(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
デリバリシステムの内部を貫通するルーメンを有するデリバリシステムと組み合わせて使用するための縫合装置であって、
遠位端を有する前記デリバリシステムの前記ルーメン内で軸方向に並進可能に構成された縫合糸並進アセンブリであって、
縫合糸を担持するために使用可能な針と、
前記針を解放可能に固定するように構成された遠位シャトルと、
前記遠位シャトルから近位方向に延びるユーザインタフェースであって、使用者が前記針に対して解放可能に係合させることを可能にするように構成された、前記ユーザインタフェースと、
を含む、前記縫合糸並進アセンブリと、
前記デリバリシステムの前記遠位端に固定可能に構成された遠位アセンブリであって、
前記針に解放可能に係合するように構成されるとともに、前記針を係合解除するように構成されたエンドキャップであって、前記針が遠位方向に該エンドキャップ内まで進んだ場合には、前記針と係合するように構成されるとともに、前記針が前記遠位シャトルにロックされて前記遠位シャトルが近位方向に退避した場合には、前記針を解放するように構成された、前記エンドキャップと、
ガイド部材であって、前記縫合糸並進アセンブリが該ガイド部材を貫通することを可能にするとともに該ガイド部材に対して相対的に並進することを可能にするように構成された、前記ガイド部材と
を含む、
前記遠位アセンブリと
を備え、
前記針は、遠位領域及び近位領域を備え、前記遠位領域は、前記エンドキャップに対して解放可能に係合するための遠位受部を含み、前記近位領域は、前記遠位シャトルに対して解放可能に係合するための近位受部を含み、かつ、
前記遠位シャトルは、
前記遠位シャトルが遠位方向に進行して前記針に被さった場合には、前記針を受け入れるように構成された針用遠位開口であって、前記針の長手軸と整合する位置にある、前記針用遠位開口と、
前記針用遠位開口に直交して配置された１つ以上のベアリングボール用開口であって、前記針が前記遠位シャトルに固定された場合には、前記近位受部と整合する位置にあるように配置された、前記１つ以上のベアリングボール用開口と、
前記１つ以上のベアリングボール用開口内に配置された１つ以上のベアリングボールであって、前記針が前記遠位シャトルに固定された場合には、前記近位受部内に配置可能である、前記１つ以上のベアリングボールと
を含む縫合装置。
【請求項２】
前記エンドキャップは、
前記針が遠位方向に前記エンドキャップ内まで進められた場合に前記針を受け入れるように構成された針用近位開口であって、前記針の長手軸と整合する位置にある、前記針用近位開口と、
前記針用近位開口に直交して配置された１つ以上の固定用開口と、
前記固定用開口内に配置された１つ以上の固定具であって、前記針の前記遠位受部に対して解放可能に係合するように構成された、前記１つ以上の固定具と
を備える、請求項１に記載の縫合装置。
【請求項３】
前記遠位シャトルに被せて配置可能なスリーブであって、前記針が前記遠位シャトルに固定されるロック位置と、前記針を前記遠位シャトルから解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である、前記スリーブをさらに備え、
前記スリーブは、前記１つ以上のベアリングボールよりも直径が小さい１つ以上の部材開口を備え、
前記ロック位置にある場合には、前記１つ以上のベアリングボールが前記針の前記近位受部に係合するように、前記１つ以上の部材開口は、前記１つ以上のベアリングボール用開口と位置がずれており、
前記ロック解除位置にある場合には、前記１つ以上のベアリングボールが、前記針の前記近位受部から退去することを可能にするのに十分な距離で径方向外向きに移動可能であるように、前記１つ以上の部材開口は、前記１つ以上のベアリングボール用開口と整合する位置にある、請求項１に記載の縫合装置。
【請求項４】
前記ユーザインタフェースは、
近位ハンドルと、
前記近位ハンドルに対して相対移動可能に配置された並進ハンドルと、
前記並進ハンドルから遠位方向に前記スリーブまで延びるケーブルと
を備え、
前記近位ハンドルに対して前記並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、前記遠位シャトルに対して前記スリーブを相対的に並進させる、請求項３に記載の縫合装置。
【請求項５】
前記遠位シャトルは、内部空隙と、前記内部空隙内に摺動可能に配置された部材捕捉要素とをさらに備え、前記ケーブルが前記部材捕捉要素に固定されるとともに前記部材捕捉要素が前記スリーブに固定されることで、前記近位ハンドルに対して前記並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、前記部材捕捉要素を前記内部空隙内で並進させ、ひいては、前記スリーブが前記遠位シャトルに対して相対的に並進することを可能にする、請求項４に記載の縫合装置。
【請求項６】
前記スリーブは、前記スリーブ内に配置された１つ以上の部材捕捉用孔をさらに備え、前記部材捕捉要素は、前記部材捕捉用孔及び前記部材捕捉要素を貫通するピンによって前記スリーブに固定される、請求項５に記載の縫合装置。
【請求項７】
前記遠位アセンブリに対して固定された側方サドル付きルーメン装着要素をさらに備える、請求項１〜６のいずれか一項に記載の縫合装置。
【請求項８】
前記並進ハンドルを中立位置から遠位方向に動かすことによって、前記スリーブを前記ロック位置に移行させるとともに、前記並進ハンドルを前記中立位置から近位方向に動かすことによって、前記スリーブを前記ロック解除位置に移行させる、請求項４から６のいずれか一項に記載の縫合装置。
【請求項９】
作業チャネルと遠位端とを有する内視鏡と組み合わせて使用するための縫合装置であって、
前記作業チャネル内で軸方向に並進可能に構成された並進アセンブリであって、
縫合糸を担持するように構成された針と、
前記針を解放可能に固定するように構成された遠位シャトルと、
前記遠位シャトルに被せて配置可能なスリーブであって、前記針が前記遠位シャトルに固定されるロック位置と、前記針を前記遠位シャトルから解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である、前記スリーブと
を含む、
前記並進アセンブリと、
前記内視鏡の前記遠位端に固定可能に構成された遠位アセンブリであって、
エンドキャップであって、前記針が遠位方向に該エンドキャップ内まで進んだ場合には、前記針と係合するように構成されるとともに、前記針が前記遠位シャトルにロックされて前記遠位シャトルが近位方向に退避した場合には、前記針を解放するように構成された、前記エンドキャップと
を含む、
前記遠位アセンブリと、
を備え、
前記針は、遠位領域及び近位領域を備え、前記遠位領域は、前記エンドキャップに対して解放可能に係合するための遠位受部を含み、前記近位領域は、前記遠位シャトルに対して解放可能に係合するための近位受部を含み、かつ、
前記遠位シャトルは、
前記遠位シャトルが遠位方向に進行して前記針に被さった場合には、前記針を受け入れるように構成された針用遠位開口であって、前記針の長手軸と整合する位置にある、前記針用遠位開口と、
前記針用遠位開口に直交して配置された１つ以上のベアリングボール用開口であって、前記針が前記遠位シャトルに固定された場合には、前記近位受部と整合する位置にあるように配置された、前記１つ以上のベアリングボール用開口と、
前記１つ以上のベアリングボール用開口内に配置された１つ以上のベアリングボールであって、前記針が前記遠位シャトルに固定された場合には、前記近位受部内に配置可能である、前記１つ以上のベアリングボールと
を含む縫合装置。
【請求項１０】
前記並進アセンブリは、前記遠位シャトル及びスリーブから近位方向に延びるユーザインタフェースをさらに備え、前記ユーザインタフェースは、使用者が前記スリーブを前記ロック位置と前記ロック解除位置との間で移行させることを可能にするように構成される、請求項９に記載の縫合装置。
【請求項１１】
前記ユーザインタフェースは、
近位ハンドルと、
前記近位ハンドルに対して中立位置から遠位方向と近位方向の両方に相対移動可能に配置された並進ハンドルと、
前記並進ハンドルから遠位方向に前記スリーブまで延びるケーブルと
を備え、
前記近位ハンドルに対して前記並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、前記遠位シャトルに対して前記スリーブを相対的に並進させる、請求項１０に記載の縫合装置。
【請求項１２】
前記並進ハンドルを前記中立位置から遠位方向に動かすことによって、前記スリーブを前記ロック位置に移行させるとともに、前記並進ハンドルを前記中立位置から近位方向に動かすことによって、前記スリーブを前記ロック解除位置に移行させる、請求項１１に記載の縫合装置。
【請求項１３】
前記近位ハンドルを遠位方向に並進させることによって、前記遠位シャトル、ひいては、前記針を前記エンドキャップに向けて前進させ、前記近位ハンドルを近位方向に並進させることによって、前記遠位シャトル、ひいては、前記針を前記エンドキャップから近位方向に退避させる、請求項１１に記載の縫合装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、組織を縫合するための装置に関し、より具体的には、組織を内視鏡的に縫合するために、内視鏡又は同等の装置と協働する装置に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
様々な内視鏡的処置は、止血クリップを容易にブリッジさせて、欠損（又は創傷）を閉塞するには、当該欠損が大きすぎる結果に由来する。そのような内視鏡的処置の例には、大きい病変の除去、粘膜層下のトンネリング、組織の全層除去、消化管を迂回することによる他の器官の処置、並びに、術後リーク、外科的ステープルラインの形成不全、及び吻合部リークのような術後問題の治療が含まれる。内視鏡的処置は、さらに肥満改善手術も含む。大きい欠損を内視鏡的に閉塞するための周知の装置及び方法には、それぞれ何らかの利点と欠点がある。
【発明の概要】
【０００３】
本発明は、大きい欠損を内視鏡的に閉塞するための装置の、いくつかの代替の設計、材料、及び方法に関するものである。一例において、内部を貫通するルーメンを有するデリバリシステムと組み合わせて使用するための縫合装置は、デリバリシステムのルーメン内で軸方向に並進可能に構成された縫合糸並進アセンブリと、デリバリシステムの遠位端に固定可能に構成された遠位アセンブリとを備える。場合によっては、縫合糸並進アセンブリは、能動型の縫合糸並進アセンブリと考えられ得る一方、遠位アセンブリは、受動型の遠位アセンブリと考えられ得る。縫合糸並進アセンブリは、デリバリシステムに対して相対的に動くことがあるのに対し、遠位アセンブリは、デリバリシステムに対して不動に維持される。縫合糸並進アセンブリは、縫合糸を担持するために使用可能な針と、針を解放可能に固定するように構成された遠位シャトルとを含む。ユーザインタフェースが、遠位シャトルから近位方向に延びており、針を解放可能に固定するように構成される。遠位アセンブリは、針に解放可能に係合するとともに、前記針を係合解除するように構成されたエンドキャップを含み、エンドキャップは、針が遠位方向にエンドキャップ内まで進んだ場合には、その針と係合するとともに、針が遠位シャトルにロックされて遠位シャトルが近位方向に退避した場合には、その針を解放するように構成される。ガイド部材は、縫合糸並進アセンブリがガイド部材を貫通するとともにガイド部材に対して相対的に並進することを可能にするように構成される。
【０００４】
代替的又は追加的に、針は、遠位領域及び近位領域を含み得るとともに、遠位領域は、エンドキャップに対して解放可能に係合するための遠位受部を含み、近位領域は、遠位シャトルに対して解放可能に係合するための近位受部を含む。
【０００５】
代替的又は追加的に、エンドキャップは、針が遠位方向にエンドキャップ内まで進められた場合に針を受け入れるように構成された針用近位開口であって、針の長手軸と整合する位置にある、前記針用近位開口と、針用近位開口に直交して配置された１つ以上の固定用開口と、固定用開口内に配置された１つ以上の固定具であって、針の遠位受部に対して解放可能に係合するように構成された、前記１つ以上の固定具とを含み得る。
【０００６】
代替的又は追加的に、１つ以上の固定用開口は、その中に配置される固定具の直径よりも大きい第１の直径から、固定具の直径に略等しい直径である第２の直径まで、テーパ状になっている孔を備え得る。
【０００７】
代替的又は追加的に、遠位アセンブリは、さらに、固定用開口に直交する止めネジ用開口と、固定具に対して調整可能に係合するように止めネジ用開口内に螺合した止めネジとを含む。
【０００８】
代替的又は追加的に、止めネジ用開口は、第２の直径よりも第１の直径の近くに配置される。
代替的又は追加的に、１つ以上の固定具は、バネ付勢され得る。
【０００９】
代替的又は追加的に、ガイド部材は、その中を貫通させて縫合糸を受け入れるために、ガイド部材に長手方向に開けられたチャネルを有し得る。
代替的又は追加的に、遠位シャトルは、遠位シャトルが遠位方向に進行して針に被さった場合には、針を受け入れるように構成された針用遠位開口であって、針の長手軸と整合する位置にある、前記針用遠位開口と、針用遠位開口に直交して配置された１つ以上のベアリングボール用開口であって、針が遠位シャトルに固定された場合には、近位受部と整合する位置にあるように配置された、前記１つ以上のベアリングボール用開口と、１つ以上のベアリングボール用開口内に配置された１つ以上のベアリングボールであって、針が遠位シャトルに固定された場合には、近位受部内に配置可能である、前記１つ以上のベアリングボールとを有し得る。
【００１０】
代替的又は追加的に、ユーザインタフェースは、さらに、遠位シャトルに被せて配置可能な部材であって、針が遠位シャトルに固定されるロック位置と、針を遠位シャトルから解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である、前記部材を含み得る。この部材は、１つ以上のベアリングボールよりも直径が小さい１つ以上の部材開口を含み得る。ロック位置にある場合には、１つ以上のベアリングボールが針の近位受部に係合するように、１つ以上の部材開口は、１つ以上のベアリングボール用開口と位置をずらすことができ、ロック解除位置にある場合には、１つ以上のベアリングボールが、針の近位受部から退去することを可能にするのに十分な距離で径方向外向きに移動可能であるように、１つ以上の部材開口は、１つ以上のベアリングボール用開口と整合する位置にあってよい。
【００１１】
代替的又は追加的に、ユーザインタフェースは、近位ハンドルと、近位ハンドルに対して相対移動可能に配置された並進ハンドルと、並進ハンドルから遠位方向に部材まで延びるケーブルとを含み得る。近位ハンドルに対して並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、遠位シャトルに対して部材を相対的に並進させ得る。
【００１２】
代替的又は追加的に、遠位シャトルは、さらに、内部空隙と、内部空隙内に摺動可能に配置された部材捕捉要素とを含むことができ、ケーブルが部材捕捉要素に固定されるとともに部材捕捉要素が部材に固定されることで、近位ハンドルに対して並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、部材捕捉要素を内部空隙内で並進させ、ひいては、部材が遠位シャトルに対して相対的に並進することが可能となる。
【００１３】
代替的又は追加的に、部材は、さらに、スリーブ内に配置された１つ以上の部材捕捉用孔を含むことができ、部材捕捉部材は、部材捕捉用孔及び部材捕捉部材を貫通するピンによって部材に固定され得る。
【００１４】
代替的又は追加的に、並進ハンドルは、中立位置を有し得る。
代替的又は追加的に、並進ハンドルを中立位置から遠位方向に動かすことによって、部材をロック位置に移行させることができるとともに、並進ハンドルを中立位置から近位方向に動かすことによって、部材をロック解除位置に移行させ得る。
【００１５】
代替的又は追加的に、デリバリシステムは内視鏡を含むことができ、ルーメンは内視鏡の作業チャネルであり得る。
代替的又は追加的に、遠位シャトルは、針を受け入れるように構成されたインナ部材と、インナ部材に被さって摺動可能に配置されたロック部材とを含むことができ、ロック部材は、針が遠位シャトルに固定されるロック姿勢と、針が遠位シャトルから解放されるロック解除姿勢との間で移行可能である。
【００１６】
代替的又は追加的に、インナ部材は、針の近位受部に対して解放可能に係合する複数のアームを含み得る。
代替的又は追加的に、ロック姿勢にある場合には、ロック部材は、複数のアームの径方向外向きの動きを阻止する位置にあり、ロック解除姿勢にある場合には、ロック部材は、インナ部材に対して近位方向に相対的に退避されることで、アームは径方向外向きに動くことを可能にする。
【００１７】
代替的又は追加的に、ロック部材は、近位方向に延出する制御部材に連結されており、これにより、ロック部材を、インナ部材に対して遠位方向及び近位方向に相対的に並進させることを可能にする。
【００１８】
代替的又は追加的に、遠位シャトルは、針を受け入れるように構成されたインナ部材と、インナ部材に被さって摺動可能に配置されたロック部材とを含むことができ、インナ部材は、１つ以上のスロットを含み、ロック部材は、針の近位受部に係合するために解放可能にスロットを介して突出する１つ以上のタブを含む。
【００１９】
代替的又は追加的に、遠位シャトルは、ロック部材の１つ以上のタブがインナ部材の１つ以上のスロットを介して突出しているロック姿勢と、タブが１つ以上のスロットから遠位方向に押しやられることによって針が解放されるロック解除姿勢との間で移行可能である。
【００２０】
代替的又は追加的に、インナ部材は、さらに、インナ部材から径方向外向きに突出するピンを含み、ロック部材は、さらに、ピンを受け入れるための細長スロットを含み、ピンと細長スロットの組み合わせによって、インナ部材とロック部材との間の相対的な並進を制限している。
【００２１】
他の例では、作業チャネルと遠位端とを有する内視鏡と組み合わせて使用するための縫合装置は、作業チャネル内で軸方向に並進可能に構成された並進アセンブリと、内視鏡の遠位端に固定可能に構成された遠位アセンブリとを含む。並進アセンブリは、縫合糸を担持するように構成された針と、針を解放可能に固定するように構成された遠位シャトルと、遠位シャトルに被せて配置可能なスリーブとを含み、スリーブは、針が遠位シャトルに固定されるロック位置と、針を遠位シャトルから解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である。遠位アセンブリは、エンドキャップを含み、このエンドキャップは、針が遠位方向にエンドキャップ内まで進んだ場合には、その針と係合するとともに、針が遠位シャトルにロックされて遠位シャトルが近位方向に退避した場合には、その針を解放するように構成される。
【００２２】
代替的又は追加的に、並進アセンブリは、さらに、遠位シャトル及びスリーブから近位方向に延びるユーザインタフェースであって、使用者がスリーブをロック位置とロック解除位置との間で移行させることを可能にするように構成された、前記ユーザインタフェースを含み得る。
【００２３】
代替的又は追加的に、ユーザインタフェースは、近位ハンドルと、近位ハンドルに対して中立位置から遠位方向と近位方向の両方に相対移動可能に配置された並進ハンドルと、並進ハンドルから遠位方向にスリーブまで延びるケーブルとを含み得る。近位ハンドルに対して並進ハンドルを軸方向に相対的に動かすことによって、遠位シャトルに対してスリーブを相対的に並進させ得る。
【００２４】
代替的又は追加的に、並進ハンドルを中立位置から遠位方向に動かすことによって、スリーブをロック位置に移行させることができ、並進ハンドルを中立位置から近位方向に動かすことによって、スリーブをロック解除位置に移行させ得る。
【００２５】
代替的又は追加的に、近位ハンドルを遠位方向に並進させることによって、遠位シャトル、ひいては、針をエンドキャップに向けて進めることができ、近位ハンドルを近位方向に並進させることによって、遠位シャトル、ひいては、針をエンドキャップから近位方向に退避させ得る。
【００２６】
代替的又は追加的に、縫合装置は、さらに、遠位アセンブリを内視鏡の遠位端に固定するように構成されたフレキシブルシリコーンチューブを含み得る。
代替的又は追加的に、遠位アセンブリは、さらに、遠位アセンブリの本体の孔を貫通するサイドルーメンを提供するように構成された側方サドル付きルーメン装着要素を備え得る。
【００２７】
代替的又は追加的に、側方サドル付きルーメン装着要素は、遠位アセンブリの本体の孔に揺動可能に取り付けられ得る。
代替的又は追加的に、遠位アセンブリは、さらに、遠位アセンブリに対して相対的に揺動可能に取り付けられ得る組織解放機構を備え得る。
【００２８】
代替的又は追加的に、遠位アセンブリは、バネ式であるか、又は別個の制御ワイヤを介して操作され得る。
代替的又は追加的に、ユーザインタフェースは、近位ハンドルと並進ハンドルとの間の相対的な動きに抗するように、近位ハンドルと並進ハンドルとの間に配置された摩擦ディスクを含み得る。
【００２９】
他の例では、シングルチャネル内視鏡と共に使用可能に構成された縫合装置は、軸方向に並進可能な針アセンブリであって、縫合糸を担持するように構成された針を含むとともに、シングルチャネル内で並進可能に構成された、前記針アセンブリと、シングルチャネル内視鏡の遠位端に固定可能に構成された遠位アセンブリとを含むことができ、軸方向に並進可能な針アセンブリは、遠位シャトルとの係合と遠位アセンブリとの係合との間で針を行き来させるために、遠位アセンブリに係合することができる。並進可能な針アセンブリは、針を解放可能に固定するように構成された遠位シャトルと、遠位シャトルに被せて配置可能なスリーブとを含み、スリーブは、針が遠位シャトルに固定されるロック位置と、針を遠位シャトルから解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である。ケーブルが、遠位シャトル及びスリーブに連結されるとともに、遠位シャトル及びスリーブと同軸状に整列される。縫合装置は、近位ハンドルと、近位ハンドルに対して相対移動可能に配置されるとともにケーブルに固定された並進ハンドルとを含み、並進ハンドルは、スリーブをロック位置とロック解除位置との間で移行させるために並進させることを可能にする。
【００３０】
代替的又は追加的に、近位ハンドルを遠位方向に並進させることによって、遠位シャトル、ひいては、針を遠位アセンブリに向けて進めることができ、近位ハンドルを遠位方向に並進させることによって、遠位シャトル、ひいては、針を遠位アセンブリから近位方向に退避させ得る。
【００３１】
いくつかの実施形態についての上記概要は、開示の実施形態をそれぞれ説明するものではなく、又は本発明のあらゆる実現形態を説明するものではない。以下の図面及び詳細な説明は、それらの実施形態をより具体的に例示している。
【００３２】
添付の図面に関連付けて、以下の説明を考察することで、本発明について、より完全に理解されるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００３３】
【図１】本発明の一例による、例示的な縫合装置の斜視図。
【図２】進出位置で示す、図１の例示的な縫合装置の一部をなす遠位アセンブリの斜視図。
【図３】退避位置で示す、図２の遠位アセンブリの斜視図。
【図４】図２の遠位アセンブリの４−４線に沿った断面図。
【図５】図１の例示的な縫合装置の一部をなす縫合糸並進アセンブリの一部分の分解図。
【図６Ａ】ロック位置に進出させた部材を示す、縫合糸並進アセンブリの一部をなす遠位シャトル及び部材の側面図。
【図６Ｂ】ロック解除位置に退避された部材を示す、図６Ａの遠位シャトル及び部材の側面図。
【図７】図１の例示的な縫合装置の一部をなす縫合糸並進アセンブリのハンドル部の斜視図。
【図８】図７のハンドル部の８−８線に沿った断面図。
【図９Ａ】中間位置で示す、図７のハンドル部の斜視図。
【図９Ｂ】退避されたロック解除位置で示す、図８のハンドル部の斜視図。
【図１０】本発明の一例による、近位ハンドルの斜視図。
【図１１Ａ】図１０の近位ハンドルと共に使用可能な摩擦ディスクの正面図。
【図１１Ｂ】図１０の近位ハンドルと共に使用可能な摩擦ディスクの正面図。
【図１２】図１１Ｂの摩擦ディスクと組み合わせた、図１０の近位ハンドルの斜視図。
【図１３】本発明の一例による並進ハンドルと組み合わせた、図１２のアセンブリの部分断面斜視図。
【図１４】本発明の一例による、図１の縫合装置において使用可能な遠位アセンブリの側面図。
【図１５】付属のフレキシブルルーメンと組み合わせた、図１４の遠位アセンブリの側面図。
【図１６】本発明の一例による、付属ルーメンと共に示す、図１の縫合装置において使用可能な遠位アセンブリの側面図。
【図１７Ａ】本発明の一例による、図１及び図１４の遠位アセンブリと組み合わせて使用され得る組織解放機構の図。
【図１７Ｂ】本発明の一例による、図１及び図１４の遠位アセンブリと組み合わせて使用され得る組織解放機構の図。
【図１８】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図１９】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２０】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２１】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２２】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２３】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２４】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２５】本発明の一例による、全層処置における縫合装置の使用法。
【図２６】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図２７】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図２８】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図２９】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図３０】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図３１】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図３２】本発明の一例による、部分層処置における縫合装置の使用法。
【図３３】本発明の一例による、図１の縫合装置において使用可能な遠位アセンブリの斜視図。
【図３４】本発明の一例による、図１の縫合装置において使用可能な縫合糸並進アセンブリの斜視図。
【図３５】本発明の一例による、図３４の縫合糸並進アセンブリの部分分解斜視図。
【図３６】本発明の一例による、図３４の縫合糸並進アセンブリの一部をなすインナ部材の斜視図。
【図３７】本発明の一例による、ロック姿勢で示す、図３４の縫合糸並進アセンブリの一部分の斜視図。
【図３８】本発明の一例による、ロック解除姿勢で示す、図３４の縫合糸並進アセンブリの一部分の斜視図。
【図３９】本発明の一例による、図１の縫合装置において使用可能な縫合糸並進アセンブリの斜視図。
【図４０】本発明の一例による、縫合糸並進アセンブリをロック姿勢で示す、図３９の縫合糸並進アセンブリの、内部構造を示すために一部の要素を取り除いて示す、斜視図。
【図４１】本発明の一例による、ロック部材が縫合糸並進アセンブリのインナ部材にいかに係合するかを示すとともに、針を図４０に示すようなロック姿勢で示す、図３９の縫合糸並進アセンブリの一部分の側面図。
【図４２】本発明の一例による、ロック解除姿勢で示す、図３９の縫合糸並進アセンブリの斜視図。
【図４３】本発明の一例による、肥満改善手術で見られるような、より厚い組織及び／又はより大きい創傷の縫合で用いられることがあるタンジェンタルアプローチでの縫合装置の使用法。
【図４４】本発明の一例による、肥満改善手術で見られるような、より厚い組織及び／又はより大きい創傷の縫合で用いられることがあるタンジェンタルアプローチでの縫合装置の使用法。
【図４５】本発明の一例による、肥満改善手術で見られるような、より厚い組織及び／又はより大きい創傷の縫合で用いられることがあるタンジェンタルアプローチでの縫合装置の使用法。
【図４６】本発明の一例による、肥満改善手術で見られるような、より厚い組織及び／又はより大きい創傷の縫合で用いられることがあるタンジェンタルアプローチでの縫合装置の使用法。
【図４７】本発明の一例による、肥満改善手術で見られるような、より厚い組織及び／又はより大きい創傷の縫合で用いられることがあるタンジェンタルアプローチでの縫合装置の使用法。
【発明を実施するための形態】
【００３４】
本発明は、種々の変更及び代替形態が可能であるが、その詳細について、図面に例として示しているとともに、詳細に説明する。ただし、本発明を記載の特定の実施形態に限定するものではないことは理解されるべきである。むしろ、本発明の趣旨及び範囲内に含まれるあらゆる変更、均等物、及び代替案を包括するものである。
【００３５】
以下で定義する用語については、請求項又は本明細書の他の箇所で異なる定義が提示されていない限り、これらの定義が適用されるものとする。
いくつかの用語の定義を以下で提示しており、請求項又は本明細書の他の箇所で異なる定義が提示されていない限り、これらの定義が適用されるものとする。
【００３６】
本明細書において、すべての数値は、明記されているか否かに関わりなく、「約」という用語で修飾されるものと考えられる。「約」という用語は、一般に、記載されている値と等価である（すなわち、作用又は結果が同じである）と当業者が考えるであろう数の範囲を指す。多くの場合、「約」という用語は、最も近い有効数字に丸められた数を含むことを示し得る。
【００３７】
端点によって記載される数値範囲は、その範囲内のすべての数を含む（例えば、１〜５は、１，１．５，２，２．７５，３，３．８０，４，及び５を含む）。
種々の構成要素、特徴、及び／又は仕様に関して、何らかの適切な寸法、範囲、及び／又は値を開示しているが、当業者であれば、本発明による示唆を受けて、望ましい寸法、範囲、及び／又は値が、明確に開示されているものから外れる場合があることを認識するであろう。
【００３８】
本明細書及び添付の請求項で使用される場合の単数形「ａ」、「ａｎ」、及び「ｔｈｅ」は、特に内容で明記していない限り、単数だけではなく複数の指示物も含むか、又は複数の指示物も指すものである。また、本明細書及び添付の請求項で使用される場合の「又は（ｏｒ）」という用語は、特に内容で明記していない限り、一般に「及び／又は（ａｎｄ／ｏｒ）」を含むものとして使用される。
【００３９】
以下の詳細な説明は、図面を参照して読解されるべきであり、それらの図面では、異なる図面における同等の要素に同じ番号を付している。詳細な説明、及び必ずしも縮尺通りではない図面は、例示的な実施形態を示すものであり、本発明の範囲を限定するものではない。図示の例示的な実施形態は、単なる典型例としてのものにすぎない。特に明記していない限り、例示的な実施形態はいずれも、そのうちの選択された特徴を、さらなる追加の実施形態に組み込んでよい。
【００４０】
本発明は、生体内の創傷を閉塞するために、内視鏡又は同等のデリバリ装置と組み合わせて使用されるように構成された装置に関するものである。いくつかの例では、本明細書に記載の縫合装置は、内視鏡の単一の作業チャネル又は使用可能なチャネル内で使用され得るように構成することができ、さらに場合によっては、１人の個人によって操作され得るが、場合によっては、第２の個人が関与し得る。場合によっては、本明細書に記載の縫合装置は、単一の操作ラインに沿って操作されるものと考えられ得る。装置自体を、作業チャネル内で遠位方向及び近位方向に並進させることが可能であり得るとともに、縫合装置の能動部と縫合装置の受動部との間で針を行き来させることを可能にするために、針をロック及びロック解除する際に、ハンドル部自体を、同じ操作ラインに沿って遠位方向及び近位方向に並進させることが可能であり得る。この装置は、針を遠位寄りの位置又は近位寄りの位置のどちらかに選択的にロックすることを可能にするように構成され得るとともに、修復対象の組織に対して針、ひいては、縫合糸を動かすために、針を所定位置にロックした状態で装置自体を遠位方向又は近位方向に相対的に並進させ得る。
【００４１】
図１は、デリバリシステムの内部を貫通するルーメンを有するデリバリシステムと組み合わせて使用するように構成されたものと考えられ得る縫合装置１０の斜視図である。例えば、デリバリシステムは、作業チャネルを有する内視鏡であり得る。また、デリバリシステムは、カテーテルであってもよい。図示の破断線の各側で縮尺が変化していることは理解されるであろう。場合によっては、縫合装置１０は、デリバリシステムのルーメン内で軸方向に並進可能に構成された縫合糸並進アセンブリ１２と、デリバリシステムの遠位端に固定されるように構成された遠位アセンブリ１４とを含むものと考えられ得る。縫合糸並進アセンブリ１２は、遠位アセンブリ１４内に延びており、縫合糸を担持するために使用され得る針１６と、針１６を解放可能に固定するように構成された遠位シャトル１８とを含む。
【００４２】
以降の図面に示すように、針１６が遠位シャトル１８に固定されるロック位置と、針１６を遠位シャトル１８から解放可能であるロック解除位置との間で移行可能である部材２０を、遠位シャトル１８に被せて配置し得る。場合によっては、例えば、部材２０はスリーブ２０であり得る。スリーブ２０をロック位置とロック解除位置との間で移行させるように構成され得るユーザインタフェース２２が、遠位シャトル１８及びスリーブ２０から近位方向に延びている。場合によっては、図示のように、ユーザインタフェース２２は、近位ハンドル２４と、近位ハンドル２４に対して相対移動可能に配置された並進ハンドル２６とを含み得る。場合によっては、後述するように、近位ハンドル２４は、縫合装置１０を近位方向又は遠位方向に動かすために使用され得る一方、並進ハンドル２６は、針１６を遠位シャトル１８と遠位アセンブリ１４との間で動かすために使用され得る。シャフト２８が、近位ハンドル２４から遠位方向に縫合糸並進アセンブリ１２まで延び得るとともに、特にスリーブ２０に連結され得る。
【００４３】
場合によっては、遠位アセンブリ１４は、内視鏡又は他のデリバリシステムの遠位端に連結されるように構成され得る近位コネクタ３０を有する本体２９を含む。本体２９は、エンドキャップ３４まで延びるアーム３２を含む。後述するように、エンドキャップ３４は、針１６に対して解放可能に係合するように構成されるとともに、針を係合解除するように構成され得る。場合によっては、例えば、エンドキャップ３４は、針１６が遠位方向にエンドキャップ３４内まで進んだ場合には、針１６に係合するとともに、（後述するように）針１６が遠位シャトル１８にロックされて遠位シャトル１８が近位方向に退避した場合には、針１６を解放するように構成され得る。遠位アセンブリ１４は、本体２９に対して固定又は一体形成され得るガイド部材３６を含むものと考えることができ、ガイド部材３６は、縫合糸並進アセンブリ１２がガイド部材３６を貫通するとともにガイド部材３６に対して並進することを可能とし得る。場合によっては、本体２９は孔２７を含むことができ、この孔２７を通して他の装置を挿入することを可能とし得る。いくつかの例では、以降の図面に関して解説するように、孔２７は、側方サドル付きルーメン装着要素を受け入れるように構成され得る。場合によっては、孔２７は、例えば、前述の側方サドル付きルーメン装着要素又は場合によっては他の機構も取り付けるために使用され得るピン孔３１ａ及びピン孔３１ｂのうちの１つ以上を含み得る。
【００４４】
図２及び図３は、ガイド部材３６を通して遠位アセンブリ１４内に延びた縫合糸並進アセンブリ１２を示している。図２では、縫合糸並進アセンブリ１２を、針１６がエンドキャップ３４内まで延びる進出位置で示している一方、図３では、縫合糸並進アセンブリ１２を、針１６がエンドキャップ３４から近位方向に退避した退避位置で示している。場合によっては、図示のように、エンドキャップ３４は、針１６が遠位方向にエンドキャップ３４内まで進んだ場合には、針１６を針用近位開口３７内に誘導するのを助けるとともに、針１６を受け入れるように構成された針用近位開口３７を含む。場合によっては、針用近位開口３７は、エンドキャップ３４全体を貫通して延び得る一方、他の場合には、針用近位開口３７は、エンドキャップ３４の全体には通っていないことがある。いくつかの例では、図示のように、針用近位開口３７は、（図３に示すように）針１６の長手軸３８と整合する位置にあるものと考えられ得る。
【００４５】
１つ以上の固定用開口４０が、針用近位開口３７に直交して配置することができ、１つ以上の固定用開口４０内に配置されるように構成された１つ以上の固定具４２が、針１６の（後述するような）遠位受部に対して解放可能に係合するように構成される。場合によっては、エンドキャップ３４の各側に１つずつの１対の固定用開口４０を設け得る。場合によっては、１対の固定用開口４０のそれぞれの中に１つずつ配置される１対の固定具４２を設け得る。概略的に図示しているが、場合によっては、１つ以上の固定具４２は、例えばバネ又はコイルであり得る。
【００４６】
図４は、遠位アセンブリ１４内に縫合糸並進アセンブリ１２が配置された、遠位アセンブリ１４の断面図である。図５は、縫合糸並進アセンブリ１２の分解図である。針１６は、遠位領域４４及び近位領域４６を有するものと考えられ得る。場合によっては、遠位領域４４は、エンドキャップ３４に対して解放可能に係合するための遠位受部４８を含むことができ、近位領域４６は、遠位シャトル１８に対して解放可能に係合するための近位受部５０を含み得る。針１６は、図示のように、通過させる縫合ラインを受け入れるための孔５２を含み得る。
【００４７】
場合によっては、遠位シャトル１８は、遠位シャトル１８が遠位方向に針１６に被さって進んだ場合には、針１６を受け入れるように構成された針用遠位開口５４であって、針１６の長手軸３８と整合する位置にある、前記針用遠位開口５４を含むものと考えられ得る。針１６が遠位シャトル１８に固定された場合には、１つ以上のベアリングボール用開口５６が近位受部５０と整合する位置にあるように、１つ以上のベアリングボール用開口５６を針用遠位開口５４に直交させて配置し得る。場合によっては、針が遠位シャトル１８に固定された場合には、近位受部５０内に配置されるように構成され得る１つ以上のベアリングボール５８を、１つ以上のベアリングボール用開口５６内に配置し得る。
【００４８】
場合によっては、遠位シャトル１８は、内部空隙６０と、内部空隙６０内に摺動可能に配置されたスリーブ捕捉部材６２とを含む。場合によっては、スリーブ捕捉部材６２はケーブル６４に連結され得る。該ケーブル６４は、ユーザインタフェース２２から遠位方向にシャフト２８内において延び、ケーブル孔６６内に及び、クリンプ又は他の機械的連結６８によって固定される。場合によっては、スリーブ捕捉部材６２は、ピン７０によってスリーブ２０に連結され得る。該ピン７０は、第１の連結用スリーブ孔７２と第２の連結用スリーブ孔７４とを貫通するとともに、スリーブ捕捉部材６２並びに内部空隙６０を貫通して延びる、対応する孔７６を貫通する。ケーブル６４は、（後述のように）並進ハンドル２６に作動的に連結されているので、近位ハンドル２４に対して並進ハンドル２６を遠位方向又は近位方向に相対的に動かした場合には、これに対応して、遠位シャトル１８に対するスリーブ２０の遠位方向又は近位方向の相対的な動きが生じることは理解されるであろう。
【００４９】
場合によっては、スリーブ２０は、１つ以上のベアリングボール５８の直径よりも直径又は幅が小さくてよい１つ以上のスリーブ開口８０を有する。場合によっては、スリーブ２０は、１対のベアリングボール用開口５６及び１対のベアリングボール５８に対応した１対のスリーブ開口８０を有し得る。スリーブ２０がロック位置にある場合には、例えば図６Ａに示すように、１つ以上のスリーブ開口８０は、１つ以上のベアリングボール用開口５６と位置がずれている、すなわち位置が整合していないことによって、１つ以上のベアリングボール５８は、針１６の近位受部５０に係合する。スリーブ２０は、１つ以上のベアリングボール５８が近位受部５０から押し出されることを阻止している。
【００５０】
逆に、スリーブ２０がロック解除位置にある場合には、例えば図６Ｂに示すように、１つ以上のスリーブ開口８０は、１つ以上のベアリングボール用開口５６と整合する位置にある。これにより、針１６によって１つ以上のベアリングボール５８に付与される力に応じて、１つ以上のベアリングボール５８は、１つ以上のベアリングボール５８が針１６の近位受部５０から退去することを可能にするのに十分な距離で、１つ以上のスリーブ開口８０内へと径方向外向きに移動することが可能となる。図４を参照して、同図は、遠位アセンブリ１４内まで進められた縫合糸並進アセンブリ１２を示しているが、スリーブ２０は遠位シャトル１８に対してロック解除位置にあるので、１つ以上のベアリングボール５８は１つ以上のスリーブ開口８０内に部分的に入り込んでいるものと捉え得る。
【００５１】
場合によっては、遠位シャトル１８は、スリーブ２０との組み合わせで、針１６が能動連結する一方、遠位エンドキャップ３４は、針１６が受動連結することは理解されるであろう。針１６が遠位方向に遠位エンドキャップ３４内まで動かされると、１つ以上の固定具４２が遠位受部４８に係合して、遠位エンドキャップ３４は、針１６を掴む。その後、針１６が近位方向に動かされると、付与される軸方向の力は、１つ以上の固定具４２による抵抗に打ち勝ち、針１６は近位方向に動くことが可能になる。これに対し、一方、遠位シャトル１８及びスリーブ２０によって提供される針１６の能動連結は、遠位シャトル１８に対してスリーブ２０をロック位置とロック解除位置との間で相対的に移行させるための操作が必要となる。ユーザインタフェース２２は、スリーブ２０をロック位置とロック解除位置との間で積極的に移行させるための機構を提供する。
【００５２】
図７は、ユーザインタフェース２２の斜視図であり、図８は、図７の８−８線に沿った断面図である。シャフト２８を貫通するケーブル６４は、コネクタ９０を介して並進ハンドル２６に連結されている。コネクタ９０は、近位ハンドル２４に対して相対的に並進することが可能であり、これにより、並進ハンドル２６は、近位ハンドル２４内に形成された空隙９２内で並進することによって、近位ハンドル２４に対して相対的に並進することが可能となる。場合によっては、シャフト２８はコイル９４を含む。なお、図７及び図８に示す（近位ハンドル２４に対する）並進ハンドル２６の相対位置は、（図６Ａに示すような）ロック位置にあるスリーブ２０に対応していることは理解されるであろう。場合によっては、近位ハンドル２４はハンドル部９６を含む。
【００５３】
図９Ａは、近位ハンドル２４に対して中間位置にある並進ハンドル２６を示す、ユーザインタフェース２２の斜視図であり、図９Ｂは、退避したロック解除位置にある並進ハンドル２６を示す、ユーザインタフェース２２の斜視図である。このように、スリーブ２０をロック位置に移行させるために、使用者は、並進ハンドル２６を、近位ハンドル２４に対して中立位置から遠位方向に相対的に動かし得る。スリーブ２０をロック解除位置に移行させるために、使用者は、並進ハンドル２６を、近位ハンドル２４に対して中立位置から近位方向に相対的に動かし得る。場合によっては、使用者は、針１６を遠位シャトル１８に対してロック又はロック解除するために、並進ハンドル２６を意図的に係合させなければならない。
【００５４】
図１０は、例えばユーザインタフェース２２を形成するのに使用され得る代替的な近位ハンドル２４ａの側面図である。場合によっては、近位ハンドル２４ａは、空隙９２ａを含むことができ、空隙９２ａの表面１０２内に１つ以上のいくつかのハンドル受部１００が形成されている。場合によっては、表面１０２は、様々な摩擦力を摩擦ディスクに付与する１つ以上の異なるセクション１０４、１０６を含み得る。該摩擦ディスクは、並進ハンドル２６内に固定され得るものであり、並進ハンドル２６が近位ハンドル２４ａに対して相対的に遠位方向及び近位方向に動かされた場合には、表面１０２と相互作用し得る。場合によっては、摩擦ディスクに対して様々に異なる摩擦力が付与されることによって、近位ハンドル２４ａに対する相対的な並進ハンドル２６の位置に関するフィードバックを術者に提供することができ、ひいては、スリーブ２０（図１）がロック位置にあるか、ロック解除位置にあるか、又は中間位置にあるかに関するフィードバックを術者に提供することができる。
【００５５】
図１１Ａ及び図１１Ｂは、使用され得る摩擦ディスクの例示的かつ非限定的な例を提示している。図１１Ａでは、摩擦ディスク１１０は、円形の外側輪郭１１６を有するとともに、近位ハンドル２４ａにおける機構部分を受け入れるように構成された１つ以上の空隙又はスロットを有するものと捉え得る。同様に、図１１Ｂでは、摩擦ディスク１１２は、円形の外側輪郭１１６を有するとともに、近位ハンドル２４ａにおける機構部分を受け入れるように構成された１つ以上の空隙又はスロットを有するものと捉え得る。摩擦ディスク１１０、１１２は、Ｄｅｌｒｉｎ（登録商標）のような任意の適切な材料で形成することができ、近位ハンドル２４ａの外面１１４にスライド係合するように寸法設定され得る。図１２は、近位ハンドル２４ａの周りに配置された摩擦ディスク１１２を示しており、図１３は、さらに、近位ハンドル２４ａに対して相対的に所定位置にある並進ハンドル２６ａも示している。例えば図１３に示すように、摩擦ディスク１１２の外側輪郭１１６は、並進ハンドル２６ａ内に形成された対応するスロット１１８内に係合している。よって、並進ハンドル２６ａが近位ハンドル２４ａに対して相対的に遠位方向又は近位方向に動く場合には、摩擦ディスク１１２は、近位ハンドル２４ａの外面１１４に摩擦係合する。
【００５６】
図１４は、例えば図１に示す縫合装置１０において使用可能であり得る遠位アセンブリ１４ａの側面図である。遠位アセンブリ１４ａは、先行する図面で示した遠位アセンブリ１４と同様であるが、ただし、遠位アセンブリ１４ａの本体２９に連結された側方サドル付きルーメン装着要素１２０を含む。場合によっては、側方サドル付きルーメン装着要素１２０は、ピン孔３１ａ及び３１ｂ（本図面ではピン孔３１ａが見えている）に嵌入する１つ又は２つのペグ１２２を含み得ることで、側方サドル付きルーメン装着要素１２０が、遠位アセンブリ１４ａの本体２９に対して相対的に揺動することを可能とし得る。場合によっては、側方サドル付きルーメン装着要素１２０は、ペグ１２２がそこから延びているリング１２４と、遠位領域１２６と、場合によっては曲率を有する本体１２８とを含む。
【００５７】
場合によっては、遠位領域１２６及び本体１２８は、図１５に示すように摩擦嵌合又は圧縮嵌合によって側方サドル付きルーメン装着要素１２０内に係合し得るフレキシブルルーメン１３０のようなルーメンを受け入れるために、半円形の輪郭を有する。フレキシブルルーメン１３０は、ポリマ製又は金属製であり得る。ポリマルーメンは、例えば、フレキシブルルーメン１３０が側方サドル付きルーメン装着要素１２０に対して配置された後に、フレキシブルルーメン１３０にマンドレルを貫通させることによって、完全な作業寸法に拡張され得る。
【００５８】
場合によっては、側方サドル付き装着要素１２０（及び付属するフレキシブルルーメン１３０）は、二次作業チャネルとして使用することができ、そして、処置に用いる縫合糸を収容し得る。場合によっては、それは、組織の採取又は操作のための処置で使用する補助的器具を受け入れるのに十分に大きくすることができ、デュアルチャネル内視鏡のような専用のデュアルチャネルデリバリシステムを必要とすることなく、補助的器具を使用することが可能となる。所望であれば、処置においてさらに多くの選択肢を提供するために、デュアルチャネルデリバリシステムを使用することができる。側方サドル付き装着要素１２０は、遠位アセンブリ１４ａ内に出口ポートを含むことができ、これにより、組織操作に適した軸に沿って補助的器具を延出させる。この軸は、縫合糸運進要素の軸に交差し得るものであり、これにより、補助的器具は、縫合糸運進要素の予測進路に組織を引き込むことが可能となる。例えば、針１６に組織を貫通させるのを助けるために、針に合わせて組織を牽引するように、これを使用することができる。側方サドル付き装着要素１２０を通る縫合糸におけるテンションを維持することによって、縫合糸が処置の妨げになることを防ぎ得る。
【００５９】
図１６は、ピン孔３１ａ、３１ｂ内に延びる１つ以上のペグ１２２ａを介して本体２９に揺動可能に取り付けられ得る、より短尺の側方サドル付きルーメン装着要素１２０ａを含む、遠位アセンブリ１４ｂの斜視図である。その中に縫合糸又は他の器具を貫通させ得る作業チャネルを提供するために、ルーメン１３０ａが、側方サドル付きルーメン装着要素１２０ａに連結されている。
【００６０】
図１７Ａ及び図１７Ｂは、アーム３２に被さって装着され得る組織解放機構１５０の図である。場合によっては、組織解放機構１５０は、さもなければ針１６に付着することになり得る組織の除去を助けることによって、処置を支援し得る。いくつかの例では、組織解放機構１５０は、針１６に係合するようにバネ付勢されるものとすることができ、又は別個かつ独立に操作されるものであり得る。いくつかの例では、組織解放機構１５０は、針１６から組織を押しのけることが可能な追加面を提供するクロスバー１５２を含む。
【００６１】
縫合装置１０を使用する準備の際には、遠位アセンブリ１４を、内視鏡のようなデリバリ装置に固定し得る。場合によっては、遠位アセンブリ１４を所定位置に保持するとともに、デリバリ装置に対して遠位アセンブリ１４が相対回転することを防ぐために、フレキシブルシリコーンチューブのような装着イネーブラを、デリバリ装置に沿って巻き戻し展開させ得る。場合によって、所望であれば、側方サドル付きルーメン装着要素１２０（又は１２０ａ）を遠位アセンブリ１４に固定し得る。縫合糸を、針１６に通し、そしてユーザインタフェース２２に向けて戻し得る。装置１０を、生体を通して欠損部位まで進出させ得る。場合によっては、その欠損は、全層修復を必要とし得る一方、他の場合には、欠損は組織全層にわたっていないことがある。図１８〜図２５は、全層組織修復の例示的かつ非限定的な例を提示しており、図２６〜図３２は、部分層組織修復の例示的かつ非限定的な例を提示している。
【００６２】
図１８は、欠損部２００に対して位置決めされた遠位アセンブリ１４を示している。本例では、欠損部２００は、粘膜層２０２、粘膜下層２０４、筋層２０６、及び漿膜層２０８にわたっている。図１９から開始して、遠位アセンブリ１４ｂは、内視鏡２５０に連結されるとともに、針１６に縫合糸２１０が取り付けられた状態で、位置決めされる。縫合糸２１０は、例えば、モノフィラメント縫合糸、ブレイド縫合糸、バーブ縫合糸などであり得る。図２０に示すように、針１６が組織を貫通して押し込まれて、（見えていない）エンドキャップ３４内にロックされるまで、縫合用の並進要素１２は遠位方向に押し込まれている。次に、図２１に示すように、針１６がエンドキャップ３４内にロックされた状態で、使用者は、針１６をロック解除するために、並進ハンドル２６を引き寄せて、さらに縫合装置１０を近位方向に引き寄せて、針１６を解放する。針１６が組織を完全に通り抜けるように、内視鏡２５０を遠位方向に押し込み得る。これで、第１の縫合部位を終える。
【００６３】
図２２に移って、針１６を依然としてエンドキャップ３４内にロックしたまま、縫合装置１０を、欠損部２００の反対側に移動させ得る。縫合糸２１０は、縫合部位＃２を形成するための十分な遊びを与えるように自由に進むことが許容される。図２３に移って、並進ハンドル２６をロック解除位置に維持しつつ、組織を針１６の上に被せて押え込むために、術者は、縫合装置１０を遠位方向に押す。縫合用の並進要素１２が針１６上にあるようになったら、針１６を縫合用の並進要素１２内にロックするために、並進ハンドル２６を遠位方向に押す。図２４に示すように、組織を通り抜けるようにして針１６の残り部分を引き寄せるために、縫合用の並進要素１２を近位方向に引く。すべての縫合部位を終えるまで、これらのステップを繰り返す。場合によっては、図２５に示すように、針１６を、最後の縫い目のアンカとして用いてよい。いくつかの例では、針１６は、生体吸収性であり得る。
【００６４】
図２６は、エンドキャップ３４が粘膜層２０２と粘膜下層２０４との間に配置されて、欠損部２００に対して位置決めされた遠位アセンブリ１４を示している。場合によっては、生理食塩水のような適切な流体を注入することによって、それらの層の間に作業空間を確保し得る。本例では、粘膜層２０２を接近させることのみが要求される。図２７に示すように、欠損部２００の一端に縫合装置１０を配置することができ、組織を２つ折りしたブレブ２２０を形成し得る。針１６が露出した状態で、図２８に関して、針１６が組織を通り抜けてエンドキャップ３４内にロックされるまで、縫合用の並進要素１２を遠位方向に押し込み得る。
【００６５】
次に、図２９に示すように、針１６がエンドキャップ３４内にロックされた状態で、使用者は、針１６をロック解除するために、並進ハンドル２６を引き寄せて、さらに縫合用の並進要素１２を近位方向に引き寄せて、針１６を解放する。組織を完全に通り抜けるように針１６を押し込むために、デリバリ装置を遠位方向に押し込み得る。これで、縫合部位＃１を終える。図３０に示すように、針１６を依然としてエンドキャップ３４内にロックしたまま、縫合装置１０を新たな縫合部位に移動させる。縫合糸２１０は、縫合部位＃２を形成するための十分な遊びを与えるように自由に進むことが許容される。組織のブレブ２２０を新たに形成する。図３１に示すように、並進ハンドル２６をロック解除位置に維持しつつ、組織を針１６上に押し込むために、術者は、縫合装置１０を遠位方向に押す。縫合用の並進要素１２が針１６上にあるようになったら、針１６を縫合用の並進要素１２内にロックするために、並進ハンドル２６を遠位方向に押し込み得る。次に、組織を通り抜けるようにして針１６を引き抜くために、縫合用の並進要素１２を近位方向に引く。欠損部２００が閉塞されるまで、これらのステップを継続する。場合によっては、図３２に示すように、針１６を、最後の縫い目のアンカとして用い得る。
【００６６】
図３３は、例えば図１に示す縫合装置１０において使用可能であり得る遠位アセンブリ１４ｃの斜視図である。遠位アセンブリ１４ｃは、先行する図面で示した遠位アセンブリ１４と同様であるが、ただし、特に肥満改善手術において有用であり得る、いくつかの改良を含んでいる。肥満手術とは、一般に、患者が長期的な減量効果を得るために、患者の胃の有効容積を外科的に減らし得る手術であって、腹腔鏡下で行われ得る手術を指す。肥満改善手術は、内視鏡下で行われる手術であって、患者の胃に対して最初に行われたことに変更を加え得る手術である。場合によっては、遠位アセンブリ１４ｃは、限定するものではないが、図１８〜図２５に示す全層組織処置及び／又は図２６〜図３２に示す部分層組織処置のような、他の縫合処置において使用されてもよい。これらは、遠位アセンブリ１４ｃについての単なる説明のための使用例にすぎない。後ほど解説する図４３〜図４７は、肥満改善手術において有用なタンジェンタルアプローチの例を提示している。
【００６７】
遠位アセンブリ１４ｃは、例えば内視鏡又は他のデリバリシステムの遠位端に連結されるように構成され得る近位コネクタ３０ａを有する本体２９ａを含み得る。本体２９ａは、エンドキャップ３４ａまで延びるアーム３２ａを含む。場合によっては、アーム３２ａを含む本体２９ａは、遠位アセンブリ１４、遠位アセンブリ１４ａ、及び遠位アセンブリ１４ｂに関して前述した本体２９及びアーム３２と同様であり得る。ただし、いくつかの例では、本体２９ａ及びアーム３２ａは、より厚い組織を受け入れるように適合させたものとすることができ、これは、例えば、本体２９及び／又はアーム３２と比較して、本体２９ａ及び／又はアーム３２ａの全体形状が変化していることを意味し得る。場合によっては、本体２９ａ及び／又はアーム３２ａは、より厚い組織を受け入れるために、単に、より大きいものであり得る。遠位アセンブリ１４ｃは、本体２９ａに対して固定又は一体形成され得るガイド部材３６ａを含むものと考えることができ、ガイド部材３６ａは、（図３４〜図３８に示す縫合糸並進アセンブリ１２、縫合糸並進アセンブリ１２ａ、又は図３９〜図４２に示す縫合糸並進アセンブリ１２ｂのような）縫合糸並進アセンブリがガイド部材３６ａを貫通するとともにガイド部材３６ａに対して相対的に並進することを可能にするように構成され得る。
【００６８】
場合によっては、図示のように、ガイド部材３６ａは、チャネル３００を含む。場合によっては、チャネル３００は、縫合糸並進アセンブリ１２、１２ａ、１２ｂと、遠位アセンブリ１４ｃが装着された内視鏡又は他のデリバリ装置の作業チャネルとの間に、縫合糸をわたすことを可能にする。チャネル３００は、例えば、内視鏡又は他のデリバリ装置の作業チャネルに縫合糸並進アセンブリ１２、１２ａ、１２ｂを通す場合には、縫合糸をチャネル３００に位置合わせするのを助けるリードインを含むように設計され得る。場合によっては、内視鏡又は他のデリバリ装置の作業チャネルに縫合糸並進アセンブリ１２、１２ａ、１２ｂを通す前に、縫合糸を装填することが要求されることがある。
【００６９】
いくつかの例では、遠位アセンブリ１４ｃは、本体２９ａに対して装着又は一体形成されたガイド構造体２７ａを含む。場合によっては、これに代えて、ガイド構造体２７ａは、本体２９ａに揺動可能に取り付けられ得る。ガイド構造体２７ａは、これに付属するポリマ製のチューブ状部材を受け入れるように構成することができ、これにより、器具を、内視鏡を通して作業部位に対する所定位置まで誘導する。いくつかの例では、ガイド構造体２７ａは、これに付属する金属製のチューブ状部材を受け入れるように構成され得る。場合によっては、例えば、ガイド構造体２７ａ及び付属するチューブ状部材（図示せず）は、使用者が組織を把持するとともに針１６が組織を通り抜け得るような位置に組織を牽引することを可能にする把持具又は同等の器具を受け入れるものであり得る。場合によっては、遠位アセンブリ１４、遠位アセンブリ１４ａ、又は遠位アセンブリ１４ｂに関して図示した相対位置若しくは偏倚と比較して、器具のためのスペースをより多く確保するため、並びに／又は組織のより大きい部分及び／若しくはより厚い部分を受け入れるために、ガイド構造体２７ａの相対位置若しくは偏倚は、より大きくてよい。
【００７０】
エンドキャップ３４ａは、図示のように、例えば図３に示した針用近位開口３７のような針用近位開口（図示せず）に直交して配置され得る１つ以上の固定用開口４０ａを有する。１つ以上の固定用開口４０ａ内には、対応して１つ以上の固定具４２ａが配置され得る。場合によっては、１つ以上の固定具４２ａは、１つ以上の固定用開口４０ａ内に配置されたコイルバネであり得る。固定具４２ａは、遠位アセンブリ１４に関して解説したように、針１６の受部に対して解放可能に係合し得る。
【００７１】
場合によっては、（図示の向きで）右側に見えている固定用開口４０ａは、固定具４２ａの全径よりも大きい直径を含むことができ、固定用開口４０ａは、（見えていない）左側において固定具４２ａの直径と略同じ直径になるテーパ状であり得る。場合によっては、固定具４２ａは、固定用開口４０ａの左側において、溶接、半田付け、接着固定、又はその他の方法で装着され得るものであり、固定用開口４０ａの右側において、いくらか自由に動き得る。いくつかの例では、遠位アセンブリ１４ｃは、固定用開口４０ａに直交する開口３０２を含み得る。開口３０２は、止めネジ３０４に螺合するためにネジが螺設され得る。場合によっては、図示のように、開口３０２は、固定具４２ａの固定端から離れて、固定用開口４０ａの右側寄りに偏倚し得るものであり、従って、止めネジ３０４は、固定具４２ａの自由端を支持するものと考えられ得る。止めネジ３０４を時計回りのような第１の方向に回転させることによって、止めネジ３０４を固定具４２ａに向かって並進させ得ることで、固定具４２ａと針１６との間の干渉は増大し、針１６に付与可能な保持力は増大する。逆に、止めネジを反時計回りのような第２の方向に回転させることによって、止めネジ３０４を固定具４２ａから離れるように並進させ得ることで、針１６に付与することができる保持力は低減する。これは、例えば製造公差の調整の助けとなり得る。
【００７２】
上述のように、遠位アセンブリ１４ｃは、例えば図５に関して前述した縫合糸並進アセンブリ１２と組み合わせて使用され得る。また、遠位アセンブリ１４ｃは、図３４〜図３８に示す縫合糸並進アセンブリ１２ａ、並びに図３９〜図４２に示す縫合糸並進アセンブリ１２ｂと共に使用されてもよい。図３４は、針１６を保持している縫合糸並進アセンブリ１２ａを示す斜視図であり、図３５は、同縫合糸並進アセンブリ１２ａの部分分解図である。図３５により良く示されているように、縫合糸並進アセンブリ１２ａは、針１６を保持するインナ部材３１０を含む。インナ部材３１０に被さって、ロック部材３１２が摺動可能に配置される。図示のように、インナ部材３１０は、インナ部材３１０から径方向外向きに突出するピン３１４を含み、ピン３１４は、ロック部材３１２に形成された対応するスロット３１６を通って突出している。ピン３１４は、インナ部材３１０とロック部材３１２との間の相対回転を阻止するように機能する。ピン３１４は、さらに、インナ部材３１０に対するロック部材３１２の相対的な並進を制限するようにも機能する。
【００７３】
制御部材３１８が、ロック部材３１２の近位端３２０に対して固定されて、近位方向に延出し、並進ハンドル２６（図１）のようなハンドルまで及んでいる。これにより、ロック部材３１２を、インナ部材３１０に対して相対的に遠位方向及び／又は近位方向に並進させ得る。図３４に示すように、縫合糸並進アセンブリ１２ａは、インナ部材３１０にピン３１４でピン留めされ得るアウタスリーブ３３０を含む。アウタスリーブ３３０は、例えばコイル３３２に連結され得る。場合によっては、アウタスリーブ３３０は、単一のチューブ状部材であり得る。場合によっては、例えば図３５に示すように、アウタスリーブ３３０は、実際には、アウタスリーブ３３４、スロット付きスリーブ３３６、及び内側アウタスリーブ３３８のうちの１つ以上を含み得る。スロット付きスリーブ３３６は、これに縫合糸が通ることを許容するように構成され得る。これは、単なる例示的なものにすぎず、決して限定するものではない。
【００７４】
インナ部材３１０は、いくつかのアーム３２２を含み、これらのアーム３２２は、曲線タブ３２４を含む。該湾曲タブ３２４は、インナ部材３１０の遠位部を示す図３６に示すように、針１６の対応する受部に係合するように構成される。全部で４つのアーム３２２を示しているが、インナ部材３１０は任意の数のアーム３２２を含んでよいことは理解されるであろう。アーム３２２は、長さが比較的長く、従って比較的柔軟であると考え得ることは理解されるであろう。例えば図３７に示すように、ロック部材３１２を遠位方向に進出させてロック姿勢にすると、ロック部材３１２は、アーム３２２の外向きの動きを阻止する。その結果、曲線タブ３２４は、針１６の対応する受部に係合したまま維持され、針１６は、縫合糸並進アセンブリ１２ａにロックされたまま維持される。例えば図３８に示すように、ロック部材３１２を近位方向に退避させてロック解除姿勢にすると、アーム３２２は径方向外向きに自由に動くことができることで、曲線タブ３２４は針１６の受部から解放されて、針１６はインナ部材３１０に対して遠位方向に動くことが可能となる。
【００７５】
図３９は、遠位アセンブリ１４、遠位アセンブリ１４ａ、遠位アセンブリ１４ｂ、及び／又は遠位アセンブリ１４ｃのいずれかと組み合わせて使用され得る、縫合糸並進アセンブリ１２ｂの斜視図である。図４０は、針１６ａを保持するインナ部材３４０を見せるために、アウタスリーブ３５０（図３９）のような外側部分を取り除いた、縫合糸並進アセンブリ１２ｂの斜視図である。場合によっては、アウタスリーブ３５０は、単一のチューブ状部材であり得る。いくつかの例では、アウタスリーブ３５０は、アウタスリーブ３３０（図３５）に関して説明したような、いくつかの要素を含み得る。
【００７６】
場合によっては、図示のように、針１６ａは、遠位受部３４２と（図４１で見えている）近位受部３４４とを有しており、これらは、針１６の対応する受部とは異なる形状である。縫合糸並進アセンブリ１２ｂは、インナ部材３４０に対して相対的に摺動可能に配置可能なロック部材３４６を含む。ピン３５２が、インナ部材３４０に装着されて、ロック部材３４６に形成された対応するスロット３５４を介して突出している。ピン３５２は、インナ部材３４０に対するロック部材３４６の相対的な並進を制限するとともに、ロック部材３４６の相対的な回動も阻止している。近位方向に延びて並進ハンドル２６（図１）のようなハンドルまで及んでいる制御部材３１８に対して、ロック部材３４６は固定される。これにより、ロック部材３４６を、インナ部材３４０に対して遠位方向及び／又は近位方向に相対的に並進させ得る。
【００７７】
場合によっては、アウタスリーブ３５０は、軸方向に延びるスロット部分３７２と、より短尺で径方向に延びるスロット部分３７４とを含むスロット３７０を画成し得る。場合によっては、軸方向に延びるスロット部分３７２によって、ピン３５２が、軸方向に延びるスロット部分３７２内で動くことが可能となることで、針１６ａを、内視鏡又は他のデリバリ装置を通して進めるために縫合糸並進アセンブリ１２ｂ内に完全に退避させることが可能となる。内視鏡又は他のデリバリ装置を通して縫合糸並進アセンブリ１２ｂを進めたら、径方向に延びるスロット部分３７４とピン３５２の位置が整合するまで、インナ部材３４０及びロック部材３４６を遠位方向にアウタスリーブ３５０を通して前進させ得る。並進ハンドル２６を回わすことによって、径方向に延びるスロット部分３７４内で、ピン３５２を、インナ部材３４０に対して相対的にロック部材３４６を並進させ得る位置に回転させ得る。
【００７８】
場合によっては、図示のように、ロック部材３４６は、ロック部材３４６から遠位方向に延出する１対のアーム３５８を含む。例えば図４１に示すように、アーム３５８は、タブ３６０を含み、図４０及び図４１に示すように縫合糸並進アセンブリ１２ｂがロック姿勢にある場合には、タブ３６０は、インナ部材３４０に形成されたスロット３６２に入り込む。これにより、タブ３６０は、スロット３６２に入り込んで、針１６ａの近位受部３４４に係合する。１対のアーム３５８を図示しているが、ロック部材３４６が任意の数のアーム３５８と、当然のことながら対応する数のスロット３６２を含んでよいことは理解されるであろう。
【００７９】
例えば図４２に示すように、縫合糸並進アセンブリ１２ｂをロック解除姿勢に移行させるために、ロック部材３４６は、インナ部材３４０に対して相対的に遠位方向に動かされ得る。図４２に示すように、タブ３６０は、スロット３６２（１つのスロット３６２のみが見えている）から抜け出ており、針１６ａは、縫合糸並進アセンブリ１２ｂに対して自由に動き得る。ロック部材３４６が遠位方向に動く場合には、傾斜面３６４が、スロット３６２に押し当てられて外向きに動く。
【００８０】
図４３〜図４７は、タンジェンタルアプローチを用いて組織修復を行うために使用される遠位アセンブリ１４ｃの例示的かつ非限定的な例を提示している。タンジェンタルアプローチは、例えば、より厚い組織又はより多くの組織にわたる縫合が必要となる、より大きい創傷を修復する場合には、用いられ得る。肥満改善手術は、タンジェンタルアプローチが有効であろう処置の一例である。なお、例示する処置を行う際に、遠位アセンブリ１４ｃは、内視鏡又は他のデリバリ装置の遠位端に固定され得るとともに、要求に応じて、縫合糸並進アセンブリ１２、縫合糸並進アセンブリ１２ａ、及び／又は縫合糸並進アセンブリ１２ｂのいずれかと組み合わせて使用され得ることは理解されるであろう。図４３は、組織４０２内の欠損部４００を示している。場合によっては、欠損部４００は、ステープルライン又は縫合ライン４０５に沿って残りの開口部４０４を含み得る。いくつかの例では、欠損部４００の一部は、ステープル４０６を用いて既に閉塞されており、場合によっては、残りの開口部４０４は、ステープル留めは不適切であるか、又はステープル留めするのが難しいような位置にあり得る。
【００８１】
図４４から開始して、遠位アセンブリ１４ｃは、欠損部４００に対して位置決めされる。組織把持器具４１０は、ガイド構造体２７ａに対して固定されたチューブ状部材４１２を貫通して延びており、組織把持器具４１０は、欠損部４００の残りの開口部４０４の片側の近傍における組織４１４を把持することを可能にするように位置決めし得るものであり、そして、矢印４１６で示すように組織把持器具４１０を退避させることによって、組織４１４を上方に引き上げ得る。図４５に記載のように、組織４１４が上方に引き上げられたら、縫合を開始し得る。図４６では、針１６が、組織４１４を通り抜けているとともに、エンドキャップ３４ａで把持されることによって、縫合糸４２０が組織４１４を貫通して引っ張られていることが分かる。図４７に示すように、このとき、縫合糸４２０は、欠損部４００の残りの開口部４０４の第１の側４３０で組織４１４を貫通して延びている。この縫合プロセスは、欠損部４００の残りの開口部４０４の第２の側４３２で、上記のステップを繰り返すことによって、継続し得る。
【００８２】
なお、本明細書に記載の装置を形成する際に、様々に異なる材料を用いてよいことは理解されるであろう。場合によっては、様々に異なる金属を用いてよい。適切な金属の例示的かつ非限定的な例として、チタン、ステンレス鋼、マグネシウム、コバルトクロムなどが含まれる。いくつかの実施形態では、例えば、本明細書に記載の装置は、ポリウレタン又はシリコーンのような生体適合性材料など、任意の適切なポリマ材料を含み得る。その他の適切なポリマとして、ポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、エチレンテトラフルオロエチレン（ＥＴＦＥ）、フッ素化エチレンプロピレン（ＦＥＰ）、ポリオキシメチレン（ＰＯＭ、例えば、ＤｕＰｏｎｔ社から入手可能なＤＥＬＲＩＮ（登録商標））、ポリエーテルブロックエステル、ポリウレタン（例えば、ポリウレタン８５Ａ）、ポリプロピレン（ＰＰ）、ポリ塩化ビニル（ＰＶＣ）、ポリエーテル−エステル（例えば、ＤＳＭ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｐｌａｓｔｉｃｓ社から入手可能なＡＲＮＩＴＥＬ（登録商標））、エーテル系若しくはエステル系コポリマ（例えば、ブチレン／ポリ（アルキレンエーテル）フタレート及び／若しくはＤｕＰｏｎｔ社から入手可能なＨＹＴＲＥＬ（登録商標）のような他のポリエステルエラストマ）、ポリアミド（例えば、Ｂａｙｅｒ社から入手可能なＤＵＲＥＴＨＡＮ（登録商標）若しくはＥｌｆ Ａｔｏｃｈｅｍ社から入手可能なＣＲＩＳＴＡＭＩＤ（登録商標））、弾性ポリアミド、ブロックポリアミド／エーテル、ポリエーテルブロックアミド（ＰＥＢＡ、例えば、ＰＥＢＡＸ（登録商標）の商品名で入手可能）、エチレン酢酸ビニルコポリマ（ＥＶＡ）、シリコーン、ポリエチレン（ＰＥ）、Ｍａｒｌｅｘ高密度ポリエチレン、Ｍａｒｌｅｘ低密度ポリエチレン、直鎖状低密度ポリエチレン（例えば、ＲＥＸＥＬＬ（登録商標））、ポリエステル、ポリブチレンテレフタレート（ＰＢＴ）、ポリエチレンテレフタレート（ＰＥＴ）、ポリトリメチレンテレフタレート、ポリエチレンナフタレート（ＰＥＮ）、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）、ポリイミド（ＰＩ）、ポリエーテルイミド（ＰＥＩ）、ポリフェニレンスルフィド（ＰＰＳ）、ポリフェニレンオキシド（ＰＰＯ）、ポリパラフェニレンテレフタルアミド（例えば、ＫＥＶＬＡＲ（登録商標））、ポリスルホン、ナイロン、（ＥＭＳ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｇｒｉｌｏｎ社から入手可能なＧＲＩＬＡＭＩＤ（登録商標）のような）ナイロン−１２、ペルフルオロ（プロピルビニルエーテル）（ＰＦＡ）、エチレンビニルアルコール、ポリオレフィン、ポリスチレン、エポキシ、ポリ塩化ビニリデン（ＰＶｄＣ）、ポリ（スチレン−ｂ−イソブチレン−ｂ−スチレン）（例えば、ＳＩＢＳ及び／若しくはＳＩＢＳ ５０Ａ）、ポリカーボネート、アイオノマ、生体適合性ポリマ、他の適切な材料、又はそれらの混合物、組み合わせ、コポリマ、ポリマ−金属複合材、などが含まれるが、ただし、これらに限定されない。
【００８３】
本発明は、本明細書において記載及び企図される具体的な実施形態以外の様々な形態で具現化され得ることは、当業者であれば認識できるであろう。よって、添付の請求項に記載の本発明の範囲及び趣旨から逸脱することなく、形態及び細部を展開させ得る。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図７】
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【図８】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０】
0006860699.tif 000013
【図１１Ａ】
0006860699.tif 000014
【図１１Ｂ】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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