(57)【要約】      （修正有）【課題】健診データチェック項目及び生活習慣チェック項目によるチェック結果の相関関係から受診者の現在及び将来の健康状態を一般人にも一目で容易に把握できるようにする。【解決手段】複数の健診データチェック項目及び生活習慣チェック項目に対応させた設問用紙とチェックシールと回答用紙２０とから成り、チェックシールはチェック項目ごと複数の健康度ランクにランク分けした健診データチェックシールと生活習慣チェックシールを有し、健診データチェックシールを回答用紙の健診データチェック結果回答表示部２２に、生活習慣チェックシールを回答用紙の生活習慣チェック結果回答表示部２５に貼付するようにした。また、回答用紙を健康チェック結果回答表示欄２１Ａと不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂとに分けて構成した。【選択図】図１
0003129834.tif 000002
【実用新案登録請求の範囲】
【請求項１】
複数の健診データチェック項目及び複数の生活習慣チェック項目に対応するチェック項目設問欄を設け、これらのチェック項目設問欄に各チェック項目におけるチェック結果を複数の健康度ランクにランク分けし得る健康度ランク区分表示部を備えた設問用紙と、前記各チェック項目に対応したチェックシールと、これらのチェックシールを貼付する回答用紙とから構成し、
前記チェックシールは、前記健診データチェック項目に対応した複数のチェックシール片から成る健診データチェックシールと、前記生活習慣チェック項目に対応した複数のチェックシール片から成る生活習慣チェックシールとで構成され、これらの健診データチェックシールと生活習慣チェックシールは、前記チェック項目ごとの複数の前記健康度ランクに対応したランク数のチェックシール片で構成され、これらのチェックシール片の表面側は前記健康度ランクに対応したランク別に色分けして構成され、且つこれらの各チェックシール片の表面側には、各チェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示すると共に前記健康度ランクに対応したランク識別符合を表示して構成され、これらの各チェックシール片の裏面側を粘着面で構成してあり、
前記回答用紙は一枚の用紙で構成され、この回答用紙の一面側に前記チェックシールが貼付されるチェック結果回答表示欄を設け、このチェック結果回答表示欄は前記健診データチェックシールが貼付される健診データチェック結果回答表示部と前記生活習慣チェックシールが貼付される生活習慣チェック結果回答表示部とを備え、前記健診データチェック結果回答表示部には、その表示部内に前記健診データチェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示したチェック項目ごとの健診データチェックシール貼付案内枠をそれぞれ設け、これらの健診データチェックシール貼付案内枠は前記健診データチェックシールの各チェックシール片の大きさに合わせて形成し、また生活習慣チェック結果回答表示部には、その表示部内に前記生活習慣チェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示したチェック項目ごとの生活習慣チェックシール貼付案内枠をそれぞれ設け、これらの生活習慣チェックシール貼付案内枠は前記生活習慣チェックシールの各チェックシール片の大きさに合わせて形成し、
前記健診データチェックシール貼付案内枠に、対応する健診データチェック項目の健診データチェックシールの中からチェック結果に従ってチェックされた健康度ランクのチェックシール片を該チェックシール片の粘着面を介して貼付し、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に、対応する生活習慣チェック項目の生活習慣チェックシールの中からチェック結果に従ってチェックされた健康度ランクのチェックシール片を該チェックシール片の粘着面を介して貼付するようにしたことを特徴とする、健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せ。
【請求項２】
前記チェック結果回答表示欄を同じ回答用紙の同一紙面上に二つ並べて対比できるように設け、一方のチェック結果回答表示欄を健康な健康度ランクのチェックシール片が貼付される健康チェック結果回答表示欄とし、他方のチェック結果回答表示欄を不健康な健康度ランクのチェックシール片が貼付される不健康チェック結果回答表示欄として構成した、請求項１に記載の健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せ。
【請求項３】
前記健診データチェック結果回答表示部を木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される前記健診データチェックシールの各チェックシール片を木の輪郭図柄に実る実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される前記生活習慣チェックシールの各チェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の図柄とした、請求項１又は２に記載の健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せ。
【請求項４】
前記健康チェック結果回答表示欄における、前記健診データチェック結果回答表示部を明るい色で色付けした木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される健康な健康度ランクのチェックシール片を木の輪郭図柄に実る明るい色で色付けした実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される健康な健康度ランクのチェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた明るい色で色付けした粒状肥料の図柄とし、前記不健康チェック結果回答表示欄における、前記健診データチェック結果回答表示部を暗い色で色付けした木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される不健康な健康度ランクのチェックシール片を木の輪郭図柄に実る暗い色で色付けした実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される不健康な健康度ランクのチェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた暗い色で色付けした粒状肥料の図柄とした、請求項２に記載の健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せ。
【請求項５】
前記健診データチェック項目を、ＢＭＩ（肥満度）、血圧、総コレステロール、中性脂肪、ＨＤＬ（善玉コレステロール）、血糖（ＦＢＳ）、γ−ＧＴＰ（肝機能）、尿酸値（ＵＡ）、尿糖、尿蛋白のいずれか複数の項目とし、前記生活習慣チェック項目を、食事の規則性、間食、味付け・塩分、食事のバランス、食事内容、食事量、スポーツ、日常の運動量、飲酒、喫煙、ストレス、危機感のいずれか複数の項目とした請求項１から４のいずれかに記載の健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せ。
【考案の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本考案は、受診者の健康状態を一般人にも容易に把握できるようにした健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せに係り、特に健診データによるチェック項目から健在の健康状態を一目で容易に把握できると共に、生活習慣によるチェック項目から予測される将来の健康状態も一目で容易に把握できるようにしたものである。
【背景技術】
【０００２】
健康診断を行なう医療現場において、ＢＭＩ（肥満度）、血圧、総コレステロール、中性脂肪、ＨＤＬ（善玉コレステロール）、血糖（ＦＢＳ）、γ−ＧＴＰ（肝機能）、尿酸値（ＵＡ）、尿糖、尿蛋白などの健診データチェック項目について、チェック項目欄ごとに健診結果を記入できるようにした回答用紙が使用されている。
【０００３】
また、食事の規則性、間食、味付け・塩分、食事のバランス、食事内容、食事量、スポーツ、日常の運動量、飲酒、喫煙、ストレス、危機感などの生活習慣チェック項目についても、チェック項目欄ごとにチェック結果を記入できるようにした回答用紙が使用されている。
【０００４】
しかし、健診データチェック項目及び生活習慣チェック項目によるチェック結果を相関的にリンクさせ、この相関関係を一般人にも一目で容易に把握できるようにしたものは無かった。
【考案の開示】
【考案が解決しようとする課題】
【０００５】
本考案は前記の実情に鑑み、健診データチェック項目及び生活習慣チェック項目によるチェック結果を相関的にわかり易くリンクさせ、この相関関係から受診者の現在及び将来の健康状態を一般人にも一目で容易に把握できるようにした健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せを提供しようとするものである。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
上記の課題を解決するため、本考案は、複数の健診データチェック項目及び複数の生活習慣チェック項目に対応するチェック項目設問欄を設け、これらのチェック項目設問欄に各チェック項目におけるチェック結果を複数の健康度ランクにランク分けし得る健康度ランク区分表示部（健康度ランク区分表）を備えた設問用紙と、前記各チェック項目に対応したチェックシールと、これらのチェックシールを貼付する回答用紙とから構成し、前記チェックシールは、前記健診データチェック項目に対応した複数のチェックシール片から成る健診データチェックシールと、前記生活習慣チェック項目に対応した複数のチェックシール片から成る生活習慣チェックシールとで構成され、これらの健診データチェックシールと生活習慣チェックシールは、前記チェック項目ごとの複数の前記健康度ランクに対応したランク数のチェックシール片で構成され、これらのチェックシール片の表面側は前記健康度ランクに対応したランク別に色分けして構成され、且つこれらの各チェックシール片の表面側には、各チェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示すると共に前記健康度ランクに対応したランク識別符合を表示して構成され、これらの各チェックシール片の裏面側を粘着面で構成してあり、前記回答用紙は一枚の用紙で構成され、この回答用紙の一面側に前記チェックシールが貼付されるチェック結果回答表示欄を設け、このチェック結果回答表示欄は前記健診データチェックシールが貼付される健診データチェック結果回答表示部と前記生活習慣チェックシールが貼付される生活習慣チェック結果回答表示部とを備え、前記健診データチェック結果回答表示部には、その表示部内に前記健診データチェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示したチェック項目ごとの健診データチェックシール貼付案内枠をそれぞれ設け、これらの健診データチェックシール貼付案内枠は前記健診データチェックシールの各チェックシール片の大きさに合わせて形成し、また生活習慣チェック結果回答表示部には、その表示部内に前記生活習慣チェック項目に対応したチェック項目名を簡略表示したチェック項目ごとの生活習慣チェックシール貼付案内枠をそれぞれ設け、これらの生活習慣チェックシール貼付案内枠は前記生活習慣チェックシールの各チェックシール片の大きさに合わせて形成し、前記健診データチェックシール貼付案内枠に、対応する健診データチェック項目の健診データチェックシールの中からチェック結果に従ってチェックされた健康度ランクのチェックシール片を該チェックシール片の粘着面を介して貼付し、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に、対応する生活習慣チェック項目の生活習慣チェックシールの中からチェック結果に従ってチェックされた健康度ランクのチェックシール片を該チェックシール片の粘着面を介して貼付するようにしたことを特徴とする、健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せを提供する。
【０００７】
また、本考案は、前記チェック結果回答表示欄を同じ回答用紙の同一紙面上に二つ並べて対比できるように設け、一方のチェック結果回答表示欄を健康な健康度ランクのチェックシール片が貼付される健康チェック結果回答表示欄とし、他方のチェック結果回答表示欄を不健康な健康度ランクのチェックシール片が貼付される不健康チェック結果回答表示欄として構成した、健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せを提供する。
【０００８】
また、本考案は、前記健診データチェック結果回答表示部を木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される前記健診データチェックシールの各チェックシール片を木の輪郭図柄に実る実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される前記生活習慣チェックシールの各チェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の図柄とした、健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せを提供する。
【０００９】
また、本考案は、前記健康チェック結果回答表示欄における、前記健診データチェック結果回答表示部を明るい色（例えば緑）で色付けした木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される健康な健康度ランクのチェックシール片を木の輪郭図柄に実る明るい色（例えば赤）で色付けした実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される健康な健康度ランクのチェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた明るい色（例えば赤）で色付けした粒状肥料の図柄とし、前記不健康チェック結果回答表示欄における、前記健診データチェック結果回答表示部を暗い色（例えば枯れた感じの黄土色）で色付けした木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部を前記木の輪郭図柄が植えられた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記健診データチェックシール貼付案内枠を木の輪郭図柄に実る実の図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部の表示部内に設けた複数の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄とし、前記健診データチェックシール貼付案内枠に貼付される不健康な健康度ランクのチェックシール片を木の輪郭図柄に実る暗い色（例えば枯れた感じの茶色）で色付けした実の図柄、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に貼付される不健康な健康度ランクのチェックシール片を土壌の輪郭図柄の中に埋められた暗い色（例えば枯れた感じの茶や灰色）で色付けした粒状肥料の図柄とした、健康状態チェック用の設問用紙とチェックシールと回答用紙との組合せを提供する。
【００１０】
また、本考案において、前記健診データチェック項目は、ＢＭＩ（肥満度）、血圧、総コレステロール、中性脂肪、ＨＤＬ（善玉コレステロール）、血糖（ＦＢＳ）、γ−ＧＴＰ（肝機能）、尿酸値（ＵＡ）、尿糖、尿蛋白のいずれか複数の項目であり、前記生活習慣チェック項目は、食事の規則性、間食、味付け・塩分、食事のバランス、食事内容、食事量、スポーツ、日常の運動量、飲酒、喫煙、ストレス、危機感のいずれか複数の項目としている。
【考案の効果】
【００１１】
本考案によれば、健診データチェック項目及び生活習慣チェック項目によるチェック結果を回答用紙に貼付したチェックシールで相関的にわかり易くリンクさせてあり、この回答用紙に貼付された健診データチェックシールと生活習慣チェックシールとの相関関係から回答者（受診者）の現在の健康状態及び将来予測される健康状態を一般人にも一目で容易に把握できる。
【考案を実施するための最良の形態】
【００１２】
以下、本考案の好ましい実施形態を図面に基づいて説明する。図１は回答用紙の実施形態を、図２はチェックシールの実施形態を、図３〜図８は設問用紙の実施形態を示している。
【００１３】
本考案は、複数の健診データチェック項目３及び複数の生活習慣チェック項目４に対応させた設問用紙１とチェックシール１０と回答用紙２０との組合せから成る。
【００１４】
この実施形態では、前記健診データチェック項目３を、ＢＭＩ（肥満度）、血圧、総コレステロール、中性脂肪、ＨＤＬ（善玉コレステロール）、空腹時血糖（ＦＢＳ）、γ−ＧＴＰ（肝機能）、尿酸値（ＵＡ）、尿糖、尿蛋白とした。なお、これらの全項目をチェック項目とすることが最良であるが、これらの全項目からいずれか複数の項目のみチェック項目とするもとも可能である。
【００１５】
また、この実施形態では、前記生活習慣チェック項目４を、食事の規則性、間食、味付け・塩分、食事のバランス、食事内容、食事量、スポーツ、日常の運動量、飲酒（飲酒の有無、飲酒の量）、喫煙（喫煙の有無、喫煙の量）、ストレス（ストレスの有無）、危機感とした。なお、これらの全項目をチェック項目とすることが最良であるが、これらの全項目からいずれか複数の項目のみチェック項目とするもとも可能である。
【００１６】
前記設問用紙１には、図３から図８に示したように、複数の健診データチェック項目３及び複数の生活習慣チェック項目４に対応するチェック項目設問欄２を設け、これらのチェック項目設問欄２に各チェック項目におけるチェック結果を複数の健康度ランクにランク分けし得る健康度ランク区分表示部（健康度ランク区分表）５を備えている。複数の健康度ランクとして、この実施形態では、「Ａ（良好）」、「Ｂ（やや不良）」、「Ｃ（不良）」の３ランクにランク分けし、各チェック結果の数値などを３ランクのいずれかのランクにランク分けできるように健康度ランク区分表から成る健康度ランク区分表示部５を備えている。例えば、健診データチェック項目３における「ＢＭＩ（肥満度）」のチェック項目設問欄２では、ＢＭＩ（肥満度）の計算方法と、この計算方法で得られたＢＭＩ（肥満度）数値を、２４．９以下をＡランク（良好）、２５．０〜２９．９をＢランク（やや不良）、３０．０以上をＣランク（不良）の各健康度ランクにランク分けできる健康度ランク区分表示部（健康度ランク区分表）５を備えて構成している。また、例えば、生活習慣チェック項目４おける「食事の規則性」のチェック項目設問欄２では、食事の規則度に応じて、規則的な場合をＡランク（良好）、あまり規則的でない場合をＢランク（やや不良）、ほとんど不規則な場合をＣランク（不良）の各健康度ランクにランク分けできる健康度ランク区分表示部（健康度ランク区分表）５を備えて構成している。
【００１７】
なお、この実施形態の設問用紙１は、チェック項目数の関係から複数頁に亘る複数枚の用紙を綴じて構成したが、一枚の用紙の表裏面あるいは表面のみに全てのチェック項目設問欄を設けて構成することを除外するものではない。
【００１８】
前記チェックシール１０は、前記健診データチェック項目３に対応した複数のチェックシール片１０ａから成る健診データチェックシール１１と、前記生活習慣チェック項目４に対応した複数のチェックシール片１０ａから成る生活習慣チェックシール１２とで構成され、これらの健診データチェックシール１１と生活習慣チェックシール１２は、前記チェック項目ごと前記設問用紙１の健康度ランク区分表示部５でランク分けされた複数の前記健康度ランク（３ランク）に対応したランク数のチェックシール片１０ａで構成されている。すなわち、この実施形態では、前記健診データチェックシール１１を、１０項目のチェック項目３に対応した１０種類のチェックシール片１０ａをチェック項目３ごとＡランク（良好）、Ｂランク（やや不良）、Ｃランク（不良）の３ランクにランク分けした、合計数３０個のチェックシール片１０ａで構成している。また、この実施形態では、前記生活習慣チェックシール１２を、１２項目のチェック項目４に対応した１２種類のチェックシール片１０ａをチェック項目４ごとＡランク（良好）、Ｂランク（やや不良）、Ｃランク（不良）の３ランクにランク分けした、合計数３６個のチェックシール片１０ａで構成している。
【００１９】
前記健診データチェックシール１１を構成する各チェックシール片１０ａは、各シールの表面側に各チェック項目名１３を「ＢＭＩ」「血圧」「総コレ」「ＨＤＬ」「中性脂肪」「血糖」「γ−ＧＴＰ」「尿酸」「尿糖」「尿蛋白」のように簡略表示すると共に前記健康度ランクに対応した「Ａ」「Ｂ」「Ｃ」のランク識別符合１４を表示して構成され、且つ、前記健康度ランクに対応したランク別にＡランクのシール片１０ａを赤色、Ｂランクのシール片１０ａを一部赤色の薄茶色、Ｃランクのシール片１０ａを薄茶色にそれぞれ色分けして着色している。例えば、「ＢＭＩ（肥満度）」のチェック項目に対応した３ランクのチェックシール片１０ａは、その表面に「ＢＭＩ」と「Ａ」の文字を上下２段に表示した赤色に着色したチェックシール片１０ａ、「ＢＭＩ」と「Ｂ」の文字を上下２段に表示した一部赤色の薄茶色に着色したチェックシール片１０ａ、「ＢＭＩ」と「Ｃ」の文字を上下２段に表示した薄茶色に着色した各チェックシール片１０ａから構成される。この実施形態では、Ａランク（良好）のチェックシール片１０ａを赤色のりんごの図柄、Ｂランク（やや不良）のチェックシール片１０ａを一部赤色の薄茶色のりんごの図柄、Ｃランク（不良）のチェックシール片１０ａを薄茶色のりんごの図柄としたが、これについては後で述べる。
【００２０】
前記生活習慣チェックシール１２を構成する各チェックシール片１０ａは、各シールの表面側に各チェック項目名１３を「食事の規則性」「間食」「味付・塩分」「食事のバランス」「食事内容」「食事量」「スポーツ」「日常運動」「飲酒」「喫煙」「ストレス」「危機感」のように簡略表示すると共に前記健康度ランクに対応した「Ａ」「Ｂ」「Ｃ」のランク識別符合１４を表示して構成され、且つ、前記健康度ランクに対応したランク別にＡランクのシール片１０ａを赤色、Ｂランクのシール片１０ａを茶色、Ｃランクのシール片１０ａを灰色にそれぞれ色分けして着色している。例えば、「食事の規則性」のチェック項目に対応した３ランクのチェックシール片１０ａは、その表面に「食事の規則性」と「Ａ」の文字を上下２段に表示した赤色に着色したチェックシール片１０ａ、「食事の規則性」と「Ｂ」の文字を上下２段に表示した茶色に着色したチェックシール片１０ａ、「食事の規則性」と「Ｃ」の文字を上下２段に表示した灰色に着色したチェックシール片１０ａから構成される。この実施形態では、Ａランク（良好）のチェックシール片１０ａを赤色の楕円図柄、Ｂランク（やや不良）のチェックシール片１０ａを茶色の楕円図柄、Ｃランク（不良）のチェックシール片１０ａを灰色の楕円図柄としたが、これについては後で述べる。
【００２１】
これらの各チェックシール片１０ａの裏面側を粘着面で構成してあり、使用前には、図２に示したように、チェックシール用台紙に、健診データチェックシール１１と生活習慣チェックシール１２に分け、各チェック項目を横列に並べ、各ランクを縦列に並べて剥離可能で再貼付可能に貼付してある。
【００２２】
なお、これらの各チェックシール片１０ａは後述する回答用紙２０の健診データチェックシール貼付案内枠２３や生活習慣チェックシール貼付案内枠２６に合わせて貼付可能な大きさに形成してある。
【００２３】
前記回答用紙２０は、一枚の用紙で構成され、この一枚の回答用紙の一面側に前記チェックシールのチェックシール片１０ａが貼付されるチェック結果回答表示欄２１を設け、このチェック結果回答表示欄２１は前記健診データチェックシール１１が貼付される健診データチェック結果回答表示部２２と前記生活習慣チェックシール１２が貼付される生活習慣チェック結果回答表示部２５とに上下に分けて構成してある。
【００２４】
前記健診データチェック結果回答表示部２２には、その表示部内に前記健診データチェック項目３に対応したチェック項目名２４を「ＢＭＩ」「血圧」「総コレ」「ＨＤＬ」「中性脂肪」「血糖」「γ−ＧＴＰ」「尿酸」「尿糖」「尿蛋白」のように簡略表示したチェック項目ごとの健診データチェックシール貼付案内枠２３をそれぞれ設け、これらの健診データチェックシール貼付案内枠２３は前記健診データチェックシール１１の各チェックシール片１０ａの大きさ及び形状に合わせて形成してある。
【００２５】
また前記生活習慣チェック結果回答表示部２５には、その表示部内に前記生活習慣チェック項目４に対応したチェック項目名２７を「食事の規則性」「間食」「味付・塩分」「食事のバランス」「食事内容」「食事量」「スポーツ」「日常運動」「飲酒」「喫煙」「ストレス」「危機感」のように簡略表示したチェック項目ごとの生活習慣チェックシール貼付案内枠２６をそれぞれ設け、これらの生活習慣チェックシール貼付案内枠２６は前記生活習慣チェックシール１２の各チェックシール片１０ａの大きさ及び形状に合わせて形成してある。
【００２６】
前記チェック結果回答表示欄（前記健診データチェック結果回答表示部２２と前記生活習慣チェック結果回答表示部２５を上下に配置した）２１における、前記健診データチェック結果回答表示部２２を木の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部２５を前記木の輪郭図柄を植えた土壌の輪郭図柄、前記健診データチェック結果回答表示部２２に設けた１０個の前記健診データチェックシール貼付案内枠２３を木の輪郭図柄に実る実の輪郭図柄、前記生活習慣チェック結果回答表示部２５に設けた１２個の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠２６を土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の輪郭図柄として構成してある。
【００２７】
また、前記チェック結果回答表示欄（前記健診データチェック結果回答表示部２２と前記生活習慣チェック結果回答表示部２５を上下に配置した）２１を同じ回答用紙の同一紙面上に左右に二つ並べて対比できるように設け、一方（左側の）のチェック結果回答表示欄２１を健康な健康度ランク（「Ａ」ランクの）のチェックシール片１０ａが貼付される健康チェック結果回答表示欄２１Ａとし、他方（右側の）のチェック結果回答表示欄２１を不健康な健康度ランク（「Ｂ」又は「Ｃ」ランクの）のチェックシール片１０ａが貼付される不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂとして構成した。そして、前記健康チェック結果回答表示欄２１Ａにおける前記健診データチェック結果回答表示部２２を明るい色（例えば緑）で色付けした木の輪郭図柄とし、この木の輪郭図柄の近くに「健康な木」「Ａ」の目印を付記し、前記不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂにおける前記健診データチェック結果回答表示部２２を暗い色（例えば枯れた感じの黄土色）で色付けした木の輪郭図柄とし、この木の輪郭図柄の近くに「不健康な木」「Ｂ・Ｃ」の目印を付記して構成した。
【００２８】
前記健診データチェックシール貼付案内枠２３に貼付される前記健診データチェックシール１１の各チェックシール片１０ａを木の輪郭図柄に実る実の図柄（この実施形態では「りんご」の図柄）、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠２６に貼付される前記生活習慣チェックシール１２の各チェックシール片１０ａを土壌の輪郭図柄の中に埋められた粒状肥料の図柄（この実施形態では粒状肥料を表した「楕円」の図柄）とした。
【００２９】
そして、左側に配置した前記健康チェック結果回答表示欄２１Ａにおける、前記健診データチェックシール貼付案内枠２３に貼付される健康な健康度ランク（「Ａ」ランクの）のチェックシール片１０ａを明るい色（例えば緑）で色付けした木の輪郭図柄に実る明るい色で色付けした実の図柄（この実施形態では「赤いりんご」の図柄）、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠２６に貼付される健康な健康度ランク（「Ａ」ランクの）のチェックシール片１０ａを土壌の輪郭図柄の中に埋められた明るい色（例えば赤）で色付けした粒状肥料の図柄（この実施形態では粒状肥料を表した「赤色の楕円」の図柄）としている。
【００３０】
また、右側に配置した前記不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂにおける、前記健診データチェックシール貼付案内枠２３に貼付される不健康な健康度ランク（「Ｂ」又は「Ｃ」ランクの）のチェックシール片１０ａを暗い色（例えば枯れた感じの黄土色）で色付けした木の輪郭図柄に実る一部赤色の薄茶色の枯れかけたりんごの図柄（Ｂランク）又は薄茶色の枯れたりんごの図柄（Ｃランク）、前記生活習慣チェックシール貼付案内枠２６に貼付される不健康な健康度ランク（「Ｂ」又は「Ｃ」ランクの）のチェックシール片１０ａを土壌の輪郭図柄の中に埋められた茶色の楕円図柄（Ｂランク）又は灰色の楕円図柄（Ｃランク）としている。
【００３１】
なお、この実施形態の回答用紙２０には、図１に示したようにチェックシール片１０ａを貼付することによって回答する前記チェック結果回答表示欄２１の下段に、前記健診データチェック項目３における回答者の健診データの数値を記入できる健診データ数値記入欄３０を設けている。さらに、この健診データ数値記入欄３０の下段に、前記チェック結果回答表示欄２１における回答結果から予測される回答者の生活習慣病の可能性を生活習慣病項目リスト（心筋梗塞、高血圧症、高脂血症、糖尿病、腎不全、脳梗塞、動脈硬化、脂肪肝、肝炎、痛風、腎障害など）の中から選んで回答できるようにした生活習慣病予測回答欄３１と、生活習慣改善取り組み回答欄３２とを設けている。この生活習慣改善取り組み回答欄３２には、回答者が改善しようとする生活習慣を生活習慣改善取り組み項目リスト（食生活、運動、適度な睡眠、禁煙・節煙、禁酒・節酒、減量など）の中から選んで回答できるようにした選択式回答欄３２ａと、回答者が改善しようとする生活習慣を具体的に記入できるようにした記入欄３２ｂを備えている。
【００３２】
使用に際しては、前記健診データチェック項目３における受診者（回答者）の健診結果を前記設問用紙１の前記健康度ランク区分表示部５で複数の健康度ランク（Ａ，Ｂ，Ｃの３ランク）の中から該当する一つの健康度ランクを確認し、対応する健診データチェック項目３のＡ，Ｂ，Ｃの健康度ランクの健診データチェックシール１１の中から確認した健康度ランクのチェックシール片１０ａを、回答用紙２０のチェック項目に対応した前記健診データチェックシール貼付案内枠２３に粘着面を介して貼付していく。同様に、前記設問用紙１で前記生活習慣チェック項目４における受診者（回答者）のチェック結果を前記設問用紙１の前記健康度ランク区分表示部５で複数の健康度ランク（Ａ，Ｂ，Ｃの３ランク）の中から該当する一つの健康度ランクを確認し、対応する生活習慣チェック項目４のＡ，Ｂ，Ｃの健康度ランクの生活習慣チェックシール１２の中から確認した健康度ランクのチェックシール片１０ａを、回答用紙２０のチェック項目に対応した前記生活習慣チェックシール貼付案内枠に粘着面２６を介して貼付していく。
【００３３】
この実施形態では、Ａ（良好）の健康度ランクのチェックシール片１０ａは回答用紙２０の左側に設けた前記健康チェック結果回答表示欄２１Ａの対応したチェックシール貼付案内枠２３，２６に貼付し、Ｂ（やや不良）又はＣ（不良）の健康度ランクのチェックシール片１０ａは回答用紙２０の右側に設けた前記不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂの対応したチェックシール貼付案内枠２３，２６に貼付するようにした。例えば、受診者（回答者）の「ＢＭＩ（肥満度）」の健康度ランクが「Ａ」（良好）の場合は、「ＢＭＩ」で「Ａ」ランクの健診データチェックシール１１を前記健康チェック結果回答表示欄２１Ａにおける「ＢＭＩ」表示の健診データチェックシール貼付案内枠２３に貼付し、受診者（回答者）の「ＢＭＩ（肥満度）」の健康度ランクが「Ｂ」（やや不良）又は「Ｃ」（不良）の場合は、「ＢＭＩ」で「Ｂ」又は「Ｃ」ランクの健診データチェックシール１１を前記不健康チェック結果回答表示欄２１Ｂにおける「ＢＭＩ」表示の健診データチェックシール貼付案内枠２３に貼付する。
【００３４】
このようにして、チェックシールが貼付された回答用紙によって、この回答用紙２０に貼付された健診データチェックシール１１と生活習慣チェックシール１２との相関関係から回答者（受診者）の現在の健康状態及び将来予測される健康状態を一般人にも一目で容易に把握できる。
【００３５】
健診データチェックシール１１は健康診断の結果に対応しており、生活習慣チェックシール１２は日常の生活スタイルの結果に対応している。健康診断の結果に係る回答内容が、前記健診データチェック結果回答表示部（木の部分）２２の前記健診データチェックシール貼付案内枠（実の部分）２３にチェックされた健康度ランクの健診データチェックシール（実の部分）１１を貼付することによってチェック項目ごと表示される。一方、生活習慣に係る回答内容が、前記生活習慣チェック結果回答表示部（土壌部分）２５の前記生活習慣チェックシール貼付案内枠（土壌部分における肥料部分）２６にチェックされた健康度ランクの生活習慣チェックシール（土壌部分における肥料部分）１２を貼付することによってチェック項目ごと表示される。
【００３６】
回答用紙２０でチェックシール１０を貼付して回答された健診データチェックシール（実の部分）１１と生活習慣チェックシール（土壌部分における肥料部分）１２の意味するところは、現在の健康診断の結果（実の部分）が良好（Ａランクのチェックシール１０ａを貼ってある）であっても、生活習慣の結果（土壌部分における肥料部分）がやや不良又は不良（Ｂ又はＣランクのチェックシール１０ａを貼ってある）だと、将来の健診結果が悪くなることを予測させる。
【００３７】
つまり、健診データチェックシール（実の部分）１１と生活習慣チェックシール（土壌部分における肥料部分）１２は、相関関係にあって、土壌部分における肥料部分の結果が不良であれば、現在、実の部分が良好であっても、将来的に実の部分が不健康化する可能性があるということを示唆していることになる。
【００３８】
この実施形態では、回答用紙２０のチェック結果回答表示欄２１を健康チェック結果回答表示欄（健康な木）２１Ａと不健康チェック結果回答表示欄（不健康な木）３１Ｂに分け、それぞれに前記健診データチェック結果回答表示部（木の部分）２２と前記生活習慣チェック結果回答表示部（土壌部分）２５を設けている。前記健康チェック結果回答表示欄（健康な木）２１ＡにはＡ（良好）の健康度ランクのチェックシール片１０ａを貼付し、前記不健康チェック結果回答表示欄（不健康な木）２１ＢにはＢ（やや不良）又はＣ（不良）の健康度ランクのチェックシール片１０ａを貼付するようにした。この結果、例えば、不健康チェック結果回答表示欄（不健康な木）２１Ｂにチェックシール片１０ａが貼付されていると、回答者の健康状態が要注意であることを一目で把握できるようになっている。
【図面の簡単な説明】
【００３９】
【図１】回答用紙の実施形態を示す説明図である。
【図２】チェックシールの実施形態を示す説明図である。
【図３】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【図４】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【図５】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【図６】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【図７】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【図８】設問用紙の実施形態の該当頁を示す説明図である。
【符号の説明】
【００４０】
１  設問用紙
２  チェック項目設問欄
３  健診データチェック項目
４  生活習慣チェック項目
５  健康度ランク区分表示部（健康度ランク区分表）
１０  チェックシール
１０ａ  チェックシール片
１１  健診データチェックシール
１２  生活習慣チェックシール
１３  チェック項目名
１４  ランク識別符合
１５  チェックシール用台紙
２０  回答用紙
２１  チェック結果回答表示欄
２１Ａ  健康チェック結果回答表示欄
２１Ｂ  不健康チェック結果回答表示欄
２２  健診データチェック結果回答表示部
２３  健診データチェックシール貼付案内枠
２４  チェック項目名
２５  生活習慣チェック結果回答表示部
２６  生活習慣チェックシール貼付案内枠
２７  チェック項目名
３０  健診データ数値記入欄
３１  生活習慣病予測回答欄
３２  生活習慣改善取り組み回答欄
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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