(57)【要約】本発明は、治療、例えば、抗生物質治療に難治性である肺ＮＴＭ感染症に罹患している対象を治療する方法に関する。【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
それを必要とする対象における抗生物質治療などの治療に難治性の肺ＮＴＭ感染症を治療する方法であって、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）の肺投与を介して前記対象に投与することを含む方法で使用するための顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）。
【請求項２】
ＧＭ−ＣＳＦが、１００〜１０００μｇ、例えば、１００〜９００μｇ、例えば、１００〜８００μｇ、例えば、１２５〜７００μｇ、例えば、１５０〜６００μｇ、例えば、２００〜４００μｇ、例えば、２５０〜３５０μｇ、例えば、２５０μｇ又は３００μｇの投薬量で投与される、請求項１に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項３】
ＧＭ−ＣＳＦが、１日１回、１日おき、２日おき、週に３回、週に２回又は週に１回投与される、請求項１〜２のいずれかに記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項４】
前記ＮＴＭが、マイコバクテリウム・カンサシ、マイコバクテリウム・シミアエ若しくはマイコバクテリウム・マリヌムなどの光発色菌；マイコバクテリウム・スクロフラセウム又はマイコバクテリウム・ツルガイなどの暗発色菌；マイコバクテリウム・アビウム・コンプレックス（ＭＡＣ）、マイコバクテリウム・ウルセランス、マイコバクテリウム・ゼノピ、マイコバクテリウム・マルモエンス、マイコバクテリウム・テラ、マイコバクテリウム・ヘモフィルム若しくはマイコバクテリウム・ゲナベンスなどの非光発色菌；又はマイコバクテリウム・ケロネー、マイコバクテリウム・アブセサス、マイコバクテリウム・フォルツイツム、マイコバクテリウム・ペレグリヌム、マイコバクテリウム・スメグマチス若しくはマイコバクテリウム・フラベセンスなどの迅速生産者である、請求項１〜３のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項５】
前記ＮＴＭが、ＭＡＣ、マイコバクテリウム・アブセサス、マイコバクテリウム・フォルツイツム及びマイコバクテリウム・カンサシからなる群から選択される、請求項１〜４のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項６】
ＧＭ−ＣＳＦが、気管内投与、気管支内投与、又は肺胞内投与により投与される、請求項１〜５のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項７】
前記対象が、ＧＭ−ＣＳＦの噴霧溶液又は懸濁液を投与される、請求項１〜６のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項８】
前記対象が、ＧＭ−ＣＳＦの噴霧エアロゾル形態又は吸入用粉末形態を投与される、請求項１〜７のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項９】
前記対象がヒトである、請求項１〜８のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１０】
前記対象が、以前に、少なくとも１種のＮＴＭ感染症に罹患していた、請求項１〜９のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１１】
前記肺ＮＴＭ感染症が、必要に応じて、リファマイシン又は注射用アミノグリコシドと組み合わせた１種の抗生物質での治療に難治性である、請求項１〜１０のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１２】
前記抗生物質が、マクロライド及びアザライド、例えば、アジスロマイシン、リファンピン、イソニアジド、エタンブトール、エチオナミド、ストレプトマイシン又はクラリスロマイシン、又はそれらの組み合わせから選択される、請求項１１に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１３】
前記抗生物質が、エタンブトール、リファンピシン、アジスロマイシン、クロファジミン、リネゾリド、アミカシン、セフォキシチン、ピラジナミド及びイソニアジドから選択される、請求項１〜１２のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１４】
前記対象が、複数の喀痰ＮＴＭ培養、必要に応じて、後に続くＮＴＭ染色及び定量ＰＣＲ、又は気管支肺胞洗浄ＮＴＭ培養によって、又は肺生検によって測定されるとおりに診断された、請求項１〜１３のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１５】
前記肺ＮＴＭ感染症が、少なくとも１ヶ月間、抗生物質治療などの治療を受け、前記対象が、例えば、少なくとも２ヶ月、例えば、少なくとも３ヶ月、例えば、少なくとも４ヶ月、例えば、少なくとも５ヶ月、例えば、少なくとも６ヶ月の間、まだその喀痰中にＮＴＭを有する、請求項１〜１４のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１６】
抗生物質治療などの前記治療が、前記ＧＭ−ＣＳＦ療法と共に継続される、請求項１〜１５のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１７】
喀痰ＮＴＭ培養及び／又はＮＴＭ染色及び／又は定量的ＰＣＲ及び／又は気管支肺胞洗浄ＮＴＭ培養及び／又は肺生検により、前記対象がもはやＮＴＭ感染症に罹患していないことが示されるまで、ＧＭ−ＣＳＦが前記対象に投与される、請求項１〜１６のいずれか一項に記載の使用のためのＧＭ−ＣＳＦ。
【請求項１８】
それを必要とする対象における抗生物質治療などの治療に難治性の肺ＮＴＭ感染症の治療方法であって、有効量の顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）の肺投与を介して前記対象に投与することを含む、方法。
【請求項１９】
ＧＭ−ＣＳＦが請求項１〜１７のいずれか一項に記載のとおりに投与される、請求項１８に記載の治療方法。
【請求項２０】
前記ＮＴＭが請求項１〜１７のいずれか一項に記載のとおりである、請求項１８〜１９のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２１】
その有効量のＧＭ−ＣＳＦが、気管内投与、気管支内投与、又は肺胞内投与により投与される、請求項１８〜２０のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２２】
前記対象が、ＧＭ−ＣＳＦの噴霧溶液又は懸濁液を投与される、請求項１８〜２１のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２３】
前記対象が、ＧＭ−ＣＳＦの噴霧エアロゾル形態又は吸入粉末形態を投与される、請求項１８〜２２のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２４】
前記対象がヒトである、請求項１８〜２３のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２５】
前記対象が、以前に、少なくとも１種のＮＴＭ感染症に罹患していた、請求項１８〜２４のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２６】
前記肺ＮＴＭ感染症が、必要に応じて、リファマイシン又は注射用アミノグリコシドと組み合わせた１種の抗生物質での治療に難治性である、請求項１８〜２５のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２７】
前記抗生物質が、マクロライド及びアザライド、例えば、アジスロマイシン、リファンピン、イソニアジド、エタンブトール、エチオナミド、ストレプトマイシン又はクラリスロマイシン、又はそれらの組み合わせから選択される、請求項１８〜２６のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２８】
前記抗生物質が、エタンブトール、リファンピシン、アジスロマイシン、クロファジミン、リネゾリド、アミカシン、セフォキシチン、ピラジナミド及びイソニアジドから選択される、請求項１８〜２７のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項２９】
前記対象が、複数の喀痰ＮＴＭ培養、必要に応じて、後に続くＮＴＭ染色及び定量ＰＣＲ、又は気管支肺胞洗浄ＮＴＭ培養によって、肺生検によって測定されるとおりに診断された、請求項１８〜２８のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項３０】
前記肺ＮＴＭ感染症が、少なくとも１ヶ月間、抗生物質治療などの治療を受け、前記対象が、例えば、少なくとも２ヶ月、例えば、少なくとも３ヶ月、例えば、少なくとも４ヶ月、例えば、少なくとも５ヶ月、例えば、少なくとも６ヶ月の間、まだその喀痰中にＮＴＭを有する、請求項１８〜２９のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項３１】
抗生物質治療などの前記治療が、ＧＭ−ＣＳＦ療法と共に継続される、請求項１８〜３０のいずれか一項に記載の治療方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
技術分野
本発明は、治療、例えば、抗生物質治療に難治性の肺ＮＴＭ感染症に罹患している対象を治療する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
背景
非結核性マイコバクテリア（ＮＴＭ）による肺疾患は、米国及びほとんどの西側諸国で急増している問題である。ＮＴＭは、咳、息切れ及び体重減少を含む様々な症状をもたらす進行性の肺の破壊を引き起こす。
【０００３】
ＮＴＭは、我々の環境中の土壌及び水の中に遍在している。理由は完全には明らかにされていないが、サンプリングデータから、ＮＴＭの量が特に水源で増加していることが示唆されている。最初は、進行性ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）疾患の状況で全身感染として有名になったが、現在、ＮＴＭは、明らかに免疫応答性の人々において、慢性肺疾患、及び特に、気管支拡張症の主要な原因であると認識されている。１９９０年代以来、ＮＴＭによる肺疾患と診断された患者の数が劇的に増加している。同じ期間に、ＮＴＭはまた、嚢胞性線維症の患者において重大な問題となった。米国での経験を反映して、ＮＴＭを報告すべき疾患としているオーストラリアのクイーンズランド州において、発症率は、１９９５年〜２００５年に４５％増加した。この増加は、１）改善された診断技術、２）ＮＴＭを引き起こす疾患の医師の認識の増加、３）高齢化（理由は、これが特に高齢者グループにおいて生じる疾患であるから）、及び４）おそらくより大きな環境暴露による疾患の有病率の実際の増加、に起因していた。
【０００４】
米国におけるＮＴＭ疾患の有病率の現在の推定値は、１０万人あたり３〜７例と変化し、実質的に異なる領域間で変化する。疾患頻度は顕著に年齢と共に増加するので、６５歳以上のグループにおける有病率は１０万人あたり約５０であると報告されている。同様の有病率がほとんどの西側諸国で報告されている。これらの有病率は、かなりの過小評価であると思われる。米国において疾患が認識されるようになり、クイーンズランド州のＮＴＭ疾患の強制報告と一致して、一般集団におけるＮＴＭ疾患の有病率は、２０１０年には１０万人あたり１５.１であった。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
ＮＴＭ感染症の治療は困難であり、典型的には、最低１８ヶ月間、少なくとも３種類の抗生物質を必要とする。この治療計画は忍容性が低く、患者のうちの最大１／４が治療に耐えることができず、吐き気、嘔吐、下痢、末梢神経障害、視力及び聴力の喪失、肝不全、腎不全及び骨髄抑制を含む副作用が多数ある。治療に耐えられるヒトにおいて、報告された最高の成功率は７０〜８０％であるので、治療法の全体的な成功率は約５０％程度である。抗生物質治療で明らかに成功した人々でさえ、約５０％が３年以内に疾患を再発するか、又は再活性化している。治療の新しい方法が必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本明細書では、それを必要とする対象において、抗生物質治療に難治性である肺ＮＴＭ感染症を治療する方法であって、有効量の顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）、又はその機能的ホモログを肺投与により対象に投与することを含む方法が提供される。
【発明の効果】
【０００７】
本明細書に開示されるような抗生物質治療に難治性である肺ＮＴＭ感染症を治療する方法で使用するための、吸入用ＧＭ−ＣＳＦの用量単位を含むパーツのキット及び使用説明書も提供される。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１】非結核菌が侵入し、抗酸染色によって可視化したマクロファージ。
【発明を実施するための形態】
【０００９】
詳細な説明
本発明は、特許請求の範囲で定義されるとおりである。
【００１０】
定義
難治性：本発明の文脈において、ＮＴＭの疾患又は感染症に適用される場合の難治性という用語は、治療、例えば、抗生物質による治療に難治性であるＮＴＭ疾患又は感染症を指す。これは、治療されるべきＮＴＭに固有の耐性に起因し得るか、又は治療に不耐性である患者の結果であり得る。言い換えれば、難治性ＮＴＭ疾患又は感染症は、治療に耐性であるＮＴＭ疾患又は感染症を指す。
【００１１】
非結核性マイコバクテリア
マイコバクテリアは、診断及び治療の目的のために、３つの主なグループに分類することができる小さな棒状桿菌のファミリーである：
−結核を引き起こし得る結核菌群：結核菌（Ｍ．ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ）、マイコバクテリウム・ボビス（Ｍ．ｂｏｖｉｓ）、マイコバクテリウム・アフリカナム（Ｍ．ａｆｒｉｃａｎｕｍ）、マイコバクテリウム・ミクロティ（Ｍ．ｍｉｃｒｏｔｉ）及びマイコバクテリウム・カネッティ（Ｍ．ｃａｎｅｔｔｉ）；
−ハンセン病（Ｈａｎｓｅｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ）又はハンセン病（ｌｅｐｒｏｓｙ）を引き起こすマイコバクテリウム・レプラエ（Ｍ．ｌｅｐｒａｅ）及びマイコバクテリウム・レプロマトーシス（Ｍ．ｌｅｐｒｏｍａｔｏｓｉｓ）；
−非結核性マイコバクテリア（ＮＴＭ）は、結核、リンパ節炎、皮膚病、又は播種性疾患に似た肺疾患を引き起こし得る全ての他のマイコバクテリアである。
【００１２】
環境マイコバクテリア、非定型マイコバクテリア及び結核以外のマイコバクテリア（ＭＯＴＴ）としても知られている非結核性マイコバクテリア（ＮＴＭ）は、結核又はハンセン病を引き起こさないマイコバクテリアである。ＮＴＭは、結核に似た肺疾患を引き起こす。抗酸菌症という用語は、これらの病気のいずれかを指し、通常は結核を除外することを意味する。
【００１３】
本明細書には、気管内投与、気管支内投与又は気管支肺胞投与による有効量のＧＭ−ＣＳＦ又はその機能的ホモログの投与が、非結核性マイコバクテリア（ＮＴＭ）による感染症に罹患している対象、特に、抗生物質治療などの治療に難治性であるＮＴＭによって引き起こされる感染症の対象の症状を軽減し、かつ／又は治療するのに特に有用であることが開示されている。
【００１４】
通常、ＮＴＭは、ラニオン（Ｒｕｎｙｏｎ）分類を用いて、以下の４つのグループのうちの１つに選別される：
ｉ．光への暴露中又は暴露後に色素を発する光発色菌。例には、マイコバクテリウム・カンサシ（Ｍ．ｋａｎｓａｓｉｉ）、マイコバクテリウム・シミアエ（Ｍ．ｓｉｍｉａｅ）及びマイコバクテリウム・マリヌム（Ｍ．ｍａｒｉｎｕｍ）が含まれる。
ｉｉ．暗闇で色素を発するようになる暗発色菌（Ｓｃｏｔｏｃｈｒｏｍｏｇｅｎｓ）。例には、マイコバクテリウム・スクロフラセウム（Ｍ．ｓｃｒｏｆｕｌａｃｅｕｍ）及びマイコバクテリウム・ツルガイ（Ｍ．ｓｚｕｌｇａｉ）が含まれる。
ｉｉｉ．マイコバクテリウム・アビウム・コンプレックス（ＭＡＣ）と呼ばれる流行性の日和見病原体のグループを含む非光発色菌。他の例は、マイコバクテリウム・ウルセランス（Ｍ．ｕｌｃｅｒａｎｓ）、マイコバクテリウム・ゼノピ（Ｍ．ｘｅｎｏｐｉ）、マイコバクテリウム・マルモエンス（Ｍ．ｍａｌｍｏｅｎｓｅ）、マイコバクテリウム・テラ（Ｍ．ｔｅｒｒａｅ）、マイコバクテリウム・ヘモフィルム（Ｍ．ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｍ）及びマイコバクテリウム・ゲナベンス（Ｍ．ｇｅｎａｖｅｎｓｅ）である。
ｉｖ．迅速生産者には、４種類の十分に認識されている、病原性で、急速に成長する非光発色性種が含まれる：マイコバクテリウム・ケロネー（Ｍ．ｃｈｅｌｏｎａｅ）、マイコバクテリウム・アブセサス（Ｍ．ａｂｓｃｅｓｓｕｓ）、マイコバクテリウム・フォルツイツム（Ｍ．ｆｏｒｔｕｉｔｕｍ）及びマイコバクテリウム・ペレグリヌム（Ｍ．ｐｅｒｅｇｒｉｎｕｍ）。マイコバクテリウム・スメグマチス（Ｍ．ｓｍｅｇｍａｔｉｓ）及びマイコバクテリウム・フラベセンス（Ｍ．ｆｌａｖｅｓｃｅｎｓ）などの他の例は、めったに疾患を引き起こさない。
【００１５】
１６０種超のＮＴＭがヒトの疾患を引き起こすが、米国で最も一般的なのは、マイコバクテリウム・アビウム（Ｍ．ａｖｉｕｍ）及びマイコバクテリウム・イントラセルラーレ（Ｍ．ｉｎｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒｅ）であり、いくつかの地域では、マイコバクテリウム・カンサシである。他のＮＴＭよりもはるかに侵攻性の感染症であり、患者の転帰が不良で、静脈内療法及び経口療法を必要とするので、マイコバクテリウム・アブセサスも米国で問題となっている。ＮＴＭは、結核ほど伝染性ではないが、ヒトからヒトへ伝染性であり、マイコバクテリウム・アブセサスの場合には、これが獲得の主要経路であり得る。
【００１６】
本開示の文脈において、ＮＴＭは、上記の４つのグループのいずれかに属し得る。そのため、抗生物質治療などの治療に難治性であるＮＴＭは、光発色菌、暗発色菌、非光発色菌又は迅速生産者であり得る。
【００１７】
一実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・カンサシ、マイコバクテリウム・シミアエ又はマイコバクテリウム・マリヌムなどの光発色菌である。別の実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・スクロフラセウム又はマイコバクテリウム・ツルガイなどの暗発色菌である。別の実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・アビウム・コンプレックス（ＭＡＣ）、マイコバクテリウム・ウルセランス、マイコバクテリウム・ゼノピ、マイコバクテリウム・マルモエンス、マイコバクテリウム・テラ、マイコバクテリウム・ヘモフィルム又はマイコバクテリウム・ゲナベンスなどの非光発色菌である。別の実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・ケロネー、マイコバクテリウム・アブセサス、マイコバクテリウム・フォルツイツム、マイコバクテリウム・ペレグリヌム、マイコバクテリウム・スメグマチス又はマイコバクテリウム・フラベセンスなどの迅速生産者である。好ましい実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・アブセサス、ＭＡＣ、マイコバクテリウム・フォルツイツム及びマイコバクテリウム・カンサシからなる群から選択される。さらに好ましい実施形態において、ＮＴＭは、マイコバクテリウム・アブセサス又はＭＡＣである。
【００１８】
治療を必要とする対象
本明細書に開示する方法は、抗生物質治療などの治療に難治性であるＮＴＭ感染症を治療するのに特に有用である。治療に効果がなく、感染を吸収することができない場合、又は感染症を有する対象が治療に耐えることができない場合に、ＮＴＭ感染症は治療に対して難治性である。例えば、抗生物質治療に効果がなく、感染を吸収することができない場合、又は感染症を有する対象が抗生物質治療に耐えることができない場合に、ＮＴＭ感染症は抗生物質治療に対して難治性である。
【００１９】
いくつかの実施形態において、治療を必要とする対象は、ＮＴＭと診断されており、当技術分野で知られているような抗生物質治療などの治療を既に受けている。
【００２０】
当業者は、ＮＴＭ感染症を診断する方法を知っている。ＮＴＭ感染症は、症状が漠然としており、感染した対象に必ずしも認識されないので、時には遅れて診断される。典型的な症状は、体重減少及び疲労である。
【００２１】
ＮＴＭ疾患の疑いのある患者の最小評価には、典型的には、
（１）胸部Ｘ線写真又は、キャビテーションの非存在下での、胸の高解像度コンピュータ断層撮影（ＨＲＣＴ）スキャン；
（２）抗酸菌（ＡＦＢ）分析のための３種以上の喀痰検体；
（３）結核などの他の障害の除外
が含まれる。
【００２２】
これらの基準は、ＭＡＣ、マイコバクテリウム・アブセサス及びマイコバクテリウム・カンサシに一番よく適合するが、理論に縛られることなく、それらはまた、他のＮＴＭ疾患の診断に有用であると考えられている。
【００２３】
診断は、典型的には、例えば、複数の喀痰の培養及びＮＴＭの存在の決定によって、又は気管支肺胞洗浄ＮＴＭ培養若しくは肺生検によって、又はそれらの組み合わせにより、対象の肺におけるマイコバクテリア負荷を決定することによって行われる。ＮＴＭ培養物、例えば、喀痰培養物又は気管支肺胞洗浄流体培養物を、ＮＴＭ特異的な染色を用いて染色することができる。代替的に又は追加的に、定量的ＰＣＲを行って、培養物中のＮＴＭの存在を検出してもよい。
【００２４】
ＮＴＭ感染の存在が疑われる場合、他のツールを使用してもよい。それらの１つは、Ｑｕｉｔｔｎｅｒら、２０１５に記載されているような、生活の質についてのアンケートの気管支拡張症（ＱＯＬ−Ｂ）である。ＱＯＬ−Ｂは、自己投与し、患者が報告する結果判定法であり、日常生活の中で非ＣＦ気管支拡張症患者の機能を評価するために開発されてきたが、多くの場合、気管支拡張症を伴うＮＴＭ感染症を評価するためにも使用することができる。ＱＯＬ−Ｂには、８つのスケール（呼吸器症状、物理的、役割、感情的及び社会的機能、活力、健康認識及び治療負荷）での３７項目が含まれる。ＱＯＬ−Ｂアンケートは、治療の期間にわたって潜在的な改善を測定することによって、治療の有効性を評価するのに特に有用であり得る。
【００２５】
有用な診断方法の総説は、ＮＴＭを培養する方法も記載しているＧｒｉｆｆｉｔｈら、２００７に提供されている。
【００２６】
ＮＴＭ感染症と診断された対象に施される治療、例えば、抗生物質治療の性質は、ＮＴＭの性質に依存し得る。Ｇｒｉｆｆｉｔｈら、２００７は、様々なＮＴＭ感染症を治療するための既存の方法の概要を提供している。
【００２７】
ＭＡＣ感染症に罹患している対象は、典型的には、マクロライド治療、特に、クラリスロマイシン、及びアジスロマイシンなどのアザライド、及びエタンブトールを投与され得る。これらは、リファマイシン及び必要に応じて、注射用アミノグリコシドなどのコンパニオン薬物と組み合わされ得る。投薬量は、疾患の重症度に応じて変化し得る。
【００２８】
マイコバクテリウム・アブセサス感染症に罹患している対象は、典型的には、抑制療法、例えば、定期的な非経口抗生物質療法又は経口マクロライド療法を伴い得る。エタンブトール、リファンピシン、アジスロマイシン、クロファジミン、リネゾリド、アミカシン、セフォキシチン、ピラジナミド及びイソニアジドは、一般的に、このような感染症を治療するために使用される抗生物質である。ルマカフトール（ｌｕｍｉｃａｆｔｏｒ）／イバカフトールなどの非抗生物質も使用され得る。
【００２９】
マイコバクテリウム・カンサシ感染症に罹患している対象には、典型的には、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、エチオナミド、ストレプトマイシン又はクラリスロマイシン又はそれらの組み合わせが投与され得る。
【００３０】
そのため、抗生物質治療などの治療に対して難治性であるＮＴＭ感染症に罹患している対象は、上述した治療を含むがこれらに限定されない、当技術分野で公知の治療のいずれかを既に受けていてよい。いくつかの実施形態において、抗生物質治療などの治療に難治性の感染症は、少なくとも３ヶ月、例えば、少なくとも４ヶ月、例えば、少なくとも５ヶ月、例えば、少なくとも６ヶ月以上、例えば、１年以上、例えば、１８ヶ月以上の間存在していた。本明細書に記載の方法を含む、当技術分野で公知の診断方法又は評価方法のいずれかによって、抗生物質治療などの治療の期間にわたって改善が全く観察されない場合に、該感染症は難治性である。
【００３１】
対象がＧＭ−ＣＳＦの肺投与を受け始めると、元の治療、特に、抗生物質治療は、いくつかの実施形態において中止されてよい。他の実施形態において、治療、特に、抗生物質治療は中止されない。
【００３２】
本明細書で上述した方法を含む、当技術分野で公知の診断方法のいずれかを用いて、例えば、吸入によるＧＭ−ＣＳＦの肺投与を始めた後に、経時的に改善も評価され得る。
【００３３】
治療、特に、抗生物質治療を受けたときに、何人かの患者は副作用を受けやすい可能性がある。本発明の方法を用いて、そのような患者を治療することもできる。これらの患者は治療に耐用性を示すことができないので、彼らが罹患している感染症も難治性であるとみなすことができる。
【００３４】
一般的な副作用は、本明細書に記載されている。エタンブトールを投与されている患者は、視神経炎を発症する可能性があり、すなわち、赤及び緑を区別する能力を失うか、又は部分的に失い、視力を失う可能性がある。そのような場合には、ただちに薬物投与を中止し、視神経炎の発症を監視することが推奨される。
【００３５】
リファンピシン及びリファブチンを投与される患者は、分泌物及び尿がオレンジ色に変色すること、並びにソフトコンタクトレンズに染みがつく経験をする可能性がある。他の副作用には、胃腸障害（悪心、嘔吐）、過敏症（発熱、発疹）、肝炎（ｈｅｐａｔｉｓ）、多数の薬剤の肝代謝の増加（例えば、経口避妊薬、ケトコナゾール、キニジン、プレドニゾン、経口血糖降下剤、ジギタリス、メタドン、ワルファリン、クラリスロマイシン及びプロテアーゼ阻害剤）、インフルエンザ様症候群、血小板減少症及び／又は腎不全が含まれる。
【００３６】
アジスロマイシン及びクラリスロマイシンを投与される患者は、胃腸障害（悪心、嘔吐、下痢）、聴力の低下、又は肝炎の発症を経験する可能性がある。
【００３７】
クラリスロマイシンの投与は、リファブチン及びいくつかのプロテアーゼ阻害剤を含むいくつかの薬剤の肝代謝の阻害が後に続く可能性がある。
【００３８】
多数の副作用も、Ｇｒｉｆｆｉｔｈら、２００７の表６に詳述されるように、一般的に、ＮＴＭの療法又は予防のために使用される他の薬物によって引き起こされ得る。前記副作用のいずれかを経験する患者は、あまりに不快になった場合に、治療の中止を好む可能性がある。そのため、そのような患者には、本明細書に開示されるＧＭ−ＣＳＦの吸入も関連する。
【００３９】
ＧＭ−ＣＳＦ
コロニー刺激因子は、造血前駆細胞の増殖を刺激し、成熟したエフェクター細胞の機能的活性を増強する糖タンパク質である。
【００４０】
ヒト成熟ＧＭ−ＣＳＦ（配列番号１）は、いくつかの潜在的グリコシル化部位を有する１２７個のアミノ酸の単量体タンパク質である。それは、１４４個のアミノ酸を有するプレタンパク質前駆体から生成される。グリコシル化の様々な程度により、分子量範囲は１４ｋＤａ〜３５ｋＤａになる。非グリコシル化及びグリコシル化ＧＭ−ＣＳＦは、インビトロで同様の活性を示す。ＧＭ−ＣＳＦには２つの既知の配列変異体がある。一実施形態において、本明細書で使用されるＧＭ−ＣＳＦは、Ｎ末端開始メチオニンを有する成熟ＧＭ−ＣＳＦである。
【００４１】
【化１】
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【００４２】
ＧＭ−ＣＳＦは、その受容体に結合することによって、その生物学的活性を発揮する。ＧＭ−ＣＳＦの三量体受容体複合体が形成されると、複雑なシグナル伝達カスケードが活性化される。
【００４３】
その造血増殖及び分化刺激活性とは別に、ＧＭ−ＣＳＦは、特に、炎症性サイトカインとして機能する。マクロファージ、例えば、肺胞マクロファージタイプＩ＆ＩＩ及び単球並びに好中球及び好酸球は、ＧＭ−ＣＳＦにより活性化されるようになり、他のサイトカイン及びケモカイン、マトリックス分解プロテアーゼの放出、ＨＬＡ発現の増加及び細胞接着分子又はＣＣケモカインの受容体の発現増加をもたらし、ひいては、炎症組織への炎症細胞の走化性の増加につながる。
【００４４】
過去数十年にわたり、いくつかの研究が、肺胞マクロファージの個体発生、維持、及び機能、並びに肺胞サーファクタントの恒常性、肺胞の安定性、肺機能、及び肺の宿主防御に関するＧＭ−ＣＳＦの薬理学の理解に著しく貢献した。例えば、肺のＧＭ−ＣＳＦは、肺胞マクロファージの最終分化、並びに複数の受容体の発現、非特異的で受容体媒介性のエンドサイトーシス及び食作用、病原体刺激炎症性サイトカイン応答、感染中の肺の好中球動員、細菌、ウイルス、マイコバクテリア、及び他の病原体のクリアランス、サーファクタントのクリアランスを含む多数の機能の獲得に必要とされる。肺ＧＭ−ＣＳＦはまた、肺胞マクロファージの表現型の決定及び（相互フィードバックループを介する）肺胞マクロファージ集団の大きさの決定に必要な内因性肺胞因子の１つである。ａＰＡＰの患者に吸入用のｒｈＧＭ−ＣＳＦを投与すると、サーファクタントのクリアランス能力を含む治療上の作用機序だけでなく、宿主防御機能に関連する肺胞マクロファージの機能が改善することが報告されている。加えて、ＧＭ−ＣＳＦの効果は、ＧＭ−ＣＳＦが肺胞蛋白症を低減し、肺における先天性免疫系の応答を改善することが示されている動物モデルにおける吸入試験で評価されている。
【００４５】
組換えヒトＧＭ−ＣＳＦのいくつかの形態が存在する：モルグラモスチムは、大腸菌で生成されるｒｈＧＭ−ＣＳＦである。サルグラモスチムは、出芽酵母で発現しているｒｈＧＭ−ＣＳＦを指し、レグラモスチムは、チャイニーズハムスター卵巣細胞（ＣＨＯ）由来のｒｈＧＭ−ＣＳＦを指す。それらは、真核生物系で生成されるので、サルグラモスチム及びレグラモスチムはグリコシル化されているが、モルグラモスチムはグリコシル化されていない。モルグラモスチムの効果とサルグラモスチムの効果の間に、有意差はこれまでに確認されていない。そのため、本明細書に開示される治療方法は、ＧＭ−ＣＳＦの上記形態、すなわち、サルグラモスチム、モルグラモスチム及びレグラモスチムのいずれかの肺投与に基づき得る。一実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦはモルグラモスチムである。
【００４６】
機能的相同体
本明細書に開示される治療方法は、いくつかの実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦの機能的相同体の投与を含む。
【００４７】
ＧＭ−ＣＳＦの機能的相同体は、配列番号１と少なくとも８０％の配列同一性を有するポリペプチドであり、顆粒球、マクロファージ、好酸球及び赤血球を含む様々な系統からの造血前駆細胞の増殖並びに分化の刺激などの１以上のＧＭ−ＣＳＦの機能を有する。
【００４８】
ＧＭ−ＣＳＦは、肺胞マクロファージ（ＡＭ）の複数の機能を調節する。ＡＭのＧＭ−ＣＳＦ刺激は、有害な経口摂取抗原に選択的に反応する肺胞マクロファージ、すなわち、細菌食作用中の炎症の刺激を増強すると文書化され、有害でない経口摂取抗原は、すなわち、アポトーシス細胞の食作用時に抗炎症反応を一般に和らげる。他のＡＭ機能も、ＧＭ−ＣＳＦ刺激、その後の増殖、分化、蓄積及び活性化によって増強される。これらのＧＭ−ＣＳＦ効果はまた、細胞接着、走化性の改善、Ｆｃ受容体発現、補体及び抗体媒介性食作用、酸化的代謝、細菌、真菌、原生動物、及びウイルスの細胞内死滅、サイトカインシグナル伝達、並びに抗原提示を包含する。さらに、ＧＭ−ＣＳＦは、ＡＭ細胞接着の欠陥、トール様受容体のような病原体関連分子パターン受容体並びにＴＬＲ膜貫通シグナル伝達、サーファクタントタンパク質及び脂質の取り込み及び分解を増強する（Ｔｒａｐｎｅｌｌ  ＢＣ及びＷｈｉｔｓｅｔｔ  ＪＡ．２００２）。
【００４９】
ＧＭ−ＣＳＦはまた、ＡＭの認識受容体、いわゆる、トール様受容体（ＴＬＲ）と相互作用する。ＧＭ−ＣＳＦは、ＴＬＲと相互作用して宿主防御に関与し、原因微生物のクリアランスが増強されるため、肺炎における肺宿主防御に重要である（Ｃｈｅｎら、２００７）。肺は生来それ自体でＧＭ−ＣＳＦを生成するが、それは、感染症への応答不良と共に、アポトーシスに続発する宿主防御の障害が原因の、例えば、人工呼吸器関連肺炎（ＶＡＰ）に見られるような高いＯ２暴露と関連して、肺炎及び高酸素症で低減される。高酸素傷害は、ＧＭ−ＣＳＦと肺胞マクロファージの活性化によって相殺され（Ａｌｔｅｍｅｉｅｒら、２００７及びＢａｌｅｅｉｒｏら、２００６）、その後、ＴＬＲシグナル伝達経路の発現により緑膿菌が排除される（Ｂａｌｅｅｉｒｏら、２００６)ように思われる。
【００５０】
最後に、ＧＭ−ＣＳＦは、未成熟樹状細胞（ＤＣ）へのＡＭのインビトロ変換をもたらし、これは、さらに、指定された受容体又は標的への成熟ＤＣのホーミングを活性化することに関して、特定の薬剤で成熟させることができる（Ｚｏｂｙｗａｌｓｋｉら、２００７）。
【００５１】
好ましくは、例えば、配列アラインメントによって評価される、異なる近縁種のＧＭ−ＣＳＦ間の進化的保存を用いて、個々の残基における進化圧の程度を指摘することができる。好ましくは、ＧＭ−ＣＳＦ配列は、ＧＭ−ＣＳＦ機能が保存される種間、例えば、限定されないが、げっ歯類、サル及び類人猿を含む哺乳動物間で比較される。高い選択圧下の残基は、種間で変化する残基よりも、簡単に置換することができない必須アミノ酸を表す可能性が高い。ヒトＧＭ−ＣＳＦ配列の合理的な数の修飾又は変化は、本発明によるＧＭ−ＣＳＦ分子の活性に干渉しないことが上記から明らかである。そのようなＧＭ−ＣＳＦ分子は、本明細書ではヒトＧＭ−ＣＳＦの機能的等価物と呼ばれ、以下の本明細書に記載する天然のヒトＧＭ−ＣＳＦの変異体及び断片などであり得る。
【００５２】
本明細書中で使用される表現「変異体」は、好適にはヒトＧＭ−ＣＳＦである塩基性タンパク質に相同であるポリペプチド又はタンパク質を指すが、配列内の１以上のアミノ酸が他のアミノ酸によって置換されているという点で、それらが由来する塩基配列と異なる。アミノ酸置換は、アミノ酸が広く同様の特性を有する異なるアミノ酸で置換される「保存的」とみなすことができる。非保存的置換は、アミノ酸が異なる種類のアミノ酸で置換されるものである。大まかに言えば、ポリペプチドの生物学的活性を変えることなく、非保存的置換はほとんど起こり得ない。
【００５３】
当業者は、１個のアミノ酸が、共通の１以上の化学的及び／又は物理的特徴を有する別のアミノ酸に置換される「保存的」アミノ酸置換を実行及び評価する方法を知っている。保存的アミノ酸置換は、タンパク質の機能に影響を与える可能性が低い。アミノ酸は、共通の特徴に従ってグループ化され得る。保存的アミノ酸置換は、所定のグループのアミノ酸内の１個のアミノ酸を、同一グループ内の別のアミノ酸と置換することであり、その際、所定のグループ内のアミノ酸は、類似の又は実質的に類似の特徴を示す。本明細書で適用される用語「保存的アミノ酸置換」の意味の中で、１個のアミノ酸は、
ｉ）極性側鎖（ＡＳＰ、Ｇｌｕ、Ｌｙｓ、Ａｒｇ、Ｈｉｓ、Ａｓｎ、Ｇｌｎ、Ｓｅｒ、Ｔｈｒ、Ｔｙｒ、及びＣｙｓ）
ｉｉ）非極性側鎖（Ｇｌｙ、Ａｌａ、Ｖａｌ、Ｌｅｕ、Ｉｌｅ、Ｐｈｅ、Ｔｒｐ、Ｐｒｏ、及びＭｅｔ）
ｉｉｉ）脂肪族側鎖（Ｇｌｙ、Ａｌａ、Ｖａｌ、Ｌｅｕ、Ｉｌｅ）
ｉｖ）環状側鎖（Ｐｈｅ、Ｔｙｒ、Ｔｒｐ、Ｈｉｓ、Ｐｒｏ）
ｖ）芳香族側鎖（Ｐｈｅ、Ｔｙｒ、Ｔｒｐ）
ｖｉ）酸性側鎖（Ａｓｐ、Ｇｌｕ）
ｖｉｉ）塩基性側鎖（Ｌｙｓ、Ａｒｇ、Ｈｉｓ）
ｖｉｉｉ）アミド側鎖（Ａｓｎ、Ｇｌｎ）
ｉｘ）ヒドロキシ側鎖（Ｓｅｒ、Ｔｈｒ）
ｘ）硫黄含有側鎖（Ｃｙｓ、Ｍｅｔ）、並びに
ｘｉ）モノアミノ−ジカルボン酸又はモノアミノ−モノカルボン酸−モノアミドカルボン酸であるアミノ酸（Ａｓｐ、Ｇｌｕ、Ａｓｎ、Ｇｌｎ）
を有することによって特徴付けられるアミノ酸のグループ内の別のアミノ酸と置換され得る。
【００５４】
本発明の範囲内の機能的相同体は、配列番号１によって特定されるヒトＧＭ−ＣＳＦと少なくとも５０％の配列同一性、好ましくは少なくとも６０％、７０％の配列同一性を示すポリペプチドであり、好ましくは、機能的相同体は、配列番号１と少なくとも７５％の配列同一性、例えば、少なくとも８０％の配列同一性、例えば、少なくとも８５％の配列同一性、例えば、少なくとも９０％の配列同一性、例えば、少なくとも９１％の配列同一性など、例えば、少なくとも９１％配列同一性、例えば、少なくとも９２％配列同一性、例えば、少なくとも９３％の配列同一性、例えば、少なくとも９４％の配列同一性、例えば、少なくとも９５％の配列同一性、例えば、少なくとも９６％の配列同一性、例えば、少なくとも９７％の配列同一性、例えば、少なくとも９８％の配列同一性、例えば、９９％の配列同一性を有する。
【００５５】
配列同一性は、いくつかの周知のアルゴリズムを使用し、いくつかの異なるギャップペナルティーを適用して計算することができる。限定されないが、ＦＡＳＴＡ、ＢＬＡＳＴ、又はＧＥＴＳＥＱなどの任意の配列アラインメントアルゴリズムは、相同体を検索し、配列同一性を計算するために使用され得る。さらに、必要に応じて、限定されないが、ＰＡＭ、ＢＬＯＳＳＵＭ又はＰＳＳＭマトリックスなどの任意の一般的に知られている置換マトリックスが、探索アルゴリズムと共に適用され得る。例えば、ＰＳＳＭ（位置特異的スコアリングマトリックス）は、ＰＳＩ−ＢＬＡＳＴプログラムを介して適用され得る。さらに、配列アラインメントは、ギャップオープニング及び伸長に対するペナルティーの範囲を使用して実行され得る。例えば、ＢＬＡＳＴアルゴリズムは、範囲５〜１２のギャップオープニングペナルティー、及び範囲１〜２のギャップ伸長ペナルティーを用いて使用され得る。
【００５６】
したがって、本発明に係るその変異体又は断片は、その配列若しくは断片の同一の変異体の中で、又はその配列若しくは断片の異なる変異体間で、互いに独立して導入される複数の置換などの少なくとも１つの置換を含み得る。
【００５７】
その同一の変異体又は断片が、本明細書の上記で定義した保存的アミノ酸の２以上のグループからの２以上の保存的アミノ酸置換を含み得ることは、上記の概要から明らかである。
【００５８】
２０個の標準アミノ酸及び２つの特別なアミノ酸のセレノシステイン及びピロリジンを除いて、インビボでタンパク質中に組み込まれていない膨大な数の「非標準アミノ酸」がある。非標準アミノ酸の例には、硫黄含有タウリン及び神経伝達物質ＧＡＢＡ及びドーパミンが含まれる。他の例は、ランチオニン、２−アミノイソ酪酸、及びデヒドロアラニンである。さらなる非標準アミノ酸は、オルニチン及びシトルリンである。
【００５９】
非標準アミノ酸は、通常、標準アミノ酸への修飾によって形成される。例えば、タウリンは、システインの脱カルボキシル化によって形成することができる一方で、ドーパミンは、チロシンから合成され、ヒドロキシプロリンは、プロリン（コラーゲンに共通）の翻訳後修飾によって作製される。
【００６０】
本明細書に記載の標準アミノ酸残基と非標準アミノ酸残基の両方は、「Ｄ」又は「Ｌ」異性体形態であり得る。
【００６１】
本発明に係る機能的等価物は、非標準アミノ酸を含む任意のアミノ酸を含み得ることが企図される。好ましい実施形態において、機能的等価物は標準アミノ酸のみを含む。
【００６２】
標準アミノ酸及び／又は非標準アミノ酸は、ペプチド結合、又は非ペプチド結合によって連結され得る。用語ペプチドはまた、当技術分野で知られているように、化学反応又は酵素触媒反応によって導入される翻訳後修飾を包含する。所望であれば、そのような翻訳後修飾は、区画化前に導入することができる。本明細書で指定されるアミノ酸は、優先的に、Ｌ−立体異性体である。アミノ酸類似体は、２０個の天然に存在するアミノ酸の代わりに使用することができる。フルオロフェニルアラニン、ノルロイシン、アゼチジン−２−カルボン酸、Ｓ−アミノエチルシステイン、及び４−メチルトリプトファンなどを含むいくつかのそのような類似体が知られている。
【００６３】
機能的等価物は、さらに、ユビキチン化、標識（例えば、放射性核種、様々な酵素など）、ペグ化（ポリエチレングリコールでの誘導体化）など、又は通常、ヒトタンパク質中に存在しないオルニチンなどのアミノ酸（アミノ酸）の挿入（又は化学合成による置換）による化学修飾を含み得る。
【００６４】
本明細書に記載のペプチジル化合物に加えて、立体的に類似の化合物は、ペプチド構造の重要な部分を模倣するように製剤化され得、そのような化合物も、本発明のペプチドと同様に使用され得る。これは、当業者に公知のモデリング及び化学的設計の技術によって達成され得る。例えば、エステル化及び他のアルキル化は、テトラペプチド構造を模倣するように、例えば、ジアルギニンペプチド骨格のアミノ末端を修飾するために用いられ得る。全てのそのような立体的に類似の構築物は、本発明の範囲内に入ることが理解される。
【００６５】
Ｎ末端アルキル化及びＣ末端エステル化を有するペプチドも、本発明に包含される。機能的同等物はまた、グリコシル化され、二量体又は無関係の化学部分を含む同じ分子で形成される共有結合コンジュゲート又は凝集コンジュゲートを含む。そのような機能的等価物は、当技術分野で公知の手段によって、Ｎ末端及びＣ末端のいずれか一方又は両方を含む断片に見出される基への官能基の連結によって調製される。
【００６６】
用語「その断片」は、所与のアミノ酸配列の任意の部分を指し得る。断片は、共に結合した、全長タンパク質内からの２以上の部分を含み得る。適切な断片は、欠失又は付加の変異体であり得る。少なくとも１個のアミノ酸の付加は、好ましくは２〜２５０個のアミノ酸、例えば、１０〜２０個のアミノ酸、例えば、２０〜３０個のアミノ酸、例えば、４０〜５０個のアミノ酸の付加であり得る。断片は、タンパク質又はこれらの組み合わせからの小領域を含み得る。
【００６７】
適切な断片は、欠失又は付加の変異体であり得る。少なくとも１個のアミノ酸の付加又は欠失は、好ましくは２〜２５０個のアミノ酸、例えば、１０〜２０個のアミノ酸、例えば、２０〜３０個のアミノ酸、例えば、４０〜５０個のアミノ酸の付加又は欠失であり得る。欠失及び／又は付加は、互いに独立して、配列内及び／若しくは配列の末端での欠失並びに／又は付加であり得る。
【００６８】
欠失変異体は、適切に、少なくとも２０又は４０個の連続アミノ酸、及びより好ましくは、少なくとも８０又は１００個の連続アミノ酸長を含む。したがって、そのような断片は、少なくとも２０個の連続アミノ酸、例えば、少なくとも３０個の連続アミノ酸、例えば、少なくとも４０個の連続アミノ酸、例えば、少なくとも５０個の連続アミノ酸、例えば、少なくとも６０個の連続アミノ酸を含む配列番号１によって特定されるような配列のより短い配列であり得、前記欠失変異体は、好ましくは、配列番号１と少なくとも７５％の配列同一性、例えば、少なくとも８０％の配列同一性、例えば、少なくとも８５％の配列同一性、例えば、少なくとも９０％の配列同一性、例えば、少なくとも９１％の配列同一性など、例えば、少なくとも９１％の配列同一性、例えば、少なくとも９２％の配列同一性、例えば、少なくとも９３％の配列同一性、例えば、少なくとも９４％の配列同一性、例えば、少なくとも９５％の配列同一性、例えば、少なくとも９６％の配列同一性、例えば、少なくとも９７％の配列同一性、例えば、少なくとも９８％の配列同一性、例えば、９９％の配列同一性を有する。
【００６９】
ＧＭ−ＣＳＦの機能的相同体は、最大でも５００、より好ましくは最大でも４００、さらにより好ましくは最大でも３００、さらにより好ましくは最大でも２００、例えば、最大でも１７５、例えば、最大でも１６０、例えば、最大でも１５０個のアミノ酸、例えば、最大でも１４４個のアミノ酸を含むことが好ましい。
【００７０】
用語「その断片」は、所与のアミノ酸配列の任意の部分を指し得る。断片は、共に結合した、全長タンパク質内からの２以上の部分を含み得る。部分は、適切には、基本配列からの少なくとも５個、及び好ましくは少なくとも１０個の連続アミノ酸を含む。それらは、タンパク質からの小領域又はこれらの組み合わせを含み得る。
【００７１】
ヒトＧＭ−ＣＳＦには、２つの既知の変異体；変異体中のＴ１１５Ｉ置換及び変異体２中のＩ１１７Ｔ置換（配列番号２における番号付け）がある。したがって、本発明の一実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦの機能的相同体は、配列番号１又はスプライス変異体のいずれかに高い配列同一性を有する配列を含む。
【００７２】
ＧＭ−ＣＳＦの類似体は、例えば、Ｄｅｅｌｅｙらの米国特許第５，２２９，４９６号、同第５，３９３，８７０号、及び同第５，３９１，４８５号に記載されている。そのような類似体はまた、本発明内に含まれる機能的同等物である。
【００７３】
組換え生成
本発明は、しかしながら、それを必要とする対象における治療、例えば、抗生物質治療に難治性の肺ＮＴＭ感染症を治療するために調製された顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）、又はそれらの機能的相同体の肺への投与に関する。ＧＭ−ＣＳＦは、例えば、ヒト若しくは動物の血清から、又は原核細胞、酵母細胞、昆虫細胞、哺乳動物細胞若しくは無細胞系などの細胞における発現からの単離などの様々な方法で生成することができる。
【００７４】
本発明の一実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦは、宿主細胞により組換え生成される。
【００７５】
そのため、本発明の一態様において、ＧＭ−ＣＳＦは、宿主細胞における発現を指示することができる第２の核酸と作動可能に結合されるＧＭ−ＣＳＦをコードする第１の核酸配列を含む前記宿主細胞により生成される。第２の核酸配列は、そのため、前記細胞中の目的のタンパク質の発現を指示するプロモーターを含むか、又はそれからなり得る。当業者は、所与の宿主細胞での使用に有用な第２の核酸配列を同定することが容易にできる。
【００７６】
一般に、組換えＧＭ−ＣＳＦを生成するプロセスは、
−宿主細胞を提供する工程
−該宿主細胞内で目的の前記タンパク質の発現を指示することができる第２の核酸に作動可能に連結されたＧＭ−ＣＳＦをコードする第１の核酸を含む遺伝子発現構築物を調製する工程
−該構築物で該宿主細胞を形質転換する工程
−該宿主細胞を培養し、それによって、ＧＭ−ＣＳＦの発現を得る工程
を含む。
【００７７】
このように生成された組換えＧＭ−ＣＳＦは、本明細書の以下に記載のタンパク質単離のための方法のいずれかなどの、任意の従来の方法によって単離され得る。当業者は、ＧＭ−ＣＳＦを精製するための適切なタンパク質の単離工程を特定することができる。
【００７８】
本発明の一実施形態において、組換え生成されたＧＭ−ＣＳＦは、宿主細胞によって分泌される。ＧＭ−ＣＳＦが分泌されると、目的の組換えタンパク質の生成プロセスは、以下の工程：
−宿主細胞を提供する工程、
−前記宿主細胞内で目的の前記タンパク質の発現を指示できる第２の核酸に作動可能に連結されたＧＭ−ＣＳＦをコードする第１の核酸を含む遺伝子発現構築物を調製する工程、
−該構築物で前記宿主細胞を形質転換する工程、
−該宿主細胞を培養し、それによってＧＭ−ＣＳＦの発現及び培地中へのＧＭ−ＣＳＦの分泌を得る工程、
それによって、ＧＭ−ＣＳＦを含む培地を得る工程、
を含み得る。
【００７９】
ＧＭ−ＣＳＦ及び核酸を含む組成物は、そのため、本発明のこの実施形態において、培地又は培地から調製される組成物であり得る。
【００８０】
本発明の別の実施形態において、前記組成物は、動物、その部分若しくは細胞から調製された抽出物又はそのような抽出物の単離された画分である。
【００８１】
本発明の実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦは、宿主細胞においてインビトロで組換え生成され、細胞溶解物、細胞抽出物から、又は組織培養上清から単離される。より好ましい実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦは、ＧＭ−ＣＳＦを発現するように改変された宿主細胞によって生成される。本発明のさらにより好ましい実施形態において、前記宿主細胞は形質転換され、ＧＭ−ＣＳＦを生成及び分泌する。
【００８２】
投与
気管内投与、気管支内投与又は気管支肺胞投与の方法には、ＧＭ−ＣＳＦが溶解している生理学的に許容される組成物を流体として使用する噴霧、洗浄、吸入、フラッシング又は点滴が含まれるが、これらに限定されない。本明細書で使用する用語「気管内投与、気管支内投与又は肺胞内投与」には、追加の安定剤又は他の賦形剤の有無にかかわらず、ＧＭ−ＣＳＦの溶液の点滴によるか、粉末状のＧＭ−ＣＳＦを適用することによるか、又はエアロゾル化若しくは噴霧溶液若しくは懸濁液若しくは吸入粉末若しくはゲルとしてのＧＭ−ＣＳＦの吸入により気道の要部にＧＭ−ＣＳＦが到達できるようにすることによって、ＧＭ−ＣＳＦがそれぞれ気管内、気管支又は肺胞に適用されるような投与の全ての形態が含まれる。
【００８３】
気管支内投与／肺胞投与の方法には、ＧＭ−ＣＳＦが溶解している生理学的に許容される組成物を洗浄流体として用いるか、又は賦形剤の有無に関わらず、実際に、乾燥形態のＧＭ−ＣＳＦを含有する吸入粉末の使用を含む気管支内投与の任意の他の有効な形態によるか、又は気管支鏡検査中に溶液若しくは懸濁液若しくは粉末形態でのＧＭ−ＣＳＦの直接適用による、当業者に周知の方法に従う気管支肺胞洗浄（ＢＡＬ）が含まれるが、これに限定されない。気管内投与のための方法には、溶解したＧＭ−ＣＳＦの類似の溶液又はＧＭ−ＣＳＦ懸濁液、又は溶解したＧＭ−ＣＳＦを含有する噴霧液滴の吸入又はこの目的のために適切な任意の噴霧装置の使用によって得られるＧＭ−ＣＳＦ懸濁液を用いるブラインド気管洗浄が含まれるが、これに限定されない。
【００８４】
別の実施形態において、気管内投与、気管支内投与又は肺胞内投与は、生成物の吸入を含まないが、気管又は下気道へのＧＭ−ＣＳＦの溶液若しくはＧＭ−ＣＳＦを含有する粉末若しくはゲルの点滴又は適用を含む。
【００８５】
投与の他の好ましい方法は、以下の装置：
１．圧縮された空気／酸素混合物を用いる加圧ネブライザー
２．超音波ネブライザー
３．電子マイクロポンプネブライザー（例えば、Ａｅｒｏｎｅｂ Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｎｅｂｕｌｉｚｅｒ）
４．定量用量吸入器（ＭＤＩ）
５．乾燥粉末吸入システム（ＤＰＩ）
６．電子振動メッシュ噴霧器
を用いることを含み得る。
【００８６】
エアロゾルは、人工呼吸器（装置１、２、３、及び６）中に挿管される患者に、ａ）フェイスマスクを介するか、又はｂ）気管内チューブを介して送達され得る。装置４、５及び６も、患者が噴霧装置又はネブライザーを自己活性化することができるという条件で、支援なしに該患者が使用することができる。用語「吸入器」は、本明細書では、上記の装置のいずれか、及び吸入を介する送達を可能にする任意の装置を指し得る。
【００８７】
ＧＭ−ＣＳＦ及び／又はＧＭ−ＣＳＦの機能的相同体若しくは変異体を含む溶液の好ましい濃度は、溶液１ｍｌあたり有効成分０．１μｇ〜１００００μｇの範囲である。適切な濃度は、多くの場合、溶液１ｍｌあたり０．１μｇ〜５０００μｇの範囲、例えば、溶液１ｍｌあたり約０．１μｇ〜３０００μｇの範囲、及び特に、溶液１ｍｌあたり約０．１μｇ〜１０００μｇの範囲、例えば、溶液１ｍｌあたり約０．１μｇ〜２５０μｇの範囲である。好ましくは、ＧＭ−ＣＳＦは、溶液１ｍｌあたり１００〜５００μｇの範囲、例えば、溶液１ｍｌあたり１５０〜４００μｇの範囲、例えば、溶液１ｍｌあたり２００〜３００μｇの範囲、例えば、溶液１ｍｌあたり約２５０μｇでＧＭ−ＣＳＦの溶液を送達する電子振動メッシュ噴霧器により送達される。
【００８８】
医薬組成物
本発明での使用のための医薬組成物又は製剤は、医薬として許容される担体、好ましくは、水性の担体若しくは希釈剤と組み合わせて、好ましくは、それらに溶解されるか、又はペグ化調製物として、又は吸入によるエアロゾルとして投与されるリポソーム若しくはナノ粒子調製物として、又は気管支肺胞洗浄液として、若しくはブラインド気管内洗液若しくは洗浄液として気管支鏡を介して投与される洗浄液体として下気道に運ばれるＧＭ−ＣＳＦ又はその機能的相同体を含む。０．９％生理食塩水、緩衝食塩水、及び生理学的に適合性のある緩衝液などを含むが、これらに限定されない様々な水性担体が使用され得る。該組成物は、当業者に周知の従来の技術によって滅菌され得る。得られる水溶液は、使用のために包装されるか、又は無菌状態下で濾過され、凍結乾燥することができ、該凍結乾燥調製物は、投与前に滅菌水溶液に溶解される。
【００８９】
一実施形態において、凍結乾燥ＧＭ−ＣＳＦ調製物は、例えば、単回用量単位で予め包装され得る。さらにより好ましい実施形態において、単回用量単位は患者に合わせて調整される。
【００９０】
該組成物は、限定されないが、ｐＨ調整剤及び緩衝剤及び／又は、例えば、酢酸ナトリウム、乳酸ナトリウム、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化カルシウムなどの張度調整剤を含む医薬として許容される補助物質又はアジュバントを含有し得る。
【００９１】
ＧＭ−ＣＳＦの適切な噴霧器溶液、例えば、モルグラモスチムは、マンニトール、ポリエチレングリコール４０００、Ｒｅｃｏｍｂｕｍｉｎ（登録商標）Ｐｒｉｍｅ、リン酸二ナトリウム（無水）、クエン酸（一水和物）及び水などの１種以上の賦形剤を含有し得る。そのような溶液において、特定の生物学的活性は、１つの薬物物質バッチ、２つの薬物物質バッチ、３つの薬物物質バッチ、４つの薬物物質バッチ、５つの薬物物質バッチ、６つの薬物物質バッチ、７つの薬物物質バッチ、８つの薬物物質バッチ、９つの薬物物質バッチ、１０の薬物物質バッチ又はそれ以上などのいくつかの薬物物質バッチ間で約１３×１０６ＩＵ／ｍｇであり得る。いくつかの実施形態において、特定の生物活性は、１×１０６ＩＵ／ｍｇ〜５０×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、５×１０６ＩＵ／ｍｇ〜４０×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、７．５×１０６ＩＵ／ｍｇ〜３０×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、８×１０６ＩＵ／ｍｇ〜２５×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、９×１０６ＩＵ／ｍｇ〜２０×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、１０×１０６ＩＵ／ｍｇ〜１８×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、１１×１０６ＩＵ／ｍｇ〜１６×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、１２×１０６ＩＵ／ｍｇ〜１４×１０６ＩＵ／ｍｇ、例えば、１３×１０６ＩＵ／ｍｇである。
【００９２】
該製剤は、ミクロスフェア、リポソーム、マイクロカプセル、又はナノ粒子などを含む医薬として許容される担体及び賦形剤を含有し得る。従来のリポソームは、典型的には、リン脂質（中性又は負に帯電）及び／又はコレステロールで構成されている。該リポソームは、水性区画を囲む脂質二重層に基づく小胞構造である。それらは、サイズ、脂質組成、表面電荷及び数及びリン脂質二重層の流動性などのそれらの物理化学的性質を変えることができる。リポソーム形成のために最も頻繁に使用される脂質は、１，２−ジラウロイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＬＰＣ）、１，２−ジミリストイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＭＰＣ）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＰＰＣ）、１，２−ジステアロイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＳＰＣ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＯＰＣ）、１，２−ジミリストイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノールアミン（ＤＭＰＥ）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノールアミン（ＤＰＰＥ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノールアミン（ＤＯＰＥ）、１，２−ジミリストイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスフェート（モノナトリウム塩）（ＤＭＰＡ）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスフェート（モノナトリウム塩）（ＤＰＰＡ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスフェート（モノナトリウム塩）（ＤＯＰＡ）、１，２−ジミリストイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−ｒａｃ−（１−グリセロール）］（ナトリウム塩）（ＤＭＰＧ）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−ｒａｃ−（１−グリセロール）］（ナトリウム塩）（ＤＰＰＧ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−ｒａｃ−（１−グリセロール）］（ナトリウム塩）（ＤＯＰＧ）、１，２−ジミリストイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−Ｌ−セリン］（ナトリウム塩）（ＤＭＰＳ）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−Ｌ−セリン）（ナトリウム塩）（ＤＰＰＳ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−［ホスホ−Ｌ−セリン］（ナトリウム塩）（ＤＯＰＳ）、１，２−ジオレオイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノールアミン−Ｎ−（グルタリル）（ナトリウム塩）及び１，１'，２，２'−テトラミリストイルカルジオリピン（アンモニウム塩）である。他の脂質又はリポソームの重合調整剤と組み合わせたＤＰＰＣで構成される製剤は、例えば、コレステロール及び／又はホスファチジルコリンとの組み合わせが好ましい。
【００９３】
長期循環リポソームは、血管壁の透過性が増加した身体部位で浸出する能力によって特徴付けられる。長期循環リポソームを生成する最も一般的な方法は、リポソームの外表面に親水性ポリマーポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を共有結合させることである。好ましい脂質のいくつかは、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノールアミン−Ｎ−［メトキシ（ポリエチレングリコール）−２０００］（アンモニウム塩）、１，２−ジパルミトイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホエタノール−Ｎ−［メトキシ（ポリエチレングリコール）−５０００］（アンモニウム塩）、１，２−ジオレオイル−３−トリメチルアンモニウム−プロパン（塩化物塩）（ＤＯＴＡＰ）である。
【００９４】
リポソームに適用できる可能性のある脂質は、Ａｖａｎｔｉ、Ｐｏｌａｒ Ｌｉｐｉｄｓ社、Ａｌａｂａｓｔｅｒ、ＡＬによって供給される。さらに、リポソーム懸濁液は、貯蔵時にフリーラジカル及び脂質過酸化損傷から脂質を保護する脂質保護剤を含み得る。α−トコフェロールなどの親油性フリーラジカルクエンチャー及びフェリオキシアニンなどの水溶性鉄特異的キレート剤が好ましい。
【００９５】
例えば、それらの全てが参照により本明細書に組み込まれる、Ｓｚｏｋａら（１９８０）、米国特許第４，２３５，８７１号、同第４，５０１，７２８号及び同第４，８３７，０２８号に記載されるような様々な方法がリポソームの調製に利用可能である。別の方法は、不均一なサイズのマルチラメラ小胞を生成する。この方法では、小胞形成脂質を適切な有機溶媒又は溶媒系に溶解し、真空又は不活性ガス下で乾燥させると、薄い脂質膜が形成する。所望であれば、該膜を、第３級ブタノールなどの適切な溶媒に再溶解し、次いで、凍結乾燥させると、より容易に水和する粉末様形態であるより均一な脂質混合物が形成され得る。この膜を標的化薬物及び標的成分の水溶液で覆い、典型的には、攪拌しながら１５〜６０分かけて水和させる。得られる多層膜小胞のサイズ分布は、より激しい撹拌条件下で脂質を水和させることによって、又はデオキシコール酸などの可溶化洗剤を添加することによってより小さいサイズにシフトさせることができる。
【００９６】
ミセルは、水溶液中のサーファクタント（疎水性部分及び１以上のイオン性又はそうでなければ強い親水性基を含有する分子）によって形成される。
【００９７】
当業者に周知の共通のサーファクタントは、本発明のミセルに使用することができる。適切なサーファクタントには、ラウリン酸ナトリウム、オレイン酸ナトリウム、ラウリル硫酸ナトリウム、オクタオキシエチレングリコールモノドデシルエーテル、オクトキノール（ｏｃｔｏｘｙｎｏｌ）９及びＰＬＵＲＯＮＩＣ Ｆ−１２７（Ｗｙａｎｄｏｔｔｅ Ｃｈｅｍｉｃａｌｓ社）が含まれる。好ましいサーファクタントは、ＴＷＥＥＮ−８０、ＰＬＵＲＯＮＩＣ Ｆ−６８、及びｎ−オクチル−ベータ−Ｄ−グルコピラノシドなどのＩＶ注射に適合する非イオン性ポリオキシエチレン及びポリオキシプロピレン界面活性剤である。加えて、リポソームの生成における使用について記載されるものなどのリン脂質も、ミセル形成に使用され得る。
【００９８】
場合によって、その標的への活性物質の送達を促進する化合物を含むことは有利である。
【００９９】
用量
ＧＭ−ＣＳＦの「有効量」とは、肺投与を介して投与された場合に、難治性ＮＴＭの治療を可能にする、対象の気道及び／又は肺実質における濃度を達成する用量を意味する。改善は、１週間後、２週間後、３週間、１ヶ月後、２ヶ月後、３ヶ月後、６ヶ月後、１年後、又は１８ヶ月後又はそれ以上後に、すでに観察され得る。
【０１００】
調製物は、投薬製剤と適合性のある様式で、かつ治療上有効であるそのような量で投与される。投与すべき量は、例えば、対象の体重及び年齢、治療すべき疾患及び疾患のステージを含めて、治療すべき対象に依存する。適切な投薬量範囲は、通常、投与あたり数百μｇのオーダーの有効成分の範囲、好ましい範囲は、投与あたり約１００〜１０００μｇである。ＧＭ−ＣＳＦを含むＧＭ−ＣＳＦの有効量を提供することが期待される用量は、多くの場合、肺投与を介して投与される１００〜１０００μｇ、例えば、１００〜９００μｇ、例えば、１００〜８００μｇ、例えば、１２５〜７００μｇ、例えば、１５０〜６００μｇ、例えば、２００〜４００μｇ、例えば、２５０〜３５０μｇの範囲、例えば、２５０μｇ又は３００μｇである。一実施形態において、肺投与は、吸入によるものである。投与は、１日に１回又は２回行うことができ、好ましくは、投与は１日に１回行われる。投与は、１日に１回又は２回、毎週行うことができるか、又は投与は、１日１回又は２回、隔週で行うことができる。
【０１０１】
化合物の単量体形態を使用するのに適切な投薬量は、多くの場合、１日あたり１００〜１０００μｇ、例えば、１００〜９００μｇ、例えば、２００〜８００μｇ、例えば、３００〜７００μｇ、例えば、４００〜６００μｇの範囲、例えば、５００μｇであり、配列番号１と同一の配列を有する単量体形態に基づく場合、機能的相同体及び断片については、該用量は、相同体又は断片の分子量に対する単量体形態の分子量に基づいて計算される。
【０１０２】
ＧＭ−ＣＳＦは、１００〜５００μｇ、例えば、１２５〜４５０μｇ、例えば、１５０〜４００μｇ、例えば、１７５〜３７５μｇ、例えば、２００〜３５０μｇ、例えば、２２５〜３２５μｇ、例えば、２５０〜３２５μｇ、例えば、２７５〜３２５μｇ、例えば、２５０μｇ又は３００μｇの投薬量で投与され得る。
【０１０３】
投与の期間は、典型的には、１日〜約１８ヶ月、例えば、１週間〜約１６ヶ月、例えば、２週間〜約１４ヶ月、例えば、１ヶ月〜約１２ヶ月、例えば、６週間〜約１０ヶ月、例えば、２ヶ月〜約８ヶ月、例えば、３ヶ月〜約６ヶ月の範囲、例えば、３、４、５又は６ヶ月である。これらの期間のいずれかは、上記で定義される投薬量のいずれかと共に使用することができる。場合によって、１８ヶ月以上の投与を継続することが有利であり得る。
【０１０４】
適切な投与頻度は、１日１回、１日おき、２日おき、週に３回、週に２回又は週に１回である。これらの頻度のいずれかは、上記で定義される投薬量のいずれかと共に使用することができる。
【０１０５】
いくつかの実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦは、対象がＮＴＭ感染の兆候を示さなくなるまで投与される。そのため、ＧＭ−ＣＳＦは、以下のうちの１以上：
−ＮＴＭについて陰性である喀痰培養物；
−陰性ＮＴＭ染色；
−培養物中のＮＴＭの不在を示す定量的ＰＣＲ；
−ＮＴＭについて陰性である気管支肺胞洗浄液の培養物；
−ＮＴＭの不在を示す肺生検、
が対象由来の試料中で観察された後に中止してもよい。
【０１０６】
医療包装
本発明において使用される化合物は、単一又は複数の用量のいずれかで、単独又は医薬として許容される担体若しくは賦形剤と組み合わせて投与され得る。該製剤は、好都合には、当業者に公知の方法により単位剤形で提示され得る。
【０１０７】
本発明による化合物は、キットで提供されることが好ましい。そのようなキットは、典型的には、投与のための剤形で活性化合物を含有する。剤形は、対象に投与された場合に所望の効果を得ることができるように、十分な量の活性化合物を含有する。
【０１０８】
そのため、該医療包装は、関連する投薬計画に対応する投薬量単位の量を含むことが好ましい。したがって、一実施形態において、該医療包装は、上記で定義される化合物又はその医薬として許容される塩及び医薬として許容される担体、ビヒクル及び／若しくは賦形剤を含む医薬組成物を含み、前記包装は、１〜７の投薬量単位を含み、それによって、１日以上のための投薬単位、又は７〜２８の投薬単位、又はその倍数を有し、それによって、投与の１週間又は投与の数週間のための投薬単位を有する。
【０１０９】
投薬単位は、上記で定義したとおりであり得る。該医療包装は、気管内投与、気管支内投与又は肺胞内投与用の任意の適切な形態であり得る。好ましい実施形態において、該包装は、バイアル、アンプル、チューブ、ブリスターパック、カートリッジ又はカプセルの形態である。
【０１１０】
該医療包装が２以上の投薬単位を含む場合に、該医療包装は、１つの投薬単位のみに各投与を調整する機構が設けられていることが好ましい。
【０１１１】
好ましくは、キットは、望ましい効果を達成するための剤形の使用、及び特定の期間にわたって摂取される剤形の量を示す説明書を含有する。したがって、一実施形態において、該医療包装は、該医薬組成物を投与するための説明書を含む。
【０１１２】
いくつかの実施形態において、凍結乾燥ＧＭ−ＣＳＦ調製物は、例えば、単回用量単位で予め包装されてもよい。さらにより好ましい実施形態において、単回用量単位は、該患者に合わせて調整される。
【０１１３】
いくつかの実施形態において、ＧＭ−ＣＳＦの投薬単位は、電気振動メッシュ噴霧器などの噴霧器を用いる使用に適するガラスバイアル中の溶液として提供される。いくつかのガラスバイアルは、容器の中に集められていてよい。ガラスバイアル中に含有される溶液の例示的な適切な体積は、１．２ｍＬである。
【０１１４】
実施例
実施例１−研究Ａ：現在の治療法に難治性の患者における抗生物質療法に加えた吸入用ＧＭ−ＣＳＦ
選択基準：
６ヶ月の標準的な（３種類の薬物）抗生物質療法にもかかわらず、喀痰中でＮＴＭの培養が続いており、抗生物質療法を継続するであろう患者
【０１１５】
症例１：マイコバクテリウム・イントラセルラーレ及びマイコバクテリウム・アブセサスを含む複数の感染症が合併した６年間の気管支拡張症の病歴を有する６５歳の女性。彼女の疾患は、胸部Ｘ線での肺疾患の症状、空洞及び結節性所見及びＨＲＣＴスキャンでの多焦点気管支拡張症を特徴とする。研究包含の１５ヶ月前に、彼女は、マイコバクテリウム・イントラセルラーレを有すると診断され、抗生物質のエタンブトール及びリファンピシンによる治療を受け、１０ヶ月後に、アジスロマイシンを加えた。研究に含める時点で、彼女は、継続中の３つの組み合わせの抗マイコバクテリア治療に加えて、３００μｇの吸入用ＧＭ−ＣＳＦ（モルグラモスチム）での毎日の治療を開始した。
【０１１６】
スクリーニングで、彼女の喀痰スメアは抗酸菌（ＡＦＢ）に対して１＋陽性であり、培養物はマイコバクテリウム・イントラセルラーレの増殖を示した。ベースラインでは、喀痰スメアは時折ＡＦＢを示したが、分離株は培養で増殖することができなかった。
【０１１７】
治療の４、８、１２及び１６及び２０週間後に、喀痰スメアは陰性であった。４、８、１２週間後に、ＮＴＭの増殖はなかった。１６及び２０週からの培養は進行中である。
【０１１８】
治療の１２週間後に、該患者は、疲労について、１０ｃｍ視覚的アナログ尺度（ＶＡＳ）で５から１までの改善を報告し、これは１６週目まで持続した。
【０１１９】
実施例２−研究Ｂ：抗生物質療法に耐性を示す難治性ＮＴＭ疾患を有する患者における単剤療法としての吸入用ＧＭ−ＣＳＦ
選択基準：
過去３年間で、少なくとも６ヶ月の標準的な（３種類の薬物）抗生物質療法にもかかわらず、喀痰中でＮＴＭの培養が続いており、患者又は患者の臨床医が抗生物質療法を再開することを望まない患者
【０１２０】
症例２：１０歳の女子は、永続的にマイコバクテリウム・アブセサスが定着している３．５年の病歴を有していた。該対象は、嚢胞性線維症の原因であることが知られているＣＴＦＲ（嚢胞性線維症膜コンダクタンス制御因子）遺伝子内のΔＦ５０８変異についてホモ接合性であった。
【０１２１】
結節浸潤及び臨床的低下により、２年間の抗生物質治療（静脈用アミカシン、セフォキシチン及び経口リネゾリド）が促された。セフォキシチンは、セフォキシチン脱感作の試みにもかかわらず、発疹が原因で、１ヶ月後に中止した。アミカシンが原因の中毒性難聴が４ヶ月後に認められた。その後、静脈用アミカシンをエアロゾル化アミカシンと交換した。リネゾリド（ｉｖ）及びアミカシン（吸入）療法にもかかわらず、肺機能及び体重が減少し、気管支肺胞洗浄（ＢＡＬ）検体は、多くの生物に陽性のスメア及びマイコバクテリウム・アブセサスの大量増殖に戻ってしまった。該生物は、アミカシン及びセフォキシチンに対して中程度の感度を示し、リネゾリドに対しては感受性であった。
【０１２２】
エアロゾル化ＧＭ−ＣＳＦ（サルグラモスチム、Ｇｅｎｅｎｚｙｍｅ、Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ、ＭＡ、２ｃｍ３の生理食塩水で希釈した２５０μｇを１日２回）を加え、噴霧器を介して隔週で投与した。臨床的な改善、並びに広範な静脈瘤（ｖａｒｉｃｏｉｄ）の領域内の放射線不透過性及び嚢胞性気管支拡張症の減少があった。臨床的な改善及び安定性が認められた。ＧＭ−ＣＳＦを継続し、抗生物質を３ヶ月後に中止した。３ヶ月間、抗生物質を休んだ後、エアロゾル化ＧＭ−ＣＳＦとリネゾリド（ｉｖ）及びアミカシン（吸入）を再び組み合わせることを決定した。併用療法の４ヶ月後に、抗酸菌（ＡＦＢ）スメアと培養物の両方は陰性になった。該患者は、吸入用ＧＭ−ＣＳＦ療法のみとなった。
【０１２３】
【表１】
2020536973.tif 000003
表１．ＧＭ−ＣＳＦ：顆粒球マクロファージコロニー刺激因子。ＦＶＣ：努力肺活容量。ＦＥＶ１：１秒での努力呼気容量。ＢＡＬ：気管支肺胞洗浄。ＡＦＢ：抗酸菌。
【０１２４】
症例３：嚢胞性線維症関連糖尿病の２５歳のΔＦ５０８ホモ接合体の男性は、永続的なマイコバクテリウム・アブセサスの１３年の病歴を有していた。ルマカフトール（ｌｕｍｉｃａｆｔｏｒ）／イバカフトールの継続的な使用にもかかわらず、新しい放射線結節性浸潤、体重減少及び肺機能の低下が認められた。ＡＦＢスメアは多くの生物を示した。
【０１２５】
１日２回、隔週（１週間オン／１週間オフ）のエアロゾル化ＧＭ−ＣＳＦ２５０μｇの投与を、抗生物質療法なしに開始した。毒性が観察されることなく、臨床的改善が認められた。ＧＭ−ＣＳＦの６ヶ月後に、喀痰スメアは陰性になり、培養負荷は１プレートあたり１コロニーに減少した。その後、培養負荷は陰性になった。
【０１２６】
【表２】
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表２．ＧＭ−ＣＳＦ：顆粒球マクロファージコロニー刺激因子。ＦＶＣ：努力肺活容量。ＦＥＶ１：１秒での努力呼気容量。ＢＡＬ：気管支肺胞洗浄。ＡＦＢ：抗酸菌。
参考文献
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【図１】
2020536973.tif 000005
【手続補正書】
【提出日】令和2年7月8日(2020.7.8)
【手続補正１】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】配列表
【補正方法】追加
【補正の内容】
【配列表】
2020536973000001.app
【国際調査報告】
2020536973.tif 000006
2020536973.tif 000007
2020536973.tif 000008
2020536973.tif 000009
2020536973.tif 000010