戸田市訪問型サービス（独自）サービスコード表 【令和３年１０月版】
サービスコード種類項目

サービス内容略称

算定項目

Ａ２1111 訪問型独自サービスⅠ

Ａ２2111 訪問型独自サービスⅠ日割

Ａ２1211 訪問型独自サービスⅡ

Ａ２2211 訪問型独自サービスⅡ日割

Ａ２1321 訪問型独自サービスⅢ

Ａ２2321 訪問型独自サービスⅢ日割

訪問型サービス費（独自）（Ⅰ）
訪問型サービス費（独自）（Ⅱ）
訪問型サービス費（独自）（Ⅲ）

Ａ２6001 訪問型独自サービス同一建物減算

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

Ａ２

8000 訪問型独自サービス特別地域加算

Ａ２

8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割

Ａ２8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算

Ａ２8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割

Ａ２8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２Ａ２81114001
4003
4002
6269
6270
6271
6273
6275
6278
6279

訪問型独自サービス中山間地域等提供加算日割

戸田市
合成単位数

算定単位

事業対象者・要支援１・要支援２（週1回程度）

1,176単位

1,176 1月につき事業対象者・要支援１・要支援２（週1回程度）

39単位

事業対象者・要支援１・要支援２（週2回程度）

2,349単位

39 1日につき2,349 1月につき事業対象者・要支援１・要支援２（週2回程度）

77単位

要支援２（週2回を超える程度）

3,727単位

要支援２（週2回を超える程度）

123単位

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

初回加算
訪問型独自サービス初回加算
訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ 生活機能向上連携加算
訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ
訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ
訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等特定処遇改善加算
訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

所定単位数の 10％減算

123 1日につき1月につき所定単位数の 15％加算

1月につき所定単位数の 15％加算

1日につき所定単位数の 10％加算

1月につき所定単位数の 10％加算

1日につき所定単位数の1月につき所定単位数の生活機能向上連携加算Ⅰ
生活機能向上連携加算Ⅱ(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

77 1日につき3,727 1月につき5％加算

5％加算
200単位加算
100単位加算
200単位加算
200単位加算
所定単位数の137/1000 加算
所定単位数の100/1000 加算
所定単位数の55/1000 加算（3）で算定した単位数の 90％ 加算（3）で算定した単位数の 80％ 加算
所定単位数の63/1000 加算
所定単位数の42/1000 加算

1日につき200 1月につき100200

戸田市通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード種類項目【令和３年１０月版】

戸田市

サービス内容略称

Ａ６1111 通所型独自サービス１

Ａ６1112 通所型独自サービス１日割

Ａ６1121 通所型独自サービス２Ａ６1122 通所型独自サービス２日割

Ａ６8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ６8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割

Ａ６6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算

Ａ６6105 通所型独自サービス同一建物減算１Ａ６

合成
単位数

算定項目
1,672単位事業対象者（週１回程度）・要支援１

55単位

55 1日につき3,428単位
113単位

3,428 1月につき113 1日につき所定単位数の 5％ 加算

1月につき通所型サービス費（独自）
要支援２

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

算定単位

1,672 1月につき所定単位数の 5％ 加算

1日につき若年性認知症利用者受入加算

240 単位加算

240 1月につき事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サー 事業対象者（週１回程度）・要支援１
ビス（独自）を行う場合事業対象者（週２回程度）・要支援２

376単位減算-376

6106 通所型独自サービス同一建物減算２752単位減算-752

Ａ６5010 通所型生活向上グループ活動加算

生活機能向上グループ活動加算

100単位加算

100Ａ６5002 通所型独自サービス運動器機能向上加算

運動器機能向上加算

225単位加算

225Ａ６6116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算

栄養アセスメント加算

50単位加算50Ａ６5003 通所型独自サービス栄養改善加算

栄養改善加算200単位加算

200Ａ６5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ（1）口腔機能向上加算（Ⅰ）

150単位加算

150Ａ６5011 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ（2）口腔機能向上加算（Ⅱ）

160単位加算

160Ａ６5006 通所型複数サービス実施加算Ⅰ１

運動器機能向上及び栄養改善

480単位加算

480Ａ６5007 通所型複数サービス実施加算Ⅰ２480単位加算

4805008 通所型複数サービス実施加算Ⅰ３

選択的サービス複数 （1）選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）
実施加算

運動器機能向上及び口腔機能向上

Ａ６

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算

480Ａ６5009 通所型複数サービス実施加算Ⅱ（2）選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算

700Ａ６5005 通所型独自サービス事業所評価加算

120単位加算

120Ａ６6011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１

Ａ６6012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２

Ａ６6107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１

Ａ６6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２

Ａ６6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ１

Ａ６6104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ２

Ａ６4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ 生活機能向上連携加算

Ａ６4002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ１Ａ６4003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ２

Ａ６6200 通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ 口腔・栄養スクリーニング加算

Ａ６6201 通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ

Ａ６Ａ６6311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算 科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算
6100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の59/1000 加算

Ａ６6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の43/1000 加算

Ａ６6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

Ａ６6113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の90％ 加算

Ａ６6115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の80％ 加算

Ａ６6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ

Ａ６6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

口腔機能向上加算

事業所評価加算
サービス提供体制強化加算（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

事業対象者（週１回程度）・要支援１

88単位加算88

事業対象者（週２回程度）・要支援2

176単位加算176

事業対象者（週１回程度）・要支援１

72単位加算72

事業対象者（週２回程度）・要支援2

144単位加算144

事業対象者（週１回程度）・要支援１

24単位加算24

事業対象者（週２回程度）・要支援2

48単位加算48

100単位加算100

200単位加算200

100単位加算100（1）栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（6月に1回を限度）

20単位加算（2）栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（6月に1回を限度）

5単位加算

20 1回につき5 1回につき（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月を１回を限度）（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）
運動器機能向上加算を算定している場合

介護職員等特定処遇改善加算

40単位加算所定単位数の23/1000 加算(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の12/1000 加算(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の10/1000 加算

40 1回につき1月につき定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６8001 通所型独自サービス１・定超Ａ６8002 通所型独自サービス１日割・定超Ａ６8011 通所型独自サービス２・定超Ａ６8012 通所型独自サービス２日割・定超

合成
単位数

算定項目
1,672単位事業対象者（週１回程度）・要支援１

55単位

通所型サービス費（独自）3,428単位事業対象者（週２回程度）・要支援２

定員超過の場合
× 70％

113単位

算定単位

1,170 1月につき39 1日につき2,400 1月につき79 1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６9001 通所型独自サービス１・人欠

Ａ６9002 通所型独自サービス１日割・人欠Ａ６

9011 通所型独自サービス２・人欠

Ａ６9012 通所型独自サービス２日割・人欠

合成
単位数

算定項目
事業対象者（週１回程度）・要支援１
通所型サービス費（独自）
事業対象者（週２回程度）・要支援２

1,672単位
55単位
3,428単位
113単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

算定単位

1,170 1月につき39 1日につき
2,400 1月につき79 1日につき戸田市介護予防ケアマネジメント費用コード表
サービスコード
種類

項目

ＡＦ
ＡＦ
ＡＦ
ＡＦ

1001
1002
1005
1006

費用コード略称
ケアマネジメントＡ
ケアマネジメントＡ初回
ケアマネジメントＡ委託連携
ケアマネジメントＡ初回委託連携

戸田市【令和３年１０月版】
算定項目
ケアマネジメント費
ケアマネジメント費＋初回加算
ケアマネジメント費＋委託連携加算
ケアマネジメント費＋初回加算＋委託連携加算

合成
単位数

算定単位

438 1月につき738
738
1,038