(Formulario 1-2)

Solicitud de exención de la devolución del préstamo para el préstamo especial del fondode emergencia para gastos menores
Fondo de emergencia para gastos menores o fondo general de ayuda (primera vez)
〈Columna para el Consejo de Bienestar Social〉*Cumplimente todos los apartados dentro del marco con línea en negrita.

Nombre del prestatario
Monto de solicitud deexención

Todas las cantidades elegibles por los motivos enumerados a continuación sobre el préstamo
especial del fondo de emergencia para gastos menores

Motivo de la solicitud deexención①

Está recibiendo asistencia social (seikatsu hogo)

Si se aplican ambos,marcar ☑ solo en lo que seaplicó primero

Ha recibido la Libreta de Bienestar de Salud Mental(grado 1) o Libreta de Discapacidad Física (grado 1 o 2)

Motivo de la solicitud deexención②

Hay un monto de devolución pendiente de 12 meses omás después del inicio de la devolución. Además, elmonto de la morosidad va en aumento a pesar de que elpago se realiza a plazos o en montos pequeños.
Además, los hogares con solo personas mayores, loshogares con personas con discapacidades o los hogaresmonoparentales, etc., que están exentos del impuesto
municipal de residencia con base en el ingreso del año
anterior.

Si se aplica alguno del“Motivo de la solicitud deexención①”, no es
necesario responder

Si se aplica alguno de laizquierda, se eximirá elmonto total
Si se aplica a laizquierda,
la cantidad que no hapodido devolver
después del inicio dela devolución y está enmora, es elegible para laexención

A la atención del presidente del Consejo de Bienestar Social de la Prefectura de Kyoto【Casilla de comprobación de aceptación】 Para solicitar la exención, tras comprobar todos los apartados
siguientes del ① al ⑥, marque (☑) las casillas de comprobación de aceptación.

① En caso de que se decida la exención de devolución de este sistema especial, con el objetivo de utilizarse enla ejecución de tareas de la institución de consulta y apoyo para la autosuficiencia, acepto que se proveanmis datos personales a dicha institución.

② En relación con los datos personales proporcionados, acepto proveerlos a terceros en la medida que sea
necesario para el presente sistema.

③ Yo, acepto que el Consejo de Bienestar Social, reciba la provisión de mis datos personales, en la medida
necesaria para este sistema, en comunicación con las instituciones relacionadas como el Consejo deBienestar Social Nacional de Japón, los Consejos de Bienestar Social de otras prefecturas, los Consejos deBienestar Social de la Municipalidad, los gobiernos locales, la Oficina Pública para la Estabilidad Laboral, laInstitución de Consulta y Apoyo a la Independencia, la Institución de Apoyo para la Mejora de la Economía
Familiar, entre otros.

④ Ni yo ni mis familiares pertenecemos a ninguna organización criminal. Yo, acepto que el Consejo de Bienestar
Social, cuando lo considere necesario, solicite la provisión de información proveniente de las agencias
públicas para comprobar la pertenencia a organizaciones criminales de mi persona y mis familiares. (Eltérmino organización criminal tal y como establece la “Ley en relación con la prevención de actos injustos, osimilares, por miembros de organizaciones criminales” en su Artículo 2 Párrafo 2, hace referencia a las“Organizaciones cuyos miembros (incluyen a los miembros de las organizaciones miembro de esaorganización) tienen riesgo de promover acciones violentas e ilícitas de forma organizada o habitual”).

⑤ Acepto que no será revelada la razón del resultado de la exención de devolución, en caso de que se me
deniegue la exención.

⑥ No he modificado el nombre de la cabeza del hogar con el objetivo de obtener una exención de devolución.
Asimismo, en caso de que, tras la decisión de la exención de devolución, se haya esclarecido que existían
declaraciones falsas en los apartados rellenados en este documento de solicitud, o que se haya esclarecido
que no correspondo con los requisitos de exención de devolución, acepto que se me cancele la exención dedevolución.

Año (年)

Mes (月)Día (日)*Por favor escriba la fecha en la que haya rellenado este documento.

Nombre y apellidos del prestatario (escrito por su puño y letra)
Número de teléfono
――*Por favor escriba un número de teléfono en el que se pueda contactar durante el día.
*El contenido a continuación no debe rellenarse por el solicitante.
*●Código de Fondo

Código de Préstamo

Número de recepción

Recepción, Consejo de Bienestar
Social de la Prefectura de Kyoto
Año
MesDíaRecepción, Consejo de Bienestar
Social del Municipio
Año
MesDía