(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
システムであって、
心臓の刺激中に使用するためのパラメータを、メモリに保存された一組の刺激パラメータから選択するように構成された刺激制御回路を備え、
保存された前記一組の刺激パラメータは、心房センシング（ＡＳ）イベント及び心房ペーシング（ＡＰ）イベントについてそれぞれ特定された値を有するタイミングパラメータを含み、そのタイミングパラメータは、
ＡＳイベントについて特定された複数の心拍数又は心拍数範囲に対応するタイミングパラメータと、
ＡＰイベントについて特定された複数の心拍数又は心拍数範囲に対応するタイミングパラメータと
を含み、
選択された前記パラメータは、感知された心拍数とＡＳイベント又はＡＰイベントの描出に対応するタイミングパラメータを含み、
保存された前記一組の刺激パラメータの少なくとも一部は、房室導通特性を使って動的に更新される、システム。
【請求項２】
前記刺激制御回路は、前記メモリの中に、前記ＡＳイベント及びＡＰイベントについて、前記複数の心拍数又は心拍数範囲に対応する前記タイミングパラメータを含む刺激パラメータ表を保存するように構成される、請求項１のシステム。
【請求項３】
前記メモリに保存された前記タイミングパラメータは房室遅延（ＡＶＤ）値を含む、請求項１又は２のシステム。
【請求項４】
前記刺激制御回路は、
心房興奮と左室センシングイベントとの間の第１の間隔と、
心房興奮と右室センシングイベントとの間の第２の間隔と
のうちの１つ以上を使って前記ＡＶＤ値を特定するように構成される、請求項３のシステム。
【請求項５】
前記刺激制御回路は、前記左室センシングイベントと前記右室センシングイベントとの間の心室間間隔をさらに使って前記ＡＶＤ値を特定するように構成される、請求項４のシステム。
【請求項６】
前記刺激制御回路は、心室センシング部位における第１のセンシングイベントと、前記心室センシング部位とは異なる心室ペーシング部位における第２のセンシングイベントとの間の時間オフセットをさらに使って前記ＡＶＤ値を特定するように構成される、請求項３〜５の何れか１項のシステム。
【請求項７】
前記メモリに保存された前記タイミングパラメータはＲＶ−ＬＶ心室遅延（ＶＶＤ）値を含む、請求項１〜６の何れか１項のシステム。
【請求項８】
前記メモリに保存された前記タイミングパラメータはさらに様々な１日の時刻に対応し、前記刺激制御回路は、心臓の刺激中に使用するために、１日の時刻にさらに対応する前記パラメータを選択するように構成される、請求項１〜７の何れか１項のシステム。
【請求項９】
前記メモリに保存された前記タイミングパラメータは患者の姿勢にさらに対応し、前記刺激制御回路は、心臓の刺激中に使用するために、受け取った患者の姿勢にさらに対応する前記パラメータを選択するように構成される、請求項１〜８の何れか１項のシステム。
【請求項１０】
前記刺激制御回路は、第２の１つ以上の保存されたタイミングパラメータを使って保存された第１のタイミングパラメータを特定又は更新するように構成され、前記第１のタイミングパラメータは第１の心拍数又は第１の心拍数範囲に対応し、前記第２の１つ以上の保存されたタイミングパラメータは各々、前記第１の心拍数又は第１の心拍数範囲とは異なる心拍数又は心拍数範囲に対応する、請求項３〜６の何れか１項のシステム。
【請求項１１】
前記刺激制御回路は、保存された前記一組の刺激パラメータの少なくとも一部を、固有房室間隔を使って動的に更新するように構成される、請求項１〜１０の何れか１項のシステム。
【請求項１２】
前記刺激制御回路は、保存された前記一組の刺激パラメータの少なくとも一部を、心臓の刺激に対する患者の心臓又は血流力学的反応を使って動的に更新するように構成される、請求項１１のシステム。
【請求項１３】
請求項１から１２のいずれか１項に記載のシステムであって、
保存された前記一組の刺激パラメータは、
心房センシング（ＡＳ）イベント及び心房ペーシング（ＡＰ）イベントについてそれぞれ特定された値を有する刺激部位パラメータを含み、その刺激部位パラメータは、
ＡＳイベントについて特定された複数の心拍数又は心拍数範囲に対応する刺激部位パラメータと、
ＡＰイベントについて特定された複数の心拍数又は心拍数範囲に対応する刺激部位パラメータと
を含み、
選択された前記パラメータは、感知された心拍数とＡＳイベント又はＡＰイベントの描出に対応する刺激部位パラメータを含み、
保存された前記一組の刺激パラメータの少なくとも一部は、房室導通特性を使って動的に更新されるシステム。
【請求項１４】
前記メモリに保存された前記刺激部位パラメータは左室のみ（ＬＶ−ｏｎｌｙ）ペーシングであるか、又は両室（ＢｉＶ）ペーシングであるかの描出を含む、請求項１３のシステム。
【請求項１５】
前記メモリに保存された前記刺激部位パラメータは、シングルサイト左室ペーシング（ＳＳＰ）であるか、又は両室（ＢｉＶ）ペーシングであるかの描出を含む、請求項１３又は１４のシステム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本明細書は一般に、医療システム及び機器に関し、より詳しくは、心不全を治療するための電気刺激のシステム、機器、及び方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
うっ血性心不全（ＣＨＦ：ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ  ｈｅａｒｔ  ｆａｉｌｕｒｅ）は、米国及び世界における主要な死因である。ＣＨＦは、心臓が健全な生理学的状態を保つために十分な血液を適切に供給できない場合に起こる。ＣＨＦは、投薬療法によって、又は電気刺激療法によって施され得る。
【０００３】
埋込型医療機器（ＩＭＤ：ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  ｍｅｄｉｃａｌ  ｄｅｖｉｃｅ）は、ＣＨＦ患者を監視し、外来環境で心不全を管理するために使用されてきた。ＩＭＤの中には、患者から生理学的信号を感知するためのセンサが含まれており、非代償性心不全等の心不全の悪化を検出し得るものがある。頻繁な患者監視することと心不全悪化の早期検出することは、患者の予後を改善することに役立ち得る。将来の心不全のリスクが増大する患者の識別は、タイムリーな治療を施し、入院を予防する又は減らすのに役立ち得る。心不全が悪化するリスクのある患者を識別し、安全に管理することにより、不必要な医療的介入、入院を回避し、医療費を削減できる。
【０００４】
ＩＭＤは、心臓又はその他の興奮可能な組織を電気的に刺激し、心機能を回復若しくは改善させるのを助け、又は心不整脈を是正するように構成されたパルス発生器及び電気回路を含み得る。電気刺激療法の一例は、心臓再同期療法（ＣＲＴ：ｃａｒｄｉａｃ  ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ  ｔｈｅｒａｐｙ）である。ＣＲＴは、典型的に両心室（ＢｉＶ：ｂｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）ペーシング又は同期左室（ＬＶ：ｌｅｆｔ  ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ−ｏｎｌｙ）ペーシングとして提供され、中度から重篤症状があり、心室同期不全を伴うＣＨＦ患者に対して適応とされ得る。ＣＲＴは、ＬＶと右室（ＲＶ：ｒｉｇｈｔ  ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ）の拍出を、ＬＶとＲＶの両方に電気刺激を送ることによって同期したままに保つ。同期した刺激は、一部のＣＨＦ患者の心拍出効率を高め、血流を増進し得る。ＣＲＴは、心不全の悪化に伴う入院と罹病率を低下させるだけでなく、生活の質を改善することが可能である。
【発明の概要】
【０００５】
ＩＭＤ、皮下医療機器、ウェアラブル医療機器、又はその他の外部医療機器等の携行式医療機器（ＡＭＤ：ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ  ｍｅｄｉｃａｌ  ｄｅｖｉｃｅ）は、心不全の悪化を検出し、心不全（ＨＦ：ｈｅａｒｔ  ｆａｉｌｕｒｅ）治療を施して、心機能を回復又は改善するために使用され得る。ＩＭＤは電極を具備する埋め込まれたリードに連結されることができ、これは心臓の活動を感知し、又は心臓電気刺激等のＨＦ治療を施すために使用され得る。ＡＭＤは、電気刺激パラメータ、例えば刺激心腔又は部位、刺激モード、又は刺激タイミング等を手動又は自動で調節できるようにプログラム可能治療の機能性を有し得る。
【０００６】
ＡＭＤは、様々な心腔を刺激して、心臓同調性を回復し、血流力学を改善するように構成され得る。ＣＲＴ又はＢｉＶペーシング中、同期された刺激は心臓のＬＶとＲＶに加えられ得る。ＲＶペーシング部位及びＬＶペーシング部位は、同時に刺激されて得る、或いは、ＲＶ−ＬＶ心室間ペーシング遅延（ＶＶＤ：ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ  ｐａｃｉｎｇ  ｄｅｌａｙ）を設けて逐次的に刺激され得る。ＬＶペーシング及びＲＶペーシングの提供は、動脈電極により感知される（心房センシング、すなわちＡＳ：ａｔｒｉａｌ  ｓｅｎｓｅ）固有心房脱分極、又は心房の活動を引き出す心房ペーシングパルス（ＡＰ）等の基準点に関してタイミングが図られ得る。ＡＳ又はＡＰの後、心房心室遅延（ＡＶＤ：ａｔｒｉａｌ−ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ  ｄｅｌａｙ）の期間内に固有心室脱分極が検出されなければ、ＬＶペーシング及びＲＶペーシングはＡＶＤの終了時に行われ得る。
【０００７】
ＢｉＶペーシングに代わるものとして、刺激はＬＶ等、１つの心腔のみに提供され得る。このようなＬＶ−ｏｎｌｙペーシングは、特定の患者、例えば心臓再同期を必要とする正常な房室（ＡＶ：ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）導通の状態を有する患者においては、満足できる同調性及び心機能を提供し得る。ＢｉＶペーシングと比較して、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングは、必要な埋込型処置が簡単であり、消費電力がより少なく、より長いバッテリ寿命を提供し得る。そのため、これは臨床的に、より複雑なＢｉＶ治療レジメンの有効な代替となる。ＢｉＶペーシングのタイミングと同様に、ＬＶペーシングは、ＡＶＤの期間内に固有ＬＶ脱分極が検出されなければ、ＡＳ又はＡＰに続いて計画ＡＶＤの終了時に行われ得る。
【０００８】
ＡＭＤは、心腔の１つ以上の部位を同時に、又は逐次的に刺激するように構成され得る。従来のシングルサイトペーシング（ＳＳＰ）では、特定の心腔（例えば、ＬＶ）の１つの部位のみが刺激される。代替的に、マルチサイトペーシング（ＭＳＰ）はＳＳＰに代わるものとして使用できる。ＭＳＰには、１心周期中の心腔内の２つ以上の部位の電気刺激がかかわる。例えば、ＬＶ  ＭＳＰの場合、複数のＬＶ部位が同時に刺激されても、又は１つ以上のＬＶ内時間オフセット（ＩＬＶＤ）により分離され得る。ＭＳＰは、一部の患者においては、ＬＶの機能及び血流力学的応答を改善し得る。しかしながら、ＭＳＰはＳＳＰより多くのエネルギーを必要とし、また、システムのデザイン及び動作もより複雑となり得る。ＣＨＦ患者のすべてにとって等しく、ＳＳＰよりＭＳＰの方が有利というわけではない。
【０００９】
刺激タイミングパラメータ（例えば、ＡＶＤ、ＶＶＤ、又はＩＬＶＤ）は、心臓の刺激のタイミング及びシーケンスを規定し、治療効果と血流力学的成績に対して影響を与え得る。ＡＶＤ等の刺激タイミングパラメータは、患者のＡＶ導通の測定、例えば体表面心電図（ＥＣＧ）から測定される１心周期内のＰ波とＲ波との間の間隔（ＰＲＩ）又は、心内電位図（ＥＧＭ）から測定される１心周期内の心房センシング（ＡＳ）又は心房ペーシング（ＡＰ）イベントと心室センシングイベント（ＶＳ）との間の間隔（ＡＶＩ）を使って特定され得る。ある患者において、ＰＲＩ又はＡＶＩは一定のままではなく、様々な生理学的又は機能的状態の下で変化し得る。例えば、患者の健康上の長期的な変化、リモデリング又は非補償性化等のＨＦ進行、又は心拍数、姿勢、姿勢移行、身体的活動、睡眠／覚醒状態、薬物、水分負荷、食事の短期的変化等がＰＲＩ又はＡＶＩに影響を与え得る。したがって、ＡＶＤ等の刺激タイミングパラメータもまた、患者の状態の長期的又は短期的変化により影響を受け得る。その結果、以前に最適化されたＡＶＤに基づくＨＦ治療（例えば、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング、ＢｉＶペーシング、ＳＳＰ、又はＭＳＰ）は、患者の状態が変化した時にもはや有効ではなくなるか、又は満足できる患者の予後を提供しなくなる場合がある。例えば、計画されたＡＶＤは、患者が姿勢を変えると長すぎることがあり、その結果、提供されるＣＲＴの最適さは低減又は低下し、それが患者の予後に不利な影響を与える。
【００１０】
本発明者らは、ＨＦのための電気刺激療法における各種の技術的課題を認識してきた。とりわけ、１つの課題は個人化されたＨＦ治療、特に治療効果に患者の状態の変化が与える不利な影響に関係する。ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング対ＢｉＶペーシングに対する反応及びＭＳＰ対ＳＳＰに対する反応の患者内の差に加えて、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング若しくはＢｉＶペーシングに対する応答又はＳＳＰ若しくはＭＳＰに対する応答の経時的な患者内の変動があり、これは少なくとも患者の生理学的又は機能的状態の長期的及び短期的変化の影響による。他の課題は、特にペーシングに依存する患者において適切なペーシング療法が保証されることに関する。例えば、ＣＲＴペーシングの低下は、従来のＨＦ管理システムでは様々な機会、例えば治療最適化中に起こり得る。従来のシステムの中には、心臓の電気的活動を感知するために、ペーシング電極（例えば、ＬＶペーシング電極）を再構成するものがあり得る。ペーシング療法は、治療最適化プロセス中にイベントセンシングを提供するように、一時的ではあるが中断しなければならない場合がある。例えば、患者の状態が変化するときのＰＲＩ又はＡＶＩの頻繁な再評価には、ペーシング電極を心室の興奮を感知するためのセンシング電極として再構成する必要があり得る。ＰＲＩ又はＡＶＩの頻繁な再評価のためのペーシングの中断は、たとえ一時的であっても患者の予後に不利な影響を与え得る。頻繁な電極再構成はまた、ファームウェアサイクル等の計算リソースのコストを増大させ、バッテリ寿命を短縮させることがあり得る。
【００１１】
本明細書は、とりわけ、心不全患者を監視し、治療するための患者管理システムについて論じる。システムは、心臓からの信号を感知するためのセンサ回路と、患者の生理学的又は機能的状態、例えば姿勢及び身体的活動に関する情報を受け取るレシーバと、を含み得る。特定の患者の生理学的又は機能的状態に基づく刺激タイミングパラメータが特定され、メモリに保存され得る。システムは、定期的に患者の生理学的又は機能的状態を再評価し得る。治療プログラマ回路は、特定の患者の状態について、刺激部位、刺激モード、又は刺激タイミングの１つ以上をセンサの入力及び保存された刺激タイミングパラメータの値を使って動的に特定し得る。システムは、特定された刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングに応じて電気刺激療法を加療し又は調整するための治療回路を含み得る。
【００１２】
本明細書は、ＨＦのための電気刺激療法における前述の課題に対する技術的解決策を提供するものであり、それゆえ、機器を用いた心不全患者の管理の医療技術を改良する。とりわけ、本明細書は、個々の患者及び特定の患者の生理学的又は機能的状態に合わせてカスタム化された（刺激タイミング、刺激部位、及び刺激モードを含む治療パラメータをプログラムすることを通じて）心臓ペーシング療法を提供するためのアプローチを提供する。本明細書は、ＡＶＤ又は他の刺激タイミングパラメータを、多数の患者の状態での推奨ＡＶＤ値を含む刺激パラメータ表に基づいて調整する効率的なアプローチについて論じる。患者の状態に基づく刺激タイミングの調整は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとの間の動的切替並びにＳＳＰ及びＭＳＰペーシングモード間の動的切替と共に、一貫した有効なペーシング療法が異なる生理学的又は機能的状態の下での個々の患者のニーズを満たすものとなることを確実にし得る。ある例において、本明細書は刺激タイミングのｂｅａｔ−ｔｏ−ｂｅａｔ調整及び刺激部位又は刺激モードの切替を提供する。本明細書に記載のシステム及び方法は、治療効果、患者の予後を改善し、ＨＦ管理に伴う医療費を削減し得る。本明細書はまた、刺激タイミング及び治療効果に影響を与え得る状態の識別を提供する。これは、医療従事者が患者のＨＦ進行を追跡し、患者管理を改良するために有利であり得る。
【００１３】
本明細書はまた、偽性融合収縮に対応するＡＶＤとＰＲＩ又はＡＶＩとの間のオフセットを用いて、刺激中のＰＲＩ又はＡＶＩを推定する方法について論じる。推定プロセスにペーシングの中断は不要であるため、治療の調整中も十分なペーシング療法を実現でき、患者の予後に対する不利な影響を回避又は低減化できる。
【００１４】
様々な患者の状態の下での機器を用いた心不全患者管理の医療技術の改良に加えて、本明細書に記載のシステム、機器、及び方法は、例えば長期的及び短期的に変化する患者の状態に対して、臨床的により妥当な刺激タイミングパラメータを保存し、更新することによって、機器メモリをより効率的に利用することもできる。本明細書で論じる個人化され、動的に調整される療法は、治療効果及び患者の予後を改善し得るだけでなく、機器の電力も節約し、バッテリ寿命を延長し得る。特定の患者の状態に合わせてカスタム化される個人化されたＨＦ治療により、必要な介入や入院が予定され、処方され、又は提供される可能性が減少し、その結果、全体的な費用削減が実現され得る。
【００１５】
この「概要」は、本願の教示の幾つかの大要であり、本願の主旨の排他的又は網羅的扱いとされるものではない。本願の主旨に関するさらなる詳細事項は、詳細な説明及び付属の特許請求の範囲に記載されている。本発明の他の態様は当業者にとって、以下の詳細な説明を読んで理解し、その一部をなす図面を参照すれば明らかであり、これらは各々、限定的な意味では解釈されないものとする。本発明の範囲は、付属の特許請求の範囲及びそれらの法的な等価物により定義される。
【００１６】
各種の実施形態は添付の図面の各図に例として示されている。このような実施形態は例示的であり、本願の主旨の網羅的又は排他的実施形態とされるものではない。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】患者管理システムの例及び同システムが動作し得る環境の一部を示す図。
【図２】ＨＦ又はその他の心疾患を治療するための電気刺激をプログラムし、送達するように構成された動的制御心臓刺激システムの例を示す図。
【図３Ａ】患者の各種の生理学的及び身体的状態における刺激タイミングの推奨値を備える刺激パラメータ表の例を示す図。
【図３Ｂ】患者の各種の生理学的及び身体的状態における刺激タイミングの推奨値を備える刺激パラメータ表の例を示す図。
【図４Ａ】刺激パラメータ表を初期化及び更新するための方法の例を示す図。
【図４Ｂ】刺激パラメータ表を初期化及び更新するための方法の例を示す図。
【図５】ペーシング中のＰＲＩ又はＡＶＩの動的特定の方法の例を示す図。
【図６】ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングの何れかを特定する方法の例を示す図。
【図７】ＳＳＰペーシング及びＭＳＰの何れかを特定する方法の例を示す図。
【図８】本明細書で論じられる技術（例えば、方法論）の何れか１つ以上をその上で実行し得る例示的な機械のブロック図。
【発明を実施するための形態】
【００１８】
本明細書では、心不全又はその他の心疾患患者を監視し、治療するためのシステム、機器、及び方法が開示される。システムは、心臓の信号を感知することができ、患者の生理学的又は機能的状態に関する情報を受け取る。ＡＶＤ等のタイミングパラメータの推奨値を含む刺激パラメータ表は、患者の多数の生理学的又は機能的状態で作成され得る。システムは、定期的に患者の生理学的又は機能的状態を再評価し得る。治療プログラマ回路は、心臓信号入力及び刺激パラメータ表を使って、患者の状態に基づいて動的に、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとを切り替え、シングルサイトペーシングとマルチサイトペーシングとを切り替え、又は刺激タイミングを調整し得る。ＨＦ治療は、特定された刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングに応じて施し得る。
【００１９】
ＨＦ監視及び治療のためのシステム及び装置
図１は、例としての患者管理システム１００と、患者管理システム１００が動作し得る環境の一部を示す。患者管理システム１００は、１つ以上のリード１０８Ａ〜１０８Ｃを通じて心臓１０５に電気的に連結され得る携行式医療機器、例えば埋込型医療機器（ＩＭＤ）１１０と、ＩＭＤ１１０とリンク１０３を介して通信し得る外部システム１２０と、を含み得る。ＩＭＤ１１０の例としては、ペースメーカ、除細動器、心臓再同期療法（ＣＲＴ）機器、心臓リモデリング制御療法（ＲＣＴ）機器、心臓監視若しくはループレコーダ等の診断機器、又は患者監視、その他が含まれ得るが、これらに限定されない。ＩＭＤ１１０は、ベッドサイド又はその他の外部監視等の監視用医療機器に連結されてもよく、又はそれに置き換えられてもよい。ＩＭＤ１１０に加えて、又はその代わりに、他の携行式医療機器を使用でき、これには皮下監視若しくは診断機器等の皮下医療機器、又は自動体外式除細動器（ＡＥＤ）若しくはホルタ監視；パッチ型機器、スマートウォッチ若しくはスマートアクセサリ等のウェアラブル医療機器；若しくはベッドサイド監視等の体外式監視若しくは治療用医療機器が含まれ得る。
【００２０】
ＩＭＤ１１０は電子回路を格納し得る密封容器１１２を含むことができ、電子回路は心臓１０５内の生理学的信号を感知することができ、１つ以上の治療電気パルスを心臓内等の標的領域へと、例えば１本以上のリード１０８Ａ〜１０８Ｃを通じて送達し得る。患者管理システム１００は、１０８Ｂ等の１本のみのリードを含んでいても、又は１０８Ａ〜Ｂ等の２本のリードを含み得る。
【００２１】
リード１０８Ａは、ＩＭＤ１１０に接続され得る近位端と、心臓１０５の右心房（ＲＡ）１３１内等の標的位置に設置され得る遠位端とを含み得る。リード１０８Ａは、その遠位端に、又はその付近に配置され得る第１のペーシング−センシング電極１４１と、電極１４１に、又はその付近に配置され得る第２のペーシング−センシング電極１４２を有し得る。電極１４１及び１４２は、例えばリード１０８Ａ内の別々の導体を介してＩＭＤ１１０に電気的に接続されていることができ、それによって例えば右心房の活動の感知と任意選択による心房ペーシングパルスの送達が可能となる。リード１０８Ｂは除細動リードであることができ、これはＩＭＤ１１０に接続され得る近位端と、心臓１０５の右室（ＲＶ）１３２内等の標的位置に設置され得る遠位端とを含み得る。リード１０８Ｂは、遠位端に配置され得る第１のペーシング−センシング電極１５２と、電極１５２の付近に配置され得る第２のペーシング−センシング電極１５３と、電極１５３の付近に配置され得る第１の除細動コイル電極１５４と、例えば上大静脈（ＳＶＣ：ｓｕｐｅｒｉｏｒ  ｖｅｎａ  ｃａｖａ）留置のために遠位端から離して配置され得る第２の除細動コイル電極１５５と、を有し得る。電極１５２〜１５５は、例えばリード１０８Ｂ内の別々の導体を介してＩＭＤ１１０に電気的に接続され得る。電極１５２及び電極１５３により、心室ＥＧＭの感知が可能となってもよく、及び任意選択により、１つ以上の心室ペーシングパルスの送達が可能となってもよく、電極１５４及び１５５により、１つ以上の心室カルディオバージョン／除細動パルスの送達が可能となってもよい。ある例において、リード１０８Ｂは、３つの電極１５２、１５４、及び１５５しか含んでいなくてもよい。電極１５２及び１５４は、１つ以上の心室ペーシングパルスを感知又は送達するために使用でき、電極１５４及び１５５は、１つ以上の心室カルディオバージョン又は除細動パルスの送達のために使用され得る。リード１０８Ｃは、ＩＭＤ１１０に接続され得る近位端と、心臓１０５の左室（ＬＶ）１３４等の標的位置に設置され得る遠位端とを含み得る。リード１０８Ｃは、冠静脈洞１３３を通じて留置されることができ、例えば１つ以上のペーシングパルスをＬＶに送達できるようにするためにＬＶ上の冠静脈内に留置され得る。リード１０８Ｃは、リード１０８Ｃの遠位端に配置され得る電極１６１と、電極１６１の付近に配置され得る他の電極１６２を含み得る。電極１６１及び１６２は、例えばリード１０８Ｃ内の別々の導体を介してＩＭＤ１１０に電気的に接続されることができ、それによって例えばＬＶ  ＥＧＭを感知でき、また任意選択で、ＬＶからの１つ以上の再同期ペーシングパルスを送達できる。リード１０８Ｃの中又はそれに沿って、さらに別の電極を含んでもよい。ある例において、図１に示されるように、第３の電極１６３及び第四の電極１６４は、リード１０８内に含まれ得る。幾つかの例（図１には示さず）では、リード１０８Ａ〜１０８Ｃのうちの少なくとも１本又は、リード１０８Ａ〜１０８Ｃ以外の別のリードが皮膚表面の下に留置されることができ、少なくとも１つの心腔内又は心臓組織に、若しくはその付近になく得る。
【００２２】
ＩＭＤ１１０は、生理学的信号を感知する回路を含み得る。生理学的信号はＥＧＭ又は心臓１０５の機械的機能を表す信号を含み得る。密封容器１１２は、例えば感知又はパルス送達のための電極として機能してもよい。例えば、リード１０８Ａ〜１０８Ｃのうちの１本以上からの電極は、容器筐体１１２と共に、例えばＥＧＭのユニポーラ感知又は１つ以上のペーシングパルス送達のために使用され得る。リード１０８Ｂからの除細動電極は、容器筐体１１２と共に、例えば１つ以上のカルディオバージョン／除細動パルスを送達するために使用され得る。ある例において、ＩＭＤ１１０は、リード１０８Ａ〜１０８Ｃのうちの１本若しくは複数に設置された電極又は容器筐体１１２間のインピーダンスを感知し得る。ＩＭＤ１１０は、１対の電極間に電流を注入し、その結果、同じ又は異なる対の電極間に生じる電圧を感知し、オームの法則を使ってインピーダンスを特定するように構成され得る。インピーダンスは、同じ対の電極が電流注入と電圧感知に使用され得るバイポーラ構成、電流注入のための１対の電極と電圧感知のための１対の電極が１つの共通の電極を共有し得る３極構成、又は電流注入に使用される電極が電圧感知に使用される電極とは異なる４極構成で感知され得る。ある例において、ＩＭＤ１１０は、ＲＶリード１０８Ｂ上の電極と容器筐体１１２との間に電流を注入し、その結果として同じ電極間に、又はＲＶリード１０８Ｂ上の異なる電極と容器筐体１１２との間に生じる電圧を感知するように構成され得る。生理学的信号は、ＩＭＤ１１０に内蔵され得る１つ以上の生理学的センサから感知され得る。ＩＭＤ１１０はまた、１つ以上の外部生理学的センサ、又はＩＭＤ１１０に連結され得る１つ以上の外部電極からの生理学的信号を感知するように構成され得る。生理学的信号の例としては、ＥＣＧ、心内ＥＧＭ、心拍数、心拍数変化、胸郭内インピーダンス、心膜内インピーダンス、動脈圧、肺動脈圧、左心房圧、ＲＶ圧、ＬＶ冠動脈圧、環状動脈血液温度、血中酸素飽和量、１種若しくは複数の心音、身体的活動若しくは労作レベル、活動に対する生理学的応答、姿勢、呼吸、体重、又は体温、その他のうちの１つ以上が含まれ得る。
【００２３】
特定の例において、システム１００は、リード１０８Ａ〜１０８Ｃを介してＩＭＤ１１０につながれていない１つ以上のリードレスセンサを含み得る。リードレスの携行式センサは、生理学的信号を感知し、ＩＭＤ１１０と無線通信するように構成され得る。幾つかの例において、ＩＭＤ１１０はリードレス医療機器であり得る。図１に示されるようなＩＭＤ１１０等の連結機器とは異なり、リードレス医療機器には電極と機器本体との間に延びるリード、ワイヤ、又はテザを必要としない。リードレス医療機器は、機器本体を標的留置部位、例えば左室、右室、左心房、若しくは左心房のうちの１つの心内膜表面又は心臓の一部の心外膜表面に位置付けるための固着又は固定機構を含み得る。リードレス医療機器は、経静脈経由で送達され、心臓の血管、例えば冠静脈内に位置付けられてもよく、そこでリードレス医療機器の１つ以上の電極は心臓の心外膜表面と直接又は間接に接触し得る。このようなリードレス医療機器の例としては、「より低いパワーモードのセンサを有するリードレス心臓ペースメーカ（ＬＥＡＤＬＥＳＳ  ＣＡＲＤＩＡＣ  ＰＡＣＥＭＡＫＥＲ  ＨＡＶＩＮＧ  Ａ  ＳＥＮＳＯＲ  ＷＩＴＨ  Ａ  ＬＯＷＥＲ  ＰＯＷＥＲ  ＭＤＯＥ）」と題する本願と共通の譲受人に譲渡されたメイル（Ｍａｉｌｅ）らによる米国特許出願公開第２０１６／００５１８２３号明細書において開示されたリードレス心臓ペースメーカ（ＬＣＰ）を含むことができ、その全体を参照によって本願に援用する。
【００２４】
これらのリードと電極の配置及び機能は、限定としてではなく、例として上述した。患者のニーズと埋込型機器の能力に応じてもこれらのリードと電極の上記以外の配置と利用も可能である。
【００２５】
患者管理システム１００は、動的に制御される刺激回路１１３を含み得る。動的制御刺激回路１１３は、患者の現在の生理学的又は機能的状態に動的に応じて治療パラメータを特定し得る。患者の健康状態、ＨＦの進行、リモデリング若しくは非代償性化、心拍数、姿勢、姿勢推移、身体的活動、睡眠／覚醒状態、薬物、水分負荷、食事その他の要因等の患者の状態は、心臓の電気的及び機械的特性に影響を与え、その結果、ＨＦ治療の効率に影響を与え得る。ある例において、動的制御刺激回路１１３は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングであるか若しくはＢｉＶペーシングであるか等の刺激部位、又はＳＳＰであるか若しくはＭＳＰか等の刺激モードをセンサ入力に基づいて特定し得る。動的制御刺激回路１１３はさらに、ＡＶＤ又はＶＶＤ値等の刺激タイミングをセンサ入力と、任意選択により所定の刺激パラメータ表を使って特定し得る。刺激パラメータ表は、患者の様々な身体的及び生理学的状態の下でのタイミング値（例えば、ＡＶＤ値）を含む。動的制御刺激回路１１３は、特定された刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングパラメータに従って心臓に電気刺激を送達し得る。動的制御刺激回路１１３の例は、例えば図２において後述する。
【００２６】
外部システム１２０は、ＩＭＤ１１０のプログラミングと、通信リンク１０３を介したＩＭＤ１１０からの情報の受信を可能にする。外部システム１２０は、ローカル外部ＩＭＤプログラマを含み得る。外部システム１２０は、遠隔患者管理システムを含むことができ、これは例えば離れた場所から患者の状態を監視し、又は１つ以上の治療を調整し得る。遠隔患者管理システムは、収集された患者データを評価し、警告通知を提供し、その他の考え得る機能を果たし得る。ある例において、遠隔患者管理システムは、収集された患者データ保存及び分析のための中央ハブとして機能する中央サーバを含み得る。サーバは、ユニ、マルチ、又は分散型の計算及び処理システムとして構成され得る。遠隔患者管理システムは、追加的又は代替的に、１つ以上のローカルで構成されたクライアント、又はサーバに安全に接続された遠隔クライアントを含み得る。クライアントの例としては、パーソナルデスクトップ、ノートブックコンピュータ、モバイル機器、又はその他の計算機器を含み得る。システムユーザ、例えば臨床医やその他の資格を有する医療専門家は、クライアントを使って、サーバのデータベースに構築された保存済み患者データに安全にアクセスし得る。
【００２７】
通信リンク１０３は、誘導テレメトリリンク、無線周波数テレメトリリンク、又はインタネット接続等の電気通信リンクのうちの１つ以上を含み得る。通信リンク１０３は、ＩＭＤ１１０と外部システム１２０との間のデータ送信を提供し得る。送信されるデータに含まれ得るものは、例えば、ＩＭＤ１１０により取得されたリアルタイムの生理学的データ、ＩＭＤ１１０により取得されて内部に保存された生理学的データ、治療経過データ、又は、その他のデータであって、該データは、ＩＭＤの動作状態を示すものや、ＩＭＤ１１０が、例えばデータ取得、機器の自己診断試験、又は加療を含む１つ以上の動作を実行するように構成するためのＩＭＤ１１０へのプログラミング命令を示すものである。
【００２８】
動的制御刺激回路１１３は、例えばＩＭＤ１１０から抽出されたデータ又は外部システム１２０内のメモリに保存されたデータを使って、外部システム１２０で実装され得る。動的制御刺激回路１１３の一部は、ＩＭＤ１１０と外部システム１２０との間で分散され得る。
【００２９】
ＩＭＤ１１０又は外部システム１２０の一部は、ハードウェア、ソフトウェア、又はハードウェアとソフトウェアの何れかの組合せを使って実装され得る。ＩＭＤ１１０又は外部システム１２０の一部は、１つ以上の特定の機能を実行するように構築又は構成され得る特定用途回路を使って具現され得る、又は１つ以上の特定の機能を実行するようにプログラムされ、若しくはそれ以外に構成され得る汎用回路を使って具現され得る。このような汎用回路には、マイクロプロセッサ若しくはその一部、マイクロコントローラ若しくはその一部、又はプログラマブルロジック回路若しくはその一部が含まれ得る。例えば、「比較器」は、とりわけ、２つの信号間を比較する特定の機能を実行するように構築され得る電子回路比較器を含むことができ、又は比較器は、２つの信号間の比較を行うように汎用回路の一部に命令するコードにより駆動され得る汎用回路の一部として実装され得る。ＩＭＤ１１０に関して説明しているが、患者管理システム１００は、皮下医療機器（例えば、皮下ＩＣＤ、皮下診断機器）、ウェアラブル医療機器（例えば、パッチ式感知システム）、又は他の外部医療機器を備えることができる。
【００３０】
図２は、例としての動的制御心臓刺激システム２００を示す。動的制御心臓刺激システム２００は、例えば患者の各種の生理学的又は機能的状態における心臓状態の変化を含む診断情報を提供し、心臓電気刺激のタイミング、部位、及びモード等の治療パラメータ値を推奨するように構成され得る。動的制御心臓刺激システム２００は、心臓センサ回路２１０、患者の状態レシーバ２２０、治療プログラマ回路２３０、メモリ回路２４０、コントローラ回路２５０、及びユーザインタフェース２６０のうちの１つ以上を含み得る。幾つかの例において、動的制御心臓刺激システム２００はさらに、心臓電気刺激等の治療を提供又は調整してもよい治療回路２７０を含み得る。心臓刺激システム２００の少なくとも一部は、ＩＭＤ１１０等のＡＭＤに実装されても、又はＡＭＤと外部システム１２０等の外部システムとの間で分散され得る。
【００３１】
心臓センサ回路２１０は、心臓信号を感知するための感知増幅器を含み得る。心臓信号は、異なる心腔、例えばＲＡ、ＲＶ、左心房（ＬＡ）、又はＬＶのうちの１つ以上から感知され得る。心臓信号は、心臓に洞調律等の固有調律が生じたとき、又は心臓が、動脈、心室、若しくはその他の部位における所定の速度若しくはタイミングシーケンスのペーシング等の刺激プロトコルに従って刺激された場合に感知され得る。心臓信号の例としては、体表面から非侵襲的に感知されるＥＣＧ、皮下に設置された電極から感知される皮下ＥＣＧ、又はリード１０８Ａ〜１０８Ｃの１つ以上上の電極又は容器筐体１１２から感知される心内ＥＧＭ等の心臓電気信号が含まれ得る。例えば、限定的ではないが、心房興奮（ＡＳで示される）は、心房電極１４１又は１４２の１つを備えるセンシングベクトルを使って感知されることができ、右室興奮（ＲＶＳで示される）は、ＲＶ電極１５２〜１５４の１つを備えるセンシングベクトルを使って感知されることができ、左室興奮（ＬＶＳにより示される）は、ＬＶ電極１６１〜１６４の１つを備えるセンシングベクトルを使って感知され得る。
【００３２】
追加的又は代替的に、心臓信号には、心臓の機械的活動又は患者の血流力学的状態を示す信号が含まれ得る。ある例において、心臓信号には、患者の心音を感知するように構成された加速度計又はマイクロフォンから感知される信号が含まれ得る。ある例において、心臓信号には、心臓又は胸郭インピーダンス信号が含まれ得る。心臓機械的信号には、血圧センサ信号又は、心臓の機械的活動若しくは血流力学的状態を示すその他の何れかのセンサ信号が含まれ得る。
【００３３】
幾つかの例において、心臓センサ回路２１０は、ＬＶの複数の部位等、心腔の異なる部位からの２つ又はそれ以上の心臓信号を同時に、又は逐次的に感知してもよい。心臓センサ回路２１０は、それぞれのセンシングベクトルを使って２つ又はそれ以上のＬＶ部位からＬＶ  ＥＧＭを感知してもよい。ＬＶセンシングベクトルの例としては、１６１〜１６４から選択された１対の電極間等のバイポーラセンシングベクトルが含まれ得る。或いは、ＬＶセンシングベクトルは、電極１６１〜１６４の１つと、異なる心腔又は異なるリード上に位置付けられた他の電極（例えば、ＲＶリード１０８Ｂ上の電極１５２〜１５５の１つ、又はＲＡリード１０８Ａ上の電極１４１又は１４２）との間であり得る。ＬＶセンシングベクトルの他の例としては、電極１６１〜１６４の１つと容器筐体１１２との間等のユニポーラセンシングベクトルが含まれ得る。
【００３４】
心臓センサ回路２１０は検知された心臓信号を処理することができ、これには増幅、デジタル化、フィルタ処理、又はその他の信号コンディショニング作業が含まれる。処理された心臓信号から、心臓センサ回路２１０は信号の特徴を検出し、又は患者の心臓の状態若しくは治療効果又は刺激により誘導された併発症を示す測定を行い得る。信号の特徴の例としては、体表ＥＣＧ、皮下ＥＣＧ、又は心内ＥＧＭから検出され得るＰ波、Ｑ波、Ｒ波、ＱＲＳ複合波、又はＴ波等の固有の心臓活動を示す時間的又は形態学的特徴、心臓の電気刺激に応答して誘起された電気的又は機械的活動等の誘起心臓活動のタイミング及び強度が含まれ得る。強度の測定の例としては、信号振幅、信号振幅の勾配又は変化率、積分信号等の変換された生理学的信号の振幅、又はパワースペクトル密度等の周波数ドメイン測定が含まれ得る。タイミング測定の例としては、異なる心腔で感知された心臓興奮間の遅延（例えば、心房と心室との間のＰＲＩ若しくはＡＶＩ、又はＲＶからＬＶセンシング間隔）、又は異なるペーシング部位間の遅延（例えば、様々なＬＶ部位間の感知遅延）が含まれ得る。
【００３５】
患者の状態レシーバ２２０は、患者の長期的及び短期的な生理学的又は機能的状態に関する情報を受け取ってもよい。長期的又は短期的な患者の状態の変化は、心臓の電気的及び機械的特性並びに患者の血流力学的応答に影響を与え得る。その結果、変化する患者の状態に対処するように遅滞なく適正に調整しなければ、治療の効果は低下し得る。心臓、肺、神経、又は生化学信号等の生理学的信号は、患者の状態レシーバ２２０で受け取られ得る。生理学的信号の例としては、ＥＣＧ、心内ＥＧＭ、心拍数信号、心拍数変動信号、心血管圧信号、心音信号、呼吸信号、胸郭内インピーダンス信号、呼吸音信号、若しくは血液の化学的測定又は、１つ以上のバイオマーカの表現レベルが含まれ得る。機能信号の例としては、患者の姿勢、歩き方、バランス、又は身体的活動の信号、その他が含まれ得る。センサ回路はモーションセンサ、例えば加速度計、ジャイロスコープ（１軸、２軸、又は３軸ジャイロスコープであっ得る）、磁力計（例えば、コンパス）、傾斜計、角度計、高度計、電磁追跡システム（ＥＴＳ）、又は全地球測位システム（ＧＰＳ）センサ、その他を使って機能的信号を感知してもよい。他の例では、機能的信号には、睡眠若しくは覚醒状態、寝返りの頻度若しくは継続時間、睡眠傾斜、又はその他の睡眠の質の指標等の睡眠状態信号に関する情報が含まれ得る。他の例において、機能的信号には、飲食物の摂取（例えば、嚥下）、咳又は呼吸検出に関する情報が含まれ得る。幾つかの例において、患者の生理学的又は機能的状態に関する情報は、電子カルテ（ＥＭＲ：ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ  ｍｅｄｉｃａｌ  ｒｅｃｏｒｄ）システム等の記憶装置に保存され得る。患者の状態レシーバ２２０は、ユーザの入力に応答して、又は特定のイベントによりトリガされて、記憶装置から患者の状態を受け取るように構成され得る。
【００３６】
幾つかの例において、患者の状態レシーバ２２０は、患者の既往歴、薬物摂取、入院、手術、心臓リモデリング、心不全非代償性化等の心不全悪化イベント、又はＨＦ併存疾患に関する情報を受け取り得る。幾つかの例において、患者の状態レシーバ２２０は、機器埋込情報、例えば埋込型リードの位置を受け取り得る。例えば、ＬＶリード１０８Ｃは、自由壁、前方、側方、又は後方その他の考え得るＬＶ位置に埋め込まれ得る。ＬＶリードの位置は、治療の効率に影響を与える可能性があり、刺激部位、モード、及びタイミングパラメータの特定に使用され得る。幾つかの例において、患者の状態レシーバ２２０はさらに、患者の超音波心臓検査による測定、例えば駆出分画、心筋収縮性、又は大動脈血流速度、その他の血流力学的パラメータ又はその他の臨床診断を受け取り得る。
【００３７】
治療プログラマ回路２３０は、患者の状態レシーバ２２０から受け取った患者の特定の生理学的又は機能的状態における心臓状態の変化に関する診断を発生させ、例えば心臓電気信号のタイミング、部位、及びモードを含む治療パラメータ値を推奨し得る。治療プログラマ回路２３０は、マイクロプロセッサ回路の一部として実装されることができ、これは専用プロセッサ、例えばデジタル信号プロセッサ、特定用途集積回路（ＡＳＩＣ）、マイクロプロセッサ、又は身体的活動情報を含む情報を処理するためのその他の種類のプロセッサ等であり得る。代替的に、マイクロプロセッサ回路は、本明細書に記載の機能、方法、又は技術を実行する命令セットを受け取って実行してもよい汎用プロセッサであり得る。
【００３８】
治療プログラマ回路２３０は、１つ以上のその他の回路又はサブ回路を備える回路群を含むことができ、該回路群は、ＰＲＩ／ＡＶＩ推定回路２３５、刺激部位選択回路２３１、刺激モードセレクタ２３２、及び刺激タイミング調整回路２３３のうちの１つ以上を含む。これらの回路は、単独で、又は組み合わせて、本明細書に記載の機能、方法、又は技術を実行し得る。ある例において、回路群のハードウェアは、特定の作業を実行するように不変的に設計され得る（例えば、ハードワイヤード）。ある例において、回路群のハードウェアは、可変的に接続された物理的コンポーネント（例えば、実行ユニット、トランジスタ、単信回路等）を含むことができ、これには特定の動作の命令を符号化するように物理的に（例えば、磁気的に、電気的に、不変質量粒子の可動的設置等により）改変されたコンピュータ可読媒体が含まれる。物理的コンポーネントの接続において、ハードウェア構成要素の基本的な電気特性は、例えば絶縁体から導体へ、又はその逆へ変更される。命令により、埋め込まれたハードウェア（例えば、実行ユニット又はローディングメカニズム）が可変的な接続を介してハードウェア内の回路群の、動作時に特定の動作の一部を実行するためのメンバを作ることが可能となる。したがって、コンピュータ可読媒体は、機器が動作中である場合に回路群のメンバのその他のコンポーネントに通信可能に連結される。ある例において、物理的コンポーネントの何れも、複数の回路群の複数のメンバの中で使用され得る。例えば、動作中、実行ユニットはある時点で第１の回路群の第１の回路で使用され、別の時点では第１の回路群の第２の回路により、又は第２の回路群の第３の回路により再使用され得る。
【００３９】
刺激部位選択回路２３１は、受け取った患者の状態に応じてペーシング対象の心腔を特定するように構成され得る。ある例において、刺激部位選択回路２３１は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかを選択し得る。ＢｉＶペーシングは、ＬＶとＲＶの両方を同時に、又は指定された時間オフセットで逐次的に刺激することを指す。患者の中には、ＢｉＶペーシングのほうが、ＬＶのみを刺激するように構成されたＬＶ−ｏｎｌｙペーシングよりよい心同調性及び心筋収縮性を提供し得るものがある。しかしながら、患者の生理学的又は機能的状態の変化（例えば、心拍数増大、又は仰臥位から立位への姿勢推移）によって、ＡＶ状態、心室収縮性、又はその他の心特性が変化することがあり得る。適正な治療効果を保持するために、他の治療調整のほかに、ペーシング対象心腔を切り替える必要があり得る。刺激部位選択回路２３１は、患者の状態の変化に応答して刺激部位評価を開始し、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかを、心拍数の増加及びＡＶ導通異常の指標、例えばＰＲＩ若しくはＡＶＩの延長又はＰＲＩ若しくはＡＶＩの不規則性の増大等に基づいて特定し得る。患者の状態の変化に対応するためにＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングの何れかの刺激部位を特定する例について、例えば図６において後述する。
【００４０】
刺激モード選択回路２３２は、シングルサイトペーシング（ＳＳＰ）かマルチサイトペーシング（ＭＳＰ）かを、受け取った患者の状態に従って特定するように構成され得る。ＭＳＰは、１つ以上の心腔又は心腔の何れかを取り囲む組織の内部の、又はその心外膜表面上の２つ又はそれ以上の部位で行われ得る。ＭＳＰ中、パルストレインは２つ又はそれ以上の心臓部位に同時に、又は心周期の、感知された、又はペーシングされた時間間隔値より小さい心室間遅延を設けて逐次的に送達され得る。
【００４１】
ある例において、刺激モード選択回路２３２は、患者の状態の変化に応答して刺激モード評価を開始し、ＲＶ部位から、ＬＶ電極１６１〜１６４に対応するもののような候補となる各種のＬＶ部位までに測定した心室間間隔を使って、２つ又はそれ以上のＬＶ部位におけるＳＳＰペーシングであるかＭＳＰペーシングであるかを特定し得る。心室間間隔は、ＲＶ及び各種のＬＶ部位との間の非同期の程度を表す。刺激モード選択回路２３２は、候補となる複数のＬＶ電極を通じてスキャンし、患者の状態により示される閾値等の特定の条件を満たす、対応する心室間間隔を有するＬＶ部位を識別して、候補の電極の識別に基づいてＳＳＰ又はＭＳＰを選択し得る。患者の状態の変化に対処するためにＳＳＰかＭＳＰかの刺激モードを特定する例は、例えば図７において後述する。
【００４２】
刺激タイミング調整回路２３３は、刺激タイミングパラメータ（例えば、ＡＶＤ、ＶＶＤ、又はＩＬ  ＶＤ）を受け取った患者の状態に応じて特定するように構成され得る。刺激タイミングパラメータは、心臓興奮のタイミングシーケンスを規定し、治療の効力と患者の血流力学的応答に影響を与え得る。ある例において、刺激タイミング調整回路２３３は、受け取った患者の状態の下でのＰＲＩ又はＡＶＩを使ってＡＶＤを特定し得る。前述のように、ＰＲＩ又はＡＶＩは、患者の様々な生理学的又は機能的状態の下で変化し得る。ＰＲＩ又はＡＶＩは、患者の特定の状態の下で感知された心臓信号から直接測定され得る。或いは、ＰＲＩ又はＡＶＩはペーシング中に動的に推定されることができ、例えばＰＲＩ／ＡＶＩ推定回路２３５により提供される。
【００４３】
ＡＶＤは、心房センシング（ＡＳ）又は心房ペーシング（ＡＰ）興奮からＲＶ興奮センシング（ＲＶＳ）の間の間隔と、ＡＳ又はＡＰからＬＶ興奮センシング（ＬＶＳ）の間の間隔の一時結合として特定され得る。代替的に、患者の様々な状態の下でのＡＶＤ値が動的に創出されてメモリ回路２４０内に記憶され得る。図表により、ＡＶＤ値は下記の図３Ａ〜図３Ｂに示されるような刺激パラメータ表にまとめられてもよい。刺激タイミング調整回路２３３は、メモリ回路２４０に連結され、受け取った患者の状態を刺激パラメータ表から探し、その患者の状態に対応する推奨ＡＶＤを明示し得る。刺激タイミング調整回路２３３は、当てはまる表項目に、患者がその状態にあるときは必ず切り替えることによって動的ＡＶＤ調整を実行し得る。ある例において、ＡＶＤは心拍ごとに調整され得る。患者の状態により示される刺激パラメータ表を使用してＡＶＤを調整する例は、例えば図３及び図４において後述する。
【００４４】
ＰＲＩ／ＡＶＩ推定回路２３５は、ペーシング中にＰＲＩ又はＡＶＩを動的に特定するように構成され得る。ＰＲＩ／ＡＶＩ推定回路２３５は、刺激部位選択回路２３１、刺激モード選択回路２３２、又は刺激タイミング調整回路２３３のうちの１つ以上に連結され得る。回路２３１〜２３３は、動的に特定されるＰＲＩ又はＡＶＩを使って刺激パラメータ表を更新し、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかを特定し、又はＳＳＰかＭＳＰかを特定してもよい。
【００４５】
ＰＲＩ／ＡＶＩ推定回路２３５は、図５に関して後述するように、偽性融合収縮に対応するＡＶＤとＰＲＩ又はＡＶＩとのオフセットを、例えば試験プロセスを通じて測定するように構成され得る。オフセットは、将来使用するために保存され得る。患者の生理学的又は機能的状態の変化が検出されると、ＰＲＩ又はＡＶＩは、偽性融合収縮につながるＡＶＤと保存されたオフセットの組合せを使って推定され得る。そのため、ＰＲＩ又はＡＶＩは、心室ペーシングを中断せずに推定され得る。ペーシング中のＰＲＩ又はＡＶＩの動的特定の例は、例えば図５において後述する。
【００４６】
治療回路２７０は、治療プログラマ回路２３０により生成され、推奨されるパラメータ値に応じて治療を生成するように構成され得る。治療は、１０８Ａ〜１０８Ｃの１本以上のリードと、それぞれに取り付けられた電極とを介してペーシング部位に送達される電気刺激を含み得る。治療回路２７０は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング又はＢｉＶペーシングを行うように構成され得る。追加的又は代替的に、治療回路２７０は、１つの心臓部位を刺激するためのＳＳＰ、又は同じ心周期内で心臓の２つ又はそれ以上の部位を刺激するためのＭＳＰを発生させるように構成され得る。ある例において、ＭＳＰはＬＶ中に提供され得る。ＬＶ  ＭＳＰはユニポーラペーシング構成を有してもよく、この場合、１つの電極（例えば、陰極）だけがＬＶ電極であり、他方の電極（例えば、陽極）はＩＭＤ容器筐体１１２である。他の例において、真性双極構成を使用でき、この場合、陰極と陽極の両方がＬＶ電極である。また別の例では、拡張バイポーラ構成を使用でき、この場合、１つの電極（例えば、陰極）がＬＶ電極であり、他方の電極（例えば、陽極）は、例えば電極１４１又は１４２の一方等のＲＡ電極、又は電極１５２〜１５５のうちの１つ等のＲＶ電極である。他の例において、３極構成を使用でき、これには陰極として一緒に使用される２つのＬＶ電極又は、陽極として一緒に使用されるＲＡ及びＲＶ電極から選択されるような２つの電極が関わり得る。幾つかの例において、１つ以上のＬＶ電極は、１つ以上のＬＶリード、カテーテル、又はつながれていないペーシングユニットの中に分散され得る。
【００４７】
幾つかの例において、治療回路２７０は、神経組織等の非心臓組織の電気刺激又は、カルディオバージョン療法、除細動療法、又は組織若しくは器官への薬剤送達を含めた薬物療法等、他の種類の治療を開始又は調整し得る。幾つかの例において、治療回路２７０は既存の治療を変更し、例えば刺激パラメータ又は薬剤投与量を調整し得る。
【００４８】
コントローラ回路２５０は、治療プログラマ回路２３０、メモリ回路２４０、治療回路２７０の動作と、これらのコンポーネント及びそれぞれのサブコンポーネント間のデータフロー及び命令を制御し得る。ある例において、コントローラ回路２５０は、刺激パラメータ表を更新し得る。刺激パラメータ表は、定期的に、又はトリガイベントに応答して更新され得る。幾つかの例において、コントローラ回路２５０は、表更新傾向等、表更新履歴に応じた頻度で刺激パラメータ表を更新することができ、それによって次の更新は過去の傾向に応じて予定され得る。刺激パラメータ表の作成と更新の例については、例えば図４において後述する。コントローラ回路２５０はさらに、治療回路２７０を制御して、ＨＦ治療を選択された刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングパラメータに応じて施し得る。
【００４９】
ユーザインタフェース２６０は、システムのユーザが電気刺激のため又は心臓信号感知のために使用されるパラメータをプログラムできるようにする入力デバイスを含み得る。入力デバイスの例としては、キーボード、オンスクリーンキーボード、マウス、トラックボール、タッチパッド、タッチスクリーン、又はその他のポインティング若しくはナビゲーションデバイスが含まれ得る。入力デバイスは、システムのユーザがＨＦ治療の自動プログラミング、例えば患者の特定の状態の下での刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングパラメータの自動特定等をアクティベートできるようにしてもよい。入力デバイスはまた、システムのユーザが自動的に特定された治療プログラミングを確認し、拒絶し、又はそれ以外に変更できるようにしてもよい。
【００５０】
ユーザインタフェース２６０は、自動的に特定された刺激部位、刺激モード、及び刺激タイミングパラメータ等の治療プログラミングを表示するためのディスプレイを含み得る。出力ユニット２３０は、情報のハードコピーを生成するための印刷装置を含み得る。情報は、表、チャート、傾向、略図、又は他の何れかの種類のテキスト、表、若しくはグラフによる提示フォーマットで提示され得る。表示されるその他の情報としては、心臓センサ回路２１０から感知される心臓信号、感知された心臓信号から導出される信号の特徴若しくは測定値（例えば、ＰＲＩ又はＡＶＩ）、患者の状態レシーバ２２０から受け取られる患者の生理学的若しくは機能的状態の情報、又はリードインピーダンスや完全性等の装置状態情報、バッテリの残りの寿命等のバッテリ状態、又は心臓刺激閾値、又は１つ以上の心臓部位での刺激に伴う併発症等が含まれ得る。
【００５１】
患者の状態により示されるペーシングの最適化
図３Ａ〜図３Ｂは、刺激パラメータ表の例を示しており、これには患者の各種の生理学的及び身体的状態における刺激タイミングの推奨値が含まれる。状態の例としては、姿勢（例えば、仰臥位、座位、立位、その他の姿勢、又は姿勢推移）、歩行、ランニング、睡眠、１日の時刻（例えば、日中、夜間、又は１日の中の特定の時間帯）、食事、水分負荷、薬物摂取、心拍数、心拍数変化、不整脈イベント（例えば、心房細動、心室頻脈、心室期外収縮、術後不整脈）、心房興奮モード（例えば、心房ペーシング又は心房センシング）、その他が含まれ得る。本発明者らは、前記状態が個々に、又は組合せて、心臓組織の特性及び患者の血流力学に影響を与え得ることを認めた。その結果、ある状態の下で計画された治療は、異なる状態の下では同等に有効ではない場合がある。患者の異なる状態では異なるＡＶＤ値が推奨されて、所望の治療効果と患者の予後が達成されるようにしてもよい。
【００５２】
図３Ａに示される表３００と図３Ｂに示される表３５０は各々、多次元アレイ、関連付けマップ、又はメモリ回路２４０に保存するためのその他のデータ構造として実現され得る。例えば、限定ではないが、表３００は、特定の心拍数（ＨＲ）３１０、姿勢３２０、及び心房興奮モード３３０等の刺激タイミング値、例えばＡＶＤ値を含んでいる。ＨＲ  ３１０は、複数のＨＲ範囲に分類されることができ、姿勢３２０は仰臥位、座位、又は立位の姿勢のうちの１つ以上を含むことができ、心房興奮モード３３０は、心房センシング（ＡＳ）や心房ペーシング（ＡＰ）等の１つ以上を含み得る。ＡＳのためのＡＶＤを以下、ＡＶＤセンシングと呼び、ＡＰのためのＡＶＤを以下、ＡＶＤペーシングと呼ぶ。表３００の各項目には、対応する患者の状態での推奨ＡＶＤ値を含み得る。例えば、表項目３０１は、６０〜７０ｂｐｍの範囲に含まれる心拍数と立位の姿勢に対応する、ＡＶＤ＊で示される推奨ＡＶＤペーシングを含み得る。ＡＶＤ＊が治療回路にプログラムされると、心房ペーシングの後、ＡＶＤ期間内に固有の心室興奮が検出されなければ、心室ペーシングパルスはＡＶＤ＊のオフセットで送達され得る。幾つかの例において、表３００は、患者の姿勢に関係なく、特定の心拍数（ＨＲ）３１０及び心房興奮モード３３０での刺激タイミング値（例えば、ＡＶＤ値）を含み得る。換言すれば、姿勢３２０は表３００から取り除かれてもよい。図３Ｂに示される表３５０は、特定のＨＲ  ３１０、１日の時刻３４０、及び心房興奮モード３３０等の刺激タイミング値、例えばＡＶＤ値を含んでいる。非限定的な例として、図３Ｂに示されるように、１日の時刻３４０は日中と夜間を含み得る。表３５０の各項目は、対応する患者の状態での推奨ＡＶＤ値を含み得る。例えば、表項目３０２は、夜間の６０〜７０ｂｐｍの範囲に含まれる心拍数に対応する、ＡＶＤ＊で示される推奨ＡＶＤペーシングを含む。ある例において、１日の時刻３４０は２４時間の１日の中の様々な時刻を含み得る。各種の例において、表３００又は３５０は、他の状態を含めて補足され得る。例えば、表３００には１日の時刻３４０を含めることができ、又は表３５０には患者の姿勢３２０に関する情報を含めてもよい。本発明者らは、ＨＲ  ３１０、姿勢３２０、心房興奮モード３３０、及び１日の時刻３４０を含むがこれらに限定されない患者の状態の様々な組合せ又は順列が表３００又は３５０と同様の刺激パラメータ表として実施されることを想定されており、これも本明細書の範囲に含まれる。
【００５３】
各種の例において、表３００又は３５０の少なくとも幾つかの項目は追加的又は代替的に、ＡＶＤ以外の刺激タイミングパラメータの推奨値を含み得る。ある例において、表項目は、心拍数、姿勢、及び心房興奮モードの、対応する患者の状態の下での推奨ＲＶ−ＬＶ遅延（ＶＶＤ）を含み得る。ＶＶＤは、システムのユーザにより選択された、又は刺激部位選択回路２３１により特定された等のＢｉＶペーシング又はＣＲＴ療法のための心周期内のＬＶペーシングパルスとＲＶペーシングパルスとの間のオフセットを表す。幾つかの例において、ＶＶＤはゼロに設定して、ＬＶペーシングとＲＶペーシングが同時に行われるようにすることが可能である。他の例では、少なくとも幾つかの表項目は、推奨されるＬＶ内時間オフセット（ＩＬＶＤ）を含み得る。ＩＬＶＤは、ＬＶ  ＭＳＰがシステムのユーザにより選択された、又は刺激モード選択回路２３２により特定された場合に、心周期内で異なるＬＶ部位に別々に送達されるＬＶペーシングパルス間のオフセットを表す。ＬＶ  ＭＳＰは、図１に示されるようなＬＶ電極１６１〜１６４のうちの２つ又はそれ以上を介して送達され得る。
【００５４】
表３００又は３５０は、刺激タイミングパラメータ以外の情報を含めて補足され得る。ある例において、表３００又は３５０の少なくとも幾つかの項目は、追加的又は代替的に、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングであるかＢｉＶペーシングであるかの描出等の、刺激部位に関する情報、又はＳＳＰであるかＭＳＰであるかの描出等の、刺激モードに関する情報を含み得る。図２に関して前述したように、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングであるかＢｉＶペーシングであるかの選択、又はＳＳＰであるかＭＳＰであるかの選択は、患者の身体的及び生理学的状態の違いによって変わり得る。補足された表３００又は３５０はそれゆえ、様々な患者の状態における刺激部位、モード、及びタイミング値に関する総合的な治療推奨を提供する。ある例において、補足された表３００又は３５０の項目は、刺激部位、モード、及びタイミングパラメータの１つ以上の値を含むメモリ回路２４０内の分類構造として構築され得る。例えば、１つの表項目は（ＡＶＤ、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング）を含んでもよく、他の表項目は（ＡＶＤ、ＢｉＶペーシング、ＶＶＤ、ＭＳＰ、ＩＬＶＤ）を含み得る。ある例において、表項目の１つの要素（例えば、ＡＶＤ値、ＢｉＶペーシング、又はＭＳＰ）は、共通の状態を共有する多数の表項目に当てはめられ得る。例えば、座位の姿勢、ＡＳ、及び１００ｂｐｍを超えるＨＲにより規定される状態に対してＢｉＶペーシングが推奨される場合、ＢｉＶペーシングは、心拍数の範囲、又は心房興奮モード（ＡＳ又はＡＰ）に関係なく、「座位」の姿勢を含むかぎり、すべての状態に対して推奨され得る。他の例では、立位の姿勢、ＡＳ、及び７０〜８０ｂｐｍのＨＲにより規定される状態に対してＭＳＰが推奨される場合、ＭＳＰは、心拍数範囲又は心房興奮モードに関係なく、「立位」の姿勢を含むかぎり、すべての状態に対して推奨され得る。
【００５５】
幾つかの例において、刺激タイミングパラメータ値の複数の表が構築され、メモリ回路２４０に保存されることができ、これは例えば各種の患者の状態の下でのＡＶＤ値のみを含むＡＶＤ表、各種の患者の状態の下でのＶＶＤ値のみを含むＶＶＤ表、又は各種の患者の状態の下でのＩＬＶＤ値のみを含むＩＬＶＤ表である。表は、患者の様々な生理学的又は機能的状態を含み得る。ある例において、刺激タイミング調整回路２３３は、例えば刺激部位選択回路２３１を介してＢｉＶペーシングが選択された場合に、ＶＶＤ表を参照して、特定の患者の状態の下での最適なＶＶＤ値を特定し得る。他の例では、刺激タイミング調整回路２３３は、例えば刺激モード選択回路２３２を介してＭＳＰモードが選択された場合、ＩＬＶＤ表を参照して、特定の患者の状態の下での最適なＩＬＶＤ値を特定し得る。刺激タイミング調整回路２３３は、刺激部位の選択及び刺激モードの選択にかかわらず、ＡＶＤ表を参照し得る。
【００５６】
図４Ａ及び図４Ｂは、表３００又は３５０等の刺激パラメータ表を初期化及び更新する方法を示す。表の初期化及び更新方法は、図２に示されるようなコントローラ回路２５０において、それによって実行されるように実装され得る。図４Ａのフローチャート４１０に示されているように、表の初期化は４１１から始まり、表に含めるべき患者の生理学的及び身体的状態が受け取られる。患者の状態が心臓応答及び患者の血流力学に与える影響が分析され得る。ある例において、患者の状態の影響は、患者の特定の生理学的又は機能的状態の下でのＰ波とＲ波の間隔（ＰＲＩ）（例えばＥＣＧ又は心内ＥＧＭから測定される）、胸郭内インピーダンス、心音、又はパルス伝達時間における、それぞれのベースライン測定値からの変化を使って評価され得る。患者の血流力学的応答又は心臓応答に対する影響を有する患者の状態は刺激パラメータ表に含まれ得る。
【００５７】
４１２において、試験プロトコルが実行され得る。試験プロトコルは様々な患者の状態を確立すること、例えば患者に特定の姿勢を維持させること、患者の心拍数を（例えば、心房ペーシングを通じて、又は管理下での運動を通じて）特定の心拍数範囲へと誘導すること、又はその他の患者の状態を確立することを含み得る。心房センシングＡＳ中のＰＲＩ又は心房ペーシングＡＰ中のＡＶＩが測定され得る。ＰＲＩ又はＡＶＩの測定は、ＲＶセンシング（ＲＶＳ）部位の１つ以上又はＬＶセンシング（ＬＶＳ）部位における心室応答を、例えばＲＶ電極（例えば、１５２〜１５４の１つ）を備えるＲＶセンシングベクトル又はＬＶ電極（例えば、１６１〜１６４の１つ）を備えるＬＶセンシングベクトルを使って感知することを含み得る。ＲＶ又はＬＶセンシングベクトルは、陰極としてのＲＶ又はＬＶセンシング電極と陽極としての装置容器１１２を備えるユニポーラセンシングベクトルであり得る。ある例において、４１２で測定されるＰＲＩ又はＡＶＩは、ＡＳ−ＲＶＳ間隔、ＡＳ−ＬＶＳ間隔、ＡＰ−ＲＶＳ間隔、及びＡＰ−ＬＶＳ間隔の１つ以上を含み得る。幾つかの例において、試験プロトコルは、患者の超音波心臓検査から得られた測定値又は各種の患者の状態の下でのその他の血流力学的パラメータ若しくは臨床診断等の追加の情報を取得することを含み得る。
【００５８】
４１３において、１つ以上の刺激タイミングパラメータ、例えばＡＶＤが、ＰＲＩ又はＡＶＩ測定値を使って、又は任意選択により４１２で取得されたその他の情報と共に使って計算され得る。ＡＶＤセンシング及びＡＶＤペーシングは各々、ＲＶ及びＬＶで測定されたＰＲＩ又はＡＶＩの組合せを使って計算され得る。ある例において、ＡＶＤは例えば次式のような加重結合を使って特定される：
ＡＶＤ＝ｋ１＊ＡＶＲ＋ｋ２＊ＡＶＬ＋ｋ３        （１）
式（１）中、ＡＶＲはＡＳ又はＡＰとＲＶＳとの間隔を指し、ＡＶＬはＡＳ又はＡＰとＬＶＳとの間隔を指す。ある例において、ＲＶとＬＶとの間の心室間間隔、ΔＬＶ＝ＡＶＬ−ＡＶＲがゼロ未満であると、ＡＶＤはＡＶＬのみを使って計算されることができ、すなわち、ＡＶＤ＝ｋ２＊ＡＶＬである。ある例において、ｋ２は約０．５〜１である。ΔＬＲがゼロと等しいかそれより大きい場合、ＡＶＤは上式（１）で与えられるようにＡＶＲとＡＶＬの加重結合として計算され得る。重み係数ｋ１及びｋ２とスカラバイアスｋ３は、ＬＶ及びＲＶセンシングの同調性に応じて選択され得る。ある例において、重み係数は、患者集団からのペーシングデータ、超音波心臓検査から得られるデータ、又はその他の臨床診断を使って演繹的に特定され得る。ある例において、重み係数は、異なる心室刺激部位（ＬＶ−ｏｎｌｙ又はＢｉＶ）について、又は異なるＬＶリード位置（例えば、前方ＬＶ又は自由壁）について、それぞれ生成され、そのＡＶＤを計算するために使用され得る。
【００５９】
幾つかの例において、ＡＶＤの計算はさらに、心拍スクリーニングプロセスを含み得る。より信頼できるＡＶＤセンシングを得るためには、ＡＳ中に感知基準を満たすのに十分な数（例えば、３〜２０）のＬＶＳ又はＲＶＳ心拍が必要である。同様に、より信頼できるＡＶＤペーシングを得るために、ＡＰ中に感知基準を満たすのに十分な数（例えば、３〜２０）のＬＶＳ又はＲＶＳ心拍が必要である。ある例において、複数のＰＲＩ又はＡＶＩ測定に関する中央値、平均、又はその他の中心傾向を使って、例えば式（１）に応じてＡＶＤが特定される。幾つかの例において、特定の時間又は数の心周期内に十分なＬＶ又はＲＶＳ心拍がない場合、ＡＶＤペーシングは、ＡＶＤセンシングを使って特定できる。ある例において、ΔＬＲがゼロミリ秒（ｍｓｅｃ）より大きい場合、ＡＶＤセンシングは、ＡＶＤセンシングより約６０ｍｓｅｃ長いものとして特定され得る。ΔＬＲがゼロｍｓｅｃと等しいか、それより短い場合、ＡＶＤセンシングは、ＡＶＤセンシングより約４５ｍｓｅｃ長いものとして特定され得る。
【００６０】
特定されたＡＶＤは、このようにＲＶＳ又はＬＶＳに依存する。幾つかの例において、ＲＶ又はＬＶセンシング電極はＲＶ又はＬＶペーシング電極と異なっていてもよい。ＡＶＤはＲＶ又はＬＶセンシング電極からの測定値を使って推定されるため、推定ＡＶＤは、異なるＲＶ又はＬＦペーシング電極に適用されてペーシング治療を施す場合は最適でないことがあり、これは少なくとも、センシング電極部位及びペーシング電極部位における心臓興奮間の時間オフセット（ΔＳＰ）による。図１を参照すると、限定ではなく例として、センシング電極ＬＶ１  １６１はＡＶＬ（ＡＳ又はＡＰとＬＶＳとの間隔）を測定するために使用され、ＬＶペーシングは、異なる電極ＬＶ３  １６３及び容器１１２を備えるＬＶペーシングベクトルを介して行われる。電極ＬＶ１とＬＶ３の間のセンシング−ペーシング電極時間オフセットΔＳＰは、既知の患者の状態の下で測定され、他の患者条件に適用され得る。限定ではなく例として、ΔＳＰは、比較的容易に管理可能な患者の状態の下で測定されることができ、例えば患者が伏臥位にあるときの心拍数下限（ＬＲＬ）でのペーシングである。測定されたΔＳＰは、将来使用するためにメモリ回路２４０に保存され得る。
【００６１】
４１４において、ＲＶ又はＬＶセンシング電極がＲＶ又はＬＶペーシング電極と異なると特定された場合、４１５において、そのΔＳＰが特定されたときのように容易に管理可能な状態とは異なる状態を含めた様々な患者の状態でのＡＶＤが、センシング−ペーシング電極時間オフセットΔＳＰを加えることによって補正され得る。４１６において、補正されたＡＶＤが刺激パラメータ表に追加され得る。４１４で同じ心室電極が心室センシングと心室ペーシングに使用される場合、ＡＶＤ補正は不要であり、４１６において、４１３で計算されたＡＶＤが刺激パラメータ表に追加され得る。幾つかの例において、ＡＶＤが計算されたときの状態、例えば図３Ａ〜図３Ｂに示されるようなＨＲ範囲、患者の姿勢、心房興奮モード（例えば、ＡＳ又はＡＰ）、又は１日の時刻は、それぞれの相互作用する限界に照らしてスクリーニングされ得る。例えば、特定の患者の状態の下で、ＡＶＤは、ペーシング速度が心拍数下限（ＬＲＬ）及び／又は最大トラッキング速度（ＭＴＲ）により限定される場合に特定され得る。相互作用する限界が、試験プロトコルを実行するシステム又は機器にプログラムされ得る。このような患者の状態に関する相互作用する限界は、表の初期化における試験プロトコルの実行中及び表中のＡＶＤ値による電気刺激治療中の安全な動作にとって有利であり得る。
【００６２】
図４Ｂは、方法４１０を使って作られた表等の刺激パラメータ表を更新する方法を示すフローチャート４２０である。表は、毎分、数分ごと、１時間ごと、毎日、指定の日数ごと、毎週、毎月等、特定の間隔で定期的に更新され得る。幾つかの例において、表更新の頻度は、例えば表更新の傾向等、表更新履歴を使って特定され得る。すると、次回の表更新はこれまでの傾向に応じて予定され得る。例えば、次回の表更新は、患者の病歴における期間（例えば、１年）内で最も短い更新周期（すなわち、２回の連続する更新間の時間間隔）又はそれ以下で予定され得る。
【００６３】
刺激パラメータ表の更新は、表全体又は、表の一部、例えば１つの特定の状態（例えば、立位の姿勢）に対応する表項目等について実行され得る。表更新の頻度は、表の異なる部分ごとに異なっていてもよく、それによって表の１つの部分はその表の他の部分より頻繁に更新され得る。ある例において、より一般的に発生する状態、例えばより低いＨＲ範囲（例えば、＜１００ｂｐｍ）に対応する表項目は、より高い心拍範囲（例えば、＞１００ｂｐｍ）等、稀な、又はより実現されにくい状態に対応する表項目より頻繁に更新され得る。
【００６４】
追加的又は代替的に、表更新は特定のイベントによりトリガされ得る。４２１において、表更新のためのトリガイベントが監視され、これには例えば、患者が特定の期間に受けたペーシング治療の数（例えば、パーセンテージ）、心不全の悪化又は非代償性化イベント、ＣＲＴに対する血流力学的応答の傾向、心拍数、姿勢、身体的活動、心音、固有心拍の発生、推奨ＡＶＤの突然の大きな変更、その他が含まれる。ある例において、表更新頻度は、特定の患者の状態の下でのＰＲＩ又はＡＶＩの変動に基づいて特定され得る。ある例において、ちらばり、標準偏差、範囲、又はその他の広がりの尺度が、特定の患者の状態の下での複数のＰＲＩ又はＡＶＩから計算され得る。ＰＲＩの変動がより高いこと、例えば特定の閾値を超えた時等は、特定の患者の状態の下でＡＶ導通が不規則であり、心機能がより十分でないことを示し得る。これは、刺激パラメータ表の評価と更新をトリガし得る。
【００６５】
４２２において、１つ以上のトリガイベントが発生し、特定の条件（例えば、閾値を超えた、又は特定の値範囲内に含まれる）を満たした場合、４２３において、患者の生理学的又は機能的状態が評価され、それらが患者の心臓又は血流力学的応答に引き続き影響を与えるか否かが特定され得る。影響に応じて、表から既存の状態が削除されるか、又は新しい状態が表中に組み込まれてもよい。４２４において、ＡＳ中のＰＲＩ又はＡＰ中のＡＶＩが更新された状態の下で再測定され、ＡＶＤは、又は他のタイミングパラメータと共に、例えば図４Ａに関して前述したものと同様の方法を使って特定され得る。
【００６６】
ＡＶＤ又は他の刺激タイミングパラメータ等の表項目の更新には、ＲＶ又はＬＶ活動（それぞれ、ＲＶＳ又はＬＶＳ）を感知し、ＰＲＩ又はＡＶＩを測定する必要がある。従来、これには、心室ペーシング療法を少なくとも一時的に中断する必要があり得る。これは、短時間ペーシングを停止しただけでも、患者の予後にとって有害となり得るため、不利なことがある。表更新中にペーシングが確実に中断されないようにするために、動的にＰＲＩ又はＡＶＩを特定する方法を使用でき、例えばこれは、図５において後述するものである。ペーシング療法を中断せずに、又はそれ以外に継続中のペーシング療法を損なわずに、ＰＲＩ又はＡＶＩが推定されることができ、刺激パラメータ表が更新され得る。
【００６７】
ペーシング中のＰＲＩ／ＡＶＩ特定
図５は、ペーシング中にＰＲＩ又はＡＶＩを動的に特定する方法５００を示す。方法５００は、システム２００内に実装され、それによって実行され得る。ＰＲＩ又はＡＶＩの動的特定は、心室ペーシング療法を中断せずに刺激パラメータ表を更新し、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとを切り替え、ＳＳＰとＭＳＰとを切り替え、又はＰＲＩ若しくはＡＶＩの推定を必要とするその他のプロセスのために使用され得る。
【００６８】
方法５００は、管理された患者の状態、例えば既知の心拍数範囲と既知の姿勢の下でのオフセット（ΔＩ−ＰＦ）を推定するためのプロセス５１０を備える。オフセットΔＩ−ＰＦは、偽性融合収縮に対応するＡＶＤとＰＲＩ又はＡＶＩとの間で特定され得る。偽性融合収縮は、固有心脱分極、例えばＥＣＧ上の自発性ＱＲＳ複合波又は心室ＥＧＭ上の固有心室性収縮上に無効なペーシング刺激が重ねられた場合に発生する、心臓脱分極の心電図表現である。偽性融合は、固有心拍数がペーシングレートに非常に近い場合に発生する。ＡＶＤに従って送達されるＲＶペーシングスパイク又はＬＶペーシングスパイク等のペーシング刺激は、それが一時的に自発性ＱＲＳの絶対不応期内に発生するため不十分である。
【００６９】
５１１において、ＡＶＤは徐々に調整されることができ、心室ペーシングは調整されたＡＶＤに応じて行われ得る。ある例において、ＡＶＤはＰＲＩより短い小さい値に合わせて初期化され、約５〜１０ｍｓｅｃ等の特定の刻み幅で徐々に増大され得る。他の例では、ＡＶＤはＰＲＩを超える大きい初期値から初めて、特定の刻み幅で徐々に減少され得る。心室ペーシングは、徐々に調整されるＡＶＤ値の各々で行われ得る。心室ペーシングに応答して誘起された心臓応答は、ＥＣＧから、心内ＥＧＭから、又は生理学的センサ信号から監視され得る。ある例において、誘起された心臓応答は、ＲＶ又はＬＶセンシング電極により感知される心臓電気信号の形態を含む。他の例では、誘起された心臓応答は、心音信号又はペーシングに対する心臓の機械的応答を表す信号の形態を含む。偽性融合は、固有ＱＲＳ複合波又は固有の心室形態に重ねられたペーシングスパイクを有する特徴的な形態を有する。５１３において、形態学上、偽性融合が発生したことを示している場合、重ねられた波形の形態から、個別化されたオフセットΔＩ−ＰＦがＡＶＤＰＦと固有ＰＲＩとの間の間隔として計算されることができ、すなわちΔＩ−ＰＦ＝ＰＲＩ−ＡＶＤＰＦであり、式中、ＡＶＤＰＦは偽性融合を誘発したＡＶＤを表す。５１３で偽性融合が発生していなければ、５１１でＡＶＤの調整が続けられ得る。幾つかの例において、オフセットΔＩ−ＰＦは約１０〜１５ｍｓｅｃの範囲であり得る。オフセットΔＩ−ＰＦは、将来使用するためにメモリ回路２４０に保存され得る。
【００７０】
ＰＲＩ又はＡＶＩの動的特定のプロセスは５２０から始めることができ、ここで、ペーシング療法（例えば、ＣＲＴ又はＭＳＰ）中のＰＲＩ推定が周期的にトリガされ得る。ＰＲＩ推定をトリガするイベントとしては、刺激パラメータ表の更新、刺激部位の更新（例えば、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとの切り替え）、又は刺激モードの更新（例えば、ＳＳＰとＭＳＰとの切り替え）、その他が含まれ得る。５３０において、現在の、継続中のペーシング療法のＡＶＤは、例えば約５〜１０ｍｓｅｃの特定の刻み幅で徐々に増大され得る。心室ペーシング形態はペーシング中に、徐々にＡＶＤを長くしながら監視され得る。５４０において、偽性融合の形態が検出された場合、ＡＶＤ調整プロセスが終了されることができ、偽性融合に対応する現在のＡＶＤ、すなわちＡＶＤＰＦ’が記録され得る。ＡＶＤＰＦ’は現在の患者の状態の下で測定されることに留意されたく、これはＡＶＤＰＦ及びΔＩ−ＰＦが５１３で特定されたときの患者の状態とは異なり得る。５５０において、現在の患者の状態での推定ＰＲＩ、すなわちｅＰＲＩは、ＡＶＤＰＦ’と保存されたオフセットΔＩ−ＰＦを使って以下のように推定され得る：
ｅＰＲＩ＝ＡＶＤＰＦ’＋ΔＩ−ＰＦ      （２）
式（２）によるＰＲＩの推定は、ΔＩ−ＰＦが変化する患者の状態により実質的に影響を受けないことを前提としている。５３０でＡＶＤ拡張は偽性融合で（この時点ではペーシング療法が依然として提供されている）に停止され、その点を一切超えないため、ペーシング療法は、ＰＲＩ特定プロセス中に有効に保持できる。追加的に、事前に保存されたΔＩ−ＰＦにより、ＰＲＩ又はＡＶＩ計算のための時間も短縮され、バッテリのパワーも節約され、計算リソースも節約され得る。
【００７１】
推定ＰＲＩ又はＡＶＩは、例えば式（１）によるＡＶＤ等、刺激タイミングパラメータを更新するために使用でき、又は患者の各種の生理学的若しくは機能的状態に基づいてＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとの間の刺激部位を再評価して、選択するために使用でき、これについては図６に関して説明する。ＲＶセンシング部位と１つ以上のＬＶセンシング部位との間の心室間遅延は、推定ＰＲＩ又はＡＶＩから導き出すことができる。心室間間隔は、各種の患者の状態に基づいてＳＳＰかＭＳＰかの刺激モードの選択を評価するために使用でき、これについては図７において後述する。
【００７２】
ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングとの間の刺激部位の動的切替
図６は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかを特定する方法６００の例を示す。方法６００は、図２に示されるように、刺激部位選択回路２３１において実装され、それによって実行され得る。ある例において、方法６００は、心拍ごとに刺激部位（ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング又はＢｉＶペーシング）を特定するために、又は刺激部位を特定のタイミングで周期的に調整するために使用され得る。
【００７３】
方法６００は６１０から始まり、ここで患者の生理学的又は機能的状態が識別される。心拍数、患者の姿勢、身体的活動、心房興奮モード、その他の患者の状態は、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシング又はＢｉＶペーシング中の血流力学的結果に影響を及ぼし得る。６２０において、ＰＲＩ又はＡＶＩが測定される。ＰＲＩは体表ＥＣＧから測定されることができ、ＡＶＩは心房センシング（ＡＳ）又は心房ペーシング（ＡＰ）イベントから右室センシング（ＲＶＳ）イベントまで測定され得る。ある例において、ＰＲＩ又はＡＶＩは、ペーシング療法を保持しながら、例えば方法５００を使って偽性融合検出に基づいて推定され得る。６３０において、トリガイベントが検出される。トリガイベントとしては、患者の生理学的又は機能的状態の変化、例えば姿勢の変化、身体的活動の強さの変化、又は非代償性化イベント等の患者のＨＦ状態の慢性的変化が含まれ得る。ある例において、トリガイベントは、患者が現在の生理学的又は身体的状態を保持しているときの心拍数の増加を含む。例えば、Ｙ拍のうちのＸ回が心拍数閾値を超えた場合、刺激部位評価がトリガされ得る。ある例において、５回の連続する心拍のうちの３回が毎分１００拍（ｂｐｍ）の心拍カットオフを超えた場合、刺激部位評価がトリガされ得る。代替的に、６３０において、刺激部位評価は特定のタイミングで周期的に行われ得る。
【００７４】
６３０で心拍基準が満たされると、６４０において、測定されたＰＲＩがＰＲＩ閾値、ＰＲＩＴＨと比較され得る。ある例において、ＰＲＩＴＨはほぼ２５０〜２７０ｍｓｅｃの範囲内である。幾つかの例において、閾値ＰＲＩＴＨは、超音波心臓検査のデータ又はその他の心不全診断を使って、演繹的に各種の患者の状態に対して特定され得る。ＰＲＩＴＨは、患者の状態に依存していてもよく、それによって、ある患者の状態でのＰＲＩＴＨは、他の異なる患者の状態でのＰＲＩＴＨとは異なり得る。ある例において、ＰＲＩＴＨは心拍数に依存していてもよい。機器の心拍数下限（ＬＲＬ）でのＰＲＩＴＨは、例えば約２７０ｍｓｅｃ等の第１の値に設定され得る。機器の最大追跡心拍数（ＭＴＲ）でのＰＲＩＴＨは、例えば約２００ｍｓｅｃと、それより低い値に設定され得る。ＬＲＬとＭＴＲとの間の心拍数におけるＰＲＩＴＨは、線形、区分的線形、指数的、又はその他の非線形曲線を使って２００ｍｓｅｃから２７０ｍｓｅｃまでの間で内挿され得る。ＰＲＩが患者の状態により示される閾値ＰＲＩＴＨを超える場合、６５０でＢｉＶペーシングが推奨される。
【００７５】
ＰＲＩが閾値ＰＲＩＴＨを超えない場合、６６０でＰＲＩの変動が評価され得る。変動は、ばらつき、標準偏差、範囲、又はその他の広がりの尺度を使って、特定の患者条件の下での複数のＰＲＩ又はＡＶＩから測定され得る。６６０でＰＲＩ変動が患者の状態により決まるＰＲＩ変動閾値ＰＲＩｖａｒＴＨを超える場合、６５０でＢｉＶペーシングが推奨される。変動がより大きいＰＲＩは、ＡＶ導通が不規則で、心機能が低下していることを示すことがあり、この場合、向上した同期心室収縮と改善された心機能を提供するために、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングよりＢｉＶペーシングが好ましい可能性がある。ＰＲＩが実質的に長くならず（例えば、閾値ＰＲＩＴＨより低い）、変動がより小さい（例えば、変動閾値ＰＲＩｖａｒＴＨより小さい）と、６７０でＬＶ−ｏｎｌｙペーシングが推奨され得る。
【００７６】
刺激部位選択、すなわちＬＶ−ｏｎｌｙとＢｉＶペーシングとの切替は、心拍ごとに行われ得る。代替的に、ＰＲＩ及びＰＲＩ変動の測定をより信頼性の高いものとするために、ＰＲＩ及びＰＲＩ変動が複数のＮ回の心拍について分析されることができ、Ｎは正の整数である。ある例において、Ｎは１０〜２０拍である。Ｎ拍は連続する心拍であり得る。代替的に、Ｎ拍は不連続であり得る。例えば、心拍は、５〜１５秒ごとに感知されて、ＰＲＩが心拍から計算され、Ｎ個のＰＲＩがＮ拍から計算され得る。６４０及び６６０での決定は、Ｎ回の心拍のうちの少なくともＭ回がＰＲＩの延長（６４０で）又は変動の増大（６５０で）を示すことに基づき得る。ある例において、ＭはＮの５０％と等しいか、又はそれより大きい。他の例では、ＬＶ−ｏｎｌｙ又はＢｉＶペーシングの決定は、複数のＮ拍について評価され得る。Ｎ拍全部についてＬＶ−ｏｎｌｙペーシングが推奨される場合、６７０ではＬＶが推奨される。Ｎ拍の全部についてＢｉＶペーシングが推奨されるか、又はＮ拍にわたりＬＶ−ｏｎｌｙペーシングとＢｉＶペーシングの混合が推奨される場合、６５０ではＢｉＶペーシングが推奨される。
【００７７】
方法６００は、ＰＲＩ若しくはＡＶＩの延長又は変動の増大を含むＡＶ導通特性に基づいてＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかを特定する。方法６００はさらに、感知した心室間間隔を使って刺激部位を特定し得る。心室間間隔は、ＬＶとＲＶとの間の興奮遅延を表し、（１）ＡＳとＲＶＳとの間隔と（２）ＡＳとＬＶＳとの間隔との差、又は（１）ＡＰとＲＶＳとの間隔と（２）ＡＰとＬＶＳとの間隔との差として計算され得る。ある例において、心室間間隔が閾値（例えば、２０ｍｓｅｃ）未満である場合（これは左脚ブロックがないことを示し得る）、６５０ではＢｉＶペーシングが推奨される。心室間間隔が閾値と等しいか、又はそれより大きい場合（ＲＶ興奮がＬＶ興奮より、例えば２０ｍｓｅｃを超えて実質的に遅れていることを示す）、６４０及び６６０でのＰＲＩ及びＰＲＩ変動基準が適用されて、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングかＢｉＶペーシングかが特定される。
【００７８】
幾つかの例において、ＬＶリード位置に関する情報が、刺激部位を特定するために方法６００の中に含まれ得る。リード位置は、ユーザにより提供されても、患者の状態レシーバ２２０を通じて受け取られてもよい。ある例において、６４０及び６６０でＰＲＩ及びＰＲＩ変動基準がＢｉＶペーシングを推奨しているとしても、ＬＶリードが前方位置にあれば、ＬＶ−ｏｎｌｙペーシングがその代わりに推奨される。
【００７９】
ＳＳＰとＭＳＰとの間の刺激モードの動的切替
図７は、ＳＳＰペーシングかＭＳＰかを特定する方法７００の例を示す。方法７００は、図２に示される刺激モード選択回路２３２において実装され、それによって実行され得る。ある例において、方法７００は、心拍ごとに刺激モード（ＳＳＰ又はＭＳＰ）を特定するため、又は刺激部位を特定のタイミングで周期的に調整するために使用され得る。
【００８０】
方法７００は７１０から始まり、そこで患者の生理学的又は機能的状態が識別される。患者の状態、例えば心拍数、患者の姿勢、身体的活動、心房興奮モード、その他は、ＳＳＰ又はＭＳＰ中の血流力学的結果に影響を及ぼし得る。７２０において、心室間間隔が複数の候補となるＬＶ部位｛ＬＶ（ｉ）｝でそれぞれ測定され得る。その結果として得られる心室間間隔｛Ｄ（ｉ）｝はそれぞれ、ＲＶと様々なＬＶ部位｛ＬＶ（ｉ）｝との非同期の程度を表す。ある例において、ＲＶＳは、ＲＶ電極１５２〜１５４の１つを備えるＲＶセンシングベクトルを使って感知されることができ、ＬＶＳは、それぞれＬＶ電極１６１〜１６４の１つを備えるセンシングベクトルを使って２つ又はそれ以上のＬＶ部位で感知され得る。心室間間隔は、（１）ＡＳとＲＶＳとの間隔と（２）ＡＳとＬＶＳとの間隔との差として計算され得る。代替的に、心室間間隔は、（１）ＡＰとＲＶＳとの間隔と（２）ＡＰとＬＶＳとの間隔との差として計算され得る。例えば、特定のＬＶ部位ＬＶ（ｊ）について、対応する心室間間隔Ｄ（ｊ）＝ＡＶＲ−ＡＶＬ（ｊ）であり、式中、ＡＶＲはＡＳ又はＡＰとＲＶＳとの間の遅延を示し、ＡＶＬ（ｊ）は、ｊ番目のＬＶ部位ＬＶ（ｊ）で感知されたＡＳ又はＡＰとＬＶＳとの間の遅延を示す。ある例において、ＡＶＲ又はＡＶＬは、ペーシング療法を継続中に、例えば方法５００を使って偽性融合検出に基づいて測定され得る。
【００８１】
７３０において、トリガイベントが検出される。トリガイベントには、患者の生理学的又は機能的状態の変化、例えば姿勢の変化、身体的活動の強さの変化、又は非代償性化イベント等の患者のＨＦ状態の慢性的変化が含まれ得る。ある例において、トリガイベントは心拍数の増加を含む。Ｙ拍のうちのＸ回が心拍数閾値を超えた場合、刺激部位評価がトリガされ得る。ある例において、５回の連続する心拍のうちの３回が１００ｂｐｍの心拍カットオフを超えた場合、刺激モード評価がトリガされ得る。代替的に、刺激モード評価は特定のタイミングで周期的に行われ得る。
【００８２】
７３０において心拍基準が満たされると、７４０において、刺激モード評価がトリガされ、ＬＶ部位｛ＬＶ（ｉ）｝に対応する心室間間隔｛Ｄ（ｉ）｝が各々、心室間遅延閾値ＤＴＨと比較される。ある例において、閾値ＤＴＨは様々な患者の状態について、例えば超音波心臓検査のデータ又はその他の心不全診断を使って特定され得る。閾値ＤＴＨは患者の状態に依存していてもよく、それによって、ある患者の状態での閾値ＤＴＨは、他の異なる患者の状態でのＰＲＩＴＨとは異なり得る。ＬＶ部位、例えばＬＶ（ｉ）は、対応する心室間間隔Ｄ（ｉ）が閾値ＤＴＨを超えた場合に、ペーシングを行うために選択され得る。例えば、閾値ＤＴＨは患者の状態に依存するため、ＬＶ部位ＬＶ（ｉ）は伏臥位の姿勢について選択されることができ、その一方で異なるＬＶ部位ＬＶ（ｊ）は立位の姿勢について選択され得る。７４０において、２つ又はそれ以上のＬＶ部位が心室間間隔の基準を満たす場合、７６０でこれらのＬＶ部位のＬＶ電極がＭＳＰを送達するために選択される。１つのＬＶ部位だけが心室間間隔基準を満たす場合、７５０でその部位でのＬＶ電極を使用したＳＳＰが推奨される。ＬＶ部位に心室間間隔基準を満たすものがない場合、７５０では、候補であるＬＶ部位｛ＬＶ（ｉ）｝の中から最も長い心室間間隔に対応するＬＶ電極を使用するＳＳＰが推奨される。
【００８３】
非一時的機械可読媒体
図８は、本明細書で論じられている技術（例えば、方法論）の何れか１つ以上がその上で実行され得る、例としての機械８００のブロック図を示す。この説明の一部は、ＬＣＰデバイス、ＩＭＤ、又は外部プログラマの様々な部分のコンピューティングフレームワークに適用され得る。
【００８４】
代替的な実施形態において、機械８００は独立したデバイスとして動作しても、他の機械に接続されても（例えば、ネットワーク接続されても）よい。ネットワーク型の配置では、機械８００はサーバマシン、クライアントマシン、又はサーバ−クライアントネットワーク環境の両方で動作し得る。ある例において、機械８００はピア・ツー・ピア（Ｐ２Ｐ）（又はその他の分散型）ネットワーク環境のピアマシンとして機能してもよい。機械８００は、パーソナルコンピュータ（ＰＣ）、タブレットＰＣ、セットトップボックス（ＳＴＢ）、携帯情報端末（ＰＤＡ）、携帯電話、ウェブアプライアンス、ネットワークルータ、スイッチ若しくはブリッジ、又はその機械で行われるべき動作を特定する命令（逐次的又はその他）を実行することのできる何れの機械であり得る。さらに、１つの機械だけが示されているが、「機械」という用語は個々に又は共同で命令群（又は複数の群）を実行して、本明細書で論じられている方法論の何れか１つ以上を実行する機械のあらゆる集合も含むと理解されるものとし、これは例えばクラウドコンピューティング、ＳａａＳ（ｓｏｆｔｗａｒｅ  ａｓ  ａ  ｓｅｒｖｉｃｅ）、その他のコンピュータクラスタ構成である。
【００８５】
本明細書に記載されているように、例は、ロジック若しくは複数のコンポーネント又はメカニズムを含むことができ、又はそれによって動作され得る。回路群は、ハードウェア（例えば、単信回路、ゲート、ロジック等）を含む有形の実体に実装される回路の集合である。回路群のメンバ構成は、時間及び基本となるハードウェアの可変性に対して柔軟であり得る。回路群は、単独で、又は組合せにより、動作時に特定の動作を実行し得るメンバを含む。ある例において、回路群のハードウェアは、特定の動作を実行するように不変的に設計されてもよい（例えば、ハードワイヤード）。ある例において、回路群のハードウェアは可変的に接続された物理的コンポーネント（例えば、実行ユニット、トランジスタ、単信回路等）を含むことができ、これには、特定の動作の命令を符号化するために物理的に（例えば、磁気的に、電気的に、不変質量粒子の可動的設置等により）改変されたコンピュータ可読媒体が含まれる。物理的コンポーネントの接続において、ハードウェア構成要素の基本的な電気特性は、例えば絶縁体から導体へ、又はその逆へ変更される。命令により、埋め込まれたハードウェア（例えば、実行ユニット又はローディングメカニズム）が可変的な接続を介してハードウェア内の回路群の、動作時に特定の動作の一部を実行するためのメンバを作ることが可能となる。したがって、コンピュータ可読媒体は、機器が動作中である場合に回路群のメンバのその他のコンポーネントに通信可能に連結される。ある例において、物理的コンポーネントの何れも、複数の回路群の複数のメンバの中で使用され得る。例えば、動作中、実行ユニットはある時点で第１の回路群の第１の回路で使用され、別の時点では第１の回路群の第２の回路により、又は第２の回路群の第３の回路により再使用され得る。
【００８６】
機械（例えば、コンピュータシステム）８００は、ハードウェアプロセッサ８０２（例えば、中央処理ユニット（ＣＰＵ）、グラフィクス処理ユニット（ＧＰＵ）、ハードウェア処理コア、又はそれらの何れかの組合せ）、メインメモリ８０４及びスタティックメモリ８０６を含むことができ、それらの幾つか又は全部はインタリンク（例えば、バス）８０８を介して相互に通信してもよい。機械８００は、表示ユニット８１０（例えば、ラスタディスプレイ、ベクトルディスプレイ、ホログラフィディスプレイ等）、英数字入力装置８１２（例えば、キーボード）、及びユーザインタフェース（ＵＩ）ナビゲーション装置８１４（例えば、マウス）をさらに含み得る。ある例において、表示ユニット８１０、入力装置８１２、及びＵＩナビゲーション装置８１４は、タッチスクリーンディスプレイであり得る。機械８００は、それに加えて、記憶装置（例えば、ドライブユニット）８１６、信号生成装置８１８（例えば、スピーカ）、ネットワークインタフェースデバイス８２０、及び１つ以上のセンサ８２１、例えば全地球測位システム（ＧＰＳ）センサ、コンパス、加速度計、又はその他のセンサを含み得る。機械８００は、出力コントローラ８２８、例えばシリアル（例えば、ＵＳＢ）、パラレル、又はその他のワイヤード若しくはワイヤレス（例えば、赤外線（ＩＲ）、近距離無線通信（ＮＦＣ）等）接続を含み、１つ以上の周辺機器（例えば、プリンタ、カードリーダ等）と通信し、又はそれを制御してもよい。
【００８７】
記憶装置８１６は、機械可読媒体８２２を含むことができ、その上に、本明細書に記載の技術又は機能の何れか１つ以上を具現化し、又はそれによって利用されるデータ構造又は命令８２４（例えばソフトウェア）の１つ以上の群が保存される。命令８２４はまた、機械８００によりその実行中に、完全に、又は少なくとも部分的に、メインメモリ８０４の中、スタティックメモリ８０６の中、又はハードウェアプロセッサ８０２の中にあり得る。ある例において、ハードウェアプロセッサ８０２、メインメモリ８０４、スタティックメモリ８０６、又は記憶装置８１６の１つ又は何れかの組合せは、機械可読媒体を構成してもよい。
【００８８】
機械可読媒体８２２は、１つの媒体として示されているが、「機械可読媒体」という用語は、１つ以上の命令８２４を保存するように構成された１つの媒体又は複数の媒体（例えば、中央集中型又は分散型データベース、及び／又は関連するキャッシュ及びサーバ）を含み得る。
【００８９】
「機械可読媒体」という用語は、機械８００により実行され、機械８００に、本発明の技術の何れか１つ以上を実行させる命令を保存し、符号化し、若しくは担持できる、又はそのような命令により使用される、若しくはそれに関連するデータ構造を保存し、符号化し、若しくは担持できるあらゆる媒体を含み得る。非限定的な機械可読媒体の例としては、ソリッドステートメモリ並びに光及び磁気媒体が含まれ得る。ある例において、質量機械可読媒体は、不変（例えば、静止）質量を有する複数の粒子を有する機械可読媒体を備える。したがって、質量機械可読媒体は、一時的伝搬信号ではない。質量機械可読媒体の具体的な例としては、半導体メモリデバイス（例えば、ＥＰＲＯＭ（Ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ  Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ  Ｒｅａｄ−Ｏｎｌｙ  Ｍｅｍｏｒｙ）、ＥＥＰＲＯＭ（Ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ  Ｅｒａｓａｂｌｅ  Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ  Ｒｅａｄ−Ｏｎｌｙ  Ｍｅｍｏｒｙ））やフラッシュメモリデバイス等の不揮発性メモリ、内部ハードディスクやリムーバブルディスク等の磁気ディスク、磁気光ディスク、並びにＣＤ−ＲＯＭ及びＤＶＤ−ＲＯＭディスクが含まれ得る。
【００９０】
命令８２４はさらに、様々な伝送プロトコル（例えば、フレームリレー、ＩＰ（ｉｎｔｅｒｎｅｔ  ｐｒｏｔｏｃｏｌ）、ＴＣＰ（ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ  ｃｏｎｔｒｏｌ  ｐｒｏｔｏｃｏｌ）、ＵＤＰ（ｕｓｅｒ  ｄａｔａｇｒａｍ  ｐｒｏｔｏｃａｏｌ）、ＨＴＴＰ（ｈｙｐｅｒｔｅｘｔ  ｔｒａｎｓｆｅｒ  ｐｒｏｔｏｃｏｌ）、等）の何れかを利用して、ネットワークインタフェースデバイス８２０を介して伝送媒体を使って通信ネットワーク８２６上で送受信され得る。例示的な通信ネットワークとしては、ＬＡＮ（ｌｏｃａｌ  ａｒｅａ  ｎｅｔｗｏｒｋ）、ＷＡＮ（ｗｉｄｅ  ａｒｅａ  ｎｅｔｗｏｒｋ）、パケットデータネットワーク（例えば、インタネット）、携帯電話ネットワーク（例えば、セルラネットワーク）、ＰＯＴＳ（Ｐｌａｉｎ  Ｏｌｄ  Ｔｅｌｅｐｈｏｎｅ）ネットワーク、及び無線データネットワーク（例えば、ＷｉＦｉ（登録商標）として知られる米国電気電子学会（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ  ｏｆ  Ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ  ａｎｄ  Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｓ  Ｅｎｇｉｎｅｅｒｓ（ＩＥＥＥ）８０２．１１標準ファミリ、ＷｉＭａｘ（登録商標）として知られるＩＥＥＥ  ８０２．１６標準ファミリ）、ＩＥＥＥ  ８０２．１５．４標準ファミリ、ピア・ツー・ピア（Ｐ２Ｐ）ネットワーク、その他が含まれ得る。ある例において、ネットワークインタフェースデバイス８２０は、通信ネットワーク８２６と接続するための１つ以上の物理的ジャック（例えば、イーサネット、同軸、若しくは電話ジャック）又は１つ以上のアンテナを含み得る。ある例において、ネットワークインタフェースデバイス８２０は、ＳＩＭＯ（ｓｉｎｇｌｅ−ｉｎｐｕｔ  ｍｕｌｔｉｐｌｅ−ｏｕｔｐｕｔ）、ＭＩＭＯ（ｍｕｌｔｉｐｌｅ−ｉｎｐｕｔ  ｍｕｌｔｉｐｌｅ−ｏｕｔｐｕｔ）、又はＭＩＳＯ（ｍｕｌｔｉｐｌｅ−ｉｎｐｕｔ  ｓｉｎｇｌｅ−ｏｕｔｐｕｔ）技術のうちの少なくとも１つを使って無線通信するための複数のアンテナを含み得る。「通信媒体」という用語は、機械８００により実行される命令を保存し、符号化し、又は担持することのできるあらゆる無形媒体を含むと解釈されるものとし、デジタル若しくはアナログ通信信号又は、そのようなソフトウェアの通信を容易にするためのその他の無形媒体を含む。
【００９１】
各種の実施形態が上記の図面に中に示されている。これらの実施形態の１つ以上からの１つ以上の特徴を組み合わせてその他の実施形態を形成してもよい。
本明細書に記載の方法の例は、少なくとも一部が機械又はコンピュータ実装可能である。幾つかの例は、電子機器又はシステムを上述の例に記載された方法を実行するように構成するように動作可能な命令が符号化されたコンピュータ可読媒体又は機械可読媒体を含み得る。このような方法の実装形態は、マイクロコード、アセンブリ言語コード、より高水準言語コード、又はそのようなコードを含み得る。このようなコードは、各種の方法を実行するためのコンピュータ可読命令を含み得る。コードは、コンピュータプログラム製品の一部を形成することが可能である。さらに、コードは、実行中又はその他の時点で、１つ以上の揮発性又は不揮発性コンピュータ可読媒体上に有形に保存できる。
【００９２】
以上の詳細な説明は、限定的ではなく例示的とされている。開示の範囲は応じて、付属の特許請求の範囲と、そのような特許請求の範囲に適用される等価物の全体的範囲を考慮して特定されるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５】
0006936345.tif 000008
【図６】
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【図７】
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【図８】
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