※下書き用紙に表示している内容は2020年１月現在のものであり、実際の表示とは異なる場合があります※2020年度

スカラネット入力下書き用紙【貸与奨学金のみ申込み用】（大学・短期大学・専修学校専門課程）
貸与奨学金のみを申し込む際の「スカラネット入力下書き用紙」です。
在学している学校が確認大学等（給付奨学金対象校）であり、給付奨学金と貸与奨学金の両方の申込みを希望する場合は、給付奨学金案内に挟み込まれている「スカラネット入力下書き用紙【給付奨学金（貸与併用申込み）用】」を使用してください。
インターネットによる奨学金申込み（スカラネット）にあたっては、「奨学金を希望する皆さんへ」（以下「奨学金案内」）を熟読し、申込内容を保護者（親権者又は未成年後見人）と相談して決めてください。
「奨学金案内」及び以下の注意事項を参照してこの下書き用紙に記入し、間違いがないことを確認した
上で日本学生支援機構のスカラネット用ホームページにアクセスして入力してください。入力が完了すると、｢奨学金申込情報一覧」が表示されますので、内容を再確認し、画面を印刷するなどして、保管してから「送信」ボタンを押してください。なお、「送信」ボタンを押した後に内容を訂正することはできません。
氏

名

学籍番号

受

付

番

学部・学科・分野

入力が完了し「送信」ボタンを押した後に、受付番号が画面に表示されます。マイナンバー提出書にも記入する必要があるため、必ず記入しておいてください。

号ー

入力の際に必要な項目です。
学校の担当者に必ず正しい名称を確認してください。

ー【スカラネット入力の際に、手元に用意する書類】
以下の3点は、必ず手元に用意してください。
・学校から受け取った識別番号（ユーザーIDとパスワード）
・奨学金振込口座（本人名義）の通帳などのコピー（本冊子 15 ページに貼り付けてください。）
・マイナンバー提出書（緊急採用・応急採用の申込みを除く）

スカラネット用ホームページアドレス（URL）https://www.sas.jasso.go.jp/
受付時間８：00～25：00（最終締切日の受付時間は８：00～24：00 ）※受付時間を過ぎると画面が強制終了します。余裕をもって入力できるよう、
入力開始時間には注意してください。（入力時間の目安：30分～１時間）【スカラネット入力内容記入欄】※インターネットで申し込む際は、「奨学金案内」39ページ「文字入力」を参照して文字を入力してください。
ログイン
あなたの識別番号（ユーザ ID とパスワード）を入力して、下の「ログイン」ボタンを押してください。
（注）パスワード入力の際は全角・半角、大文字・小文字の区別をします。
ユーザ ID

パスワード

パスワードはスカラネット入力時は黒丸記号での表示になります。入力がエラーになる場合は、入力した文字を目で見て確認できるよう、最初にユーザID欄に入力し、それをコピーして貼り付けてみてください。

「確認書兼同意書」の提出※大学等定期採用で給付奨学金を申込む場合は、「確認書兼同意書」を「給付奨学金確認書」に、「貸与申込条件等」を「給付申込条件等」に読み替えてください。
あなた（あなたが未成年（20歳未満）の場合は、あなたと親権者または未成年後見人）は、「確認書兼同意書」に記載されている次の内容を確認・承認したうえで、署名・押印した「確認書兼同意書」を提出しましたか。
・

貸与申込条件等

・

個人信用情報の取扱いに関する同意条項※「個人信用情報の取扱いに関する同意条項」には、延滞するとあなたの個人情報が個人信用情報機
関に登録される等、重要な内容が記載されています。
〇提出しました。

「提 出 し て い ま せん。」を 選 択 した
場合はスカラネットの次の画面へ進むことができません。
学校に「確認書兼同意書」を提出した後、再入力してください。
規定等の表示を行わないと、次の画面へ進むことができません。

〇提出していません。
下の「規定等を表示」ボタンを押して規定等（保証委託約款を含む）を確認し、了承する場合のみ、申込を行ってください。
規定等を表示※規定等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。

了承します

次の画面に進みます。下の「次へ」ボタンを押してください。

次へ「了承します」にチェックを入れな
いと、次の画面へ進むことができません。
規定等を表示し、「了承します」にチェックを入れると「次へ」ボタンを押すことができるようになります。

奨学金学種（学校）の選択
あなたはどの課程で奨学金を受けたいですか。

課程を選択してください。

課程：大学の場合の表示例＜奨学金学種（学校）の選択＞
あなたはどの課程で奨学金を受けたいですか。

課程を選択すると、申し込む奨学金を選択する画面が表示されます。
※この「下書き用紙」及び「奨学金案 内」で は、
（１）又 は（２）を 選択した場合について説明しています。

大学

申込む奨学金（1）,（2）または（3）を選択後、「次へ」ボタンを押してください。
（1）定期採用（１次又は２次）○

現在在学している大学での奨学金を申込むことができます。
家計急変が生じたことにより、給付奨学金を申し込む場合は、こちらを選択してください。

（2）緊急採用・応急採用（貸与奨学金のみ）○

過去１年以内に生計を維持している人が失職、破産、倒産、病気、死亡等又は火災、風水害等により家計急変が生じた人のみ申込むことができます。
学校で申込資格を確認してください。家計急変が生じたことにより、給付奨学金を申し込む場合は、「（1）定期採用（1次又は2次）」を選択してください。

（3）第二種奨学金（短期留学）○

国内の学校等に在籍中に海外の大学等へ短期留学する人は申込むことができます。
現在、日本学生支援機構の他の奨学金を貸与中の場合は、その奨学金の採用年度によって申込の条件が異なります。学校で申込資格を確認してください。

マイナンバー提出書情報「マイナンバー提出書」に印字されている申込IDとパスワードを入力して、下の「次へ」ボタンを押してください。
注 1）パスワード入力の際は全角・半角、大文字・小文字の区別をします。
注 2）「マイナンバー提出書」についての注意事項◆奨学金の申込みには、あなたとあなたの生計維持者（原則父母）のマイナンバーの届出が必要です。
◆「マイナンバー提出書」の提出先は学校ではありません。指定の送付先（日本学生支援機構）へ
あなたから直接送付してください。
◆この申込入力が完了した後は、「マイナンバー提出書」に必要事項を記入し必要な証明書類とあわせて、専用封筒を使って速やかに（この申込入力後１週間以内に）送付（提出）してください 。
申込ID
パスワード

※マイナンバー提出書の見本を表示します

定期採用の申込者だけがこの設問について入力します（緊急採用・応急採用の申込者は、採用後にマイナンバーを提出するためこの設問は表示されません）。
パスワードはスカラネット入力時は黒丸記号での表示になります。
入力がエラーになる場合は、入力した文字を目で見て確認できるよう、最初に申込ID欄に入力し、それをコピーして貼り付けてみてください。
なお、あなたのマイナンバー（個人番号）そのものはスカラネットには入力しません。この「下書き用紙」にもマイナンバー提出書に印字されている申込IDとパスワードだけを記
入 し 、 あ な た の マ イ ナ ン バー（個人番号）そのものは決して記入しないようにしてください。

見本を表示
2020年度の定期採用で使用するマイナンバー提出書に印字されている申込IDは「ZD20」で始まる10桁の英数字です。

マイナンバーの提出
マイナンバー提出書類の提出が遅れると採用が大幅に遅れたり、採用できなくなったりする場合があります。
スカラネット入力後１週間以内に郵送できるよう、必要な書類は事前に用意してください。
（マイナンバーの提出方法・具体的な確認書類の詳細については、配布している「マイナンバー提出書」のセットにて確認してください）

1/8

あなたが在学している学校が確認大学等（給付奨学金対象校）である場
合は、給付奨学金の内容を含んだ画面が表示されます。

Ａ－日本学生支援機構奨学金の案内
・第一種奨学金
無利息の奨学金で、特に優れた学生及び生徒で経済的理由により著しく修学困難な者に貸与します。

・

第二種奨学金利息付きの奨学金（在学中は無利息）で、第一種奨学金よりゆるやかな基準によって選考された者に貸与します。

緊急採用・応急採用の申込者は、緊急採用・応急採用の案内文が表示されます。

Ｂ－誓約欄
日本学生支援機構理事長 殿
私は貴機構奨学金の申込みにあたり、学校に提出した「確認書兼同意書」にしたがい、奨学生に採用決定後は速やかに「返還誓約書」を提出し、貸与が終了した後は滞りなく返還すること及び以下の申込み記
載事項については正しく記入することを誓約します。

誓約日

令和

年

月

日

姓

名

５文字以内

５文字以内

15文字以内15文字以内氏名（全角カナ）

生年月日（和暦）（半角数字）

年月

外字は使用しないでください。
（例） →吉、 →廣、祐→祐漢字氏名には「を｣｢ヲ」ともに入力できますが、カナ氏名に「ヲ」は入力できません。カナ氏名には代わりに「オ」と入力してください。

日生

<参考>
和暦
５
６
平成 ７
８
９

生年月日の入力を誤ると、正しく成年判定を行うことができませんので注意してください。

国籍

西暦
1993
1994
1995
1996
1997

和暦
西暦
10 1998
11 1999
平成 12 2000
13 2001
14 2002

○日本国籍

カナ氏名

※国籍が「日本国籍以外」を選んだ人は、在留資格の証明書類を学校へ提出する必要があります。
※在留資格が永住者又は特別永住者の場合は、在留期間（満了日）の入力は不要です。
在留資格

在留資格が「定住者」の場合、日本に永住する意思がありますか。

○はい

月

日

2/8

在学している学校が確認大学等（給付 奨 学 金 対 象 校）で あ る 場 合 は、Ｃ－奨学金申込情報 の「2.貸与奨学金を希望しますか。」で「希望します」を選択すると表示されます。

C－奨学金申込情報
1．あなたの希望する貸与奨学金を１つ選択してください。
（a）．第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。
○（1）第一種奨学金のみ希望します。

｢ 奨 学 金 案 内 」 27～ 28ペ ー ジ の 解説内容をよく確認し、希望する１つを選択してください。

○（2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。
○（3）第二種奨学金のみ希望します。
（b）．併用貸与を希望する人のみ記入してください。
○（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。
○（5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。
○（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。
○（7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。
（c）．現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。
○（8）第二種奨学金の貸与を受けていますが、第一種奨学金への変更を希望します。
○（9）第一種奨学金の貸与を受けていますが、第二種奨学金への変更を希望します。
○（10）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
○（11）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
上記（8）、（9）、（10）、（11）を選択した人は奨学生番号を記入してください。
奨学生番号
820

外国籍の人は奨学金案内６ページの表のとおり在留資格に制限があ
り ま す。必 ず在 留 資 格 を 在留カー
ド等で確認してください。
日 本 人 の 配 偶 者 等、永 住 者 の 配 偶
者 等 及 び 定 住 者 の 人 は、在 留 期 間（満 了 日）を 入 力 し て く だ さ い。在留資格が法定特別永住者又は永住者 の 場 合 は、在 留 期 間（満 了 日）の入力は不要です。

○いいえ※誓約日は以後訂正することができません。

（半角数字）（例：カオル！ カ ナ 氏 名 は、振 込 口 座 の 名 義
人氏名と同一であることが必要です。通帳の口座名義人氏名を必ず確認しながら入力してください。

国籍が「日本国籍以外」の場合、在留資格を選択してください。

年

キコウ

姓・名欄ともに、「スペース」は入力
しないでください（ミドルネームは
名とつなげて入力してください）。
（例）奨学 トーマス 太郎
→ 奨学
トーマス太

○日本国籍以外

在留期間（満了日） 西暦（半角数字４桁）

誓約日はスカラネット入力日としてください。ここで入力した誓約日を基準とし、成年判定を行います。
学生本人の本名を、全角漢字及び全角カナで入力してください。名前が長い場合は、入るところまで入力してください。（「奨学金案内」39ページ「文字入力」参照。）

氏名（全角漢字）（半角数字）

あなたが在学している学校が確認大学等（給付奨学金対象校）である場
合は、給付奨学金の内容を含んだ画面が表示されます。

04

999999）【既に第一種・第二種のどちらか一方を貸与中（又は貸与予定）の予約採用者又は短期大学・高等専門学校・専修学校から大学への編入学により第二種奨学金を継続する人へ】
今回の申込みでもう一方の奨学金を申し込み、奨学金の種類変更（第二種→第一種へ、又は第一種→第二種へ）を希望する場合は、以下のように入力してください。
○奨学生番号（620又は820から始まる奨学生番号）が決定している場合→（8）又 は（9）を 選 択 し、下 の奨学生番号欄に決定した奨学生番
号を入力する。
○奨学生番号（620又は820から始まる奨学生番号）が未決定の場合→（a）の（1）又は（3）を選択し、別途「変更希望」であることを学
校担当者へ申し出る。
（8）（9）を選択した人は奨学生番号を必ず入力してください。

【(10) 又は (11) を選択する人へ】①既に第一種・第二種のどちらか一方を貸与中の人、予約採用者、又は短期大学・高等専門学校・専修学校から大学への編入学により第二種奨学金を継続する人で、今回の申込みでさらにもう一方の奨学金を申し込み、併用貸与を希望する場合は（10）又は（11）を選択してください。予約採用又は大学への編入
学による継続貸与の奨学生番号（620 又は 820 から始まる奨学生番号）が未決定の場合、奨学生番号欄は入力不要です。
なお、併用貸与を受ける場合は併用貸与の学力基準（「奨学金案内」９ ページ参照）及び家計基準（収入・所得の目安は ６ ページ参照）を満たすことが必要です。
②希望する併用貸与への変更が不採用だった際に、現在貸与を受けている奨学金とは異なる種類の貸与奨学金への変更を希望する場合は、学校担当者へ申し
出てください。
（例）現在第一種奨学金の貸与を受けているが、併用貸与への変更を希望している。
併用貸与が不採用だった場合は、第二種奨学金への変更を希望している。

D－あなたの在学情報（2）学籍番号は半角英数字や半角ハイフン(-)
以外の文字を入力することができません。
学籍番号にそれ以外の文字が使われている場合、学校の指示に従ってください。

1．学校（1）あなたの学校名を確認してください。

（1）×× 大学

（2）あなたの学籍番号を記入してください。 （2）（半角英数字記号）（3）あなたの在学している学部（科）名を選択してください。 （3）（注）短期大学・専修学校に在学している方は学校の指示にしたがって選択してください。
（4）あなたは専攻科または別科に在学していますか。

（4）○いいえ（5）学年を記入してください。

○専攻科

○別科

（5）
（半角数字）

学年＜入学・卒業予定年月早（5）下記に掲載の＜入学・卒業予定年月早
見表＞
見表＞を参照し、卒業年月に合わせた実質学年を入力してください。編入学の場
合は編入した学年を入力してください。
（例）○２年次休学のため３年次へ進級できな
かった場合→２学年○３年次編入→３学年（6）昼夜課程を選択してください。
（6）○昼（昼夜開講含む）○夜○通年スクーリング○昼間スクーリング（7）現在通っている学校への入学について、次の①～③のうち該当するものを選択し、入学年月等を記入してください。
○①現在通っている学校の１年次に入学した。（同一校で転学部・科している場合を含む）→入学した年月：西暦（半角数字４桁）
年
月○②現在通っている学校の２年次以上の学年（課程）に、他の学校から編入学又は転学した。
（以下３つの年月を全て記入してください。）→現在通っている学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校へ入学した年月：
西暦（半角数字４桁）

年（6）通学課程の学生は「昼（昼夜開講含む）」
又は「夜」を選択してください。
（7）①～③から該当する1つを選択してください。

月→現在通っている学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校に在籍していた最終年月：
西暦（半角数字４桁）

年

月→現在通っている学校へ編入学又は転学した年月：
西暦（半角数字４桁）

年

月

編入学又は転学した人は、前に在学していた学校への入学年月等も入力が必要です。
なお、高等専門学校からの編入学又は転学の場合、前の学校の入学年月は高等専
門学校の4年次進級年月を入力してください。
（例）2018年4月にＡ短期大学に入学。2020年3月にＡ短期大学卒業後、2020年4月にＢ大学の3年次に編入学
・現在通っている学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校へ入学した
年月：2018年4月（Ａ短期大学の入学年月）
・現在通っている学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校に在籍していた最終年月：2020年3月（Ａ短期大学の卒業年月）
・現在通っている学校へ編入学又は転学した年月：2020年4月（Ｂ大学へ編入学した年月）○③現在通っている学校の２年次以上の学年（課程）に、他の学校から編入学又は転学した（編入学又は転学の前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある）。
（以下５つの年月を全て記入してください。）【１回目の編入学】→２回目の学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校へ入学した年月：
西暦（半角数字４桁）

年

月→２回目の学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校に在籍していた最終年月：
西暦（半角数字４桁）

年

月→２回目の学校へ編入学又は転学した年月：
西暦（半角数字４桁）
年
月【２回目の編入学】→現在通っている学校へ編入学又は転学する前に在学していた学校に在籍していた最終年月：
西暦（半角数字４桁）→現在通っている学校へ編入学又は転学した年月：
西暦（半角数字４桁）

年

月

年

月

短期大学の専攻科に在学している人は、以下の年月を入力する設問になります。
・専攻科に入学する前に通っていた学校へ入学した年月・専攻科に入学する前に通っていた学校に在籍していた最終年月
・専攻科に入学した年月（8）あなたの正規の卒業予定年月を記入してください。
（8）西暦（半角数字４桁）（9）あなたの正規の修業年限を記入してください。

年（9）（半角数字）

月卒業 予定年か月

緊急採用・応急採用に申し込む場合は、入学年月のみを入力する設問となります
ので、現在在籍している課程の1年次に入学した実際の年月（在学している学校に編入学又は転学した人は、編入学又は転学する前の学校の1年次に入学（高等専門学校からの編入学又は転学の場合は、高等専門学校の4年次進級）した実際の年月）を入力してください。

＜入学・卒業予定年月早見表＞
2020年４月現在 １年生
修業年限 入学年月 卒業予定年月
２年
2022/3３年
2023/3
４年
2020/42024/3５年
2025/3６年
2026/32020年４月現在 ２年生
修業年限 入学年月 卒業予定年月
2021/3２年
2022/3３年
2019/42023/3４年
2024/3５年
2025/3
６年

2020年４月現在 ３年生
修業年限 入学年月 卒業予定年月
2021/3３年
2022/3
４年
2018/42023/3５年
2024/3
６年

2020年４月現在 ４年生
修業年限 入学年月 卒業予定年月
４年
2021/3５年
2017/42022/3６年
2023/3※長期履修学生について
長期履修学生（「奨学金案内」14ページ参照）については、原則として奨学金を受けることのできる期間は通常課程の標準修業年限に相当する期間のみとなります。この場合、卒業予定年月は通常課程の卒業予定年月を、修業年限は通常課程の標準修業年限を記入のうえ、学校担当者へ申し出てください。
（2020年４月入学者の例）
通常課程の標準修業年限は２年・卒業予定年月は2022年３月
３年かけて履修し2023年３月が卒業予定年月となる長期履修学生⇒卒業予定年月は2022年３月・修業年限は２年０ヵ月と入力してください。
なお、第二種奨学金の場合は、採用後に所定の手続きを行うことによって学則に定める「長期履修課程の修業年限の終期まで」貸与を延長することができます。詳しくは、学校に相談してください。

（4）専修学校は、「あなたは、上級学科に在学していますか。」という設問が表示されます。
学校からの指示がない限り（4）は「いいえ」を選択してください。

参考（8）通常は正規の卒業予定年月を入力します。
例えば新入生で２年課程の人は2022年３
月になりますが、過去に休学や留年をしたことがある人は、入学当初の卒業予定
ではなく、今現在の卒業予定期を入力し＜入学・卒業予てください（左に掲載の＜入学・卒業予
定年月早見表＞
定年月早見表＞を参照してください
なお、年度途中修了など特別な事情により、卒業月が３月以外になる学部・学科に在籍する場合は学校に確認してください。
（9）「修業年限」とは、あなたの学部・学科
が何年課程のものかという意味です。
※現時点からあと何年通うかという意味
ではありません。入力間違いをしないよう注意してください。
（例）○４年課程の３年次に在学（編入）する
人の修業年限は４年。
○２年課程に在学し、１年次の途中で申し込む人の修業年限は２年（1.5年ではありません）。

郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所１」に自動表示されますので、2020年４月時
点（秋以降に募集があり奨学金を申し込む場
合は2020年10月時点）で通学しているキャン
パスの住所を選択してください。自動表示されない場合は郵便局ホームページから住所をもとに郵便番号を検索し、本画面に入力してください。
「住所２」には、「住所1」で選択した住所以降
を、番地等が重複しないように入力してくだ
さい。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照。

（10）あなたが通学するキャンパスのある住所を入力してください。
※郵便番号を入力して「住所検索」ボタンを押しても住所が自動入力されない場合は、郵便局ホームページから住所をもとに郵便番号を検索し、本画面に入力してください。
（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）
住所 2（番地以降）（全角文字）（11）あなたの通学形態を選択してください。
※社会的養護を必要とする人が、児童養護施設等や里親等のもとから通学している場合
は、「自宅通学（またはこれに準ずる）」を選択してください。
※社会的養護を必要とする人が、児童養護施設等や里親等のもとを離れて通学する場合
は、学校までの通学距離・時間等に関わらず「自宅外通学」を選択し、下記設問にて⑤及び「支障が生じる」を選択のうえ、支障が生じる理由の入力欄に「施設等・里親等のもとを離れて生活している」旨を入力してください。
※給付奨学金を希望する人が「自宅外通学」を選択した場合は、生計維持者（原則父母）と別居しており、かつ学生等本人の居住に係る家賃が発生していることの証明書類（アパートの賃貸借契約書のコピー等）の提出が必要です。
○自宅通学（またはこれに準ずる）

2020年４月時点（秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は2020年10月時点）での状況に基づき選択してください。
自宅外通学とは、あなたが生計維持者のもとを離れて生活し、かつ あなた本人の居住に係る家賃が発生している状態のことをいいます。また、「自宅外通学」の月額を選択する
場合、（11）の①～⑤いずれかの要件に該当する必要があります。いずれにも該当しない場合は「自宅通学（またはこれに準ずる）」
を選択してください。
ただし、社会的養護を必要とする人で児童養護施設等から離れて生活しており、居住に係る家賃が発生している人については、※２つ目の記述にしたがってください。

○自宅外通学

上記で「自宅外通学」を選択した人にお聞きします。
「自宅外通学」が適用される要件は、次のとおりです。あなたが該当するもの全てを選択してください。
いずれにも該当しない場合は、「自宅通学（またはこれに準ずる）」を選択し直してくだ
さい。
□ ①実家（生計維持者いずれもの住所）から大学等までの通学距離が片道60キロメー
トル以上□ ②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上□ ③実家から大学等までの通学費が月1万円以上□ ④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であって、通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当たり1本以下□ ⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難である場合「自宅通学（またはこれに準ずる）」を選択した
場合は、入力不要です（ボタンを押すことはできません）。
・「自宅外通学」を選択した場合は入力が必要になります。2020年４月時点（秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は2020年10月時点）から現在までお住まいの住所を入力してください。
・郵便番号を郵便局ホームページ等で住所をもとに事前に確認してください。
郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所1」に自動表示されますので、お住まいの住所を選択してください。
「住所2」には、「住所1」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照

上記で「⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難」と答えた人は、実家から通学した場合、学業継続に支障が生じますか。
○支障が生じる○支障が生じない

上記で「支障が生じる」と答えた人は、支障が生じる理由を以下に記入してください。

「自宅外通学」となるあなたの現住所を入力してください。
（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）

在学している学校が確認大学等（給付奨学金対象校）ではない場合、「あなたが在学する学校
は、給付奨学金の対象外のため入力の必要はありません。」と表示されます。

住所 2（番地以降）（全角文字）

E－奨学金給付額情報
貸与奨学金のみ希望する方は、入力の必要はありません。

入
学
年
度
（
入
力
し
た
入
学
年
月
）
に
よ
り
選
択
で
き
る
月
額
が
異
な
り
ま
す

入学年度によって、適用される貸与月額が異なります。
また、専修学校（専門課程）のうち、独立行
政法人及び地方独立行政法人が設置する専修学校は「国・公立」の月額が適用されます。
プルダウンリストから希望する月額を選択してください。

F－奨学金貸与額情報
1．第一種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を1つ選択してください。

（1）【2018年度以降入学者(2018年4月以降の入学年月を入力した人)の貸与月額】
大学

区分
国・公立
月額
の種類
最高月額

私立

国・公立

私立

自宅

自宅外

自宅

自宅外

自宅

自宅外

自宅

自宅外

4万5千円

5万1千円

5万4千円

6万4千円

4万5千円

5万1千円

5万3千円

6万円

5万円
最高月額
以外の月額

⇒

4万円

4万円

4万円

3万円

3万円

3万円

3万円

2万円

2万円

2万円

2万円

5万円
4万円

4万円

4万円

3万円

3万円

3万円

3万円

2万円

2万円

2万円

2万円

最高月額を選択した人は、以下の質問に答えてください。
貸与月額○○円は一定の条件を満たした場合のみ貸与を受けられる月額です。
条件を満たさなかった場合に希望する月額を選択してください。

最高月額を利用するためには、併用貸与の家計基準を満たしていることが必要です。
それぞれの月額を利用できる収入・所得金額の目安は ｢奨学金案内」の６ページを参照してください。
春 の 定 期 採 用 で 採 用 さ れ る と、第一種奨学金の貸与始期は2020年4月 と な り ま す（入 学 年 度 に よ り ません）。
自宅外通学の場合でも、自宅月額を選択することができます（入学年度によりません）。

最高月額が認められなかった場合に希望する月額を上表の最高月額以外の月額から選択してください。

2017年度以前入学者は、最高月額の選択の制
限はありません。

【2017年度以前入学者(2018年3月以前の入学年月を入力した人)の貸与月額】

入
学
年
度
（
入
力
し
た
入
学
年
月
）
に
よ
り
選
択
で
き
る
月
額
が
異
な
り
ま
す

大学
国・公立

私立

国・公立

私立

自宅

自宅外

自宅

自宅外

自宅

自宅外

自宅

自宅外

4万5千円

5万1千円

5万4千円

6万4千円

4万5千円

5万1千円

5万3千円

6万円

3万円

第一種奨学金を希望する人は、返還方式を選択できます。「奨学金案内」17ページを確認のうえ、どちらかを選択してください。

3万円

過去に同じ学種で第一種奨学金を受けたことがある人は「はい」を選択してください。

（2）あなたの希望する返還方式を選択してください。
（注）所得連動返還方式を希望する場合、保証制度は「機関保証」になります。
（2）○所得連動返還方式（3）第一種奨学金の再貸与を希望しますか。

○定額返還方式（3）○はい○いいえ「はい」と答えた人はこれまでに今回申込と同一学種で貸与を受けた第一種奨学金の奨学生番号を記入してください。
奨学生番号（半角数字）
第一種奨学金の再貸与を希望する人は、再貸与の制度を確認し、同意する場合のみ、申込を行ってください。

第一種奨学金の再貸与制度とは？
過去に第一種奨学金の貸与を受けた人が、同じ学種（大学、短期大学、専修学校等）で再
度新たに第一種奨学金の貸与を受けることができる制度です。詳しくは「奨学金案内」の14
ページを参照してください。

Fー奨学金貸与額情報 直上の（3）で「はい」と答えた人に表示されます。

（注）制度等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。
再貸与の制度を表示同意します（4）あなたは「地方創生枠推薦者」ですか。
（4）○はい○いいえ「はい」と答えた人は、推薦者決定に際して、奨学金申込時に入力するよう指示された番号を入力してください。
（半角数字）「地 方 創 生枠推 薦者」とは、地 方 公共 団体と地元産業界が協力し、将来の地域産業の担い手となる学生等を応援する取組みとして、基金を設置した地方公共団体（基金設置団体）から推薦された人です。各都道府県において100名を上限として推薦されています。
基金設置団体から「地方創生枠」としての推薦を受 けてい な い 人は、「い いえ」を 選択して次に進んでください。

2．第二種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。
２万円
８万円

３万円
９万円

４万円
10万円

５万円
11万円

プルダウンリストから希望する月額を選択してください。

（1）

６万円
12万円

７万円

（2）あなたは私立大学の医学・歯学・薬学・獣医学課程に在学していますか。
（2）○はい○いいえ（3）「はい」と答えた人でかつ12万円の月額を選択した人のみ増額月額を希望することができます。
あなたは（医・歯は４万円増、薬・獣医は2万円増）を希望しますか。
（3）○４万円○２万円○希望しない※貸与月額について確認してください。
あなたは、併用貸与を希望しています。併用貸与を受けると貸与総額及び毎月の返還額が多額となります。
この申込手続終了後、貸与月額が適切であるか再度確認してください。
なお、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、「家庭事情情報」欄に第二種奨学金の最高月額を必要とする「理由」をご記入いただくことになります。
ご記入いただいた「理由」については、学校担当者から確認等を行う場合があります。
○はい（注）奨学生採用後は貸与始期の変更はできません。
年

月

3．入学時特別増額貸与奨学金を希望する人のみ答えてください。
（1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。
1年次に入学した人および編入学の人のみ希望することができます。
（1）○はい○いいえ（2）「はい」と答えた人は、希望する額を選択してください。
（2）○10万円

○20万円

○30万円

○40万円

○50万円

4．第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は答えてください。
（1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。
（1）○利率固定方式

併用貸与を希望した人に表示されます。
併用貸与については、｢奨学金案内」５ページを参照してください。
併用貸与を希望し、第二種奨学金で最高月額を選択した人に表示されます。
併用貸与を希望した人は、貸与月額が適切であることを確認後、「はい」を選択してく
ださい。

○いいえ

（4）あなたは何月分から貸与を希望しますか。

（4）西暦（半角数字４桁）（2）（3）は医・歯・薬・獣医学の増額に関する入力項目です。

○利率見直し方式

春の定期採用に申し込む人は、2020年４～９月のいずれかの月を入力してください。次の設問 3．で入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は、2020年４月を入力してください。
入学時特別増額貸与奨学金は、入学した学校において１回しか受けることができません。
そのため、すでに入学時に入学時特別増額貸与奨学金の貸与を受けたことがある場合は、｢いいえ」を選んでください。
編入学の人が編入学時に入学時特別増額貸与
奨学金を希望する場合は「いいえ」を選択して学校へ申し出てください。
なお、入学時特別増額貸与奨学金は、「国の教育ローン」を利用できない人を対象としており、第二種奨学金と同様に有利子です。
「奨学金案内」９ページも参照してください。
返還時の利率の算定方法を選択する項目です。
詳しくは「奨学金案内」15ページを参照して
ください。

3/8

G－あなたの履歴情報
1．あなたの最終学歴を記入してください。
1．西暦（半角数字４桁）

年

月

卒業または退学

直近に卒業または退学した学校の年月及び学校を選択してください。

2．あなたは国内の高等学校（本科）を卒業しましたか。

※ここでいう「高等学校」には、国内の中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）又は専修学校の高等課程（修業年限が３年以上のもの）を含みます。（インターナショナルスクールや在外教育施設等は含みません。）※現在、高等専門学校の第１学年から第３学年まで在学中の場合は入力不要です。
○はい

○いいえ

「はい」と答えた人にお聞きします。
あなたがはじめて国内の高等学校を卒業した年月を記入してください。
西暦（半角数字４桁）

年

月

高等学校卒業後に専修学校高等課程などに進学・卒業した場合、「あなたがはじめて国内の高等学校を卒業した年月」は専修学校高等課
程ではなく高等学校の卒業年月を入力してください。

「いいえ」と答えた人にお聞きします。
あなたが現在通っている学校への入学前の履歴は次のうちどちらになりますか。
○高等学校卒業程度認定試験合格者○その他（インターナショナルスクール、在外教育施設等）「高等学校卒業程度認定試験合格者」と答えた人にお聞きします。
あなたは高等学校卒業程度認定試験にいつ合格しましたか。
西暦（半角数字４桁）

年

月

あなたは、高等学校卒業程度認定試験の受験資格を取得した年度（16歳になる年度）
から高等学校卒業程度認定試験合格者となった年度まで５年を経過していますが、５年を経過した後も毎年度高等学校卒業程度認定試験を受験していましたか。
○はい ○いいえ「5年を経過した後も毎年度高等学校卒業程度
認定試験を受験していた」とは、下記のような場合が該当します。
（例）
・16歳になる年度：2011年度
・16歳になる年度から5年経過⇒ 2016年4月1日以降
・2016年度、2017年度に高等学校卒業程度認定試験受験（不合格）・2018年度に高等学校卒業程度認定試験受験（合格）「その他」と答えた人にお聞きします。
あなたが卒業又は修了した「その他」の学校名（正式名称）とその学校を卒業又は修了した年月を記入してください。

西暦（半角数字４桁）

年

月

3．あなたはこれまでに、日本学生支援機構の給付奨学金（原則、返還不要）を受けていますか。
（現在支給が終了しているものを含む）○はい ○いいえ
あなたはこれまでに、日本学生支援機構の貸与奨学金（第一種・第二種）（原則、要返還）を受けていますか。（現在貸与が終了しているものを含む）○はい ○いいえ
上のいずれかの設問で「はい」を選択した人は、その奨学生番号を記入してください。
※第一種奨学金を利用している人が給付奨学金を受給する場合は、貸与額が調整されます。
※貸与・給付を受けた奨学金が複数ある場合は、「追加」ボタンを押して、すべての奨学生
番号を記入してください。
※奨学生番号の記入を取り消す場合は、「削除」ボタンを押してください。
奨学生番号 1

半角数字

例

削除

追加

奨学生番号 1

609

04

999999削除

追加

奨学生番号 2616

08

999999削除

追加

奨学生番号 3807

01

999999削除

追加

奨学生番号 4812

02

999999

削除

追加

削除

追加

奨学生番号 5

C－奨学金申込情報 で入力した奨学生番号以外に、日本学生支援機構の給付奨学金又は貸与奨学金を受けている、あるいは受けたことがある場合は、設問にて「はい」を選択のう
え、その奨学生番号を全て入力してください。
C－奨学金申込情報 で入力した奨学生番号以外に奨学金を受けたことがない場合は、設問で「いいえ」を選択してください。
なお、採用取消となったものは入力しないでください。
高校在学中に、都道府県等（日本学生支援機
構及び日本育英会以外）から奨学金の貸与を受けていた人は、「いいえ」を選んでください。
高等学校及び専修学校高等課程の奨学金は、
平成17年度入学者より、日本学生支援機構から各都道府県に移管されました。

奨学生番号が複数ある場合は「追加」ボタンを押してすべての奨学生番号を記入してください。記入を取り消す場合は「削除」ボタンを押してください。

※第二種奨学金の貸与について確認してください。
あなたは、これまでに同一の学校区分で２回以上、第二種奨学金の貸与を受けています。
日本学生支援機構の規定により、これ以上第二種奨学金を申し込むことができない場合や借りられる期間が制限される場合があります。

確認しました

同一の学校区分（大学・短期大学・専修学校等）で２回以上第二種奨学金の貸与を受けている人に表示されます。

4/8

H－保証制度

１．あなたが希望する保証制度を選択してください。
○ （1）人的保証○ （2）機関保証併願又は併用で申し込み（2/8 画面 C－奨学金申込情報 にて、（2）、（4）、（5）、（6）、（7）を選択した場合）、かつ 2/8 画面 F－奨学金貸与額情報 にて第一種奨学金の返還方法を「所得連動返還方式」と選択した場合は、第一種奨学金の保証制度は「機関保証」となります（「人的保証」のボタンは押せません）。
また、第二種奨学金の保証制度はこの画面で選択します。
4/8

希望する保証制度を選択してください。なお、今回第一種奨学金の貸 与 を 希 望 し、か つ 2/8 画 面
F－奨学金貸与額情報 にて第一種奨学金の返還方法を「所得連動返還方式」と選択した場合は、第一種奨学金の保証制度は「機関保証」となります（「人的保証」のボタンは押せません）。「奨学金案内」17
ページも参照してください。

H－保証制度

1．第一種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。
○（1）人的保証（ボタンが押せません）○（2）機関保証
所得連動返還方式を希望する場合、保証制度は「機関保証」になります。
2．第二種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。
○（1）人的保証○（2）機関保証

5/8

B－誓約欄 で入力した姓名が表示されます。

I－あなたの返還誓約書情報・給付誓約書情報
１．あなた自身について入力してください。
（1）あなたのお名前は△△B－誓約欄 で入力した生年月日により判定されます。

○○さんですね。

（2）あなたの性別を選択してください。（任意）（2）（3）あなたの生年月日は××年△△月○○日ですね。

（3）成年判定（4）あなたの現住所を記入してください。
※申込者本人のマイナンバーを申込時に提出できない場合は、住民票住所を入力してください。
（4）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）
住所 2（番地以降）（全角文字）（5）あなたの電話番号を記入してください。
※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。
（5）（半角数字）
携帯電話の電話番号を記入してください。

（携帯）（半角数字）

・あなたのマイナンバーを申込時に提出できない場合や、緊急採用・応急採用に申し込む
場合は、住民票住所の入力が必要です。
・郵便番号を郵便局ホームペー
ジ等で住所をもとに事前に確認してください。郵便番号入力 後 に「住 所 検 索」ボ タ ン を押すと、入力した郵便番号に
相 当 す る 住 所 が「住 所 1」に自動表示されますので、お住
まいの住所を選択してください。「住所 2」には、「住所 1」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※下記の「住所の入力例」参照。
・固定電話と携帯電話を両方所有している場合は、どちらとも入力してください。

住所の入力例（郵便番号） 162

9999

住所検索 ←押下

注意！
表示された住所一覧の中から、正しい住所を選択してください。
住所1（自動入力） ○東京都 新宿区 市谷本村町 １丁目○東京都 新宿区 市谷本村町 ２丁目○東京都 新宿区 市谷本村町 ３丁目
住所2（番地以降） ９９－９機構ハイツ ５０５

注意！
※番地以降を全て全角で入力してください（英数字やハイフン、スペースを含む）。
入力漏れがあると次の画面に進めません。
※番地以降のない住所は、住所２欄に全角で「．
（ピリオド）」を入力してください。
※住所２欄には、住所１欄の表示部分を入力しないでください。
上記例の場合、住所 1 欄で「１丁目」を選択し、住所２欄に誤って「１丁目 ９９－９・・・」と入力した場合、届出内容は「１丁目１丁目 ９９－９ ・・・」となります。

重要

英数字やハイフン、
スペースの「全角・半角」に誤りがあると進めません。

※「H―保証制度」での選択によって、9 ～ 10 ページの記入する場所が変わります。
「人的保証」を選択した人

下記の「連帯保証人・保証人について」を読んだうえで、9 ページの「2.連帯保証人と保証人について」以降を記入してください。

「機関保証」を選択した人

10 ページの「3.本人以外の連絡先について」以降を記入してください。

連帯保証人・保証人について
H－保証制度 で「人的保証」を選択した人は、連帯保証人及び保証人を１人ずつ（合計２人）入力する必要があります。
連帯保証人は、奨学金の返還についてあなたと同等の責任を負います。
保証人には、申し出により認められる「分別の利益」等の権利があります（連帯保証人にはありません）。
詳しくは、「奨学金案内」23ページを参照してください。
また、「奨学金案内」23 ～ 25ページにより、選任した連帯保証人・保証人が機構の定める条件を満たすかどうかチェックしてください。選任条件を全て満たし、かつ必要書類を提出できる場合は、連帯保証人・保証人として選任できますので、9 ページの (1)、及び 10 ページの (2) を記入してください。
もし、１つでも選任条件を満たさない、又は必要書類を提出できない場合は、連帯保証人・保証人として選任できません。あらためて条件に合致する別の人を選任しなおしてください。条件に合致する人を選任できない場
合は、H－保証制度 で「機関保証」を選択し、保証制度を変更してください。
採用時に提出しなければならない書類（返還誓約書）には、スカラネットで入力した連帯保証人及び保証人が自署・押印（実印）し、印鑑登録証明書等を添付しなければなりません。スカラネット入力前に、連帯保証人・保証人として予定している人に役割、自署・押印、提出書類について説明し、奨学金の返還について引き受ける
ことの承諾を得ておいてください。
２．連帯保証人と保証人について

あなたは保証制度画面で「人的保証」を選択しています。連帯保証人及び保証人について入力してください。

H－保証制度 にて「人的保証」を選択した場合に表示されます。
連帯保証人・保証人の選任条件は必ず「奨学金案内」23～25ページを確認してください。

（1）連帯保証人について入力してください。
・（あなた（申込者）が未成年の場合）連帯保証人には親権者（未成年後見人）を選任してください。
・（あなた（申込者）が成年の場合）原則として、父母・兄弟姉妹又はおじ・おば等にしてください。
・未成年者等保証能力がない人は認められません。
・債務整理（破産等）中の人を連帯保証人に選任することは認められません。
名姓（a）その氏名（a）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（b）その生年月日（b）（和暦）（半角数字）（c）あなたとの関係

年

月

日生

（c）

未成年後見人の場合は、その続柄（d）その住所・連帯保証人の印鑑登録証明書（市区町村発行）に記載されている住所を入力してください。
※印鑑登録証明書には住民票と同じ住所が記載されています。
（d）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）（e）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。

・郵便番号を郵便局ホームページ等で住所をもとに事前に確認してください。
郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所１」に自動表示されますので、お住
まいの住所を選択してください。
「住所2」
には、
「住所１」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照。
・固定電話と携帯電話を両方所有している場
合は、どちらとも入力してください。

（e）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（f）その勤務先
勤務先電話番号（携帯）（半角数字）
自営業の場合は「自営業」、農業の場合は「農業」と入力してください。

（f）（全角文字）（半角数字）※連帯保証人が無職の場合は、下記にチェックを入力してください。
□ 無職

無職の場合は「その勤務先」には入力せず、こちらにチェックを入力してください。

人的保証を選択した人は、10 ページの「（2）の保証人についても入力してください。」を記入してください。

機関保証を選択した人は、
下段の「3．
本人以外の連絡先について」を記入してください。
（2）保証人について入力してください。
・原則として、４親等以内の成年親族のうち、あなた及び連帯保証人と別生計の65歳未満の人を選んでください。

あなたからみた続柄です。

・未成年者等保証能力がない人は認められません。
・債務整理（破産等）中の人を保証人に選任することは認められません。
（a）その氏名・離婚により親権を失った父母・養子縁組により親権を失った本人の実父母・配偶者の父母名

姓（a）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（b）その生年月日

択しないでください｡）

（b）
（和暦）
（半角数字）

年（c）あなたとの続柄

月

日生

（c）

（d）その住所
・保証人の印鑑登録証明書（市区町村発行）に記載されている住所を入力してください。
※印鑑登録証明書には住民票と同じ住所が記載されています。
（d）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）（e）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。

・郵便番号を郵便局ホームページ等で住所をもとに事前に確認してください。
郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所１」に自動表示されますので、お住
まいの住所を選択してください。
「住所２」
には、
「住所１」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照。
・固定電話と携帯電話を両方所有している場
合は、どちらとも入力してください。

（e）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（携帯）（半角数字）（f）その勤務先

自営業の場合は「自営業」、農業の場合は「農業」と記入してください。

（f）（全角文字）（半角数字）

勤務先電話番号※保証人が無職の場合は、下記にチェックを入力してください。
□ 無職（g）連帯保証人と保証人は別生計ですね。

（g） ○はい○いいえ

無職の場合は「その勤務先」には入力せず、こちらにチェックを入力してください。

※連帯保証人、保証人に相応しい人物かどうか、入力情報を元に判定を行います。年齢による判
Ｂ－誓約欄
定では、各人物の誓約日（Ｂ－誓約欄で入力した年月日）時点での年齢を元に判定を行います。

未成年の人は、11 ページ「4．
親権者（未成年後見人）について」も記入してください。
３．本人以外の連絡先について
あなたは保証制度画面で「機関保証」を選択しています。あなた以外の連絡先について入力
してください。
（1）その氏名名

姓（1）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（2）その生年月日

年

（2）
（和暦）
（半角数字）（3）あなたとの続柄

日生

（3）
（4）
（郵便番号）（半角数字）（4）その住所月

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）（5）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。
（5）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（携帯）（半角数字）

H－保証制度 にて「機関保証」を選択した場合に表示されます。
機関保証を選択した人は、あなた（本人）以外の連絡先を入力する必要があります。あな
たに送付する重要な書類が届かない場合等に、ここに入力した連絡先に、あなたの住所・
電話番号を照会することがあります。
※注意！「本人以外の連絡先」を入力する前に、必ずその人の承諾を得てください。ここで入力した「本人以外の連絡先」は採用されると返還誓約書に印字されます。万一、返還誓約書に自署してもらえないと不備となり奨学生の資格を失うことになります。

住所検索
・郵便番号を郵便局ホームページ等で住所をもとに事前に確認してください。
郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所１」に自動表示されますので、お住
まいの住所を選択してください。「住所２」には、「住所１」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照。
・固定電話と携帯電話を両方所有している場
合は、どちらとも入力してください。

未成年の人は、11 ページ「4．
親権者（未成年後見人）について」も記入してください。

未成年の人は、下記「4.親権者（未成年後見人）について」も記入してください。
未成年と判定された場合表示されます。

４．親権者（未成年後見人）についてあなたが成年にも関わらず4が表示される場合や未成年にも関わらず4が表示されない場合↓
1/8画面 B－誓約欄 で生年月日の入力が間違っている可能性があります。この場合、「奨学金案内」41ページ（5）の内容を参照し、入力内容をを修正してください。

あなたは誓約日（ B-誓約欄 で入力した年月日）時点で成年に達していません。
未成年の場合、親権者（未成年後見人）情報を入力してください。
※親権者とは、原則父母です。
（1）親権者（未成年後見人）1 について
・連帯保証人と親権者（未成年後見人）１が同一である必要があります。
・親権者（未成年後見人）１には連帯保証人欄の入力内容が自動で登録されます。
（a）その氏名※親権者とは、民法に定められた親権者のことで、あなたが未成年の場合は、原則父母のことです。未成年後見人とは、親権者がいないとき、または親権を行う者が管理権を有しないときに、法定代理人となる人のことです。父母がいない場合は､「確認書兼同意書」の親権者欄に署名・押印した人の情報を入力してください。親権者についてわか
らないことがあれば在学校に確認してください。

名姓（a）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（b）あなたとの関係（b）

未成年後見人の場合は、その続柄（c）その住所（c）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）（d）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。

・郵便番号を郵便局ホームページ等で住所をもとに事前に確認してください。
郵便番号入力後に「住所検索」ボタンを押すと、入力した郵便番号に相当する住所が「住所１」に自動表示されますので、お住まいの住所を選択してください。「住所２」には、「住所１」で選択した住所以降を、番地等が重複しないように入力してください。
※ 8 ページの「住所の入力例」参照。
・固定電話と携帯電話を両方所有している場
合は、どちらとも入力してください。

（d）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（携帯）（半角数字）（2）親権者２について入力してください。親権者が１名の場合は（3）に進んでください。
姓（a）その氏名

名（a）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（b）あなたとの続柄（c）その住所（b）（c）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）（d）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。
「親権者２」が未入力の状態で「いいえ」を選択すると入力を進めることができません。
親権者が２人いる場合は、親権者１、親権者
２の情報を確認・入力し直してください。

（d）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（携帯）（半角数字）（3）親権者（未成年後見人）は１名のみで間違いないですか。
※親権者とは、原則父母です。

（3）○はい○いいえ
18歳時点であてはまり、「はい」を選択する
人は、施設に入所していた、又は里親による養育を受けていたことがわかる日付が記載された証明書類の提出が必要です。
（証明書類の例）
施設等在籍証明書（施設長発行）、児童（里親）
委託証明書（児童相談所発行）、措置解除決定
通知書（児童相談所発行）等※機構の所定様式「施設等在籍・退所証明書」
でも可。

6/8

J－あなたの家族情報
１．あなたは社会的養護を必要とする人ですか。

○ はい○ い いえ「はい」と答えた人は、あてはまるものを選択してください。
○児童養護施設入所者等○児童心理治療施設入所者等○里親に養育されている（いた）人○児童自立支援施設入所者等○自立援助ホーム入所者等○ファミリーホームで養育されている（いた）人

２．あなた自身は2018年（１月～ 12月）の所得により住民税を課税されましたか。

貸与奨学金のみ申し込む場合は選択不要です（ボタンを押すことはできません）。

（注）あなた自身の所得の合計額が125万円（額面の収入で200万円程度）を超える場合（2019年１月１日現在で成人している者は所得合計額が35万円（額面の収入で100万円程度）を超える場合）は住民税を課税されます。
（注）「はい」と答えた人は、課税証明書の提出が必要です。
〇はい

〇いいえ

３．あなたの家族の人数（1）家族全員（あなたを含む）の人数を記入してください。

（1）人

４．生計維持者（原則父母、父母がいない場合は代わって生計を維持する人）について記入してください。
１で「はい」と回答した人については、生計維持者について一部自動表示されます。
※父母がいる場合は、収入の有無に関わらず必ず父母ともに生計維持者として入力が必要です（離婚等により完全に別生計の人を除く）。
（1）あなたの生計維持者の人数を記入してください。

（1）人

申込者と生計が同一である全員が該当します（同居別居を問いません）。独立していて別生
計にある兄弟姉妹、祖父母などは含めません。
また、J－あなたの家族情報 １．で「はい」
及び施設等を選択した場合は自動的に１名と表示されます。
※生計維持者については、必ず「奨学金案内」
11～12ページを確認してください。
生計維持者とは、あなたの生計を維持する人という意味であり、原則父母（父母ともいる
場合２人とも）としています。無収入の場合でも、生計維持者として入力する必要があります。入力漏れがないか確認してください。
生計維持者は最大２人です。

（2）生計維持者①（父母のいずれか、父母がいない場合は代わって生計を維持する人）

生計維持者①の入力は必須です。
定期採用の申込者は、ここで入力した人物についてマイナンバーを提出する必要があります。

（a）（a）あなたとの続柄（b）その氏名

姓

名

離婚後に父母が再婚（事実婚含む）している場合は、再婚相手も生計維持者として入力する必要があります。その際は、養子縁組の有無に関らず、再婚相手の続柄は父又は母を選択してください。

（b）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（c）その住所（c）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）
住所 2（番地以降）（全角文字）（d）その生年月日（d）（和暦）（半角数字）

年

月日生（e）生計維持者①のマイナンバーを機構に提出する準備はできていますか。
（注１）「その他」を選択した人は、提出できない事情を選択してください。
（注２） 家計審査のため、マイナンバーの提出が必要です。
提出できない場合は、別途毎年所得証明書等の証明書類の提出が必要となります。
○準備できている○これから準備する○その他（f） 所得（申込時点の状況）について、該当するものをすべて選び、年額を入力してください。
※金額は万円単位で入力してください。（例：1,000,000円⇒100万円）
１．給与所得（年額万円）

２．商店・農業工業、個人経営

（年額

万円）

３．失業手当年額万円

４．生活保護費

年額

万円

５．傷病手当金

年額

万円

６．年金

年額

万円

７．児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当

年額万円

８．祖父母等からの援助や養育費等

年額

万円

９．その他

年額

万円

10．2018 年１月１日以前から無職※無職であっても他に収入が存在する場合は、上記の該当する項目を選び、年額を入力
してください。
「１. 給与所得」または「２. 商店・農業工業、個人経営」を選んだ人は、あてはまるものを選択してください。
2018 年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業しましたか。
○2018 年１月１日以前から同じ勤務先（同じ業務形態で事業経営）※生計維持者のマイナンバーから収入情報を連携しますので収入金額の入力は不要です。
○2018 年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業「奨学金案内」32ページの表にチェックを入れた箇所をふまえて、該当するものを全て選択してください（年額の入力は１万円未満切り捨て）。なお、緊急採用・応急採用の申込者は、家計急変後の年額（年収見込）を入力してくだ
さい。
定期採用の申込者の場合「1.」と「2.」の欄の年額欄は、自治体等からマイナンバーにより収入情報を取得するため、表示されません。
ただし、生計維持者の勤務先を2018年１月２日以降に変更している場合、マイナンバーにより正しい収入情報を取得することができません。よって、その確認を行う必要がありますので、下 の 設 問（「10.」の 下）の「○2018年 １月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業」
を必ず選択してください。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合
は、2018年を2019年に読み替えてください。
緊急採用・応急採用の申込者の場合「1.」又は「2.」の年額欄に家計急変後の収入を入力してください。
なお、「3.」～「9.」の収入がある場合は、それぞれの年額欄には入力せず、「1.」の年額欄に「3.」～「9.」の収入の合計額を入力してください。
「4.」や「7.」に年額を入力する場合、13 ページ（3）の生計維持者②にも同じ収入を入力しないように注意してください（二重計上されてしまいます）。
「10.」にチェックを入れることができるのは、
2018年１月１日以前から無職かつ申込日時点
で「3.」～「9.」全てに該当しない場合のみです。
他に収入が存在する場合は、該当の箇所にチェックを入れ、「10.」にはチェックを入れないでください（「1.」～「9.」のいずれかと「10.」の両方にチェックを入れると先に進めません）。
また、2018年1月2日以降に退職・廃業している場合は、「10.」にチェックを入れず上の「1.」又は「2.」を選択したうえで下の「○2018年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業」
を選択し、年額を入力してください（複数の勤務先・事業形態のうち、１つでも退職・廃業している場合も同じです）。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、
2018年を2019年に読み替えてください。

就職・転職・退職・開業・廃業後の年収（見込み）はいくらですか。
（給与明細、帳簿、年収見込証明書、離職票等の学校への提出が必要です。）
・給与所得者

給与支払金額合計・給与所得以外（商店・農業工業、個人経営） 所得金額合計

年額

万円

年額

万円

※申込時点において、複数の勤務先または複数の事業経営があり、１つでも 2018 年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業している場合はこちらに年額（見込み）を入力してください。
※全ての勤務先で退職・全ての事業経営で廃業しており、手当等も受給していない場合は、年額０万円と入力してください。

生計維持者の勤務先が、2018年１月１日以前か
ら変更がない場合は上のボタンを選択、2018
年１月２日以降に変更している場合は下のボタンを選択してください。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、
2018年を2019年に読み替えてください。
生計維持者が海外勤務のためマイナンバーを提出できない場合の取扱いは、マイナンバー提出書のセットに同封された「【重要】マイナンバー（個人番号）の提出方法」を参照してください。

※海外勤務の場合でマイナンバーを提出できない場合もこちらに年額（見込み）を入力
してください（マイナンバー提出不可に係る所定の手続きが必要です）。
※2018 年以降海外勤務期間がある方は、マイナンバーを提出した場合でもこちらに年額（見込み）を入力してください。
（g）生計維持者①は2019年１月１日の時点で生活保護を受けていましたか。
○ はい○ い いえ（h）生計維持者①は2019年1月1日の時点で日本国内に住んでいましたか。
○ はい○ い いえ海外勤務等により2019年１月１日時点で日本国内に住民票（住民登録）がない場合が該当します。（秋以降に募集があり奨学金を申し込む
場合は、2020年１月１日に住民票（住民登録）がない場合となります。）
秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、2019年を2020年に読み替えてください。

（3）生計維持者② （父、母など）（a）あなたとの続柄

父母のうち 12 ページ（2）に入力した人ではな
い人を、必ず入力してください。定期採用の申込者は、ここで入力した人物についてマイナン
バーを提出する必要があります。
※一人親の場合は（3）の入力は不要です。
※父母ともいない場合で代わって生計を維持している人がいるときは、主に生計を維持している人を 12 ページ（2）に入力してください。
（3）の入力は不要です。

（a）（b）その氏名

姓名（b）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（c）その住所（c）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）
住所 2（番地以降）（全角文字）（d）その生年月日（d）（和暦）（半角数字）

年

月日生（e）生計維持者②のマイナンバーを機構に提出する準備はできていますか。
（注１）「その他」を選択した人は、提出できない事情を選択してください。
（注２） 家計審査のため、マイナンバーの提出が必要です。
提出できない場合は、別途毎年所得証明書等の証明書類の提出が必要となります。
○準備できている○これから準備する○その他（ f ）所得（申込時点の状況）について、該当するものをすべて選び、年額を入力してください。
※金額は万円単位で入力してください。（例：1,000,000円⇒100万円）
１．給与所得（年額万円）

２．商店・農業工業、個人経営

（年額

万円）

３．失業手当年額万円

４．生活保護費

年額

万円

５．傷病手当金

年額

万円

６．年金

年額

万円

７．児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当

年額万円

８．祖父母等からの援助や養育費等

年額

万円

９．その他

年額

万円

10．2018年１月１日以前から無職※無職であっても他に収入が存在する場合は、上記の該当する項目を選び、年額を入力
してください。
「１ . 給与所得」または「２ . 商店・農業工業、個人経営」を選んだ人は、あてはまるものを選択してください。
2018 年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業しましたか。
○2018 年１月１日以前から同じ勤務先（同じ業務形態で事業経営）※生計維持者のマイナンバーから収入情報を連携しますので収入金額の入力は不要です。
○2018 年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業
就職・転職・退職・開業・廃業後の年収（見込み）はいくらですか。
（給与明細、帳簿、年収見込証明書、離職票等の学校への提出が必要です。）
・給与所得者

給与支払金額合計・給与所得以外（商店・農業工業、個人経営） 所得金額合計

年額

万円

年額

万円

※申込時点において、複数の勤務先または複数の事業経営があり、１つでも2018年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業している場合はこちらに年額（見込み）を入力してください。
※全ての勤務先で退職・全ての事業経営で廃業しており、手当等も受給していない場合は、年額０万円と入力してください。
※海外勤務の場合でマイナンバーを提出できない場合もこちらに年額（見込み）を入力
してください（マイナンバー提出不可に係る所定の手続きが必要です）。
※2018年以降海外勤務期間がある方は、マイナンバーを提出した場合でもこちらに年額（見込み）を入力してください。
（g）生計維持者②は2019年１月１日の時点で生活保護を受けていましたか。
○ はい○ い いえ（h）生計維持者②は2019年1月1日の時点で日本国内に住んでいましたか。
○ はい○ い いえ離婚後に父母が再婚（事実婚含む）している場合は、再婚相手も生計維持者として入力する必要があります。その際は、養子縁組の有無に関らず、再婚相手の続柄は父又は母を選択してください。
「奨学金案内」32ページの表にチェックを入れた箇所をふまえて、該当するものを全て選択してください（年額の入力は１万円未満切り捨て）。なお、緊急採用・応急採用の申込者は、家計急変後の年額（年収見込）を入力してくだ
さい。
定期採用の申込者の場合「1.」と「2.」の欄の年額欄は、自治体等からマイナンバーにより収入情報を取得するため、表示されません。
ただし、生計維持者の勤務先を2018年１月２日以降に変更している場合、マイナンバーにより正しい収入情報を取得することができません。よって、その確認を行う必要がありますので、下 の 設 問（「10.」の 下）の「○2018年 １月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業」
を必ず選択してください。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合
は、2018年を2019年に読み替えてください。
緊急採用・応急採用の申込者の場合「1.」又は「2.」の年額欄に家計急変後の収入を入力してください。
なお、「3.」～「9.」の収入がある場合は、それぞれの年額欄には入力せず、「1.」の年額欄に「3.」～「9.」の収入の合計額を入力してください。
「4.」や「7.」に年額を入力する場合、12 ページ（2）の生計維持者①にも同じ収入を入力しないように注意してください（二重計上されてしまいます）。
「10.」にチェックを入れることができるのは、
2018年１月１日以前から無職かつ申込日時点
で「3.」～「9.」全てに該当しない場合のみです。
他に収入が存在する場合は、該当の箇所にチェックを入れ、「10.」にはチェックを入れないでください（「1.」～「9.」のいずれかと「10.」の両方にチェックを入れると先に進めません）。
また、2018年1月2日以降に退職・廃業している場合は、「10.」にチェックを入れず上の「1.」又は「2.」を選択したうえで、下の「○2018
年１月２日以降に就職・転職・退職・開業・廃業」を選択し、年額を入力してください（複数の勤務先・事業形態のうち、１つでも退職・廃業している場合も同じです）。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、
2018年を2019年に読み替えてください。
生計維持者の勤務先が、2018年１月１日以前
か ら 変 更 が な い 場 合 は 上 の ボ タ ン を 選 択、
2018年１月２日以降に変更している場合は下のボタンを選択してください。
※秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、
2018年を2019年に読み替えてください。
生計維持者が海外勤務のためマイナンバーを提出できない場合の取扱いは、マイナンバー提出書のセットに同封された「【重要】マイナンバー（個人番号）の提出方法」を参照してください。
海外勤務等により2019年１月１日時点で日本国内に住民票（住民登録）がない場合が該当します。（秋以降に募集があり奨学金を申し込む
場合は、2020年１月１日に住民票（住民登録）がない場合となります。）
秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は、2019年を2020年に読み替えてください。

５．家族のうち学校に在学している人に関して記入してください。
（1）家族のうち就学者（あなたを含む）と就学前の弟妹の人数を合せて記入してください。
（1）人（2）あなたの他に学校に在学している人および小学校入学前の弟妹がいる場合は、全員記入してください。
続柄

学校設置者 在学している学校 通 学 別
姓名

あなたを除く就学者及び就学前の弟妹について入力してください
学校設置者とは、国立・公立・私立の別のことです。通 学別とは、自宅通 学・自宅 外通 学 の別のことです。

６．その他の家族（「生計維持者・就学者・小学校入学前の弟妹」以外の家族）を記入してください。（あなたを除く）
続柄

姓

就 学 者とは、小・中・高 等 学 校、高 等 専 門 学
校、専修学校（高等課程・専門課程）、大学（短 期大学・通信制・専攻科・職業技能別科
を含む。）、大学院に在学する人のことです。
科目履修 生、上記 以 外の別科生、聴講生、研究生、予備校生、一般課程の専修学校生、各種学校生は就学者に該当しません。わからない
ことがあれば、学校に確認してください。

名

年齢６．に入力する家族は、
12 ページ４．
（2）で入力した
生計維持者①13 ページ４．
（3）で入力した
生計維持者②
就学者
就学前の弟妹

を除いた
同一生計の
家族です。

7/8

K－特記情報1．あなたの支払っている年間の授業料を記入してください。

1．

2．あなたの家族は母子または父子家庭ですか。

万円

2．○はい

○いいえ

3．○はい

○いいえ

3．家族の中に障害のある人（常に就床を要する介護の必要な人等を含む）がいますか。

人「はい」と答えた人は、その人数を記入してください。
4．主に生計を維持している人が単身赴任等で別居していますか。 4．○はい「はい」と答えた人は、別居による住居・光熱・水道・家具・
家事用品の年間の実費を記入してください。
5．あなたの家族に６ヶ月以上にわたり療養中の人または療養を必要とする人がいますか。

万円

5．○はい

「はい」と答えた人は、療養のために必要な1年間の支出金額を記入してください。
6．この１年間に火災・風水害又は盗難などの被害を受けたことがありますか。
「はい」と答えた人は、支出の増加または収入の減少があるか選択してください。

○いいえ

6．○はい
○はい
○はい

○いいえ
○いいえ
○いいえ

出の増加又は収入の減少がある場合、その１年分の金

支出の増加

万円

額を記入してください。

収入の減少

万円

２．父母のいずれか１人と18歳未満の子（就学者は18歳以上でも可）の世帯（60歳以上の経済力のない祖父母（所得金額が50万円以下）がいても可）、祖父母と18歳未満の子の世帯等が対象です。
３．該当者（本人を含む）がいる場合は、身体障害者手帳等のコピーを学校に提出してください。
４．上限は71万円です（合計金額から１万円
未満切り上げ）。単身赴任先の住居・光熱・水道・家具・家事用品の領収書のコピーを学校に提出してください。
５．該当者がいる場合は、医 療 費等 の領収書のコピーを学校に提出してください（合計金額から１万円未満切り上げ）。

7．災害・震災に被災したことがある人で、被災した災害・震災が選択肢の中に含まれている場合は該当のものを選択してください。

L－家庭事情情報
1．奨学金を希望するに至った家庭事情や、特に説明を要することを記入してください。
（全角200文字以内、下の記入欄をご利用ください）注）主に生計を維持する人が無職（失職）の場合には、その無職（失職）となった年月、理由、現在の生活費の出所等を具体的に記入してください。

１．入 学金、教 材費、実 習費、施 設 費 な どは授業料に含めません。
授業料減免を受けている場合は授業料から相当額を差し引き、算出してください。

万円

支出の増加がある
収入の減少がある「はい」と答えた人で、長期（２年以上）にわたって支○いいえ

この項目をスカラネットで入力するには、学校の認定を受ける必要があります（「奨学金案内」38ページ参照）。
必ず学校へ申し出て、関係書類を学校へ提出
し、指示に従って入力してください。
各項目の金額で１万円未満は切り上げてください。

（20×10）６．被害を受けたことを証明する書類のほか、支出の増加額、または収入の減少額の算出の基となる書類を学校に提出してください（合計金額から１万円未満切り上げ）。
７．プルダウンリストから該当の災害を選択
してください。

家庭事情情報は、全員入力する必要があります。特に、緊急採用・応急採用の申込みをする人は、｢いつ｣｢どういった事由で」家計急変したのか、事情をできるだけ詳しく入力してください。

併用貸与を希望し、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、最高月額を必要とする「理由」も入力してください。

注意！口座情報に間違いがあると、奨学金の初回振込が大幅に遅れることがあります。
奨学金を継続して受けるためには、スカラネット・パーソナルへの登録が必須であり、登録には、振込口座情報が必要です。通帳などのコピーを本紙に貼付しておくことをお勧めします。

チェック
①□

奨学金を受け取れる口座は、下記６点の確認が必要です！
あなた本人の預・貯金口座ですか（あなた本人以外の口座は使用できません）。

②□

銀行等の普通預金または、ゆうちょ銀行の通常貯金口座ですか。

③□

誓約欄のカナ氏名と通帳などの口座名義人（カナ）が同じですか。

金融機関名および口座番号と支店名（ゆうちょ銀行以外の場合）、または記号と番号（ゆうちょ銀行の場合）は正しいですか｡※１
この通帳は、１年以内に記帳できましたか。（＝休眠口座になっていない）④□⑤□

信託銀行、農協、外資系銀行、新生銀行、あおぞら銀行、
ネットバンク、コンビニ銀行等は、振込みできません。※２

⑥□
※１
※２

３か月以内に新設の支店は選択できない場合があります。
一部の信用組合は、振込みできません。
8/8

L－奨学金振込口座情報
1．奨学金を振り込む金融機関を選択してください。

1．○銀行等○ゆうちょ銀行【銀行等を選択した場合】
金融機関名および支店名を選択してください。

12（1）金融機関名の読みの先頭１文字を選択してください。

（1）（2）金融機関名を選択してください。

（2）（3）支店名の読みの先頭１文字を選択してください。

（3）（4）支店名を選択してください。

（4）

2．預金通帳等で確認後、口座番号を入力してください。

口座名義人欄の入力について（B－
誓約欄 で入力した
カナ氏名と同一である必要があります）※姓と名でそれぞれ15文 字 ま で入力できます。
※姓 が15文 字 以
上 あ る 人 は、
15文 字 ま で 姓に 入 力 し、16文字以降は名に入力してください。
※ミドルネームがある人は、名の欄 に『ミ ド ル
ネーム』と『名前』をスペース
なしで入力してください。

3

2．普通（総合）口座確認のため、再度口座番号を入力してください。

確認用

4

3．口座名義人を入力してください。
（口座名義人は本人に限ります）

半角数字
姓

名

「記号」と「番号」の間に数字がある
場合は、その数字は入力しないでください。
※番号が８桁に満た な い 場 合 は、そのままの桁数で入力してください。

3．口座名義人（全角カナ）【ゆうちょ銀行を選択した場合】

1

2．貯金通帳等で確認後、口座の記号－番号を入力してください。

2

記号

番号

2．記号－番号－

確認のため、再度口座の記号－番号を入力してください。

記号

番号

確認用

－
半角数字

3．口座名義人を入力してください。
（口座名義人は本人に限ります）

姓

3

名

3．口座名義人（全角カナ）

4

銀行等

1
***

ｷｺｳ ﾀﾛｳ1
2

ゆうちょ銀行

Ａ
４
サ
イ
ズ
）
】

*******
ｷｺｳ ﾀﾛｳ*** *******

2

2
3

3

この番号では振込みできません

記入内容を点検しましょう！
□ 氏名は本名（住民票に記載された氏名）で記入しましたか？
□ 住所・電話番号をもれなく正確に記入しましたか？
□ 収入・所得金額について、該当する欄に該当する数字を記入できていますか？
□ 家族人数は、別生計の家族を除いた人数になっていますか？
□ 口座番号を正確に記入しましたか？（誤りがあると振込みできません）

貼
り
付
け
【
通
帳
な
ど
の
口
座
名
義
人
及
び
口
座
情
報
が
記
載
さ
れ
て
い
る
部
分
の
コ
ピ

重

要

入力完了後に表示される受付番号を下書き用紙の1ページ、及び「マイナンバー提出書」に記入してください。

□－緊急・応急採用情報
1．家計急変の事由を１つ選択してください。
注）（5）～（8）、（10）～（12）までは各事由により著しく支出が増大または収入が減少したもの。
（15）は生計維持者からの補助を受けずに、本人収入のみで就学している場合のみ。
○（1）生計維持者が会社の倒産等により解雇または早期退職したため。

（注）
この情報欄は、申込画面においては 7/8
画面の L－家庭事情情報 欄の後に表示されます。
緊急採用・応急採用の申込者のみ記入してください。

○（2）生計維持者が死亡したため。
○（3）生計維持者が離別したため。

（９）その他上記以外の事由により給与収入が減少した場合選択してください。

○（4）生計維持者が破産したため。
○（5）病気○（6）事故（13）この事由により申し込む場合は被災（罹災）証明書を学校へ提出する必要があります。

○（7）会社倒産○（8）経営不振○（9）その他生計維持者の給与収入が激減したこと等によるため。

（15）この事由により申し込む場合は学校で認定を受ける必要があります。

○（10）火災○（11）風水害

貸与始期は、家計急変事由が生じた年月（申込みから12か月以内。入学した月を限度として遡及可）以降を選択してください。
休学、留年に相当する間を貸与始期にすることはできません。詳しい条件は「奨学金案内」
13ページを参照してください。

○（12）震災○（13）災害救助法適用者であるため。
○（14）学校廃止○（15）本人の収入減少及び支出増大に伴う経済困難
2．家計急変の事由が生じた年月を記入してください。
2．西暦（半角数字４桁）

年

月

3．緊急採用（第一種）奨学金を申込む人のみ、希望する貸与始期を記入してください。
3．西暦（半角数字４桁）

年

月

応急採用（第二種）を申し込む人の貸与始期
は、６ ページF－奨学金貸与額情報 2.（4）に記入してください。
4．上記1.（家計急変事由）で（1）～（4）、（7）～（9）を選択した人は（1）を選択しA欄を記入してください。

4．家計基準該当事由を選択してください。
○（1）今後１年間の所得金額が収入基準額以下になるため。
○（2）年間の支出金額が著しく増大又は収入金額が著しく減少したため。
（この場合下記A・B欄を記入してください。）（5）～（6）、（10）～（13）、（15）を選択した人は（2）を選 択し、A・B欄を記入してください。

○（3）その他上記以外の家計急変により就学継続が困難のため。

（14）を選択した人は（3）を選択しB欄を記入してください。

（注）４で（2）を選択した人のみ以下のA・B欄を記入してください。

A．事由発生以前の1年間の所得額
1）生計維持者①a）続柄a）b）給与収入等の場合

b）収入金額合計c）商店・農業工業、個人経営の場合

万円c）収入・売上金額合計万円

所得金額合計万円

2）生計維持者②a）続柄a）b）給与収入等の場合

b）収入金額合計c）商店・農業工業、個人経営の場合

万円c）収入・売上金額合計万円

所得金額合計万円

B．これまでに特別に支出した額、またこれから特別に支出が見込まれる額を記入してください。（家屋・家財復旧費、医療費等）
事由

金額（例：台風による家屋の損壊）
これまでに

万円
全角10文字以内

これから万円※例えば、家計急変が2020年５月、申込が2020年８月の場合は以下の通り入力してください。
入力項目

該当期間

例

これまでに特別に支出した額

家計急変時～申込時点までにすでに支出した額

2020年５月～2020年８月

これから特別に支出が見込まれる額

申込以降～家計急変から数えて12か月後までに支出が見込まれる額

2020年９月～2021年４月

A．事由発生以前の１年間の所得状況について、収入証明に基づいて入力してください（必須）。父母のうち主として家計を支えている人を１）に入力してください。2）には、
1）で入力した人でない方を、必ず入力してください。収入「０」の場合は、b)給与収入等「０」万円と入力してください。
※一人親の場合は2）の入力は不要です。
※父母ともにいない場合で代わって生計を維持している人（祖父母・おじおば等）がいるときは、そのうち主に生計を維持している人のみを1）として入力してください。
2）の入力は不要です。生計維持者については必ず「奨学金案内」11 ～ 12ページを確認してください。

家計急変後の収入（年収見込）は、J－あな
たの家族情報 に入力してください。
たの家族情

B．病気・事故・火災・風水害・震災により、生命・損害保険等を受けてもなお、支出が著しく増大した等を事由とする場合、証明書に基づいて、支出事由を明らかにしたうえで、
これまでの費用とこれからの支出見込額を入力してください。