医 政 安 発 0327 第 ２ 号
薬 生 安 発 0327 第 ９ 号
令 和 ５ 年 ３ 月 27 日
公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会会長

殿

厚生労働省医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 72 回報告書の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 72 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況等が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴会会員に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームページ（https://www.med-safe.jp/）にも掲載されていますことを申し添えます。

【別添１】

医療事故情報収集等事業 第 72 回報告書のご案内
１．集計報告（対象：2022 年 10 月～12 月）（１）医療事故情報収集・分析・提供事業
表 1 報告件数及び報告医療機関数

表 2 事故の概要

2022 年10 月 11 月

12 月

報告義務対象医療機
関による報告件数

3563364671,159

参加登録申請医療機関による報告件数

704459173

報告義務対象
医療機関数274274275―参加登録申請
医療機関数878882883―

合計（第 72 回報告書 14 頁参照）

2022 年 10 月～12 月
件数％

事故の概要
薬剤
輸血治療・処置8253587.10.430.9

医療機器等
ドレーン・チューブ
検査

4174
50

3.5
6.4
4.3

療養上の世話その他
合計

37732.5
172
14.8
1,159100.0（第 72 回報告書 15 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
１）参加医療機関数 1,330（事例情報報告参加医療機関数 691 施設を含む）
２）報告件数（第 72 回報告書 18 頁参照）
①発生件数情報報告件数：251,856 件②事例情報報告件数：7,028 件

２．事例の分析
今回、「分析テーマ」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）ダブルチェックに関連した事例【22～49 頁参照】

（２）シリンジポンプの単位の選択に関連した事例【50～62 頁参照】

３．再発・類似事例の分析
これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告されたテーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例の分析のテーマは下記の通りです。
（１）人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報 No.24）【69～78 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業ホームページ（https://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

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本事業では、報告て分析、発・事例の報告

本報告は 6によるを設定し、そのテーに関連する事例をまとめで分析テーりを行っている。また、これまでに報告き情報をののにおいて分析対象となるテーに周知すの分析対象

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医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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2022年 11月

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医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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–

医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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第 72 回 報 告 書

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工学
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––

医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書事回

医療情報

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医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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––

医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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––

医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書

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また、そのの発生場種によっては患者バルブの向きやを与るがある。

用工の工の使用に関する員に周知することが必要である。

医療事故情報収集等事業

第 72 回 報 告 書な事例を紹介した。

– 8–

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