(57)【要約】【課題】特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援すること。【解決手段】実施形態の一態様に係る申請支援システムは、データ整形部と、判定部と、抽出部とを備える。データ整形部は、保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形する。判定部は、データ整形部によってデータ整形されたレセプトごとに含まれる傷病に関する情報および医療費に関する情報に基づき、レセプトそれぞれが特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する。抽出部は、判定部の判定結果に基づき、明らかに申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに申請対象外となる第２のレセプト群と、第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する。【選択図】図３
2016207032.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、前記保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形するデータ整形部と、
前記データ整形部によってデータ整形された前記レセプトに含まれる傷病に関する情報および前記医療費に関する情報に基づき、前記レセプトそれぞれが前記特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する判定部と、
前記判定部の判定結果に基づき、明らかに前記申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに前記申請対象外となる第２のレセプト群と、前記第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する抽出部と
を備えることを特徴とする申請支援システム。
【請求項２】
前記データ整形部は、
前記レセプトの前記傷病に関する情報に含まれる傷病名が未コード化傷病名である場合に、該傷病名に対し、該傷病名から推定される既存のコード化傷病名のいずれかを割り当てること
を特徴とする請求項１に記載の申請支援システム。
【請求項３】
前記判定部は、
前記特定傷病が前記レセプトの前記傷病に関する情報に含まれる主傷病であり、かつ、該主傷病が一つであるならば、当該レセプトは前記第１のレセプト群に属すると判定すること
を特徴とする請求項１または２に記載の申請支援システム。
【請求項４】
前記判定部は、
前記レセプトの前記医療費に関する情報に前記特定傷病に係る公費の併用を示す内容が含まれるならば、当該レセプトは前記第１のレセプト群に属すると判定すること
を特徴とする請求項１、２または３に記載の申請支援システム。
【請求項５】
前記判定部は、
前記レセプトの前記傷病名に前記特定傷病が含まれないならば、当該レセプトは前記第２のレセプト群に属すると判定すること
を特徴とする請求項２、３または４に記載の申請支援システム。
【請求項６】
前記判定部は、
前記レセプトにおける前記医療費の確定分から所定の共通診療行為に係る負担分を減算した値に対して占める前記特定傷病に係る負担分の割合を算出したうえで、該割合に基づく重み付け値を当該レセプトに対し設定すること
を特徴とする請求項１〜５のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項７】
前記判定部は、
前記レセプトが調剤レセプトである場合に、当該調剤レセプトにおいて前記医療費が最大となる医薬品が前記特定傷病に係る医薬品であるならば、当該調剤レセプトに対し、当該調剤レセプトが全額申請可能な前記申請対象となり得ることを示す重み付け値を設定すること
を特徴とする請求項１〜６のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項８】
前記判定部は、
前記レセプトの示す診療種別が入院である場合に、入院期間中に治療した病気の中で最も医療資源を投入した傷病名が前記特定傷病であるならば、当該レセプトに対し、当該レセプトが全額申請可能な前記申請対象となり得ることを示す重み付け値を設定し、二番目に医療資源を投入した前記傷病名または副傷病名が前記特定傷病であるならば、当該レセプトに対し、当該レセプトが一部申請可能な前記申請対象となり得ることを示す重み付け値を設定すること
を特徴とする請求項１〜７のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項９】
前記抽出部の抽出結果を出力装置へ出力させる出力処理部をさらに備え、
前記抽出部は、
前記重み付け値に応じた層別に前記第３のレセプト群を抽出し、
前記出力処理部は、
前記重み付け値によって示される前記目視点検時の点検目標を点検員が目視可能な形式で前記第３のレセプト群を前記出力装置へ出力させること
を特徴とする請求項６、７または８に記載の申請支援システム。
【請求項１０】
前記目視点検の結果が入力された場合に、前記保険者負担分の全医療費に占める前記申請対象分全体の計上費の割合が前記特別調整交付金の交付に係る所定の基準値を超えるか否かを審査する基準審査部
をさらに備えることを特徴とする請求項１〜９のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項１１】
少なくとも前記第１のレセプト群から試算される試算値に基づき、前記保険者負担分の全医療費に占める前記申請対象分全体の計上費の割合が前記特別調整交付金の交付に係る所定の基準値を超えるか否かを推定する推定部
をさらに備えることを特徴とする請求項１〜１０のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項１２】
前記特定傷病は、結核性疾病または精神病であること
を特徴とする請求項１〜１１のいずれか一つに記載の申請支援システム。
【請求項１３】
保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、前記保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形するデータ整形工程と、
前記データ整形工程によってデータ整形された前記レセプトごとに含まれる傷病に関する情報および前記医療費に関する情報に基づき、該レセプトそれぞれが前記特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する判定工程と、
前記判定工程の判定結果に基づき、明らかに前記申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに前記申請対象とならない第２のレセプト群と、前記第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する抽出工程と
を含むことを特徴とする申請支援方法。
【請求項１４】
保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、前記保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形するデータ整形手順と、
前記データ整形手順によってデータ整形された前記レセプトごとに含まれる傷病に関する情報および前記医療費に関する情報に基づき、該レセプトそれぞれが前記特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する判定手順と、
前記判定手順の判定結果に基づき、明らかに前記申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに前記申請対象とならない第２のレセプト群と、前記第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する抽出手順と
をコンピュータに実行させることを特徴とする申請支援プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
開示の実施形態は、申請支援システム、申請支援方法および申請支援プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、国民健康保険の保険者である自治体等が負担する医療費のうち、特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金制度が知られている。
【０００３】
ここで、特定傷病は、たとえば「結核性疾病または精神病」（以下、「結核・精神病」と言う）である。なお、この結核・精神病に係る特別調整交付金の場合、その交付基準は、一年間における医療費の実質保険者負担額のうち、結核・精神病に係る負担額の占める割合が１５％を超えること、となっている。
【０００４】
したがって、このような特別調整交付金の申請業務においては、保険者側が、特定傷病に係る負担額を算定したうえで前述のような交付基準をクリアするか否かを判断する必要がある。その判断は、医療報酬明細書として知られている、医科レセプト等のレセプトに基づいて行われる。
【０００５】
ところで、レセプトは従来、ほとんどが紙媒体であることから、その内容の適正さ等を判断するにあたり、点検員の目視点検によって行われるのが主であった。しかしながら、レセプトは、自治体等の規模によっては年間１００万件を優に超えるケースがあり、人手による目視点検のみでは限界がある。
【０００６】
このため、レセプトを電子化することによって点検員による点検業務を支援するための技術が種々提案されている（たとえば、特許文献１参照）。なお、特許文献１に開示の技術は、レセプトを画像として取り込み、通常の読み取りでは認識の難しい領域に記述された文字列を補うものである。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００７】
【特許文献１】特開２００４−３５５６３３号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
しかしながら、特許文献１の技術は、レセプトの間違い等を点検員が見つけやすくすることで効率性を高め、結果として人的コスト等の低減に寄与するものの、上述の特別調整交付金の申請業務に適した技術ではない。
【０００９】
具体的には、たとえば上述の結核・精神病に係る特別調整交付金の場合、申請の対象となる対象レセプトの抽出基準が複雑で分かりにくく、点検員の技能に左右されやすいことが知られている。このため、特許文献１の技術を用いてレセプトを読み取りやすくしても、対象レセプトの抽出にはやはり手間がかかるうえ、抽出結果もばらつきが出やすいため妥当性を欠くおそれがある。
【００１０】
実施形態の一態様は、上記に鑑みてなされたものであって、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援することができる申請支援システム、申請支援方法および申請支援プログラムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１１】
実施形態の一態様に係る申請支援システムは、データ整形部と、判定部と、抽出部とを備える。前記データ整形部は、保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、前記保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形する。前記判定部は、前記データ整形部によってデータ整形された前記レセプトごとに含まれる傷病に関する情報および前記医療費に関する情報に基づき、前記レセプトそれぞれが前記特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する。前記抽出部は、前記判定部の判定結果に基づき、明らかに前記申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに前記申請対象外となる第２のレセプト群と、前記第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する。
【発明の効果】
【００１２】
実施形態の一態様によれば、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１３】
【図１】図１は、実施形態に係る申請支援手法の概要を示す図である。
【図２Ａ】図２Ａは、結核・精神病特別交付金の説明図（その１）である。
【図２Ｂ】図２Ｂは、結核・精神病特別交付金の説明図（その２）である。
【図２Ｃ】図２Ｃは、結核・精神病特別交付金の説明図（その３）である。
【図３】図３は、第１の実施形態に係る申請支援システムの構成を示すブロック図である。
【図４】図４は、データ整形部によるデータ整形の一例を示す図である。
【図５】図５は、使用するレセプト種および申請可能な組み合わせを示す図である。
【図６】図６は、申請対象に該当するか否かの判定基準を示す図である。
【図７Ａ】図７Ａは、医科レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その１）である。
【図７Ｂ】図７Ｂは、医科レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その２）である。
【図７Ｃ】図７Ｃは、医科レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その３）である。
【図７Ｄ】図７Ｄは、医科レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その４）である。
【図８】図８は、ＤＰＣレセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図である。
【図９Ａ】図９Ａは、調剤レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その１）である。
【図９Ｂ】図９Ｂは、調剤レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その２）である。
【図１０】図１０は、申請支援装置が実行する処理手順を示すフローチャートである。
【図１１】図１１は、第２の実施形態に係る申請支援システムの構成を示すブロック図である。
【発明を実施するための形態】
【００１４】
以下、添付図面を参照して、本願の開示する申請支援システム、申請支援方法および申請支援プログラムのいくつかの実施形態を詳細に説明する。なお、以下に示す各実施形態によりこの発明が限定されるものではない。
【００１５】
また、以下では、特別調整交付金の一つとして、結核・精神病に係る医療費が多額である場合に交付される「結核・精神病特別交付金」の申請業務を支援する場合を例に挙げて説明を行う。
【００１６】
また、以下では、実施形態に係る申請支援手法の概要について図１を用いて説明した後に、実施形態に係る申請支援手法を適用した申請支援システムの第１および第２の実施形態について説明することとする。
【００１７】
なお、第１の実施形態では、レセプトを、「明らかに申請対象となる」、「明らかに申請対象外となる」および「点検対象となる」の３つの区分で仕分けたうえで、「点検対象となる」レセプトのみを点検員に点検させる場合について説明する。
【００１８】
また、第２の実施形態では、「明らかに申請対象となる」レセプトの占める割合から、「点検対象となる」レセプトの申請対象分を加味した場合において特別調整交付金の審査基準をクリアするか否かを推定する場合について説明する。
【００１９】
図１は、実施形態に係る申請支援手法の概要を示す図である。図１に示すように、本実施形態に係る申請支援手法ではまず、保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてを、特別調整交付金の申請に適するようにデータ整形する（ステップＳ１参照）。
【００２０】
具体的には、たとえばレセプトに記載された傷病名が未コード化傷病名である場合に、この傷病名に対し、傷病名から推定される既存のコード化傷病名のいずれかを割り当てる。これにより、レセプトに記載された傷病名から余すことなく結核・精神病に係る傷病を抽出することができるので、特別調整交付金の申請業務を適正に支援することが可能となる。かかるデータ整形の具体例については、図４を用いて後述する。
【００２１】
なお、本実施形態では、かかる「データ整形」は、たとえばレセプトを紙媒体にて取得した場合に、レセプトを文字データ等の電子データとして取り込む場合を含むものとする。無論、はじめから電子データであってもよい。
【００２２】
そして、データ整形されたレセプトは、図１に示すように、医科レセプトマスタ１２ａ、調剤レセプトマスタ１２ｂおよびＤＰＣ（Diagnosis  Procedure  Combination）レセプトマスタ１２ｃとしてシステムに取り込まれる。これらレセプトマスタ１２ａ〜１２ｃに基づいて「結核・精神病特別交付金」の申請対象となるレセプトの抽出が行われることとなる。
【００２３】
ここで、以降の説明を進めるに先立って、「結核・精神病特別交付金」について図２Ａ〜図２Ｃを用いて説明しておく。図２Ａ〜図２Ｃは、結核・精神病特別交付金の説明図（その１）〜（その３）である。
【００２４】
図２Ａに示すように、結核・精神病特別交付金は、保険者負担分の全医療費のうち、結核・精神病に係る医療費の占める割合が１５％を超えることが交付のための基準（以下、「交付基準」と言う）となっている。
【００２５】
そして、かかる１５％の交付基準を超える分の８０％が交付額となる。具体的には図２Ｂに示すように、全医療費（保険者負担分）が１００億円で、結核・精神病に係る医療費が全体の２０％とした場合、１００億円×（２０％−１５％）×８０％＝４億円の交付額で交付されることとなる。
【００２６】
なお、申請から支給までの流れは図２Ｃに示す通りである。すなわち、図２Ｃに示すように、結核・精神病特別交付金の申請にあたっては、過去１年分のレセプトデータを翌年１〜２月上旬に点検し、申請対象となるレセプト群を抽出するとともに、抽出したレセプト群から結核・精神病に係る医療費を算出して申請書類を作成のうえ、申請期間である２月中に申請する必要がある。
【００２７】
しかしながら、このように申請期間が短い中で、１年分のレセプトデータすべてを点検し、対象レセプトを抽出し、結核・精神病に係る医療費を算出する作業を点検員等の人手のみによって行うことは酷である。
【００２８】
仮に点検員を増員するにしても、それだけ人的コストは嵩むこととなる。さらに、結核・精神病に係る医療費を算出した結果、交付基準の１５％に満たなければ、申請自体行うことができない。このように、その効率性の悪さから、結核・精神病特別交付金については、申請業務自体を行わない保険者が存在するのが実情である。
【００２９】
図１の説明に戻る。そこで、本実施形態に係る申請支援手法では、レセプトすべてを「明らかに申請対象となる」、「明らかに申請対象外となる」および「点検対象となる」の３つの区分で、前述の各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃから自動的に仕分けることとした。
【００３０】
具体的には、図１に示すように、各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃのレセプトそれぞれについて判定および抽出を行い（図１のステップＳ２およびＳ３参照）、全レセプトを（１）申請対象外、（２）〜（４）点検員による点検対象、（５）申請対象の３区分で自動的に仕分ける。
【００３１】
なお、（１）申請対象外は「明らかに申請対象外となる」レセプト群である。以下、「白レセプト」または「第２のレセプト群」と言う場合がある。また、（５）申請対象は「明らかに申請対象となる」レセプト群である。以下、「黒レセプト」または「第１のレセプト群」と言う場合がある。
【００３２】
そして、本実施形態に係る申請支援手法では、（２）〜（４）の点検員による点検対象のレセプト群（以下、「グレーレセプト」と言う場合がある）のみを点検員に目視点検させる（図１のステップＳ４参照）。このように点検対象となるレセプトを全レセプトではなく一部のグレーレセプトのみとすることで、点検員にかかる負荷を軽減し、点検員が申請業務をしやすくすることができる。
【００３３】
なお、（２）〜（４）のグレーレセプトには、それぞれ申請対象となる可能性の程度に応じた重み付け値が設定される。たとえば、（２）には「ほぼ対象外」を示す重み付け値が、（３）には「やや申請対象となり得る」を示す重み付け値が、（４）には「申請対象となり得る」を示す重み付け値が、それぞれ設定される。
【００３４】
かかる重み付け値はたとえば、各レセプトにおける医療費の確定分から所定の共通診療行為に係る負担分を減算して得られる母数に対する、結核・精神病に係る医療費の比率に基づいて設定される。この点の詳細については、図７Ｂおよび図７Ｄを用いて後述する。
【００３５】
このように、点検員の点検対象であるグレーレセプトにさらに重み付け値によるレベル分けを施すことによって、グレーレセプト内でもたとえば必須点検／任意点検の区別をつけて点検員に点検させることができるので、点検員の負荷を軽減して、効率的に申請業務を行わせることができる。
【００３６】
そして、図１に示すように、点検員の目視点検によって、（２）〜（４）のグレーレセプトは、たとえば（６）白レセプトおよび（７）黒レセプトに仕分けられる。そして、さらに全レセプトが、（１）＋（６）の白レセプトと（５）＋（７）の黒レセプトとに仕分けられ、かかる仕分けに基づいて（５）＋（７）の黒レセプト分における計上費が、前述の交付基準を超えるか否か審査されることとなる。
【００３７】
このように、本実施形態に係る申請支援手法では、全レセプトを、白レセプト、黒レセプトおよびグレーレセプトの３つの区分に自動的に仕分けることとした。また、グレーレセプトについてはさらに、たとえば申請対象となる可能性の程度に応じた重み付け値によるレベル分けを施すこととした。これにより、申請業務によって点検員へかかる負荷を軽減して、効率的に申請業務を行わせることができる。
【００３８】
以下では、これまで述べてきた申請支援手法を適用した申請支援システムの第１および第２の実施形態について説明する。なお、以下に示す各実施形態では、申請支援システムは、上記申請支援手法を適用した申請支援プログラムをインストールしたコンピュータである申請支援装置を備えているものとする。
【００３９】
（第１の実施形態）
図３は、第１の実施形態に係る申請支援システム１の構成を示すブロック図である。なお、図３では、申請支援システム１の説明に必要な構成要素のみを示しており、一般的な構成要素についての記載を省略している。
【００４０】
また、図３を用いた説明では、主として申請支援装置１０の内部構成について説明することとする。
【００４１】
図３に示すように、申請支援装置１０は、制御部１１と、記憶部１２とを備える。制御部１１は、データ整形部１１ａと、判定部１１ｂと、抽出部１１ｃと、出力処理部１１ｄと、交付基準審査部１１ｅとをさらに備える。
【００４２】
記憶部１２は、ハードディスクドライブや不揮発性メモリといった記憶デバイスであり、各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃ（図１参照）と、傷病名マスタ１２ｄと、診療行為マスタ１２ｅと、医薬品マスタ１２ｆと、黒レセプト１２ｇと、白レセプト１２ｈと、グレーレセプト１２ｉと、基準値１２ｊとを記憶する。
【００４３】
ここで、申請支援装置１０は、パーソナルコンピュータやワークステーションといった市販のコンピュータに申請支援プログラムをインストールすることで構成される。なお、同図に示す制御部１１が、申請支援プログラムに相当する。
【００４４】
また、図３に示す申請支援装置１０の各構成要素は、すべてが申請支援装置１０単体に配置されなくともよい。たとえば、記憶部１２に記憶される各種情報の少なくともいずれかが申請支援装置１０の上位装置に記憶され、申請支援装置１０がこの情報を上位装置から適宜取得する構成としてもよい。
【００４５】
データ整形部１１ａは、保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形して各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃへ格納する。ここで、データ整形部１１ａによるデータ整形の具体例を挙げておく。図４は、データ整形部１１ａによるデータ整形の一例を示す図である。
【００４６】
データ整形部１１ａは、たとえばレセプトに含まれる傷病名が未コード化傷病名である場合に、この傷病名に対し、かかる傷病名から推定される既存のコード化傷病名のいずれかを割り当てる。
【００４７】
具体的には図４に示すように、レセプトの傷病名に「精神発達遅延」といった未コード化傷病名が記載されていた場合、データ整形部１１ａは、かかる傷病名の文字列の並びの中に、たとえば既存のコード化傷病名のいずれかが含まれるかといった解析を行うことによって、「精神発達遅延」→「発達遅延」のようにデータ整形する。
【００４８】
これにより、点検員の技能によっては申請対象外とされてきた未コード化傷病名がレセプトに含まれる場合であっても、適正に判定および抽出を行うことが可能となるので、申請業務を適正に支援することができる。
【００４９】
図３の説明に戻り、つづいて判定部１１ｂについて説明する。判定部１１ｂは、データ整形部１１ａによってデータ整形され、各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃに格納されたレセプトごとに含まれる傷病に関する情報および医療費に関する情報に基づき、レセプトそれぞれが結核・精神病特別交付金の申請対象となるか否かを判定する。
【００５０】
なお、判定部１１ｂは、かかる判定を行う際、傷病名マスタ１２ｄ、診療行為マスタ１２ｅおよび医薬品マスタ１２ｆを参照する。傷病名マスタ１２ｄ、診療行為マスタ１２ｅおよび医薬品マスタ１２ｆは、結核・精神病に係る傷病名、診療行為および医薬品が予め登録された情報である。
【００５１】
抽出部１１ｃは、判定部１１ｂの判定結果に基づき、明らかに申請対象となる黒レセプト１２ｇ、明らかに申請対象外となる白レセプト１２ｈおよび自動判定不能で点検対象となるグレーレセプト１２ｉをそれぞれ抽出して、記憶部１２へ記憶させる。
【００５２】
ここで、判定部１１ｂおよび抽出部１１ｃにおいて行われる判定処理および抽出処理の内容について、図５〜図９Ｂを用いてより具体的に説明する。
【００５３】
図５は、使用するレセプト種および申請可能な組み合わせを示す図である。判定部１１ｂは、かかる図５に示す診療種別ごとの使用レセプト、申請パターンおよび結核・精神病に係る傷病の判定基準を前提として判定処理を行う。
【００５４】
一例として、診療種別が外来（院外処方）の場合、使用レセプトは医科レセプトおよび調剤レセプトである。そして、仮に結核・精神病に係る傷病の判定基準の最上段、「医療機関の傷病名と、診療行為、または医薬品から概ね半分以上の医療費が発生し、かつ調剤薬局で処方された最も高い薬剤料が算定された医薬品に該当する。」場合、対応する医科レセプトおよび調剤レセプトは紐付けられる必要があるので、判定部１１ｂはかかる紐付けをあわせて行う。
【００５５】
また、図５に示すように、レセプトが申請対象となる場合、原則的にかかるレセプトにおける医療費全額が申請可能となるが、診療種別が入院（ＤＰＣ以外）の場合、例外的に一部申請可能となるケースがある。判定部１１ｂは、かかる全額申請可能／一部申請可能が識別できるように、たとえばレセプトに重み付け値を設定する。かかる重み付け値は、単に真偽を示す真偽値を含むこととしてもよい。なお、図５では、診療種別が入院（ＤＰＣ）の場合の一部申請を不可としているが、入院（ＤＰＣ以外）と同様に一部申請可能としてもよい。
【００５６】
つづいて図６は、申請対象に該当するか否かの判定基準を示す図である。なお、図６における（１）〜（５）は、図１にて示した（１）〜（５）に対応している。したがって、（１）は白レセプト１２ｈの判定基準である。すなわち、判定部１１ｂは、結核・精神病に係る傷病がレセプトの「傷病名」欄に記載されていない場合、かかるレセプトを白レセプト１２ｈに属する申請対象外データと判定する。
【００５７】
また、（５）は、黒レセプト１２ｇの判定基準である。すなわち、判定部１１ｂは、結核・精神病に係る公費を併用していることがレセプトの医療費に関する情報に含まれる場合、かかるレセプトを黒レセプト１２ｇに属する申請対象データと判定する。
【００５８】
また、判定部１１ｂは、結核・精神病に係る傷病が主傷病であり、かつ、主傷病が一つである場合、かかるレセプトを黒レセプト１２ｇに属する申請対象データと判定する。
【００５９】
そして、（２）〜（４）は、グレーレセプト１２ｉの判定基準である。図６に示すように、ここで判定部１１ｂは、たとえばレセプトの医療費に関する情報に含まれる「点数」を用いて判定処理を行う。
【００６０】
なお、この「点数」を用いた実例については図７Ｃや図９Ｂを用いて後述するが、「点数」に限らず、同じくレセプトの医療費に関する情報に含まれる「単価」および「回数」等を用いてもよい。また、図６の「比率」は、結核・精神病に係る医療費比率を示す。なお、図６にも注釈を付けたが、かかる「比率」欄の値は、傷病名数によって変わるものであり、あくまでも目安である。この結核・精神病に係る医療費比率については、図７Ｂを用いて後述する。
【００６１】
つづいて、レセプト種ごとの申請対象の判定および抽出について順次説明する。まず、医科レセプトから説明する。図７Ａ〜図７Ｄは、医科レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その１）〜（その４）である。
【００６２】
図７Ａに示すように、医科レセプトマスタ１２ａに格納された医科レセプトの場合、判定部１１ｂは、傷病名については傷病名マスタ１２ｄに照らして申請対象に該当するか否かを判定する。
【００６３】
また、判定部１１ｂは、診療行為については診療行為マスタ１２ｅに照らし、医薬品については医薬品マスタ１２ｆに照らして、これら診療行為および医薬品が結核・精神病に係るものであればこれらの医療費比率を算出し、かかる医療費比率に基づいて申請対象に該当するか否かを判定する。
【００６４】
結核・精神病に係る医療費比率は、図７Ｂに示す式によって算出される。すなわち、結核・精神病に係る医療費比率は、レセプトにおける確定総点数から所定の共通診療行為に係る点数を減算した値に対して占める結核・精神病に係る点数の割合である。
【００６５】
図７Ｃを用いてさらに具体的に説明する。なお、図７Ｃ中の「結精」は「結核・精神病」の略であり、「共通」は「共通診療行為」の略である。いずれの項目も、「○」印はそれに該当することを示す。
【００６６】
図７Ｃに示すように、医科レセプトの場合、傷病に関する情報として「傷病名」や「主傷病」が含まれる。また、医療費に関する情報として「摘要（診療行為）」や「単価」、「回数」、「点数」等が含まれる。
【００６７】
かかる図７Ｃに示す医科レセプトの場合、確定総点数は「２，５７１」点であり、うち結核・精神病に係る診療行為点数は「９９０」点であることがわかる。この状態では、確定総点数に占める結核・精神病に係る診療行為点数の割合は、９９０÷２，５７１≒３８％である。
【００６８】
これに対し、確定総点数から所定の共通診療行為に係る点数を減算した値を母数とするならば、図７Ｃの場合、結核・精神病に係る診療行為点数の割合は、９９０÷（２，５７１−５６２）≒４９％となり、この医科レセプトが申請対象となる可能性は高くなる。
【００６９】
このように所定の共通診療行為に係る点数を減算した値を母数とすることによって、元来控除してよい所定の共通診療行為分を除いた正確な結核・精神病に係る医療費比率を求めることができる。すなわち、申請業務を適正に支援することができる。
【００７０】
なお、判定部１１ｂは、このようにして算出した医療費比率に基づく重み付け値をレセプトに対して設定する。たとえば図７Ｄはその一例である。なお、図７Ｄでは、レセプトＮＯ．ＸＸＸの傷病名「双極性感情障害」のレセプトに、算出された医療費比率「４９％」がそのまま設定された場合を示しているが、医療費比率から加工した値や、予め規定されたレベル値等であってもよい。
【００７１】
また、判定部１１ｂは、診療種別が入院（ＤＰＣ以外）である場合に、たとえば副傷病名や二番目に医療資源を投入した傷病名が結核・精神病に係る傷病であるならば、一部申請可能な申請対象となり得ることを示す重み付け値をこの医科レセプトに対して設定する。
【００７２】
図７Ａの説明に戻る。そして、このような判定部１１ｂの判定結果を受けて、抽出部１１ｃは、黒レセプト１２ｇへ申請対象データを、白レセプト１２ｈへ申請対象外データを、グレーレセプト１２ｉへ点検対象データを、それぞれ格納することとなる。
【００７３】
次に、ＤＰＣレセプトの場合について説明する。図８は、ＤＰＣレセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図である。
【００７４】
図８に示すように、ＤＰＣレセプトマスタ１２ｃに格納されたＤＰＣレセプトの場合、判定部１１ｂは、傷病名について傷病名マスタ１２ｄに照らして申請対象に該当するか否かを判定する。
【００７５】
具体的には、判定部１１ｂは、ＤＰＣレセプトの場合、入院期間中に治療した病気の中で最も医療資源を投入した傷病名が結核・精神病に係る傷病であるならば、全額申請可能な申請対象となり得ることを示す重み付け値（たとえば真偽値）をこのＤＰＣレセプトに対して設定する。
【００７６】
また、判定部１１ｂは、ＤＰＣレセプトに関して一部申請可能である場合に、たとえば副傷病名や二番目に医療資源を投入した傷病名が結核・精神病に係る傷病であるならば、一部申請可能な申請対象となり得ることを示す重み付け値をこのＤＰＣレセプトに対して設定する。判定部１１ｂは、以上の条件を満たさないＤＰＣレセプトについては、申請対象外とする。
【００７７】
そして、このような判定部１１ｂの判定結果を受けて、抽出部１１ｃは、黒レセプト１２ｇへ申請対象データを、白レセプト１２ｈへ申請対象外データを、グレーレセプト１２ｉへ点検対象データを、それぞれ格納することとなる。
【００７８】
次に、調剤レセプトの場合について説明する。図９Ａおよび図９Ｂは、調剤レセプトにおける申請対象の判定および抽出の説明図（その１）および（その２）である。
【００７９】
図９Ａに示すように、調剤レセプトマスタ１２ｂに格納された調剤レセプトの場合、判定部１１ｂは、医薬品について医薬品マスタ１２ｆに照らし、申請対象に該当するか否かを判定する。
【００８０】
具体的には、判定部１１ｂは、調剤レセプトの場合、その調剤レセプトにおいて医療費（薬剤料）が最大となる医薬品が結核・精神病に係る医薬品であるならば、全額申請可能な申請対象となり得ることを示す重み付け値（たとえば真偽値）をこの調剤レセプトに対して設定する。判定部１１ｂは、かかる条件を満たさない調剤レセプトについては、申請対象外とする。
【００８１】
図９Ｂを用いてさらに具体的に説明する。なお、図９Ｂ中の「結精」は、図７Ｃ同様「結核・精神病」の略である。
【００８２】
図９Ｂに示すように、調剤レセプトの場合、医療費に関する情報として「摘要（医薬品）」や「数量」、「単価」、「日数」、「点数」等が含まれる。
【００８３】
かかる図９Ｂに示す調剤レセプトの場合、医療費が最大となる医薬品は、「ジプレキサ錠１０ｍｇ」である。そして、この「ジプレキサ錠１０ｍｇ」は、結核・精神病に係る医薬品である。したがって、この場合、判定部１１ｂは、この調剤レセプトに対し、全額申請可能な申請対象となり得ることを示す重み付け値を設定する。
【００８４】
図９Ａの説明に戻る。そして、このような判定部１１ｂの判定結果を受けて、抽出部１１ｃは、黒レセプト１２ｇへ申請対象データを、白レセプト１２ｈへ申請対象外データを、グレーレセプト１２ｉへ点検対象データを、それぞれ格納する。
【００８５】
図３の説明に戻り、つづいて出力処理部１１ｄについて説明する。出力処理部１１ｄは、抽出部１１ｃの抽出結果を出力部２へ出力させる。出力部２は、たとえば表示モニタやプリンタといった出力装置である。
【００８６】
出力処理部１１ｄは、前述の重み付け値によって示される目視点検時の点検目標を点検員が目視可能な形式によって、たとえば前述の結核・精神病比率を強調表示等することによって、グレーレセプト１２ｉの各レセプトを出力部２へ出力させる。
【００８７】
そして、点検員は、出力部２へ出力されたグレーレセプト１２ｉの各レセプトを目視点検して、点検結果を入力部３へ入力する。入力部３は、キーボードやマウスといった入力装置である。
【００８８】
交付基準審査部１１ｅは、入力部３から目視点検の結果が入力された場合に、保険者負担分の全医療費に占める全申請対象分の計上費の割合が、結核・精神病特別交付金の交付基準を示す基準値１２ｊを超えるか否かを審査する。なお、結核・精神病特別交付金の場合、基準値１２ｊには前述の１５％を示す値が格納されていることとなる。
【００８９】
また、交付基準審査部１１ｅは、上記割合が基準値１２ｊを超えている場合、既に図２Ｂに示した算出方式で交付額を算出する。
【００９０】
次に、申請支援装置１０が実行する処理手順について説明する。図１０は、申請支援装置１０が実行する処理手順を示すフローチャートである。なお、図１０は、申請支援システム１における仕分け機能に主眼を置いた処理手順となっている。
【００９１】
図１０に示すように、まずデータ整形部１１ａが、保険者から取得したレセプトすべてをデータ整形する（ステップＳ１０１）。つづいて、判定部１１ｂが、各レセプトマスタ１２ａ〜１２ｃからレセプトを読み出す（ステップＳ１０２）。
【００９２】
そして、判定部１１ｂは、読み出したレセプトの傷病名、診療行為といった傷病に関する情報および医療費に関する情報に基づき、当該レセプトの申請対象可否判定を行う（ステップＳ１０３）。
【００９３】
そして、判定部１１ｂが、明らかに申請対象と判定した場合（ステップＳ１０４，Ｙｅｓ）、抽出部１１ｃが、レセプトを黒レセプト１２ｇとして抽出する（ステップＳ１０５）。
【００９４】
また、ステップＳ１０４の判定条件を満たさない場合で（ステップＳ１０４，Ｎｏ）、判定部１１ｂが、明らかに申請対象外と判定した場合（ステップＳ１０６，Ｙｅｓ）、抽出部１１ｃが、レセプトを白レセプト１２ｈとして抽出する（ステップＳ１０７）。
【００９５】
また、ステップＳ１０６の判定条件を満たさない場合（ステップＳ１０６，Ｎｏ）、抽出部１１ｃは、レセプトを重み付け値に応じた層別のグレーレセプト１２ｉとして抽出する（ステップＳ１０８）。
【００９６】
そして、全レセプトについて仕分けが終了したか否かを判定し（ステップＳ１０９）、終了していなければ（ステップＳ１０９，Ｎｏ）、ステップＳ１０２からの処理を繰り返す。また、終了していれば（ステップＳ１０９，Ｙｅｓ）、仕分け機能を終了する。
【００９７】
上述してきたように、第１の実施形態に係る申請支援システムは、データ整形部と、判定部と、抽出部とを備える。データ整形部は、保険者が負担する医療費のうち特定傷病に係る一部を国が負担する特別調整交付金の申請につき、保険者から取得した所定期間分のレセプトすべてをデータ整形する。
【００９８】
判定部は、データ整形部によってデータ整形されたレセプトごとに含まれる傷病に関する情報および医療費に関する情報に基づき、レセプトそれぞれが特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する。抽出部は、判定部の判定結果に基づき、明らかに申請対象となる第１のレセプト群と、明らかに前記申請対象外となる第２のレセプト群と、第１および第２のレセプト群のいずれにも含まれない目視点検用の第３のレセプト群とを抽出する。
【００９９】
したがって、第１の実施形態に係る申請支援システムによれば、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援することができる。
【０１００】
ところで、上述した第１の実施形態では、実際の申請に必要となる１年分のレセプトに基づいて１年分の全医療費に占める結核・精神病に係る医療費の割合を算出し、交付基準を超えるか否かを審査する場合を例に挙げたが、実施形態はこれに限られるものではない。
【０１０１】
たとえば、１ヶ月程度の短い期間分のレセプトに基づき、かかる期間におけるレセプトの仕分けおよび判定を試行的に行い、その結果から１年分の結核・精神病に係る医療費の割合を推定するようにしてもよい。かかる場合を、次に第２の実施形態として、図１１を用いて説明する。
【０１０２】
（第２の実施形態）
図１１は、第２の実施形態に係る申請支援システム１’の構成を示すブロック図である。図１１は、図３に対応している。なお、第２の実施形態では、主に第１の実施形態と異なる構成要素についてのみ説明する。
【０１０３】
図１１に示すように、第２の実施形態に係る申請支援システム１’は、推定部１１ｆをさらに備える点で、第１の実施形態に係る申請支援システム１とは異なる。また、記憶部１２に履歴情報１２ｋをさらに記憶する点で、第１の実施形態に係る申請支援システム１とは異なる。なお、図１１では、図３に示した出力部２、入力部３、出力処理部１１ｄおよび交付基準審査部１１ｅを図示していないが、これらを備えていてもよい。
【０１０４】
まず、第２の実施形態に係る申請支援システム１’は、実際の申請に必要となる分量のレセプトを必要としない。ここでは、仮に１ヶ月分のレセプトを処理するものとする。
【０１０５】
第２の実施形態に係る申請支援システム１’では、１年に満たない１ヶ月分のレセプトに基づき、試行的な申請業務支援サービス（以下、「トライアルサービス」と言う）を行うことができる。
【０１０６】
具体的にはまず、申請支援装置１０’が、１ヶ月分のレセプトを取得し、第１の実施形態と同様にデータ整形部１１ａ、判定部１１ｂおよび抽出部１１ｃそれぞれにおける処理を介して、１ヶ月分のレセプトを黒レセプト１２ｇ、白レセプト１２ｈおよびグレーレセプト１２ｉに仕分ける。
【０１０７】
推定部１１ｆはたとえば、かかる１ヶ月分の黒レセプト１２ｇのみを抽出し、履歴情報１２ｋを参照しながら、申請に必要となる１年分の黒レセプト１２ｇの推移を推定する。履歴情報１２ｋは、過去の申請業務あるいはトライアルサービスにおける履歴に関する情報であり、たとえば過去の月別の全医療費および結核・精神病に係る医療費や、過去の黒レセプト１２ｇ、白レセプト１２ｈおよびグレーレセプト１２ｉ等が含まれる。
【０１０８】
そして、推定部１１ｆは、推定した１年分の黒レセプト１２ｇの推移から１年分の結核・精神病に係る医療費の割合の試算値を算出して基準値１２ｊに照らし、結核・精神病特別交付金の交付基準をクリアするか否かを見積もる。なお、見積もり結果は、図示略の出力部２等へ出力されてよい。
【０１０９】
かかる黒レセプト１２ｇのみに基づく試算で交付基準がクリアされた場合、その保険者（たとえば自治体）では、結核・精神病特別交付金を申請できる可能性が極めて高いので、保険者に対し、トライアルサービスから本サービスへの移行を勧めることができる。
【０１１０】
すなわち、第２の実施形態に係る申請支援システム１’によれば、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援できるだけでなく、サービス提供者側の営業促進にも資することができる。また、保険者側としては、トライアルサービスに際してグレーレセプト１２ｉのための点検者を配置する必要がないので、無用な人的コストの支出を抑えることができる。また、保険者側は、仮に試算によって交付基準がクリアされない場合であっても、申請業務にコストを割く必要がないことを早期に発見できるので、予算管理等においてもメリットを得ることができる。
【０１１１】
なお、ここでは、黒レセプト１２ｇのみに基づく試算による場合を例に挙げたが、本サービスと同様に、白レセプト１２ｈおよびグレーレセプト１２ｉをあわせた試算によって、結核・精神病特別交付金の交付基準をクリアするか否かを見積もってもよい。また、短い期間に限らず、たとえば、過去いずれかの１年分のレセプトに基づく試算によって、将来的な見込みをシミュレーションすることとしてもよい。
【０１１２】
上述してきたように、第２の実施形態に係る申請支援システムは、推定部をさらに備える。推定部は、少なくとも第１のレセプト群から試算される試算値に基づき、保険者負担分の全医療費に占める申請対象分全体の計上費の割合が特別調整交付金の交付に係る所定の基準値を超えるか否かを推定する。
【０１１３】
したがって、第２の実施形態に係る申請支援システムによれば、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援することができ、さらにサービス提供者側の営業促進および保険者側のコストの低減にも資することができる。
【０１１４】
（その他の実施形態）
ところで、保険者は自治体等であることは既に述べたが、自治体等であれば、たとえば都道府県ごとに結核・精神病に係る傷病が異なる等のケースが存在する。この場合、前述の傷病名マスタ１２ｄ（図３参照）等を各都道府県に応じたものとすることで対応可能である。また、傷病名マスタ１２ｄに限らず、診療行為マスタ１２ｅまたは医薬品マスタ１２ｆが各都道府県に応じたものであってもよい。
【０１１５】
また、上述した各実施形態では、「結核・精神病特別交付金」の申請業務を支援する場合を例に挙げたが、特別調整交付金に係る特定傷病を限定するものではない。
【０１１６】
さらなる効果や変形例は、当業者によって容易に導き出すことができる。このため、本発明のより広範な態様は、以上のように表しかつ記述した特定の詳細および代表的な実施形態に限定されるものではない。したがって、添付の特許請求の範囲およびその均等物によって定義される総括的な発明の概念の精神または範囲から逸脱することなく、様々な変更が可能である。
【符号の説明】
【０１１７】
１、１’  申請支援システム
２    出力部
３    入力部
１０、１０’  申請支援装置
１１    制御部
１１ａ  データ整形部
１１ｂ  判定部
１１ｃ  抽出部
１１ｄ  出力処理部
１１ｅ  交付基準審査部
１１ｆ  推定部
１２    記憶部
１２ａ  医科レセプトマスタ
１２ｂ  調剤レセプトマスタ
１２ｃ  ＤＰＣレセプトマスタ
１２ｄ  傷病名マスタ
１２ｅ  診療行為マスタ
１２ｆ  医薬品マスタ
１２ｇ  黒レセプト
１２ｈ  白レセプト
１２ｉ  グレーレセプト
１２ｊ  基準値
【図２Ａ】
2016207032.tif 000003
【図２Ｂ】
2016207032.tif 000004
【図２Ｃ】
2016207032.tif 000005
【図３】
2016207032.tif 000006
【図４】
2016207032.tif 000007
【図５】
2016207032.tif 000008
【図７Ａ】
2016207032.tif 000009
【図７Ｂ】
2016207032.tif 000010
【図７Ｃ】
2016207032.tif 000011
【図７Ｄ】
2016207032.tif 000012
【図８】
2016207032.tif 000013
【図９Ａ】
2016207032.tif 000014
【図９Ｂ】
2016207032.tif 000015
【図１０】
2016207032.tif 000016
【図１１】
2016207032.tif 000017
【図１】
2016207032.tif 000018
【図６】
2016207032.tif 000019