(57)【要約】  妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤、を提供する。（ｉ）    式（Ｉ）【化１】2020129348.tif 000009（式中、各記号は明細書に記載のとおりである）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）  サイクロスポリン類、（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分として含む、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤。
2020129348.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ｉ）    式（Ｉ）
【化１】
2020129348.tif 000008
（式中、Ｒ１およびＲ２、Ｒ３およびＲ４、Ｒ５およびＲ６の隣接するそれぞれの対は、各々独立して、
（ａ）２つの隣接する水素原子を表すか、もしくはＲ２はアルキル基であってもよく、または
（ｂ）結合しているそれぞれの炭素原子どうしの間でもうひとつの結合を形成してもよく；
Ｒ７は、水素原子、ヒドロキシ基、保護されたヒドロキシ基であるか、もしくはＲ１と一緒になってオキソ基を表わし；
Ｒ８およびＲ９は独立して、水素原子またはヒドロキシ基を表わし；
Ｒ１０は、水素原子、アルキル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基、アルケニル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルケニル基、またはオキソ基によって置換されたアルキル基を表わし；
Ｘは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式−ＣＨ２Ｏ−で表わされる基を表わし；
Ｙは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式Ｎ−ＮＲ１１Ｒ１２もしくはＮ−ＯＲ１３で表わされる基を表わし；
Ｒ１１およびＲ１２は独立して、水素原子、アルキル基、アリール基またはトシル基を表わし；
Ｒ１３、Ｒ１４、Ｒ１５、Ｒ１６、Ｒ１７、Ｒ１８、Ｒ１９、Ｒ２２およびＲ２３は独立して、水素原子またはアルキル基を表わし；
Ｒ２４は、所望により置換されていてもよい、１以上の複素原子を含み得る環を表わし；
ｎは１または２を表わし、
上記の意味に加え、さらにＹ、Ｒ１０およびＲ２３は、それらが結合している炭素原子と一緒になって飽和もしくは不飽和の５員もしくは６員環の、窒素原子、硫黄原子および酸素原子より選択される１以上の複素原子を含有する複素環基を形成してもよく、その複素環基は、アルキル基、ヒドロキシ基、アルキルオキシ基、ベンジル基、式−ＣＨ２Ｓｅ（Ｃ６Ｈ５）で表わされる基、および１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基から選ばれる１以上の基によって置換されていてもよい）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分として含む、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤。
【請求項２】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、ステロイドホルモン受容体の活性化と核内移行による、ステロイドホルモンの作用増強を誘導するための薬剤。
【請求項３】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、子宮内において、受精卵もしくは胎児成分により活性化される可能性のある自然免疫に代表されるナチュラルキラー／ナチュラルキラーＴ細胞またはマクロファージの活性を抑制するための薬剤。
【請求項４】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、子宮内において受精卵もしくは胎児を獲得免疫により直接もしくは間接的に攻撃する可能性のある、受精卵もしくは胎児成分の抗原を提示する抗原提示細胞、細胞障害性Ｔ細胞もしくは細胞間伝達物質を産生するＴ細胞の活性を阻害するための薬剤。
【請求項５】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、受精卵もしくは胎児を免疫寛容するために必要な抗原提示細胞を誘導するための、または未分化樹状細胞から寛容型樹状細胞への分化を誘導するための薬剤。
【請求項６】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、ヒト白血球抗原（ＨＬＡ）を含めた胎児成分に対する、液性免疫応答、すなわち胎児特異抗体の産生を抑制するための薬剤。
【請求項７】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、妊娠の継続に問題をきたす母体内での病原抗体の産生を抑制するための薬剤。
【請求項８】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制および／または胎児へ対する寛容を促進するための薬剤。
【請求項９】
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、妊娠高血圧症候群および／または妊娠高血圧症候群に関連する疾患を発症予防または発症遅延するための薬剤。
【請求項１０】
妊娠高血圧症候群に関連する疾患がＨＥＬＬＰ症候群である、請求項９に記載の薬剤。
【請求項１１】
妊娠高血圧症候群に関連する疾患が子癇である、請求項９に記載の薬剤。
【請求項１２】
有効成分が式（Ｉ）の化合物またはその薬学的に許容される塩であり、式（Ｉ）の化合物がタクロリムスまたはその薬学的に許容される塩である、請求項１〜１１のいずれかの請求項に記載の薬剤。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、特定の免疫抑制成分を含んでなる、母体と胎児間の免疫相互作用に影響される不妊・不育症または妊娠状態を改善するための薬剤に関する。特にこのような薬剤の代表例には、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤が挙げられる。
【背景技術】
【０００２】
反復着床不全（ＲＩＦ）や反復流産（ＲＰＬ）を含む不妊・不育症は、世界中で約１億９，０００万人存在すると推定され、生殖可能夫婦の８％〜１２％に値する［参考文献１］。【０００３】
不妊・不育症の原因は多数存在し、受精卵や胎児の問題、母体の問題、母体と胎児の相互作用に関連する問題等に大きく分類される。【０００４】
受精卵もしくは胎児または母体の問題は、既存の治療法により治療され、患者の８０％〜９０％が出産を成功させることが可能である。しかし、残りの１０％〜２０％には、母体と胎児の相互作用である母体と胎児間での免疫に関連した異常による不妊・不育症患者が含まれており、既存の治療法では治療が困難である［参考文献２］。【０００５】
この難しさの1つの理由は、これらの母体と胎児間での免疫に関連した異常に焦点を当てた新規治療の開発の遅れであると考えられる。【０００６】
いくつかの免疫抑制剤または免疫調節剤が候補に挙げられ、その治療法がこの問題に対してアプローチされてきたが、現時点では臨床使用において適切かつ効果的な治療法はほとんどない［参考文献３］。【０００７】
母体と胎児間の良好な免疫相互作用は、主に、胎児へ対する拒絶免疫を阻害し、免疫寛容を誘導することである。臓器移植［参考文献４−１２］およびがんの分野［参考文献１３−１８］での免疫学は急速に進歩しており、これらと妊娠には多くの共通した免疫機構がある（図1ａ）。【０００８】
身体に侵入した外来物質を迅速に除去する自然免疫と、樹状細胞（Ｄｅｎｄｒｉｔｉｃ  ｃｅｌｌ、ＤＣ）によって認識された情報に基づいて外来抗原に対する攻撃または免疫寛容を誘導する獲得免疫は、いずれも基本的な免疫学的メカニズムであるが、臓器移植、がんまたは妊娠では、それぞれ異なる特性を有する。【０００９】
移植における主な免疫メカニズムには、Ｔ細胞抗原レセプターによる、ドナー樹状細胞表面上に発現しているペプチド／同種間ＨＬＡ（アロ−ＨＬＡ）複合体の直接認識およびレシピエント樹状細胞表面上に発現しているアロ−ペプチド／自己ＨＬＡ複合体の間接的認識により誘導されたＴ細胞による拒絶反応が含まれる［参考文献４−７］。【００１０】
強力な移植片反応は、主にＴ細胞の直接認識によって引き起こされると考えられ、Ｂ細胞の産生する抗アロ−ＨＬＡ特異的抗体によって引き起こされる慢性拒絶が随伴する。レシピエントＢ細胞は、ドナー樹状細胞の表面上に発現しているペプチド／同種間ＨＬＡ（アロ−ＨＬＡ）複合体を認識結合し、そのＢ細胞表面上のアロ−ＨＬＡ由来ペプチド／自己ＨＬＡクラスＩＩ複合体をＴｈ２細胞が間接的認識することを介して形質細胞へ分化誘導される［参考文献８］。【００１１】
２つの回避機序ががんの免疫において解明されている。第一に、遺伝的異常を有するがん細胞によって産生された免疫抑制性サイトカイン（ＴＧＦ−β）が骨髄由来サプレッサー細胞および調節性Ｔ細胞（Ｔｒｅｇ）を誘導することである［参考文献１５−１６］。【００１２】
第二に、細胞傷害性Ｔリンパ球（ＣＴＬ）から産生されたＩＦＮ−γは、がん細胞の表面および腫瘍浸潤マクロファージ上でプログラム死リガンド（ＰＤ−Ｌ１）の発現を誘導する。ＣＴＬは、ＰＤ−１受容体がＰＤ−Ｌ１に結合することによって抑制される［参考文献１５、１７、１８］。【００１３】
絨毛栄養膜（ｖｉｌｌｏｕｓ  ｔｒｏｐｈｏｂｌａｓｔ）細胞の表面上のＨＬＡ−Ｇ発現は、妊娠の成功における第一段階であり、自然免疫からの回避を達成し、免疫寛容を誘導するための鍵である［参考文献１９−２６］。しかしながら、母体−胎児の境界面における免疫の不均衡および胎盤バリアーの突破は、他の外来性物質に対する応答と同様に従来の免疫応答を誘導し得、結果的に胎盤構築や胎児成長に有害な影響を及ぼしたり、母体合併症を引き起こす。胎盤を通過した胎児抗原または胎盤での胎児抗原の認識は、母体での胎児細胞内標的タンパク質に対する特異的な抗体の産生を誘導する。【００１４】
妊娠中の免疫学的な反応は、移植でみられる免疫応答と類似する。しかしながら、妊娠初期の胎児には十分なＤＣ数が存在しないと推定されるため、ペプチド／アロ−ＨＬＡ複合体の直接認識は妊娠においてとても弱い可能性がある点で異なる。さらに、提示された抗原の抗原性は、胎児の場合は半分の同種異系抗原を有することから弱いものである。抗体産生のプロセスは、移植時のそれと同じである。【００１５】
従って、自然免疫が妊娠における重要な免疫学的反応であり、その後のＤＣによるＴ細胞活性化は、移植の場合より弱い可能性がある。胎児抗原に対する特異的抗体の産生は、アカゲザルＤ（Ｒｈ−Ｄ）不適合妊娠および胎児ヘモクロマトーシスにおいて考えられる。しかしながら、アロ−ＨＬＡ由来のペプチドを含む別の胎児抗原もまた標的として作用する可能性があり、妊娠経験がありＴｈ２細胞比率が高い患者においては、Ｔｈ２活性化による不妊・不育症への関与が予測される。【００１６】
胎児を受け入れ、妊娠の継続を成功させるためには、着床環境を整えるとともに受精卵の容認、受精卵および胎児への攻撃の抑制と免疫寛容を含む、母体免疫系へのいくつかの対応が必要とされる（図１ｂ）［参考文献１９−４３］。【００１７】
これらのメカニズムの機能不全は、胎児に対する制御されない免疫応答をもたらし、不妊・不育症を引き起こす。また、このような不妊・不育症は、妊娠経験の無い女性やパートナーを代えた女性だけでなく、流産または出産後にも起こる可能性がある。【００１８】
同じ抗原に対する母体の寛容は、妊娠および出産の成功後に増強すると一般に考えられているが、着床不全、流産および出産でさえも、母体に胎児抗原を認識させる機会を増やし、その結果、拒絶反応の可能性が高まる。これらの事象は、胎児抗原への感作を増強し、拒絶反応を促進することがあり得る。既存の治療法では、これらの患者において妊娠の成功を達成することができない可能性がある。【００１９】
正常妊娠中に作用する詳細な免疫機構は完全には解明されていないが、免疫寛容の誘導の機会は、同じパートナーで前回の妊娠を経験した母体を含めて、着床前もしくは後に誘導され得る。母体の自然免疫により起こる拒絶反応は、それぞれの妊娠において抑制される必要がある。【００２０】
胎児由来の絨毛外栄養膜は、組織適合抗原ＨＬＡ−Ａ、−Ｂまたは−Ｄを発現せず［参考文献４４］、したがってＣＴＬの標的にはならないが、ナチュラルキラー（ＮＫ）細胞の標的になり得る。しかし、上記のＨＬＡタイプの代わりに、栄養膜は、ＨＬＡ−Ｃ、ＥおよびＧを発現している［参考文献１９、２０、４５−４９］。【００２１】
胎児母系ＨＬＡ−Ｃミスマッチは母体Ｔ細胞活性化と関連するが、精液プライミング、十分なプロゲステロンの存在、ＨＬＡ−Ｇを含むいくつかの条件下で免疫応答を免疫寛容の方向に切り替えることができる［参考文献２６、４５−４８］（図２ａ）。この反応は、未成熟ＤＣ（ｉｍＤＣ）から寛容原性ＤＣ（ｔＤＣ）へのＤＣの分化を促進し、続いて指示された調節性Ｔ細胞を介して免疫寛容を誘導する［参考文献５０−５３］。ＨＭＨＡＩ、ＫＩＡＡ００２０、ＢＣＬ２Ａ１および雄抗原（Ｈ−Ｙ）のようなマイナーな組織適合抗原に対しても同様の所見が観察され、これらは絨毛外栄養膜細胞上で発現される［参考文献５４−５７］。【００２２】
ＨＬＡ−Ｅは脱落膜におけるＮＫ細胞の活性を抑制し［参考文献４９］、絨毛外栄養膜細胞の表面上のＨＬＡ−Ｇの発現は、ＮＫ攻撃からの回避およびマクロファージ活性化の阻害を誘導する［参考文献２１−２４］。抑制されたＮＫ／ＮＫＴ細胞は、パーフォリンおよびグランザイムまたはグラニュライシンおよびタイプ１サイトカイン産生をダウンレギュレートする。マクロファージからのタイプ１サイトカインの産生もまた抑制され、ＮＫ／ＮＫＴ細胞活性の減少した増強に寄与する（図２ｂ）。【００２３】
ＲＩＦまたはＲＰＬを有する患者における免疫学的拒絶反応の主な機序は、Ｔｈ１タイプ免疫であり［参考文献５８−６４］、末梢血中のＴｈ１、Ｔｈ２、Ｔｈ１７、Ｔｒｅｇ、ＮＫ／ＮＫＴおよびＤＣと重複するが同一ではない［参考文献６３］。子宮内で起こる免疫学的変化は上記のとおりであるが、ＲＩＦ患者の免疫学的問題は、通常ではＴｈ１タイプ免疫が優位であることにより引き起こされ、妊娠前よりＴｈ１タイプ免疫の活性は持続的に上昇している。一方、ＲＰＬ患者では胎児へ対する免疫学的拒絶反応を活性化させる様々な要因がある。【００２４】
免疫反応は、着床後に開始され、胎児抗原は、妊娠中の母体−胎児の境界面で以下の３つの経路を介して認識され得る：
−着床後の絨毛外栄養膜、
−胎盤における合胞体栄養細胞、および、
−胎盤の完成後の母体の胎児細胞または抗原の循環。【００２５】
ＲＩＦとＲＰＬとの間で免疫学的変化が異なるという仮説は、不妊・不育症患者の子宮におけるＮＫ細胞の亜集団によって支持される。ＲＩＦ患者においてＣＤ５６ｂｒｉｇｈｔ／ＮＫｐ４４＋細胞が増加し、ＣＤ５６ｄｉｍ／ＮＫｐ４６＋細胞が減少し、一方、ＣＤ５６ｄｉｍ／ＮＫｐ４６＋細胞はＲＰＬ患者で増加したと報告されている［参考文献３７、６５−７０］（図３ａ）。【００２６】
異なるＮＫ細胞は、異なるメカニズムによって標的細胞を攻撃する。ＣＤ５６ｂｒｉｇｈｔ／ＮＫｐ４４＋およびＣＤ５６ｄｉｍ／ＮＫｐ４６＋細胞は、ｇｒａｎｚｙｍｅ  Ｂとともに、それぞれｇｒａｎｕｌｙｓｉｎおよびｐｅｒｆｏｒｉｎを介して標的細胞アポトーシスを誘導する［参考文献７１、７２］。長期刺激は、ＣＤ５６ｂｒｉｍ／ＮＫｐ４４＋細胞からのｇｒａｎｕｌｙｓｉｎ産生を誘導するのに必要であるが、ＣＤ５６ｄｉｍ／ＮＫｐ４６＋細胞におけるｇｒａｎｚｙｍｅ  Ｂ産生を伴うパーフォリンを誘導しない。したがって、Ｔｈ１タイプ免疫の長期曝露は、ＲＩＦ患者の子宮におけるＣＤ５６ｂｒｉｇｈｔ／ＮＫｐ４４＋活性化を導く［参考文献７１、７２］。【００２７】
これらの知見に基づいて、診断パラメータを同定し、免疫抑制剤治療が適応となるＲＩＦ患者を選択することは比較的容易である。しかしＲＰＬ患者においては、妊娠中に、異なる経路で異なる時期に母体が胎児抗原を認識する複数の機会があるため、適応患者の選択はより複雑である。【００２８】
受精卵の着床と子宮内の脱落膜への絨毛の浸潤、胎児から母体の血液循環への抗原の移行は胎盤構築後に時間の経過と共に増加し、妊娠中期以降に加速する。免疫学的反応の２つのピークは、理論的には母体−胎児間の境界面で起こるが、これらの胎児に対する免疫反応のタイミングおよび強度は多様である。胎児の安全性を確保するためには、妊娠初期の同種免疫攻撃の抑制と胎児の完全免疫寛容が重要なポイントである。子宮における母体免疫反応のいくつかのパターンを図３ｂに示す。【００２９】
一方、獲得免疫は、ヘルパーＴ細胞の種類や作用の仕方によって、さらに「細胞性免疫」と「液性免疫」に分類される。母体と胎児とが関連する免疫系の疾患または症状としては、例えば、「細胞性免疫」については、着床障害による不妊症、胎盤構築障害による不育症、妊娠高血圧症等が挙げられ、一方、母体と胎児とが関連する液性免疫については、血液型不適合妊娠または胎児ヘモクロマトーシスが挙げられる。【００３０】
免疫と妊娠との関係について、例えば特許文献１には、「細胞性免疫」が起因する不妊・不育症の治療薬として、特定の免疫抑制剤を有効成分とする治療薬が記載されている。【００３１】
胎盤は母体と胎児との血液の混合を避けるように構成されているが、血液細胞を含む少量の胎児抗原は胎盤（胎児母体間輸血、ＦＭＴ）を介して母体循環に入る。ＦＭＴは出産中に最も頻繁に起こるが、ほとんどの症例で明らかな臨床的意義はなく［参考文献１ａ〜３ａ］、誘発または自然流産をもたらす妊娠を含むすべての妊娠中にも起こりうる。【００３２】
胎児抗原に対する抗体は、母体の免疫寛容能力を超える抗原性および外来抗原として認識される場合、母体において産生される。生成された病原性抗体は、他のＩｇＧ抗体と同様に胎盤を介して胎児循環系に移動し、標的胎児細胞または抗原を攻撃する。【００３３】
胎盤の構築が完了した後、胎児から母体へ移入する抗原量は妊娠経過と共に増加する。従って、母体の胎児に対する病原抗体産生量も増加し、胎児の状態の悪化は病原抗体産生量に比例して観察され、特に妊娠中期以降に加速する。【００３４】
血液型不適合
例えば母体がＲｈｏ（Ｄ）陰性であって胎児がＲｈｏ（Ｄ）陽性である妊娠は、血液型不適合妊娠とされている。胎盤構築後、微量ではあるが血球成分を含む胎児抗原は胎児から胎盤を介して母体へ移行する。この時、移行してきた胎児抗原が母体の免疫寛容能力を超える抗原または寛容されない抗原に対しては、母体により抗体が産生され、その抗体は他の抗体と同様に胎盤を介して胎児へ移行し、胎児の細胞を標的として攻撃する。血液型不適合妊娠では母体から産生された抗Ｄ抗体が胎盤を介して胎児へ移行し、胎児血中の赤血球を破壊し、胎児貧血、後には重篤な胎児水腫や子宮内胎児死亡を引き起こす［参考文献４ａ］。この病態は初回妊娠では顕著ではなく、２回目の妊娠以降に、感作の機会が増すごとに重症化する。また、胎盤の構築が行われた後、移行抗原量は妊娠経過とともに徐々に増すため妊娠週数とともに病態が進行する。特に移行量の多くなる中期以降に急速に悪化することが多い。現在知られている治療は、母体より産生された抗Ｄ抗体を除去するための血漿交換、貧血に陥ってしまった胎児へ対し胎児輸血を行い、リスクの低い状態での出産を促すことである。或いは、Ｄ抗原への感作を防ぐために、Ｒｈ不適合の妊娠の女性は、妊娠中にＲｈ免疫グロブリン（Ｉｇ）で治療しなければならず、患者がまだ感作されていない場合には出産または中絶後に治療するべきである。これはＲｈＤにのみならず、他の血液型においても母体胎児間で不適合となることによって血液型不適合妊娠が発症する可能性はある。【００３５】
抗Ｄ抗体を有する母体は、母体血中抗体価と妊娠中の胎児性貧血の予測指標である胎児中大脳動脈（ＭＣＡ）血流速度を測定するためにドップラー超音波検査に基づいた管理が必要となる［参考文献５ａ］。【００３６】
一方、胎児ヘモクロマトーシスは、胎児期、新生児期に重篤な肝不全をおこす疾患であり、その原因としては同種免疫性胎児肝障害が推定されている。病原となる抗原は同定されていないが、胎児の鉄代謝に関連する蛋白（酵素など）が母体のそれとは異なる状況で妊娠した場合に発症する。【００３７】
妊娠後は胎盤構築が完成された後に胎児の鉄代謝に関連する胎児蛋白は胎盤を介して母体へ移行し、その移行した胎児蛋白抗原に対する母体の免疫応答により母体内で病原抗体が産生される。母体内で産生された病原抗体は胎盤を介して胎児へ移行し、その抗体は胎児体内で鉄代謝に関連する胎児蛋白を攻撃することにより発症する胎児鉄代謝障害が基本病態である。【００３８】
同じ母体からの胎児ヘモクロマトーシスの再発率は９０％であり、治療においては１９９０年頃から鉄キレート剤と抗酸化剤を用いた内科的治療と肝移植との併用療法が行われていたが、児の生存割合は高くても５０％程度であった。２００９年には新たな治療法として出生後の胎児の交換輸血と大量γグロブリン療法による治療法が報告されており、児の生存割合は７５％に改善している。【００３９】
現在の治療方法は、妊娠中に母体へ大量のγグロブリン療法を行い胎児ヘモクロマトーシスの発症を予防するものである。しかしながら、大量のγグロブリンが必要となることから、更なる治療方法が求められている。【００４０】
妊娠高血圧症候群
妊娠時に高血圧を発症した場合を、妊娠高血圧症候群（ＨＤＰ）という。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠２０週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠（ＣＨ）と呼び、妊娠２０週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症（ＧＨ）に分類され、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症（ＰＥ）に分類される。２０１８年からは蛋白尿を認めなくても肝機能障害、腎機能障害、神経障害、血液凝固障害や胎児の発育が不良になれば、妊娠高血圧腎症に分類されるようになった。妊娠高血圧症候群が重症化するとＨＥＬＬＰ症候群、子癇（ｅｃｌａｍｐｓｉａ）、中枢神経障害などの関連疾患を発症する場合がある。【００４１】
ＨＥＬＬＰ症候群
ＨＥＬＬＰ症候群は、妊娠時または分娩時に生じる母体や胎児の生命の危険を伴う一連の症候（溶血：Ｈ、肝機能障害：ＥＬ、血小板低下：ＬＰ）を示す状態であり、妊娠高血圧症候群に関連する疾患である。ＨＥＬＬＰ症候群が認められた場合は、緊急に急遂分娩または帝王切開による妊娠継続の終了に移る必要がある。【００４２】
子癇
子癇は、周産期に患者が異常な高血圧と共に痙攣または意識喪失、視野障害を起こした状態である。分娩前、分娩中、産褥期にも起こりうる。子癇は、高血圧にともなう脳組織の循環障害と機能障害であり、これも妊娠高血圧症候群に関連する疾患である。【００４３】
妊娠高血圧症候群やその関連疾患（ＨＥＬＬＰ症候群、子癇など）では、胎児発育不全、常位胎盤早期剥離、胎児機能不全、胎児死亡など、母体と胎児共に大変危険な状態となる場合があるため、妊娠において妊娠高血圧症候群やその関連疾患（子癇、ＨＥＬＬＰ症候群など）を発症予防あるいは発症遅延させることは大変重要な課題となっている。【００４４】
ＨＥＬＬＰ症候群や子癇の原因は明確ではないが、妊娠高血圧症候群に合併することが知られている［参考文献１ｂ、２ｂ］。妊娠高血圧症候群のカテゴリーの中から母体側の根本的な問題としての誘因である高血圧、腎機能障害、加齢、肥満を除くと、残りのカテゴリーは胎盤の構築障害であり、それは異常な母体−胎児間の免疫によって引き起こされているのであろうと考えられている［参考文献３ｂ〜１０ｂ］。異常な母体-胎児間の免疫は、細胞性免疫やＴ細胞を介した液性免疫による攻撃の抑制や胎児抗原の免疫寛容が不十分であることとされている［参考文献１１ｂ］。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００４５】
【特許文献１】国際公開２０１６／０６８２０８号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００４６】
本発明は、特定の免疫抑制成分を含んでなる、母体と胎児間の免疫相互作用に影響される不妊・不育症または妊娠状態を改善するための薬剤、特に、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤を提供することを目的とする。【００４７】
併せて、本発明は、正常な免疫状態を回復させることにより、血液型不適合妊娠または胎児ヘモクロマトーシスを治療または改善することを目的とする。【００４８】
さらに、本発明は、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制と胎児へ対する寛容を促進することにより、妊娠高血圧症候群および／またはその関連疾患の発症を予防または遅延することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００４９】
すなわち、上記の課題を解決するために、本発明は以下の実施形態を包含する。【００５０】
（実施形態１）
（ｉ）    式（Ｉ）
【化１】
2020129348.tif 000003
（式中、Ｒ１およびＲ２、Ｒ３およびＲ４、Ｒ５およびＲ６の隣接するそれぞれの対は、各々独立して、
（ａ）２つの隣接する水素原子を表すか、もしくはＲ２はアルキル基であってもよく、または
（ｂ）結合しているそれぞれの炭素原子どうしの間でもうひとつの結合を形成してもよく；
Ｒ７は、水素原子、ヒドロキシ基、保護されたヒドロキシ基であるか、もしくはＲ１と一緒になってオキソ基を表わし；
Ｒ８およびＲ９は独立して、水素原子、ヒドロキシ基を表わし；
Ｒ１０は、水素原子、アルキル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基、アルケニル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルケニル基、またはオキソ基によって置換されたアルキル基を表わし；
Ｘは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式−ＣＨ２Ｏ−で表わされる基を表わし；
Ｙは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式Ｎ−ＮＲ１１Ｒ１２もしくはＮ−ＯＲ１３で表わされる基を表わし；
Ｒ１１およびＲ１２は独立して、水素原子、アルキル基、アリール基またはトシル基を表わし；
Ｒ１３、Ｒ１４、Ｒ１５、Ｒ１６、Ｒ１７、Ｒ１８、Ｒ１９、Ｒ２２およびＲ２３は独立して、水素原子またはアルキル基を表わし；
Ｒ２４は、所望により置換されていてもよい、１以上の複素原子を含み得る環を表わし；
ｎは１または２を表わし、
上記の意味に加え、さらにＹ、Ｒ１０およびＲ２３は、それらが結合している炭素原子と一緒になって、飽和もしくは不飽和の５員もしくは６員環の、窒素原子、硫黄原子および酸素原子より選択される１以上の複素原子を含有する複素環基を形成してもよく、その複素環基は、アルキル基、ヒドロキシ基、アルキルオキシ基、ベンジル基、式−ＣＨ２Ｓｅ（Ｃ６Ｈ５）で表わされる基、および１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基から選ばれる１以上の基によって置換されていてもよい）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分として含む、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤。
（実施形態２）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、ステロイドホルモン受容体の活性化と核内移行による、ステロイドホルモンの作用増強を誘導するための薬剤。
ここで、ステロイドホルモンにはグルココルチコイド、ミネラロコルチコイド、エストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲンなどが含まれる。妊娠においては着床前の、主にプロゲステロンによる子宮内膜の分化促進と子宮内の免疫抑制により、受精卵もしくは胎児を受け入れるための子宮内環境を良好にする薬剤をも提供可能である。
（実施形態３）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、子宮内において、受精卵もしくは胎児成分により活性化される可能性のある自然免疫に代表されるナチュラルキラー／ナチュラルキラーＴ細胞またはマクロファージの活性を抑制するための薬剤。
（実施形態４）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、子宮内において、受精卵もしくは胎児を獲得免疫により直接もしくは間接的に攻撃する可能性のある、受精卵もしくは胎児成分の抗原を提示する抗原提示細胞（樹状細胞、マクロファージなど）、細胞障害性Ｔ細胞もしくは細胞間伝達物質を産生するＴ細胞の活性を阻害するための薬剤。
（実施形態５）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、受精卵もしくは胎児を免疫寛容するために必要な抗原提示細胞を誘導するための、または、未分化樹状細胞から寛容型樹状細胞への分化を誘導するための薬剤。
（実施形態６）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、ヒト白血球抗原（ＨＬＡ：Ｈｕｍａｎ  Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ  Ａｎｔｉｇｅｎ）を含めた胎児成分に対する、液性免疫応答、すなわち胎児特異抗体の産生を抑制するための薬剤。尚、胎児特異抗体の産生により引き起こされる病態としては、不妊症、不育症における受精卵、胎児の拒絶反応や血液型不適合妊娠、新生児ヘモクロマトーシスなどを含む。
（実施形態７）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、妊娠の継続に問題をきたす母体内での病原抗体の産生を抑制するための薬剤。ここで、当該病原抗体としては、抗リン脂質抗体症候群を代表とする自己抗体などを含む。
（実施形態８）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制および／または胎児へ対する寛容を促進するための薬剤。
（実施形態９）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、妊娠高血圧症候群および／または妊娠高血圧症候群に関連する疾患を発症予防または発症遅延するための薬剤。
（実施形態１０）
妊娠高血圧症候群に関連する疾患がＨＥＬＬＰ症候群である、実施形態９の薬剤。
（実施形態１１）
妊娠高血圧症候群に関連する疾患が子癇である、実施形態９の薬剤。
（実施形態１２）
有効成分が式（Ｉ）の化合物またはその薬学的に許容される塩であり、式（Ｉ）の化合物がタクロリムスまたはその薬学的に許容される塩である、実施形態１〜１１のいずれかの薬剤。【００５１】
更に、本発明は、以下の実施形態をも包含する。
（実施形態１３）
（ｉ）    式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分とする、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の反応免疫の阻害のための薬剤。
（実施形態１４）
タクロリムスまたはその薬学的に許容される塩を患者に投与することを含む、実施形態１３に記載の薬剤。【００５２】
また、本発明の化合物は、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤となり得るため、本発明の化合物を用いて以下の治療を提供することが可能となり、同様に、本発明の化合物は、以下の治療のための薬剤となり得る。【００５３】
（実施形態１５）
母体と胎児との関係における液性免疫が関連する疾患の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態１６）
母体と胎児との関係における液性免疫が関連する疾患が、血液型不適合妊娠である、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態１７）
母体と胎児との関係における液性免疫が関連する疾患が、胎児へモクロマトーシスである、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態１８）
第２子以降の妊娠に適用される、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態１９）
妊娠初期より投与される、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態２０）
妊娠初期より１〜１０ｍｇ／日の用量で投与される、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態２１）
妊娠初期より３〜６ｍｇ／日の用量で投与される、実施形態１５１の治療、またはそのための薬剤。
（実施形態２２）
血液型不適合妊娠の可能性のある患者に式（Ｉ）の化合物を妊娠初期より１〜１０ｍｇ／日の投与量で投与される、実施形態１５の治療、またはそのための薬剤。【００５４】
更には、本発明の化合物の作用機序を考慮すると、本発明の化合物は、以下の方法のための薬剤となり得る。
（実施形態２３）
高いＴｈ２細胞比率とその活性によるＢ細胞への作用が関与する液性免疫の抑制。
【発明の効果】
【００５５】
本発明により、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させ、その結果、血液型不適合妊娠または胎児ヘモクロマトーシスを治療または改善することが可能となる。【００５６】
また、本発明により、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制と胎児へ対する寛容を促進し、その結果、妊娠高血圧症候群および／またはその関連疾患の発症を予防または遅延することが可能となる。
【図面の簡単な説明】
【００５７】
【図１ａ】母性免疫が、臓器移植およびがんとの多くの共通免疫機構を共有することを示す図である。
【図１ｂ】着床の容認、胎児の攻撃の抑制、および胎児の免疫寛容が、妊娠の成功を達成するために重要であり、これらの点のいずれかの機能不全は不妊・不育症をもたらす可能性があることを示す図である。
【図２ａ】胎児−母性ＨＬＡ−Ｃミスマッチが、母体Ｔ細胞活性化に関連していることを示す図である。免疫応答は、種々の条件下で免疫寛容の方向に切り替えることができる。
【図２ｂ】絨毛外栄養膜（ｅｘｔｒａｖｉｌｌｏｕｓ  ｔｒｏｐｈｏｂｌａｓｔ）（ＥＶＴ）はＨＬＡ−Ａ、−Ｂ、−Ｄを発現しないため、細胞傷害性Ｔ細胞の標的ではなく、ＮＫ細胞（ＣＤ１６＋／ＣＤ５６ｄｉｍ）の標的になる可能性があることを示す図である。ＥＶＴは、ＨＬＡ−Ｃ、Ｅ、およびＧを発現する。ＨＬＡ−Ｃ発現は免疫寛容に関連し、ＨＬＡ−ＥはＮＫ細胞活性を抑制し、ＨＬＡ−ＧはＮＫ細胞攻撃を避けるよう影響し、マクロファージによるＩ型サイトカインの産生を抑制する（図３ｂ参照）。ＩＬＴはＩｇ様転写物、ＫＩＲはキラー細胞Ｉｇ様受容体、ＨＬＡはヒト白血球抗原を示す。ＨＬＡ−Ａ、Ｂ、およびＣはＭＨＣクラスＩａに属し、ＨＬＡ−Ｅ、ＦおよびＧはＭＨＣクラスＩｂに属し、ＨＬＡ−ＤＲ、ＤＱおよびＤＰは、ＭＨＣクラスＩＩに属する。
【図３ａ】反復着床不全（ＲＩＦ）および反復流産（ＲＰＬ）がいずれも優勢なＴｈ１タイプ免疫と関連していることを示す図である。全身における持続的Ｔｈ１タイプ優性免疫は、ＲＩＦ患者への着床前の子宮の状態を反映することがあるが、ＲＰＬ患者への着床後、子宮の状態は全身の状態を正確に反映しないことがある。この理論は、子宮内のＮＫ細胞亜集団から推測することができる。
【図３ｂ】Ｔｈ１タイプ免疫のいくつかの変動パターンの推定図である。活性化のタイミングは、着床前、母体が最初に胎児を認識する妊娠直後、および胎児抗原が胎盤を介して母体循環に入るようになったときの第２妊娠期である。
【図４】タクロリムスの細胞内作用機序を示す図である。タクロリムスは、特定の受容体を認識して結合し、いくつかの細胞および分子経路に作用する。活性化されたＦＫＢＰは、カルシニューリン活性の阻害を介してＮＦＡＴ経路へ抑制的に影響し、ステロイドホルモンシャペロン複合体と結合することによって複合体からのホルモン受容体放出および核内移行を誘導する。ＧＲはグルココルチコイド受容体、ＮＦＡＴは活性化Ｔ細胞の核因子、ＥＲは小胞体を示す。
【図５ａ】不妊・不育症患者におけるタクロリムスによる治療の可能性を示唆する図である。プロゲステロン受容体の活性化は、着床中の子宮内膜の成熟を誘導することができる。タクロリムスの主な作用は、活性化されたＮＫ／ＮＫＴ細胞および活性化Ｔｈ１細胞の直接抑制である。ｉｍＤＣのｔＤＣへの成熟が誘導され、胎児に対する免疫寛容に影響を及ぼすことができる。
【図５ｂ】不妊・不育症治療のためのタクロリムスによる免疫学的コントロールを示す図である。タクロリムスは、臓器移植または膠原病におけるその用途とは異なり、不妊・不育症では高められた免疫レベルを正常レベルへ戻すために使用される。従って、不妊・不育症を治療するために用いるタクロリムスの用量は、他の疾患に用いられる量と比較して低用量でよい。
【図６】上段は患者のＴｈ１、Ｔｈ２およびその比を示すグラフである。当初にＴｈ１／Ｔｈ２の比が高いことは、免疫系の異常による不妊症であることを示唆している。下段は、妊娠週における妊婦の抗Ｄ抗体の力価を示すグラフである。妊娠初期からのタクロリムス投与により抗体価の上昇は緩徐であったが、急速に上昇し始めた妊娠２８週に投与量を増量（５ｍｇ／日）したことにより、抗Ｄ抗体の力価がさらに上昇せず安定していることがわかる。
【図７】妊娠週における胎児の体重、および中大脳動脈の血流速度を示すグラフである。妊娠初期からタクロリム投与の増量（5ｍｇ/日）が必要となった２８週以降も順調に体重が増加し、胎児貧血の尺度である血流速度は週数相当であった。
【図８】ＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１およびＴｈ２細胞の割合とＮＫ細胞活性の妊娠中の変化を示すグラフである。ＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１およびＴｈ２細胞の割合は継続的に低下していた一方、ＮＫ細胞活性は妊娠中期には低下した後、妊娠３２週の検査では顕著に上昇していた。
【発明を実施するための形態】
【００５８】
以下、本発明について詳細に説明する。
【００５９】
すなわち、本発明は、
（ｉ）  式（Ｉ）
【化２】
2020129348.tif 000004
（式中、Ｒ１およびＲ２、Ｒ３およびＲ４、Ｒ５およびＲ６の隣接するそれぞれの対は、各々独立して、
（ａ）２つの隣接する水素原子を表すか、もしくはＲ２はアルキル基であってもよく、または
（ｂ）結合しているそれぞれの炭素原子どうしの間でもうひとつの結合を形成してもよく（すなわち、二重結合を形成する）；
Ｒ７は、水素原子、ヒドロキシ基、保護されたヒドロキシ基であるか、もしくはＲ１と一緒になってオキソ基を表わし；
Ｒ８およびＲ９は独立して、水素原子、ヒドロキシ基を表わし；
Ｒ１０は、水素原子、アルキル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基、アルケニル基、１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルケニル基、またはオキソ基によって置換されたアルキル基を表わし；
Ｘは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式−ＣＨ２Ｏ−で表わされる基を表わし；
Ｙは、オキソ基、（水素原子、ヒドロキシ基）、（水素原子、水素原子）、または式Ｎ−ＮＲ１１Ｒ１２もしくはＮ−ＯＲ１３で表わされる基を表わし；
Ｒ１１およびＲ１２は独立して、水素原子、アルキル基、アリール基またはトシル基を表わし；
Ｒ１３、Ｒ１４、Ｒ１５、Ｒ１６、Ｒ１７、Ｒ１８、Ｒ１９、Ｒ２２およびＲ２３は独立して、水素原子またはアルキル基を表わし；
Ｒ２４は、所望により置換されていてもよい、１以上の複素原子を含み得る環を表わし；
ｎは１または２を表わし、
上記の意味に加え、さらにＹ、Ｒ１０およびＲ２３は、それらが結合している炭素原子と一緒になって飽和もしくは不飽和の５員もしくは６員環の、窒素原子、硫黄原子および酸素原子より選択される１以上の複素原子を含有する複素環基を形成してもよく、その複素環基は、アルキル基、ヒドロキシ基、アルキルオキシ基、ベンジル基、式−ＣＨ２Ｓｅ（Ｃ６Ｈ５）で表わされる基、および１以上のヒドロキシ基によって置換されたアルキル基から選ばれる１以上の基によって置換されていてもよい）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩、
（ｉｉ）  サイクロスポリン類、および
（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分として含む、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤、を提供する。
【００６０】
式（Ｉ）の化合物において、Ｒ２４は、所望により置換されていてもよい、１以上の複素原子を含み得る環を表わし、具体的には５員〜７員の炭素環または５員または６員の複素環基である。５員または６員の複素環基としては、例えば、飽和もしくは不飽和の５員もしくは６員環の、窒素原子、硫黄原子および酸素原子より選択される１以上の複素原子を含有する複素環基である。好ましいＲ２４としては、適当な置換基を有していてもよいシクロ（Ｃ５−Ｃ７）アルキル基を挙げることが出来るが、例えば次のような基を例示することが出来る。
（ａ）３，４−ジオキソ−シクロヘキシル基；
（ｂ）３−Ｒ２０−４−Ｒ２１−シクロヘキシル基、
ここで、Ｒ２０は、ヒドロキシ、アルキルオキシ、オキソ、またはＯＣＨ２ＯＣＨ２ＣＨ２ＯＣＨ３を表わし、およびＲ２１は、ヒドロキシ、−ＯＣＮ、アルキルオキシ、適当な置換基を有していてもよいヘテロアリールオキシ、−ＯＣＨ２ＯＣＨ２ＣＨ２ＯＣＨ３、保護されたヒドロキシ、クロロ、ブロモ、ヨード、アミノオキザリルオキシ、アジド基若しくはｐ−トリルオキシチオカルボニルオキシ、またはＲ２５Ｒ２６ＣＨＣＯＯ−（式中、Ｒ２５は所望により保護されていてもよいヒドロキシ基、または保護されたアミノ基を表わし、およびＲ２６は水素原子またはメチルを表わす）を表わすか、またはＲ２０とＲ２１は一緒になって、エポキシド環の酸素原子（すなわち、−Ｏ−）を形成する；または
（ｃ）シクロペンチル基であって、そのシクロペンチル基は、メトキシメチル、所望により保護されたヒドロキシメチル、アシルオキシメチル（その中において、アシル部分は、所望により４級化されていてもよいジメチルアミノ基またはエステル化されていてもよいカルボキシ基である）、１以上の保護されていてもよいアミノおよび／またはヒドロキシ基、またはアミノオキザリルオキシメチルで置換されていてもよく、好ましい例は、２−ホルミル−シクロペンチル基である。
【００６１】
本明細書において使用されている各定義およびその具体例、並びにその好ましい実施態様を、以下に詳細に説明する。
【００６２】
「低級」とは、特に指示がなければ炭素原子１〜６個を有する基を意味するものとする。
【００６３】
「アルキル基」および「アルキルオキシ基」のアルキル部分の好ましい例としては、直鎖もしくは分枝鎖脂肪族炭化水素残基が挙げられ、例えばメチル、エチル、プロピル、イソプロピル、ブチル、イソブチル、ペンチル、ネオペンチル、ヘキシル等の炭素数１〜６の低級アルキル基が挙げられる。
【００６４】
「アルケニル基」の好ましい例としては、１個の二重結合を含有する直鎖もしくは分枝鎖脂肪族炭化水素残基が挙げられ、例えばビニル、プロペニル（アリル等）、ブテニル、メチルプロペニル、ペンテニル、ヘキセニル等の低級アルケニル基が挙げられる。
【００６５】
「アリール基」の好ましい例としては、フェニル、トリル、キシリル、クメニル、メシチル、ナフチル等が挙げられる。
【００６６】
「保護されたヒドロキシ基」および「保護されたアミノ」における好ましい保護基としては、例えばメチルチオメチル、エチルチオメチル、プロピルチオメチル、イソプロピルチオメチル、ブチルチオメチル、イソブチルチオメチル、ヘキシルチオメチル等の低級アルキルチオメチル基のような１−（低級アルキルチオ）（低級）アルキル基、さらに好ましいものとしてＣ１〜Ｃ４アルキルチオメチル基、最も好ましいものとしてメチルチオメチル基；例えばトリメチルシリル、トリエチルシリル、トリブチルシリル、第三級ブチル−ジメチルシリル、トリ第三級ブチルシリル等のトリ（低級）アルキルシリル、例えばメチル−ジフェニルシリル、エチル−ジフェニルシリル、プロピル−ジフェニルシリル、第三級ブチル−ジフェニルシリル等の低級アルキル−ジアリールシリル等のようなトリ置換シリル基、さらに好ましいものとしてトリ（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルシリル基およびＣ１〜Ｃ４アルキルジフェニルシリル基、最も好ましいものとして第三級ブチル−ジメチルシリル基および第三級ブチル−ジフェニルシリル基；カルボン酸、スルホン酸およびカルバミン酸から誘導される脂肪族アシル基、芳香族アシル基および芳香族基で置換された脂肪族アシル基のようなアシル基；等が挙げられる。
【００６７】
脂肪族アシル基としては、例えばホルミル、アセチル、プロピオニル、ブチリル、イソブチリル、バレリル、イソバレリル、ピバロイル、ヘキサノイル、カルボキシアセチル、カルボキシプロピオニル、カルボキシブチリル、カルボキシヘキサノイル等の、カルボキシのような適当な置換基を１個以上有していてもよい低級アルカノイル基；例えばシクロプロピルオキシアセチル、シクロブチルオキシプロピオニル、シクロヘプチルオキシブチリル、メンチルオキシアセチル、メンチルオキシプロピオニル、メンチルオキシブチリル、メンチルオキシペンタノイル、メンチルオキシヘキサノイル等の、低級アルキルのような適当な置換基を１個以上有していてもよいシクロ（低級）アルキルオキシ（低級）アルカノイル基；カンファースルホニル基；例えばカルボキシメチルカルバモイル、カルボキシエチルカルバモイル、カルボキシプロピルカルバモイル、カルボキシブチルカルバモイル、カルボキシペンチルカルバモイル、カルボキシヘキシルカルバモイル等のカルボキシ（低級）アルキルカルバモイル基、または例えばトリメチルシリルメトキシカルボニルエチルカルバモイル、トリメチルシリルエトキシカルボニルプロピルカルバモイル、トリエチルシリルエトキシカルボニルプロピルカルバモイル、第三級ブチルジメチルシリルエトキシカルボニルプロピルカルバモイル、トリメチルシリルプロポキシカルボニルブチルカルバモイル基等のトリ（低級）アルキルシリル（低級）アルキルオキシカルボニル（低級）アルキルカルバモイル基等の、カルボキシもしくは保護されたカルボキシのような適当な置換基を１個以上有する低級アルキルカルバモイル基等が挙げられる。
【００６８】
芳香族アシル基としては、例えばベンゾイル、トルオイル、キシロイル、ナフトイル、ニトロベンゾイル、ジニトロベンゾイル、ニトロナフトイル等の、ニトロのような適当な置換基を１個以上有してもよいアロイル基；例えばベンゼンスルホニル、トルエンスルホニル、キシレンスルホニル、ナフタレンスルホニル、フルオロベンゼンスルホニル、クロロベンゼンスルホニル、ブロモベンゼンスルホニル、ヨードベンゼンスルホニル等の、ハロゲンのような適当な置換基を１個以上有していてもよいアレーンスルホニル基等が挙げられる。
【００６９】
芳香族基で置換された脂肪族アシル基としては、例えばフェニルアセチル、フェニルプロピオニル、フェニルブチリル、２−トリフルオロメチル−２−メトキシ−２−フェニルアセチル、２−エチル−２−トリフルオロメチル−２−フェニルアセチル、２−トリフルオロメチル−２−プロポキシ−２−フェニルアセチル等の、低級アルキルオキシまたはトリハロ（低級）アルキルのような適当な置換基を１個以上有していてもよいアリール（低級）アルカノイル基等が挙げられる。
【００７０】
上記アシル基中、さらに好ましいアシル基としては、カルボキシを有してもよいＣ１〜Ｃ４アルカノイル基、シクロアルキル部分に（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルを２個有するシクロ（Ｃ５〜Ｃ６）アルキルオキシ（Ｃ１〜Ｃ４）アルカノイル基、カンファースルホニル基、カルボキシ（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルカルバモイル基、トリ（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルシリル（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルオキシカルボニル（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルカルバモイル基、ニトロ基を１個または２個有していてもよいベンゾイル基、ハロゲンを有するベンゼンスルホニル基、Ｃ１〜Ｃ４アルキルオキシトリハロ（Ｃ１〜Ｃ４）アルキルを有するフェニル（Ｃ１〜Ｃ４）アルカノイル基が挙げられ、それらのうち、最も好ましいものとしては、アセチル、カルボキシプロピオニル、メンチルオキシアセチル、カンファースルホニル、ベンゾイル、ニトロベンゾイル、ジニトロベンゾイル、ヨードベンゼンスルホニルおよび２−トリフルオロメチル−２−メトキシ−２−フェニルアセチルが挙げられる。
【００７１】
「５員〜７員の炭素環」としては、５員〜７員のシクロアルキル基またはシクロアルケニル基が例示され、例えば、シクロペンチル、シクロヘキシル、シクロヘプチル、シクロペンテニル、シクロヘキセニルまたはシクロへプテニルが挙げられる。
【００７２】
「飽和もしくは不飽和の５員もしくは６員環の、窒素原子、硫黄原子および酸素原子より選択される１以上の複素原子を含有する複素環基」の好ましい例としては、ピロリル基、テトラヒドロフリル基等が挙げられる。
【００７３】
「適当な置換基を有していてもよいヘテロアリールオキシ」の中の「適当な置換基を有していてもよいヘテロアリール」部分とは、ＥＰ−Ａ−５３２，０８８中の式で表される化合物の基Ｒ１として例示のものが挙げられるが、例えば、１−ヒドロキシエチルインドール−５−イルが好ましい。その開示を引用して明細書記載の一部とする。
【００７４】
有効成分
本発明においては、有効成分として、（ｉ）式（Ｉ）で表される化合物若しくはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）サイクロスポリン類、または、（ｉｉｉ）ラパマイシン若しくはその誘導体を用いることができる。尚、有効成分として、（ｉ）式（Ｉ）で表される化合物、（ｉｉ）サイクロスポリン類、または、（ｉｉｉ）ラパマイシン若しくはその誘導体の２種以上を併用して用いてもよい。以下にそれぞれの有効成分について説明する。
【００７５】
（ｉ）  式（Ｉ）で表される化合物
本発明において使用される式（Ｉ）で表される化合物またはその薬学的に許容される塩は、前記で説明したとおりであるが、具体的には、例えば、ＥＰ−Ａ−１８４１６２、ＥＰ−Ａ−３２３０４２、ＥＰ−Ａ−４２３７１４、ＥＰ−Ａ−４２７６８０、ＥＰ−Ａ−４６５４２６、ＥＰ−Ａ−４８０６２３、ＥＰ−Ａ−５３２０８８、ＥＰ−Ａ−５３２０８９、ＥＰ−Ａ−５６９３３７、ＥＰ−Ａ−６２６３８５、ＷＯ８９／０５３０３、ＷＯ９３／０５０５８、ＷＯ９６／３１５１４、ＷＯ９１／１３８８９、ＷＯ９１／１９４９５、ＷＯ９３／５０５９等に記載されている。
【００７６】
特に、ＦＲ９００５０６（＝ＦＫ５０６、タクロリムス）、ＦＲ９００５２０（アスコマイシン）、ＦＲ９００５２３およびＦＲ９００５２５と呼称される化合物は、ストレプトミセス（Ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ）属、例えばストレプトミセス・ツクバエンシス（Ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ ｔｓｕｋｕｂａｅｎｓｉｓ）Ｎｏ．９９９３（寄託機関：日本国茨城県つくば市東１丁目１−３、通商産業省工業技術院生命工学工業技術研究所（旧名称：通商産業省工業技術院微生物工業技術研究所）、寄託日：１９８４年１０月５日、受託番号：微工研条寄第９２７号）もしくは、ストレプトミセス・ハイグロスコピカス・サブスペシース・ヤクシマエンシス（Ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ ｈｙｇｒｏｓｃｏｐｉｃｕｓｓｕｂｓｐ．ｙａｋｕｓｈｉｍａｅｎｓｉｓ）Ｎｏ．７２３８（寄託機関：日本国茨城県つくば市町東１丁目１−３、通商産業省工業技術院生命工学工業技術研究所、寄託日：１９８５年１月１２日、受託番号：微工研条寄第９２８号）（ＥＰ−Ａ−０１８４１６２）により産生される物質であり、特に下記構造式で示されるＦＫ５０６（一般名：タクロリムス）は、代表的な化合物である。
【００７７】
【化３】
2020129348.tif 000005
化学名：１７−アリル−１，１４−ジヒドロキシ−１２−［２−（４−ヒドロキシ−３−メトキシシクロヘキシル）−１−メチルビニル］−２３，２５−ジメトキシ−１３，１９，２１，２７−テトラメチル−１１，２８−ジオキサ−４−アザトリシクロ［２２．３．１．０４，９］オクタコス−１８−エン−２，３，１０，１６−テトラオン。
【００７８】
特に好ましい実施形態として、式（Ｉ）で表される化合物は、Ｒ３およびＲ４、Ｒ５およびＲ６の隣接するそれぞれの対が、それらが結合しているそれぞれの炭素原子どうしの間に形成されたもう一つの結合を形成しており（よって、Ｒ３およびＲ４、Ｒ５およびＲ６部分で二重結合を形成する）、
Ｒ１、Ｒ２、Ｒ８およびＲ２３は、独立して水素原子であり、
Ｒ９は、ヒドロキシ基であり、Ｒ１０は、メチル、エチル、プロピルまたはアリル基であり、
Ｒ７は、ヒドロキシであり、
Ｘは、（水素原子、水素原子）またはオキソ基であり、
Ｙは、オキソ基であり、
Ｒ１４、Ｒ１５、Ｒ１６、Ｒ１７、Ｒ１８、Ｒ１９およびＲ２２は、それぞれメチル基であり、
Ｒ２４は、３−Ｒ２０−４−Ｒ２１−シクロヘキシル基であり、
ここで、Ｒ２０は、ヒドロキシ、アルキルオキシ、オキソ、またはＯＣＨ２ＯＣＨ２ＣＨ２ＯＣＨ３であり、
Ｒ２１は、ヒドロキシ、−ＯＣＮ、アルキルオキシ、適当な置換基を有していてもよいヘテロアリールオキシ、１−テトラゾリルまたは２−テトラゾリル、−ＯＣＨ２ＯＣＨ２ＣＨ２ＯＣＨ３、保護されたヒドロキシ、クロロ、ブロモ、ヨード、アミノオキザリルオキシ、アジド基若しくはｐ−トリルオキシチオカルボニルオキシであるか、または、Ｒ２５Ｒ２６ＣＨＣＯＯ−（式中、Ｒ２５は所望により保護されていてもよいヒドロキシ基、または保護されたアミノ基、およびＲ２６は水素原子またはメチル）であるか、或いは
Ｒ２０とＲ２１は一緒になって、エポキシド環の酸素原子（すなわち−Ｏ−）を形成し、そしてｎは１または２である。
【００７９】
別の好ましい実施形態として、式（Ｉ）で表される化合物としては、タクロリムス、アスコマイシンまたはその誘導体が挙げられる。
【００８０】
更に、ＥＰ−０１８４１６２、ＥＰ３２３０４２、ＥＰ４２４７１４、ＥＰ４２７６８０、ＥＰ４６５４２６、ＥＰ４７４１２６、ＥＰ４８０６２３、ＥＰ４８４９３６、ＥＰ５３２０８８、ＥＰ５３２０８９、ＥＰ５６９３３７、ＥＰ６２６３８５、ＷＯ８９／０５３０３、ＷＯ９３／０５０５８、ＷＯ９６／３１５１４、ＷＯ９１／１３８８９、ＷＯ９１／１９４９５、ＷＯ９３／５０５９、ＷＯ９６／３１５１４等に記載の化合物もまた、本発明の式（Ｉ）で表される化合物の好ましい例として挙げられ、その開示を引用して明細書記載の一部とする。
【００８１】
式（Ｉ）で表される化合物の薬学的に許容される塩
本発明の式（Ｉ）で表される化合物において「薬学的に許容される塩」という用語は、薬学的に許容される非毒性塩基または酸から調製される塩を指す。本発明の式（Ｉ）の化合物が酸性である場合、その対応する塩は、無機塩基および有機塩基を含む、薬学的に許容される非毒性塩基から好都合に調製することができる。そのような無機塩基に由来する塩には、アルミニウム、アンモニウム、カルシウム、銅（第二および第一）、第二鉄、第一鉄、リチウム、マグネシウム、マンガン（第二および第一）、カリウム、ナトリウム、亜鉛などの塩が含まれる。アンモニウム、カルシウム、マグネシウム、カリウムおよびナトリウムの塩が好ましい。薬学的に許容される非毒性の有機塩基から調製される塩は、天然起源と合成供給源の両方に由来する一級、二級、および三級アミンの塩を含む。薬学的に許容される非毒性の有機塩基には、例えばアルギニン、ベタイン、カフェイン、コリン、Ｎ，Ｎ’−ジベンジルエチレンジアミン、ジエチルアミン、２−ジエチルアミノエタノール、２−ジメチルアミノエタノール、エタノールアミン、エチレンジアミン、Ｎ−エチルモルホリン、Ｎ−エチルピペリジン、グルカミン、グルコサミン、ヒスチジン、ヒドラバミン、イソプロピルアミン、ジシクロヘキシルアミン、リジン、メチルグルカミン、モルホリン、ピペラジン、ピペリジン、ポリアミン樹脂、プロカイン、プリン、テオブロミン、トリエチルアミン、トリメチルアミン、トリプロピルアミン、トロメタミンなどが含まれる。
【００８２】
本発明の式（Ｉ）で表される化合物が塩基性である場合、その対応する塩は、薬学的に許容される非毒性の無機酸および有機酸から好都合に調製することができる。そのような酸には、例えば酢酸、ベンゼンスルホン酸、安息香酸、カンファースルホン酸、クエン酸、エタンスルホン酸、フマル酸、グルコン酸、グルタミン酸、臭化水素酸、塩酸、イセチオン酸、乳酸、マレイン酸、リンゴ酸、マンデル酸、メタンスルホン酸、ムコ酸、硝酸、パモ酸、パントテン酸、リン酸、コハク酸、硫酸、酒石酸、ｐ−トルエンスルホン酸などが含まれる。クエン酸、臭化水素酸、塩酸、マレイン酸、リン酸、硫酸および酒石酸が好ましい。
【００８３】
式（Ｉ）で表される化合物の溶媒和物または水和物
本発明の式（Ｉ）で表される化合物は溶媒和物を形成することも出来るが、その場合も本願発明の範囲に含まれる。好ましい溶媒和物としては、水和物およびエタノレートが挙げられる。
【００８４】
式（Ｉ）で表される化合物の結晶形
本発明の式（Ｉ）で表される化合物は、非晶質形態および／または１以上の結晶質形態で存在することができ、式（Ｉ）で表される化合物のそのようなすべての非晶質形態および結晶質形態並びにそれらの混合物は、本発明の範囲内に含まれることが意図される。さらに、式（Ｉ）で表される化合物の結晶形についても、水との溶媒和物（すなわち、水和物）または通常の有機溶媒との溶媒和物を形成し得る。式（Ｉ）で表される化合物の結晶形の溶媒和物および水和物、特に、薬学的に許容され得る溶媒和物および水和物は、同様に、式（Ｉ）によって定義される化合物およびその薬学的に許容され得る塩の範囲内に包含される。
【００８５】
式（Ｉ）で表される化合物の異性体
本発明の式（Ｉ）で表される化合物においては、コンホーマーあるいは不斉炭素原子および二重結合に起因する光学異性体および幾何異性体のような１対以上の立体異性体が存在することがあり、そのようなコンホーマーあるいは異性体も本明の化合物の範囲に包含される。
【００８６】
式（Ｉ）の化合物の調製方法
本発明の式（Ｉ）の化合物は、文献公知のものであり、その製法方法は、例えば、ＥＰ−Ａ−１８４１６２、ＥＰ−Ａ−３２３０４２、ＥＰ−Ａ−４２３７１４、ＥＰ−Ａ−４２７６８０、ＥＰ−Ａ−４６５４２６、ＥＰ−Ａ−４８０６２３、ＥＰ−Ａ−５３２０８８、ＥＰ−Ａ−５３２０８９、ＥＰ−Ａ−５６９３３７、ＥＰ−Ａ−６２６３８５、ＷＯ８９／０５３０３、ＷＯ９３／０５０５８、ＷＯ９６／３１５１４、ＷＯ９１／１３８８９、ＷＯ９１／１９４９５、ＷＯ９３／５０５９等に開示されている。又、タクロリムスは、アステラス製薬株式会社から、プログラフ（登録商標）の販売名で市販されている。
【００８７】
（ｉｉ）  サイクロスポリン類
サイクロスポリン類としては、例えばサイクロスポリンＡ、Ｂ、Ｄ等が挙げられ、これらはメルクインデックス（１２版）Ｎｏ．２８２１に記載されている。尚、サイクロスポリンは、例えば、サンディミュンという販売名でノバルティスファーマ株式会社から市販されている。
【００８８】
（ｉｉｉ）  ラパマイシンまたはその誘導体
ラパマイシン（シロリムスとも呼ばれる）としては、メルクインデックス（１２版）Ｎｏ．８２８８に記載されており、その誘導体も使用することが可能である。ラパマイシン誘導体の好ましい例としては、ＷＯ９５／１６６９１の１頁の式（Ａ）
【化４】
2020129348.tif 000006
の４０位のヒドロキシが−ＯＲ１（ここで、Ｒ１はヒドロキシアルキル、ヒドロアルキルオキシアルキル、アシルアミノアルキルおよびアミノアルキル）で置換されているＯ−置換誘導体、例えば、４０−Ｏ−（２−ヒドロキシ）エチル−ラパマイシン、４０−Ｏ−（３−ヒドロキシ）プロピル−ラパマイシン、４０−Ｏ−［２−（２−ヒドロキシ）エトキシ］エチル−ラパマイシンおよび４０−Ｏ−（２−アセトアミノエチル）−ラパマイシンが挙げられる。尚、ラパマイシン（シロリムス）は、ラパリムスという販売名でノーベルファーマ株式会社から市販されている。
【００８９】
本発明の式（Ｉ）で表される化合物、サイクロスポリン類、ラパマイシンおよびその誘導体は、類似の基本骨格、すなわちトリシクロマクロライド骨格を有しており、少なくとも一つの類似の生物学的特性（例えば、免疫抑制作用）を有する。
【００９０】
その他の任意の成分
本発明に係る薬剤は、上記の有効成分の他に、有効成分の活性を阻害する虞がなく、投与対象（以下、患者ともいう）にとって有害でないものである限り、他の疾病、疾患および症状に対して治療作用を有する治療活性物質を１つ以上含んでいてもよい。
【００９１】
そのような治療活性物質としては、例えば、エストロン、エストラジオール、エストリオールを含むエストロゲン、プロゲステロン、プレドニゾロン等が挙げられる。
【００９２】
本発明の薬剤
本発明の薬剤は、（ｉ）式（Ｉ）の化合物またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）サイクロスポリン類、（ｉｉｉ）ラパマイシンまたはその誘導体、よりなる群から選択される化合物を有効成分として含み、更に、投与対象に有害でない、薬学的に受容可能な担体を含んでいてもよい。用いることが可能な担体は、固体、半固体、または液体型の何れであってもよく、例えば、水、電解質液、および、糖液等から選択される何れかが挙げられるが、これらに限定されない。さらに、本発明の薬剤は、補助剤を含んでいてもよい。補助剤としては、滑沢剤、安定化剤、防腐剤、乳化剤、増粘剤（粘稠剤）、着色剤、香料（着香剤）、賦形剤、保存剤、緩衝剤、矯味剤、懸濁化剤、乳化剤、溶解補助剤などが挙げられる。
【００９３】
剤型
本発明の有効成分を含む薬剤は、種々の剤型で提供することができ、その剤型としては、錠剤、カプセル剤、丸剤、顆粒剤、散剤、シロップ剤、坐剤、トローチ剤、ペレット、エマルジョン、懸濁液、および、公知のその他の形態が挙げられる。これらの中でも、例えば、経口投与製剤として、錠剤、カプセル剤、丸剤、顆粒剤、散剤、液剤、シロップ剤、および、ゼリー剤のうちのいずれかであることが好ましく、錠剤、カプセル剤、および、顆粒剤のうちのいずれかであることがより好ましく、錠剤であることがさらに好ましい。なお、後述する通り、例えば、注射剤、坐剤、および、経皮吸収型製剤のような非経口投与製剤として製剤されてもよい。
【００９４】
薬剤の製造方法
本発明に係る薬剤は、公知の製造方法を利用して製造することができる。一例として、有効成分と任意のその他の成分とを成分毎に別途に製造したのち、それぞれの成分を所望の含有量となるように混合することによって製造される。
【００９５】
薬剤の投与対象
本発明の薬剤の投与対象としては、哺乳動物が挙げられる。哺乳類としては、ヒトならびにヒト以外の動物としてウシ、ウマ、ブタおよびヒツジなどのような家畜、サル、チンパンジー、並びに、犬、猫、ラットおよびウサギなどのような愛玩動物が挙げられ、好ましくはヒトが挙げられる。
【００９６】
投与経路
本発明の薬剤の投与方法（投与経路）は、投与対象の年齢、状態、および、治療期間等により適宜決定することができる。具体的には、経口投与または非経口投与の何れであってもよいが、経口投与であることが好ましい（実施例は経口投与）。非経口投与としては、注射投与、坐剤としての投与、経皮吸収型製剤としての投与などの方法が挙げられる。注射投与の種類としては、例えば、筋肉内、腹腔内、皮下、静脈内、および、局所注射が挙げられる。また、本発明の薬剤は、経皮、経鼻、経膣、および、直腸経由などの様々な経路を介して投与することができる。
【００９７】
投与量
薬剤の投与量は、薬剤投与を受ける患者の疾病、疾患または症状の種類、重篤度、各種検査結果、および薬剤の有効成分の種類などによって異なる。さらに、薬剤の投与量は、処置されるべき患者の年齢、本発明の治療方法による治療の実施回数、および、各種検査結果などに依存しても異なる。一例として、本発明の薬剤は、薬剤に含まれる有効成分の含有量の観点で、生体移植および免疫系疾患等の治療において免疫抑制剤として用いられる場合の投与量よりも低用量となる用量において投与される。例えば、薬剤の投与対象がヒトである場合は、特に限定されるわけではないが、患者の症状に応じて、一日につき有効成分の量として、好ましくは０．５〜１０ｍｇか１〜１０ｍｇの範囲内、より好ましくは０．５〜６ｍｇか３〜６ｍｇの範囲内の範囲内の量を投与する。なお、以下、特に断りが無い限り、薬剤の投与量に関する記載はヒトが対象である場合に適用され、投与量は有効成分の量として表されているものとする。
【００９８】
また、特に限定されないが、経口による投与の場合、一日当たりの投与回数は、好ましくは１〜４回、より好ましくは１〜３回、さらに好ましくは１〜２回である。
【００９９】
本発明の有効成分を含む薬剤は、段階的にまたは別の治療薬と併用して投与することが可能である。別の治療薬と併用して投与する場合は、本発明の薬剤と別の治療薬とを個別の製剤として同時にまたは異なる投与間隔で投与することが可能である。
【０１００】
本発明の有効成分を含む薬剤を段階的にまたは別の治療薬と併用して投与する場合、一般に同じ投与剤形を使用することができる。これらの薬物を物理的に組み合わせて投与する場合、投与剤形および投与経路は、組み合わせる薬物の適合性に応じて選択すべきである。したがって、同時投与という用語は、２つの薬剤の同時もしくは連続的な投与、または２つの活性成分の固定用量の組み合わせとしての投与を包含すると理解される。
【０１０１】
前記の別の治療薬としては、例えば、エストロン、エストラジオール、エストリオールを含むエストロゲン、プロゲステロン、プレドニゾロン等が挙げられる。更には、免疫グロブリン類、例えば、抗Ｄ免疫グロブリン等も挙げられる。
【０１０２】
更に、本発明の薬剤は、血漿交換療法、胎児輸血等の物理的な療法と組み合わせてもよい。
【０１０３】
妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤
タクロリムスは、日本の土壌放線菌から単離された関連物質（タクロリムス、ラパマイシン、アスコマイシン、メリダマイシン）の1つである。これは、２３員環マクロライドマクロラクタム構造を有するマクロライド誘導体抗生物質である［参考文献７３］。タクロリムスは、ＦＫ５０６結合タンパク質（ＦＫＢＰ）受容体に結合し、カルシニューリンの活性を阻害するカルシウム／カルモジュリン依存脱リン酸化酵素である［参考文献７４−７８］。このカルシニューリン阻害剤（ＣＮＩ）は、Ｔ細胞受容体（図４）を介して刺激された細胞において、活性化Ｔ細胞の核因子（ＮＦＡＴ）を核に移す役割を果たすカルシウム依存性シグナルを阻害する［参考文献７９−８３］。細胞におけるシグナル伝達の詳細なメカニズムの解明は、移植および自己免疫疾患の分野におけるタクロリムスの成功した使用につながっている［参考文献８４、８５］。
【０１０４】
タクロリムスは、Ｔ細胞のＣＮ−ＮＦＡＴ経路だけでなく、ナチュラルキラー（ＮＫ）／ナチュラルキラーＴ（ＮＫＴ）細胞、マクロファージ、Ｂ細胞、および樹状細胞（ＤＣ細胞）を含む他の細胞型でも作用することが報告されている［参考文献８６−９２］。直接的な阻害は、Ｔ細胞、ＮＫ／ＮＫＴ細胞、およびマクロファージにおいて起こる。タクロリムスのｔＤＣ成熟への負の影響が報告されている研究はいくつかあるが［参考文献８８、８９］、他のものは、寛容原性ＤＣ細胞（ｔＤＣ細胞）への未成熟ＤＣ細胞（ｉｍＤＣ）の成熟を誘導するタクロリムスの正の役割を示している［参考文献２６、９０、９１］。
【０１０５】
Ｂ細胞（活性、抗体産生、およびクラススイッチング）は、Ｔ濾胞ヘルパー細胞８８によって抑制される［参考文献８７］。これらの知見は、タクロリムスが、活性化されたＮＫ／ＮＫＴ細胞およびマクロファージを阻害することによって、拒絶を抑制し、胎児に対する寛容を誘導することができ、また、ｉｍＤＣのｔＤＣへの分化を誘導し得ることを示唆する。
【０１０６】
図５ａに、タクロリムスによる、活性化されたナチュラルキラー／ナチュラルキラーＴ細胞またはマクロファージを阻害するメカニズム、および、未成熟樹状細胞の寛容原性樹状細胞への分化を誘導するメカニズムを示す。
【０１０７】
これにより、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させることが可能となり、ひいては、血液型不適合妊娠または胎児ヘモクロマトーシスを治療または改善することができる。
【０１０８】
詳細には、タクロリムスは、プロゲステロン受容体のシャペロン複合体中のＦＫＢＰ５２に結合し、次いで複合体から放出することによって活性化される［参考文献３３、１１２、１１３］。
【０１０９】
次いで、活性化されたプロゲステロン受容体は、プロゲステロンの存在下で子宮内膜上皮細胞の成熟を誘導する。ガレクチン１はこれらの細胞から産生され、成熟した子宮内膜上皮細胞においてＴｈ１アポトーシス、ｔＤＣおよび子宮ＮＫを誘導する［参考文献３０、３１、３４、３５］。
【０１１０】
第２に、タクロリムスは、ＣＮ−ＮＦＡＴ経路を介して第１型細胞、ＮＫ／ＮＫＴ細胞、およびマクロファージの活性を直接阻害する［参考文献８６、８７］。
【０１１１】
第３に、ＣＮ−ＮＦＡＴ経路を介してｉｍＤＣとｔＤＣとの分化を誘導し、その結果、Ｔｒｅｇ細胞の誘導を補助する［参考文献２６、５１、９０、９１］。
【０１１２】
ｔＤＣの誘導はまた、他の薬理学的メディエーター、例えば、免疫抑制薬（サイクロスポリン、ラパマイシン、デオキシスペルグレイン、ミコフェノール酸モフェチル、サングリフェリンＡ）、抗炎症薬（コルチコステロイド、アスピリン）、１α２５−ジヒドロキシビタミンＤ３、Ｎ−アセチル−Ｌ−システイン、サイクリックＡＭＰ誘導物質（ＰＧＥ２、ヒスタミン、β２アゴニスト、神経ペプチド）、グルコサミンおよびコバルトプロトポルフィリンによって行われる［参考文献２６］。
【０１１３】
尚、不妊・不育症のためのタクロリムスを使用する免疫抑制のレベルは、移植におけるその使用とは異なる。後者はタクロリムスを使用して、通常の免疫より低いレベルで持続的な免疫抑制をし、前者は、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復することを必要とする（図５ｂ）。
【０１１４】
血液型不適合妊娠
血液型不適合妊娠は、以下のような状態で生じる障害である。
（ｉ）母体の赤血球膜上に無い抗原が胎児の赤血球膜上に存在する、
（ｉｉ）胎児血が胎盤を介して母体へ流入後、胎児赤血球膜上の抗原に対する病原抗体が母体内で産生される（病原抗体、例えば抗Ｄ抗体価、抗赤血球抗体などの上昇）、
（ｉｉｉ）病原抗体は胎盤を介して胎児へ移行して胎児赤血球を攻撃する、
（ｉｖ）胎児の赤血球は溶血し、胎児貧血となる。
【０１１５】
よって、（ｉｉ）における病原抗体価の上昇前から、例えば妊娠直後より本発明の薬剤（例えばタクロリムス）を妊婦に投与することにより、病原体価の上昇が抑えられ（抗体の産生抑制）、血液型不適合妊娠に起因する症状を抑え、よって、血液型不適合妊娠の治療または改善を行うことが可能となる。
投与量は、有効成分として１ｍｇ／日〜１０ｍｇ／日が例示される。好ましくは、投与量は、３〜６ｍｇ／日である。
【０１１６】
そして、（ｉｉｉ）における、胎盤を通過した病原抗体による胎児赤血球の攻撃は、女性に一旦（前回の妊娠もしくは流産などで）胎児赤血球膜状の抗原が認識され、病原抗体産生のための記憶が残っているため、第１子の妊娠より第２子以降の妊娠のときに血液型不適合妊娠が起こりやすくなる。
【０１１７】
尚、女性が不妊・不育症を患っており、例えば本発明の薬剤（有効成分として１〜４ｍｇ／日）を用いて妊娠が成立した場合には、継続して投与し、例えば病原体価の上昇が認められた時に本発明の薬剤を更に増量して（例えば有効成分として５〜１０ｍｇ／日）投与してもよい。
【０１１８】
さらに、女性が不妊・不育症を患っており、例えば本発明の薬剤以外の方法で妊娠が成立した場合にも、本発明の薬剤を用いて血液型不適合妊娠の治療が可能であり、例えば妊娠初期より、本発明の薬剤を（例えば有効成分として１〜１０ｍｇ／日）投与してもよい。
【０１１９】
胎児へモクロマトーシス
胎児へモクロマトーシスは、以下のような状態で生じる症状である。
（ｉ）胎児の鉄代謝に関連する酵素が母体のそれとは異なる、
（ｉｉ）胎児血が胎盤を介して母体へ流入後、その酵素に対する病原抗体が母体内で産生される、
（ｉｉｉ）病原抗体は胎盤を介して胎児へ移行して胎児の鉄代謝酵素を攻撃する、
（ｉｖ）胎児の鉄代謝は止まり、肝臓内に鉄が沈着し肝硬変となる。
【０１２０】
よって、（ｉｉ）における病原抗体価の上昇前から、例えば妊娠直後より本発明の薬剤（例えばタクロリムス）を妊婦に投与することにより、病原体価の上昇が抑えられ（抗体の産生抑制）、病原抗体に起因する症状を抑え、それにより、胎児ヘモクロマトーシスの治療または改善を行うことが可能となる。
【０１２１】
この際の本発明の有効成分である化合物の投与量としては、１〜１０ｍｇ／日が好ましく、より好ましくは３〜６ｍｇ／日である。
【０１２２】
妊娠高血圧症候群およびその関連疾患（ＨＥＬＬＰ症候群、子癇など）
妊娠高血圧症候群およびその関連疾患（ＨＥＬＬＰ症候群、子癇など）では、胎児発育不全、常位胎盤早期剥離、胎児機能不全、胎児死亡など、母体と胎児共に大変危険な状態となる場合がある。それは異常な母体-胎児間の免疫によって引き起こされ、この異常な母体-胎児間の免疫は、細胞性免疫やＴ細胞を介した液性免疫による胎盤を含む胎児成分（抗原）への攻撃抑制または免疫寛容促進が不十分であることによる。
【０１２３】
よって、例えば、本発明の薬剤（例えばタクロリムス）を患者に投与することにより、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制と胎児へ対する寛容を促進することができ、より良い胎盤構築とその機能が達成され、妊娠中の妊娠高血圧症候群やその関連疾患の発症を予防および遅延することが可能となる。
【０１２４】
特に、妊娠高血圧症候群やそれに関連する疾患の既往をもつ患者では、通常初回妊娠以降の胎児抗原に対する認識は増強されるため、２回目以降の妊娠においては、より早期に本発明の薬剤（例えばタクロリムス）を患者に投与することが好ましい。
【０１２５】
投与量は、有効成分として１ｍｇ／日〜１０ｍｇ／日が例示される。例えば、母体への胎児抗原の流入が多くなる時期から母体の胎児へ対する免疫が強く活性化することから、妊娠後期においては、投与量を適宜増量することが好ましい。
【実施例】
【０１２６】
以下に具体的な実施形態を挙げて本発明を説明するが、本発明はその実施形態に限定されるものではなく、それらにおける様々な変更および改変が当業者によって、添付の特許請求の範囲に規定される本発明の範囲または趣旨から逸脱することなく実行され得ることが理解される。【０１２７】
抗Ｄ抗体価の測定
間接クームス試験により行う。間接クームス試験とは、患者の血清と健常者の血液を混合したものに抗免疫グロブリン抗体を加え赤血球凝集反応が起きるか否かを検査するものである（血清中に存在する不規則抗体を検出する）（クームス試験については、日産婦誌５９巻１０号、Ｎ−６１７〜Ｎ−６２３を参照のこと)。【０１２８】
Ｔｈ１／Ｔｈ２細胞比率
近年、世界中で、対外授精（ＩＶＦ）および胚移植（ＥＴ）の発生率が高まっている。これに伴い、反復着床不全を含む、複数回のＩＶＦの失敗を経験する女性の数が増加している。ＩＶＦ／ＥＴを行う際、受精後２〜５日の間に、胚を子宮腔へ移植する。いわば半同種移植片（semi-allograft）たる胚が、母体側の免疫寛容の確立を伴って、母体の脱落膜に成功裏に着床することによって、妊娠が確立される［参考文献７ａ］。着床時における、適切な免疫応答の確立が、成功裏な着床の鍵である。従って、免疫上の病因学は、ＩＶＦ／ＥＴ後のＲＩＦにおいて重要な役割を果たしていると考えられる。【０１２９】
Ｔヘルパー（Ｔｈ）１、Ｔｈ２、Ｔｈ１７、Ｔｒｅｇ細胞は、例えば免疫拒絶や免疫寛容等の免疫応答において重要な役割を果たす［参考文献８ａ］。妊娠時の免疫状態はＴｈ２優勢に関連しており、Ｔｈ１免疫応答は胚の拒絶に関連していることは、一般的に合意されている［参考文献６ａ、９ａ］。胚の拒絶の根底にあるメカニズムは、同種移植における拒絶反応に類似していると考えられる［参考文献１０ａ］。ＩＶＦ／ＥＴの間における移植された胚は、同種移植の拒絶反応と同様の免疫応答によって、着床に失敗しうる。【０１３０】
Ｔｈ１細胞、およびＴｈ２細胞の分析
Ｔｈ１／Ｔｈ２細胞比率のベースライン値を評価する目的で、全部で１０ｍｌの静脈血を採取した。Ｔｈ１細胞、およびＴｈ２細胞は、細胞内インターフェロン（ＩＦＮ）−γおよびＩＬ−４の産生を検出することによって決定した。【０１３１】
リンパ球の特異的な染色は、全血を、抗−ＣＤ４−ＰＣ５または抗−ＣＤ８−ＰＣ５−コンジュゲート モノクローナル抗体（ｍＡｂｓ）（Ｂｅｃｋｍａｎ  Ｃｏｕｌｔｅｒ，  Ｆｕｌｌｅｒｔｏｎ，  Ｃａ，  ＵＳＡ）と共にインキュベートすることによって行った。赤血球（ＲＢＣｓ）を溶血によって除去し（ＦＡＣＳ  Ｌｙｓｉｎｇ  ｓｏｌｕｔｉｏｎを使用；  Ｂｅｃｔｏｎ  Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ，  ＢＤ  １３４  Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅｓ，  Ｆｒａｎｋｌｉｎ  Ｌａｋｅ．  ＮＪ，  ＵＳＡ）、リンパ球をフローサイトメトリー（ＦＡＣＳＣａｌｉｂｕｒ；  Ｂｅｃｔｏｎ  Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ）を用いて分析した。活性化された全血サンプルを、抗−ＣＤ４−ＰＣ５−コンジュゲートｍＡｂｓを用いて表面染色した後、製造者の使用説明書に従って、ＲＢＣの溶血、および、Ｆａｓｔ  Ｉｍｍｕｎｅ（商標）ＩＦＮ−γ−ＦＩＴＣ／ＩＬ−４−ＰＥ（Ｂｅｃｔｏｎ  Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ）を用いた特異的な細胞内染色を順次行った。Ｔｈ１細胞は、細胞内ＩＦＮ−γを伴うが、細胞内ＩＬ−４を伴わないＣＤ４＋リンパ球として規定された。Ｔｈ２細胞は、細胞内ＩＬ−４を伴うが、細胞内ＩＦＮ−γを伴わないＣＤ４＋リンパ球として検出された。細胞内ＩＬ−４陽性のＴｈ細胞に対する細胞内ＩＦＮ−γ陽性のＴｈ細胞の割合を、Ｔｈ１／Ｔｈ２細胞比率と表現した。【０１３２】
実施例１
妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させることによるタクロリムスによる血液型不適合妊娠の治療
患者は血液型Ａの３５歳の女性である。母体Ｒｈｏ（Ｄ）陰性、胎児Ｒｈｏ（Ｄ）陽性の血液型不適合妊娠の患者に対して下記の処置を行った。すなわち、初回妊娠時、抗Ｄ免疫グロブリンを妊娠中に投与しておらず、出産前に感作が成立し出産時の抗Ｄ抗体価は８倍であった。３９週で上位胎盤早期剥離にて緊急帝王切開で出産した。出産後は５ヶ月後に抗体価は最高値６４倍を示していた。【０１３３】
２年後に第２子を希望したが、不妊症となり体外受精による不妊治療を行ったが５回の胚移植で不成功であったため、免疫系の精査を行った。その際、Ｔｈ１／Ｔｈ２（Ｔｈ１  ３２．４、Ｔｈ２  １．３）比の著しい上昇（２４．９）を認め免疫系の異常が原因とされる不妊症と判断し、タクロリムス治療を選択した。タクロリムス４ｍｇ／日の治療（経口投与：朝２ｍｇ、夕２ｍｇ）で1回の胚移植により妊娠が成立した。【０１３４】
妊娠成立直後の抗Ｄ抗体価は４倍であったが、２４週で１６倍、２６週で３２倍まで到達した（図６上段）。その後胎盤を介した胎児抗原の母体への移行はより増加することが想定され、急速な抗体価の上昇に備え血漿交換、胎児輸血の準備を開始した。また、同時に２８週のＴｈ１が再度上昇傾向を示したことも考慮に入れタクロリムスを５ｍｇ/日へ増量した（経口投与：朝３ｍｇ、夕２ｍｇ）。【０１３５】
以降予想されていた抗Ｄ抗体価の上昇は全くなく胎児貧血（中大脳動脈の血流速度上昇）もみられないまま３２倍を維持し、児の成長も問題なく（図７）、３７週２日で２８３４ｇ健常男児を出産した。尚、中大脳動脈の血流速度および胎児の推定体重は、胎児超音波検査により測定した。【０１３６】
図７は、妊娠週における胎児の体重変化を示すグラフである。経時的に体重は増加しており、妊娠週数相当に胎児が成長していることを示している。併せて、図７では中大脳動脈の血流速度も示しており、全妊娠経過中胎児貧血は発症していないことを示している。【０１３７】
臍帯血タクロリムスの濃度は、化学発光免疫測定法（ＥＣＬＩＡ）で、検出限界値以下であり、抗Ｄ抗体価は２倍であった。児の血液型はＡ型Ｒｈｏ（Ｄ）陽性であり、出生時のＨｂ（ヘモグロビン）値は１３．６と軽度低値であったが、外表奇形、内臓奇形なく身体機能も問題なかった。【０１３８】
解析
胎児ヘモグロビンは、妊娠初期から母体血液中に存在し得る。母体血液中のＨｂＦは妊娠初期に検出され、胎児血液中のＨｂＦから母体血液中への移行は一般的に妊娠９週頃より観察される［参考文献４ａ、１１ａ、１２ａ］。これらの知見は、胎児抗原へ対する母体の免疫応答は、胎児抗原の母体への流入が始まる妊娠初期より起こりうることを示唆している。一方、胎児への抗Ｄ抗体の移行は胎盤構築完成後に始まる。【０１３９】
今回の患者は、初回妊娠時に中和活性を持つ抗Ｄ免疫グロブリンを母体に投与していないので、上位胎盤早期剥離にて出産時に胎児血が大量に母体内へ流入した可能性があり、胎児抗原へ対する感作が強く成立したと考えられる。加えて、一般的な不妊治療により妊娠が成立せず、反復不成功したことによりさらに感作を助長した可能性は高い。これらのハプニングにより血球成分を含む胎児抗原は母体により強く認識され、抗Ｄ抗体に代表される液性免疫だけでなく、Ｔｈ１細胞比率の著しい上昇から他の胎児成分に対する細胞性の免疫応答による拒絶が２回目の妊娠活動から始まり不妊症を引き起こした可能性が考えられた。【０１４０】
上昇した抗Ｄ抗体価および増加したＴｈ１細胞比率は、液性免疫および細胞性免疫によってそれぞれ誘導された。これらは、外来抗原および胎児抗原に対する通常の免疫応答である。【０１４１】
発明者らは、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるために、タクロリムスを用いて患者を治療し、不妊症に対する細胞性免疫を抑制できた。詳細なメカニズムおよびＴｈ１細胞に関連する結果は以前に記載されている［参考文献１３ａ〜１５ａ］。この結果に基づいて、不妊症治療として妊娠前よりタクロリムスの投与を開始し、妊娠成立後もＴｈ１細胞比率に低下傾向が見られなかったため投与を続行、妊娠２８週でＴｈ１細胞比率が増加したため５ｍｇ/日に増量した。母体および胎児の状態は合併症なく安定しており、妊娠経過は順調で患者は安全な出産を達成した。【０１４２】
妊娠２４週以降、大量の胎児赤血球の侵入に対応して抗Ｄ抗体価が急激に上昇する可能性はあったものの、結果として抗Ｄ抗体の産生も抑制され、出産まで母体と児の集中治療は不要であった。【０１４３】
この効果は予想外であったが、メカニズムは、カルシニューリン/ＮＦＡＴ経路の阻害によるＴ細胞機能のダウンレギュレーション、およびそれに続くＢ細胞活性化の阻害および抗体産生の抑制によって、抗原の認識および抗病原体抗体の産生が阻害されると説明することができる。これは、免疫抑制効果を有する高用量の静脈内免疫グロブリンによる連続的治療のように考えることもできる［参考文献１６ａ〜１９ａ］。【０１４４】
結論として、この治療は、血漿交換療法、大量γグロブリン療法や高用量ステロイド治療のような強力な治療を行わずに抗体産生の促進を緩和する利点を提供する。タクロリムスを用いた治療は同種免疫妊娠に有益であると発明者らは考えている。【０１４５】
タクロリムスの投与による免疫抑制により容易に妊娠が成立し、さらに拒絶免疫の亢進に対する妊娠中のタクロリムスの増量により安定した妊娠継続とともに抗Ｄ抗体の産生を抑制し、胎児貧血の発症から回避できたことが考えられる。これはタクロリムスにより細胞性免疫および液性免疫両者の抑制による効果であると推測された。【０１４６】
実施例２
形態学的および発生的に良質の胚を用いた体外受精／胚移植後に５以上の連続するＲＩＦの病歴を有し、血清学的検査で不妊・不育症に関連する異常所見が認められなかった４２人の患者を、胚移植の２日前から妊娠試験の日までタクロリムスを用いてまたは用いずに治療した。タクロリムスの１日用量は、Ｔｈ１／Ｔｈ２細胞比に従って決定した。治療を受けた患者の臨床的妊娠率は、未治療群の０％（０／１７）と比較して６４．０％（１６／２５）であった［参考文献１１４］。胚移植前のＴｈ１／Ｔｈ２細胞比は、タクロリムス処置および未処置患者における補助生殖技術の結果を予測できることが分かっており、Ｔｈ１細胞レベルは妊娠結果（ｎ＝１２４）と負の相関がある［参考文献１１５］。【０１４７】
ＲＰＬに関しては、妊娠５〜８週間で１１回連続の流産歴を有する１例の患者は、低用量のアスピリン、ヘパリン、プレドニゾロン（５ｍｇ／日）、大量γグロブリン療法（３日間１ｇ／ｋｇ）により順に治療されたが、成功しなかった［参考文献１１６］。しかしながら、妊娠中にタクロリムス（２ｍｇ／日）で継続的に治療することにより、他の治療をすることなく良好な妊娠経過を辿った。加えて、タクロリムスを用いたＢ細胞の免疫抑制に関しては、ＲｈＤ不適合妊娠において血漿交換を使用せず、良好な妊娠経過を得、出産に成功した（データ示さず）。タクロリムスのメカニズムは、主に細胞性免疫の抑制に依存しているが、Ｔ細胞を介して液性免疫も抑制している。【０１４８】
タクロリムスはまた、母体−胎児間の免疫の異常によって引き起こされる他の疾患、ならびに胎盤の構築および機能に影響を及ぼし得、また、妊娠における胎児発育遅延および母体の妊娠高血圧症を予防することができる。【０１４９】
液性免疫の抑制の関点からは、タクロリムスは、妊娠中の血漿交換療法や大量ガンマグロブリン療法などの強い治療をすることなく、新生児ヘモクロマトーシス（これはＲｈＤ非適合性妊娠のような胎児抗原に対する液性免疫反応に起因する）および抗リン脂質症候群の治療の候補薬となり得る。【０１５０】
しかしながら、妊娠後に既存抗体によって引き起こされる病態の場合は、タクロリムスはＢ細胞の分化を抑制するのみなので、既存の病原性抗体の活性を急速に除去するためには、これらの強い治療との併用療法を必要とする。【０１５１】
タクロリムス治療は、妊娠の初期段階、すなわち妊娠５〜６週より以前の反復流産または反復化学流産の既往を有する患者への使用に特に有益性がある。【０１５２】
免疫抑制レベルの量のグルココルチコイドや大量γグロブリン療法などの強い治療を行うにあたり最適タイミングを決定することは困難である。タクロリムスはこのような時でも使用しやすいであろう。【０１５３】
さらに、Ｔｈ１優性免疫に関して説明する中で、高いＴｈ２細胞比率を有する不妊・不育症患者における拒絶反応のメカニズムを解説することは難しいが、拒絶反応が胎児性ＨＬＡに対する抗体に依存すると仮定すれば、タクロリムスはこれらの場合にも有効であり得る。【０１５４】
実施例３
新生児ヘモクロマト―シス治療
本治療法は、母体内での胎児抗原の認識を抑制し、病原抗体産生能力の低下を主な目的とした。【０１５５】
胎児に発症する疾患は異なるが、血液型不適合妊娠と同様に、胎盤構築完成後に胎児から胎児抗原が母体へ流入し、母体で認識、その抗原に対する病原抗体が産生され、その中のＩｇＧは胎盤を介して胎児へ移行することにより胎児に疾患を発症する。本疾患は、この病原抗体が胎児の鉄代謝に関係する蛋白を阻害し、肝臓に鉄が沈着し、肝不全となり子宮内胎児死亡や出生後に死亡もしくは肝移植が必要となる程度の重篤な場合が多い。【０１５６】
本治療によるメカニズムは、カルシニューリン／ＮＦＡＴ経路の阻害によるＴ細胞機能の抑制とそれによるＢ細胞活性化の阻害および抗体産生の抑制によって、胎児抗原の認識および抗病原体抗体の産生が阻害されると説明することができる。【０１５７】
この疾患の病原とされる胎児抗原は同定されていない。胎盤構築完成後に胎児から原因とされる抗原が母体へ流入する事を考慮に入れると妊娠１２週ごろからの治療開始が考えられるが、胎盤構築には個人差があり、胎児抗原の移行時期も明確ではないため、より有効な治療を行うためには妊娠初期よりの治療開始が好ましい。【０１５８】
既存の唯一の予防方法である母体への大量γグロブリン療法の場合、１８週より開始し、出産まで継続投与する必要性があり、医療費（６０万円／週）は著しく高額となるが、本治療法はその１０分の１以下の医療費で妊娠全経過中の治療が行うことができ、適宜その投与量を変更することも容易であるためさらに医療費を節約できる可能性もある。【０１５９】
既存の唯一の予防方法である母体への大量γグロブリン療法は、大量に集められプールされた血液から精製されるため、血液に含まれる可能性のある感染症に曝露される危険性があり、特に胎児貧血を引き起こすパルボウイルスの感染が問題とされるが、本治療法では他のウイルスを含め感染の危険性は全く無い。【０１６０】
胎児ヘモクロマトーシスにおいて、妊娠中は流産や早産、子宮内発育不全、羊水過少、胎動不全、胎盤浮腫のいずれかが認められることが多く、出生後は出生直後からの全身状態不良（呼吸・循環不全など）、胎児発育遅延、胎児水腫、肝不全徴候などを認める。新生児血液所見では、凝固障害、胆汁うっ滞、トランスアミナーゼ異常値などをみる。敗血症に起因しない播種性血管内凝固症候群、フェリチン高値αフェトプロテイン高値、トランスフェリン飽和率が高値を示し、画像検査所見ではＭＲＩ  Ｔ２強調画像で肝臓以外の臓器に鉄沈着を示唆する低信号を認める。本治療により、これらの妊娠中の胎児および出生後の新生児の所見が改善することにより評価が可能である。【０１６１】
母体の末梢血からの情報に基づいて子宮内の免疫学的状態を決定することは困難である。いくつかの研究では、末梢血および脱落膜におけるＮＫ細胞レベルの相関関係が評価され、相反する意見もある［参考文献１１７、１１８］。ＲＩＦ患者の子宮の免疫状態が全身の正常な免疫状態を反映するとすれば、ＲＰＬ患者と比較してＲＩＦ患者の子宮免疫状態を判定する方が簡単かもしれない。対照的に、ＲＰＬ患者の母体末梢血に子宮の状態が反映されるまでには時間がかかることがあり、早期ＲＰＬ患者では母体末梢血の免疫状態の変化がないかまたは非常に弱い可能性がある。場合によっては、中絶後に変化が現れることがある。これらの患者におけるタクロリムス治療の問題は、タクロリムス治療後に末梢血に細胞比率の変化が現れず、活性が子宮内で抑制される可能性さえあることである。【０１６２】
いくつかの免疫学的パラメータが母体血液中で評価されている。しかし、それらは胎児の状態を直接反映するものではなく、母体の免疫学的状態および胎児抗原に対するその反応性のみを分析することが可能であることを意味する。免疫抑制剤の正確かつ適切な使用方法をサポートするために、そして、胎児に関するより詳細な情報を提供するために、さらなる研究が必要である。【０１６３】
不妊症と不育症の病態は異なり、不妊症は通常の母体免疫状態が子宮内に反映されているが、不育症では子宮内の免疫反応が迅速に全身に伝わることは無く、全身への変化を及ぼす前に妊娠が中断してしまうことが多いと推測される。従って、新たなバイオマーカーが必要とされる。【０１６４】
実施例４
妊娠高血圧症候群およびそれに関連する疾患（ＨＥＬＬＰ症候群および子癇）の発症予防または発症遅延
本治療法は、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制と胎児へ対する寛容を促進することを主な目的とした。【０１６５】
患者は、３８歳の女性で妊娠高血圧性腎症とＨＥＬＬＰ症候群の既往をもつ。３２歳での初回妊娠時には、妊娠初期より体調不良を訴え、妊娠１５週より下腿浮腫、体重増加、血圧上昇傾向がみられ、妊娠１８週より急激な浮腫の増強、タンパク尿、高血圧が出現し、妊娠高血圧症候群（ＨＤＰ）の中の妊娠高血圧腎症（ＰＥ）と診断された。妊娠２０週でＨＥＬＬＰ症候群および子癇発作を発症し、緊急帝王切開が行われ、死産した。出産後は重症合併症である肺水腫、播種性血管内凝固（ＤＩＣ）、腹腔内出血を認め、人工呼吸器による管理、アルブミンの補充、成分輸血などの治療が行われた。【０１６６】
今回、妊娠前の血液学的検査所見では、肝機能、腎機能、凝固機能ともに異常はなく、抗リン脂質抗体症候群（抗ＣＬ−ＩｇＧ抗体、抗ＣＬ−ＩｇＭ抗体、抗ＰＳ／ＰＴ抗体、抗ＣＬ−β２ＧＰ１抗体、ＬＡＣ、抗ＰＥ−ＩｇＧ抗体、抗ＰＥ−ＩｇＭ抗体）、自己免疫疾患(抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体)や凝固機能異常などの不育症に関与する検査項目における異常所見は見られなかった。【０１６７】
初回妊娠および今回妊娠の状況を表１に記載した。【０１６８】
（表１）
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【０１６９】
ＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１（ＣＤ４g＋ＩＦＮ−g＋）／Ｔｈ２（ＣＤ４＋ＩＬ−４＋）の比率は１５．２／２．１(正常値：１０．３未満)であり明確な免疫学的な異常も妊娠前には見られなかった［参考文献１２ｂ］が、受精卵の着床後は母体の免疫は活性化し、母体−胎児間の免疫異常は胎盤構築およびその機能を抑制し、胎児発育不全や妊娠中の高血圧症を引き起こすであろうと想定した。このことを考慮に入れ、患者は妊娠確認後より母体−胎児間の免疫をコントロールする目的で、妊娠４週よりタクロリムス１ｍｇ／ｄａｙで治療された。【０１７０】
妊娠経過は順調であり、妊娠３２週までタンパク尿、浮腫、高血圧は見られず、胎児の成長も良好であったが、次の週にタンパク尿や血圧上昇傾向がみられ、その後約３日間で急速にＨＥＬＬＰ症候群へ至り、妊娠３３週３日で帝王切開にて１４９０ｇの男児を出産した。【０１７１】
妊娠経過中の免疫学的所見においては、ＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１およびＴｈ２細胞の割合は継続的に低下していた一方、ＮＫ細胞活性（正常値：１８−４０％）は中期には低下した後、妊娠３２週では顕著に上昇していた（図８）。【０１７２】
この症例では、妊娠初期よりタクロリムス１ｍｇ／ｄａｙで単独治療を行い、血流改善によるＨＤＰ予防を目的とするＬＤＡ（ｌｏｗ  ｄｏｓｅ  ａｓｐｉｒｉｎ）の併用治療は行わなかった［参考文献１３ｂ］。妊娠経過は、前回ＨＥＬＬＰ症候群を発症した妊娠中期には全く問題が無く、妊娠後期まで順調に経過したが、妊娠３３週を過ぎて前回と同様に急速にＨＥＬＬＰ症候群へ至った。【０１７３】
免疫学的検査所見ではＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１およびＴｈ２細胞の割合、ＮＫ細胞活性ともに中期まで低下し、タクロリムスによる十分な免疫抑制がみられたが、妊娠３２週にはＮＫ細胞活性が上昇していた。【０１７４】
一つの可能性として、母体への胎児抗原の流入が多くなる時期から母体の胎児へ対する免疫が強く活性化し、妊娠後期ではタクロリムス１ｍｇ／ｄａｙによる免疫抑制作用が不十分となったことが示唆された。また、Ｔｒｅｇ以外のＴ細胞がその細胞割合は変わらない状態で同時に活性化された可能性も考えられた。【０１７５】
同一患者において２回のＨＥＬＬＰ症候群が発症したが、その発症メカニズムは同様であることが容易に推測される。ＨＤＰの重症合併症としてＨＥＬＬＰ症候群および子癇が挙げられるが、この患者は、前回妊娠時には、未治療で妊娠早期に両疾患を発症し、死産している。今回はＨＥＬＬＰ症候群へは至ったものの、タクロリムスの単独投与により早期の発症を回避し、前回より約１３週間発症を遅らせ、挙児を得ることに成功した。【０１７６】
免疫異常の関与する不妊・不育症患者では、通常初回妊娠以降の胎児抗原に対する認識は増強する可能性がある。したがって、次の妊娠での妊娠高血圧症の増悪に伴うＨＥＬＬＰ症候群や子癇発作はより早期に発症することが推測された。それに反して、タクロリムス治療によって前回より発症時期を遅らせることに成功し、その効果は併用薬の非存在により明確となった。胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制と胎児へ対する寛容を促進することにより、より良い胎盤構築とその機能は達成され、妊娠中の高血圧や胎児発育不全の予防を達成したと考えられた。しかし、満期まで妊娠継続が出来なかったこと、出生時の児の成長も遅れていたことを考慮に入れると、この症例へはより多い投与量が必要であったことが考えられた。【０１７７】
この症例では、我々はＣＤ４陽性細胞中のＴｈ１およびＴｈ２細胞の割合とＮＫ細胞活性で患者の病態を議論し、その中の一つのＮＫ細胞活性で母体−胎児間の異常な免疫の発現を示唆したが、母体の胎児抗原へ対する免疫寛容の異常と拒絶免疫の増強、それに次ぐ炎症をバイオマーカーとするＴｒｅｇ細胞、Ｔｆｈ細胞、Ｔｈ１７細胞、サイトカインやケモカイン等の更に多くのパラメータが妊娠高血圧症の評価をするために存在している［参考文献３ｂ〜１０ｂ］。【０１７８】
より多くのパラメータによる評価は、詳細な母体の状態を知ることに有用であり、母体−胎児間の免疫状態を評価する新たなパラメータの発見や妊娠高血圧症症候群やそれに関連する疾患への治療効果を評価するための被験者の増加が期待される。
【産業上の利用可能性】
【０１７９】
妊娠前後の母体免疫の変動は（１）妊娠前より活性化している状態、（２）妊娠初期に初めて胎児抗原を認識して活性化する状態、（３）妊娠中期以降に胎児抗原が増加し活性化する状態が想定される。本発明により、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させることが可能となり、その結果、母体と胎児との関係における細胞性免疫（自然免疫や獲得免疫）が関与する不妊・不育症だけでなく、液性免疫が関連する不妊・不育症や抗リン脂質抗体症候群を含む自己免疫疾患、血液型不適合妊娠または胎児ヘモクロマトーシスなどを治療または改善することができ、妊娠の継続、並びに健常児の出産が可能となる。さらに、これらの母体−胎児間の免疫状態が良好に保たれることにより、胎盤の構築を良好にすることが可能となり、母体合併症（妊娠高血圧症候群やそれに関連する疾患であるＨＥＬＬＰ症候群や子癇など）の回避にもつながる。【０１８０】
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【図１ａ】
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【図１ｂ】
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【図２ａ】
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【図２ｂ】
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【図３ａ】
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【図３ｂ】
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【図４】
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【図５ａ】
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【図５ｂ】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【手続補正書】
【提出日】令和3年6月14日(2021.6.14)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分として含む、妊娠前の過剰活性化免疫または妊娠後の過剰反応性免疫を阻害し、正常な免疫状態を回復させるための薬剤。
【請求項２】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、ステロイドホルモン受容体の活性化と核内移行による、ステロイドホルモンの作用増強を誘導するための薬剤。
【請求項３】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、子宮内において、受精卵もしくは胎児成分により活性化される可能性のある自然免疫に代表されるナチュラルキラー／ナチュラルキラーＴ細胞またはマクロファージの活性を抑制するための薬剤。
【請求項４】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、子宮内において受精卵もしくは胎児を獲得免疫により直接もしくは間接的に攻撃する可能性のある、受精卵もしくは胎児成分の抗原を提示する抗原提示細胞、細胞障害性Ｔ細胞もしくは細胞間伝達物質を産生するＴ細胞の活性を阻害するための薬剤。
【請求項５】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、受精卵もしくは胎児を免疫寛容するために必要な抗原提示細胞を誘導するための、または未分化樹状細胞から寛容型樹状細胞への分化を誘導するための薬剤。
【請求項６】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、ヒト白血球抗原（ＨＬＡ）を含めた胎児成分に対する、液性免疫応答、すなわち胎児特異抗体の産生を抑制するための薬剤。
【請求項７】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、妊娠の継続に問題をきたす母体内での病原抗体の産生を抑制するための薬剤。
【請求項８】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、胎児に対する母体の拒絶免疫の活性化の抑制および／または胎児へ対する寛容を促進するための薬剤。
【請求項９】
タクロリムス、またはその薬学的に許容される塩を有効成分とする、妊娠高血圧症候群および／または妊娠高血圧症候群に関連する疾患を発症予防または発症遅延するための薬剤。
【請求項１０】
妊娠高血圧症候群に関連する疾患がＨＥＬＬＰ症候群である、請求項９に記載の薬剤。
【請求項１１】
妊娠高血圧症候群に関連する疾患が子癇である、請求項９に記載の薬剤。
【国際調査報告】
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