(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
縫合用手術用具に前後進可能に可能にしまり嵌めされる外筒と、
体組織縫合用糸の一部に形成されたループを軸方向に摺動自在に保持する糸巻付部と、前記外筒の先端に着脱可能に嵌合する固定部と、この固定部側で終端する内孔とを有する内筒と、からなり、
前記外筒は、前記ループから延びる糸の延長部を固定する糸固定部を有し、
前記外筒に挿入した手術用具を、前記内筒の前記内孔に挿入して押圧することにより、この内筒が外筒から取外される縫合用具。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【産業上の利用分野】
本発明は、針糸を用いて生体組織を縫合・結紮するための器具に関し、特に体腔内にて、内視鏡下の外科手術を行う際に生体組織を縫合・結紮するための縫合用具に関する。
【０００２】
【従来の技術】
近年、体腔内を内視鏡で観察しつつ外科手術をすることが多く行われており、このように内視鏡からの平面的な映像をモニターで見ながら、動きの限定される体腔内で特殊な道具を操作しなければならないという環境下においては、糸の縫合・結紮を行うことは非常に難しい。そのために、簡単に糸しばりを行う道具や方法が多数開発されてきている。
【０００３】
現在行われている方法としては、一旦体腔内で生体組織に糸を挿通させた後、この糸の両端を体外に取出し、体外で結び目をつくり、この結び目を体内に送るための専用の道具で再度体内に送るというのが一般的である。
【０００４】
また、これと同様の方法で糸を結ぶ道具の例が、米国特許第５１４４９６１号に記載されている。これはあらかじめ、針付き糸の一端（針から離隔する側の端部）を中空の棒に巻き付け、この中空の棒上に結び目を形成しておく。そして、体腔内には、この棒に巻き付けられていない部分の糸と針だけを挿入し、縫った後に体外にその糸を取出し、中空棒の内孔にその糸を通し、結び目を棒から外して、その中空の棒を押し進めて体腔内に結び目を送るものである。
【０００５】
体内でこのように結び目を締付け、結紮を行う場合は、腹腔鏡下手術用の２本の鉗子を用いて、通常の手術のように男−女あるいは男−女−男結びを行ったりする。このような結紮については更に後述する。
【０００６】
一方、結び目つくりを簡略化する方法には米国特許第５２３４４４５号に示されるようなものがある。これは針付き糸の途中になげなわ様のループと結び目を形成し、それより後端側の糸を中空の棒の内部に通しておくものである。この場合、結び目はこの棒内には入らない。そして、棒を体腔内に挿入し、その先端に装着されたループと針糸を体腔内に入れ、別の鉗子で針を持ちながら組織を縫った後、今度は鉗子をループに通してから針側の糸をつかみ、この針側の糸を引張ってループ内に通すと同時に、中空棒を押して結び目を送る。これにより、なげなわ状のループが締まって結び目を形成する。
【０００７】
体腔内で２本の鉗子により、結紮する方法では、例えば使用する道具は、腹腔鏡下手術用の図６に示すような鉗子であり、この様な鉗子を２本操作して、前述した様に通常手術の様に男−女、男−女−男結びを行う。この時の手順の１例としては、まず一方の鉗子で、糸の一端をとり他方の鉗子に巻き付ける。糸の一端を把持した一方の鉗子はその糸の端を把持したままにして、糸を巻き付けられた他方の鉗子で糸の他端を把持する。ここで一方の鉗子を、他方の鉗子の先端方向へ移動させ、巻き付けた糸の輪を他方の鉗子を越えて、糸の他端上にもってくる。両方の鉗子を互いに逆方向に引張り、巻き付けた糸の輪を締めると結び目ができる。男−女や男−女−男結びなどは、この巻き付ける方向を逆にして２あるいは３回同じことを繰り返すことで行われる。ちなみに男−女結びを行った場合は図５の様な結び目となる。こうして得られる結び目は固く強いものであり、また２本の鉗子により糸の両端を結び目を中心に直横に逆方向に引くことで、糸を確実に締め付けることが可能となる。また、このように行うことで締め具合の調節等も行い易い。
【０００８】
【発明が解決しようとする課題】
しかしながらこれらの方法においては、体外で結び目をつくる場合、一旦体内に導いた糸の両端を体外に出さねばならず、鉗子の出し入れ動作が多くなり面倒である。また、糸の両端を体外に出すため、非常に長い糸が必要となり、体外に出す際、糸の貫通した組織が、糸でより長くこすられ、損傷する場合もある。結び目を体内に送りこむための専用の道具も必要であり、また、この結び目を送る方法では固く結び目を締めることは難しい場合がある。
【０００９】
更に、体内にて結紮する場合には、２本の腹腔鏡下手術用の鉗子を用いて行うものにおいてはやはり、前述した様な特種環境下での作業であるため、通常の手術の様な操作は非常に難しく、特に鉗子に糸を巻き付けるような作業は困難であり、技術や熟練も必要となる。また、なげなわ状のループにより、もう一端の糸をしめつけて結び目をつくるものにおいては、結び目が弱くとれてしまったりする。また、棒の先端にこれを取付け、体腔内に挿入する場合などにおいては、通常の縫うという作業だけで２本の鉗子を必要とすることに加え、この棒を挿入するための穴をもう一つ体表にあける必要がでてくる可能性もある。
【００１０】
本発明は、体腔内で簡単な操作で、確実に、固く結び目をつくり、治癒するに十分に組織を縫合できると共に、縫合時に鉗子の数を増やさず、また、鉗子の出し入れを必要最低限にすることを目的とする。
【００１１】
【課題を解決するための手段】
上記目的を達成する本発明の縫合用具は、縫合用手術用具に前後進可能に可能にしまり嵌めされる外筒と、体組織縫合用糸の一部に形成されたループを軸方向に摺動自在に保持する糸巻付部と、前記外筒の先端に着脱可能に嵌合する固定部と、この固定部側で終端する内孔とを有する内筒と、からなり、前記外筒は、前記ループから延びる糸の延長部を固定する糸固定部を有し、前記外筒に挿入した手術用具を、前記内筒の前記内孔に挿入して押圧することにより、この内筒が外筒から取外されることを特徴とする。
【００１２】
【作用】
この縫合用具は、鉗子等の手術用具と組みあわせて使用される。体組織縫合用糸は、予めその一部に例えば結紮用のループを形成し、このループを内筒に保持させ、このループから延びる延長部を、内筒に装着した外筒に固定しておく。そして、内筒に鉗子等の手術用具を通し、このループを保持した外筒を手術用具の外周に配置させる。内筒を手術用具から外すと、ループが内筒を軸方向に摺動して手術用具上に移動する。外筒がループから延びる延長部を固定しているため、内筒だけを手術用具から取り外すことができる。
【００１３】
【実施例】
図１から図３は、本発明の第１実施例による針糸縫合用具１の概略図を示したもので、これは、内筒２と、糸保持部材としての外筒３とを備え、この糸保持部材としての外筒３が体組織を縫合するための針付き糸４を保持する。
【００１４】
内筒２は外筒３内に収容される筒状になった糸巻付部５と、外筒３の内壁に締まりばめとなって内筒２を固定する固定部６と、外筒３内に収容されない内筒把持部７からなる。糸巻付部５は、その外側に若干のテーパが設けられており、糸巻付部５から固定部６に向かって径が大きくなっている。糸巻付部５は前述のように筒状に形成されているが、その内径はこれと組合わせて用いる手術用具としての鉗子（以下単に鉗子と称する）の径よりも大きく形成してある。また、筒状部の内孔は、内筒２を貫通するものではなく、内筒２の途中で終端する。
【００１５】
外筒３は適度な弾性を有する樹脂より筒状に形成されており、その外径は腹腔鏡下手術等で使用されるトラカールに挿入可能な大きさとなっている。また外筒３は、後述する糸のループを収容するループ保持部としての糸収納部８と、この外筒３を鉗子に固定する鉗子固定部９とを有しており、糸収納部８の内径は、内筒２の固定部６に嵌合し、緩い締まり嵌めとなるような大きさとなっている。この糸収納部８の長さは、内筒２の固定部６と糸巻付部５の長さとほぼ同じに形成されている。
【００１６】
鉗子固定部９は、糸収納部８と連通した内孔を有しているが、その内径は糸収納部８よりも小径に形成され、これと組合わせて用いる鉗子の外周上に締まりばめする寸法となっている。鉗子固定部９には、この内孔から外筒３の外周に向けて、鉗子の外周上に容易かつ確実に締まりばめさせるために周方向に等間隔に離隔した６ヶ所に溝１０を設けてある。また、糸収納部８の先端には糸４の針４ａ側端部とその他端とを保持するために、糸固定部としての切り込み１１が径方向に対向した２ヶ所に設けられている。針付き糸４は針４ａ側端部とその他端を外筒３の切り込み１１に保持され、その間の部分が内筒２の糸巻付部５に巻きつけられている。
【００１７】
この巻き方の基本は、図４の様なものであり糸４の両端側をそろえて、これをその時できている輪Ｒの中に通したような巻き方である。この巻き方は、米国特許第３５８０２５６号に示されるものと、同様のもので、図４で長い方の端をループＬの中に通して、両端をひくと、図５のような２重結紮となる。本実施例においては、２度輪Ｒの中に糸４の両端を通したものとしている。
【００１８】
また本実施例においては、輪Ｒに糸４の両端を通してできたループＬに、糸巻付部５が通っている。またこのとき、糸巻付部５の固定部６側に、糸４の針４ａ側の端、糸巻付部５の開口側に糸４の他端側となる位置関係で、巻きつけられている。また、巻き方については、このような方法に限らず、結び目となる巻き方であればどのようなものでもよい。これらの内筒２、外筒３、針付き糸４は、実際に組まれる場合には、図２に示すように内筒２に糸４を巻きつけ、この内筒２の糸４を巻いた部分を外筒３の糸収納部８に挿入し、糸４の針側端と他端を外筒３の切り込み１１に挟んで固定し、図３に示すように内筒２の固定部６を外筒３内に締まりばめにより固定する。
【００１９】
次に、図６から図１３を参照して、このような縫合用具１を用いて体組織を縫合する場合について説明する。
図６はこのように構成された針糸縫合用具１を装着して縫合する手術用具の例として鉗子１２を示す。この鉗子１２に装着するには、まず、外筒３の部分をもって、鉗子１２の先端を外筒３の鉗子固定部９の内腔に挿入する。このときに用いる鉗子１２は、鏡視下手術用の持針器が好ましい（例えば図６の様なもの）。鉗子固定部９は、鉗子１２の径よりも小径に形成されているため、外筒３は鉗子１２と締まりばめにより固定されるものの、外筒３は樹脂製で弾性を有し、鉗子固定部９には溝１０を設けてあるため、適度な力量にて、鉗子１２の長軸方向に前後進移動可能である。
【００２０】
図７に示すように、鉗子固定部９に挿入した鉗子１２をさらに前進させると、鉗子１２の先端は、内筒２の糸巻付部５の内孔に入る。外筒を保持したままさらに押しすすめると、内筒２は、図８に示すように内筒２の内孔に挿入された鉗子１２により押され、固定部６で締まりばめとなっていた外筒３からはずれ、押しだされる。このとき、内筒２の糸巻付部５にはテーパが設けられていることもあり、巻きつけられた糸４はそのままの形で、糸巻付部５からはずれ、次に糸巻付部５にかわって、挿入されてきた鉗子１２に巻きつくように配置される。ここで内筒２を鉗子１２から取外す。外筒３は適当な位置まで鉗子１２上を移動させる。この状態で、体腔内にトラカールなどを介して挿入しこの鉗子１２で、針４ａを持ち、もしくは別の鉗子１３を挿入して針４ａをとって良いが、生体組織Ｄの縫合したい部位を縫う。
【００２１】
その後、図９に示すように、組織からでてきた針４ａ側の糸４を縫合用具１を装着した鉗子１２で持ち、縫合用具１の外筒３からでている糸４ａの他端４ｚ（針側でない方）を、別に体腔内に挿入された鉗子１３でこれを取り、ループＬを外筒３から外し、鉗子１２の先端方向へ引張る。これにより、図１０に示すように、外筒３内に収納されていたループＬが引張られて鉗子１２の先端方向へ送られる。このとき、鉗子１２の先端には針４ａ側の糸４を把持しており、したがって結び目を更に送ると、図１１に示すように、結び目（ループＬ）の輪の中を、針４ａ側の糸４が通り抜ける。ここで、糸４の針４ａ側端をもった鉗子１２（縫合用具が装着されている）と、その他端４ｚを把持した鉗子１３とを引っ張り、必要なだけ組織Ｄを締めつけ、図１２に示すように、結び目Ｎを強く締付ける。このとき形成される結び目Ｎは、図１３に示すようなダブルルーピングの男−女結びとなっている。
【００２２】
このようにして縫合・結紮作業は完了し、余った糸４を切って針４ａと共に体外に回収し、また鉗子１２に取付けられた外筒３も取外す。２針目を縫う場合は、もう１つ縫合用具１をとり、上記手順を繰返す。
【００２３】
この様な構成の縫合用具１においては、鉗子１２の先端方向に外筒３先端に設けられた切り込み１１により糸が保持されるため、トラカールへの操入の際などにずれることもなく、また別の鉗子１３により先端方向に向かって簡単に取外せる。内筒２があるため、ループＬは崩れずにそのまま、鉗子１２の外周に配置でき、また、内筒２があるため、この縫合用具１を組立てるときには内筒２に糸４を巻いて外筒３に挿入すればごく簡単につくれる。ループＬが外筒３で覆われるため、ループＬが移動したり、鉗子１２から外れたり、何かに引っかかったりする心配がない。ループＬは外筒３内に収容されているため保管しやすい。結び目Ｎはダブルルーピングの男−女結びの２重結紮となるため固い結び目ができる。２本の鉗子１２，１３を用いて糸４の両端を直接逆方向に引張って結び目Ｎを締めるため、きつく結べる。
【００２４】
図１４及び図１５は上記第１の実施例１の変形例を示し、第１の実施例とは、外筒３を鉗子１２に固定するための固定手段の構造が異なる。この変形例では、外筒３の後端の鉗子固定部９に外筒３の径よりも小径の鉗子固定部材１４を設けてある。またこの部分の内径は鉗子１２と同じかもしくは若干大きく形成してあり、この径のまま糸収納部８の内孔に連通する。また鉗子固定部材１４から外筒３の後方までは、軸心方向に六分割されている。この鉗子固定部材１４と組みあうように、内径が鉗子固定部材１４より若干小さくなっている締めつけ筒１５が用意される。
【００２５】
このような機構のものでは、縫合用具１を鉗子１２に装着する場合に、まず、締めつけ筒１５に鉗子１２を挿入した後、上記第１の実施例と同様に外筒３の後端から鉗子１２を挿入する。このとき外筒３は鉗子１２に対してスムーズに摺動し、所望の位置で先に挿入した締めつけ筒１５を鉗子固定部材１４にはめこみ、鉗子１２に外筒３を固定する。図１５はこの状態を示す。このようにすると、鉗子１２の摺動がスムーズになり、縫合用具１を装着しやすくなり、締めつけ筒１５により確実に固定されるので、外筒３が何等かの理由により、意図せずしてその位置がずれるようなことはない。
【００２６】
次に、図１６から図１８は第２の実施例による縫合用具２０を示す。
図１６に示すように、第２の実施例による縫合用具２０は、糸保持部材としての中空円筒状の糸巻付部材２３を備え、その外周部に設けられたループ保持部としてのの糸収納部２４に、先端に針４ａがついた糸４を保持する。糸巻付部材２３は、肉厚が十分に薄い筒状であり、その内孔はこれに対応して使用される鉗子の外径とほぼ同じか若干小さくなっている。糸巻付部材２３の筒部の先端上部には適度な距離をおいて２列に糸保持溝２１がきられており、同様に下部にも糸保持溝２１がきられている。本実施例ではこれらの糸保持溝２１，２１が糸固定部を形成する。
【００２７】
糸巻付部材２３には、上記第１の実施例と同様の巻き方で糸が巻かれているが、結び目Ｎができる巻き方であればどのような巻き方でもよい。巻きつけられた糸４の針４ａ側の端部は、糸保持部材２３の先端下部の２列に切られた糸保持溝２１に通して保持され、また、その逆側端部４ｚは上部の糸保持溝２１に通され保持されている。また、糸保持部材２３は適度な弾性を有する樹脂よりなる。
【００２８】
この様な構成の縫合用具２０を用いて縫合する場合は、図１７に示すように、まず糸巻付部材２３の内孔に鉗子１２を貫通させる。この内孔の径は鉗子１２の径と同じ、もしくは若干小さなものとなっており、また、糸巻付部材２３が適度な弾性を有するため、鉗子１２の外周に適度な力量で移動可能な程度に固定される。これをトラカールなどを介して体腔内に挿入する。このとき、糸巻付部材２３に巻きつけられた糸４は糸保持溝２１にその両端を保持されているため、体腔内においても、そのままの形を保つ。そして、別の鉗子１３を用いて、上記第１の実施例と同様にして縫合を行う。
【００２９】
この様な構成においては、糸巻付部材２３の肉厚がうすく、したがって小さな径のトラカールからの挿入が可能となる。また、ループＬを、この内側にある筒（糸巻付部材２３）と共に鉗子１２に装着するため、ループＬは崩れたりせずに鉗子１２の外周に配置することができる。
【００３０】
図１８は第２の実施例の変形例であり、これが第２の実施例と異なる点は、糸４の保持方法であり、この変形例では糸巻付部材２３の先端に糸を強く引くと剥がれる程度に接着剤２５にて接着し、この接着剤により糸固定部を形成している。
【００３１】
このようにすると、糸を引くだけで外れるため、簡単である。
なお、このような接着剤に代えて、共に樹脂材である糸４と糸巻付部材２３とを帯電させ、静電気により糸４を糸巻付部材２３に保持させることもできる。
このようにすると、一旦取外しても、再度保持させることができ、失敗などにより、１度結紮を取止めるときなどにも、止めなおすことができる。
【００３２】
図１９及び図２０は、第３の実施例による縫合用具３０を示し、この縫合用具３０は、特にトラカール装置と共に使用されるものである。
【００３３】
この縫合用具３０は、トラカール外套管４０（図２０）内に挿入されるトラカール挿入管３２の先端に糸巻付部３３を設け、この糸巻付部３３の先端に糸固定部としての切り込み３１を形成し、針付糸４を固定する。この糸保持部材としてのトラカール挿入管３２は筒状の弾性部材から形成され、この内部には一定の径の内孔３５が通じている。この内孔３５には鉗子１２が挿入されているが、この内孔３５の径は、鉗子１２の外径とほぼ同じか、もしくは、若干大きなものとなっており、鉗子１２の摺動が自在であると同時に、気密状態を保つようになっている。符号３４は、このトラカール挿入管３２をトラカール外套管４０の手元部４１に係止させる係止部である。
【００３４】
トラカール挿入管３２の先端の糸巻付部３３には糸４が巻き付けられているが、この糸巻付部３３及び糸４の巻き方は、上記第２の実施例と同じであり、説明は省略する。
【００３５】
この糸巻付部３３と係止部３４の間に配置されてトラカール外套管４０内に配置されるトラカール挿入部３６は、糸巻付部３３より径が大きくなっており、トラカール外套管４０内に挿入時にループＬが後方にずれるのを防止している。またこのトラカール挿入部３６の外径は使用するトラカール外套管４０の内孔とほぼ同じか、もしくは、若干小さなものとなっている。このトラカール挿入部３６の長さはトラカール外套管４０よりある程度長いものとなっているが、このトラカール挿入管３２の全体の長さは、使用する鉗子１２の長さよりは短いものである。トラカール係止部３４はトラカール外套管４０の内径よりも十分に大きなものであり、この部分は手元部４１で係止され、トラカール外套管４０の内部には入らない。
【００３６】
このような構成の縫合用具３０においては、まず体壁Ｐに刺し込まれたトラカール外套管４０にトラカール挿入管３２を先端から挿入する。このとき、針４ａとそれに連なる糸４の直線部をトラカール挿入管３２内にいれておくとトラカール外套管４０内に入れやすい。次に、使用する鉗子１２をトラカール挿入管３２の内孔３５を通して体腔Ｏ内に挿入する。このとき、内孔３５に入れてあった針４ａと糸４が鉗子１２により押し出され、体腔Ｏ内に送り込まれる。別の鉗子を挿入し、上記第１，第２の実施例と同様の操作をして縫合を行う。この状態を図２０に示す。
【００３７】
このように構成された縫合用具３０においては、鉗子１２の先端に縫合用具３０が直接装着されないため、鉗子１２の先端が軽く、したがって、操作が容易となる。また、トラカール、縫合用具、鉗子のそれぞれの間でほぼ気密が保たれているため、気腹操作の妨げにならない。
【００３８】
したがって、上記第１，第２，第３の実施例の各縫合用具によると、結び目ＮとなるループＬを予め体外で形成し、これを体腔内に導くことができるため、通常の体内結紮では難しい手術用具を用いてループを作るという作業がなくなり、体腔内において結び目をつくるための操作が簡単になると共に、体腔内で２本の鉗子で結紮するので、しめ具合がわかりやすく、調節しやすく、また、結び目を固くしめることができる。このループＬを体腔内に挿入する際には、糸保持部材に糸が固定されるため、トラカール等を介して体腔内にこれを挿入するときなどにもループＬが鉗子１２から外れる虞がなく、迅速な操作が可能となる。
【００３９】
更に、結紮するためには多くの必要を必要とせず、また一旦体腔内に挿入した場合、一針縫合が終了するまで、鉗子１２の出し入れをする必要がなく、鉗子１２先端は縫合用具に干渉せず、鉗子１２としての機能を損なわれず、また、どのような鉗子１２でも対応する径のものであれば使用できるため、操作の自由度が高い。
【００４０】
更に、ループＬの内側に鉗子１２の挿通する空間が保持されているため容易にループＬが鉗子１２の回りに配置できる。また、結び目ＮとなるループＬが予め鉗子１２に巻かれており、つかむ、引く、押すという簡単な動作のみで結び目Ｎを形成できるため、体腔内で縫合に十分なスペースがない、もしくは、操作しづらい状況下においても、縫合が可能となる。
【００４１】
【発明の効果】
以上明らかなように、本発明においては、予め結び目となるループを体外で形成し、このループを確実に体腔内に導くことができるため、通常の体内結紮では難しい手術用具を用いてループを作るという作業がなくなり、体腔内での簡単な操作により、確実にかつ固く結び目をつくり、治癒するに十分に組織を縫合できると共に、縫合時に鉗子の数を増やさず、また、鉗子の出し入れを必要最低限にすることができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の第１の実施例の縫合用具の側部断面図である。
【図２】図１の縫合用具の部分分解図である。
【図３】図１の縫合用具の斜視図である。
【図４】図１の実施例に用いる糸に形成するループの説明図である。
【図５】図４のループから形成する結び目の説明図である。
【図６】図１の縫合用具を装着する鉗子の概略図である。
【図７】図１の縫合用具を鉗子の先端部に装着する状態を示す説明図である。
【図８】図７の状態から内筒を取外して鉗子上に糸を装着する状態の説明図である。
【図９】縫合用具を鉗子に装着して縫合する状態の説明図である。
【図１０】鉗子からループを抜出して結紮するときの説明図である。
【図１１】鉗子から抜出したループを用いて結び目を作る状態を示す説明図である。
【図１２】糸の引張って結紮する状態の説明図である。
【図１３】体組織を結紮する結び目の説明図である。
【図１４】第１の実施例の変形例による縫合用具の斜視図である。
【図１５】図１４の縫合用具の概略的な断面図である。
【図１６】第２の実施例による縫合用具の斜視図である。
【図１７】図１６の縫合用具を鉗子に装着した状態の斜視図である。
【図１８】第２の実施例の変形例による縫合用具の一部を示す斜視図である。
【図１９】第３の実施例による縫合用具の斜視図である。
【図２０】第３の実施例による縫合用具を用いて縫合する状態を示す説明図である。
【符号の説明】
１，２０，３０…縫合用具、２…内筒、３…外套、４…糸、４ａ…針、５…糸巻付部、６…固定部分、７…把持部、８，２４…糸収納部、９…鉗子固定部、１０…溝、１１，２１，３１…切り込み、１２，１３…鉗子、１４…鉗子固定部材、１５…締付け筒、２３…糸締付部材、２５…接着剤、３２…トラカール挿入管、３３…糸巻付部、３４…トラカール係止部、３５…内孔、４０…トラカール外套管、４１…手元部、Ｌ…ループ。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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