(57)【要約】  糖尿病および関連状態の治療のためのコレステロール吸収インヒビターと組合されたグルカゴン受容体アンタゴニストの使用を開示する。【選択図】図１５Ｂ
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象に、
（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニスト、および
（ｂ）コレステロール吸収インヒビター
を投与することを含む、哺乳動物対象における糖尿病の治療方法。
【請求項２】
１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象に、
（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニスト、および
（ｂ）コレステロール吸収インヒビター
を投与することを含む、哺乳動物対象における高血糖を低減する方法。
【請求項３】
該対象が１００ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する、請求項１〜２のいずれか１項記載の方法。
【請求項４】
該グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物および該コレステロール吸収インヒビターが単一剤形中に存在する、請求項１〜３のいずれか１項記載の方法。
【請求項５】
該グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物および該コレステロール吸収インヒビターが二層錠剤中に存在する、請求項４記載の方法。
【請求項６】
該グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物および該コレステロール吸収インヒビターがそれぞれ、同時または連続的投与のための別個の剤形中に存在する、請求項１〜３のいずれか１項記載の方法。
【請求項７】
２型糖尿病を治療するための、請求項１〜６のいずれか１項記載の方法。
【請求項８】
該コレステロール吸収インヒビター化合物が、
【化１】
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またはその医薬上許容される塩である、請求項１〜７のいずれか１項記載の方法。
【請求項９】
該グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物が、以下の化合物表：
【表１】
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から選択される化合物またはその医薬上許容される塩である、請求項１〜８のいずれか１項記載の方法。
【請求項１０】
１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象における糖尿病の治療における使用のための、
（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニスト、および
（ｂ）コレステロール吸収インヒビター
を含む組合せ。
【請求項１１】
１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象における糖尿病の治療用の医薬の製造のための、
（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニスト、および
（ｂ）コレステロール吸収インヒビター
を含む組合せの使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せて投与することによる糖尿病の治療方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
糖尿病は、複数の原因因子により生じる疾患過程を意味し、絶食状態または食後状態における血漿グルコースレベルの上昇（高血糖）により特徴づけられる。血漿グルコースレベルの上昇は、視覚障害（霧視）、多渇、疲労、空腹、頻尿および体重減少を含む種々の症状を引き起こしうる。治療されないで放置されると、高血糖は重篤な視覚障害、足および皮膚における潰瘍および感染症、神経損傷ならびに心血管合併症を招きうる。
【０００３】
１型または２型糖尿病を有する幾人かの患者においてはグルカゴンレベルの絶対的または相対的上昇が高血糖状態に寄与することが示されている。グルカゴンは、血中グルコースの量の恒常的調節を引き起こすようにインスリンと協同して作用する鍵ホルモン物質である。グルカゴンは主として、血液グルコースレベルが低下すると、グルコースを放出させるために或る細胞（これらのなかで肝細胞が重要である）を刺激することにより作用する。グルカゴンの作用はインスリンの作用の逆であり、インスリンは、血液グルコースレベルが上昇すると、グルコースを取り込み貯蔵するように細胞を刺激する。グルカゴンは、その受容体に結合し活性化することにより、その作用を引き起こす。健常対照動物ならびに１型および２型糖尿病の動物モデルの両方において、選択的および特異的抗体での循環グルカゴンの効果の中和は血糖値の低下を引き起こしている。グルカゴン受容体のホモ接合欠失を有するマウスはグルコース耐性（糖耐性）の増強を示した。また、アンチセンスオリゴヌクレオチドを使用するグルカゴン受容体発現の抑制はｄｂ／ｄｂマウスにおける糖尿病症候群を改善する。これらの研究は、グルカゴン抑制、またはグルカゴン作用に拮抗する作用が、糖尿病患者における高血糖の通常の治療に対する有用な補助因子となりうることを示唆している。グルカゴンの作用は、アンタゴニストまたは逆アゴニスト、例えば、構成的またはグルカゴン誘導性グルカゴン受容体媒介性応答を抑制または阻害する物質を与えることにより抑制されうる。
【０００４】
糖尿病患者は、しばしば、高レベルのＬＤＬコレステロールおよび低レベルのＨＤＬコレステロールを伴う不良な血液脂質プロファイルを示すが、これらの心血管リスク因子を有さない相当な数の糖尿病および前糖尿病患者が存在する。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
典型的な心血管疾患リスク因子を示していない可能性があるこの患者集団における糖尿病の有効かつ適切な治療を理解し保証することが重要な目標である。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
発明の概括
本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せて投与することにより、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する対象において糖尿病を治療し又は高血糖を低減する方法に関する。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
【図１】図１はビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける血漿グルコースを示す（ｎ＝８）。
【図２】図２はビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける血漿総コレステロールを示す（ｎ＝８）。
【図３Ａ】図３Ａ〜Ｂはビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後の、フィトステロールであるカンペステロール（図３Ａ）およびシトステロール（図３Ｂ）の血漿レベルを示す（ｎ＝８）。
【図３Ｂ】図３Ａ〜Ｂはビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後の、フィトステロールであるカンペステロール（図３Ａ）およびシトステロール（図３Ｂ）の血漿レベルを示す（ｎ＝８）。
【図４Ａ】図４Ａ〜Ｃはビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後のコレステロール（図４Ａ）合成およびラソステロール（図４Ｂ）の血漿レベルならびにコレステロールに対するラソステロールの比（図４Ｃ）を示す（ｎ＝８）。
【図４Ｂ】図４Ａ〜Ｃはビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後のコレステロール（図４Ａ）合成およびラソステロール（図４Ｂ）の血漿レベルならびにコレステロールに対するラソステロールの比（図４Ｃ）を示す（ｎ＝８）。
【図４Ｃ】図４Ａ〜Ｃはビヒクルまたは３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢもしくはＣでの５日間の亜慢性治療の後のコレステロール（図４Ａ）合成およびラソステロール（図４Ｂ）の血漿レベルならびにコレステロールに対するラソステロールの比（図４Ｃ）を示す（ｎ＝８）。
【図５】図５はＧＲＡ化合物Ｄのヒト第２ｂ相研究における総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃの血漿レベルを示す。縦軸上にプラセボ、メトホルミンならびにそれぞれ２０ｍｇ、４０ｍｇ、６０ｍｇおよび８０ｍｇ用量の化合物Ｄに関する統計的ＬＳ（最小二乗）平均％変化が示されている。
【図６】図６はＧＲＡ化合物Ａおよび陽性対照ＬＸＲアゴニストでの５日間の治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃの血漿レベルを示す。
【図７Ａ】図７Ａ〜Ｃは、ビヒクルならびにＧＲＡ化合物である化合物Ａ、化合物Ｆ、化合物Ｂ、化合物Ｃ、化合物Ｇおよび化合物Ｈでの亜慢性治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける、フィトステロールであるカンペステロール（図７Ａ）およびシトステロール（図７Ｂ）の個別の及び一緒になった場合の血漿レベルを示す。
【図７Ｂ】図７Ａ〜Ｃは、ビヒクルならびにＧＲＡ化合物である化合物Ａ、化合物Ｆ、化合物Ｂ、化合物Ｃ、化合物Ｇおよび化合物Ｈでの亜慢性治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける、フィトステロールであるカンペステロール（図７Ａ）およびシトステロール（図７Ｂ）の個別の及び一緒になった場合の血漿レベルを示す。
【図７Ｃ】図７Ａ〜Ｃは、ビヒクルならびにＧＲＡ化合物である化合物Ａ、化合物Ｆ、化合物Ｂ、化合物Ｃ、化合物Ｇおよび化合物Ｈでの亜慢性治療の後のｈＧＣＧＲマウスにおける、フィトステロールであるカンペステロール（図７Ａ）およびシトステロール（図７Ｂ）の個別の及び一緒になった場合の血漿レベルを示す。
【図８Ａ】図８Ａ〜Ｃは雄ｈＧＣＧＲマウスへのＧＲＡ化合物Ａの投与の血漿総コレステロール（図８Ａ）、コレステロール合成（図８Ｂ）およびコレステロール吸収（図８Ｃ）を示す。
【図８Ｂ】図８Ａ〜Ｃは雄ｈＧＣＧＲマウスへのＧＲＡ化合物Ａの投与の血漿総コレステロール（図８Ａ）、コレステロール合成（図８Ｂ）およびコレステロール吸収（図８Ｃ）を示す。
【図８Ｃ】図８Ａ〜Ｃは雄ｈＧＣＧＲマウスへのＧＲＡ化合物Ａの投与の血漿総コレステロール（図８Ａ）、コレステロール合成（図８Ｂ）およびコレステロール吸収（図８Ｃ）を示す。
【図９Ａ】図９Ａ〜Ｂは野生型（「ＷＴ」）マウス（図９Ａ）およびｈＧＣＧＲマウス（図９Ｂ）におけるグルカゴン誘導性グルコース耐性試験（「ＧＴＴ」）グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物の効果を示す。
【図９Ｂ】図９Ａ〜Ｂは野生型（「ＷＴ」）マウス（図９Ａ）およびｈＧＣＧＲマウス（図９Ｂ）におけるグルカゴン誘導性グルコース耐性試験（「ＧＴＴ」）グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物の効果を示す。
【図１０Ａ】図１０Ａ〜Ｂは血漿フィトステロール  カンペステロール（図１０Ａ）およびシトステロール（図１０Ｂ）に対するグルカゴン受容体アンタゴニスト化合物の効果を示す。
【図１０Ｂ】図１０Ａ〜Ｂは血漿フィトステロール  カンペステロール（図１０Ａ）およびシトステロール（図１０Ｂ）に対するグルカゴン受容体アンタゴニスト化合物の効果を示す。
【図１１Ａ】図１１Ａ〜Ｃは、ＧＲＡ化合物Ｄで治療された２型糖尿病患者における総コレステロール（図１１Ａ）ならびにフィトステロール  カンペステロール（図１１Ｂ）およびシトステロール（図１１Ｃ）の血漿レベルの％変化（変化率）を示す。
【図１１Ｂ】図１１Ａ〜Ｃは、ＧＲＡ化合物Ｄで治療された２型糖尿病患者における総コレステロール（図１１Ａ）ならびにフィトステロール  カンペステロール（図１１Ｂ）およびシトステロール（図１１Ｃ）の血漿レベルの％変化（変化率）を示す。
【図１１Ｃ】図１１Ａ〜Ｃは、ＧＲＡ化合物Ｄで治療された２型糖尿病患者における総コレステロール（図１１Ａ）ならびにフィトステロール  カンペステロール（図１１Ｂ）およびシトステロール（図１１Ｃ）の血漿レベルの％変化（変化率）を示す。
【図１２Ａ】図１２Ａ〜Ｂは、第１日（図１２Ａ）および第１２週（図１２Ｂ）における、プラセボ、ＧＲＡ化合物Ｄまたはメトホルミンで治療された２型糖尿病患者におけるＬＤＬ−ｃの血漿レベルを示す。
【図１２Ｂ】図１２Ａ〜Ｂは、第１日（図１２Ａ）および第１２週（図１２Ｂ）における、プラセボ、ＧＲＡ化合物Ｄまたはメトホルミンで治療された２型糖尿病患者におけるＬＤＬ−ｃの血漿レベルを示す。
【図１３Ａ】図１３Ａ〜Ｂは、第１日（図１３Ａ）および第１２週（図１３Ｂ）における、プラセボ、ＧＲＡ化合物Ｄまたはメトホルミンで治療された２型糖尿病患者におけるＬＤＬ−ｃ分布頻度のレベルを示す。
【図１３Ｂ】図１３Ａ〜Ｂは、第１日（図１３Ａ）および第１２週（図１３Ｂ）における、プラセボ、ＧＲＡ化合物Ｄまたはメトホルミンで治療された２型糖尿病患者におけるＬＤＬ−ｃ分布頻度のレベルを示す。
【図１４Ａ】図１４Ａ〜Ｄは、ＧＲＡ化合物Ｄでの治療の後のベースラインからの第１２週におけるＬＤＬ−ｃの％変化と共にプロットされた、患者におけるＬＤＬ−ｃのベースライン血漿レベル（第−１日）を示す。化合物Ｄは２０ｍｇ（ｎ＝４３；図１４Ａ）、４０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｂ）、６０ｍｇ（ｎ＝４６；図１４Ｃ）および８０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｄ）で投与された。
【図１４Ｂ】図１４Ａ〜Ｄは、ＧＲＡ化合物Ｄでの治療の後のベースラインからの第１２週におけるＬＤＬ−ｃの％変化と共にプロットされた、患者におけるＬＤＬ−ｃのベースライン血漿レベル（第−１日）を示す。化合物Ｄは２０ｍｇ（ｎ＝４３；図１４Ａ）、４０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｂ）、６０ｍｇ（ｎ＝４６；図１４Ｃ）および８０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｄ）で投与された。
【図１４Ｃ】図１４Ａ〜Ｄは、ＧＲＡ化合物Ｄでの治療の後のベースラインからの第１２週におけるＬＤＬ−ｃの％変化と共にプロットされた、患者におけるＬＤＬ−ｃのベースライン血漿レベル（第−１日）を示す。化合物Ｄは２０ｍｇ（ｎ＝４３；図１４Ａ）、４０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｂ）、６０ｍｇ（ｎ＝４６；図１４Ｃ）および８０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｄ）で投与された。
【図１４Ｄ】図１４Ａ〜Ｄは、ＧＲＡ化合物Ｄでの治療の後のベースラインからの第１２週におけるＬＤＬ−ｃの％変化と共にプロットされた、患者におけるＬＤＬ−ｃのベースライン血漿レベル（第−１日）を示す。化合物Ｄは２０ｍｇ（ｎ＝４３；図１４Ａ）、４０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｂ）、６０ｍｇ（ｎ＝４６；図１４Ｃ）および８０ｍｇ（ｎ＝４２；図１４Ｄ）で投与された。
【図１５Ａ】図１５Ａ〜Ｂは、ビヒクル、ＧＲＡ化合物Ａ（３０ｍｐｋ）、エゼチミブ（ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ）（１０ｍｐｋ）または化合物Ａ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）ＱＤでの９日間にわたるｈＧＣＧＲマウスの亜慢性治療の際の全血漿コレステロール（図１５Ａ）およびコレステロール吸収（図１５Ｂ）を示す。
【図１５Ｂ】図１５Ａ〜Ｂは、ビヒクル、ＧＲＡ化合物Ａ（３０ｍｐｋ）、エゼチミブ（ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ）（１０ｍｐｋ）または化合物Ａ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）ＱＤでの９日間にわたるｈＧＣＧＲマウスの亜慢性治療の際の全血漿コレステロール（図１５Ａ）およびコレステロール吸収（図１５Ｂ）を示す。
【図１６Ａ】図１６Ａ〜Ｂは、ビヒクル、ＧＲＡ化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ）（１０ｍｐｋ）または化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）ＱＤでの９日間にわたるｈＧＣＧＲマウスの亜慢性治療の際の全血漿コレステロール（図１６Ａ）およびコレステロール吸収（図１６Ｂ）を示す。
【図１６Ｂ】図１６Ａ〜Ｂは、ビヒクル、ＧＲＡ化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ）（１０ｍｐｋ）または化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）ＱＤでの９日間にわたるｈＧＣＧＲマウスの亜慢性治療の際の全血漿コレステロール（図１６Ａ）およびコレステロール吸収（図１６Ｂ）を示す。
【図１７】図１７は、化合物Ｄ（↑はスタチンの存在を示す）で治療されている患者における、スタチンの存在にもかかわらずグルコースおよびＬＤＬ−ｃにおける５つの変化の間で観察された相関性の欠如を示す。更に、治験中にスタチンの治療を受けた１４名中９名の患者がＬＤＬ−ｃの上昇を示した。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
発明の詳細な説明
本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せて投与することによる、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する、糖尿病の治療または高血糖の低減を要する対象における糖尿病の治療方法または高血糖の低減方法に関する。
【０００９】
本発明は更に、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する対象に、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せて投与することを含む、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する、以下の状態の１以上の治療を要する対象における以下の状態の１以上の治療方法に関する：（１）高血糖、（２）低グルコース耐性、（３）インスリン抵抗性、（４）網膜症、（５）腎障害、（６）ニューロパシー、（７）Ｘ症候群ならびに（８）インスリン抵抗性が構成要素である他の状態および障害。糖尿病または前糖尿病と共に前記の１以上の状態を有する個体は、それを要する対象とみなされる。
【００１０】
本発明は更に、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する対象に、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せて投与することを含む、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する、以下の状態の１以上の予防を要する対象における以下の状態の１以上の予防方法に関する：（１）脂質障害、（２）脂質異常症、（３）高脂血症、（４）高トリグリセリド血症、（５）高コレステロール血症、（６）低ＨＤＬレベル、（７）高ＬＤＬレベル、（８）アテローム性動脈硬化症およびその続発症、ならびに（９）血管再狭窄。糖尿病または前糖尿病を有する個体は、それを要する対象とみなされる。
【００１１】
本発明の方法および組成物の特定の実施形態においては、該対象は１２０ｍｇ／ｄＬ未満、１１０ｍｇ／ｄＬ未満、１００ｍｇ／ｄＬ未満または７５ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する。
【００１２】
本発明の方法および組成物の特定の実施形態においては、該対象は更に、スタチンで治療されていない。
【００１３】
本明細書中で用いる「糖尿病を治療する」およびその代替形態、例えば「糖尿病の治療」は、対象において糖尿病として特徴づけられる状態の治療、または対象においてその症状に対処することを意味する。本出願の全体において、患者、個体および対象なる語は互換的に用いられ、同じもの、すなわち、本明細書に記載されている組合せの投与を受ける個体を意味する。
【００１４】
「糖尿病」は、Ｓｔａｎｄａｒｄｓ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃａｒｅ  ｉｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２０１２，２０１２  Ｄｉａｂｅｔｅｓ  Ｃａｒｅ  ３５（Ｓｕｐｐ．１）：Ｓ１１−Ｓ６３に記載されているとおり、以下の４つの臨床クラスを含む：（１）β細胞破壊から生じる１型糖尿病、（２）進行性インスリン分泌欠損から生じる２型糖尿病、（３）他の特異的タイプの糖尿病、および（４）妊娠糖尿病（「ＧＤＭ」）。本発明は特に、これらの状態のそれぞれの治療を個別に含み、これらの状態のいずれかを有する個体は、糖尿病の治療を要する対象とみなされる。糖尿病個体は、典型的には、以下の状態の１つ、２つ又はそれ以上を有するものとして特徴づけられる：（ａ）１２６ｍｇ／ｄＬ以上の空腹時血漿グルコース（空腹時血糖値）、（ｂ）７５グラム経口グルコース耐性試験（「ＯＧＴＴ」；Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ  Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，２０１２（Ｓｕｐｐｌ．１）：Ｓ６４−Ｓ７１を参照されたい）における２００ｍｇ／ｄＬ以上の２時間血漿グルコース、または（ｃ）６．５％以上のＨｃＡ１ｃ。これらの特徴づけは当業者に容易に知られ、理解される。Ｓｔａｎｄａｒｄｓ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃａｒｅ  ｉｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ（前掲）を参照されたい。ＨｂＡ１ｃまたはＡ１ｃ（本明細書中では互換的に用いられる）は、血液グルコースレベルに関する代用マーカーとして用いられる糖化またはグリコシル化ヘモグロビンの一形態を意味する。
【００１５】
ＧＤＭを診断するためには、絶食時、１時間および２時間における血漿グルコース測定と共に７５ｇ  ＯＧＴＴを、顕性糖尿病とこれまでに診断されていない女性において妊娠２４〜４８週で行う。Ｓｔａｎｄａｒｄｓ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃａｒｅ  ｉｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ（前掲）を参照されたい。ＧＤＭを有する個体は、典型的には、以下の状態の１つ、２つ又はそれ以上を有するものとして特徴づけられる：（ａ）９２ｍｇ／ｄＬ以上の絶食時血漿グルコース、（ｂ）７５グラムＯＧＴＴにおける１８０ｍｇ／ｄＬ以上の１時間血漿グルコース、または（ｃ）７５グラムＯＧＴＴにおける１５３ｍｇ／ｄＬ以上の２時間血漿グルコース（前掲）。
【００１６】
本発明において想定される糖尿病患者の治療は、（ｉ）絶食時血漿グルコース、（ｉｉ）食後グルコース、および（ｉｉｉ）ＨｂＡ１ｃの１以上を低下させて、糖尿病状態を改善し、急性合併症の予防および長期的合併症のリスクの低減をもたらすように働くはずである。例えば、Ｓｔａｎｄａｒｄｓ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃａｒｅ  ｉｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ（前掲）に記載されているとおり、糖尿病患者におけるＡ１Ｃを約７％以下に低下させることは「糖尿病の微小血管合併症を低減する」ことが示されており、「糖尿病の診断の直後に行われれば、微小血管疾患の長期的低減に関連づけられている」。個々の患者およびその状態に応じて、個々の目標はより厳格（例えば、６．５％未満）またはより寛大（例えば、８％未満）でありうる。それは医師の予後および治療計画に左右されるであろう。本発明の特定の実施形態においては、治療はＡ１ｃにおける少なくとも０．５％の低減をもたらす。追加的な個々の実施形態においては、治療はＡ１ｃにおける少なくとも１％、１．５％、２．０％、２．５％、３．０％、３．５％またはそれ以上の低減をもたらす。
【００１７】
本明細書中で用いる「高血糖を低減する」は、患者におけるＡ１ｃの低減をもたらすことを意味する。特定の実施形態においては、治療はＡ１ｃにおける少なくとも０．１％の低減をもたらす。追加的な個々の実施形態においては、治療はＡ１ｃにおける少なくとも０．５％、１％、２．０％、２．５％、３．０％、３．５％またはそれ以上の低減をもたらす。一般に、Ａ１ｃの測定は過去３カ月間の被験者の平均血液グルコースレベルを反映する。Ａ１ｃにおける１％の変化は平均血液グルコースにおける約３５ｍｇ／ｄＬの変化に等しい。Ａ１ｃを測定するための商業的手段は１９７０年代後半から利用可能であり、糖尿病の診断に関するその重要性は当業者により十分に理解されている。例えば、Ｓｔａｎｄａｒｄｓ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃａｒｅ  ｉｎ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ（前掲）を参照されたい。高血糖の低減は、糖尿病患者の治療において有効であることに加えて、糖尿病を発生する高いリスクを有する個体（本明細書中では前糖尿病患者と称される）に治療上の利点をもたらす。１つの実施形態においては、本発明は前糖尿病患者における高血糖の低減に関する。前糖尿病個体は、典型的には、以下の状態の１つ、２つ又はそれ以上を有するものとして特徴づけられる：（ａ）１００ｍｇ／ｄＬ〜１２５ｍｇ／ｄＬの範囲の絶食時血漿グルコース、（ｂ）７５グラムＯＧＴＴにおける１４０ｍｇ／ｄＬ〜１９９ｍｇ／ｄＬの範囲の２時間血漿グルコース、または（ｃ）５．７％〜６．４％の範囲のＨｂＡ１ｃ。糖尿病または前糖尿病を有する個体は、高血糖の低減を要する対象とみなされる。
【００１８】
本発明の特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビターの組合せの投与の前に、コレステロール吸収のレベルを測定する。コレステロール吸収を測定するための手段は当技術分野でよく知られている。例えば、ＷａｎｇおよびＣａｒｅｙ，２００３  Ｊ．Ｌｉｐｉｄ  Ｒｅｓ．４４：１０４２−１０５９；Ｈｏｗｌｅｓ，２０１０  Ｍｅｔｈｏｄｓ  Ｍｏｌ  Ｂｉｏｌ  ６０２：１５７−１７９；Ｍａｃｋａｙ  ＆  Ｊｏｎｅｓ，２０１１  Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ  ２１８（２）：２５３−２６２；ならびにＱｕｉｎｔａｏら，１９７１  Ｊ．Ｌｉｐ．Ｒｅｓ．１２：２２１−２３２を参照されたい。特定の実施形態においては、コレステロール吸収バイオマーカーを使用してコレステロール吸収のレベルを測定する。その特定の実施形態においては、コレステロール吸収バイオマーカーはシトステロール、カンペステロールまたはコレステロールである。
【００１９】
「グルカゴン受容体アンタゴニスト」は、本明細書においては、グルカゴン受容体に結合しうる化合物であって、該結合により、グルカゴン受容体により媒介されるグルカゴンの活性に拮抗しうる化合物と定義される。グルカゴン受容体におけるグルカゴンの結合および活性に拮抗することによるグルカゴンの活性の抑制は糖新生およびグリコーゲン分解の速度ならびに血漿中のグルコースの濃度を低下させる。グルカゴン受容体との推定アンタゴニストの結合を決定するための方法は当技術分野で公知であり、グルカゴン受容体におけるグルカゴン活性の阻害を決定するための手段は公に利用可能である。例えば、Ｓ．Ｅ．ｄｅ  Ｌａｓｚｌｏら，１９９９  Ｂｉｏｏｒｇ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．Ｌｅｔｔ．９：６４１−６４６を参照されたい。本発明は特に、小分子化合物または換言すれば低分子量有機化合物を機能的成分として有するグルカゴン受容体アンタゴニストに関する。小分子は典型的には８００ダルトン未満である。
【００２０】
特定の個々の実施形態におけるグルカゴン受容体アンタゴニストは以下の特許公開開示のものから選択される：ＷＯ  ０７／４７６７６；ＷＯ  ０６／８６４８８；ＷＯ  ０５／１２３６８８；ＷＯ  ０５／１２１０９７；ＷＯ  ０６／１４６１８；ＷＯ  ０８／４２２２３；ＷＯ  ０８／９８２４４；ＷＯ  ２０１０／９８９４８；ＵＳ  ２０１１０３０６６２４；ＷＯ  ２０１０／９８９９４；ＷＯ  ２０１０／８８０６１；ＷＯ  ２０１０／７１７５０；ＷＯ  ２０１０／３０７２２；ＷＯ  ０６／１０４８２６；ＷＯ  ０５／６５６８０；ＷＯ  ０６／１０２０６７；ＷＯ  ０６／１７０５５；ＷＯ  ２０１１／０７７２２；またはＷＯ  ０９／１４０３４２（決してこれらに限定されるものではない）。
【００２１】
本明細書に記載されている本発明の特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物は以下の化合物の１つ、またはその医薬上許容される塩である。
【表１】
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2016505555.tif 000004
2016505555.tif 000005
2016505555.tif 000006
2016505555.tif 000007
【００２２】
本発明においては、前記グルカゴン受容体アンタゴニストの定義は、その個々の実施形態として、それらの医薬上許容される塩ならびにそれらの水和物、溶媒和物および多形をも含むと理解されるべきである。
【００２３】
「コレステロール吸収インヒビター」は、本明細書においては、小腸から循環系内へのコレステロールの取り込みを予防または低減しうる化合物と定義される。コレステロール吸収インヒビターは、総コレステロールおよびＬＤＬコレステロールのレベルを低下させるのに有効である。脂質の測定は、コレステロール吸収インヒビターに関するものを含め、当技術分野でよく知られている。例えば、Ｄｕｊｏｖｎｅら，２００２  Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．９０（１０）：１０９２−１０９７を参照されたい。本発明は特に、小分子化合物または換言すれば低分子量有機化合物を機能的成分として有するコレステロール吸収インヒビターに関する。小分子は典型的には８００ダルトン未満である。
【００２４】
特定の個々の実施形態におけるコレステロール吸収インヒビターは以下の特許または科学文献公開開示のものから選択される：米国特許第ＲＥ  ４２，４６１号；ＷＯ  ０７／５９８７１；ＷＯ  ０７／４７６７６；ＷＯ  ０６／８６４８８；ＷＯ  ０５／１２３６８８；ＷＯ  ０５／１２１０９７；ＷＯ  ０６／１４６１８；ＷＯ  ０８／４２２２３；ＷＯ  ０８／９８２４４；ＷＯ  ２０１０／９８９４８；ＵＳ  ２０１１０３０６６２４；ＷＯ  ２０１０／９８９９４；ＷＯ  ２０１０／８８０６１；ＷＯ  ２０１０／７１７５０；ＷＯ  ２０１０／３０７２２；ＷＯ  ０６／１０４８２６；ＷＯ  ０５／６５６８０；ＷＯ  ０６／１０２０６７；ＷＯ  ０６／１７０５５；ＷＯ  ２０１１／０７７２２；ＷＯ  ０９／１４０３４２；またはＢ．Ｇ．Ｓａｌｉｓｂｕｒｙら，１９９５  Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ  １１５：４５−６３およびＢｕｒｎｅｔｔら，１９９４  Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．１３７：７３３（決してこれらに限定されるものではない）。
【００２５】
特定の実施形態においては、該コレステロール吸収インヒビターはエゼチミブ（ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ）：
【化１】
2016505555.tif 000008
【００２６】
またはその医薬上許容される塩である。エゼチミブは、とりわけ、米国特許第ＲＥ  ４２，４６１号に記載されている。エゼチミブ（Ｚｅｔｉａ（登録商標））は、当業者によく知られた種々の方法、例えば、米国特許第５，６３１，３６５号、第５，７６７，１１５号、第５，８４６，９６６号、第６，２０７，８２２号およびＰＣＴ特許出願ＷＯ  ９３／０２０４８（それらのそれぞれを参照により本明細書に組み入れることとする）に開示されている方法により製造されうる。
【００２７】
特定の実施形態においては、該コレステロール吸収インヒビターは、とりわけ、米国特許第６，９８２，２５１号に記載されている
【化２】
2016505555.tif 000009
【００２８】
またはその医薬上許容される塩である。
【００２９】
特定の実施形態においては、該コレステロール吸収インヒビターは、とりわけ、米国特許第５，７５６，４７０号に記載されている
【化３】
2016505555.tif 000010
【００３０】
またはその医薬上許容される塩である。
【００３１】
特定の実施形態においては、該コレステロール吸収インヒビター（ＳＣＨ−４８４６１）は、
【化４】
2016505555.tif 000011
【００３２】
またはその医薬上許容される塩である。ＳＣＨ−４８４６１は、とりわけ、Ｂ．Ｇ．  Ｓａｌｉｓｂｕｒｙら，１９９５  Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ  １１５：４５−６３、Ｂｕｒｎｅｔｔら，１９９４  Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．１３７：７３３およびＤｕｊｏｖｎｅら，２００１  Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．４１：７０−７８に記載されている。
【００３３】
本発明においては、前記コレステロール吸収インヒビターの定義はそれらの医薬上許容される塩ならびにそれらの水和物、溶媒和物および多形をも含むと理解されるべきである。
【００３４】
グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の組合せは、それらの化合物を医薬上許容される担体と一緒にして医薬を得ることを含む、グルコースのレベルの上昇に関連した哺乳動物における病態の予防的または治療的治療のための医薬の製造において使用されうる。
【００３５】
したがって、本発明は、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象における糖尿病の治療における使用のための、（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニストと（ｂ）コレステロール吸収インヒビターとを含む組合せに関する。本発明は更に、１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬコレステロール血漿レベルを有する哺乳動物対象における糖尿病の治療用の医薬の製造のための、（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニストと（ｂ）コレステロール吸収インヒビターとを含む組合せに関する。
【００３６】
本発明は、特に、正常ないし低ＬＤＬコレステロールレベルを有する個体において、糖尿病の治療または高血糖の低減のためにコレステロール吸収インヒビターと組合せてグルカゴン受容体アンタゴニストが有利に使用されうるという本出願人の知見に由来するものである。この特定の患者集団における該組合せは、グルカゴン受容体アンタゴニストの単独使用と比較して、ＬＤＬコレステロールレベルのいずれかの続発性上昇の制御を有意に改善する。この知見は２型糖尿病および関連病態の治療および予防における新規治療可能性を切り開くものである。
【００３７】
治療のための使用においては、本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストとコレステロール吸収インヒビターとを治療的有効量で投与することを想定している。「治療的有効量」は、対象または個体群において治療応答または所望の効果をもたらす用量または量である。グルカゴン受容体アンタゴニストに関する治療応答または所望の効果は、本明細書においては、グルカゴン受容体アンタゴニストが投与された対象におけるＡ１ｃの低減として定義される。特定の実施形態においては、Ａ１ｃの低減は少なくとも０．１％またはそれ以上である。追加的な実施形態においては、治療はＡ１ｃにおける少なくとも０．５％、１％、２．０％、２．５％、３．０％、３．５％またはそれ以上の低減をもたらす。コレステロール吸収インヒビターに関する治療応答は、本明細書においては、ＬＤＬコレステロールの低減、またはグルカゴン受容体アンタゴニストの摂取に関連したＬＤＬにおけるいずれかの上昇の予防もしくは制御と定義される。特定の実施形態においては、該治療応答はコレステロール吸収インヒビターでの治療の前のＬＤＬレベルからのＬＤＬレベルの低減により証明される。特定の実施形態においては、該低減は５％以上である。特定の実施形態においては、該低減は個々に１０％、１５％、２０％またはそれ以上である。特定の実施形態においては、該治療応答は、コレステロール吸収インヒビターとの同時または連続的なグルカゴン受容体アンタゴニストの投与の後のベースラインにおける１３０ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬレベルの維持により証明される。追加的な実施形態においては、該治療応答は、コレステロール吸収インヒビターと同時または連続的なグルカゴン受容体アンタゴニストの投与の後の１２０ｍｇ／ｄＬ未満、１１０ｍｇ／ｄＬ未満、１００ｍｇ／ｄＬ未満または７５ｍｇ／ｄＬ未満のＬＤＬレベルの達成または維持により証明される。いずれかの上昇の制御は、コレステロール吸収インヒビターと同時または連続的なグルカゴン受容体アンタゴニストの投与の後、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与の前のレベルの５〜１０％以内または特定の実施形態においては前記範囲未満のＬＤＬレベルの維持として特徴づけられる。
【００３８】
グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の予防的または治療的な用量は、勿論、治療されるべき状態の性質または重症度、選択される個々の化合物およびその投与経路によって変動するであろう。それは個々の患者の年齢、体重および応答によっても変動しうる。一般に、個々の化合物の１日用量の範囲は、単一または分割用量において、約０．００１ｍｇ〜約１００ｍｇ／ｋｇ、追加的な実施形態においては約０．０１ｍｇ〜約５０ｍｇ／ｋｇ、そして更に詳細な実施形態においては０．１〜１０ｍｇ／ｋｇの範囲内である。幾つかの場合にはこれらの限界外の投与量を使用することが必要かもしれない。治療的有効量または治療的もしくは予防的用量、あるいは使用される化合物の量に向けられた本出願の全体にわたって現れる類似意味の用語は、与えられる投与量範囲であって、これらの範囲の外のいずれかの必要な変動が考慮された投与量範囲を意味する。これらの量は、熟練した医師により容易に決定されうる。
【００３９】
成人（成体）に対する個々のグルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の代表的投与量は、単一または分割用量において、約０．１ｍｇ〜約１．０ｇ／日、好ましくは約１ｍｇ〜約５００ｍｇの範囲である。１日当たりの適当な投与量の例には、０．１ｍｇ、１ｍｇ、２ｍｇ、５ｍｇ、１０ｍｇ、２０ｍｇ、４０ｍｇ、５０ｍｇ、７５ｍｇ、１００ｍｇ、１５０ｍｇ、２００ｍｇ、２５０ｍｇ、５００ｍｇ、１０００ｍｇおよび類似したそのような用量が含まれる。
【００４０】
特定の実施形態においては、本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量が、単一または分割用量において、約０．００１ｍｇ〜約１００ｍｇ／ｋｇ、追加的な実施形態においては約０．０１ｍｇ〜約５０ｍｇ／ｋｇ、そして更に詳細な実施形態においては０．１〜１０ｍｇ／ｋｇの範囲内である、本発明における方法および組成物に関する。特定の実施形態においては、該投与量は０．１ｍｇ／ｋｇ〜５ｍｇ／ｋｇの範囲である。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量は０．１ｍｇ／ｋｇ未満である。特定の実施形態においては、本発明は、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量が１０〜１２０ｍｇ／日の範囲のいずれかの量である、本発明における方法および組成物に関する。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量は１０、２０ｍｇ、４０ｍｇ、６０ｍｇ、８０、１００ｍｇまたは１２０ｍｇ／日である。特定の個々の実施形態においては、該投与量は１０ｍｇ，２０ｍｇ、４０ｍｇ、６０ｍｇ、８０ｍｇ、１００ｍｇまたは１２０ｍｇ／日であり、グルカゴン受容体アンタゴニストは化合物Ｄである。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量は１〜１００ｍｇ／日のいずれかの量である。より詳細な実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量は６〜５０ｍｇ／日の範囲のいずれかの量である。特定の実施形態においては、該投与量は６〜６０ｍｇ／日の範囲のいずれかの量であり、グルカゴン受容体アンタゴニストは化合物Ｅである。
【００４１】
特定の実施形態においては、本発明は、コレステロール吸収インヒビターの投与量が１０ｍｇである、本発明における方法および組成物に関する。
【００４２】
特定の実施形態においては、本発明は、（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニストの投与量が（ｉ）０．１ｍｇ／ｋｇ〜２ｍｇ／ｋｇの範囲、（ｉｉ）０．１ｍｇ／ｋｇ未満、（ｉｉｉ）１０〜１２０ｍｇ／日の範囲、（ｉｖ）１０ｍｇ／日、（ｖ）２０ｍｇ／日、（ｖｉ）４０ｍｇ／日、（ｖｉｉ）６０ｍｇ／日、（ｖｉｉｉ）８０ｍｇ／日、（ｉｘ）１００ｍｇ／日、（ｘ）１２０ｍｇ／日、（ｘｉ）１〜１００ｍｇ／日の範囲および／または（ｘｉｉ）６〜５０ｍｇ／日の範囲であり、ならびに（ｂ）コレステロール吸収インヒビターの投与量が１０ｍｇである、本発明における方法および組成物に関する。
【００４３】
静脈内投与を用いる場合、代表的な投与量範囲はグルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物のそれぞれの約０．００１ｍｇ〜約１００ｍｇ（好ましくは０．０１ｍｇ〜約１０ｍｇ）／ｋｇ体重／日であり、特定の実施形態においては、該化合物約０．１ｍｇ〜約１０ｍｇ／ｋｇ体重／日である。
【００４４】
グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物は１以上の医薬上許容される担体と共に使用される。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物は、異なる医薬上許容される担体を有する。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物は、同じ医薬上許容される担体を有する。本発明において有用な医薬組成物は、グルカゴン受容体アンタゴニスト、コレステロール吸収インヒビターおよび少なくとも１つの医薬上許容される担体を含む。「組成物」なる語は、活性および不活性成分、担体を構成するいずれかの医薬上許容される賦形剤を含む産物、ならびに該成分のいずれかの２以上の組合せ、複合体化または凝集から、あるいは該成分の１以上の解離から、あるいは成分間の他のタイプの反応または相互作用から、直接的または間接的に生じるいずれかの産物を含む。該組成物はグルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の治療的有効量を含む。
【００４５】
個々のグルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の有効量を哺乳動物、特にヒトに与えるためには、任意の適当な投与経路が用いられうる。例えば、経口、直腸、局所、非経口、眼、肺および鼻腔内などの投与経路が用いられうる。剤形の例には、錠剤、トローチ剤、分散剤、懸濁剤、溶液（水剤）、カプセル剤、クリーム剤、軟膏剤、エアゾール剤などが含まれ、経口錠剤が好ましい。
【００４６】
経口組成物を製造する場合には、通常の医薬媒体のいずれか、例えば、経口液体製剤（例えば、懸濁剤、エリキシル剤および溶液（水剤））の場合には水、グリコール、油、アルコール、香味剤、保存剤、着色剤など、あるいは経口固体製剤（例えば、散剤、カプセル剤および錠剤）の場合にはデンプン、糖、微晶質セルロース、希釈剤、顆粒化剤、滑沢剤、結合剤、崩壊剤などのような担体が使用されうる。固体経口製剤が好ましい。投与の容易さにより、錠剤およびカプセル剤が、最も有利な経口投与単位形を代表するものである。所望により、錠剤は標準的な水性または非水性技術によりコーティングされうる。
【００４７】
前記の一般的な剤形に加えて、式Ｉの化合物は、コントロールリリース手段および／または運搬装置（例えば、米国特許第３，８４５，７７０号、第３，９１６，８９９号、第３，５３６，８０９号、第３，５９８，１２３号、第３，６３０，２００号および第４，００８，７１９号に記載されているもの）によっても投与されうる。
【００４８】
経口投与に適した本発明の医薬組成物は、所定量の有効成分をそれぞれが含有する例えばカプセル剤、カシェ剤または錠剤のような分離した単位として、あるいは散剤または顆粒剤として、あるいは水性液、非水性液、水中油型エマルションまたは油中水型液体エマルション中の溶液または懸濁剤として提供されうる。そのような組成物は任意の許容される製薬方法により製造されうる。すべてのそのような方法は、有効成分（グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の両方）を担体成分と一緒にする工程を含む。一般に、該組成物は、有効成分を液体または微細固体担体成分と均一かつ密接に混合し、ついで必要に応じて、該混合物を所望の製品形態へと操作することにより製造される。例えば、錠剤は圧縮またはすりこみにより製造されうる。圧縮錠剤は、所望により１以上の賦形剤、例えば結合剤、滑沢剤、希釈剤、界面活性剤および分散剤と混合された、有効成分を含有する自由流動性粉末または顆粒を圧縮することにより製造されうる。すりこみ錠剤は、不活性液で湿らされた粉末化合物の混合物をすりこみに付すことにより製造されうる。望ましくは、各錠剤は、例えば、約０．１〜約１．０ｇの有効成分を含有することが可能であり、各カシェーまたはカプセル剤は約０．１ｍｇ〜約５００ｍｇの有効成分を含有する。
【００４９】
グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物は、その他のものと同時または連続的に、一般に用いられる経路および量で投与されうる。該化合物を同時に使用する場合、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の両方を含有する組合せ医薬組成物は本発明の１つの実施形態を構成する。そのような実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビターは単一剤形中に存在する。その特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビターは二層錠剤中に存在する。
【００５０】
あるいは、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビターは、それぞれ、同時または連続的投与のための別々の剤形中に存在する。特定の実施形態においては、グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の投与の間の時間は０分間〜１２時間の範囲である。該投与は、同時の場合も連続的な場合も、化合物または組合せ当たり、１日１回、２回、３回または４回でありうる。
【００５１】
グルカゴン受容体アンタゴニストおよびコレステロール吸収インヒビター化合物の重量比は広範な限界内で変動可能であり、各有効成分の有効量に左右される。一般に、それぞれの治療的有効量が用いられる。したがって、例えば、グルカゴン受容体アンタゴニストをコレステロール吸収インヒビターと組合せる場合、グルカゴン受容体アンタゴニストとコレステロール吸収インヒビターとの重量比は、一般に、約１０００：１〜約１：１０００、好ましくは、約２００：１〜約１：２００の範囲である。
【００５２】
別個または複数の剤形として、好ましくは、パーツ（部分）のキットとして存在する医薬組成物は、患者の個々の治療要求に柔軟に対応するために組合せ療法（併用療法）において有用である。
【００５３】
特定の実施形態においては、パーツのキットは、
（ａ）グルカゴン受容体アンタゴニストおよび少なくとも１つの医薬上許容される担体を含む剤形を含有する第１容器、ならびに
（ｂ）コレステロール吸収インヒビターおよび少なくとも１つの医薬上許容される担体を含む剤形を含有する第２容器を含む。
【００５４】
本発明のもう１つの態様は、本発明の別個の剤形として存在する医薬組成物と、前記の別個の剤形が同時または連続的に投与されべきであるという説明を含むラベルまたはパッケージインサートとを含む製品である。
【００５５】
本発明の更にもう１つの態様は、本発明のグルカゴン受容体アンタゴニストを含む医薬と、該医薬が、本発明のコレステロール吸収インヒビターを含む医薬と同時または連続的に投与されうる又は投与されるべきであるという説明を含むラベルまたはパッケージインサートとを含む製品である。
【００５６】
本発明の更にもう１つの態様は、本発明のコレステロール吸収インヒビターを含む医薬と、該医薬が、本発明のグルカゴン受容体アンタゴニストを含む医薬と同時または連続的に投与されうる又は投与されるべきであるという説明を含むラベルまたはパッケージインサートとを含む製品である。
【００５７】
該化合物の合成ならびにそれを含む医薬組成物の開発および製造は当技術分野で十分に理解されている。
【００５８】
以下の実施例は例示的なものであり、本発明がより完全に理解されうるように記載されている。それらは、本発明を何ら限定しないと解釈されるべきである。以下の略語が実施例において用いられうる：Ｂ．Ｉ．Ｄ．（ｂｉｄまたはＢＩＤ）は１日２回（または×２）である；Ｄ２Ｏは酸化重酸素または重水である；ＧＲＡはグルカゴン受容体アンタゴニストである；ｈは時間である；ｉ．ｐ．は腹腔内である；ｉ．ｖ．は静脈内である；ＬＤＬは低密度リポタンパク質コレステロールである；ＭＣはメチルセルロースである；ｍｉｎは分である；ｍｐｋはｍｇ／ｋｇである；ｐ．ｏ．は経口（口腔によって）である；ＰＫは薬物動態学的特性である；ＱＤは１日１回（または１×）である；ならびにＷＴは野生型である。
【００５９】
実施例１
ＧＲＡでの亜慢性治療はｈＧＣＧＲマウスにおいて血漿総コレステロールおよびフィトステロールを増加させた
方法
固形飼料で維持された〜１２週齢の雄ｈＧＣＧＲマウス（Ｔｒａｎｓｇｅｎｉｃ  Ｒｅｓｅａｒｃｈ，８：２９５−３０２，１９９９）をＱＤで５日間にわたり３０ｍｐｋ  ＱＤのＧＲＡ化合物Ａ、ＢおよびＣならびにビヒクルで治療（処理）した（ｎ＝８）。第１日に、マウスに該化合物を投与し、ついでグルカゴン誘導性グルコース耐性試験を行った。第５日に、午前７：３０にマウスを絶食させた。午前〜９：００に投与した後、投与の２時間後に血糖計で血液グルコースを測定した。図１を参照されたい。投与の６時間後、ＰＫ測定のために尾部血液を集めた。マウスをＣＯ２で安楽死させ、血液を心臓穿刺により集めた。肝臓を、冷凍クランプを使用して液体窒素中で瞬間冷凍し、−８０℃で保存した。該血液を８０００ｒｐｍで５分間遠心分離することにより、血漿を単離した。総コレステロールの血漿レベルを生化学的アッセイ（Ｗａｋｏ  Ｃｈｅｍｉｃａｌｓ  Ｉｎｃ．）により測定した。ラソステロールおよびフィトステロールの血漿レベルをＬＣ／ＭＳにより測定した。コレステロール合成を測定するために、マウスの解体の２４時間前にＤ２Ｏを２０ｍｌ／ｋｇでｉ．ｐ．投与した。血漿水および血漿コレステロール中のＤ２のレベルをコレステロール合成に関してＧＣ／ＭＳによりアッセイした。星印は治療群およびビヒクル群間の統計的有意性を示す。＊ｐ＜０．０５，＊＊ｐ＜０．０１および＊＊＊ｐ＜０．００１（ＡＮＯＶＡによる）。
【００６０】
結果
ＧＲＡ化合物Ａ、ＢおよびＣは、ｈＧＣＧＲマウスにおいて、該化合物での亜慢性治療の後、血漿総コレステロールを誘導した。図２を参照されたい。また、フィトステロールであるカンペステロールおよびシトステロールの血漿レベルは共に、化合物Ａ、ＢおよびＣにより有意に誘導された。図３Ａ〜Ｂを参照されたい。これとは対照的に、化合物Ａに関するラソステロールまたはコレステロール合成の血漿レベルにおいては有意な効果は全く認められず、一方、化合物ＢおよびＣに関しては増加傾向が認められた。図４Ａ〜Ｃを参照されたい。
【００６１】
実施例２
ヒトおよびｈＧＣＧＲマウスの両方におけるＧＲＡにより誘導された総コレステロールおよびＬＤＬ−Ｃの類似増加
ＧＲＡ化合物Ｄのヒト第２ｂ相研究において、総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃの血漿レベルは１２週間の試験中に化合物Ｄにより用量依存的に増加した。治療群が図５に示されており、左から右に、（ｉ）プラセボ、（ｉｉ）１ｇのＢＩＤメトホルミン、（ｉｉｉ）２０ｍｇの化合物Ｄ、（ｉｖ）４０ｍｇの化合物Ｄ、（ｖ）６０ｍｇの化合物Ｄ、および（ｖｉ）８０ｍｇの化合物Ｄである。図５に示されているとおり、総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃにおける％変化は互いに合致した。ビヒクル、化合物Ａ（化合物Ｄの代用物）または化合物Ｔ（Ｇｅｎｅｓ  ａｎｄ  Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，１４：２８３１−２８３８，２０００，ａｎ  ＬＸＲ  ａｇｏｎｉｓｔ  ｕｓｅｄ  ａｓ  ａ  ｐｏｓｉｔｉｖｅ  ｃｏｎｔｒｏｌ）で治療されたｈＧＣＧＲマウスにおいては、総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃの血漿レベルは、ビヒクルと比較して化合物Ａおよび化合物Ｔにより有意に増加した。図６を参照されたい。マウスおよびヒトのリポタンパク質プロファイルは基本的には異なることに注目することが重要である。マウスにおいては、主要リポタンパク質はＨＤＬ中に存在するが、ヒトにおいては、主要リポタンパク質はＬＤＬ−ｃ中に存在する。前臨床研究においては、インビボ研究用のモデルとしてｈＧＣＧＲマウスを使用した。コレステロール代謝に対するＧＲＡの効果を示すための、より信頼しうるパラメータとして、総コレステロールの血漿レベルを用いた。
【００６２】
実施例３
ｈＧＣＧＲマウスの血漿フィトステロールに対する種々のＧＲＡの並列比較
方法
既に記載されているとおり、この研究のために同じプロトコールを用いた。簡潔に説明すると、〜１２週齢の雄ｈＧＣＧＲマウスをビヒクルならびにＧＲＡ化合物Ａ、化合物Ｆ、化合物Ｂ、化合物Ｃ、化合物Ｇおよび化合物Ｈで治療した。全ての化合物を３０ｍｐｋ  ＱＤで５日間投与した。既に記載されているのと同じアッセイを用いることにより、血漿総コレステロール、フィトステロール、コレステロール吸収およびコレステロール合成を測定した。
【００６３】
結果
全てのＧＲＡ化合物（化合物Ａ、化合物Ｆ、化合物Ｂ、化合物Ｃ、化合物Ｇおよび化合物Ｈ）は、亜慢性治療後のｈＧＣＧＲマウスにおいて、血漿フィトステロールの増加または増加傾向を示した。図７Ａ〜Ｃを参照されたい。ヒトとは異なり、げっ歯類は総コレステロールおよびフィトステロールのそれらの血漿レベルを堅固に維持しうる。あらゆる条件においてマウスにおいてフィトステロール血症を発生させることは困難である。マウスにおけるフィトステロールの比較的小さな増加はヒトにおいては劇的な増加と解釈される。
【００６４】
実施例４
ｈＧＣＧＲマウスにおける血漿フィトステロールおよびコレステロール吸収の相関性  −  コレステロール吸収に関する二重トレーサー研究
方法
固形飼料または高コレステロール飼料で維持された〜１２週齢の雄ｈＧＣＧＲマウス（ｎ＝８／群）をビヒクルおよびＧＲＡ化合物Ａ（３０ｍｐｋ）でＱＤで９日間治療した。治療前および治療の３日後の２４時間糞便を糞便コレステロール特徴づけのために集めた。第４日に、マウスにビヒクル（０．５％  ＭＣ、ＢＩＤ）または化合物Ａを投与し、ついで１５ｍｐｋのＤ６−コレステロールをｐ．ｏ．投与し、１５ｍｐｋの１３Ｃ−コレステロールをｉ．ｖ．投与した。注射の４、２４、４８、７２および９６時間後、尾部放血により血液を集めた。コレステロール合成のために、第７日にＤ２Ｏを２０ｍｇ／ｋｇでｉ．ｐ．投与した。第８日に、ＰＫのために尾部血液を集め、血液および肝臓の採集のためにマウスを解体した。血漿を８０００ｒｐｍで５分間の遠心分離により血液から単離し、コレステロール合成および吸収に関するＧＣ／ＭＳアッセイために提出した。糞便をＴａｃｏｎｉｃに送った。星印は治療群およびビヒクル群間の統計的有意性を示す。＊ｐ＜０．０５，＊＊ｐ＜０．０１および＊＊＊ｐ＜０．００１（ＡＮＯＶＡによる）。
【００６５】
結果
複数のトレーサーを使用することにより、ｈＧＣＧＲマウスにおけるコレステロール合成、吸収および排泄に対する化合物Ａの効果を決定するために亜慢性研究を行った。二重トレーサー研究は、化合物Ａが血漿総コレステロールおよびコレステロール吸収を有意に増加させることを示した。図８Ａおよび８Ｃを参照されたい。コレステロール合成においては変化は全く認められなかった。図８Ｂを参照されたい。この結果は、前記の血漿フィトステロールの測定により示されたとおりの総コレステロールおよびコレステロール吸収に対する化合物Ａの効果を証明した。
【００６６】
実施例５
ＧＲＡ誘導性コレステロール吸収はＧＣＧＲの遮断に関連づけられる
方法
固形飼料で維持された雄野生型およびｈＧＣＧＲマウスをビヒクルまたはＧＲＡ化合物Ｄ（３および１０ｍｐｋ）で治療した。第１日に、マウスにビヒクルまたは化合物Ｄを投与し、ついでグルカゴン誘導性グルコース耐性試験を行った。第５日に、午前７：３０にマウスを絶食させた。午前〜９：００に投与した後、投与の２時間後に血糖計で血液グルコースを測定した。投与の６時間後、ＰＫ測定のために尾部血液を集めた。マウスをＣＯ２で安楽死させ、血液を心臓穿刺により集めた。肝臓を、冷凍クランプを使用して液体窒素中で瞬間冷凍し、−８０℃で保存した。該血液を８０００ｒｐｍで５分間遠心分離することにより、血漿を単離した。総コレステロールの血漿レベルを酵素比色法（Ｗａｋｏ  Ｃｈｅｍｉｃａｌｓ  Ｉｎｃ．）により測定した。ラソステロールおよびフィトステロールの血漿レベルをＬＣ／ＭＳにより測定した。
【００６７】
結果
ＧＲＡは、好ましくは、げっ歯類ＧＣＧＲよりもヒトＧＣＧＲを遮断する。野生型対ｈＧＣＧＲマウスにおけるコレステロール吸収に関する化合物Ｄの並列比較のこの亜慢性研究において、化合物ＤはｈＧＣＧＲにおいてはグルカゴン誘導性グルコース可動域を抑制したが、野生型マウスにおいてはそうではなかった。このことは、ｈＧＣＧＲマウスにおいてはＧＣＧＲの効率的な遮断がもらされるが、野生型マウスにおいてはそうでないことを示している。図９Ａ〜Ｂを参照されたい。血漿フィトステロールの変化はＧＣＧＲの遮断と合致している。すなわち、フィトステロールの誘導はｈＧＣＧＲマウスのみにおいて認められ、野生型マウスにおいては認められなかった。図１０Ａ〜Ｂを参照されたい。この結果は、ＧＲＡ誘導性コレステロール吸収がＧＣＧＲの遮断に関連していることを示しており、これは化合物Ｅの第２ａ相臨床研究の結果に合致している。
【００６８】
実施例６
ＧＲＡ化合物Ｄは２型糖尿病患者において血漿フィトステロールを誘導した
方法
ＧＲＡ化合物Ｄ第２ｂ相治験のヒト血清サンプルをコレステロール吸収の血漿バイオマーカーの事後分析のために得た。２型糖尿病患者をプラセボならびに化合物Ｄ（２０、４０、６０および８０ｍｇ）で１２週間治療し、ついで３週間の洗い流しを行った。プラセボ（ｎ＝８）、化合物Ｄ（６０ｍｇ）（ｎ＝４６）および化合物Ｄ（８０ｍｇ）（ｎ＝１６）の治療群を血漿カンペステロールおよびシトステロールに関してＬＣ／ＭＳにより分析した。星印は、ベースラインに対する、治療の１２週後のパラメータの％変化の統計的有意性を示す。＊ｐ＜０．０５，＊＊ｐ＜０．０１および＊＊＊ｐ＜０．００１（ＡＮＯＶＡによる）。
【００６９】
結果
血漿フィトステロールはヒトにおけるコレステロール吸収のバイオマーカーとして使用されている。エゼチミブはヒト治験においてフィトステロールの血漿レベルを有意に減少させることが示されている。ここでは、化合物Ｄは２型糖尿病患者における総コレステロールおよびＬＤＬ−ｃの血漿レベルを用量依存的に増加させた。図１１Ａを参照されたい。それはカンペステロールおよびシトステロールの血漿レベルにおける類似した増加を示した。これはヒトにおけるコレステロール吸収の誘導を示している。図１１Ｂ〜Ｃを参照されたい。この知見は、エゼチミブの発見において示されたマウスからヒトまでの種にわたるコレステロール吸収の翻訳可能性に合致している。
【００７０】
実施例７
化合物Ｄの第２ｂ相治験における２型糖尿病患者における平均ＬＤＬ−ｃレベルの正常範囲
方法
化合物Ｄの第２ｂ相治験研究において、プラセボ、化合物Ｄ（２０、４０、６０、８０ｍｇ）およびメトホルミン（２ｇ）の群のＬＤＬ−ｃの平均血漿レベルは、それぞれ、ベースラインにおける１１２．３、１１７．７、１１７．３、１１０．０、１１１．９および１１３．８ｍｇ／ｄｌであった。患者の大多数のＬＤＬ−ｃの血漿レベルはＡｍｅｒｉｃａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ａｎｄ  Ｍａｙｏ  Ｃｌｉｎｉｃのガイドラインよる正常範囲（＜１３０ｍｇ／ｄｌ）内であった。１２週間の治療の後、ＬＤＬ−ｃの平均血漿レベルは、それぞれ、１０５．４、１１７．７、１２３．２、１１９．７、１２６．６および１１１．１ｍｇ／ｄｌであった。
【００７１】
以下の表は化合物Ｄの第２ｂ相治験の患者におけるＬＤＬ−ｃの血漿レベルを示す。１４０〜２４０ｍｇ／ｄｌの絶食時グルコースレベルを有する２型糖尿病患者を化合物Ｄの第２ｂ治験のために募集した。いずれかの過去の抗高血糖剤の６週間の洗い流しの後、プラセボ、化合物Ｄ（ＱＤ；２０、４０、６０および８０ｍｇ）およびメトホルミン（ＢＩＤ；１ｇ）で患者を１２週間治療した。太字の値は、１３０、１１０、１００および７０ｍｇ／ｄｌの示されているカットオフ値以下の第−１日および第１２週における患者の百分率である。
【表２】
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【００７２】
結果
化合物Ｄの第２ｂ相治験のために募集された患者のＬＤＬ−ｃの平均血漿レベルは、治療前には１１０〜１１７．７ｍｇ／ｄｌ、そして治療後には１０５．４〜１２６．６ｍｇ／ｄｌであった。図１２Ａ〜Ｂを参照されたい。Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ａｎｄ  Ｍａｙｏ  ＣｌｉｎｉｃからのＬＤＬ−ｃのガイドラインによれば、１３０ｍｇ／ｄｌのＬＤＬ−ｃは正常または正常付近のＬＤＬ−ｃの定義のためのカットオフ値である。これらの患者のＬＤＬ−ｃの平均レベルはＬＤＬ−ｃの境界高レベル（１３０ｍｇ／ｄｌ）未満であった。該治験の各群においては、分布頻度により示されるとおり、ＬＤＬ−ｃのレベルは正規分布していた。
【００７３】
カットオフ値を１３０、１１０、１００および７０ｍｇ／ｄｌに設定することによる更なる患者の分析は、化合物Ｄ治験に関する患者の大多数が全ての群において１２週間の治療の前および後の両方で１３０ｍｇ／ｄｌ未満であることを示した。該治験のために募集された患者は全て、２型糖尿病による高血糖と診断されたが、該患者の大多数は正常または正常付近の血漿ＬＤＬ−ｃを有し、したがって高コレステロール血症としての条件を満たさなかった。プラセボおよびメトホルミンと比較して、化合物Ｄは１２週間の治療の後でＬＤＬ−ｃを用量依存的に増加させた。尤も、該増加は比較的小さかった（２０ｍｇにおける７．２％から８０ｍｇにおける１６．７％まで；これに対して、プラセボは−３．１％およびメトホルミンは２．２％）。Ｚｅｉｔａ（登録商標）のようなコレステロール吸収インヒビターと共投与する記載方法によるＧＲＡのいずれかの脂質副作用の予防は、長い目で見れば、心血管合併症に対して有効であるはずである。
【００７４】
実施例８
化合物Ｄの治験におけるベースラインＬＤＬ−ｃと％変化との間の負の相関性
ＬＤＬ−ｃのベースライン血漿レベル（第−１日）をベースラインからの第１２週におけるＬＤＬ−ｃの％変化と共にプロットした。図１４Ａ〜Ｄに示されているとおり、全ての用量において、化合物Ｄに関するそれらの２つのパラメータの間で負の相関性が認められる。比較的より低い血漿ＬＤＬ−ｃレベルを有する患者は、化合物Ｄの慢性治療の後でＬＤＬ−ｃを増加させる傾向がより高かった。これとは対照的に、比較的より高いＬＤＬ−ｃを有する患者は化合物Ｄの１２週間の治療の後でＬＤＬ−ｃの増加をより低い程度でしか又は全く示さなかった。この観察は、エゼチミブのようなコレステロール吸収インヒビターを化合物Ｄのようなグルカゴン受容体アンタゴニストと組合せることが、ＬＤＬ−ｃの正常血漿レベルを有する患者にとってより適切であることを示している。
【００７５】
実施例９
エゼチミブとのＧＲＡの組合せ治療はｈＧＣＧＲマウスにおいてＧＲＡ誘導性高コレステロール血症を予防した
方法
研究のこの部分においては、組合せ治療群にエゼチミブを加えたこと以外は類似したプロトコールを用いた。簡潔に説明すると、〜１２週齢の雄ｈＧＣＧＲマウスをビヒクル、エゼチミブ（１０ｍｐｋ）、化合物Ａ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）、化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）、化合物Ａ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）、化合物Ｄ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）、化合物Ｅ（３０ｍｐｋ）＋エゼチミブ（１０ｍｐｋ）で治療した。前記と同じ方法を用いて、血漿総コレステロール、フィトステロール、コレステロール吸収およびコレステロール合成を定量した。
【００７６】
結果
グルカゴン受容体アンタゴニスト化合物Ａ、ＤおよびＥは、ｈＧＣＧＲマウスにおいて、亜慢性治療後、血漿総コレステロールおよびコレステロール吸収を有意に増加させ、または増加させる傾向を示した。図１５Ａ〜Ｂ（化合物Ａに関して）および図１６Ａ〜Ｂ（化合物ＤおよびＥに関して）を参照されたい。エゼチミブとの組合せは、ＧＲＡにより引き起こされる総コレステロールおよびコレステロール吸収の誘導を予防した。この研究は、任意の脂質副作用を回避するための、ＧＲＡおよびコレステロール吸収インヒビター（例えば、エゼチミブ）の組合せ治療の実施可能性を示している。
【００７７】
実施例１０
スタチン治療はＬＤＬ−ｃのＧＲＡ化合物Ｄ誘導性上昇を予防しなかった
第２ｂ相治験において化合物Ｄ（６０ｍｇ）が使用された４６名の患者のうち、１４名の患者に１２週間の治験中にスタチンを使用した。ほとんどの患者において血液グルコースレベルの相当な減少が生じたが、（スタチンの存在にもかかわらず）ＬＤＬ−ｃおよびグルコースにおける％変化の間で相関性は認められなかった。図７を参照されたい。より重要なことに、該治験中にスタチン治療を受けた１４名中９名の患者はＬＤＬ−ｃの上昇を示した。この結果は、グルカゴン受容体アンタゴニスト（例えば、化合物Ｄ）をスタチンと組合せることが、ほとんどの２型糖尿病患者において、いずれの関連脂質増加をも矯正しない可能性があることを示している。
【００７８】
本発明の或る実施形態は詳細に記載されているが、多数の他の実施形態が本発明に含まれると想定される。したがって、特許請求の範囲は、本明細書に記載されている特定の実施形態には限定されない。本明細書中で引用されている全ての特許、特許出願および刊行物の全体を参照により本明細書に組み入れることとする。
【図１】
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【図２】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図５】
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【図６】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１４Ｃ】
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【図１４Ｄ】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１７】
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【国際調査報告】
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