(57)【要約】  植込み型医療装置（ＩＭＤ）は、近位端および遠位端を有するハウジングと、ハウジングに接続されるがそれから離間した１つ以上の電極の組とを含んでいる。ＩＭＤは、ハウジング内に配置されたコントローラをさらに含んでもよく、コントローラは、心臓電気信号を感知しかつ第１の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するように構成されている。いくつかの実施形態において、ハウジングの第１の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成され、ハウジングの第２の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の右心房内に配置されるように構成される。
2018504240.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
近位端および遠位端を有するハウジングと、
前記ハウジングに接続されるとともに、当該ハウジングから離間している第１の組の１つ以上の電極と、
前記ハウジング内に配置され、心臓電気信号を感知するとともに前記第１の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するように構成されたコントローラと
を備えた植込み型医療装置であって、
前記ハウジングの第１の部分が、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成され、前記ハウジングの第２の部分が、少なくとも部分的に前記患者の心臓の右心房内に配置されるように構成されている植込み型医療装置。
【請求項２】
前記ハウジングは、前記冠状静脈洞内に配置されるように構成された前記ハウジングの前記第１の部分に配置される固定要素をさらに備えている請求項１に記載の植込み型医療装置。
【請求項３】
前記ハウジングは、前記冠状静脈洞内に配置されるように構成された前記ハウジングの前記第１の部分に配置される偏心バイアス要素をさらに備えている請求項１または２に記載の植込み型医療装置。
【請求項４】
前記ハウジングは、前記ハウジングの前記近位端に近接して配置されるドッキングハブをさらに備えている請求項１〜３のいずれか一項に記載の植込み型医療装置。
【請求項５】
前記ドッキングハブは、冠状静脈洞口を通って前記患者の心臓の前記右心房まで延出するように構成されている請求項４に記載の植込み型医療装置。
【請求項６】
前記ハウジングは、少なくとも第１の個別のセクションおよび第２の個別のセクションを備え、前記第１の個別のセクションは、少なくとも部分的に前記冠状静脈洞内に配置されるように構成され、前記第２の個別のセクションは、前記患者の心臓の前記右心房内に配置されるように構成されている請求項１〜５のいずれか一項に記載の植込み型医療装置。
【請求項７】
前記第１の個別のセクションおよび前記第２の個別のセクションがフレキシブル接続部によって接続されている請求項６に記載の植込み型医療装置。
【請求項８】
前記ハウジングの少なくとも一部分が非円形断面を有する請求項１〜７のいずれか一項に記載の植込み型医療装置。
【請求項９】
前記第１の組の１つ以上の電極が、前記ハウジングから延びる第１の延長部に配置されている請求項１〜８のいずれか一項に記載の植込み型医療装置。
【請求項１０】
前記第１の延長部が近位端および遠位端を有し、前記第１の延長部の前記近位端が前記ハウジングに接続され、前記遠位端に隣接して固定要素が位置決めされている請求項９に記載の植込み型医療装置。
【請求項１１】
前記第１の延長部の前記遠位端に隣接してドッキングハブが位置決めされている請求項９または１０に記載の植込み型医療装置。
【請求項１２】
前記ハウジングから離間した第２の組の１つ以上の電極をさらに備えている請求項１〜１１のいずれか一項に記載の植込み型医療装置。
【請求項１３】
前記第２の組の１つ以上の電極が、前記冠状静脈洞内に配置されるように構成されている請求項１２に記載の植込み型医療装置。
【請求項１４】
前記第２の組の１つ以上の電極が第２の延長部に配置されている請求項１２または１３に記載の植込み型医療装置。
【請求項１５】
前記第２の延長部が、１つ以上の固定要素をさらに備え、前記１つ以上の固定要素は、尖叉、螺旋コイル、および金属製タロンの１つ以上を備えている請求項１４に記載の植込み型医療装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、概して、心不整脈を治療するためのシステム、装置、および方法に関し、より詳細には、心不整脈を検出し、かつ心臓の右心房、左心房および左心室の少なくともいずれか１つに電気刺激療法を施すためのシステム、装置、および方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
身体に十分な量の血液を送る能力が低下している様々な心臓の状態を患っている患者を治療するために、ペーシング器具が使用される場合がある。これらの心臓の状態は、速い、不規則な、非効率的な心収縮を生じる。これらの状態のいくつかを軽減するのを助けるために、様々な装置（例えば、ペースメーカ、除細動器等）が患者の身体内に植込まれてきた。そのような諸装置は、心臓を監視し、さらに心臓に電気刺激をもたらして、心臓がより正常に、効率的に、さらには安全に動作するのを支援可能なものである。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００３】
本発明は、概して、心不整脈を治療するためのシステム、装置、および方法に関し、より詳細には、心不整脈を検出し、かつ心臓の右心房および左心室の少なくともいずれか１つに電気刺激療法を施すためのシステム、装置、および方法に関する。
【０００４】
一態様において、植込み型医療装置（ＩＭＤ：ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  ｍｅｄｉｃａｌ  ｄｅｖｉｃｅ）は、近位端および遠位端を有するハウジングと、ハウジングに接続されるとともに、当該ハウジングから離間している第１の組の１つ以上の電極とを備える。いくつかの態様において、ＩＭＤはまた、ハウジング内に配置されたコントローラを備えていてもよい。前記コントローラは、心臓電気信号を感知し、さらに第１の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するように構成されていてもよい。いくつかの態様において、前記ハウジングの第１の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成されてもよく、前記ハウジングの第２の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の右心房内に配置されるように構成されていてもよい。
【０００５】
代替的に、または追加的に、上述の態様において、前記ハウジングは、固定要素をさらに備え、前記固定要素は、冠状静脈洞内に配置されるように構成された当該ハウジングの一部分に配置される。
【０００６】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、偏心バイアス要素をさらに備え、前記偏心バイアス要素は、冠状静脈洞内に配置されるように構成された当該ハウジングの一部分に配置される。
【０００７】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、ドッキングハブをさらに備え、前記ドッキングハブは、当該ハウジングの近位端に近接して配置される。
【０００８】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかでは、前記ドッキングハブは、患者の心臓の右心房内へと延びるように構成される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、少なくとも第１の個別のセクションおよび第２の個別のセクションを備え、前記第１の個別のセクションは、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成され、前記第２の個別のセクションは、患者の心臓の右心房内に配置されるように構成される。
【０００９】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の個別のセクションおよび前記第２の個別のセクションは、フレキシブル接続部によって接続される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の個別のセクションはエネルギ貯蔵装置を備える。
【００１０】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の個別のセクションは処理モジュールを備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングの少なくとも一部分は非円形断面を有する。
【００１１】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、当該ハウジングの第１の部分に配置されたガイドワイヤ入口ポートをさらに備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の組の１つ以上の電極は、患者の心臓の右心房内に配置されるように構成される。
【００１２】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の組の１つ以上の電極は、前記ハウジングから延びる第１の延長部に配置される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の延長部は、近位端および遠位端を有し、前記第１の延長部の近位端は前記ハウジングに接続され、前記遠位端に隣接して固定要素が位置決めされる。
【００１３】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記固定要素は、尖叉（ｔｉｎｅ）、螺旋コイル、およびタロン（ｔａｌｏｎ）の１つ以上を備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の延長部の遠位端に隣接してドッキングハブが位置決めされる。
【００１４】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングから離間した第２の組の１つ以上の電極を備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の組の１つ以上の電極は、冠状静脈洞内に配置されるように構成される。
【００１５】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の組の１つ以上の電極は、第２の延長部に配置される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の延長部は、近位端および遠位端を有し、前記第２の延長部の近位端は前記ハウジングに接続される。
【００１６】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の延長部は、１つ以上の固定要素をさらに備え、前記１つ以上の固定要素は、尖叉、螺旋コイル、および金属製タロンの１つ以上を備える。
【００１７】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の延長部の少なくとも一部はコイル状である。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の延長部は、ガイドワイヤ出口ポートをさらに備える。
【００１８】
別の態様において、植込み型医療装置（ＩＭＤ）は、近位端および遠位端を有するハウジングと、前記ハウジングに接続される反面、当該ハウジングから離間している第１の組の１つ以上の電極とを備える。前記ＩＭＤは、前記ハウジング内に配置されたコントローラをさらに備えていてもよく、前記コントローラは、当該ＩＭＤから離間した１つ以上の医療装置と通信し、心臓電気信号を感知し、前記第１の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するように構成される。いくつかの態様において、前記ハウジングは、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成される。
【００１９】
代替的に、または追加的に、上述の態様において、前記ハウジングは、第１の部分および第２の部分をさらに含み、前記ハウジングの第１の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成され、前記ハウジングの第２の部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の右心房内に配置されるように構成される。
【００２０】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の組の電極は、患者の心臓の右心房内に配置されるように構成され、前記コントローラは、前記第１の組の電極を介して患者の心臓の右心房に電気刺激を伝えるように構成される。
【００２１】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ＩＭＤは、第２の組の１つ以上の電極をさらに備え、第２の組の１つ以上の電極は、冠状静脈洞内に配置されるように構成される。
【００２２】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記コントローラは、第２の組の１つ以上の電極を介して、患者の心臓の左心室に電気刺激を伝えるように構成される。
【００２３】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、１つ以上の医療装置は、植込み型除細動器（ＩＣＤ：ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  ｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒ−ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ）、皮下植込み型除細動器（ＳＩＣＤ：ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  ｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒ−ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ）；植込み型心臓ペースメーカ（ＩＣＰ：ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  ｃａｒｄｉａｃ  ｐａｃｅｍａｋｅｒ）、植込み型リードレス心臓ペースメーカ（ＬＣＰ：ｌｅａｄｌｅｓｓ  ｃａｒｄｉａｃ  ｐａｃｅｍａｋｅｒ）、および装置プログラマの１つ以上を備える。
【００２４】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、当該ハウジングの近位端に近接して配置されたドッキングハブをさらに備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ドッキングハブは、患者の心臓の右心房内へ延びるように構成される。
【００２５】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、少なくとも第１の個別のセクションおよび第２の個別のセクションを備え、前記第１の個別のセクションは、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成され、前記第２の個別のセクションは、患者の心臓の右心房内に配置されるように構成される。
【００２６】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の個別のセクションおよび前記第２の個別のセクションは、フレキシブル接続部によって接続される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかでは、第１の個別のセクションはエネルギ貯蔵装置を含む。
【００２７】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、第２の個別のセクションは処理モジュールを備える。
さらに別の態様において、前記植込み型医療装置（ＩＭＤ）は、第１の剛性部分および第２の剛性部分を有するハウジングを備え、前記第１の剛性部分および前記第２の剛性部分は、フレキシブルコネクタによって物理的に接続されている。前記ＩＭＤは、前記ハウジング内に配置されたコントローラを追加的に備えていてもよく、前記コントローラは、当該ＩＭＤから離間した１つ以上の医療装置と通信し、心臓電気信号を感知し、第１の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するように構成される。いくつかの態様において、前記ハウジングの前記第１の剛性部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の右心房内に配置されるように構成され、前記ハウジングの前記第２の剛性部分は、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置されるように構成される。加えて、少なくともいくつかの態様は、少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内にハウジングの第２の剛性部分を保持する固定要素をさらに備えていてもよい。
【００２８】
代替的に、または追加的に、上述の態様において、前記ハウジングは、前記第１の剛性部分に配置されたドッキングハブを備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかでは、前記第１の組の１つ以上の電極は、第１の剛性部分から延びる心房延長部に設けられ、心房延長部は、患者の心臓の心房の心房壁に心房延長部が固定されるように構成された固定要素を含む。
【００２９】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかでは、固定要素は、尖叉、螺旋コイル、または金属製タロンの１つ以上を備えていてもよい。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、第２の組の１つ以上の電極をさらに備え、前記第２の組の１つ以上の電極は、第２の剛性部分からさらに患者の心臓の冠状静脈洞内に延びる心室延長部に設けられ、前記心室延長部は、患者の心臓の冠状静脈洞の壁に心室延長部が固定されるように構成された固定要素を含む。
【００３０】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記コントローラは、前記第２の組の１つ以上の電極を介して電気刺激パルスを送出するようにさらに構成される。
【００３１】
別の態様において、植込み型医療装置（ＩＭＤ）は、長尺状のハウジングと、前記長尺状のハウジングから離間する反面、第１のフレキシブルコネクタを介して前記長尺状のハウジングに接続される第１のヘッドとを備え、前記第１のヘッドは、患者の心臓に第１のヘッドを固定するための第１の固定要素を備える。いくつかの態様において、第１のヘッドおよび第１のフレキシブルコネクタの少なくともいずれか一方は、１つ以上の第１の電極を備える。前記ＩＭＤは、前記長尺状のハウジング内に配置されたコントローラをさらに備えていてもよく、前記コントローラは、第１のヘッドの第１の電極の１つ以上を介して、患者の心臓に電気刺激パルスを送出するように構成される。
【００３２】
代替的に、または追加的に、上述の態様において、前記長尺状のハウジングは、ある長さと最大幅とを有し、最大幅を横断する非円形断面は、長尺状のハウジングが少なくとも部分的に患者の心臓の冠状静脈洞内に配置される場合に、長尺状のハウジングを通り過ぎる血流を促す。
【００３３】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記長尺状のハウジングは第１のドッキングハブを備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１のヘッドは第２のドッキングハブを備える。
【００３４】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第１の固定要素は、患者の心臓の少なくとも一部を穿刺するように構成される。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記長尺状のハウジングから離間される反面、第２のフレキシブルコネクタを介して長尺状のハウジングに接続される第２のヘッドをさらに備え、前記第２のヘッドは、患者の心臓に前記第２のヘッドを固定するための第２の固定要素を備える。
【００３５】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２の固定要素は、尖叉、螺旋コイル、およびタロンの１つ以上を備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記第２のヘッドおよび第２のフレキシブルコネクタの少なくともいずれか一方は、１つ以上の第２の電極を備える。
【００３６】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記コントローラは、前記第２のヘッドの前記第２の電極の１つ以上を介して、患者の心臓に電気刺激パルスを送出するようにさらに構成される。
【００３７】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記ハウジングは、１つ以上のハウジング電極を備える。
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記コントローラは、前記ＩＭＤから離間した１つ以上の医療装置と通信するようにさらに構成される。
【００３８】
代替的に、または追加的に、上述の態様のいずれかにおいて、前記コントローラは、前記長尺状のハウジングに対して固定される１つ以上のハウジング電極を使用して、前記ＩＭＤから離間した１つ以上の医療装置と通信するように構成される。
【００３９】
上述の概要は、本発明の各態様または全ての実施形態を説明しようとするものではない。利点および功績は、本発明をより完全に理解するとともに、添付図面と併せて下記の説明および特許請求の範囲を参照すると、明らかとなり、認識される。
【００４０】
本発明は、添付図面と併せて様々に図示された実施形態の下記の説明を考慮すると、より完全に理解される。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】医療装置システムを示す概略図。
【図２】リードレス心臓ペースメーカを示す概略的なブロック図。
【図３】植込み型除細動器を示す概略的なブロック図。
【図４】ＬＣＰおよび別の医療装置を含む、システムを示す概略図。
【図５】ペーシング装置を示す概略図。
【図６】図５のペーシング装置を示す本体の概略的なブロック図。
【図７】別のペーシング装置を示す本体の別の概略的なブロック図。
【図８】ペーシング装置を示す遠位端の概略図。
【図９Ａ】ペーシング装置の延長部の遠位端を示す概略図。
【図９Ｂ】ペーシング装置の延長部の遠位端を示す概略図。
【図９Ｃ】ペーシング装置の延長部の遠位端を示す概略図。
【図９Ｄ】ペーシング装置の延長部の遠位端を示す概略図。
【図１０Ａ】ペーシング装置の延長部のための固定要素を示す平面図。
【図１０Ｂ】ペーシング装置の延長部のための固定要素を示す平面図。
【図１１】患者の心臓内に植込まれたペーシング装置を示す図。
【図１２】患者の心臓内に植込まれた別のペーシング装置を示す図。
【図１３Ａ】ペーシング装置の例示的な断面図。
【図１３Ｂ】ペーシング装置の例示的な断面図。
【図１３Ｃ】ペーシング装置の例示的な断面図。
【図１４Ａ】ガイドワイヤに沿って押され、ガイドカテーテルの遠位端から押し出される、ペーシング装置を示す図。
【図１４Ｂ】ガイドワイヤに沿って押され、ガイドカテーテルの遠位端から押し出される、ペーシング装置を示す図。
【図１５】ガイドカテーテル内で送出されるペーシング装置を示す図。
【図１６Ａ】ペーシング装置のドッキングハブを係合または係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１６Ｂ】ペーシング装置のドッキングハブを係合または係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１７Ａ】ペーシング装置のドッキングハブを係合または係合解除する、別のインターロッキング機構を示す図。
【図１７Ｂ】ペーシング装置のドッキングハブを係合または係合解除する、別のインターロッキング機構を示す図。
【図１７Ｃ】ペーシング装置のドッキングハブを係合または係合解除する、別のインターロッキング機構を示す図。
【図１８Ａ】ペーシング装置の一部分を係合／係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１８Ｂ】ペーシング装置の一部分を係合／係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１８Ｃ】ペーシング装置の一部分を係合／係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１８Ｄ】ペーシング装置の一部分を係合／係合解除する、インターロッキング機構を示す図。
【図１９】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【図２０】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【図２１】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【図２２】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【図２３】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【図２４】患者の心臓へのペーシング装置の送出を示す図。
【発明を実施するための形態】
【００４２】
本発明は、様々な修正例および代替的な形態を受け入れつつ、その具体的な内容が、図面の実施形態によって示され、かつ詳細に説明される。しかしながら、その意図は、説明する特定の図示された実施形態に本発明の態様を限定することではない。それとは逆に、その意図は、本発明の趣旨および範囲内に入る全ての修正例、等価物、および代替例を網羅することである。
【００４３】
以下の説明は、図面を参照して読まれる必要があり、図面には、同様の要素が異なる図面においても同じ符号を付されている。明細書および図面（必ずしも縮尺通りではない）は、各実施形態を図示したものであり、本発明の範囲の限定を意図したものではない。
【００４４】
本発明は、心不整脈を検出しさらに治療するためのシステム、装置、および方法について説明し、より詳細には、患者の右心房、左心房および左心室の少なくともいずれか１つに電気刺激療法を施すためのシステム、装置、および方法について説明する。例えば、１つ以上の装置が患者の心臓に、または心臓内に植込まれていてもよく、１つ以上の装置が、１つ以上の治療プログラムに従って患者の１つ以上の心腔に電気刺激療法を施すような構成、および１種以上の検出された心不整脈を治療するような構成の少なくともいずれか一方がなされていてもよい。いくつかの例示的な電気刺激療法は、徐脈療法、心臓再同期療法（ＣＲＴ：ｃａｒｄｉａｃ  ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ  ｔｈｅｒａｐｙ）、抗頻脈ペーシング（ＡＴＰ：ａｎｔｉ−ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ  ｐａｃｉｎｇ）療法、除細動および電気除細動療法等の少なくともいずれか１つを含む。いくつかの例示的な心不整脈は、心房細動又は心房粗動、心室細動、および頻拍を含む。
【００４５】
図１は、患者の心臓の右心房、左心房、および左心室の少なくともいずれか１つに電気刺激療法を施すことを含む、患者の心臓に電気刺激療法を施すためのシステムを図示した概念図である。図１は、心臓１０とその周辺に植込まれたシステム２０を示す。図１の心臓１０は、右心房２１、左心房２３、右心室２５、左心室２７、冠状静脈洞１１、冠状静脈洞口１２、大心臓静脈１３、および隔膜１５を示している。
【００４６】
図１は、ペーシング装置５００、リードレス心臓ペースメーカ（ＬＣＰ）５５０、および植込み型除細動器（ＩＣＤ）６００を含むようなシステム２０を示す。図１の実施形態において図示されたペーシング装置５００は、近位端および遠位端並びに延長部５０１、５０３を有するハウジングすなわち本体５０２を含む。しかしながら、延長部５０１や延長部５０３は含まれなくてもよい。いくつかの実施形態において、本体５０２は、接続部５１１によって接続された２つの本体部分５０２ａ、５０２ｂを含んでいてもよく、本体部分５０２ａは本体５０２の遠位端に配置され、本体部分５０２ｂは本体５０２の近位端に配置される。接続部５１１は、本体部分５０２ａおよび５０２ｂが互いに対して動くことができるようにするフレキシブル接続部であってもよい。加えて、本体部分５０２ａは、植え込まれた場合、患者の心臓の冠状静脈洞１１内に完全にまたは部分的に配置されるが、本体部分５０２ｂは、右心房２１内に完全にまたは部分的に配置される。
【００４７】
いくつかの実施形態において、ペーシング装置５００は、１つ以上の電極５０７ａ〜５０７ｄを追加的に含んでいてもよい。電極５０７ａ〜５０７ｄは、両方の本体部分５０２ａ、５０２ｂに配置されるように示されているが、本体５０２に配置される電極の数および位置は、適用例に応じて変更してもよい。例えば、ペーシング装置５００が２つの本体部分を含む場合、ペーシング装置５００は、本体部分５０２ａまたは５０２ｂの一方に配置される電極のみを有していてもよい。ペーシング装置５００は、本体５０２に全く電極が配置されていなくてもよい。電極５０７ａ〜５０７ｄは、これらが設けられる場合には、心臓１０に電気刺激を伝えること、および１つ以上の生理学的信号を感知することの少なくともいずれか一方のために使用可能である。ペーシング装置５００は、電極５０７ａ〜５０７ｄの１つ以上を使用して、１つ以上のその他の装置、例えばＬＣＰ５５０やＩＣＤ６００と通信可能である。ペーシング装置５００は、他の図面を参照して説明されるように、導通通信技術を使用して通信可能であり、電極５０７ａ〜５０７ｄの１つ以上によって通信信号の送信や受信が可能である。
【００４８】
本体５０２は、本体５０２のほぼ近位端から延びるドッキングハブ５０４を含んでいてもよい。図１に示す例では、ドッキングハブ５０４は、本体部分５０２ｂから延びていてもよい。植込みの間、ドッキングハブ５０４は、位置決め装置（図示せず）に解放可能に結合可能である。結合された場合、位置決め装置の動きが本体５０２に移行し、それにより、医師等のユーザが、例えば冠状静脈洞１１内またはその近傍いった心臓１０内の適切な位置に、本体５０２を操ることができるようにしている。
【００４９】
ドッキングハブ５０４は回収ハブであってもよい。その場合には、植込みの間、ドッキングハブを位置決め装置に解放可能に結合していなくてもよい。むしろ、ペーシング装置５００をガイドカテーテルから送出すれば、本体５０２を取り囲むガイドカテーテルの部分が本体５０２に添って、ガイドカテーテルと本体５０２との間を堅固に接続可能になる。適切な位置になると、ガイドカテーテルは引き出され、またはスタイレットまたは他のプッシング装置が、ガイドカテーテルから本体５０２を押し出す。これらの場合には、ドッキングハブ５０４は、テザーアンカをさらに含んでいてもよい。送出している間、ユーザがガイドカテーテル内で本体５０２を引き戻して、さらに位置決めすることができるようにテザーをテザーアンカに結合してもよい。テザーはひもであり、このひもは、テザーアンカに巻き付けることによって、テザーアンカに結合してもよい。本体５０２からテザーを解放するためには、ユーザは、単に、テザーを切断してもよく、またはテザーアンカからテザー自体が緩むまでテザーの一方の端部を引いてもよい。
【００５０】
本体５０２は、図１に示すように、本体５０２の近位端、または本体部分５０２ｂから延びる延長部５０３を含んでいてもよい。延長部５０３は、埋め込まれた場合に本体５０２から心臓１０の隔膜１５の近くまで延びる。延長部５０３の遠位端は、１つ以上の固定要素５０６を含んでいてもよい。固定要素５０６は、延長部５０３の遠位端を隔膜１５の近傍で右心房２１内に堅固に固定するものであってもよく、またいくつかの場合においては、隔膜１５に直接堅固に固定するものであってもよい。いくつかの実施形態において、固定要素５０６は、シリコン、生体適合性ポリマ、生体適合性金属、または別の生体適合性材料で作製された１つ以上の尖叉を含んでいてもよい。そのような実施形態において、尖叉は、隔膜１５の近傍にある右心房２１の肉柱（ｔｒａｂｅｃｕｌａｅ）内に埋め込まれて、安定的な接続をもたらす一助となる。他の実施形態において、固定要素５０６は、螺旋コイルまたはタロンの１つ以上を備えていてもよい。
【００５１】
延長部５０３は、１つ以上の電極５０５ａ〜５０５ｅを含でいてもよい。電極５０５ａ〜５０５ｅは、設けられるときには、延長部５０３の遠位端に近接して配置されていてもよいが、しかしながら、他の実施形態において、電極５０５ａ〜５０５ｅの配置範囲は、延長部５０３の長さにわたって広がっていてもよい。このようにして、いくつかの実施形態において、電極５０５ａ〜５０５ｅは本体５０２から離間されていてもよい。電極５０５ａ〜５０５ｅの一部または全部は、心臓１０に電気刺激を伝えるために使用されてもよく、さらにより詳細には、心臓の右心房に電気刺激を伝えるために使用されてもよい。例えば、図１に示す実施形態において、ペーシング装置５００は、１つ以上の電極５０５ａ〜５０５ｅの組によって、心臓１０の右心房２１に電気刺激を送出可能である。ここでは、ペーシング装置５００が電気刺激を送出可能な電極の組は、第２の組と命名される場合があり、ペーシング装置５００が通信信号を送信可能な電極の組は、第１の組と命名される場合がある。第２の組の電極は、任意の対の電極５０５ａ〜５０５ｅを含んでいてもよい。とはいえ、他の実施形態において、第２の組の電極は、３つ以上の電極を含んでもよく、さらに一般的には、電極５０５ａ〜５０５ｅの任意の組み合わせを含んでいてもよい。一般に、電気刺激の例は、１つ以上のプログラムされた電気刺激療法に応じて送出されるペーシングパルスを含んでいる場合がある。ペーシング装置５００は電極５０５ａ〜５０５ｅの１つ以上を使用して１つ以上のその他の装置と通信可能である。例えば、ペーシング装置５００は、他の図面を参照して説明するように、導通通信技術を使用して通信可能であり、電極５０５ａ〜５０５ｅの１つ以上によって通信信号の送信や受信が可能である。
【００５２】
延長部５０３は、当該延長部５０３の近位端から延出可能なドッキングハブ５０８を含んでいてもよい。植込みの間、ドッキングハブ５０８は位置決め装置（図示せず）に解放可能に結合される場合がある。結合された場合、位置決め装置の動きは延長部５０３の近位端に移行し、それにより、医師等のユーザが、例えば隔膜１５の近傍等の心臓１０内の適所に、延長部５０３の近位端を操ることができるようにしている。
【００５３】
図１には延長部５０１を示すが、いくつかの実施形態において、ペーシング装置５００の延長部５０１および延長部５０３のうち、少なくともいずれか一方を省略することが可能である。ペーシング装置５００が両延長部５０１および５０３を含んでいる場合、図１に示すように、延長部５０１は、例えば本体部分５０２ａといった本体５０２の遠位端から延びていてもよい。延長部５０１は、含まれる場合、冠状静脈洞１１内に延び、さらに冠状静脈洞１１内で堅固に固定される。図１に示すように、延長部５０１は、冠状静脈洞１１を通って大心臓静脈１３まで延びていてもよい。延長部５０１の遠位端は１つ以上の固定要素５１２を含んでいてもよい。固定要素５１２は、延長部５０１の遠位端を冠状静脈洞１１または大心臓静脈１３内に堅固に固定する一助となる。固定要素５１２は、シリコン、生体適合性ポリマ、生体適合性金属、または別の生体適合性材料で作製された１つ以上の尖叉を含んでいてもよい。そのような実施形態において、尖叉は、延長部５０１から外側へ延出し、かつ大心臓静脈１３の壁を押圧していてもよい。尖叉と大心臓静脈１３の壁との間の摩擦は、延長部５０１の遠位端を適所に保持可能とする。他の実施形態において、固定要素５１２は、螺旋コイルおよびタロンの１つ以上を備えていてもよい。
【００５４】
延長部５０１は、１つ以上の電極５１０ａ〜５１０ｅを含んでいてもよい。これらのいくつかの実施形態において、電極５１０ａ〜５１０ｅは、延長部５０１の遠位端に近接して本体５０２から離れて配置されていてもよいが、しかしながら、他の実施形態においては、電極５１０ａ〜５１０ｅの配置範囲は延長部５０１の長さにわたって広がっていてもよい。このようにして、電極５１０ａ〜５１０ｅは本体５０２から離間されていてもよい。電極５１０ａ〜５１０ｅは、心臓１０に電気刺激を伝えるために使用されてもよい。例えば、ペーシング装置５００は、１組の１つ以上の電極５１０ａ〜５１０ｅを通して、心臓１０の左心室２７に電気刺激を送出可能である。ペーシング装置５００が左心室２７に電気刺激を送出する場合、上述の第２の組の電極は、電極５１０ａ〜５１０ｅのいずれかを追加的に含んでいてもよい。しかしながら、ペーシング装置５００は、第２の組の電極とは異なる電極の組み合わせを使用して、右心房２１、左心房２３、および左心室２７の少なくともいずれか１つに電気刺激を送出してもよい。追加的にまたは代替的に、ペーシング装置５００は、２つ以上の電極５１０ａ〜５１０ｅを同時にまたは遅延して使用することによって、心臓１０の左心室２７に電気刺激を送出するようにしてもよい（例えばマルチ電極ペーシング）。さらにいくつかの追加的なまたは代替的な場合には、ペーシング装置５００は電極５１０ａ〜５１０ｅの１つ以上を使用して１つ以上のその他の装置と通信可能である。例えば、ペーシング装置５００は、他の図面を参照して説明するように、導通通信技術を使用して通信可能であり、電極５１０ａ〜５１０ｅの１つ以上によって通信信号の送信や受信が可能である。
【００５５】
システム２０は、要求に応じて、右心房２１、左心房２３、および左心室２７の少なくともいずれか１つに電気刺激を供することが可能な単一の装置（例えばＬＣＰ５５０またはＩＣＤ６００がない）として植込まれたペーシング装置５００のみを含んでいてもよい。例えば、ペーシング装置５００は、心房細動や心房粗動を治療するための治療プログラムに従って電気刺激を送出するように構成されていてもよい。しかしながら、図１に示すように、他の場合には、システム２０は、例えば右心室内に埋め込まれているＬＣＰ５５０といったＬＣＰ５５０を追加的に含んでいてもよい。ＬＣＰ５５０は右心室２５に植込まれている状態が示されているが、ＬＣＰ５５０は、左心房２３、または左心室２７等の心臓１０の他の部屋に、または心臓１０の外側の様々な位置に植込まれていてもよい。システム２０は、様々な位置に植込まれたマルチプルＬＣＰ装置を含んでいてもよい。
【００５６】
システム２０が、ペーシング装置５００に加えて、右心室２５内に植込まれたＬＣＰ５５０を含む場合、ＬＣＰ５５０およびペーシング装置５００は、心臓１０に電気刺激療法を施すように構成されていてもよい。例えば、ＬＣＰ５５０は、レート応答型ペーシングを含むことがある治療プログラムに応じたパターンでペーシングパルスを右心室２５に送出すること、および抗頻脈ペーシング（ＡＴＰ）療法を施すことの少なくともいずれか一方によって、右心室２５に電気刺激療法を施すように構成されていてもよい。ペーシング装置５００およびＬＣＰ５５０の双方を含む実施形態において、システム２０は、徐脈、頻拍、心室脱同期、心房細動や心房粗動、および心室細動等の心臓の異常を治療するために、ＡＴＰ、ＣＲＴ等の電気刺激療法、および他の電気刺激療法の少なくともいずれか１つを施すように構成されていてもよい。
【００５７】
いくつかの実施形態において、ペーシング装置５００は、心臓１０に心臓再同期療法（ＣＲＴ）を施すための単一または複数の装置システムの一部であってもよい。これらの実施形態のいくつかにおいて、ペーシング装置５００は、右心房２１および左心房２３の１つ以上内の心臓電気信号を感知可能である。ひとたびペーシング装置５００が、右心房２１および左心房２３の少なくともいずれか一方を伝播する心臓電気信号を感知した場合、ペーシング装置５００は、ある遅延期間（例えばＡＶ遅延）後に、左心室２７にペーシングパルスを送出する。遅延期間の長さは、伝播する心臓電気信号が右心室２５に到達して右心室２５を収縮させるときに、ペーシング装置５００が左心室２７にペーシングパルスを送出できるように、決定または選択してもよい。このようにして、ペーシング装置５００は、右心室２５と左心室２７とに同期収縮をもたらすように動作可能である。いくつかの追加的な実施形態において、ペーシング装置５００は、感知した心拍数に基づいて、遅延期間を調整してもよい。例えば、ペーシング装置５００が心拍数の増加を感知すると、ペーシング装置５００は遅延期間の長さを短縮する。反対に、ペーシング装置５００が心拍数の低下を感知すると、ペーシング装置５００は遅延期間を延長する。
【００５８】
他の実施形態において、ペーシング装置５００は、右心房２１や左心房２３にペーシングパルスを送出可能である。これらの実施形態において、ペーシング装置は、ペーシング装置５００が右心房２１や左心房２３にペーシングパルスを送出する時、またはその直後に、遅延期間を計数し始める。上述した実施形態のように、これは、右心室２５と左心室２７の同期収縮をもたらす。ペーシング装置５００が、ＬＣＰが右心室２５内に植込まれているシステムの一部である場合、ペーシング装置５００は、ペーシング装置５００が右心房２１および左心房２３の少なくともいずれか一方にペーシングパルスを送出した後、ＬＣＰへトリガを通信してもよい。トリガを受信後、ＬＣＰは、当該ＬＣＰの遅延期間後に、右心室２５にペーシングパルスを送出する。少なくともいくつかの実施形態において、ＬＣＰの遅延期間とペーシング装置５００の遅延期間とは、右心室２５および左心室２７が同期するべくＬＣＰおよびペーシング装置５００の双方がペーシングパルスを送出するように協働している。しかしながら、他の実施形態において、ＬＣＰの遅延期間およびペーシング装置５００の遅延期間は、例えば右心室２５および左心室２７への伝送が異なる場合には、右心室２５および左心室２７を同期的に収縮させるために、異なっていてもよい。
【００５９】
図１に示すように、ＬＣＰ５５０は、１つ以上の固定部材５５３を含んでいてもよい。図示の例では、１つ以上の固定部材５５３は、右心室２５内にＬＣＰ５５０を堅固に固定している。追加的に、ＬＣＰ５５０は、電極５５２ａ、５５２ｂを含んでいてもよい。ＬＣＰ５５０は、心臓組織を係合するために固定部材５５３の近くに別の電極（図示せず）を含んでいてもよい。ＬＣＰ５５０が電気刺激療法を施すように構成される場合、ＬＣＰ５５０は、電極５５２ａ、５５２ｂおよび別の電極の少なくともいずれか１つを介して電気刺激療法を施すことが可能である。追加的に、ＬＣＰ５５０は、１つ以上のその他の装置と通信するように構成されていてもよい。そのような実施形態において、ＬＣＰ５５０が、導通通信を使用して通信するように構成される場合には、ＬＣＰ５５０は、電極５５２ａ、５５２ｂの１つ以上を介して、通信信号の送信や受信を行うように構成されていてもよい。
【００６０】
システム２０は、植込み型除細動器（ＩＣＤ）６００を含んでいてもよい。ＩＣＤ６００は、ハウジング６０１と、リード６０３と、いくつかの実施形態においてハウジング６０１から離間している電極６０２ａ〜６０２ｃとを含んでいてもよい。例えば、電極６０２ａ〜６０２ｃは、ハウジング６０１に取り付けられた１つ以上のリードに配置されていてもよい。いくつかの実施形態において、ＩＣＤ６００は皮下ＩＣＤ（ＳＩＣＤ）であり、リード６０３は、図１に示すような皮下に植込まれたリードであってもよい。ＩＣＤ６００は、心臓１０に電気刺激を送出するように構成されていてもよい。例えば、ＩＣＤ６００は、電気除細動および除細動療法の少なくともいずれか一方を心臓１０に施すように構成されていてもよい。そのような実施形態において、ＩＣＤ６００は、１つ以上の電極６０２〜６０２ｃを介してそのような電気刺激療法を施すことが可能である。ＩＣＤ６００は、１つ以上のその他の装置と通信するように構成されていてもよい。ＩＣＤ６００が、導通通信を介して通信するように構成される場合、ＩＣＤ６００は、電極６０２ａ〜６０２ｃの１つ以上を介して、通信信号の送出または受信を行うように構成されていてもよい。
【００６１】
図２は、システム２０において使用される例示的なＬＣＰ５５０の概略的な概念図である。一般的に、ＬＣＰ５５０は、生理学的信号およびパラメータを感知し、さらに患者の組織に１種以上の電気刺激療法を施すことが可能である。図２から分かるように、ＬＣＰ５５０は、全ての構成要素をＬＣＰ５５０内に収納した、すなわちハウジング７２０に直接設けたコンパクトな装置である。ＬＣＰ５５０は、通信モジュール７０２、パルス発生モジュール７０４、電気的センシングモジュール７０６、機械的センシングモジュール７０８、処理モジュール７１０、エネルギ貯蔵モジュール７１２、および電極７１４を含んでいてもよい。
【００６２】
図２に示すように、ＬＣＰ５５０は電極７１４を含んでいてもよく、電極は、ハウジング７２０に対して堅固に固定され、かつＬＣＰ５５０の周囲の組織や血液に電気的に露出している。電極７１４は、一般的に、電気信号をＬＣＰ５５０並びに周囲の組織や血液に対する電気信号を、あるいはＬＣＰ５５０並びに周囲の組織や血液からの電気信号を導通する。そのような電気信号は、数例を挙げると、電気通信信号、電気刺激パルス、および内因性心臓電気信号を含んでいてもよい。内因性心臓電気信号は、心臓によって生じた電気信号を含んでおり、心電図（ＥＣＧ）によって表示可能である。
【００６３】
電極７１４は、人体内への植込みに安全であると知られている様々な金属や合金等の１種以上の生体適合性導電材料を含んでいてもよい。電極７１４は、一般的に、ＬＣＰ５５０のいずれかの端部に配置されていてもよく、さらに、モジュール７０２、７０４、７０６、７０８、および７１０の１つ以上と電気通信可能である。電極７１４がハウジング７２０に直接固定される実施形態において、絶縁材料が、電極７１４を、隣接する電極、ハウジング７２０、およびＬＣＰ５５０の他の部分の少なくともいずれか１つから電気的に絶縁するものであってもよい。電極７１４の一部または全部は、ハウジング７２０から離間されていてもよく、さらに接続線によってハウジング７２０およびＬＣＰ５５０の他の構成要素の少なくともいずれか１つに接続されていてもよい。そのような場合には、電極７１４は、ハウジング７２０から離れて延出するテール部（図示せず）に配置されていてもよい。図２に示すように、いくつかの実施形態において、ＬＣＰ５５０は電極７１４’を含んでいてもよい。電極７１４’は、電極７１４の追加であってもよく、１つ以上の電極７１４との代替であってもよい。電極７１４’は、ＬＣＰ５５０の両側面に配置されることを除いて、電極７１４と同様であってもよい。電極７１４’は、ＬＣＰ５５０が電気通信信号および電気刺激パルスの少なくともいずれか一方を送出可能な電極、並びにＬＣＰ５５０が内因性心臓電気信号、電気信号、および電気刺激パルスの少なくともいずれか１つを感知可能な電極の数を増加するものであってもよい。
【００６４】
電極７１４，７１４’は、様々なあらゆる寸法や形状を取ってもよく、様々なあらゆる間隔で離間されてもよい。例えば、電極７１４は、２ｍｍ〜２０ｍｍの外径を有していてもよい。他の実施形態において、電極７１４，７１４’は、２ｍｍ、３ｍｍ、５ｍｍ、７ｍｍの直径、または好適な他のあらゆる直径、寸法、または形状を有していてもよい。電極７１４，７１４’の例示的な長さは、例えば、１ｍｍ、３ｍｍ、５ｍｍ、１０ｍｍ、または他のあらゆる好適な長さを含んでいてもよい。ここでは、長さは、ハウジング７２０外表面から離れて延出する電極７１４，７１４’の寸法である。電極７１４，７１４’の少なくともいくつかは、２０ｍｍ、３０ｍｍ、４０ｍｍ、５０ｍｍの距離、または他のあらゆる好適な間隔だけ、互いに離間していてもよい。特異な装置の電極７１４，７１４’は、互いに異なる寸法を有してもよく、当該装置上にある電極の間隔や長さは、均一でもまたは均一でなくてもよい。
【００６５】
図示の実施形態において、通信モジュール７０２は、電極７１４，７１４’に電気的に接続されているとともに、例えばセンサ、プログラマ、その他の少なくともいずれか１つのその他の装置と通信するために、電気通信パルスといった通信信号を患者の組織に送出するように構成されていてもよい。ここでは、電気通信パルスは、あらゆる変調信号であってもよく、当該変調信号自身によって別の装置へ情報を伝えるもの、あるいは１つ以上の他の変調信号と併せてその他の装置へ情報を伝えるもののいずれであってもよい。いくつかの実施形態において、電気通信パルスは、心臓を捕捉することはないものの、情報は依然として伝達するサブ閾値信号に限定されていてもよい。これらの電気通信パルスは、患者の体外または体内のいずれかに配置される別の装置に送信されていてもよい。通信モジュール７０２は、患者の体外または体内に配置されるその他の装置によって送信される電気通信パルスを感知するように追加的に構成されていてもよい。
【００６６】
通信モジュール７０２は、１つ以上の所望の機能を達成するのを支援するために通信する場合がある。いくつかの例示的な機能は、感知データを送出すること、不整脈等の事象の発生を判定するための通信データの使用すること、電気刺激療法を施すのを調整すること、およびその他の機能を含んでいる。ＬＣＰ５５０は、生情報、処理済み情報、メッセージおよびコマンドの少なくともいずれか１つ、あるいは、これらいずれか１つの情報と他のデータの少なくとも一方を通信するために、電気通信パルスを使用する場合がある。生情報は、例えば感知した電気信号（例えば感知したＥＣＧ）、結合されたセンサから集められた信号等の情報を含んでいてもよい。いくつかの実施形態において、処理済み情報は、１種以上の信号処理技術を使用してフィルタリングされた信号を含んでいてもよい。処理済み情報はまた、ＬＣＰ５５０および別の装置のいずれか一方によって判定されるパラメータやイベントのいずれか一方を含んでいてもよく、前記パラメータやイベントは、例えば判定された心拍数、判定された心拍動のタイミング、他の判定された事象のタイミング、閾値超の判定、監視された期間の満了、活動レベルパラメータ、血中酸素パラメータ、血圧パラメータ、心音パラメータ等といったものである。メッセージやコマンドは、別の装置がアクションを起こすように指図する命令等、感知装置の切迫したアクションの通知、受信装置からの読み取り要求、受信装置へのデータの書き込み要求、情報メッセージ、および他のメッセージコマンドの少なくともいずれか１つを含んでいてもよい。
【００６７】
少なくともいくつかの実施形態において、通信モジュール７０２（またはＬＣＰ５５０）は、どの電極７１４，７１４’に通信モジュール７０２が電気通信パルスを送出するかを選択するために、電極７１４，７１４’の１つ以上を通信モジュール７０２に選択的に接続するためのスイッチング回路をさらに含んでいてもよい。通信モジュール７０２は、導通信号、無線周波数（ＲＦ）信号、光信号、音響信号、誘導結合、および他のあらゆる好適な通信方法の少なくともいずれか１つを介して、その他の装置と通信する場合が想定される。
【００６８】
図示の実施形態において、パルス発生モジュール７０４は、電極７１４，７１４’の１つ以上に電気的に接続されていてもよい。パルス発生モジュール７０４は、１種以上の電気刺激療法を実施するために、電気刺激パルスを発生させ、さらに電極７１４，７１４’の１つ以上を介して患者の組織に電気刺激パルスを送出するように構成されていてもよい。ここでは、電気刺激パルスは、あらゆる種類の疾患または異常の治療のために、患者の組織へ送出されるあらゆる電気信号の範囲内のものであることを意味する。例えば、パルス発生モジュール７０４は、心疾患を治療するために使用される場合に、患者の心臓を捕捉するための電気刺激ペーシングパルスを発生し、もって、送出された電気刺激パルスに応答して心臓を収縮させることが可能である。別の実施形態において、電気刺激パルスは、細動のない心臓にショックを与えるための除細動パルス又は電気除細動パルスであってもよい。さらに別の実施形態において、電気刺激パルスは、抗頻脈ペーシング（ＡＴＰ）パルスであってもよい。これらはほんの数例である。パルス発生モジュール７０４は、他の軽い病気を治療するために使用される場合に、神経刺激療法等に好適な電気刺激パルスを発生する場合がある。パルス発生モジュール７０４は、１つ以上のコンデンサ素子や他の電荷貯蔵装置のいずれか一方を含み、適切な電気刺激パルスの発生および送出を支援する場合がある。図示の実施形態において、パルス発生モジュール７０４は、エネルギ貯蔵モジュール７１２に貯蔵されたエネルギを使用して、電気刺激パルスを発生させることが可能である。
【００６９】
パルス発生モジュール７０４は、パルス幅や電気刺激パルスの振幅の少なくともいずれか一方を調整する等により、電気刺激パルスを修正する能力を含んでいてもよい。心臓をペーシングする場合、当該ペーシングは、時々バッテリの使用を減少させることにより、心臓を捕捉するための電気刺激パルスを特定の患者に特化するのを支援とすることが可能である。神経刺激療法では、パルス幅や振幅の調整は、特定の適用例に療法を特化するのを一助となり、療法を特定の患者に対してより効果的に特化する一助となる。
【００７０】
いくつかの実施形態において、ＬＣＰ５５０は、別体のモジュールとして示されてはいるが、複合された通信モジュール７０２、又は複合されたパルス発生モジュール７０４を含んでいてもよい。例えば、パルス発生モジュール７０４はまた、電気通信パルスを発生させるように構成されていてもよい。そのような実施形態において、パルス発生器７０４は、電気通信パルスおよび電気刺激パルスの双方を発生しかつ送出するように構成されていてもよい。
【００７１】
いくつかの実施形態において、ＬＣＰ５５０は、電気的センシングモジュール７０６および機械的センシングモジュール７０８を含んでいてもよい。電気的センシングモジュール７０６は、電極７１４，７１４’から電気的センシングモジュール７０６へ伝達される内因性心臓電気信号を感知するように構成されていてもよい。例えば、電気的センシングモジュール７０６は、１つ以上の電極７１４，７１４’に電気的に接続されるとともに、電極７１４，７１４’によって伝達された心臓電気信号を受信するように構成されていてもよい。いくつかの実施形態において、心臓電気信号は、ＬＣＰ５５０が植込まれている部屋からの局所的な情報を表していてもよい。例えば、ＬＣＰ５５０が心室内に植込まれる場合、電極７１４，７１４’を介してＬＣＰ５５０によって感知される心臓電気信号は、心室の心臓電気信号を表していることになる。機械的センシングモジュール７０８は、加速度計、血圧センサ、心音センサ、血中酸素センサ、並びに心臓もしくは患者の１つ以上の生理学的なパラメータを測定する他のセンサの少なくともいずれか１つ、といった様々なセンサを含んでいてもよく、またはそれら様々なセンサと電気的に接続されていてもよい。機械的センシングモジュール７０８が設けられている場合には、当該機械的センシングモジュール７０８は、センサから様々な生理学的なパラメータを示す信号を収集可能である。電気的センシングモジュール７０６および機械的センシングモジュール７０８の双方とも、処理モジュール７１０に接続されていてもよく、感知した心臓電気信号や生理学的信号の少なくともいずれか一方を表す信号を処理モジュール７１０に提供可能である。別体の感知モジュールであると図２に関しては説明されているが、いくつかの実施形態において、電気的センシングモジュール７０６および機械的センシングモジュール１０８は、単一のモジュールに組み合わせられていてもよい。
【００７２】
処理モジュール７１０は、ＬＣＰ５５０の動作を制御するように構成可能である。例えば、処理モジュール７１０は、電気的センシングモジュール７０６からの心臓電気信号および機械的センシングモジュール７０８からの生理学的信号の少なくともいずれか一方を受信するように構成可能である。受信した信号に基づいて、処理モジュール７１０は、例えば、不整脈の発生や類型を判定可能である。処理モジュール７１０は、通信モジュール７０２から情報をさらに受信可能である。いくつかの実施形態において、処理モジュール７１０は、追加的な受信情報を使用して、不整脈の発生や類型を判定してもよい。しかしながら、他の実施形態において、例えば、前記受信情報が、電気的センシングモジュール７０６や機械的センシングモジュール７０８から受信した信号よりも正確である場合、あるいは電気的センシングモジュール７０６や機械的センシングモジュール７０８が、ＬＣＰ７００から無効にされていたり、もしくは省略されていた場合、ＬＣＰ５５０は、電気的センシングモジュール７０６や機械的センシングモジュール７０８から受信した信号に代えて、前記受信情報を使用する。
【００７３】
判定された不整脈に基づいて、処理モジュール７１０は、パルス発生モジュール７０４を制御して、判定された不整脈を治療するための１種以上の電気刺激療法に従って電気刺激パルスを発生させる。例えば、処理モジュール７１０は、パルス発生モジュール７０４を制御して、様々なパラメータと、１種以上の電気刺激療法を生じるために異なる順序とにより、ペーシングパルスを発生させる。例えば、徐脈ペーシング療法を施すためのパルス発生モジュール７０４の制御において、処理モジュール７１０は、患者の心臓が、予め決められた閾値を下回るのを防止するのを支援するべく、パルス発生モジュール７０４を制御し、一定の間隔で患者の心臓を捕捉するように設計されたペーシングパルスを送出する。ペーシングのレートは、患者の活動レベルの増加とともに増加する（例えば心拍適合ペーシング）。ＡＴＰ療法の間、処理モジュール７１０は、内因性心臓電気信号に応答するのではなく、送出されたペーシングパルスに応答して心臓を鼓動させようとする試みの下、患者の内因性心拍数よりも速いレートでペーシングパルスを送出するためにパルス発生モジュール７０４を制御する場合がある。ひとたび心臓がペーシングパルスに追従すると、送出されるペーシングパルスのレートを安全なレベルまで低下させるために、処理モジュール７１０は、パルス発生モジュール７０４を制御する。ＣＲＴにおいて、処理モジュール７１０は、心臓をより効率的に収縮するべく、別の装置と協調してペーシングパルスを送出するために、パルス発生モジュール７０４を制御する。パルス発生モジュール７０４が、除細動療法や電気除細動療法のために除細動パルスや電気除細動パルスを発生させることができる場合、処理モジュール７１０は、そのような除細動パルスや電気除細動パルスを発生させるためにパルス発生モジュール７０４を制御する。処理モジュール７１０は、上述の例とは異なる電気刺激療法を提供するべく、電気刺激パルスを発生させるためにパルス発生モジュール７０４を制御する。
【００７４】
異なる順序で異なる形式の電気刺激パルスを発生させるために、パルス発生モジュール７０４を制御することとは別に、いくつかの実施形態において、処理モジュール７１０はまた、様々なパルスパラメータで様々な電気刺激パルスを発生させるために、パルス発生モジュール７０４を制御する場合がある。例えば、各電気刺激パルスは、あるパルス幅およびパルス振幅を有していてもよい。処理モジュール７１０は、特定のパルス幅およびパルス振幅の様々な電気刺激パルスを発生させるために、パルス発生モジュール７０４を制御する場合がある。一例として、電気刺激パルスが効率的に心臓を捕捉しない場合、処理モジュール７１０は、パルス発生モジュール７０４に、電気刺激パルスのパルス幅およびパルス振幅の少なくともいずれか一方を調整する場合がある。様々な電気刺激パルスの特定のパラメータについてそのように制御することは、ＬＣＰ５５０が電気刺激療法をより効率的に施す一助となる。
【００７５】
いくつかの実施形態において、処理モジュール７１０は、その他の装置に情報を送信するために、さらに、通信モジュール７０２を制御する場合がある。例えば、処理モジュール７１０は、装置のシステムのその他の装置と通信するための１つ以上の電気通信パルスを発生させるために、通信モジュール７０２を制御する場合がある。例えば、処理モジュール７１０は、特定の順序が異なる情報を伝える場合には、当該特定の順序で電気通信パルスを発生させるために通信モジュール７０２を制御してもよい。通信モジュール７０２はまた、処理モジュール７１０による潜在的な動作のために通信信号を受信してもよい。
【００７６】
さらなる実施形態において、処理モジュール７１０は、通信モジュール７０２およびパルス発生モジュール７０４は、患者の組織に電気通信パルスおよび電気刺激パルスの少なくともいずれか一方を送出するスイッチング回路を制御してもよい。上述した通り、通信モジュール７０２やパルス発生モジュール７０４が電気通信パルスや電気刺激パルスの少なくともいずれか一方を患者の組織に送出するように、当該通信モジュール７０２とパルス発生モジュール７０４とは、いずれも１つ以上の電極７１４，７１４’を当該通信モジュール７０２や当該パルス発生モジュール７０４に接続するための回路を含んでいてもよい。通信モジュール７０２やパルス発生モジュール７０４が電気通信パルス、電気刺激パルスを送出する１つ以上の電極の特定の組み合わせは、当該通信パルスの受信や電気刺激パルスの効果に影響を及ぼす場合がある。通信モジュール７０２およびパルス発生モジュール７０４のそれぞれがスイッチング回路を含んでいてもよいと説明したが、いくつかの実施形態において、ＬＣＰ５５０は、通信モジュール７０２、パルス発生モジュール７０４、および電極７１４，７１４’に接続された単一のスイッチングモジュールを有していてもよい。そのような実施形態において、処理モジュール７１０は、モジュール７０２，７０４および電極７１４，７１４’を適切に接続するために、スイッチングモジュールを制御してもよい。
【００７７】
いくつかの実施形態において、処理モジュール７１０は、例えば超大規模集積（ＶＬＳＩ）チップまたは特定用途向け集積回路（ＡＳＩＣ）といったプリプログラミングチップ、を含んでいてもよい。そのような実施形態において、チップは、ＬＣＰ５５０の動作を制御するために、制御ロジックに基づいて事前プログラムされている。プリプログラミングチップを使用することにより、処理モジュール７１０は、基本的な機能を維持することができる反面、他のプログラマブル回路よりも使用するパワーが少なくなり、それにより、ＬＣＰ５５０のバッテリ寿命が潜在的に長くなる。他の場合には、処理モジュール７１０は、プログラマブルマイクロプロセッサ等を含んでいてもよい。そのようなプログラマブルマイクロプロセッサは、ユーザが、製造後にＬＣＰ５５０の制御ロジックを調整できるようにしてもよく、それにより、プリプログラミングチップを使用する場合よりも、ＬＣＰ５５０の柔軟性を大きくすることが可能である。
【００７８】
追加的な実施形態において、処理モジュール７１０はメモリ回路を含んでもよく、この処理モジュール７１０は、メモリ回路に情報を格納するとともに当該情報を読み出す。他の実施形態において、ＬＣＰ５５０は、処理モジュール７１０と通信するとともに処理モジュール７１０が情報を読み出して情報を書き込む別体のメモリ回路（図示せず）を含んでいてもよい。前記メモリ回路は、処理モジュール７１０の一部であっても、処理モジュール７１０とは別体であっても、揮発性メモリ、不揮発性メモリ、または揮発性メモリと不揮発性メモリとの組み合わせであってもよい。
【００７９】
エネルギ貯蔵モジュール７１２は、ＬＣＰ５５０の動作のための電力源を当該ＬＣＰ５５０に提供する。いくつかの実施形態において、エネルギ貯蔵モジュール７１２は、非充電式リチウムベースのバッテリであってもよい。他の実施形態において、非充電式バッテリは、他の好適な材料で作製されていてもよい。いくつかの実施形態において、エネルギ貯蔵モジュール７１２は充電式バッテリを含んでいてもよい。さらに他の実施形態において、エネルギ貯蔵モジュール７１２は、スーパコンデンサ等の他の形式のエネルギ貯蔵装置を含んでいてもよい。
【００８０】
患者の体内にＬＣＰ５５０を植込むために、オペレータ（例えば、医師、臨床医等）は、患者の心臓組織にＬＣＰ５５０を固定する。固定を容易にするために、ＬＣＰ５５０は、１つ以上のアンカ７１６を含んでいてもよい。アンカ７１６は、いずれかの数の固定具またはアンカ機構を含んでいてもよい。例えば、アンカ７１６は、１つ以上のピン、ステープル、ネジ、スクリュ、螺旋、尖叉等の少なくともいずれか１つを含んでいてもよい。いくつかの実施形態において、図示しないが、アンカ７１６は、その外面上に、アンカ７１６の少なくとも部分的な長さに沿って延びるネジを含んでいてもよい。ネジは、心臓組織とアンカとの間に摩擦をもたらして、心臓組織内にアンカ７１６を固定するのを助ける。他の実施形態において、周囲の心臓組織と係合するのを容易にするため、アンカ７１６は、他の構造、例えばバーブ（ｂａｒｂ）、スパイク等を含んでいてもよい。
【００８１】
図３は、生理学的信号およびパラメータの少なくともいずれか一方を感知し、さらに患者の組織に１種以上の電気刺激療法を施すように動作するＩＣＤ６００の実施形態を示す。図示の実施形態において、ＩＣＤ６００は、通信モジュール８０２、パルス発生モジュール８０４、電気的センシングモジュール８０６、機械的センシングモジュール８０８、処理モジュール８１０、およびエネルギ貯蔵モジュール８１８を含んでいる。モジュール８０２，８０４，８０６，８０８，および８１０のそれぞれは、ＬＣＰ５５０のモジュール７０２，７０４，７０６，７０８，および７１０と同様である。追加的に、エネルギ貯蔵モジュール８１８は、ＬＣＰ５５０のエネルギ貯蔵モジュール７１２と同様であってもよい。しかしながら、いくつかの実施形態において、ＩＣＤ６００は、ハウジング８２０内により大きな体積を有していてもよい。そのような実施形態において、ＩＣＤ６００は、ＬＣＰ５５０の処理モジュール７１０よりも複雑な動作を取り扱うことができる、より大きなエネルギ貯蔵モジュール８１８およびより大きな処理モジュール８１０の少なくともいずれか一方を含んでもよい。
【００８２】
図３に示すように、ＩＣＤ６００は、１つ以上のリード８１２を含んでいてもよい。リード８１２は、電極８１４とハウジング８２０内に配置された１つ以上のモジュールとの間で電気信号を導通する電線を含んでいてもよい。リード８１２は、ＩＣＤ６００のハウジング８２０に接続されるとともに、ＩＣＤ６００のハウジング８２０から離れるように延びていてもよい。いくつかの実施形態において、リード８１２は、患者の心臓に、心臓の内部に、または心臓に隣接して植込まれる。リード８１２は、リード８１２上の様々な位置に、ハウジング８２０から様々な距離で位置決めされた、１つ以上の電極８１４を含んでいてもよい。いくつかのリード８１２は単一の電極８１４を含むだけである反面、他のリード８１２は複数の電極８１４を含んでいてもよい。一般的に、電極８１４は、リード８１２が患者内に植込まれたときに当該電極８１４の１つ以上が所望の機能を実行するようにリード８１２上に位置決めされる。電極８１４の１つ以上は、患者の心臓組織と接触していてもよい。他の場合には、電極８１４の１つ以上は、図１に示す電極６０２ａ〜６０２ｃのように、皮下で患者の心臓に隣接して位置決めされる。電極８１４は、内因的に発生した電気心臓信号をリード８１２に導通する。翻ってリード８１２は、受信した電気心臓信号をＩＣＤ６００のモジュール８０２，８０４，８０６，および８０８の１つ以上に導通する。ＩＣＤ６００は電気刺激信号を発生させるとともに、リード８１２は、発生された電気刺激信号を電極８１４に導通する。その後、電極８１４は、（直接的に、または間接的に）電気刺激信号を患者の心臓組織に導通する。ＩＣＤ６００はまた、リード８１２上に配置されていない１つ以上の電極８１４を含んでいてもよい。例えば、１つ以上の電極８１４は、ハウジング８２０に直接接続されていてもよい。
【００８３】
いくつかの実施形態において、リード８１２は、例えば加速度計、血圧センサ、心音センサ、血中酸素センサ、並びに心臓もしくは患者の１種以上の生理学的なパラメータを測定するように構成された他のセンサの少なくともいずれか１つ、といった１つ以上のセンサを追加的に含んでいてもよい。そのような実施形態において、機械的センシングモジュール８０８は、リード８１２と電気通信して、およびそれらのようなセンサから発生された信号を受信していてもよい。
【００８４】
ハウジング８２０が植込み型である場合、ハウジング８２０は、例えば、患者の経胸腔的な領域（ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ  ｒｅｇｉｏｎ）に植込まれる場合がある。ハウジング８２０は、一般的に、人体への植込みに安全であるいくつかの公知の材料のいずれかを含んでもよく、さらに植込まれた場合には、患者の身体の体液や組織からＩＣＤ６００の様々な構成要素を気密封止する。そのような実施形態において、リード８１２は、例えば患者の心臓の内部、患者の心臓に隣接する位置、患者の脊椎に隣接する位置、または他のあらゆる所望の位置、といった患者の身体内の１つ以上の様々な位置に植込まれる。
【００８５】
いくつかの実施形態において、ＩＣＤ６００は、電気心臓信号を感知し、感知した電気心臓信号に基づいて頻拍性不整脈の発生を判定し、頻拍性不整脈の発生の判定に応答して（例えば患者の心臓に除細動パルスまたは電気除細動を送出することにより）除細動療法または電気除細動療法を施すように構成されていてもよい。ＩＣＤ６００が皮下植込み型除細動器（ＳＩＣＤ）である場合、全てのそのような実施形態で必要とされるわけではないが、リード８１２のうちの１つは皮下植込型リードであってもよい。これらの実施形態の少なくともいくつかにおいて、ＩＣＤ６００は、皮下に植込まれるが胸腔外にある単一リードのみを含んでいてもよい。
【００８６】
図４は、例示的な医療装置システム９００と、システム９００の複数の医療装置９０２，９０４，９０５，９０６，および９１０の少なくともいずれか１つが通信する場合のある通信パスウェイとを示す。図示の例では、医療装置システム９００は、ペーシング装置９０２，ＬＣＰ９０４，ＩＣＤ９０５，外部医療装置９０６，およびその他のセンサ類／装置９１０を含んでいる。外部装置９０６は、患者の体外に配置される装置であってもよい。その他のセンサ類／装置９１０は、例えば、患者に関する情報を集める様々な診断センサ、例えば、加速度計、血圧センサ等であってもよい。これらのセンサは、患者の体内または体外にあってもよい。その他のセンサ類／装置９１０は、システム９００の１つ以上の装置をプログラムするために使用される外部プログラマ装置を含んでいてもよい。
【００８７】
図４に示す例では、システム９００の様々な装置は、通信パスウェイ９０８を介して通信してもよい。例えば、ペーシング装置９０２、ＬＣＰ９０４、およびＩＣＤ９０５の少なくともいずれか１つは、内因性心臓電気信号を感知するとともに、感知した信号または感知した信号に基づくイベントを、通信パスウェイ９０８を経由して、システム９００の１つ以上のその他の装置９０２，９０４，９０５，９０６，および９１０に通信する。一実施形態において、装置９０２，９０４，および９０５の１つ以上は、感知した信号を受信するとともに、受信した信号に基づいて、不整脈または他の生理学的な状態の発生を判定する。１つまたは複数の装置９０２，９０４，および９０５の少なくともいずれか１つは、そのような判定をシステム９００のその他の装置９０６および９１０の１つ以上に通信する。システム９００の装置９０２、９０４、９０５、９０６、および９１０の１つ以上は、患者の心臓に好適な電気刺激を伝えることによる等、不整脈または他の生理学的な状態について通信された判定に基づいて、アクションを取る。システム９００の装置９０２、９０４、９０５、９０６、および９１０の１つ以上は、追加的に通信パスウェイ９０８を経由して、コマンドまたは応答メッセージを通信してもよい。コマンドメッセージは、受信装置に特定のアクションを取らせる一方、応答メッセージは、要求された情報または受信装置が、実際に通信されたメッセージまたはデータを受信したことの確認を含んでいてもよい。
【００８８】
システム９００の様々な装置は、導通信号、ＲＦ信号、誘導結合、光信号、音響信号、または通信に好適な任意の他の信号を使用して、経路９０８を経由して通信してもよいと想定される。システム９００の様々な装置は、異なる信号方式を使用して、経路９０８を経由して通信してもよい。例えば、その他のセンサ類／装置９１０は、第１の信号方式（例えばＲＦ通信）を使用して外部装置９０６と通信してもよいが、第２の信号方式（例えば導通通信）を使用してペーシング装置９０２およびＬＣＰ９０４の少なくともいずれか一方と通信してもよい。さらに、いくつかの実施形態において、装置間の通信は限定されていてもよい。例えば、いくつかの実施形態において、ペーシング装置９０２およびＬＣＰ９０４の少なくともいずれか一方がその他のセンサ類／装置９１０に信号を送信する場合において、その他のセンサ類／装置９１０が受信信号を外部装置９０６にリレーするときは、ペーシング装置９０２およびＬＣＰ９０４の少なくともいずれか一方は、その他のセンサ類／装置９１０を通してのみ外部装置９０６と通信することとしてもよい。しかしながら、これは、想定される一例にすぎない。
【００８９】
システム９００の様々な装置は、経路９０８を経由して、導通通信信号を使用して通信してもよい。従って、システム９００の装置は、そのような導通通信を可能にする構成要素を有していてもよい。例えば、システム９００の装置は、導通通信信号（例えば電流または電圧パルス）を、伝送装置の１つ以上の電極を経由して患者の身体内に伝送し、さらに受信装置の１つ以上の電極を経由して導通通信信号（例えばパルス）を受信するように構成されていてもよい。患者の身体は、伝送装置の１つ以上の電極からシステム９００の受信装置の電極まで、導通通信信号（例えばパルス）を「導通」する。そのような実施形態において、伝送された導通通信信号（例えばパルス）は、ペーシングパルス、除細動パルスもしくは電気除細動パルス、または他の電気刺激療法信号とは異なっていてもよい。例えば、システム９００の装置は、（例えば心臓、横隔神経、および他の組織を捕捉しない）サブ閾値の振幅／パルス幅で電気通信パルスを送出してもよい。しかし、伝送される電気通信パルスの振幅／パルス幅は、捕捉閾値を上回っていてもよいが、無関係な期間に伝送される。例えば、伝送される電気通信パルスの振幅／パルス幅は、心臓の捕捉閾値を上回ってもよいが、心臓の不応期の期間中での伝送されたもの、並びに所望のときにペーシングパルスへ合成されたもの、もしくは変調されたもの、のいずれか１つであってもよい。
【００９０】
伝送された電気通信パルスは、通信された情報を符号化するために、好適なあらゆる方法で変調されてもよい。通信パルスは、パルス幅変調および振幅変調のいずれか一方であってもよい。代替的に、または追加的に、パルス間の時間期間は、所望の情報を符号化するために変調されてもよい。導通通信パルスは、所望のときは、電圧パルス、電流パルス、二相電圧パルス、二相電流パルス、または好適な他のあらゆる電気パルスであってもよい。
【００９１】
図１の実施形態において、システム２０は、色々な方法で異なる実施形態を相互に結合してもよい。例えば、いくつかの実施形態において、ＩＣＤ６００は、電気通信パルスを送出する唯一の装置であってもよい反面、ペーシング装置５００およびＬＣＰ５５０の少なくともいずれか一方は、電気通信パルスを受信するようにのみ構成されていてもよい。他の実施形態において、システム２０の全ての装置は、電気通信パルスの送出および電気通信パルスの受信の少なくともいずれか一方のみを実行するように構成されていてもよい。ペーシング装置５００が電気通信パルスを送出するように構成される実施形態において、ペーシング装置５００は、電極５０７ａ〜５０７ｄ，５０５ａ〜５０５ｅ，および５１０ａ〜５１０ｅの少なくともいずれか１つ以上の異なる組み合せを介して、電気通信パルスを送出するように構成されていてもよい。例えば、電気通信パルスを送出する場合、ペーシング装置５００は、第１の組の電極を介して電気通信パルスを送出してもよい。第１の組の電極は、電極５０７ａ〜５０７ｄと、５０５ａ〜５０５ｅと、５１０ａ〜５１０ｅとの間のいずれかの対の電極であってもよい。一例として、電極５０５ａと５０５ｅ、電極５０５ｂと５０７ａ、または何らかの他の組み合わせを含む第１の組の電極を介して、ペーシング装置５００は、通信パルスを送出してもよい。使用される特定の組の電極は、経時的に変化してもよい。他の実施形態ではあるが、第１の組の電極は、電極５０７ａ〜５０７ｄ，５０５ａ〜５０５ｅ，および５１０ａ〜５１０ｅからの電極のあらゆる数のあらゆる組合せを備えていてもよい。
【００９２】
ペーシング装置５００は、いずれの装置を電気通信パルスの対象としているかに依存して、電気通信パルスを送出するための異なる組の電極を使用してもよい。例えば、ペーシング装置５００は、電気通信パルスがＬＣＰ５５０を対象とした場合、１つの特定の組の電極を介して電気通信パルスを送出してもよい。しかしながら、電気通信パルスがＩＣＤ６００を対象とした場合、ペーシング装置は、当該ペーシング装置５００がＬＣＰ５５０を対象として電気通信パルスを送出するために使用する電極とは異なる組み合わせの電極の別の組の電極を介して、電気通信パルスを送出する場合がある。いくつかの場合ではあるが、ペーシング装置５００は、いずれかの装置を対象として電気通信パルスを送出するときには、同じ組の電極を使用してもよい。
【００９３】
追加的に、ペーシング装置５００は、通信信号を受信するときには、さらに別の異なる組の電極を使用してもよい。受信する組の電極は、通信する組の電極とは異なってもよいが、これは必須ではない。
【００９４】
ＬＣＰ５５０およびＩＣＤ６００は、ペーシング装置５００と同じ方法で、電気通信パルスを送出し、通信信号を受信していてもよい。例えば、ＬＣＰ５５０およびＩＣＤ６００は、それらの電極の所望の組み合わせを使用して、電気通信パルスの送出および通信信号の受信の少なくともいずれか一方を実行してもよい。追加的に、いくつかの実施形態において、ＬＣＰ５５０およびＩＣＤ６００の少なくともいずれか一方は、異なる装置と通信する場合に異なるベクトルを使用してもよい。しかしながら、ＬＣＰ５５０およびＩＣＤ６００の少なくともいずれか一方は、異なる装置と通信するとき、同じベクトルを使用してもよい。
【００９５】
図５は、ペーシング装置５００を示す概略図である。例示的なペーシング装置５００は、しばしば延長部５０１，５０３のある遠位端５２２と近位端５２０とを有する本体５０２を含んでいてもよい。延長部５０１，延長部５０３は含まれなくてもよい。延長部５０１，５０３は、本体５０２と一体的に形成されていてもよい。他の場合には、１つ以上の適切な延長部５０１，５０３が特定の適用例のために医師によって選択される場合であって、本体５０２に接続されている場合、延長部５０１，５０３および本体５０２はモジュラ構成要素である。本体５０２は、ペーシング装置５００の１つ以上の構成要素が収納されるユニタリハウジングであってもよい。本体５０２は、一般的に、生体適合性金属またはポリマといった生体適合性材料を含み、患者の体内に植込まれた場合には、患者の体の体液および組織からペーシング装置５００の構成要素を気密封止するものであってもよい。ペーシング装置５００は、図示の例では、本体５０２の上にある電極５０７ａ〜５０７ｄといった１つ以上の電極を追加的に有していてもよい。本体５０２は、異なる数の電極を有しても、または全く電極が無くてもよいと想定される。
【００９６】
本体５０２は、近位端５２０から延びるドッキングハブ５０４を含んでいてもよい。ドッキングハブ５０４は、本体５０２から突出し、アペンデーシ５３３に接続された延長部５３１を有していてもよい。図５に示す例では、アペンデーシ５３３は、延長部５３１よりも大きい直径を有していてもよい。植込み施術の間に、位置決め装置を、ドッキングハブ５０４に解放可能に結合していてもよい。結合された場合、位置決め装置の動きは本体５０２に移行し、それにより、植込み施術の間に、ユーザはペーシング装置５００を位置決め可能となる。延長部５３１およびアペンデーシ５３３の代わりに、ドッキングハブ５０４は、インターロッキング機構の半分を含んでもよく、位置決め装置は、ドッキングハブ５０４のインターロッキング機構に解放可能に結合したインターロッキング機構の第２の半分を含んでもよい。
【００９７】
本体５０２は、固定機構５３５を含んでいてもよい。固定機構５３５は、ペーシング装置５００が心臓１０の冠状静脈洞内に植込まれる場合には、ペーシング装置５００を冠状静脈洞１１内に維持するように構成されていてもよい。少なくともいくつかの追加的な実施形態において、固定機構５３５は、本体５０２を、例えば内腔の中央に浮揚させたり、或いは冠状静脈洞１１の壁に対して押圧したりする等、所望の構成で冠状静脈洞１１の内腔にさらに維持していてもよい。例えば、固定機構５３５は、ペーシング装置５０が植込まれる場合に冠状静脈洞１１の壁内に埋め込まれる１つ以上の尖叉またはタロンを含んでいてもよい。他の場合には、本体５０２は固定機構５３５を含んでいなくてもよい。そのような実施形態において、ペーシング装置５０２は、それぞれ適所に堅固に固定される延長部５０１，５０３の間で冠状静脈洞１１内に保持されていてもよい。ペーシング装置５００が延長部５０１を含まない実施形態の場合、ペーシング装置５００は、遠位端５２２から延びる固定機構を含んでいてもよい。例えば、ペーシング装置５００は、固定要素５０６または固定要素５１２と同様の１つ以上の固定要素を含んでいてもよい。他の実施形態において、ペーシング装置５００は、コイル状延長部が冠状静脈洞１１の直径よりも大きな直径を有する場合には、前記コイル状延長部を含んでもよい。コイル状延長部と冠状静脈洞１１の壁との間の摩擦は、ペーシング装置５００を冠状静脈洞１１内の適所に保持する一助となる。
【００９８】
少なくともいくつかの実施形態において、本体５０２は、ガイドワイヤポート５４１を有していてもよい。ガイドワイヤポート５４１は、本体５０２の遠位端５２２に近接して配置されていてもよく、かつガイドワイヤを受け入れるように構成されていてもよい。ペーシング装置５００が延長部５０１を含む場合、延長部５０１は、当該延長部５０１の遠位端５２６に近接して配置される、対応のガイドワイヤポート５４３を含んでいてもよい。そのような実施形態において、ガイドワイヤは、大心臓静脈１３まで下側に配置されていてもよい。ペーシング装置５００は、延長部５０１をガイドワイヤの近位端に挿通し、次いでガイドワイヤにわたってペーシング装置５００を適所まで前進させることによって、ガイドワイヤに追従させてもよい。ペーシング装置５００が延長部５０１を含まない実施形態の場合において、本体５０２は第２のガイドワイヤポートを含んでいてもよい。
【００９９】
本体５０２は、当該本体５０２の近位端５２０から延びる延長部５０３を含んでいてもよい。一般的に、延長部５０３は、特に本体５０２と比べて、細くて柔軟性のある部材であってもよい。例えば、延長部５０３は、本体５０２の長さの２倍〜１０倍であってもよい。延長部５０３は、当該延長部５０３にある電極５０５ａ〜５０５ｅと、本体５０２内の１つ以上の構成要素とを電気的に接続する１つ以上の導電体を含んでいてもよい。いくつかの実施形態において、電極５０５ａ〜５０５ｅは、延長部５０３の遠位端５２４に近接して配置されていてもよい。しかしながら、他の実施形態において、電極５０５ａ〜５０５ｅは、延長部５０３の長さに沿って配置されていてもよい。延長部５０３の遠位端５２４は、例えば電極５０５ａといった電極で終端していてもよい。延長部５０３は、異なる数の電極を有してもよいし、または全く電極を有していなくてもよい。従って、このようにして、電極５０５ａ〜５０５ｅは本体５０２から離間されていてもよい。１つ以上の電極５０５ａ〜５０５ｅが、冠状静脈洞１１に配置される本体５０２から、右心房２１の隔膜１５に電気的に係合するのに十分な距離だけ離間される。
【０１００】
いくつかの実施形態において、延長部５０３は、遠位端５２４を右心房２１の隔膜１５に向かって方向付ける形状を形成するように偏倚がかけられていてもよい。延長部５０３の遠位端５２４は、１つ以上の固定要素５０６を含んでいてもよい。ペーシング装置５００が植込まれている場合、固定要素５０６は、延長部５０３の遠位端５２４を右心房２１内の隔膜１５の近傍に、また、いくつかの実施形態においては隔膜１５に、堅固に固定するのを支援する。延長部５０３は、延長部５０３の遠位端５２４から近位方向に延びるドッキングハブ５０８を含んでいてもよい。ドッキングハブ５０８はドッキングハブ５０４と同様であってもよい。例えば、ドッキングハブ５０８は、延長部およびアペンデージを含んでいてもよい。または、ドッキングハブ５０８は、インターロッキング機構の半分を含んでいてもよい。少なくともドッキングハブ５０８は、ドッキングハブ５０４が解放可能に結合される同一の位置決め装置に解放可能に結合していてもよい。ドッキングハブ５０４のように、ドッキングハブ５０８が位置決め装置に解放可能に結合された場合、位置決め装置の動きが延長部５０３の遠位端５２４に移行し、それにより、ユーザが、心臓１０内の適切な位置に延長部５０３の遠位端５２４を操ることができるようにしている。
【０１０１】
上述の通り、ペーシング装置５００は、本体５０２の遠位端５２２から延びる延長部５０１を任意選択的に含んでいてもよい。延長部５０１は、特に本体５０２と比べて、細くて柔軟性のある部材であってもよい点で、延長部５０１は延長部５０３と同様である。例えば、延長部５０３は、本体５０２の長さの２倍から１０倍の間であってもよい。追加的に、延長部５０３と同様に、延長部５０１は１つ以上の固定要素５１２を有していてもよい。固定要素５１２は、延長部５０１の遠位端５２６またはその近傍に配置されていてもよい。延長部５０１は１つ以上の電極５１０ａ〜５１０ｅを含んでいてもよい。電極５０５ａ〜５０５ｅのように、電極５１０ａ〜５１０ｅは、延長部５０１の遠位端５２４に近接して配置されていてもよく、延長部５０１の長さに沿って広がる範囲に配置されていてもよい。いくつかの実施形態において、延長部５０１は、遠位端５２４が電極で終端していてもよい。電極５１０ａ〜５１０ｅの１つ以上は、冠状静脈洞１１内に配置される本体５０２から、左心室２７に電気的に導通するのに十分な距離だけ離間していてもよい。ペーシング装置５００が患者の心臓の左心房２３の感知およびペーシングの少なくともいずれか一方を実行可能とするために、延長部５０１は、左心房２３と芯合わせして配置される１つ以上の電極を有していてもよい。延長部５０１は、螺旋コイルまたは１つ以上のループ等の形状を形成するように偏倚されていてもよい。
【０１０２】
図６は、ペーシング装置５００の本体５０２内に含まれる１つ以上の電子部品モジュールの概略的なブロック図である。ペーシング装置５００は、エネルギ貯蔵モジュール５３２、処理モジュール５３４、通信モジュール５３６、パルス発生モジュール５３８、電気的センシングモジュール５４２、およびは機械的センシングモジュール５４４の少なくともいずれか１つを含んでいてもよい。図６はまた、モジュール５３２、５３４、５３６、５３８、５４２、および５４４の少なくともいずれか１つから延長部５０３，５０１を通って延びている導体５４６、５４８を含んでいてもよい。従って、少なくともいくつかの実施形態において、ペーシング装置５００の電子要素およびエネルギ貯蔵モジュールは全て本体５０２内に含まれる一方、１つ以上の導体のみが、含まれる場合には、延長部５０３および延長部５０１の少なくともいずれか一方を通って延びる。ペーシング装置５００がモジュール５３２，５３４，５３６，５３８，５４２，５４４の少なくともいずれか１つを含む場合、当該モジュール５３２，５３４，５３６，５３８，５４２，５４４は、図２でＬＣＰ５５０に関して説明したものと同名のモジュールと同様であってもよい。
【０１０３】
図７は、図６で説明されたペーシング装置５００に関して説明された機構の一部または全部とともに、他の実施形態において追加的にまたは代替的に組み合わせ可能な１つ以上の機構を含むペーシング装置５００の代替的な実施形態を示している。図７に示すように、ペーシング装置５００の本体５０２は、第１の剛性部分５０２ａおよび第２の剛性部分５０２ｂに分割されていてもよい。第１の剛性部分５０２ａは、図７に示すように、部分的に、または全体的に、ペーシング装置５００の電子部品を収納し、電子部品モジュール５４５によって表わされる場合がある。さらに、第２の剛性部分５０２ｂは、図７に示すように、部分的に、または全体的に、ペーシング装置５００のエネルギ貯蔵モジュールを収納し、エネルギ貯蔵モジュール５４７によって表わされる場合がある。しかしながら、他の場合には、第１の剛性部分５０２ａが、部分的に、または全体的に、エネルギ貯蔵モジュールを収納し、第２の剛性部分５０２ｂが、部分的に、または全体的に、ペーシング装置５００の電子部品を収納していてもよい。第１の剛性部分５０２ａと第２の剛性部分５０２ｂとは、フレキシブルコネクタ５１１によって接続されていてもよい。フレキシブルコネクタ５１１は、第１の剛性部分５０２ａと第２の剛性部分５０２ｂとが、互いに相対移動したり相対回転したりすることを許容し、植込時において、それぞれの部分が相手方の部分に対して角度をなして配置可能とされている。電子部品モジュール５４５とエネルギ貯蔵モジュール５４７とは、フレキシブルコネクタ５１１内にある１つ以上のフレキシブル導電体５３７によって接続されていてもよい。図７には、第１の剛性部分５０２ａと第２の剛性部分５０２ｂのみを含むものとして示しているが、ペーシング装置５００の本体５０２は、フレキシブルコネクタによって接続されたあらゆる数の剛性部分に分割されていてもよいと想定される。
【０１０４】
ペーシング装置５００は、偏心バイアス要素５４９を含んでいてもよい。偏心バイアス要素５４９は、植込み時において、ペーシング装置５００の位置を冠状静脈洞１１の一方の側の方へ偏倚するように構成されていてもよい。例えば、偏心バイアス要素５４９は、本体５０２から離れて延びる生体適合性金属またはポリマの湾曲したピースであってもよい。埋込み時において、偏心バイアス要素５４９は、冠状静脈洞１１の壁に押圧され、かつ本体５０２に対して対抗力を与える。この対抗力は、冠状静脈洞１１の反対側の壁の方へ本体５０２を押圧するように作用し、かつ冠状静脈洞１１内での本体５０２の位置を偏倚させる。ペーシング装置５００が、冠状静脈洞１１を通る血流に対して埋込み時において、本体５０２が偏心バイアス要素５４９を含まない場合に、冠状静脈洞１１の一方の側へ本体５０２を偏倚させることは、冠状静脈洞１１を通る血流を改善するのを支援する。いくつかの実施形態において、偏心バイアス要素５４９は、偏心バイアス要素５４９の端部に近接して配置され、本体５０２から離れるように延びる１つ以上の固定要素を含んでいてもよい。そのような実施形態において、偏心バイアス要素５４９は、本体５０２の位置を冠状静脈洞１１の一方の側へ偏倚すること、および冠状静脈洞１１内でペーシング装置５００の本体５０２の位置を堅固に固定することの双方を行うように構成されていてもよい。そのような実施形態において、本体５０２は、固定要素５３５を含んでいなくてもよい。
【０１０５】
図８は、延長部５０１が、螺旋コイル形状を形成するように、追加的にまたは代替的に偏倚している場合の例を示している。延長部５０１がそのように設けられる場合、延長部は、当該延長部５０１の遠位端５２６に近接して配置された１つ以上の固定要素５１２を含んでいなくてもよい。その代わりに、延長部５０１は、大心臓静脈１３へ外向きの力を付加する螺旋コイル形状を形成するように偏倚されていてもよい。螺旋コイル形状を取ると、螺旋コイルは、冠状静脈洞１１や大心臓静脈１３の直径よりも大きい直径を有していてもよい。そのような実施形態においては、埋込み時において、延長部５０１の螺旋コイル形状と冠状静脈洞１１や大心臓静脈１３の壁との間の摩擦によって、延長部５０１を冠状静脈洞１１や大心臓静脈１３内の適所に保持される。そのような場合であっても、螺旋コイル形状を形成するために偏倚されていることに加えて、延長部５０１は１つ以上の固定要素５１２を含むものと想定される。追加的に、ペーシング装置５００が延長部５０１を含まない実施形態において、ペーシング装置５００は、本体５０２の遠位端５２２から延びる固定延長部を含んでいてもよい。そのような実施形態において、固定延長部は、図８の延長部５０１と同様の螺旋コイル形状を形成するように偏倚されていてもよい。固定延長部は、延長部５０１よりも短くてもよく、および電極を含んでいなくてもよい。
【０１０６】
図９Ａ〜９Ｃは、延長部５０３の遠位端５２４の実施形態を示す。図９Ａの実施形態において、延長部５０３は、特に本体５０２と比べて、長くて柔軟性のある部材であってもよい。例えば、延長部５０３は本体５０２の長さの２倍から１０倍の間であってもよい。図９Ａの実施形態において、延長部５０３の遠位端５２４は、延長部５０３の残りの部分と同じ形態を維持していてもよい。そのような実施形態において、固定要素５０６およびドッキングハブ５０４は、延長部５０３から直接延びていてもよい。
【０１０７】
図９Ｂに図示された実施形態において、延長部５０３は、ここでも、特に本体５０２と比べて、長くて柔軟性のある部材であってもよい。例えば、延長部５０３は本体５０２の長さの２倍から１０倍の間であってもよい。しかしながら、図９Ｂの実施形態において、延長部５０３は、ヘッド５２８で終端していてもよい。ヘッド５２８は、一般的に、延長部５０３の残りの部分の直径よりも大きい直径を有しており、近位端５２９ｂおよび遠位端５２９ａを有していてもよい。図９Ｂの実施形態において、延長部５０３は、ヘッド５２８の近位端５２９ｂに直接接続していてもよい。ドッキングハブ５０８はまた、ヘッド５２８の近位端５２９ｂに直接接続していてもよい。図９Ｂに示すように、少なくともいくつかの実施形態において、固定要素５０６はヘッド５２８に配置されていてもよく、さらに、電極５０５ａ〜５０５ｅの少なくとも１つが、ヘッド５２８に配置されていてもよい。延長部５０３は２つの電極を含むのみであってもよく、ペーシング装置５００が右心房２１に電気刺激療法を施す場合は、電極の一方はカソードの機能を果たし、また電極の他方はアノードの機能を果たすものであり、両電極は、ヘッド５２８に配置されていてもよい。電極の一方は、ヘッド５２８の遠位チップ５２９ａに配置されていてもよい。
【０１０８】
図９Ｃは、延長部５０３の別の実施形態を示す。図９Ｃの実施形態において、延長部５０３は、特に本体５０２と比べて、長くて柔軟性のある部材であってもよい。例えば、延長部５０３は本体５０２の長さの２倍から１０倍の間であってもよい。図９Ｂの実施形態のように、図９Ｃの実施形態において、延長部５０３はヘッド５２８で終端していてもよい。ヘッド５２８は、一般的に、延長部５０３の残りの部分の直径よりも大きい直径を有し、近位端５２９ｂおよび遠位端５２９ａを有していてもよい。図９Ｃに図示された実施形態において、延長部５０３はヘッド５２８の１つの側面に接続するとともに、ドッキングハブ５０８は、ヘッド５２８の近位端５２９ｂに直接接続していてもよい。図９Ｃに示すように、少なくともいくつかの実施形態において、固定要素５０６がヘッド５２８に配置されるとともに、少なくとも１つの電極５０５ａ〜５０５ｅもまた、ヘッド５２８に配置されていてもよい。延長部５０３は２つの電極を含むのみであってもよく、ペーシング装置５００が右心房２１に電気刺激療法を施す場合には、電極の一方はカソードの機能を果たし、また電極の他方はアノードの機能を果たすものであり、両電極は、ヘッド５２８に配置されていてもよい。電極の一方は、ヘッド５２８の遠位チップ５２９ａに配置されていてもよい。
【０１０９】
図９Ｄは、延長部５０３の別の実施形態を示す。図９Ｄの実施形態において、延長部５０３は、特に本体５０２と比べて、長くて柔軟性のある部材であってもよい。例えば、延長部５０３は本体５０２の長さの２倍から１０倍の間であってもよい。延長部５０３はヘッド５２８で終端していてもよい。図９Ｄの実施形態において、ヘッド５２８は、全体的に、形状が丸みを帯び得るかまたは球形であってもよい。追加的に、ヘッド５２８は、延長部５０３の残りの部分の直径よりも大きい直径を有し、かつ近位端５２９ｂおよび遠位端５２９ａを有していてもよい。延長部５０３は、ヘッド５２８の遠位端５２９ｂに接続されかつ固定要素５０６とヘッド５２８との間に配置されたカラー５３０をさらに有していてもよい。図９Ｄに示すように、延長部５０３はハブ５０８を有していなくてよい。その場合には、ヘッド５２８は、直接、遠位端５２４を所望の位置の方へ操るための結合システムの一部であってもよい。図示のものは、５個の電極５０５ａ〜５０５ｅを有しているが、延長部５０３は２つの電極を含むのみであってもよく、ペーシング装置５００が右心房２１に電気刺激療法を施す場合は、電極の一方はカソードの機能を果たし、また電極の他方はアノードの機能を果たし、両電極は、ヘッド５２８に配置されていてもよい。電極の一方は、ヘッド５２８の遠位チップ５２９ａに配置されていてもよい。
【０１１０】
図１０Ａおよび図１０Ｂは、延長部５０３は、代替的な固定要素を含む場合における延長部５０３の遠位端５２４の平面図である。図１０Ａの実施形態において、１つ以上の尖叉を含む固定要素５０６に代えて、固定要素５０６は、ヘリカルワイヤコイルまたはスクリュ型部材を含む。そのような実施形態において、ヘリカルワイヤコイルは隔膜１５に挿通されて、延長部５０３の遠位端５２４を右心房２１内に堅固に固定する。
【０１１１】
図１０Ｂの実施形態において、固定要素５０６はタロンとして示されている。そのような実施形態において、タロンは、予め決められた形状を有するように偏倚されていてもよい。例えば、タロンが、予め決められた形状の自由状態にある場合、タロンは、延長部５０３の遠位端５２４から延出し、さらに延長部５０３の遠位端５２４から離れるように後方に向かってカールする。埋込み時において、タロンは、送給カテーテル等によって直線姿勢に規制されており、右心房内へと後方にカールする前に、隔膜１５に押し込まれて隔膜を穿刺し、それにより、延長部５０３の遠位端５２４を右心房２１内に堅固に固定する。
【０１１２】
図１０Ａおよび図１０Ｂの代替的な固定要素を、延長部５０３に関して説明したが、１つ以上の固定要素５１２や固定機構５３５も、図１０Ａおよび図１０Ｂに関して説明した形態のいずれかであってもよい。さらに、様々な実施形態において、本体５０２上の延長部５０１、延長部５０３、および固定機構５３５の特定の固定要素は、所望の通り、互いに異なってもよい。
【０１１３】
図１１は、図１の心臓１０に植込まれたペーシングの装置５００の拡大平面図を示す。図１１において、ペーシング装置５００は、第１の剛性部分５０２ａおよび第２の剛性部分５０２ｂを含む。ペーシング装置５００は、図示の通り、第１の剛性部分５０２ａが少なくとも部分的に冠状静脈洞１１内に配置されるように構成されていてもよい。第１の剛性部分５０２ａは、冠状静脈洞１１内に完全に配置されていてもよい。例えば、第１の剛性部分５０２ａは、冠状静脈洞１１内に十分に収まる反面、冠状静脈洞１１を通る血流は、依然として許容するような寸法を有していてもよい。図７に関して説明したように、第１の剛性部分５０２ａは、ペーシング装置５００の電子部品の一部または全部を収納していてもよい。従って、第１の剛性部分５０２ａが冠状静脈洞１１内に完全に配置される場合、ペーシング装置５００の電子部品の全てが、冠状静脈洞１１内に配置されていてもよい。追加的に、図１１に示すように、ペーシング装置５００は、第２の剛性部分５０２ｂが少なくとも部分的に心臓１０の右心房２１内に配置されるように構成されていてもよい。例えば、第２の剛性部分５０２ｂは、右心房２１の寸法よりも小さい寸法を有して、第２の剛性部分５０２ｂが右心房２１内に収まるようにしていてもよい。いくつかの実施形態において、第２の剛性部分５０２ｂは、心臓１０の右心房２１内に完全に配置されていてもよい。図７に関して説明したように、第２の剛性部分５０２ｂは、ペーシング装置５００のエネルギ貯蔵モジュールの一部または全部を収納していてもよい。従って、第２の剛性部分５０２ｂが心臓１０の右心房２１内に完全に配置される場合には、ペーシング装置５００のエネルギ貯蔵モジュール全体が右心房２１内に配置されていてもよい。他の実施形態において、エネルギ貯蔵モジュールが第１の剛性部分５０２ａ内に配置されるとともに、第２の剛性部分５０２ｂは、電子部品を収納し、かつ第１の剛性部分５０２ａと比べて質量が少なく非常に軽量であるであってもよい。これらは、どのように電子部品やエネルギ貯蔵モジュールが第１の剛性部分５０２ａと第２の剛性部分５０２ｂとに分配可能であるかのいくつかの例にすぎない。フレキシブルコネクタ５１１は、冠状静脈洞口１２を通って延び、第１の剛性部分５０２ａを第２の剛性部分５０２ｂに接続していてもよい。
【０１１４】
図１１の実施形態において、ペーシング装置５００の本体５０２の一部分のみが冠状静脈洞１１内に配置されている場合には、冠状静脈洞１１は、ペーシング装置５００の本体５０２のほぼ大部分または全てが冠状静脈洞１１内に配置される実施形態とは相対的に、血流の増加に直面する。これは、本体５０２が冠状静脈洞１１をあまり閉塞しないためである。追加的に、ドッキングハブ５０４が第２の剛性部分５０２ｂ上に配置される場合であって、右心房２１内に配置されるときは、ドッキングハブ５０４は、他の位置に配置される場合よりも簡単にアクセスされるようになり、それにより、万一、ペーシング装置５００を除去する必要があるときには、ペーシング装置５００を簡単に回収できる。さらに、ペーシング装置５００の本体５０２の少なくとも一部分は冠状静脈洞１１内にあるため、延長部５０３が隔膜１５に取り付けられる場合、ペーシング装置５００による、心臓１０の隔膜１５に与える応力を軽減する。例えば、ペーシング装置５００の重量が冠状静脈洞１１によって支持されない実施形態の場合には、延長部５０３と隔膜１５との間の接続に起因して隔膜１５から吊るされるペーシング装置５００の全質量がかかるのとは対照的に、例えば、ペーシング装置５００の質量の少なくとも一部分は、冠状静脈洞１１によって支持される。隔膜１５は薄いことが多く、かつ大きすぎる機械的負荷が加えられる場合に、損傷されやすい可能性がある。
【０１１５】
図１２は、図１の心臓１０内に植込まれたペーシング装置５００の別の拡大図を示す。図１２において、ペーシング装置５００の本体５０２はユニタリハウジングであってもよく、ペーシング装置は、本体５０２の大部分が冠状静脈洞１１内に配置されるように構成されていてもよい。本体５０２は、当該本体５０２から延びるドッキングハブ５０４を有してもよく、およびペーシング装置５００は、ペーシング装置５００が埋込まれている場合に、ドッキングハブ５０４が冠状静脈洞口１２を通って右心房２１内へと延出するように構成されていてもよい。追加的に、しかも図示の実施形態において、延長部５０３は、冠状静脈洞口１２を挿通し、右心房２１の隔膜１５まで延出するように構成されていてもよい。
【０１１６】
図１２の実施形態において、ドッキングハブ５０４が冠状静脈洞口１２を通って延出する場合には、ドッキングハブ５０４は、他の位置に配置される場合よりも簡単にアクセスされるようになり、それにより、万一、ペーシング装置５００を除去する必要があるときには、ペーシング装置５００を簡単に回収できる。図１２の実施形態において、ペーシング装置５００の本体５０２の大部分は、冠状静脈洞１１内にある。これにより、延長部５０３が隔膜１５に取り付けられる場合には、ペーシング装置５００の質量の大部分が、隔膜１５によって支持されているのとは対照的に、冠状静脈洞１１によって支持されることから、心臓１０の隔膜１５に対して与える応力をより軽減する。
【０１１７】
図１３Ａ〜１３Ｃは、ペーシング装置５００の本体５０２の例示的な図１１の線Ａ−Ａ矢視断面図である。これらの実施形態において、ペーシング装置５００の本体５０２は、非円形の断面形状を有してもよい。例えば、図１３Ａに示すように、本体５０２は、１つの丸みを帯びた側面と１つの平らな側面とを備える、円形セグメント形状を有していてもよい。これらの実施形態において、円形セグメント形状は、全体的に、冠状静脈洞１１の形状に適合していてもよい。そのような形状は、冠状静脈洞１１内で、本体５０２を越える、より大量の、より滑らかな血液の流れを可能にする。図１３Ｂは、トロイダル断面形状を有する本体５０２の別の実施形態を示す。図１３Ｃは、全体的に平らな矩形断面を有する本体５０２の別の実施形態を示す。さらにほかの場合には、本体５０２は円形断面を有していてもよい。これらの断面形状のそれぞれは、本体５０２が占める冠状静脈洞１１の断面領域の量を減少させるための利点を有してもよく、および本体５０２が、本体５０２を通り過ぎて流れる血液に与える乱流の量を減少させることが可能である。本体５０２は、同じ断面形状を有する必要はないと想定される。また、本体５０２が第１の剛性部分５０２ａおよび第２の剛性部分５０２ｂを含む場合には、第１の剛性部分５０２ａおよび第２の剛性部分５０２ｂのそれぞれが、同じまたは異なる断面形状を有していてもよい。
【０１１８】
追加的に、本体５０２は、冠状静脈洞１１内に十分に収まる断面直径または領域を有していてもよい。冠状静脈洞１１の寸法は、ヒトによって、約０．１２インチ（３ｍｍ）〜約０．６インチ（１５ｍｍ）で異なる。異なる実施形態において、本体５０２の直径は約０．１インチ（２．５４ｍｍ）〜約０．４インチ（１０ｍｍ）に及ぶ。これらの寸法は、異なる寸法の冠状静脈洞に本体５０２を植込むことができるようにする一方で、依然として、冠状静脈洞１１を通る十分な血流を許容する。
【０１１９】
いくつかの実施形態において、ペーシング装置５００は、ガイドカテーテル、例えば図１４Ａのガイドカテーテル１０００によって、植込み部位に送給される。ガイドカテーテル１０００は、一般的に、ガイドカテーテル１０００のルーメン内にペーシング装置５００、ガイドワイヤ１００２、および位置決め装置１００４を受け入れることができるような寸法にされていてもよい。ガイドカテーテル１０００内に配置されると、ペーシング装置５００は、インターロッキング機構１００６によって位置決め装置１００４に接続されていてもよい。インターロッキング機構１００６は、本体５０２のドッキングハブ５０４と解放可能に結合していてもよい。
【０１２０】
植込み部位へペーシング装置５００を装入するために、ペーシング装置５００は、既に冠状静脈洞１１内にまたは下方の大心臓静脈１３に位置決めされているガイドワイヤ１００２に沿って、挿通される。ガイドワイヤ１００２は、図１４Ａに示すように、ガイドワイヤポート４３３に挿通されて、ガイドワイヤポート４３１から引き出される。その後、ペーシング装置５００を含むガイドカテーテル１０００は、ガイドワイヤ１００２に沿って前進する。心臓の冠状静脈洞１１内等の適所に収まった場合、ガイドカテーテル１０００は、例えば矢印１０１０の方向に引き出され、それにより、図１４Ｂに示すように、ペーシング装置５００を露出させることが可能である。ペーシング装置５００は、位置決め装置１００４によって適所に保持されていてもよい。他の実施形態において、ガイドカテーテル１０００を引っ込める代わりに、位置決め装置１００４を使用して、ガイドカテーテル１０００の端部からペーシング装置５００を押し出していてもよい。
【０１２１】
いくつかの実施形態において、位置決め装置１００４は、やや柔軟性であってもよいが、操られるときにペーシング装置５００に対して力を加えるための十分な剛性を保持する。例えば、ひとたびガイドカテーテル１０００が適所に収まり、その後、ガイドカテーテル１０００が引き出されたら、ユーザは、位置決め装置１００４を操作して、ペーシング装置５００に、ドッキングハブ５０４を介して力を加える。このようにして、ユーザは、ペーシング装置５００を所望の位置へと操ることができる。ペーシング装置５００が適所に納まった場合、ユーザは、ドッキングハブ５０４からインターロッキング機構１００６を切り離し、さらにガイドワイヤ１００２と、位置決め装置１００４を含むガイドカテーテル１０００とを引き抜く。他の実施形態において、ドッキングハブ５０４から位置決め装置１００４を切り離した後、ユーザは、位置決め装置１００４を操り、インターロッキング機構１００６を延長部５０３のドッキングハブ５０８に結合してもよい。その後、ユーザは、ドッキングハブ５０８から位置決め装置１００４を切り離す前に、延長部５０３の遠位端５２４を所望の位置へ（例えば右心房の隔膜へ）操る。ひとたび切り離されたら、ユーザは、位置決め装置１００４を含む本体からガイドカテーテル１０００を引っ込める。
【０１２２】
ドッキングハブ５０４からインターロッキング機構１００６および位置決め装置１００４を切り離し、かつインターロッキング機構１００６および位置決め装置１００４をドッキングハブ５０８に結合する代わりに、ガイドカテーテル１０００は、図１５に示すような２つの別体の位置決め装置１００４、１０１２を含んでいてもよい。位置決め装置１０１２は、さらに、ドッキングハブ５０８に結合するためのインターロッキング機構１０１４を含んでいてもよい。これは、ユーザが位置決め装置１００４を使用して、本体５０２を適所へと操ることができるようにし、位置決め装置１０１２を使用して、延長部５０３の遠位端５２４を適所へと操ることができるようにする。さらに他の場合には、単一の位置決め装置、例えば位置決め装置１００４は、複数のインターロッキング機構を含んでいてもよい。例えば、第１のインターロッキング機構は、ドッキングハブ５０４とインターロックし、その第２のインターロッキング機構は、ドッキングハブ５０８とインターロックしていてもよい。その後、ユーザは、位置決め装置１００４を使用して、ペーシング装置５００および延長部５０３の遠位端５２４の双方を位置決めしていてもよい。
【０１２３】
図１６Ａおよび図１６Ｂは、図示された位置決め装置１００４およびインターロッキング機構１００６を示す。図１６Ａおよび図１６Ｂに示す例では、位置決め装置１００４はシース１０５１を含んでいてもよい。シース１０５１は、十分なレベルの剛性を与える１つ以上の構造的機構を含み、位置決め装置が本体５０２または延長部５０３の遠位端５２４のいずれかに結合されている場合には、ユーザが、位置決め装置１００４および本体５０２または延長部５０３の遠位端５２４を押す、引く、および他の方法で動かすことができるようにしてもよい。例えば、いくつかの実施形態において、シース１０５１は、編組シースとしてもよいし、またはシース１０５１に結合された編組カバーまたは内側支持部材を有してもよい。他の実施形態において、位置決め装置１００４は、シース１０５１に結合されたコイル状ワイヤを含んでいてもよい。
【０１２４】
図示の例では、インターロッキング機構１００６は、一方の端部がプロング１０５５で終端する部材１０５３を含んでいてもよい。部材１０５３は、シース１０５１全体にわたって延び、かつユーザによって操作されて、プロング１０５５を開位置（図１６Ａ参照）と閉位置（図１６Ｂ参照）との間で移行すなわち切替える。図１６Ａは、開放形態にありかつドッキングハブ５０４に近接して配置されたプロング１０５５を示す。インターロッキング装置１００６を結合するとき、ユーザは、プロング１０５５を、ドッキングハブ５０４の近くまたはその周囲の位置に、位置決めしていてもよい。適所に収まった場合、ユーザは、プロング１０５５を開位置から閉位置へと移行させるために、部材１０５３を操作していてもよい。図１６Ｂは、ドッキングハブ５０８の周りで閉位置にあるプロング１０５５を示す。
【０１２５】
図１６Ａおよび図１６Ｂに示す例では、シース１０５１は、部材１０５３に対し相対移動が可能である。例えば、開位置では、シース１０５１は、図１６Ａに示すように、プロング１０５５の周りに配置されなくてもよい。プロング１０５５がシース１０５１の外側にある場合、当該プロング１０５５がシース１０５１の直径よりも大きく拡張するように、プロング１０５５は、偏倚される。プロング１０５５を閉位置に移行させるために、ユーザは、単純に、プロング１０５５に向かって部材１０５３に対してシース１０５１を摺動させればよい。シース１０５１がプロング１０５５に向かって摺動されると、プロング１０５５の少なくとも一部分はシース１０５１によって圧縮される。プロング１０５５のこの圧縮によって、図１６Ｂに示すように、プロング１０５５は閉位置へと移行される。
【０１２６】
図１７Ａ〜１７Ｃは、位置決め装置１００４およびインターロッキング機構１００６の別の実施形態を示す。図１７Ａは、位置決め装置１００４と、ドッキングハブ５０４に近接して配置されたインターロッキング機構１００６とを示す。これらの実施形態において、位置決め装置１００４は、図１６Ａ〜１６Ｂに関して説明したようなシース１０５１を含んでいてもよい。インターロッキング機構１００６は、膨張部材１０６１およびバルーン１０６３を含んでいてもよい。バルーン１０６３は、全体的にトロイダル形状、または孔または凹部を備える好適な他のあらゆる形状を有していてもよい。ドッキングハブ５０４に結合するために、ユーザは、図１７Ｂに示すように、ドッキングハブ５０４の周りに非膨張状態でバルーン１０６３を位置決めする。ひとたびバルーン１０６３がドッキングハブ５０４の周りに位置決めされた場合、ユーザは、膨張部材１０６１を通してバルーン１０６３に膨張媒質を注入することによって、バルーン１０６３を膨張させることが可能である。バルーン１０６３が膨張した場合、バルーンは、ドッキングハブ５０４の周りで拡張し、それによって、図１７Ｃに示すように、ドッキングハブ５０４をバルーン１０６３に堅固に固定し、もって位置決め装置１００４を位置決めする。結合がなされた場合、ユーザは、位置決め装置１００４を、さらにはドッキングハブ５０４に取り付けられた本体５０２を、所望の位置へと操ることができる。
【０１２７】
図１８Ａ〜１８Ｄは、位置決め装置１００４およびインターロッキング機構１００６の追加的な実施形態を示す。図１８Ａは、ガイドカテーテル１０００内に位置決めされた、位置決め装置１００４および延長部５０３を示す。図１８Ａの例では、ヘッド５２８は、全体的に丸みを帯び得るかまたは球形であってもよく、しかし他の場合には、ヘッド５２８は、他の形状を取ってもよい。これらの例では、ヘッド５２８および延長部５０３は、より一般的に、ハブを含んでいなくてもよい。その代わりに、延長部５０３への位置決め装置１００４の結合は、ヘッド５２８と直接結合することによって達成される。図１８Ａに示すように、位置決め装置１００４は、一般的に、インターロッキング機構１００６が一方の端部に配置された中空チューブであってもよい。インターロッキング機構１００６は、一般的に、アーム１０１１および切り欠き部１０１５を備えていてもよい。図１８Ａに示すように、切り欠き部１０１５は、位置決め装置１００４の端部から延びるスロットと、位置決め装置１００４の端部に近接して配置された、丸みを帯びた切り欠き部とを備えていてもよい。アーム１０１１は、丸みを帯びた切り欠き部を越えて、インターロッキング機構１００６の端部に向かって延びていてもよい。図１８Ａに示すように、丸みを帯びた切り欠き部およびアームは、ヘッド５２８と係合するような寸法にされていてもよい。例えば、丸みを帯びた切り欠き部は、ヘッド５２８よりもわずかに小さく、アーム１０１１がヘッド５２８の周りで曲がり（ｂｅｎｄ）、かつヘッド５２８を位置決め装置１００４に堅固に固定するようにしていてもよい。アーム１０１１は、例えばヘッド５２８が丸みを帯びた切り欠き部に挿入されるときに、アーム１０１１が外力に起因して曲がる（ｆｌｅｘ）ことができるが、外力が除去されると、応力を加えられていない状態に戻るように十分に剛性であるような材料から作製されていてもよく、またはそのように設計されていてもよい。
【０１２８】
ガイドカテーテルが所望の位置へと操られた場合、ヘッド５２８に結合されるインターロッキング機構１００６を含む位置決め装置１００４の端部は、ガイドカテーテル１０００から押し出され、またはガイドカテーテル１０００は、位置決め装置１００４と延長部５０３とに対して引き出される。図１８Ｂは、インターロッキング機構１００６を含み、かつガイドカテーテル１０００の外側で延長部５０３に結合された位置決め装置１００４の一部を示す。ヘッド５２８がインターロッキング機構１００６に結合された場合、ヘッド５２８が丸みを帯びた切り欠き部内で回転することから、延長部５０３は、ヘッド５２８の周りで自由に回転する。しかしながら、インターロッキング機構１００６および延長部５０３がガイドカテーテル１０００内に配置されている間、ガイドカテーテル１０００の壁は、そのような回転を規制する。延長部５０３は、ひとたびガイドカテーテル１０００の外側に出た場合、ヘッド５２８に結合された位置決め装置１００４の側面図を示す図１８Ｃに示すように、インターロッキング機構１００６の周りで回転する。切り欠き部１０１５がスロットを含む場合、スロットは、カラー５３０および延長部５０３の他の部分の少なくともいずれか一方がスロット内での回転を許容されることによって、ヘッド５２８および延長部５０３のより大きな範囲での回転を許容する。ヘッド５２８の回転は、インターロッキング機構１００６に結合された場合、所望の植込み部位に対してヘッド５２８を適切な向きにするために重要である。例えば、ユーザは、位置決め装置１００４を位置決めするために操作する、より具体的には、インターロッキング機構１００６を含む位置決め装置１００４の端部を所望の植込み位置に位置決めするために、位置決め装置１００４を操作する。ひとたび位置決め装置１００４が適所に収まった場合、ヘッド５２８の植込みは、インターロッキング機構１００６からのヘッド５２８の切り離しに関わる。しかしながら、ひとたびヘッド５２８が切り離されたら、ユーザは、もはや、ヘッド５２８の位置決めをまったく制御しなくてもよい。従って、インターロッキング機構１００６に結合される場合にヘッド５２８の回転を許容することは、延長部５０３を植込みに適切な向きにすることを支援する。いくつかの実施形態において、延長部５０３は、コイル状のまたはその他の湾曲形状を有していてもよい。ひとたび延長部５０３がガイドカテーテル１０００の拘束から自由になった場合、延長部５０３は捩れて、そのコイル状またはその他の湾曲形状になる。延長部５０３が、そのコイル状またはその他の湾曲形状になる際、図１８Ｃに示すように、延長部５０３は、インターロッキング機構１００６の周りで回転し、延長部５０３は、所望の向きを志向する。
【０１２９】
ひとたび位置決め装置１００４が植込み位置に位置決めされた場合、スタイレット１０１８または他の押圧部材が位置決め装置１００４のルーメンに挿入される。スタイレット１０１８は、インターロッキング機構１００６およびヘッド５２８の方へ前進する。スタイレット１０１８がヘッド５２８に接触した際、スタイレット１０１８は、ヘッド５２８に押圧力を加え、例えばヘッド５２８をアーム１０１１および切り欠き部１０１５から押し出すことによって、インターロッキング機構１００６からヘッド５２８を切り離す。ヘッド５２８が固定部材５０６によって適所に保持された後、位置決め装置１００４は、引き抜かれる。図１８Ａ〜１８Ｄの実施形態を位置決め装置１００４および延長部５０３に関して説明したが、本体５０２と併せて、同様のインターロッキング機構を使用してもよいことを理解されるべきである。
【０１３０】
図１９〜図２４は、心臓１０内へのペーシング装置５００の植込みの際のガイドワイヤおよびガイドカテーテル１０００の使用状態を示す。いくつかの実施形態において、心臓１０内にペーシング装置５００を植込むことは、心臓１０内に例えばガイドワイヤ１２０１といったガイドワイヤを位置決めすることによって、開始してもよい。ガイドワイヤ１２０１は、当該ガイドワイヤ１２０１の端部に配置された１つ以上のＸ線不透過性マーカを有していてもよい。そのようなＸ線不透過性マーカは、ガイドワイヤ１２０１が心臓１０の適所まで操られた際に、１つ以上の医用画像システムを通したガイドワイヤ１２０１の容易な視認を許容とする。いくつかの実施形態において、Ｘ線不透過性マーカは、既知の距離だけ互いに離間していてもよい。そのような実施形態において、心臓１０内の２つの特徴間のＸ線不透過性マーカの数を数えることによって、２つの特徴間の距離が決定されてもよい。いくつかの実施形態において、ペーシング装置５００は、様々な寸法で製造されてもよく、またはペーシング装置５００の様々な部分、例えば本体５０２および延長部５０３は、様々な寸法および長さで製造されてもよい。患者の心臓１０の異なる特徴間の距離、例えば、図１９に示すような右心房２１の冠状静脈洞口１２と隔膜１５との間の距離を決定することによって、適切な寸法の本体５０２または延長部５０３が特定の患者に選択されてもよい。
【０１３１】
心臓１０の様々な部位間の距離を測定した後、またはそのような測定が不要な実施形態において、ガイドワイヤ１２０１は、図２０に示すように、冠状静脈洞１１内に位置決めされる。いくつかの実施形態において、ガイドワイヤ１２０１は、冠状静脈洞１１から大心臓静脈１３全体にわたって操られる。ひとたびガイドワイヤ１２０１が適所に収まった場合、ペーシング装置５００を含むガイドカテーテル１０００は、ガイドワイヤ１２０１にわたって心臓１０内の適所まで操られる。図２１は、冠状静脈洞１１内に位置決めされたガイドカテーテル１０００およびペーシング装置５００を示す。
【０１３２】
ひとたびペーシング装置５００が適所になった場合、ガイドカテーテル１０００は引き出される。図２２は、ガイドカテーテル１０００が引き出された後のペーシング装置５００の外観を例示する。いくつかの実施形態において、本体部分５０２ａおよび５０２ｂは、ガイドカテーテル１０００が引き出された場合に、本体部分５０２ａおよび５０２ｂは、図２２に示すような形態を取るように、特定の形態へと偏倚される。他の実施形態において、本体部分５０２ａおよび５０２ｂは、特定の形態へと偏倚されず、位置決め装置１００４は、図２２に示すように本体部分５０２ａに対して本体部分５０２ｂを位置決めするように操られる。ひとたび本体部分５０２ａおよび５０２ｂが適所に収まった場合、インターロッキング機構１００６はドッキングハブ５０４から切り離され、その後、ドッキングハブ５０８に結合される。その後、図２３に示すように、位置決め装置１００４は、例えば、隔膜１５に近接して配置された遠位端５２４によって、延長部５０３を適所に位置決めするように操られる。他の実施形態において、ガイドカテーテル１０００は、ペーシング装置５００の植込みの間、ドッキングハブ５０８に結合される第２のインターロッキング機構を含む第２の位置決め装置を含んでもよい。これらの実施形態においては、ドッキングハブ５０８にインターロッキング機構１００６を結合することに代えて、延長部５０３を適所に位置決めするように第２の位置決め装置を操ってもよい。ひとたび延長部５０３が適切に位置決めされた場合、位置決め装置１００４を含むガイドカテーテル１０００、およびガイドワイヤ１２０１は、図２４に示すように、心臓１０内にペーシング装置５００が植込まれたままにして患者から引き出される。
【０１３３】
本発明は、ここで説明しかつ考えられた具体的な実施形態以外の様々な形態で表わされていてもよいことを当業者は認識する。例えば、ここで説明するように、様々な実施形態は、様々な機能を実行すると説明される１つ以上のモジュールを含む。しかしながら、他の実施形態は、説明した機能を、ここで説明したものよりも多数のモジュールへ分割する追加的なモジュールを含んでいてもよい。さらに、他の実施形態は、説明した機能を、より少数のモジュールに統一してもよい。
【０１３４】
様々な特徴が、全ての実施形態で説明されたわけではないが、本発明は、それらの特徴はいずれかの実施形態に含まれ得ると想定される。さらに、ここで説明した実施形態において、様々な説明の特徴のいくつかの組み合わせが省略されていることもあるが、本発明は、それらの実施形態はそれぞれの説明の特徴のいずれかの組み合わせを含むと想定される。従って、添付の特許請求の範囲で説明した本発明の範囲および趣旨から逸脱することなく、形態および詳細での変更を行うことができる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図９Ｃ】
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【図９Ｄ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１５】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１７Ｃ】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１８Ｃ】
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【図１８Ｄ】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【国際調査報告】
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