(57)【要約】  脊椎固定アクセス及び送達システムが開示される。いくつかの態様において、前記システムは、後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするために用いられる。前記システムは、近位部と遠位部とを有する本体、及び前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体を含むアクセス装置を含んでもよい。前記システムは、アクセス装置に対する係合形体を有するガイド装置、及び脊椎固定部材をさらに含んでもよい。前記アクセス装置は、前記ガイド装置の前記係合形体に相補的な又は対応させた少なくとも１つのガイド装置受け入れ形体を含む。
2020521536.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための頸部椎間関節アクセス装置であって、
近位部と遠位部とを有する本体、
及び、前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体
を含む頸部椎間関節アクセス装置。
【請求項２】
面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされる、請求項１に記載のアクセス装置。
【請求項３】
前記本体が、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、
面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される、請求項１又は請求項２に記載のアクセス装置。
【請求項４】
前記本体が、矩形形状の断面を有する、請求項３に記載のアクセス装置。
【請求項５】
前記近位部が第１高さを有し、前記遠位部が第２高さを有し、前記第１高さが前記第２高さよりも高い、請求項４に記載のアクセス装置。
【請求項６】
前記本体が細長い管状の本体である、請求項１又は請求項２に記載のアクセス装置。
【請求項７】
面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記遠位部の端部に配置される、請求項１から請求項６までのいずれか１項に記載のアクセス装置。
【請求項８】
前記端部形体が、さらに、椎間関節の後縁又は後部に当接するように適合させた止め具を含む、請求項７に記載のアクセス装置。
【請求項９】
前記止め具が、椎間関節に係合するように適合させた起立形体又は突出形体を含む、請求項８に記載のアクセス装置。
【請求項１０】
前記端部形体が、戻り止め形体を介して閉位置内で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む、請求項１に記載のアクセス装置。
【請求項１１】
前記端部形体が、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む、請求項１に記載のアクセス装置。
【請求項１２】
前記端部形体が、関節動作式の先端部を含む、請求項１に記載のアクセス装置。
【請求項１３】
前記本体が、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である、請求項１に記載のアクセス装置。
【請求項１４】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための脊椎固定アクセス及び送達システムであって、
近位部と遠位部とを有する本体、及び、前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体を含むアクセス装置、
アクセス装置に対する係合形体を有するガイド装置、
及び、脊椎固定部材、
を含み、
前記アクセス装置が、前記ガイド装置の前記係合形体に相補的な又は対応させた少なくとも１つのガイド装置の受け入れ形体を含む、
脊椎固定アクセス及び送達システム。
【請求項１５】
前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされる、請求項１４に記載のシステム。
【請求項１６】
前記アクセス装置の前記本体が、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される、請求項１４又は請求項１５に記載のシステム。
【請求項１７】
前記アクセス装置の前記本体が、矩形形状の断面を有する、請求項１６に記載のシステム。
【請求項１８】
前記近位部が第１高さを有し、前記遠位部が第２高さを有し、前記第１高さが前記第２高さよりも高い、請求項１７に記載のシステム。
【請求項１９】
前記アクセス装置の前記本体が細長い管状の本体である、請求項１４又は請求項１５に記載のシステム。
【請求項２０】
前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記遠位部の端部に配置される、請求項１４から請求項１９までのいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２１】
前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、さらに、椎間関節の後縁又は後部に当接するように適合させた止め具を含む、請求項２０に記載のシステム。
【請求項２２】
前記止め具が、椎間関節に係合するように適合させた起立形体又は突出形体を含む、請求項２１に記載のシステム。
【請求項２３】
前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、戻り止め形体を介して閉位置で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む、請求項２０に記載のシステム。
【請求項２４】
前記端部形体が、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２５】
前記端部形体が、関節動作式の先端部を含む、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２６】
前記本体が、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２７】
前記装置係合形体が、凸部、切欠き部、又は凹部から選択される、請求項１４に記載のシステム。
【請求項２８】
さらに、皮質剥離用具を含む、請求項１４に記載のシステム。
【請求項２９】
前記皮質剥離用具の一部が、所望により、ギザギザ、やすり、又は歯を含む、請求項２８に記載のシステム。
【請求項３０】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための脊椎固定アクセス及び送達システムであって、
アクセス装置、
脊椎固定部材、
及び、少なくとも１つの脊椎固定部材に対する係合形体を有するガイド装置
を含み、
前記脊椎固定部材が、前記ガイド装置の前記係合形体に相補的な又は対応させた少なくとも１つのガイド装置の受け入れ形体を含む、
脊椎固定アクセス及び送達システム。
【請求項３１】
前記脊椎固定部材が、タワー、又はタワー形体を有する多軸スクリューである、請求項３０に記載のシステム。
【請求項３２】
前記少なくとも１つの脊椎固定部材に対する係合形体が、前記ガイド装置の外表面から突出し、且つ概して前記ガイド装置の長さを延長する、概して円筒形の本体である、請求項３０又は請求項３１に記載のシステム。
【請求項３３】
前記アクセス装置が、
近位部と遠位部とを有する本体、
及び、前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体
を含む、請求項３０から請求項３２までのいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３４】
面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされる、請求項３３に記載のシステム。
【請求項３５】
前記本体が、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される、請求項３３又は請求項３４に記載のシステム。
【請求項３６】
前記本体が、矩形形状の断面を有する、請求項３５に記載のシステム。
【請求項３７】
前記近位部が第１高さを有し、前記遠位部が第２高さを有し、前記第１高さが前記第２高さよりも高い、請求項３６に記載のシステム。
【請求項３８】
前記本体が細長い管状の本体である、請求項３３又は請求項３４に記載のシステム。
【請求項３９】
面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体が、前記遠位部の端部に配置される、請求項３３から請求項３８までのいずれか１項に記載のシステム。
【請求項４０】
前記形体が、さらに、椎間関節の後縁又は後部に当接するように適合させた止め具を含む、請求項３９に記載のシステム。
【請求項４１】
前記止め具が、椎間関節に係合するように適合させた起立形体又は突出形体を含む、請求項４０に記載のシステム。
【請求項４２】
前記端部形体が、戻り止め形体を介して閉位置で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む、請求項３３に記載のシステム。
【請求項４３】
前記端部形体が、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む、請求項３３に記載のシステム。
【請求項４４】
前記端部形体が、関節動作式の先端部を含む、請求項３３に記載のシステム。
【請求項４５】
前記本体が、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である、請求項３３に記載のシステム。
【請求項４６】
さらに、皮質剥離用具を含む、請求項３０に記載のシステム。
【請求項４７】
前記皮質剥離用具の一部が、所望により、ギザギザ、やすり、又は歯を含む、請求項４６に記載のシステム。
【請求項４８】
遠位端から近位端の間で延びる長さを有する細長い管状の本体、
前記管状の本体の前記長さの少なくとも一部において規定されるロッド受け入れスロット、
及び、多軸スクリュー
を含む頸部脊椎固定部材。
【請求項４９】
さらに、ロッドを含む、請求項４８に記載の脊椎固定部材。
【請求項５０】
前記ロッド受け入れスロットが、さらに、前記細長い管状の本体の外周において規定される開口部を含む、請求項４８又は請求項４９に記載の脊椎固定部材。
【請求項５１】
前記ロッド受け入れスロットが、前記細長い本体の前記長さの一部だけを延長させ、前記細長い本体が、前記長さの残りの部分について固定である、請求項４８から請求項５０までのいずれか１項に記載の脊椎固定部材。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本出願は、表題が「SPINAL FIXATION ACCESS AND DELIVERY SYSTEM」である、２０１７年５月１９日に出願された米国特許出願第６２／５０８，４３４号に対する優先権を主張するものであって、その全体は、全ての目的のための参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
本出願は、医療用の装置及び方法を対象とする。さらに具体的には、本出願は、脊椎に安定性を提供し、且つ脊椎固定術を促進するための脊椎固定に関する装置及び方法を対象とする。
【背景技術】
【０００３】
慢性背部疾患は、米国及び他の先進国における疼痛及び障害の最も一般的な原因の内の１つである。少なくとも１つの推定によれば、プレート、スクリュー及び他のインプラントを用いて隣接する２つの椎骨を共に固定する脊椎固定術手技は、米国における最も一般的に行われている外科的手技である。脊椎固定術は、多くの場合、手術（脊椎伸延として知られている）を行う隣接する２つの椎骨の間の空間を増大させ、それによって、脊髄、又は脊髄から分岐し、脊柱内の開口部を通る神経根のインピンジメント（衝突）を防止しようとして行われる。残念ながら、脊椎固定術を行うために用いられるほとんどの手法及び装置は、比較的侵襲的であり、多くのリスク並びに困難な回復及びリハビリテーションを伴う。
【０００４】
脊椎後方固定術は、外科的処置の１つの方法である。しかし、それは、標的領域の直接的可視化を提供するために、筋肉及び靭帯の広範囲な切開を必要とする。この切開は、急性軟部組織疼痛症候群及び慢性軟部組織疼痛症候群を引き起こす。急性的には、患者は、通常、静脈内麻酔剤(IV narcotics)を必要とする疼痛管理のために３〜４日間入院する。切開の広範囲な性質のため、長期にわたって、患者には持続性疼痛が頻繁に生じる。このことは、いかなる筋肉又は軟部組織の切開をも必要としない前方アプローチのための１日入院と比較される。場合によっては、軟部組織が解剖学的位置に戻ることができず、永久に変形する可能性がある。後方外科的アプローチ後の持続性疼痛は、椎弓切除後症候群と称される。
【０００５】
ゆえに、それが患者に対して外傷性が少ないと考えられるので、前方脊椎固定術による手術は、一般に後方固定術による手術よりも好ましかった。しかしながら、頸椎に対する後方アプローチには、前方アプローチを上回るいくつかの長所がある。
【０００６】
外側塊スクリュー固定又は椎弓根スクリュー固定は、前方プレート、椎体間器具及び棘突起間ワイヤリングよりも強固な頸椎の固定を提供する。それは、多くの場合、外傷性の不安定性のために用いられるが、変性疾患のためにも用いられてきた。良好な結果を提供することにもかかわらず、外側塊固定は、上記したように、軟部組織切開の罹患率のため、多くの場合、回避される。
【０００７】
ゆえに、隣接する椎骨の固定術のための手術後に脊椎を固定するための代替的な装置及び方法に対するニーズが存在する。理想的には、これらの装置、システム及び方法は、現在利用可能な手法の内の多くが提供しない、最小侵襲又は低侵襲のアクセス及び固定を可能にする。例えば、脊椎にアクセスするための後方アプローチを用いる装置、システム及び方法を有することは有利である可能性がある。これらの目的の内の少なくとも一部は、本明細書に記載される実施形態によって達成される。
【発明の概要】
【０００８】
本明細書に記載される各種実施形態は、後方アプローチを介して頸椎にアクセスし、頸椎の固定のための脊椎固定装置を送達するか、又は提供するための装置、システム及び方法を提供する。以下に記載される実施形態は、概して、アクセス及び送達システムを含み、それを通って、又はそれに沿って１又は複数の脊椎固定装置を前進させることができる。本明細書に記載される前記アクセス器具は、概して、頸部椎間関節面内に挿入され得る遠位端を含む。一旦、前記椎間関節面内に挿入されると、前記アクセス器具を安定化の一点として用いることができる。
【０００９】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための頸部椎間関節アクセス装置が開示される。いくつかの態様において、前記装置は、近位部と遠位部とを有する本体、及び前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体を含む。いくつかの態様において、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされる。いくつかの態様において、前記本体は、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される。いくつかの態様において、前記本体は、矩形形状の断面を有する。いくつかの態様において、前記近位部は第１高さを有し、前記遠位部は第２高さを有し、前記第１高さは前記第２高さよりも高い。いくつかの態様において、前記本体は細長い管状の本体である。いくつかの態様において、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記遠位部の端部に配置される。いくつかの態様において、前記端部は、さらに、椎間関節の後縁に当接するように適合させた止め具を含む。前記止め具は、椎間関節に係合するように適合させた起立形体（raised feature）又は突出形体を含んでもよい。いくつかの態様において、前記端部形体は、戻り止め形体を介して閉位置で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、関節動作式の先端部を含む。いくつかの態様において、前記本体は、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である。
【００１０】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための脊椎固定アクセス及び送達システムが開示される。いくつかの態様において、前記システムは、近位部と遠位部とを有する本体、及び前記本体の前記遠位部に配置され、且つ頸部椎間関節における挿入のために構成された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体を含むアクセス装置を含む。前記システムは、さらに、アクセス装置に対する係合形体を有するガイド装置及び脊椎固定部材を含んでもよい。前記アクセス装置は、前記ガイド装置の前記係合形体に相補的な又は対応させた少なくとも１つのガイド装置の受け入れ形体を含む。
【００１１】
前記アクセス装置は、本明細書に開示される通りの前記アクセス装置であってもよい。いくつかの態様において、前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされる。いくつかの態様において、前記本体は、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される。いくつかの態様において、前記本体は、矩形形状の断面を有する。いくつかの態様において、前記近位部は第１高さを有し、前記遠位部は第２高さを有し、前記第１高さは前記第２高さよりも高い。いくつかの態様において、前記本体は細長い管状の本体である。いくつかの態様において、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記遠位部の端部に配置される。いくつかの態様において、前記端部は、さらに、椎間関節の後縁に当接するように適合させた止め具を含む。前記止め具は、椎間関節に係合するように適合させた起立形体又は突出形体を含んでもよい。いくつかの態様において、前記端部形体は、戻り止め形体を介して閉位置で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、関節動作式の先端部を含む。いくつかの態様において、前記本体は、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である。
【００１２】
いくつかの態様において、前記装置係合形体は、凸部、切欠き部、又は凹部から選択される。いくつかの態様において、前記システムは、さらに、皮質剥離用具を含んでもよい。前記皮質剥離用具の一部は、所望により、ギザギザ（burr）、やすり、又は１又は複数の歯を含んでもよい。
【００１３】
後方アクセスアプローチを介して頸部椎間関節にアクセスするための脊椎固定アクセス及び送達システムが開示される。いくつかの態様において、前記システムは、アクセス装置、脊椎固定部材、及び少なくとも１つの脊椎固定部材に対する係合形体を有するガイド装置を含む。前記脊椎固定部材は、前記ガイド装置の前記係合形体に相補的な又は対応させた少なくとも１つのガイド装置の受け入れ形体を含む。いくつかの態様において、前記脊椎固定部材は、タワー、又はタワー形体を有する多軸スクリューである。いくつかの態様において、前記少なくとも１つの脊椎固定部材に対する係合形体は、前記ガイド装置の外表面から突出し、且つ概して前記ガイド装置の長さを延長する、概して円筒形の本体である。前記アクセス装置は、本明細書に開示される通りの前記アクセス装置であってもよい。
【００１４】
いくつかの態様において、前記アクセス装置の面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされる。いくつかの態様において、前記本体は、対向する上面及び底面、対向する側面、並びに対向する端面を有する細長い本体であり、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記本体からオフセットされ、対向する前記側面の内の１つの上に配置される。いくつかの態様において、前記本体は、矩形形状の断面を有する。いくつかの態様において、前記近位部は第１高さを有し、前記遠位部は第２高さを有し、前記第１高さは前記第２高さよりも高い。いくつかの態様において、前記本体は細長い管状の本体である。いくつかの態様において、面取りされた又は傾斜をつけた前記端部形体は、前記遠位部の端部に配置される。いくつかの態様において、前記端部は、さらに、椎間関節の後縁に当接するように適合させた止め具を含む。前記止め具は、椎間関節に係合するように適合させた起立形体又は突出形体を含んでもよい。いくつかの態様において、前記端部形体は、戻り止め形体を介して閉位置で保持され、且つ前記端部形体のアームを開位置に旋回するための内部ロッドの作動によって開かれる拡張可能な固定具を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、送達のための閉位置で保持され、且つ内部ロッドの作動によって開位置に拡張される拡張可能な部材を含む。いくつかの態様において、前記端部形体は、関節動作式の先端部を含む。いくつかの態様において、前記本体は、脊椎固定のための他の外科的器具を受け入れるように適合させた管状の本体である。
【００１５】
頸部脊椎固定部材が開示される。いくつかの態様において、前記脊椎固定部材は、遠位端から近位端の間で延びる長さを有する細長い管状の本体、前記管状の本体の前記長さの少なくとも一部において規定されるロッド受け入れスロット、及び多軸スクリューを含む。前記脊椎固定部材は、さらに、ロッドを含んでもよい。いくつかの態様において、前記ロッド受け入れスロットは、さらに、前記細長い管状の本体の外周において規定される開口部を含む。いくつかの態様において、前記ロッド受け入れスロットは、前記細長い本体の前記長さの一部だけを延長させ、前記細長い本体は、前記長さの残りの部分について固定である。
【００１６】
これらの態様及び実施形態並びに他の態様及び実施形態は、添付の図面を参照して、以下でさらに詳細に記載される。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】図１は、Ｃ５（頸部）椎骨及びＣ６（頸部）椎骨の側面図である。
【００１８】
【図２Ａ】図２Ａは、本開示に係るアクセス装置の斜視図である。
【００１９】
【図２Ｂ】図２Ｂは、使用中の図２Ａの前記アクセス装置の各種図である。
【図２Ｃ】図２Ｃは、使用中の図２Ａの前記アクセス装置の各種図である。
【図２Ｄ】図２Ｄは、使用中の図２Ａの前記アクセス装置の各種図である。
【図２Ｅ】図２Ｅは、使用中の図２Ａの前記アクセス装置の各種図である。同上
【００２０】
【図３Ａ】図３Ａは、本開示に係る別のアクセス装置の斜視図である。
【図３Ｂ】図３Ｂは、本開示に係る別のアクセス装置の上面図である。
【図３Ｃ】図３Ｃは、本開示に係る別のアクセス装置の部分背面図である。
【００２１】
【図３Ｄ】図３Ｄは、使用中の図２Ａ及び図３Ａの前記アクセス装置の後方図である。
【００２２】
【図４Ａ】図４Ａは、止め具形体を有する本開示に係るアクセス装置の部分斜視図である。
【図４Ｂ】図４Ｂは、止め具形体を有する本開示に係るアクセス装置の部分斜視図である。
【図４Ｃ】図４Ｃは、止め具形体を有する本開示に係るアクセス装置の部分斜視図である。
【００２３】
【図４Ｄ】図４Ｄは、使用中の図４Ａ〜図４Ｃの前記アクセス装置の各種図である。
【図４Ｅ】図４Ｅは、使用中の図４Ａ〜図４Ｃの前記アクセス装置の各種図である。
【図４Ｆ】図４Ｆは、使用中の図４Ａ〜図４Ｃの前記アクセス装置の各種図である。
【図４Ｇ】図４Ｇは、使用中の図４Ａ〜図４Ｃの前記アクセス装置の各種図である。
【００２４】
【図５Ａ】図５Ａは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の側面図であり、閉位置を示す。
【図５Ｂ】図５Ｂは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の側面図であり、開位置を示す。
【図５Ｃ】図５Ｃは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図であり、閉位置を示す。
【図５Ｄ】図５Ｃは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図であり、開位置を示す。
【００２５】
【図５Ｅ】図５Ｅは、使用中の図５Ａ〜図５Ｄの前記アクセス装置を示す。
【図５Ｆ】図５Ｆは、使用中の図５Ａ〜図５Ｄの前記アクセス装置を示す。
【００２６】
【図６Ａ】図６Ａは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の側面図であり、閉位置を示す。
【図６Ｂ】図６Ｂは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の側面図であり、開位置を示す。
【図６Ｃ】図６Ｃは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図であり、閉位置を示す。
【図６Ｄ】図６Ｄは、拡張可能な端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図であり、開位置を示す。
【００２７】
【図６Ｅ】図６Ｅは、使用中の図６Ａ〜図６Ｄの前記アクセス装置を示す。
【図６Ｆ】図６Ｆは、使用中の図６Ａ〜図６Ｄの前記アクセス装置を示す。
【００２８】
【図７Ａ】図７Ａは、固定された先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図７Ｂ】図７Ｂは、固定された先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の側面図である。
【００２９】
【図７Ｃ】図７Ｃは、使用中の図７Ａ〜図７Ｂの前記装置である。
【００３０】
【図８Ａ】図８Ａは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図８Ｂ】図８Ｂは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図である。
【００３１】
【図８Ｃ】図８Ｃは、係止解除位置における図８Ａ〜図８Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図８Ｄ】図８Ｄは、係止解除位置における図８Ａ〜図８Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図８Ｅ】図８Ｅは、係止位置における図８Ａ〜図８Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図８Ｆ】図８Ｆは、係止位置における図８Ａ〜図８Ｂの前記先端部の拡大図である。
【００３２】
【図８Ｇ】図８Ｇは、図８Ｃ〜図８Ｆの前記先端部の断面図である。
【図８Ｈ】図８Ｈは、図８Ｃ〜図８Ｆの前記先端部の断面図である。
【００３３】
【図９Ａ】図９Ａは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図９Ｂ】図９Ｂは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図である。
【００３４】
【図９Ｃ】図９Ｃは、係止解除位置における図９Ａ〜図９Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図９Ｄ】図９Ｄは、係止解除位置における図９Ａ〜図９Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図９Ｅ】図９Ｅは、係止位置における図９Ａ〜図９Ｂの前記先端部の拡大図である。
【００３５】
【図９Ｆ】図９Ｆは、図９Ｃ〜図９Ｅの前記先端部の断面図である。
【図９Ｇ】図９Ｇは、図９Ｃ〜図９Ｅの前記先端部の断面図である。
【００３６】
【図１０Ａ】図１０Ａは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図１０Ｂ】図１０Ｂは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図である。
【００３７】
【図１０Ｃ】図１０Ｃは、係止解除位置における図１０Ａ〜図１０Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図１０Ｄ】図１０Ｄは、係止位置における図１０Ａ〜図１０Ｂの前記先端部の拡大図である。
【００３８】
【図１０Ｅ】図１０Ｅは、図１０Ｃの前記先端部の断面図である。
【図１０Ｆ】図１０Ｆは、図１０Ｄの前記先端部の断面図である。
【００３９】
【図１１Ａ】図１１Ａは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図１１Ｂ】図１１Ｂは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図である。
【００４０】
【図１１Ｃ】図１１Ｃは、係止解除位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図１１Ｄ】図１１Ｄは、係止位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図１１Ｅ】図１１Ｅは、係止解除位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１１Ｆ】図１１Ｅは、係止解除位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１１Ｇ】図１１Ｇは、係止位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１１Ｈ】図１１Ｈは、係止位置における図１１Ａ〜図１１Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【００４１】
【図１２Ａ】図１２Ａは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の上面図である。
【図１２Ｂ】図１２Ｂは、関節動作式の先端部を有する端部形体を有する本開示に係るアクセス装置の等角図である。
【００４２】
【図１２Ｃ】図１２Ｃは、係止解除位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図１２Ｄ】図１２Ｄは、係止位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図である。
【図１２Ｅ】図１２Ｅは、係止解除位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１２Ｆ】図１２Ｆは、係止解除位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１２Ｇ】図１２Ｇは、係止位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【図１２Ｈ】図１２Ｈは、係止位置における図１２Ａ〜図１２Ｂの前記先端部の拡大図又は透視図である。
【００４３】
【図１３Ａ】図１３Ａは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【図１３Ｂ】図１３Ｂは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【図１３Ｃ】図１３Ｃは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【図１３Ｄ】図１３Ｄは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【図１３Ｅ】図１３Ｅは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【図１３Ｆ】図１３Ｆは、本開示の態様に係る、組み合わせたアクセス及びガイドシステムである。
【００４４】
【図１４Ａ】図１４Ａは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｂ】図１４Ｂは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｃ】図１４Ｃは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｄ】図１４Ｄは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｅ】図１４Ｅは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｆ】図１４Ｆは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１４Ｇ】図１４Ｇは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【００４５】
【図１４Ｈ】図１４Ｈは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｉ】図１４Ｉは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｊ】図１４Ｊは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｋ】図１４Ｋは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｌ】図１４Ｌは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｍ】図１４Ｍは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｎ】図１４Ｎは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｏ】図１４Ｏは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｐ】図１４Ｐは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｑ】図１４Ｑは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｒ】図１４Ｒは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【図１４Ｓ】図１４Ｓは、使用中の図１４Ａ〜図１４Ｇの前記システムを示す。
【００４６】
【図１５Ａ】図１５Ａは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｂ】図１５Ｂは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｃ】図１５Ｃは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｄ】図１５Ｄは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｅ】図１５Ｅは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｆ】図１５Ｆは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１５Ｇ】図１５Ｇは、本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【００４７】
【図１５Ｈ】図１５Ｈは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｉ】図１５Ｉは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｊ】図１５Ｊは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｋ】図１５Ｋは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｌ】図１５Ｌは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｍ】図１５Ｍは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｎ】図１５Ｎは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｏ】図１５Ｏは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｐ】図１５Ｐは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｑ】図１５Ｑは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【図１５Ｒ】図１５Ｒは、使用中の図１５Ａ〜図１５Ｇの前記システムを示す。
【００４８】
【図１６Ａ】図１６Ａは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１６Ｂ】図１６Ｂは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【図１６Ｃ】図１６Ｃは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムを示す。
【００４９】
【図１７Ａ】図１７Ａは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【図１７Ｂ】図１７Ｂは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【図１７Ｃ】図１７Ｃは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【図１７Ｄ】図１７Ｄは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【図１７Ｅ】図１７Ｅは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【図１７Ｆ】図１７Ｆは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部を示す。
【００５０】
【図１８Ａ】図１８Ａは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｂ】図１８Ｂは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｃ】図１８Ｃは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｄ】図１８Ｄは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。上
【図１８Ｅ】図１８Ｅは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｆ】図１８Ｆは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｇ】図１８Ｇは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【図１８Ｈ】図１８Ｈは、固定装置との係合によってさらに安定化され得る本開示の態様に係るアクセス及び送達システムの一部の各種実施形態の断面図である。
【００５１】
【図１９Ａ】図１９Ａは、図１７の前記システムと共に使用され得る一時的係止スクリューの各種図である。
【図１９Ｂ】図１９Ｂは、図１７の前記システムと共に使用され得る一時的係止スクリューの各種図である。
【図１９Ｃ】図１９Ｃは、図１７の前記システムと共に使用され得る一時的係止スクリューの各種図である。
【図１９Ｄ】図１９Ｄは、図１７の前記システムと共に使用され得る一時的係止スクリューの各種図である。
【図１９Ｅ】図１９Ｅは、図１７の前記システムと共に使用され得る一時的係止スクリューの各種図である。
【００５２】
【図１９Ｆ】図１９Ｆは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｇ】図１９Ｇは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｈ】図１９Ｈは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｉ】図１９Ｉは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｊ】図１９Ｊは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｋ】図１９Ｋは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｌ】図１９Ｌは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｍ】図１９Ｍは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｎ】図１９Ｎは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｏ】図１９Ｏは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｐ】図１９Ｐは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【図１９Ｑ】図１９Ｑは、使用中の図１７及び図１９Ａ〜図１９Ｅの前記スクリュー及び前記システムを示す。
【００５３】
【図２０Ａ】図２０Ａは、本開示の前記装置及び前記システムと共に用いるための固定装置である。
【００５４】
【図２０Ｂ】図２０Ｂは、使用中の図２０Ａの前記固定装置を示す。
【図２０Ｃ】図２０Ｃは、使用中の図２０Ａの前記固定装置を示す。
【図２０Ｄ】図２０Ｄは、使用中の図２０Ａの前記固定装置を示す。
【図２０Ｅ】図２０Ｅは、使用中の図２０Ａの前記固定装置を示す。
【発明を実施するための形態】
【００５５】
脊柱管狭窄症は、多くの場合は上背部又は下背部における脊椎の１又は複数の領域の狭窄を反映している。この狭窄によって、脊髄に、又は加圧領域から分岐する神経に圧力が加えられ得る。脊椎の個別の椎骨は、互いに相対的に配置され、それらの分離は、主要な椎体を分離する椎間板と、椎間関節の中に配置される関節包とによって維持される。椎間板及び関節包は、それら各々の関節の骨から軟骨によって分離される。脊柱管狭窄症は、多くの場合、関節の加圧及び上記の狭窄を引き起こす椎間板、関節包、又は関節内の軟骨の変性を示す。
【００５６】
脊柱管狭窄症を寛解させる努力において、図１に示される頸椎などの脊椎の隣接する２つの椎骨を伸延するための選択肢は様々であるが、インプラントの使用、又はケージ及びスクリューの使用を含んでもよい。多くの場合、椎間関節内に椎間関節インプラントを単独で挿入することは可能であるが、前記インプラントの設計のおかげで、前記インプラントを前記関節内に固定するのに他にすることはない。換言すれば、前記インプラントの形状、大きさ、表面形体及び全体的構成によって、インプラントは、さらなる取り付け装置を必要とすることなく、前記椎間関節内にしっかりと留まることになる。しかしながら、場合によっては、概して椎間関節の伸延手技の全体的安全性のために、スクリューを用いて前記関節を形成する隣接する椎骨の一方又は両方に前記椎間関節インプラントを固定するのを助けるために、スクリュー等の１又は複数の追加的な装置を使用することが有利であり得る。
【００５７】
その上さらに、脊椎固定術の手術に対する補助器具として椎弓根スクリュー及び／又は外側塊スクリューを用いて、固定部位に追加的な安定化を提供することは有利であり得る。椎弓根スクリュー又は外側塊スクリューは、それぞれ、椎骨の椎弓根又は外側塊内への挿入のために設計された骨ねじの一種である。前記ねじを、隣接する椎骨（例えば、Ｃ５及びＣ６などの連続する脊椎セグメント）内に挿入し、次いでロッドを介して接続して、固定されているそれらのセグメントにおける動きを防止する。このようにして、前記スクリューは、前記ロッドのための固定点として作用し、固定部位に追加的な安定性を提供して、より良好な固定術を促進する。固定術の終了後、前記ロッド及び前記スクリューを除去することができる。
【００５８】
後方アプローチを介して頸椎にアクセスし、脊椎内にスクリュー及びロッドなどの脊椎固定装置を導入し、埋め込み、及び／又は固定するための装置、システム及び方法が本明細書に記載される。後方アプローチを介して頸椎にアクセスすることは、最小侵襲又は低侵襲の手法を利用する。以下で記載される態様は、概して、アクセス器具及びガイド器具を含み、それらを通して、又はそれらに沿って、１又は複数の脊椎固定装置を前進させてもよい。さらに、前記ガイド器具を通して、又は前記ガイド器具の支援により、別個の皮質剥離用具を前進させてもよい。前記皮質剥離用具は、前記脊椎固定装置の挿入前に骨表面を処理するための、ギザギザ、やすり、歯、又は他の骨を粗面化する形体を含んでもよい。
【００５９】
使用中、外科医は、最小侵襲又は低侵襲の切開を通して、椎間関節内に前記アクセス器具を前進させる。一旦所定の位置に固定すると、このアクセス器具は、脊椎内の深部の固定点を提供する。次いで、この固定点をマーカとして用いて、直接的可視化なしに後方アプローチから頸椎までドリル、突き針、プレート、ロッド及びスクリュー、並びに他の器具を前進させる。開示された前記装置によるそのようなアプローチは、器具が脊椎を滑り落ちることを防止するか、又はドリルが軟部組織を引っかけて、制御不能になって横滑りすることを防止する。さらに、椎間関節面は、全員ではなくてもほとんどの患者において一貫性がある、外側塊骨に対する一定の解剖学的関係を有する。器具は、直接的可視化なしで、外側塊上の又は外側塊における信頼性のある目標に向かって、前記アクセス器具を越えて、前記アクセス器具に沿って、又は前記アクセス器具の近くに前進することができる。例えば、脊椎固定における補助のために、ガイド器具の支援により外側塊スクリュー又は椎弓根スクリューを挿入してもよい。
【００６０】
ここで前記図に戻り、前記アクセス器具又は前記アクセス装置は、アクセスチゼル又はアクセスアンカーと称されてもよい。前記アクセス装置は、頸椎の椎骨などの隣接する椎骨の間に規定される椎間関節に向かって前進させられる。前記装置は、椎間関節、並びに外側塊及び椎弓根などの周囲の解剖学的構造へのアクセスを提供する。
【００６１】
ここで図２Ａ〜図１２Ｈを参照すると、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する本体１５を含む。前記遠位部２５は、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。前記アクセス装置は、チタン、ステンレス鋼、ポリカーボネート、又は、充分な強度の他の任意の金属、金属合金若しくはポリマーでできていてもよい。
【００６２】
いくつかの態様においては、図２Ａ〜図２Ｅに示されるように、前記アクセス装置１０の前記本体１５は、対向する上面及び底面１５ａ、１５ｂ、対向する側面１５ｃ、１５ｄ及び対向する端面１５ｅ、１５ｆを有する細長い本体である。前記本体は、前記遠位部２５に向かって延在する前記近位部２０において、略矩形の断面を有する。前記遠位部において、前記細長い本体は、前記近位部に対して逓減するか又は狭くなる。すなわち、図２Ｂを参照すると、前記近位部の高さＨｐは、前記本体１５の前記遠位部の高さＨＤよりも高い。前記近位部は、使用者にとって前記装置１０の操作を容易にするための、取り外し可能なハンドル（図示せず）を受け入れるように構成される。前記遠位部２５は、前記細長い本体の側面１５ｄ上に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。すなわち、前記端部形体３０は、前記本体に対してオフセットされる。
【００６３】
椎間関節に又は椎間関節の近くに挿入される前記装置１０を示す図２Ｂ〜図２Ｄから理解され得るように、前記細長い本体は、椎弓根スクリュー又は外側塊スクリューが滑ることを阻止するのを助けるために、後頭蓋方向において垂直剛性を与えるように垂直に方向づけられてもよい（以下でさらに詳細に記載されている挿入）。さらに、前記細長い本体は、前記外側塊の外側面を参照するために用いられ（図２Ｄ〜図２Ｅ参照）、そのような形状は、有利には、前記外側塊への妨害されないアプローチを提供し得る。
【００６４】
図３Ａ〜図３Ｃに示されるように、いくつかの態様においては、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する細長い管状の本体であってもよい前記本体１５を含む。前記遠位部２５は、前記細長い本体の側面上に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。すなわち、前記端部形体３０は、前記本体に対してオフセットされる。前記管状の本体は、ロー・プロファイル(low profile)を有し、その本体に沿ってスライドしながら他の器具を受け入れるために使用され得る。
【００６５】
図３Ｄは、図２Ａ〜図２Ｅの前記アクセス装置及び図３Ａ〜図３Ｃの前記アクセス装置の両方を示し、非対称に面取りされた又は傾斜をつけた端部形体を示す。端部形体の各々は、関節腔への軸線方向のアプローチからオフセットする装置を提供する。
【００６６】
いくつかの態様においては、図４Ａ〜図４Ｇから理解され得るように、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する細長い管状の本体であってもよい前記本体１５を含む。前記遠位部２５は、前記アクセス装置の前記遠位部の端部に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。前記端部形体３０は、椎間関節の後縁に当接するように構成された止め具形体３５をさらに含む。前記止め具形体３５は、単一のスパイク（図４Ｃ）、ワッフルパターンのスパイクのような複数のスパイク若しくは歯（図４Ａ）、又はキール（図４Ｂ）などの起立形体又は突出形体を含んでもよい。前記起立形体又は前記突出形体は、椎間関節に係合して、椎間関節内に前記装置１０を固定する。図４Ｄ〜図４Ｇは、使用中の図４Ａ〜図４Ｃに示された前記止め具形体を示す。これらの図では、前記装置１０が椎間関節内に挿入され、前記止め具形体３５が椎間関節の後縁に当接し、前記起立形体又は前記突出形体が前記関節に係合して前記装置１０を固定する。
【００６７】
いくつかの態様においては、図５Ａ〜図６Ｆから理解され得るように、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する細長い管状の本体であってもよい前記本体１５を含む。前記遠位部２５は、前記アクセス装置の前記遠位部の端部に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。前記端部形体３０は、椎間関節及び／又は止め具形体、すなわち図４に記載される前記起立／突出形体に係合するために、歯又は隆起したリッジ(raised ridge)３０ａを含む拡張可能な端部形体であってもよい。
【００６８】
図５Ａ〜図５Ｄに示されるように、一態様においては、前記端部形体３０は、戻り止め形体４２によって閉位置で保持され、椎間関節内に配置される場合に内部ロッド４４の作動によって拡張される２つのアーム４０を含む（椎間関節内の配置を示す図５Ｅ〜図５Ｆ参照）。前記内部ロッドは、回転軸点で前記アームを開いてもよく、又は、前記アームは、前記ロッドが遠位に前進する場合に前記ロッドによって係合された傾斜形体を有する内部端部を有してもよい。
【００６９】
図６Ａ〜図６Ｄに示されるように、別の態様においては、前記端部形体は、平坦位置又は閉位置（図６Ｅ参照）で送達され、椎間関節内の位置で一旦拡張されるか又は開かれる拡張可能な部材４５を含む（図６Ｆ）。前記拡張可能な部材は、前記拡張可能な部材を加圧するために近位で作動する先端部に接続される内側ロッドを介して開かれる。別の態様では、外側ロッドは、前記拡張可能な部材を加圧するために遠位に作動する。前記拡張可能な部材は、永久変形することなく拡張及び収縮し得る、ニチノール、ステンレス鋼、ばね鋼、又は、他の金属若しくは金属合金でできていてもよい。
【００７０】
いくつかの態様においては、図７Ａ〜図７Ｃから理解され得るように、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する細長い本体であってもよい前記本体１５を含む。前記遠位部２５は、前記アクセス装置の前記遠位部の端部に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。前記端部形体３０は、固定された先端部５０であってもよい（７Ａ）。使用中においては、図７Ｂ〜図７Ｃに示されるように、前記装置１０は、椎間関節面空間内に挿入され、他の器具（図７Ｃに示されるガイドチューブなど）と連動して使用されて、椎間関節と同じ角度で外側塊内にスクリュー（図７Ｃで矢印によって示される）を案内する。
【００７１】
いくつかの態様においては、図８Ａ〜図１２Ｈから理解され得るように、前記アクセス装置１０は、近位部２０及び遠位部２５を有する細長い本体であってもよい前記本体１５を含む。前記遠位部２５は、前記アクセス装置の前記遠位部の端部に配置された、面取りされた又は傾斜をつけた端部形体３０をさらに含む。前記端部形体３０は、関節動作式の先端部５０を含んでもよい。
【００７２】
図８Ａに示されるように、前記関節動作式の先端部５０は、プレートを有する係止ボールジョイントを含んでもよい。図８Ｂに示されるように、使用者は、矢印Ａの方向にハンドルを引き、時計回りに回転させて、前記関節動作式の先端部を所定の位置に係止する。図８Ｃ〜図８Ｄは、前記先端部が自由に回転することが許される開位置又は係止解除位置における、前記関節動作式の先端部を示す。図８Ｅ〜図８Ｆは、係止位置における前記関節動作式の先端部を示す。前記プレート５５は、適当な位置で先端部５０を係止する前記ボールジョイント６０に係合される。図８Ｇ〜図８Ｈは断面図を示すが、図８Ｇは、前記プレート５５がボールジョイント６０に係合されていない開位置における前記先端部５０を示す。図８Ｈは、前記プレート５５が、前記本体１５の前記遠位部の軸に沿って、ねじ山を介して所定の位置に係止されることを示す。前記ボールジョイント６０は、前記プレート５５に係合される。
【００７３】
図９Ａに示されるように、前記関節動作式の先端部５０は、筐体を有する係止ボールジョイントを含む。図９Ｂに示されるように、使用者は、矢印Ｂの方向にハンドルを押し下げ、時計回りにハンドルを回転させて、前記関節動作式の先端部を適当な位置に係止する。図９Ｃ〜図９Ｄは、前記先端部が自由に回転することが許される開位置又は係止解除位置における、前記関節動作式の先端部５０を示す。図９Ｅは、係止位置における前記先端部５０を示す。図示されるように、ロッド６５がボールジョイント７０に係合されることによって、前記先端部５０を適当な位置に係止する。図９Ｆ〜図９Ｇは断面図を示すが、図９Ｆは、前記ロッド６５が前記ボールジョイント７０及び前記先端部５０から解放された係止解除位置における前記先端部５０を示す。図９Ｇは、前記ロッド６５が前記ボールジョイント７０及び前記先端部５０に係合された係止位置における前記先端部５０を示す。
【００７４】
図１０Ａに示されるように、前記関節動作式の先端部５０は、チューリップ８５を有するスリーブ８０を含む。図１０Ｂに示されるように、使用者は、矢印Ｃの方向に前記ハンドルを押し下げて、前記関節動作式の先端部５０を適当な位置に係止する。図１０Ｃは、前記先端部が自由に回転することが許される開位置又は係止解除位置における、前記関節動作式の先端部５０を示す。図１０Ｄは、係止位置における前記先端部を示す。図示されるように、スリーブ８０及びチューリップ８５がボールジョイント７５に係合されることによって、前記先端部５０を適当な位置に係止する。図１０Ｅ〜図１０Ｆは断面図を示すが、図１０Ｅは、係止解除構成又は開構成における前記先端部５０を示す。前記スリーブは前記係止チューリップから解放され、前記先端部５０は自由に回転することが可能である。図１０Ｆは、係止位置における前記先端部を示す。前記スリーブ８０が前記係止チューリップ８５に係合されることによって、前記ボールジョイント７５及び前記先端部５０を適当な位置に係止する。
【００７５】
図１１Ａに示されるように、前記関節動作式の先端部５０は、単一方向の回転軸９０を含む。図１１Ｂに示されるように、使用者は、矢印Ｄの方向に前記ハンドルを押し下げ、時計回りに前記ハンドルを回して、前記先端部５０を適当な位置に係止する。図１１Ｃは、開位置又は係止解除位置における前記先端部５０を示す。図１１Ｄは、閉位置又は係止位置における前記先端部５０を示す。図１１Ｅ〜図１１Ｆは、係止解除位置における前記先端部５０を示す透視図及び拡大図である。ロッド９５は、係止ダウエルピン１００に係合されず、前記先端部５０は、冠状面(coronal plane)に沿って回転することができる。図１１Ｇ〜図１１Ｈは、係止位置における前記先端部５０を示す透視図及び拡大図である。前記係止ダウエルピン１００と相互作用するようにロッド９５を前方に押すことによって、冠状面内のある位置に前記先端部５０を係止する。
【００７６】
図１２Ａに示されるように、いくつかの態様においては、前記関節動作式の先端部５０は、係止ホイール１０５を含む。図１２Ｂに示されるように、使用者は、矢印Ｅの方向に前記ハンドルを押し下げ、時計回りに前記ハンドルを回して、前記先端部を適当な位置に係止する。図１２Ｃは、開位置又は係止解除位置における前記先端部５０を示す。図１２Ｄは、閉位置又は係止位置における前記先端部５０を示す。図１２Ｅ〜図１２Ｆは、係止解除位置における前記先端部を示す透視図及び分解図である。ダウエルピン１１５上の係止形体１１２からロッド１１０を解放することによって、前記先端部５０を自由に回転させることができる。図１２Ｇ〜図１２Ｈは、係止位置における前記先端部５０を示す透視図及び分解図である。前記ダウエルピン１１５の前記平坦な係止形体１１２と相互作用するように前記ロッド１１０を前方に押すことによって、前記先端部５０を所定の位置に係止する。前記平坦な係止形体のどの部分が係合されるかに応じて、冠状面内の６つの異なる位置の内の１つにおいて前記先端部５０を係止することができる。他の実施形態において、前記平坦な係止形体は、６つより多い位置を有してもよいか、又は６つ未満の位置を有してもよい。
【００７７】
上記したように、前記アクセス装置は、脊椎固定装置を送達するために他のツールと共に使用され得る。前記送達は、例えば、ガイドポータル又はガイド装置によって達成され得る。
【００７８】
図１３Ａ〜図１３Ｆに示されるように、いくつかの態様においては、前記アクセス装置１０又は前記先端部５０は、単一の、統合された、又はモノリシックなアクセス及びガイドシステムとして、ガイドポータルと組み合わせられる。図１３Ａ〜図１３Ｂに示されるように、前記ガイドポータル１２０は、それを貫通する少なくとも１つの内腔１２５を規定する細長い管状の本体を含む。いくつかの態様においては、複数の内腔があってもよく、又は部分的な内腔があってもよい。図１３Ｃ〜図１３Ｄは、前記ガイドポータル１２０が、それを貫通する少なくとも１つの内腔１２５を規定する細長い管状の本体を含む、前記アクセス及びガイドシステムの別の実施形態を示す。前記先端部５０と、前記ガイドポータル１２０の椎間関節面係合面とは、先が次第に細くなっており、前記椎間関節面空間への挿入及びアクセスを補助する。使用中は、図１３Ｅ〜図１３Ｆに示されるように、前記アクセス及びガイドシステムは、前記椎間関節面空間内に挿入される。前記先端部５０は、前記ポータル１２０を椎間関節面の角度で埋込み、固定させる。挿入後、脊椎固定装置などの前記システム内の他の器具は、椎間関節面と同じ角度で前記ポータルを通って外側塊に達する。図１３Ｅ〜図１３Ｆは、図１３Ａ〜図１３Ｂに示される実施形態の挿入を示すが、図１３Ｃ〜図１３Ｄの実施形態も同様に挿入されてよいことが理解される。
【００７９】
図１４Ａ〜図１９Ｑに図示されるように、いくつかの実施形態においては、アクセス装置１０は、アクセス及び送達システムの構成要素としてガイド装置１３０に固定されるか、又は対にされる。前記ガイド装置は、脊椎固定装置を脊椎に案内するために使用され得る。
【００８０】
図１４Ａ〜図１４Ｄの斜視図及び断面図に示されるように、一実施形態においては、前記ガイド装置１３０は、複数のスロット、すなわち開口部１３５と、前記脊椎固定装置のタワー構成要素又はスクリュー構成要素を受け入れ、案内するように構成された上側スロット、すなわち第１スロットと（以下のさらなる記載を参照のこと）、前記アクセス装置１０に係合するように構成された下側スロット、すなわち第２スロットと、を含む。前記アクセス装置１０は、前記ガイド装置に相補的で且つ固定された、第１（すなわち上側）及び第２（すなわち下側）の切欠き部１４０、または、第１（すなわち上側）及び第２（すなわち下側）の凹部１４０を含む。図１４Ｅ〜図１４Ｇは、一緒に配置された前記アクセス装置１０及び前記ガイド装置１３０を示し、図１４Ｈ〜図１４Ｊは、椎間関節内に挿入された前記アクセス装置１０と、次いで前記ガイド装置にわたって挿入された前記ガイド装置とを示す。図１４Ｋ〜図１４Ｓは、１又は複数の脊椎固定装置１４５を送達するための、前記アクセス装置１０及び前記ガイド装置１３０の使用を示す。使用中において、前記アクセス装置１０を椎間関節内に挿入し、次いで前記ガイド装置を前記アクセス装置にわたって挿入する。前記脊椎固定装置１４５は、前記ガイド１３０を通して挿入され、前記骨ねじは、外側塊内にねじ込まれる（図１４Ｋ〜図１４Ｌ）。前記ガイド１３０は取り除かれるが（図１４Ｍ）、前記アクセス装置１０は適当な位置に残る。次いで、前記アクセス装置の反対側に前記ガイドを配置して、他の外側塊に係合する（図１４Ｎ〜図１４Ｏ）。前記脊椎固定装置１４５は、前記ガイド１３０を通して挿入され、前記骨ねじは、外側塊内にねじ込まれる（図１４Ｐ〜図１４Ｑ）。次いで、前記ガイド装置及び前記アクセス装置を取り除き（図１４Ｒ〜図１４Ｓ）、前記固定装置のタワー内にロッドを挿入してもよい（図示しないが、以下を参照のこと）。
【００８１】
図１５Ａ〜図１５Ｄの斜視図及び断面図に示されるように、一実施形態においては、前記ガイド装置１３０は、それを貫通して規定され、且つ前記脊椎固定装置のタワー構成要素又はスクリュー構成要素を受け入れ、案内するように構成された内腔１５５（以下のさらなる記載を参照のこと）と、前記アクセス装置１０に係合するように構成されたレール嵌合形体１６０と、を含む。前記アクセス装置１０は、前記ガイド装置に相補的で且つ固定された、第１（若しくは上側）及び第２（若しくは下側）の切欠き部１４０、または、第１（若しくは上側）及び第２（若しくは下側）の凹部１４０を含む。図１５Ｅ〜図１５Ｇは、一緒に配置された前記アクセス装置１０及び前記ガイド装置１３０を示し、図１５Ｈ〜図１５Ｊは、椎間関節内に挿入された前記アクセス装置１０と、次いで前記ガイド装置と並んで挿入された前記ガイド装置とを示す。図１５Ｋ〜図１５Ｒは、１又は複数の脊椎固定装置１４５を送達するための、前記アクセス装置１０及び前記ガイド装置１３０の使用を示す。使用中において、前記アクセス装置１０を椎間関節内に挿入し、次いで前記ガイド装置を前記ガイド装置と並んで挿入する。前記脊椎固定装置１４５は、前記ガイド１３０を通して挿入され、前記骨ねじは、外側塊内にねじ込まれる（図１５Ｋ〜図１５Ｌ）。前記ガイド１３０は取り除かれるが（図１５Ｍ）、前記アクセス装置１０は適当な位置に残る。次いで、前記アクセス装置の反対側に前記ガイドを配置して、他の外側塊に係合する（図１５Ｎ〜図１５Ｏ）。前記脊椎固定装置１４５は、前記ガイド１３０を通して挿入され、前記骨ねじは、外側塊内にねじ込まれる（図１５Ｐ〜図１５Ｑ）。次いで、前記ガイド装置及び前記アクセス装置を取り除き（図１５Ｒ）、前記固定装置のタワー内にロッドを挿入してもよい（図示しないが、以下を参照のこと）。
【００８２】
いくつかの態様において、ガイド装置１３０は、前記先端部５０などの前記アクセス装置１０の一部のみと共に使用され得、すでに埋め込まれたタワー又はタワー形体を有する多軸スクリュー等の固定装置との係合によって、さらに安定化され得る。
【００８３】
例えば、図１６Ａ〜図１６Ｂに示されるように、ガイド装置１３０は、それを貫通して規定される内腔１６５と、スクリュータワー係合形体１７０とを含む。前記係合形体は、前記ガイド装置の外表面から突出し、概して前記ガイド装置の長さを延長する略円筒形の本体であってもよい。前記内腔１６５は、数字８の形状、又は他の二重位置決め形状を有してもよい。図１６Ｃは、以下でさらに詳細に記載されるように、前記固定装置のタワーを配置するための、前記ガイド装置１３０及び前記アクセス装置の先端部５０の使用を示す。
【００８４】
図１７Ａ〜図１７Ｆは、すでに埋め込まれたタワーなどの固定装置との係合によってさらに安定化され得る、前記ガイド装置１３０の別の実施形態を示す。図１７Ａ〜図１７Ｂに示されるように、ガイド装置１３０は、それを貫通して規定される内腔１６５と、タワー係合形体１７０と、を含む。前記係合形体は、前記ガイド装置の外表面から突出し、概して前記ガイド装置の長さを延長する略円筒形の本体であってもよい。前記内腔１６５は、数字８の形状又は他の二重位置決め形状を有してもよい（位置１及び位置２によって示される）。使用中において（明確にするため脊椎は隠される）、図１７Ｃ〜図１７Ｆに示されるように、前記ガイド装置１３０を固定されたタワー１４５内に挿入する。次いで、前記第２のタワー１４５を、前記内腔１６５を通して位置１か位置２のどちらかに挿入する。
【００８５】
図１８Ａ〜図１８Ｈは、それを貫通して規定される内腔１６５とタワー係合形体１７０とを含む、前記ガイド装置１３０の他の実施形態の断面を示す。前記タワー係合形体は、前記タワーによって受け入れられるように構成されてもよく（図１８Ａ〜図１８Ｄ）、又は前記タワーを受け入れるように構成されてもよい（図１８Ｅ〜図１８Ｈ）。
【００８６】
図１９Ａ〜図１９Ｂは、図１７の前記システムと共に使用され得る、一時的な係止スクリューを示す。前記係止スクリュー１９０は、六角ヘッド１９５、内部タワーねじ切りに適合する外部ねじ山２００、固定ピンホール２０５、固定ピン２１０、３．５ｍｍであってもよい回転ヘッド２１５、及び、前記ヘッドが前記軸を中心に回転することができるようにするピン２２０を含む。使用中において、図１９Ｃ〜図１９Ｅに示されるように、前記スクリュー１９０は、前記タワー（１９Ｃ）内に挿入され、前記ねじ山２００は、前記内部タワーねじ切り（１９Ｄ）に係合する。前記スクリューヘッド１９５は、サドルに当接して、前記スクリュー（１９Ｅ）に対して前記タワーの回転を係止する。前記スクリューが締められたままである場合、前記タワーは回転しない。
【００８７】
脊椎内における使用中において、前記タワーを外側塊内にねじ込む（１９Ｆ）。前記スクリュー１９０は、六角ドライバによって前記タワー１４５内に挿入される（１９Ｇ）。前記ヘッド２１５は、図示されるように正しい方向に置かれる（１９Ｈ）。前記ヘッドが前記サドルに接触するまで、前記六角ドライバを時計回りに回転させて前記スクリューを締める（１９Ｉ〜１９Ｊ）。前記ガイド装置１３０は、前記タワー上に挿入されて、前記一時的な係止スクリュー１９０の裏面に当接する（図１９Ｋ〜図１９Ｌ）。次に、前記第２のタワーが前記ガイドチューブを通して挿入される（１９Ｍ〜１９Ｎ）。前記ガイドが取り除かれ、前記六角ドライバを用いて前記一時的な係止スクリュー（１９Ｏ）を回して外す。前記係止スクリューが取り除かれ（１９Ｐ）、２つの前記タワーが外側塊に固定される（１９Ｑ）。
【００８８】
各種実施形態において、タワー形体を有する多軸スクリューなどの固定装置１４５は、脊椎固定術手技の後に、脊椎に対して追加的な安定性を提供するために使用される。前記タワーは、本明細書に記載される通りの最小侵襲の後方固定システムのために用いられる、椎弓根スクリュー又は外側塊スクリューなどの多軸スクリューに対する延長部である。前記タワーは、取り外し可能なタワーであってもよい。上記の実施形態は、固定ロッドを所定の位置に下げることを可能にする完全長のスロットを有するタワーを含む。
【００８９】
別の態様において、図２０Ａ〜図２０Ｅに示されるように、本明細書に開示される前記装置及び前記システムと共に用いるための固定装置１４５は、細長い管状の本体すなわちタワー２２０、スロット２２５及びスクリュー２４０を含む。前記スロット２２５は、前記タワーの長さの少なくとも一部を延長し、前記タワーの外周に形成されるロッド受け入れ開口部を有する、部分的スロット又はＬ字状スロットであってもよい。前記スロット２２５は、椎骨内に前記スクリュー２４０を固定するために、ロッド２３０を受け入れる。スロット入口より高い前記タワーの長さの少なくとも一部に対して固い円筒形の輪郭を提供すると共に、依然として前記ロッドが患者の皮膚レベルより高い高さで挿入されるように、前記スロットは前記タワーの長さの少なくとも一部に沿って延びる。使用中において、図２０Ａの前記固定装置１４５は、連続的な椎骨の外側塊内に埋め込まれるか又は配備され、前記スロット２２５は、前記ロッド２３０を受け入れるように並べられる（図２０Ｂ）。前記固定ロッド２３０は、前記スロット内に導入され（図２０Ｃ）、それが前記スクリューヘッド内に取り付けられるまで（図２０Ｅ）、進められるか又は前記スロットを滑り落される（図２０Ｄ）。セットされたスクリューは、前記ロッドを固定するために用いられる。一旦固定されると、前記固定装置が適当な位置に残ると共に、前記タワーの過剰の長さ（「タワー延長部」）は、切断されるか又は折り取られる。
【００９０】
全ての相対的で、方向の参照（上側、下側、上向き、下向き、左、右、左方、右方、上部、底部、側面、上回る、下回る、前部、中間、後部、垂直、水平などを含む）は、例えば、本明細書に記載される特定の実施態様を読者が理解することを補助するために示される。それらは、請求項において具体的に記載されない限り、特に位置、向き又は使用に関して、要件又は限定であると読み取られるべきではない。接続の参照（例えば、取り付け、連結、接続、接合及び同種のもの）は、広く解釈されることになっており、要素の接続間の中間部材及び要素間の相対的移動を含んでもよい。このように、接続の参照は、請求項において具体的に記載されない限り、２つの要素が直接接続され、互いに一定の関係にあることを必ずしも推断するものではない。
【００９１】
ある種の実施形態及び実施例の文脈において本発明を開示したが、本発明は、具体的に開示された前記実施形態を越えて、他の代替的な実施形態、並びに／又は本発明の使用、その明らかな改変及び均等物に拡張される。したがって、本明細書に開示される本発明の範囲は、上記の、特定の、開示された実施形態によって限定されるべきでないことが意図される。
【図１】
2020521536.tif 000003
【図２Ａ】
2020521536.tif 000004
【図２Ｂ】
2020521536.tif 000005
【図２Ｃ】
2020521536.tif 000006
【図２Ｄ】
2020521536.tif 000007
【図２Ｅ】
2020521536.tif 000008
【図３Ａ】
2020521536.tif 000009
【図３Ｂ】
2020521536.tif 000010
【図３Ｃ】
2020521536.tif 000011
【図３Ｄ】
2020521536.tif 000012
【図４Ａ】
2020521536.tif 000013
【図４Ｂ】
2020521536.tif 000014
【図４Ｃ】
2020521536.tif 000015
【図４Ｄ】
2020521536.tif 000016
【図４Ｅ】
2020521536.tif 000017
【図４Ｆ】
2020521536.tif 000018
【図４Ｇ】
2020521536.tif 000019
【図５Ａ】
2020521536.tif 000020
【図５Ｂ】
2020521536.tif 000021
【図５Ｃ】
2020521536.tif 000022
【図５Ｄ】
2020521536.tif 000023
【図５Ｅ】
2020521536.tif 000024
【図５Ｆ】
2020521536.tif 000025
【図６Ａ】
2020521536.tif 000026
【図６Ｂ】
2020521536.tif 000027
【図６Ｃ】
2020521536.tif 000028
【図６Ｄ】
2020521536.tif 000029
【図６Ｅ】
2020521536.tif 000030
【図６Ｆ】
2020521536.tif 000031
【図７Ａ】
2020521536.tif 000032
【図７Ｂ】
2020521536.tif 000033
【図７Ｃ】
2020521536.tif 000034
【図８Ａ】
2020521536.tif 000035
【図８Ｂ】
2020521536.tif 000036
【図８Ｃ】
2020521536.tif 000037
【図８Ｄ】
2020521536.tif 000038
【図８Ｅ】
2020521536.tif 000039
【図８Ｆ】
2020521536.tif 000040
【図８Ｇ】
2020521536.tif 000041
【図８Ｈ】
2020521536.tif 000042
【図９Ａ】
2020521536.tif 000043
【図９Ｂ】
2020521536.tif 000044
【図９Ｃ】
2020521536.tif 000045
【図９Ｄ】
2020521536.tif 000046
【図９Ｅ】
2020521536.tif 000047
【図９Ｆ】
2020521536.tif 000048
【図９Ｇ】
2020521536.tif 000049
【図１０Ａ】
2020521536.tif 000050
【図１０Ｂ】
2020521536.tif 000051
【図１０Ｃ】
2020521536.tif 000052
【図１０Ｄ】
2020521536.tif 000053
【図１０Ｅ】
2020521536.tif 000054
【図１０Ｆ】
2020521536.tif 000055
【図１１Ａ】
2020521536.tif 000056
【図１１Ｂ】
2020521536.tif 000057
【図１１Ｃ】
2020521536.tif 000058
【図１１Ｄ】
2020521536.tif 000059
【図１１Ｅ】
2020521536.tif 000060
【図１１Ｆ】
2020521536.tif 000061
【図１１Ｇ】
2020521536.tif 000062
【図１１Ｈ】
2020521536.tif 000063
【図１２Ａ】
2020521536.tif 000064
【図１２Ｂ】
2020521536.tif 000065
【図１２Ｃ】
2020521536.tif 000066
【図１２Ｄ】
2020521536.tif 000067
【図１２Ｅ】
2020521536.tif 000068
【図１２Ｆ】
2020521536.tif 000069
【図１２Ｇ】
2020521536.tif 000070
【図１２Ｈ】
2020521536.tif 000071
【図１３Ａ】
2020521536.tif 000072
【図１３Ｂ】
2020521536.tif 000073
【図１３Ｃ】
2020521536.tif 000074
【図１３Ｄ】
2020521536.tif 000075
【図１３Ｅ】
2020521536.tif 000076
【図１３Ｆ】
2020521536.tif 000077
【図１４Ａ】
2020521536.tif 000078
【図１４Ｂ】
2020521536.tif 000079
【図１４Ｃ】
2020521536.tif 000080
【図１４Ｄ】
2020521536.tif 000081
【図１４Ｅ】
2020521536.tif 000082
【図１４Ｆ】
2020521536.tif 000083
【図１４Ｇ】
2020521536.tif 000084
【図１４Ｈ】
2020521536.tif 000085
【図１４Ｉ】
2020521536.tif 000086
【図１４Ｊ】
2020521536.tif 000087
【図１４Ｋ】
2020521536.tif 000088
【図１４Ｌ】
2020521536.tif 000089
【図１４Ｍ】
2020521536.tif 000090
【図１４Ｎ】
2020521536.tif 000091
【図１４Ｏ】
2020521536.tif 000092
【図１４Ｐ】
2020521536.tif 000093
【図１４Ｑ】
2020521536.tif 000094
【図１４Ｒ】
2020521536.tif 000095
【図１４Ｓ】
2020521536.tif 000096
【図１５Ａ】
2020521536.tif 000097
【図１５Ｂ】
2020521536.tif 000098
【図１５Ｃ】
2020521536.tif 000099
【図１５Ｄ】
2020521536.tif 000100
【図１５Ｅ】
2020521536.tif 000101
【図１５Ｆ】
2020521536.tif 000102
【図１５Ｇ】
2020521536.tif 000103
【図１５Ｈ】
2020521536.tif 000104
【図１５Ｉ】
2020521536.tif 000105
【図１５Ｊ】
2020521536.tif 000106
【図１５Ｋ】
2020521536.tif 000107
【図１５Ｌ】
2020521536.tif 000108
【図１５Ｍ】
2020521536.tif 000109
【図１５Ｎ】
2020521536.tif 000110
【図１５Ｏ】
2020521536.tif 000111
【図１５Ｐ】
2020521536.tif 000112
【図１５Ｑ】
2020521536.tif 000113
【図１５Ｒ】
2020521536.tif 000114
【図１６Ａ】
2020521536.tif 000115
【図１６Ｂ】
2020521536.tif 000116
【図１６Ｃ】
2020521536.tif 000117
【図１７Ａ】
2020521536.tif 000118
【図１７Ｂ】
2020521536.tif 000119
【図１７Ｃ】
2020521536.tif 000120
【図１７Ｄ】
2020521536.tif 000121
【図１７Ｅ】
2020521536.tif 000122
【図１７Ｆ】
2020521536.tif 000123
【図１８Ａ】
2020521536.tif 000124
【図１８Ｂ】
2020521536.tif 000125
【図１８Ｃ】
2020521536.tif 000126
【図１８Ｄ】
2020521536.tif 000127
【図１８Ｅ】
2020521536.tif 000128
【図１８Ｆ】
2020521536.tif 000129
【図１８Ｇ】
2020521536.tif 000130
【図１８Ｈ】
2020521536.tif 000131
【図１９Ａ】
2020521536.tif 000132
【図１９Ｂ】
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【図１９Ｃ】
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【図１９Ｄ】
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【図１９Ｅ】
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【図１９Ｆ】
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【図１９Ｇ】
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【図１９Ｈ】
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【図１９Ｉ】
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【図１９Ｊ】
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【図１９Ｋ】
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【図１９Ｌ】
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【図１９Ｍ】
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【図１９Ｎ】
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【図１９Ｏ】
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【図１９Ｐ】
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【図１９Ｑ】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２０Ｃ】
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【図２０Ｄ】
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【図２０Ｅ】
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【国際調査報告】
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