（Formulário 1-2）

Solicitação de Isenção de Devolução de Empréstimo Especial de Fundo Emergencial de Valor Baixo
Fundo emergencial de valor baixo ou fundo de apoio geral (primeira vez)
(Coluna de preenchimento do Conselho de Bem-Estar Social)*Preencha todos os campos dentro das linhas em negrito

Tomador de empréstimo
NomeValor da solicitação deisenção
Motivo da solicitação deisenção ①

Sobre o empréstimo especial de fundo emergencial de valor baixo, todos os valores elegíveis pelos motivos
listados abaixo

Estou recebendo subsídio para o sustento

Se ambos se aplicarem, apenaso item que se aplica primeiro ☑

Estou recebendo a concessão do certificado de assistência àsaúde mental (1.º grau) ou certificado de deficiência física (1.º ou
2.º grau)

Motivo da solicitação deisenção ②

Há um valor de devolução pendente de 12 meses ou mais após seu
início. Além disso, o valor da inadimplência está aumentando,
mesmo que o pagamento seja feito em parcelas, pequenos valores,
etc. E famílias somente de idosos, famílias com deficientes e
famílias monoparentais isentas da taxa proporcional de renda doimposto residencial.

Se qualquer um dos motivos parao Motivo da solicitação deisenção ① se aplicar, nenhuma
resposta é necessária.

Se algum dos itens àesquerda se aplicar, o valor
total será isento.
Nas opções à esquerda, ovalor que não puder ser
devolvido e estiver em
atraso após o início dadevolução é elegível paraisenção.

Ao Presidente do Conselho de Bem-Estar Social da Província de Kyoto”Coluna de verificação de consentimento”: ao solicitar a isenção, marque todos os itens de ① a ⑥ a seguir e marque com um ☑ na
coluna de verificação de consentimento.

① Se for decidida a isenção da devolução sob este sistema especial, concordo em fornecer minhas informações pessoais aosórgãos de consulta e apoio à independência com o objetivo de utilizá-las na execução do trabalho da organização.
② Concordo em fornecer as informações pessoais que preenchi a terceiros na medida necessária para este sistema.
③ Concordo que vosso Conselho de Bem-Estar Social se informe com órgãos relacionados, como o Conselho Nacional de BemEstar Social, outros Conselhos de Bem-Estar Social de Províncias, Conselhos Municipais de Bem-Estar Social, governoslocais, escritórios públicos de segurança de emprego, órgãos de consulta e apoio à independência e organizações de apoio àmelhoria da casa., na medida necessária para este sistema e receba minhas informações pessoais.
④ Eu e os membros da minha família não somos membros de um grupo do crime organizado. Concordo que vosso Conselho deBem-Estar Social possa solicitar informações sobre se eu ou algum membro de minha família é membro de um grupo de crimeorganizado de órgãos públicos, etc., conforme necessário. (Um grupo de crime organizado, conforme artigo 2, item 2 da “Lei dePrevenção de Atos Injustos de Integrantes do Crime Organizado, etc.”, refere-se a "uma organização que pode encorajar seus
membros (incluindo membros de suas organizações constituintes) a cometer atos violentos e ilegais de forma coletiva ouhabitual).
⑤ .Se, em decorrência da avaliação, a isenção da devolução não for aprovada, concordo que o motivo não será divulgado.
⑥ Não houve mudança no chefe de família para efeitos de isenção de devolução. Concordo também que a isenção de devolução
será cancelada caso se verifique que as informações prestadas neste pedido são falsas ou não cumprem os requisitos para aisenção de devolução após sua determinação.
(ano)

(mês)
(dia) *Data de preenchimento deste formulário
Nome do tomador de empréstimo (assinatura)
Telefone:――※ Forneça um número de telefone em que possa ser contactado (a) durante o dia*Os requerentes não devem preencher os seguintes*●Código do fundo

Código do empréstimo

Número de recibo

Recebimento do Conselho de Bem-Estar
Social da Província de Kyoto
(ano)
(mês)
(dia)

Recebimento do Conselho de Bem-Estar
Social Municipal
(ano)
(mês)
(dia)