(57)【要約】  本願において、肺サルコイドーシスの治療方法を開示する。肺サルコイドーシスの治療を要する患者に、ＤＮａｓｅ  Ｉ等の粘液溶解剤を治療有効量投与する。幾つかの態様において、ＤＮａｓｅ  Ｉは、ドルナーゼアルファ等の組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉである。【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
肺サルコイドーシスを治療する方法であって、治療を要する患者に治療有効量の粘液溶解剤（ｍｕｃｏｌｙｔｉｃ  ａｇｅｎｔ）を投与する工程を含む、方法。
【請求項２】
前記粘液溶解剤がＤＮａｓｅ  Ｉである、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記粘液溶解剤が、２−スルファニルエタンスルホン酸ナトリウム、２，２´−ジスルファンジイルジエタンスルホン酸二ナトリウム、及びそれらの組み合わせからなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記ＤＮａｓｅ  Ｉが組換えＤＮａｓｅ  Ｉである、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記組換えＤＮａｓｅ  Ｉが組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉである、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、吸入によって患者の肺に投与される、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
前記吸入が、ネブライザーの使用によって実施される、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、天然のヒトＤＮａｓｅ  Ｉのアミノ酸配列を有する、請求項５に記載の方法。
【請求項９】
前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、配列番号３のアミノ酸配列を有する、請求項５に記載の方法。
【請求項１０】
前記肺サルコイドーシスが、急性肺サルコイドーシスである、請求項１に記載の方法。
【請求項１１】
前記肺サルコイドーシスが、慢性肺サルコイドーシスである、請求項１に記載の方法。
【請求項１２】
患者に抗生物質を投与する工程を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１３】
患者に気管支拡張剤を投与する工程を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１４】
患者に胸部への理学療法又は体位ドレナージを行う工程を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１５】
２−スルファニルエタンスルホン酸ナトリウム；２，２´−ジスルファンジイルジエタンスルホン酸二ナトリウム；Ｎ−アセチルシステイン；及びそれらの組み合わせからなる群から選択される追加の粘液溶解剤を患者に投与する工程を含む、請求項４に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、２０１４年９月８日に出願された米国仮特許出願第６２／０４７，３６１に基づく優先権を主張し、当該米国仮特許出願の開示事項は、それらの全てが本願において参照により援用される。
【０００２】
本発明は、肺サルコイドーシスの治療方法に関し、当該方法は、粘液溶解剤を投与する工程を含む。幾つかの態様において、当該方法は、肺サルコイドーシスに罹患した患者に、治療有効量のＤＮａｓｅ  Ｉを投与する工程を含む。
【背景技術】
【０００３】
ＤＮａｓｅ  Ｉは、ＤＮＡ中のホスホジエステル結合を開裂する、哺乳類及び他の真核細胞に見られるエンドヌクレアーゼである。それは一本鎖のＤＮＡ、二本鎖のＤＮＡ、及びクロマチンに作用して、ＤＮＡ鎖のサイズを減少して、遊離のヒドロキシル基を有する、５´−リン酸化末端ポリヌクレオチドを生成する。ヒトＤＮａｓｅ  Ｉ及び幾つかのバリアントは、米国特許第５，２７９，８２３；６，３４８，３４３；及び６，３９１，６０７に開示されている。
【０００４】
ＤＮａｓｅ  Ｉは、嚢胞性線維症の治療に用いられている。嚢胞性線維症は、特定の細胞塩化物チャンネル制御因子である嚢胞性線維症膜貫通伝導性制御タンパク質（ＣＦＴＲ）における突然変異によって引き起こされる。それは白人で最も一般的な常染色体劣性疾患である。当該突然変異は、気道上皮細胞膜の塩化物チャンネル内腔を通じてのＣｌ−イオンの通常の通過を阻害し、肺の上皮細胞における塩化物イオンに対する相対的な非透過性、及び気道表面の液体体積の消耗をもたらす。ＣＦＴＲタンパク質の機能阻害の結果、粘液の粘性が増大し、その厚みが増し、粘稠な分泌物が、嚢胞性線維症患者の肺の気道を閉塞する。嚢胞性線維症患者の肺の気道を閉塞する大量の粘稠な粘液は、慢性感染症の傾向を引き起こし、炎症、気道及び実質の進行性のダメージ、気管支拡張症、肺増悪、肺の機能低下を引き起こし、しばしば若年死を引き起こす。治療法の改善によって生存率は増大しているが、予想される平均寿命は僅か３５歳で、患者は著しい病的状態及び入院を経験する。嚢胞性線維症での死亡の約９５％は、肺感染症による。
【０００５】
１９９３年、米国食品医薬品局（ＦＤＡ）は、嚢胞性線維症の治療のための組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉの製剤を認可した。これは、３０年間でＦＤＡが認可した、最初の嚢胞性線維症の治療であった。認可された製品は、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）のブランド名で、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈにより米国国内で販売されている。ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）は、嚢胞性線維症の特徴である厚い粘液分泌物中のＤＮＡを開裂することにより作用すると考えられている。これは、粘液を液化する傾向が有り、気道からの粘液の一掃を容易にし、その結果、気道の機能が改善し、細菌感染に対する感受性を軽減する。
【０００６】
嚢胞性線維症の治療におけるＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）の成功は、粘液の蓄積が関与すると考えられる気管支拡張症や他の肺疾患における研究を促進した。残念ながら、気管支拡張症患者に対する多くの臨床試験は、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）と比較しての有益性を実証出来なかったのみならず、そのような治療は本質的に有害であった（Ｏ´Ｄｏｎｎｅｌｌ，  ｅｔ  ａｌ，  １９９８，  Ｃｈｅｓｔ  １１３：  １３２９−１３３４）。
【０００７】
サルコイドーシスは、肉芽腫（炎症性細胞の異常な集積）を含み、しばしば結節として存在し、皮膚、心臓、肝臓、肺、神経系及び胃腸管を含む様々な器官に形成され得る。肉芽腫は、好中球、単核球、マクロファージ及び活性化Ｔ細胞の蓄積により特徴付けられ、腫瘍壊死因子−α（ＴＮＦ−α）、インターフェロン−γ、及びインターロイキン−２等の炎症性メディエーターの生産レベルが増大する。
【０００８】
サルコイドーシスの原因は不明だが、幾つかの感染性又は環境の抗原への暴露が終了した後に持続するそのような抗原に対する免疫応答によって引き起こされると予想されている。肺はサルコイドーシスに罹患する最もありふれた器官で、サルコイドーシスの９０％以上が肺に発症する。殆どの患者は症状を訴えず、自身がサルコイドーシスに罹患していることに気付かない。無症候性のサルコイドーシスの患者の半分は、定期的な胸部ｘ線によって診断される。最もありふれた主症状は、咳と呼吸困難である。最もありふれた診断的臨床兆候は：ｉ）呼吸困難、ｉｉ）咳、ｉｉｉ）皮膚の発疹、ｉｖ）眼の炎症、ｖ）体重減少、ｖｉ）疲労、ｖｉｉ）発熱、及びｖｉｉｉ）寝汗である。肉芽腫の性質は不特定であるため、サルコイドーシスは、一般に、悪性腫瘍や感染等の他の疾患の消去法によって診断される。サルコイドーシスの肺は、典型的には、胸部ｘ線上で、特徴的な両側肺門部リンパ節腫脹を呈する。胸部ｘ線上の肺実質の結節性網状浸潤及び「すりガラス」様陰影により特徴付けられる、サルコイドーシスの可逆的なステージ（Ｓｃａｄｄｉｎｇ  Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ  Ｓｔａｇｅ  Ｉ及びＩＩ）は、治療を要しない場合がある。肺嚢胞、びまん性実質性肺疾患、蜂巣肺構造（肺胞の統合による）、及び気管支拡張症により特徴付けられる、不可逆的なサルコイドーシス（Ｓｔａｇｅ  ＩＩＩ及びＩＶ）は、長期予後が乏しく、肺の増悪／再発の発生率が高い。コンピューター断層撮影（ＣＴ）でのＳｔａｇｅ  ＩＩＩ及びＩＶの所見は、気管支の結節（気管支肺動脈及び胸膜下）、肺小葉間中隔の厚肥、肺構造の歪み及び集塊形成を含む。医学的介入を要しない約７０％のサルコイドーシス患者において、対症療法は、通常、イブプロフェンやアスピリン等の非ステロイド系抗炎症薬物（ＮＳＡＩＤ）からなるが、患者の約三分の一は、治療を要する進行性形態の慢性サルコイドーシスを発症する。そのような慢性サルコイドーシス患者の全てに対する第一の治療は、経口ステロイド（例えばプレドニゾン又はプレドニゾロン）であるが、それらは顕著な副作用を有し（感染への感受性、骨粗鬆症及び咳による肋骨骨折、糖尿病、精神錯乱、体液鬱滞、疲労等）、これらの不都合な薬物応答のため、慢性又は長期的な治療には利用出来ない。一部の患者において、コルチコステロイドが疾患の進行を遅延又は反転するが、多くの患者はステロイドに無効になるか、全く応答しない。これらの患者は、気管支内腔に隠れた肉芽腫を含む分泌物及び細胞の破片を除去及び吐き出すための過剰な咳に関連する頻繁かつ深刻な呼吸系の感染を経験する場合がある。重症な症状を呈するコルチコステロイドに応答しない患者で治療の選択肢の無い者において、アザチオプリン、メトトレキサート、マイコフェノール酸、及びレフルノミド等の他の細胞毒性剤が試され得る。当然、メトトレキサートは最も広く使用され、ニューロサルコイドーシスにおいて、しばしばコルチコステロイドと併用して、第一の治療法と見做される。一般に、これらの細胞毒性剤は、細胞毒性に基づくそれらの病的状態の増大を上回る利益を有しない。最終段階の疾患において唯一の決定的な治療法は肺移植であり、Ｎｅｗ  Ｙｏｒｋ  Ｐｒｅｓｂ���ｔｅｒｉａｎ，  Ｔｈｏｒａｃｉｃ  Ｓｕｒｇｅｒｙ  Ｌｕｎｇ  Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ  Ｓｅｒｖｉｃｅ  （Ｊ．Ｒ．  Ｓｏｎｎｅｔ，  ｐｅｒｓｏｎａｌ  ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ）において実施された肺移植の約３０％は、そのような肺サルコイドーシスの患者である。
【０００９】
免疫抑制剤によるサルコイドーシス治療における幾つかの成功が観察されている。そのような治療の根拠は、サルコイドーシスで生じる肉芽腫が、免疫系細胞、特に気道好中球及び循環Ｔ細胞の集合により引き起こされることである。ＴＮＦ−αの作用をアンタゴナイズするモノクローナル抗体であるインフリキシマブが、臨床試験において肺サルコイドーシスの治療に使用され、幾つかの成功を収めている。  一方、エタネルセプト（もう一つのＴＮＦ−αアンタゴニスト）は、ブドウ膜サルコイドーシスの患者に対し顕著な有効性を実証出来なかった。抗ＴＮＦ−αモノクローナル抗体のゴリムマブも、肺サルコイドーシスの患者に対し、何らかの利益を示すことが出来なかった。アダリムマブ（もう一つの抗ＴＮＦ−αモノクローナル抗体）は、サルコイドーシス患者の約半分において有益な応答を誘導した（Ｓｅｅ  Ｂａｕｇｈｍａｎ，  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１３，  Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ４１  ：  １４２４−１４３８）。
【００１０】
個別化医療は、「ブロックバスター」薬物を層別化されたオーダーメイド医薬に移行させる、近代的な現代医学における新しいパラダイムである。残念ながら、このアプローチは、大規模な無作為化臨床試験（ＲＣＴ）の平均的な結果により最適に指示されてはいない。ｎ＝１アプローチは、個別化医療を達成するための非常に強力な評価手法をもたらし、このアプローチを使用して、患者は、治療評価における観察の単一の単位である。発生した利点は幾つか有る。第一に、単一の患者の試験において、設計における均一性は、その単一の患者の階層化アームが調査に好都合な客観的証拠をもたらす限り容認され、一方、大集団に基づくＲＣＴは、一般化が交絡するのを防ぐため均一さを設計することを要する。第二に、ｎ＝１試験の患者は、客観的にそれらのためになるように設計された調査手法の最適の提示及び洗練に基づく試験から即時の利益を引き当てる。これは、物理的な苦痛の中にある個々の患者が全試験期間において偽薬を投与され得る集団に基づくＲＣＴとは全く異なる。
【００１１】
驚くべきことに、より強力なｎ＝１アプローチは、それが、主要な慢性疾患状態に関する医学的調査が余りに頻繁にＲＣＴの無駄を証明してきたという認識から生まれたにも拘らず（Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ，  ２００８，  Ｅｘｐｅｒｔ  Ｒｅｖ．  Ｍｏｌ．  Ｄｉａｇｎ．  ８（６）：６８９−６９５；  Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ，  ２００９，  Ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔ  １４（５）：５５７-  ５５８）、一般的な臨床及び医学的設定においてのみ慎重に使用されている。医療の臨床業務が、しばしば非常に高価な治療の選択肢を要する希少疾患の患者の固有の個別の特性を認識し、受け入れ、そして患者の個別化ケアに努めるべきであるという見込みが増しつつある（Ｈｕ  ｅｔ  ａｌ，  ２００５，  Ｂｉｏｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ  ３９（１０  Ｓｕｐｐｌ）：Ｓｌ−Ｓ６；  Ｌａｎｇｒｅｔｈ  ＆  Ｗａｌｄｈｏｌｚ，  １９９９，  Ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔ  ４（５）：４２６−４２７；  Ｔｒｕｓｈｅｉｍ  ｅｔ  ａｌ，  ２００７，  Ｎａｔ．  Ｒｅｖ．  Ｄｒｕｇ  Ｄｉｓｃｏｖ．  ６（４）：２８７−２９３）。
【００１２】
現代の新薬開発において、大規模サンプル並行群ＲＣＴは、最適な治療用量、患者選択基準、及び応答者である患者の比率の最初の見積もり（サンプルサイズ決定に重要である）、その後の試験が基礎とする最適な転帰、長期／障害の治療の安全性等の、詳細な知識無しで開始される。詳細な個別の情報が単一の患者について利用可能である現在の環境においてこれらの問題に取り組む場合、米国立衛生研究所（ＮＩＨ）は、先を見据えた「正確な医療」の根拠に基づくアプローチにおける高度に個別化された医療に対する患者の応答のｎ＝１試験の有用性を提唱及び認識している。個別化医療は、治療計画が患者の疾患階層に合わせて作成されるので、転帰評価が改善する。例えば、抗癌剤セツキシマブ（直腸結腸癌）は、腫瘍内のＫＲＡＳタンパク質が特定の変異を有する場合効果が無く（Ｖａｎ  Ｃｕｔｓｅｍ  ｅｔ  ａｌ，  ２００９，  Ｎ．  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ３６０（１４）：  １４０８−１４１７）、米ＦＤＡは、当該薬物のラベルに使用前に遺伝子検査をすべき旨書き加えた。他の多くの薬物においても、特定の患者において効果が無いことが示され、ＦＤＡはラベルの書き換えを強いられている（例えばワルファリン、カルバマゼピン、クロピドグレル）（Ｆｌｏｃｋｈａｒｔ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００９，  Ｃｌｉｎ．  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．  Ｔｈｅｒ．  ８６（１）：  １０９−１１３；  Ｔｏｐｏｌ，  ２０１０，  Ｓｃｉ．  Ｔｒａｎｓｌ．  Ｍｅｄ．  ２（４４）：４４ｃｍ２２）。更に、ＦＤＡは、治療に診断試験を付属する合理的なレビューアプローチを活発に開発しており、そこでｎ＝１プロトコルが認可プロセスを促進する（Ｈａｍｂｕｒｇ  ＆  Ｃｏｌｌｉｎｓ，  ２０１０，  Ｎ．  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ３６３（４）：３０１−３０４）。
【００１３】
前記ｎ＝１臨床試験アプローチはコスト効率が良好であるが、かなり多くの所要時間、適切な長期間の観察と共に医療専門家の助言、疾患進行のタイムコースが正常な患者の指数の一致を要する（定期的な「処置中止」期間（又は「ウォッシュアウト期間」）がちりばめられ、疾患の自然寛解が試験される）。この標的化ｎ＝１長期試験アプローチはコスト効率が良好なだけでなく、食生活及び生活スタイルの変化、疾患の進行／寛解、意味のある患者の利益等の集団研究において存在し得る治療の多くの交絡する不明確さも解消した。前記ｎ＝１アプローチは、将来の「個別化医療」への傾向を反映し、患者が自身のコントロールとして機能し、カスタム化治療の結果の信用が増大するため、高度の疑似統計精度を有する。実際に、ｎ＝１臨床試験は、高度な標的化治療の評価に事実上必須と見做され、それらの多くは、治療における間分散（ｂｅｔｗｅｅｎ  ｖａｒｉａｎｃｅ）が非常に希少な疾患における相対的に小さいサンプルサイズに対して大きいため、ＲＣＴに対して従順ですらない。そのような場合、ｎ＝１アプローチは、患者が次善の介入を受ける時間を最小化する臨床試験デザインの適切さの典型となる。更に、大量のデータを収集するプロセスを有する連続デザインは、希少な特有の疾患に特に有用である（Ｅｖｅｒｉｔｔ  ＆  Ｐｉｃｋｌｅｒ，  ２００４，  Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ  Ａｓｐｅｃｔｓ  ｏｆ  Ｔｈｅ  Ｄｅｓｉｇｎ  ｏｆ  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｔｒｉａｌｓ．  Ｉｍｐｅｒｉａｌ  Ｃｏｌｌｅｇｅ  Ｐｒｅｓｓ；  Ｌｏｎｄｏｎ，  ＵＫ；  Ｇｅｒｓｓ  ＆  Ｋｏｐｃｋｅ，  ２０１０，  Ａｄｖ．  Ｅｘｐ．  Ｍｅｄ．  Ｂｉｏｌ．  ６８６：  １７３−１９０；  Ｍｅｉｎｅｒｔ  ＆  Ｔｏｎａｓｃｉａ，  １９８６，  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｔｒｉａｌｓ  Ｄｅｓｉｇｎ，  Ｃｏｎｄｕｃｔ，  ａｎｄ  Ａｎａｌｙｓｉｓ  Ｍｏｎｏｇｒａｐｈｓ  ｉｎ  Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ  ａｎｄ  Ｂｉｏｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ．  Ｖｏｌ．  ４６９．  Ｏｘｆｏｒｄ  Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  Ｐｒｅｓｓ；  ＮＹ，  ＵＳＡ）。
【００１４】
有用性を有する新規介入における究極の臨床的に重要な問題は、結果を下位集団に一般化することである。ここで、ｎ＝１臨床試験は、集団レベル関連試験における特定の治療から多かれ少なかれ利益を受けそうな集団に患者を階層化することを可能とする点で優れている（Ｂａｒｌｏｗ  ｅｔ  ａｌ，  Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ  ｆｏｒ  Ｓｔｕｄｙｉｎｇ  Ｂｅｈａｖｉｏｒ  ｆｏｒ  Ｃｈａｎｇｅ．  ３．  Ｖｏｌ．  ３９３．  Ｐｅａｒｓｏｎ／  Ａｌｌｙｎ  ａｎｄ  Ｂａｃｏｎ；  ＭＡ，  ＵＳＡ；  Ｇｕｙａｔｔ  ｅｔ  ａｌ．，  １９８６，  Ｎ．  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ３１４（１４）：８８９-  ８９２）。治療に対する応答の個人差は、集団の多様性を反映し、もし階層化が良く記載されているとすれば（Ｋｒａｅｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００２，  Ａｒｃｈ．  Ｇｅｎ．  Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ  ５９（１０）：８７７−８８３；  Ｋｅｎｔ  ＆  Ｈａｙｗａｒｄ，  ２００７，  ＪＡＭＡ  ２９８（１０）：  １２０９−１２１２；  Ｓｃｕｆｆｈａｍ  ｅｔ  ａｌ，  ２０１０，  Ｊ．  Ｇｅｎ．  Ｉｎｔｅｒｎ．  Ｍｅｄ．  ２５（９）：９０６−９１３）、ｎ＝１臨床試験は客観的にこの変動性を定量し、それら自体のデータを使用して個別の患者を治療するための情報に基づく手掛かりを提供する。次善の治療を同定及び最小化するｎ＝１臨床試験の効率は、患者の管理を改善し、コスト抑制をもたらすので、ＲＣＴを利用する標準的なケアよりも遥かに優れている。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１５】
本発明は、肺サルコイドーシスを治療する方法に関し、当該方法は、治療を要する患者に治療有効量の粘液溶解剤を投与する工程を含む。幾つかの態様において、前記粘液溶解剤は、ＤＮａｓｅ  Ｉ、例えば組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉ（ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉ）である。幾つかの態様において、前記ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）の有効成分であるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉである。
【課題を解決するための手段】
【００１６】
幾つかの態様において、前記粘液溶解剤は：２−スルファニルエタンスルホン酸ナトリウム（メスナ、米国内でＵＲＯＭＩＴＥＸＡＮ（登録商標）として販売されている）、２，２´−ジスルファンジイルジエタンスルホン酸二ナトリウム（ジメスナ）、及びそれらの組み合わせからなる群から選択される。
【００１７】
幾つかの態様において、前記方法は、ＤＮａｓｅ  Ｉ及び追加の粘液溶解剤を投与する工程を含む。幾つかの態様において、前記追加の粘液溶解剤は、メスナ、ジメスナ、Ｎ−アセチルシステイン、及びそれらの組み合わせである。粘液溶解剤に加えて、メスナ、ジメスナ、Ｎ−アセチルシステインも、遊離ラジカル捕捉剤である。肺細胞抗酸化防御は、肺サルコイドーシスに対する炎症応答における破壊的遊離ラジカルの組織レベルの増大に伴って顕著に低下する（Ｂｏｏｔｓ，  ｅｔ  ａｌ，  ２００９，  Ｒｅｓｐ．  Ｍｅｄ．，  １０３：３６４）。この知見は、メスナ、ジメスナ及びＮ−アセチルシステイン等の遊離ラジカル捕捉剤の追加の併用を示唆する。これらの態様において、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ等のｒｈＤＮａｓｅ  Ｉが追加の粘液溶解剤と共に患者に投与される場合、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、当該追加の粘液溶解剤の前、後又は同時に投与されてもよい。好ましくは、前記ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、前記追加の粘液溶解剤の前又は後に投与される。幾つかの態様において、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは噴霧により投与され、メスナ又はジメスナは静脈内投与されてもよい。そのような態様において、メスナ又はジメスナは、遊離ラジカル捕捉剤として振る舞う。
【００１８】
幾つかの態様において、前記方法は、急性サルコイドーシスの患者（２年以内にサルコイドーシスと診断された患者）を治療する。幾つかの態様において、前記方法は、慢性サルコイドーシスの患者（２年以上サルコイドーシスと診断された患者）を治療する。幾つかの態様において、前記方法は、１２年以上慢性サルコイドーシスと診断された患者を安全に治療する。
【００１９】
慢性肺サルコイドーシスに進行した患者は、再発性の感染／肺線維症のためやや早期に悪化し、一般に１２年以上生存しない。ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）等のｒｈＤＮａｓｅ  Ｉによる治療は、長期間（１２年以上）に渡り、前記疾患又は再発性の肺増悪の進行を無くし、又は最小限にし得る。肺線維症及び死亡への進行は、好中球プロテアーゼ、炎症性サイトカイン、一酸化窒素及び酸素遊離ラジカル（これらは恐らく観察される肺線維症及び肺気腫様の肺構造の喪失の原因である）を放出する化学的に誘引された好中球による閉塞後肺炎及び組織ダメージを効果的に防止するＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）を用いて気道感染を防止することによって防止し得る可能性がある。
【００２０】
肺サルコイドーシス患者に対するＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）等のｒｈＤＮａｓｅ  Ｉの使用に関する重要な問題は、「患者が長期間の使用に耐えられるか」、及び「臨床的状態が無処理又はステロイド難治性疾患と同様に悪化するか」である。本発明における実験結果では、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）で１２年間治療した患者は、副作用を生じず、肺増悪を全く生じず、これは、これらの質問が「イエス」であることを示唆する。
【００２１】
ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）は、粘液一掃の阻害、炎症の再発及び更なるダメージ−肺線維症をもたらす、及び／又は最も重度に罹患した肺サルコイド患者における喀血及び死の、気管支ダメージのサイクルを破壊する。
【００２２】
本発明の方法は、他の医薬（例えばコルチコステロイド）の要求性を低下し、咳を減少し、細菌感染の数及び重症度を低下させ、患者の血液の酸素飽和度を改善し、及び／又はより良好な物理的活性（例えば運動耐性）を可能とすることにより、肺サルコイドーシス患者の健康を改善し得る。
【００２３】
本発明の幾つかの態様は、以下を含む。
【００２４】
１．肺サルコイドーシスを治療する方法であって、治療を要する患者に治療有効量の粘液溶解剤（ｍｕｃｏｌｙｔｉｃ  ａｇｅｎｔ）を投与する工程を含む、方法。
【００２５】
２．前記粘液溶解剤がＤＮａｓｅ  Ｉである、態様１に記載の方法。
【００２６】
３．前記粘液溶解剤が、２−スルファニルエタンスルホン酸ナトリウム、２，２´−ジスルファンジイルジエタンスルホン酸二ナトリウム、及びそれらの組み合わせからなる群から選択される、態様１に記載の方法。
【００２７】
４．前記ＤＮａｓｅ  Ｉが組換えＤＮａｓｅ  Ｉである、態様１に記載の方法。
【００２８】
５．前記組換えＤＮａｓｅ  Ｉが組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉである、態様４に記載の方法。
【００２９】
６．前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、吸入によって患者の肺に投与される、態様５に記載の方法。
【００３０】
７．前記吸入が、ネブライザーの使用によって実施される、態様６に記載の方法。
【００３１】
８．前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、天然のヒトＤＮａｓｅ  Ｉのアミノ酸配列を有する、態様５に記載の方法。
【００３２】
９．前記組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉが、配列番号３のアミノ酸配列を有する、態様５に記載の方法。
【００３３】
１０．前記肺サルコイドーシスが、急性肺サルコイドーシスである、態様１に記載の方法。
【００３４】
１１．前記肺サルコイドーシスが、慢性肺サルコイドーシスである、態様１に記載の方法。
【００３５】
１２．患者に抗生物質を投与する工程を含む、態様１に記載の方法。
【００３６】
１３．患者に気管支拡張剤を投与する工程を含む、態様１に記載の方法。
【００３７】
１４．患者に胸部への理学療法又は体位ドレナージを行う工程を含む、態様１に記載の方法。
【００３８】
１５．２−スルファニルエタンスルホン酸ナトリウム；２，２´−ジスルファンジイルジエタンスルホン酸二ナトリウム；Ｎ−アセチルシステイン；及びそれらの組み合わせからなる群から選択される追加の粘液溶解剤を患者に投与する工程を含む、態様４に記載の方法。
【図面の簡単な説明】
【００３９】
【図１】図１は、Ｓｈａｋ  ｅｔ  ａｌ，  １９９０，  Ｐｒｏｃ．  Ｎａｔｌ．  Ａｃａｄ．  Ｓｃｉ．  ＵＳＡ  ８７：９１８８−９１９２に報告されたヒトＤＮａｓｅ  Ｉのヌクレオチド（配列番号１）及び推定アミノ酸（配列番号２）配列を示す。ヌクレオチドの番号は左に振られている。アミノ酸の番号は上に振られており、配列は成熟酵素配列のＬｅｕ＋１から始まり、その前に２２アミノ酸の予想シグナル配列が有る（下線）。４つのシステイン残基はボールド体で印刷されている。２つの潜在的Ｎ−連結糖化部位は、アミノ酸配列の上部に線を引いてある。
【００４０】
【図２】図２は、米国特許６，３４８，３４３に報告される天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉ（配列番号３）のアミノ酸配列を示す。
【００４１】
【図３】図３は、実施例１における患者の治療のための臨床タイムラインを示す。
【発明を実施するための形態】
【００４２】
本願において、「ＤＮＡ加水分解活性」は、天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉ又はヒトＤＮａｓｅ  ＩがＤＮＡを開裂して、５´−リン酸化オリゴヌクレオチド最終産物を生じる酵素活性を意味する。
【００４３】
本願において「粘液溶解剤」は、肺の気道の粘液を緩め一掃するために粘液を溶解するのに用いる剤を意味する。
【００４４】
本願において、「患者」は、ヒト患者を意味する。
【００４５】
本願において、「ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉ」は、組換えヒトＤＮａｓｅ  Ｉ、即ちチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞等の幾つかの宿主細胞中でヒトＤＮａｓｅ  ＩをコードするＤＮＡコンストラクトを発現することにより取得されるヒトＤＮａｓｅ  Ｉである。
【００４６】
本願において、「ヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント」は、天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉとは異なるが天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉと９０％以上のアミノ酸同一性を尚も維持するアミノ酸配列を有するポリペプチドを意味する。
【００４７】
本願において、「治療有効量」は、例えば、肺サルコイドーシスに関連する１つ以上の症状を遅延又は最小化することにより、又は肺サルコイドーシスの他の治療剤によって提供される治療的利益を促進することにより、肺サルコイドーシスの治療又は管理に治療的利益を提供する、粘液溶解剤の量を意味する。
【００４８】
一つの態様において、本願方法で用いるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉの形態は、天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉを発現するように遺伝子操作されたチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞から取得されたｒｈＤＮａｓｅ  Ｉの高度に精製された水溶液を含有する、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）中に見られるものである。ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）中のｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、２６０個のアミノ酸を有し分子量３７，０００ダルトンの糖タンパク質である。このタンパク質の一次アミノ酸配列は、天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉと同一である。その一般名は、ドルナーゼアルファである。幾つかの態様において、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）は、嚢胞性線維症患者に投与されるのと同様の方法で（例えば用量や投与方法）、肺サルコイドーシス患者に投与される。一つの態様において、本願方法で用いられるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉの形態は、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）のバイオシミラーである。
【００４９】
天然ヒトＤＮａｓｅ  ＩのＤＮＡ及びアミノ酸配列は、Ｓｈａｋ  ｅｔ  ａｌ，  １９９０，  Ｐｒｏｃ．  Ｎａｔｌ．  Ａｃａｄ．  Ｓｃｉ．  ＵＳＡ  ８７：９１８８−９１９２  （Ｓｈａｋ）に記載されている。Ｓｈａｋには、ＤＮａｓｅ  Ｉをコードするヌクレオチドを、どうやって、ヒト膵臓ｃＤＮＡライブラリーからｇｔ１０中にクローニングすることにより取得され得るか、及びそのヌクレオチドがどうやって組換え発現され得るかの、詳細な記載も見られる。これらのＳｈａｋの開示は、本願で参照により援用される。Ｓｈａｋの図１Ａは、天然ヒトＤＮａｓｅ  ＩのＤＮＡ及びアミノ酸配列を示し、本願の図１にも転載している。
【００５０】
ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）に見られるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉの代替として、本願方法は、異なるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉを投与することによって実施され得る。例えば、米国特許５，２７９，８２３は、使用され得る脱アミド化ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉを記載する。米国特許６，３４８，３４３は、本発明で肺サルコイドーシスの治療に用い得る天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉに見られるのとは僅かに異なるアミノ酸配列を有するｒｈＤＮａｓｅ  Ｉバリアントを記載する。例えば、以下のものが記載される。
【００５１】
天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉの配列に対応する以下の位置：Ｈｉｓ４４、Ｌｅｕ４５、Ｖａｌ４８、Ｇｌｙ４９、Ｌｅｕ５２、Ａｓｐ５３、Ａｓｎ５６、Ｈｉｓ６４、Ｔｙｒ６５、Ｖａｌ６６、Ｖａｌ６７、Ｓｅｒ６８、Ｇｌｕ６９、Ｓｅｒ９４、Ｔｙｒ９６又はＡｌａ  １１４に１つ以上のアミノ酸配列を含むヒトＤＮａｓｅ  Ｉ（配列番号３）のバリアント。ここで、これらのバリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５２】
配列番号３と９９％以上同一のアミノ酸配列を有するヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。ここで、当該バリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５３】
配列番号３と９５％以上同一のアミノ酸配列を有するヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。ここで、当該バリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５４】
配列番号３と９０％以上同一のアミノ酸配列を有するヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。ここで、当該バリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５５】
配列番号３に対してアミノ酸が１つだけ置換されたアミノ酸配列を有するヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。ここで、当該バリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５６】
以下の群：Ｅ１３Ａ、Ｅ１３Ｈ、Ｅ１３Ｒ、Ｅ１３Ｗ、Ｅ１３Ｙ、Ｈ４４Ａ、Ｈ４４Ｄ、Ｈ４４Ｙ、Ｈ４４Ｗ、Ｈ４４Ｃ、Ｈ４４Ｑ、Ｈ４４Ｎ、Ｈ４４Ｅ、Ｌ４５Ｃ、Ｌ４５Ｋ、Ｌ４５Ｒ、Ｖ４８Ｃ、Ｖ４８Ｋ、Ｖ４８Ｒ、Ｇ４９Ｃ、Ｇ４９１、Ｇ４９Ｋ、Ｇ４９Ｒ、Ｇ４９Ｙ、Ｌ５２Ｃ、Ｌ５２Ｋ、Ｌ５２Ｍ、Ｌ５２Ｎ、Ｌ５２Ｒ、Ｄ５３Ａ、Ｄ５３Ｋ、Ｄ５３Ｒ、Ｄ５３Ｙ、Ｄ５３Ｃ、Ｄ５３Ｌ、Ｄ５３Ｍ、Ｎ５６Ｃ、Ｎ５６Ｆ、Ｎ５６Ｋ、Ｎ５６Ｒ、Ｎ５６Ｗ、Ｄ５８Ｔ、Ｈ６４Ｎ、Ｙ６５Ａ、Ｙ６５Ｒ、Ｙ６５Ｗ、Ｙ６５Ｃ、Ｙ６５Ｋ、Ｙ６５Ｍ、Ｙ６５Ｓ、Ｙ６５Ｎ、Ｙ６５Ｅ、Ｙ６５Ｐ、Ｖ６６Ｔ、Ｖ６６Ｎ、Ｖ６７Ａ、Ｖ６７Ｅ、Ｖ６７Ｋ、Ｖ６７Ｃ、Ｖ６７Ｄ、Ｖ６７Ｈ、Ｖ６７Ｍ、Ｖ６７Ｐ、Ｖ６７Ｒ、Ｖ６７Ｓ、Ｖ６７Ｔ、Ｖ６７Ｎ、Ｓ６８Ｋ、Ｓ６８Ｒ、Ｓ６８Ｍ、Ｓ６８Ｎ、Ｅ６９Ｋ、Ｅ６９Ｒ、Ｅ６９Ａ、Ｅ６９Ｃ、Ｅ６９Ｍ、Ｅ６９Ｔ、Ｐ７０Ｔ、Ｓ９４Ｎ、Ｙ９６Ｔ、Ａ１１４Ｃ、Ａ１１４Ｅ、Ａ１１４Ｇ、Ａ１１４Ｈ、Ａ１１４Ｋ、Ａ１１４Ｌ、Ａ１１４Ｍ、Ａ１１４Ｑ、Ａ１１４Ｒ、Ａ１１４Ｗ及びＡ１１４Ｙから選択される１つ以上のアミノ酸置換を有する、ヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。ここで、当該バリアントは、ＤＮＡ加水分解活性を有する。
【００５７】
以下の群：Ｅ１３Ａ、Ｅ１３Ｈ、Ｅ１３Ｒ、Ｅ１３Ｗ、Ｅ１３Ｙ、Ｈ４４Ａ、Ｇ４９Ｒ、Ｄ５３Ｒ、Ｄ５３Ｋ、Ｄ５３Ｙ、Ｄ５３Ａ、Ｄ５３Ｃ、Ｎ５６Ｒ、Ｙ６５Ａ、Ｙ６５Ｒ、Ｙ６５Ｗ、Ｖ６７Ｅ、Ｅ６９Ｋ、Ｅ６９Ｒ、Ａ１１４Ｇ及びＡ１１４Ｈから選択される１つ以上のアミノ酸置換を有する、ヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。
【００５８】
以下の群：Ｈ４４Ａ：Ｄ５３Ｒ：Ｙ６５Ａ、Ｈ４４Ａ：Ｙ６５Ａ：Ｅ６９Ｒ、Ｄ５３Ｒ：Ｙ６５Ａ、Ｄ５３Ｒ：Ｅ６９Ｒ、Ｓ９４Ｎ：Ｙ９６Ｔ、Ｖ６７Ｎ：Ｅ６９Ｔ、Ｙ６５Ｎ：Ｖ６７Ｔ及びＨ６４Ｎ：Ｖ６６Ｔから選択される１つ以上のアミノ酸置換を有する、ヒトＤＮａｓｅ  Ｉのバリアント。
【００５９】
米国特許６，３９１，６０７も、本願発明で肺サルコイドーシス治療に用いられ得る天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉに見られるアミノ酸配列と僅かに異なるｒｈＤＮａｓｅ  Ｉバリアントを記載している。例えば、天然ヒトＤＮａｓｅ  Ｉ（配列番号３）のアミノ酸配列と９０％以上の同一性を有し、天然ヒトＤＮａｓｅ  ＩのＧｌｎ９、Ｔｈｒｌ４、Ａｓｎ７４、Ｓｅｒ７５、及びＴｈｒ２０５の１つ以上のアミノ酸残基に置換を有する、アミノ酸配列を含むヒトＤＮａｓｅ  Ｉバリアントが記載されている。
【００６０】
ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、適切な培地中でヒトＤＮａｓｅ  Ｉをコードする適切な発現ベクターをトランスフェクションしたチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞を培養することによって、ＣＨＯ細胞中で組換え的に生産され得て、例えば接線流濾過及びカラムクロマトグラフィー等の公知の手段によって、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉが精製される。あるいは、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、本分野で周知の他の適切な組換え宿主細胞を用いて生産されてもよい。
【００６１】
本願方法で用いる粘液溶解剤は、適切な噴霧器又は噴霧器／コンプレッサー系を用いて吸入によって肺に投与され得る。適切な噴霧器／コンプレッサー系には、以下のものが有る。
【００６２】
Ｈｕｄｓｏｎ  Ｔ  ＵＰ−ＤＲＡＦＴ  ＩＩ（登録商標）噴霧器とＰＵＬＭＯ−ＡＩＤＥ（登録商標）コンプレッサー
【００６３】
Ｍａｒｑｕｅｓｔ  ＡＣＯＲＮ  ＩＩ（登録商標）噴霧器とＰＵＬＭＯ−ＡＩＤＥ（登録商標）コンプレッサー；
【００６４】
ＰＡＲＩ  ＬＣ（登録商標）Ｊｅｔ＋噴霧器とＰＡＲＩ  ＰＲＯＮＥＢ（登録商標）コンプレッサー；
【００６５】
ＰＡＲＩ  ＢＡＢＹ（登録商標）噴霧器とＰＡＲＩ  ＰＲＯＮＥＢ（登録商標）コンプレッサー；
【００６６】
Ｄｕｒａｂｌｅ  ＳＩＤＥＳＴＲＥＡＭ（登録商標）噴霧器とＭＯＢＩＬＡＩＲＥ（登録商標）コンプレッサー；
【００６７】
Ｄｕｒａｂｌｅ  ＳＩＤＥＳＴＲＥＡＭ（登録商標）噴霧器とＰＯＲＴＡ−ＮＥＢ（登録商標）コンプレッサー；
【００６８】
粘液溶解剤がＤＮａｓｅ  Ｉである場合、１日に約２．５ｍｇの用量が使用され得る。或いは、１日２回約２．５ｍｇの用量が使用され得る。使用され得る他の用量としては、１日１回又は２回約０．５ｍｇ、約１．０ｍｇ、約１．５ｍｇ、約２．０ｍｇ、約２．５ｍｇ、約３．０ｍｇ、約３．５ｍｇ、約４．０ｍｇ、約４．５ｍｇ、又は約５．０ｍｇである。１日１回又は２回０．５ｍｇ〜５．０ｍｇ、１．０ｍｇ〜４．０ｍｇ、又は１．５ｍｇ〜３．５ｍｇの用量も使用され得る。
【００６９】
幾つかの態様において、前記粘液溶解剤は、一定期間に渡り一週間に１、２、３、４、５、６、７回患者に吸入により送達される。幾つかの態様において、前記期間は、約１週間、約２週間、約１ヶ月、約２ヶ月、約３ヶ月、約６ヶ月、約９ヶ月、約１年、約２年、約３年、約４年、約５年、約６年、約７年、約８年、約９年、約１０年、約１１年、又は約１２年である。
【００７０】
治療有効量のｒｈＤＮａｓｅ  Ｉ及び医薬として許容される担体又は賦形剤を含有する医薬組成物が本願方法において、肺サルコイドーシスの治療を要する患者に投与され得る。例えば１５０ｍＭ塩化ナトリウム、１．０ｍＭ塩化カルシウムを含有するｐＨ７の等張溶液のような、緩衝又は非緩衝ＤＮａｓｅ  Ｉ水溶液が、適切な医薬組成物であり得る。
【００７１】
一つの態様において、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、１．０  ｍｇ／ｍＬドルナーゼアルファ、０．１５  ｍｇ／ｍＬ塩化カルシウム脱水物、及び８．７７  ｍｇ／ｍＬ塩化ナトリウムを含有し、保存料を含有しない、滅菌水溶液として投与される。前記溶液の公称ｐＨは６．３である。一つの態様において、ｒｈＤＮａｓｅ  Ｉは、噴霧器を通してこの溶液を２．５ｍＬ送達する単発アンプル中に充填される。
【００７２】
幾つかの態様において、前記方法は、肺サルコイドーシスの治療を要する患者に、粘液溶解剤と経口コルチコステロイド、例えばプレドニゾン又はプレドニゾロンを投与する工程を含む。幾つかの態様において、前記方法は、肺サルコイドーシスの治療を要する患者に、粘液溶解剤及び気管支拡張剤を投与する工程を含む。
【００７３】
幾つかの態様において、前記方法は、肺サルコイドーシス患者に粘液溶解剤と抗生物質を投与する工程を含む。粘液溶解剤はＤＮａｓｅ  Ｉであってもよく、抗生物質は、ＴＯＢＲＥＸ（登録商標）、ＴＯＢＩ（登録商標）、トブラマイシン、ＡＫＴＯＢ（登録商標）、ＢＥＴＨＫＩＳ（登録商標）、ＴＯＢＩ（登録商標）Ｐｏｄｈａｌｅｒ、ＰＲＯＶＥＮＴＩＬ（登録商標）、ＶＥＮＴＯＬＩＮ（登録商標）、アルブテロール、ＺＩＴＨＲＯＭＡＸ（登録商標）、アジトロマイシン、Ａｚａｓｉｔｅ、Ｃｏｔａｚｙｍ、ＣＲＥＯＮ（登録商標）、ＺＥＮＰＥＰ（登録商標）、Ｐａｎｃｒｅａｚｅ、ＰＥＲＴＺＹＥ（登録商標）、ＵＬＴＲＥＳＡ（登録商標）、ＶＩＯＫＡＳＥ（登録商標）、Ｎｅｂｃｉｎ、及びそれらの組み合わせからなる群から選択されてもよい。抗生物質は、例えば噴霧器を用いて吸入によって投与され得る。抗生物質は、粘液溶解剤と共に、又は別個に投与され得る。
【００７４】
幾つかの態様において、粘液溶解剤は、肺サルコイドーシスの治療に典型的に用いる非医薬的治療法（例えば胸部理学療法及び／又は体位ドレナージ）と共に投与される。
【実施例】
【００７５】
患者（中年女性、アフリカ系）は、年単位で抗生物質治療を要する多発性肺増悪（ｍｕｌｔｉｐｌｅ  ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ）を有する消耗性慢性肺サルコイドーシスの病歴を有していた。咳が続いて肋骨の骨折及び腹部ヘルニアが生じた。この患者は寝たきりで、呼吸困難で、階段を登れず、１０フィート以上歩けなかった。肺の専門医によってステロイドが投与されたが、ステロイド療法の副作用（糖尿病、体重増、記憶喪失、精神錯乱、深刻な関節痛）は耐え難いものであった。患者の肺サルコイドーシスはステロイド療法が全く効果が無かったためこの治療は続行されず、この患者において治療の選択肢は基本的には無かった。
【００７６】
ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）は、ライセンスを受けた医療従事者によって治療を開始するために患者に処方された。この患者は、以下のＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療に対して応答した。
【００７７】
１．ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）に関連する副作用−１０年以上の治療において見られなかった。
【００７８】
２．咳、喘鳴、呼吸困難−無し（肺機能の改善を維持するために週３、４日のＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療の継続を要したが、これは周期的な治療中断を試みる寛解を突然開始する）。
【００７９】
３．現在、動脈血酸素飽和度は室内の空気で９８％である（フィンガーパルスオキシメーター）。
【００８０】
４．治療中の運動耐性−無制限。
【００８１】
５．肺増悪（肺炎）−１０年以上の治療において無し。
【００８２】
６．肉芽腫形成／喀出−希に起こる。
【００８３】
７．肺サルコイドーシスに関連する救急搬送又は入院−１０年以上の治療において無し。
【００８４】
８．治療中の血液化学、肝臓及び腎臓機能−正常。
【００８５】
９．ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中に治療された無関係の臨床的状態−
【００８６】
ａ．脊椎麻酔を伴う腹式子宮摘出術。
【００８７】
ｂ．副鼻腔炎−抗ヒスタミンで２回治療した。
【００８８】
ｃ．胸壁脂肪腫−局部麻酔下で外科的に切除した。
【００８９】
ｄ．膝後部脂肪腫−局部麻酔下で外科的に切除した。
【００９０】
１０．体位ドレナージによる胸部理学療法−ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中は不要。
【００９１】
１１．肋骨骨折及び腹部ヘルニア−ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中は無し。
【００９２】
１２．一般的生活の質−ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中顕著に改善した。
【００９３】
これらの慢性肺サルコイドーシスの治療における臨床的知見は、黒人女性患者が典型的に悪質な長期予後を伴って肺病変がより重症になり、再発の発生率が非常に高いため、尚もより重要である。
【００９４】
上記患者における延長された臨床タイムラインは、肺サルコイドーシスの性質を考慮して適切であった。約５０％の肺サルコイドーシス患者は、兆候の発生から２年胃内に寛解を経験する。一般に、この疾患の提示におけるＳｃａｄｄｉｎｇ  Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ  Ｓｔａｇｅは、寛解のおおよその可能性を予測することが受け入れられている。幾つかの例において、寛解は経口治療後に起こるが、全ての場合において、寛解の原因は不明である。肺線維症（Ｓｔａｇｅ  ＩＶ）患者は寛解を経験せず、慢性肺サルコイドーシスの患者の一部（２０％±）のみ寛解に至る。
【００９５】
肺サルコイドーシスにおいて疾患の真の寛解は予測出来ないが、最終ステージの疾患は、患者の状態が漸進的に悪化するため、５〜１０年の期間に渡り、典型的には進行する。慢性肺サルコイドーシスの典型的な臨床的経路は、肺機能の継続的な悪化、ｉ）肺実質の破壊；ｉｉ）喀血；ｉｉｉ）肺炎；又はｉｖ）間質の線維化；のいずれかによる急性呼吸器不全（ＡＲＦ）における死亡である。
【００９６】
最悪の臨床予後は、上記患者と関連していた。
ｉ）４０歳以上で疾患が発症する。
ｉｉ）アフリカ−アメリカ系。
ｉｉｉ）女性。
ｉｖ）ステロイド要求性。
ｖ）皮膚／神経性病変。
ｖｉ）胸部放射線写真でＳｔａｇｅ  ＩＩ−ＩＶ。
ｖｉｉｉ）ＥＲ搬送、抗生物質、入院を要する再発肺炎等。
ｉｘ）提示され次第濃厚な分泌を伴う重症の呼吸困難。
【００９７】
上記延長された臨床タイムラインは、なすべき疾患の寛解と安定化との間の峻別を可能とする。治療的介入により、疾患が安定化した患者や、偽安定状態に維持されている患者から、寛解した患者を峻別する１つの方法は、適切に長い期間に渡り（恐らくＡＲＦ及び死亡に至る期間に等しい）治療を観察し、周期的に治療を中断して、疾患の兆候が悪化するか不変で維持されるかを観察することにより、疾患の新の寛解を示すことである。これは、典型的な「生存窓」（進行性、慢性疾患の患者における８〜１４年）における上記患者において年間ベースで行われた。
【００９８】
ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）による上記患者の治療における臨床タイムラインは、前治療及び全治療期間において、図３に図式的に示されている。治療の間、単一の肺増悪は無く、しかしながら、当該患者は、幾つかの手術と、鼻詰まり、頭痛及び倦怠を有する幾つかの短期間の上気道感染を起こした。パルスオキシメトリーによる動脈血酸素化は、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）前の期間中はＳａＯ２＝７０％であったのが、現在では室内の空気に対してＳａＯ２＝９９％を計測するまで改善し、一般的な運動能力の改善及び労作時呼吸困難の消失と一致する。前記患者は、寛解が起こっているか、又はＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）による治療継続が必要であるかを決定するために治療期間中に毎年２週間ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療を自由意志で中止した。ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療の中止の各例において、患者の肺疾患の症状（呼吸困難、濃厚分泌物等）は悪化したが、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療（週４回２．５ｍｇ  ｑｄ）を再開すると解消した。時折、患者は肺組織の「しこり」を訴え、これは恐らく剥離した気道の肉芽腫であり、最も新しい生検は回収され、組織病理学用に１０％ホルマリン中で固定された。患者の定期胸部ｘ線検査で、治療過程での改善が示され、より重症な疾患に進行しなかった瘢痕が示された。ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中に記録された一時的な咳は、粘液栓及び／又は剥離した肉芽腫による周期的な気管支の刺激に関連するもので、それらのいずれも、肺骨折や腹部ヘルニア痛をもたらすほど重症ではなかった。患者のサルコイド皮膚疾患は変化せず、患者の食事は制限しなかった。患者の健康状態は現在良好で、顕著に改善した生活の質を享受しているが、週４回〜５回２．５ｍｇ  ｑｄのスケジュールで今後ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）による治療を続行しなければならない。
【００９９】
この疾患の臨床的兆候及び症状の綿密なモニタリングによる長期間に渡る単一の患者の観察は、治療に関連する生活の質の劇的な抗錠、肺増悪の完全な消失、及び血液酸素化／運動耐性の顕著な改善を実証した。この患者において疾患の寛解は示されず、毎年の１４日間のＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療中断は、全ての例で疾患症状の悪化をもたらした（咳の増大、呼吸困難及び身体的不快感）。この連続した長期モニタリングは、ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療が非常に高度な治療的利益をもたらし、長期使用に関連する副作用が全く生じないことを示す。
【０１００】
慢性肺サルコイドーシスの進行性の性質及びこの患者の非常に低い寛解の可能性のため、短期間のＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療の観察から意味のある結論を引き出すのは困難であった。しかしながら、長期間の継続的な観察が実施され、単一の患者のみが試験されたため、治療中断以外の単一の患者における疾患の進行又は寛解状態を評価するのに使用出来る試験又は示唆は無かった。
【０１０１】
上記治療において、６つの本質的に重要な問題が肯定的に取り組まれた。
【０１０２】
１．一生の治療が予想される場合、短期（１年）の治療期間によって長期（１０年）の応答が予想出来るか（Ｋｒａｖｉｔｚ  ｅｔ  ａｌ，  ２００９，  Ｃｏｎｔｅｍｐ．  Ｃｌｉｎ．  Ｔｒｉａｌｓ  ３０（５）：４３６−４４５）。
【０１０３】
２．治療的介入は不都合な薬物応答（ＡＤＲ）無しで無期限に耐えられるか。
【０１０４】
３．実験デザインは、定常状態の患者の不均衡において継続的な治療を引き続き要する者から疾患の自然寛解を区別出来るか。
【０１０５】
４．患者の生活の質の改善は、治療に要するコスト及び労力によって正当化されるか、及び長期治療を評価するのに必要な評価ツールは何か。
【０１０６】
５．前記ｎ＝１試験は、治療の効率及び耐容性が確立又は反証されるまで続行出来るか（Ｇｕｙａｔｔ  ｅｔ  ａｌ，  １９８６，  Ｎ．  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ３１４（１４）：８８９−８９２；  Ｒｏｃｈｏｎ，  １９９０，  Ｊ．  Ｃｌｉｎ．  Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ．  ４３（５）：４９９−５０８）。
【０１０７】
６．前記ｎ＝１の結果は、米国ＦＤＡによる治療的介入の形式的な販売認可に必要であり得るその後のより大きい集団に基づくＲＣＴにおける階層化治療アームを発達させるのに使用出来るか。
【０１０８】
上記問題に応えるに際し、その目的は、このｎ＝１階層化医療アプローチを、指標慢性肺サルコイドーシス患者に利用して、「証拠に基づく」医療を促進する先手を支持すること（Ｇｕｙａｔｔ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０００，  Ｅｖｉｄｅｎｃｅ−Ｂａｓｅｄ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ  Ｗｏｒｋｉｎｇ  Ｇｒｏｕｐ，  ＪＡＭＡ  ２８４（１０）：  １２９０−１２９６；  Ｓａｃｋｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ，  １９９６，  ＢＭＪ  ３１２（７０２３）：７１−７２；  Ｌａｕｅｒ  ＆  Ｃｏｌｌｉｎｓ，  ２０１０，  ＪＡＭＡ  ３０３（２１）：２１８２−２１８３；  Ｃｏｌｌｉｎｓ，  ２０１０，  Ｓｃｉｅｎｃｅ３２７（５９６１）：３６−３７）、そしてより重要なことは、代替の治療選択肢を持たない重度の苦痛に悩む患者に対する治療の精密さを迅速に最大化することであった。包括的な目標は、客観的な、治療の過程に渡って発展する結果に基づく指標を用いて、最適な個別化医療を決定することであった。このｎ＝１試験の客観的な結果に基づいて、この患者は、具体的な臨床リスクプロフィール及び疾患のステージ及び範囲に基づく個別の治療階層化を構築することにより、より大きい不均一な危険な状態の集団内で、個別の転帰がどのように改善され得るかを同定する重要な示唆を提供する助けとなった。更に、この個別化治療の一部として、指標患者内における年１回の無治療（「洗い出し」）期間は、長期治療の継続された利益を周期的に評価するために経時的に利用された。
【０１０９】
前記ｎ＝１臨床試験の欠点の１つは、必要となる定常的な長期のモニタリング及び協力的な患者集め及び保持の問題である。本願における指標患者において、代替治療が存在せず、患者の様態は当初から悲観的であり、医学的予後が定常的に悪化していると共に、患者が、これまで試みてきた効果の無い標準的なケアによる長期の次善的な治療を実施することに乗り気ではなかったため、勧誘、保持及び同意は問題とはならなかった（図３に示す臨床タイムラインを参照されたい）。
【０１１０】
前記ｎ＝１臨床試験の第二の欠点は、試験結果の解釈に対する生活様式の変化（食生活の変化、他のヘルスケア問題、運動計画等）の交絡効果に関する。しかしながら、これらの交絡変数は、指標患者において、基本的には経時的に平均化された。試験期間が増大したこと（臨床タイムライン参照）は、疾患の自然寛解の可能性を含む交絡変数の効果に関する不明確性を明らかに解決した。洗い出し期間（年１回２週間の「無治療」期間）は、疾患の症状の再発に常に関連し、これは、指標慢性肺サルコイドーシス患者が、準日常治療を要求するＣＦ患者に類似するものであり得ることを示唆し；更に、当該患者の主観的経験は、治療の有用性を確認し、そして、本願で報告する治療全期間に渡り、不都合な薬物応答（ＡＤＲ）は観察されなかった。
【０１１１】
ＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）は、試験期間及び指標患者の主観及び客観応答に基づいて、安全かつ効果的な生涯治療計画として明確に評価される。前記患者は、患者の安全性に対する妥協−ＲＣＴの偽薬アームに類似するアプローチを避けるために、洗い出し期間中毎日モニタリングされた旨留意されたい。加えて、患者は、身体状態（呼吸困難、咳、変色粘液等）が悪化した場合、即座に治療を再開する旨指示された。典型的には、これらの疾患症状は、２週間の洗い出し期間の終了前に、１週目と２週目との間に再発が始まった。
【０１１２】
この指標患者の長期間の試験結果から、標準的なＲＣＴにおける将来の患者群の幾つかの階層化が好ましいことは明らかであり、しかしながら、そのような試みは、複数の国際的な治療センターや十分に大きな臨床研究チームが関与し、数千万ドルのコストが掛かる可能性がある。本願で提示した試験は、次の相の臨床研究を確立し、慢性肺サルコイドーシスに用いるＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）の米国ＦＤＡ認可を望ましくはもたらし得るＲＣＴを完了させる鍵となる。米国がヘルスケアの難局に直面しているという認識は医学研究における進歩を深刻に求める動機となっており（Ｃｏｌｌｉｎｓ，  ２０１０，  Ｓｃｉｅｎｃｅ３２７（５９６１）：３６−３７）、希少疾患、中でも慢性肺サルコイドーシスに対する精密な医療のアプローチの採用は、現在でも成功的治療を頑として受け付けないでいるものの一つである。上記患者の上記患者の長期のＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療は、慢性肺サルコイドーシスの罹患率を劇的に減少し、生活の質を改善することが実証されている。この患者における治療期間を通じて疾患の寛解は起こらず、臨床的改善は、継続的なＰＵＬＭＯＺＹＭＥ（登録商標）治療に完全に依存していた。肺サルコイドーシスの症状はこの患者において軽減しそれが維持されているが、疾患の根底の原因は残り、治療の中断直後に急速に進行する可能性がある。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【国際調査報告】
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