(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダにおいて、子宮頸部係合用ベースと、
解剖学的標認点を提供するために患者の膣円蓋頂端の少なくとも一部分を、前記頸部係合用ベースから離れた遠位端部で、押しつける構造である円蓋係合構造とを備え、
前記円蓋係合構造が、前記遠位端部と異なる近位端部を前記頸部係合用ベースの基部とする環状体であって、且つ、前記遠位端部に凡そ連続的円形の円蓋係合リムを有する環状体であり、
前記円蓋係合リムと前記頸部係合用ベースの間に延びる、凡そ円筒形の外部周囲表面を有する前記環状体であって、前記円筒形の表面は、膣切開において使用する形状として前記頸部係合用ベースの外周面部分を細くして繋がっており、
更に、患者の子宮頸部及び膣円蓋と前記エキステンダの適切な係合を容易にするように、患者の子宮頸部を見えるようにするための、前記円筒形の表面に配置され及び前記円筒形の表面をくり抜いた少なくとも１つの視界窓を前記円筒形の表面に配置しており
更に、
前記円蓋係合リムが、実質的に面取りされた前記円筒形の表面の形をしており、
そして、前記環状体には、患者の子宮頸部及び膣円蓋と前記エキステンダの係合中に頸部組織をグリップするのに使用される外科用器具を通すための前記円筒形の表面に配置された側方に延びるスロットが含まれていることを特徴とする膣エキステンダ。
【請求項２】
女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダにおいて、環状体形状の子宮頸部係合ベースには近位端部と遠位端部と、
前記近位端部には子宮マニピュレータに連結する子宮操作用チップを包含するソケット部と、
前記遠位端部には凡そ連続的円形であって実質的に面取形状の円蓋係合リムと、
前記ソケット部には、前記遠位端部側の壁に貫通するアパーチャとが配してあり、
前記アパーチャが前記ソケットを前記遠位端部側に開口させて、前記エキステンダの膣挿入中に前記アパーチャで患者の子宮頸部及び膣円蓋を前記エキステンダが適切に係合し、かつ子宮頸部が見えるように構成された前記アパーチャであって、
更に、
前記遠位端部側に延び、解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパを提供するために患者の膣円蓋頂端の少なくとも一部分に対し押しつけられるような形で構成された円蓋係合構造と、
前記円蓋係合リムと前記頸部係合ベースとの間に延びる、凡そ円筒形の外部周囲表面を有する前記環状体であって、前記円筒形の表面は、膣切開において使用する形状として前記係合ベースの外周面部分を細くして繋がっており、
患者の子宮頸部及び膣円蓋と前記エキステンダの係合中に患者の頸部が見えるようにするために、前記円筒形の表面に配置され及び前記円筒形の表面をくり抜いた少なくとも１つの視界窓と、
患者の子宮頸部及び膣円蓋と前記エキステンダの係合中に子宮頸部組織をグリップするのに用いられる外科用器具を通すための前記円筒形の表面に配置されている側方に延びるスロットとを備えたことを特徴とする膣エキステンダ。
【請求項３】
シャフト部材の遠位端部から中央部にかけて、前記シャフト部材の回りに配置した膣閉塞装置であって、前記膣閉塞装置が外向きに拡張可能な膨張性のバルーンカフを有する、請求項１に記載の膣エキステンダを含む膣切開術用アセンブリ。
【請求項４】
シャフト部材の遠位端部から中央部にかけて、前記シャフト部材の回りに配置した膣閉塞装置であって、前記膣閉塞装置が外向きに拡張可能な膨張性のバルーンカフを有する、請求項２に記載の膣エキステンダを含む膣切開術用アセンブリ。
【発明の詳細な説明】
発明の背景
１．発明の分野
本発明は、女性のさまざまな骨盤外科手術、例えば腹腔鏡子宮摘出術、腹腔鏡検査を用いた膣式子宮摘出術及び膣切開を通しての組織標本の取り出しが指示されている、女性の他の骨盤腹腔鏡式手術を行う上で使用するための膣エキステンダに関する。
２．先行技術の説明
従来の子宮摘出外科手術には、通常、膣式子宮摘出、完全腹式子宮摘出（ＴＡＨ）、完全腹腔鏡式子宮摘出（ＴＬＨ）、及び腹腔鏡を用いた膣式子宮摘出（ＬＡＶＨ）という４つのアプローチのうちの１つが関与する。膣式、ＴＬＨ及びＬＡＶＨは、ＴＡＨに比べ観血度が低い（ＴＬＨが最も観血度の低いアプローチである）ことから、外科医の間でますます一般化してきている。ＴＬＨがＬＡＶＨに比べて観血度が低いのは、外科医の手が頸部部域に進入できるようにするため膣部域に誘発される拡張によって通常ひき起こされる外傷を回避するものであるからである。医療上の指示がＴＡＨを要求しているのではない限り（例えば、腫瘍除去及びそれに付随して細胞溢流を回避する必要性がある場合）、大きい腹式外科手術に比べた場合各々観血度が低いものであることから、膣式、ＴＬＨ及びＬＡＶＨが通常より好ましいものと見られる。したがって、ＴＬＨ及びＬＡＶＨアプローチは、通常、結果として入院期間及び回復時間を短縮することになる。
しかしながら、可視性、解剖学的同定及び器官（特に子宮）を操作する能力についての固有の制限条件のため、膣式、ＴＬＨ及びＬＡＶＨ技術を利用する場合に問題に遭遇する。ＴＬＨの場合、これらの制限条件は、このアプローチに付随する子宮動脈及び基靭帯の固定の難易度の高さのために、特に著しいものとなっている。外科的難易度が更に高いことにより、外科手術中に、膀胱、尿管、子宮脈管及び子宮仙骨及び基靭帯に対する偶発的な損傷又は切開の危険の増大がひき起こされることが経験的に判明している。例えば尿管に対する偶発的な損傷の危険性は、尿管の場所を詳細に示すための腹膜切開及び／又は尿管スティント（stint）の挿入によって最小限に抑えることができるものの、このような技術は、子宮摘出の複雑さやコストを増大させる。
ＴＡＨに比べての膣式、ＴＬＨ、及びＬＡＶＨ外科的アプローチに付随するその他の制限条件としては、探査能力及び外科的制御の制限がある。膣式、ＴＬＨ及びＬＡＶＨアプローチは同様に、上述の制限条件のために膣を不必要に短縮するという結果ももたらす可能性がある。
これらの問題及び制限条件のため、最も観血度の低い外科的アプローチ（すなわち、ＴＬＨ）の使用への外科医の移行には歯止めがかかり、大部分の婦人科医はＬＡＶＨを行う方向に導かれることになった。
したがって、外科技術においては、子宮脈管及び基靭帯／子宮仙骨靭帯を正確に固定し、尿管切開なく簡略化された膣切開術を提供するための簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出手術に対する現実的でかつ未だ満たされていないニーズが存在する。
発明の概要
本発明は、以上で概略説明した問題を克服し、完全腹腔式子宮摘出術の更に挑戦的な部分を行う上で、精度、再現性及び安全性を可能にする外科的方法及びアセンブリを提供する。特に、本発明は、医師及び外科医を可視性に関して補助し、膀胱及び尿管といったその他の構造に対する損傷を回避し、かつ子宮摘出後の膣の長さを最適化するような切除を容易にするために、解剖学的標認点及び膣切開逆戻りストッパを女性の子宮膣内に具備することによって、上述の問題を克服する。本発明を実施することでもたらされる利点としては、膣組織の不要な切除を最小限に抑えることによる膣の長さの保存及び子宮仙骨靭帯の非分割（神経支配及び膣の支持が無傷の状態で）が含まれる。本発明に付随する利点は、この発明がＴＡＨと組み合わせて実施された場合にも発生する。
シャフト近位端部に対し旋回する関係で取り付けられたシャフトハンドルをもつ細長いシャフト部材及び、フレームに対する関節式連結のためにシャフトハンドルに作動的に結合されシャフトの遠位端部に取り付けられた膣エキステンダを内含する膣切開術アセンブリの形をした、簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出手術で用いるための膣切開術用アセンブリが提供される。この膣エキステンダには、患者の腹腔から膣切開を行うための解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパを提供するために、患者の膣円蓋を係合するための構造が含まれている。膣エキステンダは、子宮摘出手術の間に外科医が利用する場合に、円蓋係合構造が、膣の長さを最適化する子宮摘出手術中の膣切開を可能にするべく患者の膣円蓋頂端の少なくとも一部分に対し押しつけられるような形で構成されている。
好ましい実施態様においては、膣エキステンダは、頸部係合ベースと一体化され、そしてそこから遠位方向に延びる近位端部をもち、実質的に連続した円形で面取りされた円蓋係合リムを呈する環状主要本体の形をしている。このリムは、子宮摘出手術の中で使用される挿入された時点で解剖学的な標認点及び切開逆戻りストッパを提供するように構成されている。変形実施態様においては、膣エキステンダには、患者の膣円蓋頂端及び頸部と適切に接触するように患者の頸部上にエキステンダを取り付ける上で補助するため、外部周囲円筒形表面上に配置され、これを通って延びる視界窓（ヴューイングウインドー）が具備されている。
【図面の簡単な説明】
図１は、子宮マニピュレータ及びチップ上に取り付けられた膣エキステンダを伴う膣切開術用アセンブリを示す側面立面図である。
図２は、膣切開術アセンブリの底面平面図である。
図３は、膣切開術アセンブリの上面平面図である。
図４は、膣閉塞装置の側面平面図である。
図５は、流体導管及び膨張していないバルーンカフを示す膣閉塞装置の断面立面図である。
図６は、膨張されたバルーンを示す膣閉塞装置の側方断面立面図である。
図７は、閉塞装置主要本体を通って延びる外科用器具の出入りポートを示す、膣閉塞装置の代替的本体の側方断面立面図である。
図８は、バルーンカフ部分内に配置された外科用器具の出入りポートを示す、膣閉塞装置の代替的本体の側方断面立面図である。
図９は、カフを膨張させられた状態で示す、膣閉塞装置の前面立面図である。
図１０は、閉塞装置主要本体内に配置された外科用器具出入りポートを示す、カフが膨張させられた状態にある閉塞装置の変形実施態様の前面立面図である。
図１１は、膨張させられたバルーンカフ内に配置された外科用器具出入りポートを示す、カフが膨張させられた状態にある閉塞装置の変形実施態様の前面立面図である。
図１２は、膣エキステンダの拡大斜視立面図である。
図１３は、膣エキステンダの一変形実施態様の拡大斜視立面図である。
図１４は、膣エキステンダの拡大側面立面図である。
図１５は、図１４の１５−１５線に沿って切り取られた膣エキステンダの拡大側面断面図である。
図１６は、膣エキステンダの上面平面図である。
図１７は、半カップ膣エキステンダの一変形実施態様を示す側面立面図である。
図１８は、半カップ膣エキステンダの変形実施態様の拡大上面平面図である。
図１９は、フィンガー膣エキステンダの変形実施態様の斜視図である。
図２０は、子宮の前方断面図である。
図２１は、頸方向への押し込みの後、膣円蓋内に挿入され伸長された膣エキステンダを示す、子宮の前方断面図である。
図２２は、後傾位置に子宮を保持する膣切開術用アセンブリを示す骨盤腔の断面側面図である。
図２３は、腹腔内の後傾した子宮の前面図である。
図２４は、前方リム部分を示す、腹腔内の後傾した子宮の前面図である。
図２５は、前傾位置に子宮を保持する膣切開術用アセンブリを示す、骨盤腔の断面側面図である。
図２６は、腹腔内の前傾した子宮の前面図である。
図２７は、後方リム部分を示す、腹腔内の前傾した子宮の前面図である。
図２８は、さまざまな靭帯、血管及び尿管の位置を示す、女性の骨盤腔の断面図である。
図２９は、内部骨盤腔に対して移動された底を示す腹腔の上面断面図である。
好ましい実施態様の詳細な説明
膣切開術用アセンブリの説明
ここで図を参照すると、本発明の実施において使用される膣切開術用アセンブリ１０には子宮マニピュレータ１６と膣エキステンダ２０が含まれている。
子宮マニピュレータ１６は、当該技術分野において既知のあらゆる子宮操作用装置であってよく、好ましい実施態様においてはRumiTM子宮マニピュレータ（Blairden Precision Instruments, Inc., Lenexa, Kansas 66219）である。図１〜３に示されているように、子宮マニピュレータ１６には、細長いフレーム２６、ハンドル２８、取り外し可能な形で構成されているチップマウント３０、子宮操作用チップ３２及びベース３３、及びロック機構３４が含まれている。フレーム２６は、近位端部３８及び遠位端部４０を構成している。膣閉塞装置４１はフレーム２６によって滑動可能な形で収容され、外向きに提示されたバルーンカフ４３を含む主要本体４２を内含する。膨張のため流体がバルーンカフ４３に流れるときに通る流体導管４４がバルーンカフ４３に取り付けられている。好ましい実施態様においては、閉塞装置４１は、射出成形に適した医療グレードのシリコーンで作られている。閉塞装置には、同様に出入りポート４５が具備されていてよく、この装置はその中に外科用器具を挿入できるように構成されている。
ハンドル２８は、フレームの遠位端部３８に対して旋回可能な関係で取り付けられている。チップマウント３０は、フレームの遠位端部４０に旋回可能な関係で取り付けられている。近位端部３８が患者の体の外部にとどまっているのに対して、遠位端部４０は検査又は外科手術中にマニピュレータ１６を使用する間、患者の膣腔４８内に挿入されるような形で構成されているということが理解されるであろう。
チップ３２は、天然又は合成ゴム本体５０（ここで使用される「合成ゴム」という語は、その意味の中にシリコン化合物を含むように意図されている）及びフィンが６６の中に延びるチップ中ぐり６４と連絡する色素導管６２を内含する。チップには更に、フィンが６６を取り囲む膨張可能なバルーン７０と連絡するためのバルーン導管６８も含まれている。
好ましい実施態様において子宮マニピュレータ１６は同様にフレーム２６との関係においてハンドル２８を連絡し固定するのに役立つロック機構３４も含んでいる。連結用構造７８が、ハンドル１４に対してチップマウント３０を作動的に結合する。
膣エキステンダ２０は、環状主要本体９０を内含し、その近位端部９４でベース９２を含み、その遠位端部９８で円蓋係合用円形リム９６を含む。図１４〜１９に示されている通り、円形リム９６は、使用中に解剖学的標認点及び逆開逆戻りストッパを許容するために面取りされている。膣エキステンダ２０は、当業者には一般に知られており、従来の供給業者から入手可能であるあらゆる医療グレードのプラスチック材料で形成されている。エキステンダ２０は、あるいは又、ステンレス鋼又は剛性ガーゼ複合材料を含む、以下で記述する用途に適したあらゆる構成材料で作ることが可能である。環状本体９０は、円蓋係合リム９６とベース９２の間で延びる一般に円筒形の外部周囲表面１０２を呈する。以下で説明する通り外科用器具の使用を可能にするために、側方に延びるスロット１０３が円筒形表面１０２の上に位置づけされている。
図１３に示されている通り、外部円筒形表面１０２内には視界窓１０４を配置することができ、これはこの表面１０２を通って延びている。
ベース９２は、子宮マニピュレータチップベース３３を捕捉的に収容するためのソケット１１２を呈する近位端部１０８を内含する。ベース９２は更に、図１４〜１６に示されているように、膣エキステンダ２０が子宮マニピュレータ１６上に取り付けられた時点でマニピュレータチップ３２を収容するためのソケット１１２及び環状主要本体９０の間に底面部１１３を形成し、その間に延びる１つのアパーチャ１１６も内含している。一変形態様においてアパーチャ１１６は、子宮マニピュレータ１６が子宮１３０内に挿入される前にエキステンダ２０が所定の位置に入れられるような状況のために頸部１３６が見えるようにするため、チップ３２に付随する直径よりもはるかに大きな直径（ただしソケット１１２に付随する直径よりは小さい直径）を有する。
膣エキステンダ２０が子宮マニピュレータ１６上に取り付けられた時点で、マニピュレータチップ３２は、図１に示されている通り、環状主要本体９０を通して軸方向に延びる。
好ましい実施態様における膣エキステンダ２０の寸法について、次に記述する。図１４〜１６を参照すると、内径１３８ａは、解剖学的指示に応じて０．９９インチから１．１８インチの間である。リム９６は、４２度のベベル角度１３８ｂをもつ。環状主要本体９０の外径１３８ｃは、解剖学的指示に応じて約１．２４６インチから１．４３６インチである。ベース端部１０８の外径１３８ｄは約１．０インチである。ソケット１１２の内径１３８ｅは、約０．７９インチである。環状主要本体９０の内部表面１３９のテーパ角度１３８ｆは約９９度である。側方スロット１０３の幅１３８ｇは約０．１５６インチである。アパーチャ１１６の内径１３８ｈは約０．６３インチである。環状主要本体９０の長さ１３８ｉは約０．８１５インチである。ここで図１９を参照すると、視界窓１０４に付随する基準寸法１３８ｊ及び１３８ｋはそれぞれ０．１８７インチ及び０．５０インチである。ソケット１１２の深さ１３８１は０．４５０インチである。ベース９２のテーパ角度１３８ｍは、解剖学的指示に応じて８１度と９０度の間である。
以上では、膣エキステンダ２０の好ましい実施態様の１つのための特定的な寸法が開示されているが、その他の要因により異なる形状及びサイズに対する必要性が指示される可能性もある。
チップ３２が子宮１３０内に挿入された状態での膣腔４８内への膣切開術用アセンブリ１０の挿入は、子宮マニピュレータの挿入のための先行技術で周知のものである手順と大幅に類似している。使用中にスロット１０３内にチップ３２を置くことによって子宮１３０内へのチップ３２の挿入を補助するために指示鈎を使用することもできる。図２１、２２、２５及び２９は、本発明の実施において使用するために挿入された後の膣切開術用アセンブリ１０を例示している。挿入された時点で、頸部１３６は膣エキステンダ２０の環状主要本体９０の中に収容され、リム９６は、円蓋１４２の頂端１４０と係合関係となるよう設置される。頸部１３６及び膣円蓋頂端１４０と膣エキステンダ２０の係合中に頸部１３６が見えるようにするため、膣エキステンダ２２内に視界窓１０４が具備されている。子宮マニピュレータチップ１３２は子宮１３０内に完全に挿入され、バルーン７０は子宮の内部表面１４６と係合関係に入るまで膨張させられる。
膣エキステンダ２０は、外科手術がより単純かつ安全なものとなり、そして子宮摘出後に最適な膣の長さを結果としてもたらすように、解剖学的標認点を詳細に示し、かつ切開逆戻りストッパを提供するのに充分なものであることを条件として、膣切開が関与する子宮摘出術中に使用するのに適したあらゆる形状又は寸法を有していてよい。エキステンダ２０の変形実施態様の例が、図１３、１６〜１８に示されている。図１３の中に示されているのは、テーパがついているのではなく、円筒形である外部周囲表面をもつベース９２を伴う膣エキステンダ２０である。図１７及び１８に示されているのは、「半カップ」膣エキステンダ１４３である。図１９に示されているのは、フィンガー膣エキステンダ１４４である。エキステンダ１４３及び１４４は、膣エキステンダ２０について記述されたものと実質的に同じようにして使用される。しかしながら、エキステンダ１４３及び１４４の特定の形状は、特定の患者の解剖学的構造い基づいて指示されるか又はその他の形で有利なものにされてよい。
膣切開術用アセンブリ１０がひとたび膣腔４８内に挿入されたならば、近位膣キャビティ１５２から遠位膣キャビティ１５０を密封するべく、閉塞装置４１を膨張させることができる。好ましい実施態様においては、閉塞装置のカフ４３の好まれるシリコーン系の構成材料が通気性のあるものであるため、閉塞装置４１は、無菌の水ベースの流体で膨張させられる。
ただし、閉塞装置４１からの気体の漏出を許容できる利用分野においては、カフ４３を膨張させるのに空気を用いることができる。
外科医又は医師は、子宮を後傾位置へ操作したい場合、単にフレーム２６との関係において適切な回転方向にハンドル２８を関節式に連結させる。ハンドル２８の関節式連結回転により、チップベース３３、子宮マニピュレータチップ３２及びそれに取り付けられた膣エキステンダ２０はフレーム２６との関係において関節式に連結されて旋回し、子宮を、図２２〜２４に示されているような後傾位置に置く。子宮を前傾位置１６４に操作するためには、外科医又は医師は、ハンドル２８を反対の回転位置に関節式に連結し、この関節式連結回転は、チップベース３３、子宮マニピュレータチップ３２、膣エキステンダ２０及び係合された子宮１３０の対応する関節式連結回転をひき起こし、これが子宮を図２５〜２７に示されているような前傾位置１６４へと移行させる。ロック機構が具備されている場合、これは子宮１３０の望ましくない戻りを防ぐのに役立つ。
膣切開を利用する簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出方法の説明
本発明の簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出（ＴＬＨ）方法について以下で記述する。外科の技術分野で周知のことであり、ここではくり返して説明しない手順に従って、ＴＬＨ外科手術用に患者を準備する。準備が終わると、腹腔を膨張させて、女性の骨盤器官へのアクセス可能性及び可視性を容易にする。腹腔鏡１８４を含む外科用器具１８０を、腹壁１９０を通して腹腔１９４内に挿入する。
上述の膣切開術用アセンブリ１０といったような子宮マニピュレータを、図２１、２２、２５及び２９に示されているように膣腔４８の中に挿入する。
上茎
卵管卵巣茎及び卵巣提靭帯２００、固有卵巣索２０２及び円靭帯２０４を、必要に応じて二極性乾燥、ステープラカッター、縫合、エンドーループといったさまざまなエネルギー源を用いて、卵巣摘出術が指示されているか否かに応じて卵巣に対し内側又は外側に分割する。円靭帯２０４は二極性乾燥されて分割されるのが最も適切であり、子宮近くの空間２１０の開口を可能にする。この時点で、広間膜２１６の後葉２１４はハサミ又は単極性焼灼器により、子宮仙骨靭帯２２４のすぐ近くの外側面２２０に向かって下へ分割される。この分割により、尿管２２８を側方に可動化させることができる。
子宮膀胱腹膜
膣切開術用アセンブリ１０は、膣エキステンダ２０が容易に見えるようにする後傾位置１６０に子宮１３０を位置づけするように調整される。膣切開術用アセンブリ１０を頭方向（頭に向かって）押すことにより、図２１に示されている通り、膣円蓋１４２の更なる栓塞２２９がひき起こされる。膣エキステンダ２０のリム９６の前方リム部分２３４によって提供される第１の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２３２は、膀胱２４１を後屈させるべく切開２４０が開始されることになる子宮膀胱腹膜１３８の部域を表示する。切開はここでも、頻繁にではないが必要とされるように単極性又は二極性の血流遮断を伴って、ハサミ（又はその他の切開用具）を用いて行われる。膀胱腹膜２４４はこのときグラスパー１８０によってもち上げられ、Kittener２５２を用いて膣エキステンダ２０の環状主要本体９０の後方に対し膣に向かって疎性組織２４８を押し下げることができる。あるいは又、無血管である恥骨頸筋膜２５６の中の正しい平面を切断し、切開して、ハサミを用いて鋭い切開が行われる。このとき、膀胱２４１を膣円蓋頂端１４０から約２cmほど押し下げるのは容易である。この段階で、膀胱２４１に一時的にメチレンブルーを満たしてその位置及び無傷性を表示することも可能である。膀胱の柱（図示せず）は、外側方向に二極性乾燥又は単極性分割を受けてもよく、Kittner２５２を用いて尾方向に膀胱２４１の更なる側方後屈が行われる。尾方向での膀胱２４１の側方後屈は、広間膜２１６の予め分割された後葉２１４に助けられて、外側方向及び下方向に尿管２２８を押す効果をもつ。
前方膣切開術
子宮１３０を後傾位置１６０に位置づけし、子宮頸部１３６に対して膣切開術用アセンブリ１０を頭方向に押した後、リム９６の前方部分２３４によって提供される解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２３２全体にわたり、前方膣切開２６４が行われる。前方切開２６４は、単極性電極又はその他の形のエネルギーを用いて行われる。円蓋係合リム９６によって、前方膣円蓋２７０内への精確な切開が可能となる。前方膣切開２６４は、図２４に示されているように、両側２７６Ａ及び２７６Ｂで側方膣角２７６に届かない程度に側方に広がっている。
膣切開術用アセンブリ１０によって提供される解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２３２の存在により、膣２８０及び子宮近辺２８４の切開が精確でかつ必要以上に尾方に進まないことが確保されている。これは、腹腔鏡での視覚化にひずみがあり膣円蓋頂端１４０の場所を見極めることができないために本発明の装置及び方法を利用しない場合に、往々にしてあてはまることである。
膣閉塞装置４１は、好ましい実践においては前方膣切開２６４であるあらゆる膣切開のうちの最初のものの間及びその後に、腹腔１９４を膨張させるのに使用される気体が漏出するのを防ぐ。
後方膣切開術
ここで、子宮１３０は、円蓋係合リム９６が容易に見え、そして触知できるように前傾位置１６４に再度位置づけされる。円蓋頂端１４０はこのとき、子宮仙骨靭帯２２４の挿入の上にある。したがって、後方膣切開術を行うためには子宮仙骨靭帯２２４を分割する必要はなく、このようにして既存の子宮支持及び神経支配を保存し、子宮仙骨の離断後の出血を最小限に抑えることができる。その上、尿管２２８は、子宮仙骨靭帯２２４の分割によって危険にさらされることがない。第２の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２８５は、図２６に示されているように、リム９６の後方部分２８６によって提供される。後方膣切開２８８は、この第２の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２８５を基準にし、これら全体の上で切開を行うことによって実施される。後方膣切開２８８は前方膣切開２６４と類似の形で実施され、両側２７６Ａ及び２７６Ｂで、側方膣角２７６まで、ただしこれに届かない程度まで側方に行われる。
好ましい実施態様では、後方膣切開２８８の前に前方膣切開２６４が実施されるが、順序は逆になってもよい。
子宮脈管／基靭帯の茎
前方膣切開２６４及び後方膣切開２８８が行われた後、子宮脈管２９４を、適切な子宮操作により、それぞれ円蓋リム９６及び前方及び後方膣切開２６４及び２８８によって指示される通り、ちょうど側方円蓋２９６のレベルで可視化し、乾燥させることができる。子宮１３０を前傾位置１６２にもち上げることにより、このとき尿管２２８は、ここで二極性乾燥又は縫合結紮で固定されることになる子宮脈管斜方基茎３００に対し２cm以上、下方かつ側方にある。
図２９に示されているように、子宮脈管２９２の乾燥及び側方膣角２７６Ａにある基茎３００の膣切開を行うために、子宮底３０４は必要に応じて、第１の側方リム部分３１１によって作り出された第３の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ３１０を詳細に示す反対側の骨盤側壁３０８に向かって位置づけされる。このとき、子宮脈管２９２は目に見え、それぞれ第３の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ３１０によって、及び前方及び後方膣切開２６４及び２８８によって表示されるように、膣円蓋頂端１４０のレベルで二極性乾燥される。この後、子宮脈管２９２は分割される。分割された子宮脈管２９２によって提示された基靭帯ゾーン３１３はこのとき、図２９に示されているように、容易かつ安全に分割されうる。ここで、側方膣角２７６Ａが切開され、それぞれ前方及び後方膣切開２６４及び２８８の対応する端部を接合させる。
側方膣角２７６Ａにおける切開について以上で説明したものと同じ手順が、必要に応じて、まずは側方膣角２７６Ｂとは反対側の骨盤側壁３１２に向かって底３０４を操作した後で、反対側の側方腟角２７６Ｂについて行われる。底３０４がひとたびそのように位置づけされたならば、第２の側方リム３１５によって、第４の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ３１４が提示される。膣の側方角２７６Ｂが切開された後、子宮１３０は腹腟１９４内で完全に自由になり、膣切開術用アセンブリ１０によってのみ保持される。
子宮の除去
このとき、膣閉塞装置４１が膨張させられ、膣切開術用アセンブリ１０は、膣２８０を通して除去される。拡大した子宮１３０を引き出す上で助けとなるよう頸部１３６上で支持鉤を使用することが可能である。膣閉鎖が腹式で行われている間に膣の操作及び気体閉塞を提供するべく、膣エキステンダ２０、チップ３２及びチップベース３３が除去された状態で、膣切開術用アセンブリ１０を膣２８０の中に再導入することができる。あるいは又、この段階で、膣閉鎖を腹式で行うこともできる。
膣の閉鎖
体内結束（図示せず）を用いた腹膣鏡検査により３回のさし縫い縫合の使用を含め、外科技術において既知のあらゆる方法によって膣のカフ３１８を閉じることができる。右側膣角２７６Ａは、基茎３００を取り込むさし縫い縫合の中に固定され、後方に結束される。左側膣角２７６Ｂも同様に固定される。膣のカフ３１８の中心はこのとき、単一のさし縫い縫合で固定され、後方に結束される。出欠箇所は全て、膣２８０の表面下にある場合に縫合がほどける恐れがなく、二極性乾燥される。
下垂が存在する場合には、さまざまな膣懸垂方法を試みることができる。Moschcowitz, Halban又はMcCallのダグラス窩形成方法又はその他の変形の形態を利用して、潜在的な腸ヘルニアを閉鎖することが可能である。
膣式子宮摘出術の腹腔鏡による救援
下垂の欠如又はその他の合併因子から腟式子宮摘出術が成功しないであろうと考えて腹式子宮摘出術の多くの例が先取り的に実施されている一方で、膣に由来する多くの症例が同様に下からの進行が停止した時点で腹式子宮摘出に切換えられている。しかしながら、本発明の膣切開術用アセンブリ１０及びそれに付随する方法は、同様にして、腹式救援が望ましくない場合に、失敗した膣式子宮摘出を救援するためにも使用することのできるものである。このような救援は、開腹術を行う必要なく実施できる。膣式切開が完了したか否か及び前方及び後方腹膜が切開されたか否かに応じて、膣エキステンダ２０の使用を内含することも除外することもできる。しかしながら、手術の完了のためには、膣閉塞装置４１が必要とされるため、膣エキステンダ２０、チップ３２及びベース３３が除去された状態で、膣切開術用アセンブリ１０の使用が必要とされる。
膣切開術用アセンブリを使用するためのその他の指示事項
膣切開術用アセンブリ１０を使用することによって組織の取り出しは容易になる。膣切開術用アセンブリ１０のリム９６は、子宮摘出のため円蓋１４２を切開するための位置を詳細に示す。膣腔３２２の下部領域内で膣切開術が必要とされる場合、膣エキステンダ２０の環状主要本体９０の下縁部によって膣組織が詳しく示されることによって切開を行うことができる。膣エキステンダ２０は、特に子宮内膜症の場合などのように後方円蓋３２６に対する直腸の穏やかな癒着がある可能性がある場合において、損傷を避けるため直腸から充分離れた場所で、環状主要本体９０の下縁部の切開を行うことができるような形で構成されている。
膣切開術用アセンブリを用いた直腸膣空間の切開
気腹術の損失に付随する問題をもたらすことなく、膣壁が関与する直腸膣子宮内膜症の症例は満足のいくように切開でき、また後方膣壁を含む病巣の切除も満足のいく形で行うことができる。膣切開術用アセンブリが押しつけられた状態にある剛性の後方膣壁は同様に、膣からの癒着した直腸の切開も補助する。切除された子宮内膜症の塊は、嚢を用いて又はこれを用いずに腟を通して除去できる。
膣切開術を介しての腸の切除
ＥＥＡチップを設置するための近位Ｓ状ループの肱置が関与する腸切除吻合術の段階は、今や膣切開を通して行い、腹部の創傷を拡げる必要なく腹腔１９４に戻して吻合術を完了することができる。
あるいは又、Redwineが記述しているように、膣切開を通して、完全に吻合切除を行うこともできる。
【図１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１４】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図１５】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２５】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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