(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療機関．計算機、支払基金．計算機、保険者．計算機および電子審査機関．計算機が各メモリに格納されるプログラムを実行することによって各々の処理手段を実現するシステムであって、
前記医療機関．計算機は、患者について実施した医療サービスに対して、患者ごとに診療情報、薬剤情報および請求料金情報を含む医療情報を格納する医療情報データベースを参照し、患者負担額を含むレセプトの情報を作成し、該作成結果を前記医療情報データベースに格納するとともに当該医療機関．計算機から出力する手段と、該医療サービスに対して患者負担の金額が支払われたとき、前記医療情報データベースを参照し、該当レコードの前記患者負担額を支払い済みに更新するとともに、当該患者の領収金額の情報を記録する電子領収書を作成して当該医療機関．計算機から出力する手段とを有し、
前記支払基金．計算機は、前記レセプトの情報を入力し、制度上の規則に照らして該レセプトの内容に誤りがないか審査し、該レセプトの情報を出力する手段を有し、
前記保険者．計算機は、前記支払基金．計算機から出力された前記レセプトの情報を受け取り、該レセプトの情報を出力する手段を有し、
前記電子審査機関．計算機は、前記保険者．計算機から出力された前記レセプトの情報を入力してレセプトデータベースに蓄積する手段と、前記電子領収書の情報を入力し、前記レセプトデータベースを検索して前記電子領収書に対応するレセプト情報が存在するか否かチェックし、該チェックの結果、前記レセプトデータベースに前記電子領収書に対応するレセプト情報が存在する場合に、さらに該電子領収書に記録されている前記領収金額と該当するレセプトについての前記患者負担額とを照合して双方のデータが一致するか否かチェックする手段とを有することを特徴とする診療報酬情報の審査システム。
【請求項２】
前記医療機関．計算機は、前記電子領収書を記憶媒体上に出力することを特徴とする請求項１記載の診療報酬情報の審査システム。
【請求項３】
患者ごとに診察ＩＤ、患者名、診療情報、薬剤情報および請求料金情報を含み、前記請求料金情報は患者負担額を含み、患者について実施した医療サービスに対して発行されたレセプトの情報を格納するレセプトデータベースと、
該医療サービスに対して患者負担の金額が支払われたとき発行され、当該患者について診察ＩＤ、患者名および領収金額の情報を記録する電子領収書を入力する手段と、
前記電子領収書に記録された前記診察ＩＤまたは患者名を含むキーを用いて前記レセプトデータベースのレセプト情報を検索し、該電子領収書と該当するレセプト情報とが対応して存在するか否かチェックし、存在する場合に該電子領収書の前記領収金額と該当するレセプトについての前記患者負担額とが一致するか否かチェックする手段とを有することを特徴とする計算機。
【請求項４】
患者ごとに診察ＩＤ、患者名、診療情報、薬剤情報および請求料金情報を含み、前記請求料金情報は患者負担額を含み、患者について実施した医療サービスに対して発行されたレセプトの情報を格納するレセプトデータベースを備えた情報処理装置としてコンピュータを機能させるための記録媒体であって、前記コンピュータに、
該医療サービスに対して患者負担の金額が支払われたとき発行され、当該患者について診察ＩＤ、患者名および領収金額の情報を記録する電子領収書を入力する機能、および
前記電子領収書に記録された前記診察ＩＤまたは患者名を含むキーを用いて前記レセプトデータベースのレセプト情報を検索し、該電子領収書と該当するレセプト情報とが対応して存在するか否かチェックし、存在する場合に該電子領収書の前記領収金額と該当するレセプトについての前記患者負担額とが一致するか否かチェックする機能を実現させるためのプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、医療サービスに対して請求され支払われる診療報酬についての情報を管理するシステムに係わり、特に患者が支払った患者負担金額と保険者に請求する請求額とを突き合わせて審査するシステムに関する。
【０００２】
【従来の技術】
現在の医療保険制度においては、患者が医療サービスを受けると、診療を行った医療機関はその患者について点数計算を行って、いわゆるレセプト（診療報酬明細書）を発行し、レセプトの審査機関を経由して保険者に提出し、診療報酬の支払いを求める。また患者に対しては患者負担額分の請求をし、支払いをした患者にその領収書を渡す。レセプトの審査機関はレセプトの記載内容をレセプトの一方的な情報のみで審査するが、不正請求の検出に関しては充分ではなかった。また被保険者は、受け取った領収書と保険者が発行する医療費通知書とを入手することになるが、両者の突き合わせチェックを充分行っているとは言い難い。
【０００３】
【発明が解決しようとする課題】
以上述べたように従来の技術によれば、レセプトとその領収書の内容が一致しているか否か一元的にチェックする機関がなく、レセプト審査の漏れが生じる可能性がある。また被保険者が入手した領収書を基にして減税申請を行う場合には減税申請書を作成して税務署に申請するという手間のかかるものであった。
【０００４】
本発明の目的は、被保険者に対して発行する領収書を電子化するとともに、電子領収書を用いてそのレセプトとの対応を審査するシステムを提供することにある。
【０００５】
本発明の他の目的は、減税申請処理にかかる被保険者及び税務署の手間を軽減することにある。
【０００６】
【課題を解決するための手段】
本発明は、患者について実施した医療サービスに対してレセプトを作成して出力する手段と、その医療サービスに対して患者負担の金額が支払われたとき電子領収書を作成して出力する手段と、そのレセプトの内容に誤りがないか審査する手段と、その電子領収書と該当するレセプト情報とが対応して存在するか否かチェックし、存在する場合に電子領収書の領収金額と該当するレセプトについての患者負担額とが一致するか否かチェックする手段とを有する診療報酬情報の審査システムを特徴とする。
【０００７】
また本発明は、さらに電子領収書に基づいて減税申請処理を行う手段を有する診療報酬情報の審査システムを特徴とする。
【０００８】
【発明の実施の形態】
以下、本発明の一実施形態について図面を用いて詳細に説明する。
【０００９】
図１は、本実施形態の審査システムの構成を示す図である。システムは被保険者．計算機１０、医療機関．計算機２０、電子審査機関．計算機３０、支払基金．計算機４０、保険者．計算機５０、税務署．計算機６０、電子領収書カード２３及び電子レセプトカード２５から構成される。
【００１０】
電子領収書カード２３は、医療機関が行う医療サービスに対して被保険者が支払った料金等を記録するＩＣカード、光カード等の電子記憶媒体である。電子レセプトカード２５は、レセプトを記録するＩＣカード、光カード等の電子記憶媒体である。
【００１１】
被保険者．計算機１０は、電子財布などの媒体を介して、あるいは銀行など金融機関への振込みによって受けた医療サービスに対する患者負担額の支払いをする。また医療機関．計算機２０から受けた電子領収書カード２３の情報を電子審査機関．計算機３０に通知する。また減税申請処理部１１によって電子領収書カード２３の情報を税務署．計算機６０へ伝送し、減税申請を行う。減税申請処理部１１は、被保険者．計算機１０のメモリに格納され計算機１０によって実行されるプログラムである。
【００１２】
医療機関．計算機２０の記憶装置は、医療情報ＤＢ（データベース）２２を格納する。医療情報ＤＢ２２は、患者ごとに受けた医療サービスの内容と料金情報を格納する。料金受取部２１及びレセプト発行部２４は、医療機関．計算機２０のメモリに格納され計算機２０によって実行されるプログラムである。料金受取部２１は被保険者からの支払い料金を受け取り、医療情報ＤＢ２２の該当するレコードの患者負担金額を支払い済みに更新するとともに、電子領収書カード２３に領収書情報を記録する。レセプト発行部２４は、各月度ごとに医療情報ＤＢ２２を参照して患者ごとに点数計算を行って集計してレセプトを作成し、その結果を医療情報ＤＢ２２に格納するとともに作成したレセプトを電子レセプトカード２５に記録する。
【００１３】
支払基金．計算機４０のレセプト審査部４１は、受け取った電子レセプトカード２５の内容に誤りがないか審査し、審査後のレセプト内容を保険者．計算機５０へ伝送する。保険者．計算機５０の支払い処理部５１は、レセプト内容を電子審査機関．計算機３０へ送信する。レセプト審査部４１、支払い処理部５１は、それぞれの計算機のメモリに格納され、その計算機によって実行されるプログラムである。
【００１４】
電子審査機関．計算機３０の記憶装置は、レセプトＤＢ３２を格納する。レセプトＤＢ３２は、保険者．計算機５０から受け取ったレセプト情報を格納する。診療確認処理部３１は、計算機３０のメモリに格納され計算機３０によって実行されるプログラムである。計算機３０は、保険者．計算機５０からレセプト情報を受け取り、レセプトＤＢ３２に蓄積する。診療確認処理部３１は、電子領収書カード２３の提示又は被保険者．計算機１０からの伝送によって電子領収書を受け取り、レセプトＤＢ３２を検索して領収書に対応するレセプトがあるかをチェックする。対応するレセプトがあれば、レセプトの患者負担額と領収書の領収金額とを突き合わせ、両者が一致しているか否かチェックする。そしてその結果を保険者．計算機５０に通知する。
【００１５】
税務署．計算機６０は、被保険者．計算機１０から伝送された減税申請書を受け取り、その審査を行って減税額を計算し、その結果を被保険者．計算機１０へ通知する。
【００１６】
診療確認処理部３１のプログラムを格納する記憶媒体を設け、電子審査機関．計算機３０に接続される駆動装置を介して計算機３０のメモリに読み込むか、または他の計算機に接続された駆動装置、他の計算機、ネットワークを介して計算機３０へ伝送し、計算機３０によって実行することが可能である。
【００１７】
図２は、医療情報ＤＢ２２のデータ形式を示す図である。医療情報ＤＢ２２の各レコードは、患者ごと診療ごとに作成され、診察ＩＤ、患者名、保険番号、傷病名、診察開始日・終了日、診療情報、薬剤情報、入院開始日・終了日、入院情報、請求料金情報などを格納する。請求料金情報は、請求する点数、患者負担額、保険者への請求額、被保険者の支払い有無等を含む。電子領収書カード２３の内容は診察ＩＤから入院情報まで医療情報ＤＢ２２と同じであり、請求料金情報の代わりに領収金額として患者負担額を記録する。電子レセプトカード２５の内容は医療情報ＤＢ２２の内容とほぼ同じである。レセプトＤＢ３２の内容は、電子レセプトカード２５の内容を含みさらに管理情報を含む。
【００１８】
医療機関．計算機２０の料金受取部２１は、被保険者による料金支払いの通知を受けると、医療情報ＤＢ２２中の該当する患者のレコードについて被保険者の支払い済みを登録する。レセプト発行部２４は、医療情報ＤＢ２２の各レコードを参照し点数計算をしてレセプトを作成し、電子レセプトカード２５に記録するか伝送によってレセプト内容を支払基金．計算機４０へ伝送する。支払基金．計算機４０のレセプト審査部４１は、制度上の規則に照らしてレセプトの点数、請求金額及び患者負担額をチェックし、チェック済のレセプトを保険者．計算機５０へ送る。保険者．計算機５０の支払い処理部５１は、受け取ったレセプト情報を電子審査機関．計算機３０へ伝送する。
【００１９】
電子審査機関．計算機３０は、保険者．計算機５０からレセプト情報を受け取り、保険番号、診察ＩＤ、患者名等によって分類してレセプトＤＢ３２に格納する。診療確認処理部３１は、電子領収書カード２３の提示又は被保険者．計算機１０からの伝送によって電子領収書を受け取ったとき、診察ＩＤ、患者名等をキーにしてレセプトＤＢ３２を検索し、領収書に対応するレセプトのレコードがあるか否かチェックする。レセプトＤＢ３２に該当するレコードがない場合には、該当する電子領収書が偽造されたものである可能性がある。レセプトＤＢ３２に該当するレセプトがあるとき、電子領収書の領収金額と該当するレセプトの患者負担額とが一致するか否かチェックする。両者が一致したときレセプトＤＢ３２上の該当するレコードを消し込む。次に電子領収書カード２３の提示者または被保険者．計算機１０へチェック結果を通知する。このようにしてレセプトＤＢ３２の消し込みが行われた後にレセプトＤＢ３２に消し込まれないレコードが残るならば、これらのレセプトは不正請求されたものである可能性がある。診療確認処理部３１は、各月度ごとにチェック結果及びレセプトレコードの状況を保険者．計算機５０に通知する。なお電子領収書の内容の改ざんを防止する技術については、特開平８−２０２７７４号公報などの提案がある。
【００２０】
被保険者．計算機１０の減税申請処理部１１は、電子領収書カード２３に基づいて電子領収書データが減税対象か否か判定する。減税申請処理部１１は、制度上の規則に基づいてその判定を行う。減税対象であれば、減税申請書を作成し、税務署．計算機６０へ伝送する。税務署．計算機６０は、被保険者．計算機１０から減税申請書を受け取り、その審査を行い、減税対象であれば減税額を計算する。その後審査結果、減税額等を被保険者．計算機１０へ通知する。
【００２１】
なお電子領収書カード２３を媒体とする代わりに、医療機関．計算機２０が電子領収書の内容を被保険者．計算機１０及び電子審査機関．計算機３０へ伝送してもよい。その場合には電子審査機関．計算機３０は受け取った電子領収書を記憶装置に蓄積し、レセプトＤＢ３２のレセプトレコードと突き合わせればよい。
【００２２】
【発明の効果】
以上述べたように本発明によれば、電子領収書と該当するレセプトとが対応して存在するか否かと、対応して存在する場合に両者の内容をチェックするので、医療費の不正請求の検出など診療報酬に関する審査を強化することができる。また電子領収書を利用して減税申請処理を行うことができ、この処理にかかる被保険者及び税務署の手間を軽減することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】実施形態の審査システムの構成図である。
【図２】実施形態の医療情報ＤＢ２２のデータ形式を示す図である。
【符号の説明】
１０：被保険者．計算機、１１：減税申請処理部、２０：医療機関．計算機、２１：料金受取部、２２：医療情報ＤＢ、２３：電子領収書カード、２４：レセプト発行部、３０：電子審査機関．計算機、３１：診療確認処理部、３２：レセプトＤＢ３２、４０：支払基金．計算機、４１：レセプト審査部、５０：保険者．計算機、５１：支払い処理部、６０：税務署．計算機
【図１】
0004246336.tif 000002
【図２】
0004246336.tif 000003