(57)【要約】  本発明は、悪性疾患における静脈血栓塞栓症の予防及び治療のための中分子量ヘパリン（ＭＭＷＨ，１０．５ｋＤ）に関するものである。【特許請求の範囲】
【請求項１】
悪性疾患における静脈血栓塞栓症の治療に使用するための中分子量ヘパリン。
【請求項２】
平均分子量が９ｋＤを超え、１２ｋＤ未満である、請求項１に記載の中分子量ヘパリン。
【請求項３】
癌における静脈血栓塞栓症の治療に使用するためのものである、請求項１及び請求項２の一方又は両方に記載の中分子量ヘパリン。
【請求項４】
腎疾患を合併した癌における静脈血栓塞栓症の治療に使用するためのものである、請求項３に記載の中分子量ヘパリン。
【請求項５】
悪性疾患における静脈血栓塞栓症の治療のためにする、請求項１〜４の何れかに記載の中分子量ヘパリンの使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、悪性疾患における静脈血栓塞栓症の予防及び治療のための中分子量ヘパリン（ＭＭＷＨ，１０．５ｋＤ）に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
悪性腫瘍とそれに関わる深刻な外科手術とには、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）と確立した治療法を阻む出血性合併症となる極めて高い危険性を、はらんでいる。
【０００３】
ＶＴＥは、入院患者、例えば人工股関節全置換術、癌のために腹部又は骨盤内手術を受けた入院患者の基礎疾患での度重なる合併症である。深部静脈血栓症（ＤＶＴ）に起因する肺塞栓症の大半は、前兆症状なしに、発症する。
【０００４】
従来から、未分画ヘパリン（ＵＦＨ）や低分子量ヘパリン類（ＬＭＷＨｓ）を用いた効果的な予防法を施すことによって、これらタイプの合併症を予防することが、知られている。後者は、国際的なガイドライン--優れたガイドラインである非特許文献１：「抗血栓治療と血栓症予防（第９版、ＡＣＣＰガイドライン２０１２）」--における一手法として、扱われている。ＬＭＷＨ類は、有効性とそれに関与する出血性合併症、即ち利益／リスク比いう観点から、違いがないからである。
【０００５】
従来から知られている前記のヘパリン薬剤については、如何なる治療上の改善の余地もないように思われる。ＵＦＨとＬＭＷＨとは同様に、重大な出血事象の顕著な増加を引き起こさないように、確立した療法用量を全く増加させずに、利用されている。ＡＣＣＰガイドラインを見ると、一方でＶＴＥのリスクと他方で出血のリスクとのバランスを取ることによって、適格な予防法を見出すため、尽力されたことが、証明されている。
【０００６】
手術前後のＶＴＥのリスクは、ロジャー(Roger)スコア、又はより慣用のカプリニ(Caprini)スコアで、定量化できる。癌疾患の典型的な症例として、何らかの悪性腫瘍のせいで大手術（４５分間以上）を受け７２時間以上床についた６０〜７４歳の高齢患者は、カプリニ スコアが８に上昇して、ＶＴＥの極めて高いリスクを示すようになる。
【０００７】
ここで、興味深いことに、ＶＴＥの高リスクの範囲（カプリニ スコアが５以上）のとき、力学的予防法、好ましくはＩＰＣ（ふくらはぎの断続的空気圧迫法）を単独で若しくはＬＭＷＨ又は低用量ＵＦＨを組み合わせて施すことが、推奨されている。出血のリスクが高い場合、副作用が全くない力学的予防法は、唯一又は主に優先されるが、僅かにしか効果的でなくしかも患者や職員にとって面倒なものである。
【０００８】
非特許文献２：「米国臨床腫瘍学会ガイドライン(２００７)」、及び非特許文献３：「Ｍ．Ｊ．レオナージ(M.J. Leonardi)ら，アニュアルズ  オブ  サージカル  オンコロジー(Annals of Surgical Oncology)，２００７年，第１４巻，ｐ．１９２９−３６」は、ＶＴＥと、それに関連する悪性疾患における出血合併症との発症率についての総合的な情報を提供している。
【０００９】
高齢患者では、ＶＴＥのリスクは、若年患者よりも更に一層顕著であり、致命的な肺塞栓症の発症率が３倍も高く（３．７％対１．１％）生じており、また致命的な出血の危険性は２倍もの頻度となっている。エノキサパリン（登録商標）４０００Ｕ又はダルテパリン（登録商標）５０００Ｕを用いた高用量ヘパリン予防法でさえ、ＤＶＴの発生率を８％未満しか抑制していない。
【００１０】
また、ＬＭＷＨ又はビタミンＫ拮抗剤による長期の療養中のＶＴＥの再発が、深刻な問題として提起されている。
【００１１】
天然由来のヘパリン、ＵＦＨ、ＬＭＷＨは同様に、先ず、それらのアンチトロンビン−（ａｎｔＦIIａ）効果を介して作用する。このことは、Ｈ．Ｃ．ヘムカー(H.C.Hemker)及び彼の大学（於マーストリヒト(Maastricht)）での先駆的研究：非特許文献４（「Ｒ．Ａ．ディーリ(R.A.Dieri)ら及びＨ．Ｃ．ヘムカー，ジャーナル オブ トロンボシス アンド ハエモスタシス(J. Thrombosis and Haemostasis)，２００２年，第１巻，ｐ.９０７−９１４」）に基づく、最先端のヘパリン科学である。
【００１２】
基本的に悪性腫瘍におけるＶＴＥは、臨床的に発現した過程、即ち無症候段階から発症する症候性血栓塞栓症のことを、指している。非特許文献５：Ｊ．ヴァイツ(J.Weitz)ら（ジャーナル オブ クリニカル インベスティゲーション(J. Clin. Invest.)，１９９０年，第８６巻，ｐ．３８５−３９２）、及び非特許文献６：Ｄ．ベッカー(D. Becker)ら（ジャーナル オブ バイオロジカル ケミストリー(J. Biol. Chem.),１９９９年，第２７４巻，ｐ.６２２６−６２３３）は、どのようにして症候性静脈血栓になるのかについては、先ずフィブリンの付着による増殖及び伸長に依存しているのであると、説明している。このような背景に対して、特有な治療上の問題が起こる。つまり、フィブリンは、未分画ヘパリン（ＵＦＨ）の抗凝固作用を制限するのである。後者の長鎖分子は、トロンビンに架橋され、それによってアンチトロンビンIII−ヘパリン複合体によるその中和に特に必要なトロンビン上の重要な結合部位が、塞がれる。
【００１３】
このような背景に対して、なぜ確立されたＬＭＷＨ類がこの点において、ＵＦＨの代用として使用できないのかという疑問が生じる。それらの分子量依存性で本来弱い抗トロンビン活性のせいであり、それらはＵＦＨよりも効果的に血栓形成の促進を妨げるには不十分だからである。所要投与量は、かなりの許容量に関し、即ち過剰な出血性合併症が現れない限り、高くなり過ぎてしまうであろう。このように、ＬＭＷＨの短いヘパリン鎖での利点では、アンチトロンビン活性の相対的欠乏を、克服できていない。
【００１４】
極めて重要な研究として非特許文献７：Ａ．Ｋ．カッカー（ランセット(LANCET)，１９９５年，第３４６巻，ｐ.１００４−１００５）で示されているように、組織因子（ＴＦ）と第VIIa因子とが、癌患者では対照群よりも統計学的に有意な一層高い血漿濃度を示しており、凝固の外因性経路での病理学的活性化を生じていることを示している。その結果生じた過剰なトロンビン生成は、酵素が共有結合して不可逆的に阻害されるものであるトロンビン／アンチトロンビンIII複合体（ＴＡＴ）の亢進によって特徴付けられる（図１５参照）。
【００１５】
非特許文献８：Ｓ．シャピロ(S.Shapiro)ら（ジャーナル オブ トロンボシス アンド ハエモスタシス(J. Thromb. Haemost.)，２０１２年，第１０巻、ｐ.１３５２−５４）及び非特許文献９：Ｏ．モレル(O. Morel)ら（トロンボシス アンド ヴァスキュラー バイオロジー(Thromb. Vasc. Biol.)，２００６年，第２６巻，ｐ.２５９４−６０４）では、腫瘍細胞がどのようにして、ＶＴＥを惹き起こすことができると共に血栓拡大に大いに寄与することができるように、ＴＦ陽性マイクロパーティクルを血液循環に放出しているかについて、説明している（図１６）。癌における凝固系のＴＦ作用刺激が、特定の治療介入となると、示唆されている。
【００１６】
非特許文献１０：Ｂ．フリエ(B. Furie)ら（ニュー イングランド ジャーナル オブ メディスン(New England Journal of Medicine)，２００８年，第３５９巻，ｐ.９３８−９４９）は、「組織因子の阻害又はマイクロパーティクル蓄積の防止は、癌関連血栓形成の予防療法になり得る」と、指摘している。この優れた見解で、組織因子経路阻害剤（ＴＦＰＩ）の役割に対して、関心が向けられた。ＴＦＰＩは、ＴＦ／VIIａ複合体及びＦＸａの両方を不活性化することによってＴＦ誘発凝固経路を調節する血漿プロテアーゼ阻害剤である。その構造によって、阻害剤がその二面性制御を発揮することが可能となっている。
血液循環している血漿ＴＦＰＩは、部分的にリポタンパク質に結合しており、無担体阻害剤のみが、凝固系に影響を及ぼす。
ＴＦＰＩは、先ず第Ｘａ因子の結合、次いでＴＦ／VIIａ、ＦＸａ、及びＴＦＰＩを含む四成分阻害剤複合体の形成を有する、フィードバック阻害メカニズムによって、その抗凝固作用を発揮する。
【００１７】
非特許文献１１：アビリドガード(Abildgaard)ら（ハエモスタシス(Haemostasis)，１９９１年，第２１巻，ｐ.２５４−５７）は、ＴＦＰＩが、ヘパリンの抗凝固能に対しどのように有意に（約３分の１）寄与しているかについて、記載している。
【００１８】
抗血栓薬を開発するためには、止血を大幅に控えることが、最も重要なことである。開発方針を考慮すると、様々な種類の抗血栓薬（ヘパリン、ビタミンＫ拮抗薬、第Xa因子及びトロンビン阻害薬）の中で、（治療方法における）利益／リスクの比の点で確かに影響無しということを実現することが、必要である。
【００１９】
天然のヘパリンに豊富に見出される所謂「低親和性分子」は、抗凝固作用／抗血栓作用を何ら発現することなく、著しい出血を誘発する。特にＬＭＷＨ類には、多くの「低親和性材料」（ＬＡＭ）が含有されている。
非特許文献１２：Ｐ．Ａ．オッケルフォード(P.A Ockelford)ら（トロンボシス リサーチ(Thrombosis Research)，１９８２年，第２７巻，ｐ.６７９−９０）は、精緻な実験系によって、抗血栓性および出血誘発性の両方の可能性に関してＨＡＭ及びＬＡＭの異なる効果を定量化した（図１７）。その結果によれば、血栓形成の阻害は専ら、所謂「高親和性材料」（ＨＡＭ）によるものであり、一方、ヘパリン関連過剰失血の半分はＬＡＭによるものである。
【００２０】
ヘパリンは、交互に結合したウロン酸とヘキソサミン糖とで構成された非分岐多糖鎖からなる。活性化された凝固因子を中和するために、ヘパリンは、先ず血漿中でアンチトロンビンIIIとの化学量論的共有結合阻害剤複合体を形成しなければならず、所定のヘパリン鎖中に特定の五糖（ＰＳ）配列を必要とする。このような重要なＰＳ配列を示すこれら糖鎖は、抗凝固作用を発現する唯一のものであり、所謂高親和性材料（ＨＡＭ）を構成している。
【００２１】
天然ヘパリンの混合物での糖鎖中、ＰＳ配列の分布は、ランダムである。即ち、所定の糖鎖が長ければ長いほど、ＰＳ配列が存在する可能性が高くなる。
【００２２】
その様なわけで、ＬＭＷＨ類には、僅かなＨＡＭフラグメントしか有しておらず、残余がＬＡＭ種である。例として、ＬＭＷＨモデル物質であるエノキサパリンは、分子の僅か１４％をＨＡＭとして、有している。
【００２３】
非特許文献１３：ジョハンセン(Johansen)ら(エクスペリメンタル ヘマトロジー アンド オンコロジー(Experimental Hematology Oncology)，２０１３年，第２巻，ｐ.２１)及び非特許文献１４：シェミド(Schmid)ら（スイス メディカル ウィークリー(Swiss Med. WKLY.），２００９年，第１３９巻，ｐ.４３８−４５２)は、どのようにＬＭＷＨが解重合及び／又は脱硫酸によって部分的に代謝され、腎臓を介して排泄されるかについて、記載している。腎機能障害の被験者では、それの排泄が減少している。ＬＭＷＨ類に関連する生体蓄積は、高齢者や癌患者のように腎機能障害の有病率が高い母集団において、特に懸念される。
【００２４】
非特許文献１５：Ｖ．ラウナィ−バッカーら（キャンサー(Cancer)，２００７年，第１５巻，第１１０（６）号，ｐ.１３７６−８４）によるもので、４６８４人の患者と１５の施設を含めた腎不全及び癌治療（ＩＲＭＡ）スタディの結果は、最も有益である。国立腎財団のワーキンググループによれば、このスタディ集団の６０％近くが腎不全を示し、その母集団の２０％が「中等度」から「重度」の腎臓「疾患」を示していた。
【００２５】
ＶＴＥ、出血事象、及び腎疾患は、有意に相関している。非特許文献１６：最近のカナダ専門家合意の勧告（カレント オンコロジー(Current Oncology)，２０１５年，第２２巻，ｐ.４９−５９）によれば、抗第Xa因子レベルを用いて監視されない限り、進行性腎疾患患者にはＬＭＷＨ類を忌避すべきであるとされている。
【００２６】
ＬＭＷＨ投薬が指針とされていたが、この治療法でも効果が改善されたことを示す証拠が殆ど進展していないことが問題であり、そのためカナダ専門家声明が出ることになったのである。
【００２７】
腎機能の重要なパラメータであるクレアチニンクリアランスが３０ｍｌ／分を下回ったら、ＬＭＷＨ医薬であるセルトパリン、レビパリン、ナドロパリン、及びエノキサパリンについて、疑いの余地なく予防中断措置が施され、又は禁忌される。
【００２８】
ＩＲＭＡ（前記参照）での治療においては、７０００件を超える抗癌剤処方の内で５０％以上を超える件数で、腎障害のために用量調整が必要であった。すなわち、その医薬は、ほぼ大半使用されるＬＭＷＨであるエノキサパリンによる標準療法として定められたものであるが、予防において２５％の用量減少、ＶＴＥ−療法において５０％の用量減少が必要であった。それにもかかわらず、エノキサパリンを投与した腎機能障害患者における重大な出血リスクの増加が、非特許文献１７：Ｊ．ハレンベルグ(J. Harenberg)ら（インターナショナル ジャーナル オブ カージオロジー(Int. J. Cardiology)，２０１６年，第２１２巻，ｐ.５１０−５１３）による特殊なメタアナリシスで、見出された。深刻な出血は、クレアチニンクリアランスが３０ｍｌ／分を超える場合に比べて、２倍の頻度（５％対２．４％、ｐ＝０．０１３）で発生した。
【００２９】
一般にヘパリンは、血中濃度で標準偏差が高いことによって反映されるように、生物学的利用能について、相当に変動する。活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）の制御は、より的確で狙い通りの投薬法への実施指針である。２０１５年カナダ専門家合意によると、広範な実経験によれば、ＡＰＴＴによって制御された未分画ヘパリンは、いわば出血問題で苦しむ腎機能不全患者に対する抗凝固療法のための実用的なアプローチであることを、示唆している。
【００３０】
非特許文献１８：レイヴァルツ(Leyvraz)ら（ニュー イングランド ジャーナル オブ メディスン(N. Engl. J. Med.)，１９８３年，第３０９巻，ｐ.９５４−５８）は、ＵＦＨを用いた従来の予防法は、用量を監視しＡＰＴＴに従ってそれらを調節することによって、実質的に改善され得ると主張している。このようにして、出血事象を発現させることなく、標準（低用量）ヘパリン療法と比較して静脈血栓塞栓症の発生率を６６％も減少させることができた。
【００３１】
そのため、ＡＣＣＰガイドラインに反映され、医学界で立証されているように、ＶＴＥの予防と管理とを改善するために非常に医学的な責務があることは、もはや疑う余地がない。
【００３２】
非特許文献１９：アレキサンダー Ｔ. コーエン(Alexander T. Cohen)；アンジャ カトリング(Anja Katholing)；ステパン リーブロック(Stepahn Riebrock)；ルーク バムバー(Luke Bamber)；カルロス マーチンズ(Carlos Martinez)；トロンボシス アンド ハエモスタシス(Thrombosis and Haemostasis)，１／２０１７，ｐ.５７−６４は、活動性癌患者における静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）の発生率に関する大規模スタディでは、たかがしれていると、発表している。初回性及び再発性ＶＴＥの発生率を推定するために、観察対象群スタディが行われた。母集団は、２００１年から２０１１年の間のＵＣ臨床診療研究データリンクの全患者で構成され、入院と死亡原因に関する追加情報が含まれていた。活動性癌患者関連ＶＴＥを含むＶＴＥ前後９０日間治療の癌関連臨床診断が、行われた。活動性癌患者における初回性ＶＴＥの発生率と、初回のＶＴＥ事象後１０年間の観察期間中の再発性ＶＴＥの発生率とを、推定した。すべての原因による死亡と年齢別-及び性別の死亡との発生率も、算出した。癌関連患者数・年数として延べ１１２,７３８観察件数の中、６,５９２件の活動性癌関連ＶＴＥがあった。活動性癌患者における初回性ＶＴＥの発生率は、１００人・年あたり、５．８（９５％信頼区間５．７−６．０）であった。最初のＶＴＥ再発は、５９１人の患者で観察された。全体に対する再発の発生率は、人・年あたり、９．６（９５％信頼区間８．８−１０．４）であり、最初の６ヶ月が２２．１でピークに達していた。再発率は、最初の肺塞栓症の後と、最初の深部静脈血栓症の後で、同様であった。ＶＴＥ後の死亡リスクはかなり高く、１年後の死亡率は６４．５％、１０年後の死亡率は８８．１％であった。活動性癌患者におけるＶＴＥは、一般的であり、高い再発率及び死亡率と関連している。特にＶＴＥ診断後１年以内に、ＶＴＥを予防し、再発を低減するための努力が、必要である。
【００３３】
前記論文は、癌性悪性疾患に罹患している患者のために、ＶＴＥを阻止するという必要性が今なおかなり在ることを、示している。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【００３４】
【非特許文献１】「抗血栓治療と血栓症予防（第９版、ＡＣＣＰガイドライン２０１２）」
【非特許文献２】「米国臨床腫瘍学会ガイドライン(２００７)」
【非特許文献３】「Ｍ．Ｊ．レオナージら，アニュアルズ  オブ  サージカル  オンコロジー，２００７年，第１４巻，ｐ．１９２９−３６」
【非特許文献４】「Ｒ．Ａ．ディーリら及びＨ．Ｃ．ヘムカー，ジャーナル オブ トロンボシス アンド ハエモスタシス，２００２年，第１巻，ｐ.９０７−９１４」
【非特許文献５】「Ｊ．ヴァイツら，ジャーナル オブ クリニカル インベスティゲーション，１９９０年，第８６巻，ｐ．３８５−３９２」
【非特許文献６】「Ｄ．ベッカーら，ジャーナル オブ バイオロジカル ケミストリー,１９９９年，第２７４巻，ｐ.６２２６−６２３３」
【非特許文献７】「Ａ．Ｋ．カッカー，ランセット，１９９５年，第３４６巻，ｐ.１００４−１００５」
【非特許文献８】「Ｓ．シャピロら，ジャーナル オブ トロンボシス アンド ハエモスタシス，２０１２年，第１０巻、ｐ.１３５２−５４」
【非特許文献９】「Ｏ．モレル(O. Morel)ら，トロンボシス アンド ヴァスキュラー バイオロジー，２００６年，第２６巻，ｐ.２５９４−６０４」
【非特許文献１０】「Ｂ．フリエら，ニュー イングランド ジャーナル オブ メディスン，２００８年，第３５９巻，ｐ.９３８−９４９」
【非特許文献１１】「アビリドガードら，ハエモスタシス，１９９１年，第２１巻，ｐ.２５４−５７」
【非特許文献１２】「Ｐ．Ａ．オッケルフォードら，トロンボシス リサーチ，１９８２年，第２７巻，ｐ.６７９−９０」
【非特許文献１３】「ジョハンセンら，エクスペリメンタル ヘマトロジー アンド オンコロジー，２０１３年，第２巻，ｐ.２１」
【非特許文献１４】「シェミドら，スイス メディカル ウィークリー，２００９年，第１３９巻，ｐ.４３８−４５２」
【非特許文献１５】「Ｖ．ラウナィ−バッカーら，キャンサー，２００７年，第１５巻，第１１０（６）号，ｐ.１３７６−８４」
【非特許文献１６】「カレント オンコロジー，２０１５年，第２２巻，ｐ.４９−５９」
【非特許文献１７】「Ｊ．ハレンベルグら，インターナショナル ジャーナル オブ カージオロジー，２０１６年，第２１２巻，ｐ.５１０−５１３」
【非特許文献１８】「レイヴァルツら，ニュー イングランド ジャーナル オブ メディスン，１９８３年，第３０９巻，ｐ.９５４−５８」
【非特許文献１９】「アレキサンダー Ｔ. コーエン；アンジャ カトリング；ステパン リーブロック；ルーク バムバー；カルロス マーチンズ，トロンボシス アンド ハエモスタシス，１／２０１７，ｐ.５７−６４」
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００３５】
従って、本発明の課題は、悪性疾患における静脈血栓塞栓症の最先端治療の欠点を克服することにある。特に、本発明の目的は、ＬＭＷＨと比較して、出血強度の低下を併せ持ち、利益／リスク比、即ち特に優れた抗トロンビン／抗血栓活性を有する、ＶＴＥの治療医薬を提供することである。さらに、この医薬は、兆候の特異性を維持しつつ、癌における非常に高い利益／リスク比として現れるように、ある種の活性を持つようにすべきである。本発明の別の目的は、癌、特に腎疾患を伴う癌の治療のための前記医薬品を提供することである。このような医薬品は、ＬＭＷＨ及びＵＦＨに対する不十分な抗血栓反応を克服できるもので、抗凝固の許容性を改善するのに適切なものである。
【課題を解決するための手段】
【００３６】
この問題を解決するためになされた本発明は、第１の態様が、悪性疾患における静脈血栓塞栓症の治療に使用するための中分子量ヘパリン（ＭＭＷＨ）であるというものである。
【００３７】
本発明に使用されるＭＭＷＨは、ＵＦＨとＬＭＷＨの間の平均分子量（ＭＷ）を有し、特に狭いＭＷ分布を有するヘパリンである。
【００３８】
このような前記ヘパリンは、ＵＦＨに特徴的な分子量１５ｋＤを超える分子の相当量も、Ｘａ活性のみを示す短鎖分子（ＢＣＬＭ）の相当量も、含んでいない。従って、このものは、ＬＭＷＨの都合良い生物学的利用能と、ＵＦＨの特徴的な高い抗凝固活性とを、兼ね備えるものである。
【００３９】
前記中分子量ヘパリンの調製については、欧州特許第１ ２５２ １９４ Ｂ１号明細書に記載されている。
【００４０】
その独特な狭小範囲の分子プロフィールのおかげで、本発明のＭＭＷＨは、ヒトにおける非出血性能力と高い抗トロンビン活性（モル基準や重量基準）とを、兼ね備えている。
【発明の効果】
【００４１】
驚くべきことに、止血能は、顕著に減少した出血活性と共に、実験的に証明された比類の抗血栓効果を、発現する。
【００４２】
主な薬理学的影響因子は、悪性疾患におけるＶＴＥに対する特異的かつ重要な影響を及ぼす補助因子によって、向上する。特に、これらの特性は、第一に、ＵＦＨ及びＬＭＷＨに対して低感受性を示す血栓成長を刺激するような凝血塊結合トロンビンに対する非抑制活性と、第二に、腫瘍誘導性血栓形成を直接妨害するような組織因子経路インヒビター（ＴＦＰＩ）の無比の放出と、第三に、抗血栓能に寄与しないにも拘らず出血を誘発する分子を含む分子群からの所謂 低親和性物質（ＬＡＭ）の実質的な排除とに、関連している。第四として、ＶＴＥと出血性合併症の両方のリスクのさらなる増強を示唆しているが、悪性腫瘍に通常付随して併発する腎不全での生体内蓄積が無いというものである。
【００４３】
ＭＭＷＨの場合、ＬＭＷＨ、及び標準製品であるエノキサパリンとは対照的に、遵守すべき制限や禁忌は、特段無い。ＭＭＷＨの異なる疾患特異的適合性は、活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）に従って、使用される用量の概量を、適応させる条件によって、決めることができる。このことは、許容性を考慮せずに、有効性をさらに高めるための実用方法である。
【００４４】
本発明の好ましい態様として、中分子量ヘパリンは、９ｋＤを超え１２ｋＤ未満の平均分子量を有する。より好ましくは、ＭＭＷＨの平均分子量は、１０ｋＤから１１．５ｋＤ未満である。最も好ましくは、ＭＭＷＨの平均分子量は、１０．５ｋＤである。
【図面の簡単な説明】
【００４５】
【図１ａ】図１ａは、例示的な形態でのＭＭＷＨ、ＵＦＨ、及びＬＭＷＨエノキサパリンの分子量分布を示している。平均分子量４．５ｋＤの画分はエノキサパリンに対応し、平均分子量１０．５ｋＤの画分はＭＭＷＨに対応し、そして平均分子量１３．０ｋＤ画分はＵＦＨに対応している。
【図１ｂ】図１ｂは、ＭＭＷＨ、ＵＦＨ及びエノキサパリン（ＥＮＯ）における、ヒトでの２４時間で積算された抗凝固活性（ｍｇ当たりの投与量に基づく、ＡＵＣの０−２４値）を示す。
【図２】図２は、ｎ＝１６（交差法）の試験群について、基準値（＝１）に対する比として、様々なヘパリンでのトロンビン時間を示す。
【図３】図３は、ｎ＝１６（交差法）の試験群について、基礎値（＝１）に対する比として、種々のヘパリンの活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）を示す。
【図４】図４は、１ｍｇ／ｋｇの静脈内投与後の霊長類における中分子量ヘパリンの抗IIａ活性を示す。
【図５】図５は、１ｍｇ／ｋｇの静脈内投与後の霊長類における本発明の中分子量ヘパリンのＡＰＴＴ活性を示す。
【図６】図６は、凝血塊スコアの評価による、修正ウェスラー(Wessler)血栓症モデルにおけるエノキサパリン、ＭＭＷＨ及び生理食塩水の抗血栓効果の比較を示すものである。この凝血塊スコアの数値減少は、凝血塊形成の低下を意味している。凝血塊スコア値を、表２にも示してある。番号１〜４は、表２の各行、即ち５〜５０Ｕ／ｋｇの投与量に対応している。左側の縦棒はエノキサパリンを表し、中央の縦棒はＭＭＷＨを表し、そして右側の縦棒は生理食塩水を表す。
【図７】図７は、静脈内投与後のテンプレート出血時間の平均による、エノキサパリン及びＭＭＷＨで比較した出血効果を示す。
【図８】図８は、ファレード(Fareed)らに準じた静脈内投与された投与量の関数として、凝血塊スコアの平均による、セルトパリン及びＭＭＷＨでの抗血栓活性の比較を示す。
【図９】図９は、血栓形成の段階における、ＭＭＷＨの影響の概略図を示す。
【図１０】図１０は、Ａ．Ｋ．リンダール(A.K.Lindahl)ら（トロンボシス リサーチ(Thrombosis Research)，１９９０年，第５９巻，ｐ.６５１−６５６）に準じた３０００Ｕヘパリンの注射前後の癌患者群及び対照群における、ヘパリンに対するＴＦＰＩ活性応答の比較を示す。
【図１１】図１１は、平均分子量１０．５ｋＤのＭＭＷＨ、ＵＦＨ及びエノキサパリン、各々９０００Ｕの皮下投与後の無担体ＴＦＰＩの濃度の時間変化を示す。９０００Ｕは、５２ｍｇのＭＭＷＨ、及び９０ｍｇのエノキサパリンに相当する。無作為化二重盲検交差比較試験（Ｓ．アルバン(S. Alban)（キール(Kiel)）の結果である。
【図１２】図１２は、１ｍｇ／ｋｇ用量の静脈内投与後の本発明のＭＭＷＨ及びセルトパリンによるＴＦＰＩ放出の比較を示す。ＴＦＰＩ値は、表７にも示している。
【図１３】図１３は、サルにおける異なる用量のＭＭＷＨに対するＴＦＰＩ濃度毎の反応の比較を示す。左側の縦棒は５００μｇ／ｋｇの用量を表し、右側の縦棒は１．０ｍｇ／ｋｇの用量を表している。
【図１４】図１４は、Ｈ．シャインゼル(H.Shinzel)（バスキュラー ケア(Vascular Care)，２００７年，第１２巻，ｐ.１８−２８）による、ＬＭＷＨ類の分子量に対するＬＭＷＨ類の腎不全の危険性を示す。
【図１５】図１５は、Ａ．Ｋ．カッカー(A.K.Kakkar)ら（ランセット(Lancet)，１９９５年，第３４６巻，ｐ.１００４−５）による研究の通り、悪性疾患における凝固パラメーターのパターンを示す。
【図１６】図１６は、Ｒ．Ｓ．カストクリ(R.S.Kastkuri)ら（ジャーナル オブ クリニカル オンコロジー(J.Clin.Oncol.)，２００９年，第２７巻，ｐ.４８３４−４８３８）による、如何にして、組織因子（ＴＦ）が癌患者における腫瘍増殖及び血栓形成、並びに腫瘍細胞、血球及び内皮細胞によるＴＦ陽性マイクロパーティクルの放出に寄与しているか、また内皮細胞が血液へのＶＴＥを惹き起こすかについて、示している。
【図１７】図１７は、Ｐ．Ａ．オッケルフォード(P.A.Ockelford)ら（トロンボシス リサーチ(Thrombosis Research)，１９８２年，第２７巻，ｐ.６７９−６９０）による、標準ヘパリンと低親和性ヘパリンとのin vivoでの抗血栓作用の比較を示す。
【発明を実施するための形態】
【００４６】
以下では、悪性疾患における静脈血栓塞栓症の治療に使用するための本発明のＭＭＷＨの利点をより具体的に説明する。説明は例示的なものであり、本発明の範囲を限定することを意味するものではない。
【００４７】
ＭＭＷＨの止血科学的特徴の全体的な評価項目／利益は、少なくとも一部分が出血に対する本来の傾向と関連していない、優れた抗血栓活性に基づいている。最適な利益／リスク分析結果を用いれば、驚くべきことに、血栓形成又は出血の何れかが優勢なリスクに応じて、適用した投与療法を用いて、悪性疾患における個人向けのＶＴＥ予防への前例の無い手段を開発できる。
【００４８】
驚くべきことに、それ故、ＭＭＷＨは、他のヘパリン類よりも、より効率的で且つより安全である。なぜなら、特に実質的により低い用量（重量基準、乃至、モル基準での用量）でも、ＵＦＨ及びＬＭＷＨに匹敵する効果をもたらすのに十分だからである。
【実施例】
【００４９】
実際のところ、ヒトにおけるＭＭＷＨの２４時間積算アンチトロンビンａｎｔＦ／IIａ効果は、ＬＭＷＨ（エノキサパリン）及びＵＦＨを比較している通り、それぞれ２６０％及び２００％になる（表１、図１ｂ）。最も明確なａｎｔＦIIａテストである所謂トロンビン時間は、ＭＭＷＨの比類のない優位性を、立証しており、そのことは、内因性トロンビンがヘパリン類によって如何に影響されるかを測定する活性部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）についても、当てはまる（図２、図３）。相補的実験を霊長類で行い、ＭＭＷＨの優れた抗凝固特性の概略を示すと、この化合物による優れたａｎｔＦIIａの最大限の可能性が、強調されるのである（図４、図５）。
【００５０】
表１は、三種のヘパリン類のin vitroでの活性を示す。
【表１】
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【００５１】
主な目的は、血栓形成と出血合併症との高いリスクとなる特徴的な病態生理学的要因となり得るＭＭＷＨの性質を、詳細に説明することである。
【００５２】
それによって、一方では抗凝固性／抗血栓性への影響と、他方では関連する出血の可能性との間で、明確に乖離することを目指して、薬理学的、及び臨床的−治療的な影響度に、重点を置かなければならない。
行った研究手法は、欧州特許第１ ２５２ １９４ Ｂ１号明細書で適用されたものと同一の方法である。
【００５３】
主な結果判定法を説明すると、凝血塊スコアは、実験的に誘発された血栓形成の発生率と程度とを統合した度合である。そのため、抗血栓活性自身は、凝血塊スコアの減少によって表現される。
【００５４】
行われた他の方法論的手法は、ウサギの耳の失血モデルに基づいている。それによれば、失血は、ウサギの耳を浸漬した生理食塩水浴中で赤血球を計測することによって、評価される。テンプレート出血時間は、ウサギの耳を画一的に切開したことによる出血持続時間を測定するというものであり、世界中で確立され、Ｊ．ファレード(J.Fareed)（シカゴ(Chicago)）によって改良された方法である。
【００５５】
悪性疾患における静脈血栓塞栓症の治療に使用されるＭＭＷＨを、２種のＬＭＷＨ類、即ちエノキサパリン及びセルトパリンと比較した。図６、７、８と表２、３、４、５、６に示した詳細な試験結果は、抗血栓性の有効性と許容性の両方に関してＭＭＷＨが両ＬＭＷＨ類よりも驚くべき優位性を有し矛盾の無い証拠であることを、示している。
【００５６】
表２は、改良ウェスラー(Wessler)血栓形成モデルにおける、エノキサパリンとＭＭＷＨと生理食塩水との抗血栓効果の比較を示す。
【表２】
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【００５７】
表３は、ウサギ閉塞血栓モデルにおけるＭＭＷＨ及びエノキサパリンの静脈内投与による抗血栓作用を示す。エノキサパリンとＭＭＷＨとの間の差異は、５Ｕ／ｋｇ（ｐ≦０．００５）及び２５Ｕ／ｋｇ（ｐ≦０．００１）の用量に関して後者が有利であり、統計的に有意である。
【表３ａ】
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【表３ｂ】
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【００５８】
表４は、ウサギうっ血血栓モデルにおけるＭＭＷＨ及びエノキサパリンの皮下投与による抗血栓作用を示す。両方のヘパリン類の間の差異は、２５Ｕ／ｋｇ、７５Ｕ／ｋｇ及び１００Ｕ／ｋｇの用量に関して有意である（ｐ＜０．０５〜０．０１）。
【表４ａ】
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【表４ｂ】
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【００５９】
表５は、ウサギの耳の出血モデルで試験したエノキサパリン及びＭＭＷＨによる出血を示す。試験変数であるテンプレート出血時間とは、出血の持続時間（秒）のことである。両方のヘパリン類の間の差異は、２５０Ｕ／ｋｇ（ｐ≦０．０１）及び５００Ｕ／ｋｇ（ｐ≦０．００１）の用量に関して、統計的に有意である。
【００６０】
【表５ａ】
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【００６１】
【表５ｂ】
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【００６２】
表６は、ウサギの耳での失血モデルにおけるＭＭＷＨ及びエノキサパリンによる出血の評価を示す。両方のヘパリン類の間の差異は、ＭＭＷＨの方が有利であり、その効果がベースラインと異っており即ち２５０Ｕ／ｋｇ（Ｐ≦０．０５）及び５００Ｕ／ｋｇ（Ｐ≦０．００１）の用量に関して、有意である。照査した試験変数は、浸漬液中の赤血球の総数に基づくＲＢＣである（ＥＰ１ ２５２ １９４Ｂ１号明細書で公開された手順を参照）。
【００６３】
【表６ａ】
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【表６ｂ】
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【００６４】
ＭＭＷＨの抗血栓作用を証明するための実験設定は、悪性腫瘍に典型的な進行性症候性血栓症の病態生理学的方式と、共通している。実際には、この試験は、単なる凝固性亢進の段階を超え、充分に成長した血栓によって反映される明らかな血栓形成の範疇である。そこではトロンビンの生成と崩壊とは釣り合いがとれたままである。
【００６５】
本質的に、有効性及び許容性に関する結果によれば、ＬＭＷＨに対してＭＭＷＨの増強した利益−リスク比の検証可能な理由を説明でき、ＭＭＷＨは、悪性疾患においてＶＴＥを改善する制御への道筋を切り開くことができるものである。ＭＭＷＨの抗血栓作用と出血効果との乖離、即ちエノキサパリンと比較した結果度合における効果の差異（図６に対して図７を参照）があることは、基本的に重要な点である。
【００６６】
エノキサパリンの一層弱い抗凝固／抗血栓能について、それに関連して出血強度が増強される原因は、出血誘発性の分子であるにも拘らず単に非抗凝固性であるからかもしれない。これこそが正真正銘の結論である。
【００６７】
実際に、ＭＭＷＨの驚くほど優れた類い稀な許容性を生じるのは、有害な分子を除外することに明らかに基づいており、抗凝固効果/抗血栓効果が増強するにも拘らず出血が抑制されるという効果を有するからである。
【００６８】
ＭＭＷＨに起因して２倍に改善された利益−リスク比、即ち増強した抗血栓効果と低下した出血強度との協奏は、悪性疾患におけるＶＴＥ制御するという個人向け医薬への驚くべきかつ前例のない手段を提供するものである。このように改善された利益−リスク比を用いれば、ＶＴＥ又は出血のリスクの何れが優勢であると看做されるかによって、いくつかの異なる投与−治療法ができるようになる。
【００６９】
抗血栓薬の開発において一般に認められている指針は、標準製品のＬＭＷＨであるエノキサパリンについて確立されているように有効性及び許容性の基準を、注意深く遵守しなければならないことを、規定している。
【００７０】
そのため、両方のヘパリン類を比較する際に特別な生物的測定手法が取られた。そして、ＭＭＷＨ及びエノキサパリンの抗血栓効果は、同等の許容用量と出血効果の点から、また同等の効果（抗血栓性）の点から、明らかにされた。
【００７１】
それによって、凝血塊スコア、出血時間、及び失血に関連しているとして報告されたファレード(Fareed)教授による回帰曲線は、以下のように誘導できた；
１．凝血塊モデルによる同等効果の用量：
ＭＭＷＨ用量＝０．５６×エノキサパリン用量
２．失血モデルによる同等許容用量
ＭＭＷＨ用量＝１．７８×エノキサパリン用量
及び出血時間モデルによる同等許容用量
ＭＭＷＨ用量＝１．５８×エノキサパリン用量
【００７２】
この解析によれば、ＭＭＷＨの治療用量は、標準製品であるヘパリンに対して、許容性又は有効性の低下なしに、それぞれ、エノキサパリンと比較して５８〜７８％増強、又は４４％低下できていた。
【００７３】
従って、ＭＭＷＨは、特定対象の人々の利益のために、例えば出血の問題が予想される患者またはカプリニスコアによる血栓症の過度の危険性を有する患者の利益のために、利用できる優れた薬力学的な能力を有している。最終的には、悪性腫瘍における個人別医薬への近年の傾向は、抗血栓予防及び治療の分野に拡大されるであろう。
【００７４】
前記のように、フィブリンは、従来知られているように、未分画ヘパリン（ＵＦＨ）の抗凝固作用を、抑制する。しかし、ＭＭＷＨは、長鎖分子を除外していることによって、即ち狭い分子量範囲（図１）となっているために、このような抗凝固作用の制限を受けない。Ｐ．Ｊ．ホッグ (P.J.Hoog)ら（ジャーナル オブ バイオロジカル ケミストリー(J. of Biological Chemistry)，１９９０年，第２６５巻，ｐ.２４１−２４６）で明らかになっている通り、１１．２ｋＤ未満の分子量のヘパリン種は、高分子量のものよりもフィブリンへのトロンビン結合を促進するのに有効性が遥かに低い。
【００７５】
ＭＭＷＨは、進行性の症候性血栓症での治療上の難題を克服するのに、相応しい（図９）もので、一方ではその分子特性はフィブリンへのトロンビンの結合を促進せず、他方では、抗トロンビン活性が高く十分であって現にヘパリン類の中でも最も高いというものである（図１）。症候性ＶＴＥにおけるＭＭＷＨの薬力学的能力は、悪性疾患における特有な適格性を少なからず示すというものである。
【００７６】
前記の通り、組織因子経路阻害剤（ＴＦＰＩ）は、ヘパリンの抗凝固能に有意に（約１／３）、寄与している。悪性腫瘍におけるヘパリン依存性放出がとりわけ増強されているため（図１０）、ＴＦＰＩの寄与率は、なお一層重要になっている。従って、ＭＭＷＨによるその補完的防御メカニズムの補強に基づいて、強調された抗血栓性相乗作用が、予測され得る。
【００７７】
実験的−臨床的研究は、際立ったものであって、１６人の男性健常被験者を対象とした無作為二重盲検多重交差試験であり、その結果では特有であることが実証された。ＭＭＷＨは、エノキサパリンと比較して約２倍高い濃度の無担体ＴＦＰＩ（ＡＵＣ ０〜２４時間）をもたらし、後者の用量は重量比で１．７倍高い（図１１）。様々なヘパリン類の間でのそのような差異は、これまでに報告されたことがない。
【００７８】
ＴＦＰＩ関連の理論的根拠を裏付けるために、ＬＭＷＨ セルトパリン（ＭＷ４．２〜６．２ｋＤ）を用いて、更なる動物実験比較を行い、重量比で１ｍｇ／ｋｇの用量とした（図１２、表７）。この試験は、ＶＴＥの治療におけるエノキサパリン及びセルトパリンの試験に対応する投与療法である。
【００７９】
【表７】
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【００８０】
ＬＭＷＨに対するＭＭＷＨの驚くべき優位性は専ら、非常に優れた無比のものとして、ランク付けできる。この点に関して、Ｍ．キュイム(M.Quim)ら（トロンボシス リサーチ(Thromb. Res.)，２００７年，第１１９巻、ｐ.６５３−６１）によって行われたＵＦＨとガンマパリン（ＭＷ４．７〜５．７ｋＤ）での比較試験は、注目すべき２つの薬剤間のＴＦＰＩ放出に関して有意差がないことに価値があるのかもしれない。
【００８１】
ＭＭＷＨの適切な証拠を概説すると、霊長類におけるＴＦＰＩ放出に対するその影響を調べたところ、ヒトにおける用量依存的薬物動態が、示唆された（図１３）。本発明のＭＭＷＨは、悪性疾患におけるＶＴＥの制御に特に適していると結論付けることができる。
【００８２】
前述のとおり、ＭＭＷＨの有効性と固有の出血傾向との間で観察された乖離について、適切な理由を、さらに探求せねばならなかった。抗血栓活性と許容性（出血性合併症の欠如）が、逆に、常に関連し合うのであれば、後者を考慮せずに前者を増強することは考えないでよかったのだが、そのような関連には、規則性がないのである。
【００８３】
分子量範囲が狭いＭＭＷＨの重要な理論的根拠は、低分子量画分、即ち関連する大量のＬＡＭを、完全に除外することに、関係している。この調査が有する明白な意義は、ＵＦＨと比較した実験的ヘパリン種におけるＨＡＭ／ＬＡＭの比が、エノキサパリンに正確に対応するということである。ＬＡＭの減少より重要なことは、出血促進効果も発揮してしまうのでヘパリンの長鎖画分（ＭＷ１２ｋＤ超）を除外することである。
【００８４】
このことは、ＭＭＷＨの狭小範囲の分子特性に関して、弊害をもたらす分子を遮って、未曾有の抗凝集活性の利益をもたらす、詳細で適切な理由である。
【００８５】
本質的に、ＭＭＷＨ分子群の内の代替出血性分子種による二効果排斥に基本的に由来して増強されたＭＭＷＨの利益−リスク比について、さらなる有意義な説明を、提案する。
【００８６】
複雑な止血療法中、例えば凝集系の障害があり集中治療中であって、進行した悪性腫瘍において、安全性及び有効性を確実にするのに必要なときに、ＬＭＷＨとは著しく対照的に、ＭＭＷＨは、ＡＰＴＴ制御に役立っている。
【００８７】
実際問題として、重篤な症例での作用以上に、ＡＰＴＴは、ＭＭＷＨの基本的な抗血栓効果、ＬＭＷＨに実に近い能力を、極めて増強するのに、役立たせることができる。
【００８８】
従って、ＡＰＴＴは、悪性腫瘍におけるＭＭＷＨの本質的特性を補完するための研究手法となると思われ、それによって、ヘパリン類の間での優れた見解を更に後押しするものである。
【００８９】
そして最後に述べるが決して軽んずべきでない点として、ＬＭＷＨに関して、もう一つの相違点がある。ＭＭＷＨは、悪性疾患における生命を脅かす出血性合併症において非常に重要であると思われるプロタミンで、完全かつ即座に中和することができ、そのような処置は、ＡＰＴＴ制御を必要とするものである。
【産業上の利用可能性】
【００９０】
本発明の好ましい実施形態は、癌、特に腎疾患を合併した癌における静脈血栓塞栓症の治療に使用するためのＭＭＷＨである。
【００９１】
腎疾患を合併した癌の治療に好ましく使用されるＭＭＷＨは、幸先よいものである。即ち、ＭＭＷＨは、生体内蓄積を起こさない。ＵＦＨと共通しているように、その薬物動態学的利点の理由は、より大きな幾らかの分子を有するヘパリンが、血液中の生物蓄積の重大な危険性を示唆しない腎臓外機構によって、殆ど体内から排除されるという事実に、起因している（図１４）。
【００９２】
ＶＴＥと出血とのリスクが改善された頻繁な協奏は、あらゆる病因での腎不全における使用に、好都合である。実際のところ、ＬＭＷＨ類の場合のように重篤な腎機能障害にかかる警告や禁忌はなく、用量の低減を考慮する必要もない。驚くべきことに、ＭＭＷＨはダルテパリンやチンザパリンよりもさらに優れている。なぜなら、容易に蓄積する短いヘパリン鎖が、全く無いからである。
【図１ａ】
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【図１ｂ】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【国際調査報告】
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