(57)【要約】  本開示は、空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限の１．５倍である所定の閾値以下に維持するのに十分な投与量の窒素除去薬を投与することを含む、肝性脳症（ＨＥ）を治療するため、ならびにＨＥに罹患する対象のための窒素除去薬の投与量を最適化および調節するための方法を提供する。本方法において投与される窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）から選択されるフェニル酢酸プロドラッグである。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象において肝性脳症（ＨＥ）を治療する方法であって、
（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、
（ｂ）前記空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較するステップと、
（ｃ）前記空腹時血中アンモニア濃度が前記血中アンモニアの正常上限の１．５倍よりも高い場合、前記対象に窒素除去薬を投与するステップと、を含む、方法。
【請求項２】
前記対象は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されたことがある、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
ステップ（ｃ）で投与される前記窒素除去薬の投与量は、前記第１の投与量よりも多い、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
肝性脳症（ＨＥ）の治療のために窒素除去薬の投与量を最適化する方法であって、
（ａ）第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップと、
（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、
（ｃ）窒素除去薬の投与量を増加するかどうかを決定するために前記空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較するステップであって、前記空腹時血中アンモニア濃度が前記血中アンモニアの正常上限の１．５倍よりも高い場合、前記投与量を増加する必要があるステップと、
（ｄ）（ｃ）における決定に基づいて第２の投与量の前記窒素除去薬を投与するステップと、を含む、方法。
【請求項５】
前記窒素除去薬は、ＰＡＡプロドラッグおよび安息香酸ナトリウムからなる群から選択される、請求項１または４に記載の方法。
【請求項６】
前記ＰＡＡプロドラッグは、トリ−［４−フェニル酪酸］グリセリル（ＨＰＮ−１００）、フェニル酪酸（ＰＢＡ）、ＰＢＡナトリウム（ＮａＰＢＡ）、ならびにＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、およびＮａＰＢＡのうちの２つ以上の組み合わせからなる群から選択される、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
対象の前記血中アンモニアの正常上限を決定するステップをさらに含む、請求項１または４に記載の方法。
【請求項８】
前記血中アンモニアの正常上限は、３５μｍｏｌ／Ｌである、請求項１または４に記載の方法。
【請求項９】
それを必要とする対象において肝性脳症（ＨＥ）を治療する方法であって、
（ａ）標的尿中フェニルアセチルグルタミン（ＰＡＧＮ）排出量を決定するステップと、
（ｂ）ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの５２％〜６３％の平均変換率に基づいて、標的ＰＡＧＮ排出量を達成するためにＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を計算するステップと、
（ｃ）前記有効な初回投与量のＰＡＡプロドラッグを前記対象に投与するステップと、を含む方法。
【請求項１０】
前記ＰＡＡプロドラッグは、トリ−［４−フェニル酪酸］グリセリル（ＨＰＮ−１００）、フェニル酪酸（ＰＢＡ）、ＰＢＡナトリウム（ＮａＰＢＡ）、ならびにＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、およびＮａＰＢＡのうちの２つ以上の組み合わせからなる群から選択される、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
前記対象のために血中アンモニアの正常上限を決定するステップをさらに含む、請求項９に記載の方法。
【請求項１２】
血中アンモニアの正常上限は、３５μｍｏｌ／Ｌである、請求項９に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願
本出願は、２０１２年１１月２１日に出願された米国仮特許出願第６１／７２８，９６７号および２０１３年１月３１日に出願された米国仮特許出願第６１／７５９，２９２号に対する優先権を主張するものであり、参照により、図面を含むそれらの開示全体が本明細書に組み込まれる。
【背景技術】
【０００２】
肝性脳症（ＨＥ）は、硬変または他の特定の種類の肝疾患に罹患する対象に頻繁に起こる血中アンモニア濃度の上昇に起因すると考えられる一連の神経学的徴候および症状を指す。ＨＥに罹患する対象は、典型的には、尿素サイクル異常症（ＵＣＤ）に罹患する対象の特徴と同様の特徴である、わずかな変化から昏睡にまで及ぶ精神状態の変化を示す。
【０００３】
米国特許第５，９６８，９７９号に記載されるグリセロールフェニル酪酸（トリ−［４−フェニル酪酸］グリセリル）（ＨＰＮ−１００、ＧＰＢ、ＧＴ４Ｐ、グリセロールＰＢＡ）は、現在、ＨＥの治療のために開発中である。ＰＢＡナトリウム（ＮａＰＢＡ：米国ではＢＵＰＨＥＮＹＬ（登録商標）として、欧州ではＡＭＭＯＮＡＰＳ（登録商標）として承認されている）および安息香酸ナトリウムのように、ＨＰＮ−１００は窒素除去剤である。これらの薬物は、窒素老廃物の排泄のための尿素までの代替経路を体に提供するため、しばしば代替経路薬と称される（Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  １９８０；Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  １９９１）。
【０００４】
ＮａＰＢＡはフェニル酢酸（ＰＡＡ）プロドラッグであり、ＨＰＮ−１００は、ＰＢＡのプロドラッグおよびＰＡＡのプレプロドラッグである。ＨＰＮ−１００およびＮａＰＢＡは、同じ一般的な作用機序を共有する：ＰＢＡはβ酸化を介してＰＡＡに変換され、ＰＡＡは、グルタミンに酵素的に結合してフェニルアセチルグルタミン（ＰＡＧＮ）を形成し、尿中に排泄される。ＰＢＡ、ＰＡＡ、およびＰＡＧＮの構造を以下に記載する。
【化１】
2016506378.tif 000003
【０００５】
ＨＥ等の窒素貯留障害に関連するＮａＰＢＡおよびＨＰＮ−１００の臨床的利点は、ＰＡＧＮが、窒素老廃物排泄のためのビヒクルとして効率的に尿素を置換する能力、および／または尿素合成の必要性を低減する能力からもたらされる（Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  １９９１；Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  １９９３）。各グルタミンは２つの窒素分子を含有するため、体は、尿中に排泄されるＰＡＧＮの分子ごとに窒素老廃物の原子を２つ自身から除去する（図１）。したがって、ＰＡＧＮに変換されたＰＡＡの各モルにつき２当量の窒素が除去される。ＰＡＧＮは、主な末端代謝物を意味し、窒素老廃物の除去と化学量論的に関連しており、窒素貯留状態の症例における有効性の指標となる。代謝に関連するＨＰＮ−１００とＮａＰＢＡとの違いは、ＨＰＮ−１００はトリグリセリドであり、ＰＢＡを放出するために、おそらくは膵リパーゼによる消化を必要とするということである（ＭｃＧｕｉｒｅ  ２０１０）。
【０００６】
ＮａＰＢＡまたはＨＰＮ−１００とは対照的に、安息香酸ナトリウムは、安息香酸がグリシンと酵素的に組み合わさって馬尿酸を形成する場合に作用する。尿中に排泄された馬尿酸の各分子につき、体は、窒素老廃物の原子を１つ自身から除去する。
【０００７】
窒素貯留障害の治療を必要とする対象のために、ＮａＰＢＡまたはＨＰＮ−１００等のＰＡＡプロドラッグの有効投与量を決定する方法は、国際公開第ＷＯ０９／１１３４４６０号および同第ＷＯ１０／０２５３０３号に記載されている。長い間、ＨＥの病態形成においてアンモニアが重要ではないかと考えられてきたが、データは非常に相関的であり、アンモニアの選択的介入がＨＥ事象の可能性を減少させることが示されたのは、つい最近のことである（Ｒｏｃｋｅｙ  ２０１２）。アンモニアは、ＨＥに罹患する患者において日常的に監視されない：むしろ、治療は臨床的評価に基づいている。
【発明の概要】
【０００８】
特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限に関する所定の閾値以下に維持するのに十分な投与量の窒素除去薬を投与することによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療する方法が本明細書に提供される。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【０００９】
特定の実施形態において、第１の投与量の窒素除去薬を投与することと、空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、薬物の投与量を増加するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療する方法が本明細書に提供され、空腹時血中アンモニア濃度が正常上限に関する所定の閾値以上である場合、投与量を増加する必要がある。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、これらの方法は、空腹時血中アンモニア濃度と血中アンモニアの正常上限との比較に基づいて第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【００１０】
特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較することと、空腹時血中アンモニア濃度が正常上限に関する所定の閾値以上である場合に窒素除去薬を投与することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療する方法が本明細書に提供される。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。特定の実施形態において、対象は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されたことがあり、これらの実施形態のいくつかにおいて、空腹時血中アンモニア濃度が正常上限に関する所定の閾値以上である場合、窒素除去薬は、第１の投与量よりも多い投与量で投与される。
【００１１】
特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較することと、空腹時血中アンモニア濃度が正常上限に関する所定の閾値以上である場合に第１の投与量よりも多い第２の投与量の薬物を投与することとによって、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されたことがある、それを必要とする対象において肝性脳症を治療する方法が本明細書に提供される。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【００１２】
特定の実施形態において、窒素除去薬を投与するステップを含む、それを必要とする対象において肝性脳症を治療するために窒素除去薬を最適に投与する方法が本明細書に提供され、薬物の投与量は、空腹時血中アンモニアを血中アンモニアの正常上限に関する所定の閾値以下に維持するように調節される。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【００１３】
特定の実施形態において、第１の投与量の窒素除去薬を投与することと、空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、薬物の投与量を増加するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療するために窒素除去薬の投与量を最適化する方法が本明細書に提供され、空腹時血中アンモニア濃度が正常上限に関する所定の閾値以上である場合、投与量を増加する必要がある。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、これらの方法は、空腹時血中アンモニア濃度と血中アンモニアの正常上限との比較に基づいて第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【００１４】
特定の実施形態において、第１の投与量の窒素除去薬を投与することと、空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、空腹時血中アンモニア濃度に基づいて薬物の投与量を調節する必要があるかどうかを決定することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療するために窒素除去薬の投与量を調節する方法が本明細書に提供され、血中アンモニアの正常上限に関する所定の閾値以上の空腹時血中アンモニア濃度は、投与量を増加する必要があることを示唆する。これらの実施形態のいくつかにおいて、閾値は血中アンモニアの正常上限の１．５倍であり、特定の実施形態において、血中アンモニアの正常上限は３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、これらの方法は、空腹時血中アンモニア濃度と血中アンモニアの正常上限との比較に基づいて第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡ、安息香酸ナトリウム、またはそれらの任意の組み合わせ（すなわち、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、ＮａＰＢＡのうちの２つ以上の任意の組み合わせ）である。
【００１５】
特定の実施形態において、標的尿中フェニルアセチルグルタミン排出量を決定することと、ＰＡＡプロドラッグの尿中フェニルアセチルグルタミンへの５２％〜６３％の平均変換率に基づいて、標的尿中フェニルアセチルグルタミン排出量を達成するためにＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を計算することと、有効な初回投与量のＰＡＡプロドラッグを対象に投与することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療する方法が本明細書に提供される。特定の実施形態において、ＰＡＡプロドラッグは、ＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、またはＮａＰＢＡである。
【００１６】
特定の実施形態において、第１の投与量のＰＡＡプロドラッグを投与することと、第１の投与量の投与後に尿中フェニルアセチルグルタミン排出量を決定することと、尿中フェニルアセチルグルタミン排出量に基づいてＰＡＡプロドラッグの有効投与量を決定することと（有効投与量は、ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの５２％〜６３％の平均変換率に基づいている）、有効投与量を対象に投与することとによって、それを必要とする対象において肝性脳症を治療するためにＰＡＡプロドラッグを投与する方法が本明細書に提供される。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】尿素サイクル、および特定の窒素除去薬が過剰なアンモニアの排除にどのように役立ち得るかの図。
【図２】１６週間にわたる対象当たりのＨＥ事象の推定数対１日目の投与前血漿アンモニア濃度（ベースライン）。観察された最小値および最大値を参考のためにプロットした。濃度４および５は、濃度１とは有意に異なる（それぞれ、ｐ＝０．００７およびｐ＝０．００２）。
【図３】１６週間にわたる対象当たりのＨＥ事象の推定数対７日目の投与前血漿アンモニア濃度。観察された最小値および最大値を参考のためにプロットした。濃度４および５は、濃度１とは有意に異なる（それぞれ、ｐ＝０．０００９およびｐ＝０．０００３）。
【図４】１６週間にわたる対象当たりのＨＥ事象の推定数対７日目の投与後４時間の血漿アンモニア濃度。観察された最小値および最大値を参考のためにプロットした。濃度４および５は、濃度１とは有意に異なる（それぞれ、ｐ＝０．００２およびｐ＝０．００１）。
【図５】１６週間にわたる対象当たりのＨＥ事象の推定数対１４日目の投与前血漿アンモニア濃度。観察された最小値および最大値を参考のためにプロットした。濃度４および５は、濃度１とは有意に異なる（それぞれ、ｐ＝０．０１４およびｐ＝０．００１）。
【図６】１６週間にわたる対象当たりのＨＥ事象の推定数対１４日目の投与後４時間の血漿アンモニア濃度。観察された最小値および最大値を参考のためにプロットした。濃度は、濃度１とは有意に異なる（ｐ＝０．００２）。
【図７】ベースラインの血漿アンモニア濃度（１日目、投与前）によって予測される、１６週間にわたって０回、１回、または２回以上のＨＥ事象を有する確率。
【図８】ベースラインの血漿アンモニア濃度（１日目、投与前）によって予測される、１６週間にわたって０回または１回以上のＨＥ事象を有する確率。
【図９】血漿アンモニア濃度（７日目、投与前）によって予測される、１６週間にわたって０回、１回、または２回以上のＨＥ事象を有する確率。
【図１０】血漿アンモニア濃度（７日目、投与前）によって予測される、１６週間にわたって０回または１回以上のＨＥ事象を有する確率。
【発明を実施するための形態】
【００１８】
以下の本発明の説明は、本発明の種々の実施形態を例示することを意図するに過ぎない。そのため、論じられる特定の変形例は、本発明の範囲に対する制限であると見なされるべきではない。当業者には、種々の均等物、変更、および変形例が本発明の範囲から逸脱することなく成され得ることが明白であり、そのような均等な実施例は、本明細書に含まれることを理解されたい。
【００１９】
ＨＥに罹患する対象において、窒素除去薬を用いた治療の所望の効果は、ＨＥ事象の予防、またはＨＥ事象の頻度ならびにそれらに関連する費用および罹患率の減少である。治療効果の評価およびアンモニア濃度の解釈は、個体のアンモニア濃度が１日の間に数倍も変化し、最後の食事および薬物の用量に関連して血液採取のタイミングによって影響を受けるという事実によって混乱させられる（例えば、Ｌｅｅ  ２０１０；Ｌｉｃｈｔｅｒ−Ｋｏｎｅｃｋｉ  ２０１１；Ｄｉａｚ  ２０１１，Ｇｈａｂｒｉｌ  ２０１２を参照）。
【００２０】
外来患者の来院中に得られる無作為なアンモニア値は、対象の状態および薬物効果の信頼できる測定値を提供できない場合がある。例えば、食後に採取された血液試料をもとにした治療は、１日平均アンモニア濃度を過剰評価し、過剰治療を招く可能性がある。反対に、薬物投与後に採取された血液試料をもとにした治療は、１日平均アンモニア濃度を過小評価し、過少治療を招く可能性がある。さらに、対象は、ＨＥ事象の間にアンモニア濃度の劇的な増加を示さない場合があり、ＨＥ事象の時点でアンモニア濃度の評価が必ずしも可能であるとは限らない。１日アンモニア濃度についてのより正確な所見は、長期にわたる制御された設定における複数回の採血によって得ることができる。このことは、臨床試験において現在行われているが、臨床的には実用的ではない。
【００２１】
後述の実施例の項に記載するように、空腹時アンモニア濃度と患者がＨＥ事象を経験する可能性との関係を、硬変およびＨＥに罹患する対象において評価した。空腹時アンモニア濃度の上昇は、ＨＥ事象を経験する可能性と強く相関していることが分かった。意外なことに、アンモニア濃度とＨＥ事象との関係は直線的ではなく、正常上限（ＵＬＮ）ではなくＵＬＮの約１．５倍の空腹時アンモニア濃度でＨＥ事象のリスクに漸増が見られた。これらの結果によれば、空腹時アンモニア濃度と血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値または標的範囲との比較は、ＨＥ事象のリスクの臨床的に有用な、かつ実用的な新規予測因子を意味する。本出願は、ＨＥを治療するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬を最適に投与するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬の投与量を調節および最適化するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬の有効性を評価するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬を投与するかどうかを決定するため、ＨＥ事象の可能性またはリスクを予測するため、アンモニア曝露を評価および監視するため、ならびに他の関連する実施形態のための方法およびキットの形態で、この発見の実用的な用途を提供する。
【００２２】
ＨＥの治療のための窒素除去薬の有効投与量の基礎となり得る空腹時血中アンモニアの閾値および閾値範囲が本明細書に提供される。本明細書で使用される窒素除去薬の有効投与量は、１回以上の投与後に所定の閾値以下または所定の標的範囲内に属する空腹時血中アンモニア濃度をもたらす投与量を指す。特定の実施形態において、有効投与量は、複数回投与後に所定の閾値以下または所定の標的範囲内に属する空腹時血中アンモニア濃度をもたらし、これらの実施形態のいくつかにおいて、有効投与量は、薬物が定常状態に達した後に所定の閾値以下または所定の標的範囲内に属する空腹時血中アンモニア濃度をもたらす。特定の実施形態において、特定の投与量の窒素除去薬の定常状態には、その投与量の初回投与から３日後辺りに達する。他の実施形態において、初回投与から２日、４日、または５日後に定常状態に達する場合がある。
【００２３】
空腹時血中アンモニアの閾値および標的範囲は、血中アンモニアのＵＬＮに基づいている。特定の実施形態において、空腹時血中アンモニアの所定の標的範囲は、血中アンモニアのＵＬＮの＜１．２、≦１．２、＜１．３、≦１．３、＜１．４、≦１．４、＜１．５、≦１．５、＜１．６、≦１．６、＜１．７、≦１．７、＜１．８、≦１．８、＜１．９、≦１．９、＜２．０、または≦２．０倍である。これらの実施形態のいくつかにおいて、所定の標的範囲は、血中アンモニアのＵＬＮの＜１．５または≦１．５倍である。他の実施形態において、空腹時血中アンモニアの所定の標的範囲は、血中アンモニアのＵＬＮの０．１〜１．５、０．５〜１．５、０．７〜１．３、０．８〜１．２、または１〜１．５倍である。特定の実施形態において、空腹時血中アンモニアの所定の閾値は、血中アンモニアのＵＬＮの１．２、１．３、１．４、１．５、１．６、１．７、１．８、１．９、または２．０倍である。これらの実施形態のいくつかにおいて、所定の閾値は、血中アンモニアのＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の閾値以上または所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、対象に窒素除去薬を投与する必要があること、または、対象が以前に窒素除去薬を投与されたことがある場合、異なる窒素除去薬もしくはより多い投与量の元の窒素除去薬を対象に投与する必要があることを示唆する。同様に、特定の実施形態において、所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度は、対象に窒素除去薬を投与する必要がないこと、または、対象が以前に窒素除去薬を投与されたことがある場合、同じ窒素除去薬および／もしくは同じ投与量を引き続き対象に投与するべきであることを示唆する。特定の実施形態において、空腹時血中アンモニアの最適な範囲は、所定の閾値を含む。これらの実施形態において、所定の閾値以下の空腹時血中アンモニア濃度は、許容されるかまたは最適であると見なされる。例えば、所定の閾値が１．５である場合、空腹時血中アンモニア濃度が１．５を超える場合に、窒素除去薬の投与が開始されるかまたは増加されてもよい。他の実施形態において、空腹時血中アンモニアの最適な範囲は、所定の閾値を含まない。これらの実施形態において、所定の閾値未満の空腹時血中アンモニア濃度のみが、許容されるかまたは最適であると見なされる。例えば、所定の閾値が１．５である場合、対象が１．５以上の空腹時血中アンモニア濃度を示す場合に、窒素除去薬の投与が開始されるかまたは増加されてもよい。窒素除去薬の有効投与量は、初回投与量、その後の／維持投与量、改善された投与量、または他の要因と組み合わせて決定される投与量であってもよい。特定の実施形態において、有効投与量は、初回投与量と同じであってもまたは異なってもよい。他の実施形態において、有効投与量は、初回投与量より高くてもまたは低くてもよい。
【００２４】
特定の実施形態において、それを必要とする対象においてＨＥを治療する方法が本明細書に提供される。ＨＥに関連して本明細書で使用される「治療する」、「治療すること」、または「治療」という用語は、ＨＥ事象を予防すること、ＨＥ事象の数もしくは頻度を減少させること、ＨＥ事象を経験する可能性を減少させること、ＨＥもしくはＨＥ事象に関連する症状を予防すること、遅延すること、軽減すること、または停止すること、あるいはこれらのいくつかの組み合わせを指してもよい。
【００２５】
明白なＨＥ事象は、典型的には、時間、場所、人の混乱、および／または傾眠、さらには昏睡が顕在化するＷｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレード≧２として当該技術分野において定義されることが多い。さらに、Ｗｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレード１、および寛解期にあるＷｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレード０の患者の羽ばたき振戦スケールの増加は、臨床的に有意であると見なされる。本明細書で使用される場合、ベースラインのＷｅｓｔ  Ｈａｖｅｎが０である場合、「ＨＥ事象」は、Ｗｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレードが２以上であるか、または（２）Ｗｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレードが１であり、かつ、羽ばたき振戦グレードが１つ増加することを指す。
【００２６】
本明細書で使用される「それを必要とする対象」は、ＨＥを有する、ＨＥを有することが疑われる、１つ以上の遺伝因子もしくは環境因子に基づいてＨＥを発症するリスクがあると見なされる、現在もしくは以前にＨＥ事象を経験している、または将来的にＨＥ事象を経験するリスクがあると見なされるヒト対象を指す。
【００２７】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥを治療する方法は、対象の空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に低下させるか、または対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の期間（例えば、２日、４日、１週間、１ヶ月、もしくは無期限に）所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に維持するのに十分な投与量で窒素除去薬を投与することを含む。例えば、薬物は、対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の閾値であるＵＬＮの１．５倍以下に維持するのに十分な投与量で、または対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の標的範囲内であるＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、もしくは≦１．５倍に維持するのに十分な投与量で投与されてもよい。特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下または所定の標的範囲内に維持するのに十分な投与量での窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００２８】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥを治療する方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定することと、（ｂ）窒素除去薬を投与するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較することと、（ｃ）空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合に窒素除去薬を投与することとを含む。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。特定の実施形態において、閾値以下または標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまでステップが繰り返される。ステップが繰り返される実施形態において、その後の投与量は、初回投与量と同じであってもまたは異なってもよい。例えば、第１の投与量が、空腹時血中アンモニア濃度を閾値以下または標的範囲内に低下させるのに不十分であった場合、第１の投与量よりも多い第２の投与量が投与されてもよい。
【００２９】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥを治療する方法は、（ａ）第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｃ）窒素除去薬の投与量を増加するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップとを含む。これらの実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、投与量を増加する必要がある。これらの実施形態のいくつかにおいて、これらの方法は、ステップ（ｃ）の比較に基づいて、第１の投与量よりも多い第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。その一方で、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、これらのステップが繰り返されてもよく、対象は、所定の閾値以下または標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまで、増加する投与量の窒素除去薬を投与される。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは標的範囲を超える場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、第２、第３、またはそれに続く投与量の薬物の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３０】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥを治療する方法は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されている対象の治療に関する。これらの実施形態のいくつかにおいて、方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップと、（ｃ）空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは標的範囲を超える場合、第１の投与量よりも多い第２の投与量の薬物を投与するステップとを含む。その一方で、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、これらのステップが繰り返されてもよい。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度が、ＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは標的範囲を超える場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。このプロセスは、対象が所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時アンモニア濃度を示すまで繰り返されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、第２、第３、またはそれに続く投与量の窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３１】
特定の実施形態において、ＨＥの治療のために、窒素除去薬をそれを必要とする対象に最適に投与する方法が本明細書に提供される。特定の実施形態において、これらの方法は、対象の空腹時血中アンモニアを血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に低下させるか、または対象の空腹時血中アンモニア濃度を閾値以下もしくは標的範囲内に維持するのに十分な投与量で窒素除去薬を投与することを含む。例えば、特定の実施形態において、薬物は、対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の閾値であるＵＬＮの１．５倍未満に、または所定の標的範囲内であるＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、もしくは≦１．５倍に維持するのに十分な投与量で投与されてもよい。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３２】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥの治療のために窒素除去薬を最適に投与する方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）窒素除去薬を投与するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップと、（ｃ）空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップとを含む。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、閾値以下または標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまでステップが繰り返される。ステップが繰り返される実施形態において、閾値以下または標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度を得るために、窒素除去薬の投与量は、その後の各投与で調節されてもよい。
【００３３】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥの治療のために窒素除去薬を最適に投与する方法は、（ａ）第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｃ）薬物の投与量を増加するかどうかを決定するために空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップとを含み、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、投与量を増加する必要がある。特定の実施形態において、これらの方法は、ステップ（ｃ）の比較に基づいて第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。その一方で、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、これらのステップが繰り返されてもよく、対象は、所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまで、増加する投与量の窒素除去薬を投与される。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３４】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥの治療のために窒素除去薬を最適に投与する方法は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されている対象に関する。これらの実施形態のいくつかにおいて、方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップと、（ｃ）空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、第１の投与量よりも多い第２の投与量の薬物を投与するステップとを含む。その一方で、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、これらのステップが繰り返されてもよい。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。このプロセスは、対象が所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時アンモニア濃度を示すまで繰り返されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、第２、第３、またはそれに続く投与量の窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３５】
特定の実施形態において、それを必要とする対象におけるＨＥの治療のために窒素除去薬の投与量を調節する方法が本明細書に提供される。特定の実施形態において、これらの方法は、対象の空腹時血中アンモニアを血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に低下させるか、または対象の空腹時血中アンモニア濃度を閾値以下もしくは所定の標的範囲内に維持するために窒素除去薬の投与量を調節することを含む。例えば、投与量は、対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の閾値であるＵＬＮの１．５倍以下に、または所定の標的範囲内であるＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、もしくは≦１．５倍に維持するのに十分な投与量に調節されてもよい。特定の実施形態において、調節された投与量の窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３６】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥの治療のために窒素除去薬の投与量を調節する方法は、（ａ）第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｃ）空腹時血中アンモニア濃度に基づいて薬物の投与量を調節する必要があるかどうかを決定するステップと、を含み、血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以上または所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、投与量を増加する必要があることを示唆する。特定の実施形態において、これらの方法は、ステップ（ｃ）の比較に基づいて、調節された第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、ステップ（ｂ）の空腹時血中アンモニア濃度が、所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、調節された第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、ステップが繰り返されてもよく、対象は、所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまで、増加する投与量の窒素除去薬を投与される。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３７】
特定の実施形態において、本明細書に提供されるＨＥの治療のために窒素除去薬の投与量を調節する方法は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されている対象に関する。これらの実施形態のいくつかにおいて、方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度に基づいて薬物の投与量を調節する必要があるかどうかを決定するステップとを含み、血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以上または所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、投与量を増加する必要があることを示唆する。特定の実施形態において、これらの方法は、ステップ（ｃ）の比較に基づいて、調節された第２の投与量の薬物を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、ステップ（ａ）の空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値以下であるかまたは所定の標的範囲内である場合、調節された第２の投与量は、第１の投与量と同じかまたはそれより少なくてもよい。特定の実施形態において、ステップが繰り返されてもよく、対象は、所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度が達成されるかまたは維持されるまで、増加する投与量の窒素除去薬を投与される。例えば、特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度は、第２の投与量の投与後に測定されてもよく、空腹時血中アンモニア濃度がＵＬＮに関する所定の閾値以上である場合、第２の投与量よりも多い第３の投与量が投与されてもよい。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００３８】
特定の実施形態において、それを必要とする対象におけるＨＥの治療のために窒素除去薬の有効性を評価する方法が本明細書に提供される。特定の実施形態において、これらの方法は、（ａ）窒素除去薬を投与された対象の空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮと比較するステップとを含み、血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、窒素除去薬が十分に効果的ではなかったことを示唆する。特定の実施形態において、これらの方法は、増加した投与量で窒素除去薬を投与するさらなるステップ、または元の窒素除去薬の代わりにもしくはそれに加えて第２の窒素除去薬を投与するさらなるステップを含む。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。
【００３９】
特定の実施形態において、それを必要とする対象にＨＥの治療のために窒素除去薬を投与するかどうかを決定する方法が本明細書に提供され、該方法は、（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値または所定の標的範囲と比較するステップとを含み、所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、窒素除去薬を対象に投与するべきであることを示唆する。特定の実施形態において、これらの方法は、窒素除去薬を投与することをさらに含む。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００４０】
特定の実施形態において、第１の窒素除去薬を以前に投与されている、それを必要とする対象にＨＥの治療のために第２の窒素除去薬を投与するかどうかを決定する方法が本明細書に提供され、該方法は、（ａ）第１の窒素除去薬の投与後に空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値または所定の標的範囲と比較するステップとを含み、所定の閾値以上であるかまたは所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度は、第２の窒素除去薬を投与する必要性を示唆する。特定の実施形態において、これらの方法は、第２の窒素除去薬を投与することをさらに含む。これらの実施形態のいくつかにおいて、第２の窒素除去薬は、第１の窒素除去薬の代わりに投与される。他の実施形態において、第２の窒素除去薬は、連続的にまたは同時のいずれかで第１の窒素除去薬と組み合わせて投与される。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、第２の窒素除去薬の投与は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させる。
【００４１】
特定の実施形態において、将来的なＨＥ事象の可能性および／または重症度を予測するために空腹時血中アンモニア濃度を用いる方法が本明細書に提供される。これらの実施形態のいくつかにおいて、対象が血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以上または所定の標的範囲を超える空腹時血中アンモニア濃度を示す場合、その対象は、ＨＥ事象を経験する可能性がより高い、または重篤なＨＥ事象を経験する可能性がより高いに分類される。同様に、特定の実施形態において、対象が血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下または所定の標的範囲内の空腹時血中アンモニア濃度を示す場合、その対象は、ＨＥ事象を経験する可能性がより低い、または重篤なＨＥ事象を経験する可能性がより低いに分類される。特定の実施形態において、所定の閾値は、ＵＬＮの１．５倍である。特定の実施形態において、所定の標的範囲は、ＵＬＮの１〜１．５倍、１〜１．５倍の間、＜１．５倍、または≦１．５倍である。特定の実施形態において、対象がＨＥ事象を経験するリスクは、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値または所定の標的範囲を超えてより高く上昇するほど増加する。例えば、所定の閾値が１．５である場合、血中アンモニアのＵＬＮの２．０倍の空腹時血中アンモニア濃度を有する対象は、ＵＬＮの１．６倍の空腹時血中アンモニア濃度を有する対象よりもＨＥ事象を経験する可能性がより高いと分類することができる。同様に、特定の実施形態において、将来的なＨＥ事象の考えられる重症度は、空腹時血中アンモニア濃度が所定の閾値または所定の標的範囲を超えてより高く上昇するほど増加する。例えば、所定の閾値が１．５である場合、血中アンモニアのＵＬＮの２．０倍の空腹時血中アンモニア濃度を有する対象は、ＵＬＮの１．６倍の空腹時血中アンモニア濃度を有する対象よりも重篤なＨＥ事象を経験すると予測することができる。特定の実施形態において、これらの方法は、対象がＨＥ事象を経験する可能性を減少させるステップをとることをさらに含み、これらの実施形態のいくつかにおいて、方法は、窒素除去薬または増加した投与量で窒素除去薬を投与することを含む。これらの実施形態のいくつかにおいて、窒素除去薬は、対象の空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアのＵＬＮに関する所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に低下させるか、または対象の空腹時血中アンモニア濃度を所定の期間、所定の閾値以下もしくは所定の標的範囲内に維持するのに十分な投与量で投与される。
【００４２】
血中アンモニアのＵＬＮは、典型的には、正常な値の範囲内における最大値を意味し、それは、アッセイ方法、試薬の種類、使用される標準的基準試料、ならびに測定を行うために使用される機器の仕様および較正等の様々な要因によって影響を受ける可能性がある。本明細書に開示される方法の特定の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、対象ごとに個々に決定される。他の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、一連の対象（例えば、健常対象またはＨＥに罹患する対象）にわたって得られた測定値に基づいてもよい。特定の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、特定の対象のサブセットにわたって見られる平均ＵＬＮ等の、当該技術分野で開示される標準的基準を意味してもよい。他の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、特定の臨床実験室等の採血および／または血液の評価を行う特定の実体によって開発された標準測定値を意味してもよい。特定の実施形態において、ＵＬＮは、空腹時血中アンモニア濃度を測定するのと同じ実体によって用いられる標準基準値である。これらの実施形態において、当業者は、アンモニア測定の単位も実験室ごとに異なり得る（例えば、μｇ／ｍＬまたはμｍｏＩ／Ｌ）ことを理解し、測定が行われた実験室でＵＬＮと比較して対象のアンモニア濃度を把握することの重要性が強調される。特定の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、約１２〜７０μｍｏｌ／Ｌであってもよい。これらの実施形態のいくつかにおいて、血中アンモニアのＵＬＮは、約１１〜６４μｍｏｌ／Ｌ、２０〜５０μｍｏｌ／Ｌ、３０〜４０μｍｏｌ／Ｌ、３２〜３８μｍｏｌ／Ｌ、または３４〜３６μｍｏｌ／Ｌであってもよく、これらの実施形態のいくつかにおいて、血中アンモニアのＵＬＮは、約３５μｍｏｌ／Ｌである。特定の実施形態において、血中アンモニアのＵＬＮは、約２０〜１２０μｇ／ｄＬであってもよい。これらの実施形態のいくつかにおいて、血中アンモニアのＵＬＮは、約５０〜６５μｇ／ｄＬ、５５〜６３μｇ／ｄＬ、または５７〜６１μｇ／ｄＬであってもよく、これらの実施形態のいくつかにおいて、血中アンモニアのＵＬＮは、約５９μｇ／ｄＬである。
【００４３】
本明細書で使用される窒素除去薬は、血中窒素濃度および／または血中アンモニア濃度を低下させる任意の薬物を指す。特定の実施形態において、窒素除去薬は、ＰＡＧＮの形態で窒素を除去することができ、これらの実施形態のいくつかにおいて、窒素除去薬は、ＰＡＡを含有するかまたはＰＡＡに代謝される経口投与可能な薬物であってもよい。例えば、窒素除去薬は、ＰＡＡプロドラッグ（ＰＢＡもしくはＨＰＮ−１００等）、ＰＢＡの薬学的に許容される塩（ＮａＰＢＡ等）、またはＰＡＡプロドラッグの薬学的に許容されるエステル、酸、もしくは誘導体であってもよい。他の実施形態において、窒素除去薬は、馬尿酸を介して窒素を除去することができる。これらの実施形態のいくつかにおいて、窒素除去薬は、安息香酸、安息香酸の薬学的に許容される塩（安息香酸ナトリウム等）、または安息香酸の薬学的に許容されるエステル、酸、もしくは誘導体であってもよい。
【００４４】
窒素除去薬の投与量を増加させることは、投与当たりの薬物の量を増加させること（例えば、３ｍＬの投与量から６ｍＬの投与量への増加）、薬物の投与の回数を増加させること（例えば、１日１回の投与から１日２回もしくは３回への増加）、またはそれらの任意の組み合わせを指してもよい。
【００４５】
特定の実施形態において、窒素除去薬を以前に投与されている対象は、定常状態に達するのに十分な期間薬物を投与されている。同様に、窒素除去薬の第１、第２、第３、またはそれに続く投薬の後に空腹時血中アンモニア濃度が測定される方法において、薬物がその投与量で定常状態に達するのに十分な時間が経過した後で測定が実施されてもよい。例えば、対象は、約２〜７日、１週間〜２週間、２週間〜４週間、４週間〜８週間、８週間〜１６週間、または１６週間よりも長い期間にわたって薬物を投与されている可能性がある。
【００４６】
本明細書に開示される方法の特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度を得るための絶食期間は一晩である。特定の実施形態において、絶食期間は、４時間以上、５時間以上、６時間以上、７時間以上、８時間以上、９時間以上、１０時間以上、１１時間以上、または１２時間以上であり、特定の実施形態において、絶食期間は、４〜８時間、６〜８時間、または８〜１２時間である。絶食期間中、対象は、いずれの食物も摂取しないことが好ましい。特定の実施形態において、対象は、絶食期間中に特定の非食物物質の摂取を控える場合もある。例えば、特定の実施形態において、対象は、絶食期間中、いずれの補助栄養食品および／または窒素除去薬も摂取しない。これらの実施形態のいくつかにおいて、対象は、それにもかかわらず、絶食期間中に窒素除去薬以外の１つ以上の薬物を摂取してもよい。特定の実施形態において、対象は、絶食期間中、いずれの高カロリーの液体も摂取しない。これらの実施形態のいくつかにおいて、対象は、絶食期間中、水以外のいずれの液体も摂取しない。他の実施形態において、対象は、茶、コーヒー、または希釈したジュース等の低カロリー飲料を少量摂取してもよい。
【００４７】
本明細書に開示される方法の特定の実施形態において、空腹時血中アンモニア濃度および／またはＵＬＮ血中アンモニアを測定するために使用される血液試料は、静脈血試料である。特定の実施形態において、血液試料は血漿試料である。血漿試料を得るために当該技術分野で既知のいずれの方法が用いられてもよい。例えば、対象の血液は、ヘパリンまたはエチレンジアミン四酢酸（ＥＤＴＡ）を含む試験管に採血されてもよい。特定の実施形態において、試料を氷上に置き、採取から１５分以内に血漿を得るために遠心分離し、２〜８℃（３６〜４６°Ｆ）で保存し、採取から３時間以内に分析することができる。他の実施形態において、血漿試料を瞬間凍結し、≦−１８℃（≦０°Ｆ）で保存し、後に分析する。例えば、試料は、凍結後０〜１２時間、１２〜２４時間、２４〜４８時間、４８〜９６時間で分析してもよいか、または試料が安定性を示した任意の他の時間枠内に分析してもよい。特定の実施形態において、血液試料は、実験室または病院環境において採取される。特定の実施形態において、単一の空腹時血液試料が空腹時血中アンモニア濃度を測定するために使用される。しかしながら、他の実施形態において、複数の空腹時血液試料が得られてもよい。特定の実施形態において、対象の血中アンモニア濃度は、１日中監視されてもよい。さらに、特定の実施形態において、本明細書に開示される方法は、空腹時血中アンモニア濃度を測定する前または後に対象から１つ以上の血液試料を得るさらなるステップを含む。
【００４８】
特定の実施形態において、血液試料は、採取した直後に分析される。他の実施形態において、血液試料は、採取と分析の間の一定期間保存される。これらの実施形態において、試料は、１時間未満、１時間〜６時間、１時間〜１２時間、１時間〜２４時間、または１時間〜４８時間保存されてもよい。これらの実施形態のいくつかにおいて、血液試料は、２〜８℃等の０〜１５℃の温度で保存される。他の実施形態において、血液試料は、０℃未満または−１８℃未満で保存される。
【００４９】
空腹時血液試料中のアンモニア濃度の測定は、当該技術分野で既知の任意の技術を使用して実施されてもよい。例えば、アンモニア濃度は、比色反応または酵素反応を用いて測定されてもよい。特定の実施形態において、比色反応は、アンモニア指示薬としてブロモフェノールブルーの使用を含んでもよい。これらの実施形態において、アンモニアは、ブロモフェノールブルーと反応して青色色素を生じ得る。特定の実施形態において、酵素反応は、ＮＨ４＋およびＮＡＤＰＨによる２−オキソグルタル酸の還元的アミノ化を触媒してグルタミン酸およびＮＡＤＰ＋を形成するグルタミン酸脱水素酵素を含んでもよい。形成されるＮＡＤＰ＋の形成は、血液試料中に存在するアンモニアの量に正比例する。したがって、アンモニアの濃度は、吸光度の減少に基づいて測定される。
【００５０】
後述の実施例の項にさらに記載するように、ＨＥに罹患する対象において、ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの変換を評価した。５２〜６３％を９５％信頼区間の範囲とした場合、ＰＡＡプロドラッグから尿中ＰＡＧＮへの平均変換率は５７％であることが分かった。これは、米国特許公開第２０１０／０００８８５９号でＨＥ患者について以前に報告された変換率よりも有意に低い。米国特許公開第２０１０／０００８８５９号は、一般的に窒素貯留障害に罹患する対象において６０〜７５％の全体的な平均変換率、具体的にはＨＥ患者において約７５％の平均変換率を報告している。特定の実施形態において、このＰＡＡプロドラッグから尿中ＰＡＧＮへの平均変換率は、ＰＡＡプロドラッグを用いてＨＥを治療するために、ＰＡＡプロドラッグを投与するために、ＰＡＡプロドラッグの有効投与量を決定するために、またはＰＡＡプロドラッグの投与量を評価もしくは調節するために、単独で用いられてもよいか、または空腹時血中アンモニア濃度の測定値および／もしくは食事によるタンパク質摂取量の測定値と組み合わせて用いられてもよい。これらの実施形態において、平均変換率は、５０〜６５％であってもよいか、またはこの範囲内に属するパーセンテージ（例えば、約５２〜６３％、５５〜６０％、５６〜５８％、５７％等）であってもよい。ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率を考慮する本明細書に開示される方法の特定の実施形態において、有効投与量は、標的窒素排出量に基づいて計算される。特定の実施形態において、尿中ＰＡＧＮは、尿中クレアチニンに対する尿中ＰＡＧＮの濃度の比率として決定されてもよい。
【００５１】
特定の実施形態において、標的尿中ＰＡＧＮ排出量を決定し、本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率に基づいて有効な初回投与量を計算することによって、ＨＥに罹患する対象のためのＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を計算するための方法が提供される。特定の関連する実施形態において、ＨＥに罹患する対象にＰＡＡプロドラッグを投与するための方法、またはＨＥを有する対象を治療する方法が提供され、該方法は、（ａ）標的尿中ＰＡＧＮ排出量を決定するステップと、（ｂ）ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率に基づいてＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を計算するステップと、（ｃ）有効な初回投与量を投与するステップとを含む。他の実施形態において、ＨＥに罹患する対象のためのＰＡＡプロドラッグの有効投与量を決定するための方法が提供され、該方法は、（ａ）第１の投与量を投与するステップと、（ｂ）尿中ＰＡＧＮ排出量を測定するステップと、（ｃ）本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率に基づいて有効投与量を決定するステップとを含む。特定の関連する実施形態において、ＨＥに罹患する対象にＰＡＡプロドラッグを投与するための方法が提供され、該方法は、（ａ）第１の投与量のＰＡＡプロドラッグを投与するステップと、（ｂ）尿中ＰＡＧＮ排出量を決定するステップと、（ｃ）ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率に基づいてＰＡＡプロドラッグの有効投与量を決定するステップと、（ｄ）有効投与量を投与するステップとを含む。さらに他の実施形態において、本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率に基づいて、ＰＡＡプロドラッグの投与量を調節するかどうかを決定するための方法が提供される。
【００５２】
特定の実施形態において、本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの変換率は、ＨＥを治療するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬を最適に投与するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬の投与量を調節するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬の有効性を評価するため、ＨＥの治療のために窒素除去薬を投与するかどうかを決定するため、または空腹時血中アンモニア濃度に基づいてＨＥ事象の可能性またはリスクを予測するために、本明細書に記載される方法に組み込まれてもよい。これらの実施形態のいくつかにおいて、本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグから尿中ＰＡＧＮへの変換率は、ＨＥを治療するためのＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を決定するために用いられてもよく、空腹時アンモニア濃度は、初回投与量の有効率を決定するために、または第２のＰＡＡプロドラッグの投与量を調節するかどうかもしくは投与するかどうかを決定するために用いられてもよい。他の実施形態において、本明細書に開示されるＰＡＡプロドラッグから尿中ＰＡＧＮへの変換率および空腹時アンモニア濃度はどちらも、ＰＡＡプロドラッグの最適な第１のもしくはその後の投与量を決定する際に、ＰＡＡプロドラッグの投与量を調節する際に、ＰＡＡプロドラッグの有効性を評価する際に、またはＨＥの治療のためにＰＡＡプロドラッグを投与するかどうかを決定する際に考慮に入れることができる。これらの実施形態のいくつかにおいて、方法は、空腹時アンモニア濃度を測定するステップおよび尿中ＰＡＧＮを測定するステップを含む。
【００５３】
当業者は、窒素除去薬の有効投与量を決定する際に様々な他の要因が考慮され得ることを理解するであろう。例えば、食事（例えば、タンパク質の摂取）および内在性窒素老廃物除去能力（例えば、尿素合成能力）等の要因が考慮され得る。
【００５４】
特定の実施形態において、本明細書に開示される方法を実施するためのキットが本明細書に提供される。特定の実施形態において、対象がＨＥ事象を経験する可能性を評価するため、および窒素除去薬を投与するかどうかまたは対象に合わせて窒素除去薬の投与量を調節するかどうかを決定するためのキットが提供される。本明細書に開示されるキットは、１つ以上の窒素除去薬および／または試料中の血中アンモニア濃度を測定するための１つ以上の試薬（例えば、ブロモフェノールブルー）もしくは酵素（例えば、グルタミン酸脱水素酵素）を含んでもよい。キットは、他の色素、結合剤、表面活性剤、緩衝剤、安定剤、ならびに／または血液試料を得るためおよび試料中のアンモニア濃度を測定するために必要な化学物質をさらに含んでもよい。特定の実施形態において、本明細書に提供されるキットは、有形的表現媒体中に指示を含む。
【００５５】
当業者は、本明細書に記載される種々の実施形態を組み合わせることができることを認識するであろう。例えば、本明細書に開示される種々の治療方法のステップは、満足の行くまたは改善されたレベルの治療を達成するために組み合わされてもよい。
【００５６】
以下の実施例は、請求される発明をよりよく説明するために提供されるのであって、本発明の範囲を限定するものと解釈されるべきではない。特定の材料が言及されている場合、それは例示目的であるに過ぎず、本発明を限定することを意図するものではない。当業者は、発明する能力を行使することなく、かつ本発明の範囲から逸脱することなく、同等の手段または反応物を開発することができる。本発明の境界線内になおも留まりながら、本明細書に記載される手段において多くの変形例が作製され得ることを理解されたい。そのような変形例が本発明の範囲内に含まれることは、本発明者の意図である。
【実施例】
【００５７】
実施例１：空腹時アンモニア濃度に基づく将来的なＨＥ事象の予測
ＨＡＬＴ−ＨＥ臨床試験（ＨＰＮ−１００−００８、ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ識別子ＮＣＴ００９９９１６７）からの対象においてＨＥ事象と空腹時アンモニア濃度との関係を評価した。ＨＥ分析の対象となるためには、対象は、（１）ＨＡＬＴ−ＨＥ（パートＢ）安全性評価対象集団に含まれていなければならず、（２）治験薬（ＨＰＮ−１００またはプラセボのいずれか）を用いた少なくとも１回の治療を受けていなければならず、（３）来院時および該当する時点で採取された血液試料の血漿アンモニアの定量化可能な測定値を有していなければならない。ＨＡＬＴ−ＨＥ試験に登録され、安全性評価対象集団に含まれた合計１７８人の対象のうち、１７１人がさらなる基準を満たした。
【００５８】
空腹時アンモニア濃度を１日目（ベースライン）ならびに７日目および１４日目に測定した。１日目の値は、投与の開始に最も近いがその前の測定から得られた。７日目および１４日目の値は、公称来院日および時点（投与前または４時間）から得られた。臨床試験中に使用された地域の実験室における差を考慮に入れるために、地域ごとのアンモニア測定値を以下の式に従って正常上限（ＵＬＮ）である３５μｍｏｌ／Ｌに正規化した：
アンモニアｓｔｄ＝アンモニアｌｏｃａｌ＊（３５／アンモニアｌｏｃａｌのＵＬＮ）
【００５９】
１６週間にわたってＨＥ事象を評価した。ＨＥ事象は、ベースラインのＷｅｓｔ  Ｈａｖｅｎが０である場合、（１）Ｗｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレードが２以上であるか、または（２）Ｗｅｓｔ  Ｈａｖｅｎグレードが１であり、かつ、羽ばたき振戦グレードが１つ増加することのいずれかの発生として定義した。
【００６０】
血漿アンモニア濃度とＨＥ事象との関係を説明するために、公称時間におけるアンモニア濃度を標準化ＵＬＮ（３５μｍｏｌ／Ｌ）の倍数として最初に５つのカテゴリーに分類した：（１）［０〜≦０．５］、（２）［０．５〜≦１．０］、（３）［１．０〜≦１．５］、（４）［１．５〜≦２．０］、および（５）［＞２．０］。
【００６１】
各対象が、治験薬への曝露の間に０〜８回のＨＥエピソードを経験した。所与の公称時間におけるアンモニアとＨＥ事象の数との関係を、アンモニア濃度を制御した後にのみ治験薬の効果が検討される負の２項モデルを用いてモデル化した。全ての対象が同じ量の時間を試験に費やしたわけではない（したがって、ＨＥ事象を経験する同じ機会を有しなかった）ため、治療期間に応じてモデルを調節（相殺）し、日数で測定して週数に変換した。このモデルに基づいて、各濃度のアンモニアについてＨＥ事象の数を推定した。各濃度のアンモニアを最低濃度と比較することによって、関係のパターンを説明することができただけでなく、先験的な対比を通して統計的に試験することができた。
【００６２】
予測目的で、各対象のＨＥ事象の数を２つの異なる結果スキーム（ｏｕｔｃｏｍｅ  ｓｃｈｅｍｅ）を用いて分類した：（１）３つのカテゴリーへの分類（０回のエピソード、１回のエピソード、または２回以上のエピソード）および（２）２つのカテゴリーへの分類（０回のエピソードまたは１回以上のエピソード）。３つのカテゴリーを用いた結果スキームの場合、比例確率モデル（ＭｃＣｕｌｌａｇｈ  ａｎｄ  Ｎｅｌｄｅｒ，Ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ  Ｌｉｎｅａｒ  Ｍｏｄｅｌｓ，２ｎｄ  ｅｄ．Ｂｏｃａ  Ｒａｔｏｎ：Ｃｈａｐｍａｎ  ａｎｄ  Ｈａｌｌ，Ｃｈ．５（１９８９））に従って順序ロジスティック回帰を用いて、アンモニア濃度に基づいて３つのカテゴリーのうちの１つにおける結果を有する確率をモデル化した。第２のスキームでは、２値ロジスティック回帰を用いて、アンモニア濃度に基づく２つのカテゴリーのうちの１つにおける結果を有する確率をモデル化した。それぞれの場合において、Ｄａｖｉｓｏｎ  ａｎｄ  Ｈｉｎｋｌｅｙ（Ｂｏｏｔｓｔｒａｐ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ａｎｄ  Ｔｈｅｉｒ  Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ，Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ  Ｕｎｉｖ．Ｐｒｅｓｓ，ｐｐ．３５８−３６２（１９９７））の技術に従って、１０００回の反復を用いた元のデータセットのブートストラップ法によるリサンプリングを用いて、その確率の辺りで９５％信頼区間の予測を得た。
【００６３】
これらの群の各々について、７日目（投与前）、７日目（投与後４時間）、１４日目（投与前）、および１４日目（投与後４時間）のＨＥ事象とアンモニア濃度との関係を図２〜６に要約する。この分析において、最も低い２つのカテゴリーと最も高い２つのカテゴリーとの間に有意差は見られなかったため、モデル化の目的でカテゴリーを２つの異なる分類スキームに折り畳んだ：（１）３つのカテゴリーへの分類（［０〜１．０］、［＞１．０〜１．５］、および［＞１．５］）、ならびに２）２つのカテゴリーへの分類（［０〜１．５］および［＞１．５］）。これらの群の各々について、１日目、７日目（投与前）、７日目（投与後４時間）、１４日目（投与前）、および１４日目（投与後４時間）のＨＥ事象とアンモニア濃度との関係をそれぞれ図１〜５に要約する。各表において、各治療群の最初の３行は、３カテゴリーモデル（［０〜１．０］、［＞１．０〜１．５］、および［＞１．５］）の結果を示し、次の２行は、２カテゴリーモデル（［０〜１．５］および［＞１．５］）の結果を示す。統計的方法論に基づいて、２カテゴリーモデルの入力カテゴリー＞１．５に関するＨＥ事象の予測は、３カテゴリーモデルの結果と必ずしも等しくないことに留意されたい。
【表１】
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【表２】
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【表３】
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【表４】
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【表５】
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【００６４】
これらの結果に示されるように、空腹時アンモニア濃度は、１６週間の曝露期間にわたってその後のＨＥ事象と相関していた。例えば、１日目にＵＬＮ以下（すなわち、０〜１．０）の投与前アンモニア濃度を有する対象は、１６週間にわたって推定０．３０回の事象を経験した。＞１．０〜１．５ＵＬＮの投与前アンモニア濃度を有する対象の場合、事象の数は０．７８に増加し、１．５ＵＬＮよりも高いアンモニア濃度を有する対象では１．８１に増加した。各治験薬治療アームにおいて同じパターンが観察された。
【００６５】
最も高い濃度のアンモニアの群（＞１．５ＵＬＮ）における事象の数は、最も低い濃度の群（０〜１．０ＵＬＮ）における事象の数よりも有意に多く（ｐ＜０．００１）、中程度の濃度のアンモニア群（＞１．０〜１．５ＵＬＮ）における事象の数は、最も低い濃度の群における事象の数よりも辛うじて多かった（ｐ＝０．０５４）。これらの結果は、ＨＥ事象のリスクが、アンモニア濃度の増加に伴って直線的には増加しないことを示す。代わりに、ベースラインのアンモニア濃度のリスクにＵＬＮの１．５倍よりも高い漸増があったと考えられる。この傾向は、どの来院時および時間にアンモニアが採取されたかどうかにかかわらず明白であると考えられる。
【００６６】
１日目、７日目（投与前）、７日目（投与後４時間）、１４日目（投与前）、および１４日目（投与後４時間）の種々のアンモニア濃度ごとにＨＥを経験する比例確率をそれぞれ表６〜１０に要約する。各表の濃度１、２、および４は、３カテゴリーモデル（［０〜１．０］、［＞１．０〜１．５］、および［＞１．５］）の結果を示し、濃度３および４は、２カテゴリーモデル（［０〜１．５］および［＞１．５］）の結果を示す。
【表６】
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【表７】
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【表８】
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【表９】
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【表１０】
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【００６７】
１日目の投与前にアンモニア濃度が正常（すなわち、０〜１．０ＵＬＮ）であった対象のうち、８１％は１６週間以内にＨＥ事象を有しないと予想され、７％は２回以上のＨＥ事象を有することが予想される（表６）。その一方で、１日目の投与前アンモニア濃度が１．５ＵＬＮよりも高かった対象のうち、１６週間以内にゼロ回のＨＥ事象を有すると予想されるのはわずか５２％のみであり、２３％は２回以上のＨＥ事象を有することが予想される。図７〜１０に要約したベースラインおよび７日目の結果において示されるように、血液試料が試験前にまたは試験中に採取されたかどうかにかかわらず、このパターンは一貫していた。
実施例２：ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの変換
【００６８】
米国特許公開第２０１０／０００８８５９号は、尿中ＰＡＧＮ濃度は、血漿ＰＡＡ、ＰＢＡ、またはＰＡＧＮ濃度よりも密接にＰＢＡプロドラッグの投与量に相関していると開示しており、ＰＢＡプロドラッグは６０〜７５％の平均効率で尿中ＰＡＧＮに変換されるとさらに開示している。この変換率は、ＵＣＤおよびＨＥに罹患する対象から得られたデータに基づいている。ＨＥ対象の場合、硬変を伴う肝障害に罹患する３２人の対象にＨＰＮ−１００を投与することによってＰＡＡの代謝を評価した。対象を、各８人の対象の４つの群に分割した：硬変を伴う肝障害およびＣｈｉｌｄ−ＰｕｇｈスコアＡ、Ｂ、またはＣ、ならび正常な肝機能を有する健常成人の対照群。これらの４つの患者群におけるＨＰＮ−１００の尿中ＰＡＧＮへの平均変換率は、それぞれ、７９．６％（ＳＤ＝３０．５）、５８．２％（ＳＤ＝２９．２）、８５．０％（ＳＤ＝６５．１）、および６８．６％（ＳＤ＝２１．９）であった。４つの対象群の全体的な平均変換率は約７５％であった。
【００６９】
次に、ＰＡＡプロドラッグの変換をさらなるＨＥ対象において評価した。これらの結果は、以外にも、ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの変換率が、特許公開第２０１０／０００８８５９号に開示されるものよりも低いことを示す。
【００７０】
本明細書に開示されるように、ＨＥに罹患する対象においてＰＡＡの尿中ＰＡＧＮへの変換を評価するためにさらなる治験が行われた。ＮａＰＢＡまたは等しい用量のＨＰＮ−１００のいずれかを投与した１３０人のＨＥ患者において、定常状態の間に尿中ＰＡＧＮ排出量を測定した。表１１に要約するように、５２〜６３％を９５％信頼区間の範囲とした場合、ＨＥ患者におけるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの平均変換率は約５７％であった。結果は、ＰＢＡナトリウムおよびＨＰＮ−１００の両方と一致しており、全てのＰＡＡプロドラッグについて同様の結果が予想されることを示している。これらの結果は、ＨＥに罹患する対象におけるＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの変換率が、米国特許公開第２０１０／０００８８５９号において以前に報告されたものよりも有意に低いことを示唆している。
【表１１】
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【００７１】
上述のように、上記は、本発明の種々の実施形態を例示することを意図するに過ぎない。上で論じられた特定の変形例は、本発明の範囲に対する制限であると見なされるべきではない。当業者には、種々の均等物、変更、および変形例が本発明の範囲から逸脱することなく成され得ることが明白であり、そのような均等な実施例は、本明細書に含まれることを理解されたい。本明細書に引用される全ての参考文献は、参照により、あたかも本明細書に完全に記載されているかのように本明細書に組み込まれる。
参考文献
１．Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  Ｓｃｉｅｎｃｅ  ２０７：６５９（１９８０）
２．Ｂｒｕｓｉｌｏｗ  Ｐｅｄｉａｔｒ  Ｒｅｓ  ２９：１４７（１９９１）
３．Ｄｉａｚ  Ｍｏｌ  Ｇｅｎｅｔ  Ｍｅｔａｂ  １０２：２７６（２０１１）
４．Ｇｈａｂｒｉｌ  Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ  １４２：Ｓ９１８（２０１２）
５．Ｌｅｅ  Ｍｏｌ  Ｇｅｎｅｔ  Ｍｅｔａｂ  １００：２２１（２０１０）
６．Ｌｉｃｈｔｅｒ−Ｋｏｎｅｃｋｉ  Ｍｏｌ  Ｇｅｎｅｔ  Ｍｅｔａｂ  １０３：３２３（２０１１）
７．ＭｃＧｕｉｒｅ  Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ  ５１：２０７７（２０１０）
８．Ｒｏｃｋｅｙ  Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ  ５６：２４８（２０１２）
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【手続補正書】
【提出日】平成26年9月22日(2014.9.22)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象において肝性脳症（ＨＥ）を治療する方法であって、
（ａ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、
（ｂ）前記空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較するステップと、
（ｃ）前記空腹時血中アンモニア濃度が前記血中アンモニアの正常上限の１．５倍よりも高い場合、前記対象に窒素除去薬を投与するステップと、を含む、方法。
【請求項２】
前記対象は、第１の投与量の窒素除去薬を以前に投与されたことがある、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
ステップ（ｃ）で投与される前記窒素除去薬の投与量は、前記第１の投与量よりも多い、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
肝性脳症（ＨＥ）の治療のために窒素除去薬の投与量を最適化する方法であって、
（ａ）第１の投与量の窒素除去薬を投与するステップと、
（ｂ）空腹時血中アンモニア濃度を測定するステップと、
（ｃ）窒素除去薬の投与量を増加するかどうかを決定するために前記空腹時血中アンモニア濃度を血中アンモニアの正常上限と比較するステップであって、前記空腹時血中アンモニア濃度が前記血中アンモニアの正常上限の１．５倍よりも高い場合、前記投与量を増加する必要があるステップと、
（ｄ）（ｃ）における決定に基づいて第２の投与量の前記窒素除去薬を投与するステップであって、前記空腹時血中アンモニア濃度が前記血中アンモニアの正常上限の１．５倍よりも高い場合、第２の投与量は第１の投与量よりも多いステップと、を含む、方法。
【請求項５】
前記窒素除去薬は、ＰＡＡプロドラッグおよび安息香酸ナトリウムからなる群から選択される、請求項１または４に記載の方法。
【請求項６】
前記ＰＡＡプロドラッグは、トリ−［４−フェニル酪酸］グリセリル（ＨＰＮ−１００）、フェニル酪酸（ＰＢＡ）、ＰＢＡナトリウム（ＮａＰＢＡ）、ならびにＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、およびＮａＰＢＡのうちの２つ以上の組み合わせからなる群から選択される、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
対象の前記血中アンモニアの正常上限を決定するステップをさらに含む、請求項１または４に記載の方法。
【請求項８】
前記血中アンモニアの正常上限は、３５μｍｏｌ／Ｌである、請求項１または４に記載の方法。
【請求項９】
それを必要とする対象において肝性脳症（ＨＥ）を治療する方法であって、
（ａ）標的尿中フェニルアセチルグルタミン（ＰＡＧＮ）排出量を決定するステップと、
（ｂ）ＰＡＡプロドラッグの尿中ＰＡＧＮへの約５７％の平均変換率に基づいて、標的ＰＡＧＮ排出量を達成するためにＰＡＡプロドラッグの有効な初回投与量を計算するステップと、
（ｃ）前記有効な初回投与量のＰＡＡプロドラッグを前記対象に投与するステップと、を含む方法。
【請求項１０】
前記ＰＡＡプロドラッグは、トリ−［４−フェニル酪酸］グリセリル（ＨＰＮ−１００）、フェニル酪酸（ＰＢＡ）、ＰＢＡナトリウム（ＮａＰＢＡ）、ならびにＨＰＮ−１００、ＰＢＡ、およびＮａＰＢＡのうちの２つ以上の組み合わせからなる群から選択される、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
対象のために前記血中アンモニアの正常上限を決定するステップをさらに含む、請求項９に記載の方法。
【請求項１２】
血中アンモニアの正常上限は、３５μｍｏｌ／Ｌである、請求項９に記載の方法。
【国際調査報告】
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