外科ID:

1/2ページ

独歩・杖歩行・車椅子

紹介状あり CD-R(あり・なし) English/英語

Surgery Questionnaire/外科 問診票
Name of patient/患者氏名Year/年

Date of birth/生年月日（西暦）Month/月

（BT=℃

PR=/分

For staff only
BP=/医療機関記入欄
RR=Day/日

Years old/歳）

mmHg
/分

SPO2=
Height/Weight/身長・体重cmkg%□ Male/男性

Sex/性別□ Female/女性

症状 What is the problem today? (Check all that apply.)/今日はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。）□ Swelling/腫脹
Blood in stool□ /便に血が混じる□ Sprain/ねんざ□ Pain/痛み□ Injury/けが□ Food stuck in throat/食事がのどにつかえる□ Itchiness/かゆみ□ Pain/痛み□□□□ Lump/しこり

Weight loss/体重減少□

Loss of appetite/食欲がない

Constipation/便秘□ Fever/発熱□ Hemorrhoid/痔

□□ Diarrhea/下痢□ Nausea/吐き気□ Vomiting/嘔吐

I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here.
/他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）

Other(s)/その他：

Check all that apply about your stool./便の性状に☑してください。
Grayish white/灰白色□ Normal/普通□□ Soft/軟便□ Hard/硬い便□ Brown/茶色□ Black/黒色□ Bloody/血便*Stool frequency per day/一日の排便回数：□ Watery/水様time(s)/day/回/日

When did the symptom start? /この症状はいつからありますか。
Year/年：

Day/日 From about

Month/月

am/pm /ごろから

When does the symptom occur? /症状はどのようなときに現れますか。
□ Morning/朝□□ Daytime/昼□ Evening/夕方□

While inbed/就寝中□

When waking up/起床時□

Irregular/不定期

Other(s)/その他:

What is the symptom like? /症状はどのような性質を持っていますか。
The symptom is gradually worsening/徐々にひどくなってきている□ Constant/絶え間なく、続いている□□ The symptom comes and goes/症状が出たり消えたりしている□ Other(s)/その他/痛みのある部分に〇を付けて下さい。

痛み Do you have any pain? /体のどこかに痛みはありますか？

□ No/いいえCircle the area where you are experiencing
the pain.

□ Yes/はいIf you describe the pain on a scale of 1 - 10, how severe is it? Circle the number below.
/痛みの程度を数字で表すと、どのぐらいですか？
Most severe/最も激しい

Not at all/全くない
0

1

2

3

Types of □Throbbingズキズキpain
どんな □Pricking チクチク
□AlwaysいつもFrequency□Sometimes時々いつ45

6

7

8910

□Dull ズーン

□Heavy重たい □stingピリピリ□Shooting電気が走る□Otherその他（）

RighLeftRigh□When you move動くと □When you touch触ると□Can't sleep with痛みで眠れない□ Otherその他（）
BackFront

Are you, or have you been, under the care of a doctor in the past?
既往歴/現在治療している病気、または過去に治療していたことはありますか？

☐Noneなし ☐Myocardia infarction心筋梗塞 ☐Angina pectoris狭心症 ☐Arrythmia不整脈☐Hypertension高血圧☐Diabates mellitus糖尿病 ☐Asthma喘息☐Chronic Obstructive Pulmonary Disease慢性閉塞性肺疾患☐Gastric duodenal ulcer胃十二指腸潰瘍☐Brain infarction脳梗塞 ☐Dyslipidemia脂質異常□Cancer癌（）☐Glaucoma緑内障☐Kidney disease腎臓疾患（）☐Prostatic hypertrophy前立腺肥大☐Liver disease肝臓疾患（）□Otherその他（）
Continued on Next Page

2021年1月版

1/2ページ外科ID:

2/2ページ

独歩・杖歩行・車椅子

紹介状あり CD-R(あり・なし) English/英語

Have you ever had surgery before?/手術歴はありますか？
□ No/いいえ

If you checked "Yes", write the history of your surgery.
/「はい」に☑した方は下に手術歴を書いてください。

□ Yes/はいDisease names
/疾患名

お薬

Name of your surgery/手術名When you had the surgery/手術をした時期

Hospital where you had the surgery/手術をした医療機関

Are you currently on any medication? /現在、飲んでいる薬はありますか？
□ No/いいえ*If you answer "YES", show us your medication or a medicine pocketbook.
/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は、見せてください。

□ Yes/はいName of medications/お薬の名前How to take or use your medication/飲み方・使い方①④②⑤③⑥□ No/ない□ Yes/ある□ Food(s)/食べ物:
Allergic Reactions/ 症状 (アレルギーAllergies/アレルギーの有無

たばこ

Do you smoke regularly? /習慣的に、たばこを吸いますか。
□ No/いいえ □ Yes/はいName of medications/お薬の名前How to take or use your medication/飲み方・使い方□ Medicine/薬:□ Others/その他:)□ Used to smoke/以前吸っていた

Cigarette consumption/喫煙量

Duration of smoking/喫煙期間

cigarettes/Day本/日Year when you stopped smoking/喫煙をやめた年

Year/年

Year/年Month/月*If you still have a smoking habit, leave a blank in the question about the year you stopped smoking.
/現在も喫煙を続けている方は、喫煙をやめた年は空欄のままにしておいてください。
お酒 Do you drink regularly? /習慣的にお酒を飲みますか。

□ No/いいえ□ Yes/はい□ Used to drink regularly/以前飲酒する習慣があった。

□ Beer/ビール

ml /Day/日□ Whisky/ウイスキーml /Day/日□ Japanese sake/日本酒

ml /Day/日□ Wine/ワイン

ml /Day/日□ Other(s)/その他

ml /Day/日

宗教 Do you have religion? /宗教はありますか？

□ No/いいえ□ Yes/はい ()転倒 Risk for falls/ 転倒の危険度の危険度

Have you ever fallen within 3 months?
/3ヶ月以内に転んだことはありますか？
Do you have orthoses on your feet?
/足に装具をつけていますか？
Do you use a cane or walker?
/杖や歩行器を使っていますか？
Do you use a wheelchair?
Risk of Falls/車椅子を使っていますか？
転倒の危険度 Do you feel dizziness?
/ふらつきはありますか？
Did you take eye drops to widen your pupil in eye exam today?
/本日眼科検査で瞳を広げる目薬をしましたか？
Do you have an attendant?
/付き添いはいますか？
Did you drive your own car, bicycle or motorcycle when you came tothe hospital? /来院時ご自分で車、自転車、オートバイの運転をしてきました□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい(Cane杖・Walker歩行器)□NOいいえ □Yesはい(Cane杖・Walker歩行器)□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□NOいいえ □Yesはい□ I want to have an interpreter if an interpreter service is available./通訳がある場合は、通訳を付けてほしい。

2021年1月版

2/2ページ