(57)【要約】【課題】医療従事者の思い込みを排除して、当該医療従事者が行おうとしている作業の失敗を防ぐことができる医療失敗事例検索システムを提供すること。【解決手段】医療失敗事例検索システム１０は、医療従事者が行った作業の失敗事例を記憶した記憶部２１と、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定する作業判定部２２２と、作業判定部２２２の判定結果および記憶部２１に記憶された失敗事例に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する事例検索部２２５と、検索された失敗事例を出力する出力部５０とを備えている。【選択図】図２
2016181132.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療従事者が行った作業の失敗事例を記憶した記憶部と、
前記医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定する作業判定部と、
前記作業判定部の判定結果および前記記憶部に記憶された失敗事例に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する事例検索部と、
検索された失敗事例を出力する出力部とを備えていることを特徴とする医療失敗事例検索システム。
【請求項２】
薬剤保管場所における薬剤の収容位置および当該収容位置に収容された薬剤の入出庫作業の失敗事例を記憶した記憶部と、
医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が前記薬剤の入出庫作業であるか否かを判定する作業判定部と、
前記医療従事者の動作から当該医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定する収容位置特定部と、
前記作業判定部の判定結果、前記収容位置特定部の特定結果および前記記憶部に記憶された失敗事例に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている入出庫作業の失敗事例を検索する事例検索部と、
検索された失敗事例を出力する出力部とを備えていることを特徴とする医療失敗事例検索システム。
【請求項３】
前記医療従事者が前記薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を特定する作業時間特定部を備え、
前記事例検索部は、前記作業時間特定部で特定された時間を考慮して前記失敗事例を検索することを特徴とする請求項２に記載の医療失敗事例検索システム。
【請求項４】
前記医療従事者を特定する医療従事者特定部を備え、
前記事例検索部は、前記医療従事者の熟練度を考慮して前記失敗事例を検索することを特徴とする請求項２または請求項３に記載の医療失敗事例検索システム。
【請求項５】
前記収容位置特定部は、前記医療従事者を撮像した画像に基づいて、前記収容位置を特定することを特徴とする請求項２から請求項４のいずれか１項に記載の医療失敗事例検索システム。
【請求項６】
前記作業判定部は、前記医療従事者の動作を撮像した画像に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている作業を判定することを特徴とする請求項１から請求項５のいずれか１項に記載の医療失敗事例検索システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療失敗事例検索システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、医療に関する失敗事例を検索できる医療失敗事例検索システムが知られている（例えば、特許文献１参照）。
また、薬剤棚からの薬剤の取り出し間違いを防止する薬剤ピッキング装置が知られている（例えば、特許文献２参照）。
【０００３】
特許文献１に記載の医療失敗事例検索システムは、携帯情報端末のメニュー画面において医療機器を指定すると、当該医療機器の取り扱いに際して生じたヒヤリハット事例に関するインシデントデータを表示するように構成されている。
特許文献２に記載の薬剤ピッキング装置は、処方箋に基づいて、調剤者が最初にピッキングすべき薬品庫のランプを点滅させるとともに、後順位の薬品庫のランプを全て点灯させた後、薬品庫からの薬剤のピッキングが終了するごとに、次順位の薬品庫のランプを点灯から点滅に変えることで、ランプにより調剤者を誘導する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】特開２００７−１４８７６８号公報
【特許文献２】特開２００７−２８９５３６号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
特許文献１に記載されたような従来の医療失敗事例検索システムや、特許文献２に記載の薬剤ピッキング装置では、医療従事者が行おうとしている作業に関する情報を医療従事者が端末に入力する必要がある。このため、医療従事者の思い込みにより、作業そのものを間違って認識していたり、端末への入力を誤ったりすると、いくら失敗事例を検索できるようにしても、失敗が起きてしまう可能性がある。
また、薬剤は、種類が非常に多く、その入出庫管理がきわめて煩雑である。このため、医療従事者が薬剤の入出庫作業に関する過去の失敗事例を知らなかったり、知っていても忘れてしまったりして、同じような失敗を繰り返してしまうことがある。
【０００６】
本発明の目的は、医療従事者の思い込みを排除して、当該医療従事者が行おうとしている作業の失敗を防ぐことができる医療失敗事例検索システムを提供することにある。
本発明の別の目的は、医療従事者が行おうとしている薬剤の入出庫作業の失敗を防ぐことができる医療失敗事例検索システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明の医療失敗事例検索システムは、医療従事者が行った作業の失敗事例を記憶した記憶部と、前記医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定する作業判定部と、前記作業判定部の判定結果および前記記憶部に記憶された失敗事例に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する事例検索部と、検索された失敗事例を出力する出力部とを備えていることを特徴とする。
【０００８】
ここで、医療従事者とは、医師、看護師、薬剤師等、医療に従事する者をいう。
【０００９】
本発明によれば、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定した上で、当該作業の失敗事例を検索するため、医療従事者の操作を必要とせずに失敗事例を検索することができる。従って、医療従事者の思い込みを排除して、当該医療従事者が行おうとしている作業の失敗を防ぐことができる。
【００１０】
本発明の医療失敗事例検索システムは、薬剤保管場所における薬剤の収容位置および当該収容位置に収容された薬剤の入出庫作業の失敗事例を記憶した記憶部と、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が前記薬剤の入出庫作業であるか否かを判定する作業判定部と、前記医療従事者の動作から当該医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定する収容位置特定部と、前記作業判定部の判定結果、前記収容位置特定部の特定結果および前記記憶部に記憶された失敗事例に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている入出庫作業の失敗事例を検索する事例検索部と、検索された失敗事例を出力する出力部とを備えていることを特徴とする。
【００１１】
本発明によれば、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が薬剤の入出庫作業であることを判定した上で、当該入出庫作業の失敗事例を検索するため、医療従事者の操作を必要とせずに失敗事例を検索することができる。従って、医療従事者の思い込みを排除して、医療従事者が行おうとしている薬剤の入出庫作業の失敗を防ぐことができる。
【００１２】
本発明の医療失敗事例検索システムは、前記医療従事者が前記薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を特定する作業時間特定部を備え、前記事例検索部は、前記作業時間特定部で特定された時間を考慮して前記失敗事例を検索することが好ましい。
【００１３】
本発明によれば、薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を考慮して失敗事例を検索するため、薬剤の入出庫作業を行おうとした時間に応じて失敗事例を細かく検索することができる。
【００１４】
本発明の医療失敗事例検索システムは、前記医療従事者を特定する医療従事者特定部を備え、前記事例検索部は、前記医療従事者の熟練度を考慮して前記失敗事例を検索することが好ましい。
【００１５】
本発明によれば、医療従事者の熟練度を考慮して失敗事例を検索するため、医療従事者の熟練度に応じて失敗事例を細かく検索することができる。
【００１６】
本発明の医療失敗事例検索システムにおいて、前記収容位置特定部は、前記医療従事者を撮像した画像に基づいて、前記収容位置を特定することが好ましい。
【００１７】
本発明によれば、医療従事者を撮像した画像に基づいて、医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定するため、収容位置の特定にあたって各収容位置にセンサを設けたりする必要がなく、システムの部品点数を抑制することができる。
【００１８】
本発明の医療失敗事例検索システムにおいて、前記作業判定部は、前記医療従事者の動作を撮像した画像に基づいて、前記医療従事者が行おうとしている作業を判定することが好ましい。
【００１９】
本発明によれば、医療従事者の動作を撮像した画像に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業を判定するため、医療従事者の動作が特定のものに限定されることなく、医療従事者の様々な動作を判定することができる。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
【図１】本発明の第１実施形態に係る医療失敗事例検索システムの全体構成図。
【図２】第１実施形態の医療失敗事例検索システムのブロック図。
【図３】第１実施形態の医療失敗事例検索システムの処理を示すフローチャート。
【図４】第１実施形態の医療失敗事例の検索方法を説明するための図。
【図５】第１実施形態の医療失敗事例の検索方法を説明するための図。
【図６】本発明の第２実施形態に係る医療失敗事例検索システムの全体構成図。
【図７】第２実施形態の医療失敗事例検索システムのブロック図。
【図８】第２実施形態の医療失敗事例検索システムの処理を示すフローチャート。
【図９】第２実施形態の医療失敗事例の検索方法を説明するための図。
【図１０】第２実施形態の医療失敗事例の検索方法を説明するための図。
【発明を実施するための形態】
【００２１】
以下、本発明の各実施形態を図面に基づいて説明する。
なお、第２実施形態以降において、第１実施形態で説明する構成部材と同じ構成部材および同様な機能を有する構成部材には、第１実施形態の構成部材と同じ符号を付し、それらの説明を省略または簡略化する。
【００２２】
［第１実施形態］
図１において、医療失敗事例検索システム１０は、失敗事例検索装置２０、第１撮像部３０、第２撮像部４０および出力部５０を備えている。医療失敗事例検索システム１０は、失敗事例の検索対象となる作業モードを選択可能に構成されている。
【００２３】
失敗事例検索装置２０は、医師、看護師、薬剤師等の医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定した上で、当該作業の失敗事例を検索するものである。本実施形態の場合、失敗事例検索装置２０は、医療従事者の社員証のバーコードを読み取れるようになっている。失敗事例検索装置２０としては、例えば、パーソナルコンピュータやサーバーが利用できる。
【００２４】
第１撮像部３０、第２撮像部４０および出力部５０は、薬剤が収容された複数の引出し１２を有する薬剤保管場所としての薬剤収容棚１１の近傍に配置され、失敗事例検索装置２０に電気的に接続されている。
【００２５】
第１撮像部３０は、薬剤収容棚１１の上方に設けられ、薬剤収容棚１１および当該薬剤収容棚１１に収容された薬剤の入出庫作業を行う医療従事者を上方から撮像できるようになっている。第１撮像部３０としては、例えば、カメラやサーモグラフィーが利用できる。
【００２６】
第２撮像部４０は、薬剤収容棚１１の側方に設けられ、薬剤収容棚１１および医療従事者を側方から撮像できるようになっている。第２撮像部４０としては、第１撮像部３０と同様の構成が利用できる。
【００２７】
出力部５０は、失敗事例検索装置２０で検索された失敗事例を出力するものである。
本実施形態の場合、出力部５０は、スピーカーで構成される。
【００２８】
図２は、医療失敗事例検索システム１０のブロック図である。
図２において、失敗事例検索装置２０は、記憶部２１、制御部２２および操作部２３を備えている。
記憶部２１は、ＲＡＭ（Random Access Memory）等の記憶媒体で構成され、制御部２２が失敗事例を検索するためのプログラムや、医療従事者が行った作業の失敗事例を記憶している。本実施形態の場合、記憶部２１は、薬剤収容棚１１における薬剤の収容位置および当該収容位置に収容された薬剤の入出庫作業の失敗事例を記憶している。
【００２９】
記憶部２１に記憶されている失敗事例の一例を、以下の表１に示す。
表１において、医療従事者の熟練度は、業務経験年数が３年以上であれば「高」で、業務経験年数が３年未満であれば熟練度が「低」としている。
【００３０】
【表１】
2016181132.tif 000003
【００３１】
制御部２２は、医療従事者特定部２２１、作業判定部２２２、収容位置特定部２２３、作業時間特定部２２４および事例検索部２２５を備えている。
医療従事者特定部２２１は、医療従事者を特定する。
作業判定部２２２は、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業を判定する。本実施形態の場合、作業判定部２２２は、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が薬剤の入出庫作業であるか否かを判定する。
収容位置特定部２２３は、作業判定部２２２の判定結果に基づいて、医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定する。
作業時間特定部２２４は、医療従事者が前記薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を特定する、
事例検索部２２５は、作業判定部２２２の判定結果および記憶部２１に記憶されている失敗事例に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する。本実施形態の場合、事例検索部２２５は、作業判定部２２２の判定結果、収容位置特定部２２３による特定結果および記憶部２１に記憶されている失敗事例に基づいて、医療従事者が行おうとしている入出庫作業の失敗事例を検索する。
【００３２】
操作部２３は、失敗事例検索装置２０に対する入力操作を行うためのものであり、例えば、キーボード、マウス、ポインティング機器、タッチパネル、音声入力装置により構成される。
【００３３】
以上の医療失敗事例検索システム１０において、医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する手順について説明する。
図３は、医療失敗事例検索システム１０の処理を示すフローチャートである。
先ず、医療従事者は、操作部２３による医療失敗事例検索システム１０の作業モード選択にて、薬剤入出庫作業を選択する（ステップＳ１）。次に、医療従事者が社員証のバーコードを失敗事例検索装置２０に読み取ませると、医療従事者特定部２２１は、作業を行おうとしている医療従事者およびその熟練度を特定する（ステップＳ２）。例えば、医療従事者特定部２２１は、医療従事者の業務経験年数が３年以上であれば熟練度が高いと判断し、業務経験年数が３年未満であれば熟練度が低いと判断する。
【００３４】
その後、医療従事者が薬剤収容棚１１の引出し１２を引き出すと、作業判定部２２２は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業を判定し、当該作業が薬剤の入出庫作業であることを検知する（ステップＳ３）。そして、収容位置特定部２２３は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像に基づいて、医療従事者が引き出した引出し１２の位置を特定することで、医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定する（ステップＳ４）。例えば、収容位置特定部２２３は、第１撮像部３０が図４に示すような画像を撮像した場合、左から３番目のＣ列の引出し１２が引き出されたと判断する。また、収容位置特定部２２３は、第２撮像部４０が図５に示すような画像を撮像した場合、上から４段目の引出し１２が引き出されたと判断する。
【００３５】
図３に戻り、作業時間特定部２２４は、作業判定部２２２により医療従事者が行おうとしている作業が薬剤の入出庫作業であると判断された時刻から、医療従事者が薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を特定する（ステップＳ４）。次いで、事例検索部２２５は、前述した表１に基づいて、特定された引出し１２に収容されている薬剤、入出庫作業を行おうとした時間および医療従事者の熟練度に該当する失敗事例を検索する（ステップＳ５）。例えば、業務経験年数３年未満の医療従事者が、営業時間外にＣ列上から４段目の引出し１２を引き出した場合、事例検索部２２５は、Ｃ列上から４段目の引出し１２にノルバスク錠が収容されていることを特定した上で、失敗事例を検索する。その結果、「ノルバクシン錠と間違える」、「ノルバデックス錠と間違える」、「使用期限外のものを処方する」といった失敗事例が抽出される。
【００３６】
次いで、事例検索部２２５は、医療従事者による薬剤の入出庫作業に該当する失敗事例があったか否かを判定する（ステップＳ６）。該当する失敗事例があったと判断されると、出力部５０は、該当する失敗事例があることを知らせる音声を出力する（ステップＳ７）。上記例であれば、出力部５０は、「ノルバクシン錠と間違えている可能性があります」、「ノルバデックス錠と間違えている可能性があります」、「使用期限外のものを処方しようとしている可能性があります」といった音声を出力することで、医療従事者に注意喚起を促す。
【００３７】
以上のような本実施形態によれば、次のような効果がある。
すなわち、医療失敗事例検索システム１０は、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が薬剤の入出庫作業であることを判定した上で、当該入出庫作業の失敗事例を検索するため、医療従事者の操作を必要とせずに失敗事例を検索することができる。従って、医療従事者の思い込みを排除して、医療従事者が行おうとしている薬剤の入出庫作業の失敗を防ぐことができる。
【００３８】
また、医療失敗事例検索システム１０は、薬剤の入出庫作業を行おうとした時間を考慮して失敗事例を検索するため、薬剤の入出庫作業を行おうとした時間に応じて失敗事例を細かく検索することができる。
【００３９】
また、医療失敗事例検索システム１０は、医療従事者の熟練度を考慮して失敗事例を検索するため、医療従事者の熟練度に応じて失敗事例を細かく検索することができる。
【００４０】
また、医療失敗事例検索システム１０は、医療従事者を撮像した画像に基づいて、医療従事者が入出庫作業を行おうとしている薬剤の収容位置を特定するため、収容位置の特定にあたって各収容位置にセンサを設けたりする必要がなく、システムの部品点数を抑制することができる。
【００４１】
また、医療失敗事例検索システム１０は、医療従事者の動作を撮像した画像に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業を判定するため、医療従事者の動作が特定のものに限定されることなく、医療従事者の様々な動作を判定することができる。
【００４２】
［第２実施形態］
本発明の第２実施形態は、図６に示すように、医療機器としての輸液ポンプ６０を用いた薬剤の投与作業に医療失敗事例検索システム１０Ａを適用する点が、第１実施形態と相違する。
【００４３】
図６において、医療失敗事例検索システム１０Ａは、失敗事例検索装置２０Ａ、第１撮像部３０、第２撮像部４０および出力部としての輸液ポンプ６０を備えている。
第１撮像部３０は、輸液ポンプ６０の上方に設けられ、輸液ポンプ６０の操作を行う医療従事者を上方から撮像できるようになっている。
第２撮像部４０は、輸液ポンプ６０の側方に設けられ、輸液ポンプ６０および医療従事者を側方から撮像できるようになっている。
【００４４】
輸液ポンプ６０は、薬剤や点滴を患者に投与可能に構成され、ベッドサイドに設置された図示しないラックに複数収納されている。
輸液ポンプ６０は、操作部６１、表示部６２およびスピーカー６３（図７参照）を備えている。
操作部６１は、輸液ポンプ６０に対する入力操作を行うためのものである。操作部６１は、輸液ポンプ６０の表面パネルに設置され、医療従事者が操作することで、輸液量ほかの設定が行えるようになっている。
表示部６２は、操作部６１に対する入力や、輸液ポンプ６０が測定または取得した情報などを表示するためのものである。表示部６２は、輸液ポンプ６０の表面パネルに設置され、数値あるいは画像の表示を行うように構成されている。
スピーカー６３は、輸液ポンプ６０と一体に構成されている。
【００４５】
図７は、医療失敗事例検索システム１０Ａのブロック図である。
図７において、第１撮像部３０および第２撮像部４０は、失敗事例検索装置２０Ａに電気的に接続されている。
輸液ポンプ６０は、無線ＬＡＮ等の通信機能を有し、失敗事例検索装置２０Ａと通信可能に構成されている。
【００４６】
失敗事例検索装置２０Ａは、記憶部２１、制御部２２Ａおよび操作部２３を備えている。
本実施形態の場合、記憶部２１は、輸液ポンプ６０における設定ミス等の失敗事例を記憶している。輸液ポンプ６０における失敗事例の一例を、以下の表２に示す。なお、医療従事者の熟練度の定義は、表１と同様である。
【００４７】
【表２】
2016181132.tif 000004
【００４８】
制御部２２Ａは、収容位置特定部２２３を備えておらず、作業確認動作判定部２２６を備えている点が、第１実施形態と相違する。
作業確認動作判定部２２６は、医療従事者が複数人で薬剤投与に必要な作業確認を行っているか否かを判定する。
【００４９】
本実施形態の場合、作業判定部２２２、作業時間特定部２２４および事例検索部２２５は、以下の機能を有する。
作業判定部２２２は、医療従事者の動作から当該医療従事者が行おうとしている作業が輸液ポンプ６０を用いた薬剤の投与作業であるか否かを判定する。
作業時間特定部２２４は、医療従事者が作業を開始してから輸液ポンプ６０の操作を終えるまでの時間を特定する。
事例検索部２２５は、作業判定部２２２の判定結果および記憶部２１に記憶されている失敗事例に基づいて、医療従事者が行おうとしている薬剤の投与作業の失敗事例を検索する。この際、事例検索部２２５は、作業確認動作判定部２２６の判定結果も考慮に入れて検索を行う。
【００５０】
以上の医療失敗事例検索システム１０Ａにおいて、医療従事者が行おうとしている作業の失敗事例を検索する手順について説明する。
図８は、医療失敗事例検索システム１０Ａの処理を示すフローチャートである。
先ず、医療従事者は、医療失敗事例検索システム１０Ａの作業モード選択にて、薬剤投与作業を選択する（ステップＳ１１）。次に、医療従事者が社員証のバーコードを失敗事例検索装置２０に読み取ませると、医療従事者特定部２２１は、作業を行おうとしている医療従事者およびその熟練度を特定する（ステップＳ１２）。
【００５１】
その後、医療従事者が輸液ポンプ６０の薬剤を交換しようとしたり、輸液ポンプ６０を操作したりすると、作業判定部２２２は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像に基づいて、医療従事者が行おうとしている作業を判定し、当該作業が輸液ポンプ６０を用いた薬剤の投与作業であることを検知する（ステップＳ１３）。そして、作業確認動作判定部２２６は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像に基づいて、医療従事者が複数人で薬剤投与に必要な作業確認を行っているか否かを判定する（ステップＳ１４）。例えば、作業確認動作判定部２２６は、第１撮像部３０が一定時間図９に示すような画像を撮像した場合、あるいは、第２撮像部４０が図１０に示すような画像を撮像した場合、医療従事者が複数人で輸液ポンプ６０の設定や薬剤名等を確認したと判断する。一方、画像に医療従事者が１人しか映っていない場合、作業確認動作判定部２２６は、医療従事者が１人で作業確認を行っていると判断する。
【００５２】
図８に戻り、作業時間特定部２２４は、作業判定部２２２により医療従事者が行おうとしている作業が薬剤の投与作業であると判断された時刻から、医療従事者が輸液ポンプ６０の操作を終えるまでに要した時間を特定する（ステップＳ１４）。次いで、事例検索部２２５は、前述した表２に基づいて、作業確認動作を行った医療従事者の人数、作業開始から輸液ポンプ６０を操作するまでの時間および医療従事者の熟練度に該当する失敗事例を検索する（ステップＳ１５）。例えば、業務経験年数３年未満の医療従事者が、１人で輸液ポンプ６０を一定時間未満で操作した場合、「設定等が未チェックのため、誤りを見過ごす」、「指示薬剤と薬剤名とを照合し忘れる」、「投与指示（投与量、投与方法、投与速度）のルールを遵守し忘れる」といった失敗事例が抽出される。
【００５３】
次いで、事例検索部２２５は、医療従事者による医療機器の操作に該当する失敗事例があったか否かを判定する（ステップＳ１６）。該当する失敗事例があったと判断されると、制御部２２Ａは、当該失敗事例を輸液ポンプ６０に送信し、該当する失敗事例があることを知らせる音声をスピーカー６３から出力させる（ステップＳ１７）。上記例であれば、スピーカー６３は、「設定等に誤りが無いか複数人で確認してください」、「指示薬剤と薬剤名とを照合し忘れている可能性があります」、「投与指示（投与量、投与方法、投与速度）のルールを守っているか再度確認してください」といった音声を出力することで、医療従事者に注意喚起を促す。
【００５４】
［変形例］
本発明は前述の実施形態に限定されるものではなく、本発明の目的を達成できる範囲での変形、改良等は本発明に含まれる。
例えば、医療失敗事例検索システム１０は、実際に薬剤の入出庫が行われたことを検知する入出庫検知部を備え、薬剤の入出庫が行われた場合にのみ失敗事例の検索および出力をおこなってもよい。入出庫検知部としては、例えば、引出し１２の重量を測定するセンサを利用できる。
【００５５】
医療失敗事例検索システム１０は、赤外線ビームを上下方向と横方向とに出しておき、遮られたビームの組み合わせで引出し１２が引き出されたことを検知してもよい。
また、医療失敗事例検索システム１０は、引出し１２に音色や音程の異なる鈴などを付けておき、その鳴動音を検知することで引出し１２が引き出されたことを検知してもよい。
【００５６】
作業判定部２２２は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像を複数のエリアに区画し、どのエリアで作業しているかを判定することで、医療従事者が行おうとしている作業を判定してもよい。
【００５７】
作業判定部２２２は、第１撮像部３０および第２撮像部４０で撮像された画像に基づいて、複数の輸液ポンプ６０が存在するか否かを判定してもよい。そして、複数の輸液ポンプ６０が存在すると判断された場合、事例検索部２２５は、予め記憶部２１に記憶された「操作すべき輸液ポンプ６０を取り違える」という失敗事例を検索してもよい。
【００５８】
事例検索部２２５は、医療従事者が引き出した引出し１２が、前回の引出行為から所定期間以上経過している場合、滅多にない薬剤を使うと判断し、例えば、「使用期限切れの薬剤を取り出す」という失敗事例を検索するようにしてもよい。
事例検索部２２５は、失敗事例の検索に当たって考慮する上記要因および前記実施形態で示した作業時間や医療従事者といった要因のうち、何項目が該当するかによって作業の類似度を判定し、当該類似度によって失敗事例を出力したり、出力しなかったりしてもよい。この場合、医療従事者がその閾値を設定してもよい。
【００５９】
事例検索部２２５は、例えば、薬剤の入出庫作業の目的が患者への処方のためか、薬剤の廃棄のためか、補充した薬剤を収容するためかを考慮して失敗事例を検索してもよい。
事例検索部２２５は、例えば、作業時間が繁忙時間帯であるか、作業時間が深夜未明であるか、医療従事者が作業にどの程度の長さの時間をかけたかを考慮して失敗事例を検索してもよい。
事例検索部２２５は、例えば、医療従事者の年齢、性別、これまでの失敗の傾向や頻度を考慮して失敗事例を検索してもよい。
【００６０】
出力部５０は、液晶などを用いた表示パネル等の表示部で構成され、検索結果を表示する出力を行ってもよい。
あるいは、失敗事例検索装置２０、２０Ａに無線ＬＡＮ等の通信機能を設け、失敗事例情報を医療機器へ送信し、医療機器の出力部から出力してもよい。この場合、医療機器の出力部は、表示部であってもよい。
【００６１】
輸液ポンプ６０は、ベッドサイドに設置されたラックに複数収納されるほか、ベッド周辺に個別に設置されてもよい。
医療機器は、輸液ポンプ６０以外のものでもよく、例えば、画像診断装置、バイタルサイン測定機器、血糖値測定装置、体温計、血圧計等の他の医療機器であってもよい。
【符号の説明】
【００６２】
１０    医療失敗事例検索システム
１１    薬剤収容棚（薬剤保管場所）
２０    失敗事例検索装置
２１    記憶部
５０    出力部
２２１  医療従事者特定部
２２２  作業判定部
２２３  収容位置特定部
２２４  作業時間特定部
２２５  事例検索部
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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