(57)【要約】  ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択されるチロシンキナーゼ阻害剤は、筋ジストロフィーの処置方法において使用することができる。【特許請求の範囲】
【請求項１】
筋ジストロフィーの処置方法において使用するための、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択されるチロシンキナーゼ阻害剤。
【請求項２】
モノエタンスルホン酸塩の形態のニンテダニブである、請求項１に記載の阻害剤。
【請求項３】
筋ジストロフィーが、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、筋強直性ジストロフィー、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー、肢帯型筋ジストロフィー、エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー、先天性筋ジストロフィー、眼咽頭型筋ジストロフィー、サルコグリカン異常症、および三好型ミオパチーなどのジスフェリン異常症から選択される、請求項１または２に記載の阻害剤。
【請求項４】
筋ジストロフィーがデュシェンヌ型筋ジストロフィーである、請求項１から３までのいずれか１項に記載の阻害剤。
【請求項５】
ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択される１種以上のチロシンキナーゼ阻害剤、および１種以上の薬学的に許容される賦形剤を含む、筋ジストロフィーの処置方法において使用するための医薬組成物。
【請求項６】
医薬組成物が、カプセル剤および錠剤から選択される、請求項５に記載の医薬組成物。
【請求項７】
阻害剤が、モノエタンスルホン酸塩の形態のニンテダニブである、請求項５または６に記載の医薬組成物。
【請求項８】
筋ジストロフィーが、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、筋強直性ジストロフィー、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー、肢帯型筋ジストロフィー、エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー、先天性筋ジストロフィー、眼咽頭型筋ジストロフィー、サルコグリカン異常症、および三好型ミオパチーなどのジスフェリン異常症から選択される、請求項５から７までのいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項９】
筋ジストロフィーがデュシェンヌ型筋ジストロフィーである、請求項５から８までのいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項１０】
処置を必要とする患者において筋ジストロフィーを処置する方法であって、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択される１種以上のチロシンキナーゼ阻害剤が患者に投与されることを特徴とする、筋ジストロフィーの処置方法。
【請求項１１】
阻害剤が、モノエタンスルホン酸塩の形態のニンテダニブである、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
筋ジストロフィーが、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、筋強直性ジストロフィー、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー、肢帯型筋ジストロフィー、エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー、先天性筋ジストロフィー、眼咽頭型筋ジストロフィー、サルコグリカン異常症、および三好型ミオパチーなどのジスフェリン異常症から選択される、請求項１０または１１に記載の方法。
【請求項１３】
筋ジストロフィーがデュシェンヌ型筋ジストロフィーである、請求項１０から１２までのいずれか１項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、筋ジストロフィーの処置方法において使用するための、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択されるチロシンキナーゼ阻害剤に関する。さらに、本発明は、上記阻害剤を含む医薬組成物、および上記阻害剤または組成物を用いた筋ジストロフィーの処置方法にも関する。
【背景技術】
【０００２】
筋ジストロフィー（ＭＤ）とは、筋肉の衰弱および進行性変性をもたらす筋疾患の一群である。最も一般的なＭＤの形態は、Ｘ連鎖劣性神経筋障害であるデュシェンヌ型筋ジストロフィー（ＤＭＤ）であり、これは最終的に早期死亡をもたらす（Ｍａｈ，  Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒ  Ｄｉｓ  Ｔｒｅａｔ  ２０１６，  １２，  １７９５−１８０７）。ＤＭＤに罹患した個人の平均余命は、約２５年である。
ＤＭＤは、構造的安定性をもたらす筋組織内の重要な成分であるジストロフィンタンパク質をコードする遺伝子の突然変異によって引き起こされる。
ＤＭＤの初期症状には、筋肉量の減少（萎縮）に伴う筋力低下、偽性肥大、および持久力の低下などがある。病状が進行するにつれ、筋組織は委縮して、最終的に脂肪および線維組織に置き換わる（線維症）。その後現れ得る症状としては、脊椎の湾曲（神経筋脊柱側弯症）を含む骨格変形につながる骨の発達異常、および最終的に麻痺に至る運動減少がある。知的障害は、生じる場合も生じない場合もある。
ＤＭＤおよび神経筋脊柱側弯症の患者において病的状態および死亡を引き起こす重大な要素の一つは、進行性の肺機能低下である（Ｋｅｎｎｅｄｙ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｔｈｏｒａｘ  １９９５，  ５０，  １１７３−１１７８）。ＤＭＤは、呼吸筋障害、粘液線毛クリアランスの障害および咳嗽障害、肺および胸壁のコンプライアンスの低下、ならびに脊柱側弯症による拘束が原因で、肺機能に影響を及ぼす（Ｇｏｚａｌ，  Ｐｅｄｉａｔｒ  Ｐｕｌｍｏｎｏｌ  ２０００，  ２９，  １４１−１５０）。
【０００３】
筋ジストロフィー患者において骨格筋の変性を引き起こす機序は、広く研究されている（Ｋｈａｒｒａｚ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｂｉｏｍｅｄ  Ｒｅｓ  Ｉｎｔ  ２０１４，  ２０１４，  ９６５６３１）。筋変性の最中に同時に進行するプロセスの一つは、線維脂肪前駆細胞の増殖、およびそれらによる細胞外マトリックス成分の分泌であるが、これは線維組織の増殖をもたらす。
血小板由来成長因子（ＰＤＧＦ）は、増殖、走化性、および細胞分化などの複数の細胞プロセスに関連する成長因子ファミリーを構成する。これらの分子は、ヒトにおけるいくつかの組織の線維症に関連付けられている。筋線維症におけるＰＤＧＦシグナル伝達カスケードの役割は、生体内の損傷した筋線維およびＤＭＤ患者の罹患筋におけるＰＤＧＦ−ＡＡおよび−ＢＢ発現の増加によって示唆されている（Ｂｏｎｎｅｒ，  Ｇｒｏｗｔｈ  Ｆａｃｔｏｒ  Ｒｅｖ  ２００４，  １５，  ２５５−２７３）。また、ＰＤＧＦ−ＡＡは、インビトロで線維芽細胞の増殖および細胞外マトリックスのさまざまな成分の発現を活性化する（Ｂｏｎｎｅｒ，  Ｇｒｏｗｔｈ  Ｆａｃｔｏｒ  Ｒｅｖ  ２００４，  １５，  ２５５−２７３）。ＰＤＧＦ受容体−αの活性化が増進すると、結合組織の発達が妨げられ、全身性線維症に至る（Ｏｌｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｄｅｖ  Ｃｅｌｌ  ２００９，  １６，  ３０３−３１３）。
ＤＭＤに対する利用可能な薬物処置は、エクソンスキッピングに基づくもの（エテプリルセン）、またはジストロフィンをコードする遺伝子におけるナンセンス変異の読み飛ばしに基づくもの（アタルレン）である。
チロシンキナーゼ阻害剤であるイマチニブは、ＤＭＤの動物モデルにおいて有効性を示したが（Ｂｉｚａｒｉｏ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｊ  Ｎｅｕｒｏｉｍｍｕｎｏｌ  ２００９，  ２１２，  ９３−１０１、Ｈｕａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ＦＡＳＥＢ  Ｊ  ２００９，  ２３，  ２５３９−２５４８、Ｉｔｏ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒ  Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ  ２０１３，  ２３，  ３４９−５６）、線維化障害を有する患者におけるイマチニブの臨床試験の結果は（Ｄａｎｉｅｌｓ  ｅｔ  ａｌ．，  Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  ２０１０，  １８１，  ６０４−６１０）、第ＩＩ相後の臨床プログラム続行の根拠となるものではなかった。
【０００４】
式Ａ
【化１】
2020512364.tif 000002
の化合物であるニンテダニブは、例えば、腫瘍疾患、免疫疾患もしくは免疫性要素を含む病的状態、または線維化疾患の処置に有益な薬理学的特性を有する、画期的な化合物である。
【０００５】
ニンテダニブは、ＷＯ０１／２７０８１に記載されている。ＷＯ２００４／０１３０９９は、ニンテダニブのモノエタンスルホン酸塩を開示している。さらなる塩形態は、ＷＯ２００７／１４１２８３に提示されている。
ニンテダニブを含む医薬剤形は、ＷＯ２００９／１４７２１２およびＷＯ２００９／１４７２２０において開示されている。
免疫疾患もしくは免疫性要素を含む病的状態の処置のためのニンテダニブの使用は、ＷＯ２００４／０１７９４８に記載され、腫瘍疾患の処置のための使用は、ＷＯ２００４／０９６２２４に記載され、線維化疾患の処置のための使用は、ＷＯ２００６／０６７１６５に記載されている。
ニンテダニブは、きわめて強力で経口投与可能な、血管内皮成長因子受容体（ＶＥＧＦＲ）、血小板由来成長因子受容体（ＰＤＧＦＲ）、および線維芽細胞成長因子受容体（ＦＧＦＲ）の阻害剤である。ニンテダニブは、これらの受容体のアデノシン三リン酸（ＡＴＰ）結合ポケットと競合的に結合し、細胞内シグナル伝達を阻害する。さらに、ニンテダニブは、Ｆｍｓ様チロシンタンパク質キナーゼ３（Ｆｌｔ  ３）、リンパ球特異的チロシンタンパク質キナーゼ（Ｌｃｋ）、チロシンタンパク質キナーゼｌｙｎ（Ｌｙｎ）、および癌原遺伝子チロシンタンパク質キナーゼｓｒｃ（Ｓｒｃ）を阻害する（Ｈｉｌｂｅｒｇ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ．  ２００８，  ６８，  ４７７４−４７８２）。
【発明の概要】
【０００６】
第１の態様では、本発明は、筋ジストロフィーの処置方法において使用するための、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択されるチロシンキナーゼ阻害剤に関する。
第２の態様では、本発明は、筋ジストロフィーの処置方法において使用するための、１種以上の上記阻害剤および１種以上の薬学的に許容される賦形剤を含む医薬組成物に関する。
第３の態様では、本発明は、処置を必要とする患者における筋ジストロフィーの処置方法であって、１種以上の上記阻害剤が患者に投与されることを特徴とする筋ジストロフィーの処置方法に関する。
第４の態様では、本発明は、処置を必要とする患者において筋ジストロフィーを処置するための薬剤の製造における、１種以上の前記阻害剤の使用に関する。
本発明の他の態様は、当業者であれば、前述および後述の説明から直ちに明らかとなるであろう。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
【図１】前脛骨筋（Ａ）、腓腹筋（Ｂ）、および足底筋（Ｃ）で測定した、対照の野生型マウス（ＷＴ）、未処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ）、およびニンテダニブ処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ＋ニンテダニブ）の複合筋活動電位（ＣＭＡＰ）の振幅。**ｐ＜０．０１、****ＷＴに対してｐ＜０．０００１、＃Ｍｄｘに対してｐ＜０．０５。
【図２】対照の野生型マウス（ＷＴ）、未処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ）、およびニンテダニブ処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ＋ニンテダニブ）における、小さい（Ａ）、中程度の（Ｂ）、および大きい（Ｃ）運動単位活動電位（ＭＵＡＰ）のパーセンテージ。*ＷＴに対してｐ＜０．０５。
【図３】対照の野生型マウス（ＷＴ）、未処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ）、およびニンテダニブ処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ＋ニンテダニブ）から採取した横隔膜（Ａ）、四頭筋（Ｂ）、および前脛骨筋（Ｃ）のＶＩ型コラーゲン染色組織切片の定量化。ＲＯＩ＝関心領域、*Ｍｄｘに対してｐ＜０．０５。
【図４】ウエスタンブロット分析による、対照の野生型マウス（ＷＴ）、未処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ）、およびニンテダニブ処置ｍｄｘマウス（Ｍｄｘ＋ニンテダニブ）から採取した四頭筋（Ａ）、横隔膜（Ｂ）、および前脛骨筋（Ｃ）組織における、αチューブリンレベルに対して標準化した、Ｉ型コラーゲンの定量化。*ｐ≦０．０５、**Ｍｄｘに対してｐ≦０．０１。
【図５】いわゆる「ワイヤーぶら下がり」試験で、処置期間の開始前およびニンテダニブでの７週間の処置後のｍｄｘマウスにおいて記録された最長懸垂時間の未処置ｍｄｘマウスと比較。
【図６】いわゆる「ワイヤーぶら下がり」試験で、処置期間の開始前およびニンテダニブでの７週間の処置後のｍｄｘマウスにおいて記録された「フォール・アンド・リーチ」スコアの未処置ｍｄｘマウスと比較。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
一般的用語および定義
本明細書において特に定義されていない用語については、開示および文脈を考慮して当業者がその用語に与えると予想される意味が与えられるものとする。しかしながら、以下の用語は、本明細書において使用する際、別段に定めない限り、提示される意味を有し、以下の取り決めに従うものとする。
【０００９】
「薬学的に許容される」という表現は、本明細書において、信頼できる医学的判断の範囲内で、過剰な毒性、刺激、アレルギー反応、またはその他の問題若しくは合併症を伴わず、合理的なリスク／利益比に見合う、ヒトおよび動物の組織に接触させて使用するのに適した化合物、物質、組成物、および／または剤形を指して使用される。
本明細書において使用する際、「薬学的に許容される塩」とは、開示化合物の誘導体であって、この親化合物を、その酸または塩基塩を作製することによって変化させた、開示化合物の誘導体を指す。薬学的に許容される塩の例には、限定するものではないが、アミンなどの塩基性残基の無機酸塩または有機酸塩、カルボン酸などの酸性残基のアルカリ塩または有機塩などがある。
【００１０】
本明細書で使用する「処置」および「処置する」という用語は、治療的処置、すなわち根治的および／または対症的処置、ならびに予防的処置、すなわち予防のための処置の双方を含む。
治療的処置とは、上記の状態の１つ以上を顕在化した急性型または慢性型としてすでに発症している患者の処置を指す。治療的処置は、特定の適応症の症状を軽減するための対症的処置であっても、適応症の状態を回復もしくは部分的に回復するため、または疾患の進行を停止もしくは遅延するための原因処置であってもよい。
予防的処置（「予防」）とは、上記の状態の１つ以上を発症するリスクがある患者において、その疾患の臨床的発生前に、そのリスクを軽減するために行なう処置を指す。
「処置」および「処置する」という用語は、症状もしくは合併症の発生を予防もしくは遅延し、疾患、状態、もしくは障害の発病を予防もしくは遅延するため、および／または疾患、状態、もしくは障害を排除もしくは管理し、またその疾患、状態、もしくは障害に関連する症状もしくは合併症を軽減するための１種以上の活性化合物の投与を含む。
「治療有効量」という用語は、（ｉ）特定の疾患または状態を処置または予防する、（ｉｉ）特定の疾患または状態の１つ以上の症状を軽減、改善、または排除する、または（ｉｉｉ）本明細書に記載の特定の疾患または状態の１つ以上の症状の発生を予防または遅延するような、本発明の化合物の量を意味する。
【００１１】
本発明は、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩から選択されるチロシンキナーゼ阻害剤を投与することによって、全身性副作用の管理が可能な、筋ジストロフィー（ＭＤ）患者の効果的な処置を可能にする。
【００１２】
本発明の第１の態様では、ニンテダニブがデュシェンヌ型筋ジストロフィー（ＤＭＤ）の動物モデルにおいて有効であることが認められた。
ｍｄｘマウスは、十分に特徴が明らかにされ、ＤＭＤ治療薬の試験に広く利用されている動物モデルである（Ｂｕｌｆｉｅｌｄ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｐｒｏｃ  Ｎａｔｌ  Ａｃａｄ  Ｓｃｉ  ＵＳＡ  １９８４，  ８１，  １１８９−９２）。ｍｄｘマウスは、ヒト疾患の状況と類似する病態を自然発症する。このマウスは、四肢の筋肉で繰り返される変性と再生、ならびに横隔膜の進行性変性および線維症を示す（Ｃｏｉｒａｕｌｔ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｊ  Ａｐｐｌ  Ｐｈｙｓｉｏｌ  ２００３，  ９４，  １７４４−５０）。変性の第一波は、生後４週間目にピークに達する。２１日目には、筋肉の病変を観察することができるが、これには、筋線維の壊死、筋細胞膜の損傷の結果としての漏出性の筋線維、高レベルの血清クレアチンキナーゼ、ならびに広範囲の炎症、結合組織、および脂肪の存在が含まれる（Ｃｏｌｌｉｎｓ  ａｎｄ  Ｍｏｒｇａｎ，  Ｉｎｔ  Ｊ  Ｅｘｐ  Ｐａｔｈｏｌ  ２００３，  ８４，  １６５−７２、Ｇｒｏｕｎｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ  Ｄｉｓ  ２００８，  ３１，  １−１９）。この時期に、強制的運動を用いて筋変性を悪化させることができる（Ｄｅ  Ｌｕｃａ  ｅｔ  ａｌ．，  Ａｍ  Ｊ  Ｐａｔｈｏｌ  ２００５，  １６６，  ４７７−８９、Ｇｒｏｕｎｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ  Ｄｉｓ  ２００８，  ３１，  １−１９）。
ニンテダニブによるｍｄｘマウスの処置は、第１回試験では１０月齢で開始し、第２回試験では６週齢で開始した。処置期間は、第１回試験では４週間、第２回試験では７週間とした。ニンテダニブは、両試験において、１日１回６０ｍｇ／ｋｇの用量で使用し、強制飼養により胃内投与した。
【００１３】
第１回試験では、７匹のｍｄｘマウスをニンテダニブで処置し、５匹のｍｄｘマウスをプラセボとしての溶媒で処置し、５匹のＣ５７Ｂｌ６／マウス（＝野生型＝ＷＴ）を罹患していない未処置の対照動物として使用した。第１回試験の終了時に、神経電図検査および筋電図検査を用いた電気生理試験、ならびに組織学的分析を実施した。さらに、ウエスタンブロットを用いて、各試験群の４匹のマウスについて、Ｉ型コラーゲンの発現レベルを調べた。
【００１４】
第２回試験では、７匹のｍｄｘマウスをニンテダニブで処置し、５匹のｍｄｘマウスをプラセボとしての溶媒で処置し、罹患していない未処置の対照動物としてのＷＴ対照は含めなかった。第２回試験の終了時に、ワイヤーぶら下がり試験を実施した。
ニンテダニブによる処置は、神経電図検査および筋電図検査が、未処置ｍｄｘマウスと比較して改善をもたらした。
ｍｄｘマウスでは、神経電図検査試験により、前脛骨筋（図１Ａ）、腓腹筋（図１Ｂ）、および足底筋（図１Ｃ）における運動誘発電位の振幅が、試験終了時に、ＷＴ動物と比較して減少することが示された。ニンテダニブ処置ｍｄｘマウス群では、試験を行ったすべての神経において、未処置ｍｄｘマウスと比較して、運動誘発電位の振幅の増加が検出された（図１Ａ〜Ｃ）。この差は、前脛骨筋において統計的有意性を達成した（図１Ａ）。
筋電図検査では、小さい、中程度の、および大きい運動単位活動電位（ＭＵＡＰ）のパーセンテージを記録した（Ｇｏｒｄｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｃａｎ  Ｊ  Ｐｈｙｓｉｏｌ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  ２００４，  ８２，  ６４５−６６１）。小さいＭＵＡＰのパーセンテージは、ｍｄｘマウスにおいて有意に増加し（図２Ａ）、大きいＭＵＡＰのパーセンテージは、ＷＴ動物と比較して、減少傾向を示した（図２Ｃ）。ニンテダニブで処置したマウスでは、小さいＭＵＡＰのパーセンテージが正常に戻り、大きいＭＵＡＰが増加し、それにより筋線維の構造的改善が示唆された（図２Ａ−Ｃ）。
【００１５】
組織学的分析により、ニンテダニブによる処置の結果、未処置ｍｄｘマウスと比較して、筋線維症が減少することが明らかになった。
第１回試験の終了時、未処置ｍｄｘマウスの横隔膜は、ＷＴマウスと比較して線維化組織面積が増加しており、また、炎症性浸潤物が見られた。ニンテダニブ処置ｍｄｘマウスの横隔膜もジストロフィーの特徴を見せたが、線維化面積は明らかに減少し、炎症性浸潤物は観察されなかった。
筋肉の線維化面積は、ＶＩ型コラーゲン（Ｃｏｌ  ＶＩ）に対する免疫蛍光染色を用いて評価した。四頭筋、前脛骨筋、および横隔膜の異なる筋切片の写真８枚を無作為に撮影した。ソフトウェアパッケージＩｍａｇｅ  Ｊを用いて、蛍光面積を分析した。Ｃｏｌ  ＶＩが染色された平均線維化面積は、１０月齢の未処置ｍｄｘマウスの横隔膜では５７．８％であったが、ニンテダニブ処置マウスでは５０．８％に減少していた。ニンテダニブ処置による７％の減少は、統計的に有意であった（ｐ＜０．００１）（図３Ａ）。
同様の結果が、四頭筋（図３Ｂ）および前脛骨筋（図３Ｃ）のＣｏｌ  ＶＩ染色組織切片でも観察された。四頭筋の切片では、Ｃｏｌ  ＶＩ染色は、未処置ｍｄｘマウスでは２５．４％であり、ニンテダニブ処置ｍｄｘマウスでは２３．１％に減少した（ｐ＝０．０３）。傾向はみられたものの、Ｃｏｌ  ＶＩ染色前脛骨筋切片で観察された差異は、統計的有意性を達成しなかった（未処置ｍｄｘマウスでの２１．４％に対し、ニンテダニブ処置ｍｄｘマウスでは１８．９％、ｐ＝０．０６）。
【００１６】
また、ウエスタンブロット分析により、横隔膜および前脛骨筋におけるＩ型コラーゲン（Ｃｏｌ  Ｉ）発現について、ニンテダニブ処置ｍｄｘマウスでは、ｍｄｘマウスと比較して統計的に有意な低下が観察された（図４）。
細胞外マトリックス産生の減少によって示される筋線維症の減少は（Ｃｏｌ  ＶＩ染色およびＣｏｌ  Ｉ定量化）、筋機能のさらなる低下が軽減されたことを示している。
【００１７】
第２回試験では、いわゆる「ワイヤーぶら下がり」試験を実施した（例および実験データの項を参照、Ｒａｂｌ  ｅｔ  ａｌ．，  ＢＭＣ  Ｎｅｕｒｏｓｃｉ  ２０１７，  １８，  ２２）。この試験は、若齢および老齢ｍｄｘマウスにおいて、全体的な「亜急性」の筋機能および協応性を経時的に評価するために使用することができる。処置期間の開始前およびニンテダニブでの７週間の処置後に、最長懸垂時間（ＬＳＴ）および「フォール・アンド・リーチ」スコア（ＦＲＳ）を記録した。
【００１８】
溶媒処置ｍｄｘマウスでは、ＬＳＴは、第１回評価と７週間後の第２回評価との間に、時間が短縮される傾向が示された。対照的に、ニンテダニブ処置ｍｄｘマウスでは、ＬＳＴが増加した（図５）。
同様に、ＦＲＳも、溶媒処置ｍｄｘマウスでは７週間の観察期間中に低下したが、ニンテダニブ処置マウスではほぼ一定を保った（図６）。
示された前臨床での効果から、ＤＭＤまたは類似の筋ジストロフィー患者をニンテダニブで、特に長期的に、処置した場合、骨格筋力および肺機能の臨床的改善がもたらされるものと推測することができる。
【００１９】
本発明の第１の態様の一実施形態によると、ＭＤの処置方法において使用するための、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩、好ましくはモノエタンスルホン酸塩の形態のニンテダニブから選択されたチロシンキナーゼ阻害剤が提供される。
別の実施形態によると、この阻害剤は、好ましくは、デュシェンヌ型ＭＤ、ベッカー型ＭＤ、筋強直性ジストロフィー、顔面肩甲上腕型ＭＤ、肢帯型ＭＤ、エメリー・ドレイフス型ＭＤ、先天性ＭＤ、眼咽頭型ＭＤ、サルコグリカン異常症、および三好型ミオパチーなどのジスフェリン異常症から選択されるＭＤの処置方法において使用するために提供され、最も好ましくは、デュシェンヌ型ＭＤの処置のために提供される。
【００２０】
本発明の第２の態様では、治療有効量の前述の阻害剤を筋ジストロフィーの処置のために投与するのに適した、この阻害剤の医薬組成物を製剤することができることが判明した。
本発明の医薬品有効成分を投与するのに適した製剤は、当業者には明らかであるが、これには例えば、錠剤、丸剤、カプセル剤、坐剤、ロゼンジ剤、トローチ剤、液剤、シロップ剤、エリキシル剤、サッシェ剤、注射剤、吸入剤、および粉剤などがある。適切な錠剤は、例えば、１種以上の前述の医薬品有効成分を既知の賦形剤、例えば、不活性希釈剤、担体、崩壊剤、補助剤、界面活性剤、結合剤、および／または滑沢剤と混合することによって得ることができる。
例えば、治療有効量のニンテダニブは、それを必要とする患者に経口適用する場合、１日５０ｍｇ〜３００ｍｇの範囲で、好ましくは、２５ｍｇ、５０ｍｇ、１００ｍｇ、または１５０ｍｇを１日２回、およそ１２時間間隔で適用することができる。
実際の治療有効量または治療投与量は、当然ながら、患者の年齢および体重、投与経路、ならびに疾患の重症度など、当業者に周知の要因に依存によって異なる。いずれの場合も、活性化合物は、患者独自の状態に基づき、治療有効量の送達を可能にするような投与量および方法で投与される。同様に、例えば医薬品有効成分に対する有害反応による用量調節の必要性およびその実行の判断は、当業者であれば明らかである。
【００２１】
本発明の第２の態様の一実施形態によると、ニンテダニブおよびその薬学的に許容される塩、好ましくはモノエタンスルホン酸塩の形態のニンテダニブから選択される１種以上のチロシンキナーゼ阻害剤と、１種以上の薬学的に許容される賦形剤とを含む、ＭＤの処置方法において使用するための医薬組成物が提供される。
別の実施形態によると、医薬組成物は、経口投与のための組成物、好ましくはカプセル剤および錠剤、最も好ましくはカプセル剤から選択される。
別の実施形態によると、医薬組成物は、好ましくは、デュシェンヌ型ＭＤ、ベッカー型ＭＤ、筋強直性ジストロフィー、顔面肩甲上腕型ＭＤ、肢帯型ＭＤ、エメリー・ドレイフス型ＭＤ、先天性ＭＤ、眼咽頭型ＭＤ、サルコグリカン異常症、および三好型ミオパチーなどのジスフェリン異常症から選択されるＭＤの処置方法において使用するために提供され、最も好ましくは、デュシェンヌ型ＭＤの処置のために提供される。
第３の態様では、本発明は、処置を必要とする患者における、１種以上の前述の阻害剤を用いた、筋ジストロフィーの処置方法に関する。さらに、本発明は、１種以上の前述の医薬組成物を用いた、筋ジストロフィーの処置方法に関する。
第４の態様では、本発明は前述の筋ジストロフィーの処置方法のための薬剤の製造における、前述の阻害剤の使用に関する。
【実施例】
【００２２】
例および実験データ
以下の例は、本発明を説明するためのものに過ぎず、決して本発明の範囲を制限するものではない。
Ａ）筋力および状態を経時的にモニターするためのワイヤーぶら下がり試験の使用
ＴＲＥＡＴ−ＮＭＤネットワークにより発行された標準作業手順ＤＭＤ＿Ｍ．２．１．００４（２０１６年６月２９日の改訂版）に従って、ワイヤーぶら下がり試験を実施する。
ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｔｒｅａｔ−ｎｍｄ．ｅｕ／ｄｏｗｎｌｏａｄｓ／ｆｉｌｅ／ｓｏｐｓ／ｄｍｄ／ＭＤＸ／ＤＭＤ＿Ｍ．２．１．００４．ｐｄｆ
この手順の要点を以下に複写する。
「１  目的
ワイヤーぶら下がり試験は、（中略）若齢および老齢ｍｄｘマウスにおいて、全体的な「亜急性」の筋機能および協応性を経時的に評価するために使用することができる。（中略）本試験は、マウスが疲弊して金属製ワイヤーから落下するまでの時間に基づくものである。記載されているいくつかの実験計画を使用して、疾患の自然経過または遺伝子もしくは薬物治療法の有効性を評価することができる。ｍｄｘマウスはＤＭＤ患者よりも軽度な表現型を有するが、野生型（Ｃ５７ＢＬ／１０ＳｃＳｎＪ）とジストロフィー（ｍｄｘまたはｍｄｘ５Ｃｖ）マウスとの間には、ぶら下がり成績の違いが見られ、実験的介入により、ぶら下がり成績を改善することができる。（中略）
【００２３】
４  材料
幅５５ｃｍ、厚さ２ｍｍの金属製ワイヤー（場合によりプラスチックでコーティングされた、単線または撚線のいずれであってもよい）を２つの直立した台に固定する。このワイヤーは、研究者が動物を扱っている間または測定中のワイヤーの振動または望ましくないずれを避けるために、枠にしっかりと取り付けられていなければならないが、これは、そのような望ましくない影響が、動物の成績の妨げとなるためである。ワイヤーは、落下時に動物の傷害を防ぐための床敷材の層より３５ｃｍ上に維持する。動物：本試験では、４週齢の若齢のマウスおよびおよそ１９月齢の高齢のマウスが高い信頼性で評価されたが、本試験は、より高齢のマウスにも使用できるであろう。４週齢未満のマウスは、興奮性が高すぎて、信頼性のある値を得ることができないかもしれない。動物に対するストレスを抑えるために、マウスは、試験を実施することになる研究者が、普段から扱うようにしておくのが好ましい。しかしながら、本試験には、馴化は必要とされない。本試験は、行動反応がかかわるため、異なる系統は、同様に反応しないかもしれず（例えば、ｓｖ１２９はＣ５７ＢＬ／１０ＳｃＳｎＪとは異なる）、そのため、相当するバックグラウンドの野生型マウスを使用することが重要となる。
【００２４】
５  方法
５．１  「フォール・アンド・リーチ」法
本方法では、マウスに１８０秒にわたるぶら下がり試験を実施し、その間の「フォール（落下）」および「リーチ（到達）」スコアを記録する。マウスが落下した場合には「フォール」スコアを１点減らし、またはワイヤーの一端に到達した場合には「リーチ」スコアを１点増やす。その後、カプラン・マイヤー様曲線を作成することができる。本試験には、材料の項に記載した、長さ５５ｃｍのワイヤーのみが使用できる。ワイヤーの長さが異なる研究室間で一定であることは、このことが「リーチ」のアウトカムに影響を与えることから、本方法のアウトカムにとって非常に重要である。
１．タイマーを１８０秒にセットする。「フォール」スコアを１０に設定し、「リーチ」スコアを０に設定する。
２．マウスの尾を持って扱い、ワイヤーの近くに移動させる。操作者は、マウスを前肢のみで懸垂させる。マウスがしっかりと懸垂したらすぐに、タイマーを開始する。ほとんどのマウスは、解放したあと、四肢でワイヤーをつかむ。これは、容認される。
３．タイマーが０秒に達した場合、ステップ７に進む。
４．マウスがワイヤーの一端に到達した場合、タイマーを停止し、「リーチ」スコアを１点増やす。その後、ステップ６に進む。
５．マウスが落下した場合、タイマーを停止し、「フォール」スコアを１点減らし、経過時間を記録する。
６．「フォール」スコアが０を超えるという条件で、手順をステップ２から再開する。時間が終了した場合は、ステップ７に進む。
７．試験を終了する。リーチスコアおよびフォールスコア、ならびに落下間に経過した時間を記録する。
このプロトコールは、落下の「カプラン・マイヤー様曲線」を描くことを可能にする。
【００２５】
５．２  最長懸垂時間法
より単純なプロトコールは、３回の試行での最長懸垂時間の測定からなる。本方法では、無期限のぶら下がり時間を使用しても、所定の期限を定めたぶら下がり時間を使用してもよい。所定の期限を利用する場合、すなわち、老齢のｍｄｘマウスでは１８０秒、若齢のｍｄｘマウスでは６００秒のぶら下がり時間が推奨される。マウスの開始姿勢も、二肢または四肢のいずれかに変更することができる。
１．マウスは、尾を持って扱い、前肢でワイヤーの中間をつかませてそっと下ろし、後足が前足から数ｃｍ離れてワイヤーをつかむようにする。
２．次に、マウスがワイヤーの軸に沿って逆さに向きを変える間、マウスの動きにそっと従う。
３．マウスがまだ四足でワイヤーをつかんでいる間に尾を解放する。解放時に、タイマーを開始する。
マウスが四肢すべてを使って開始する本プロトコールの最初の３つのステップに代わるものとして、「フォール・アンド・リーチ」法で利用されているように、両前肢での開始姿勢を利用することもできる。この両前肢開始姿勢を利用すると、後肢でワイヤーをつかめるマウスとそれができないマウスとを明確に区別することができる。
４．マウスが完全に肢を放して落下するまでの時間を記録する。
５．マウスの１セッションごとの試行は３回とし、各試行間の回復時間は３０秒とする。
【００２６】
所定の時間６００秒を利用する場合（３月齢以下のｍｄｘマウス）、試行回数にかかわらず、この所定の上限に達したマウスには実験を終了させるが、それ以外のマウスについては、最大３回まで、そのまま再試行させる。この場合、最長ぶら下がり時間を記録する。すべてのマウスが３回の試行でぶら下がらなければならない実験では、最長ぶら下がり時間または３回の試行の平均ぶら下がり時間をアウトカムの測定値として使用することができる。
無期限のぶら下がり時間を与えられたマウスでは、保持の力積（ｓ×ｇ）＝体重（グラム）×ぶら下がり時間（秒）をアウトカムの測定値として用いることによって、体重による影響を軽減することができる。これは、マウスが重力に逆らって最も長い時間にわたり自身をワイヤー上に維持するために生み出した張力（力積）を反映する。所定の期限を利用する場合（すなわち、１８０秒または６００秒）、所定の制限時間を用いていなければそのマウスの最長ぶら下がり時間がどれだけになったかは依然として不明であるため、保持の力積は使用できない。どのマウスも所定のぶら下がり期限までぶら下がっていられなかった場合、保持の力積を使用するのが好ましい。
体重は、実験前または実験後に記録しなければならない。測定は経時的に繰り返してもよい。しかしながら、慣れを避けるために、連続するセッション間に少なくとも１週間の間隔をおくべきである。（中略）
【００２７】
６  結果の評価および解釈
本標準作業手順に記載された両ワイヤーぶら下がり試験は、どちらも比較的簡易で信頼性が高く、また若齢および老齢のｍｄｘマウスに適用することができる。「フォール・アンド・リーチ」法は、筋機能を判定するのに適しているのに対し、筋状態は、最長懸垂時間法で測定される。（中略）」
【００２８】
Ｂ）ＤＭＤ患者においてニンテダニブの効果を評価するための臨床試験
努力肺活量（ＦＶＣ）および筋力の変化に対するニンテダニブの影響を評価する、５２週間の二重盲検、ランダム化、プラセボ対照、並行群試験。
主な試験参加基準：初回来院（スクリーニング）時に１２歳を超える男性患者、ＤＭＤ診断、初回来院（スクリーニング）時にＦＶＣが正常予測値の２０％を超える。
用法用量：ニンテダニブ２５ｍｇ、５０ｍｇ、または１５０ｍｇを１日２回経口投与。
主要評価項目：ベースラインからの５２週目までのＦＶＣの変化率（勾配）
主な副次的評価項目：５２週目までに絶対ＦＶＣ（予測％）の低下が１０％以上として定義される疾患進行が認められるか、または死亡した患者の比率。５２週目におけるセント・ジョージ呼吸器質問票（ＳＧＲＱ：Ｓｔ．  Ｇｅｏｒｇｅ’ｓ  ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ  ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）の重要な変化。
定量的筋力検査（ＱＭＴ：Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ  Ｍｕｓｃｌｅ  Ｔｅｓｔｉｎｇ）、ノーススター歩行評価（ＮＳＡＡ：Ｎｏｒｔｈ  Ｓｔａｒ  Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ  Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ）、または６分間歩行試験（６ＭＷＴ）により評価した筋力。
安全基準：有害事象（特に重篤有害事象およびその他の深刻な有害事象）、身体検査、体重測定、１２誘導心電図、バイタルサイン、および検査的評価。
統計的手法：連続型評価項目ではランダム係数回帰モデル、事象発生までの時間の評価項目ではログランク検定、カプラン・マイヤープロット、およびコックス回帰、二値評価項目ではロジスティック回帰モデルまたはその他適当な手法。
【００２９】
Ｃ）ニンテダニブを含有する経口投与用製剤
・ニンテダニブ５０ｍｇ含有ソフトゼラチンカプセル
【表１】
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・ニンテダニブ７５ｍｇ含有ソフトゼラチンカプセル
【００３０】
【表２】
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・ニンテダニブ１５０ｍｇ含有ソフトゼラチンカプセル
【００３１】
【表３】
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・ニンテダニブをそれぞれ１５０ｍｇ、１２５ｍｇ、および１００ｍｇ含有する錠剤
【００３２】
【表４】
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・ニンテダニブ１２５ｍｇ含有経口顆粒剤
【００３３】
【表５】
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この製剤は、例えば、ニンテダニブ２５ｍｇ、５０ｍｇ、または７５ｍｇを含有する、さまざまな量の顆粒剤として投与することができる。また、顆粒剤を圧縮して錠剤を形成してもよく、したがって、例えば、ニンテダニブ２５ｍｇ、５０ｍｇ、または７５ｍｇを含有する、さまざまな力価の錠剤を得ることができる。
・ニンテダニブ５０ｍｇ含有経口粉剤
【００３４】
【表６】
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経口粉剤は、例えばニンテダニブ２５ｍｇ含有など、さまざまな量で投与することができる。
・さらなるニンテダニブ含有経口投与用医薬剤形は、ＷＯ２００９／１４７２１２およびＷＯ２００９／１４７２２０に開示されている。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【国際調査報告】
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