介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
平成 30 年 10 月 16 日
平成 30 年 8 月 27 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた みのやま病院 様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
１．労働環境への配慮
有給休暇は申請すれば取得しやすい状況であると職員ヒアリングでも確認しました。取得率の管理や職員の就業状況の把握は人事部で担当していました。育児・介護休業の規程を整備し取得もしていました。また、リフト車や腰痛ベルトを貸与して職員の負担軽減につなげていました。さらに、管理者が年２回職員と面談し就業についての意向や希望等を聞き取り、職員のキャリアアップや人員配置に配慮しておられることで職員の安心ややりがいにつながっていました。
特 に 良か った 点と そ の理由（※）

２．感染症の対策及び予防法人の感染症の研修に参加し、その内容を職員に伝達研修していました。
また、不参加の職員には研修の DVD を見て、レポートの提出を求めるなどして周知することで感染症予防に努めていました。
３．その他
満足調査結果から利用者の希望でリハビリ機器を増設したことより、利用者はリハビリの際の待ち時間が無くなったことや職員の対応やサービスに満足されていることがヒアリングでも確認できました。さらに、リハビリの終了に合わせて、その後に利用可能な介護サービス等の紹介もされていました。
１．管理者のリーダーシップの発揮
管理者は事業所の会議に参加し職員と意見交換をいていましたが、管理者

特 に 改善 が望 まれ る 点とその理由（※）

自らの行動が職員から信頼を得ているか把握評価する仕組みがありませんでした。
２．業務マニュアルの作成
業務マニュアルは作成していましたが、見直しの基準がなく、また見直し

介護サービス第三者評価事業
に際して苦情や顧客満足度調査分析・事故防止策の具体案が反映される仕組みもありませんでした。
３．災害発生時の対応
災害時の対応マニュアルを整備し、年２回消防災害訓練を実施していました
が、災害時の対応について地域との連携を意識したマニュアルはありませんでした。
４．意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
苦情相談対応マニュアルを整備し、苦情に対しては迅速に対応され記録もしていましたが苦情等やその改善状況について公開されていませんでした。

１．管理者のリーダーシップの発揮
上司が部下を評価する一方通行の評価でなく上司が部下に信頼を得ているか評価する仕組みを整備されることで、さらにお互いの信頼関係が深まり風通しの良い働きやすい職場になるのではないでしょうか。年１回職員満足度調査を実施されているので、その中で具体的な評価も合わせて実施されてはいかがでしょうか。
２．業務マニュアルの作成マニュアルの見直しの基準を定め、年１回事業所の会議で満足度調査や意見・苦情の対応の結果等を反映した見直しをすることで、現状に即した活きたマニュアルなるのではないでしょうか。
具体的なアドバイス
３．災害発生時の対応
自然災害発生時に職員だけで対応する場合、人員に関して不十分な状況が予想されます。そのため、地域と連携した避難体制があることは重要なことです。災害発生時に地域とどのように連携を取っていくのか、どのような受け入れが可能か等を地元自治会等と検討されてはいかがでしょうか。
４．意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
ホームページや機関紙、事業所内の掲示等により、苦情の内容及び改善状況について個人情報を考慮して公開されることで、利用者や家族からの信頼がさらに深まるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2612900973
みのやま病院

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）通所リハビリテーション

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防通所リハビリテーション

訪問調査実施日

一般社団法人京都府介護福祉士会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

平成30年9月21日

評価項目

評価結果
自己評価

第三者
評価AAAAⅠ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人
1 の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意2
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

（評価機関コメント）

1.理念は事業所のフロアに掲示し朝礼で唱和、職員ハンドブック（全員配布）に記載して周知に努めていました。また、利用者や家族には契約時の説明や法人広報紙（年４回発行）に掲載して配布することで周知と理解に努めていました。
2.法人全体の会議（理事会・部長会・経営会議・主任会議・幹部会議）や毎月の事業所の会議を開催し、職員の意見を反映した案件別の意思決定の仕組みがありました。また、業務分掌規程により職務の権限や業務を明確にしていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

B

A

A

3.法人全体の事業計画を策定し、法人の目標や各事業所の具体的な数値目標等が盛り込まれた上で平成３３年度までの中期目標は定められていましたが、長期目標はありませんでした。
4.事業所のカンファレンスにより、法人の事業計画に沿って採算性の向上や適切な運営等に具体的な取り組み課題を明確にした事業計画を策定して、年度末に評価を実施していました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AB

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AB

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA

（評価機関コメント）

5.事務長が法令遵守の研修に参加して管理者に伝達しており、４月には法令遵守についての法人の研修を開催していました。また、必要な関係法令集がいつでも閲覧できる状態でしたが、把握すべき法令のリスト化されたものはありませんでした。
6.管理者は事業所の会議に参加し職員と意見交換をしていましたが、管理者自らの行動が職員から信頼を得ているか把握評価する仕組みがありませんでした。
7.管理者は事業所内で勤務し、不在の時は携帯電話を所持することで報告を受け、業務日誌や申し送りノートにて業務の実施状況を把握していました。緊急時の連絡網を整備し掲示していました。

大項目

中項
目

通番

評価項目

8

継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ小項目

評価結果
自己評価

第三者
評価

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

B

B

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保（評価機関コメント）

8.必要な人材確保の基本方針は法人の「応募者の採用時基準」に明示し、有資格者や経験者を優先して採用していました。人員の配置などは法人人事部で検討していました。採用後の資格取得支援として初任者研修や喀痰吸引研修の受講費用の支援をしていました。
9.法人で新任・中堅職員、リーダー、主任と段階的な研修体制を整備し、毎月の法人や職場内研修（人権、プライバシー、感染症対策等）も開催していました。
10.臨床実習指導マニュアル（実習受け入れの基本姿勢や受け入れのマニュアルが整備されたもの）を策定し、理学療法士や作業療法士の実習受け入れをしていましたが、実習指導者に対する研修が実施されていませんでした。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労AA働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12AA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11.有給休暇は申請すれば取得しやすい状況であるとヒアリングでも確認しました。取得率の管理や職員の就業状況の把握は人事部で担当していました。育児・介護休業の規程を整備し取得もしていました。また、リフト車や腰痛ベルトを貸与して職員の負担軽減につなげていました。
（評価機関コメント）
12.法人の医師によるメンタルヘルスの相談体制があり、職員にも掲示により周知していました。法人が入会する福利厚生クラブで旅行費用等の補助を受けることができる仕組みがありました。また法人の費用負担による新年会を開催していました。ハラスメントの規程も整備していました。休憩室は食堂を兼ねたゆとりのある環境でした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開

13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

B

B

AA

13.ホームページの公開や広報紙を利用者や地域の関係機関に配布し、事業所内に地域の情報を掲示していましたが、情報の公表制度についての開示はされていませんでした。
14.法人主催の各種疾患に関する健康教室（年５回開催）や市民公開講座などに参画していました。健康教室では参加者の医療や介護についての相談も実施し、地域のニーズの把握に努めていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者
評価A

A

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

15.ホームページ・パンフレットで事業所情報を提供していました。また見学者やお試し利用の方は体験依頼書により受付し、体験評価表に記録していました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

BB

16.重要事項説明書・契約書を用いてサービス内容の説明や料金・保険外のサービスについて説明し同意を得ていましたが、成年後見制度などの活用を推進する仕組みがありませんでした。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアAA
セスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18
A
Aて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照A
Aる意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20BBる。の見直し
17.リスク・リハビリ・認知症状・痛み・生活の項目に分かれたアセスメントシー
トを用い、３か月ごとに実施していました。
18.本人・家族の希望を尊重したリハビリ計画書を作成していました。契約時や担当者会議には本人・家族が参加し目標を設定していました。
（評価機関コメント）
19.必要時、主治医や看護師と意見交換を行い、その内容を記録し、計画書に反映していました。例えば装具の作成などについて介護支援専門員や他の事業所に報告や相談をしていました。
20.３か月に１回計画書の見直し、変更をしていましたが、変更する基準が明文化されていませんでした。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21.法人の医師が事業所の利用者の健康状態を把握するため、定期的な問診などしていました。また関係機関のリストを作成し、入退院時のカンファレンスに参加するなど連携していました。

(5)サービスの提供業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

A

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

AA

2325

（評価機関コメント）

22.業務マニュアルは作成していましたが、見直しの基準がなく、また見直しに際して苦情や顧客満足度調査分析・事故防止策の具体案が反映される仕組みもありませんでした。
23.サービス提供時の状況を個別カルテに記載し、記録の取扱いに関する規程を定め、廃棄については永久保存としていました。また、個人情報保護に関する勉強会も実施していました。
24.朝礼・終礼時に申し送りノートを用い職員間で情報共有し、事業所会議（月１回）を開催しサービス提供やリハビリの実施状況など検討していました。
25.連絡帳の記載や送迎時の家族との面談で情報交換をし、必要に応じ電話連絡をしていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）AAAA

26.感染管理マニュアルを整備し、研修を年２回実施していました。欠席者にはDVDを配布しレポートを提出していました。
27.事業所内は整理整頓されて、清掃は毎日外部委託で実施し清掃点検報告の提出がありました。業務終了後は環境除菌洗浄剤を用いていました。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にAA１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防
29A
A止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30B
B以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.事業所で一次救命処置の勉強会を毎年実施し、法人の二次救命処置の講習コー
スに各職員が順次受講することで事故や緊急時に備えていました。
29.事故・ヒヤリハット報告書を作成していました。分析、原因の特定、解決策や（評価機関コメント）
マニュアルの見直しについて会議で検討し、実施していました。
30.災害時の対応マニュアルを整備し、年２回消防災害訓練を実施していました
が、災害時の対応について地域との連携を意識したマニュアルはありませんでした。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者
評価

A

A

A

A

AA

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

31.虐待防止や身体拘束禁止についての研修を実施し、日々のカンファレンスで検討することで利用者の尊厳を大切にしたサービス提供に努めていました。
32.プライバシー保護に関する勉強会を実施し、職員に周知徹底を図っていました。
33.サー
ビス提供地域外の申し込みを断る以外は基本的にすべて受入れをしていました。利
用を断わるケースについても地域のデイサービスや医療保険のリハビリ等を紹介していました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

BB

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

B

B（評価機関コメント）

34.意見箱を設置し利用者満足度調査（年１回）の中で意見や要望を収集していました。また、送迎時や電話等で利用者や家族から意向を聞き取っていましたが、定期的に利用者個別の意見を聞く機会はありませんでした。
35.苦情相談対応マニュアルを整備し、苦情に対しては迅速に対応し記録もしていましたが、苦情等やその改善状況について公開していませんでした。
36.苦情・相談の窓口担当者を掲示し、外部の相談窓口も重要事項説明書に記載していました。外部の人材による利用者の相談の機会がありませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37（評価機関コメント）

BA

B

A

B

A

37.満足度調査を実施し、事業所会議で分析検討会をしていました。さらに、結果を前年度との比較検討することでサービスの質の向上に役立ていました。調査結果から利用者の希望でリハビリ機器を増設していました。
38.法人内他事業所との合同会議を介護福祉士は月１回、リハビリ役職者は週１回定期的に行い、情報収集や事業所の取り組みを比較検討しサービスの向上に役立ていました。
39.年度当初に利用者満足度の向上やスタッフの育成の取り組み課題を設定し、年度末に評価をしていました。