(57)【要約】  インプラント、器具、及び手術計画を含む患者適合型関節修復システム、及びそのようなシステムの作成・使用方法を開示する。特に、種々の実施形態は、後方安定化のために設計された膝関節修復システムを含み、そのようなシステムは、患者に合わせた後方安定化の特徴を有する。
2016512727.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
大腿骨と脛骨とを含む患者の膝関節の治療のための患者適合型関節修復システムを作成する方法であって、
患者特有情報を受け取るステップと、
前記患者特有情報から少なくとも部分的に、大腿骨インプラント部品モデルの第１顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部を導き出すステップと、
前記患者特有情報から少なくとも部分的に、前記大腿骨インプラント部品モデルの第２顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部を導き出すステップと、
前記患者特有情報から少なくとも部分的に、脛骨インプラント部品モデルの第１関節ベアリング面部の形状の少なくとも一部を導き出すステップと、
前記患者特有情報から少なくとも部分的に、前記脛骨インプラント部品モデルの第２関節ベアリング面部の形状の少なくとも一部を導き出すステップと、
第１屈曲角度で配置された前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを、前記第１顆部の前記関節対向面のベアリング点と前記第１関節ベアリング面のベアリング点とが直線状に並ぶよう、配置するステップと、
前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを前記第１屈曲角度で配置して並べる際に、前記脛骨インプラント部品のポスト部のベアリング面の少なくとも一部に対する、前記第１顆部の位置、及び／または前記第２顆部の位置に少なくとも部分的に基づいて、前記第１顆部及び前記第２顆部に対するカムベアリング面の少なくとも第１部の位置を決定するステップとを含むことを特徴とする方法。
【請求項２】
請求項１に記載の方法であって、前記第１顆部が前記大腿骨インプラント部品モデルの内側顆部を含み、前記第２顆部が前記大腿骨インプラント部品モデルの外側顆部を含み、前記第１関節ベアリング面部が前記脛骨インプラント部品モデルの内側関節ベアリング面部を含み、前記第２関節ベアリング面部が前記脛骨インプラント部品モデルの外側関節ベアリング面部を含むことを特徴とする方法。
【請求項３】
請求項１に記載の方法であって、前記第１顆部が前記大腿骨インプラント部品モデルの外側顆部を含み、前記第２顆部が前記大腿骨インプラント部品モデルの内側顆部を含み、前記第１関節ベアリング面部が前記脛骨インプラント部品モデルの外側関節ベアリング面部を含み、前記第２関節ベアリング面部が前記脛骨インプラント部品モデルの内側関節ベアリング面部を含むことを特徴とする方法。
【請求項４】
請求項１に記載の方法はさらに、
第２屈曲角度で配置された前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを、前記第１顆部の前記関節対向面のベアリング点と前記第１関節ベアリング面のベアリング点とが直線状に並ぶよう、配置するステップと、
前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを前記第２屈曲角度で配置して並べる際に、前記脛骨インプラント部品の前記ポスト部のベアリング面の少なくとも一部に対する、前記第１顆部の位置、及び／または前記第２顆部の位置に少なくとも部分的に基づいて、前記第１顆部及び前記第２顆部に対する前記カムベアリング面の少なくとも第２部の位置を決定するステップを含むことを特徴とする方法。
【請求項５】
請求項１に記載の方法はさらに、
前記第１顆部の前記関節対向面のベアリング点が、前記第１関節ベアリング面のベアリング点の位置に対して、後方向に第１ロールバック距離の分だけ移動するように、第２屈曲角度で配置された前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを配置するステップと、
前記大腿骨インプラント部品モデルと前記脛骨インプラント部品モデルを前記第２屈曲角度で配置して、前記関節対向面の前記ベアリング点を、前記関節ベアリング面の前記ベアリング点に対して、後方向に前記第１ロールバック距離の分だけ移動させる際に、前記脛骨インプラント部品の前記ポスト部のベアリング面の少なくとも一部に対する、前記第１顆部の位置、及び／または前記第２顆部の位置に少なくとも部分的に基づいて、前記第１顆部及び前記第２顆部に対する前記カムベアリング面の少なくとも第２部の位置を決定するステップを含むことを特徴とする方法。
【請求項６】
請求項１に記載の方法であって、前記第１顆部の前記関節対向面の前記ベアリング点が、前記大腿骨インプラント部品モデルが配置される所定の屈曲角度に関連する、前記第１顆部の前記関節対向面の最下点を含み、前記第１関節ベアリング面の前記ベアリング点が前記第１関節ベアリング面の最下点を含むことを特徴とする方法。
【請求項７】
請求項１に記載の方法はさらに、
前記第１顆部の前記関節対向面の少なくとも一部の形状に少なくとも部分的に基づいて、前記第１関節ベアリング面部の前記形状の少なくとも前記一部を導き出すステップと、
前記第２顆部の前記関節対向面の少なくとも一部の形状に少なくとも部分的に基づいて、前記第２関節ベアリング面部の前記形状の少なくとも前記一部を導き出すステップを含むことを特徴とする方法。
【請求項８】
大腿骨と脛骨とを含む患者の膝関節の治療のための患者適合型関節修復システムであって、
大腿骨インプラント部品と、
脛骨インプラント部品を備え、
前記大腿骨インプラント部品は、
内側顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される前記内側顆部と、
外側顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される前記外側顆部と、
おおむね前記内側顆部と前記外側顆部との間に配置されたカム部とを有し、
前記脛骨インプラント部品は、
面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される内側関節ベアリング面部と、
面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される外側関節ベアリング面部と、
少なくとも１つのベアリング面を有し、おおむね前記内側関節ベアリング面部と前記外側関節ベアリング面部との間に配置され、前記脛骨インプラント部品からおおむね上方に向かって延在するポスト部とを有する前記患者適合型関節修復システムにおいて、
前記カム部が、前記大腿骨インプラント部品と前記脛骨インプラント部品を、前記膝関節の屈曲範囲の少なくとも一部において前記大腿骨と前記脛骨にそれぞれ取りつける際、前記ポストベアリング面の少なくとも一部と係合する少なくとも１つのベアリング面を有し、
１つ以上の屈曲角度において、前記内側顆部の前記関節対向面の少なくとも一部が前記内側関節ベアリング面部の少なくとも一部と係合する際、及び／または前記外側顆部の前記関節対向面の少なくとも一部が前記外側関節ベアリング面部の少なくとも一部と係合する際、前記ポスト部の前記少なくとも１つのベアリング面の少なくとも一部に対する前記内側顆部、及び／または前記外側顆部の患者特有位置に少なくとも部分的に基づいて、前記カム部の前記ベアリング面の少なくとも一部が、前記内側顆部及び前記外側顆部に対して配置されることを特徴とするシステム。
【請求項９】
大腿骨と脛骨とを含む患者の膝関節の治療のための患者適合型大腿骨インプラント部品であって、
内側顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される前記内側顆部と、
外側顆部の関節対向面の形状の少なくとも一部が、少なくとも部分的に患者特有情報から導き出される前記外側顆部と、
前記大腿骨インプラント部品と患者適合型脛骨インプラント部品を、前記膝関節の屈曲範囲の少なくとも一部において前記大腿骨と前記脛骨にそれぞれ取りつける際、前記脛骨インプラント部品からおおむね上方向に延在するポストと係合する少なくとも１つのベアリング面を有し、おおむね前記内側顆部と前記外側顆部との間に配置されるカム部とを備える前記患者適合型大腿骨インプラント部品において、
１つ以上の屈曲角度において、前記大腿骨インプラント部品及び前記脛骨インプラント部品の関節対向面が係合される際、前記ポストに対する前記内側顆部、及び／または前記外側顆部の患者特有位置に少なくとも部分的に基づいて、前記ベアリング面の少なくとも一部が、前記内側顆部及び前記外側顆部に対して配置されることを特徴とするインプラント部品。
【請求項１０】
請求項１に記載の方法、請求項８に記載のシステム、または請求項９に記載のインプラント部品であって、前記顆部の前記関節対向面がそれぞれ、患者特有情報から導き出された、おおむね矢状面である面での形状、及び非患者特有の、おおむね冠状面である面での形状を有することを特徴とする方法、システム、またはインプラント部品。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願
本出願は、「Posterior Stabilized Knee Implants, Designs, And Related Methods And Tools」と題された２０１３年３月１５日出願の米国仮出願第６１／８０１，００９号の優先権を主張する。上記の出願での開示内容は、参照によりその全体が本出願に組み込まれる。
【０００２】
本出願は、関節修復システム（例えば、切除方法、ガイド器具、インプラント部品）に関する。そのようなシステムは、例えば、「Ｐａｔｉｅｎｔ−Ａｄａｐｔｅｄ  ａｎｄ  Ｉｍｐｒｏｖｅｄ  Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ  Ｉｍｐｌａｎｔｓ，  Ｄｅｓｉｇｎｓ，  Ａｎｄ  Ｒｅｌａｔｅｄ  Ｔｏｏｌｓ」と題された、米国特許出願第１３／３９７，４５７号（２０１２年２月１５日出願され、米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号として公開）に記載されており、参照によりその開示内容の全体が本出願に組み込まれる。特に、ここで開示される種々の実施形態は、後方安定化のために設計された膝関節修復システムに対して、患者適合型（患者別設計型）の特徴を含む改良された特徴を提供する。
【図面の簡単な説明】
【０００３】
【図１Ａ−１Ｂ】後方安定型大腿骨インプラント部品の例を示す斜視図である。
【図２Ａ−２Ｂ】後方安定型インプラントシステムの例を示す側面図である。
【図３Ａ−３Ｋ】様々な実施形態による患者適合型大腿骨顆間ボックスを示す。
【図３Ｌ−３Ｐ】様々な実施形態による顆間ボックス内面の断面を示す。
【図４Ａ−４Ｒ】模範的なカムの特徴を有する大腿骨部品の矢状面における断面を示す。
【図５Ａ−５Ｂ】模範的な実施形態によるポストの冠状面における断面を示す。
【図６Ａ−６Ｂ】模範的な後方安定型脛骨部品の斜視図を示す。
【図７Ａ】カムタングを有する後方安定型大腿骨インプラント部品の斜視図である。
【図７Ｂ−７Ｆ】カムタングを有する模範的な後方安定型インプラント部品の矢状面における断面図である。
【図８】患者適合型大腿骨ジグの斜視図である。
【図９】後方安定型インプラントための患者適合型大腿骨ジグの斜視図である。
【図１０】後方安定型脛骨インプラント部品の上面図である。
【図１１】後方安定型の大腿骨・脛骨インプラント部品の矢状面における断面図である。
【図１２Ａ】模範的な実施形態による脛骨ポストの斜視図である。
【図１２Ｂ】図１２Ａの脛骨ポストの横断面図である。
【図１３Ａ−１３Ｂ】模範的な実施形態による後方安定型脛骨インプラントポストの矢状面における断面図である。
【図１４】一実施形態による２ピースから成る後方安定型脛骨インプラント部品を示す上面図である。
【図１５】一実施形態による２ピースから成る脛骨インプラント部品を示す上面図である。
【図１６−２７Ｂ】大腿骨カムを設計するための、大腿骨・脛骨インプラント部品のモデリング関係を示す矢状面断面図である。
【発明を実施するための形態】
【０００４】
特に明記しない限り、添付の図における「Ｍ」と「Ｌ」はそれぞれ図の内側、外側を指す。「Ａ」と「Ｐ」はそれぞれ図の前側と後側、「Ｓ」と「Ｉ」はそれぞれ図の上側と下側を指す。
【０００５】
本明細書においては、特に明記しない限り、単数形の表現には複数形の表現も含まれる。また、「含む」、「含まれる」などの表現は、限定的な意味合いを持つわけではない。また、「構成要素」や「部品」といった言葉は、特に明記しない限り、１つのユニットを含む構成要素や部品、及び１つ以上のサブユニットを含む構成要素や部品の両方の場合を意味している。さらに、「部分」という表現は、ある一部分の一部、またはその一部分全体を指す。
【０００６】
ここで使われているセクションのタイトルは、単に明細書の構成上の理由から使用しているにすぎず、述べられる主題を制限したり、または、あるタイトルの下に述べられる特徴（または実施形態）と他のタイトルの下に述べられる特徴（または実施形態）との組み合わせを制限したりするものではない。
【０００７】
［患者適合型インプラント部品の選択・設計］
ここで説明するように、インプラント（インプラントシステムとも称される）は、１つ以上のインプラント部品を含むことができる。それらは、それぞれ、１つ以上の患者特有の特徴、１つ以上の患者別設計型の特徴、及び１つ以上の標準的特徴（例えば、いつでも手に入るという特徴、もしくは非患者特有の特徴）を有することができる。また、インプラントシステムは、１つ以上の患者適合型（例えば、特定患者専用の、患者別設計の）インプラント部品、及び１つ以上の標準的インプラント部品を含むことができる。
【０００８】
患者特有情報や測定値、及び選択されたパラメータや閾値を用いることで、１つ以上の患者適合型の特徴を有するように、インプラント部品、切除方法、及び／またはガイド器具を選択（例えば、ライブラリから）・設計することができる（例えば、仮想的に設計し製造する）。ある実施形態においては、インプラント部品の１つ以上の特徴（及び、切除方法やガイド器具の１つ以上の特徴）が、患者特有データや望ましいパラメータ目標（または閾値）に基づいて、特定患者のために選択される。例えば、特定患者のために１つ以上の患者特有の特徴や最適化された特徴を含むように、インプラント部品やインプラント部品の特徴を、インプラント部品や部品特徴の仮想ライブラリから選択することができる。付加的もしくは代替的に、特定患者のために１つ以上の患者特有の特徴や最適化された特徴を含むよう、インプラント部品の実際のライブラリからインプラント部品を選択することもできる。
【０００９】
ある実施形態においては、インプラント部品を選択するプロセスには、別のインプラント部品とのかみ合いを最適化する１つ以上の部品特徴を選択することも含まれる。特に、例えば関節界面で係合する第１インプラント部品と第２インプラント部品を有するインプラントの場合、第２インプラント部品を選択するプロセスには、第１インプラント部品の係合面に最適にフィットする面を有する部品を選択することが含まれる。例えば、大腿骨インプラント部品と脛骨インプラント部品を含む膝インプラントに対しては、それら部品の１つ、または両方を、ある外面（例えば、関節対向面）と他の部品の外面とのかみ合いの度合いに少なくとも部分的に基づいて選択することができる。このかみ合いの評価には、例えば、脛骨部品の内外の脛骨溝（例えば、関節に対向する関節ベアリング面）のうちのいずれか１つ、または両方を選択すること、及び／またはそのかみ合い箇所にほぼネガティブマッチする、もしくは１つ以上の次元（例えば冠状面、及び／または矢状面）で係合を最適化する大腿骨部品の内外の顆部のうちのいずれか１つ、または両方を選択することが含まれてよい。例としては、金属材料、セラミック材料、またはインプラント部品に適した他の硬性材料の寸法や形状に最適にマッチする、非金属の対向部品の面形状を選択することが挙げられる。このような部品のマッチングを行うことにより、部品の摩耗を減らすことができる。
【００１０】
例えば、金属で補強された脛骨部品をポリエチレンインサートと共に用いる場合、もしくは、全体がポリエチレンの脛骨部品を用いる場合、ポリエチレンは、低摩擦で大腿骨部品と連結する１つ、または２つの湾曲部を有することができる。この連結を最適化するには、その凹部の深さ、幅、長さ、曲率半径、２つの凹部（例えば、内外の）の間の距離のうちの１つ以上に関して、最適化される、もしくは最適なかみ合いをもたらすポリエチレンインサートを選択すればよい。例えば、脛骨内側の凹部と脛骨外側の凹部の間の距離は、内外のインプラント顆部部品の間の距離に合う、もしくは近似するように選択することができる。
【００１１】
２つの凹部の間の距離だけではなく、曲率半径もまた、大腿骨部品の曲率半径に最適に合致するように選択・設計することができる。大腿骨内側顆部、大腿骨外側顆部、及び対向する脛骨部品は、１つ以上の次元において（例えば、冠状面において）、１つの曲率半径を有することができる。それらはまた、複数の曲率半径を有することもできる。内側顆部、及び／または脛骨内側部品における曲率半径は、外側顆部、及び／または脛骨外側部品における曲率半径と異なっていてもよい。
【００１２】
種々の実施形態において、インプラントベアリング面は、患者特有の特徴と標準的な特徴を組み合わせることによって、患者適合型となるようにしてもよい。例えば、大腿骨インプラントのベアリング面は、１方向においては患者特有の曲率を有し、他の方向においては標準的な曲率を有してもよい。そのようなベアリング面を作製するには、おおむね第１方向に（例えば、矢状面に）１つ以上の患者特有曲線を作成すればよい。これらの曲線は、ＣＴスキャン画像、ＭＲＩスキャン画像、レントゲン写真などの患者の２次元、または３次元画像から、直接導き出すことができる。また、それらの曲線は、患者の生体構造から得られる測定値（例えば、曲率半径や寸法）を使用して作成することもできる。ある実施形態においては、それらの曲線を最適化してもよい（例えば、滑らかな曲線にする）。上述の第１方向での患者特有曲線を作成した後は、その患者特有曲線に沿って、第２方向に、複数の標準的な横断面形状曲線を作成することができる（例えば、上述の矢上面曲線を実質的に横切る複数の曲線）。それらの横断面形状曲線は、それぞれ同一のものでもよいし、互いに対して回転してもよい。横断面形状曲線の標準的特性（例えば、曲率半径）は、形状ごとに少しずつ変化してもよい。形状曲線は、複数の標準的な区分から成ってもよい（例えば、同じ標準的な曲率半径を有する複数の区分）。また、異なる区分が、異なる曲率半径を有してもよい。そのような区分は、凸状であってもよいし、凹状であってもよい。また、それらは連結されて、滑らかに変移してもよい。横断面形状曲線を作成した後には、例えば、スイープ処理を行って、ベアリング面（例えば、関節対向面）を作成することができる。スイープ処理では、横断面形状曲線が患者特有曲線の経路に沿って動き、１つの連続した面が形成される。
【００１３】
さらに、深屈曲のための設計が選択された場合は、後顆曲率、インプラントの厚さ、端部の厚さ、骨カットの向き、骨カットの深さのうちの１つ以上が、屈曲を最大化する目的で調整される。例えば、インプラントの最小の厚さに対して、後方の骨カットはより前方にオフセットすることができる。この後方カットの前方へのオフセットは、インプラント後方ベアリング面の先細り形状と組み合わせることもできる。患者の膝の屈曲を深くする他の方法としては、深屈曲時に後端のベアリング面において、インプラント部品を後方に配置する、または引き延ばす方法がある。ベアリング面を引き延ばすことによって、膝のより深い屈曲が可能となる。したがって、ある実施形態においては、後方端部、及び／または後方ベアリング面は、膝の深い屈曲を可能にするため、患者に合わせて設計される。これらの設計は、対応する形で、脛骨プラトーの設計を伴うこともある。例えば、後顆における対応する大腿骨半径に対して、インサートの後部高さ、傾斜、または曲率を変化させることを伴う。
【００１４】
［後方安定型関節修復システム］
上記、及び米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号に記載のインプラント部品の特徴に加えて、ある実施形態には、１つ以上の十字靱帯（例えば、後十字靱帯、及び／または前十字靱帯）を犠牲にする手術方法に関連した特徴も含まれる。例えばある実施形態には、少なくとも部分的に、犠牲になった後十字靱帯の代わりとして機能する特徴が含まれる。そのような特徴を含む関節修復システムは、通常、後方安定化（ＰＳ）システムと呼ばれる。したがって、少なくとも部分的に、患者の後十字靱帯、及び／または前十字靱帯の代わりとして、個々にまたは集合的に機能する特徴、またはそれらの損失を補う特徴を、ここでは、「後方安定型」の特徴または要素と呼ぶ。
【００１５】
後方安定型の特徴は、例えば、図１Ａ及び図１Ｂに示すような顆間ボックス４９１０（「ハウジング」や「レセプタクル」とも称す）、図２Ａ及び図２Ｂに示すような顆間カム５０１０、５０１２（「バー」や「キール」とも称す）、及び脛骨ポスト５１５０（「突起物」や「スパイン」とも称す）などが含まれる。例えば、図２Ａ及び図２Ｂに示すように、大腿骨インプラント部品の顆間ボックス、及び／またはカムは、脛骨インプラント部品のポスト５１５０と係合し、それによって、少なくとも屈曲部、または伸展部を通して関節を安定させることができる。様々な実施形態における後方安定型の特徴やインプラント部品を、以下詳細に説明する。
【００１６】
種々の実施形態において、例えば図１Ａ及び図１Ｂに示すように、顆間ボックス４９１０を大腿骨インプラント部品に含めることができる。この顆間ボックスは、様々な構造、形状、寸法をとることができる。例えば、ある実施形態においては、ボックス４９１０は近位壁４９１２を含むことができ、これによって閉構造のボックスが形成される。反対に、ある実施形態では、ボックス４９１０は近位壁４９１２を有さなくともよく、この場合は開構造のボックスとなる。さらにある実施形態においては、ボックスは、１つ以上の生体構造上の、もしくは生体力学上の軸や面に対して、実質的に平行、もしくは垂直になる１つ以上の平面を含むことができる。ある実施形態においては、ボックスは、付加的もしくは代替的に、１次元、２次元、もしくは３次元で斜面となる１つ以上の平面を有することもできる。同様に、ある実施形態においては、ボックスは、１次元、２次元、もしくは３次元において湾曲した１つ以上の曲面を有することもできる。図３Ｌ乃至図３Ｐは、様々な実施形態におけるボックスの内面の、前後方向もしくは側方向における断面を示す。例えば図３Ｌに示すように、ある実施形態においては、ボックスの内面は対称であるが、他の実施形態では非対称となることもある。以下さらに詳述するが、ボックスの構造、形状、及び／または寸法は、様々な点において、標準的なものであってもよいし、患者適合型であってもよい。
【００１７】
例えば図１Ｂ及び図２Ｂに示すように、付加的もしくは代替的に、１つ以上の顆間カム５０１０、５０１２が大腿骨インプラント部品に含まれてもよい。顆間ボックスと同様に、顆間カムもまた、様々な構造、形状、寸法をとることができる。図１Ｂに示す大腿骨部品のように、実施形態によっては１つのカムのみを含んでもよい。図１Ｂの場合は、後方カム５０１２のみが含まれる。反対に、実施形態によっては、前方カム５０１０と後方カム５０１２の両方を含んでもよい。カムは、大腿骨インプラントの内側顆部と外側顆部との間に延在する独立構造として形成されてもよいし、顆間窩の境界を形成する大腿骨部品の一部であってもよい。後者の場合、カムは例えば、顆間窩の前方境界を形成する大腿骨部品の端部であってもよい。ある実施形態においては、１つ以上のカムは、例えば、楕円柱、斜柱、放物柱、双曲柱などの円筒形状を実質的に含むことができる。また他の実施形態では、１つ以上のカムは、１つ以上の曲線部、及び／または直線部を含む、不規則な形状の断面を有してもよい。例として、図４Ａ乃至図４Ｒに、カム５０１２ａ〜５０１２ｒを有する様々な大腿骨部品の矢状方向断面図を示す。図示したように、大腿骨インプラント部品は、様々な形状、大きさ、曲率を有するカムを含むことができ、また、これらの点の一つ以上は、患者適合型（患者別設計型）であってもよい。患者適合型カムの設計方法の例は後述する。また、実施形態によっては、１つ以上のカムは、対称であってもよいし、非対称であってもよい。以下さらに詳述するが、１つ以上のカムの構造、形状、及び／または寸法は、様々な点において、標準的なものであってもよいし、患者適合型であってもよい。
【００１８】
ある実施形態においては、大腿骨部品のボックス、及び／またはカムは、脛骨インプラント部品（例えば、脛骨トレイ、ポリエチレンインサート）から突出するポスト５１５０と係合するように構成されてもよい。ポストは、様々な構造、形状、寸法をとることができる。ある実施形態においては、ポストは実質的に直線状で、脛骨プラトーに対して垂直であってもよい。また、脛骨ポストは、１つ以上の次元において曲率や傾斜を有してもよい。それらの形状は、任意ではあるが、ボックス、及び／またはカムの対応する面に少なくとも部分的に反映されてもよい。図５Ａ及び図５Ｂは、様々な実施形態によるポストの内外方向における面での断面を示す。図５Ａの（ａ）は、ほぼ直線状のポストを有する脛骨インプラント部品、図５Ａの（ｂ）〜（ｄ）は、異なる厚さや、長さ、曲率を有し、外方向に傾けられたポストを含む脛骨インプラント部品を示す。図５Ｂの（ａ）〜（ｅ）は、異なる厚さや、長さ、曲率を有し、内方向に傾けられたポストを示す。同様に、他の実施形態におけるポストは、異なる厚さや、長さ、曲率を有し、後方向もしくは前方向に傾けられた部分を少なくとも含んでもよい。例えば、ある実施形態におけるポストは、脛骨部品から延びるにつれ、後方に向かって十分に傾斜した、及び／または湾曲した、おおむね後方を向く面を有する。また、ある実施形態におけるポストは、おおむね前方を向く面を有することができ、その面は、脛骨部品から延びるにつれ、後方に向かって十分に傾斜してもよいし、湾曲してもよいし、もしくはその両方であってもよい。ある実施形態においては、図６Ａの脛骨部品斜視図に示すように、ほぼ凹状の後方対向面１００ａを有することができる。代替的にある実施形態におけるポストは、図６Ｂの脛骨部品上面図に示すように、ほぼ凸状の後方対向面１００ｂを有することもできる。ほぼ凹状の後方対向面を設けることで、カム、及び／またはボックスに対するポストの内外方向の回転（例えば、屈曲の際の外側方向への回転）が容易になる。ポストは、任意ではあるが、先細りになってもよいし、その基部からの異なる高さにおいて、異なる直径を有してもよいし、また異なる断面形状（例えば、円形、楕円形、卵形、正方形、長方形など）を有してもよい。以下さらに詳述するが、ポストの構造、形状、及び／または寸法は、様々な点において、標準的なものであってもよいし、患者適合型であってもよい。
【００１９】
脛骨ポストは、様々な構成の大腿骨部品のボックス、及び／またはカムと係合するよう設計されてもよい。近位壁４９１２を有するボックスの実施形態では、ポストは、近位壁４９１２の遠位対向面の少なくとも一部分と係合してもよい。例えば、ポストの１つ以上の面（おおむね上方、前方、及び／または後方を向く部分を含む）は、ボックスの近位壁４９１２の遠位対向面の一部と係合してもよいし、また任意ではあるが、該一部を軸として旋回してもよいし、及び／または該一部を横切るように移動してもよい。ある実施形態においては、近位壁４９１２の遠位対向面は、１つ以上の次元で傾斜してもよいし、及び／または湾曲してもよい。ある実施形態においては、近位壁４９１２の遠位対向面は、例えば下記に示すように、患者適合型の部分を少なくとも一つ含んでもよい。
【００２０】
ボックスとの係合に加えて、もしくはボックスとの係合の代わりに、ある実施形態におけるポストは、１つ以上のカムと係合してもよい。例えば、おおむね後方を向くポストの１つ以上の面（例えば、面１００ａ及び面１００ｂ）は、大腿骨部品の後方カムと係合してもよい。後方カムは、少なくとも屈曲部、及び／または伸展部を通して、ポストのおおむね後方を向く面の少なくとも一部を軸として旋回してもよいし、及び／または該一部を横切るように移動（例えば、下方、上方、内方、及び／または外方に移動）してもよい。付加的もしくは代替的に、前方、及び／または上方を向くポストの１つ以上の面は、大腿骨部品の後方カムと係合してもよい。ある実施形態においては、後方カムは、少なくとも屈曲部、及び／または伸展部を通して、ポストのおおむね前方を向く面を軸として旋回してもよいし、及び／または該面を横切るように移動（例えば、下方、上方、内方、及び／または外方に移動）してもよい。
【００２１】
ある実施形態においては、１つ以上のカムは、その一部から延在するカムタングをさらに有することもできる（本明細書ではカムタングを延長部と称することもある）。カムタングを設けることで、少なくとも屈曲部、及び／または伸展部を通してポストと係合する面をさらに追加することができる。例えば図７Ａに示すように、カム５０１２ｓは、おおむね後方に延在するカムタング１０５ａを有することができる。カムタングを設けることで、ポストと係合するカム面の長さ、及び／または面積を大きくすることができる。これによって、例えば、インプラント構造の跳躍高が機能的な意味で上昇し、深屈曲時のカムとポストの係合も円滑になり、さらには、カムとポストの間の負荷や力を、より大きな面で分散させることができる。図７Ｂ及び図７Ｃは、ある実施形態における大腿骨部品の矢状方向断面図を示す。同図におけるカムタング１０５ｂは、複数の屈曲角度で（図７Ｂと図７Ｃで異なる角度を示す）、脛骨ポスト５１５０と係合する。図７Ｄ乃至図７Ｆは、他の実施形態における大腿骨部品の矢状方向断面図を示し、同図において、カムタング１０５ｃ〜１０５ｅは脛骨ポスト５１５０と係合する。図示したように、様々な構成のものを利用することができ、また、カム、カムタング、及び／またはポストの形状、大きさ、及び／または曲率のうちの１つ以上は患者適合型（患者別設計型）であってもよい。
【００２２】
付加的または代替的に、ある実施形態におけるポストは、大腿骨インプラントのボックス内、及び／またはカム内の溝において摺動することもできる。溝は、ボックスの一部分に沿って延在してもよいし、もしくはボックスの前後方向における全長におおむね沿って延在してもよい。ある実施形態においては、溝の両端に、ストップ機構を設けてもよい。そうすることで、ポストが溝から外れることを防ぐことができる。溝は、ボックスの内外方向における幅の一部のみにまたがる幅を有してもよいし、ボックスの内外方向におけるほぼ全幅にまたがる幅を有してもよい。ある実施形態においては、溝の幅は、ボックスの前後方向における長さによって異なってもよい。
【００２３】
ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムは、少なくとも屈曲部、及び／または伸展部を通して、脛骨部品に対する大腿骨部品の内外方向の回転を可能にするように構成されてもよい。例えば、ある実施形態においては、ボックス内に収められるポスト部分の断面は、ボックス内でのポストの内外方向の回転を可能にするため、ボックスの幅よりも十分に小さくともよい。また、ある実施形態においては、ボックスやカムと係合するポストの上端部、及び／またはポスト面は、回転や旋回を円滑にするように形成されてもよい。例えば、ボックスやカムと係合するポストの上端部、及び／またはポスト面、もしくはポストの一つ以上の部分は、ほぼ円形、半球形、もしくは蒲鉾形であってもよい。
【００２４】
ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムは、少なくとも屈曲部、及び／または伸展部を通して、脛骨部品に対する大腿骨部品の内外方向の回転を誘導、もしくは強制するように構成されてもよい。例えば、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の面は、対向するポスト、ボックス、及び／またはカムと係合する面の少なくとも一部の上で、傾斜してもよいし、湾曲してもよい（例えば、内外方向、前後方向に）。例えば、ポストの前方対向面、及び／または後方対向面は、ポストのそれらの部分がボックスやカムに対して係合・旋回したり、もしくはボックスやカムを横切る時、内外方向の回転を誘導、もしくは強制するように、傾斜してもよいし、湾曲してもよい。同様に、ボックスの近位壁４９１２の遠位対向面、及び／または１つ以上のカム面は、ポストがボックスやカム面に対して係合・旋回したり、もしくはボックスやカムを横切る時、内外方向の回転を誘導、もしくは強制するように、傾斜してもよいし、湾曲してもよい。
【００２５】
さらに、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の面の傾斜や曲率は、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の次元において異なってもよい。例えば、係合面の傾斜や曲率は、ポスト、ボックス、及び／またはカムの長さや幅の少なくとも一部分に沿って、異なってもよい（例えば、内外方向、前後方向において）。ある実施形態においては、この傾斜や曲率は、屈曲が増大するにつれ、係合面方向において増加してもよい。例えば、ある実施形態においては、後方カムは、ポストの後方面と係合し、屈曲が増大するにつれ、おおむね下方向にポストを横切ってもよい。そして、内外方向の軸に対するポストの後方面の傾斜、もしくは曲率は、その下方向において増大してもよい。これにより、内外方向におけるより大きな回転、ひいてはより深い屈曲を誘導、もしくは強制することができる。同様に、カムの１つ以上の面における内外方向軸に対する傾斜、もしくは曲率は、該１つ以上の面がポストと係合する方向に（もしくは係合する順序で）、屈曲の際に増大してもよい。ある実施形態においては、１つの係合面（例えば、ポストの後方面）の傾斜や曲率は、それに対向する係合面（例えば、ポストの後方面と係合する後方カム面）の傾斜や曲率をおおむね反映してもよい。以下さらに詳述するが、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の面の傾斜、もしくは曲率は、標準的なものであってもよいし、患者適合型であってもよい。
【００２６】
種々の実施形態において、ポスト、ボックス、及び／またはカムは、患者適合型（患者別設計型）の特徴を有することができる。例えば、ポスト、ボックス、及び／またはカムの構造、形状、寸法、傾斜、曲率、位置のうちの１つ以上は、患者適合型であってもよい。したがって、ここで示す様々な実施形態における後方安定型インプラント部品の１つ以上の特徴は、少なくとも部分的に患者特有データに基づいて、設計・選択することができる。患者特有データとは、例えば、下記のうちの１つ以上を含む。
・顆間距離もしくは深度
・大腿骨の形状
・顆部形状
・脛骨プラトーの内外方向の傾斜、凸状／凹状、前後の長さ、内外の長さ、オフセット
・内外脛骨棘の位置
・前十字靭帯、後十字靭帯、内側側副靭帯、及び／または外側側副靭帯の先端位置、挿入位置、向き、力の作用方向
・下記の表３もしくは表４に記載の１つ以上のパラメータ
付加的もしくは代替的に、患者の他の特徴も利用することができる。体重、身長、性別、骨の大きさ、ＢＭＩ、筋肉量、他にはここで言及する患者特有情報などが例として挙げられる。例えば、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の寸法は、膝蓋面の衝突を避けるために設計・選択されてもよい。付加的もしくは代替的に、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の特徴は、患者特有データに基づいて設計されてもよいし、他にも、インプラント部品の材料特性、もしくは望ましい運動学的特性などの追加データ（例えば、人口データベース、生体運動モデリング、臨床研究などから得られる）を利用してもよい。例えば、ポスト、ボックス、及び／またはカムの寸法は、該ポスト、ボックス、及び／またはカムの材料特性や、患者の体重、身長、性別、骨の大きさ、ＢＭＩ、筋肉量などのうちの１つ以上に基づいて決定された最小許容厚さに従って、設計・選択することができる。
【００２７】
したがって、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの種々の寸法は、少なくとも部分的に患者の種々の寸法、及び／またはインプラントの種々の寸法に基づいて、設計・選択することができる。そのような実施形態の例を表１に示す。それらの例は、限定的な意味合いを持つものではない。
【００２８】
表１：患者特有の生体寸法に基づくボックス、及び／またはカムの寸法の例
【００２９】
【表１】
2016512727.tif 000003
【００３０】
図３Ａ乃至図３Ｐは、様々な実施形態による顆間ボックスを示す。図３Ａは、顆間切痕の上下方向高さに適合したボックスの高さを示す。点線は、インプラントの遠位側切断面と共に、ベアリング面と後方顆面の一部を示す。図３Ｂの設計では、高い空間を有する顆間切痕が、背の高いボックス（例えば、幅の広い顆間切痕用のボックス）によって満たされている。図３Ｃの設計では、幅の広い顆間切痕が、幅の広いボックスによって満たされている。図３Ｃのボックスの内外方向の幅は、幅の広い顆間切痕に基づいて選択・設計されている。図３Ｄは、幅の狭い顆間切痕用に設計されたボックスを有するインプラント部品の例を示す。このボックスの内外方向の幅は、幅の狭い顆間切痕のために選択・設計されている。図３Ｅは、通常サイズの顆間切痕のためのボックスを有するインプラント部品の例を示す。このボックスは、通常サイズの顆間切痕の寸法のために選択・設計されている（顆間切痕の外形は一点鎖線で、インプラントの外形は破線で示す）。図３Ｆは、長い顆間切痕のためのインプラント部品の例を示す。このボックスは、長い顆間切痕の寸法に合わせて設計・選択されている（図ではボックスのみを示しており、インプラント全体が示されているわけではない）。
【００３１】
図３Ｇは、顆間切痕に対するかみ合いをより良くするためにボックスが備えることができる、１つ以上の傾斜壁の例を示す。図３Ｈは、顆間切痕に対するかみ合いをより良くするためにボックスが備えることができる、湾曲壁と傾斜壁の組み合わせの例である。図３Ｉは、顆間切痕に対するかみ合わせをより良くするために、前後方向に湾曲させたボックスの設計例である。図３Ｊは、顆間切痕に対するかみ合わせをより良くするために、内外方向に湾曲させたボックスの設計例である。湾曲の設計は任意の方向で可能であり、また、いかなる平面、もしくは傾斜平面と組み合わせてもよい。図３Ｋは、顆間切痕に対するかみ合わせをより良くするために、傾斜面と湾曲面を組み合わせた例である。付加的もしくは代替的に、ボックスは、矢状面に対して傾斜して延在するおおむね長手方向の軸を有する開口部を形成できる。そのような実施形態においては、ボックスの内外方向の壁のいずれか一つ、もしくは両方（１つ以上の骨側を向く面、及び／または１つ以上の顆間側を向く面を含む）は、矢状面に対して傾斜してもよい。ある実施形態においては、矢状面に対するそのような角度の１つ以上は、患者特有情報（例えば、表３及び表４に記載されているパラメータを含む）に基づいてもよい。
【００３２】
種々の実施形態において、後方安定型インプラントの埋め込み箇所を設ける際には、１つ以上の患者適応型手術技術、カットガイド、及び／または器具を使用することができる。そのような手術技術、カットガイド、及び／または器具には、例えば、米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号に記載のものはいずれも含まれ、また非後方安定型の技術用として言及されているもの（例えば、後十字靱帯温存型技術）も含まれる。例えば、患者適合型大腿骨インプラントの埋め込みの際、外科医による大腿骨加工を補助する最初のステップとして、図８に示すような大腿骨ジグ１８０００を用いることができる。そうすることで、例えば、大腿骨カット用の種々のジグを配置するためのガイドピン（つまりスタインマン牽引釘）の位置決めをすることができる。このジグ１８０００は、未カットの大腿骨遠位側１８００１（例えば、軟骨及び／または軟骨下骨）の外面の一部もしくは全領域にほぼ合致する内面（図示せず）を有することができる。それにより、ジグが望ましくは単一の位置や方向で大腿骨にフィットすることができる。種々の実施形態において、ジグ１８０００は柔軟材料を含むことができ、そのような材料を用いることで、ジグ１８０００が屈曲し、大腿骨遠位側にスナップフィットすることができる。さらに、ジグの内面は、大腿骨１８００１上の骨棘や他の生体構造を避ける、及び／または収容するように設計することもできる。ジグの表面を貫通する一組のピン開口部１８０１０は、大腿骨遠位面に挿入される一組のガイドピン（図示せず）の位置と向きのガイドとなる。その後、ジグ１８０００は大腿骨１８００１から取り外すことができ、以後は、その他の大腿骨の処置をすればよい（例えば、患者適合型大腿骨インプラントの骨側対向面に対応するように、１箇所以上で骨のカットをする）。その際、任意ではあるが、ガイドピンの位置や向きを参照すればよい。
【００３３】
付加的もしくは代替的に、ある実施形態では、ボックスのための大腿骨カットを１箇所以上でガイドする患者適合型カットガイドを用いることもできる。例えば、ある実施形態では、図９に示す大腿骨ボックスカットガイド１２０が使用される。そのようなカットガイドは、多くの場合、例えば、患者適合型大腿骨インプラントの設計を参考に作成することができる。したがって、ある実施形態においては、カットガイドの１つ以上の骨側対向面３０は、大腿骨インプラントのために予定されている１つ以上の骨のカット箇所に係合するようにしてもよい。また、ある実施形態においては、大腿骨ボックスカットガイドの１つ以上の骨側対向面は、例えば、患者特有情報に基づいて、未カットの骨や軟骨と係合してもよい。大腿骨ボックスカットガイド１２０は、１つ以上のボックスカットガイド面１４０を有することができる。ボックスカットガイド面１４０の１つ以上は、少なくとも部分的に患者特有情報に基づいた１つ以上の特徴（例えば、位置、形状、大きさ、曲率、傾斜）を有することができる。また、ある実施形態においては、大腿骨ボックスカットガイド１２０は、１つ以上のピン穴１５０を有することができる。ピン穴１５０は患者適合型であってもよく、また、ガイドの固定を容易にし、他のカットガイドやドリル器具使用時の参照点となる。
【００３４】
上述したように、様々な実施形態において、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の部分の長さ、幅、高さ、向き、傾斜、曲率などは、患者特有情報に基づいて、患者適合型となるように設計・選択することができる。ある実施形態においては、ポストの少なくとも１部分の１つ以上の形状や曲率は、患者適合型であってもよい。例えば、ある実施形態において、ポストの位置、及び／または曲率は、図１０に示すように、内側部分と外側部分の間の前後方向次元における差異に基づいて、所望の量の外旋、及び／または後外方へのロールバックを誘導するように設計されてもよい。例えば、ポスト５１５０ａの角度シフトの度合いＢは、内側部分と外側部分の間の長さ差異Ａに基づいて決定してもよい。
【００３５】
ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の特徴は、例えば、米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号に記載のように、導き出した患者特有の矢状方向における大腿骨の曲率、ライン、及び／または角度（例えば、顆間切痕の頂部の滑車Ｊ曲線、内側顆Ｊ曲線、外側顆Ｊ曲線、Blumensaat線、及び／または曲率）のうちの１つ以上の少なくとも一部に基づいていてもよい。例えば、図１１には一実施形態の矢状方向断面図が示されており、該実施形態では、ボックスの近位壁４９１２の遠位対向面１８０が、大腿骨顆部の変化する曲率中心に相関する形で、矢状面において曲率を有している。同様に、ある実施形態においては、ポストの１つ以上の端部、及び／または面は、大腿骨の矢上面における曲率、ライン、及び／または角度のうちの１つ以上の少なくとも一部（例えば、前方、遠位、近位、またはそれらの組み合わせや一部分）に基づいて、選択・設計してもよい。例えば図１２ａに、一実施形態による、外後方端部１９０と内後方端部２００を有するポスト５１５０ｃを示す。外後方端部１９０と内後方端部２００のいずれか１つ、もしくは両方の形状や曲率は、矢上面における患者特有の曲率、ライン、及び／または角度（もしくはそれらの一部分）の１つ以上に基づかせることができる。例えば、外後方端部１９０の形状は、大腿骨外側Ｊ曲線の後方部に基づくことができ、他方、内後方端部２００の形状は、大腿骨内側Ｊ曲線の後方部に基づくことができる。したがって、そのような患者適合型のポストは、例えば図１２ｂに示すように、異なった断面を有することができる（図１２ｂでは、図１２ａのラインａ’，ｂ’，ｃ’，ｄ’でのポスト５１５０ｃの横断面図を示す）。尚、種々の実施形態において、ここで言及したポストの端部には、おおむね鋭いエッジや、湾曲したエッジ、面取りされたエッジ、丸みを帯びたエッジなどが含まれる。
【００３６】
上述したように、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の特徴は、大腿骨の矢上面における曲率、ライン、及び／または角度のうちの１つ以上の一部（例えば、前方、遠位、近位、またはそれらの組み合わせや一部分）に基づくことができる。例えば、ある実施形態においては、ポストの曲率は、大腿骨後方側Ｊ曲線の一部に基づいてもよい。付加的もしくは代替的に、ある実施形態においては、上述したような曲率、ライン、及び／または角度のうちの１つ以上の特定部分や相対角度は、例えば、屈曲や伸展の際の、もしくはポストとボックス（カム）の係合の際の、それらの位置や向きに基づいて決定することができる。例えば、ある実施形態においては、カムとポストの間で接触が起こる時に、同時に脛骨面に接する顆部Ｊ曲線の部分は、ポスト、ボックス、及び／またはカムの特徴を決定する際に利用できる。同様に、ある実施形態においては、ポスト、及び／またはカムの形状や位置は、異なる屈曲・伸展角度、及び／またはポストとボックス（カム）との異なる係合角度における、ある生体構造上の軸に対するBlumensaat線の角度に基づいて決定できる。ポストやボックス（カム）の複数個所の形状、及び／または位置は、該複数個所においてポストとボックス（カム）との間で所望の、もしくはモデリングによる係合が起こる際の、ある生体構造上の軸に対するBlumensaat線の特定角度にそれぞれ基づくことができる。
【００３７】
さらに、以降の説明で明らかになるであろうが、上述した患者特有パラメータの１つと後方安定型の特徴との間の特定関係は、直接マッチングの他にも、様々な形をとることができる。例えば、ある実施形態においては、数学関数（例えば、線形もしくは非線形）を使って、患者特有の生体構造上の曲率をポスト、ボックス、及び／またはカムの曲率に関連付けることができる。付加的もしくは代替的に、ある実施形態においては、シミュレーション（例えば、運動力学モデル、及びまたは非力学モデル）を使って、患者特有パラメータに基づいてある後方安定型の特徴を選択・設計する際の関係を導き出すことができる。
【００３８】
例えば、ある実施形態においては、シミュレーションの最初のステップとして、例えば後十字靱帯温存型設計（米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号に記載のような）に基づいて、大腿骨部品、及び／または脛骨部品の関節面のモデリングをすることができる。次いで、異なる屈曲・伸展角度におけるそれら部品の係合の様子をモデリングすることで、様々な予測モデルが作成できる。提案されたボックス、ポスト、及び／またはカムの部分の特徴（例えば、長さ、幅、高さ、向き、傾斜、及び／または曲率）の相対位置は、それらの予想モデルの１つ以上に基づいて決定することができる。また任意ではあるが、その他の標準的パラメータ、及び／またはその他の患者特有のパラメータも、そのようなシミュレーションで利用することができる。例えば、ある実施形態においては、ポストとボックス（カム）との係合が始まる望ましい屈曲角度を設定できる（例えば、約１０、２０、３０、４０、５０、６０、７０度などの屈曲角度）。付加的もしくは代替的に、望ましい最大屈曲角度も設定することができる（例えば、約１３０、１３５、１４０、１４５、１５０、１５５、１６０度などの屈曲角度）。それらの例における屈曲角度パラメータは、様々な実施形態において、患者適合型であってもよいし、標準的なものであってもよい。
【００３９】
ある実施形態においては、カム（タングを含んでもよい）、もしくはその一部は、１つ以上の屈曲角度、及び／または伸展角度における、大腿骨インプラント部品（例えば、ここで言及した患者適合型の大腿骨インプラント部品）と、ポスト（標準型もしくは患者適合型）を含む脛骨インプラント部品との係合をモデリングして、選択・設計してもよい。例えば、ある実施形態においては、カムの中心は、顆部の厚さの中間、もしくはその付近に配置してもよい。この決定は、図１６に示すように、インプラントの顆部形状の矢状面における湾曲３０８の一部分（例えば後方部分）に最適にフィットする円３０５を導き出すことでなされる。顆部の厚さ３１２の中間点３１０は、図１７に示すように、面取りされたコーナーの１つにおいて決定することができる。その後、円３０５の中心点３１３を外側方向に中間点３１０まで引き延ばすことで、円３１４が作成できる。次いで、ある実施形態においては、大腿骨部品の矢状面と脛骨部品の矢上面を合わせた状態にし、そして、モデリングのための屈曲開始角度（例えば、約１０、２０、３０、４０、５０、６０、７０度などの屈曲角度）で、大腿骨部品を配置すればよい。
【００４０】
あるモデリングの実施形態においては、初めの屈曲角度を約６０度に設定することができる。さらに、ある実施形態においては、特定の大腿骨ベアリング点（例えば、特定の屈曲角度における顆面、つまり関節対向面の最下点）と、特定の脛骨ベアリング点（例えば、脛骨関節面、つまり関節対向面の最下点）とが一直線になるようにインプラント部品を配置してもよい。インプラント部品の位置が定まったら、図１８に示すように、カムベアリング面３１６ａに接し、円３１４の中心に配置された円３１６ａを作成することができる。その後、ある実施形態においては、大腿骨部品及び脛骨部品の矢状面を必要に応じて再び合わせ、屈曲角度を調整する。さらに、上記のステップを、異なる屈曲角度で１回以上繰り返し、対応する円３１６を作成する。例えば、図１９の円３１６ｂは、７５度で得られる円を示し、図２０の円３１６ｃは、９０度で得られる円を示す。
【００４１】
任意ではあるが、ある実施形態においては、上記の方法における１つ以上の屈曲角度において、特定の大腿骨ベアリング点と特定の脛骨ベアリング点の相対位置を調整してもよい（例えば、脛骨上での大腿骨のロールバックを考慮するため）。例えば図２１では、屈曲角度は１２０度に設定されており、特定の大腿骨ベアリング点（例えば、特定の屈曲角度における顆面の最下点）が、特定の脛骨ベアリング点（例えば、脛骨関節面の最下点）に対して３ｍｍ後ろに配置されている。その後は上記のように、円３１６ｄを作成すればよい。ベアリング点の相対位置が調整される屈曲角度や、調整量、調整方向は、様々な要素に基づいてもよい。例えば、ここで言及された患者特有のパラメータ（例えば表３及び表４に記載のもの）や、関節運動学に関する一般情報が含まれる。例えば、ある実施形態においては、ベアリング点の相対位置が調整される１つ以上の屈曲角度や、調整量、調整方向は、大腿骨ロールバック、及び／または大腿骨の旋回を１つ以上の患者特有パラメータ（例えば、身長、体重、大腿部の幅）に関連付ける一般の運動学的情報に基づいて導き出すことができる。
【００４２】
さらに、上記モデリング方法のある実施形態においては、導き出された円３１６ａ〜３１６ｄのそれぞれを１つの図にマッピングして、図２２に示すように、それらを屈曲部末端の円弧を作成するためのガイドとして使用し、円弧３２０を作成してもよい。図２３は結果として得られる６０度でのカム延長部３２２を示し、図２４は１２０度でのカム延長部３２２を示す。任意であるが、カム３２２にさらなる変更を加え、例えば、跳躍高を高めたり、カムとポストの間の点負荷や表面力を最適化してもよい。例えば図２５は、カムを延長し（３３０）、１２０度の屈曲における接触領域を最大化する様子を示している。同様に図２６は、カムを延長し（３４０）、６０度の屈曲における接触領域を最大化する様子を示している。図２７ａは接触領域３４２が最も小さくなる角度を特定する様子を示しており、図２７ｂは点３４２周辺のカム面に丸みを持たせ（３４４）、接触領域を最適化するカム修正を示している。
【００４３】
付加的もしくは代替的に、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の特徴は、患者特有の特徴、及び／または望ましい運動力学的特徴に基づいてもよい。それらの特徴には、例えば、内外方向の回転や、大腿骨ロールバック、表３に記載の他の模範的パラメータの１つ以上などが含まれる。例えば上述したように、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の面は、脛骨部品に対する大腿骨部品の内旋・外旋（例えば、外方向への大腿骨の回転）や大腿骨ロールバック（例えば内方向への大腿骨ロールバック）を誘導・強制する目的で、対向するポスト、ボックス、及び／またはカムと係合する面の少なくとも一部分において、傾斜もしくは湾曲してもよい（例えば、外方向、内方向、前方向、後方向に）。したがって、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の面の傾斜・曲率の性質や度合いは、患者特有の、もしくは望ましい内外方向の旋回やロールバックに基づいてもよい。
【００４４】
種々の実施形態においては、患者特有の靭帯（前十字靭帯、後十字靭帯、内側側副靭帯、外側側副靭帯）情報（例えば、先端位置、挿入位置、向き、力の作用方向）を使って、後方安定型の特徴を選択・設計することができる。ある実施形態においては、そのような靭帯情報は運動力学的情報から導き出すことができる（例えば、患者特有の測定情報から、もしくは関連する特定人口集団の運動力学的平均に基づくモデリングから）。付加的もしくは代替的に、ある実施形態においては、そのような靭帯情報を骨の目印から得てもよい（例えば、直接測定された患者特有の位置に基づいて、もしくは平均的な位置を他の測定可能な患者特有情報に結びつける情報から導き出された位置に基づいて）。任意ではあるが、ある実施形態においては、そのような靭帯情報を、患者の軟組織画像から直接得ることもできる。
【００４５】
ある実施形態においては、ポストは、上記や図５Ａ及び図５Ｂにように、基部から端部へと延びるにつれ、内方向、外後方、前方向、及び／または後方向に傾斜・湾曲することができる。ポストの前方面、もしくは後方面、もしくはその両方は、患者適合型であってもよい。例えば、ポストの前方面、及び／または後方面の内外方向、もしくは前後方向の傾斜・湾曲は、患者由来、もしくは患者適合のものであってもよい（例えば、後十字靭帯や前十字靭帯の力の作用する方向をマッチさせるため）。さらに、ある実施形態においては、ポストの１つ以上の面の矢状面方向の曲線は、後十字靭帯の位置や向き、もしくは前十字靭帯及び後十字靭帯の位置や向きの組み合わせに基づくことができる。ある実施形態においては、ポストの１つ以上の面の形状は、特定患者のロールバックを最適化するために患者適合型であってもよい（例えば矢状面において）。望ましいロールバックは、例えば、患者の脛骨プラトーの寸法に基づいてモデリングしてもよい（例えば、プラトーの前後寸法、内外寸法、傾斜寸法、もしくはそれらの組み合わせに基づいて）。ある実施形態においては、ポストの１つ以上の矢状面寸法、傾斜、及び／または曲率は、患者の脛骨プラトーの前後方向長さ（例えば、前後方向長さの平均）に基づいてもよいし、比例してもよい。例えば、図１３Ａに示すポストは、脛骨プラトーの前後方向長さが比較的小さい患者に適しており、他方、図１３Ｂに示す後方に延びるポストは、脛骨プラトーの前後方向長さが比較的大きい患者に適している。
【００４６】
表２は、ある実施形態において、ポストの寸法が少なくとも部分的に基づく患者の寸法、及び／またはインプラントの寸法のさらなる例を示す。それらの例は、限定的な意味合いを持つものではない。
【００４７】
表２：患者特有の生体寸法に基づくポストの寸法の例
【００４８】
【表２】
2016512727.tif 000004
【００４９】
ある実施形態においては、ポストの位置を、患者特有の寸法に基づいて調整することができる。例えば、ポストを、前十字靭帯や後十字靭帯の先端位置・向き、及び／または挿入位置・向きに適合させたり、それらに基づいて調整・選択することができる。もしくは、ポストを、前十字靭帯や後十字靭帯の挿入位置から、または内頸骨棘や外脛骨棘から、または他の骨や軟骨の目印や場所から、所定の距離をおいて配置することもできる。ポストの位置は、生体寸法や生体構造上の目印に適合させたり、それらに基づいて調整・選択することもできる。そのような例としては、大腿骨顆部形状、顆間切痕形状、顆間切痕幅、大腿骨顆部寸法、顆間切痕寸法、脛骨棘形状、脛骨棘寸法、脛骨プラトー寸法や、前十字靭帯、後十字靭帯、内側側副靭帯、外側側副靭帯の先端・挿入位置などが挙げられる。
【００５０】
同様に、大腿骨部品のボックスやカムの位置は、後十字靭帯の先端や挿入位置に近づくように、もしくは後十字靭帯の先端や挿入位置、または骨や生体構造の他の目印から所定の距離をおいて位置するように、設計・適合・選択されてもよい。ボックスやカムの位置は、生体構造上の目印や生体寸法に適合させたり、それらに基づいて調整・選択することもできる。そのような例としては、大腿骨顆部形状、顆間切痕形状、顆間切痕幅、大腿骨顆部寸法、顆間切痕寸法、脛骨棘形状、脛骨棘寸法、脛骨プラトー寸法や、前十字靭帯、後十字靭帯、内側側副靭帯、外側側副靭帯の先端・挿入位置などが挙げられる。
【００５１】
上述の様々な患者適合型の構成や対応するパラメータに加えて、ポスト、ボックス、及び／またはカムの１つ以上の特徴は、他のパラメータに基づいて調整することもできる。他のパラメータの例としては、例えば、表４に記載のものや、患者特有の生体運動モデル、もしくは一般的生体運動モデルから得られるパラメータなどが挙げられる。例えば、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの長さ、幅、高さ、向き、傾斜、曲率、及び／または位置は、表３に記載の模範的パラメータの１つ以上に基づいて、選択・設計してもよい。これらの例は、限定的な意味合いを持つものではない。
【００５２】
表３：患者特有の生体運動モデルにおいて測定されるパラメータ
【００５３】
【表３】
2016512727.tif 000005
【００５４】
付加的もしくは代替的に、ある実施形態においては、ポスト、ボックス、及び／またはカムの寸法は、使用する移植技術、またはその特性（例えば、意図する屈曲、旋回、脛骨の傾斜など）に少なくとも部分的に基づいて、選択・設計することができる。例えば、屈曲角度０度から７度移動した屈曲角度の状態でインプラントを移植する場合、前後方向長さと上下方向高さのうちの少なくともいずれかを調整することができる。そうすることで、大腿骨部品を屈曲状態で移植する際の、患者、滑車切痕、顆間切痕、または大腿骨形状における相対変化を反映することができる。
【００５５】
他の例においては、インプラントを内旋または外旋状態で移植する際、内外方向の幅を調整することができる。その場合、例えば、回転型の移植法を選ぶ際の、顆間寸法の実効伸び率が反映される。ポスト、ボックス、及び／またはカムは、患者の生体構造の傾斜や湾曲を反映する斜面や曲面を有することができる。例えば、ボックスやカムの上部は、湾曲して、顆間部の頂部の湾曲を反映することができる。他の例においては、ボックスの少なくとも１つの側壁は、傾斜して、１つ以上の顆部壁の傾斜を反映することができる。
【００５６】
上記の後方安定型の特徴を構成するものは、関節修復システムの他の部品と一体的に形成されてもよいし、モジュール式でもよい。例えば、ある実施形態においては、大腿骨インプラント部品を、永久的に統合されたその部品の一部としてボックスやカムを含むよう、設計・作製してもよい。または、ある実施形態においては、ボックスやカムはモジュラー式であってもよい。例えば、ボックスやカムを、大腿骨インプラント部品からは独立したものとして設計・作製してもよく、それらは、インプラント手術の前や最中に任意でインプラント部品に結合すればよい。モジュラー式のボックスをインプラント部品に結合する方法は、例えば、米国特許第４，９５０，２９８号などに記載されている。ここで言及した実施形態のいくつかにおいては、外科医や開業医が自由にモジュラー式のカムをインプラント部品に結合することができる。その際、例えば、モジュラー式カムの一方、または両方の端部にバネで留められたピンを使えばよい。バネ式のピンは、大腿骨インプラント部品の対応する孔やくぼみに摺動して係合することができる。
【００５７】
同様に、ある実施形態においては、脛骨インプラント部品を、永久的に統合されたその部品の一部としてポストを含むよう、設計・作製してもよい。または、ある実施形態においては、ポストはモジュラー式であってもよい。例えば、ポストを、脛骨インプラント部品からは独立したものとして設計・作製してもよく、それは、インプラント手術の前や最中に任意でインプラント部品に結合すればよい。例えば、モジュラー式のポストと脛骨インプラント部品との連結は、雄雌のネジ山などの連結機構、雄雌のロック機構、またはポストを脛骨インプラント部品に結合することができ、通常の摩耗時にポストを安定させるその他の機構を使用すればよい。モジュラー式ポストと脛骨インプラント部品との連結は、外科医や開業医が自由に行うことができ、その際、例えば、連結機構をカバーするプラグやその他の機構を取り外し、モジュラー式ポストをその連結機構に装着すればよい。ある実施形態においては、手術キットに、外科医が選択できる複数の異なる構成のポスト（標準的な、または患者適合型の）が含まれる。
【００５８】
ある実施形態においては、ポストと一体的に作製される、または連結され得る脛骨インプラント部品は、脛骨トレイであってもよい。例えば、ポストは、脛骨トレイの関節対向面から突き出してもよい。したがって、１つ以上のポリエチレンインサートは、脛骨トレイ内に挿入される際、脛骨ポストの周りに巻かれるようにしてもよい。例えば、内外のポリエチレンインサートが脛骨トレイに配置される実施形態においては、内側のインサート、外側のインサート、またはその両方に、正中側端部に沿って切欠きを設け、脛骨ポストを収容するようにしてもよい。
【００５９】
他の実施形態においては、ポストと一体的に作製される、または連結され得る脛骨インプラント部品は、脛骨トレイに配置されるポリエチレンインサートであってもよい。内外のポリエチレンインサートを含む脛骨インプラントの実施形態においては、ポストは、内側のインサート、外側のインサート、またはその両方から突き出すように構成されてもよい。ある実施形態においては、内外のポリエチレンインサートの大きさや形状を、非後方安定型の脛骨インプラントにおける大きさや形状と比較して、変更することが望ましい。例えばある実施形態においては、図１４に示すように、内側インサート５１４０の正中側端部が、脛骨ポスト５１５０を収容する目的で、外方向にさらに延びると同時に、外方向斜めの後方側に延びてもよい。対照的に、図１５に示す内側インサート５１４０Ｂは、脛骨ポストを収容するようにはなっていない。付加的もしくは代替的に、ある実施形態においては、１つ以上のポリエチレンインサートのベアリング面は交差結合してもよく、他方、ポスト（モジュラー式、または一体型）を含むポリエチレンは交差結合しなくともよい。さらに、ある実施形態においては、ベアリング面のポリエチレンとインサートは、交差結合してもよい。
【００６０】
ある実施形態においては、関節修復システムの構成要素は、後十字靭帯犠牲型の手術で後方安定型の特徴を利用することを念頭において設計されるのではなく、手術中に後十字靭帯が犠牲になる場合に、後方安定型の特徴を付加できるよう構成されてもよい。例えば、ボックスやカムを収容する大腿骨部品の部分は、標準的なもの（つまり、非患者適合型）であってよい。このような方法では、手術室において、様々なハウジングや、レセプタクル、バーなどが利用可能であり、外科医が後十字靭帯を犠牲にする場合にそれらを追加的に利用すればよい。そのような場合、脛骨インサートを、後方安定型設計のために、ボックスやカムと結合するポストを有する別の脛骨インサートと交換することができる。
【００６１】
上記の様々な後方安定型の特徴や、米国特許公報第２０１２−０２０９３９４号に記載の特徴に加えて、ここで開示した大腿骨及び脛骨インプラント部品の実施形態は、他の多くの患者適合型の特徴や修正を含むことができる。例えば、ある実施形態においては、大腿骨部品、及び／または脛骨部品が１つ以上の患者適合型の突起を有してもよい。そのような突起は、例えば、含まれる後方安定型の特徴的構造との干渉を避けるように、及び／または後方安定型の特徴的構造の動作に関連する力をより良く調整するように構成されてもよい。付加的および代替的に、大腿骨部品、及び／または脛骨部品の関節面の予定される位置や、湾曲、傾斜は、調整して、１つ以上の関節ギャップ（例えば、屈曲ギャップ、伸展ギャップ）の距離を最適化してもよい。例えば、ある実施形態においては、１つ以上の大腿顆部の後方部分にオフセットを加えてもよい。そのようなオフセットの量は、例えば、１つ以上の位置、及び／または１つ以上の脛骨の傾斜における軟骨下骨と軟骨層の間の距離などの、患者特有情報に基づいてもよい。他の実施形態においては、１つ以上の脛骨・大腿骨関節面の形状、寸法、及び／または曲率は、患者特有情報に基づいて（例えば、上記の靭帯情報）調整してもよい。そのような実施形態においては、顆面が所定の大腿骨ロールバックや旋回を誘導・強制するようにしてもよい。その際、任意ではあるが、ポスト、ボックス、及び／またはカムのロールバックや旋回に対する影響は、最小化もしくは完全になくすようにしてもよい。
【００６２】
［患者データの収集及びモデリング］
上述のように、ある実施形態においては、手術前に収集した患者特有データに基づいて設計・作製されたインプラント部品が含まれる。患者特有データは、点や、面、目印などを含む。ここでは、それらをまとめて「参照点」と称す。ある実施形態においては、変更・修正された面（理想的な面や構造など）を得るために、参照点を選択・使用する。例えば、参照点を使用して、患者の関連生体構造のモデル、及び／または１つ以上の患者適合型手術ステップ、器具、インプラント部品を作成することができる。例えば、参照点を使用して、少なくとも１つの患者適合型の特徴（例えば、面、寸法など）を有する患者適合型インプラント部品を設計することもできる。
【００６３】
参照点、及び／または患者の関節の測定値を得るためのデータを求める際は（測定値の例としては、相対位置の測定値、長さ・距離の測定値、曲率の測定値、表面形状の測定値、厚さの測定値（一箇所での、もしくは面にまたがる厚さ）、体積の測定値（中が満たされた状態、もしくは空の状態での体積）、密度の測定値などが挙げられる）、適当な手法であればどのようなものも用いてよい。例えば、１次元、２次元、及び／または３次元の測定値を得る際は、機械的手段、レーザー装置、電磁または光学追跡システム、モールド、関節面に塗布され、その面の形状のネガティブマッチとして硬化する材料、上記の、または当該技術分野で知られている１つ以上の画像処理技術などから収集されたデータを用いることができる。データや測定値は、非侵襲的に、及び／または術前に得ることができる。もしくは、術中に、例えばプローブや他の手術器具を使って測定値を得ることもできる。
【００６４】
ある実施形態においては、患者から得た画像データ（例えば、Ｘ線撮影、デジタルトモシンセシス、コーンビームＣＴ、非スパイラル・スパイラルＣＴ、非等方性・等方性ＭＲＩ、ＳＰＥＣＴ、ＰＥＴ、超音波撮影、レーザー撮影、光音響撮影などの１つ以上から得られた画像データ）を使って、定量・定性測定を行う。測定されるものとしては、１つ以上の患者の生体的特徴や、通常状態の軟骨、蝕まれた軟骨、軟骨の欠陥、露出した軟骨の領域、軟骨下骨、皮質骨、内骨膜性骨、骨髄、靭帯、靭帯付着部や先端部、半月板、関節唇、関節包、関節構造、そのような構造内の（構造間の）隙間、などのうちの１つ以上がある。定性・定量測定される生体構造上の特徴は、下記のものを含むが、これに限定されない。
・長さ、幅、高さ、深さ、及び／または厚さの１つ以上
・曲率、例えば２次元における曲率（面における、もしくは面に投影された曲率）、３次元における曲率、曲率半径
・形状、例えば２次元、または３次元の形状
・面積、例えば表面の面積、表面の形状
・外周形状
・体積、例えば患者の軟骨、骨（軟骨下骨、皮質骨、内骨膜性骨など）、靭帯、それら構造の間の隙間などの体積
【００６５】
ある実施形態においては、生物学的特徴の測定値は、表４に記載の測定値の１つ以上を含むことができる。
【００６６】
表４：モデルの作成、及び／またはインプラント部品の選択・設計に利用できる生物学的特徴を患者に合わせて測定する例
【表４】
2016512727.tif 000006
【００６７】
表４の続き（その１）
【表５】
2016512727.tif 000007
【００６８】
表４の続き（その２）
【表６】
2016512727.tif 000008
【００６９】
表４の続き（その３）
【表７】
2016512727.tif 000009
【００７０】
表４の続き（その４）
【表８】
2016512727.tif 000010
【００７１】
表４の続き（その５）
【表９】
2016512727.tif 000011
【００７２】
表４に記載の、及び／または当該技術分野で知られている測定値は、１つのみでも、あらゆる組み合わせでも使用することができる。その他にも、評価に利用できる患者特有の測定値や情報には、例えば、関節の運動力学的測定値、骨密度の測定値、骨の空隙率の測定値、損傷または変形した組織・構造の特定、及び患者の年齢、体重、性別、民族性、活動レベル、健康状態などの患者情報などが含まれる。さらに、患者特有の測定値を、１つ以上の正規化した患者モデルに基づいて、または関係する生体構造の望ましいデータベースを参照して、比較・分析・修正してもよい。例えば、患者特有の大腿骨測定値をまとめ上げて、ライブラリや、標準的な大腿骨測定値のデータベースなどを使って、１つ以上の模範的な大腿骨・脛骨測定値比較してもよい。そのような比較・分析は、下記の寸法の１つ以上、またはいかなる組み合わせにも関わるが、これに限定されない。
・大腿骨形状
・１つ、または両方の顆部の長さ、幅、高さ
・顆間部の形状、寸法
・滑車溝の形状、寸法
・冠状面における曲率、矢状面における曲率
・皮質骨・海綿骨の体積、質など
従って、様々な提案や修正が可能となる。
【図１Ａ】
2016512727.tif 000012
【図１Ｂ】
2016512727.tif 000013
【図２Ａ】
2016512727.tif 000014
【図２Ｂ】
2016512727.tif 000015
【図３Ａ】
2016512727.tif 000016
【図３Ｂ】
2016512727.tif 000017
【図３Ｃ】
2016512727.tif 000018
【図３Ｄ】
2016512727.tif 000019
【図３Ｅ】
2016512727.tif 000020
【図３Ｆ】
2016512727.tif 000021
【図３Ｇ】
2016512727.tif 000022
【図３Ｈ】
2016512727.tif 000023
【図３Ｉ】
2016512727.tif 000024
【図３Ｊ】
2016512727.tif 000025
【図３Ｋ】
2016512727.tif 000026
【図３Ｌ】
2016512727.tif 000027
【図３Ｍ】
2016512727.tif 000028
【図３Ｎ】
2016512727.tif 000029
【図３Ｏ】
2016512727.tif 000030
【図３Ｐ】
2016512727.tif 000031
【図４Ａ】
2016512727.tif 000032
【図４Ｂ】
2016512727.tif 000033
【図４Ｃ】
2016512727.tif 000034
【図４Ｄ】
2016512727.tif 000035
【図４Ｅ】
2016512727.tif 000036
【図４Ｆ】
2016512727.tif 000037
【図４Ｇ】
2016512727.tif 000038
【図４Ｈ】
2016512727.tif 000039
【図４Ｉ】
2016512727.tif 000040
【図４Ｊ】
2016512727.tif 000041
【図４Ｋ】
2016512727.tif 000042
【図４Ｌ】
2016512727.tif 000043
【図４Ｍ】
2016512727.tif 000044
【図４Ｎ】
2016512727.tif 000045
【図４Ｏ】
2016512727.tif 000046
【図４Ｐ】
2016512727.tif 000047
【図４Ｑ】
2016512727.tif 000048
【図４Ｒ】
2016512727.tif 000049
【図５Ａ】
2016512727.tif 000050
【図５Ｂ】
2016512727.tif 000051
【図６Ａ】
2016512727.tif 000052
【図６Ｂ】
2016512727.tif 000053
【図７Ａ】
2016512727.tif 000054
【図７Ｂ】
2016512727.tif 000055
【図７Ｃ】
2016512727.tif 000056
【図７Ｄ】
2016512727.tif 000057
【図７Ｅ】
2016512727.tif 000058
【図７Ｆ】
2016512727.tif 000059
【図８】
2016512727.tif 000060
【図９】
2016512727.tif 000061
【図１０】
2016512727.tif 000062
【図１１】
2016512727.tif 000063
【図１２ａ】
2016512727.tif 000064
【図１２ｂ】
2016512727.tif 000065
【図１３Ａ】
2016512727.tif 000066
【図１３Ｂ】
2016512727.tif 000067
【図１４】
2016512727.tif 000068
【図１５】
2016512727.tif 000069
【図１６】
2016512727.tif 000070
【図１７】
2016512727.tif 000071
【図１８】
2016512727.tif 000072
【図１９】
2016512727.tif 000073
【図２０】
2016512727.tif 000074
【図２１】
2016512727.tif 000075
【図２２】
2016512727.tif 000076
【図２３】
2016512727.tif 000077
【図２４】
2016512727.tif 000078
【図２５】
2016512727.tif 000079
【図２６】
2016512727.tif 000080
【図２７ａ】
2016512727.tif 000081
【図２７ｂ】
2016512727.tif 000082
【国際調査報告】
2016512727.tif 000083