訪問看護重要事項説明書
令和６年２月１日現在
この訪問看護重要事項説明書は、利用者が、訪問看護サービスを受けられるに際し、利用者やそのご家族に対し、当社の事業運営規定の概要や訪問看護従事者などの勤務体制等、利用者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記したものです。

１．当事業所が提供するサービスについてのご質問・ご相談窓口
電話番号

０４８－６２５－０００８ 午前９時～午後５時まで（土・日・祝祭日・年末年始以外）

担当者

塚野 琴美

＊ご不明な点は何でもおたずねください。

２．当事業所の概要
（１）法人
法人名

医療法人 博 滇 会

代表者名

理事長 湯澤 俊

代表番号０４８－６２４－３９７４

事業所数

ＦＡＸ０４８－６２４－５２１７

診療所

１カ所

訪問看護・介護予防訪問看護１カ所

訪問介護・介護予防訪問介護

１カ所

居宅介護支援・介護予防支援

４カ所

通所介護・介護予防通所介護・地域密着

６カ所（２）サービス提供事業所
事業所名

医療法人 博滇会 大宮西訪問看護ステーションくるみ

所在地

さいたま市西区西遊馬１２５９－２

電話番号０４８－６２５－０００８

当事業所のその他のサービス（介護保険指定業者番号）

介護保険事業所
訪問看護（１１６０３９００２１）
訪問介護（１１７０３００３８６）
居宅介護支援 （１１７０３００１１３）

サービスを提供する地域 ※さいたま市・川越市・上尾市※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください- 1 -（３）サービス提供事業所の職員体制
職

種

管理者（看護師）

サービス
従業者

１名（常勤１名）

看護師

５名 （常勤３名・非常勤２名）

理学療法士

４名 （常勤２名・非常勤２名）

作業療法士

４名 （常勤４名・非常勤０名）

言語聴覚士

０名 （常勤０名・非常勤０名）

事務職員

１名 （常勤１名・非常勤０名）（４）営業日および営業時間
営業日
休業日

月～金

午前９時～午後５時

土曜

午前９時～午後 12 時

日曜日・国民の祝祭日・夏期休業・年末年始

緊急連絡先

０４８－６２５－０００８（５）従業者の業務内容
職種

業務内容
看護師などの従業者の管理、また、指定訪問看護のご利用申込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。当事業所の管理者

従業者に、厚生省令で定められた指定訪問看護の人員基準および運営に関する基準の管理・運営を行います。
看護師は、医師の指示書に基づいて利用者の日常生活全般の状況および希望をふまえて訪問看護の目標立案と、その目標を達成するための具体的な看護師サービスの内容などを記載した訪問看護計画を作成し、その内容を説明し、同意の上で実施します。
理学療法士(PT)・作業療法士(OT)・言語聴覚士(ST)は、医師の指示書に基づいて利用者の症状・生活環境を考慮しながら個別プログラムを作成し、ご自宅でのリハビリを実施します。
リハビリ（PT・OT・ST） 身体機能の維持・回復、移動を含む安全な日常生活動作の獲得、また、ご家族へ介助方法の指導や自宅で行えるリハビリの指導、住宅改修・福祉用具の選択、アドバイスを行います。
事務職員

訪問看護事業所の運営上、必要な事務処理を行います。

３．サービス内容
当事業所は、利用者のかかりつけ医の指示および訪問看護計画に基づき、その看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、利用者の居宅を訪問して訪問看護（訪問リハビリ）サービスを実施します。
※内容

病状の観察

食事（栄養）のアドバイス

清拭や洗髪など

排泄の介助・管理（カテーテル等）

床ずれの予防と処置

ターミナルケア

診療の補助業務（採血・点滴）

介護者等への介護支援や相談等

リハビリテーション- 2 -４．利用料金（１）利用料金「利用料のご案内」をご参照ください。
（２）支払い方法
自己負担金は、下記の方法によりお支払いいただきますようお願いします。
・自動口座引き落とし（ご指定の金融機関の口座から月１回引き落とします）
５．キャンセル（１）利用者がサービスの利用をキャンセルする際には、サービス利用予定当日の朝９時までにご連絡下さい。
窓口（連絡先）（電話）：０４８－６２５－０００８
注）利用者の都合でサービスをキャンセルする場合、下記のキャンセル料がかかります。
利用予定当日の朝９時以降 にご連絡いただいた場合￥１,０００６．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
当事業所職員がお伺いいたします。
契約を結び、サービスの提供を開始します。(サービスの提供には医師の指示書が必要です)（２）サービスの終了
１）利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
２）当事業所の都合で、サービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヵ月前までに文書で通知いたします。
３）自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が医療機関に入院した場合・利用者が介護保険施設に入所した場合・利用者がお亡くなりになった場合
４）その他
・当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、利用者は即座にサービスを終了することができます。
・利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヵ月分以上滞納し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１ヵ月以内に支払わない場合、または利用者やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・地震等の天災、その他事業者の責に帰すべからず事由により、サービスの実施ができなくなった場合には、事業者は利用者に対してサービスを終了させていただく場合がございます。

- 3 -７．苦情・ハラスメント処理（１）当事業所は、提供した訪問看護サービス等に対する利用者又はそのご家族からの苦情・ハラスメントに迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講ずるものとします。
（２）当事業所は、提供した訪問看護サービスに関し、介護保険法第 23 条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提供若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
（３）当事業所は、自らが提供した訪問看護サービスに対する苦情の国民健康保険団体連合会等への申し立てに関して、利用者に対し必要な援助を行うものとします。
（４）当事業者は、提供した訪問看護サービス等に対する利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会等が行う調査に協力するとともに、自ら提供した指定居宅支援に関して国民健康保険団体連合会等から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
（５）利用者やご家族などが当事業者や当事業所の職員に対して、本契約を継続しがたいほどのハラスメント行為（暴言・暴力・いやがらせ・誹謗中傷等の迷惑行為・セクシャルハラスメント等）を行った場合、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
８．虐待防止に関する事項（１）当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について従業員に周知徹底
２）虐待防止のための指針の整備
３）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
４）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
５）事業所は次の通り虐待防止責任者を定める管理者 塚野 琴美（２）当事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
９．業務継続に向けた取り組みについて（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１０．感染症対策（１）感染症対策を検討する委員会の定期的な開催（２）感染症予防及びまん延防止のための指針の整備（３）事業所において、従業者に対する感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練の定期的な実施- 4 -１１．秘密保持（１）当事業所及び従業者は、業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持します。
（２）従業者であったものは、業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を、従業者でなくなったあとのおいても保持するものとします。
１２．緊急時の対応方法
サービス提供中に利用者の容体の変化などがあった場合は、主治医、救急隊、親族などへ連絡いたします。
営業時間外の緊急時の対応につきましては、24 時間対応の電話番号(別紙)にご連絡ください。

１３．事故発生時の対応方法
サービス提供中に何らかの事故が発生した場合は、すみやかに主治医・親族に連絡いたします。
治療が必要な場合は、救急隊･当事業所管理者に連絡し、経過及び結果を市区町村へ報告いたします。
当事業所の職員が器物破損等を行った場合、その損害を補償いたします。

１４．相談・要望・苦情などの窓口
訪問看護サービスに関する要望、個人情報保護法に関するご質問及び苦情などは下記窓口までお申し出ください。

☆ サービス相談窓口 ☆
電話番号 ０４８－６２５－０００８
担当者 塚野 琴美
受付時間 月～金曜日 ９:００～１７:００- 5 -訪問看護サービスの提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者

所在地

埼玉県さいたま市西区西遊馬１２５９－２

名称

医療法人 博滇会
大宮西訪問看護ステーション くるみ

説明者

所属印

大宮西訪問看護ステーション くるみ

氏名印

私は、本書面により、事業者から訪問看護サービスについての重要事項の説明を受け、サービスの提供を受けることに同意しました。

同意日

令和

利用者

住所

年

氏名

(代理人)

月日

印

住所

氏名

印

- 6 -