(57)【要約】  本発明は、乳幼児の網膜血管新生障害の治療におけるＶＥＧＦアンタゴニストの使用に関する。特に、本発明は未熟児網膜症（ＲＯＰ）を有する乳幼児を治療する方法であって、体循環に入らないか、または急速に消去されるＶＥＧＦアンタゴニストを乳幼児の眼に投与することを含む方法を提供する。「乳幼児」という用語は、典型的には、出生から１２カ月の年齢までの幼児を指すことに用いられる。ＶＥＧＦアンタゴニストを硝子体内に、例えば注射によって、または局所的に、例えば点眼の形態で、投与してもよい。【特許請求の範囲】
【請求項１】
網膜血管新生障害を有する乳幼児を治療する方法であって、前記乳幼児の体循環に入らないか、または急速に消去されるＶＥＧＦアンタゴニストを前記乳幼児の眼に投与することを含む方法。
【請求項２】
前記ＶＥＧＦアンタゴニストがラニビズマブである、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記ＶＥＧＦアンタゴニストが非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストである、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストが、ＶＥＧＦ−Ａを結合するアンキリン反復ドメインを含む組換えヒト可溶性ＶＥＧＦ受容体融合タンパク質および組換え結合タンパク質から選択される、請求項３に記載の方法。
【請求項５】
前記非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストが低分子化合物である、請求項３に記載の方法。
【請求項６】
前記網膜血管新生障害が未熟児網膜症（ＲＯＰ）に続発する、請求項１から５までのいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
前記ＶＥＧＦアンタゴニストが、網膜血管新生障害の治療を受けている成人に投与される典型的な用量の５０％未満の用量で投与される、請求項１から６までのいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
前記用量が、網膜血管新生障害の治療を受けている成人に投与される典型的な用量の３０％未満である、請求項７に記載の方法。
【請求項９】
前記ＶＥＧＦアンタゴニストが、網膜血管新生障害の治療を受けている成人に投与される典型的な体積の５０％未満の体積で投与される、請求項１から８までのいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
前記体積が、網膜血管新生障害の治療を受けている成人に投与される典型的な体積の３０％未満である、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
前記乳幼児に投与されるラニビズマブの前記用量が０．０５〜０．２５ｍｇ、好ましくは０．１〜０．２ｍｇである、請求項２に記載の方法。
【請求項１２】
前記乳幼児に投与されるラニビズマブの前記用量が、１０μｌ中に０．０６ｍｇ、７．５μｌ中に０．０７５ｍｇ、１０μｌ中に０．１ｍｇ、２０μｌ中に０．１２ｍｇ、１５μｌ中に０．１５ｍｇ、３０μｌ中に０．１８ｍｇ、２０μｌ中に０．２０ｍｇ、２５μｌ中に０．２５ｍｇ、または４０μｌ中に０．２４ｍｇである、請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
前記ＶＥＧＦアンタゴニストの第１の用量を投与することを含み、前記ＶＥＧＦアンタゴニストの第２の用量が必要に応じて、しかし第１の投与の少なくとも７日後に、より好ましくは４週後に投与される、請求項１から１２までのいずれか一項に記載の方法。
【請求項１４】
前記第１の用量と前記第２の用量の間が、少なくとも１６週間隔である、請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
前記第１の用量の投与後に網膜血管新生の退行が観察されないとき、または網膜血管新生の退行が、前記乳幼児の治療された眼の網膜の損傷を防止するには不十分であったと治療を担当する医師が考えるとき、前記第２の用量が投与される、請求項１３に記載の方法。
【請求項１６】
前記第１の用量の投与後に、網膜血管新生が退行した後に再発する場合、前記第２の用量が投与される、請求項１３に記載の方法。
【請求項１７】
レーザー光凝固療法（ＬＰＴ）、または寒冷療法を施すことをさらに含む、請求項１から１６までのいずれか一項に記載の方法。
【請求項１８】
ＬＰＴまたは寒冷療法の開始、およびＶＥＧＦアンタゴニスト投与の開始が互いに２および２４週以内に行われる、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前記ＶＥＧＦアンタゴニスト投与の開始が、ＬＰＴまたは寒冷療法の前に行われる、請求項１７または１８に記載の方法。
【請求項２０】
治療された眼の検査で、持続的または再発する網膜血管新生の徴候が明らかにされる場合のみ、ＬＰＴまたは寒冷療法が実行される、請求項１９に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、乳幼児の網膜障害を治療する分野である。
【背景技術】
【０００２】
網膜剥離を伴う網膜血管新生は、未熟児網膜症（ＲＯＰ）の特質である。出生時に体重が１２５０ｇ未満の未熟児のうちの５０〜６５％は、この形態の網膜症を患っている。ＲＯＰは、全世界で小児盲目の主要な原因である。
【０００３】
ＲＯＰの重症度に従い、標準治療は経過観察から外科的介入にわたる。主な治療目標は、網膜機能を復元すること、および視力を保持することである。軽度または中等度の異常な血管成長を有する乳幼児について、治療が一般的に推奨されないのは、これらの乳幼児の大部分の場合、疾患はさらに進行せず、時間とともにそれ自体で消散するからである。
【０００４】
網膜の部分的または完全な剥離が続くことが多い、重度の異常な網膜血管新生と関連がある、より進行したステージのＲＯＰは、一般的に寒冷療法またはレーザー光凝固術療法（ＬＰＴ）による、治療的な介入を必要とする。両形態の療法は、結果として周辺網膜の少なくとも一部を破壊する。
【０００５】
最近報告されたＢＥＡＴ−ＲＯＰ試験では、ステージ３＋ＲＯＰを有する乳幼児において、硝子体内ベバシズマブ単独療法が従来のＬＰＴと比較された（Mintz-Hittner et al. (2011) N Engl J Med. 364(7):603-15）。ゾーンＩＩ疾患ではなくゾーンＩについての有意な利益が、硝子体内ベバシズマブを受けている乳幼児で観察された。周辺網膜血管は、硝子体内ベバシズマブでの治療後に成長し続けたが、従来のレーザー光凝固術療法は、結果として周辺網膜を永久に破壊した。ＢＥＡＴ−ＲＯＰ試験（および多くの他の後続の試験）は、未熟児の硝子体内注射用に、成人用量の半分のベバシズマブを採用した。
【０００６】
無認可のベバシズマブは、成人の加齢黄斑変性および他の脈絡網膜性病理学の治療のために広く使われているが、それは大腸癌の治療において全身的に使用するために開発された。特に低年齢の小児（０〜１２歳）において、成人でうまく使われた薬物が、どのように小児集団でふるまうかを予測することは難しいことが多い。ベバシズマブは、通常、眼疾患を治療するために硝子体内に投与されるので、少量の抗体ＶＥＧＦアンタゴニストが脳に入ることがあり、そこで小児の正常な脳の発達が阻害される可能性がある、という若干の懸念が表明された（Sivaprasad et al. (2008) Br J Ophthalmol. 92:451-54）。小児を治療するとき、抗体ＶＥＧＦアンタゴニストへの全身性の曝露に関しての潜在的な懸念も高まった（Lyall et al. (2010) Eye 24: 1730-31）。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
したがって本発明の目的は、上述した現在の懸念の少なくともいくつかについて対処する、乳幼児の網膜障害のさらなる改善された治療を提供することである。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、乳幼児の網膜血管新生障害の治療におけるＶＥＧＦアンタゴニストの使用に関する。特に、本発明は未熟児網膜症（ＲＯＰ）を有する未熟児を治療する方法を提供し、前記方法は、体循環に入らないか、または急速に消去されるＶＥＧＦアンタゴニストを乳幼児の眼に投与することを含む。ＶＥＧＦアンタゴニストを硝子体内に、例えば注射によって、または局所的に、例えば点眼の形態で、投与してもよい。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】参照ｉｎ  ｖｉｔｒｏ  ＩＣ５０＝１１ｎｇ／ｍｌと比較した、０．０３〜０．３ｍｇの単回両側性硝子体内ラニビズマブ用量を受けている乳幼児のラニビズマブの最大血清濃度（Ｃｍａｘ）の予測された曝露率の図である。曝露の予測された範囲は、モデル仮定における不確実性を表す。
【図２】０．５ｍｇの単回片側性硝子体内ラニビズマブ用量を受けている成人の血清中のラニビズマブの参照ＡＵＣと比較した、０．０３〜０．３ｍｇの単回両側性硝子体内ラニビズマブ用量を受けている乳幼児の血清（黒色）および硝子体（灰色）中のラニビズマブの曲線下面積（ＡＵＣ）のための予測された曝露率の図である。曝露の予測された範囲は、モデル仮定における不確実性を表す。
【図３】０．６２５ｍｇの単回両側性硝子体内ラニビズマブ用量を受けている乳幼児の血清中のベバシズマブの参照ＡＵＣと比較した、０．０３〜０．３ｍｇの単回両側性硝子体内ラニビズマブ用量を受けている乳幼児の血清（黒色）および硝子体（灰色）中のラニビズマブのＡＵＣのための予測された曝露率の図である。曝露の予測された範囲は、モデル仮定における不確実性を表す。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
患者
本発明は、網膜血管新生障害を患っている乳幼児の治療に関する。「乳幼児」という用語は、出生から１２カ月までの幼児を指すことに用いられる。
【００１１】
本発明の特定の態様では、本発明は未熟児または早産児におけるＲＯＰの治療に関するものである。「未熟児」および「早産児」という用語は、典型的には、３７週未満の在胎齢で生まれた乳幼児を指す。
【００１２】
ある場合には、治療基準は、ＲＯＰのために治療された乳幼児の月経後年齢によって決まる。月経後年齢は、最後の月経期の初日から出生（在胎齢）までの間に経過した時間に、出生後に経過した時間（暦年齢）を加えたものである。月経後年齢は、通常、週数で記載される。例えば、現在１０週齢（暦年齢）で、３３週の在胎齢で生まれた早産児は、月経後年齢が４３週である。
【００１３】
ＶＥＧＦアンタゴニスト
ＶＥＧＦは、血管形成を促進する、よく特徴づけられたシグナルタンパク質である。２つの抗体ＶＥＧＦアンタゴニスト、すなわち、ラニビズマブ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ（登録商標））、および、ベバシズマブ（Ａｖａｓｔｉｎ（登録商標））は、ヒトへの使用が承認された。
【００１４】
ラニビズマブおよびベバシズマブの眼から血流へのクリアランス速度が同程度である一方で、ラニビズマブは体循環から急速に排出されるが、ベバシズマブは保持されて、数週間の間、全身性ＶＥＧＦレベルを抑える可能性がある。さらに具体的には、ラニビズマブの全身性半減期は約２時間と短いが、ベバシズマブの全身性半減期は約２０日である。乳幼児のような発達過程の生物体において、この長い全身性ＶＥＧＦの抑制は、正常な発達に関して望ましくない副作用をもたらす場合がある。
【００１５】
したがって、一態様では、本発明は、ＶＥＧＦアンタゴニストが乳幼児の体循環に入らないか、または急速に消去される、乳幼児の網膜血管新生障害の治療におけるＶＥＧＦアンタゴニストの使用に関する。本発明に従って、ＶＥＧＦアンタゴニストの全身性半減期が、７日から約１時間の間にあるとき、ＶＥＧＦアンタゴニストのクリアランスは十分に迅速である場合がある。好ましくは、本発明のＶＥＧＦアンタゴニストの全身性半減期は７日未満であり、より好ましくは１日未満、最も好ましくは３時間未満である。好ましい抗体ＶＥＧＦアンタゴニストは、ラニビズマブである。
【００１６】
別の方法として、ＶＥＧＦアンタゴニストは、非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストである。非抗体アンタゴニストは、例えば、イムノアドヘシンを含む。ＶＥＧＦアンタゴニスト活性を有するそのようなイムノアドヘシンの１つはアフリベルセプト（Ｅｙｌｅａ（登録商標））であり、ヒトへの使用が最近承認され、ＶＥＧＦ−ｔｒａｐとしても知られている（Holash et al. (2002) PNAS USA 99:11393-98、Riely & Miller (2007) Clin Cancer Res 13:4623-7s）。アフリベルセプトの全身性半減期はおよそ５〜６日であり、本発明の用途の好ましい非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストである。アフリベルセプトは、ヒトＩｇＧ１のＦｃ部分に融合したヒトＶＥＧＦ受容体１および２の細胞外ドメインの部分からなる、組換えヒト可溶性ＶＥＧＦ受容体融合タンパク質である。それはタンパク質分子量が９７キロダルトン（ｋＤａ）の二量体糖タンパク質であり、総分子質量の追加の１５％を構成し、結果として１１５ｋＤａの総分子量になるグリコシル化を含む。それは、組換えＣＨＯ  Ｋ１細胞での発現による糖タンパク質として生産されると好都合である。各々のモノマーは、次のアミノ酸配列（配列番号１）：
SDTGRPFVEMYSEIPEIIHMTEGRELVIPCRVTSPNITVTLKKFPLDTLIPDGKRIIWDSRKGFIISNATYKEIGLLTCEATVNGHLYKTNYLTHRQTNTIIDVVLSPSHGIELSVGEKLVLNCTARTELNVGIDFNWEYPSSKHQHKKLVNRDLKTQSGSEMKKFLSTLTIDGVTRSDQGLYTCAASSGLMTKKNSTFVRVHEKDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSRDELTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPG
を有することができ、各々のモノマー内の３０−７９、１２４−１８５、２４６−３０６および３５２−４１０の残基間ならびに、モノマー間の２１１−２１１および２１４−２１４の残基間でジスルフィド架橋を形成することができる。
【００１７】
現在前臨床開発中の別の非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストであるイムノアドヘシンは、ＶＥＧＦＲ２／ＫＤＲ由来のそれぞれ細胞外リガンド結合ドメイン３および４、ならびにＶＥＧＦＲ１／Ｆｌｔ−１由来のドメイン２を含むＶＥＧＦ−ｔｒａｐに類似した組換えヒト可溶性ＶＥＧＦ受容体融合タンパク質であり、これらのドメインは、ヒトＩｇＧ  Ｆｃタンパク質断片に融合している（Li et al., (2011) Molecular Vision 17:797-803）。このアンタゴニストは、アイソフォームのＶＥＧＦ−Ａ、ＶＥＧＦ−ＢおよびＶＥＧＦ−Ｃと結合する。分子は、２つの異なる製造工程を使って調製され、結果として、最終的なタンパク質で異なるグリコシル化パターンになる。２つのグリコフォームは、ＫＨ９０２（コンベルセプト）およびＫＨ９０６と呼ばれる。融合タンパク質は、次のアミノ酸配列（配列番号２）：
MVSYWDTGVLLCALLSCLLLTGSSSGGRPFVEMYSEIPEIIHMTEGRELVIPCRVTSPNITVTLKKFPLDTLIPDGKRIIWDSRKGFIISNATYKEIGLLTCEATVNGHLYKTNYLTHRQTNTIIDVVLSPSHGIELSVGEKLVLNCTARTELNVGIDFNWEYPSSKHQHKKLVNRDLKTQSGSEMKKFLSTLTIDGVTRSDQGLYTCAASSGLMTKKNSTFVRVHEKPFVAFGSGMESLVEATVGERVRLPAKYLGYPPPEIKWYKNGIPLESNHTIKAGHVLTIMEVSERDTGNYTVILTNPISKEKQSHVVSLVVYVPPGPGDKTHTCPLCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSRDELTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKATPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPGK
を有することができ、ＶＥＧＦ−ｔｒａｐのように、二量体として存在することができる。この融合タンパク質および関連分子は、ＥＰ１７６７５４６でさらに特徴づけられる。
【００１８】
他の非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストは、ＶＥＧＦアンタゴニスト活性を有する抗体模倣薬（例えば、Ａｆｆｉｂｏｄｙ（登録商標）分子、アフィリン、アフィチン、アンチカリン、アヴィマー、クニッツドメインペプチド、および、モノボディ）を含む。サイズが小さいために、抗体模倣薬は、一般的に急速に（数分から数時間以内）血液循環から消去される。ペグ化は、局所的および全身性半減期を延長するために用いられる一方法である。
【００１９】
したがって、「非抗体ＶＥＧＦアンタゴニスト」という用語は、ＶＥＧＦ−Ａを結合し、それがＶＥＧＦＲ−２と結合するのを防ぐアンキリン反復ドメインを含む、組換え結合タンパク質を含む。そのような分子の１つの例は、ＤＡＲＰｉｎ（登録商標）ＭＰ０１１２である。アンキリン結合ドメインは、次のアミノ酸配列（配列番号３）：
GSDLGKKLLEAARAGQDDEVRILMANGADVNTADSTGWTPLHLAVPWGHLEIVEVLLKYGADVNAKDFQGWTPLHLAAAIGHQEIVEVLLKNGADVNAQDKFGKTAFDISIDNGNEDLAEILQKAA
を有してもよい。
【００２０】
ＶＥＧＦ−Ａを結合し、それがＶＥＧＦＲ−２と結合するのを防ぐアンキリン反復ドメインを含む組換え結合タンパク質は、ＷＯ２０１０／０６０７４８およびＷＯ２０１１／１３５０６７にさらに詳細に記載される。ペグ化は、ＤＡＲＰｉｎｓ（登録商標）の全身性半減期を１〜３日へ延長する。
【００２１】
ＶＥＧＦアンタゴニスト活性を有する、さらに特異的な抗体模倣薬は、４０ｋＤペグ化Ａｎｔｉｃａｌｉｎ（登録商標）ＰＲＳ−０５０（Mross et al. (2011) Molecular Cancer Therapeutics 10: Supplement 1, Abstract A212）およびモノボディペグジネタニブ（アンギオセプトまたはＣＴ−３２２とも呼ばれる、Dineen et al. (2008) BMC Cancer 8:352を参照）である。
【００２２】
前述の非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストを、改変してそれらの薬動力学特性をさらに改善してもよい。例えば、非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストを、化学的に改変し、生分解性ポリマーと混合し、微小粒子カプセルにつめて、非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストの硝子体内保持を増大させ、全身性の曝露を減じてもよい。
【００２３】
所望の応用例のために特徴を改善した上記に明記されたＶＥＧＦアンタゴニストの変異体は、アミノ酸の添加または欠失によって生じる場合がある。通常、これらのアミノ酸配列変異体は、配列番号１、配列番号２または配列番号３のアミノ酸配列と少なくとも６０％のアミノ酸配列同一性があるアミノ酸配列を持ち、好ましくは少なくとも８０％、より好ましくは少なくとも８５％、より好ましくは少なくとも９０％、および最も好ましくは少なくとも９５％であり、例えば、８０％、８１％、８２％、８３％、８４％、８５％、８６％、８７％、８８％、８９％、９０％、９１％、９２％、９３％、９４％、９５％、９６％、９７％、９８％、９９％、および１００％を含む。最大パーセントの配列同一性を達成するために、配列を一列に並べ、必要に応じてギャップを導入した後で、配列同一性の一部として少しの保存的置換も考慮せずに、この配列に関する同一性または相同性は、配列番号１、配列番号２または配列番号３と同一である候補配列のアミノ酸残基の割合であると本明細書で定義される。
【００２４】
配列同一性は、２つのポリペプチドのアミノ酸の位置の類似性を比較するために一般的に用いられる標準的方法で決定することができる。ＢＬＡＳＴまたはＦＡＳＴＡのようなコンピュータプログラムを用いて、２つのポリペプチドを、それぞれのアミノ酸の最適マッチングのために整列する（一方もしくは両方の配列の完全長に沿って、または、一方もしくは両方の配列の予め定められた部分に沿って）。プログラムはデフォルトのオープニングペナルティーおよびデフォルトのギャップペナルティーを提供し、ＰＡＭ２５０のような標準スコアリングマトリックスをコンピュータプログラムとともに用いることができる（Dayhoff et al. (1978) Atlas of Protein Sequence and Structure, vol. 5, supp. 3を参照）。例えば、同一性パーセントは、次いで以下のように計算することができる：完全な一致の総数に１００を乗じ、次いで一致した範囲内のより長い配列の長さの総計、および、２つの配列を一列に並べるためにより短い配列に導入されたギャップの数で除する。
【００２５】
非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストが本発明を実行する際に使われる場合、非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストは、抗体の抗原結合性ドメインに由来しない１つまたは複数のタンパク質ドメインを介してＶＥＧＦと結合する。非抗体ＶＥＧＦアンタゴニストは、好ましくはタンパク質であるが、非タンパク質性の改変（例えば、ペグ化、グリコシル化）を含んでもよい。本発明の一部の実施形態では、本発明のＶＥＧＦアンタゴニストが抗体のＦｃ部分を含まないことが好ましく、ある場合には、Ｆｃ部分の存在がＶＥＧＦアンタゴニストの半減期を延ばし、ＶＥＧＦアンタゴニストが血液循環に存在する時間を延長するからである。
【００２６】
ペグ化
サイズが小さいために、抗体模倣薬は、一般的に急速に（数分から数時間以内）血液循環から消去される。したがって、本発明の一部の実施形態では、特に、ＶＥＧＦアンタゴニストが抗体模倣薬である場合、１つまたは複数のポリエチレングリコール部分は、ＶＥＧＦアンタゴニスト分子中の異なる位置に結合してもよい。
【００２７】
そのような結合は、アミン、チオールまたは他の適した反応基との反応によって達成される場合がある。チオール基は、システイン残基に存在する場合があり、アミン基は、例えば、ポリペプチドのＮ末端に見られる一級アミンか、または、例えばリシンまたはアルギニンのようなアミノ酸の側鎖に存在するアミン基である場合がある。
【００２８】
ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）部分の結合（ペグ化）は、部位特異的である場合がある。例えば、ＶＥＧＦアンタゴニストに適した反応基を導入して、ペグ化が優先して起こる可能性がある部位を生成してもよい。例えば、ＶＥＧＦアンタゴニスト抗体模倣薬（例えば、ＤＡＲＰｉｎ（登録商標）ＭＰ０１１２）などを、所望の位置にシステイン残基を含むように改変し、例えば、マレイミド機能を保持するＰＥＧ誘導体との反応によって、システイン上で部位特異的ペグ化を可能にしてもよい。あるいは、適した反応基は、元々ＶＥＧＦアンタゴニストにすでに存在する場合がある。
【００２９】
ＰＥＧ部分は、分子量が広範囲にわたって変化していてもよく（すなわち約１ｋＤａから約１００ｋＤａまで）、分岐状であっても線状であってもよい。好ましくは、ＰＥＧ部分の分子量は、約１〜約５０ｋＤａ、好ましくは約１０〜約４０ｋＤａ、さらにより好ましくは、約１５〜約３０ｋＤａ、および最も好ましくは約２０ｋＤａである。例えば、２０ｋＤａのＰＥＧ部分の付加は、血液循環中のＤＡＲＰｉｎ（登録商標）の半減期を最高２０時間まで延長することが示され、一方、サイズが４０〜６０ｋＤａのより大きなＰＥＧ部分は、循環半減期を約５０時間に延ばした。
【００３０】
投薬
ラニビズマブは、典型的には、成人に対し、５０μｌの体積中に０．５ｍｇの用量で硝子体内に投与される。アフリベルセプトも硝子体内注射によって投与され、典型的な成人の用量は、２ｍｇである（１０ｍＭリン酸ナトリウム、４０ｍＭ塩化ナトリウム、０．０３％ポリソルベート２０および５％ショ糖、ｐＨ６．２、の緩衝液０．０５ｍｌ中に４０ｍｇ／ｍｌで含むように懸濁した）。
【００３１】
しかし、眼の硝子体内体積が小さいこと、および全身性ＶＥＧＦアンタゴニストの曝露と関連したリスクの増大のために、より幼い小児のＶＥＧＦアンタゴニスト治療、および特に乳幼児のＶＥＧＦアンタゴニスト治療では、通常の用量および／または体積を減じてもよい。典型的には、成人のＶＥＧＦアンタゴニスト調製を用いて、小児を治療し、用量は単に小児に投与する体積を減ずることによって調節される。例えば、ＢＥＡＴ−ＲＯＰ試験（および、多くの他の後続の、ＲＯＰを患っている未熟児の試験）は、未熟児の注射用に、成人のベバシズマブ用量の半分を採用した。
【００３２】
しかし、投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの用量を調節するために、単に体積を減らすことは、必ずしも実際的ではない。したがって、一実施形態では、投与した体積は同一のままで、ＶＥＧＦアンタゴニスト用量のみ減じる（例えば、全身性ＶＥＧＦアンタゴニスト曝露を減じる）。用量の縮小は、滅菌した緩衝溶液（理想的には、成人用の製剤でＶＥＧＦアンタゴニストが提供されたものと同一の緩衝液）の添加を介して、成人用のＶＥＧＦアンタゴニスト製剤を希釈することによって達成することができる。他の実施形態では、同一のＶＥＧＦアンタゴニスト用量であるが、体積を減じて投与される（乳幼児の眼のサイズがより小さいことを考慮して）。投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの用量および体積を減じることが好ましい。例えば、成人で有効であることがわかった眼濃度と同一の眼濃度を維持するために、用量および体積を、治療する小児の年齢によって、眼の硝子体内体積の減少に比例して減じてもよい。例えば、ラニビズマブの６ｍｇ／ｍｌ製剤は、異なる年齢および患者群に合わせた用量および体積を提供するために特に適している（例えば、１０μｌ、２０μｌ、３０μｌ、および４０μｌ中に、それぞれ、０．０６ｍｇ、０．１２ｍｇ、０．１８ｍｇ、および０．２４ｍｇ）。また、ラニビズマブの１０ｍｇ／ｍｌ製剤は、異なる年齢および患者群に合わせた用量および体積を提供するのに適している（例えば、５μｌ、１０μｌ、１５μｌ、および２０μｌ中に、それぞれ、０．０５ｍｇ、０．１０ｍｇ、０．１５ｍｇ、および０．２０ｍｇ）。
【００３３】
時には、体積が少ないほど管理することがより難しく、結果として実際に患者に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの量の変動がより大きくなってもよい。したがって、一部の実施形態では、用量は、ＶＥＧＦアンタゴニストを投与するために用いる体積を減ずることなく減じられる。
【００３４】
好ましくは、本発明に従うＶＥＧＦアンタゴニストで乳幼児を治療するための用量は、成人に投与される典型的な用量の５０％未満である（例えば、４０％未満、好ましくは３０％未満、より好ましくは２０％未満）。乳幼児の眼の硝子体内体積の減少に比例して用量を減じることは、成人の集団で安全であることがわかったものを上回る全身性ＶＥＧＦアンタゴニスト曝露レベルを防ぐために、一般的に十分ではない。全身性曝露は、被験者の体重と相関している。したがって、乳幼児への投与のために特異的用量を選ぶとき、参照する成人の硝子体曝露と比較して曝露不足の可能性（有効性の減少）は、血清曝露の増加（リスクの増大）に対してバランスをとる必要がある。それゆえに、本発明に従って、乳幼児に投与する用量は、安全な全身性ＶＥＧＦアンタゴニスト曝露レベルを維持するために、乳幼児の眼の硝子体内体積の減少と比較した比例減少によって表される用量よりさらに減じられる。通常、乳幼児に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの用量は、典型的な成人の用量の約１０％から約２５％である。例えば、用量は典型的な成人の用量の約４分の１から約８分の１（例えば、典型的な成人の用量の約５分の１、６分の１、または７分の１）に減じてもよい。
【００３５】
本発明に従って、ＶＥＧＦアンタゴニスト用量が乳幼児に投与される体積は、成人に投与される典型的な体積の５０％未満である（例えば、４０％未満、好ましくは３０％未満、より好ましくは２０％未満）。通常、乳幼児に投与されるＶＥＧＦアンタゴニストの体積は、成人に投与される典型的な体積の約１０％から約２５％である。例えば、乳幼児への投与のために、成人に投与される典型的な体積を、約４分の１から約８分の１（例えば、投与される成人の典型的な体積の約５分の１、６分の１、または７分の１）に減じてもよい。
【００３６】
本発明の特定の実施形態では、より低用量のラニビズマブは、ＲＯＰの制御において、類似した結果を達成することができて、先行技術の治療と同程度に全身性ＶＥＧＦの抑制を引き起こさない。硝子体内ラニビズマブ注射による乳幼児のＲＯＰの治療のために、０．２５ｍｇ未満の用量が好ましい。一実施形態では、０．０５〜０．２５ｍｇラニビズマブが、用量につき投与される。好ましい実施形態では、０．１〜０．２ｍｇラニビズマブが、用量につき投与される。例えば、標準６ｍｇ／ｍｌラニビズマブ溶液の３０μｌ、２０μｌ、または１０μｌを投与することによって、ラニビズマブ用量を０．２０ｍｇに、好ましくは０．１８ｍｇに、好ましくは０．１２ｍｇに、より好ましくは０．０６ｍｇに減じることができる。ある場合には、有効性を達成するために、より多い用量が必要な場合がある（例えば２５μｌ中に０．２５ｍｇラニビズマブまたは４０μｌ中に０．２４ｍｇラニビズマブまで）。あるいは、ＲＯＰを患っている乳幼児は、０．１５ｍｇ、好ましくは０．１ｍｇ、より好ましくは０．０７５ｍｇラニビズマブを受けてもよい。これらの用量を達成するために、標準１０ｍｇ／ｍｌラニビズマブ溶液の１５μｌ、１０μｌ、および７．５μｌを投与する。
【００３７】
投与
本発明のＶＥＧＦアンタゴニストは、通常、硝子体内注射を介して患者に投与される。５〜５０μｌ、例えば７．５μｌ、１０μｌ、１５μｌ、２０μｌ、２５μｌ、または３０μｌの典型的体積で、水性形態での投与が普通である。注射は、３０ゲージ×１／２インチ（０．３ｍｍ  ×  １３ｍｍ）針で実行することができる。
【００３８】
本発明の一態様では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、投与の準備ができている、予め充填された無菌のシリンジで提供される。シリンジは、シリコン含量が低いことが好ましい。シリンジは、シリコンフリーであることがより好ましい。シリンジは、ガラス製であってもよい。送達のために予め充填されたシリンジを使うことは、投与前の無菌のＶＥＧＦアンタゴニスト溶液のどんな汚染でも避けることができるという利点を持つ。予め充填されたシリンジは、投与する眼科医に、より簡単な取扱いも提供する。
【００３９】
本発明に従って、予め充填されたシリンジは、本発明のＶＥＧＦアンタゴニストの適した用量および体積を含む。典型的には、予め充填されたシリンジ内の用量および体積の両方は、成人に投与するＶＥＧＦアンタゴニストの典型的な用量および体積の５０％未満である。予め充填されたシリンジ内のＶＥＧＦアンタゴニストの典型的な体積は、５〜５０μｌ、例えば７．５μｌ、１０μｌ、１５μｌ、２０μｌ、２５μｌ、または３０μｌである。例えば、予め充填されたシリンジは、ラニビズマブの６ｍｇ／ｍｌ製剤（例えば、１０μｌ、２０μｌ、３０μｌ、および４０μｌ中に、それぞれ、０．０６ｍｇ、０．１２ｍｇ、０．１８ｍｇ、および０．２４ｍｇを含む）を含んでもよい。あるいは、予め充填されたシリンジは、ラニビズマブの１０ｍｇ／ｍｌ製剤（例えば、２０μｌ、１５μｌ、１０μｌ、および７．５μｌ中に、それぞれ、０．２ｍｇ、０．１５ｍｇ、０．１ｍｇ、または０．０７５ｍｇを含む）を含んでもよい。
【００４０】
好ましい実施形態では、本発明に従う予め充填された低用量シリンジは、０．２ｍｌの公称最大充填体積を有し、５０μｌ未満の体積を正確に分取するように特に構成されている。
【００４１】
徐放性製剤
ＶＥＧＦアンタゴニストは、徐放性製剤で提供されてもよい。徐放性製剤は、典型的には、治療剤と生分解性高分子を混合するか、または微小粒子にそれを封入することによって得られる。ポリマー系送達組成物の製造条件を変えることによって、結果として生じる組成物の放出速度論的性質を調整することができる。高分子担体の添加は、何らかの硝子体内に投与されたＶＥＧＦアンタゴニストが血液循環に入るか、または発育過程の小児の脳に達する可能性も減らす。
【００４２】
本発明に従う徐放性製剤は、典型的には、高分子担体からのＶＥＧＦアンタゴニストの放出速度を改変するために、ＶＥＧＦアンタゴニスト、高分子担体および放出改変因子（release modifier）を含む。高分子担体は、通常、１つまたは複数の生分解性高分子またはコポリマーまたはその組合せを含む。例えば、高分子担体はポリ乳酸（ＰＬＡ）、ポリグリコール酸（ＰＧＡ）、ポリラクチド−コ−グリコリド（ＰＬＧＡ）、ポリエステル類、ポリ（オルソエステル）、ポリ（ホスファジン）、ポリ（リン酸エステル）、ポリカプロラクトンまたはそれらの組合せから選択してもよい。好ましい高分子担体は、ＰＬＧＡである。放出改変因子は、典型的には長鎖脂肪族アルコールであり、好ましくは、１０から４０個の炭素原子を含む。通常用いられる放出改変因子は、カプリルアルコール、ペラルゴンアルコール、カプリン酸アルコール、ラウリルアルコール、ミリスチルアルコール、セチルアルコール、パルミトレイルアルコール、ステアリルアルコール、イソステアリルアルコール、エライジルアルコール、オレイルアルコール、リノレイルアルコール、高度不飽和エライドリノレイルアルコール、高度不飽和リノレニルアルコール、エライドリノレニルアルコール、高度不飽和リシノレイルアルコール、アラキジルアルコール、ベヘニルアルコール、エルシルアルコール、リグノセリルアルコール、セリルアルコール、モンタニルアルコール、クルイチルアルコール、ミリシルアルコール、メリシルアルコールおよびゲジルアルコールを含む。
【００４３】
特定の実施形態では、ＶＥＧＦアンタゴニストは、微粒子系の徐放組成に取り込まれる。微粒子は、好ましくはＰＬＧＡから調製される。微粒子に取り入れられるＶＥＧＦアンタゴニストの量、およびＶＥＧＦアンタゴニストの放出速度は、微粒子を調製するために使われる条件を変えることによって制御することができる。そのような徐放性製剤を生産する工程は、ＵＳ２００５／０２８１８６１およびＵＳ２００８／０１０７６９４に記載されている。
【００４４】
乳幼児への投与に適した徐放性製剤の用量および放出速度の調節の必要性および範囲を、本明細書に記載される眼性および全身性曝露モデルを用いて評価することができる。
【００４５】
治療レジメン
本発明に従って、ＶＥＧＦアンタゴニストは初めに１回または複数回投与され、次いで最初の治療過程の効果に従って、「必要に応じて」再投与される。好ましい実施形態では、最初の治療は、ＶＥＧＦアンタゴニストの単回硝子体内注射に限られている。ＶＥＧＦアンタゴニストが単独療法として（すなわちレーザー光凝固のような、さらなる療法の同時投与なしで）投与されることが好ましい。
【００４６】
例えば、乳幼児へのアンタゴニストの安全な投与のために必要な場合がある一般の麻酔法によって、「必要に応じて」追加の注射を実行することは、必要な注射の総数を減らし、潜在的有害事象のリスクを減少させる。
【００４７】
場合によっては、本発明に記載のＶＥＧＦアンタゴニストの単回注射は、疾患を改善するか、または疾患進行を防ぐために十分である場合がある。その他の場合、１回の注射が患者に投与され、１回または複数回の追加の注射の必要性が注射後４〜１６週に評価される。硝子体内ＶＥＧＦアンタゴニストの蓄積による全身性曝露の増加を防止するために、典型的には、最初の注射の４週後より以前の再治療を避けることになっている。何回かの追加の注射が必要とされる場合、これらの追加の注射も、少なくとも４週間隔で行われる必要がある。網膜血管新生のすべての徴候が完全に消失したとき、治療を中止してもよい。例えば、網膜血管新生の再発の徴候を、少なくとも１２〜２４週、例えば１６週の間観察することができないとき、治療を中止してもよい。特に、月経後年齢が５４週でＲＯＰの再発がなければ、治療は中止される。
【００４８】
ベースライン（すなわち、ＶＥＧＦアンタゴニストの初回用量が投与された後）から経時的に、例えば４週に始まり１２カ月まで、網膜血管新生の退行によって評価されるように、個別的な「必要に応じた」レジメンでの投与は、治療を担当する医師の病変／疾患活性の判断に基づく。例えば、網膜血管新生障害の最初の診断がなされた後、ＶＥＧＦアンタゴニストは乳幼児へ初めて投与される。眼の検査の間、検眼によって、ＲＯＰのような網膜血管新生障害の診断を行うことができる。
【００４９】
理想的には、初回用量後１６週までは少なくとも週１回、病変／疾患活性を評価し、その後１２カ月まで、月１回再評価を行う。ＶＥＧＦアンタゴニスト療法への応答の最初の徴候を、早ければ、最初の注射の７日後に観察することができ、したがって、病変／疾患活性の減少の徴候が観察されない場合、初回用量の投与後７日目の早めの評価により、早めの再治療の機会が提供される。例えば、０．０６ｍｇまたは０．０７５ｍｇの硝子体内ラニビズマブの初回用量が結果として少しも減少しない場合、同一用量または高用量（例えば、初回用量の２または３倍）のさらなる注射を、早ければ、最初の注射の７日後に投与してもよい。
【００５０】
より典型的には、疾患活性は、ＶＥＧＦアンタゴニストの最初の投与後、４〜６週ごとに評価される。眼の検査で、持続的または再発する網膜血管新生障害、特にＲＯＰの徴候が見られる場合のみ、ＶＥＧＦアンタゴニストの第２、第３、またはさらなる投与が実行される。疾患活性パラメータ（例えば、活発な血管形成、浸出、および血管漏出特性）は、ベースライン（すなわち、ＶＥＧＦアンタゴニストの初回用量が投与された後）から始まり経時的に、例えば４週に始まり１２カ月まで、解剖学的評価項目におけるベースラインからの変化によって評価される。
【００５１】
網膜血管新生の退行がある場合、例えば、フォローアップ来院時に新しく形成された血管の数が、ベースラインで観察される新しく形成された血管の数から減少している場合、ＶＥＧＦアンタゴニストのさらなる投与が必要であるとは考えられない。網膜血管新生が再発し、新しい血管形成の退行が観察されない、または網膜へのさらなる損傷を防止するには退行が不十分であると考えられる場合、第２、第３のＶＥＧＦアンタゴニストのさらなる投与が実行される。
【００５２】
併用療法
特に患者がＶＥＧＦアンタゴニスト単独療法に応答しない場合、本発明の化合物を、１つまたは複数の追加の治療と組み合わせて投与してもよい。
【００５３】
追加の治療（例えば、ＬＰＴまたは寒冷療法）およびＶＥＧＦアンタゴニストの投与が同時に起こってはならないので、一方は他方に先行する。追加の治療およびＶＥＧＦアンタゴニスト投与の開始は、互いの２および２４週以内に、例えば、４、８または１６週以内に行われてもよい。典型的には、ＶＥＧＦアンタゴニスト療法は、追加の治療の前に投与する。
【００５４】
ある場合には、追加の治療は、必要に応じて投与される。例えば、眼の検査で、ＶＥＧＦアンタゴニストの１回または複数回の（例えば、２、３、または４回）投与後に持続的または再発する網膜血管新生の徴候が明らかにされる場合のみ、追加の治療を実行してもよい。上述のように、疾患活性パラメータ（例えば、活発な血管形成、浸出、および血管漏出特性）は、ベースライン（すなわち、ＶＥＧＦアンタゴニストの初回用量が投与された後）から経時的に、例えば４週に始まり１２カ月まで、解剖学的評価項目におけるベースラインからの変化によって評価される。
【００５５】
例えば、疾患活性が、ＶＥＧＦアンタゴニストの最初の投与後、４週、６週、１２週、または１６週に持続または悪化する場合、追加の治療を投与してもよい。評価の時点で、新しく形成された血管の数がベースライン（すなわち、ＶＥＧＦアンタゴニストの初回用量が投与された後）より増加した場合、疾患活性の悪化が観察される。
【００５６】
ある場合には、追加の治療は、ＶＥＧＦアンタゴニストの投与の前に投与される。例えば、網膜剥離が起きたとき、視力損失を防止するために、網膜冷凍凝固、強膜内陥術または硝子体切除術のような追加の治療を最初に投与してもよい。ＶＥＧＦアンタゴニスト療法は、網膜血管新生の再発または網膜剥離を防ぐために、追加の治療の後に投与される。
【００５７】
本発明の一態様では、本発明のＶＥＧＦアンタゴニストによる治療を、追加の治療としてＬＰＴと組み合わせて使用してもよい。
【００５８】
ＬＰＴは、レーザー光を使って網膜に制御された損傷を生じさせ、有益な治療効果をもたらす。レーザー光の小さな爆発は、漏出性血管に封をすること、異常な血管を破壊すること、網膜の裂傷に封をすること、または、眼の後ろの異常な組織を破壊することができる。ＬＰＴ技術および装置は、眼科医がすぐに利用可能である（Lock et al. (2010) Med J Malaysia 65:88-94を参照）。
【００５９】
汎網膜ＬＰＴは、典型的には、周辺網膜全体に熱傷をまきちらすことによってＲＯＰ乳幼児における血管新生を止めるために用いられる。緑色〜黄色の波長を用いて、例えばアルゴンガス（５１４．５ｎｍ）レーザー、クリプトン黄色レーザー（５６８．２ｎｍ）、または調整可能な色素レーザー（可変波長）を用いて、５０〜２００ｍｓ印加すると、５０〜５００μｍのレーザースポットサイズ（スポット直径）が代表的である。場合によっては、緑色または黄色のレーザーが排除されるならば（例えば、硝子体の出血が存在する場合）、赤色レーザーを使用してもよい。
【００６０】
本発明の第２の態様では、本発明のＶＥＧＦアンタゴニストによる治療を、追加の治療として寒冷療法と組み合わせて使用してもよい。
【００６１】
寒冷療法を用いて周辺網膜を凍らせ瘢痕化し、それによって異常な血管成長を止める。寒冷療法の間、寒剤（典型的には液体窒素）にさらされた金属プローブを強膜上に置く。
【００６２】
一般事項
「ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ（含んでいる）」という用語は、「ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ（含んでいる）」だけでなく「ｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇ（からなる）」を包含し、例えば、Ｘを「含む」組成は、排他的にＸからなってもよく、または追加的に何か、例えば、Ｘ＋Ｙを含んでもよい。
【００６３】
数値ｘに関しての「ａｂｏｕｔ（約）」という用語は、任意選択であり、例えば、ｘ±１０％を意味する。
【実施例】
【００６４】
（実施例１）
乳幼児における、硝子体内に投与されたラニビズマブへの眼性および全身性曝露を予測するための薬動力学的モデル
乳幼児における、ラニビズマブおよびベバシズマブへの眼性および全身性曝露をモデル化するために、２つの鍵となる関係を、公開されたデータに基づいて確立した：
１．小児の年齢と硝子体腔深度との関係、および眼性クリアランス速度および硝子体濃度を予測する硝子体ゲル密度、
２．小児の年齢と体重との関係、および全身性濃度を予測する全身性体内動態のＰＫパラメータ（相対成長率）。
【００６５】
ラニビズマブおよびベバシズマブの硝子体濃度は、硝子体の体積を使って計算された。高さが硝子体腔深度（ＶＣＤ）に等しく、直径が眼軸長（ＡＬ）に等しい部分的な球の体積として計算された。生後１０週の未熟児のＶＣＤおよびＡＬは、線形回帰モデルおよび公開データを用いた乳幼児の出生時体重と相関していた（Fledelius (1992) Acta Ophthalmol Suppl 204:10-15）。成人のＶＣＤおよびＡＬは、成人の線形回帰モデルおよび公開データを用いると、年齢相関していた。（Neelam et al. (2006) Vision Res 46(13):2149-2156）。眼のＡＬは、前掲の出版物から得られる平均ＡＬおよびＶＣＤ値の比率と等しい縦横比を用いて計算された。
【００６６】
ヒトの眼におけるラニビズマブおよびベバシズマブの眼性クリアランス速度は、多孔質媒体における拡散および対流の一次元モデルを用いて計算された（Zhao & Nehorai (2006) IEEE Trans Signal Process 54(6):2213-2225、Dechadilok & Deen (2006) Ind Eng Chem Res 45(21):6953-6959）。このモデルでは、眼は、対称軸が眼の後方−前方軸と一致するシリンダーとして表される。シリンダーの正面は、前眼房の隣の硝子体膜であり、シリンダーの裏面は網膜である。シリンダーの長さは、ＶＣＤに等しい。ＶＣＤに加えて、このモデルの眼性クリアランス速度は、硝子体ゲル密度で決定される。硝子体密度と眼性クリアランス速度との関係を、公開データを用いて確立した（Tan et al. (2011) Invest Ophthalmol Vis Sci, 52(2):1111-1118）。年齢と硝子体密度との関係は、公開情報に基づいた（Oyster (1999) The Human Eye, Sinauer Associates Incorporated, pp. 530-544）。硝子体内に投与されたラニビズマブおよびベバシズマブについて成人で確立された眼性動態に適合させるために、モデルをさらに較正した（ラニビズマブのＮｏｖａｒｔｉｓ人口ＰＫモデル、およびZhu et al. (2008) Ophthalmology 115(10):1750-1755）。
【００６７】
ラニビズマブおよびベバシズマブの全身性体内動態を、それぞれの抗体ＶＥＧＦアンタゴニストについて確立された人口ＰＫモデル（ラニビズマブのＮｏｖａｒｔｉｓ人口ＰＫモデル、およびLu et al. (2008) Cancer Chemother Pharmacol 62(5):779-786）を用いて記載した。ベバシズマブの全身性生物学的利用能を、公開データを用いて推定した（U.S. Federal Drug Administration (2004) Review and Evaluation of Toxicology Data：ベバシズマブ（Avastin）、BLASTN#125085、Bakri et al (2007) Ophthalmology 114(5):855-859）。体重と全身性クリアランスとの関係を、標準的相対成長率原理を用いてモデル化した（Anderson & Holford (2008) Annu Rev Pharmacol Toxicol 48(1):303-332）。硝子体内注射の時点の未熟児の年齢と体重との関係を、出生時の体重分布に関するデータ（U.S. Center for Disease Control (2010) http://www.cdc.gov/nchs/VitalStats.htm）、および出産後の成長曲線式（Riddle et al (2006) J Perinatol 26(6):354-358）を用いて計算した。成人の体重を、年齢と体重分布のパラメータとの確立した関係を用いて計算した（Portier et al (2007) Risk Anal 27(1):11-26）。
【００６８】
モデルシミュレーションを典型的な患者のために実行し、期待される平均曝露を提供した。典型的な未熟児を、９２９ｇの体重で２４．２週（月経後年齢）に生まれたものにモデル化した。乳幼児は、ＲＯＰを治療するために３４．５週（月経後年齢）にラニビズマブまたはベバシズマブを硝子体内に注射され、典型的成長曲線に基づいて、乳幼児は注射時に体重が２０９２ｇであった、とモデルをさらに仮定した。典型的な成人を、７０歳にモデル化した。
【００６９】
予測された曝露に最も衝撃を与えることが予想される、それらの鍵となるモデルパラメータの範囲に関して、曝露をシミュレーションした。全身性クリアランスと分布体積との相対成長率の関係の指数、および体重は、０．３７〜０．７５（クリアランス）から０．４１〜１（体積）の間で変化した。幼児の未熟な眼球膜の透過性が潜在的に大きいことは、成人の値と比較して眼性クリアランス速度を５０％増やすことによって捕えられた。硝子体内に注射されたベバシズマブの全身性の生物学的利用能は、０．６５から０．９２の間（平均値０．７７）で変動した。
【００７０】
（実施例２）
ＲＯＰの乳幼児を治療するためのラニビズマブ用量決定
この用量レベルの成人の有効性および安全性プロファイル、ならびに投与方法が知られているので、実施例１に記載された薬動力学モデルを用いて、硝子体内に投与されたラニビズマブを受けている乳幼児の予測された眼性および全身性曝露を、０．５ｍｇラニビズマブの硝子体内注射後の成人の曝露と比較した。
【００７１】
ラニビズマブに対する曝露率を、３つの異なるパラメータに対して計算した：（ｉ）ある程度の急性毒性を与える、血清中の最大濃度（Ｃｍａｘ）、（ｉｉ）全身性ＶＥＧＦの継続的な阻害と関連した、ある程度の潜在的長期の毒性を与える、血清中の曲線下面積（ＡＵＣ）、および（ｉｉｉ）眼のＶＥＧＦの継続的な抑制と関連した、ある程度の有効性を与える硝子体液中のＡＵＣ。
【００７２】
乳幼児の予測された曝露の成人の曝露に対する比率は、眼性および全身性の毒性のある程度の可能性を表し、小児用量の相対的なベネフィット／リスク比を決定するために用いることができる。１以下の全身性曝露率を有する用量は、許容可能な安全性プロファイルを持つように考慮される。血清濃度も、１１〜２７ｎｇ／ｍｌの範囲であるラニビズマブのｉｎ  ｖｉｔｒｏのＩＣ５０より低くなければならない。１付近の硝子体液曝露率を有する用量は、許容可能な有効性プロファイルを持つように考慮される。
【００７３】
予測された血清中の最大濃度（Ｃｍａｘ）は、０．３ｍｇ未満の用量の乳幼児におけるラニビズマブのｉｎ  ｖｉｔｒｏのＩＣ５０と類似していた。しかし、血清中のＣｍａｘのＩＣ５０に対する曝露率に基づき、０．２４ｍｇ未満の用量であることが好ましい。候補ＣｍａｘおよびＩＣ５０の比率が１未満であるときのみ、０．０６ｍｇの用量であることはなおより好ましい（図１を参照）。
【００７４】
硝子体液のＡＵＣの曝露率が１未満である一方で、血清のＡＵＣの曝露率は、すべてのモデル化された小児用量で１を超える（図２）。乳幼児への投与のために特異的用量を選ぶとき、参照する成人の硝子体曝露と比較して曝露不足の可能性（有効性の減少）は、血清ＡＵＣの増加（リスクの増大）に対してバランスをとる必要がある。しかし、モデルで考慮される用量がラニビズマブのｉｎ  ｖｉｔｒｏのＩＣ５０付近であるので、０．３ｍｇまでの用量は、全体的な許容可能な安全プロファイルを持つと考えられ、一方で、成人で有効であることが示された硝子体液の曝露水準に近づく。これらの用量のすべては、適切なベネフィット−リスクプロファイルを有することを示唆する。したがって、低用量で有効性が不十分であり、安全性シグナルが欠如する場合には、０．０６ｍｇを超える（すなわち、０．３ｍｇまで）用量の増大が臨床試験の前後関係で起きてもよい。
【００７５】
重要なことに、乳幼児における、すべてのラニビズマブ用量の血清ＡＵＣは、ＢＥＡＴ−ＲＯＰ試験においてＲＯＰを治療するために用いられる０．６２５ｍｇ硝子体内ベバシズマブの血清ＡＵＣより非常に少ない（図３）。これは、同等の有効性を達成する一方で、参照する従来技術の治療より全身性ＶＥＧＦの抑制がそれほどではないことを示す。
【００７６】
乳幼児の治療のための、ラニビズマブ以外のＶＥＧＦアンタゴニストの用量調節は、本明細書に記載した、ラニビズマブの予測された眼性および全身性曝露データを用いて決定することができる。
【００７７】
（実施例３）
ＲＯＰの乳幼児における硝子体内ラニビズマブの２つの異なる用量の影響を決定する臨床試験
提案された試験は、注射後１６週間の試験期間に、（ｉ）ベバシズマブのＢＥＡＴ−ＲＯＰ試験において報告されるように、ラニビズマブがＲＯＰで同様の治療効果を提供するかどうか、（ｉｉ）より低用量のラニビズマブは、ＲＯＰの制御において、同様の結果を達成することができるかどうか、および（ｉｉｉ）２つのラニビズマブの用量が、全身性ＶＥＧＦの抑制に対する影響において異なるかどうか、を調査する。この第一期の後に、５年の非介入性時間枠が続き、その間に、治療を受けた乳幼児は、心臓、肺、血管系および脳のような器官に依存するＶＥＧＦの標的とされた検査を含む長期の眼科的および小児科的発達について２回評価される（２および５年に）。
【００７８】
ゾーンＩ（ステージ１＋、２＋、３＋／−またはＡＰ−ＲＯＰ）または中心ゾーンＩＩ（ステージ３＋）のＲＯＰに関するＧｅｒｍａｎ  ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ  ｓｏｃｉｅｔｙの現在のガイドラインに従った治療を必要とする４０例のＲＯＰ乳幼児を、本試験に登録する。治療基準は、ＲＯＰのスクリーニングおよび治療の経験がある２名の眼科医によって、独立して評価されなければならない。両方の眼科医が独立してＲＯＰ病期診断および治療について同意した乳幼児のみが登録される。乳幼児は、２つの治療アームのうちの１つに１：１にランダム化される。
【００７９】
治療アーム１の乳幼児は、０日目に０．０６ｍｇラニビズマブの単回硝子体内注射を受ける。治療アーム２の乳幼児は、０日目に０．１８ｍｇラニビズマブの単回硝子体内注射を受ける。標準の６ｍｇ／ｍｌ溶液を用いて、それぞれの用量を投与する。
【００８０】
硝子体内注射は、ラニビズマブを投与するために用いるシリンジの含量を盲検化された眼科医によって行われる。治療を行う眼科医は、２本の滅菌シリンジ（シリンジにつき０．１〜０．２ｍｌ、ラベル無し）、１本のシリンジは左眼、１本は右眼のため、を受け取る。
【００８１】
両治療アームの乳幼児は、１日目および３日目に、治療関連の即時の局所的合併症（眼内炎、レンズの損傷、網膜剥離、出血、中間透光体混濁、不十分な治療応答）の徴候のために前部検査および眼底検査を受け、治療関連の即時の全身性合併症の徴候のために新生児検査を受ける。
【００８２】
７日目および２〜１６週目は週１回、両治療アームの乳幼児は、前部検査、眼底検査、ＲＯＰの病期診断、ならびに新生児検査を受ける。
【００８３】
主要有効性評価項目は、５４週の月経後年齢の前に再治療を必要とする片眼または両眼における未熟児網膜症の再発である。Ｇｅｒｍａｎ  Ｒｅｔｉｎａｌ  Ｓｏｃｉｅｔｙ（ＲＧ）、Ｆｅｄｅｒａｌ  Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｇｅｒｍａｎ  Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｉｓｔｓ（ＢＶＡ）、およびＧｅｒｍａｎ  Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｉｃａｌ  Ｓｏｃｉｅｔｙ（ＤＯＧ）の現在の勧告に従って、再治療は、ベバシズマブ注射、またはレーザー光凝固からなる。
【００８４】
副次評価項目として、硝子体内注射後の最初の１６週にわたる末梢血のＶＥＧＦレベルの変化を測定する。注射の前に１回、次いで硝子体内注射後、１週、２週、４週、６週、８週、１２週、および１６週に、ヒトＶＥＧＦ−Ａに対するＥＬＩＳＡに基づくテストによってＶＥＧＦを測定する。
【００８５】
注射後の１６週から２歳および５歳までの非介入性試験段階は、眼科的発達（視力、視能矯正の状態、毛様体筋麻痺の検影法、スリットランプ検査、ＩＯＰ、眼底検査、ＯＣＴ、眼底写真、およびｍｆＥＲＧ）、および小児科的発達（発達の診査事項、体重、身長、認知性、運動および感覚の発達）の評価を含む。
【００８６】
（実施例４）
未熟児網膜症の安全性および有効性のための代替のラニビズマブ用量の比較（ＣＡＲＥ−ＲＯＰ）
本試験は、未熟児網膜症の乳幼児の治療における、抗ＶＥＧＦ剤ラニビズマブの２つの異なる用量（０．１２ｍｇ対０．２０ｍｇ）の安全性および有効性を評価する探索的試験として設計される。
【００８７】
ゾーンＩ（ステージ１＋、２＋、３＋／−、ＡＰ−ＲＯＰ）の両側性未熟児網膜症、または中心（＝後部）ゾーンＩＩ（ステージ３＋、ＡＰ−ＲＯＰ）のＲＯＰであると診断された４０例の乳幼児を本試験に登録する。ゾーンＩは、視神経円板から時間的に測定された中心窩までの距離の２倍であると定義され、後部ゾーンＩＩは、視神経円板から時間的に測定された中心窩までの距離の３倍であると定義される。
【００８８】
（ｉ）新生児ＩＣＵの専門医および試験眼科医によって評価されるように、抗ＶＥＧＦ治療または度重なる採血に対して乳幼児を不適格にする小児科の条件がある、（ｉｉ）著しく視神経機能を損なう先天性脳病変がある、（ｉｉｉ）著しく上昇した頭蓋内圧による重度の水頭症がある、（ｉｖ）部分的または完全な網膜剥離を有するＲＯＰの進行したステージである（ＲＯＰステージ４および５）、（ｖ）周辺網膜（すなわち周辺ゾーンＩＩまたはゾーンＩＩＩ）のみを含むＲＯＰである、（ｖｉ）試験薬または類似した化学構造の薬に既知の過敏性がある、（ｖｉｉ）ラニビズマブＳｍＰＣにリストされるように、硝子体内注射に関して禁忌がある、（ｖｉｉｉ）抗ＶＥＧＦ療法の全身性の使用がある、（ｉｘ）登録時、または、登録前の３０日以内、もしくは５回の半減期のどちらか長い方に、ビタミンおよびミネラルを除く他の治験薬の使用がある、乳幼児は治療に含めない。
【００８９】
乳幼児は、２つの治療アームのうちの１つにランダム化される。
（１）治療アーム１の乳幼児は、０日目に０．１２ｍｇ（６ｍｇ／ｍｌを２０μｌ）ラニビズマブの硝子体内注射を受ける。最初の応答後、最初の注射と同一の用量を、少なくとも注射後４週後、再適用することができる。３回の規則的な再注射の最大数を適用することができる。
（２）治療アーム２の乳幼児は、０日目に０．２０ｍｇ（１０ｍｇ／ｍｌを２０μｌ）ラニビズマブの硝子体内注射を受ける。最初の応答後、最初の注射と同一の用量を、少なくとも注射後４週後、再適用することができる。３回の再注射の最大数を適用することができる。
【００９０】
主要評価項目は、治療の有効性である。有効性は、最初の注射後２４週目までに救命治療の必要がない乳幼児数で決定される。治療への最初の応答後、および、少なくとも注射後４週後に適用される場合、試験用量の再注射は救命治療とは考えられない。副次評価項目は、（ｉ）追加の疾患の退行、（ｉｉ）網膜前方の血管化隆起の退行、（ｉｉｉ）隆起を越えた周辺網膜内血管新生の進行、（ｉｖ）ＡＥおよびＳＡＥの数および種類、（ｖ）体循環における血管内皮成長因子（ＶＥＧＦ）レベルの変化、（ｖｉ）試験用量の再注射の回数、（ｖｉｉ）ステージ４または５のＲＯＰへ進行している患者数、（ｖｉｉｉ）鋸状縁状の１つのディスク直径まで、周辺網膜の完全な血管新生を有する患者数、を含む。副次評価項目は、最初の注射後２４週までの時間枠内に判断される。さらに、他の評価項目測定は、フォローアップ期間中のＲＯＰの遅い再発数、主要試験後にステージ４または５のＲＯＰへ進行している患者数、主要試験終了後に、鋸状縁状の１つのディスク直径まで、周辺網膜の完全な血管新生を有する患者数、長期の眼科的発達：視力（可能であれば）、視能矯正の状態、毛様体筋麻痺の検影法、屈折、ＩＯＰ、眼底写真を含む眼底検査（１年および５年に、眼科的来院が生じる）、長期の小児科的発達：ベイリーテスト、体重、身長、認知性、運動および感覚の発達、観察的な主要試験の終了からフォローアップ期間の終了の間の、群ごとのＡＥおよびＳＡＥの数および種類、を含む。追加の評価項目は、最初の注射後５年までの時間枠内に判断される。
【００９１】
（実施例５）
これは、未熟児網膜症（ＲＯＰ）の治療のためのラニビズマブ０．１ｍｇ、ラニビズマブ０．２ｍｇおよびレーザー療法の有効性および安全性を評価する、オープンラベル、ランダム化、並行群間優位試験である。
【００９２】
本試験の目的は、第１の治療後２４週に、活発なＲＯＰおよび好ましくない構造的な転帰がない、各々の治療アームにおける患者の割合によって評価されるように、ラニビズマブが標準治療のレーザー療法と比較して優れたな有効性を持つことを証明することである。
【００９３】
第１の目的は、レーザー療法に対して０．２ｍｇラニビズマブ用量の優位性をテストすることである。鍵となる第２の目的は、レーザーに対して０．１ｍｇのラニビズマブ用量の優位性をテストすること、および０．１ｍｇのラニビズマブ用量に対して０．２ｍｇのラニビズマブ用量の優位性をテストすることである。治療の眼性および全身性の安全性も評価される。
【００９４】
本試験は、３アームで各々８０例の患者を含む。患者は、治療を必要とする両側性ＲＯＰを有する未熟な新生児の男児および女児である。
【００９５】
群１：ベースラインで各々の眼へ０．１ｍｇラニビズマブ（１０ｍｇ／ｍｌ）を単回硝子体内注射。
【００９６】
群２：ベースラインで各々の眼へ０．２ｍｇラニビズマブ（１０ｍｇ／ｍｌ）を単回硝子体内注射。
【００９７】
群３：対照。ベースラインで各々の眼へレーザー光凝固療法。
【００９８】
副次評価項目は、試験治療を開始後２４週の、救命治療が必要であった、活発なＲＯＰがない、好ましくない構造的な転帰がない、１、２または、３のラニビズマブ再治療を必要とする、患者の割合である。
【００９９】
眼性および全身性有害事象の発生率は、２４週に評価される。疾患再発率は、２４週に評価される。各々の治療アームのＲＯＰの最初の再発までの時間は、２４週まで測定される。
【０１００】
患者がラニビズマブ治療に応答しない場合、レーザー光凝固を救命治療として使用してもよい。
【０１０１】
（実施例７）
本試験の目的は、Ｊｕｌｅｓ  Ｓｔｅｉｎ  Ｅｙｅ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ／Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  ｏｆ  Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ、Ｌｏｓ  Ａｎｇｌｅｓ  （ＵＣＬＡ）において、抗ＶＥＧＦで治療された乳幼児の管理を報告することである（Wong, Ryan K.; Tsui, Irena, ARVO 2014）。
【０１０２】
方法
後ろ向きカルテ審査は、２０１２年１月から２０１３年１２月まで、Ｒｏｎａｌｄ  Ｒｅｇａｎ  ＵＣＬＡ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃｅｎｔｅｒの新生児集中治療室で未熟児網膜症のスクリーニングを行った連続的な乳幼児で実行された。１型プレ閾値疾患または悪性、および抗ＶＥＧＦ療法で治療した乳児を識別した。公表時に少なくとも６カ月のフォローアップを有するすべての乳幼児を含めた。
【０１０３】
結果
６個の眼（４例の非嫡出乳幼児）を、本試験に含めた。平均出生時体重は６０５グラム（範囲：５００〜６９０グラム）、平均在胎齢は２３．４週（範囲：２３．０〜２４．３週）、および抗ＶＥＧＦ注射（４個の眼はラニビズマブ（０．２５ｍｇ）で、および２個の眼はベバシズマブ（０．６２５ｍｇ）で）の時の平均年齢は３４．２週（範囲：３１．６〜３６．３週）であった。すべての眼は、追加の疾患がある、ステージ２または３未熟児網膜症（ＲＯＰ）、後部ゾーン２を有していた。すべての眼は、治療後に追加の疾患の最初の消散、およびＲＯＰの退行を示した。４４．４週（範囲：４２．９〜５０．４週）の平均年齢で、６個の眼のすべては、追加のレーザー治療を必要とした。追加のレーザーの徴候は、抗ＶＥＧＦ治療後平均６．１週での３個の眼におけるＲＯＰの再活性化（５０％）、および、抗ＶＥＧＦ治療後平均１２．９週での３個の眼における持続的なステージ１、ゾーン３ＲＯＰ（５０％）であった。
【０１０４】
結論
ＲＯＰのための抗ＶＥＧＦ療法後の乳幼児は、３カ月以内に疾患の再活性化または持続のために補足的なレーザー光凝固を必要とする場合が多い。
【０１０５】
本発明は、例証としてのみ記載され、本発明の範囲と精神の範囲内にとどまる場合、変更がなされてもよいことを理解されたい。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【配列表】
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【国際調査報告】
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