(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
最小侵襲性外科手術で生じた小開腹部（１１２）を閉鎖するための縫合補助装置において、横に旋回進出可能な少なくとも１つの偏平支え台（４６）が柄（１２、７２）の遠位端に配置されており、支え台（４６）を旋回させる操作要素（２６、８０）を有し、支え台（４６）が近位側に立てた動作位置（図２）と横に開脚した動作位置（図１）と遠位側に倒した動作位置（図５）との間で制御可能であり、支え台（４６）が、相反する側の２つの羽根板（４８、４８’；８９、８９’）を有することを特徴とする縫合補助装置。
【請求項２】
操作要素（２６、８０）が柄（１２、７２）に沿って摺動可能な棒（２８、８２）として構成されており、この棒が遠位側で関節式に支え台（４６）に結合されており、継手軸線（４５）が支え台（４６）の旋回軸線となることを特徴とする、請求項１記載の縫合補助装置。
【請求項３】
支え台（４６）がその旋回軸線（４５）から距離を置いて関節式に操作レバー（５０、５０’；９０、９０’）の一端に結合され、他端が関節式に柄（１２、７２）に結合されていることを特徴とする、請求項１又は２記載の縫合補助装置。
【請求項４】
支え台（４６）の旋回軸線（４５）と操作レバー（５０、５０’；９０、９０’）の枢着部との間の距離が支え台（４６）の全長の約１／３に一致することを特徴とする、請求項３記載の縫合補助装置。
【請求項５】
縫合補助装置（１０、７０）の近位端に向き合う支え台（４６）の側面に少なくとも１つの縫合工具用ガイド（４９、４９’；９６、９６’、９７、９７’）が設けられていることを特徴とする、請求項１〜４のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項６】
操作要素（２６、８０）が回転防止して柄（１２、７２）内に収容されていることを特徴とする、請求項１〜５のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項７】
近位側に立てた位置から横に開脚した動作位置へと支え台（４６）が自動的に移動するように、操作要素（２６）がばね（３４）の力によって付勢されていることを特徴とする、請求項１〜６のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項８】
作業支え台（４６）が中間位置（図３）までのみ横に開脚されるようにばね（３４）の力が調整されており、完全に横に開脚した動作位置の多少前にこの中間位置があることを特徴とする、請求項７記載の縫合補助装置。
【請求項９】
支え台のその都度の旋回位置を表示する配向目印（１０４、１０５、１０６）が柄（１２、７２）及び／又は操作要素（２６、８０）に設けられていることを特徴とする、請求項１〜８のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項１０】
特定の旋回位置で支え台（４６）を固定することのできる固定機構（２０）が設けられていることを特徴とする、請求項１〜９のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項１１】
固定機構（２０）が、旋回可能に柄（１２、７２）で支承されたばねレバー（２２）として構成されており、このばねレバーが、操作要素（２６、８０）に設けられる適宜な切欠部（３６、４０；１０４、１０５、１０６）内に係合する係止要素（２４、１０２）を有することを特徴とする、請求項１０記載の縫合補助装置。
【請求項１２】
切欠部（３６、４０；１０４、１０５、１０６）が、検知可能な係止を引き起こす傾斜面（３８）を備えていることを特徴とする、請求項１１記載の縫合補助装置
【請求項１３】
縫合補助装置を小開腹部に導入するために案内軌条（６０）が設けられていることを特徴とする、請求項１〜１２のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【請求項１４】
案内軌条（６０）が折曲把持部（６４）を有することを特徴とする、請求項１３記載の縫合補助装置。
【請求項１５】
案内軌条が、操作要素の遠位端に案内ピン（１０８）用の案内溝を設け、縫合補助装置の感知可能な案内と案内軌条の侵入深さを基準として縫合補助装置の侵入深さの制御とを可能とすることを特徴とする、請求項１３又は１４記載の縫合補助装置。
【請求項１６】
案内軌条が目盛（６８）を備えていることを特徴とする、請求項１３〜１５のいずれか１項記載の縫合補助装置。
【発明の詳細な説明】
本発明は、最小侵襲性外科手術で生じた小開腹部を閉鎖するための縫合補助装置に関するものである。
以前は最小侵襲性外科が広く普及していた。特に腹腔鏡下手術は患者、外科医にとっての優れた利点の故に殆ど専ら最小侵襲性外科技法で実施される。
この外科技法では、先を尖らせた針、いわゆる内套針を収容した案内筒、いわゆる外套管が、例えば腹壁を通して腹腔に挿入される。内套針を引き抜いたのち、次に筒を通して内視鏡、手術器具を手術領域に挿入することができる。複雑な手術の場合、複数のトロカールをさまざまな部位で導入することができる。こうして、目視点検下に、小さな穿刺を介してのみ開口される腹腔内で手術を行うことができる。
手術の終了後、器具が取り除かれ、最後に外套管が取り除かれる。全腹壁、即ち皮膚、皮下組織、筋皮膚、筋肉及び腹膜を貫通する小さな創傷、いわゆる小開腹部が残留する。
この手術技法において当初は小開腹部が閉鎖されなかった。しかしこれは、場合によっては内臓又は内臓部分の嵌頓と共に、鼠径ヘルニア、臍ヘルニア又は瘢痕ヘルニア等のヘルニアを引き起こした。そこで、小開腹部を閉鎖することのできる器具が開発された。
ＵＳ−Ａ−５４７４５６８により、トロカール創を閉鎖する器具が公知である。
この器具は縦長の柄を有し、柄の近位端に鋏状把持部が配置されている。横に旋回進出可能なほぼ半円形に湾曲した針が遠位端の領域に設けられており、これらの針が糸を担持している。縦長の細い柄がトロカール創に押し通される。その際、針は旋回進入されており、柄の輪郭から半径方向で突出しない。体内に導入後、針は横に繰り出され、腹壁の下面から腹壁に食い込み、湾曲針の先端が再び柄本体に達してそこに係止されるまで、針は糸を連行する。旋回復帰するとき、本来の湾曲した針本体は、係止された先端によって保持された糸の他に、この先端から外れる。引き続き装置が引き抜かれ、糸が結節される。
こうして、この器具は本来の縫合装置として働く。
欠点として、柄若しくはその遠位領域がまさに何時全腹壁を刺し貫いたのか、但し腹壁の下にある他の臓器にまだ食い込んでいないことを、執刀医は確認することができない。
外套管の引抜き後、体内の縫合過程を目視観察し点検する可能性はもはやない点を考慮しなければならない。
横に旋回進出可能な湾曲針若しくは針ホルダを有する類似の縫合装置がＵＳ−Ａ−５３６４４０８により公知である。
ＤＥ−Ｃ−４２１０７２４により公知の外科操作装置は縦長柄部を有し、この柄部から拡開片が柄の軸線に対して垂直な平面で横に繰出し可能である。半径平面で拡開可能な拡開片の運動は柄部に挿通された軸の回転によって起きる。１実施態様では、腹壁を刺し貫くことのできる突出針が拡開片の外側先端に設けられている。この装置も縫合装置として働き、半径平面での半径方向繰出しによって周囲の臓器が損傷してしまう危険を孕んでいる。
ＤＥ−Ａ−４０２１１５３により公知の臓器マニプレータは、旋回運動可能に互いに結合された関節腕の多関節レバー系からなる拡開体を有し、これらの関節腕は体腔に導入するための伸長状態から拡開状態へと移行可能であり、関節腕は三角形平面形成物へと移行可能である。この臓器マニプレータは、専ら、体腔内の臓器を露出させるのに役立つ。
こうして小開腹部の閉鎖は現時点に至るまで技術的に満足し得る形では解決されていない。
皮膚切開は約１０〜１５ｍｍの直径範囲と小さく、腹壁の厚さが数センチメートルの範囲内であるので、閉鎖されねばならない腹壁の全層を見通すことはきわめて困難である。目視することなく腹壁層を針と糸又は特殊鉗子で閉鎖することは、腹部内臓を損傷する危険があるので危険が多く、責任を負うことができない。
そこで本発明の課題は、執刀医にとって縫合を容易とし、小開腹部の閉鎖時に損傷を防止する、小開腹部を閉鎖する補助装置を提供することである。
本発明によれば、柄を有し、横に旋回進出可能な少なくとも１つの偏平支え台が柄の遠位端に配置されており、この支え台を旋回させる操作要素を有し、支え台が近位側に立てた動作位置と横に開脚した動作位置と遠位側に倒した動作位置との間で制御可能となった縫合補助装置によって、この課題は解決される。
本発明で云う”偏平支え台”とは、最終的に平面的に例えば腹壁の下面に当接させることのできる板状構造体、格子状構造体等のあらゆる偏平形成物のことである。
用語”支え台”は、それに何かを、例えば本来の縫合装置を載置することができることを意味するだけでなく、支え台を体部に当接させることができることも意味する。
本発明で云う用語”横に旋回進出可能”とは、支え台が柄の長手軸線から横に進出若しくは開脚することができることを意味する。
用語”近位側に立てた動作位置”とは、柄の軸線に沿って遠位側から近位側に見て支え台の自由外端がその旋回軸線よりも近位端に近くなっている位置のことである。
用語”横に開脚した動作位置”とは、支え台の面が柄の軸線に対して約９０°の角度にある支え台の位置のことである。
用語”遠位側に倒した動作位置”とは、最初に指摘した近位側に立てた動作位置に対して支え台が９０°以上旋回された旋回位置、つまりその外端が、遠位側から近位側に見て、その旋回軸線の下にくる旋回位置のことである。
この配置によって、柄と支え台との組立体が一種の矢尻のように小開腹部を通して導入することができるように、柄にごく密着した位置に支え台を立てることが可能である。支え台が腹壁の創腔内になおある限り、支え台は横に旋回進出することができない。このことは、支え台を旋回させる操作要素を動かすことができないことから、執刀医は簡単に確認することができる。
支え台が例えば腹壁を刺し貫いたなら、支え台の一番上の立てられた末端は支え台の最後の部品として創腔から出る。この位置から支え台は、腹壁の下面から離れて体内の方向に、柄に対して相対的に旋回することができる。これにより、一方で、腹壁の下面と羽根との間で体部が挟まれることが排除されており、しかも逆の効果、つまり腹壁の下面から離れて体内の方を向くこの旋回運動によって、縫合されるべき腹壁の下面から離れる方に臓器を移動させる効果を達成することさえできる。つまり執刀医はいまや支え台の操作若しくは旋回進出によって操作要素を容易に操作することができるので、支え台の一番上の立てられた末端が創腔から出たなら直ちに執刀医はこの動き易さに気づく。つまり、何時縫合補助具が創腔内に十分深くに挿入されたのかを、執刀医は目視観察することなく簡単に確認することができる。
支え台が横に開脚した限定された動作位置に移動されたなら、縫合補助装置はこの位置において身体から多少離れる方に移動させることができ、これにより支え台は次に腹壁の下面に、若しくは創腔が貫通した組織部分の下面に、平面的に当接する。この持ち上げによって、縫合すべき組織層はこの場合その下にある身体臓器から、例えば腹壁の縫合時には内臓から、持ち上げることができる。外部から針と糸を柄に沿って、それらが支え台に衝突するまで、導入することがいまや可能となる。例えば、コルク栓抜き状形成物であるいわゆるデシャン（Dechamps）鉤を使って処理する場合、この鉤は創腔内を縫合補助装置の柄に沿って、その先端が支え台に衝突するまで、巻き付けることができる。いまや鉤は、糸も担持しているので、下面から腹壁内を移動させることができ、希望する箇所で縫合が行われる。つまり、デシャン鉤又はその他の針鉤が過度に深く体内に入り込み、間違って内部臓器を腹壁の下面に一緒に縫い付けることのないことが、目視点検なしに確保されている。つまり縫合補助装置はそれ自身が縫合装置として働くのではなく、例えばデシャン鉤で縫合するように、それ自体公知の縫合装置を助け若しくは支援する。
糸を挿入し、針若しくはデシャン鉤を引き抜いたのち、縫合補助装置は引き出すことができ、支え台は遠位側に、つまり体内の方向に倒される。
このように倒すことの顕著な利点として、立てられた支え台と柄との間で組織部分又は場合によっては糸又はその他が鋏み込まれる危険のある立てた位置への”折れ戻”りは起きず、被縫合組織の下面から離れる方向に旋回するだけとなる。柄の持上げ若しくは引抜きと遠位側を向く旋回運動は同期で行うことができ、縫合補助装置の引き抜き開始時に直接に一部が、つまり柄の枢着箇所領域内の支え台部分が、創腔に引き入れられ、こうして比較的僅かな支え台領域が腹壁の下面から離れて体内の方向に移動され、こうして損傷の危険が排除されている。支え台近傍の体部はこの旋回運動によって被縫合組織層の下面から離れる方に移動され、こうして、間違って諸部分が創腔に一緒に引き入れられる危険は排除される。
これにより、全体的に見て、厳密な部位を正確に目視点検することなく又周囲の臓器を損傷することなく縫合することが執刀医にとって可能となる。この過程は、経験豊な執刀医の高い注意を必要とせず、経験又は訓練の乏しい者によっても実行することができる。
上述の如くに支え台を横に開脚して縫合補助装置を持ち上げると、被縫合層、例えば腹壁を内部臓器から持ち上げることが可能となるだけでなく、創腔が僅かに拡開することにもなり、支え台の面部分を外部から見ることが可能となり、これにより、例えばデシャン鉤は特別容易に挿入することができる。
こうして課題は完全に解決される。
本発明の特別の１構成では、支え台が、相反する側の２つの羽根板を有する。
この措置の利点として、２つの羽根板によって柄の両側に偏平支え台が得られ、例えば柄の左右に各１つの縫目を設けることができ、これは小開腹部を閉鎖するのに既に十分である。挿入時に両方の羽根板が矢尻状”Ｖ”を形成し、次に引き抜き時にこれが後方に倒されている。引き抜き時に下向きに開口するこのＶは、組織部分が鋏み込まれて一緒に引き抜かれることのないように確保する。
本発明の他の１構成では、操作要素が柄に沿って摺動可能な棒として構成されており、この棒が遠位側で関節式に支え台に結合されており、継手軸線が支え台の旋回軸線となる。
この措置は、一方で、僅かな数の単純な部品、従って簡単に清浄にすることのできる部品で間に合い、そのことから最終的に縫合補助装置の構造がきわめて細くなるという構造上の利点を有する。
本発明の他の１構成では、支え台がその旋回軸線から距離を置いて関節式に操作レバーの一端に結合され、他端が関節式に柄に結合されている。
この措置の利点として、柄に沿った操作要素の軸方向摺動がレバー配置によって支え台の希望する旋回運動に変換される。
本発明の他の１構成では、支え台の旋回軸線とレバーの枢着部との間の距離が支え台の全長の約１／３に一致する。
このレバー幾何学によって、大きな力を支出することなく操作要素の摺動運動は支え台の旋回運動へと機能上確実に変換することができる。
本発明の他の１構成では、縫合補助装置の近位端に向き合う支え台の側面に少なくとも１つの縫合工具用ガイドが設けられている。
この措置の利点として、縫合工具は支え台の面に達したなら、ガイド内、例えば案内溝内に入るまで多少往復摺動することができる。このことに執刀医は気づき、この場合縫合工具が支え台上の特定箇所にあることを知る。これにより執刀医は縫合工具を整列させて被縫合箇所に当て、縫合工具の先端を目視点検することなく厳密に糸を挿入することができる。
本発明の他の１構成では、操作要素が回転防止して柄内に収容されている。
この措置の利点として、操作要素は柄に対してまったく特定の限定された回転位置に留まり、こうして執刀医は、支え台が体内に押し込まれていて執刀医からもはや見ることができない場合でも、支え台がどの位置にあり若しくはいかなる広がりであるのかを知ることになる。
本発明の他の１構成では、近位側に立てた位置から横に開脚した動作位置へと支え台が自動的に移動するように、操作要素がばねの力によって付勢されている。
きわめて好ましいこの構成が有する顕著な利点として、支え台は創腔に押し通されたのちに自動的に横に開脚し、これによって操作要素も移動される。このことを執刀医は外部から認めることができ、いまや彼が支え台を創腔に押し通したことを執刀医は正確に知ることになる。こうして、縫合補助装置が間違って過度に押し込まれることのないことが簡単に確保される。
本発明の他の１構成では、作業支え台が中間位置までのみ横に開脚されるようにばねの力が調整されており、完全に横に開脚した動作位置の多少前にこの中間位置がある。
この措置の利点として、執刀医は立てた支え台が創腔を通り抜けたことを認めたのちにいまや縫合補助装置を僅かに引き戻すことによって支え台を、大抵の場合厳密に９０°横に開脚した望ましい動作位置に移動させることができ、次にこの位置で支え台は固定することができる。
本発明の他の１構成では、作業支え台のその都度の旋回位置を表示する配向目印が柄及び／又は操作要素に設けられている。
この措置の利点として、執刀医は柄と柄に沿って移動する操作要素との間の相対位置によっていかなる時点にも、支え台との視覚的接触なしでも、支え台がいかなる旋回位置にあるのかを知ることができる。このことから、縫合補助装置の取扱いが著しく確実になる。
本発明の他の１構成では、特定の旋回位置で作業支え台を固定することのできる固定機構が設けられている。
この措置の利点として、固定機構を介して支え台は特に横に開脚したその動作位置で固定可能であり、この場合、支え台と柄との間の相対位置を変更することなく、デシャン鉤による糸のセット、挿入等のその他の操作を実行することができる。
本発明の他の１構成では、固定機構が、旋回可能に柄で支承されたばねレバーとして構成されており、このばねレバーが、操作要素に設けられる適宜な切欠部内に係合する係止要素を有する。
この措置は、固定機構を簡単に操作することができ、つまり簡単に開閉することができるという利点だけでなく、同時にいかなる位置でまさに固定されるのかも知ることができるという利点も有する。
本発明の他の１構成では、切欠部が、検知可能な係止を引き起こす傾斜面を備えている。
この措置の取扱上の顕著な利点として、執刀医は、固定機構の聴取可能なクリック音又は目に見える移動によって、支え台が固定されたか否かを知ることになる。
本発明の他の１構成では、縫合補助装置を創傷領域に導入するために特殊な案内軌条が設けられている。
この措置の利点として、縫合補助装置はガイドに沿って適切に創腔に導入し若しくは押し通すことができる。
本発明の他の１構成では、案内軌条が折曲把持部を有する。
この措置の利点として、案内軌条の保持は同時に縫合補助装置を装着した状態で簡単に可能である。
本発明の他の１構成では、案内軌条が操作要素の遠位端に案内ピン用案内溝を有し、この案内ピンが縫合補助装置の感知可能な案内と案内軌条の侵入深さを基準として縫合補助装置の侵入深さの制御とを可能とする。
この措置の利点として、縫合補助装置の押込み時にまったく限定された案内、制御が可能となる。
本発明の他の１構成では、案内軌条が目盛を有する。
この措置の利点として、案内軌条の押込深さは目盛を介して点検することができる。トロカールの押込深さを検知し検出し、次にそれに応じて案内軌条を深く押し込むことができる。これは患者の各身体性状に左右されない。これにより、案内軌条を挿入しても臓器が損傷しないことが確保されている。
前記特徴及び以下なお説明する特徴は記載した組合せにおいてだけでなく、本発明の枠から逸脱することなく他の組合せや単独でも勿論適用することができる。
選択した幾つかの実施例に基づいて添付図面に関連して以下に本発明を詳しく説明する。
図１は、縫合補助装置の第１実施例の斜視図である。
図２は、支え台を近位側に立てた動作位置にして小開腹部に押し通すときの縫合補助装置の遠位端領域の部分略示図である。
図３は、支え台が既に横に開脚した中間位置にあるときの図２と同様の図示である。
図４は、支え台が横に完全に開脚した動作位置にあるときの図２、図３と同様の図示である。
図５は、小開腹部から引き抜く間、支え台が遠位側に倒した動作位置にあるときの図２〜図４と同様の図示である。
図６は、図２の位置に相当する位置において縫合補助装置の遠位端領域を近位側から遠位側に見た斜視図である。
図７は、図３の図示に対応する斜視図である。
図８は、図４の図示に対応する斜視図である。
図９は、図５の図示に対応する斜視図である。
図１０は、図４の拡開位置で縫合補助装置を既に挿入した小開腹部を近位側から遠位側に見た平面図である。
図１１は、縫合補助装置を小開腹部に導入するための案内軌条の側面図である。
図１２は、図１の縫合補助装置を装着した図１１（原文６）の案内軌条を９０°回して見た側面図である。
図１３は、図１１に示す案内軌条の案内溝の拡大断面図であり、案内軌条はトロカールに装着されている。
図１４は、縫合補助装置を装着した断面を図１３の断面図と同様に示す断面図である。
図１５は、合成樹脂製の縫合補助装置の他の実施例の側面図である。
図１６は、図１５に示す縫合補助装置の遠位領域の拡大図である。
図１７は、図１６のＸＶＩＩ−ＸＶＩＩ線に沿った断面図である。
図１８は、横に開脚した状態の縫合補助装置を図１０の断面図と同様に示す図示である。
図１に斜視図で示す第１実施例の縫合補助装置が全体に符号１０で示されている。
縫合補助装置１０は管１４の態様の縦長柄１２を有する。
管１４の近位端に設けられている把持部１６は、１平面を延びた２つのほぼ環状の相反する側の指穴１８、１８’を有する。
把持部１６に設けられている固定機構２０がばねレバー２２を有する。
ばねレバー２２は把持部１６に固定された旋回軸２３の周りで旋回可能に取付けられており、一端に突片２４を有する。後に説明するようにこの突片は適宜な切欠部若しくは溝内に係合して鎖錠する。
ばねレバー２２は、ばねレバーを固定位置若しくは鎖錠位置に押し込むばね２５によって付勢されている。突片２４とは反対側の末端にばねレバー２２はここには詳しくは示していない押釦を備えており、この押釦は指先で操作することができる。
棒２８の態様の操作要素２６は長手摺動可能に柄１２の管１４内に収容されている。
棒２８は近位側で把持部１６から突出するその末端に指穴３０を備えており、この指穴は指穴１８、１８’と同一平面を延びている。
把持部１６の領域で棒２８の図１に見られる部分に、把持部は中心に横平坦部３２を備えており、この平坦部は一方で棒２８を回転防止して管１４内に収容するのに役立ち、このために適宜な締付要素が設けられている。
図１に見られる平坦部３２とは相反する側にある平坦部は、同時に、機能様式に関連して以下になお詳しく説明するように、ばねレバー２２の突片２４用滑り面として役立つ。
平坦部３２から距離を置いてその近位側に第１環状溝３６が穿設されており、環状溝の側面は傾斜面３８として構成されている。
比較的狭い溝３６に近位側で続く比較的幅広の溝４０はその側面がやはり傾斜面として構成されている。
突片２４は溝３６にも幅広溝４０にも係合することができるように構成されている。
棒２８が遠位端に折曲端４２を有し、支え部４６の丁番状継手４４がこの折曲端に取付けられている。
支え台４６は相反する側のほぼ矩形の２つの羽根板４８、４８’からなり、こうして羽根板は棒２８の折曲端４２の周りを旋回可能に取付けられている。従って折曲端４２の中心長手軸線は継手軸線４５、若しくは羽根板４８、４８’の当該旋回軸線となる。縫合補助装置１０の近位端に向き合う側面の中心に羽根板４８、４８’は長手軸線に沿って延びる案内溝４９若しくは４９’を備えている。
羽根板４８、４８’は、操作レバー５０、５０’を介して、柄１２の遠位端に設けられるフランジ５１に関節式に結合されている。操作レバー５０は、特に図４、図８に関連して明らかとなるように、一方で継手ピン５２を介して関節式にフランジ５１に結合され、他方で継手ピン５４を介して関節式に羽根板４８の側縁に結合されている。継手軸線４５と継手ピン５４との間の距離は羽根板４８の軸方向長さのほぼ１／３である。この場合羽根板４８’と操作レバー５０’との関節式結合についても同じことが妥当する。
把持部１６の領域で柄１２に半径方向に突出する嵌め管５６が設けられており、この嵌め管は中空柄１２の清浄と洗浄とに役立つ。
以下、図２〜図５の図系列に基づいて羽根板４８、４８’のさまざまな動作位置と旋回位置を説明する。図６〜図９の図系列は羽根板４８、４８’の旋回位置の当該斜視図を示している。
羽根板４８、４８’の基本位置、つまり執刀医に縫合補助装置１０が手渡されるときの位置は、図１若しくは図８に示す位置である。この図示において羽根板４８、４８’は柄の軸線からほぼ９０°旋回して、同一平面を延びている。
この位置のとき固定機構２０の突片２４は棒２８の狭い溝３６内に係合しており、従って羽根板４８、４８’はこの旋回位置において動かすことができない。
執刀医はいまや縫合補助装置１０を手にして、２本の指、例えば人差し指と中指を指穴１８、１８’に入れる。次に親指で固定機構２０を解除することができ、縫合補助装置１０は、図２に示すように、その遠位端を前にして小開腹部１１２内、例えば腹壁１１０内に挿入することができる。このために指穴３０を掴む必要はない。
この導入を容易とする過程は後に図１１〜図１４に関連して説明される。
小開腹部１１２の直径は羽根板４８、４８’開脚時の半径方向長さよりもかなり小さく、羽根板は近位側に立てられて図２と図６に示すＶ形の位置を占める。棒２８はばね３４の力に抗して柄１２内を遠位側に移動され、つまり指穴３０が把持部１６に向かって移動する。この移動は執刀医によって支援することができ、又はこの過程は小開腹部１１２の損傷又は拡張を生じることなく小開腹部１１２の壁によっても引き起こされる。つまり執刀医はこの過程のとき例えば親指を指穴３０から抜き出すことができる。
図２から図３への移行から明らかとなるように、羽根板４８、４８’が立てられてＶ形とされた遠位端が小開腹部１１２を通過したなら、ばね３４の力が柄内の棒２８を近位側に押圧する。操作レバー５０、５０’を介して羽根板４８、４８’は、図３に見られる中間位置にほぼ達するまで、横に開脚される。この領域内で固定機構２０のばねレバー２２の突片２４は幅広溝４０に沿って滑動しており、傾斜面として構成されたその遠位側面に突接している。
図２の位置から図３への移行はばね２２の力によって急激に起き、これは執刀医が検知することのできる指穴３０の急激な動きと連動している。つまり、いまや羽根板４８、４８’が小開腹部１１２を通過して自由な腹腔内に押し通されたことが執刀医に知らされている。
いまや執刀医は縫合補助装置１０を多少引き戻し、図４に示すように羽根板４８、４８’を腹壁１１０の下面１１４に当接させる。図３の旋回位置から図４に移行するとき突片２４は溝４０の側面若しくは傾斜面を通過し、再び溝３６内に係合している。図１０に示すように小開腹部１１２は外側から執刀医に見える。いまや、図５に示唆したように、糸を有する鉤、例えばコルク栓抜き状に末端を捻回されたデシャン鉤を外側から押し込み、縫目を設け若しくは糸１１６を挿入することができる。羽根板４８、４８’上の案内溝４９、４９’が縫合工具の配向を容易とするのに役立ち、これらの案内溝は見易くするために図１と図１０にのみ図示されている。つまりデシャン鉤は、それぞれ羽根板４８若しくは羽根板４８’に衝突したのち、溝４９若しくは４９’に入り込むまで多少移動させることができる。縫合工具は整列可能であり、執刀医は柄の両側に糸１１６を、図５に示唆したように挿入することができる。
糸１１６の挿入後、固定機構２０が再度解除され、棒２８は指穴３０に親指を挿入して近位側に引かれる。
いまや操作レバー５０、５０’が羽根板４８、４８’を図５の図示で下方に押し、こうして羽根板が遠位側に、しかも図５に示すＶ形位置へと、倒される。それ以上の倒しは必要でなく、また望ましくもなく、倒された羽根板４８、４８’の間で組織部分が鋏み込まれるようなことは排除されている。
いまや固定機構の突片２４が棒２８の平坦部３２に沿って滑動する。
図５に示す位置のとき縫合補助装置１０はいまや問題なく小開腹部１１２から、従って身体から引き出すことができる。
引き続き糸１１６を結節して小開腹部を閉鎖することができる。
縫合補助装置１０の装着と小開腹部１１２内への挿入を容易とするために、図１１に見られる案内軌条６０が設けられている。
案内軌条６０が案内溝６２を有し、図１２に示すようにこの案内溝に縫合補助装置１０を装着することができる。案内軌条６０が折曲把持部６４を有し、両方の器具、つまり案内軌条６０と縫合補助装置１０は、相互に邪魔することなく、異なる手で掴むことができる。案内軌条６０に目盛６８が設けられており、この目盛を介して押込み深さを読み取ることができる。
図１３の拡大断面図から、案内溝６２が特定の断面形状を有することを認めることができる。
図１３に輪郭線６６で示唆したトロカールに沿って案内軌条１６を体内に押し込むことができるように、この断面形状は構成されている。
目盛６８を介して押込み深さを点検することができ、案内軌条１６の押込み後、トロカールは引き出される。引き続き、図１２と図１４に示したように、縫合補助装置１０が案内溝６２に装着され、体内に若しくは小開腹部１１２を通して押し込まれる。この補助器具は縫合補助装置１０の取扱い、特に非外傷性装着及び導入を容易とする。
以上に述べた縫合補助装置１０は完全に金属から製造されており、従って高圧蒸気滅菌可能な反復利用可能器具として構成されている。
図１５〜図１８には本発明による縫合補助装置の他の構成が図示されて、全体に符号７０が付けられている。
この縫合補助装置７０は基本的に縫合補助装置１０と同一に構成されているが、しかし完全に合成樹脂から、特に合成樹脂射出成形品から製造されており、従って一層安価に製造することができ、場合によっては使い捨て器具として利用することができる。
それに応じて、縫合補助装置７０は管７４として構成された柄７２を有する。管７４が近位側に把持部７６を備えており、この把持部が２つの指穴７８、７８’を有する。
長手摺動可能な棒８２の態様の操作要素８０が管７４内に収容されており、この操作要素が近位側に指穴８４を備えている。
棒８２が遠位側に折曲端８６を有し（特に図１７参照）、可撓性合成樹脂橋絡片８８、８８’を介してこの折曲端に羽根板８９、８９’が一体に射出成形されている。こうして可撓性合成樹脂橋絡片８８、８８’がフィルムヒンジを形成する。２つの操作レバー９０、９０’は合成樹脂橋絡片９２、９２’（特に図１６参照）を介して管７４の遠位端に関節式に結合されている。操作レバー９０、９０’は、反対側の末端が、羽根板８９、８９’の側縁に設けられた継手ピン状延長部９４、９４’に嵌着されている。
特に図１８の図示から明らかとなるように、長手方向に延びる２つの案内溝９６、９７若しくは９６’、９７’が羽根板８９、８９’に設けられている。
当該箇所で棒８２の折曲端８６にも適宜な案内溝９８、９９が設けられており、こうして連続ガイドが設けられている。ノズルの態様のランド１００が棒８２の外面に沿って取付けられている。
管７４は図１８の断面図に見られるように適宜な内輪郭を有し、こうして棒８２は回転防止して管９４に収容されている。
指穴８４の前の近位端でランド１００に切欠部１０４、１０５、１０６が設けられており、把持部７６の適宜な突部１０２がこれらの切欠部内に弾力的に係合し若しくは外れることができ、このために切欠部は適宜な入口斜面若しくは出口斜面を備えている。３つの切欠部１０４、１０５、１０６は３つの動作位置を示し若しくはそれに対応しており、従って図１５の図示では突部１０２は中央切欠部１０５内に係合しており、従って羽根板８９、８９’がほぼ直角に横に開脚された動作位置にある。この構造では棒を付勢するばねは設けておかなくともよいので、羽根板８９、８９’は指穴８４を介して適宜な立てた位置若しくは倒した位置に移動され、次に適切に突部１０２が切欠部１０４若しくは１０６内に係合する。
半径方向に突出する突片１０８が棒８２の遠位端領域に設けられており、縫合補助装置７０の限定された押込みを達成するためにこの突片は案内軌条の適宜な溝に嵌め込むことができる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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