(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
内視鏡手術用の装置であって、
生検ポートを介して内視鏡の内部内腔を通して導入されるカニューレ挿入デバイスであって、
内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔を備える細長い本体と、
前記細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って前記細長い本体の遠位先端から近位または遠位位置に延びるスリットと
を有し、
前記スリットの自然幅は、前記ガイドワイヤの直径よりも実質的に小さく、
前記スリットは、前記ガイドワイヤの一部分を通過させることを可能にするために一時的に拡幅されるように構成され、
前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの遠位部分の自然幅が、前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの残りの部分の自然幅よりも狭い、
カニューレ挿入デバイス
を備える、装置。
【請求項２】
前記カニューレ挿入デバイスの遠位端の外径が、前記カニューレ挿入デバイスの前記残りの部分の外径よりも小さい、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記カニューレ挿入デバイスの前記外径が、前記細長い本体の前記長さに沿って実質的に均一である、請求項１に記載の装置。
【請求項４】
前記ガイドワイヤが前記ガイドワイヤ内腔に出入りする開口部をさらに備える、請求項１に記載の装置。
【請求項５】
前記開口部が、前記細長い本体の近位端により近い、請求項４に記載の装置。
【請求項６】
前記開口部が、前記細長い本体の遠位端により近い、請求項４に記載の装置。
【請求項７】
注入内腔をさらに備える、請求項１に記載の装置。
【請求項８】
内視鏡カテーテルである、請求項１に記載の装置。
【請求項９】
内視鏡括約筋切開刀である、請求項１に記載の装置。
【請求項１０】
内視鏡処置用の装置であって、
カニューレ挿入デバイスであって、
内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔を備える細長い本体、および
前記細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って前記細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリット
を備えるカニューレ挿入デバイスと、
前記ガイドワイヤを前記ガイドワイヤ内腔に併合するように構成されたアダプタであって、
前記細長い本体を受容するように構成されたアダプタ内腔、および
前記アダプタ内腔の内面から延び、前記スリットの一部分を拡幅し、それにより前記ガイドワイヤの一部分が前記スリットの前記拡幅部分を通って前記ガイドワイヤ内腔に併合するように構成されるウェッジ
を備えるアダプタと
を備え、
前記スリットの自然幅は、前記ガイドワイヤの直径よりも実質的に小さく、
前記スリットは、前記ガイドワイヤの一部分を通過させることを可能にするために一時的に拡幅されるように構成され、
前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの遠位部分の自然幅が、前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの残りの部分の自然幅よりも狭い、
装置。
【請求項１１】
前記スリットの前記拡幅部分が、前記ガイドワイヤの前記一部分が前記ガイドワイヤ内腔内に保たれるように、前記ウェッジを通過した後に自然幅に戻る、請求項１０に記載の装置。
【請求項１２】
前記アダプタ内腔が、前記細長い本体の少なくとも一部分の外径と実質的に一致する内径を有する、請求項１０に記載の装置。
【請求項１３】
前記アダプタが、前記細長い本体の少なくとも一部分を保持するように構成されたホルダをさらに備える、請求項１０に記載の装置。
【請求項１４】
前記ホルダが、前記細長い本体を受容するためのチャネルを備え、前記チャネルの内径が、前記細長い本体の少なくとも一部分の前記外径と一致するように構成される、請求項１３に記載の装置。
【請求項１５】
前記チャネルが、前記細長い本体の少なくとも一部分を摩擦的に保持するように構成された先細の形状を有する、請求項１４に記載の装置。
【請求項１６】
前記ホルダが、前記細長い本体の少なくとも一部分を摩擦的に保持するように構成された２つの撓み可能な半分体を備える、請求項１４に記載の装置。
【請求項１７】
前記ホルダが、前記アダプタ内腔の開口部によってヒンジ留めされ、２つの位置で操作するように構成されたクランプを備え、第１の位置では、前記ホルダが、前記カニューレ挿入デバイスから取り外され、第２の位置では、前記ホルダが、前記カニューレ挿入デバイスを摩擦的に保持する、請求項１３に記載の装置。
【請求項１８】
前記アダプタが、内視鏡ブロックと固定的にまたは取り外し可能に係合し、前記ガイドワイヤが、前記内視鏡ブロックによって保たれる、請求項１０に記載の装置。
【請求項１９】
前記カニューレ挿入デバイスが、前記ガイドワイヤが前記ガイドワイヤ内腔に出入りする開口部をさらに備える、請求項１０に記載の装置。
【請求項２０】
前記ウェッジが、前記カニューレ挿入デバイスの前記開口部が前記ウェッジを通過するときに前記ウェッジが前記カニューレ挿入デバイスから滑り出るように、ランプをさらに備える、請求項１９に記載の装置。
【請求項２１】
カニューレ挿入のための方法であって、
内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔を備える細長い本体、および
前記細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って前記細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリット
を有するカニューレ挿入デバイスを提供することと、
前記ガイドワイヤを前記ガイドワイヤ内腔に併合するように構成されたアダプタを提供することであって、前記アダプタは、
前記細長い本体を受容するように構成されたアダプタ内腔、および
前記アダプタ内腔の内面から延びるウェッジ
を備え、
前記スリットの自然幅が前記ガイドワイヤの直径よりも実質的に小さく、前記スリットが前記ガイドワイヤの一部分を通過させることを可能にするために一時的に拡幅され、前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの遠位部分の自然幅が、前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの残りの部分の自然幅よりも狭いカニューレ挿入デバイスを提供することと、
前記アダプタ内腔内に前記細長い本体を受容し、それにより前記ウェッジが前記スリットの一部分と係合して拡幅することと、
ガイドワイヤの一部分を前記スリットの前記拡幅部分を通して前記ガイドワイヤ内腔に併合することと
を含む、方法。
【請求項２２】
前記ガイドワイヤは、前記ガイドワイヤの一部分が前記カニューレ挿入デバイスの開口部を出るまでに前記ガイドワイヤ内腔に併合されることをさらに含む、請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
前記細長い本体は、前記カニューレ挿入デバイスの遠位端が所望の治療部位に達するまで前記アダプタ内腔に受容されることをさらに含む、請求項２１に記載の方法。
【請求項２４】
前記ガイドワイヤの前記一部分を前記ガイドワイヤ内腔に併合する前に、前記アダプタを内視鏡ブロックの開口部と係合させることをさらに含み、前記ガイドワイヤが、前記内視鏡ブロックによって保たれる、請求項２１に記載の方法。
【請求項２５】
内視鏡処置用の装置であって、
カニューレ挿入デバイスであって、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔と、前記カニューレ挿入デバイスの長さの少なくとも一部分を覆って延びるスリットを有し、前記スリットの自然幅が前記ガイドワイヤの直径よりも実質的に小さく、前記スリットが前記ガイドワイヤの一部分を通過させることを可能にするために一時的に拡幅され、前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの遠位部分の自然幅が前記スリットの前記カニューレ挿入デバイスの残りの部分の自然幅よりも狭いカニューレ挿入デバイスを受容するための手段と、
前記ガイドワイヤを前記ガイドワイヤ内腔に併合するための手段と
を備える装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本出願は、２０１７年７月１９日に出願された米国特許出願第１５／６５３，７３１号の優先権の利益を主張し、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
本開示は、一般に、内視鏡カニューレ挿入デバイスおよび使用の方法に関する。より具体的には、限定はしないが、開示される実施形態は、内視鏡処置中にカニューレ挿入デバイスを導入または交換するための装置、システム、および方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
内視鏡処置は、内視鏡の内部内腔を通して多数のデバイスを並列にまたは直列に導入することをしばしば必要とする。例えば、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ＥＲＣＰ）処置では、胆管系または膵管系の特定の問題を診断および治療するために、１つまたは複数のデバイスを十二指腸内視鏡の内腔に導入する必要がある。典型的には、最初の操作は、第１のデバイスを膨大部の乳頭開口部（ファーター乳頭部）を通して、次いで第１のデバイスの遠位端が胆管内の所望の部位に近接するまで胆管に導入するように行われる。第１のデバイスは、カニューレまたはカテーテルであり得る。最初の操作は、胆管を視覚化するためにデバイスを通して造影剤を注入することのような診断的、または乳頭開口部を拡大することのような治療的であり得る。
【０００４】
多くの場合、最初の視覚化は、結石を除去する、狭窄部を開放する、またはこれらの部位で組織をサンプリングするなどのさらなる治療操作を必要とする胆管内の１つまたは複数の部位を明らかにすることができる。そのような場合、括約筋切開刀、バルーン、バスケット、またはステント送達カテーテルなどの追加のデバイスを、続いて所望の治療部位へと十二指腸内視鏡の内腔に導入する必要があり得る。他の場合では、１つまたは複数のデバイスを再使用し、内視鏡の内部内腔に再導入することができる。したがって、後続のデバイスを所望の治療部位に導入するのを容易にするために、第１のデバイスと共に導入されるガイドワイヤが、典型的には、内視鏡の定位置に保持されて所望の治療部位へのアクセスを維持する。第１のデバイスを取り外し、ガイドワイヤを覆って後続のデバイスを導入することは、後続のデバイスのための所望の治療部位への連続的なアクセスを可能にする。しかしながら、この交換プロセス中のガイドワイヤの変位は、所望の治療部位へのアクセスの喪失をもたらし得、そのため、ガイドワイヤを所望の治療部位に向け直すために、困難で時間がかかり煩雑な操作が必要となる。
【０００５】
内視鏡デバイス交換には、一般に、２つの技術が使用される。１つは、「ロングワイヤ」または「オーバーザワイヤ」技術と呼ばれ、もう１つは、「ショートワイヤ」技術と呼ばれる。ロングワイヤ技術は、特別に長いガイドワイヤを使用し、その長さは、典型的には、内視鏡の内腔に加えてガイドワイヤを覆って導入されたデバイスの長さよりも長い。言い換えれば、内視鏡から延びるガイドワイヤの長さは、交換されるべきデバイスの長さと少なくとも同じ長さである必要がある。これにより、ガイドワイヤの近位端を医師または助手によって常にしっかりと制御してガイドワイヤの位置、したがって所望の治療部位へのアクセスを維持することが可能になる。第１のデバイスをガイドワイヤから取り外すには、第１のデバイスがガイドワイヤから完全に外れるまで、医師および助手が一連の厳密で調整された操作をしなければならない。次いで、医師と助手とによる同様に煩雑な調整を通して、第２のデバイスをガイドワイヤを覆って導入することができる。この交換プロセス全体を通して、医師は、ガイドワイヤの制御を欠いているかまたは制御が制限されており、これはガイドワイヤの遠位端の移動または変位、ひいては所望の治療部位へのアクセスの喪失をもたらし得る。
【０００６】
ロングワイヤ技術の欠点に対処するために、ショートワイヤ技術は、医師が交換中のほとんどの時間においてガイドワイヤの制御を維持することを可能にする。ショートワイヤ技術では、ガイドワイヤは、遠位先端から第１のデバイスの近位点までの短い距離の間、第１のデバイスに囲まれる。ガイドワイヤが定位置に保持されている間、典型的には、内視鏡の生検ポートに設置されたロックデバイスによって、医師は、ガイドワイヤから第１のデバイスの近位点までデバイスを分割または引き裂くことによって第１のデバイスを取り外すことができる。その後、医師は、短い距離でショートワイヤ交換を行うことができ、それはロングワイヤ交換のように医師と助手とによる一連の厳密な調整を必要としない。第２のデバイスは、その遠位端をガイドワイヤの近位端を覆って短い距離だけ供給することによって導入することができる。しかしながら、このショートワイヤ交換の間、ガイドワイヤは、ロックデバイスからロック解除され、第２のデバイスがガイドワイヤを覆って短い距離だけ導入された後に再ロックされる。ショートワイヤ交換中のガイドワイヤのロックおよびロック解除は、依然として、デバイス交換中に医師または助手がガイドワイヤを定位置に手動で保持することを必要とする。これは時間がかかり、ガイドワイヤの遠位端の移動または変位、ひいては所望の治療部位へのアクセスの喪失をもたらし得る。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
したがって、内視鏡処置におけるデバイス交換中にガイドワイヤを所望の位置にロックしたままにすることを可能にする、改良された装置およびデバイスが必要とされている。そのような装置およびデバイスは、デバイスの取り外しおよび／または導入中に治療部位へのアクセスを維持することが可能であり得、かつ医師が内視鏡処置を行うのにかかる時間を短縮し、処置の有効性を高めることが可能であり得る。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本開示の実施形態は、内視鏡処置においてカニューレ挿入デバイスを導入または交換するための装置、システム、および方法を含む。有利には、例示的な実施形態は、デバイス交換中にガイドワイヤを所望の位置にロックして所望の治療部位へのアクセスを維持することを可能にし、それによって内視鏡処置の効率および有効性を改良する。
【０００９】
本開示の例示的な実施形態によれば、内視鏡手術用の装置が記載される。装置は、生検ポートを介して内視鏡の内部内腔を通して導入されるカニューレ挿入デバイスを含む。カニューレ挿入デバイスは、細長い本体を有する。細長い本体は、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔と、細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリットとを含む。
【００１０】
本開示のさらなる例示的な実施形態によれば、内視鏡処置用の装置が記載される。装置は、カニューレ挿入デバイスと、アダプタとを含む。カニューレ挿入デバイスは、細長い本体を有する。細長い本体は、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔と、細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリットとを含む。アダプタは、ガイドワイヤをガイドワイヤ内腔に併合するように構成される。アダプタは、細長い本体を受容するように構成されたアダプタ内腔を含む。アダプタは、アダプタ内腔の内面から延びるウェッジをさらに含む。ウェッジは、スリットの一部分を拡幅し、それによりガイドワイヤの一部分がスリットの拡幅部分を通ってガイドワイヤ内腔に併合するように構成される。
【００１１】
本開示のなおさらなる例示的な実施形態によれば、カニューレ挿入のための方法が記載される。方法は、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔を備える細長い本体と、細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリットとを有するカニューレ挿入デバイスを提供することを含む。方法はまた、ガイドワイヤをガイドワイヤ内腔に併合するように構成されたアダプタを提供することを含む。アダプタは、細長い本体を受容するように構成されたアダプタ内腔と、アダプタ内腔の内面から延びるウェッジとを含む。方法は、アダプタ内腔内に細長い本体を受容し、それによりウェッジがスリットの一部分と係合して拡幅することと、ガイドワイヤの一部分をスリットの拡幅部分を通してガイドワイヤ内腔に併合することとをさらに含む。
【００１２】
本開示のなおさらなる例示的な実施形態によれば、内視鏡処置用の装置が記載される。装置は、カニューレ挿入デバイスであって、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔と、カニューレ挿入デバイスの長さの少なくとも一部分を覆って延びるスリットとを有するカニューレ挿入デバイスを受容するための手段を含む。装置は、ガイドワイヤをガイドワイヤ内腔に併合するための手段をさらに含む。
【００１３】
開示される実施形態のさらなる特徴および利点は、以下の説明に部分的に記載され、部分的にその説明から明らかになり、または開示される実施形態の実施によって習得され得る。開示される実施形態の特徴および利点は、添付の特許請求の範囲において特に指摘された要素および組合せによって実現され達成されるであろう。
【００１４】
前述の一般的な説明と以下の詳細な説明の両方は、例および説明にすぎず、特許請求の範囲に記載の開示される実施形態を限定するものではないことを理解されたい。
【００１５】
添付の図面は、本明細書の一部を構成する。図面は、本開示のいくつかの実施形態を示しており、その説明と共に、添付の特許請求の範囲に記載されている開示される実施形態の原理を説明するのに役立つ。
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】本開示の実施形態による、内視鏡デバイスを導入または交換するための例示的なシステムの斜視図である。
【図２】本開示の実施形態による、図１の例示的なシステムの部分斜視図である。
【図３】本開示の実施形態による、図１の例示的なシステムの構成要素図である。
【図４Ａ】本開示の実施形態による、例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図４Ｂ】本開示の実施形態による、例示的なアダプタを装填した図４Ａの例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図５Ａ】本開示の実施形態による、別の例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図５Ｂ】本開示の実施形態による、例示的なアダプタを装填した図５Ａの例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図６】本開示の実施形態による、例示的なガイドワイヤおよび例示的なカニューレ挿入デバイスの部分斜視図である。
【図７】本開示の実施形態による、図６の例示的なガイドワイヤを図６の例示的なカニューレ挿入デバイスに併合するための例示的なアダプタの部分斜視図である。
【図８Ａ】本開示の実施形態による、例示的なカニューレ挿入デバイスの部分斜視図である。
【図８Ｂ】本開示の実施形態による、別の例示的なカニューレ挿入デバイスの部分斜視図である。
【図９】本開示の実施形態による、別の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１０】本開示の実施形態による、別の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１１Ａ】本開示の実施形態による、例示的なアダプタの斜視図である。
【図１１Ｂ】本開示の実施形態による、図１１Ａの例示的なアダプタの断面図である。
【図１１Ｃ】本開示の実施形態による、図１１Ａの例示的なアダプタの上面図である。
【図１２Ａ】本開示の実施形態による、別の例示的なアダプタの斜視図である。
【図１２Ｂ】本開示の実施形態による、図１２Ａの例示的なアダプタの断面図である。
【図１２Ｃ】本開示の実施形態による、図１２Ａの例示的なアダプタの上面図である。
【図１３Ａ】本開示の実施形態による、第１の位置にある別の例示的なアダプタの斜視図である。
【図１３Ｂ】本開示の実施形態による、第１の位置にある図１３Ａの例示的なアダプタの断面図である。
【図１３Ｃ】本開示の実施形態による、第２の位置にある図１３Ａの例示的なアダプタの斜視図である。
【図１３Ｄ】本開示の実施形態による、第２の位置にある図１３Ａの例示的なアダプタの断面図である。
【図１３Ｅ】本開示の実施形態による、第２の位置にある図１３Ａの例示的なアダプタの上面図である。
【図１４Ａ】本開示の実施形態による、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタを伴う図６の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１４Ｂ】本開示の実施形態による、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタを伴う図９の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１４Ｃ】本開示の実施形態による、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタを伴う図９の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１５Ａ】本開示の実施形態による、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタを伴う図１０の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１５Ｂ】本開示の実施形態による、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタを伴う図１０の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１５Ｃ】本開示の実施形態による、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタを伴う図１０の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１５Ｄ】本開示の実施形態による、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタを伴う図１０の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１６Ａ】本開示の実施形態による、開口部を有する例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の斜視図である。
【図１６Ｂ】本開示の実施形態による、開口部を有する例示的なカニューレ挿入デバイスの近位部分の斜視図である。
【図１７Ａ】本開示の実施形態による、別の例示的なアダプタの断面図である。
【図１７Ｂ】本開示の実施形態による、図１７Ａの例示的なアダプタを通過する図１６Ａまたは図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイスの断面図である。
【図１７Ｃ】本開示の実施形態による、図１７Ａの例示的なアダプタを通過する図１６Ａまたは図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図１８】本開示の実施形態による、例示的なガイドワイヤポートを伴う例示的なカニューレ挿入デバイスの近位部分の斜視図である。
【図１９Ａ】本開示の実施形態による、図１８の例示的なガイドワイヤポートの斜視図である。
【図１９Ｂ】本開示の実施形態による、図１９Ａの例示的なガイドワイヤポートの断面図である。
【図２０】本開示の実施形態による、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタに取り付けられた図１９の例示的なガイドワイヤポートの斜視図である。
【図２１】本開示の実施形態による、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタに取り付けられた図１９Ａの例示的なガイドワイヤポートを伴う別の例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。
【図２２Ａ】本開示の実施形態による、例示的なカニューレ挿入デバイスを受容する、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタの垂直断面図である。
【図２２Ｂ】本開示の実施形態による、例示的なカニューレ挿入デバイスを受容する、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタの垂直断面図である。
【図２２Ｃ】本開示の実施形態による、例示的なカニューレ挿入デバイスを受容する、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタの垂直断面図である。
【図２３】本開示の実施形態による、内視鏡デバイスを導入または交換するための例示的な方法のフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００１７】
開示される実施形態は、内視鏡処置における効率的かつ効果的なデバイス交換のための装置、システム、および方法に関する。本開示の実施形態は、心血管系、胃腸系、呼吸器系などにおける１つまたは複数の所望の治療部位に対して適切な診断および／または治療操作を行うための内視鏡システムにおいて実装することができる。有利には、本開示の実施形態は、内視鏡処置中に少なくとも１つの所望の治療部位へのアクセスを維持しながら、内視鏡の内腔を通る内視鏡デバイスの効率的かつ効果的な導入および／または交換を可能にする。
【００１８】
本明細書に記載されるように、内視鏡は、典型的には、近位端と、遠位端とを含み、遠位端と近位端との間に延びる内部内腔を有する。近位端は、医師または医療開業医により近い内視鏡の一部分を指すことができる。遠位端は、内視鏡処置中に患者の体内の治療部位により近い内視鏡の一部分を指すことができる。デバイスは、典型的には、デバイスの遠位端が所望の治療部位に近づくか達するまで、近位端の生検ポートから内視鏡の遠位端に向かって内視鏡の内部内腔に導入される。
【００１９】
本開示の一態様によれば、内視鏡手術用のデバイスは、内視鏡の内部内腔を通して導入される内視鏡カニューレ挿入デバイス（例えば、カニューレまたは括約筋切開刀）であり得る。カニューレ挿入デバイスは、内部にガイドワイヤを受容するように構成されたガイドワイヤ内腔を有する細長い本体を含み得る。カニューレ挿入デバイスは、細長い本体の長さの少なくとも一部分を覆って細長い本体の遠位先端から近位位置に延びるスリットをさらに含み得る。
【００２０】
ショートワイヤ交換技術で使用されるデバイスとは異なり、スリットは、細長い本体に沿った場所から連続的に遠位先端までスリットを介してガイドワイヤから分割または分離されることによって、カニューレ挿入デバイスをガイドワイヤから取り外すことを可能にする。スリットはまた、カニューレ挿入デバイスの遠位端が所望の治療部位に達するまで連続的にその遠位先端からスリットを介してガイドワイヤと併合することによって、カニューレ挿入デバイスをガイドワイヤを覆って導入することを可能にする。有利には、デバイス交換の間、ガイドワイヤは、ロックデバイスによって所望の位置にロックされたままであり、それによって医師によってガイドワイヤを手動で保持して所望の治療部位への以前に得られたアクセスを維持する必要性を排除する。
【００２１】
本明細書に記載されるように、カニューレ挿入デバイスの遠位先端は、カニューレ挿入デバイスに沿った最も遠位の場所を指す。カニューレ挿入デバイスの遠位端または遠位部分は、遠位先端から所定の長さにわたって延びるデバイスのセクションを指す。カニューレ挿入デバイスの近位点は、医師または医療開業医により近い細長い本体に沿った場所を指す。カニューレ挿入デバイスの近位端または近位部分は、近位点の付近の所定の長さにわたって延びるデバイスのセクションを指す。
【００２２】
いくつかの実施形態では、カニューレ挿入デバイスのスリットの自然幅は、ガイドワイヤの直径よりも実質的に小さくあり得る。ガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入するために、スリットの一部分が開放または拡幅され、ガイドワイヤの一部分がカニューレ挿入デバイスの一部分に併合することを可能にする。スリットの開放部分は、併合後にその自然幅に戻る。いくつかの場合では、カニューレ挿入デバイスに併合した後に、ガイドワイヤは、カニューレ挿入デバイスの長手方向軸にわたって延びる部分的に囲まれたガイドワイヤ内腔によって受容される。有利には、スリットの一時的な拡幅および狭幅は、デバイス交換後の内視鏡手術中にガイドワイヤをカニューレ挿入デバイス内に保つだけでなく、ガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入することを可能にする。
【００２３】
カニューレ挿入デバイスの遠位部分のスリットの自然幅は、カニューレ挿入デバイスの残りの部分の幅よりも小さくあり得る。遠位部分のより狭いスリットは、遠位部分が変形、例えば、括括約筋切開刀の遠位部分の屈曲を受けてもガイドワイヤをガイドワイヤ内腔内に保つことを有利に可能にする。
【００２４】
いくつかの実施形態では、カニューレ挿入デバイスの細長い本体の外径は、その長さに沿って実質的に均一である。他の実施形態では、細長い本体の遠位端の外径は、細長い本体の残りの部分の外径よりも小さい。遠位端の長さは、スリットの自然幅がより狭いカニューレ挿入デバイスの遠位部分の長さよりも短くてもよい。そのような場合、より狭い自然幅を有するスリットの部分は、より小さい外径を有するカニューレ挿入デバイスの遠位端よりも長く延びることができる。
【００２５】
いくつかの実施形態では、カニューレ挿入デバイスの細長い本体は、ガイドワイヤがガイドワイヤ内腔に出入りする開口部をさらに含み得る。例えば、カニューレ挿入デバイスにガイドワイヤを装填するために、ガイドワイヤを開口部を通してカニューレ挿入デバイスのガイドワイヤ内腔に導入することができる。また、カニューレ挿入デバイスの遠位先端からガイドワイヤ内腔に併合した後に、ガイドワイヤは、開口部でガイドワイヤ内腔から出ることができる。
【００２６】
ガイドワイヤの短い部分だけがガイドワイヤ内腔に保たれるように、開口部をカニューレ挿入デバイスの遠位端の付近または近くに位置することができる。あるいは、ガイドワイヤのかなりの部分がガイドワイヤ内腔に保たれるように、開口部をカニューレ挿入デバイスの近位端の付近または近くに位置することができる。そのような場合、開口部は、カニューレ挿入デバイスの導入後に、内視鏡の内部内腔の外側に存在してもよい。カニューレ挿入デバイスは、開口部で細長い本体に取り付けられたガイドワイヤポートをさらに含み得る。ガイドワイヤポートは、医師または医療開業医によるガイドワイヤのガイドワイヤ内腔への導入を容易にし得る。
【００２７】
本開示の一態様によれば、内視鏡処置用の装置は、ガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入することを可能にするアダプタを含み得る。アダプタは、カニューレ挿入デバイスを受容するためのアダプタ内腔を含み得る。アダプタは、アダプタ内腔の内面から延びるウェッジをさらに含み得る。カニューレ挿入デバイスがアダプタ内腔を通過すると、ウェッジは、カニューレ挿入デバイスのスリットの一部分をウェッジで開放および拡幅することができ、ガイドワイヤの一部分がスリットの拡幅部分を通してカニューレ挿入デバイスの対応する部分に併合することを可能にする。ウェッジを通過した後に、スリットの拡幅部分は、その自然幅に戻り、ガイドワイヤの併合部分をカニューレ挿入デバイス、例えば、カニューレ挿入デバイスのガイドワイヤ内腔に保つことができる。
【００２８】
カニューレ挿入デバイスが所望の治療部位に達するまで、カニューレ挿入デバイスの遠位先端からアダプタ内腔を連続的に通過するとき、アダプタは、ガイドワイヤをカニューレ挿入デバイスに併合することができる。有利には、ガイドワイヤのカニューレ挿入デバイスへのこの連続的な併合の間、ロック解除して手動で定位置に保持するのではなく、ガイドワイヤは、所望の位置にロックされたままであることができ、それによってガイドワイヤの変位のリスク、したがって所望の治療部位へのアクセスを失うリスクを低減する。
【００２９】
いくつかの実施形態では、アダプタは、カニューレ挿入デバイスがアダプタ内腔を通過するときに細長い本体の少なくとも一部分を保持するように構成されたホルダを含む。ホルダは、安定した状態で定位置に固定されたガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入することを可能にする任意の適切な形態を使用することができる。例えば、ホルダは、アダプタ内腔を通過することを妨げずに細長い本体の一部分を摩擦的に保持するチャネルまたはクランプ構造を含むことができる。
【００３０】
本開示の別の態様によれば、内視鏡処置用の装置は、内視鏡の生検ポートに取り付けられる内視鏡ブロックを含み得る。内視鏡ブロックは、少なくとも１つのガイドワイヤを受容するように構成された主チャネルを含み得る。内視鏡ブロックは、主チャネルに受容されたガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入するために、アダプタと固定的にまたは取り外し可能に係合することができる。アダプタ内腔を通過するカニューレ挿入デバイスは、内視鏡ブロックの主チャネルのガイドワイヤと位置合わせして併合する。有利には、ガイドワイヤを覆ってカニューレ挿入デバイスを導入するための内視鏡ブロックおよびアダプタの使用は、ロングワイヤまたはショートワイヤ交換を行う必要性を排除し、それによって内視鏡処置中のデバイス交換の効率および精度を改良する。
【００３１】
いくつかの実施形態では、内視鏡ブロックは、ガイドワイヤを所望の位置に固定するためのロックデバイスをさらに含み得る。所望の位置は、デバイス交換を行う前の最初の操作の後に予め決定されてもよい。例えば、ロックデバイスは、ガイドワイヤを定位置に摩擦的に保持することによってガイドワイヤを所定の所望の位置に保つジグザグロック特徴を含むことができる。ジグザグロック特徴は、ガイドワイヤを定位置で屈曲する、ねじる、挟む、締め付ける、またはロックすることができる他の機械的特徴と組み合わせて使用することができる。
【００３２】
内視鏡ブロックは、１つまたは複数の追加のガイドワイヤをロックするための２つ以上のロックデバイスを含み得る。ロックデバイスは、同じまたは異なるロック特徴および／または機構を使用することができる。各ガイドワイヤは、ロックデバイスのロック特徴から独立してロックまたはロック解除されてもよく、異なるカニューレ挿入デバイスに併合されてもよい。２つ以上のガイドワイヤを受容してロックすることができることは、内視鏡処置中に医療操作を行うための適切な数および種類のデバイスを選択し使用する際により大きな柔軟性を医師に提供する。
【００３３】
ここで、本開示の実施形態および態様を詳細に参照するが、それらの例は、添付の図面に示されている。可能な場合には、図面全体を通して同じまたは類似の部分を指すために同じ参照番号を使用する。
【００３４】
図１は、内視鏡デバイスを導入または交換するための例示的なシステム１０の斜視図である。図１に示すように、システム１０は、生検ポート３１０を介して内視鏡３００（部分的に図示）の内部内腔（図示せず）を通してガイドワイヤ２００を覆って導入されるカニューレ挿入デバイス１００を含み得る。ポート３１０は、使用前は生検バルブによって通常閉鎖されていてもよい。システム１０は、アダプタ４００と、内視鏡ブロック５００とをさらに含み得る。アダプタ４００は、内視鏡ブロック５００と固定的にまたは取り外し可能に係合され得、カニューレ挿入デバイス１００を受容するように構成される。内視鏡ブロック５００は、主本体部分５１０と、内視鏡ブロック５００を内視鏡３００のポート３１０に固定する締結具５２０とを含む。
【００３５】
図２は、システム１０の部分斜視図であり、図３は、システム１０の構成要素図である。図２および図３に示すように、アダプタ４００は、本体４１０と、アダプタ内腔４２０と、ウェッジ４３０（部分的に図示）とを含む。本体４１０は、内視鏡ブロック５００の開口部によって受容され得る。例えば、本体４１０は、摩擦嵌合、ねじ嵌合、スナップ嵌合などを介して内視鏡ブロック５００の開口部と取り外し可能にまたは固定的に係合してもよく、それによってアダプタ４００を内視鏡ブロック５００に固着する。アダプタ内腔４２０は、カニューレ挿入デバイス１００を受容するために本体４１０を通って延びる。カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過するとき、カニューレ挿入デバイス１００に沿って延びるスリット（図示せず）がウェッジ４３０を通過するように、ウェッジ４３０は、アダプタ内腔４２０の長手方向軸と位置合わせしてもよい。ウェッジ４３０は、図６および図７を参照して以下でさらに説明されるように、カニューレ挿入デバイス１００のスリットが通過するときにそのスリットを拡幅することができる。
【００３６】
図２および図３に示すように、内視鏡ブロック５００は、ガイドワイヤ２００を所望の位置に固定するためのロックデバイス５３０をさらに含む。ロックデバイス５３０は、ガイドワイヤ２００を摩擦的に挟む、把持する、締め付ける、またはロックすることによって、ガイドワイヤ２００を定位置に固定することができる。例えば、図２および図３に示すように、ロックデバイス５３０は、ガイドワイヤ２００を定位置に摩擦的に維持することによってガイドワイヤ２００を所望の位置に固定するジグザグロック特徴を含むことができる。ガイドワイヤ２００を固定することにより、ガイドワイヤ２００を覆って導入されるカニューレ挿入デバイス１００の遠位端が、ガイドワイヤ２００の遠位端によって維持された所望の治療部位に近づくか達することを可能にする。本明細書に記載されるように、内視鏡ブロック５００は、２つ以上のガイドワイヤ２００を定位置に保持するための２つ以上のロックデバイス５３０を含み得る。あるいは、１つのロックデバイス５３０が、２つ以上のガイドワイヤ２００を定位置に保持してもよい。
【００３７】
図４Ａは、例示的なカニューレ挿入デバイス１００の斜視図であり、図４Ｂは、例示的なアダプタ４００を装填した図４Ａの例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。図５Ａは、別の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の斜視図であり、図５Ｂは、例示的なアダプタ４００を装填した図５Ａの例示的なカニューレ挿入デバイスの斜視図である。カニューレ挿入デバイス１００は、図４Ａおよび図４Ｂに示すように内視鏡カテーテルであり得るか、または図５Ａおよび図５Ｂに示すように内視鏡括約筋切開刀であり得る。カニューレ挿入デバイス１００が内視鏡括約筋切開刀であるとき、カニューレ挿入デバイス１００は、例えば、造影剤を注入するためのサイドポート１２２をさらに含み得る。加えて、カニューレ挿入デバイス１００は、図４Ａおよび図５Ａに示すように医師または医療開業医による単独での使用のために提供されてもよく、または図４Ｂおよび図５Ｂに示すようにアダプタ４００を装填されてもよい。
【００３８】
図４Ａ〜図５Ｂに示すように、カニューレ挿入デバイス１００は、細長い本体１１０と、ハンドル１２０とを含み得る。細長い本体１１０は、遠位端１３０と、近位端１４０とを含む。カニューレ挿入デバイス１００は、ガイドワイヤ２００（図４Ａ〜図５Ｂには図示せず）がカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔（図４Ａ〜図５Ｂには図示せず）に出入りする開口部１５０をさらに含み得る。
【００３９】
図６は、カニューレ挿入デバイス１００と並置されたガイドワイヤ２００の部分斜視図である。図４Ａ〜図６に示すように、カニューレ挿入デバイス１００は、スリット１６０と、スリット１６０に接続された部分的に囲まれたガイドワイヤ内腔１７０とを含む。ガイドワイヤ内腔１７０は、スリット１６０と同じ長さを有し得る。いくつかの実施形態では、内腔１７０およびスリット１６０は、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端から近位位置まで所定の長さにわたって延びることができる。他の実施形態では、内腔１７０およびスリット１６０は、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端から遠位位置まで所定の長さにわたって延びてもよい。本明細書に記載されるように、カニューレ挿入デバイス１００の近位位置または近位点は、医師または医療開業医により近い細長い本体１１０に沿った場所を指す。カニューレ挿入デバイス１００の遠位位置または遠位点は、カニューレ挿入デバイス１００の遠位端により近い細長い本体１１０に沿った場所を指す。
【００４０】
ガイドワイヤ２００は、スリット１６０を通ってガイドワイヤ内腔１７０に併合することができる。加えて、スリット１６０によって、カニューレ挿入デバイス１００を、スリット１６０を介してガイドワイヤ２００から分割または分離することによってガイドワイヤ内腔１７０に併合されているガイドワイヤ２００から取り外すことができる。いくつかの実施形態では、図６に示すように、カニューレ挿入デバイス１００は、二次デバイス（図示せず）を受容するため、または造影剤などの流体を注入して医療操作を行うための少なくとも１つの追加の内側内腔１８０を含み得る。二次デバイスは、ガイドワイヤ２００と併合される前または後にカニューレ挿入デバイス１００に導入されてもよい。
【００４１】
図６に示すように、ガイドワイヤ２００の直径は、スリット１６０の自然幅よりも実質的に大きい。これにより、ガイドワイヤ内腔１７０に併合した後にガイドワイヤ２００をカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０内に保ち、カニューレ挿入デバイス１００を所望の治療部位に効果的にガイドすることが可能になる。しかしながら、ガイドワイヤ２００をスリット１６０を通してカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に併合するために、スリット１６０の幅は、ガイドワイヤ２００が後述するように入るために一時的に拡大される必要がある。
【００４２】
図７は、スリット１６０を通してガイドワイヤ２００をカニューレ挿入デバイス１００に併合するためのアダプタ４００の使用を示す。図７に示すように、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過すると、カニューレ挿入デバイス１００は、ウェッジ４３０（図示せず）を通過し、スリット１６０の一部分を拡幅してそこを通してガイドワイヤ２００の近くの部分を受容する。スリット１６０のこの一時的な拡幅は、ガイドワイヤ２００がカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に併合されることを可能にする。
【００４３】
本明細書に記載されるように、アダプタ４００は、内視鏡ブロック５００にしっかりと嵌合するため、および／またはガイドワイヤ２００をカニューレ挿入デバイス１００に併合するために、任意の適切な幾何学的形状および／または機械的特徴を有し得る。アダプタ４００の例示的な実施形態および／または特徴は、図１１Ａ〜図１３Ｅを参照して以下でさらに説明される。
【００４４】
図８Ａおよび図８Ｂは、カニューレ挿入デバイス１００の例示的な実施形態の部分斜視図である。いくつかの実施形態では、図８Ａに示すように、スリット１６０の自然幅は、カニューレ挿入デバイス１００の上に延びるその長さにわたって実質的に同じままである。他の実施形態では、図８Ｂに示すように、スリット１６０の自然幅は、カニューレ挿入デバイス１００の遠位部分の方が、カニューレ挿入デバイス１００の残りの部分の幅よりも狭い。このより狭いスリット部分（図８Ｂにスリット部分１６０ａとして示す）はさらに、内視鏡処置中に屈曲または湾曲などの変形を受けたときにガイドワイヤ２００が遠位部分のガイドワイヤ内腔１７０から押し出されるのを制限する。
【００４５】
図９および図１０は、カニューレ挿入デバイス１００の例示的な実施形態の遠位部分の斜視図である。いくつかの実施形態では、図９に示すように、カニューレ挿入デバイス１００の遠位端１３０の外径は、カニューレ挿入デバイス１００の残りの部分の外径よりも小さい。例えば、遠位端１３０は、細長い本体１１０の角度の付いた狭幅部またはネックダウンからカニューレ挿入デバイス１００の遠位先端に延びてもよい。カニューレ挿入デバイス１００が内視鏡括約筋切開刀である場合、遠位端１３０は、内視鏡括約筋切開刀の屈曲可能な部分である。これらの場合では、図９に示すように、より狭いスリット部分１６０ａは、遠位端１３０の長さにわたってまたはそれを越えて延びることができる。
【００４６】
ガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を導入するためのアダプタ４００の例示的な実施形態および／または特徴は、図１１Ａ〜図１３Ｅを参照して以下に説明される。
【００４７】
図１１Ａは、例示的なアダプタ４００の斜視図である。図１１Ｂは、図１１Ａの例示的なアダプタ４００の断面図である。図１１Ｃは、図１１Ａの例示的なアダプタの上面図である。図２、図３、および図１１Ａ〜図１１Ｃに示すように、アダプタ４００は、本体４１０と、アダプタ内腔４２０と、ウェッジ４３０とを含む。アダプタ内腔４２０は、本体４１０を通って延びる。ウェッジ４３０は、アダプタ内腔４２０の内面からアダプタ内腔４２０の長手方向軸に向かって延びる。本明細書に記載されるように、長手方向軸は、アダプタ内腔４２０の中心軸または中心から外れた軸であり得る。いくつかの実施形態では、図１１Ｂに示すように、ウェッジ４３０は、アダプタ内腔４２０の長手方向軸に沿って短い距離にわたって延びる。他の実施形態では、ウェッジ４３０は、アダプタ内腔４２０（図示せず）の長さにわたって延びる。
【００４８】
図１１Ｂおよび図１１Ｃに示すように、ウェッジ４３０は、ウェッジ部分４３２と、ガイド部分４３４とを含み得る。ウェッジ部分４３２は、アダプタ内腔４２０の内面から生じる、フィン形状のプレートなどの薄いプレートであり得る。ウェッジ部分４３２は、アダプタ内腔４２０の長手方向軸まで延びることができ、そこでガイド部分４３４と接続される。ガイド部分４３４は、アダプタ内腔４２０の長手方向軸と位置合わせする先細の細長い形状を有してもよい。
【００４９】
カニューレ挿入デバイス１００が最初にアダプタ内腔４２０を通して挿入されると、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端は、ウェッジ４３０を通過する。ウェッジ部分４３２は、カニューレ挿入デバイス１００のスリット１６０の一部分を開放または拡幅し、それによってガイドワイヤ２００がスリット１６０に併合することを可能にする。ウェッジ部分４３２はさらに、カニューレ挿入デバイス１００がウェッジ４３０を通過するときにスリット１６０の開口部を維持し、それによってガイドワイヤ２００のスリット１６０への連続的な併合を可能にする。ガイド部分４３４は、カニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に入り、ガイドワイヤ２００との併合中にカニューレ挿入デバイス１００の挿入の方向を維持する。スリット１６０の拡幅部分がウェッジ４３０を通過してガイドワイヤ２００の一部分と併合した後に、スリット１６０はそれ自体の弾性からその自然幅に戻る。その後ガイドワイヤ２００の併合部分は、カニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に保たれる。
【００５０】
図１２Ａは、別の例示的なアダプタ４００の斜視図である。図１２Ｂは、図１２Ａの例示的なアダプタ４００の断面図である。図１２Ｃは、図１２Ａの例示的なアダプタの上面図である。図１２Ａ〜図１２Ｃに示すように、いくつかの実施形態では、アダプタ４００は、ホルダ４４０をさらに含む。カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過すると、ホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００の細長い本体１１０の少なくとも一部分を保持することができる。例えば、ホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００を受容するためのチャネル４４２を含む。チャネル４４２は、アダプタ内腔４２０の延長部分であり得る。
【００５１】
いくつかの実施形態では、チャネル４４２および／またはアダプタ内腔４２０の内径は、カニューレ挿入デバイス１００の細長い本体１１０の少なくとも一部分の外径と一致するように構成される。例えば、チャネル４４２および／またはアダプタ内腔４２０は、その長さに沿った場所で細長い本体１１０の外径と実質的に同じである内径を有する円筒形、円錐形、または先細の形状を有することができる。これにより、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過してガイドワイヤ２００（図示せず）と併合するとき、カニューレ挿入デバイス１００の一部分を（例えば、カニューレ挿入デバイス１００が揺れるのを防止することによって）安定して摩擦的に保持することができる。
【００５２】
本明細書に記載されるように、ホルダ４４０は、ガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を実質的に安定した状態で導入することを可能にする任意の適切な形態を使用することができる。ホルダ４４０は、アダプタ４００の取り外し可能な部分または一体部分として形成されてもよい。例えば、図１２Ａおよび図１２Ｃに示すように、ホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００の一部分を摩擦的に保持する２つの撓み可能な半分体を有するクランプ構造を有してもよい。クランプ構造は、内方または外方に適応的に撓み、異なる外径を有するカニューレ挿入デバイス１００の部分を受容して摩擦的に締め付けることができる。ホルダ４４０のクランプ構造は、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過する際のカニューレ挿入デバイス１００の揺れを低減または防止する。
【００５３】
図１３Ａ〜図１３Ｅは、アダプタ４００のホルダ４４０の別の例示的な実施形態を示す。
【００５４】
図１３Ａおよび図１３Ｃは、別の例示的なアダプタ４００の斜視図である。図１３Ｂおよび図１３Ｄは、図１３Ａおよび図１３Ｃの例示的なアダプタ４００の断面図である。図１３Ｅは、図１３Ｃおよび図１３Ｄの例示的なアダプタ４００の上面図である。図１３Ａ〜図１３Ｅに示すように、ホルダ４４０は、アダプタ内腔４２０の開口部によってヒンジ留めされ、２つの位置で操作するクランプ構造である。例えば、ホルダ４４０は、ヒンジ４４４を介してアダプタ４００の本体４１０に接続される。第１の位置では、図１３Ａおよび図１３Ｂに示すように、アダプタ４００のホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００（図示せず）から取り外されるように構成される。第２の位置では、図１３Ｃ〜図１３Ｅに示すように、ホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００（図示せず）の一部分を摩擦的に保持するように、アダプタ内腔４２０の長手方向軸と位置合わせする。ホルダ４４０とアダプタ４００の本体４１０との間のヒンジ留め接続は、カニューレ挿入デバイス１００をガイドワイヤ２００と効果的に併合するために必要に応じて医師または医療開業医がホルダ４４０の位置を切り替えることを可能にする。
【００５５】
図１４Ａ〜図１５Ｄは、その遠位端１３０がアダプタ４００によって受容されるかまたはそれを通過するカニューレ挿入デバイス１００の様々な例示的な実施形態を示す。
【００５６】
図１４Ａは、図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタ４００を通過する図６の例示的なカニューレ挿入デバイス１００（内視鏡カテーテル）の遠位部分の斜視図である。図１４Ｂは、例示的なアダプタ４００を通過する図９の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の遠位部分の斜視図である。図１４Ａおよび図１４Ｂに示すように、ホルダ４４０は、異なる外径を有するカニューレ挿入デバイス１００の遠位端１３０上に適応的に締め付けられ得る。図１４Ｃは、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタ４００を通過する図９の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の遠位部分の斜視図である。図１４Ｃに示すように、ホルダ４４０が第２の位置にあるとき、ホルダ４４０は、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ４００を安定した状態で通過することを可能にするために、カニューレ挿入デバイス１００の遠位端１３０の少なくとも一部分を摩擦的に保持する。
【００５７】
図１５Ａは、その遠位端１３０が図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタ４００を通過する図１０の例示的なカニューレ挿入デバイス１００（内視鏡括約筋切開刀）の遠位部分の斜視図である。図１５Ｂは、その遠位端１３０が図１２Ａ〜図１２Ｃの例示的なアダプタ４００を通過する図１０の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の遠位部分の斜視図である。図１５Ｃは、その遠位端１３０が図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタ４００を通過した図１０の例示的なカニューレ挿入デバイスの遠位部分の部分斜視図である。図１５Ｄは、その遠位端１３０が図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタ４００を通過する図１０の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の斜視図である。
【００５８】
図１５Ａおよび図１５Ｃに示すように、カニューレ挿入デバイス１００が内視鏡括約筋切開刀であるとき、使用前に、カニューレ挿入デバイス１００には、遠位端１３０またはカニューレ挿入デバイス１００の細長い本体１１０に沿った適切な場所の上に装填されるアダプタ４００が設けられる。あるいは、図１５Ｂおよび図１５Ｄに示すように、カニューレ挿入デバイス１００には、遠位端１３０に装填されたアダプタ４００が設けられてもよい。そのような場合、内視鏡括約筋切開刀の屈曲可能な部分は、アダプタ４００を通過するときに真っ直ぐになり、アダプタ４００を通過した後に屈曲した形態に戻ることができる。加えて、図１５Ａ〜図１５Ｄに示すように、カニューレ挿入デバイス１００の遠位端１３０がカニューレ挿入デバイス１００の残りの部分よりも小さい外径を有するとき、ホルダ４４０は、その内径を適応的に調整し、遠位端１３０を含む異なる外径を有するカニューレ挿入デバイス１００の異なる部分を摩擦的に保持することができる。
【００５９】
図１６Ａは、開口部１５０を有する例示的なカニューレ挿入デバイス１００の遠位部分の斜視図である。図１６Ｂは、開口部１５０を有する別の例示的なカニューレ挿入デバイス１００の近位部分の斜視図である。開口部１５０は、細長い本体１１０の一部分をスカイビングまたはペアリングすることなどによる任意の適切な方法を使用して形成されてもよい。開口部１５０は、細長い本体１１０の壁を通って延び、細長い本体１１０の内側のガイドワイヤ内腔１７０に達し得る。したがって、ガイドワイヤ内腔１７０に併合したガイドワイヤ２００は、開口部１５０を通って出ることができる。開口部１５０は、その間の細長い本体１１０の任意の所望の部分に配置されてもよい。
【００６０】
いくつかの実施形態では、図１６Ａに示すように、開口部１５０は、近位端１４０またはハンドル１２０よりも遠位端１３０に近い、カニューレ挿入デバイス１００の遠位部分に位置してもよい。スリット１６０は、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端から開口部１５０まで長手方向に延びてもよい。したがって、カニューレ挿入デバイス１００の残りの部分は、スリット１６０を有さない。カニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に併合されたガイドワイヤ２００は、開口部１５０でガイドワイヤ内腔１７０を出て、カニューレ挿入デバイス１００の近位端１４０に達するまで細長い本体１１０に平行にさらに延びてもよい。そのような場合、ガイドワイヤ内腔１７０はまた、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端から開口部１５０まで細長い本体１１０に沿って長手方向に延びてもよい。
【００６１】
他の実施形態では、図１６Ｂに示すように、開口部１５０は、遠位端１３０よりも近位端１４０またはハンドル１２０に近い、カニューレ挿入デバイス１００の近位部分に位置してもよい。そのような場合、スリット１６０およびガイドワイヤ内腔１７０は、遠位先端から細長い本体１１０の実質的な長さを越えて開口部１５０まで延びることができる。カニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に併合されたガイドワイヤ２００は、開口部１５０でガイドワイヤ内腔１７０を出ることができる。
【００６２】
図１７Ａ〜図１７Ｃは、ガイドワイヤ２００（図示せず）を覆って開口部１５０を有する図１６Ａまたは図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイス１００を導入するための別の例示的なアダプタ４００を示す。図１７Ａは、例示的なアダプタ４００の断面図である。図１７Ｂは、図１７Ａの例示的なアダプタ４００を通過する図１６Ａまたは図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイス１００の断面図である。図１７Ｃは、図１７Ａの例示的なアダプタ４００を通過する図１６Ａまたは図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイス１００の斜視図である。
【００６３】
図１７Ａに示すように、アダプタ４００のウェッジ４３０は、ランプ部分４３６をさらに含む。ランプ部分４３６は、ウェッジ４３０の頂部端に配置されてもよく、ガイド部分４３４とアダプタ内腔４２０の内壁との間に傾斜面を提供することができる。図１７Ｂに示すように、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ４００を通過すると、カニューレ挿入デバイス１００の開口部１５０がランプ部分４３６に達するとき、カニューレ挿入デバイス１００は、ランプ部分４３６に沿って移動し、それによりウェッジ４３０がカニューレ挿入デバイス１００から滑り出る。したがって、ランプ部分４３６により、ウェッジ４３０がカニューレ挿入デバイス１００のスリットのない部分から（例えば、開口部１５０からハンドル１２０に）外れることが可能になる。
【００６４】
本明細書に記載されるように、カニューレ挿入デバイス１００のスリットのない部分からウェッジ４３０を外すために他の適切な機構を使用することができる。開口部１５０の後に、ウェッジ４３０は、（図１７Ｃに示すように）横方向に撓まされるか、またはカニューレ挿入デバイス１００がアダプタ４００を通過し続けるときにその元の位置に留まる。
【００６５】
図１８は、例示的なガイドワイヤポート１９０を伴う図１６Ｂの例示的なカニューレ挿入デバイス１００の近位部分の斜視図である。図１８に示すように、開口部１５０がカニューレ挿入デバイス１００の近位部分にあるとき、カニューレ挿入デバイス１００は、開口部１５０の周りに配置されたガイドワイヤポート１９０を任意選択で含み得る。ガイドワイヤポート１９０は、カニューレ挿入デバイス１００の細長い本体１１０に固定的にまたは取り外し可能に取り付けることができる。本明細書に記載されるように、ガイドワイヤポート１９０は、医師がガイドワイヤ２００をカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に導入する、またはそこからガイドワイヤ２００を取り外すことを容易にするための任意の適切な構造を有し得る。例えば、内視鏡処置の間、ガイドワイヤ２００を装填した第１のカニューレ挿入デバイス１００をポート３１０を通して内視鏡３００に導入し、所望の治療部位を決定することができる。ガイドワイヤポート１９０は、開口部１５０の場所およびガイドワイヤ２００の開口部１５０およびガイドワイヤ内腔１７０への挿入のための案内部となり得る。
【００６６】
図１９Ａは、図１８の例示的なガイドワイヤポート１９０の斜視図である。図１９Ｂは、図１９Ａの例示的なガイドワイヤポート１９０の断面図である。図１９Ａおよび図１９Ｂに示すように、ガイドワイヤポート１９０は、カニューレ挿入デバイス１００が通過し得るポート内腔１９２を含み得る。加えて、ガイドワイヤポート１９０は、ポート入口１９４を含むことができ、それを通してガイドワイヤ２００が開口部１５０に入り、さらにカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に入ることができる。
【００６７】
ガイドワイヤポート１９０はまた、ポートスリット１９６を含み得る。ポートスリット１９６は、ガイドワイヤポート１９０の遠位開口部とポート入口１９４との間に延びてもよい。ポートスリット１９６は、カニューレ挿入デバイス１００のスリット１６０と位置合わせされてもよい。いくつかの実施形態では、スリット１９６の幅は、カニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に導入されるガイドワイヤ２００の直径よりも大きくてもよい。したがって、ガイドワイヤ２００の一部分は、ガイドワイヤ２００が定位置にロックされたときにポートスリット１９６を通過することができる。いくつかの実施形態では、スリット１９６の幅は、スリット１６０の自然幅よりも大きくてもよい。
【００６８】
図１９Ｂに示すように、ガイドワイヤポート１９０は、ポート内腔１９２の内面に沿って延びる操縦部分１９８をさらに含み得る。操縦部分１９８は、ポート入口１９４を通して挿入されたガイドワイヤ２００をポート内腔１９２の遠位開口部に向けて操縦し、カニューレ挿入デバイス１００の開口部１５０および／またはガイドワイヤ内腔１７０に入る。
【００６９】
図２０は、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタ４００に取り付けられた図１９の例示的なガイドワイヤポート１９０の斜視図である。図２１は、図１３Ａ〜図１３Ｅの例示的なアダプタ４００に取り付けられた図１９Ａの例示的なガイドワイヤポートを伴う例示的なカニューレ挿入デバイス１００の斜視図である。図２０および図２１に示すように、ガイドワイヤポート１９０は、アダプタ４００と共に設けることができる。例えば、アダプタ４００のホルダ４４０は、アダプタ内腔４２０およびポート内腔１９２がカニューレ挿入デバイス１００を通して受容するように位置合わせされるように、ガイドワイヤポート１９０の一部分を締め付けることができる。定位置に固定されたガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を導入する前に、アダプタ４００をガイドワイヤポート１９０から取り外し、内視鏡ブロック５００と係合させることができる。
【００７０】
図２２Ａ〜図２２Ｃは、異なる段階におけるガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を導入するためのシステム１０の垂直断面図である。上述のように、ガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を導入する前に、ガイドワイヤ２００は、所望の治療部位へのアクセスを維持するためにロックデバイス５３０によって所定の位置に固定することができる。
【００７１】
図２２Ａに示すように、ガイドワイヤ２００を覆ってカニューレ挿入デバイス１００を導入するために、医師または助手は、カニューレ挿入デバイス１００をアダプタ４００のアダプタ内腔４２０に挿入してもよい。いくつかの実施形態では、カニューレ挿入デバイス１００とウェッジ４３０および／またはガイドワイヤ２００との位置合わせを容易にするために、アダプタ内腔４２０の内径は、カニューレ挿入デバイス１００の外径と実質的に一致するように選択され得る。カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過すると、カニューレ挿入デバイス１００の遠位先端は、ウェッジ４３０に合流して通過し、次にカニューレ挿入デバイス１００のスリット１６０の一部分をウェッジで開放する。
【００７２】
図２２Ｂに示すように、ウェッジ４３０によるスリット１６０の開口部は、ウェッジ４３０の遠位端にあるガイドワイヤ２００の一部分を、スリット１６０の開放部分を通してカニューレ挿入デバイス１００の対応する部分、例えば、ガイドワイヤ内腔１７０の一部分に併合させることができる。ガイドワイヤ２００がカニューレ挿入デバイス１００の遠位先端に併合した後に、図２２Ｃに示すように、カニューレ挿入デバイス１００の遠位端が所望の治療部位に近づくか達するまで、カニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過するとガイドワイヤ２００はカニューレ挿入デバイス１００に連続的に併合する。
【００７３】
上述のように、ガイドワイヤ２００は、ガイドワイヤ２００のカニューレ挿入デバイス１００への併合を通してロックデバイス５３０によって定位置に保持される。これは、患者の体内の所望の治療部位へのアクセスを失うリスクを有利に低減し、ガイドワイヤ２００を覆ったカニューレ挿入デバイス１００の導入の有効性を最短時間で増大させる。
【００７４】
本明細書に記載されるように、スリット１６０を有するカニューレ挿入デバイス１００は、ウェッジ状に開放することができ、それ自体で閉鎖することができるように、適切な剛性を有する任意の適切なコンプライアントポリマー材料で作製され得る。そのようなポリマー材料は、ＰＴＦＥ、Ｐｅｂａｘ、ナイロン、ポリエチレンなどから選択され得る。
【００７５】
ガイドワイヤ２００を覆って導入されたカニューレ挿入デバイス１００を回収するために、医師または助手は、内視鏡ブロック５００からアダプタ４００を取り外し、カニューレ挿入デバイス１００を内視鏡３００の内側内腔および内視鏡ブロック５００から引き抜くことができる。ガイドワイヤ２００は、内視鏡ブロック５００のロックデバイス５３０によってロックされたままであり得、それにより後続のカニューレ挿入デバイス１００が治療部位に導入され得る。カニューレ挿入デバイス１００を回収する間、カニューレ挿入デバイス１００をガイドワイヤ２００から取り外すために、医師または助手は、ロングワイヤまたはショートワイヤ交換を行わずにスリット１６０を通してカニューレ挿入デバイス１００をガイドワイヤ２００から連続的に分割または引き裂くことによってカニューレ挿入デバイス１００をガイドワイヤ２００から分離することができる。
【００７６】
本明細書に記載のシステム１０、カニューレ挿入デバイス１００、および／またはアダプタ４００は、内視鏡デバイスを導入するため、または内視鏡処置中にデバイス交換を行うための様々なシステムおよび方法において利用され得る。例示的な方法６００は、図１〜図２２Ｃを参照して上述した、カニューレ挿入デバイス１００およびアダプタ４００などの実施形態のシステム１０の１つまたは複数の特徴を使用することができる。方法６００の例示的な実施形態は、図２３を参照して以下に説明される。
【００７７】
本明細書に記載されるように、方法６００のいくつかまたはすべてのステップは、システム１０またはシステム１０の１つまたは複数の構成要素によって行われ得る。方法６００のステップの順序は、変更することができ、様々な例示的な実施形態で行うことができる。方法６００には、追加のステップを加えることができる。いくつかのステップは、省略または反復することができ、かつ／または同時に行うことができる。
【００７８】
上述のように、いくつかの実施形態では、アダプタ４００は、内視鏡ブロック５００と取り外し可能に係合することができる。そのような場合、方法６００は、図２３に示すようにステップ６１０〜６７０を含み得る。ステップ６１０は、システム１０の内視鏡ブロック５００を内視鏡３００のポート３１０に固定することを含み得る。例えば、図１に示すような締結具５２０は、内視鏡ブロック５００がポート３１０の内側内腔と位置合わせするように、内視鏡ブロック５００をポート３１０の頂部にしっかりと取り付けるために使用され得る。
【００７９】
ステップ６２０は、ガイドワイヤ２００を装填した第１のカニューレ挿入デバイス１００をポート３１０を通して内視鏡３００に導入し、所望の治療部位に近づけることを含むことができる。ステップ６２０は、診断操作を行って所望の治療部位を決定することをさらに含み得る。
【００８０】
ステップ６３０は、ガイドワイヤ２００を定位置に固定して所望の治療部位へのアクセスを維持することを含むことができる。例えば、ステップ６３０は、内視鏡ブロック５００のロックデバイス５３０の複数のジグザグロック特徴によってガイドワイヤ２００を定位置に摩擦的に固定することを含み得る。
【００８１】
ステップ６４０は、ロックデバイス５３０によってガイドワイヤ２００を定位置に固定しながら、内視鏡３００から第１のカニューレ挿入デバイス１００を回収することを含むことができる。ステップ６４０は、第１のカニューレ挿入デバイス１００がガイドワイヤ２００から完全に取り外されるまで、スリット１６０を通してガイドワイヤ２００の近位端または遠位端から第１のカニューレ挿入デバイス１００を連続的に後退させて分割することをさらに含み得る。いくつかの実施形態では、カニューレ挿入デバイス１００がその遠位部分に開口部１５０を含むとき、ステップ６４０は、最初に開口部１５０まで第１のカニューレ挿入デバイス１００を連続的に後退させ、次に第１のカニューレ挿入デバイス１００が内視鏡３００の内側内腔から取り外されるまで、第１のカニューレ挿入デバイス１００をガイドワイヤ２００からスリット１６０を通して後退させて分割することを含み得る。
【００８２】
ステップ６５０は、アダプタ４００を内視鏡ブロック５００と取り外し可能に係合させることを含むことができる。ステップ６５０は、アダプタ４００を内視鏡ブロック５００の開口部と取り外し可能に係合させることをさらに含み得る。例えば、アダプタ４００は、摩擦嵌合、ねじ嵌合、または他の適切な嵌合機構を介して内視鏡ブロック５００と係合してもよい。追加的または代替的に、ステップ６５０は、戻り止め、締結具、および／または他の適切な構造を使用してアダプタ４００を内視鏡ブロック５００と係合させてアダプタ４００をその上にしっかりと保持することを含み得る。
【００８３】
ステップ６６０は、アダプタ４００のアダプタ内腔４２０を通して第２のカニューレ挿入デバイス１００を導入することを含むことができる。ステップ６６０はまた、アダプタ４００のウェッジ４３０によって第２のカニューレ挿入デバイス１００の遠位先端を通過させ、ウェッジ４３０によって第２のカニューレ挿入デバイス１００のスリット１６０の一部分をウェッジ状に開放することを含むことができる。ステップ６６０は、第２のカニューレ挿入デバイス１００がアダプタ内腔４２０を通過してガイドワイヤ２００と安定した状態で併合することができるように、アダプタ４００のホルダ４４０によって第２のカニューレ挿入デバイス１００の少なくとも一部分を保持することをさらに含み得る。
【００８４】
ステップ６７０は、スリット１６０の開放部分を通してガイドワイヤ２００の一部分を第２のカニューレ挿入デバイス１００に併合することを含むことができる。ステップ６７０は、ガイドワイヤ２００の部分を第２のカニューレ挿入デバイス１００に併合した後に、ガイドワイヤ２００の部分を第２のカニューレ挿入デバイス１００のガイドワイヤ内腔１７０に受容することをさらに含み得る。ステップ６７０は、第２のカニューレ挿入デバイス１００の対応する部分がウェッジ４３０を通過した後に、ガイドワイヤ２００の部分をガイドワイヤ内腔１７０に保つためにスリット１６０の開放部分を閉鎖または狭幅することをさらに含み得る。ステップ６６０および６７０は、第２のカニューレ挿入デバイス１００の遠位端が所望の治療部位に達するまで、連続的に行われてもよい。
【００８５】
前述の説明は、例示の目的で提示されている。説明は網羅的なものではなく、開示される厳密な形態または実施形態に限定されない。実施形態の修正および適合は、本明細書の考察および開示される実施形態の実施から明らかであろう。例えば、説明された実施態様は、ハードウェアおよびソフトウェアを含むが、本開示と一致するシステムおよび方法は、ハードウェア単独として実装することができる。加えて、特定の構成要素が互いに結合されるように説明されているが、そのような構成要素は、互いに統合されてもよく、または任意の適切な様式で分散されてもよい。
【００８６】
さらに、例示的な実施形態が本明細書に記載されているが、範囲は、本開示に基づく同等の要素、修正、省略、組合せ（例えば、様々な実施形態にわたる態様の）、適合および／または変更を有するありとあらゆる実施形態を含む。特許請求の範囲における要素は、特許請求の範囲で用いられる文言に基づいて広く解釈されるべきであり、本明細書で説明される例にも、出願の審査中に説明される例にも限定されるものではなく、これらの例は、非排他的とみなされるべきである。さらに、開示される方法のステップは、ステップの並べ替えおよび／またはステップの挿入または削除を含む、任意の方式で修正することができる。
【００８７】
本開示の特徴および利点は、詳細な明細書から明らかであり、したがって添付の特許請求の範囲は、本開示の真の精神および範囲内にあるすべてのシステムおよび方法を網羅することを意図している。本明細書で使用されるとき、不定冠詞「ａ」および「ａｎ」は、「１つまたは複数」を意味する。同様に、複数の用語の使用は、与えられた文脈において明確でない限り、必ずしも複数を意味するわけではない。「および」または「または」などの単語は、特に指示がない限り、「および／または」を意味する。さらに、本開示を検討することから多数の修正および変形が容易に生じるので、本開示を例示し説明した厳密な構造および操作に限定することは望ましくなく、したがって、本開示の範囲内に含まれるすべての適切な修正および同等物に頼ることができる。
【００８８】
他の実施形態は、本明細書の考察および本明細書に開示される実施形態の実施から明らかであろう。本明細書および実施例は、例としてのみ考慮されることを意図しており、開示される実施形態の真の範囲および精神は、以下の特許請求の範囲によって示される。
【図１】
0006932838.tif 000002
【図２】
0006932838.tif 000003
【図３】
0006932838.tif 000004
【図４Ａ】
0006932838.tif 000005
【図４Ｂ】
0006932838.tif 000006
【図５Ａ】
0006932838.tif 000007
【図５Ｂ】
0006932838.tif 000008
【図６】
0006932838.tif 000009
【図７】
0006932838.tif 000010
【図８Ａ】
0006932838.tif 000011
【図８Ｂ】
0006932838.tif 000012
【図９】
0006932838.tif 000013
【図１０】
0006932838.tif 000014
【図１１Ａ】
0006932838.tif 000015
【図１１Ｂ】
0006932838.tif 000016
【図１１Ｃ】
0006932838.tif 000017
【図１２Ａ】
0006932838.tif 000018
【図１２Ｂ】
0006932838.tif 000019
【図１２Ｃ】
0006932838.tif 000020
【図１３Ａ】
0006932838.tif 000021
【図１３Ｂ】
0006932838.tif 000022
【図１３Ｃ】
0006932838.tif 000023
【図１３Ｄ】
0006932838.tif 000024
【図１３Ｅ】
0006932838.tif 000025
【図１４Ａ】
0006932838.tif 000026
【図１４Ｂ】
0006932838.tif 000027
【図１４Ｃ】
0006932838.tif 000028
【図１５Ａ】
0006932838.tif 000029
【図１５Ｂ】
0006932838.tif 000030
【図１５Ｃ】
0006932838.tif 000031
【図１５Ｄ】
0006932838.tif 000032
【図１６Ａ】
0006932838.tif 000033
【図１６Ｂ】
0006932838.tif 000034
【図１７Ａ】
0006932838.tif 000035
【図１７Ｂ】
0006932838.tif 000036
【図１７Ｃ】
0006932838.tif 000037
【図１８】
0006932838.tif 000038
【図１９Ａ】
0006932838.tif 000039
【図１９Ｂ】
0006932838.tif 000040
【図２０】
0006932838.tif 000041
【図２１】
0006932838.tif 000042
【図２２Ａ】
0006932838.tif 000043
【図２２Ｂ】
0006932838.tif 000044
【図２２Ｃ】
0006932838.tif 000045
【図２３】
0006932838.tif 000046