(57)【要約】【課題】手の姿勢に応じて穿刺針の姿勢を調整して手の血管を自動的に穿刺可能な穿刺システムを提供する。【解決手段】穿刺システム１は、患者の手Ｈ１の橈骨動脈Ｖを自動的に穿刺可能な穿刺システムである。穿刺システムは、手によって握られるグリップ１０と、グリップを握る手の動脈の位置を検出可能な血管検出部３０と、グリップと穿刺針Ｎとの相対的な姿勢を調整可能な調整機構２と、グリップに向かって穿刺針を前進可能な前進機構６２と、血管検出部の検出した動脈の位置に応じてグリップと穿刺針の相対的な姿勢および穿刺針の前進距離を決定するとともに、決定した姿勢および前進距離に基づいて調整機構および前進機構の動作を制御する制御部８１と、を有する。【選択図】図１
2019235518.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の手の血管を自動的に穿刺可能な穿刺システムであって、
前記手によって握られるグリップと、
前記グリップを握る前記手の前記血管の位置を検出可能な血管検出部と、
前記グリップと穿刺針との相対的な姿勢を調整可能な調整機構と、
前記グリップに向かって前記穿刺針を前進可能な前進機構と、
前記血管検出部の検出した前記血管の位置に応じて前記グリップと前記穿刺針の相対的な姿勢および前記穿刺針の前進距離を決定するとともに、決定した前記姿勢および前記前進距離に基づいて前記調整機構および前記前進機構の動作を制御する制御部と、を有する、穿刺システム。
【請求項２】
前記調整機構は、前記グリップの姿勢を調整可能なグリップアクチュエータを有する、請求項１に記載の穿刺システム。
【請求項３】
前記調整機構は、前記穿刺針の姿勢を調整可能な穿刺アクチュエータを有する、請求項１または請求項２に記載の穿刺システム。
【請求項４】
前記調整機構は、前記グリップの位置および姿勢を調整可能なグリップアクチュエータと、前記穿刺針の位置および姿勢を調整可能な穿刺アクチュエータと、を有し、
前記制御部は、前記グリップの位置および姿勢のデータと前記穿刺針の位置および姿勢のデータと、を取得する、請求項１〜３のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【請求項５】
前記穿刺針への逆血を検出可能な逆血検出部をさらに有する、請求項１〜４のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【請求項６】
前記手の穿刺予定領域を示すマーカの位置を検出可能なマーカ検出部をさらに有し、
前記血管検出部は、前記穿刺予定領域において前記血管を検出する、請求項１〜５のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【請求項７】
前記血管検出部の位置および姿勢を調整可能な検出アクチュエータをさらに有する、請求項１〜６のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【請求項８】
前記血管検出部は、前記血管および前記穿刺針の位置を同時に検出し、
前記穿刺アクチュエータは、前記血管検出部の検出した前記血管および前記穿刺針の位置に応じて、前記穿刺針の姿勢を調整する、請求項３または請求項４に記載の穿刺システム。
【請求項９】
前記グリップには、前記手の親指を挿入可能な孔部が形成されており、
前記孔部には、前記親指に接触した状態を検出する親指検出部が配置されている、請求項１〜８のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【請求項１０】
前記患者の手首の動きを抑制する拘束具を有する、請求項１〜９のいずれか一項に記載の穿刺システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、穿刺システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来から腕や脚等の肢体の血管を穿刺針で穿刺し、穿刺部位を介して血管にイントロデューサーシースを導入し、イントロデューサーシースの内腔を介してカテーテル等の医療器具を病変部に送達し、経皮的に診断・治療する手技が行われている。【０００３】
穿刺を医師等の力量によらずに行えるように、下記特許文献１には、血管を自動的に穿刺するシステムが開示されている。下記特許文献１に開示されているシステムは、血管の位置等を取得する取得モジュール、取得モジュールの出力に依存して血管の穿刺位置を確定する制御ユニット、穿刺針を移動可能な作動手段等を有する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】特表２００８−５３６６１２号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
ところで、近年、手の血管を穿刺し、その穿刺部位を介して治療を行うｄＴＲＩ（ｄｉｓｔａｌ  ｔｒａｎｓｒａｄｉａｌ  ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）によるカテーテル手技が試みられている。手を穿刺する際は、手の姿勢に応じて穿刺針の姿勢を調整する必要がある。しかしながら、特許文献１に開示されているシステムは、手の姿勢に応じて穿刺針の姿勢を調整するように構成されていない。【０００６】
本発明は、上記事情に鑑みてなされたものであり、手の姿勢に応じて穿刺針の姿勢を調整して手の血管を自動的に穿刺可能な穿刺システムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
上記目的を達成する本発明に係る穿刺システムは、患者の手の血管を自動的に穿刺可能な穿刺システムであって、前記手によって握られるグリップと、前記グリップを握る前記手の前記血管の位置を検出可能な血管検出部と、前記グリップと穿刺針との相対的な姿勢を調整可能な調整機構と、前記グリップに向かって前記穿刺針を前進可能な前進機構と、前記血管検出部の検出した前記血管の位置に応じて前記グリップと前記穿刺針の相対的な姿勢および前記穿刺針の前進距離を決定するとともに、決定した前記姿勢および前記前進距離に基づいて前記調整機構および前記前進機構の動作を制御する制御部と、を有する。
【発明の効果】
【０００８】
本発明に係る穿刺システムによれば、手の姿勢に合わせて穿刺針の姿勢を調整して手の血管を自動的に穿刺可能な穿刺システムを提供できる。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】本発明の実施形態に係る穿刺システムを示す概略図である。
【図２】本発明の実施形態に係る穿刺システムのグリップを示す斜視図である。
【図３】本発明の実施形態に係る穿刺システムのグリップアクチュエータを示す側面図である。
【図４Ａ】本発明の実施形態に係る穿刺システムのグリップアクチュエータの動作の説明に供する図である。
【図４Ｂ】本発明の実施形態に係る穿刺システムのグリップアクチュエータの動作の説明に供する図である。
【図５】本発明の実施形態に係る穿刺システムの検出アクチュエータを示す側面図である。
【図６】本発明の実施形態に係る穿刺システムの検出アクチュエータの動作の説明に供する図である。
【図７】本発明の実施形態に係る穿刺システムの穿刺アクチュエータおよび前進機構を示す側面図である。
【図８Ａ】本発明の実施形態に係る穿刺システムの穿刺アクチュエータの動作の説明に供する図である。
【図８Ｂ】本発明の実施形態に係る穿刺システムの穿刺アクチュエータの動作の説明に供する図である。
【図９】本発明の実施形態に係る穿刺システムの拘束具を示す斜視図である。
【図１０】本発明の実施形態に係る穿刺システムのブロック図である。
【図１１】本発明の実施形態に係る穿刺システムによる穿刺方法を示すフローチャートである。
【図１２Ａ】変形例に係る穿刺方法を示すフローチャートである。
【図１２Ｂ】図１２Ａに示す穿刺方法の説明に供する図である。
【図１３Ａ】変形例１に係るグリップを示す斜視図である。
【図１３Ｂ】変形例２に係るグリップを示す斜視図である。
【図１３Ｃ】変形例３に係るグリップを示す斜視図である。
【図１４Ａ】変形例１に係る拘束具の開口部の周辺を示す図である。
【図１４Ｂ】変形例２に係る拘束具の開口部の周辺を示す図である。
【図１５】変形例に係るマーカを示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
以下、添付した図面を参照して、本発明の実施形態を説明する。なお、図面の説明において、同一の要素には同一の符号を付し、重複する説明を省略する。また、図面の寸法比率は、説明の都合上誇張されており、実際の比率とは異なる場合がある。
【００１１】
図１〜図１０は、本発明の実施形態に係る穿刺システム１の説明に供する図である。
【００１２】
穿刺システム１は、図８Ｂに示すように、本実施形態では、患者の手Ｈ１の甲側を走行する橈骨動脈Ｖ（血管に相当）のうち、スナッフボックス内の橈骨動脈またはスナッフボックスよりも指先側を走行する遠位橈骨動脈を自動的に穿刺するシステムとして構成している。
【００１３】
ここで、スナッフボックス内の橈骨動脈とは、橈骨動脈の末梢側で、短母指伸筋腱と長母指伸筋腱の間に位置する部位の橈骨動脈（ネッター原書第４版解剖学的カギ煙草入れ内の橈骨動脈）であり、以下ｓ−ＲＡという。また、ここで、遠位橈骨動脈とは、橈骨動脈の背側手根枝で、長母指伸筋腱と、長橈側手根伸筋腱の間に位置する橈骨動脈であり、以下ｄ−ＲＡという。なお、以下の実施形態の説明では、穿刺システム１が患者の左手のｓ−ＲＡを穿刺する例を説明するが、穿刺システム１はｄ−ＲＡを穿刺してもよい。また、穿刺システム１の使用対象となる手Ｈ１は、右手であってもよい。
【００１４】
穿刺システム１は、図１を参照して概説すると、グリップ１０と、グリップアクチュエータ２０と、血管検出部３０と、逆血検出部４０と、検出アクチュエータ５０と、穿刺アクチュエータ６１と、前進機構６２と、拘束具７０と、制御ユニット８０と、を有する。なお、本実施形態では、グリップアクチュエータ２０および穿刺アクチュエータ６１は、グリップ１０と穿刺針Ｎとの相対的な姿勢を調整する調整機構２を構成する。以下、穿刺システム１の各部について詳述する。
【００１５】
（グリップ）
グリップ１０は、図１に示すように、手Ｈ１によって握られる。グリップ１０は、手Ｈ１に握られた状態で、手術台Ｄの上に仰向けになった患者の腹部の上に配置可能に構成している。
【００１６】
グリップ１０は、本実施形態では、図２に示すように、親指以外の他の指の並ぶ方向（軸方向ａ１）に延在する円柱形状を有する。ただし、グリップ１０の外形形状は、手Ｈ１で握れるように親指以外の他の指の並ぶ方向に延在する形状である限り、特に限定されない。
【００１７】
グリップ１０の軸方向ａ１の一の端部には、親指を挿入可能な孔部１１が形成されている。孔部１１には、親指が孔部１１に配置されたことを検出可能な親指検出部１２が配置されている。ただし、孔部１１の位置は、グリップ１０の側面（周面）に親指以外の他の指を配置した状態で、親指を挿入できる位置である限り特に限定されない。
【００１８】
親指検出部１２は、親指が孔部１１に配置されたことを検出可能な限り特に限定されないが、例えば、超音波や赤外線等による公知の近接式のセンサや、静電容量の変化等によって親指が接触したことを検出可能な接触式のセンサ等によって構成することができる。
【００１９】
グリップ１０の構成材料は、特に限定されないが、公知の金属材料やプラスチック材料によって構成できる。なお、グリップ１０の側面（周面）に、ウレタン等の弾性変形可能な弾性部材（図示省略）を設けてもよい。グリップ１０の握り面にこのような弾性部材を設けることによって、患者の手Ｈ１への負担を軽減できる。
【００２０】
（グリップアクチュエータ）
グリップアクチュエータ２０は、図３に示すように、グリップ１０を保持するとともに、グリップ１０の位置および姿勢（向き）を調整可能に構成している。なお、ここで、「グリップ１０の位置」とは、図２に示すように、３軸Ｘ、Ｙ、Ｚの直交座標におけるグリップ１０を構成する任意の点Ｐ１（例えば、中心点）の座標（Ｐｘ、Ｐｙ、Ｐｚ）を意味する。また、「グリップ１０の姿勢」とは、グリップ１０の親指以外の他の指の並ぶ方向（軸方向ａ１）の３軸Ｘ、Ｙ、Ｚ周りの角度（Ｒｘ、Ｒｙ、Ｒｚ）を意味する。なお、図１では、Ｘ軸が左右方向、Ｙ軸が奥行方向、Ｚ軸が上下方向に延びる場合を示しているが、Ｘ軸、Ｙ軸、Ｚ軸の方向は、互いに直交する方向である限り特に限定されない。
【００２１】
グリップアクチュエータ２０は、本実施形態では、図３に示すように、グリップ１０の一端を保持する多自由度のロボットアーム２１によって構成している。
【００２２】
ロボットアーム２１は、第１軸２２、第２軸２３、第３軸２４、第４軸２５、第５軸２６、および、第６軸２７を有する。各軸２２〜２７は、例えば、サーボモータによって回転駆動される。ロボットアーム２１の先端部に配置されるグリップ１０は、６自由度を有する。なお、本明細書において「６自由度」とは、Ｘ軸方向に沿う方向、Ｙ軸方向に沿う方向、Ｚ軸方向に沿う方向に移動可能、かつ、Ｘ軸周り、Ｙ軸周り、Ｚ軸周りに回転可能であることを意味する。また、ロボットアーム２１の自由度は６自由度に限定されず、またその軸の配置も特に限定されない。
【００２３】
ロボットアーム２１は、例えば、各軸２２〜２７の回転量を調整することで、図４Ａに実線の矢印で示すように、肘を起点として、前腕Ｈ２の長軸Ｈ３周りにグリップ１０を回転させることができる。なお、この際、グリップ１０の回転角度は、肘の可動域の範囲内であることが好ましい。そのような範囲としては、例えば、Ｙ軸に平行な直線Ｔ１とグリップ１０の軸方向ａ１の成す角度θ１が、０度以上１８０度以下となる範囲が挙げられる。このように、ロボットアーム２１は、肘を起点として、前腕Ｈ２の長軸Ｈ３周りにグリップ１０を回転させることができるため、手Ｈ１の体表の穿刺予定領域Ｓ（穿刺部位およびその周辺の領域）の向きを調整できる。
【００２４】
ロボットアーム２１は、例えば、各軸２２〜２７の回転量を調整することで、図４Ｂに実線の矢印で示すように、肘を起点として、グリップ１０を旋回させることができる。なお、この際、グリップ１０の旋回角度は、肘の可動域の範囲内であることが好ましい。そのような範囲としては、例えば、Ｘ軸に平行な直線Ｔ２とグリップ１０の軸方向ａ１の成す角度θ２が、直線Ｔ２を基準として腹部から離間する方向を＋（プラス）とした場合に、−４５度以上＋９０度以下となる範囲、より好ましくは０度以上＋４５度以下となる範囲が挙げられる。そのため、ロボットアーム２１は、患者がグリップ１０を握った状態において肘を起点として、グリップ１０を胴体に接近離反させることができる。
【００２５】
グリップアクチュエータ２０は、患者の動作に合わせてグリップ１０の位置および姿勢を調整可能な自由調整モードと、制御部８１の指示にしたがってグリップ１０の位置および姿勢を強制的に調整する強制モードと、の２つのモードで切り替え可能に構成している。
【００２６】
なお、グリップアクチュエータ２０の構成は、グリップ１０の少なくとも一方向の姿勢を調整可能である限り特に限定されない。例えば、グリップアクチュエータ２０は、ロボットアーム２１によって構成するのではなく、グリップ１０を旋回可能な回転機構によって構成してもよい。
【００２７】
（血管検出部）
血管検出部３０は、グリップ１０を握る手Ｈ１の橈骨動脈Ｖの位置を検出可能に構成している。さらに、本実施形態では、血管検出部３０は、橈骨動脈Ｖの深さ（体表から血管までの距離）と、橈骨動脈Ｖの周辺の腱や骨等の組織（以下、周辺組織と称する）の位置等も検出する。
【００２８】
血管検出部３０は、本実施形態では、図５に示すように、超音波エコー３１によって構成している。ただし、血管検出部３０は、橈骨動脈Ｖの位置を検出可能である限り特に限定されず、例えば、赤外線カメラ等によって構成してもよい。
【００２９】
（逆血検出部）
逆血検出部４０は、橈骨動脈Ｖが穿刺された際の穿刺針Ｎへの流れ込む血液（逆血）を検出可能に構成している。逆血検出部４０は、本実施形態では、図５に示すように、穿刺針Ｎへの逆血を検出するカメラ４１によって構成している。ただし、逆血検出部４０は、穿刺針Ｎへの逆血を検出可能である限り特に限定されない。例えば、逆血検出部４０は、逆血による穿刺針Ｎの内圧の変化を測定可能な圧力センサ等によって構成できる。
【００３０】
カメラ４１は、本実施形態では、穿刺予定領域Ｓを示すマーカとして機能する拘束具７０の周縁部７２（図９参照）を検出するマーカ検出部としても機能する。血管検出部３０は、カメラ４１が検出した周縁部７２が示す穿刺予定領域Ｓにおいて、橈骨動脈Ｖの位置等の検出を行う。
【００３１】
（検出アクチュエータ）
検出アクチュエータ５０は、図５に示すように、血管検出部３０および逆血検出部４０を保持するとともに、血管検出部３０の位置および姿勢と、逆血検出部４０の位置および姿勢と、を調整可能に構成している。なお、ここで、「血管検出部３０（逆血検出部４０）の位置」とは、３軸Ｘ、Ｙ、Ｚの直交座標における血管検出部３０（逆血検出部４０）を構成する任意の点の座標を意味する。また、「血管検出部３０（逆血検出部４０）の姿勢」とは、血管検出部３０（逆血検出部４０）の３軸Ｘ、Ｙ、Ｚ周りの角度を意味する。
【００３２】
検出アクチュエータ５０は、本実施形態では、図５に示すように多自由度のロボットアーム５１と、ロボットアーム５１の先端部に設けられる直動機構５２と、を有する。
【００３３】
ロボットアーム５１は、第１軸５３、第２軸５４、第３軸５５、第４軸５６、第５軸５７、および、第６軸５８を有する。各軸５３〜５８は、例えば、サーボモータによって回転駆動される。ロボットアーム５１は、６自由度を有する。ただし、ロボットアーム５１の自由度は６自由度に限定されるものではなく、その軸の配置も特に限定されない。
【００３４】
ロボットアーム５１は、例えば、各軸５３〜５８の回転量を調整することによって、図６の実線の矢印で示すように、手Ｈ１の橈骨動脈Ｖの周方向に血管検出部３０を移動させることができる。
【００３５】
直動機構５２は、図５に示すように、血管検出部３０および逆血検出部４０を保持するとともに、血管検出部３０および逆血検出部４０を前進後退させる。直動機構５２は、リニアブッシュ、シリンダーストローク、ボール螺子等の公知の直動機構によって構成できる。なお、ここで、「前進させる」とは、グリップ１０に接近する方向に血管検出部３０（逆血検出部４０）を移動させることを意味し、「後退させる」とは、グリップ１０から離間する方向に血管検出部３０（逆血検出部４０）を移動させることを意味する。
【００３６】
なお、検出アクチュエータ５０の構成は、少なくとも血管検出部３０をグリップ１０に向かって前進後退可能である限り特に限定されない。例えば、検出アクチュエータ５０は、ロボットアーム５１を有さず、直動機構５２のみによって構成してもよい。また、例えば、検出アクチュエータ５０は、ロボットアーム５１によって血管検出部３０の姿勢を調整するのではなく、血管検出部３０を旋回可能な回転機構によって血管検出部３０の姿勢を調整してもよい。
【００３７】
（穿刺アクチュエータ）
穿刺アクチュエータ６１は、穿刺針Ｎの位置および姿勢を調整可能に構成している。なお、ここで、「穿刺針Ｎの位置」とは、３軸Ｘ、Ｙ、Ｚの直交座標における穿刺針Ｎを構成する任意の点の座標を意味する。また、「穿刺針Ｎの姿勢」とは、長尺状の穿刺針Ｎの長手方向の３軸Ｘ、Ｙ、Ｚ周りの角度を意味する。
【００３８】
穿刺アクチュエータ６１は、本実施形態では、図７に示すように多自由度のロボットアーム６３によって構成している。
【００３９】
ロボットアーム６３は、第１軸６４、第２軸６５、第３軸６６、第４軸６７、第５軸６８、および、第６軸６９を有する。各軸６４〜６９は、例えば、サーボモータによって回転駆動される。ロボットアーム６３は、６自由度を有する。ただし、ロボットアーム６３の自由度は６自由度に限定されるものではなく、その軸の配置も特に限定されない。
【００４０】
ロボットアーム６３は、例えば、各軸６４〜６９の回転量を調整することによって、図８Ａに実線の矢印で示すように、手Ｈ１の体表の任意の穿刺予定部位Ｐ２の接平面Ｔ３と穿刺針Ｎとの成す角度θ３（穿刺角度）を調整することができる。穿刺角度θ３は、特に限定されないが、３０度以上４５度以下であることが好ましい。
【００４１】
ロボットアーム６３は、例えば、各軸６４〜６９の回転量を調整することによって、図８Ｂに示すように、穿刺針Ｎが橈骨動脈Ｖの延在方向になるべく沿って橈骨動脈Ｖに穿刺されるように、穿刺針Ｎの姿勢を調整できる。
【００４２】
なお、穿刺アクチュエータ６１の構成は、穿刺針Ｎの少なくとも一方向の姿勢を調整可能である限り特に限定されない。例えば、穿刺アクチュエータ６１は、ロボットアーム６３によって構成するのではなく、穿刺針Ｎを旋回可能な回転機構によって構成してもよい。
【００４３】
（前進機構）
前進機構６２は、図７に示すように、穿刺針Ｎを保持するとともに、穿刺針Ｎを前進後退させる。
【００４４】
前進機構６２は、穿刺アクチュエータ６１の先端部に設けられている。前進機構６２は、リニアブッシュ、シリンダーストローク、ボール螺子等の公知の直動機構によって構成できる。なお、ここで「前進させる」とは、グリップ１０に接近する方向に穿刺針Ｎを移動させることを意味し、「後退させる」とは、グリップ１０から離間する方向に穿刺針Ｎを移動させることを意味する。
【００４５】
（拘束具）
拘束具７０は、図９に示すように、患者の手首の動きを抑制するように構成している。
【００４６】
拘束具７０は、本実施形態では、指を露出し、かつ、手首を包囲する環状部材や帯状部材等によって構成している。ただし、拘束具７０は、患者の手首の動きを抑制できれば特に限定されず、例えば、指まで覆われるグローブ等で構成してもよい。
【００４７】
拘束具７０には、手Ｈ１の穿刺予定領域Ｓを露出可能な開口部７１が形成されている。開口部７１の周縁部７２は、穿刺予定領域Ｓを囲むことによって穿刺予定領域Ｓを示すマーカとして機能する。周縁部７２は、カメラ４１によって検出可能である限り特に限定されないが、生体以外の要素であると容易に判断できるように青色であることが好ましい。
【００４８】
なお、図９では、開口部７１が穿刺予定領域Ｓとしてスナッフボックスを露出する例を示している。ただし、開口部７１の位置は、穿刺予定領域Ｓの位置に合わせて適宜変更可能である。
【００４９】
（制御ユニット）
制御ユニット８０は、図１および図１０に示すように、制御部８１と、記憶部８２と、表示部８３と、操作部８４と、を備えている。以下、各部の構成について説明する。
【００５０】
制御部８１は、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ  Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ  Ｕｎｉｔ）によって構成している。制御部８１は、親指検出部１２、グリップアクチュエータ２０、血管検出部３０、逆血検出部４０、検出アクチュエータ５０、穿刺アクチュエータ６１、前進機構６２、記憶部８２、表示部８３、および、操作部８４の動作を制御する。
【００５１】
制御部８１は、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖの位置に応じて、グリップ１０と穿刺針Ｎの相対的な姿勢および前進距離を決定し、決定した姿勢および前進距離に基づいて調整機構２（グリップアクチュエータ２０、穿刺アクチュエータ６１）および前進機構６２の動作を制御する。
【００５２】
具体的に本実施形態では、制御部８１は、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖの位置に応じてグリップ１０の位置および姿勢を決定し、グリップ１０が決定した位置に移動し決定した姿勢となるように、グリップアクチュエータ２０の動作を制御する。また、制御部８１は、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖの位置に応じて穿刺針Ｎの待機位置（前進する前の穿刺針Ｎがグリップ１０を握る手Ｈ１から離間した位置）および姿勢を決定し、穿刺針Ｎが待機位置に移動し、かつ、決定した姿勢をとるように、穿刺アクチュエータの動作を制御する。制御部８１は、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖの位置に応じて前進距離を決定し、穿刺針Ｎが待機位置から決定した前進距離だけ前進するように、前進機構６２の動作を制御する。
【００５３】
なお、制御部８１は、橈骨動脈Ｖの位置だけでなく、橈骨動脈Ｖの深さや周辺組織の位置等を考慮して、グリップ１０と穿刺針Ｎとの相対的な位置および姿勢や穿刺針Ｎの前進距離等を決定してもよい。また、制御部８１は、グリップ１０および穿刺針Ｎの相対的な位置および姿勢の候補を複数抽出し、橈骨動脈Ｖの位置、橈骨動脈Ｖの深さや周辺組織の位置等を考慮して、複数の候補の中から最適な位置および姿勢を選択してもよい。
【００５４】
制御部８１は、グリップ１０、グリップアクチュエータ２０、血管検出部３０、逆血検出部４０、検出アクチュエータ５０、穿刺針Ｎ、穿刺アクチュエータ６１、および、前進機構６２の位置および姿勢のデータを取得する。各構成要素の位置および姿勢のデータは、各構成要素に位置および姿勢を検出可能な公知のセンサを設け、当該センサから取得してもよい。また、各構成要素の位置および姿勢のデータは、各構成要素の寸法のデータ、および、各構成要素の駆動量のデータから算出してもよい。制御部８１は、各構成要素の位置および姿勢のデータに基づいて、構成要素同士が干渉しないように、グリップアクチュエータ２０、検出アクチュエータ５０、穿刺アクチュエータ６１、および、前進機構６２の動作を制御する。
【００５５】
記憶部８２は、各種プログラムや各種データを記憶するＲＯＭ（Ｒｅａｄ  Ｏｎｌｙ  Ｍｅｍｏｒｙ）、作業領域として一時的にプログラムやデータを記憶するＲＡＭ（Ｒａｎｄａｍ  Ａｃｃｅｓｓ  Ｍｅｍｏｒｙ）、オペレーティングシステムを含む各種プログラムや各種データを記憶するハードディスク等によって構成している。
【００５６】
記憶部８２は、手Ｈ１の橈骨動脈Ｖを自動的に穿刺するための穿刺プログラム、および穿刺プログラムの実行に伴って使用される各種データを記憶する。穿刺プログラムは、コンピュータ読み取り可能な記録媒体によって提供されてもよいし、インターネットからダウンロードされてもよい。記録媒体は、コンピュータ読み取り可能である限り特に限定されないが、例えば、ＣＤ−ＲＯＭ、ＤＶＤ−ＲＯＭ等の光ディスク、ＵＳＢメモリ、ＳＤメモリーカード等によって構成できる。
【００５７】
表示部８３は、例えば、液晶ディスプレイ等によって構成することができる。表示部８３は、手Ｈ１の橈骨動脈Ｖを自動的に穿刺するための情報を表示するために使用される。
【００５８】
操作部８４は、例えば、マウス等のポインティングデバイス、およびキーボード等によって構成できる。操作部８４は、手Ｈ１の橈骨動脈Ｖを自動的に穿刺するための入力を行うために使用される。
【００５９】
なお、表示部８３および操作部８４の構成は上記に限定されない。例えば、表示部８３および操作部８４をタッチパネルとして一体的に構成してもよい。
【００６０】
（穿刺方法）
図１１は、穿刺システム１を用いた穿刺方法の説明に供する図である。次に、穿刺システム１を用いた穿刺方法について説明する。
【００６１】
まず、患者は、図１に示すような手術台Ｄの上に仰向けになり、手Ｈ１を腹部の上に配置した状態で、拘束具７０が装着された手Ｈ１でグリップ１０を握る。この際、グリップアクチュエータ２０は自由調整モードにあるため、患者は、自分にとって楽な姿勢を取ることができる。次に、術者は、穿刺予定領域Ｓの周辺を消毒し、患者に麻酔をかける。なお、以降のステップでは、拘束具７０は、手Ｈ１の姿勢を一定に保つことができる。そのため、拘束具７０は、手首が不用意に動いて、橈骨動脈Ｖが不用意に位置ずれするのを抑制できる。
【００６２】
次に、制御部８１は、図１１に示すように、カメラ４１に、手Ｈ１の穿刺予定領域Ｓを示すマーカとして機能する拘束具７０の周縁部７２を検出させる（ステップＳ１）。この際、制御部８１は、カメラ４１が周縁部７２を検出できるように、グリップ１０とカメラ４１との相対的な位置および姿勢をグリップアクチュエータ２０および検出アクチュエータ５０に調整させてもよい。
【００６３】
次に、制御部８１は、周縁部７２が示す穿刺予定領域Ｓにおいて、血管検出部３０に橈骨動脈Ｖの位置および深さ、周辺組織の位置等を検出させる（ステップＳ２）。このように、血管検出部３０の検査範囲を制限することで、橈骨動脈Ｖの位置の検出を効率化することができる。なお、本実施形態では、血管検出部３０は超音波エコー３１によって構成しているため、図６に示すように、検出は手Ｈ１の体表の穿刺予定領域Ｓに超音波エコー３１を押し当てることによって行われる。この際、制御部８１は、血管検出部３０が橈骨動脈Ｖの位置を検出できるように、グリップ１０と血管検出部３０との相対的な位置および姿勢をグリップアクチュエータ２０および検出アクチュエータ５０に調整させてもよい。検出が完了したら、制御部８１は、検出アクチュエータ５０に血管検出部３０を後退させるよう命令する。
【００６４】
次に、制御部８１は、図１１に示すように、ステップＳ２で検出された橈骨動脈Ｖの位置および深さ、周辺組織の位置等に基づいてグリップ１０の位置および姿勢と、穿刺針Ｎの姿勢、待機位置および前進距離と、を決定する（ステップＳ３）。
【００６５】
次に、制御部８１は、グリップ１０がステップＳ３で決定した位置に移動し、ステップＳ３で決定した姿勢となるように、グリップアクチュエータ２０にグリップ１０の位置および姿勢を調整させる。また、制御部８１は、穿刺針ＮがステップＳ３で決定した待機位置に移動し、ステップＳ３で決定した姿勢となるように、穿刺アクチュエータ６１に穿刺針Ｎの位置および姿勢を調整させる（ステップＳ４）。
【００６６】
次に、制御部８１は、穿刺アクチュエータ６１に穿刺針ＮをステップＳ３で決定した前進距離だけ待機位置から前進させるよう命令する（ステップＳ５）。これによって、穿刺針Ｎが生体を穿刺する。
【００６７】
次に、制御部８１は、逆血検出部４０によって穿刺針Ｎへの逆血があるか否かを確認する（ステップＳ６）。
【００６８】
ステップＳ６で穿刺針Ｎへの逆血があると確認された場合（ステップＳ６；Ｙｅｓ）、制御部８１は、穿刺が正常に完了した旨を術者に報知する（ステップＳ７）。次に、術者は、穿刺針Ｎの内腔を介してガイドワイヤやシースの挿入等の以降の手技を行う。なお、穿刺システム１がガイドワイヤを穿刺針Ｎの内腔に挿入できるように構成されている場合、穿刺システム１がガイドワイヤ等の挿入を行ってもよい。また、制御部８１は、穿刺針Ｎの抜去後、術者や手術しやすいように、グリップアクチュエータ２０にグリップ１０の位置および姿勢を調整させてもよい。
【００６９】
ステップＳ６で穿刺針Ｎへの逆血が無いと確認された場合（ステップＳ６；Ｎｏ）、制御部８１は、穿刺アクチュエータ６１に穿刺針Ｎを後退させ、穿刺針Ｎを生体外へ抜去するように命令する（ステップＳ８）。
【００７０】
次に、制御部８１は、ステップＳ６を所定回数繰り返したか否かを判断する（ステップＳ９）。
【００７１】
ステップＳ９でステップＳ６を所定回数繰り返していないと判断された場合（ステップＳ９；Ｎｏ）、制御部８１は、ステップＳ１〜Ｓ８を再び実行する。なお、制御部８１が、グリップ１０および穿刺針Ｎの相対的な位置および姿勢の候補を複数抽出するように構成している場合、２回目以降のステップＳ３では、一度選択された候補以外の候補を選択してもよい。
【００７２】
ステップＳ９でステップＳ６を所定回数繰り返したと判断された場合（ステップＳ９；Ｙｅｓ）、制御部８１は、術者に、エラーである旨、および、術者による穿刺に移行する旨を報知する（ステップＳ１０）。報知は、表示部８３を介して行われてもよいし、スピーカ等を介して行われてもよい。
【００７３】
なお、上記ステップＳ１〜Ｓ９において、親指検出部１２が親指が孔部１１に配置されていないことを検出した際は、制御部８１は、各部の動作を停止し、エラーを報知してもよい。
【００７４】
以上説明したように、上記実施形態に係る穿刺システム１は、患者の手Ｈ１の橈骨動脈Ｖを自動的に穿刺可能な穿刺システムである。穿刺システム１は、手Ｈ１によって握られるグリップ１０と、グリップ１０を握る手Ｈ１の橈骨動脈Ｖの位置を検出可能な血管検出部３０と、グリップ１０と穿刺針Ｎとの相対的な姿勢を調整可能な調整機構２と、グリップ１０に向かって穿刺針Ｎを前進可能な前進機構６２と、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖの位置に応じてグリップ１０と穿刺針Ｎの相対的な姿勢および穿刺針Ｎの前進距離を決定するとともに、決定した姿勢および前進距離に基づいて調整機構２および前進機構６２の動作を制御する制御部８１と、を有する。そのため、上記穿刺システム１は、手Ｈ１の姿勢に合わせて穿刺針Ｎの姿勢を調整して手Ｈ１の血管の穿刺が可能である。また、穿刺システム１は、自動的な穿刺が可能であるため、術者の熟練度によらず、安定した穿刺を行うことができる。また、術者は、穿刺を行う必要がないため、その間に他の作業を行うことができる。
【００７５】
また、調整機構２は、グリップ１０の姿勢を調整可能なグリップアクチュエータ２０を有する。そのため、穿刺システム１は、グリップアクチュエータ２０によってグリップ１０を握る手Ｈ１の姿勢を調整できる。
【００７６】
また、調整機構２は、穿刺針Ｎの姿勢を調整可能な穿刺アクチュエータ６１を有する。そのため、穿刺システム１は、穿刺アクチュエータ６１によって穿刺針Ｎの姿勢を調整できる。
【００７７】
また、調整機構２は、グリップ１０の位置および姿勢を調整可能なグリップアクチュエータ２０と、穿刺針Ｎの位置および姿勢を調整可能な穿刺アクチュエータ６１と、を有し、制御部８１は、グリップ１０の位置および姿勢のデータと、穿刺針Ｎの位置および姿勢のデータと、を取得する。そのため、穿刺システム１は、グリップアクチュエータ２０によってグリップ１０を握る手Ｈ１の姿勢を調整することによって手Ｈ１を様々な姿勢にでき、かつ、穿刺アクチュエータ６１によって穿刺針Ｎの姿勢を調整することによって様々な姿勢の手Ｈ１に対して穿刺を行える。
【００７８】
また、穿刺システム１は、穿刺針Ｎへの逆血を検出可能な逆血検出部４０をさらに有する。そのため、穿刺システム１は、橈骨動脈Ｖへの穿刺が完了したか否かを容易に把握できる。
【００７９】
また、穿刺システム１は、手Ｈ１の穿刺予定領域Ｓを示す周縁部７２の位置を検出可能なカメラ４１をさらに有する。血管検出部３０は、穿刺予定領域Ｓにおいて橈骨動脈Ｖを検出する。そのため、穿刺システム１は、橈骨動脈Ｖの位置の検出を効率的に行うことができる。
【００８０】
また、穿刺システム１は、血管検出部３０を保持するとともに、血管検出部３０の位置および姿勢を調整可能な検出アクチュエータ５０をさらに有する。そのため、穿刺システム１は、血管検出部３０の位置および姿勢を調整することによって、橈骨動脈Ｖの位置を容易に検出できる。
【００８１】
また、グリップ１０には、手Ｈ１の親指を挿入可能な孔部１１が形成されており、孔部１１には、親指に接触した状態を検出する親指検出部１２が配置されている。そのため、穿刺システム１は、親指がグリップ１０において適正な位置に配置されているか否かを判断できる。
【００８２】
また、穿刺システム１は、患者の手首の動きを抑制する拘束具７０を有する。そのため、グリップ１０を握る手Ｈ１の姿勢を一定に定めることができる。
【００８３】
（穿刺方法の変形例）
図１２Ａ、図１２Ｂは、穿刺システム１の穿刺方法の変形例の説明に供する図である。
【００８４】
変形例に係る穿刺方法は、図１２Ａに示すように、マーカの位置検出（ステップＳ１）から橈骨動脈Ｖの位置検出（ステップＳ２）までのステップは、上記実施形態に係る穿刺方法と同様である。そのため、ステップＳ１〜ステップＳ２の説明は省略する。
【００８５】
ステップＳ２の後、制御部８１は、ステップＳ２で検出された橈骨動脈Ｖの位置および深さ、周辺組織の位置等に基づいてグリップ１０の位置および姿勢と、穿刺針Ｎの姿勢、待機位置および前進距離と、血管検出部３０の位置および姿勢と、を決定する（ステップＳ２３）。
【００８６】
次に、制御部８１は、グリップ１０がステップＳ２３で決定した位置に移動し、ステップＳ２３で決定した姿勢となるように、グリップアクチュエータ２０にグリップ１０の位置および姿勢を調整させる。また、制御部８１は、穿刺針ＮがステップＳ２３で決定した待機位置に移動し、ステップＳ２３で決定した姿勢となるように、穿刺アクチュエータ６１に穿刺針Ｎの位置および姿勢を調整させる。また、制御部８１は、血管検出部３０がステップＳ２３で決定した位置に移動し、ステップＳ２３で決定した姿勢をとるように、検出アクチュエータ５０に血管検出部３０の位置および姿勢を調整させる（ステップＳ２４）。
【００８７】
次に、制御部８１は、図１２Ａおよび図１２Ｂに示すように、穿刺針Ｎを待機位置から前進させるとともに、血管検出部３０の超音波エコー３１に橈骨動脈Ｖと穿刺針Ｎの先端部の位置を同時に検出させる（ステップＳ２５）。この際、制御部８１は、血管検出部３０の超音波エコー３１を橈骨動脈Ｖの周方向に移動させて（図６参照）、検査範囲を変化させてもよい。これによって、血管検出部３０は、橈骨動脈Ｖと穿刺針Ｎの位置関係を容易に把握できる。
【００８８】
制御部８１は、超音波エコー３１によって検出した橈骨動脈Ｖと穿刺針Ｎの先端部の位置に応じて、穿刺針Ｎの位置、姿勢、および前進距離を調整（修正）するように穿刺アクチュエータ６１に命令する。そのため、穿刺針Ｎを生体に挿入した際に橈骨動脈Ｖが逃げるように移動してしまった場合等においても、穿刺針Ｎの姿勢を調整できる。
【００８９】
なお、穿刺針Ｎは、超音波エコー３１で容易に検出可能なエコー針（先端部に溝や孔部が形成されており、超音波を乱反射する針）であることが好ましいが、エコー針でなくてもよい。
【００９０】
以降のステップＳ６〜Ｓ１０（図１２Ａ参照）は、上記実施形態に係る穿刺方法と同一であるため、その説明を省略する（図１１参照）。なお、ステップＳ６の代わりにステップＳ２４において、超音波エコー３１によって、穿刺針Ｎが橈骨動脈Ｖに達して穿刺針Ｎへの逆血が生じたか否かを確認してもよい。
【００９１】
以上説明したように、変形例に係る穿刺方法では、血管検出部３０は、橈骨動脈Ｖおよび穿刺針Ｎの位置を同時に検出し、穿刺アクチュエータ６１は、血管検出部３０の検出した橈骨動脈Ｖおよび穿刺針Ｎの位置に応じて、穿刺針Ｎの姿勢を調整する。そのため、例えば穿刺針Ｎを生体に挿入した際に橈骨動脈Ｖが逃げるように移動してしまった場合等においても、穿刺針Ｎの姿勢を調整できる。
【００９２】
（グリップの変形例）
図１３Ａ〜図１３Ｃは、変形例１〜３に係るグリップ１１０、２１０、３１０の説明に供する図である。なお、以下の説明では、上記実施形態に係る穿刺システム１と同様の構成については、同一の符号を付し、その説明を省略する。
【００９３】
変形例１に係るグリップ１１０は、図１３Ａに示すように、親指以外の他の指を挿入可能な挿入部１３０を有する点において、上記実施形態に係るグリップ１０と相違する。挿入部１３０は、本実施形態では、人差し指を挿入可能な第１ポケット１３１と、中指を挿入可能な第２ポケット１３２と、薬指を挿入可能な第３ポケット１３３と、小指を挿入可能な第４ポケット１３４と、を有する。ただし、挿入部１３０の構成は、親指以外の他の指を挿入可能な限り特に限定されない。例えば、挿入部１３０は、人差し指、中指、薬指、小指の全てを挿入可能な単一のポケットによって構成してもよい。
【００９４】
このように、変形例１に係るグリップ１１０は、親指以外の他の指を挿入可能な挿入部１３０を有する。そのため、患者に麻酔等が掛けられた状態においても、手Ｈ１がグリップ１１０を握った状態を容易に維持できる。
【００９５】
変形例２に係るグリップ２１０は、図１３Ｂに示すように、傾斜した円柱形状を有する点において、上記実施形態に係るグリップ１０と相違する。なお、ここで「傾斜した円柱形状」とは、円柱の端面２１１と直交する方向から見た場合に、円柱の向かい合う端面２１１、２１２の中心位置がずれるように軸方向ａ２が傾斜している形状を意味する。
【００９６】
このように、変形例２に係るグリップ２１０は、傾斜した円柱形状を有する。そのため、親指以外の他の指でグリップ２１０を握った状態で、患者は、親指を孔部１１に容易に配置できる。
【００９７】
変形例３に係るグリップ３１０は、図１３Ｃに示すように、円錐台形状を有する点において、上記実施形態に係るグリップ１０と相違する。このように、変形例に係るグリップ３１０は、円錐台形状を有するため、親指以外の他の指でグリップ３１０を握った状態で、患者は、親指を孔部１１に容易に配置できる。
【００９８】
以上説明したように、グリップの形状は、患者が手Ｈ１で握れる限り特に限定されない。また、図１３Ａに示した挿入部１３０は、図１３Ｂおよび図１３Ｃに示す変形例２、３に係るグリップ２１０、３１０に設けられていてもよい。
【００９９】
（拘束具の変形例）
図１４Ａおよび図１４Ｂは、変形例１、２に係る拘束具１７０、２７０の説明に供する図である。
【０１００】
変形例１に係る拘束具１７０は、上記実施形態に係る拘束具７０と同様に、少なくとも手首を包囲する環状部材または帯体等によって構成できる。変形例１に係る拘束具１７０は、図１４Ａに示すように、穿刺予定領域Ｓを露出可能な開口部７１に、格子１７３が設けられている点において、上記実施形態に係る拘束具７０と相違する。
【０１０１】
格子１７３は、開口部７１を覆うように設けられている。格子１７３の隙間１７４は、穿刺部位を介して生体に挿入されるシース等の医療器具を、挿通可能な程度の大きさに形成されている。
【０１０２】
制御部８１は、例えば、カメラ４１に格子１７３を検出させてもよい。制御部８１は、血管検出部３０が検出した橈骨動脈Ｖの位置とカメラ４１の検出した格子１７３との対応関係から、橈骨動脈Ｖが検出された隙間１７４を割り出し、割り出された隙間１７４に穿刺針Ｎを挿入するように、穿刺アクチュエータ６１および前進機構６２の動作を制御してもよい。
【０１０３】
変形例２に係る拘束具２７０は、上記実施形態に係る拘束具７０と同様に、少なくとも手首を包囲する環状部材または帯体等によって構成できる。変形例２に係る拘束具２７０は、図１４Ｂに示すように、穿刺予定領域Ｓを露出可能な開口部２７１の形状において、上記実施形態に係る拘束具７０と相違する。
【０１０４】
開口部２７１の周縁部は、ジグザグ形状を有する。
【０１０５】
制御部８１は、例えば、カメラ４１に開口部２７１の周縁部を検出させてもよい。制御部８１は、開口部２７１の周縁部の向かい合う山部２７２または谷部２７３を繋ぐ仮想線Ｌを引き、仮想上の格子を形成してもよい。制御部８１は、血管検出部３０が検出した橈骨動脈Ｖの位置と仮想上の格子との対応関係から、格子の複数の隙間のうち橈骨動脈Ｖが検出された隙間を割り出し、割り出された隙間に穿刺針Ｎを挿入するように、穿刺アクチュエータ６１の動作を制御してもよい。
【０１０６】
（マーカの変形例）
図１５は、変形例に係るマーカＭの説明に供する図である。
【０１０７】
図１５に示すように、穿刺予定領域Ｓを示すマーカＭは、手Ｈ１にペン等で穿刺予定領域Ｓを囲う線を描画することで形成されてもよい。なお、マーカＭは、穿刺システム１を構成する多自由度のロボットアーム等によって描画してもよく、術者が描画してもよい。
【０１０８】
なお、マーカＭは、図１５に示すように、穿刺予定領域Ｓを部分的に囲んでもよいし、穿刺予定領域Ｓを完全に囲んでもよい。
【０１０９】
以上、実施形態および変形例を通じて本発明を説明したが、本発明は説明した各構成のみに限定されるものでなく、特許請求の範囲の記載に基づいて適宜変更することが可能である。
【０１１０】
例えば、上記実施形態では、穿刺システムが、手首の動きを抑制する拘束具を有する例を説明したが、拘束具は有さなくてもよい。この場合、穿刺システムは、患者の手や手首にモーションキャプチャー機能を備えるグローブを装着させ、手や手首の関節の曲がり方等を検出可能に構成することが好ましい。
【０１１１】
また、例えば、上記実施形態では、調整機構がグリップアクチュエータおよび穿刺アクチュエータの両方を有する例を説明したが、穿刺システムはグリップアクチュエータまたは穿刺アクチュエータの一方のみを有していてもよい。
【０１１２】
また、例えば、上記実施形態では、穿刺システムがマーカを検出する例を説明したが、穿刺システムはマーカを検出しなくてもよい。
【０１１３】
また、例えば、上記実施形態では、図１に示すように、グリップアクチュエータ２０、検出アクチュエータ５０、穿刺アクチュエータ６１、前進機構６２が、患者の右手側に配置されている例を説明した。しかし、グリップアクチュエータ２０、検出アクチュエータ５０、穿刺アクチュエータ６１、前進機構６２の配置は、図１に示す配置に特に限定されない。例えば、検出アクチュエータ５０を患者の左手側に配置してもよい。
【０１１４】
本出願は、２０１８年６月６日に出願された日本国特許出願第２０１８−１０８６３８号に基づいており、その開示内容は、参照により全体として引用されている。
【符号の説明】
【０１１５】
１      穿刺システム、
２      調整機構、
１０、１１０、２１０、３１０  グリップ、
１１    孔部、
１２    親指検出部、
２０    グリップアクチュエータ、
３０    血管検出部、
４０    逆血検出部、
４１    カメラ（マーカ検出部）、
５０    検出アクチュエータ、
６１    穿刺アクチュエータ、
６２    前進機構、
７０、１７０、２７０  拘束具、
７２    周縁部（マーカ）、
８１    制御部、
Ｈ１    手、
Ｍ      マーカ、
Ｎ      穿刺針、
Ｓ      穿刺予定領域、
Ｖ      動脈（血管）。
【図１】
2019235518.tif 000003
【図２】
2019235518.tif 000004
【図３】
2019235518.tif 000005
【図４Ａ】
2019235518.tif 000006
【図４Ｂ】
2019235518.tif 000007
【図５】
2019235518.tif 000008
【図６】
2019235518.tif 000009
【図７】
2019235518.tif 000010
【図８Ａ】
2019235518.tif 000011
【図８Ｂ】
2019235518.tif 000012
【図９】
2019235518.tif 000013
【図１０】
2019235518.tif 000014
【図１１】
2019235518.tif 000015
【図１２Ａ】
2019235518.tif 000016
【図１２Ｂ】
2019235518.tif 000017
【図１３Ａ】
2019235518.tif 000018
【図１３Ｂ】
2019235518.tif 000019
【図１３Ｃ】
2019235518.tif 000020
【図１４Ａ】
2019235518.tif 000021
【図１４Ｂ】
2019235518.tif 000022
【図１５】
2019235518.tif 000023
【国際調査報告】
2019235518.tif 000024
2019235518.tif 000025
2019235518.tif 000026
2019235518.tif 000027