WATCHMAN FLX®-Case Report

WATCHMAN FLXによる出血ハイリスク心房細動患者に対する新しいPCI後抗血栓療法

社会医療法人近森会 近森病院
循環器内科 科長

社会医療法人近森会 近森病院
循環器内科 主任部長

菅根 裕紀 先生

川井 和哉 先生
症例背景/ストラテジー

症例は60 歳代男性。慢性心房細動かつ、抗凝固薬内服中の冠動脈造影検査を行うと、左前下降枝 #6に中等度狭窄病変、脳出血の既往がありWATCHMAN FLXによる左心耳閉鎖

左回旋枝に高度狭窄病変を認めた（図 2 ）。左前下行枝の iFR/目的で当院へ紹介となった。術前の心臓CTでは、左心耳の最大FFR=0.94/0.84であり、心筋虚血陰性であった。

形態的にWATCHMAN FLXによる入口部径は23mm程度で、出血ハイリスク患者であり、まずはβブロッカーなどの狭心症左心耳閉鎖は可能であると判断した（図 1 ）。一方で、冠動脈は治療薬を導入しつつWATCHMAN FLX留置を行い、45日後に全体的に石灰化が目立ち、特に左回旋枝には内腔を塞ぐようなデバイス血栓など問題がなければ抗凝固を中止し、DAPTに変更

石灰化が存在した（図1）。労作時の胸部違和感を認めていため、した上で左回旋枝にPCIを行うこととした。

左心耳

左心耳入口部経左回旋枝の内腔を塞ぐような石灰化
図2：冠動脈造影所見

図1：経皮的左心耳閉鎖術前心臓 CT

WATCHMAN FLX手技詳細
エドキサバン 30mgとアスピリン 100mg 内服下で手技を行った。心房中隔穿刺を mid/post で行い、single curveaccess sheathを左房内に挿入した。術中経食道超音波検査
では左心耳入口部の最大径は22mmであったため、27mmの3D

45゜135゜

図 3：WATCHMAN FLX留置前の経食道超音波画像

WATCHMAN FLXを選択した。圧縮率 =18-24%, leakは（図3,4,5）。
なく、他の留置criteriaも満たしたため留置を行った
45日目の画像フォローで、デバイス血栓を認めなかったため、アスピリン100mgとクロピドクレル75mgのDAPTに変更した。
3D45゜

135゜

図4：WATCHMAN FLX留置後の経食道超音波画像

WATCHMAN FLX®-Case Report

図 5：WATCHMAN FLX留置時の造影所見

PCI手技詳細
抗血栓療法をDAPTに変更後、狭心症状が残存していたため、でも indentation が残るため（図 6 A ）、rotablator による左回旋枝にPCIを行った。CAG では石灰化は目立たなかった手技に臨んだ。案の定IVUSは通過せず、non-compliant balloonablationの方針とした（図6B）。1.5mmのburrでablation後にIVUSが通過するようになり、限局性の 360 度の石灰化病変であることが確認された（図7A）。前拡張後に、SYNERGY 2.5×28mmを留置し、後拡張し終了した（図7B）。

AA

ものの、WATCHMAN FLX術前CTで病変部に高度の石灰化所見を認めていたため、debulking deviceの使用を前提にして

B

B

図 7：PCI

図 6：PCI

考

WATCHMAN FLXは経皮的左心耳閉鎖デバイスである。
WATCHMAN FLX留置後は時間と共にデバイス表面が内皮化

察
安全性を検証する試験が数多く行われていることは、このテーマが非常に注目されていることの現れであると考える。

され、左心耳が閉鎖されることが期待できる。非弁膜症性心房細動患者の左房内血栓の 90% 以上は左心耳にできるため、心房細動患者にPCIを行う場合、短期間のtriple therapyを左心耳を閉鎖することで抗凝固薬を中止することが期待される行い、抗血小板薬1剤と抗凝固療法1剤を使用するdual therapy（図7）。HAS-BLED scoreが3点以上やBARCtype3以上のを行った後に抗凝固薬1剤に戻すといった抗血栓療法を行うこと大出血の既往があるなど、出血リスクの高い心房細動患者にが一般的である。5 しかし、WATCHMAN FLX の留置が考慮

おいて WATCHMAN FLX の留置は、抗凝固療法の継続にされる出血ハイリスクの患者にこのような抗血栓療法を行う比べ出血イベントを減少させることが示されている。1, 2 現在、

ことは、PCI 後に出 血イベントから予 後を悪 化させてしまう

WATCHMAN FLXはNVAFに対する血栓塞栓症の予防が必要可能性があることは、PCI の施行前に留意する必要がある。とされ、かつ長期的な抗凝固療法の代替が検討される症例に考慮

よって、PCI適応の冠動脈病変をもつ心房細動患者を見た場合、されている（Class IIb）。
3

WATCHMAN FLXの適応について評価をすることも重要であると考える。

ISCHEMIA試験の発表により、慢性冠症候群に対する血行再建の是非が問われ始めている。4 本試験は様々な捉え方がを減らすことができない以上、血行再建を施行することで患者にWATCHMAN FLXの適応患者にPCI適応の冠動脈病変を同時に認めた場合、WATCHMAN FLX先行のstrategyにはWATCHMAN FLX 留置後 45日時点で抗凝固薬不要と判断不利益を与えてはいけないということである。PCI後の出血イベされた場 合 、下 記 の 出 血イベント低 減 のメリットが ある。①ントの発生は予後を悪化させるため、PCI 後の出血イベントをWATCHMAN FLX植え込み後45日以降にPCIを行うことで、triple therapyの期間を経ることが無い。②抗血小板薬1剤+抗凝固薬 1 剤の dual therapy の期間がWATCHMAN FLXあるかと思うが、1つ言えることは、血行再建でハードアウトカムいかに少なくするかは重要なテーマである。近年、橈骨動脈アプ
ローチの強い推奨や、PCI 後の DAPT 期間を短くすることの（通常の心房細動患者に対するPCI後の留置後の45日間で済む

WATCHMAN FLXは心房細動患者に対するPCIのアキレス腱

抗血栓療法は抗血小板薬1剤+抗凝固薬1剤を1年間続けることとも言える、術後の抗血栓療法による出血イベント発生のリスクが推奨）。5 ③再狭窄をきたした場合も抗血小板薬 2 剤で追加を軽減しうるデバイスである。PCI operatorはWATCHMAN治療が可能（図8）。
また、WATCHMAN FLX の術前評価で心臓 CT を撮像してFLXの適応に、WATCHMAN FLX operatorは冠動脈疾患が存在する可能性に注意を払うことにより、この 2つの手技でよりいた場合、本例のように冠動脈の石灰化の程度など冠動脈の解多くの患者の予後を改善させることができるかもしれない。

剖学的な情報も得ることができるため、事前のPCI strategyのWATCHMAN FLXによる出血ハイリスク心房細動患者に対する今後広く認知されること新しいPCI後抗血栓療法に対する認知が、構築にも有用である。

を期待したい。

1. WATCHMAN FLX術後の抗血栓療法
45日

Dual

6ヶ月

1年

ASA 単剤

DAPT

2. 通常の心房細動患者に対するPCI後の抗血栓療法
入院中（2週間以内）1年

TripleOAC 単剤

Dual

Triple = 抗血小板薬 2 剤＋抗凝固薬 , Dual = 抗血小板薬 1剤＋抗凝固薬 , DAPT = 抗血小板薬 2 剤 , OAC = 抗凝固薬 , ASA=アスピリン※推奨であり、留置後 45日時点で血栓が認められた場合、抗凝固薬の継続服用が必要になる例もあることに留意が必要である

図 8：抗血栓療法の比較

Summary●

WATCHMAN FLXとPCIを上手く組み合わせることで、PCI後の出血イベントの軽減を期待でき、予後にも影響を与えうる。

●

PCI operatorでもWATCHMAN FLX後の抗血栓療法について知っておくと選択肢が広がる。

●

WATCHMAN FLXの術前心臓CTでは冠動脈病変の存在にも注意を払う必要がある。

●

高齢化のすすむ日本において、WATCHMAN FLXの使用を含めたPCI後の抗血栓療法ストラテジーが今後重要になってくる。

川井和哉先生コメント
大きいことが分かり、近年では出血性イベントの抑制に焦点がPCI後の予後にはステント血栓症より出血性イベントの影響が現在、WATCHMAN FLXとPCIを組み合わせ、最終的にSAPTにすることができるようになってきた。出血リスクを最小限当てられている。2020年版のJCSガイドラインでもDAPT期間にすることが期待できるため、患者さんの長期予後を考えれば、はより短く、心房細動合併例では最終的に抗凝固薬単独が推奨考慮すべき抗血栓療法ストラテジーであろう。

されている。
文献

1. Holmes DR Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 23;65（24）:2614-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.025.
2. Osmancik Pavel, et al. J Am Coll Cardiol 2022;79:1–14 doi:10.1016/j.jacc.2021.10.023
3. JCS/LHRS 2021 Guideline Focused Update on Non-Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias.
4. Maron David J, et al. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382（15）:1395-1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922. Epub 2020 Mar 30.
5. JCS 2020 Guideline Focused Update on Antithrombotic Therapy in Patients with Coronary Artery Disease.

使用目的又は効果●

非弁膜症性心房細動患者のうち、以下の3つの項目すべてに該当する、左心耳に起因する血栓塞栓症のリスクを低減する目的で使用する。

CHADS2又はCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高く、抗凝固療法が推奨される患者●短期的（ 45 日間程度）には抗凝固療法が適応可能と事前に医師により判断されている患者●

抗凝固療法を長期間実施できない医学的に妥当な理由を有する患者（HAS-BLEDスコア3点以上の出血リスクが高い患者等）

WATCHMAN FLX®-Case Report※径表示換算目安：1mm=3French=0.0394inches

WATCHMAN

販売名：WATCHMAN左心耳閉鎖システム
医療機器承認番号：23100BZX00049000

WATCHMAN FLX
販売名：WATCHMAN FLX 左心耳閉鎖システム
医療機器承認番号：30200BZX00383000
SYNERGY™ XD

販売名：シナジー ステントシステム
医療機器承認番号：22700BZX00372000

ROTAPRO™

販売名：ロータブレーター PRO
医療機器承認番号：23000BZX00060000
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