(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
ａ）貫通して形成された孔（１４０）を有する着脱可能な装填装置（１６）と、
ｂ）外科用止め具装置の部分に解放可能に係合するための構造を有する、おおむね円筒形のアンビル部材（１２６）と、
ｃ）アンビル部材に円周方向に配置された複数の外科用クリップ（１３０）と、
ｄ）プッシャ部材（１２８）であって、外科用クリップをアンビル部材の遠位端部と、該プッシャ部材の遠位端部との間に保持するようにアンビル部材に対して同軸に取り付けられたプッシャ部材（１２８）と、
ｅ）前記ボアと連通して前記着脱式装填装置に形成された開口部（１４２、１４４）とを含み、該開口部（１４２、１４４）は、前記アンビル部材上に配置された前記複数の外科用クリップの少なくとも一部の上に血管組織の遠位端を裏返すことができるように血管組織の組織片を受け入れるように構成されていることを特徴とする外科用止め具装置（１０）。
【請求項２】
前記プッシャ部材が、ピボットピン（１７８）によって互いに旋回式に連結された１対のプッシャ半部（１６８ａ、１６８ｂ）から形成されていることを特徴とする、請求項１に記載の外科用止め具装置。
【請求項３】
前記アンビル部材が、前記ピボットピンによって互いに旋回式に連結された対になったアンビル半部（１６６ａ、１６６ｂ）として形成されていることを特徴とする、請求項２に記載の外科用止め具装置。
【請求項４】
プッシャ半部と、アンビル半部とが、前記ピボットピンの周りを旋回することを特徴とする、請求項３に記載の外科用止め具装置。
【請求項５】
さらに、アンビル半部と、プッシャ半部と共に互いに解放可能に保持するためのラッチ機構（１４６）を有する、請求項４に記載の外科用止め具装置。
【請求項６】
さらに、クリップがアンビル部材とプッシャ部材との間に保持されるように、アンビル部材の近位端部の周りに、かつ、プッシャ部材の近位端部に当接させて位置決め可能である係止ディスク（１３２）を有する、請求項１に記載の外科用止め具装置。
【請求項７】
プッシャ部材がアンビル部材に対して遠位方向に移動すると同時にクリップを変形させることを特徴とする、請求項１に記載の外科用止め具装置。
【請求項８】
複数の外科用クリップの各々が少なくとも１つの脚部を含み、該少なくとも１つの脚部がアンビル部材によって形成されている孔（１４０）の半形方向外方に向けられていることを特徴とする、請求項７に記載の外科用止め具装置。
【請求項９】
複数の外科用クリップのそれぞれが非侵襲性の、組織を貫通しない外科用クリップであることを特徴とする、請求項１に記載の外科用止め具装置。
【請求項１０】
ａ）ハンドル組立体（１２）と、
ｂ）ハンドル組立体から遠位方向に延びるアンビル・サポート（４６）と、
ｃ）アンビル・サポートに対して移動可能なアクチュエータ（８６、８２、５２）と、
ｄ）貫通した孔（１４０）が形成された装填装置（１６）と、を含み、該装填装置は、
ｉ）アンビル・サポートの遠位端部に取外し可能に支持されたアンビル部材（１２６）と、
ii）アンビル部材の周りの円周方向に配設された複数の外科用クリップ（１３０）と、
iii）前記ボアと連通して前記着脱式装填装置に形成された開口部（１４２、１４４）とを有し、該開口部（１４２、１４４）は、前記アンビル部材上に配置された前記複数の外科用クリップの少なくとも一部の上に血管組織の遠位端を裏返すことができるように血管組織の組織片を受け入れるように構成されており、
iv）前記装填装置は、アンビル部材に対して移動可能であり、アクチュエータに係合可能なプッシャ部材（１２８）であって、アンビル・サポートに対してアクチュエータが移動すると同時にアンビル部材とプッシャの遠位端部との間で複数の外科用クリップを変形させるプッシャ部材（１２８）をさらに有する、
ことを特徴とする外科用器具（１０）。
【請求項１１】
前記アクチュエータは、アンビル部材から離れた第１の位置と、アンビル部材がアンビル・サポートの遠位端部にしっかりと取り付けられている第２の位置との間を移動可能な少なくとも１つのハンドル（２４）を含むことを特徴とする、請求項１０に記載の外科用器具。
【請求項１２】
前記ハンドル組立体は、ハンドルハウジング（２０）を含み、前記アクチュエータは、ハンドル組立体に移動可能に取り付けられた少なくとも１つのハンドルを有し、前記ハンドルハウジング上に移動可能に取り付けられ、少なくとも１つのハンドルの移動を止める第１の位置と、少なくとも１つのハンドルの移動を可能にする第２の位置との間を移動可能なロックアウトボタン（３０）をさらに有することを特徴とする、請求項１０に記載の外科用器具。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明が属する技術分野】
関連出願の説明
本願は、出典を明記することによりその開示内容を本願明細書の一部とした「吻合器具と方法」と題された１９９６年７月２３日出願の米国特許出願第０８／６８５，３８５号の一部継続出願である。
本発明の開示は、着脱式装填装置を有する外科用装置と、管状の身体構造の吻合を実施するための方法に関し、特に、血管組織を結合するための器具に関する。
【０００２】
【従来の技術及び発明が解決しようとする課題】
冠状動脈の病気は、心臓への血液の流れが不適切になったり、あるいは局所貧血を引き起こす可能性のある、冠状動脈の中の病巣や閉塞によってしばしば特徴づけられ、これらは、代表的に、狭心症、心臓組織の壊疽（心筋梗塞）、そして突然死などのような合併症の原因となる。冠状動脈の病気は、場合によっては、薬の使用や、行動の変化やダイエットなどによって治療できる場合もある。そうでない場合は、血管新生術、レーザによる除去、動脈切除、カテーテル挿入、血管へ内のステント配置などのような処置によって冠状動脈の拡張を行なう。
一部の患者にとっては、症状を軽減し、場合によっては生への望みを増すために、冠状動脈バイパス移植術（ＣＡＢＧ）が好ましい処置法である場合もある。ＣＡＢＧは、血管の切片を、一本またはそれ以上の冠状動脈に直接吻合する方法から成る。例えば、伏在静脈の裏返した部分の一端を動脈血源として上行大動脈に移植し、もう一端を冠状動脈の動脈閉塞を超えた部位に移植することができる。あるいは、内胸動脈（ＩＭＡ）が胸骨に隣接する胸腔の中にあり、同様に、左前下行枝（ＬＡＤ）のような冠状動脈への移植に適している。
【０００３】
ＣＡＢＧを実施するには、一般的に心臓、血管およびそれに付随する組織へのアクセスが必要である。患者の胸腔へは、胸部を大きく縦方向に切開して開くことによってアクセスする。この方法は、胸骨正中切開術と呼ばれ、胸部を切開するためののこぎり、または他の切断器具を必要とし、二つの相対する胸郭を二つに開く。バッジの米国特許第５，０２５，７７９号では、相対する胸部の両半分を把握し、胸腔を開いた状態で支えるように設計された開創器を開示している。この技術によって確保された大きい開口部により、外科医は、直接患部を見て、冒された器官に処置を施すことができる。しかし、このような方法は、大きく切開し、胸郭を実質的に変位するため、患者にとってはしばしばかなりの危険を伴う外傷となる。回復期間は長く、痛みを伴うこともしばしばである。さらに、冠状動脈の手術を指示された患者は、心臓へアクセスすることに伴う危険のため、そのような手術を取りやめなければならない場合も出てくる。
【０００４】
ジャコによる米国特許第５，５０３，６１７号では、外科医が保持する形状で、血管または心臓手術の際に、肋骨を開いた状態に保ち、オペレーションウィンドウを通して心臓や肺にアクセスできるようにするための開創器を開示している。この開創器は、剛性フレームと、剛性フレームにスライド式に連結した移動フレームを有する。上下のブレードが剛性フレームと移動フレームそれぞれに回転式に取り付けられている。ウィンドウからアプローチするため、外科医は、小さい切開部と、少ない肋骨の変位によってアクセスでき、従って、患者への外傷が少なくて済む。
胸腔へのアクセスが確保できたら、心臓の手術を行なうことができる。このような方法では、一般的に、心拍を止めながら、身体の他の部分への血液の流れを維持する必要がある。塩化カリウム（ＫＣ１）のような心臓麻痺を起こさせる流体を心臓の血管の中に送り込み、心臓を麻痺させる。例えば、スターマン他によるＷＯ９５／１５７１５で開示しているように、心臓麻痺を起こさせる流体を、上行大動脈の中に挿入したカテーテルによって冠状動脈を通じて心臓へ注入する。あるいは、心臓麻痺を起こさせる流体を患者の首部からアクセスする内頚静脈内にカテーテルを挿入することによって冠状血管を通じて逆の方法で注入する。このような方法では、複数のカテーテルを心臓に隣接する血管に導入する必要があり、希望の血管を適切に発見し、アクセスしなければならない、複雑な方法である。誘導ワイヤとカテーテルの進み具合をしっかり監視し、適切な部位に位置決めしなければならない。さらに、カテーテルの導入は、後で塞がなければならない穴を血管に形成するので、カテーテルを通す血管の内壁に傷を付ける危険性が高くなる。
【０００５】
あるいは、心臓を鼓動させておきながら、ＣＡＢＧ法を実行することができる。外科用器具を使用して心臓を安定させ、移植処置の間は冠状動脈を血液が流れないようにする。鼓動している心臓に対して行なう方法、例えば、同調法などの場合は、心拍の間など、心臓のサイクルの、ある段階で行なうように、特別の注意を必要とする。
ＣＡＢＧ法を実施するには、ＩＭＡなどのような、採取した血管の切片を端部から側面への吻合によって冠状動脈に移植する。一般的に、血管の切片を移植するには、縫合術を利用する。しかし、従来の縫合術は、ウィンドウアプローチのような、苦痛を最小限に抑えた方法を使用するため、非常に複雑である。アクセスが制限されていたり、可視性が低いと、外科医が手作業で移植体へ縫合しずらい場合がある。さらに、心臓を鼓動させた状態でＣＡＢＧ法を実施する場合、縫合を心拍と同調させなければならないため、非常に困難であり、同時に時間がかかる。
【０００６】
採取した血管の切片を冠状動脈に手作業で縫合する工程は、時間がかかり、外科医の高い技術が要求される。また、縫合による吻合の結果も、外科医の技術によって異なる。苦痛を最小限に抑えた方法では、縫合は、操作性が限られており、可視性が低いために、さらに込み入った作業となる。従って、在来の、かつ苦痛を最低限に抑えた方法を一貫して迅速に実施している間に、血管を貫通せずに遠隔吻合ができる装置と方法が必要となる。吻合のための一対の血管を容易に操作し、位置決めすることができる、非侵襲性の外科用クリップを含む装填装置を有する装置と方法を提供することは有益なことである。
【０００７】
【課題を解決するための手段】
第１と第２の血管のような、二つの管状の組織部の間に吻合を形成するための外科用器具と、外科用クリップを含む着脱式装填装置を提供する。着脱式装填装置は、一般的には、アンビルの遠位端部の外側表面の周囲に円周方向に配置した溝穴に複数の非侵襲性クリップを配設した止め具サポートまたは長手の円筒形のアンビルを備えている。止め具カミング部材またはプッシャがアンビルの周りに配設されており、アンビルに対してスライドすることによりクリップを変形させる。好ましくは、クリップは、プッシャとの摩擦係合によってアンビルの溝穴の中に保持されている。プッシャとアンビルは、共に、例えば内胸動脈のような管状の組織部を受容する通路を形成する。アンビルの近位端部に隣接して、ディスクが設けてあり、プッシャをクリップに向けて偏向し、クリップをアンビルに対して保持する。好ましくは、アンビルとプッシャは、共通の旋回点の周りを共に旋回される相補的な半部として形成されている。そして吻合を形成した後にそれらを分離することによって、装填装置からＩＭＡを容易に取り外すことができる。吻合が終了するまでアンビルとプッシャを閉じた状態に保持するため、ラッチ機構が設けられている。
【０００８】
また、アンビルサポートを具備するハンドル組立体と、ハンドル組立体から遠位方向に延びる中心管とを有する、外科用器具を開示している。中心管は、ハンドル組立体に固定してある。プッシャ管が中心管上にスライド式に取り付けられており、プッシャをプッシャ管の遠位端部に係合させるような形状になっている。ハンドル組立体に旋回式に取り付けたハンドルを動かすと、プッシャ管が遠位方向に移動して、プッシャをクリップに向けて動かし、クリップをアンビルに押し付けて形成させる。
好ましくは、中心ロッドを設け、中心管の内孔の中にスライド式に取り付ける。ハンドル組立体を操作することによって、中心ロッドが作動し、中心管上の可撓性アームがアンビルと係合し、アンビルを中心管に固定させる位置まで前進する。ハンドルの動きを止めるためのハンドルロックボタンがハンドル組立体上に配設してあり、それにより、着脱式装填装置が中心ロッドの動きによって、器具にしっかりと固定されるまで、器具の動きを阻止する。
【０００９】
さらに、外科用器具に、吻合完了後にアンビルおよびプッシャの半部を遠隔操作で開くための解放機構を設けてもよい。
また、第１の血管を着脱式装填装置に挿入し、アンビルと、アンビル上に位置した各クリップの少なくとも一方の脚の周りで血管の端部を裏返すという作業を含む、第１と第２の血管の間に吻合を形成するための方法も開示している。着脱式装填装置と、その上に位置している第１の血管は、第２の血管に形成された切り込みの中に容易に入れることができる。着脱式装填装置と裏返した血管が第２の血管の中に位置したら、外科用器具を着脱式装填装置に取り付けて操作し、第１と第２の血管の周りをクリップで止める。その後、着脱式装填装置を、外科用器具からの遠隔操作によって、アンビルの第１の部分第２の部分と、プッシャの第１の部分と第２の部分をそれぞれ開き、第１の血管を着脱式装填装置から外す。プッシャ管は、プッシャから引き出して外すことができ、中心管を引っ込めることにより、アンビルを器具から外すことができる。その後、完璧に装填した第２の着脱式装填装置を器具の上に設置してもよいし、あるいは、着脱式装填装置を分解して、次の複数のクリップを、次の吻合のために溝穴内に位置決めし、固定してもよい。
【００１０】
【発明の実施の形態】
以下、添付図面を参照して本発明の実施形態を説明する。
苦痛を最低限に抑えた冠状動脈への血管移植に関し、ここに開示している装置と方法の好ましい実施形態について説明する。しかし、本件の装置は、他の管状または管腔身体構造の吻合を実施するためにも使用できるということが理解できよう。
図面を参照すると、同じ符号数字が、すべての図面に共通する類似した同一の要素を表しており、まず、図１では、ハンドル組立体１２と、ハンドル組立体１２から遠位方向に延びる長手の管状本体１４を有する外科用器具１０を表している。ここで使用しているように、「近位」という用語は、伝統的に、装置あるいはその構成要素の、オペレータに近い側の端部を表しており、「遠位」という用語は、装置あるいはその構成要素の、オペレータから遠い側の端部を表している。着脱式装填装置１６は、本体１４の遠位端部１８と取り外し可能に係合できる。外科用器具１０は、肋骨の間に位置するカニューレを通して挿入できるような形状および寸法の本体１４を有している。作業を照明し、見やすくするために、ソラスコープ（図示せず）を同様に第２のカニューレに挿入してもよい。前記の器具や他の方法の使用もまた企図しているということに注目する必要がある。
【００１１】
外科用器具１０は、採取した血管、例えば内胸動脈（ＩＭＡ）を、着脱式装填装置１６内の通路を通して受容するような形状になっている。ＩＭＡを冠状動脈（図示せず）に結合し、一連の非貫通クリップでそこを止めることによって吻合を形成する。着脱式装填装置１６に保持されているクリップは、後でさらに詳しく説明するように、ハンドル組立体１２を動かすと同時に変形する。クリップは、血管の組織を貫通せずに固定する。着脱式装填装置１６は、吻合後にＩＭＡを解放するように構成してある。
ハンドル組立体１２は、一般的に、１対のハウジング半部２２ａ、２２ｂとから形成されるハンドル・ハウジング２０と、ハンドル・ハウジング２０に旋回式に取り付けた１対のハンドル２４を有している。ハンドル組立体は、さらに、ハウジング半部２２ａ、２２ｂに形成されたロックスライダ用溝穴２８内を長さ方向に移動可能なロックスライダ２６を具備している。ロックスライダ２６を遠位方向に動かすことによって、着脱式装填装置１６は本体１４の遠位端部１８にしっかりと固定される。ハンドル組立体１２は、さらに、ハンドルロックボタン３０を具備しており、ハンドル・ハウジングの半部２２ａに対して内側方向に押すと、ハンドル２４を、内側方向に、ハンドル・ハウジング２０に向けて圧縮できるようになる。ハンドル２４をハウジング２０に向けて内側方向に圧縮することにより、外科用クリップが変形し、ＩＭＡを、次にさらに詳しく説明するような方法で、採取した血管に固定するのである。
【００１２】
ハンドル組立体１２は、さらに、ハウジング半部２２ａに形成されたカラーレバー用溝穴３４を通って突出するカラーレバー３２を具備している。カラーレバー３２がカラーレバー用溝穴３４の横方向の部分３６内にあるときは、ＩＭＡは、着脱式装填装置１６の中に保持されている。しかし、ＩＭＡの左前下行枝（ＬＡＤ）への吻合を完了したら、カラーレバー３２を横方向の部分３６を横方向に回転させ、長さ方向の部分３８を遠位方向に前進させると、ＩＭＡは、次にさらに詳しく説明する方法で、着脱式装填装置１６から解放される。
図２〜４を参照すると、本体１４は、一般的に近位端部４２と遠位端部４４を有する中心ロッド４０と、近位端部４８と遠位端部５０を有するアンビルサポートまたは中心管４６を具備している。本体１４は、さらに、近位端部５４と遠位端部５６を有するプッシャ管５２を具備する。ハウジングの第１と第２の部分２２ａ、２２ｂに形成された突出部５８ａおよび５８ｂ（図５）は、中心管４６上の溝穴６０に係合し、中心管４６をハンドルハウジング２０に対して固定して保持する。中心管の先端６２は、中心管４６の遠位端部５０上に取り付けられる。中心管の先端６２には、着脱式装填装置１６と係合可能な一対の可撓性アーム６４を設けてある。中心ロッド４０は、中心管４６の孔６６内にスライド式に取り付けられている。中心ロッド４０の近位端部４２は、ロックスライダ２６の孔６８を通して延びており、ピン７０によってその中に固定されている（図４）。中心ロッド４０は、ハンドルロックボタン３０の孔７２内でスライド可能である。上記のように、ロックスライダ２６は、ハウジング半部２２ａ、２２ｂ内にスライド式に取り付けられている。特に、ロックスライダ２６は、ハウジング半部２２ａ、２２ｂの中に形成された溝７４ａおよび７４ｂの中でスライドする。ロックスライダ２６のウィング７６がロックスライダ用の溝孔２８を通ってハウジング半部２２ａ、２２ｂ内に突出している。従って、ウィング７６をハウジング半部２２ａ、２２ｂに相対的に移動させることによって、センターロッド４０が中心管４６内で往復運動する。
【００１３】
ハンドル２４は、ハンドル２４上のピボット穴８０を通って延びる、ハウジング半部ａ上に形成されたハンドルピボット植え込みボルト７８によってハンドルハウジング２０に旋回式に取り付けられている。ハンドル２４の部分は、使用者の手によって握りやすいように、溝を付けたり、うねを付けたり、あるいは模様を付けてもよい。
プッシャ管５２は、ハンドルハウジング２０に対して移動可能に取り付けられている。特に、プッシャ管５２の近位端部５４は、ピン８４によって、プッシャブッシング８２に固定されている。ハンドル２４とプッシャブッシング８２との間には、ハンドルリンク８６が延びている。ハンドルリンク８６の近位端部８８は、ピン９２によってハンドル２４の中間部に取り付けられている。また、ハンドルリンク８６の遠位端部は、ピン９４によってプッシャブッシング８２に取り付けられている。ハンドル２４は、ハンドル２４それぞれの溝穴９８内に位置するスプリング９６によって、ハンドルハウジング２０から互いに離れる方向に偏向される。スプリング９６の偏向に対抗してハンドル２４を内側方向に、ハンドルハウジング２０に向けて圧縮すると、プッシャブッシング８２が動き、プッシャ管５２がハンドルハウジング２０に対して遠位方向に移動し、それにより、外科用器具１０が作動して、次に詳しく説明するようにクリップをＩＭＡとＬＡＤの周りに止める。
【００１４】
解放カラー１００が、プッシャブッシング８２上にスライド可能に取り付けられている。カラーレバー３２は、ハウジング半部２２ａ上に形成されたカラーレバーの溝穴３４を通して解放カラー１００から延びている。解放カラー１００は、解放用切り欠き部１０２を具備しており、解放されたレバー１００を回転させると、解放用切り欠き部１０２が、ハウジング半部２２ａ、２２ｂ上に形成された突出部１０４上をスライドする。このように、プッシャ管５２を遠位方向へさらに移動させることにより、後にさらに詳しく説明するような方法で、ＩＭＡを着脱式装填装置１６から解放することができる。
プッシャブッシング８２は、さらに、ねじ山付き表面１０６を有している。前記ねじ山付き表面１０６上には、一対の調整カラー１０８がねじ込み式に取り付けられている。調整カラー１０８は、解放カラー１００に係合しており、プッシャブッシング８２とプッシャ管５２の遠位方向への移動を制限している。プッシャ管５２の遠位方向への前進を制限することによって、着脱式装填装置１６内に位置する外科用クリップにかかる締め付け量を精密に調整することができる。しかし、オプションで、プッシャブッシング８２の上に突出部を取り付けたり、あるいは一体構造で形成して、解放カラー１００を係合し、プッシャ管５２の移動量を制限することもできる。
【００１５】
上記のように、ハンドル組立体１２は、さらに、ハンドルロックボタン３０を具備しており、ハンドルロックボタン３０をハンドル・ハウジング２０に対して内側方向に押すまで、ハンドル２４の動きは制限される。特に、ハンドルロックボタン３０は、ハウジング半部２２ａ、２２ｂそれぞれに形成された溝穴１１０ａおよび１１０ｂ（図５）内にスライド式に取り付けられている。ハンドルロックボタン３０は、ハンドル２４上に形成された表面１１４に係合する突出部またはウィング１１２を具備しており、ハンドル２４のハンドル・ハウジング２０の方向への動きを阻止する。薄板スプリング１１６がハンドル・ハウジング２２ｂとハンドルロックボタン３０（図５）の間に取り付けられており、ハンドルロックボタン３０を、図６に示すような、ウィング１１２とハンドル・ロッキング面１１４とを係合する固定位置に偏向させる。ハンドルロックボタン３０を、スプリング１１６の偏向方向に押すことにより、ウィング１１２がハンドル・ロッキング表面１１４から離れ、それにより、ウィング１１２は、ハンドル２４の溝穴９８に移行し、ハンドル２４をハンドル・ハウジング２０の方向に動かすことができるようになる。
【００１６】
図３を見ると、カミングアーム１２０がプッシャ管５２の遠位端部５６から延びている。カミングアーム１２０は、着脱式装填装置１６上の対応する構造に係合するような形状になっており、組織の周囲にクリップを止め、後に説明するような方法で、プッシャの戻り工程を補助する。さらに、遠位プッシャスリーブ１２２がプッシャ管５２の遠位の端部５６に取り付けられている。プッシャスリーブ１２２を有するプッシャ管５２は、中心管４６と中心管の先端６２上をスライドすることができる。ハウジングの第１と第２の部分２２ａ、２２ｂは、好ましくは、共に、適当な手段、好ましくはねじ１２４で固定されている（図４）。
ここで、図７を参照しながら、外科用器具１０に使用するのに適した新規な着脱式装填装置について説明する。着脱式装填装置１６は、特に、ＩＭＡをＬＡＤのような冠状動脈の中に取り付ける際に有用である。着脱式装填装置１６は、一般的に止め具サポートまたはアンビル１２６と、アンビル１２６の周りにスライド式に、同心に取り付けられた止め具カミング部材またはプッシャ１２８を具備している。複数の外科用クリップ１３０がアンビル１２６とプッシャ１２８との間に保持されている。使用できるクリップの例が、１９９４年９月２３日提出の米国特許出願第０８／３１１，０４９号の中で開示されており、その内容は出典を明示することによって本願明細書に一部とされる。プッシャ１２８が、アンビル１２６に対して遠位方向に移動することにより、外科用クリップ１３０が組織の周りに止め付けられる。外科用クリップ１３０は、アンビル１２６の近位端部１３６上の当接部１３４上をスライドし、係合する係止ディスク１３２によってプッシャ１２８とアンビル１２６の間に固定される。係止ディスク１３２は、プッシャ１２８の近位端部１３８を押して、クリップを着脱式装填装置１６上に固定する。アンビル１２６とプッシャ１２８は、共に、ＩＭＡの切片を受容するための孔１４０を中に形成している。さらに、アンビル１２６とプッシャ１２８に形成された出口１４２と１４４は、それぞれ、ＩＭＡの切片が延びる開口部を形成している。
【００１７】
外科用クリップ１３０とＩＭＡの切片を着脱式装填装置１６内に位置させることにより、着脱式装填装置１６を操作可能な領域内で容易に操作して、まず、外科用クリップとＩＭＡを、ＩＭＡとＬＡＤの間に吻合を形成する位置まで移動させることができる。外科用器具１０と共に使用する複数の着脱式装填装置１６を用意し、一つの器具で複数の吻合を形成することもできるということも注目すべきである。さらに、着脱式装填装置１６を、再装填可能に、すなわち、着脱式装填装置１６を取り付けた後、分解し、別の複数の外科用クリップをその上に装填できるように構成してもよい。
吻合形成後、着脱式装填装置１６からのＩＭＡの取り外しを容易に行なうため、一般的に、着脱式装填装置１６には、クリップ部１５０と、クリップ部１５０から延びる脚部１５２を具備するラッチ１４８を備えたラッチ機構１４６が設けてある。ラッチ１４８は、クリップ部１５０がラッチ１４８を第１の取り付け部１５４に固定するように、アンビル１２６上に形成された第１の取り付け部１５４を通して延びている。ラッチ１４８の脚部１５２は、プッシャ１２８上に形成された第２の取り付け部１５６を通じて、遠位方向に延びている。接手１５８が脚部１５２と係合しないようにプッシャを移動させることにより、吻合後に、容易に着脱式装填装置１６を部分的に分解し、ＩＭＡを外すことができる。
当接部１３４は、プッシャ１２８の近位端部１３８に対して係止ディスク１３２を固定する機能に加え、さらに、位置合わせ装置としての機能も果たし、プッシャスリーブ１２２に形成された切り欠き部１６０内に適合するような形状になっている。
【００１８】
アーム６４上に形成されたフランジ１６２により、外科用器具１０を、特に、中心管４６をアンビル１２６ｂに容易に固定することができる。さらに、カミングアーム１２０上の突出部１６４により、プッシャ管５２をプッシャ１２８に容易に固定することができる。
図８を見ると、アンビル１２８は、好ましくは、一対のハンビル半部１６６ａ、１６６ｂとして形成されている。同様にプッシャ１２８は、好ましくは、１対のプッシャ半部１６８ａ、１６８ｂから形成されている。アンビル半部１６６ａは、好ましくは、取り付け部１７０を有し、一方アンビル半部１６６ｂは、取り付け部１７２を有している。同様に、プッシャの第１の部分１６８ａは、１対のプッシャ取り付け部１７４を有し、プッシャ半部１６８ｂは、１対のプッシャ取り付け部１７６を有している。アンビル半部１６６ａ、１６６ｂと、プッシャ半部１６８ａ、１６８ｂは、アンビル取り付け部１７０、１７２と、プッシャ取り付け部１７４、１７６を通して延びるピボットピン１７８によって互いに旋回式に連結されており、共通の旋回点を形成している。
【００１９】
すでに説明したように、ＩＭＡを吻合後に解放するためのラッチ機構１４６が設けられている。特に、ラッチ１４６が接手１５８に係合しているときは、アンビル半部１６６ａ、１６６ｂおよびプッシャ半部１６８ａ、１６８ｂは互いに固定され、一体構造を形成する。脚部１５２を接手１５８から外すと、アンビル半部１６６ｂとプッシャ半部１６８ｂが、旋回してアンビル半部１６６ａとプッシャ半部１６８ａから離れ、吻合後にＩＭＡを取り外しやすくなる。ブッシング１８０がピボットピン１７８上に設けられており、アンビル１２６上のカミング縁部２０６に接触しないように、プッシャ１２８の行程を制限する役割を果たす（図９）。係止ディスク１３２には、当接部１３４上をスライドする一対の切り欠き部１８２が設けられている。係止ディスク１３２を当接部１３４上でスライドさせた後、係止ディスクを回転させて、切り欠き部１８２を、当接部１３４との合わせ位置からずらすと（図１１）、アンビル１２６上にクリップ１３０を固定することができる。
【００２０】
クリップ１３０は、プッシャ１２８とアンビル１２６との間に、摩擦あるいは圧縮力により固定されている。クリップ１３０は、円周方向に間隔を隔てて、アンビル半部１６６ａ、１６６ｂの遠位端部１８６に形成された複数の長さ方向の溝１８４内に保持される。プッシャ１２８の遠位端部１８８は、クリップ１３０と係合して、それらを溝１８４内に保持する。対向する一対のピン１９０と、アンビル半部１６６ａ、１６６ｂ上に形成されたもどり止め１９２により、アンビル１２６の遠位端部１８６が適当に位置合わせされる。同様に、ピン１８４は、プッシャ半部１６８ａと１６８ｂ上に形成されたもどり止め１９６に係合し、閉じた形状のプッシャ半部１６８ａ、１６８ｂを適当に位置合わせする。プッシャ１２８の遠位端部１８８は、複数のカミングエッジ１９８を有している。
【００２１】
図９を参照にすると、クリップ１３０は、一般的に、１対の脚２０２ａと２０２ｂが延びている冠部２００を具備している。それぞれの脚２０２ａと２０２ｂは、丸みを帯びた非侵襲性の先端２０４ａ、２０４ｂまで延びている。クリップ１３０を着脱式装填装置１６に取り付けるには、プッシャ１２８をまず、アンビル１２６に対して近位方向のだいたいの位置に位置させ、外科用クリップ１３０をアンビル１２６に形成された長さ方向の溝１８４の中にそれぞれ挿入する。カミングエッジ２０６がアンビル１２６上に形成されており、クリップ１３０を係合する。
図１０を見ると解るように、クリップ１３０を溝１８４内に位置せしめたら、カミングエッジ１９８が、プッシャ１２８のカミングエッジ１９８とアンビル１２６のカミングエッジ２０６の間に外科用クリップ１３０を固定するまで、プッシャ１２８を遠位方向に前進させる。
【００２２】
図１０および１１を見ると解るように、クリップ１３０を溝１８４内に固定したら、係止ディスク１３２を、アンビル１２６の近位端部１３６に位置せしめ、当接部１３４上をスライドさせることができる。係止ディスク１３２は、プッシャ１２８の近位端部と係合し、係止ディスク１３２を回転させて、切り欠き部を当接部１３４からずらすと、プッシャ１２８は遠位方向にしっかりと固定され、クリップ１３０が、溝１８４内に固定される。
ここで、図１２〜３９を参照しながら、外科用器具１０と着脱式装填装置１６についての操作を説明する。外科用器具１０と着脱式装填装置１６は、心臓を停止させずに、胸骨正中切開術や他の大きな切開術を使った従来の切開ＣＡＢＧ法で使用することができる。あるいは、胸部の「ウィンドウ」法を使用して、アクセスしてもよい。「ウィンドウ」によるアプローチ法の場合、小さな切開で済み、また肋骨の変位が少なくてすむため、患者にとっては、外傷性が少ない。まず、図１２を参照してみると、このアプローチ法の場合、従来の外科的技術を使用して、胸腔Ｃにアクセスするための切開部Ｉの位置を決定する。ＳＲで示したような外科用開創器を使用して、「ウィンドウ」を作ることにより、心臓と冠状動脈にアクセスする。ベースＢを、ベースＢの開口部を手術の部位に重ねて患者の胸部の上に置く。切開部Ｉを切開すると、何本かの肋骨Ｒ３、Ｒ４、Ｒ５、Ｒ６が現われる。
【００２３】
開創器組立体ＲＡをベースＢの様々な位置に取り付ける。それぞれの開創器組立体ＲＡは、肋骨を係合するためのフックを有するブレードＢＬを具備している。ブレードＢＬを肋骨の周囲に位置せしめ、ブレードＢＬを半形方向外方に向けて移動させることによって、肋骨を一方に寄せ、開いた状態に保つ。追加の開創器組立体ＲＡを取り付け、胸腔Ｃに、心臓にアクセスするのに適した大きさの開口部Ｏが形成されるまで、肋骨を開いた状態に保つのに使用する。あるいは、胸骨Ｓと第４肋骨Ｒ４と第５肋骨Ｒ５を胸骨Ｓから切断し、より大きなウィンドウを作るために開く。あるいは、第５肋骨Ｒ５を切断し、胸骨Ｓと第４肋骨Ｒ４と第６肋骨Ｒ６を開く。ベースＢは、開創器のブレードＢＬによる肋骨を開いた状態に保っている際に生まれる張力によって、手術の部位上の定位置に、少なくとも部分的に保持される。
【００２４】
内胸動脈（ＩＭＡ）を、周囲を取り巻く軟骨と筋肉から切り離し、自由端を露出させる。そして、冠状動脈、例えば、左前下行枝（ＬＡＤ）にＩＭＡ移植体を受容させるための準備をする。心臓Ｈは、心膜を通る牽引用縫合糸や、手術に立ち会う医師によって保持されるか、あるいは手術台またはベースＢに締め付けた操作器具のいずれかによって、位置決めする。ＬＡＤを通る血液の流れは、心肺バイパスと心膜冷却によって制限することができる。あるいは、締め付け器具を直接ＬＡＤに取り付けて、血液の流れを制限し、ＬＡＤ近くの心臓の動きを低下させてもよい。
図１３は、ＩＭＡをＬＡＤへ移植する準備をしているところを表している。ＩＭＡの自由端をプッシャ１２８の出口１４４とアンビル１２６の出口１４２を通してＩＭＡの自由端がアンビル１２６の遠位端部１８６を超えて突出するように挿入する。次に、図１４に示すように、ＩＭＡの自由端をアンビル１２６の遠位端部１８６の周りで裏返す。特に、ピンセット（図示せず）を使用して、手作業でＩＭＡを裏返す。あるいは、コネチカット州のＵ．Ｓ．サージカル・コーポレーション・オブ・ノーウォーク社製のＥＮＤＯ−ＧＲＡＳＰ器具（図示せず）のような作動把握器を使用してもよい。ＩＭＡを把握し、アンビル１２６の遠位端部上に延ばす。図１５に示すように、ＩＭＡはクリップ１３０の脚２０２が係合して、血管を定位置に保持する。ＩＭＡが脚２０２によって係合されていることを注意深く確認しなければならない。ＩＭＡの弾性により、アンビル１２６の周りの裏返した部分に圧縮力がかかる。
【００２５】
図１６を見ると、ＩＭＡを受容する準備のできたＬＡＤが示されている。ＬＡＤの閉塞部の下流側に切り込みＩＡが入っている。着脱式装填装置１６を操作し、裏返したＩＭＡを保持しているアンビル１２６の遠位端部１８６がＬＡＤの切り込みＩＡに接近している。
裏返したＩＭＡをＬＡＤの切り込みＩＡ内に挿入する（図１７）。図１８に示すように、端部と側面の吻合を最適化するため、そして、ＩＭＡからＬＡＤへ、移植体を通して血液が流れやすくするために、アンビル１２６の遠位端部１８６を角度αをなして挿入する。この結合部は、血管同士の間で鋭角あるいは鈍角を形成する。脚２０２が放射方向を向いていることと非侵襲性の先端２０４により、クリップ１３０をＬＡＤの中に外傷を与えることなく挿入することができる。ＬＡＤの弾性により、アンビル２８の周囲の切り込みＩＡが閉じる。
【００２６】
挿入時、外科医は、着脱式装填装置１６を引っ込めて着脱式装填装置１６に近位方向の力をかける。このような力により、切り込みＩＡの周囲のＬＡＤの側壁がクリップ１３０の脚部１５２の間に位置せしめられる。１６を引っ込めることにより、切り込みＩＡは、アンビル１２６の円形の断面に対応した円形状になり、ＩＭＡの裏返した部分と均一に接触する。ＩＭＡとＬＡＤの円形結合部の対称性により、血管がアンビル１２６の周囲で確実に結合する。
図１９を参照すると、外科用器具１０が着脱式装填装置に連結され、クリップをＩＭＡとＬＡＤの周りで閉じ、吻合を形成する。特に、中心管の先端６２と、特にアーム６４がアンビル１２６の近位端部１３６内に入るように、外科用器具１０を着脱式装填装置１６方向に前進させる。フランジ１６２は、アンビル１２６の近位端部１３６に形成されている係合切り欠き２０８方向に進む。図２０に示すように、外科用器具１０を着脱式装填装置１６の方向に前進させる際、可撓性アーム６４上に形成されたフランジが外側方向に曲がり、係合切り欠き２０８と係合する。このように、外科用器具１０は、着脱式装填装置１６に取り外し可能に取り付けることができる。しかし、アーム６４が柔軟なため、外科用器具１０を操作中に、アーム６４が曲がって係合切り欠き２０８から外れないように固定するのが好ましい。
【００２７】
図２１を見ると、ロックスライダ２６が遠位方向に前進し、中心ロッド４０を遠位方向に移動させている。ロックスライダ２６と中心ロッド４０を遠位方向に移動させると、中心ロッド４０の近位端部４２がハンドルロックボタン３０の孔７２から引き出されるということに注目しておく必要がある。図２２に示すように、中心ロッド４０が遠位方向へ前進することにより、中心ロッド４０の遠位端部４４が、アーム６４の間に移動し、フランジ１６２を係合切り欠き２０８内にしっかり固定する。従って、この位置では、外科用器具１０は、着脱式装填装置１６にしっかりと固定される。
ここで図２３〜３３を参照しながら、ＩＭＡとＬＡＤの周囲のクリップ止めについて説明する。まず、図２３を見ると、プッシャ１２６に、保持アーム１２０上の突出部１６４を受容するための係合切り欠き２１０が設けられているのがわかる。
【００２８】
図２４を見るとわかるように、上記のように、中心ロッド４０が遠位方向に前進することにより、中心ロッド４０の近位端部４２がハンドルロックボタン３０の孔７２から引き出される。しかし、ハンドルロックボタン３０上のロッキングウィング１１２は、この時点では、まだハンドル上２４のハンドルロック面１１４上と係合している。また、図２５〜２６を見るとわかるように、ハンドル２４を閉じるためには、ハンドルロックアウットボタン３０をハンドル・ハウジング２０に対して内側に押す。注目に値するのは、これにより、ハンドルロックボタン３０は、中心ロッド４０が近位方向に移動して誤って着脱式装填装置１６が外れてしまわないように固定するということである。図２６に詳しく示しているように、ハンドルロックボタン３０をスプリング１１６の偏向方向に押すことにより、ハンドルロックボタン３０のロッキングウィング１１２がハンドル２４上のハンドルロック面１１４から外れ、それにより、ハンドル２４が自由に動くようになる。
【００２９】
図２７および２８を見ると、ハンドルをスプリング９６の偏向方向およびハンドル・ハウジング２０の方向に閉じると、プッシャ管５２は、調整カラー１０８がレリーズカラー１００と係合するまで遠位方向に進む。この時点で、レリーズカラー１００は、ハンドル・ハウジング２０上に形成された解放用突起１０４と係合し、それ以上遠位方向へは進めなくなる。図２９に詳しく示しているように、レリーズカラー１００上の解放用切り欠き部１０２は、解放用突起１０４と適合していない。
図３０および３１に示すように、プッシャ管５２を遠位に前進させると、カミングアーム１２０上の突出部１６４が移動し、プッシャ１２８に形成された切り欠き部２１０と係合する。プッシャ管５２がプッシャ１２６と完全に係合したら、図３３に示すように、ハンドル２４をハンドルハウジング２０に対して内側方向に動かすことによって、外科用器具１０がさらに作動し、クリップ１３０をＩＭＡとＬＡＤの周囲に止めることができる。
【００３０】
図３２の、クリップ１３０を止める直前の状態を見るとわかるように、ラッチ１４８の脚部１５２が接手１５８とプッシャ１２８と係合している。クリップ１３０を止めたところを表した図３４を見ると、脚部１５２が、全体ではないが、ほとんど接手１５８から外れているのがわかる。この時点で吻合が完了する。外科用器具１０を近位方向に引き、着脱式装填装置１６を吻合部分から取り出す。特に、アンビル１２６を近位に引き、吻合部分を通ってＬＡＤから取り出す。ＩＭＡを着脱式装填装置１６から外すためには、ラッチ機構１４６を外して、アンビルの第２の部分１６６ｂとプッシャの第２の部分１６８ｂを旋回させて、アンビル半部１６６ａとプッシャ半部１６８ａから外す。従って、図３５および３６に示すように、カラーレバーの溝穴３４の縦の部分３８内で遠位に向って移動させることができる位置まで、カラーレバー３２をカラーレバーの溝穴３４（図１）内で、ハンドルハウジング２０に対して回転させる。そうすることにより、図３６に示すように、解放カラー１００の解放用切り欠き部１０２が、ハンドルハウジング２２の解放用突起１０４と適合し、解放カラー１００をさらに遠位方向に少しの距離だけ動かすことができるようになる。解放カラー１００を遠位に向って少しだけ動かすことにより、接手１５８からラッチ１４８の脚部１５２が外れるまで、プッシャ管５２を接手１５８を保持しながらさらに移動させることができる（図３７）。
【００３１】
この位置で、図３８に示すように、ＩＭＡを外すため、アンビル半部１６６ｂとプッシャ半部１６８ｂをアンビル半部１６６ａとプッシャ半部１６８ａから旋回させて互いに離れる方向に開くことができる。新しい着脱式装填装置の取り付けや、着脱式装填装置１６の再装填のために、外科用器具１０から着脱式装填装置１６を外すには、ハンドル２４をスプリング９６の偏向方向と反対方向に解放し、プッシャ管５２を近位方向に引いてプッシャ１２６との係合から外す。中心ロッド４０をアーム６４内から引き出すため、ロックスライダ２６を近位方向に移動させ、着脱式装填装置を外科用器具１０から引いて取り外す。
図３９は、外科用器具１０と着脱式装填装置１６を使って、クリップ１３０によってＬＡＤに吻合したＩＭＡを表している。移植が完了すると、包含物から下流に向う血液の流れが増す。ＩＭＡ上に施してあった締め付け具はすべて取り外してよい。心肺バイパスを使用している場合は、ゆっくりと取り外す。また、手術中の血液の流れを制限するために冠状動脈上に使用していた締め付け具は、取り外して、血液の流れを復旧させることができる。外科用器具１０と着脱式装填装置１６は、例えば、ＩＭＡをＬＡＤに移植するための胸部ソラスコープ法のような、苦痛を最低限に抑えたＣＡＢＧ法にも使用することができる。
【００３２】
ここで示した実施形態に対し、さまざまな変更を加えることができることが理解できよう。例えば、端部と端部の吻合を可能にするため、アンビル、プッシャおよび取り付けたＩＭＡの方向を様々に変えることができる。従って、上記の説明によって制限されるよう、構成されたものではなく、単に、好ましい実施形態の例示として挙げたものである。当業者は、前記特許請求項の範囲に記載する範囲において、その他の変更を加えて実施することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】この開示の好ましい実施形態に従った外科用器具と着脱式装填装置の斜視図。
【図２】ハウジング半部の一方の半部を取り外した状態を表した、ハンドル組立体の斜視図。
【図３】図１の外科用器具の部品を分解したところを表した斜視図。
【図４】外科用縫合装置の近位端部の断面図。
【図５】ハウジングの片側半分と、引き金ロックボタンの斜視図。
【図６】図4の線６−６に沿って切った断面図であり、ハンドルロックボタンがハンドルに係合したところを表した図。
【図７】図１の装置の本体の遠位端部と、複数の外科用クリップを含む着脱式装填装置の斜視図。
【図８】脱式装填装置の斜視図であり、部品を分解したところを表した図。
【図９】着脱式装填装置の中に外科用クリップを取り付ける前の状態を表した断面図。
【図１０】外科用クリップを着脱式装填装置に装填したところを表した、図９と類似した図。
【図１１】図１０の線１１−１１に沿って切った、着脱式装填装置内に外科用クリップを固定するための係止ディスクを表した図。
【図１２】心臓にアクセスするために患者の胸の上に置いた外科用開創器の縮尺平面図。
【図１３】採取した血管の切片を、着脱式装填装置内に挿入したところを表した斜視図。
【図１４】採取した血管の一端を、着脱式装填装置の遠位端部の周りに裏返したところを表した図。
【図１５】採取した血管を着脱式装填装置内に取り付けたところを表した断面図。
【図１６】採取した血管を取り付けた、冠状動脈の切り込み内に挿入する位置にある着脱式装填装置の斜視図。
【図１７】採取した血管を裏返して取り付けた着脱式装填装置が冠状動脈の中に位置しているところを表した図。
【図１８】採取した血管を取り付けた着脱式装填装置が冠状動脈の中に位置しているところを表した断面図。
【図１９】外科用器具の遠位端部を着脱式装填装置の近位端部の中に挿入したところを表した断面図。
【図２０】外科用器具の遠位端部を着脱式装填装置の近位端部に固定したところを表した断面図。
【図２１】中心ロッドを遠位方向に前進させているロック・スライダを表した、ハンドル組立体の断面図。
【図２２】着脱式装填装置と外科用器具の遠位端部の断面図であり、中心ロッドを遠位の方向に前進させて、外科用器具を着脱式装填装置に固定したところを表した図。
【図２３】外科用器具の遠位端部に取り付けられた着脱式装填装置が、採取した血管を冠状動脈に固定するために定位置についているところを表した斜視図。
【図２４】ハンドル組立体とハンドルロックボタンの、ハウジング半部の一方の半部を取り外したところを表した側面図である。
【図２５】ハンドル・アセンブリの断面図であり、ハンドルロックボタンを押して、中心ロッドを止めているところを表した図。
【図２６】図２５の線２６−２６に沿って切った断面図であり、ハンドルロックボタンをハンドルから外したところを表した図。
【図２７】ハンドル組立体の、ハウジング半部の一方の半部を取り外した図であり、プッシャ管を遠位方向に動かすためにハンドルを閉じた状態を表した図。
【図２８】ハンドル組立体の断面図で、プッシャ管が遠位方向に移動せしめられたところを表した図。
【図２９】図２８の線２９−２９に沿って切った断面図であり、カラーレバーがハンドルのハウジングの中の突出部と合っていないところを表した図。
【図３０】外科用器具の遠位端部の断面図であり、はじめにプッシャ管が前進し、着脱式装填装置に係合しているところを表した図。
【図３１】外科用器具の遠位端部の斜視図であり、プッシャ管が着脱式装填装置に係合されたところを表した図。
【図３２】着脱式装填装置の半部を互いに保持する完全に係合された状態でラッチ機構を示す着脱式装填装置の斜視図。
【図３３】外科用器具の遠位端部の断面図であり、プッシャ管を前進させ、着脱式装填装置のプッシャを遠位方向に移動させ、外科用クリップを血管の周りに止めているところを表した図。
【図３４】図３２に類似した図であり、ラッチ機構が取り外し寸前の状態にあるところを表した図。
【図３５】ハンドル組立体の断面図であり、カラーレバーを約４分の１回転回転させ、プッシャ管を最終的な距離だけ移動させたところを表した図。
【図３６】図５の線３６−３６に沿って切った断面図であり、カラーレバーの回転により、カラー解放用切り欠き部をハウジングの突出部と合わせたところを表した図。
【図３７】着脱式装填装置の斜視図であり、ラッチ機構が完全に外れたところを表した図。
【図３８】着脱式装填装置の斜視図であり、採取した血管を着脱式装填装置から取り外すために半部の開放したところを表した図。
【図３９】図１の外科用器具と着脱式装填装置によって形成された、端部と側面の吻合を表した斜視図。
【符号の説明】
１２６  アンビル
１２８  プッシャ
１３０  クリップ
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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