surgical skills

難症例の白内障手術

角膜混濁眼の超音波白内障手術戦略
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大島佑介1）

Yusuke Oshima1）おおしま眼科クリニック〒 569-0055

大阪府高槻市西冠 1-12-8

はじめにや睫毛乱生を伴う症例が少なくないので，術野か角膜混濁を伴う白内障に対する超音波手術で寧に行うよう心掛ける．筆者の施設では眼瞼皮膚は，手術操作の難易度そのものよりも，術中の良消毒にはポビドンヨード，眼表面の洗浄には PI

好な眼内視認性の確保が手術の成否を決める最もヨード希釈液もしくはオゾン水を用いている．麻重要なポイントとなる．そして，視認性が不良な酔についても，一般的な白内障手術に準じて点眼状況のなかでも，いかに従来通りの手術操作を安麻酔と前房内麻酔で事足りるが，有事の場合には全かつ確実に完遂できるか，普段の手術における速やかにテノン囊下麻酔に切り替えられるように鍛錬と心掛けが手術を失敗しないためのコツと言あらかじめ準備しておくとよい．らの眼脂や常在菌を取り除く消毒と洗浄操作を丁える．また，ひとまとめに角膜混濁と言っても，その程度や成因はバラエティーに富んでいる．これまで角膜白斑のような部分的な混濁を伴う白内眼内視認性の確保（照明法の工夫）

障が手術適応の中心であったが，最近は角膜内皮まずは視認性確保の工夫について，従来のよう移植の進歩に伴い，水疱性角膜症を有する白内障な観察軸と近軸的な顕微鏡照明（paraxial illumi-も内皮移植することを前提に白内障手術や同時手nation）では十分な眼内視認性が得られない症例術を行うことがあり，角膜混濁眼の白内障手術をの手術には，顕微鏡内蔵スリット照明（micro-行う頻度が今後少しずつ増える可能性が予想されscopic slit-lamp illumination），硝子体手術用のラる．本稿ではこれらのことを踏まえて，角膜混濁イトガイドやシャンデリア照明ファイバーによる眼での白内障手術の実際について解説する．

前房内照明（anterior chamber illumination），さらには，筆者が開発したシャンデリア照明ファイ消毒と麻酔バーを用いた経毛様体扁平部後方照明（pars pla-消毒と麻酔からすでに手術が開始していると言に有効であるとされている．しかし，実際のとこっても過言ではない．とりわけ高齢者での角膜混ろ，これらの照明法のうち，スリット照明法は観濁眼にはその原因が過去にトラコーマなどの慢性察範囲が狭いので，角膜混濁範囲の広い症例では感染性結膜炎などによるケースも多く，瞼球癒着安全に手術を行えるほどの眼内視認性は得られな

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na retro-illumination）などが眼内視認性の改善

い．また，ライトガイドによる前房内照明では自ということで，現在の筆者の角膜混濁眼に対す分で照明器具を保持して一手法で手術を行うか，る超音波白内障手術の照明方法の基本的なスタン双手法で手術を行うには熟練した助手にライトガスは，まずはステレオ同軸照明の手術顕微鏡下でイドを持ってもらう必要がある．これをシャンデ観察し，前囊切開（CCC）を行うに十分な眼内リア照明ファイバーに変更したところで，前房内視認性があれば，そのまま手術を行う（図 1）．

からの照明光は角膜混濁部で散乱するので，かえそれができないようであれば，シャンデリア照明って内部照明のまぶしさが水晶体の視認の妨げとに切り替えて手術を行う（図 2）．経毛様体扁平なることが少なくない．筆者らがさまざまな種類

部シャンデリア後方照明（pars plana chandelierの角膜混濁眼で検討した結果，唯一シャンデリアretro-illumination）に用いる照明ファイバーや照照明ファイバーを用いた経毛様体扁平部後方照明

明光源は各社より販売されているが，筆者はシナがあらゆるタイプの角膜混濁例にも対応できるもジェティクス社製のシングルファイバー（25 ゲっとも汎用性の広い照明方法であることがわかっージ）と水銀蒸気灯光源装置（PhotonII）の組みた．この方法であれば，従来通りの双手法を用い合せ，もしくは DORC 社製のツインライトシャての超音波白内障手術も可能であるなどの利点もンデリア（27 ゲージファイバー 2 本）と LED 光多いので，筆者は 2007 年にこの照明法を考案し，源（LEDStar）の組み合せを好んで用いている．

その有効性を確認して以来，従来の顕微鏡照明で耳下側の角膜輪部 3.5mm 後方に眼球中心に向かは十分な眼内視認性が得られず，手術を安全に進って経結膜的に MVR ブレードにて強膜創を作製める自信がない症例には，迷わずシャンデリア照してからシャンデリア照明ファイバーの先端を硝明ファイバーを用いた経毛様体扁平部後方照明に子体腔内に差し込む．外部固定するファイバーを切り替えて手術を行うようにしている．しかし，眼球中心に向かった方向で自立固定しておけば，最 近 で は， 術 者 の 観 察 軸 と 同 軸 の 顕 微 鏡 照 明

眼内に差し込んだシャンデリア先端部（約 4mm（stereo co-axial microscopic illumination） シ ス

程度）が術中に後囊に触れたり，破ったりするこテムを採用した手術顕微鏡（Lumera, Carl Zeissとはまずあり得ない．ファイバーを設置後，室内Meditec 社）の登場によって，筆者は多くの角膜照明と顕微鏡照明を消して光源装置を点灯すれ混濁例の白内障手術をこの顕微鏡照明だけで十分ば，シャンデリア照明による水晶体後方からの眼に行えるようなった．新しく開発されたステレオ内照明のみで良好な視認性が得られる．また，本同軸照明システムでは，顕微鏡照明光による眼底

来は硝子体手術で用いられている照明方法であるからの徹照が従来の近軸照明に比べて数段良くなので，前房，水晶体，後囊の各部位の立体的な距り，かつ立体視もそれほど失わないので，多少の離感も当然ながら保たれており，やや幻想的な照角膜混濁があっても眼内視認性への影響が少な明光下での手術であるが，双手法による従来の手い．この特徴は角膜混濁眼の白内障手術における術と何ら変わりなく手術を行うことが可能であ手術顕微鏡（Lumera シリーズ）の大きなアドバる．この照明法があらゆる角膜混濁に対応できるンテージである．

汎用性を有する理由として，後方照明は顕微鏡照

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難症例の白内障手術

ABCD

図 1 角膜白斑例の超音波白内障手術
A：従来の顕微鏡照明（paraxial illumination）による眼内観察．
B：‌ステレオ同軸照明（stereo co-axial microscopic illumination）の顕微鏡による眼内観察．眼内視認性は前者に比べてかなり改善している．
C：眼底からの徹照によって角膜白斑による視認性への影響が軽減され，何とか顕微照明下で超音波破砕吸引が可能となる．
D：核片を破砕吸引するにつれ眼底からの徹照が良くなり，眼内視認性が一段と向上する．

明や前房内照明のような角膜混濁部の前面や後面での照明光の散乱を生じないことが考えられる．逆に言えば，もしこの究極な照明法でも眼内視認手術操作の実際と留意点（切開創，前囊切開と眼球制御）性が得られないような極端な角膜混濁例ならば，切開創に関して，角膜切開にすべきか，強角膜もはや白内障手術だけでは術後視力の改善は望め切開にすべきか，は症例によって異なる．単純なず，そもそも単独手術の適応ではないと判断して角膜白斑で瞼裂幅が小さい症例や浅前房の症例にもよいと思われる．

は角膜切開のほうは操作性が良いが，角膜への結膜浸潤や角化の進行した症例では角膜切開のアプローチは難しく，強角膜切開や輪部近傍での経結膜一面切開のほうが無難なので，症例ごとに適し

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ABC

D

E

F

図 2 角膜移植眼の超音波白内障手術
A：‌従来の顕微鏡照明（paraxial illumination）による前眼部観察．前房内や水晶体前囊の状況がよく見えないので，シャンデリア照明ファイバーを耳下側の角膜輪部 4mm 後方で経結膜的に設置する．
B：‌シャンデリア照明による水晶体後方からの眼内照明（chandelier retro-illumination）のみで良好な前房や水晶体全体の視認性が得られる．
C：‌左手の鑷子で眼球コントロールしながら，トリパンブルーで染色した前囊を鑷子で把持して前囊切開（CCC）を行う．
D：シャンデリア照明ファイバーは自立固定できるため，いつも通りの双手法による核破砕吸引操作ができる．
E：‌前囊，人工レンズ，後囊の位置もシャンデリア照明下ではっきり見えるので，I/A チップを人工レンズの後方に入れ，後囊内に残存した粘弾性物質の吸引除去を難なく行える．
F：シャンデリア照明ファイバーを抜去すれば，強膜創は自己閉鎖し，型通りに手術を終了する．

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難症例の白内障手術た切開創を選択できるように平素から両方の手技に微妙に動かさなければならない．普段から必ずに精通するようにスキルをマスターすることが重左手は鑷子を用いて眼球を固定したり，任意に動要である．

かしたりできるように保持しながら，右手（利き次に眼内での手術手技そのものに関する留意点手）のみで CCC を行うように心掛ければ，いざだが，角膜混濁眼に限らず，超音波白内障手術でこのような症例を手術する際にその技術が生かさ

は CCC の成否は次の超音波破砕操作の成否，ひれる．逆に，普段から利き手をもう一方の手で支いては手術全体の成否を大きく左右すると言ってえながら CCC を行う癖がついてしまうと，このも過言ではない．ましてや，視認性の悪い角膜混ような症例ではストレスなく CCC を完遂するの濁例で前囊縁に裂隙でもできてしまえば，後続すは難しいかもしれない．

る超音波破砕操作中の合併症の危険性と術者の緊張のボルテージが一気に高まってしまう．したがって，角膜混濁眼の白内障手術戦略として次に重要 な ス テ ッ プ は， 視 認 性 の 悪 い な か で い か に

術中視認性の変化（角膜白斑 vs 水疱性角膜症）

CCC を安定して完遂するかにある．筆者が思う

手術中の眼内視認性は角膜混濁の違いによってところのキーポイントと普段の心掛けとして次の経時的に変化することがある．たとえば，角膜白ようなことが挙げられる．まず視認性の悪いなか斑の場合では，水晶体を破砕吸引して除去するにでは一度見失った前囊縁を再度つかんだりするのつれ，眼底からの徹照が良くなるので，眼内視認は難しい．そういう意味では，前囊の視認性を向性は手術が首尾良く進むにつれて改善されていく

上させる手段として，トリパンブルーなどの生体（図 1）．したがって，手術開始時にある程度の眼染色剤を前囊染色に用いるとよい（図 2）．また，内視認性が確保できれば，それ以上に視認状況が見えにくいなかでも前囊を一度つかんだまま離さ悪くなることは少ないと考えてよい．逆に，角膜ないで CCC を完遂するには，チストトームより内皮障害に起因する角膜混濁の場合，往々にしても前囊鑷子を用いたほうが圧倒的に有利であろう

デスメ趨襞や角膜全体の浮腫を伴う場合，手術開（図 2）．とりわけ，緑内障発作の既往を有する水始時に何とか顕微鏡照明で視認できても，超音波疱性角膜症のような症例では，進行した白内障に操作時に眼内還流で内圧が加わった途端に角膜浮加えてチン小帯が脆弱化していることも少なくな腫がさらに増強して，混濁の度合いが一段と強くいので，このような症例では前囊鑷子を用いてなることが少なくない．したがって，角膜内皮移CCC を行ったほうが水晶体やチン小帯への負荷植を前提に水疱性角膜症に伴う白内障に対峙するが少なく，次の超音波破砕操作の安全性の向上に場合には顕微鏡照明のみならず，術中に前述の経もつながる．また，角膜混濁眼では混濁部位を避毛様体扁平部シャンデリア後方照明に切り替えなけながら眼内がよく見える透明性の高い部位を通ければならない可能性も念頭において手術に踏みじて CCC などの眼内操作を行う場合が多々ある

切る必要がある．

ので，術者自身で術眼を眼内が観察しやすい位置

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おわりに角膜混濁を伴う白内障手術の克服のコツは，一にも二にもまずは視認性の向上に全力で工夫することにある．しかし，それにも限界があるとすれば，見えているところをベースに見えないものを見えるようにするしかない，すなわち，点線の部

文献1）Oshima Y，et al．Chandelier retroillumination-assisted
torsional oscillation for cataract surgery in patients withsevere corneal opacity．Journal of Cataract & Refractive
Surgery．33，2007，2018-22．
2）島千春ほか．トピックス：シャンデリア眼内照明による角膜混濁症例の白内障手術．眼科手術．21，2008，45-8．
3）島千春ほか．角膜混濁眼に対する前眼部手術におけるシャンデリア照明の有用性：角膜内皮移植術と超音波白内障手術．IOL& RS．22，2008，229-33．

分を自分で実線につなげるようにするしかないので，普段の手術での鍛錬でどんな症例でも寸分違わぬ手術を行うことを心掛けることが肝要と思われる．

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