(57)【要約】寒冷スラリーの内部組織への送達は、多様な医学的な疾患および状態を処置する治療において使用することができる。例えば、寒冷スラリーは、褐色脂肪組織を活性化して、肥満を処置することができる。寒冷スラリーを、外傷または疾患によって損傷を受けた組織に送達して、炎症を低減し、次に疼痛を低減し、より速やかな回復をもたらすことができる。寒冷スラリー療法を使用して、筋障害および神経障害を処置することもでき、疼痛を管理することもできる。神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、その神経の神経支配を低減し、次に痙攣または疼痛を低減する。冷却作用はまた、組織に細胞死を引き起こしうる。都合がよいことに、寒冷スラリー療法を使用して、組織を低減または除去する、例えば線維腺腫または瘢痕組織を処置することができる。
2020516418.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象の褐色脂肪組織における非震え熱産生を誘導する方法であって、
有効量の寒冷スラリーを、対象の内部にある組織に送達するステップ
を含む方法。
【請求項２】
前記寒冷スラリーが送達される前記内部組織が、寒冷熱受容器を含む組織に隣接している、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記寒冷スラリーが送達される前記内部組織が、寒冷熱受容器を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記寒冷熱受容器を有する前記内部組織が、脂肪組織、結腸組織、腹部組織、および視床下部組織のいずれか１つである、請求項３に記載の方法。
【請求項５】
送達するステップが、シリンジを使用して前記寒冷スラリーを注射するステップを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項６】
送達するステップが、カテーテルを通して前記寒冷スラリーを送達するステップを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
前記寒冷スラリーを送達するために使用されるシリンジにおいて前記寒冷スラリーを作製するステップをさらに含む、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記有効量の寒冷スラリーを投与して、肥満または体重関連障害を処置するステップをさらに含む、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記寒冷スラリーを投与する対象を選択するステップをさらに含む、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
前記寒冷スラリーを投与する結果を査定するステップをさらに含む、請求項８に記載の方法。
【請求項１１】
有効量の寒冷スラリーを、末梢神経、自律神経、体性神経、副交感神経、交感神経、介在ニューロン、頸部神経叢神経、腕神経叢神経、腰神経叢神経、仙骨神経叢神経、後頭神経叢神経、腹腔神経叢神経、アウエルバッハ神経叢神経、マイスナー神経叢神経、小後頭神経、大耳介神経、頸横神経、頸神経わな、鎖骨上神経、横隔神経、筋皮神経、腋窩神経、橈骨神経、正中神経、尺骨神経、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、陰部大腿神経、外側大腿皮神経、大腿神経、閉鎖神経、上殿神経、下殿神経、後大腿皮神経、脛骨神経、腓骨（腓骨側）神経、陰部神経、座骨神経、ペデスタル神経（pedestal  nerve）、下肋間神経（横腹神経）、傍脊椎神経、鎖骨下神経、肋間神経、斜角筋間神経、三叉神経、皮神経、脊髄神経、頭蓋神経、運動神経、感覚神経、腸神経、皮下神経からなる群から選択される神経に送達するステップ
を含む方法。
【請求項１２】
有効量の寒冷スラリーを末梢神経の神経周囲髄鞘に送達するステップを含む方法。
【発明の詳細な説明】
【背景技術】
【０００１】
背景
損傷または疾患の処置のための寒冷療法の使用または寒冷の適用は、急性の軟組織損傷を処置するため、ならびに損傷および手術後の回復時間を低減するために確立された方法である。寒冷療法は、様々な組織において、ならびに感覚神経および運動神経に関する神経学的作用および生理学的炎症反応において生理学的および生物学的作用を維持することができる。寒冷療法の他の用途には、脂肪の低減、アブレーション、および切断、ならびに外科的状況における組織の保存が挙げられる。
【０００２】
脂肪低減の領域では、寒冷療法を使用して、カロリーの燃焼を刺激することができる。非震え熱産生は、震えを伴うことなく物質、例えば遊離の脂肪酸から熱を産生する代謝プロセスである。最近の研究により、このプロセスが、褐色脂肪組織で主に起こり、交感神経供給の活性によって制御されることが示されている。ヒトでは、十分に刺激されると、褐色脂肪組織は、体の他の任意の組織より３００倍多くの熱を生成することができる。およそ２オンスの褐色脂肪組織は、１日に３００〜５００カロリーを燃焼させることができ、これは１週間で最大１ポンド減量するために十分である。そのため、肥満および体重関連障害を処置するための方法として褐色脂肪組織を活性化することに大きい関心が集まっている。
【０００３】
体を低温（例えば、１６℃またはそれ未満）に曝露すると、褐色脂肪組織の活性を刺激することが知られている。寒冷誘発性熱産生に対するこれまでのアプローチは、冷蔵室の中で座ること、または冷水浴に数時間入ることを含み、別のアプローチは、冷却用ブランケットを体に巻き付けることである。これらのアプローチは、それらが体全体または体の大きい部分の冷却を伴うことから、極めて不快である。なお別のアプローチは、内部を冷却するために体に冷却装置を埋め込むことである。そのアプローチは、それが体内に異物物体を留置する必要があり、それが拒絶または分解されうることから不十分である。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００４】
要旨
寒冷スラリーの患者内部の組織への送達は、多様な医学的な疾患および状態を処置するためにいくつかの療法で使用することができる。例えば、寒冷スラリーを、患者の脂肪組織、結腸組織、腹部組織または視床下部組織またはその近傍に送達することができる。これらの組織に対する寒冷スラリーの冷却作用は、患者の褐色脂肪組織において熱産生を刺激し、全身の代謝活性を増加させることができる。そのため、この寒冷スラリー療法を使用して、肥満または体重関連障害を処置することができる。別の例では、寒冷スラリーを、外傷または疾患によって損傷した内部組織またはその近傍に送達することができる。損傷した組織に対する寒冷スラリーの冷却作用は、炎症を低減することができ、次に疼痛を低減し、より速やかな回復をもたらすことができる。
【０００５】
寒冷スラリー療法を使用して、いくつかの筋障害および神経障害を処置することもでき、疼痛を処置することもできる。神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、その神経の神経支配または伝導を低減することができる。これが、次に痙攣または疼痛を低減する。組織に対する寒冷スラリーの冷却作用はまた、組織に細胞死を引き起こしうる。都合がよいことに、寒冷スラリー療法を使用して、組織を低減または除去する、例えば線維腺腫または瘢痕組織を処置することができる。
【図面の簡単な説明】
【０００６】
【図１】図１は、褐色脂肪組織の貯蔵位置を示すヒト成人の体の概要である。
【図２】図２は、褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために寒冷スラリーによって対象の内部組織を冷却する例示的な手順の図である。
【図３】図３は、褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために寒冷スラリーによって対象の腹部組織を冷却する例示的な手順の図である。
【図４】図４は、褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために寒冷スラリーによって対象の結腸組織を冷却する例示的な手順の図である。
【図５】図５は、褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために寒冷スラリーによって対象の視床下部組織を冷却する例示的な手順の図である。
【図６】図６は、神経による神経学的作用を媒介するためにまたは神経を除去するために寒冷スラリーによって対象の神経を冷却する例示的な手順の図である。
【発明を実施するための形態】
【０００７】
詳細な説明
本発明は、寒冷スラリーを対象内部の組織に送達して対象の褐色脂肪組織において熱産生を誘導するステップを含む、寒冷スラリー療法に関する。内部組織に送達すると、寒冷スラリーは内部組織を冷却し、一部の例では、周辺組織も同様に冷却する。低温に対する曝露は、交感神経系にシグナルを送り、β−アドレナリン受容体を刺激するカテコールアミン神経伝達物質、例えばノルエピネフリンの放出を誘発し、褐色脂肪組織における細胞内事象のカスケードを開始し、ミトコンドリア脱共役タンパク質１（ＵＣＰ−１）の活性化をもたらす。ＵＣＰ−１は、ミトコンドリア内膜に位置し、ミトコンドリア膜を超えてのプロトンの漏出を促進することによって酸化的リン酸化を脱共役するように作用し、それによって熱を生成し、ＡＴＰ合成を低下させる。その結果、非震え熱産生のプロセスにおいてカロリーを燃焼する。
【０００８】
図１は、成人の体１００において褐色脂肪組織の貯蔵部を見出すことができる場所を示す。頸部貯蔵部１０５は、首の両側に位置する。鎖骨上貯蔵部１１０は、肩甲骨の間に位置する。縦隔（傍大動脈）貯蔵部１１５は、心臓の近傍に位置する。傍脊椎貯蔵部１２０は、脊髄に沿って位置する。副腎貯蔵部１２５は、腎臓を取り巻く。
【０００９】
体表面および体コア部分に位置する熱受容器は、温度を検出し、温度の情報を視床下部の視索前領域（ＰＯＡ）に伝達し、そこで熱いまたは寒いという感覚が認識される。体内に位置する熱受容器または「コア熱受容器」は、ＰＯＡそのものを含み、これはその活性が局所的な脳の温度によって影響を受けるニューロンを含有する。脊髄における温度変化もまた、ＰＯＡにおける温度調節性ニューロンの活性に影響を及ぼしうる。内臓神経および迷走神経の求心性線維は、腹部に分布し、体表面に位置する熱受容器と類似の温度変化に対する応答を示す。熱受容器はまた、消化管および呼吸器を含む異なる迷走神経領域においても同定されている。
【００１０】
図２は、対象内部に位置する内部組織２００（仮想線）を示す。内部組織２００は、例えば対象の腹部に位置する脂肪組織でありうる。寒冷スラリーを、対象の体外に位置する送達デバイス２０５から内部組織２００に送達することができる。（送達デバイス２０５および寒冷スラリーは、本開示の末尾により詳細に記載する）。
【００１１】
送達された寒冷スラリー２１０として図面に示される寒冷スラリーは、上記の交感神経制御機序によって対象の褐色脂肪組織において非震え熱産生を誘導することができる。例えば、罹患組織２００は、冷たさを感知する寒冷熱受容器を含む。送達された寒冷スラリー２１０の冷たさを感知すると、寒冷熱受容器は、交感神経経路を介して対象の視床下部にシグナルを送る。次に、視床下部は褐色脂肪組織を刺激し、これによって非震え熱産生をもたらす。
【００１２】
寒冷熱受容器はまた、送達された寒冷スラリー２１０の近傍の隣接組織２１５にも位置しうる。送達後、罹患領域２２０は、最初の送達部位より大きいサイズへと拡大する（図面において、送達された寒冷スラリー２１０から外向きに放射する矢印として、および大きさが増加する破線の円として示す）。罹患領域２２０は、隣接組織２１５の一部を包含するサイズに達し、送達された寒冷スラリー２１０の冷たさが、寒冷熱受容器によって感知され、このように、対象の褐色脂肪組織における非震え熱産生を誘発することができる。
【００１３】
送達された寒冷スラリー２１０の冷却作用は、処置される組織（すなわち、内部組織２００）および周辺組織（すなわち、隣接組織２１５）に局在する。このようにして、寒冷処置によって引き起こされるいかなる不快感も制限される。寒冷スラリーは、無菌的で生体適合性であり、そのため送達された寒冷スラリー２１０を、体に都合よく留まらせることができる（例えば、冷却が得られた後に、スラリーを除去する必要はない）。寒冷スラリーは、他の内部組織、例えば以下に記載される腹部組織、結腸組織、および視床下部組織に送達することができる。
【００１４】
図３は、対象の褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために、寒冷スラリーによって対象の腹部組織３００（仮想線で示す）を冷却する例示的な手順を示す。対象の腹部３０５周辺の領域を清浄にし、腹部組織３００の下の皮膚のエントリーポイント３１０に印をつける。
【００１５】
この例では、寒冷スラリーを、シリンジ３１５を使用して腹部組織３００に送達する。シリンジ３１５を、エントリーポイント３１０に挿入し、腹部組織３００（または腹部組織３００の近傍の組織）に進める。次いで、寒冷スラリーを、図面において送達された寒冷スラリー３２０として示されるように、腹部組織３００に（またはその近傍に）注射する。送達された寒冷スラリー３２０は、腹部組織３００を直接（または間接的に）冷却する。腹部組織３００における寒冷熱受容器は、冷たさを感知し、対象の褐色脂肪組織において非震え熱産生を刺激する。
【００１６】
ある量の寒冷スラリーを、腹部組織３００の（またはその近傍の）複数の部位に送達することができる。これは寒冷スラリーに曝露され、かつ冷却される腹部組織３００の量を増加させ、処置の有効性を改善することができることから有益である。
【００１７】
図４は、対象の褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために、寒冷スラリーによって対象の結腸組織４００を冷却する例示的な手順を示す。カテーテル４０５を対象の肛門４１０に挿入し、直腸４１５の中を結腸４２０に達するまで進める。寒冷スラリーを、カテーテル４０５（図面において一連の矢印として示す）を通して対象の外部からポンプで（例えば、シリンジを使用して）送り、結腸組織４００に送達する。図面において送達された寒冷スラリー４２５として示される寒冷スラリーは、結腸組織４００を冷却する。結腸組織４００における寒冷熱受容器は、冷たさを感知し、次に対象の褐色脂肪組織において非震え熱産生を刺激する。
【００１８】
図５は、対象の褐色脂肪組織において熱産生を誘導するために、寒冷スラリーによって対象の視床下部組織５００（仮想線で示す）を冷却する例示的な手順を示す。ポート（示していない）を、視床下部組織５００の上の対象の皮膚および頭蓋骨を通して植え込む。対象の体外で、チューブ５０５（単一の管または複数の管を有する）をポートに接続する。チューブ５０５の他方の末端に接続されたシリンジまたはポンプ（示していない）は、チューブ５０５（図面において一連の矢印として示す）を通して視床下部組織５００まで寒冷スラリーを送達する。図面において送達された寒冷スラリー５１０として示される寒冷スラリーは、視床下部組織５００を冷却する。視床下部組織５００における寒冷熱受容器は、冷たさを感知し、次に対象の褐色脂肪組織において非震え熱産生を刺激する。この配置は、一定期間にわたって寒冷スラリーを複数回送達するために使用することができる。これは、寒冷スラリーの長期間の投与にとって特に都合がよい。
【００１９】
上記の手順は、肥満および体重関連障害を処置するために有用である。一般的に、処置の方法は、そのような処置を必要とすると診断されている対象を含む処置を必要とする対象に、（上記のような）有効量の寒冷スラリーを投与するステップを含む。
【００２０】
処置の方法は、処置を必要とする対象（例えば、肥満を有するまたは肥満を有するリスクがある、または体重関連障害を発症するリスクがある対象）を同定するステップ、および対象に（上記のような）有効量の寒冷スラリーを投与するステップを含みうる。簡便な例では、対象は、太りすぎまたは肥満の対象（例えば、体格指数（ＢＭＩ）が２５〜２９または３０、またはそれより上）であると診断されている、または体重関連障害を有する対象である。処置を必要とする対象は、対象の体重またはＢＭＩに基づいて選択することができる。
【００２１】
処置の方法の一部の例では、対象の選択は、対象における褐色脂肪組織の量または活性を査定するステップ、およびこれらの観察を記録するステップを含みうる。評価は、寒冷スラリーの送達前、間、および／または後に実施することができる。例えば、評価は、寒冷スラリーの送達の少なくとも１日、２日、４、７、１４、２１、３０日またはそれより長い日数の前、および／または後に実施することができる。
【００２２】
処置の方法は、処置を査定するステップを含みうる。例えば、処置後の対象における褐色脂肪組織の量または活性を観察し、記録する。この処置後の観察を、対象選択時に行った観察と比較することができる。一部の例では、対象は、増加した褐色脂肪組織レベルおよび／または活性を有する。他の例では、対象は低減された症状を示す。
【００２３】
処置の査定は、処置の前および／または後に、対象の体重またはＢＭＩを決定するステップ、ならびに処置前の対象の体重またはＢＭＩを処置後の体重またはＢＭＩと比較するステップを含みうる。成功の指標は、体重またはＢＭＩの減少の観察であろう。一部の例では、処置は、目標の体重またはＢＭＩが達成されるまで１回または複数の追加の回数、投与される。あるいは、胴回りの測定、例えば、ウェスト、胸囲、ヒップ、太もも、または腕周囲の測定を使用することができる。
【００２４】
処置の査定を使用して、対象の今後の処置の経過を決定することができる。例えば、変化させることなく処置を継続してもよく、変化させて（例えば、追加の処置またはより積極的な処置）継続してもよく、または処置を中止することができる。処置の方法は、例えば、対象において肥満を維持するために、または肥満をさらに低減するために非震え熱産生を増加させるために、寒冷スラリーの１回または複数の追加の送達を含みうる。
【００２５】
過剰な脂肪は、宿主に、特に過剰な内臓脂肪に関連する心血管疾患のリスクの増加、ＩＩ型糖尿病、およびがんのリスクの増加を含む、多くの局所および全身の問題を提起し、ならびに骨格筋の問題、関節炎、および運動困難を含む、太りすぎであることによる二次的な問題を提起する。脂肪組織は、寒冷損傷に対して優先的に感受性であることが暗示されている。まれな臨床単位である幼児における寒冷誘発性脂肪壊死は、十分に説明されており、時に、「アイスキャンディ脂肪織炎」と呼ばれる。頬の脂肪組織の炎症は、幼児が冷菓を長時間舐めた後に起こる。別の珍しい臨床単位である皮下脂肪織炎は、寒冷な気候でタイトパンツをはいて馬に騎乗した後の女性において記載されている。これらの珍しい臨床知見は、ヒト脂肪組織が、寒冷に対する曝露によって優先的に損傷を受けうることを示唆している。
【００２６】
脂肪細胞は皮膚細胞より冷却による損傷を容易に受けるという前提に基づき、脂肪細胞を破壊するための非外科的方法として冷却脂肪融解が開発された。脂質に富む組織（脂肪）領域に寒冷を適用し、脂肪細胞を有効に結晶化させて、自然の細胞死であるアポトーシスを誘導する。さらに、その後に組織の局所脂肪織炎または炎症が起こる；これによって食作用の結果として脂肪細胞（adipocytes）（脂肪細胞（fat  cells））のさらなる除去がもたらされる。脂肪組織の喪失は、寒冷適用後４〜６週間持続しうる。
【００２７】
脂肪組織を低減することに加えて、冷却脂肪融解をまた使用して、その全体が本明細書に組み込まれている米国特許出願第１３／５７４，４２５号および国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１５／０４７２９２号に記載されているように、心外膜の脂肪、心膜の脂肪、および内臓脂肪を低減することができる。冷却脂肪融解の他の適用には、閉塞性睡眠時無呼吸、脊髄脂肪腫、および脂肪脊髄髄膜瘤の処置が挙げられ、これらも同様に上記の出願に記載されている。
【００２８】
本発明の寒冷スラリー療法はまた、寒冷スラリーを神経に送達して、神経の神経学的作用を媒介するまたは神経を除去するステップを含む。図６は、対象の内部に位置する神経６００（仮想線で）を示す。神経６００は、例えば迷走神経でありうる。寒冷スラリーを、対象の体外に位置する送達デバイス２０５から神経６００またはその近傍に送達することができる（送達デバイス２０５および寒冷スラリーは、本開示の末尾により詳細に記載する）。
【００２９】
図面において送達された寒冷スラリー６１０として示される寒冷スラリーは、神経の神経支配または伝導を制限することができる。あるいは、送達された寒冷スラリー６１０の冷却作用によって、神経６００の細胞死を引き起こすことができ、それによって神経６００のサイズを低減するか、または神経を完全に除去することができる。いずれの機序を使用しても、例えば疼痛を管理するおよび／または神経障害を処置することができる。送達後、罹患領域６２０は、最初の送達部位より大きいサイズに拡大する（図面において送達された寒冷スラリー６１０から外側に放射する矢印、および増加するサイズの破線の円として示す）。罹患領域６２０は、隣接組織６１５の一部を包含するサイズに達する。
【００３０】
送達された寒冷スラリー６１０の冷却作用は、処置される組織（すなわち神経６００）および周辺組織（すなわち、隣接組織６１５）に局在する。このようにして、低温療法によって引き起こされるいかなる不快感も制限される。寒冷スラリーは、無菌的で生体適合性であり、そのため送達された寒冷スラリー６１０は、都合よく体に留まることができる（例えば、冷却が得られた後に、スラリーを除去する必要はない）。
【００３１】
主要な型の軸索変性であるワーラー変性は、注目される作用機序でありうる。これは、末梢神経の遠位部分に起こる変化、特に軸索変性および髄鞘のその覆いを指す。送達された寒冷スラリー６１０は、処置部位およびその遠位での軸索変性を介して一時的に徐神経するか、または神経の伝導を制限することができるが、無細胞神経構造は無傷のまま残り、神経内膜の基底層は影響を受けない。周辺の神経内部、神経周囲、および神経上部構造が保存されているため、数週間から数ヶ月の間に、正常レベルへの徐々の軸索再生および髄鞘再形成が認められる。
【００３２】
神経細胞の軸索周囲の脂肪性白色物質であるミエリンは、電気的絶縁層を形成し、神経経路の適切な機能にとって必須である。ミエリンの乾燥重量は、およそ７０〜８５％脂質であることから、これらの細胞は、寒冷スラリー送達の結果として結晶化することができ、アポトーシスを受けて、その後無傷のままでありうる軸索から細胞が除去される。この機序は、皮下脂肪組織において認められる機序を模倣しうるが、処置した神経における髄鞘再形成（ミエリンの産生）は、神経経路の機能の回復と共におよそ６週間で起こると想定される。
【００３３】
送達された寒冷スラリー６１０はまた、神経６００に血液を供給する脈管である神経脈管に対して血管損傷を引き起こすことができ、これは重度の神経内浮腫を生じる。送達された冷却スラリー６１０は、神経構造を崩壊させ、ワーラー変性を引き起こすが、ミエリン鞘および神経内膜は無傷のままである。加えて、局所浮腫は血管透過性の減少により減少し、次に炎症性メディエーターの放出を低減する。
【００３４】
神経学的神経支配の低減は、感覚線維および運動線維の両方に当てはまり、このことは次に、感覚障害ならびに運動障害における適用可能性を維持する。他のいくつかの神経障害もまた、その全体が本明細書に組み込まれている、国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１５／０４７２９２号に記載されているように、神経にまたはその近傍に寒冷スラリーを送達することによって処置することができる。
【００３５】
約３２０万人のアメリカ人が「慢性片頭痛」を患っており、これは片頭痛の病歴を有し、１日に４時間またはそれより長く続く頭痛を、１ヶ月あたり１５日またはそれより多くの日数患っている患者によって特徴付けられる明確で重度の神経障害として定義することができる。寒冷スラリーを内部組織に送達する手順、例えば図６を参照する上記の手順を使用して、慢性片頭痛を処置することができる。手順は、患者の頭部および頸部周囲の複数のポイント（例えば、７つ）に位置する筋肉またはその近傍に寒冷スラリーを注射するステップ（例えば、図１では送達デバイス２０５を使用して）を含みうる。これらの筋肉の収縮が、片頭痛の誘因であると考えられている。筋肉またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、筋肉を弛緩させ、次に片頭痛を軽減することができる。
【００３６】
寒冷スラリーを使用して、代謝性神経損傷、感染症、外傷、遺伝的要因、および／または化学プロセスに関連しうる末梢神経障害によって引き起こされる疼痛障害に関連する症状を低減または除去することができる。例えば、寒冷スラリーを使用して、化学療法誘導性末梢神経障害またはパクリタキセル誘導性急性疼痛症候群を有する患者における疼痛を低減することができる。
【００３７】
痙性は、硬いまたはこわばった筋肉、およびそれらの筋肉を制御できないことによって特徴付けられる筋制御障害である。加えて、反射が長い期間持続する場合があり、および強すぎる（過活動反射）こともありうる。痙性は、中枢神経系（脳および脊髄）から筋肉へのシグナルの不均衡によって引き起こされる。この不均衡はしばしば、脳性麻痺、外傷性脳損傷、卒中、多発性硬化症、および脊髄損傷を有する人々に見出される。多様な寒冷スラリー送達手順を使用して、筋痙性を低減または阻害することができる。
【００３８】
例えば、筋紡錘の求心性線維、皮膚受容器、錘外筋線維、および神経筋接合部を含む、感覚運動複合体の構成要素に対して冷却作用を提供するために、ある量の寒冷スラリーを内部に送達することができる。これらの構成要素を冷却すると、痙性を低減することが見出されている。別の例では、ある量の寒冷スラリーを、冷線維（寒冷刺激を感知する有髄線維）またはその近傍に送達することができる。これらの冷線維による交感神経刺激は、血管収縮を生じ、筋紡錘の感受性を減少させ、次に痙性を低減する。なお別の例では、寒冷スラリーの内部組織への送達を使用して、膜の分極を変化させることができる。感覚終末を冷却すると、終末は過分極となり、それによって筋紡錘の放出活性を減少させ、痙性を低減する。
【００３９】
寒冷スラリーを使用して、切迫尿失禁（過活動膀胱）および緊張性失禁を引き起こす、排尿筋の収縮または膀胱の痙攣を処置することができる。腰仙骨脊髄にまたはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、膀胱に対する副交感神経支配を和らげることができる。これは次に、膀胱の不安定性を抑制し、同時に尿道の出口を閉鎖する。
【００４０】
寒冷スラリーを使用して、顔の引きつり、チック、および引きつけを引き起こす顔面痙攣を処置することができる。第７脳神経または顔面神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、運動神経支配を制限することができ、次に顔面痙攣を制限することができる。
【００４１】
寒冷スラリーを使用して、発話または呼吸を一時的に困難にしうる喉頭痙攣を処置することができる。迷走神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、運動神経支配を制限することができ、次に喉頭痙攣を制限することができる。
【００４２】
ある量の寒冷スラリーを内部組織またはその近傍に送達する手順を使用して、様々な型の神経原性の筋力低下および筋再教育に関して筋収縮を容易にすることができる。筋肉またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、筋痙攣を弛緩させ、上位運動ニューロンの痙性を最小限にする。これによって次に、痙性が治癒プロセスを妨害することなく、適切な治癒が可能となる。
【００４３】
寒冷スラリーは、多汗症／味覚性多汗症を処置するための治療剤として使用することができる。寒冷スラリーは、他の多汗症処置に対する鎮痛補助剤として使用することができる。例えば、寒冷スラリーは、局所腋窩多汗症を有する患者におけるボツリヌス毒素の注射時の疼痛の強度を弱めるための冷凍無痛薬として使用することができる。寒冷スラリーをまた、多汗症の介入として使用して、アポクリンおよび／またはエクリン汗腺を破壊または阻害することもできる。
【００４４】
ある量の寒冷スラリーを内部組織またはその近傍に送達する手順を使用して、例えば術後の急性炎症応答を低減することができる。手術は、本質的に組織および皮膚に対して有害であり、ストレスおよび外傷に対する体の天然の応答を活性化させる。炎症は、体が治癒しようとする試みであり、赤血球が炎症プロセスを開始し、白血球が蓄積し、起こりうる感染症と闘う。炎症は、短期間で治癒するために必要であるが、長期間の炎症は有害となる場合があり、治癒プロセスを遅らせうる。
【００４５】
寒冷スラリーを損傷組織またはその近傍に送達する冷却作用は、損傷した組織の温度および代謝速度を低下させ、血管および血流を狭窄する。これは、治癒を促進し、炎症を阻害する。寒冷スラリーが除去された後（例えば、融解する）、高度に酸素飽和された栄養に富む血液が損傷領域に流れて、疼痛、あざ、および腫脹を低減する。都合がよいことに、寒冷スラリー送達手順は、手術の回復を加速し、あざおよび瘢痕組織の形成を低減する。
【００４６】
寒冷スラリーを使用して、外傷性の下肢骨折によって引き起こされる膝の屈曲の制限を処置することができる。そのような骨折後のリハビリテーションは、典型的に、骨折によって引き起こされた失われた膝の屈曲または伸長に取り組むために、関節可動域運動訓練を必要とする。しばしば、リハビリテーションを受けている患者は、これらの訓練の実行時に大きい疼痛を伴う。患者が疼痛に対処するのを助けるために、ある量の寒冷スラリーを膝周囲の内部組織に送達して、疼痛を抑制し、訓練時の関節滲出液を低減することができる。都合がよいことに、この寒冷スラリー送達手順によって、患者はより少ない疼痛で関節可動域運動訓練を行うことができ、これはより速やかな回復をもたらしうる。
ある量の寒冷スラリーを内部組織またはその近傍に送達する手順を使用して、術後の疼痛を管理することができる。そのため、寒冷スラリー療法は、硬膜外麻酔または不必要に習慣性でありうる麻薬性鎮痛剤の使用に対する代替でありうる。例えば、ある量の寒冷スラリーを、局所麻酔剤として作用するように、切除部位またはその近傍に送達することができる。開胸術の例では、ある量の寒冷スラリーを切開点の上および下の肋間神経またはその近傍に術中に送達して、開胸術に関連する術後の疼痛を軽減することができる。
【００４７】
上記の例に記載するように、ある量の寒冷スラリーを内部組織またはその近傍に送達することは、病気を処置する手順の一部でありうる。一部のこれらの例では、送達された寒冷スラリーの冷却作用は、手順に関連する術後の疼痛を低減する追加の利益を有しうる。例えば、不整脈を処置するための腎交感神経の除神経手順では、ある量の寒冷スラリーを腎動脈壁の神経またはその近傍に送達することができる（血管内カテーテルを介して）。送達された寒冷スラリーの冷却作用は、これらの神経の細胞死を引き起こす。これは、高周波エネルギーまたは超音波によって神経を焼灼する代替である。しかし、高周波または超音波アブレーションとは異なり、寒冷スラリー送達手順の冷却作用は、手順の疼痛および血管合併症を低減する追加の利益を有する。
【００４８】
寒冷療法剤として使用する場合、寒冷スラリーは、痒み、熱傷、または疼痛感覚をもたらしうる求心性神経経路に影響を及ぼす病態に対して有効な治療応答を提供することができる。寒冷スラリー送達手順によって処置することができる例としての病態には、背部錯感覚症、三叉神経痛、幻肢痛、神経種（モートン神経腫）、ヘルペス後神経痛、後頭神経痛、緊張性頭痛、およびヴルヴォディニアが挙げられるがこれらに限定されない。感覚神経に使用される一部の寒冷スラリー送達手順では、寒冷スラリーは、冷凍無痛法（冷凍神経アブレーション、冷凍鎮痛、および冷凍神経モジュレーションとも呼ばれる）のために使用される。感覚神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、神経の神経支配または伝導を低減する。例えば、三叉神経またはその近傍に寒冷スラリーを送達する冷却作用は、三叉神経に対する感覚神経支配を低減する。
【００４９】
感覚神経に関して使用される他の寒冷スラリー送達手順では、寒冷スラリーは、冷凍アブレーションのために使用される。感覚神経またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、神経を破壊または損傷する。例えば、後頭神経痛を処置するために、寒冷スラリーを後頭神経またはその近傍に送達し、そこで送達された寒冷スラリーの冷却作用によって後頭神経を焼灼する。
【００５０】
多様な皮膚科障害を、罹患組織またはその近傍での寒冷スラリーの送達によって処置することができる。例えば、寒冷スラリーの冷却作用は、硬化性苔癬、扁平苔癬、アトピー性皮膚炎（湿疹）、乾癬、および結節性痒疹などの障害に関連する炎症および疼痛を低減することができる。同様に寒冷スラリーを使用して、頭皮の痒みおよび外陰部の痒みを含む感覚神経によって媒介される皮膚の刺激または痒み／灼熱感を処置することができる。これらの例では、寒冷スラリーは、皮膚における感覚ニューロンの活性を阻害する鎮痛剤として作用する。さらに寒冷スラリーを使用して、ケロイド病変、過形成瘢痕、および他の表層部瘢痕を低減および／または平坦化することができる。例えば、寒冷スラリーの冷却作用は、瘢痕を構成する細胞を破壊または低減し、それによってそのかさを低減することができる。
【００５１】
寒冷スラリーによる処置は、皮膚科障害を処置する通常の方法に対する代替でありうる。例えば、湿疹を処置するために、寒冷スラリーは、局所抗炎症剤に対する実行可能な代替物でありうる。寒冷スラリー処置はまた、補助処置でもありえて、別の処置と共にその処置の有効性を増強するために使用することができる。例えば、慢性単純性苔癬を処置するために、コルチコステロイドを病変に塗布しながら、寒冷スラリーを病変またはその近傍に送達することができる。
【００５２】
寒冷スラリーを同様に使用して、肋膜炎、肺がん、喘息、肋骨骨折、肉離れ、および帯状疱疹に関連する胸痛を処置することができる。各々の疼痛源を順に取り上げることにより、喉および肺の内側を覆う組織またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、これらの組織の炎症ならびに肋膜炎に関連する疼痛を低減することができる。冷却作用は、中枢神経系に送られる疼痛シグナルを低減する。肺がんに関連する疼痛を処置するために、寒冷スラリーを悪性症例の緩和的手段として使用することができる。肺またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、呼吸困難および喀血の症状を軽減することができる。
【００５３】
喘息に関連する疼痛を処置するために、気管支またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、気管支の短期間の拡張を引き起こし、努力呼気量の増加をもたらすことができる。加えて、寒冷スラリーの冷却作用は、気管支粘膜における慢性炎症プロセスに対して阻害作用を有し、それによって疼痛を軽減することができる。肋骨の骨折に関連する疼痛を処置するために、骨折部またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、損傷からの炎症応答を低減し、それによって疼痛を軽減することができる。
【００５４】
肉離れに関連する疼痛を処置するために、肉離れした筋肉またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、神経インパルスを遅らせ、局所血管の狭窄により炎症を低減し、細胞の代謝速度の低減により治癒を加速することによって疼痛を低減することができる。帯状疱疹に関連する疼痛を処置するために、罹患組織またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、感覚神経活性を阻害または低減することによって疼痛および不快感を低減することができる。寒冷スラリー処置は、寒冷スラリーが代謝速度を加速する傾向があることによるエネルギーの増加；頭痛、発熱、および悪寒を発症する傾向がより低い；ならびに症状を制御する医薬への依存性の低減という追加の利益を有する。
【００５５】
寒冷スラリーを使用して、コクシジニアまたは尾骨痛を処置することができる。尾骨の血管またはその近傍に送達された寒冷スラリーの冷却作用は、これらの血管の血管収縮を引き起こすことができる。次にこれは、疼痛を低減し、コクシジニアに関連する炎症および浮腫を制御することができる。
【００５６】
寒冷スラリーを使用して、腰痛および椎間板ヘルニア（神経根障害を伴うまたは伴わない）に関連する疼痛を処置することができる。この寒冷スラリー療法は、脊髄減圧治療と共に使用することができる。治療の組合せは、安全かつ適切な椎間板ヘルニアの処置を提供することができる。他の利益には、疼痛および頭痛を減少させる効果ならびに集中力の改善が挙げられうる。
【００５７】
寒冷スラリーを使用して、腰仙椎椎間関節症候群および腰椎椎間関節症候群を含む、変形性関節炎または椎間関節症候群に関連する疼痛を処置することができる。脊柱の２つの椎骨の間の関節またはその近傍に寒冷スラリーを送達すると、一時的な疼痛の低減を提供することができる。寒冷スラリーの冷却作用は、周辺の筋肉を弛緩させ、それによって非侵害情報の減少をもたらすことができる。
【００５８】
寒冷スラリーの内部組織への送達をまた使用して、多様な舌の疾患も処置することができる。例えば、舌の皮下層に形成しうる良性の血管腫瘍である血管腫は、ある量の寒冷スラリーを皮下病変またはその近傍に送達することによって処置することができる。口腔粘膜の主に白色病変である白板症は、ある量の寒冷スラリーを病変またはその近傍に送達することによって処置することができる。寒冷スラリー送達手順をまた使用して、一般的に舌に罹患する慢性疼痛障害である「口腔灼熱症候群」も処置することができる。この手順では、ある量の寒冷スラリーを、舌下神経および迷走神経咽頭枝またはその近傍に送達する。
【００５９】
寒冷スラリーの内部組織への送達はまた、凍結切断術にも使用することができる。手順は、患者の罹患した四肢を孤立させるために閉塞用止血帯を適用するステップ、および罹患した内部組織に寒冷スラリーを送達するステップ（例えば、図１の送達デバイス２０５を使用して）を伴う。これは四肢を冷却し、患者を医学的に最適化した後に正式な切断を行うことができる。例えば、血行動態不安定を引き起こす四肢の壊疽性または壊死性感染症を有する患者を蘇生させた後、感染症を循環から孤立させるために凍結切断を使用することによって切断を行うことができる。
【００６０】
罹患した四肢の内部組織に寒冷スラリーを送達する前述の技術により、医学的最適化後に、高リスク緊急切断を待期的に実施することができる。都合がよいことに、患者を適切に蘇生することができ、患者が緊急でない手術に忍容するために十分に安定となるまで切断を安全に遅らせることができる。
【００６１】
寒冷スラリーの内部組織への送達をまた使用して、多様ながんも処置することができる。例えば、原発性皮膚Ｂ細胞リンパ腫、日光角化症（前がん様皮膚成長）、扁平上皮癌および基底細胞癌、ならびに結膜リンパ腫は、ある量の寒冷スラリーをそれぞれの病変部位またはその近傍に送達することによって処置することができる。一部の例では、寒冷スラリー送達手順は、従来の方法よりよい代替を提供することができる。例えば、結膜リンパ腫を処置するための寒冷療法は、眼および全身の合併症がより少ない、放射線療法に対する低コストの代替を提供する。
【００６２】
車の衝突などの事故後、損傷を受けた人は、軟組織損傷、骨折、出血、ならびに／または内臓および血管の裂傷を患いうる。無処置のままにすると、これらの外傷損傷は、重度の能力障害および死亡をもたらしうる。外傷損傷は、寒冷スラリーを損傷組織またはその近傍に送達する手順を使用して処置することができる。寒冷スラリーの損傷領域またはその近傍への送達（例えば、図１では送達デバイス２０５を使用して）は、血管収縮を引き起こし、局所組織温度を低下させる。次に、血管収縮は、損傷領域への血流を減少させ、出血を制限するが、局所細胞代謝の減少は細胞死を防止する。この寒冷スラリー送達手順はまた、鈍的外傷、穿通性外傷、および熱傷を含む他の外傷損傷のためにも使用することができる。例えば、寒冷スラリー送達手順を使用して、腫脹／浮腫、反応性充血を低減する、または筋肉効率を低減することができる。寒冷スラリーの送達はまた、神経筋伝達障害による鎮痛効果を有しうる。
【００６３】
寒冷療法は、例えばアルゴンおよびヘリウムガスをそれぞれ使用して凍結および融解することによって組織破壊を誘導する原理を利用する。焼灼処置は、高齢患者、併存症を有する患者、または単腎症もしくは腎障害において小径腎腫瘤（ＳＲＭ）を有する患者では特に有用である。焼灼治療は、処置関連合併症がより少なく、有望な中期腫瘍学アウトカムを有する。長期の結果が累積しつつある。寒冷療法は、腫瘍学的制御にとって高周波アブレーション（ＲＦＡ）より良好なモダリティでありうる。焼灼治療は、摘出手術の生存率に近い無再発生存率を有する、ＳＲＭに関する実行可能な処置選択肢として出現している。
【００６４】
線維腺腫は、思春期の少女および３０歳未満の女性に最もしばしば起こる固形の非がん様乳房腫瘍である。線維腺腫は、若い女性における最も一般的な乳房腫瘤の一つである。処置は、サイズの変化、または線維腺腫の感触を検出するためのモニタリング、腫瘤を評価するための生検、または腫瘤を除去するための手術を含みうる。
【００６５】
寒冷スラリーを線維腺腫またはその近傍に送達する手順は、腫瘤切除などの処置に対する低侵襲性の非外科的代替である。手順は、寒冷スラリーを線維腺腫またはその近傍に送達し、線維腺腫を破壊するかまたはそのサイズを低減する。手順は、超音波誘導下で寒冷スラリーを送達するステップ（例えば、図１では送達デバイス２０５を使用して）を含みうる。手順はまた、寒冷スラリーの最初の送達によって線維腺腫を凍結するステップ、線維腺腫を融解するステップ、次いで、融解した線維腺腫を寒冷スラリーの２回目の送達によって再凍結するステップを含みうる。この一連の凍結、融解、および凍結は、線維腺腫を破壊するかまたはその大きさを低減するために役立ちうる。上記の手順はまた、乳腺腫瘍にも使用されうる。
【００６６】
低体温が、不適切な血液供給および酸素枯渇によって引き起こされる組織に対する損傷を延期することができることは周知である。低体温の潜在的保護特性の１つの重要な例は、心停止の分野である。心臓細胞が重度の虚血から生存する能力は、一過性の低体温によって有意に増強することができる。心臓ならびに他の組織に寒冷スラリーを適用すると、虚血組織の突然の再灌流によって引き起こされる組織損傷を低減することができる。
【００６７】
寒冷スラリーを、消化管を介して送達し、肺、心臓、腎臓、膀胱、および脾臓を含む消化管に隣接する臓器を冷却することができる。ヒトの消化管は、上部消化管と下部消化管に分類することができる。上部消化管は、口、食道、胃、および十二指腸を含む。消化管の始まりである口は、第１の寒冷スラリー送達手順のエントリーポイントを定義する。この手順では、適切なサイズのチューブまたはカテーテルを患者の口の中に挿入し、チューブ／カテーテルが患者の口と十二指腸の間の所望の位置に達するまで、上部消化管の中に進める。到達すると、ある量の寒冷スラリーを送達し（例えば、チューブ／カテーテルに接続された図１の送達デバイス２０５を使用して）、それによって送達位置に隣接する臓器を冷却することができる。
【００６８】
消化管は、小腸および大腸を含み、大腸はまた結腸、直腸、および肛門を含む。消化管の末端である肛門は第２の寒冷スラリー送達手順のエントリーポイントを定義する。この手順では、適切な大きさのチューブまたはカテーテルを患者の肛門に挿入し、チューブ／カテーテルが患者の肛門と十二指腸の間の所望の位置に達するまで下部消化管の中に進める。到達すると、ある量の寒冷スラリーを送達し（例えば、チューブ／カテーテルに接続された図１の送達デバイス２０５を使用して）、それによって送達位置に隣接する臓器を冷却することができる。
【００６９】
どの寒冷スラリー送達手順を使用するかの選択は、冷却の標的となる臓器に基づきうる。他の要因、例えば患者の快適さもまた、どの寒冷スラリー送達手順を使用するかを選択する場合に検討することができる。上記のように消化管を通しての寒冷スラリーの送達は、消化管が、多くの臓器の近傍を通過する患者の体の中の天然の導管であることから都合がよい。これらの臓器の一部は、患者の外部から到達することが難しい（例えば、位置および／または他の臓器に対する近位性により）。そのため、消化管によって寒冷スラリーを送達する手順は、体腔を冷却する簡便な方法でありうる。
【００７０】
アテローム性動脈硬化症または動脈の硬化は、動脈におけるプラーク（脂肪沈着物、カルシウム沈着物、および瘢痕組織）の増大によって引き起こされる。無処置のまま放置すると、アテローム性動脈硬化症は、心臓発作または卒中をもたらし得て、これらは米国の男性および女性の両方における死亡および能力障害の二大原因である。処置は、プラークによって遮断された動脈の狭窄を修正するために、血管内ステントと呼ばれる小さいワイヤーメッシュチューブを罹患した動脈に留置する血管内ステント手術を含みうる。
【００７１】
罹患した動脈に血管内ステントを留置する際に、プラークの一部が動脈壁から脱落して動脈を遮断するリスクがある場合がある。残念なことに、これによって、患者は血管内ステント手術の際に心臓発作または卒中を有しうる。このリスクから保護するために、ステントを留置する前にプラークを硬化するために寒冷スラリーを送達する手順を使用することができる。手順は、患者の股間の切開部を通して、その先端にしぼませたバルーンを有するカテーテルを罹患した血管まで通すことを含む。手順全体を、蛍光透視鏡によって観察することができる。次いで、バルーンに寒冷スラリーを満たし、それによってバルーンを膨らませて、プラークを血管壁に接触させる。次に、送達された寒冷スラリーを冷却し、プラークを硬化させる。
【００７２】
プラークが冷却して硬化した後、バルーンをしぼませて（例えば、寒冷スラリーを融解または除去することによって）、カテーテルを患者から除去する。次に、同じ切開部位を通して、しぼませたバルーンをその先端のステント内に有する別のカテーテルによって、血管内ステントを罹患血管まで通す。バルーンカテーテルを遮断領域に誘導し、バルーンを膨らませ、ステントを拡大させて、血管壁上の冷却および硬化したプラークに対して押しつける。次にバルーンをしぼませて、血管から取り出す。ステントは、血管に永続的に残って血管壁を開存状態で保持し、正常に機能する健康な動脈の場合のように血液を自由に通過させる。細胞および組織は、ステントの上にその内部表面が覆われるまで成長し始める。このようにしてステントは、機能する動脈の永続的な一部となる。
【００７３】
手順の簡便な例では、単一のカテーテルを使用して、寒冷スラリーを送達し、血管内ステントを留置することができる。都合がよいことに、そのような例は、手順を実施するために要する時間を低減することができる。
【００７４】
既に記載したように、図１の送達デバイス２０５を使用して、寒冷スラリーを内部組織に送達することができる。より詳しくは、送達デバイス２０５は、例えば送達デバイス２０５内のブレードの回転を通して、振動を使用して、またはその両方によって、臨床現場で寒冷スラリーに持続的な攪拌を提供することができる。寒冷スラリーは、送達デバイス２０５の上を容易に滑り、臨床現場で冷却を提供する小さいプロファイル冷却スリーブを使用することを通して送達デバイス２０５内部を冷却する／冷却し続けることができる。冷却スリーブは、冷蔵剤の提供、吸熱反応の誘発、およびガスの圧縮などのいくつかの機序を通して寒冷スラリーを冷却する、またはその温度を維持することができる。送達デバイスの他の例は、その全体が本明細書に組み込まれている、２０１６年２月２６日に提出された米国特許仮出願第６２／３００，６７９号、および２０１６年１１月２日に提出された米国特許仮出願第６２／４１６４８４号に記載されている。
【００７５】
寒冷スラリーは、冷却されて寒冷スラリーを提供することができる任意の無菌的な生体適合性の流体から作製することができる。寒冷スラリーは、送達デバイス２０５に流体を提供するステップ、および流体を攪拌しながら流体を送達デバイス２０５内で冷却するステップによって、送達デバイス２０５そのものにおいて生成することができる。寒冷スラリーはまた別々のチャンバーで生成し、その後、送達デバイス２０５に移すことができる。寒冷スラリーを作製する装置および寒冷スラリーを作製する方法の他の例はまた、米国特許仮出願第６２／４１６４８４号に記載されている。
【００７６】
好ましくは流体の温度は、約１０℃、７℃、５℃、４℃、３℃、２℃、１℃、０℃、−１℃、−２℃、−３℃、−４℃、−５℃、−１０℃、−１５℃、−２０℃、−３０℃、−４０℃、および−５０℃またはそれ未満に冷却される。生成された寒冷スラリーは、複数の無菌的な氷粒子を有し、対象に送達するために適している。例示的なスラリーの組成、スラリーの温度、および氷粒子の断面寸法は、その全体が本明細書に組み込まれている、米国特許仮出願第６２／３００，６７９号；および国際出願ＰＣＴ／ＵＳ第２０１５／０４７２９２号およびＰＣＴ／ＵＳ第２０１５／０４７３０１号に提供されている。本発明に従う寒冷スラリーの利点は、スラリーが、患者の体内の組織に送達され、体内に留まる（例えば、冷却が行われた後のスラリーの除去は必要ではない）ことができるように、寒冷スラリーの組成が体内の組織への送達にとって適していることであると理解すべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【国際調査報告】
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