(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
血管を流れる血流を中断することなく、前記血管の壁部に沿って吻合部位を創出するための装置であって、この装置は以下の構成を含む、
中空のチューブ、
前記中空のチューブ内にスライド可能に取り付けられたワイヤーまたはシャフト、及び
前記中空のチューブ及び、ワイヤーまたはシャフトの遠位部に結合されている変形可能なシーリング部材であって、
前記シーリング部材は以下の形状間で調節可能であり、
前記血管の壁部に設けられた切開部を通じて前記シーリング部材を前記血管に挿入し、且つ前記血管から取り出すのに適した伸張した細い形状、及び
前記シーリング部材がカップを形成し、血流途絶領域を創出するために、前記カップの縁部が、前記切開部の周囲で前記血管の内壁に対するシールを形成するのに使用される拡張形状、
ここで、前記シーリング部材の形状は、前記血管の外部から、前記中空のチューブに対し、前記ワイヤーまたはシャフトを相対的に移動させることにより伸張した形状から拡張した形状へ、及びその逆へ調節するように構成し、
前記シーリング部材は、前記ワイヤーまたはシャフトの遠位端に連接される遠位端と、前記中空のチューブの遠位端に連接される近位端とを有し、前記シーリング部材が、このシーリング部材が前記伸張した形状から前記拡張した形状へ変形するときに半径方向に拡張する可撓性の管状部材を含んでいる。
【請求項２】
前記ワイヤーまたはシャフトが、前記シーリング部材の中空導管を通じて延びている請求項１の装置。
【請求項３】
前記ワイヤーまたはシャフトの前記遠位端と前記中空のチューブの前記遠位端が互いに近づく方向に移動したときに、前記シーリング部材が反転して前記カップを形成する請求項２の装置。
【請求項４】
手術実施者が前記シーリング部材の形状を遠隔的に調節できるように、前記中空のチューブ及び、ワイヤーまたはシャフトに操作可能に結合されているハンドルを更に含む請求項１の装置。
【請求項５】
前記ハンドルが、前記シーリング部材を、少なくとも１つのスプリングの制御下で、前記伸張した形状から前記拡張した形状へ自動的に変形させるための、手術実施者が作動すべくなされているトリガーを含む請求項４の装置。
【請求項６】
前記可撓性の管状部材が、可撓性のある不浸透性の材料で少なくとも部分的にコーティングされたメッシュチューブを含んでいる請求項１の装置。
【請求項７】
前記メッシュチューブが、前記拡張した形状をとれるように前形成されている請求項６の装置。
【請求項８】
前記可撓性の管状部材が、それ自体が反転することにより、前記伸張した形状から前記拡張した形状へ変形する請求項１の装置。
【請求項９】
前記シーリング部材が、端面−側面吻合術を実施するための、前記血管の壁部に沿った作業領域を提供するのに充分な大きさを有している請求項１の装置。
【請求項１０】
前記シーリング部材が、心臓バイパス形成術を実施するための、ヒト大動脈の壁部に沿った作業領域を提供するのに充分な大きさを有する請求項１の装置。
【請求項１１】
前記中空のチューブ及び、ワイヤーまたはシャフトに沿ってスライド式に展開可能な押し抜き孔あけ装置を更に含み、この押し抜き孔あけ装置は、前記シーリング部材が前記シールを形成している間に、前記切開部の周囲で、前記血管の壁部に吻合用の孔を押し抜くために用いられる請求項１の装置。
【請求項１２】
前記押し抜き孔あけ装置が、本装置の作動ハンドルに取り外し可能に取り付けられており、前記作動ハンドルは、前記中空のチューブ及び、ワイヤーまたはシャフトの近位端部に結合されている請求項１１の装置。
【請求項１３】
前記シーリング部材を特定の形状に維持するために、前記中空のチューブと、前記ワイヤーまたはシャフトを一緒に制御可能にロックするためのロック手段を更に含んでいる請求項１の装置。
【発明の詳細な説明】
発明の背景
発明の分野
本発明は、一般的には、医療用具およびその使用法に関する。より詳細には、本発明は、端面−側面吻合術を実施するために、血管に沿った作業領域を創出するのに使用する医療用具に関する。
関連技術の説明
冠状動脈バイパス形成術を実施する際に、現在用いられている標準的な手順は、患者の胸部を開き、患者に心肺バイパス（心臓−肺）装置を設置して、心臓の拍動を停止させた後、冠状動脈バイパス移植片を大動脈および冠状動脈に取り付けるものである。心肺装置は、患者の血液循環を維持し、ガス及び熱交換用の表面を供給するために必要となる。典型的には、患者の代謝機能を低下させるため、心肺装置を用いて血液が冷却される。更に、血液は酸素が添加され、二酸化炭素は血液から放出される。通常、大動脈は、心肺装置から流れる血液の流入ポイントに近い位置でクランプされる。
患者の心臓を停止させ、心肺装置を使用すると、数多くの合併症が起こり得る。典型的には、心肺装置は血液を注入する必要がある。これは、通常、HIVウイルス等の感染性物質で汚染されている可能性がある血液銀行からの血液を用いて行われる。また、心肺装置は赤血球を溶解したり、血小板を破壊することがあり、このため、貧血が生じたり、出血する危険性が高くなる。更に、大動脈をクランプすると、プラク（plaque）が血流中に放出され、これが原因で卒中や末梢血管の障害をもたらすことがある。
別の技法として、小さな血液トンネルを創出し、近位吻合部位を作るための血行静止領域が創出されるように、「Ｕ」字状のクランプで大動脈を部分的に交差クランプ（cross-clamp）する技法がある。この技法は、心肺装置を使用する必要性を排除するが、プラクが血流中に放出される危険性が増大する。
従って、冠状動脈バイパス手術に関連する危険性を大幅に低減する装置および方法を得ることが望ましい。
発明の概要
本発明は、血管を流れる血流を中断することなく、血管壁に沿って吻合部位を創出するための装置および方法に関する。本装置は、大動脈、他の血管、または器官で行われる切開術を含む、様々な用途に使用することができる。特に、本装置は、患者の大動脈内の血流を閉塞することなく、冠状動脈バイパス移植片用の吻合部位を創出するのに適している。従って、本装置は、心肺装置または交差クランプを用いることなく、患者の心臓が拍動している状態で使用することができる。
好適な実施態様においては、本装置は、その内部でスライドするワイヤーまたはシャフトを有する突出した中空のチューブを含んでいる。可撓性のシーリング部材が前記チューブの遠位端に取り付けられており、また、前記シャフトの遠位端にも結合されている。前記シャフトの近位部分は、好適にはハンドルからなる、本装置の作動アセンブリに結合されている。前記ハンドルを操縦することにより、手術実施者は、以下の２つの異なる形状間で前記シーリング部材を遠隔的に変形させることができる：小さな切開部を通じて前記シーリング部材を進入させることができる伸張した細い形状と、前記シーリング部材が、血管の内壁をシールするポケットを形成するのに使用できるカップを形成する拡張した形状。１つの実施態様においては、前記シーリング部材は、細い形状から拡張した形状に変形するときに、先ず半径方向に拡張し、次いで反転する管状部材からなっている。
操作する際には、手術実施者は、前記シーリング部材を伸張した細い形状に維持した状態で、切開部を通じて前記シーリング部材を血管内に挿入する。ついで、手術実施者は、ハンドルを操縦して前記シーリング部材をカップ形の形状に拡張する。その後、手術実施者は、本装置に近位方向の力を加え、血管の内壁を押圧するシーリング部材の半径方向の縁でシールを形成させる。これにより、血管内の血流を閉塞することなく、切開部から血液が流出するのを防止できると共に、端面−側面吻合術を実施するための作業領域を創出することができる。
１つの実施態様においては、本装置は、前記中空チューブにスライド可能に取り付けられた押し抜き穴あけ装置を含んでいる。血管の内側にシールを形成したら、前記押し抜き穴あけ装置をスライドさせて前記血管の外面に向けて遠位方向に押し進め、ついで、前記押し抜き装置を作動させて、前記チューブの進入ポイントの周囲に吻合用の穴を形成する。また、この穴は、代替的に、小刀や他の切断用具を用いて手操作で形成することもできる。どちらの場合も、この穴は、シーリング部材の縁の境界内に収まっており、従って、血管内の血流から隔離されている。
吻合用の穴を形成したら、前記シーリング部材の縁と血管の内壁との間のシールを維持した状態で、バイパス移植片をその穴の外面の周囲にゆるく縫合する。その後、前記シーリング部材を伸張した細い形状に戻して穴から回収し、縫合糸の端部をきつく引っ張って、前記移植片の端部を血管に接合する。
従って、本発明により、血管を流れる血流を中断することなく、血管壁に沿って吻合部位を創出するための装置が提供される。本装置は、第１の伸張した部材と、前記第１の伸張した部材にスライド可能に取り付けられた第２の伸張した部材、及び、前記第１ならびに第２の伸張した部材の遠位部に結合された変形可能なシーリング部材を含んでいる。第１と第２の伸張した部材の相対的な移動により、前記シーリング部材は、（ａ）血管壁の切開部を通じて、前記シーリング部材を血管内に挿入したり、血管から取り出したりするのに適した、伸張した細い形状と、（ｂ）前記シーリング部材がカップを形成し、前記カップの縁部は、血流途絶領域を創出するために、前記切開部の周囲で血管の内壁に対するシールを形成するように為されている、拡張した形状との間で調節することができる。１つの実施態様においては、前記シーリング部材は、心臓バイパス形成術を実施するための、ヒト大動脈壁に沿った作業領域を提供するのに充分な大きさを有している。
以下の詳細な説明および添付図面により、本発明の上記および他の特徴ならびに利点を、より一層充分に説明する。幾つかの図面を通じて付されている類似の参照符号は、類似の要素を表している。
【図面の簡単な説明】
図１は、本発明の一実施態様の側面図である。
図２は、図１の実施態様の横断面図である。
図３は、図１の実施態様における保持ディスクの平面図である。
図４は、図３の保持ディスクの横断面図である。
図５は、図１の実施態様における遠位反転部材の横断面図である。
図６は、図１の実施態様における近位反転部材の横断面図である。
図７は、図１の実施態様におけるピストンの、一部を横断面で示した、側面図である。
図８は、図７のピストンの遠位端面図である。
図９は、図７のピストンの近位端面図である。
図１０は、図１の実施態様におけるハンドルの、一部を横断面で示した側面図である。
図１１は、図１０のハンドルの遠位端面図である。
図１２は、図１０のハンドルの近位端面図である。
図１３は、図１の実施態様における反転部材が弛んだ形状にあるときの概略横断面図である。
図１４は、図１３の反転部材が伸びて、伸張した細い形状にあるときの概略横断面図である。
図１５は、図１３の反転部材が反転して、カップ形の形状を為したときの概略図である。
図１６は、反転してカップ形の形状を為した図１３の反転部材を血管に挿入して、前記血管を部分的に閉塞し、手術により創出された前記血管の切開部を完全に閉塞した状態を示す概略図である。
図１７及び図１７Ａは、別の設計の反転部材が伸びて、伸張した細い形状になったときの側面図である。
図１８は、図１７の反転部材が中立の形状にあるときの側面図である。
図１９は、図１７の反転部材が反転した形状にあるときの側面図である。
図２０は、図１９の反転部材の横断面図である。
図２１は、本発明の別の実施態様の側面図である。
図２２Ａは、図２１の実施態様における反転装置制御用ハンドルの横断面図である。
図２２Ｂは、図２１の移動可能な中空ピストンが最も近位な位置にある状態を示す横断面図である。
図２２Ｃは、図２１の移動可能な中空ピストンと解放装置の横断面図である。
図２３は、図２１の押し抜き穴あけ装置の横断面図である。
図２４Ａと図２４Ｂは、図２１の実施態様における反転部材の１つの作動方法を示している。
図２５Ａは、血管の側面に切開部を設ける様子を示す。
図２５Ｂは、図２５Ａの切開部に挿入された反転部材を示す。
図２５Ｃは、図２５Ｂの反転部材が血管内で拡張してシールを創出する状態を示す。
図２５Ｄは、図２１の押し抜き穴あけ装置の挿入状態を示す。
図２５Ｅは、図２５Ｄの押し抜き穴あけ装置の操作状態を示す。
図２６Ａは、バイパス移植片を、その内部に反転部材を有する血管に取り付ける様子を示す。
図２６Ｂは、反転部材の除去を容易化するための小さなスリットを有する、図２６のバイパス移植片を示す。
図２７は、巾着縫合で血管に取り付けられている、図２６のバイパス移植片を示す。
図２８は、手術実施者が、図２７の巾着縫合の端部を引っ張って、バイパス移植片を血管に結合する様子を示す。
図２９は、本発明の第３の実施態様による装置の遠位部分を示す。
図３０は、図２９の装置の変形可能な反転部材が外向きに拡張する様子を示す。
図３１は、図２９の装置の反転部材がカップ形の形状にある状態を示す横断面図である。
図３２Ａと図３２Ｂは、反転装置制御用ハンドルの別の実施態様の横断面図である。
好適な実施態様の詳細な説明
次に、図面を参照しながら、本発明の３つの実施態様と、それらの実施態様の幾つかの変形例を説明する。当業者にとって、他の実施態様も可能であることは明らかであろう。本発明を３つの個別な実施態様に関して説明するが、これらの異なる設計の多くの特徴および構成要素を、適当に組み合わせ及び／又は交換できることが理解されよう。
本明細書で説明する本装置の様々な実施態様は、可撓性で変形可能な部材を利用し、この部材は、「内向き」に反転して、前記可撓性部材が取り付けられているシャフトに面した開口を有するカップを形成する。ついで、前記シャフトは、シャフトの進入ポイントの周囲で、動脈壁に前記カップの縁を引き寄せるため、近位方向（医師に近づく方向）に進められる。別の実施態様では、カップの開口が間隔をあけてシャフトに対向し、プランジャー様の形状を形成するように、「外向き」に反転または変形する変形可能な部材を用いてもよい。この場合、シャフトは、前記動脈の遠方側の壁部にシールを形成するため、遠位方向（医師から遠ざかる方向）に押し進められるであろう。
第１の実施態様
図１〜２０は、本発明の第１実施態様を示している。図１及び図２に示されているように、この実施態様は、ハンドル16内にスライド可能に保持されている移動可能なピストン17を有する近位外側ハンドル16を含む。ハンドル16の遠位中心部には、中空の突出体12が取り付けられている。突出体12は、近位部材15（突出体12に結合されている）と遠位部材14からなる可撓性の反転部材まで遠位方向に延びている。近位部材15と遠位部材14は、それらの夫々の縁に沿って相互に結合されており、一般的には管状の形状を有する単一の部材を形成する。近位部材15と遠位部材14は、好適には、ポリウレタン、ダイナフレックス（Dynaflex）、シリコン、及びその他同種類のもの等の可撓性で屈従性（compliant）の生体適合性材料でできている。代替的に、これらの2つの部材14、15は、以下で説明するような単一の部材で形成してもよい。
移動可能なワイヤー11または他のタイプのシャフトは、ピストン17の中心部に取り付けられており、また、保持ディスク13を介して遠位部材14の内側遠位先端部にも取り付けられている。ワイヤー11は、突出体12の内腔を通じて行き来する。好適には、ワイヤー11と保持ディスク13は、ステンレス鋼などの耐久性材料でできている。図２に見られるように、ワイヤー11は、反転部材の中空の導管を通じて保持ディスク13まで延びている。
代替的な設計では、ワイヤー11は、装置の遠位端と近位端が開放している「ハイポチューブ（hypotube）」と呼ばれる細い中空チューブであってよい。このチューブは、出血した血液の回収（bleed back）や血管内への誘導ワイヤーの挿入のどちらにも使用することができる。
図２は、ピストン17をハンドル16から離れる方向（且つ、ハンドル16の近位方向）に押しやるための力が、ピストン17に働くようにハンドル16内に保持されたスプリング18を示す。これにより、ワイヤー11は、突出体12に対して相対的に近位方向に移動することになり、また、以下で詳しく説明するように、反転部材は反転した形状をとることになる。
図３と図４は、保持ディスク13を示している。保持ディスク13の形状は、テーパー付き側面を有する円筒状であることが好ましい。保持ディスク13の中心部には、中央孔32が設けられている。移動可能なワイヤー11は中央孔32の内側で溶接されている。また、保持ディスク13には、中央孔32に平行に走る複数の半径方向の孔31も設けられている。半径方向の孔31は、遠位反転部材14を成形する際に使用され、成型時に、遠位部材14の材料が孔31内を移動し、良好な結合状態が得られるようになっている（以下の内容を参照のこと）。
図５と図６は、夫々、遠位部材14と近位部材15を示す。遠位部材14と近位部材15は、ポリウレタン等の成形された屈従性の生体適合性材料でできていることが好ましい。以下で説明するように、反転部材は、代替的に、全体または一部が屈従性材料で覆われた編み組み式のメッシュ管状物のセグメントでできていてもよい。どちらの場合も、部材14は、弛んだ状態のときに、好適には、カップ形を為している。遠位部材14は、適所に配置された保持ディスク13及びワイヤー11と共に成形され、その材料が保持ディスク13の半径方向の孔31内で形作られるように為されている。遠位部材14は、遠位先端部35が最も厚くなっており、保持ディスク13の近位表面の周囲に形成された付加的な内側錐体部36を有する。遠位部材14の近位端部には、近位部材15と噛み合う切り欠き部37を有する。
近位部材15もカップ形をしている。このカップの側面は幾分曲がりくねった形をしており、外側から見たとき、夫々２つの凹面部43と44を有する。近位部材15の遠位端には、遠位部材14の切り欠き部37と噛み合う切り欠き部45が設けられている。また、近位頂点部には、突出体12の外面に結合するための円筒状トンネル41が設けられている。中央部の小さい方の孔42は、移動可能なワイヤー11がそこを行き来できるように設けられている。
図７〜９は移動可能なピストン17を示している。ピストンの形状は、本質的には、近位平面52と遠位平面60を有する円柱状である。ピストン17の中央部には、移動可能なワイヤー11を取り付けるためのシャフト51が設けられている。また、ピストン17の側面には、止めネジ（図示せず）を配置して移動可能なワイヤー11をしっかり固定するための止めネジ用の穴22が設けられている。更に、ピストンの側面56には、保持ピンを配置できるように、孔59も設けられている。保持ピンは、ハンドル16の保持スロット67内を行き来する（図１０）。使用しないときにピストン17を中立位置にピン固定して装置を保管するための、第３の孔57が設けられている。ピストン17の最も近位な端部は、拇指掛け53を有する。
図１０〜１２は、ハンドル16を更に詳しく示す。このハンドル16は、ピストン17を受け入れるために部分的に中空化された円筒体をなす。ピストン17は、フロア70で終わる穴69内で行き来する。スプリング18は、フロア70とピストン17の遠位端60との間に配置される。図１及び図２の突出体12は、ハンドル16の遠位端66に設けられた内腔71内に挿入され、孔72を通じて挿入される止めネジで適所に固定される。近位端65の近くに、ピストン17を中立位置にピン固定するための、ピン固定用の孔21が設けられている。ハンドル16の対向する側にはスロット67が設けられており、ピストン17の行き来を制限している。
図１３〜１６は、操作状態にある図１の装置の遠位端を示す。装置を保管または輸送する場合には、ピストン17は、図１３に示されているように、中立位置にピン固定される。以下では、冠状動脈バイパス移植片を大動脈に取り付けるための作業領域を創出するために、本装置を使用する場合について説明する。しかし、本装置は、血管または器官の切開を含む他の様々な手術に使用することができるものである。
冠状動脈バイパス移植術では、患者に手術の用意をさせ、開胸術、ポート（port）アクセス、または肋骨の小さな外側切開を介する方法のいずれかにより、大動脈へのアクセスを確立する。大動脈にアクセスしたら、冠状動脈バイパス形成術用に、大動脈の近位吻合部位に小さな切開部82（図２５Ａ）を設ける。その後、図１４に示されているように、ピストン17を用いてワイヤー11を遠位方向に移動させることにより、反転部材を伸ばす。こうすることにより、反転部材の形状は、伸張した細い形状に変わる。ついで、その反転部材を、小さな切開部82を通じて大動脈内に配置する。この後、図１５に示されているように、ワイヤー11を素速く近位方向に移動して、反転部材を「反転」させる。これは、ピストン17に掛けた全ての力を解放して、ハンドル16内のスプリング18でワイヤー11を近位方向に移動させることにより達成される。図１３と図１４を比較すると最も分かり易いが、このプロセスで、部材14、15の総体的に管状の壁部が半径方向に拡がり、ついで、近位部材15が反転して、その内壁が遠位部材14の内壁に被さり（図１５）、カップを形成する。
次に、操作者は、本装置に近位方向の張力を加え、図１６に示されているように、前記カップの縁で大動脈の内壁81をシールする。このようにして、切開部82の周囲に血流途絶領域が創出される。本装置は、切開部82周囲の大動脈領域のみを閉塞するだけで、その他の領域では大動脈の血流を閉塞しない。従って、本装置は、手術部位から血液が漏出するのを防止するが、心臓を停止させる必要はない。シールを形成して作業領域が提供されたら、手術実施者は、必要に応じて、切開部を広げ、冠状動脈バイパス移植片を取り付けるための孔をあける。以下で説明するように、この処置は、随意的に、チューブ12に沿って切開部までスライド式に展開可能な押し抜き孔あけ装置を用いて行ってもよい。ついで、手術実施者は、冠状動脈バイパス移植片（典型的には、伏在静脈の切断片）の一方の端部を前記孔に緩く縫合する。手術実施者は、本装置を取り除くのに充分なだけ縫合を緩くすることができる。移植片を取り付ける手順については、本発明の第２の実施態様と関連させて、以下で更に説明する。
適切な縫合後、手術実施者はワイヤー11を遠位方向に移動させて、図１４に示されているように、部材14、15を伸張した細い形状に変形させる。ついで、手術実施者は、緩く縫合した区域周囲の大動脈から反転部材を取り除き、移植片周囲の縫合糸をきつく引っ張って、移植片をしっかりシールする。大動脈吻合術の前、吻合術中、または吻合術後に、心臓が拍動している状態のまま、冠状動脈バイパス移植片のもう一方の端部を、手術で創出した冠状動脈の孔に取り付ける。冠状動脈バイパス形成術の他の部分は、標準的な技法を用いて実施される。
図１７〜２０は、代替的な反転部材151の様々な設計を示す。好適には、反転部材151は単一の部品であり、家庭用電線または電気ケーブルに使用されているタイプの、４分の１インチ拡張可能なメッシュスリーブ等の可撓性の編み組み式チューブまたはスリーブ115で作られている。編み組み式チューブ115は、好適には、PET等の既知の材料の金網織機織りの形態をしている。好適には、編み組み式チューブ115の遠位端116は、射出成形PETチップまたは紫外線硬化接着チップのいずれかを用いて、可撓性のワイヤーまたはロッド111の遠位端に取り付けられている。チューブ115の近位端117は、熱的結合プロセスを用いて突出体112の遠位端に取り付けられていることが好ましいが、代替的に、接着剤を用いて取り付けられていてもよい。
図１７Ａに示されているように、反転部材を血流に対して不浸透性にするため、反転部材151は全体がシリコン等の可撓性のある不浸透性材料でコーティングされていることが好ましい。図１７、１８、及び１９に示されているように、代替的に、シリコンコーティングを遠位側半体114にのみ、またはメッシュスリーブ115の３分の２にのみ行ってもよい。メッシュスリーブ115を前形成およびコーティングする好適なプロセスを、以下に説明する。
ハンドルとピストンを、突出体112の近位端に取り付ける。ハンドルとピストンは、以上で説明したのと同一のものであってよく、図示されていない。
この反転部材151は、総体的に、以上で説明した２ピース型の反転部材と同様な仕方で作用する。操作者がワイヤー111を突出体またはチューブ112に相対的に遠位方向に移動させると、反転部材151は、図１７に示されているように、伸張した細い形状をとる。操作者がワイヤー111を突出体112に相対的に近位方向に移動させると、反転部材151は、図１８及び図１９に示されているように、半径方向に拡張し、ついで反転する。
第２の実施態様
次に、図２１〜２６、図３２Ａ、及び図３２Ｂを参照しながら、本発明の第２実施態様による装置について説明する。図２１に示されているように、本装置は、ハンドル180と押し抜き孔あけ装置178と共に、可撓性の１ピース型反転装置を備えていることを特徴とする。好ましい実施態様では、図２１に示した反転部材151は、以上で説明し、また図１７〜２０に示されている１ピース型の反転部材151の構造と総体的に同一構造を有する（但し、形状に僅かな変更が加えられている）。反転部材の可撓性表面全体は、シリコンでコーティングされていることが好ましい。
図２４Ａ〜２４Ｂは、適当な長手方向のバイアス力を負荷または解除したときに、反転部材に総体的に図１７〜２０に示されている形状をとらせるように、反転部材151のメッシュスリーブを前形成するための製造プロセスを示す。このプロセスは、反転部材151を本装置の他の部品に取り付ける前に行われることが好ましい。
図２４Ａでは、以上で説明したものと同一の構造であるメッシュスリーブ228にロッド232が挿入されていることが好ましい。図２４Ａに示されているように、ロッド232とメッシュスリーブ228の両者は圧縮型230に挿入される。近位端にある圧縮器234は、スライド可能に圧縮型230内に収容されている。圧縮器234と圧縮型230は、共に円柱状をしており、ステンレス鋼でできていることが好ましい。圧縮器234は、圧縮器234が圧縮器用溝236に到達するまで、拡張可能なスリーブ228の近位端をスリーブ228の残りの部分に押し込む（これにより、スリーブの反転がもたらされる）。スリーブ228をこの位置に保持し、圧力を加えてスリーブ228に皺を形成する。その後は、近位反転部156に圧力を加えると、スリーブ228は自然にこの形状に変形するであろう。この前形成法は、熱を加えずに、圧力だけで行ってもよい。
図２２Ａは、図２１に示した実施態様の反転装置制御用ハンドル180の横断面図である。反転装置制御用ハンドル180は、移動可能で中空なピストン17と近位外側ハンドル16とからなっている。以上で説明した実施態様と同様に、反転装置制御用ハンドル180の移動可能なピストン17は、形状が円筒状で、外側ハンドルの穴69の内部に、スライド可能に保持されていてもよい。この実施態様における反転装置制御用ハンドル180の操作は、以下に記載する相異点を除き、以上で説明した実施態様の場合と総体的に同一である。
外側ハンドルの穴69内に配置されているピストン用スプリング18は、移動可能なピストン17に、外側ハンドル16から離れる近位方向の力を及ぼす。ピストン17に設けられている保持ピン190は、ピストン17から突出し、外側ハンドル16に設けられた保持スロット67（図２１参照）内をスライドする。保持ピン190が保持スロット67の近位端220に来ると、保持ピン190の安定化力がピストン用スプリング18の力に対抗し、ピストン17が外側ハンドル16から滑り出ないようにピストンを保持する。制御用ハンドル180は、ピストン17と外側ハンドル16の対向する側面に配置された一対の保持ピン190及びスロット67を有している。図２２Ｂに示されているように、ピストン17が外側ハンドル16から最も離れた距離まで延びると、反転部材151は反転した形状になる。
解放装置196は、中空ピストン17の内側に取り付けられている解放装置のピン208を中心にして揺動する。解放装置のスプリング210は、解放装置196に力を及ぼし、解放装置のレバー218を、ピストン17から最も離れた位置である、延びた位置に保持している。この様子が図２２Ａに示されている。解放装置196のレバー218は、解放装置用のアパーチャー200を通じてピストン17の外側面から突き出ている。解放装置196の遠位端に配置された解放装置のラッチ202は、ラッチ用のアパーチャー218を通じてピストン17の外側面から突き出ている。これを図２２Ｂに示す。
解放装置のレバー218をピストン17に向けて押すと、解放装置のスプリング210が圧縮され、解放装置196が解放装置のピン208を中心にして揺動する。これを図２２Ｃに示す。好適には、ハンドルの穴69の内面には、成形された３つの位置固定溝212、214、216がある。これらの溝212、214、216は、解放装置のラッチ202を捕捉し、保持するために使用される。代替的に、反転部材151が４つ以上の位置をとれるように、４つ以上の溝を設けてもよい。
次に、図２１〜２３を参照しながら、反転装置制御用ハンドル180の使用法および操作法について説明する。まず、手術実施者は、反転部材151を伸ばして伸張した細い形状にするため、外側ハンドル16に設けられたフィンガーグリップ194を指で支え、拇指（または掌）掛け53をハンドル16に向けて遠位方向に押す。この動作は、同時に、ピストン17をハンドルの穴69内に押し込み、ハンドルの穴69内にあるピストン用スプリング18を圧縮する。拇指掛け53に圧力をかけ続けると、解放装置のラッチ202の傾角面206がハンドル16の近位端部65と接触する状態がもたらされる。傾角面206は、解放装置のラッチ202をハンドルの穴69内に円滑に滑り込ませることができる。この動きにより、解放装置のスプリング210は圧縮される。
解放装置のラッチ202が１番目の位置固定溝212に嵌るまで、解放装置のラッチ202はハンドルの穴69の内側をスライドし続ける。これを図２２Ａに示す。解放装置のラッチ面204が１番目の位置固定溝212に滑り込むと、ピストン用スプリング18と解放装置のスプリング210の合成力がピストン17を１番目の位置にロックする。この１番目の位置では、反転部材151は、伸張した細い形状に対して約３分の２伸びている。この形状は、反転部材151を血管に設けた切開部に挿入したり、あるいは切開部から回収するのに充分なだけ細い場合もあるし、細さが不充分な場合もある。
この縮んだ形状が充分に細くない場合には、手術実施者は、解放装置のラッチ202が２番目の位置固定溝214に滑り込むまで、拇指掛け53を押す。１つの実施態様によれば、この２番目の位置では、反転部材は、伸張した細い形状に対して約５分の４伸びている。この形状でもまだ充分に細くない場合には、手術実施者は、解放装置のラッチ202が３番目の位置固定溝216に滑り込むまで、拇指掛け53を押す。この３番目の位置では、反転部材は、伸張した細い形状に対して略１０分の９又は完全に伸びている。この時、手術実施者は、反転部材151を血管に設けた切開部に挿入するか、あるいは切開部から回収することができる。
代替的な設計では、反転部材151の遠位先端部152を、最初の切開部を創出するために用いてもよい。この場合、反転部材151は、切開部が創られた直後に、その切開部を通じて進入することになる。
解放装置のラッチ202がいずれかの位置固定溝212〜216にあるとき、手術実施者は、解放装置のレバー218を押すことにより、直ちに、反転部材151を反転した形状に変形することができる。詳しくは、医療実施者は、解放装置の作動面198をピストン17に向けて押す。すると、解放装置のスプリング210が圧縮され、解放装置のラッチ202は、そのときに係合していた位置固定溝から持ち上がる。この動作は、ピストン17をロック位置から解放し、ピストン用スプリング18が即座にピストン17をその最も近位な位置に弾き戻す。このとき、保持ピン190が保持スロット67の近位端と接触し、ピストン17がハンドルの穴69から飛び出るのを防止する。
この急激なスナッピング動作が、即座に反転部材151を反転した形状に反転し、血管の切開部82から漏出する血液の量を最小限に留める。反転部材151が反転する速度が速ければ速いほど、それだけ速く、血管の内壁にシールを形成することができる。次に、本装置に近位方向の張力を加えて、前記血管壁を反転部材の縁でシールする。
図３２Ａと図３２Ｂは、図２１の装置の代替的なハンドル機構を示している。反転装置制御用ハンドル252は、中空の外側ハンドル256、第１のピストン用スプリング258、第２のピストン用スプリング280、移動可能なピストン286、解放装置270、及び移動可能な圧縮器284からなる。図３２Ａ〜３２Ｂに示されている反転装置制御用ハンドル252の操作は、以下に記載する相異点を除き、以上で説明した実施態様の場合と総体的に同一である。
外側ハンドル256の遠位端254は、可撓性突出体（チューブ）160の近位端に取り付けられている。ピストン286の遠位部260は、移動可能なワイヤー111の近位端に取り付けられている。外側ハンドルの孔290内に設けられている第１のピストン用スプリング258は、移動可能なピストン286に近位方向の力を及ぼす。外側ハンドルの穴290内に設けられている第２のピストン用スプリング280は、移動可能なピストン286に遠位方向の力を及ぼし、この力が、第１のピストン用スプリング258の力に対抗して、ピストン286が外側ハンドル256から滑り出ないように保っている。また、第２のピストン用スプリング280は、移動可能な圧縮器284に近位方向の力も及ぼす。圧縮器284の遠位端292は、圧縮器が外側ハンドルの穴290から完全に滑り出てしまうのを防止できるように形成されている。また、ピストン286には、解放装置270をスライド可能に収容するための溝288も形成されている。図３２Ｂに示されているように、ピストン286がその最も離れた近位方向の位置まで延びると、反転部材151は反転した形状になる。
解放装置270は、中空ハンドル256の内部に取り付けられている解放装置のピン274を中心にして揺動する。可撓性の解放装置支持ピン272は解放装置270に力を及ぼし、解放装置270の遠位端とピストン286の接触を保っている。基本的に、支持ピン272は、以上で説明した図２２Ａの解放装置のスプリング210と同様な機能を果たす。解放装置270のレバー278は解放装置用アパーチャー276を通じてハンドル256の外面から突き出ている。解放装置のレバー278をハンドル256に向けて押すと、解放装置支持ピン272が圧縮され、解放装置270が解放装置のピン274を中心にして揺動する。このことを図３２Ｂに示す。好適には、ピストン286の内面に成形された４つの位置固定溝262、264、266、268がある。これらの溝262、264、266、268は、ピストン286を捕捉し、保持するために使用される。代替的に、反転部材151が５つ以上の位置をとれるように、５つ以上の溝を設けてもよい。
次に、図３２Ａ〜３２Ｂを更に参照しながら、反転装置制御用ハンドル252の使用法および操作法について説明する。先ず、手術実施者は、図３２Ｂに示されている位置にある反転装置制御用ハンドル252から始める。手術実施者は、反転部材151を伸ばして伸張した細い形状にするため、外側ハンドル256に設けられているフィンガーグリップ282を指で支え、移動可能な圧縮器284を遠位方向に押す。この動作は、ハンドルの孔290内で、第２のピストン用スプリング280を遠位方向にピストン286に向けて押し、第１のピストン用スプリング258を圧縮する。圧縮器284に圧力を掛け続けると、解放装置270の遠位端が１番目の位置固定溝262に嵌るまで、解放装置270の遠位端はピストンの溝の内側をスライドすることになる。
解放装置270の遠位端が１番目の位置固定溝262に滑り込むと、第１のピストン用スプリング258と、第２のピストン用スプリング280、及び解放装置支持ピン272の合成力がピストン286を１番目の位置にロックする。この１番目の位置では、反転部材151は、その伸張した細い形状に対して部分的に伸びている。ハンドル252がこの位置にある場合には、反転部材151は、血管に設けた切開部82（図２５Ａ）に挿入したり、あるいはその切開部から回収するのに充分なだけ細い場合もあるし、細さが不充分な場合もある。
この段階で反転部材が充分に細い形状にまで伸ばされていない場合には、手術実施者は、解放装置270の遠位端が２番目、３番目、または４番目の位置固定溝264、266、268に滑り込むまで圧縮器284を押すことにより、反転部材151の横断的周囲長を更に縮小することができる。所望の形状が得られたら、手術実施者は、反転部材151をその切開部に挿入し、あるいはその切開部から回収する。
解放装置270の遠位端が位置固定溝262〜268のうちの１つに嵌入しているとき、手術実施者は、図３２Ａの矢印の方向に解放装置のレバー278を押すことにより、反転部材151を反転した形状に即座に変形することができる。解放装置のレバー278を押すと、解放装置支持ピン272が内側に曲がり、解放装置270の遠位端が、そのとき嵌入していた位置固定溝から持ち上がる。この動作は、ピストン286をロック位置から解放し、第１のピストン用スプリング258が即座にピストン286をその最も近位な位置に弾き戻す。このとき、第２のピストン用スプリング280が、ハンドルの孔290からピストン286が飛び出すのを防止する。
この急激なスナッピング動作が即座に反転部材151を反転した形状に反転し、血管の切開部82から漏出する血液の量を最小限に留める。次に、（好適にはハンドルから）本装置に上向きまたは近位方向の張力を加えて、血管の内壁を反転部材の縁でシールする。
図２３は、図２１の押し抜き孔あけ装置178の横断面図である。本発明の１つの適用例においては、冠状動脈バイパス移植片用の近位吻合部位を創出するため、大動脈に設けた最初のスリット状切開部82を広げるために押し抜き孔あけ装置178を用いてもよい。広げた孔の形状は円形であることが好ましい、楕円形であってもよい。
押し抜き孔あけ装置178は、全体が反転部材151と反転装置制御用ハンドル180との間で突出体160に沿ってスライドできるのが好ましい。好適には、押し抜き孔あけ装置178の近位端は、反転装置制御用ハンドル180のネジ切りされた遠位端190を受け入れるために内面がネジ切りされた円筒状の穴154を有する。押し抜き孔あけ装置178が手術実施者の行動を妨げたり、縫合や移植処置を妨害するのを防止するため、押し抜き孔あけ装置178は、反転装置制御用ハンドル180の遠位端にネジ入れされる。この様子が図２３に示されている。代替的に、ネジ式の取り付けの代わりに、クリップやロック様式の取り付けを行ってもよい。接続用のネジやロックは、様々な設計のものを用いることができる。
押し抜き孔あけ装置の外側ハンドル170は、押し抜き孔あけ装置のシャフト182に取り付けられている。この取り付けは、ピンまたは他の接続用部品で行ってもよい。押し抜き孔あけ装置の内側ハンドル168は、外側ハンドル170の内側にスライド可能に保持されており、また、押し抜き孔あけ装置の強化装置（hole punch enforcer）188にも取り付けられている。押し抜き孔あけ装置のスプリング162は、中空の内側ハンドル168の内部に配置されており、圧力を及ぼして、内側ハンドル168を延びた近位方向の位置に保っている。従って、押し抜き孔あけ装置が休止状態のときには、内側ハンドルのフィンガーグリップ176と外側ハンドルのフィンガーグリップ174は、相互間の距離が最大の状態にある。
手術実施者が、内側ハンドルのフィンガーグリップ176を外側ハンドルのフィンガーグリップ174に向けて（スプリング162の力に抗して）押すと、押し抜き孔あけ装置の強化装置188が外側ハンドル170から更に遠のく方向にスライドする（この動作は、外側ハンドルのフィンガーグリップ174を内側ハンドルのフィンガーグリップ176に向けて引っ張る、と言い換えてもよい）。また、押し抜き孔あけ装置のシャフト182は外側ハンドル170に取り付けられているので、押し抜き孔あけ装置のシャフト182も押し抜き孔あけ装置のアパーチャー172内へ更にスライドする。押し抜き孔あけ装置の強化装置188は、それが押し抜き孔あけ装置のヘッド166の半径方向エッジ184と係合するまで、スライドし続ける。手術実施者が押し続けると、押し抜き孔あけ装置のヘッド166は押し抜き孔あけ装置のアパーチャー172の内側にスライドし、押し抜き孔あけ装置の強化装置188が押し抜き孔あけ装置178の最も遠位方向にある部品となる。
次に、図２５Ａ〜２５Ｅと図２６を参照しながら、押し抜き孔あけ装置178の使用法および操作法について説明する。以上で説明したように、手術実施者は、図２５Ａに示されているように、血管に最初のスリット状切開部82を設ける。次いで、手術実施者は、図２５に示されているように、伸張した細い形状の反転部材151を挿入する。その後、手術実施者は、解放装置のレバー218を押して、図２５Ｃに示されているように、反転部材151をカップ形の形状に拡張する。次に、手術実施者は、本装置に上向きの（近位方向を向いた）張力を加えて、図２５Ｃ及び図２５Ｄに示されているように、大動脈の内壁181を反転部材151の縁でシールする。
手術実施者は、（好適には、押し抜き孔あけ装置178のネジを外すことにより）反転装置制御用ハンドル180から押し抜き孔あけ装置178を取り外し、突出体160の下方へ押し抜き孔あけ装置178をスライドさせる。その後、手術実施者は、押し抜き孔あけ装置178のヘッド166を切開部82へ挿入する。このことを図２５Ｄに示す。これに代えて、押し抜き孔あけ装置のヘッド166を反転部材151と同時に挿入してもよい。押し抜き孔あけ装置のヘッド166の傾角遠位面は、それが切開部82に円滑に進入できるようになっている。スリット82が細長状であることと、周囲の大動脈壁組織が有する本質的な弾性のため、大動脈壁81は、押し抜き孔あけ装置のシャフト182の遠位部分の周囲で閉じる。
外側ハンドルのフィンガーグリップ174を支えとして使用し、手術実施者は、内側ハンドルのフィンガーグリップ176を外側ハンドルのフィンガーグリップ174に向けて押す。この圧縮動作により、大動脈壁が押し抜き孔あけ装置の強化装置188と押し抜き孔あけ装置のヘッド166の間に捕捉されるまで、押し抜き孔あけ装置の強化装置188は押し抜き孔あけ装置のヘッド166に向けて延びる。このことを図２５Ｅに示す。手術実施者が押し続けると、押し抜き孔あけ装置の強化装置188が、大動脈壁81の切開部82の周囲に円形の孔を押し抜く。押し抜き孔あけ装置のヘッド166の内面186は、抜き取られた大動脈壁組織を、押し抜き孔あけ装置のアパーチャー172及び内側ハンドル168の中空な内部に引き込む。この後、手術実施者は、押し抜き孔あけ装置178を回収する。手術実施者が、内側ハンドルのフィンガーグリップ176と外側ハンドルのフィンガーグリップ174を解放すると、押し抜き孔あけ装置のスプリング162が押し抜き孔あけ装置178をその開始位置に復帰させる。これにより、手術実施者は、抜き取られた大動脈壁組織を押し抜き孔あけ装置のヘッド166から取り除くことができる。
切開部82を押し抜き孔あけ装置178で充分に広げたら、手術実施者は、冠状動脈バイパス移植片226の一方の端部を、前記孔82の周囲の大動脈組織に緩く縫合する。このことを図２６Ａ〜２８に示す。バイパス移植片226の端部222は、血流を促進し、反転部材151の除去を容易化するある角度で切断されることが好ましい。図２６Ｂは代替的な方法を示しており、ここでは、反転部材151の除去を容易化するため、バイパス移植片の端部222に小さなスリットが設けられている。
図２７と図２８を参照しながら説明すると、好適には、巾着縫合法を用いてバイパス移植片226が、前記孔82の周囲の大動脈組織に縫合される。これに代えて、手術実施者は、パラシュート縫合法や断続縫合法を用いてもよい。手術実施者が、血管内にまだ反転部材151が存在する状態で、冠状動脈バイパス移植片226の端部222周囲の殆どすべてを緩く縫合すると、バイパス移植片226の端部222は「コブラの頭部（cobra head）」222状の形状をなす。
縫合糸238を適所に配置したら、手術実施者は、反転装置制御用ハンドル180の移動可能なピストン17を外側ハンドル16内に押し込む。この動作により、反転部材151は伸張した細い形状に反転する。次いで、手術実施者は、大動脈から反転部材151を取り出し、直ぐに縫合糸238の端部をきつく引っ張って、バイパス移植片226の端部を大動脈に接合する（図２８）。
以上で説明した実施態様では、円形の横断面（カップ形）を有する反転部材を使用しているが、他の様々な形状のものを使用することができる。例えば、反転部材の形状は、円錐形、楕円形、皿形、または船形の横断面形状を有するものであってもよい。
また、拡張可能なスリーブメッシュの代わりに、反転部材は、リブまたはワイヤーを有する別の屈従性材料を含んでいてもよいし、あるいは、拡張可能なスリーブが、構造をなすために、メッシュにリブやワイヤーを有するものであってもよい。遠位反転部114のワイヤーは、遠位反転装置ヘッド部品152に取り付けられ、且つ、リビング（living）または機械的なヒンジで近位反転部156の他のワイヤーに結合されていてもよい。
代替的に、拡張可能なスリーブメッシュの編み方は、メッシュを通じて血流が生じないように、充分に目の詰んだ（例えば、４分の１インチ未満）のものであってもよい。このような実施態様の場合には、遠位反転部114にシリコン等の屈従性材料をコーティングする必要はない。
第３の実施態様
図２９〜３１は、本発明の別の実施態様による装置の遠位部を示す。ハンドルを含む本装置の近位部は、上記の実施態様の１つに従って構成することができる。
図２９〜３１に描かれているように、本装置の遠位部は、そこに形成された複数のスリット244を有する可撓性の中空チューブ242を含んでいる。スリット244は前記チューブに沿って延びており、変形可能な反転部材151の境界を定めている。各スリット244の遠位端は、それが中空チューブ242の遠位端246に達する前に終結している。
以上で説明した実施態様の場合と同様に、本装置の遠位端246は、チューブ242内をスライドするワイヤーまたはシャフト232（図３１）に取り付けられている。中空チューブ242の近位端248に対して相対的に、中空チューブ242の遠位端246を（シャフトまたはワイヤー232を介して）近位方向に引っ張ると、壁部250が半径方向に外向きに移動して、反転部材151の壁部250が前形成された皺部分で曲がる。壁部250は、反転部材151が傘様の仕方で変形して、カップまたは皿形の形状（図３１）を形成するように前形成されている。反転部材151の壁部250は、上記実施態様の反転部材に使用した、かなり弾性の低い材料で形成してもよい。
変形可能な反転部材151は、本装置が展開された後、切開部82を通じる血流が生じるのを防止するため、シリコンゴム等の可撓性で不浸透性の材料（図示せず）で外面をコーティングされていることが好ましい。本装置は、付加的に、または代替的に、血液が血管から中空チューブ242へ流れ込むのを防止するため、中空チューブ242の内部にストッパー（図示せず）を含んでいてもよい。
以上で説明した実施態様と同様に、本装置は、手術実施者がハンドルを介して反転部材151の形状を遠隔的に制御できるような作動装置アセンブリ（図示せず）を含んでいる。また、本装置は、適宜、以上で説明したタイプの押し抜き孔あけ装置（図示せず）と共に構成することもできる。
次に、図２９〜３１を更に参照しながら、本装置の使用法および操作法について説明する。操作者は、血管壁81に設けた切開部82へ反転部材151を挿入する。ついで、操作者は、以上で説明したのと総体的に同様な仕方でハンドルを操縦して、反転部材151に圧縮力を加える。この動作により、反転部材151の壁部250は、中空チューブ242の中心から離れて外向きに拡張し、ついで、近位方向に折り畳まれて、あるいは近位方向に揺動して、カップまたは皿形の形状を形成する。スリットは可撓性で且つ不浸透性の材料（図示せず）で被覆されているので、反転部材151の壁部250は、本装置を遠位方向に引っ張ると、血管壁81の内面に対するシールを形成する。
好適には、操作手順の残りのステップは、以上で説明した実施態様の場合と同様である。
これまでに行った説明から、反転しない可撓性部材を含む、他のタイプの変形可能な可撓性部材を用いて、動脈内にカップを形成してもよいことが理解されよう。例えば、（反転することなく）傘様に開き、且つ閉じる可撓性部材を使用することもできよう。
本発明の特定の好適な実施態様ならびに詳細な適用例について示し、且つ説明したが、当業者にとって、本発明の範囲から逸脱することなく、これらの設計に様々な変更を加え得ることは明らかであろう。従って、添付した請求の範囲の範囲内で、以上で詳細に説明したのとは別の仕方で本発明を実施し得るものと理解すべきである。
【図１】
0004126569.tif 000002
【図２】
0004126569.tif 000003
【図３】
0004126569.tif 000004
【図４】
0004126569.tif 000005
【図５】
0004126569.tif 000006
【図６】
0004126569.tif 000007
【図７】
0004126569.tif 000008
【図８】
0004126569.tif 000009
【図９】
0004126569.tif 000010
【図１０】
0004126569.tif 000011
【図１１】
0004126569.tif 000012
【図１２】
0004126569.tif 000013
【図１３】
0004126569.tif 000014
【図１４】
0004126569.tif 000015
【図１５】
0004126569.tif 000016
【図１６】
0004126569.tif 000017
【図１７】
0004126569.tif 000018
【図１７Ａ】
0004126569.tif 000019
【図１８】
0004126569.tif 000020
【図１９】
0004126569.tif 000021
【図２０】
0004126569.tif 000022
【図２１】
0004126569.tif 000023
【図２２Ａ】
0004126569.tif 000024
【図２２Ｂ】
0004126569.tif 000025
【図２２Ｃ】
0004126569.tif 000026
【図２３】
0004126569.tif 000027
【図２４Ａ】
0004126569.tif 000028
【図２４Ｂ】
0004126569.tif 000029
【図２５Ａ】
0004126569.tif 000030
【図２５Ｂ】
0004126569.tif 000031
【図２５Ｃ】
0004126569.tif 000032
【図２５Ｄ】
0004126569.tif 000033
【図２５Ｅ】
0004126569.tif 000034
【図２６Ａ】
0004126569.tif 000035
【図２６Ｂ】
0004126569.tif 000036
【図２７】
0004126569.tif 000037
【図２８】
0004126569.tif 000038
【図２９】
0004126569.tif 000039
【図３０】
0004126569.tif 000040
【図３１】
0004126569.tif 000041
【図３２Ａ】
0004126569.tif 000042
【図３２Ｂ】
0004126569.tif 000043