(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
前方向、後方向及び軸方向を有するヒトの腰椎及び仙椎内に位置する一連の隣接椎骨を通り、仙椎椎体の前方若しくは後方仙骨目標点から延びる湾曲した軸方向孔を形成するための装置であって、該軸方向が、脊柱の湾曲、無傷又は損傷した椎間板によって分離された椎骨のために、後−前面において湾曲しており、該装置は：
経仙骨軸方向孔を形成しながら、湾曲した前記経仙骨軸方向孔の湾曲を選択的にコントロールするための湾曲コントロール手段；及び
アクセスした仙骨目標点から前記一連の隣接椎体を通って前記軸方向に延びる視認化された湾曲した軸方向器具挿入／固定線とアライメントさせて頭寄り方向及び軸方向に前記一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って経仙骨軸方向孔を穿孔するための穿孔手段を備える装置であって、
前記穿孔手段は：
ドライブシャフト近位端（１４；１１４；２１４）とドライブシャフト遠位端（２４；１２４；２２４）との間で延びている細長い柔軟性ドライブシャフト（２６；１２６；２２６）；
ドライブシャフト遠位端（２４；１２４；２２４）でイメージングされることの可能な穿孔用ヘッド；及び
ドライブシャフト（２６；１２６；２２６）を通して穿孔用ヘッドを駆動させるためにドライブシャフト近位端（１４；１１４；２１４）へ結合されているドライブモーター（３０）を備える装置。
【請求項２】
前記穿孔用ヘッドは、穿孔ドリルビット（２０；１２０；２２０）であり、
前記ドライブモータ（３０）は、ドリルモータ（３０）であり、
該湾曲コントロール手段がさらに：
ドライブシャフトシースを取り囲むインナーシースルーメン（３６；２３６）を有しているドライブシャフト（２６；２２６）に沿って延びた柔軟性インナーシース（３４；２３４）であって、少なくとも該インナーシース（３４；２３４）の遠位セグメントが湾曲した通路内でドライブシャフト（２６；２２６）を誘導するために前湾曲させられているインナーシース（３４；２３４）；及び
インナーシース（３４；２３４）の全長が中を通って延びているアウターシースルーメン（４２；２４２）を有する直線状の柔軟性アウターシース（４０；２４０）を備え、該直線状の柔軟性アウターシース（４０；２４０）は、インナーシース（３４；２３４）とアウターシースルーメン（４２；２４２）を通って延びているドライブシャフト（２６；２２６）との全長を直線状にするために十分な剛性を有しており、該アウターシース（４０；２４０）は、選択された湾曲を有する湾曲した軸方向孔をドリリングするためにドリルビットの穿孔角度の調整を伴ってドリルビットが回転させられると、インナーシース（３４；２３４）の遠位セグメントの少なくとも１部分に被さるように前進させたりそこから引き戻したりされることを特徴とする請求項１記載の装置。
【請求項３】
前記穿孔用ヘッドは、穿孔ドリルビット（２０；１２０；２２０）であり、
前記ドライブモータ（３０）は、ドリルモータ（３０）であり、
該湾曲コントロール手段がさらに：
ドライブシャフトシース近位端とドライブシャフトシース遠位端の間で延びており、前記ドライブシャフト（１２６）が中を通って延びるドライブシャフトシースルーメン（１３６）を有するドライブシャフトシース（１３４）；及び
ドライブシャフトシース遠位端と結合されている先端配向ワイヤー（１０４）遠位端から先端配向ワイヤー近位端まで延びている先端配向ワイヤーであって、該先端配向ワイヤー（１０４）がイメージングされたドリルビット（１２０）と脊椎の観察によって視認された湾曲した軸方向孔を穿孔するためにドリルビット（１２０）を前進させている間に先端配向ワイヤー近位端から選択的に張力を適用するか又は張力を解除することによってドリルビット（１２０）の穿孔角度に対する方向的コントロールを提供する先端配向ワイヤー；
を備え、
椎体及び椎間板を通る軸方向孔を穿孔するために、ドリルビット（１２０）がドリルモーター（３０）によって回転させられ、ドライブシャフト（１２６）がドライブシャフトシース（１３４）内で軸方向器具挿入／固定線とアライメントさせた前方若しくは後方目標点から回転させられ、さらに、前進中には、ドリルビット（１２０）の穿孔角度が、先端配向ワイヤー（１０４）近位端から選択的に張力を適用するか又は張力を解除することによって軸方向器具挿入／固定線の湾曲に従うように調整可能であることを特徴とする請求項１記載の装置。
【請求項４】
先端配向ワイヤー（１０４）からの張力の解除によって、ドリルビット（１２０）がドライブシャフト（１２６）と軸方向にアライメントし、ドリルドライブシャフト（１２６）の遠位区間が、直線状となること、及び湾曲した軸方向孔を通って前進することを可能にし、相面する椎体の対向端面間及び椎間板のスペースを通って穿孔しているときに比較的直線状の軸方向孔区間の穿孔を可能にし、これにより該直線状の軸方向孔区間が相面している椎体の対向端面に対して垂直となり；且つ
先端配向ワイヤー（１０４）への張力の適用が、ドリルドライブシャフト（１２６）の遠位セグメントにおける湾曲を誘発して、椎体内の椎体端面間で比較的に湾曲した軸方向孔区間の穿孔を可能にするドリルビット（１２０）の穿孔角度を配向させ、これらにより湾曲した軸方向孔を、比較的に直線状の区間と湾曲した区間とから形成することができる請求項３記載の装置。
【請求項５】
先端配向ワイヤー（１０４）からの張力の解除によって、ドリルビットがドライブシャフト（１２６）と軸方向にアライメントし、ドリルドライブシャフト（１２６）の遠位区間が、直線状となること、及び湾曲した軸方向孔を通って前進することを可能にして、比較的直線状の軸方向孔区間の穿孔を可能にし；且つ
先端配向ワイヤー（１０４）への張力の適用が、ドリルドライブシャフト（１２６）の遠位セグメントにおける湾曲を誘発して比較的に湾曲した軸方向孔区間の穿孔を可能にするドリルビット（１２０）の穿孔角度を配向させ、これらにより湾曲した軸方向孔を比較的に直線状の区間と湾曲した区間とから形成できる請求項４記載の装置。
【請求項６】
前記穿孔用ヘッドは、穿孔ドリルビット（２０；１２０；２２０）であり、
前記ドライブモータ（３０）は、ドリルモータ（３０）であり、
前記湾曲コントロール手段は、さらにドライブシャフト（２６；１２６；２２６）に沿ってドライブシャフトシース近位端と遠位端の間で延びている柔軟性のドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）を備えており、該ドライブシャフトシースは、シース軸と、ドライブシャフトシース近位端及び遠位端の間でドライブシャフト（２６；１２６；２２６）が中を通って延びているシースルーメン（３６；１３６；２３６）とを有しており、該シースルーメン（３６；１３６；２３６）は、シース軸から中心を外れて配置されており、それによりドライブシャフトシースは、ドライブシャフトシースから遠位方向に延びているドライブシャフト（２６；１２６；２２６）区間を直線状にすることを可能にして、湾曲した軸方向器具挿入／固定線の比較的に直線状の区間を穿孔するために、ドライブシャフト（２６；１２６；２２６）の遠位セグメントからドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）を選択的に引き戻すという手段によって、或いは、ドリルビット（２０；１２０；２２０）の表面にドライブシャフトシース遠位端を配置し、シースルーメンの中心がシース軸の中心から偏っている方向へドリルビット（２０；１２０；２２０）を推進してドリルビットに偏った穿孔角度を付与するために、ドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）をドライブシャフト（２６；１２６；２２６）の遠位セグメント上に前進させるという手段によって、ドリルビット（２０；１２０；２２０）の穿孔角度に方向付けコントロールを提供し、これにより湾曲した軸方向孔を比較的に直線状の区間と湾曲した軸方向孔区間とから形成し得る請求項１記載の装置。
【請求項７】
直線状の軸方向孔区間が、相面している椎体の対向端面に対して垂直であるように、相面している椎体の対向端面及び椎間板間のスペースを通って穿孔するときに、比較的に直線状の軸方向孔区間の穿孔を可能にするドライブシャフト（２６；１２６；２２６）と軸方向にアライメントさせたドリルビット（２０；１２０；２２０）とともにドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）から延ばしたときに、ドリルドライブシャフト（２６；１２６；２２６）の遠位区間が直線状であり；且つ
ドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）をドライブシャフトシース（３４；１３４；２３４）の遠位区間に被せドリルビット（２０；１２０；２２０）に向かって延ばして、椎体内の椎体の端面間で比較的に湾曲した軸方向孔区間の穿孔を可能にしたときに、ドリルビット（２０；１２０；２２０）が偏り穿孔角度へ角度付けられ、これにより湾曲した軸方向孔を、比較的に直線状区間と湾曲した区間とから形成し得る請求項６記載の装置。
【請求項８】
前記穿孔手段が、前記一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通る複数の経仙骨軸方向孔を穿孔することができ、該複数の経仙骨軸方向孔は前方若しくは後方仙骨目標点で前記軸方向器具挿入／固定線と実質的に軸方向アライメントして開始され頭寄り方向へ延びており；且つ
前記湾曲コントロール手段が、前記一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って軸方向に延びて、軸方向器具挿入／固定線から分岐している各経仙骨軸方向孔の分岐を、各軸方向孔が間隔を開けて頭寄り孔端部で終端させるために選択的にコントロールするように操作可能である前述の請求項１ないし７のいずれかに記載の装置。
【請求項９】
前記湾曲コントロール手段が、穿孔用ヘッドが駆動させられるにつれて経仙骨軸方向孔の外側の場所から穿孔用ヘッドの穿孔角度を調整するため、及び軸方向器具挿入／固定線にアライメントさせて湾曲した軸方向孔を穿孔するために、前方若しくは後方目標点から椎体及び椎間板を通して頭寄り方向へ穿孔用ヘッドを前進させるための方向コントロール機構をさらに備える請求項１記載の装置。
【請求項１０】
前記方向コントロール機構が：
軸方向孔が向い合う椎体の対向端面に対して軸方向に垂直にアライメントするように向い合う椎体及び椎間板の対向端面を通して穿孔するときに、穿孔用ヘッドの穿孔角度を直線状にするための手段；及び
該湾曲した軸方向孔を比較的直線状の区間と湾曲した区間とから形成できるように、軸方向孔の湾曲区間を穿孔するために椎体の端面間の椎体内で穿孔するときに穿孔用ヘッドの穿孔角度を配向させるための手段をさらに備える請求項９記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
本発明は、一般に脊椎手術において使用するための装置、特に低侵襲性、低外傷性の方法で、視認化された経仙骨軸方向器具挿入／固定（ＴＡＳＩＦ）線とほぼ一致して椎体に１つ以上の湾曲した軸方向孔を形成するための装置に関する。
【０００２】
成人の７０％は、脊柱若しくは背骨の領域から広がる重大な背痛又は慢性背痛の発現を経験したことがあると推定されている。慢性背痛又は即時の手当を必要とする傷害に苦しんでいる多くの人々は、彼らの疼痛を緩和するための外科的手当に助けを求める。
【０００３】
脊柱若しくは背骨は脊髄を取り囲んで、一連の相互に重なり合った３３個の椎骨から構成されており、胴体及び頭部のための柔軟な支柱を提供する。頭の方（つまり頭部若しくは上方へ）向かう椎骨と仙椎とは線維軟骨でできた椎間板によって分離され、関節包及び靭帯によって結合されている。最上位の７個の椎骨は頸椎と呼ばれ、次の１２個の椎骨は胸椎、若しくは背部椎と呼ばれている。その次の胸椎の下方の連続５個の椎骨は腰椎と呼ばれ、下降順でＬ１〜Ｌ５と指定されている。その次の腰椎の下方の連続５個の椎骨は仙椎と呼ばれ、下降順でＳ１〜Ｓ５とナンバリングされている。最後の仙椎の下方の４個の椎骨は尾椎と呼ばれている。成人では、５個の仙椎が癒合して仙骨と呼ばれる単一の骨を形成し、４個の未発達の尾椎が癒合して「尾骨」と呼ばれる別の骨を形成している。椎骨の数は、１つの領域での追加の椎骨によって増加したり、ときには別の領域で１個が欠如したりすることがある。
【０００４】
典型的には、腰椎、胸椎及び頸椎は、腹側本体若しくは椎体と背側弓若しくは神経弓とから構成される。胸部領域では、腹側本体は両側に肋骨の頭部を受け入れるための２つの肋骨窩を備えている。椎孔を取り囲む弓は、２本の脚と２枚の薄板から形成されている。脚は、両側で薄板と結合している椎体から後方向又は前方へ突き出ている骨性突起である。脚は椎弓根を形成している。椎弓は７個の突起を備えている。すなわち、１個の背棘突起、２個の外側横突起、及び４個の関節突起（２個の上関節突起と２個の下関節突起）である。弓の下境界線上の深くくぼんでいる下椎切痕は繊細な脊髄及び神経のための通路若しくは脊柱管を提供する。連続する椎孔が脊髄を取り囲んでいる。椎骨の関節突起は脊髄の後方へ延びている。
【０００５】
連続する腰椎、胸椎及び頸椎の椎体は相互に関節式で連結しており、脊柱への圧縮力に対する緩衝作用及び減衰作用を提供する髄核である中央の塊を取り囲む線維性軟骨から形成された椎間板によって分離されている。椎間板は脊柱管の前方にある。下関節突起は尾側（即ち、足又は下方へ向かう）方向における次の連続する椎骨の上関節突起と関節式で連結している。数種の靭帯（棘上靭帯、棘間靭帯、前縦靭帯、後縦靭帯及び黄色靭帯）が、ある程度の限られた運動を許容しながら椎骨を正位置に保持している。
【０００６】
脊椎の前方部分に位置する比較的に大きな椎体及び椎間板は脊柱の体重負荷サポートの大半を提供する。各椎体は、椎体の外面を備える比較的堅固な骨及び椎体の中心を備える脆弱な骨を有している。
【０００７】
様々なタイプの脊柱障害が知られており、脊柱側弯症（脊柱の異常な側方湾曲）、脊柱後弯症（たいていは胸椎における、脊柱の異常な前方湾曲）、過剰前弯症（たいていは腰椎における、脊柱の異常な後方湾曲）、脊椎辷り症（通常は腰椎又は頸椎における、椎骨が他の椎骨へ被さる前方移動）、及び例えばぎっくり腰又は椎間板ヘルニア、変性椎間板疾患、骨折椎骨等がその他の障害が含まれる。そうした状態に苦しむ患者は通常、身体を衰弱させる極度の疼痛及びしばしば神経機能における神経学的欠損に直面する。
【０００８】
脊椎手術のおよそ９５％は、第４腰椎（「Ｌ４」）、第５腰椎（「Ｌ５」）と呼ばれる下方腰椎及び第１仙椎（「Ｓ１」）に関連している。持続性腰痛は、主としてＬ５とＳ１とを結合している椎間板の変性が原因である。この椎間板を除去して椎体を一緒に癒合させるため及び／又は椎間構造を安定化させるために外科処置が開発かつ使用されてきた。損傷した椎間板と椎体は高性能の診断的イメージング法を用いて確認することができるが、外科処置もまた高度の技術を要するため、一貫した満足の得られる臨床転帰を得ることができない。さらにその上、現在利用可能な癒合手術を受けた患者は重大な合併症を発生し、不快感を伴う回復期は長期に及ぶ。
【０００９】
純然たる外科的技法の短所を克服するために、切除した椎間板及び／又は椎体の前方部分を強化又は置換するための脊柱インプラントの埋植術を含み、場合によっては治療された隣接椎骨の癒合に役立つように脊椎の領域を機械的に不動化する数多くの装置及び方法もまた長年に渡って使用又は提案されてきた。そのような方法は、上記の状態を効果的に治療し、患者が苦しんでいる疼痛を緩和するために使用されてきた。しかし、現在の固定用インプラント及び外科的埋植術には今もなお短所がある。そのようなインプラントの歴史的開発は、例えば米国特許第５，５０５，７３２号、第５，５１４，１８０号及び第５，８８８，２２３号に記載されている。
【００１０】
脊椎固定のための１つの技術には、一般に脊椎と平行に走る多数の様々な形状の脊椎ロッドを使用することによる脊椎の不動化が含まれる。典型的には、脊椎の後面が分離され、最初に骨ネジが適切な椎骨の椎弓根又は仙骨へ締め付けられ、脊椎ロッドのための固定点として機能する。骨ネジは、棘突起の両側の各椎弓根に１本ずつ、一般に椎骨１個当たり２本が配置される。クランプ組立体は骨ネジへ脊椎ロッドを結合させる。脊椎ロッドは一般に、脊柱の所望の湾曲を達成するために曲げられる。ロッドを椎骨へ安定化させるためにワイヤーを使用することもできる。これらの技術は、例えば米国特許第５，４１５，６６１号に詳細に記載されている。
【００１１】
これらのタイプのロッドシステムは有効であるが、後方アプローチをすること、及び治療される領域全体で各椎骨へネジ又はクランプを埋植することが必要になる。埋植されたシステムを十分に安定化させるために、椎弓根ネジを埋植するために治療される領域の上方の１個の椎骨及び下方の１個の椎骨がしばしば使用される。だが第２腰椎（Ｌ２）の上方の椎骨の椎弓根は極めて小さいので、小さな骨ネジしか使用することができず、これはときどき脊椎を安定化させるために必要なサポートを生じさせない。これらのロッドとネジ及びクランプ又はワイヤーは後方アプローチから脊椎に外科的に固定されるが、その処置は困難である。そのようなロッド組立体には大きな曲げモーメントが負荷され、さらにロッドは脊柱の外側に配置されるので、それらは付属コンポーネントの保持力を頼りとするのであるが、付属コンポーネントは椎骨から引き抜かれたり、引き離されたりする可能性がある。
【００１２】
どちらも米国特許第５，７３５，８９９号に記載されている米国特許第４，５５３，２７３号及び第４，６３６，２１７号に開示されたこの方法の変形では、中央椎体の切開を通して上方及び下方椎体の内側へ外科的にアクセスすることによって３個の椎骨中２個が結合させられる。第’８９９号の特許では、これらのアプローチは「骨内」アプローチと呼ばれているが、中央椎体の除去による「骨間」アプローチと呼ぶ方がより適切である。この除去は、インプラントの両端を上方及び下方椎体内へ上向き及び下向きに推進できるように、それが占有するスペース内にインプラントを側方から挿入するのを可能にすることが必要である。これらのアプローチは第’８９９号特許では適切な内側−外側及び回転サポートを提供するのに失敗すると批判されている。第‘８９９号特許では、前方アプローチが実施され、上方及び下方椎骨内にスロットが作成され、ロッド端部がスロット内に適応させられ、側方へ延びているネジによって上方及び下方椎骨の残っている椎体へ取り付けられる。
【００１３】
例えば米国特許第５，５１４，１８０号及び第５，８８８，２２３号に開示されているように、多数の椎間板形置換物若しくは人工椎間板インプラント及び挿入方法が提案されてきた。脊椎癒合術に臨床的に使用されてきたさらに他のタイプの椎間板強化若しくは増強インプラントは、外側にネジ切されていて２個の隣接椎骨間の椎間板内に形成された孔内に側方から適所へネジ入れられる中空シリンダー形チタン製ケージを備えている。死体若しくは骨盤からの骨移植片又は骨成長を促進する物質がその後、２個の隣接椎骨の融合を達成するためにケージ孔を通しての骨成長（又は内部成長）を促進するためにケージの中空中心内へ充填される。このような２個のケージインプラント及びそれらを配置するために使用する外科用ツールは、例えば米国特許第５，５０５，７３２号及び第５，７００，２９１号に開示されている。ケージインプラント及び関連外科用ツール及びアプローチは、そのようなケージ各々のために２個の隣接する椎体間で側方に相当に大きな穴を正確にドリリングし、その後調製した各穴内にケージをネジ入れることを必要とする。１個以上の大きな穴は椎体の完全性を弱める可能性があり、さらに余りに後方にドリリングした場合は、脊髄を損傷させる可能性がある。極めて硬質の骨を備え、椎体に必要な強度を与えるのに役立つ椎体の端板は、通例はドリリング中に破壊されてしまう。１個以上のシリンダー形のケージは、椎体の残っている骨より硬く、さらに椎体は、崩れ又は「テレスコープ」して一緒になる傾向を示す。テレスコープすると、脊柱の長さの短縮を惹起し、さらに脊髄及び２個の隣接椎骨間を通過する神経の損傷を惹起する可能性がある。
【００１４】
側方外科アプローチによって椎間板及び椎骨にアクセスするための方法及び装置は米国特許第５，９７６，１４６号に記載されている。介在する筋肉群又はその他の組織は、内視鏡視下での損傷した椎骨及び椎間板への側方からのアクセスを可能にするため及び修正外科処置を実施するために、第‘１４６号特許に開示されている空洞を形成して確保するツールセットによってバラバラに広げられる。
【００１５】
上記の外科技法及び脊椎インプラントさらに臨床的に使用されてきたその他をまとめたものは、Ｊｏｓｅｐｈ  Ｙ．Ｍａｒｇｏｌｉｅｓらによって編集された「Ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ  ａｎｄ  Ｓｐｉｎｏｐｅｌｖｉｃ  Ｆｉｘａｔｉｏｎ（腰仙部及び脊椎骨盤の固定）」と題する本の章の中に記載されている（Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ−Ｒａｖｅｎ  Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，フィラデルフィア、１９９６）。特に、第１、２、１７、１８、３８、４２及び４４章を注目されたい。「Ｌｕｍｂｏｐｅｌｖｉｃ  Ｆｕｓｉｏｎ（腰椎骨盤癒合術）」（Ｐｒｏｆ．Ｒｅｎｅ  Ｐ．Ｌｏｕｉｓ，ＭＤによる第３８章）には、この場合にはＳ１に関連したＬ５及び椎間板の重度の位置ずれが生じている脊椎辷り症を修復するための技法が開示かつ描出されている。Ｌ５及びＳ１の前方側部が露出され、椎間板切除術が実施され、さらに位置ずれが重度の場合には、整復用ツールを使用してＬ５からＳ１への位置づけが機械的に修正される。Ｌ５を通ってＳ１内へ尾側方向へ延びるように形成された孔を通して、人工腓骨若しくは金属製ジュデット（Ｊｕｄｅｔ）スクリューがドエルとして挿入される。スクリューが使用される場合は、例えば患者から採取された骨のような骨成長材料がスクリューに平行して孔内へ挿入され、さらに椎間板の間隙はＬ５とＳ１との間の摘出された椎間板を塞ぐスペーサーインプラントとして機能するように椎骨面間にそれを保持できるようにスクリューへ縫合される骨が充填される。必要に応じて、外部ブリッジプレート又はロッドも挿入される。整復用ツールを用いて重度の脊椎辷り症の位置ずれを修正するためには後部側方若しくは前部側方アプローチが不可欠であるが、これは組織傷害を生じさせる。このアプローチ及び必要性のために、尾骨及び挿入されたジュデットスクリューはＬ５及びＳ１に交差するに過ぎない。
【００１６】
脊椎辷り症を治療するための類似の前方アプローチは米国特許第６，０５６，７４９号に開示されている。このアプローチでは、ボアホールが頭寄り椎体に形成され、脊椎椎間板を通って尾側椎体内へ延ばされ、椎間板が切除され、椎間板間隙内へ側方からディスクケージが挿入され、さらに細長い中空のネジ切シャフトがボア内へディスクケージ内の穴を通って挿入される。ディスクケージは、採取された骨円板インサートの代わりとなり、シャフトとの連結交差は採取された骨円板インサートを上記で参照した出版物の第３８章に開示された技法のスクリューへ結び付けるために使用される縫合糸の代わりとなる。
【００１７】
上記の脊椎インプラントアプローチは、支持される、又は癒合される椎骨の前方若しくは後方部分を側方へ露出させる高度に侵襲性の手術を含んでいる。広範囲の筋肉剥離及び骨の調製が必要になる可能性がある。その結果として、脊柱はさらにいっそう弱化され、且つ／又は手術誘発性疼痛症候群を生じることがある。従って、現在使用又は提案されている下方腰椎を含む外科的固定及び癒合技法には数多くの欠点がある。余り重度ではない脊椎辷り症又は腰椎や仙椎及び椎間板に影響を及ぼす他の脊椎傷害又は欠損を修正するためには側方露出を回避するのが好ましい。
【００１８】
脊椎辷り症を治療するための低侵入性後方アプローチは米国特許第６，０８６，５８９号に開示されているが、この場合には好ましくは椎骨を再アライメントした後に、露出された後方仙骨面から仙骨を通ってわずかに頭寄り方向でＬ５椎体内に直線状の孔が形成される。端部分へ限定された側面穴を備えた直線状の中空のスクリュー式シャフト及び骨成長材料がその孔の中に挿入される。好ましくはＬ５とＳ１との間の椎間板切除術が実施され、さらに好ましくは骨内部成長材料もまた頭寄り及び尾側椎体の間の間隙に挿入される。このアプローチによって、直線状の孔の遠位端と及びシャフトが接近してＬ５椎体の前面を穿孔する兆候を示すので、Ｓ１及びＬ５の限定されたアクセス及びアライメントだけを達成できる。
【００１９】
折れた骨を安定化させるため、又は人工股関節、膝関節及び指関節を固定するために極めて多種多様な整形外科用インプラントが提案あるいは臨床使用されてきた。度々、ロッド若しくは関節サポートは例えば大腿骨のような細長い骨に形成された縦孔内に前後方向に配置される。細長いロッド及び吸収性セメントを使用して骨折した大腿骨又はその他の長骨を安定化させるための外科的方法は米国特許第５，５１４，１３７号に開示されている。いずれかの単一骨内へのロッドの配置を遂行するためには、骨端部が露出させられ、露出した端から他方の端へ通路がドリリングされる。その後、中空ロッドが挿入され、さらにロッドの遠位端とそのロッドを取り囲んでいる海綿質組織との間の固定を提供できるように中空ロッドを通して吸収性セメントが注入される。セメントを注入するためにはセメント注入装置もまた使用できる。同一方法で脊椎内に、又は脊椎に隣接してロッドを配置できる可能性については第’１３７号特許に短く触れられているが、特定のアプローチ又は装置は開示されていない。
【００２０】
ドリリング用ツールは、椎骨内へ直線状の穴を穿孔するための上記の外科的処置の多くで使用されている。他の骨における湾曲した孔の穿孔については、例えば米国特許第４，２６５，２３１号、第４，５４１，４２３号、及び第５，００２，５４６号に記載されている。第’２３１号特許は、縫合糸が孔の両開口端を通過するように骨内に湾曲した縫合糸保持開口端孔を穿孔するために使用される事前に湾曲化されたアウターシース内に取り囲まれている縦長のドリルドライブシャフトを記載している。第’５４６号特許は、骨を通る一定の湾曲路を穿孔するために回転式ロッカーアーム及びドリルビット用カーブドガイドを使用する複雑な曲線ドリリング用ツールを開示している。これらのアプローチはすべて、形成される湾曲した孔がアウターシース又はガイドの規定及び一定の湾曲に従うように指示する。シース又はガイドは、孔が形成されるにつれてその孔を通して前進させられるので、それが横切る骨の生理学的特徴を追跡するように孔の湾曲を使用者が調整することは不可能である。
【００２１】
そこで本発明の好ましい実施形態は、外科的処置を実施するため、軸方向脊椎インプラントを受け入れるため、又は他の医学的理由のために脊椎の椎体を通る１つ以上の軸方向に延びる湾曲した孔を形成するための装置に関するが、このとき脊椎の湾曲をトラッキングするために外科医が湾曲した孔の区間の湾曲を調整することができる。
【００２２】
本発明の好ましい実施形態は、前方若しくは後方仙骨面の各前方若しくは後方目標点若しくは位置から少なくとも１個の仙椎椎体及び１個以上の腰椎椎体を通って頭寄り方向へ延びる前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための外科用ツールセットを含む装置に関する。前仙骨面上の前方目標点には、仙骨前間隙を通る皮膚切開部から延びる経皮通路を使用してアクセスされる。各々前方若しくは後方目標点から１個以上の椎体を通って脊椎湾曲に従って頭寄り方向に延びる前方軸方向器具挿入／固定線（ＡＡＩＦＬ）又は後方軸方向器具挿入／固定線（ＰＡＩＦＬ）は、Ｘ線又は透視装置によって視認化される。一般に湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、それぞれ視認化された各々ＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと軸方向又は平行又は分岐アライメントさせて形成される。
【００２３】
本発明の前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔形成用ツールは、それらが頭寄り方向に形成される時に前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の湾曲を調整するために患者の身体の外側に配置されている近位部分から操作することができる。遠位に配置された穿孔部材若しくはドリルビットの穿孔角度は、概して湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の選択された区間を直線状若しくは比較的直線状に形成でき、さらにその他の区間は椎体及び存在する場合は椎間板を最適に横切るために湾曲させて形成できるように調整することができる。
【００２４】
単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成する場合は、視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向又は平行アライメントさせて形成できる。同様に、複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全部を視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと平行アライメントさせて、又はそうしたＴＡＳＩＦ軸方向孔の少なくとも１つを視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向アライメントさせて形成することができる。
【００２５】
このため、単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の「アライメント」は、それぞれ視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとの同軸性又は平行アライメントである。複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔のアライメントは、視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとの各々平行又は分岐アライメントのどちらかである。そのようなアライメントは、ここでは全てが軸方向と定義されている。
【００２６】
さらにその上、複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全てが前方若しくは後方目標点から始まり、各ＴＡＳＩＦ軸方向孔が相互から離れて及び視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬから離れて分岐しながら頭寄り方向へ延びるように形成することができる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔は１個の頭寄り椎体又は別個の頭寄り椎体において間隔を開けて離れた場所で終了する。
【００２７】
ある実施形態では、視認化されたＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとアライメントさせて１個以上の仙椎椎体及び腰椎椎体を通って頭寄り方向へ延びるパイロット孔を形成するために同一の方法で径の小さい前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔形成用ツールを使用できる。パイロット孔は、引続き前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するために拡大される前方及び後方経皮通路の一部として使用することができる。
【００２８】
本発明が先行技術において提示された困難を克服する方法の一部を指摘し、本発明を先行技術と識別するために本発明の概要並びに本発明の目的、長所及び特徴を本明細書において分かりやすく述べてきたが、いかなる意味においても最初に本特許出願において提示され、最終的に付与される請求項の解釈を制限するものとして作用することは意図されていない。
【００２９】
本発明のこれら及びその他の長所及び特徴は、同様の参照番号が同一の構造を示している添付の図面とあわせて考慮に入れることにより、以下の好ましい実施形態の詳細な説明から容易に理解されるであろう。
【００３０】
まず最初に、優先仮出願第６０／１８２，７４８号から取り出された図１〜６の下記の説明に注目されたい。優先仮出願第６０／１８２，７４８号において使用された頭字語ＴＡＳＦ、ＡＡＦＬ及びＰＡＦＬは、本出願では、軸方向孔若しくはパイロット孔内へ挿入できる軸方向脊椎インプラントによって提供される癒合及び固定に加えて検査若しくは治療のために器具を導入できることを明示的に認識するために、本出願においてはＴＡＳＩＦ、ＡＡＦＩＬ及びＰＡＦＩＬへ変更されている。
【００３１】
図１〜３は、脊柱の腰椎領域に関連して前方及び後方ＴＡＳＩＦ外科アプローチを略図的に示しており、さらに図４〜５は対応する後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２又は対のＴＡＳＩＦ軸方向孔２２1、２２2若しくは１５２1、１５２2内のＴＡＳＩＦインプラント又は対のＴＡＳＩＦインプラントの場所を示している。図５には、複数の、即ち２つ以上の同一物をＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと平行の並行関係で形成及び／又は使用できることを示すために、２つのＴＡＳＩＦ軸方向孔及び軸方向脊椎インプラント若しくはロッドが示されている。図１〜３では前方及び後方経仙椎アクセスを提供し、図４及び５ではＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２又は２２1、２２2若しくは１５２1、１５２2を形成する好ましいＴＡＳＩＦ外科アプローチがさらに図面に示されている。好ましい経仙骨外科的アクセス及びＴＡＳＩＦパイロット孔形成用ツールは、さらに図面に示されている。
【００３２】
図１の側面図には、尾骨、仙骨を形成している癒合した仙椎Ｓ１〜Ｓ５、及び上記の腰椎Ｌ１〜Ｌ５からなる脊柱の下方領域が示されている。ヒトの腰椎及び仙椎内に位置する一連の隣接椎骨は前方向、後方向及び軸方向を有しており、図１にＤ１〜Ｄ５と表示された無傷若しくは損傷した椎間板が腰椎を分離している。図２及び３は、仙骨及び尾骨の後方図及び前方図を示している。
【００３３】
前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための方法及び装置は、まず最初に前仙骨位置、例えば図１及び３に示されたＳ１及びＳ２の接合点にある前方目標点に、又は後仙骨位置、例えば図１及び２に示されたＳ２の後方椎弓切除部位にアクセスすることを含んでいる。１本（又は１本以上）の視認化された、想像上の、軸方向器具挿入／固定線は、この図示された例ではＬ４及びＬ５である固定すべき一連の隣接椎体を通って頭寄り方向及び軸方向に延びている。Ｌ４、Ｄ４、Ｌ５及びＤ５を通る視認化されたＡＡＩＦＬは図１及び３に示されたＳ１に沿った前方目標点から比較的直線状に延びているが、しかし頭寄り方向で脊柱の湾曲に従うように湾曲してもよい。視認化されたＰＡＩＦＬは、図１及び２に示されたＳ２の後方椎弓切除部位からより顕著な湾曲で頭寄り方向へ延びている。
【００３４】
ここで、上記の視認下での仙骨前間隙を通る前方通路２６を形成することは「Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ  ｉｎ  ｔｈｅ  Ｐｒｅｓａｃｒａｌ  Ｓｐａｃｅ：ＣＴ−ｇｕｉｄｅｄ  Ｐｒｅｃｏｃｃｙｇｅａｌ  Ａｐｐｒｏａｃｈ−Ｅａｒｌｙ  Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ（仙骨前間隙における経皮的インターベンション：ＣＴガイド下尾骨前アプローチ−初期の経験）（Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ  １９９９；２１３：９０１−９０４）」の中でＪ．Ｊ．Ｔｒａｍｂｅｒｔ，ＭＤによって記載された臨床技法によって証明されているように臨床的に実行可能であることを述べておかなければならない。
【００３５】
図６は、概略的に、図１〜３に示されている前方若しくは後方仙骨位置にアクセスし（Ｓ１００）、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成し（Ｓ２００）、必要に応じて椎間板及び椎体を検査し、椎間板切除術、椎間板増強術、及び椎骨強化術を実施し（Ｓ３００）、さらに後方及び前方軸方向脊椎インプラント及びロッドを埋植する（Ｓ４００）外科ステップを簡単に示している。ステップＳ１００では、図３の前方目標点又は図２の後方椎弓切除部位である前方若しくは後方仙骨位置へのアクセスが得られ、さらに形成しなければならない各軸方向孔のための開始点を提供するために前方若しくは後方仙骨位置に穿刺される。その後、一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って、ＰＡＩＦＬ又はＡＡＩＦＬのどちらかに沿って頭寄り方向及び軸方向に延びる軸方向孔が各穿刺点から穿孔される（Ｓ２００）。軸方向孔は、ステップＳ３００の処置を実施すべきかどうかを決定するために内視鏡を使用して視覚的に検査することができる。その軸方向孔を通って椎間板鏡検査又は椎間板切除術又は１個以上の椎間板の椎間板増強術又は椎体の脊椎形成術を実行できる（Ｓ３００）。最後に、一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って頭寄り方向及び軸方向に延びるために細長いＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドが各軸方向孔内へ挿入される（Ｓ４００）。ステップＳ４００に代えて、上記のような治療を行なうため、又は疼痛を緩和するための他のタイプの軸方向脊椎インプラントを挿入することもできる。
【００３６】
ステップＳ１００は、好ましくは皮膚切開部から仙骨面の各前方若しくは後方目標点まで、又はある実施形態ではそれに被せて、若しくはそれを通過してさらに他の器具が導入されるパイロット孔の頭寄り端まで延びている前方若しくは後方経皮通路を形成するためにさらに他のツール及び器具の導入を可能にする前方若しくは後方経皮通路の形成を含んでいる。「前方仙骨前経皮通路」２６（図１）は「仙骨前間隙」を通って仙骨まで前方へ延びている。後方経皮通路若しくは前方仙骨前経皮通路は、好ましくは１個以上の腰椎椎体及び存在する場合は椎間板を通って頭寄り方向に１つ以上の各後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ孔を穿孔するために使用される。この関係での「経皮的（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ）」は、他の医療技術からの特定処置を意味することなく、経皮的（ｔｒａｎｓｕｃｕｔａｎｅｏｕｓ又はｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ）におけると同様に、皮膚を通って後方又は前方目標点へ到達することを単純に意味している。経皮通路は一般に、Ｘ線若しくは透視装置によって視認化されるように各前方若しくは後方目標点から少なくとも１個の仙椎椎体及び１個以上の腰椎椎体を通って頭寄り方向に延びているＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントしている。
【００３７】
単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔は、好ましくは各視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントしており、さらに複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔は、好ましくは各視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと平行にアライメントしている。軸方向脊椎インプラント及び椎間板切除術及び／又は椎間板及び／又は椎体増強術を実施するための器具を導入することは、経皮通路の用意及び１つ以上の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔の形成によって可能になる。
【００３８】
ここで１つ以上の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ処置においてステップＳ１００を実施するステップは前方及び／又は後方経皮通路の形成を完了するためにＡＡＩＦＬ及び／又はＰＡＩＦＬをトラッキングするＴＡＳＩＦ軸方向孔より径が小さなパイロット孔を穿孔するステップを含むことができる。ステップＳ３００は必要に応じて、ステップ２００におけるＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するためのパイロット孔の拡大に続くよりも、ステップＳ１００に続いてＡＡＩＦＬ／ＰＡＩＦＬパイロット孔を通して完了させることもできる。
【００３９】
本発明の好ましい実施形態は、図４及び５に示されている視認化されたＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとアライメントしている湾曲したパイロット孔又は湾曲した後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２又は２２1．．．２２n、若しくは１５２1．．．１５２nを形成するための外科用ツールセットを含む方法及び装置に関する。外科用ツールセットは、遠位ドリルシャフト区間に選択した湾曲を形成するために使用時に操作することができ、使用者が細長いドリルシャフト組立体の近位端から所望の穿孔面内へ湾曲した遠位セグメントを回転させることができるように十分なトルク能力を有する、例えば機械回転式ドリルビット、バー、オーガー、研磨器等（便宜的に、集合的に穿孔用ヘッド若しくはドリルビットと呼ぶ）のような遠位穿孔用ツールを支持している細長いドリルシャフト組立体を備えている。遠位セグメントが直線状にされていると、ドリルビットはＴＡＳＩＦ軸方向孔の比較的に直線状の区間を穿孔するために直線状に穿孔する。その後、遠位セグメントが湾曲させられて所望の穿孔面へ推進されると、ドリルビットはＴＡＳＩＦ軸方向孔の事前に穿孔された尾側区間に対してある角度でＴＡＳＩＦ軸方向孔の次の区間を穿孔してＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬとアライメントさせたＴＡＳＩＦ軸方向孔における総合的湾曲を生じさせる。
穿孔用ツールの第１実施例：
図７〜９は、図１０〜１８に示されている湾曲した視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬとアライメントさせた単一又は複数の湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を穿孔するための１つの代表的穿孔用ツール１０を示している。穿孔用ツール１０は、１つの細長いドリルシャフト組立体１２及びいかなる形状も取ることができるドリルモーター３０（部分的に示されている）を備えている。ドリルモーター３０が細長いドリルシャフト組立体１２の近位端に永久的に取り付けられてその一部を形成できることは理解されるであろうが、ここでは別個の、取外式ドリルモーターとして図示されている。細長いドリルシャフト組立体１２は、近位ドリルシャフト組立体端１８の露出した近位ドライブシャフト端１４と遠位ドリルシャフト組立体端２４の露出したドリルビット２０との間で延びている。露出した近位ドライブシャフト端１４は、ドライブシャフト近位端から細長いドリルシャフト組立体の全長を通して、露出した遠位ドリルビット２０まで延びているドライブシャフト２６を回転させるために技術的によく知られている方法でドリルモーター３０のチャック３２内に受け入れられ、それに取り付けられている。露出した遠位ドリルビット２０は、椎体の緻密かつ硬質の外骨膜及び緻密な骨層に穿通して相当に軟質の内側に位置する海綿質骨を通って前進するために適切な速度で回転できるバー若しくはオーガー若しくはスクリューのいずれかの形状を取ることができる。その後、ドリルビット２０は穿通される各椎体の海綿質骨内に留まったままで各椎体及び椎間板の各対向面を穿孔しながら頭寄り方向に湾曲した経路で前進させられる。ドリルビット２０は、好ましくはＸ線不透過性であるので、椎体を通るそれの前進は従来型イメージング装置を使用して観察することができる。
【００４０】
細長いドリルシャフト組立体１２はさらに、ドライブシャフト２６を受け入れて取り囲むインナーシースルーメン３６を有する前湾曲インナーシース３４、インナーシース３４を取り囲んでいるアウターシースルーメン４２を有するアウターシース４０、及びインナーシース３４の近位端に取り付けられているハウジング１６を備えている。アウターシース４０は、インナーシース３４の遠位セグメントが露出されるようにインナーシース３４に被せて近位に引き戻すことができ、又、遠位セグメントがアウターシースルーメン４２内に取り囲まれるようにインナーシース３４に被せて遠位へ延ばすことができる。
【００４１】
ドライブシャフト２６は柔軟性かつ屈曲可能であり、単一フィラメント又はマルチフィラメントから作られた直線状若しくはコイル状ワイヤーから形成することができ、好ましくは従来型イメージング装置を使用して観察できるようにＸ線不透過性である。ドライブシャフト２６の遠位端は、例えば図９に示されているように、ドリルビット２０に対し、その近位面へ溶接することによって、又はドリルビット２０の近位方向に延びているクリンプチューブ４４のクリンプチューブルーメンの内側にクリンプすることによってなどのように、いずれかの方法によって取り付けられる。ドライブシャフト３６の近位端は、図９に示されているように近位の露出したドライブシャフト端１４から遠位方向に延びているさらに他のクリンプ若しくは溶接チューブ４６内に受け入れられている。近位の露出したドライブシャフト端はハウジング１６の近位端壁における軸受を通って延びており、それによってモーター３０による回転のために支持される。
【００４２】
ハウジング１６及びドリルビット２０の外径は直線状アウターシース４０の外径より大きい。直線状アウターシース４０は図７に示された近位位置、図９に示された遠位位置、及びハウジング１６とドリルビット２０によって拘束される任意の数の中間位置との間で前湾曲インナーシース３４に被せて前後に動かすことができる。
【００４３】
直線状アウターシース４０は、好ましくはより柔軟性の前湾曲インナーシース３４より相当に剛性が高くかつ長さが短い剛性の金属又はプラスチックから形成されている。より柔軟性の前湾曲インナーシース３４は、トルク伝達可能なプラスチック若しくは金属製の肉厚の薄いチューブから形成することができ、図７に示されているようにその遠位セグメントで例えば約９０°のような適切な角度へ単一面で前湾曲させられる。この遠位セグメントの角度及び曲率半径はＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬをトラッキングする必要を満たすためにアウターシース４０の長さ及び剛性に応じて選択することができる。アウターシース４０の剛性は、インナーシース３４の遠位セグメントの湾曲を直線状にするために遠位方向へ前進させることを可能にするように選択される。しかし、アウターシース４０は湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔がドリルビットによって形成されるにつれてその軸方向孔の領域内で屈曲又は湾曲させるのに十分な程度柔軟性である。この方法で、アウターシースは頭寄り方向に前進させたり、尾側方向に引き戻したりすることができ、さらになお湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の湾曲に順応することができる。
後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の形成：
図１０〜１３は、図７〜９の穿孔用ツールを使用して図１及び２の視認化されたＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせて仙椎及び腰椎及び椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２を形成するためのステップＳ２００に含まれるステップを示している。同一ステップを使用して、ステップＳ２００で拡大することのできる、ステップＳ１００のパイロット孔を形成することができる。後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するためにこの方法を使用する場合は、まず最初に径の小さな孔形成用ツール（例、径３．０ｍｍ）を使用してＳ１、Ｌ５及びＬ４を通る想像上の視認化されたＰＡＩＦＬ２０に従って径の小さな湾曲したパイロット孔を穿孔する。その後、穿孔用ツールを抜去し、パイロット孔を通してネジ切り遠位ネジ込み式チップを有するガイドワイヤーを前進させてパイロット孔の尾側端及びＬ４帯の頭寄り部分内にネジ入れる。湾曲したガイドワイヤーをトラッキングできる柔軟な本体を有するオーバー・ザ・ワイヤー式孔拡大用ツールをガイドワイヤーの近位端に被せ、手動的又は機械的に回転させて、それに沿って前進させる。この方法で、小さなパイロット孔の径は例えば１０．０ｍｍの径のような径を有する前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２を形成するために拡大され、その後拡大用ツールが抜去される。
【００４４】
椎体のサイズに比較した後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の図示された径は単に模範例であること、及びパイロット孔及び穿孔用孔の径の範囲が各々約１〜１０ｍｍ及び３〜３０ｍｍであってよいことが意図されていることは理解されるであろう。さらにその上、そのような複数の後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２1．．．２２nをＰＡＩＦＬとほぼアライメントさせて並行関係で形成できることも理解されるであろう。
【００４５】
図１０では、仙骨の後面が露出されている。患者の切開部位を取り囲む皮膚の領域は外科的に準備されており、肛門は粘着性ドレープを使用して手術野から除外されている。実際の皮膚穿刺部位はＰＡＩＦＬをマッピングする腹臥位での術前ＣＴスキャン又はＭＲＩ検査によって決定できる。ステップＳ１００では、Ｓ２の後、仙骨面の上方の患者の皮膚に切開部が形成され、後方へ延びている、後仙骨面の骨梁を露出させるために皮下組織が剥離される。仙骨下方の後骨梁を通して小さな椎弓切除術１４が実施される。椎弓切除術によって露出される包膜嚢及び神経根が静かに引っ込ませられ、脊柱管の末端部分が露出させられる。
【００４６】
細長いドリルシャフト組立体１２は、仙骨への最初の穿通が露出した仙骨面に対して実質的に直角となるように後方目標点でＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせられる。視認化されたＰＡＩＦＬ２０に沿ってＳ２からＴＡＳＩＦ軸方向孔をドリリング又は穿孔するためにドリルドライブシャフト組立体を受け入れるためのドリルガイドは、必要に応じてＳ２へ取り付けて、露出させた脊柱管及び皮膚切開部を通って後方へ延ばすことができる。この開始位置で、インナーシース３４を直線状にするために直線状のアウターシース４０が十分遠位へ延ばされ、さらに後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の穿孔を開始するためにドリルビット２０が回転させられる。このように、細長いドリルシャフト組立体１２は、後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の直線状のセグメント若しくは区間を形成するために前方へ前進する。
【００４７】
ドリルビット２０の進行は、従来型イメージング装置を使用して観察される。細長いドリルシャフト組立体１２は前方向に延ばされるので、図１１に示されているように後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の頭寄りセグメントに湾曲を導入する目的で頭寄り方向にインナーシースを湾曲させるためには直線状アウターシース３４を近位方向へ引き戻すことが必要である。さらにまた、遠位セグメントの湾曲の面が脊椎の軸に対してアライメントするように近位ハウジング１６を方向付けて保持することも必要である。これは、近位ハウジング１６上の外部参照マークを使用して遂行できる。後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の頭寄りセグメントの湾曲の程度は、図１２に示されているように湾曲したインナーシース３４の遠位セグメントを多少露出させるための直線状アウターシース４０の増加された近位及び遠位方向への移動によってフランジ５０で持続的に調整される。この方法で、ドリルビット２０は各椎体の海綿質骨内に留まったままで仙椎を通って頭寄り方向で腰椎椎体へ向かって前進する。理論的には、頭寄り方向へ脊椎のあらゆる数の椎体を通って穿孔することができる。
前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の形成：
図１４〜１６は、図７〜９の穿孔用ツールを使用して図１及び２の視認化されたＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせて仙椎及び腰椎及び椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２を形成するためのステップＳ２００に含まれるステップを示している。同一ステップを使用して、ステップＳ２００で拡大することのできる、ステップＳ１００のパイロット孔を形成することができる。椎体のサイズに比較して前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の図示された径は単に模範例であること、及びパイロット孔及び穿孔用孔の径範囲が各々約１〜１０ｍｍ及び３〜３０ｍｍである可能性があることが意図されていることは理解されるであろう。さらにその上、そのような複数の前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1．．．１５２nをＡＡＩＦＬとほぼアライメントさせて並行関係で形成できることも理解されるであろう。
【００４８】
図１４では、細長いドリルシャフト組立体１２は、仙骨の最初の穿通が仙骨穿通面に対する頭側のＳ１及びＬ５の対向面に対して実質的に直角であるように、前方目標点でＡＡＩＦＬと軸方向にアライメントしている。この前方仙骨面開始点に、尾骨に沿った患者の皮膚における切開部から通路形成用縫合糸若しくはツールを含んでいても含んでいなくてもよい前仙骨面に形成された経皮通路を通ってステップＳ１００においてアクセスする。
【００４９】
この開始位置では、インナーシース３４を直線状にするために直線状のアウターシース４０が十分遠位に延ばされるか、又はＡＡＩＦＬへの最適な方向付けを提供するために患者の解剖学的構造に依存してわずかに引き戻される。前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の穿孔を開始するためにドリルビット２０が回転させられ、さらに後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の比較的直線状の、又はわずかに湾曲したセグメントを形成するために細長いドリルシャフト組立体１２が前方へ前進させられる。
【００５０】
同様に、ドリルビット２０の進行は従来型イメージング装置を使用して観察される。Ｓ１、Ｄ５（存在する場合）及びＬ５を通して頭寄り方向に細長いドリルシャフト組立体１２を延ばすにつれて、図１５に示されているように前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の頭寄りセグメントにより程度の大きな湾曲を導入するために、インナーシースを頭寄り方向に湾曲させるために直線状のアウターシース３４を近位へ引き戻すことが必要になる。同様に、さらにまた遠位セグメントの湾曲面が脊椎の軸に対してアライメントするように近位ハウジング１６を方向付けて保持することも必要である。前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の頭寄りセグメントの湾曲の程度は、図１５に示されているように湾曲したインナーシース３４の遠位セグメントを多少露出させるための直線状アウターシース４０の増加した近位及び遠位方向への移動によってフランジ５０で持続的に調整される。この方法で、ドリルビット２０は各椎体の海綿質骨内に留まったままで仙椎を通って頭寄り方向で腰椎椎体へ向かって前進する。
【００５１】
前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の全体的湾曲におけるわずかではあるが突然の角度変化は、アウターシース４０の尾側引戻し及びインナーシース３４の頭寄り前進によって、図１５及び１６に示されているようにＬ５及びＬ４の椎体内で作り出される。通常は椎間板間隙内又はより硬質の外側椎骨を通して穿孔する間におけるよりも、椎体の内部の海綿質骨内でドリルビット２０の角度を調整する方が容易であることが予想されている。このため、海綿質の内骨を通して穿孔した後、椎間板の両側のより硬質の椎骨を通るドリルビット２０の前進角度を直線状にするためにアウターシース４０が遠位方向へ前進させられる。この直線状にされた穿孔進入角は例えば図１７に示されているが、この場合、ドリルビット２０はアウターシース４０を頭寄り方向へ十分に前進させて椎体Ｌ４及びＬ５の対向面を越えて前進させられている。このプロセスは、前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２のより湾曲した区間とは異なる短い比較的に直線状の区間を生じさせる。従って、図１８に示されている結果として生じる前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２は、脊椎の湾曲及び視認化されたＡＡＩＦＬをトラッキングしている全体的湾曲を示しているが、曲率半径は変化しており、椎体Ｌ５及びＬ４の中央部分内では短い半径を示している。
他の代表的穿孔用ツール
図１９〜２１は、シース１３４の遠位セグメントに所望の湾曲を付与するために１本以上の先端配向ワイヤー１０４（図２１）を使用する、ドリルモーター３０及び細長いドリルシャフト組立体１１２を備える他の代表的実施形態に係る穿孔用ツール１１０を示している。シース１３４は、図９に示されたシース３４の形態で遠位端１２４からハウジング１２４内へ延びているが、シース１３４はドライブシャフト１２６を受け入れるためのインナールーメン１３６及び先端配向ワイヤー１０４を受け入れるための径方向に偏在する先端配向ワイヤー用ルーメン１０２を取り囲んでいる。ドライブシャフト１２６の遠位端は、ドリルシャフト２６の遠位端とドリルビット２０との取り付けについての上記の形態でドリルビット１２０に取り付けられている。ドライブシャフト１２６の近位端は、ドライブシャフト２６の近位端が近位の露出したドライブシャフト端１４に取り付けられている形態で近位の露出したドライブシャフト端１１４に取り付けられている。ドライブシャフト１２６は、コイル状ワイヤー用ルーメンを通って延びているコアワイヤーを含む、若しくは含まない描出されたコイル状ワイヤー形を含むあらゆる形状を取ってよい。
【００５２】
先端配向ワイヤー１０４は、遠位端１２４の取付点とハウジング１３８上に取り付けられた遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６を備えるハウジング１３８内のアタッチメントとの間でインナードライブシャフトシース１３４の片側に沿って延びているプルワイヤー用ルーメンを通って延びている。接合部１３６に対して遠位にあるインナードライブシャフトシース１３４の遠位セグメントは、接合部１３６に対して近位にあるドライブシャフトシース１３４の近位セグメントより柔軟性である。遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６は、ハウジングの柱面上方に位置しており、内側へ向かって延びている部材は、そこで先端配向ワイヤー１０４の近位端へ取り付けられているハウジング１３８における細長い溝１０８内へ延びている。図１９及び２０に示されているドライブシャフト遠位セグメントにおける湾曲を形成するための先端配向ワイヤー１０４の引戻しは、コントロールリング１０６を静止若しくはニュートラル位置から近位方向へスライドさせることによって実行されるが、このとき遠位セグメントは図１９における破線で示されているように直線状の遠位セグメント形状１’を取る。ドライブシャフト１２６の遠位セグメントの長さ及びニュートラル位置からのコントロールリング１０６の運動範囲は、望ましいあらゆる角度若しくは範囲の湾曲を形成できるように選択できることは理解されるであろう。さらにその上、図１９及び２０に示された湾曲の反対側である遠位セグメントに湾曲を付与するためにコントロールリングをニュートラル位置から遠位方向へ押すことができるようにニュートラル位置からのコントロールリング１０６の運動範囲を選択できることも理解されるであろう。このため、先端配向ワイヤー１０４は引戻し専用のプルワイヤーであっても、引戻し及び延長用の先端配向ワイヤーのいずれであってもよい。
【００５３】
穿孔用ツール１１０は、図１０〜１８を参照して上記で説明したものと同一の形態で後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２又は複数の同一軸方向孔を形成するために使用できる。後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２の湾曲は、ドリルビット１２０が図１０及び１４に示された開始点から頭寄り方向に前進するにつれて、遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６の操作によってコントロールされる。
さらに他の代表的穿孔用ツール
図２２〜２５は、ドリルモーター２３０及び細長いドリルシャフト組立体２１２を備える代表的穿孔用ツール２１０のさらに他の実施形態を示している。細長いドリルシャフト組立体２１２はさらにまた、ドライブシャフト２２６を受け入れて取り囲んでいるインナーシースルーメン２３６を有する直線状のインナーシース２３４、インナーシース２３４を取り囲んでいるアウターシースルーメン２４２を有する直線状アウターシース２４０、及びインナーシース２３４の近位端に取り付けられているハウジング２３８を備えている。この実施形態では、インナーシース２３４は任意であり、細長いドリルシャフト組立体２１２の全体の径を減少させるために省略することができる。
【００５４】
ドライブシャフト２２６は、下記で説明するように使用時には遠位方向へ延ばしたときに直線状及び湾曲形のどちらにするにも十分に柔軟性かつ屈曲可能であり、従来型イメージング装置を使用して観察できるように好ましくはＸ線不透過性である単一フィラメント若しくはマルチフィラメントの直線状若しくはコイル状ワイヤーから形成することができる。ドライブシャフト２２６の遠位端は、例えば図２３に示されているようにその近位面へ溶接することによって、又はドリルビット２２０の近位方向へ延びているクリンプチューブ２４４のクリンプチューブルーメンの内側にクリンプすることによって、というようにあらゆる形態で球形ドリルビット２２０へ取り付けられる。ドライブシャフト２３６の近位端は、図２３に示されているように近位の露出したドライブシャフト端２１４から遠位方向へ延びているさらに他のクリンプ若しくは溶接チューブ２４６内に受け入れられる。近位の露出したドライブシャフト端２１４は、ハウジング２３８の近位端壁にある軸受を通って延びており、それによってモーター３０による回転のために支持されている。
【００５５】
柔軟性アウターシース２４０は断面がほぼ円形であり、プッシュプル式近位ハンドル２５０とその遠位端との間で延びている。アウターシースルーメン２４２は、図２３及び２４に示されているように柔軟性アウターシース２４０の軸から偏らせてドリルビット２２０を配置するためにドリルシャフト２２６及び任意のインナーシース２３４がアウターシースルーメンを通って延びるように、柔軟性アウターシース２４０の軸から半径方向に偏っている。硬質プラスチック又は金属材料から形成されたスリーブ形のスラスト軸受２２８は、アウターシースルーメン２４２の遠位端開口部を取り囲んでそこからわずかに遠位方向へ突き出ているアウターシース遠位端に配置されている。アウターシース２４０の残りの露出した部分は、ドリルビット２２０によって形成された穴を通って前進させられるように柔軟性かつ圧縮性である。ハウジング２３８及びドリルビット２２０の外径は柔軟性アウターシース２４０の外径より大きい。柔軟性アウターシース２４０は図２２に示された近位位置と図２５に示された遠位位置との間でインナーシース２３４に被せて前後へ移動させることができる。ドリルビット２２０の外径は、図２３及び２４に示されているようにアウターシース２４０の外径とほぼ等しいか、又はそれよりわずかに大きい。
【００５６】
径方向の偏り方向Ｄ（図２３）に向かうアウター及びインナーシース２４０及び２３４の遠位セグメントにおける湾曲は、図２５に示されているようにアウターシース２４０を十分な程度まで遠位方向へ前進させたときに形成される。スラスト軸受２２８の遠位面は、ハンドル２５０でアウターシース２４０を遠位方向へ押し、且つ／又はハウジング２３８でインナーシース２３４を近位方向へ引っ張ることによって、力を加えたときにドリルビット２２０の近位球面に対して支える。アウターシースルーメン２４２の軸方向偏り及びトラスト軸受２２８にすぐ近位でのアウターシース２４０の柔軟性は、協働してドリルビット２２０を径方向の偏り方向Ｄに向けて側方へ配向させる。径方向への偏り方向におけるアウターシース２４０の薄い肉厚はその軸方向圧縮及び図示された湾曲の誘発に寄与する。ドリルチップ２２０の角度配向及びアウター及びインナーシース２４０及び２３４の遠位セグメントの径方向への偏り方向Ｄへ向かう湾曲範囲は、材料の選択及びアウターシース２４０の軸からのアウターシースルーメン２４２の偏りによって選択することができる。
【００５７】
穿孔用ツール２１０は、図１０〜１８を参照しながら上記で説明したのと同一形態で後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２又は複数の同一軸方向孔を形成するために使用できる。後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２の各区間の湾曲は、ドリルビット２２０が図１０及び１４に示された開始点から頭寄り方向に前進するにつれて、インナーシース２３４に対するアウターシース２４０の近位及び遠位操作によってコントロールする。
【００５８】
ＴＡＳＩＦ軸方向孔若しくはパイロット孔穿孔用ツールの上記の実施形態は数多くの形態に変形できることは理解されるであろう。例えば、細長いドライブシャフト組立体は、ＴＡＳＩＦ軸方向孔内へそれの遠位端でフラッシング液をポンプ送出するため、及びフラッシング液及び骨破片を患者の身体の外部へ近位方向へ輸送するための液体ルーメンを提供するために変形することができる。さらに、細長いドライブシャフト組立体及びドリルビットはガイドワイヤーに被せて前進させるために、その近位端から遠位端へ延びているガイドワイヤールーメンを提供するように変形することもできる。ガイドワイヤーに被せてドライブシャフトを回転させるための、適切なドライブモーター及びフラッシング能力を有するドライブシャフト組立体は、例えば米国特許第６，０６６，１５２号に開示されている。
【００５９】
単一の後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２を形成する場合は、上記のように視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向に若しくは平行にアライメントさせて形成することができる。同様に複数の後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全部を視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと平行にアライメントさせて、又は視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向アライメントで形成された少なくとも１つのそのようなＴＡＳＩＦ軸方向孔を含めて形成することができる。
分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔：
さらに、全部が図１〜３の前方若しくは後方目標点から開始して、相互に離れ且つ視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬから離れて分岐しながら頭寄り方向へ延びる複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成することができる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔は、１つの頭寄り椎体又は個別の複数の頭寄り椎体における間隔を開けて離れた場所で終了する。
【００６０】
例えば、図２５〜２７は、前方目標点で開始して、ほばＡＡＩＦＬの湾曲に従っているが外向きに分岐しながら頭寄り方向へ延びている共通尾側入口孔区間１５２’から穿孔された３つの前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1、１５２2、１５２3からなる群を示している。共通入口孔区間からの分岐は、仙椎又はＬ５若しくはＬ４、又は孔がそれの中へ、又はそれを通って延びる他の頭寄り椎骨から開始できる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1、１５２2、１５２3の「三脚」は図２６及び２７に示されているように形成される。Ｓ１を通って、さらに椎間板Ｄ５及びＬ４の一部を横切る共通尾側入口孔区間は、その中への２つの細長い軸方向脊椎インプラントの挿入に適応するために分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1、１５２2、１５２3より径が大きくてよい。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1、１５２2、１５２3の「三脚」内の細長い軸方向脊椎インプラントの挿入は実質的にＬ４、Ｌ５及びＳ１の固定を強化かつ増強できると考えられる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２1、１５２2、１５２3は、図２５〜２７に示されているよりさらにいっそう延長させることができる。
まとめ
従って、上記に記載したツールセットは、意図的ではなく椎骨の側面を通って穿孔することなく、一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って、視認化されたＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬとアライメントさせて頭寄り方向及び軸方向に湾曲した経仙骨軸方向孔又はパイロット孔を穿孔するために使用できる。アライメントは図４に示されているように軸方向アライメントであっても、図５に示されているように平行アライメントであっても、あるいは図２５〜２７に示されているように分岐アライメントであってもよい。使用時には、例えばドライブシャフトを取り囲んでいるシースの遠位セグメントにおいて選択した湾曲を誘発することによって選択された穿孔角度で穿孔用ヘッドの角度を付け、さらに例えば細長いドリルシャフト組立体を回転させるために近位ハウジング及びシースを回転させることによって角度付けした穿孔用ヘッドの穿孔面を方向付ける。これは、あらゆる場合において、所望の孔湾曲及びアライメントを得るために必要である。
【００６１】
上記の通りに図６のステップＳ２００において形成される湾曲した後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２は、仙骨において各後方及び前方目標点から始まり、上向き又は頭寄り方向へＳ１又はＳ２の椎体を通り、Ｌ５及びＬ４を含む頭寄り椎体を通り、さらに図１においてＤ４及びＤ５と表示された椎間板を通って延びる。椎間板Ｄ４及びＤ５は、通常は腰椎間で損傷又は変性しており、椎骨のインターベンション及び固定を必要とする患者が経験する疼痛を惹起する。後方又は前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の側面に沿った椎体及び椎間板の検査は、それを通して（又は事前に形成されている場合はパイロット孔を通して）挿入される細長い内視鏡を使用して行うことができる。椎間板除去術又は椎間板増強術及び／又は脊椎形成術は、患者の症状を緩和して軸方向脊椎インプラントの挿入によって達成される固定に役立たせるために、図６のステップＳ３００に従って後方又は前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２を通して実施できる。そのような処置では、材料又は器具は切除された椎間板間隙又は損傷した椎体に適合させるために湾曲した、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２を通して挿入することができる。
【００６２】
上記で説明した湾曲した、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２内には様々な軸方向脊椎インプラントを挿入できることは理解されるであろう。そのような軸方向脊椎インプラントは側方から据え付けられる人工椎間板又は椎間板スペーサーと組合わせることができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】  各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の側方図である。
【図２】  各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の後方図である。
【図３】  各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の前方図である。
【図４】  図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに従って形成されたＴＡＳＩＦ軸方向孔内のＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドを描出している腰椎を一部断面で示す尾側から見た図である。
【図５】  図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに対して平行に形成された類似の複数のＴＡＳＩＦ軸方向孔内の複数の、例えば２個のＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドを描出している腰椎を一部断面で示す尾側から見た図である。
【図６】  経皮的に仙骨の後方若しくは前方目標点にアクセスするステップ、図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに従った経皮通路を形成するステップ、並びにアクセスした椎体及び椎間板を治療するために１つ以上のＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するステップ及び軸方向脊椎インプラントをその中に埋植するステップからなる引き続くステップを示している単純化されたフローチャートである。
【図７】  湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備える１つの代表的穿孔用ツール実施形態の平面図であり、このときドリルビットはアウターシースの引戻しによって細長いドリルドライブシャフト内に形成される９０°湾曲を有している。
【図８】  アウターシースの調節によって細長いドリルシャフト組立体に形成された弱められた湾曲を有している図７の穿孔用ツールの平面図である。
【図９】  アウターシースをドリルビットの遠位端まで完全に遠位方向へ伸長させることによって湾曲が排除された図７及び８のドリルビットの断面図である。
【図１０】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１１】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１２】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１３】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を示伴う側面図である。
【図１４】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１５】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１６】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１７】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１８】  図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１９】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２０】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２１】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２２】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２３】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２４】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２５】  図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２６】  共通尾側区間から頭寄り方向に分岐して離れている複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の形成例を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図２７】  複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の分岐を示している、図２６の線２７−２７に沿う部分的断面を含む端面図である。
【図２８】  複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の分岐を示している、図２６の線２８−２８に沿う部分的断面を含む端面図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２５】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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