(57)【要約】  本発明は、ヒト対象者の炎症性腸疾患の治療に使用するための配列'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3'（配列番号２）を含むオリゴヌクレオチドであって、１００ｍｇ〜３５０ｍｇの個々の用量のオリゴヌクレオチドを少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する、オリゴヌクレオチドを提供する。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
ヒト対象者の炎症性腸疾患の治療に使用するための配列
5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3'（配列番号２）を含むオリゴヌクレオチドであって、１００ｍｇ〜３５０ｍｇの個々の用量のオリゴヌクレオチドを少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する、オリゴヌクレオチド。
【請求項２】
炎症性腸疾患が潰瘍性大腸炎である、請求項１に記載のオリゴヌクレオチド。
【請求項３】
潰瘍性大腸炎が活動性潰瘍性大腸炎である、請求項２に記載のオリゴヌクレオチド。
【請求項４】
潰瘍性大腸炎が慢性活動性潰瘍性大腸炎である、請求項２または３に記載のオリゴヌクレオチド。
【請求項５】
対象者が抗炎症療法に難治性、反応が不十分、または不耐性である、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項６】
対象者が結腸切除術については随意である、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項７】
少なくとも１つのＣＧジヌクレオチドがメチル化されていない、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項８】
オリゴヌクレオチドの少なくとも１つのヌクレオチドが、骨格修飾を含む、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項９】
骨格修飾が、ホスホロチオエートまたはホスホロジチオエート修飾で表されるホスフェート骨格修飾である、請求項８に記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１０】
骨格修飾が、オリゴヌクレオチドの５’−および／または３’−末端に位置する、請求項８および９のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１１】
オリゴヌクレオチドは5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3'(配列番号:2)を有し、CGジヌクレオチドがメチル化されていない、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１２】
オリゴヌクレオチドは配列5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3'(配列番号:1)を有し、CGジヌクレオチドがメチル化されていない、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１３】
オリゴヌクレオチドがコビトリモドである、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１４】
オリゴヌクレオチドの１００ｍｇ〜１５０ｍｇ、好ましくは１２０ｍｇ〜１３０ｍｇの個々の用量を投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１５】
オリゴヌクレオチドの約１２５ｍｇの個々の用量を投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１６】
個々の用量のオリゴヌクレオチドを４回のみ別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１７】
対象者が寛解するまで、個々の用量のオリゴヌクレオチドを少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する、請求項１から１５のいずれかに記載のオリゴヌクレオチド。
【請求項１８】
対象者が炎症性腸疾患、典型的には潰瘍性大腸炎の治療のための追加の治療剤を１つ以上受ける、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項１９】
オリゴヌクレオチドを粘膜に局所的に投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項２０】
オリゴヌクレオチドを直腸に投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項２１】
オリゴヌクレオチドがコビトリモドであり、約１２５ｍｇの個々のコビトリモドを４回のみ別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する、先行する請求項のいずれかの使用のためのオリゴヌクレオチド。
【請求項２２】
請求項１および７から１３に定義したオリゴヌクレオチドを１つ以上の医薬上許容される担体と一緒に含む、請求項１、５および６のいずれかに定義したヒト対象者の、請求項１〜４のいずれかに定義した炎症性腸疾患の治療に使用するための医薬組成物であって、組成物の個々の投与を少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与し、各投与の組成物は請求項１、１４および１５のいずれかに定義するオリゴヌクレオチドの量を送達する、組成物。
【請求項２３】
医薬上許容される担体が水である、請求項２２に記載の使用のための組成物。
【請求項２４】
医薬組成物が実質的にオリゴヌクレオチドおよび水からなる、請求項２２〜２３のいずれかに記載の使用のための組成物。
【請求項２５】
請求項１、５および６のいずれかに定義したヒト対象者の、請求項１〜４のいずれかに定義した炎症性腸疾患の治療方法であって、請求項１および７〜１３に定義したオリゴヌクレオチドまたは請求項２１〜２３のいずれかに定義した組成物を対象者に投与することを含み、オリゴヌクレオチドまたは組成物の個々の投与を少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して患者に投与し、各投与のオリゴヌクレオチドまたは組成物は請求項１、１４および１５に定義するオリゴヌクレオチドの量を送達する、方法。
【請求項２６】
請求項１、５および６のいずれかに定義したヒト対象者の、請求項１〜４のいずれかに定義した炎症性腸疾患の治療に使用するための請求項１および７〜１３のいずれか１項に定義したオリゴヌクレオチドであって、１００ｍｇ〜３５０ｍｇのオリゴヌクレオチドの個々の用量を患者が寛解になるまで毎週対象者に投与する、オリゴヌクレオチド。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、最適化された投与計画に従ってオリゴヌクレオチド、とりわけコビトリモドを投与する、活動性潰瘍性大腸炎(ＵＣ)などの炎症性腸疾患を治療するための新療法に関する。
【背景技術】
【０００２】
潰瘍性大腸炎(ＵＣ)は、直腸および大腸粘膜の慢性炎症により特徴付けられる疾患であり、第１のステージでは最も内側の膜に影響を与える。当該疾患は、病態、症状および治療の異なる活動性および非活動性ステージの両方を伴い、再発する。ＵＣの根本的原因はわかっていないし、何が疾患をトリガーし非活動性および活動性形態の間で再発するのかも知られていない(Irvine, E. J. (2008) Inflamm Bowel Dis 14(4): 554-565)。活動性ＵＣの症状としては、血液を伴う進行性軟便および排便回数の増加が挙げられる。活動性粘膜炎症は内視鏡検査で診断される。
【０００３】
便には膿、粘液、血液が含まれており、しばしば、緊急の避難を伴う腹部のけいれん（tenesmi）を伴う。下痢は潜行性の発症を伴う場合があり、まれに全く突然に発症することもある。重症の場合、症状として発熱や全身倦怠感を伴うこともある。重度の段階では、腹部の圧痛、頻脈、発熱、腸穿孔のリスクを伴う腸壁の深い炎症が発生しうる。さらに、ＵＣの患者は、関節痛や関節炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、眼の炎症などの腸外の症状に苦しむこともある。寛解または非活動性のＵＣの場合、患者は通常、腸の症状がない。
【０００４】
炎症および損傷した粘膜の程度は、ＵＣの患者によって異なる。直腸のみに影響を与えるＵＣは、潰瘍性直腸炎と呼ばれる。脾彎曲部まで結腸の左側に炎症性の変化が存在する場合、この状態は遠位または左側大腸炎と呼ばれる。広範囲のＵＣでは、横行結腸も影響を受け、全大腸炎は結腸全体が関与する疾患を示す。
【０００５】
活動性粘膜炎症は内視鏡検査によって診断され、血管のパターン形成の喪失、浮腫、点状出血、自然出血および線維性滲出液を特徴とする。内視鏡画像は、直腸から始まり、結腸内にさまざまな程度まで近位に広がる連続的な炎症の画像である。内視鏡検査で得られ、組織学的検査を受けた生検は、状態の診断に役立つ。クロストリジウムディフィシル、カンピロバクター（camphylobacter）、サルモネラ、赤痢菌などの感染症の原因は、ＵＣに似ている可能性があり、便培養で除外することができる。
【０００６】
ＵＣの医学的管理は、活動性疾患の治療と寛解の維持に分けられる。
【０００７】
活動性ＵＣの患者の治療は、炎症を軽減し、結腸の治癒と粘膜の回復を促進することを目的とする。軽度の場合、スルファサラジン、5-アミノサリチル酸（5-ASA）(Sutherland, L., F. Martin, S. Greer, M. Robinson, N. Greenberger, F. Saibil, T. Martin, J. Sparr, E. Prokipchuk and L. Borgn (1987) Gastroenterology 92: 1894-1898)およびグルココルチコイド(ＧＣＳ)(Domenech, E., M. Manosa and E. Cabre (2014). Dig Dis 32(4): 320-327)などの従来の薬剤で病気を制御しうる。
【０００８】
ＧＣＳは通常、病気の再発を治療するために使用されるが、長期使用には重大な副作用があり、ステロイド依存性疾患が発生する可能性があるため、寛解の維持には推奨されない。グルココルチコイド薬は非選択的に作用するため、長期的には多くの健康的な同化プロセスを損なう可能性がある。結果として、全身ＧＣＳによる維持治療は推奨されない(Prantera, C.およびS. Marconi (2013) Therap Adv Gastroenterol 6(2): 137-156)。
【０００９】
ＧＣＳに難治性になり、ＵＣの重度または中等度の発作に苦しむ患者には、シクロスポリン、６−メルカプトプリンおよびアザチオプリンなどの追加の免疫調節薬を使用する場合がある。しかし、免疫調節薬は遅効性であり、これらの患者の寛解の導入はしばしば一時的である(Khan, K. J., M. C. Dubinsky, A. C. Ford, T. A. Ullman, N. J. TalleyおよびP. Moayyedi (2011) Am J Gastroenterol 106(4): 630-642)。
【００１０】
ＵＣのさらなる治療の選択肢としては、生物学的薬剤が挙げられる（Fausel、R. and A. Afzali（2015）Ther Clin Risk Manag 11：63-73）。現在中等度から重度のＵＣの治療に承認されている３つのＴＮＦ−α阻害剤は、インフリキシマブ、アダリムマブおよびゴリムマブである。３つすべては、それらの使用に伴う潜在的なリスクを抱えており、特定の患者、例えば、制御されていない感染症、進行した心不全、神経性症状を伴う患者および腫瘍の成長を促進する潜在的リスクのために悪性腫瘍の病歴がある患者は避けるべきである。ＴＮＦ−α阻害剤療法の他の潜在的な有害作用としては、好中球減少、肝毒性、血清病、白血球破砕性血管炎、乾癬様発疹などの発疹、自己免疫の誘発、アナフィラキシー、痙攣および低血圧などの注射または注入部位反応が挙げられる。
【００１１】
すべての３つのＴＮＦ−α阻害剤およびそれらに関連するバイオシミラー／誘導体の対応物を使用して、ＵＣ患者の臨床反応と寛解を導入および維持してもよい。アザチオプリンとの併用療法は、寛解の導入にも使用される。しかしながら、ＴＮＦ−α阻害剤を投与された５０％を超える患者が導入投与に反応しないか、ＴＮＦ−α阻害剤への反応を経時的に失う(Fausel, R. and A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73)。
【００１２】
α４β７インテグリン阻害剤であるベドリズマブは、最近ＵＣの治療に承認された。ＧＥＭＩＮＩ１試験では、ベドリズマブはプラセボよりも臨床反応、臨床的寛解および粘膜治癒の導入および維持に有効であることが判明した(Feagan, B. G., P. Rutgeerts, B. E. Sands, S. Hanauer, J. F. Colombel, W. J. Sandborn, G. Van Assche, J. Axler, H. J. Kim, S. Danese, I. Fox, C. Milch, S. Sankoh, T. Wyant, J. Xu, A. Parikh and G. S. Group (2013). "Vedolizumab as indＵＣtion and maintenance therapy for ulcerative colitis." N Engl J Med 369(8): 699-710.)。
【００１３】
潰瘍性大腸炎患者は、慢性的に活動的であり、既知の治療に難治性であり、深刻な医学的課題を提起し、多くの場合、唯一残っている治療方針は結腸切除術である。全結腸切除術は重度のＵＣで治癒する可能性のある選択肢であるが、ポーチ障害、回腸嚢炎、骨盤内敗血症、女性の不妊症、夜間の糞便による汚損などの合併症が後に続く可能性があるため、人生が変わるような手術である。したがって、手術は通常、重度の難治性疾患、外科もしくは他の緊急事態の患者、または結腸直腸形成異常または癌の患者に使われる。
【００１４】
ＵＣの緊急の第三選択治療は、長さ１９塩基の修飾された一本鎖デオキシリボ核酸（ＤＮＡ）ベースの合成オリゴヌクレオチドであるコビトリモド（Kappaproct / DIMS0150）である。コビトリモドは、配列5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3'(配列番号:1)を有し、CGジヌクレオチドはメチル化されていない。
【００１５】
コビトリモドは、免疫細胞に存在するＴｏｌｌ様受容体９（ＴＬＲ９）を標的とすることにより、免疫調節剤として機能する。これらの免疫細胞（すなわち、Ｂ細胞および形質細胞様樹状細胞（ｐＤＣ））は、結腸および鼻粘膜などの粘膜表面に豊富に存在する。免疫系はＵＣの変化の重要なメディエーターである。ＵＣ患者の結腸や直腸の粘膜は慢性的に炎症を起こしており、活動的な免疫細胞を含んでいる。コビトリモドは炎症の領域に局所的に投与される場合があり、これにより薬物が目的の多数の標的細胞と密接に接触し、ＴＬＲ９発現細胞が豊富な領域に到達することが保証される。コビトリモドによるこれらの細胞の活性化は、古典的な抗炎症性サイトカインであり、コビトリモドの臨床効果の重要な因子であると考えられているＩ型インターフェロンやインターロイキン１０（ＩＬ−１０）などの様々なサイトカインを誘導する。
【００１６】
コビトリモドを用いたさまざまな非臨床的安全性試験および４つの臨床試験が実施されている。ほとんどの試験では、比較的低用量（３０ｍｇ）のコビトリモドの投与が行われている。全体として、コビトリモドに関するデータは、慢性活動性ＵＣの患者に対するポジティブなベネフィット・リスク評価を裏付けている。コビトリモドは安全で忍容性が高く、慢性活動性ＵＣ患者の臨床反応と寛解、ならびに治療難治性、中等度から重度の慢性活動性ＵＣ患者の症候性および内視鏡的寛解の導入に有効であることが示されている。
【００１７】
現在、臨床使用のための有効性／安全性プロファイルを最大化するコビトリモドの改善された投与計画の必要性が存在する。
【発明の概要】
【００１８】
驚くべきことに、ＵＣなどの炎症性腸疾患の治療のために、１００ｍｇ〜３５０ｍｇ、好ましくは１００ｍｇ〜１５０ｍｇ、より好ましくは約１２５ｍｇの投与量のコビトリモドを少なくとも４回、好ましくは４回、別々の機会にそれぞれ１週間離して投与することが、例えば寛解を導入するのに最適であることを見出した。１２５ｍｇおよび２５０ｍｇでの薬の有効性の増加は、はるかに低い用量で実施された以前の臨床研究から予想されていた以上である。
【００１９】
したがって、本発明は、ヒト対象者の炎症性腸疾患の治療に使用するための配列
5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3'（配列番号２）を含むオリゴヌクレオチドであって、１００ｍｇ〜３５０ｍｇの個々の用量を少なくとも４回、別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与するオリゴヌクレオチドを提供する。
【００２０】
また、本発明は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドを１つ以上の医薬上許容される担体と一緒に含む、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される炎症性腸疾患の治療に使用するための医薬組成物であって、組成物の個々の投与を少なくとも４回、別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与し、組成物の各投与が本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドの量を送達する組成物を提供する。
【００２１】
また、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される炎症性腸疾患を治療する方法であって、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドまたは本明細書で定義される組成物を対象に投与することを含み、オリゴヌクレオチドまたは組成物の個々の投与を少なくとも４回、別々の機会にそれぞれ１週間離して患者に投与し、オリゴヌクレオチドまたは組成物の各投与は本明細書で定義される量のオリゴヌクレオチドを送達する方法を提供する。
【００２２】
好ましい実施形態では、オリゴヌクレオチドは、CGジヌクレオチドがメチル化されていない配列5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3'（配列番号１）を有する。したがって、好ましい実施形態では、オリゴヌクレオチドはコビトリモドである。
【図面の簡単な説明】
【００２３】
【図１】図１は、１０日間にわたるＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルのマウスの体重減少の結果を示す。
【図２】図２は、１０日間にわたるＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルの疾患活動性指標（ＤＡＩ）の結果を示す。
【図３】図３は、１０日間にわたるＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルの内視鏡的大腸炎グレーディングの結果を示す。
【図４】図４は、１０日目のＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルのマウス結腸標本から単離された粘膜固有層単核細胞（ＬＰＭＣ）のＣＤ４＋Ｔ細胞サブセットにおけるＩＬ１７＋、ＲＯＲγＴ＋およびＩＬ１７＋ＲＯＲγＴ＋細胞の割合を示すフローサイトメトリー分析を示す。
【図５】図５は、１０日目のＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルのマウス結腸標本から単離された骨髄由来サプレッサー細胞（ＭＤＳＣ  ＣＤ１１＋Ｇｒ１＋）集団のフローサイトメトリー分析を示す。
【００２４】
発明の詳細な説明
本明細書で参照されたすべての特許、特許出願および刊行物は、参照によりその全体が取り込まれる。
【００２５】
本明細書で使用される用語「対象者」は、ヒトの対象者／患者を指す。「対象者」および「患者」という用語は、本明細書では互換的に使用される。
【００２６】
本明細書で使用される、炎症性腸疾患（ＩＢＤ）という用語は、結腸および胃腸管の炎症状態の一群を指す。ＩＢＤの主なタイプは、潰瘍性大腸炎（ＵＣ）およびクローン病である。ＵＣとクローン病の主な違いは、炎症性変化の場所と性質である。クローン病は、口から肛門まで、消化管のあらゆる部分に影響を及ぼすが、ＵＣは結腸と直腸に限定される。場合によっては、適応症の特異性のために、クローン病またはＵＣのいずれかの確定診断を下すことができない。これらの場合、不確定な大腸炎の診断が行われる場合がある。ＩＢＤの他の形態には、コラーゲン性大腸炎、リンパ球性大腸炎、虚血性大腸炎、転用性大腸炎、ベーチェット病および不確定性大腸炎が挙げられるが、これらに限定されない。
【００２７】
典型的には、炎症性腸疾患は潰瘍性大腸炎(ＵＣ)である。
【００２８】
潰瘍性大腸炎（ＵＣ）という疾患は、当業者に周知である。本発明に従って治療される潰瘍性大腸炎としては、潰瘍性直腸炎、遠位または左側大腸炎、全大腸炎、汎大腸炎および回腸嚢炎の治療が挙げられうる。
【００２９】
ＵＣの患者は典型的には、寛解から重度の活動性に至るまで、疾患重症度のスペクトルを示す。臨床評価を使用して、ＵＣ患者をD’Haens, Gastroenterology 2007; 132: 763-786で定義されている４つの疾患活動性サブグループに分類でき、その全体は参照により本明細書に組み込まれる：（１）寛解（２または３回未満の便／日、便中に血液および／または膿が存在せず、全身症状なし）；（２）軽度の活動性疾患（３または４回の便／日および／または便中に血液および／または膿の存在が毎日ではない、発熱または体重減少の全身症状なし）；（３）中等度の活動性疾患（４回を超える便／日、および／または血液および／または膿が毎日存在）、全身症状が最小限；および（４）重度の活動性疾患（６回を超える血便／日、および発熱、頻脈、貧血、または赤血球沈降速度ＥＳＲによって示される毒性の証拠）。
【００３０】
典型的には、患者は中等度から重度のＵＣに苦しんでいる。好ましくは、患者は上記で定義された中等度から重度のＵＣに苦しんでいる。
【００３１】
本明細書で使用する場合、「治療」および「治療する」という用語は、疾患もしくは状態の治療および/もしくは回復および/もしくは予防または徴候の重篤化／悪化の軽減、ならびに疾患もしくは状態の原因の治療を包含すると理解されるべきであり、対象者の状態を改善または安定させる方法で、症状、臨床徴候および状態の根底にある病状を逆転、軽減または阻止することを含んでもよい。
【００３２】
特に潰瘍性大腸炎の文脈において、「治療する」とは、典型的には、活動性の潰瘍性大腸炎を有する患者に反応または寛解を導入することを指す。したがって、典型的には、オリゴヌクレオチドは、患者の活動性潰瘍性大腸炎の反応または寛解を導入するためのものである。反応を導入するとは、例えば、活動性疾患の症状および臨床徴候の軽減および/または阻止によって、患者の状態を改善することを意味する。寛解の導入とは、患者が疾患の活動段階にあると考えられている状態から、寛解していると考えられる状態に移行することを意味する。
【００３３】
ＵＣ患者の反応または寛解の導入は、典型的には、内視鏡検査、組織学、患者記録のアウトカムおよび生活の質のアウトカムの１つ以上によって評価される。したがって、反応または寛解の導入への言及には、内視鏡的寛解、内視鏡的反応、組織学的寛解、組織学的反応、医師または患者が記録したアウトカムにより決定された反応または寛解、および生活の質によって決定された反応もしくは寛解の１つ以上の導入が挙げられる。これは、典型的には、１つ以上の標準指標を参照して評価できる。
【００３４】
典型的には、潰瘍性大腸炎は、慢性活動性潰瘍性大腸炎である。
【００３５】
本明細書で使用される場合、用語「慢性活動性潰瘍性大腸炎」は、活動性および慢性の両方である潰瘍性大腸炎の患者を指す。活動性潰瘍性大腸炎は、典型的には本明細書で定義されるとおりであり、すなわち、患者は寛解状態ではない。慢性潰瘍性大腸炎とは、直腸および結腸粘膜の慢性炎症を特徴とする疾患を指す。
【００３６】
好ましくは、本明細書で「治療する」とは、慢性の活動性潰瘍性大腸炎を有する患者に反応または寛解を導入することを指す。したがって、典型的に、オリゴヌクレオチドは、患者の慢性活動性潰瘍性大腸炎の反応または寛解を導入するためのものである。
【００３７】
ＵＣ患者における反応または寛解の導入は、１つ以上の標準的な疾患指標に従って決定されてもよい。典型的な疾患指標には、以下；（ｉ）臨床的および生化学的疾患活動性により決定される疾患活動性、（ｉｉ）内視鏡的疾患活動性により決定される疾患活動性、（ｉｉｉ）複合臨床および内視鏡的疾患活動性指標により決定される疾患活動性、（ｉｖ）生活の質、（ｖ）組織学的疾患の活動性が挙げられるが、これらに限定されない。これらの指標については、D'Haens（同上）で説明されている。
【００３８】
臨床的および生化学的疾患活動性により決定される疾患活動性に基づく指標としては、トゥルーラブアンドウィッツ重症度指標（Truelove and Witts Severity Index; パウエル−トゥック（セントマルク）指標（Powell-Tuck（St. Mark’s） Index）;臨床活動（ラハメルヴィッチ）指標（Clinical Activity (Rachmilewitz) Index）;活動性（セオ）指標（Activity (Seo) Index）;医師の総合評価（Physician Global Assessment）;リチタイガー（修正トゥルーラブアンドウィッツ重症度）指標（Lichtiger (Modified Truelove and Witts Severity) Index）;研究者の総合評価（Investigators Global Evaluation）;シンプル臨床大腸炎活動性指標（Simple Clinical Colitis Activity Index）;個々の症状スコアによる改善（Improvement Based on Individual Symptom Scores）;潰瘍性大腸炎の臨床スコア（Ulcerative Colitis Clinical Score）;および患者−明確にされた寛解（Patient-defined remission）が挙げられる。これらの指標については、D'Haens（同上）で説明されている。
【００３９】
内視鏡的疾患活動性により決定される疾患活動性に基づく指標としては、トゥルーラブアンドウィッツＳ状結腸鏡評価（Truelove and Witts Sigmoidoscopic Assessment）;バロンスコア（Baron score）;パウエル−トゥックＳ状鏡評価（Powell-Tuck Sigmoidoscopic Assessment）; 内視鏡的（ラハメルヴィッチ内視鏡的）指標（Endoscopic (Rachmilewitz Endoscopic) Index）;Ｓ状結腸鏡指標（Sigmoidoscopic Index）; Ｓ状結腸鏡炎症グレードスコア（Sigmoidoscopic Inflammation Grade Score）;メイヨースコアフレキシブル直腸Ｓ状結腸鏡評価（Mayo Score Flexible Proctosigmoidoscopy Assessment）;サザーランド粘膜状態評価（Sutherland Mucosal Appearance Assessment）;および修正バロンスコア（Modified Baron Score）が挙げられる。これらの指標については、D'Haens（同上）で説明されている。
【００４０】
複合臨床および内視鏡的疾患活動性指標により決定される疾患活動性としては、メイヨースコア（メイヨ−クリニックスコア／疾患活動性指標）（Mayo Score (Mayo Clinic Score/Disease Activity Index)）;修正メイヨースコア（Modified Mayo Score）およびサザーランド指標（疾患活動性指標／UC疾患活動性指標）（Sutherland Index (Disease Activity Index/UC Disease Activity Index)）が挙げられる。メイヨースコアとサザーランド指標については、D'Haens（同上）で説明されている。
【００４１】
生活の質に基づく指標には、ＩＢＤ患者の懸念の評価フォーム（Rating Form of IBD Patient Concerns）および炎症性腸疾患アンケート（Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ)）が挙げられる。これらの指標については、D'Haens（同上）で説明されている。
【００４２】
組織学的疾患の活動性に基づく指標には、ゲボーズ指標（Geboes Index）やリレイ指標（Riley Index）などのD'Haens（同上）で説明されている指標や、ナンシー指標（Nancy Index）やロバート指標（Robarts Index）などのその他の指標が挙げられる。
【００４３】
ＵＣ患者を評価するための好ましい指標には、臨床活動性（ラハメルヴィッチ）指標（Clinical Activity (Rachmilewitz) Index）、メイヨースコア（Mayo Score）および修正メイヨースコア（Modified Mayo Score）が挙げられる。
【００４４】
臨床活動性（ラハメルヴィッチ）指標は、７つの変数：便の数、便中の血液、症状状態の調査者の総合評価、腹痛またはけいれん、大腸炎による体温、腸管外症状、および検査所見を考慮した指標である。これについては、D'Haens（同上）およびRachmilewitz D., BMJ 1989; 298: 82-86でさらに説明されている。その全体は参照により本明細書に組み込まれる。臨床活動性（ラハメルヴィッチ）指標の決定は、０〜２９ポイントの範囲の患者のスコアを生成する（スコアが高いほど、より重症の疾患を意味する）。
【００４５】
臨床的寛解は、臨床活動性（ラハメルヴィッチ）指標のスコアが４ポイント以上と見なされる。臨床活動性（ラハメルヴィッチ）指標によって決定される反応は、治療前よりも治療後の患者のスコアが低いことを意味する。
【００４６】
メイヨースコアは、４つの項目：排便回数、直腸出血、下部ＧＩ内視鏡検査の結果、および医師の総合評価（ＰＧＡ）を考慮した指標である。これについては、D’Haens（同上）およびSchroeder KW et al、N Engl J Med 1987; 317：1625-1629でさらに説明され、その全体は参照により本明細書に組み込まれる。メイヨースコアの決定により、０〜１２ポイントの範囲のスコアが得られる（スコアが高いほど、より重症の疾患を意味する）。４つの特定の項目に加えて、患者の機能的評価も測定される。これは、１２ポイント指標計算に含めることを意図したものではなく、ＰＧＡスコアを決定する際の一般的なウェルビーイング（ｗｅｌｌ−ｂｅｉｎｇ）の尺度として使用する必要がある。
【００４７】
４つの各項目のメイヨースコアリングは、以下の表に示すように決定される。
【００４８】
【表１】
2020519620.tif 000003
【００４９】
ｂ各患者は、排便回数の異常の程度を確立するため自身をコントロールとして扱う。
ｃ毎日の出血スコアは、最も重症の出血日を表す。
ｄ医師の総合評価は、３つの他の判断基準、腹部不快感および一般的なウェルビーイングの感覚の患者の毎日の記録、身体所見および患者のパフォーマンスステータスなどのその他の観察を認定する。
【００５０】
メイヨースコアによる寛解は、（１）排便回数（正常な排便回数）、（２）直腸出血（直腸出血なし）、（３）患者の機能的評価スコア（一般的に良好）、（４）内視鏡検査所見（正常）の完全な解消、およびＰＧＡスコア０として定義される。メイヨースコアによって決定される反応は、通常、ＰＧＡスコアの改善（ベースラインから最小１ポイントの減少）および少なくとも１つの他の臨床評価（排便回数、直腸出血、患者の機能的評価、内視鏡検査所見）の改善およびその他の臨床評価で悪化がないことが要求される。
【００５１】
あるいは、臨床的寛解は、メイヨースコアが０、そして臨床的改善（反応）は、メイヨースコアが３ポイント以上のベースラインからの低下として定義される。
【００５２】
あるいは、臨床的寛解は、メイヨースコアが０、そして臨床的改善（反応）は、メイヨースコアのベースラインからの３ポイント以上の減少（またはメイヨースコアがベースラインから３ポイント以下の減少の場合、２ポイント以上の減少）として定義される。
【００５３】
あるいは、メイヨースコアによって決定される寛解は、要求されるスコアとして、Ｓ状結腸鏡検査と直腸出血の両方のサブスコアが０、排便回数とＰＧＡのサブスコアが０または１と定義できる。反応は、メイヨースコアがベースラインからの３ポイント以上の減少として定義できる；臨床反応は、メイヨースコアがベースラインから２ポイント以上の減少として定義でき（内視鏡サブスコアなし、部分的メイヨースコアとしても知られている）、内視鏡反応は、内視鏡サブスコアがベースラインから１ポイント以上の減少として定義できる。
【００５４】
あるいは、臨床的寛解は、メイヨースコアの合計が２ポイント以下、かつ個々のサブスコアが１ポイント未満と定義され、臨床反応は、ベースラインからのメイヨースコアの合計が３ポイント以上かつ３０％以上の減少、さらに直腸出血サブスコア１ポイント以上の減少または直腸出血サブスコアの絶対値が０または１と定義され、また粘膜治癒は内視鏡サブスコア絶対値が０または１として定義される場合がある。
【００５５】
一実施形態において、活動性潰瘍性大腸炎の患者は、メイヨースコアは２を超える。潰瘍性大腸炎の寛解期にある患者は、典型的に、メイヨースコアは２以下である。
【００５６】
修正メイヨースコアは、上記で定義されたメイヨースコアに関連している。修正メイヨースコアは、大腸内視鏡検査/Ｓ状結腸内視鏡スコアリングでは脆弱性をあまり考慮しないという点で、メイヨースコアとは異なる。したがって、修正メイヨースコアのスコア表は以下のとおりである。
【００５７】
【表２】
2020519620.tif 000004
【００５８】
ｂ各患者は、排便回数の異常の程度を確立するため自身をコントロールとして扱う。
ｃ毎日の出血スコアは、最も重症の出血日を表す。
ｄ医師の総合評価は、３つの他の判断基準、腹部不快感および一般的なウェルビーイングの感覚の患者の毎日の記録、身体所見および患者のパフォーマンスステータスなどのその他の観察を認定する。
【００５９】
修正メイヨースコアの寛解と反応の値は、メイヨースコアについて上記で説明したとおりである。修正されたメイヨースコアは、典型的には、http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM515143.pdfで示される、FDAのガイダンス文書ドラフト「潰瘍性大腸炎：業界向け臨床試験エンドポイントガイダンス（Ulcerative Colitis: Clinical Trial Endpoints Guidance for Industry）」に従って評価される。
【００６０】
または、修正メイヨースコアは、結腸鏡検査/Ｓ状結腸鏡検査スコアリングが脆弱性をあまり考慮しないという点、また医師の総合評価が決定的ではないという点で、メイヨースコアと異なる場合がある。したがって、修正メイヨースコアのスコアリングの表も次のようになる。
【００６１】
【表３】
2020519620.tif 000005
【００６２】
ｂ各患者は、排便回数の異常の程度を確立するため自身をコントロールとして扱う。
ｃ毎日の出血スコアは、最も重症の出血日を表す。
【００６３】
この代わりの修正メイヨースコアの寛解と反応の値は、典型的には、メイヨースコアについて上記で説明したとおりである。あるいは、寛解は、ｉ）直腸出血０、ｉｉ）排便回数０または１（０週目であるベースラインから、少なくとも１ポイント減少）、およびｉｉｉ）内視鏡検査スコア０または１（脆弱性を除く）のサブスコアによって、この代わりの修正メイヨースコアに従って定義してもよい。
【００６４】
ＵＣの寛解の導入は、S. P. L. Travis, Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 113-124;に定められた基準に従ってもよく、その全体が参照により本明細書に組み込まれる、すなわち、好ましくは内視鏡的粘膜治癒により確認される、直腸出血、排便回数の切迫かつ増加の完全な停止であってもよい。
【００６５】
あるいは、反応または寛解の導入は、E.F. Stange, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 1-23; S.P.L. Travis, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24-62; K Geboes, Gut 2000; 47: 404-409に定められた基準に従ってもよく、参照により全体が本願に組み込まれる。
【００６６】
クローン病患者の反応または寛解の導入は、１つ以上の標準的な疾患指標に従って決定してもよい。典型的な指標には、クローン病活動指数（ＣＤＡＩ）が挙げられる。ＣＤＡＩは、Love, “Pharmacotherapy for Moderate to Severe Inflammatory Bowel Disease: Evolving Strategies”, Am J Manag Care. 2016;22:S39-S50; Peyrin-Biroulet et al “Defining disease severity in inflammatory bowel diseases: current and future directions” Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; pii: S1542-3565(15)00787-00789. doi: 10.1016/j.cgh.2015.06.001;およびUngar et al “Advances in the development of new biologics in inflammatory bowel disease”, Annals of Gastroenterology (2016) 29, 243-248、で議論されている。クローン病患者を評価するための代替指標としては、ハーベイ−ブラッドシャウ指標（Harvey-Bradshaw index）および炎症性腸疾患アンケート（Inflammatory Bowel Disease Questionnaire）が挙げられる。
【００６７】
ＣＤＡＩは、液体便または軟便の回数；腹痛；一般的なウェルビーイング；合併症の存在（関節の痛み（関節痛）または明白な関節炎の存在；虹彩またはブドウ膜炎の炎症；結節性紅斑、壊疽性膿皮症、またはアフタ性潰瘍の存在；肛門裂傷、瘻孔または膿瘍；その他の瘻孔；前週の発熱）；下痢に対するロモチルまたはアヘン剤の使用；腹部腫瘤の存在；ヘマトクリット値；および標準重量からのパーセント偏差などの、クローン病に関連する多数の症状を考慮した複合スコアである。ＣＤＡＩによる臨床的寛解は、典型的には、１５０未満のスコアで示される。
【００６８】
本発明に従って治療される対象者は、典型的には、抗炎症療法に対して難治性、反応が不十分もしくは不耐性であり、および／または少なくとも１つの免疫調節剤、ＴＮＦ−α阻害剤または抗インテグリンに対して、不十分な反応、反応の喪失、または不耐性を示すまたは以前に示した。したがって、対象者は、典型的には、抗炎症療法、好ましくはＵＣのための抗炎症療法、および／または免疫調節剤、ＴＮＦ−α阻害剤または抗インテグリン療法、好ましくはＵＣのためにかかる療法を以前に受けたか、または現在受けている。ＵＣの抗炎症療法については本願で説明するが、典型的には、ＧＣＳ、スルファサラジンおよび５−ＡＳＡが挙げられる。
【００６９】
免疫調節剤、ＴＮＦ−α阻害剤、および抗インテグリンは本明細書で議論され、典型的には、アザチオプリン、６−メルカプトプリン、およびＴＮＦ−α阻害剤であるインフリキシマブおよびそのバイオシミラーおよび誘導体、ゴリムマブおよびそのバイオシミラーおよび誘導体、アダリムマブおよびそのバイオシミラーおよび誘導体、ならびに抗インテグリンであるベドリズマブおよびそのバイオシミラーと誘導体などの生物学的製剤が挙げられる。
【００７０】
治療に対して難治性疾患または十分に反応しない疾患は、典型的には、少なくとも１コースの治療、本発明の文脈における抗炎症治療の履歴にもかかわらず活動性疾患の徴候および症状が持続する疾患である。典型的には、ＵＣの治療の文脈では、抗炎症療法の２つ以上のコースの履歴にもかかわらず、活動性疾患の徴候と症状が持続する。ＵＣの抗炎症療法による典型的な治療コースは、当業者によく理解されており、典型的には、典型的な患者に寛解を導入するのに十分な用量で十分な回数の投与を伴う。
【００７１】
本発明の文脈においては抗炎症療法である療法に対する不耐性とは、療法が、許容されない対象者の副作用、例えば、典型的には、治療の中止につながる副作用、を引き起こすことを意味する。
【００７２】
典型的には、対象者は、アミノサリチル酸（５−ＡＳＡ）、好ましくはＵＣのための５−ＡＳＡ療法を以前に受けたことがあるか、現在受けている。
【００７３】
典型的には、対象者は経口グルココルチコステロイド（ＧＣＳ）、好ましくはＵＣのための経口ＧＣＳ療法を以前に受けたことがあるか、現在受けている。
【００７４】
典型的には、抗炎症療法に対して難治性もしくは反応が不十分、または不耐性である対象者は、直腸、経口、および／または非経口のＧＣＳ治療（以前の副作用によるＧＣＳ治療なしを含む）に対して、不十分な反応、または反応の喪失（すなわち難治性）または不耐性を示しているか、以前に示した。
【００７５】
典型的には、抗炎症療法に対して難治性もしくは反応が不十分、または不耐性である対象者は、ＧＣＳ治療に対して、不十分な反応（すなわちステロイド難治性）、ステロイド依存、反応の喪失、または不耐性の履歴または現在の状態を有する。ステロイド／ＧＣＳは、典型的に、潰瘍性大腸炎の治療中に対象に投与される。
【００７６】
ステロイド難治性とは、典型的に、意味のある臨床反応を欠く、すなわち、例えば、３０日間の経口投与、または７〜１０日間の静脈内（ＩＶ）投与で、毎日４０−６０ｍｇのプレドニンに相当する用量を含む導入計画などの少なくとも１コースのステロイド治療歴があるにもかかわらず、持続的に活動性潰瘍性大腸炎の徴候と症状を示す対象者を指す。
【００７７】
ステロイド依存とは、典型的には、再発性の活動性潰瘍性大腸炎を伴わずに、ステロイドを開始してから３か月以内にプレドニゾロン１０ｍｇ／ｄに相当するステロイド量以下に減らすことができない患者か、ステロイドを止めてから３か月以内に再発する患者を指す。
【００７８】
ＧＣＳ治療の不耐性とは、典型的には、対象者が、限定されないが、クッシング症候群、骨減少症／骨粗鬆症、高血糖、不眠症、または感染症など、ＧＣＳ治療後に対象者が許容できない副作用を経験したことを意味する。
【００７９】
免疫調節薬に対する不十分な反応または反応の喪失は、典型的には、アザチオプリン（１．５ｍｇ／ｋｇ以上）もしくは６−メルカプトプリン（０．７５ｍｇ／ｋｇ以上）の経口投与での８週間の投与計画などの少なくとも１つの免疫調節薬での以前の治療にもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の徴候および症状が持続することを意味する。
【００８０】
免疫調節薬に対する不耐性とは、典型的には、対象者が吐き気／嘔吐、腹痛、膵炎、肝機能検査（ＬＦＴ）異常、リンパ球減少症、チオプリンメチルトランスフェラーゼ（ＴＰＭＴ）遺伝子突然変異、または免疫調節薬を投与した後の感染またはその他の副作用を経験したことを意味する。
【００８１】
ＴＮＦ−α阻害剤に対する不十分な反応、または反応の喪失とは、インフリキシマブ（５ｍｇ／ｋｇ（ＩＶ）、少なくとも２週間間隔で２用量）またはそのバイオシミラーもしくは誘導体；ゴリムマブ（２００／１００ｍｇ（ＳＣ）、少なくとも２週間間隔で２回投与）またはそのバイオシミラーもしくは誘導体；またはアダリムマブ（１６０／８０ｍｇ（ＳＣ）、少なくとも２週間間隔で２回投与）またはそのバイオシミラーもしくは誘導体、の４週間の導入計画（または現在のラベルに従った推奨量）などの少なくとも１つのＴＮＦ−α阻害剤での以前の治療にもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の徴候および症状が持続する、または以前の臨床的利益に続く維持投与中の症状の再発を意味する。
【００８２】
ＴＮＦ−α阻害剤に対する不耐性とは、ＴＮＦ−α阻害剤を受けた後の注入に関連する反応、脱髄、うっ血性心不全、感染症またはその他の副作用を意味する。
【００８３】
抗インテグリンに対する不十分な反応または反応の喪失とは、例えば、ベドリズマブ３００ｍｇ（ＩＶ）またはそのバイオシミラーもしくは誘導体の少なくとも１０週間計画または、現在のラベルで推奨されているような抗インテグリンによる以前の治療にもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の徴候および症状が持続することまたは以前の臨床的利益に続く維持投与中の症状の再発を意味する。
【００８４】
典型的には、対象者は左側潰瘍性大腸炎、すなわち直腸Ｓ状結腸炎を含む遠位大腸炎と診断されている。
【００８５】
典型的には、前記対象者は結腸切除術については随意である。
【００８６】
本明細書で使用される用語「結腸切除術」は、大腸（結腸）のあらゆる範囲の外科的切除を指す。本明細書において、結腸切除術には、右半結腸切除術、左半結腸切除術、拡張型半結腸切除術、横断結腸切除術、Ｓ状結腸切除術、直腸Ｓ状結腸切除術、ハルトマン手術、「ダブルバレル」またはミクリッツ人工肛門、総結腸切除術（レーン手術とも呼ばれる）、直腸結腸全切除術および結腸亜全摘術などが挙げられるが、これらに限定されない。本明細書で使用される場合、「結腸切除術については随意」というフレーズは、医師および外科医の評価に基づいて非緊急結腸切除の処置を受けることを選択できる対象者を指す。結腸切除術を選択する対象は、利用可能な治療に難治性の患者（潰瘍性大腸炎の場合）または利用可能な治療に不耐性（潰瘍性大腸炎の場合）であり得るが、これらに限定されない。これは、急性の病気や怪我を抱え、すぐに医師の診察を必要とする対象者に対する急性介入である緊急の結腸切除術とは異なる。このフレーズには、結腸切除術に選出された対象者も含まれる。
【００８７】
本明細書で使用される用語「オリゴヌクレオチド」は、複数の連結された個々のヌクレオシド単位から形成されるポリヌクレオシドを指す。そのようなオリゴヌクレオチドは、ゲノムＤＮＡまたはｃＤＮＡ、プラスミド、ベクター、または細菌ＤＮＡを含む既存の核酸源から得ることができるが、好ましくは合成法によって産生される。ヌクレオシド残基としては、多数の既知のヌクレオシド間結合のいずれかによって互いに結合することができる。そのようなヌクレオシド間結合としては、天然のヌクレオシド間ホスホジエステル結合、またはホスホロチオエート、ホスホロジチオエート、アルキルホスホネート、アルキルホスホノチオエート、ホスホトリエステル、ホスホルアミデート、シロキサン、カーボネート、カルボアルコキシ、アセトアミデート、カルバメート、モルホリノ、ボラノ、チオエーテル、架橋ホスホルアミデート、架橋メチレンホスホネート、架橋ホスホロチオエートおよびスルホンヌクレオシド間結合などの実際の修飾ヌクレオシド間結合が挙げられるが、これらに限定されない。また用語「オリゴヌクレオチド」は、１つ以上の立体特異的ヌクレオシド間結合（例えば、（Ｒｐ）−または（Ｓｐ）−ホスホロチオエート、アルキルホスホネート、またはホスホトリエステル結合）を有するポリヌクレオシドを包含する。本明細書で使用する「オリゴヌクレオチド」および「ジヌクレオチド」という用語は、リン酸基を含むかどうかにかかわらず、そのようなヌクレオシド間結合を有するポリヌクレオシドおよびジヌクレオシドを含むことを明確に意図している。特定の好ましい実施形態では、これらのヌクレオシド間結合は、ホスホジエステル、ホスホロチオエート、またはホスホロジチオエート結合、またはそれらの組み合わせであってもよい。
【００８８】
また用語「オリゴヌクレオチド」は、限定されないが、プロテイン基、親油性基、挿入剤、ジアミン、葉酸、コレステロールおよびアダマンタンなどのさらなる置換基を有するポリヌクレオシドも包含する。用語「オリゴヌクレオチド」は、限定されないが、ペプチド核酸（ＰＮＡ）、リン酸基を持つペプチド核酸（ＰＨＯＮＡ）、ロックされた核酸（ＬＮＡ）、モルホリノ骨格オリゴヌクレオチド、およびアルキルリンカーまたはアミノリンカーを含む骨格セクションを有するオリゴヌクレオチドなどのポリマーを含むいかなる他の核酸塩基も包含する。アルキルリンカーは、分岐または非分岐、置換または非置換、およびキラル的に純粋なまたはラセミ混合物であってもよい。
【００８９】
本発明のオリゴヌクレオチドとしては、天然に存在するヌクレオシド、修飾ヌクレオシド、またはそれらの混合物を挙げることができる。本明細書で使用される用語「修飾ヌクレオシド」は、修飾複素環式塩基、修飾糖部分、またはそれらの組み合わせを含むヌクレオシドである。いくつかの実施形態において、修飾ヌクレオシドは、本明細書に記載されるように、非天然ピリミジンまたはプリンヌクレオシドである。いくつかの実施形態では、修飾ヌクレオシドは、２’−置換リボヌクレオシド、アラビノヌクレオシドまたは２’−デオキシ−２’−置換アラビノシドである。
【００９０】
本明細書で使用される場合、用語「ハイブリッドオリゴヌクレオチド」は、複数のタイプのヌクレオシドを有するオリゴヌクレオチドである。
【００９１】
本明細書において、用語「オリゴヌクレオチド」には、ハイブリッドおよびキメラオリゴヌクレオチドが含まれる。「キメラオリゴヌクレオチド」は、その配列構造内に複数のタイプのヌクレオシド間結合を有するオリゴヌクレオチドである。そのようなキメラオリゴヌクレオチドの好ましい一例は、ホスホロチオエート、ホスホジエステルまたはホスホロジチオエート領域およびアルキルホスホネートまたはアルキルホスホノチオエート結合（ＵＳ５６３５３７７およびＵＳ５３６６８７８）などの非イオン結合を含むキメラオリゴヌクレオチドである。
【００９２】
本明細書において、用語「オリゴヌクレオチド」には、環状化変異体および環状オリゴヌクレオチドも含まれる。
【００９３】
好ましくは、オリゴヌクレオチドは、少なくとも１つの天然ホスホジエステル、または１つの修飾ホスホロチオエート、またはホスホロジチオエートヌクレオシド間結合を含むが、好ましくは、限定されないが、メチルホスホネート、メチルホスホノチオエート、ホスホトリエステル、ホスホチオトリエステル、ホスホロチオエート、ホスホロジチオエート、トリエステルプロドラッグ、スルホン、スルホンアミド、スルファメート、ホルマセタール、２’ＯＭｅ（２’位置のオキシメチル基）、Ｎ−メチルヒドロキシルアミン、カーボネート、カルバメート、モルホリノ、ボラノホスホネート、ホスホルアミデートなどの連結または実際の骨格修飾を含み、特に第一級アミノ−ホスホルアミデート、Ｎ３ホスホルアミデートおよびＮ５ホスホルアミデート、および立体特異的結合（例、（Ｒｐ）−または（Ｓｐ）−ホスホロチオエート、アルキルホスホネート、またはホスホトリエステル結合）も想定される。
【００９４】
ヌクレオシドの糖部分は、天然に存在しない糖部分であり得る。本明細書において、「天然に存在する糖部分」は、例えば、リボースおよび２’−デオキシリボースなどの、核酸の一部として天然に存在する糖部分であり、「天然に存在しない糖部分」は、核酸の一部として天然には生じないが、オリゴヌクレオチドの骨格に使用できる任意の糖である。例えばヘキソースであるがこれに限定されない。アラビノースおよびアラビノース誘導体は、好ましい糖部分の例である。
【００９５】
修飾または置換されたオリゴヌクレオチドは、例えば、細胞取り込みの強化、核酸標的に対する親和性の強化およびヌクレアーゼの存在下での安定性の向上などの望ましい特性のため、天然の形態よりもしばしば好まれる。オリゴヌクレオチドは通常、１０を超え１００までまたはそれ以上のデオキシリボヌクレオチドまたはリボヌクレオチドで構成されるが、約８から約４０の間が好ましく、約８から約２０の間が最も好ましい。正確なサイズは多くの要因に依存し、次にその要因はオリゴヌクレオチドの最終的な機能または用途に依存する。オリゴヌクレオチドは、化学合成、ＤＮＡ複製、逆転写、またはそれらの組み合わせなどの任意の方法で生成してもよい。
【００９６】
本発明で使用するためのオリゴヌクレオチドは、配列
5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3'（配列番号２）を含む。典型的には、少なくとも１つのＣＧジヌクレオチドはメチル化されていない。
【００９７】
典型的には、前記オリゴヌクレオチドの少なくとも１つのヌクレオチドは、骨格修飾を有する。典型的には、前記オリゴヌクレオチドの少なくとも１つのヌクレオチドはリン酸骨格修飾を有する。骨格修飾は、典型的にはホスホロチオエートまたはホスホロジチオエート修飾である。
【００９８】
ホスホロチオエート結合は、例えば、配列：
5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3'（配列番号：1）、ここでCGジヌクレオチドはメチル化されていない、においてアスタリスク（*）で示すことができる。
【００９９】
好ましくは、前記オリゴヌクレオチドは配列
5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3'（配列番号：1）、ここでCGジヌクレオチドはメチル化されていない、を有する。したがって、好ましくは、前記オリゴヌクレオチドはコビトリモドである。
【０１００】
したがって、本発明は、好ましくは、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドを提供し、ここでコビトリモドの本明細書で定義される個々の用量を、少なくとも４回別々の機会にそれぞれ１週間離して対象者に投与する。
【０１０１】
また本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドを提供し、ここでコビトリモドの本明細書で定義される個々の用量を、たとえば、患者が本明細書で定義されている寛解するまで毎週対象者に投与する。
【０１０２】
本発明の療法において、１００ｍｇ〜３５０ｍｇ、典型的には１００ｍｇ〜１５０ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドの個々の用量を投与する。典型的には、オリゴヌクレオチドの同じ投与量を各個々の投与量／投与で投与するが、異なる投与量も使用され得る。
【０１０３】
通常、１００ｍｇを超えて３５０ｍｇまで、典型的には１００ｍｇを超えて１５０ｍｇまでの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドの個々の用量を投与する。
【０１０４】
前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを典型的には、１０１ｍｇ〜１５０ｍｇ、好ましくは１０５ｍｇ〜１４５ｍｇ、より好ましくは１１０〜１４０、さらにより好ましくは１１５〜１３５、さらにより好ましくは１２０〜１３０、さらにより好ましくは１２１〜１２９、さらにより好ましくは１２２〜１２８、さらにより好ましくは１２３〜１２７、さらにより好ましくは１２４〜１２６ｍｇの各用量／投与で投与する。
【０１０５】
好ましくは、約１２５ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを投与する。したがって、約１２５ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを毎週投与する。
【０１０６】
活性薬剤の投与量の文脈において、本明細書で使用される「約」は、＋／−１０％、典型的には＋／−５％、好ましくは＋／−１％を意味する。
【０１０７】
より好ましくは、１２５ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを投与する。
【０１０８】
あるいは、前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを１７５ｍｇ〜３２５ｍｇ、好ましくは２００ｍｇ〜３００ｍｇ、より好ましくは２１０〜２９０、さらにより好ましくは２２０〜２８０、さらにより好ましくは２３０〜２７０、さらにより好ましくは２４０〜２６０、さらにより好ましくは２４５〜２５５、さらにより好ましくは２４９〜２５１ｍｇの各用量／投与で投与する。
【０１０９】
好ましくは、約２５０ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを投与する。したがって、約２５０ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを、少なくとも２つの機会にそれぞれ投与する。
【０１１０】
より好ましくは、２５０ｍｇの前記オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを投与する。
【０１１１】
本発明の療法において、前記オリゴヌクレオチドの個々の用量（本明細書で特定される量）は、少なくとも４回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会はそれぞれ１週間離れている。これは、１週間離して指定された用量／投与の間に患者が追加のオリゴヌクレオチドを受けないことを意味する。１週間離れた特定の用量／投与間の１週間の長さのウインドウでは、患者は本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドを受けないが、潰瘍性大腸炎の治療のための１つ以上の追加の治療薬を受けてもよい。
【０１１２】
少なくとも４回の別々の機会は連続している。したがって、少なくとも４回の投与のそれぞれは、前の投与（１週間間隔）に続く。本発明は、例えば、最初の投与、１週間の待機、２回目の投与、数ヶ月の待機、３回目の投与、１週間の待機、および４回目の投与にまで拡張されない。
【０１１３】
少なくとも４回の別々の機会のそれぞれは、前の機会の１週間後である。したがって、週ごとに４回の別々の機会には、０日目の最初の投与、１回目の投与の１週間後の２回目の投与、２回目の投与の１週間後の３回目の投与、３回目の投与の１週間後の４回目の投与が含まれる。
【０１１４】
典型的には、前記オリゴヌクレオチドの（本明細書で特定される量の）用量は、例えば、４、５、６、７、８、９または１０回の別々の機会に患者に投与され、各機会は前の機会の１週間後である。典型的には、上記のように、患者が寛解するまで、前記オリゴヌクレオチドの用量が患者に投与される。いくつかの実施形態において、個々の用量は、４回のみ別々の機会に対象者に投与され、別々の機会はそれぞれ１週間離れている。
【０１１５】
少なくとも４回の別々の機会での投与への言及は、別々の機会がそれぞれ１週間離れている場合、寛解を導入するための単一の治療計画を指すことを理解すべきである。したがって、本発明による一連の治療に続いて、オリゴヌクレオチドによるさらなる治療は、将来、例えば寛解後の活動性疾患状態への再発後、に除外されない。
【０１１６】
患者が４回のみの投与を受ける場合、最初の投与は０日目に送達され、２回目の投与は１週間後に送達され、３回目の投与は１週間後に送達され（０日後２週間）、そして４回目の投与はその１週間後（０日目から３週間後）に送達される。
【０１１７】
本明細書で使用する用語「一週間離して」は、特定の実施形態において、正確に７日間離れた用量の投与を意味する、すなわち、１日用量が０日目に投与され、さらなる用量が７日目に投与される。しかしながら、これからのわずかな変形が依然として本発明の範囲内であることは理解されるであろう。そのような小さな変形は、例えば患者の病気または薬物の入手不能のために避けられないかもしれない。したがって、本明細書で使用される「１週間離して」とは、３〜１３日、典型的には４〜１１日、あるいは５〜９日、より好ましくは６〜８日離れた投与を意味する。
【０１１８】
したがって、特定の実施形態では、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される潰瘍性大腸炎の治療に使用するための本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドを提供し、ここで、前記オリゴヌクレオチドの本明細書で定義される量の個々の用量は、少なくとも４回、例えば４回別々の機会に患者に投与され、別々の機会はそれぞれ３〜１３日、典型的には４〜１１日、あるいは５〜９日、好ましくは６〜８日離れている。
【０１１９】
以下でより詳細に説明するように、本発明における使用のための薬剤は、適応症のための単独療法治療として、または適応症のための補助療法として他の薬剤（単数または複数）と一緒に投与してもよい。補助（または「アドオン」）療法の場合、本発明で使用する薬剤は、他の薬剤（単数または複数）と同時に、別々に、または連続して、例えば固定用量の組み合わせまたは別々の用量で投与してもよい。
【０１２０】
本明細書で使用される用語「アドオン」は、現在の療法または薬物計画を中断することなく、現在の療法または薬物計画に加えて前記オリゴヌクレオチドを投与することを指す。
【０１２１】
したがって、オリゴヌクレオチドは、単独療法として、または潰瘍性大腸炎の治療のための１つ以上の追加の治療薬と組み合わせて投与してもよい。典型的には、オリゴヌクレオチドは、単剤療法として、または免疫調節薬、抗ＴＮＦ療法薬、または潰瘍性大腸炎を治療するための他の適切な薬剤から選択される１つ以上の潰瘍性大腸炎の治療のための追加の治療薬と組み合わせて投与してもよい。
【０１２２】
前記オリゴヌクレオチドと組み合わせて使用するのに適した薬物の例としては、ＧＣＳまたは誘導体；プレドニゾロン、デコルチン、抗ＴＮＦまたは誘導体；インフリキシマブならびにそのバイオシミラーおよび誘導体、アダリムマブならびにそのバイオシミラーおよび誘導体、ゴリムマブならびにそのバイオシミラーおよび誘導体、抗インテグリンまたは誘導体；ベドリズマブとそのバイオシミラーと誘導体、天然ＩＦＮ−β、チオプリンまたは誘導体；アザチオプリン、６−メルカプトプリン、５−ＡＳＡ、スルファサラジン、メトトレキサート、シクロスポリン、およびそれらの同等物が挙げられるが、これらに限定されない。
【０１２３】
典型的には、前記オリゴヌクレオチドを受ける対象者は、ＧＣＳ、デコルチン、５−ＡＳＡ、アザチオプリン、６−メルカプトプリン、スルファサラジン、メトトレキサート、プレドニゾロンおよびそれらの同等物または誘導体から選択される１つ以上の他の薬剤も受ける。
【０１２４】
好ましくは、前記オリゴヌクレオチドを受ける対象者は、ＧＣＳ、５−ＡＳＡ、アザチオプリン、６−メルカプトプリン、スルファサラジンおよびメトトレキサートから選択される１つ以上の他の薬物も受ける。
【０１２５】
より好ましくは、前記オリゴヌクレオチドを受ける対象者は、経口ＧＣＳ、経口５−ＡＳＡ、アザチオプリン、６−メルカプトプリンおよび経口メトトレキサートから選択される１つ以上の他の薬物も受ける。
【０１２６】
いくつかの実施形態では、前記オリゴヌクレオチドを受ける対象者はまた、例えばコルチコステロイドおよびグルココルチコステロイドなどの１つ以上のステロイド薬を受ける。
【０１２７】
本発明の目的のために、「と組み合わせて」および「アドオン」という用語は、同じ患者の同じ疾患を治療する過程を意味し、オリゴヌクレオチドおよび１つ以上の追加の治療薬を同時投与、および数ヶ月までの時間的に間隔をあけるなど任意の順序で投与することを含む。
【０１２８】
典型的には、前記オリゴヌクレオチドは、粘膜への局所など、局所的に投与される。
【０１２９】
典型的には、前記オリゴヌクレオチドは結腸内投与される。結腸内投与は、典型的には、直腸で行われる。結腸内投与は、典型的には、浣腸またはカテーテルを使用して行われる。結腸内投与としては、直腸浣腸による投与を含んでもよい。結腸内投与は、例えば、結腸内視鏡生検チャネルを通して挿入された噴霧カテーテルまたは他の適切な医療機器の補助を用いて結腸内視鏡検査中に局所的に行われてもよい。前記オリゴヌクレオチドは、下行結腸の上部または結腸の横断領域に送達されてもよい；しかし適していれば他の領域も可能である。消化管の他の領域への局所投与も可能である。まだこの態様の別の実施形態では、前記オリゴヌクレオチドは、例えば、限定されないが、吸入、鼻腔内、非経口、経口、皮内、皮下、膣および直腸投与などの任意の適切な投与経路によって投与することができる。さらに、特定の実施形態では、前記オリゴヌクレオチドの全身投与を使用してもよい。
【０１３０】
オリゴヌクレオチドは、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドを１つ以上の医薬上許容される担体とともに含む医薬組成物の形態で投与してもよい。本明細書で使用する用語「担体」は、賦形剤、希釈剤、充填剤、塩、緩衝液、水、安定剤、可溶化剤、脂質または医薬製剤で使用するための当技術分野で周知の任意の他の材料を包含する。担体の特性は、特定の適用の投与経路に依存することは理解されるであろう。
【０１３１】
本明細書で使用する場合、用語「医薬上許容される」は、免疫調節オリゴヌクレオチドの有効性を妨げず、細胞、細胞培養、組織、器官、または生体などの生体系と適合する材料を指す。好ましくは、生体系は、脊椎動物などの生物である。
【０１３２】
典型的には、組成物は液体担体中のオリゴヌクレオチドの溶液である。
【０１３３】
典型的には、担体は水、好ましくは滅菌水である。したがって、典型的には、組成物は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドおよび水を含む。
【０１３４】
好ましくは、担体は水であり、オリゴヌクレオチド（組成物の形態で）は、例えば直腸浣腸として結腸内に投与される。
【０１３５】
オリゴヌクレオチドは水中で有利に安定であることが見出されており、したがって、実質的に本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドおよび水からなる組成物としてオリゴヌクレオチドを投与することが可能である。組成物は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドおよび水からなり得る。
【０１３６】
実質的に成分からなる組成物とは、他の成分が組成物の本質的な特性に物質的に影響を与えない限り、実質的に他の成分と当該成分からなる組成物を指す。典型的には、実質的に特定の成分からなる組成物は、それらの成分を９５重量％以上（組成物の総重量に対して）または９９重量％以上（組成物の総重量に対して）含む。
【０１３７】
したがって、実質的に本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドおよび水からなる組成物は、オリゴヌクレオチドおよび水を９５重量％以上（組成物の総重量に対して）、またはオリゴヌクレオチドおよび水を９９重量％以上（組成物の総重量に対して）含む。
【０１３８】
医薬組成物中のオリゴヌクレオチドの濃度は、投与されるオリゴヌクレオチドの投与量などいくつかの要因に応じて変化する。溶液である組成物中のオリゴヌクレオチドの典型的な濃度は、１ｍｇ／ｍｌ〜１０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは２〜５ｍｇ／ｍｌ、場合によっては５〜１０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは２．４ｍｇ／ｍｌ〜２．６ｍｇ／ｍｌ、より好ましくは約２．５ｍｇ／ｍｌである。あるいは、溶液である組成物中のオリゴヌクレオチドの濃度は、１ｍｇ／ｍｌ〜２０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは４〜１０ｍｇ／ｍｌ、場合によっては１０〜２０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは４．８ｍｇ／ｍｌ〜５．２ｍｇ／ｍｌであり、より好ましくは約５．０ｍｇ／ｍｌである。
【０１３９】
好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドを提供し、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を別々の機会に４回だけそれぞれ１週間離して患者に投与するコビトリモドを提供する。
【０１４０】
あるいは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドを提供し、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を対象が寛解するまで、典型的には、本明細書で定義された指標によって決定される寛解まで、４回以上別々の機会にそれぞれ1週間離して患者に投与するコビトリモドを提供する。
【０１４１】
より好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療で使用するためのコビトリモドを提供し、コビトリモドと水を含む医薬組成物の形態で、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を４回だけ別々の機会にそれぞれが１週間離して患者に投与するコビトリモドを提供する。
【０１４２】
より好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療で使用するためのコビトリモドを提供し、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を４回だけ別々の機会にそれぞれを１週間離して患者の結腸内または直腸に投与するコビトリモドを提供する。
【０１４３】
より好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療で使用するためのコビトリモドを提供し、コビトリモドと水を含む医薬組成物の形態で、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を４回だけ別々の機会にそれぞれを１週間離して患者の結腸内または直腸に投与するコビトリモドを提供する。
【０１４４】
さらにより好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される慢性活動性潰瘍性大腸炎の治療で使用するためのコビトリモドを提供し、コビトリモドと水を含む医薬組成物の形態で、約１２５ｍｇのコビトリモドの個々の用量を４回だけ別々の機会にそれぞれを１週間離して患者の結腸内または直腸に投与されるコビトリモドを提供する。
【０１４５】
また本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される炎症性腸疾患の治療で使用するための、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドを１つ以上の医薬上許容される担体と一緒に含む医薬組成物を提供する。ここで組成物は、少なくとも４回別々の機会にそれぞれ1週間離して対象者に投与し、組成物の各投与は、本明細書で定義される量のオリゴヌクレオチドを送達する組成物を提供する。
【０１４６】
上記定義された用途のためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、用途のための組成物の好ましい特徴でもある。
【０１４７】
本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者の本明細書で定義される炎症性腸疾患の治療で使用するための医薬の製造における、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドまたは本明細書で定義される医薬組成物の使用も提供する。ここで前記オリゴヌクレオチドまたは組成物は、少なくとも４回別々の機会に１週間離して患者に投与され、オリゴヌクレオチドまたは組成物の各投与は本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドの量を送達する。
【０１４８】
上記定義された用途のためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、オリゴヌクレオチドまたは組成物の用途の好ましい特徴でもある。
【０１４９】
本発明はまた、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドまたは本明細書で定義される組成物を本明細書で定義される対象者に投与することを含む、ヒト対象者の本明細書で定義される炎症性腸疾患を治療する方法を提供する。ここで前記オリゴヌクレオチドまたは組成物は、少なくとも４回別々の機会にそれぞれ1週間離して患者に投与され、オリゴヌクレオチドまたは組成物の各投与は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドの量を送達する。
【０１５０】
また本発明は、本明細書で定義されるヒト対象者において、本明細書で定義される炎症性腸疾患を治療する方法を提供し、この方法は以下を含む：
【０１５１】
（ａ）本明細書で定義される患者を選択する；そして
（ｂ）前記患者に本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドまたは本明細書で定義される組成物を投与し、ここで前記オリゴヌクレオチドまたは組成物の個々の投与は、少なくとも４回別々の機会に患者に投与され、別々の機会はそれぞれ１週間間隔であり、オリゴヌクレオチドまたは組成物の各投与は、本明細書で定義される量のオリゴヌクレオチドを送達する。
【０１５２】
上記定義された用途のためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、請求された方法の好ましい特徴でもある。
【０１５３】
以下の非限定的な実施例は本発明を説明するものである。
【実施例】
【０１５４】
実施例１−臨床試験研究
無作為化二重盲検プラセボ対照試験では、確立された方法に従って、中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者における局所コビトリモドの有効性と安全性を評価する。
【０１５５】
方法：当分野の標準的包含基準に従って、以下を含む男性と女性が試験のために選択される：
【０１５６】
１．１８歳以上の男性または女性
２．ＵＣの確定診断、診断から最低限３か月以上
３．修正メイヨースコア（内視鏡サブスコアのグレード１での脆弱性を除く）６〜１２、スクリーニング来院１ｂ（７日目から１０日目−スクリーニング来院日）に行われた内視鏡検査の中央読影によって評価された内視鏡サブスコアが２以上で、他の個々のサブスコア１未満、によって決定される中等度から重度の活動性の左側ＵＣ（疾患は、肛門縁から１５ｃｍ以上、脾彎曲部を超えない範囲に広がる）
４．現在経口５−ＡＳＡ／ＳＰの使用または経口５−ＡＳＡ／ＳＰ使用の履歴
５．現在のＧＣＳの使用または、ＧＣＳ依存症、難治性、または早期の副作用によるＧＣＳ治療中止などの不耐性の履歴（ＧＣＳ基準の１つのみを満たす必要がある。欧州クローン病および大腸炎組織（ＥＣＣＯ）ガイドライン参照）
６．次の薬剤の少なくとも１つに対する不十分な反応、反応の喪失、または不耐性の提示：
●免疫調節剤、例えば、シクロスポリン、メトトレキサート、ＡＺＡ／６−ＭＰ、タクロリムス
○たとえば、経口ＡＺＡ（１．５ｍｇ／ｋｇ以上）または６−ＭＰ（０．７５ｍｇ／ｋｇ以上）の少なくとも８週間計画または不耐性によって促された低用量またはチオプリンメチルトランスフェラーゼ（ＴＰＭＴ）欠損での以前の治療にもかかわらず、持続性活動性疾患の徴候と症状、または
○たとえば、少なくとも１つの免疫調節薬に対する以前の不耐性（限定されないが、吐き気／嘔吐、腹痛、膵炎、肝機能検査（ＬＦＴ）異常、リンパ球減少症、ＴＰＭＴ遺伝子突然変異、感染など）
●ＴＮＦ−α阻害剤および／または抗インテグリン：
○例えば：
■インフリキシマブ５ｍｇ／ｋｇ（静脈内（ＩＶ））または
■ゴリムマブ２００／１００ｍｇ（皮下（ＳＣ））または
■アダリムマブ１６０／８０ｍｇ（ＳＣ）または
■ベドリズマブ３００ｍｇ（ＩＶ）
の少なくとも２週間間隔で２用量（または現在のラベルに従って推奨される用量）での少なくとも１つの導入計画による以前の治療にもかかわらず、持続性活動性疾患の徴候と症状：または
○不耐性の履歴（限定されないが、注入に関連する反応、脱髄、うっ血性心不全、感染症など）
過去の臨床的有益性に続いて上記薬剤のいずれかを使用した維持投薬中の症状の再発（二次的失敗）［臨床的有益性にもかかわらず中止は適格ではない］
【０１５７】
７．治験中に以下のＵＣ薬の治療用量の投与を許可：
ａ）経口ＧＣＳ療法（プレドニゾン２０ｍｇ以下または同等／毎日）、ただし用量が来院１ａ前の２週間（−１４日目）安定な場合
ｂ）経口ＭＭＸブデソニド療法（９ｍｇ／日）、来院１ａの少なくとも８週間前に開始される
ｃ）経口５−ＡＳＡ／ＳＰ化合物、ただし用量が来院１ａの２週間前から安定しており、来院１ａの少なくとも８週間前に開始されている場合
ｄ）ＡＺＡ／６−ＭＰ、ただし、用量は来院１ｂの８週間前から安定しており、来院１ａの少なくとも３か月前に開始されている場合
８．治療を理解する能力、すべての研究要件を順守する意思、およびインフォームドコンセントを提供する能力
【０１５８】
当該分野の既知の除外基準に従って、以下のような患者は試験から除外される場合がある：
【０１５９】
１．次のような鑑別診断の疑い；クローン腸炎、虚血性大腸炎、放射線大腸炎、不確定性大腸炎、感染性大腸炎、憩室疾患、関連大腸炎、顕微鏡的大腸炎、巨大偽ポリポーシスまたは非通過性狭窄
２．急性劇症ＵＣおよび／または全身毒性の徴候
３．直腸に限られたＵＣ（肛門縁から１５ｃｍ未満に広がる疾患）
４．以下を除く悪性腫瘍の履歴：
・治療（治癒）された基底細胞または扁平上皮内癌
・スクリーニング来院１ａの前の５年以内に再発の証拠を伴わずに治療（治癒）された子宮頸部上皮内腫瘍または子宮頸部上皮内癌
５．治験責任医師の意見では、患者がプロトコルおよびプロトコル手順を遵守する可能性に影響を与えたり、研究結果を混乱させたり、患者の安全性を損なう可能性がある臨床的に重大な障害の病歴または存在
６．シクロスポリン、メトトレキサート、タクロリムス、ＴＮＦ−α阻害剤、抗インテグリンまたは同様の免疫抑制剤および登録時の免疫調節剤による併用治療。そのような薬剤による以前の治療は、来院１ａの少なくとも８週間前に中止されているか、測定不可能な血清濃度レベルでなければならない
７．来院１ｂ前の２週間以内の直腸ＧＣＳ、５−ＡＳＡ／ＳＰまたはタクロリムスによる治療
８．来院１ａの２週間以内の抗生物質または非ステロイド性抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）による長期治療（抗生物質およびＮＳＡＩＤＳの時々の使用に対する１つの短期治療計画は許可される）
９．重篤な活動性感染
１０．クロストリジウム・ディフィシル陽性便検査を含む胃腸感染症
１１．現在、非経口栄養や血液の輸血を受けている
１２．授乳中の女性、またはスクリーニング期間中に血清妊娠検査陽性の女性
１３．研究期間中、信頼できる避妊法を使用しない出産の可能性のある女性（信頼できる方法は、バリア保護、ホルモン避妊、子宮内器具または禁欲）
１４．５半減期内かつ登録前の実験製品の最後の治療後少なくとも３０日以内の治験療法または治験療法の以前の使用による別の臨床試験への同時参加
１５．コビトリモドへの以前の暴露
【０１６０】
試験に選ばれた患者は、有効投与量のコビトリモド（１２５ｍｇのコビトリモドを１週間離して（週０、週１、週２、週３）４回受けるグループなど）とプラセボを直腸浣腸による直腸投与を含む治療シーケンスに無作為化される。
【０１６１】
試験のエンドポイント／評価された臨床基準は次のとおり：
【０１６２】
・４週目または６週目に臨床的寛解、症候性寛解、内視鏡的寛解、または（完全な）組織学的寛解の導入が認められた患者の割合
・４週目または６週目に直腸出血がない患者の割合
・４週目または６週目での排便回数が正常または高い患者の割合
・６週目と１０週目に持続的な症候性寛解が導入された患者の割合
・６週目での臨床反応における患者の割合
・６週目に組織学的反応を示す患者の割合
・排便緊急度スコアが低下した患者の割合
・０週と比較した１、２、３および６週目の糞便カルプロテクチンの平均変化
・６週目から１０週目までに寛解した患者のステロイド投与量の平均変化
・０週と比較した６週目の各炎症性腸疾患アンケート（ＩＢＤＱ）サブドメインの平均変化
・６週目における内視鏡的および組織学的寛解の患者の割合
【０１６３】
結論：中等度から重度の潰瘍性大腸炎を患っている患者に、１２５ｍｇのコビトリモドを１週間離して４回投与すると、潰瘍性大腸炎の治療におけるコビトリモドの有用性を示す臨床効果の向上につながる。
【０１６４】
実施例２−デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）誘発大腸炎マウスモデル
材料および方法
マウス：Ｂａｌｂ／ｃマウスは、Charles River Laboratories、Research Models and Services（Sulzfeld、ドイツ）から入手した。８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスを実験に使用し、動物福祉法に従って個別に換気されたケージで飼育した。水とえさは自由に与えた。
【０１６５】
ＤＳＳ誘発大腸炎：３％（ｗ／ｖ）デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）（MP Biomedicals、Illkirch、フランス）を８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスの飲料水に１０日間投与した。完全に未処置の３匹のマウスの追加の対照群も実験設定の一部であった。食物摂取と体重は、０、２、４、６、７、８および１０日にモニターした。
【０１６６】
コビトリモドの直腸投与：マウスあたり４０μｇ、８４μｇ、または１５６０μｇのコビトリモドを２回（４日目と８日目）直腸投与した。マウスあたり５００μｇのコビトリモドを４回（４、５、６、８日目に）直腸投与した。各濃度のコビトリモドを滅菌水で希釈し、マウスあたり１００μｌを直腸投与に使用した。マウスでの５００μｇの用量は、ヒトでの１２５ｍｇの用量にほぼ相当する（参照、「産業の手引き−成人健康ボランティアの治療薬の初期臨床試験における最大安全開始用量の推定（Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers）」、２００５年７月、医薬品評価および研究のための保健福祉省食品医薬品局管理センター（US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research））。このマウスモデルで観察された結果は、１週間離して４回の別々の機会に１００ｍｇから１５０ｍｇのコビトリモドの個別用量を投与されたヒトで観察される効果の予測と見なすことができる。マウスの８４μｇの用量は、ヒトの３０ｍｇの用量にほぼ相当する。
【０１６７】
コビトリモドを含まない滅菌水を、対照群の７匹のマウス（プラセボ）にさらに直腸に適用した。比較可能な実験条件を確保するために、実験を開始する前に、異なる処理グループのマウスをケージごとにランダムに混合した。
【０１６８】
ＤＳＳ誘発大腸炎の評価：０、２、４、６、７、８および１０日に体重減少をモニターした。疾患活動性指標（ＤＡＩ）は、初期体重と比較した体重減少、便の硬さ、および便中の目に見える血液の合計スコアである。マウスあたりの最大スコアは１２である。ＤＡＩは、０、２、４、６、７、８および１０日目に評価した。さらに、大腸の炎症は、小型内視鏡（スコープ１．９ｍｍ外径）、キセノン光源、トリプルチップカメラおよびマウス大腸の膨張調整を実現するエアポンプ（すべてドイツ、ツッツィンゲンのKarl Storz製）からなる大腸内視鏡を使用してインビボで検討した。内視鏡検査では、マウスを１００％酸素中４％イソフルランで０．２−０．５Ｌ／ｍｉｎの速度で麻酔し、２％イソフルランを維持に使用した。内視鏡的大腸炎のグレーディングは、５つのパラメーター：結腸の肥厚、正常な血管パターンの変化、フィブリンの存在、粘膜の粒状性および便の硬さで構成されている。各パラメーター（スコア０〜３）に対して内視鏡によるグレーディングを行い、０〜１５の累積スコアを導いた。内視鏡的グレーディングは、０、２、４、６、７、８および１０日に分析した。
【０１６９】
結果
図１は、実験期間中のさまざまな治療グループのマウスの体重の変化を示している。ＤＳＳ治療開始の４日後、ＤＳＳ治療群はすべて、同様に体重が減少し始めた。コビトリモドの直腸投与は、プラセボ治療マウスと比較して、８４μｇコビトリモドと５００μｇコビトリモドで治療したマウスで、６日目に体重減少の有意な減少をもたらした。
７日目に、５００μｇのコビトリモドで治療されたグループ（＊＊Ｐ＝０．００１２）は、８４μｇのコビトリモドで治療されたグループ（＊Ｐ＝０．０１２２）と比較して、体重減少がより有意に減少し、その後、両グループの体重減少は１０日目（実験の終わり）まで継続し、プラセボ治療群よりも有意に少なかった。
プラセボ群と比較して、４０μｇコビトリモドで治療した群では、体重減少の有意な減少は認められなかった。１５６０μｇのコビトリモドで治療されたグループは、プラセボで治療されたマウスと比較して、体重減少の増加を示した。１０日目の実験の終わりに、プラセボ治療群と同様の体重減少を示した１５６０μｇコビトリモド治療群を除き、すべてのコビトリモド治療群は、プラセボ治療群と比較して体重減少が減少した。完全に未処理のマウス（ＤＳＳなし、コビトリモド／プラセボなし）の体重は、実験を通して変化しなかった（図１）。
【０１７０】
図２は、実験の過程でのさまざまな治療グループのマウスの疾患活動性指標（ＤＡＩ）の変化を示している。ＤＡＩデータは、コビトリモドの直腸投与がＤＳＳ誘発大腸炎を回復することも明らかにした。コビトリモド治療マウスはすべて、４０μｇのコビトリモド治療マウスを除き、ＤＡＩで同様の変化を示す。４０μｇのコビトリモドで治療したマウス群では、プラセボ対照と比較してＤＡＩの有意な減少は見られなかった。８４μｇおよび５００μｇのコビトリモドで治療したマウスは、プラセボ治療マウスと比較して、６日目から実験終了までＤＡＩの減少を示し、８日目および１０日目にＤＡＩの有意な減少が認められた（＊＊＊Ｐ＝０．０００６）。１５６０μｇのコビトリモドで治療されたマウス群は、７日目にＤＡＩの減少を示し、８日目と１０日目では減少が有意だった（それぞれ＊＊Ｐ＝０．００２３および＊＊＊Ｐ＝０．０００６）。完全に未処理のマウス（ＤＳＳなし、コビトリモド／プラセボなし）のＤＡＩは、実験を通して変化しなかった（図２）。
【０１７１】
図３は、実験の過程でのさまざまな治療グループのマウスの内視鏡的大腸炎のグレーディングの変化を示している。内視鏡的大腸炎のグレーディングは、体重減少とＤＡＩの結果と一致する。コビトリモドで治療されたすべてのマウスは、プラセボ治療群と比較して、ＤＳＳ誘発大腸炎の徴候が少なかった。プラセボ群と比較した内視鏡的大腸炎のグレーディングは、コビトリモドの最初の適用後、すべてのコビトリモド治療群の実験の終了まで減少した。４０μｇのコビトリモド治療群を除くすべてのコビトリモド治療群で、７日目からの減少は有意だった（＊＊Ｐ≦０．０１）（図３）。
【０１７２】
結論
まとめると、これらの結果は、マウスの体重減少、疾患活動性指標および内視鏡的大腸炎グレードを有意に減少させることにより、コビトリモド治療がＤＳＳ誘発性大腸炎を回復したことを示している。特に、４、５、６および８日目に５００μｇのコビトリモドを投与されたマウスでは、体重減少、ＤＡＩおよび内視鏡的大腸炎のグレーディングに関して有意な改善が達成された。
【０１７３】
実施例３−デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）誘発大腸炎マウスモデルのフローサイトメトリーの結果
材料および方法
マウス：Ｂａｌｂ／ｃマウスは、Charles River Laboratories、Research Models and Services(Sulzfeld、ドイツ）から入手した。８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスを実験に使用し、動物福祉法に従って個別に換気されたケージで飼育した。水とえさは自由に与えた。
【０１７４】
ＤＳＳ誘発大腸炎：３％（ｗ／ｖ）デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）（MP Biomedicals、Illkirch、フランス）を８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスの飲料水に１０日間投与した。完全に未処置の３匹のマウスの追加の対照群も実験設定の一部である。
【０１７５】
コビトリモドの直腸投与：マウスあたり４０μｇ、８４μｇ、５００μｇまたは１５６０μｇのコビトリモドを２回（４日目と８日目）直腸に投与した。各濃度のコビトリモドを滅菌水で希釈し、マウスあたり１００μｌを直腸投与に使用した。マウスでの５００μｇの用量は、ヒトでの１２５ｍｇの用量にほぼ相当する（ヒトの同等用量、ＨＥＤ−参照「産業の手引き−成人健康ボランティアの治療薬の初期臨床試験における最大安全開始用量の推定（Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers）」、２００５年７月、医薬品評価および研究のための保健福祉省食品医薬品局管理センター（US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research））。マウスの８４μｇの用量は、ヒトの３０ｍｇの用量にほぼ相当する。
【０１７６】
コビトリモドを含まない滅菌水を、さらに７匹のマウスの対照群（プラセボ）に直腸適用した。比較可能な実験条件を確保するために、実験を開始する前に、異なる処理グループのマウスをケージごとにランダムに混合した。
【０１７７】
フローサイトメトリー：１０日目に頸部脱臼によりマウスを屠殺し、フローサイトメトリー分析のために結腸標本を採取した。腸固有層からの固有層単核細胞（ＬＰＭＣ）を固有層キット（Miltenyi Biotec、Bergisch Gladbach、ドイツ）を使用して単離した。細胞内染色の前に、細胞をＰＭＡ、ゴルジ停止およびイオノマイシン（eBioscience、フランクフルト、ドイツ）を含む刺激カクテルで３７℃で４時間処理した。細胞を固定し、転写因子緩衝液セット（BD Biosciences、ハイデルベルク、ドイツ）を使用して透過処理した。細胞をＣＤ４（BD Pharmingen、フランクリン、米国）、ＩＬ１７Ａ（Biolegend、サンディエゴ、米国）、ＲｏｒｙＴ（BD Pharmingen、フランクリン、米国）、およびそれぞれのアイソタイプコントロールについて染色した。骨髄由来サプレッサー細胞（ＭＤＳＣ）の場合、単離されたＬＰＭＣをＣＤ１１ｂ（Miltenyi Biotec、Bergisch Gladbach、ドイツ）およびＧｒ−１（BD Pharmingen、フランクリン、米国）で細胞外染色した。フローサイトメトリー分析は、FACS Calibur（BD Biosciences、ハイデルベルク、ドイツ）で実施した。FlowJo単一細胞分析ソフトウェア（Version 10.1r5、TreeStar Ashland、アメリカ）を使用して細胞を分析した。
【０１７８】
統計分析：グラフパッドプリズム（グラフパッドソフトウェアバージョン6.05、La Jolla, CA）を使用して統計分析を実施した。Shapiro Wilk正規性検定で正規分布をテストした後、対応のないスチューデントのt検定またはMann-Whitney Uランク検定を使用して、サンプル間の有意差を計算した（＊Ｐ≦．０５；＊＊Ｐ≦．０１；＊＊＊Ｐ≦．００１）。
【０１７９】
結果
図４は、１０日目にマウスから採取した結腸サンプルのＬＰＭＣの細胞内染色の結果を示す。古典的に、ＩＢＤは主にＣＤのＴｈ１細胞またはＵＣのＴｈ２細胞によって媒介されると考えられていたが、Ｔｈ１７細胞と関連するサイトカインは、両方の状態で重要なメディエーターである。Ｔｈ１７細胞はＩＢＤ患者の炎症を起こした腸に大量に浸潤し、そこでＩＬ１７Ａおよび他のサイトカインを産生し、炎症プロセスを誘発および増幅する（GalvezJ.、Th17 Cells of the Pathogenesis in Human IBD.ISRN Inflamm。2014 Mar 25; 2014： 928461）。ＩＬ１７／Ｔｈ１７のレベルは、健常な対照被験者と比較してＵＣ患者の血清／結腸で有意に高いことが示されている(Gong, Y., et al., The Th17/Treg immune balance in ulcerative colitis patients with two different chinese syndromes: dampness-heat in large intestine and spleen and kidney yang deficiency syndrome. Evid Based Complement Alternat Med. 2015: p. 264317)。したがって、Ｔｈ１７とＩＬ１７の低減は、ＩＢＤ患者の臨床的エンドポイントを改善するための重要なステップである。
【０１８０】
結腸ＬＰＭＣは、Ｔｈ１７細胞および転写因子レチノイン酸受容体関連オーファン受容体ガンマｔ（ＲＯＲγｔ、Ｔｈ１７分化を調節する転写因子）の存在について染色した。予想通り、Ｔｈ１７（ＲＯＲγｔ＋、ＩＬ１７＋）、ＲＯＲγｔ＋、およびＩＬ１７＋細胞集団は、健康な動物（コントロール、ＤＳＳなし）と比較して大腸炎（ＤＳＳ処理）のマウスで増加した。この増加は、水処理と比較して、コビトリモド処理後に有意に抑制された。１０日目の実験終了時に採取されたマウス結腸標本から単離されたＬＰＭＣのフローサイトメトリー分析により、コビトリモド処理マウスのＲｏｒｙＴ＋ＩＬ１７＋、ＲｏｒｙＴ＋およびＩＬ１７＋Ｔ細胞のレベルがプラセボ処理マウスと比較して有意に減少したことが明らかになった。ＣＤ４＋ＩＬ１７＋細胞の減少は、他のグループよりも５００μｇのコビトリモド処理グループでより顕著だった（図４）。
【０１８１】
図５は、１０日目にマウス結腸から単離された固有層単核細胞（ＬＰＭＣ）に存在する骨髄由来サプレッサー細胞（ＣＤ１１＋Ｇｒ１＋）の割合を示すフローサイトメトリー分析を示す。
【０１８２】
ミエロイド細胞は、最も豊富でヘテロな白血球の集団である。それらは血液から炎症領域に急速に動員され、多くの重要な生物学的機能を果たす。慢性炎症状態は、骨髄由来サプレッサー細胞（ＭＤＳＣ）の生成に寄与する。これらの病理学的に活性化された細胞は、癌およびＩＢＤの重要なプレーヤーとしてますます認識されている。ＩＢＤにおけるＭＤＳＣの役割はまだ議論の余地があるが、腸の炎症状態によって誘発されるＭＤＳＣはＴｈ１７生成およびＩＬ１７産生に関与し、炎症性環境を確立し、それによってＩＢＤの病因に役割を果たすことが示されている（Yeon-Jeong Kim., et al., Myeloid-Derived Suppressor Cells in Inflammatory Bowel Disease. Intest. Res. 2015: 13(2): 105-111でレビューされている）。したがって、ＭＤＳＣの減少は、ＩＢＤ患者の腸の炎症の治療に貢献できる。
【０１８３】
さらなる分析により、コビトリモド処理マウスと比較して、プラセボ処理マウスにおけるＧｒ１＋ＣＤ１１ｂ＋ＭＤＳＣのレベルの上昇が明らかになった。５００μｇのコビトリモドで処理されたマウスは、Ｇｒ１＋ＣＤ１１ｂ＋ＭＤＳＣのレベルを有意に（＊Ｐ≦．０５）下方制御した（図５）。Ｇｒ１＋ＣＤ１１ｂ＋ＭＤＳＣ集団の減少は、５００μｇのコビトリモドを投与したマウスで最も顕著だった。
【０１８４】
結論
これらの結果は、ＤＳＳ誘発大腸炎モデルのマウスの結腸において、コビトリモド処理により炎症誘発性のＩＬ１７＋粘膜Ｔ細胞およびＧｒ１＋ＣＤ１１ｂ＋ＭＤＳＣ集団が有意に減少したことを示す。これらのマウスは、結腸から採取したサンプルで最も有望な結果も示した（ＩＬ１７＋ＣＤ４＋細胞およびＧｒ１＋ＣＤ１１ｂ＋ＭＤＳＣ集団の減少）。驚いたことに、５００μｇ投与量でのＩＬ１７＋ＣＤ４＋細胞の減少は、８４μｇおよび１５６０μｇ投与量よりも大きく、これらの値の間の投与量がＩＢＤの免疫反応の調節に最も効果的であることを示唆している。この発見は、ヒトでは、少なくとも４回別々の機会に１週間の間隔で１００ｍｇから１５０ｍｇのコビトリモドを投与する計画が、他の高用量および低用量よりも免疫反応をよりよく調節でき、ＩＢＤを治療するため特に効果的であることを示唆している。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【配列表】
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【国際調査報告】
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