(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔの使用であって、
前記薬剤は少なくとも５２週の投与がなされるように用いられる薬剤であり、
前記肝細胞癌患者から血管侵襲のない肝細胞癌患者及び大血管侵襲型肝細胞癌患者を除く、治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔの使用。
【請求項２】
肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における、治療的有効量の免疫チェックポイント阻害剤との併用である、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における、治療的有効量の付加的抗癌剤との併用である、請求項１に記載の使用。
【請求項４】
前記治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔが前記薬剤の唯一の抗癌剤である、請求項１に記載の使用。
【請求項５】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は肝臓切除前に一つのみの腫瘍を有する、請求項１に記載の使用。
【請求項６】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者の術後におけるＣｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ分類の合計スコアが８未満である、請求項１に記載の使用。
【請求項７】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者の肝臓切除前における肝腫瘍の大きさが１０ｃｍ以下である、請求項１に記載の使用。
【請求項８】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は肝臓切除前に４階級腫瘍分化度が高分化、中分化又は低分化である腫瘍を有する、請求項１に記載の使用。
【請求項９】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者がＢ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）由来の肝細胞癌又はＣ型肝炎ウイルス（ＨＣＶ）由来の肝細胞癌を有する、請求項１に記載の使用。
【請求項１０】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は抗Ｂ型肝炎ウイルス薬物治療に非応答性である、請求項１に記載の使用。
【請求項１１】
前記薬剤の投与計画は毎週少なくとも４日連続、毎４週のうち３週の投与である、請求項１に記載の使用。
【請求項１２】
前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は、肝臓切除後少なくとも５．２週間経過した後に前記薬剤を投与される、請求項１に記載の使用。
【請求項１３】
肝臓切除後の肝細胞癌患者を治療するための薬剤の製造における治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔの使用であって、
前記薬剤は少なくとも５２週の投与がなされるように用いられる薬剤であり、
前記肝細胞癌患者から血管侵襲のない肝細胞癌患者及び大血管侵襲型肝細胞癌患者を除く、治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔの使用であり、前記肝細胞癌患者は以下の特徴：
（ａ）微小血管侵襲の徴候がある
（ｂ）以下の特徴のうち少なくとも１つを有する
（ｉ）肝臓切除前に一つのみの腫瘍を有する
（ｉｉ）術後におけるＣｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ分類の合計スコアが８未満である
（ｉｉｉ）肝臓切除前における肝腫瘍大きさが１０ｃｍ以下である  （ｉｖ）肝臓切除前に４階級腫瘍分化度が高分化、中分化又は低分化である腫瘍を有する
を有し、
前記治療は、肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加の治療作用を提供することである、
治療的有効量のｍｕｐａｒｆｏｓｔａｔの使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は肝細胞癌に関し、さらに手術による肝臓切除後の肝細胞癌患者における無病生存期間増加のための薬剤の製造におけるmuparfostatの使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
早期肝細胞癌患者の標準治療として局所焼灼又は手術切除（肝臓移植を含む）があり、治癒目的の手術切除は初期には有効であるが、肝細胞癌再発のリスクが高いため、術後の5年無病生存率は20%〜30%に過ぎない。
【０００３】
術後再発には2種の特別な態様があり、1つは残留微小転移（residual micrometastases）由来の再発、もう1つは残留肝組織の継続的な発がんによる再発である。腫瘍再発及びそれに伴う死亡は肝細胞癌切除手術後において珍しくないため、患者の生存を改善するために数多くの補助療法が行われている。補助療法としては、全身化学療法、肝動脈化学塞栓療法（transarterial chemoembolization）、インターフェロンα-2b、131I-リピオドール、サイトカイン、sorafenib及び非環式レチノイド等が含まれるが、いずれも成功したとはいえない。従って、肝細胞癌切除手術後における有効的な補助療法は未だに欠如しており、至急に開発する必要がある。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００４】
一つの実施形態において、本発明は、肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における治療的有効量のmuparfostatの使用に関するものである。
【０００５】
一つの具体的な実施例において、本発明に係る使用の前に、肝細胞癌患者から切除された肝腫瘍サンプルを検査して前記サンプルの中に微小血管侵襲が存在することを確認する。
【０００６】
一つの具体的な実施例において、本発明に係る使用の前に、肝細胞癌患者の肝腫瘍サンプルを評価して前記肝腫瘍サンプルが微小血管侵襲を有するか否かを確認する。
【０００７】
一つの具体的な実施例において、本発明に係る使用の後、前記患者は検査として3ヶ月につき1回監視CTスキャンを受ける。
【０００８】
一つの具体的な実施例において、本発明に係る使用は、肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における治療的有効量の免疫チェックポイント阻害剤との併用である。
【０００９】
一つの具体的な実施例において、本発明に係る使用は、肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者における肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤の製造における治療的有効量の付加的抗癌剤との併用である。
【００１０】
別の具体的な実施例において、前記治療的有効量のmuparfostatが前記薬剤の唯一の抗癌剤である。
【００１１】
別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は肝臓切除前に一つのみの腫瘍を有する 。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者の術後におけるChild-Pugh分類の合計スコアが8未満である。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者の肝臓切除前における肝腫瘍の大きさが10cm以下である。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は肝臓切除前に4階級腫瘍分化度が高分化、中分化又は低分化である腫瘍を有する。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者がB型肝炎ウイルス（HBV）由来の肝細胞癌又はC型肝炎ウイルス（HCV）由来の肝細胞癌を有する。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は抗B型肝炎ウイルス薬物治療に非応答性である。別の具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者はボディマス指数（BMI）が18.5〜35kg/m2である。
【００１２】
本発明の一つの具体的な実施例において、前記肝内腫瘍再発の減少及び無病生存期間増加のための薬剤は、肝臓切除前に退形成性（anaplasia）肝腫瘍を有する微小血管侵襲型肝細胞癌患者への使用を除く。
【００１３】
一つの具体的な実施例において、前記薬剤の投与計画は毎週少なくとも4日連続、毎4週のうち3週の投与である。一つの具体的な実施例において、前記薬剤の投与計画は少なくとも52週の投与である。一つの具体的な実施例において、前記微小血管侵襲型肝細胞癌患者は、肝臓切除後少なくとも5.2週間経過した後に前記薬剤を投与される。
【００１４】
別の実施形態において、本発明は、肝臓切除後の肝細胞癌患者を治療するための薬剤の製造における治療的有効量のmuparfostatの使用であって、前記肝細胞癌患者は以下の特徴：
（a）微小血管侵襲の徴候がある
（b）以下の特徴のうち少なくとも1つを有する
（i）肝臓切除前に一つのみの腫瘍を有する
（ii）術後におけるChild-Pugh分類の合計スコアが8未満である
（iii）肝臓切除前における肝腫瘍の大きさが10cm以下である
（iv）肝臓切除前に4階級腫瘍分化度が高分化、中分化又は低分化である腫瘍を有する
を有する、治療的有効量のmuparfostatの使用に関するものである。
【００１５】
別の実施形態において、本発明は、肝臓切除後の微小血管侵襲型肝細胞癌患者を治療するための薬剤の製造における治療的有効量のmuparfostatの使用のうち、前記薬剤が血管侵襲のない肝細胞癌患者及び大血管侵襲型肝細胞癌患者への治療を除く、治療的有効量のmuparfostatの使用に関するものである。
【００１６】
一つの具体的な実施例において、前記免疫チェックポイントは、プログラム細胞死1（PD1）、プログラム細胞死リガンド1（PD-L1）、cytotoxic T-lymphocyte protein 4（CTLA-4）、T細胞免疫グロブリン・ムチンドメイン含有分子-3（TIM-3）、lymphocyte activation gene 3（LAG-3）、V-domain Immunoglobulin Suppressor of T cell Activation（VISTA）、B- and T-lymphocyte attenuator（BTLA）、T-cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains（TIGIT）、Leukocyte-associated immunoglobulin-like receptor 1（LAIR1）、CD160、2B4、Transforming growth factor receptor beta（TGFR beta）、癌胎児性抗原細胞接着分子1（CEACAM-1）、癌胎児性抗原細胞接着分子3（CEACAM-3）及び癌胎児性抗原細胞接着分子5（CEACAM-5）からなる群より選択される。前記免疫チェックポイント阻害剤は、Pembrolizumab、Nivolumab、Atezolizumab、Avelumab、Durvalumab及びIpilimumabからなる群より選択される。
【００１７】
前記概説、及び本発明の以下の詳述は、図面と併せて読むことでよりよく理解することができる。本発明を説明するため、全てではないが一部の代替可能な具体的実施例を図面に示す。しかし、本発明は示された正確な配置及び手段に限らないと理解しなければならない。これらの図面は、明細書に併入され明細書の一部を構成し、本発明の原理解釈に役立つ。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】図1は、臨床試験デザインのフローチャートである。
【００１９】
【図２】図2A及びBは、治療意図分析におけるKaplan-Meier法で評価した無病生存曲線図であり、図2Aは独立した中央画像により判定した評価結果であり、図2Bは各試験地の画像により判定した評価結果である
【００２０】
【図３】図3AからDは、Per protocol分析において、独立した中央画像により判定した結果に基づいてKaplan-Meier法で評価した無病生存曲線図であり、図3A、3B、3C、3Dはそれぞれ患者全体、大血管侵襲型患者、微小血管侵襲型患者、無血管侵襲型患者の評価を示す図である。
【００２１】
【図４】図4AからC は、Per protocol分析において、独立した中央画像により判定した結果に基づいてKaplan-Meier法で評価した「よりふさわしい患者」の無病生存曲線図であり、図4A、4B、4Cは、それぞれ微小血管侵襲型患者、無血管侵襲型患者、微小血管侵襲型患者と無血管侵襲型患者との合成（即ち、図4Aと4Bの重ね合わせ）の評価を示す図である。また、「よりふさわしい患者」とは、以下の特徴を有する：肝臓切除前に一つのみの腫瘍を有する、術後におけるChild-Pugh分類の合計スコアが8未満である、最大の肝腫瘍の大きさが10cm以下である、腫瘍が高分化、中分化又は低分化である、ボディマス指数（BMI）が18.5から35kg/m2の間である、肝臓切除後少なくとも5.2週間経過した後に最初の治療を受けている、及び最初の治療後24週間経過した後に再発が起こる。
【００２２】
【図５】図5は、muparfostat（PI-88）を52週連続で投与した後における、該薬物の微小血管侵襲型肝細胞癌患者サブグループに対する著しい保護効果を示す図である。
【００２３】
【図６】図6（図6-1から図6-3）は、治療意図分析におけるプラセボグループとmuparfostat（PI-88）グループとの間のベースライン人口統計学及び臨床特性の比較を示す表（表1-1から表1-3）である。
【００２４】
【図７】図7（図7-1から図7-3）は、Per protocol分析におけるプラセボグループとmuparfostat（PI-88）グループとの間のベースライン人口統計学及び臨床特性の比較を示す表（表2-1から表2-3）である。
【００２５】
【図８】図8は、Per protocol分析におけるプラセボを受けた患者又はmuparfostat（PI-88）を受けた患者の無病生存期間の予測因子を同定するための、時間依存型共変量でフィッティングCox モデルの多変量分析を示す表（表3）である。
【００２６】
【図９】図9（図9-1から図9-2）は、器官別大分類（SOC）及び基本語に基づいてプラセボグループとmuparfostat（PI-88）グループとの間の治療関連有害事象（AEs）の比較を示す表（表4-1から表4-2）である。
【００２７】
【図１０】図10は、抗B型肝炎ウイルス薬物を60週連続で投与した後における、該薬物の無血管侵襲型肝細胞癌患者サブグループに対する遅発保護効果を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００２８】
定義
【００２９】
本明細書で用いる用語は、本発明が属する背景及び各用語が用いられる特定背景において、該分野の通常の意義を有する。本発明を描写するために用いられる一部の用語は、後述するか又は本明細書中の他の箇所で説明され、関係者に本発明の記載に関する追加の案内を提供する。便宜上、一部の用語は、例えばイタリック及び/又は引用符などを使用して特別表記する場合もある。こうした特別表記方法は、用語の範囲及び意義に影響を与えない。同じ背景のもと、用語が特別表記されているか否かにかかわらず、その範囲及び意味は同じである。同一のものは、2つ以上の方法で言及することが可能である。従って、任意の1つ又は複数の用語に代替的な言語及び同義語を用いることが可能である。また、用語はここで詳述されるか又は説明されるか否かにかかわらず、任意の特殊な重要性を与えることを意味しない。ここで一部の用語の同義語を提供するが、1つ又は複数の同義語の列挙は、他の同義語の使用を排除するものではない。ここで説明された任意の用語の例を含む、本明細書中で使用される例は単に例示的なものであって、本発明又は任意の例示用語の範囲及び意味を限定するものではない。同様に、本発明は本明細書に提供された各具体的な実施例に限定されない。
【００３０】
特に定義しない限り、ここで用いる全ての技術的又は科学的用語は、本発明が属する分野における通常の知識を有する者によって一般的に理解されることと同じ意味を有する。衝突する場合には、本明細書及びそれに定義したものに従う。
【００３１】
ここで使用される「約」、「ほど」又は「およそ」とは、一般的には所定の値又は範囲の20%以内であり、好ましくは10%以内であり、より好ましくは5％以内である。ここで使用される数値は近似値であるため、明確に述べない限り、「約」、「ほど」又は「およそ」の意味が適用し得る。
【００３２】
「被験者」という用語は、ヒト又は非ヒト動物を指す。
【００３３】
「治療」又は「療法」という用語は、被験者に有効量の治療薬を投与することを指す。該被験者は癌又は感染を患っているか、又は疾患に対する症状又は傾向を有し、かつ、該被験者は該疾患、症状又は傾向を治癒、軽減、緩和、除去、改善又は予防することを目的する。このような被験者は、健康管理専門家によって、任意の適切な診断方法よる結果に基づいて確定される。
【００３４】
「有効量」という用語は、治療を受ける被験者に与える治療効果に必要な活性化合物の量を指す。有効用量は、当業者に認められるように、投与経路、賦形剤の使用及び他の治療処置との併用の可能性に応じて変化する。
【００３５】
「ベースライン事象率」という用語は、治療グループ及びプラセボグループに対する主要有効性評価項目（無病生存期間）の統計仮定に関する。
【００３６】
「相対リスク比」という用語は、ある事象が治療グループにおいて発生する確率と、対照（プラセボ）グループにおいて発生する確率との比を指す。相対リスク比は2つの重要な特徴を含む：（i）「曝露」を受けている2つのグループ同士の間のリスクの比較（ii）「曝露」を受けている各グループが適切な分母を有し、これによりどれが曝露を受けているかの確認。
【００３７】
「打ち切り」は、統計用語である。打ち切りは、ある状態において測定又は観測した値のうち一部のみが知られているという状態を指す。このような状況は、例えば、評価項目が達成される前に個体が試験から退出する場合に生じる。打ち切り（ある状態において測定又は観測した値のうち一部のみが知られているという状態）の問題は、データ欠落（ある観測値が未知である）の問題と関連性を有する。
【００３８】
用語「PI-88」と「muparfostat」は、相互に交換可能である。
【００３９】
「OS」という用語は、全体生存率を指す。即ち治療開始後の所定の時点において生存している患者の百分率を指す。
【００４０】
「DFS」という用語は、無病生存期間を指す。即ち治療開始後から患者に疾患の兆候がない時間の長さである。決定的手術後における補助治療の試験評価項目として最もよく使用される。全体生存期間は大多数の補助治療における従来からの評価項目であるが、生存期間は延長され可能性があるため、生存評価項目が実用的でなくなるため、DFSが重要な評価項目になり得る。DFSは、補助療法が承認されるための主要な基礎である。DFSは臨床有効性の代替評価項目とすることができ、又は臨床有効性の直接証拠を提供することもできる。この判定は、効果の強さ、リスク‐効果関係及び疾患設定（disease setting）に基づく。
【００４１】
Child-Pughスコアは、Child-Turcotte-Pughスコア又はChild基準とも呼ばれ、慢性肝臓疾患、主に肝硬変の予後の評価に使用される。この評価システムは、予後、必要な治療の強度及び肝臓移植の必要性を決定するために使用することが可能である。該評価システムでは肝臓疾患の5つの臨床指標を採用する。各指標を1から3で採点し、3はその中で最も重度の異状を示す。
【００４２】
【表Ａ】
0006948080.tif 000002
【００４３】
腫瘍分化度は、採取した腫瘍の由来組織への類似性に基づく細胞退形成（分化の逆転）の評価システムである。分化度スコア（G1からG4の数字で表す）は、細胞分化の欠如に伴って増加し、腫瘍細胞と正常組織に由来する細胞との相違度を反映する。腫瘍は、機構及び腫瘍種類に応じて、4階級、3階級、2階級で等級をつけることが可能である。本発明において、HCC患者に下記の4階級で腫瘍を等級付ける：高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、退形成（G4）。
【００４４】
Kaplan-Meier生存曲線は、多くの小さな時間間隔を考慮した、所定の時間長における生存率である。Kaplan-Meier生存曲線（KM）を推定する際、各被験者について2つのデータを必要とする：最後の観察時の「状態」（事象/打ち切り）及び「時間」（事象又は打ち切りに達する時間）。また、比較を行う場合は、被験者がどのグループに分けられるかも知ることが必要である。被験者の「状態」は事象又は打ち切りのいずれかのみである。全体生存を例とすると、死亡が「事象」に定義されると、それ以外の非死亡状態は全て「打ち切り」となる。
【００４５】
Kaplan-Meier生存曲線において、x軸は零時点（観測が始まる時点）から最後の観測時点までの「時間」であり、y軸は生存している被験者の割合である。零時点では、被験者の100%が生存しており事象はなしであり、曲線の垂直降下は1つの事象を示す。本発明において、主要な有効性評価項目は無病生存期間であり、また、事象は腫瘍の再発又は患者の死亡を意味する。2組以上のグループを有する研究では、曲線間の分離が大きくなるほど、グループ間の治療結果の差が大きくなる。
【００４６】
PI-88 （muparfostat）は、切除手術後の肝細胞癌患者に対して提供される新規補助治療薬物である。第二相臨床試験において、PI-88は良い耐性を有し、160mg/日の投与量における安全性も良好である。特に肝炎ウイルス由来肝細胞癌患者について、肝臓切除後の再発までの時間を延長することが可能である。そのため、第三相多施設ランダム化対照試験（RCT）においては、muparfostat（PI-88）をヘパラナーゼ阻害剤として、さらにB型肝炎又はC型肝炎由来する肝細胞癌患者の肝臓切除後の腫瘍再発又は死亡に対する治療効果を研究する。
【００４７】
用語について、以下の略語を使用する。
HCC；肝細胞癌
DFS；無病生存期間
ITT；治療意図分析
PP； Per protocol分析
AE； 有害事象
HBV； B型肝炎ウイルス
HCV； C型肝炎ウイルス
RCT； ランダム化対照試験
HIT； ヘパリン起因性血小板減少
OS； 全体生存率
SD； 標準偏差
HR； ハザード比
SAE； 重大有害事象
ICI； 免疫チェックポイント阻害剤
【００４８】
本発明の実施例における例示的な機器、装置、方法及びそれらの関連結果を以下に示すが、決して本発明の範囲を限定することを意図するものではない。読みやすくするために、例においてタイトル又はサブタイトルを使用することもあるが、本発明の範囲を限定するものではない。また、ここではいくつかの理論が提示されているが、正確であるか否かを問わず、特定の理論又は行動計画に従って実施されることを考慮しない限り、本発明の範囲は該理論に限定されるものではない。
【００４９】
材料及び方法
【００５０】
PI-88（muparfostat）及びPI-88に含まれるスルホン化リン酸マンナン成分の製造方法は、米国特許公開20140135282号及びP.N. Handley et al. （2017）“New structural insights into the oligosaccharide phosphate fraction of Pichia （Hansenula）holstii NRRL Y2448 phosphomannan” Carbohydrate Research 446-447, pages 68-75に開示されている。当該文献において、PI-88のスルホン化リン酸マンナン成分の下記化学構造式が開示されている。
【００５１】
【化１】
0006948080.tif 000003
【００５２】
試験デザイン及び参加者
【００５３】
肝炎ウィルスに由来する肝細胞癌の肝臓切除手術後の補助治療剤としてのPI-88に対して、2011年9月に第三相試験を行った。該試験は国際（台湾、韓国、中国及び香港）多施設二重盲検プラセボ対照ランダム化試験であり、ClinicalTrials.gov （NCT01402908）に登録されている。試験デザインとして、218件の腫瘍再発又は他の原因による肝細胞癌関連死亡事象を観測するため、約500人の参加者を募集した。プラセボグループ及びPI-88グループについて、無病生存期間の中央値をそれぞれ12ヶ月及び18ヶ月であると仮定した。プラセボグループ及びPI-88グループのベースライン事象率は、それぞれ0.693及び0.462であった。相対リスク比は0.667であり、打ち切り比は60％であり、検定力は85％、タイプIのエラーは0.05であった。
【００５４】
131人の患者が腫瘍の再発又は任意の原因によって死亡した後に、中間分析を行った。中間分析において、Lan-DeMets  alpha-消費関数を有するグループ逐次デザインを採用した。主要評価項目に対するPI-88の影響を評価するために、中間分析において、両側alpha水準を0.01806に設定し、最終分析においては0.04148に設定した。
【００５５】
すべての患者は、試験に参加するために、署名及び日付を有する被験者同意書書類を提供した。ランダム化対照試験が始まる前に、参加施設の人体試験審査委員会は研究プロトコール及びそれらの修正を承認した。参加基準は以下の通りである。（1）組織学検査で証明された肝細胞癌患者であり、ランダム化の4-6週前に治癒的切除手術を受けたことがある。（治癒的切除手術の定義は、術後の組織学結果において明確な腫瘍マージン（≧0.1cm）が観察されること、経過観察結果の胸部腹部コントラスト強調三相スパイラルコンピュータ断層撮影スキャン及び腹部ガドリニウム増強磁気共鳴画像スキャンにおいて腫瘍がないこと、である）。残留リンパ節転移が証明される患者は参加してはならない（2）HBVまたはHCVの感染者（3）年齢は18歳以上（4）ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）指数は0から1（5）Child-Pugh分類スコアが8未満（6）適切な骨髄及び肝臓機能を有する。除外基準は以下の通りである。（1）直近の肝腫瘍切除の病理は直径が2cm未満の単一の腫瘍である（2）免疫起因性血小板減少、その他の血小板異常、他の先天性若しくは後天性血液凝固障害の病歴を有すること、又は試験室検査による抗ヘパリン抗体を有すること、又は過去の任意の抗ヘパリン抗体検査結果が陽性であること（3）肝細胞癌転移、その前に又は同時に他の悪性疾患を有すること（4）臨床的に有意な非悪性疾患を有する（5）過去の肝細胞癌治療歴が下記事項を含むこと：ランダム化前に化学療法、放射線治療、抗血管新生抗体及びキナーゼ阻害剤などの分子標的薬物、ワクチン、肝動脈塞栓治療（TAE）、肝動脈化学塞栓治療（TACE）、肝臓移植又は直近の肝切除の前に切除手術を受けたこと（6）かつて炎症性腸疾患の病歴、任意の異常な出血傾向、又は開いた創傷若しくは手術を受け出血の危険性を有すること。
【００５６】
ランダム化
【００５７】
同意書の署名の後に、登録基準に基づき患者の医療記録及び現在の疾患状態を確認し、各患者の適格性を検証した。基準を満たす患者を、腫瘍の大きさ（5cm未満 対 5cm以上）及び血管侵襲（なし 対 あり）によって層別し、集中ウェブ自動応答システム(Cenduit Interactive Response Technology; Cenduit, Durham, North Carolina, USA)より1：1の比で、PI-88（160mg/日）投与の層又はプラセボ投与の層にランダム化した。
【００５８】
研究材料
【００５９】
PI-88を無菌凍結乾燥粉末の形態でガラス瓶（Par Pharmaceutical, Rochester, Michigan, USA）に詰めて薬物部門に提供し、160mgになるように再調整する。プラセボを無菌凍結乾燥粉末の形態でガラス瓶に詰める。該ガラス瓶の仕様及び外観は、試験薬物で用いたものと同じである。プラセボの主成分は無菌凍結乾燥粉末の乳糖である。治療の盲検性を確保するために、プラセボの粉末及び溶液の外観は、PI-88と同一である。
【００６０】
手順
【００６１】
PI-88又はプラセボを毎週4日連続、毎4週間のうち3週間、単一の皮下注射で投与した（4週間を1周期とする）。各周期の注射日は同一である。被験者は、1〜8日間の初期訓練の後に、自分で薬物を在宅投与した。被験者は、最長で52週間の治療を受け、96週間まで経過観察された。
【００６２】
患者の血小板数が50×109/L（<50,000/mm3）未満になる場合、又は第1回の訪問の時に原因不明により若しくは疑いがある程度に血小板数がベースライン値の50%未満まで低下する場合は、投与を直ちに中断し、直近に取得した血液サンプルを中央実験室に送り、抗ヘパリン抗体の存在を検査した。抗ヘパリン抗体の検査結果が陽性である場合、被験者は治療を永久に中止することが要求された。抗ヘパリン抗体の検査結果においてヘパリン起因性血小板減少（HIT）の可能性が高いことを示す場合、担当医師に警告を発した。臨床試験において、第1回の訪問は治療の開始を意味する。治療開始前の第1回の訪問で収集されたデータは、ベースラインデータを表す。
【００６３】
結果評価
【００６４】
該ランダム化対照試験における主要有効性評価項目は、ランダム化から腫瘍再発又は任意の原因による死亡までの期間と定義される、無病生存期間である。副次的評価項目は腫瘍再発時間、腫瘍再発率、全体生存率（OS）である。腫瘍再発の診断は、3カ月毎に行われる監視コンピュータ断層撮影に基づく放射線学アルゴリズムに従って行われた。該放射線学アルゴリズムは監視コンピュータ断層撮影又は磁気共鳴画像スキャンによって表される「典型血管形態」を強調する。該形態は、動脈血管分布過多及び初期又は後期の門脈/静脈「ウォッシュアウト（washout）」からなり、三相スパイラルコンピュータ断層撮影スキャン又はガドリニウム増強磁気共鳴画像スキャンによって確認することが可能である。コンピュータ断層撮影/磁気共鳴画像スキャンは中央施設によって放射線学アルゴリズムに基づいて独立的に評価し、腫瘍の再発を診断する。診断アルゴリズム中に確定困難な発見がある場合は、肝臓生検を行い腫瘍の再発を確認した。
【００６５】
中央及び各試験地の医学撮像評価
【００６６】
全てのコンピュータ断層撮影及び関連画像は、独立した中央コンピュータ断層判断サービス機構に転送され、遡及評価及び中央レビューが行われた。また、試験地においても同時に判断を行った。中央及び各試験地の撮像判断データによって無病生存期間を計算し、中央判断データを主要な判断結果とした。一方、各試験地の判断データは確認用とした。
【００６７】
統計分析
【００６８】
R 3.3.2ソフトウェア（The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）を用いて、データを分析した。連続変数の分布特性は、平均±標準偏差で表される。カテゴリー変数は、頻度及びパーセンテージ（%）で表される。Kaplan-Meier法で無病生存期間の生存曲線を推定した。PI-88グループとプラセボグループとの間のベースライン人口統計及び臨床特性を比較した。ランダム化されかつ少なくとも1回の投与を受けた患者全体において、PI-88及びプラセボの安全性プロファイルを検査した。主要有効性評価項目（無病生存期間）及び副次的評価項目（腫瘍再発時時間及び全体生存）によって、治療効果の分析を行った。治療意図分析及びPer protocol分析は両方とも行われた。
【００６９】
A. 治療意図分析
【００７０】
腫瘍の大きさ（5cm未満対5cm以上）及び血管侵襲（なし対あり）によって層別した二標本対数順位検定を行い、PI-88グループとプラセボグループとの無病生存期間の生存曲線を比較した。PI-88グループとプラセボグループとの間の必要とされる比例ハザード仮定を検証した。
【００７１】
Per protocol (PP) 分析
【００７２】
ランダム化された患者において、計画に従い必要とされる投与計画の少なくとも80%を受け、治療後12週間以内に再発又は死亡することなく、研究算入基準に反することなく、任意な除外される併用治療を受けることなく、かつ試験期間中に非盲検されることのない患者は、Per protocol分析に算入された。試験期間において患者の抗B型肝炎ウイルス薬物、抗C型肝炎ウイルス薬物、PI-88の使用状況は経時的に変化するため、時間依存型共変量でフィッティングCox必要比例ハザードモデル（Coxモデルと呼ばれる）を使用した回帰分析によって、PI-88、抗B型肝炎ウイルス薬物、抗C型肝炎ウイルス薬物、及び他の予測因子の無病生存期間に対する調整効果を評価した。
【００７３】
Coxモデルの無病生存（DFS）に適合させるため、下記2種類の時間依存型共変量4つを定義した。
（1）ランダム化後、投与が始まる日からDFSの各特有事象の時点までの累積薬物使用日数。ただし「遅発期」又は「インキュベーション期」（事前設定される、無病生存期間の各特有事象の日前28日のタイムラグ）内の薬物の使用は考慮しない。前記薬物は：（a）7つの抗B型肝炎ウイルス(HBV)薬物(アデホビル、アデホビルジピボキシル、エンテカビル、ラミブジン、テルビブジン、テノホビル及びテノホビルジソプロキシルフマル酸塩)のいずれか、（ｂ）5つの抗C型肝炎ウイルス(HCV)薬物（リバビリン、ペグインターフェロン、ペグインターフェロンアルファ-2A、ペグインターフェロンアルファ-2B及びペグ化インターフェロンアルファ-2A）のいずれか、及び（ｃ）PI-88。
（2）PI-88の使用の最後の日からDFSの各特有事象の時点までに経過した日数により、PI-88の「潜在効果」又は「遅発効果」を検証する。技術的に、「計数過程式入力」の使用によって、原ワイドフォームPPデータをDFSロングフォームPPデータに再構成する。DFSの順序付けられた各事象時点に対して、ロングフォームPPデータにおけるリスクを有する患者全体の上記の4つ時間依存型共変量を計算する。そして、ロングフォームPPデータから導出された全ての固定関連時間依存型共変量を、CoxのDFSモデルにフィッティングした。
【００７４】
分析結果の良好な品質を保証するために、回帰分析において以下のモデルフィッティング技術を使用した。(1)変数選択、(2)適合度(GOF)評価及び(3)回帰診断及び救済。逐次変数選択手順(前ステップと後ステップとの反復)を適用し、最終Coxモデルのための最適な候補を得る。全ての有意な単変量、非有意な関連する共変量(表2)、及びそれらの相互作用項を、選択のために変数リストに追加する。エントリー有意水準及(SLE)及びステイ有意水準(SLS)は保守的に0.15と設定する。そして、実体的な知識を用いて、全ての回帰係数が有意的に0と異なるようになるまで、p値が0.05を超える共変量を1度につき1つずつドロッピングすることによって、最終Coxモデルの最もよい候補を確定する。単変量分析及び多変量分析の結果における任意な不一致は、単変量分析における非コントロール変数の交絡効果又は多変量分析における中間変数のマスキング効果に起因する可能性がある。
【００７５】
適合度(GOF)、コンコーダンス及び調整された一般化R2を検査し、フィッティングCoxモデルの適合度を評価した。Coxモデルの適合度(0と1の間の値)はロジスティック回帰モデルのc統計量と等しい。そのため、該値が0.7以上の場合は、許容可能な識別力を示す。しかし、Nagelkerke (1991)が提案する調整された一般化R2(0 ≦ R2 ≦ 1)は通常はCoxモデルに対して低いが、経験により、調整された一般化R2が0.15以上である場合は、Coxモデルへの適合性を示す。
【００７６】
単純又は多元な一般化加法モデル(GAMs)をフィッティングしてGAMプロット描画し、連続共変量の非線形効果を検査した。必要があれば、逐次変数選択手順において、連続共変量を離散するための適切なカットオフを確定した。計算的に、VGAMパッケージのvgam関数(平滑化パラメータのデフォルト値を有する)によって、RにおけるGAMの連続的、バイナリの又は計数の応答をフィッティングすることが可能である。GAMは元々、一般化線形モデル(GLMs)における連続共変量の効果を平滑化するために開発されたものである。そのため、DFSのバイナリ応答（すなわち、1=再発又は死亡対0=打ち切り）のGAMとロングフォームPPデータとをフィッティングし、プロット関数を使用して連続共変量の平滑化効果をプロット（「GAM図」と呼ばれる）し、視覚検査を行う。また、生存パッケージにおけるcoxph関数内に平滑化オプションpspline（p-splineを使用する平滑化スプライン）を指定して、単純又は多元なCoxモデルDFSに対する連続共変量の影響を平滑化し、termplot関数を使用することによってRにおける連続共変量の平滑化効果（「p-spline曲線」と呼ばれる）をプロットし、視覚検査を行う(Moore, 2016, pp. 84-85)。具体的に言えば、三つのサブグループ、すなわち(1)大血管侵襲型患者、(2)微小血管侵襲型患者及び(3)無血管侵襲型患者において、GAM及びp-spline平滑化分析を行い、これらのサブグループにおける連続共変量（例えば、最大腫瘍の大きさ）による異質な非線形効果を検査する。最後に、残留分析の回帰診断、影響力のあるケースの検出、及び多重共線性評価用の統計ツールを応用し、モデル又はデータの問題を発見する。連続共変量の分散拡大係数(VIF)が10以上の場合、又はカテゴリー共変量が2.5以上の場合には、Coxモデルにおけるいくつかの共変量の多重共線性問題の発生を示す。
【００７７】
抗B型肝炎ウイルス薬物は、アデホビル、アデホビルジピボキシル、エンテカビル、ラミブジン、テルビブジン、テノホビル及びテノホビルジソプロキシルフマル酸塩からなる群より選ばれた。
【００７８】
抗C型肝炎ウイルス薬物は、リバビリン、ペグインターフェロン、ペグインターフェロンアルファ-2A、ペグインターフェロンアルファ-2B、ペグ化インターフェロンアルファ-2A、パリタプレビル、シメプレビル、グラゾプレビル、レジパスビル、オムビタスビル、エルバスビル、ソホスブビル、edipasvir、Viekira Pak、リトナビル及びダクラタスビルからなる群より選ばれた。
【００７９】
結果
【００８０】
手術後の肝炎ウイルス由来肝細胞癌患727人をスクリーニングし、その中の520人をランダム化した。台湾、韓国、香港及び中国の肝細胞癌専攻医者又は外科医である試験研究者138人からなるコホートで、該国際第三相対照ランダム化試験を行った。2014年7月27日にスケジュールされた中間分析においてネガティブ停止限界に達したので、2015年1月に該対照ランダム化試験を早めに終止させた。しかし、PI-88グループ又はプラセボグループの被験者である患者全体は、該時点で既にで最長12ヶ月の治療を受けていた。そのため、安全性評価及び治療意図分析において、患者数はそれぞれ518及び519と、本来目標通りの数に達した（図1）。
【００８１】
有効性分析
【００８２】
A. 治療意図分析
【００８３】
中央画像より判定された事象計159件を用い、治療意図分析を行った。このうち、85件はPI-88グループに属し、74件はプラセボグループに属する。表1（図6-1から図6-3）に示すように、治療意図分析（n=519）において、治療剤グループとプラセボグループとの間のベースライン人口統計及び臨床特性はバランスに達していた。PI-88グループとプラセボグループとの無病生存期間曲線図を比較した結果、統計的有意性はなかった（p=0.12）。ITT事象評価に対するCox比例ハザード分析結果は、PI-88グループとプラセボグループとの間のDFS期間の有意差がないことを示した（推定ハザード比[HR］：1.26、95％信頼区間[CI]:0.92-1.72、図2A）。各研究施設の画像評価に基づく類似のKaplan-Meier DFS曲線は、図2Bに示す。
【００８４】
該試験において、腫瘍の先行再発を伴わずに死亡した患者はいないので、再発の時間は無病生存期間と同じであった。全体生存率について、PI-88グループの3つ及びプラセボグループの4つ、7つの死亡ケースが報告された。2つの治療グループは両方とも全体生存率中央値に達せず、全体生存率に対するPI-88の有意な治療効果は観察されなかった。
【００８５】
B. Per protocol (PP) 分析
【００８６】
PP分析に適格である患者は合計426人であった。表2（図7-1から図7-3）に記載の治療群の単変量分析の結果により、プラセボを受けた患者(n=229、53.76%)とPI-88を受けた患者(n=197、46.24%)との間のベースライン人口統計及び臨床特性のPPデータにおけるコンパラビリティが確認された。両グループの推定Kaplan-Meier生存曲線を図3Aに示す。血管侵襲サブグループの単変量分析の結果により、大血管侵襲型患者(n=26、6.10%)と微小血管侵襲型患者(n=175、41.08%)と無血管侵襲型患者(n=225、52.82%)との間のベースライン人口統計及び臨床特性についてのPPデータ(n=426)における非コンパラビリティが示された。また、(1)大血管侵襲型患者、(2)微小血管侵襲型患者及び(3)無血管侵襲型患者について、プラセボグループ及びPI-88グループの両方の推定Kaplan-Meier生存曲線をそれぞれ図3B〜Dに示す。60週の研究期間の間PI-88を受けた患者(図3C)が相対的に平坦な生存曲線を有することは、微小血管侵襲型患者のDFSに対するPI-88の潜在効果を暗示する。
【００８７】
表3（図8）に示すように、DFSのCox’sモデルをフィッティングすることより多変量分析を行った。DFSに対して、人口統計学的特徴、臨床HCC特徴、経時抗HBV薬の使用、経時抗HCV薬の使用及び経時PI-88などの調整効果を詳細に検査した。DFSのCox’sモデルに対する他の共変量の効果を調整した後、微小血管侵襲型患者において、PI-88の最後投与サイクルの終了後に累積時間が16週間を超えた患者は、再発又は死亡のリスクがプラセボを受ける患者より87.22％低かった(HR=0.1278、95％信頼区間:0.0168−0.9727、p=0.0470）。
【００８８】
図4Aにおいて、腫瘍再発又は死亡までの時間が24週間を超える微小血管侵襲型患者のDFS曲線を示す。前記DFS曲線は、腫瘍の数、病理学分化、Child-Pugh分類スコア、大血管侵襲、腫瘍の大きさ及びランダム化後のHBV若しくはHCVの使用について調整されている。状態事象は、腫瘍の再発又は任意な原因による死亡、と定義される。時間は、ランダム化から試験期間の腫瘍の再発又は任意な原因による死亡まで、と定義される（週単位で計る）。グループはPI-88グループ及びプラセボグループである。1年間の治療が完了した後、PI-88は抗腫瘍再発に対する有意な保護効果を発揮した(HR=0.2068、p=0.0404)。図4Bにおいて、PI-88を受けた無血管侵襲型患者の類似Kaplan-Meier DFS曲線を示す。図4Cにおいて、容易に比較できるように、図4Aと図4Bを同じX軸及びY軸のスケールに重ねた。
【００８９】
図5において、52週間の試験薬の投与の後における微小血管侵襲型患者サブグループに対するmuparfostat（PI-88）の強い保護効果が示された。X軸の単位は時間（週）であり、X軸上の数字は、「微小血管侵襲型患者におけるmuparfostatの最後投与サイクルの終了後の累積時間（週）」である。Y軸上のPは腫瘍再発又は死亡の確率であり、Logit(P)はlog[P/(1-P)]である。観測数は16536であり、計数過程方式で元PPデータから再構成したものである。微小血管侵襲型患者に対して、muparfostatの最後投与サイクルの終了後の16.461週後に、腫瘍再発又は死亡が発生する確率は、腫瘍再発又は死亡が発生しない確率よりも低かった。すなわち、「腫瘍再発又は死亡が発生する確率」対「腫瘍再発又は死亡が発生しない確率」の比は、時間（muparfostatの最後治療サイクルの終了後からの累積週間）の経過とともに低下した。
【００９０】
安全性資料
【００９１】
合計518人の患者は、PI-88(n=258)又はプラセボ(n=260)を少なくとも1回受けた。試験終了時点で、合計346人の患者において最後投与サイクル（サイクル13）の治療が完了した。PI-88グループ(159/258、61.6%)に比べ、プラセボグループ(187/260、71.9%)ではより多くの患者がサイクル13での研究治療を完了した。プラセボグループにおける平均治療期間(42.16週)は、PI-88グループ(38.57週)より有意に長かった（p=0.0210)。プラセボグループにおける治療コンプライアンス(≧80%)は96.2%(250/260)であり、PI-88グループにおける治療コンプライアンスは88.8%(229/258)であった。
【００９２】
表4に示すように(図9-1から9-2)、PI-88グループにおける152人の患者（58.9％）及びプラセボグループにおける51人の患者が、少なくとも1つの有害事象（AE）を報告した。該有害事象は、研究治療に関連していると考えられた。器官別大分類によれば、最も高い発生率を有する治療関連有害事象の大部分は全身障害及び投与部位状況に関連し（PI-88:31.4%、プラセボ:4.6%）、かつ重篤度が全て軽度または中程度に属する。最も高い全体発生率を有する治療関連有害事象は脱毛症であり、PI-88グループでは58人の患者(22.5%)、プラセボグループでは4人の患者(1.5%)に発生したと報告された。次は血小板減少であり、PI-88グループでは36人の患者(14.0%)、プラセボグループでは10人の患者(3.8%)に発生したと報告された。そして注射部位血腫は、PI-88グループでは33人の患者(12.8%)、プラセボグループでは7人の患者(2.7%)に発生したと報告された。
【００９３】
研究治療期間において、2つの研究グループのいずれにおいても患者に致死的な有害事象は発生しなかった。但し経過観察期間において、7人の患者が死亡した。このうち3人はPI-88グループに属し、4人はプラセボグループに属する。7人の患者の死亡原因は研究治療によるものではなく腫瘍再発に関連するものであることが確認された。
【００９４】
合計30人(11.6%)の患者から34件の治療緊急重大有害事象(SAEs)が報告されたが、薬物に関連している可能性があるものは、このうち2つのみであった。治療緊急重大有害事象が発生した患者のうち15人(5.8%)はプラセボグループに属する。また、本研究と早期の試験とを比較すると、新たに観察された安全性シグナルはなかった。PI-88グループにおいて、2人の患者に治療関連重大有害事象が発生し、そのうちの1人は第3級急性心筋梗塞を有し、もう1人の患者は第3級ディサースリアを有した。このいずれも研究薬物に関連する可能性があると見なされた。
【００９５】
プラセボ治療を受ける患者(7/260、2.7%)と比べて、PI-88治療を受ける患者(13/258、5.0%)において、血小板減少のような第3級又は第4級の有害事象が発生した患者の割合が高かった。ヘパリン起因性血小板減少（HIT）の臨床疑似ケースが5件あったが、ヘパリン起因性血小板減少（HIT）に類似していると見なされたのは1件のみであり、かつ最終的な確定診断はなかった。
【００９６】
要するに、該試験は、肝細胞癌における治療的切除後の補助治療としてのPI-88の臨床効果を研究し、この治療方法が手術後に腫瘍の再発を減少させるか否かを評価した。治療意図分析に関連するKaplan-Meier分析結果により、独立（中央）評価であれ非独立（各地）評価であれ、PI-88グループとプラセボグループとの間で無病生存期間に有意差がないことが示された。本研究が有効性のエンドポイントに達しなかったことは、以下の原因によると考えられる。まず、本試験の関連仮定は第二相肝細胞癌試験からのものでありサンプルの数が少なく、患者の選択及び臨床効果に対して提供される手がかりは有限であった。このような状況において、大血管侵襲及び高い腫瘍量（例えば複数の腫瘍、10cmを超える腫瘍の大きさ及び退形成腫瘍分化）のような多数の臨床ネガティブ要因は、試験において除外又はコントロールがされなかった。よって、この試験で募集された非特定な患者は、研究集団に対するPI-88の潜在的有益効果を深刻に希釈した。第二に、癌細胞分化、異なる疾患段階及び種々の異質肝癌形成を含む、肝細胞癌の微小環境の複雑さも研究集団に多様な影響を及ぼした可能性がある。第三に、抗ウイルス性ヌクレオシド類似体の同時使用がPI-88の有効性を見劣りさせた可能性がある。
【００９７】
研究薬物が52週間使用された際、PI-88は微小血管侵襲型患者サブグループに対して強い保護効果を示した（図5）。これによると、PI-88が腫瘍微小環境を安定な状態に調節することによって臨床利益を提供すること、また、該薬物を長期間投与することにより、肝内腫瘍の再発を有意的に低減することが可能であることを示している。
【００９８】
肝細胞癌の手術切除後の標準的な治療として、検出可能なHBVウイルス量を有する患者に対する抗HBV薬物の使用が励まされた。60週連続の薬物の投与の後の無血管侵襲型肝細胞癌患者サブグループに対する抗B型肝炎ウイルス薬物の遅発保護効果を図10に示す。X軸の単位は時間（週）であり、X軸上の数字は「ランダム化から各事象が発生するまでの抗HBV薬物治療の累積週数から28日を引いた値」である。該数字は、ランダム化後の第一日からDFSの各単独事象時点までの薬物投与の累積週数であるが、DFSの各単独事象時点前のHBV薬物「遅発期」又は「インキュベーション期」として予め指定された28日のタイムラグは無視する。Y軸のPは腫瘍再発又は死亡の確率であり、Logit(P)はlog[P/(1-P)]である。観測数は16536であり、計数過程方式で元PPデータから再構成したものである。
【００９９】
無血管侵襲型患者に対して、ランダム化から各事象が発生するまでの抗HBV薬物治療の累積週数から28日を引いた値が61.22週になった後に、腫瘍再発又は死亡が発生する確率は、腫瘍再発又は死亡が発生しない確率よりも低かった。すなわち、「腫瘍再発又は死亡が発生する確率」対「腫瘍再発又は死亡が発生しない確率」の比は、時間（ランダム化から各事象が発生するまで抗HBV薬物治療の累積週数引く28日）の経過とともに低下した。
【０１００】
表3（図8）が示すように、長期間（例えば、60週を超える）使用された場合、抗HBV薬物は抗腫瘍再発の保護効果を有した。しかし抗HBV薬物は、主に無血管侵襲型患者に対して効果を発揮した。研究によると、抗HBV治療、特にヌクレオチド類似体が、HBV起因性肝細胞癌患者における腫瘍の再発リスクを低下可能であることが示された。但し研究結果によると、該保護効果は無血管侵襲型という特定な患者サブグループのみに作用し、かつ抗HBV薬物の保護力はPI-88よりも低かった。
【０１０１】
本発明において、時間依存性共変量を有するCox比例ハザードモデル（すなわち、Coxのモデル)を用いて、微小血管侵襲型患者に対する治療の影響を研究した。結果、PI-88が治療過程の後期に保護効果を発揮し始めることを示した。図4Aにおいて、52週を超える治療を受けた微小血管侵襲型患者に対して、PI-88がポジティブ保護効果を有することが示された(HR=0.2068)。図3C、図3D及び図4Bによると、PI-88グループにおいて、75週間後における再発のケースは殆ど無かった。該結果から、PI-88は既知の類ヘパリンナーゼ阻害剤及び抗血管新生効果以外の、未確認生化学又は免疫学作用を有することが強く実証された。PI-88は、腫瘍微小環境に対して予想外の調節作用を発揮し、種々の癌治療に免疫チェックポイント阻害剤(ICI)と併用して効果を増強する役割を果たすことが可能である。従って、癌治療方面におけるPI-88と免疫チェックポイント阻害剤との併用は、相当なポテンシャルを有する。
【０１０２】
本試験において、腫瘍再発の多く(>37%)は手術後6ヶ月以内に発生した。24週間以内の初期の再発は、手術切除後の残存転移又は衛星転移に起因する可能性がある。初期の再発又は他のコントロール共変量を意図的に排除すると、残りの患者のKaplan-Meier生存曲線はPI-88グループにおいて有利になる(図4A)。PI-88の作用メカニズムは、細胞毒性剤でなく細胞抑制剤である。そのため、既に肝臓に存在している小癌細胞病巣に対して、画像又は生化学試験で検出不能な小癌が手術後に肝臓組織内に残っている場合、PI-88がそれらを一律的に根絶することを期待するのは不合理である。局所肝切除手術が肝細胞癌発癌の加速化に重要な役割を果たすことが可能であるため、手術後にそのような微小な肝細胞癌残存はすぐに派生成長の病巣になる可能性もある。おそらく、この研究におけるDFSに対してPI-88が効果を発揮しなかった理由の1つは、手術後の肝臓に残っている癌病巣の成長を抑制することができないことにあると思われる。しかし励みになるのは、本試験において、1年、2年及び3年における全体無病生存率はそれぞれ73%、66%及び58%であり、今までの他の肝細胞癌メタアナリシスの大部分で報告された生存結果に匹敵する
【０１０３】
本発明において、再発の大部分は手術後の初期に発生した。このような結果はDFS分析に深刻な影響を与え、肝細胞癌患者の手術後における補助治療の治療効果を実証するための臨床研究に対して、危険な困難を与える。治癒的目的のHCC手術の目標は肝臓内の癌病巣を完全に除去することである。しかし、技術的又は放射学的に検出可能かつ技術的に実現可能な癌病巣のみが切除可能である。不可視又は検出不可能な癌細胞マイクロクラスターは切除された主要腫瘍外のところに既に広がっている可能性がある。
【０１０４】
本発明の主な知見は以下の通りである：(1)PI-88のような微小環境調節剤は、極小の術後残留腫瘍だけに作用する可能性がある。そのため、基準に適格するようが患者の慎重な選択が重要である。(2)治癒的手術後の残っている癌細胞病巣に由来する派生再発と、原発腫瘍の他の位置に独立に生じる再発(de novo、手術時には不存在である)とを区別するために、再発に対するより精密な分類が必要である。(3)早期の再発は、薬物効果自体ではなく手術結果に対してより高い関連性を有する。そのため、手術後の早期再発のケース（例えば、6ヶ月以内の再発)を除外するための合理的なスキームが必要である。
【０１０５】
結論として、PI-88グループ全体における無病生存期間は改善されなかったが、切除したサンプルの組織学が微小血管侵襲を有する患者サブグループ（研究集団の約40%を占める）の無病生存期間はPI-88によって著しく延長された。該患者サブグループにおいて、長期間（例えば、52週間を超える)PI-88を投与した場合、腫瘍再発保護効果はより著しくなる。一方、切除したサンプルの組織学が血管侵襲を有しない患者サブグループ（研究集団の50%より多くを占める）において、一定期間（例えば、60週間を超える)の抗HBV薬物の投与によって無病生存期間を延長させることが可能である。しかし、切除したサンプルの組織学が大血管侵襲を有する患者サブグループ（研究集団の10%未満を占める）に対しては、PI-88も抗HBV薬物も、無病生存期間を著しく延長することができなかった。要するに、本発明にて開示されたのは、肝細胞癌患者における血管侵入の類型を確認することは予後判断に有意義であるだけでなく、肝臓切除後の患者の余命を延長するための有効な薬剤の選択に対しても重要である。
【０１０６】
また、腫瘍微小環境の調節に役割を果たすヘパリンナーゼ及び他の増殖因子に対する知識が近年で増加している。これに伴い、本発明は将来的な肝細胞癌試験の単一の治療又は他の抗癌剤との併用におけるPI-88のポテンシャルを開示した。
【０１０７】
本発明の前記実施例に述べたものは、例示及び説明のためのものであり、決して本発明を特定な開示態様に徹底又は限定することを意図するものではない。上記の開示に従って修正及び変形することは可能である。
【０１０８】
本発明の精神及び範囲から逸脱しない限り、実施例の代替態様は当業者に対して明確である。そのため、本発明の範囲は、前記説明及び前記実施例ではなく添付の請求項により定義される。本発明において、特許、特許出願及び種々の刊行物を含む参考文献が引用され又は議論される。本発明に引用され又は議論される全ての参考文献は、参照としてその全体が本明細書の一部を構成するものになって、各参考文献が単独に引用されることと同じ程度の完全性を有する。