(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
多部位心臓ペースメーカにおける、心臓出力を損なう心室を通る自発性または誘発された脱分極を伝導する際の伝導遅延を患っている病気の心臓の血行力学的効率を向上させるために、選択的に、間隔が空けられた心室部位において自発的心室心臓脱分極を検出し、該間隔が空けられた心室部位に対しペースパルスを伝達するペーシングシステムであって、
前記ペースメーカが、
心房腔内または前記心房腔内に隣接して心房ペース／検知電極を配置するために、前記心房腔に関して延ばされる適応された心房ペース／検知リードと、
第１の心室部位に第１の心室ペース／検知電極を配置し、該第１の心室部位から間隔が空けられた第２の心室部位に第２の心室ペース／検知電極を配置する心室ペース／検知リード手段と、
前記心房ペース／検知リードおよび前記心室ペース／検知リード手段に連結されたペースパルス発生器と、
を備え、
前記ペースパルス発生器が、
自発性心房脱分極を検知し心房検知事象信号を提供する、前記心房ペース／検知電極に連結された心房検知増幅器と、
該心房検知事象信号の検知時点からＡＶ遅延のカウントダウンを開始するＡＶ遅延タイマと、
前記第１の心室部位における自発性心臓脱分極を検知し第１の心室検知事象信号を提供する、前記第１の心室ペース／検知電極に連結された第１の心室検知増幅器と、
前記第２の心室部位における自発性心臓脱分極を検知し第２の心室検知事象信号を提供する、前記第２の心室電極に連結された第２の心室検知増幅器と、
前記ＡＶ遅延または前記Ｖ−Ａ逸脱間隔の前記カウントダウン中に発生する前記第１および第２の心室検知事象信号の１つからペーシングレートを確立するＶ−Ａ逸脱間隔をカウントダウンする逸脱間隔タイマと、
前記心室ペース／検知リード手段に連結され、前記ＡＶ遅延の前記カウントダウン中の第１または第２の心室検知事象信号の提供後、遅延なしに前記第１および第２の心室部位における前記第１および第２のペース／検知電極の予め決められた一方に心室ペースパルスを伝達する、前記ＡＶ遅延の前記カウントダウン中の第１または第２の心室検知事象信号の提供に応答して動作可能な心室トリガペーシング手段と、
前記Ｖ−Ａ逸脱間隔を終了し再開するためのＶ−Ａ逸脱間隔再開手段であって、前記Ｖ−Ａ逸脱期間の前記カウントダウン中に第１または第２の心室検知事象信号の提供に応答して動作可能なＶ−Ａ逸脱間隔再開手段と、
を備え、
それによって、前記ＡＶ遅延のカウントダウン中に第１または第２の心室検知事象信号が提供される場合にのみ、トリガ心室ペーシングが前記第１および第２の心室部位の少なくとも一方にのみ提供されるペーシングシステム。
【請求項２】
前記心室トリガペーシング手段は、
第１または第２の心室検知事象信号の提供時に前記第１および第２の心室部位の予め決められた一方に第１の心室ペースパルスを伝達する手段と、
前記ＡＶ遅延の前記カウントダウン中の右または左心室検知事象信号の提供時に、トリガペーシング遅延を開始しカウントダウンするトリガ遅延タイマと、
前記第１および第２の心室部位の他方にペースパルスを伝達する、前記トリガペーシング遅延のカウントダウン完了時に動作可能な手段と、
を更に備える請求項１記載のペーシングシステム。
【請求項３】
前記第１の心室部位は、前記右心室内かまたは該右心室内に隣接する右心室部位であり、前記第２の心室部位は、前記左心室内かまたは該左心室内に隣接する左心室部位であり、
前記第１の心室検知事象信号は、右心室検知事象信号であり、前記第２の心室検知事象信号は、左心室検知事象信号であり、
それによって、心臓出力を損なう前記右および左心室を通る自発性または誘発された脱分極を伝導する際の伝導遅延を患っている病気の心臓の血行力学的効率を向上させるために、前記右および左心室の自発性心臓脱分極が検知され、該右および左心室部位に対しペースパルスが伝達される請求項１記載のペーシングシステム。
【請求項４】
前記心室トリガペーシング手段は、
右心室脱分極を誘発する右心室部位に対する右心室ペースパルスとしてか、または左心室脱分極を誘発する左心室部位に対する左心室ペースパルスとして、第１のペースパルスを伝達する手段
を更に備える請求項３記載のペーシングシステム。
【請求項５】
前記心室トリガペーシング手段は、
右または左心室検知事象信号の提供時に、前記右および左心室部位の予め決められた一方に第１の心室ペースパルスを伝達する手段と、
前記ＡＶ遅延の前記カウントダウン中の右または左心室検知事象信号の提供時に、トリガペーシング遅延を開始しカウントダウンするトリガ遅延タイマと、
前記トリガペーシング遅延の前記カウントダウン完了時に、前記右および左心室の同期された脱分極を誘発するために前記右および左心室部位の他方にペースパルスを伝達する手段と、
を更に備える請求項３記載のペーシングシステム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
この特許出願は、１９９８年１２月２９日出願の米国仮特許出願第６０／１１４０９０号および１９９９年７月２８日出願の同第６０／１４５８６０号の利益を主張する。
【０００２】
技術分野
本発明は、ＡＶ同期型心臓ペーシングシステムに関し、特に、ＡＶ遅延中にいずれかの心室部位において検出される心室検知事象によってトリガされる多部位心室ペーシングを伝達すること、特にＡＶ遅延中のみに右または左心室における心室検知事象によってトリガされる右および左心室にペースパルスを伝達することに関する。
【０００３】
背景技術
伝導欠陥を有する病気にかかった心臓では、およびうっ血性心不全（ＣＨＦ）では、１つの上部または下部の心臓腔で自然に発生する心臓の脱分極が、その心臓腔内であるいは他の上部または下部の心臓腔に対して適切なタイミングで伝導されない。かかる場合、右および左の心臓腔は、他方と最適に同期して収縮せず、心臓の出力は伝導欠陥により損害を受ける。更に、これら左心臓腔の異所性病巣において左心房および左心室の自発性脱分極が発生し、自然な活動シーケンスがひどく妨害される。かかる場合、右および左の心臓腔の収縮が血液を排出するために十分に同期しないため、心臓出力は低下する。更に、右心房と左心房との間の重大な伝導障害により、左心房粗動または細動がもたらされる可能性がある。
【０００４】
心臓腔の徐脈および頻脈をともに伴う種々の伝導障害を、１つの心臓腔の中または周囲か、あるいは右および左心臓腔内に配置された複数の電極部位において、電極部位の少なくとも１つにおいて検知された脱分極に同期して印加されるペースパルスから、補うことができる、ということが提案されてきた。特に、拡張型心筋症およびＣＨＦを患っている患者において、左および右の腔の同期性が回復されるとき、心臓出力を大幅に改善することができる、と信じられている。
【０００５】
引用をもってその開示内容がすべて本明細書内に包含されたものとする、本願と同一の譲受人に譲渡された米国特許第５，４０３，３５６号、同第５，７９７，９７０号および同第５，９０２，３２４号と、米国特許第５，７２０，７６８号および同第５，７９２，２０３号において詳細に述べられているように、これら病気を緩和し１つの心臓腔、すなわち右および左、上部および下部の心臓腔の同期脱分極および収縮を回復するペーシング治療を提供するために、多数の提案が開発されてきた。米国特許第３，９３７，２２６号、同第４，０８８，１４０号、同第４，５４８，２０３号、同第４，４５８，６７７号、同第４，３３２，２５９号に現れている提案は、米国特許第４，９２８，６８８号および同第５，６７４，２５９号において要約されており、これらはすべて引用をもってその開示内容がすべて本明細書内に包含されたものとする。右と左との両方の心臓腔内に配置されているペース／検知電極において検知を提供する利点は、上記米国特許第４，９２８，６８８号および同第５，６７４，２５９号と、米国特許第４，３５４，４９７号、同第５，１７４，２８９号、同第５，２６７，５６０号、同第５，５１４，１６１号および同第５，５８４，８６７号と、において述べられており、これらもすべて引用をもってその開示内容がすべて本明細書内に包含されたものとする。
【０００６】
また、以下に示すように、医学書も、２心房および／または２心室ペーシングを提供する多数の手法を開示している。すなわち、Daubert等による「Permanent Dual Atrium Pacing in Major Intra-atrial Conduction Blocks: A Four Years Experience」、ＰＡＣＥ（Vol.16、Part II、NASPE Abstract 141、p.885、April 1993）、Daubert等による「Permanent Left Ventricular Pacing With Transvenous Leads Inserted Into The Coronary Veins」、ＰＡＣＥ（Vol.21、Part II、pp.239〜245、Jan.1998）、Cazeau等による「Four Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy」、ＰＡＣＥ（Vol.17、Part II、pp.1974〜1979、November 1994）およびDaubert等による「Renewal of Permanent Left Atrial Pacing via the Coronary Sinus」、ＰＡＣＥ（Vol.15、Part II、NASPE Abstract 255、p.572、April 1992）であり、これらはすべて引用をもってその開示内容がすべて本明細書内に包含されたものとする。
【０００７】
上に引用した米国特許第５，９０２，３２４号では、ＡＶ同期ペーシングシステムは、右および左心房心臓腔の一方または両方の中かまたはそれに隣接して、および右および左心室心臓腔の中かまたはそれに隣接して配置されたペース／検知電極を用いて、３または４心臓腔ペーシングを提供することが開示されている。ＡＶ遅延中およびＶ−Ａ逸脱間隔中、右または左の心室ペース／検出電極において検出される非不応性（non-refractorｙ）心室検知事象は、伝導遅延窓（conduction delay window（ＣＤＷ））タイマを開始する。ＣＤＷがカウントダウンしている間にその部位で心室検知事象が検出されない場合、ＣＤＷのカウントダウン完了時に、心室ペースパルスは、左または右の心室ペース／検知電極の他方に伝達される。
【０００８】
患者によっては、Ｖ−Ａ逸脱間隔のカウントダウン中に検出される非不応性心室検知事象に応じて心室トリガペーシングを伝達することが望ましくない。かかる心室検知事象は、心房および心室の正常な同期収縮を妨害する心室性期外収縮から検出される。トリガされた心室ペースパルスを与えることが有益である場合もあるが、心室ペースパルスが不整脈促進（pro-arrhythmic）、すなわち頻脈性不整脈を誘発する可能性がある。
【０００９】
デュアルチャンバペースメーカによっては、１１０ミリ秒の心室安全ペーシング（ＶＳＰ）窓（または１１０ミリ秒未満の場合はプログラムされたＰＡＶ遅延）がＰＡＶ遅延を含んで開始される。ＶＳＰ窓のカウントダウン完了後であるがＡＶ遅延の残りの期間中に発生する心室検知事象は、単純にＡＶ遅延を終了させ、Ｖ−Ａ逸脱間隔を再開する。しかしながら、ＶＳＰ窓中に検出される心室検知事象により、１１０ミリ秒ＶＳＰ窓のカウントダウン完了時に心室ペースパルスが単一の心室ペーシング部位に伝達される。同時に、ＡＶ遅延が終了し、Ｖ−Ａ逸脱間隔が再開する。１１０ミリ秒ＶＳＰ窓のカウントダウン完了時に検出される心室検知事象の伝達は、伝達される心房ペースパルスが原因で心室ペース／検知電極に亙って検出される雑音が心室ペーシングを阻止することになる場合に、心室ペーシングが確実に提供されることが意図されている。検出された心室検知事象が真の心室脱分極である場合、心室ペースパルスは、続く受攻期ではなく心室のその部位における不応期に損傷なく伝達される。
【００１０】
ＶＳＰトリガ心室ペーシングモードにおける心室ペースパルスのこの遅延した伝達は、患者がＡＶ遅延中における即時トリガペーシングから利益を受ける環境では、不適当である。
【００１１】
患者内に特に長いＱＲＳ波形の検知電極を不適当に配置することにおいて、問題が見付かっている。かかる問題を避けるために、心室検知は、１つの特定の選択された部位においてのみ、または異なる部位において可能とされ得ると信じられる。特に、多部位システムにおいて利用可能ないくつかの電極を用いて可能な程度まで、どこで装置が脱分極波面を検知するかを決定することができることにより、不適当な場合に、単一脱分極の誤った２重検知と分極誘発センス増幅器のブランキングとの両方を避けることができる。たとえば、脱分極が、検知される前に適当に開始し、ペーシング電極の１つを数ミリ秒早く横切った場合、選択された第２の検知電極における検知後１１０ミリ秒待つよりも、可能な限り早いペーシングが好ましい。特定の検知電極を適当にイネーブルにする方法について考慮する場合、ＡＶ遅延中にトリガペーシングを使用することが、心室において複数のペース／検知電極を採用するシステムに対する標準心室安全ペーシングより好ましい、ということも分かった。好ましい実施の形態では、このトリガが、心房ペース（心房検知ではなく）後にのみ発生することにより、安全性の特徴をより明確にする。
【００１２】
述べ始めたように、ＡＶ遅延の間に中心室トリガペーシングを提供し、時によっては不整脈の誘発を防止する、最適化されたＡＶ連続多部位心室ペーシングシステムが必要とされる。
【００１３】
【発明の概要】
本発明は、選択的に、ＡＶ遅延のカウントダウン中に第１および第２の間隔が空けられた心室部位において自発性心室心臓脱分極を検知し、トリガペーシングモードにおいて心室ペースパルスを間隔が空けられた心室部位の一方または両方に伝達するペーシングシステムを提供する。第１および第２の心室部位は、好ましくは右心室（ＲＶ）および左心室（ＬＶ）ペース／検知電極部位であり、ＲＶ事象およびＬＶ事象信号は、ＲＶおよびＬＶペース／検知電極において検知される。Ｖ−Ａペーシング逸脱間隔は、ＲＶまたはＬＶ検知事象かあるいはＡＶ遅延のカウントダウン完了時に伝達される第１の心室ペースパルスによって開始される。トリガされた心室ペースパルスは、ＡＶ遅延中にいつでもＲＶ検知事象またはＬＶ検知事象検出時に、ＲＶおよびＬＶペース／検知電極部位の一方または両方に伝達される。トリガされた心室ペーシングは、Ｖ−Ａ逸脱間隔中にディスエーブルされる。
【００１４】
好ましいトリガペーシングモードでは、ＲＶまたはＬＶ検知事象時に、第１のペースパルスが遅延なしに伝達され、トリガペーシング遅延がカウントダウンされ、トリガペーシング遅延のカウントダウン完了後に第２のペースパルスがＲＶまたはＬＶペース／検知電極部位の他方に伝達される。他のトリガペーシングモードでは、ＲＶまたはＬＶペースパルスが、ＡＶ遅延中のＲＶまたはＬＶ検知事象時に遅延なしにＲＶまたはＬＶペース／検知電極部位の一方に伝達される。
【００１５】
本発明は、ＡＶ遅延の間中いつでも１つまたは複数の心室ペーシング部位にトリガ心室ペーシングを伝達し、他の時は不整脈の誘発を避ける、最適化されたＡＶ連続多部位心室ペーシングシステムを提供する。
【００１６】
本発明は、好ましくは、右および左心房の少なくとも一方と右および左心室の両方との心房および心室の２腔（bi-chamber）ペーシングを提供するＡＶ同期型ペーシングシステムにおいて実現される。本発明は、好ましくは、右および左の心臓の心房および心室リードを選択的に採用する、外部または植込み可能なパルス発生器およびリードシステムに実現される。ＡＶ同期型の実施の形態は、右および左心室のペーシングおよび検知と、右および左の心房のペーシング両方かまたは右または左のみの心房のペーシングおよび検知と、を提供する、ＩＰＧまたは外部パルス発生器およびリードシステムに実現されてよい。代替的に、本発明は、ハードワイヤ接続とプログラム可能としてではない動作モードとを有するＩＰＧまたは外部パルス発生器およびリードシステムにおいて実現することができる。
【００１７】
本発明のこれらおよび他の利点および特徴は、図面とともに考慮されるとき、その好ましい実施の形態の以下の詳細な説明からより容易に理解されよう。図面において、同じ参照番号はそれぞれの図面を通して同一の構造を示している。
【００１８】
好適な実施態様の説明
以下の詳細な説明では、本発明を実行する例示的な実施の形態を参照する。本発明の範囲から逸脱することなく、他の実施の形態が利用されてもよい、ということは理解される。たとえば、本発明は、それらの腔内の徐脈を処理する心房検知およびペース事象と同期する左および右心室の脱分極および収縮において、同期性を回復する、図４ないし図６Ａおよび図６Ｂに従って、デマンド、心房トラッキングおよびトリガペーシングモードで動作するＡＶ連続２心室ペーシングシステムのコンテキストで、図２および図３において詳細に開示する。本発明のこの実施の形態は、上部および下部の心臓腔の同期化と右および左心房および／または心室の腔脱分極同期性を回復するＡＶ同期動作モードを有する、３または４腔ペーシングシステムとして動作するようプログラム可能である。
【００１９】
本発明は、特に、徐脈のあるなしに関らずＣＨＦを患っている患者を治療するために利用されてよい。また、本発明のペーシングシステムは、診断された不整脈を治療する段階的治療を提供する、特定の高レートペーシングおよび電気徐細動ショック療法を含む抗頻脈性不整脈システムに組込まれてもよい。
【００２０】
図１において、心臓１０は、上部心臓腔、すなわち右心房（ＲＡ）および左心房（ＬＡ）と、下部心臓腔、すなわち右心室（ＲＶ）および左心室（ＬＶ）と、右心房の開口から心房の周囲に側方に延在することにより心臓静脈を形成する冠静脈洞（ＣＳ）と、を有している。図１は、秒で示される伝導時間による正常心拍数における正常電気活性化シーケンスにおける、ＲＡ、ＬＡ、ＲＶおよびＬＶを通る心臓脱分極波の伝送の図である。心臓サイクルは、通常、右心房壁のＳＡ結節における脱分極インパルスの生成と、左心房中隔への心房レベルでのBachmann's Bundleの心房伝導経路および節間路（Internodal Tract）を通るその伝送と、により開始する。ＲＡ脱分極波は、約４０ミリ秒以内で房室（Atrio-ventricular（ＡＶ））結節および心房中隔に到達し、約７０ミリ秒以内でＲＡおよびＬＡの最も遠い壁に到達し、結果として心房はそれらの収縮を完了する。総ＲＡおよびＬＡ脱分極波は、外部ＥＣＧ電極に亙って検知され表示されるときに、ＰＱＲＳＴ複合体のＰ波として現れる。ＲＡまたはＬＡの上にまたはそれに隣接して配置される単極または二極ペース／検知電極のペアそれぞれの間を通る心房脱分極波の成分は、検知されたＰ波とも言う。外部ＥＣＧ電極または植込まれた単極心房ペース／検知電極の位置および間隔は幾分か影響力を有するが、正常のＰ波幅は、かかる電極に連結された高インピーダンスセンス増幅器によって測定されるように、８０ミリ秒幅を超えない。近接して間隔が空けられた二極ペース／検知電極間で検知され、ＲＶまたはＬＡの中かまたはそれに隣接して配置される正常の近接場Ｐ波は、高インピーダンスセンス増幅器によって測定されるように、６０ミリ秒以下の幅を有する。
【００２１】
ＡＶ結節に到達する脱分極インパルスは、約１２０ミリ秒の遅延後、脳室内中隔におけるＨｉｓの束を下って下位に分配される。脱分極波は、約２０ミリ秒後心臓の心房領域に到達し、その後残りの４０ミリ秒に亙ってプルキンエ繊維網を通って上方に移動する。総ＲＶおよびＬＶ脱分極波と脱分極化した心筋の再分極に付随する後続のＴ波とは、外部ＥＣＧ電極に亙って検知され表示されるとき、ＰＱＲＳＴ心臓サイクル複合体のＱＲＳＴ部と言う。ＲＶまたはＬＶの上またはそれに近接して配置される単極または二極ペース／検知電極ペア間を通るＱＲＳ心室脱分極波の増幅が閾値増幅を超えると、それは、検知されたＲ波として検出される。外部ＥＣＧ電極または植込まれた単極心室ペース／検知電極の位置および間隔はある程度の影響力を有するが、正常のＲ波幅は、高インピーダンスセンス増幅器によって測定されるように、８０ミリ秒幅を超えない。近接して間隔が空けられた二極ペース／検知電極間において検知され、ＲＶまたはＬＶの中にまたはそれに近接して配置される正常の近接場Ｒ波は、高インピーダンスセンス増幅器によって測定されるように、６０ミリ秒以下の幅を有する。
【００２２】
また、連続活性化の一般的な正常伝導範囲は、CIRCULATION（Vol.XLI、pp.899〜912、June 1970）における「Total Excitation of the Isolated Human Heart」と題されたDurrer等による論説においても述べられている。この正常な電気的活性化シーケンスは、進行型ＣＨＦを患っておりＩＡＣＤ、ＬＢＢＢ、ＲＢＢＢおよび／またはＩＶＣＤを示す患者において、非常に破壊されることになる。これら伝導欠陥は、Ｈｉｓの束、右および左脚（Bundle Branch）に沿った、またはより遠位のプルキンエ端における伝導障害により、ＲＶとＬＶとの間に大きい非同期性を示す。一般的な心室内ピーク−ピーク非同期性は、８０〜２００ミリ秒以上に亙る可能性がある。ＲＢＢＢおよびＬＢＢＢ患者において、ＱＲＳ複合体は、表面ＥＣＧ上で測定されるように＞１２０ミリ秒から２５０ミリ秒までの正常範囲を大きく離れて広げられる。この増大した幅は、右および左心室脱分極および収縮の同期性の欠如を示す。
【００２３】
本発明の第１の実施の形態によれば、適当な心臓出力に寄与する、図１の脱分極シーケンスと右および左心室心臓腔間の同期性とを回復する方法および装置が提供される。この回復は、ＡＶ同期性を維持する一方で、必要に応じて、および各心臓腔に関するペース／検知電極の特定の植込み部位を考慮して、右および左心室に対し最適にタイミングが取られた心臓ペースパルスを提供することによってもたらされる。本発明は、有効に、ＡＶ遅延中のみにおいてどちらかの心室ペース／検知電極部位において検出される心室検知事象に応じた、トリガペーシングモードにおける複数の心室ペーシング部位でのペーシングを提供する。
【００２４】
図２は、心房および心室腔のＡＶ同期収縮と右および左心室の同時または連続ペーシングとを回復する上述したタイプの植込まれた３チャネル心臓ペースメーカの略図である。植込み可能パルス発生器（Implantable Pulse Generator（ＩＰＧ））１４が、患者の体内の皮膚と肋骨との間の皮下に植込まれる。３つの内心膜性リード１６、３２および５２が、ＩＰＧ１４をＲＡ、ＲＶおよびＬＶそれぞれに接続する。各リードは、少なくとも１つの電極導体およびペース／検知電極を有し、ＩＰＧ１４のハウジングの外面の一部として遠隔不関カン（can）電極２０が形成されている。後述するように、ペース／検知電極および遠隔不関カン電極２０（ＩＮＤ＿ＣＡＮ電極）は、ペーシングおよび検知機能に対し多数の単極および二極ペース／検知電極の組合せを提供するように選択的に採用することができる。また、右および左の心臓腔内またはその周辺の描かれている位置は、単なる例示的なものである。更に、ＲＡ、ＬＡ、ＲＶおよびＬＶの上、中またはそれらに対する電極部位において配置されるよう適応された描かれているリードおよびペース／検知電極の代りに、他のリードおよびペース／検知電極が使用されてもよい。
【００２５】
描かれている二極内心膜性ＲＡリード１６は、静脈を通って心臓１０のＲＡ腔まで渡されており、ＲＡリード１６の遠位端は、取付機構１７によりＲＡ壁に取付けられている。二極内心膜性ＲＡリード１６は、リード本体１５内の電気的に絶縁された導体のペアに連結され、遠位先端ＲＡペース／検知電極１９と近位リングＲＡペース／検知電極２１とに接続されたＩＰＧコネクタブロック１２の、二極穴内に適合しているインラインコネクタ１３を有するように形成されている。心房ペースパルスの伝達および心房検知事象の検知は、遠位先端ＲＡペース／検知電極１９と近位リングリングＲＡペース／検知電極２１との間にもたらされ、近位リングＲＡペース／検知電極２１は、不関電極（ＩＮＤ＿ＲＡ）として機能する。代替的に、描かれている二極内心膜性ＲＡリード１６を単極内心膜性ＲＡリードに置換え、ＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とともに使用することができる。または、遠位先端ＲＡペース／検知電極１９および近位リングＲＡペース／検知電極２１の一方を、単極ペーシングおよび／または検知用のＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とともに使用することができる。
【００２６】
二極内心膜性ＲＶリード３２は、静脈および心臓１０のＲＡ腔を通ってＲＶまで渡されており、そこでその遠位リングおよび先端ＲＶペース／検知電極３８および４０が、従来からの遠位取付機構４１により尖部において適所に固定される。ＲＶリード３２は、リード本体３６内の電気的に絶縁された導体のペアに連結され、遠位先端ＲＶペース／検知電極４０と近位リングＲＶペース／検知電極３８とに接続されたＩＰＧコネクタブロック１２の、二極穴に適合されたインラインコネクタ３４を有するように形成されており、そこで近位リングＲＶペース／検知電極３８は、不関電極（ＩＮＤ＿ＲＶ）として機能する。代替的に、描かれている二極内心膜性ＲＶリード３２を単極内心膜性ＲＶリードと置換え、ＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とともに使用することができる。または、遠位先端ＲＶペース／検知電極４０および近位リングＲＶペース／検知電極３８の一方を、単極ペーシングおよび／または検知用のＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とともに使用することができる。
【００２７】
この例示されている実施の形態では、単極内心膜性ＬＶ  ＣＳリード５２が、静脈と心臓１０のＲＡ腔とを通ってＣＳ内に、その後大静脈４８の分岐した血管を下位に渡されることにより、遠位ＬＶ  ＣＳペース／検知電極５０がＬＶ腔に沿って延在する。かかるＬＶ  ＣＳリードの遠位端は、上大静脈、右心房、冠静脈洞の小孔、冠静脈洞を通って冠静脈洞から下行する冠静脈まで進められる。一般に、ＬＶ  ＣＳリードおよびＬＡ  ＣＳリードは、所望の部位においてペース／検知電極を保持するために、いかなる固定化機構も使用せず、代りにこれら血管内の緊密な制限に依存する。
【００２８】
ＬＶ  ＣＳリード５２は、ＩＰＧコネクタブロック１２の穴に適合した近位端コネクタ５４において連結される小径の単一導体リード本体５６を有するように形成される。小径単極リード本体５６は、冠静脈洞４８から下位に分岐する血管に遠位ＬＶ  ＣＳペース／検知電極５０を配置するために選択される。
【００２９】
好ましくは、遠位ＬＶ  ＣＳアクティブペース／検知電極５０は、ＬＶペースパルスを左心室および心室内中隔の大部分に亙って伝達するために、近位リングＲＶ不関ペース／検知電極３８と対にされる。また、遠位ＬＶ  ＣＳアクティブペース／検知電極５０は、好ましくは、後述するようにＲＶおよびＬＶに亙る検知のために遠位先端ＲＶアクティブペース／検知電極４０と対にされる。
【００３０】
更に、４腔の実施の形態では、ＬＶ  ＣＳリード５２は、ＬＡに隣接するより径の大きい冠静脈洞ＣＳ内に位置するために、リード本体に沿って配置される近位ＬＡ  ＣＳペース／検知電極を支持することができる。この場合、リード本体５６は、より近位のＬＡ  ＣＳペース／検知電極から近位に延在し二極コネクタ５４において終端する、２つの電気的に絶縁されたリード導体を覆う。ＬＶ  ＣＳリード本体は、近位ＬＡ  ＣＳ電極と遠位ＬＶ  ＣＳアクティブペース／検知電極５０との間において小さくなる。その場合、ＲＡのペーシングは、アクティブ近位ＬＡ  ＣＳアクティブ電極と近位リングＲＡ不関ペース／検知電極２１との間のペーシングベクトルに沿って達成される。
【００３１】
一般に、図２および図３に示すタイプのペーシングシステムでは、「ペース／検知」電極として上述した電極が、ペーシング機能と検知機能との両方に使用される。本発明の１つの態様によれば、これら「ペース／検知」電極は、ペースまたは検知電極として排他的に使用されるように、またはペーシングおよび検知ベクトルに沿って心臓信号を検知しペースパルスを伝達するためにプログラムされた組合せにおけるペース／検知電極として共通して使用されるように、選択することができる。また、ペーシングおよび検知機能において、別々のまたは共用された不関ペースおよび検知電極を示してもよい。便宜上、以下の説明は、適当な場合はペースおよび検知電極ペアを別々に示す。
【００３２】
図３は、プログラム可能モードおよびパラメータを有するＩＰＧ回路３００とペーシングの技術分野において周知のＤＤＤＲタイプの遠隔測定（テレメトリ）送受信機とに連結された、二極ＲＡリード１６と、任意の単極ＬＡリード６２と、二極ＲＶリード３２と、単極ＬＶ  ＣＳリード５２と、を示す。ＬＡ  ＣＳリード６２の遠位端に、単極ＬＡペース／検知電極６４が設けられる。また、単極ＬＡリード６２は、ＣＳリードであってもよく、上述したようにＬＶ  ＣＳリード５２の一部として形成されてもよい。ＩＰＧ回路３００は、概してマイクロコンピュータ回路３０２とペーシング回路３２０とに分割される機能ブロック図において示されている。ペーシング回路３２０は、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０と、出力増幅器回路３４０と、センス増幅器回路３６０と、を、後述する多数の他の回路およびコンポーネントとともに有している。
【００３３】
水晶発振器回路３３８は、ペーシング回路３２０のために基本タイミングクロックを提供し、電池３１８は電力を供給する。パワーオンリセット回路３３６は、初期動作状態を定義するために電池に対する回路の初期接続に応答し、同様に低電池状態の検出に応じて装置の動作状態をリセットする。基準モード回路３２６は、ペーシング回路３２０内のアナログ回路のための安定電圧基準および電流を生成し、アナログデジタル変換器ＡＤＣおよびマルチプレクサ回路３２８は、ＲＦ送信機・受信機回路３３２を介してアップリンク送信するために、アナログ信号および電圧をデジタル化することにより、心臓によってセンス増幅器３６０から信号が送出される場合にリアルタイムのテレメトリを提供する。電圧基準およびバイアス回路３２６と、ＡＤＣおよびマルチプレクサ３２８と、パワーオンリセット回路３３６と、水晶発信器回路３３８と、は、現在販売されている植込み可能心臓ペースメーカで現在使用されているもののいずれに対応してもよい。
【００３４】
ＩＰＧがレート応答モードに対してプログラムされる場合、生理学的逸脱間隔を導出するために、レート制御パラメータ（ＲＣＰ）として１つまたは複数の生理学的センサによって出力される信号が採用される。たとえば、逸脱間隔は、描かれている例示的なＩＰＧ回路３００における患者活動度センサ（ＰＡＳ）回路３２２において展開される患者の活動度レベルに比例して調整される。患者活動度センサ３１６は、植込み可能パルス発生器ハウジング１１８に連結され、本技術分野において周知であるように圧電結晶トランスデューサの形態をとってよく、その出力信号はＲＣＰとして処理され使用される。マイクロプロセッサ３０４が活動度回路ＰＡＳ３２２の出力を分析し、ペーシングサイクルにおいて採用される基本Ｖ−Ａ（またはＡ−ＡまたはＶ−Ｖ）逸脱間隔を更新することができるように、たとえば２秒毎等のタイミングがとられた割込みが提供されてよい。
【００３５】
外部プログラマとの間のデータ伝送は、テレメトリアンテナ３３４と関連するＲＦ送信機・受信機３３２とによって達成され、それは、受信されたダウンリンクテレメトリを復調することとアップリンクテレメトリを送信することとの両方を行う。アップリンクテレメトリ能力は、一般に、格納されたデジタル情報、たとえば動作モードおよびパラメータ、ＥＧＭヒストグラムおよび他の事象とともに、ペーシング技術において周知であるように、心房および／または心室の電気的活性度のリアルタイムＥＧＭと、心房および心室における検知されペーシングされた脱分極の発生を示すマーカチャネル（Marker Channel）パルスと、を送信する能力を含む。
【００３６】
マイクロコンピュータ３０２は、マイクロプロセッサ３０４および関連するシステムクロック３０８と、オンプロセッサＲＡＭおよびＲＯＭチップ３１０および３１２それぞれと、を備える。更に、マイクロコンピュータ回路３０２は、追加のメモリ容量を提供するために別個のＲＡＭ／ＲＯＭチップ３１４を含む。マイクロプロセッサ３０４は、通常、低電力消費モードで動作し、割込み駆動される。マイクロプロセッサ３０４は、特に、デジタルタイマ／コントローラ回路３３０のタイマによって生成されるＡ−ＰＡＣＥ、ＲＶ−ＰＡＣＥ、ＬＶ−ＰＡＣＥ信号と、センス増幅器回路３６０によって生成されるＡ−ＥＶＥＮＴ、ＲＶ−ＥＶＥＮＴおよびＬＶ−ＥＶＥＮＴ信号と、を含んでよい、定義された割込み事象に応答して起動される。デジタルコントローラ／タイマ回路３３０によってカウントダウンされる間隔および遅延の特定の値は、プログラムされたパラメータ値および動作モードからデータおよび制御バス３０６によりマイクロコンピュータ回路３０２によって制御される。
【００３７】
本発明の１つの実施の形態において、マイクロプロセッサ３０４は、従来からの方法でＲＡＭ／ＲＯＭユニット３１４に格納された命令をフェッチし実行するよう適応されたカスタムマイクロプロセッサである。しかしながら、本発明を実施するために他の実装形態も適当である場合がある、ということが予期される。たとえば、市販の、商業的に入手可能なマイクロプロセッサまたはマイクロコントローラか、あるいは特注の特定用途のハードワイヤードロジックまたは状態機械タイプの回路が、マイクロプロセッサ３０４の機能を実行してよい。
【００３８】
デジタルコントローラ／タイマ回路３３０は、マイクロコンピュータ３０２の汎用制御のもとで、ペーシング回路３２０内のタイミングおよび他の機能を制御するよう動作し、本発明に関連するいくつかが描かれているタイミングおよび関連する論理回路のセットを含む。描かれているタイミング回路は、放電／再充電タイマ３６４と、Ｖ−Ｖ遅延タイマ３６６と、経過したＶ−ＥＶＥＮＴ〜Ｖ−ＥＶＥＮＴ間隔またはＶ−ＥＶＥＮＴ〜Ａ−ＥＶＥＮＴ間隔のタイミングをとる固有（intrinsic）間隔タイマ３６８と、Ａ−Ａ、Ｖ−Ａおよび／またはＶ−Ｖペーシング逸脱間隔のタイミングをとる逸脱間隔タイマ３７０と、先行するＡ−ＥＶＥＮＴ（ＳＡＶ）またはＡ−ＰＡＣＥ（ＰＡＶ）からのＡＶ遅延のタイミングをとるＡＶ遅延間隔タイマ３７２と、心室後（post-ventricular）期間のタイミングをとる心室後タイマ３７４と、上限レート間隔（ＵＲＩ）タイマ３７６と、を含む。ＲＨＣペーストリガおよび検知事象は、一般に、これら間隔および期間を開始しリセットするために使用される。しかしながら、治療者が腔横断（trans-chamber）またはＬＨＣペーストリガを選択およびプログラムしこれらのタイミングの目的で事象を検知することができるようにすることも可能である。
【００３９】
マイクロコンピュータ３０２は、いずれのタイミング間隔が使用されるかを指定し、データおよび制御バス３０６を介して少なくともプログラムされた基本タイミング間隔を設定して、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０の動作機能を制御する。デジタルコントローラ／タイマ回路３３０は、これら間隔を開始し、および、カウントダウンを完了させ、センス増幅器回路３６０における心房および心室センス増幅器と出力増幅器回路３４０における心房および心室ペースパルス発生器の動作の制御を遅延させる。
【００４０】
事象後（post-event）タイマ３７４は、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴかあるいはＲＶ−ＰＡＣＥまたはＬＶ−ＰＡＣＥに続く心室後期間とＡ−ＥＶＥＮＴまたはＡ−ＰＡＣＥに続く心房後（post-atrial）期間とをカウントダウンさせる。また、事象後期間の持続時間は、マイクロコンピュータ３０２に格納されているプログラム可能パラメータとして選択されてもよい。心室後期間は、ＰＶＡＲＰ、心房後心室ブランキング期間（ＰＡＶＢＰ）、心室ブランキング期間（ＶＢＰ）、心室不応期間（ＶＲＰ）および条件的心室不応期間（ＣＶＲＰ）を含む。心房後期間は、ＡＶ遅延をリセットする目的でＡ−ＥＶＥＮＴが無視される心房不応期間（ＡＲＰ）と、心房検知がディスエーブルされる心房ブランキング期間（ＡＢＰ）と、を含む。これら心房後期間は、Ａ−ＥＶＥＮＴまたはＡ−ＰＡＣＥによって開始されるＳＡＶまたはＰＡＶ遅延のカウントダウン完了と同時にカウントダウン完了する。
【００４１】
なお、心房後期間とＡＶ遅延の開始は、Ａ−ＥＶＥＮＴまたはＡ−ＰＡＣＥの開始または終了と実質的に同時に行うことができる、ということは留意されたい。同様に、心室後期間およびＶ−Ａ逸脱間隔の開始は、Ｖ−ＥＶＥＮＴまたはＶ−ＰＡＣＥの開始または終了と実質的に同時に行うことができる。
【００４２】
また、マイクロプロセッサ３０４は、任意に、ＡＶ遅延と、心室後期間と、ＲＣＰに応答して確立されるセンサベースの逸脱期間および／または固有心房レートによって変化する心房後期間と、を計算する。可変ＡＶ遅延は、通常、ペーシングの低いレート（すなわち、最長逸脱間隔）にセットされた最大ＡＶ遅延の一部として導出される。
【００４３】
出力増幅器回路３４０は、ＲＡペースパルス発生器と、ＬＡペースパルス発生器と、ＲＶペースパルス発生器と、ＬＶペースパルス発生器と、または心房および心室ペーシングを提供する商業的に販売されている心臓ペースメーカにおいて現在使用されているもののいずれにも対応するものを含む。ＲＶ−ＰＡＣＥまたはＬＶ−ＰＡＣＥパルスの生成をトリガするために、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０は、ＡＶ遅延間隔タイマ３７２によって提供されるＡＶ遅延の終了時にＲＶ−ＴＲＩＧまたはＬＶ−ＴＲＩＧ信号を生成する。同様に、右または左心房ペーシングかあるいはＲＡ−ＰＡＣＥパルスまたはＬＡ−ＰＡＣＥパルスをトリガするために、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０は、逸脱間隔タイマ３７０によってタイミングがとられるＶ−Ａ逸脱間隔の終了時にＲＡ−ＴＲＩＧまたはＬＡ−ＴＲＩＧ信号を生成する。
【００４４】
出力増幅器回路３４０は、リード導体間からの選択されたペース電極ペアとＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とをＲＡペースパルス発生器に連結するスイッチング回路を含む。ペース／検知電極ペア選択および制御回路３５０は、後述するようにＲＡ、ＬＡ、ＲＶおよびＬＶペーシングを達成するために、出力増幅器回路３４０内の心房および心室出力増幅器と連結されるリード導体および関連するペース電極ペアを選択する。
【００４５】
センス増幅器回路３６０は、心房および心室ペーシングおよび検知用の商業的に販売されている心臓ペースメーカにおいて現在採用されているもののいずれかに対応するセンス増幅器を含む。上に参照した本願と同一の譲受人に譲渡された米国特許５，９０２，３２４号において言及されているように、従来技術では、心臓脱分極の通過により検知電極ペアに亙って生成される電圧差信号を増幅するために、非常に高インピーダンスなＰ波およびＲ波センス増幅器を使用することが一般的であった。高インピーダンスセンス増幅器は、低増幅信号を増幅するために高利得を使用し、背景電極雑音からＰ波またはＲ波を弁別するために通過帯域フィルタ、時間領域フィルタリングおよび増幅閾値比較に依存する。デジタルコントローラ／タイマ回路３３０は、心房および心室センス増幅器３６０の感度設定を制御する。
【００４６】
センス増幅器は、その飽和を避けるために、ペーシングシステムのペース電極のいずれかへのペースパルスの伝達前、伝達中および伝達後のブランキング期間中に検知電極から分離される。センス増幅回路３６０は、ＡＢＰ、ＰＶＡＢＰおよびＶＢＰ中に、リード導体の選択されたペアとＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とを、ＲＡセンス増幅器、ＬＡセンス増幅器、ＲＶセンス増幅器およびＬＶセンス増幅器の入力から分離するブランキング回路を含む。また、センス増幅器回路３６０は、選択された検知電極リード導体とＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０とを、ＲＡセンス増幅器、ＬＡセンス増幅器、ＲＶセンス増幅器およびＬＶセンス増幅器に連結するスイッチング回路も含む。ここでまた、検知電極選択および制御回路３５０は、所望の単極および二極検知ベクトルに沿ってＲＡ、ＬＡ、ＲＶおよびＬＶ検知を達成するために、出力増幅器回路３４０およびセンス増幅器回路３６０内の心房および心室センス増幅器と連結される導体および関連する検知電極のペアを選択する。
【００４７】
右心房脱分極、すなわちＲＡセンス増幅器によって検知されるＲＡ−ＳＥＮＳＥ信号のＰ波により、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０に通信されるＲＡ−ＥＶＥＮＴ信号がもたらされる。同様に、左心房脱分極、すなわちＬＡセンス増幅器によって検知されるＬＡ−ＳＥＮＳＥ信号のＰ波により、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０に通信されるＬＡ−ＥＶＥＮＴ信号がもたらされる。心室脱分極、すなわち心室センス増幅器によって検知されるＲＶ−ＳＥＮＳＥ信号のＲ波により、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０に通信されるＲＶ−ＥＶＥＮＴ信号がもたらされる。同様に、心室脱分極、すなわち心室センス増幅器によって検知されるＬＶ−ＳＥＮＳＥ信号のＲ波により、デジタルコントローラ／タイマ回路３３０に対して通信されるＬＶ−ＥＶＥＮＴ信号がもたらされる。ＲＶ−ＥＶＥＮＴ、ＬＶ−ＥＶＥＮＴおよびＲＡ−ＥＶＥＮＴ、ＬＡ−ＳＥＮＳＥ信号は、不応性でも非不応性でもあり得、真のＲ波またはＰ波ではなく電気的雑音信号または異常伝導された脱分極波によって不注意にトリガされる可能性がある。
【００４８】
図４ないし図６Ａおよび図６Ｂの説明を簡略化するために、ＬＡペーシングまたは検知が提供およびプログラムされていないかまたはＲＡ−ＥＶＥＮＴまたはＬＡ−ＥＶＥＮＴおよびＲＡ−ＰＡＣＥまたはＬＡ−ＰＡＣＥそれぞれのうちの１つがプログラムされる場合は、「Ａ−ＥＶＥＮＴ」および「Ａ−ＰＡＣＥ」に対する以下の参照は、それぞれＲＡ−ＥＶＥＮＴおよびＲＡ−ＰＡＣＥであるものと仮定する。また、Ａ−ＥＶＥＮＴは、ペース／検知電極１９および６４をアクティブにするために連結された単一の心房センス増幅器の出力検知事象信号であってもよい。
【００４９】
ＩＰＧ回路３００の可能な動作モードを、図４のフローチャートに示し、以下のように説明する。本発明の特定の動作モードは、同様に後述する可能な動作モードＩｓのプログラムされたまたはハードワイヤードのサブセットである。ＡＶ遅延は、ステップＳ１３４において判断されるようにＶ−Ａ逸脱期間（Ａ−ＥＶＥＮＴ）中に選択された心房検知電極ペアに亙って不応性でないＰ波が検知されるか、またはステップＳ１１８においてＡ−ＰＡＣＥパルスが選択された心房ペース電極ペアに伝達された場合に、ステップＳ１００において開始される。ＡＶ遅延は、Ａ−ＰＡＣＥまたはＡ−ＥＶＥＮＴそれぞれのいずれで開始されるかによってＰＡＶまたはＳＡＶ遅延であり得、ＳＡＶ／ＰＡＶ遅延タイマ３７２によってカウントダウンされる。ＳＡＶまたはＰＡＶ遅延は、そのカウントダウン完了前に心室センス増幅器による非不応性ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴ出力時に終了される。
【００５０】
ステップＳ１０２においてＳＡＶまたはＰＡＶ遅延が非不応性ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴを検出することなくカウントダウン完了した場合、ステップＳ１０４において、心室の後の期間およびＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓をカウントダウンさせるために事象後タイマ３７４が開始され、Ｖ−Ａ逸脱間隔をカウントダウンさせるためにＶ−Ａ逸脱間隔タイマ３７０が開始される。ＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓は、逸脱間隔において発生が早すぎる検知事象に応答するトリガペーシングモードを抑制し、  それは上に参照した（Ｐ−８９２８）出願においてより詳細に述べられている。
【００５１】
ステップＳ１０６において（図５のフローチャートに示すように）、ＲＶ−ＰＡＣＥおよびＬＶ−ＰＡＣＥパルスのプログラムされた一方かまたは両方が、選択されたＲＶおよびＬＶペース電極ペアに伝達され、ステップＳ１１６においてＶ−Ａ逸脱間隔タイマがカウントダウンされる。ＲＶ−ＰＡＣＥおよびＬＶ−ＰＡＣＥパルスの両方が伝達されたとき、第1はＶ−ＰＡＣＥ１と呼ばれ、第２はＶ−ＰＡＣＥ２と呼ばれ、それらはＶＰ−ＶＰ遅延により分離される。図６Ａおよび図６Ｂを参照して後により詳細に説明するように、ステップＳ１０６において２心室ペーシングモードがプログラムされている場合、それは、左から右または右から左の心室ペーシングシーケンスで選択的にプログラムされていてよく、その場合、別個にプログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延により第１および第２の伝達された心室ペースパルスが分離される。ＶＰ−ＶＰ遅延は、好ましくは約０ミリ秒と約８０ミリ秒との間でプログラム可能である。
【００５２】
ステップＳ１０２に戻り、ステップＳ１０８においてＲＶセンス増幅器またはＬＶセンス増幅器によってＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴ（まとめて、Ｖ−ＥＶＥＮＴ）が生成されると、ＡＶ遅延は終了される。ステップＳ１１０において、Ｖ−ＥＶＥＮＴに応答してＶ−Ａ逸脱間隔および心室後期間のカウントダウンが開始される。ステップＳ１１２において、ＡＶ遅延中に心室トリガペーシングモードが作用するようプログラムされているか判断される。本発明によれば、心室トリガペーシングモードがプログラムされており、それはステップＳ１１４において開始され完了される（図６Ａおよび図６Ｂ）。他の方法で利用可能であってよいＶＳＰモードはプログラムされていない。ステップＳ１１３において、ＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓のカウントダウンが、ステップＳ１１０におけるＶ−Ａ逸脱間隔および事象後期間のカウントダウンと同時に開始される。
【００５３】
ステップＳ１１６において、心房検知電極の選択されたペアに亙って非不応性Ａ−ＥＶＥＮＴが検知されることなく、Ｖ−Ａ心房逸脱期間がタイマ３７０によってカウントダウン完了された場合、ステップＳ１１８において、Ａ−ＰＡＣＥパルスが選択されたＲＡペース電極ペアに亙って伝達され、ステップＳ１２０においてＡＶ遅延がＰＡＶにセットされ、ＡＶ遅延がＡＶ遅延タイマ３７２によって開始される。
【００５４】
ステップＳ１２２およびＳ１３４において判断されるように非不応性Ａ−ＥＶＥＮＴが生成される場合、Ｖ−Ａ逸脱期間が終了される。ステップＳ１３６において事象後タイマ３７４によりＡＢＰおよびＡＲＰが開始され、ステップＳ１３８においてＡＶ遅延がＳＡＶにセットされ、ステップＳ１００においてＳＡＶ遅延が開始されＳＡＶ／ＰＡＶ遅延タイマ３７２によってカウントダウンされる。
【００５５】
正常な活動化シーケンスが回復されることが求められると仮定すると、ＡＶ結節からＨｉｓの束までの正常なＡＶ伝導時間に対応するプログラムされたＳＡＶおよびＰＡＶ遅延が使用されるか、または優勢なセンサレートまたは検知された固有の心拍数に関して計算されたＳＡＶおよびＰＡＶ遅延が計算されＳＡＶ／ＰＡＶ遅延タイマ３７２によって使用される。
【００５６】
ステップＳ１２３において、ＲＶ先端検知電極およびＬＶ検知電極に亙って検知されるＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴまたはまとめてＶ−ＥＶＥＮＴが、Ｖ−Ａ逸脱間隔のカウントダウン中に検出される場合、ステップＳ１２４において、それが非不応性Ｖ−ＥＶＥＮＴであるか不応性Ｖ−ＥＶＥＮＴであるかが判断される。ステップＳ１２４において、Ｖ−ＥＶＥＮＴが不応性Ｖ−ＥＶＥＮＴであると判断されると、それは、上に引用した（Ｐ−８３９８．００）出願において詳細に述べられているＣＶＲＰ処理ステップＳ１２６において使用される。ステップＳ１２４においてＶ−ＥＶＥＮＴが非不応性Ｖ−ＥＶＥＮＴであると判断されると、ステップＳ１２８において、ＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓が開始されまたは再開され、Ｖ−Ａ逸脱間隔が再開され、心室後期間が再開される。
【００５７】
ステップＳ１３０において、Ｖ−Ａ逸脱間隔中に心室トリガペーシングモードが動作するようプログラムされているか判断される。本発明によれば、患者に対しトリガ心室ペーシングが不適当である場合、Ｖ−Ａ逸脱間隔中の心室トリガペーシングはプログラムされていないか、またはペーシングシステムに提供されていない。ステップＳ１３０およびＳ１３２は、本発明が組込まれてよいＡＶ同期型ペーシングシステムの一形態の開示を完了するためにのみ、本明細書内に含まれている。本発明は、ステップＳ１３０およびＳ１３２を含まないＡＶ同期型ペーシングシステムに組込むことができる、ということは理解されよう。
【００５８】
Ｖ−Ａ逸脱間隔中の心室トリガペーシングがペーシングシステムにありかつプログラムされている場合、それは、ステップＳ１３２において開始され終了される（図６Ａおよび図６Ｂ）。ステップＳ１３０において判断されるようにトリガペーシングがプログラムされていない場合、心室ペーシングはＶ−Ａ逸脱間隔中に検知された非不応性Ｖ−ＥＶＥＮＴによってトリガされる。ステップＳ１３１において、ステップＳ１２８におけるＶ−Ａ逸脱間隔および事象後期間のカウントダウン完了と同時に、ＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓のカウントダウンが開始される。
【００５９】
図５は、ステップＳ１０６をより詳細に示し、図６Ａおよび図６Ｂは、ステップＳ１１４およびＳ１３２をより詳細に示す。ステップＳ１０６においてＶＰ−ＶＰぺーシングモードがプログラムされている場合、それは、左から右または右から左の心室シーケンスで選択的にプログラムされていてよく、その場合、第１および第２の伝達された心室ペースパルス（Ｖ−ＰＡＣＥ１およびＶ−ＰＡＣＥ２）は、別個にプログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延によって分離される。ステップＳ１１４およびＳ１３２の一方または両方において２心室トリガペーシングモードがプログラムされている場合、それは、Ｖ−ＥＶＥＮＴが検知される心室か、あるいはＶ−ＥＶＥＮＴがＶ−ＰＡＣＥ１とともに検知される場所に関らず、一定のまたはプログラムされた心室を、即時ペーシングするよう選択的にプログラムされていてよい。そして、プログラムされたＶＳ／ＶＰ−ＶＰ遅延後、他の心室と同期してペーシングするためにＶ−ＰＡＣＥ２が生成される。または、右から左または左から右のシーケンスにより、別個にプログラム可能なＶＳ−ＶＰ遅延後、Ｖ−ＥＶＥＮＴがＶ−ＰＡＣＥ２とともに検知される心室以外の他の心室を、同時にペーシングするだけであるように、ステップＳ１１４および１３２の一方または両方において、トリガペーシングモードが選択的にプログラムされていてもよい。これらＶＰ−ＶＰ、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰおよびＶＳ−ＶＰ遅延のすべては、好ましくは、約０ミリ秒から８０ミリ秒との間でプログラム可能である。
【００６０】
実際に、ＲＶ−ＰＡＣＥおよびＬＶ−ＰＡＣＥパルスの同時の伝達を避けるために、最小ＶＳ／ＶＰ−ＶＰおよびＶＰ−ＶＰ遅延がシステムクロックサイクルの１／２にセットされてよい。ペースパルス幅は、一般に、約０．５ミリ秒と２．０ミリ秒との間にプログラム可能であり、ペースパルス振幅は、一般に０．５ボルトと７．５ボルトとの間にプログラム可能である。システムクロックは、約８．０ミリ秒のフルクロックサイクルを提供する。従って、最小ＶＰ−ＶＰ遅延は、半クロックサイクルすなわち約４．０ミリ秒にセットされる。
【００６１】
図５に示すように、図３のＩＰＧ回路３００を、ＲＶ−ＰＡＣＥかまたはＬＶ−ＰＡＣＥ（Ｖ−ＰＡＣＥ１）の１つだけか、あるいはＶ−Ｖ遅延タイマ３６６によってカウントダウンされるＶＰ−ＶＰ遅延によって分離されるＲＶ−ＰＡＣＥおよびＬＶ−ＰＡＣＥパルス（Ｖ−ＰＡＣＥ１およびＶ−ＰＡＣＥ２）のペアのみを伝達するようプログラムすることができる。ステップＳ２００において判断されるように、ＲＶ−ＰＡＣＥまたはＬＶ−ＰＡＣＥの１つのだけを伝達するようプログラムされている場合、それはステップＳ２０２において伝達される。
【００６２】
ステップＳ２００においてＶＰ−ＶＰペーシングがプログラムされている場合、ステップＳ２０４において、プログラムされたＲＶ−ＬＶまたはＬＶ−ＲＶシーケンスでＶ−ＰＡＣＥ１が伝達される。ここでまた、ＲＶ−ＰＡＣＥパルスは、一般に、アクティブなＲＶ先端電極４０と、いずれがペーシングシステムに存在するかと上述したように望まれるＲＶペーシングベクトルとにより、ペース／検知電極選択および制御３５０によりプログラムされ選択される利用可能な不応性電極のうちの１つと、に亙って伝達される。そして、ＬＶ−ＰＡＣＥパルスは、アクティブなＬＶペース電極５０と、心室横断ペーシング経路６０のＩＮＤ＿ＲＶペース電極３８と、に亙って伝達される。Ｖ−ＰＡＣＥ１ペースパルスは、プログラムされた電圧およびパルス幅によって指示されるプログラムされたパルスエネルギで伝達される。
【００６３】
Ｖ−Ｖ遅延タイマ３６６は、プログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延を有するように搭載され、ステップＳ２０６においてカウントダウンを開始する。ＲＶ−ＰＡＣＥパルスがＶ−ＰＡＣＥ１である場合、プログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延は、Ｖ−Ｖ遅延タイマ３６６においてタイミングがとられる。ステップＳ２０８におけるプログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延のカウントダウン後、ステップＳ２１０において、ＬＶ―ＰＡＣＥパルスは、アクティブなＬＶペース電極５０とＩＮＤ＿ＲＶペース電極３８との間のＬＶペーシング経路６０においてＶ−ＰＡＣＥ２として伝達される。逆に、ＬＶ−ＰＡＣＥパルスがペーシング経路６０において伝達されるべき第１のパルス（Ｖ−ＰＡＣＥ１）である場合、プログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延はＶ−Ｖ遅延タイマ３６６においてタイミングがとられる。そして、ステップＳ２０８におけるプログラムされたＶＰ−ＶＰ遅延のカウントダウン完了後、ステップＳ２１０において、ＲＶ―ＰＡＣＥパルスは、アクティブなＲＶペース電極４０とプログラムされた不応性電極とに亙って一般にＶ−ＰＡＣＥ２として伝達される。
【００６４】
図６Ａおよび図６Ｂは、ＡＶ遅延のカウントダウン中のステップＳ１０８かまたはＶ−Ａ逸脱間隔のカウントダウン中のステップＳ１２４において、心室検知事象によってトリガされる心室ペースパルスを伝達する、図４のステップＳ１１２およびＳ１３２（提供されまたはプログラムされている場合）を示すフローチャートである。上述したように、ＲＶおよびＬＶにおけるＲ波の検知は、いくつかのＲＶ−ＳＥＮＳＥおよびＬＶ−ＳＥＮＳＥ検知軸またはベクトルと、心室横断検知ベクトルとを使用することによって達成することができる。二極ＲＶ−ＳＥＮＳＥベクトル（ＲＶ検知電極３８および４０）、単極ＲＶ−ＳＥＮＳＥベクトル（ＲＶ先端検知電極４０およびＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０）および単極ＬＶ−ＳＥＮＳＥベクトル（ＬＶ検知電極５０およびＩＮＤ＿ＣＡＮ電極２０）と、心室横断の結合されたＲＶ−ＳＥＮＳＥおよびＬＶ−ＳＥＮＳＥベクトル（ＲＶ先端検知電極４０およびＬＶ検知電極５０）と、をプログラムすることができる。
【００６５】
ＩＰＧ回路３００は、ステップＳ１１４に対しＶＳ／ＶＰ、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰまたはＶＳ−ＶＰトリガモードで示す３つのトリガペーシングモードのうちの１つにおいて別々にプログラムすることができる。ＶＳ／ＶＰトリガペーシングモードでは、Ｖ−ＰＡＣＥ１が、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴときに遅延なしにＲＶまたはＬＶペーシング経路にそれぞれ伝達される。ＶＳ／ＶＰ−ＶＰトリガペーシングモードでは、Ｖ−ＰＡＣＥ１が、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴときに遅延なしに選択されたＲＶまたはＬＶペーシング電極ペアにそれぞれ伝達され、Ｖ−ＰＡＣＥ２が、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰ遅延がカウントダウン完了した後に、選択されたＬＶまたはＲＶペーシング電極ペアの他方に伝達される。ＶＳ−ＶＰペーシングモードでは、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴがＶＳ−ＶＰ遅延のカウントダウンを開始し、ＶＳ−ＶＰ遅延がカウントダウン完了すると、１つのペースパルス（Ｖ−ＰＡＣＥ２で示す）が選択されたＬＶまたはＲＶペース電極ペアにそれぞれ伝達される。
【００６６】
前のＶ−ＥＶＥＮＴまたはＶ−ＰＡＣＥによって開始されるＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ時間窓は、トリガされた心室ペースパルスの伝達前に、ステップＳ３００においてカウントダウン完了されていなければならない。それがカウントダウン完了されていない場合は、トリガペーシングは検知されたＶ−ＥＶＥＮＴに応答して伝達されることができない。ＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓がカウントダウン完了された場合、それはステップＳ３０２において再開され、ステップＳ３０４およびＳ３１６においてプログラムされたトリガペーシングモードがチェックされる。
【００６７】
ステップＳ３０４で判断されるように、ＩＰＧ回路３００がＶＳ／ＶＰ−ＶＰトリガモードにプログラムされている場合、不確定起点の非不応性ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴまたはまとめてＶ−ＥＶＥＮＴが、１つのＶ−ＥＶＥＮＴとして扱われる。ステップＳ３００において判断されるようにＴＲＩＧ＿ＰＡＣＥ窓がカウントダウン完了された場合、ステップＳ３０６において、プログラムされた二極または単極ＲＶおよびＬＶペース電極ペアに亙って、１つのＶ−ＥＶＥＮＴが、ＲＶ−ＰＡＣＥまたはＬＶ−ＰＡＣＥのＶ−ＰＡＣＥ１としてプログラムされた一方の即時の伝達をトリガする。このように、ＲＶ−ＥＶＥＮＴおよびＬＶ−ＥＶＮＥＴのいずれが検知されるかに関らず、Ｖ−ＰＡＣＥ１が予め決められたＲＶまたはＬＶペース電極ペアに伝達される。
【００６８】
そして、ステップＳ３０８においてＶＳ／ＶＰ−ＶＰ遅延が開始され、ステップＳ３１０においてカウントダウン完了される。ＲＶ−ＰＡＣＥがＶ−ＰＡＣＥ１でありＬＶ−ＰＡＣＥがＶ−ＰＡＣＥ２である場合、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰ遅延がＶＰ−ＶＰ遅延として指定される。ＬＶ−ＰＡＣＥがＶ−ＰＡＣＥ１でありＲＶ−ＰＡＣＥがＶ−ＰＡＣＥ２である場合、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰ遅延がＶＰ−ＶＰ遅延として指定される。ＬＶ−ＰＡＣＥまたはＲＶ−ＰＡＣＥパルスは、ステップＳ２１０において、プログラムされたＬＶまたはＲＶペース電極ペアに亙ってプログラムされた振幅およびパルス幅で伝達される。
【００６９】
本発明の最も簡単な実施の形態では、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰモードは、提供される唯一のトリガ心室ペーシングモードである。図６Ａおよび図６Ｂの残りのステップは、ペーシングシステムにＶＳ／ＶＰおよび／またはＶＳ−ＶＰトリガ心室ペーシングモードが含まれている場合で述べる。
【００７０】
ステップＳ３１４では、ＶＳ−ＶＰトリガペーシングモードかまたはＶＳ／ＶＰトリガペーシングモードがプログラムされているか判断される。ＩＰＧ回路３００が単一心臓腔ＶＳ／ＶＰトリガペーシングモードに対してプログラムされている場合、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＮＴのいずれが検知されたかに関らず、ステップＳ３１６において、ＲＶ−ＥＶＥＮＴまたはＬＶ−ＥＶＥＮＴは、プログラムされた二極または単極ＲＶまたはＬＶペース電極ペアのそれぞれに亙るＲＶ−ＰＡＣＥまたはＬＶ−ＰＡＣＥの即時の伝達をトリガする。
【００７１】
ＩＰＧ回路３００がＶＳ−ＶＰトリガペーシングモードに対してプログラムされている場合、ステップＳ３１８において判断されるようなＬＶ−ＥＶＥＮＴは、ステップＳ３２０においてＶ−Ｖ遅延タイマ３６６に適当なＶＳ−ＶＰ遅延をもたらし、ステップＳ３２２においてＶＳ−ＶＰ遅延カウントダウンを開始する。ＲＶ−ＰＡＣＥは、ステップＳ３２２においてそのカウントダウン完了のときに伝達される（Ｖ−ＰＡＣＥ２とも示す）。ステップＳ３１８においてＲＶ−ＥＶＥＮＴが判断された場合、ステップＳ３２６におけるＶ−Ｖ遅延タイマ３６６の適当なＶＳ−ＶＰ遅延と、ＶＳ−ＶＰ遅延とは、ステップＳ３２８においてカウントダウン完了される。ステップＳ３３０において、ＬＶ−ＰＡＣＥ（Ｖ−ＰＡＣＥ２とも示す）がＶＳ−ＶＰ遅延のカウントダウン完了のときに伝達される。
【００７２】
図４に戻ると、図６Ａおよび図６Ｂの心室ペーシングモードの完了に続いて、ステップＳ１１６においてＶ−Ａ逸脱間隔がカウントダウン完了される。Ｖ−Ａ逸脱間隔がカウントダウン完了した場合、ＲＡペースパルスは、一般に、まずステップＳ１１８においてＲＡペース電極１７および１９に亙って伝達され、ステップＳ１００においてＡＶ遅延タイマが再開される。
【００７３】
上記特定の実施の形態は、本発明の実施を説明するものである。従って、当業者に周知かまたは本明細書において開示された他の方法が採用されてよい、ということは理解されなければならない。
【００７４】
上記特定の実施の形態は、ＲＶおよびＬＶに亙って検知される検知事象時に予め決められたシーケンスでのＲＶおよびＬＶペーシングに関している。しかしながら、本発明は、ＲＶまたはＬＶのいずれかにおいて互いに離れて分離された第１および第２の心室ペース／検知電極を配置することも包含する、ということが理解されよう。この場合、ＡＶ遅延中のみに検出されるＶ−ＥＶＥＮＴに対するトリガペーシングを提供するために、Ｖ−ＰＡＣＥ１および／またはＶ−ＰＡＣＥ２が、ＶＳ／ＶＰ、ＶＳ／ＶＰ−ＶＰまたはＶＳ−ＶＰトリガペーシングモードのうちの１つで第１および／または第２心室ペース／検知電極に伝達される。
【００７５】
好ましい実施の形態のペーシングシステムの上述した構造、機能および動作のいくつかは、本発明を実施するために必要ではなく、単に例示的な実施の形態の完成のために説明に含まれている、ということは理解されよう。また、開示されておらず本発明の実施に対し必要でないＡＶ同期型ペースメーカの一般的な動作に対し補助的な他の構造、機能および動作があってよい、ということも理解されよう。更に、本発明に関連して、上に列挙した、本願と同一の譲受人に譲渡された同時係属中の特許出願に示されている特に述べられた構造、機能および動作を実施することができるが、それらはその実施に対し本質的ではない、ということが理解されよう。
【００７６】
以下の特許請求の範囲において、手段プラス機能（means-plus-funcion）節は、本明細書において列挙された機能を実行するよう述べられた構造と、構造的等価物のみでなく等価な構造にもまた適用されることが意図されている。
【００７７】
従って、添付の特許請求の範囲の適用範囲内において、本発明は、本発明の精神および範囲から実際に逸脱することなく、特に述べられているようなものと異なる方法で実施されてもよい、ということは理解されなければならない。
【図面の簡単な説明】
【図１】  図１は、正常な電気的活性化シーケンスにおいて心臓を通る心臓脱分極波の伝達の図である。
【図２】  図２は、本発明が好ましく実現される、３チャネルの心房および２心室ペーシングシステムを示す略図である。
【図３】  図３は、図２のシステムにおいて採用される、２心房および／または２心室ペーシングモードで選択的にプログラムされる４ペーシングチャネルを提供する、ＩＰＧ回路および関連するリードの１つの実施の形態の簡易ブロック図である。
【図４】  図４は、本発明の１つの実施の形態による、種々のＡＶ同期２心室ペーシングモードでの図３のＩＰＧ回路の動作モードを示す包括的なフローチャートである。
【図５】  図５は、図４のＡＶ遅延のタイムアウトに続く心室ペースパルスを伝達するステップを示すフローチャートである。
【図６】  図６Ａは、図４におけるＡＶ遅延のタイムアウトまたはＶ−Ａ逸脱間隔中の心室検知事象に続く心室ペースパルスを伝達するステップを示すフローチャートであり、図６Ｂは、図４におけるＡＶ遅延のタイムアウトまたはＶ−Ａ逸脱間隔中の心室検知事象に続く心室ペースパルスを伝達するステップを示すフローチャートである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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