(57)【要約】  少なくとも２つのシャンク形又はスリーブ形器具に一時的に連結するための医療器具であって、第１のシャンク形又はスリーブ形器具を一時的に連結するための第１連結装置と、第２のシャンク形又はスリーブ形器具に連結するための第２連結装置とを含む医療器具を、脊柱安定化システムの埋込みが簡素化されるような仕方で改良するために、前記第１連結装置及び前記第２連結装置が、互いに対して枢動可能であるように配置又は形成されることが提案される。
2018537195.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
少なくとも２つのシャンク形又はスリーブ形器具（３８）に一時的に連結するための医療器具（７２）であって、
第１のシャンク形又はスリーブ形器具（３８）に一時的に連結するための第１連結装置（７６）と、第２のシャンク形又はスリーブ形器具（７８）に連結するための第２連結装置（７８）とを含む医療器具において、
前記第１連結装置（７６）及び前記第２連結装置（７８）が、互いに対して枢動可能であるように配置又は形成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項２】
請求項１に記載の医療器具であって、前記第１連結装置（７６）及び前記第２連結装置（７８）が、互いに対して変位可能であるように配置又は形成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項３】
請求項１又は２のいずれか１項に記載の医療器具であって、本体（８０）を備え、該本体（８０）の上で、前記第１連結装置（７６）が、特に空間的に前記本体（８０）から遠く離れている回転点（８２）の周りで枢動可能であるように案内及び支持されること、を特徴とする医療器具。
【請求項４】
請求項３に記載の医療器具であって、前記第２連結装置（７８）が、前記本体（８０）上で変位可能に案内及び支持されること、を特徴とする医療器具。
【請求項５】
請求項１〜４のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記第１連結装置（７６）及び／又は前記第２連結装置（７８）が、シャンク形又はスリーブ形器具（３８）用の受け器（８６、９２）の形態に構成され、該受け器（８６、９２）が、連結装置長手方向軸（８４、９４）を規定すること、を特徴とする医療器具。
【請求項６】
請求項５に記載の医療器具であって、前記受け器（８６、９２）が、保持リング又は保持アーク（８８）の形態に構成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項７】
請求項５又は６のいずれか１項に記載の医療器具であって、シャンク形又はスリーブ形器具（３８）に非ポジティブ式及び／又はポジティブロック式のやり方で連結するために、突出する少なくとも１つの連結突起（９８、１０２）が前記受け器（８６、９２）に配置又は形成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項８】
請求項７に記載の医療器具であって、前記少なくとも１つの連結突起（９８、１０２）が、内壁面（９６、１０３）から前記連結装置長手方向軸（８４）に向かって突き出て形成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項９】
請求項１〜８のいずれか１項に記載の医療器具であって、円形路（１１６）に沿った前記第１連結装置（７６）の移動を案内するための第１ガイド装置（１１４）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項１０】
請求項９に記載の医療器具であって、前記第１ガイド装置（１１４）が、前記本体（８０）上に少なくとも部分的に配置又は形成されると共に、少なくとも１つの円弧形ガイド溝（１１８、１２０）を含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項１１】
請求項１０に記載の医療器具であって、互いに同心円状に配置される２つの円弧形ガイド溝（１１８、１２０）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項１２】
請求項３〜１１のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記第１連結装置（７６）を前記本体（８０）上で第１配向において固定するための第１固定装置（１２２）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項１３】
請求項１２に記載の医療器具であって、前記第１固定装置（１２２）が、緊締装置（１２４）の形態に構成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項１４】
請求項１３に記載の医療器具であって、前記緊締装置が第１及び第２緊締要素（１２６、１２７）を含み、該第１及び第２緊締要素（１２６、１２７）が、前記少なくとも１つのガイド溝（１１８）を貫通する接続部材（１３０）により互いに連結されると共に、該第１及び第２緊締要素（１２６、１２７）を互いに向かって移動させるための第１緊締部材（１４２）を含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項１５】
請求項１４に記載の医療器具であって、前記第１緊締部材（１４２）が緊締ねじ（１４３）の形態に構成され、該緊締ねじ（１４３）が、前記少なくとも１つのガイド溝（１２０）を少なくとも部分的に貫通し、調節位置から緊締位置へと及びその逆へともたらすことができること、を特徴とする医療器具。
【請求項１６】
請求項１４又は１５のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記第１緊締要素（１２６）が、前記第１受け器（８６）を含む又は支承すること、を特徴とする医療器具。
【請求項１７】
請求項３〜１６のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記少なくとも２つの連結装置（７６、７８）の前記連結装置長手方向軸（８４、９４）が互いに平行に整列する標準位置において、前記第１連結装置（７６）を前記本体（８０）上でロックするためのロック装置（１５２）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項１８】
請求項１７に記載の医療器具であって、
前記ロック装置（１５２）が、移動可能な第１ラッチ部材（１５６）及び第２ラッチ部材（１５８）を有するラッチ接続装置（１５４）を含むこと、及び
前記第１及び前記第２ラッチ部材（１５６、１５８）が、前記標準位置において非ポジティブ式及び／又はポジティブロック式のやり方で係合され、解放位置において係合解除されること、
を特徴とする医療器具。
【請求項１９】
請求項１８に記載の医療器具であって、前記第１ラッチ部材（１５６）がラッチレバー（１６２）の形態に構成され、該ラッチレバー（１６２）が、前記本体（８０）上に変位可能に及び／又は枢動式に装着されると共に、前記標準位置において前記第１連結装置（７６）上の対応する凹部又は対応する突起（１３０）と係合する突起（１７６）又は凹部を有すること、を特徴とする医療器具。
【請求項２０】
請求項１９に記載の医療器具であって、前記第１ラッチ部材（１５６）が、前記第１及び／又は第２連結装置（７６、７８）の前記連結装置長手方向軸（８４、９４）に対して交差方向に、特に垂直に走る枢動軸（１６０）の周りで枢動可能であるように装着されること、を特徴とする医療器具。
【請求項２１】
請求項５〜２０のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記少なくとも２つの連結装置（７６、７８）の前記連結装置長手方向軸（８４、９４）間の角度（１８０）を表示するための表示装置（１８２）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項２２】
請求項２１に記載の医療器具であって、前記表示装置（１８２）が、前記本体（８０）上にある角度標識（１８６）と、前記角度標識（１８６）の方を向く、前記第１連結装置（７６）上に配置又は形成される表示部材とを含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項２３】
請求項２２に記載の医療器具であって、前記表示部材（１８８）が、前記第１及び／又は第２緊締要素（１２６、１２７）上に配置又は形成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項２４】
請求項１〜２３のいずれか１項に記載の医療器具であって、線形経路に沿った前記第２連結装置（７８）の移動を案内するための第２ガイド装置（１９４）を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項２５】
請求項２４に記載の医療器具であって、前記第２ガイド装置（１９４）が、前記本体（８０）上に形成されると共に、少なくとも１つの、特に２つのガイド受け器（１９８）を含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項２６】
請求項２５に記載の医療器具であって、前記第２連結装置（７８）が、前記少なくとも１つのガイド受け器（１９８）内で又は該ガイド受け器にて案内及び支持される、ロッド形又はシャンク形ガイド部材（２０２）を含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項２７】
請求項３〜２６のいずれか１項に記載の医療器具であって、前記第２連結装置（７８）を前記本体（８０）上で第２配向（２０４）において固定するための第２固定装置を備えること、を特徴とする医療器具。
【請求項２８】
請求項２７に記載の医療器具であって、前記第２固定装置（２０４）が、緊締装置（２０６）の形態に構成されること、を特徴とする医療器具。
【請求項２９】
請求項２８に記載の医療器具であって、前記第２緊締装置（２０６）が、前記ガイド部材（２０２）を前記本体（８０）上で緊締式のやり方で固定するための少なくとも１つの第２緊締部材（２０８）を含むこと、を特徴とする医療器具。
【請求項３０】
請求項２９に記載の医療器具であって、前記第２緊締部材（２０８）が緊締ねじ（２１０）の形態に構成され、該緊締ねじ（２１０）が、前記少なくとも１つのガイド受け器（１９８）を貫通すると共に、特に溝形のガイド凹部（２１８）の領域において、緊締ねじシャンク（２１４）のシャンク自由端（２１６）でもって前記ガイド部材（２０２）を前記第２配向において押すこと、を特徴とする医療器具。
【請求項３１】
請求項３０に記載の医療器具であって、前記ガイド凹部（２１８）が、前記ガイド部材（２０２）の前記本体（８０）に対する変位移動のための端止め（２２０）を規定すること、を特徴とする医療器具。
【請求項３２】
少なくとも２つのシャンク形又はスリーブ形器具（３８）を含む、脊柱安定化システム（１２）を埋込むための医療器械（１０）において、
前記器械（１０）が、請求項１〜３１のいずれか１項に記載の器具（７２）を更に含むこと、を特徴とする医療器械。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、少なくとも２つのシャンク形又はスリーブ形器具に一時的に連結するための医療器具であって、第１のシャンク形又はスリーブ形器具に一時的に連結するための第１連結装置と、第２のシャンク形又はスリーブ形器具に連結するための第２連結装置とを含む医療器具に関する。
【０００２】
本発明は更に、少なくとも２つのシャンク形又はスリーブ形器具を含む、脊柱安定化システムを埋込むための医療器械に関する。
【背景技術】
【０００３】
脊柱安定化システムを埋込むための、冒頭に記載した種類の医療器械が、例えばDE 10 2013 108 362 A1から知られている。知られている器械は、骨ねじの頭部に連結可能でありこれによって特に多軸ねじとして構成される多数のスリーブを含む。まず、骨ねじが安定させるべき脊柱の椎骨の椎弓根内で固着されるのであり、従ってこの骨ねじは椎弓根ねじとも称される。椎弓根ねじの頭部上の対応する受け器内に、接続ロッドを、更なる器具を用いて単純なやり方で挿入することができる。知られている伸延器を使用して、シャンク形又はスリーブ形器具を特に互いに平行に変位させることにより及び／又はこれらの器具を互いに対して枢動することにより、椎骨の互いからの間隔を調節することができる。このような手順が、特にDE 10 2012 107 056 A1に記載される。
【０００４】
知られている器械は、高い複雑性を備えており、操作に時間を要する。更に患者の脊柱に特定の損傷がある場合、隣接した椎骨の互いからの特定の間隔だけでなく、場合によって、互いに対する特定の整列及び配向も必要になる。このことを達成するために、場合によって、骨ねじ及びそれらの頭部を所望のやり方で整列させ、隣接した椎骨の元の位置を復旧する又は位置異常の矯正を遂行することが知られている。骨ねじ及びそれらの頭部は、隣接した椎骨内で固着される。知られている器械を使用してこのような角度調節を遂行することは、非常に苦労して初めて可能である。というのも、例えば、所望の矯正角度、特に前彎角度に、段階的に接近せねばならないからである。知られている手順では、外科医により遂行される矯正調節は、外科医により調節される角度上でのＸ線による検査と交互に所望の角度が達成されるまで行われる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】DE 10 2013 108 362 A1
【特許文献２】DE 10 2012 107 056 A1
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
従って、冒頭に記載した種類の医療器具及び医療器械を、脊柱安定化システムの埋込みが簡素化されるように改良することが本発明の目的である。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
この目的は、冒頭に記載した種類の医療器具において、前記第１連結装置及び前記第２連結装置が、互いに対して枢動可能であるように配置又は形成されるという点で達成される。
【０００８】
本発明により提案される更なる発展形態により、前記医療器具に２つのシャンク形又はスリーブ形器具を連結し、前記シャンク形又はスリーブ形器具を、前記第１連結装置及び前記第２連結装置の相対的枢動により、互いに対して規定のやり方で相応に枢動し、このやり方で、これらの連結装置間の特に、隣接した椎骨間の所望の角度を調節することが可能になる。前記シャンク形又はスリーブ形器具を互いに対して枢動することにより、前記脊柱安定化システムの前記ねじの前記頭部が、そして場合によっては前記骨ねじの前記シャンクも、対応するやり方で整列する。以前の手順とは異なり、矯正調節を遂行してこの矯正調節をＸ線画像によって交互に検査せねばならないのではなく、むしろ、提案される前記医療器具を使用して、例えば、外科手術前に捕捉されたＸ線画像を使用して決定される必要な矯正角度を、前記第１連結装置と前記第２連結装置とを互いに対して前記矯正角度を通して枢動することにより直接持ち越すことができる。提案される前記器具を用いれば、多数のＸ線検査、ならびに長期の矯正調節及び再調節はもはや必要でない。
【０００９】
前記第１連結装置及び前記第２連結装置が、互いに対して変位可能であるように配置又は形成されると好ましい。前記第１連結装置と前記第２連結装置の互いに対する相対的枢動可能性の代わりに、相対的変位可能性によっても、前記２つのシャンク形又はスリーブ形器具の間隔を、従って場合によって、前記骨ねじ及びそれらの頭部の間隔をも、限定的に変更することが可能になる。これらの骨ねじ及びそれらの頭部は、前記シャンク形又はスリーブ形器具に連結される。
【００１０】
本発明の別の好適な実施形態によれば、前記器具が本体を含み、該本体の上で、前記第１連結装置が回転点の周りで枢動可能であるように案内及び支持されることを実現することができる。特に前記回転点は、前記本体から空間的に遠く離れている回転点に関係しているものとすることができる。例えば前記回転点は、多軸ねじの場合、前記ねじの頭部とシャンクとの間に形成される玉継手の中心点により規定することができる。骨ねじ間の角度及び／又は間隔は、このようにして限定的に調節することができる。
【００１１】
前記第２連結装置が前記本体上で変位可能に案内及び支持されると好ましい。従って、特に前記第１連結装置と前記第２連結装置との間の間隔を、前記本体に対して前記第２連結装置を変位させることにより限定的に変更することができる。特に前記第２連結装置が、前記本体上で直線路及び／又は曲線路に沿って、変位を行うことができる。
【００１２】
前記第１連結装置及び／又は前記第２連結装置がシャンク形又はスリーブ形器具用の受け器の形態に構成され、該受け器が連結装置長手方向軸を規定すると有利である。この設計により、特に前記医療器具を１つ又は２つのシャンク形又はスリーブ形器具に、単純なやり方で連結することが可能になる。
【００１３】
前記受け器が保持リング又は保持アークの形態に構成される場合、前記医療器具は特に単純なやり方で構築することができる。前記シャンク形又はスリーブ形器具が前記連結装置に対して極力大きく傾斜することを防止するために、例えば前記保持リングは、それ自体閉鎖され、前記それぞれの連結装置の前記連結装置長手方向軸と平行である適正な拡張部を有することができる。前記シャンク形又はスリーブ形器具を前記２つの連結装置のうちの一方の上で極力係着式に確実に支持するために、保持アークは、例えばＣ形であるように形成することができ、好ましくは１８０°超の角度範囲を含む。
【００１４】
シャンク形又はスリーブ形器具に非ポジティブ式及び／又はポジティブロック式のやり方で連結するための突出する少なくとも１つの連結突起が、前記受け器にて配置又は形成されると好ましい。前記少なくとも１つの連結突起により、前記シャンク形又はスリーブ形器具を前記連結装置に、独特のやり方で、例えば前記連結装置に対して回転しないよう固定して係合させることが可能になる。
【００１５】
前記少なくとも１つの連結突起は、好ましくは内壁面から前記連結装置長手方向軸に向かって突き出している状態で形成される。例えば、前記連結装置に対するその回転を防止するために、前記少なくとも１つの連結突起が―２つ、３つ、又はそれ以上の連結突起を設けることもできる―、前記シャンク形又はスリーブ形器具上の対応する凹部内に係合することができる。従って、更に前記シャンク形又はスリーブ形器具の前記連結装置上での誘導を達成することができる。前記少なくとも１つの連結突起に対応する受け器が、特に半径方向で前記連結装置長手方向軸から離れる方を向いている状態で開放していることができる。
【００１６】
本発明の別の好適な実施形態によれば、前記医療器具が、円形路に沿った前記第１連結装置の移動を案内するための第１ガイド装置を含むことを実現することができる。このようなガイド装置により、特に前記第１連結装置と前記第２連結装置とを互いに対して移動させることが可能になり、これらの連結装置は、前記円形路により規定される中心点の周りでの互いに対する枢動移動を遂行することができる。特に前記円形路の中心点が例えば多軸ねじの回転点に一致するように、前記円形路の曲率を、前記連結装置に連結すべき前記シャンク形又はスリーブ形器具の長さに適合させることができる。２つの多軸ねじの互いに対する間隔が一定のままである場合、それらの多軸ねじの配向を単純なやり方で修正することができる。例えば２つの異なる長さのシャンク形又はスリーブ形器具が使用される場合には、前記円形路の曲率を、前記２つの異なる長さの平均値に対応するように設けることができる。
【００１７】
前記第１ガイド装置が、前記本体上に少なくとも部分的に配置又は形成されると共に、少なくとも１つの円弧形ガイド溝を含む場合、前記医療器具は特に単純なやり方で構築することができる。例えば、前記本体は、プレートの形態に構成することができ又は円弧形ガイド溝が中に形成されるプレートを含むことができる。２つ以上の円弧形ガイド溝を形成することもできる。これらの円弧形ガイド溝は、好ましくは、前記本体上で互いに同心円状に形成される。
【００１８】
前記医療器具は、好ましくは互いに同心円状に配置される２つの円弧形溝を含む。これらの円弧形溝により、特に前記第１連結装置を、前記本体に対して、従って前記第２連結装置に対して、規定の整列で移動させること、特にこれらの連結装置を共通の回転点の周りで枢動することが可能になる。
【００１９】
前記医療器具が、前記第１連結装置を前記本体上で第１配向において固定するための固定装置を含むと特に有利である。従って、前記第１連結装置と第２連結装置との間の相対的角度を、前記第１配向において限定的に調節できるだけでなく固定することもできる。
【００２０】
前記第１固定装置が、緊締装置の形態に構成されると有利である。緊締装置は様々な仕方で構築することができるのであり、緊締装置により、その迅速かつ単純な解放及び固定が可能になる。
【００２１】
前記緊締装置が、前記少なくとも１つのガイド溝を貫通する前記接続部材により互いに連結される第１及び第２緊締要素を含み、これらの第１及び第２緊締要素が、前記第１緊締要素と第２緊締要素とを互いに向かって移動させるための第１緊締部材を含むと好ましい。この構成により、一方で、特に前記第１連結装置を前記本体上で規定のやり方で案内することが可能になり、前記第１及び第２緊締要素を互いに向かって移動させることにより、これらの緊締要素を前記本体上で前記第１配向において前記第１緊締部材を経由して固定することが可能になる。
【００２２】
前記第１緊締部材が、前記少なくとも１つのガイド溝を少なくとも部分的に貫通して、調節位置から緊締位置へと及びその逆へともたらすことができる緊締ねじの形態に構成される場合、前記器具の特に単純な取扱いが可能になる。前記第１連結装置を前記本体上で前記配向において固定するには、前記緊締ねじを前記緊締位置にもたらすだけでよい。前記第１連結装置を再度移動できるようにするには、前記緊締ねじを再度解放するだけでよく、即ち前記調節位置へと転移するだけでよく、その結果、前記第１連結装置を前記本体及び前記第２連結装置に対して再度移動することができる。
【００２３】
特に前記第１緊締要素が前記第１受け器を含む又は支承することにより、前記医療器具の特別なコンパクトな構築を達成することができる。特に、前記第１緊締要素は前記第１受け器と一体に形成することができる。従って、前記受け器の前記本体に対する規定の整列を、製造中に既に予定しておくことができる。
【００２４】
本発明の別の好適な実施形態によれば、標準位置において前記第１連結装置を前記本体上でロックするためのロック装置を前記医療器具が含むことを実現することができ、標準位置において前記少なくとも２つの連結装置の前記連結装置長手方向軸が互いに平行に整列する。前記ロック装置により、特に前記器具を、特に前記第１及び前記第２連結装置の前記連結装置長手方向軸が互いに平行に整列する規定の標準位置にもたらすことが可能になる。前記標準位置から出発して前記ロック装置を解放した後に、例えば前記器具を使用して、前記第１連結装置と前記第２連結装置との間の所望の相対的角度を調節することができる。
【００２５】
前記ロック装置が、移動可能な第１ラッチ部材及び第２ラッチ部材を有するラッチ接続装置を含み、前記第１及び前記第２ラッチ部材が、前記標準位置において非ポジティブ式及び／又はポジティブロック式のやり方で係合され、解放位置において係合解除されると有利である。前記解放位置において、前記第１連結装置は例えば前記本体に対して移動させることができる。記載した前記ラッチ接続装置は、特に単純なやり方で、かつ最小限の移動部品数で達成することができる。特に、手術中の取扱いのためにラッチ接続装置を最適化することもできる。
【００２６】
前記第１ラッチ部材が、前記本体上に変位可能に及び／又は枢動式に装着されると共に前記標準位置において前記第１連結装置上の対応する凹部又は対応する突起と係合する突起又は凹部を有するラッチレバーの形態に構成される場合、前記ラッチ接続装置は単純なやり方で構築することができる。前記ラッチ接続装置を解放するには、前記第１ラッチ部材を、前記第２ラッチ部材と係合解除されるような仕方で変位及び／又は枢動させるだけでよく、その結果、前記ラッチ接続装置が、記載した解放位置を占める。
【００２７】
前記第１ラッチ部材が、前記第１及び／又は第２連結装置の前記連結装置長手方向軸に対して交差方向に、特に垂直に走る枢動軸の周りで枢動可能であるように装着される場合、前記器具の前記取扱いを更に改良することができる。このようにして、前記第１連結装置は、前記標準位置において前記本体上で、特に最小限の力で支持することができる。前記枢動軸は、更に前記第１ガイド装置により規定される軸と平行に走ることができ、前記第１ガイド装置について前記第１連結装置と前記第２連結装置とが互いに対してその周りで枢動することができる。
【００２８】
前記医療器具の特に単純な取扱いのために、医療器具が、前記少なくとも２つの連結装置の前記連結装置長手方向軸間の角度を表示するための表示装置を含むと好ましい。
【００２９】
前記表示装置は、前記本体上にある角度標識と、前記角度標識の方を向く、前記第１連結装置上に配置又は形成される表示部材とを含む場合、特に単純なやり方で構築することができる。特にこのような表示装置は、手術中に、例えば水又は等張生理食塩水を用いて洗い流すことにより、よく洗浄することもできる。
【００３０】
前記医療器具を特にコンパクトに構築するために、前記表示部材が前記第１及び／又は第２緊締要素上に配置又は形成されると好ましい。
【００３１】
本発明の別の好適な実施形態によれば、前記医療器具が、線形経路に沿った前記第２連結装置の移動を案内するための第２ガイド装置を含むことを実現することができる。前記第２ガイド装置により、特に前記第１連結装置と前記第２連結装置とを互いに対して線形経路に沿って移動させること、即ち例えばこれらの連結装置間の間隔を限定的に変更することが可能になる。
【００３２】
更に前記器具は、前記第２ガイド装置が前記本体上に形成されると共に少なくとも１つのガイド受け器を含む場合、特にコンパクトに構築することができる。特に、２つのガイド受け器を設けることもできる。２つのガイド受け器により、前記本体での前記第２連結装置の特に安定した、経路に忠実な誘導が可能になる。
【００３３】
前記第２連結装置が、前記少なくとも１つのガイド受け器内で又はこのガイド受け器にて案内及び支持されるロッド形又はシャンク形ガイド部材を含むと有利である。例えば、前記ガイド受け器は、リングの形態に構成することができ、リングの形態で前記ロッド形又はシャンク形ガイド部材が中に挿入されてそこで変位可能に支持される。２つのガイド受け器を設けることもできる。２つのガイド受け器により、前記ロッド形又はシャンク形ガイド部材の、改良された誘導が可能になる。
【００３４】
前記医療器具が、前記第２連結装置を前記本体上で第２配向において固定するための第２固定装置を含むと更に好ましいことがある。次に前記第２固定装置により、特に前記第１固定装置と同様に、前記第２連結装置を前記本体に対して、規定の位置において、具体的には前記第２配向において、固定することが可能になる。結果として、特に前記第１連結装置と前記第２連結装置との間の所望の間隔を調節することができるだけでなく、この間隔を一時的に固定することもできる。
【００３５】
前記第２固定装置は、緊締装置の形態に構成される場合、特に単純なやり方で構築することができる。従って、特に前記第２連結装置は、前記本体上で前記第２配向において、緊締式のやり方で支持することができる。
【００３６】
前記第２緊締装置が、前記ガイド部材を前記本体上で緊締式のやり方で固定するための少なくとも１つの第２緊締部材を含むと有利である。
【００３７】
前記第２緊締部材が、前記少なくとも１つのガイド受け器を貫通すると共に緊締ねじの形態に構成される緊締ねじシャンクのシャンク自由端でもって前記ガイド部材を前記第２配向において圧迫すると好ましい。特に前記ガイド部材上に、溝形のガイド凹部を形成することができ、溝形のガイド凹部で前記緊締ねじシャンクの前記シャンク自由端が前記第２配向において中に押し込まれる。特に前記ガイド凹部により、前記少なくとも１つのガイド受け器内で前記ガイド部材が捩れることを防止することができる。前記ガイド部材は、任意で非円形断面を有することもできるため、ガイド受け器内で前記ガイド部材が長手方向軸の周りで捩れることを防止することもできる。ガイド受け器は、前記ガイド部材の前記断面に合致する、対応する内部断面を有する。
【００３８】
前記第２連結装置の前記本体からの不用の脱離を防止するために、前記ガイド凹部が、前記ガイド部材の前記本体に対する変位移動のための端止めを規定すると有利である。従って、例えば前記緊締ねじシャンクの前記シャンク自由端が前記溝形のガイド凹部内へと突出する場合、前記シャンク自由端が、前記端止めのうちの１つ、例えば前記ガイド凹部の両側に形成されて互いに向かう方を向く止め面のうちの１つに突き当たる程度まで、前記ガイド部材を前後に押すことができる。
【００３９】
冒頭で述べた目的は、更に本発明によれば、冒頭に記載した種類の医療器械において、この医療器械が、上述した有利な医療器具のうちの１つを含むという点で達成される。
【００４０】
このようにして構築される医療器械により、特に脊柱安定化システムを単純なやり方で埋込むこと、特に例えば椎弓根ねじの形態の骨ねじを、椎体内に所望のやり方で、前記脊柱の椎骨における指定の間隔及び相対的整列角度でもって固着することが可能になる。
【００４１】
更なる説明のため、図面と併せて、本発明の好適な実施形態を続いて記載する。
【図面の簡単な説明】
【００４２】
【図１】２つの多軸ねじの頭部上の受け器内に、接続ロッドを使用して脊柱安定化システムを埋込むための医療器械の一部の例示的な斜視図。
【図２】図１の矢印Ａの方向における部分切欠図。
【図３】多軸ねじの頭部に一時的に連結可能であるシャンク形又はスリーブ形器具の分解組立図。
【図４】合計４つのシャンク形又はスリーブ形器具のうちの２つに一時的に連結するための医療器具を有する器械の全体斜視図。
【図５】２つのシャンク形又はスリーブ形医療器具に連結される医療器具の斜視図。
【図６】図５の配置の矢印Ｂの方向における図。
【図７】図６の線７‐７に沿った断面図。
【図８】２つのシャンク形又はスリーブ形器具に一時的に連結するための医療器具の分解組立図。
【図９】図８の配置の部分切欠側面図。
【図１０】図９の配置の矢印Ｃの方向における図。
【図１１】図８の配置の部分組立分解斜視図。
【図１２】図１１の線１２‐１２に沿った断面図。
【図１３】２つのシャンク形又はスリーブ形器具に一時的に連結するための医療器具と、伸延器とを有する医療器械の全体斜視図。
【図１４】図１４の配置のほぼ反対側からの部分図。
【図１５】医療器具の第１連結装置及び第２連結装置の互いに対する事前設定された角度にて接続ロッドを椎弓根ねじに固定した後の、図１４と同様の配置。
【図１６】図１３と同様のただし伸延器のない全体斜視図。
【図１７】更なる接続ロッドを椎弓根ねじに固定した後の図１６と同様の図。
【発明を実施するための形態】
【００４３】
図１〜図１７に例示的に描くのは、脊柱安定化システム１２を埋込むための医療器械１０である。
【００４４】
脊柱安定化システム１２は、特に多軸ねじの形態に構成することのできる多数の骨ねじ１４を含み、骨ねじ１４は、雄ねじ１８が設けられてシャンク長手方向軸２０を規定する長尺シャンク１６を有すると共に、シャンク１６の球状の近位端２６用の台座２４を有する頭部２２を有するのであり、頭部２２は、シャンク１６に対して球状端部２６の中心点２８の周りで枢動可能である。
【００４５】
頭部２２は、雌ねじ区域の設けられる２つの壁区域３２間に形成される略Ｕ形のロッド受け器３０を有する。ロッド受け器３０内に脊柱安定化システム１２の接続ロッド３４を挿入することができ、この接続ロッドは、壁区域３２の雌ねじ区域にその雄ねじが対応する固定ねじ３６に固定することができる。
【００４６】
骨ねじ１４は、特に固定ねじ３６を使用して接続ロッド３４を頭部２２に固定できるような仕方で構成できるだけでなく、頭部２２がシャンク１６の球状端部２６に不動に固定可能であるような仕方で構成することもできる。
【００４７】
器械１０は更に、知られているやり方で頭部２２に一時的にその遠位端４０が連結するように構成される多数のシャンク形又はスリーブ形器具３８を含む。器具３８は、特に、端部４０から開始してこの外側スリーブ４２の長手方向軸と平行に延びる溝４４を有する外側スリーブ４２を含むことができる。器具３８の溝４４が頭部２２と整列する結果、挿入器具４６上で支持される接続ロッド３４が、側部からロッド受け器３０内に挿入可能である。特に、接続ロッド３４の自由端４８用の挿入開口が、壁区域３２、台座２４、及び固定ねじ３６により画定される。
【００４８】
ねじ込み要素５０が、接続ロッド３４をロッド受け器３０内に固定するように働く。ねじ込み要素５０は、その遠位端でもって外側スリーブ４２を通って頭部２２に案内可能であり、その遠位端に近位方向を向く固定ねじ３６の道具要素受け器５４に応じて形成される道具要素５２を有する。図に、内側多環の形態の道具要素受け器５４を例示的に描く。別法として、多角形ソケット又は溝の形態の骨ねじ１４の道具要素受け器も可能である。
【００４９】
単純な手渡しのために、ねじ込み器具５０に近位側でラチェットグリップ５６が装備され、外科医が固定ねじを頭部２２上で単純なやり方で締め付けることが可能になる。特にラチェットグリップ５６にトルク限定装置５８を装備することができ、固定ねじ３６の、予め規定された締め付けトルクを超えないようにされる。
【００５０】
脊柱安定化システム１２を埋込むには、まず、必要数の骨ねじ１４が、脊柱６２の互いに対して位置決めされるべき椎骨６０にねじ込まれる。脊柱６２の最適な安定化のために、骨ねじ１４は例えば椎骨６０の棘突起の両側で、椎骨６０の椎弓根内にねじ込まれる。
【００５１】
既に記載したように、まず骨ねじ１４のシャンク１６に対して頭部２２が中心点２８の周りで枢動することができる。器具３８は、脊柱安定化システム１２及び器械１０の単純かつ特に低侵襲の取扱いに役立つ。これらの器具は、頭部２２に連結され、従って患者の身体から突出するその拡張部を形成する。
【００５２】
隣接した椎骨６０の骨ねじ１４間の間隔を限定的に調節できるようにするために、器械１０は、特に互いに平行に走る２つの脚部６６を有する伸延器６４を含むことができ、この伸延器の遠位端６８は器具３８に、これらの器具の遠位端４０の領域において連結可能である。脚部６６の近位端は伸延ブラケット７０により連結され、伸延ブラケット７０でもって脚部６６間の間隔が可変であり固定可能である。
【００５３】
器械１０は、角度調節器７４の形態の更なる器具７２を含む。角度調節器７４は、２つの器具３８に一時的に連結するように構成され、第１連結装置７６及び第２連結装置７８を含む。連結装置７６と連結装置７８とはそれぞれ、互いに対して枢動可能であるように器具７２上に配置され形成される。更に、連結装置７６と連結装置７８とはそれぞれ、互いに対して変位可能でもあるように器具７２上に配置され形成される。
【００５４】
角度調節器７４は、第１連結装置７６は、空間的にこの本体８０から遠く離れており好ましくは骨ねじ１４の中心点２８に対応する回転点の周りで枢動可能であるように本体８０上で案内及び支持される、プレート形の本体８０を含む。骨ねじ１４には、第１連結装置７６に連結される器具３８が一時的に接続される。特に場合によって、枢動軸は回転点８２を含むことができ、回転点８２は枢動軸上に在る。枢動軸が角度調節器７４により規定され、この枢動軸の周りで連結装置７６及び７８が互いに対して枢動可能である。
【００５５】
第２連結装置７８は、本体８０上で変位可能に案内及び支持される。
【００５６】
第１連結装置７６は器具３８用の受け器８６を含み、受け器８６は第１連結装置長手方向軸８４を規定する。受け器８６はスリーブ形の保持アーク８８の形態に構成され、保持アーク８８は略Ｃ形であり、２７０°超の角度範囲を包囲する。
【００５７】
第２連結装置７８はスリーブ形の保持リング９０を含み、保持リング９０は、それ自体閉鎖され、器具３８の近位端用の受け器９２を形成し、第２連結装置長手方向軸９４を規定する。
【００５８】
平行に走ると共に器具３８上の連結凹部１００に応じて形成されるストリップ形連結突起９８が、第１連結装置長手方向軸８４と平行に保持アーク８８の内壁９６から突出し、第１連結装置長手方向軸の方を向く。連結凹部１００は、第１連結装置７６と平行に走ると共に第１連結装置長手方向軸８４から離れる方を向いて半径方向に開放している長手方向溝の形態に構成される。
【００５９】
保持リング９０上では近位端にて、第２連結装置長手方向軸９４に向かう方向に突き出ると共に、器具３８上の連結凹部１００内に同じように係合することのできる多数の連結突起１０２が配置される。更に、平行に走ると共に器具３８上の連結凹部１００に応じて形成されるストリップ形連結突起９９も形成され、この連結突起は、第２連結装置長手方向軸４４と平行に保持リング９０の内壁９７から突出し、第２連結装置長手方向軸の方を向く。
【００６０】
連結凹部１００は、器具３８に含まれる連結スリーブ１１２の近位端１０８に一時的に連結可能である拡張スリーブ１０４上に形成される。これらの近位端１０８には雄ねじ１０６が設けられ、これらの近位端１０８は具体的には特に角度調節器７４に一時的に接続するために、溝付き外側スリーブ４２にねじ付け可能である。
【００６１】
器具７２は更に、円形路１１６の区域に沿った第１連結装置７６の移動を案内するための第１ガイド装置１１４を含む。第１ガイド装置１１４は、場合によって本体８０上に部分的に配置され形成されるのであり、互いに同心円状に配置される２つの円弧形ガイド溝１１８及び１２０を含む。
【００６２】
第１連結装置７６を本体８０上で第１配向において固定するために、具体的には第１緊締要素１２６及び第２緊締要素１２８を有する緊締装置１２４の形態の第１固定装置１２２が設けられる。
【００６３】
第１緊締要素は、平坦なプレート１２８を含む。平坦なプレート１２８は、その片側で受け器８６を、そのもう片側で、このプレートから垂直に突出してガイド溝１１８を貫通するボルト形の２つの接続部材１３０を支承する。２つの接続部材１３０には、各々、雌ねじを含むめくら孔１３２が設けられる。第２緊締要素１２８は、接続ねじのねじ式シャンク１３８が貫通する２つの穴１３６を有するプレート１３４の形態にも構成され、ねじ式シャンク１３８はめくら孔１３２にねじ込まれる。
【００６４】
２つのプレート１２８及び１３４は、本体８０の互いから離れる方を向く２つの側に在る。固定装置１２２が第１配向を占めるよう２つの緊締要素１２６及び１２７を互いに向かって移動できるようにするために、第１緊締部材１４２にボルト形のねじ式シャンク１４４及びＴ形の頭部１４６が設けられる。ねじ式シャンク１４４は、プレート１３４の穴１４８ならびにガイド溝１２０を貫通し、プレート１２８のねじ穴１５０にねじ込まれる。
【００６５】
緊締部材１４２をその長手方向軸の周りで時計回りに捩ることによりプレート１２８及び１３４が互いに引き寄せられ、それらの間で本体８０が緊締される。第１緊締部材１４２を反時計回りに捩ると、プレート１２８及び１３４はちょうど或る程度まで解放され、第１固定装置１２２は本体８０に対して、ガイド溝１１８及び１２０の曲率により規定される枢動軸の周りで枢動可能である。既に概説したように、この枢動軸は、理想的には中心点２８を通過する。
【００６６】
第１緊締部材１４２は、緊締ねじ１４３の形態に構成される。この緊締ねじは、調節位置から、緊締位置へともたらすことができる。調節位置では、緊締装置１２４が本体８０に対して移動可能であり、緊締位置では、緊締装置１２４が本体８０に対して不動に固定される。
【００６７】
器具７２は、更に連結装置７６の連結装置長手方向軸８４と連結装置７８の連結装置長手方向軸９４とが互いに平行に整列する標準位置において第１連結装置７６を本体８０上でロックするためのロック装置１５２を含む。
【００６８】
ロック装置１５２は、移動可能な第１ラッチ部材１５６と、２つの接続部材１３０のうちの１つにより形成される第２ラッチ部材１５８とを有するラッチ接続装置１５４を含む。第１ラッチ部材１５６及び第２ラッチ部材１５８は、例示的に描く図１１のロック装置１５２の標準位置において非ポジティブ式及び／又はポジティブロック式のやり方で係合され、解放位置において係合解除される。
【００６９】
第１ラッチ部材１５６は、接続部材１３０の長手方向軸と平行に走る枢動軸１６０の周りで枢動可能であるように本体８０上に装着されるラッチレバー１６２の形態に構成される。ラッチレバーは、本体８０の貫通穴１６８内に挿入される円筒形の支承ピン１６６が貫通する穴１６４を含む。ラッチレバー１６２は、ラッチレバー凹部１７０内に挿入され、標準位置において、予備荷重をかけるやり方で、具体的には圧力ばねとして構成されるコイルばねの形態のばね要素１７２を用いて、支持される。ばね要素１７２は、めくら孔穴１７４内に挿入され、ラッチレバー１６２の近位端を圧迫し、枢動軸１６０に対してめくら孔穴１７４の長手方向軸が交差方向に走る。
【００７０】
ラッチレバー１６２の他端に配置されるのは、標準位置において一方の接続部材１３０と係合させることのできる突出する突起１７６であり、具体的には、突起１７６は、標準位置おいてに突起１７６と枢動軸１６０との間で支持される一方の接続部材１３０の後方に係合するような仕方で配置される。
【００７１】
ロック装置１５２を解放するには、ばね要素１７２から離れる方を向いて多数の交差方向溝を有する、ラッチレバー１７２上に設けられる作動面１７８に、ばね要素１７２を加圧してラッチレバー１６２を枢動軸１６０の周りで枢動する解放力を加え、突起１７６が、標準位置においてこの突起と協働する接続部材１３０を解放するようにすることができる。従って、更に第１緊締装置１２４が解放され、故にこの第１緊締装置が調節位置を占めると、第１固定装置１２２はガイド溝１１８及び１２０内で器具７２の枢動軸の周りを移動させることができる。
【００７２】
連結装置長手方向軸８４と連結装置長手方向軸９４との間の角度１８０を調節し表示できるようにするために、角度調節器７４上に、表示装置１８２が更に形成される。この表示装置は、器具７２の枢動軸と同心円状に走る本体８０の側面１８４上に形成されると共に、平坦な狭窄溝の形態に構成される多数の角度標識１８６を含む。
【００７３】
第１連結装置７６上に形成されるのは表示部材１８８であり、具体的には、プレート１２８からその側縁で突き出ると共に角度標識１８６の方を向く突起１９０の形態である。任意で、第２緊締要素１２７上に、更なる表示要素を配置又は形成することもできる。従って図に描く角度調節器７４の実施形態では、プレート１３４上にも、表示部材１８８に対応する表示部材１９２が配置される。
【００７４】
角度調節器７４は、更に線形経路に沿った第２連結装置７８の移動を案内するための第２ガイド装置１９４を含む。この第２ガイド装置は、場合によって本体８０上に形成され配置され、穿孔の形態に構成されたガイド受け器１９８を各々が有して共同の長手方向軸２００を規定する２つのガイド体１９６を含む。２つのガイド体１９６は、本体８０の角度標識１８６を備えた側面から離れる方を向く側面で互いから離間配置される。
【００７５】
第２連結装置７８は、ロッド形又はシャンク形ガイド部材２０２上に、具体的にはその端部上に、配置される。ガイド部材２０２は、非円形の特に多角形の断面を有する。断面が、ほぼガイド受け器１９８の断面に応じて形成される結果、ガイド部材２０２は、ガイド受け器１９８内で長手方向軸２００と平行に変位可能である。
【００７６】
保持リング９０がガイド部材２０２上で横に配置される結果、連結装置長手方向軸８４及び９４は、枢動軸１６０に対して垂直に延びる共通の平面を規定する。
【００７７】
第２連結装置７８を本体８０上で第２配向において固定するために、器具７２は、更に緊締装置２０６の形態にも構成される第２固定装置２０４をも含む。この緊締装置は、ガイド部材２０２を本体８０上に、緊締式のやり方で固定するための第２緊締部材２０８を含む。
【００７８】
第２緊締部材２０８は、ガイド体１９６のうちの１つの上でねじ穴２１２を貫通する緊締ねじ２１０の形態に構成される。ねじ穴２１２の長手方向軸は、長手方向軸２００に対して交差方向に走る。緊締ねじ２１０のねじ式シャンク２１４が、ねじ穴２１２内にねじ込まれ、シャンク自由端２１６でもって第２配向においてガイド部材２０２を圧迫する。
【００７９】
ガイド部材２０２は、長手方向軸２００と平行に走ると共に、シャンク端２１６が入り込む溝形のガイド凹部２１８を有する。ガイド凹部２１８の端部上で互いを向く内側側面が、ガイド部材２０２の本体８０に対する変位移動を画定する端止め２２０を形成する。
【００８０】
第２固定装置を作動させるために緊締ねじ２１０はＴ形の頭部２２２を含むのであり、緊締ねじ２１０を時計回りに捩ることによりガイド部材２０２に向かう方向へ、反時計回りに移動した場合にはガイド部材２０２から離れる方へ、シャンク端２１６を移動させることができる。
【００８１】
続いて器械１０の機能を、図１〜図１７を参照することにより簡単に記載することにする。
【００８２】
図１に概略的に描くように、第１ステップにおいて、所望の数量の骨ねじ１４が椎骨６０の椎弓根内にねじ込まれる。その後、骨ねじ１４は各々、器具３８に連結される。その後、挿入器具４６を使用して、２つ以上の骨ねじ１４のロッド受け器３０内に、上述のやり方で接続ロッド３４が挿入される。
【００８３】
次に、接続ロッド３４を各々、外側スリーブ４２を通して挿入されるねじ込み器具５０を使用して、骨ねじ１４に事前に固定することができる。
【００８４】
隣接した椎骨６０内にねじ込まれる骨ねじ１４に接続される器具３８の長手方向軸間の角度を所望のやり方で整列させるために、接続ロッド３４は、図１に概略的に描くようにねじ込み器具５０を使用して骨ねじ１４に固定される。
【００８５】
次に記載するやり方で、具体的には図４及び図５に描くように、連結装置７６及び７８を、器具３８に接続される拡張スリーブ１０４上へと摺動することにより、これらの２つの器具３８に器具７２を接続することができる。
【００８６】
角度調節器７４は、まず標準位置に置かれ、連結装置長手方向軸８４と連結装置長手方向軸９４とが互いに平行に整列するようにされる。
【００８７】
連結装置長手方向軸８４と連結装置長手方向軸９４との間で所望の角度１８０を調節するために、まずラッチレバー１６２が、作動面１７８に作動力を加えることにより作動する。その後、突起１７６がこの突起と係合された接続部材１３０を解放する。第１連結装置７８を第２連結装置７６に対して枢動することができ、場合によって、第１連結装置は第１ガイド装置１１４により規定される誘導経路に沿って移動させることができる。
【００８８】
まず第１固定装置１２２が緩められ、表示装置１８２上で所望の角度１８０が読取可能になる程度まで連結装置７６及び７８が枢動される。
【００８９】
次に、緊締装置１２４を使用して、第１連結装置７６を第１配向において固定することができる。この目的で、緊締装置１２４がその間で本体８０を緊締式のやり方で支持するまで、緊締ねじ１４３が時計回りに捩られる。
【００９０】
隣接した椎骨６０の更なる伸延が必要である場合、第２ガイド装置１９４を使用して、第１連結装置７６及び第２連結装置８０を、記載したやり方で、長手方向軸２００と平行に互いに対して変位させることができる。任意で、上述の伸延器６４を使用して、骨ねじ１４を、接続ロッド３４により規定される方向に、互いから離れる方へ又は互いに向かって移動させることができる。伸延器６４は、器具３８の端部４０に直接連結可能である。
【００９１】
記載したやり方で、任意の数の骨ねじ１４を椎骨６０にきつくねじ付けることができる。任意で、角度調節器７４を使用して、同一の椎骨６０に固定される骨ねじ１４に連結される器具３８をも互いに対して整列させることができる。
【符号の説明】
【００９２】
１０  器械
１２  脊柱安定化システム
１４  骨ねじ
１６  シャンク
１８  雄ねじ
２０  シャンク長手方向軸
２２  頭部
２４  台座
２６  端部
２８  中心点
３０  ロッド受け器
３２  壁区域
３４  接続ロッド
３６  固定ねじ
３８  器具
４０  端部
４２  外側スリーブ
４４  溝
４６  挿入器具
４８  端部
５０  ねじ込み器具
５２  道具要素
５４  道具要素受け器
５６  ラチェットグリップ
５８  トルク限定装置
６０  椎骨
６２  脊柱
６４  伸延器
６６  脚部
６８  端部
７０  伸延ブラケット
７２  器具
７４  角度調節器
７６  第１連結装置
７８  第２連結装置
８０  本体
８２  回転点
８４  第１連結装置長手方向軸
８６  受け器
８８  保持アーク
９０  保持リング
９２  受け器
９４  第２連結装置長手方向軸
９６  内壁
９７  内壁
９８  連結突起
９９  連結突起
１００  連結凹部
１０２  連結突起
１０３  壁面
１０４  拡張スリーブ
１０６  雄ねじ区域
１０８  端部
１１０  スリーブ
１１２  連結スリーブ
１１４  第１ガイド装置
１１６  円形路
１１８  ガイド溝
１２０  ガイド溝
１２２  第１固定装置
１２４  緊締装置
１２６  第１緊締要素
１２７  第２緊締要素
１２８  プレート
１３０  接続部材
１３２  めくら孔
１３４  プレート
１３６  穴
１３８  ねじ式シャンク
１４０  接続ねじ
１４２  第１緊締部材
１４３  緊締ねじ
１４４  ねじ式シャンク
１４６  頭部
１４８  穴
１５０  ねじ穴
１５２  ロック装置
１５４  ラッチ接続装置
１５６  第１ラッチ部材
１５８  第２ラッチ部材
１６０  枢動軸
１６２  ラッチレバー
１６４  穴
１６６  支承ピン
１６８  貫通穴
１７０  ラッチレバー凹部
１７２  ばね要素
１７４  めくら孔穴
１７６  突起
１７８  作動面
１８０  角度
１８２  表示装置
１８４  側面
１８６  角度標識
１８８  表示部材
１９０  突起
１９２  表示部材
１９４  第２ガイド装置
１９６  ガイド体
１９８  ガイド受け器
２００  長手方向軸
２０２  ガイド部材
２０４  第２固定装置
２０６  緊締装置
２０８  第２緊締部材
２１０  緊締ねじ
２１２  ねじ穴
２１４  ねじ式シャンク
２１６  シャンク端部
２１８  ガイド凹部
２２０  端止め
２２２  頭部
【図１】
2018537195.tif 000003
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【国際調査報告】
2018537195.tif 000020
2018537195.tif 000021
2018537195.tif 000022
2018537195.tif 000023
2018537195.tif 000024
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