（फाराम 1-2）

आपतकालीन सानो रकम कोष जस्ता विशेष ऋणहरूका लागि ऋण चक्ु ता छूट आिेदन
आपतकालीन सानो रकम कोष तथा समग्र सहयोि कोष (पहहलो पटक)< पररषद्ले िने स्तिंि>* कृपया मोटो घेरा भित्रका सबै ठााँउहरूमा िनहु ोस ्।ऋण भलने ब्यक्क्तको नामआपतकाभलन सानो रकम कोष जस्ता विशेष ऋणहरुको सम्बन्धमा, तल सूचीबद्ध आिेदन कारणहरू लािू हुने सम्पूणुछुट आिेदन रकमरकमहरूछुट आिेदनको कारणहरु①सािुजननक सहायता प्राप्त िरररहे कोबायााँका मध्ये कुनै पनन लािूप्रारक्म्िक चरणमा लािू हुनेमानभसक स्िास््य कल्याण प्रमाणपत्र (पहहलो श्रेणी) अथिाशारीररक अशक्तता प्रमाणपत्र (पहहलो िा दोस्रो श्रेणी) प्राप्त
िरररहे कोसबै रकम छुटको लागि योग्ययहद दिु ै लािू हुन्छ िने,बुाँदामा मात्र ☑

ऋण चक्ु ता िनु सरुु िरे पश््यात 12 औ महहना िा सो िन्दा
बहिको नतनपु ने रकम बााँकक छ। साथै, ककस्ता िा थोरै -थोरै रकमिक्ु तानी िरे ता पनन, जररिाना शल्ु क बढ्दै िएको छ । थपरूपमा, आिास करमा कर छुट हदइएका िद्धृ िद्धृ ा मात्र िएकाघरपररिार, अपाङ्िता िएका घरपररिार, िा एकल अभििािकघरपररिार, आहद हो।छुट आिेदनको कारणहरु②”छूट आिेदनको कारणहरु ①”कोकुनैकारणखण्डमा,जिाफछै न।लािू

हुनेआिश्यक

क्योटो समाज कल्याण पररषदिएमा,हुन्छबायााँमा लािू िएमा,ऋण चुक्ता िनु सुरु िरेपश््यात, ऋण चुक्ता िनुनसकक नतनपु ने बााँकक रहे कोरकम छुटको लागि योग्य हुन्छअध्यक्ष ज्य,ू[सहमनतको चेक बक्स] छुटको लागि आिेदन हदिंदा, कृपया ननम्न ① दे खख ⑥सम्म चेक िरे र मात्र, सहमनत चेक बक्समा चेक (☑) गचन्ह

लिाउनुहोस ्।① म, यस विशेष प्रणाली अन्तिुत मेरो िक्ु तानी छुट हुने ननणुय िएको खण्डमा, स्ितन्त्रता परामशु तथा सहयोि सिंिठनलाई

उनीहरुको काम-कतुव्यको कायाुन्ियनको उद्देश्यका लागि मेरो व्यक्क्तित जानकारी उपलब्ध िराउने कुरामा सहमनत छु।② म, यहााँ िररएका ब्यक्क्तित जानकारीको बारे मा, यस प्रणालीको लागि आिश्यक हदसम्म तेस्रो पक्षलाई प्रदान िने कुरामा
सहमत छु।③ म, यस ् समाज कल्याण पररषद्ले, यस प्रणालीको लागि आिश्यक हदसम्म, राक्रिय समाज कल्याण पररषद्, अन्य प्रान्त तथािााँउ-निरहरुका समाज कल्याण पररषद्हरु, स्थानीय सरकार, सािुजननक रोजिार सुरक्षा कायाुलय, स्ितन्त्र परामशु सहयोिसिंिठनहरु, घरे लु सुधार सहयोि सिंस्थाहरू जस्ता सम्बक्न्धत सिंस्थाहरूसाँि सोधपुछ िनु र मेरो ब्यक्क्तित जानकारी प्राप्त िनेकुरामा सहभमत छु।④ म लिायत मेरो पररिार कुनैपनन सिंिहठत अपरागधक समहू को सदस्य होइनौ। हामी सिंिहठत अपरागधक समहू को सदस्य हो िाहोईन िन्ने बारे मा आबश्यकता अनरुु प यस समाज कल्याण पररषद्ले सािुजननक कायाुलयहरू आहदबाट हामीहरुको जानकारीभलन सक्छ िन्ने कुरामा म सहमनत छु। [सिंिहठत अपरागधक समूह िनेको, “सिंिहठत अपराध समूहका सदस्यहरूका अनुगचत
कायुहरूको रोकथाम सम्बन्धी काननू ” को धारा २ मा उल्लेख िएअनुसार, उक्त गिरोहका सदस्यहरू (गिरोहका घटकननकायका सदस्यहरू समेत) ले सामहू हक अथिा बारम्बार हहिंसात्मक र िैरकाननू ी कायुहरू आहदलाई प्रोत्साहन िनु सक्ने समहूिन्ने बुझाउछ। ]⑤ म, चेकजााँचको ननतजा अनरुु प, ऋण चक्ु ासा िररने छै न िन्ने कुरामा सहमनत छु। ।ु ता छूट स्िीकृत निएको खण्डमा, कारण खल⑥ मैले ऋण चुक्ता छुटको उद्देश्यले घरमभू ल पररितुन िरे को छै न। साथै, म, ऋण चुक्ता छुटको ननधाुरण पनछ, यस ् आिेदनमा
प्रदान िररएका जानकारीहरु झठु ो िएको िन्ने कुरा िेहटएमा िा ऋण चक्ु ता छुटको दायरामा पदै न िन्ने कुरा िेहटएको खण्डमा,ऋण चुक्ता छुट रद्द िररने कुरामा सहमनत छु॥साल

महहना

िते

* यो फाराम िरे को भमनत लेख्नेऋण भलने ब्यक्क्तको नाम (हस्ताक्षर)फोन निंम्बर――※हदनको समयमा सिंम्पकु हुने फोन निंम्बर लेख्ने* यहााँ िन्दा तल आबेदकले निररहदनहु ोला।*●कोष कोडऋण कोडदताु नम्बरक्योटो पररषद आिेदन दताु भमनतसालमहहनाितेिााँउ-निर पाभलका आिेदन दताु भमनतसालमहहनािते