那覇市在宅医療・介護連携推進事業
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅と医療・行政との連携ポイント集〜ルむルぐち く

那覇市在宅医療・介護連携推進事業
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅と医療・行政との連携ポイント集

ちむぐくルール
発行：令和２年７月【 監修 】

那覇市 福祉部 ちゃーがんじゅう課〒 900-8585

沖縄県那覇市泉崎１丁目１番１号

TEL（098）862-9010（直通）FAX（098）862-9648【 編集 】

一般社団法人 那覇市医師会

那覇市在宅医療・介護連携支援センター ちゅいしーじー那覇〒 900-0034

沖縄県那覇市東町 26 番 1 号

TEL（098）860-5666

FAX（098）860-5667

はじめに………………………………………………… 2

ポイント１ 『安全管理』 ……………………………… 3
ポイント２ 『感染症管理』 …………………………… 4
ポイント 3 『記録』 …………………………………… 5
ポイント 4 『平時からの医療との連携』 …………… 6
ポイント 5 『適切な医療・介護サービスの導入』 … 7
ポイント 6 『多職種とのチーム連携』 ……………… 8
ポイント 7 『アドバンス・ケア・プランニング』 … 9
ポイント 8 『救急受診の判断と連携』 ……………… 10
ポイント 9 『災害時の対応と連携』 ………………… 11

ちゅいしーじー那覇

医師 行と政をうま〜く使 い まし ♪
ょ

那覇市在宅医療・介護連携推進事業

安全管 理

はじ め に

しかし万全を期しても、もし事故が発生した場合、状況を早期に把握し、那覇市ちゃーがんじゅう課へ早期に届けることで、早い段階から安全管理に向けた相談ができ、家族との信頼が深まります。ちゃーがんじゅう課は事故防止に一緒に取組みます。安心してご相談ください。

ちむぐくルール は有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅で暮らしている本人と家族の意思を尊重し、良質で安心・安全な医療・介護を包括的かつ継続的施 設 で の ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト や 事 故 の 報 告 は、口 頭だけではなく、記録に残し、職員間で共有することが大切です。ヒヤリ・ハットの“ 気づき ” をメモし、業務改善に活用するための『ヒヤリ・ハットノート』を作成しましょう。に受けることができるよう、医療、介護、行政、その他関連機関との円滑な連携を図ることを目的としております。

職員間でどのようなことがリスクなのか共有しましょう。
起こり得るリスクについて、日頃からご家族へ説明、改善について相談しておきましょう。

ちむぐくルール を活用することにより起こり得るリスクを踏まえて、早めに環境整備を行いましょう。

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

事故報告について、「協力医療機関等の受診（施設内受診含む）を要したもの」を原則とします。
那覇市有料老人ホーム事故報告要領（下記参照）とができ、入居者は、主体的な活動を行いながら▲は、基準を満たしつつ自由度の高い運営をするこります。是非このポイント集を最大限に活用し、事故発生時には特に記録が大切です。事故発生時の状況等はできるだけ詳細に記しましょう。

快適な日常生活を送ることができると考えてお入居者がより充実した生活を送ることを望み事故をまとめ、定期的に分析し、職員と共有しましょう。

ます。

事故報告窓口は以下２通りあります。

介護福祉士
普及 PV のご案内

2

那覇市医師会は、医療・介護の最 動画はこちら
前線で汗を流している大勢の介護▼職に敬意を表し、夢と誇りのある仕事として志す若者を増やすこと、また、離職を防ぐため PV を制作しました。どうぞご覧ください。

介護保険適用サービス提供時の事故等

上記以外の事故等

該当サービス・施設

取扱要領

特定施設入居者生活介護（介護付有料老人ホーム）
・介護保
険 施 設・ 訪 問 介 護・通所介護など

那覇市介護保険事業者における事故報告
取扱要領

住宅型有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

那覇市有料老人ホーム事故
報告要領

ＱＲコード

報告先

給付グループ相談窓口

那覇市ちゃーがんじゅう課（受付：平日 8：30 ～ 17：15

給付グループ・施設グループ
12：00 ～ 13：00 を除く）

施設グループ3

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記録

感 染 症管 理

本人が施設や事業所でどのように過ごしていたかを示す資料になると同時に、どのようなサービスが本人に提供されていたかを家族や医療機関に提示する際の重要な証拠にもなります。
個別支援計画を作成する時も、前回作成時からどのような変化があったか、本人の現在のニーズを知ることができ、その人にあった支援計画内容に変更する際の根拠にもなります。

同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる
死 亡者・重篤患者が 1 週間以内に 2 名以上発生した場合介護スタッフ、ケアマネジャー、看護スタッフのほか、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）など多職種間で情報を伝達する手段です。スタッフ間で本人の情報をしっかりと共有することで、より良い介護を行うことができます。

同一の感染症や食中毒の患者、またはそれらが疑われる者が10 名以上又は全利用者の半数以上 ※発生した場合

通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合※ 同 一 の 感 染 症 な ど に よ る 患 者 等 が、 あ る 時 点 に お い て、10 名以上又は全利用者の半数以上発生した場合であって、最初の 患者等が発生してからの累積の人数ではないことに注意する。

那覇市保健所（感染症→施設向け→高齢者施設向け）のホームページには以下の情報がありますので、ダウンロードしてご活用ください。

本人の状況の変化や介護内容を把握することで、現在のケアプランが適切かどうか検討したり、変化に応じて本人、ケアマネジャーと相談のうえ、ケアプランを変更したりすることができます。

▲ ▲ ▲高齢者介護施設における感染対策マニュアル（改訂版 2019 年 3 月 / 厚生労働省）
高齢者介護施設向け：感染症対策のポイント（那覇市保健所）
結核対策マニュアル【高齢者施設用】（那覇市保健所）

那覇市保健所では、結核などの感染症に関する出前講座も実施しています。お気軽にご相談ください。

※感染症については、那覇市ちゃーがんじゅう課にも報告が必要です。
「安全管理」における事故と同様、事故報告を提出ください。

相談窓口
4

那覇市保健所（受付：平日 8：30 ～ 17：00）

介 護 記 録 は、 本 人 や 家 族 からの開示を求められた場合に、公的記録として開示する必要が あ り ま す。 ま た 、 万 が 一 、ト ラブ ルや事故が起きた場合は、 介 護記録が法的な証拠となりえます。

介護記録をもとにスタッフ間で 意見交換 な ど を 行 い、 介 護
サービ ス の 質 の 向 上 を 図 り ます。また、日常生活の記録をとることで本人や家族とのコミュニケーションが深まります。

業務改善を考えた時に多くの職場で真っ先に見直されるのが介護記録です。負担軽減のために記録を簡略化する事業所もありますが、簡略化し過ぎると本人の日々の様子が分からず、サービスの質の低下や、家族との関係構築が上手くいかない等の懸念が生じる可能性もあります。効率的かつ適切な書き方をマスターすることで、業務負担を減らしながら介護記録の効果を最大限活かせるようにしましょう。それは誰が見てもわかりやすく「誰が」「何を」「いつ」「どこで」「なぜ」「どのように」を基本に作成します。専門用語はできるだけ使わないようにすると良いでしょう。

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平時 からの医 療 との 連 携

本人の心身の状態、病歴、生活習慣などを踏まえた診療を継続的に行いますので、異変があれば素早い対応が期待できます。
また認知症状にも対応します。

適 切 な 医 療・介 護サービス の 導 入2018 年度の介護保険改正と同時に老人福祉法においても「有料老人ホーム入居者保護施策の強化」が改正されました。

訪問看護を導入することで早めに医療的ケア等について相談することができます。訪問看護は常にかかりつけ医と情報共有し、急変時にも対応します。また、不安な医療的ケアについても相談・アドバイスを受けることができ安心です。

専門的な治療が必要と判断されるときは、紹介状とともに適切な専門医につなげてくれます。また、専門医からの診断結果や治療内容がかかりつけ医にフィードバックされます。

かかりつけ医や訪問看護師はケアマネジャーや地域包括支援センター等と連携します。そして、医療の情報はケアプランに、介護の情報は主治医意見書や治療方針にそれぞれ反映します。

住 宅 型 有 料 老 人 ホ ー ム で は、 基 本 サ ー ビ ス と 介 護 保 険
サービスを切り分けて、入居者が理解できるよう説明・運営しなければなりません。入居者が、居宅介護支援事業所やその他の居宅サービスについて、併設された事業所とその 他の事業所を利用することのメリットとデメリットを理解し、自由に選択できる環境を整える必要があります。入居者、家族の選択に基づき、適切なサービスを利用して、自立した日常生活を営むことができるように 事業者のコンプライアンスの向上に取り組んでいきましょう。

本人、家族が望めば、訪問診療、訪問看護へ看取りの相談をすることができます。
いずれ訪れる終末期の相談に応じて、訪問診療、訪問看護、ケアマネジャー等サービスの関係者が連携し、看取りの体制を整えます。

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アドバ ンス・ケア・プランニング

多 職 種 とのチーム 連 携
本人の生き方や権利、希望を多職種で情報共有し、本人の目標に沿った多職種連携をすることが基本 と な り ま す 。
そのためには、多職種間の価値観について相互理解することが必要です。そして、本人には多様な考え方があるということを理 解することが重要です。

連携するチームの専門職に尊敬の念を示しましょう。背景となる知識基盤や業務上の慣習、事情の違いに伴って生じる行き違いや誤解を解消し、考え方や対応方法についてルールや価値観を、互いにすり合わせていくことを双方が重ねていく必要があります。
本人が訪問看護、リハビリテーション等の医療系サービスを 利 用 し て い る 場 合 に は 体 調 の 変 化、 サ ー ビ ス 介 入 の効 果、その後予測される経過等を情報収集し、文書等で情報提供しましょう。
本人に最も身近な介護職等が把握している本人、家族の生活を情報収集し、文書等で情報提供しましょう。
地域の講演会や研修会、会議等に参加して、他の職種との交流する機会を重ね、顔の見える関係作りを積極的に行いましょう。

本人と家族が医療者や介護提供者などと一緒に、現在の病気だけでなく、意思決定能力が低下する場合に備えて、あらかじめ、終末期を含めた今後の医療や介護について話し合うことや、意思決定が出来なくなったときに備えて、本人に代わって意思決定をする人を決めておくプロセスを意味しています。

入居時には、終末期の過ごし方、看取り等に関する本人、家族の意向を確認し、文書として保管しておきましょう。
文書を作成するにあたり、かかりつけ医など医 療・介護関係者と繰り返し話し合いましょう。
文書は、本人、家族と適時見直しましょう。
家族のどなたが代理決定者となるか予め確認しておきましょう。
看取り介護の内容について、家族が理解できるよう丁寧に説明をしましょう。
文書の保管場所については職員と共有しておき、急変時はどの職員でも提示できるようにしておきましょう。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
について個人情報の取扱い
8『命しるべ～いのちの道標パンフレット～』をご参照ください。

『医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス』をご参照ください。
9那覇市在宅医療・介護連携推進事業

救 急受 診 の判 断 と 連携

災害 時の対 応 と連 携

自己判断せず、必要時には訪問診療、訪問看護等の医療サービスを活用し、『報・連・相』をもってしっかり連携をしていく事で不必要な救急搬送を予防する事にも繋がります。
緊急時のマニュアルや緊急時連携シートの活用方法など、緊急時の連絡体制の確認はできていますか？

地域とのつながりはますます重要になってきます。
特に災害のときは、ご近所同士の助け合いが欠かせません。いざというときに備えて、できるだけ地域の防災訓練に参加しておくことも大切です。

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那覇市が作成している「なはＭＡＰ」を活用して、危険箇所や避難場所を事前に確認しておきましょう。お住まいの地域の危険な場所、避難経路などを予め把握しておくことで、より早く安全に避難することができます。
室内の安全対策、非常持ち出し品の点検などを行い、家族との安否確認の方法を話し合っておきましょう。
食料等の備蓄品は年に一度賞味期限などを確認しましょう。

本人のサービス関係者の連絡表などを作成しておきましょう。
DNAR（蘇生措置拒否）意思のある利用者については、かかりつけ医や本人、家族との共通認識を心がけ、救急車の要請を判断しましょう。
救急車は限られた資源です。必要に応じた適正利用を心がけましょう。

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津波災害警戒区域、土砂災害警戒区域、洪水浸水想定区域に立地する要配慮者利用施設の管理者等は、避難確保計画を策定し、市に報告するとともに、避難訓練を実施する必要があります。
災害時マニュアルは、常に、職員に周知するとともに、訓練等を踏まえ適宜見直しをしましょう。災害時マニュアルに基づいた行動ができるか、確認しましょう。

年に 2 回の総合訓練が義務付けられています。

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普段からの情報共有（施設スタッフや訪問看護師、リハビリスタッフ等）は、利用者の状態悪化時に役に立ちます。特に、入院が予測される場合は、担当ケアマネジャーへ速やかに連絡を入れましょう。

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容体の変化がみられたときには、日中のうちに速やかに外来を受診し、夜間への備えについて相談しましょう。

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施設スタッフが日頃から医療者と急変時のことについて相談出来る環境を作ることで、施設スタッフの不安軽減に繋がり、働きやすい安全な職場となります。

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日頃から予防的な視点をもって訪問看護を導入する事で、救急車を呼ぶ状況等を抑制すると同時に適切に救急車要請の判断をすることができますので、入退院を繰り返す方の場合は訪問看護の導入を検討しましょう。
また、訪問看護師は主治医の指示書という法的根拠をもって活動しています。デイサービス、デイケアの看護師とは役割が異なる事を理解しておくことが重要です。

なは MAP

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