(57)【要約】  自己拡張型の心臓弁補綴具（２９）用の経カテーテル送達システムであって、ハンドル（１７、１７’）と、中空の軸（６）と、遠位先端（１、１”、１’’’）と、弁補綴具（２９）を前記遠位先端（１、１”、１’’’）または前記ハンドル（１７、１７’）に向かって押すための作動機構と、を含み、前記中空の軸（６）は圧縮された弁補綴具（２９）を摺動可能に受けるように適用され；システムは、中空の円錐形要素（２１）と、取り外し可能な移送チューブ（２４）と、引っ張りデバイス（２６）と、を含む弁補綴具折り畳み器具を含み；前記円錐形要素（２１）は、拡張状態にある弁補綴具（２９）を、その基部を通して円錐形要素（２１）に進入させるように、および圧縮状態にある前記移送チューブ（２４）に進入させるように適用され、前記弁補綴具（２９）は、前記円錐形要素（２１）を通過していくとき前記引っ張りデバイス（２６）によって引っ張られ、前記移送チューブ（２４）に進入し、前記移送チューブ（２４）は前記円錐形要素（２１）に一時的に接続されるように適用されることを特徴とする、経カテーテル送達システム。
2020508812.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
自己拡張型の心臓弁補綴具（２９）用の経カテーテル送達システムであって、
ハンドル（１７、１７’）と、
中空の軸（６）と、
遠位先端（１、１”、１’’’）と、
弁補綴具（２９）を前記遠位先端（１、１”、１’’’）または前記ハンドル（１７、１７’）に向かって押すための作動機構と、を含み、
前記中空の軸（６）は圧縮された弁補綴具（２９）を摺動可能に受けるように適用され；
該システムは、中空の円錐形要素（２１）と、取り外し可能な移送チューブ（２４）と、引っ張りデバイス（２６）と、を含む弁補綴具折り畳み器具を含み；
前記円錐形要素（２１）は、拡張状態にある弁補綴具（２９）を、その基部を通して円錐形要素（２１）に進入させるように、および圧縮状態にある前記移送チューブ（２４）に進入させるように適用され、前記弁補綴具（２９）は、前記円錐形要素（２１）を通過していくとき前記引っ張りデバイス（２６）によって引っ張られ、前記移送チューブ（２４）に進入し、前記移送チューブ（２４）は前記円錐形要素（２１）に一時的に接続されるように適用されることを特徴とする、前記経カテーテル送達システム。
【請求項２】
前記移送チューブ（２４）に一時的に接続されるように適用される移送チューブ固定キャップ（２５）を更に含む、請求項１に記載の送達システム。
【請求項３】
前記中空の軸（６）と前記遠位先端（１、１”）との間に位置する弁カバー５を更に含む、請求項１または２に記載の送達システム。
【請求項４】
前記遠位先端は柔軟なエラストマー材料（１、１’’’）で作製されている、請求項１から３のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項５】
前記遠位先端は膨張可能なバルーン（１”）である、請求項１から３のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項６】
弁補綴具（２９）を前記軸（６）内に保持するように適用されるストッパ（８）を更に含む、請求項１から５のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項７】
パージシステム（１’、２０）を更に含む、請求項１から６のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項８】
前記作動機構は機械式または電気式のものである、請求項１から７のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項９】
前記作動機構は液圧式のものである、請求項１から７のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項１０】
前記作動機構はハイブリッド式のもの、すなわち機械式、電気式、および液圧式である、請求項１から７のいずれか一項に記載の送達システム。
【請求項１１】
請求項１から１０のいずれか一項に定義されている送達システム用の折り畳み器具（２１、２４、２５、２６）。
【請求項１２】
圧縮された補綴具（２９）を受けるように寸法設定される移送チューブ（２４）を含み、順行性または逆行性移植手技の準備において、補綴具（２９）を心房側および心室側の両方から送達システム内に装填できるようになっている、請求項１１に記載の折り畳み器具。
【請求項１３】
請求項１から１０のいずれか一項に定義されている送達システム用のストッパ（８）。
【請求項１４】
特に順行性送達システムにおいて実装される、半径方向に伸展性のない非常に薄い可撓性のポリマー材料で実現される、請求項１から１０のいずれか一項に定義されている送達システム用の弁カバー（５）であって；該弁カバーは厚さが一定ではなく、その遠位縁部を起点とする、剛性の先端またはバルーン先端との良好な適合が要求される放射線不透過性リングが配されたより厚い部分を有する、前記弁カバー。
【請求項１５】
厚さが非連続的であり、例えば近位部分から遠位部分へと段階的であるかまたは区分けされている、請求項１４に記載の弁カバー（５）。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、自己拡張型の心臓弁補綴具の経カテーテル送達システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
心臓弁補綴具は生来の弁機能を置き換えるものである。これらは心収縮中に開閉して、心腔間に血流を通し、体のそれ以外の部分へと送り出す。（大動脈のおよび肺動脈の）半月弁は、線維によって補強された心内膜および結合組織のフラップであり、弁が裏返しになるのを防止する。これらは半月のような形状をしており、このため半月の名称がある。半月弁は大動脈と左心室との間、および肺動脈と右心室との間に位置している。対照的に、房室弁（僧帽弁および三尖弁）は、心内膜および結合組織から構成される薄い構造である。これらは心房と心室殿間に位置している。僧帽弁は、左心房と左心室殿間の血液の通過調節する解剖学的機能を果たす。僧帽弁は心室中の血液が心房に戻るのを防止するもので、線維質の環体に基部が付着している２つの三角形のフラップから成っており、開口部を取り囲み、その辺縁部において腱索および乳頭筋によって心室壁に接続している。
【０００３】
僧帽弁移植に関連する主要な問題は、弁の狭窄または機能不全にある。後者は、最終的には僧帽弁逆流に至り、左心室が収縮するたびに僧帽弁を通して血液が逆向きに漏れる結果となる。特に、僧帽弁に漏れがあると、収縮中に血液が２つの方向に流れることが可能になる。血液の一部は心室から大動脈弁を通って流れ―これが正常である―、血流の一部は心房内へと戻る。漏れにより、そのエリアでの血液の体積および圧力が増大する。左心房内の増大した血圧により、肺から心臓に至る静脈（肺静脈）内の圧力が増大する。更に、逆流が重症である場合は、圧力の増加の結果、肺の鬱血（または流体の蓄積）が生じる場合がある。弁の適正な排出制御を回復するための解決法が開発されており、それらは外科的弁輪形成術または弁葉逸脱の治療に属するものである。開胸外科手法の負担を軽減するために、近年では、非侵襲的な修復技法が導入されている。かかる手法が弁の不全状態を軽減するのに当初は役立つことを除いては、この技法の利益として報告されたいくつかの研究は、従来の僧帽弁手術と大差なく、患者数名においては後から再手術が必要であった。これらの結果は、非侵襲的な移植手技によって生来の全機能要素を置き換えることのできる完全な人工弁を開発することが、いかに必要であるかを強調するものである。生来の大動脈弁を経皮経カテーテル人工弁で置換するための解決法が提案されているが、僧帽弁の特徴的な配置および血流力学的機能が、これまでかかる移植手法のネックとなってきた。経カテーテル手法によって自己拡張型の弁を展開するために、特定の送達システムが開発されている。
【０００４】
自己拡張型の弁の開発により、弁を適正な解剖学的位置に展開する前に、弁構造を折り畳んで（ｃｒｉｍｐ）円筒形の軸に入れることが可能になっている。更に、いくつかの送達システムでは、１）送達システムの軸の内部に、ステント構造を損傷するような過剰な引っ張りを伴わずに、かつステント構造同士が重なり合うのを防止するために均等に分散された力で、非常に精確に弁を詰めることと；２）解放位置が不適正であるかまたは何らかの理由で手技を中断しなければならない場合に、補綴具を捕捉し直して軸の中に入れられることと、が可能になる。かかるシステムの例が、特許文献１に開示されている。
【０００５】
弁を解放する前に生来の解剖学上の弁輪に到達しこれに適合することが極めて重要であるが、その理由は、適正な解剖学的位置に対する弁補綴具の変位により、弁傍の永続的な漏れまたは更には移植部位からの弁の脱離といった、いくつかの致命的な問題が生じる場合があるからである。市場にある送達システムの動作機構は、主として機械的解決法に依存している。典型的には、一連の内部および外部カテーテルにより、弁を押すことおよび展開することが可能になる。医師が操作する回転クランクは、展開中のスピードの完全な制御を確実に行えるという利点を有するが、その理由は、各動作が軸に直接伝達されて、補綴具を解放するために必要な力の触覚フィードバックおよび絶対的な制御が可能になるからである。しかしながら、送達システムの内部への潰れた補綴具の装填中に、これらの剛性構造同士の間で相対移動が起こる場合がある。かかるシステムは決して理想的ではないが、その理由は、これらは時間がかかり、また、装填段階で小さな変動が生じる可能性があり、そのことが、主にステント形状が非対称である場合に、軸内でのステントの不均一な分布につながるからである。こうした一面が重大な結果をもたらす場合があるが、その理由は、手技の間に補綴具が非対称に解放され、適切に配置されない可能性があるからである。
【０００６】
血液用ステントを展開するために、液圧式動作を行う送達システムが導入されてきた（特許文献１；特許文献２；特許文献３）。構造が複雑であること、および致命的な問題の可能性を含み得るいくつかの構造要素を含むことに加えて、かかるデバイスは、ステントを所定位置で解放するために、注射器状のアクチュエータによってもたらされる液圧に関与する興味深い解決法を導入している。この構想を単純化し改善する必要のあることは明らかであるように思われるが、トランスカテーテルの適正な展開に関するその利点は捉えにくいように思われる。その理由は、操作者と補綴具との間にインタフェースを導入することにより、展開中の絶対的な制御を損なう可能性があるからである。しかしながら、液圧式システムの主要な特徴、すなわち、より大きな力が必要となる場合の低摩擦、作用および不快感の均等な分散は、補綴具の装填段階において、および弁の復元が必要なあらゆる場合に、機械式の送達に対する大きな利点となると考えられる。送達システムが弁の適正な位置での装填および解放を可能にしなければならないことは必須であり、このことは、手技の間のこのデバイスの安全性および信頼性が高いことを意味する。更に、システムにおいては、必要なあらゆる場合に最終解放前の弁の復元が可能であるべきである。
【０００７】
作動の機構に関しては、これは、使用されるアクセス経路とは無関係に、少なくともタイプの異なる複数の作動システムから成ることができる。（ａ）機械式送達システムは、クランク上で回転するリングの形をとる。補綴具の装填および展開中のその解放のスピードは、クランクのねじ山間の距離に依存する。（ｂ）液圧式送達システムは２路の機構を有する。１つは補綴具を展開するための入口であり、１つは補綴具を装填／復元するための出口である。（ｃ）第３の動作システムは、上述した２つのシステムの相乗効果のある組み合わせに基づいている。装填／復元段階中に採用される油圧式機構の関連付けと補綴具の展開段階中の機械式機構とが関連付けられるか、またはこの逆が成り立つ。したがって、経カテーテル弁移植の手技の過程が最適化される。
【０００８】
経カテーテル弁補綴具の移植手技では、送達システム内に装填するために、補綴具を潰す必要がある。補綴具の折り畳み手順は、専用に設計された特定の数の付属器具を用いて実行される。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００９】
【特許文献１】米国特許出願第２０１５／０１７３８９５Ａ１号
【特許文献２】米国特許第６，５１４，２６４号
【特許文献３】米国特許第５，７２８，０６５号
【特許文献４】米国特許第４，８１１，７３７号
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明は、経カテーテル手法を介して心臓弁補綴具、特に房室間補綴具の配置および展開を可能にする、改善された送達システムの形をとる。送達システムは、人工弁の直径を小さくする折り畳み器具を含む。補綴具は、送達システムの弁カバー内に装填できるように圧縮される。
【００１１】
本発明はより精確には、自己拡張型の心臓弁補綴具用の経カテーテル送達システムであって、ハンドルと、中空の軸と、遠位先端と、弁補綴具を前記遠位先端または前記ハンドルに向かって押すための作動機構と、を含み、前記中空の軸は圧縮された弁補綴具を摺動可能に受けるように適用され；システムは、中空の円錐形要素と、取り外し可能な移送チューブと、引っ張りデバイスと、を含む弁補綴具折り畳み器具を含み；前記円錐形要素は、拡張状態にある弁補綴具を、その基部を通して円錐形要素に進入させるように、および圧縮状態にある前記移送チューブに進入させるように適用され、前記弁補綴具は、前記円錐形要素を通過していくとき前記引っ張りデバイスによって引っ張られ、前記移送チューブに進入し、前記移送チューブは、折り畳み手順中に前記円錐形要素に一時的に接続され、続く装填手順中にそこから接続解除されるように適用されることを特徴とする、経カテーテル送達システムに関する。
【００１２】
本発明に係る送達システムは好ましくは、左心室心尖を介した経心尖アクセスで（逆行性）、左心房を介した経心房アクセスで（順行性）、または別法として、大腿静脈および右心房から左心房への経中隔穿刺を介して（順行性）、補綴具のアクセスを可能にするように設計される。
【００１３】
本発明は、「発明を実施するための形態」において、以下の図に示されている例を用いることで、より良く理解されるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】順行性送達システム用の、本発明に係る送達システムの遠位端（先端）の第１の例の図である。
【図１．１】逆行性送達システム用の、バルーンによって表された、本発明に係る送達システムの遠位端（先端）の第２の例の図である。
【図１．２】逆行性送達システム用の、本発明に係る送達システムの遠位端（先端）の第３の例の図である。
【図２】潰れた人工弁を保留するための構成要素を有する弁カバーの例の図である。
【図３】弁カバーの内部に配されるストッパの第１の例の図である。その機能は、逆行性移植手技中に折り畳まれた補綴具を保留することである。
【図３．１】前側および後側の係合アーム用の繋留システムを示す、弁カバーの内部に配されるストッパの第２の例の図である。
【図３．２】前側の係合アーム用の繋留システムを示す、弁カバーの内部に配されるストッパの第３の例の図である。
【図４】弁カバーの内部に配されるストッパの第１の例の図である。その機能は、順行性移植手技中に潰れた補綴具を保留することである（側面図）。
【図４．１】順行性移植手技中に使用される送達用の、弁カバーの内部に配されるストッパの第２の例の図（正面図）である。
【図４．２】順行性移植手技中に使用される送達用の、弁カバーの内部に配されるストッパの第３の例の図（側面図および正面図）である。
【図５】逆行性移植手技用の液圧式送達システムの第１の例の図である。
【図５．１】逆行性移植手技用の液圧式送達システムの第２の例の図である（弁カバーが軸から分離されている）。
【図５．２】逆行性移植手技用の液圧式送達システムの第３の例の図である（弁カバーが軸と一体になっている）。
【図６】逆行性または順行性移植手技用の機械式送達システムの第１の例の図である。
【図６．１】逆行性または順行性移植手技用の機械式送達システムの第２の例の図（構造詳細）である。
【図６．２】順行性の移植手技用の別のタイプの機械式送達システムの第３の例の図である。
【図６．３】順行性の移植手技用の別のタイプの機械式送達システムの第４の例の図（構造詳細）である。
【図６．４】順行性移植手技用の別のタイプの液圧式送達システムの第５の例の図（構造詳細）である。
【図７】液圧式送達システムのハンドルの図（近接図）である。
【図７．１】液圧式送達システムのハンドルの図（全体図）である。
【図８】円形状の円錐形折り畳み要素の第１の例の図である。
【図９】円形状の円錐形折り畳み要素の第２の例の図（側面図）である。
【図１０】円形状の円錐形折り畳み要素の第３の例の図（正面図または挿入側の図）である。
【図１１】内溝を有するＤ形状の円錐形折り畳み器具の第４の例の図である。
【図１２】内溝を有するＤ形状の円錐形折り畳み器具の第５の例の図（正面図）である。
【図１３】異なるタイプの内溝を有するＤ形状の円錐形折り畳み器具の第６の例の図（正面図）である。
【図１４】内溝を有するＤ形状の円錐形折り畳み器具の第８の例の図（正面図）である。
【図１５】移送チューブの図である。
【図１６】移送チューブカバーキャップの図である。
【図１７】引っ張りデバイスの第１の例の図である。
【図１８】弁補綴具上に装着された引っ張りデバイスの第２の例の図である。
【図１９】弁補綴具上に装着された引っ張りデバイスの第３の例の図である。
【図２０】弁補綴具上に装着された引っ張りデバイスの第４の例の図である。
【図２１】保持クランプの図である。
【図２２】ねじ式ロックキャップの図である
【図２３】折り畳み器具内への補綴具の装填および移送チューブ内への最終折り畳み手順を表す流れの図である。
【図２４】潰れた補綴具が内部にある折り畳み手順後の移送チューブの図である。
【図２５】送達システム内への潰れた補綴具の装填手順の図である。
【発明を実施するための形態】
【００１５】
送達システム
送達システムは好ましくは、液圧式（図５）、機械式（図６、６．１、６．２、６．３）、電気式、またはハイブリッド式（液圧式および機械式の両動作システムを一緒に）の作動機構を使用する。
【００１６】
これらの異なる作動機構では、いくつかの特徴が等しく維持される（先端、弁カバー、および軸）。送達システムは、ハンドル（補綴具の展開用の作動機構を含む）と呼ばれる近位側の細長い構造１７と、遠位側から近位側への方向に、先端１、１’’、および１’’’（図１、１．１および１．２）、弁カバー５（心臓内への解放の前に弁が装填される）、および透明な軸６（図２、５、５．１、５．２、６、６．２、６．３、６．４）で構成される、遠位側の構造と、の形である。一実施形態では（図５．２）、弁カバー５は軸６に組み込まれて１つの単独の部片となっている。システムの最も遠位の部材は、柔軟なポリマー製の先端１、１’’’またはバルーン−先端１’’を備えている。システムの内部（図７）には、移植手技中に使用される案内ワイヤの導入、および流体での洗い流しを可能にする、金属製の内側パイプ１０が通されている。
【００１７】
図２、５、５．１、５．２、６、６．２、６．３、６．４に記載するように、４つの主部材が送達システムを連続的に構成している：
―  遠位先端１、１’’、および１’’’、
―  弁カバー５およびストッパと呼ばれる弁保留要素８
―  軸６、
―  移動する部材、例えば液圧式、機械式、電気式、またはハイブリッド式の作動システムを担持する、ハンドル１７、様々な近位側ポート２０、（移植手技中に）溝１４内に係合する補綴具解放ロック制御部１５、および（人工弁の展開を開始する前の）弁の望まれない解放を防止するシステム安全ロック１６。
【００１８】
送達先端、ストッパ、および弁カバー
遠位端（図１）において、送達システムは、可撓性のポリマー材料（最終的に放射線不透過性材料を適用される、シリコン、またはポリウレタン、または他の生体適合性ポリマー）で作製された、円錐形状の柔軟な先端１を備えている。
【００１９】
柔軟な先端１、１’’’は、金属製またはポリマー製の基礎部２に繋留され、この基礎部２は弁カバー５に適合し、これを封止しなければならない。封止は、基礎部２の底部に配置されたガスケット３を介して得られる。柔軟な先端１には、パージ手順中に気泡の排出を可能にするための、パージ穴１’が設けられている。
【００２０】
柔軟な先端は送達上に装着され、これはルーメン４から出る内側軸１０を覆うように挿入される（図１、１．２）。先端９’の近位側の雌部分は、送達システムの内側軸１０上に配されたクランク９上に螺着される（図２）。補綴具が装填された後で、送達先端は、ガスケット３によって弁カバー５を完全に封止する（図１、１．２）。
【００２１】
先端１、１’’’により、移植手技の開始前に、滅菌された生理食塩水を用いた気泡のパージ手順を完了することができるように、弁カバー５を封止することが可能になる。生体人工弁の展開中の塞栓形成のリスクが回避されるように、弁カバー５から気泡をパージする目的で、ハンドル１７の底部に配された近位側のポート２０から、（２つから４つの）小さな穴１’を通して、生理食塩水が注入される。
【００２２】
移植手技中、先端１、１’’’の形状および柔軟性が特に重要である。それにより、心筋壁に沿ってこれを損傷することなく、心腔（心房または心室）内へ送達システムを優しく滑らかに進入させることが可能になる。
【００２３】
順行性移植アクセス（経心房ｌまたは経中隔）について有利に使用され得る一実施形態では（図１．１、６．２、６．３）、送達システムの遠位部分は、血管形成術カテーテル手技について使用されるのと同様の、バルーン１’’の形状を有する。このバルーン−先端は、手技の前に放射線不透過性媒体を用いて膨張される。これにより、膨張されると、弁カバー５を覆う先端の完全な封止が可能になって気泡の進入が防止され、また、心室、心房、および心房中隔などの解剖学的構造を通過していく間に、送達デバイスの遠位部材により外傷が生じることがなくなる。遠位部分にバルーン先端を採用することは順行性の手法にとって極めて重要であるが、その理由は、弁の展開後の送達システムの抜去中に先端を収縮させて、弁葉が何らかの形で捕捉される可能性を回避できるからである。
【００２４】
移植前に、人工弁は専用の折り畳み器具で潰れ、送達システムの遠位部分に位置する弁カバー５の内部に装填される（図２、５、５．１、５．２、６、６．２、６．３、６．４）。これは、潰れた補綴具の半径方向の力を最小限の変形で封じるのに十分な耐性のある、薄いが剛性の透明なポリマー材料で通常は作製される、円筒形のチャンバの形である。代替の実施形態では、弁カバーは、依然として剛性としながら、非常に薄く保つために金属合金で実現することが可能である。別の進歩性を備えた解決法では、弁カバーを、非常に薄い（例えば１００μｍよりも薄い）、可撓性の、半径方向に伸展性のないポリマー材料（バルーン血管形成術カテーテルと同様）で実現することができ；この弁カバーは厚さが一定ではなく、遠位縁部を起点とする、剛性の先端またはバルーン先端との良好な適合が要求される放射線不透過性リングが配されたより厚い部分を有する。薄い可撓性の弁カバーは、送達軸の操向が行われる経中隔順行性送達システムにとって、実用上有用である。移植手技中、弁カバーは弁を展開するために引き戻されるが、弁カバーが厚い剛性のものである場合、これは補綴具の通常の展開と干渉する可能性がある。したがって、薄い可撓性の弁カバーにより、展開手順中の、操向が行われる送達軸の近位部分との何らかの干渉を回避する。弁カバーの厚さおよび可撓性は、連続的であっても非連続的であってもよく；弁カバーの近位部分から遠位部分へと段階的にまたは区分けされて変化してもよく、これらの任意の他の組み合わせであってもよい。放射線不透過性マーカ５’は、弁カバー５に沿って周方向および半径方向の両方に配置され、移植中の弁の適正な配向および配置を可能にする。補綴具を弁カバー５の内部に安全に保留するために、補綴具はストッパと呼ばれる保持具８に繋留される（図２）。
【００２５】
弁が装填されると、ストッパ８は弁カバー５の近位端に配置され、弁カバー５は、全送達長さを通る送達の内側軸１０を覆うように装着される（図２）。
【００２６】
内側軸１０は、送達システム全体の遠位端から近位端まで通っている、金属製のパイプである。遠位部分１０’は、移植手技中に送達の最大突出量が常に知られているように、放射線不透過性材料で作製されている（図２）。軸１０の遠位部分は、先端１、１’’’が雌ねじ９’を介して螺着される、クランク９も呈する。
【００２７】
ストッパの設計は、移植アクセスの順行性または逆行性のタイプに応じて変化する（図３、３．１、３．２、４、４．１、４．２）。
【００２８】
ストッパ８は、弁カバー５内への装填段階中に補綴具を保留する機能を有する。これはまた、補綴具の展開が完了する前に弁カバーから補綴具が飛び出るのを阻止する機能も有する。
【００２９】
左心室経心尖手法（逆行性）では、補綴具の心室部分（流出側）を専用に設計されたストッパの繋留要素１１および１２に繋留することによって、弁補綴具がストッパ８に対して保留される。特に、ここで表されているストッパは、対置された２つの異なる繋留要素１１、１２を有して設計されている（図３、３．１、３．２）。繋留要素の形状および数は、前側または後側のステント補綴具上に存在する回転係合アームによって決まる。２つのピン要素１２（図３、３．１）は、専ら補綴具の後側心室係合アームを繋留するためのものである（弁が展開されているとき、係合アームはほぼ１８０°まで回転して、生来の後側僧帽弁弁葉を把持する）。平坦部分１１を有する反対側のピン（図３、３．１、３．２）は、ストッパ８上に存在し、専ら補綴具の前側心室係合アームを繋留するためのものである（弁が展開されているとき、これは１８０°まで回転して、生来の前側僧帽弁弁葉を把持しブロックすることができる）。異なる繋留ピン１１および１２の両方が、生体補綴具を折り畳んだ後で弁係合アームが平坦な位置にあるときこの弁補綴具を保留するように、専用に設計される。
【００３０】
ストッパ８は、機械加工によってまたは金属粉末のレーザ合成または他の技術によって得られる金属合金（ステンレス鋼、チタニウム、等）などの、耐性のある材料で実現される。別法として、これは、耐性の高いポリマーを成形、レーザ合成、または機械加工することによって、実現可能である。
【００３１】
前側係合アームを平坦に保つために、ストッパには延長要素１１が設けられている（図３、３．１、３．２）。
【００３２】
ストッパの前側延長要素はまた、操作者が移植手技中にＸ線イメージング下で弁カバーの内部の補綴具の前側を識別することも可能にする。
【００３３】
経心房もしくは経中隔手法またはいわゆる順行性手法の場合、ストッパ８には８つ（典型的には６から１２）のピン１３が設けられており、補綴具が補綴具の心房フランジ上（補綴具の流入側）に存在する特定の穴（ピン）の中に係合することが可能になっている（図４、４．１、４．２）。
【００３４】
送達軸
送達軸６は、ここに記載する異なる送達システムにおいて等しく維持されている機構のうちの１つである。これは、ハンドル１７、１７’を弁カバーと接続する、生体適合性の、透明であり得るパイプから成る。
【００３５】
送達軸６は、比較的可撓性が高いこと、採用される（逆行性または順行性の）移植手技に応じて最終的に様々な程度で操向可能であること、および、移植手技中に操作者を案内するために長手方向および／または周方向の放射線不透過性マーカ５’を備えていることが必須である（図２、５、５．１、５．２、６、６．１、６．２、６．３、６．４）。
【００３６】
長手マーカ５’’により、装填手順中の長手方向の放射線不透過性マーカ線に対する折り畳まれた補綴具の適正な位置合わせが可能になるが、このことは移植中の適正な配置にとって必須である。
【００３７】
周方向の放射線不透過性マーカ５’は、弁カバーの遠位端に配される。これは、弁カバー６のポリマー材料に埋め込まれた、放射線不透過性の金属製リングまたは塗装（タンタル、タングステン、または他の類似の放射線不透過性金属）である。このマーカ５’により、操作者は弁カバーの遠位端の位置を評価することができる。
【００３８】
軸６は、接続要素（図５．１）によって弁カバー５に接続されているか、または、軸および弁カバーは、１つの単独のチューブ片から得られる（図５．２、６、６．２、６．３、６．４）。この第２の実施形態では、接続部材間の不連続の可能性が完全に回避され、システムがより平滑になり製造がより容易になる。
【００３９】
移植手技中の弁の展開の容易さを高めるために、軸６の外面を親水性の材料でコーティングすることができる。
【００４０】
ハンドル
ハンドル１７は、手技の前および最中の、補綴具の装填および展開を制御する。機械式、液圧式、またはハイブリッド式のシステムのそれぞれに対して、異なるハンドルシステムを使用してもよい。
【００４１】
一実施形態では、弁を装填および展開するために使用される機構は液圧式である（図７）。１つの液圧式システム解決法は、ストッパ８が弁カバー６の中を移動するのを可能にする、圧縮チャンバの中で使用される液圧式ピストン（図７．１）によって構成することができる（図５．１、５．２、６．４）。
【００４２】
別の実施形態では（図６）、弁を装填および展開するために使用される作動機構は機械式である。機械式解決法は、ストッパ８が弁カバー６の中を移動するのを可能にするラック移動システム（図６．１）によって構成される。
【００４３】
機械的送達システムのハンドルは、ハンドル１７’と、補綴具の展開および装填手順中に軸を前後に移動させる作動トリガ１８と、を有することによって特徴付けられる。液圧式送達システムについて記載したように、機械的に動作するハンドルにはまた、パージおよび案内ワイヤの導入のための様々なポート２０、（移植手技中の）補綴具解放制御部１５、ならびに（移植手技前の）弁の望まれない解放を防止するシステム安全ロック１６も設けられている。
【００４４】
機械式送達システムの別の例が、図６．２および６．３に表されている。移動はハンドル１７と直接つながっているウォームねじによって与えられ、この上でノブ１８’が回転している。解放ロック制御部は、位置決め可能なリング１４’によって得られる。この機械式動作は、手動で制御される代わりに、リニア電気モータによって作動させることもできる。
【００４５】
別の接続要素では、作動システムはハイブリッド式であり、弁を送達システム内に装填するためには上記した機械式動作を、および弁を所定位置に展開するためには液圧式動作を使用するか、またはこの逆である。
【００４６】
ハンドルには、移植手技を安全に制御することを目的とした、２つの異なるボタンまたはスイッチが設けられている（補綴具解放制御部１５およびシステム安全ロック１６）。
【００４７】
補綴具解放制御部１５（図５、５．１、５．２）は、液圧式ハンドルの遠位端に位置し、弁を所定のステップで解放する展開手順の正確な制御を可能にする。解放制御機構は、弁補綴具を特定の所定のステップで展開するように設計されている。機械式作動システムでは、補綴具解放制御部はハンドル１７’の上側部材上に配されている（図６、６．１）。
【００４８】
一実施形態では、システム安全ロック１６（図５）は、液圧式送達システムの近位端におよび機械式送達システムの近位端に位置する（図６、６．１、６．２、６．３）。これにより、適正な配置が得られる前の、補綴具のいかなる望まれない偶発的な解放も阻止される。
【００４９】
別の接続要素（図６、６．１）では、回転式ラチェット１９の作動により、弁カバーの回転運動が可能になる。
【００５０】
ハンドル１７、１７’はまた、１つまたは２つのハブ接続部も備えていてよい。１つはハンドルの近位端に設置され、案内ワイヤの進入および生理食塩水または造影剤でのルーメンの洗い流し（図５、６、６．１、６．２、６．３、６．４）を可能にする。第２のハブ接続は、システム全体の装填、解放、およびパージに割り当てられた３つの異なる圧力ラインをまとめるものである。この第２のハブ接続部はハンドル１７、１７’上に設置されており、（液圧式ハンドルについて）液体の進入を可能にしてピストンの移動を保証するとともに、弁が移植される前のパージ手順を可能にする。
【００５１】
機械式解決法に関して、第２のハブ接続部は同様にハンドル上に配置されてよい（図６、６．１）。この解決法では、ハブ接続部は、弁が移植される前にパージ手順のみを可能にするだけである。
【００５２】
作動システムの４つ全てのバージョンが、送達システムの心臓への導入前にその気泡のパージを行うことを可能にしている。かかる機構により、循環系に望まれない気泡の塞栓形成が導入され、この結果致命的な脳血管障害が発生につながることが防止される。
【００５３】
折り畳み器具
既に述べたように、折り畳み器具は、システム内の、より精確には弁カバー５の内部の人口弁を潰すように設計されている。
【００５４】
同じ折り畳み器具を、４つ全てのタイプ（機械式、電気式、液圧式、およびハイブリッド式）の送達システムとともに使用することができる。
【００５５】
３つの主部材が折り畳み器具を構成している。
【００５６】
第１の部材は、拡張されていないサイズから折り畳まれたサイズへと弁の直径を小さくする、円錐形折り畳み要素２１（図８〜１４）によって構成されている（これはサイズごとに異なる）。
【００５７】
円錐形折り畳み要素２１は内面を平滑とすることができる（図９、１０）か、または、その長さに沿って補綴具の繋留システムに対応するためのいくつかの溝２３が得られるように、内面を機械加工することができる。（図１１から１４）。
【００５８】
他の実施形態では、円錐形折り畳み要素はＤ形状または円形形状を有してもよく、内部の輪郭は異なる長さにおいては異なっている。円錐形折り畳み要素２１の一方側は、移送チューブ２４と接続するための迅速接続システム２２（図８）で終端する。
【００５９】
第２の部材は、２つの要素：移送チューブ２４（図１５）と呼ぶ円筒形のチューブ要素と、移送チューブ固定キャップ２５（図１６）と、から作られている。移送チューブ２４は、一方側から２つ以上のピン２４’を介して円錐形折り畳み要素に、および他方側から移送チューブ固定キャップ２５に、接続される。
【００６０】
別の接続要素（図示せず）では、第２の部材は移送チューブのみから成る、すなわち、固定キャップが存在しない。
【００６１】
第３の主部材は、円錐形折り畳み要素２１、移送チューブ２４を通り固定キャップ２５に達するまで弁を引っ張るために使用される、引っ張りデバイス２６（図１７）によって構成されている。引っ張りデバイスは金属製またはプラスチック製の支持部によって構成されており、そこから、遠位端２８’に繋留システムを有する２つから８つの剛性要素２８が出ている。引っ張りデバイスは、操作者が折り畳み手順中に補綴具を引っ張るのを可能にするための、保持器部材２７を有する。
【００６２】
一実施形態では、引っ張りデバイス２６は、心房フランジのレベルで補綴具を保持するための、フック２８’を含む（図１７）。別法として、引っ張りデバイス２６は、折り畳み手順中にデバイスの装填および補綴具からの解放をより容易にするように設計された、特定の保持システムを有する。
【００６３】
他の接続要素では、引っ張りデバイス２６は、補綴具の補綴具心房フランジ２９の近位端に設置された穴を通された糸を捕捉する、引っ張り保持器システム３０および３１として機能する（図１８、１９、２０）。この繋留解決法は、折り畳み手順の準備において、順行性および逆行性手技を介して行われるあらゆる移植に適している。実際、移送チューブの内部で補綴具を折り畳み、これを心房フランジから引っ張ることにより、順行性および逆行性の両手技について、補綴具を送達システム内に装填することが可能になる。
【００６４】
引っ張りデバイスは、補綴具２９の心房フランジを把持する丈夫な可撓性のワイヤまたはバンド３０によって、補綴具２９に繋留することもできる（図１８）。
【００６５】
別の接続要素では、引っ張りデバイスは、補綴具心房フランジ２９の近位端にある穴の中に繋留された糸３１を介して、補綴具の心房側に事前に固定された弁保持器要素（図１９）を捕捉してもよい。
【００６６】
同じ引っ張りデバイス２６は、適切に修正されて、剛性要素２８によって補綴具２９の心房フランジに取り付けられる（図２０）。
【００６７】
補綴具折り畳み手順のために必要な追加の器具は、保持クランプ３２（図２１）および円筒形のねじ式ロックキャップ３３（図２２）である。
【００６８】
折り畳み手順
折り畳み手順が図２３に記載されている。引っ張りデバイス２６は、事前に移送チューブ２４および移送チューブ固定キャップ２５と１つに嵌め合わされた、円錐形折り畳み要素２１に挿入される。補綴具２９の心房フランジは次いで、剛性要素２８の一部としての繋留フック２８’によって、引っ張りデバイス２６に繋留される。補綴具２９は保持器２７に作用して、移送チューブ２４の内部の移送チューブ固定キャップ２５の停止部に到達するまで、装着された円錐形折り畳みデバイス２１の内部に引き込まれる。
【００６９】
移送チューブ２４の内部の折り畳み位置にある補綴具２９が、図２４に示されている。補綴具の心房部分（心房花弁状部（ｐｅｔａｌ））ならびに心室係合アーム３４および３５は露出している。
【００７０】
例えば逆行性液圧式送達システム１６内への、折り畳まれた補綴具の装填手順が、図２５に記載されている（経心尖手技）。移送チューブ２４の内部で潰れた補綴具（逆行性移植手順の場合は心房側が上）は、内部軸１０に挿通されて、係合アーム３４および３５がストッパ８に接近して係合するに至る。次いで保持クランプ３２が係合アーム３４、３５を覆うように装着されて、これらを真っ直ぐに保ち、ストッパ８上に配された構造１１および１２をそれぞれ真っ直ぐに保つ。次いでねじ式ロックキャップ３３が１０’に螺着されて、心房花弁状部をブロックする。次いで保持クランプ３２が取り外され、弁カバー／軸５、６が前進される間に、補綴具の装填が完了する。装填がほぼ完了すると、内部軸１０からねじ式ロックキャップ３３が螺脱され取り外される。クランク１０’への先端１の螺着により、補綴具装填手順は完了する。人工弁を送達システム内に装填した直後、移植の前に、システム気泡除去手順が実行される。
【００７１】
図２３および２５に示すように、円錐形要素２１および移送チューブ固定キャップ２５は折り畳み手順において使用されるが、装填手順ではもはや使用されないことを述べておくべきであろう。
【００７２】
本発明は当然ながら説明した例に限定されることはなく、特許請求の範囲によって定義される任意の代替の対象物を包含する。
【符号の説明】
【００７３】
１．  逆行性移植手技で使用される送達システム用の送達システムの遠位先端
１’  送達システムの気泡除去用のパージ穴
１’’  先端として機能する封止バルーン
１’’’  順行性移植手技で使用される送達システム用の送達システムの遠位先端
２  先端の円錐形部材
３  先端を送達軸に対して封止するためのガスケット
４  先端のルーメン（案内ワイヤルーメン）
５  送達軸の弁カバー
５’  放射線不透過性マーカを有する送達軸の遠位縁部
５’’  送達軸上の放射線不透過性マーカ
６  送達軸
７  送達軸のねじれを回避するための軸の内部のスペーサ
８  逆行性送達システム用の弁保留要素またはストッパ
８’  順行性送達システム用の弁保留要素またはストッパ
９  先端のねじ式雌部分が螺着する雄クランク
９’  先端のねじ式雌部分
１０  送達システムの内側軸（移植手技中、これは案内ワイヤを含む）
１０’  内側軸の放射線不透過性先端
１１  ストッパの前側繋留要素
１２  ストッパの後側繋留要素
１３  順行性送達システム用のストッパ上の、補綴具の心房花弁状部用の繋留ピンの第１の例
１３’  順行性送達システム用のストッパ上の、補綴具の心房花弁状部用の繋留ピンの第２の例
１３’’  順行性送達システム用の補綴具の心房花弁状部を収容するためのストッパ溝
１４  液圧式送達システムにおける解放ロック制御部用の溝
１４’  機械式送達システムにおいてロック制御部として機能するリング
１５  解放ロック制御部
１６  システム安全ロック
１７  送達システムハンドルの第１の例
１７’  送達システムハンドルの第２の例
１８  機械式送達システムにおける作動トリガの第１の例
１８’  機械式送達システムにおける作動トリガの第２の例
１９  機械式送達システムにおいて展開中の補綴具の良好な回転配向を実現するための回転式ラチェット
２０  案内ワイヤ進入および流体（放射線不透過性媒体、等）の注入用の近位側ポート
２１  補綴具を潰すために使用される円錐形折り畳み要素
２２  迅速接続システム
２３  円形の円錐形折り畳み要素およびＤ形状の円錐形折り畳み要素の内面の溝
２４  移送チューブ
２４’  移送チューブ上の繋留ピン
２５  移送チューブ固定キャップ
２６  引っ張りデバイス
２７  引っ張りデバイスの保持器部材
２８  引っ張りデバイスの剛性要素の第１の例
２８’  引っ張りデバイスの遠位端にある繋留システム
２９  弁補綴具の例
３０  引っ張りデバイスの剛性要素の第２の例
３１  引っ張りデバイスの剛性要素の第３の例
３２  逆行性送達システム内への補綴具の装填手順中に補綴具係合アームを保留するための保持クランプ
３３  逆行性送達システム内への補綴具の装填手順中に補綴具の心房フランジ花弁状部を閉じた状態に維持するための、ねじ式ロックキャップ
３４  補綴具の後側係合アーム
３５  補綴具の前側係合アーム
【図１】
2020508812.tif 000003
【図１．１】
2020508812.tif 000004
【図１．２】
2020508812.tif 000005
【図２】
2020508812.tif 000006
【図３】
2020508812.tif 000007
【図３．１】
2020508812.tif 000008
【図３．２】
2020508812.tif 000009
【図４】
2020508812.tif 000010
【図４．１】
2020508812.tif 000011
【図４．２】
2020508812.tif 000012
【図５】
2020508812.tif 000013
【図５．１】
2020508812.tif 000014
【図５．２】
2020508812.tif 000015
【図６】
2020508812.tif 000016
【図６．１】
2020508812.tif 000017
【図６．２】
2020508812.tif 000018
【図６．３】
2020508812.tif 000019
【図６．４】
2020508812.tif 000020
【図７】
2020508812.tif 000021
【図７．１】
2020508812.tif 000022
【図８】
2020508812.tif 000023
【図９】
2020508812.tif 000024
【図１０】
2020508812.tif 000025
【図１１】
2020508812.tif 000026
【図１２】
2020508812.tif 000027
【図１３】
2020508812.tif 000028
【図１４】
2020508812.tif 000029
【図１５】
2020508812.tif 000030
【図１６】
2020508812.tif 000031
【図１７】
2020508812.tif 000032
【図１８】
2020508812.tif 000033
【図１９】
2020508812.tif 000034
【図２０】
2020508812.tif 000035
【図２１】
2020508812.tif 000036
【図２２】
2020508812.tif 000037
【図２３】
2020508812.tif 000038
【図２４】
2020508812.tif 000039
【図２５】
2020508812.tif 000040
【国際調査報告】
2020508812.tif 000041
2020508812.tif 000042
2020508812.tif 000043
2020508812.tif 000044
2020508812.tif 000045
2020508812.tif 000046
2020508812.tif 000047