在宅における終末期医療
癌と痴呆症の2症例を検討して在宅での終末期医療の条件 １、その人らしい時間をすごせる
 ２、痛み､苦痛、不安は感じたくない ３、快適な環境で過ごしたい ４､ストレスを感じたくない（いらいら、さびしさ） ５、親しい人たちと一緒にいたい ６、できれば自分と一緒に暮らした動物といたい 7､やりたいことをやりたい 8､宗教1

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ケース１（ＬＴＣ）
大○憲○ 男性 大正３年１月７日生まれ(9１歳)
家族環境 夫婦２人暮らし（老老介護） ３人の息子あり 他市にて就業しているため同居せず
家族歴 特記すべきことなし
既往歴 特記すべきことなし
現病歴７年ぐらい前より物忘れが激しくなってきた。2，３年ぐらい前より歩行障害が出てきた。
平成１５年２月中旬に転倒し、肋骨骨折を生じ時入院となる。入院中せん妄状態が生じ抑制をするもおさまらず退院となる。自宅で寝ていたが痛みがとれずに当院コンサルトとなる。

経過
H１５年３月１０日初診時所見、右第８肋骨に沿いいたみあり。また全身に痒みがあり、状態としては布団の上で寝たきり状態
処置、肋間神経ブロック(キシロカイン５ｍｌ)、ウレパール、レスタミン、ワセリンの混合した軟膏を処方、介護ベッドの導入、また念のためポータブルレントゲンで胸部撮影をおこなう。結果右下葉の肺炎。抗生剤の点滴をおこなう。（ＷＢＣ、ＣＲＰの下がるのと症状の回復を待って点滴終了とする。
せき症状が残ったため去痰剤、気管支を保護する薬を処方する。
Ｈ１５年１０月１５日 せき症状が少なくなったところでアリセプト３ｍｇ投与開始。
Ｈ１５年１０月29日 アリセプト５ｍｇに増量
痴呆症状に改善が見られないためＨ１６年２月にアリセプト中止。多発性脳梗塞の予防的な意味からバイアスピリン１００ｍｇのみの投与とする。
Ｈ１６年１０月１０日 ９時ＰＭ，家族より入浴中に口が聞けなくなったとのコールがあり往診。

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所見
左肺野に雑音、ＳｐＯ2 ８５％ ポータブルレントゲンに左肺野の炎症あり。急性期病院に入院。入院時所見、ＣＲＰ４，３６ｍｇ／ｄｌ．ＷＢＣ２０，９００で脱水、肺炎の診断の元に治療を受ける。
Ｈ１６年１０月４日、せん妄が激しく退院となる。
退院後 抗生物質の点滴をおこなう。炎症所見のおさまるのをまち抗生剤中止とする。
Ｈ１６年１１月２日 トイレに行く際転倒し後頭部裂創。2−０ナイロンにて３針縫合。
食事量が落ちたため、経口栄養剤を処方。
Ｈ１６年１１月１５日 ５時３０分ＰＭ、家族(長男)と治療方針を決めるために訪問（食事量も落ち全身状態も悪く急変ありうるとの説明）相談中に呼吸停止となる。定時の訪問介護のヘルパーさんが発見。
家族が救命を希望したため脱水による脳循環不全､意識障害（Ⅲ−３００）の診断のもとに蘇生し、中心静脈ライン確保。
５時４５分救命終了意識状態もどる。
その後中心静脈栄養のみで１１月１８日御永眠となる。
（妻とは１８日午後までお話をしていたとのこと。）
診断名 老衰、アルツハイマー病

反省点､(よかった点でもあるが)
ご主人が亡くなったあと､奥さんが一過性のＰＴＳＤになりました。「お父さん死んだの？」と一時間半にわたって何度も聞かれました。このため軽い安定剤を使いました。奥さんのご主人に対する強い愛情を感じたケースです。奥さんとは亡くなるまでに、合計４回ほどの病状説明をおこないましたが､ご主人の死の受け入れは難しかったようです。数日後、診療所のほうにご挨拶に見えてくださいました。「お父さんが死んでから何も覚えてないの」と笑顔で話してくれました。
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ある患者さまのご紹介 病名､喉頭がん
 平成１２年１０月某大学病院で喉頭全摘術を受ける､その後平成１４年９月肺転移が出現､放射線療法､化学療法を受けるもあまり改善しなかった。
 処方、MSコンチン６０ｍｇ、６T／日､頓服用モ
ルヒネ４０ｍｇ、テグレトール２００ｍｇ３T/3Xトリ
プタノール３T/3X,

続き、 ５・２２診察時所見
 食事が摂れない､便秘があり舌の乾燥を認める。左前胸部に肺転移巣と見られる径１０セン
チ大の腫瘍を認める､腹水は特に認めない
 このため点滴をおこなう。
 ５．２４ 便が出た
 ５・２８ ５時３０分息苦しいとのことで往診、在宅酸素を始める

4続き１
 ６・４尿量が多い。血液検査でNa

112Meqと下がっており、ADHホルモン異常が考えられるため、梅干を進める。梅干は好物とのこと。
よかった。

続き２、
 ６・７

２１時腹痛で往診、腹部が張っていて苦しいとのこと。体熱感がある。超音波検査で腹水が出てきた。利尿剤を始める。
 痛みに対してモルヒネの２４時間投与をすすめる。少しトライしてみましょうということになる。
 熱は腫瘍熱でしょうと説明する。
 食事は好きなものを食べてくださいと説明する。
８日になりモルヒネの２４時間投与はつらいとのことですぐに止める。

5続き３ ６．１４

２時３０分熱と痛みにより往診。
診察時腹部の膨満と左下腹部の圧痛を認る。
夜間でもあり少し休んだほうがいいと本人、家族と相談して､軽い鎮痛鎮静剤を点滴する。
ペンタジン１A，アタラックスP１A,を生理的食塩
水１００mlで点滴する。痛みが取れてうとうとしたのを確認して帰路につく。

大学病院より紹介状が届いたのでお返事を書く
 このたびはご紹介状をいただきありがとうございます。
 患者さまですが便秘で悩んでおります他は､比較的元気に過ごされております。時々アルコールを楽しまれており､特に入浴は毎日楽しみにされております。
一時､息苦しさを訴えたために､在宅酸素の導入をおこないましたが､現在はほとんどなれてきております。
 今後当院でフォローアップさせていただきたいと思いますが､何かありました際はご相談申し上げたく存じます。

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続き４
 ６・２１食事が採れなくなってきた。
 本人､家族に中心静脈栄養のついての説明をおこなう。
 よく相談して結果､がんばって食べてみるとのこと。
 ご家族でよく話し合った結論がベストでしょうと説明する。

続き５
 ６・２９２３時１０分左前胸部の転移巣に痛みを訴える。
 点滴はつらいと本人が話してくれた。
 肩のお注射で試してみましょうと説明。ペンタジン２Aを筋注、
 １５分ほどして少し楽になったとのこと､帰路につく。

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続き６
 ７・２

左前胸部の転移巣の痛みを訴える よくみると第８､第９肋骨に沿って肋間神経痛に似た症状がある。
 キシロカイン１０mlによる肋間神経ブロックを試してみる。本人はあまり話す力がないためご家族に了承をもらい試行。
 数分後痛みが取れてと本人にっこり、よかった

続き７
 その後モルヒネシロップ､ペンタジンの筋注､MSコンチン６０ｍｇ３T/3X内服､肋間神経ブロックで痛みは落ち着いていたが、７・１
６ 痔の痛みが出現、痔の軟膏を塗布。少し楽になる
 肋間神経ブロックは７・５ ２１時３０分。７・２７２２時、７・３０ １８時３０分に試行

8続き８ ７・１６

食事が採れなくなる。
 ご家族より中心静脈栄養の依頼があり診察に伺う。
 診察時所見。著明な脱水状態をあわせる 診察時に点滴はもう少し様子を見れまいかとの相談あり。
 栄養剤で様子を見ましょうと話す
 ラコール(栄養剤）の処方を始める。

続き9
 ７・２３元気がなくなってしまったとのことで往診。診察時 脈が微弱､お名前を呼んでも返事ができない。
かなり衰弱が激しい。
 中心静脈栄養ラインは鎖骨下からいれるため両手が抑制されることはないということ。風呂もはいれるし、万が一抜いてしまってもそのまま少し圧迫していてもらえれば出血することはないと説明 またラインを入れる時間はかかっても１分以内であることを説明する。また麻酔をするため痛みはないことも加える。

9続き１０ 家族は不安げな表情であったため、元気になるよと説明する。
 口からはほとんど入らない状態のためモルヒ
ネも２４時間シリンジポンプより精密に入るように設定。

続き１１
 ８・４

夜が眠れないとのこと。
 夜だけ軽い鎮静剤(風邪薬）を点滴から使いましょうとはなす。アタラックスP使用
 ８・１４ 家族より夜眠れない。不安な様子。なんとか不安を取ってほしい。
 セレネースというお薬がありますがこれを使うと眠る時間が多くなりますがとはなし了承を得る。

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続き１２
 ８・１６

腫瘍部分から出血があるとの連絡があり往診 診察すると腫瘍の一部が壊死て全胸部に穿破した状態
 止血剤の投与とガーゼ保護をして様子を見る

続き１３
 ８・１７

状態が悪い
 脈が弱い。かなり力がなくなってきていますとはなす。
 ８・２０ １５時２４分ご家族にかこまれながらいきをひきとる。夏の日差しがベッドサイドに差し込んでいた。

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病院から家に帰れた理由
 本年の１月にあと３ヶ月ぐらいだろうと説明を受けた。事実３月の終わりには家族が見ても衰弱が激しくなっていた。
 本人が自宅のある日立(生まれ故郷）に帰りたいと思った。
 奥さんのほかに本人の妹さんが手伝ってくれるといってくれた。
 本人と家族の関係が良かった。

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