(57)【要約】  内視鏡手術を実施するための改良された方法および装置は、低侵襲性処置を実施するためのシステムを含み、そのシステムは、遠位部分に配置された作業空間拡張システムを有する軟性カテーテルを備え、作業空間拡張システムは、体内管腔内の作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から、拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能である。外側ガイド部材内に配置された内側部材を有する組織リトラクタは、花弁状構造を形成する複数の閉鎖したループを遠位部分において有する。ループは外側ガイド部材内の折り畳み位置に配置されており、外側ガイド部材から露出されたときに拡張位置に移動可能である。
2018510008.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
管腔内処置において組織を移動させるためのリトラクタであって、前記リトラクタは、外側部材と、近位位置と遠位位置との間の移動のために前記外側部材内に摺動可能に配置された内側部材と、花弁状構造を形成する、前記内側部材の遠位部分に位置する複数の閉鎖したループとを備え、前記ループは、前記内側部材が近位位置にあるときには、前記外側部材内の折り畳み位置に配置され、かつ前記内側部材が遠位位置に移動されたときに、前記外側部材から露出されると、拡張位置に移動可能であり、前記拡張位置において、前記ループは異なる半径方向に延在し、前記ループの半径方向における拡張の程度は、前記外側部材内における前記内側部材の遠位方向の前進の程度によって制御される、リトラクタ。
【請求項２】
前記内側部材を前記外側部材内の適所に維持するための保持機構をさらに備える、請求項１に記載のリトラクタ。
【請求項３】
前記保持機構は回転部材および締付部材を備え、前記締付部材は前記内側部材と係合可能であり、前記回転部材の回転は前記締付部材に力を付与し、前記締付部材は前記内側部材上に締付力を付与して前記内側部材を適所に維持する、請求項２に記載のリトラクタ。
【請求項４】
前記保持機構は、突起と溝との係合を含む、請求項２に記載のリトラクタ。
【請求項５】
前記保持機構はねじ山を備え、ねじ山付きノブの回転は、前記リトラクタのループの展開の程度を制御するために、前記内側部材の漸進的な前進を提供する、請求項２に記載のリトラクタ。
【請求項６】
前記ループは、前記拡張位置において記憶位置を有する形状記憶材料から構成されている、請求項１乃至５のいずれか１項に記載のリトラクタ。
【請求項７】
前記ループは、前記ループの十分な部分が前記外側部材内から露出されたときに、力によって完全拡張位置に跳ね出るように構成されている、請求項１乃至６のいずれか１項に記載のリトラクタ。
【請求項８】
前記ループの１つ以上は柔軟な材料で覆われている、請求項１乃至７のいずれか１項に記載のリトラクタ。
【請求項９】
前記内側部材の近位方向の移動を制限する第１停止具をさらに備える、請求項１乃至８のいずれか１項に記載のリトラクタ。
【請求項１０】
前記内側部材の遠位方向の移動を制限する第２停止具をさらに備える、請求項１乃至９のいずれか１項に記載のリトラクタ。
【請求項１１】
患者の体内管腔内の作業空間内において低侵襲性管腔内処置を実施するためのシステムであって、前記システムは、組織リトラクタと、内壁および外壁を有し、柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された軟性カテーテルと、前記カテーテル内に摺動可能に配置された第１可撓性ガイドとを備え、前記カテーテルは前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムをさらに有し、前記作業空間拡張システムは、体内において前記作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能であり、第１可撓性ガイドの遠位部分は、前記拡張された領域内において角度をなした位置に移動可能であり、前記組織リトラクタは、外側部材、内側部材、および前記内側部材の遠位部分に位置する複数のループを有し、前記複数のループは、前記外側部材内の折り畳み位置に配置され、かつ前記外側部材から露出されたときに前記作業空間内において異なる方向に放射状に延びる拡張位置に移動可能である、システム。
【請求項１２】
前記システムは、前記カテーテル内に摺動可能に配置された第２可撓性ガイドをさらに備え、第２可撓性ガイドは、内部における軸線方向の移動のために器具を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成されており、第２可撓性ガイドは、長手軸線と、第２可撓性ガイドの前記長手軸線に対して角度をなした位置に移動可能な遠位部分とを有する、請求項１１に記載のシステム。
【請求項１３】
前記カテーテルは、前記作業空間拡張システムのための覆いをさらに備え、前記覆いは体組織を受容するための開口を有する、請求項１１または１２に記載のシステム。
【請求項１４】
前記組織リトラクタは、第１可撓性ガイド内に挿入可能である、請求項１１乃至１３のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項１５】
前記組織リトラクタは、前記カテーテル内の管腔を介して挿入可能である、請求項１１乃至１３のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項１６】
前記作業空間拡張システムは複数の可撓性要素を備え、前記複数の可撓性要素は、折り畳み挿入位置から、前記軟性カテーテルの長手軸線から外側に離れて延びる拡張位置に移動可能である、請求項１１乃至１５のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項１７】
前記軟性カテーテルの近位領域に配置され、かつ前記作業空間拡張システムの複数の可撓性要素を前記折り畳み位置と拡張位置との間で移動させるように、前記作業空間拡張システムに作動可能に接続されているアクチュエータをさらに備える、請求項１６に記載のシステム。
【請求項１８】
前記内側部材の位置を維持するための保持機構をさらに備える、請求項１１乃至１７のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項１９】
前記ループは、前記拡張位置において記憶位置を有する形状記憶材料から構成されている、請求項１１乃至１８のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２０】
前記ループは、前記ループの十分な部分が前記外側部材内から露出されたときに、力によって完全拡張位置に跳ね出るように構成されている、請求項１１乃至１９のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２１】
前記ループのうちの１つ以上は、柔軟な材料で覆われている、請求項１１乃至２０のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２２】
前記ループは花弁状構造を形成する閉鎖したループである、請求項１１乃至２１のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２３】
第１可撓性ガイドは予め曲げられた角度をなした位置を有し、かつ前記カテーテルの遠位に配置されると、その予め曲げられた位置へ戻る、請求項１１乃至２２のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２４】
管腔内処置において組織を移動させるためのシステムであって、前記システムは、外側ガイド部材と、前記外側ガイド部材内に取り付けられた内側部材とを備え、前記内側部材は遠位部分において一連のリトラクタ要素を有し、前記リトラクタ要素は、前記外側ガイド部材から露出されたときに、前記外側ガイド部材内の折り畳み位置から拡張位置に移動可能であり、前記内側部材および外側ガイド部材の一方または双方は、前記リトラクタ要素が拡張位置に移動するように、前記リトラクタ要素を露出させるために、他方の部材に対して摺動可能であり、前記外側ガイド部材は、遠位端部が前記外側ガイド部材の長手軸線に対して角度をなすように、予め曲げられた遠位端部を有し、前記外側ガイド部材の予め曲げられた遠位端部が、前記内側部材の遠位部分の屈曲を生じさせ、前記内側部材の遠位部分を前記内側部材の長手軸線に対して側方方向に指向させるので、前記外側ガイド部材は前記内側部材の側方移動を制御し、前記外側部材は、組織に管腔内アクセスするために、カテーテルを介して挿入するための寸法に形成されている、システム。
【請求項２５】
前記リトラクタ要素は、花弁状構造を形成する一連のループを備える、請求項２４に記載のシステム。
【請求項２６】
前記内側部材の近位方向の移動を制限する第１停止具をさらに備える、請求項２４または２５に記載のシステム。
【請求項２７】
前記内側部材の遠位方向の移動を制限する第２停止具をさらに備える、請求項２４乃至２６のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２８】
前記内側部材の外側に前記内側部材と同軸に配置された内部部材をさらに備え、前記内部部材は、ルアーフィッティングの内部縮径構造との接触により、近位方向の移動を制限するための第１停止具を形成する、請求項２６または２７に記載のシステム。
【請求項２９】
前記内側部材の外側に前記内側部材と同軸に配置されたハイポチューブをさらに備え、前記ハイポチューブは第２停止具を形成する当接壁を備えたハンドルを有し、前記当接壁はアダプタと係合して第２停止具を提供する、請求項２７に記載のシステム。
【請求項３０】
前記内側部材はハイポチューブに取り付けられており、内部部材は、前記ハイポチューブおよび内側部材の外側にそれらと同軸に配置されており、かつ前記ハンドルの移動が前記ハイポチューブ、内側部材および内部部材を移動させるように前記内側部材に取り付けられている、請求項２９に記載のシステム。
【請求項３１】
前記内側部材は、前記外側ガイド部材内に取り外し不能に配置されている、請求項２４乃至３０のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３２】
前記内側部材および外側ガイド部材を受容するための寸法に形成されたカテーテルをさらに備え、前記外側ガイド部材は、前記カテーテルを介して取り外し可能に挿入可能であり、前記カテーテルは前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムを備え、前記作業空間拡張システムは、体内において作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能であり、かつ前記外側ガイド部材の遠位部分は前記作業空間拡張システム内において操縦可能である、請求項２４乃至３１のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３３】
前記外側ガイド部材の遠位軸線方向の移動は、前記リトラクタ要素の最外端縁から長手軸線までの側方距離を増大し、かつ前記外側ガイド部材の近位方向の移動は、前記リトラクタ要素の最外端縁から長手軸線までの側方距離を低減する、請求項２４乃至３２のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３４】
前記外側ガイド部材は、前記外側ガイド部材の軸線方向の移動によって前記内側部材の側方移動を制御し、かつ前記外側ガイド部材は、前記外側ガイド部材から露出されているときに、前記リトラクタ要素の向きを変更するために、前記カテーテル内において回転可能である、請求項２４乃至３３のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３５】
前記内側部材はワイヤであり、かつ前記リトラクタ要素は前記ワイヤから形成されており、前記内側部材は、通常状態においてほぼ直線状であり、前記外側ガイド部材によって曲げられる、請求項２５乃至３４のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３６】
前記カテーテル内に取り外し可能に挿入可能であり、かつ前記内側部材の異なる角度への屈曲を生じさせるために、前記外側ガイド部材の予め曲げられた角度とは異なる予め曲げられた角度を有する第２外側ガイド部材をさらに備える、請求項２４乃至３５のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３７】
前記カテーテルは、内壁および外壁を有し、かつ柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成されており、前記外側ガイド部材は前記カテーテル内に摺動可能に配置されている、請求項２４乃至３６のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３８】
前記リトラクタ要素は一連のループを備える、請求項２４乃至３７のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項３９】
前記ループは花弁状構造を形成する閉鎖したループを形成する、請求項３８に記載のシステム。
【請求項４０】
前記ループは、前記拡張位置において記憶位置を有する形状記憶材料から構成されている、請求項３８または３９に記載のシステム。
【請求項４１】
前記ループは、前記ループの十分な部分が前記外側部材内から露出されたときに、力によって完全拡張位置に跳ね出るように構成されている、請求項３８乃至４０のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項４２】
前記ループのうちの１つ以上は、柔軟な材料で覆われている、請求項３８乃至４１のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項４３】
前記軟性カテーテルの近位領域に配置され、かつ前記作業空間拡張システムの複数の可撓性要素を前記折り畳み位置と拡張位置との間で移動させるように、前記作業空間拡張システムに作動可能に接続されているアクチュエータをさらに備える、請求項２４乃至４２のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項４４】
患者の体内管腔内の作業空間内において低侵襲性管腔内処置を実施するためのキットであって、前記キットは、ａ）内壁および外壁を有し、柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された軟性カテーテルと、ｂ）前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第１可撓性ガイドであって、第１可撓性ガイドは長手軸線と、前記長手軸線に対して第１角度で湾曲した遠位部分とを有する、第１可撓性ガイドと、ｃ）前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第２可撓性ガイドであって、第２可撓性ガイドは長手軸線と、前記長手軸線に対して第２角度で湾曲した遠位部分とを有する、第２可撓性ガイドとを含み、前記カテーテルは前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムをさらに有し、前記作業空間拡張システムは、体内において前記作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能であり、第１可撓性ガイドは、内部に配置された第１器具の側方移動を制御するために、前記拡張された領域内において軸線方向に移動可能であり、かつ第２可撓性ガイドは、内部に配置された第２器具の側方移動を制御するために、前記拡張された領域内において軸線方向に移動可能である、キット。
【請求項４５】
第１器具は、遠位部分において複数のループを有する組織リトラクタであり、前記複数のループは、第１可撓性ガイド部材内の折り畳み位置に配置可能であり、かつ第１可撓性ガイドから露出されたときに前記作業空間内において異なる方向に放射状に延びる拡張位置に移動可能である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４６】
前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第３可撓性ガイドをさらに備え、第３可撓性ガイドは、長手軸線と、前記長手軸線に対して第３角度で湾曲した遠位部分とを有し、第３角度は第１角度および第２角度とは異なっている、請求項４５または４５に記載のキット。
【請求項４７】
前記作業空間拡張システムは複数の可撓性要素を備え、前記複数の可撓性要素は、折り畳み挿入位置から、前記軟性カテーテルの長手軸線から外側に離れて延びる拡張位置に移動可能である、請求項４４乃至４６のいずれか１項に記載のキット。
【請求項４８】
前記カテーテルは、前記カテーテルの近位領域に配置され、かつ前記作業空間拡張システムの複数の可撓性要素を折り畳み位置と拡張位置との間で移動させるように、前記作業空間拡張システムに作動可能に接続されているアクチュエータをさらに備える、請求項４７に記載のキット。
【請求項４９】
第１可撓性ガイドおよび第２可撓性ガイドは弁を備える、請求項４４乃至４８のいずれか１項に記載のキット。
【請求項５０】
第１可撓性ガイドおよび第２可撓性ガイドは前記カテーテル内においてほぼ直線状の位置に保持される、請求項４４乃至４９のいずれか１項に記載のキット。
【請求項５１】
前記組織リトラクタは、第１可撓性ガイド内に取り外し不能に配置されている、請求項４４乃至４９のいずれか１項に記載のキット。
【請求項５２】
第１可撓性ガイドおよび第２可撓性ガイドは、独立して、回転可能かつ軸線方向に移動可能である、請求項４４乃至５１のいずれか１項に記載のキット。
【請求項５３】
患者の体内管腔内の作業空間内において低侵襲性管腔内処置を実施するための方法であって、前記方法は、
管腔と、遠位部分に位置する作業空間拡張システムとを有するカテーテルを提供する工程と、
前記体内管腔内の作業空間を拡張するために、前記作業空間拡張システムを非拡張挿入位置から拡張されたケージを形成する拡張位置へ拡張させる工程と、
前記カテーテルを介して、複数の拡張可能な花弁部を有する組織リトラクタを挿入する工程と、
前記花弁部が折り畳み挿入位置から拡張位置に移動できるようにするために、前記花弁部を前記作業空間内において露出させる工程と、
前記花弁部の１つ以上が、他の場合には組織剥離平面を遮るであろう組織と接触して、その組織を組織剥離平面から離れさせるように、前記組織リトラクタを近位端部から操作する工程と、
前記カテーテルを介して挿入された剥離器具によって標的組織を剥離する工程とを含む、方法。
【請求項５４】
前記組織リトラクタを挿入する工程は、前記リトラクタを前記カテーテルの管腔を介して直接挿入することを含む、請求項５３に記載の方法。
【請求項５５】
前記カテーテルを介して第１可撓性ガイドを挿入する工程をさらに含み、前記組織リトラクタを挿入する工程は、前記第１可撓性ガイドを介して前記組織リトラクタを挿入することを含む、請求項５３または５４に記載の方法。
【請求項５６】
前記方法は、前記カテーテルを介して第２可撓性ガイドを挿入する工程をさらに含み、前記剥離器具は第２可撓性チューブを介して挿入される、請求項５３乃至５５のいずれか１項に記載の方法。
【請求項５７】
前記組織リトラクタの花弁部の拡張の程度を制御する工程をさらに含む、請求項５３乃至５６のいずれか１項に記載の方法。
【請求項５８】
患者の体内管腔内の作業空間内において低侵襲性管腔内処置を実施するための方法であって、前記方法は、
管腔と、遠位部分に位置する作業空間拡張システムとを有するカテーテルを提供する工程と、
前記体内管腔内の作業空間を拡張するために、前記作業空間拡張システムを非拡張挿入位置から拡張されたケージを形成する拡張位置へ拡張させる工程と、
前記カテーテルを介して、可撓性外側ガイド部材と、前記外側ガイド部材内に摺動可能に配置された組織リトラクタとを挿入する工程であって、前記組織リトラクタは複数の拡張可能な花弁部を有する、工程と、
前記作業空間内において前記花弁部が折り畳み挿入位置から拡張位置に移動できるようにするために、前記花弁部を前記外側ガイド部材から露出させる工程と、
前記花弁部を露出させる工程の前または後のいずれかにおいて、前記リトラクタの最外端縁から標的組織までの距離を調節するために、前記組織リトラクタの側方延長部分を標的組織に向けて調節するように、前記外側ガイド部材を軸線方向に移動させる工程とを含む、方法。
【請求項５９】
ａ）前記花弁部の１つ以上が、他の場合には組織剥離平面を遮るであろう組織と接触して、その組織を組織剥離平面から離れさせるように、前記組織リトラクタを近位端部から操作する工程と、ｂ）前記カテーテルを介して挿入された剥離器具によって標的組織を剥離する工程とをさらに含む、請求項５８に記載の方法。
【請求項６０】
前記方法は、前記カテーテルを介して第２可撓性ガイドを挿入する工程と、第２可撓性チューブを介して前記剥離器具を挿入する工程とをさらに含む、請求項５８または５９に記載の方法。
【請求項６１】
前記組織リトラクタは、前記外側ガイド部材内に取り外し不能に配置されている、請求項５８乃至６０のいずれか１項に記載の方法。
【請求項６２】
前記外側ガイド部材内における前記組織リトラクタの移動は、近位停止具および遠位停止具によって制限されている、請求項５８乃至６１のいずれか１項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、組織リトラクタ、より詳細には、管腔内システムで用いられる組織リトラクタに関する。
【背景技術】
【０００２】
消化器系に関わる内視鏡手技には、従来の外科手術に対して、それらが低侵襲性であり、かつ視覚化を提供し得るという利点がある。
胃腸系内における内視鏡のシステムに関する現在の１つの問題としては、標的組織に隣接する安定した作業空間（ｗｏｒｋｉｎｇ  ｓｐａｃｅ）の最適な低侵襲性拡張技術が存在しないことが挙げられる。前記作業空間を効率的に拡張し、かつ最適に再構成（再整形）する能力を有することにより、管腔内手術を著しく容易にすることができる。良好に拡張され、安定して最適に構成された作業空間は、器具および内視鏡が独立して操作され、かつ作業空間のまわりでより良好に視覚化されるのを容易にし得る。当業者であれば、参照、方向付けおよび外科的操縦のために標的組織および周囲の解剖学的構造の双方をより良好に観察し、それらに接近することができることが分かるであろう。
【０００３】
別の現在の問題としては、標的組織および周囲組織の双方の拡張だけでなく、付着および再整形（ｒｅｓｈａｐｉｎｇ）のための内視鏡技術が存在しないことが挙げられる。腸内において、例えば、そのような安定した手術空間としては、制限された蠕動または蠕動消失（ａｐｅｒｉｓｔａｌｔｉｃ）を有し、かつ／または腹腔内の特定の地点に固定された状態の、潰れない、または潰れにくい（ｎｏｎ  ｏｒ  ｌｅｓｓ  ｃｏｌｌａｐｓｉｂｌｅ）空間を挙げることができる。固定点は、例えば、患者の腰のような患者の固定した身体の地点に対して固定されていると見なすことができる。著しい腸管壁運動は、例えば、それが困難で不安定な手術環境を生じることがあるため、腸の管腔内手術中には望ましくない。そのような腸管壁運動は、もちろん、鎮静状態の患者においてさえ普通であり、例えば、空気の漏れ、蠕動、呼吸、並びにスコープおよび器具の動作に由来する腸の潰れ（ｂｏｗｅｌ  ｃｏｌｌａｐｓｅ）によって引き起こされ得る。この問題を克服する技術を有することは、手術環境において当業者が臨床的に所望する安定した手術空間を提供するのを助けるであろう。
【０００４】
別の現在の問題としては、例えば構造の拡張または潰れの程度の制御を可能にする調整可能な組織牽引構造（ｔｉｓｓｕｅ  ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ  ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ）によって、組織を動的に牽引して、器具および標的組織のまわりで前記作業空間を所望のようにさらに拡張または構成するための内視鏡技術が存在しないことが挙げられる。そのような制御は、作業空間内および作業空間のまわりにおいて、組織の配置だけでなく、リトラクタを調節する方法も有効に提供することができる。前記リトラクタに対する張力の増大および解放によって、例えば、作業空間内の組織を手技中により良好に視覚化および制御することができる。さらに、組織牽引および特に牽引−逆−牽引（ｔｒａｃｔｉｏｎ−ｃｏｎｔｒａ−ｔｒａｃｔｉｏｎ）を容易にして、操作中に所望の剥離平面（ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ  ｐｌａｎｅ）を創出したり、または組織をより最適に配置したりするのを助けることができる。この問題を克服する技術を有することは、組織の剥離、牽引、切断および組織の除去により望ましい手術環境を築くのを助けるであろう。
【０００５】
別の現在の問題としては、前記内視鏡、器具および作業空間を、治療のための作業空間内部において相対位置を最適化することができる方法で、統合するための内視鏡技術が存在しないことが挙げられる。より大きな作業空間は、器具および内視鏡を低侵襲的な方法で操作する能力を向上することができる。すなわち、当業者であれば、標的組織へのアプローチおよび標的組織の視覚化に融通性を提供するために、標的組織から十分に離れた前記器具への進入地点を有して、例えば標的組織の剥離平面に少なくともほぼ直交する標的組織への器具の軌道を選択するために恐らくより多くの操作の余地を提供する作業空間を有することを望むであろう。この問題を克服するための技術を有することは、当業者に組織の除去のためにより望ましいシステムおよび手順を提供するであろう。
【０００６】
別の現在の問題としては、他の場合には手術野を覆い隠し、それにより作業空間内における外科的処置の実行をより困難にするであろう嵩高い組織を手術野から内側にまたは遠方に操作する、例えば牽引する、ための内視鏡技術が存在しないことが挙げられる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
少なくとも上記を考慮すると、内視鏡的消化器外科治療の当業者は、（ｉ）管腔内作業空間の低侵襲性の拡張、（ｉｉ）安定した手術空間を提供するのを助ける標的組織および周囲組織の双方の固定（ａｆｆｉｘｉｎｇ）、（ｉｉｉ）部分的または完全な拡張または折り畳みを可能にして、器具と標的組織との間に作業空間をさらに構成する、組織の動的な牽引、（ｉｖ）トライアンギュレーション（ｔｒｉａｎｇｕｌａｔｉｏｎ）を可能にすることを含む標的組織への接近および標的組織の視覚化において最大限の融通性を可能にする、作業空間および操作性を最大にするリトラクタおよびツールのような内視鏡器具の統合、および（ｖ）他の場合には手術野を覆い隠すであろう嵩高い組織を手術野から内側および遠方に移動させるための組織リトラクタシステムのうちの１つ以上を提供する、本願において教示される技術を理解するであろう。当然のことながら、そのような改善を有することにより、技術的な複雑さが低減され、他の場合には複雑な内視鏡手術の有効性および安全性が高まるであろう。さらに、非外傷的に、かつ従来の内視鏡検査ワークフローを実質的に中断しない方法で、対象者に導入される入手可能なシステムを用いながら、低コストでそのようにすることは、当業者により、内視鏡下外科手術の分野で非常に実質的な進歩と見なされるであろう。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本願に提供される教示は、概して、安定しているが動的な手術環境において、低侵襲的な方法で、消化器疾患を内視鏡的に手術治療するための改善された方法および装置に関する。前記システムは、例えば、内視鏡的外科スイート（ｓｕｒｇｉｃａｌ  ｓｕｉｔｅ）を含む。前記外科スイートは、体内管腔内において安定した手術環境を提供するために拡張する可逆的に拡張可能なリトラクタを有し得る。前記拡張は、標的組織を視覚化し、かつ前記標的組織を低侵襲的な方法で治療するために、器具が独立して操作されるための空間を最大にするように非対称であり得る。前記システムは、より大きな視野だけでなく、標的組織に対するツールの操作性およびトライアンギュレーションを改善するために、ツールポートと標的組織との間の距離の増大を提供する。前記システムは、外科スイート内における手術野の視認性を高めるための外科ツールをさらに提供する。
【０００９】
本開示の一態様によれば、管腔内処置において組織を移動させるためのリトラクタが提供される。前記リトラクタは、外側部材と、近位位置と遠位位置との間の移動のために前記外側部材内に摺動可能に配置された内側部材と、花弁状構造を形成する前記内側部材の遠位部分に位置する複数の閉鎖したループとを備える。前記ループは、前記内側部材が近位位置にあるときには、前記外側部材内の折り畳み位置に配置され、かつ前記内側部材が遠位位置に移動されたときに、前記外側部材から露出されると、拡張位置に移動可能である。前記拡張位置において、前記ループは異なる半径方向に延在し、前記ループの半径方向における拡張の程度は、前記外側部材内における内側部材の遠位方向の前進の程度によって制御される。
【００１０】
いくつかの実施形態において、前記リトラクタは、前記内側部材を前記外側部材内の適所に維持するための保持機構を備える。いくつかの実施形態において、前記保持機構は回転部材および締付部材を備え、前記締付部材は前記内側部材と係合可能である。前記回転部材の回転は前記締付部材に力を印加し、前記締付部材は前記内側部材上に締付力を印加して前記内側部材を適所に維持する。他の実施形態において、前記保持機構はねじ山を備え、ねじ山付きノブの回転は、前記リトラクタのループの展開の程度を制御するために、ねじ山付きの内側部材の漸進的な前進を提供する。
【００１１】
いくつかの実施形態において、前記ループは、前記拡張位置において記憶位置を有する形状記憶材料から構成されている。前記ループは、いくつかの実施形態では、前記ループの十分な部分が前記外側部材内から露出されたときに、力によって完全拡張位置に跳ね出るように構成され得る。いくつかの実施形態において、前記ループのうちの１つ以上は、柔軟な材料で覆われ得る。
【００１２】
本開示の別の態様によれば、患者の体内管腔内の作業空間において低侵襲性処置を実施するための組織リトラクタおよびシステムの組み合わせが提供される。前記システムは、内壁および外壁を有し、柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された軟性カテーテルを備える。第１可撓性ガイドは、前記カテーテル内に摺動可能に配置されている。前記カテーテルは、前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムを有し、前記作業空間拡張システムは、体内の作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能である。第１可撓性ガイドの遠位部分は、前記拡張された領域内において角度をなした位置に移動可能である。前記組織リトラクタは、外側部材、内側部材、および前記内側部材の遠位部分に位置する複数のループを有し、前記複数のループは、前記外側部材内の折り畳み位置に配置され、かつ前記外側部材から露出されたときに前記作業空間内において異なる方向に放射状に延びる拡張位置に移動可能である。
【００１３】
いくつかの実施形態において、前記システムは、前記カテーテル内に摺動可能に配置され、内部における軸線方向移動のために器具を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された第２可撓性ガイドをさらに備え、第２可撓性ガイドは、長手軸線と、第２可撓性ガイドの前記長手軸線に対して角度をなした位置に移動可能な遠位部分とを有する。
【００１４】
いくつかの実施形態において、前記カテーテルは、さらに前記作業空間拡張システムのための覆いを備え、前記覆いは体組織を受容するための開口を有する。
いくつかの実施形態において、前記組織リトラクタは、第１可撓性ガイド内に挿入可能である。いくつかの実施形態において、前記組織リトラクタは、前記カテーテル内の管腔を介して直接挿入可能である。
【００１５】
前記作業空間拡張システムは、折り畳み挿入位置から、前記軟性カテーテルの長手軸線から外側に離れて、拡張位置に移動可能である複数の可撓性要素を備え得る。アクチュエータは、前記カテーテルの近位領域に配置されて備えられ、前記複数の可撓性要素を前記折り畳み位置と拡張位置との間で移動させるように、その可撓性要素に作動可能に接続され得る。
【００１６】
本開示の別の態様によれば、患者の体内管腔内の作業空間において低侵襲性処置を実施する方法が提供され、該方法は、ａ）管腔と、遠位部分に位置する作業空間拡張システムとを有するカテーテルを提供する工程と、ｂ）前記体内管腔内の作業空間を拡張するために、前記作業空間拡張システムを非拡張挿入位置から、拡張したケージを形成する拡張位置へ拡張させる工程と、ｃ）前記カテーテルを介して、複数の拡張可能な花弁部を有する組織リトラクタを挿入する工程と、ｄ）前記花弁部が折り畳み挿入位置から拡張位置に移動できるようにするために、前記花弁部を前記作業空間内において露出させる工程と、ｅ）前記花弁部の１つ以上が、他の場合には組織剥離平面を遮るであろう組織と接触して、その組織を組織剥離平面から離れさせるように、前記組織リトラクタを近位端部から操作する工程と、ｅ）カテーテルを介して挿入された剥離器具（ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ  ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ）によって標的組織を剥離する工程とを含む。
【００１７】
いくつかの実施形態において、前記組織リトラクタを挿入する工程は、前記リトラクタを前記カテーテルの管腔を介して直接挿入することを含む。他の実施形態において、前記方法は、前記カテーテルを介して第１可撓性ガイドを挿入する工程をさらに含み、前記組織リトラクタを挿入する工程は、前記可撓性ガイドを介して前記組織リトラクタを挿入することを含む。
【００１８】
前記方法は、前記カテーテルを介して第２可撓性ガイドを挿入する工程をさらに含み、前記剥離器具は第２可撓性チューブを介して挿入される。
前記方法は、前記組織リトラクタの花弁部の拡張の程度を制御する工程をさらに含むことができる。
【００１９】
本願で提供されるシステムは、例えば消化器病変を治療するような、いくつかの異なる治療法において用いることができる。前記病変としては、例えば、穿孔、組織病態、ポリープ、腫瘍、出血、憩室炎、潰瘍、ガン組織、異常血管、または虫垂が挙げられる。
【００２０】
別の態様によれば、管腔内処置において組織を移動させるためのシステムが提供される。前記システムは、外側ガイド部材と、前記外側ガイド部材内に取り付けられた内側部材とを備え、前記内側部材は遠位部分において一連のリトラクタ要素を有し、前記リトラクタ要素は、前記外側ガイド部材から露出されたときに、前記外側ガイド部材内の折り畳み位置から拡張位置に移動可能であり、前記内側部材および外側ガイド部材の一方または双方は、前記リトラクタ要素が拡張位置に移動するように、前記リトラクタ要素を露出させるために、他方の部材に対して摺動可能であり、前記外側ガイド部材は、遠位端部が前記外側ガイド部材の長手軸線に対して角度をなすように、予め曲げられた遠位端部を有し、前記外側ガイド部材の予め曲げられた遠位端部が、前記内側部材の遠位部分の屈曲を生じさせ、前記内側部材の遠位部分を前記内側部材の長手軸線に対して側方方向に指向させるので、前記外側ガイド部材は前記内側部材の側方移動を制御し、前記外側部材は、組織に管腔内アクセス（ｅｎｄｏｌｕｍｉｎａｌｌｙ  ａｃｃｅｓｓ）するためにカテーテルを介して挿入するための寸法に形成されている。
【００２１】
いくつかの実施形態において、第１停止具は前記内側部材の近位方向の移動を制限し、かつ／または第２停止具は前記内側部材の遠位方向の移動を制限する。前記システムは、前記内側部材の外側に前記内側部材と同軸に配置された内部部材を備えることができ、前記内部部材は、ルアーフィッティングの内部縮径構造との接触により、近位方向の移動を制限するための第１停止具を形成する。前記システムは、前記内側部材の外側に前記内側部材と同軸に配置されたハイポチューブを備えることができ、前記ハイポチューブは第２停止具を形成する当接壁を備えたハンドルを有し、前記当接壁はアダプタと係合して第２停止具を提供する。
【００２２】
いくつかの実施形態において、前記リトラクタ要素は、花弁状構造を形成する一連のループを備える。いくつかの実施形態では、前記拡張位置において、前記ループは異なる半径方向に延在し、前記ループの半径方向における拡張の程度は、前記外側ガイド部材内における前記内側部材の遠位方向の前進の程度によって制御される。いくつかの実施形態において、前記ループは、前記拡張位置において記憶位置を有する形状記憶材料から構成されている。いくつかの実施形態において、前記内側部材はワイヤであり、前記ループは前記ワイヤから形成されている。
【００２３】
いくつかの実施形態において、前記システムは、前記内側部材および外側ガイド部材を受容するための寸法に形成されたカテーテルを備え、前記カテーテルは、前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムを備え、前記作業空間拡張システムは、体内の作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能であり、かつ前記外側ガイド部材の遠位部分は前記作業空間拡張システム内において操縦可能である。いくつかの実施形態において、前記外側ガイド部材の遠位軸線方向の移動は、前記ループの最外端縁から長手軸線までの側方距離を増大し、かつ前記外側ガイド部材の近位方向の移動は、前記ループの最外端縁から長手軸線までの側方距離を低減する。いくつかの実施形態において、前記外側ガイド部材は、前記外側ガイド部材から露出されたときに前記ループの向きを変更するために、前記カテーテル内において回転可能である。
【００２４】
いくつかの実施形態において、前記内側部材は、通常状態においてほぼ直線状であり、前記外側ガイド部材によって曲げられる。
いくつかの実施形態において、前記内側部材の異なる角度への屈曲を生じさせるために、前記外側ガイド部材の予め曲げられた角度とは異なる予め曲げられた角度を有する第２外側ガイド部材が備えられる。
【００２５】
いくつかの実施では、前記システムは、内壁および外壁を有し、柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された軟性カテーテルを備え、前記外側ガイド部材は、前記カテーテル内に摺動可能に配置される。いくつかの実施形態において、前記カテーテルは、前記作業空間拡張システムのための覆いをさらに備え、前記覆いは体組織を受容するための開口を有する。
【００２６】
本開示の別の態様によれば、患者の体内管腔内の作業空間内において低侵襲性管腔内処置を実施するためのキットが提供される。前記キットは、ａ）内壁および外壁を有し、柔軟な内視鏡を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された軟性カテーテルと、ｂ）前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第１可撓性ガイドであって、第１可撓性ガイドは長手軸線と、前記長手軸線に対して第１角度で湾曲した遠位部分とを有する、第１可撓性ガイドと、ｃ）前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第２可撓性ガイドであって、第２可撓性ガイドは長手軸線と、前記長手軸線に対して第２角度で湾曲した遠位部分とを有する、第２可撓性ガイドとを含む。前記カテーテルは、前記カテーテルの遠位部分に配置された作業空間拡張システムをさらに有し、前記作業空間拡張システムは、体内の作業空間を拡張するために、非拡張挿入位置から拡張された領域を形成する拡張位置に移動可能である。第１可撓性ガイドは、内部に配置された第１器具の側方移動を制御するために、前記拡張された領域内において軸線方向に移動可能であり、かつ第２可撓性ガイドは、内部に配置された第２器具の側方移動を制御するために、前記拡張された領域内において軸線方向に移動可能である。
【００２７】
いくつかの実施形態において、前記キットは、遠位部分において複数のループを有する組織リトラクタをさらに含み、前記複数のループは、第１可撓性ガイド内において折り畳み位置に配置され、かつ第１可撓性ガイドから露出されたときに前記作業空間内において異なる方向に放射状に延びる拡張位置に移動可能である。いくつかの実施形態において、前記組織リトラクタは、前記可撓性ガイドのうちの一方の中に取り外し不能に保持されている。
【００２８】
いくつかの実施形態において、前記キットは、前記カテーテル内に摺動可能に配置するための第３可撓性ガイドをさらに含み、第３可撓性ガイドは、長手軸線と、該ガイドの前記長手軸線に対して第３角度で湾曲した遠位部分とを有し、第３角度は第１角度および第２角度とは異なっている。
【００２９】
いくつかの実施形態では、前記作業空間拡張システムは複数の可撓性要素を備え、前記複数の可撓性要素は、折り畳み挿入位置から、前記軟性カテーテルの長手軸線から外側に離れて、拡張位置に移動可能である。いくつかの実施形態では、アクチュエータは、前記軟性カテーテルの近位領域に配置され、かつ前記複数の可撓性要素を前記折り畳み位置と拡張位置との間で移動させるように、前記作業空間拡張システムに作動可能に接続されている。
【００３０】
本開示の別の態様によれば、患者の体内管腔内の作業空間において低侵襲性処置を実施するため方法が提供され、前記方法は、
管腔と、遠位部分に位置する作業空間拡張システムとを有するカテーテルを提供する工程と、
前記体内管腔内の作業空間を拡張するために、前記作業空間拡張システムを非拡張挿入位置から拡張したチャンバを形成する拡張位置へ拡張させる工程と、
前記カテーテルを介して、可撓性外側ガイド部材と、前記外側ガイド部材内に摺動可能に配置された組織リトラクタとを挿入する工程であって、前記組織リトラクタは複数の拡張可能な花弁部を有する、工程と、
前記花弁部が体内管腔内において折り畳み挿入位置から拡張位置に移動できるようにするために、前記花弁部を前記体内管腔内において前記外側ガイド部材から露出させる工程と、
前記花弁部を露出させる工程の前または後のいずれかにおいて、前記リトラクタの最外端縁から標的組織までの距離を調節するために、前記組織リトラクタの側方延長部分を標的組織に向けて調節するように、前記外側ガイド部材を軸線方向に移動させる工程とを含む。
【００３１】
いくつかの実施形態において、前記方法は、ａ）前記花弁部の１つ以上が、他の場合には組織剥離平面を遮るであろう組織と接触して、その組織を組織剥離平面から離れさせるように、前記組織リトラクタを近位端部から操作する工程と、ｂ）前記カテーテルを介して挿入された剥離器具によって標的組織を剥離する工程とをさらに含む。
【図面の簡単な説明】
【００３２】
【図１】組織を移動させるための本開示の組織リトラクタの一実施形態の斜視図であって、花弁部（ループ）が拡張位置で示されている、斜視図。
【図２Ａ】折り畳み（非拡張）位置で示された花弁部を有する図１の組織リトラクタの正面図。
【図２Ｂ】拡張位置で示された花弁部を有する図１の組織リトラクタの正面図。
【図３Ａ】拡張位置で示された花弁部を有する組織リトラクタの代替実施形態の正面図。
【図３Ｂ】拡張位置で示された花弁部を有する組織リトラクタの代替実施形態の正面図。
【図４】折り畳み位置にある花弁部を有して示された図１の組織リトラクタの側面図。
【図５】花弁部の一部を露出させるための内側シャフトの初期の前進を示す図４に類似した側面図。
【図６】内側シャフトのさらなる前進と花弁部の完全拡張を示す図５に類似した側面図。
【図７Ａ】ロック機構の断面図であって、前記ロック機構はロック解除位置で示されている断面図。
【図７Ｂ】ロック機構の初期の回転を示す図７Ａに類似した断面図。
【図７Ｃ】内側シャフトを締め付けるロック位置にあるロック機構を示す図７Ｂに類似した断面図。
【図８Ａ】本開示の内側シャフト前進機構の代替実施形態の断面図。
【図８Ｂ】回転可能なノブの回転による内側シャフトの前進を示す図８Ａに類似した断面図。
【図８Ｃ】本開示の内側シャフト保持（ロック）機構の代替実施形態の断面図。
【図８Ｄ】内側シャフトの第１保持（ロック）位置への前進を示す図８Ｃに類似した断面図。
【図８Ｅ】後退位置にある本発明のリトラクタ展開機構の代替実施形態の側面図。
【図８Ｆ】伸長位置にある図８Ｅのリトラクタ展開機構の側面図。
【図８Ｇ】花弁部を拡張させるための伸長位置で示されている図８Ｅのリトラクタの斜視図。
【図９】いくつかの代替実施形態に従って、どのように本願で教示するシステムを上行結腸内の病変を治療するために配置することができるかを示す図。
【図１０】いくつかの代替実施形態に従って、どのように本願で教示するシステムを上行結腸内の病変を治療するために配置することができるかを示す図。
【図１１】カテーテルおよび２つのツールチャネルを示す前記システムの一実施形態の斜視図。
【図１２】（内視鏡を大腸に挿入する前の）図１３の内視鏡の近位端部上に挿入されている図１１のカテーテルの斜視図であって、リトラクタシステムは折り畳み位置で示されている斜視図。
【図１３】大腸を通る内視鏡の挿入を示す図。
【図１４】図１３の内視鏡上にさらに進められている図１１のカテーテルを示す斜視図であって、リトラクタシステムは折り畳み位置で示されている、斜視図。
【図１５】標的組織に隣接した所望位置まで内視鏡上において完全に前進したカテーテルを示す斜視図であって、リトラクタシステムは折り畳み（非拡張可能）位置で示されている斜視図。
【図１６】図１１のカテーテルの近位端部の斜視図。
【図１７Ａ】剛直化構造を前進させてリトラクタシステムを硬直させるための、アクチュエータの近位位置から遠位位置への移動を示す部分断面側面図。
【図１７Ｂ】剛直化構造を前進させてリトラクタシステムを硬直させるための、アクチュエータの近位位置から遠位位置への移動を示す部分断面側面図。
【図１７Ｃ】剛直化構造の代替実施形態を示す図１５に類似した斜視図。
【図１７Ｄ】可撓性要素上において前進した図１７Ｃの剛直化構造を示す図１７Ｃに類似した斜視図。
【図１８】内部に通して挿入するための図１１のカテーテルの近位端部に隣接した２つのツールチャネル（ガイド）を示す斜視図。
【図１９Ａ】図１１のカテーテルに挿入されたツールチャネルを示す斜視図。
【図１９Ｂ】ツールチャネルの他の実施形態を示す斜視図。
【図２０Ａ】リトラクタシステムを拡張位置に移動させるための、アクチュエータの近位位置から遠位位置への移動を示す部分断面側面図。
【図２０Ｂ】リトラクタシステムを拡張位置に移動させるための、アクチュエータの近位位置から遠位位置への移動を示す部分断面側面図。
【図２１Ａ】拡張位置にあるトラクタシステムを示し、さらにリトラクタシステムの拡張によって創出された作業空間（チャンバ）内に進められているツールチャネルを示す、図１５に類似した図。
【図２１Ｂ】リトラクタシステムの拡張前に、ツールチャネルがカテーテルから進められている代替実施形態を示す図２１Ａに類似した図。
【図２２】第１ツールチャネルから前進した第１内視鏡器具（ツール）を示す図２１Ａに類似した図。
【図２３】第２ツールチャネルから前進した第２内視鏡器具（ツール）を示す図２２に類似した図。
【図２４】ツールチャネルからさらに前進した双方の内視鏡器具を示す図２３に類似した図。
【図２５】大腸壁上の病変を剥離するために、ツールチャネルからさらに前進した内視鏡器具を示す図２４に類似した図。
【図２６】リトラクタシステム内に配置された剥離器具によって大腸壁から除去された病変を示す図２５に類似した図。
【図２７】大腸から抜去するためにリトラクタシステムを折り畳み位置に戻すためのアクチュエータの近位方向の移動を示す、カテーテルの近位端部の斜視図。
【図２８】折り畳み位置にあるリトラクタシステムを示す図２６に類似した図。
【図２９】病変を封入して除去するために閉鎖された覆い部材を示す図２８に類似した図。
【図３０】リトラクタシステムの拡張位置にあるシステムの正面図であって、カテーテルから延びる２つのツールチャネルを示す、正面図。
【図３１Ａ】覆い（嚢）の閉鎖用の縫合糸を保持するためのスイッチを示す断面図。
【図３１Ｂ】覆い（嚢）の閉鎖用の縫合糸を保持するためのスイッチを示す断面図。
【図３２】内部の２つの浮動チャネルを示す前記システムの代替実施形態の外側チューブ（カテーテル）の遠位端部の斜視図。
【図３３】図３２のシステムの近位部分部の斜視図。
【図３６】大腸内において示された図３２および図３３のシステムの正面図。
【図３７Ａ】外側チューブの管腔内における浮動チャネルの中間部分の半径方向の移動を示す、外側チューブを通る横断面図。
【図３７Ｂ】外側チューブの管腔内における浮動チャネルの中間部分の半径方向の移動を示す、外側チューブを通る横断面図。
【図３８】図３５Ａ〜図３５Ｃの外側チューブの屈曲および浮動チャネルの移動を示す断面図。
【図３９Ａ】外側チューブの屈曲および浮動チャネルの移動の効果、並びに非拡張構成で示されたリトラクタシステムを示す図３８のシステムの遠位部分の側面斜視図。
【図３９Ｂ】外側チューブの屈曲および浮動チャネルの移動の効果、並びに非拡張構成で示されたリトラクタシステムを示す図３８のシステムの遠位部分の側面斜視図。
【図３９Ｃ】図３９Ａのリトラクタシステムの底部斜視図。
【図４０】折り畳み挿入位置で示されたリトラクタシステムを有する前記システムの代替実施形態の長手方向断面図。
【図４１】非拡張構成で示されたリトラクタシステムを有する図４０のシステムの底部斜視図。
【図４２】図４１のシステムの側面斜視図。
【図４３】ツールチャネルのうちの１つを介して挿入されている図１の組織リトラクタを示す前記システムの近位部分の斜視図。
【図４４Ａ】遠位部分が作業空間内に延びるようにツールチャネルを介して挿入された図１の組織リトラクタを示す斜視図であって、組織リトラクタ花弁部は折り畳み位置で示されている、斜視図。
【図４４Ｂ】作業空間内における組織リトラクタ花弁部の拡張およびポリープとの係合を示す、図４４Ａに類似した斜視図。
【図４４Ｃ】明瞭にするために可撓性リトラクタ要素の一部が除去されている図４４Ｂに類似した図。
【図４５】１組の異なる予め曲げられた角度の可撓性ガイドを有する本発明のキットの一実施形態を示す斜視図。
【発明を実施するための形態】
【００３３】
本願に提供される教示は、概して、安定しているが動的な手術環境において、低侵襲的な方法で、消化器疾患を内視鏡的に手術治療するための改善された方法および装置に関する。前記システムは、例えば、本願において開示するシステムによって形成される内視鏡的外科スイートを含む。前記外科スイートは、対象者内において安定した手術環境を提供するように拡張する可逆的に拡張可能なリトラクタを有し得る。いくつかの実施形態において、前記拡張は、標的組織を治療するために独立して操縦される内視鏡ツールおよびいくつかの実施形態では内視鏡のための空間を最大にするために、安定化装置サブシステムのまわりにおいて非対称であり得る。本願の前記システムは、ツールポートと標的組織との間の距離の増大を提供して、標的組織に対する前記ツールの各々の独立した操作性およびトライアンギュレーションを高める。この距離の増大はまた、より大きな視野を得る方法を提供することもできる。本願で教示される前記システムは、（ｉ）体外からの制御を用いて、消化管のような蛇行性の体内管腔内および開口部内の標的組織のまわりに作業空間が動的に構成されることを可能にし、（ｉｉ）体外から標的組織に向かって通される内視鏡および把持鉗子（ｇｒａｓｐｅｒｓ）のような複数の外科ツールおよび器具のための可撓性の通路を提供し、（ｉｉｉ）前記作業空間内のツールを統合および／または拘束し、（ｉｖ）治療のために標的組織および周囲組織を少なくとも実質的に固定および／または安定させ、かつ／または（ｖ）体外から、作業空間内における把持鉗子のような器具の幾何学的位置および向きに対する制御を可能にすることができる。
【００３４】
本願に開示するいくつかの実施形態において、関節動作する内視鏡（ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ  ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ）は、前記カテーテルのチャネルを介して挿入され、他の実施形態では、前記システムは、従来の結腸内視鏡のような柔軟な内視鏡上にバックロードされ、次に前記内視鏡は標的組織に隣接した位置へ挿入され、次いで前記カテーテルは、再整形（リトラクタ）システム（ケージ）が標的組織に隣接するように、前記柔軟内視鏡上を進められる。
【００３５】
本願に開示するいくつかの実施形態において、標的組織を処理するための内視鏡作業器具（ツール）は、マルチルーメンカテーテルの各々の管腔またはチャネルを介して直接挿入される。前記器具（ツール）が前記カテーテルのチャネルの管腔内に直接挿入されるこれらの実施形態において、前記作業器具は遠位端部において湾曲を有することができ、前記遠位端部は、前記遠位端部が標的組織に向かって湾曲することができるように、前記カテーテルから露出されると自動的に湾曲位置をとる。または、これに代わって、前記作業器具は、遠位先端部を関節動作させる（ａｒｔｉｃｕｌａｔｅ）／ある角度に曲げる（ａｎｇｌｅ）ために使用者によって能動的に制御される機構を有することができる。他の実施形態では、内視鏡作業器具（ツール）がカテーテルのチャネルまたは管腔内に直接挿入される代わりに、可撓性チューブがカテーテルの管腔またはチャネルを介して挿入され、前記器具のためのガイドとして作用する。すなわち、可撓性チューブが最初にカテーテルの管腔またはチャネル内に挿入され、次いで、内視鏡器具が各可撓性チューブを通じて挿入される。前記可撓性チューブは遠位端部において湾曲を有することができ、前記遠位端部は標的組織に向かって湾曲することができるように、前記遠位端部はカテーテルから露出されると自動的に湾曲位置をとる。または、これに代わって、前記可撓性チューブは、遠位先端部を関節動作させる／ある角度に曲げるために使用者によって能動的に制御される機構を有することができる。可撓性チューブを用いるこれらの実施形態において、可撓性チューブの湾曲および操作は、前記内視鏡器具の配置および向きを制御し、従って、前記内視鏡器具は予め湾曲した先端部または関節動作機構（ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ  ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ）を備える必要がない。
【００３６】
好ましい実施形態において、本願に開示するシステムは、体内管腔内において非対称の作業空間を創出するリトラクタを備える。より詳細には、結腸のような限定された体内管腔内で作業する場合、前記管腔をその標準状態に戻るその能力を超えて伸張させたり、またはより危険なことには前記管腔を破裂させたりし得る過剰な拡張は好ましくないので、前記管腔の拡張は制限される。本願に開示した非対称の作業空間は、体内管腔を拡張し、場合によっては、前記体内管腔を再構成または再整形する、すなわち、前記体内管腔内の円柱状空間を非円柱状の非対称空間に変形（すなわち、幾何学的形状を変更）して、標的組織のまわりの空間を変位させて、標的組織のまわりにより多くの作業空間を創出して、視覚的および機械的改善の双方を提供するように設計されている。換言すると、円柱状作業空間内には、多くの未使用の空間の領域が存在するが、本願に開示する実施形態の再整形時には、前記空間は、未使用の空間を低減し、かつ組織アクセスおよび治療のためにより大きな領域を生じさせるように移動または変位される。
【００３７】
図１〜図８Ｆは、本願に開示する図１１〜図４２のシステムとともに使用するための本開示の組織リトラクタの実施形態を示す。前記組織リトラクタは、外科的処置中に、体内管腔内、例えば結腸内において、大きなポリープのような嵩高い組織を剥離平面（手術野）から優しく、しかし確実に押し退けるように構成されている。前記組織リトラクタは、処置中に他の場合には剥離平面を覆い隠し、従来の把持鉗子の顎部によって十分に移動させることができないことがある嵩高い組織を牽引するように構成されている。例えば、特定の場合において、大きなポリープは体内管腔の１／２または２／３でさえ占有することがあり、処置中によりばたつきやすくなり、様々な方向に動いて、剥離平面の視界を遮る。本発明の組織リトラクタはループまたは花弁部を備え、前記ループまたは花弁部は、ポリープ（ｐｏｌｙ）（または他の組織）を移動させるのに十分な剛性を有し、かつループとポリープ（または他の組織）との間に比較的大きな界面を提供して、牽引を改善する。様々な組織リトラクタは、以下で述べる可撓性ガイド（ツールチャネル）とともに用いることができる。これに代わって、前記組織リトラクタは、前記組織リトラクタとともに使用するために特別に設計された特殊な可撓性ガイド（ツールチャネル）とともに用いることができる。いずれの場合も、前記可撓性ガイドは、好ましくは、前記組織リトラクタを標的組織に向けて曲げるために予め曲げられた先端部（ｐｒｅ−ｂｅｎｔ  ｔｉｐ）を有する。改善された移動および操作を提供する可撓性ガイドおよび組織リトラクタの移動について、以下でより詳細に説明する。
【００３８】
まず図１、図２Ａ、図２Ｂおよび図４〜図７Ｃを参照すると、この実施形態の組織リトラクタは、概して参照数字１００で示され、遠位部分１０２および近位部分１０４を有する。内側シャフト（内側部材）１０６は、好ましくは示したような湾曲を有する外側チューブまたはシース（外側部材）１０８内に摺動可能に配置されている。内側シャフト１０６の遠位端部には、複数の閉鎖したループまたは花弁部１１０が取り付けられている。４つの花弁部（ループ）１１０が示されているが、当然のことながら、より少数またはより多数の花弁部１１０が備えられていてもよい。花弁部１１０は、外側チューブ１０８内における折り畳み挿入位置から、前記花弁部が外側チューブ１０８から露出される前進位置に移動可能であり、さらに図１の拡張位置に移動することができる。図４は、折り畳み（後退）位置にある花弁部１１０を示しており、図１および図６は、それらの完全拡張位置にある花弁部１１０を示している。本願に記載する前記実施形態では、花弁部１１０は、外側チューブ１０８に対する内側シャフト１０６の前進によって露出されることに留意されたい。しかしながら、これに代わって、花弁部１１０を露出させるために外側チューブを後退させてもよいし、内側シャフトを近位へ移動させ、かつ外側チューブも遠位に移動させてもよいことが理解されるべきである。これらの方法の各々において、拡張のために花弁部１１０を露出させるのは、内側シャフトおよび外側チューブ１１０の相対運動である。
【００３９】
内側シャフト１０６の遠位部分には、収縮ラップチューブ１１２のような材料が取り付けられ得る。これは内側シャフト１０６を補強することができる。外側チューブ１０８は大径領域を提供する制御面１１４を有し得る。内側シャフト１０６の近位部分は、内側シャフト１０６の近位部分上に配置されて外径を「増大する」、例えば収縮ラップまたは他の材料によって形成され得る拡径部１１６を有し得る。これは、使用者による内側シャフト１０６の把持を改善して、動作を容易にする。
【００４０】
組織リトラクタ１００は、内側シャフト１０６を所望の軸線方向位置に保持し、それによりリトラクタ花弁部（ループ）１１０を所望の拡張位置に保持するためのロック機構１１８を備える。ロック機構１１８は、回転可能な外側ノブ１２０と、内側シャフト１０６を部分的にまたは完全に取り囲む内側周方向締付部材１２２とを備える。外側ノブ１２０が非締め付け位置にある場合、締付部材１２２の内径または寸法は、内側シャフト１０６の自由な軸線方向の摺動運動を可能にするために十分な大きさである。この位置は図７Ａに示されている。使用者が内側シャフト１０６の軸線方向位置をロックすることを所望する場合、ノブ１２０を図７Ａおよび図７Ｂに示すように図７Ｃの位置まで回転させて、締付部材１２２に締付力を印加し、それにより締付部材１２２はその内径および寸法を縮小し、図７Ｃに示すように内側シャフト１０６のまわりを締め付ける。
【００４１】
花弁部１１０は、例示した実施形態では閉鎖したループとして示されている。花弁部１１０は内側シャフト１０６に取り付けられたワイヤから形成され得る。上記で述べたように、花弁部１１０は、図４（および図２Ａ）の折り畳み挿入位置から図６（および図２Ｂ）の拡張位置に移動可能である。花弁部１１０は、外側チューブ１０８から露出されたときに、花弁部１１０がもはや拘束されず、拡張した記憶位置へ戻るように、図６の記憶形態を有する形状記憶材料で製造され得る。いくつかの実施形態において、花弁部１１０は、いったん部分的に露出されると、「跳ね出る（ｓｐｒｉｎｇ  ｏｕｔ）」ように構成されている。すなわち、いったん花弁部１１０の十分な領域が外側チューブ１０８から露出されると、前記花弁部はそれらの拡張位置へ「跳ね出る」。
【００４２】
例示した実施形態において、花弁部１１０は、内側シャフト１０６の長手軸線に対して角度をなすことができる湾曲した外面１１１を有する。すなわち、ループ１１０の１つ以上が長手軸線に対して角度をなすように、ループの頂点を通って延びる軸線は、内側シャフト１０６の長手軸線に対して角度をなし得る。これに代わって、前記ループは、長手軸線にほぼ直交することができる。ループ１１は、組織を移動／牽引するのに十分な剛性を有する一方で、挿入のために折り畳み可能となるように十分な可撓性を有する。前記ループの様々な部分は、組織と接触し、組織を移動させるために用いることができる。図示した４つのループはほぼ同一の大きさであるが、代替実施形態においては、異なる大きさのループを備えることができる。
【００４３】
図３Ａに示す組織リトラクタの代替実施形態において、ループ（花弁部）３０２は、プラスチック、布または他の材料のような薄い柔軟な材料３０４で覆われており、組織が前記ループ内に（を介して）突出するのを防止するバリアを提供する。よって、示したように、ループ３０２は各材料３０４によって覆われている。図３Ｂに示す組織リトラクタの別の代替実施形態において、薄い柔軟な材料３１２ａはループ３１０のうちの２つを覆っており、また薄い柔軟な材料３１２ｂはループ３１０のうちの別の２つを覆っている。この材料はプラスチック、布または他の材料であり得る。材料３１２ａ，３１２ｂは、それぞれ、前記ループ内への（を介した）組織の突出のため、並びに組織が２つの覆われたループの間に突出するのを防止するためのバリアを提供する。また、代替実施形態において、本願に記載する柔軟な材料は前記ループのすべてを覆うことができることも理解されるはずである。加えて、本願に記載した前記柔軟な材料は、ループの上にではなく隣接したループの間に配置することができる。よって、ループ内およびループ間の覆いの様々な組み合わせを提供することができる。図３Ａおよび図３Ｂ（並びにこの節に記載した別例）のリトラクタは、他のあらゆる点において、組織リトラクタ１００と同一であり、従って、リトラクタ１００に有用である構造および方法の検討は、これらのリトラクタに完全に適用可能である。更に、異なる保持／ロック機構もこれらのリトラクタで用いることができる。
【００４４】
使用時、組織リトラクタ１００は、以下で詳細に検討するカテーテルシステムを介して挿入される。次に、図６に示すように花弁部１１０を露出させるために、内側シャフト１０６を外側チューブ１０８（図５および図６）に対して前進させる。花弁部１１０が露出されると、使用者は、図６に示すように外側ノブ１１８を回転させて、内側シャフト１０６をロックし、よって花弁部１１０を適所に配置する。
【００４５】
図８Ａおよび図８Ｂは、本開示の組織リトラクタの代替実施形態を示す。リトラクタの残りの部分は図１〜図７Ｃの組織リトラクタ１００と同一であるため、前進機構の領域のみが示されており、よってリトラクタ１００の他の態様の検討は、この実施形態に完全に適用可能である。図８Ａのリトラクタの前進機構１５０は、花弁部１１０を拡張のいかなる度合い（程度）においてもロックすることができるように、内側シャフトがその軸線方向の移動距離に沿った任意の地点でロックできるようにする。内側シャフト１５２は、回転可能なノブ１５８の雌ねじ１５６と係合可能な外側（外部）ねじ山１５４を有する。回転可能なノブ１５８は外側チューブまたはシース１６０に取り付けられている。ノブ１５８が第１方向に回転されると、内側シャフト１５２との螺合により、内側シャフト１５２は徐々に進められる。使用者がノブ１５８の回転を停止すると、内側シャフト１５２は適所に固定されたままとなる。
【００４６】
図８Ｃおよび図８Ｄの代替実施形態では、一連の保持（ロック）位置が内側シャフトに提供されている。図８Ｃおよび図８Ｄのリトラクタは、保持機構１７０を除いてリトラクタ１００と同一であり、よってリトラクタ１００の他の態様の前述の議論がこの実施形態に完全に適用可能であるため、保持機構１７０の領域のみについて示し、検討する。保持機構１７０は内側シャフト１７６の外面上に一連の溝または凹部１７２を備え、前記溝または凹部１７２は外側チューブまたはシース１８０の内面１８２上（または外側チューブ１８０の内部の挿入物の内面上）の突起または突出部１７８と係合する。凹部１７２は、軸線方向に離間された対で示されており、従って、内側シャフト１７６を前進させると、外側チューブ１８０の突出部１７８は凹部１７２の対のうちの１つと係合し、それにより内側シャフト１７６を適所に保持する。そのような保持／ロックはまた、使用者に触覚を与えることもできる。
【００４７】
図８Ｄは、第１保持位置まで前進した内側シャフト１７６を示している。内側シャフト１７６に十分な軸線方向力を印加すると、第１（遠位）対の凹部は、第２組の凹部１７２が突出部１７８によって係合されるまで、突出部１７８を通り越す。これは再び内側シャフト１７６を適所に保持するが、花弁部１１０は部分的に露出される。花弁部１１０の完全な拡張のために、内側シャフト１７６は、第３（近位）組の凹部１７２が突出部１７８と係合するまで、さらに進められ、それにより内側シャフト１７６を保持し、それにより花弁部１１０を例えば図３の花弁部位置に相当する完全拡張位置に保持する。
【００４８】
当然のことながら、３組の凹部が備えられているが、これに代わって、より少数またはより多数の組の凹部を備えて、内側シャフト１７６に対して様々な数の停止具を提供することができる。加えて、各組の凹部１７２は、代わりに１つの凹部のみ、または３つ以上の凹部を有することができる。前記構造はまた、内側シャフトが１組のみの凹部を有し、複数の軸線方向に離間された突出部の組が外側チューブ１８０の内表面上に配置されるように構成されることもできる。前記凹部が外側チューブ１８０の内面上に位置し、前記突起または突出部が内側シャフト１７６の外面上に位置するように前記構造を逆にすることができることも理解されるべきである。
【００４９】
別の代替実施形態において、前記内側シャフトは、前記外側シャフト内に摩擦係合し、使用者が、花弁部を展開させるために、摩擦力に打ち勝つのに十分な軸線方向力を印加して、前記内側シャフトを前記外側シャフト内で前進させるまで、適所に留まる。使用者によって印加される軸線方向力が停止すると、前記内側シャフトは摩擦の係合のために前記外側シャフト内に固定されたままとなる。これは、内側シャフトのその長さに沿った任意の地点での保持を可能にする。
【００５０】
図８Ｅ〜図８Ｇには組織リトラクタの別の代替実施形態が示されており、概して参照数字４００で表されている。組織リトラクタ４００は、遠位部分４０２および近位部分４０４を有する。組織リトラクタ４００は、中央ワイヤ４０６、中央ワイヤ４０６の近位領域上に同軸に配置されたハイポチューブ４０８、およびハイポチューブ４０８の一領域上に同軸に配置された内側シース４１０を備える。中央ワイヤ４０６は、接着（ｂｏｎｄｉｎｇ）または他の方法により、その長さに沿ってハイポチューブ４０８に取り付けられている。内側シース４１０は、例えば接着または他の技術によって、ハイポチューブ４０８に接続されている。よって、中央ワイヤ４０６、ハイポチューブ４０８および内側シース４１０を含むアセンブリ（以下、ワイヤアセンブリと称する）は、外側シース４１２内において１ユニットとして移動可能（摺動可能）である。外側シース４１２は、好ましくは、遠位部分において湾曲（予めの曲げ）を有しており、以下で述べる可撓性ガイド（ツールチャネル）のような可撓性ガイドとして機能する。図８Ｇにおいて、外側シース４１２は、その遠位先端部が以下で述べるカテーテル内に配置されているときの位置に対応する直線位置において示されていることに留意されたい。前記遠位先端部がカテーテルの拘束から解放されている場合には、前記遠位先端部は、図１１または図４５の可撓性ガイドに示される屈曲部のような、その予め曲げられた位置へ戻る。
【００５１】
中央ワイヤ４０６の遠位端部には、複数の閉鎖したループまたは花弁部４１４が存在する。花弁部４１４は中央ワイヤ４０６に取り付けられ得るか、または、これに代わって、花弁部４１４は中央ワイヤ４０６と一体（モノリシック）であり、従ってそれらは単一のワイヤ要素から形成されている。花弁部４１４は上述した花弁部１１０と形状および機能において同一であり、従って、花弁部１１０の構造および機能の検討は花弁部４１４に完全に適用可能である。上記に述べた実施形態におけるように、４つの花弁部（ループ）４１４が示されているが、当然のことながら、より少数またはより多数の花弁部４１４が備えられてもよいことに留意されたい。花弁部１１０と同様に、花弁部４１４は、外側チューブ（ガイド）またはシース４１２内の折り畳み挿入位置から、前記花弁部が外側チューブ４１２から露出される前進位置に移動可能であり、さらに図８Ｇの拡張位置に移動することができる。花弁部４１４は図８Ｇの記憶形態を有する形状記憶材料で製造され得、従って、もはや外側シース４１２内に拘束されない場合には、それらの記憶された拡張位置へ戻る。いくつかの実施形態における花弁部４１４は、上述したように、図３Ａおよび図３Ｂの材料３０４または材料３１２ａ，３１２ｂ、またはその変形物のような材料で覆われ得る。本願に記載する前記実施形態では、花弁部４１４は、外側チューブ４１２に対するアセンブリ、例えばハイポチューブ４０８の前進によって露出されることに留意されたい。しかしながら、これに代わって、花弁部４１４を露出させるために外側チューブ４１２を後退させてもよいし、ハイポチューブ４０８を遠位に移動させ、かつ外側チューブ４１２も近位に移動させてもよいことが理解されるべきである。これらの方法の各々において、拡張のために花弁部４１４を露出させるのはハイポチューブ４０８および外側チューブ４１２の相対運動である。
【００５２】
リトラクタ４００は、いくつかの実施形態において、ハイポチューブ４０８の移動の制限により、前記ワイヤアセンブリの近位方向の移動および遠位方向の移動に対する制限を提供するための構造を備え得る。より具体的には、組織リトラクタ４００は、ルアーアダプタ４１９に取り付けられたルアーフィッティング４２０を備える。ルアーフィッティング４２０は、長手軸線に向かって内側にテーパーをなして隘路を提供する内部テーパー状領域４２４を備え、そのためワイヤアセンブリが十分に後退すると、エンドキャップ構造を提供する内側シース４１０は、近位端がテーパー状領域（隘路）４２４の縮小した内径と係合することによって近位方向の移動から制限される。ハイポチューブ４０８は、いくつかの実施形態では熱収縮材料で覆われている遠位当接面４０９ａを備えたハンドル４０９を含む。面４０９Ａは、アダプタ４１９の内部平坦面４１３と係合する（当接する）。よって、この当接はワイヤアセンブリの遠位方向の移動を制限する。ブッシュは、ハイポチューブハンドル４０９に嵌合するようにアダプタ内に備えられ得る。このように、これらの近位停止具および遠位停止具は、前記ワイヤアセンブリの移動の程度を制御する。また、遠位停止具は、前記ワイヤアセンブリの外側シース４１２からの抜去を防止し、従って前記ワイヤアセンブリは外側シース４１２内に取り外し不能に配置されている。
【００５３】
前記構成要素の様々な直径が企図される。例としての一実施形態において、ハイポチューブ４０８は約２．００７ｍｍ（０．０７インチ）の外径を有し、上部に熱収縮物を有したハイポチューブハンドル４０９は約３．０４８ｍｍ（０．１２０インチ）の外径を有することができる。内側シャフト４１０は約３．３０２ｍｍ（０．１３０インチ）の外径を有することができ、外側シース４１２は約３．９６２ｍｍ（０．１５６インチ）の外径を有することができ、かつ前記隘路は約２．９２１ｍｍ（０．１１５インチ）の内径を有することができる。一実施形態において、後退位置から伸長位置へのハイポチューブハンドルの移動は約２５．４ｍｍ（１．００インチ）であるが、他の距離も企図される。例としての別の実施形態において、内側シャフト４１０は約２．３１１ｍｍ（０．０９１インチ）の外径を有することができ、外側シース４１２は約２．９７２ｍｍ（０．１１７インチ）の外径を有することができ、かつ前記隘路は約２．０５７ｍｍ（０．０８１インチ）の内径を有することができる。他の寸法も企図される。
【００５４】
好ましい実施形態において、ハイポチューブハンドル４０９に力が印加されないときに中央ワイヤ４０６および花弁部４１４を適所に維持することができるように、内側シース４１０と外側シース４１２との間にはいくらかの摩擦係合が存在する。そのような実施形態において、中央ワイヤ４０６を軸線方向に移動させることが望まれる場合、内側シースおよび外側シース４１０，４１２の摩擦保持力に打ち勝つ力をハイポチューブハンドル４０９に印加して、ハイポチューブ４０８および取り付けられた中央ワイヤ４０６を前進または後退させる。
【００５５】
図８Ｅ〜図８Ｇの実施形態において、前記ワイヤアセンブリおよび外側シース４１２は、下記に述べるカテーテルを介して１ユニットとして共に挿入される。すなわち、ワイヤアセンブリは外側シース４１２と共に（かつ同軸内側に）パッケージ化され（ｐａｃｋａｇｅｄ）、シース内において摺動可能である。近位停止具（すなわちテーパー状領域４２４）は、ワイヤアセンブリが外側シース４１２から引き出されるのを防止する。また当然のことながら、代替実施形態では、遠位停止具（および／または近位停止具）が備えられず、前記ワイヤアセンブリは以下に述べる可撓性ガイドのような可撓性ガイドを介して使用者によって挿入されることも企図される。
【００５６】
図１１〜図３０は、概して参照数字１１００で示される前記システムの実施形態を示す。システム１１００は、１つ以上のツールチャネルまたは可撓性器具ガイドを受容するように構成されたマルチルーメンカテーテルまたは管状部材１１１０を備える。図１１は２つのツールチャネル１１２２，１１２４を示しており、いくつかの実施形態では１つのツールチャネルのみを用いることができ、他の実施形態では、十分な数の管腔を備えたカテーテルとともに、３つ以上のツールチャネルを用いることができる。ツールチャネル１１２２，１１２４は、図１１に示すようなカテーテル１１１０を有するキットとしてパッケージ化され得る。これに代わって、ツールチャネル１１２２，１１２４は別々にパッケージ化され得る。他の実施形態において、前記ツールチャネルは、カテーテル１１１０の管腔の内側に既にパッケージ化されている。各ツールチャネル１１２２，１１２４は、それを介して内視鏡器具（ツール）を受容する管腔（チャネル）を有する。
【００５７】
ツールチャネル（本願では可撓性チューブまたは可撓性ガイドとも称される）１１２２，１１２４は、カテーテル１１１０の近位端部を通じて挿入され、カテーテル１１１０内の各管腔１１１２，１１１４を介して進められる（図１２参照）。カテーテル１１１０の近位部分１１１３を図示する図１６に示されるように、カテーテル１１１０は、管腔１１１２，１１１４とそれぞれ協働するポート１１１５，１１１７を備えることができ（例えば図１３参照）、前記ポートはツールチャネル１１２２，１１２４がそれを通じて挿入され、内部で軸線方向に並進させられる場合に送気を維持する弁を備え得る。ツールチャネル（チューブ）１１２２は、好ましくは、湾曲した遠位端部を提供するために、図１１および図１８に最良に示される予め曲げられた先端部１１２２ａを有する。ツールチャネル（チューブ）１１２４はまた、好ましくは、湾曲した遠位端部を提供するために予め曲げられた先端部１１２４ａを有する。ツールチャネル１１２２，１１２４がカテーテル１１１０の管腔１１１２，１１１４内に挿入される場合、先端部１１２２ａ，１１２４ａは、前記管腔を介した前進を容易にするために、好ましくは、実質的に直線状にされ得る。ツールチャネル１１２２，１１２４が十分に遠位に進められ、従って遠位先端部１１２２ａ，１１２４ａがカテーテル管腔１１１２，１１１４の壁の境界から露出されると、先端部１１２２ａ，１１２４ａは予め設定された湾曲位置へ戻る。これは、カテーテル１１１０内における移動のためのツールチャネル１１２２，１１２４の直線状位置を想像線で示した図１８を参照して理解され得る。本願に開示した他の実施形態におけるように、ツールチャネル１１２２，１１２４は超弾性材料から構成され得るが、露出されたときにほぼ直線状の挿入形状から湾曲形状に戻る湾曲した先端部を提供する他の材料、例えばステンレス鋼など、を用いることもできる。また、本願に開示する他の実施形態におけるように、ニチノールのような材料の形状記憶特性は、記憶された湾曲した先端部形状とともに用いられ得る。上述したような他の実施形態において、ツールチャネル１１２２，１１２４は、その遠位端部を屈曲させるように作動される引張ワイヤのような機構を有し得る。使用者が使用中にツールチャネル１１２２，１１２４の軸線方向移動を基端部分１１２２ｂ，１１２４ｂから自由に制御することができるように、図１１〜図３０の実施形態におけるツールチャネル１１２２，１１２４は、カテーテル１１１０に取り付けられていない。しかしながら、代替実施形態では、ツールチャネルをカテーテルに取り付けることができることも企図される。
【００５８】
ツールチャネル１１２２，１１２４は、任意で、カテーテル１１１０の近位にある領域においてマーキング１１２３，１１２５をそれぞれ備えて、カテーテル管腔１１１２，１１１４を介したツールチャネル１１２２，１１２４の挿入の深さの視覚的指標を使用者に提供することができる。ツールチャネル１１２２，１１２４は、近位端部において弁を備えたルアーフィッティング１１２７，１１２９をそれぞれ（図１１および図１９Ａ）有することができ、前記弁は身体からの送気ガスの逆流を遮断することができる。これは、内視鏡ツールが以下に述べるようにツールチャネル１１２２，１１２４を介して挿入される場合に送気を維持する。図１９Ｂに示す代替実施形態におけるツールチャネルは、ツール挿入中に送気を維持するために、ツールチャネル１１２２’，１１２４’の近位端部においてそれぞれ接続された止血弁１１２１Ａ，１１２１Ｂを有する。示したように、弁１１２１Ａ，１１２１Ｂは、ルアーフィッティング１１２７’，１１２９’の近位に位置する。ツールチャネル１１２４’，１１２６’は、他のあらゆる点においてツールチャネル１１２４，１１２６と同一である。
【００５９】
一実施形態において、ツールチャネル１１２２，１１２４はペバックス（Ｐｅｂａｘ）（登録商標）のような可撓性軟質材料から構成することができる。いくつかの実施形態では、例えば湾曲部内において、超弾性ニチノール骨格をペバックス材の壁に埋設することができる。他の材料も企図される。
【００６０】
ツールチャネル１１２２，１１２４は先端部において約９０度の角度で示されているが、長手軸線に対する他の角度も企図される。図４５は、異なる角度を有する３つのツールチャネル２１２２，２１２４，２１２６を示している。より具体的には、ツールチャネル２１２２は約９０度の角度に湾曲した予め曲げられた先端部を有し、ツールチャネル２１２４は約６０度の角度に湾曲した予め曲げられた先端部を有し、ツールチャネル２１２６は約４５度の角度に湾曲した予め曲げられた先端部を有する。当然のことながら、他の角度も企図される。異なる角度の様々な予め設定された湾曲を提供することによって、使用者は外科用器具を案内するために適当なツールチャネルを選択することができる。例えば、狭細な管腔内では、ツールチャネルを９０度の角度で送達するのは困難であり得るので、９０度の角度よりも６０度の角度のほうが望ましいことがある。いくつかの実施形態において、カテーテルは、図４５のカテーテル１１００と３つの角度が変化したツールチャネル２１２２，２１２４，２１２６のように、角度が変化したツールチャネルを有するキットとしてパッケージ化される。他の実施形態では、１つ以上のツールチャネルがカテーテルとは別々にパッケージ化される。
【００６１】
カテーテル１１１０はまた、好ましくは内視鏡１２００を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された管腔１１１６（例えば図１６参照）を有する。いくつかの実施形態において、管腔１１１６は従来の内視鏡、例えば従来の結腸内視鏡を受容するような寸法に形成されており、またカテーテル１１１０は前記内視鏡上にバックロードされる。これについては、使用法とともに、以下でより詳細に説明する。代替実施形態において、管腔１１１６は関節動作する内視鏡を受容することができる。さらに、代替実施形態において、前記内視鏡はカテーテル内に挿入されて、体内管腔内に挿入され得る。
【００６２】
図１１および図１６を参照すると、カテーテル１１１０は、近位部分１１１３においてハンドルハウジング１１３０を備え、ハンドルハウジング１１３０は、２つのアクチュエータ、すなわちリトラクタシステム１１５０の移動を制御するためのアクチュエータ１１３２と、剛性化（安定化）構造の移動を制御するためのアクチュエータ１１３４とを収容する。これらについては以下でより詳細に検討する。
【００６３】
今度は、作業空間拡張システム、および特定の臨床用途では体内管腔再整形または再構成システムを形成するリトラクタシステム１１５０に移る。最初に図１３を参照すると、リトラクタシステム１１５０は、カテーテル１１１０の遠位部分１１１１（近位ハブ１１４０の遠位）に配置され、かつ可撓性リトラクタ要素１１５２，１１５４を備える。リトラクタシステムはまたリトラクタ要素１１５６，１１５８も備える。リトラクタ要素１１５２，１１５４は、体内管腔内に作業チャンバ（空間）を創出し、かつ非対称ケージを形成する拡張可能な要素を形成する。リトラクタ要素１１５６，１１５８は、リトラクタシステムの基部を形成し、よって、要素１１５２，１１５４と共にリトラクタケージを画定するのを助ける。いくつかの実施形態において、リトラクタシステム１１５０が折り畳み挿入位置から拡張位置に移動する場合、リトラクタ要素１１５６，１１５８はいかなる変化も受けない。他の実施形態では、リトラクタシステム１１５０が拡張した場合に、リトラクタ要素１１５６，１１５８は、若干の位置の変化、すなわち若干の拡張または撓み（ｂｏｗｉｎｇ）を受ける。リトラクタ要素１１５２，１１５４は、非対称作業空間を形成する他のシステムに関して上記で詳述したように、視認性および作業空間を向上するために、非対称作業チャンバを形成するように拡張可能である。
【００６４】
図１５および図２１Ａを比較することによって示されるように、リトラクタ要素１１５２，１１５４は、それらの要素が好ましくはカテーテル１１１０の横断寸法を超えて、または有意に超えて延在しない折り畳み挿入位置から、それらの要素が側方方向外側に撓んで、カテーテル１１１０の横断寸法を超えて延びる横断寸法を有する拡張位置に移動する。また図１５および図２１Ａの比較によって、折り畳み位置にある（これらの図の向きで見て）下側の要素１１５６，１１５８はカテーテル１１１０の横断寸法を超えて、または有意に超えて延在せず、またリトラクタが拡張した場合には、前記要素はほぼ同一の位置に留まり、従って、前記要素は依然としてカテーテル１１１０の横断寸法を超えて、または有意に超えて延在しないままであることが分かり得る。いくつかの実施形態において、要素１１５６，１１５８は、カテーテル１１１０の横断寸法を少しも超えて延在しない。上述した実施形態におけるように、リトラクタシステム１１５０、すなわちリトラクタ要素１１５２，１１５４は、カテーテル１１１０の長手軸線を通過する平面の片側面のみに対して拡張し、それにより、本願に記載するその付随した利点を有する非対称の作業空間１１５１（および非対称ケージ）を形成する。
【００６５】
リトラクタ要素１１５２，１１５４は、前記リトラクタに安定性を加え、かつ拡張中にリトラクタ要素の所望の向きを維持するためにブリッジ部材１１５５を有する。ブリッジ部材１１５５は、好ましくは中間部分において、２つのリトラクタ要素１１５２，１１５４に取り付けられて、要素１１５２，１１５４に対して横断構造を創出して、横方向の移動（ｓｉｄｅ−ｔｏ  ｓｉｄｅ  ｍｏｖｅｍｅｎｔ）を制限する。ブリッジ部材１１５５は、リトラクタ要素１１５２，１１５４上にそれぞれ嵌合されて取り付けられた管状要素１１５９ａ，１１５９ｂによって、リトラクタ要素に取り付けられた別個の部品であり得る。これに代わって、ブリッジ部材１１５５は、リトラクタ要素１１５２，１１５４の一方または双方と一体的に形成され得る。ブリッジ部材１１５５は要素１１５２，１１５４に類似した材料から構成することもできるし、または異なる材料から構成することもできる。
【００６６】
付加的なブリッジ部材１１５７（またはこれに代わって複数のブリッジ部材）は、２つの（図１５の向きで見て）下側のリトラクタ要素１１５６，１１５８の間に延在する。これらの要素１１５６，１１５８は、リトラクタシステム１１５０の下側部分を広げるのを助け、かつ作業空間のためのケージを形成するのを助けることができる。またブリッジ部材１１５７は、これらの要素１１５６，１１５８を安定させる、例えば横方向の移動を制限するのを助けることができる。ブリッジ部材１１５５，１０５７は、各リトラクタ要素に嵌合されて取り付けられた、例えば図示したような参照番号１１６１ａ，１１６１ｂ，１１５９ａ，１１５９ｂなどの管状要素によって前記リトラクタ要素に取り付けられた別個の部品であり得る。これに代わって、ブリッジ部材１１５５，１１５７は、前記リトラクタ要素の一方または双方と一体的に形成され得る。ブリッジ部材１１５７は要素１１５６，１１５８に類似した材料から構成することもできるし、または異なる材料から構成することもできる。付加的なブリッジ部材（図示せず）をリトラクタ要素１０５２，１０５４上に設けて、安定性を増大することができる。
【００６７】
カテーテル１１１０は、内部に前記リトラクタ要素が延在する近位カプラ（キャップ）１１４０を備える。ハンドルハウジング１１３０は、長手方向に延びるスロット１１３１（図１６）を備え、前記スロットに沿ってリトラクタアクチュエータ１１３２は軸線方向に摺動する。リトラクタ要素１１５２，１１５４は、図２０Ａ，図２０Ｂに示すブロック１１４６によってアクチュエータ１１３２に接続される。すなわち、各リトラクタ要素１１５２，１１５２は、カテーテル１１５０内の各管腔１１１２，１１１４を通って延び、かつその近位端部でブロック１１４６に接続される近位延長部を有する。このように、アクチュエータ１１３２が軸線方向スロット１１３１に沿って図２０Ａのその近位位置から図２０Ｂのその遠位位置に移動されると、ブロック１１４６は遠位に移動され、それにより、要素１１５２，１１５４はそれらの遠位端部で遠位カプラ１１４８に固定して取り付けられているため、リトラクタ要素１１５２，１１５４を側方方向外側に押しやる。この実施形態における要素１１５６，１１５８は、アクチュエータ１１３２の移動がこれらの要素１１５６，１１５８の移動を生じないように、それらの遠位端部では遠位カプラ１１４８に固定して取り付けられており、かつそれらの近位端部では近位カプラ１１４０（またはカテーテル１１１０の他の部分）に固定して取り付けられている。しかしながら、リトラクタ１１５０が拡張されたときに、要素１１５６，１１５８を移動させる、例えば、わずかに外側に屈曲させることが望まれる場合は、これらの要素１１５６，１１５８を、アクチュエータ１１３２が進められると前記要素が移動されるように、ブロック１１４６に取り付けることもできるし、または、これに代わって、別個のアクチュエータに取り付けることもできることが理解されるべきである。一実施形態において、要素１１５２，１１５４，１１５６，１１５８は遠位カプラ１１４８に形成されたスロット内に固定され得る。近位カプラおよび遠位カプラ１１４０，１１４８は、以下で述べるようにカテーテル１１１０が内視鏡上にバックロードされるときに内視鏡を受容する寸法に形成された開口を有し得ることに留意されたい。ハウジング１１３０は、アクチュエータ１１３２に結合された歯による係合のために、図６Ａ〜図６Ｄの歯に類似した複数の歯（図示せず）を備えることができ、それにより、前記リトラクタ要素をいくつかの選択位置のうちの１つに維持するための保持またはロック機構を形成する。前記保持またはロック機構のための解放機構を備えることができる。
【００６８】
加えて、当然のことながら、リトラクタ要素を拡張するために別の方法を用いることができ、そのような方法は、例えば、上述したカプラ、例えばカプラ１９８，１９９と同一の方法でリトラクタ要素１１５２，１１５４（任意で参照番号１１５６，１１５８）を拡張するために比較的移動可能なカプラ１１４０，１１４８を提供することを含む。前記リトラクタ要素はまた、代わりに、カテーテルまたはシースから露出されたときに拡張する形状記憶材料のような自己拡張材料から製造されることもできる。
【００６９】
リトラクタ要素１１５２，１１５４は、任意で、それらが遠位カプラ１１４８に固定される場所に隣接する遠位端部において扁平位置を形成する小さなクリンプを有し得る。これは、その地点における曲げ剛度を低減し、よって前記クリンプは、例えば、上方かつ若干外側に撓むように、より予測可能な拡張の方向を生じるヒンジのように作用する。これはまた屈曲を開始するのに必要とされる力の量を低減する。そのような扁平部分はまた、本願に開示した他の実施形態のリトラクタ要素とともに用いることもできる。
【００７０】
リトラクタシステム１１５０は、リトラクタ１１５０の他の場合には可撓性である構成を可逆的に硬直させるように構成され得る。この点に関して、リトラクタシステム１１５０は、拡張したリトラクタ１１５０を支持するために実質的に硬質なビームを備えることができ、前記ビームは、本願に記載するように、より安定したチャンバ（またはケージ）を創出するのを助ける。図１５および図１７Ａを参照すると、可撓性チューブまたはビーム１１６０は折り畳み形態で提供されているが、図１７Ｂでは、リトラクタシステムは可撓性ビーム１１６０から形成された硬質ビームを有する。より具体的には、この実施形態では、可撓性ビーム１１６０は、硬質チューブまたはロッド（ビーム）１１６２のような安定化または剛直化構造を内部に摺動可能に受容するための管腔を有するロッドまたはチューブ１１６５の形態にある。剛直化（安定化）構造１１６２は、アクチュエータ１１３４の移動により、使用者によって独立して作動される。アクチュエータ１１３４は、ハウジング１１３０の長手方向に延びるスロット内に摺動可能に取り付けられている。図１７Ａの初期位置では、剛直化構造１１６２はカテーテルの管腔内に後退されており、可撓性チューブ（またはロッド）１１６０と係合されていないか、または部分的にのみ係合されているかのどちらかである。剛直化構造１１６２は、その近位端部において、アクチュエータ１１３４に作動可能に接続された摺動ブロック１１６４に取り付けられている。チューブ１１６０を剛直化するために、アクチュエータ１１３４は、図１７Ｂの位置まで遠位に摺動され、それにより摺動ブロック１１６４および取り付けられた安定化構造１１６２を遠位に前進させる。そのような移動は、剛直化構造１１６２を可撓性チューブ１１６０の管腔１１６５を介して遠位端部１１６０ａまで前進させ、それにより前記ビームを硬直させる。任意で、アクチュエータ１１３４を軸線方向スロット内において逆方向（近位）に摺動させ、それにより剛直化構造１１６２を可撓性チューブ１１６０内の前進位置から引き出すことにより、剛直化構造１１６２は可撓性ビーム１０６０から除去され、該システムを本来のより可撓性の状態に戻して、リトラクタシステム１０５０の折り畳みを支援する。一実施形態において、剛直化構造１１６２は、可撓性編組ポリイミドチューブによって結合された近位および遠位金属管状構造を有する構造の形態にある。しかしながら、他の構造も企図されることが理解されるべきである。構造１１６０，１１６２は断面においてほぼ円形であり得るが、他の断面形状も企図されることに留意されたい。前述の実施形態におけるように、前記硬質ビームは、他の場合には体内管腔壁によってその遠位端部に掛けられる圧力によって生じ得るカテーテル１１１０の遠位端部１１１１の撓みを制限する。
【００７１】
図１７Ａおよび図１７Ｂに示すように、アクチュエータは、ハウジング１１３０内に配置されたラック１１３８上の歯と係合して、剛直化構造１１６４をいくつかの選択位置のうちの１つに維持するために歯またはつめ１１３７を有するコネクタ１１３５を備え得る。
【００７２】
図１７Ｃおよび図１７Ｄの代替実施形態では、剛直化構造を可撓性要素の管腔内に前進させる代わりに、剛直化構造を可撓性要素上に前進させる。より具体的には、可撓性ビーム１１６０’は、剛直化構造、例えば管状部材１１６２’を可撓性ビーム１１６０’上で移動させることによって剛直化される。すなわち、剛直化部材１１６２’は、該部材が可撓性ビーム１１６０’の上を図１７の矢印の方向に通過するときに可撓性ビーム１１６０’を受容するように構成され、かつそのような寸法に形成された管腔を有する。明瞭にするために図１７Ｃおよび図１７Ｄから可撓性要素１１５２が除去されていることに留意されたい。別法と同様にアクチュエータ１１３４もそのような移動のために用いることができる。
【００７３】
覆いまたはカバー１１７０は、好ましくは、カテーテル１１０の遠位端部に備えられる。例示した実施形態における覆い１１７０は、近位カプラ１１４０および遠位カプラ１１４８の周囲のまわりに取り付けられている。いくつかの実施形態において、カバー１１７０は、熱収縮ラップによって、カプラ（キャップ）１１４０，１１４８のまわりにひだを寄せられて密着されている。カバー１１７０は、折り畳み挿入位置において要素１１５２，１１５４，１１５６，１１５８のまわりに、カバー１１７０の開口が、例えば除去されるべき病変のような標的組織に向いている状態で、配置されている。すなわち図１５の向きにおいて、カバー１１７０の開口は上方に向いている。カバー１１７０は折り畳み位置において開口を有するように構成されることもできるし、または、これに代わって、カバー１１７０は、リトラクタ要素１１５２，１１５４が拡張位置に移動されるときの伸張により開口し得るスリットを備えることもできる。リトラクタ要素１１５２，１１５４が拡張されると、前記リトラクタ要素はカバー１１７０を通り越して標的組織に近づく。これに代わって、カバー１１７０の端縁はリトラクタ要素１１５２，１１５４に取り付けられ、それによりリトラクタ要素とともに動くことができる。標的組織が本願に記載する内視鏡器具によって除去されると、除去された組織は、カバー１１７０内に配置され、カバー１１７０は、例えば、図２９に示すひもまたは縫合糸１１７２によって閉鎖されて、組織を封入し、体内管腔から取り出す間の漏出および播種を防止する。縫合糸１１７２は、カバー１１７０の壁、またはカバー１１７０内に形成されたポケットまたはチャネル内に埋設され得、そこで前記縫合糸は遠位固定点において恒久的に固定されており、縫合糸１１７２に張力を作用させて、カバー１１７０を閉鎖するために近位へ引っ張られる。
【００７４】
図１０のカバー（シース）１０００と同様に、カバー１１７０は、リトラクタ要素１１５２，１１５４，１１５６，１１５８を覆うことにより、リトラクタシステムの標的部位への送達のために、滑らかな非外傷性表面を提供することができる。カバー１１７０はまた、カバー１０００のように、外科的処置の間にビーム１１６０と要素１１５６，１１５８との間の空間を通って、例えば管腔壁のような組織が進入するのを防止することを助ける。
【００７５】
好ましい実施形態において、縫合糸１１７２の２つの端部は管類１１３９から延び出ている。それらの近位端部は、使用者による把持を容易にするために一定長の管類によって覆われ得る。
【００７６】
ここで、図１１のシステムの使用について、結腸壁からのポリープのような病変の除去を参照しながら説明する。しかしながら、システム１１００を、結腸または消化管内の他の処置に用いることもできるし、同様に患者の他の体内管腔または体内空間内における他の処置にも用いることができることが理解される。例として図９および図１０には、上行結腸内へのその挿入が示されている。図８は、どのように上行結腸２９５の一部において、病変、すなわち標的組織２９０の場所を見つけるために内視鏡２１５を用いることができるかを図示している。図１０は、どのようにマルチルーメンカテーテルリトラクタシステム２０１を、標的組織２９０の治療において該システムの位置決め用ガイド２００として内視鏡２１５を用いて、標的組織２９０まで案内することができるかを示している。理解できるように、前記マルチルーメンカテーテルは図１０に示すような内視鏡２１５上を進められる。
【００７７】
まずは図１２および図１３を参照すると、システム１１００が図１２に示すように近位端部１２０１上に進められているか、または代わりにシステム１１００が内視鏡１２００の遠位端部上にバックロードされている遠位視内視鏡（ｄｉｓｔａｌ  ｖｉｅｗｉｎｇ  ｅｎｄｓｃｏｐｅ）１２００が、結腸Ｂの壁から標的ポリープＣを除去する処置において、結腸Ｂ内の管腔Ａを通って挿入されている。この実施形態における内視鏡１２００は、約１５０〜１７０度の範囲の広い遠位視野領域を有する遠位視スコープであり、よってポリープＣおよび周囲領域は視覚化され得る。内視鏡１２００を標的組織に隣接して、すなわち標的ポリープＣの若干近位に配置した後に、システム１１００は内視鏡１２００上にさらに進められる。遠位カプラ（キャップ）１１４８は開口１１４８ａを有し、かつ近位カプラ（キャップ）１１４０は、内視鏡１２００のそのようなバックロードおよび前記内視鏡上におけるシステム１１００の前進を可能にするために、カテーテル１１１０の管腔１１１６（図１６）と連絡した開口を有する。カテーテル１１１０は、該カテーテルが図１５に示すような標的部位に到達するまで、図１４に示すように内視鏡１２００上を進められ、リトラクタシステム１０５０はポリープＣと整合される。理解できるように、カテーテル１１１０のこの挿入位置において、リトラクタシステム１１５０は非拡張（または折り畳み）位置にあり、リトラクタ要素１１５２，１１５４は、好ましくはカテーテル１１１０の横断寸法を超過しないか、または若干だけ超過している。この位置では、前記リトラクタ要素、または少なくともリトラクタ要素１１５６，１１５８は、覆い１１７０によって覆われている。示したように、この位置では、内視鏡１２００の遠位端部１２０２は、好ましくは近位カプラ１１４０の端部に配置され、かつ作業空間１１５１内には延在せず、それにより前記作業空間内において内視鏡器具を操縦する余地をより多く残している。しかしながら、他の位置も企図され、例えば、いくつかの別例では、前記内視鏡は作業空間１１５１内に延在することができる。この挿入位置において、アクチュエータ１１３４，１１３２は、図１６に示すように、それらの後退位置にあることにも留意されたい。
【００７８】
次にリトラクタシステム１１５０を剛直にするために、アクチュエータ１１３４を図１７Ａの位置から図１７Ｂの位置に遠位に移動させて（図１６中の矢印も参照）、剛直化構造１１６２を可撓性チューブ１１６０の管腔１１６５内において後退位置から前進位置へ前進させる。これは上記で検討したようにリトラクタシステム１１５０を剛直化／安定化させる。上記で検討したように、これに代わって、リトラクタシステム１１５０は、剛直化構造を図１７Ｃおよび図１７Ｄに示すような前記可撓性要素上で前進させることによって、剛直化／安定化させることができることに留意されたい。
【００７９】
今度はリトラクタシステム１１５０が拡張される。アクチュエータ１１３２は図２０Ａの位置から図２０Ｂの位置へ遠位に進められる（図１９も参照）。これは、ブロック１１４６（上記で検討したようにリトラクタ要素１１５２，１１５４に作動可能に接続されている）を前進させ、前記ブロックはリトラクタ要素１１５２，１１５４を図２０Ｂの位置に側方方向外側に押しやり、それにより上記で詳述したように非対称の作業空間（チャンバ）を形成する。
【００８０】
次に、ツールチャネル１１２２，１１２４は、使用者によって、カテーテル１１１０の近位領域においてポート１１１５，１１１７を介して挿入され（図１９Ａを参照）、カテーテル管腔１１１２，１１１４を介して進められ、よって前記ツールチャネルは、図２１Ａに示すように管腔１１１２，１１１４の遠位開口からチャンバ１１５１内に延び出る。前記ツールチャネルが管腔１１１２，１１１４からカテーテル１１１０の管腔壁の境界の外に現れるにつれ、前記ツールチャネルの遠位先端部１１２２ａ，１１２４ａは、それらの湾曲（屈曲）位置に戻り、ポリープＣに向かって（図２１Ａの向きで見て）上方に湾曲することに留意されたい。図２１Ａでは、前記リトラクタ要素が最初に拡張され、次にカテーテル管腔１１１２，１１１４から作業空間１１５１内へのツールチャネル１１２２，１１２４の挿入が続くことに留意されたい。しかしながら、他の実施形態では、ツールチャネル１１２２，１１２４を、リトラクタ要素１１５２，１１５４の拡張前に、カテーテル管腔１１１２，１１１４を介して作業空間１１５１内に挿入することができることも企図される。この代替方法は図２１ｂに示されており、ツールチャネル先端部１１２２ａ，１１２２ｂは露出しているが、リトラクタシステム１１５０は依然として非拡張位置にある。ツールチャネル１１２２，１１２４は、ポリープＣに対して前記ツールチャネルの位置を調節するために、独立して回転および／または軸線方向に移動させることができることに留意されたい。理解できるように、本願において上方へおよび下方へという用語は、参照する図における前記システムの向きを指す。前記システムの位置が変化すれば、前記向きおよび用語も変化するであろう。
【００８１】
ツールチャネル１１２２，１１２４の挿入後、内視鏡器具（ツール）１２１０はツールチャネル１１２４のルアーフィッティング１１２９（図１９Ａ）を介して挿入され、ツールチャネルの管腔（チャネル）を介して進められる。図２２に示すように、第１内視鏡器具１２１０はツールチャネル１１２４から延びて、ツールチャネル１１２４の湾曲に沿う。第２内視鏡器具（ツール）１２２０はツールチャネル１１２２のルアーフィッティング１１２７を介して挿入され、ツールチャネル１１２２の管腔を介して進められる。図２３に示すように、第２内視鏡器具はツールチャネル１１２２の湾曲に沿う。上記で述べたように、ツールチャネルは、内視鏡器具の挿入中およびツールチャネルからの抜去中に送気が失われないように、図１９Ｂに示したように止血弁のような弁を備えることができる。内視鏡器具１２１０，１２２０を図２４および図２５に示すようにさらに軸線方向に移動させて、ツールチャネル１１２２，１１２４からさらに延出させて、ポリープＣに接触させ、ポリープＣを治療、例えば除去することができる。図２３〜図２５の比較により示される内視鏡器具のこの移動は、ツールチャネル１１２２，１１２４の利点を示している。見て分かるように、いったんツールチャネル１１２２，１１２４がポリープＣに対して所望の位置に位置すると、前記ツールチャネルは固定された湾曲を画定すると見なすことができる。これは、内視鏡器具１２１０，１２２０を軸線方向に前進させると、それらの内視鏡器具は、湾曲を変えることなく、かつポリープＣに対するそれらの軸線方向位置を変えることなく、標的ポリープＣにさらに近づき、よってさらなる自由度を提供することを意味する。例示した実施形態では把持鉗子である内視鏡器具１２１０は、電気外科剥離器（ｅｌｅｃｔｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ  ｄｉｓｓｅｃｔｏｒ）１１８０が結腸壁ＢからポリープＣを剥離／切断する間に、ポリープＣに対して張力を掛ける。ポリープを摘除するための他の内視鏡器具も用いることができる。加えて、いくつかの実施形態では、単一のツールチャネルを用いることができ、かつ別の内視鏡器具、例えば把持鉗子または剥離器を前記内視鏡の作業チャネル（管腔）を介して挿入することができる。内視鏡を介して挿入されるそのような器具は、２つ以上のツールチャネルを有する実施形態とともに用いることもできる。
【００８２】
図４３〜図４４Ｃは、カテーテル１１１０を介した図１の組織リトラクタ１００の挿入を示している。図４３に示すように、リトラクタ１００はツールチャネル１１２２を介して挿入され、遠位開口から拡張した作業空間内に退出するように進められる。図４４Ａに示すように、リトラクタ１００は、リトラクタ１００が角度をなしたツールチャネル１１２２のまわりで進められるように可撓性である。組織リトラクタ１００の内側シャフト１０６は、図４４Ｂに示すように花弁部１１０を露出するように進められ、前記リトラクタ１００は、花弁部１１０が、他の場合には前記処置中に剥離平面を覆い隠すであろう大きなポリープのような嵩高い組織を体内管腔内において剥離平面（手術野）から優しく、しかし確実に押し退けるように操作される。図４４Ｃは、明瞭にするために可撓性リトラクタ要素の一部が除去されていること以外は図４４Ｂに類似していることに留意されたい。本願に開示する他の組織リトラクタは、同様の方法で挿入し操作することができる。これに代わって、本願に開示する組織リトラクタは、ツールチャネルを使用することなく、前記カテーテルの管腔を介して直接挿入され得る。
【００８３】
組織リトラクタ１００は、本願に開示するツールチャネル（可撓性ガイド／チューブ）１１２２を介して挿入されて示されている。本願に記載したように、前記ツールチャネルの使用は、前記ツールチャネルを介して挿入することができる本願に記載する他の内視鏡器具の自由度を増大するのと同じ方法で、前記組織リトラクタの自由度を増大する。ツールチャネル１１２２は、予め曲げられた角度を備えているので、前記器具を側方方向に指向させる。前記ツールチャネルは、それ自身の軸線方向（長手方向）移動およびそれ自身の回転を有する。前記軸線方向移動は、前記標的組織からのリトラクタ花弁部４１４の距離を制御し、前記回転は前記器具を横方向に移動させることができる。上述したように、ツールチャネル１１２２，１１２４がポリープＣに対して所望の位置に位置すると、前記ツールチャネルは固定された湾曲を画定すると見なすことができる。これは、リトラクタ１００を軸線方向に前進させると、前記リトラクタは、湾曲を変えることなく、かつポリープＣに対するその軸線方向位置を変えることなく、標的ポリープＣにさらに近づき、よってさらなる自由度を提供することを意味する。図１〜図８Ｇの組織リトラクタの各々は、ツールチャネル１１２２，１１２４を介して挿入され得るか、または代わりにカテーテルの管腔を介して直接挿入され得る。
【００８４】
代替実施形態において、リトラクタ４００は、ツールチャネル１１２２を用いる代わりに、前記リトラクタと使用するために特別に設計されたツールチャネルを有する。そのような実施形態において、前記ツールチャネル（外側シース）４１２は、金属（ニチノール）から構成することができ、所望の角度、例えば４５度、６０度、９０度、または他の角度に予め曲げられた先端部を有する。カテーテルを介して挿入されるときには、前記予め曲げられた遠位先端部は実質的に直線状になり、外側シース４１４から露出されると、前記予め曲げられた遠位先端部はその予め曲げられた角度へ戻る。前記組織リトラクタ、すなわち、中央ワイヤ４０２（および取り付けられたハイポチューブおよび内側シース）は、取り外し不能に外側シース４１４内に配置されている。好ましい実施形態におけるリトラクタ花弁部４１４（およびワイヤ４０６）は、それらが外側シース４１４の屈曲に影響を与えないように十分に柔軟なワイヤから構成され、それらの遠位角度は外側シース４１４の先端部の屈曲によって制御される。
【００８５】
また、ツールチャネル１１２２，１１２４の角度、よって前記ツールチャネルを通って挿入された内視鏡器具の角度により、図３０において点線で示したように、組織のトライアンギュレーションを得ることができることにも留意されたい。
【００８６】
結腸壁ＢからポリープＣを除去した後、前記ポリープＣは、身体から抜去する準備ができている図２６に示すようなカバー１１７０内に配置される。所望により、アクチュエータ１１３４を近位へ移動させて、前記リトラクタシステムをより可撓性の状態に戻すことができる。アクチュエータ１１３２は、拡張したリトラクタ要素１１５２，１１５４をカテーテル１１１０の除去のために図２８のそれらの折り畳み位置へ戻すために、図２７の矢印の方向に近位に移動させられる。次に、いくつかの実施形態では、ひもまたは縫合糸１１７２に張力を掛けて、図２９に示すようにカバー（嚢）１１７０を閉鎖し、ポリープＣを封入する嚢を形成することができる。カバー１１７０は、前記図面がリトラクタ要素、ブリッジ部材、ビームなどを示すことができるように、好ましくは透明であることに留意されたい。しかしながら、カバー１１７０についての理解を容易にするために、図２９はリトラクタ要素、ブリッジ要素、ビームなどを嚢／カバー１１７０の内側において想像線で示している。
【００８７】
図３２〜図４２は、本発明のシステムの他の実施形態を示している。前記システムは、外側チューブ内に浮動（可撓性）チャネルを備える。一実施形態において、前記浮動チャネルはそれらの近位端部および遠位端部で固定されており、別の実施形態では、前記浮動チャネルはそれらの近位端部では固定されているが、それらの遠位端部では取り付けられていない。下記の議論から分かるように、前記浮動チャネルは、前記カテーテル（外側チューブ）の全体的な剛性を低減する。前記カテーテルは、他の場合には、前記チャネルがそれらの全長に沿って固定され、前記カテーテル内で浮動しないならば、より剛直になるであろう。前記浮動チャネルはまた、前記浮動チャネルを介して挿入されるツールチャネル（可撓性ガイド）の屈曲を低減し、かつ前記ツールチャネルを介して挿入される（または前記ツールチャネルが用いられない実施形態では、前記浮動チャネルを介して直接挿入される）ツールの屈曲を低減する。
【００８８】
より具体的には、図３２〜図３４に示す実施形態において、システム１２１０は軟性カテーテルまたは外側管状部材（主要チューブ）１２１２を備える。外側チューブ１２１２の近位部分は、概して参照数字１２１４で示され、遠位部分は、概して参照数字１２１６で示されている。近位端部キャップ１２１８は外側管状部材１２１２の遠位部分１２１６上に配置されている。
【００８９】
上述した図１１のハンドルハウジング１１３０に類似したハンドルハウジング１２５１は、共に取り付けられた２つのハーフシェル１２５１ａ，１２５１ｂから構成されている。シェル１２５１ｂは、摺動ボタンの形態にあるアクチュエータ１２５２を有するが、他の形態のアクチュエータを備えることができる。アクチュエータ１２５２は、外側チューブ１２１２を介して延びる、以下で述べる図４０および図４２のプッシュチューブ１４２８，１４３０のようなケージワイヤプッシュチューブに接続されている。スロット１２５４に沿ったアクチュエータ１２５２の遠位方向の移動は、以下で述べるように、前記ケージの可撓性要素を外側に撓ませるプッシュチューブ１４２８，１４３０の遠位方向の移動を引き起こす。ハンドルハウジング１２５１の遠位端部には、流入チューブ（図示せず）のためのアクセスポート１２５８ａ，１２５８ｂがあり、前記流入チューブは近位領域においてハンドルハウジング１２５１内に固定された部材（オーガナイザ）の一部であり得る。ハンドルハウジング１２５１の近位端部には、内視鏡が外側チューブ１２１２に進入するための開口１２６２を有するハンドルエンドキャップ１２５３がある。ポート１２４８，１２５０は近位端キャップ１２５３から延びており、ツールチャネル（可撓性ガイド）１２７０，１２７１に入口を提供する。前記ポート１２４８，１２５０は、好ましくは、ツールチャネル１２７０，１２７１がそれを介して挿入され、その内部で軸線方向に並進させられるときに送気を維持する弁を備え得る。マーキング１２６４は、拡張したケージの大きさを制御するために、アクチュエータ１２５２の遠位方向の移動の程度を使用者に示すべく、ハンドルハウジング１２５１上に備えられ得る。例えば、備えられたマーキングは、前記ケージの４、５または６センチメートルの拡張を示すために「４、５および６」であり得、これは使用者に漸進的な拡張位置の一般的な表示を提供する。拡張の他のマーキングおよび／または程度も企図される。アクチュエータ１２５２は、選択した伸長位置にアクチュエータ１２５２と、よってリトラクタ要素とを保持する複数の歯または他の保持構造を有することができる。
【００９０】
シェル１２５１ａ上のアクチュエータ１２５６は、可撓性ビームを剛直にすることによって、ケージの剛直化を提供する。以下に述べるように、代替実施形態では、別の剛直化構造が提供されるので、ケージを剛直にするための別個の摺動ビームは備えられていない。図１７Ａおよび図１７Ｂの実施形態におけるように、図３３のこの実施形態では、硬質ビームの形態にある補剛部材は、アクチュエータ１２５６の遠位方向の移動がより剛直な構造を提供するために、前記補剛材を可撓性要素の管腔内または可撓性要素の外面上のいずれかにおいて遠位に前進させるように、アクチュエータ１２５６に作動可能に接続されている。アクチュエータ１２５６は、前記可撓性要素を柔軟にして（ｕｎｓｔｉｆｆｅｎ）、前記リトラクタシステムの折り畳みを容易にするために、近位に移動させることができる。
【００９１】
図３７Ａの断面図を参照すると、この実施形態の外側チューブ（カテーテル）１２１２は管腔１２１３を有する。この管腔１２１３は、１）上述した内視鏡のような内視鏡１２００と、２）２つの可撓性チャネル１２２２，１２２４と、を受容するような寸法に形成されている。前記２つの可撓性チャネル１２２２，１２２４は、可撓性チューブの形態にあり、管腔１２１３の内側で浮動する。すなわち、前記２つの浮動チャネル１２２２，１２２４は、外側チューブ１２１２の管腔１２１３内において半径方向（側方方向）に移動することができる中間部分を有する。換言すると、浮動チャネル１２２２，１２２４は、それらのチャネルが外側チューブ１２１２に対して曲がることができるように、外側チューブ１２１２内で拘束されておらず、従って前記浮動チャネルの曲げ動作は外側チューブ１２１２のそれに従う必要がない。このように、外側チューブ１２１２が体内管腔内に挿入され、体内管腔、例えば消化管の湾曲に適応するために曲がる必要がある場合、浮動チャネル１２２２，１２２４が管腔１２１３内で移動することができるため、外側チューブ１２１２の可撓性は維持される。理解できるように、前記２つのチャネルが外側チューブ１２１２に対して曲がったり、または移動したりしないように外側チューブ１２１２に関して固定されており、かつ前記チャネルが外側チューブ１２１２に従って曲がることを強いられる場合には、前記チャネルは曲げ応力を保持しなければならないので、外側チューブ１２１２は遥かに剛直になるであろう。これは、カテーテルの屈曲を制限し得、かつ／またはカテーテルのチャネルを介して延びるツールチャネルまたはツールの屈曲を引き起こし得る。よって、前記浮動チャネルを備えた本発明の実施形態において、これらの増大した可撓性の利点が得られる。当然のことながら、本願に開示するシステムのいずれも浮動チャネルを備えることができる。同様に、本願に開示するシステムのいずれも、浮動チャネルを有さないで提供することができる。図３７Ｂは、例として、浮動チャネル１２２２，１２２４が曲げられたときにカテーテル１２１２内で移動した場合の浮動チャネル１２２２，１２２４の位置を提供している。明らかに、浮動チャネル１２２２，１２２４はカテーテルの屈曲に応答して様々な他の位置に移動するであろう。
【００９２】
また、内視鏡およびツールチャネルを受容するために、付加的な壁構造を必要とするであろう別々の管腔ではなく、この実施形態の単一管腔を備えることにより小径のカテーテルを提供することができ、これはカテーテルの全体的な剛性も低減する。
【００９３】
図３７Ａの実施形態における内視鏡１２００もまた、管腔１２１３内で浮動する。すなわち、前記内視鏡は、管腔１２１３の特定領域のみを占め、外側チューブ１２１２の管腔１２１３内において半径方向（側方方向）に移動することができ、前記システムの可撓性を増大する。よって、内視鏡１２００は、浮動チャネル１２２２，１２２４が外側チューブ１２１２に対して移動することができるのと同様の方法で、外側チューブ１２１２に対して移動することができる。
【００９４】
例として一実施形態において、外側チューブ１２１２の管腔１２１３の内径は、約５ｍｍ〜約５０ｍｍの範囲に及び、好ましくは約１０ｍｍ〜約２０ｍｍである。前記浮動チャネルの各々は、約２ｍｍ〜約１０ｍｍの外径、好ましくは約５ｍｍの外径を有することが好ましい。前記内視鏡は、典型的には約２ｍｍ〜約２０ｍｍの直径を有し、約５ｍｍ〜約１２ｍｍが好ましい。よって、理解できるように、前記浮動チャネルおよび内視鏡は、内部管腔１２１３のごく一部のみを占有して、移動に十分な余地を残している。管腔１２１３の内径に対する浮動チャネルおよび内視鏡の他の寸法、よって比率もまた、本願に開示したシステムのために企図されることに留意されたい。
【００９５】
例として一実施形態において、外側チューブ１２１２は、約１０ｃｍ〜約２００ｃｍ、より好ましくは約６０ｃｍ〜約９０ｃｍのハンドル１２５１の遠位端部からエンドキャップ１２１８の遠位端縁までを測定した長さを有する。浮動チャネル１２２２，１２２４は、約１０．１ｃｍ〜約２０４ｃｍ、好ましくは約６０．５ｃｍ〜約９１ｃｍの、外側チューブ１２１２の長さを超える長さを有する。他の寸法も企図される。浮動チャネルが近位端部および遠位端部の双方で固定される実施形態における浮動チャネル１２２２，１２２４のこのより大きな長さは、浮動運動を可能にする。
【００９６】
ここで、前記浮動チャネルの詳細およびそれらの外側チューブ１２１２内における固定に移ると、図３２〜図３４の実施形態において、本願で第１可撓性チャネルまたは第１浮動チャネルまたは第１可撓性チューブと称されるチャネル１２２２は、近位端部１２３８と、対向する遠位端部１２３９とを有する。本願で第２可撓性チャネルまたは第２浮動チャネルまたは第２可撓性チューブと称されるチャンネル１２２４は、近位端部１２４６と、対向する遠位端部１２４９とを有する。本発明のシステムの様々な構成要素を説明する「第１」および「第２」という用語は、本願では説明を容易にするために用いられていることに留意されたい。図３２〜図４２の実施形態では２つの浮動チャネルが備えられていることに留意されたい。１本のみの浮動チャネルが備えられること、または３本以上の浮動チャネルが備えられることも企図される。
【００９７】
遠位端部において外側チューブ１２１２内には、第１浮動チャネル１２２２のためのポケットを形成する第１固定遠位チューブ１２２６が配置されている。第１遠位チューブ１２２６は、開口１２２７、近位端縁１２３６、および遠位端縁１２３７を有する。いくつかの実施形態において、開口１２２７の代わりに、前記遠位端部は閉鎖されていることがある。好ましくは、遠位端縁１２３７は、遠位端部キャップ１２１８の遠位端縁とほぼ同一平面上にある。前記システムの近位端部では、外側チューブ１２１２内、またはこれに代わってハンドルハウジング１２５１の遠位領域のいずれかに、第１固定近位チューブ１２２８が配置されている。
【００９８】
また、遠位端部において外側チューブ１２１２内には、第２浮動チャネル１２２４のためのポケットを形成する第２固定遠位チューブ１２３０が配置されている。遠位チューブ１２３０は、開口１２３１、近位端１２４２、および遠位端縁１２４３を有する。いくつかの実施形態において、開口１２３１の代わりに、前記遠位端部は閉鎖されていることがある。好ましくは、遠位端縁１２４３は、遠位端部キャップ１２１８の遠位端縁とほぼ同一平面上にある。前記システムの近位端部では、外側チューブ１２１２内、またはこれに代わってハンドルハウジング１２５１の遠位領域のいずれかに、近位端部１２４６を有する第２固定近位チューブ１２３２が配置されている。第１近位チューブおよび第２近位チューブ１２２８，１２３２は、好ましくは、外側チューブ１２１２またはハンドルハウジング１２５１の内壁に接着または溶着または他の取り付け方法によって取り付けられている。同様に、第１遠位チューブおよび第２遠位チューブ１２２６，１２３０は、好ましくは、外側チューブ１２１２の内壁に接着または溶着または他の取り付け方法によって取り付けられている。図３３において、固定近位チューブ１２２８または固定近位チューブ１２３２は、明瞭にするために（半分の円筒に）切り取られて示されており、前記チューブは遠位固定チューブ１２２６，１２３０のように円筒状の形態にあり得ることが理解されることに留意されたい。前記固定遠位チューブおよび固定近位チューブについて他の形態が企図される。
【００９９】
第１可撓性チャネル（チューブ）１２２２の遠位端部は、第１固定遠位チューブ１２２６内に配置され、例えば接着または溶着、または他の取り付け方法によって、第１固定遠位チューブ１２２６に固定されている。第１可撓性チャネル１２２２の遠位端部は、遠位チューブ１２２６内の任意の固定位置で終了することができ、例示した実施形態では、遠位チューブ１２２６の遠位端部で終了している。第１可撓性チャネル１２２２の近位端部１２３８は、第１固定近位チューブ１２２８内に配置され、例えば接着または溶着、または他の取り付け方法によって、第１固定近位チューブ１２２８に固定されている。近位端部１２３８は、近位チューブ１２２８内の任意の固定位置で終了することができ、例示した実施形態では、近位チューブ１２２８の近位端部で終了している。このように、第１可撓性チャネル１２２２は、その近位端部およびその遠位端部において外側チューブ１２１２に対して固定されている。しかしながら、第１可撓性チャネル１２２２は、近位端部と遠位端部との間の中間部分において、例えばその２つの固定端部間のその長さに沿って、取り付けられていないままであり、従って第１可撓性チャネル１２２２は外側チューブ１２１２内で浮動することができる。同様に第２可撓性チャネル（チューブ）１２２４の遠位端部は、第２固定遠位チューブ１２３０内に配置され、例えば接着または溶着、または他の取り付け方法によって、第２固定遠位チューブ１２３０に固定されている。第２可撓性チャネル１２２２の遠位端部は、遠位チューブ１２３０内の任意の固定位置で終了することができ、例示した実施形態では、遠位チューブ１２３０の遠位端部で終了している。第２可撓性チャネル１２２４の近位端部は、第２固定近位チューブ１２３２内に配置され、例えば接着または溶着、または他の取り付け方法によって、第２固定近位チューブ１２３２に固定されている。第２可撓性チャネル１２２４の近位端部は、近位チューブ１２３２内の任意の固定位置で終了することができ、例示した実施形態では、近位チューブ１２３２の近位端部で終了している。このように、第２可撓性チャネル１２２４は、その近位端部およびその遠位端部において外側チューブ１２１２に対して固定されている。しかしながら、第２可撓性チャネル１２２４は、近位端部と遠位端部との間の中間部分において、例えばその２つの固定端部間のその長さに沿って、取り付けられていないままであり、従って第２可撓性チャネル１２２４は外側チューブ１２１２内で浮動することができる。
【０１００】
第１可撓性ガイドおよび第２可撓性ガイドまたはツールチャネル１２７１，１２７０（図３３）は、図１９Ａの可撓性ガイド（ツールチャネル）１１２２，１１２４と同一の方法でポート１２４８，１２５０を介して挿入される。可撓性ガイド１２７１，１２７０は、それぞれ浮動チャネル１２２２，１２２４を介して延びて、前記遠位端部からチャンバ内に現れる。可撓性ガイド１２７１，１２７０は、いくつかの実施形態では、ペバックス管類と、上に重なったＰＶＣ管類と、前記ＰＶＣ管類を覆うポリオレフィン収縮チューブとから構成することができることに留意されたい。本願に開示する他の可撓性ガイドも、そのような構造で構成することができる。これは、可撓性と剛性との間のバランスを提供し、また使用者による取り扱いを容易にするために近位端部を補強する。可撓性ガイド１２７１，１２７０は近位キャップ１２１８から現れて、可撓性ガイド（ツールチャネル）１１２２，１１２４と同一の方法で、それらの遠位先端部において曲がることに留意されたい。従って、可撓性ガイド１２７１，１２７０は、それらを通って挿入される案内／屈曲作業器具に対する機能において同一であるため、上記の可撓性ガイド１１２２，１１２４の議論は可撓性ガイド１２７１，１２７０に完全に適用可能であるので、簡潔にするために、可撓性ガイド１２７１，１２７０についてこれ以上検討しない。明瞭にするために、前記可撓性ガイドは他の図には示されておらず、それらの可撓性ガイドは図２１〜図２５の方法で機能するだろうことが理解されることに留意されたい。
【０１０１】
図３５Ａ〜図３５Ｃの代替実施形態において、浮動（可撓性）チャネルは、それらの近位端部で固定されているが、それらの遠位端部では自由な（取り付けられていない）ままである。より具体的には、図３５Ａ〜図３５Ｃは、前記浮動チャネルのうちの一方のみ、すなわち第２浮動チャネル１３２４が示されるように、前記システムの断面図を示している。第１浮動チャネルは、第２浮動チャネル１３２４と同様の方法で取り付けられ、かつ構成されている。第２浮動チャネル１３２４は、その近位端部において、浮動チャネル１２２４と同一の方法で、すなわち固定近位チューブ内に、取り付けられている。第１浮動チャネル１３２２は、図３５Ａ〜図３５Ｃには示されていないが、図３８には示されており、その近位端部において、第１浮動チャネル１２２２と同一の方法で、すなわち固定近位チューブ内に、取り付けられている。浮動チャネル１３２２，１３２４は、それらが遠位端部において取り付けられていない点で、図３２の浮動チャネル１２２２，１２２４と異なる。従って、浮動チャネル１３２２，１３２４は、外側チューブ（またはカテーテル）１３１２内において入れ子状チャネル（ｔｅｌｅｓｃｏｐｉｎｇ  ｃｈａｎｎｅｌｓ）を形成する。
【０１０２】
より具体的には、図３５Ａ〜図３５Ｃおよび図３８を続けて参照すると、第１固定遠位チューブ１３２６は、システム１３１０の外側チューブ（カテーテル）１３１２上に配置された近位端部キャップ１３１８に隣接した外側チューブ１３１２内に取り付けられている。第１固定遠位チューブ１３２６は、第１浮動チャネル１３２２のためのポケットを形成する。遠位チューブ１３２６は、内部を通って延びる管腔、近位端部１３２５、および遠位端縁１３２９を有する。好ましくは、遠位端縁１３２９は、近位端部キャップ１３１８の遠位端縁とほぼ同一平面上にある。第２固定遠位チューブ１３３０は、近位端部キャップ１３１８に隣接する外側チューブ１３１２内に取り付けられており、かつ第２浮動チャネル１３２４のためのポケットを形成する。遠位チューブ１３３０は、内部を通って延びる管腔１３３１、近位端部１３３３、および遠位端縁１３３８を有する。好ましくは、遠位端縁１３３８は、近位端部キャップ１３１８の遠位端縁とほぼ同一平面上にある。第２浮動チャネル１３２４は、図３５Ａの位置において、第２固定遠位チューブ１３３０内に完全に存在する遠位端部１３３７を有する。外側チューブ１３１２が一方向に曲がると、第２浮動チャネル１３２４は、図３５Ｂの位置へ遠位に移動する。さらに曲がると、浮動チャネル１３２４は、図３５Ｃに示すように、第２固定遠位チューブ１３３０の遠位端縁１３３８を越えて（かつ近位端部キャップ１３１８の遠位端縁を越えて）延びることができる。図３８（および図３９Ｂ）は、外側チューブ１３１２が図３５Ｃの反対方向に曲がる際の効果を示している。示したように、第２浮動チャネル１３２４は、第２固定遠位チューブ１３３０の管腔１３３１内に残存しており、一方、第１浮動チャネル１３２２の遠位端部１３２７は、第１固定遠位チューブ１３２６の遠位端縁１３２９を越えて（かつ近位端部キャップ１３１８の遠位端縁を越えて）遠位に延びている。
【０１０３】
換言すると、浮動チャネル１３２２，１３２４は外側チューブ（カテーテル）１３１２内で拘束されておらず、外側チューブ１３１２が曲げられると、最短経路をとる。よって、前記移動は、前記浮動チャネルの位置を再調整して、外側チューブ１３１２の屈曲に対する長さの差を調節する。浮動チャネル１３２２，１３２４はまた、外側１３１２が曲がる間に若干回転して、前記浮動チャネルに掛かる応力を補償することもできることに留意されたい。従って、これは、偏心的に配置されたチャネルが湾曲の外側部分において引き伸ばされ、かつ前記湾曲の内側部分で座屈するのを防止する。前記浮動チャネルは外側チューブ１３１２の管腔１３１５内を動き回って、屈曲に対応する任意の形状をとって、装置の可撓性を高めることができる。
【０１０４】
図３５Ｃでは、外側チューブ１３１２は、外側チューブ１３１２の内側の湾曲上にある第２浮動チャネル１３２４が遠位チューブ１３３０を越えて遠位に進められるように第１方向に曲げられていることに留意されたい。図３８では、外側チューブ１３１２は、外側チューブ１３１２の内側の湾曲上にある第１浮動チャネル１３２２が、遠位チューブ１３２６を越えて延びるように第２の反対方向に曲げられている。
【０１０５】
各浮動チャネル１３２２，１３２４のためのポケットを形成する固定遠位チューブ１３２６，１３３０は、それらの長さが、使用中に外側チューブ１３１２が曲げられた結果としての外側チューブ１３１２の最大の湾曲に応答した最大の移動範囲を超えるような寸法に形成されている。これは、浮動チャネル１３２２，１３２４が各固定遠位チューブ１３２６，１３３０の近位端部から後退して外れてしまわないことを保証する。好ましい実施形態において、遠位チューブ１３２６，１３３０の長さは、約１．５ｃｍ〜約３ｃｍであり、好ましくは約２ｃｍある。他の寸法も企図される。
【０１０６】
図３３の可撓性ガイド１２７０，１２７１および／または図１９〜２５の可撓性ガイド１１２２，１１２４と同一の可撓性ガイドは、処置を実施するために可撓性要素によって形成されたチャンバ内に内視鏡作業器具を挿入することができるように、上述したのと同一の方法で浮動チャネル１３２２，１３２４を介して挿入される。これに代わって、内視鏡作業器具を、介在する可撓性ガイドなしで、本願の実施形態のいずれかの浮動チャネルを介して直接挿入することができることに留意されたい。可撓性ガイド（ツールチャネル）を伴わない、そのような器具の直接挿入はまた、別のシステムおよび方法として上述されている。
【０１０７】
前記作業器具としては、例えば把持鉗子が挙げられる。切開／切断器具を前記浮動チャネルにおいて可撓性ガイドを介して挿入するか、またはこれに代わって、内視鏡の作業チャネルを介して挿入することができる。よって、様々な作業器具を前記可撓性チャネルおよび内視鏡チャネルを介して挿入することができる。
【０１０８】
本願に記載する可撓性ガイド、例えば可撓性ガイド１２７０，１２７１は、前記システムの有用性を改善するために色分けされ得る。例えば、可撓性ガイド１２７０は赤のような第１色であり、可撓性ガイド１２７１は黒のような第２色であり得る。このように、使用者が可撓性ガイド１２７０，１２７１を患者の身体の外部でそれらの近位端部において操作しているときに、使用者は拡張されたケージ内で操作されている対応する色で統合された先端部をより容易に視認するであろう。可撓性ガイド全体が同一の色を有することもできるし、これに代わって、使用者に視認可能な近位端部および内視鏡によって視認可能な遠位端部のみが一致する色であることもできることに留意されたい。また、使用者が可撓性チューブの近位端部をチャンバ内の遠位端部と一致させることができるように、色分けの代わりに、他のしるしを備えることができることも理解されるはずである。
【０１０９】
図３９Ａ〜図３９Ｃは、外科的処置のために作業空間を創出する非対称のケージを形成する拡張形態にあるリトラクタ要素を示すシステム１３１０の遠位部分を図示している。リトラクタシステム１３７０は、図２１Ａの実施形態のリトラクタシステム１１５０と同一であり、従って、その折り畳み挿入位置から拡張されると、作業空間拡張システム、および特定の外科的処置においては体内管腔再整形システムを形成する。前記体内管腔再整形システムは、前記システムの可撓性ガイドを通る内視鏡器具の操作のための作業空間を増大するために非対称の空間を形成するように体内管腔を再整形する。すなわち、前記リトラクタシステムは、外科医が創出された空間内で外科的処置を実施するための拡張された領域を体内管腔内で形成する、自己充足の（ｓｅｌｆ−ｃｏｎｔａｉｎｅｄ）「外科スイート」を形成する。体内管腔を再整形することによって、前記作業空間は体内管腔を伸張させ過ぎることなく最大にされる。そのような作業空間の最大化は、標的組織と内視鏡器具のエンドエフェクタとの間の距離を増大させ、従って外科的処置中に器具の操作性を改善する。可撓性ツールチャネル（可撓性ガイド）および内視鏡器具は、明瞭にするために、これらの図面には示されていないが、図２１〜図２５におけるのと同一の方法で作動するであろうことに留意されたい。図３２および図３３のシステム１２１０のリトラクタシステムは、システム１３１０のリトラクタシステム１３７０と同一である。従って、リトラクタシステム１３７０の構造および機能の議論は、システム１２１０のリトラクタシステムに完全に当てはまる。以下で検討する図３６は、体内管腔のより楕円形状形態への再整形の例を示す。
【０１１０】
上記で述べたように、リトラクタシステム１３７０は、リトラクタシステム１１５０と同一であり、かつ体内管腔内に作業チャンバ（空間）を創出し、非対称のケージを形成する可撓性リトラクタ要素１３８０，１３８２を備える。可撓性リトラクタ要素１３８４，１３８６は、リトラクタシステム１３７０の基部を形成する。リトラクタ要素１３８０，１３８２，１３８４，１３８６の移動は、上述したリトラクタ要素１１５２，１１５４，１１５６，１１５８と同様であり、かつ／または以下に述べる図４０〜図４２のリトラクタ要素の移動と同様である。同じくリトラクタシステム１１５０のようなリトラクタシステム１３７０は、リトラクタ要素１３８０，１３８２に架かるブリッジ部材１３９０と、任意でリトラクタ要素１３８４，１３８６に架かるブリッジ部材１３９２とを備え得る。それらのブリッジ部材１３９０およびブリッジ部材１３９２は、前述したブリッジ部材１１５５，１１５７と同一の方法で構成され、かつ機能し、従って、簡潔にするために、ここではブリッジ部材１１５５，１１５７についての上記の説明のように再び詳細には説明されず、またそれらの代替案はリトラクタシステム１３７０に完全に適用可能である。
【０１１１】
リトラクタ要素１３８０，１３８２，１３８４，１３８６は実質的に可撓性の材料で製造され得、好ましくは、ニチノールから構成されたワイヤから形成されている。柔軟な適合性材料の層、しかしながら好ましくはＰＴＦＥ管類３８７は、前記ワイヤの一部の上に配置され得る。ポリオレフィン熱収縮物１３８９は、ブリッジ部材を維持するために、前記要素のリトラクタ部分およびブリッジ部材上に配置され得る。前記リトラクタ要素は遠位端部において角度付けられており、すなわち、遠位キャップ１３７４から旋回している（ｐｉｖｏｔ）ことに留意されたい。この領域に隣接したリトラクタ要素を嵩上げするために、ＰＴＦＥ管類のような被覆材料を提供することができる。
【０１１２】
ロッドまたはチューブの形態にある可撓性チューブまたはビーム１３９１は、硬質チューブまたはロッド１３９３のような安定化または剛直化構造を受容するための管腔を有する（これに代わって、硬質チューブまたはロッドはビーム１３９１上を摺動することができる）。可撓性ビーム１３９１および剛直化構造１３９３は、上述した図１７Ａおよび図１７Ｂの可撓性ビーム１１６０および硬質ビーム１１６２と同一である。従って、上記で詳細に提供したビーム１１６０，１１６２の構造および機能がビーム１３９１，１３９３に完全に当てはまるので、簡潔にするために、ここではこれらの構成要素のさらなる詳細は提供しない。図３３のアクチュエータ１２５６のようなアクチュエータは、ビーム１３９１に対する摺動運動が前記ケージの剛性を増大させるように、ロッド１３９３に作動可能に接続されている。可撓性ビーム上で剛直化構造を摺動させるような、上述した剛直化構造のための別の構造もまた、図３９Ａのリトラクタシステム１３７０、および図３２および図３３のシステム１２１０のリトラクタシステムの剛直化構造の代替案として完全に適用可能である。
【０１１３】
図２８および図２９のカバー１１７０と同一の覆いまたはカバー１３７８が備えられる。カバー１３７８は、リトラクタ要素１３８０，１３８２，１３８４，１３８６を覆っており、リトラクタシステム１３７０の拡張位置において、組織へのアクセスのための開口１３９５を有する。カバー１３９５は構造および機能においてカバー１１７０と同一であるので、ここではカバー１３９５のさらなる詳細は提供しない。また、上述したカバーの様々な実施形態は、図３２〜図４２のシステムのためのカバーに完全に適用可能である。
【０１１４】
代替実施形態において、図３２〜図４２のカバー１３７８または前述のカバーのいずれかのカバーを閉鎖するための巾着縫合糸（ｐｕｒｓｅｓｔｒｉｎｇ）は排除されており、カバーの閉鎖はカバー自体に依る。巾着縫合糸の排除は、より少数の構成要素を提供することによって装置を単純にし、外科的処置の工程を削減する。巾着縫合糸のない実施形態において、組織、例えば切断されたポリープが前記リトラクタ要素によって形成されたケージ内に引き込まれ、前記リトラクタ要素がそれらの非拡張位置へ戻って前記ケージを折り畳むと、前記カバーは捕捉された組織、例えばポリープ上に閉鎖して、取り出す間に病的組織、例えばガン組織の播種を防止するか、または最小限にする。把持鉗子はまた、切断された組織に対するその把持を維持することができ、従って把持された組織およびカテーテルは体内管腔から一緒に除去される。処置中および身体からのその除去中の前記標的組織、例えばポリープは、典型的には前記ケージの内側に位置し、実際には、周囲の無害な組織から前記ケージおよびそのカバーによって隔離されるであろう。
【０１１５】
図４０〜図４２は、本発明の別のリトラクタシステムを示している。システム１４１０のリトラクタシステム１４１５は、剛直化構造を除いて、図３９Ａのリトラクタシステム１３７０（および図１７Ｃのシステム１１５０）と同一である。この実施形態では、他の場合には可撓性の要素を硬直させるための移動可能なビームの代わりに、前記リトラクタシステムの要素は、リトラクタシステム１４１５全体を硬直させるための固有の剛性特性を有する。より具体的には、リトラクタシステム１４１５は、上述したリトラクタ要素１３８０，１３８２と同一の方法で、作業空間を創出するチャンバ（ケージ）を形成するために拡張する（外側に撓む）可撓性リトラクタ要素１４１２，１４１４を有する。これらの可撓性要素１４１２，１４１４は、アクチュエータ１２５２（図３３）の移動が可撓性リトラクタ要素１３８０，１３８２を拡張するのと同一の方法で、アクチュエータ１４１６の移動によって拡張される。すなわち、アクチュエータ１４１６は、プッシュケーブル１４２８を取り付けるためのスロットまたは開口を含むブロックまたはキャリッジ１４２６に取り付けられている。プッシュケーブル１４３０はまたブロック１４２６の別のスロットまたは開口内に取り付けられている。よって、プッシュケーブル１４２８，１４３０は、それらの近位端部においてアクチュエータ１４１６に作動可能に接続されている。接続チューブ１４３２はプッシュケーブル１４２８を可撓性要素１４１４に接続し、接続チューブ１４３４はプッシュケーブル１４３０を可撓性要素１４１２に接続する。接続チューブ１４３２，１４３４は、近位キャップ１４１３の領域において外側チューブ１４１１の遠位端部に位置する。より具体的には、プッシュケーブル１４２８の遠位端部は接続チューブ１４３２内に固定され、かつ可撓性リトラクタ要素１４１４の近位端部は接続チューブ１４３２内に固定されている。プッシュケーブル１４３０の遠位端部は接続チューブ１４３４内に固定され、かつ可撓性リトラクタ要素１４１２の近位端部は接続チューブ１４３４内に固定されている。ハンドルハウジング１４３８のスロット１４３６内におけるアクチュエータ１４１６の摺動可能な前進は、プッシュケーブル１４２８，１４３０を遠位に移動させ、それらのプッシュケーブルは、可撓性要素１４１２，１４１４が遠位端部キャップ１４１７に取り付けられているために、可撓性要素１４１２，１４１４を拡張位置へ外側に撓ませる。マーキング１４４０は図３３のようにリトラクタ要素の拡張を示すために備えられ得る。
【０１１６】
リトラクタシステム１４１０はまた、ケージの基部を形成し、上述したリトラクタ要素１３８４，１３８６と同一である可撓性要素１４１８，１４２０も有する。しかしながら、リトラクタシステム１４１５は、それ自体が、かなり軽度の力（例えば腸壁の小部分の重量、些細な外部の腹腔内圧など）が印加される場合には拡張したケージの全体的な剛性を維持し、かつかなり軽度の力が印加される場合には使用中に外側チューブ１４２２に対するケージの屈曲を制限するのに十分な剛性を有するビーム１４２２が備えられているという点でリトラクタシステム１３７０（および１１５０）とは異なっている。すなわち、近位キャップ１４１３から遠位キャップ１４１７まで延びるビーム１４２２は、該ビームが両端部で固定され、拡張したケージの長さにわたるので、かなり軽度の力が印加される場合には前記システムの剛性を維持する。しかしながら、ビーム１４２２の剛性は、かなり大きな力（例えば内視鏡の屈曲力）が該ビームに印加される場合には、十分に可撓性となるように最適化されている。前記ビームのこの剛直化はいくつかの方法で得ることができる。いくつかの実施形態では、剛直化ビーム自体を形成するワイヤ要素が拡張したケージの安定性を得るのに十分に硬質である。しかしながら、さらに剛性を増大するが所望の可撓性を保つためには、代替実施形態における剛直化ビームは、ビーム１４２２のようなケージの要素の屈曲をさらに最適化するために、増大した厚さを有することができる。示したように、この実施形態では、その直径（または非円形ビームが用いられる場合には断面寸法）は、可撓性要素１４１２，１４１４，１４１８および／または１４２０の直径（または非円形要素が用いられる場合には断面の寸法）よりも大きい。他の実施形態では、前記剛直化ビームは、他の可撓性要素の１つ以上よりも、より剛直な材料から構成され得る。そのような、より剛直な材料としては、例えば、鋼鉄またはプラスチックを挙げることができる。
【０１１７】
図４０〜図４２では、明瞭にするために、可撓性ツールガイド（ツールチャネル）は示されていないが、図３３の可撓性ガイド１２７０，１２７１のような可撓性ガイドを用いることができることに留意されたい。また、この実施形態では、構造を剛直にするためのアクチュエータは必要ではないため、リトラクタシステム１４１５を拡張するために単一のアクチュエータのみが備えられている。
【０１１８】
他のあらゆる点において、システム１４１０はシステム１３１０と同一である。
図３６に示すように、本願に開示する実施形態のリトラクタ要素は、外科的処置を実施するための作業空間または作業チャンバを創出するために、非対称のケージを形成することに留意されたい。前記チャンバは、器具の操作、例えば上述したような器具のトライアンギュレーションを容易にする。前記非対称チャンバは、体内管腔壁が伸張力によって傷つけられる、例えば引き裂かれる可能性がある時点を越えて体内管腔壁を引き伸ばすことなく、体内管腔または作業空間の再構築を引き起こすことに留意されたい。そのような再構成は、前記体内管腔が、ほぼ円形の断面形態から、前記壁が示したように引き延ばされている若干長円形の形態に変化している図３６を参照することによって理解され得る。理解できるように、これは、前記作業器具の先端部から結腸Ｂの壁上にあるポリープＣのような標的組織までの距離を増大させる。よって、リトラクタ要素は、所望の部位における結腸形状を、特にチャンバの底部において、より狭い幅へ、かつより高さをより高く（図３６の向きにおいて）変化させて、前記器具のための作業空間を増大させ、それにより結腸管腔を再構成する。
【０１１９】
本願に開示した実施形態のリトラクタ要素はまた、消化管においてより顕著であり得る管腔壁運動を安定させる。これは、特に消化管において、外科的処置を容易にし得る。
上述したケージの様々な実施形態は体内空間内または体内管腔内の作業空間を変更するように拡張可能であることに留意されたい。前記ケージが拡張するにつれ、前記標的組織、例えば病変のまわりの作業空間は増大する。より具体的には、前記器具と標的組織との間の距離が増大し、よって前記器具の操作性および管腔の内側でより高度な外科手技、例えば組織の牽引、切開、修復を実施する能力を助長する。前記ケージが拡張する際に、前記ケージは管腔壁の少なくとも一部を圧迫して歪ませ得る。その結果として、前記管腔の形状は、前記ケージの大きさおよび形状、その拡張の程度、ならびに体内管腔の大きさおよび形状に応じて変えられ得る。腸のような小直径の体内管腔では、上述したように、前記ケージの拡張は体内管腔を実質的に再整形し得る。この再整形はまた、より大径の体内管腔内でも行われ得る。しかしながら、胃のような特定のより大径の体内管腔において、特に外科的処置に送気が用いられる場合には、前記体内管腔は必ずしも再整形されなくてもよいことも理解されるはずである。例えば、前記ケージは、単に体内管腔壁の片側面に接触してもよい。しかしながら、この場合でさえ、拡張したケージは、体壁に対して半径方向力を印加して、作業空間を変更する。従って、前記ケージが小径の作業空間／管腔において使用されるか、またはより大径の作業空間／管腔において使用されるかにかかわらず、前記ケージは、有利には、少なくとも前記壁の片側面を移動させて、器具の先端部と標的組織との間の距離を増大し、それにより作業空間拡張システムとして機能して、上記に詳細に記載したようにアクセスおよび操作性を容易にする。また理解できるように、その制御された拡張を有する前記ケージの動的な性質により、前記システムが器具の先端部と標的組織との間の距離を調節し最適化するオーガナイザとして機能することが可能となる。最適ではないが、より大径の体内管腔では、対称的なケージを用いることもでき得ることにも留意されたい。
【０１２０】
前記内視鏡器具を部分的な組織切除、例えば粘膜下または漿膜下切除に用いることができることに留意されたい。前記内視鏡器具を全厚組織切除のために用いることもできる。前記器具は、正常組織マージンを有する病変の除去を可能にし、それによって病理学的病変の完全な一括除去を提供する。
【０１２１】
上述したシステムにおいて、使用者は、前記ケージのリトラクタ要素を拡張し、ツールチャネルを移動させ、かつ前記ツールチャネル内で（またはツールチャネルが提供されない実施形態では直接カテーテルを介して）内視鏡器具を移動させるために、前記構成要素を手動で操作する。しかしながら、代替実施形態では、これらの動作のうちの１つ以上はロボット制御され得ることも企図される。すなわち、前記ケージの拡張および折り畳み、前記ツールチャネル（可撓性ガイド）の摺動および回転動作、前記可撓性ガイド内（またはカテーテル内）における内視鏡器具の摺動動作、および／または前記内視鏡器具のエンドエフェクタの動作は、ロボット工学システムによって制御され得る。
【０１２２】
任意の理論または作用機序に限定されるつもりはないが、上記の教示は、数少ない可能な実施形態の列挙ではなく、あらゆる可能な実施形態の抽出を示すために提供された。そのため、当然のことながら、当業者の技量の範囲内で考えられるいくつかの変形例が存在し、それらも特許請求の範囲内に入る。
【図１】
2018510008.tif 000003
【図２Ａ】
2018510008.tif 000004
【図２Ｂ】
2018510008.tif 000005
【図３Ａ】
2018510008.tif 000006
【図３Ｂ】
2018510008.tif 000007
【図４】
2018510008.tif 000008
【図５】
2018510008.tif 000009
【図６】
2018510008.tif 000010
【図７Ａ】
2018510008.tif 000011
【図７Ｂ】
2018510008.tif 000012
【図７Ｃ】
2018510008.tif 000013
【図８Ａ】
2018510008.tif 000014
【図８Ｂ】
2018510008.tif 000015
【図８Ｃ】
2018510008.tif 000016
【図８Ｄ】
2018510008.tif 000017
【図８Ｅ】
2018510008.tif 000018
【図８Ｆ】
2018510008.tif 000019
【図８Ｇ】
2018510008.tif 000020
【図９】
2018510008.tif 000021
【図１０】
2018510008.tif 000022
【図１１】
2018510008.tif 000023
【図１２】
2018510008.tif 000024
【図１３】
2018510008.tif 000025
【図１４】
2018510008.tif 000026
【図１５】
2018510008.tif 000027
【図１６】
2018510008.tif 000028
【図１７Ａ】
2018510008.tif 000029
【図１７Ｂ】
2018510008.tif 000030
【図１７Ｃ】
2018510008.tif 000031
【図１７Ｄ】
2018510008.tif 000032
【図１８】
2018510008.tif 000033
【図１９Ａ】
2018510008.tif 000034
【図１９Ｂ】
2018510008.tif 000035
【図２０Ａ】
2018510008.tif 000036
【図２０Ｂ】
2018510008.tif 000037
【図２１Ａ】
2018510008.tif 000038
【図２１Ｂ】
2018510008.tif 000039
【図２２】
2018510008.tif 000040
【図２３】
2018510008.tif 000041
【図２４】
2018510008.tif 000042
【図２５】
2018510008.tif 000043
【図２６】
2018510008.tif 000044
【図２７】
2018510008.tif 000045
【図２８】
2018510008.tif 000046
【図２９】
2018510008.tif 000047
【図３０】
2018510008.tif 000048
【図３１Ａ】
2018510008.tif 000049
【図３１Ｂ】
2018510008.tif 000050
【図３２】
2018510008.tif 000051
【図３３】
2018510008.tif 000052
【図３４】
2018510008.tif 000053
【図３５Ａ】
2018510008.tif 000054
【図３５Ｂ】
2018510008.tif 000055
【図３５Ｃ】
2018510008.tif 000056
【図３６】
2018510008.tif 000057
【図３７Ａ】
2018510008.tif 000058
【図３７Ｂ】
2018510008.tif 000059
【図３８】
2018510008.tif 000060
【図３９Ａ】
2018510008.tif 000061
【図３９Ｂ】
2018510008.tif 000062
【図３９Ｃ】
2018510008.tif 000063
【図４０】
2018510008.tif 000064
【図４１】
2018510008.tif 000065
【図４２】
2018510008.tif 000066
【図４３】
2018510008.tif 000067
【図４４Ａ】
2018510008.tif 000068
【図４４Ｂ】
2018510008.tif 000069
【図４４Ｃ】
2018510008.tif 000070
【図４５】
2018510008.tif 000071
【国際調査報告】
2018510008.tif 000072
2018510008.tif 000073
2018510008.tif 000074
2018510008.tif 000075
2018510008.tif 000076
2018510008.tif 000077