(57)【要約】  本発明は、自己免疫疾患の治療における使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体に関する。本発明はまた、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の用量、治療期間および投与間の時間経過に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
自己免疫疾患の治療における使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体であって、
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに少なくとも１２週間の期間にわたって投与され、かつ、
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに少なくとも１回投与され、前記ＣＤ２０結合抗体は、前記ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与前に投与されず、かつ、
前記ＢＬｙＳ結合抗体の投与が、前記ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後少なくとも４週間継続される、
前記ＣＤ２０結合抗体およびＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項２】
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与の少なくとも２週間後に投与される、請求項１に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項３】
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後２〜２０週の間に少なくとも２回投与される、請求項１または２に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項４】
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後４〜６週の間に投与される、請求項３に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項５】
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに１週間に１回投与される、請求項１〜４のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項６】
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに２４週間の期間にわたって投与される、請求項１〜５のいずれかに記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳを拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項７】
前記ＢＬｙＳ結合抗体がベリムマブである、請求項１〜６のいずれかに記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項８】
前記ベリムマブが皮下注射により投与される、請求項７に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳを拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項９】
前記ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体が、２００ｍｇの用量で投与される、請求項１〜８のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳを拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１０】
前記ＣＤ２０結合抗体がリツキシマブである、請求項１〜９のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳを拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１１】
前記リツキシマブが静脈内注入により投与される、請求項１０に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１２】
前記Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体が、１０００ｍｇの用量で投与される、請求項１〜１１のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳを拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１３】
前記ＣＤ２０結合抗体がオファツムマブである、請求項１〜１２のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１４】
前記自己免疫疾患がＢ細胞により調節される自己免疫疾患である、請求項１〜１３のいずれか一項に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１５】
前記自己免疫疾患が、狼瘡、リウマチ性関節炎、若年性リウマチ性関節炎、血管炎およびシェーグレン症候群からなる群から選択される、請求項１４に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１６】
前記自己免疫疾患がシェーグレン症候群である、請求項１５に記載の使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体。
【請求項１７】
Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体の有効量と、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の有効量とを、それを必要とするヒトに投与することを含む自己免疫疾患の治療方法であって、
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに少なくとも１２週間の期間にわたって投与され、かつ、
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに少なくとも１回投与され、前記ＣＤ２０結合抗体は、前記ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与前に投与されず、かつ、
前記ＢＬｙＳ結合抗体の投与が、前記ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後少なくとも４週間継続される、
前記治療方法。
【請求項１８】
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与の少なくとも２週間後に投与される、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前記ＣＤ２０結合抗体が、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後２〜２０週の間に少なくとも２回投与される、請求項１７または請求項１８に記載の方法。
【請求項２０】
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに１週間に１回投与される、請求項１７〜１９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２１】
前記ＢＬｙＳ結合抗体が、それを必要とするヒトに２４週間の期間にわたって投与される、請求項１７〜２０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２２】
前記ＢＬｙＳ結合抗体がベリムマブである、請求項１７〜２１のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２３】
前記ＣＤ２０結合抗体がリツキシマブである、請求項１７〜２２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２４】
前記自己免疫疾患が全身性エリテマトーデスである、請求項１７〜２３のいずれか一項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【背景技術】
【０００１】
シェーグレン症候群、関節性リウマチ、多発性硬化症、自己免疫性肝炎および炎症性腸疾患等の自己免疫疾患は、複雑な発症機序を有し、これらの疾患を引き起こす要因は十分に理解されていない。しかしながら、それらの全ては、自己の構成要素を外来抗原として認識する免疫系の機能不全から生じる。免疫療法の分野は、Ｔリンパ球およびＢリンパ球の特殊な受容体、またはこれらの細胞の分化に関連するサイトカインを標的とするモノクローナル抗体および融合タンパク質の開発により、大きく活性化している（Chatenoud 2015; Curr Opin Pharmacol 23:92-97）。
【０００２】
Ｂリンパ球を標的とすることにより治療され得る自己免疫疾患の例としては、狼瘡、リウマチ性関節炎、若年性リウマチ性関節炎、血管炎、シェーグレン症候群、ウェゲナー病、炎症性腸疾患、特発性血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）、血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、自己免疫性血小板減少症、多発性硬化症、乾癬、ＩｇＡ腎症、ＩｇＭ多発性神経障害、重症筋無力症、血管炎、糖尿病、患者における器官または移植拒絶反応、移植片対宿主病、レイノー症候群および糸球体腎炎が挙げられる。
【０００３】
シェーグレン症候群（ｐＳＳ）は、乾燥症（sicca symptoms）、全身性の所見、および潜在的に重篤で生命を脅かす臓器特異的な腺外症状が現れる一般的な自己免疫疾患である。シェーグレン症候群は、障害となり得る口腔および眼の乾燥；障害の客観的証拠を含む眼の兆候；唾液腺の異常な出現を含む唾液腺障害；ならびにＲｏおよび／またはＬａに対する抗体の存在を含む特徴の組み合わせによって特徴付けられる。患者は、重篤な、変動性の予測不能な疲労を感じることもあり、これは、ＳＬＥ（全身性エリテマトーデス）の患者の性質および重篤度に似ている。同様に、線維筋痛および広範な慢性疼痛が５％のｐＳＳ患者において見出され、これもＳＬＥに匹敵する。２０〜４０％の患者において腺外症状が起こり、発疹、末梢神経障害、橋本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）、非びらん性関節炎、関節痛、脈管炎、間質性肺疾患、ｊＢ細胞リンパ腫、膵炎、原発性胆汁性肝硬変、自己免疫性肝炎および腎疾患が挙げられる。
【０００４】
Ｂ細胞は、ｐＳＳにおいて中心的な病原的役割を果たすと考えられている。この疾患に対する疾患修飾治療は存在せず、自己免疫の病理に対処しない対症療法からなる承認された治療法が存在する。したがって、疾患修飾治療には未だ満たされていない実質的な医療的ニーズが存在し、その一つはＢ細胞媒介性自己免疫損傷を止めることができ、腺および全身性の症状を緩和し、腺外標的臓器の症状を改善することができるものである。
【０００５】
Ｂリンパ球刺激物質（ＢｌｙＳ、ＢＡＦＦとしても知られる）は、Ｂ細胞の成熟、増殖および生存を促進する。このサイトカインを過剰発現するトランスジェニックマウスは、ＳＬＥの特徴を発症し、原発性シェーグレン症候群の臨床的特徴を発症する（Mackay, 1999; J Exp Med: 1697-710）。近年、いくつかの研究が、原発性シェーグレン症候群におけるＢＬｙＳの役割の解明に焦点を当てている。血清中のＢＬｙＳレベルは、原発性シェーグレン症候群の患者において上昇し、抗Ｒｏ／ＳＳ−Ａ抗体およびリウマチ因子（ＲＦ）のレベルと相関することが示されており（Mariette, 2003; Ann Rheum Dis 62:168-71）、唾液中でＢＬｙＳレベルが上昇することが示されている（Daridon, 2007; Arthritis Rheumatol 56:1134-44; Lavie, 2008; Scand J Immunol 67:185-92）。
【０００６】
ＣＤ２０分子（ヒトＢリンパ球制限分化抗原またはＢｐ３５とも呼ばれる）は、プレＢリンパ球および成熟Ｂリンパ球上に位置する約３５ｋＤの分子量を有する疎水性膜貫通タンパク質である。ＣＤ２０は、末梢血またはリンパ系器官由来のＢ細胞の９０％超の表面において見出され、早期プレＢ細胞（early pre-B cell）の発生中に発現され、プラズマ細胞の分化まで残る。ＣＤ２０は、正常Ｂ細胞および悪性Ｂ細胞の両方に存在する。
【０００７】
ＣＤ２０は、Ｂ細胞の活性化および分化プロセスの初期段階における調節に関与しており、自己免疫疾患に関与するＢ細胞を制御または殺すための抗体介在療法の重要な標的である。
【０００８】
近年、シェーグレン症候群の治療には多くの進歩があったが、この症候群の影響を受けた個体に対するより効果的かつ／または強化された治療に対する必要性が依然として存在する。本発明はこの必要性に対応するものである。
【発明の概要】
【０００９】
本発明は、自己免疫疾患の治療における使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体であって、ＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに少なくとも１２週間の期間にわたって投与され、ＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与の少なくとも２週間後に投与され、ＢＬｙＳ結合抗体の投与は、ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後少なくとも４週間継続される、前記ＣＤ２０結合抗体およびＢＬｙＳ結合抗体に関する。
【００１０】
本発明はまた、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体の投与、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の用量、治療期間および投与間の時間経過を提供する。また、本発明により治療される自己免疫疾患の例も提供される。
【００１１】
抗ＣＤ２０治療の投与は、血清中のＢＬｙＳの増加をもたらすことが示されている（Cambridge, 2006; Arthritis Rheumatol 54:723-32; Lavie, 2006; Ann Rheum Dis 66:700-203; Pers, 2007; Arthritis Rheumatol 56:1464-77）。この増加は、末梢血中のＢＬｙＳ結合Ｂ細胞の消失と、リツキシマブ治療後の単球におけるＢＬｙＳ  ｍＲＮＡ発現の増加を特徴とする真の恒常性フィードバックとの両方に関連する（Toubi, 2007; Ann Rheum Dis 66:818-20; Lavie, 2007; Ann Rheum Dis 66:700-703）。本発明者らは、このリツキシマブ治療後のＢＬｙＳの増加が、新しい自己免疫性Ｂ細胞の刺激に有利に作用する可能性があり、シェーグレン症候群の患者におけるリツキシマブの臨床試験で見られる臨床的改善の経時的な低下を説明し得ると考えている。
【００１２】
抗ＢＬｙＳ療法および抗ＣＤ２０療法は、異なるが補完的な作用機序を介して作用しており：抗ＢＬｙＳ（例えばベリムマブ）療法は、末梢メモリーＢ細胞を急速に増加させ（おそらく組織Ｂ細胞の動員／再分布によって）、ナイーブＢ細胞、活性化Ｂ細胞およびプラズマＢ細胞のサブセットを減少させ、かつ、再構成中のＢ細胞選択についてのストリンジェンシーを増大させるのに対し；抗ＣＤ２０（例えばリツキシマブ）療法は、補体依存性細胞毒性（ＣＤＣ）および抗体依存性細胞媒介性細胞傷害（ＡＤＣＣ）を介して末梢Ｂ細胞を排除する。本発明者らは、これらの２つの作用機序は、共働することによって、メモリーＢ細胞および胚中心組織Ｂ細胞の枯渇の改善、ならびに循環プラズマ細胞のより効率的な標的化を介した相加効果によるＢ細胞再構成の間のストリンジェンシーの増大によって相乗効果が達成され得ると考えている。
【００１３】
二重Ｂ細胞標的化免疫療法が単剤療法より効果的であるかもしれないという仮説を支持する前臨床的証拠が、ヒトＣＤ２０発現マウスモデルにおいて得られている。このモデルは、抗ＣＤ２０抗体単剤療法による組織枯渇は限られるものの、Ｂ細胞が同時に起こる接着阻害を介して末梢血中に集められる場合に、抗ＣＤ２０療法の有効性が増強されることを示している（Gong, 2005; J Immunol 174:817-826）。このモデルにおけるマウスＢＬｙＳ受容体（ＢＲ３）−Ｆｃおよび抗ｈＣＤ２０の投与の併用効果は、より効果的な組織Ｂ細胞枯渇をもたらす。ＳＬＥモデルにおいて同様の観察がなされ（Lin, 2015; Arthritis Rheumatol. 67:215-224）、ＢＬｙＳ阻害およびＣＤ２０  Ｂ細胞枯渇の単独の場合と比較して、二重標的化によって、組織Ｂ細胞枯渇の増加による効果の増強、自己抗体レベルの減少の増大、ＩｇＧ１、ＩｇＧ２ｂ、ＩｇＧ３、ＩｇＭおよびＩｇＡの総量の有意な減少がもたらされた。免疫療法に対して感受性がより低いと考えられる長寿命骨髄ニッチにおける全プラズマ細胞は、ＩｇＧ１＋プラズマ細胞を除いて単独療法と比較して影響を受けなかった。種ごとのＢ細胞生物学の相違および治療の相違のために、ヒトへのＩｇＧ減少の転換可能性の評価は困難であるが、マウスにおけるデータによれば、組み合わせ物による治療により、免疫グロブリンレベルがより低下するという仮説的リスクが高まる。
【００１４】
本発明は、自己免疫疾患の治療における使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体であって、ＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに少なくとも２４週間の期間にわたって投与され、ＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、少なくともＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与と同時に投与され、ＢＬｙＳ結合抗体の投与は、ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後少なくとも４週間継続される、前記ＣＤ２０結合抗体およびＢＬｙＳ結合抗体に関する。
【００１５】
本明細書における用語「抗体」は、最も広い意味で使用され、具体的には、所望の生物学的活性を示すモノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、多重特異性抗体および抗体フラグメントを包含する。
【００１６】
Ｂ細胞療法は、大半のＢ細胞（全体的枯渇）または一部のＢ細胞集団（選択的枯渇）のいずれかを排除するように設計される。いずれの場合にも、枯渇は２つの主要な作用機序を介して達成される：Ｂ細胞表面分子ＣＤ１９、ＣＤ２０（例えば、リツキシマブ、オファツムマブ、オクレリズマブ）およびＣＤ２２（例えばエプラツズマブ）に対するモノクローナル抗体による直接死滅、およびＢ細胞生存因子ＢＬｙＳ（例えばベリムマブ）およびＡＰＲＩＬ（例えばアタシセプト）の阻害による減少。Ｂ細胞を標的とする他の可能な方法としては、Ｂ細胞の活性化、成熟および／または分化において重要な役割を果たす阻害性受容体または中和サイトカインの結合を介したＢ細胞の活性化の阻害が挙げられる（Ramos-Casals 2012; Am. J. Med. 125:327-336）。
【００１７】
Ｂ細胞枯渇は、悪性Ｂ細胞または病原性抗体の供給源を除去するための直接的なアプローチである。Ｂ細胞枯渇また、Ｂ細胞を抗原提示細胞として、または免疫応答を調節することができる細胞（調節性Ｂ細胞）として作用させる戦略であると見ることもできる。リウマチ性関節炎、免疫性血小板減少性紫斑病、自己免疫性溶血性貧血、全身性エリテマトーデス、血管炎、皮膚筋炎、多発性硬化症およびＩ型糖尿病を含む様々な自己免疫疾患に使用される多数のＢ細胞枯渇剤が存在する（Chatenoud 2015; Curr Opin Pharmacol 23:92-97）。本発明のＣＤ２０結合抗体は、Ｂ細胞上のＣＤ２０抗原を標的とし、さまざまな形態の癌および自己免疫疾患を治療するためのＢ細胞枯渇のために臨床の場でうまく使用される（Boross 2012; Am J Cancer Res 2:676-690）。
【００１８】
ＢＬｙＳに拮抗することができる本発明のＢＬｙＳ結合抗体は、ＢＬｙＳ誘導性のシグナル伝達を減少または阻害し得る。例えば、ＢＬｙＳに拮抗することができる本発明のＢＬｙＳ結合抗体は、ＢＬｙＳとその受容体との間の相互作用を破壊して、ＢＬｙＳ誘導性シグナル伝達を阻害または下方制御し得る。ＢＬｙＳに拮抗することができ、ＢＬｙＳがその受容体に結合するのを妨げないがＢＬｙＳ誘導性シグナル伝達を阻害または下方制御する本発明のＢＬｙＳ結合抗体も、本明細書に記載の本発明に従って使用することができる。特に、ＢＬｙＳに拮抗することができ、未結合ＢＬｙＳタンパク質、受容体結合ＢＬｙＳタンパク質、または未結合および受容体結合ＢＬｙＳタンパク質の両方を特異的に認識することによってＢＬｙＳ誘導シグナル伝達を阻害する本発明のＢＬｙＳ結合抗体は、本明細書に記載の本発明に従って使用することができる。ＢＬｙＳに拮抗してＢＬｙＳ誘導シグナル伝達を阻害または下方制御することができる本発明のＢＬｙＳ結合抗体の能力は、当該分野で公知の技術によって決定することができる。例えば、ＢＬｙＳ誘導性受容体の活性化およびシグナル伝達分子の活性化は、受容体またはシグナル伝達分子のリン酸化（例えば、チロシンまたはセリン／トレオニン）を、免疫沈降およびその後のウエスタンブロッティング分析によって検出することによって決定することができる。
【００１９】
一つの実施形態では、Ｂ細胞を枯渇することができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与の少なくとも２週間後に投与される。
【００２０】
別の実施形態では、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後２〜２０週の間に少なくとも２回投与される。例えば、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後少なくとも２週目および２０週目、４週目および１８週目、６週目および１６週目、８週目および１４週目、または１０週目および１２週目に投与される。
【００２１】
例えば、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後４週目および６週目、６週目および１０週目、８週目および１０週目、または８週目および１２週目に投与される。
【００２２】
一つの実施形態では、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後８週目および１０週目に投与される。
【００２３】
一つの実施形態では、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＢＬｙＳ結合抗体の最初の投与後４週目および６週目に投与される。
【００２４】
Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体の追加用量は、ＢＬｙＳ結合抗体による治療開始後少なくとも２４週目に投与することができる。例えば、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体の第３および第４の用量は、２４週目および４８週目、または２４週目および２５週目、２６週目、２７週目、２８週目、２９週目、３０週目、３１週目、３２週目、３３週目、３４週目、３５週目、３６週目、３７週目、３８週目、３９週目、４０週目、４１週目、４２週目、４３週目、４４週目、４５週目、４６週目、４７週目または４８週目に投与することができる。同様に、第４の用量は、ＢＬｙＳ結合抗体による治療開始後少なくとも４８週目に投与することができる。例えば、第４の用量は、４８週目、４９週目、５０週目、５１週目、５２週目、５３週目、５４週目、５５週目、５６週目、５７週目、５８週目、５９週目、６０週目、６１週目、６２週目、６３週目、６４週目、６５週目、６６週目、６７週目、６８週目、６９週目、７０週目、７１週目または７２週目に投与することができる。
【００２５】
一つの実施形態では、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに週に１回投与される。
【００２６】
さらに別の実施形態では、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに２４週間の期間にわたって投与される。
【００２７】
さらに別の実施形態では、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに５２週間の期間にわたって投与される。
【００２８】
一つの実施形態では、自己免疫疾患の治療における使用のための組み合わせ物としての、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体、およびＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトの免疫寛容を増大させ、かつ／または該自己免疫疾患の長期寛解を誘導することができる。そのような免疫寛容の増大および／または長期寛解の誘導は、臨床的評価もしくはバイオマーカー評価、または適切な疾患重篤度スコア、例えばシェーグレン症候群のためのＥＳＳＤＡＩまたはＳＬＥのためのＳＥＬＥＮＡ  ＳＬＥＤＡＩを使用することによって測定することができる。
【００２９】
一つの実施形態では、ＢＬｙＳ結合抗体は、それを必要とするヒトに、ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後最長で６ヶ月間の期間にわたって体系的に投与され、例えば、ＣＤ２０結合抗体の最後の投与後３ヶ月以下または４ヶ月以下にわたって投与される。
【００３０】
ＢＬｙＳ抗体の後のＣＤ２０抗体の投与は、Ｂ細胞がリンパ組織から動員される機会を可能にする。しかしながら、ＢｌｙＳ抗体が効果を奏するための適切な時間を考慮すると、Ｂ細胞の動員はＢＬｙＳ抗体の投与後１週間で起こることが知られており、背景となる免疫抑制剤が投与された患者に対して抗ＣＤ２０抗体を同時に投与しない場合には注意深く均衡を保った投与計画が必要となる。
【００３１】
例えば、一つの実施形態では、免疫抑制剤は、リツキシマブの最初の投与の４週間前、ベリムマブによる治療の４週間後に中止される。
【００３２】
一つの実施形態では、ＢＬｙＳに拮抗することができるＢＬｙＳ結合抗体はベリムマブである。
【００３３】
ベリムマブは、Ｂリンパ球刺激因子（ＢＬｙＳ）を阻害するヒトモノクローナル抗体である。この抗体の完全なアミノ酸配列および対応する核酸配列は、米国特許第７，１３８，５０１号に見出すことができる。
【００３４】
ベリムマブは、様々な投与経路、典型的には非経口的に投与することができる。非経口的投与は、静脈内、筋肉内、皮下、直腸および膣を含むことを意図している。有効な用量は、他の因子の中でも、患者の状態、年齢、体重、または他の治療に依存する。投与は、投与される用量および患者の応答に応じて、例えば毎週、隔週または毎月等の様々なプロトコルによって行われ得る。
【００３５】
一つの実施形態では、ベリムマブは皮下注射により投与される。一つのこのような実施形態では、ベリムマブは２００ｍｇの用量で投与される。さらなるこのような実施形態において、ベリムマブは２００ｍｇの用量で週に１回投与される。
【００３６】
さらなる実施形態では、ベリムマブは静脈注射によって投与される。疾患の型および重篤度に応じて、約１μｇ／ｋｇ〜５０ｍｇ／ｋｇ体重、より具体的には約０．１ｍｇ／ｋｇ〜２０ｍｇ／ｋｇ体重のベリムマブが、患者に対する最初の投与の用量の候補であり、例えば、１回以上の別々の投与によってであっても、または連続注入によってであってもよい。より具体的には、抗体の用量は、約０．０５ｍｇ抗体／ｋｇ体重〜約１０ｍｇ抗体／ｋｇ体重の範囲である。一つの実施形態では、ベリムマブが静脈内に投与される場合、推奨される投与計画は１０ｍｇ／ｋｇである。さらなる実施形態では、ベリムマブは、最初の３回の投与については２週間の間隔で、その後は４週間の間隔で１０ｍｇ／ｋｇで投与される。
【００３７】
別の実施形態では、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体はリツキシマブである。
【００３８】
リツキシマブは、キメラγ１抗ヒトＣＤ２０抗体である。この抗体の完全なアミノ酸配列および対応する核酸配列は、米国特許第５，７３６，１３７号に見出すことができる。
【００３９】
リツキシマブは、様々な投与経路、典型的には非経口投与によって投与することができる。これは、静脈内、筋肉内、皮下、直腸および膣を含むことを意図している。有効な投薬量は、他の因子の中でも、患者の状態、年齢、体重、または他の処置に依存する。投与は、投与される投薬量および患者の応答に応じて、例えば毎週、隔週または毎月のような様々なプロトコルによって行われ得る。
【００４０】
一つの実施形態では、リツキシマブは静脈内注入により投与される。
【００４１】
別の実施形態では、リツキシマブは１０００ｍｇの用量で投与される。
【００４２】
リツキシマブを投与するための他の用量としては、５００ｍｇの用量；１回につき静脈内３７５ｍｇ／ｍ２の用量を週に１回、６か月の間隔で４回投与；１回につき静脈内３７５ｍｇ／ｍ２の用量を８週間ごとに１２回投与；１回につき静脈内３７５ｍｇ／ｍ２の用量を週に１回で４回投与、および１回につき静脈内３７５ｍｇ／ｍ２の用量を週に１回で４回投与が挙げられる。
【００４３】
一つの実施形態では、リツキシマブは皮下注射によって投与される。
【００４４】
別の実施形態では、リツキシマブは１４００ｍｇの用量で投与される。
【００４５】
一つのこのような実施形態では、リツキシマブは１２０ｍｇ／ｍｌの濃度である。さらに別の実施形態では、皮下投与を受けた患者は、まず静脈内投与を受けなければならない。
【００４６】
一つの実施形態では、Ｂ細胞を枯渇させることができるＣＤ２０結合抗体はオファツムマブである。
【００４７】
オファツムマブは、ヒトモノクローナル抗ヒトＣＤ２０抗体である。この抗体の完全なアミノ酸配列および対応する核酸配列は、米国特許第８，５２９，９０２号に見出すことができる。
【００４８】
オファツムマブは、様々な投与経路、典型的には非経口的に投与することができる。非経口的投与は、静脈内、筋肉内、皮下、直腸および膣を含むことを意図している。有効な用量は、他の因子の中でも、患者の状態、年齢、体重、または他の処置に依存する。
【００４９】
一例として、オファツムマブは１０００ｍｇの用量で静脈内注入によって投与することができる。
【００５０】
オファツムマブはまた、初回用量３００ｍｇ、続いて８日目に１，０００ｍｇ投与してもよい（サイクル１）。オファツムマブはまた、初回用量２０００ｍｇを週１回で７回投与し、続いて４週間後に２，０００ｍｇを４週間ごとに４回投与してもよい。
【００５１】
これまでに確立されたように、Ｂ細胞を枯渇させることができる任意の他のＣＤ２０結合抗体は、本発明との関連で同様の投与計画スケジュールが同様に適切であろう。
【００５２】
利用可能となり得る両方の抗体の他のタイプの投与も、本発明の文脈内で考慮される。
【００５３】
本発明の一つの実施形態では、自己免疫疾患はＢ細胞により調節される自己免疫疾患である。
【００５４】
自己免疫疾患は、個体自身の組織もしくは臓器から生じ、かつそれらを対象とする疾患、またはそれらの共分離（co-segregate）もしくは兆候、またはそれに起因する状態である。
【００５５】
本発明で治療される自己免疫疾患は、狼瘡、例えば全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、皮膚ループスまたは円板状ループス；リウマチ性関節炎、若年性リウマチ性関節炎、血管炎、シェーグレン症候群、ウェゲナー病、炎症性腸疾患、特発性血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）、血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、自己免疫性血小板減少症、多発性硬化症、乾癬、ＩｇＡ腎症、ＩｇＭ多発性神経障害、重症筋無力症、血管炎、糖尿病、患者における器官または移植拒絶反応、移植片対宿主病、レイノー症候群および糸球体腎炎からなる群から選択され得る。
【００５６】
一つの実施形態では、自己免疫疾患は、狼瘡、リウマチ性関節炎、若年性リウマチ性関節炎、血管炎およびシェーグレン症候群からなる群から選択される。
【００５７】
さらに別の実施形態では、自己免疫疾患はシェーグレン症候群である。
【００５８】
さらに別の実施形態では、自己免疫疾患は全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）である。
【実施例】
【００５９】
実施例１
この予言的（prophetic）な実施例では、ＢＬｙＳ結合抗体およびＣＤ２０結合抗体の相乗的活性が試験される。
【００６０】
試験の全体的な設計と計画
この試験は、原発性シェーグレン症候群に罹患した対象における皮下へのベリムマブおよび静脈内へのリツキシマブの同時投与の安全性および有効性を評価するための、無作為化された二重盲検（スポンサーオープン（sponsor open））比較他施設試験である。
【００６１】
この試験は、ベリムマブ／リツキシマブの同時投与およびベリムマブ単独療法の安全性および耐容性プロファイルが理解されるように；かつ、同時投与療法またはベリムマブ単独療法のいずれかが疾患活動性に実質的な効果を有するかどうかを評価することができるように設計される。また、この試験は、プラセボまたはリツキシマブ単独療法と比較して、ベリムマブ単独療法によって影響を受ける根本的な免疫学的作用機序が理解され、かつ、単独療法と併用投与療法との間に作用機序的な相違があるかどうかが判断されるようにも設計される。５２週目の疾患活動性の評価によって、治療の中止後に、２４週目に行われた併用投与療法の臨床効果が持続するかどうか、および／または、ベリムマブ単独療法による慢性治療が有効であるかどうかを決定することが可能となる。
【００６２】
十分な数の対象が２４週目を完了すると、中間解析およびサンプルサイズの再推定が行われる。中間分析の結果はｉＳＲＣによって再調査され、その詳細はｉＳＲＣ憲章に概説される。これらの結果に基づいて、試験が計画どおりに継続されるか、変更して続行されるか、または停止され得る。
【００６３】
治療群および期間
患者は、以下の４つの治療群の１つに１：２：２：２で無作為化される。
【００６４】
プラセボ群：患者は、ベリムマブのプラセボ注射およびリツキシマブのプラセボ注入を受ける。
ベリムマブ単独療法群：患者は、ベリムマブ２００ｍｇの皮下注射を週１回５２週間受け、リツキシマブのプラセボ注入を４週目および６週目または８週目および１０週目に受ける。
同時投与療法群：患者は、ベリムマブ２００ｍｇの皮下注射を週１回２４週間受け、続いて、ベリムマブのプラセボ注射を５２週目まで週１回受け、リツキシマブ１０００ｍｇの静脈内注射を４週目および６週目または８週目および１０週目に受ける。
リツキシマブ単独療法群：患者は、リツキシマブ１，０００ｍｇの静脈内注入を８週目および１０週目に受け、プラセボのベリムマブの静脈内注射を週１回５２週間受ける。
【００６５】
採用された対象の総数は、データおよびサンプルサイズの再推定の進行中のレビューによって決定される。中間解析に続いて、いくつかの措置を講じてもよい：計画通りに試験を継続してもよい；１つ以上の治療群を無くしてもよい；いくつかまたはすべての治療群における対象の数を、サンプルサイズの再推定後に、最大で合計１２０人まで試験における対象を増やしてもよく、最大で２５人、４５人、３０人および２０人までがプラセボ、ベリムマブ単独療法、併用投与療法およびリツキシマブ単独療法のそれぞれに無作為化される。無作為化率は、中間解析に続く治療群の数に依存して変化する。
【００６６】
全ての群の対象は、５２週目まで（試験完了として定義される）追跡される。５２週目に、正常値の下限値を下回る（またはベースライン値がＬＬＮを下回る場合、ベースライン値の９０％未満の）ＣＤ１９＋Ｂ細胞レベルを有する対象は、個別の安全性追跡段階に入り、通院と通院との間に毎月の電話による通話を伴う１２週間ごとの通院をさせて、ＡＥの対象を評価し、併用薬のチェックを行う。
【００６７】
結果
主要な分析
すべての安全性評価は、安全な個体数に基づいて行われる。臨床的解釈は、有害事象、疾患関連事象、検査値およびバイタルサインの調査および表示に基づく。この評価における主な考慮事項は、有害事象または検査室異常のいずれかと治験薬との関係である。
【００６８】
副次的分析
各評価項目は個別に、治療レベルで観察され、治療群間の比較は観察された変化に対して行われる。
【００６９】
作用機序（例えば唾液腺Ｂ細胞定量化）と臨床効果（例えば刺激された唾液流）との間の関係は、任意の傾向を特定する適切な統計モデルを用いて図式的に表示され、分析される。モデルは、機構的効果が臨床評価項目（例えば、ＥＳＳＤＡＩスコア）への影響を有意に説明するか予測するかを決定する。これは、統計モデルを比較することによって行うことができ；異なる説明的な用語（すなわち機構的評価項目）が「ゼロ」モデル（機械的評価項目がない）に組み込まれるか；または、適切であると思われる場合には、多変量統計的方法を適用して、主要な評価項目間の関係を決定することもできる。評価項目間の経時的変化の一貫性も評価される。
【００７０】
ベースラインスコアからのＥＳＳＤＡＩ、刺激された唾液流、口腔乾燥数値応答スケール（oral dryness numeric response scale）および唾液腺Ｂ細胞定量化の変化が、反復測定ＭＭＲＭ分析を用いて統計的に分析され、各時点でベリムマブ／リツキシマブ群またはベリムマブ単独療法群とプラセボとが比較される。適切と思われる場合には、同様の分析を行ってプラセボと各単独療法群とが比較される。適切と思われる場合には、モデルの潜在的な共変量（co-variate）としてベースラインのＥＳＳＤＡＩスコアが調査される。
【００７１】
さらに、試験で得られたデータに基づいて成功の確率が決定される。例えば、ＥＳＳＤＡＩスコア（すなわち比較率）の特定の変化が観察される確率はどのくらいであるかが、我々が試験で得たデータに基づいて決定される。
【００７２】
健康転帰分析
痛み、乾燥および疲労は、ＥＳＳＰＲＩ合計スコアおよびサブスケールスコアを用いて経時的に評価される。さらに、ＰＲＯＦＡＤ−ＳＳＩ−ＳＦにより、疲労、不快感および乾燥症状が評価される。患者および医師のグローバルアセスメント（ＰＧＡ）は、疾患活動性を評価するために実施される。試験終了時に、患者は出口面接に参加し、臨床試験中の治療経験について報告するように求められる。治療効果、副作用および試験設計（患者の負担の観点から）に関する質問が行われる。面接のデータは定性的に分析され、治療効果、リスク許容度および将来の試験設計の予想される重要性の情報を提供するために役立つ。
【００７３】
すべての健康転帰測定値は、必要に応じて経時的に一覧表示され、要約され、グラフで表示される。
【００７４】
薬物動態分析
この試験から得られた血清ベリムマブおよび／またはリツキシマブ濃度データは、他の試験から得られたデータも含み、別々に報告された集団ＰＫ分析にも使用され得る。
【００７５】
薬物動態／薬力学分析
主要な副次的評価項目のそれぞれ（ＥＳＳＤＡＩ、刺激された唾液流、口腔乾燥数値応答スケールおよび唾液腺Ｂ細胞の定量化）に対するベリムマブおよびリツキシマブの血清濃度と、場合によっては選択された時点でのさらなるバイオマーカーについての探索的プロットが提示される。
【００７６】
適切であると思われる場合には、血液中のバイオマーカーの血中濃度およびレベルと、唾液腺生検における血中濃度およびレベルとの間の明らかな関係または傾向を示す探索的グラフ分析の結果に基づいて、さらなるＰＫ／ＰＤモデリングを行うことができる。構造的薬物動態／薬力学モデルの選択は、得られるデータに依存する。
【００７７】
実施例２
この予言的な実施例は、提案された第３相、多施設、３群、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、１０４週優位性試験に関し、リツキシマブの単一サイクルと組み合わせてＳＬＥに罹患した成人患者に投与されるベリムマブの効果および安全性が評価される。初回の５２週間の二重盲検治療期間が行われ、続いて５２週間の無治療追跡期間が行われる。
【００７８】
治療群と時間
対象は、試験開始時に安定した標準療法を受けることに加えて、３群の１つに１：１：１の比率で無作為化される。３つの試験群を表１に示す。
【００７９】
【表１】
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【００８０】
Ａｒｍ  Ｃ（参照）は、ベリムマブ皮下（ＳＣ）注射２００ｍｇ／週および標準的な治療を１０４週間施したオープンラベル群である。この群では、免疫抑制剤に関する試験に入る対象は、試験を通してこの薬を継続することができる。この群は、現在利用可能な標準的なＳＬＥ療法と比較して、群Ａ（対照）およびＢ（組み合わせ）の相対的な性能を評価するための定性的基準を提供する。
【００８１】
無作為化では、対象は、スクリーニングＳＬＥＤＡＩ  ２Ｋスコア（≦９対≧１０）、スクリーニング時の免疫抑制剤使用（免疫抑制剤の使用対無使用）およびコルチコステロイド用量のスクリーニング（プレドニゾン当量≦１０ｍｇ／日対＞１０ｍｇ／日）によって階層化される。ベリムママブは、０日目にＳＣ投与され、その後、週１回（すなわち７日±１日ごと）に、群ＡおよびＢについては５１週目まで、群Ｃについては１０３週目まで投与される。ＳＣ注射は、左または右の太ももおよび腹部の間の注射部位に交互に投与される。リツキシマブまたはプラセボは、群ＡおよびＢにおいて４週目および６週目に静脈内注入によって投与される。主要な効果評価項目は、５２週目に測定される。群ＡおよびＢでは、前投薬計画が、４週目および６週目のリツキシマブ／リツキシマブプラセボのそれぞれの注入の３０分前に行われ、静脈内へのメチルプレドニゾロン１００ｍｇ、経口抗ヒスタミン薬および鎮痛薬を含む。
【００８２】
試験０日目に、３つの群のすべてにおいて、ベリムママブ２００ｍｇ／週の皮下投与が開始される。免疫抑制療法に関する試験に参加する群ＡおよびＢの対象には、４週目まで安定した処方が継続される。４週目に、リツキシマブまたはリツキシマブプラセボ試験治療の４週目の投与の前に、免疫抑制剤の投与が中止される。４週目まで安定した免疫抑制剤の投与が継続されることで、対象は免疫抑制剤の投与が中止される前に４週間のベリムマブの皮下投与を受けることができる。この移行期間中、必要に応じてコルチコステロイドを調整することができる。群ＡおよびＢの対象が４週目の後に免疫抑制剤の投与を受ける場合、治療の失敗とみなされる。群Ｃの対象には、治験責任医師の裁量で、試験を通して安定した免疫抑制剤の投与が継続される。群Ｃの対象が、安定した免疫抑制剤の追加用量または新たな免疫抑制剤の添加を必要とする場合、それらは治療の失敗とみなされる。
【００８３】
試験の最初の１２週間の後に、プロトコルに指定されたコルチコステロイドの漸減が、３つすべての群の対象について開始され、治験責任医師の指示の下で実施される。この漸減は、２６週目に≦５ｍｇ／日のプレドニゾン同等用量に達することを目標として進められる。対象が継続的なステロイドの漸減による恩恵を受けると治験責任医師が考える場合、許容される場合には、延長されたコルチコステロイドの漸減が、コルチコステロイド中止を目標として、２６週目の後にも継続されるべきである。最終的な漸減を許容することができる対象は、コルチコステロイドの投与が中止される。対照がコルチコステロイド漸減の最終段階を許容できない場合、治験責任医師は５ｍｇ／日までのプレドニゾン同等用量のコルチコステロイドの投与を再開することができる。２６週目の後のいずれかの時点で＞５ｍｇ／日のプレドニゾン同等用量が必要である場合、対象は効果の評価項目について治療の失敗とみなされる。
【００８４】
抗マラリア治療は、試験中に継続または用量を調整することができ、効果の評価項目の定義内で許容される。しかしながら、２６週目までに＞５ｍｇ／日のプレドニゾン同等用量での免疫抑制剤およびコルチコステロイドは許容されない。
【００８５】
試験の５２週目の二重盲検の間に、免疫抑制剤またはコルチコステロイドの漸減の中止を許容できない群ＡまたはＢの対象、または治験担当医師がさらなる治療が必要と考える対象は、効果の評価項目について治療の失敗とみなされる。群ＡおよびＢの治療割り当てへのブラインドは維持される。治験責任医師の裁量で、これらの対象は、ベリムマブによる治療を継続することができ、かつ／または必要に応じてコルチコステロイドまたは免疫抑制剤を含む追加療法で治療することができる。コルチコステロイドの漸減を許容できない対象、または治験担当医師がベースラインの免疫抑制剤の用量を増やすか、新しい免疫抑制剤を追加する必要があると考える対象は、効果の評価項目について治療の失敗とみなされる。
【００８６】
試験中のどの時点であっても治療の失敗とみなされるいずれかの群の対象は、試験中のまま維持され、すべての効果および安全性評価が継続される。
【００８７】
最初の５２週の二重盲検段階を首尾よく完了した群ＡおよびＢの対象は、この試験の５２週間の無治療追跡調査段階（５３週から１０４週）に入る。「無治療」とは、試験治療（すなわち、ベリムマブおよび／またはリツキシマブ）による有効な治療がないことを意味する。群Ｃの対象は、５３週目から１０４週目まで、ベリムマブの皮下投与およびその安定した免疫抑制剤の投与が続けられる。≦５ｍｇ／日のプレドニゾン同等用量を伴う抗マラリア薬、ＮＳＡＩＤおよび／またはコルチコステロイドによる治療が可能である。追跡調査段階に参加している対象は、安全性と効果について引き続きモニターされる。
【００８８】
試験の追跡調査段階では、対象が、ａ）試験治療に応答したが、主要な効果の評価項目を満たさなかったか、またはｂ）試験治療に応答したが、続いて追加の治療を必要とする疾患活性が増加したため、対象が恩恵を受けていると治験責任医師が考える場合には、追加の治療が行われ得る。治療には、オープンラベルのベリムマブ、コルチコステロイドおよび／または免疫抑制剤が含まれ、治験責任医師の裁量で投与される。これらの対象は、１０４週目の効果分析について治療の失敗とみなされる。治療の失敗とみなされる対象は、この試験において引き続き追跡調査され、効果および安全性のすべての評価が行われる。
【国際調査報告】
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