(57)【要約】【課題】  各エラー事象に対するリスク評価（危険度評価）とともに、それらの事象を誘発している要因についても評価するようにした鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法を提供する。【解決手段】  鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、鉄道運転作業におけるヒューマンエラー事象に対するリスク評価（危険度評価）を行うステップと、前記ヒューマンエラー事象に影響を及ぼすエラー誘発要因を探索するステップと、前記エラー誘発要因と前記ヒューマンエラー事象に対するリスク評価とに基づいて、取組むべき管理の方向性を診断するステップとを有する。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ａ）鉄道運転作業におけるヒューマンエラー事象に対するリスク評価を行うステップと、
（ｂ）前記ヒューマンエラー事象に影響を及ぼすエラー誘発要因を探索するステップと、
（ｃ）前記エラー誘発要因と前記ヒューマンエラー事象に対するリスク評価とに基づいて、取組むべき管理の方向性を診断するステップとを有することを特徴とする鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【請求項２】
請求項１記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記ヒューマンエラー事象に対する事故の相対的な発生頻度を調べ、該発生頻度と事故への最大影響とに基づいて前記リスク評価を行うことを特徴とする鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【請求項３】
請求項１記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記エラー誘発要因として、情報・手続等の状況、機器類の状況、環境状況、関係他者の行動・状態、本人の生理的状態、本人の心理的状態を挙げ、それらの影響度を得ることを特徴とするヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【請求項４】
請求項１記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記エラー防止を目的とした管理方法として、情報・手続等の改善、機器類の改善、環境改善、関係箇所への対応、健康管理、教育・訓練を挙げ、それらの優先度を得ることを特徴とするヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【請求項５】
請求項１記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記ヒューマンエラー事象のパターンを、職場・休憩所、駅構内、本線運転の作業場面に分けて、最大影響の評価値を得ることを特徴とする鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【請求項６】
請求項５記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記本線運転の場面をさらに駅出発、駅間運転、駅進入および次の出発の場面に分けることを特徴とする鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
従来、安全管理システムに関して、下記のような種々の提案がなされている（下記特許文献１〜４参照）。
【０００３】
まず、事故に関するデータの検索、報告書類の自動作成、事故の分析・診断ができ、かつ対策の策定を行うための安全管理支援システムが提案されている（下記特許文献１）。
【０００４】
また、組織や体制、あるいはこれらの間における危機管理を適切に評価するシステムが開示されている（下記特許文献２）。
【０００５】
更に、ヒューマンエラー発生のプロセスを考慮して調査項目を分類し、ヒューマンエラーを分析および診断するシステム（下記特許文献３）や、本願発明者らによる事故に繋がる可能性の高い種々の作業を簡単にリスク評価することができるシステムが開示されている（下記特許文献４）。
【０００６】
上記からも明らかなように、事故が発生するまでには複数のヒューマンエラー事象が発生し、また、それぞれのヒューマンエラー事象の発生には複数の背景要因（エラー誘発要因）が影響する。そのため、１つの事故から考えられるヒューマンエラー事象の防止対策には様々なものがある。
【特許文献１】特開平１０−１０５５６７号公報
【特許文献２】特開２００１−３１２５７２号公報
【特許文献３】特開２００２−０２４４７０号公報
【特許文献４】特開２００４−２３４１３１号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
しかしながら、事故報告のデータベースから安全管理を支援するシステムは過去に提案されているが、報告そのものが各ヒューマンエラー事象を詳細に分析しているものではないため、エラー事象のリスク評価を実施するには不十分であった。特に、事故発生後のエラー事象については着目され難いという問題点があった。
【０００８】
本発明は、上記状況に鑑みて、エラー事象に対するリスク評価（危険度評価）とともに、それらのエラー事象を誘発している要因についても評価に取り入れるようにした鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
本発明は、上記目的を達成するために、
〔１〕鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、鉄道運転作業におけるヒューマンエラー事象に対するリスク評価（危険度評価）を行うステップと、前記ヒューマンエラー事象に影響を及ぼすエラー誘発要因を探索するステップと、前記エラー誘発要因と前記ヒューマンエラー事象に対するリスク評価とに基づいて、取組むべき管理の方向性を診断するステップとを有することを特徴とする。
【００１０】
〔２〕上記〔１〕記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記ヒューマンエラー事象に対する事故の相対的な発生頻度を調べ、該発生頻度と事故への最大影響とに基づいて前記リスク評価を行うことを特徴とする。
【００１１】
〔３〕上記〔１〕記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記エラー誘発要因として、情報・手続等の状況、機器類の状況、環境状況、関係他者の行動・状態、本人の生理的状態、本人の心理的状態を挙げ、それらの影響度を得ることを特徴とする。
【００１２】
〔４〕上記〔１〕記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記エラー防止を目的とした管理方法として、情報・手続等の改善、機器類の改善、環境改善、関係箇所への対応、健康管理、教育・訓練を挙げ、それらの優先度を得ることを特徴とする。
【００１３】
〔５〕上記〔１〕記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記ヒューマンエラー事象のパターンを、職場・休憩所、駅構内、本線運転の作業場面に分けて、最大影響の評価値を得ることを特徴とする。
【００１４】
〔６〕上記〔５〕記載の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法において、前記本線運転の場面をさらに駅出発、駅間運転、駅進入および次の出発の場面に分けることを特徴とする。
【発明の効果】
【００１５】
本発明によれば、次のような効果を奏することができる。
【００１６】
（１）「どのような場面」における「どのようなエラー事象」が「どのような頻度」で「どのような被害」の事故に繋がる可能性があるのかといったヒューマンエラーのリスク管理を確実に行うことができる。
【００１７】
（２）対策の目的と効果に見合った優先順位を判断し、限られた時間・予算の中で効果的な対策を整備することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１８】
本発明の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法は、鉄道運転作業におけるヒューマンエラー事象に対するリスク評価（危険度評価）を行うステップと、前記ヒューマンエラー事象に影響を及ぼすエラー誘発要因を探索するステップと、前記エラー誘発要因と前記ヒューマンエラー事象に対するリスク評価とに基づいて、取組むべき管理の方向性を診断するステップとを有することを特徴とする。
【実施例】
【００１９】
以下、本発明の実施の形態について詳細に説明する。
【００２０】
図１は本発明に係る鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法のフローチャートである。
【００２１】
（１）まず、事故やトラブル事例を分析して、ヒューマンエラー事象（特徴）とその誘発条件を把握する（ステップＳ１）。
【００２２】
（２）次いで、事故やトラブル事例に該当するヒューマンエラー事象の内容をエラーパターン（ＣＯＤＥ表）から選ぶ（ステップＳ２）。
【００２３】
（３）次に、事故やトラブル事例に該当するヒューマンエラー事象に関係する誘発条件を誘発要因の表から選ぶ（ステップＳ３）。
【００２４】
（４）次に、事故やトラブル事例に該当するヒューマンエラー事象のエラー行動の特徴（意識の制御があるか無いか／行動が表出したか否か）を選ぶ（ステップＳ４）。
【００２５】
（５）次に、各エラーパターンの発生し易さを算出する。つまり、上記（２）のエラーパターン別に集計した事故やトラブル事例上のエラー事象の出現数÷事故やトラブルの事例全数を求める。
【００２６】
また、エラーパターン別の結果として、エラー行動の特徴の相対比を算出する。つまり、特定のエラーパターンにおいて上記（４）の特徴別に集計したエラー事象の数÷上記（２）のエラーパターン別に集計した事故やトラブル事例上のエラー事象の出現数を求める。
【００２７】
さらに、エラーパターン別の結果として、誘発条件の相対比を算出する。つまり、特定のエラーパターンにおいて上記（３）の誘発条件別に集計した事故やトラブル事例のエラー事象の数÷上記（２）のエラーパターン別に集計した事故やトラブル事例上のエラー事象の出現数を求める（ステップＳ５）。
【００２８】
（６）次に、ＦＭＥＡ表（リスクを計算するための表）に、上記ステップＳ５で求めたエラーパターン毎の発生し易さ、エラー行動の特徴の相対比、誘発条件の相対比をそれぞれ入力する（ステップＳ６）。
【００２９】
（７）次に、各エラーパターンに対するリスク値を算出する（ステップＳ７）。この際、ヒューマンエラーのバックアップ設備（保安設備）の条件を選択する。
【００３０】
（８）最後に、各エラーパターンに対応したエラー防止策に対する優先度を算出する（ステップＳ８）。
【００３１】
図２は本発明に係る鉄道事故事例におけるエラー事象とその誘発要因の関係を示す図である。
【００３２】
この図に示すように、エラー事象は初期事象と事後事象に分けられる。
【００３３】
事故につながる恐れのあるエラー誘発要因として列車の遅延が発生すると、運転士は遅延の回復を急ぐこととなり、それがエラー誘発要因となり、減速時機の遅れというエラー事象が発生する。この減速時機の遅れによる警報の意味を運転士が理解できなかった場合、非常制動をとることができないというエラー事象につながり、列車の停止位置不良というトラブルが発生する。このトラブルによる動揺により運転士が位置報告を聞かないまま回復を急ぐと指令に対して誤った位置を報告してしまい、「列車衝突」のような重大な事故につながる恐れがある。
【００３４】
図３は本発明のＦＭＥＡ表（リスクを計算するための表）の構造の概要を示す図である。
【００３５】
事故やトラブル事例などの分析結果として、「ヒューマンエラー事象（およびその特徴）の内容（ＣＯＤＥ）」と「誘発条件の内容」を入力して（ステップＳ１〜Ｓ４）、エラーパターン別の発生し易さ（Ｏ）を算出し（ステップＳ５）、最大の事故の影響結果（Ｓ）との積算からリスク値（Ｏ×Ｓ）を算出する（ステップＳ７）。この際、最大の事故の影響結果（Ｓ）は該当する保安設備条件（ヒューマンエラーのバックアップ設備の条件）に応じた評価値を表から選択する。また、誘発条件やヒューマンエラー行動の特徴の相対比などエラー誘発要因の影響度（Ｅ）と上記したヒューマンエラーのリスク値（Ｏ×Ｓ）からエラー防止策の優先度（Ｏ×Ｓ×Ｅ）を算出する（ステップＳ８）。
【００３６】
図４は本発明に係る事故やトラブル事例に相当するエラーパターン（ＣＯＤＥ表）、誘発条件、エラー行動の特徴の入力例を示す図である。
【００３７】
例えば、事例番号１は１件のトラブル事例から得られたヒューマンエラー事象とその誘発条件の分析結果を示す。当該事例では、「間違った時間で時計のアラームをセット」というエラー事象の内容であり、これはＣＯＤＥ表では「１２０３」の「間違った時刻でアラームをセット」が選択される。また、当該事例では、エラーの誘発要因は、「ダイヤ改正」、「遅延（旅客・先行列車）」、「乗り継ぎ時間を見間違える」の３つが想定され、それぞれ誘発要因の表の「行路・運用変更」、「時間」および「旅客」、「認識誤り」に分類される。また、エラー事象のエラー行動の特徴として、意識制御は「あった（＝１）」および行動は「あった（＝１）」が選択されている。
【００３８】
図５は本発明に係る複数件のトラブル事例によるエラーパターン（エラーコード）別のエラー事象の集計数、エラー誘発要因別のエラー事象の集計数を示した結果例の一部（エラーコード「１２０１」〜「１２０６」）を示している。図６は作業場面別の複数件のトラブル事例によるエラー事象の集計数、エラー誘発要因別のエラー事象の集計数の例を示した図である。図５に示したエラーコード「１２０１」〜「１２０６」のエラーパターンは、図６では「職場・休憩所」の場面に集約されている。
【００３９】
図７はＦＭＥＡ表（リスクを計算するための表）の結果例の一部（エラーコード「１２０１」〜「１２０６」のエラーパターン）を示す図である。ここでは、エラーパターン別のリスク値を算出する。つまり、ステップＳ５で算出した「各エラーパターンの発生し易さ」の値×「保安設備条件別のエラーの最大影響の値」を求める（ステップＳ７）。さらに、各エラーパターンに対応したエラー防止策に対する優先度を算出する（ステップＳ８）。
【００４０】
図７に示す結果例では、エラーコード「１２０１」〜「１２０６」のエラーパターンの中で、「１２０３（間違った時刻でアラームをセット）」のリスク値が「０．３０９」と最も大きいことが示されている。また、これに対応したヒューマンエラー防止策は、「（５）関係他系統への対策」が「１２．３７」、次いで「（９）ダイヤ変更・運転規制場面の訓練」が「９．２８」と優先度が高いことが示される（ステップＳ８）。
【００４１】
図８は本発明に係るヒューマンエラーのリスク値の作業場面別の集計結果を示す図、図９は分析した事故やトラブル事例の結果をまとめたヒューマンエラーのリスク値に基づくエラー防止策とその優先度を示す図である。図８に示すように、例えば、作業場面が「駅出発」の場合のリスク評価が大きい。また、図９に示すように、例えば、「（９）ダイヤ変更・運転規制場面の訓練」や「（１３）天候不良場面の訓練」，「（１０）条件変更・低頻度場面の訓練」等の優先度が大きい。
【００４２】
上記したように、本発明によれば、鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法として、鉄道運転作業におけるヒューマンエラー事象に対するリスク評価（危険度評価）を行い、エラー誘発要因とヒューマンエラー事象に対するリスク評価に基づいて、取り組むべき管理の方向性を診断することができる。
【００４３】
なお、本発明は上記実施例に限定されるものではなく、本発明の趣旨に基づいて種々の変形が可能であり、これらを本発明の範囲から排除するものではない。
【産業上の利用可能性】
【００４４】
本発明の鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法は、鉄道事業者の安全管理における意思決定に際しての有効なツールとして利用可能である。
【図面の簡単な説明】
【００４５】
【図１】本発明に係る鉄道運転作業におけるヒューマンエラーのリスク管理支援方法のフローチャートである。
【図２】本発明に係る鉄道事故事例におけるエラー事象とその誘発要因の関係を示す図である。
【図３】本発明のＦＭＥＡ表（リスクを計算するための表）の構造の概要を示す図である。
【図４】本発明に係る事故やトラブル事例に相当するエラーパターン（ＣＯＤＥ表）、誘発条件、エラー行動の特徴の入力例を示す図である。
【図５】本発明に係る複数件のトラブル事例によるエラーパターン別のエラー事象の集計数、エラー誘発要因別のエラー事象の集計数の例を示す図である。
【図６】本発明に係る複数件のトラブル事例による作業場面別のエラー事象の集計数、エラー誘発要因別のエラー事象の集計数の例を示した図である。
【図７】本発明に係るＦＭＥＡ表（リスクを計算するための表）の結果例の一部（エラーコード「１２０１」〜「１２０６」のエラーパターン）を示す図である。
【図８】本発明に係るヒューマンエラーのリスク値の作業場面別の集計結果を示す図である。
【図９】本発明に係る分析した事故やトラブル事例の結果をまとめたヒューマンエラーのリスク値に基づくエラー防止策とその優先度を示す図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図４】
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