(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
メチルコバラミンを有効成分とする筋萎縮性側索硬化症治療剤。
【請求項２】
１アンプルに１５〜５０ｍｇのメチルコバラミンを含むことを特徴とする請求項１記載の筋萎縮性側索硬化症治療剤。
【請求項３】
１〜４ｍｌのエタノール、生理食塩水又は緩衝液に溶解した１５〜５０ｍｇのメチルコバラミンを１アンプルに含むことを特徴とする請求項１又は請求項２記載の筋萎縮性側索硬化症治療剤。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、筋萎縮性側索硬化症治療剤に関する。さらに詳しくは、超大量のメチルコバラミンを有効成分として含む安全でかつ有効な筋萎縮性側索硬化症治療剤に関する。
【０００２】
【従来の技術】
筋萎縮性側索硬化症は、脳幹・脊髄・運動ニューロンの病変を主体とし、球症状、上位運動ニューロン障害、下位運動ニューロン障害が進行する疾患であり、ＡＬＳとも呼ばれ、「脊髄および大脳の運動神経細胞が変性、消失するため、臨床的には全身の筋萎縮、痙性を来たし通常２〜３年で呼吸筋の麻痺により死亡する」いわゆる難病の一種である。
【０００３】
筋萎縮性側索硬化症はその病因が解明されておらず、その根本的治療法はもちろんのこと、進行を防ぐもしくは進行を遅らせるのに有効な治療法さえも未だ見つかっていない。ただリルゾール（riluzole) の投与が脳神経の麻痺を主体とするような一部の病型において生存期間や人工呼吸器の管理下になるまでの期間を１〜３ヵ月延長することが欧米の臨床試験で報告されている（ラコンブレッツら、Lancet, 347, 1425-1431 (1996) ）ものの、我が国での追試では有効性は認められなかった（ヤナギサワら、Physiology of ALS and Related Diseases（キムラ及びカジ編）, Elsevier, 1997，pp219-221 ) 。しかも、リルゾールには患者の主症状である筋力低下や他の臨床症状に対する有効性は見い出されていない。一般にこのような難病には、リハビリテーションや呼吸管理等が重要な意味を持つとされているがこれらを含め、本症についてはその臨床症状を改善する方法は未だ知られていない。
このように、筋萎縮性側索硬化症に対する効果的で安全な治療剤は未だ存在せず、その提供が切望されているのが現状である。
【０００４】
【発明が解決しようとする課題】
従って、本発明の目的は、筋萎縮性側索硬化症に対する安全でかつ実際に有効な治療剤を提供することにある。
【０００５】
【課題を解決するための手段】
本発明者らは、筋萎縮性側索硬化症に効果を有する薬物を発見すべく鋭意研究を行ってきたところ、超大量のメチルコバラミン（１５〜２５ｍｇ／１日１回連日２週間投与）が筋萎縮性側索硬化症の筋力低下に自覚的に有効であるばかりでなく、他覚的にも顕著な症状改善効果がみられることを見い出した。
【０００６】
本発明の発見に至るまでの経緯を述べると次のとおりである。
筋萎縮性側索硬化症における神経細胞死はＤＮＡの破壊を伴うアポトーシス(apoptosis) すなわちプログラムされた細胞死によると考えられている。また、このアポトーシスはグルタミン酸による神経細胞死の機序とされている。すなわち、本症ではグルタミン酸等の毒性やそれに伴うアポトーシスによりＤＮＡが破壊されて蛋白合成の低下を来たすために神経細胞が死滅すると仮定することができる。そしてメチルコバラミンの投与がこのグルタミン酸による細胞死に対して抑制的効果をもつという報告がある（アカイケら、Eur. J. Pharmacol., 241, 1-6 (1993))。一方、メチルコバラミンがＤＮＡメチル化においてメチルドナーとして直接働くことが報告されている( ツェーダー、Cell, 53, 3-4 (1988)) 。これは通常転写を抑制するため、遺伝子発現を低下させることになる。他方、高濃度のメチルコバラミンはＳ−アデノシルメチオニンによるＤＮＡのメチル化を競争的に阻害するためであろうか遺伝子転写を高く維持することが報告されている( フォール−レスコウイッツら、Biochemistry, 30, 8045-8051 (1991)) 。
【０００７】
さらに、従来、少量のメチルコバラミン（０．５〜１．５ｍｇ／１日）がヒトの末梢神経障害の治療に用いられてきたが、本発明者らの末梢神経障害の動物モデルにおける研究では、ヒトのこの用量に相当する投与量では末梢神経障害に対する改善がみられなかった。一方、超大量のメチルコバラミン（ヒト投与量に換算すると１５〜２５ｍｇ／１日に相当する量）を投与した場合はこれらの動物モデルに著名な末梢神経の改善効果が認められた。また、超大量投与された動物の脳脊髄液中のメチルコバラミン濃度は極めて高いことが示された。
【０００８】
メチルコバラミンの超大量投与の効果の生化学的機序は明らかでないが、上記の結果や前記の高濃度メチルコバラミンによるＤＮＡのメチル化の競争的阻害の知見等を併せ考えると、超大量メチルコバラミンの効果は単なるビタミンＢ12欠乏症に対するビタミンとしての作用やビタミンＢ12の既知の代謝経路を通じてもたらされるものではなく、細胞の代謝全般に対するメチルコバラミンの重要な生理学的作用によりもたらされるものであると解するのが妥当であろう。従って、本発明者らの得た超大量メチルコバラミンの効果も、その機序としては、メチル基転移反応の補酵素として知られているメチルコバラミンが超大量投与されたときはＤＮＡのメチル化をかえって抑制し、ＤＮＡの転写を促進し、それによって神経の再生に必要な各種蛋白質の合成が促進されるという総合的な効果によるのではないかと考えられた。さらに、この効果は単に末梢神経の再生に止まらず、脊髄や大脳の運動神経細胞の保護にも及ぶのではないかと本発明者は考えた。
【０００９】
これらの知見にヒントを得て、本発明者は末梢神経障害ではないが、脊髄および大脳の運動神経細胞が変性、消失する難病であり、社会的に治療薬が切望されている筋萎縮性側索硬化症に対し超大量のメチルコバラミン投与（メチルコバラミン１５〜２５ｍｇ／１日１回筋注）を試みたところ、投与した筋萎縮性側索硬化症患者において用量依存的に自覚的な筋力上昇やその他覚的指標である筋複合活動電位の振幅の有意な増加が見られ、従来の治療剤によっては得られたことのない顕著な治療効果が得られることを発見した。本発明はかかる事実に基づき完成するに至ったものである。
【００１０】
即ち、本発明の要旨は、
（１）  メチルコバラミンを有効成分とする筋萎縮性側索硬化症治療剤、
（２）  １アンプルに１５〜５０ｍｇのメチルコバラミンを含むことを特徴とする前記（１）記載の筋萎縮性側索硬化症治療剤、並びに
（３）  １〜４ｍｌのエタノール、生理食塩水又は緩衝液に溶解した１５〜５０ｍｇのメチルコバラミンを１アンプルに含むことを特徴とする前記（１）又は（２）記載の筋萎縮性側索硬化症治療剤、に関する。
【００１１】
【発明の実施の形態】
以下に本発明について詳細に説明する。
本発明の治療剤は超大量のメチルコバラミンを有効成分とする。メチルコバラミンはビタミンＢ12類似物質である。この物質はビタミンＢ12（シアノコバラミン）のコバルトに結合しているシアン基がメチル基に置き換わったもので、化学式はＣ63Ｈ91ＣｏＮ13Ｏ14Ｐ、分子量は１３４４．４の赤色粉末である。
【００１２】
メチルコバラミンは常法（例えば、特公昭４５−３８０５９号公報に記載の方法）によりシアノコバラミンから還元反応・メチル化反応を経て製造することができるが、市販品（例えば、シグマ社製、エーザイ社製など）を使用することもできる。
【００１３】
本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を調製するには、メチルコバラミン粉末（市販品としては例えば、シグマ社製）１５〜５０ｍｇを約１〜約４ｍｌのエタノール、無菌生理食塩水または無菌緩衝液に溶解しアンプルに封入して調製する。また、使用直前にエタノール、無菌生理食塩水または無菌緩衝液で溶解して使用できるように、メチルコバラミン粉末１５〜５０ｍｇのみをアンプルに封入して調製することもできる。かかる緩衝液としては、リン酸緩衝液、酢酸・酢酸ナトリウム緩衝液等が挙げられ、そのｐＨは約５〜８が好ましい。
メチルコバラミンは光に不安定で容易に分解してヒドロキソコバラミンとなるので光を遮蔽して調製し保存することが必要である。通常の湿度や熱に対しては安定である。
本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤には、保存剤としてＤ−マンニトール等を添加することもできる。
また、本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を静脈注射剤として使用する場合には、煩雑を厭わなければ、エーザイ社製メチコバール注射液（１アンプル中０．５ｍｇ含有）を必要な本数（１５ｍｇの場合は３０本である）使用して点滴静脈注射することもできる。ただし、点滴中も遮光することが必要である。
【００１４】
本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を筋萎縮性側索硬化症患者に投与するには、通常、１５〜５０ｍｇのメチルコバラミンを含む本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を１日１回筋肉内又は静脈内に注射する（患者体重５０ｋｇとして、０．３〜１．０ｍｇ／ｋｇ）。血中濃度の消失半減期を考慮すると筋肉内注射がより好ましい。症状によっては５０ｍｇ（１ｍｇ／ｋｇ）以上に増量投与することも可能であるが、副作用の発生に注意する必要がある。
投与期間は、通常１週間〜３週間であり、ついで休薬期間を置いて症状の改善状況、副作用の発生等を観察し、さらに投与を断続的に投与を継続することが好ましい。
【００１５】
本発明の治療剤の有効成分であるメチルコバラミンは他の用途において既に臨床に供されており、その毒性については特に問題はない。例えば、エーザイ株式会社、医薬品インタビューフォーム、「末梢神経障害治療剤  メチコバール注射液（社内資料）１９９３」によれば、メチルコバラミンの毒性は次のとおりである。
亜急性毒性としては、ラットにメチルコバラミン０．２、２．０及び２０ｍｇ／ｋｇを１ヵ月間腹腔内投与した場合、いずれの投与群にも一般症状、体重、血液、尿、臓器重量並びに組織学的検査などに特記すべき変化はみられなかった。また、ビーグル犬に０．５、５．０及び５０．０ｍｇ／ｋｇを９０日間静脈内投与した場合もラットの場合と同様にいずれの投与群にもなんら特記すべき変化はみられなかった。
病理組織学的検査では、５０．０ｍｇ／ｋｇ投与の場合に腎の近位尿細管上皮細胞内に光顕的に好酸性顆粒の増加が、電顕的にはライソゾームの増加が認められたが、精巣上体には変化はなかった。
【００１６】
慢性毒性としては、ラットにメチルコバラミン０．２、２．０及び２０ｍｇ／ｋｇを６ヵ月間腹腔内投与した場合、いずれの投与群にも一般症状、体重、血液、尿、臓器重量並びに組織学的検査などに特記すべき変化はみられなかった。また、ビーグル犬に０．５、５．０及び５０．０ｍｇ／ｋｇを１２ヵ月間静脈内投与した場合もラットの場合と同様にいずれの投与群にもなんら特記すべき変化はみられなかった。
病理学的組織検査では５．０ｍｇ／ｋｇ以上投与された場合の腎の近位尿細管上皮細胞に光顕的に好酸性顆粒の増加が、電顕的にはライソゾームの増加が認められた。また、５０．０ｍｇ／ｋｇの投与では腎の糸球体メサンギウム細胞におけるライソゾームの増加及び肝のクプフェル細胞の増加が認められた。
【００１７】
生殖試験では、マウス及びラットの器官形成期にメチルコバラミン２０ｍｇ／ｋｇの腹腔内投与をした場合及びラットの妊娠前及び妊娠初期、器官形成期、周産期及び授乳期、並びにウサギの胎児の器官形成期に５０ｍｇ／ｋｇの静脈内投与をした場合では、いずれも胎児及び新生児に対して異常所見や催奇形作用はみられなかった。
【００１８】
ビタミンＢ12を超大量投与（５０ｍｇ／ｋｇ）すると、動物実験では一時的に全身の皮膚が紅潮したり、腫れたりすることがあることが稀に観察されている。これまでの諸外国の報告でもこれ以外に重篤な副作用の報告はみられない。赤色尿がみられることはあるが、一過性で減量又は休薬により消失する。
従って、本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を投与することにより、副作用が生じた場合は、適宜治療を行い、減量又は休薬することが好ましい。
【００１９】
【実施例】
以下、実施例及び臨床例により本発明をさらに詳しく説明するが、本発明はこれらの実施例等によりなんら限定されるものではない。
【００２０】
実施例１
以下に示す臨床例１１〜３４の筋萎縮性側索硬化症患者に対して本発明の治療剤を投与するため、市販のメチルコバラミンを有効成分とする本発明の治療剤を調製した。
具体的には、臨床例１１〜２２の場合は、エーザイ社製「メチコバール注射液５００μｇ」３０アンプルを無菌的に開管して合わせ、メチルコバラミン１５ｍｇを含む総容量３０ｍｌの本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を調製した。
臨床例２３〜３４の場合は、シグマ社製「メチルコバラミン粉末」２５ｍｇを２．０ｍｌの生理食塩水に溶解して本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を調製した。
臨床例１〜１０の場合は、プラセーボ（通常のコース）として、エーザイ社製「メチコバール注射液５００μｇ」１アンプルを使用した。
【００２１】
臨床例１〜１０
呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者１０名に、プラセーボとして、連日メチルコバルミン０．５ｍｇを筋肉内注射した。
評価の指標に患者の自覚症状と、最遠位部刺激による両側の正中神経、尺骨神経、腓骨神経における神経伝導速度検査の複合筋活動電位振幅の総平均を用いた。
その結果、１０名とも自覚症状の改善はみられず、他覚的所見も図１に示すように改善はみられなかった。また、投与前と投与開始４週間後における複合筋活動電位振幅の比は図４に示すように１より小であり、全く改善はみられない。
【００２２】
臨床例１１〜２２
呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者１２名に、本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤１５ｍｇを連日２週間点滴静注した。
評価の指標に患者の自覚症状と、両側の正中神経、尺骨神経、腓骨神経における神経伝導速度検査の複合筋活動電位振幅の総平均を用いた。
その結果、自覚症状の改善が１２名中５名に認められた。両側の正中神経、尺骨神経、腓骨神経における神経伝導速度検査の複合筋活動電位振幅は、図２に示すように、投与開始２〜３週間後は振幅が減少傾向を示したが、投与開始４〜６週間後は振幅が増加する傾向がみられた。
【００２３】
臨床例２３〜３４
呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者１２名に、本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤２５ｍｇを連日２週間筋肉内注射した。
評価の指標に患者の自覚症状と、両側の正中神経、尺骨神経、腓骨神経における神経伝導速度検査の複合筋活動電位振幅の総平均を用いた。
その結果、なんからの自覚症状の改善がみられた患者は１２名中９名にのぼった。他覚的所見としては、図３に示すように、投与開始２週間後に複合筋活動電位振幅の増加傾向がみられ、投与開始４週間後には振幅が有意に増加した（ｐ＜０．０５）。また投与前と投与開始４週間後における複合筋活動電位振幅の比は臨床例２３〜３４では平均約１．３５に達し、臨床例１〜１０（０．５ｍｇ投与）の平均０．９７に比べその改善効果が顕著であることを示す（図４）。
これらの結果は、超大量のメチルコバラミンの投与が筋萎縮性側索硬化症により傷害された運動ニューロンの保護を促していることを示すものである。
【００２４】
以上の臨床所見を総合すると、従来より末梢神経障害の治療に使用されてきたメチルコバラミンを従来の使用量で筋萎縮性側索硬化症患者に使用しても改善効果は全くみられないが、メチルコバラミンを超大量投与することにより、筋肉が痩せ呼吸麻痺を来して死に至る難病である筋萎縮性側索硬化症の顕著な改善を図ることができることは明らかである。
【００２５】
【発明の効果】
本発明の筋萎縮性側索硬化症治療剤を筋萎縮性側索硬化症患者に投与すると、投与開始２〜４週間後には自覚症状の改善が認められ、他覚的所見としても、両側の正中神経、尺骨神経、腓骨神経における神経伝導速度検査の複合筋活動電位の振幅が有意に増大するなどの顕著な筋萎縮性側索硬化症の改善がみられる。副作用はほとんどみられない。従って、本発明により安全でかつ実際に臨床症状を改善させるのに有効な筋萎縮性側索硬化症治療剤を提供することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】図１は、呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者にプラセーボとして０．５ｍｇのメチルコバラミンを連日２週間筋肉内注射した臨床例１〜１０について、投与前と投与開始４週間後の複合筋活動電位振幅を測定した結果を示す図である。縦棒は標準偏差を示す。
【図２】図２は、呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者に連日２週間１５ｍｇのメチルコバラミンを点滴静注した臨床例１１〜２２についての、投与前と投与開始２週間後と投与開始４週間後の３点で複合筋活動電位振幅を測定した結果を示す図である。縦棒は標準偏差を示す。
【図３】図３は、呼吸不全を起こしていない筋萎縮性側索硬化症患者に連日２週間２５ｍｇのメチルコバラミンを筋肉内注射した臨床例２３〜３４についての、投与前と投与開始２週間後と投与開始４週間後の３点で複合筋活動電位振幅を測定した結果を示す図である。縦棒は標準偏差を示す。
【図４】図４は、メチルコバラミン連日２週間投与の前と投与開始４週間後における複合筋活動電位振幅の比を臨床例２３〜３４と臨床例１〜１０について比較した図である。縦棒は標準偏差を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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