【申請期限：令和３年１２月２４日（金）（当日消印有効）】様式１（第４条関係・郵送用）

埼玉県感染防止対策協力金申請書（第 15 期：10 月１日～10 月 24 日要請分）
令和年月日

埼 玉 県 知 事
埼玉県からの新型インフルエンザ等対策特別措置法第２４条第９項に基づく営業時間短縮等の要請に応じ、以下のとおり取り組んだため、別紙の書類を添えて埼玉県感染防止対策協力金（第１５期）を次のとおり申請します。
１ 申請事業者の情報【個人事業主の方】 ※ 申請者は、営業許可書に記載された名義人としてください。
自宅住所

〒

電話番号
フリガナ

TEL

氏 名
生年月日（西暦）【法人の方】

年月日生※ 申請者は、営業許可書に記載された法人としてください。

所在地

〒

電話番号

TEL

法人名
フリガナ
代表者職名
代表者生年月日 （西暦）

大企業・中小企業の別（※１）
法人番号

代表者氏名
年
大企業

月日生
・中小企業（13 桁）※２

※１ 中小企業基本法による。飲食店にあっては資本金 5,000 万円以下または常時雇用する従業員の数が 50 人以下（飲食店営業許可を受けている宿泊業やカラオケボックスなどの娯楽業は 100 人以下）のいずれかを満たすものが中小企業と定義されています。
※２ 法人番号は、国税庁から指定・通知される 13 桁の番号を記載してください。

（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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２ 営業時間短縮等を行った店舗数
店舗

３ 申請金額万円※ 「５ 営業時間短縮等を行った店舗の情報」の「当該店舗の申請額」（★）の合計額を記載してください。
※ 早期給付を受けている場合は、支給額から早期給付分（１店舗当たり３０万円）を差し引いた額を支給します。
４ 支払口座振替依頼
埼玉県から支払われる「埼玉県感染防止対策協力金（第１５期）」は下記の口座に口座振替の方法により振り込んでください。
※ 法人の場合は法人名義の口座、個人事業主の場合は申請者ご本人名義の口座を指定してください。これ以外の口座への口座振替はできません。

金融機関名

支店名

銀行
信金・信組
農協

金融機関
コード

本店
支店

支店コード

口座番号
（※）

預金種別

□ 普通

□ 当座

口座名義
カタカナ

カタカナで記載してください。

※ 口座番号は右詰めでご記入ください。記載誤りが多いのでご注意ください。
（次ページに続きます）（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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５ 営業時間短縮等を行った店舗の情報（１店舗目）
指令
第号
許可番号
年月日
（営業許可書の許可番号・許可年月日を記載してください。
）
〒
店舗
所在地
申請できるのは埼玉県内の店舗に限ります。
店舗名称□ 飲食店営業□ 喫茶店営業
営業の種類 ※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。

許可の有効期限年月日まで（営業許可書の「許可の有効期間」の末日を記載してください。
）

営業時間 期間：令和３年
月日 から 令和３年１０月２４日まで
短縮等※ 営業時間短縮等要請に対する協力開始日を記入してください。
実施期間（要請の初日である１０月１日以降の日付を記入してください。
）
第 15 期□ 申請有□ 申請無早期給付 ※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。
申請の有無※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。

□ 原則として、令和３年１０月１日から令和３年１０月２４日までの全ての期間、営業時間及び酒類の提供等について以下のとおりとしています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）認証店①営業時間を午前５時から午後９時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
②酒類の提供を午前１１時から午後８時までの間としています。
③彩の国『新しい生活様式』安心宣言飲食店＋（プラス）」の認証を受け、感染防止対策を遵守し、認証ステッカーを店頭に掲示しています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）非認証店①営業時間を午前５時から午後８時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
②酒類の提供を自粛（飲酒の機会を設けない）しています。

□ 人数上限について、以下のとおりとしています。

取組内容

・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の認証店①１０月１日から１０月１４日まで
４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っています。
②１０月１５日から１０月２４日まで
同一テーブルで４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループ（ただしテーブル間の移動を行わないこと。
）としています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の非認証店
４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っています。
・結婚式場のため、同一テーブルで４人以内としています。

□ 飲食を主として業としている店舗及び結婚式場において、カラオケ設備がある場合、利用を自粛しています。又は、飲食を主として業としていない店舗において、利用者の密を避ける、換気の確保等、感染防止対策の徹底した上で、カラオケ設備を提供しています。
（もしくは、カラオケ設備はありません。
）□ 「彩の国『新しい生活様式』安心宣言」を遵守し、店頭に掲示しています。
□ 「埼玉県 LINE コロナお知らせシステム」の QR コードを店頭に掲示しています。

当該店舗の円（★） (10/1～10/24 分円 ×日間)
申請額
※ 売上高に応じた協力金を申請する場合の申請額は、別紙「協力金算定様式」で確認してご記入ください。
（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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５ 営業時間短縮等を行った店舗の情報（２店舗目以降）※１店舗のみの場合は提出不要
指令第号
許可番号年月日（営業許可書の許可番号・許可年月日を記載してください。
）
〒
店舗
所在地
申請できるのは埼玉県内の店舗に限ります。
店舗名称営業の種類□ 飲食店営業□ 喫茶店営業※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。

許可の有効期限年月日まで（営業許可書の「許可の有効期間」の末日を記載してください。
）

営業時間短縮等
実施期間

期間：令和３年月日 から 令和３年１０月２４日まで※ 営業時間短縮等要請に対する協力開始日を記入してください。
（要請の初日である１０月１日以降の日付を記入してください。
）

第 15 期□ 申請有□ 申請無早期給付 ※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。
申請の有無※ 該当する項目にチェック（✔）を付けてください。

□ 原則として、令和３年１０月１日から令和３年１０月２４日までの全ての期間、営業時間及び酒類の提供等について以下のとおりとしています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）認証店①営業時間を午前５時から午後９時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
②酒類の提供を午前１１時から午後８時までの間としています。
③彩の国『新しい生活様式』安心宣言飲食店＋（プラス）」の認証を受け、感染防止対策を遵守し、認証ステッカーを店頭に掲示しています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）非認証店①営業時間を午前５時から午後８時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
②酒類の提供を自粛（飲酒の機会を設けない）しています。

□ 人数上限について、以下のとおりとしています。

取組内容

・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の認証店①１０月１日から１０月１４日まで
４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っています。
②１０月１５日から１０月２４日まで
同一テーブルで４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループ（ただしテーブル間の移動を行わないこと。
）としています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の非認証店
４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っています。
・結婚式場のため、同一テーブルで４人以内としています。

□ 飲食を主として業としている店舗及び結婚式場において、カラオケ設備がある場合、利用を自粛しています。又は、飲食を主として業としていない店舗において、利用者の密を避ける、換気の確保等、感染防止対策の徹底した上で、カラオケ設備を提供しています。
（もしくは、カラオケ設備はありません。
）□ 「彩の国『新しい生活様式』安心宣言」を遵守し、店頭に掲示しています。
□ 「埼玉県 LINE コロナお知らせシステム」の QR コードを店頭に掲示しています。

当該店舗の申請額円（★） (10/1～10/24 分円 ×日間)

※ 売上高に応じた協力金を申請する場合の申請額は、別紙「協力金算定様式」で確認してご記入ください。
（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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６ 誓約事項
私は、埼玉県からの新型インフルエンザ等対策特別措置法第２４条第９項に基づく営業時間短縮等の要請に応じ「埼玉県感染防止対策協力金（第１５期）」の支給を申請するに当たり、下記の内容について誓約します。
氏名※個人事業主又は法人の代表者が自署してください。記名押印不可。

相違がないことを確認いただき、□にチェック（✔）を入れてください。
記（ﾁｪｯｸ）以下の全ての要件に該当しています。
①原則として、令和３年１０月１日から令和３年１０月２４日までの全ての期間、営業時間及び酒類の提供等について以下のとおりとしています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）認証店(1)営業時間を午前５時から午後９時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
(2)酒類の提供を午前１１時から午後８時までの間としています。
(3)彩の国『新しい生活様式』安心宣言飲食店＋（プラス）」の認証を受け、感染防止対策を遵守し、認証ステッカーを店頭に掲示しています。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）非認証店(1)営業時間を午前５時から午後８時までの間に短縮（休業を含む。
）しています。
(2)酒類の提供を自粛（飲酒の機会を設けない）しています。

②「彩の国『新しい生活様式』安心宣言」を遵守し、店頭に掲示しています。
③業種別ガイドラインを使用・遵守し、感染症対策を徹底しています。
④「埼玉県 LINE コロナお知らせシステム」の QR コードを店頭に掲示しています。
⑤食品衛生法に基づく飲食店営業許可又は喫茶店営業許可を取得した上で、県内において来客用の飲食スペースを有する飲食店を運営しています。
⑥事業活動に必要な許認可を受けて営業しています。
⑦本協力金を重複して申請していません。
⑧令和３年１０月１日から令和３年１０月２４日までの間に営業停止等の行政処分を受けていません。
⑨埼玉県から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
⑩本協力金の支給を受けた店舗名及び所在地の公表（ホームページへの屋号及び所在地の掲載）に応じます。
⑪本協力金の申請書及び提出書類の記載内容や支給又は不支給に関する情報を国及び所在地の自治体に提供することについて同意します。

（ﾁｪｯｸ）（ﾁｪｯｸ）

代表者、役員、従業員又は構成員等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団又は反社会的勢力（以下、「暴力団等」という。
）に属しておらず、かつ、暴力団等が経営に事実上参画していません。
申請書類に記載した内容は事実と相違ありません。申請内容に虚偽が判明した場合は、協力金の返還等に応じます。
※ この場合、協力金と同額の違約金の支払いを求められることがあります。

（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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＜ご提出前に以下の書類がそろっているか確認の上、□にチェック（✔）を入れてください。＞★申請事業者が複数店舗分をまとめて提出する書類□ 埼玉県感染防止対策協力金（第１５期）申請書（本様式）□ 本人確認書類のコピー又は写真（＊個人事業主のみ。該当するいずれか一つ）（例）運転免許証、パスポート、健康保険証、在留カード、個人番号カード（表面） など□ 「４ 支払口座振替依頼」に記載した振込先口座情報が分かる通帳等のコピー又は写真★店舗ごとに提出する書類（以下の書類は、店舗ごとにそろっているか確認してください）□ 記載済みの協力金算定様式※ 売上高方式で下限額（２．５万円／日）の協力金を申請する場合は不要□ 確定申告書類の写し（協力金算定に使用した年のもの）
法人：法人税の確定申告書別表一の控え
法人事業概況説明書の控え
個人：所得税の確定申告書第一表の控え
所得税青色申告決算書（２枚） 青色申告の場合に限る※ 確定申告書第一表の控えには収受印が押印（税務署でｅ－Ｔａｘで申告した場合は、受付日時が印字）されていること、自宅からｅ－Ｔａｘで申告した場合は受信通知（メール詳細）の添付が必要※ 第９期以降の協力金を電子申請された方で、既に支給決定を受けたことがあり、同一年度の確定申告書を提出いただいている方は添付を省略することができます。
※ 売上高方式で下限額（２．５万円／日）の協力金を申請する場合は不要□ 飲食業売上高等が記載された売上帳等の帳簿の写し（協力金算定に使用した年月のもの）※ 事業所が１か所であり、飲食業以外の事業を行っておらず、確定申告書類（法人事業概況説明書や青色申告決算書）のみで、協力金算定に使用した年月の飲食事業の売上高が把握できる場合は不要※ 売上高方式で下限額（２．５万円／日）の協力金を申請する場合は不要□ 店舗の外観全体（社名や店舗名）が分かる写真※ のれんや看板などを写して店舗名が分かるように撮影してください。

□ 飲食店営業又は喫茶店営業の許可その他必要な許認可を取得していることが分かる書類のコピー又は写真（例）「飲食店営業許可」又は「喫茶店営業許可」（いずれか必須）「風俗営業許可（接待飲食等営業）」（該当する場合のみ） など※ 転居、結婚等による改姓、相続、法人名変更、法人合併・分割などにより、営業許可書に記載されている住所・氏名・法人名が申請者と異なる場合には、名義が異なる経緯を確認できる書類のコピー又は写真を提出してください。
（戸籍謄本、法人設立届、法人の登記事項証明書など）□ １０月１日から１０月２４日までの営業時間を短縮（休業を含む。
）していたことの状況（営業時間短縮又は休業の期間、変更前と変更後の営業時間）が分かるそれぞれの書類のコピー又は写真（店舗名が分かるもの）（例）営業時間短縮又は休業期間、変更前と変更後の営業時間を確認できるホームページや店頭ポス
ター、チラシなど、対外的に営業時間短縮等の事実を周知していることが分かる写真など（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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（彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の認証店舗）
営業時間を午前５時から午後９時までに短縮していることが分かるもの（彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の非認証店舗）
営業時間を午前５時から午後８時までに短縮していることが分かるもの□ 県の要請の範囲内で酒類の提供をしている又は酒類を提供していないことが分かる書類のコピー又は写真（例）酒類の提供時間等を確認できるホームページや店頭ポスター、チラシなど※ 酒類の提供時間短縮時の確認書類は「ラストオーダー」ではなく、「提供時間」の短縮が分かる書類を添付してください。
（彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の認証店舗）
酒類の提供を午前１１時から午後８時までの間をしていることが分かるもの（彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の非認証店舗）
酒類の提供を自粛（飲酒の機会を設けない）していることが分かるもの□ 飲食を主たる業とし、カラオケ設備のある店舗及び結婚式場は、カラオケ設備を使用していないことが分かる書類のコピー又は写真。
□・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の認証店＜１０月１日から１０月１４日まで＞
人数上限を４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っていることが分かる書類のコピー又は写真。
＜１０月１５日から１０月２４日まで＞
人数上限を同一テーブルで４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループ（ただしテーブル間の移動を行わない）としていることが分かる書類のコピー又は写真。
・彩の国「新しい生活様式」安心宣言飲食店＋（プラス）の非認証店
人数上限を４人以内又は同居家族（介助者を含む。
）のみのグループに限っていることが分かる書類のコピー又は写真。
・人数上限を結婚式場については、同一テーブルで４人以内としていることが分かる書類のコピー又は写真。
□ 「彩の国『新しい生活様式』安心宣言」を店頭に掲示している写真□ 「彩の国『新しい生活様式』安心宣言飲食店＋（プラス）」のステッカーを店頭に掲示している写真。休業のため認証を受けていない場合は、休業していたことが分かる書類のコピー又は写真。
（認証店に限る。
）□ 「埼玉県ＬＩＮＥコロナお知らせシステム」のＱＲコードを店頭に掲示している写真◎ 連絡窓口の担当者を記載してください。
所属
氏名
電話番号
◆申請書送付先〒３３２－８７９９
埼玉県川口市本町２－２－１
川口郵便局局留埼玉県感染防止対策協力金（第１５期）
事務局宛（令和３年１０月１日～１０月２４日営業時間短縮）
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