(57)【要約】  本発明は、羊水過多症および多胎妊娠を含む子宮過膨張となる状態を有する対象において、レトシバンを用いて早期分娩を治療する方法に関する。別の面では、本発明は、レトシバンの予防的投与により対象における早期分娩を予防する方法に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
早期分娩の、多胎妊娠または羊水過多症を有するヒト女性対象を治療する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる、方法。
【請求項２】
多胎妊娠または羊水過多症を有するヒト女性対象における早期分娩の治療のための、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオン。
【請求項３】
多胎妊娠または羊水過多症を有するヒト女性対象における早期分娩の治療のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用。
【請求項４】
前記ヒト女性対象が多胎妊娠している、請求項１〜３のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項５】
前記ヒト女性対象が羊水過多症を有する、請求項１〜３のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項６】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは非経口投与される、請求項１〜５のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項７】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは静脈内注入によって５〜４００ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度を生成するのに必要な用量で投与される、請求項６に記載の方法または使用。
【請求項８】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは経口投与される、請求項１〜５のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項９】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは２００〜５００ｍｇ／日の間の用量で投与される、請求項８に記載の方法または使用。
【請求項１０】
早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる、方法。
【請求項１１】
早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオン。
【請求項１２】
早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用。
【請求項１３】
前記早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子は、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症および多胎妊娠から選択される、請求項１０〜１２のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項１４】
前記早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子は、羊水過多症または多胎妊娠である、請求項１３に記載の方法または使用。
【請求項１５】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは経口投与される、請求項１０〜１４のいずれか一項に記載の方法または使用。
【請求項１６】
（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンは２００〜５００ｍｇ／日の間の用量で投与される、請求項１５に記載の方法または使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠を含む子宮の過膨張(uterine overdistension)をもたらす状態を有する対象において、レトシバンを用いて早期分娩を治療する方法に関する。別の面では、本発明は、レトシバンの予防的投与により対象において早期分娩を予防する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
ヒト分娩または出生のプロセスには、複数の異なる生理学的変化が伴う。これには、子宮筋層の強い協調収縮および子宮頸管の拡張が含まれる。加えて、胎児を取り囲む絨毛膜羊膜は、それらの膜の分娩後排出を可能にするために脱落膜（子宮内膜）から分離されなければならない。プロゲステロンの作用減弱によって分娩が誘発される特定の他の哺乳類とは異なり、ヒトにおいては、これらの総ての事象の単一のトリガーは存在しないようである。その代わりに、分娩および出産のためには、「生理学的システムのモジュラー集積」が起こらなければならないと仮定されており、すなわち、それは（１）協調的に収縮刺激に応答可能なように子宮筋層の活性化と、（２）子宮収縮後に拡張可能なように子宮頸管の機械的特性の変化（これは典型的には「子宮頸管熟化」と呼ばれている）と、（３）絨毛膜羊膜の生化学的変化とが起こる(Mitchell and Taggart, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2009, 297: R525-R545)。
【０００３】
これらのシステムの総てが整っていると、子宮筋層の平滑筋細胞の収縮により、子宮を拡張させ、胎児および胎児組織（胎盤／膜）を押し出すことが可能となる。平滑筋収縮の機構は、広く研究されており、アクチンのフィラメントに対して移動するミオシンのフィラメントを含み（これは「スライディングフィラメントモデル」と呼ばれている）、最終的には、細胞の短縮(shortening)（または収縮）をもたらす。相対運動は、ミオシン調節軽鎖のリン酸化（およびＡＤＰ結合）および脱リン酸化（およびＡＴＰ結合）を伴うコンホメーション変化によって達成される。筋肉収縮の調節は、ミオシン調節軽鎖をリン酸化する酵素（ミオシン軽鎖キナーゼまたはＭＬＣＫ）および脱リン酸化する酵素（ミオシン軽鎖ホスファターゼまたはＭＬＣＰ）を調節することによって達成される。ＭＬＣＫの調節は、細胞内Ｃａ２＋のレベルを調節することによって達成される。子宮筋層の平滑筋細胞の注目すべき特性は、それらが、イオンチャンネルを通して細胞外Ｃａ２＋の流入を定期的にもたらす不安定な膜電位を有することである。この結果、収縮に必要とされる細胞内Ｃａ２＋レベルが上昇する(Mitchell and Taggart、前掲)。
【０００４】
また、細胞内Ｃａ２＋は、非常に多数のシグナル伝達経路におけるセカンドメッセンジャーであることも理解されよう。従って、細胞内Ｃａ２＋のレベルを上昇させる経路（原形質膜からの受容体作動性Ｃａ２＋流入を介するかまたは筋小胞体からのＣａ２＋放出を介する）は、収縮の増大につながり得る。複数のＧタンパク質共役受容体は、分娩中の細胞内Ｃａ２＋レベルの増大に関与すると考えられており、ＯＴ（オキシトシン−収縮の頻度および強度を増加させるために分娩中に合成オキシトシンが頻繁に使用されることに留意されたい）、ＥＴ−１（エンドセリン−１）ならびにＰＧＦ−２αおよびＰＧＦＨ２を含む特定のプロスタグランジン類（プロスタグランジンＦ２αおよびプロスタグランジンＨ２; Mitchell and Taggart、前掲）の受容体を含む。分娩中の子宮平滑筋細胞の細胞内Ｃａ２＋レベルの増大に、数多くの他のシグナル伝達経路が同様に関与し得ることは十分に考えられる。
【０００５】
ＭＬＣＰの阻害をもたらすシグナル伝達経路は、ミオシン調節軽鎖のリン酸化形態（収縮形態）の延長をもたらし、それに従って子宮筋層の収縮性が高まる。セカンドメッセンジャージアシルグリセロール(diacylglycerol)（ＤＡＧ）のレベルを上昇させる経路がＭＬＣＰを間接的に阻害することを示唆するいくつかの証拠がある(Mitchell and Taggart、前掲)。加えて、ＲＯＫ（ｒｈｏ関連キナーゼ(rho associated kinase)）のレベルを上昇させるシグナル伝達経路がＭＬＣＰの阻害をもたらし、それに従って子宮筋層の収縮性が高まることを示唆するいくつかの証拠がある(Mitchell and Taggart、前掲)。
【０００６】
子宮筋層の収縮性をもたらす調節経路に加えて、弛緩経路も存在する。ＭＬＣＫのリン酸化は、ミオシン調節軽鎖のリン酸化を阻害し、子宮弛緩をもたらす。細胞内ｃＡＭＰまたはｃＧＭＰを上昇させるシグナル伝達経路は、ＭＬＣＫのリン酸化をもたらし、それに従って子宮弛緩がもたらされる。これらには、β２−アドレナリン作動性経路、ＰＧＩ２（プロスタグランジンＩ２、プロスタサイクリンとしても知られている）経路および酸化窒素（ＮＯ）経路が含まれる(Mitchell and Taggart、前掲)。
【０００７】
そのようなシグナル伝達経路が子宮筋層収縮性の調節に有効であるためには、リガンド結合で生成されたシグナルを伝達することが可能な、必要なリガンド、受容体および機構が平滑筋細胞に存在しなければならないことは明らかである。いくつかの研究は、特定のタンパク質の変化の性質にしばしば相違があるものの、妊娠が進むにつれて子宮筋層におけるシグナル伝達分子の補体が変化することを示している(Mitchell and Taggart、前掲)。例えば、いくつかの研究は、子宮筋層におけるオキシトシン受容体の濃度は分娩開始前に増加することを示しているが、これは他の研究では見出されていない。マイクロアレイ技術は、分娩時の遺伝子発現の変化を評価するために使用されてきた。これらの研究は、免疫系に関連する遺伝子および様々なシグナル伝達経路における遺伝子の発現の著しい変化を示した(Mitchell and Taggart、前掲)。従って、収縮および弛緩のシグナル伝達経路間のバランスは、少なくとも部分的には、細胞のタンパク質含有量によって調節されることが理にかなっていると考えられる。言い換えれば、妊娠初期中には弛緩経路に有利に働くが、出産時には収縮経路に有利に働くために、子宮筋層のタンパク質含有量に変化があり得る。遺伝子発現のレベルのこれらの変化がどのように調節されるかは未知であるが、プロゲステロンは子宮弛緩に関連する遺伝子の発現を増加させ、子宮活性化に関連する遺伝子を抑制すると考えられることに留意し、一部の研究者は、母体血漿中のレベルの上昇にもかかわらず、子宮筋層のプロゲステロンの濃度が低下する、分娩開始前の「機能的」プロゲステロン作用減弱があることを提案した（現時点では特定の機構を裏付ける証拠はほとんどないが、これを達成することが可能ないくつかの機構が提案されている、Mitchell and Taggart、前掲を参照されたい）。
【０００８】
出産に成功するためには、個々の平滑筋細胞が、それが収縮シグナルに応答することができるようにするのに適当な変換機構を有することでは十分ではない。また、子宮筋層が全体として協調収縮可能であることが必要である。これは、プロスタグランジン類によって少なくとも部分的に調節されるようであり、それらのレベルは、分娩開始前または分娩初期中に増加する。プロスタグランジン類は、子宮筋全体への電気インパルスの迅速かつ効率的な拡散を可能にする子宮筋ギャップ結合形成を刺激する。子宮筋ギャップ結合形成を刺激することに加え、プロスタグランジン類はまた、細胞内Ｃａ２＋レベルを増大させ、子宮筋層収縮を促進することも可能であることは理解される。これは、子宮筋層の活性化に必要な様々な変化を調整するのに役立ち得る。
【０００９】
出産に成功するために起こらなければならない第２の生理学的変化は子宮頸管熟化(cervical ripen)である。妊娠の大半の間、子宮頸管は成長する胎児の体重を支えるのに役立つ剛性器官である。その剛性は、コラーゲンおよび他の構造分子（例えば、プロテオグリカン類）の高含有量と、これらの構造分子の剛性形態の選択（例えば、プロテオアミノグリカンデコリン−ＰＧＳ２−コラーゲン束の表面を覆い、それらを安定化させ、より厚い繊維束の形成を促進する; Romero et al., Ann N Y Acad Sci, 1994, 734:414-429）とによる。子宮頸管熟化は、総コラーゲン含有量の減少、存在するコラーゲンおよび他の構造分子の性質の変化（例えば、ＰＧＳ２はコラーゲンに対する親和性を有していないＰＧＳ１で置換され、ほとんど剛性を有さない無秩序なコラーゲン原繊維を生じる）ならびにコラーゲン分解活性の増加に起因すると思われる(Romero et al.、前掲)。子宮頸管熟化は、炎症誘発性細胞、特に、好中球の子宮頸管への流入を伴うことが知られている。これらの細胞は、コラーゲンマトリックス、ならびにサイトカイン類および他のメディエーター、例えば、細胞外マトリックス代謝に影響を及ぼすプロスタグランジン類などを分解するマトリックスメタロプロテイナーゼを分泌すると考えられている(Romero et al.、前掲)。これに関して、プロスタグランジン類は、分娩または流産の誘発に先立って、子宮頸管熟化を誘導するために臨床的に使用されることが注目される(Romero et al.、前掲)。加えて、エストロゲンの潜在的役割についての証拠があり（１７βエストラジオールのＩＶ投与は子宮頸管熟化を誘導し、エストロゲンはin vitroでコラーゲン分解を刺激することが知られている; Romero et al.、前掲）、抗黄体ホルモンもまた、子宮頸管熟化のために臨床的に使用される（プロゲステロンはエストロゲンをブロックすることが示されており、in vitroでコラーゲン分解を誘導する; Romero et al.、前掲）。上述のように、分娩開始前に機能的プロゲステロン作用減弱があることが提案されており、これが起こると、これにより、子宮頸管熟化に悪影響を与えるシグナル伝達経路がなくなり、子宮筋層活性化および子宮頸管熟化を調整するいくつかの機構が提供され得る。
【００１０】
出産に成功するために必要な最後の生理学的変化は、脱落膜からの絨毛膜羊膜の分離である。母体と胎児の組織をつなぐフィブロネクチンセメントを溶解することによってこれが達成されることは知られているが、このプロセスの調節についてはほとんど知られていない(Romero et al.、前掲)。
【００１１】
上記から、協調的に収縮刺激に応答するように子宮筋層が活性化され、かつ子宮頸管熟化と、胎児膜と母体膜の分離とをもたらす変化が開始されると、分娩が起こるということになる。分娩に必要な別個の生理学的システムの活性化に同じシグナルが関与するいくつかの例（上記に強調した）があるが、各生理学的システムを制御する機構の間にどのくらいの重複または協調存在するかは明らかではない。
【００１２】
当然、分娩の調節を理解する動機は、早産で生まれることに伴う深刻な臨床的結果に関連している。早産(pre-term births)（妊娠３７週未満で起こる出産）は、新生児死亡の７５％および長期罹患の５０％以上の原因となっている。大部分の早産児は生存するが、神経発達障害ならびに呼吸器および消化管の合併症の危険性が高い(Goldenberg et al., Lancet, 2008, 371: 75-84)。
【００１３】
早期分娩の大部分の例は自然発生するように見えるが、早期分娩は複数の危険因子と関連している（それらの複数が単一の対象に存在する可能性がある）。これらには、子宮内感染または炎症、未熟児内分泌賦活、短い子宮頸管、母親の早期出産歴、脱落膜出血、過度の子宮筋層および胎児膜の過膨張（多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)によって引き起こされる−子宮の伸展は出産時の分娩誘発において役割を果たすと仮定されていることに留意されたい）ならびにストレスが含まれる(Goldenberg et al.、前掲)。子宮内感染は複数のシグナル伝達経路を誘発する。例えば、微生物は、プロスタグランジン類、他の炎症性メディエーターおよびマトリックス分解酵素の産生を次に刺激するサイトカイン類の放出を引き起こす受容体によって認識される(Goldenberg et al.、前掲)。微生物内毒素はまた、プロスタグランジン類の産生を刺激することも知られている(Goldenberg et al.、前掲)。上に概説したように、プロスタグランジン類は子宮筋層収縮および子宮頸管熟化に関与することが知られている。炎症はまた、分娩に必要な生理学的システムを活性化するシグナル伝達経路を開始すると考えられる炎症性サイトカイン類、ＩＬ−１β（インターロイキン１β）、ＩＬ６（インターロイキン６）およびＴＮＦα（腫瘍壊死因子α）のレベルの上昇に関連する。子宮伸展と分娩誘発との関連については、後に論じる。残りの危険因子と必要な生理学的システムとを結びつけるシグナル伝達経路は明確ではない。
【００１４】
早期分娩の症例の大部分は自然発生することから、早期分娩の危険因子の大部分がいかに分娩に必要な生理学的システムを活性化するかは分かっていないため、早期分娩の治療的介入は、ＭＬＣＫおよびＭＬＣＰの活性を調節するシグナル伝達経路を調節することによる子宮収縮の抑制または子宮弛緩の促進による(上記参照; Simhan and Caritis, N Engl J Med, 2007, 357(5): 477-487)。子宮収縮を抑制する／子宮弛緩を促進する薬物は陣痛抑制薬として知られている。陣痛抑制薬として現在使用されている薬物のレスポンダー率(responder rate)は５０％未満である。さらに、陣痛抑制薬に対するレスポンダー率は、多少の誤解を招くように高いが、その理由は、臨床的印象だけに基づいて早期分娩と区別することが困難である−介入なしに自然に解決する−「偽性」分娩のケースがそれに含まれるためである。症例の大部分では、陣痛抑制療法は子宮収縮の停止または分娩プロセスの中断ができないということになる。これはおそらく、これらの患者では、ＭＬＣＫおよびＭＬＣＰを調節する活性シグナル伝達経路の圧倒的多数が収縮を促進するためである。
【００１５】
ニフェジピンについてのCochraneの報告では、７日目に評価した場合に、それが出産を著しく遅延させることが示されているが、陣痛抑制薬として使用される薬物に応答する患者は、典型的には、妊娠期間が比較的短い（２４〜４８時間; Simhan and Caritis、前掲）。大部分の陣痛抑制薬の作用持続時間が短いことは、子宮筋層の基礎状態に変化がなく、療法中止後に分娩が（再び）開始するようになることを示唆している。それにもかかわらず、この短期間の陣痛抑制は、それによって母親および赤ちゃんにとって最良のケアを提供することができる三次医療センターへ患者を移動させることができることから重要であると考えられる（この仮説を裏付ける研究はない）。また、それはコルチコステロイド類の投与および治療効果の時間を見込むことができる。
【００１６】
レトシバン（（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオン）は、オキシトシン受容体と結合可能な化合物である（ＷＯ２００５／０００８４０）。それは単胎妊娠での早期分娩の急性治療のために臨床開発中である。第ＩＩ相臨床試験では、レトシバンは他の陣痛抑制薬よりもわずかに高いレスポンダー率を示した（子宮静止（１時間当たり４回以下の収縮、５〜６時間で１ｃｍを超える子宮頸管拡張の変化はない）を達成した女性の応答率またはパーセンテージは、投与経路／用量に応じて５０〜５７％であった；http://www.gsk-clinicalstudyregister.com/study/OTA105256#rs参照）。この同じ試験で、レトシバンは、プラセボと比較して出産までの日数を平均８．２日増加させることが示された(Snidow et al., Am J Obstet Gynecol., 2013, 2: S155)。
【００１７】
この試験における真のレスポンダー（すなわち、偽性分娩の場合を除外した試験におけるレスポンダー−上記参照）は、おそらく、分娩を促進する収縮刺激が主としてオキシトシン経路によって媒介される対象に相当すると思われる（そのため、この経路を阻害することにより子宮筋層は弛緩経路に有利に働く状態となる）。これは、早期分娩の一部の女性においてオキシトシン経路が活性化されるという証拠である。しかしながら、これらの女性においてこの経路を誘発するものは通常不明である。
【００１８】
上述のように、早期分娩は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)によって引き起こされる子宮過膨張に関連する。伸展は、出産時の正常な分娩開始において役割を果たし得るとも考えられるため、これは子宮過膨張を有する対象におけるこの経路の早期誘導を単に表す可能性がある。
【００１９】
子宮筋ストリップ(myometrial strip)の伸展は、ＫＣｌ（これは子宮平滑筋細胞の脱分極により、および細胞内Ｃａ２＋の増加につながる電位感受性チャネルの開口により収縮を引き起こす）およびオキシトシン（これは、上記のように細胞内Ｃａ２＋レベルを増加させ、さらに、原形質膜Ｃａ２＋チャネルを活性化する; Tattersall et al., Reprod Sci, 2010, 17(3 Suppl): 85A）に対するそれらの収縮応答を増加させることが示されている。これは、伸展が子宮筋層の活性化（分娩開始に必要な生理学的変化の１つ）において役割を果たし得ることを示唆している。マイクロアレイ技術は、高伸展および低伸展条件でインキュベートした場合に子宮筋ストリップでのレベルが著しく異なる転写物を同定するために使用されてきた。多数のかなり多様な転写物（例えば、ガストリン放出ペプチド）が同定された(Tattersall et al., J Physiol., 2012, 590(9): 2081-2093)。これらの遺伝子産物を調節する経路は知られておらず、実際には、同定された総ての遺伝子産物の調節に関与する単一またはいくつかのシグナル伝達経路が存在するかどうかも知られていない。示差的に調節されていないと思われる１つの注目すべき遺伝子産物はオキシトシン受容体である。多数の研究では、オキシトシン受容体のレベルが分娩中に増加することが示されているが、この増加の正確な時期についての矛盾した結果が存在し、妊娠後期に増加が起こることを示唆するいくつかの研究や、分娩開始時にこれが起こることを示唆する他の研究が存在する(Terzidou et al., J Clin Endocrin Metab, 2005, 90(1):237-246)。前者の説明が真であるならば、伸展によって調節されるオキシトシン受容体が同定されないことは、単に、それが関連する組織（出産時に選択的帝王切開を受ける妊婦から得られたもので、これらではオキシトシン受容体のレベルは最初に高かった）で既に上昇しているという事実に起因する可能性がある。当然、これが当てはまる場合、オキシトシン受容体の増加は、おそらく伸展によって誘発される（伸展により活性化された焦点接着タンパク質が、オキシトシン受容体プロモーター内の部位とのＣ−ＥＢＰの結合の増加をもたらすＭＡＰＫシグナル伝達カスケードの活性化に関与する可能性があるといういくつかの証拠がある; Li et al., PLoS ONE, 2009, 4(1): e7489）が、単独では分娩誘発の原因とならない（分娩開始前に高レベルであるため）ことは明らかであると思われる。これは、子宮筋層の活性化（子宮筋層が収縮刺激に応答することを可能にするために起こる生化学的変化）に関与する１つの変化を単に表しているかもしれない。オキシトシン受容体のアップレギュレーションが分娩開始を伝達する経路に直接存在するとしても、そのリガンドであるオキシトシンもまた存在する必要があると論理的に考えられる。オキシトシンレベルが伸展によって調節されることを示唆する証拠はない。
【００２０】
双胎妊娠での早期分娩を治療するためのアトシバン（オキシトシンアンタゴニスト）の使用に成功したという珍しい報告がある。しかしながら、我々の知る限りでは、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有する対象におけるオキシトシンリガンドの効果を調査するために、プラセボ対照臨床試験は実施されていない（これまでに実施されたレトシバン臨床試験では、そのような対象は除外された）。
【００２１】
１つの研究では、選択的帝王切開中に単胎妊娠および双胎妊娠の女性の子宮から得た子宮筋層の収縮特性を比較した(Turton et al., PLoS ONE; 8 (5): e63800)。この研究により、オキシトシンに応答する子宮筋層の収縮活性が、子宮伸展のマーカーである新生児の出生時体重（双子の出生時体重は合わせたもの）と相関することを示すことが示された。このことは、子宮過膨張に関連する早期分娩におけるオキシトシン経路の役割を示唆しているように思われるが、全く同じ研究は、早期単胎妊娠から誘導される子宮筋層と比較して、早期双胎妊娠から誘導される子宮筋層でオキシトシンに応答する収縮活性に大きな差がないことを示している。
【００２２】
従って、オキシトシン経路の阻害が、子宮過膨張の女性の早期分娩の治療に有効であるかどうかは明らかではない。
【００２３】
この点に関して、オキシトシンアンタゴニストが単胎妊娠の女性の割合で早期分娩の治療に有効であるという事実は、多胎妊娠の対象における早期分娩の治療における有効性を予測するために使用することができないことに留意されたい。これは、単胎妊娠での早期分娩の予防に有効である療法が、多胎妊娠での早期分娩の予防において必ずしも有効ではないことが知られているからである。例えば、早期出産の予防におけるプロゲステロン補充の役割を扱った臨床研究では、膣プロゲステロンの連日投与は、単一の胎児を妊娠していた、短い子宮頸管（早期分娩の危険因子）を有する無症状の女性の間で妊娠３４週前の出生頻度を４０％以上減少させることが見出された(Fonseca et al., N Engl J Med, 2007, 357: 462-469)。対照的に、他の研究では、双子を妊娠していた女性において筋肉内１７−αヒドロキシプロゲステロンカプロン酸エステルの予防的投与後に(Rouse et al., N Engl J Med, 2007, 357: 454-461)または双子を妊娠していた女性において膣プロゲステロンゲルの予防的投与後に(Norman et al., Lancet, 2009, 373(9680): 2034-2040)、早産の頻度の減少は示されていない。さらに、締結（子宮頸管の縫縮）は、母親が短い子宮頸管を有する場合および早産前（両方早期分娩の危険因子）の単胎妊娠で有益であるだけでなく、母親が短い子宮頸管を有する多胎妊娠でも有益であることが示されている(Berghella et al., Obstet Gynecol, 2005, 106(1): 181-189)。
【００２４】
早期分娩を予防することに向けられた予防療法に応じたこれらの相違は、多胎妊娠の女性では、少なくとも、単胎妊娠の女性の大部分と比較して、分娩のために生理学的システムが必要とする機構が異なって活性化され得ることを示唆している。
【００２５】
本特許出願の図１〜図３は、Alex Moraitis博士によって、２０１３年１２月１６日月曜日から１７日火曜日までの間に行われたロイヤル、カレッジ、オブ、アブステリシアン、アンド、ガイナコロジスト(the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)でのブレア、ベル、ソサイエティー(the Blair Bell Society)の非公開集会においてポスターで報告された(Moraitis et al., Retosiban prevents stretch-induced stimulation of human myometrial contractility)。Moraitis博士は本発明者であるGordon Smith教授の指導の下で実施例に開示された実験を行った。
【発明の概要】
【００２６】
本発明は、第１の面では、早期分娩の、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象を治療する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【００２７】
第２の面では、本発明は、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【図面の簡単な説明】
【００２８】
【図１】図１は、レトシバンまたはビヒクルとともにインキュベートしたヒト妊娠子宮筋層における、ＫＣｌおよびオキシトシンに対する最大収縮応答に及ぼす伸展の影響を示す。
【図２】図２は、低伸展または高伸展下でインキュベートしたヒト妊娠子宮筋層における、ＫＣｌおよびオキシトシンに対する最大収縮応答に対するレトシバンの効果を示す。
【図３】図３は、伸展の影響とレトシバンの効果との間の相関を示す。Ａ＝ＫＣｌ。Ｂ＝オキシトシン。
【図４】図４は、オキシトシンに対するｐＥＣ５０に対するレトシバンの効果を示す。Ａ＝低伸展。Ｂ＝高伸展。
【発明の具体的説明】
【００２９】
この実施例では、子宮筋層の外植片を、レトシバンの存在下または不在下、高伸展および低伸展条件下、生存可能な状態で最大３日間維持する実験を記載する。レトシバンの除去後、子宮筋層外植片を、ＫＣｌ（細胞膜を脱分極させて平滑筋収縮を生じさせる）およびオキシトシン（細胞内Ｃａ２＋の放出を誘発することにより平滑筋の収縮を引き起こす−背景参照）を用いて誘発した。
【００３０】
重要な発見は、高伸展（子宮過膨張のシミュレーション）条件で、ＫＣｌまたはオキシトシン誘発から生じる子宮筋層収縮性をレトシバンが抑制したことである。これは、レトシバンとのプレインキュベーションが何らかの方法で、子宮筋層のシグナル伝達経路が収縮刺激に応答しないようにそれを変化させたことを意味する。これらの結果が、単純にレトシバンがオキシトシン受容体をブロックすることに起因するものではないことは注目に値する（これは２つの理由による：（１）レトシバンはＫＣｌおよびオキシトシン誘発する前に除去された、（２）ＫＣｌはオキシトシン受容体を介してその収縮効果を発揮しない）。
【００３１】
上記に基づいて、レトシバンは、いくつかの未知の機構を介して、子宮が過膨張している、例えば、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)の状況にある対象の子宮筋層収縮の抑制が可能であると推定することは合理的である。
【００３２】
レトシバンが、子宮筋層のシグナル伝達経路を収縮刺激に応答しないようにそれを変化させるように見えるという観察は、第ＩＩ相臨床試験で、レトシバンが、子宮収縮抑制薬として日常的に使用される他の薬剤よりも大きな出産の遅延をもたらしたという観察（背景参照）の説明にもなり得る。
【００３３】
従って、第１の面では、本発明は、早期分娩の、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象を治療する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【００３４】
第２の面では、本発明は、早期分娩のヒト女性対象を治療する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなり、前記ヒト女性対象は多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有することを特徴とする、方法を提供する。
【００３５】
第３の面では、本発明は、早期分娩のヒト女性対象を治療する方法であって、前記ヒト女性対象は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するかどうかを確認する工程と、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象に投与する工程とを含んでなる方法を提供する。
【００３６】
別の面では、本発明は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象における早期分娩の治療のための（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを提供する。
【００３７】
さらに別の面では、本発明は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象における早期分娩の治療のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用を提供する。
【００３８】
特許請求された本発明を実施するためには、治療する対象を特定することが必要である。この点に関しては、背景の項で論じたように、臨床的印象だけに基づいて、切迫出産に至る分娩を「偽性分娩」と区別することは困難である。本発明においては、当技術分野で公知の診断基準を用いて、医師または助産師によって診断された場合に、対象は「分娩」中であるとみなされる。現在の基準は、子宮頸管の拡張および／または展退(effacement)と関連した定期的な痛みのある子宮収縮が存在することである。
【００３９】
早期分娩という用語は、妊娠３７週までに開始された自然分娩に関する。妊娠期間を決定する方法は、当技術分野で周知である。これらには、最終月経日に基づいた計算（周期長の調整）、および胎児の大きさ、例えば、胎児の頭殿長などの超音波測定、または胎児の頭囲、大横径(biparietal diameter)もしくは大腿骨長の測定に基づく方法が含まれ、評価が行われたときの妊娠期間に応じて正確な測定値が使用される。
【００４０】
１つの実施態様では、前記対象は多胎妊娠している。多胎妊娠は、子宮腔内に２人以上の胎児が存在する場合である。多胎妊娠は、超音波検査によって容易に診断される。
【００４１】
別の実施態様では、前記対象は羊水過多症(polyhydroamnios)を有する。羊水過多症(polyhydroamnios)は、一般的に、超音波測定を用いて確認される。これらは、超音波スキャンを行ったときの測定可能な最大羊水深度の評価、または子宮の４つの想定される四分区分（左右上部および左右下部）の各々における測定可能な最大羊水深度の測定（これらの測定値の合計−単位ｍｍ−を羊水指数と呼ぶ）のいずれかであり得る。
【００４２】
測定可能な最大羊水深度を測定する場合、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が８ｃｍ以上であることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が１２ｃｍ以上であることによって診断することができる。さらに具体的には、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が１６ｃｍ以上であることによって診断することができる。
【００４３】
羊水指数を測定する場合、羊水過多症は、これらの測定値の合計（単位ｍｍ）が、妊娠期間によって変動しない閾値を越えるときに診断し得る。これは＞２５０、＞３００、＞４００とすることができ、または広く使用されている他のいくつかの臨床的閾値に基づくことができる。あるいは、羊水指数を測定する場合、羊水過多症は、これらの測定値の合計（単位ｍｍ）が、妊娠期間によって異なる閾値を越えるときに診断することができる。異なる妊娠期間における羊水指数にはいくつかの参照範囲が存在する。合併症のない単胎妊娠での異なる妊娠期間における羊水指数の好適な参照範囲を表１に示している(出典、Hinh and Ladinsky, Int J Gynec Obstet, 2005, 91: 132-136)。羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が適当な参照範囲における９０パーセンタイルを超えることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が適当な参照範囲における９５パーセンタイルを超えることによって診断することができる。さらに具体的には、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が適当な参照範囲における９７．５パーセンタイルを超えることによって診断することができる。あるいは、羊水過多症(polyhydroamnios)は、この測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均を標準偏差の倍数の閾値で超えるときに診断し得る。従って、１つの実施態様では、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均値合計＋１標準偏差  以上であることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、羊水過多症(polyhydroamnios)は、測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均値合計＋２標準偏差  以上であることによって診断することができる。
【００４４】
【表１】
2017518358.tif 000002
【００４５】
羊水過多症(polyhydroamnios)はまた、臨床的に診断し得る。これは、妊娠期間の恥骨結合−子宮底長(symphysis-fundal height)の拡大によって疑われる可能性がある。この疑いは、（妊娠期間および母体の体質に基づいて）触診可能であると予想される状況で胎児部分が容易に触診されない場合、子宮が硬く見える（緊満または緊張といわれる）ことに注目することによって、またはその対象について標準的な教科書に記載されているように、身体診察の他の面、例えば、「液体振動」の誘発などから確認されるかもしれない。
【００４６】
レトシバンを用いてこれまでに実施された臨床試験では、多胎妊娠および羊水過多症(polyhydroamnios)を有する対象は除外され、臨床試験は合併症のない単胎妊娠をしている自然早期分娩の対象で実施されただけであったことに留意されたい。従って、本発明の方法および使用の対象である女性はレトシバン臨床試験で治療された対象とは異なる。さらに、本発明の方法および使用の対象は、それらの生理学的状態、すなわち、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)によって臨床試験で治療された対象とは区別される。
【００４７】
本発明のある特定の実施態様では、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオン（以降、レトシバン）は非経口投与される。より具体的な実施態様では、レトシバンは、静脈内投与される。さらに具体的には、レトシバンは、ＩＶ（静脈内）注入によって５〜４００ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度となる(produce)のに必要な用量で投与される。最も具体的には、レトシバンは、ＩＶ（静脈内）注入によって７５〜１５０ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度となるのに必要な用量で投与される。
【００４８】
レトシバンがＩＶ注入によって投与されるある特定の実施態様では、５０〜４００ｎｇの間の定常状態血漿濃度が２時間提供される。次いで、注入開始から４８時間の時点で５〜１５０ｎｇの間になるように定常状態血漿濃度を減少させる。
【００４９】
別の実施態様では、レトシバンは、５分かけて６ｍｇの静脈内負荷投与量として投与し得、続いて、４８時間かけて６ｍｇ／時間の持続注入を行い得る。最初の１時間の治療後に応答が不十分な対象については、５分かけた別の６ｍｇの負荷投与量、続いて、４８時間の残りの時間での１２ｍｇ／時間の持続注入により用量を増加し得る。
【００５０】
本発明の他の実施態様では、レトシバンは経口投与される。より具体的な実施態様では、レトシバンは２００〜５００ｍｇ／日の間の用量で経口投与される。所望の用量は、単回投与でまたは適当な間隔で投与される分割用量として、例えば、１日当たり２回、３回、４回以上の下位用量(sub-doses)として便宜に与え得る。１つの実施態様では、１日用量は、５〜４００ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度を提供するように選択される。より具体的には、１日用量は、７５〜１５０ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度を提供するように選択される。
【００５１】
実施例に示された実験はまた、レトシバンが高伸展および低伸展の両方の条件においてオキシトシンに対する感受性（ｐＥＣ５０によって測定）を低下させたことを示している。この観察は、レトシバンの予防的投与が、早期分娩の危険性がある対象において早期分娩を予防することに有効であり得ることを示唆している。
【００５２】
早期分娩の危険性がある対象は、早期分娩の任意の認識されている危険因子を有する対象である（これらのうちのいくつかは背景の項で論じている）。これらには、短い子宮頸管（診断については下記参照）、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常（超音波検査によって診断）、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠（上述のとおり、これらの最後の２つの状態は子宮過膨張に関連する）が含まれる。
【００５３】
短い子宮頸管は、経膣超音波検査または臨床検査によって診断し得る。１つの実施態様では、短い子宮頸管は、測定値が２５ｍｍ以下であることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、短い子宮頸管は、測定値が２０ｍｍ以下であることによって診断することができる。
【００５４】
あるいは、短い子宮頸管は、測定値が閾値（妊娠期間によって異なる）よりも低いことによって診断することができる。子宮頸管長にはいくつかの参照範囲が存在する。単胎妊娠での子宮頸管長の好適な参照範囲を表２に示している((出典、Salomon et al., Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 33:459-464)。短い子宮頸管は、測定値が適当な参照範囲における１０パーセンタイル以下であることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、短い子宮頸管は、測定値が適当な参照範囲における５パーセンタイル以下であることによって診断することができる。さらに具体的には、短い子宮頸管は、測定値が適当な参照範囲における１パーセンタイル以下であることによって診断することができる。あるいは、短い子宮頸管は、この測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均より標準偏差の倍数の閾値で低いときに診断し得る。従って、１つの実施態様では、短い子宮頸管は、測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均値−１標準偏差  以下であることによって診断することができる。より具体的な実施態様では、短い子宮頸管は、測定値が（臨床的に認められた推定出産日に基づいた）所定の妊娠期間の平均値−２標準偏差  以下であることによって診断することができる。
【００５５】
【表２】
2017518358.tif 000003
【００５６】
従って、別の面では、本発明は、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【００５７】
別の面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなり、前記ヒト女性対象は、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有することを特徴とする、方法を提供する。
【００５８】
さらに別の面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、前記ヒト女性対象は、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するかどうかを確認する工程と、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象に投与する工程とを含んでなる方法を提供する。
【００５９】
さらなる面では、本発明は、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【００６０】
さらに別の面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなり、前記ヒト女性対象は、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有することを特徴とする、方法を提供する。
【００６１】
さらなる面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、前記ヒト女性対象は、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するかどうかを確認する工程と、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象に投与する工程とを含んでなる方法を提供する。
【００６２】
さらなる面では、本発明は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなる方法を提供する。
【００６３】
さらに別の面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを前記ヒト女性対象に投与することを含んでなり、前記ヒト女性対象は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有することを特徴とする、方法を提供する。
【００６４】
さらに別の面では、本発明は、ヒト女性対象において早期分娩を予防する方法であって、前記ヒト女性対象は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するかどうかを確認する工程と、（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象に投与する工程とを含んでなる方法を提供する。
【００６５】
同様に、本発明はまた、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを提供する。
【００６６】
別の面では、本発明はまた、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを提供する。
【００６７】
さらなる面では、本発明は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象における早期分娩の予防における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンを提供する。
【００６８】
さらに別の面では、本発明は、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用を提供する。
【００６９】
別の面では、本発明はまた、短い子宮頸管、膣スワブによる胎児性フィブロネクチンの存在、既往早産、既往子宮頸管手術、子宮の異常、羊水過多症(polyhydroamnios)および多胎妊娠から選択される、早期分娩についての少なくとも１つの認識されている危険因子を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用を提供する。
【００７０】
さらなる面では、本発明は、多胎妊娠または羊水過多症(polyhydroamnios)を有するヒト女性対象における早期分娩の予防のための薬剤の製造における（３Ｒ，６Ｒ）−３−（２，３−ジヒドロ−１Ｈ−インデン−２−イル）−１−［（１Ｒ）−１−（２−メチル−１，３−オキサゾール−４−イル）−２−（モルホリン−４−イル｝−２−オキソエチル］−６−［（１Ｓ）−１−メチルプロピル］−２，５−ピペラジンジオンの使用を提供する。
【００７１】
早期分娩を予防する方法の１つの実施態様では、レトシバンは経口投与される。これらの方法のより具体的な実施態様では、レトシバンは２００〜５００ｍｇ／日の間の用量で経口投与される。所望の用量は、単回投与でまたは適当な間隔で投与される分割用量として、例えば、１日当たり２回、３回、４回以上の下位用量として便宜に与え得る。１つの実施態様では、１日用量は、５〜４００ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度を提供するように選択される。より具体的には、１日用量は、７５〜１５０ｎｇ／ｍＬの間のレトシバンの血漿濃度を提供するように選択される。
【００７２】
上記の方法／療法のいずれかにおける使用のために、本発明の化合物を未加工の化学物質として投与することが可能であるが、医薬処方物として該有効成分を提供することが好ましい。非経口および経口投与に好適な処方物は当技術分野で周知である。
【実施例】
【００７３】
方法
ヒト子宮筋ストリップ（出産時にルーチンの選択的帝王切開を受けた非分娩患者から得られたもの）を、インキュベーター（３７℃、加湿した５％ＣＯ２）内、低伸展（０．６ｇ質量）または高伸展（２．４ｇ質量）条件下、培地（１０％チャコール処理済み(stripped)ウシ胎児血清、２ｍＭ  Ｌ−グルタミンおよび抗生物質を補充したフェノールレッド不含ＤＭＥＭ）中で培養した。低伸展群および高伸展群両方のストリップの半分を１ｍＭレトシバン（ＤＭＳＯで希釈したもの）とともにインキュベートした。残りのストリップ（同じ患者からの対のサンプル）はＤＭＳＯでインキュベートした。
【００７４】
２０〜２４時間のインキュベーション後、ストリップの子宮筋層収縮性をこれまでに記載されているように調べた(J Physiol 2012; 590(Pt9): 2081-2093)。簡潔には、総てのストリップについて張力を最初は２ｇに設定した。ストリップを１５分後および３０分後に新鮮なクレブスで洗浄し、張力を２ｇに戻した。さらに１時間の洗浄（１５分毎）後、組織(the issue)を５０ｍＭ  ＫＣｌ（５０ｍＭ、５〜７分）で処理した。これを洗浄し、組織を回復させ、次いで、オキシトシンに対する累積濃度応答曲線（最大１００ｎＭ）を得た。ＫＣｌおよびオキシトシンに対する最大応答を、ストリップ湿潤重量に対して正規化した。４つの異なる群（レトシバンを用いた低伸展群、ビヒクルを用いた低伸展群、レトシバンを用いた高伸展群、ビヒクルを用いた高伸展群）について２反復のストリップの平均正規化応答を計算した。効果は、倍率変化、すなわち、同じ女性から得られた異なるストリップからの実験条件および対照条件における正規化応答の比率として表した。オキシトシンの各濃度についての曲線下面積の解析を用いてｐＥＣ５０値を計算した。
【００７５】
データを倍率変化として表したため、総ての比率を対数変換し、対数変換後の正規分布を、シャピロ−ウィルク検定を用いて評価した。帰無仮説は、所与の介入により平均正規化応答に変化がないこととした。総ての統計的検定は、平均倍率変化は１と有意に異なるという一標本スチューデントｔ検定であった（すなわち、総ての解析は同じ女性からの異なるストリップの一対比較であった）。連続的な関連付けは対数変換された倍率変化の線形回帰を用いて評価した。ｐＥＣ５０の解析には、スチューデントの対応のあるｔ検定を用いた。
【００７６】
結果
レトシバンまたはビヒクルとともにインキュベートした組織における子宮筋層収縮性に及ぼす伸展の影響
伸展の増加は、レトシバンとともにインキュベートしなかった組織の収縮性を増加させた（図１）。伸展による倍率変化（低伸展と比較した高伸展）の中央値（ＩＱＲ、Ｐ）は、ＫＣｌおよびオキシトシンそれぞれについて１．５９（１．１４〜１．８１、Ｐ＝０．００７、ｎ＝１２）および１．５１（１．０４〜１．８２、Ｐ＝０．０１、ｎ＝１２）（対数変換後のスチューデントの対応のあるｔ検定）であった。ストリップをレトシバンとともにインキュベートした場合、伸展の統計的に有意な影響はなかった（図１）。平均倍率変化は、ＫＣｌおよびオキシトシンそれぞれについて１．１４（０．９７〜１．２７、Ｐ＝０，２７、ｎ＝１２）および１．１４（０．９４〜１．３４、Ｐ＝０．２３、ｎ＝１２）であった。
【００７７】
低伸展および高伸展におけるレトシバンとのインキュベーションの効果
低伸展を受けた組織では、レトシバンとのインキュベーションに、ＫＣｌまたはオキシトシンのいずれかに対する最大応答に対して統計的に有意な効果はなかった（図２）。レトシバンを用いた倍率変化の中央値（ＩＱＲ、Ｐ）は、ＫＣｌについて１．００（０．８５〜１．２２、Ｐ＝０．８１、ｎ＝１２）、オキシトシンについて０．９７（０．７６〜１．０７、Ｐ＝０．１５、ｎ＝１２）であった。高伸展を受けた組織では、レトシバンでのインキュベーションは、ＫＣｌおよびオキシトシンの両方に対する最大応答において統計的に有意な減少をもたらした（図２）。倍率変化の中央値は、ＫＣｌについて０．７４（０．６０〜１．０３、Ｐ＝０．０４６、ｎ＝１２）、オキシトシンについて０．７１（０．５３〜０．９１、Ｐ＝０，００８、ｎ＝１２）であった。
【００７８】
伸展の影響とレトシバンの効果との関係
レトシバンでのインキュベーションによって誘導された、ＫＣｌおよびオキシトシンに対する応答の低下の大きさには有意な変化があった。所与の患者からの子宮筋層の応答に及ぼす伸展の影響が大きいほど、レトシバンによって誘導される応答低下が大きかった（図３）。
【００７９】
オキシトシンに対するｐＥＣ５０に及ぼす伸展の影響
オキシトシンに対する子宮筋層の感受性を、ｐＥＣ５０を用いて推定した。伸展には、レトシバンまたはビヒクルのいずれかの存在下でオキシトシンに対するｐＥＣ５０に及ぼす大きな影響はなかった。レトシバンとともにインキュベートした組織では、オキシトシンに対するｐＥＣ５０中央値（ＩＱＲ）は低伸展では８．４３（８．２２〜８．６８）、高伸展では８．６５（８，３４〜８，７１）であった（Ｐ＝０．５１、ｎ＝１０）。ビヒクルとともにインキュベートした組織では、オキシトシンに対するｐＥＣ５０は低伸展では８．９０（８．７７〜９．０４）、高伸展では９．０８（８．８６〜９．２２）であった（Ｐ＝０．１７、ｎ＝１１）。
【００８０】
同様に伸展させた組織でのオキシトシンに対するｐＥＣ５０に対するレトシバンの効果
レトシバンは低伸展および高伸展の両方の条件においてオキシトシンに対する感受性を低下させた（図４）。低伸展下でインキュベートした場合、オキシトシンに対するｐＥＣ５０は、レトシバンでインキュベートしたサンプルでは８．３６（８．２１〜８，６８）であり、ビヒクルでインキュベートしたサンプルでは８．９３（８．６６〜９．０７）であった（Ｐ＝０．００１、ｎ＝１１）。高伸展下でインキュベートした場合、オキシトシンに対するｐＥＣ５０は、レトシバンでインキュベートしたサンプルでは８．６７（８．３４〜８．７１）であり、ビヒクルでインキュベートしたサンプルでは９．１６（８．９７〜９．２２）であった（Ｐ＜０．００１、ｎ＝９）。
【００８１】
結論
・長期の(prolonged)ヒト子宮筋層の伸展の延長はカリウムおよびオキシトシンの両方に対するその収縮応答を増加させる。
・レトシバンでのインキュベーションには、低伸展条件での子宮筋層の最大収縮性に対する効果はなかった。
・レトシバンでのインキュベーションは、高伸展を受けた子宮筋層の最大収縮性を抑制し、抑制の大きさは伸展の影響が増大するにつれて増加した。
・レトシバンとのインキュベーションは、低伸展および高伸展の両方の条件下でオキシトシンに対する子宮筋層の感受性を有意に低下させた。
・（ｉ）収縮性を定量する総ての実験をレトシバンの不在下で行い、（ｉｉ）平滑筋の直接脱分極によって子宮筋層の収縮性を刺激するＫＣｌに対する応答において同様の変化が観察されたため、レトシバンの効果は、オキシトシン受容体拮抗作用によって単純に説明できなかった。
・これらのデータは、子宮筋層の平滑筋のレトシバンへの長期曝露は伸展の収縮促進効果を抑制し得るという仮説を裏付けている。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【国際調査報告】
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