September Special

慢性足関節
不安定症

足関節捻挫への対応に不可欠な視点
足関節捻挫はスポーツ現場ではまさに日常茶飯事のように起きている。その対応も十分とは言えず、足関節が慢性的に不安定な状態になり、パフォーマ
ンス低下や最悪の場合は選手寿命を縮める結果にもなる。今月の特集は、その慢性足関節不安定症（CAI）について、4 人の先生に執筆していただいた。
CAI 研究の現状と課題について小林匠
先生に、CAI に対する固有受容器機能のトレーニングの有効性と課題について野田優希、竹之下秀樹、横山茂樹の3 先生に、またテーピングを含む補装具療法について三浦遼平先生に、最後に CAI 予防のための初回捻挫への対応
について蒲田和芳、三木英之、両先生にわかりやすくまとめていただいた。

1 慢性足関節不安定症（CAI）研究の現状と課題 小林 匠 P.2
2 慢性足関節不安定性（Chronic Ankle Instability；CAI）に対する固有感覚トレーニングの有効性とその課題 野田優希、竹之下秀樹、横山茂樹 P.9

3 CAI に対する補装具療法の有効性と課題 三浦遼平 P.15
4 慢性足関節不安定症を予防するための初回足関節捻挫への対応 蒲田和芳、三木英之 P.20

1

慢性足関節不安定症

慢性足関節不安定症（CAI）研究の
現状と課題

小林 匠
学校法人淳心学園 北海道千歳リハビリテー
ション学院
理学療法士、博士（医療工学）

足関節捻挫はどの程度発生し、どのようなスポーツで発生しやすいのか？
アメリカでは、高校生や大学生スポーツ
選手を対象とした大規模な外傷発生率の今月の特集は「慢性足関節不安定症（CAI）」

調査が行われています。Swenson らの研がテーマ。CAI とは、足関節捻挫を繰り返す

究32）では、アメリカの高校スポーツ選手にことで、足関節に慢性的な不安定感を抱く病

おける足関節捻挫の発生率が調査されまし

態だが、スポーツ現場では非常に多くみられた。調査は、高校生のスポーツに関連するるものである。ここではまず小林先生に足関

外傷の調査システム（The National High

節捻挫の発生に関するデータから CAI に関す

School Sports-Related Injury Surveillanceる研究の現状、そして課題に至るまでまとめ

System）を用いて、ランダムに選ばれたていただいた。

アスレティックトレーナーが 1 名以上所属

小林匠（こばやし・たくみ）先生する高校 100 校を対象として、2005 年度

慢性足関節不安定症と足関節捻挫

から 2010 年度における足関節捻挫の発生

ボール、女子バスケットボールの順で多慢性足関節不安定症（Chronic Ankle

を各高校のアスレティックトレーナーが報かったとされました。

Instability; CAI）は足関節捻挫を繰り返

告する形式で行われました。対象となった

NCAA（National Collegiate Athletic

すことで、慢性的に足関節に不安定感を抱

スポーツは、フットボール、サッカー（男Association）の外傷調査システムを用いいてしまう病態で、一般的には“捻挫ぐせ”

女）、
バレーボール（男女）、バスケットボーたアメリカの大学スポーツ選手（Divivionと言われたりもします。CAI の原因となル（男女）、レスリング、野球、ソフトボー

I-III）における外傷発生率の調査結果を紹る足関節捻挫はさまざまなスポーツ種目にル、ホッケー（女子）、器械体操（女子）、介します。この研究19）では、1988 年度か

おいてもっとも発生率の高い外傷の一つとアイスホッケー（男子）、
ラクロス（男女）、ら 2003 年度までのデータが調査され、各されます。また、日常生活においても、“こ

水泳（男女）、陸上（男女）、チアリーディ

外傷の発生率が算出されました。対象とろぶ”・“つまずく”
・“すべる”など、さまング、の 20 種目です。調査を行った 6 年なったスポーツは、野球（男子）、バスケッ

ざまな場面に足関節捻挫のリスクは潜んで間で 5,373 件の足関節捻挫が発生し、発生

トボール（男女）、ホッケー（女子）、フッいます。
足関節捻挫は再発率も非常に高く、率は 3.13/10000 athlete-exposures（1 人トボール（男子）、器械体操（男女）、アイ

後遺症に悩まされる例も少なくありませの選手が 10000 回の練習や試合に参加しスホッケー（男子）、ラクロス（男女）、サッん。その背景には、捻挫をしても医療機関た場合の発生率。100 人であれば 100 回のカー（男女）、ソフトボール（女子）、バレー

を受診せず、適切な治療を受けない選手が練習や試合に参加した場合の発生率となボール（女子）、レスリング（男子）、の多いことも影響していると考えられます。

る）でした。また、女性の発生率は男性よ

15 種目でした。競技別の発生率は、男性

このように足関節捻挫はスポーツ現場におりも 1.25 倍高く、練習よりも試合で発生

ではバスケットボール、サッカー、フット

いて非常に発生率が高く、CAI に至る選

しやすいと報告されました。試合中の発生

ボールの順で高く、女性ではサッカー、バ手も多いにも関わらず、その危険因子は未は、フットボール、女子バスケットボール、

スケットボール、器械体操の順で高いと報

解明な部分が多く、適切な治療法や予防法

女子サッカー、女子器械体操の順で多く、告されました（図 1、2）
。また、調査を行っは十分に確立されていないのが現状です。

練習中の発生は、男子バレーボール、女子

た 16 年間における足関節捻挫の発生率は体操、女子バレーボール、男子バスケット

0.83/1000 athlete-exposures となり、実2Sportsmedicine 2016 NO.183

慢性足関節不安定症（CAI）研究の現状と課題

図 1 男子の競技別足関節捻挫発生率（1,000 athlete-exposures当たり）に膝前十字靱帯損傷の発生率（0.15/1000ていました。このよathlete-exposures）の 5 倍以上と報告さ

うに足関節捻挫が引れました（図 3）。この結果を踏まえると、き金となり、受傷前100 人所属する大学生のクラブが約 12 回の状態に戻れない選練習すると 1 件の足関節捻挫が発生すると手も少なからず存在いうことになります。

します。とくに慢性

図 2 女子の競技別足関節捻挫発生率（1,000 athlete-exposures 当たり）的に足関節に不安定

たかが捻挫、されど捻挫

感が残存する CAI

足関節捻挫の再発率は、多くの研究で
26,31,36）

50％以上と報告されており、足関節捻挫を受傷した 2 人に 1 人は、再び捻挫に至ると、さまざまな機能低下が生じてしまいます。

を経験してしまうと言えます。スポーツ現場では、“たかが捻挫”という認識が未だに蔓延しているように思いますが、長期的な視点で考えると適切な治療や予防策を怠

CAI の定義

図 3 年度ごとの足関節捻挫と膝 ACL 損傷の発生率（1,000 athleteexposures 当たり）CAI は Freemanによって 1965 年に初めて学術的に報告さ10）

この論文では、CAI は病理学的弛緩や関節ると再発を繰り返したり、後遺症に悩むこれました 。彼の研究では、足関節捻挫受キネマティクス異常、関節変性などを含むとになります。

傷後 1 年におけるストレス X 線画像から

構造的足関節不安定性（Mechanical ankle

足関節内反捻挫を受傷した患者を長期的距骨の傾斜（内反）角度を計測し、主観的

instability; MAI）と固有受容感覚や神経にフォローアップした研究の結果をご紹介

な足関節不安定性を有する選手では距骨傾筋コントロールの障害、バランス能力や筋します。Verhagen ら は、足関節内反捻斜角度が大きいことが示されました。一方力の低下などを含む機能的足関節不安定性挫を受傷した者に対して、受傷後 6 年半経で距骨傾斜角度の増大を認めない選手でも（Functional ankle instability; FAI） の過時点で、何らかの後遺症（疼痛や不安定

主観的な足関節不安定性を有する選手も存組み合わせによって生じる反復性足関節捻感、腫張など）を有しているかをアンケー在しており、靱帯損傷による構造的不安定

挫であるとするモデルが提唱されました

トで調査しました。その結果、スポーツ選性に起因しない足関節の不安定性が存在す（図 4）。さらに、2011 年には Hiller ら15）

手の 4 ％が捻挫後の後遺症が原因で元の競ると推測されました。この発表以降、さまが Hertel の提唱したモデルを発展させた技を継続することが不可能となっており、ざまな研究が行われてきましたが、病態の新たな CAI の病態モデルを提唱しました

5 % は競技を変更していました。また、ス

解明には至りませんでした。

（図 5）。この病態モデルでは、CAI を 7 つ

34）

14）

ポーツ選手以外でも 6 % が仕事の継続がこのような状況のなか、Hertel

はのサブグループに分けて病態を説明しまし

不可能となっており、15％がブレースやCAI の病態を整理することを目的としてた。このようにモデルの発展とともに、病テーピングなどを使用しながら仕事を続け

2002 年にレビュー論文を発表しました。

態も徐々に解明されてきましたが、病態のSportsmedicine 2016 NO.183

3慢性足関節不安定症
Chronic ankle instability

構造的足関節不安定性
Mechanical ankle instability

病的弛緩性
滑膜変化

関節キネマティクス異常

構造的足関節不安定性

機能的足関節不安定性

Mechanical ankle instability (MAI)

Functional ankle instability＊

固有受容感覚障害

関節変性

機能的足関節不安定性

Functional ankle instability (FAI)＊

神経筋コントロール障害

バランス能力低下

MAI
+
FAI

MAI + RAS

FAI + RAS

筋力低下

反復性足関節捻挫

Recurrent ankle sprain (RAS)＊ 構造的不安定性 + 機能的不安定性 = 反復性足関節捻挫＊ MAI + FAI + RAS

文献14より引用・改変

文献15より引用・改変

図4

Hertel が提唱した CAI モデル

図5

表1

International ankle consortium による CAI の選択基準

Hiller が提唱した CAI モデル

文献 12 より引用・改変

包含基準
1 少なくとも１回以上の足関節捻挫がある● 初回の捻挫は、研究参加時点より必ず 12 カ月以上前に受傷している● 受傷時に炎症症状（疼痛・腫張など）を伴っている● 受傷時に少なくとも 1 日以上の身体活動の中断を余儀なくされる● 一番最近の捻挫は、研究参加時点より必ず 3 カ月以上前に受傷している● 足関節内反捻挫の定義は、“後足部の過度の内反もしくは足部の底屈・内旋の組合せの結果によって生じた
外側靱帯構成体の急性外傷”であり、通常はいくつかの機能低下や障害の結果として生じる
2 足関節の“Giving-way”や“捻挫の再発”、“不安定感”の既往を有する●“Giving-way”は、“制御不能かつ予測不能な過度の後足部内反（通常は歩行やランニングの初期接地時に経験する）の定期的な発生であり、急性の足関節内反捻挫ではないもの”と定義される- 特に、研究参加前 6 カ月以内に少なくとも 2 回は“Giving-way”を経験している●“捻挫の再発”は、“同じ足関節における２回以上の捻挫”と定義される●“足関節の不安定感”は、“日常生活（ADL）やスポーツ活動中における足関節の不安定感であり、通常は急性足関節捻挫受傷の恐怖感に関連した状況”と定義される- 特に、自己申告による足関節の不安定感は、検証済みの足関節不安定感に特化したアンケート調査におけるカットオフ値を用いて確認されるべきである● 現在、推奨されるアンケート調査は以下の通りである
・ Ankle Instability Instrument: 少なくとも 5 つの質問に“はい”と回答（質問 1 および他 4 つが含まれること）
・ Cumberland Ankle Instability Tool: 24 点以下
・ Identification of Functional Ankle Instability: 11 点以上
3 一般的な自己申告による足部および足関節機能に関するアンケートとしては、集団の機能障害レベルの記載を推奨するが、自己申告による機能レベルが研究課題において重要な場合にのみ包含基準に含めるべきである● 現在、推奨されるアンケート調査は以下の通りである
・ Foot and Ankle Ability Measure: ADL 項目 90% 未満、スポーツ項目 80% 未満
・ Foot and Ankle Outcome Score: 3 つ以上のカテゴリでスコアが 75% 未満
除外基準
1 いずれかの下肢に筋骨格系（骨、関節、神経など）の手術既往を有する● 不完全な関節構成体を修復させる手術は、完全に構造を修復させるために実施されるが、中枢および末梢神経系の変化が残存してしまうことが臨床および研究分野において理解され受け入れられている● 適切なリハビリテーションとフォローアップが管理されたとしても、手術後に付随する神経筋および構造変化は慢性足関節不安定性による影響と混在してしまう
2 いずれかの下肢にアライメント修復を必要とする骨折既往を有する● 一つ目の除外基準と同様に、骨格組織に関する重大な妥協は慢性足関節不安定性の研究集団の選択に関す
る内的妥当性を脅かす
3 過去 3 カ月以内において、関節の整合性や機能に影響を及ぼす他の下肢関節における筋骨格系の急性外傷（捻挫、骨折など）があり、少なくとも 1 日以上の身体活動の中断を余儀なくされたの選択基準として、① 1 回以上の足関節捻挫の既往を有すること、② giving-way の既往を有すること、③推奨アンケート調査の基準を満たすこと（任意）、の 3 点を挙げています（表 1）。推奨されるアンケー
ト調査としては、Cumberland ankle inst
16）
ability tool（CAIT）、Ankle instability
6）
instrument（AII）、Identification of30）
functional ankle instability（IdFAI）の 3 種類のアンケートが挙げられています。除外基準も定義されていますが、詳細は表 1 をご参照下さい。

CAI でみられる関節機能障害
CAI でみられる関節機能の障害としては、おもに①固有受容感覚の低下、②神経筋コントロールの異常、③バランス能力の低下、④筋力の低下などが報告されています。
固有受容感覚に関しては、おもに関節の角度を感知する関節位置覚と関節運動を感知する運動覚との関連性が検討されてきました。なかでも CAI 患者では足関節捻挫の受傷肢位として頻度の高い足関節内反方向の関節位置覚の低下が認められるのではないかという仮説のもと多くの研究が行わ複雑さゆえに各研究において対象者の基準（足関節の病態に関する研究や情報の普及れてきました。これらの研究では、測定機が統一されないという大きな課題が残ったを目的とした研究者や臨床医の国際的なコ器によって他動的に足関節を予め設定されままでした。

ミュニティー）は、2013 年に CAI の統一

た角度まで内反させた後に、対象者自らがそこで、International ankle consortium

412）

選択基準を公表しました 。IAC は、CAI

その角度まで内反させて、その際の誤差をSportsmedicine 2016 NO.183

2

慢性足関節不安定症

慢性足関節不安定性（Chronic Ankle Instability；CAI）に対する固有感覚トレーニングの有効性と
その課題

野田優希

ョンを受けることなく、スポーツ復帰する

藤田整形外科スポーツクリニック 理学療法士
修士 ( 保健学 ) 富士通 9 人制バレーボール
チーム トレーナー

竹之下秀樹
名古屋学院大学

十分な対応による弊害として、足関節捻挫の再発を繰り返すスポーツ選手が多く、慢性足関節不安定症（chronic ankle instabi

バスケットボール部監督

lity: CAI）に陥る者が足関節捻挫受傷者

横山茂樹
京都橘大学
日体協 AT

ことが多い現状にあります。このような不の約 40％に達すると言われています3）。
CAI の要因として、解剖学的に関節構博士（医学） 理学療法士

成体そのものが破綻することによって生じる機械的足関節不安定性（mechanical

ここでは、CAI について、その要因となる

ankle instability : MAI）と自覚的な足関

機械的足関節不安定性（mechanical ankle

節の不安定感を主訴とする機能的足関節

instability : MAI）と機能的足関節不安定性

不安定性（functional ankle instability :（functional ankle instability : FAI）につい

FAI）の 2 つの不安定性が関与することがて解説、その後現場におけるトレーニングに知られています。

て固有感覚や神経筋コントロールの障害、姿勢制御能不全、筋力低下などにより引きついて、評価も含めその有効性並びに課題に1-2）MAI と FAI の位置づけ

ついて詳細に述べていただく。

野田優希（のだ・ゆうき）先生起こされると言われています 3、5）。

MAI とは、靱帯をはじめとする解剖学

このように CAI は、MAI と FAI とい1 ．慢性足関節不安定性（CAI ）とは的に関節構成体そのものが破綻することにう 2 つの不安定性が混在する病態であり

1-1）CAI の要因

よって関節不安定性

足関節捻挫はスポーツやレクリエーショを生じる状態です4）。

ンで多く発生する外傷であり、米国で行わこの原因として異常れた 16 年間に及ぶ大規模調査の結果、15な弛緩性や関節運動

種目のスポーツ競技のなかでもっとも発生

学の障害、滑膜の炎

1）

頻度が高い外傷と報告されました 。この症、インピンジメン

報告における足関節捻挫の発生率は、平均

ト、退行性変化が挙0.83/1000 Athlete-Exposuresであり、膝げられます 2）。

前 十 字 靱 帯 損 傷 の 発 生 率（0.15/1000

一方、FAI とは、

Athlete-Exposures）の 5 倍以上となって自覚的な足関節の不います。さらに足関節捻挫の問題は発生頻安定感を主訴とし、度だけでなく、その再発率はおよそ 47 ～繰り返す”捻挫や突2）

73% と非常に高い割合となっています 。

然
“ガクッ”
と崩れる

この発生率と再発率の高さゆえに“足関節ような感覚（giving

捻挫”はスポーツ現場で頻繁に遭遇するたway）を生じる症状

め、靱帯損傷の重症度によらず軽視されるをもつ状態を言いま傾向にあり、十分な治療やリハビリテーシ

す。この原因としSportsmedicine 2016 NO.183（文献 6 より引用）

図 1 慢性足関節不安定症と機械的不安定性および機能的不安定性
の関係

9

6）
（図 1）
、さまざまな要因が相互に影響しす10）。そのため、足関節の固有感覚障害は、

では後足部の内旋が生じることを報告してスポーツパフォーマンスの低下と直結し、おり、また Weindel ら12）は、屍体を用い

FAI と MAI の関連性について、一般

姿勢制御能の低下は下肢の外傷を増加させた研究において距骨下関節の靱帯（骨間距的には MAI が回復するとともに FAI もるリスクになると言えます。先行研究では

踵靱帯・外側距踵靱帯など）を切除すると、回復すると考えられます。しかしながら

FAI を有するバランス能力の低い選手は距骨下関節の内旋が増大したと報告していMAI が回復しても FAI は回復しないまま健常な選手と比較して４倍以上の足関節外ます。このようなことから前述した徒手的不安感や giving way が残存してしまうこ

11）

傷の発生率であったと報告されており 、検査法に加えて距骨下関節の内旋不安定性

固有感覚障害による悪影響が大きいことをを評価することも重要となります。この方物語っています。このことから、CAI の法として、小林ら13）が提案している足関予防や治療を施行していくうえで、固有感

節背屈位から内旋方向への安定性を評価す

Freeman ら は、FAI を引き起こす要覚に対するトレーニングがリハビリテーシる方法も有用であります。

因として固有感覚障害が問題であることをョンプログラムに組み込まれています。

合っていることがわかります。

7）ともあり、大きな問題となっています 。
1-3）FAI と固有感覚障害との関連性
3）2-2）FAI に対する検査方法

最初に報告しました。固有感覚には、筋や腱、関節周辺の靱帯や関節包に存在する多2 . CAI に対する評価法

FAI の評価法として、①姿勢制御能、くの固有受容器が関与しています。特に足2-1）MAI に対する検査方法②腓骨筋群の反応時間、③足関節周囲の筋関節捻挫でもっとも頻繁に損傷される前距

MAI の代表的な徒手的検査法として、力、④固有感覚などの指標が用いられます。

腓靱帯には低閾値で反応が速いタイプⅡ

前方引き出しテスト（anterior drawer

姿勢制御能に関して、FAI を有する者でと、高閾値で反応が遅いタイプⅢの固有受

test）、距骨傾斜テスト（talar tilt test）

は姿勢制御能は低下することが多く報告さ容器が存在します8）。さらに足関節外側靱があり、これらは距腿関節の MAI を検査れており、その評価法として片脚立位時の帯のメカノレセプターの 93% は靱帯の近する際に用いられています。距骨下関節内

足圧中心もしくは重心動揺の測定や、star

位および遠位付着部に存在します。また足側滑りテスト（medial subtalar glide

excursion balance test（SEBT）が用い

関節外側側副靱帯損傷では中枢側におけるtest）は距骨下関節の不安定性の検査法とられています（図 2）。片脚立位は静的な複合損傷が多いことから 、これに伴い固して知られています。これらはいずれも二バランスを評価するテストであり、SEBT

有感覚は低下すると推測されます。

次元的な評価法（たとえば前方引き出しテ

は動的なバランスを評価するテストです。

ほとんどのスポーツにおいて足部は地面

ストは矢状面上）であるため、歩行やジャSEBTは、片脚立位にて支持側と反対側のと接している唯一の身体部位であるため、ンプ着地などの動作時の MAI を評価する

下肢を 8 方向にできるだけリーチして、そ足関節からの固有感覚はスポーツ時のバラ方法としては不十分かもしれません。

の距離を計測するテストです。2016年に発9）ンス制御に貢献する重要な要素の一つで2）Hertel は前距腓靱帯損傷を受傷した者表された研究では、8 方向の平均リーチ距
離は FAI 群において下肢長の 80% であったのに対して、FAI を有さない健常群では下肢長の 85% と、FAI 群が健常群よりリーチ距離は短かったという結果でした14）。さらにリーチ方向に関して、FAI を有する者では後内側方向もしくは内側方向へのリーチ距離が減少しており、FAI の特性であることが報告されています15、16）。
腓骨筋群の反応時間に関して、安静立位の状態から落とし戸（trap door）を用いて足関節内反を誘発した際の長腓骨筋の反応時間を測定した研究が多くあり、FAIを有する者では長腓骨筋の筋活動の開始が遅れる（15 ～ 17msec 程度遅延する）と報告されています。さらに FAI を有する
図2

10star excursion balance test（SEBT）

者の患側と健側および健常群の 3 群を比較Sportsmedicine 2016 NO.183

慢性足関節不安定性（Chronic Ankle Instability；CAI）に対する固有感覚トレーニングの有効性とその課題した研究もあります。この結果、FAI 群の患側と健常群の比較では有意に FAI 群の反応時間が遅延していましたが、FAI群の患側と健側では反応時間に有意な差はなかったと報告しています17）。つまり、
FAI を有する者では固有感覚受容器が障害されるのみでなく高次の中枢機能にも影響を及ぼしている可能性を示唆しています。このことから、足関節捻挫の後遺症としての FAI では、中枢神経系や認知機能にも何らかの影響を与えることによって患(a) threshold to detection of passive motion (TTDPM) method(b) joint position reproduction (JPR) method(c) active movement extent discrimination assessment (AMEDA) method側と健側の反応時間に著明な差を認めなかった可能性があると考えられます。
足関節周囲の筋力に関して、等速性筋力

図3

固有感覚の測定法（文献 18 より引用）

測定器を用いて足関節周囲筋の筋力が測定されています。とくに、足関節捻挫受傷時

3 ．CAI の予防に向けた運動療法のな床で開眼もしくは閉眼の状態で片脚立

効果

ち、②片脚立ちでスローイング、キャッチ

足関節外反筋力は低下すると考えられます

CAI に対する固有感覚トレーニングにング、ドリブルなどのスポーツ動作、③バが、先行研究では外反筋力が低下していた

よって、固有感覚のみでなく姿勢制御能やランスボード上に両脚で立ってバランスボという報告から低下を認めなかったとする

筋力にも改善が認められるという報告が数ードを回旋、④バランスボード上で開眼もものまでさまざまであり、一定の見解は得多くあります。

しくは閉眼で片脚立ち、⑤バランスボードに腓骨筋腱も同時に損傷することによってられていません。

は、足関節捻挫の既往

上で片脚立ちになりスポーツ動作、これら

固有感覚に関して、これまでの先行研究のあるバレーボール選手を対象にバランスの内容を組み合わせてそれぞれのフェーズ

で、いくつかの測定方法が紹介されていま

ボードトレーニングを約 5 分間、週 4 回

は 3 〜 4 種類のメニューで構成され、フす 。他動的に動かした関節運動を認識での頻度で 36 週間行っています。具体的なェーズが進むにつれ難易度が高くなるようきる角度を測定する方法（図 3-a）や、最トレーニング内容は、①器具を使わないト設定されました。＜フェーズ 1 ＞は平坦な初に設定された関節位置を認識し、その位

レーニング（2 種類）、②ボールを使った床で開眼、＜フェーズ 2 ＞は平坦な床で閉置を自動的に再現してその誤差を測定する

トレーニング（2 種類）、③バランスボー

眼、＜フェーズ 3 ＞はバランスボード上で方法（図 3-b）があります。前者は位置覚、ドを使ったトレーニング（5 種類）、④ボ

開眼、＜フェーズ 4 ＞と＜フェーズ 5 ＞

後者は運動覚の測定法とされています。

ールとバランスボードを使ったトレーニン

はバランスボード上で開眼と閉眼で実施さ

FAI を有する足関節の自動および他動的

グ（5 種類）の 4 項目（14 種類）で構成れました。プレシーズンは＜フェーズ 1 ＞

固有感覚検査では、健常者のそれと比較しされています。また、支持側の下肢を伸展から < フェーズ 4 ＞までを週 5 回で 4 週それぞれ 0.7°と0.6°低下していたと報告さ

位か屈曲位、開眼か閉眼、上肢を上げるか

間行い、シーズン中は＜フェーズ 5 ＞をれています 。しかしながら測定時の運動

下げるかなど細かなバリエーションを追加

10 分間、週 3 回行っています。その結果、速度が 0.5 ～ 2.0°/s という非常に遅い角速

し難易度を調整しています。その結果、足足関節捻挫の発生はトレーニング群 89 名

度で測定されており、閾値が高く適応の遅

関節捻挫の発生はトレーニング群 419 名

中 11 名（12.4%）に対して対照群 93 名中いタイプの神経線維が関与する固有感覚を中 21 名（5%）に対して対照群 339 名中16 名（17.2%）でリスク比 0.72 であった

対象にしています。通常のスポーツ場面に

28 名（8.3%）となっており、リスク比はと報告しています。

おいて、足関節捻挫や不安感が生じるのは0.61 であったと報告しています。

18）

19）

Verhagen ら

20）

Hupperetsら22）は、2 カ月以内に足関節

ジャンプ着地やランニング時など足関節に

McGuine ら21）は、バスケットボール部

捻挫を受傷したアスリートを対象に固有感

急激な関節運動を伴うことから、遅い関節とサッカー部に所属する足関節捻挫の既往

覚トレーニングを 30 分間、週 3 回で 8 週運動による関節位置覚の低下が実際のスポのある高校生を対象に、5 つのフェーズで間行っています。トレーニング内容は、①ーツ動作時にどのように影響しているのか構成されたバランストレーニングプログラ

片脚スクワット、②つま先立ち、③膝屈曲という点は明らかではありません。

ムを実施しました。プログラムは、①平坦位での片脚立ち、④ランニング姿勢での片Sportsmedicine 2016 NO.183

11

3

CAI に対する補装具療法の三浦遼平

慢性足関節不安定性（以下 CAI）へと移

慢性足関節不安定症

有効性と課題医療法人慧明会貞松病院、理学療法士

行します。スポーツ現場において、捻挫の再発予防または後遺症改善を目的として補装具を使用する選手が多くみられます。本章では、CAI に対する補装具療法の有効

本特集の 3 として、三浦先生に CAI に対す性と課題について、文献的知見と私見を交る補装具療法の有効性について、テーピング

えながら説明していきます。

と装具の利点と欠点、またリアラインソック
スについて、文献的知見と私見を述べていた

2 . 足関節捻挫に対するだく。足関節捻挫の後遺症に苦しむ選手は多補装具療法の目的

いが、そういう選手のパフォーマンス向上にまず、足関節捻挫に対する一般的な補装役立てていただきたい論考である。

具療法の目的を整理します。私個人の意見ですが、1 つ目の目的が捻挫の再発予防、

1 . はじめに三浦遼平（みうら・りょうへい）先生

2 つ目が不安定性やパフォーマンス低下とバスケットボールにおいて、足関節捻挫

いった後遺症の症状軽減であると考えていはわかりません。加えて、過去の研究ではは前十字靱帯損傷と比較して発生率が約 3ます（図 1）。実際に、2010 年の報告では、テーピングと装具の種類は統一されておら倍高いと言われています 。捻挫後は 2 人

足関節内反捻挫に対するテーピングや装具ず、解釈に注意が必要です。よって、目的に 1 人が再発するとされており、後遺症をは、予防法として有効であったことがわに応じて補装具を使用する必要があると言1）有した状態でプレーしている選手は少なくかっています 。ただし、この報告からは、ありません2,3）。
このような後遺症が続くと、内反捻挫の初回受傷に対して有効かどうか

4）

図 1 足関節捻挫に対する一般的な補装具療法の目的
競技によっては、「サポーターがないとプレーできる気がしない」といった声もよく聞かれます。

Sportsmedicine 2016 NO.183

えます。

図 2 過去の報告で使用されたテーピングの方法
足関節の内反を直接制動するテープが一般的であるが、腓骨を外旋誘導することで、足関節背屈時の可動性を向上させることを意図したテーピングも存在します。

15

図 3-1 テーピングに期待する効果
アンダーラップとホワイトテープ、EBH テープを使用し、制動するテーピ
ングがずれないように土台を作成します。その後、EB テープにて距腿関節適合性を向上させることを意図したテーピング。
内：距骨後方滑走性の誘導と踵骨内旋制動
外：立方骨挙上の誘導と踵骨外反制動2-1. テーピング

図 3-2 テーピングに期待する効果
キネシオテープを使用した、内反を制動する筋肉である腓
骨筋のサポートテープ。

ます。過去にテーピン

テーピングに関しては近年、捻挫後の機

グ を 用 い た 報 告 は、能低下に対して、テーピングを施行したとテーピングの使用目的

きの改善効果を調査した研究が増えてきてがさまざまな印象を受います。とくに、もっとも報告が多いのはけます。つまり、テー

キネシオテーピングであり、スポーツ現場

ピングは実際の現場ででも多用するテープの 1 つかと思います。

感じる効果と研究でのテープの走行は、内反捻挫を対象とした場

結果に若干のギャップ

合、報告数が多いのは内反制動と腓骨の外があると考えられま旋誘導です（図 2）。テーピングの効果判す。

図 4 足関節装具の種類
左から Lace-up 型 ( バンド付き )、剛性装具、内反制動サポーター。
使用している素材や紐を使用など、装具によって固定力も変化す
ることが容易に想像できます。

定として、過去の報告ではテーピングの制動効果や足関節の可動性、関節位置覚、バ

2-2. 装具

軽度～中等度の内反捻挫を効率的に治療でランス能力、パフォーマンスなどを指標と装具に関しては、いくつか種類がありまきたと報告されています12）。Lace-up型としていることが多いです。このなかでも、す（図 4）。内反を制動する簡易的なものか

半剛性型について比較した報告では、

制動効果と関節位置覚は改善していると報ら、紐付でより固定性が高いものまで、性Lace-up 型のほうが短期間で腫張を減少す告しているものが多く、可動性やバランス

能はさまざまです。2015 年の報告では、推ることができるのに対し、半剛性型は捻挫

能力は改善しなかったと報告されていま奨されている装具が調査されました。全米の予防効果があったと報告しています13）。

す5-9）。私個人の印象としては、スポーツ

アスレティックトレーナー協会（NATA）

以上をまとめると、Lace-up 型のほうが半現場においてテーピングは使用する機会がとアメリカの理学療法士協会（APTA）の剛性装具と比較して使用頻度も高いが、半多く、即時的にパフォーマンスを改善する

会員に、普段の臨床でどのような装具を使剛性型に関しても一定の効果を示している

ことができるツールだと感じています。私10）

用するかをアンケートにて聴取しました 。

がテーピングに期待する効果は、1 つ目にその結果、会員の 20% が返答し、Lace-

固定
（制動）
性、
2 つ目に筋肉のサポート（筋

up 型がもっとも多いことが判明しました。

肉上の皮膚誘導）です（図 3）。おそらく、Lace-up 型はバスケットボール選手におけでは、テーピングと装具、どちらが内反研究でテーピングの効果を検証しようと思る捻挫発生率を減少させたことが報告され捻挫に対して有効なのでしょうか？ これ

11）と言えます。
2-3. テーピングと装具の比較

えば、テーピングの効果を反映しやすいアています 。また、別の報告では、半剛性に関しては、過去にいくつか比較した報告

ウトカムでの評価も必要になると考えてい型装具は他の治療法と比較して、重症度ががあります。2012 年の報告では、足関節

16Sportsmedicine 2016 NO.183

CAI に対する補装具療法の有効性と課題

図 6 従来の CAI 発症の考え方
過去の報告をまとめると、捻挫を繰り返すことで CAI となることが考えられてきました。また、CAI の約 80% が変形性足関節症になるとも言われています。

図 5 Giving way（くじく）とパフォーマンスの関連性
ランニングや砂利道で歩く、あるいは走るときに、痛みや腫れはな
いがくじく現象を Giving way と言います。Giving way を有する者
は片脚パフォーマンス（例：右図にある Side hop test は 30cm 間
隔の線を片脚で跳んで 10 往復するのにかかった時間を計測します）
が低下することがわかっています。

に不安定性を有する対象者に対して、対象常に少ないです。少者の関節位置覚への効果をテーピングと装ない報告の 1 つと具で比較しています。その結果、両方とも

し て、CAI に 対 す

改善度に差はなかったと報告されていまるテーピングはバラ

14）

図 7 足関節装具の欠点
装具をつけていないときと比べると、装着時は可動性は低下します。安定性の向上は期待できるものの、ジャンプ力や蹴り出し、しゃがみにくさなどのパフォーマンスに影響することが推測されます。

す 。テーピングと装具における合併症やンス能力を改善した治療に対する満足度を調査した研究では、と報告されていま

テーピングのは装具と比較して合併症（接す6,17）。よって、CAI

触性皮膚炎や水泡など）が起こりやすく、に対する補装具療法の有効性と課題は不明

捻挫受傷後の管理および対応が重要とな装具はテーピングと比較して満足度が高であります。ここからは私個人の考えを述り、補装具も関与できる可能性があるともかったと報告しています 。その他にも、

べていきます。まず、CAI の定義には“6

考えています。この辺りは次項で蒲田先生

テーピングと比較して機能的アウトカムカ月以内に 2 回以上の Giving way（腫れから詳細な解説があると思いますので、そ（症状や足部の剛性、痛み、日常生活やスや痛みはないが足首をくじくこと）の既往

ちらを読んでいただければと思います。

ポーツへの支障）を改善し、費用面も効率がある”という項目が含まれています。こ以上をまとめると、CAI に対する補装的であったと報告されています 。以上をの Giving way は、過去の報告で片脚のパ具療法の有効性と課題について、現状明らまとめると、テーピングと装具はどちらがフォーマンスを低下させることがわかってかになっている点は非常に少なく、今後の

15）

16）

18）

よいというよりも、それぞれの利点を踏まいます （図 5）。しかし、Giving wayに対研究で明らかにする必要があると考えま

えて使い分けることが重要ではないかと考する補装具療法の効果についてはわかって

す。

えます。

おらず、研究の数は少ないのが現状です。
よって、まずは Giving way に関する調査

3 . CAI に対する補装具療法の有効性と課題4 . アスリートに対するが今後必要であるのではないかと考えていリアラインソックスの有用性ます。

ここまで、足関節捻挫および CAI に対本特集 1 で小林先生が述べたとおり、近CAI の定義をみていくと、内反捻挫のするテーピングと装具の有効性についてお

年 International Ankle Consortium

初発受傷から CAI へ移行することが考え話しましたが、これらには欠点もあると考（国際足関節協会）が CAI の定義を提唱られます。今までは、捻挫受傷後に再発をえています。テーピングについては施行者しました。現時点で、この定義に合う対象

繰り返すことで CAI へ移行していくと考の技術によって効果が左右され、再現性に者に対して補装具療法を調査した研究は非えられてきました（図 6）。つまり、初発

ばらつきが出る可能性があると考えられまSportsmedicine 2016 NO.183

174

慢性足関節不安定症

慢性足関節不安定症を予防するための初回足関節捻挫への対応

蒲田和芳

ます。距骨滑車の幅は前部よりも後部のほ

広島国際大学リハビリテーション学科

うが狭いため、距骨滑車後部が脛腓天蓋と三木英之

接触する底屈位において可動性が大きいた

とつか西口整形外科

院長

めと考えられてきました13）。また、ストッ
プ、着地、カッティングなどの減速動作において、進行方向に対してつま先が内側をスポーツ現場では「ケガのうちに入らない」

向いた状態で接地する動作において起こりとも言われる足関節捻挫。
「クセ」になるとやすいことがわかっています22,47）。それ以も言われ、何度も繰り返す可能性のある疾患

外では、バレーボールのネット際の着地にでもある。未だ決定的で具体的な対策は確立

おいて他の選手の足を踏むこと、屋外の競されていないが、今月の特集の最後に CAI 予

技では地面の凹凸に足をとられること、な

防のためにとくに中等度足関節内反捻挫へのども内反捻挫の典型的な受傷機転です。

対策を詳細に述べていただいた。

蒲田和芳（がまだ・かずよし）先生

2. 受傷時の足関節肢位

はじめに

足関節内反捻挫は専ら底屈位で生じるととは、一般に行われている不安定板を用い足関節の捻挫は、スポーツ選手にもっと考えられてきました。しかし、近年背屈位

たバランス訓練だけでは、外側荷重をもたも多発する外傷の一つです。捻挫を繰り返

での内旋強制によって足関節内反捻挫が発

らす距骨下関節のアライメント修正には不すと、慢性足関節不安定性（chronic ank
le instability：CAI）に、さらには CAI

生する症例が報告されました

8,9,23,27）

。蒲田

48）

ら は、距腿関節背屈位での動揺性の存在十分であることを示しています。
足部と下腿とのカップリング運動としから変形性足関節症（足 OA）に進行するに以前から着目してきました。吉田ら は、て、距骨下関節回外と脛骨外旋の連動があ場合もあります12）。その結果、スポーツを

背屈位での動揺性を「足関節背屈位動揺性ります7）。蒲田ら50）は、健常者において、

あきらめざるを得ないくらいにまで悪化す（ankle with unstable mortise: AUM）」

膝関節内旋位でのレッグプレスが、歩行中ることもあります。しかし、捻挫に関すると名づけ、その存在を確認するための徒手の足底荷重中心を内側に移動させることを多くの研究成果は未だスポーツ現場に十分検査として「他動背屈位内旋テスト」を提報告しました。一方、膝関節における脛骨

に浸透しておらず、またその予防、再発予唱しました。背屈位動揺性の原因として背外旋アライメントが荷重中心の外側化を招防、後遺症の解消のための具体的な対策は屈に伴う距骨内側の後方移動の制限が推測

き、内反捻挫の危険性増大に関与している十分に確立されていません。本稿では、足されます。

可能性があります。したがって、予防対策

51）

関節捻挫の後遺症予防である CAI を予防を考えるうえで、膝関節の回旋アライメン

するため、中等度の足関節内反捻挫への対

3. 受傷機転と危険因子

策を説明します。

（1）足底接地部位・荷重中心受傷
1. 受傷機転

トを無視することはできません。

歩行やスポーツ活動中の足底接地におけ疾患概要

る外側荷重もまた、足関節内反捻挫の危険

1. 不安定性。これに対足関節内反捻挫の多くは、「内返し」す足関節内反捻挫は、底屈位での減速動作

して、不安定器具（BOSU）上でのバラン

なわち底屈位での内旋・回外の強制によにおいて足関節が過度の内反位を呈するこストレーニングは外側荷重の修正に効果がり起こり、前距腓靱帯や踵腓靱帯などのとによって発生する場合が多いとされてい20因子と考えられています

28,29,43）5）なかったという研究があります 。このこ損傷を招きます1）。内側靱帯の損傷を伴わSportsmedicine 2016 NO.183

慢性足関節不安定症を予防するための初回足関節捻挫への対応

ない前距腓靱帯損傷は前外方不安定性
32）（anterolateral instability） を、さらに
踵腓靱帯損傷が加わると距骨傾斜（talar

る程度は把握できますが、X 線検査によっ

前外方および内反ストレステストを行いまて確認する必要があります。

す。急性期では、疼痛を増強させないよう

内反捻挫に伴う遠位脛腓関節の離開によに、さらに損傷を憎悪させないように必ず

tilt）を招きます 。さらに、我々が実施しり、前脛腓靱帯損傷が合併する可能性があ

愛護的に行います。また健側にもストレスた片側性の CAI 側と健側との 3 D-CT にります。内反捻挫を繰り返す CAI におい

テストを行って、比較することも大切です。

よる精密な比較により、CAI では平均て腓骨遠位部の外方偏位が確認されていま

0.7mm とわずかですが脛腓関節の開大がす20）。このことは、内反捻挫に前脛腓靱帯

4）

20）

合併していました 。

損傷が合併し得ることを示唆します。前44

4. X 線検査
骨折の有無を確認するために足関節の X

脛腓靱帯損傷がある場合、ほぞの機能が線検査を行います。X 線撮影は、通常、低下するため、さらに捻挫の再発が起こり前後像と側面像の 2 方向ですが、必要に応やすくなる可能性があります。また、底屈

じて左右の斜位像や足関節底屈位の正面像は以下のや内返しよりも、ランニングのスタート時なども追加します。また、捻挫によって足ように重症度を定義しました。1 度は外側やスクワットなど荷重位での背屈・外反強部の骨折を伴うこともあるので、それが疑靱帯の部分損傷であり、軽度の圧痛と腫脹制による疼痛が長期間にわたって残存しま

われるときには、足部の X 線撮影を追加

2. 重症度
足関節外側靱帯損傷は 1 度から 3 度に分類されます1,42,46）。Wolfe ら46）を伴うが、機能低下はわずかであり、機械

11）

す 。

します。

的不安定性を認めない状態と定義されまし関節内に生じる合併症として関節軟骨損た。2 度は外側靱帯の部分損傷であり、中傷や離断性骨軟骨炎が挙げられます。とく等度の疼痛・腫脹・皮膚の変色、加えて機に受傷から 1 週間以上経過しても腫脹や荷内反捻挫によって増強する関節不安定性

能低下とストレステストにより機械的不安

重時痛が軽快しない場合、これら関節内病は前方不安定性、前外方不安定性、内反不定性を認める状態です。3 度は外側靱帯の変を疑います。これらの疾患は体表からの安定性に代表される。その評価には、徒手完全断裂であり、腓骨周囲に 4 cm 以上の臨床評価だけで判定することは困難である

検査とテロス16）を用いたストレスレントゲ

腫脹、変色、重大な機能低下と可動域低下、ため、診断上 MRI が必須となります。

ンが用いられています。ストレスレントゲ

機械的不安定性を認める状態です。
4. 合併症と鑑別診断

5. ストレスレントゲン

ンの感度と特異度は受傷後 2 日目よりも 5診断日目において大きく向上します40）。しかし

1. 問診

ながら、筆者らは新鮮例に対して積極的に内反捻挫によって、足関節の前距腓靱帯

診察室では、はじめに受傷時の状況をよ

ストレスレントゲンを用いていません。そや踵腓靱帯などの外側靱帯が損傷します。

く聴取します。そのときに、初めての内反の理由としては、①腫張や周囲の筋スパズ

しかし、同様の受傷機転にて他の靱帯損傷

捻挫なのかどうか、もし何度目かの捻挫な

ムの存在下では強い疼痛を誘発すること、が起こることもあり、診断上注意を要しまらばその頻度や回数、そして今回の捻挫の②まだ修復過程にある組織に過剰なストレす。具体的には、遠位脛腓靱帯損傷や外側程度や疼痛部位なども聞いておきます。

スを与える可能性があること、③骨折など

距踵靱帯損傷、さらには二分靱帯（踵舟靱帯と踵立方靱帯）損傷などであり、靱帯のの重篤な合併症のない新鮮例では手術適応
2. 視診・触診となる例が非常に稀であり急性期や亜急性

解剖学的位置を正しく認識しておくことが靱帯や腱などの正しい解剖学的位置に基期に不安定性を客観化する診断学的価値が大切になります。内反強制に伴ってショづく圧痛部位とその程度、足関節の可動域低い（検査の結果によって治療方針が大きパール関節が内転強制されると踵立方靱帯の測定などの診察を行います。受傷直後のく異る可能性が低い）ことがあります。

損傷が合併する可能性があります。
さらに、「急性期」には患部周囲に、①熱感、②発赤、距骨下関節不安定性や腓骨筋支帯損傷に伴③腫張、④疼痛、⑤機能障害、などの炎症

う腓骨筋腱脱臼の存在も見逃さないよう注症状が顕著となります。とくに局所の「熱診断を正確にするために、ときには意する必要があります。

感」は急性期にもっとも特徴的な所見であMRI 検査や超音波検査なども追加します。

り、患部周囲の皮膚温を注意深く手背で探とくに MRI は組織損傷に伴う炎症（水分知することにより評価されます。

の貯留）を描出することができるため、外内反捻挫によって起こる骨折として、距骨と内果の衝突による内果骨折、第 5 中足骨への曲げ応力による第 5 中足骨骨折、腓
骨遠位部骨折が起こる可能性があります。
これらの骨折は体表からの触診によってあSportsmedicine 2016 NO.183

6. その他の検査

側靱帯損傷の程度の判定とともに、上述し
3. 徒手検査
靱帯損傷の程度を調べるために、前方、た合併症の有無の確認に不可欠となります。

21

腓骨筋腱脱臼
三角骨障害

表1

アキレス腱
前脛腓靱帯損傷
前距腓靱帯損傷

足関節捻挫後に行う身体評価一覧

腓骨筋腱脱臼足根管症候群
アキレス腱周囲炎

疼痛

安静時痛、圧痛
他動運動、自動運動等尺性筋収縮、抵抗運動
荷重、スクワット、足踏み、歩行、階段

アライメント

最大背屈位 距骨アライメント
最大底屈位 距骨アライメント
立位・腹臥位 距骨下関節アライメント
ショパール関節 内・外転
リスフラン関節 内・外転
立方骨下方偏位
外反母趾・内反小趾
膝関節脛骨外旋・脛骨外方偏位

足根洞症候群

Jones 骨折

踵立方靱帯損傷

外側では前距腓靱帯、前脛腓靱帯、踵腓靱帯、腓骨筋支帯、踵立方靱帯、第 5 中足骨底、内側では内果前方や足根管、後方ではアキレス腱などに圧痛がみられる。

図2

内反捻挫後の足関節における代表的な疼痛部位

可動域

内外旋中間位における底・背屈可動域
底背屈中間位における回内・回外可動域
足趾背屈可動域

ポーツ現場では有効であ

距骨内側の後方への可動性を獲得させ、正

筋力

腓骨筋群
後脛骨筋、長母趾屈筋、長趾屈筋前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋腓腹筋、ヒラメ筋ることが示され、この触常かつ完全な背屈可動域を獲得することが診による骨折の除外法は必要です。

パフォーマンス

スターエクスカーションバランステスト（SEBT）
直線ランニング、スタートダッシュ
シャトルラン、8 の字走、アジリティドリル
サイドホップ、8 の字ホップ

身体所見

Ottawa Ankle Rules

他動底屈に伴う距骨内旋は、ジャンプの（OAR）と呼ばれていま

着地や下り坂、減速動作において内反捻挫

34,35）

再発の危険性を高める可能性があります。

腫脹が完全に消失した

これは足関節前面の内側の拘縮による距骨ら、再度疼痛の詳細な評

内側部の前方移動制限によってもたらされす。

価が必要です。急性期に見逃された合併症ます。他動底屈における距骨内旋は、荷重

診察により足関節内反捻挫（外側靱帯損による疼痛がこの時期に顕在化することが位（つま先立ち）での母趾球荷重を妨げ、傷）と診断が下された後、腫脹の軽減を待っあるためです。とくに注意すべきは外果後またジャンプからの着地時に中間位ではなてより詳細な疼痛および機能評価（表 1）

方（腓骨筋腱）、踵立方靱帯、第 5 中足骨

く内返し位での着地を招きます。これらはを定期的に行います。

底付近、アキレス腱周囲、距骨下関節など

いずれも内反捻挫再発の危険性を高め、スです（図 2）。これらは、長期間にわたっ

ポーツパフォーマンスの回復を阻害する可て疼痛の原因となり、競技復帰を妨げる原能性があります。

1. 疼痛
急性期は炎症による疼痛が優位となるた

因となります。
3. 関節可動域（ROM）

め、詳細な疼痛評価は安静時痛と腫脹が軽減する亜急性期以降に実施すべきです。評2. アライメント

スポーツ活動中に必要な足関節 ROM

価項目として、①圧痛、②運動時痛（他動運

内反捻挫の再発リスクに関連するアライ

はスポーツ種目により大きく異なります

動、自動運動、抵抗運動）、③荷重時痛（立メントとして、荷重位での leg-heel align­

が、立位で行うスポーツのほとんどにおい

位、スクワット、足踏み、歩行、階段昇降、

ment が挙げられます。踵骨回外はしばして背屈制限が問題となります。背屈に伴うランニング、ジャンプなど）、④特殊なスばハイアーチを伴い、踵接地における外側

距骨外旋アライメントは荷重位における膝ポーツ動作、が挙げられます。

荷重をもたらし、内反捻挫再発のリスクを関節の動的外反を招くため、中間位での背43）

正確な触診による圧痛点の探索は、損傷増大させる可能性があります 。踵骨回外

屈可動域回復は極めて重要です。距骨外旋をきたした組織を推定するための基礎情報

アライメントの原因として、内果周辺（とはバスケットボール、ラグビー、サッカー、として極めて重要です。前距腓靱帯の触診

くに屈筋支帯周辺）の軟部組織の拘縮、膝野球など球技系の種目において、望ましいは前脛腓靱帯や外果前方に貯留した腫張と関節における下腿外旋アライメントなどがアライメントでの基本姿勢（スタンス）の判別するため中間位または軽度底屈位（陳挙げられます。

獲得を妨げます。このため、機能評価にお旧例の場合のみ）で行います。内反捻挫に

他動背屈に伴う距骨外旋は、背屈位時の合併する踵立方靱帯損傷についても注意深

距骨内側の後方への滑走制限によって起こ

く触診します。内反捻挫に合併する可能性

ると考えられ、内反捻挫後にほぼ必発しま
4

4

いては距骨外旋を伴わない中間位での完全な背屈 ROM を計測します（図 3）。
完全な底屈可動域は、いくつかのスポーのある骨折として、腓骨遠位部、内果後縁す。これは脛腓天蓋が形成するほぞと距骨ツ種目においてとくに重視されます。具体

およびその近位部、第 5 中足骨底、舟状骨

滑車との適合性の低下を招き、AUM の原

的にはサッカー、器械体操、クラシックバ

底が挙げられます。これらの触診によって因となるとともに、捻挫再発のリスクを高

レエ、水泳などが挙げられます。距骨内旋骨折の存在を除外することが救急外来やスめる危険性があります。これを防ぐため、を伴わない中間位での完全な底屈 ROM

22Sportsmedicine 2016 NO.183

（上）

（上）

（下）

（下）

厳密な中間位（内果・外果に対して垂直方向）における底屈位（上）で測定する。距骨内旋（内返し）を許した背屈位（下）を異常な運動とみなす。

図 4 距骨内旋（内返し）を伴わない中間位での完全な底屈可動域の測定方法

厳密な中間位（内果・外果に対して垂直方向）における背屈位（上）で測定する。距骨外旋を許した背屈位（下）は異常運動を含み、厳密な背屈可動域を過大評価する。
（なお、写真は舟状骨・内果間距離を示すために内側から撮影したが、実際の測定は外側で行う。
）

図3

距骨外旋を伴わない中間位での完全な背屈可動域の測定方法

性期以降は、足関節

18）ance Test（SEBT）
は床上に片足立位

周囲の皮膚の可動性となり、反対側で合計 8 方向に引かれた線

および足関節の運動上での非荷重側のリーチ距離を測定し、左に関与するすべての右比較する方法です。このテストの結果、筋腱について筋力と前方への 4 cm 以上のリーチ距離低下があ

その滑走性を評価しると下肢外傷の発生リスクが 2.5 倍高いこます。

とが示されています30）。

足関節の安定化にを計測します（図 4）。

貢献する筋として、腓骨筋群、内側屈筋群

治療選択

足趾、とくに母趾背屈可動域制限は、上（足趾屈筋群）、背屈筋群（足趾伸筋群）、

受傷後 1 〜 3 日間経過すると、患部にり坂や走行の離地時における荷重中心の外足部内在筋のすべてを強化し、個々の筋の腫張があっても安静時痛は軽減または消失

方偏位を招く可能性があります。内反捻挫

機能を十分に回復させるようにします。たし、熱感や発赤も消失する例が多くみられ再発予防の観点で、荷重中心の内側化は不だし、腓骨筋は距骨外旋筋でもあるため、ます。これは、急性期に増悪した腫張は患可欠であり、そのためにも足趾伸展可動域

ゴムバンドなどを使った腓骨筋トレーニン部に残存しているものの患部の炎症反応その測定は不可欠と言えるでしょう。

グは距骨外旋と踵骨回外を誘導します。すのものは軽減しつつある状態と解釈でき、

なわち、前述した背屈における距骨外旋を

本稿ではこの時期を「亜急性期」と定義し学習させることになるため、距腿関節の適ます。なお、腫張が完全に消失した時点で足関節捻挫後には、急性期の筋活動制限

合性を低下させるおそれがあります。これ「亜急性期」から「回復期」、ジョギングをの影響として生ずる筋生理学的な筋力低下に対して筆者は、距腿関節中間位を保ちつ開始した地点で「回復期」から「復帰準備の他、腫張が腱周囲に貯留していることにつ、距骨下関節の回内運動（回外制動）に期」へと移行するものとし、以下本稿ではより機能的な筋力低下が顕著となります。

作用する腓骨筋トレーニングのみを実施し受傷から復帰までのプロセスを、①急性期、また、初期固定による圧迫によって生じるます。

②亜急性期、③回復期、④復帰準備期、の

4. 筋力・筋機能

筋と皮下脂肪や皮膚などとの癒着も筋機能低下の原因となります。腫張を迅速に軽減

４段階に分けるものとします。
5. パフォーマンステスト
1. 手術療法と保存療法させ、テーピングなどにより不安定性の影

足関節捻挫後の運動機能を評価するため

響を排除した状態でできる限り早期から筋に多数のパフォーマンステストが考案さ

足関節内反捻挫の治療法としては、手術、力訓練を開始することが望まれます。亜急

れてきました。The Star Excursion Bal­

投薬、
初期固定、
機能療法、
バンデージ、
テー

Sportsmedicine 2016 NO.183

23

①心臓よりも患部をできるだけ高く上げた挙上位（Elevation）を確保し、底屈防止装具で中間位から軽度 背 屈 位 で 固 定 し、
前距腓靱帯へのスト
レスを完全に排除する（Rest）。 写 真 ではリアライン・スプ
リ ン ト（GLAB 社 ）を用いている。

行します。
受傷直後の処置はいわゆる「RICE 処置」
が基本です。靱帯損傷には末梢血管の損傷も伴うことから、受傷直後にはまず選手の安全を確保したうえで、受傷した靱帯組織付近の止血を最優先とします（図 5- ②、③）。
（2）血腫形成後の処置
急性期において、患部へのストレスは日常生活活動によってもたらされます。通学や通勤における歩数を最小限とするよう、生活指導を徹底します。可能であれば亜急性期が終了するまでの期間は、できる限り外出を控え、自宅においても椅座位など患②腫脹が形成される前に止血を図るため、テーピ
ングパッドで事前に作っておいた U 字パッドを用いて外果周囲を 15 分程度圧迫（Compression）する。同時に足部や下腿遠位部に可能な範囲で冷却（Icing）する。

図5③ 15 分程度経過したら、足部全体を覆うため、大きめのビニール袋にクラッシュアイスを入れてさらに 15 − 30 分程度冷却（Icing）する。

部を心臓よりも低い位置に置いた姿勢は食事、トイレ、入浴など必要最小限とし、可能な限り患部を挙上した RICE 処置を継続するように指導します。

発症直後にて腫脹形成を抑制するためのスポーツ現場における RICE 処置

疼痛を含む炎症症状の増強や組織損傷の拡大を防ぐうえで、急性期には松葉杖歩行

ピング、ブレース、固有受容（バランス）

れます。このため、急性期から 3 週間まで、を選択する例が多いです。歩行中は立脚後トレーニングなどといった選択肢がありま

救急処置中やその後の睡眠中を含めて底屈期の背屈によって疼痛が増強するため、健す。
近年のシステマティックレビューでは、位を絶対に取らせないため底屈防止装具

側が患側を追い越さない「小振り歩行」が手術療法は不安定性の改善に関して優位で（リアライン・スプリント）（図 5- ①）を好ましいと言えます。疼痛が強い時期のあるとした弱いエビデンスはあるものの、用いた肢位の管理を行います。

toe-out 歩行は、膝関節における距骨外旋・

侵襲やコスト、復帰時期を加味すると手術療法の明確な優位性を見出すことはできま

下腿外旋を促し、結果的に外側荷重歩行へ

リハビリテーションと導きます。したがって、前足部荷重を避せん17,36）。筆者の周囲においても、初発足

後遺症を予防しつつ早期の競技復帰を果けるために患側の踵を 1 cm 程度補高し、関節捻挫に対して手術療法を選択する医療

たすには、捻挫直後の救急処置から一貫しつま先を正面に向けた松葉杖歩行の練習を

機関はほとんどなく、特別な例外を除いてた方針の下にリハビリテーションを進める

丁寧に行うことが重要です。

保存療法が選択されます。

ことが望ましいと言えるでしょう。

受傷から 5 日間程度は、患部へのストレスによって再出血を起こしやすいことを念2. 急性期の管理
2 度の足関節捻挫急性期には、患部へのストレス軽減のため松葉杖、
シーネ・ブレー

1. 急性期頭において、患部保護と腫張軽減を目的と（1）スポーツ現場における処置（血腫形した固定を行います。意外にも文献上、

成前）

RICE 処置の治療効果に関して肯定的またス固定、消炎鎮痛剤を処方する場合があり受傷の現場にトレーナー（または医療従は否定的なエビデンスは十分とは言えませます。システマティックレビューにより、事者）がいる場合には、受傷後速やかに重ん39）。しかし、二次的低酸素症による組織

急性期の内反捻挫の受傷直後の固定（im­

傷度を評価し、体表からの変形、変色、損傷拡大の防止や症状緩和のために RICE

mobilization）は、受傷直後から可動性を

OAR によって明らかな骨折の有無を確認

処置の有効性は高いと考えられます。夜間保つ機能的リハビリテーションに劣ると結します。明らかな骨傷や脱臼があれば当日も含めて、少なくとも 2 時間につき 20 分

33）

論づけられています 。一方、初回捻挫後のうちに病院搬送を進めます。症状と他覚程度のアイシングを間歇的に行うようにしの不安定性を軽減させるため、受傷から 3

所見からその可能性が小さいと判断できるます。また、安静を保つため最小限の患部週間程度は軽度背屈位を保つことが推奨さ場合には、速やかに下記の急性処置へと移保護は必要です。具体的には、①シーネ・

24Sportsmedicine 2016 NO.183