(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
入力手段と表示手段と、
包括支払いに係る診断群分類毎の包括評価点数を記憶する点数マスタデータベースと、
患者の診療データを記憶する診療情報データベースと、
患者の診療データを診療情報データベースに登録する診療データ登録処理手段と、
月単位にレセプトが発行済か否かを記憶するレセ発行情報データベースと、
患者の診療データに基づいてレセプトを発行するとともに、レセ発行情報データベースに発行済の情報を記録するレセプト発行処理手段と、
患者の診断群分類と、算定起算日及び算定終了日から成る入院期間の情報とを記憶する診断群分類データベースと、
入力手段からの診断群分類の入力または変更指示に応じて患者の診断群分類と入院期間の情報とを診断群分類データベースに登録する診断群分類登録処理手段とを備え、
該診断群分類登録処理手段は、診断群分類の変更指示に応じて、患者の診断群分類データベースとレセ発行情報データベースとを参照し、入院期間中にレセプト発行済の月があるか否かを調べ、発行済の月があった場合は、変更後の診断群分類で医療費を再計算するか否かの指示入力を要求するメッセージを表示手段に表示し、その際、少なくとも入院期間すべて再計算するか又はレセプト未発行月のみ再計算するか、を表示し、
レセプト未発行月のみ再計算する選択指示に応じて、診断群分類登録処理手段は、変更前の診断群分類の算定終了日をレセプト発行済の月の末日に設定するとともに、変更後の診断群分類を登録し、その際、変更前の診断群分類の算定起算日を引き継いで変更後の診断群分類を登録することを特徴とする医療費算定装置。
【請求項２】
請求項１に記載の医療費算定装置において、
前記診断群分類登録処理手段は、診断群分類の入力または変更指示に応じて新しい又は変更後の診断群分類を登録する際、入院期間に係る情報のうちの算定終了日を装置が管理する未来月に設定して登録することを特徴とする医療費算定装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、保険医療機関において患者の医療費を算定し、診療報酬明細書（以下、レセプトという。）を作成する医療費算定装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
医療機関において、例えば入院患者の医療費を算定するものとして、特許文献１に記載のものがある。これは、一般病棟に入院している患者について、個々の診療行為の点数を足し算した出来高で医療費を算定し、月単位にレセプトを発行するものである。そして、レセプト発行のために算定した医療費は、患者単位且つ月単位に医療費算定装置の記憶装置に保持している。このように、従来は、特殊な場合を除いて、入院患者の医療費は出来高払いが基本であった。
【０００３】
しかし、特定機能病院等の入院医療の包括支払い制度が開始され、これによると、診断群分類（ＤＰＣ）と呼ばれる疾病及び患者容態、術式、処置等の組み合わせにより、入院期間と１日あたりの医療費（保険点数のこと、包括支払い制度では特に包括評価点数）が決められていて、実際の出来高に関係なく、入院日数と包括評価点数の積で医療費を算定するようになった。また、包括評価点数も一定ではなく、診断群分類によって入院期間を２期乃至３期に分けて期毎に包括評価点数を決め、期が進むごとに包括評価点数が逓減する、即ち、入院期間が長くなるほど算定点数が低くなる設定になっている。
【０００４】
ここで、診断群分類は、ＷＨＯ（世界保健機関）が定めたＩＣＤ−１０（国際疾病分類１０）に基づく１６の主要診断群に属する約６００の基礎疾患を、更に「重症度」、「年齢」、「手術・処置の有無」、「副傷病名」等の要件により、１４３８（２００６年時点）のパターンに細分化して分類したものである。診断群分類は、図１２に例示するような１４桁のコード体系で定義され、前述したような要件が特定の桁に意味づけられている。
【０００５】
また、包括評価点数の逓減の様子を図１３に示す。この例では入院初日から８日目までを入院期間1)、９日目から１９日目までを入院期間2)、そして２０日目から４９日目までを入院期間3)の３期に分け、それぞれ包括評価点数を１人１日当り３２４８点、２５１７点、そして２１３９点としている。入院期間1)〜3)それぞれの日数と包括評価点数は、各診断群分類により異なるものである。尚、入院医療費を包括評価点数で算定する特定入院期間はこの例では４９日間であり、その後は出来高算定に切り替わる。
【特許文献１】特開２００２−０９２１５３
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
合併症の発症や予定外の手術処置の実施、また、レセプト点検による疾患群見直しなどの理由により、入院途中で診断群分類が変更されることは多い。ＤＰＣ包括支払い制度の考え方では、入院初日から退院までの入院期間を通して、最終的に確定した診断群分類で医療費を算定することが基本である。しかし、レセプトは月単位に発行して保険機関に医療費を請求するので、当月に診断群分類を変更した場合、前月の医療費は変更前の診断群分類で算定され、既にレセプトが発行されて保険請求されていることもある。このような場合、変更前の診断群分類で請求済の包括評価点数と、新しい診断群分類で算定し直した先月分の包括評価点数との差分は、退院時にまとめて請求することになっている。つまり、既にレセプトが発行された過去月の医療費は、ここでは新しい診断群分類で直ちに再算定しないで、退院時即ち退院月のレセプトでまとめて差分を計算するものである。
【０００７】
但し、公費申請中などの理由により、入院初月から現在までのレセプト発行（支払機関への提出）を保留している入院患者について、その診断群分類を変更する場合は、公費適用後に、入院初月に遡って全て変更後の診断群分類で計算し直した包括評価点数でレセプトを発行する場合もある。
【０００８】
このように、入院途中で診断群分類が変更された場合、過去月において変更前の診断群分類でレセプトを発行したかどうかにより、変更した月において過去月の包括評価点数を同時に再算定すべきかどうかが違ってくる。
【０００９】
しかしながら、従来の医療費算定装置では、オペレータが診断群分類の変更操作を行うなかで、入院初月まで遡った過去月の算定済み包括評価点数を再算定する必要があるかどうかを判断することは容易ではなかった。そのため、誤った再算定処理を行ってしまい、レセプト記載内容に不整合が生じ、支払機関の審査で返戻（へんれい）扱いとなる場合が少なくなかった。そこで、本願では、診断群分類を変更した際に、過去月でのレセプト発行の有無を自動的に検査し、そのうえで包括評価点数の再算定の要否をオペレータに確認する医療費算定装置を提供するものである。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明は、入力手段と表示手段と、包括支払いに係る診断群分類毎の包括評価点数を記憶する点数マスタデータベースと、患者の診療データを記憶する診療情報データベースと、患者の診療データを診療情報データベースに登録する診療データ登録処理手段と、月単位にレセプトが発行済か否かを記憶するレセ発行情報データベースと、患者の診療データに基づいてレセプトを発行するとともに、レセ発行情報データベースに発行済の情報を記録するレセプト発行処理手段と、患者の診断群分類と入院期間の情報とを記憶する診断群分類データベースと、入力手段からの診断群分類の入力または変更指示に応じて患者の診断群分類と入院期間の情報とを診断群分類データベースに登録する診断群分類登録処理手段とを備え、該診断群分類登録処理手段は、診断群分類の変更指示に応じて、患者の診断群分類データベースとレセ発行情報データベースとを参照し、入院期間中にレセプト発行済の月があるか否かを調べ、発行済の月があった場合はその旨メッセージを表示手段に表示することで、上記課題を解決するものである。
【発明の効果】
【００１１】
本発明の医療費算定装置によれば、入院途中で診断群分類を変更しようとすると、入院初月以降にレセプトを発行した月があるか装置が自動的に判別し、発行済の月がある場合は、新しい診断群分類で医療費を算定し直すか否かをオペレータに問合せるので、オペレータは必要に応じて再算定を実施することができるようになる。また、これにより、前月以前の診療内容を修正していたような場合にも、改めて出力した過去月のレセプトの内容と、既に発行されたレセプトのそれとの不整合が生じることを防止できるようになり、レセプト返戻等の不都合を減らせるものである。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１２】
本発明の実施の形態における医療費算定装置１の構成を図１に示す。２はキーボード等の入力手段、３はＣＬＤモニタ等の表示手段、４はレーザプリンタ等の印刷手段、５は半導体メモリで構成した一時記憶手段、６は各種のプログラムを記憶するプログラム記憶手段、７はプログラム記憶手段に記憶されたプログラムをＭＰＵが導入して実行し、患者の診療データに基づいて医療費を算定するなどの各種の機能を奏する制御手段、１０はハードディスク装置等で構成した二次記憶手段であり、点数マスタデータベース１１や診断群分類データベース１２、患者頭書データベース１３、診療情報データベース１４、レセ発行情報データベース１５等を記憶している。
【００１３】
点数マスタデータベース１１は、医療費算定の基礎となる診療行為毎のマスタコードや保険点数、コード名、名称等を格納している。マスタコードは全診療行為の中から一意に診療行為を指定するために付与されたユニークなコードである。コード名はその医療機関で使いやすいようにユーザが独自に設定したコードである。名称はその診療行為の名称である。診療行為には検査行為や処方行為、薬剤や治療材料等も含み、包括評価点数の算定のための包括点数マスタも含んでいる。尚、ここには保険点数が定められているすべての診療行為が格納されているのではなく、その医療機関が標榜する診療科で使用する特定の診療行為だけを選択的に格納している。
【００１４】
診断群分類データベース１２は患者に適用した診断群分類の情報を記録するものであり、図３にその登録例を示す。患者ごとの保険種別および入院／外来別に、診断群分類と、包括算定起算日即ち入院した日付と、包括算定終了日即ち退院した日付とを時系列に記録している。これを見ればその患者がいつからいつまで入院していたか、また、そのときの診断群分類は何であったかが分る。
【００１５】
患者頭書データベース１３は、患者の氏名や住所、使用する保険の番号、本人家族の別、負担割、公費請求の有無等、保険請求に必要なレセプトに記載する患者の固有情報を患者別に記録している。
【００１６】
診療情報データベース１４は、患者に実施した、レセプトに記載する保険診療行為及びその診療行為に基づいて算定した医療費に係るデータを患者別、診療日別に記録している。
【００１７】
レセ発行情報データベース１５は、図４に例示するように、レセプトが発行済か否かの発行状況を、患者別、保険別、外来／入院別に毎月記録したものである。
【００１８】
次に、本実施の形態の動作を説明する。図５は点数マスタ登録処理６１が表示手段に出力する点数マスタ管理画面の表示例である。本実施形態では、その医療機関で使用する可能性がある診断群分類を予めこの画面で登録するようにしている。コード名はその診断群分類に対してユーザが付けた、覚えやすい使いやすいユーザコードである。診断群分類は図１２で説明した１４桁の診断群分類番号である。名称は漢字で表記した例えば「脊椎骨粗鬆症」などの診断群分類の名称である。点数は保険点数であり、ここでは包括評価点数のことである。そして、マスタ置換情報は入院期間1)〜2)に対応するマスタコードを設定するものである。
【００１９】
こうして点数マスタデータベース１１に設定登録した包括点数マスタの例を図１１に示す。これを参照することで、診断群分類コードが「０１００１０３０９９×０１×」の「脳腫瘍」について、入院期間1)と2)とそれ以降特定入院期間までのそれぞれにコード名「Ｄ００１」から「Ｄ００３」を設定し、それぞれ包括評価点数が３２４８点、２５１７点、２１３９点であること、それぞれの入院期間が８日目まで、１９日目まで、４９日目までであること、そして、それぞれの期間に算定すべきマスタコードが分るようになっている。
【００２０】
図２は、診断群分類登録処理６２が出力する診断群分類の登録画面の例である。患者の入院に際して或いは診断群分類が決まった段階で、同図（ａ）に示すように、オペレータは医師又は診療情報管理士が診立てた診断群分類のコードと、包括算定起算日即ち入院年月日を入力手段２から入力する。包括算定終了日は退院日なので通常これは決まっていない。その為、装置が初期値として最大の年月日（未来月）を自動で出力するようにしている。この例では患者は５月１日に入院し、診断群分類は「０１００１０３０９９ｘ０１ｘ」即ち脳腫瘍である。退院日はデフォルトの最大値、即ち、未来月が入っている。そして、この内容を診断群分類登録処理６２が診断群分類データベース１２に記録する。図３（ａ）にこの登録内容を示す。
【００２１】
図８は、診療データ登録処理６３が表示手段に出力する診療データ入力画面の表示例である。上述したように、患者ＩＤが「１２３」のこの患者は５月１日に入院し、脳腫瘍の診断群分類が付与されているので、コード名「Ｄ００１」から「Ｄ００３」のそれぞれについて、算定日の欄において５月１日から８日まで、９日から１９日まで、２０日から３１日まで「１」が立てられて算定されている。これは、患者の診断群分類の登録内容と入院日及び退院日とから装置が自動的に算定したものである。また、同図（ｂ）に示すように、６月についてはコード名「Ｄ００３」が先月から続けて１日から本日１５日まで算定されている。
【００２２】
そして、この算定した内容は診療データ登録処理６３が患者の診療情報データベース１４に登録する。図６はその診療情報データベース１４の内容を示す。５月１日から８日までコード「Ｄ００１」が算定され、５月９日から１９日までの１１日間はコード「Ｄ００２」が算定され、５月２０日から３１日まではコード「Ｄ００３」が算定されていることが分る。
【００２３】
この入院患者の診断群分類を６月に変更する場合を考える。レセプト発行処理６４は指示に応じてレセプトを発行すると、レセ発行情報データベース１５に発行状況を記録する。図４に示すように、患者ＩＤ「１２３」のこの入院患者について、前月の２００６年５月分は発行済であり、当月６月のレセプトは未だ発行していないことがレセ発行情報データベース１５を参照することで分る。
【００２４】
この状態でオペレータが図２（ａ）に示す診断群分類登録画面において既に登録されている診断群分類の「変更」を指示すると、診断群分類登録処理６２は、先ず、診断群分類データベース１２を参照してこの患者の現在の診断群分類に係る入院期間を調べ、次に、レセ発行情報データベース１５を参照して、入院期間中の過去月にレセプトが発行済か否かを調べる（図１４、ステップＳ１１）。もし、入院初月からレセプトが一度も発行されていないのであれば、通番１の診断群分類を直接修正するよう制御する（同Ｓ１８）。これは、当初登録した診断群分類でのレセプトが一度も発行されていないので、変更後の診断群分類で最初から算定し直してレセプトを発行しても矛盾が生じないからである。また、入院日と同じ月に診断群分類を変更する場合も同様の処理となる。
【００２５】
他方、過去月においてレセプトが発行済であった場合、診断群分類登録処理６２はオペレータに対して、レセプト発行済の月が存在することを注意喚起するとともに、変更後の診断群分類で包括評価点数の再計算をするか否か、を問合せるダイアログを表示手段３に表示する（同Ｓ１３）。具体的には、すべて再計算するか、再計算しないか、レセプト未発行月のみ再計算するかを問合せる。
【００２６】
すべて再計算することをオペレータが指示した場合は（同Ｓ１５；はい）、上述した入院初月からレセプトが一度も発行されていない場合と同様に、診断群分類登録処理６２は通番１の診断群分類を直接修正するよう制御する。そして、オペレータによる診断群分類の入力に応じて、入院日以降、当日までに算定されている包括評価点数を削除するとともに、すべて変更後の診断群分類で算定し直して、患者の診療情報データベース１４に登録する。
【００２７】
また、レセプト未発行月のみ再計算することをオペレータが指示した場合は（同Ｓ１６；はい）、診断群分類登録処理６２は新たに通番２の入力枠を表示し、新しい診断群分類の入力ができるように制御する（同Ｓ２０）。その様子を図２（ｂ）に示す。その際、通番１の変更前の包括算定終了日には、レセプト発行済の月の末日を自動で設定する。本例では５月３１日を設定している。また、新設した通番２の包括算定起算日には、通番１の包括算定起算日をそのまま引き継いで設定する。これは、入院全期間を通じて１つの診断群分類で医療費を算定することが基本だからである。また、包括算定終了日にはシステムの最大年月日（未来月）を設定する。これにより、診断群分類ごとの包括算定終了日を調べることで、最新の診断群分類がどれであるかが容易に分るようになるものである。
【００２８】
そこで、オペレータは入力手段２から通番２の診断群分類を入力し、登録を指示する。ここでは同じ脳腫瘍で手術ありの診断群分類「０１００１０３０９７ｘｘｘｘ」を入力したものとする。これに応じて診断群分類登録処理６２は、新しい診断群分類をデータベースに追加して登録する。こうして診断群分類を変更した場合の診断群分類データベース１２の登録例を図３（ｂ）に示す。
【００２９】
尚、新しい診断群分類「０１００１０３０９７ｘｘｘｘ」の名称は「脳腫瘍１５歳以上
その他手術あり」、コード名は入院期間1)、2)及び3)についてそれぞれ「Ｄ０２１」、「Ｄ０２２」及び「Ｄ０２３」が付けられているものとする。また、変更前後の診断群分類の点数表を図１０に示す。
【００３０】
そして、その上で、診断群分類登録処理６２は、レセプトが未発行の月について、当日までに算定されている包括評価点数を削除するとともに、すべて変更後の診断群分類で算定し直して患者の診療情報データベース１４に登録する（ステップＳ２１）。こうして算定し直して修正した診療情報データベース１４の登録内容を図７に示す。同図から分るように、５月分のデータはそのままで、６月の診療データが１日から９日まではコード「Ｄ０２２」、１０日から１５日まではコード「Ｄ０２３」に置き換わっている。即ち、新しい診断群分類「０１００１０３０９７ｘｘｘｘ」の包括評価点数に置き換わっている。これは、図１０の点数表より、新しい診断群分類では入院初日の５月１日から１９日までは入院期間1)、５月２０日から６月９日までは入院期間2)、そして、６月１０日から７月２９日までは入院期間3)になるからである。そして、もちろん、この診断群分類の包括点数マスタが点数マスタデータベース１１に登録されている。
【００３１】
これにより、レセプトが未発行の月は新しい診断群分類で包括評価点数を算定してレセプトが発行できると共に、既に発行済の月については発行時の診断群分類がそのままで包括評価点数も修正していないので、当月以降のレセプトに記載する過去月の保険請求実績が、過去に発行したレセプト記載内容と矛盾することはない。また、過去月における変更前の診断群分類による請求額と変更後の診断群分類による請求額との差額も、退院月に正しく精算できるものである。
【図面の簡単な説明】
【００３２】
【図１】実施形態の医療費算定装置の構成を示すブロック図である。
【図２】診断群分類登録画面の表示例である。
【図３】診断群分類データベースの登録例である。
【図４】レセ発行情報データベースの登録例である。
【図５】点数マスタ管理画面の表示例である。
【図６】診療情報データベースの登録例である。
【図７】診療情報データベースの登録例である。
【図８】診療データ入力画面の表示例である。
【図９】診療データ入力画面の表示例である。
【図１０】診断群分類の点数表の例である。
【図１１】包括点数マスタの登録例である。
【図１２】診断群分類のコード体系を示す図である。
【図１３】包括評価点数の逓減の様子を示す図である。
【図１４】実施形態の動作を示すフローチャートである。
【符号の説明】
【００３３】
１  医療費算定装置    ２  入力手段    ３  表示手段    ４  印刷手段    ５  一時記憶手段    ６  プログラム記憶手段    ７  制御手段    １０  二次記憶手段    １１
点数マスタデータベース    １２診断群分類データベース    １３  患者頭書データベース    １４  診療情報データベース    １５  レセ発行情報データベース
【図１】
0005007421.tif 000002
【図２】
0005007421.tif 000003
【図３】
0005007421.tif 000004
【図４】
0005007421.tif 000005
【図５】
0005007421.tif 000006
【図６】
0005007421.tif 000007
【図７】
0005007421.tif 000008
【図８】
0005007421.tif 000009
【図９】
0005007421.tif 000010
【図１０】
0005007421.tif 000011
【図１１】
0005007421.tif 000012
【図１２】
0005007421.tif 000013
【図１３】
0005007421.tif 000014
【図１４】
0005007421.tif 000015