個人登録申込書

平成２４年度

書式_H２４F

東北身体障害者水泳連盟御中東北身体障害者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針」に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな

性別

月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏

名

住所

印
〒TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害
ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用
ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ

車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってク
ラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（東北連盟記入欄）
東 北 連 盟 受 付 日 ：平成２４年

月日

日本連盟への送付日：平成２４年

月日

日本連盟への振込日：平成２４年月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日：平成２４年月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年月日

担当者：印

印

個人登録申込書

平成２４年度

書式_H２４F

関東身体障害者水泳連盟御中関東身体障害者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな

性別

月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏

名

住所

印
〒TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害
ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ

車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってク
ラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（関東連盟記入欄）
関 東 連 盟 受 付 日 ：平成２４年

月日

日本連盟への送付日：平成２４年

月日

日本連盟への振込日：平成２４年

月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日 ：平成２４年月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年月日

担当者：印

印

個人登録申込書

平成２４年度

書式_H２４F

中部障がい者水泳連盟御中中部障がい者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな

性別月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏名

住所

印
〒TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害
ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ

車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってクラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（中部連盟記入欄）
中 部 連 盟 受 付 日 ：平成２４年

月日

日本連盟への送付日：平成２４年

月日

日本連盟への振込日：平成２４年

月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日 ：平成２４年月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年

月日

担当者：印

印

個人登録申込書

平成２４年度

書式_Ｈ２４F

近畿身体障害者水泳連盟御中近畿身体障害者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな性別月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏名

住所印〒TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害
ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ

車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってクラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見
ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（近畿連盟記入欄）
近 畿 連 盟 受 付 日 ：平成２４年

月日

日本連盟への送付日：平成２４年

月日

日本連盟への振込日：平成２４年

月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日 ：平成２４年月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年月日

担当者：印

印

個人登録申込書

平成２４年度

書式_Ｈ２４F

中国・四国身体障害者水泳連盟御中中国・四国身体障害者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針」に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな

性別

月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏名

住所

印
〒TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ

車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってク
ラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見
ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（中四連盟記入欄）
中 四 連 盟 受 付 日：平成２４年月日

日本連盟への送付日：平成２４年月日

日本連盟への振込日：平成２４年

月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日 ：平成２４年

月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年

月日

担当者：

印

印

個人登録申込書

平成２４年度

書式_Ｈ２４F

九州身体障害者水泳連盟御中九州身体障害者水泳連盟の主旨及び規則に賛同し登録料を添えて貴連盟へ登録を申し込みます。
尚、個人情報については日本身体障害者水泳連盟の注１「個人情報保護についての取り扱い基本方針」に従って扱われることを承諾します。

新規・再 登録 注：氏名欄に認印を押してください。

平成２４年

ふりがな

性別

月日

生 年 月 日(和暦で記入の事)

氏

名

住所

印
〒

TEL/FAX（障害者手帳の「障害名」を記載通り記入してください。）

障 害 名等級障害ク ラ ス
参 加 した水泳大会
自己ベスト記録

車椅子常用ｽﾃｲﾀｽ

FCS ｸﾗｽ車椅子常用者は右欄に○印を記入してください。

RE(ﾙｰﾙｴｸｾﾌﾟｼｮﾝ)

備考：障害クラスをお持ちでない方、又は不明の方は指定大会参加時にクラス分けシステム４版(注２)の「大会に参加するときのクラス分けと通知」に従ってク
ラス分け検査を受け、クラスを取得して下さい。

（「大会名－日付」の形式で記入してください。）（「種目―距離―タイム-記録日」の形式で記入してください。）

そ の 他
ご意 見
ご希 望

注 1：「個人情報保護についての取り扱い基本方針」は http://paraswim.jp/?page_id=40 をご参照下さい。
注２：クラス分けシステム４版は http://paraswim.jp/?p=511 をご参照下さい。

登録料 ： ￥円（金額は必ず記入してください。）（九州連盟記入欄）
九 州 連 盟 受 付 日 ：平成２４年月日

日本連盟への送付日：平成２４年月日

日本連盟への振込日：平成２４年月日（円）（日本連盟記入欄）
日 本 連 盟 受 付 日 ：平成２４年月日

担当者：

日本連盟入金確認日：平成２４年月日

担当者：印

印