様式第１号（第５条）
千葉県知事

新入生早期給付用

年月日

様

必ず、内容を確認の上、４点全てに千葉県私立高等学校等奨学のための給付金給付申請書レ点（チェック）を付けてください。

千葉県私立高等学校等奨学のための給付金事業実施要綱第２条に規定する給付の対象者に該当するので、同要綱第５条の規定により下記のとおり申請します。

申請する際は、次の４点について確認し、□にレ印を付けてください。
☑ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
☑ この申請書に虚偽の記載があった場合は、千葉県の求めに従いその全額を即時返還します。
☑ 私は、本書で申請を行う高校生等について、他の都道府県に対し奨学のための給付金の申請を行っていません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生☑ 活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。

申請時点の住所を記載してください。県外学校申請者については、受給決定通知な
上記の確認をしたうえで、申請を行う場合、以下の空欄に保護者等が署名すること。
どの郵送先として使用します。

〒－（番地・アパート名も記入）

申請者住所（保護者等）

TEL
該当区分（該当する方にレ印）※生業扶助受給かつ非課税の場合は生活保護受給世帯にレ印

ふりがな

申請者
（保護者）
必ず、日中に連絡のと氏名れる電話番号を記入

０４３( ２２３ ) ２１５５

□ 生活保護（生業扶助）受給世帯

してください。

都道府県民税所得割及び市町村民税所得割☑ が非課税の世帯→【１】,裏面【３】（１）及び【５】を記載してください。※マイナンバー提出の方のみ【４】も記載。

→【１】,【２】,裏面【３】(２),（３）,【４】及び【５】を記載してください。

【１】対象となる高校生等について
ふりがな
氏

名

生年月日

２００７・（年４月

４日

学校の名称
在４学月
す１る日
学現校在

全日制

・定時制

・

通信制

都道
府県

学校の所在地専攻科科）

市区町村

学校設置者の名称

２０２４ 年

入学年月

４月

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

在学中に給付金を受給した回数☑ □ □ □ □ □学校名
２０２３年 ４月 １日 ※全日制･定時制･通信制・専攻科

在学中に給付金を受給した回数
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

過去の高等学校等における在学期間～２０２４年３月３１日

学校名

過去に在籍した学校がある
立
場合は、記入してください。

（科）□ ☑ □ □ □ □在学中に給付金を受給した回数

年
月日 ※全日制･定時制･通信制・専攻科
１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満とは、なし １回 ２回 ３回 ４回 不明（科） これまでに給付金を受給した～年月日
２００１年４月２日～２００９年３月３１日生まれ□ □ □ □ □ □回数にレ点をしてください。
を指します。（２０２４年度）【２】扶養親族等の状況について４月１日現在、当該世帯に扶養されている①１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の兄弟姉妹及び②２３歳以上で高等学校等又は高等学校等専攻科に在籍している兄弟姉妹の状況を記入して下さい
扶養親族
等の状況

高校生等との続柄(該当に○)
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹高等学校等に在籍している場合

氏 名

生年月日

職業・高等学校等名

国公私の別

課程別(該当に○)

該当に○

学年等

全日・定時・2008年5月5日
１ 国・公・私 通信・専攻
全日・定時・
国・公・私
2002年7月7日
通信・専攻
全日・定時・
国・公・私
通信・専攻
給付判定に必要な情報なので、必ず、「世帯員の状況」
全日・定時・国・公・私の全ての項目を正確に記入してください。
通信・専攻（裏面へ続く）備考【３】保護者等の収入の状況について（該当する□にチェック（☑）を付けてください。）(1)
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給しており、□生活保護（生業扶助）の受給を証明する書類を提出します。
(2)

課税
個人番号 証明書等☑

←（該当する提出書類の□にチェック（☑）を付けてください。）□ 非課税世帯であり、親権者（両親）２名分の個人番号カードの写し等又は証明書等 を提出します。
非課税世帯であり、親権者１名分の個人番号カードの写し等又は証明書等 を提出します。

（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合チェックボックスの該当箇所に、□□・親権者が２名存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等を提出できない場合等必ずチェックを付けてください。

□□

成年年齢の引き下げに伴い、在学中、４月１日時点で非課税世帯であり、未成年後見人（）名分の個人番号カードの写し等又は証明書等を提出します。
・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合
生徒が成人を迎えている場合は、保護者（父母等）を（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）「主たる生計維持者」としてください。
※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

(3)

□

□

非課税世帯であり、主たる生計維持者（）名分の個人番号カードの写し等又は証明書等 を提出します。
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等□□

非課税世帯であり、生徒本人の個人番号カードの写し等又は証明書等 を提出します。
生業扶助を受けていない場合、必ず・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合署名又は記名・押印してください。
・成人に達している場合 等※(2)の場合は必ず署名又は記名・押印してください。（生業扶助世帯は記載不要）
私の世帯は、４月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受けていないことを誓約します。
千申請者（保護者等）氏名
印
葉【４】保護者等の情報についてここでいう「住所」とは、住民票が置かれている住所になります。

個人番号カードの写し等又は証明書を添付する者の氏名、生年月日及び高校生等との続柄を記載してください。
個人番号カードの写し等を提出する場合は、令和５年１月１日時点の住所（市区町村まで）及び令和６年４月１日時点の住所（市区町村以降も含む）を記入してください。
（申請書表面に記載した住所と同じ場合は、記載省略欄の□にチェック（☑）を付けてください）(ふりがな)(ふりがな)

氏名

氏名高校生等との続柄

□

父 ・ 母
その他

（生年） 月日

１９△△年○月□日

申請書表面に記載した住所と同住所のため記載省略

令和５年１月１日時点の住所
表面と同住所の場合は してください。
都道
××○○ その場合、下段は記載不要です。
府県
令和６年４月１日時点の住所
都道
府県

【５】

〒市区町村

市区町村

－

高校生等との続柄

父 ・ 母

生年月日

その他

１９▲▲年●月■日（）
表面の住所と昨年１月１日、今年４月１日の住所がどちらかでも異なる場合は、お手数ですが、どちらも記入お願いします。
□ 申請書表面に記載した住所と同住所のため記載省略
令和５年１月１日時点の住所
都道○○
府県
令和６年４月１日時点の住所
都道
府県

××
〒市区町村

市区町村

－

※必ず署名又は記名・押印してください。

この申請書及び添付書類の内容について、県が市町村等の関係機関に対し照会を行うこと及び個人番号により地方税関係情報を取得することに異存ありません。
千葉印（署名又は記名・押印すること）申請者（保護者）氏名【添付書類】今回添付した書類の□にチェック（☑）を入れること□ 給付金受領口座届出書

どちらか一方

必ず、署名又は記名・押印してください。
□ 委任状□ 生活保護（生業扶助）受給世帯であることを証する書類□ 扶養誓約書□ 個人番号カードの写し等□ 在学証明書□ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯を証する書類□ 申請者（保護者等）の住民票