(57)【要約】  本発明は、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏ  ＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に関する。したがって、本発明は、輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法であって、当該患者の試料を提供することと、当該試料中のアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）またはその断片（複数可）のレベルを決定することを含み、当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、患者に施される輸液療法の処方を示す、方法に関する。本発明はさらに、本明細書に記載の方法に基づく、輸液療法液量のガイダンスのための方法、および患者のｐｒｏＡＤＭ層別化に基づく輸液療法を使用して疾患を治療する方法に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法であって、
−前記患者の試料を提供することと、
−前記試料中のプロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）またはその断片（複数可）のレベルを決定することと、を含み、
−前記ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、前記患者に施される輸液療法の処方を示す、方法。
【請求項２】
前記患者が、敗血症、重症敗血症、または敗血症性ショックを有すると診断されている、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記患者が、１つ以上の臓器不全（複数可）を有すると診断されており、かつ／あるいは前記患者が、外傷後または手術後患者である、請求項１または２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項４】
前記輸液療法の処方が、前記患者に投与される輸液の液量、頻度、および／または速度を示すことを含む、請求項１〜３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項５】
前記輸液療法が、好ましくは、ゼラチン、アルブミン、および／もしくはデンプン溶液からなる群から選択されるコロイド溶液、または血液もしくは血液由来の輸液の投与を含む、請求項１〜４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項６】
前記輸液療法が、晶質溶液の投与を含む、請求項１〜５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
加えて、前記患者から単離された試料中で乳酸のレベルを決定することを含む、請求項１〜６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
前記患者が輸液療法を受け、前記試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、前記患者に投与される輸液の液量および／または速度の低減を示し、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、請求項１〜７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項９】
前記患者が輸液療法を受け、前記試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、有害事象を示し、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、請求項１〜８のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
−前記患者からの第１および第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することを含み、前記第２の試料が、前記第１の試料を得た後で得られ、
−前記第１の試料と比較して、前記第２の試料中の前記ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに変化または増加がないことが、前記患者に投与される輸液の液量、頻度、および／または速度の低減を示すか、
あるいは
−低から中程度もしくは高重症度レベルへのｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）の増加、または中程度から高重症度レベルへのｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）の増加が、前記患者に投与される輸液の液量および／または速度の低減を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５
ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±
２０％超である、請求項１〜９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１１】
前記第１の試料が、輸液療法の開始時（時点０）で、またはその前に単離され、前記第２の試料が、前記療法の開始から１２〜３６時間、好ましくは２４時間後の時点、および／または前記療法の開始から３〜５日、好ましくは４日後の時点に単離される、請求項１〜１０に記載の方法。
【請求項１２】
前記患者が、輸液療法を受け、
−前記試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の２．７８ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液（前記患者の体重１kg当たりの投与される輸液）の前記患者への投与を示すか、
−前記試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の４．９４ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液の前記患者への投与を示すか、あるいは
−前記試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の９．９５ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液の前記患者への投与を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、請求項１〜１１のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１３】
必要とする患者の輸液療法で医薬品として使用するための療法用輸液、好ましくはコロイドおよび／または晶質溶液を含む医薬組成物であって、前記患者が、請求項１に記載の方法によって前記投与を処方された後、前記組成物を投与される、医薬組成物。
【請求項１４】
請求項１〜１３に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物であって、
−前記患者が、輸液療法を既に受けており、
−前記患者が前記試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を呈すると、前記患者が、前記患者に投与される液量、頻度、および／または速度が低減された輸液を受け、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルが、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超であるか、
あるいは
−前記患者からの第１および第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが決定され、前記第２の試料が、前記第１の試料を得た後で得られ、
−前記第１の試料と比較して、前記第２の試料中の前記ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに変化または増加がないことが決定されると、液量、頻度、および／または速度が低減された輸液が前記患者に投与される、医薬組成物。
【請求項１５】
請求項１〜１４のいずれか一項に記載の輸液療法で医薬品として使用するための、医薬組成物であって、
−前記試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に２．７８±２０％以下の輸液（前記患者の体重１kg当たりの投与される輸液）を投与され、
−前記試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に４．９４ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液を投与され、
−前記試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に９．９５ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液を投与され、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、医薬組成物。
【請求項１６】
前記試料中で決定された低および／または中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、前記患者がデンプン溶液、好ましくはヒドロキシエチルデンプンを投与される、請求項１〜１５のいずれか一項に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物。
【請求項１７】
前記試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、前記患者が、アルブミン溶液、好ましくは２０％アルブミン溶液を投与される、請求項１〜１６のいずれか一項に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物。
【請求項１８】
前記試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、前記患者が、ゼラチン溶液を投与される、請求項１〜１７のいずれか一項に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物。
【請求項１９】
前記患者が、前記組成物の静脈内投与を受ける、請求項１〜１８のいずれか一項に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物。
【請求項２０】
輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのためのキットであって、
−対象からの試料中の前記ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための検査試薬と、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはそれらの断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、高、中程度、および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭに対応する参照レベルなどの参照データであって、前記参照データが、コンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の前記決定されたレベルを比較するために構成されたコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、
−療養用輸液、好ましくはコロイド、および任意選択的に晶質溶液を含む、医薬組成物と、を含む、キット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
説明
本発明は、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に関する。したがって、本発明は、輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法であって、当該患者の試料を提供することと、当該試料中のプロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）またはその断片（複数可）のレベルを決定することを含み、当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、患者に施される輸液療法の処方を示す、方法に関する。本発明はさらに、本明細書に記載の方法に基づく、輸液療法液量のガイダンスのための方法、および患者のｐｒｏＡＤＭ層別化に基づく輸液療法を使用して疾患を治療する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
体内の流体および電解質は、いくつかの恒常性機構によって比較的一定に保たれている。通常、流体は、炭水化物代謝からの少量を含む、人間の食物および飲料摂取から得られる。流体は、尿、汗、および便を介して、ならびに肺および皮膚を介した損失を通じて失われる。健康な個人では、液量恒常性は、大きくは、抗利尿ホルモン（ＡＤＨ）によって調節されている。浸透圧受容体および圧受容体は、モル浸透圧濃度および血圧の小さな減少を検知し、これがＡＤＨ放出を誘発する。これが、喉の渇きの感覚を誘発し、腎臓による水の排泄を低減させる。
【０００３】
ただし、恒常性機構は、（外傷または手術に起因する）傷害の後、または敗血症もしくは他の重篤な病気の発生中では、良好に機能することができない。流体摂取が不十分であるときに、例えば任意の追加の流体の損失を補給するために輸液療法を施すことを使用して、恒常性を維持する。これらの損失は、消化管（嘔吐、下痢）または尿管（尿崩症）から生じ得、あるいは外傷または手術からの血液損失によって引き起こされ得る。加えて、発熱中または火傷を負った後では、皮膚のバリア機能が損なわれるため、不感蒸泄が増加し得る。
【０００４】
手術中、麻酔または炎症性状態（例えば敗血症）の結果として、病気の間、通常最低限の流体液量を含有する空間（例えば、腹腔または胸腔）に流体が蓄積され得る。これはサードスペーシングとして知られており、血管拡張および血管上皮壁の漏洩によって引き起こされる。正常なコンパートメントの健全性のこの崩壊は、血管内液量の循環の損失を生じ得る。流体恒常性におけるこれらの潜在的な危機的変化に対処するために、様々な医療的状態を有する患者に、輸液療法が一般的に施されている。
【０００５】
明らかになりつつある根拠によって、輸液蘇生の種類および用量が、患者の帰結に影響し得ることが示唆されている。患者が流体（液量）欠乏を患っている場合、患者の心拍数が増加して心拍出量が改善され、血圧が上昇し、それにより組織への酸素供給が維持されるであろうが、さらに患者を侵襲をもする。液量欠乏の場合、尿は濃縮されるようになり、より重症な場合では、尿出量の急減を生じる。上昇した血漿尿素（６ｍｍｏｌ／Ｌ超）およびナトリウムレベル（１４５ｍｍｏｌ／Ｌ超）はまた、流体レベルが欠乏すると、患者の健康における有害事象の可能性をもたらす（Ｔｈｅ  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ  ２００８，Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ  ｆｌｕｉｄ  ｔｈｅｒａｐｙ−Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ  ａｎｄ  Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ）。
【０００６】
いくつかの病原性状態は、特別な配慮を必要とする。例えば、重度の火傷を有する患者は、体重および冒された体表面積の割合に従って計算される、比較的大量の輸液を必要とする。外傷性脳傷害では、輸液液量は、脳潅流圧に関係する平均動脈圧に従って調節され得る。また、多くの場合、外傷または敗血症の後、比較的大量のＩＶ輸液が必要とされる。心不全、腎機能不全、または明らかな呼吸不全を有する個人においては、輸液投与は特に注意してバランスをとる必要がある。
【０００７】
多数の合併症は、多すぎる輸液の投与などの輸液療法の結果として生じ得る（Ｃｏｔｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ，Ｔｈｅ  ｃｅｌｌｕｌａｒ，ｍｅｔａｂｏｌｉｃ  ａｎｄ  ｓｙｓｔｅｍｉｃ  ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ  ｏｆ  ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ  ｆｌｕｉｄ  ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ  ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．Ｓｈｏｃｋ  ２００６，２６：  １１５−２１）。これが起こると、例えば、心臓が、増量された循環液量を効果的に送り出すことができず、心不全、および結果的に肺水腫を生じる多数の深刻な副作用を生じ得る。腎不全および既存の心室機能不全は、この状態を悪化させ得る。腹部コンパートメント症候群および急性呼吸窮迫症候群の両方は、過剰な輸液蘇生および輸液過負荷の結果として知られている。合併する心不全または呼吸不全を有するか、あるいは血行動態不安定化のリスクにある任意の患者を治療するには、特定のケアをとるべきである。リスクはまた、ナトリウムレベルの分配を過剰に迅速に修正することと関連する。
【０００８】
輸液過負荷は、投与の１０重量％増加として従来定義されているが、その定義にかかわらず、多くの研究では、ＩＣＵ患者のなかでのより高い死亡率および罹患率と輸液過負荷との顕著な関連性が報告されている（Ｆｒａｚｅｅ  ｅｔ  ａｌ，Ｆｌｕｉｄ  Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ  ｆｏｒ  Ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ＩＩＩ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ：  Ａ  Ｒｅｖｉｅｗ  ｏｆ  ｔｈｅ  Ｃｕｒｒｅｎｔ  Ｓｔａｔｅ  ｏｆ  Ｆｌｕｉｄ  Ｔｈｅｒａｐｙ  ｉｎ  ｔｈｅ  Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｕｎｉｔ，２０１６，Ｋｉｄｎｅｙ  Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２（２），６４−７１）。不適切な輸液処方により、輸液療法の誤った管理に至り、帰結は致命的であり得る。したがって、輸液の処方の改善により、予防可能な合併症を回避することができ、良好な健康帰結をもたらすことができる（Ｇａｏ  ｅｔ  ａｌ，Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｐｈａｒｍａｃｙ  ａｎｄ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ，２０１５，４０，４８９−４９５）。
【０００９】
現時点では、患者に投与するべき輸液の量、または使用する輸液を決定するための、客観的かつ信頼できる方式はない。したがって、投与される輸液の効果的であるが安全なレベルを可能にする、輸液療法を評価するための、ならびに輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための手段を提供するための、診断および予後診断ツールの開発に対して火急の必要性がある。
【発明の概要】
【００１０】
従来技術の困難に照らして、本発明の根底にある技術的問題は、投与される輸液の効果的であるが安全なレベルを可能にする、輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための手段の提供である。
【００１１】
本発明の技術的問題の解決策は、独立請求項に提供されている。本発明の好ましい実施形態は、従属請求項に提供されている。
【００１２】
したがって、本発明は、輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法であって、
−当該患者の試料を提供することと、
−当該試料中のプロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）またはその断片（複数可）のレベルを決定することと、を含み、
−当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、患者に施される輸液療法の処方を示す、方法に関する。
【００１３】
施される輸液療法のモニタリングおよび誘導のために、患者から得た試料中で決定されたｐｒｏＡＤＭのレベルを使用することができるという結論は驚くべきことであった。輸液液量の過剰投与は好ましくなく、結果として臓器機能障害、および多臓器不全の進行、ならびに最終的には死亡を生じる。したがって、患者に基づく正しい輸液の液量を患者に投与することが重要である。より詳細に以下のデータに示されるように、患者試料中のｐｒｏＡＤＭのレベルは、経時的に患者に投与される輸液の量と相関し、加えて、患者の健康における有害事象の可能性についての予後診断的情報を提供する。本明細書に提示されるデータに基づくと、高ｐｒｏＡＤＭレベル（重症度レベル）は、相対的により多くの液量の輸液で治療されている患者において明らかであるように、ｐｒｏＡＤＭレベルは投与される輸液の量と正に相関する。ｐｒｏＡＤＭレベルをモニタリングすることによって、投与される輸液の種類および量の調節を行い、それにより輸液療法を受ける患者における輸液過負荷の潜在的なリスクを低減することができる。
【００１４】
いくつかの実施形態では、本発明は、低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を維持するための、あるいはＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を減少するための、ならびにＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度に依存して特定のコロイドの使用を誘導するための、投与される輸液の液量の誘導での、例えば、ベースライン、１日目、および４日目などの１つ、２つ、または３つの時点での試料からのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度の使用について記載している。
このアプローチを使用することにより、有害事象（例えば輸液過負荷と関連するもの、または患者が患う任意の所与の医療的状態と関連する他の有害事象）のリスクを、ｐｒｏＡＤＭレベルによって提供される指標に基づく輸液療法の調節によって、管理およびさらには低減することができる。
【００１５】
より詳細に以下に示されるように、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭおよび乳酸は、輸液療法を受けた後の最初の２４時間の間に投与される輸液の液量の誘導において同様の働きをするが、ｐｒｏＡＤＭはいくつかの利点を示す。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、２４〜９６時間の間に投与される輸液の液量の誘導において、明らかにより正確である。ｐｒｏＡＤＭが、乳酸などの確立されているマーカーを上回り、輸液療法をモニタリングする、改善された手段を表すであろうことは、まったく予想外であった。
【００１６】
本発明で使用される場合、輸液療法という用語は、必要な対象への輸液の投与に関する。輸液補給または輸液蘇生という用語はまた、代替的に使用され得る。輸液療法下では、経口補水療法（飲むこと）、静脈内療法、直腸または皮下組織への輸液の注入を用いる輸液の補給などの、様々な治療が考えられる。静脈内方法が好ましい。
【００１７】
投与される輸液は、対象の健康な液体レベルおよび／またはバランス（恒常性）の維持または達成に有益な任意の輸液を網羅する。確立されているコロイドの投与または晶質輸液療法が好ましい。
【００１８】
「輸液療法の処方」という用語は、限定されないが、投与される療法用輸液の液量、用量、速度、投与モード、および／または種類を含む、施される輸液療法に関する任意の指標、情報、および／または指示を含む。
【００１９】
本発明の一実施形態では、患者が重篤であると診断されているなど、患者は、輸液療法を必要とする医療的状態を有すると診断されている。
【００２０】
本発明の実施形態では、肉体的な任意の障害の症状を示すかあるいは症状を示さない患者を、任意の医療環境で検査することができる。好ましい実施形態によれば、試料は、医療検査中に患者から単離される。
【００２１】
本発明の実施形態では、患者は、重篤であるか、あるいは重篤であると診断されている。さらなる実施形態によれば、試料は、診断の時点またはその後に患者から単離される。さらに、本発明の方法の実施形態では、医療的治療は、診断の時点、またはその前に開始されている。実施形態では、患者は、重篤であると診断されており、医療的治療が開始されている。試料は、診断および治療の開始前、開始時、またはその後に患者から単離されてもよい。
【００２２】
方法の一実施形態では、患者は、感染症、１つ以上の臓器不全（複数可）を有すると診断されており、かつ／あるいは患者は、外傷後または手術後患者である。
【００２３】
臓器不全は、例えば敗血症の間、または患者が重篤である他の疾患の間に起こり得、限定されないが、腎臓、肝臓の不全、および／または血液凝固系の不全に関し得る。臓器不全を経験している患者は、一般的に輸液療法を必要とするが、現在までに、当該療法の具体的な処方は、任意の所与の患者にはただの概算である。多発外傷などの重度傷害を患っている患者、または手術後患者などの外傷後患者は、潜在的な血液損失に起因して、一般的に体液が低下しており、輸液蘇生をも必要とする。
【００２４】
方法の一実施形態では、患者は、敗血症、重症敗血症、または敗血症性ショックを有すると診断されている。敗血症患者は、一般的に輸液療法を受ける。
【００２５】
一般に、敗血症の治療は過去数十年にわたり有意な変化がなく、現在使用されている療法は、抗生物質、感染源制御、輸液蘇生、および昇圧剤を含む。
輸液蘇生は、抗生物質にさえ先行する、敗血症の不朽の治療手段であり続けている。その広く普及した使用にもかかわらず、良好に制御された研究の欠如、ならびに投与される輸液の種類および液量に関する曖昧さに起因して、敗血症における輸液蘇生を裏付ける臨床的根拠は、一致しないままである。本発明は、投与される輸液の正確性または適切性を評価し、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づく治療の調節を可能にする、予想外かつ非常に有益な方法を提供する。効果的に輸液療法を管理するためのまったく新たなアプローチを表すような様式での、流体投与におけるガイダンス。
【００２６】
一実施形態では、輸液療法の処方は、輸液療法の種類および／または用量、あるいは患者が輸液療法を受け、輸液療法の処方が輸液療法の変更が必要かどうかを示すことを含む。したがって、輸液療法の変更は、投与される輸液の液量、用量、速度、投与モード、および／また種類の任意の変更に関し得る。
【００２７】
一実施形態では、輸液療法の処方は、患者に投与される輸液の液量、頻度、および／または速度を示すことを含む。
【００２８】
より詳細に以下に示されるように、およそ２４時間の期間にわたり、またはおよそ４日間の期間にわたり患者に投与される輸液の液量は、試験される試料中で測定されるｐｒｏＡＤＭのレベルと相関する。そのため、投与された多い液量の輸液は、当該患者に起こっている有害事象のリスクの増加と相関する上昇したレベルのｐｒｏＡＤＭと相関する。したがって、本発明は、投与される輸液液量、または例えば、１〜２４時間の一定期間にわたる、もしくは１〜７日間にわたるなどの他の一定期間にわたる、好ましくは３〜５日間、もしくは約４日間にわたる、もしくは１時間、もしくは２時間、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２４、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、４０、４１、４２、４３、４４、４５、４６、４７、４８、４９、５０、５１、５２、５３、５４、５５、５６、５７、５８、５９、もしくは６０時間の時間にわたる、輸液の投与速度の調節を可能にする。次いで当業者は、上記のものなどの一定期間にわたり、適切なレベルに到達させるために、投与される液量の量の調節が可能である。
【００２９】
一実施形態では、方法は、輸液療法がコロイド溶液の投与を含むことを示している。コロイドは、巨大有機分子の分散液（例えば、Ｇｅｌｏｆｕｓｉｎ、Ｖｏｌｕｖｅｎ）である。典型的には、コロイドは、その分子量に起因して健康な半透性毛細血管膜を通ることが相対的に不可能である、担体溶液中の分子の懸濁液である。
【００３０】
一実施形態では、方法は、輸液療法が、ゼラチン、アルブミン、および／もしくはデンプン溶液から選択されるコロイド、または血液もしくは血液由来の輸液を含むことを示す。
【００３１】
一実施形態では、方法は、輸液療法が晶質溶液の投与を含むことを示している。晶質は、水中の小分子（例えば、塩化ナトリウム、グルコース、ハルトマン溶液）の溶液である。典型的には、晶質は、自由に透過可能であるが、輸液の張度を決定するナトリウムおよび塩化物の濃縮物を含有するイオン溶液である。
【００３２】
一実施形態では、方法は、加えて、患者から単離された試料中で乳酸レベルを決定することを含む。乳酸は、例えば敗血症では一般的に上昇するバイオマーカーであるが、原因は、よく理解されていない。敗血症の患者が増加した乳酸レベルを有し得るのには多くの理由があるが、これらの患者の早期提示では、不十分な酸素送達が最も可能性のある原因である。輸液蘇生は、中程度の乳酸値を有する敗血症の患者において改善された帰結との関連性を示してきたが、乳酸レベルに基づいた、輸液療法を施すことに関する正確なガイドラインは存在しない。本発明は、乳酸レベルから独立した、同様であるが改善された輸液療法のガイダンスを提供する、補完的バイオマーカー（ｐｒｏＡＤＭ）を提供する。ただし、乳酸レベルはまた、輸液療法を受けた後最初の２４時間の間に投与される輸液の液量を誘導することを可能にし、そのため、乳酸とｐｒｏＡＤＭレベルとを組み合わせた評価が、本発明の１つの好ましい実施形態である。
【００３３】
より詳細に以下に記載されるように、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルの定義された重症度レベル、およびこれらのレベルに基づく輸液療法の管理におけるその後のガイダンスについて提示する。
【００３４】
方法の一実施形態では、患者は輸液療法を受け、試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、有害事象を示し、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００３５】
本発明によれば、有害事象は、好ましくは死亡率、２８日死亡率（ｐｒｏＡＤＭ評価での２８日以内の死亡の可能性）、臓器不全、好ましくは腎不全である。したがって、本発明は、輸液療法に対する評価を提供し、必要であればその変更を示し、加えて、有害事象、例えば２８日以内の死亡が発生する可能性の評価を提供する。次いでｐｒｏＡＤＭレベルから生じる評価に依存して、ｐｒｏＡＤＭレベルを改良（好ましくは低減）するために輸液療法を調節し、それによりその後の有害事象のリスクを低減することができる。
【００３６】
一実施形態では、患者は輸液療法を受け、試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、患者に投与される輸液の液量および／または速度の低減を示し、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、医薬組成物。
【００３７】
患者（例えば敗血症）の治療における一般的かつ不運な状況は、輸液の多すぎる液量または速度が施されることである。患者が、高または中程度重症度レベルでｐｒｏＡＤＭを呈する場合、これは、投与される輸液の量または頻度の低減の指標を医師に提供して、ｐｒｏＡＤＭレベルを修正、願わくば低下させ、それにより予後診断を改善する。
【００３８】
本明細書に提示されるデータに基づくと、高ｐｒｏＡＤＭレベル（重症度レベル）は、相対的により多くの液量の輸液で治療されている患者において明らかであるように、ｐｒｏＡＤＭレベルは投与される輸液の量と正に相関する。それにより、高レベル（高重症度レベル）のｐｒｏＡＤＭはまた、将来の有害事象のリスクの増加を示す。
【００３９】
したがって、本方法は、輸液過負荷のマーカーとしてのｐｒｏＡＤＭの使用に関する。
【００４０】
したがって、本方法は、輸液過負荷と関連する、患者の健康における有害事象のリスクを予測するためのマーカーとしてのｐｒｏＡＤＭの使用に関する。
【００４１】
いくつかの実施形態では、治療の調節において適切な行為を行うために、経時的なｐｒｏＡＤＭレベルにおける変化または増加を検出することは、特に重要である。
【００４２】
一実施形態では、方法は、
−患者からの第１および第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することを含み、第２の試料が、第１の試料を得た後で得られ、
−第１の試料と比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに変化または増加がないことが、患者に投与される輸液の液量、頻度、および／または速度の低減を示す。
【００４３】
いくつかの実施形態では、第１の試料は、輸液療法の開始時（時点０）、またはその前に単離され、第２の試料は、当該療法の開始から、少なくとも３０分、好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、３６時間、２日、３日、４日、５日、７日、または１０日後に単離される。
【００４４】
いくつかの実施形態では、第１の試料は、輸液療法の開始時（時点０）で、またはその前に単離され、第２の試料は、当該療法の開始から１２〜３６時間、好ましくは２４時間後の時点、および／または当該療法の開始から３〜５日、好ましくは４日後の時点に単離される。
【００４５】
一実施形態では、低から中程度もしくは高重症度レベルへのｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）の増加、または中程度から高重症度レベルへのｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）の増加は、患者に投与される輸液の液量および／または速度の低減を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００４６】
本明細書に記載の実施形態では、重症度レベルは、好ましくは、低、中程度、または高重症度レベルの間の境界を表すカットオフ値によって定義される。したがって、カットオフを表す任意の実施形態は、２つの重症度レベル間の境界として単一のカットオフ値の形式、または各重症度レベルの単一のカットオフレベルを使用してもよい。
【００４７】
いくつかの実施形態では、低〜中程度重症度レベルの間のｐｒｏＡＤＭカットオフ値は、
２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％，ｏｒ２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±１５％，ｏｒ±１２％，±１０％，±８％，ｏｒ±５％，
中程度〜高重症度レベルの間では、
１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％，ｏｒ１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±１５％，ｏｒ±１２％，±１０％，±８％，ｏｒ±５％．
【００４８】
これらのカットオフ値は、ベースラインでの、言い換えれば診断および／もしくは療法の開始の際、ならびに／または入院の際のｐｒｏＡＤＭの重症度レベルの評価に関連することが好ましい。例えば、最初の単一時点でとった単一の測定値または複数の測定値を通じたそれら自体のベースラインレベルは、輸液療法の処方を示すことが可能である。
【００４９】
いくつかの実施形態では、低〜中程度重症度レベルの間のｐｒｏＡＤＭカットオフ値は、
２．８０ｎｍｏｌ／ｌ±２０％，ｏｒ２．８０ｎｍｏｌ／ｌ±１５％，ｏｒ±１２％，±１０％，±８％，ｏｒ±５％，
中程度〜高重症度レベルの間では、
９．５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％，ｏｒ９．５ｎｍｏｌ／ｌ±１５％，ｏｒ±１２％，±１０％，±８％，ｏｒ±５％．
【００５０】
これらのカットオフ値は、１日後、言い換えればベースラインのおよそ２４時間後、言い換えれば診断および／もしくは療法の開始ならびに／または入院のおよそ１日後のｐｒｏＡＤＭの重症度レベルの評価に関連することが好ましい。例えば、ｐｒｏＡＤＭが療法の開始から１日後に測定される実施形態では、１日目のカットオフ値を用いてもよい。上記から明らかなように、中程度〜高のカットオフは、ベースラインよりもやや低い、すなわち、時間の経過と共に、やや低い（が依然として比較的高い）レベルでさえも高リスクに関連付けられ、高重症度レベルに分類される。
【００５１】
いくつかの実施形態では、低〜中程度重症度レベルの間のｐｒｏＡＤＭカットオフ値は、
２．８０ｎｍｏｌ／ｌ±２０％ｏｒ２．８０ｎｍｏｌ／ｌ±１５％，ｏｒ±１２％，±１０％，±８％，ｏｒ±５％，
中程度〜高重症度レベルの間では、
７．７ｎｍｏｌ／ｌ±２０％、または７．７ｎｍｏｌ／ｌ±１５％、または±１２％、±１０％、±８％、または±５％である。
【００５２】
これらのカットオフ値は、４日後、言い換えればベースラインのおよそ４日後、言い換えれば診断および／もしくは療法の開始ならびに／または入院のおよそ４日後のｐｒｏＡＤＭの重症度レベルの評価に関連することが好ましい。例えば、ｐｒｏＡＤＭが療法の開始から４日後に測定される実施形態では、４日目のカットオフ値を用いてもよい。上記から明らかなように、中程度〜高の間のカットオフは、ベースラインまたは１日目よりもやや低い、すなわち、時間の経過と共に、やや低い（が依然として比較的高い）レベルでさえも高リスクに関連付けられ、高重症度レベルに分類される。
【００５３】
いくつかの実施形態では、上記の実施形態で用いられるカットオフレベルは、測定が行われる日に応じて適切なレベルに従って調節してもよい。カットオフ値の各々は、当業者によって予想され得るような一般的な変動に起因して、何らかの変動を受ける。関連するカットオフレベルは、以下に提示される広範なデータに基づいて決定されるが、すべての可能性のある実施形態では、最終的な値または正確な値であることを意図しない。列挙されたものと同様のカットオフを使用することにより、すなわち、±２０％、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％内で、当業者が決定し得るのと同様の結果を予想することができる。
【００５４】
所与のカットオフ値の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。
【００５５】
１日目または４日目のベースラインの特定のカットオフ値を列挙する任意の実施形態は、他の日の対応するカットオフ値も開示すると見なすことができ、例えば、ベースラインカットオフ値を列挙する一実施形態は、１日目または４日目のカットオフ値を列挙する同じ実施形態にも関すると見なしてもよい。
【００５６】
好ましい実施形態では、カットオフ値は、血液試料、または血液由来の試料に適用されるが、それらに限定されない。
【００５７】
本発明のさらなる態様は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づく輸液療法の療法ガイドラインを示すための方法に関する。具体的には、いくつかの実施形態では、投与される輸液の液量は、測定されたｐｒｏＡＤＭ値に基づいて処方することができる。
【００５８】
方法の一実施形態では、患者は、輸液療法を受け、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の２．７８ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液（患者の体重１kg当たりの投与される輸液）の患者への投与を示すか、
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の４．９４ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液、好ましくは４．２ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液の患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ２４時間以内の９．９５ｍｌ／ｋｇ±２０％未満の輸液、好ましくは７．１５ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液の患者への投与を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００５９】
上記の値は、ベースラインからおよそ２４時間にわたり投与される輸液の液量に基づく、療法ガイドラインに関する。
【００６０】
本発明者らの知る限り、これらのような療法ガイドラインの実施形態は、輸液療法管理の分野における第１の客観的なバイオマーカーに基づく輸液療法液量ガイドラインを表す。
【００６１】
いくつかの実施形態では、投与される輸液は、コロイド、および任意選択的に晶質を含むか、あるいはそれらからなる。本明細書で提供される値は、好ましくは晶質投与から独立して、コロイドに関する。
【００６２】
投与される輸液の示される液量または速度は、以下に提示されるデータに由来し、このデータでは、患者に投与されるコロイドの平均液量は、測定されかつ確認された平均値であり、これらの値は、低、中程度、および高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭと相関する。そのため、ｐｒｏＡＤＭレベルの増加が観察された（すなわち、ｐｒｏＡＤＭレベルが中程度から高に上昇した）場合、１日目または４日目にわたり投与された輸液の平均量を、多すぎる量の輸液の指標として使用することができる。そのため、これは、ｐｒｏＡＤＭの増加と関連した平均値よりも少ない量を投与するためのガイダンスである。
【００６３】
方法の一実施形態では、患者は、輸液療法を受け、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内の６．９７ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液（患者の体重１kg当たりの投与される輸液）の患者への投与を示すか、
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内の１４．４７ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液、好ましくは１１．４５ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液の患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内の３２．３０ｍｌ／ｋｇ±２０％未満の輸液、好ましくは１４．１０ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液の患者への投与を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．８ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．８ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜９．５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、９．５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００６４】
上記の値は、ベースラインからおよそ４日にわたり投与される輸液の液量に基づく、療法ガイドラインに関する。
【００６５】
輸液投与の所与の液量の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。
【００６６】
いくつかの実施形態では、コロイドの代わりに、またはコロイドと並行して晶質を投与してもよい。晶質の投与を意図する場合、典型的には上記で列挙した液量と比較してより多くの液量を投与する必要がある。いくつかの実施形態では、コロイドの代わりに晶質のみを投与するとき、上記で列挙した液量を３倍にするべきである。いくつかの実施形態では、コロイドの代わりに晶質のみを投与するとき、上記で列挙した液量を１．４、１．５、または１．６倍にするべきである。いくつかの研究では、１．４Ｌの生理食塩水が、１Ｌのアルブミンに相当すると示している。他の研究では、３Ｌの晶質が、１Ｌのコロイドに相当すると概算している。
【００６７】
一実施形態では、方法は、患者に施される輸液療法が、デンプン溶液、好ましくはヒドロキシエチルデンプンであることを特徴とする。
【００６８】
一実施形態では、方法は、患者に施される輸液療法が、アルブミン溶液、好ましくは２０％アルブミン溶液であることを特徴とする。
【００６９】
一実施形態では、方法は、患者に施される輸液療法が、ゼラチン溶液であることを特徴とする。
【００７０】
本発明のさらなる態様は、本明細書に記載の方法を使用して識別された患者の治療のための、輸液療法、または療法用輸液の医療的使用に関する。本明細書に記載の方法を実行すること、およびその後患者を治療することを含む、本明細書に記載の医療的徴候を治療する方法が含まれる。例えば、治療は、本発明の方法から提供される治療指標を反映させることができる。以前のアプローチと比較して、この患者グループの定義は新規である。これらの具体的なｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者を、本明細書に提示されるガイダンスを使用して治療可能であろうことは、関連技術では示唆されたことがない。
【００７１】
したがって、本発明は、必要とする患者の輸液療法で医薬品として使用するための、コロイドおよび／または晶質溶液などの輸液療法（療法用輸液）を含む医薬組成物であって、患者が、本明細書に記載の方法によって当該投与を処方された後、当該組成物を投与される、医薬組成物に関する。
【００７２】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、組成物の投与が、本明細書に記載の方法によって得られたｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに従った患者の層別化に従って行われることを特徴とする。
【００７３】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、
−患者が、輸液療法を既に受けていること、ならびに
−患者が試料中で決定された中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を呈すると、患者は、患者に投与される液量、頻度、および／または速度が低減された輸液を受けること、を特徴とし、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルが、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００７４】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、
−患者からの第１および第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが決定され、第２の試料が、第１の試料を得た後で得られること、を特徴とし、
−第１の試料と比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに変化または増加がないことが決定されると、液量、頻度、および／または速度が低減された輸液が患者に投与される。
【００７５】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に２．７８±２０％以下の輸液（患者の体重１kg当たりの投与される輸液）を投与されること、
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に４．９４ｍｌ／ｋｇ±２０％以下の輸液、好ましくは４．２ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液を投与されること、
−試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を有する患者が、およそ２４時間以内に９．９５ｍｌ／ｋｇ±２０％未満の輸液、好ましくは７．１５ｍｌ／ｋｇ±２０％の輸液を投与されること、を特徴とし、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００７６】
方法に関して詳細に上記のように、日数および／または変動に依存する、複数の可能性のあるカットオフまたは示唆された療法的液量に関する療法ガイドラインは、開示されており、本明細書に記載の医療的使用に関する実施形態に等しく適用可能であると見なされる。
【００７７】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、投与される輸液がコロイド、および任意選択的に晶質を含むか、あるいはそれらからなることを特徴とする。
【００７８】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、試料中で決定された低および／または中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、患者はデンプン溶液、好ましくはヒドロキシエチルデンプンを投与されることを特徴とする。
【００７９】
一実施形態では、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法は、患者に施される輸液療法が、デンプン溶液、好ましくはヒドロキシエチルデンプンであることを特徴とする。
【００８０】
他（Ｈｅｓｐａｎ、Ｖｏｌｕｌｙｔｅ、Ｔｅｔｒａｈｅｓ、Ｈｅｓｔａｒ）のなかでも、Ｖｏｌｕｖｅｎの商標名で販売されているヒドロキシエチルデンプン（ＨＥＳ／ＨＡＥＳ、モル質量１３０〜２００ｋｇ／ｍｏｌ（典型的には））は、輸液療法、好ましくは静脈内療法で液量増量剤として使用される、非イオン性デンプン誘導体である。ヒドロキシエチルデンプンの静脈内溶液は、一般的に、外傷、手術、または他の問題によって引き起こされる重度の血液損失後のショックを防ぐために使用される。
【００８１】
ＨＥＳ投与を用いる過去の問題は、ＨＥＳが、腎代替療法を必要とする頻度の増加を引き起こし得ることである。高分子量ＨＥＳは、凝固障害、掻痒症、ならびに腎毒性、急性腎不全、および死亡と関連している。この結論は、他の研究から明らかであり、輸液療法または蘇生が必要な患者、例えば敗血症患者へのＨＥＳの投与を差し控えることに至る。以下に提示されるデータは、特にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルが低または中程度レベルであったとき、必ずしもこの場合に当てはまらないことを実証している。
【００８２】
ＨＥＳを受けた、ベースラインで低または中程度レベルのｐｒｏＡＤＭを有する患者は、予想外にも、高レベルのＲＲＴの必要性を呈さなかった。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度がベースラインで既に高かったとき、ＨＥＳを投与されたすべての患者がＲＲＴを必要とした。したがって、ベースラインで低または中程度ｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者には、ＲＲＴを必要とする医療的状態を誘発する過度のリスクなく、（好ましくは比較的少量で）ＨＥＳを投与することができる。
【００８３】
したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づく患者層別化のための方法、具体的にはＲＲＴを必要としがちな患者、またはＲＲＴを必要とする予想が低い患者を識別するための、好ましくはＨＥＳ投与のための層別化のための方法に関する。したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づくＨＥＳ療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に関する。この患者層別化は、ＨＥＳを当該患者に投与するべきか、どんな量で投与するべきかに関する治療決定を可能にする。以下のデータからの患者に投与した平均輸液液量は、実行されるＨＥＳ投与の処方を示す。
【００８４】
方法の一実施形態では、患者は、輸液療法を受け、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の３７０３．７５ｍｌ±２０％以下のＨＥＳ、好ましくは１７１３ｍｌ±２０％のＨＥＳの患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の３０２０．２７ｍｌ±２０％以下のＨＥＳ、好ましくは２２２４．４５ｍｌ±２０％のＨＥＳの患者への投与を示すか、あるいは
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％である。
【００８５】
これらの実施形態は、予想外に低いＲＲＴの必要性と関連し、ＲＲＴを誘発する高いリスクレベルに突入することなく、ＨＥＳの投与を可能にする。所与のカットオフ値の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。輸液投与の所与の液量の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。上記の実施形態は、ベースラインでのｐｒｏＡＤＭに対するカットオフ値、および次の３〜５日、
好ましくは約４日にわたるその後のガイダンスに関する。上記のように、ベースラインに対する特定のカットオフ値を引用する任意の実施形態は、１日目または４日目カットオフ値を引用する実施形態も同じとみなされてもよいか、あるいは同じ実施形態に関係してもよい。
【００８６】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、患者はアルブミン溶液、好ましくは２０％アルブミン溶液を投与されることを特徴とする。
【００８７】
一実施形態では、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法は、患者に施される輸液療法が、アルブミン溶液、好ましくは２０％アルブミン溶液であることを特徴とする。
【００８８】
ショック性であるかどうかにかかわらず、血液量減少の緊急治療では、アルブミン（ヒト）２０％が必要とされる。血液量減少の回復におけるその効果は、間質の流体を引き出し循環させるその能力に大きく依存する。良好に水分補給されている患者では、最も効果的である。血液量不足が出血の結果であるとき、適合する赤血球または全血と組み合わせて、できるだけ迅速に投与するべきである。血液量増加、低アルブミン卵巣過剰刺激症候群、成人性呼吸促迫症候群（ＡＲＤＳ）を有する患者、新生児性急性ネフローゼまたは溶血性疾患を有する患者における利尿誘発に、アルブミンは投与され得る。１５〜３０％アルブミンを含むアルブミン製剤も利用可能である。
【００８９】
アルブミン溶液は、重篤患者の治療に数十年間使用されている。ただし、アルブミン溶液を受けた患者の死亡率の増加が報告されており、重篤患者におけるアルブミン投与の役割については意見が分かれてきている。アルブミンは、コロイド浸透圧（ＣＯＰ）、血液内での様々な物質（例えば、薬物、ホルモン）の結合および輸送、抗酸化特性、一酸化窒素の修飾、および緩衝能力の調節を含む複数の生理的効果を有することが周知であり、これらは、重篤患者に特に関連があり得る。一般的に重篤患者で発生する、低血清アルブミンレベルは、より劣悪な帰結と関連し得ることも立証されている。したがって、重篤患者へのアルブミン注入の使用には、相当の根本的理由がある。ただし、アルブミン溶液はまた、可能な代替品、特に晶質と比べて高いコスト、および微生物伝染のリスクの可能性、抗凝固性、およびアレルギー作用を含む、制限を有する。アルブミン輸液療法の誘導には、追加のガイドラインが必要である。
【００９０】
以下のデータに示される結果は、２０％アルブミンが、高ＡＤＭ濃度を有する患者の死亡率低減に適切な選択肢であるように見えるが、比較的多量のアルブミンを受けていた患者において高い頻度でＲＲＴを必要とすることから明らかなように、またＲＲＴの必要性へと患者を追い込み得ることを実証している。死亡率およびＲＲＴ必要性の両方は、比較的少量のアルブミンを投与された、中程度ＡＤＭレベルを有する患者において、非常に低かった。
【００９１】
したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づく患者層別化のための方法、具体的にはＲＲＴを必要としがちな患者、またはＲＲＴを必要とする予想が低い患者を識別するための、好ましくはアルブミン投与のための層別化のための方法に関する。したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づくアルブミン療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に関する。この患者層別化は、アルブミンを当該患者に投与するべきか、どんな量で投与するべきかに関する治療決定を可能にする。以下のデータからの患者に投与した平均輸液液量は、実行されたアルブミン投与の処方を示す。
【００９２】
方法の一実施形態では、患者は、輸液療法を受け、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の７４３．７５ｍｌ±２０％以下のアルブミン、好ましくは６８９．４６ｍｌ±２０％のアルブミンの患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の１１５３．９５ｍｌ±２０％以下のアルブミン、好ましくは６９６．９６ｍｌ±２０％のアルブミンの患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の３１７３．８６ｍｌ±２０％以下のアルブミン、好ましくは１０００．８３ｍｌ±２０％のアルブミンの患者への投与を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【００９３】
これらの実施形態は、予想外に低い死亡の頻度およびＲＲＴの低い必要性と関連し、ＲＲＴを誘発する高いリスクレベルに突入することなく、アルブミンの投与を可能にする。所与のカットオフ値の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。輸液投与の所与の液量の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。上記の実施形態は、ベースラインでのｐｒｏＡＤＭに対するカットオフ値、および次の３〜５日、好ましくは約４日にわたるその後のガイダンスに関する。上記のように、ベースラインに対する特定のカットオフ値を引用する任意の実施形態は、１日目または４日目カットオフ値を引用する実施形態も同じとみなされてもよいか、あるいは同じ実施形態に関係してもよい。
【００９４】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、試料中で決定された中程度および／または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が決定されると、患者はゼラチン溶液を投与されることを特徴とする。
【００９５】
一実施形態では、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのための方法は、患者に施される輸液療法が、ゼラチン溶液であることを特徴とする。
【００９６】
ゼラチンは、多くの場合血漿量代用剤として投与される。これは、循環で損失した流体を補給することを意味する。一般的に市販の液体ゼラチンは、Ｇｅｌｏｆｕｓｉｎｅであり、アルブミンを充填された血液のように挙動する、静脈内コロイドとして使用されるサクシニル化ゼラチン（修飾輸液ゼラチンとしても知られている）の４％ｗ／ｖ溶液である。製品はまた、商標名Ｉｓｏｐｌｅｘとして入手可能であり、電解質も含有する。Ｉｓｏｐｌｅｘは、例えば、出血、急性外傷もしくは手術、火傷、敗血症、腹膜炎、膵炎、または圧挫損傷によって引き起こされる循環血液量減少性ショックの最初の管理に使用され得る。
【００９７】
ゼラチンは、血液量、血流、心拍出量、および酸素運搬の増加を引き起こす。ゼラチンは、例えば手術、事故、または火傷の結果として損失した血液および体液を補給するために使用される。代わりに、あるいはならびに輸血を使用することができる。また、人工心肺または人工腎臓の使用中に循環させる血液量を補填するためにも使用され得る。ゼラチンは、好ましくは静脈内で、すなわち点滴によって与えられる。
【００９８】
ゼラチンは副作用を引き起こし得る。まれな場合、軽い皮膚反応（じんましん、発疹）、またはアレルギー性ショックを起こし得る。循環血液量増加および水分過剰もまた観察されている。療法、具体的には血清イオノグラムおよび輸液バランスをモニタリングすることが必要である。これは特に、高ナトリウム血症、脱水状態、および腎不全の場合である。血液凝固障害および慢性肝臓疾患の場合、凝固パラメータおよび血清アルブミンをモニタリングするべきである。アレルギー（アナフィラキシー性／アナフィラキシー様）反応の可能性により、患者の適切なモニタリングが必要である。したがって、ゼラチン輸液療法のために、患者をモニタリングおよび／または層別化するための追加のガイドラインに対するニーズもある。
【００９９】
以下のデータに示される結果は、低ＡＤＭ濃度を有する患者において、ゼラチンが劣る選択肢であると思われることを実証している。輸液療法としてゼラチンを受けており、低ｐｒｏＡＤＭレベルをさらに有する患者は、予想されるであろうよりも高い頻度の死亡率を有した。中程度ｐｒｏＡＤＭレベルを有し、より多量のゼラチンを受けた患者でも死亡率は高かった。ただし、高ｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者に比較的少量のゼラチンを投与すると、ＡＤＭレベルの低減、および関連して低い死亡率をもたらした。
【０１００】
したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づく患者層別化のための方法、具体的にはＲＲＴを必要としがちな患者、またはＲＲＴを必要とする予想が低い患者を識別するための、好ましくはゼラチン投与のための層別化のための方法に関する。したがって、本発明は、ｐｒｏＡＤＭレベルに基づくゼラチン療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に関する。この患者層別化は、ゼラチンを当該患者に投与するべきか、どんな量で投与するべきかに関する治療決定を可能にする。以下のデータからの患者に投与した平均輸液液量は、実行されたゼラチン投与の処方を示す。
【０１０１】
方法の一実施形態では、患者は、輸液療法を受け、
−試料中で決定された低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の２５００ｍｌ±２０％以下のゼラチン、好ましくは１２５６．４６ｍｌ±２０％のゼラチンの患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の２７１１．３３ｍｌ±２０％以下のアルブミン、好ましくは１４５２ｍｌ±２０％のゼラチンの患者への投与を示すか、あるいは
−試料中で決定された高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、およそ４日以内（３〜５日など）の４４８３．９３ｍｌ±２０％以下のゼラチン、好ましくは１１６３．３３ｍｌ±２０％のゼラチンの患者への投与を示し、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、
−中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である。
【０１０２】
これらの実施形態は、予想外に低い死亡の頻度およびＲＲＴの低い必要性と関連し、ＲＲＴを誘発する高いリスクレベルに突入することなく、ゼラチンの投与を可能にする。所与のカットオフ値の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。輸液投与の所与の液量の±２０％を列挙する任意の実施形態は、±１５％、±１２％、±１０％、±８％、または±５％も開示すると見なしてもよい。上記の実施形態は、ベースラインでのｐｒｏＡＤＭに対するカットオフ値、および次の３〜５日間、好ましくは約４日間にわたるその後のガイダンスに関する。上記のように、ベースラインに対する特定のカットオフ値を引用する任意の実施形態は、１日目または４日目カットオフ値を引用する実施形態も同じとみなされてもよいか、あるいは同じ実施形態に関係してもよい。
【０１０３】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、患者が組成物の静脈内投与を受けることを特徴とする。
【０１０４】
静脈内療法（ＩＶ）は、静脈に直接液体物質を送達する療法であり、本発明の好ましい投与方法である。投与の静脈内経路は、（より高圧力でシリンジを用いる）注射、または（典型的には重力によって供給される圧力のみを使用する）注入に使用することができる。静脈内注入は、一般的には点滴と称される。循環によって医薬品および補液が運ばれるため、静脈内経路は、身体全体にそれらを送達するための迅速な方式である。静脈内療法は、電解質不均衡を補正するための、医薬品を送達するための（脱水の補正など）輸液補給に、および輸血に、または本明細書に記載の他の医療的状態の治療のために使用することができる。
【０１０５】
一実施形態では、本明細書に記載の輸液療法で医薬品として使用するための医薬組成物は、投与される輸液が追加の活性剤、好ましくは抗生物質を含むことを特徴とする。この実施形態は、敗血症または敗血症性ショックなどの感染の場合に特に好ましい。
【０１０６】
本発明のさらなる態様は、輸液療法の療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングのためのキットであって、
−対象からの試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための検査試薬と、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％未満であり、中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、２．７５ｎｍｏｌ／ｌ±２０％〜１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％であり、高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ±２０％超である、高、中程度、および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、コンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベルを比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、
−好ましくは、療養用輸液、より好ましくはコロイド、および任意選択的に晶質溶液を含む、医薬組成物と、を含む、キットに関する。
【０１０７】
本発明はさらに、上記の療法ガイダンスおよび／または治療方法に加えて、さらなる療法指標またはさらに開始される療法を提供する方法に関する。例えば、一実施形態では、高ｐｒｏＡＤＭレベル（中程度または重症レベル）が識別される場合か、あるいはｐｒｏＡＤＭレベルが経時的に低減されないとき、腎代替療法が好ましいフォローアップ治療である。
【０１０８】
さらなる実施形態では、患者が受ける治療は、抗生物質治療、侵襲的機械的換気、非侵襲的機械的換気、腎代替療法、昇圧剤使用、輸液療法、コルチコステロイド、血液もしくは血小板輸注、脾摘出術、直接トロンビン阻害剤（レピルジンまたはアルガトロバンなど）、血液希釈剤（ビバリルジンおよびフォンダパリヌクスなど）、ヘパリン誘発性血小板減少症の場合のヘパリン遮断、炭酸リチウム、葉酸、体外血液浄化、および／または臓器保護のうちの１つ以上を含む。
【０１０９】
好ましくは、いくつかの実施形態では、本明細書に記載の方法は、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することにより実行され、ｐｒｏＡＤＭの当該決定は、試料中のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのレベルを決定することを含む。
【０１１０】
本明細書に記載の任意の所与の実施形態では、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの決定を用いることが好ましく、したがって、各実施形態の文脈において、これが考慮され得る。好ましい実施形態では、「ＡＤＭ断片」は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭであると見なされ得る。いくつかの実施形態では、プレ−ｐｒｏ−ＡＤＭなどのＡＤＭの任意の断片または前駆体、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭなどのＡＤＭ自体として知られているペプチドであるｐｒｏ−ＡＤＭまたはその断片が用いられ得る。
【０１１１】
本発明の別の実施形態によれば、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することは、試料中のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのレベルを決定することを含む。
【０１１２】
本発明によれば、「その後の有害事象を示す」および「その後の有害事象が存在しないことを示す」の文脈における、「示す」という用語は、リスクおよび／または可能性の尺度として意図される。好ましくは、有害事象の有無の「指標」は、リスク評価として意図されており、典型的には、当該事象の絶対的な有無を明確に指すように限定的な様式で解釈されるものではない。
【０１１３】
したがって、「その後の有害事象が存在しないことを示す」または「その後の有害事象を示す」という用語は、それぞれ有害事象の発生の低または高リスクを示すと理解することができる。いくつかの実施形態では、低リスクは、示された値を超えて検出されたｐｒｏＡＤＭレベルと比較して低いリスクに関する。いくつかの実施形態では、高リスクは、示された値未満で検出されたｐｒｏＡＤＭレベルと比較して高いリスクに関する。
【０１１４】
ただし、上記を念頭に置いて、ｐｒｏＡＤＭの高および／または低重症度レベルの決定は、本明細書に開示のカットオフ値を使用すると、その後の有害事象の有無の決定に関して非常に信頼できるため、リスクの判定が医療専門家による適切な行為を可能にする。
【０１１５】
いくつかの実施形態では、低または中程度または高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭは、有害事象に関して患者の肉体的状態の重症度を示す。
【０１１６】
試料中のＰｒｏ−ＡＤＭレベルは、好ましくは、３つの異なる重症度レベルのｐｒｏＡＤＭに割り当てることができる。高レベルのｐｒｏＡＤＭは高重症度レベルを示し、中程度レベルは中程度重症度レベルを示し、低レベルは低重症度レベルを示す。それぞれの重症度レベルのカットオフ値を決定するそれぞれの濃度は、例えば患者の診断および治療の開始後の試料単離の時点などの複数のパラメータ、ならびに当該試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルを決定するために使用される方法に依存する。
【０１１７】
本明細書に開示のカットオフ値は、好ましくは、Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  ＢＲＡＨＭＳ  ＫＲＹＰＴＯＲアッセイの手段によって、患者から得られた血漿試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のタンパク質レベルの測定値を指す。したがって、本明細書に開示の値は、用いられる検出／測定方法に応じてある程度変動し得、本明細書に開示の特定の値は、他の方法によって決定される対応する値を読み取ることも意図している。
【０１１８】
本発明の一実施形態では、低および／または中程度症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、適切な輸液治療を示し、低重症度レベルが、１．５ｎｍｏｌ／ｌと４ｎｍｏｌ／ｌとの範囲のカットオフ値未満である。これらの範囲内の任意の値は、低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片の適切なカットオフ値と見なすことができる。例えば、１．５、１．５５、１．６、１．６５、１．７、１．７５、１．８、１．８５、１．９、１．９５、２．０、２．０５、２．１、２．１５、２．２、２．２５、２．３、２．３５、２．４、２．４５、２．５、２．５５、２．６、２．６５、２．７、２．７５、２．８、２．８５、２．９、２．９５、３．０、３．０５、３．１、３．１５、３．２、３．２５、３．３、３．３５、３．４、３．４５、３．５、３．５５、３．６、３．６５、３．７、３．７５、３．８、３．８５、３．９、３．９５、４．０ｎｍｏｌ／ｌ。
【０１１９】
本発明の一実施形態では、高および／または中程度重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、投与される輸液液量の低減が必要なことを示し、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ〜１２ｎｍｏｌ／ｌの範囲のカットオフ値超である。これらの範囲内の任意の値は、高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片の適切なカットオフ値と見なすことができる。例えば、６．５、６．５５、６．６、６．６５、６．７、６．７５、６．８、６．８５、６．９、６．９５、７．０、７．０５、７．１、７．１５、７．２、７．２５、７．３、７．３５、７．４、７．４５、７．５、７．５５、７．６、７．６５、７．７、７．７５、７．８、７．８５、７．９、７．９５、８．０、８．０５、８．１、８．１５、８．２、８．２５、８．３、８．３５、８．４、８．４５、８．５、８．５５、８．６、８．６５、８．７、８．７５、８．８、８．８５、８．９、８．９５、９．０、９．０５、９．１、９．１５、９．２、９．２５、９．３、９．３５、９．４、９．４５、９．５、９．５５、９．６、９．６５、９．７、９．７５、９．８、９．８５、９．９、９．９５、１０．０、１０．０５、１０．１、１０．１５、１０．２、１０．２５、１０．３、１０．３５、１０．４、１０．４５、１０．５、１０．５５、１０．６、１０．６５、１０．７、１０．７５、１０．８、１０．８５、１０．９、１０．９５、１１．０、１１．０５、１１．１、１１．１５、１１．２、１１．２５、１１．３、１１．３５、１１．４、１１．４５、１１．５、１１．５５、１１．６、１１．６５、１１．７、１１．７５、１１．８、１１．８５、１１．９、１１．９５、１２．０ｎｍｏｌ／ｌ。
【０１２０】
ｐｒｏＡＤＭまたはＰＣＴなどのマーカーまたはバイオマーカーのレベルに関する本明細書に開示のすべてのカットオフ値は、ある特定のカットオフ「以上」、またはある特定のカットオフ「以下」と理解されるものである。例えば、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに関する実施形態は、４ｎｍｏｌ／ｌ以下、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ以下、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ以下のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに関すると理解されるものである。逆に、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに関する実施形態は、６．５ｎｍｏｌ／ｌ以上、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ以上、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ以上のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルに関すると理解されるものである。
【０１２１】
別の実施形態によれば、患者は、集中治療室（ＩＣＵ）患者であり、
−低重症度レベル（カットオフ値）未満のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、ＩＣＵからの当該患者の退室を示すか、あるいは
−高重症度レベル（カットオフ値）以上のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、ＩＣＵでの患者の治療の修正を示す。
【０１２２】
本発明の特定の利点は、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定されたレベルの分類に基づいて、患者の健康における将来の有害事象の発生確率を評価することが可能であることである。この評価に基づいて、次の治療オプションおよび決定を調節することが可能である。
【０１２３】
本発明の意味での治療の修正には、限定されないが、継続中の薬物の用量または投与レジメンの調節、継続中の治療の異なる治療への変更、継続中の治療へのさらなる治療オプションの追加、または継続中の治療の停止、または機能障害の原因の識別および治療が含まれるであろう。本発明の文脈において患者に適用され得る異なる治療は、本特許明細書の詳細な説明に開示されている。
【０１２４】
本発明の好ましい実施形態では、加えて方法は、患者から単離した試料中で１つ以上の追加のマーカーのレベルを決定することを含む。
【０１２５】
１つ以上の追加のマーカーは、当該患者からの同じかまたは異なる試料中で決定され得る。異なる試料の場合、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）を決定するための試料の単離と同時に、その前、またはその後に、試料を単離してもよい。１つ以上の追加のマーカーが、同じかまたは異なる試料中で決定されるかどうかにかかわらず、ｐｒｏＡＤＭの測定と並行して、同時に、その前、および／またはその後に測定を行ってもよい。
【０１２６】
一実施形態では、１つ以上の追加のマーカーは、ＰＣＴまたはその断片（複数可）を含む。
【０１２７】
一実施形態では、少なくとも１つの追加のマーカーまたは臨床パラメータ（臨床スコア）が、測定され、好ましくはプロカルシトニン、ヒストン３、ヒストン２Ａ、ヒストン２Ｂ、ヒストン４、もしくはそれらの断片（複数可）、Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）、乳酸、凝固系の調節不全用のマーカー、インターロイキンまたはケモカインなどの炎症性サイトカイン、マトリックスメタロプロテアーゼ、ｑＳＯＦＡ、ＳＯＦＡ、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ、およびＳＡＰＳ  ＩＩスコアで構成される群から選択される。
【０１２８】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための、ならびに任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）および／または本発明の追加のマーカーのレベルを決定するための検出試薬は、好ましくは、方法を実施するのに必要なもの、例えばｐｒｏＡＤＭに指向されている抗体、蛍光標識などの好ましい標識、好ましくはＫＲＹＰＴＯＲアッセイでの用途に好適な２つの別個の蛍光標識、試料収集チューブから選択される。
【０１２９】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的に加えて、例えばＰＣＴまたはその断片（複数可）などの他のバイオマーカーのレベルは、質量分析法（ＭＳ）、発光イムノアッセイ（ＬＩＡ）、ラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）、化学発光および蛍光イムノアッセイ、酵素イムノアッセイ（ＥＩＡ）、酵素結合イムノアッセイ（ＥＬＩＳＡ）、発光ベースのビーズアレイ、磁気ビーズベースのアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイ、即時免疫クロマトグラフィーストリップ試験などの迅速試験フォーマット、希土類クリプテートアッセイ、ならびに自動化されたシステム／分析器からなる群から選択される方法を使用して決定される。
【０１３０】
本発明による方法は、均質な方法としてさらに具体化することができ、検出される抗体／複数の抗体、およびマーカー、例えば、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片によって形成されているサンドイッチ複合体が、液相中で懸濁されたままである。この場合、２つの抗体が使用されると、両方の抗体が検出システムの一部で標識され、それが、両方の抗体が単一のサンドイッチに統合されている場合にシグナルの発生またはシグナルの誘発をもたらすことが好ましい。
【０１３１】
そのような技術は、特に蛍光増強または蛍光消光検出方法として具体化されるべきである。特に好ましい態様は、例えば、ＵＳ４８８２７３３Ａ、ＥＰ−Ｂ１０１８０４９２、またはＥＰ−Ｂ１０５３９４７７、およびそれらで引用された従来技術に記載されているものなど、対で使用される検出試薬の使用に関する。このようにして、反応混合物中の単一の免疫複合体中に直接両方の標識成分を含む反応生成物のみが検出される測定が可能になる。
【０１３２】
例えば、そのような技術は、上記で引用された出願の教示を実装する、商標名ＴＲＡＣＥ（登録商標）（Ｔｉｍｅ  Ｒｅｓｏｌｖｅｄ  Ａｍｐｌｉｆｉｅｄ  Ｃｒｙｐｔａｔｅ  Ｅｍｉｓｓｉｏｎ）、またはＫＲＹＰＴＯＲ（登録商標）の下で提供されている。したがって、特に好ましい態様では、本明細書で提供される方法を実行するために診断デバイスが使用される。例えば、ｐｒｏＡＤＭタンパク質もしくはその断片のレベル、および／または本明細書で提供される方法の任意のさらなるマーカーのレベルが決定される。特に好ましい態様では、診断デバイスは、ＫＲＹＰＴＯＲ（登録商標）である。
【０１３３】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、方法は、アッセイが均質相または不均質相中で実施される、イムノアッセイである。
【０１３４】
本明細書に記載の方法のさらなる実施形態では、加えて、方法は、感染を検出するための当該患者からの試料の分子分析を含む。感染を検出するための分子分析に使用される試料は、好ましくは血液試料である。好ましい実施形態では、分子分析は、病原体に由来する１つ以上の生体分子を検出することを目的とする方法である。当該１つ以上の生体分子は、核酸、タンパク質、糖、炭水化物、脂質、およびまたはグリコシル化タンパク質などのそれらの組み合わせ、好ましくは核酸であり得る。当該生体分子は、好ましくは、１つ以上の病原体（複数可）に特異的である。好ましい実施形態によれば、そのような生体分子は、ＰＣＲ、ｑＰＣＲ、ＲＴ−ＰＣＲ、ｑＲＴ−ＰＣＲなどの核酸増幅方法、または等温増幅、質量分析、酵素活性の検出、および免疫アッセイに基づく検出方法を含む群から選択される、生体分子の分析のための１つ以上の方法によって検出される。分子分析のさらなる方法は、当業者に既知であり、本発明の方法に含まれる。
【０１３５】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、第１の抗体および第２の抗体は、液体反応混合物中に分散して存在し、蛍光または化学発光消光または増幅に基づく標識系の一部である第１の標識成分が、第１の抗体に結合し、当該標識系の第２の標識成分が、第２の抗体に結合し、これにより、検出される両方の抗体の当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片への結合後、測定溶液中で得られたサンドイッチ複合体の検出を可能にする測定可能なシグナルが発生する。
【０１３６】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、標識系が、特にシアニンタイプの蛍光または化学発光染料と組み合わせた希土類クリプテートまたはキレートを含む。
【０１３７】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、方法は、加えて、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベルを、健康な集団などの対照集団のｐｒｏＡＤＭまたはその断片に対応する参照レベル、閾値、および／または集団平均と比較することを含み、当該比較が、コンピュータで実行可能なコードを使用してコンピュータプロセッサで実行される。
【０１３８】
本発明の方法は、部分的にコンピュータで実行され得る。例えば、検出されたマーカー、例えばｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルを参照レベルと比較するステップは、コンピュータシステムで実施することができる。コンピュータシステムでは、診断、予後診断、リスク評価、および／またはリスク層別化のために示されるスコアを計算するために、マーカー（複数可）の決定されたレベルを、対象の他のマーカーレベルおよび／またはパラメータと組み合わせることができる。例えば、決定された値は、コンピュータシステムに入力されてもよい（医療従事者によって手動で、またはそれぞれのマーカーレベル（複数可）が決定されたデバイス（複数可）から自動で、のいずれか）。コンピュータシステムは、ポイントオブケア（例えば、プライマリケア、ＩＣＵ、またはＥＤ）に直接あってもよく、またはコンピュータネットワークを介して（例えばインターネット、または任意選択的に病院情報システム（ＨＩＳ）などの他のＩＴシステムもしくはプラットホームと組み合わせた特化された医療クラウドシステムを介して）接続される遠隔地にあってもよい。典型的には、コンピュータシステムは、値（例えば、マーカーレベル、もしくは年齢、血圧、体重、性別などのパラメータ、またはＳＯＦＡ、ｑＳＯＦＡ、ＢＭＩ、ＰＣＴ、血小板数などの臨床スコアシステム）をコンピュータ可読媒体上に記憶し、事前に定義および／または事前に記憶された参照レベルまたは参照値に基づきスコアを計算するであろう。得られたスコアは、ユーザ（典型的には医師などの医療従事者）のために表示および／または印刷される。あるいは、または加えて、関連する予後診断、診断、評価、治療ガイダンス、患者管理ガイダンスまたは層別化は、ユーザ（典型的には医師などの医療従事者）のために表示および／または印刷されるであろう。
【０１３９】
本発明の一実施形態では、好ましくは電子健康記録（ＥＨＲ）からのデータを使用して、機械学習アルゴリズムが敗血症、重症敗血症および敗血症性ショックのリスクがある入院患者を識別することが明らかであるソフトウェアシステムを用いることができる。機械学習アプローチは、患者からのＥＨＲデータ（ラボ、バイオマーカーの発現、バイタル、人口統計など）を使用して、ランダムフォレスト分類器でトレーニングすることができる。機械学習は、単純なルールに基づくシステムとは異なり、明示的にプログラムされなくても、コンピューターにデータの複雑なパターンを学習する能力を提供する一種の人工知能である。以前の研究では、電子健康記録データを使用して警告を誘発して、一般的な臨床的悪化を検出していた。本発明の一実施形態では、ｐｒｏＡＤＭレベルの処理は、既存のデータセットとの比較のために適切なソフトウェアに組み込むことができ、例えば、ｐｒｏＡＤＭレベルは、有害事象の発生の診断または予後診断を支援する機械学習ソフトウェアで処理することができる。
【０１４０】
ＰＣＴまたはＣＲＰなどの別のバイオマーカーと組み合わせたｐｒｏＡＤＭまたはその断片の組み合わせを用いることにより、単一の多重アッセイで、または患者からの試料で行われる２つの別個のアッセイのいずれかで実現することができる。試料は、同じ試料に関係しても、異なる試料に関係してもよい。ｐｒｏＡＤＭおよび例えばＰＣＴの検出および決定に用いられるアッセイはまた、同じであっても異なっていてもよく、例えば、上記のマーカーのうちの１つの決定にイムノアッセイを用いてもよい。好適なアッセイのより詳細な説明を以下に提供する。
【０１４１】
重篤であると診断され、治療下にあるか、あるいは調節不全（ｄｅｒｅｇｕｌａｔｅｄ）の凝固系になりつつあるか、またはそれを有するリスクにある患者における、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のカットオフ値および他の参照レベルは、先述の方法によって決定してもよい。
例えば、参照値および／またはカットオフを確立するために、定量アッセイの変動性を評価する際に変動係数を使用するための方法は、当業者に既知である（Ｇｅｏｒｇｅ  Ｆ．Ｒｅｅｄ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｌｉｎ  Ｄｉａｇｎ  Ｌａｂ  ｌｍｍｕｎｏｌ．２００２；９（６）：１２３５−１２３９）。
【０１４２】
加えて、確立された技法に従って参照レベルまたはカットオフとして使用するための統計的に有意な値を示すために、機能アッセイの感度を決定することができる。研究所は、臨床的に関連するプロトコルによって、アッセイの機能的感度を独立して確立することが可能である。「機能的感度」は、変動係数（ＣＶ）が２０％（またはいくつかの他の所定の％ＣＶ）を生じる濃度と見なすことができ、したがって低分析物レベルでのアッセイの精度の尺度である。したがって、ＣＶは、標準偏差（ＳＤ）の標準化であり、少なくともアッセイのほとんどの有効範囲で、分析物の濃度の大きさに関係なく変動性の概算値を比較することを可能にする。
【０１４３】
さらに、ＲＯＣ分析に基づく方法を使用して、２つの臨床患者グループ間の統計的に有意な差を決定することができる。受信者動作特性（ＲＯＣ）曲線は、モデルの適合確率の並べ替え効率を測定して、応答レベルを並べ替える。ＲＯＣ曲線はまた、診断試験の基準点の設定にも役立つ。対角線からの曲線が高いほど、適合度が高い。ロジスティック適合が３つ以上の応答レベルを有する場合、一般化されたＲＯＣ曲線を生成する。そのようなプロットには、各応答レベルの曲線があり、これは、他のすべてのレベルに対するそのレベルのＲＯＣ曲線である。例えば、ＳＡＳのＪＭＰ１２、ＪＭＰ１３、Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ  Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙなど、好適な参照レベルおよびカットオフを確立するために、この種類の分析を可能にすることが可能なソフトウェアが利用可能である。
【０１４４】
ＰＣＴについても同様にカットオフ値を決定することができる。適切なカットオフを決定するために、当業者は文献を利用可能であり、例えばＰｈｉｌｉｐｐ  Ｓｃｈｕｅｔｚ  ｅｔ  ａｌ．（ＢＭＣ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．２０１１；９：１０７）は、０．１ｎｇ／ｍＬのカットオフで、ＰＣＴは感染を排除する非常に高い感度を有したと記載している。Ｔｅｒｅｎｃｅ  Ｃｈａｎ  ｅｔ  ａｌ．（Ｅｘｐｅｒｔ  Ｒｅｖ．Ｍｏｌ．Ｄｉａｇｎ．２０１１；１１（５），４８７．４９６）は、感度および特異度に基づいて計算される正および負の尤度比などの指標はまた、診断試験の強度の評価に有用であると記載している。一般的に、値は、複数のカットオフ値（ＣＶ）に対する受信者動作特性曲線としてグラフ化される。曲線下の面積の値を使用して、診断上最も妥当なＣＶを決定する。この文献は、ＣＶ（アッセイおよび研究デザインによるカットオフ値）の変動、およびカットオフ値を決定するための好適な方法について記載している。
【０１４５】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の集団平均レベルはまた、参照値、例えば平均ｐｒｏＡＤＭ集団値として使用することができ、それにより、対照グループが好ましくは１０人超、２０、３０、４０、５０人、またはそれ以上の対象を含む対照集団と、凝固系の調節不全を有する患者など、重篤と診断された患者とを比較することができる。
【０１４６】
本発明の一実施形態では、ＰＣＴのカットオフレベルは、例えば、Ｌｕｍｉｎｅｘ  ＭＡＣ  Ｐｉｘ  Ｅ−Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅ  ＡｓｓａｙまたはＢＲＡＨＭＳ  ＰＣＴ−Ｋｒｙｐｔｏｒ  Ａｓｓａｙを使用すると、血清試料中の０．０１〜１００．００ｎｇ／ｍＬの範囲の値であり得る。
【０１４７】
好ましい実施形態では、ＰＣＴのカットオフレベルは、０．０１〜１００、０．０５〜５０、０．１〜２０、または０．１〜２ｎｇ／ｍＬ、最も好ましくは＞０．０５〜１０ｎｇ／ｍＬの範囲であり得る。これらの範囲内の任意の値は、適切なカットオフ値と見なすことができる。例えば、０．０１、０．０５、０．１、０．２、０．３、０．４、０．５、０．６、０．７、０．８、０．９、１．０、１．１、１．２、１．３、１．４、１．５、１．６、１．７、１．８、１．９、２．０、３、４、５、６、７、８、９、１０、１５、２０、２５、３０、３５、４０、４５、５０、５５、６０、６５、７０、７５、８０、８５、９０、９５、または１００ｎｇ／ｍＬが用いられ得る。いくつかの実施形態では、健康な対象のＰＣＴレベルは、およそ０．０５ｎｇ／ｍＬである。
【０１４８】
本明細書に開示の本発明の様々な方法およびキットの各々の利点および実施形態は、それぞれ他の方法およびキットにも当てはまり、かつ含まれる。
【０１４９】
患者の健康におけるその後の有害事象の予後診断、リスク評価、および／またはリスク層別化を含む療法をモニタリングするための方法を決定することに関する本発明の実施形態
上記のように、いくつかの実施形態におけるその後の有害事象は、輸液過負荷、敗血症、敗血症性ショック、臓器不全、腎不全、臓器機能障害、および／または死亡と関連する１つ以上の合併症である。
【０１５０】
本発明は、患者の健康におけるその後の有害事象の予後診断、リスク評価、および／またはリスク層別化を含む療法をモニタリングするための方法であって、
−当該患者の試料を提供することであって、患者が重篤であると診断され、かつ／あるいは医療的治療が開始されており、試料が、診断および／または治療の開始後に患者から単離される、試料を提供することと、
−当該試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、を含み、
−当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と相関する、方法に関する。
【０１５１】
一実施形態では、本発明の方法の患者は、既に重篤であると診断されており、既に治療を受けている。したがって、本発明の方法は、その後の有害事象の可能性を決定することに基づいて、開始された治療または療法の成果をモニタリングするために使用することができる。療法モニタリングは、好ましくは、有害事象の予後診断、および／または将来の有害事象に関する患者のリスク層別化またはリスク評価を伴い、このリスク評価および当該リスクの決定は、開始された治療をモニタリングする手段として考慮されるものである。
【０１５２】
重篤であると診断された患者を治療している医師または医療従事者は、プライマリケア環境などの異なる臨床環境、または、好ましくは救急部門もしくは集中治療室（ＩＣＵ）などの病院環境で、本発明の方法を用いることができる。方法は、重篤患者に対して開始された療法の効果をモニタリングするのに非常に有用であり、治療下にある患者が強化された医療的観察下にあるべきであり、追加の療法的手段を受ける可能性のあるはずの高リスク患者であるかどうか、あるいは患者が、開始された治療が患者の状態を首尾よく改善する可能性があるため、強化された観察およびさらなる治療措置を必要としない場合のある、健康状態が改善している低リスク患者であるかどうか、を判断するのに使用することができる。重篤患者の当初の治療は、患者の健康における有害事象の可能性に直接的な影響力を有し得る。そのため、将来の有害事象のリスク／予後診断の評価は、開始された療法のフィードバックまたはモニタリングを提供する。
【０１５３】
その後の有害事象発生の可能性は、参照レベル（閾値もしくはカットオフ値、および／または集団平均など）と比較した試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの比較で評価することができ、参照レベルは、健康な患者または重篤であると診断された患者のｐｒｏＡＤＭまたはその断片に相当し得る。
【０１５４】
したがって、本発明の方法は、患者の健康におけるその後の有害事象の可能性を予測するのを助けることができる。これは、本発明の方法が、合併症を患う可能性がより高いか、あるいは将来的に状態がより重篤になるであろう高リスク患者を、患者の死、またはある特定の療法的措置を必要とし得る患者の臨床症状もしくは徴候の悪化などの有害事象を患うであろうことが予想されないため、健康状態が安定しているかあるいは改善さえしている低リスク患者から区別することができることを意味している。
【０１５５】
本発明の方法の具体的な利点は、本発明の方法の手段によって、低リスク患者として識別された患者を、ＩＣＵ、一般病院からより迅速に退室させることができること、あるいは少ない頻度のモニタリングを必要とし得ることである。また、低リスク患者の場合、患者の健康状態の観察の度合いおよび／または頻度を減少させることができる。したがって、患者を担当する病院または他の医療機関は、どの患者が集中治療および観察を必要とするかをより効率的に決定することができる。その結果、例えば、それぞれの病院または機関は、高リスク患者が用いるＩＣＵベッドをより効率的に使用することができる。これは、医療従事者がそのような患者に焦点を当てることができながら、低リスク患者をＩＣＵから退室させることができるため、高リスク患者に対する医療ケアの改善につながるであろう。これはまた、さもなければ低リスク患者に適用されたであろう不必要な措置のための費用を回避することから、有意な利益をもたらすであろう。
【０１５６】
患者が重篤であると診断され、最初の治療措置が開始された時点は、「時点０」として定義され、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定のために使用される試料の単離時点の基準とすることができる。患者の診断および治療の開始が同時に行われない場合、時点０は、診断および医療的治療の開始の２つの事象のうちの遅い方の時点で発生する。典型的には、重篤患者の診断は、療法の開始直後であるか、あるいはそれに付随する。
【０１５７】
患者からの試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが、当該重篤患者の健康におけるその後の有害事象の発生の可能性に関する重要な情報を提供することができることは、まったく驚くべきことであった。重篤患者の診断および治療の開始後のｐｒｏＡＤＭまたはその断片の単回測定が、継続中の治療の成果および患者の健康状態の予後診断に関するそのような重要情報を提供することができるということは示されてこなかった。
【０１５８】
本発明の実施形態での単一パラメータとしてのｐｒｏＡＤＭまたはその断片の使用は、血小板数、ＰＣＴ、ＣＲＰ、乳酸などの他のマーカー、またはＳＯＦＡ、ＳＡＰＳ  ＩＩ、もしくはＡＰＡＣＨＥ  ＩＩなどの臨床スコア、ならびに膜マイクロパーティクル、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイなどの凝固系の調節不全用のマーカーと比較して、ｐｒｏＡＤＭは有害事象の予測においてより正確であるため、バイオマーカーまたは臨床スコアなどの他の単一パラメータの使用を上回って有利である。
【０１５９】
好ましい実施形態によれば、試料は、医療検査中に患者から単離される。
【０１６０】
好ましい実施形態によれば、試料は、当該診断および治療の開始後３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間後、４日、７日、もしくは１０日後に当該患者から単離される。他の実施形態では、試料は、治療の開始から１２〜３６時間および／または３〜５日後に当該患者から単離される。
【０１６１】
診断および治療の開始から約３０分後という短い時点でのｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが、そのような情報を提供することができるという事実は、完全に予想外であった。
【０１６２】
本発明の方法の好ましい実施形態では、当該試料は、当該診断および治療の開始から、約３０分、１時間、２時間、３時間、４時間、５時間、６時間、７時間、８時間、９時間、１０時間、１１時間、１２時間、１４時間、１６時間、１８時間、２０時間、２２時間、２４時間、３０時間、３６時間、４２時間、４８時間、６０時間、７２時間、８４時間、４日、５日、６日、７日、８日、９日、または１０日後に当該患者から単離される。
【０１６３】
他の実施形態では、試料は、当該診断および抗生物質治療の開始から、３０分〜１２時間、１２〜３６時間、３〜５日、７〜１４日、８〜１２日、または９〜１１日後の時点で単離される。
【０１６４】
任意の所与の上記の値の間の範囲を用いて、試料を得る時点を定義することができる。
【０１６５】
本発明の別の好ましい実施形態では、患者は、少なくとも１つの追加のバイオマーカーまたは臨床スコアを使用して診断されている。時点０での患者の重篤な病気の初期診断が、少なくとも部分的に、少なくとも１つのバイオマーカーのレベルまたは決定された臨床スコアに基づいていた場合、本発明の文脈において特に有利である。
【０１６６】
ある特定の実施形態では、本発明は、マーカー、バイオマーカー、臨床スコアなどの追加のパラメータの決定を含む。
【０１６７】
本発明の別の好ましい実施形態では、バイオマーカーまたは臨床スコアプロカルシトニン（ＰＣＴ）、乳酸、およびＣ反応性タンパク質のうちの少なくとも１つ、ならびに／または臨床スコアｑＳＯＦＡ、ＳＯＦＡ、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ、ＳＡＰＳ  ＩＩのうちの少なくとも１つ、ならびに膜マイクロパーティクル、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイなどの凝固系の調節不全用のマーカーを使用して患者を診断している。実施形態では、追加の１つ以上のマーカーは、１つ以上のヒストンを含む。重篤であると診断され、治療下にある患者の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片を決定することは、患者の診断がこれらのマーカーに基づいていた場合、そのような患者グループにおける有害事象の予後診断は、他の手段で診断された重篤患者と比較してより正確であり得るため、療法モニタリングに特に有用であることが実証されている。
【０１６８】
本発明の一実施形態では、重篤患者は、凝固系の調節不全、感染症を発症するリスクを有するかあるいはそのリスクにあると診断された患者、感染症および１つ以上の既存の臓器不全（複数可）と診断された患者、敗血症、重症敗血症、もしくは敗血症性ショックと診断された患者、ならびに／または外傷後もしくは手術後の患者である。本明細書に提示されるデータに照らして、これらの患者グループの試料中のｐｒｏＡＤＭの予後診断値は、これらの患者における有害事象の可能性の予測に特に正確である。
【０１６９】
本発明の好ましい実施形態では、当該患者の健康における有害事象は、死、好ましくは診断および治療の開始後２８〜９０日以内の死、新たな感染、臓器不全、ならびに／または病巣洗浄手順、血液製剤の注輸、コロイドの注入、緊急手術、侵襲的機械的換気、ならびに／または腎もしくは肝代替を必要とする臨床症状の悪化である。
【０１７０】
本発明の好ましい実施形態では、当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、診断および治療の開始後２８日以内の当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と相関する。本発明のさらに好ましい実施形態では、当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、診断および治療の開始後９０日以内の当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と相関する。
【０１７１】
本発明のある特定の実施形態では、患者が受ける治療は、抗生物質治療、侵襲的機械的換気、非侵襲的機械的換気、腎代替療法、昇圧剤使用、輸液療法、血小板輸注、輸血、体外血液浄化、および／または臓器保護のうちの１つ以上を含む。
【０１７２】
本発明の好ましい実施形態では、試料は、血液試料もしくはその画分、血清試料、血漿試料、および／または尿試料からなる群から選択される。
【０１７３】
本発明のさらなる実施形態では、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と相関する。好ましい実施形態では、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と正に相関する。言い換えれば、決定されたｐｒｏＡＤＭのレベルが高いほど、その後の有害事象の可能性が高い。
【０１７４】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象が存在しないことを示すか、あるいはその後の有害事象の低リスクを示し、低重症度レベルが、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であるか、あるいは
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示すか、あるいはその後の有害事象の高リスクを示し、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超である。
【０１７５】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、その後の有害事象が存在しないことを示すか、あるいはその後の有害事象の低リスクを示すか、あるいは
−６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルは、その後の有害事象を示すか、あるいはその後の有害事象の高リスクを示す。
【０１７６】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象が存在しないことを示し、低重症度レベルが、２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であるか、あるいは
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示し、高重症度レベルが、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超である。
【０１７７】
本発明のこの実施形態は、患者の診断および治療の開始日、特に診断および治療の開始から約３０分後に単離された試料中でｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが決定されると、特に有利である。
【０１７８】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象が存在しないことを示し、低重症度レベルが、２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であるか、あるいは
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示し、高重症度レベルが、１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超であり、
−ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが、好ましくは診断および治療の開始日に単離された試料中で決定される。
【０１７９】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象が存在しないことを示し、低重症度レベルが、２．８ｎｍｏｌ／ｌ未満であるか、あるいは
−高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示し、高重症度レベルが、９．５ｎｍｏｌ／ｌ超である。
【０１８０】
本発明のこの実施形態は、当該診断および治療の開始から１日後に単離された試料中でｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが決定されると、特に有利である。
【０１８１】
本発明の好ましい実施形態によれば、
−低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）が、その後の有害事象が存在しないことを示し、低重症度レベルが、２．８ｎｍｏｌ／ｌ未満であるか、あるいは高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、その後の有害事象を示し、高重症度レベルが、９．５ｎｍｏｌ／ｌ超であり、
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが、好ましくは診断および治療の開始から１日後に単離された試料中で決定される。
【０１８２】
例えば、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルが、低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭのカテゴリに分類される場合、当該患者の健康における有害事象は、好ましくは次の２８日以内、より好ましくは次の９０日以内に発生するであろう可能性が低いため、治療する医師は、ＩＣＵから当該患者を退室させることをより自信を持って決定することができる。したがって、この患者をＩＣＵにとどめる必要はない場合がある。有害事象のリスクの測定によって評価されるように、継続中の治療が、患者の健康状態を首尾よく改善していると結論付けることも可能であり得る。
【０１８３】
対照的に、当該ＩＣＵ患者のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの決定が、高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片を示す場合、治療する医師は、患者をＩＣＵにとどめるべきである。加えて、現在の治療が、患者の健康状態を改善していない可能性があり、そのため患者が将来に有害事象を患う可能性がより高いため、患者の治療を調節することを考慮するべきである。
【０１８４】
本発明の特に好ましい実施形態によれば、低重症度レベルは２．７５ｎｍｏｌ／ｌ未満であり、当該試料は、当該診断および治療の開始から１日以上後にＩＣＵ患者から単離され、低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたは断片（複数可）は、ＩＣＵからの当該患者の退室を示す。
【０１８５】
本発明はさらに、患者の健康におけるその後の有害事象の予後診断、リスク評価、および／またはリスク層別化を含む療法をモニタリングするための方法であって、
−当該患者の試料を提供することであって、患者が集中治療室（ＩＣＵ）患者であり、医療的治療が開始されており、試料が、ＩＣＵへの入室および治療の開始後に患者から単離される、試料を提供することと、
−当該試料中のプロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）またはその断片（複数可）のレベルを決定することと、を含み、
−当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルが、当該患者の健康におけるその後の有害事象の可能性と相関する、方法に関する。
【０１８６】
ＩＣＵ患者に関する本発明の方法の文脈において、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片を決定するために使用される試料の単離時点についての言及は、患者がＩＣＵに入室し、最初の治療措置が開始される時点（時点０）である。この時点は、重篤であると診断された患者に関する本発明の方法における診断および治療開始時点に相当する。
【０１８７】
重篤であると診断された患者に関する本発明の方法のすべての実施形態はまた、本明細書のＩＣＵ患者に関する本発明の方法の実施形態に対応すると見なされる。
【０１８８】
第１および第２の試料（または第１および第２の試料の単離時点）における、ＰＣＴおよび／もしくは他のバイオマーカー、または臨床スコアのレベルを加えて決定することに関する本発明の実施形態
本発明の好ましい実施形態は、患者から単離された試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを加えて決定することを含む。好ましい実施形態では、ＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための試料は、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に単離される。
【０１８９】
試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定を、ＰＣＴまたはその断片の決定と組み合わせることが特に有利であり、ｐｒｏＡＤＭを決定するために使用される試料は、ＰＣＴを検出するために使用されるのと同じかまたは異なる試料であってもよい。
【０１９０】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定とＰＣＴまたはその断片の決定との組み合わせは、同じ試料中であろうと異なる時点で得られた試料中であろうと、その後の有害事象のリスクを決定する正確性および信頼性に関して相乗効果を提供する。これらの相乗効果はまた、ｐｒｏＡＤＭもしくはその断片と、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、乳酸、ＣＲＰ、ＳＯＦＡ、ＳＡＰＳ  ＩＩ、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩなどの他のマーカーもしくは臨床スコア、または他の臨床評価とを組み合わせた評価に対して存在する。
【０１９１】
本発明のさらに好ましい実施形態によれば、本明細書に記載の方法は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に単離される、第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−当該患者から単離された第２の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、第２の試料が、第１の試料の後、好ましくは第１の試料の単離後３０分以内、または第１の試料の単離から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に単離される、第２の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルの差を決定することと、を含む。
【０１９２】
患者から単離された試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定と、第１の試料中のＰＣＴまたはその断片の決定と、第１の試料後に単離された第２の試料中のＰＣＴまたはその断片のレベルの決定とを組み合わせることが特に有利であり、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定に使用される試料が、ＰＣＴまたはその断片の決定に使用される第１の試料または第２の試料と同じであっても異なっていてもよい。
【０１９３】
本明細書に記載の方法の好ましい実施形態では、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、診断および治療開始時点（時点０）、またはその前に単離される、第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−診断および治療の開始後、好ましくは当該診断および治療の開始後３０分以内、または当該診断および治療の開始から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に当該患者から単離された第２の試料（請求項１に記載の試料）中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルの差を決定することと、を含む。
【０１９４】
（第２の試料中の）ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定を、当該患者から単離され、時点０で重篤であると当該患者を診断するために使用され得る早期の試料（第１の試料）中のＰＣＴまたはその断片の決定と、好ましくはｐｒｏＡＤＭまたはその断片も決定されるのと同じ時点である、診断および治療の開始後のある特定の時点で単離された第２の試料中のＰＣＴまたはその断片のレベルを決定することと、を組み合わせることが特に有利である。以下のデータによって示されるように、第１の試料と比較して、第２の試料中のＰＣＴまたはその断片のレベルの差の決定により、第２の試料中のＰｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルから得られた情報に追加情報が追加される。この組み合わせられた情報に基づいて、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルについての情報に純粋に基づいて、有害事象の可能性を予測するのに比べて、当該患者の健康における有害事象が発生するかどうかを、より高い確率で予測することが可能であり得る。敗血症用のバイオマーカーは、典型的には相乗的または相補的ではなく、単なる代替的な診断マーカーを表すものであるため、これは驚くべき結論を表している。
【０１９５】
本発明の好ましい実施形態は、加えてＳＯＦＡを決定することを含む。好ましい実施形態では、ＳＯＦＡは、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定される。
【０１９６】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定を、ＳＯＦＡの決定と組み合わせることが特に有利であり、ｐｒｏＡＤＭを決定するための試料単離の時点が、ＳＯＦＡの決定時点と同じでも異なっていてもよい。
【０１９７】
本発明のさらに好ましい実施形態によれば、本明細書に記載の方法は、加えて、
−第１のＳＯＦＡを、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定することと、
−第１のＳＯＦＡの決定後３０分以内、または第１のＳＯＦＡの決定から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に第２のＳＯＦＡを決定することと、
−２つの決定されたＳＯＦＡの差を決定することと、を含む。
【０１９８】
本明細書に記載の方法の好ましい実施形態では、加えて、
−診断および治療開始時点（時点０）またはその前にＳＯＦＡを決定することと、
−当該診断および治療の開始後３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分、好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後にＳＯＦＡを決定することと、
−当該診断および治療の開始後に決定されたＳＯＦＡと、時点０で決定されたＳＯＦＡとの差を決定することと、を含む。
【０１９９】
本発明の好ましい実施形態は、加えて、ＳＡＰＳ  ＩＩを決定することを含む。好ましい実施形態では、ＳＡＰＳ  ＩＩは、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定される。
【０２００】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定を、ＳＡＰＳ  ＩＩの決定と組み合わせることが特に有利であり、ｐｒｏＡＤＭを決定するための試料単離の時点が、ＳＡＰＳ  ＩＩの決定時点と同じでも異なっていてもよい。
【０２０１】
本発明のさらに好ましい実施形態によれば、本明細書に記載の方法は、加えて、
−第１のＳＡＰＳ  ＩＩを、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定することと、
−第１のＳＯＦＡの決定後３０分以内、または第１のＳＡＰＳ  ＩＩの決定から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に第２のＳＡＰＳ  ＩＩを決定することと、
−２つの決定されたＳＡＰＳ  ＩＩの差を決定することと、を含む。
【０２０２】
本明細書に記載の方法の好ましい実施形態では、加えて、
−診断および治療開始時点（時点０）またはその前にＳＡＰＳ  ＩＩを決定することと、
−当該診断および治療の開始後３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分、好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後にＳＡＰＳ  ＩＩを決定することと、
−当該診断および治療の開始後に決定されたＳＡＰＳ  ＩＩと、時点０で決定されたＳＡＰＳ  ＩＩとの差を決定することと、を含む。
【０２０３】
本発明の好ましい実施形態は、加えて、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩを決定することを含む。好ましい実施形態では、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩは、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定される。
【０２０４】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片の決定を、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩの決定と組み合わせることが特に有利であり、ｐｒｏＡＤＭを決定するための試料単離の時点が、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩの決定時点と同じでも異なっていてもよい。
【０２０５】
本発明のさらに好ましい実施形態によれば、本明細書に記載の方法は、加えて、
−第１のＡＰＡＣＨＥ  ＩＩを、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に決定することと、
−第１のＡＰＡＣＨＥ  ＩＩの決定後３０分以内、または第１のＡＰＡＣＨＥ  ＩＩの決定から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に第２のＡＰＡＣＨＥ  ＩＩを決定することと、
−２つの決定されたＡＰＡＣＨＥ  ＩＩの差を決定することと、を含む。
【０２０６】
本明細書に記載の方法の好ましい実施形態では、加えて、
−診断および治療開始時点（時点０）またはその前にＡＰＡＣＨＥ  ＩＩを決定することと、
−当該診断および治療の開始後３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分、好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後にＡＰＡＣＨＥ  ＩＩを決定することと、
−当該診断および治療の開始後に決定されたＡＰＡＣＨＥ  ＩＩと、時点０で決定されたＡＰＡＣＨＥ  ＩＩとの差を決定することと、を含む。
【０２０７】
好ましい実施形態では、増加しているＰＣＴレベルおよび高重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片を有する高リスク患者を識別することが可能であり、これは、将来の有害事象を患う可能性のあるそのような患者のより正確な識別を表す。したがって、これらの患者の治療を調節しながら、この患者が低リスク患者となり得るリスクを最小限にすることができる。
【０２０８】
第１および第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルの決定に関する本発明の実施形態
本発明の方法の好ましい実施形態は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、診断および治療開始時点前、その時点、またはその後に単離される、第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−当該患者から単離された第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第２の試料が、第１の試料の後、かつ診断および治療開始時点後、好ましくは第１の試料の単離後３０分以内、または第１の試料の単離から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に単離される、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルの差が明らかであるかどうかを決定することと、を含む。
【０２０９】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するために使用される第１および第２の試料は、ＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定するために使用される第１および第２の試料と同じであっても異なっていてもよい。
【０２１０】
本発明の方法の好ましい実施形態は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、診断および治療開始時点（時点０）、またはその前に単離される、第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−診断および治療の開始後好ましくは３０分以内、または当該診断および治療の開始から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に単離された第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルの差が明らかであるかどうかを決定することと、を含む。
【０２１１】
本発明の方法の好ましい実施形態は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、当該患者が重篤であると診断する（時点０）ために使用される、第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−診断および治療の開始後好ましくは３０分以内、または当該診断および治療の開始から３０分、１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に単離された第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルの差が明らかであるかどうかを決定することと、を含む。
【０２１２】
本発明の方法のさらに好ましい実施形態は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、診断および治療開始時点（時点０）、またはその前に単離される、第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−当該診断および治療の開始後好ましくは３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分後、当該診断および治療の開始から好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に当該患者から単離された第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）のレベルの差、および／またはＰＣＴもしくはその断片のレベルの差を決定することと、を含む。
【０２１３】
本発明の方法のさらに好ましい実施形態は、加えて、
−患者から単離された第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することであって、当該第１の試料が、当該患者が重篤であると診断する（時点０）ために使用される、第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−当該診断および治療の開始後好ましくは３０分以内、または当該診断および治療の開始から少なくとも３０分後、当該診断および治療の開始から好ましくは１時間、２時間、６時間、１２時間、２４時間、４日、７もしくは１０日後に当該患者から単離された第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および任意選択的にＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定することと、
−第１の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルと比較して、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭもしくはその断片（複数可）のレベルの差、および／またはＰＣＴもしくはその断片のレベルの差を決定することと、を含む。
【０２１４】
診断および治療開始時点から後の時点までのｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの変化を決定することが、重篤であると診断された患者、例えば血小板減少症と診断されている患者の健康における将来の有害事象の発生に関する追加の情報を提供することができることは、驚くべきことであった。本発明のこの実施形態の大きな利点は、時点０で診断マーカーを決定するために使用された同じ試料が、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のベースラインレベルを決定するためにも使用することができることであり、これは診断および治療の開始後の時点後でのｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルと比較することができる。患者の治療過程にわたるｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの変化を決定することにより、患者の健康における有害事象の発生を予測する正確性をさらに増加することができる。
【０２１５】
本明細書に記載の方法の一実施形態では、第１の試料と比較して上昇したレベルの、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示す。
【０２１６】
さらなるマーカーを決定することなく、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの変化に基づいて、患者の健康における有害事象の発生の可能性を確信をもって予測することが可能であることは、驚くべきことであった。診断および治療開始時点から増加したレベルまたは重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片は、有害事象の発生するであろう可能性があることを示す。したがって、治療過程にわたるｐｒｏＡＤＭまたはその断片の変化に基づいて、医師は、患者の治療を変更または修正するか、あるいは当初の治療を貫くかを決定することができる。
【０２１７】
本発明の方法の好ましい実施形態では、
−第１の試料と比較して上昇したレベルの、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、および上昇したレベルのＰＣＴまたはその断片（複数可）は、その後の有害事象を示し、かつ／あるいは
【０２１８】
本発明のいくつかの実施形態では、第１の試料と比較して上昇したレベルの、第２の試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片は、上昇した重症度レベルのｐｒｏＡＤＭまたはその断片に関係する。逆に、本発明のいくつかの実施形態では、第１の試料と比較して低レベルの、第２の試料中のＰｒｏＡＤＭまたはその断片は、第１の試料と比較して低重症度レベルの、第２の試料中のＰｒｏＡＤＭまたはその断片を指す。
【０２１９】
重篤患者の治療の過程にわたり、ＰＣＴまたはその断片の変化を決定することと組み合わせて、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの変化に基づいて、患者の健康における有害事象の可能性を評価することができることは大きな利点である。したがって、これらの２つのマーカーの変化に基づいて、高リスク患者および低リスク患者を、確信をもって識別することが可能である。
【０２２０】
ＩＣＵ患者の第２の試料（後の時点）の単離の時点でのＰＣＴまたはその断片のレベルおよびｐｒｏＡＤＭまたはその断片の重症度レベルの変化の組み合わせた分析手段によって、患者が、継続中の治療を維持しながらＩＣＵから退室させることができる低リスク患者であるのかどうか、あるいは患者が、ＰＣＴレベルおよび現在のｐｒｏＡＤＭの重症度レベルの変化のそれぞれの組み合わせによって示される有害事象の発生を防ぐために、現在のＩＣＵでの療法の修正または調節を必要とする高リスク患者であるのかどうかを決定することができることは、有利である。
【０２２１】
さらなる態様では、本発明は、本発明の方法を実行するためのキットであって、キットが、
−ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための、および任意選択的に加えてＰＣＴのレベルを決定するための検出試薬と、
−低重症度レベルが、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であり、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超である、高および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、好ましくはコンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベル、ならびに任意選択的に加えてＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質もしくはそれらの断片（複数可）の決定されたレベルを当該参照データと比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、を含む、キットに関する。
【０２２２】
さらなる態様では、本発明は、本発明の方法を実行するためのキットであって、キットが、
−対象からの試料中の、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）レベルを決定するための、あるいは任意選択的に加えてＰＣＴ、ならびに／または膜マイクロパーティクル、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイなどの凝固系の調節不全用の１つ以上のマーカーのレベルを決定するための、検出試薬と、
−低重症度レベルが、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であり、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌである、高および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴ、ならびに／または膜マイクロパーティクル、血小板数、平均血小板量、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイなどの凝固系の調節不全用の１つ以上のマーカーに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、好ましくはコンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）、ならびに任意選択的に加えてＰＣＴ、ならびに／または膜マイクロパーティクル、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイなどの凝固系の調節不全用の１つ以上のマーカーの決定されたレベルを、当該参照データと比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、を含む、キットに関する。
【０２２３】
さらなる態様では、本発明は、本発明の方法を実行するためのキットであって、キットが、
−対象からの試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための、および任意選択的に加えてＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための検出試薬と、
−低重症度レベルが、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であり、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超である、高および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴレベルに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、好ましくはコンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベル、ならびに任意選択的に加えてＰＣＴまたはその断片（複数可）の決定されたレベルを当該参照データと比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、を含む、キットに関する。
【０２２４】
一実施形態では、本発明は、本明細書に記載の方法を実行するためのキットであって、
−対象からの試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための、および任意選択的に加えてＰＣＴまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための検出試薬と、
−請求項６および／または９に記載のｐｒｏＡＤＭの重症度レベル、ならびに任意選択的にＰＣＴレベルに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、好ましくはコンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベル、および任意選択的に加えてＰＣＴまたはその断片（複数可）の決定されたレベルを当該参照データと比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、を含む、キットに関する。
【発明を実施するための形態】
【０２２５】
本発明は、プロアドレノメジュリン（ｐｒｏＡＤＭ）レベルに基づく輸液療法の、療法ガイダンス、層別化、および／またはモニタリングの方法に基づく。
【０２２６】
本発明で使用される場合、「輸液療法」という用語は、必要な対象への輸液の投与に関する。「輸液補給」または「輸液蘇生」という用語もまた、使用され得る。輸液療法は、限定されないが、経口補水療法（飲むこと）、静脈内療法、直腸または皮下組織への輸液の注入を用いて補給される輸液を含む。静脈内方法が好ましい。
【０２２７】
「輸液療法の処方」という用語は、限定されないが、投与される輸液の液量、用量、速度、投与モード、および／または種類を含む、施される輸液療法に関する任意の指標、情報、および／または指示を含む。どの輸液が各患者に適切であるかの決定は、疾患、損失した流体の種類、および追加の液量を必要とする身体コンパートメント（複数可）に依存する。当業者は、本明細書に提供された指標に基づいて、これらを評価することが可能である。入手可能な場合、患者の腎機能、心機能、血中ガス、および電解質レベルが考慮され得る。
【０２２８】
一実施形態では、本発明は、輸液蘇生、輸液管理、輸液補給、および／または輸液再分配を処方することに関する。
【０２２９】
「コロイド」は、巨大有機分子の分散液（例えば、Ｇｅｌｏｆｕｓｉｎ、Ｖｏｌｕｖｅｎ）である。典型的には、コロイドは、その分子量に起因して健康な半透性毛細血管膜を通ることが相対的に不可能である、担体溶液中の分子の懸濁液である。一実施形態では、方法は、輸液療法が、ゼラチン、アルブミン、および／もしくはデンプン溶液から選択されるコロイド、または血液もしくは血液由来の輸液を含むことを示す。
【０２３０】
コロイド注入の特徴は、それらの分子サイズに大きく依存する。多くの近代的なコロイド溶液は、ヒドロキシエチルデンプン（ＨＥＳ）に基づき、高い分子量（７０，０００〜４５０，０００ダルトン）を有し、６〜２４時間の間液量の増量を提供することができる。溶液の作用持続時間は、そのデンプンの分子サイズ（巨大分子は、より長い持続時間を有する傾向がある）、分解速度、および血管内皮の透過性に依存する。１３０，０００ダルトンの平均分子量を有するテトラスターチ（４０パーセント置換されたＨＥＳ）は、４〜６時間の間その効果を発揮する。動物性コラーゲン由来の修飾輸液ゼラチンは、３０，０００ダルトンの分子量を有する。その効果半減期は、約４時間であるが、その液量回復効果は、毛細血管漏出を有する患者ではより短い場合がある。
【０２３１】
理論に限定されるものではないが、典型的には、コロイドは、静脈内液量の迅速な回復を可能にする。凝血因子の合成が低減される状態（例えば重症肝疾患）では、アルブミンの使用が実行される。コロイドと共に投与されるのに必要な全体的な液量負荷を下げることが有利であると、多くの場合指摘されている。静脈内液量を再補充するそれらの能力に関しては、一般に、３Ｌの晶質溶液が１Ｌのコロイド溶液と同等であると想定される。ただし、他の研究は、１．４Ｌの一般的な生理食塩水対１Ｌのアルブミンの比が報告されている。
【０２３２】
ゼラチン注入は、アルブミンと同様の分子サイズを有し、したがって、いずれも、投与される液量を有意に低減させてはならない。静脈内液量を再補充するには、巨大デンプン分子の溶液（例えばＶｏｌｕｖｅｎ）を少量使用することが可能であり得る。具体的には、上皮壁透過性が増加している状態（例えば、敗血症、他の炎症性状態、麻酔）では、デンプンは、膠質浸透圧の増加によって、間質空間への漏出を低減するのにより効果的であり得る。
【０２３３】
「晶質」は、水中の小分子（例えば、塩化ナトリウム、グルコース
ハルトマン溶液、またはリンゲル溶液）の溶液である。典型的には、晶質は、自由に透過可能であるが、輸液の張度を決定するナトリウムおよび塩化物の濃縮物を含有するイオン溶液である。
【０２３４】
“Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ  Ｆｌｕｉｄ  Ｔｈｅｒａｐｙ：Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ  Ｆｌｕｉｄ  Ｔｈｅｒａｐｙ  ｉｎ  Ａｄｕｌｔｓ  ｉｎ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ”、ＮＩＣＥ  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，Ｎｏ．１７４などに提供されている、輸液療法に関するガイダンスが、当業者には入手可能である。
【０２３５】
「輸液蘇生」とは、好ましくは、通常消化管（ＧＩ）または重症の内部損失からの（例えば敗血症での輸液再分配からの）出血、血漿損失、または過度の流体および電解質の外部への損失に起因する静脈内液量の損失後、重要な臓器への循環を回復させるために、緊急で与えられるＩＶ輸液を指す。輸液蘇生は、急性循環性ショックまたは静脈内液量欠乏がある状況で必要とされる。その目的は、循環する液量を回復させ、心拍出量を増加させ、それにより組織潅流および酸素送達を回復させることである。蘇生の状況では、静脈内液量を回復させることは、最初に重要なことであり、これを行うために任意のナトリウムまたはコロイド系輸液を使用することができる。
【０２３６】
「ルーチン輸液維持」とは、好ましくは、単に経口または経腸経路によって正常な流体または電解質のニーズを満たすことができないが、その代わり、流体および電解質バランスならびに搬送の観点において良好である、すなわち本質的に血液量が正常であり有意の不足がなく、異常な損失または再分配の問題が継続している患者に与えるＩＶ輸液を指す。ただし、より複雑な場合にＩＶ輸液を処方するときにはなお、より複雑な輸液または電解質の問題に対処するために維持処方を調節して、患者のルーチン維持の必要性を依然として満たす必要がある。
【０２３７】
「輸液補給」とは、好ましくは、静脈内およびまたは他の流体コンパートメントからの損失、しかし緊急で蘇生を必要としないが、存在する水および／もしくは電解質不足、または継続中の外部への損失を修正することが依然として必要である、損失を治療するためにＩＶ輸液を投与することを指す。これらの損失は、通常、ＧＩまたは尿管からであるが、発熱よって多量の不感蒸泄が起こり、火傷患者は、多量の効果的な血漿を損失する場合がある。
【０２３８】
「輸液蘇生」とは、好ましくは、外部への流体および電解質の損失に加えて、内部流体分配の顕著な変化または異常な流体運搬に対処することを指す。この種類の問題は、特に、敗血症、あるいは重篤な病気、大手術後の患者、または重要な心臓、肝臓、もしくは腎臓の併存疾患を有する患者に見られる。これらの患者のうちの多くは、Ｇｌ管または胸腔／腹腔の、過剰なナトリウムおよび水ならびに一部隔離された流体から浮腫を発症する。
【０２３９】
最も適切な、輸液および電解質投与の方法が、最も単純、安全かつ効果的である。可能な限り口腔経路を使用するべきであり、通常、飲食可能な患者には、ＩＶ輸液は避けられ得る。
安全な経口摂取が弱められているが、経腸チューブを入れることができるＧｌ機能がある場合、経腸チューブを施す可能性も考慮されるべきである。
【０２４０】
ＩＶ輸液療法には、多くの異なる晶質、人工コロイド、およびアルブミン溶液が利用可能である。概算での輸液および電解質の合計の必要性を満たすことが目的である。血液量減少患者を蘇生するとき、一般に、コロイド系輸液はより長く循環し続けるため、晶質の代わりにコロイドを与えることが理論的には有利である。晶質はＥＣＦ全体に分配され、従来、その注入は比較的制限を有し、血漿液量に一過性の効果を有すると教示されている。
【０２４１】
限定されないが、療法用輸液には、限定されないが、
追加のカリウムの有無にかかわらず０．９％の塩化ナトリウムを含む等張食塩水液が含まれ、最も一般的に使用されるＩＶ輸液のうちの１つである。他のあらゆる晶質のように、０．９％の塩化ナトリウムはＥＣＦ全体に分配され、注入は通常血漿液量に、コロイドよりも一過性の効果を有する。従来、０．９％の塩化ナトリウム注入は、注入された液量のうちの４分の１〜３分の１のみが血液量を増量させ、残りは間質空間に隔離されると考えられいる。
【０２４２】
調整晶質溶液：調整晶質はまた、ＥＣＦ全体に分配され、したがって、血漿液量増量の観点では、０．９％の塩化ナトリウムと同様の有効性のものである。ただし、幾分少ないナトリウム、および有意に少ない塩化物を含有し、かついくらかのカリウム、カルシウム、およびマグネシウム含有量を既に有し得るという理論的な利点を有する。乳酸を含有する調整溶液または他の緩衝液はまた、蘇生が必要なときに多く見られる顕著な酸血症の場合に利点を与えることができる。
【０２４３】
グルコースおよびグルコース生理食塩水：５％グルコースなどの溶液およびカリウムの有無にかかわらずグルコース／生理食塩水は、蘇生、または大量に損失した電解質の補給をもたらすものではない。ただし、グルコースが代謝されると遊離水を提供する有用な手段であり、大きくは、総合的な体内水分を通じて分配され、血液量に非常に限定的かつ一過性の効果を有する。
【０２４４】
合成コロイド：ＨＥＳなどの合成コロイドは、通常晶質である輸液を通じて分散される、非晶質巨大分子または極微粒子を含有する。晶質粒子は、十分に大きく、循環内に保持されるはずであるため、毛細血管膜を通り抜ける膠質浸透圧を発揮する。ヒドロキシエチルデンプンのいくつかの調製物は０．９％の塩化ナトリウム中に懸濁されるが、いくつかの他の調製物は調整溶液中に懸濁され、より「生理学的」になるはずである。最近入手可能な半合成されたＨＥＳなどのコロイドは、１４０〜１５４ｍｍｏｌのナトリウムを含有し、これは０．９％の塩化ナトリウムと同じ様式でより病気の患者に正のナトリウムバランスを寄与することができるが、コロイドは典型的には少ない塩化物を含有する。
【０２４５】
アルブミン溶液：合成コロイドのように、アルブミン溶液の注入は、理論上、より良好な静脈内液量増量からの潜在的な利益を与えることができるが、コストが非常に高いであろう。流体再分配問題において、特に依然として低血漿液量を有する重篤な病気後または傷害患者に、合計ナトリウムおよび水の過負荷からの浮腫が存在するときに、濃縮された（２０〜２５％）ナトリウムに乏しいアルブミンもまた、有益であり得る。
【０２４６】
ゼラチン溶液：ゼラチンは、多くの場合血漿量代用剤として投与される。これは、循環で損失した流体を補給することを意味する。一般的に市販の液体ゼラチンは、Ｇｅｌｏｆｕｓｉｎｅであり、アルブミンを充填された血液のように挙動する、静脈内コロイドとして使用されるサクシニル化ゼラチン（修飾輸液ゼラチンとしても知られている）の４％ｗ／ｖ溶液である。
【０２４７】
本発明は、本発明の方法およびキットが、療法をモニタリングするために、従来の方法を上回って迅速、客観的であり、使いやすく、正確である、という利点を有する。本発明の方法およびキットは、ありふれた様式で得られる血液試料もしくはさらなる生体液、または対象から得られる試料中のｐｒｏＡＤＭ、ＰＣＴ、乳酸、Ｃ反応性タンパク質、ＳＯＦＡ、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ、ＳＡＰＳ  ＩＩなどのレベルを決定することができるので、病院で、定期的な方法で容易に測定可能であるマーカーおよび臨床スコアに関する。
【０２４８】
本明細書で使用される場合、「患者」または「対象」は、脊椎動物であり得る。本発明の文脈において、「対象」という用語は、ヒトおよび動物の両方、特に哺乳動物、および他の生物を含む。
【０２４９】
本発明の文脈において、「患者の健康における有害事象」は、合併症または患者の健康状態の悪化を示す事象に関する。そのような有害事象には、限定されないが、患者の死、診断および治療の開始後２８〜９０日以内の患者の死、感染または新たな感染の発生、腎不全などの臓器不全、ならびに低血圧または高血圧、頻脈または徐脈、凝固系の調節不全、播種性静脈内凝固、異常な血小板レベル、血小板減少症、ならびに血小板減少症と関連する臓器機能の機能障害または臓器不全などの、患者の一般的な臨床徴候または症状の悪化が含まれる。
【０２５０】
さらに、有害事象の例には、臨床症状の悪化が、病巣洗浄手順、血液製剤の注輸、コロイドの注入、侵襲的機械的換気、血小板注輸、非侵襲的機械的換気、緊急手術、腎または肝代替などの臓器代替療法、および昇圧剤療法などの療法的措置の必要性を示す状況が含まれる。さらに、有害事象としては、コルチコステロイドの提供、血液もしくは血小板輸注、血清、血漿、もしくは特定の細胞、もしくはそれらの組み合わせなどの血液成分、栓球の形成を促進する薬物の注輸、原因の治療、または脾摘出術の実施を挙げることができる。
【０２５１】
「重篤」であると診断された本明細書に記載の患者は、集中治療室（ＩＣＵ）患者、自身の健康状態の常時および／または強化された観察を必要とする患者、敗血症、重症敗血症または敗血症性ショックと診断された患者、感染症および１つ以上の既存の臓器不全（複数可）と診断された患者、手術前または手術後の患者、外傷後患者、事故患者、火傷患者、１つ以上の開放病変を有する患者などの外傷患者であると診断され得る。本明細書に記載の対象は、救急部門もしくは集中治療室、または救急車などの緊急輸送機関などの他のポイントオブケア環境、または当該症状の患者に対面する一般開業医に存在し得る。さらに、本発明の文脈において、重篤とは、調節不全の凝固系になりつつあるか、あるいは有するリスクにある患者を指し得る。したがって、本発明の文脈において、重篤とは、好ましくは低血小板数（血小板減少症）になりつつあるかあるいは有するリスクにある患者を指す。
【０２５２】
「ＩＣＵ患者」患者という用語は、限定されないが、集中治療室に入室している患者に関する。集中治療室は、集中療法ユニット、または集中治療ユニット（ＩＴＵ）、または重篤治療室（ｃｒｉｔｉｃａｌ  ｃａｒｅ  ｕｎｉｔ）（ＣＣＵ）とも称され得、集中治療医療を提供する病院または医療施設の特別部門である。ＩＣＵ患者は通常、重症かつ生命を脅かす病気および傷害を患い、正常な身体機能を確保するために、専門の設備および医薬品による常時綿密なモニタリングおよびサポートを必要とする。ＩＣＵ内で治療される一般的な状態には、限定されないが、急性または成人呼吸迫症候群（ＡＲＤＳ）、外傷、臓器不全、および敗血症が含まれる。
【０２５３】
本明細書で使用される場合、本発明の文脈における「診断」は、感染症に関連する対象の臨床状態の認識および（早期）検出に関する。感染症の重症度の評価もまた、「診断」という用語によって包含され得る。
【０２５４】
「予後診断」は、感染症に基づく対象の帰結または特定のリスクの予測に関する。これはまた、前述の対象についての回復の見込みまたは有害な帰結の見込みの推定を含み得る。
【０２５５】
本発明の方法はまた、モニタリングに使用され得る。「モニタリング」とは、例えば、疾患の進行、または重篤患者の疾患の疾患進行または患者の感染症に対する特定の治療または療法の影響を分析するために、すでに診断された感染症、障害、合併症、またはリスクを追跡し続けること関する。
【０２５６】
本発明の文脈における「療法モニタリング」または「療法制御」という用語は、例えば、療法の有効性に対するフィードバックを得ることによる、当該対象の療法的処置のモニタリングおよび／または調節を指す。
【０２５７】
本発明において、「リスク評価」および「リスク層別化」という用語は、さらなる予後に従って対象を異なるリスクグループに分類することに関する。リスク評価はまた、予防的および／または療法的措置を適用するための層別化にも関する。リスク層別化の例は、本明細書に開示の低、中程度、高リスクレベルである。
【０２５８】
本明細書で使用される場合、「治療ガイダンス」という用語は、１つ以上のバイオマーカーの値および／または臨床パラメータおよび／または臨床スコアに基づく特定の療法または医学的介入の適用を指す。
【０２５９】
本発明の文脈において、「ｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定する」などは、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片を決定する任意の手段を指すことが理解される。断片がｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベルの明白な決定を可能にする限り、断片は任意の長さ、例えば少なくとも約５、１０、２０、３０、４０、５０、または１００アミノ酸を有し得る。本発明の特に好ましい態様では、「ｐｒｏＡＤＭのレベルを決定すること」は、中間領域のプロアドレノメジュリン（ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ）のレベルを決定することを指す。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、ｐｒｏＡＤＭの断片および／または領域である。
【０２６０】
ペプチドアドレノメジュリン（ＡＤＭ）は、ヒト褐色細胞腫（ｐｈｅｎｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍｅ）から単離された、５２個のアミノ酸を含む血圧降下ペプチドとして発見された（Ｋｉｔａｍｕｒａら、１９９３）。アドレノメジュリン（ＡＤＭ）は、１８５個のアミノ酸を含む前駆体ペプチド（「プレプロアドレノメジュリン」または「プレ
ｐｒｏＡＤＭ」）としてコードされる。ｐｒｏＡＤＭの例示的なアミノ酸配列は、配列番号１で示される。
配列番号１：プレｐｒｏ−ＡＤＭのアミノ酸配列：
１  ＭＫＬＶＳＶＡＬＭＹ  ＬＧＳＬＡＦＬＧＡＤ  ＴＡＲＬＤＶＡＳＥＦ  ＲＫＫＷＮＫＷＡＬＳ  ＲＧＫＲＥＬＲＭＳＳ
５１  ＳＹＰＴＧＬＡＤＶＫ  ＡＧＰＡＱＴＬＩＲＰ  ＱＤＭＫＧＡＳＲＳＰ  ＥＤＳＳＰＤＡＡＲＩ  ＲＶＫＲＹＲＱＳＭＮ
１０１  ＮＦＱＧＬＲＳＦＧＣ  ＲＦＧＴＣＴＶＱＫＬ  ＡＨＱＩＹＱＦＴＤＫ  ＤＫＤＮＶＡＰＲＳＫ  ＩＳＰＱＧＹＧＲＲＲ
１５１  ＲＲＳＬＰＥＡＧＰＧ  ＲＴＬＶＳＳＫＰＱＡ  ＨＧＡＰＡＰＰＳＧＳ  ＡＰＨＦＬ
【０２６１】
ＡＤＭはプレｐｒｏＡＤＭアミノ酸配列の９５〜１４６位を含み、それらのスプライス産物である。「プロアドレノメジュリン」（「ｐｒｏＡＤＭ」）は、シグナル配列を有さないプレｐｒｏＡＤＭ（アミノ酸１〜２１）、すなわちプレｐｒｏＡＤＭのアミノ酸残基２２〜１８５を指す。「中間領域プロアドレノメジュリン」（「ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ」）は、プレ−ｐｒｏＡＤＭのアミノ酸４２〜９５を指す。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの例示的なアミノ酸配列は、配列番号２に示されている。
配列番号２：ＭＲ−ｐｒｏ−ＡＤＭのアミノ酸配列（プレｐｒｏ−ＡＤＭのＡＳ４５〜９２）：
ＥＬＲＭＳＳＳＹＰＴ  ＧＬＡＤＶＫＡＧＰＡ  ＱＴＬＩＲＰＱＤＭＫ  ＧＡＳＲＳＰＥＤＳＳ  ＰＤＡＡＲＩＲＶ
【０２６２】
プレｐｒｏＡＤＭまたはＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのペプチドおよびその断片を本明細書に記載の方法に使用することができることも、本明細書では想定されている。例えば、ペプチドまたはその断片は、プレｐｒｏＡＤＭのアミノ酸２２〜４１（ＰＡＭＰペプチド）、またはプレｐｒｏＡＤＭのアミノ酸９５〜１４６（ｂｉｏ−ＡＤＭとしても知られている生物学的に活性な形態を含む、成熟アドレノメジュリン）を含み得る。ｐｒｏＡＤＭのＣ末端断片（プレｐｒｏＡＤＭのアミノ酸１５３〜１８５）はアドレノテンシンと呼ばれる。ｐｒｏＡＤＭペプチドの断片またはＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの断片は、例えば、少なくとも約５、１０、２０、３０、またはそれ以上のアミノ酸を含み得る。したがって、ｐｒｏＡＤＭの断片は、例えば、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、ＰＡＭＰ、アドレノテンシンおよび成熟アドレノメジュリンからなる群から選択することができ、好ましくは本明細書では断片はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭである。
【０２６３】
これらの様々な形態のＡＤＭまたはｐｒｏＡＤＭおよびそれら断片の決定は、例えば、分子の特定の部分に指向された抗体または他の親和性試薬を用いることによって、あるいは質量分析を使用してタンパク質の一部分を測定することによる分子の存在および／または量を決定することによって、これらの分子の特定のサブ領域を測定および／または検出することも包含する。
【０２６４】
本明細書に記載の「ＡＤＭペプチドまたは断片」のうちの任意の１つ以上を本発明で用いることができる。
【０２６５】
本発明の方法およびキットはまた、ｐｒｏＡＤＭに加えて、少なくとも１つのさらなるバイオマーカー、マーカー、臨床スコア、および／またはパラメータを決定することも含み得る。
【０２６６】
本明細書で使用される場合、パラメータは、特定のシステムを定義するのを助けることができる特性、特徴、または測定可能な要因である。パラメータは、疾患／障害／臨床状態リスク、好ましくは臓器機能障害（複数可）などの健康および生理学に関する評価にとって重要な要素である。さらに、パラメータは、正常な生物学的プロセス、病原性プロセス、または療法的介入に対する薬理学的反応の指標として客観的に測定および評価される特性として定義される。例示的なパラメータは、急性生理学および長期的健康評価ＩＩ（ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ）、簡易急性生理学スコア（ＳＡＰＳＩＩスコア）、連続的臓器不全評価スコア（ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ  ｏｒｇａｎ  ｆａｉｌｕｒｅ  ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ  ｓｃｏｒｅ）（ＳＯＦＡ）、クイック連続的臓器不全評価スコア（ｑＳＯＦＡスコア）、肥満度指数、体重、年齢、性別、ＩＧＳ  ＩＩ、水分摂取量、白血球数、ナトリウム、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、カリウム、体温、血圧、ドーパミン、ビリルビン、呼吸数、酸素分圧、世界脳神経外科連合（ＷＦＮＳ）評価、ならびにグラスゴーコーマスケール（ＧＣＳ）からなるグループから選択することができる。
【０２６７】
本明細書で使用される場合、「マーカー」、「代理」、「予後診断マーカー」、「因子」、または「バイオマーカー」もしくは「生物学的マーカー」などの用語は、互換的に使用され、疾患／障害／臨床状態リスク、好ましくは有害事象などの健康および生理学に関係する評価の指標として機能する測定可能かつ定量化可能な生物学的マーカー（例えば、特定のタンパク質もしくは酵素濃度もしくはその断片、特定のホルモン濃度もしくはその断片、または生物学的物質もしくはその断片の存在）に関する。マーカーまたはバイオマーカーは、正常な生物学的プロセス、病原性プロセス、または療法的介入に対する薬理学的応答の指標として客観的に測定および評価され得る特徴として定義される。バイオマーカーは、試料中で（血液、血漿、尿、または組織検査として）測定され得る。
【０２６８】
当該対象の少なくとも１つのさらなるマーカーおよび／またはパラメータは、当該試料中の乳酸のレベル、当該試料中のプロカルシトニン（ＰＣＴ）のレベル、当該対象の連続的臓器不全評価スコア（ＳＯＦＡスコア）、任意選択的にクイックＳＯＦＡスコア、当該対象の簡易急性生理学スコア（ＳＡＰＳＩＩ）、当該対象の急性生理学および長期的健康評価ＩＩ（ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ）スコア、ならびに可溶性ｆｍｓ様チロシンキナーゼ−１（ｓＦｌｔ−１）、ヒストンＨ２Ａ、ヒストンＨ２Ｂ、ヒストンＨ３、ヒストンＨ４、カルシトニン、エンドセリン−１（ＥＴ−１）、アルギニンバソプレシン（ＡＶＰ）、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）、好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）、トロポニン、脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）、Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）、膵石タンパク質（ＰＳＰ）、骨髄細胞に発現するトリガー受容体１（ＴＲＥＭ１）、インターロイキン−６（ＩＬ−６）、インターロイキン−１、インターロイキン−２４（ＩＬ−２４）、インターロイキン−２２（ＩＬ−２２）、インターロイキン（ＩＬ−２０）、他のＩＬ、プレセプシン（ｓＣＤ１４−ＳＴ）、リポ多糖結合タンパク質（ＬＢＰ）、アルファ−１−アンチトリプシン、マトリックスメタロプロテアーゼ２（ＭＭＰ２）、メタロプロテイナーゼ２（ＭＭＰ８）、マトリックスメタロプロテイナーゼ９（ＭＭＰ９）、マトリックスメタロプロテイナーゼ７（ＭＭＰ７、胎盤増殖因子（ＰｌＧＦ）、クロモグラニンＡ、Ｓ１００Ａタンパク質、Ｓ１００Ｂタンパク質および腫瘍壊死因子α（ＴＮＦα）、ネオプテリン、アルファ−１−アンチトリプシン、プロアルギニンバソプレシン（ＡＶＰ、ｐｒｏＡＶＰ、またはコペプチン）、プロカルシトニン、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ、ｐｒｏＡＮＰ）、エンドセリン−１、ＣＣＬ１／ＴＣＡ３、ＣＣＬ１１、ＣＣＬ１２／ＭＣＰ−５、ＣＣＬ１３／ＭＣＰ−４、ＣＣＬ１４、ＣＣＬ１５、ＣＣＬ１６、ＣＣＬ１７／ＴＡＲＣ、ＣＣＬ１８、ＣＣＬ１９、ＣＣＬ２／ＭＣＰ−１、ＣＣＬ２０、ＣＣＬ２１、ＣＣＬ２２／ＭＤＣ、ＣＣＬ２３、ＣＣＬ２４、ＣＣＬ２５、ＣＣＬ２６、ＣＣＬ２７、ＣＣＬ２８、ＣＣＬ３、ＣＣＬ３Ｌ３、ＣＣＬ４、ＣＣＬ４Ｌ１／ＬＡＧ−１、ＣＣＬ５、ＣＣＬ６、ＣＣＬ７、ＣＣＬ８、ＣＣＬ９、ＣＸ３ＣＬ１、ＣＸＣＬ１、ＣＸＣＬ１０、ＣＸＣＬ１１、ＣＸＣＬ１２、ＣＸＣＬ１３、ＣＸＣＬ１４、ＣＸＣＬ１５、ＣＸＣＬ１６、ＣＸＣＬ１７、ＣＸＣＬ２／ＭＩＰ−２、ＣＸＣＬ３、ＣＸＣＬ４、ＣＸＣＬ５、ＣＸＣＬ６、ＣＸＣＬ７／Ｐｐｂｐ、ＣＸＣＬ９、ＩＬ８／ＣＸＣＬ８、ＸＣＬ１、ＸＣＬ２、ＦＡＭ１９Ａ１、ＦＡＭ１９Ａ２、ＦＡＭ１９Ａ３、ＦＡＭ１９Ａ４、ＦＡＭ１９Ａ５、ＣＬＣＦ１、ＣＮＴＦ、ＩＬ１１、ＩＬ３１、ＩＬ６、レプチン、ＬＩＦ、ＯＳＭ、ＩＦＮＡ１、ＩＦＮＡ１０、ＩＦＮＡ１３、ＩＦＮＡ１４、ＩＦＮＡ２、ＩＦＮＡ４、ＩＦＮＡ７、ＩＦＮＢ１、ＩＦＮＥ、ＩＦＮＧ、ＩＦＮＺ、ＩＦＮＡ８、ＩＦＮＡ５／ＩＦＮａＧ、ＩＦＮω／ＩＦＮＷ１、ＢＡＦＦ、４−１ＢＢＬ、ＴＮＦＳＦ８、ＣＤ４０ＬＧ、ＣＤ７０、ＣＤ９５Ｌ／ＣＤ１７８、ＥＤＡ−Ａ１、ＴＮＦＳＦ１４、Ｌ���Ａ／ＴＮＦＢ、ＬＴＢ、ＴＮＦａ、ＴＮＦＳＦ１０、ＴＮＦＳＦ１１、ＴＮＦＳＦ１２、ＴＮＦＳＦ１３、ＴＮＦＳＦ１５、ＴＮＦＳＦ４、ＩＬ１８、ＩＬ１８ＢＰ、ＩＬ１Ａ、ＩＬ１Ｂ、ＩＬ１Ｆ１０、ＩＬ１Ｆ３／ＩＬ１ＲＡ、ＩＬ１Ｆ５、ＩＬ１Ｆ６、ＩＬ１Ｆ７、ＩＬ１Ｆ８、ＩＬ１ＲＬ２、ＩＬ１Ｆ９、ＩＬ３３、またはそれら断片のレベルからなる群から選択され得る。さらなるマーカーは、膜マイクロパーティクル、、血小板数、平均血小板量（ＭＰＶ）、ｓＣＤ１４−ＳＴ、プロトロンビナーゼ、アンチトロンビンおよび／アンチトロンビン活性、カチオン性タンパク質１８（ＣＡＰ１８）、フォンヴィレブランド因子（ｖＷＦ）開裂プロテアーゼ、ＣＲＰと組み合わせたリポタンパク質、フィブリノゲン、フィブリン、Ｂ２ＧＰ１、ＧＰＩＩｂ−ｌｌｌａ、フィブリンの非変性Ｄ−ダイマー、血小板因子４、ヒストン、およびＰＴ−アッセイを含む。
【０２６９】
本明細書で使用される場合、「プロカルシトニン」または「ＰＣＴ」は、プロカルシトニンペプチドの、アミノ酸残基１〜１１６、２〜１１６、３〜１１６、またはそれらの断片に及ぶペプチドに関する。ＰＣＴは、カルシトニンホルモンのペプチド前駆体である。したがって、プロカルシトニン断片の長さは、少なくとも１２アミノ酸、好ましくは５０アミノ酸以上、より好ましくは１１０アミノ酸超である。ＰＣＴは、グリコシル化、脂質化、または誘導体化などの翻訳後修飾を含み得る。プロカルシトニンは、カルシトニンおよびカタカルシンの前駆体である。したがって、正常な条件下では、循環中のＰＣＴレベルは、非常に低い（約０．０５ｎｇ／ｍＬ未満）。
対象の試料中のＰＣＴのレベルは、本明細書に記載されるようにイムノアッセイによって決定することができる。本明細書で使用される場合、「プロカルシトニン」または「ＰＣＴ」をコードするリボ核酸またはデオキシリボ核酸のレベルも決定してもよい。例えばＴｈｅｒｍｏ  Ｆｉｓｈｅｒ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ／Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＧｍｂＨから得られる製品を使用することによるＰＣＴを決定するための方法は、当業者に既知である。
【０２７０】
「少なくとも１つのヒストンのレベルを決定すること」などは、試料中の少なくとも１つのヒストンまたは少なくとも１つのヒストンの断片のレベルを決定することを指すことが理解される。特に、ヒストンＨ２Ｂ、Ｈ４、Ｈ２Ａ、および／またはＨ４のレベルが試料中で決定される。したがって、試料中で決定された少なくとも１つのヒストンは、遊離ヒストンであり得るか、または試料中で決定された少なくとも１つのヒストンは生じ得、かつ巨大分子複合体中、例えば、八量体、ヌクレオソーム、および／またはＮＥＴ中に集合し得る。
【０２７１】
本発明の特定の態様では、ヒストンまたはその断片のレベルは、ヌクレオソーム、オクタマーまたは好中球細胞外トラップ（ＮＥＴ）などの巨大分子複合体に組み立てられていない試料中で決定され得る。そのようなヒストン（複数可）は、本明細書において「遊離ヒストン（複数可）」と呼ばれる。したがって、少なくとも１つのヒストンのレベルは特に少なくとも１つの遊離ヒストンのレベルであり得る。
【０２７２】
そのような遊離ヒストンのレベルは、モノヌクレオソームまたはオクタマーのように、組み立てられた化学量論的高分子複合体においては接近不可能であるヒストンのアミノ酸配列または構造エピトープの検出によって決定され得る。そのような構造では、ヒストンの特定の領域が覆われているため、好中球細胞外トラップ（「ＮＥＴ」）について示されているように立体的にアクセスできない。さらに、八量体またはヌクレオソームでは、ヒストンの領域も個々のヒストン間などの分子内相互作用に関与している。したがって、本発明の文脈において決定されるヒストンの領域／ペプチド／エピトープは、ヒストンが遊離ヒストンであるか、または高分子複合体に集合しているヒストンであるかを決定し得る。例えば、イムノアッセイに基づく方法では、エピトープが構造的にアクセスできないので、利用される抗体は、それらがヌクレオソームの八量体コアの一部である場合、ヒストン、例えばＨ４を検出しないかもしれない。以下に、遊離ヒストンを決定するために用いることができるヒストンの領域／ペプチド／エピトープが例示される。例えば、ヒストンのＮ末端またはＣ末端尾部の領域／ペプチド／エピトープは、それらが本発明による高分子複合体中に集合しているかまたは遊離ヒストンであるかに関係なく、ヒストンを決定するために用いることができる。
【０２７３】
この文脈における「化学量論的」は、無傷複合体、例えばモノヌクレオソームまたは八量体に関する。「遊離ヒストンタンパク質」は、クロマチン非結合ヒストンも含み得る。例えば、「遊離ヒストンタンパク質」はまた、個々のヒストンタンパク質または非八量体ヒストン複合体を含み得る。遊離ヒストンは、個々のヒストンに（例えば、一過性に）結合され得、例えば、ヒストンは、ホモまたはヘテロ二量体を形成し得る。遊離ヒストンは、ホモまたはヘテロ四量体も形成し得る。ホモ四量体またはヘテロ四量体は、４分子のヒストン、例えば、Ｈ２Ａ、Ｈ２Ｂ、Ｈ３および／またはＨ４からなり得る。典型的なヘテロ四量体は２つのヘテロ二量体によって形成され、各ヘテロ二量体はＨ３およびＨ４からなる。ヘテロ四量体がＨ２ＡおよびＨ２Ｂによって形成され得ることもまた、本明細書において理解される。ヘテロ四量体は、Ｈ３およびＨ４からなる１つのヘテロ二量体、ならびにＨ２ＡおよびＨ２Ｂからなる１つのヘテロ二量体によって形成され得ることもまた本明細書で想定される。したがって、遊離ヒストンは、本明細書において呼ばれ、核酸、例えばヌクレオソームに結合したヒストン八量体からなる（「化学量論的」）巨大分子複合体に集合していない単量体、ヘテロ二量体または四量体ヒストンタンパク質であり得る。さらに、遊離ヒストンも核酸に結合させることができ、前述の遊離ヒストンは（「化学量論的」）巨大分子複合体、例えば無傷のヌクレオソーム中に集合していない。好ましくは、遊離ヒストン（複数可）は本質的に核酸を含まない。
【０２７４】
乳酸、または乳酸（ｌａｃｔｉｃ  ａｃｉｄ）は、血液を含む体液中に生じる、式ＣＨ3ＣＨ（ＯＨ）ＣＯＯＨを有する有機化合物である。乳酸の血液試験は、体内の酸塩基恒常性の状態を決定するために実施される。乳酸は、細胞が十分な酸素を欠いており（低酸素症）、エネルギー生成手段の効率を低下させる必要があると、または状態によって乳酸の過剰生成もしくはクリアランスの減少が生じると蓄積され得る細胞代謝生成物である。乳酸アシドーシスは、例えば、ショック、敗血症性ショック、またはうっ血性心不全など、細胞および組織に送達される酸素量の減少に至り得る状態を有する場合、細胞および組織の酸素量が不十分なこと（低酸素症）によって生じ得、乳酸試験を使用して、低酸素症および乳酸アシドーシスの重症度の検出および評価を助けることができる。
【０２７５】
Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）は、五量体タンパク質であり、血漿などの体液に見ることができる。ＣＲＰレベルは、炎症に応答して上昇し得る。ＣＲＰ値の測定およびチャート化は、疾患の進行または治療の有効性の決定に有用であることを実証することができる。
【０２７６】
本明細書で使用されるとき、「連続的臓器不全評価スコア」または「ＳＯＦＡスコア」は、集中治療室（ＩＣＵ）に滞在中の患者の状態を追跡するために使用される１つのスコアである。ＳＯＦＡスコアは、人の臓器機能の程度または不全率を決定するためのスコアリングシステムである。スコアは、６つの異なるスコアに基づき、各１つが呼吸器系、心血管系、肝臓系、凝固系、腎臓系、および神経系に対する。平均および最高の両方のＳＯＦＡスコアが帰結の予測因子である。ＩＣＵにおける最初の２４〜４８時間のＳＯＦＡスコアの増加により、少なくとも５０％〜最大９５％の死亡率が予測される。９未満のスコアは３３％で予測死亡率を与え、一方１４を超えると９５％に近いかまたは９５％を超えることができる。
【０２７７】
本明細書で使用される場合、「クイックＳＯＦＡスコア」（ｑＳＯＦＡスコア」）は、患者の臓器機能障害または死亡リスクを示すスコアリングシステムである。スコアは、３つの基準に基づく：１）精神状態の変化、２）１００ｍｍ  Ｈｇ未満の収縮期血圧の減少、３）毎分２２呼吸超の呼吸数。これらの状態のうちの２つ以上を有する患者は、臓器機能障害を有するかあるいは死亡する、より高いリスクにある。
【０２７８】
本明細書中で使用される場合、「ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ」または「急性生理学および慢性健康評価ＩＩ」は、重症度分類の採点システムである（Ｋｎａｕｓら、１９８５）。それは、集中治療室（ＩＣＵ）への患者の入室の２４時間以内に適用され得、１２個の異なる生理学的パラメータに基づき決定され得る：ＡａＤＯ２またはＰａ０２（ＦｉＯ２に依存する）、温度（直腸）、平均動脈圧、ｐＨ動脈、脈拍、呼吸数、ナトリウム（血清）、カリウム（血清）、クレアチニン、ヘマトクリット、白血球数、およびグラスゴーコーマスケール。
【０２７９】
本明細書で使用される場合、「ＳＡＰＳ  ＩＩ」または「簡易急性生理学スコアＩＩ」は、疾患または障害の重症度を分類するためのシステムに関する（Ｌｅ  Ｇａｌｌ  ＪＲ  ｅｔ  ａｌ．，Ａ  ｎｅｗ  Ｓｉｍｐｌｉｆｉｅｄ  Ａｃｕｔｅ  Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ  Ｓｃｏｒｅ（ＳＡＰＳ  ＩＩ）ｂａｓｅｄ  ｏｎ  ａ  Ｅｕｒｏｐｅａｎ／Ｎｏｒｔｈ  Ａｍｅｒｉｃａｎ  ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ  ｓｔｕｄｙ．ＪＡＭＡ．１９９３；  ２７０（２４）：２９５７−６３を参照されたい）。。ＳＡＰＳ  ＩＩスコアは、１２種の生理学的変数および３種の疾患関連変数で構成されている。ポイントスコアは、１２種のありふれた生理学的測定値、以前の健康状態に関する情報、およびＩＣＵへの入室時に得られたいくつかの情報から計算される。ＳＡＰＳ  ＩＩスコアはいつでも、好ましくは２日目に決定することができる。「最悪の」測定値は、最高の点数に相関する尺度として定義される。ＳＡＰＳ  ＩＩスコアは、０〜１６３点の範囲である。分類システムは、以下のパラメータ：年齢、心拍数、収縮期血圧、体温、グラスゴーコーマスケール、機械的換気またはＣＰＡＰ、ＰａＯ２、ＦｉＯ２、尿量、血中尿素窒素、ナトリウム、カリウム、重炭酸塩、ビリルビン、白血球、慢性疾患、および入室の種類を含む。死亡率と合計ＳＡＰＳ  ＩＩスコアとの間にはＳ字形相関がある。対象の死亡率は、２９点のＳＡＰＳＩＩスコアで１０％であり、死亡率は、４０点のＳＡＰＳＩＩスコアで２５％であり、死亡率は、５２点のＳＡＰＳＩＩスコアで５０％であり、死亡率は、６４点のＳＡＰＳＩＩスコアで７５％であり、死亡率は、７７点のＳＡＰＳＩＩスコアで９０％である（Ｌｅ  Ｇａｌｌ  ｌｏｃ．ｃｉｔ．）。
【０２８０】
本明細書で使用される場合、「試料」という用語は、患者または対象から得られるかあるいは単離される、生物学的試料である。「試料」は、本明細書で使用される場合、例えば、患者などの関心対象の診断、予後診断、または評価の目的で得られた体液または組織の試料を指し得る。好ましくは、試料は、本明細書では、血液、血清、血漿、脳脊髄液、尿、唾液、痰、胸水、細胞、細胞抽出物、組織試料、組織生検、便試料などの体液の試料である。特に、試料は、血液、血漿、血清、または尿である。
【０２８１】
本発明の実施形態は、第１の試料の単離および第２の試料の単離について言及している。本発明の方法の文脈において、「第１の試料」および「第２の試料」という用語は、本発明の方法で用いられる試料の単離の順序の相対的な決定に関する。本方法を特定する際に第１の試料および第２の試料という用語が使用されるとき、これらの試料は、採取された試料の数の絶対的な決定として見なされるものではない。したがって、第１および／もしくは第２の試料の単離の前、最中または後に、または第１もしくは第２の試料間で、患者から追加の試料を単離してもよく、これらの追加の試料は、本発明の方法で使用されてもされなくてもよい。したがって、第１の試料は、以前に得た任意の試料と見なしてもよい。第２の試料は、任意のさらなる試料またはその後の試料と見なしてもよい。
【０２８２】
本発明の文脈における「血漿」は、遠心分離後に得られる抗凝固剤を含有する血液の実質的に無細胞の上清である。抗凝血剤の例には、ＥＤＴＡまたはクエン酸塩などのカルシウムイオン結合化合物、およびヘパリン酸塩またはヒルジンなどのトロンビン阻害剤が含まれる。無細胞血漿は、抗凝固処理された血液（例えば、クエン酸塩処理された、ＥＤＴＡまたはヘパリン処理された血液）を、例えば、２０００〜３０００ｇで少なくとも１５分間遠心分離することによって得ることができる。
【０２８３】
本発明の文脈における「血清」は、血液を凝固させた後に収集される全血の液体画分である。凝固した血液（血餅）が遠心分離されると、血清が上清として得られ得る。
【０２８４】
本明細書で使用される場合、「尿」は、排尿（ｕｒｉｎａｔｉｏｎ）（または排尿（ｍｉｃｔｕｒｉｔｉｏｎ））と呼ばれる過程を通して腎臓によって分泌され、尿道を通して排泄される体の液体生成物である。
【０２８５】
本発明の好ましい実施形態では、患者は敗血症を患っていると診断されている。より詳細には、患者は、重症敗血症および／または敗血症性ショックを患っていると診断されている場合がある。
【０２８６】
本発明の文脈における「敗血症」は、感染に対する全身性反応を指す。あるいは、敗血症は、ＳＩＲＳと確認された感染プロセスまたは感染との組み合わせとして見られ得る。敗血症は、感染および全身性炎症反応の両方の存在によって定義される臨床症候群として特徴付けられ得る（Ｌｅｖｙ  ＭＭ  ｅｔ  ａｌ．２００１  ＳＣＣＭ／ＥＳＩＣＭ／ＡＣＣＰ／ＡＴＳ／ＳＩＳ  Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  Ｓｅｐｓｉｓ  Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ  Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ．Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．２００３  Ａｐｒ；３１（４）：１２５０−６）。本明細書で使用される「敗血症」という用語は、限定されないが、敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックを含む。
【０２８７】
本明細書で使用される「敗血症」という用語は、限定されないが、敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックを含む。重症敗血症は、臓器機能障害、低灌流異常、または敗血症誘発性低血圧に関連する敗血症を指す。低灌流異常には、乳酸アシドーシス、乏尿症、および精神状態の急激な変化が含まれる。敗血症誘発性低血圧は、低血圧の他の原因（例えば、心原性ショック）が存在しない場合の、約９０ｍｍ  Ｈｇ未満の収縮期血圧の存在またはベースラインから約４０ｍｍ  Ｈｇ以上のその低減によって定義される。敗血症性ショックは、低灌流異常または臓器機能障害の存在と共に、適切な輸液蘇生にもかかわらず持続する敗血症誘発性低血圧を伴う重症敗血症として定義される（Ｂｏｎｅら、ＣＨＥＳＴ  １０１（６）：１６４４−５５、１９９２）。
【０２８８】
あるいは、敗血症という用語は、感染に対する調節機能障害の宿主の応答によって引き起こされる、生命を脅かす臓器の機能障害として定義することができる。臨床的操作主義では、臓器機能障害は、好ましくは連続的臓器不全評価（ＳＯＦＡ）スコアの２ポイント以上の増加によって表すことができ、１０％超の院内死亡率に関連している。敗血症性ショックは、敗血症のサブセットとして定義され得、特に重度の循環器、細胞、および代謝の異常は、敗血症単独よりも高い死亡リスクに関連している。敗血症性ショックの患者は、血液量減少が存在しない場合の、６５ｍｍ  Ｈｇ以上の平均動脈圧および２ｍｍｏｌ／Ｌ超（＞１８ｍｇ／ｄＬ）の血清乳酸レベルを維持するための昇圧剤の必要性によって臨床的に識別することができる。
【０２８９】
本明細書で使用される「敗血症」という用語は、敗血症の発症におけるすべての可能な段階に関する。
【０２９０】
「敗血症」という用語には、ＳＥＰＳＩＳ−２の定義に基づく重症敗血症または敗血症性ショックも含まれる（Ｂｏｎｅ  ｅｔ  ａｌ．，２００９）。「敗血症」という用語には、ＳＥＰＳＩＳ−３の定義内に入る対象も含まれる（Ｓｉｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２０１６）。本明細書で使用される「敗血症」という用語は、敗血症の発症におけるすべての可能な段階に関する。
【０２９１】
本明細書で使用される場合、本発明の範囲内の「感染」は、病原性または潜在的に病原性の薬剤／病原体、生命体および／または微生物による、通常は無菌の組織または体液への侵入によって引き起こされる病理学的プロセスを意味し、好ましくは細菌、ウイルス、真菌、および／または寄生虫による感染（複数可）に関する。したがって、感染症は、細菌感染症、ウイルス感染症、および／または真菌感染症であり得る。感染症は、局所感染症または全身感染症であり得る。本発明の目的では、ウイルス感染は、微生物による感染と見なしてもよい。
【０２９２】
さらに、感染症を患っている対象は、同時に２つ以上の感染源（複数可）を患っている可能性がある。例えば、感染を患っている対象は、細菌感染およびウイルス感染、ウイルス感染および真菌感染、細菌感染および真菌感染、ならびに細菌感染、真菌感染、およびウイルス感染を患っているか、あるいは潜在的な重複感染、例えば１つ以上のウイルス感染および／または１つ以上の真菌感染に加えて１つ以上の細菌感染を含む、本明細書に列挙されている感染のうちの１つ以上を含む混合感染を患っている場合がある。
【０２９３】
本明細書で使用される場合、「感染症」は、細菌および／またはウイルスおよび／または真菌感染に関連するすべての疾患または障害を含む。
【０２９４】
本発明によれば、敗血症患者などの重篤患者は、生命機能および／または臓器保護のモニタリングに関して非常に厳しい制御を必要とし得、医療的治療下にあり得る。
【０２９５】
本発明の文脈において、「医療的治療」または「治療」という用語は、限定されないが、抗炎症戦略、療法的抗体などのｐｒｏＡＤＭ拮抗薬、ｓｉ−ＲＮＡもしくはＤＮＡの投与、体外血液浄化、またはアフェレーシス、透析、サイトカインストームを防ぐ吸着剤を介する有害物質の除去、炎症性メディエーターの除去、血漿アフェレーシス、ビタミンＣなどのビタミンの投与、身体に十分な酸素を提供するための機械的換気および非機械的換気のような換気、例えば、病巣洗浄手順、血液製剤の注輸、コロイドの注入、腎もしくは肝代替、抗生物質治療、侵襲的機械的換気、非侵襲的機械的換気、腎代替療法、昇圧剤使用、輸液療法、アフェレーシス、ならびに臓器保護のための措置、コルチコステロイドの提供、血液もしくは血小板の注輸、血清、血漿、もしくは特定の細胞、もしくはそれらの組み合わせなどの血液成分、栓球の形成を促進する薬物の注輸、原因の治療、または脾摘出術の実施を含む、様々な治療および療法的戦略を含む。
【０２９６】
本発明のさらなる治療は、例えば正常血液量に達するために、および血液量増加または血液量減少を防ぐかあるいは治療するために、幹細胞、血液、または血漿のような細胞または細胞製剤の投与、ならびに患者の循環の安定化、および例えば最適な輸液管理戦略を介した内皮性グリコカリクスの保護を含む。さらに、昇圧剤、または例えばカテコールアミン、ならびに未分画ヘパリンまたはＮ−脱硫酸化再−Ｎ−アセチル化ヘパリンを介したアルブミンまたはヘパラナーゼの阻害は、循環および内皮層をサポートするのに有用な治療である。
【０２９７】
加えて、本発明の医療的治療は、限定されないが、血液凝固の安定化、ｉＮＯＳ阻害剤、ヒドロコルチゾンのような抗炎症剤、鎮静剤および鎮痛剤、ならびにインスリンを含む。
【０２９８】
「腎代替療法」（ＲＲＴ）は、腎臓の正常な血液濾過機能を代替するために用いられる療法に関する。腎代替療法とは、透析（例えば、血液透析または腹膜透析）、血液濾過、および血液透析濾過を指し得る。そのような技法は、血液を機械に通し、洗浄し、次いで身体に戻す様々な方式である。腎代替療法はまた、腎移植を指し得、古い腎臓がドナーの腎臓に置き換えられるという点で、究極の形式の代替である。血液透析、血液濾過、および血液透析濾過は、持続的または間欠的であり得、動静脈経路（血液が動脈から出て静脈を介して戻る）または静静脈経路（血液が静脈から出て静脈を介して戻る）を使用することができる。これにより、様々な種類のＲＲＴが得られる。例えば、腎代替療法は、限定されないが、持続的腎代替療法（ＣＲＲＴ）、持続的血液透析（ＣＨＤ）、持続的動静脈血液透析（ＣＡＶＨＤ）、持続的静静脈血液透析（ＣＶＶＨＤ）、持続的血液濾過（ＣＨＦ）、持続的動静脈血液濾過（ＣＡＶＨまたはＣＡＶＨＦ）、持続的静静脈血液濾過（ＣＶＶＨまたはＣＶＶＨＦ）、持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）、持続的動静脈血液透析濾過（ＣＡＶＨＤＦ）、持続的静静脈血液透析濾過（ＣＶＶＨＤＦ）、間欠的腎代替療法（ＩＲＲＴ）、間欠的血液透析（ＩＨＤ）、間欠的静静脈血液透析（ＩＶＶＨＤ）、間欠的血液濾過（ＩＨＦ）、間欠的静静脈血液濾過（ＩＶＶＨまたはＩＶＶＨＦ）、間欠的血液透析濾過（ＩＨＤＦ）、および間欠的静静脈血液透析濾過（ＩＶＶＨＤＦ）の群から選択され得る。
【０２９９】
人工的および機械的換気は、適切な気体交換および換気を向上し、重症低酸素血症時の救命を目的とする効果的なアプローチである。人工的換気は、対象の呼吸を補助または刺激することに関する。人工的換気は、機械的換気、用手的換気、体外式膜型人工肺（ＥＣＭＯ）、および非侵襲的換気（ＮＩＶ）からなる群から選択され得る。機械的換気は、自発呼吸を機械的に補助または代替する方法に関する。これは、ベンチレーターと呼ばれる機械を伴い得る。機械的換気は、高頻度振動換気または部分的液体換気であり得る。
【０３００】
「輸液管理」とは、対象の輸液状態のモニタリングおよび制御、ならびに、例えば経口、経腸または静脈内輸液投与による循環または臓器活力を安定化させるための輸液の投与を指す。それは、輸液および電解質バランスの安定化、または血液量増加もしくは血液量減少の予防もしくは修正、ならびに血液製剤の供給を含む。
【０３０１】
対象が医療的緊急事態にあり、生存または健康状態の保全のために、即時手術的介入が必要とされ得る場合、手術的緊急事態／緊急手術が必要とされる。緊急手術を必要とする対象は、急性外傷、活動性の制御されない感染、臓器移植、臓器保護もしくは臓器安定化手術、または癌を患っている対象からなる群から選択され得る。
【０３０２】
洗浄手順は、対象の感染、特に院内感染を防ぐための衛生的な方法であり、例えば皮膚、病室の物体、医療デバイス、診断デバイス、または部屋の空気など、患者と接触し得るすべての有機および無機表面の消毒を含む。洗浄手順には、マウスガード、ガウン、手袋、または衛生的ロックなどの防護服およびユニットの使用、ならびに患者の訪問制限のような対策が含まれる。さらに、洗浄手順は、患者自身、および衣服または患者の洗浄を含む。
【０３０３】
敗血症または重症感染症などの重篤な病気の場合、最適な療法および管理を見出すために、早期診断、ならびに予後診断および患者の帰結のリスク評価を行うことが非常に重要である。療法的アプローチは非常に個人的であり、症例ごとに異なる必要がある。療法的モニタリングは、ベストプラクティス療法に必要であり、治療のタイミング、併用療法の使用、および薬物投与の最適化によって影響される。誤ったまたは省略された療法または管理は、死亡率を時間単位で増加させるであろう。
【０３０４】
本発明の医療的治療は抗生物質治療であり得、感染が診断された場合、または感染症の症状が決定された場合に１つ以上の「抗生物質」または「抗生剤」が投与され得る。
【０３０５】
さらに、抗生剤は、細菌感染の治療のためのバクテリオファージ、合成抗微生物ペプチド、または鉄拮抗薬／鉄キレート剤を含む。また、抗ＶＡＰ抗体、抗耐性クローンワクチン接種、インビトロ刺激もしくは改変Ｔエフェクター細胞などの免疫細胞の投与のような、病原性構造に対する療法的抗体または拮抗薬は、敗血症患者などの重篤患者の治療オプションを表す抗生剤である。感染に対する、または新たな感染の予防のためのさらなる抗生剤／治療または療法的戦略には、消毒薬、除染製品、リポソームのような抗ウイルス剤、衛生、創傷手当、手術の使用が含まれる。前述の抗生剤または輸液療法を用いる治療戦略、血小板注輸、または血液製剤の注輸のうちのいくつかを組み合わせることも可能である。
【０３０６】
本発明によれば、ｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴおよび／もしくは他のマーカー、または臨床スコアは、重篤であると診断された患者の健康におけるその後の有害事象の予後診断、予後診断、リスク評価およびリスク層別化を含む療法をモニタリングするためのマーカーとして用いられる。
【０３０７】
当業者は、上記のｐｒｏＡＤＭ分子、またはその断片もしくは変異体のうちのいずれか１つ、ならびに標準分子の生物学的実践に従った本発明の他のマーカーの識別、測定、決定、および／または定量化のための手段を得るかあるいは開発することが可能である。
【０３０８】
ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のレベル、ならびに本発明の他のマーカーのレベルは、マーカーの濃度を信頼して決定する任意のアッセイによって決定することができる。特に、質量分析（ＭＳ）および／またはイムノアッセイを添付の実施例に例示されているように用いることができる。本明細書で使用される場合、イムノアッセイは、抗体もしくは抗体結合断片もしくは免疫グロブリンの使用を通して溶液中の巨大分子／ポリペプチドの存在または濃度を測定する生化学的試験である。
【０３０９】
本発明の文脈において使用されるｐｒｏＡＤＭ、またはＰＣＴなどの他のマーカーを決定する方法は、本発明において意図される。例として、質量分析法（ＭＳ）、発光イムノアッセイ（ＬＩＡ）、ラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）、化学発光および蛍光イムノアッセイ、酵素イムノアッセイ（ＥＩＡ）、酵素結合イムノアッセイ（ＥＬＩＳＡ）、発光ベースのビーズアレイ、磁気ビーズベースのアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイ、即時免疫クロマトグラフィーストリップ試験などの迅速試験フォーマット、希土類クリプテートアッセイ、ならびに自動化されたシステム／分析器からなる群から選択される方法を用いることができる。
【０３１０】
抗体認識に基づいたｐｒｏＡＤＭおよび任意選択的な他のマーカーの決定は、本発明の好ましい実施形態である。本明細書で使用される場合、「抗体」という用語は、
免疫グロブリン分子および免疫グロブリン（Ｉｇ）分子の免疫学的に活性な部分、すなわち抗原と特異的に結合する（免疫反応する）抗原結合部位を含有する分子を指す。本発明によると、抗体は、モノクローナル抗体ならびにポリクローナル抗体であってもよい。特に、少なくともｐｒｏＡＤＭまたはその断片に特異的に結合する抗体が使用される。
【０３１１】
目的の分子、
例えばｐｒｏＡＤＭまたはその断片に対するその親和性が、目的の分子を含有する試料中に含まれる他の分子に対するよりも、少なくとも５０倍高い、好ましくは１００倍高い、最も好ましくは少なくとも１０００倍高い場合、抗体は特異的であると見なされる。所与の特異性を有する抗体をどのように開発しそして選択するかは、当該技術分野において周知である。本発明の文脈において、モノクローナル抗体が好ましい。抗体または抗体結合断片は、本明細書に定義されたマーカーまたはその断片に特異的に結合する。特に、抗体または抗体結合断片は、本明細書で定義されたペプチドのｐｒｏＡＤＭに結合する。したがって、本明細書に定義されたペプチドはまた、抗体が特異的に結合するエピトープであり得る。さらに、本発明の方法およびキットでは、ｐｒｏＡＤＭまたはｐｒｏＡＤＭ、特にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭに特異的に結合する抗体または抗体結合断片が使用される。
【０３１２】
さらに、本発明の方法およびキットでは、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片、および任意選択的にＰＣＴなどの本発明の他のマーカーに特異的に結合する抗体または抗体結合断片が使用される。例示的なイムノアッセイは、発光イムノアッセイ（ＬＩＡ）、ラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）、化学発光および蛍光イムノアッセイ、酵素イムノアッセイ（ＥＩＡ）、酵素結合イムノアッセイ（ＥＬＩＳＡ）、発光ベースのビーズアレイ、磁気ビーズベースのアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイ、迅速試験フォーマット、希土類クリプテートアッセイであってもよい。さらに、ポイントオブケア試験および例えば免疫クロマトグラフィーストリップ試験などの迅速試験形式に適したアッセイを用いることができる。ＫＲＹＰＴＯＲアッセイなどの自動化されたイムノアッセイも、意図する。
【０３１３】
あるいは、抗体の代わりに、ｐｒｏＡＤＭを特異的および／または選択的に認識する他の捕捉分子または分子足場が、本発明の範囲に包含され得る。本明細書では、「捕捉分子」または「分子足場」という用語は、試料からの標的分子または目的の分子、すなわち分析物（例えば、ｐｒｏＡＤＭ、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、およびＰＣＴ）を結合するために使用され得る分子を含む。したがって、捕捉分子は、空間的にも、表面電荷、疎水性、親水性、ルイス供与体および／または受容体の有無などの表面の特徴に関しても適切に成形され、標的分子または目的の分子に特異的に結合する必要がある。これにより、結合は、例えば、イオン、ファンデルワールス力、パイ−パイ、シグマ−パイ、疎水性もしくは水素結合相互作用、または捕捉分子もしくは分子足場と標的分子もしくは目的の分子との間の先述の相互作用または共有結合性相互作用のうちの２つ以上の組み合わせによって媒介され得る。本発明の文脈において、捕捉分子または分子足場は、例えば、核酸分子、炭水化物分子、ＰＮＡ分子、タンパク質、ペプチド、および糖タンパク質からなる群から選択され得る。捕捉分子または分子足場は、例えば、アプタマー、ＤＡＲピン（Ｄｅｓｉｇｎｅｄ  Ａｎｋｙｒｉｎ  Ｒｅｐｅａｔ  Ｐｒｏｔｅｉｎ）を含む。アフィマーなどが含まれる。
【０３１４】
本発明のある特定の態様では、方法は、
ａ）試料を
ｉ．当該ｐｒｏＡＤＭの第１のエピトープに特異的な第１の抗体またはその抗原結合断片もしくは誘導体、および
ｉｉ．当該ｐｒｏＡＤＭの第２のエピトープに特異的な第２の抗体またはその抗原結合断片もしくは誘導体と接触させるステップと、
ｂ）２つの抗体またはその抗原結合断片もしくは誘導体の、当該ｐｒｏＡＤＭへの結合を検出するステップと、を含む、イムノアッセイである。
【０３１５】
好ましくは、一方の抗体を標識し、他方の抗体を固相に結合させるか、または固相に選択的に結合させることができる。アッセイの特に好ましい態様では、抗体のうちの一方が標識される一方で、他方の抗体は、固相に結合されるか、または固相に選択的に結合され得る。第１の抗体および第２の抗体が、液体反応混合物中に分散して存在し得、蛍光または化学発光消光または増幅に基づく標識系の一部である第１の標識成分が、第１の抗体に結合し、当該標識系の第２の標識成分が、第２の抗体に結合し、これにより、検出される両方の抗体の当該ｐｒｏＡＤＭまたはその断片への結合後、測定溶液中の得られたサンドイッチ複合体の検出を可能にする測定可能なシグナルが発生する。標識系は、希土類クリプテートまたはキレートを、特にシアニンタイプの蛍光または化学発光染料と組み合わせて含むことができる。
【０３１６】
好ましい実施形態では、この方法は異種サンドイッチイムノアッセイとして実施され、ここで抗体の１つは任意に選択された固相、例えば被覆試験管（例えばポリスチロール試験管、被覆管、ＣＴ）またはマイクロタイター上に固定される。他の抗体は、検出可能な標識に似ているかまたは標識への選択的結合を可能にする基を有し、そして形成されたサンドイッチ構造の検出に役立つ。適切な固相を用いた一時的な遅延またはその後の固定化も可能である。
【０３１７】
本発明による方法は、均質な方法としてさらに具体化することができ、検出される抗体／複数の抗体、およびマーカー、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片によって形成されているサンドイッチ複合体が、液相中で懸濁されたままである。この場合、２つの抗体が使用されるとき、両方の抗体が検出系の一部で標識され、それが、両方の抗体が単一のサンドイッチに統合される場合にシグナルの発生またはシグナルの誘発をもたらすことが好ましい。そのような技術は、特に蛍光増強または蛍光消光検出方法として具体化されるべきである。特に好ましい態様は、例えば、ＵＳ４８８２７３３、ＥＰ０１８０４９２、またはＥＰ０５３９４７７、およびそれらで引用された従来技術に記載のものなど、対で使用される検出試薬の使用に関する。このようにして、反応混合物中の単一の免疫複合体中に直接両方の標識成分を含む反応生成物のみが検出される測定が可能になる。例えば、そのような技術は、上記で引用された出願の教示を実装する、商標名ＴＲＡＣＥ（登録商標）（Ｔｉｍｅ  Ｒｅｓｏｌｖｅｄ  Ａｍｐｌｉｆｉｅｄ  Ｃｒｙｐｔａｔｅ  Ｅｍｉｓｓｉｏｎ）、またはＫＲＹＰＴＯＲ（登録商標）の下で提供されている。したがって、特に好ましい態様では、本明細書で提供される方法を実行するために診断デバイスが使用される。例えば、ｐｒｏＡＤＭもしくはその断片のレベル、および／またはＰＣＴなど、本明細書で提供される方法の任意のさらなるマーカーのレベルが決定される。特に好ましい態様では、診断デバイスはＫＲＹＰＴＯＲ（登録商標）である。
【０３１８】
本発明のマーカー、例えばｐｒｏＡＤＭもしくはその断片、ＰＣＴもしくはその断片、または他のマーカーのレベルは、質量分析（ＭＳ）に基づく方法によっても決定することができる。そのような方法は、当該生物学的試料または例えば当該試料からのタンパク質消化物（例えばトリプシン消化物）中の例えばｐｒｏＡＤＭまたはＰＣＴのうちの１つ以上の修飾または未修飾断片ペプチドの存在、量または濃度を検出すること、ならびに任意選択的にクロマトグラフィー方法を用いて試料を分離し、調製され任意選択的に分離された試料にＭＳ分析を施すことを含み得る。例えば、特にｐｒｏＡＤＭまたはその断片の量を決定するために、選択反応モニタリング（ＳＲＭ）、多重反応モニタリング（ＭＲＭ）または並列反応モニタリング（ＰＲＭ）質量分析をＭＳ分析に使用することができる。
【０３１９】
本明細書において、「質量分析」または「ＭＳ」という用語は、化合物をそれらの質量によって同定するための分析技術を指す。質量分析の質量分解および質量決定能力を向上するために、試料は、ＭＳ分析の前に処理され得る。したがって、本発明は、免疫濃縮技術、試料調製に関する方法および／またはクロマトグラフィ法、好ましくは液体クロマトグラフィ（ＬＣ）、より好ましくは高速液体クロマトグラフィ（ＨＰＬＣ）、もしくは超高速液体クロマトグラフィ（ＵＨＰＬＣ）と組み合わせることができるＭＳ検出法に関する。試料調製方法は、溶解、分画、ペプチドへの試料の消化、枯渇、濃縮、透析、脱塩、アルキル化、および／またはペプチド還元のための技術を含む。ただし、これらのステップは任意選択的である。分析物イオンの選択的検出は、タンデム質量分析（ＭＳ／ＭＳ）を用いて行うことができる。タンデム質量分析は、質量選択ステップ（本明細書で使用される場合、「質量選択」という用語は、特定のｍ／ｚまたは狭い範囲のｍ／ｚ’を有するイオンの単離を意味する）、続いて選択されたイオンの断片化、および得られた生成物（断片）イオンの質量分析によって特徴付けられる。
【０３２０】
当業者は、質量分析法によって試料中のマーカーのレベルをどのように定量化するかを知っている。
例えば、相対定量化「ｒＳＲＭ」または絶対定量化を上記のように用いることができる。
【０３２１】
さらに、レベル（参照レベルを含む）は、相対的定量を決定する方法または目的のタンパク質もしくはその断片の絶対定量を決定する方法などの質量分析に基づく方法によって決定することができる。
【０３２２】
相対定量化「ｒＳＲＭ」は、以下によって達成され得る。
１．試料中で検出された所与の標的断片ペプチドからのＳＲＭ（選択反応モニタリング）シグネチャーピーク面積を、少なくとも第２、第３、第４、またはそれ以上の生体試料中の標的断片ペプチドの同じＳＲＭシグネチャーピーク面積と比較することによって、標的タンパク質の増加または減少した存在を決定する。
２．試料中で検出された所与の標的ペプチドからのＳＲＭシグネチャーピーク面積と、異なる別個の生物学的供給源に由来する他の試料中の他のタンパク質からの断片ペプチドから生じたＳＲＭシグネチャーピーク面積とを比較することによって標的タンパク質の存在の増減を決定する。ペプチド断片についての２つの試料間のＳＲＭサインピーク面積比較は、例えば各試料中で分析されたタンパク質の量に対して正規化される。
３．ヒストンタンパク質のレベルの、様々な細胞条件下でそれらの発現レベルを変化させない他のタンパク質のレベルへの変化を正規化するために、所与の標的ペプチドについてのＳＲＭシグネチャーピーク面積を、同じ生体試料内の異なるタンパク質に由来する他の断片ペプチドからのＳＲＭシグネチャーピーク面積と比較することによって、標的タンパク質の増加または減少した存在を決定する。
４．これらのアッセイは、標的タンパク質の未修飾断片ペプチドおよび修飾断片ペプチドの両方に適用することができ、修飾には、限定されないが、
リン酸化および／またはグリコシル化、アセチル化、メチル化（モノ、ジ、トリ）、シトルリン化、ユビキチン化が含まれ、修飾ペプチドの相対的レベルは、未修飾ペプチドの相対的な量を決定するのと同じ様式で決定される。
【０３２３】
所与のペプチドの絶対定量化は、以下によって達成され得る。
１．個々の生体試料中の標的タンパク質からの所与の断片ペプチドについてのＳＲＭ／ＭＲＭシグネチャーピーク面積を、生体試料からタンパク質溶解物中にスパイクされた内部断片ペプチド標準のＳＲＭ／ＭＲＭシグネチャーピーク面積と比較する。内部標準は、調べられている標的タンパク質からの断片ペプチドの標識合成バージョンまたは標識された組換えタンパク質であり得る。この標準は、消化の前（組換えタンパク質にとって必須）または後に既知量で試料中にスパイクされ、生体試料中の内部断片ペプチド標準および天然断片ペプチドの両方について別個にＳＲＭ／ＭＲＭシグネチャーピーク面積が決定され得、両方のピーク面積の比較が後に続く。これは、未修飾断片ペプチドおよび修飾断片ペプチドに適用することができ、修飾には、限定されないが、
リン酸化および／またはグリコシル化、アセチル化、メチル化（モノ、ジ、トリメチル化）、シトルリン化、ユビキチン化が含まれ、修飾ペプチドの相対的レベルは、未修飾ペプチドの相対的な量を決定するのと同じ様式で決定される。
２．ペプチドはまた、外部較正曲線を使用して定量化され得る。正規曲線アプローチは、内部標準として一定量の重いペプチド、および試料中にスパイクされた様々な量の軽い合成ペプチドを使用する。マトリックス効果を説明するための標準曲線を構築するために、試験試料のものと同様の代表的なマトリックスが使用される必要がある。その上、逆曲線法は、マトリックス中の内因性分析物の問題を回避し、
一定量の軽いペプチドは、内因性分析物の上にスパイクされて内部標準を作り出し、様々な量の重いペプチドは、スパイクされて一組の濃度標準を作り出す。正規曲線または逆曲線のいずれかと比較される試験試料は、較正曲線を作り出すために使用されるマトリックス中にスパイクされた内部標準と同じ量の標準ペプチドでスパイクされる。
【０３２４】
本発明はさらに、キット、キットの使用、およびそのようなキットが使用される方法に関する。本発明は、本明細書の上記および下記に提供される方法を実施するためのキットに関する。本明細書に提供される定義、例えば方法に関して提供される定義はまた、本発明のキットにも適用される。特に、本発明は、患者の健康におけるその後の有害事象の予後診断、リスク評価、またはリスク層別化を含む療法をモニタリングするためのキットであって、当該キットが、
−対象からの試料中のｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）のレベルを決定するための、ならびに任意選択的に加えてＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質もしくはそれらの断片（複数可）のレベルを決定するための検出試薬と、当該対象の当該試料中のｐｒｏＡＤＭの当該レベルを決定するための検出試薬と、
−低重症度レベルが、４ｎｍｏｌ／ｌ未満、好ましくは３ｎｍｏｌ／ｌ未満、より好ましくは２．７ｎｍｏｌ／ｌ未満であり、高重症度レベルが、６．５ｎｍｏｌ／ｌ超、好ましくは６．９５ｎｍｏｌ／ｌ超、より好ましくは１０．９ｎｍｏｌ／ｌ超である、高および／または低重症度レベルのｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質レベルに対応する参照レベルなどの参照データであって、当該参照データが、好ましくはコンピュータ可読媒体に記憶され、かつ／あるいはｐｒｏＡＤＭまたはその断片（複数可）の決定されたレベル、ならびに任意選択的に加えてＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質もしくはそれらの断片（複数可）の決定されたレベルを当該参照データと比較するために構成されているコンピュータで実行可能なコードの形式で用いられる、参照データと、を含む、キットに関する。
【０３２５】
本明細書で使用される場合、「参照データ」は、ｐｒｏＡＤＭおよび任意選択的にＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質の参照レベル（複数可）を含む。対象の試料中のｐｒｏＡＤＭ、ならびに任意選択的にＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質のレベルは、キットの参照データに含まれる参照レベルと比較することができる。参照レベルは本明細書に上記されており、添付の実施例においても例示されている。参照データはまた、ｐｒｏＡＤＭ、および任意選択的にＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質のレベルが比較される参照試料を含んでもよい。参照データはまた、本発明のキットの使用方法の取扱説明書を含み得る。
【０３２６】
加えて、キットは、血液試料などの試料を得るのに有用な物品を含んでもよく、例えば、キットは、容器を含んでもよく、当該容器は、当該容器をカニューレまたはシリンジに取り付けるための、例えば、所定量の試料を当該容器に引き込むのに好適であるように大気圧未満の内圧を呈する、血液単離に好適なシリンジであるデバイスを含み、かつ／あるいは加えて、洗剤、カオトロピック塩、リボヌクレアーゼ阻害剤、グアニジニウムイソチオシアネート、グアニジニウム塩酸塩、ドデシル硫酸ナトリウム、ポリオキシエチレンソルビタンモノラウレートなどのキレート剤、ＲＮＡｓｅ阻害タンパク質、およびそれらの混合物、ならびに／またはニトロセルロース、シリカマトリックス、強磁性球体、受皿（ｃｕｐ  ｒｅｔｒｉｅｖｅ  ｓｐｉｌｌ  ｏｖｅｒ）、トレハロース、フルクトース、ラクトース、マンノース、ポリ−エチレン−グリコール、グリセロール、ＥＤＴＡ、ＴＲＩＳ、リモネン、キシレン、ベンゾイル、フェノール、鉱油、アニリン、ピロール、クエン酸塩、およびそれらの混合物を収容する濾過システムを含む。
【０３２７】
本明細書で使用される場合、「検出試薬」などは、本明細書に記載の、例えば、ｐｒｏＡＤＭ、ＰＣＴ、乳酸、および／またはＣ反応性タンパク質のマーカー（複数可）を決定するのに好適な試薬である。そのような例示的な検出試薬は、例えば、本明細書に記載のマーカー（複数可）のペプチドまたはエピトープに特異的に結合するリガンド、例えば抗体またはその断片である。そのようなリガンドは、上記のようにイムノアッセイに使用することができる。マーカー（複数可）のレベルを決定するためにイムノアッセイで用いられるさらなる試薬もキットに含まれ得、本明細書において検出試薬と見なされる。検出試薬はまた、ＭＳに基づく方法によってマーカーまたはその断片を検出するために用いられる試薬にも関係し得る。したがって、そのような検出試薬はまた、ＭＳ分析のために試料を調製するために使用される試薬、例えば酵素、化学物質、緩衝剤などであり得る。質量分析計も検出試薬と見なすことができる。本発明による検出試薬はまた、例えば、マーカー（複数可）のレベルを決定および比較するために用いられ得る較正溶液（複数可）であり得る。
【０３２８】
診断試験および／または予後試験の感度および特異性は、試験の分析の「品質」だけに依存するのではなく、それらはまた、異常な結果を構成するものの定義にも依存する。実際には、受信者動作特性曲線（ＲＯＣ曲線）は、典型的には、「正常」集団（すなわち、感染を有さない明らかに健康な個人）、および「疾患」集団、例えば感染を有する対象における、その相対頻度に対する変数の値をプロットすることによって計算される。（ｐｒｏＡＤＭのような）任意の特定のマーカーについて、疾患／状態の有無にかかわらず対象のマーカーレベルの分布はおそらく重複するであろう。そのような条件下では、試験は、正常と疾患を１００％の正確性で完全に区別することはなく、重複の領域は、試験が正常と疾患を区別できない場所を示している可能性がある。それより下では試験が異常であると見なされ、それより上では試験が正常であると見なされ、またはそれを下回るかあるいは上回ると試験が特定の条件、例えば感染を示す、閾値が選択される。ＲＯＣ曲線の下の面積は、知覚された測定値が状態の正しい識別を可能にするであろう確率の尺度である。試験結果が必ずしも正確な数を与えない場合でも、ＲＯＣ曲線を使用することができる。結果をランク付けできる限り、ＲＯＣ曲線を作成することができる。例えば、「疾患」試料に関する試験の結果は、程度に応じてランク付けされ得る（例えば、１＝低い、２＝正常、および３＝高い）。このランク付けは、「正常な」集団の結果と相関し得、ＲＯＣ曲線が作成され得る。これらの方法は、当該技術分野において周知であり、例えば、Ｈａｎｌｅｙ  ｅｔ  ａｌ．１９８２．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ  １４３：２９−３６を参照されたい。好ましくは、閾値は、約０．５より大きい、より好ましくは約０．７より大きい、さらにより好ましくは約０．８より大きい、さらにより好ましくは約０．８５より大きい、最も好ましくは約０．９より大きいＲＯＣ曲線面積を提供するように選択される。この文脈における「約」という用語は、所与の測定値の＋／−５％を指す。
【０３２９】
ＲＯＣ曲線の横軸は（１−特異性）を表し、これは偽陽性の割合と共に増加する。曲線の縦軸は、感度を表し、これは真陽性率と共に増加する。したがって、選択された特定のカットオフについて、（１−特異性）の値が決定され得、そして対応する感度が得られ得る。ＲＯＣ曲線下面積は、測定されたマーカーレベルが疾患または状態の正確な識別を可能にするであろう確率の尺度である。したがって、ＲＯＣ曲線下面積は試験の有効性を決定するために使用することができる。
【０３３０】
したがって、本発明は、本明細書に記載の方法によって得られた情報に基づいた治療に好適な抗生物質の投与を含む。
【０３３１】
本明細書で使用される場合、「備える」および「含む」という用語またはその文法的変化形は、述べられた特徴、整数、ステップ、または構成要素を特定するものとして解釈されるべきであるが、１つの以上の追加の特徴、整数、ステップ、構成要素、またはその群の追加を除外するものではない。この用語に、「からなる」および「から本質的になる」という用語を包含する。
【０３３２】
したがって、「含む」／「含む」／「有する」という用語は、任意のさらなる構成要素（または同様に特徴、整数、ステップなど）が存在し得ることを意味する。「からなる」という用語は、さらなる構成要素（または同様の特徴、整数、ステップなど）が存在しないことを意味する。
【０３３３】
「から本質的になる」という用語またはその文法的変化形は、本明細書で使用される場合、述べられた特徴、整数、ステップ、または構成要素を特定するものと解釈されるべきであるが、１つ以上の追加の特徴、整数、ステップ、構成要素、またはその群の追加を除外しないが、それらの追加の特徴、整数、ステップ、構成要素、またはその群が、特許請求されている組成物、デバイス、または方法の基本的で新規な特徴を実質的に変化させない場合のみである。
【０３３４】
したがって、「から本質的になる」という用語は、特定のさらなる成分（または同様に特徴、整数、ステップなど）が存在し得ること、すなわち組成物、デバイスまたは方法の本質的な特徴に実質的に影響を及ぼさないものを意味する。言い換えれば、「から本質的になる」という用語（本明細書では「実質的に含む」という用語と互換的に使用することができる）は、必須の構成要素（または同様の特徴）に加えて組成物、デバイスまたは方法における他の構成要素の存在を可能にする。ただし、デバイスまたは方法の本質的な特徴は他の構成要素の存在によって実質的に影響されない。
【０３３５】
「方法」という用語は、所与のタスクを達成するための方法、手段、技術、および手順を指し、限定されないが、化学、生物学、および生物物理学的分野の専門家に既知の、あるいは既知の手段、技術、および手順から彼らによって既に開発された様式、手段、技法、および手順のいずれかを含む。
【０３３６】
本発明の実施形態は、以下の図によって示される。
【図面の簡単な説明】
【０３３７】
【図１】ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の２４時間の輸液投与の効果これらのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ内の死亡率およびＲＲＴ発症に基づいて、緩やかな相関性が達成された（Ｒ＝０．５９５）。
【図２】ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の２４時間の輸液投与の効果各ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ、死亡率、および輸液投与の間に、より強い相関性を見ることができた（Ｒ2＝０．９３１）。
【図３】乳酸動態に従った、最初の２４時間の輸液投与の効果患者に投与した輸液の量に関係する乳酸値を評価した。ｐｒｏＡＤＭと比較して、乳酸レベルは、輸液液量と同様の関係性を示した。相関性は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのものに相当した（Ｒ2＝０．９６５）。
【図４】ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の４日間のコロイド投与の効果ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ内でのＲＲＴの必要性および投与された輸液の液量に基づいて、高い相関性が達成された（Ｒ＝０．８９４）。
【図５】ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の４日間のコロイド投与の効果患者の体重を考慮して、ｍｌ／ｋｇの静脈内輸液投与速度を与えると、また図４と同様の結果が達成された（Ｒ2＝９．４９）。
【図６】乳酸動態に従った、最初の４日間のコロイド投与の効果また、患者に投与した輸液の量に関係する乳酸値を評価した。
【０３３８】
ｐｒｏＡＤＭと比較して、乳酸レベルは、輸液液量と同様の関係性を示した。ただし、相関性は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのものよりも有意に弱かった（Ｒ2＝０．８１０）。
【０３３９】
以下の非限定的な実施例を参照することにより本発明をさらに説明する。
【実施例】
【０３４０】
方法の実施例：
研究デザインおよび患者：
本研究は、２００９年１１月から２０１３年２月まで、ドイツ全土で３３箇所の学際的な集中治療室（ＩＣＵ）で実施された、重症敗血症（ＳＩＳＰＣＴ）における亜セレン酸ナトリウムおよびプロカルシトニン誘導抗微生物療法のプラセボ−対照トライアルの二次分析である（２６）。適格基準は、ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭコンセンサス会議委員のＳＥＰＳＩＳ−１の定義に従い、さらに２０１６年の定義（敗血症−３および敗血症性ショック−３）（４）に従って分類された、≧１８才の、新しく重症敗血症または敗血性ショックの発症を（≦２４時間に）提示している成人患者を含んだ。研究デザイン、データ収集、および管理の詳細は、以前説明した（２６）。Ｊｅｎａ大学病院および他のすべてのセンターの倫理委員会から研究を承認され、必要に応じて書面によるインフォームドコンセントを得た。
【０３４１】
バイオマーカー測定値：
患者は、重症敗血症または敗血症性ショックの診断後最大２４時間までに登録し、その直後にＰＣＴ、ＣＲＰ、および乳酸を測定した。ＰＣＴは、０．０２〜５０００ｎｇ／ｍｌの測定範囲、ならびにそれぞれ少なくとも０．０６ｎｇ／ｍｌおよび０．０２ｎｇ／ｍｌの機能アッセイ感度および検出下限を有するデバイスで測定した。追加の血液試料をすべての患者から収集し、Ｊｅｎａの中央研究室に−８０℃で保管した。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ血漿濃度は、０．０５ｎｍｏｌ／Ｌの検出限界で遡及的に測定した（Ｋｒｙｐｔｏｒ（登録商標）、Ｔｈｅｒｍｏ  Ｆｉｓｈｅｒ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ、ドイツ）。研究登録の際に、連続的臓器不全評価（ＳＯＦＡ）、急性生理学的および長期的健康評価（ＡＰＡＣＨＥ）ＩＩ、および簡易急性生理学（ＳＡＰＳ）ＩＩスコアを含む臨床重症度スコアを取得した。
【０３４２】
統計分析：
２８日死亡率に関する人口統計学的特性および臨床的特徴の差は、分布の正規性に応じて、カテゴリ変数についてはχ２検定を、連続変数についてはスチューデントｔ検定またはＭａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙ  Ｕ検定を使用して評価した。正規および非正規分布変数は、それぞれ平均（標準偏差）および中央値［第１四分位−第３四分位］と表した。すべての時点での死亡率と各バイオマーカーおよび臨床スコアとの関連性は、年齢、ならびに併存疾患および敗血症性ショックの存在に基づいて修正した多変量解析を用いて、受信者動作特性曲線（ＡＵＲＯＣ）の下の面積およびＣｏｘ回帰分析を使用して評価した。患者はさらに、各時点での各バイオマーカーおよび臨床スコアの合計集団にわたり、所定の感度および９０％に近い特異性を用いて、２つのＡＵＲＯＣカットオフの計算に基づいて、３つの重症度サブグループ（低、中程度、高）に分類した。その後、ＩＣＵ関連の手順または合併症（病巣洗浄手順、緊急手術、新たな感染の出現、血液製剤の注輸、コロイドの注入、侵襲的機械的換気、腎／肝代替、または昇圧剤療法、ならびに患者の一般的な臨床徴候および症状を含む）の存在しない、臨床的に安定したサブグループの患者を識別し、以前の測定以降増加が見られなかった、対応する低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度でさらなるグループを識別した。死亡率および平均滞在期間は、両方のグループで計算し、特定の各時点で退室させた患者グループと比較した。
【０３４３】
最後に、（この期間にわたり観察された平均ＰＣＴ減少に基づくベースラインから１日目で）２０％のＰＣＴ変化、および（以前に構築されたモデル（２６）に基づくベースラインから４日目で）５０％のＰＣＴ変化を有する患者を層別化する、２つのモデルを構築した。その後、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルに基づいて、患者サブグループを識別し、それぞれの死亡率を計算した。各サブグループ内の死亡リスクは、Ｃｏｘ回帰分析によって計算し、Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ曲線によって示した。ベースラインから４日目モデルで、新たな感染発生の予測されるリスク、および４〜７日目にわたる病巣洗浄手順および緊急手術の必要性を、その後調査した。すべてのデータは、統計ソフトウェアＲ（バージョン３．１．２）を使用して分析した。
【０３４４】
実施例１患者の特徴
研究登録時の患者の特徴を表１に要約する。
【０３４５】
重症敗血症（１３．０％）または敗血症性ショック（８７．０％）のいずれかを有する合計１０８９人の患者を分析し、４４５人（４１．３％）および６３３人（５８．７％）の患者はまた、敗血症−３および敗血症性ショック−３の基準をそれぞれ満たしていた。登録患者の平均年齢は６５．７（１３．７）歳で、平均ＳＯＦＡスコアは１０．０（３．３）ポイントであった。全原因の２８日死亡率（Ｎ＝１０７６人）は、２６．９％（敗血症−３：２０．０％、敗血症性ショック−３：３２．１％）、病院死亡率は、３３．４％（敗血症−３：２４．４％、敗血症性ショック−３：４０．４％）であった。単一病巣に起因する感染は、８３６人の患者（７７．７％）で見られ、呼吸器系（Ｎ＝３２４人、３０．１％）、腹腔内（Ｎ＝２５２人、２３．４％）、泌尿生殖器（Ｎ＝５７人、５．３％）、骨／軟部組織（Ｎ＝５０人、４．６％）由来が最も一般的であった。対応する死亡率は、それぞれ２６．５％、２４．６％、２２．８％、および２８．０％であった。２４０人（２２．３％）の患者に複数の感染源が見られた。最も一般的な死因には、敗血症誘発性多臓器不全（Ｎ＝１３２人、４５．７％）、難治性敗血症性ショック（Ｎ＝５４人、１８．７％）、既存の病気による死（Ｎ＝３５人、１２．１％）、および急性呼吸不全（Ｎ＝１７人、５．９％）が含まれた。心原性および出血性ショック、肺塞栓症、脳浮腫、心筋梗塞、および不整脈などの他の原因は、合計で死亡率の８．６％を占めた。患者のうちの３．４％に、療法の制限を適用した。
【０３４６】
実施例２：ベースラインのバイオマーカーおよび臨床スコアと、死亡率との関連性
単変量および多変量のＣｏｘ回帰分析により、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、合計患者集団、ならびに敗血症−３および敗血症性ショック−３サブグループ内の２８日死亡率と、最も強い関連性を有することが見出された（表２）。対応するＡＵＲＯＣ分析により、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ（敗血症−３患者サブグループ）を除き、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭとすべてのバイオマーカーおよび臨床スコアとの比較において、有意な差が見られた。
【０３４７】
同様の結果は、７日、９０日、ＩＣＵおよび病院死亡率予測（表３）でも見られ、バイオマーカーおよび臨床スコアのすべての可能性のある組み合わせにＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを加えると（Ｎ＝６３人）、予後診断能力が有意に増加した（表４）。
【０３４８】
実施例３：高リスク患者の識別
既存のＳＯＦＡ重症度レベル、ならびに各サブグループで評価した２８日死亡率を予測するバイオマーカーおよび臨床スコアの性能に従って、合計患者集団をさらに層別化した。
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、低（ＳＯＦＡ≦７）および中程度（８≦ＳＯＦＡ≦１３）重症度のＳＯＦＡサブグループにおいて、すべてのパラメータで最も高い正確性を示した（表５、表６）。
【０３４９】
２つの対応するＭＲ−ｐｒｏＡＤＭカットオフをその後計算して、低（≦２．７ｎｍｏｌ／Ｌ）および高（＞１０．９ｎｍｏｌ／Ｌ）重症度サブグループをベースラインで識別した。ＳＯＦＡと比較して、低（ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ対ＳＯＦＡ：Ｎ＝２６５人対２３２、死亡率９．８％対１３．８％）、および高（ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ対ＳＯＦＡ：Ｎ＝１６１人対１５５、５５．９％対４１．３％）重症度カットオフの両方で、より正確な再分類を行うことができた（表７）。
【０３５０】
高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有し、対応する低または中程度ＳＯＦＡを有する９４人の患者（９．３％）のサブグループでは、２８日および９０日死亡率が、低および中程度ＳＯＦＡ値を有する残りの患者集団での１９．８％および３０．８％と比較して、それぞれ５７．４％および６８．９％であった。同様のパターンは、それぞれＳＡＰＳ  ＩＩ、ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ、および乳酸に見ることができた（表８〜１０）。
【０３５１】
実施例４：ＩＣＵ滞在中の低リスク患者の識別
研究コホートは、病巣洗浄手順、緊急手術、新たな感染、血液製剤の注輸、コロイドの注入、侵襲的機械的換気、腎／肝代替、患者の一般的な臨床徴候および症状の悪化などのＩＣＵに関係する手順または合併症に直面しなかった、臨床的に安定した患者のサブセットで構成される。臨床的に安定した患者のこのグループは、低リスク患者として分類した。
【０３５２】
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、その後のすべての時点にわたり、２８日死亡率と最も強い関連性を示し（表１１）、低リスク患者集団の識別における≦２．２５ｎｍｏｌ／Ｌの安定したカットオフを提供することができ、その結果、他のバイオマーカーおよび臨床スコアと比較して低い死亡率を有する患者がより多数分類された（表１２）。したがって、４日目に２９０人の低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度の患者を識別することができ、そのうち７９人（２７．２％）は臨床的に安定しており、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度は前回の測定から増加していなかった（表１３）。継続的な低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度が、５１人（６４．６％）の患者に見ることができ、中程度から低レベルの重症度レベルへの減少が、２８人（３５．４％）の患者で観察することができた。平均ＩＣＵ滞在期間は、８［７〜１０］日間であり、それぞれ０．０％および１．４％の、２８日および９０日死亡率を有した。それに比べて、４日目にＩＣＵから実際に退室させた患者は４３人のみであり、２８日および９０日死亡率は、２．３％および１０．０％であった。この患者グループ内のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度の分析は、それぞれ低、中程度、高重症度濃度を有する患者が、２０人（５２．６％）、１６人（４２．１％）、および２人（５．３％）の範囲の値を示した。同様の結果が、７および１０日目にＩＣＵに残留している患者で見られた。
【０３５３】
≦２．２５ｎｍｏｌ／Ｌの安定したカットオフでのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、他のバイオマーカーおよび臨床スコアと比較して低い死亡率を有する低リスク患者をより多数識別することができた。その結論に基づいて、ＡＤＭを使用しない分類と比較して、より多くの患者をＩＣＵから退室させることができた。より多くの患者を退室させることにより、病院は、ＩＣＵのベッドをより効率的に使用し、コスト回避から利益を得ることができる。
【０３５４】
実施例５：プロカルシトニン誘導療法に対するＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの追加の影響
時間依存的なコックス回帰分析により、１日目にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭベースライン値についての予後診断情報で、最も早い有意な追加の増加が観察され、その後の単回または累積測定により、２８日死亡率との有意に強い関連性が生じることが示された（表１４）。したがって、２つのＰＣＴ誘導アルゴリズムモデルを構築して、ベースラインから１日目または４日目のいずれかのＰＣＴ変化を調査し、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度分類に基づいて、対応するサブグループ分析を行った。
【０３５５】
ベースラインから１日目でＰＣＴ濃度が≧２０％減少した患者（表１５および表１６）、またはベースラインから４日目で≧５０％減少した患者（表１７および表１８）が、それぞれ１８．３％（Ｎ＝４５８人）および１７．１％（Ｎ＝５５７人）の２８日死亡率を有することが見出された。患者が継続的に低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルを有すると、これは５．６％（Ｎ＝１２５人）および１．８％（Ｎ＝１１１人）に減少したが、継続的に高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ値（ＨＲ［９５％ＣＩ］：１９．１［８．０〜４５．９］および４３．１［１０．１〜１８４．０］）を有する患者では、６６．７％（Ｎ＝２７人）および５２．８％（Ｎ＝３９）人に増加した。
【０３５６】
さらに、ＰＣＴ値（ベースラインから４日目）が≧５０％減少しているが、継続的に高または中程度ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、その後の院内感染を発症するより高いリスクを有意に有した（ＨＲ［９５％ＣＩ］：高濃度：３．９［１．５〜１０．５］、中程度濃度：２．４［１．１〜５．１］対継続的に低濃度、中程度濃度を有する患者：２．９［１．２〜６．８］）対中程度から低濃度へ減少）、あるいは緊急手術を必要とした患者（ＨＲ［９５％ＣＩ］：中程度濃度：２．０［１．１〜３．７］対中程度から低濃度に減少した患者）。逆に、中程度から高濃度に増加した患者は、継続的に中程度を有する患者と比較して、感染源の洗浄を必要とする可能性がより高かった（ＨＲ［９５％ＣＩ］：３．２［１．３〜７．６］）、または減少（ＨＲ［９５％ＣＩ］：中程度から低：８．７［３．１〜２４．８］）、高から中程度：４．６［１．４〜１４．５］）値。ＰＣＴレベルが≧５０％減少しないとき、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度が継続的に高（ＨＲ［９５％ＣＩ］：５．７［１．５〜２１．９］）または中程度（ＨＲ［９５％ＣＩ］：４．２［１．３〜１３．２］）レベルのいずれかの場合、継続的に低い場合とは反対に、緊急手術を必要とするリスクの有意な増加が観察された。
【０３５７】
実施例６：ベースラインのバイオマーカーおよび臨床スコアと、死亡率との関連性
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、感染源に関係なく、肺炎および腹腔内感染症の患者、ならびにグラム陽性菌感染の患者で、最も強い関連性を示した（表１９〜２０）。緊急手術、非緊急手術、および待機的手術の履歴に従って患者をグループ分けしてＩＣＵに入室させると、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、すべてのグループで、２８日死亡率と最も強く最もバランスの取れた関連性を提供した（表２１）。
【０３５８】
実施例７：バイオマーカーおよび臨床スコアと、ベースラインおよび１日目のＳＯＦＡとの相関性
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、ベースラインですべてのバイオマーカーおよびＳＯＦＡスコアと最大の相関性を有し、ベースライン値が１日目のＳＯＦＡスコアと相関すると有意に増加した。最大の相関性は、１０日目のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭとＳＯＦＡとの間に見ることができ、個々のＳＯＦＡサブスコアとの差が全体に見られた（表２２〜２４）。
【０３５９】
実施例８：高リスク患者の識別
高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度、および低または中程度ＳＡＰＳ  ＩＩ値のいずれかを有するサブグループ１２４人（１２．０％）の患者（高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭサブグループ：［死亡率５４．８％および６５．６％］、残りのＳＡＰＳ  ＩＩ集団［死亡率１９．７％および３０．０％］）、ならびに低または中程度ＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ値のいずれかを有する１０９人（１０．６％）の患者（高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭサブグループ：［死亡率５６．９％および６６．７％］、残りのＡＰＡＣＨＥ  ＩＩ集団：［死亡率１９．５％および３０．３％］）では、同様の結果を見ることができた。
【０３６０】
実施例９：ＰＣＴとＡＤＭとの組み合わせによるプロカルシトニン（ＰＣＴ）誘導療法の改善
２つのＰＣＴ誘導アルゴリズムモデルを構築して、ベースラインから１日目または４日目のいずれかＰＣＴの変化を調査し、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度分類に基づいて、対応するサブグループ分析を行った（表２５〜３０）。
【０３６１】
以前の実施例は、＜２０％または＜５０％のＰＣＴ減少を有する患者、ならびにＰＣＴが≧２０％または≧５０％減少した患者におけるＡＤＭで塁算値を示した。ただし、追加の分析は、ＰＣＴの減少またはさらには増加の％に関係なく、ＡＤＭが塁算され得ることを示している。ＰＣＴ値の減少は、抗生物質治療が有効であるように見える患者を反映し得、したがって、臨床医は、抗生物質治療が生存に良い方法であると考える（すなわち、敗血症の根本原因である細菌を死滅させることにより、患者に回復をもたらすはずである）。
【０３６２】
例えば、一部の患者は、ベースライン（入室日）から１日目までで減少したＰＣＴレベルを有し、２８日死亡率は１９％である。加えてＡＤＭを測定することにより、低ＡＤＭを有する患者がはるかに高い生存の可能性を有するか、あるいははるかに低い死亡する可能性を有すると結論付けることができる（表２５の、減少するＰＣＴのみでの死亡率１９％とＰＣＴ＋低ＡＤＭでの死亡率５％とを比較されたい）。低減した死亡リスクを有することにより、より自信を持って患者はＩＣＵから退室することができるか、あるいは診断試験をほとんど必要としない（すなわち、回復へ向かっていると知ることができる）。
【０３６３】
一方、高いＡＤＭ値を有する患者には、新たな措置を考慮する必要がある。死亡率に関しては、はるかに高いリスクを有する（減少するＰＣＴのみでの死亡率１９％とＰＣＴ＋高ＡＤＭでの死亡率５８．８％を比較されたい）。医師は、ＰＣＴ値の減少に基づいて患者は回復に向かっていると考えるが、実際にはＡＤＭ濃度は同じままである。したがって、ＩＳＮＴ治療は有効であり、できるだけ早く適合させる必要があると結論付けることができる）。
【０３６４】
同様に、ＡＤＭは、増加しているＰＣＴ値を有する患者を層別化するのを助けることができる（表２５）。
【０３６５】
新たな感染の発症
ＰＣＴおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの変化は、ベースラインから１日目、またはベースラインから４日目の２つのモデルのいずれかで分析した。患者は、全体的なＰＣＴの変化およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルに従ってグループ分けした。
【０３６６】
その後、１、２、３、および４日目にわたる（表２６）、ならびに４、５、６、および７日目にわたる（表２７）新たな感染数を、それぞれ１日目または４日目に存在した各患者で計算した。場合によっては、観察期間中に患者を退室させた。退室後に新たな感染は発生しなかったと想定する。観察期間にわたり重複感染した患者は、単一の新たな感染としてカウントした。
【０３６７】
臨床的結果として、高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、新たな感染の発症を止めるために、ＩＣＵ入室時に他の薬剤と併用して広範囲抗生物質で治療する可能性があるはずである。これらの患者は新たな感染にかかる感受性が高いため、特別なケアを行うべきである。
【０３６８】
病巣洗浄の必要性
ＰＣＴおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの変化は、ベースラインから１日目、またはベースラインから４日目の２つのモデルのいずれかで分析した。患者は、全体的なＰＣＴの変化およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルに従ってグループ分けした。
【０３６９】
その後、１、２、３、および４日にわたる（表２８）、ならびに４、５、６、および７日にわたる（表２９）病巣洗浄事象の数を、それぞれ１日目または４日目に存在した各患者で計算した。場合によっては、観察期間中に患者を退室させた。
【０３７０】
緊急手術の必要性
ＰＣＴおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの変化は、ベースラインから１日目、またはベースラインから４日目の２つのモデルのいずれかで分析した。患者は、全体的なＰＣＴの変化およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルに従ってグループ分けした。
【０３７１】
その後、１、２、３、および４日にわたる（表３０）緊急手術の必要性の数を、１日目に存在した各患者で計算した。場合によっては、観察期間中に患者を退室させた。
【０３７２】
実施例１０：抗生物質の変更または修正の必要性
ＰＣＴ誘導抗生物質アルゴリズム内で組み合わせると、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、抗生物質療法の将来の変更または修正を必要とするであろう患者とそうでない患者とを層別化することができる。
【０３７３】
ＰＣＴおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの変化は、ベースラインから１日目、またはベースラインから４日目の２つのモデルのいずれかで分析した。患者は、全体的なＰＣＴの変化およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルに従ってグループ分けした。
【０３７４】
その後、４日目の抗生物質の変更が必要な各患者グループの割合を計算した（表３１および３２）。
【０３７５】
≧５０％減少しているＰＣＴ値を有する患者の場合
低から中程度重症度レベルの、増加しているＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、継続的に低レベルを有した患者よりも４日目に抗生物質療法の修正を必要とする可能性がより高かった（オッズ比［９５％ＣＩ］：１．５［０．６〜４．１］）。
【０３７６】
＜５０％減少しているＰＣＴ値を有する患者の場合
中程度から高重症度レベルに増加しているＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度、または継続的に高濃度を有する患者はまた、継続的に低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者よりも４日目に抗生物質療法の変更を必要とする可能性がより高かった（オッズ比［９５％ＣＩ］：それぞれ５．９［１．９〜１８．１］および２．９［０．８〜１０．４］）。
【０３７７】
結論
ベースラインから１日目、またはベースラインから４日目のいずれかでのＰＣＴ濃度の増加にもかかわらず、継続的に低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、継続的に中程度または高濃度の患者よりも、処方された抗生物質治療に対する修正が有意に低かった。臨床的結果として、ＰＣＴ濃度の増加に直面すると、医師は、抗生物質の変更を決定する前に患者のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルを確認するべきである。低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、変更を考慮する前に、同じ抗生物質の用量の増加、または強度の増加のいずれかを考慮するべきである。高ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、早期の（４日目とは対照的に１〜３日目に）抗生物質の変更を考慮するべきである。
【０３７８】
実施例１１異常血小板レベルを有する患者の識別および血小板減少症を有する高リスク患者の識別（表３３、３４、および３５）。
ベースラインおよび１日目に、プロアドレノメジュリンおよびプロカルシトニンレベルを測定し、栓球数、死亡率、および血小板注輸に関して分析した。増加したｐｒｏＡＤＭおよびＰＣＴ濃度は、減少した血小板数および血小板減少症を反映する血小板数（＜１５０．０００／μΙ）と相関する。ベースラインで最も高いｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者に、最も強く血小板数の減少が観察された。さらに、増加したｐｒｏＡＤＭおよびＰＣＴ濃度は、血小板注輸療法を必要とした患者と一致した。より高い死亡率は、血小板減少症、ならびに増加したｐｒｏＡＤＭ（＞６ｎｍｏｌ／Ｌ）およびＰＣＴ（＞７ｎｇ／ｍｌ）レベルを有する患者と関連することも確認することができた。
【０３７９】
ベースラインで正常な栓球レベルを有する患者のＰｒｏ−ＡＤＭレベルを調査し、ｐｒｏＡＤＭの増加により、血小板減少症を予測することができるかを調べた。ベースラインおよび１日目で継続的に上昇したｐｒｏＡＤＭレベル（ｐｒｏＡＤＭ＞１０．９ｎｍｏｌ／ｌ）を有する患者のうち、３９．４％が、
血小板減少症を発症した。ベースライン（ｐｒｏＡＤＭ＞２．７５ｎｍｏｌ／Ｌ）および１日目（ｐｒｏＡＤＭ＞９．５ｎｍｏｌ／Ｌ）で上昇したｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者のうち、２５．６％が、血小板減少症を発症した。ベースラインおよび１日目で継続的に低ｐｒｏＡＤＭレベル（ｐｒｏＡＤＭ≦２．７５ｎｍｏｌ／Ｌ）を有する患者のうち、１４．７％が、血小板減少症を発症した。増加したレベルのｐｒｏＡＤＭは、血小板減少症事象の重症度と相関し、増加した死亡率（ｐｒｏＡＤＭ＞１０．９ｎｍｏｌ／Ｌの死亡率５１％、ｐｒｏＡＤＭ≦２．７５ｎｍｏｌ／Ｌの死亡率９．１％）と関連した。実施例１１は、表３３〜３５を参照している。
【０３８０】
実施例１２：死亡率およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度に対する輸液液量の効果
明らかになりつつある根拠によって、輸液療法の種類および用量が、患者の帰結に影響し得ることが示唆されている。２００９年１１月から２０１３年２月までドイツ全土で３３か所の学際的な集中治療室（ＩＣＵ）で実施された、重症敗血症（ＳＩＳＰＣＴ）における亜セレン酸ナトリウムおよびプロカルシトニン誘導抗微生物療法のプラセボ−対照トライアルの二次分析（２６）から得た本明細書に記載のデータセットを、死亡率およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度に対する輸液液量の効果を調べることによって評価した。現時点では、患者に投与するべき輸液の量、または使用する輸液を決定するための方式はない。
【０３８１】
実施例１２に記載のこの分析は、低または減少したＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を維持するために、ならびにＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度に依存して特定のコロイドの使用を誘導するために、投与される輸液の液量の誘導に、ベースライン、１日目、および４日目でのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度の使用を強調している。
【０３８２】
本明細書に提示の分析は、輸液液量の過剰投与は一般的に好ましくなく、結果として臓器機能障害、および多臓器不全の進行、ならびに最終的には死亡を生じることを示している。したがって、患者に基づく正しい輸液の液量を患者に投与することが重要であり、治療中に任意の所与の回数で任意の所与の患者で測定されたｐｒｏＡＤＭ値によって誘導することができる。診断／治療の開始後最初の２４時間に投与される輸液の液量の誘導において、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭおよび乳酸は、バイオマーカーとして同様の働きをする。ただし、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、２４〜９６時間の間に投与される輸液の液量の誘導において、より正確である。
【０３８３】
方法：
輸液療法を施しモニタリングしている、重症敗血症または敗血症性ショックを有する、上に詳述した研究からの１０７６人の患者を遡及的に分析した。ベースライン（すなわち、敗血症診断）、２４時間後（１日目）、および９６時間後（４日目）に、バイオマーカー値を記録した。ベースライン、１日目、および４日目のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を使用して、より詳細に上記のように、低、中程度、または高重症度に患者を分類した。
【表１】
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【０３８４】
次いで、投与した輸液の合計液量を計算して、２８日死亡率およびＲＲＴの必要性に対する効果を決定した。最初の２４時間以内に、まず血液を採取し、次いで輸液を投与し、その後血液測定を行った。バイオマーカー動態の輸液投与効果を決定するために、同様にベースラインで血液を採取し、次の４日間で間欠的に輸液を加え、次いで血中バイオマーカー濃度を再び測定した。
【０３８５】
輸液療法中に決定されたｐｒｏＡＤＭ濃度に照らして、輸液投与を実施または調節しない。評価は、事前に層別化ガイドラインを使用せず、治療している各専門家が最適であると思う輸液に基づく。敗血症患者に対する輸液種類または液量に関する厳格なガイドラインがないため、投与される輸液は、患者ごとに有意に変動し、また同様の症状を呈する患者グループ内でも変動する。
【０３８６】
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の２４時間の輸液投与の効果
継続的に低ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者は、最低料の輸液を受けた。逆に、最初に中程度ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有し、高レベルに増加した患者には、より多くの輸液を２、３度投与した。同様に、減少した（すなわち中程度から低、または高から中程度）ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する患者には、重症度レベルにおいて濃度が変化しなかった（すなわち中程度から中程度、または高から高）患者と比較して、少量の輸液を投与した。
【０３８７】
この分析結果を、表３６に提示している。これらのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ内の死亡率およびＲＲＴ発症に基づいて、緩やかな相関性が達成された（Ｒ＝０．５９５）。これらの結果を、図１に提示している。
【０３８８】
各ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ、死亡率、および輸液投与の間に、より強い相関性を見ることができた（Ｒ2＝０．９３１）。これらの結果を、図２に提示している。
【０３８９】
また、患者に投与した輸液の量に関係する乳酸値を評価した。ｐｒｏＡＤＭと比較して、乳酸レベルは、輸液液量と同様の関係性を示した。これらの結果を、表３７に提示している。図３に示されるように、相関性は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのものに相当した（Ｒ2＝０．９６５）。
【０３９０】
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の４日間のコロイド投与の効果
合計９８０人の患者が、ベースラインおよび４日目のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ値を有した。その後、上に概要を示したＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度にしたがって、患者を分類し、コロイド輸液および血液製剤の合計液量を計算した。次いで、これを各グループの死亡率、およびベースラインで腎代替療法（ＲＲＴ）が存在しない患者におけるＲＲＴの必要性と関係付けた。
【０３９１】
結果は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭカットオフに基づいて、輸液投与の増加は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルに直接的な影響を生じることを示し、したがって、死亡率のＲＲＴ必要性の可能性の増減に影響を生じる。これらの結果を、表３８に提示している。
【０３９２】
図４に示されるように、これらのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ重症度グループ内でＲＲＴでの必要性および投与された輸液の液量に基づいて、高い相関性が達成された（Ｒ＝０．８９４）。
【０３９３】
図５に示されるように、患者の体重を考慮して、ｍｌ／ｋｇの静脈内輸液投与速度を与えると、また同様の結果が達成された（Ｒ2＝９．４９）。
【０３９４】
また、患者に投与した輸液の量に関係する乳酸値を評価した。ｐｒｏＡＤＭと比較して、乳酸レベルは、輸液液量と同様の関係性を示した。これらの結果を、表３９に提示している。ただし、図６に示されるように、相関性はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのものよりも有意に弱かった（Ｒ2＝０．８１０）。乳酸重症度グループ、死亡率、および投与された合計輸液液量間の相関性は、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのものよりも有意に低い正確性である。
【０３９５】
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ動態に従った、最初の４日間の特定のコロイド投与の効果
上述の研究集団において、ｐｒｏＡＤＭ動態に対するベースラインから４日目の個々のコロイド投与を評価した。
【０３９６】
ゼラチン：
合計８１人（１０．６％）の患者に、ＩＣＵ治療の最初の４日間ゼラチンを投与したところ、２８日死亡率は、２８．４％であった。結果を、表４０に提示している。
【０３９７】
結果は、低ＡＤＭ濃度を有する患者において、ゼラチンが劣る選択肢であると思われたことを示している。輸液療法としてゼラチンを受けており、低ｐｒｏＡＤＭレベルをさらに有する患者は、予想されるであろうよりも高い頻度の死亡率を有した。中程度ｐｒｏＡＤＭレベルを有し、より多量のゼラチンを受けた患者でも死亡率は高かった。ただし、高ｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者に比較的少量のゼラチンを投与すると、ＡＤＭレベルの低減、および関連して低い死亡率をもたらした。
【０３９８】
２０％アルブミン：
合計１４４人（１８．８％）の患者に、ＩＣＵ治療の最初の４日間２０％アルブミン溶液を投与したところ、２８日死亡率は、２９．８％であった。結果を、表４１に提示している。
【０３９９】
結果は、２０％アルブミンが、高ＡＤＭ濃度を有する患者の死亡率低減に適切な選択肢であるように見えるが、比較的多量のアルブミンを受けていた患者において高い頻度でＲＲＴを必要とすることから明らかなように、またＲＲＴの必要性へと患者を追い込み得ることを示している。死亡率およびＲＲＴ必要性の両方は、比較的少量のアルブミンを投与された、中程度ＡＤＭレベルを有する患者において、非常に低かった。
【０４００】
ＨＥＳ：
合計１０３人（１３．４％）の患者に、ＩＣＵ治療の最初の４日間ヒドロキシエチルデンプン（ＨＥＳ）溶液を投与したところ、２８日死亡率は、１５．５％であった。結果を、表４２に提示している。
【０４０１】
ＨＥＳを用いる既知の問題は、投与によりＲＲＴ必要性の増加を引き起こし得ることである。これは、他の研究から明らかになっている。本明細書のこのデータから、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルが低または中程度レベルであったとき、この場合に当てはまらないことが見出された。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度が既に高いと、ＨＥＳを投与されたすべての患者がＲＲＴを必要とした。したがって、ベースラインで低または中程度ｐｒｏＡＤＭレベルを有する患者には、（好ましくは比較的少量で）ＨＥＳを投与することができる。
【０４０２】
実施例の考察
疾患重症度の正確かつ迅速な評価は、最も早い機会に最も適切な治療を開始するために重要である。実際、治療が遅れる、あるいは不十分であると、患者の臨床状態が全般的な悪化に至り得、結果的に将来の治療の効果が低下し、全体的な帰結が悪化する可能性が高くなる（８、２７）。その結果、この満たされていない臨床的ニーズを満たすために多数のバイオマーカーおよび臨床的重症度スコアが提案されており、現在、連続的臓器不全評価（ＳＯＦＡ）スコアが最も適切なツールとして強調されており、２０１６年の敗血症−３の定義における中心的な役割をもたらしている（４）。ＳＩＳＰＣＴトライアルのこの二次分析（２６）は、重症敗血症および敗血症性ショックを患う大規模な患者集団において、初めて、乳酸、プロカルシトニン（ＰＣＴ）、およびＳＯＦＡなどの、従来のバイオマーカーおよび臨床スコアの連続的測定を、微小循環機能障害マーカー、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの測定と比較した。
【０４０３】
本発明者らの結果は、敗血症診断後最初の２４時間以内にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを最初に使用すると、他のすべてのバイオマーカーまたはスコアと比較して、短期、中期、および長期的な死亡率と最も強い関連性が得られたことを示している。以前の研究により、本発明者らの結論は大部分が確認されたが（１７、２８、２９）、ただし矛盾する結果（３０）は、より小さな試料サイズでの分析、ならびに微生物種、感染源、および敗血症の発症に先行する過去の手術歴など、この研究で強調された他の要因によって一部説明することができ、これらのすべてがバイオマーカーの性能に影響し得、したがって小規模な研究集団における結果が変動する可能性が加わる。さらに、本発明者らの研究はまた、以前の調査の結果も厳密に確認しており（１７）、低および中程度の臓器機能障害重症度患者におけるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの優れた性能を強調している。実際、Ａｎｄａｌｕｚ−Ｏｊｅｄａ  ｅｔ  ａｌ．（１７）が、低レベルの臓器機能障害を有する患者グループを大いに重要視しているのは、「このグループは、敗血症、および／または低重症度の形態の疾患のいずれかの提示を臨床的過程で最も早期に表す」ためである。それにもかかわらず、敗血症−３および敗血症性ショック−３基準に従って定義された両方の患者グループにわたる場合でもある、死亡率予測に関するすべての重症度グループにわたり、相当な性能が維持される場合があった。
【０４０４】
敗血症の発症後に行われた連続的測定の分析により、疾患重症度に基づいて特定の患者グループを識別することが可能になった。低および高リスク患者の両方を識別することが、本発明者らの分析において大きな目的であった。多くのＩＣＵでは、ＩＣＵのベッドに対するニーズが定期的に可用性を超える場合があり、不適切なトリアージ、資源の配分、およびその後の正しいＩＣＵ入室の可能性の減少に至り得る。（３２〜３５）。結果的に、ＩＣＵから段階を下げたユニットへ早期に退室させる対象となり得る、低い病院死亡のリスクを有する患者の正確な評価は、有意な利益となり得る。本発明者らの研究内で測定した各時点で、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、ＩＣＵ、病院、２８日間死亡率が最も低い、より多数の低重症度患者を識別することができた。低重症度を有し、さらなるＩＣＵ特有の療法を行わない患者グループのさらなる分析は、バイオマーカー測定が行われた後の各時点で、追加で４日間のＩＣＵ滞在が観察されたことを示した。各時点で実際に退室させた患者集団と比較すると、低重症度の患者を正確に識別するためのバイオマーカーによるアプローチは、２８日および９０日死亡率の減少をもたらした。低、中程度、および高重症度の様々なＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度を有する実際、退室させた患者は、その後高い死亡率を反映した。ただし、このグループ内の多数の患者が、非微小循環、生命を脅かさない問題のためにさらなるＩＣＵ治療を依然として必要としたのか、あるいは段階を下げたユニットのベッドが利用可能であったのかは不明である。それにもかかわらず、臨床医の判断に加えて、ＩＣＵ退室に対するそのようなバイオマーカーによるアプローチは、臨床的利益およびコスト削減の可能性と共に、患者の正しい層別化を改善することができる。
【０４０５】
逆に、その後の臨床的悪化を防ぐために早期かつ目的を絞った治療を必要とし得る高リスク患者の識別は、さらに大きく臨床的に関連し得る。ＳＩＳＰＣＴ研究および他のトライアル（２６、３６、３７）でＰＣＴ誘導アルゴリズムの後、大幅なコスト削減および抗生物質使用の低減が既に観察されているが、ただし、ＰＣＴ値が着実に減少しているように見えるときでさえ、比較的高い死亡率が依然として観察され得る。本発明者らの研究により、ＰＣＴモデルにＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを追加することにより、その後のＩＣＵでの日数が減少し、低、中程度、および高リスク患者グループの識別が可能になり、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの重症度レベルのベースラインから１日目の増減が、治療の成功に関する高感度かつ早期の指標を提供することが、明らかになった。加えて、将来の病巣洗浄または緊急手術の必要性の予測、ならびに新たな感染の発症に対する感度は、追加の療法的および介入的戦略の開始に実質的に有益であり得、したがって、任意の将来の臨床的合併症を早期段階で防ぐことを企図することができる。
【０４０６】
本発明者らの研究の強みには、無作為化したトライアルのデータベースから低および高疾患重症度を有するいくつかの異なるサブグループの徹底的な検査、潜在的な交絡因子の調節、ＳＥＰＳＩＳ１および３の両方の定義によって特徴付けられる敗血症患者の最大試料サイズの包含、ならびにＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの動態に関する情報が含まれる。結論として、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、初期診断時およびＩＣＵ治療過程の両方において、敗血症患者における死亡リスクを識別する能力が、他のバイオマーカーおよび臨床的重症度スコアよりも優れている。したがって、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、代替的な診断的および療法的介入を必要とし得る高重症度の患者、ならびにＩＣＵ固有の療法を伴わず早期ＩＣＵ退室の対象となり得る可能性のある、低重症度の患者を識別するためのツールとして使用することができる。本明細書に提示の分析はまた、ｐｒｏＡＤＭ測定値に基づく輸液療法のための療法ガイダンスを可能にする。
表
【表２−１】
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【表２−２】
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【表３】
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【表４】
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【表５】
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【表６】
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【表７】
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【表８】
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【表９】
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【表１０】
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【表１１】
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【表１２】
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【表１３】
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【表１４】
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【表１５】
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【表１６】
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【表１７】
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【表１８】
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【表１９】
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【表２０】
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【表２１】
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【表２２】
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【表２３】
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【表２４】
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【表２５】
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【表２６】
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【表２８】
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【表２９】
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【表３０】
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【表３１】
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【表３２】
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【表３３】
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【表３４】
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【表３５】
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【表３６】
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【表３７】
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【表３８】
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【表３９】
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【表４０】
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【表４１】
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【表４２】
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【表４３】
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【０４０７】
参照文献
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２６．Ｂｌｏｏｓ  Ｆ，Ｔｒｉｐｓ  Ｅ，Ｎｉｅｒｈａｕｓ  Ａ，ｅｔ  ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ  ｏｆ  Ｓｏｄｉｕｍ  Ｓｅｌｅｎｉｔｅ  Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ  ａｎｄ  Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ−Ｇｕｉｄｅｄ  Ｔｈｅｒａｐｙ  ｏｎ  Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  Ｗｉｔｈ  Ｓｅｖｅｒｅ  Ｓｅｐｓｉｓ  ｏｒ  Ｓｅｐｔｉｃ  Ｓｈｏｃｋ：Ａ  Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｔｒｉａｌ．ＪＡＭＡ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ．Ｓｅｐ  ０１  ２０１６；１７６（９）：１２６６−１２７６．
２７．Ｂｌｏｏｓ  Ｆ，Ｒｕｄｄｅｌ  Ｈ，Ｔｈｏｍａｓ−Ｒｕｄｄｅｌ  Ｄ，ｅｔ  ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ  ｏｆ  ａ  ｍｕｌｔｉｆａｃｅｔｅｄ  ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ  ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ  ｆｏｒ  ａｎｔｉ−ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ  ｍｅａｓｕｒｅｓ  ｏｎ  ｓｅｐｓｉｓ  ｍｏｒｔａｌｉｔｙ：ａ  ｃｌｕｓｔｅｒ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ  ｔｒｉａｌ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．Ｍａｙ  ０２  ２０１７．
２８．Ｅｎｇｕｉｘ−Ａｒｍａｄａ  Ａ，Ｅｓｃｏｂａｒ−Ｃｏｎｅｓａ  Ｒ，Ｌａ  Ｔｏｒｒｅ  ＡＧ，Ｄｅ  Ｌａ  Ｔｏｒｒｅ−Ｐｒａｄｏｓ  ＭＶ．Ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ  ｏｆ  ｓｅｖｅｒａｌ  ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ  ｏｆ  ｓｅｐｔｉｃ  ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｃ−ｒｅａｃｔｉｖｅ  ｐｒｏｔｅｉｎ，ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ｐｒｅｓｅｐｓｉｎ  ａｎｄ  ｍｉｄ−ｒｅｇｉｏｎａｌ  ｐｒｏ−ａｄｒｅｎｏｍｅｄｕｌｌｉｎ．Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ  Ｌａｂ  Ｍｅｄ．Ｊｕｎ  １７  ２０１５．
２９．Ｃｈｒｉｓｔ−Ｃｒａｉｎ  Ｍ，Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒ  ＮＧ，Ｓｔｒｕｃｋ  Ｊ，Ｈａｒｂａｒｔｈ  Ｓ，Ｂｅｒｇｍａｎｎ  Ａ，Ｍｕｌｌｅｒ  Ｂ．Ｍｉｄ−ｒｅｇｉｏｎａｌ  ｐｒｏａｄｒｅｎｏｍｅｄｕｌｌｉｎ  ａｓ  ａ  ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ  ｍａｒｋｅｒ  ｉｎ  ｓｅｐｓｉｓ：ａｎ  ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ  ｓｔｕｄｙ．  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ．  ２００５；９（６）：Ｒ８１６−８２４．
３０．Ｓｕｂｅｒｖｉｏｌａ  Ｂ，Ｃａｓｔｅｌｌａｎｏｓ−Ｏｒｔｅｇａ  Ａ，Ｒｕｉｚ  Ａ，Ｌｏｐｅｚ−Ｈｏｙｏｓ  Ｍ，Ｓａｎｔｉｂａｎｅｚ  Ｍ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ  ｍｏｒｔａｌｉｔｙ  ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃａｔｉｏｎ  ｉｎ  ｓｅｐｓｉｓ  ｕｓｉｎｇ  ｔｈｅ  ｎｅｗ  ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ  ｓｕＰＡＲ  ａｎｄ  ｐｒｏＡＤＭ  ｉｎ  ａ  ｓｉｎｇｌｅ  ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ  ｏｎ  ＩＣＵ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．Ｎｏｖ２０１３；３９（１１）：１９４５−１９５２．
３１．Ｇｉｌｌｍａｎｎ  ＨＪ，Ｍｅｉｎｄｅｒｓ  Ａ，Ｌａｒｍａｎｎ  Ｊ，ｅｔ  ａｌ．Ａｄｒｅｎｏｍｅｄｕｌｌｉｎ  Ｉｓ  Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ  Ｗｉｔｈ  Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｔｒａｕｍａ  ａｎｄ  Ｉｍｐａｉｒｅｄ  Ｒｅｎａｌ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎ  ｉｎ  Ｖａｓｃｕｌａｒ  Ｓｕｒｇｅｒｙ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｊ  Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．Ｊａｎ  ０１  ２０１７：８８５０６６６１６６８９５５４．
３２．Ｇａｒｒｏｕｓｔｅ−Ｏｒｇｅａｓ  Ｍ，Ｍｏｎｔｕｃｌａｒｄ  Ｌ，Ｔｉｍｓｉｔ  ＪＦ，Ｍｉｓｓｅｔ  Ｂ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｓ  Ｍ，ＣａｒｌｅｔＪ．Ｔｒｉａｇｉｎｇ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｔｏ  ｔｈｅ  ＩＣＵ：ａ  ｐｉｌｏｔ  ｓｔｕｄｙ  ｏｆ  ｆａｃｔｏｒｓ  ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎ  ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ  ａｎｄ  ｐａｔｉｅｎｔ  ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．Ｍａｙ  ２００３；２９（５）：７７４−７８１．
３３．Ｇａｒｒｏｕｓｔｅ−Ｏｒｇｅａｓ  Ｍ，  Ｍｏｎｔｕｃｌａｒｄ  Ｌ，Ｔｉｍｓｉｔ  ＪＦ，ｅｔ  ａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ  ｏｆ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｕｎｉｔ  ｒｅｆｕｓａｌ  ｉｎ  Ｆｒｅｎｃｈ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｕｎｉｔｓ：ａ  ｍｕｌｔｉｐｌｅ−ｃｅｎｔｅｒ  ｓｔｕｄｙ．Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．Ａｐｒ  ２００５；３３（４）：７５０−７５５．
３４．Ｍｅｒｙ  Ｅ，Ｋａｈｎ  ＪＭ．Ｄｏｅｓ  ｓｐａｃｅ  ｍａｋｅ  ｗａｓｔｅ？Ｔｈｅ  ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ  ｏｆ  ＩＣＵ  ｂｅｄ  ｃａｐａｃｉｔｙ  ｏｎ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎ  ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ．Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ．Ｍａｙ  ０８  ２０１３；１７（３）：３１５．
３５．Ｏｒｓｉｎｉ  Ｊ，Ｂｌａａｋ  Ｃ，Ｙｅｈ  Ａ，ｅｔ  ａｌ．Ｔｒｉａｇｅ  ｏｆ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  Ｃｏｎｓｕｌｔｅｄ  ｆｏｒ  ＩＣＵ  Ａｄｍｉｓｓｉｏｎ  Ｄｕｒｉｎｇ  Ｔｉｍｅｓ  ｏｆ  ＩＣＵ−Ｂｅｄ  Ｓｈｏｒｔａｇｅ．  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｍｅｄ  Ｒｅｓ．Ｄｅｃ  ２０１４；６（６）：４６３−４６８．
３６．Ｋｉｐ  ＭＭ，Ｋｕｓｔｅｒｓ  Ｒ，ＭＪ  ＩＪ，Ｓｔｅｕｔｅｎ  ＬＭ．  Ａ  ＰＣＴ  ａｌｇｏｒｉｔｈｍ  ｆｏｒ  ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ  ｏｆ  ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ  ｔｈｅｒａｐｙ  ｉｓ  ａ  ｃｏｓｔ−ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ  ｗａｙ  ｔｏ  ｒｅｄｕｃｅ  ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ  ｅｘｐｏｓｕｒｅ  ｉｎ  ａｄｕｌｔ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｓｅｐｓｉｓ．  Ｊ  Ｍｅｄ  Ｅｃｏｎ．
２０１５；１８（１１）：９４４−９５３．
３７．Ｗｉｌｋｅ  ＭＨ，Ｇｒｕｂｅ  ＲＦ，Ｂｏｄｍａｎｎ  ＫＦ．Ｔｈｅ  ｕｓｅ  ｏｆ  ａ  ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ  ＰＣＴ−ａｌｇｏｒｉｔｈｍ  ｒｅｄｕｃｅｓ  ｃｏｓｔｓ  ｉｎ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｉｎ  ｓｅｐｔｉｃ  ｐａｔｉｅｎｔｓ−ａ  ＤＲＧ−ｂａｓｅｄ  ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ  ｍｏｄｅｌ．  Ｅｕｒ  Ｊ  Ｍｅｄ  Ｒｅｓ．Ｄｅｃ  ０２  ２０１１；１６（１２）：５４３−５４８．
３８．Ｂａｕｇｈｍａｎ  ＲＰ，Ｌｏｗｅｒ  ＥＥ，Ｆｌｅｓｓａ  ＨＣ，Ｔｏｌｌｅｒｕｄ  ＤＪ．Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｕｎｉｔ．Ｃｈｅｓｔ．１９９３；１０４（４）：１２４３−７．７．
３９．Ｄｒｅｗｓ  ＲＥ，Ｗｅｉｎｂｅｒｇｅｒ  ＳＥ．  Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ  ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ  ｉｎ  ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．２０００；１６２（２  Ｐｔ  １）：３４７−５１．
４０．Ｖａｎｄｅｒｓｃｈｕｅｒｅｎ  Ｓ，Ｄｅ  Ｗｅｅｒｄｔ  Ａ，Ｍａｌｂｒａｉｎ  Ｍ，Ｖａｎｋｅｒｓｓｃｈａｅｖｅｒ  Ｄ，Ｆｒａｎｓ  Ｅ，Ｗｉｌｍｅｒ  Ａ，ｅｔ  ａｌ．
Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ａｎｄ  ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ  ｉｎ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ．  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．２０００；２８（６）：１８７１−６．  ９．
４１．Ｓｔｒａｕｓｓ  Ｒ，Ｗｅｈｌｅｒ  Ｍ，Ｍｅｈｌｅｒ  Ｋ，Ｋｒｅｕｔｚｅｒ  Ｄ，Ｋｏｅｂｎｉｃｋ  Ｃ，Ｈａｈｎ  ＥＧ．  Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｍｅｄｉｃａｌ  ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  ｃａｒｅ  ｕｎｉｔ：  ｂｌｅｅｄｉｎｇ  ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，  ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ  ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ，  ａｎｄ  ｏｕｔｃｏｍｅ．  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．
２００２；３０（８）：  １７６５−７１．１０．
４２．Ｓｍｉｔｈ−Ｅｒｉｃｈｓｅｎ  Ｎ．  Ｓｅｒｉａｌ  ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｓ  ｏｆ  ｐｌａｔｅｌｅｔｓ，  ｌｅｕｃｏｃｙｔｅｓ  ａｎｄ  ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ  ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ  ｉｎ  ｓｕｒｇｉｃａｌ  ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ．  Ｓｃａｎｄ  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｌａｂ  Ｉｎｖｅｓｔ  Ｓｕｐｐｌ．１９８５；１７８：７−１４．１１．
４３．Ａｋｃａ  Ｓ，  Ｈａｊｉ−Ｍｉｃｈａｅｌ  Ｐ，ｄｅ  Ｍｅｎｄｏｎｃａ  Ａ，Ｓｕｔｅｒ  Ｐ，Ｌｅｖｉ  Ｍ，Ｖｉｎｃｅｎｔ  ＪＬ．  Ｔｉｍｅ  ｃｏｕｒｓｅ  ｏｆ  ｐｌａｔｅｌｅｔ  ｃｏｕｎｔｓ  ｉｎ  ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．２００２；３０（４）：７５３−６．１２．
４４．Ｃｒｏｗｔｈｅｒ  ＭＡ，Ｃｏｏｋ  ＤＪ，Ｍｅａｄｅ  ＭＯ，Ｇｒｉｆｔｈ  ＬＥ，Ｇｕｙａｔｔ  ＧＨ，Ａｒｎｏｌｄ  ＤＭ，ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ｍｅｄｉｃａｌ−ｓｕｒｇｉｃａｌ  ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ：  ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，  ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，  ａｎｄ  ｒｉｓｋ  ｆａｃｔｏｒｓ．Ｊ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ．２００５；２０（４）：３４８−５３．１３．
４５．Ｍｏｒｅａｕ  Ｄ，Ｔｉｍｓｉｔ  ＪＦ，Ｖｅｓｉｎ  Ａ，Ｇａｒｒｏｕｓｔｅ−Ｏｒｇｅａｓ  Ｍ，ｄｅ  Ｌａｓｓｅｎｃｅ  Ａ，Ｚａｈａｒ  ＪＲ，ｅｔ  ａｌ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ  ｃｏｕｎｔ  ｄｅｃｌｉｎｅ：ａｎ  ｅａｒｌｙ  ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ  ｍａｒｋｅｒ  ｉｎ  ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ  ＩＣＵ  ｓｔａｙｓ．Ｃｈｅｓｔ．２００７；１３１（６）：１７３５−４１．１４．
４６．Ｈｕｉ  Ｐ，Ｃｏｏｋ  ＤＪ，Ｌｉｍ  Ｗ，Ｆｒａｓｅｒ  ＧＡ，Ａｒｎｏｌｄ  ＤＭ．  Ｔｈｅ  ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ  ａｎｄ  ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｓｉｇｎｉｆｃａｎｃｅ  ｏｆ
ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ  ｃｒｉｔｉｃａｌ  ｉｌｌｎｅｓｓ：ａ  ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ  ｒｅｖｉｅｗ．  Ｃｈｅｓｔ．  ２０１１；１３９（２）：２７１−８．１５．
４７．Ｖｅｎｋａｔａ  Ｃ，Ｋａｓｈｙａｐ  Ｒ，Ｆａｒｍｅｒ  ＪＣ，Ａｆｅｓｓａ  Ｂ．Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ａｄｕｌｔ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｓｅｐｓｉｓ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋ  ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ  ｉｔｓ  ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ｗｉｔｈ  ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｏｕｔｃｏｍｅ．Ｊ  Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ．２０１３；１（１）：９．
４８．Ｓｅｍｐｌｅ  ＪＷ，ＦｒｅｅｄｍａｎＪ．Ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ａｎｄ  ｉｎｎａｔｅ  ｉｍｍｕｎｉｔｙ．Ｃｅｌｌ  Ｍｏｌ  Ｌｉｆｅ  Ｓｃｉ．２０１０；６７（４）：４９９−５１１．１７．
４９．Ｓｅｍｐｌｅ  ＪＷ，Ｉｔａｌｉａｎｏ  ＪＥ  Ｊｒ，ＦｒｅｅｄｍａｎＪ．Ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ａｎｄ  ｔｈｅ  ｉｍｍｕｎｅ  ｃｏｎｔｉｎｕｕｍ．Ｎａｔ  Ｒｅｖ  Ｉｍｍｕｎｏｌ．
２０１１；１１（４）：２６４−７４．１８．
５０．Ｖｉｅｉｒａ−ｄｅ−Ａｂｒｅｕ  Ａ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ  ＲＡ，Ｗｅｙｒｉｃｈ  ＡＳ，Ｚｉｍｍｅｒｍａｎ  ＧＡ．Ｐｌａｔｅｌｅｔｓ：ｖｅｒｓａｔｉｌｅ  ｅｆｅｃｔｏｒ  ｃｅｌｌｓ  ｉｎ  ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ，ｉｎｆａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄ  ｔｈｅ  ｉｍｍｕｎｅ  ｃｏｎｔｉｎｕｕｍ．Ｓｅｍｉｎ  Ｉｍｍｕｎｏｐａｔｈｏｌ．２０１２；３４（１）：５−３０．１９．
５１．Ｈｅｒｔｅｒ  ＪＭ，Ｒｏｓｓａｉｎｔ  Ｊ，Ｚａｒｂｏｃｋ  Ａ．Ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ｉｎ  ｉｎｆａｍｍａｔｉｏｎ  ａｎｄ  ｉｍｍｕｎｉｔｙ．  Ｊ  Ｔｈｒｏｍｂ  Ｈａｅｍｏｓｔ．
２０１４；１２（１１）：１７６４−７５．２０．
５２．Ｍｏｒｒｅｌｌ  ＣＮ，Ａｇｇｒｅｙ  ＡＡ，Ｃｈａｐｍａｎ  ＬＭ，Ｍｏｄｊｅｓｋｉ  ＫＬ．Ｅｍｅｒｇｉｎｇ  ｒｏｌｅｓ  ｆｏｒ  ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ａｓ  ｉｍｕｎｅ  ａｎｄ  ｉｎｆａｍｍａｔｏｒｙ  ｃｅｌｌｓ．Ｂｌｏｏｄ．２０１４；１２３（１８）：２７５９−６７．２１．
５３．Ｘｕ  ＸＲ，Ｚｈａｎｇ  Ｄ，Ｏｓｗａｌｄ  ＢＥ，Ｃａｒｒｉｍ  Ｎ，Ｗａｎｇ  Ｘ，Ｈｏｕ  Ｙ，ｅｔ  ａｌ．Ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ａｒｅ  ｖｅｒｓａｔｉｌｅ  ｃｅｌｌｓ：ｎｅｗ  ｄｉｓｃｏｖｅｒｉｅｓ  ｉｎ  ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ，ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｉｍｍｕｎｅ  ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ，ｔｕｍｏｒ  ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ  ａｎｄ  ｂｅｙｏｎｄ．Ｃｒｉｔ  Ｒｅｖ  Ｃｌｉｎ  Ｌａｂ  Ｓｃｉ．２０１６；５３（６）：４０９−３０．
５４．Ｙｕ−Ｍｉｎ  Ｓｈｅｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ  Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｄｕｒｉｎｇ  ｈｅｐａｒｉｎ  ｔｈｅｒａｐｙ．Ｊａｍａ．Ｆｅｂ  ２０１８；Ｅｇｅｄｅ  Ｊｏｈａｎｓｅｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｅ  ｐｏｔｅｎｔｉａｌ  ｏｆ  ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓ  ｔｏ  ｉｎｄｕｃｅ  ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｄａｔａ  ｆｒｏｍａ  ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ  ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ．ＰＬＯＳ  ｏｎｅ．Ｎｏｖ．２０１３；Ｖｏｌ．８．
５５．Ｖａｎ  ｄｅｒ  Ｐｏｌｌ  ｅｔ  ａｌ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｉｓｉｓ  ｏｆ  ＤＩＣ  ｉｎ  ｓｅｐｓｉｓ．Ｓｅｐｓｉｓ．１９９９；１０３−  １０９；Ｋｏｙａｍａ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｉｍｅ  ｃｏｕｒｓｅ  ｏｆ  ｉｍｍａｔｕｒｅ  ｐｌａｔｅｌｅｔ  ｃｏｕｎｔ  ａｎｄ  ｉｔｓ  ｒｅｌａｔｉｏｎ  ｔｏ  ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ａｎｄ  ｍｏｒｔａｌｉｔｙ  ｉｎ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｓｅｐｓｉｓ．ＰＬＯＳ  ｏｎｅ．Ｊａｎ．２０１８．
５６．Ｇｕｒｕ  ｅｔ  ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ａｎｄ  Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ  ｉｎ  Ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ  ＩＩＩ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｏｎ  Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ  Ｒｅｎａｌ  Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ  Ｔｈｅｒａｐｙ．Ｎｅｐｈｒｏｎ．２０１６；１３３：１７５−１８２．
５７．Ｌａｒｋｉｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｓｅｐｓｉｓ−ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ  ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ．Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ  Ｒｅｓｅｒｃｈ．２０１６；Ｄｅｗｉｔｔｅ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｌｏｏｄ  ｐｌａｔｅｌｅｔｓ  ａｎｄ  ｓｅｐｓｉｓ  ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ：Ａ  ｎｅｗ  ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ  ｐｒｏｓｐｅｃｔ  ｉｎ  ｃｒｉｔｉｃａｌ  ｉｌｌ  ｐａｔｉｅｎｔｓ？．Ａｎｎ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ．２０１７；７：１１５．
５８．ＡＮ  Ｎ．，Ａｕｅｒｂａｃｈ  Ｈ．（２０１７），Ｎｅｗ−ｏｎｓｅｔ  ａｃｕｔｅ  ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ  ｉｎ  ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ  ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ  ａｎｄ  ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ  ａｐｐｒｏａｃｈ，Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ  Ｉｎｔｅｒｎａｌ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ  Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ，７：３，１５７−１６７．
【図１】
2020537117.tif 000046
【図２】
2020537117.tif 000047
【図３】
2020537117.tif 000048
【図４】
2020537117.tif 000049
【図５】
2020537117.tif 000050
【図６】
2020537117.tif 000051
【配列表】
2020537117000001.app
【国際調査報告】
2020537117.tif 000052
2020537117.tif 000053
2020537117.tif 000054