

（１／４）

滋賀県知事年月日

滋賀県私立高等学校等奨学のための給付金 認定申請書兼支給申請書（家計急変用）滋賀県私立高等学校等奨学のための給付金実施要綱に基づく給付を受けたいので、同要綱第５条の規定により申請します。
次の点を確認の上、□にチェックをしてください。
□ この申請は家計の急変により市町村民税および道府県民税所得割非課税相当に減収が見込まれることによる申請であり、申請後、支給決定までの間に収入が増額となるなど、状況に変更があった場合は速やかに滋賀県に申し出ることについて承知しました。
□ この申請の記載内容は、事実に相違ありません。虚偽の記載があった場合は、滋賀県の求めに従いその全額を即時返還します。
□ 私は、対象となる生徒について、本申請以外に奨学のための給付金（滋賀県および他の都道府県が実施する同種の給付金を含む。）を申請していません。
□ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費または特別育成費（母子生活支援施設の高校生等は除く））の支弁対象ではありません。

□ ４ページの「同意事項」および「留意事項」を確認しました。
申請者（生徒の保護者等）について
ふりがな

〒
住所

申請者氏名
（生徒の保護者等）

生徒との関係□親権者□主たる生計維持者

滋賀県□未成年後見人□生徒本人□未成年後見人である里親□その他()※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
連絡先

申
請者
（保護者等）
記
入対象となる生徒（高校生等）について
ふりがな

生
年月日

生徒氏名
学校名

立
年

高等学校等に 学校名おける在学期間

月

月日

～

在学中
学校の種類・課程

日 ～

年

月

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明

日□てください。）

学校名

立年

月

学校の種類・課程日 ～年月日

□□

□□

□

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明□※日

学校の種類・課程立年（新しい順に記入し月年□□□□□

対象となる生徒が在学する学校が代理受領について受任する場合のみ 、以下の欄に署名してください。
（滋賀県内の高等学校等に在学する場合は必ず署名してください。）

委任事項（当給付金の受給にかかる学校設置者に対する委任）
滋賀県私立高等学校等奨学のための給付金について、私に代わり学校設置者が当給付金を代理受領することを委任します。
なお、給付決定の時点で、学校設置者が私に対して授業料以外の学校徴収金にかかる債権を有する場合は、当給付金を当該債権の弁済に充てることについて了承します。
申請者氏名

⇒

裏面（２ページ）へお進みください。

備考

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第１号

２ページ

（２／４）

世帯状況確認Ａ．【保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】（１） 認定基準日現在、対象生徒の保護者等の全員が日本国内に住所を有しており、滋賀県内に居住していますか。
□ 認定基準日現在、保護者等の全員が日本国内に住所を有しており、滋賀県内に居住している。
保護者等の全員が日本国内に住所を有しているが、１名が単身赴任等により、滋賀県外に居住している場□ 合であって、生活の本拠が滋賀県である（滋賀県外に生活の本拠がある場合は、生活の本拠がある都道府県で申請してください）。
□ 保護者等のいずれかが国外に住所を有する場合→本給付金の対象外（２） 生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していますか。
受給していない□

私の世帯は、生活保護法第36条の規定による生業扶助が措置されていないことを誓約します。

（３） 以下の①～⑦から、該当する箇所の□にチェックをしてください。
※ 所得に関する書類とは、以下の家計急変前後の書類です。家計急変の認定では、家計急変前後の所得等の確認を行うため、以下の書類の提出が必要です。
家計急変前：令和６年度の課税証明書等
家計急変後：令和６年１月～12月分の会社作成の給与見込、令和６年１月分から直近までの給与明細、税理士または公認会計士の作成した書類等
家計急変の発生事由等を証明する書類（離職票、雇用保険受給資格者証等）
家計急変の発生事由等を証明する書類がない場合は、家計急変理由書 等※ 認定基準日時点で成人（満18歳以上）の場合は、「親権者がいない」の③～⑦のいずれかに該当します。
①
親権者がいる□

親権者１名分の所得に関する書類を添付します。
・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情（DV、児童虐待、養育放棄、失踪や離婚協議中など）によりやむを得ず、親権者の１人の所得に関する書類を提出できない場合等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は④または⑤のいずれかの□にレ印を付けてください。

□

未成年後見人（）名分の所得に関する書類を添付します。
・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）等※未成年後見人が法人である場合、または民法の規定により財産に関する権限のみを行使すべきこととされている場合は、その者を除く。

④□

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分の所得に関する書類を添付します。
・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合等※扶養関係の確認のため、扶養誓約書（別記様式第３号）を添付してください。

⑤

主たる生計維持者１名分の所得に関する書類を添付します。
・親権者または未成年後見人が存在せず、主たる生計維持者が存在する場合□ ・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合等※扶養関係の確認のため、扶養誓約書（別記様式第３号）を添付してください。

⑥□ ・親権者、未成年後見人または主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達②③

親権者がいない□ 親権者（両親等）２名分の所得に関する書類を添付します。

生徒本人の所得に関する書類を添付します。
している場合等⑦□

所得に関する書類を提出しません。
・所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人または主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、未成年で道府県民税所得割および市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合等※専攻科の場合、「親権者」とあるのは、「父母」と読み替えるものとする。

（４）所得に関する書類を添付する者の氏名および生徒との続柄を記入してください。
氏 名

生徒との続柄氏 名

生徒との続柄上記の者の１月１日現在の住所（＝所得確認の対象年度に係る住民税の課税地）を記入してください。
都
府

⇒備考

道
県市町区村

次ページ（３ページ）へお進みください。
この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

都
府

道
県市町区村

別記様式第１号

３ページ （３／４）

Ｂ．【世帯員の状況について】
認定基準日現在の保護者等が扶養している親族全員の状況を以下に記入の上、対象生徒とその親族全員分に係る扶養誓約書（別記様式第３号）を御提出ください。

続柄氏名

学校名・学年等

生年月日

扶養されている
親族の状
況

課程（高校生の兄弟姉妹のみ記入）

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

※ 「続柄」欄は、本申請にかかる生徒からみた続柄（兄、弟、姉、妹等）を記入してください。
※ 「学校名・学年等」欄は、学校種（高等学校等に在学しているものについては学校名、学年）等を記入してください。例：○○高等学校○年※ 「課程」欄は該当するものにチェックを記入してください。
※ 就労などを理由に保護者等に扶養されていない場合は、上記および扶養誓約書（別記様式第３号）への記入は不要です。
※ 生徒の弟妹が通信制の高等学校等に在学する場合は、弟妹が在学する通信制の学校に対して、在学証明書（別記様式第４号）を申請者ご自身が依頼し、提出してください（※兄姉が通信制の高等学校の場合は、特に必要ありません。）⇒

裏面（４ページ）へお進みください。

○「学校記入」について申請者ご自身で生徒が在学する学校に対して証明を依頼してください。
○「同意事項」および「留意事項」について内容をご確認ください。

備考

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第１号

４ページ

（４／４）

学 校 記 入※(１) 本申請に係る生徒は、申請書作成日現在、本校第学年（年次）、（ □全日制・□定時制・□通信制 ・□専攻科）に在学しています。
また、証明日現在の予定において認定基準日（※）時点についても、本校に在学中であることが見込まれます。
(２) 本申請にかかる生徒に関する高等学校等における在学期間は、申請書１ページに記載のとおりです。
(３) 本申請にかかる生徒は、認定基準日現在、□□□高等学校等就学支援金(新制度)の支給を受ける資格を有しています。
高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）の支給対象者です。
申請書の１ページにおける委任事項を確認し、当給付金の代理受領について受任します。
（学校において代理受領を受任しない場合は、チェック不要です。）

以上を証明します。
なお、証明日から翌月1日までの間に上記の状況に変更があった場合は、次のいずれかの方法により対応します。
・学校から滋賀県へ報告
・申請者から滋賀県へ直接状況を報告するよう促す
年月日

学校所在地

学校名
校長名

印

※「学校記入」の欄については、生徒が在学する学校において記入してください。
※認定基準日は原則申請のあった翌月（家計が急変した日が申請のあった月の1日の場合は、申請のあった月）の1日現在としてください。
※生徒が在学する学校において申請を取りまとめ滋賀県へ提出する場合は、様式「申請者一覧」への必要事項の記入により、上記「学校記入」の欄への記入および押印を省略することができます。

同意事項(１) 滋賀県が、給付金の認定および給付に必要な範囲内で、生徒にかかる高等学校等就学支援金または学び直しへの支援の申請書類および届出書類の個人情報を利用し、または当該個人情報の提供を受けること。
(２) 滋賀県が、給付金の認定および給付に必要な範囲内で、生徒の在学する高等学校等の持つ生徒にかかる個人情報を利用し、または当該個人情報の提供を受けること。
(３) 滋賀県が、給付金の認定および給付に必要な範囲内で、申請者と同一の世帯に属する他の生徒の給付金の申請および給付の状況を確認すること。
(４) 滋賀県が、給付金の認定および給付に必要な範囲内で、生活保護の受給状況、道府県民税・市町村民税の課税状況、児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金の措置状況およびその他知事が必要と認める事項について、行政機関へ照会等の調査を行うこと。

留意事

項

給付金の決定が取り消された場合は、既に給付された給付金の全額または一部を定められた期限までに返還しなければなりません。
なお、保護者等は、給付金の返還を命ぜられ、これを納付期限までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額について年10.75パーセントの割合で計算した延滞金を滋賀県に納付しなければなりません。
⇒備考

記入いただく内容は以上です。
別紙「提出書類確認シート」を確認の上、添付する書類に漏れがないよう申請してください。
この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。