(57)【要約】経血管的人工腱索の埋め込みのための方法及び装置を開示する。カテーテルは僧帽弁を通して左心房及び左心室へと前進する。心室アンカは、カテーテルから左心室の壁部へと展開され、心室アンカに取り付けられた心室縫合部を残し、カテーテルを通して近位方向に延びている。弁尖アンカは、僧帽弁弁尖を弁尖縫合部に固定するように、弁尖縫合部がカテーテルを通って近位方向に延びている状態で展開される。弁尖縫合部は、左心房の方向への弁尖の移動範囲を制限するために心室縫合部に固定される。また、新生乳頭筋及び新生腱索を有する、本来の場所で組み立てる僧帽弁弁尖拘束部を開示する。
2020503165.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
経血管的人工腱索の埋め込み方法であって、
僧帽弁を通して左心房及び左心室にカテーテルを前進させるステップと、
前記カテーテルから前記左心室の壁部へと心室アンカを展開させるステップであって、前記心室アンカに取り付けられた心室縫合部を残し、前記カテーテルを通して近位方向に延ばす、心室アンカを展開させるステップと、
僧帽弁弁尖を弁尖縫合部に固定するように、前記弁尖縫合部が前記カテーテルを通って近位方向に延びている状態で、心室から前記僧帽弁弁尖へと弁尖アンカを前進させるステップと、
前記左心房の方向への弁尖の移動範囲を制限するために、前記弁尖縫合部を前記心室縫合部に固定するステップと、
を含む、方法。
【請求項２】
前記弁尖アンカを前進させるステップは、弁尖接合縁部から約３ｍｍ〜約１０ｍｍの範囲内で前記弁尖アンカを前記弁尖に固定することを含む、ことを特徴とする請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記心室アンカを展開させるステップは、前記アンカを心室隔壁に取り付けることを含む、ことを特徴とする請求項１又は２に記載の方法。
【請求項４】
前記心室アンカを展開させるステップは、前記僧帽弁を通してアンカドライバを前進させること、前記心室アンカを固定するために前記ドライバを回転させること、及び、前記心室アンカにより運ばれる前記心室縫合部を露出させるために、近位方向に前記アンカドライバを後退させること、を含む、ことを特徴とする請求項１〜３のいずれかに記載の方法。
【請求項５】
前記固定するステップは、前記心室縫合部及び前記弁尖縫合部に縫合部ロックを適用することを含む、ことを特徴とする請求項１〜４のいずれかに記載の方法。
【請求項６】
弁尖の機能を向上させるため、前記固定するステップの前に、前記弁尖縫合部に張力を付与するステップをさらに含む、請求項１〜５のいずれかに記載の方法。
【請求項７】
収縮期に弁尖の移動限界を弁輪と同等のレベルまで引き上げるため、前記弁尖縫合部に十分な張力を付与するステップを含む、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
前記固定するステップは、前記弁尖縫合部及び前記心室縫合部を固定するために結び目を係合させることを含む、ことを特徴とする請求項１〜７のいずれかに記載の方法。
【請求項９】
前記弁尖縫合部及び前記心室縫合部を残して生来の腱索として機能させるように、前記弁尖縫合部及び前記心室縫合部を前記結び目の近位で切断するステップをさらに含む、請求項５に記載の方法。
【請求項１０】
前記弁尖縫合部及び前記心室縫合部を残して生来の腱索として機能させるように、前記弁尖縫合部及び前記心室縫合部を前記縫合部ロックの近位で切断するステップをさらに含む、請求項５に記載の方法。
【請求項１１】
弁尖の繋留により機能不全の僧帽弁を特定するステップと、前記僧帽弁の生来の腱索の少なくとも一部を切断するステップと、をさらに含む、ことを特徴とする請求項１〜１０のいずれかに記載の方法。
【請求項１２】
患者が、原発性又は変性による僧帽弁逆流症と診断されていること；
前記患者が、二次的又は機能的僧帽弁逆流症と診断されていること；
前記患者が、粘液腫性僧帽弁逆流症と診断されていること；
前記患者が、動揺弁尖、腱索裂傷又は弁尖逸脱症と診断されていること；
前記患者が、僧帽弁逆流症のグレードが１以上であること；
前記患者が、Ｐ２弁尖＋Ａ２弁尖の総長さより少なくとも５ｍｍ小さいＡ２弁尖〜Ｐ２弁尖の環状直径を有すること；
前記患者が、少なくとも１０ｍｍのＡ２弁尖〜Ｐ２弁尖の環状直径を有すること；
前記患者が、少なくとも２ｍｍのアクセス血管径を有すること；
からなる群から選択される少なくとも３つの特徴を有する患者を特定する初期のステップをさらに含む、請求項１〜１１のいずれかに記載の方法。
【請求項１３】
前記患者が、少なくとも１人の心臓外科医を含む心臓チームによって評価され、従来の開胸手術による修復に適した候補者ではないと決定されていること；
前記患者が、２以上のＳＴＳ予測死亡率（ＳＴＳスコア）を有すること；
前記患者が、開胸手術による修復を提示され拒否したこと；
前記患者の年齢が１８〜９０歳であること；
前記患者が、輸血を受けないこと；
前記患者が、以前に開胸手術を受けたことがあること；
前記患者が、少なくとも１０パーセントの駆出率を有すること；
からなる群から選択される少なくとも１つの特徴を前記患者がさらに有する、ことを特徴とする請求項１２に記載の方法。
【請求項１４】
前記心室縫合部が心室張力要素を通して前記心室アンカに取り付けられている、ことを特徴とする請求項１〜１３のいずれかに記載の方法。
【請求項１５】
前記室張力要素がｅＰＴＦＥを含む、ことを特徴とする請求項１４に記載の方法。
【請求項１６】
前記弁尖アンカを前進させるステップは、前記弁尖と接触させて針ガイドを配置することと、前記針ガイドから前記弁尖を通して針を前進させることと、を含む、ことを特徴とする請求項１〜１５のいずれかに記載の方法。
【請求項１７】
前記針ガイドの遠位端部を前記弁尖の心室側に対して配置するため、前記針ガイドの遠位端部を少なくとも約１６０°の角度で偏向させるステップをさらに含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
前記針ガイドは、スロット付きチューブを含み、前記針ガイドの偏向は、プルワイヤを近位方向に後退させることによって行われる、ことを特徴とする請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
収縮期に僧帽弁弁尖接合領域を増大させる方法であって、
第１の心室にカテーテルを前進させるステップと、
前記カテーテルで少なくとも第１の心室張力要素を心室の壁部に固定するステップと、
前記カテーテルで少なくとも第１の弁尖張力要素を僧帽弁弁尖に固定するステップと、
収縮期に前記弁尖の移動限界を前記心室の方向に動かすように、近位方向に前記弁尖張力要素を後退させるステップであって、これにより収縮期に僧帽弁弁尖接合領域を増大させる、前記弁尖張力要素を後退させるステップと、
前記弁尖張力要素を前記心室張力要素に固定するステップと、
を含む、方法。
【請求項２０】
前記心室張力要素は、心室アンカに面する遠位端部と、実質的に生来の乳頭筋の頂部の高さにある近位端部と、を有する新生乳頭筋を含み、
前記固定するステップは、前記新生乳頭筋の前記近位端部において前記弁尖張力要素を前記心室張力要素に固定することを含む、ことを特徴とする請求項１９に記載の方法。
【請求項２１】
前記新生乳頭筋は細長い非外傷性の本体を有する、ことを特徴とする請求項１９又は２０に記載の方法。
【請求項２２】
前記新生乳頭筋はｅＰＴＦＥを含む、ことを特徴とする請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
前記カテーテルで弁尖張力要素を固定するステップは、遠位端部を有する針ガイドを、僧帽弁を通して左心室に前進させることと、拡張期に前記弁尖に接触させて前記遠位端部を配置するために、少なくとも１６０°の角度で前記針ガイドを偏向させることと、を含む、ことを特徴とする請求項２１に記載の方法。
【請求項２４】
前記針ガイドの前記遠位端部から前記弁尖を通して弁尖アンカ展開針を前進させるステップと、前記針からアンカを展開させるステップと、をさらに含む、ことを特徴とする請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
前記アンカを展開させるステップは、前記展開針内における第１の減少した断面から、前記弁尖の心房側に対して着座させるための第２の拡大した断面へとアンカを展開させることを含む、請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
前記アンカを展開させるステップは、綿撒糸を展開させることを含む、ことを特徴とする請求項２４に記載の方法。
【請求項２７】
前記近位方向に前記弁尖張力要素を後退させるステップは、少なくとも前記弁尖張力要素が開口部を通って延びる状態で、前記開口部を左心室に配置することと、前記張力要素が前記弁尖を前記心室の方向に引き寄せるように、前記開口部を支点として機能している状態で、近位方向に前記弁尖張力要素を後退させること、を含む、ことを特徴とする請求項１９〜２６のいずれかに記載の方法。
【請求項２８】
前記支点は、前記カテーテルの遠位開口部であり、
前記近位方向に後退させるステップは、前記カテーテルを通して近位方向に前記弁尖張力要素を後退させることを含む、ことを特徴とする請求項２７に記載の方法。
【請求項２９】
第２の弁尖張力要素を前記弁尖及び前記心室張力要素に固定するステップをさらに含む、請求項１９〜２８のいずれかに記載の方法。
【請求項３０】
本来の場所で組み立てる僧帽弁弁尖拘束部であって、
近位端部及び遠位端部を有する細長い可撓性の新生乳頭筋と、
前記新生乳頭筋の前記遠位端部に取り付けられたらせん状組織アンカと、
前記新生乳頭筋から近位方向に延びている細長い可撓性の新生腱索と、
前記新生腱索の近位端部に取り付けられた弁尖アンカと、
を備え、
前記弁尖アンカは、弁尖を通って前進するための第１の減少した断面から、前記弁尖の心房側と接触するための第２の拡大した断面まで拡大可能である、ことを特徴とする僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３１】
前記新生腱索は、前記新生乳頭筋を通って遠位方向に前記らせん状組織アンカまで延びている縫合部に取り付けられている、ことを特徴とする請求項３０に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３２】
前記らせん状アンカはレーザカットハイポチューブを含む、ことを特徴とする請求項３０又は３１に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３３】
前記らせん状アンカは、コイル状円形ワイヤを含む、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３４】
前記らせん状アンカは、２つのコイル状円形ワイヤを含む、ことを特徴とする請求項３３に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３５】
前記新生腱索は、前記新生乳頭筋の近位端部から前記弁尖アンカまで延びている縫合部である、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３６】
前記縫合部は、前記新生乳頭筋を通して前記らせん状組織アンカまで延びている、ことを特徴とする請求項３５に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３７】
前記新生腱索は、前記新生乳頭筋から近位方向に延びる第１の要素と、前記弁尖アンカから遠位方向に延びる第２の要素と、を含み、前記第１の要素の近位部分及び前記第２の要素の遠位部分は、ロック装置により互いに結合されている、ことを特徴とする請求項３５に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３８】
前記ロック装置は、ロックされた状態及びロックされていない状態を有し、
前記ロック装置は、ロックされていない状態では前記第１の要素及び前記第２の要素に亘って前進し、ロックされた状態では前記第１の要素及び前記第２の要素を固定的にクランプするように構成されている、ことを特徴とする請求項３７に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項３９】
前記弁尖アンカは綿撒糸を含む、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４０】
前記綿撒糸は、前記綿撒糸に連結された縫合部を引っ張ることによって折り畳まれるように構成され、前記綿撒糸は、折り畳まれたときに前記第２の拡大した断面となる、ことを特徴とする請求項３９に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４１】
縫合部は、前記綿撒糸における少なくとも２つの開口部を通る、ことを特徴とする請求項３９に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４２】
前記縫合部は、前記綿撒糸における少なくとも３つの開口部を通り、前記開口部は、実質的に同一直線上に位置する、ことを特徴とする請求項４１に記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４３】
前記らせん状アンカは、縫合部を受容して摩擦で固定するように構成されたハブを有する、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４４】
前記らせん状アンカは、前記新生乳頭筋を前記らせん状アンカに固定するためのループを含む、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４５】
前記新生乳頭筋は柔らかいリボンを含む、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４６】
前記弁尖アンカは、Ｔタグバーを含み、
前記Ｔタグバーはバーを含み、当該バーは、前記バーの回転が前記弁尖アンカを前記第１の減少した断面から前記第２の拡大した断面まで拡大させるように縫合部に回転可能に連結されている、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４７】
前記弁尖アンカはハブを含み、当該ハブは半径方向に延びる可撓な複数のスポークを有し、前記複数のスポークは、長手方向軸に沿った整列位置へと曲がるように構成されて、給送針内に拘束され、かつ拘束されていないときに半径方向外側に拡大するように付勢され、前記弁尖アンカを前記第１の減少した断面から前記第２の拡大した断面まで拡大させる、ことを特徴とする請求項３０〜３２のいずれかに記載の僧帽弁弁尖拘束部。
【請求項４８】
近位端部及び遠位端部を有するカテーテルと、
前記カテーテル内に位置し、前記カテーテルを通って近位方向に延びる前記らせん状アンカを回転させるように構成されたドライバを有するらせん状アンカと、
前記カテーテル内に位置し、前記カテーテルを通って近位方向に延びる縫合部を有する半径方向に拡大可能な弁尖アンカと、
を有する新生腱索展開システム。
【請求項４９】
前記半径方向に拡大可能な弁尖アンカは綿撒糸を含む、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５０】
前記綿撒糸は、前記縫合部の近位への後退により、細長いストリップ状の構成から、半径方向に拡大され軸方向に縮小された構成に変形可能である、ことを特徴とする請求項４９に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５１】
前記半径方向に拡大可能な弁尖アンカは、２つのシート状の材料の間に挿入された縫合部を含む、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５２】
前記半径方向に拡大可能な弁尖アンカは、前記カテーテル内に保持される偏向可能な展開チューブ内に保持される、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５３】
前記展開チューブの遠位偏向領域は、近位偏向制御の操作に応じて、少なくとも約１６０°の角度で偏向可能である、ことを特徴とする請求項５２に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５４】
前記遠位偏向領域は、前記展開チューブの遠位端部から約１．５ｃｍ以内にある、ことを特徴とする請求項５３に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５５】
前記遠位偏向領域は、約１．５ｃｍ以下の最適半径を有する曲線を形成するように偏向可能である、ことを特徴とする請求項５３に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５６】
前記偏向可能な展開チューブは、スロット付き偏向チューブを含む、ことを特徴とする請求項５３に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５７】
前記らせん状アンカを遠位方向に展開するように構成され、かつ前記半径方向に拡大可能なアンカを近位方向に展開するように構成された、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５８】
前記拡大可能な弁尖アンカは、前記らせん状アンカ及びドライバが前記カテーテルから取り除かれた後で連続して前記カテーテルに挿入される、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項５９】
前記拡大可能な弁尖アンカ、前記らせん状アンカ及び前記ドライバは、前記カテーテル内に予め配置される、ことを特徴とする請求項４８に記載の新生腱索展開システム。
【請求項６０】
遠位部分及び近位部分を有し、当該遠位部分に配置された偏向領域を有する給送シャフトと、
前記給送シャフトの遠位端部を通って前進するように構成された組織貫通要素と、
を有し、
前記偏向領域は、前記給送シャフトの前記近位部分が左心房へと延びた状態で、前記給送シャフトの前記遠位端部を弁尖の心室側に配置するように構成されている、ことを特徴とする弁尖アンカ給送システム。
【請求項６１】
前記偏向領域は可撓性チューブを含む、ことを特徴とする請求項６０に記載のシステム。
【請求項６２】
前記可撓性チューブは、偏向したときに、約２ｃｍ未満の最適曲率半径を有する、ことを特徴とする請求項６１に記載のシステム。
【請求項６３】
心臓の弁尖に固定するための綿撒糸であって、
実質的に重なり合った領域を含む２つのフラットシートと、
前記２つのフラットシート間に配置され、近位端部及び遠位端部を有する縫合部であって、前記近位端部は前記２つのフラットシートの第１の側から延びている、縫合部と、
前記２つのフラットシートを通って延び、前記縫合部を受容する大きさを有する一つ又は複数の開口部と、
を有し、
前記２つのフラットシートは、前記縫合部の両側で前記重なり合った領域の部分に亘って互いに接合される、ことを特徴とする綿撒糸。
【請求項６４】
前記縫合部は、前記２つのシートの間で、少なくとも部分的に平坦化されている、ことを特徴とする請求項６３に記載の綿撒糸。
【請求項６５】
前記一つ又は複数の開口部は、平坦化された縫合部を通って延びている、ことを特徴とする請求項６４に記載の綿撒糸。
【請求項６６】
前記縫合部の前記遠位端部は、前記第１の側の反対側にある前記２つのフラットシートの第２の側に延びている、ことを特徴とする請求項６３〜６５のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項６７】
前記縫合部は、前記２つのフラットシートの間で略直線に沿って延びている、ことを特徴とする請求項６３〜６６のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項６８】
前記縫合部は、前記２つのフラットシートの間でジグザグ又は波状の方向に沿って延びている、ことを特徴とする請求項６３〜６６のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項６９】
前記２つのフラットシートは、発泡ポリテトラフルオロエチレンを含む、ことを特徴とする請求項６３〜６８のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項７０】
前記２つのフラットシートの少なくとも一方は、少なくとも部分的に焼結されている、ことを特徴とする請求項６３〜６９のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項７１】
前記２つのフラットシートの前記第１の側から延びる前記縫合部の近位端部は、前記一つ又は複数の開口部を通る、ことを特徴とする請求項６３〜７０のいずれかに記載の綿撒糸。
【請求項７２】
前記綿撒糸は折り畳み構造を有し、当該折り畳み構造では、前記縫合部が前記一つ又は複数の開口部を通るときに、前記２つのフラットシートが、前記縫合部の周りに延在する半径方向に拡大した断面を形成するように少なくとも一度折り畳まれる、ことを特徴とする請求項７１に記載の綿撒糸。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、２０１６年１２月３０日に出願された米国仮出願第６２／４４１，０３１号の優先権を主張して２０１７年６月２９日に出願された米国出願第１５／６３８，１７６号の一部継続出願であり、上記出願はそれぞれ参照により本願に組み込まれる。
【０００２】
本開示は、概して僧帽弁修復装置及び技術に関し、特に、僧帽弁逆流を軽減する腱索置換のための経血管的方法及び装置に関する。
【背景技術】
【０００３】
心臓は４つの心臓弁を含む。これらの弁により、血液が心臓の４つの部屋を一方向に通過する。４つの弁は、三尖弁、僧帽弁、肺動脈弁及び大動脈弁である。４つの部屋は、左心房及び右心房（上側の部屋）並びに左心室及び右心室（下側の部屋）である。
【０００４】
僧帽弁は、前尖及び後尖と呼ばれる２つの弁尖から形成されている。これらの弁尖は、心臓の収縮により弁尖に加わる圧力に応じて開閉する。僧帽弁に関していくつかの問題が生じ得る。問題の１つとして、僧帽弁逆流症（ＭＲ）がある。僧帽弁逆流症は、僧帽弁弁尖が適切に閉じないという症状を有しており、このため、僧帽弁からの漏洩が生じる場合がある。重度の僧帽弁逆流症は心機能に悪影響を及ぼす可能性があり、患者の生活の質及び寿命を低下させる虞がある。
【０００５】
僧帽弁逆流を治療するための技術が開発されている。これらの技術には、心臓移植、弁の置換又は修復、腱索の短縮又は置換、及び、弁形成としても知られる僧帽弁輪の修復が含まれる。上記の技術はステージ及び病因に応じて選択される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
腱索の置換又は修復に関するため、ある種の外科的アプローチ及び経心尖（trans apical）アプローチが提案されている。しかし、このような提案にも関わらず、ＭＲを減少又は排除するように、腱索の置換又は修復のための経血管的（transvascular）アプローチが依然として必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本開示の一態様によれば、経血管的人工腱索の埋め込み方法が提供される。上記方法は、僧帽弁を通して左心房及び左心室にカテーテルを前進させるステップと、カテーテルから左心室の壁部へと心室アンカを展開させるステップであって、心室アンカに取り付けられた心室縫合部を残し、カテーテルを通して近位方向に延ばす、心室アンカを展開させるステップと、を含む。弁尖縫合部がカテーテルを通って近位方向に延びている状態で、弁尖アンカは、僧帽弁弁尖を弁尖縫合部に固定するように展開される。弁尖縫合部は、左心房の方向への弁尖の移動範囲を制限するために心室縫合部に固定される。
【０００８】
弁尖アンカを前進させるステップは、弁尖接合縁部から約３ｍｍ〜約１０ｍｍの範囲内で弁尖アンカを弁尖に固定することを含む。心室アンカを展開させるステップは、好ましくは心尖部から離間させて、アンカを心室隔壁又は心室壁部に取り付けることを含む。心室アンカを展開させるステップは、僧帽弁を通してアンカドライバを前進させること、心室アンカを固定するためにドライバを回転させること、及び、心室アンカにより運ばれる心室縫合部を露出させるために近位方向にアンカドライバを後退させること、を含む。
【０００９】
弁尖アンカを展開させるステップは、弁尖と接触させて針ガイドを配置することと、針ガイドから弁尖を通して針を前進させることと、を含む。前記方法は、針ガイドの遠位端部を弁尖の心室側に対して配置するため、針ガイドの遠位端部を少なくとも約１６０°の角度で偏向させるステップをさらに含む。針ガイドは、スロット付きチューブを含み、針ガイドの偏向は、プルワイヤを近位方向に後退させることによって行われる。
【００１０】
固定するステップは、心室縫合部及び弁尖縫合部に縫合部ロックを適用することを含む。前記方法は、弁尖の機能を向上させるため、固定するステップの前に、弁尖縫合部に張力を付与するステップをさらに含む。前記方法は、収縮期の弁尖の移動限界を弁輪と同等のレベルまで引き上げるため、弁尖縫合部に十分な張力を付与するステップをさらに含む。固定するステップは、弁尖縫合部及び心室縫合部を固定するために結び目を係合させることを含む。さらに、前記方法は、弁尖縫合部及び心室縫合部を残して生来の腱索（native chordae）として機能させるように、弁尖縫合部及び心室縫合部を縫合部ロック又は結び目の近位で切断するステップを含む。
【００１１】
前記方法は、患者が、原発性又は変性による僧帽弁逆流症と診断されていること；患者が、二次的又は機能的僧帽弁逆流症と診断されていること；患者が、粘液腫性僧帽弁逆流症と診断されていること；患者が、動揺弁尖（flail leaflet）、腱索裂傷又は弁尖逸脱症と診断されていること；患者が、僧帽弁逆流症のグレードが１以上であること；患者が、Ｐ２弁尖＋Ａ２弁尖の総長さより少なくとも５ｍｍ小さいＡ２弁尖〜Ｐ２弁尖の直径を有すること；患者が、少なくとも１０ｍｍのＡ２弁尖〜Ｐ２弁尖の直径を有すること；患者が、少なくとも２ｍｍのアクセス血管径を有すること；からなる群から選択される少なくとも３つの特徴を有する患者を特定する初期のステップをさらに含む。
【００１２】
患者が少なくとも１人の心臓外科医を含む心臓チームによって評価され、従来の開胸手術による修復に適した候補者ではないと決定されていること；患者が２以上のＳＴＳ予測死亡率（ＳＴＳスコア）を有すること；患者が開胸手術による修復を提示され拒否したこと；患者の年齢が１８〜９０歳であること；患者が輸血を受けないこと；患者が、以前に開胸手術を受けたことがあること；患者が少なくとも１０パーセントの駆出率を有すること；からなる群から選択される少なくとも１つの特徴を患者がさらに有する。
【００１３】
本開示のさらなる態様によれば、収縮期に僧帽弁弁尖接合領域を増大させる方法が提供される。前記方法は、少なくとも第１の心室張力要素を心室の壁部に固定するステップと、少なくとも第１の弁尖張力要素を僧帽弁弁尖に固定するステップと、を含む。収縮期に弁尖の移動限界を心室の方向に動かすように近位方向に弁尖張力要素を後退させ、これにより収縮期に僧帽弁弁尖接合領域を増大させる。その後、弁尖張力要素を心室張力要素に固定する。
【００１４】
心室張力要素は、心室アンカに面する遠位端部と、実質的に生来の乳頭筋の頂部の高さにある近位端部と、を有する新生乳頭筋（neo papillary muscle）を含む。固定するステップは、新生乳頭筋の近位端部において弁尖張力要素を心室張力要素に固定することを含む。新生乳頭筋は、細長い非外傷性の本体を有するとともに、ｅＰＴＦＥを含む。
【００１５】
弁尖張力要素を固定するステップは、遠位端部を有する針ガイドを、僧帽弁を通して左心室に前進させることと、拡張期に弁尖に接触させて遠位端部を配置するために少なくとも１６０°の角度で針ガイドを偏向させることと、を含む。前記方法は、針ガイドの遠位端部から弁尖を通して弁尖アンカ展開針を前進させるステップと、針からアンカを展開させるステップと、をさらに含む。アンカを展開させるステップは、展開針内における第１の減少した断面から、弁尖の心房側に対して着座させるための第２の拡大した断面へとアンカを展開させることを含む。アンカを展開させるステップは綿撒糸を展開させることを含む。
【００１６】
近位方向に弁尖張力要素を後退させるステップは、少なくとも弁尖張力要素が開口部を通って延びた状態で、開口部を左心室に配置することと、張力要素が弁尖を心室の方向に引き寄せるように、開口部を支点として機能している状態で、近位方向に弁尖張力要素を後退させることと、を含む。支点は、カテーテルの遠位開口部であり、近位方向に後退させるステップは、カテーテルを通して近位方向に弁尖張力要素を後退させることを含む。前記方法は、第２の弁尖張力要素を弁尖及び心室張力要素に固定するステップをさらに含む。
【００１７】
本開示のさらなる態様によれば、本来の場所で組み立てる（assembled in situ）僧帽弁弁尖拘束部が提供される。拘束部は、近位端部及び遠位端部を有する細長い可撓性の新生乳頭筋と、新生乳頭筋の遠位端部に取り付けられたらせん状組織アンカと、を有する。細長い可撓性の新生腱索（neo chordae）は、新生乳頭筋から近位方向に延びており、弁尖アンカは、新生腱索の近位端部に取り付けられている。弁尖アンカは、弁尖を通って前進するための第１の減少した断面から、弁尖の心房側と接触するための第２の拡大した断面まで拡大可能である。新生腱索は、新生乳頭筋を通って遠位方向にらせん状組織アンカまで延びる縫合部に取り付けられている。
【００１８】
らせん状アンカはレーザカットハイポチューブを含む。らせん状アンカは１つ又は２つ又はそれ以上のコイル状円形ワイヤを含む。新生腱索は、新生乳頭筋の近位端部から弁尖アンカまで延びている縫合部を含む。縫合部は、新生乳頭筋を通してらせん状組織アンカまで延びている。
【００１９】
新生腱索は、新生乳頭筋から近位方向に延びる第１の要素と、弁尖アンカから遠位方向に延びる第２の要素と、を含む。第１の要素の近位部分及び第２の要素の遠位部分は、ロック装置により互いに結合されている。ロック装置は、ロックされた状態及びロックされていない状態を有する。ロック装置は、ロックされていない状態では第１の要素及び第２の要素に亘って前進し、ロックされた状態では第１の要素及び第２の要素を固定的にクランプするように構成されている。
【００２０】
弁尖アンカは綿撒糸を含む。綿撒糸は、綿撒糸に連結された縫合部を引っ張ることで折り畳まれるように構成されており、綿撒糸は、折り畳まれたときに第２の拡大した断面となる。縫合部は、綿撒糸における少なくとも２つ、少なくとも３つ又は４つ以上の開口部を通る。開口部は、実質的に同一直線上に位置している。弁尖アンカは、Ｔタグバーを含む。Ｔタグバーはバーを含み、当該バーは、バーの回転が弁尖アンカを第１の減少した断面から第２の拡大した断面まで拡大させるように縫合部に回転可能に連結されている。弁尖アンカはハブを含む。ハブは半径方向に延びる可撓な複数のスポークを有する。複数のスポークは、長手方向軸に沿った整列位置へと曲がるように構成されて、給送針内に拘束される。複数のスポークは、拘束されていないときに半径方向外側に拡大するように付勢され、弁尖アンカを第１の減少した断面から第２の拡大した断面まで拡大させる。
【００２１】
らせん状アンカは、縫合部を受容し、摩擦で固定するように構成されたハブを含む。らせん状アンカは、新生乳頭筋をらせん状アンカに固定するためのループを含む。新生乳頭筋は柔らかいリボンを含む。
【００２２】
本開示のさらなる態様によれば、新生腱索展開システムは、近位端部及び遠位端部を有する、細長い可撓な管状本体部を有し、らせん心室アンカは、管状本体部内に配置され、管状本体部を通って近位方向に延びる回転ドライバを有する。半径方向に拡大可能な弁尖アンカは、管状本体部内にあり、近位方向に管状本体部を通って近位方向に延びる縫合部を有する。
【００２３】
本開示のさらなる態様によれば、新生腱索展開システムが提供される。展開システムは、近位端部及び遠位端部を有するカテーテルと、カテーテル内に位置するらせん状アンカと、カテーテル内で半径方向に拡大可能な弁尖アンカと、を有する。らせん状アンカは、カテーテルを通って近位方向に延びるらせん状アンカを回転させるように構成されたドライバを有する。弁尖アンカは、カテーテルを通って近位方向に延びる縫合部を有する。
【００２４】
半径方向に拡大可能な弁尖アンカは綿撒糸を含む。綿撒糸は、縫合部の近位への後退により、細長いストリップ状の構成から、半径方向に拡大され軸方向に縮小された構成に変形可能である。半径方向に拡大可能な弁尖アンカは、２つのシート状の材料の間に挿入された縫合部を含む。半径方向に拡大可能な弁尖アンカは、カテーテル内に保持される偏向可能な展開チューブを有する。
【００２５】
展開チューブの遠位偏向領域は、近位偏向制御の操作に応じて、少なくとも約１６０°の角度で偏向可能である。遠位偏向領域は、展開チューブの遠位端部から約１．５ｃｍ以内にある。遠位偏向領域は、約１．５ｃｍ以下の最適半径を有する曲線を形成するように偏向可能である。偏向可能な展開チューブは、スロット付き偏向チューブを含む。
【００２６】
新生腱索展開システムは、らせん状アンカを遠位方向に展開するように構成され、かつ半径方向に拡大可能なアンカを近位方向に展開するように構成されている。拡大可能な弁尖アンカは、らせん状アンカ及びドライバがカテーテルから取り除かれた後で連続してカテーテルに挿入される。拡大可能な弁尖アンカ、らせん状アンカ及びドライバは、カテーテル内に予め配置される。
【００２７】
本開示のさらなる態様によれば、弁尖アンカ給送システムが提供される。弁尖アンカ給送システムは、給送シャフト及び組織貫通要素を含む。遠位部分及び近位部分を有し、給送シャフトの遠位部分に配置された偏向領域を有する。組織貫通要素は、給送シャフトの遠位端部を通って前進するように構成されている。偏向領域は、給送シャフトの近位部分が左心房へと延びた状態で、給送シャフトの遠位端部を弁尖の心室側に配置するように構成されている。偏向領域は可撓性チューブを含む。可撓性チューブは、偏向したときに、約２ｃｍ未満の最適曲率半径を有する。
【００２８】
本開示のさらなる態様によれば、心臓の弁尖に固定するための綿撒糸が提供される。綿撒糸は、実質的に重なり合った領域を含む２つのフラットシートと、２つのフラットシート間に配置された縫合部と、２つのフラットシートを通って延びる一つ又は複数の開口部と、を有する。縫合部は、近位端部及び遠位端部を有する。近位端部は、２つのフラットシートの第１の側から延びている。２つのフラットシートを通って延びる一つ又は複数の開口部は、縫合部を受容する大きさを有する。２つのフラットシートは、縫合部の両側で重なり合った領域の部分に亘って互いに接合されている。
【００２９】
縫合部は、２つのシートの間で、少なくとも部分的に平坦化されている。一つ又は複数の開口部は、平坦化された縫合部を通って延びている。縫合部の遠位端部は、第１の側の反対側にある２つのフラットシートの第２の側に延びている。縫合部は、２つのフラットシートの間で略直線に沿って延びている。縫合部は、２つのフラットシートの間でジグザグ又は波状の方向に沿って延びている。２つのフラットシートは、発泡ポリテトラフルオロエチレンを含む。２つのフラットシートの少なくとも一方は、少なくとも部分的に焼結されている。
【００３０】
２つのフラットシートの第１の側から延びる縫合部の近位端部は、一つ又は複数の開口部を通る。綿撒糸は折り畳み構造を有し、当該折り畳み構造では、２つのフラットシートが、半径方向に拡大した断面を形成するように少なくとも一度折り畳まれる。半径方向に拡大した断面は、縫合部が一つ又は複数の開口部を通るときに縫合部の周りに延在する。
【図面の簡単な説明】
【００３１】
【図１】図１は、カテーテルを介して給送された縫合部が取り付けられた僧帽弁輪を示している。
【図２】図２は、僧帽弁輪に接続された縫合部に取り付けられかつカテーテル介して給送された遠位アンカを示している。
【図３】図３は、後に僧帽弁弁尖又は僧帽弁輪に取り付けられる縫合線を含み、心臓の心尖部に向けて回転している遠位アンカを示している。
【図４】図４は、縫合線が僧帽弁弁尖又は僧帽弁輪に取り付けられた状態で心臓の心尖部に向けて回転している遠位アンカを示している。
【図５】図５は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心臓の心尖部の上方に取り付けられて突出した遠位アンカを示している。
【図６】図６は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心臓の心尖部の上方に取り付けられて突出し、僧帽弁輪及び／又は僧帽弁弁尖に取り付けられた遠位アンカを示している。
【図７】図７は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心臓の心尖部の上方に取り付けられて突出し、カテーテルを通して移動するループ状の縫合部に取り付けられた遠位アンカを示している。
【図８】図８は、僧帽弁弁尖の心室側におけるストレインリリーフを含む、僧帽弁弁尖を貫通した、カテーテルにより給送された縫合部ループと、縫合部尾部に亘って進んだ縫合ロック部により保持され最終縫合張力調節下で左心室の底部に位置する遠位アンカと、を示している。
【図９】図９は、僧帽弁弁尖の心室側におけるストレインリリーフを含む、僧帽弁弁尖を貫通した、カテーテルにより給送された縫合線と、縫合部を切断する前に縫合部尾部に固定された僧帽弁弁尖の心房側に進んだ縫合ロック部と、を示している。
【図１０】図１０は、僧帽弁弁尖の心室側におけるストレインリリーフを含む、僧帽弁弁尖を貫通した、カテーテルにより給送された縫合線と、縫合部尾部を固定するために僧帽弁弁尖の心房側に進んだ縫合ロック部と、を示している。縫合部尾部の他方の端部は、カテーテルを通ってカテーテルハンドルから延び、縫合部を引っ張るため左心室の底部に配置された遠位アンカを通過している。ユーザにより縫合部の張力が調節されると第２の縫合ロック部が最終縫合部尾部に亘って前進する。
【図１１】図１１は、カテーテルから給送され、僧帽弁弁尖を貫通している縫合部ループであって、僧帽弁弁尖の心室側に位置しているストレインリリーフの周囲をループ状にくくった縫合部ループと、最終的な縫合部の張力調節が縫合部尾部に亘って前進した縫合部ロックにより保持された状態で左心室の底部に配設された遠位アンカと、を示している。また、弁尖を強固に保持しストレインリリーフの貫通力に対抗する、僧帽弁弁尖に付着した冷凍カテーテルを示している。
【図１２】図１２は、カテーテルから給送され、僧帽弁弁尖を貫通している縫合部ループであって、僧帽弁弁尖の心室側に給送されるストレインリリーフの周囲をループ状にくくった縫合部ループと、最終的な縫合部の張力調節が縫合部尾部に亘って前進した縫合部ロックにより保持された状態で左心室の底部に配設された遠位アンカと、を示している。また、弁尖を強固に保持しストレインリリーフの貫通力に対抗する、僧帽弁弁尖に付着した冷凍カテーテルを示している。
【図１３】図１３は、僧帽弁輪の貫通位置及び生来の乳頭筋に対する遠位アンカの位置を心房側から示す図である。
【図１４】図１４は、僧帽弁輪の貫通位置及び生来の乳頭筋に対する遠位アンカの位置を心房側から示す図である。
【図１５】図１５は、正しい角度をより正確にシミュレートして新生コード接続を適応させるため、接続点を乳頭筋の高さに近づけるように調節する垂直ライザを備えたレーザカットハイポチューブ及びコイル状円形ワイヤを含む左心室の心尖部に取り付けるための種々のアンカを示す図である。
【図１６】図１６は、カテーテルハンドルの外側に延びている複数の置換コードを含む左心室の心尖部にアンカを給送する経中隔カテーテルを示している。
【図１７】図１７は、縫合部ループに接続されたストレインリリーフアンカを給送するように、僧帽弁弁尖を通して貫通ツールを給送する経中隔カテーテルを示している。
【図１８】図１８は、僧帽弁弁尖を通して縫合部ループを給送する経中隔カテーテルと、弁尖を貫通している縫合部ループと、を示している。
【図１９】図１９は、僧帽弁弁尖の心室側へとストレインリリーフを給送する経中隔カテーテルと、貫通ツールを通して又は貫通ツールにより給送される露出したトレインリリーフと、を示している。
【図２０】図２０は、ストレインリリーフを給送する経中隔カテーテルと、僧帽弁弁尖から引き抜かれた貫通ツールと、を示している。
【図２１】図２１は、カテーテルハンドルから後方に延びる縫合部ループ及び遠位アンカに対する接続部を有するストレインリリーフを給送する経中隔カテーテルを示している。
【図２２】図２２は、僧帽弁弁尖及び遠位心尖部アンカに接続された最終埋め込み縫合部の位置及び張力を調節するように、カテーテルハンドルを介して縫合部の近位端部から張力が付与間に縫合部尾部に亘って前進する縫合ロック部を遠位アンカへと給送する経中隔カテーテルを示している。
【図２３】図２３は、僧帽アンカが非分解図に示すように片面フランジ又は片面である、遠位心尖部アンカを僧帽弁弁尖に固定している最終縫合部ループを示す図である。
【図２４】図２４は、僧帽弁弁尖上のストレインリリーフエレメント及び遠位心尖部アンカ並びに最終位置に給送された連続ループアンカを示す図である。
【図２５】図２５は、最終的な位置決めのための縫合ロック部の給送前に縫合部の移動を制限するため、ステンレスチューブ及びシリコーン製アンカプラグで構成された遠位心尖部アンカの一例を示している。サイズ及び材料の機能強化に合わせて材料を変動及び変更してもよい。
【図２６】図２６は、右心房から中隔を貫通するカテーテル及び左心房を示している。
【図２７】図２７は、左心室へと回転しているアンカを示す。
【図２８】図２８は、カテーテルを通って延びている縫合線が取り付けられ、所定位置にある遠位心尖部アンカと、適切に弁尖に配置されたときに発射される針で僧帽弁弁尖を捕捉するように露出した延長アームと、を示す図である。
【図２９】図２９は、僧帽弁弁尖と接触している延長アームと、僧帽弁弁尖の心房側に縫合部ループを露出させるように弁尖を貫通する縫合部ループに接続された針と、を示す図である。
【図３０】図３０は、縫合部ループの捕捉及びカテーテルを通した回収のためのループスネアを受けるように、僧帽弁弁尖を貫通し弁尖の心房側に露出した縫合部ループを示している。
【図３１】図３１は、縫合部ループの周囲で閉じている縫合部ループと、カテーテルを通して近位方向に引っ張られた縫合部と、を示している。
【図３２】図３２は、縫合部が遠位心尖部アンカを含む経路に沿ってループしているときに、僧帽弁弁尖の裏面側に縫合部ロックを給送するカテーテルを示している。
【図３３】図３３は、２つの端部に適切な張力を付与した後、縫合部をロックする縫合部ロックを弁尖に亘って給送するように縫合部端部を受ける第２のカテーテルを示している。
【図３４】図３４は、僧帽弁弁尖の上方及び下方における最終位置にある縫合部ロックと、僧帽弁弁尖に接続された遠位心尖部アンカの最終的な埋め込みを保持するように切断された縫合部端部と、を示している。
【図３５Ａ】図３５Ａは、左心室において取り付けられた新生乳頭筋を示している。
【図３５Ｂ】図３５Ｂは、僧帽弁を通って前進する操作可能な弁尖穿刺カテーテルを示している。
【図３５Ｃ】図３５Ｃは、少なくとも約１８０°の角度で偏向した操作可能な弁尖穿刺カテーテルを示している。
【図３５Ｄ】図３５Ｄは、弁尖への穿刺及び折り畳み式綿撒糸型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｅ】図３５Ｅは、弁尖への穿刺及び折り畳み式綿撒糸型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｆ】図３５Ｆは、弁尖への穿刺及び折り畳み式綿撒糸型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｇ】図３５Ｇは、弁尖への穿刺及び折り畳み式綿撒糸型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｈ】図３５Ｈは、展開カテーテルを通って近位に延びている弁尖縫合部及び心室縫合部を示している。
【図３５Ｉ１】図３５Ｉ１は、Ｔタグ型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｉ２】図３５Ｉ２は、Ｔタグ型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｉ３】図３５Ｉ３は、Ｔタグ型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｉ４】図３５Ｉ４は、Ｔタグ型の弁尖アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｊ１】図３５Ｊ１は、径方向に拡張可能な組織アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｊ２】図３５Ｊ２は、径方向に拡張可能な組織アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｊ３】図３５Ｊ３は、径方向に拡張可能な組織アンカの展開状態を示している。
【図３５Ｋ】図３５Ｋは、新生乳頭筋の近位端部付近に位置する支点を概略的に示している。
【図３５Ｌ】図３５Ｌは、展開システムの取り外し前における僧帽弁機能の検証を示している。
【図３５Ｍ】図３５Ｍは、所望の張力を加えた後の弁尖縫合部の心室縫合部への取り付け状態を示している。
【図３５Ｎ】図３５Ｎは、新生コードを所定位置に残すように弁尖縫合部及び心室縫合部の切断状態を示している。
【図３５Ｏ】図３５Ｏは、複合的な偏向構造を有する弁尖穿刺カテーテルの操作可能な遠位部分を示している。
【図３６Ａ】図３６Ａは、最初にループでくくられ捕捉された乳頭筋を示す図である。
【図３６Ｂ】図３６Ｂは、切断ステップが好ましく行われる領域において、ループでくくられコードへと引き上げられた乳頭筋を示す図である。
【図３７】図３７は、腱索切断ツールの一実施例を示している。
【図３８Ａ】図３８Ａは、心室アンカ給送サブシステムを介した左心室の心尖部付近に設置されたらせん状アンカを示している。
【図３８Ｂ】図３８Ｂは、遠位可撓性チューブを使用した弁尖の心室側への弁尖アンカ給送サブシステムの配置を示している。
【図３８Ｃ】図３８Ｃは、心室弁尖給送サブシステムの遠位端部に配置された針を用いた弁尖の貫通状態を示している。
【図３８Ｄ】図３８Ｄは、縮小した径方向断面を有する、針を通した綿撒糸弁尖アンカの前進した状態を示している。
【図３８Ｅ】図３８Ｅは、拡大した径方向断面を有する綿撒糸弁尖アンカを示している。
【図３８Ｆ】図３８Ｆは、弁尖の心房側に縫合部を固定するために折り畳まれた綿撒糸尖アンカを示している。
【図３８Ｇ】図３８Ｇは、弁尖アンカを心室アンカに接続するため、弁尖アンカ縫合部及び心室アンカ縫合部に亘って縫合部ロック給送サブシステムを介して縫合部ロックを前進させた状態を示している。
【図３８Ｈ】図３８Ｈは、縫合部尾部が切断された状態で張力が調節された後のロック位置にある縫合部ロックを示している。
【図３９Ａ】図３９Ａは、心室アンカ給送サブシステムの遠位端部を示す斜視図である。
【図３９Ｂ】図３９Ｂは、心室アンカ給送サブシステムの近位端部を示す斜視図である。
【図３９Ｃ】図３９Ｃは、心室アンカ給送サブシステムの遠位端部の部分分解図である。
【図４０Ａ】図４０Ａは、弁尖アンカ給送サブシステムの遠位端部を示す斜視図である。
【図４０Ｂ】図４０Ｂは、弁尖アンカ給送サブシステムの近位端部を示す斜視図である。
【図４０Ｃ】図４０Ｃは、弁尖アンカ給送サブシステムの遠位端部の分解図である。
【図４０Ｄ】図４０Ｄは、弁尖アンカ給送サブシステムの可撓性チューブを示す斜視図である。
【図４０Ｅ】図４０Ｅは、弁尖アンカ給送サブシステムの可撓性チューブの移行領域の側面図である。
【図４０Ｆ】図４０Ｆは、図４０Ｅに示した図の側面図であって、弁尖アンカ給送サブシステムの可撓性チューブの移行領域を示す図である。
【図４１Ａ】図４１Ａは、縫合部ロック給送サブシステムの遠位端部を示す斜視図である。
【図４１Ｂ】図４１Ｂは、縫合部ロック給送サブシステムの近位端部を示す斜視図である。
【図４１Ｃ】図４１Ｃは、縫合部ロック給送サブシステムの遠位端部の部分分解図である。
【図４１Ｄ】図４１Ｄは、切断アセンブリの遠位端部を示す斜視図である。
【図４１Ｅ】図４１Ｅは、切断前に縫合部を保持するため切断ヘッドが前進していない状態における縫合部ロック給送サブシステムの切断アセンブリの側面図である。
【図４１Ｆ】図４１Ｆは、縫合部の切断のため切断ヘッドが前進した状態における縫合部ロック給送サブシステムの切断アセンブリの側面図である。
【図４１Ｇ】図４１Ｇは、縫合部ロック及び縫合部ロックと係合するように構成されたトルクドライバの遠位端部の側面図である。
【図４１Ｈ】図４１Ｈは、縫合部ロックの近位端部を示す図である。
【図４１Ｉ】図４１Ｉは、縫合部ロックの遠位端部を示す図である。
【図４２】図４２は、本来の腱索と実質的に平行に整列するように２つの乳頭筋間に埋め込まれた新生腱索を示す図である。
【図４３Ａ】図４３Ａは、綿撒糸の２つのフラットシート間に縫合部の遠位端部を一体化させることによって形成された綿撒糸を概略的に示している。
【図４３Ｂ】図４３Ｂは、図４３Ａに示した綿撒糸の概略断面図である。
【図４３Ｃ】図４３Ｃは、図４３Ｃに示した、開口部を有する綿撒糸の概略図であって、折り畳み式アンカを形成するように縫合部尾部が上記開口部を通って延びている図である。
【発明を実施するための形態】
【００３２】
裂傷又は動揺したコード（弦）を取り付ける実施例はカテーテルを含み、カテーテルは、大腿静脈を通して給送され、下大静脈（ＩＶＣ）及び、左中房に対する中隔を横断し、そこで僧帽弁輪に対する取り付けが行われる。この取り付けは、僧帽弁弁尖が僧帽弁輪において又はその近傍で心房組織と接触する局所的な組織に対して回転、貫通又は通過する、僧帽弁に挿入されるアンカ又は僧帽弁輪組織を通した単一の縫合部ループにより行われ得る。アンカは、コードの置換又はアンカに固定された事前に取り付けられたコードのための縫合部受容部を含み組織へと回転するコイル状ワイヤアンカから構成され得る。
【００３３】
僧帽弁輪に対する接続は、僧帽弁輪への接続は、貫通、フック又はコルクスクリュー型の固定装置を介した安定したアンカとして、安全かつ確実な取り付け点を提供する。この取付点に対して、コードは、僧帽弁尖を覆うように接続され、さらに左心室の心尖部に取り付けられるか又は固定される。また、任意の位置において僧帽弁前尖又は僧帽弁後尖を貫通してもよい。コードは、コード修復のための手術で従来用いられているような、丸くて平らなＰＴＦＥ、ＰＥ又はナイロンから形成され得る。
【００３４】
一実施例では、コードは、新生コード又は人工のコードとして機能する。特定の実施例では、コードは、標準的な縫合部であってもよい。一実施例では、一つ又は複数の付加的な人工エレメントがコードに亘って固定される。例えば、管状構造体は、給送装置を通してコードに亘って前進（例えば、スライド）する。この構造体は、コードの長さに沿って適切に自己位置決めするように構成されてもよく、あるいは、前記構造体は、適切な位置においてコードに固定されてもよい（例えば、前記構造体の近位方向及び／又は遠位方向にロック部材を配置することにより）。構造体を所定位置に配置するように任意の適切なロック部材を用いてもよい。ロック部材は、クリンプ可能であってもよく、機械的ロック機構を有していてもよく、かつ／又は、コードに亘って前進するために閾値量の力を必要とするようにコードと摩擦係合してもよい。任意の適切な形式のロック部材を用いてもよい。ロック部材は、本明細書に記載した縫合部ロックと同様であってもよい。一実施例では、ロック部材は、コードに亘って遠位方向及び近位方向に前進するように構成されてもよい。一実施例では、ロック部材は、一方向（例えば、コードに亘って遠位方向）だけに進むように構成されてもよい。一実施例では、付加的な人工構造体が、近位端部又は遠位端部において、あるいはコードの長さに沿って断続的に固定されてもよい。コードは、人工構造体の近位端部又は遠位端部に取り付けられてもよい。例えば、２つのコードを用いてもよく、一方のコードを構造体の近位端部に取り付け、他方のコードを構造体の遠位端部に取り付けてもよい。一実施例では、コードは、例えば、近位端部及び／又は遠位端部（例えば、構造体のループに挿入されるかループの周囲に巻かれる）において構造体に接続されてもよく、構造体の長さに沿って平行に延在してもよい。人工の構造体は、（例えば、弁尖と相互作用する）一つ又は複数の生理学的組織と接触するために構成されてもよいし、かつ／又は生理学的構造（例えば、乳頭筋）の機械的／構造的な特性を複製するように構成されてもよい。
【００３５】
僧帽弁輪に対する固定は、心臓の鼓動による動きのため裂傷したコードでは捕捉が困難な僧帽弁弁尖に対する確実かつ不動の取り付け点を提供する。特定の例示の実施例に関して以下により詳細に説明するように、機械的な捕捉ツール、吸引チューブ、又は弁尖を凍結把持する冷凍カテーテルにより動揺弁尖を把持することによって、上記動きを停止することができる。上方アンカが僧帽弁輪に確実に取り付けられると、弁尖に対する横方向の位置を制限するように僧帽弁弁尖に亘って既存のコードの間を覆う。既存のコードの間に弁尖を配置することは、人工コード（人工弦）に上方アンカ点、既存のコードを通る固定された角度位置、及び左心室の心尖部における他の正位置におけるポジティブアンカを付与する。置換コードは、単一の縫合ストランド及び／又は上記のように経路を上下に横断して負荷を支持する複数のコードとし得る。
【００３６】
左心室に配置され得る下方心尖部アンカは、コードを確実に保持するために回転ねじ又はプラグを介して固定され得る。アンカは、高さが低くかつ心尖部の基部の近傍に位置してもよいし、あるいは、左心室の心尖部から約２０〜２２ｍｍ上方の生来の乳頭筋により良好に適合するように延長した長さを有してもよい。一実施例では、アンカは、心尖部の上方に約５ｍｍ未満、５ｍｍ、１０ｍｍ、１５ｍｍ、２０ｍｍ、２５ｍｍ、３０ｍｍ、３５ｍｍ、４０ｍｍ、４５ｍｍ、５０ｍｍ又は５０ｍｍ以上、及び／又は前記値の間の範囲に亘って延在する。単一のコード又は複数のコードは、左心室の基部において一つ又は複数のアンカに取り付けられる。アンカは、ステンレス鋼、ニチノール又はＸ線透視法で見ることができる他の金属材料、あるいは、ＰＥＥＫ、ＰＴＦＥなどのポリマー材料又は他の埋め込み可能な材料から構成されてもよい。これらのポリマーは、必要に応じて視認性のために放射線不透過性マーカを含んでもよい。
【００３７】
実施例における固定システムは、左心室に結合又は取り付けられた心尖部組織アンカ及び心尖部組織アンカから取付物を突出させるライザを含み、モノリシック材料又はポリマー及び金属を含む材料の組み合わせから形成されてもよい。構造体は、全体が剛性であるか、あるいは、動きを許容する柔軟なジョイント又は制御された動き及び柔軟性のための弾性領域（又は複数の弾性領域）を有していてもよい。固定システムは、円形の断面形状又は長手方向に変化する形状を含む他の外形状から構成されてもよい。直径は約６〜２４フレンチ（２〜８ｍｍ）であり、長さは約２０〜４０ｍｍであり、概して中心軸に沿ったガイドワイヤを用いて又は用いることなく操作可能なカテーテルを介して給送される。上方弁尖アンカが僧帽弁輪又は弁尖に取り付けられ、僧帽弁弁尖を覆い、さらに下方アンカに連結されると、弁尖の動き及び逆流の減少を監視しながら、リアルタイムの画像化／監視（例えば、ライブエコー下で）を介した張力の調節が可能となる。最後のステップは、コードに張力を付与し、コードをロックし、給送システムからコードを切り離すことを含む。コードの張力は、接続された僧帽弁弁尖ストレインリリーフに張力を付与し、ＬＳＩソリューションズ社のＣｏｒ−Ｋｎｏｔなどのロック装置がコードに沿って前進し、最終的に縫合部尾部が切断される。
【００３８】
一実施例（図１〜７参照）によれば、置換コードの給送は、以下のステップを含む：
１．給送カテーテル１００の経静脈、経大腿への侵入
２．右心房１０へのカテーテル１００の前進
３．カテーテル１００の左心房１４への経中隔前進１２
４．ストレインリリーフアンカ１８の位置決め及び給送のための僧帽弁輪１６へのカテーテル１００の前進
５．僧帽弁弁尖の把持ツールの位置決め
６．僧帽弁輪１６に対するストレインリリーフアンカ１８の取り付け
７．既存のコード１７の間における僧帽弁２５に亘る置換コード２２の前進
８．コード２２の左心室の心尖部２０への前進及び心尖部２０への遠位の取り付け
９．僧帽弁弁尖の動きを監視しながらコード２２に張力を付与すること
【００３９】
代替例として、特定の実施例（例えば、図２６〜３４参照）では、給送は、多少順序が逆であってもよい：
１．給送カテーテル１００の経大腿への進入
２．右心房１０へのカテーテル１００の前進
３．カテーテル１００の左心房１４への経中隔前進１２
４．僧帽弁２４を通した左心室の心尖部２０への給送カテーテル１００の前進
５．遠位心室アンカ（例えば、回転アンカ３２）の心尖部２０への給送
６．下方心尖部アンカ３０を露出させるような給送カテーテル１００の引き抜き
７．新たなコード縫合部線２２又は複数の線２２を露出させるように給送カテーテル１００を近位に引っ張ること
８．各々の新たなコード２２に亘って、僧帽弁弁尖ストレインリリーフは僧帽弁弁尖を通して、弁尖の心室側に供給され得る
９．縫合部の位置をストレインリリーフアンカの位置にロックするような縫合部尾部２８に亘る縫合部ロック２６の前進
１０．僧帽弁弁尖アンカにおける縫合部尾部の切断
１１．カテーテルハンドルから僧帽弁弁尖アンカへの縫合部尾部に亘る縫合部ロック２６の前進
１２．カテーテルハンドルの外側の最も遠位の縫合部尾部から加えられる張力をロックする、カテーテルハンドルから遠位心尖部アンカへの縫合部尾部に亘る縫合部ロック２６の前進
１３．遠位心尖部アンカにおける縫合部尾部の切断
上記方法のいくつかのステップは任意選択的なものであってもよい。適切な箇所に付加的なステップを含んでもよい。さらに、実行可能な任意の順序にステップを再配置してもよい。
【００４０】
図１〜７に示した実施例についてさらに詳細に説明する。図１は、カテーテル１００を介して給送され取り付けられた縫合部２２及び僧帽弁輪１６を示している。図２は、僧帽弁輪１６に接続された縫合部２２に取り付けられ、カテーテル１００を介して給送された遠位アンカ３２を示している。図３は、後の僧帽弁弁尖２４又は僧帽弁輪１６への取付のために取り付けられた縫合線２２を含み、心臓の心尖部２０に向けて回転している遠位アンカ３２を示している。図４は、縫合線２２が僧帽弁弁尖２４又は僧帽弁輪１７に取り付けられた状態で心尖部２０に向けて回転している遠位アンカ３２を示している。図５は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心尖部２０の上方に突出し取り付けられた遠位アンカ３２を示している。アンカ３２は、接続点７２に接続されたライザ７０を有する。一実施例では、ライザ７０の長さは約２０〜４０ｍｍである。ライザ７０は、アンカ３２の残部と同一又は異なる材料、直径、剛性等を有する。ライザ７０は、アンカ３２の残部と長手方向に整列していてもよいし、あるいはアンカ３２の残部に対して所定の角度で配置されていてもよい。ライザ７０は、アンカ３２の残部に堅固に固定又は一体化されていてもよいし、関節式に連結されていてもよいし（例えば、ジョイント／ソケット）、あるいは柔軟に連結されていてもよい（例えば、相互接続ループ）。新生腱索の設置時にアンカ３２にかかる張力により、心臓及び／又はアンカ３２の残部に対するライザ７０の向きが決定又は変更される。図６は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心尖部２０の上方に突出し取り付けられた遠位アンカ３２を示している。遠位アンカ３２は、一つ又は複数の縫合線を介して僧帽弁輪１６及び／又は僧帽弁弁尖２４に取り付けられてもよい。図７は、乳頭筋の頂部と略同じ高さで心尖部２０の上方に突出して取り付けられ、かつカテーテル１００を通して移動するループ状の縫合部に取り付けられた遠位アンカ３２を示している。
【００４１】
図８は、ループ状をなすカテーテルにより給送された縫合部５０が僧帽弁弁尖２４を貫通し、ストレインリリーフ５２が僧帽弁弁尖２４の心室側に位置し、遠位アンカ３２が、縫合部尾部５６に亘って前進した縫合部ロック５４により保持された最終縫合張力調節下で左心室の底部に位置している一実施例を示している。単一の縫合部ループ５０は、遠位アンカ３２をストレインリリーフ５２に、直接的に遠位アンカに、かつ／又は他の弁尖アンカに接合する。複数のループを用いてもよい。一実施例では、縫合部５０は、効果的に折り返すように、ストレインリリーフ５２及び／又は遠位アンカ３２におけるループ構造を通過してもよい。一実施例では、縫合部５０の近位端部が一つの開口部に入り、縫合部５０の遠位端部が他の開口部から出るように、縫合部５０は、ストレインリリーフ５２及び／又は遠位アンカ３２におけるチャネルを通過してもよい。開口部は、遠位アンカ３２及び／又はストレインリリーフ５２の同じ側に配置することができる。開口部は、遠位アンカ３２及び／又はストレインリリーフ５２の同一の側に配置されてもよい。開口部は、遠位アンカ３２及び／又はストレインリリーフ５２の反対側に配置されてもよい。遠位アンカ３２及びストレインリリーフ５２から延びる縫合部尾部５６の相対長さは、縫合部ロック５６の有効な最終的な位置を決定する。例えば、ストレインリリーフ５２から延びる縫合部尾部５６の長さを最小限にすることにより、縫合部ロック５４は、例えば直接的にストレインリリーフ５２に亘って、僧帽弁弁尖２４の心房側に効果的に配置され得る。遠位アンカ３２の近位端部から延びる縫合部尾部５６の長さを最小限にすることにより、縫合部ロック５４は、遠位アンカ３２の直上に効果的に配置され得る。縫合部ロック５４は、本明細書に記載したものを含む、任意の適切な種類の縫合部ロック機構とし得る。ストレインリリーフ５２が折り畳まれた状態（例えば、縮小した断面構造）で弁尖２４に挿入され、弁尖２４の心室側で（例えば、拡大した断面構造に）拡張するように、ストレインリリーフ５２は、拡張可能構造を有していてもよい。ストレインリリーフ５２は自己拡張型であってもよい。一実施例では、ストレインリリーフ５２は、本明細書に記載したような綿撒糸とし得る。ストレインリリーフ５２は、本明細書に記載したように、弁尖２４の組織を貫通するための針又は他の適切な器具を介して挿入され得る。ストレインリリーフ５２は、針の内部ルーメン（内腔）に格納されかつこれを通って前進する。針は、折り畳み構造のストレインリリーフ５２を拘束し得る。ストレインリリーフ５２が取り付けられたときに、ストレインリリーフから延びる縫合部５０の近位端部及び遠位端部が弁尖２４を通る穿刺口を通って延びたままとなるように、ストレインリリーフ５２は、縫合部５０が予め装填された状態で弁尖２４を通して挿入され得る（例えば、ストレインリリーフを通ってループ状に）。縫合部ロック５４は、縫合部尾部５６が縫合部ロック５４を通って前進又は後退するのを防止して、これにより、縫合部ロック５４の係合後に縫合部コードを緊張状態に保持し、縫合部尾部５６が縫合部ロック５４の近傍で切断されることを可能にする。縫合部５０の尾部５６は、縫合部ロック５４に直接隣接して又は縫合部ロック５４の近位で切断されてもよく、これにより、縫合部尾部５６の長さが縫合部ロック５４から自由に延びることが可能となる。ストレインリリーフ５２及び遠位アンカは、縫合部ループ５０に装填され、次いでカテーテル１００を通して任意の順に連続的に設置され得る。
【００４２】
図９は、ストレインリリーフ５２が僧帽弁弁尖２４の心室側に位置した状態で、カテーテルから給送された縫合線又はループ６０が僧帽弁弁尖２４を貫通する一実施例を示している。ストレインリリーフ５２は、図８を参照して説明したように挿入される。本実施例では、縫合部６０の切断前に縫合部尾部を固定するように、縫合部ロック６２は僧帽弁弁尖２４の心房側へと前進する。遠位アンカ３２から延びる縫合部尾部を固定せず、ストレインリリーフ５２から延びる縫合部尾部だけを固定するように、縫合部ロック６２は、縫合部６０の一方の尾部だけに沿って前進する。縫合部ロック６２は、縫合部ロックが僧帽弁弁尖２４における穿刺口を通して引っ張られるのを防ぐように（例えば、大きさ及び／又は形状が）構成され得る。遠位アンカ３２から延びる縫合部尾部は、図１０を参照して説明するように固定され得る。
【００４３】
図１０は、図９を参照して説明したように縫合部尾部を固定するため、ストレインリリーフ５２が僧帽弁弁尖２５の心室側に位置し、縫合部ロック６２が僧帽弁弁尖の心房側に前進した状態で、カテーテルから給送された縫合線６０が僧帽弁弁尖２５を貫通する一実施例を示している。縫合部尾部の他方の端部は、縫合部に張力を付与するため左心室の底部に配置された遠位アンカ３２の周囲を横断するカテーテル１００を通ってカテーテルハンドルから延びている。ユーザにより縫合部の張力が調整されると、第２の縫合部ロック６３は、最終縫合部尾部に亘って前進し、最終縫合部尾部における所定位置においてロックされる。縫合部ロック６２が張力下で遠位アンカ３２を介して引っ張られるのを防ぐように、第２の縫合部ロック６２（例えば、大きさ及び／又は形状）が構成され得る。
【００４４】
図１１は、ストレインリリーフ５２がループ状をなして僧帽弁弁尖２４の心室側に位置し、遠位アンカ３２が左心室の底部に位置し、最終的な縫合部の張力調節が縫合部尾部に亘って前進した縫合部ロックにより保持された状態で、カテーテルから給送された縫合部ループ６０が貫通要素２７（例えば、針）で僧帽弁弁尖２４を貫通する一実施例を示している。本実施例の構成は、図８〜１０に示した実施例の構成と同様であってもよい。僧帽弁弁尖２４に付着している冷凍カテーテル（クライオカテーテル）７０を用いることにより、弁尖を安定的に保持し、ストレインリリーフの貫通力に対抗することができる。冷凍カテーテル７０は、同一のカテーテル１００又は別個のカテーテルを通して給送される。冷凍カテーテルは、僧帽弁弁尖２４に一時的に冷却効果を与え、弁尖２４の組織を一時的にカテーテルに付着させる。吸引装置、組織把持装置、付加的な貫通装置等を含む他の保持装置を単独で又は組み合わせて用いてもよい。弁尖２４に対する保持力の付与は、有利には、貫通要素２７の挿入中における弁尖に対する対抗力の付与を補助する。
【００４５】
図１２は、ストレインリリーフがループ状をなして僧帽弁弁尖の心室側に位置し、遠位アンカ３２が左心室の底部に位置し、最終的な縫合部の張力調節が縫合部尾部に亘って前進した縫合部ロックにより保持された状態で、僧帽弁弁尖２４を貫通しているカテーテルから給送された縫合部ループ６０を示している。弁尖を安定的に保持しストレインリリーフの貫通力に対抗する、僧帽弁弁尖に付着している冷凍カテーテル７０が図示されている。図１２に示した実施例は、図１１に示した実施例と類似しており、貫通要素２７が組織から後退している。
【００４６】
図１３，１４は、特定の実施例に係る、僧帽弁輪１６を貫通している位置及び生来の乳頭筋に対する遠位アンカ３２の位置を心房側から示した図である。一実施例では、前尖又は後尖、あるいはこれに隣接する環状組織が貫通され得る。貫通の位置及びストレインリリーフ又は弁尖アンカの設置は、弁尖に加わる張力の量に影響を及ぼすように利用される。
【００４７】
図１５は、左心室の心尖部に取り付けるための種々のアンカ３２ａ，３２ｂ，３２ｃ，３２ｄを示している。アンカは、正しい角度をより正確にシミュレートして新たなコード接続を一致させるように、接続点７２を乳頭筋の高さに近づけるように調整する垂直ライザ７０を備えたコイル状の円形ワイヤ３２ａ，３２ｂ，３２ｃ及びレーザカットハイポチューブ３２ｄを有している。アンカ３２ａは、長手方向に延在する尖ったシャフトの外周に延びる単一のらせん状コイルを含む。一実施例では、シャフトを除外してもよい。アンカ３２ｂは、実質的に同一のピッチで反対側に延びている２つのらせん状コイルを含む。一実施例では、３２ａのような尖ったシャフトがコイル間に延びていてもよい。アンカ３２ｃは、コイルの近位端部からコイルの遠位端部に向かうにつれて外径が減少する単一のらせん状コイルを含む。アンカ３２ｄは、レーザカットハイポチューブから形成された単一のコイルを含む。一実施例では、接続点７２は単一の閉ループとし得る。縫合部は、ループをくくるか、あるいはループに取り付けられてもよい。一実施例では、縫合部に対する他の形態の接続又は他の形式のコードを用いてもよい。アンカ３２ｃは、支柱の形態をなすライザ７０と、縫合部６０を受容する接続点７２と、を含む。縫合部６０は、シリコーンプラグ７４によって接続点７２内に固定され得る。プラグには適切な材料を用いてもよい。接続点７２は、プラグ７４を受容するように（例えば、大きさ及び形状が）構成されたチャネルを有していてもよい。コネクタは、縫合部の通過を許容するチャネルの側壁を通って延びる一つ又は複数の開口部を有していてもよい。プラグ７４はチャネルと摩擦係合してもよい。一つ又は複数の縫合部は、図１５に示すように側壁における開口部及びチャネルを通って延びている。縫合部は、設置時にプラグ７４が存在しないときに開口部を自由にスライドし、これにより、縫合部の長さ及び縫合部における張力が調節され得る。プラグ７４はチャネル内に挿入され、チャネルと密な摩擦嵌合を形成してもよい。プラグ７４は、プラグ７４の外面と側壁の内面との間に一つ又は複数の縫合部を摩擦的に固定し、これにより、縫合部がアンカ３２ｃに対して所定位置で効果的にロックされる。一つ又は複数の縫合部の長さ及び張力の調節後にプラグ７４を設置してもよい。他の実施例では、縫合部は、ループを通ってチャネルの遠位端部まで延び、これにより縫合部がスライド可能となる。縫合部の近接端部及び遠位端部は、チャネルの近位開口部を通って延びてもよい。プラグ７４は、前述のように縫合部を摩擦的に固定して、アンカ３２ｄに対する縫合部のさらなるスライドを防止する。本明細書に開示したアンカ３２ａ〜３２ｄの種々の特徴は、任意の適切な組み合わせで適用され得る。
【００４８】
図１６〜２２は、特定の実施例に係る他の方法を示している。図１６は、カテーテル１００のハンドルから延びている複数の置換コード２２を含む、左心室の心尖部２０にアンカ３２を給送する経中隔カテーテルを示している。図１７は、縫合部ループ６０に接続されたストレインリリーフアンカを給送するため、僧帽弁弁尖２４を通る貫通ツール８０を給送する、図１６の経中隔カテーテル１００を示している。図１８は、縫合部ループ６０とともに僧帽弁弁尖２４を通る貫通ツール８０を給送する経中隔カテーテル１００を示している。図１９は、ストレインリリーフ５２を僧帽弁弁尖２４の心室側に給送する経中隔カテーテル１００を示す図であって、貫通ツール８０を通して又は貫通ツール８０で給送するためストレインリリーフを露出した状態を示している。一実施例では、本明細書に記載したように、ストレインリリーフ５２は露出した時に自己拡張してもよい。図２０は、ストレインリリーフ５２を給送する経中隔カテーテルを示す図であって、貫通ツール８０が僧帽弁弁尖２４から引き抜かれた状態を示している。図２０に示す実施例では、２つのストレインリリーフの各々が僧帽弁弁尖２４の各側に配置されている。弁尖は、心房側ストレインリリーフと心室側ストレインリリーフとの間に挟まれてもよい。心室側ストレインリリーフ５２が定位置に配置され、心室側ストレインリリーフ５２が弁尖２４と面一に接触するように張力が縫合部に付与された後、心房側ストレインリリーフを縫合部に亘って前進させてもよい。心房側ストレインリリーフは、ストレインリリーフと弁尖２４の組織との間の接触を妨げ、ストレインリリーフに対する圧力を奪う弛みがストレインリリーフ間に生じないようにするため、縫合部にロックされるかあるいは固定されるように構成されてもよい。一実施例では、縫合部ロックは、心房側ストレインリリーフの背後に進み、心房側ストレインリリーフを弁尖２４の組織と面一に接触させてもよい。いくつかの例では、２つのストレインリリーフを使用することにより、弁尖２４を通る穿刺点における歪み（ストレイン）が減少し、弁尖２４の組織に対する損傷を軽減させることができる。図２１は、ストレインリリーフ５２を給送する経中隔カテーテル１００を示す図であって、カテーテルハンドルから延びる縫合部ループ６０及び遠位アンカ３２に対する接続部を示している。図２２は、縫合部ロック６２を遠位アンカ３２に給送する経中隔カテーテルを示している。張力がカテーテルハンドルを介して縫合部の近位端部から付与されている間に僧帽弁弁尖２４及び遠位心尖部アンカ３２に接続された最終埋め込み縫合部の位置及び張力を調節するため、縫合部ロック２２は縫合部尾部に亘って前進する。
【００４９】
図２３は、連続縫合部ループが遠位心尖部アンカ３２を僧帽弁弁尖２４上のストレインリリーフエレメント５２に固定する最終位置における一実施例を示している。一実施例では、連続ループは、縫合部ロックをループ状縫合部の尾部に適用することによって形成され得る。また、連続縫合部ループを形成するための任意の他の適切な手段を用いてもよい。一実施例では、僧帽弁弁尖アンカ又はストレインリリーフエレメント５２は、図示するように両面（例えば、両面フランジ５２ｂを含む）を有していてもよいし、あるいは図示せぬ片面フランジ５２ａを有していてもよい。両面フランジ５２ｂは、僧帽弁弁尖組織の両側に配置されるように構成された拡張可能要素（例えば、拡張可能フランジ）を有していてもよい。一実施例では、２つの対向するフランジは、弁尖２４の穿刺口を横断する中間要素を介して互いに固定的に結合される。フランジは、弁尖２４のより大きな表面積に亘って歪みを分配するように構成された複数のストレインリリーフエレメント（例えば、可撓性／変形可能なループ）を有していてもよい。
【００５０】
図２４は、連続ループ９０が最終位置に給送され、ストレインリリーフエレメント５２及び遠位心尖部アンカ３２が僧帽弁弁尖２４に対して配置された一実施例を示している。
当該実施例は、図２３に示した実施例と類似していてもよい。
【００５１】
図２５は、遠位心尖部アンカ３２の一例を示している。この遠位心尖部アンカ３２は、最終的な位置決めのために縫合部ロック６２を給送する前において縫合部の移動を制限するように構成されたシリコーンアンカプラグ７２及びステンレス鋼チューブ７３を有している。一実施例では、プラグ７２を一時的な縫合部ロックとして用いる。他の実施例では、プラグは、縫合部ロック６２に加えて又はこれに替えて、縫合部に亘って前進する一時的な縫合部ロックとして機能してもよい。プラグ７２を一時的に使用する場合、埋め込みが完了する前にプラグ７２を取り外してもよい。大きさ及び／又は材料の強化に適応するように、材料を変更してもよい。一実装例では、アンカ３２は、図１５に示したアンカ３２ｃと同じであるか、これと類似したものである。
【００５２】
図２６〜３４は、遠位心尖部アンカ３２の配置順を変更可能である実施例を示している。図２６は、右心房を通り隔壁１２を貫通しているカテーテル１００及び左心房１４を示している。
【００５３】
図２７は、左心室の心尖部へと回転しているアンカ３２を示している。アンカ３２は、アンカの構成に応じて、時計回り又は反時計回りに回転する。本明細書に記載したように、アンカ３２は、カテーテル１００を通して挿入可能な給送器具（例えば、回転ドライバ）によって回転され得る。さらに、図示した実施例では、アンカ３２は左心室の心尖部へと回転しているが、変更例では、左心室の他の位置にアンカ３２を固定してもよい。例えば、以下でより詳細に説明するように、本明細書に記載の実施例における方法及び装置は、アンカ３２が乳頭筋の間で左心室に位置する配置構成で利用され得る。そのような配置構成により、アンカ３２及び僧帽弁弁尖２４を通って延びる縫合部が、固定された僧帽弁弁尖２４から延びる一つ又は複数の腱索と有利に整列される。
【００５４】
図２８は、所定位置にある遠位心尖部アンカ３２を示す図であって、縫合線２２がカテーテル１００を通って体外側の給送装置の近位端部へと延びている状態を示している。本明細書に記載したように、縫合部は、アンカ３２を通ってループ状をなしている。カテーテル１００の延長アーム９４は、カテーテル１００の遠位端部よりやや近位側においてカテーテルの側方に露出している。延長アーム９４は、カテーテル１００の側方から近位方向に延びるように角度付けられてもよい。延長アームは、例えば、弁尖２４の心室側における僧帽弁弁尖２４を捕捉するように構成されてもよい。延長アーム９４は尖った先端を有してもよい。あるいは、延長アーム９４は、針を有していてもよく、針がカテーテル１００及び延長アーム９４を通ることができるようにしてもよい。弁尖２４は、弁尖２４に対して適切に配置されたときに適用される針と係合してもよい。一実施例では、延長アームは、カテーテル１００を通って独立して遠位方向に前進可能でありかつ近位方向に後退可能であるように構成された別個のカテーテルに形成されてもよい。
【００５５】
図２９は、僧帽弁弁尖２４と接触している延長アーム９４と、縫合部ループ６０に接続され弁尖２４を貫通している針９６と、を示す図であって、縫合部ループ６０が僧帽弁弁尖２４の心房側に露出した状態を示している。一実施例では、縫合部ループは、遠位アンカ３２を通って延びる縫合部の一方の尾部から形成されてもよい。他方の端部は、給送カテーテルを通って近位方向に給送カテーテル１００の近位端部まで延びかつ体外に延びていてもよい。一実施例では、縫合部ループ６０はリングであり、このリングを通って縫合部がループでくくられる。一実施例では、縫合部ループ６０は、針９６と係合する縫合部におけるループであってもよく、針９６は、縫合部ループ６０を保持し、かつ縫合部ループが針９６を通って近位方向に後退するのを防止するように構成されてもよい。一実施例では、４つのストランドが遠位アンカ３２から延び、そのうち２つのストランドがカテーテル１００の近位端部まで延び、他の２つのストランドが延在して縫合部ループ６０を形成するように、連続的な縫合部が遠位アンカ３２を通って延びていてもよい。
【００５６】
図３０は、縫合部ループ６０を捕捉し、カテーテル１００を通って後退するループスネア９９を受けるように僧帽弁弁尖を貫通して弁尖の心房側に露出した縫合部ループ６０を示している。ループスネアは、延長アーム９４の近位に配置されたカテーテル１００の他の開口部を通って給送される。延長アーム９４及びループスネアの開口部は、カテーテル１００の同一の側に配置されてもよい。ループスネア９９は、縫合部ループ６０の周囲で収縮して、ループスネア９９が縫合部ループ６０を保持してループスネア開口部を通してカテーテル１００内へと近位方向に後退する（延長アーム９４を通して遠位方向に縫合部ループを前進させる）ように構成されてもよい。
【００５７】
図３１は、縫合部ループ６０の周りで閉じている縫合部ループスネア９９と、カテーテル１００を通って近位方向に引き抜かれている縫合部と、を示している。図３２は、縫合部が遠位心尖部アンカ３２を含む経路に沿ってループしているときに、縫合部ロック６２を僧帽弁弁尖の裏面側に給送しているカテーテル１００を示している。縫合部ロック６２が遠位アンカ３２の接続点を自由に通過して弁尖２４の心室側に達するように、縫合部ロック６２及び遠位アンカ３２が構成されてもよい。例えば、縫合部ロック６２は、遠位アンカ３２のループを通過するように構成されてもよい。弁尖２４が延長アーム９４によって捕捉されないように、延長アーム９４は上記ステップの前又は間に後退してもよい。一実施例では、本明細書に記載したように、延長アームは、カテーテル１００を通って前進しかつカテーテル１００を通して引き抜かれる内側カテーテルの一部として形成されてもよい。
【００５８】
図３３は、縫合部端部を受容し、２つの端部に適切な張力を付与した後に弁尖に亘って縫合部をロックする縫合部ロックを給送する第２のカテーテル１０１を示している。カテーテル１００が引き抜かれて縫合部ループ６０を体外に運び、そこで縫合部の他の端部と整列する。第２の縫合部ロックは、縫合部端部に適用され、次いで第２のカテーテル１０１を用いて体内に給送される。図３４は、僧帽弁弁尖３５の上方及び下方における所定の最終位置に位置する縫合部ロック６２と、僧帽弁弁尖２４に接続された遠位心尖部アンカの最終埋め込みを残して切断された縫合部端部と、を示している。第２の縫合部ロック６２は、２つの縫合部ロック間の縫合部の長さに応じて、弁尖２４に対して代替的な位置に配置されてもよい。２つの縫合部ロックを弁尖２４の両側に配置することにより、縫合部ロックがストレインリリーフとして機能し得る。一実施例では、弁尖２４の心室側に配置された第１の縫合部ロック６２を省いてもよい。
【００５９】
腱索終端並びに縫合部ロック構造及び装置は、取り付け点における焦点応力を低減するため、一つ又は複数の結び目、綿撒糸又は他の終端技術を含む。環状組織及び弁尖の貫通は、鋭利な針の挿入によって達成することができる。僧帽弁弁尖を通して針を押し、位置決めしかつ駆動するように、操作可能なカテーテル及びコアシャフトを介して、上記貫通が制御される。上記の処置は、蛍光透視法、エコーガイダンス、任意の他の適切な視覚化又は監視処置下で案内され得る。弁尖の検索及び特定は、弁尖を掴むか又は摘む機械的技術により、あるいは冷凍カテーテルを用いた吸引又は凍結捕捉によって実現し得る。これらの技術には、例えば図１２を参照して説明したように、焦点組織を凍結させるアブレーションのために用いられる冷凍カテーテル（クライオカテーテル）が含まれる。心房細動のために用いられる冷凍アブレーションカテーテルは、誤って僧帽弁弁尖に付着することがあり、このため付着した弁尖を解放するため動作を停止しなければならないことがある。同じ冷凍（クライオ）アタッチメントを使用して、再配置して修復するため、問題となっている弁尖を検索し特定することができる。冷凍カテーテルは、カテーテルの先端部の温度を減少させるために気体置換（酸化窒素又はアルゴン）を行い、マイナス７５℃程度の低温となる。
【００６０】
下方の心尖部アンカ構造は、平坦又は丸いワイヤ構造を有して左心室の心尖部へと回転するコイル状の遠位部分からなるか、あるいは、図６及び図１５の例について説明したものと同様のワインコルクに似たコルクスクリューを模倣したレーザカットチューブからなる。スクリューの可変ピッチにより、周囲の組織に対するより強固な取り付けが可能となる。組織に対する固定のための他の装置には、同様の固定を実現するため、スクリューアンカの加締め又は楕円化が含まれる。アンカライザへの取り付けは、他の機械装置を介したピン留め、溶接又は接合により行われる。代替例では、アンカは、ステンレス鋼、ニチノール（登録商標）又は他の埋め込み可能な材料からなるチューブと同じ材料から形成され、レーザカットされてなる。最近位端部に、図１５の接続部７２に示すように置換コードを受容するためのループ又はチューブを設けてもよく、あるいは複数の置換コードが給送のため予め設けられ、カテーテルハンドルから延びていてもよい。
【００６１】
他の実施例では、遠位アンカは、アンカにループでくくられかつカテーテルの最も近位のハンドル部分へと延びている複数の置換コードとともに左心室の心尖部に給送され得る。これにより、左心室の心尖部から垂直に延びる複数のアンカの単一の原点への給送が可能となり、置換コードの自由端がロック又は切断のための他のツールのアクセス及び前進のため給送カテーテルから延在する。給送貫通要素又はチューブは、前記自由端に亘って僧帽弁弁尖まで前進して貫通し、弁尖を通って綿撒糸又は拘束要素を弁尖の裏面側（心室側）に給送する。これにより、弁尖を通した引っ張りからループを保持するようにループ及び拘束要素を固定し、ストレインリリーフエレメントとして機能する。置換コードの同一の自由端に亘って、ロック要素が給送され、コード及び綿撒糸の位置が弁尖の位置に対して確実に保持される。給送後に自由端を切断してもよい。弁尖を発見して保持することは、心房側から弁尖を保持する冷凍カテーテルによって実現され、あるいは自由縁部から弁尖を把持する把持具を用いてもよい。第１の貫通が行われ綿撒糸が給送されると、遠位心尖部アンカの周囲で他方の自由端に張力が付与され、心尖部アンカの端部に対する位置を保持するように第２のロック要素が給送される。コード又は縫合部アンカは、締まりばめにより遠位心尖部アンカに及び／又は僧帽弁弁尖まで延びる他のコードラインに固定され得る。図は後尖への僧帽弁弁尖アンカの給送及び設置を示しているが、アンカ及び置換コードは、前尖に給送されてもよく、あるいは、自由縁、接合領域又は僧帽弁輪を含む僧帽弁弁尖における任意の位置に給送されてもよい。
【００６２】
他の方法では、ゴムバンドのような縫合部の連続ループに接続される遠位回転アンカが左心室に配置される。一方の端部は遠位アンカに固定される。他方の端部は僧帽弁弁尖を貫通し、ストレインリリーフエレメントに接続され、僧帽弁弁尖の心室側に力を分配する。これにより、弁尖を通して置換コードが引っ張られること又は弁尖が引き裂かれることを防止する。ストレインリリーフエレメントは、弁尖を通過すると圧縮軸方向力を介して小さな形状から大きな形状へと拡張するレーザカットチューブでもよい。あるいは、ストレインリリーフエレメントは、ニチノールなどの形状記憶金属から構成されてもよく、給送直径が小さく、給送直径が大きく拡大する形状に予め設定されていてもよい。給送直径は約０．５ミリメートルであり、約２〜３ミリメートルまで拡大する。給送の長さは約２〜５ミリメートルであり、約１〜２ミリメートルまで短縮され得る。また、ストレインリリーフエレメントは、形状記憶金属から構成され、アンプラッツ（Ａｍｐｌａｔｚ）装置のように円形にセットされるか、あるいは、弁尖の心室側に配置される単純又は複雑な縫合部の結び目とし得る。他の構成は、ニチノール製ワイヤペダルを含むデイジーのようなニチノール製の巻きループワイヤである。また、この装置は、弁尖を通過したループ端部を巻くことによってループコードの最終的な長さを調節するために使用され得る。例えば、縫合部又はコードが装置の周囲に巻かれる回数により、縫合部又はコードの自由長が徐々に減少し得る。また、この巻き取り機構は、左心室に配置された遠位コイルアンカに配置することもできる。この調節は、コードの長さを調節するために給送中に行われ、かつ／あるいは、処置後に短縮又は延長の調節を行ってもよい。駆動シャフト又はワイヤに連結された回転ラチェット駆動装置は、調整が必要なときに連結及び連結解除することによって体の外部で回転され得る。駆動軸は、ステンレス鋼又はニチノールから構成された丸形ワイヤとしもよく、駆動軸と巻取り機構との間の六角形の連結インターフェースを用いて２つの要素を係合又は非係合とすることができる。２つの要素は、作動のため互いに噛み合った状態で給送され、後に、巻き取り機構を把持するようにループスネアを用いて結合され、六角形の駆動装置と係合している駆動軸を結合する。巻き取り機構は、回転防止のための歯型ストッパを備えた単純な回転スプールを用いてもよいし、あるいは緊張位置を保持するために摩擦抵抗を利用してもよい。代替例として、遠位アンカの外側本体が心尖部組織に打ち込まれるように、コードに結合された内側整合ピッチ調整ねじを受容するように遠位コイルアンカを設計すること、並びに、内側整合ピッチねじを回転させることにより、２つのねじ要素の間の相対的な距離を短くすることでコードに張力を付与することができる。最も単純な構成は他のコイル内にコイルを配置することであり、当該構成では、両コイルは右ねじ又は左ねじを有し、回転運動を並進運動又は軸方向運動に加えるため互いに結合される。処理後に２つのコイルを共にロックすることにより、弁尖と遠位アンカシステムとの間にコード長の確実な位置をもたらすことができる。
【００６３】
患者の選定
【００６４】
一実施例では、患者を治療する方法は、適切な患者を選定することから開始される。しかし、本明細書に記載した方法、装置及びシステムは、好ましい又は適切な患者に対する適用に限定されない。好ましくは、患者は、以下の第１の群の特徴のうち少なくとも１つ、３つ、５つの特徴を有する：
・原発性又は変性による僧帽弁逆流症と診断されていること。
・二次的又は機能的僧帽弁逆流症と診断されていること。
・粘液腫性僧帽弁逆流症と診断されていること。
・動揺弁尖（flail leaflet）、腱索裂傷又は弁尖逸脱症と診断されていること。
・僧帽弁逆流症のグレードが１以上、２以上、３以上、４以上であること。
・Ａ２弁尖〜Ｐ２弁尖の直径がＰ２＋Ａ２弁尖の総長さより少なくとも５，１０，１５，２０，３０，５０ｍｍ小さいこと。
また、耐久性のある修復を行うため、修復後に適切な冗長な接合を保証する同様の数学的関係を用いてもよい。
・Ａ２〜Ｐ２弁尖の直径が、１０〜５０ｍｍ、好ましくは２４〜３６ｍｍ、又は最も好ましくは２６〜３３ｍｍであること。
・アクセス血管径が少なくとも直径２〜１０ｍｍであること。
好ましくは、患者は、以下の第２の群の特徴のうち少なくとも１つ、３つ又は５つの特徴を有する：
・少なくとも１人、好ましくは２人の心臓外科医を含む心臓チームによって評価され、従来の開胸手術による修復に適した候補者ではないと決定されていること。
・ＳＴＳが予測した手術死亡率（胸部外科学会のスコア、ＳＴＳスコア）が２〜２０以上であること。
・患者は開胸手術による修復を提示され拒否した。
・年齢が、１８〜９０歳、好ましくは３５〜８５歳、より好ましくは４０〜８５歳であること。
・患者が輸血を受けないこと。
・以前に開胸手術が行われていること。
・駆出率が少なくとも１０〜６０パーセントであること。
装置の実施例について、患者は実質的に以下の要件（第３の群）を有していないことが好ましい：
・中等度又は重度のＣＯＰＤ
・凝固亢進性疾患
・全身性変性膠原病（すなわち、マルファン症候群）
・アンカ領域に影響を与える以前の中隔梗塞
・心室中隔欠損
・造影剤に対する既知のアレルギー
・以前の僧帽弁置換
【００６５】
一実施例では、選ばれた患者は、少なくとも１つ、２つ又は３つの第１の群の基準及び少なくとも１つ、２つ又は３つの第２の群の基準を満たす。一実施例では、選ばれた患者は、少なくとも１つ、２つ又は３つの第１の群の基準並びに少なくとも１つ、２つ又は３つの第２の群の基準を満たし、かつ少なくとも１つ、２つ又は３つの第３の群の要件を満たさない。
【００６６】
心エコー検査イメージング及び／又はＣＴ画像化（イメージング）を用いて患者を評価してもよい。また、ＭＲＩ画像化を用いてもよい。少なくとも３２，６４又は１２８スライスのコントラストゲート型心臓ＣＴ（contrast gated cardiac CT）を処置前に設定し、患者の選定及び／又はケースプランニングのために使用することが好ましい。画像化ソフトウェアを用いることにより、Ａ２のヒンジ点からＰ２弁尖のヒンジ点まで直径が測定され、弁尖の自由長が測定され得る。これらの測定値を比較することにより、処置の完了後に耐久性のある修復をもたらす十分に冗長な接合の存在を確実にすることができる。一実施例では、十分に小さい直径を形成するために経カテーテル弁形成装置などの他の装置又は方法を用いて環状の寸法を減少させることができる。
【００６７】
画像化
【００６８】
本開示は、処置中における縫合部の配置及び張力について、優れたリアルタイム評価及び調整を可能にする可能性を有している。画像化方法に係る実施例は、心臓切開手術中に利用可能な方法と比べて、視覚化において有意な利点をもたらす。
【００６９】
張力の最適化
【００７０】
開胸外科的僧帽弁修復の間、心臓は停止し、弛緩し、収縮するため、外科医は経験に基づいて動的構造の動きを推定しなければならない。外科医の最初の評価段階は、僧帽弁弁尖を閉鎖位置に押しやるように心室を生理食塩水で満たすこと、並びに、漏洩、脱出及び／又は不適切な接合の領域を視覚的に評価することを含む。
【００７１】
上記評価は、鼓動している心臓では行われないため限定的である。しかし、縫合部は上記評価に基づいて結ばれて固定され、次いで、心房を閉じて心臓を蘇生させ、鼓動している心臓に対して最終的なエコー評価又は他のモニタリングを行う。問題が特定された場合、外科医は心臓を再び止め、心房を再び開き、既に完了している修復を修正する必要がある。縫合部は結ばれかつトリミングされているので、単純に再び張力を付与することはできない。したがって、一般的に縫合部を置換するかあるいは追加の人工コードを追加する。本開示の一実施例では、縫合部の張力を個別に調整するため、リアルタイムの心エコー評価が可能である。
【００７２】
一実施例では、人工コードを埋め込む方法は、第１に、複数の人工コードの一方の端部を、僧帽弁弁尖又は周囲組織の弁輪に固定し、他の端部を左心室に機械的に接続されたアンカ点に固定するステップと、第２に、心エコー画像及び僧帽弁の他の画像を見ながら人工コードの張力を調節するステップと、を含む。
【００７３】
前記方法の一実施例では、心エコー画像は、速度及び／又は流れのカラードップラー評価を含む。一実施例では、心エコー画像は、リアルタイム３Ｄ又は４Ｄエコーを含む。一実施例では、カラーフロードップラー画像及び３Ｄ画像は、融合又は結合される。一実施例では、エコープローブは、患者の食道に沿って配置される。一実施例では、エコープローブは、患者の胸部上に配置されるサーフェスプローブである。他の実施例では、エコープローブは、患者の血管系（脈管系）に配置される。
【００７４】
一実施例では、以下の機能のうちの少なくとも１つ、２つ、３つ、４つ又は５つの機能は、人工コードに張力が付与されているときに心エコー検査下で確認される。他の実施例では、以下の機能は、人工コードに張力が付与された後で、コードが給送システムから恒久的に切断される前に確認される。必要に応じて簡単に再び張力を付与することが可能である。
・左心室流出路の閉塞又は制限を引き起こす収縮期前尖運動がないこと
・僧帽弁勾配
・逆流ジェットの出現
・逆流ジェストの速度
・逆流ジェットの長さ
・ＭＲグレード
・少なくとも３，５，９，１２又は１５ｍｍの最小弁尖接合距離が接合線に亘って実現すること
・弁尖逸脱の程度又は僧帽弁弁尖の一部が僧帽弁平面より上方に移動する高さの測定値
・心房、心室又は心耳内における「スモーク」又はうっ血（ステイシス）の領域
・左心室と右心室との間、特に、アンチョ（ancho）の位置又は他の中隔セクションにおける閉鎖
【００７５】
さらに、縫合部の張力は容易に調節可能である一方で、縫合部の最初の張力付与後でかつ給送システムから縫合部を切断する前又は余分な縫合部の切り取り前の評価期間の間に、以下のうち少なくとも１つ、２つ、３つ、４つ又は５つが評価される。
・血圧
・心拍出量
・ＡＣＴ  実際の凝固時間
・ＥＫＧ心電図
・心臓酵素ｃｋｍｂ及びトロポニン
・冠状動脈の開存性
・アンカ又は経心室アクセスからの潜在的な心室シャント（短絡）の透視評価。
・心室アンカの透視図
・給送システムの透視位置
・心房圧又は楔入圧
・患者の血液中の酸素含有量
【００７６】
測定値から得られた情報に基づいて評価ステップが完了した後、医師又は医療チームは、結果を永続させること、張力を再調節すること、付加的な修復要素を追加すること、あるいは処置を中止することを決定する。一実施例では、医師は、埋め込み部（インプラント）全体を除去するオプションを有する。他の実施例では、医師は、心室アンカを埋め込んだ状態のままで埋め込み部のうち人工コードを除去するオプションを有する。一実施例では、評価ステップはストレスエコー要素を含むことによりさらに補強される。ストレスエコー要素では、圧力調整剤などの薬物を患者に与えて、心拍数、心拍出量及び心室圧を調整して、異なる血行力学的条件において修復がどのように機能するかをさらに評価する。
【００７７】
モニタリング
【００７８】
処置中、患者は意識下鎮静状態であることが好ましい。これにより、経食道心エコー検査が困難なものとなるが、麻酔のリスクが最小限になるとともに、患者の早期の帰宅が可能となる。処置中の全身麻酔又は意識下鎮静では、動脈圧、ＥｋＧ、ＡＣＴ、血液ガス等を含む標準的なカテーテル室のモニタリングを行う必要がある。さらに、この処置には楔入圧又は左心房圧が有用である。上記処置のため、動脈圧を注意深くモニタリングすることにより、僧帽弁装置に対する損傷、腱索における装置のもつれ、及び／又は中隔壁に対する損傷に関する指標が早期に提供される。左心房圧を測定することにより、適切な心エコー図を得ることに関連する課題を伴うことなく、僧帽弁機能の改善に関する簡単でかつ定量化可能な評価基準が提供され得る。
【００７９】
アクセス
【００８０】
血管は、インターベンショナル心臓学において標準的な従来の方法によってアクセスされる。好ましくは、血管は静脈である。一実施例では、血管は大腿静脈である。他の実施例では、血管は、橈骨上腕又は鎖骨下静脈である。アクセスは、カットダウン又は経皮的針刺しによるものとし得る。一実施例では、血管は、パークローズ（Ｐｅｒｃｏｌｓｅ）又はプロスター（Ｐｒｏｓｔａｒ）（アボットバスキュラー社）等の血管閉鎖装置の事前挿入による閉鎖のために準備される。
【００８１】
ガイドワイヤは、任意選択としてガイドカテーテルを用いて、弁を通って右心室へと進む。本開示の装置は、ガイドワイヤに亘って心室の心尖部付近の位置まで前進することができる。
【００８２】
装置の先端を鋭く湾曲させてもよい。湾曲は、出口ルーメンが心臓の中隔壁を向くように配向され得る。完全に湾曲したシステムの曲率半径は、好ましくは約３〜３０ｍｍ未満であり、曲率は、好ましくはシステムの先端から約５〜５０ｍｍ未満の位置に位置する。
【００８３】
一実施例では、上記の湾曲は操作可能なカテーテルを用いて形成される。操作可能なカテーテルの特定の実施例には、引っ張られたときにカテーテルの内側半径を形成するプルワイヤが含まれる。また、いくつかの実施例は、コイル、ブレード及び／又は軸補強部を含む。
【００８４】
実施例では、曲線は、異なる形状を有しかつ同軸のシースを用いて形成される。例えば、実質的に直線状又は先端部近傍に大きな曲率半径を有する外側シースと、遠位先端部に小さな曲率半径を有する内側シースとを組み合わせて使用してもよい。外側シースから内側シースを前進させることにより、カテーテルの先端に所望の湾曲が形成される。より湾曲したシースを前進させることによって、より大きな湾曲角度が得られる。
【００８５】
一実施例では、双方のシースは、長さにおける異なる点において異なる相対剛性を有する。特定の実施例では、外側シースは心室の心尖部にアクセスしかつ大静脈を通って安定するように湾曲している。これを可能にするため、シースの遠位先端部から７〜５０ｃｍ戻る形状としてもよい。内側シースは、遠位先端部から約７〜５５ｃｍの範囲では外側シースよりも実質的により柔軟である（例えば、ＡＳＴＭの三点曲げ試験による曲げ剛性で約３０，５０，７０又は９０％未満）。これにより、心臓及び大静脈における外側シースの方向を実質的に変えることなく、内側シースが外側シースに対して移動可能となる。内側シースの遠位部分は、好ましくは、前述した部分よりも固く、内側シースが外側シースから延在しているときに、おおよその形状部分が心臓の構造部分と接触するにもかかわらず十分な強度を有している。
【００８６】
カテーテルの出口が右心室の心尖部の近傍に位置し、中隔壁を指し、好ましくは、僧帽弁に向かって上方を向くように、装置が方向づけられてもよい。シースの位置は画像化によって確認され得る。一実施例では、４室心エコー図が用いられる。他の実施例では、短軸僧帽像が用いられる。一実施例では、蛍光透視画像法が用いられる。修復が必要な領域の位置に応じて、所望の穿刺部位が選択され、計画した置換コードの方向に基づいて適切な角度が選択される。
【００８７】
一実施例では、より高く、乳頭筋の付着点により近く、心室の心尖部から離れた穿刺が好ましい。この位置は、心臓がリモデリングし、心室の容量がより正常な生理的レベルに減少するときに、心尖部近傍の取付けの場合と比べて、コードの張力の変化が小さいという利益をもたらす。
【００８８】
針及び／又は拡張器は、１つ又は複数のシース及び心臓の中隔壁を通して前進し得る。一実施例では、針及び拡張器が一緒に使用される。針及び拡張器の双方は、針が左心室内に留まり、僧帽弁装置を避けるように、遠位先端部近傍の湾曲を有して予め形成され得る。左心室における針の存在は、心エコー検査、蛍光透視法、及び／又は針の近位端部における赤色（酸素化）拍動性血液の存在によって確認することができる。
【００８９】
心室へのアクセスが行われた後、隔壁に亘ってガイドワイヤを前進させることができる。一実施例では、ガイドワイヤは僧帽弁に亘って心房へとさらに前進し、他の実施例では、ガイドワイヤは、肺静脈までさらに前進する。心エコー検査及び／又はワイヤ操作を用いて、ワイヤが僧帽装置において絡んでいないことが確認され得る。一実施例では、バルーン又はシースなどの装置は、ワイヤに亘って前進し、ワイヤがコード構造を通って通過しないことが確認され得る。
【００９０】
心室アンカ
【００９１】
本開示は、心室アンカに係る複数の実施例を含む。
【００９２】
一実施例では、心室アンカは、隔壁の両側で拡張するブレード部分からなるアンプラッツ中隔閉塞器（Amplatz septal occluder）（ＳＴジュードメディカル社）に類似している。
【００９３】
他の実施例では、アンカは、心室壁内で展開されることを意図した、とげのあるステント状の構造である。ステント構造は、自己拡張型又は機械的拡張型（すなわち、バルーン拡張型）であってもよく、エンデュラント（Endurant）（メドトロニック社）などのステントグラフトにおけるものと類似したとげのあるアンカを含んでいてもよい。
【００９４】
他の実施例では、アンカは、フランジ付きでカバー付きのステントであり、右心室側は、ステントの軸に実質的に垂直な平面に方向づけられた実質的に平らな構造に対して開いている。
【００９５】
他の実施例では、フランジは、フランジの周囲に亘るリングから構成され、フランジ自体は織物（ファブリック）の層である。フランジは、楕円形に折りたたまれ、ルーメンを通して給送される。リングは、ニチノール・チタンステンレス鋼又はコバルトクロム合金から構成され得る。ファブリックルーメンは、フランジの中心を通って経中隔穿刺内に延び得る。一実施例では、コードの埋め込み後、隔壁に対してフランジを添わせる張力がコードを介して付与される。処置中、フランジを隔壁に押し付けるように給送システムの一部を使用することができる。他の実施例では、ファブリックスリーブが、隔壁内で安定化させるように、ステント又はバーブ（ｂａｒｂ）などを組み込んで固定する。
【００９６】
心室アンカは、ガイドワイヤに亘って展開する。アンカの展開後、コード給送アンカ及びその給送システムは、心室アンカを介してガイドワイヤに亘って給送され得る。
【００９７】
ポジショニング
【００９８】
新たなコードを配置するように、心エコー検査を使用して正しい位置の特定が実行される。逆流ジェット又は弁尖逸脱又は動揺の領域は、２Ｄ又は３Ｄエコー及び／又はカラーフロードプラを用いて特定され得る。好ましくは、これらの画像化様式の組み合わせが使用される。
【００９９】
コードを給送するための装置は、中隔穿刺に亘って前進し得る。一実施例では、中隔穿刺を形成するために使用される同じ操作可能な又は成形可能なシステムは、穿刺に亘って前進する。他の実施例では、装置は他のシースを通過可能な別個の装置とし得る。
【０１００】
装置の遠位先端部の位置は、以下のように僧帽弁構造に対して配向され得る。装置は、隔壁を通って左心室へと入るシステムの曲率を増加させることによって前方に偏らされ得る。装置は、隔壁を通って左心室へと入るシステムの曲率を小さくすることによって、より後方に偏らされ得る。装置は、シースを通過する湾曲部分を回転させることにより、交連から交連へと偏らされ得る。装置は、装置の遠位部分を延ばすことにより縦方向に、あるいは後退させることにより心室方向に偏らされ得る。
【０１０１】
プライマリー
【０１０２】
主コード、弁尖の自由端の近傍に位置するコードを置換するため、僧帽弁弁尖と係合するいくつかの方法が可能である。一実施例では、ハープーン・メディカル社の大きいノットシステムを使用してもよい。他の実施例では、ネオコード社（Ｎｅｏｃｈｏｒｄ Ｉｎｃ．）のループ縫合部を使用してもよい。これら双方の方法は、初期の臨床経験ではうまく機能するようである。好ましい実施例は、開胸手術の経験に基づき開発された臨床的に証明された縫合部組織界面を複製することを意図している。
【０１０３】
他の実施例では、分岐カテーテルを用いる。カテーテルの一方の側は弁尖の下方で係合し、当該側は、縫合部が通る弁尖の領域の特定を助けるように押される。他方の側は心房に向けて通過する。１つの針又は一対の針は、カテーテルの第１の側から弁尖を穿刺し、スネアは、カテーテルの第２の側から、針又は針からの縫合部を捕捉する。一実施例では、縫合部の針端が引き戻されたときに周囲ヒッチを形成するように、縫合部のループ端はスネアに亘り通過する。他の実施例では、縫合部のループ端がねじられて、２度に亘って二重となり、プルージックはダブル周囲ヒッチとして知られる結び目（ノット）を形成する。
【０１０４】
セカンダリ
【０１０５】
第２のコード、弁尖の自由縁部からさらに後方に位置するコードを置換するため、主コードを置換するために説明した装置及び方法を適用させる必要がある。大きなノットを利用した固定方法は、修正を必要としない第２のコードの置換に適している。
【０１０６】
分岐カテーテル法は、スネア側が弁尖を穿刺するのを許容するための軽微な適応を伴う第２のコードの置換に適している。
【０１０７】
切除
【０１０８】
僧帽弁の修復中、外科医は弁尖組織の一部を切除することがある。前述の分岐カテーテルシステムを用いて同様の効果が得られる。弁尖を通して縫合部を配置し、縫合部を締め付けるときに組織をまとめることにより、同様の効果が得られる。縫合部は、切除される弁尖の近くにあるか、延長されて新たなコードとしても使用されることに注意されたい。
【０１０９】
部分的弁輪形成
【０１１０】
あるケースでは、外科的縫合弁輪形成術と同様の効果を得るために、弁尖のヒンジ点に近い弁輪に対する二重穿刺法を用いることが望ましい。一実施例では、弁輪全体を取り囲む一連の縫合部ループが形成される。一実施例では、大動脈弁、冠状動脈及び伝導経路の安全な領域にのみ縫合部ループが形成される。一実施例では、縫合部ループは、心臓が最も拡張する可能性が高い領域（つまり、以前の梗塞の領域）又は僧帽弁交連付近の領域に形成される。
【０１１１】
評価
【０１１２】
一つ又は複数修復縫合部を僧帽構造に配置した後、結果を評価する。所望とする弁尖の動きが得られるまで、各々の人工コードに張力が選択的に付与される。好ましくは、心エコー検査により対象とする接合高さが得られる。一実施例では、過度及び過少の張力が均衡しているとき、リモデリングが生じ得るように縫合部が過度の張力を受ける。
【０１１３】
結び（ノッティング）
【０１１４】
一実施例では、クリンプされた結び目（ノット）がアンカの開口部を通過するのを防止する十分な大きさを有するクリンプ可能な結び目を用いて、縫合部がアンカの右心室側で結ばれる。
【０１１５】
他の実施例では、人工コードは、縫合部で縫われた又は結びつけられたアンカに直接圧着（クリンプ）される。
【０１１６】
縫合部調節
【０１１７】
一実施例では、同様の手法で人工コードの張力を調節することができる。一実施例では、これは、隔壁を再横断することなく、右心室から完全に実現することができる。一実施例では、クリンプ可能な結び目は、捕捉され、基部から引き離されて、ねじられる。人工コードを形成する一対の縫合部のうち１つの縫合部のねじれ動作により人工コードが効果的に短縮される。他の実施例では、クリンプ可能な結び目は、捕捉されて引っ張られ、付加的なクリンプ可能な結び目が配置される。
【０１１８】
複数のシステム
【０１１９】
一実施例では、１〜約１０の人工コードを単一の中隔アンカを取り付けることができる。一実施例では、コードの引っ張り方向を最適化するため、あるいは、中隔アンカへの負荷を最小化するために、１つ以上の心室アンカが用いられる。
【０１２０】
代替方法
【０１２１】
一部の患者の生体構造について、中隔壁ではなく左心室の異なる領域にコードを固定する必要があるか、あるいは固定することが望ましい。一実施例では、固定箇所は乳頭筋である。好ましくは、乳頭筋又は心室壁への縫合部の取り付けは、開コード置換中に外科医によって一般的に行われるように、８の字の縫合部を作成することによって行われる。このタイプのアンカは、前述の経中隔心室穿刺を介して経カテーテル方法により配置され得るか、あるいは、より一般的な心房経中隔穿刺を介して配置され得る。乳頭筋に縫合するのに適したシステムの一実施例は、針及びスネアの端部が互いに向けて内側に湾曲している分岐弁尖縫合システムに対する簡単な変更であって、これにより、動作したときに、針及びスネアの端部は乳頭筋を通して縫合部を配置する。他の実施例では、心室アンカは、アプトス血管内ステープル（Aptos Endovascular staple）（メドトロニック社）又はペースメーカーのリードを固定するために使用される任意の構成のいずれかに類似したコルクねじ形状のアンカである。
【０１２２】
離脱
【０１２３】
一実施例では、心室アンカは回収可能である。一例としては、再捕捉可能な自己拡張型ステント又はアンプラッツのような装置が挙げられる。
【０１２４】
一実施例では、人工コードは、血流力学評価期間に亘って回収可能である。一実施例において、これは、永続的な埋め込みのために周囲ヒッチを係合する前に、評価のため縫合部の両端部を引っ張ることによって実現する。
【０１２５】
付随する修復リングアルフィエーリ（Ａｌｆｉｅｒｉ）法
【０１２６】
一実施例では、上記処置は、他の僧帽弁修復処置と組み合わせて実行される。これは、外科医が通常使用する複数の技術をシミュレートする。心臓寸法冠状静脈洞ベースのアプローチ（cardiac dimension coronary sinus based approaches）、Ｍｉｔｒａｌｉｇｎ社及びＶａｌｔｅｃｈ（バルテック）社の縫合ベースアプローチなど、弁輪形成リングをシミュレートする臨床用途のいくつかの装置が存在している。さらに、マイトラクリップ（Ｍｉｔｒａｃｌｉｐ）（アボット社）は、２つのオリフィスを形成するあまり使用されない外科的技術であるアルフィエーリステッチをシミュレートする。
【０１２７】
装置
【０１２８】
特定の実施例の装置は、大静脈及び右心室の形状に係合するように湾曲した外側シースを含む。外側シースの近位端部は、給送システムのハンドルに接続されている。外側シース内には、血管にアクセスするための従来の拡張器が配置される。右心室にアクセスすると、拡張器は、比較的柔軟な近位部分と、短い先細りの無線不透明先端部を有する硬く鋭く湾曲した遠位部分と、を備えた特別な経心室拡張器に変化する。ハンドルは、拡張器にロックするための部材を含み、これより、軸方向及び回転方向への移動を防止する。拡張器の内径（ＩＤ）は、長く柔軟な、好ましくは中空の針のためのクリアランスを許容する。一実施例では、針は湾曲している。針は、針の先端が拡張器の遠位先端部を通って前進して、穿刺を正確に配置することを可能にするように構成される。一実施例では、針は、０．００９，０．０１４，０．０１８又は０．０３５インチの直径を有するガイドワイヤを収容する大きさである。他の実施例では、拡張器は穿刺口を通り針に亘って前進し、針が引き抜かれる。一実施例では、針は、拡張器と一体であり、拡張器内で後退するか、あるいは拡張器の先端部を超えた限定的な長さに延長される。一実施例では、長さは約２〜２０ｍｍである。他の実施例では、長さは約４〜４０ｍｍである。一実施例では、長さは約２ｍｍ未満であってもよいし、約４０ｍｍを超えていてもよい。
【０１２９】
前述の１つの例示的な用途について、図３５Ａ〜図３５Ｏを参照して以下に説明する。図３５Ａを参照すると、カテーテル１００（本明細書において細長い柔軟な管状体ともいう）は、遠位端部及び近位端部を有する。カテーテル１００の遠位端部は、従来技術により左心房１０２に進入している。カテーテル１００は、僧帽弁１０４を通り、左心室１０６の心尖部１１２の近傍まで進む。らせん状組織アンカ１１０などの組織アンカ１０８は、回転ドライバ（図示せず）の形態をなすアンカドライバ（図示せず）によって筋肉壁に向けて回転し、カテーテル１００を通って遠位方向に前進する。特定の実施例では、アンカドライバ又は回転ドライバは、カテーテル１００を通って近位方向に延びている。組織アンカ１０８を固定した後、カテーテル１００及び／又はアンカドライバは、壁部に固定されかつアンカ縫合部１１４に取り付けられたアンカ１１０を残すようにして、近位方向に後退する。アンカ縫合部１１４は、カテーテル１００の長さ全体に亘って近位に延びている。アンカ縫合部１１４の遠位部分は、任意選択的に僧帽乳頭筋の大きさに近似した、柔らかいリボン又は本体１１８を含み得る新生乳頭筋１１６を運ぶ。新生乳頭筋１１６は、縫合部１１４よりも実質的により大きな直径を有する。縫合部１１４は、新生乳頭筋１１６（例えば、中央のチャネルを通って）を通って延びるように構成されてもよいし、本明細書に記載したように、新生乳頭筋の近位端部に取り付けられてもよい。特定の実施例では、新生乳頭筋置換部品１１８は、柔らかいＰＴＦＥ材料から形成され得る。
【０１３０】
好ましくは、アンカ１０８は、心尖部１１２の薄い組織からオフセットした点に取り付けられ、概してより厚い心室の隣接壁部に埋め込まれる。好ましくは、埋め込まれた新生コードの長手方向軸が生来のコードの元の経路と実質的に平行に整列するかあるいは上記元の経路と同心となるように、アンカが配置される。そのような配列では、組織アンカ１０８は、乳頭筋の間で左心室に配置され得る。本明細書において説明したように、組織アンカは、らせん状心室アンカの形態をなしている。
【０１３１】
図３５Ｂを参照すると、操作可能な弁尖捕捉カテーテル１２０は、カテーテル１００を超えて、僧帽弁１０４を通って左心室１０６へと遠位方向に前進し得る。操作可能なカテーテル１２０は、カテーテル１００を通って送られる。代替例では、操作可能なカテーテル１２０は、カテーテル１００に沿って送られる。特定の実施例では、操作可能な弁尖捕捉カテーテル１２０は、組織アンカ（例えば、らせん状心室アンカ）に連結されたドライバ（例えば、回転ドライバ）に沿ってカテーテル１００内に配置され得る。特定の実施例では、組織アンカ（例えば、らせん状心室アンカ）に連結されたドライバ（例えば、回転ドライバ）は、カテーテル１００を通して挿入され、展開後にカテーテル１００から取り除かれるか、部分的に取り除かれる。次いで、操作可能な弁尖捕捉カテーテル１２０は、目的の場所に向けてカテーテル１００を通って前進する。
【０１３２】
弁尖捕捉カテーテル１２０の遠位部分には偏向領域１２２が含まれる。偏向領域１２２は、種々の偏向機構を含んでいてもよい。例えば、カテーテル１２０の第１の側に沿って互いに離間した複数の横断スロット１２４を設けてもよい。反対側となるカテーテルの第２の側１２６は、軸方向に非圧縮性の背部を有していてもよい。一つ又は複数のプルワイヤ（図示せず）を近位方向に後退させると、スロット１２４が軸方向に潰れ、これにより、例えば図３５Ｃに示すようにカテーテルが偏向する。スロット１２４は、弁尖アンカの挿入に適した運動の種類及び範囲を許容するように構成されてもよい。
【０１３３】
好ましくは、偏向領域１２２は、単純曲線又は複合曲線で少なくとも約１６０°、好ましくは少なくとも約１８０°又は約１９０°又はこれ以上の角度に亘って偏向可能であってもよい。偏向領域１２２の最適曲率半径は約２ｃｍ未満であり、一実施例では１．５ｃｍ未満であり、他の実施例では、好ましくは、約１ｃｍ未満である。一実施例では、弁尖接合縁部から所望の後退位置に弁尖アンカを配置するため、遠位先端部１２８とカテーテルシャフトとの間の最短の直線距離Ｄは、約０．５ｃｍ〜約１．５ｃｍの範囲内にあり、任意選択的に約１ｃｍである。
【０１３４】
操作可能な弁尖捕捉カテーテル１２０は、動揺弁尖１３２の心室側１３０に接触して遠位先端部１２８を配置するように、僧帽弁１０４を通して前進し、図３５Ｃに示すように偏向する。
【０１３５】
図３５Ｄに示すように、近位マニホルドの制御装置は、遠位端部１２８から動揺弁尖１３２を通して針１３４を前進させるように操作され得る。針１３４による弁尖１３２の穿刺は、心臓拡張期の間で弁尖１３２が左心室１０６の方向に偏っているときに行われる。
【０１３６】
カテーテル１２０及び／又は針１３４は、縫合部を弁尖１３２に固定するために、種々の組織アンカを展開させるように利用される。特定の実施例では、本明細書において説明したように、組織アンカは、カテーテル１００を通して近位方向に延びる縫合部に連結された半径方向に拡大可能な弁尖アンカである。図示した実施例では、弁尖アンカ縫合部１３８により運ばれる綿撒糸１３６は、針１３４から弁尖１３２の心房側に展開される。綿撒糸は、近位端部及び遠位端部を有する細長いリボンの形態をなしている。遠位端部は、弁尖アンカ縫合部１３８に対して固定される。弁尖アンカ縫合部１３８は、細長いリボンにおける１又は２又は４又はそれ以上の開口部に通されてもよい。図３５Ｅ〜図３５Ｇに示すように、弁尖アンカ縫合部１３８の近位方向の後退により、リボンが軸方向に折り畳まれて、十分な横断面積を有する塊が形成され、結果生じる綿撒糸を弁尖縫合部に対する近位張力が弁尖を通して引っ張るのに不十分なものとなる。したがって、特定の構成では、縫合部１３８の近位方向への後退により、綿撒糸１３６は、細長いストリップ構成から半径方向に拡大され、軸方向に縮小された構成に変形可能である。
【０１３７】
その後、弁尖捕捉カテーテル１２０は、近位方向に後退して図３５Ｈに示すような構造体を残す。
【０１３８】
種々の弁尖アンカのうち任意の弁尖アンカが用いられ、弁尖を交差する低交差プロファイルから、弁尖を通る後退に抵抗するためのより大きな横断プロファイルまで、横方向に拡大可能であるという特徴が共有される。横方向の拡大は、Ｔアンカを傾けるか、あるいは、拘束から解放された後の制御ワイヤ又は弾性変形による能動的な変形によって実現する。
【０１３９】
図３５Ｉ１〜３５Ｉ４は、動揺弁尖１３２を通したＴタグ型アンカの展開状態を示している。縫合部１３８に固定された単一のＴタグバー１４０などのアンカエレメントは、プッシュワイヤ１４２により針１３４を通して遠位方向に前進し得る。プッシュワイヤ１４２には遠位プッシュプラットフォーム１４４が設けられており、当該プラットフォームには縫合部１３８を収容する切り欠き１４６が設けられている。針１３４からバー１４０が退出すると、バーは縫合部取付点を中心に回転して、弁尖縫合部１３８が近位方向に引っ張られたときに弁尖１３２の心房側に着座する。バー１４０は、所望の性能特性に応じて、図示したような単一のエレメント、又は「Ｘ」字形の又はマルチ支柱構造を有していてもよい。
【０１４０】
代替的な弁尖アンカを図３５Ｊ１〜３５Ｊ３に示す。組織アンカは、縫合部１３８に固定されたハブ１５０を有する。ハブ１５０は、複数のスポーク１５２を有する。スポークは、針１３４内に拘束されたときの低プロファイル線形構造から、弁尖１３２を通る近位方向への後退に抵抗するための図３５Ｊ３に示した拡張構造まで横方向に拡大可能である。少なくとも２つの、好ましくは４つ又は６つ又はそれ以上のスポーク又は支柱１５２が設けられ、弁尖に対する設置面積を提供するため、展開状態時にハブ１５０から半径方向外側に延びる。支柱は近位方向へと半径方向外側に傾斜して、心収縮期中に、埋め込まれた新生コードにより弁尖１３２が移動限界に達するときなどに、張力スパイクに応じてハブ１５０を一時的に弁尖１３２に近づける力のダンパをもたらす。スポーク１５２及びハブ１５０は、ＮｉＴｉチューブからレーザカットされ、弁尖縫合部１３８に接着結合、圧着又は他の方法で取り付けられてもよい。
【０１４１】
図３５Ｋを参照すると、支点１５４は、新生コードの遠位端部及び新生乳頭筋の近位端部の付近に配置され得る。支点１５４は、弁尖アンカ１３６と遠位アンカ１１０との間の長さ及び／又は張力が調節され得る点を提供する。少なくとも弁尖縫合部１３８は、支点を横切って通過するため、弁尖縫合部１３８の近位への後退により、心室方向への動揺弁尖の移動限界が心房方向に引っ張られる。支点１５４は、弁尖縫合部及び潜在的に心室アンカ縫合部に亘って遠位方向に前進する調節カテーテルのルーメンの遠位開口部の縁部であってもよい。代替例では、支点は、ハイポチューブ又はサポートワイヤなどの支点指示部の遠位端部に目又はループを含んでいてもよい。あるいは、支点１５４は、縫合部ロックに位置し、これを通して、アンカ縫合部及び弁尖縫合部の双方が通過し得る。
【０１４２】
縫合部ロックの係合前、弁尖縫合部は、ゆっくりと近位方向に後退して、動揺弁尖の左心房への逸脱を徐々に制限してもよい。僧帽弁逆流は、透視画像で観察でき、僧帽弁逆流（ＭＲ）が除去されるかあるいは十分に最小化されるまで、弁尖縫合部を後退させることができる。
【０１４３】
図３５Ｌを参照すると、カテーテル１００は、アンカ縫合部及び弁尖縫合部のたわみを誘発するように遠位方向に前進し、これにより、弁尖機能に対するカテーテル１００の影響が最小限に抑えられる。これにより、医師は、弁尖縫合部の現在の張力レベルで僧帽弁逆流に対する効果を評価することができる。必要に応じて、弁尖の移動範囲をさらに調整するため、弁尖縫合部を後退又は前進させてもよい。
【０１４４】
所望の心臓機能が実現すると、図３５Ｍに示すように、組織アンカ１０８と弁尖アンカとの間の最大距離を固定するため、周知の技術又は本明細書に記載した技術を利用して縫合部ロックが係合する。代替例では、調節カテーテルが支点として使用された場合、縫合部ロック又は結び目は、新生乳頭筋の近位端部及び新生コードの遠位端部の近傍の位置へとカテーテルを通して遠位方向に前進して、調整カテーテルの後退前に固定される。
【０１４５】
図３５Ｎを参照すると、弁尖縫合部１３８及びアンカ縫合部１１４は、周知の技術又は本明細書に記載した技術を利用して、縫合部ロックの近位で切断され、カテーテル１００が患者から引き抜かれる。これにより、左心室内の所定の位置に新生コード及び新生乳頭筋が残存する。
【０１４６】
図３５Ｏを参照すると、変更された弁尖捕捉カテーテル１２０の遠位偏向領域１２２が図示されている。図３５Ｃに示した偏向領域と同様に、図３５Ｏの実装例には、折り畳み可能でない背部１２６の反対側に、軸方向に圧縮可能な複数のスロット１２４が含まれる。上記構造は、プルワイヤの近位への後退時に第１の凹部１５０を形成する。前述したように、偏向領域１２２の最大屈曲時における最小距離Ｄは、概して約０．５〜約１．５ｃｍの範囲にある。
【０１４７】
所望の性能に応じて、第２の複数のスロット１５４を軸方向に折り畳むことにより動作可能な第２の凹部１５２を設けてもよい。第２の凹部１５２の屈曲は、第２のプルワイヤの近位への後退によって実現するようにしてもよい。代替例では、単一のプルワイヤを引くことにより、第１の凹部１５０及び第２の凹部１５２を同時に曲げることができる。
【０１４８】
図示した実施例では、第２の凹部１５２は、同一平面において第１の凹部１５０とは反対方向にくぼんでいる。代替例では、第２の凹部１５２は、第１の凹部１５０と同一の方向にくぼんでいる。いずれの構成においても、第１の凹部は第１の平面に位置し、第２の凹部１５２は、所望の性能に応じて第１の平面から回転方向にオフセットした第２の平面に位置する。複合湾曲カテーテルシャフトの付加的な詳細は、米国特許公開公報第２０１４／０２４３８７７号に開示されており、参照により全体が本明細書に組み込まれる。
【０１４９】
図３６Ａ〜３７を参照すると、一実施例では、純粋な変性僧帽弁逆流を治療するのではなく、本明細書に記載した実施例に係る方法及び装置は、機能的僧帽弁逆流を有する患者の小集団を治療するために使用し得る。ここで、患者には係留弁尖型の欠陥がある。この生体構造では、漏洩に対して閉鎖及びシールするために適切な長さの僧帽弁弁尖があるが、腱索が短すぎるために弁尖は僧帽弁輪の平面まで移動することができない。腱索は略同一の長さのままである一方で、輪が拡張しかつ／又は心室が拡大するため、この種の生体構造が通常生じる。これらの患者の治療は、処置中のステップとして、生来のコードの全て又は一部を切断することにより行われる。
【０１５０】
一実施例では、コード切断ステップは、装置注入ステップより前に、最初のステップとして実行される。これにより、埋め込み部に対する偶発的な損傷の可能性を防ぐことができるが、処置中に重度の逆流状態を引き起こす可能性がある。代替例では、生来のコードは、人工コードの埋込み中又は人工コード埋込みが完了した後の他のステップで任意の点で切断され得る。最後のステップとしての切断は、コードが埋め込まれた後まで正確な結果の評価が実現し得ない不利益を生じさせる可能性がある。注入された装置は、本明細書に記載した実施例の１つと同一であるか類似したものとし得る。
【０１５１】
特定の実施例では、最初の弁尖及び心室アンカを配置した後、最終張力の付与前に生来の腱索を切断してもよい。特定の実施例では、これは、コードを埋め込む前に、まず、各々の乳頭筋の周囲にガイドワイヤを通すことによって生来のコードを分離し、ワイヤの端部を捕捉し、ワイヤに亘ってシースを前進させることで、乳頭筋の周囲にスナッグループを形成することによって実現する。これらのループは、心室及び弁尖アンカの通常の埋込みの間、無傷のままとなる。心室及び弁尖アンカが所定の位置にあるとき、本明細書に記載した装置及び方法の１つを用いて、好ましくは部分的に張力をかけて、生来のコードが切断される。これは、ループが乳頭頭部を越えて腱索の基部まで移動するように乳頭筋の周囲でループを操作し、ループを切断することにより実現する。一実施例では、ガイドワイヤは、単純にガイドへと引っ張られて切断動作が生じる。他の実施例では、ガイド内に嵌合し、ガイドワイヤ用のルーメンを有するブレード型のツールが提供される。ガイドワイヤの両端部を引っ張ることにより、腱索がブレードに対して引っ張られて切断される。当業界では多くの他の組織切断装置が説明されているが、本明細書に記載した装置及び方法をそのような組織切断装置に適用してもよい。生来の腱索が切断された後、埋め込み部の張力が調節される。結果に満足する場合、本明細書に記載したように又は同様の方法で、縫合部ロックをロックし、縫合部尾部を切断することにより埋め込み部を永続的なものとすることができる。結果に満足しない場合、付加的な腱索を付加するか、あるいは他の僧帽弁修復処置を一緒に実行してもよい。
【０１５２】
腱索を直接ループでくくる代わりに、乳頭筋をループでくくることにより、全ての腱索が確実に捕捉される。これは、全ての通常の腱索が乳頭筋の頭部に取り付けられているためである。ループしたガイドワイヤを用いた切断は生来の腱索の切断方法の１つであるが、種々のタイプの経血管的縫合カッターなどの他の方法及び装置を用いてもよい。
【０１５３】
次に図３６Ａ〜３７を参照すると、図３６Ａは、最初に捕捉された構成におけるループでくくられた乳頭筋２００を示す図である。図３６Ｂは、切断ステップが好ましく実行される領域におけるコード２０２上に引き上げられたループでくくられた乳頭筋２００を示している。図３７は、腱索切断ツール２１０の一実施例を図示している。図示した実施例は、ループしたガイドワイヤ２１６の各端部に１つずつ、計２つのルーメン２１２，２１４を含むとともに、刃先２１８及びエレメント２２０を含み、刃先２１８がシース２１０並びに切断することを意図していない患者及び装置の他の部分と接触しないように保護する。乳頭筋をループでくくった後、ガイドワイヤは、第１のルーメン２１２を通して給送され、スネアは第２のルーメン２１４を通して給送され、ガイドワイヤを捕捉する。スネアは、ガイドワイヤを第２のルーメン２１４に引き込む。前述のように、ループしたガイドワイヤを用いた切断は、生来の腱索を切断する一方法であるが、種々のタイプの経血管縫合カッターなどの他の装置及び方法を用いてもよい。
【０１５４】
一実施例では、本明細書に記載した処置は、特化した給送システム及び装置により実行されてもよい。給送システムは、上記処置の種々のステップを実行するように構成された複数のサブコンポーネントを含んでいてもよい。一実装形態では、カテーテル１００などの細長く柔軟な管状の本体を有する新生腱索展開システムを患者の心臓（例えば、左心房）にアクセスするために用いてもよい。複数のサブシステムは、給送カテーテル１００を介して心臓に導入され得る。サブシステムは、給送カテーテル１００の内部ルーメンよりも小さい直径を有するカテーテルを含んでいてもよく、給送カテーテル１００を通して挿入されるように構成される。一実装形態では、種々のサブシステムのいくつか又は全ては、本明細書に記載した操作を実行するため、給送カテーテル１００を同時に占有してもよい。一実装形態では、種々のサブシステムのいくつか又は全ては、本明細書に記載した操作を実行するため、その後の方法で給送カテーテル１００を占有してもよい。例えば、給送システムは、本明細書に記載したように、心室アンカ給送システム３００、弁尖アンカ給送システム３３０、及び／又は縫合部ロック給送システム３７０を含む。図３８Ａ〜３８Ｈは、心室アンカの給送、弁尖アンカの給送及び縫合部ロックの給送のためのサブシステムを含む給送システムを介して新生腱索を埋め込む方法を概略的に示している。図３８Ａ〜３８Ｈに示した処置は、図３５Ａ〜３５Ｏに示したものと同一であるか実質的に同一であってもよい。一実施例では、図３８Ａ〜３８Ｈに示すように、新生腱索（又は人工腱索）は縫合部を含む。他の実施例では、新生腱索は、他の柔軟なエレメントである。柔軟なエレメントは、心室アンカ及び／又は弁尖アンカに結合するために、近位端部及び／又は遠位端部において縫合部に取り付けられる。
【０１５５】
図３８Ａは、左心室１９６の心尖部１１２の近傍におけるらせん状アンカ３０２の設置を示している。以下の図ではらせん状アンカ３０２は心尖部１１２の近傍に配置されて示されているが、アンカ３０２は、心尖部の薄い組織からオフセットした点において取りつけられ、２つの乳頭筋間など概してより厚い心室の隣接壁部に埋め込むことができる。埋め込まれた新生コードの長手方向軸が生来のコードのオリジナルの経路と略平行又は同心になるように、アンカを配置することが好ましい。例えば、図４２に示されているように、そのような配置では、組織アンカ３０２は、乳頭筋の間で左心室に配置され得る。さらに、らせん状アンカを図示したが、アンカは、前述したように心臓の組織と係合するように異なる構造を有していてもよく、他の構造は、らせん構造の替わりに、組織と係合するための種々の貫通又はフック構造を有していてもよい。
【０１５６】
らせん状アンカ３０２は、心室アンカ給送サブシステム３００により給送され得る。図３９Ａ〜３９Ｃは、心室アンカ給送サブシステム３００及びその構成要素をそれぞれ示す図である。図３９Ａは、サブシステム３００の遠位端部の斜視図である。図３９Ｂは、サブシステム３００の近位端部の斜視図である。図３９Ｃは、サブシステム３００の遠位端部の部分分解図である。サブシステム３００は、給送カテーテル１００を通して給送され得る。給送カテーテル１００は、心房中隔穿刺などの従来の技術により左心房にアクセスしてもよい。種々のサブシステムが配置され、給送カテーテル１００から取り除かれると、給送カテーテル１００は、処置の間中に亘って実質的に一定の位置に維持されてもよい。例えば、給送カテーテル１００の遠位端部は、左心房に配置されてもよい。他の実装例では、給送カテーテル１００の遠位端部は、処置期間の間、左心室に位置する。
【０１５７】
図３９Ａ，３９Ｃに示すように、心室アンカ給送サブシステム３００は、外側シース３０４、ガイドシャフト３０５、ドライバ３０９（シャフト３０７及びヘッド３０６を含む）、アンカハブ３０８及びアンカを有する。アンカはらせん状アンカ３０２であり、ドライバ３０９がらせん状アンカ３０２を回転させるように構成されるように、ドライバ３０９は、アンカ３０２を回転させるように構成され得る。らせん状アンカ３０２は、アンカハブ３０８の外径に配置されるように構成された内径を有していてもよい。らせん状アンカ３０２は、締まりばめ又は摩擦係合によりアンカハブ３０８に固定されてもよい。アンカハブ３０８は、らせん状アンカ３０２とともに埋め込まれたままにしてもよい。アンカハブ３０８は、縫合部３１１（図示せず）を受容するとともに、縫合部３１１をらせん状アンカ３０２に取り付けるため、実質的にアンカハブ３０８の中心軸に沿って配置されたルーメンを有していてもよい。一実施例では、縫合部３１１は、縫合部３１１がアンカハブ３０８のルーメンを通して近位方向に引っ張られるのを防止する大きさの直径を有する取付要素（例えば、結び目又はワッシャ）を含んでいてもよい。例えば、縫合部３１１は、ルーメンの遠位側において結ばれる。一実施例では、縫合部３１１は、アンカハブ３０８に結ばれてもよい（例えば、ルーメンを通過して、外側面を覆って結ばれる）。らせん状アンカ３０２は、羽根部の遠位セクション及び羽根部の近位セクションを含む。羽根部の近位セクションは、羽根部の遠位セクションよりも互いにより近くに離間していてもよく、らせん状アンカ３０２をアンカハブ３０８に固定するように構成されていてもよい。羽根部の遠位セクションは、羽根部の近位セクションよりもさらに離れて離間していてもよく、心室組織に挿入するように構成されてもよい。アンカハブ３０８は、らせん状アンカ３０２に当接しかつ／又はらせんアンカ３０２がアンカハブ３０８の近位端部に亘って近位方向に前進するのを防ぐように構成された、拡大した断面を近位端部に有していてもよい。本明細書に記載したものなどの他のらせん状アンカは、本明細書に記載した心室アンカ給送サブシステム３００とともに使用されるように構成される。
【０１５８】
らせん状アンカ３０８の近位面は、ドライバヘッド３０６の延長部分３０６’を受ける凹部（リセス）を有していてもよい。凹部は、非円形（例えば、横長又は多角形）であり、ドライバ３０９の回転時にトルクをドライバ３０９からアンカハブ３０８に伝達するように構成されている。アンカハブ３０８の中央ルーメンの周囲に凹部を配設してもよい。他の実施例では、アンカハブ３０８は延長部分を含み、ドライバヘッド３０６は、凹部を有する。ドライバヘッド３０６は、概して円筒形である。ドライバヘッド３０６は、ドライブシャフト３０７に固定的に結合されてもよい。ドライバ３０９は、ドライバヘッド３０６を通る中央ルーメンと、縫合部３１１を受けるように構成されたドライブシャフト３０７を、を有する。ドライバ３０９の中央ルーメンは、アンカハブ３０８の中央ルーメンと整列するように構成される。ドライブシャフト３０７はガイドシャフト３０５内に受容される。ドライバヘッド３０６の径は、ガイドシャフト３０５の内径より大きい。外側シース３０４は、ガイドシャフト３０５、ドライバヘッド３０６、アンカハブ３０８及びらせん状アンカ３０２を受ける大きさを有していてもよい。
【０１５９】
外側シース３０４は、給送カテーテル１００を介して、左心室及び心室取付位置の近くまで送られる。一実施例では、外側シース３０４は、給送カテーテルを用いることなく給送される。一実装例では、外側シース３０４が心室取付位置の近位に配置され、次いで外側シース３０４を通して遠位方向に押されて、らせん状アンカ３０２が露出するまで、らせん状アンカ３０８は外側シース３０４内に隠れている。らせん状アンカ３０２は、心室組織と接触するように配置される。ドライブシャフト３０７の回転は、ドライバヘッド３０６、アンカハブ３０８及びらせん状アンカ３０２を回転させ、これにより、心室アンカ３０２が心室組織にねじ込まれる。ドライバ３０９の回転は、ドライバ３０９、アンカハブ３０８及び螺旋ねじ３０２を外側シース３０４に対して軸方向に遠位方向へと前進させる。図３９Ｂに示すように、ドライブシャフト３０７は、ドライブハンドル３１２を用いてユーザによって手動で回転され得る。心室アンカ給送サブシステム３００の近位端部は、図３９Ｂに示すように、第１及び第２の止血弁３１４，３１６を有する。第１の止血弁３１４は、ドライブハンドル３１２に対して遠位側に配置され、ガイドシャフト３０５へのアクセスを提供する。第２の止血弁３１６は、ドライブハンドル３１２に対して近位側に配置され、ドライバの中央ルーメンへのアクセスを提供する。心室アンカ縫合部３１１は、第２の止血弁３１６を通って延びていてもよい。
【０１６０】
一実施例では、心室給送サブシステム３００は、外側シース３０４の遠位端部の周囲に配置されるシールドつまりガード部３０３（図３８Ａに示す）を有する。ガード部３０３は、開放した遠位端部を有し、管状のシース３０４に取り付けられるか、あるいはシース３０４から退出して前進し得る管状壁部を含んでいてもよい。ガード部３０３は、経腔的ナビゲーションのための減少した第１の断面から、アンカの回転を許容する拡大した第２の断面まで拡大可能であってもよい。
【０１６１】
ガード部３０３の内径が、ガード部３０３の遠位端部において、外側シース３０４の遠位端部における外径よりもより大きくなるように、ガード部３０３が遠位方向に拡大する直径を有していてもよい。ガード部３０３の拡大した直径は、ガード部３０３の内側面に接触せずに、らせん状アンカ３０２が回転するための十分なスペースを提供する。らせん状アンカ３０２の設置時に、ガード部３０３は、心室組織に接触して配置されるか、あるいは、心室組織に近接して配置されてもよい。有利には、らせん状アンカ３０２の回転挿入の間、ガード部３０３は、らせん状アンカ３０２に隣接した腱索又は他の組織がらせん状アンカ３０２の羽根部に巻き込まれないように防止する。らせん状アンカ３０２が適切な深さまで心室組織に挿入されると、らせん状アンカ３０２が心室アンカ給送サブシステム３００の残部と非係合となるように、ドライバ３０９をアンカハブ３０８から取り出してもよい。
【０１６２】
一実装形態では、ドライバヘッド３０６の挿入部分３０６’及びアンカハブ３０８の凹部は、２つの要素を互いに一時的に保持する摩擦係合を有する。らせん状アンカ３０２が挿入されると、心室組織からの反力により、ドライバの近位への後退時に摩擦係合を克服することができる。一実装形態では、縫合部３１１の近位張力は、近位ハブ３０８とドライバヘッド３０６との間に係合力をもたらし、ドライバ３０９の交代時に解放される。外側シース３０４が給送カテーテル１００へと引き込まれる前に、ドライバヘッド３０６は外側シース３０４へと近位方向に引き込まれてもよい。
【０１６３】
心室アンカ給送サブシステム３００の非埋込要素は、給送カテーテル１００から取り除かれてもよく、サブシステムは、新生腱索の埋め込みを完了させるために給送カテーテル１００に配置されてもよい。変形例では、心室アンカ給送サブシステム３００と、弁尖アンカ給送サブシステム３３０などのサブシステムとは、給送カテーテル１００内に同時に配置されてもよく、特定の配置では、組織及び弁尖アンカの双方を給送カテーテルに予め組み込んでもよい。他の実施例では、心室アンカの埋め込みは、異なる順番で（例えば、弁尖アンカの埋め込み後に）行われてもよい。心室アンカ給送要素は、縫合部３１１の近位端部に亘って近位方向に後退してもよく、給送カテーテル１００を通って心室アンカ３０２へと延びたままであってもよい。図３８Ａ〜３８Ｈは、新生腱索の設置を示しているが、例えば図３５Ａに示した新生乳頭筋１１６を示していない。しかし、新生乳頭筋１１６と組み合わせて処置を行ってもよい。新生乳頭筋１１６は、例えば、心室アンカ３０２の設置後に縫合部３１１に亘って前進してもよい。一実施例では、新生乳頭筋は、アンカハブ３０８に結合される。
【０１６４】
図３８Ｂ〜３８Ｆは、弁尖アンカ給送サブシステム３３０を介した弁尖アンカの設置を含む種々のステップを示している。弁尖アンカは、心室アンカの設置後に給送される。弁尖アンカ給送サブシステム３３０は、心室アンカ３０２に接続されたままの心室アンカ縫合部３１１に沿って給送カテーテル１００を通して給送される。一実施例では、弁尖アンカは、心室アンカ３０２の設置前に給送される。代替例では、弁尖給送サブシステム３３０は、例えば、経心尖的に（transapically）左心室に又は経中隔的に（transseptally）右心室から左心室に心室壁部を通して給送されてもよい。
【０１６５】
図４０Ａ〜４０Ｆは、弁尖アンカ給送サブシステム３３０及びその構成要素を示す図である。図４０Ａは、サブシステム３３０の遠位端部の斜視図を示している。図４０Ｂは、サブシステム３３０の近位端部の斜視図を示している。図４０Ｃは、サブシステム３３０の遠位端部の分解図を示している。図４０Ｄは、可撓性チューブ３３２の斜視図である。図４０Ｅ，４０Ｆは、可撓性チューブ３３２の移行領域の異なる側面図を示している。
【０１６６】
図４０Ａ，４０Ｃに示すように、弁尖アンカ給送サブシステム３３０は、給送シャフト３３４を有する。偏向可能な可撓性チューブ３３２を給送シャフト３３４の遠位端部に連結させてもよい。図４０Ｄは、可撓性チューブ３３２の一実装例を示している。偏向可能な可撓性チューブ３３２は、本明細書に記載したように、偏向領域１２２を形成する。本明細書に記載したように、偏向可能な可撓性チューブ３３２は、オペレータにより、例えば、可撓性チューブ３３２の種々の側に沿った１つ又は２つ又はそれ以上のプルワイヤ（図示せず）の近位への後退などにより操作可能であるように構成されてもよい。図４０Ｂに示すように、オペレータは、ノブ３５２を介して、あるいは弁尖アンカ給送サブシステム３３０の近位端部におけるハンドル部３５０に配置された他の作動機構又はレバーを介して可撓性チューブの屈曲を制御することができる。
【０１６７】
図４０Ｄに示すように、可撓性チューブは横断スロットを有している。可撓性チューブ３３２の一方の側には開口部又はスロットが設けられておらず、相対的に堅い又は軸方向に非圧縮性の背部が形成される。横断スロットは、上記一方の側と実質的に反対の側において、可撓性チューブ３３２の種々の長さ位置に配置されている。横断スロットの軸方向の間隔、横断スロットの軸方向の幅、横断スロットの形状、横断スロットの周方向の向き、及び／又は横断スロットの周方向の長さは、可撓性の程度に影響を与え、及び／又は可撓性チューブ３３２の方向は、局所的領域において又は実質的に可撓性チューブ３３２の全長に沿って曲がりやすくなる。
【０１６８】
可撓性チューブ３３２は、異なるパターンの横断スロット及び／又は異なる屈曲特性を有する、可撓性チューブ３３２の長さに沿った２つ又はそれ以上のセクションを有していてもよい。例えば、図４０Ｄに示した可撓性チューブ３３２では、遠位セクション及び近位セクションにそれぞれ設けられた横断スロットのパターンが異なっている。図４０Ｅ，４０Ｆは、遠位セクションと近位セクションとの間の移行部分近傍の可撓性チューブ３３２を示す拡大側面図である。図４０Ｅ，４０Ｆに示す例では、可撓性チューブ３３２の長手方向の軸に対して互いに回転方向に約９０°オフセットしている。
【０１６９】
弁尖アンカ給送サブシステム３３０の遠位端部を弁尖へと向かわせるか又は案内するように、可撓性チューブ３３２を用いてもよい。可撓性チューブ３３２は、サブシステムが右心房から心臓へと給送されるときに、弁尖の心室側に遠位端部を配置する場合に特に有利である。図３８Ｂに示すように、サブシステムの近位への後退によって弁尖の心室面に圧力が加わるように、弁尖アンカ給送サブシステム３３０の遠位端部が偏向してもよい（例えば、少なくとも約１８０°）。偏向した可撓性チューブ３３２の曲率半径又は最適な曲率半径は、概して約２ｃｍ未満、好ましくは約１．５ｃｍ又は１．０ｃｍ未満である。
【０１７０】
可撓性チューブ３３２及び給送シャフト３３４を覆うフレキシブルジャケット３３３を用いてもよい。針先を有して遠位端部において終端する内側フレキシブルシャフト３３６は、給送シャフト３３４及び可撓性チューブ３３３を通って延びていてもよい。内側フレキシブルシャフト３３６は、ブレード（編組）チューブ、又は可撓性チューブ３３２の形状に適合するのに十分に柔軟性のあるカテーテルを有していてもよい。針先３３８は、内側フレキシブルシャフト３３６の遠位端部に連結されてもよい。図４０Ｂに示すように、内側フレキシブルシャフト３３６の近位端部は、針ハンドル部３５４に接続されている。針ハンドル部３５４は止血弁３５６を含んでいてもよい。弁尖縫合部３４４は、弁３５６を通して挿入される。弁３５６は硬膜外（touhy）型であってもよい。針ハンドル部３５４は、内側フレキシブルシャフト３３６のルーメンにアクセスするための付加的なポート３５８を有していてもよい。内側フレキシブルシャフト３３６がハンドル部３５０及び給送シャフト３３４のルーメンを通って延びるように、針ハンドル部３５４は、ハンドル部３５０に対して近位方向に配置されてもよい。ハンドル部３５０は、内側フレキシブルシャフト３３６を受容しかつハンドル部の内部要素を周囲環境からシールするために止血弁を有していてもよい。止血弁は、給送シャフト３３４に対する開口部を有している。針３３８は、ハンドル部３５０に向けて針ハンドル部３５４を延長させることにより、あるいは、ハンドル部３５０から針ハンドル部３５４を後退させることにより拡張可能及び後退可能であってもよい。
【０１７１】
図３８Ｃに示すように、針先３３８が可撓性チューブ３３２及びフレキシブルジャケット３３３を超えて遠位方向に延びているときの弁尖に対する圧力の付加により、針先３３８が弁尖の反対側（例えば、心房側）を通って延びるように、針先３３８が弁尖を穿刺する。この圧力は、針先３３８を延長させること、及び／又は針先３３８が拡大位置にある状態で給送装置３３０全体を近位方向に後退させることにより付加される。
【０１７２】
図３８Ｄ〜３８Ｆは、弁尖アンカの展開を示している。弁尖アンカは、本明細書に記載した綿撒糸３４０としてもよい。綿撒糸３４０は、縫合部３４４の遠位端部に連結又は取り付けられてもよい。綿撒糸は、織物などの柔らかくかつ／又は柔軟な材料から形成されてもよい。縫合部３４４は、内側フレキシブルシャフト３３６を通って延びている。図３８Ｄ，４０Ａに示すように、綿撒糸３４０は、給送のために内側フレキシブルシャフト３３６内に配置され得るように、減少した半径方向の断面を含む形態に折り畳まれるか圧縮されてもよい。図３８Ｅに示すように、綿撒糸３４０は、針先３３８の遠位端部から展開されるときにより大きな半径方向の断面を有するように拡張する。一実施例では、綿撒糸３４０は、図３５Ｅに示したものと同様であり、プッシュワイヤ又はリリースワイヤ（図示せず）を介して、内側フレキシブルシャフト３３６を通って押される。図３８Ｆに示すように、針先３３８を通して給送するとき、弁尖縫合部３４４の近位への後退により、弁尖アンカは、軸方向に折り畳まれ、半径方向に拡大した形態となり、弁尖アンカが弁尖における穿刺口を通して後退することを防ぎ、これにより弁尖縫合部３４４を弁尖に固定する。
【０１７３】
図４０Ｃは、弁尖縫合部３４４の遠位端部に接続された綿撒糸３４０を概略的に示している。綿撒糸３４０は、２つの羽根部３４１，３４２を有していてもよく、当該羽根部は、断面が減少した形態を形成するように、綿撒糸３４０の長手方向軸の周囲において折り畳まれる／巻かれる（例えば、時計回り又は反時計回りに）。一実施例では、弁尖縫合部３４４は、本明細書に記載したように、綿撒糸３４０と一体的に形成される（図４３Ａ〜４３Ｃ）。折り畳み可能又は組み立て可能な構造を形成するため、図３８Ｅに示すように、綿撒糸３４０から延びている縫合部３４４の近位端部は、綿撒糸３４０に形成された一つ又は複数の開口部（例えば、２つの開口部、３つの開口部、４つの開口部など）を通ってもよい。一実施例では、開口部は、綿撒糸３４０の中心に沿って配設される。開口部は、綿撒糸３４０を貫通しており、綿撒糸３４０と一体的な縫合部３４４の埋め込み部分を通る。縫合部３４４の埋め込み部分は、少なくとも部分的に綿撒糸３４０内に平らにされる。一実施例では、開口部は、実質的に綿撒糸の中心に近くに（例えば、埋め込まれた縫合部３４４のすぐ左側又は右側に、あるいは縫合部３４４の左側と右側との間に交互に）配置される。展開されると、縫合部３４４は、綿撒糸３４０の遠位端部に効果的に接続される（例えば、縫合部３４４は、綿撒糸シートの間の挿入箇所へと戻る）。羽根部３４１，３４２が略同じ大きさ又は異なる大きさとなるように、綿撒糸３４０が形成されてもよい。図３８Ｆに示すように、弁尖縫合部３４４の近位への後退時に、綿撒糸３４０は、アコーディオンのような形態に折り畳まれてもよい。綿撒糸３４０は、弁尖縫合部３４４の長手方向軸に対して実質的に直交する実質的に平らな平面を含む形態をなしてもよい。この形態は、弁尖における縫合部３４４の固定を促進する。弁尖縫合部３４４を弁尖に固定するとき、弁尖アンカ給送サブシステム３４０は給送カテーテル１００から引き抜かれてもよい。弁尖アンカ給送要素は、縫合部３４４の近位端部に亘って近位方向に後退してもよく、縫合部３４４は、給送カテーテル１００を通って弁尖アンカ３４０へと心室アンカ縫合部３１１に沿って依然として延びていてもよい。
【０１７４】
新生腱索の埋込部を形成するか又は新生腱索の埋込部の２つのセクションを互いに結合するように張力をかけた状態で、心室アンカ縫合部３１１及び弁尖アンカ縫合部３４４を互いに結合してもよい。これにより、新生腱索が心室アンカ３０２と弁尖アンカ３４０との間に延びる。心室アンカ３０２により張力が維持された状態で、適切な張力が弁尖に適用されるように新生腱索の全長が調整されてもよい。縫合部３１１，３４４は、給送カテーテル１００を通して体外の所定の位置まで延びたままであってもよい。一実施例では、縫合部ロックの配置及び縫合部３１１，３４４の切断の間、縫合部３１１，３４４の近位端部は、ハンドル部又は縫合部ロック給送システム３７０の近位部分へと供給されてもよい。一実施例では、近位端部は自由端のままであってもよいし、あるいは他の手段により結合又は固定されてもよい。
【０１７５】
図４１Ａ〜４１Ｉは、縫合部ロック給送サブシステム３７０及びその構成要素の種々の図を示している。図４１Ａは、サブシステム３７０の遠位端部の斜視図である。図４１Ｂは、サブシステム３７０の近位端部の斜視図である。図４１Ｃは、サブシステム３７０の遠位端部の部分分解図である。図４１Ｄは、切断アセンブリの遠位端部の斜視図である。図４１Ｅ，４１Ｆは、サブシステム３７０の切断アセンブリ部分の側面図である。図４１Ｇは、縫合部ロック３７６及び縫合部ロック３７６と係合するように構成されたトルクドライバ３８８の遠位端部の側面図である。図４１Ｈ，４１Ｉは、縫合部ロック３７６の近位端部及び遠位端部をそれぞれ図示している。
【０１７６】
縫合部ロック給送サブシステム３７０は、縫合部３１１，３４４の双方（又は付加的な縫合部）に亘って、縫合部３１１，３４４を互いに固定する縫合部ロック３７６を前進（例えば、スライド）させるように構成されてもよい。縫合部３１１，３４４に張力を加え、縫合部ロック３７６と各々の組織アンカ３０２，３４０との間における縫合部３１１，３４４の各々の長さを調節するように、縫合部３１１，３４４の各々は近位方向に後退してもよい。新生腱索の埋込部の長さ及び張力が最適化されると、縫合部３１１，３４４が縫合部ロック３７６に対して移動しないように、縫合部ロック３７６は、縫合部３１１，３４４の長さを固定するためにロックされる。縫合部３１１，３４４は、縫合部ロック３７６に近接した点において切断されてもよい。縫合部３１１，３４４は、縫合部ロック３７６を給送した同一の縫合部ロック給送サブシステム３７０により切断されてもよい。他の実施例では、縫合部ロックが所定の位置にロックされた後、別個の切断装置を給送カテーテル１００に挿入してもよい。
【０１７７】
図３８Ｇは、心室アンカ縫合部３１１及び弁尖縫合部３４４に亘る縫合部ロック３７６の前進を示している。縫合部ロック給送サブシステム３７０は、給送カテーテル１００を通して前進してもよいし、縫合部ロック３７６を縫合部３１１，３４４の遠位方向に沿って押して、縫合部３１１，３４４の近位部分を縫合部ロック３７６の遠位端部において近接させてもよい。縫合部ロック３７６は、保持カテーテル３７３により縫合部に沿って前進する。保持カテーテル３７３の遠位端部は、保持エレメント３７７（図４１Ｃ）に連結されてもよい。保持エレメントは、フランジ３７１又は縫合部ロック３７６と係合するように構成された他の機械的特徴部を含んでいてもよい。例えば、フランジ３７１は、縫合部ロック３７６近位端部における凹部（リセス）に挿入されてもよい。一実施例では、保持カテーテル３７３の回転及び／又は保持カテーテル３７３の軸方向に実質的に直交した移動を用いて、保持カテーテル３７３を縫合部ロック３７６から外してもよい。縫合部３１１，３４４は、縫合部ロック３７６を通るように各々の組織アンカから延び、図４１Ｉに示す縫合部ロック３７６の遠位面における遠位チャネル３９５から進入し、図４１Ｈに示す縫合部ロック３７６の近位面における近位チャネル３９４から退出する。縫合部３１１，３４４は、縫合部ロック３７６の近位のカッターヘッド３７５におけるチャネルを通り、保持カテーテル３７３の外側に沿って、給送カテーテル１００を通って延びてもよい。カッターヘッド３７５は、カッターカテーテル３７２の遠位端部に連結されてもよい。２つのカテーテル３７２，３７３が互いに延長可能又は後退可能であるように、保持カテーテル３７３はカッターカテーテル３７２の内部ルーメンを通って延びてもよい。
【０１７８】
縫合部３１１，３４４が縫合部ロック３７６内でロック（固定）されると、縫合部３１１，３４４の近位端部は、縫合部ロックの近位面に隣接して切断され得る。カッターヘッド３７５に連結されたカッターカテーテル３７２を縫合部ロック３７６の近位面に向けて前進させることにより、縫合部３１１，３４４を切断してもよい。図４１Ｅ〜４１Ｆに概略的に示すように、カッターヘッド３７５が保持エレメント３７７に向けて保持カテーテル３７３に沿って前進するとき、カッターヘッドは、縫合部３１１，３４４を保持エレメント３７７に配置された切断ブレード３７９に近接させる。縫合部３１１，３４４を保持しているカッターヘッド３７５におけるチャネルがブレード３７９によって徐々に空間的に占有されるように、カッターヘッド３７５は保持エレメント３７７に亘って前進するように構成されている。ブレード３７９がカッターヘッド３７５のチャネルに押し込まれると、ブレード３７９は、縫合部３１１，３４４を剪断する。縫合部３１１，３４４に対する近位張力の適用は、縫合部３１１，３４４の切断を促進する。他の実施例では、縫合部３１１，３４４を切断するように、異なる作動（例えば、切断カテーテルの回転）を構成してもよい。一実装例では、２つを超える縫合部を採用してもよく、縫合部ロック３７６内でロックされて、同じ方法で縫合部ロック給送サブシステム３７０により切断されてもよい。一実施例では、保持エレメント３７７に亘るカッターヘッド３７５の前進は、縫合部ロック３７６からの保持カテーテル３７３の非係合を促進する。例えば、カッターヘッド３７５は、縫合部ロック３７６を安定させるように構成された遠位位置まで前進してもよく、これにより、保持カテーテル３７３が軸方向に及び／又は回転方向に縫合部ロック３７６から外れることが可能となる。
【０１７９】
図４１Ｇは、縫合部ロック３７６（外側ケーシング／シェルを取り除いた状態で示す）の一例の側面図である。本明細書に記載したように、縫合部は、遠位端部から近位端部まで縫合部ロック３７６を通って延びていてもよい。縫合部ロック３７６は、ねじの回転方向に応じてプッシュウェッジ３８４を遠位方向に前進させるかあるいは近位方向に後退させるように構成されたねじ３８２を有していてもよい。ねじ３８２は、トルクシャフト３８８により回転してもよい。トルクシャフト３８８は、ドライバヘッドを有していてもよい。このドライバヘッドは、トルクシャフト３８８の回転によりねじ３８２が回転するように、縫合部ロック３７６の近位端部に配置された凹部３８１（例えば、図４１Ｈに示すように、多角形の凹部又は他の非円形の凹部）に嵌合する。トルクシャフト３８８は、保持カテーテル３７３の内部ルーメンを通って延びてもよい。トルクシャフト３８８は、ノブ３９８又はサブシステムハンドル３９６の近位端部に配置された他の作動機構によって、近位端部において回転され得る。ハンドル３９６は、止血弁３９７を有していてもよい。一実装例では、縫合部３１１，３４４は、止血弁３９７を通過する。
【０１８０】
トルクシャフト３８８によるプッシュウェッジ３８４の前進により、ランプ又は傾斜面３８６がスプリングピン３８８などの一つ又は複数のばねを徐々に圧縮させる。一つ又は複数のスプリング３８８の圧縮により、クランプ３９０が縫合部３１１，３４４に対して押し下げられ、２つの対向する面の間で縫合部３１１，３４４が圧縮される。一実施例では、クランプ３９０及び対向面３９２は、離散的な増分で互いに噛み合うように構成されたノッチ付き面を有してもよい。噛み合ったノッチ付き面は、縫合部ロック３７６から近位方向に又は遠位方向に引き込まれないように、対向する面の間における縫合部３１１，３４４の保持を強化してもよい。一実施例では、トルクシャフトを反対方向に回転させることにより締め付けを戻すことができる。
【０１８１】
縫合部ロックが縫合部３１１，３４４に亘って適切に配置され、所定位置にロックされたときに、縫合部３１１，３４４は、本明細書に記載したように切断されてもよい。図３８Ｈは、縫合部３１１，３４４が切断された後の縫合部ロック給送サブシステム３７０の後退を示している。縫合部ロック給送サブシステム３７０が給送カテーテル１００から取り除かれると、給送カテーテル１００が体から引き抜かれる。
【０１８２】
図４２は、２つの乳頭筋の間で相対的に厚い組織を有する心室の一部に埋め込まれたらせん状アンカ１１０を概略的に示している。本明細書に記載したように、埋め込まれた新生コード構成、オプションの新生乳頭筋及び／又はらせん状アンカは、周囲の生来の腱索の経路及び／又は生来のコードの初期の経路と実質的に平行又は同心の長手方向軸に沿って配置されてもよい。特定の実施例では、埋め込まれた新生コード構成、オプションの新生乳頭筋及び／又はらせん状アンカは、生来のコードの初期の経路及び／又は周囲の生来の腱索の経路に対する平行位置から５°，１０°又は１５°以内にある長手方向軸に沿って配置される。
【０１８３】
図４３Ａ〜４３Ｃは、特に図３８Ｅ，３８Ｆを参照して本明細書で説明したような綿撒糸の例を概略的に示している。図４３Ａは、右の羽根部３４１，３４２のシートなど２つのフラットシートの間に縫合部３４４の遠位端部（破線で示す）を取り付けることによって形成された綿撒糸３４０を概略的に示している。図４３Ｂは、図４３Ａに示した軸Ｂ−Ｂに沿った綿撒糸３４０の断面を示している。一実施例では、縫合部３４４は、２つのシートの間に挿入され（例えば、実質的にシートの中央を下方に）、プレスされ、かつ／又は前記３つの構成要素を一緒に（例えば、熱及び／又は圧力下で）結合するように積層されてもよい。少なくとも１つの層は、部分的に焼結されてもよい。縫合部３４４は、縫合部の引き裂きに対する抵抗を向上させるために平坦化及び／又は高密度化されてもよい。シートは、平坦なポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）シート（例えば、薄い未硬化発泡ＰＴＦＥ（ｅＰＴＦＥ）シート）であってもよいし、他の適切な材料から形成されてもよい。一実装形態では、弁尖縫合部３４４は、ジグザグ又はＳ字形の構造などの代替構造のシートの間に配設されてもよい。図４３Ｃは、縫合部３４４の近位尾端部が通る複数の開口部３４３を有する、図４３Ａの綿撒糸３４０を示している。一実施例では、一つ又は複数の開口部３４３は、本明細書に記載したように、縫合部３４４を僧帽弁弁尖に対して固定するように構成された折り畳み可能な構造を形成するため、種々の構成で綿撒糸を通して形成されてもよい。図４３Ｃは、縫合部３４４の両側で交互に配置された開口部３４３を示している。一実施例では、開口部３４３は、縫合部３４４（例えば、羽根部３４１又は羽根部３４２）と同一の側に形成される。一実施例では、開口部３４３は、縫合部３４４を通して形成される。開口部３４３は、綿撒糸３４０の中心に沿って配置され得る。開口部３４３は、縫合部３４４の長さに沿って配置され得る（例えば、直線を形成する）。縫合部３４４は、２つの対向するシートの間で少なくとも部分的に平坦化され、これにより、縫合部３４４を通る開口部３４３の配置が促進される。前述した配置を含む開口部３４３の種々の組み合わせを用いてもよい。
【０１８４】
本開示は特定の実施例及び例を記載しているが、上記のシステム及び方法の種々の態様は、さらに別の実施例又は許容可能な実施例を形成するように、異なる組み合わせとしてもよいし、かつ／あるいは修正してもよい。そのような修正及び変形の全てが本開示の範囲内に含まれる。実際に多種多様な設計及び手法が可能であり、これらは本開示の範囲内に含まれる。
【０１８５】
また、本開示の範囲内に含まれ、上記又は本明細書の他の箇所に明示的に列挙していない複数の実施例が存在し得るが、本開示は、本開示により説明する範囲内に含まれる全ての実施例を含む。さらに、本開示は本明細書のある箇所に開示されている任意の構造、材料、ステップ又は他の特徴と、本明細書の他の箇所に開示されている任意の他の構造、材料、ステップ又は他の特徴とを任意に組み合わせてなる実施例を含む。
【０１８６】
さらに、別々の実施例の文脈において本開示に記載されている特定の特徴は、単一の実施例において組み合わせて実施され得る。または、単一の実施例の文脈で記載されている様々な特徴は、別々に又は任意の適切な組み合わせで複数の実施例で実施され得る。さらに、特定の組み合わせにより特徴が作用すると記載しているが、クレームに記載した組み合わせの一つ又は複数の特徴は、必要に応じて組み合わせから独立させてもよく、組み合わせは下位の組み合わせ又は下位の組み合わせの変形として主張され得る。
【０１８７】
本開示の目的のため、特定の態様、利点及び特徴を本明細書に記載している。必ずしもそのような態様、利点及び特徴の全てが任意の特定の実施例に従って実現されるわけではない。当業者であれば、本明細書で教示又は示唆するような他の利点を必ずしも実現することなく、本明細書で教示する１つの利点又は一群の利点を実現する方法で本開示を実施することができることを理解されるであろう。
【０１８８】
種々の実施例に関連した任意の特定の特徴、態様、方法、特性、品質、属性、要素等の本明細書における開示は、本明細書に記載した他の全ての実施例において使用することができる。また、本明細書に記載した任意の方法は、列挙したステップを実施するのに適した任意の装置を使用して実施し得る。
【０１８９】
さらに、構成要素及び動作を特定の配置又は順序で図示するか又は明細書に記載しているが、そのような構成要素及び動作は、望ましい結果を得るために図示、記載した特定の配置及び順序で配置又は実行される必要はないし、全ての構成要素及び動作を含む必要はない。図示又は説明していない他の構成要素及び動作は、実施例及び例に組み込まれ得る。例えば、一つ又は複数の付加的な動作を説明した動作のうちのいずれかの前、後、同時に又は動作の間に実行してもよい。さらに、他の実施例では、動作の並べ替え又は再配置を行ってもよい。また、上記実施例における様々なシステム構成要素の分離は、全ての実施例においてそのような分離を必要とするものと理解されるべきではなく、説明した構成要素及びシステムは概して単一の製品に統合されるか、あるいは複数の製品にパッケージ化され得る。
【０１９０】
すなわち、例示的な種々の実施例及び例を本明細書に記載している。上記実施例及び例に関連させてシステム及び方法を開示しているが、本開示は、具体的に開示した実施例以外の他の代替的な実施例及び／又は実施例の他の用途並びに修正及び等価物に及ぶものである。本開示は、開示した実施例における種々の特徴及び態様を互いに組み合わせてもよく又は置換してもよいことを明確に意図している。したがって、本開示の範囲は、開示した特定の実施例に限定されるものではなく、以下の特許請求の範囲及びこれらの均等物の全範囲を公正に読むことによってのみ決定されるべきである。
【図１】
2020503165.tif 000003
【図２】
2020503165.tif 000004
【図３】
2020503165.tif 000005
【図４】
2020503165.tif 000006
【図５】
2020503165.tif 000007
【図６】
2020503165.tif 000008
【図７】
2020503165.tif 000009
【図８】
2020503165.tif 000010
【図９】
2020503165.tif 000011
【図１０】
2020503165.tif 000012
【図１１】
2020503165.tif 000013
【図１２】
2020503165.tif 000014
【図１３】
2020503165.tif 000015
【図１４】
2020503165.tif 000016
【図１５】
2020503165.tif 000017
【図１６】
2020503165.tif 000018
【図１７】
2020503165.tif 000019
【図１８】
2020503165.tif 000020
【図１９】
2020503165.tif 000021
【図２０】
2020503165.tif 000022
【図２１】
2020503165.tif 000023
【図２２】
2020503165.tif 000024
【図２３】
2020503165.tif 000025
【図２４】
2020503165.tif 000026
【図２５】
2020503165.tif 000027
【図２６】
2020503165.tif 000028
【図２７】
2020503165.tif 000029
【図２８】
2020503165.tif 000030
【図２９】
2020503165.tif 000031
【図３０】
2020503165.tif 000032
【図３１】
2020503165.tif 000033
【図３２】
2020503165.tif 000034
【図３３】
2020503165.tif 000035
【図３４】
2020503165.tif 000036
【図３５Ａ】
2020503165.tif 000037
【図３５Ｂ】
2020503165.tif 000038
【図３５Ｃ】
2020503165.tif 000039
【図３５Ｄ】
2020503165.tif 000040
【図３５Ｅ】
2020503165.tif 000041
【図３５Ｆ】
2020503165.tif 000042
【図３５Ｇ】
2020503165.tif 000043
【図３５Ｈ】
2020503165.tif 000044
【図３５Ｉ１】
2020503165.tif 000045
【図３５Ｉ２】
2020503165.tif 000046
【図３５Ｉ３】
2020503165.tif 000047
【図３５Ｉ４】
2020503165.tif 000048
【図３５Ｊ１】
2020503165.tif 000049
【図３５Ｊ２】
2020503165.tif 000050
【図３５Ｊ３】
2020503165.tif 000051
【図３５Ｋ】
2020503165.tif 000052
【図３５Ｌ】
2020503165.tif 000053
【図３５Ｍ】
2020503165.tif 000054
【図３５Ｎ】
2020503165.tif 000055
【図３５Ｏ】
2020503165.tif 000056
【図３６Ａ】
2020503165.tif 000057
【図３６Ｂ】
2020503165.tif 000058
【図３７】
2020503165.tif 000059
【図３８Ａ】
2020503165.tif 000060
【図３８Ｂ】
2020503165.tif 000061
【図３８Ｃ】
2020503165.tif 000062
【図３８Ｄ】
2020503165.tif 000063
【図３８Ｅ】
2020503165.tif 000064
【図３８Ｆ】
2020503165.tif 000065
【図３８Ｇ】
2020503165.tif 000066
【図３８Ｈ】
2020503165.tif 000067
【図３９Ａ】
2020503165.tif 000068
【図３９Ｂ】
2020503165.tif 000069
【図３９Ｃ】
2020503165.tif 000070
【図４０Ａ】
2020503165.tif 000071
【図４０Ｂ】
2020503165.tif 000072
【図４０Ｃ】
2020503165.tif 000073
【図４０Ｄ】
2020503165.tif 000074
【図４０Ｅ】
2020503165.tif 000075
【図４０Ｆ】
2020503165.tif 000076
【図４１Ａ】
2020503165.tif 000077
【図４１Ｂ】
2020503165.tif 000078
【図４１Ｃ】
2020503165.tif 000079
【図４１Ｄ】
2020503165.tif 000080
【図４１Ｅ】
2020503165.tif 000081
【図４１Ｆ】
2020503165.tif 000082
【図４１Ｇ】
2020503165.tif 000083
【図４１Ｈ】
2020503165.tif 000084
【図４１Ｉ】
2020503165.tif 000085
【図４２】
2020503165.tif 000086
【図４３Ａ】
2020503165.tif 000087
【図４３Ｂ】
2020503165.tif 000088
【図４３Ｃ】
2020503165.tif 000089
【国際調査報告】
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2020503165.tif 000091
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