(57)【要約】  本発明は、ワルファリンなどのビタミンＫ拮抗薬に対して感受性を有すると特定される、その治療を必要とする対象において、出血事象又は過剰抗凝固を治療又は予防する方法であって、直接若しくは間接ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物であり得るＦＸａ阻害薬の治療有効量を対象に投与することによる、方法を提供する。直接ＦＸａ阻害薬は、小分子エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物であり得る。態様において、対象は、遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型であって、これらの遺伝子及び／又はそれらのタンパク質産物の機能喪失、機能低下又は異常機能をもたらす遺伝子多型、並びにワルファリンに対する感受性を有すると特定される。本発明は、抗凝固薬療法を必要とし且つワルファリン感受性をもたらす１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定された対象において、塞栓症、血栓症、血栓塞栓症などの状態を安全且つ有効に低減し、予防し、そのリスクを低下させ、その再発を予防し、又はその再発リスクを予防するために、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン代替物を投与する方法を提供する。
2017509622.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
それを必要とし且つワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定された対象において、塞栓症、血栓症又は血栓塞栓症を治療又は予防する方法であって、第Ｘａ因子阻害薬を含む医薬組成物の治療有効量を対象に投与するステップを含む、方法。
【請求項２】
経口抗凝固療法を必要とする状態を有する対象において出血事象のリスクを低下させる方法であって、前記対象が、ワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定され、前記方法が、第Ｘａ因子阻害薬を含む医薬組成物の治療有効量を対象に投与するステップを含む、方法。
【請求項３】
それを必要とする対象において薬物誘発出血事象又は過剰抗凝固を治療又は予防する方法であって、前記対象が、ワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定され、前記方法が、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である第Ｘａ因子阻害薬の治療有効量を対象に投与するステップを含む、方法。
【請求項４】
抗凝固療法を必要とする対象に、ワルファリン又は第Ｘａ因子阻害薬のいずれを投与するかを決定することによって、抗凝固薬療法を誘導する方法であって、
ａ）対象からの生体試料をアッセイして、ワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における遺伝子多型を特定するステップ、
ｂ）ワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると患者を特定するステップ、
ｃ）対象がステップｂ）の遺伝子多型の１つ又は複数を有すると特定されるならば、第Ｘａ因子阻害薬を含む組成物の治療有効量を投与するステップ、又は
ｄ）対象がステップｂ）の遺伝子多型のいずれも有さないと特定されるならば、ワルファリン、又は第Ｘａ因子阻害薬、又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物を含む組成物の治療有効量を投与するステップ
を含む、方法。
【請求項５】
出血事象のリスクを低下させるために対象において血栓、塞栓症又は血栓塞栓症を治療する方法であって、
ａ）対象からの生体試料をアッセイして、対象がワルファリンに対して感受性を有するかどうか特定するステップと、
ｂ）対象を、ワルファリンに対する感受性を有すると特定する工程と、
ｃ）ステップｂ）においてワルファリンに対して感受性を有すると特定された対象に、治療量の第Ｘａ因子阻害薬を投与するステップと
を含む、方法。
【請求項６】
対象がヒト対象である、請求項１から５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
対象が、非弁膜症性心房細動における脳卒中及び／若しくは全身性塞栓症のリスクを低下させるために；深在静脈血栓症（ＤＶＴ）に対して；肺塞栓症（ＰＥ）に対して；ＤＶＴ及びＰＥの再発を予防する若しくはその再発リスクを低下させるために；股関節又は膝関節置換手術後のＤＶＴに対して；又は股関節若しくは膝関節置換手術後のＤＶＴの発症予防のために治療を受けている、請求項１から４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
ＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型が、対象が、ワルファリン治療と関連する出血又は過剰抗凝固に対して中程度感受性又は高感受性であることを示す、請求項１から４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項９】
対象が、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の対立遺伝子及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の対立遺伝子において１つ又は複数の一塩基多型（ＳＮＰ）を有し、ＳＮＰが、対象におけるワルファリン感受性と関連している、請求項１から８のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
対象が、ＣＹＰ２Ｃ９の＊２対立遺伝子の一塩基多型（ＳＮＰ）（ｒｓ１７９９８５３）、ＣＹＰ２Ｃ９の＊３対立遺伝子のＳＮＰ（ｒｓ１０５７９１０）から選択されるＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の対立遺伝子における１つ若しくは複数のＳＮＰ；及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における−１６３９Ｇ＞Ａ（ｒｓ９９２３２３１）ＳＮＰ遺伝子多型を有し、ＳＮＰが、対象におけるワルファリン感受性と関連している、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
対象が、ワルファリンに対して中程度感受性を有する、請求項１から１０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１２】
対象が、ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊１遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型から選択されるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１対立遺伝子の遺伝子型を有する、請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
対象が、ワルファリンに対して高感受性を有する、請求項１から１０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１４】
対象が、ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型から選択されるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１対立遺伝子の遺伝子型を有する、請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
対象が、ＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型を有する、請求項１３又は１４に記載の方法。
【請求項１６】
第Ｘａ因子阻害薬が、直接第Ｘａ因子阻害薬である、請求項１から１５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１７】
直接ＦＸａ阻害薬が、エドキサバン、リバロキサバン、ＬＹ５１７７１７、アピキサバン、８１３８９３、ベトリキサバン、ＡＶＥ−３２４７、ＥＭＤ−５０３９８２、ＷＸ−ＦＸ４、医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物、又はそれらの組合せから選択される、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
第Ｘａ因子阻害薬が、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である、請求項１から１６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１９】
第Ｘａ因子阻害薬が、エドキサバントシレート一水和物である、請求項１８に記載の方法。
【請求項２０】
エドキサバンが、１日当たり６０ｍｇの量で投与される、請求項１６から１９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２１】
エドキサバンが、１日当たり３０ｍｇの量で投与される、請求項１６から１９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２２】
投与が、経口投与を含む、請求項１から２１のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２３】
第Ｘａ因子阻害薬が、固体経口形態である、請求項１から２２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２４】
第Ｘａ因子阻害薬が、間接ＦＸａ阻害薬である、請求項１から１５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２５】
間接ＦＸａ阻害薬が、ヘパリン、ヘパリノイド、低分子量（ＬＭＷ）ヘパリン、超低分子量ヘパリン、低分子量リグニン（ＬＭＷＬ）、直接トロンビン／第ＩＩａ因子阻害薬、又はそれらの組合せから選択される、請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
第Ｘａ因子阻害薬が、別の治療薬、薬物又は生物活性剤と組み合わせて投与される、請求項１から２５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２７】
治療薬、薬物又は生物活性剤が、スタチン、Ｐ−ｇｐ基質、抗血小板薬；抗血栓薬；線維素溶解薬；非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）；又はプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）から選択される、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
治療薬又は生物活性剤が、ワルファリン又はビタミンＫ拮抗薬若しくは化合物でない、請求項２６に記載の方法。
【請求項２９】
ステップａ）において、ワルファリンに対する感受性が、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型によって特定される、請求項５に記載の方法。
【請求項３０】
ステップａ）において、ワルファリンに対する感受性が、インビボ又はインビトロにおいてワルファリン感受性表現型のスクリーニングを行うことによって判定される、請求項５に記載の方法。
【請求項３１】
ステップｂ）において、対象が、ワルファリン感受性を示すＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定される、請求項２９に記載の方法。
【請求項３２】
ステップｂ）において、対象が、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の一方又は両方の機能喪失、機能低下又は異常機能を有すると特定される、請求項３０に記載の方法。
【請求項３３】
生体試料が、血液試料、痰試料、口腔試料、毛包試料又は唾液試料である、請求項４又は５に記載の方法。
【請求項３４】
対象が、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）、深部静脈血栓肺塞栓症、塞栓症、血栓塞栓症（ＴＥ）及び静脈血栓症（ＶＴ）、脳梗塞、脳塞栓症、心筋梗塞、狭心症、肺梗塞、肺塞栓症（ＰＥ）、バーガー病、深部静脈血栓症（ＤＶＴ）、播種性血管内凝固症候群、手術後の血栓形成、弁若しくは関節置換術後の血栓形成、血管形成術後の血栓形成及び再閉塞、全身性炎症反応症候群（ＳＩＲＳ）、多臓器機能不全症候群（ＭＯＤＳ）、体外循環における血栓形成、血液凝固、又はそれらの再発若しくは組合せのうち１つ又は複数から選択される状態又は障害を有する、或いはそのリスクを有する、請求項１から３３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項３５】
ワルファリン又はビタミンＫ拮抗薬若しくは化合物が、対象に投与されない、請求項１から３４のいずれか一項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は一般に、ワルファリン及び他のビタミンＫ拮抗薬による治療に対して感受性であり且つ抗凝固薬療法を必要とすると特定された個体における出血リスクを、このような個体を第Ｘａ因子（ＦＸａ）阻害薬で又はワルファリン若しくはビタミンＫ拮抗薬代替薬物若しくは化合物で治療することによって、予防する又は低下させることに関する。本発明の治療方法は特に、ワルファリン感受性をもたらす遺伝子の１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定された個体を対象とする。本発明はさらに、ワルファリン感受性であると特定された対象における血栓症及び塞栓症並びに関連する障害又は状態を治療及び予防するために、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を使用する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
ある特定のタイプの医学的状態を有する個体の血液及び血管における血餅形成、拡大及び／又は移動の予防は、典型的には、抗凝固薬の使用を必要とする。不整脈、静脈血栓症、肺塞栓症、人工心臓弁（置換心臓弁又は機械心臓弁）などの状態に苦しむ患者、及び心臓発作を患ったことがある患者には、血液の凝固能力を低下させるために抗凝固薬（「抗凝血薬」）を処方されることが多い。ビタミンＫ拮抗薬（ＶＫＡ）であるワルファリン（クマジン）は、一般に処方される抗凝固薬であり、血液凝固の低減には有効であるが、関連する及び場合によっては重篤又は致死的な出血事象のリスクに患者をさらす可能性がある制約もいくつかある。
【０００３】
６０年にわたって、ワルファリンは、抗凝固薬療法に最も一般的に使用される経口ＶＫＡであった。米国内だけで、４００万人を超える個人がワルファリンを摂取しており、これは、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）の一次及び二次予防に、心房細動又は人工心臓弁を有する患者における全身性塞栓症の予防に、心筋梗塞後の全身性塞栓症の軽減に、並びに再発性心筋梗塞のリスクの低下に有効である。
【０００４】
ワルファリンによる抗凝固薬療法を受けている個体においては、治療域が狭く且つ用量要件の個体間変動の程度が大きいため、出血によって起こる合併症が大きな懸案事項となっている。したがって、正確で適切な投薬が、この薬物の投与を受けている患者を安全に管理するのに不可欠である。身体サイズ及び年齢などの非遺伝的影響は、個体の用量要件の予測因子としては不十分であるので、ワルファリンの用量要件に対する遺伝的影響がかなり調査されてきた。ＶＫＡワルファリンなどの抗凝固薬の使用は、変動の大きい応答並びにその結果としての、患者の綿密な監視及び頻繁な用量調整の必要性を含むいくつかの制約によって阻まれている。
【０００５】
ワルファリンは、主に肝臓においてＣＹＰ２Ｃ９酵素により酸化によって代謝され、タンパク質ビタミンＫエポキシド還元酵素複合体、サブユニット１（ＶＫＯＲＣ１）を阻害することによってその抗凝固作用を発揮する。３つの一塩基多型（ＳＮＰ）、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子におけるもの２つ及びＶＫＯＲＣ１遺伝子におけるもの１つが、凝固に対するワルファリン療法の作用の判定に重要な役割を果たすとことがわかっている。ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の遺伝的変異体を有する個体を特定できるにもかかわらず、それらの特定のＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子型のせいでワルファリンの作用に対して感受性又は高感受性であるそれらの個体についてワルファリンの適切及び持続用量を決定するのは、依然として困難である。ワルファリン療法による出血性合併症は、米国においては、薬物に関連する緊急治療室来診の主な理由であり、薬物に関連する罹患及び死亡の大きな理由となっている。（Ｈａｆｎｅｒ，Ｊ．Ｗ．ら、２００２年、Ａｎｎ．Ｅｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．、３９（３）：２５８〜２６６ページ；Ｂｕｄｎｉｔｚ，Ｄ．Ｓ．ら、２００５年、Ａｎｎ．Ｅｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．、４５（２）：１９７〜２０６ページ及び２００６年、ＪＡＭＡ、２９６（１５）：１８５８〜１８６６ページ；Ｌｅｖｉｎｅ，Ｍ．Ｎ．ら、２００１年、Ｃｈｅｓｔ、１１９（１）（補遺）、１０８Ｓ〜１２１Ｓページ；Ｗｙｓｏｗｓｋｉ，Ｄ．Ｋ．ら、２００７年、Ａｒｃｈ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．、１６７：１４１４〜１４１９ページ）。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
したがって、抗凝固薬療法を必要とするが、ワルファリンを処方される場合に又はワルファリンの代謝作用に対する感受性のために他のＶＫＡ薬物を処方される場合に重篤な合併症を起こす又は重篤な合併症を起こすリスクがある個体を治療するための、安全で医薬として許容される薬物、薬剤及び化合物が必要である。抗凝固薬療法を必要とし且つＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の機能変異体を有するそのような個体を治療するための新規で有効な薬剤及び方法があれば、必要性が大きいことを考慮すると、発症しやすい患者及び医学界の大いなる助けになるであろう。本発明は、そのような必要性に取り組み、それを満たす手段を提供する。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明は、それを必要とし且つ抗凝固薬ワルファリン又は他のＶＫＡによる治療に感受性である対象に抗凝固薬療法を提供する方法を対象とする。本発明の方法によれば、第Ｘａ因子（ＦＸａ）阻害薬、例えば、直接又は間接なＦＸａ阻害薬を、ワルファリン又はＶＫＡ薬物若しくは化合物の代替として治療有効量で対象に投与する。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、直接ＦＸａ阻害薬、例えば、リバロキサバン、アピキサバン及び特にエドキサバン、又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。より特定すると、本発明によれば、ワルファリン感受性である対象は、対象においてワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定される。ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子のそのような遺伝子多型は、それぞれＳ−ワルファリンの代謝及びＶＫＡとしてのワルファリンの機能において欠くことのできない役割を果たすＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子又は遺伝子産物の機能低下又は低機能変異体を生じる可能性がある。本明細書中で示される通り、第Ｘａ因子阻害薬という用語は、「ＦＸａ」阻害薬と略される。
【０００８】
本発明の方法によれば、抗凝固薬療法を必要とするワルファリン感受性対象にワルファリン又は他のＶＫＡ薬物若しくは化合物の代替として又はその代わりに、ＦＸａ阻害薬を投与して、対象において出血事象を治療する、予防する又はそのリスクを低下させる。ＦＸａ阻害薬は、直接ＦＸａ阻害薬であってもよいし、間接ＦＸａ阻害薬であってもよい。出血事象は、例えば本明細書中及び実施例１において記載するような、大量出血、臨床的に明白な出血又は臨床的に関連した非大量（ＣＲＮＭ）出血事象を包含し得る。
【０００９】
発明の方法の実施形態において、直接又は間接ＦＸａ阻害薬を、それを必要とするワルファリン感受性対象の抗凝固薬治療のために、ワルファリン又はワルファリン以外の同様に作用するＶＫＡ薬物の代わりに投与する。方法の実施形態において、ワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物を、それを必要とするワルファリン感受性対象の抗凝固薬治療のために、ワルファリン又はＶＫＡ薬物若しくは化合物の代わりに投与する。「間接ＦＸａ阻害薬」と考えることもできる、このようなワルファリン又はＶＫＡ代替物の例としては、これらに限定するものではないが、ヘパリン、ヘパリノイド、低分子量（ＬＭＷ）ヘパリン、超低分子量ヘパリン、低分子量リグニン（ＬＭＷＬ）、トロンビン（第ＩＩａ因子）阻害薬又は他の直接トロンビン阻害薬が挙げられる。一部の実施形態において、ワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物は、直接ＦＸａ阻害薬、間接ＦＸａ阻害薬又は他の非ワルファリン若しくはＶＫＡ抗凝固薬物若しくは化合物であってもよい。
【００１０】
一般に、本発明の方法は、抗凝固薬療法を必要とし且つ遺伝子型及び／又は表現型分析によって、ＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子並びに／又はそれらのＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１産物の機能に影響を及ぼす（例えば、機能変異体の減少）１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定される、ワルファリン感受性個体を治療するために、ワルファリン又はＶＫＡ薬物若しくは化合物ではなく、ワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物である抗凝固薬を使用することを包含することを理解されたい。したがって、それらの種々の実施形態において、本発明の方法は、ワルファリン感受性対象を治療する抗凝固薬として、直接ＦＸａ阻害薬、間接ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物を使用することを包含する。間接ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物及び化合物の非限定的な例としては、ヘパリン、ヘパリノイド、低分子量（ＬＭＷ）ヘパリン、超低分子量ヘパリン、低分子量リグニン（ＬＭＷＬ）、又は本明細書中に挙げたトロンビン／第ＩＩａ因子阻害薬が挙げられる。一実施形態において、直接ＦＸａ阻害薬は、発明の方法に従って抗凝固薬として使用するのに最も好適であり、ワルファリン又はＶＫＡ代替物として働く。ある特定の実施形態において、直接ＦＸａ阻害薬はエドキサバンである。
【００１１】
本発明の特定の態様において、対象は、抗凝固薬治療が正当化される又は必要とされる状態、疾患又は障害、例えば、塞栓症、血栓症、血栓塞栓症、心臓疾患などのような状態を患っているヒト患者であり、対象は、ワルファリン療法又はＶＫＡ薬物療法と関連する出血事象又は過剰抗凝固を有する又はそのリスクを有する。実施形態において、対象は、非弁膜症性心房細動における脳卒中及び／若しくは全身性塞栓症のリスクを低下させるために、深在静脈血栓症（ＤＶＴ）に対して、肺塞栓症（ＰＥ）に対して、例えばＤＶＴ及び／若しくはＰＥの初期治療後のＤＶＴ及びＰＥの再発を予防する若しくはその再発リスクを低下させるために、股関節若しくは膝関節置換手術後のＤＶＴに対して、又は股関節若しくは膝関節置換手術後のＤＶＴの発症予防のために治療を受けている。本発明の一実施形態において、対象は、本明細書中に記載したような、ワルファリンに対する対象の遺伝子型又は表現型感受性の特定に基づき、ワルファリンに対して感受性である、例えば、中程度感受性又は高感受性であると判定される。一実施形態において、対象は、本明細書中に記載したような機能変異体の減少及びワルファリン感受性をもたらす、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の一方又は両方における１つ又は複数の遺伝子型多型を有すると判定される。
【００１２】
本発明の方法は、有効量のＦＸａ阻害薬を用いる抗凝固薬療法を必要とするヒト患者の治療、特に患者が、ワルファリン感受性をもたらす、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１対立遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型、遺伝子突然変異又は遺伝的変異を有することによってワルファリンに感受性であると特定される場合におけるそのような治療を含む。患者はまた、遺伝的多型が表現型効果において、例えば、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１タンパク質の機能喪失、機能低下又は異常機能によって顕在化される、非遺伝的な又は表現型による方法又は分析によって、ワルファリン感受性の表現型を有すると特定され得る。例えば、ＣＹＰ２Ｃ９における１つ又は複数の多型の表現型顕在化は、コードされたＣＹＰ２Ｃ９タンパク質産物によるＳ−ワルファリンの代謝低下又は代謝欠損に反映され得る。
【００１３】
本明細書中で使用する用語「遺伝子多型」、「遺伝子突然変異」及び「遺伝的変異」は、同義で使用する。特に、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子又は遺伝子産物の機能喪失、機能低下又は異常機能をもたらす、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の対立遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型、例えば、ＳＮＰを有する対象は、ワルファリン感受性であって、ワルファリン又は別のＶＫＡで治療される場合に出血事象又は過剰抗凝固の傾向及び／又はリスクがある。より具体的には、一部の実施形態において、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の対立遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型は、本明細書中に記載したような、ワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９の＊２対立遺伝子の一塩基多型（ＳＮＰ）（ｒｓ１７９９８５３）；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３対立遺伝子のＳＮＰ（ｒｓ１０５７９１０）；及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の−１６３９Ｇ＞Ａ（ｒｓ９９２３２３１）ＳＮＰ遺伝子多型から選択される。
【００１４】
別のその態様において、本発明は、それを必要とし且つワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定された対象において、塞栓症、血栓症又は血栓塞栓症を治療又は予防する方法であって、ＦＸａ阻害薬を含む医薬組成物の治療有効量を対象に投与するステップを含む、方法を提供する。
【００１５】
別のその態様において、本発明は、出血事象のリスクを低減するために対象において血栓、塞栓症又は血栓塞栓症を治療する方法であって、ａ）対象からの生体試料をアッセイして、対象がワルファリンに対して感受性を有するかどうか特定するステップと、ｂ）対象をワルファリンに対する感受性を有すると特定する工程と、ｃ）ステップｂ）においてワルファリンに対して感受性を有すると特定された対象に、治療量のＦＸａ阻害薬を投与するステップとを含む、方法を提供する。
【００１６】
別のその態様において、本発明は、出血事象又は過剰抗凝固を予防し、阻止し又はそのリスクを低減するために、治療を必要とするヒト対象を治療有効量のＦＸａ阻害薬で治療する方法であって、対象が、対象においてワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の１つ又は複数の遺伝的変異を有すると特定又は特徴付けされ、さらに対象が、抗凝固薬の使用を必要とする状態又は障害を有する、方法を提供する。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、医薬として許容される組成物の形態で投与する。
【００１７】
別のその態様において、本発明は、それを必要とする対象において薬物誘発出血事象又は過剰抗凝固を治療又は予防する方法であって、前記対象が、ワルファリン感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定され、前記方法が、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物であるＦＸａ阻害薬の有効量を対象に投与するステップを含む、方法を提供する。方法の実施形態において、出血事象は、抗凝固薬物として使用されるＶＫＡ、例えば、ワルファリン又は例えばジクマロール、４−ヒドロキシクマリン、フェンプロクモン、インダン−１，３−ジオン、アセノクマロール、アニシンジオン若しくは他のクマリン誘導体によって誘発される。
【００１８】
別のその態様において、本発明は、１）ワルファリン若しくは別のＶＫＡ、又は２）ワルファリン若しくはＶＫＡ代替物、又は直接ＦＸａ阻害薬のいずれを投与するかを決定することによって、抗凝固療法を必要とする対象に抗凝固薬療法を誘導する方法であって、ａ）対象からの生体試料をアッセイして、ワルファリン感受性を示す遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１における遺伝子多型を特定するステップ；ｂ）ワルファリン感受性を示すＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると患者を特定するステップ；ｃ）対象がステップｂ）の遺伝子多型の１つ又は複数を有すると特定されるならば、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を含む組成物の治療有効量を投与するステップ；又は（ｄ）対象がステップｂ）の遺伝子多型のいずれも有さないと特定されるならば、ワルファリン、又は別の医薬として許容されるＶＫＡ薬物、又はＦＸａ阻害薬、又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を含む組成物の治療有効量を対象に投与するステップを含む、方法を提供する。
【００１９】
別のその態様において、本発明は、出血事象又は過剰抗凝固を予防し、阻止し又はそのリスクを低下させるために、治療を必要とするヒト対象を治療有効量のワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物で治療する方法であって、対象が、対象においてワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の１つ又は複数の遺伝的変異を有すると特定又は特徴付けされ、さらに対象が、抗凝固薬の使用を必要とする状態又は障害を有する、方法を提供する。一実施形態において、治療有効量のワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物は、医薬として許容される組成物の形態で投与する。このようなワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物は、限定するものではないが、ワルファリンが処方される可能性がある、例えば静脈血栓塞栓症、塞栓症、血栓又は術後適応症などのような適応症に認められている薬物又は化合物であり得る。ワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物の例としては、直接ＦＸａ阻害薬及び間接ＦＸａ阻害薬、例えば、抗トロンビン薬など、リバロキサバン又はアピキサバン、並びに本明細書中に記載した他の薬剤が挙げられる。
【００２０】
本発明の方法の一態様において、ワルファリン感受性対象がワルファリン療法を必要とする場合、初期治療としてワルファリンの代わりに、好ましくはＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物を対象に投与する。一例として、本明細書中（実施例１）に記載した臨床研究によれば、抗凝固薬療法が処方されているワルファリン感受性対象に対する、ワルファリン代替物としてのエドキサバンなどのＦＸａ阻害薬の安全性及び有効性は、対象がワルファリン療法を受けてから少なくとも最初の９０日間において明らかであることが確認されている。それにも関わらず、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物による、ワルファリン感受性対象の初期及び持続的治療もまた、このような対象に対する安全性及び有効性の観点から、非常に有益である。したがって、抗凝固薬療法を必要とするワルファリン感受性対象の初期及び／又は早期治療としては、特にワルファリン治療の少なくとも最初の９０日間においては、ワルファリン感受性対象にワルファリン療法を開始させて、対象において軽度、中等度又は重度の出血事象の出現リスクを冒すのではなく、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物によるワルファリン感受性対象の治療が推奨される。本発明の方法は、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物が、ワルファリン感受性対象、特にワルファリンに対して中程度の又は高い感受性を有すると判定された対象に対して、そのような対象におけるワルファリン使用としばしば関連する出血事象又は過剰抗凝血の予防若しくは低減又はそのリスクの低下において、より大きな安全性及び治療利益を提供するという利点を提供する。
【００２１】
各前記方法の一態様において、投与されるＦＸａ阻害薬エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物の投与量は、１日当たり０．１ｍｇ〜少なくとも９０ｍｇ；又は１日当たり５ｍｇ〜９０ｍｇ；又は１日当たり３０ｍｇ〜６０ｍｇ、若しくは１日当たり３０ｍｇ〜７５ｍｇ；又は１日当たり１５ｍｇ〜１日当たり６０ｍｇである。各前記方法の一態様において、エドキサバンの治療有効量は、１日当たり６０ｍｇである。各前記方法の一態様において、エドキサバンの治療有効量は、１日当たり３０ｍｇである。各前記方法の一態様において、抗凝固薬リバロキサバンの治療有効量は、食物と一緒で又は食事なしで、１日当たり１０ｍｇ；食物と一緒で、１日当たり１５ｍｇ又は２０ｍｇである。リバロキサバンの有効量は、治療されている適応症に特異的である。各前記方法の一態様において、抗凝固薬アピキサバンの治療有効量は、１日２回２．５ｍｇである。各前記方法の別の態様において、前記投与ステップは、経口投与を含む。各前記方法の別の態様において、対象は、それに対して抗凝固薬療法が処方され且つ本明細書中に記載されたようにして施される状態又は障害を患っている又はそれに苦しんでいる。
【００２２】
各前記方法の一態様において、対象は、ヒト対象又はヒト患者である。各前記方法の一態様において、ＦＸａ阻害薬は、ＦＸａの直接又は間接阻害薬である。各前記方法の一態様において、ＦＸａ阻害薬は、ＦＸａの間接阻害薬である。各前記方法の一態様において、ＦＸａ阻害薬は、小分子エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。各前記方法の一態様において、ＦＸａ阻害薬は、エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物であり、エドキサバントシレート一水和物又はエドキサバンとも称する。本発明の各前記方法の一態様において、直接ＦＸａ阻害薬は、固体形態、例えば、錠剤、丸剤、カプセル剤などの形態で投与される。各前記方法の一態様において、直接ＦＸａ阻害薬は、経口的に生体利用可能であり、それを必要とする対象に経口投与される。本発明の各前記方法の具体的な一態様において、ＦＸａ阻害薬は、固体剤形である。本明細書中で明確に述べられていなくても、直接ＦＸａ阻害薬は、ＦＸａ阻害薬分子又は化合物の医薬として許容される塩及び／又は水和物の形態で使用できることは、当業者には理解されるであろう。
【００２３】
各前記方法の態様において、ワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有すると特定された対象は、ワルファリン治療と関連する出血又は過剰抗凝固に対して中程度感受性又は高感受性であり得る。前記方法の特定の態様において、対象は、ＣＹＰ２Ｃ９の＊２対立遺伝子の一塩基多型（ＳＮＰ）（ｒｓ１７９９８５３）、ＣＹＰ２Ｃ９の＊３対立遺伝子のＳＮＰ（ｒｓ１０５７９１０）から選択されるＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の対立遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型；及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における−１６３９Ｇ＞Ａ（ｒｓ９９２３２３１）ＳＮＰ遺伝子多型を有し、ＳＮＰは、対象におけるワルファリン感受性と関連している。
【００２４】
各前記方法の特定の態様において、対象は、ワルファリンに対して中程度感受性を有し；このような中程度ワルファリン感受性は、対象が、ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊１遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型から選択されるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１対立遺伝子の遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）を有することによって特定できる。
【００２５】
各前記方法の他の特定の態様において、対象は、ワルファリンに対して高感受性を有し；このようなワルファリン高感受性は、対象が、ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型から選択されるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１対立遺伝子の遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）を有することによって特定できる。前記方法の特定の一態様において、中程度の又は高いワルファリン感受性を有する対象は、非多型的な（正常型又は野生型）ＣＹＰＣ２９遺伝子型及びＡ／Ａ  ＶＫＯＲＣ１遺伝子型を有すると特定される。
【００２６】
各前記方法の実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、エドキサバン、リバロキサバン、ＬＹ５１７７１７、アピキサバン、８１３８９３、ベトリキサバン、ＡＶＥ−３２４７、ＥＭＤ−５０３９８２、ＷＸ−ＦＸ４又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物から選択される直接第Ｘａ因子阻害薬である。各前記方法の他の実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、ヘパリン、ヘパリノイド、低分子量（ＬＭＷ）ヘパリン、超低分子量ヘパリン、低分子量リグニン（ＬＭＷＬ）、又は本明細書中に記載した直接トロンビン／第ＩＩａ因子阻害薬、例えば、ダビガトランから選択される間接第Ｘａ因子阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物である。
【００２７】
各前記方法のさらなるの態様において、ＦＸａ阻害薬は、別の治療薬、薬物又は生物活性剤と組み合わせて投与される。一部の実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、他の薬物、例えば、スタチン、例えば、アトルバスタチン；Ｐ−ｇｐ基質、例えば、ジゴキシン；抗血小板薬；抗血栓薬；線維素溶解薬；非ステロイド系抗炎症薬、例えば、アセチルサリチル酸（アスピリン）若しくはナプロキセン；プロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）、例えば、エソメプラゾール、又は本明細書中に記載した他の薬剤と同時に投与又は使用される。実施形態において、治療薬又は生物活性剤は、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物若しくは化合物でない。
【００２８】
各前記方法の他の態様において、本発明に従ってＦＸａ阻害薬によって治療されるワルファリン感受性対象は、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）、深部静脈血栓肺塞栓症（ｄｅｅｐ  ｖｅｉｎ  ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ  ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  ｅｍｂｏｌｉｓｍ）、塞栓症、血栓塞栓症（ＴＥ）及び静脈血栓症（ＶＴ）、脳梗塞、脳塞栓症、心筋梗塞、狭心症、肺梗塞、肺塞栓症（ＰＥ）、バーガー病、深部静脈血栓症（ＤＶＴ）、播種性血管内凝固症候群、手術後の血栓形成、弁若しくは関節置換術後の血栓形成、血管形成術後の血栓形成及び再閉塞、全身性炎症反応症候群（ＳＩＲＳ）、多臓器機能不全症候群（ＭＯＤＳ）、体外循環における血栓形成、又は血液凝固のうちの１つ又は複数から選択される状態又は障害を有する又はそれを有するリスクがある。一実施形態において、ワルファリン又は別のＶＫＡが、対象に投与されない。各前記方法の他の態様において、対象は、非弁膜症性心房細動と関連する脳卒中及び全身性塞栓症のリスクを低下させるために、深部静脈血栓症（ＤＶＴ）に対して、肺塞栓症（ＰＥ）に対して、例えばＤＶＴ及び／若しくはＰＥの初期治療後におけるＤＶＴ及びＰＥの再発を予防する若しくはその再発リスクを低下させるために、股関節又は膝関節置換術後のＤＶＴに対して、又は股関節若しくは膝関節置換手術後のＤＶＴの発症予防ために治療を受けている。
【００２９】
発明の方法の実施形態において、それを必要とする対象は、遺伝子型又は表現型検査又は分析によってワルファリン感受性であると判定又は特定される。例えば、限定するものではないが、ワルファリン感受性は、遺伝的変異又は多型を特定又は判定できる、遺伝子型分析を含む遺伝子又は核酸検査又は分析、全ゲノム塩基配列決定、トランスクリプトーム配列決定によって、対象において判定できる。加えて、ワルファリン感受性は、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の一方又は両方の遺伝子産物の機能喪失、機能低下又は異常機能が正常型又は野生型対象と比較して特定又は査定される表現型分析又はアッセイによって、対象において判定できる。このような場合、ワルファリン感受性表現型は、遺伝分析によってではなく、当技術分野において実施されている非遺伝的方法、例えば、インビトロ又はインビボにおいて表現型のスクリーニングを行うことによって判定される。例えば、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１タンパク質の機能喪失、機能低下又は異常機能が定量的に評価又は査定される細胞アッセイを行うことができる。このようなアッセイは、ワルファリン感受性であるＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１表現型の検査；又はＣＹＰ２Ｃ９タンパク質が低下した速度でワルファリンを代謝することの判定；並びに／又はＶＫＯＲＣ１産物が増加した又は低下した酵素活性を有することの判定を含む。加えて、遺伝子型及び表現型判定の組合せを実施して、個体をワルファリン感受性と特定すること、及びワルファリンに対するそれらの応答又は感受性のレベル、例えば、ワルファリンに対する中程度感受性又は高感受性を特定することができる。
【００３０】
本発明の前記及び他の態様、特徴及び利点並びにその実施形態は、本出願によって提供する添付図面及び「詳細な説明」の説明において明白になるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００３１】
【図１】対象におけるワルファリン感受性応答を反映する遺伝子型（３−ビン）全体にわたる、ワルファリン治療患者を対象とした抗凝固薬治療の最初の９０日間の明白な出血事象のプロットを示すグラフである。あらゆる明白な出血（ＩＳＴＨ大量出血、臨床的に関連した非大量（ＣＲＮＭ）出血及び少量出血）の累積発生率が、遺伝子型に基づいて正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者と特定された患者全体にわたって示されている。結果は、感受性応答者は、正常応答者と比較して３０％高い出血リスクを経験し、高感受性応答者は２．５倍より高い出血リスクの増大を示したことを示している。
【図２Ａ】対象におけるワルファリン感受性応答を反映する遺伝子型（３−ビン）全体にわたる、ワルファリン及びエドキサバン治療患者を対象とした最初の９０日間の安全性転帰（出血事象）のプロットを示す図である。事象率、ハザード比（ＨＲ）、（９５％信頼区間、ＣＩ）及び交互作用項が、遺伝子型全体にわたって示されている。丸はＨＲを示し、横線は９５％信頼限界を表す。最初の９０日間においては、ワルファリンと比較して、治療薬物としてのＦＸａ阻害薬エドキサバンは、この早期治療期間における感受性応答者及び高感受性応答者の出血リスクを特に低下させた。薬理遺伝学的分析は、ワルファリンと対比したＦＸａ阻害薬エドキサバンの相対的安全性が、感受性応答者及び高感受性応答者では早期において特に明らかであったことを実証している。
【図２Ｂ】対象におけるワルファリン応答を反映する遺伝子型（３−ビン）全体にわたる、ワルファリン及びエドキサバン治療患者を対象とした９０日以降の安全性転帰（出血事象）のプロットを示す図である。事象率、ハザード比（ＨＲ）、（９５％信頼区間、ＣＩ）及び交互作用項が、遺伝子型全体にわたって示されている。丸はＨＲを示し、横線は９５％信頼限界を表す。９０日以降においては、ワルファリンと対比して有益なＦＸａ阻害薬エドキサバンの安全性プロファイルが、遺伝的カテゴリー全体にわたって明らかであった。
【発明を実施するための形態】
【００３２】
本発明は一般に、ワルファリン療法に対して感受性であると特定又は特徴付けされ且つ抗凝固療法を必要とする個体における、出血事象又は過剰抗凝固事象を治療する、予防する又はそのリスク若しくは発生率を低下させる方法を提供する。このようなワルファリン感受性個体の特定は、限定的なものではなく、例えば、遺伝子多型（ＳＮＰ）分析、全ゲノム若しくはトランスクリプトーム配列決定分析、又はインビトロ若しくはインビボ表現型スクリーニングアッセイによる機能喪失分析若しくは機能低下分析を含む、遺伝子型又は表現型検査又は分析によって判定できる。
【００３３】
本発明の一実施形態において、ワルファリン感受性である個体が抗凝固薬ワルファリンに対して感受性応答者、例えば、中程度感受性応答者又は高感受性応答者に分類できる場合、個体は、遺伝子型分析又はスクリーニングによって、ビタミンＫ代謝に関連するＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子にある特定の遺伝子多型を有すると特定される。一般に、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子における遺伝的変動は、ワルファリンに対する対象の薬理学的応答の変動に変換される。より具体的には、このような遺伝的変動は一般に、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における一塩基多型（ＳＮＰ）によって起こり、これは、抗凝固薬療法を必要とする患者の従来の遺伝子型判定分析で測定できる。ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子又はそれらの遺伝子産物の機能喪失、機能低下又は異常機能をもたらす、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の対立遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型、例えば、ＳＮＰを有する個体は、ワルファリン感受性と特定され、ワルファリン又は別のＶＫＡで治療される場合に出血事象又は過剰抗凝固の傾向及び／又はリスクがある。
【００３４】
遺伝子型の特定、判定又は検出のための典型的な非侵襲的遺伝子検査方法の例としては、限定するものではないが、遺伝分析のためのＤＮＡの供給源として又はインビトロ若しくはインビボ表現型アッセイを行うための細胞物質の供給源として、末梢血、口腔スワブ又は毛包試料をアッセイすることが挙げられる。表現型アッセイは、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の機能若しくは活性の喪失、機能若しくは活性の低下又は異常機能若しくは活性を検出又は決定できる。具体的には、例えば、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の＊２及び＊３変異体は、ＣＹＰ２Ｃ９産物の触媒活性の低下、したがって、ワルファリンのより活性なＳ−エナンチオマーの代謝低下をもたらし（Ｌｅｅ  Ｃ．Ｒ．ら、２００２年、Ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔｉｃｓ、１２：２５１〜６３ページ）；ＶＫＯＲＣ１の−１６３９  Ｇ＞Ａ変異体は、転写因子結合部位を変更し、したがって、ワルファリンの分子標的レベルを低下させる（Ｒｉｅｄｅｒ，Ｍ．Ｊ．、２００５年、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ、３５２：２２８５〜９３ページ）。
【００３５】
ワルファリン（商標名Ｃｏｕｍａｄｉｎ、Ｊａｎｔｏｖｅｎ、Ｍａｒｅｖａｎ、Ｕｎｉｗａｒｆｉｎ、Ｗａｒｆとしても知られる）は、血餅及びその移動が出現し得る障害、状態及び疾患を有する患者において、血栓症及び血栓塞栓症（すなわち、それぞれ、血管中での血餅の形成及び身体の他の部分へその移動）の予防に従来から使用されている抗凝固薬である。その有効性及び広範囲な使用にもかかわらず、ワルファリンによる治療には多数の不利な点がある。一般的に使用される多くの医薬品は、一部の食品（特に葉野菜食品又は「青物」−これらは典型的には大量のビタミンＫ１を含有するため）と同様にワルファリンと相互作用する。加えて、ワルファリンの活性は、国際標準比（ＩＮＲ）に関する血液検査によって監視して、患者が十分であるが安全な用量を投与されていることを保証しなければならない。高いＩＮＲでは、患者に高い出血リスクを生じやすくなるのに対して、治療目標を下回るＩＮＲは、ワルファリンの用量が、血栓塞栓事象から保護するには不十分であることを示す。加えて、ワルファリンは、重度の出血を引き起こす可能性があり、これは、生命を危うくし、死さえもたらすことがある。しばしば、ＩＮＲに関する患者の適切で徹底的な監視は最適以下であり、したがって、患者が出血事象を有する若しくは過剰抗凝固である又はそのリスクを有する原因となる。出血事象又は有害出血事象は、多くの場合、６５才を超える人々のワルファリン治療中に起こる可能性がより高く、また、ワルファリン治療の最初の約３０〜９０日の間に起こる可能性がより高い。また、出血は、ワルファリンを高用量で及び／又は長期間摂取する人々において出現する可能性がより高い。
【００３６】
ワルファリンは投与量要件の個体間変動が大きく、治療指数が小さいので、正確で適切な投薬が、この薬物を摂取する患者を安全に管理するのに不可欠である。好適なワルファリン投与量要件を予測するために、典型的な非遺伝的因子、例えば、ボディマス、年齢、体重などが全般的に不十分であることに特に鑑みて、ワルファリンの用量要件に対する個体の遺伝的影響が、その使用を必要とする患者への投薬についての重要な考慮事項となっている。
【００３７】
本発明の実施形態において、よく知られているＶＫＡであるワルファリンに感受性であると遺伝子型的に特定され且つ抗凝固治療又は療法を必要とする対象に、抗凝固薬治療又は治療のために、ワルファリン又は非ワルファリンＶＫＡの代わりにＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物の治療有効量を投与する方法が提供される。他のＶＫＡの非限定的な例としては、ジクマロール、フェニンジオン、フェンプロクモン、アセノクマロール、エチルビスクムアセテート、クロリンジオン、ジフェナジオン、チオクロマロール及びフルインジオンが挙げられる。抗凝固薬として使用されるこのようなＶＫＡは、本明細書中に記載したように、遺伝子型的にＶＫＡワルファリンに感受性であると特定された対象において出血事象をもたらす可能性もある。本発明の実施形態は、ＶＫＡ感受性と特定された対象を、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物での治療に代わるものとして第Ｘａ因子阻害薬、例えば、直接第Ｘａ因子阻害薬、例えば、エドキサバンを用いて治療することを包含する。
【００３８】
ワルファリン感受性に関する遺伝子型及び遺伝子型の変動
当業者には理解されるように、遺伝的変異（個体及び集団における）は、ＤＮＡ遺伝子配列の化学構造の永続的変化である突然変異によってもたらされる。遺伝子突然変異の大きさは、単一のＤＮＡヌクレオチド塩基から染色体の大きなセグメントまで幅があり；突然変異は、遺伝的なもの若しくは生殖細胞系由来のもの又は個人の生存期間中に獲得される体細胞由来のものであり得る。遺伝的変化は、集団において、非常に稀なものもあれば、多くみられるものもある。集団の１パーセント超に出現する遺伝的変化を多型と称し、これは、ＤＮＡの正常な変異と考えられるほど多くみられる。多型は、眼及び毛髪の色並びに血液型などの、人々の間での多くの正常な差の原因となる。多くの多型は人の健康に悪影響を及ぼさないが、これらの遺伝的変異の一部は、ある特定の障害を発生するリスクに影響を及ぼす可能性があり、又は疾患、薬物応答及び他の表現型と相関する可能性がある。一般に、多型は、特定のＤＮＡ配列の２つ以上の変異体のうちの１つに関与し、多型のうち最も多くみられるタイプ、例えばＳＮＰは、単一塩基対における変異に関与する。本明細書中において、遺伝子多型、遺伝子突然変異及び遺伝的変異という用語は、同義で使用する。機能的な遺伝的変異体は、遺伝的多型、遺伝子突然変異若しくは遺伝的変異を有する遺伝子によってコードされる遺伝子産物をもたらし、この場合、表現型若しくは変異体産物の機能は異なる可能性があり、又は正常な非変異体若しく非突然変異体遺伝子産物とは異なる作用若しくは応答をもたらす可能性がある。しばしば、変異体産物は、正常な産物と比較して、正常でない、異常な、標準以下の活性若しくは機能を示すか、又は活性若しくは機能を全く示さない。
【００３９】
ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子産物、すなわち、チトクロームＰ４５０アイソザイム２Ｃ９は、肝臓におけるＳ−ワルファリンの代謝及びその後の不活化に関与する主要な酵素である。還元型のビタミンＫへのビタミンＫエポキシドの還元を触媒する酵素であるビタミンＫエポキシド還元酵素（ＶＫＯＲ）が、ワルファリン活性の標的である。ワルファリンは、エポキシド型のビタミンＫから還元型のビタミンＫを生じるビタミンＫエポキシド還元酵素複合体、サブユニット１（ＶＫＯＲＣ１）を阻害することによって、ビタミンＫサイクルを妨げる。ビタミンＫは、次に、肝臓で作られる凝固因子、例えば、デスカルボキシプロトロンビン及びプロトロンビンの生合成及び機能に関与する。ワルファリンの抗凝固作用は、ＶＫＯＲＣ１還元酵素の酵素サブユニットの阻害薬としてのその作用と関連付けられる。
【００４０】
一般に、ＣＹＰ２Ｃ９若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子のいずれかにおける又はこれらの遺伝子の両方における１つ又は複数の遺伝子多型、例えば、ＳＮＰは、「機能低下」ＳＮＰと称し、このような多型を有する対象においてＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子産物に影響を及ぼす。このような機能低下ＳＮＰの特定又は判定は、対象におけるワルファリン感受性をもたらし、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物が与えられる場合に出血事象又は過剰抗凝固のリスクに対象を曝す可能性がある。本発明のある特定の実施形態において、３つのＳＮＰ、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子中の２つ及びＶＫＯＲＣ１遺伝子中の１つが、凝固に対するワルファリン療法の効果の判定において重要な役割を果たすことがわかった。ＣＹＰ２Ｃ９中のＳＮＰとしては、ｒｓ１０５７９１０及びｒｓ１７９９８５３が挙げられ、ＶＫＯＲＣ１  ＳＮＰはｒｓ８０５０８９４である。いくつかのＶＫＯＲＣ１  ＳＮＰの間には密接な関連が存在するので、検査の目的では、ｒｓ９９２３２３１  ＳＮＰ（１６３９  Ｇ＞Ａとしても知られる）はｒｓ８０５０８９４に均等であり得る。２００７年以降、ＦＤＡは、ワルファリンなどの抗凝固薬による治療を受ける状態を有する個体において開業医がワルファリンの用量決定を行う又は成し遂げるために、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子中のＳＮＰの遺伝子検査又はスクリーニングを推奨している。
【００４１】
当業者によって理解されるように、ワルファリン感受性をもたらし且つ遺伝分析後に特定可能なＣＹＰ２Ｃ９  ＳＮＰの命名法は、以下の通りである：正常型又は野生型ＣＹＰ２Ｃ９対立遺伝子を＊１（「スター１」）と称し、２つの多型対立遺伝子バージョンが＊２（「スター２」）及び＊３（「スター３」）であり、各個体は、ＳＮＰの２つのバージョンをいずれも有することができる。例えば、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の２つの正常なコピーを有する個体は、＊１／＊１と称し；多型を１つだけ有する個体は＊１／＊２又は＊１／＊３である可能性があり、２つの多型を有する個体は＊２／＊３、＊２／＊２又は＊３／＊３である可能性があり、これらはまた、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子のＳＮＰ遺伝子型又はハプロタイプとも称する。一般に、各変異体遺伝子型の出現率は、人種によって異なり；白人では、＊２変異体及び＊３変異体を有する者はそれぞれ１０％及び６％であるが、アフリカ系又はアジア系の個体では、いずれの変異体も稀である（例えば、２％未満）である（Ａｕ  Ｎ．及びＲｅｔｔｉｅ  Ａ．Ｅ．、２００８年、Ｄｒｕｇ  Ｍｅｔａｂ  Ｒｅｖ．、４０（２）：３５５〜７５ページ）。一般に、ＣＹＰ２Ｃ９＊１は、ワルファリンを正常に代謝し；ＣＹＰ２Ｃ９＊２は、ワルファリン代謝を約３０％低下させ；ＣＹＰ２Ｃ９＊３は、ワルファリン代謝を約９０％低下させる。ＣＹＰ２Ｃ９の＊２又は＊３変異体を有すると遺伝子型判定された患者はワルファリンを代謝する効率がより悪いので、この薬物は、投与後に血液循環中により長くとどまり；したがって、最適な抗凝固の達成に必要なワルファリン用量はより少ない。
【００４２】
ＶＫＯＲＣ１遺伝子のプロモーター領域に出現するＶＫＯＲＣ１−１６３９ＳＮＰにおいて、多くみられるＧ対立遺伝子は、Ａ対立遺伝子と置き換えられる。ＶＫＯＲＣ１の考えられる遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）としては、Ｇ／Ｇ、Ｇ／Ａ又はＡ／Ａが挙げられ、Ｇ／Ｇ及びＡ／Ａ遺伝子型集団は個体の約８５％に相当し、Ａ／Ａ遺伝子型集団は個体の約１５％に相当する。Ａ対立遺伝子（又は「Ａ遺伝子型」）を有する個体は、Ｇ対立遺伝子（又は「非Ａ遺伝子型」）を有する個体よりもＶＫＯＲＣ１産物の産生量が少ないので、Ａ対立遺伝子のキャリアにおいては、ＶＫＯＲＣ１を阻害して抗凝固作用を生じるのに必要なワルファリン用量がより少ない。ＶＫＯＲＣ１の変異体の出現率も、民族性によって異なり、Ａ対立遺伝子を有するのは、白人（ヨーロッパ系アメリカ人）では約３７％、アフリカ系アメリカ人では約１４％である（Ｒｉｅｄｅｒ，Ｍ．Ｊ．ら、２００５年、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ．、３５２（２２）：２２８５〜９３ページ）。
【００４３】
ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の対立遺伝子中の３つのＳＮＰは一緒になって、治療の国際標準比（ＩＮＲ）（典型的には２．０〜３．０）をもたらすのに必要なワルファリンの用量の決定；出血リスク又は過剰抗凝固を示すＩＮＲ（４．０超）を生じるリスクの判定；及び安定な治療用量を達成するのに必要な時間の決定において重要な役割を果たす。２つのＣＹＰ２Ｃ９変異体（＊２及び＊３）とＶＫＯＲＣ１−１６３９  Ｇ＞Ａプロモーター突然変異との組み合わせが、ワルファリン治療用量の変動の原因の約４０〜６３％を占める。例えば、ＣＹＰ２Ｃ９＊２及びＣＹＰ２Ｃ９＊３多型を有する個体は、＊１対立遺伝子を有する個体と対比して、対立遺伝子当たり平均でそれぞれ約１９％及び３３％のワルファリン用量の低減を必要とする。ＶＫＯＲＣ１  Ａ対立遺伝子を有する個体は典型的には、この対立遺伝子を有さない個体と比較して、対立遺伝子当たり平均で２８％のワルファリン用量の低減を必要とする。本発明によれば、ＶＫＯＲＣ１−１６３９  Ｇ＞Ａ  ＳＮＰは、個体のワルファリン感受性表現型を適当に規定することができる。例えば、２つのＶＫＯＲＣ１  Ａ対立遺伝子を有する個体である「ＡＡ遺伝子型」個体は、肝臓ＶＫＯＲＣ１  ｍＲＮＡ発現がより低く、治療ＩＮＲの達成に必要なワルファリン用量がはるかに少ない。
【００４４】
前記に基づくと、これらの遺伝的変異体を持つ患者に対して、標準的な又は従来のワルファリン投薬アルゴリズムを使用すると、この薬物に対する患者の遺伝的に媒介された感受性のため、有害な、場合によってはひどく有害な臨床転帰及び検査アウトカムにつながる恐れがある。例えば、平均すると、標準的な投薬アルゴリズムは、ＣＹＰ２Ｃ９の＊２又は＊３対立遺伝子のキャリアにおいて、重篤な又は生命を危うくする出血のリスクを２〜３倍増加させ、範囲外のＩＮＲ（４．０以上又は４．０超）をもたらす可能性がある（Ｈｉｇａｓｈｉ，Ｍ．Ｋ．ら、２００２年、ＪＡＭＡ、２８７（１３）：１６９０〜１６９８ページ）。同様に、標準的な投薬アルゴリズムを使用する場合、ＶＫＯＲＣ１  Ａ対立遺伝子のキャリアはまた、ワルファリン療法の開始当初において、ＩＮＲ＞４．０の、２〜３倍高いリスクを有する（Ｓｃｈｗａｒｚ，Ｕ．Ｉ．ら、２００８年、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ．、３５８（１０）：９９９〜１００８ページ）。これらの患者がワルファリンに対して感受性であり且つ追加の用量調整が必要である結果として、２．０〜３．０の「安定な」ＩＮＲの達成に必要な時間は、３つ全てのＳＮＰのキャリアにおいて著しく引き延ばされる。したがって、ワルファリンの維持用量の予測に遺伝因子と臨床因子とを併用することは、臨床因子を単独で使用するよりも正確であるように思われる。ワルファリン用量に影響を及ぼす種々の因子の組み入れは、臨床的に実施することが困難な可能性がある。したがって、オンラインのワルファリン投薬計算機、例えば、ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ＷａｒｆａｒｉｎＤｏｓｉｎｇ．ｏｒｇに見られ、Ｂａｒｎｅｓ−Ｊｅｗｉｓｈ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ、Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ  Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｃｅｎｔｅｒによってサポートされているものなどが、適切な用量調整の決定を助けるのに利用可能である（Ｇａｇｅ，Ｂ．Ｆ．ら、２００８年、Ｃｌｉｎ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｔｈｅｒ．、８４（３）：３２６〜３３１ページ）。
【００４５】
上記の遺伝子多型、すなわち、ＣＹＰ２Ｃ９の２つのＳＮＰ及びＶＫＯＲＣ１の１つのＳＮＰは、このような多型を持つ個体においてワルファリン感受性及び出血リスクをもたらす機能ＳＮＰの減少として容易に特定することができるが、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の機能多型（ＳＮＰ）の他の減少も、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物で治療を受けた場合に出血事象リスクがあるワルファリン感受性個体の特定に役立つ可能性があり、したがって、本発明の方法に包含される。したがって、ＣＹＰ２Ｃ９のいくつかの多型（ＳＮＰ）の特定は、タンパク質の変化をもたらし、これらの多型を有する個体のワルファリン感受性に機能的な影響を及ぼす可能性がある。ＣＹＰ２Ｃ９対立遺伝子のいくつかのＳＮＰ、例えば、ＣＹＰ２Ｃ９＊１〜ＣＹＰ２Ｃ９＊５８は、遺伝子検査及び配列分析によって特定され、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物治療に対する個体の感受性を特徴付けるのに使用できる。多型対立遺伝子によってコードされるタンパク質産物の多くは、正常な対立遺伝子によってコードされる産物と比較して変更された機能活性を示す。ＣＹＰ２Ｃ９対立遺伝子は、対立遺伝子に関連した遺伝子型及び表現型情報並びに遺伝子産物を含めて、薬理遺伝学の文献中、例えば、ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．Ｃｙｐａｌｌｅｌｅｓ．ｋｉ．ｓｅ／ｃｙｐ２ｃ９．ｈｔｍにおいて及びＬｅｅ，Ｃ．Ｒ．らによるＣｙｔｏｃｈｒｏｍｅＰ４５０  ２Ｃ９多型の総説（２００２年、Ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔｉｃｓ、１２（３）：２５１〜２６３ページ）中に見ることができ、これらの内容を参照することによって本明細書中に組み込む。したがって、ワルファリンに対する個体の感受性は、特定されており且つワルファリンに対する応答と関連する、ＣＹＰ２Ｃ９対立遺伝子のＳＮＰの１つ若しくはＣＹＰ２Ｃ９対立遺伝子のいくつかの異なるＳＮＰの組み合わせ及び／又はそれらのタンパク質産物の存在を判定することによって確かめることができる。
【００４６】
同様に、患者の臨床試料のゲノム配列分析に基づき、本明細書中に記載した−１６３９のＳＮＰに加えて、いくつかのＶＫＯＲＣ１遺伝子型ＳＮＰ変異体が特定及び報告され、これらも、このような変異体又は多型を有する個体にワルファリン感受性を与え得る。より具体的には、上流のプロモーター領域の５ｋｂ、４．２ｋｂのイントロン／エクソン配列及び２ｋｂの下流領域を含むＶＫＯＲＣ１の１１ｋｂゲノム領域が配列決定された。１０個のＳＮＰ（ＶＫＯＲＣ１参照配列、ＧｅｎＢａｎｋ寄託番号ＡＹ５８７０２０の３８１、８６１、２６５３、３６７３、５８０８、６００９、６４８４、６８５３，７５６６及び９０４１位）が、ワルファリン用量に対する応答と関連することが特定された。Ｒｉｅｄｅｒ，Ｍ．Ｊ．ら、２００５年、Ｎ．ＥｎｇＪ．Ｍｅｄ．、３５２（２２）：２２８５〜２２９３ページを参照のこと。したがって、本発明の方法は、抗凝固薬療法を必要とする対象であって、−１６３９のＳＮＰ及び他の変異体並びにそれらの組み合わせを含む、ワルファリン感受性表現型と相関し且つそれをもたらすＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の多型を有すると特定された対象を、安全で有効な抗凝固薬治療のためのＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物で治療することを企図する。
【００４７】
抗凝固薬の使用を必要とする状態、疾患及び機能障害を患う患者がワルファリン感受性である且つ／又は遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１において前記遺伝子多型があると特定される場合に、例えば血栓症及び塞栓症を治療又は予防するために、このような患者にワルファリンの増加された及び／又は最適以下の用量を与えることによって生じる関連した及び重篤になる可能性がある出血リスクに必要とされるのは、このような患者における出血事象、血餅形成及び／又は移動の治療、予防又は低減においてより良好で、より安全で且つ最適に改善された結果を達成するが、ワルファリン及び他の同様に作用するＶＫＡ薬物の使用と関連するリスク及び制限のない、新しい代替的な方法及び医薬として許容される薬剤を提供することである。
【００４８】
第Ｘａ因子（ＦＸａ）阻害薬
記載した方法の一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、ＦＸａセリンプロテアーゼの小分子阻害薬である。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、ＦＸａ活性の直接阻害薬である。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、例えばプロトロンビンと相互作用することによる、ＦＸａ活性の間接阻害薬である。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、両方のＦＸａ阻害作用を示すと共に抗血栓作用及び抗凝固作用を有する、ＦＸａ活性の直接阻害薬である。
【００４９】
重要なセリンプロテアーゼ凝固因子であるＦＸａは、その基質であるプロトロンビンを凝固カスケードにおいて酵素的に開裂させてトロンビンを生成し、それによりこの重要な凝固促進酵素の生成を調節することによって、血栓症及び止血において極めて重要な役割を果たす。加えて、ＦＸａは、特異的な受容体によって媒介され且つ細胞内及び／又は細胞外シグナル伝達分子及びメディエーターと関連するいくつかの不可欠な細胞性応答、例えば、サイトカイン放出、接着分子発現、組織因子（ＴＦ）発現及び細胞増殖を誘発することによって、さらなる生理的及び病態生理学的機序に寄与する。細胞へのＦＸａの結合及びその結果としての細胞事象の刺激又は活性化のため、ＦＸａは、種々の疾患及び病態病理における寄与力と位置付けられる。疾患に関係なく、凝固カスケードにおけるＦＸａの阻害は、凝固時間を延長し、自発的な又は誘発される血栓形成のリスクを潜在的に低下させ、したがって患者の治療に対して有益な効果を有する。
【００５０】
実施形態において、本発明の方法に従って使用するＦＸａ阻害薬は、ＦＸａの直接（例えば、ＦＸａに直接結合）又は間接（例えば、活性がアンチトロンビンに依存する）阻害薬から選択される。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、経口的に活性である直接ＦＸａ阻害薬である。本方法への使用に好適な直接ＦＸａ阻害薬の非限定的な例としては、エドキサバン（第一三共株式会社）、リバロキサバン（Ｂａｙｅｒ  Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ  ＡＧ  ａｎｄ  Ｊａｎｓｓｅｎ  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ．）、ＬＹ５１７７１７（Ｌｉｌｌｙ）、アピキサバン（Ｂｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ  Ｓｑｕｉｂｂ  Ｃｏｍｐａｎｙ）、８１３８９３（ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫｌｉｎｅ）、ベトリキサバン、ＡＶＥ−３２４７、ＥＭＤ−５０３９８２、３−アミジノフェニルアラニン（ａｍｉｄｏｉｎｏｐｈｅｎｙｌａｌａｎｉｎｅ）型ＦＸａ阻害薬、ＷＸ−ＦＸ４、又は医薬として許容されるその塩及び／又は水和物が挙げられる。本方法への使用に好適な間接ＦＸａ阻害薬の非限定的な例としては、ヘパリン、ヘパリノイド、低分子量（ＬＭＷ）ヘパリン（例えば、ダルテパリン、チンザパリン、レビパリン、ナドロパリン、アルデパリン、セルトパリン（ｃｅｒｔｏｐａｒｉｎ）、パルナパリン又はＭ１１８（Ｍｏｍｅｎｔａ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ））、超低分子量ヘパリン（例えば、セムロパリンナトリウム（ＡＶＥ５０２６；Ｓａｎｏｆｉ−Ａｖｅｎｔｉｓ））、低分子量リグニン（ＬＭＷＬ）、フォンダパリヌクス（ＡＲＩＸＴＲＡ（登録商標））（ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫｌｉｎｅ）、イドラパリヌクスナトリウム（Ｓａｎｏｆｉ−Ａｖｅｎｔｉｓ及びＯｒｇａｎｏｎ）、又はトロンビン／第ＩＩａ因子阻害薬（例えば、ビバリルディン、アルガトロバン、デシルジン、レピルジン、キシメラガトラン（ｘｅｍｅｌａｇａｔｒａｎ）又はダビガトランエテキシレートメシレート（ＰＲＡＤＡＸＡ（登録商標）、Ｂｏｅｈｒｉｎｇｅｒ  Ｉｎｇｅｌｈｅｉｍ、Ｒｉｄｇｅｆｉｅｌｄ、ＣＴ））が挙げられる。
【００５１】
特定の一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、直接ＦＸａ阻害薬エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物又は本明細書中の「エドキサバン」である。エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物は、第一三共株式会社（日本）製の、ＦＸａの強力で、経口的に活性のある、選択的な直接及び可逆的阻害薬である（例えば、Ｔ．Ｆｕｒｕｇｏｈｒｉら、２００８年、「ＤＵ−１７６ｂ，ａ  ｐｏｔｅｎｔ  ａｎｄ  ｏｒａｌｌｙ  ａｃｔｉｖｅ  ＦＸａ  ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ：ｉｎ  ｖｉｔｒｏ  ａｎｄ  ｉｎ  ｖｉｖｏ  ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ  ｐｒｏｆｉｌｅｓ」、Ｊ．Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ  ａｎｄ  Ｈａｅｍｏｓｔａｓｉｓ、６：１５４２〜４９ページ、及び米国特許第７，３６５，２０５号（これらを参照にすることによってその全体を本明細書中に組み入れる）を参照のこと）。
【００５２】
特定の一実施形態において、構造
【化１】
2017509622.tif 000003
を有する直接ＦＸａ阻害薬は、Ｎ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドである。ＦＸａ阻害薬は、Ｎ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドの医薬として許容される塩及び／又は水和物、例えば、ｐ−トルエンスルホン酸塩及び／又はその水和物、特に一水和物であり得る。
【００５３】
他の医薬として許容される塩としては、例えば無毒性の無機又は有機酸から形成された親化合物の、従来の比較的無毒性の無機若しくは有機付加塩又は第四級アンモニウム塩が挙げられる。例えば、このような従来の無毒性の塩としては、無機酸、例えば、塩酸、臭化水素酸、硫酸、スルファミン酸、リン酸、硝酸などに由来するもの、並びに有機酸、例えば、酢酸、プロピオン酸、コハク酸、グリコール酸、ステアリン酸、乳酸、マレイン酸、酒石酸、クエン酸、アスコルビン酸、パモ酸、マレイン酸、ヒドロキシマレイン酸、フェニル酢酸、グルタミン酸、安息香酸、吉草酸、オレイン酸、サリチル酸、スルファニル酸、２−アセトキシ安息香酸、フマル酸、ｐ−トルエンスルホン酸、メタンスルホン酸、エタンジスルホン酸、シュウ酸、エチレンジアミン四酢酸、ギ酸、ベンゼンスルホン酸、ナフタリン−２−スルホン酸、３−ヒドロキシ−２−ナフタレンカルボン酸などから調製されるものが挙げられる（例えば、Ｓ．Ｍ．Ｂａｒｇｅら  １９７７年、Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ  Ｓａｌｔｓ、Ｊ．Ｐｈａｒｍ．Ｓｃｉ．、６６：１〜１９ページも参照のこと）。このような生理的に許容される塩は、当技術分野において公知の方法によって、例えば、水性アルコール中で過剰の酸を用いて遊離アミン塩基を溶解させることによって、又は遊離カルボン酸をアルカリ金属塩基、例えば水酸化物若しくはアミンを用いて中和することによって調製される。
【００５４】
一実施形態において、本発明の方法は、Ｎ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドの立体異性体、特に以下に再現される構造
【化２】
2017509622.tif 000004
を有するＮ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２（１Ｓ，２Ｒ，４Ｓ）−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドの使用を包含する。ＦＸａ阻害薬はまた、Ｎ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２（１Ｓ，２Ｒ，４Ｓ）−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドの医薬として許容される塩及び／又は水和物、特にｐ−トルエンスルホン酸塩及び無水又は一水和物のいずれかの形態を含むことができる。
【００５５】
具体的な一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、式：Ｎ１−（５−クロロピリジン−２−イル）−Ｎ２（１Ｓ，２Ｒ，４Ｓ）−４−［（ジメチルアミノ）カルボニル］−２−｛［（５−メチル−４，５，６，７−テトラヒドロチアゾロ［５，４−ｃ］ピリジン−２−イル）カルボニル］アミノ｝シクロヘキシル）エタンジアミドｐ−トルエンスルホネート一水和物を有するエドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物であり、本明細書中ではエドキサバントシレート一水和物又は「エドキサバン」とも称し、構造
【化３】
2017509622.tif 000005
を有する。
【００５６】
エドキサバンは、ラット及びサルにおける前臨床薬力学的／薬物動態学的（ＰＤ／ＰＫ）研究並びにヒト対象における臨床研究において実証されるように、経口的に生体利用可能である。エドキサバンは、１日当たり９０ｍｇ以下の用量では一般に安全であって、忍容性が高いことが示されている。さらに、抗血栓薬及び抗凝固薬としてのその能力において、エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物は、遊離ＦＸａ及びプロトロンビナーゼ中で複合体形成しているＦＸａの両方をサブナノモルのＫｉ値で強力に阻害し、その阻害活性は特異性が高い。例えば、エドキサバンは、他の生物学的に関連するセリンプロテアーゼよりも１０，０００倍超強力なＦＸａ阻害を示す。
【００５７】
ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１多型並びに／又はＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１の変異体を有すると特定されたワルファリン感受性対象の第Ｘａ因子阻害薬治療
本発明の方法は、ＦＸａ阻害薬、好ましくは直接ＦＸａ阻害薬、好ましくは経口的に利用可能なＦＸａ阻害薬を、ワルファリン感受性と特定又は判定された対象に使用して、これらのワルファリン感受性対象におけるワルファリン（又は他のＶＫＡ薬物）の使用と関連する過度の出血性合併症又は過剰抗凝固を起こさずに、状態、例えば、血栓症又は塞栓症の安全で有効な治療及び予防を提供することを含む。本発明の方法によって治療される対象としては、特に、遺伝分析によって、ワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の遺伝子型多型又はその変異体を有すると特定されるワルファリン感受性対象が挙げられる。本発明の実施形態において、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンの投与（投与されるＡＰＩは、エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物である）を含む治療方法は、ワルファリンに対して感受性、特に中程度感受性又は高感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１対立遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有するせいで、ワルファリンの使用が禁忌であるヒト対象に対して非常に好適であり、有利である。
【００５８】
本発明によれば、ＦＸａ阻害薬で治療される対象は、ＣＹＰ２Ｃ９の＊２対立遺伝子の一塩基多型（ＳＮＰ）（ｒｓ１７９９８５３）、ＣＹＰ２Ｃ９の＊３対立遺伝子のＳＮＰ（ｒｓ１０５７９１０）から選択されるＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の対立遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型；及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における−１６３９Ｇ＞Ａ（ｒｓ９９２３２３１）ＳＮＰ遺伝子多型を有すると遺伝子型判定される場合に、ワルファリン感受性であると特定又は判定される。このような遺伝子多型は、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の機能変異体の産生をもたらし得る。ワルファリンに対する感受性のレベルは、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子における対象の遺伝子多型プロファイルに反映され得る。特に、対象は、ワルファリンに対して正常、感受性、例えば、中程度感受性又は高感受性であると特定され得る。本明細書中で例を挙げてカテゴリー化されるように、ワルファリンに対して正常である又は感受性でない対象、すなわち、ワルファリン療法に対する「正常応答者」の遺伝子型プロファイルは、以下の対立遺伝子の遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）に反映される：ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊１遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊１遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ａ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型。上記に示されるように、他のＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１  ＳＮＰ遺伝的多型もまた、例えば、単独で又は前記対立遺伝子ＳＮＰと組み合わせて使用して、この目的での検査を受ける個体においてワルファリン感受性を判定することができる。
【００５９】
ワルファリンに対して中程度の感受性を有する対象、すなわち、ワルファリン療法に対する「中程度又は中等度感受性応答者」の遺伝子型プロファイルは、以下の対立遺伝子の遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）に反映される：ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊１遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型。
【００６０】
ワルファリンに対して高い感受性を有する対象、すなわち、ワルファリン療法に対する「高感受性応答者」の遺伝子型プロファイルは、以下の対立遺伝子の遺伝子型（「ハプロタイプ」とも称する）に反映される：ＣＹＰ２Ｃ９の＊１／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊２遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊２／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＧ／Ｇ遺伝子型；ＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ｇ遺伝子型；又はＣＹＰ２Ｃ９の＊３／＊３遺伝子型及びＶＫＯＲＣ１のＡ／Ａ遺伝子型。
【００６１】
一実施形態において、本発明によるＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬及び間接ＦＸａ阻害薬又は他のワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物での治療に特に適するワルファリン感受性対象は、少なくともＶＫＯＲＣ１「Ａ／Ａ」遺伝子型を有すると特定される。
【００６２】
本発明の一実施態様によれば、対象においてワルファリンでの治療が禁忌である場合、それを必要とする対象には、抗凝固薬治療のために及び／又は出血事象の予防のためにＦＸａ阻害薬が提供される。一実施形態において、このような禁忌は、対象がワルファリン療法に対して感受性を有することに起因する。一実施形態において、このような禁忌は、遺伝子型判定分析によって対象が、多型を有する対象におけるワルファリンに対する感受性と関連付けられるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子のいずれか又は両方における１つ又は複数のＳＮＰ遺伝子多型を有するものとして特定、スクリーニング又は選択されることに起因する。一実施形態において、対象は、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の＊２及び／若しくは＊３対立遺伝子並びに／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子のＡ／Ａ遺伝子型を有すると遺伝子型判定される。一実施形態において、対象は、ＶＫＯＲＣ１遺伝子のＡ／Ａ遺伝子型を有すると遺伝子型判定される。
【００６３】
遺伝子型判定分析のための、すなわち、個体に遺伝する特異的な対立遺伝子及び遺伝的変異体又は遺伝子多型を判定するための方法及び手順は、一般に公知であり、当技術分野において実施されている。本発明に従ってＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における遺伝子多型の特定、判定又はスクリーニングに使用する遺伝子型分析の方式及びタイプは、限定的なものではない。多くの市販のキット、自動化されたプロセス及びサービスが、集団内の個体における又は個体間における遺伝的変異、遺伝子突然変異及び遺伝子多型の判定及びスクリーニングのために利用可能である。一例として、ＳＮＰ遺伝子型判定は、核酸チップフォーマット（例えば、Ｆｌｕｉｄｉｇｍ  ＳＮＰｔｙｐｅ  Ａｓｓａｙｓ、Ｆｌｕｉｄｉｇｍ、Ｓ．  Ｓａｎ  Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ、ＣＡ）、遺伝子チッププローブ（Ａｆｆｙｍｅｔｒｉｘ、Ｓａｎｔａ  Ｃｌａｒａ、ＣＡ）、ＰＣＲをベースとする製品（ＬＣＧ  Ｇｅｎｏｍｉｃｓ、Ｂｅｖｅｒｌｙ、ＭＡ）及び遺伝子型アレイ／マイクロアレイ（Ｉｌｌｕｍｉｎａ、Ｓａｎ  Ｄｉｅｇｏ、ＣＡ）を使用して実施できる。遺伝子型判定のための試料としては、これらに限定するものではないが、個体の体液試料、例えば、血液、血清、血漿、リンパ液、唾液、痰、（口腔試料）、粘液、汗、毛髪又は毛包、涙、尿、羊水、胆汁、精液、膣分泌液など、さらに便試料、並びに組織、器官及び細胞試料並びにその溶解産物を挙げることができる。加えて、ワルファリン感受性を判定するために、全ゲノム配列決定又はトランスクリプトーム配列決定によって、個体の遺伝子型を査定することもできる。例証であって、限定するものではないが、個体のゲノムＤＮＡ又はＲＮＡの配列決定後、結果は、適切でアクセス可能なデータベースに保管することができる。万が一個体に抗凝固薬療法が必要となった場合には、データベースクエリーを実行して、個体の遺伝子配列を決定し、ワルファリン感受性、例えば、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の多型をもたらす遺伝的変異の存在可能性を判定し得る。このような遺伝的変異（１つ又は複数）が発見されれば、個体は、ワルファリン感受性である、したがって、ＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬、例えばエドキサバン若しくは間接ＦＸａ阻害薬、又は別のワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物などによる代替的なワルファリン治療を必要とすると特定又は特徴付けされるであろう。
【００６４】
本発明の別の実施形態において、ＶＫＯＲＣ１及びＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の遺伝的変異体を有する個体は、ワルファリン投与後に過剰抗凝固又は過度の出血に苦しむ又はそのリスクを有する可能性があり、ワルファリンによるのではなく、発明の方法に従ってＦＸａ阻害薬による初期及び持続的治療を受けるべき個体の最適集団を構成し得る。例えば、このような個体は、ＦＸａ阻害薬エドキサバン若しくは他の直接ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物若しくは化合物の治療有効量で治療されるであろう。一実施形態において、ワルファリンの代わりに、ＦＸａ阻害薬を、それを必要とする個体であって、遺伝子型判定分析によってファリン治療に対して感受性であると判定される個体に、特にワルファリンに対して中程度感受性又は高感受性であり且つワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の＊２及び／若しくは＊３対立遺伝子並びに／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子のＡ／Ａ遺伝子型を有すると遺伝子型判定される個体に、投与する。
【００６５】
本発明はさらに、ワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の遺伝子多型を有することによって特定された場合にワルファリンに感受性であり、且つ種々のタイプの出血事象、例えば、大量出血及び臨床的に関連した非大量（ＣＲＮＭ）出血事象を有する又はそのリスクがある対象を、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバン又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物で治療する方法を包含する。例えば、実施例１、表３及び表５を参照のこと。一実施形態において、ワルファリン感受性をもたらす１つ又は複数の変異体ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１対立遺伝子を有することによってワルファリンに対する感受性応答者と特定された対象は、その結果として、ワルファリンを与えられる場合、より高レベルの大量出血事象を経験する可能性が高い。一実施形態において、遺伝子型分析若しくはスクリーニングによって又は表現型分析によって、ワルファリンに対する高感受性応答者と特定された対象は、ワルファリンに対する正常応答者又は中程度感受性応答者よりも大量出血事象率が相関的に高い。
【００６６】
ワルファリンに対する中程度感受性応答者及び高感受性応答者は、エドキサバンなどのＦＸａ阻害薬での治療が、比較的低い用量、例えば、１日当たり３０ｍｇ及び比較的高い用量、例えば、１日当たり６０ｍｇの両方で特に有益である個体の集団に相当する。特に、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の前記遺伝子多型に反映されるワルファリンに対する中程度感受性及び高感受性を有する個体は、ワルファリン摂取後９０日の期間に比較的高い率の大量出血事象及びＣＲＮＭ出血事象を示した。対照的に、ワルファリンに対する中程度感受性応答者及び高感受性応答者と特定された個体は、ＦＸａ阻害薬エドキサバンが１日当たり３０ｍｇ又は１日当たり６０ｍｇの用量で、特にＦＸａ阻害薬エドキサバンの摂取後９０日の期間にわたって投薬された場合には、大量出血事象又はＣＲＮＭ出血事象を経験しなかった（実施例１）。したがって、本発明によれば、ワルファリン感受性をもたらすＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子の１つ又は複数の多型を有すると特定された対象の亜集団は、ワルファリン摂取時に、エドキサバンなどのＦＸａ阻害薬を摂取した同じ亜集団の対象よりも多くの出血事象を示した。ワルファリンに関連する出血事象は、ワルファリン治療の最初の約９０日において、ワルファリン感受性集団の対象によって特に明らかであった。出血リスクに対する明瞭な「勾配効果」（又は遺伝子用量効果）、すなわち、ワルファリンに対する正常感受性＜中程度感受性＜＜高感受性が、研究対象において観察された。例えば、実施例１、図１、２Ａ及び２Ｂを参照のこと。高ワルファリン感受性集団の対象は数が少なかった（集団の約３．５％）が、この集団は、本研究により提供される３−ビン遺伝子型分析に基づき、ワルファリン療法中に非常に高い出血リスクを示した。この集団の対象は、本発明によるエドキサバンなどのＦＸａ阻害薬による治療にふさわしい候補である。
【００６７】
抗凝固薬療法のためにＦＸａ阻害薬を使用する治療及び方法
本発明の方法は、ＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬、例えばエドキサバン又は間接ＦＸａ阻害薬を使用する治療的処置を提供することによって、医学界及び抗凝固薬療法を必要とするワルファリン感受性患者に、新たに付与される安全で有益な利点をもたらす。本明細書中で論じるように、ワルファリン又はＶＫＡ代替薬物若しくは化合物はまた、本発明の方法に従って使用するのに好適である。本明細書中に記載した治療方法は、ワルファリン感受性と判定され且つワルファリン使用時に出血事象のリスクが増大する対象に特に適し；このような判定は、ＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子又は遺伝子産物の遺伝子型及び／又は表現型の査定に基づき得る。
【００６８】
本明細書中に記載した方法の実施形態においては、ワルファリン又は他のＶＫＡ薬物ではなく、ＦＸａ阻害薬が好ましくは最初に、抗凝固薬治療を必要とするワルファリン感受性対象に投与される。ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物の早期及び／又は持続的投与の重要性が、ワルファリンを摂取するワルファリン感受性対象における出血事象又は過剰抗凝固率が、ワルファリン感受性に対する中程度感受性応答者又は高感受性応答者と遺伝子型判定において特定された対象においてより高いと典型的にみなされる時間枠（例えば、限定するものではないが、約９０日間）を実証する臨床研究に基づいて判定された。例えば、実施例１及びその中の表を参照のこと。
【００６９】
一実施形態において、本発明は、抗凝固薬療法を必要とし且つＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の遺伝子多型を有することによって特定された場合にワルファリンに対して感受性である対象における、大量出血事象、臨床的に明白な出血事象又は臨床的に関連した非主要大量（ＣＲＮＭ）出血事象を予防する又はそのリスクを低下させる方法であって、治療有効量のＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を対象に投与することによる、方法を提供する。一実施形態において、治療有効量のＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物は、医薬として許容される組成物の形態で投与する。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、直接ＦＸａ阻害薬である。一実施形態において、直接Ｘａ阻害薬は、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、間接ＦＸａ阻害薬である。
【００７０】
一実施形態において、本発明は、抗凝固療法を必要とする個体に、１）ワルファリン若しくはＶＫＡ薬物、或いは２）ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物のいずれを与えるべきかを決定する方法を提供する。この方法は、臨床医及び開業医による抗凝固薬療法の誘導又は方向付けにおいて有用である。この方法は、ｉ）個体からの生体試料をアッセイして、個体がワルファリン感受性かどうかを特定するステップであって、本明細書中に記載したワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型を特定するステップ、並びに／又はワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の一方若しくは両方の機能変異体（例えば、低下した機能を有する）を特定するステップ；ｉｉ）個体がワルファリン感受性であることを特定するステップであって、個体がＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型を有すること並びに／又は個体がワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の一方若しくは両方の機能変異体（例えば、低下した機能を有する）を有することを判定することによって確定されるステップ；又はｉｉｉ）ステップｉｉ）に従って個体がワルファリン感受性を有すると特定された場合に、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を投与するステップを含む。したがって、ワルファリン感受性個体は、ｉｉ）に基づいて、ＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型を有する、並びに／又はワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の一方若しくは両方の機能変異体（例えば、低下した機能を有する）を有すると特定される。或いは、方法のステップｉｖ）において、ｉｉ）に基づいて、個体が、ＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ若しくは複数の遺伝子多型を有さない、並びに／又はワルファリン感受性と関連するＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子産物の一方若しくは両方の機能変異体（例えば、低下した機能を有する）を有さないと特定される場合には、個体にワルファリン若しくはＶＫＡ薬物を投与する又は個体をワルファリン若しくはＶＫＡ薬物で治療することができる。本発明の方法によれば、ＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬エドキサバンによる抗凝固薬治療が安全且つ有効であることに特に鑑みて、ｉｖ）において、ワルファリン又はＶＫＡ薬物の代わりに、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物を個体に投与できることは、言うまでもなく理解されるであろう。
【００７１】
一実施形態において、本発明はさらに、ワルファリン又は別のＶＫＡで治療される場合に過度の出血を有する又は過度の出血のリスクがある個体において塞栓症、血栓又は血栓塞栓症を治療又は予防する方法であって、治療有効量のＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替薬物を対象に投与することによる、方法を提供する。種々の実施形態において、塞栓症、血栓又は血栓塞栓症を有する又はそのリスクがある個体は、血餅の形成を誘発し得る疾患、状態又は障害、例えば、一例として以下に記載するものを患う。一実施形態において、治療有効量のＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物は、医薬として許容される組成物の形態で投与する。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、直接ＦＸａ阻害薬である。一実施形態において、直接Ｘａ阻害薬は、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。
【００７２】
本発明の実施形態において、非ワルファリン抗凝固薬による治療を必要とする対象は、種々の状態、疾患又は病態、特に血栓性疾患又は病態に関連するものを患う可能性がある。特に、対象、好ましくはヒト対象、個体又は患者は、血栓性疾患及び状態を有する又はそのリスクがある。このような患者は、これらに限定するものではないが、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）、深部静脈血栓症（ＤＶＴ）、肺塞栓症（ＰＥ）、塞栓症、血栓塞栓症及び静脈血栓症（ＶＴ）を含む血栓性状態を有する又はそのリスクを有する可能性がある。ＤＶＴ及びＰＥは典型的には、集合的にＶＴＥとして知られる単一の病態生理学的プロセスの顕在化と考えられる。しばしば一緒に認められるＤＶＴ及びＰＥは、同じリスク因子を共有し、未治療で放置されると致死的転帰まで進行する可能性がある高い罹患率と関連する。ＤＶＴは、脚、骨盤又は腕の深部静脈のどこにでも見られる血餅であるのに対し、ＰＥが出現するのは、深部静脈内からの血塊の一部が脱離して肺に塞栓を起こし、肺動脈にとどまって、潜在的に致死的な状態を引き起こす場合である。これらの対象は、ワルファリンに対するそれらの感受性の結果として及び／又は本明細書中に記載したＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１遺伝子の１つ若しくは複数の遺伝子多型をそれらが有する結果として、ワルファリンで治療されると過度の出血又は過剰抗凝固のリスクを有する可能性がある。
【００７３】
患者を苦しめる血栓状態としては、末梢動脈疾患、心房細動（ＡＦ）、手術、例えば、これらに限定するものではないが、股関節置換手術、膝関節置換手術、肩手術又は他の整形外科手術の後の血栓事象を挙げることもできる。加えて、本発明の方法において、抗凝固薬、例えば、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンで治療される対象は、脳梗塞、脳塞栓症、脳卒中、非弁膜症性心房細動を伴う全身性塞栓症、心筋梗塞、狭心症、肺梗塞、バーガー病、播種性血管内凝固症候群、手術後の血栓形成、弁若しくは関節置換術後の血栓形成、血管形成術後の血栓形成及び再閉塞、全身性炎症反応症候群（ＳＩＲＳ）、多臓器機能不全症候群（ＭＯＤＳ）、体外循環における血栓形成又は採血時の血液凝固に苦しむ又はそれを起こしやすい可能性がある。一実施形態において、ＶＴＥは、ＤＶＴを伴う若しくは伴わないＰＥ、又はＤＶＴ単独を包含し得る。
【００７４】
関連する実施形態において、本発明の方法は、例えば遺伝子型分析又は表現型アッセイによって判定された場合にワルファリン感受性である対象であって、非弁膜性ＡＦと関連する脳卒中及び全身性塞栓症のリスクを低下させる治療、深部静脈血栓症（ＤＶＴ）の治療、肺塞栓症（ＰＥ）の治療、ＤＶＴ及び／若しくはＰＥの初期治療後におけるＤＶＴ及びＰＥの再発の予防若しくはその再発リスクの低下又は股関節若しくは膝関節置換手術後の深部静脈血栓症の発症予防を必要とする対象に、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物、或いはＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンを含む医薬として許容される組成物の治療有効量を投与することを含む。特定の実施形態において、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物は、非弁膜症性ＡＦ、ＤＶＴ、ＰＥの治療並びに再発性ＤＶＴ及びＰＥの予防のためには、１日１回経口的に摂取される６０ｍｇの用量で投与する。前述の病態を有し、さらに、ある特定の状態又は禁忌を有する、例えば、中等度〜重度の腎機能障害、例えば６０ｋｇ以下の低体重を有する、又はアミオダロン以外のＰ−糖タンパク質（Ｐ−ｇｐ）阻害薬を併用する対象には、典型的には、１日１回経口的に摂取される、より低用量、例えば、３０ｍｇを処方する。
【００７５】
限定的であることを望むものではないが、ＦＸａ阻害薬による対象の治療は、本発明の方法の実施によって、出血事象、過剰抗凝固又は疾患若しくは有害状態、例えば、塞栓症若しくは血栓塞栓症などのうち１つ又は複数を低減し、漸減させ、抑止し、寛解させ又は排除することを含み得る。加えて、本発明の方法は、ワルファリンに感受性であり且つ遺伝子型分析又は表現型分析によってスクリーニング／特定されて、本明細書中に記載したＣＹＰ２Ｃ９及び／又はＶＫＯＲＣ１遺伝子における１つ又は複数の変異を有することが判明している、抗凝固薬治療を必要とする対象において、出血事象若しくは過剰抗凝固のリスクを低下させる又は出血事象若しくは過剰抗凝固の開始を予防することができる。
【００７６】
「有効量」又は「治療有効量」という表現は、症状又は状態、例えば、出血、過剰抗凝固、又は抗凝固薬治療を必要とする疾患若しくは障害、例えば、塞栓症若しくは血栓塞栓症を低減、治療、寛解又は予防するために望ましい応答又は転帰をもたらすのに十分な量又は用量を指す。
【００７７】
第Ｘａ因子阻害薬の用量及び投与
ヒト対象及びヒト患者が好ましいが、本発明は、他の典型的な哺乳類対象、例えば、マウス、ラット、ネコ、イヌ、ウマ、ヒツジ、ウシ及びひと以外の霊長類などの治療も企図する。個々の患者の有効量は、治療される状態、患者の健康全般、投与の方法、経路及び用量、並びに副作用の重症度によって異なり得る。併用される場合、有効量は、成分の組合せに対する比であり、効果は個別の成分単独に限定されない。一態様において、ＦＸａ阻害薬又はワルファリン若しくはＶＫＡ代替物などの治療薬の有効量は、典型的には少なくとも約１０％以上、又は少なくとも約２０％以上、又は少なくとも約２５％以上、又は少なくとも約３０％以上、又は好ましくは少なくとも約６０％以上、例えば、６０％、７０％、８０％、９０％若しくは９５％又はそれ以上、有利に症状又は状態を調節する又は症状又は状態に影響を及ぼす。
【００７８】
ＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンの好ましい用量及び単位投与量製剤は、誘導に関して本明細書中に示すような、活性成分の有効用量又はその適切な部分を含有するものである。小分子であるＦＸａ阻害薬は、１日当たり０．１〜５００ｍｇ／ｋｇの用量で投与することができる。種々の実施形態において、この用量の投与が、１日１回、１日２回、１日３回、隔日、毎週、週２回、２週間に１回、３週間に１回などであり得ることは、当業者には理解されるであろう。経口投与及び／又は経口剤形が好ましい。成人ヒトの用量範囲は一般に、５ｍｇ〜２ｇ／日である。ＦＸａ阻害薬の用量は、頻回でも頻回でなくても、患者担当の医者又は医師によって決定される頻度で投与でき、短期間、例えば、数週間、数カ月にわたって、又は例えば数カ月又は数年を超える慢性投与などの比較的長期間にわたって、投与できる。錠剤又は個別単位で提供される他の提示形態は、好都合なことに、医薬として又は治療的に有効な１種又は複数の化合物の量を、このような投与量で又は複数の、同じ単位、例えば、５ｍｇ〜５００ｍｇ、通常は約１０ｍｇ〜２００ｍｇ、例えば、それらの間の個別の量、例えば、１０ｍｇ、１５ｍｇ、２０ｍｇ、３０ｍｇ、４０ｍｇ、５０ｍｇ、６０ｍｇ、７０ｍｇ、７５ｍｇなどを含有する単位として、含有し得る。一実施形態において、用量は固体剤形である。一実施形態において、用量は、経口的に投与される経口用量である。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンは、食事と共に投与する。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンは、食事なしで投与する。
【００７９】
具体的な一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、エドキサバンであり、本発明による治療又は予防方法に使用するためのエドキサバンの治療量又は有効量は、投与／投薬後に出血又は出血率の増加を引き起こすことも、もたらすこともない用量である。一実施形態において、投与のためのエドキサバンの有効量（投与されるＡＰＩは、エドキサバンｐ−トルエンスルホネート一水和物である）は、遊離塩基形態又はその相当量を指し、「その相当量」は、投与される実際の形態にかかわらず、エドキサバン遊離塩基の活性部分の同じモル量を意味する。
【００８０】
したがって、ＦＸａ阻害薬エドキサバン（投与量は、活性部分である遊離塩基の量であり、その任意の塩若しくは水和物又は任意の他の形態の相当量（例えば、遊離塩基の同じモル量）を含む）は、１日当たり０．１ｍｇ〜少なくとも９０ｍｇ、又は１日当たり５ｍｇ〜９０ｍｇ、又は１日当たり３０ｍｇ〜６０ｍｇ、又は１日当たり３０ｍｇ〜７５ｍｇ、又は１日当たり２０ｍｇ〜４０ｍｇ、又は１日当たり４０ｍｇ〜６０ｍｇ、又は１日当たり６０ｍｇ〜８０ｍｇ、又は１日当たり２５ｍｇ〜６５ｍｇ、又は１日当たり１５ｍｇ〜６０ｍｇの用量で投与できる。用量は好ましくは１日当たり１回与えるが、１日当たり複数回投与で、例えば、１日１回、２回、３回又は４回与えてもよい。或いは、用量は、隔日又は３日毎、４日毎若しくは５日毎に与えてもよい。前記範囲内の指定された量の間の用量も企図される。本発明の方法の一実施形態において、エドキサバンの有効量（遊離塩基としての）は、６０ｍｇ又は約６０ｍｇである。前記方法の別の態様において、エドキサバンの有効量（遊離塩基としての）は、３０ｍｇ又は約３０ｍｇである。前記方法の別の態様において、エドキサバンの有効量（遊離塩基としての）は、１５ｍｇ又は約１５ｍｇである。一実施形態において、用量は、１日に１回（ＱＤ）対象に投与される６０ｍｇ又は約６０ｍｇである。別の実施形態において、本発明の方法におけるエドキサバンの有効量は、１日に１回（ＱＤ）３０ｍｇ又は約３０ｍｇである。別の実施形態において、本発明の方法におけるエドキサバンの有効量は、１日に１回（ＱＤ）１５ｍｇ又は約１５ｍｇである。一実施形態において、弱いと考えられる対象（例えば、高齢者；何らかの点で健康が損なわれている者、例えば、中等度の腎機能障害がある者；他の状態及び病態に関して薬物治療を受けている者、例えば、Ｐ−糖タンパク質阻害薬を投与されている者）に対しては、エドキサバン（遊離塩基として）は、１日１回６０ｍｇ未満、例えば３０ｍｇの用量で投与できる。或いは、エドキサバンの用量（遊離塩基として）は、個体の応答、必要性又は他の医学的検討事項に基づき必要である又は望ましい場合には、５０％低減できる。
【００８１】
方法が抗凝固薬リバロキサバン（ＸＡＲＥＬＴＯ（登録商標）、Ｊａｎｓｓｅｎ  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ．及びＢａｙｅｒ  Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ  ＡＧ）の使用を含み得る実施形態において、この薬物の有効量は、治療をされる対象の適応症及び状態に応じて、食事と共に又は食事なして、１日１回又は２回、１０ｍｇ、１５ｍｇ又は２０ｍｇである。例えば、リバロキサバンのラベルによれば、適応症、非弁膜症性ＡＥにおける脳卒中のリスク低下のためには、リバロキサバンの用量は、ＣｒＣｌ＞５０ｍＬ／分の場合には１日１回夕食と共に２０ｍｇであり、ＣｒＣｌが１５〜５０ｍＬ／分の場合には１日１回夕食と共に１５ｍｇである。適応症、ＤＶＴ及びＰＥの治療のためには、リバロキサバンの用量は、最初の２１日間は１日２回食事と共に１５ｍｇ、その後、残りの期間は１日１回食事と共に２０ｍｇに移行される。適応症、ＤＶＴ及びＰＥの再発リスクの低下のためには、リバロキサバンの用量は、１日１回食事と共に２０ｍｇである。適応症、股関節又は膝関節置換手術後のＤＶＴの発症予防のためには、リバロキサバンの用量は、３５日間にわたって１日１回１０ｍｇ（股関節置換）又は１２日間にわたって１日１回１０ｍｇ（膝関節置換）である。
【００８２】
方法が抗凝固薬アピキサバン（ＥＬＩＱＵＩＳ（登録商標）、Ｂｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ  Ｓｑｕｉｂｂ  Ｃｏ、Ｐｒｉｎｃｅｔｏｎ、ＮＪ）の使用を含む実施形態において、この薬物の有効量は、ラベルによれば、１日２回経口的に摂取される２．５ｍｇである。
【００８３】
本発明によれば、ＦＸａ阻害薬は、薬物の投与に従来から使用されている、当業者に公知の任意の経路によって投与できる。非限定的な例として、投与は、経口投与、非経口投与、静脈内投与、皮下投与、頬側投与、唇下投与、鼻腔内投与、皮内投与、舌下投与、髄腔内投与、筋肉内投与、腹腔内投与、直腸内投与、膣内投与、胃内投与又は腸内投与であり得る。例えば単一剤形、固体剤形、例えば、錠剤又は液体剤形での、経口投与が好ましい。一実施形態において、ＦＸａ阻害薬は、治療を必要とする対象に経口的に投与する。特定の一実施形態において、ＦＸａ阻害薬エドキサバントシレート一水和物は、治療を必要とする対象に経口的に投与する。
【００８４】
単一剤形を製造するために担体材料と組み合わせることができる活性成分の量は、治療されるホスト及び個々の投与形式に応じて異なるであろう。患者に投与される化合物の正確な量は、主治医の判断及び投与経路に基づくものとする。任意の特定の患者の具体的な用量レベルは、使用される具体的な化合物の活性、年齢、体重、全身健康状態、性別、食餌、投与時間、投与経路、排泄速度、薬物の併用、治療される正確な障害、及び治療される障害の重症度を含む種々の因子によって決まるであろう。また、投与経路は、障害及びその重症度によっても異なり得る。
【００８５】
他の実施形態において、本発明の方法は、対象、特に、ＦＸａの阻害薬、特にエドキサバンによる抗凝固薬治療又は予防を必要とする又は潜在的に必要とする可能性がある対象の治療を、二次治療又は補助治療としての別の抗凝固薬、抗血栓薬及び／又は抗ＦＸａ薬と組み合わせることを含むことができる。このような二次治療、併用治療又は補助治療は、エドキサバンによる治療の前に、それと同時に又はその後で施すことができる。一部の実施形態において、ＦＸａ阻害薬と併用される薬剤は、ヘパリン、トロンビン／第ＩＩａ因子阻害薬（例えば、ダビガトランエテキシラートメシレート（ＰＲＡＤＡＸＡ（登録商標）、Ｂｏｅｈｒｉｎｇｅｒ  Ｉｎｇｅｌｈｅｉｍ、Ｒｉｄｇｅｆｉｅｌｄ、ＣＴ））、並びに他のＦＸａ阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬、例えば、リバロキサバン（Ｂａｙｅｒ  Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ  ＡＧ及びＪａｎｓｓｅｎ  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ．）、ＬＹ５１７７１７（Ｌｉｌｌｙ）、アピキサバン（Ｂｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ  Ｓｑｕｉｂｂ  Ｃｏｍｐａｎｙ）、８１３８９３（ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫｌｉｎｅ）、ベトリキサバン、ＡＶＥ−３２４７、ＥＭＤ−５０３９８２、３−アミドイノフェニルアラニン−型ＦＸａ阻害薬、ＷＸ−ＦＸ４、又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。他の実施形態において、非経口抗凝固薬としては、これらに限定するものではないが、ヘパリン、低分子量ヘパリン（例えば、ダルテパリン、チンザパリン、レビパリン、ナドロパリン、アルデパリン、セルトパリン及びパルナパリン）又は他の直接トロンビン阻害薬（例えば、ビバリルディン、アルガトロバン、デシルジン、レピルジン）が挙げられる。限定するものではないが、他の非経口ＦＸａ阻害薬としては、フォンダパリヌクスが挙げられる。
【００８６】
他の実施形態において、本発明の方法は、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンを、患者の治療のために望まれる又は是認される別の治療薬、薬物又は生物活性剤と組み合わせて投与することを含み得る。限定するものではないが、治療薬又は生物活性剤は、同時に又は異なる時間にＦＸａ阻害薬と共投与できる薬物、小分子有機化合物又は生物製剤であり得る。治療薬又は生物活性剤は、多くのクラスのもの、例示すると、抗生物質、抗菌薬、抗鬱薬、抗不安薬、抗喘息薬、制吐薬、糖尿病治療薬、抗真菌薬、抗高血圧薬、抗炎症薬、免疫抑制薬、抗免疫抑制薬、抗悪性腫瘍薬、性的不能治療薬、抗ウイルス薬、抗ＨＩＶ薬、精神安定薬、妊娠促進薬又は避妊薬、抗血栓薬、血栓形成促進薬、ホルモン、ワクチン、ビタミンなどであり得る。このような薬剤の追加の例は、例えば、Ｇｏｏｄｍａｎ  ＆  Ｇｉｌｍａｎ’ｓ，２０１１，Ｔｈｅ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ  Ｂａｓｉｓ  ｏｆ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ、第１２版、Ｌ．Ｂｒｕｎｔｏｎ、Ｂ．Ｃｈａｂｎｅｒ、Ｂ．Ｋｎｏｌｌｍａｎ編、ＭｃＧｒａｗ−Ｈｉｌｌにおいて見ることができる。より特定すると、ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンと共に使用できる他の薬物としては、スタチン、例えば、アトルバスタチン；Ｐ−ｇｐ基質、例えば、ジゴキシン；抗血小板薬；抗血栓薬；線維素溶解薬；非ステロイド系抗炎症薬、例えば、アセチルサリチル酸（アスピリン）；ナプロキセン；及びプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）、例えば、エソメプラゾールが挙げられる。
【００８７】
その実施形態において、本発明は、塞栓症、血栓塞栓症又は血栓症を苦しんでいる又はそのリスクがある個体のための治療及び治療選択肢を改善する助けとなる方法であって、個体が特にエドキサバンを用いる治療又は治療法の恩恵を受けることができる、方法を提供する。したがって、本明細書中で使用する一般的な意味での用語「治療（する）」は、疾患状態、疾患進行、疾患原因物質、又は他の正常でない状態、例えば、出血若しくは過剰抗凝固の有害な作用の、予防、抑制、治癒、回復、軽減、緩和、抑止、最小化、抑制、低減、減少又は排除を指す。例えば、治療は、疾患の症状の必ずしも全てではないが、疾患の緩和、又は疾病進行の軽減を伴い得る。治療は、塞栓症、血栓塞栓症、血栓症及び関連障害の部分的な又は完全な低減、抑止、遅延、回復、低減、排除若しくは予防、又は哺乳類、特にヒトにおけるこのような症状、状態又は障害の発症、発生又は再発の予防を包含し得る。
【００８８】
当業者には理解されるように、本発明によるＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンは、好ましくは、治療法又は治療レジメンにおいて出血事象、過剰抗凝固、塞栓症、血栓症又は血栓塞栓症を治療若しくは予防すると判定されている又はその治療若しくは予防に必要である、治療、例えば、薬物、化合物、活性成分、組成物又は薬剤の量又は用量として適格であるよう意図される治療有効量で使用する。これは、本明細書中で前述した望ましい生物学的治療応答を達成するであろう、複数の治療薬の使用、例えば、第１の治療及び第２の治療の組合せ量を含む併用療法を含む。「治療有効量」は、投与された場合に、治療される障害の症状の１つ又は複数の発生を予防する又はある程度、低減、緩和、軽減若しくは抑止するのに十分な薬物又は化合物の量を指す。用語「治療有効量」はまた、実施者、例えば、医師、臨床医、獣医又は研究者によって求められている、細胞、組織、系、動物又はヒトの生物学的又は医学的応答を引き出すのに十分な、薬物又は化合物の量を指す。
【００８９】
本発明はまた、医薬として有効な量又は治療有効量のＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバンを含む医薬として又は治療的に許容される組成物の形態でのＦＸａ阻害薬の投与を包含する。当業者には理解されるように、このような組成物は、対象への使用に好適であって、不適合性、不安定性、過度の毒性、アレルギー応答などをもたらさない、医薬として許容される担体、賦形剤、希釈剤又はビヒクル、例えば、緩衝生理食塩水を含むことができる。製薬技術分野において従来から知られており且つ使用されている他の医薬として許容される成分、例えば、これらに限定するものではないが、乳化剤、酸化防止剤、抗菌薬、保存剤、増粘剤、安定剤、湿潤剤、ビタミン、ミネラルなども、本組成物への使用に好適である。
【００９０】
本発明は、例えば遺伝子型分析によってワルファリン感受性であると判定され且つ本発明書中に記載したＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１における遺伝子多型の１つ又は複数を有する対象、好ましくはヒト対象であって、塞栓症、血栓症若しくは血栓塞栓症又は抗凝固薬療法、例えば、経口抗凝固薬療法を必要とする別の状態に苦しんでいる、そのリスクを有する又はその再発リスクを有する対象において、出血事象のリスクを低下させるための又はその再発リスクを低下させるための新しい、望ましく且つ安全な治療様式を提供する。このような治療は、ＦＸａの阻害薬、例えば、直接ＦＸａ阻害薬、例えば、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物の投与を含む。本発明によれば、ＦＸａ阻害薬治療は、驚くべきことに、また有利なことに、血栓状態、例えば、ＡＦのためにＦＸａ阻害薬による治療を受ける対象、特に、ワルファリンに対する中程度感受性〜高感受性をもたらす遺伝子ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１における１つ又は複数の遺伝子多型を有するそれらの対象において、ワルファリン治療と比較して出血事象を有意に低減することが判明した。本発明の一実施態様による、本明細書中に記載した、例示的な、非常に有益なＦＸａ阻害薬は、エドキサバン又は医薬として許容されるその塩及び／若しくは水和物である。
【００９１】
本発明の治療方法の相対的な安全性及び有効性について、以下で例証する。一般に、ワルファリン感受性に対する遺伝的素因を有する患者は、ワルファリンの摂取時に、過剰抗凝固となり且つより高い出血事象率を経験する可能性が高い。これらの個体においては、ワルファリンと比較した、エドキサバンなどのＦＸａ阻害薬の相対的安全性及び効果が、特に早期に、例えば、限定するものではないが、約９０日間のワルファリン投与で観察された。ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の一方又は両方の遺伝子型多型、すなわち、このようなＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１多型のキャリアに対する中程度の又は高いワルファリン感受性と相関するもの又はこのようなＣＹＰ２Ｃ９及び／若しくはＶＫＯＲＣ１多型のキャリアに中程度の又は高いワルファリン感受性を与えると特定されるものは、それを必要とする患者において出血事象又は過剰抗凝固を治療及び予防するための、エドキサバンなどのＦＸａ阻害薬による安全で有効な治療に特に適している。
【実施例】
【００９２】
［実施例１］
本実施例は、臨床研究及びその結果について記載する。ここでは、低用量及び高用量の両方の直接ＦＸａ阻害薬エドキサバンによる治療が、ワルファリンに対して感受性応答者又は高感受性応答者であると遺伝子型判定された患者において、決定された時間枠内では特に、ワルファリン治療と比較して出血の発生率を有意に低下又は減少させることが、予想外なことに発見された。
【００９３】
序論
ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子（より活性なＳ−ワルファリン異性体の代謝に関与する酵素をコードする）及びＶＫＯＲＣ１遺伝子（ワルファリンの分子標的であるビタミンＫエポキシド還元酵素をコードする）の多型は、ワルファリンに対する個体の感受性に影響を及ぼし、応答の変動の約４０％の原因となっている（Ｊｏｈｎｓｏｎ，Ｊ．Ａ．ら、２０１１年、Ｃｌｉｎ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｔｈｅｒ、９０：６２５〜６２９１ページ）。これらの観察に基づき、ＦＤＡは、入手可能な場合には、個体のＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子型情報が用量選択を支援し得ることを示した（ｈｔｔｐ／／ｗｗｗ．ａｃｃｅｓｓｄａｔａ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ｄｒｕｇｓａｔｆｄａ＿ｄｏｃｓ／ｌａｂｅｌ／２０１０／００９２１８ｓ１０８ｌｂｌ．ｐｄｆ）。しかし、今日まで、これらの多型及び臨床転帰、並びに出血及び過剰抗凝固を含む有害事象の間の潜在的関連性は、十分には解明されておらず、しばしば実際以下に報告されていた可能性さえある。
【００９４】
ワルファリンの限界を考慮すると、新規経口抗凝固薬、例えば、ＦＸａ阻害薬エドキサバンは、ワルファリンより予測可能な薬物動態を示す。ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ  ４８試験は、中央値で２．８年間追跡された心房細動（ＡＦ）を有する患者において、エドキサバンをワルファリンと比較した。予め指定した遺伝的研究もまた、ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ  ４８試験に含まれた。具体的には、検証した仮説は、以下の通りであった：（１）ワルファリンで治療される患者のうち、ワルファリンにより感受性である遺伝的素因がある患者は、正常応答者と比較して出血率が高い、（２）その結果として、エドキサバンは、このような患者において特に有利にワルファリンに匹敵する。
【００９５】
研究の簡単な説明
ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ４８研究は、ＡＦを有する患者（追跡期間中央値、２．８年）においてワルファリンを２つの用量のＦＸａ阻害薬エドキサバンと比較する無作為二重盲検試験であった。予め指定した遺伝分析は、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１におけるこの機能的な遺伝的変異体について遺伝子型判定された参加者１４，３４８名を含んでいた。経口抗凝固薬療法における遺伝子型、薬理学的応答及び臨床転帰の間の関係を試験した。
【００９６】
患者集団
ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ４８試験は、年齢２１才以上の患者２１，１０５名を登録した。これらの患者は、１２カ月以内に電気的追跡で記録されたＡＦを有し、ＣＨＡＤＳ２リスクスコアが２以上であり、試験期間中に抗凝固が計画されていた（Ｇａｇｅ，Ｂ．Ｆ．ら、２００１年、ＪＡＭＡ、２８５：２８６４〜２８７０ページ；Ｒｕｆｆ，Ｃ．Ｔ．ら、２０１０年、Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ｊｏｕｒｎａｌ、１６０：６３５〜６４１ページ；Ｇｉｕｇｌｉａｎｏ，Ｒ．Ｐ．ら、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ、３６９：２０９３〜２１０４ページ）。この多施設共同二重盲検ダブルダミー３群比較臨床試験において、患者を、ワルファリン、エドキサバン高用量又はエドキサバン低用量に無作為に割り付けた（１：１：１）。ワルファリンの開始投与量は、地域の治験責任医師が、対象の臨床プロファイルに基づいて、推奨されるコンピュータベースのアルゴリズム（例えば、ｗｗｗ．ｗａｒｆａｒｉｎｄｏｓｉｎｇ．ｏｒｇ）を使用して決定した。プロトコールには、用量設定のための具体的な来診が明記され、ワルファリンは、２．０〜３．０の国際標準比（ＩＮＲ）に用量調整した。ＩＮＲ値は、暗号化されたポイントオブケア装置を使用して測定した。盲検化を維持するために、エドキサバンに無作為に割付けられた患者に対して、偽ＩＮＲ値を作成した。高用量エドキサバン群には、毎日６０ｍｇを、低用量群には毎日３０ｍｇを投与し、用量は、腎機能、体重及び強力なＰ−糖タンパク質阻害薬の併用に基づいて半分に減らした。
【００９７】
ワルファリン投薬については、プロトコールには、ワルファリン（又はそれに合ったプラセボ）の開始投与量（ｍｇ／日）は、対象の臨床プロファイルに基づいて地域の治験責任医師が決定すべきであること；コンピュータベースのアルゴリズム（例えば、ｗｗｗ．ｗａｒｆａｒｉｎｄｏｓｉｎｇ．ｏｒｇ）の使用を推奨することが示された。最初の１カ月の治療においては、来診は、８、１５及び２９日目に、並びに適応があればより頻繁に行われた。その後、暗号化されたポイントオブケア装置を使用して、ＩＮＲを少なくとも毎月測定した。盲検化を維持するために、エドキサバンに無作為化された患者に、偽ＩＮＲ値を与えた。
【００９８】
エドキサバン投薬については、本研究の無作為化時に又は本研究の過程において、以下のいずれか存在する場合には、エドキサバン用量を半分に減らした：ＣｒＣｌ  ３０〜５０ｍｌ／分、体重６０ｋｇ以下、又は併用のベラパミル若しくはキニジン（両方とも、強力なＰ−糖タンパク質阻害薬である）。
【００９９】
追跡調査において、安全性及び有効性を記録した。研究治療を知らない臨床評価項目委員会が、全ての死亡、並びに出血、脳血管性事象、全身性塞栓症事象（ＳＥＥ）及び心筋梗塞（ＭＩ）と疑われる症例を審査した。あらゆる明白な出血を、ＩＳＴＨ大量出血、臨床的に関連した非大量出血及び少量出血と定義した。
【０１００】
出血事象に関して、「大量出血事象」は、以下の１つ以上に適合する臨床的に明白な出血事象（すなわち、検査又は放射線画像法によって可視化される出血）と定義する：１．致死的な出血；２．コンパートメント症候群を有する、腹膜後、頭蓋内、眼内、脊椎内、関節内、心臓周囲又は筋肉内などの重要な領域又は器官における症候性出血；３．輸血で調整される、２．０ｇ／ｄＬ（１．２４ｍＭｏｌ／Ｌ）以上のヘモグロビンレベルの低下を生じる臨床的に明白な出血事象（例えば、表３及び５）。濃厚赤血球又は全血の各１単位を、ヘモグロビンの１．０ｇ／ｄＬの低下とカウントする。外科的処置に関連する出血の場合、出血は、外科手術／処置に通常関連するものより多くなることは避けられない。ヘモグロビンデータがない場合、輸血で調整される６．０％以上のヘマトクリットの低下は、大量出血事象の基準を満たす。
【０１０１】
大量出血事象はさらに、生命を危うくするもの又は生命を危うくしないものに下位分類することもできる。「生命を危うくする大量出血」は、頭蓋内である又は介入を必要とする血行動態の悪化と関連する出血事象と定義する。「臨床的に関連した非大量出血事象」は、医学的注意を必要とする臨床的に明白な出血事象と定義する。医学的注意を必要する出血の例としては、これらに限定するものではないが、以下の診断手段又は治療手段につながる出血事象が挙げられる：入院を必要とする若しくは延長する；臨床検査値の評価；画像研究；内視鏡検査；大腸内視鏡検査；膀胱鏡検査；若しくは気管支鏡検査；鼻タンポン挿入；圧迫；動脈瘤の超音波ガイド下閉鎖；コイル塞栓術；変力サポート；手術；医療提供者の助言に従っての休薬又は治験薬の中止；又は医療提供者の助言に従っての併用療法の変更（例えば、アスピリンの用量低減又は中断）。前記の又は同様な診断手段／治療手段を何も伴わない外来患者の来診は、「医学的注意を必要とする」の基準を満たさない。
【０１０２】
大量出血事象又は臨床的に関連した非大量出血事象の基準を満たさない他の明白な出血事象（例えば、医学的注意を必要としない鼻出血）は、「少量出血事象」に分類した。全ての他の事象（例えば、明白な出血事象を伴わないヘモグロビンの低下）は、「非出血事象」に分類した。
【０１０３】
遺伝子型
遺伝子型を、ＣＹＰ２Ｃ９（＊２及び＊３対立遺伝子；ｒｓ１７９９８５３及びｒｓ１０５７９１０）及びＶＫＯＲＣ１（−１６３９Ｇ＞Ａ；ｒｓ９９２３２３１）について、ＩＬＳ  Ｇｅｎｏｍｉｃｓ（Ｍｏｒｒｉｓｖｉｌｌｅ、ＮＣ）によって行われるＳｅｑｕｅｎｏｍ遺伝子型判定方法を利用して判定した。
【０１０４】
ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１のＳＮＰ遺伝子型
ＲｅｆＳｅｑ  ＳＮＰ、ｒｓ１７９９８５３は、ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子のＳＮＰであり、不良なワルファリン代謝と関連する。ｒｓ１７９９８５３（Ｔ）対立遺伝子は、ワルファリンの不良な代謝、したがって、この薬物に対する感受性と関連している変異体アミノ酸、システインをコードする。この多型の一般的な命名法は、ＣＹＰ２Ｃ９＊２（Ｃｙｓアミノ酸、Ｔ対立遺伝子；ＳＮＰは、Ｃ４３０Ｔ又はＣｙｓ１４４Ａｒｇとしても知られる）である。ワルファリン投与量は、ＩＮＲ（国際標準比）によって監視し、適当な投薬は、ワルファリン代謝及び食餌を含む種々の因子によって影響を受ける。ワルファリン薬物代謝に対するＣＹＰ２Ｃ９変異体の作用の予測はまた、機能変異体ｒｓ１０５７９１０（Ｃ）の一般的な機能喪失又は機能低下と定義されるＣＹＰ２Ｃ９＊３の検討事項を伴い得る。このＳＮＰを有する個体はまた、ＣＹＰ２Ｃ８又はＣＹＰ２Ｃ９基質である非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）、例えば、アセクロフェナク、セレコキシブ、ジクロフェナク、イブプロフェン、インドメタシン、ロルノキシカム、メロキシカム、ナプロキセン、ピロキシカム、テノキシカム及びバルデコキシブの使用中に、急性消化管出血を発生するリスクの増加を示す可能性もある。
【０１０５】
ＶＫＯＲＣ１遺伝子におけるいくつかのＳＮＰは、ワルファリン感受性と関連し、その最も多くみられるものはＲｅｆＳｅｑ  ＳＮＰ、ｒｓ９９２３２３１である。ＳＮＰの配向は多くの場合、ｄｂＳＮＰの配向と比較して逆ストランド上にあると発表されており、したがって、このＳＮＰもまた、Ｇ＞Ｔと特定される。加えて、ｒｓ９９２３２３１は、−１６３９Ｇ＞Ａ（このマイナス記号は、それが上流プロモーター中にあることを示す）としても知られ；ＧｅｎＢａｎｋ寄託番号ＡＹ５８７０２０及びＶＫＯＲＣ１＊２におけるその位置に基づき、３６７３である。一般に、ｒｓ９９２３２３１（Ｔ）対立遺伝子ＳＮＰのキャリアであって、静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）などの状態を有する患者は、ワルファリン用量の著しい低減が必要であり、さもなければ、重篤な出血のリスクがより高くなる。
【０１０６】
臨床研究から、アフリカ系アメリカ人個体において、ｒｓ９９２３２３１（Ａ）  ＳＮＰ及びしっかりと連鎖したイントロン１  ＳＮＰ  ｒｓ９９３４４３８（Ｔ）は、イントロン２  ＳＮＰ  １５４２  Ｇ＞Ｃよりも正確にワルファリン用量を予測することが実証された。アフリカ系アメリカ人におけるワルファリン用量要件の増加は、この民族集団おいてｒｓ９９２３２３１（Ｔ）対立遺伝子の出現頻度がより低いことによって説明された。ｒｓ９９２３２３１におけるＴ対立遺伝子は、民族集団全体にわたるワルファリン投薬の好適なバイオマーカーである。
【０１０７】
ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ４８試験においては、変異体の組合せに基づき、ワルファリンラベルのＦＤＡ変更に従って、分析のために患者を機能的遺伝子「ビン」にグループ分けした（ｈｔｔｐ／／ｗｗｗ．ａｃｃｅｓｓｄａｔａ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ｄｒｕｇｓａｔｆｄａ＿ｄｏｃｓ／ｌａｂｅｌ／２０１０／００９２１８ｓ１０８ｌｂｌ．ｐｄｆ）。３つの遺伝子ビンは、ワルファリン投薬に対する正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者を含んでいた（表１を参照）。簡潔に言えば、この試験において、「正常応答者」は、ＣＹＰ２Ｃ９に関して＊１／＊１及び＊１／＊２と、並びにＶＫＯＲＣ１に関してＧ／Ｇ及びＡ／Ｇと遺伝子型判定される患者を包含し、これらの患者は患者の約６２％に相当し；「中程度（又は中等度）感受性応答者」は、ＣＹＰ２Ｃ９に関して＊１／＊３、＊２／＊２又は＊２／＊３及びＶＫＯＲＣ１に関してＡ／Ａと遺伝子型判定される個体を包含し、これらの個体は患者の約３４．５％に相当し；「高感受性応答者」は、ＣＹＰ２Ｃ９に関して＊３／＊３及びＶＫＯＲＣ１に関してＡ／Ａと遺伝子型判定される個体を包含し、これらの個体は患者の約３．５％に相当した。
【０１０８】
統計分析
ワルファリン治療患者のうち、正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者の間で、ベースライン特性、第１の治療ＩＮＲまでの時間、至適範囲内時間（ＴＴＲ）及びワルファリンの最終平均用量を、比較した。治療ＩＮＲまでの時間は、２．０〜３．０の第１のＩＮＲ値と定義する。ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１多型と遺伝子型判定され且つ遺伝子型セット又は「ビン」にカテゴリー化されたワルファリン治療対象３，８７７名において、治療域までの時間の中央値は、感受性応答者では７．０日間であるのに比較して、遺伝的に定義された正常応答者では９．０日間であった。
【０１０９】
ワルファリン群の至適範囲内時間（ＴＴＲ）は、線形補間（Ｒｏｓｅｎｄａａｌ，Ｆ．Ｒ．、１９９３年、Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ  ａｎｄ  Ｈａｅｍｏｓｔａｓｉｓ、６９：２３６〜２３９ページ）、最も近い０．１への補間値の丸め（Ｖｅｒｈｏｖｓｅｋら、２００８年、ＢＭＣ  Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ、８：１３）によって算出した。参照対象群として正常応答者を使用して出血及び有効性転帰を患者間で比較するために、Ｃｏｘ比例ハザードモデルを使用した。あらゆる明白な出血を、ハザード比及び９５％信頼区間に基づいて方向一貫性について試験した出血のサブカテゴリーを用いて評価した。有効性分析は、死亡率に加えて、虚血性脳卒中及びＳＥＥを含んでいた。以前の研究に基づき、分析は、ベースラインから９０日目まで及び９０日以降に行った（Ａｎｄｅｒｓｏｎ，Ｊ．Ｌ．ら、２０１２年、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ、１２５：１９９７〜２００５年；Ｐｉｒｍｏｈａｍｅｄ，Ｍ．ら、２０１３年、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ、３６９：２２９４〜２３０３ページ；Ｖｅｒｈｏｅｆ，Ｔ．Ｉ．ら、２０１３年、Ｎ  Ｅｎｇｌ  Ｊ  Ｍｅｄ、３６９：２３０４〜２３１２ページ）。
【０１１０】
分析は、少なくとも１用量の研究薬物を投与された遺伝子試料を有する無作為化された患者（Ｎ＝１４，３４８）を対象として行い、第１の研究薬物用量と、最終用量の３日後又は治療期間終了のいずれか早い方との間の時間と定義される「オントリートメント」期間を組み込んだ。感受性分析において、安全性及び有効性分析は、遺伝子型ビン（人種、地域、クレアチニンクリアランス及び体重）及びＶＫＡへの以前の曝露により異なる、共変数で調整を行った。ワルファリンに対する各エドキサバン投薬レジメンの安全性及び有効性を、遺伝子型ビンによって層別化された患者において比較した。交互作用項は、ワルファリンと比較して、各レジメンについてＣｏｘ比例ハザードモデルを用いて作成した。
【０１１１】
【表１】
2017509622.tif 000006
【０１１２】
結果
遺伝子型獲得率は、９９．９９％であった。ＶＫＯＲＣ１、ＣＹＰ２Ｃ９＊２及びＣＹＰ２Ｃ９＊３に関しては、観察された対立遺伝子頻度は、各主要民族群において、以前に発表された値と同様であり（Ｌｉｍｄｉ，Ｎ．Ａ．ら、２００８年、Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ、２８（９）：１０８４〜９７ページ）、３つの遺伝子は全て、ハーディー−ワインベルクの平衡であった。それらのＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子型の組合せに基づき、ワルファリン治療対象のうち、６１．７％がワルファリンに対して正常応答者であり、３５．４％がワルファリンに対して感受性応答者であり、２．９％がワルファリンに対して高感受性応答者であった。
【０１１３】
年齢、性別、適格リスク因子、ＣＨＡＤＳ２スコア及び心房細動のタイプは、遺伝子型全体で同様であったが、人種、クレアチニンクリアランス、体重及びビタミンＫ拮抗薬への以前の曝露は遺伝子型によって異なった（表４）。当技術分野における知識に基づけば、異なる人種群ではＶＫＯＲＣ１の対立遺伝子頻度が異なることに鑑みて、異なる人種群においては遺伝子型が異なることが予想されるであろう。
【０１１４】
ワルファリン治療患者を対象とした薬理学的転帰
第１の治療ＩＮＲまでの時間は、遺伝子型ビンによって異なり、正常応答者において最長で、高感受性応答者において最短であった（表２）。至適範囲内時間は、遺伝子型ビンによって異なり、差は、比較的早い時点において最も顕著であり、９０日以降に行った分析においては減弱された（表２）。注目すべきことに、患者が９０日間を通じてＩＮＲ＞３で過剰抗凝固処置された時間の比率の中央値［四分位範囲］は正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者で２．２％［０．０、２０．２］、８．４％［０．０、２５．８］及び１８．３％［０．０、３２．６］（Ｐ＜０．００１）であり；逆に、患者が９０日間を通じてＩＮＲ＜２で過小抗凝固処置された時間の比率は、前記３つの群で３０．３％［１２．４、５６．２］、２３．８％［９．３、４６．１］及び２３．０％［９．０、４１．６］（Ｐ＜０．００１）であった。投薬の観点からは、ワルファリン最終用量の平均値±ＳＤは、正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者で１日当たり５．１±２．１ｍｇ、３．３±１．５ｍｇ及び１．８±０．９ｍｇであった。遺伝子型の組合せのそれぞれにおける全投薬情報は、表１に示してある。
【０１１５】
遺伝子型による臨床転帰
最初の９０日間では、ワルファリン治療患者のうち合計３３４名の患者が、明白な出血事象を有していた。感受性応答者、特に中程度感受性応答者及び高感受性応答者は、正常応答者と比較して高い出血率を経験した（それぞれ、ＨＲ１．３１、９５％ＣＩ  １．０５〜１．６４、Ｐ＝０．０１８及びＨＲ２．６６、９５％ＣＩ  １．６９〜４．１９（Ｐ＜０．００１；図１）。方向一貫性のある結果が、大量出血、臨床的に関連した非大量出血及び頭蓋内出血で見られた（表３）。表３において、「ＫＭ」は、Ｋａｐｌａｎ  Ｍｅｉｅｒ曲線又は推定量（ＫＭ曲線又はＫＭ推定量）を指し、これは、当技術分野において公知であるように、ある期間にわたる対象の生存率（又は他の重要な事象）、すなわち、「事象率」を推定するための統計的モデル化技術である。ＶＫＡへの以前の曝露を含む臨床共変数でこれらの分析を調整することにより、同様な知見が得られた（表５）。
【表２】
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【表３】
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【０１１６】
９０日以降は、遺伝子型は、明白な出血のリスク増大と関連しなかったが、高感受性応答者では、広い信頼区間であったが、大量出血及び生命を危うくする出血のリスクの増大と関連した（表３）。有効性の観点からは、この分析の範囲内において、合計１６名の患者が虚血性脳卒中又はＳＥＥ事象を有し、合計１２名の患者が最初の９０日間のうちに死亡した。遺伝子型とこれらの転帰のいずれとの間にも有意な関連はなかった（表６）。
【０１１７】
遺伝子型による、ワルファリンと対比したエドキサバンの相対的安全性
試験全体において、あらゆる明白な出血のＨＲ（９５％ＣＩ）は、高用量エドキサバン対ワルファリン及び低用量エドキサバン対ワルファリンで、０．８７（９５％ＣＩ  ０．８２〜０．９２）及び０．６６（９５％ＣＩ  ０．６２〜０．７１）であった。最初の９０日間において、正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者の間でエドキサバン高用量対ワルファリンを比較した場合、出血のＨＲは、１．１３（０．９２〜１．３９）、０．７７（０．５９〜１．００）及び０．４５（０．２２〜０．９０）であった（Ｐ交互作用＝０．００７、図２Ａ）。同様に、これらの３群間でエドキサバン低用量対ワルファリンを比較した場合、出血のＨＲは、０．８３（０．６７〜１．０４）、０．５８（０．４３〜０．７６）及び０．２１（０．０９−０．５３）であった（Ｐ交互作用＝０．００４、図２Ａ）。個々の出血転帰のデータは、方向一貫性があった。頭蓋内出血及び生命を危うくする出血に関する比較は、事象数が少ないため、限られた（表７）。９０日以降は、出血の全ＨＲは、高用量エドキサバン対ワルファリン及び低用量エドキサバン対ワルファリンで、０．８８（９５％ＣＩ  ０．８１〜０．９５）及び０．６９（９５％ＣＩ  ０．６３〜０．７５）であり、エドキサバン対ワルファリンで遺伝子型と出血との間に有意な交互作用はなかった（図２Ｂ）。
【０１１８】
結論
本実施例において記載した大きい、予め指定した薬理遺伝学的研究の結果から、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の遺伝子多型は、ワルファリンに対しては薬理学的応答だけでなく臨床応答にも影響を及ぼすことが実証された。具体的には、ＦＤＡによって推奨される、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子型の組合せに基づくと、ワルファリン治療対象のうち、６１．７％がワルファリンに対して正常応答者であり、３５．４％が感受性応答者であり、２．９％が高感受性応答者であった。正常応答者と比較して、感受性応答者及び高感受性応答者は、最初の９０日間を通じてＩＮＲ＞３で過剰抗凝固処置に費やされた時間の比率が大きかった（正常応答者、感受性応答者及び高感受性応答者で２．２％、８．４％及び１８．３％；Ｐ＜０．００１）であった。ワルファリン最終用量の平均±ＳＤは、遺伝子型全体において１日当たり５．１±２．１ｍｇ、３．３±１．５ｍｇ及び１．８±０．９ｍｇ（Ｐ＜０．００１）であった。最初の９０日間のワルファリン治療において、感受性応答者及び高感受性応答者は、正常応答者と比較して高い出血率を経験した（ＨＲ１．３１、９５％ＣＩ  １．０５〜１．６４、Ｐ＝０．０１８及びＨＲ２．６６、９５％ＣＩ  １．６９〜４．１９、Ｐ＜０．００１）。この期間において、ワルファリンと比較した場合、エドキサバンによる治療は、感受性応答者及び高感受性応答者において出血リスクを有意に低下させた（ワルファリンと比較して、エドキサバン低用量及び高用量についてＰ交互作用＝０．００４及び０．００７）。したがって、エドキサバンは、特に中程度感受性応答者及び高感受性応答者において、出血事象の治療及び予防についてワルファリンと比較して良好な転帰をもたらした。
【０１１９】
したがって、遺伝子型に基づき、ワルファリンに対する感受性応答者及び高感受性応答者は、治療ＩＮＲを達成するのに必要なワルファリン用量がより低く、それに必要な時間が短いが、ＩＮＲ＞３で過剰抗凝固処置に費やされた時間の比率は、特に最初の９０日間を通じて、より大きかった。本研究におけるＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１多型の３−ビン遺伝子型分析において、「感受性」応答者は、遺伝子型に基づき、「中程度及び中等度感受性」応答者を含む。この期間において、感受性応答者は、正常応答者と比較して３０％高い出血リスクを経験し、高感受性応答者は、２．５倍を超えて増大した出血リスクを示した。その結果、ワルファリンと比較した場合、エドキサバンは、この早い期間において感受性応答者及び高感受性応答者において出血リスクを特に低下させた。
【０１２０】
世界中の施設からの本分析は、出血事象の中央判定によって、平均でほぼ３年にわたって前向きに追跡されたワルファリンを摂取した５０００名近くの対象を含む。知見から、最終的に、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の重要な寄与が実証され、ＦＤＡによって使用される遺伝子ビニングの正当性が立証された。さらに、本分析は、心房細動を有する患者において、ワルファリンと比較してエドキサバンの２つの投薬レジメンを試験する、無作為二重盲検化試験に関連して行われ、遺伝子型に基づいてワルファリンと比較された新規な経口抗凝固薬エドキサバンの相対的安全性に対する薬理遺伝学の影響を評価する機会を提供した。全般的に見れば、ＥＮＧＡＧＥ  ＡＦ−ＴＩＭＩ  ４８において、両用量のエドキサバンは、ワルファリンと比較して、有意に低い出血率をもたらした。薬理遺伝学的分析から、ワルファリンと対比したエドキサバンの相対的安全性は、ワルファリンに対する感受性応答者及び高感受性応答者では早期において特に明らかであったことが実証される。９０日以後は、ワルファリンと対比して有益なエドキサバンの安全性プロファイルが、遺伝的カテゴリー全体にわたって明らかであった。
【０１２１】
臨床研究の場合にはよくあることであるが、本明細書中に記載した研究の若干の潜在的限界に言及する。第一に、本分析は、主に白色人種の患者を含み、したがって、他の集団におけるさらなる分析が重要となる。第二に、本研究は、用量選択のための臨床アルゴリズムと対比して薬理遺伝学的アルゴリズムの使用を試験するように設計しなかった。しかし、地域の治験責任医師による用量選択は、対象の臨床プロファイルに基づいて、ＦＤＡに推奨されたコンピュータベースのアルゴリズムを使用して行った。知見は現在のやり方を反映している。注目すべきことに、ＥＮＧＡＧＥ−ＴＩＭＩ  ４８研究においてワルファリンによって達成された至適範囲内時間の中央値は６８．４％であった。これは、標準治療及び臨床試験設定のどちらと比較しても高い。高度に監視される、試験の条件とは異なり、実際の診療においては、ワルファリンを摂取している対象は、追跡されない可能性があり、試験ほど綿密に又は頻繁には用量調整が行われない可能性がある。したがって、適切な用量範囲がまだ完全には確実でなく又は最終決定されていない場合には、遺伝的に感受性のある個体は、抗凝固薬による治療の早期段階においては、より長い時間、過剰抗凝固状態の経験する可能性があろう。最後に、生命を危うくする出血などの比較的稀な事象に関しては、薬理遺伝学的交互作用を決定的に実証する又は除外する能力は、限られた。
【０１２２】
ＥＮＧＡＧＥ−ＴＩＭＩ試験から、幾つかの結論を引き出すことができる。ワルファリン感受性に影響を及ぼすことが知られているＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子の変異体は、エドキサバンで治療されたＡＦを有する患者においては出血に影響を及ぼさなかった。２−ビンカテゴリー化を使用した場合、エドキサバン治療とワルファリン治療の間の出血の相対比率は、本研究の全継続期間にわたって遺伝子型によって有意な影響を受けなかった。統計学的及び臨床的に有意な遺伝子型多型の影響が、抗凝固薬療法の過程の早期において明らかであった。出血リスクが最も高い治療の最初の９０日間において、エドキサバン治療対象における出血の相対比率は、ワルファリン感受性遺伝子型を有するワルファリン治療対象に見られるよりも有意に低かった。この影響は、３−ビン系を用いて判定された場合に高いワルファリン感受性を有するそれらの対象において最も顕著であった。
【０１２３】
ＶＫＯＲＣ１及びＣＹＰ２Ｃ９遺伝子の変異体は、ワルファリン治療対象では、本研究の全継続期間にわたって、治療域までの時間又は至適範囲内時間に対して影響を及ぼさないが；治療の最初の９０日間において至適範囲内治療時間に対してはかなりの影響がある。エドキサバン又はワルファリン治療中に本研究の全継続期間にわたって見た場合、これらの変異体はまた、本研究の全継続時間にわたる研究薬物の使用時間又は休薬又は治療法の中断を経験する可能性にほとんど又は全く影響を及ぼさない。ＶＫＯＲＣ１遺伝子型は、エドキサバンの薬力学的応答（すなわち、血栓塞栓症に関するＰＴ、抗ＦＸａ活性及びＤ−ダイマーバイオマーカーレベル）に対して影響を与えなかった。
【０１２４】
本研究の結果は、ＣＹＰ２Ｃ９及びＶＫＯＲＣ１遺伝子型に基づく感受性応答者及び高感受性応答者が、ワルファリン曝露の増大、過剰抗凝固及びより高い出血率を示すことを実証する強力な証拠を提供する。これらの患者において、ワルファリンと比較して有益なエドキサバンの安全性プロファイルは、早期において、例えば、治療レジメン開始後約９０日間において特に明らかであった。
【０１２５】
本明細書中で参照又は引用した全ての特許、特許出願及び刊行物は、参照することによってその全体を全ての目的のために本明細書中に組み入れる。
【０１２６】
本明細書中に記載した実施形態及び実施例は例示目的で記載すること、並びにそれを考慮すれば、種々の修正形態又は変更形態は当業者に示唆されることとなり、本出願の精神及び範囲並びに添付した「特許請求の範囲」の範囲内にそれを含めるべきことが理解される。実施形態を実施するのに好適な方法及び材料が本明細書中に記載されているが、本明細書中に記載したのと同様な又は均等な方法及び材料を、本発明及び記載した実施形態の実施又は検査に使用できることを理解すべきである。
【表４】
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【表５】
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【表６】
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【表７】
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【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【国際調査報告】
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