処遇改善計画書

記入要領

令和４年度に処遇改善加算・特定加算を既に取得済みであり、
令和４年 10 月から新たに取得する加算がベースアップ等加算のみである事業所・施設向け
１．作成の流れ・

基本情報入力シート⇒様式２－４⇒様式２－１の順に作成をお願いします。

・

記入例には「作成のポイント」を記載しているので、ご参照ください。
※ 様式２－２と様式２－３は、令和４年度に処遇改善加算・特定加算を既に取得済みである場合、作成不要です。

２．基本情報入力シートについて【提出不要】
・ 事業所毎の介護保険事業所番号や所在地等の基本情報が、様式２－１と２－４に転記されます。また、事業所毎の１月当たり介護報酬総単位数や１単位当たりの単価をもとに、令和４年度におけるベースアップ等加算の見込額が自動で計算されます。
３．様式２－４（ベースアップ等加算（施設・事業所別個表））について【要提出】・ベースアップ等加算について、事業所毎の情報を入力します。

・ 事業所毎に、算定する処遇改善加算の区分、新規・継続の別、算定対象月、介護職員・その他の職員ごとの賃金改善見込額、当該見込額のうちベースアップ等による賃金改善の見込額を入力します。
４．様式２－１（処遇改善計画書）について【要提出】・

賃金改善計画やベースアップ等による賃金改善等の具体的な内容を入力します。

・ 【本計画書で提出する加算】の欄において、ベースアップ等加算については「○」、処遇加算と特定加算については「×」を選択してください。これにより、記入不要である
セルが灰色になります。
５．その他
・ 本計画書の記載内容を証明する資料は、各事業所において適切に保管いただくとともに、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出してください。
・

処遇改善計画書・実績報告書の作成に当たり、押印の必要はありません。

処遇改善計画書（処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算）作成用 基本情報入力シート【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。
・提出先に関する情報【凡例】（本シート）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。

・基本情報

各加算に共通して必要な情報 入力セル

・加算の対象事業所に関する情報
１ 提出先に関する情報

処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等支援加算の届出に係る提出先の名称を入力してください。
加算提出先 ○○○

２ 基本情報令和４年10月から新たに⇒下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
法人名
法人住所

フリガナ

○○ケアサービス

名称○○ケアサービス〒

1 0 0－ 1 2 3 4

住所１（番地・住居番号まで）

千代田区霞が関１－２－２

住所２（建物名等）○○ビル18Ｆ

ベースアップ等加算を取得する事業所・施設向け
記⼊例① 基本情報⼊⼒シート

法人代表者 職名

代表取締役

氏名

厚労 花子

書類作成
担当者

フリガナ

コウロウ タロウ

氏名

厚労 太郎

連絡先

電話番号

03-3571-0000

FAX番号

03-3591-9999

e-mailaaa@aaa.aa.jp

３ 加算の対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が様式2-2、2-3、2-4に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数（処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算を除く）」(a)には、 前年１月から12月までの１年間の介護報酬総単位数（各種加算
減算を含む。ただし、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算は除く。）を12で除したもの（12ヶ月に満たない場合は、一月あたりの標準的な単位数として見込まれるもの）を記載すること。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

サービス名

市区町村

一月あたり介護報酬総単
位数（処遇改善加算、特 １単位あたりの定加算及びベースアップ
単価[円](b)等加算を除く）[単位](a)1 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都

東京都

千代田区

介護保険事業所名称０１

訪問介護200,000

11.40

2 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都

東京都

豊島区

介護保険事業所名称０２

通所介護

400,000

10.90

3 1 1 3 4 5 6 7 8 9 0 埼玉県

埼玉県

さいたま市

介護保険事業所名称０３

介護老人福祉施設

2,100,000

10.68

400,000

10.88

2,600,000

10.68

100,000

10.68

4 1 4 3 4 5 6 7 8 9 0 横浜市

神奈川県

横浜市

介護保険事業所名称０４

小規模多機能型居宅介
護

5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県

千葉県

千葉市

介護保険事業所名称０５

介護老人保健施設

介護保険事業所名称０５

短期入所療養介護（老健）

6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県

千葉県

千葉市

7
8

○事業所ごとに赤囲みの事項を記載してください。
9

記載内容は別紙様式2-4に自動転記されます。
10○例えば、介護⽼⼈福祉施設と短期⼊所⽣活○「一月あたり介護報酬総単位数」には、原則、
令和３年１⽉から12⽉までの１年間の介護報
酬総単位数を12で割ったものを記載してください。

11○この単位数には、各種加算減算を含みますが、

12

処遇改善加算及び特定加算の単位数は除いて

13

ください。

介護サービス事業所が同⼀の事業所番号で紐付いている場合には、両事業所を区別し、２⾏に分けて記載してください。
14
15
16

基本情報入力シートの記入が完了したら、次に別紙様式2-4を記入します。

17
18
19
20

- 1-

別紙様式２－４
法人名介護職員等ベースアップ等支援加算（施設・事業所別個表）【記入上の注意】 ・(n-1)及び(o-1)には、介護職員・その他の職員の賃金改善額について、事業所毎に、「ベースアップ等加算の算定のみにより賃金改善を行う場合の賃金の総額（見込額）」(別紙様式2-1の２(1)の②(3)参照）と、「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」((別紙様式
2-1の２(1)の【基準額３】参照）とを比較し、その差額を記入すること。
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づき、ベースアップ等による賃金改善の見込額を記載すること。

○○ケアサービス

ベースアップ等加算（見込額）の合計［円］（別紙様式2-1 ２ （1）①に転記）

4,597,200（３）ベースアップ等支援加算

事業所の所在地

令和４年10月から新たに介護保険事業所番号（列ごとの合計を「２賃金改善計画について」（４）に転記）

ベースアップ等加算を取得する
指定権者名
事業所名

サービス名

新規・
継続
の別

加
算
率

①介護職員等
(n-2)
(o-1)
(o-2)
ベースアップ等 (n-1)③ⅱ）その 左記のう支援加算の見込 ③ⅰ）介護 左記のうち、ベース 他の職員 ち、ベース
額
職員の賃(a×b×l×m) 金改善見 アップ等に の賃金改 アップ等による賃金改 善見込額 よる賃金改
[円]
込額［円］
善の見込 ［円］
善の見込
額［円］
額［円］

算定対象月
(ｍ)

(

市区町村
事業所・施設向け

都道府県

一月あたり
１単位あ
介護報酬総
算定する処
たりの単
単位数[単
遇改善加算
価[円]
位]
の区分
(b)
(a)

l
)

記⼊例② 別紙様式2-4
1 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都

東京都

千代田区

介護保険事業所名称０１

訪問介護

加算Ⅱ

200,000

11.40

新規2.4% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

328,320

317,144

212,420

11,2337,500

2 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都

東京都

豊島区

介護保険事業所名称０２

通所介護

加算Ⅰ

400,000

10.90

新規1.1% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

287,760

222,360

184,000

65,45046,0503 1 1 3 4 5 6 7 8 9 0 埼玉県

埼玉県

さいたま市

介護保険事業所名称０３

介護老人福祉施設

加算Ⅱ

2,100,000

10.68

新規

1.6% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

2,153,088

1,792,515

1,252,695

360,948

228,875

4 1 4 3 4 5 6 7 8 9 0 横浜市

神奈川県

横浜市

介護保険事業所名称０４

小規模多機能型居宅介護

加算Ⅱ400,000

10.88

新規1.7% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

443,904

396,277

276,750

47,70437,8755 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県

千葉県

千葉市

介護保険事業所名称０５

介護老人保健施設

加算Ⅰ

2,600,000

10.68

新規

0.8% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

1,332,864

1,046,311

821,750

338,058

243,040

6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県

千葉県

千葉市

介護保険事業所名称０５

短期入所療養介護（老健）加算Ⅲ

100,000

10.68

新規

0.8% 令和4 年 10 月～令和 5 年

3 月 （

6 ヶ月）

51,26478

⽩⾊セルは、基本情報⼊⼒シートから転記されるか、⾃動計算により⼊⼒されるため、本紙で記入が必要となるのは赤囲みの事項のみです。

9

12
13
14
15

○「加算Ⅰ・加算Ⅱ・加算Ⅲ」のいずれかを選択してください。

○今回の提出においては、

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

・ベースアップ等加算の算定のみにより賃⾦
令和
年
月～令和
年

月 （

ヶ月）

ヶ月）

○(n-2)には、基本給又は決まって毎月支※ベースアップ等加算は、処遇改善加算

この欄はすべて「新規」

ⅠⅡⅢのいずれかを算定している事業所を選択してください。

が算定可能です。

令和

年

月～令和

年

月 （

令和

年

月～令和

年

月 ⽬及び⽅法」（５ページ）に記載した、賃⾦改善の取（ヶ月）○ベースアップ等加算を算定しようとする期間

・令和３年１⽉分〜12月分の介護職員のを事業所ごとに記入し賃⾦総額（この期間の処遇改善加算・てください。

特定加算の総額と独⾃の賃⾦改善額を

令和

年

月～令和

年

※例えば、令和４年10⽉分〜令和５年３⽉分までの

月～令和

年

月 （

令和

年

月～令和

年

月 （

令和

年

月～令和

年

月 額を(n-2)に記入します。
（
ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

※（o-1）も同様に記載してください。

別紙様式2-4の記入が完了したら、次に別紙様式2-1を記入します。

- 2-組による額を記入してください。
ヶ月）

月 （

年

の差額を、事業所ごとに記入してください。

20※ベースアップ等の⾒込額は、「賃⾦改善を⾏う賃⾦項

令和除く。）を２で割ったもの

18
19

月～令和

の⾒込額と、

16
17

年

払われる⼿当の引上げによる賃⾦改善の改善を⾏った場合の、令和４年10⽉分〜
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
⾒込額を記⼊してください。
令和５年３⽉分の介護職員の賃⾦総額

10
11

令和

○(n-1)には、ヶ月）

介護職員の賃⾦について、既存の⼿当を⼀律○円ヶ月）引き上げる場合、「○円×介護職員数×６か月」の※(o-2)も同様に記載してください。

提出先別紙様式２－１○○○

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
処遇改善計画書（令和 4 年度）
１ 基本情報＜共通＞
フリガナ○○ケアサービス
令和４年10月から新たにベースアップ等加算を取得

法人名○○ケアサービス

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先する事業所・施設向け 記⼊例③ 別紙様式2-1〒 100－1234
千代田区霞が関１－２－２○○ビル18Ｆ
コウロウ タロウ
厚労 太郎○⾚囲みの箇所に「○」、⻘囲みの２箇所に「×」を記入してください。

○「×」につけることによりグレーになる記⼊欄については、記⼊不要です。
電話番号 03-3571-0000
FAX番号 03-3591-9999
E-mailaaa@aaa.aa.jp【本計画書で提出する加算】 ※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

× 介護職員処遇改善加算（処遇改善加算） × 介護職員等特定処遇改善加算（特定加算） ○ 介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）※すでに処遇改善加算・特定加算を算定している事業所が、令和４年10月以降にベースアップ等加算を算定するために計画書を提出する場合、ベース
アップ等加算の算定に必要なセルのみ記入すること。
※「×」をつけた加算に係る記入欄（グレーになるセル）は、記入不要。

○(15)には、「０」を記入するか、２ 賃金改善計画について＜共通＞（１）加算額を上回る賃金改善について

もしくは空欄にしてください。

・本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・（１）では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ 介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 介護職員その他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅲ 介護職員その他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること○(3)には、ベースアップ等加算の算定のみ
処遇改善加算特定加算
令和4
年度の加算の見込額円円
により賃⾦改善を⾏った場合の、令和４
賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）②
円
円（右側の額は加算見込額を上回ること）
年10⽉分から令和５年３⽉分までのⅰ）それぞれの加算の算定により賃金改善を行う場
(1)
(2)
円
円
賃⾦総額（６か⽉分の⾒込額）を記⼊合の賃金の総額（見込額）
ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し 【基準額１】【基準額２】
実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除 してください。
円円く）【基準額１・基準額２・基準額３】(4)○(6)には、令和３年１⽉分から12月分(ア)前年度の賃金の総額
円 (5)
円
(7)
(8)
(イ)前年度の処遇改善加算の総額円
までの賃⾦総額を２で割ったもの（６か 円(10)(ウ)前年度の特定加算の総額
円 (11)円月分）を記入することが可能です(※)。
(14)(エ)前年度のベースアップ等加算の総額(13)円
円（介護職員処遇改善支援補助金の総額を含む）○(9)(12)も同様の計算方法により、６(オ)前年度の各介護サービス事業者等の円
円
独自の賃金改善額
か月分の加算額を記載してください。
①

ベースアップ等加算 ○4,597,200 円
4,598,000 円(3)207,408,000 円【基準額３】

202,810,000 円(6)231,258,000 円(9)19,666,000 円(12)8,782,000 円

(15)

0 円
0 円

【賃金の総額に係る記入上の注意】(※)(6)には、上記の計算⽅法により難い合理的な理由がある場合、・ (1)には、処遇改善加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の介護職員の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、特定加算、処遇改善支援
他の適切な⽅法により前年度の賃⾦の総額を推定して記載する
補助金及びベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (2)には、特定加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及びことが可能です。
ベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (3)には、ベースアップ等加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、処遇改善加算、特定加算及び処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (4)には、介護職員のみの賃金の総額を記載すること。
・ (5)には、事業所に従事するすべての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。
・ (6)には、ベースアップ等加算の配分対象が介護職員のみである場合、介護職員のみの賃金の総額を記載することとし、原則として(4)と同一の数値を記載すること。また、ベースアップ等加算の配分対象にその他の職種を含む場合、事業所に従事するすべての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の合計額を記載することとし、原則として(5)と同一の数値を記載すること。
・ (1)～(6)には、それぞれの加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
○「独⾃の賃⾦改善額」の記載⽅法は、６ページを参照してください。
【加算の総額に係る記入上の注意】
・ (7)～(15）は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」「介護職員処遇改善支援補助金 支払額通知書」に基づき記載すること。
・ （10）（13）には、前年度の特定加算・ベースアップ等加算の総額のうち、介護職員に支払われた加算額のみを記載し、(11)(12)(14)(15)には事業所に従事するすべての職員（介護職員とその他の職種）に支払われた加算額（加算額の総額）を記載すること。
【独自の賃金改善額に係る記入上の注意】
・ ②ⅱ）(オ)の独自の賃金改善額とは、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算に係るものを除く。）をいうものであり、「（5）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、
特定加算及びベースアップ等加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

- 3-

（２）介護職員処遇改善加算①処遇改善加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③算定する処遇改善加算の区分／④処遇改善加算の算定対象月

別紙様式2-2のとおり⑤賃金改善実施期間

令和

年

～

月

令和

年

か月 )

月(

（３）介護職員等特定処遇改善加算①特定加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③処遇改善加算の取得状況④算定する特定加算の区分／⑤介護福祉士の配置等要件（サービス提供体制強化加算
等の届出情報）／⑥特定加算の算定対象月

別紙様式2-2のとおり

経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額

別紙様式2-3のとおり

他の介護職員(B)

その他の職種(C)ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される
賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)

円

円

円

ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)

人

人

人

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)

人

人

人

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額４】(h)/(i)

円

円

円

0 円

(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人
当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

（

0 円 ）

#VALUE!

(A)及び(B)を実施（#VALUE! 円 ）（#VALUE! 円 ）

（

（

0 円 ）

（

円

#VALUE! 円 ）#VALUE!

円#VALUE! 円 ）上記以外の方法で実施#VALUE!

円#VALUE! 円 ）#VALUE!

(A)(B)(C)全て実施
（

0 円 ）

（

（

円
0 円 ）

（

#VALUE!

円#VALUE! 円 ）円

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円

0 円 ）

（

円

#VALUE! 円 ）

（

0 円 ）

（

人（見込）

○２ページ(別紙2-4)に記入した(n-1)(n-2)(o-1)(o-2)から自動転記されます。
（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
○ベースアップ等に係る要件（賃⾦改善の合計額の３分の２以上が、基本給⼜は職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。

決まって毎月支払われる手当の引上げに充てられること）を満たしている場合、オレ月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
ンジセルが「○」となります。
その他（○オレンジセルが「×」となる場合には、賃⾦改善の⽅法を⾒直して、「○」となるよう、⑧ 賃金改善実施期間(k)
令和年
再度別紙様式2-4に記入してください。

月

～

令和

年

）

月(

か月 )

【記入上の注意】・ （3）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合にベースアップ等に係る要件は、「介護職員」と「その他の職員」
ついては、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
のグループ毎に満たす必要があります。
・ （3）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（４）介護職員等ベースアップ等支援加算
・ (４)では、賃金改善の合計額の３分の２以上が、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てられることを確認しており、
オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。

①ベースアップ等加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③処遇改善加算の取得状況／④ベースアップ等加算の算定対象月

別紙様式2-4のとおり⑤ベースアップ等による賃金改善の見込額等
ⅰ）介護職員の賃金改善の見込額 (n-1)

3,774,607

円

2,747,615

円 （ 72.79 ） ％ <- ○（うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）(n-2)（一月あたりⅰ）その他の職員の賃金改善の見込額 (o-1)

457,936

823,393

令和

4

年

要
件

円

563,340（うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）(o-2)（一月あたり93,890⑥ 賃金改善実施期間円）

10円 （ 68.42 ） ％ <- ○
円）

月

～

令和

5

年

【記入上の注意】・ ④ⅰ（n-1）と④ⅱ（o-1）の合計額は、ベースアップ等加算による「賃金改善の見込額」（(1)②の最右欄）と一致すること。

- 4-

3

月(

6 か月 )

（５）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 処遇改善加算
賃金改善を行う給与の種類

基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。
具体的な取組
内容※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。
令和（上記取組の開始時期）

年

月

（

実施済

）

予定

※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

ロ 特定加算○ベースアップ等加算により賃⾦改善を⾏う賃⾦項⽬を選択してください。
経験・技能のある介護職員
○「ベースアップ等」「その他」のいずれも、必ず１つ以上チェックを入れてください。
の考え方（ただし、加算額をすべてベースアップ等に充てる場合は、「その他」のチェックは不要です。）
賃金改善を行う職員の範囲
賃金改善を行う給与の種類(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種（(A)にチェック（✔）がない場合その理由）
基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与○賃⾦改善の内容の根拠となる就業規則・賃⾦規程等のうち、

その他（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）「賃⾦改善に関する規定内容」を記載してください。

就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合、その旨を記載。

ベースアップ等加算による賃金改善の合計額の３分の２以上が、ベースアップ等に充てられることが算定要件であるため、どのようにベースアップ等を行うか記載してください。
※別紙2-4の（o-2）（n-2）には、ここで記載したベースアップ等の合計額を事業所毎に記載してください。

具体的な取組
内容※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。
ベースアップ以外にも、一時金の支給や賞与の引上げ等を行う場合、
令和年
月 （（上記取組の開始時期）
その内容も記載してください。

実施済

予定

）

※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

ハ ベースアップ等加算
賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる手当（新設）

決まって毎月支払われる手当（既存の増額）

その他手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。
具体的な取組内容○ベースアップ等支援加算手当の新設（引上げ幅は、年齢、資格、経験、技能、勤務成績等を考慮して各人ごとに決定）
ベースアップ等支援加算手当の額を次のとおりとする。
介護職員 月額○○○○～○○○○円
その他の職種 月額○○○○～○○○○円〇ベースアップ等支援手当による収入が当該手当の支給額を上回る場合、既存の賞与の引上げによって職員に支給する。
（引上げ幅は、年齢、資格、経験、技能、勤務成績等を考慮して各人ごとに決定）※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

4

年

2

月

（

実施済

予定

）

※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

- 5-

変更なし

ニ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の配分を除く賃金改善（１）②ⅱ）(オ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載すること。

独自の賃金改善の具体的な
取組内容

独自の賃金改善額の算定根拠

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞
次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。

○前年度に通常よりも多く賞与や⼀時⾦等を⽀払っていた等の理由により、前年度の賃⾦の総額
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
（基準額）が例年よりも⾼くなり、前年度からの賃⾦の増加額が加算の額を上回らない⾒込み※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。
の場合、本欄の記載を検討してください。

キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

変更なし

非該当

○３ページの（１）②ⅱ）(オ)「前年度の各介護サービス事業者等の独⾃の賃⾦改善額」に計
介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定し、イ 研修の実施又は研修の機会を確保している。
上した額は、（１）②ⅱ）(ア)「前年度の賃⾦の総額」から控除することが可能です。

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること独自の賃金改善の具体的な取組内容と算定根拠を記載することで、「前年度の介護職員の賃金の総額」から「独自の賃金改善額」を控除①することが可能です。
イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）
した上で、具体的な内容を記
載）

資格取得のための支援の実施※当該取組の内容について下記に記載すること②

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

該当

変更なし

非該当

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設イけている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）
すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価基
準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

- 6-

４ 職場環境等要件について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・
働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施
短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

○ベースアップ等加算に係る確認項目６点を確認し、５ 見える化要件について＜特定加算＞
チェックを入れて下さい。
実施している周知方法について、チェック（✔）すること。

○ベースアップ等加算は、現⾏の処遇改善加算・特定加算と同様に、賃⾦改善を⾏う⽅法や、職員の処遇改善○各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合、「介護サービス情報公表システム」への掲載／
ホームページ
への掲載
自社のホームページに掲載／に要する費⽤の⾒込額、就業規則等の内容について、掲載予定

速やかに提出してください。

その他の方法による掲示等

変更なし

掲載予定

全ての職員に周知していることが必要です。
／
掲載予定

事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示
その他(

)

／

予定

※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。
以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

変更なし

証明する資料の例

加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。
処遇改善加算等として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。
加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

就業規則、給与規程
給与明細
勤務体制表、介護福祉士登録証

資質向上のための計画
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その―他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
労働保険関係成立届、確定保険料申告書
本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

会議録、周知文書※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
押印不要です。
4 年 ○ 月 ○ 日
法人名 ○○ケアサービス
令和
氏名 厚労 花子
代表者 職名 代表取締役- 7-