つながりラボ部門「応募の手引き」をよくご覧のうえ、ご記入ください。ＰＣにて作成、または黒インク、ボールペンで記入してください。

第３２回 公益信託世田谷まちづくりファンド助成事業
つながりラボ部門

応募用紙2024 年月

１．活動企画テーマと活動グループについて(1) テーマ(2) 事業実施期間(4) グループの名称(5) つながりラボの名称

2024 年 4 月 ～ 2025 年 3 月
フリガナ

名称
フリガナ

名称
フリガナ

(6) 代表者氏名

氏名(7) 共同申請者氏名

フリガナ(共同申請者有の場合のみ記入)

名称(8) 公開できる連絡先

２．応募するグループについて(1) グループの現在の主な活動内容(2) グループの設立経緯やこれまでの活動実績

1(3) 助成申請額

50 万円

日

つながりラボ部門(3)申請グループが有するつながりラボの具体的内容

３．新しい課題意識や、新しい価値への取り組み（申請内容）(1) 応募理由：どのような経緯で課題意識がうまれたのか、今までの活動と関連付けてご説明ください。

2つながりラボ部門(2)活動及び情報発信計画：上記課題解決のために、どういう活動プロセスを考えているか、活動をどのように外部に発信していこうと考えているかを具体的にご説明ください。
また、助成金の活用計画の概要を記載してください。

(３)運営体制：上記課題解決のためにどのようなメンバー・規模で進めていくのか、具体的な役割分担や協力内容について説明してください。
（個人の氏名は記載しないでください）3

つながりラボ部門

４．近年の活動について(1)グループの財源状況：事業の構成および活動の財源、およびその弱みについて教えてください。
（コロナ前と後で大きく異なる場合は、前後に分けて記述してください）(2)そのほかの資源について：人材や物的資源を集めることについての強みと弱みを教えてください。
（コロナ前と後で大きく異なる場合は、前後に分けて記述してください）4つながりラボ部門

前年度

収支計算書

※前年度に、収支を伴う活動を実施したｸﾞﾙｰﾌﾟは、この様式に収支計算書を作成しご提出ください。ﾌｧﾝﾄﾞ助成事業のみではなく、ｸﾞﾙｰﾌﾟが実施した全活動についての収支計算書をご提出ください。
※ＰＣ等により作成した、類似書式を提出しても構いません。
※前年度にファンド助成を受けたか否かに関わらず、収支を伴う活動を実施したｸﾞﾙｰﾌﾟは、必ず提出してください。
※前年度に、ﾌｧﾝﾄﾞ助成事業以外の事業を行わなかったｸﾞﾙｰﾌﾟは、前年度分の「会計報告兼助成金使途報告書」を提出しても構いません。

(１) 支出費目

内容費目小計（円）

金額（円）(主要な内容を簡略に記入して下さい)

合計（円）

C

(2) 収入費目（会費、参加費、団体助成、寄付など）

世田谷まちづくりファンド 助成金合計（円）(支出合計 C と収入合計 D の数字は一致させて下さい)

5

金額（円）

D

つながりラボ部門

受付日公益信託世田谷まちづくりファンド

グループの連絡先等について

受付
番号

－

三井住友信託銀行、一般財団法人世田谷トラストまちづくりからの連絡先等をご記入ください。
このページは非公開ですので、公開を希望しない場合でも、必ずご記入ください。
この応募用紙に記載する全ての事項は、助成先の選考等、運営に必要な範囲で、本公益信託の委託者･受託者･運営委員･信託管理人が取得･利用します。助成が決定した場合は、グループ名･代表者名、活動内容等の情報が主務官庁へ提供される他、一般に公開されます。
本応募用紙の印刷物は、まちづくりグループ同士の交流のため、公開審査会で配布します。
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。）は、後段に記載の「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」に記載の内容を了承します。

１．応募部門はじめの一歩部門

まちづくり活動部門
１年目

２年目

３年目

２．グループの名称・テーマ・助成申請額

つながりラボ部門

U23 チャレンジ部門（必ず、１枚目と同じ内容をご記入ください）

グループの名称
所在地

〒

テーマ
助成申請額

５０万円

３．連絡先
フリガナ

氏名

（西暦）
〒

TEL
FAX

年
-月

年

月

日生
-

住所
(1) 代表者氏名と住所（住所が世田谷区内でない場合は、勤務先あるいは通学先の名称とその住所も記入）

E-MAIL
勤務・通学先名称

勤務・通学先住所

世田谷区※上記代表者が未成年の場合のみ保護者情報をご記入ください
フリガナ

保護者氏名

（西暦）

日生

住所
フリガナ

氏名
〒

(2) 連絡責任者と住所（三井住友信託銀行および一般財団法人世田谷トラストまちづくりからの連絡先です）

TEL
FAX--

住所
E-MAIL以上に同意の上、応募します(右記にご署名(自署)ください)。代表者名《銀行使用欄》
6精査
印

登録
印

芝 094

つながりラボ部門

本紙は非公開ですので、メンバー・協力者の氏名を記入願います。
５．活動の体制について(1) 活動に携わるメンバー・協力者の氏名/年代/所属・職業 (代表者･連絡責任者も含む)※メンバーの氏名は必ず本人の了解を取った上で掲載してください。

氏名

年代

所属・職業(代表者)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩(2) 上記の方々の具体的な役割分担や協力の内容

7

つながりラボ部門

助成決定となった場合の助成金振込口座≪注意①≫申請したグループ名義の口座をご記入ください。
≪注意②≫口座情報に間違いがあると、助成金の振込が大幅に遅れることがあります。
≪注意③≫ゆうちょ銀行をご指定の場合、支店名欄には振込用の店名（3 桁の漢数字）、口座番号欄には 7 桁の振込口座番号をご記入ください。
（○をおつけください）
銀行
信用金庫
信用組合
農協

お振込
先
預金
種別（○をおつけください）普通その他（）

支店
出 張所
営 業

口座番号

●フリガナは、1 つのマスに一文字ずつご記入してください。●カタカナ左づめでご記入ください。
フリガ
ナ
お受
取人

【ご留意事項】
助成金受取口座が法人名の場合、法人名の他、代表者の肩書や代表者名までの記載が必要です。その場合、洩れなく正確にご記入ください。
不明な場合は、口座を開設した金融機関にご確認ください。

口座名
義

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。
）は、次の①の各号に掲げる者もしくは②の各号のいずれかに該当し、もしくは③の各号のいずれかに該当する行為をし、または①もしくは②にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知により貴公益信託からの助成金・奨学金等の交付が廃止されても異議を申し立てず、既に貴公益信託から受給した助成金・奨学金等の全額を直ちに貴公益信託に返還いたします。また、これにより手数料、費用、損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
①現在、次の各号に掲げる者（以下これらを「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団
Ｂ.暴力団員Ｃ.暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
Ｄ.暴力団準構成員
Ｅ.暴力団関係企業
Ｆ.総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
Ｇ.その他前各号に準ずる者②現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
Ｂ.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
Ｃ.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
Ｄ.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
Ｅ.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること③自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
Ａ.暴力的な要求行為
Ｂ.法的な責任を超えた不当な要求行為
Ｃ.取引に関して、脅迫的な行為をし、または暴力を用いる行為
Ｄ.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴公益信託の信用を毀損し、または貴公益信託の業務を妨害する行為
Ｅ.その他前各号に準ずる行為

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