別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男

・

女

Sex

Male

/

FemaleGiven name

5 出生地

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married/SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（1号）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)""Highly Skilled Professional(i)(a)""Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Spouse or Child of Japanese National""Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日Day□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月Month

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」年
Year

12 入国予定年月日

年

月

日

Date of entry

Year

Month

Day

□ Ｕ 「その他」
Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes

/

No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月

日

から

年

月

日

time(s)The latest entry from

Year

Month

Day

to

Year

Month

Day

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数

回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No

有 ・ 無
Yes

回数

/

No

回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

Year

Month

Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から4は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

1

2

3

4

例

Purpose of entry

使用する申請書
申請人等作成用

ExampleType of form
所属機関等作成用等
For organization

For applicants

1

2

3

4

1

2

3

4

○

Ｉ

-

-

Ｉ

－

－

－

○

Ｊ

Ｊ

-

Ｊ

－

－

－

○

Ｋ

-

-

Ｋ

－

－

－

○

Ｌ

-

-

Ｌ

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

－

－

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
－
Ｐ

－
－
－

－
－
－

○

Ｑ

-

-

Ｑ

Ｑ

Ｑ

－

○

Ｒ

-

-

Ｒ

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

-

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

U

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

－

－

大学教授
Professor

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income

Junior high school language teacher
作曲家，写真家 Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

Employee assigned to a foreign firm

外資系企業の駐在員

a business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time5

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director , division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（１に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （Except in cases falling under 1 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（４に該当する場合を除く。）（※）
Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the field of
natural science or human science （Except in cases falling under 4 ） （※）

6

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者
Engineer of mechanical engineering，Marketing specialist

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science or human science or
to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired through experience of foreignculture

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices
本邦の大学・大学院で修得した知識及び高い日本語能力を活用した業務に従事すること
Activities to engage in services using knowledge acquired at a university or a master's program in Japan andadvanced Japanese language skills

指定された機関の研究者・情報処理技術者
Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization
高い日本語能力を持つ本邦大学卒業者
Gradutate from a university or a master's program in Japan who has advanced
Japanese language skill.

特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事するこ
特定技能外国人と7

Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an employment
contract for specified skilled workers
特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilled workers

8
9
10
11

興行
技能実習
勉学
研修

Entertainment
Technical intern training
Study

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to engage in
research, business related to research or information-processing-relatedservices

12

EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

本邦大学卒業者としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Gradutate from a university or master's program in Japan)

13

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，
家事使用人，ワーキング・ホリデー，
アマチュアスポーツ選手，インターンシップ，
日系四世

Other purpose (1)14

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,
Fourth-generation foreign national of Japanese descent

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purpose (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
１ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
２ 用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
３ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
４ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
５ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
６ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Place of study
22 通学先(1)名 称
Name of school(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

Education (last school or institution) or present school□ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）

□ 休学中

In school

DoctorMaster□ 高等学校

□ 中学校

□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

Years

□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月(2)学校名Date of graduation or expected graduation

Name of the school

年

月

Year

Month

25 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test
□ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

Organization and period to have received Japanese language education

Organization

期間：
Period

from

年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

まで

□ その他
Others26 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：
Period

from

年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

まで

27 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担Self

円□ 在外経費支弁者負担円

YenSupporter living abroad

Yen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

Others

Yen

円

□ 奨学金

円

Yen

Scholarship

Yen(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

□ 妻

Husband

□ 父

Wife

□ 母

Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養父Grandmother

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 祖母Grandfather□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （28）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□ 帰 国□ その他 （）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others

）29 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

30 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注 意

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 1 P ("Student")

For certificate of eligibility

1 入学する外国人の氏名
Name of the foreigner to enter school

2 通学先 Place of Study(1)学校名Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)法人名Corporation name(4)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class□ 昼間制□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体（通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人

Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation）

Others

3 入学年月日年月日

Date of entrance

Year

Month

Day

4 週間授業時間（予定を含む。）

時間

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）

□ 学校法人National university corporationhours□ 大学院 （修士）

DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study
through auditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）□ 短期大学 （学科生）
University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)

Junior college (Regular student)

University (Research student / study
through auditing courses exclusively))□ 短期大学 （聴講生）□ 短期大学 （科目等履修生）

Junior college (Auditor)

Junior college (Elective course student)□ 高等専門学校□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）所属機関等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 2 P ("Student")

6 学部・課程

For certificate of eligibility

Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective course student),
University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer to question 5)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学

□ 政治学

Economics□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ 歴史学

Sociology□ 教育学

Psychology

Education

）

□ 理学

□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries）□ その他自然科学 （□ 工学Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学

Others(natural science)

Science of art

Chemistry□ 医学

Pharmacy

Literature

□ 芸術学

□ 化学

Science

Others(cultural science/ social science)□ 文学

Business administration□ 心理学

History□ その他人文・社会科学 （
□ 農学

□ 経営学

Commercial science□ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名
Name of research room(2)指導教員氏名Name of mentoring professor

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)

□ 工業

□ 農業

Engineering□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business

9 仲介業者又は仲介者□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 文化・教養

Dress design / Home economics□ 法律

Education / Social welfare

Law□ その他 （Culture / Education）

Others※外国（国外）の機関について記載 *Description of a foreign (outside of Japan) organization

Name of intermediary agency or person

(1)名称
Name

(2)住所
Address(3)本国政府による登録番号（ベトナムの場合に記入）
Registration number issued by the government (Fill in the following item if the applicant is a Vietnamese national)
Month and year of (scheduled) graduation
10 卒業年月（予定）（交換留学生の場合，11に交換留学受入満了年月を記入）

年

月

Year(s)Month(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (11))

11 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

年月

Year(s)Month(s)I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part .