(57)【要約】  本開示は、造血幹細胞移植（ＨＳＣＴ）方法を提供するものである。特に、本開示は、エクスビボでのγσＴ細胞の増殖およびαβＴ細胞枯渇方法と、インビボでのＴ細胞枯渇方法との組み合わせを使用して、ＨＳＣＴ方法を提供する。インビボでのＴ細胞枯渇方法は、この方法を用いない限りＧｖＨＤのリスクを助長させかねないアロ反応性Ｔ細胞が（インビボで）枯渇する。
2018525417.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
ｉ．  ０日目に、末梢血幹細胞（ＰＢＳＣ）を含む最小限に処置されたハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、
ｉｉ．  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を、前記対象に投与する工程と、
ｉｉｉ．  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の集団を増殖させる工程と、
ｉｖ．  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、前記対象に投与する工程と、
を含む、同種異系造血幹細胞移植（ＨＳＣＴ）方法。
【請求項２】
ＰＢＳＣ注入後約７日目〜約２５日目に前記第２の移植片が投与される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
ＰＢＳＣ注入後約７日目〜約９日目に前記第２の移植片が投与される、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
０日目より前に、当該技術分野において公知の予備的な化学療法レジメンを適用することを更に含む、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記予備的な化学療法レジメンが、骨髄疾患に対するフルダラビン／ブスルファン／全身放射線照射；重大な共存症を有さない４０歳以下の患者における急性リンパ芽球性の白血病（ＡＬＬ）または侵攻性非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）もしくはホジキンリンパ腫（ＨＬ）に対する全身放射線照射／シクロホスファミド（ＴＢＩ／ＣＹ）；ならびに強度ＴＢＩ／ＣＹおよび非再発死亡率（ＮＲＭ）が高まる前兆となる重大な共存症を有する４０歳を超えるかもしくは任意の年齢の患者におけるＡＬＬまたはリンパ腫に対するフルダラビン／全身放射線照射から選択される、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
０日目より後にインビボでＴ細胞の枯渇を開始し、且つ当該技術分野において公知の任意のインビボＴ細胞プロトコール（in  vivo  T  cell  protocol）を使用することを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
前記インビボＴ細胞枯渇プロトコールが、０日目に、ＰＢＳＣを含む、最小限に処置されたハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を対象に投与してから１日後〜１０日後に、シクロホスファミドで治療すること；３日後および４日後に、シクロホスファミド３０ｍｇ／ｋｇおよび７０ｍｇ／ｋｇ、または５０ｍｇ／ｋｇで治療すること；ならびにシクロホスファミド３０ｍｇ／ｋｇおよび７０ｍｇ／ｋｇ、または５０ｍｇ／ｋｇで治療することから選択される、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
０日目より後に移植片対宿主病（ＧｖＨＤ）予防レジメンを適用することを更に含み、前記ＧｖＨＤレジメンが当該技術分野において公知の任意のレジメンである、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記ＧｖＨＤ予防レジメンが、免疫抑制剤の数を減じ、且つ／あるいは使用される前記薬剤のうちの１つ以上を、濃度を低減させて使用する工程；０日目のＰＢＳＣの投与から起算して５日目〜３５日目以降にCELLCEPT（登録商標）（ミコフェノール酸モフェチル）１５ｍｇ／ｋｇを１日に３回（最大の１日用量：３ｇｍ）を経口投与する工程において、確実な経口摂取が確立されるまでCELLCEPT（登録商標）の静注投与製剤を用いる場合があり、約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴することを更に含み、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することが可能である、前記経口投与する工程；約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴し、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ、経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することが可能である工程；ならびに約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴し、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ、経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスが５０日目まで継続された後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１００日目までにゼロまで漸減することが可能である工程、から選択される、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
０日目より後に成長因子を投与することを更に含み、前記成長因子治療レジメンが当該技術分野において公知の任意のレジメンである、請求項１に記載の方法。
【請求項１１】
前記成長因子が顆粒球コロニー刺激因子（Ｇ−ＣＳＦ）であり、前記因子の投与が５日目〜約２０日目、および５日目〜約１５日目から選択される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
移植後５日目に、好中球が生着するまで、前記Ｇ−ＣＳＦを約５μｇ／ｋｇにて投与する、請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
前記方法が下記：
ｉ．  ０日目より前に、予備的な化学療法レジメンを適用する工程、
ｉｉ．  ０日目より後にＴ細胞枯渇プロトコールを適用する工程、
ｉｉｉ．  ０日目より後にＧｖＨＤ予防レジメンを適用する工程、
ｉｖ．  ０日目より後に成長因子を投与する工程のうちいずれか２つ、３つ、または４つの組み合わせを更に含む、請求項１〜１２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１４】
前記第２の移植片注入液中に注入されたγσＴ細胞の数が、約５×１０８γσＴ細胞／ｋｇ未満、約１×１０７γσＴ細胞／ｋｇ、または約５×１０６γσＴ細胞／ｋｇである、請求項１に記載の方法。
【請求項１５】
前記第２の移植片注入液が、γσＴ細胞６０％以上を含むか；γσＴ細胞６０％以上とαβＴ細胞５％以下とを含むか；またはγσＴ細胞６０％以上とαβＴ細胞５％以下とＮＫ細胞２５％以下とを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１６】
前記ＨＳＣＴを使用する任意の病態との関連でＨＳＣＴを用いる、請求項１に記載の方法。
【請求項１７】
前記病態が、同種異系移植術を適応とする腫瘍性血液学的疾患；高リスクの特徴を有する急性リンパ芽球性の白血病（ＡＬＬ）；再発性ＡＬＬ；ホジキンリンパ腫（ＨＬ）；非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）；寛解持続期間が１年未満である再発性ＨＬまたはＮＨＬ；過去の自家移植術後に再発したＨＬまたはＮＨＬ；化学療法を受けても完全奏効（ＣＲ）が得られないＨＬまたはＮＨＬ；骨髄悪性疾患；中等度／高リスクの特徴を有する急性脊髄性の白血病（ＡＭＬ）；再発性ＡＭＬ；血液学的寛解期または慢性期における慢性脊髄性の白血病（ＣＭＬ）；骨髄疾患；中等度／高リスクの特徴を有する骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）；難治性ＭＤＳ；骨髄増殖性疾患を伴うＭＤＳ；高リスクの特徴を有する原発性もしくは二次性ＭＤＳ；難治性ＭＤＳ；星状細胞腫；ＡＴＲＴ（非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍）；脳幹部神経膠腫；脈絡叢腫瘍、癌腫および乳頭腫；頭蓋咽頭腫；線維形成性乳児星細胞腫；生殖細胞腫瘍；髄芽細胞腫；神経線維腫；乏突起膠腫；視覚神経膠腫；神経芽細胞腫；ユーイング肉腫；ならびにＰＮＥＴ（原始神経外胚葉性腫瘍）から選択される、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
ｖ．  ０日目に、末梢血幹細胞（ＰＢＳＣ）を含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、
ｖｉ．  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を、前記対象に投与する工程と、
ｖｉｉ．  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の集団を増殖させる工程と、
ｖｉｉｉ．  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、前記対象に投与する工程と、
を含む、同種異系造血幹細胞移植（ＨＳＣＴ）方法。
【請求項１９】
ＰＢＳＣ注入後約７日目〜約２５日目に前記第２の移植片が投与される、請求項１８に記載の方法。
【請求項２０】
ＰＢＳＣ注入後約７日目〜約９日目に前記第２の移植片が投与される、請求項１９に記載の方法。
【請求項２１】
０日目より前に、当該技術分野において公知の予備的な化学療法レジメンを適用することを更に含む、請求項１８に記載の方法。
【請求項２２】
前記予備的な化学療法レジメンが、骨髄疾患に対するフルダラビン／ブスルファン／全身放射線照射；重大な共存症を有さない４０歳以下の患者における急性リンパ芽球性の白血病（ＡＬＬ）または侵攻性非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）もしくはホジキンリンパ腫（ＨＬ）に対する全身放射線照射／シクロホスファミド（ＴＢＩ／ＣＹ）；ならびに強度ＴＢＩ／ＣＹおよび非再発死亡率（ＮＲＭ）が高まる前兆となる重大な共存症を有する４０歳を超えるかもしくは任意の年齢の患者におけるＡＬＬまたはリンパ腫に対するフルダラビン／全身放射線照射から選択される、請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
０日目より後にインビボでＴ細胞の枯渇を開始し、且つ当該技術分野において公知の任意のインビボＴ細胞プロトコール（in  vivo  T  cell  protocol）を使用することを含む、請求項１８に記載の方法。
【請求項２４】
前記インビボＴ細胞枯渇プロトコールが、０日目に、ＰＢＳＣを含む、最小限に処置されたハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を対象に投与してから１日後〜１０日後に、シクロホスファミドで治療すること；３日後および４日後に、シクロホスファミド３０ｍｇ／ｋｇおよび７０ｍｇ／ｋｇ、または５０ｍｇ／ｋｇで治療すること；ならびにシクロホスファミド３０ｍｇ／ｋｇおよび７０ｍｇ／ｋｇ、または５０ｍｇ／ｋｇで治療することから選択される、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
０日目より後に移植片対宿主病（ＧｖＨＤ）予防レジメンを適用することを更に含み、前記ＧｖＨＤレジメンが当該技術分野において公知の任意のレジメンである、請求項１８に記載の方法。
【請求項２６】
前記ＧｖＨＤ予防レジメンが、免疫抑制剤の数を減じ、且つ／あるいは前記薬剤のうちの１つ以上を、濃度を低減させて使用する工程；０日目のＰＢＳＣの投与から起算して５日目〜３５日目以降にCELLCEPT（登録商標）（ミコフェノール酸モフェチル）１５ｍｇ／ｋｇを１日に３回（最大の１日用量：３ｇｍ）を経口投与する工程において、確実な経口摂取が確立されるまでCELLCEPT（登録商標）の静注投与製剤を用いる場合があり、約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴することを更に含み、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することが可能である、前記経口投与する工程；約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴し、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ、経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することが可能である工程；ならびに約０．０３ｍｇ／ｋｇ／日の投薬量でタクロリムスを静脈点滴し、５日目以降に前記投薬量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて調整し、且つ、経口摂取が忍容性を示すときに経口用タクロリムスに代え、前記タクロリムスが５０日目まで継続された後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１００日目までにゼロまで漸減することが可能である工程から選択される、請求項２５に記載の方法。
【請求項２７】
０日目より後に成長因子を投与することを更に含み、前記成長因子治療レジメンが当該技術分野において公知の任意のレジメンである、請求項１８に記載の方法。
【請求項２８】
前記成長因子が顆粒球コロニー刺激因子（Ｇ−ＣＳＦ）であり、５日後〜約２０日後、および５日後〜約１５日後の投与から選択される、請求項２７に記載の方法。
【請求項２９】
移植後５日目に、好中球が生着するまで、前記Ｇ−ＣＳＦを約５μｇ／ｋｇにて投与する、請求項２８に記載の方法。
【請求項３０】
前記方法が下記：
ｖ．  ０日目より前に、予備的な化学療法レジメンを適用する工程、
ｖｉ．  ０日目より後に、Ｔ細胞枯渇プロトコールを適用する工程、
ｖｉｉ．  ０日目より後に、ＧｖＨＤ予防レジメンを適用する工程、および
ｖｉｉｉ．  ０日目より後に、成長因子を投与する工程のうちいずれか２つ、３つ、または４つの組み合わせを更に含む、請求項１８〜２９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項３１】
前記第２の移植片注入液中に注入されたγσＴ細胞の数が、約５×１０８γσＴ細胞／ｋｇ未満、約１×１０７γσＴ細胞／ｋｇ、または約５×１０６γσＴ細胞／ｋｇである、請求項１８に記載の方法。
【請求項３２】
前記第２の移植片注入液が、γσＴ細胞６０％以上を含むか；γσＴ細胞６０％以上とαβＴ細胞５％以下とを含むか；またはγσＴ細胞６０％以上とαβＴ細胞５％以下とＮＫ細胞２５％以下とを含む、請求項１８に記載の方法。
【請求項３３】
前記ＨＳＣＴを使用する任意の病態との関連でＨＳＣＴを用いる、請求項１８に記載の方法。
【請求項３４】
前記病態が、同種異系移植術を適応とする腫瘍性血液学的疾患；高リスクの特徴を有する急性リンパ芽球性の白血病（ＡＬＬ）；再発性ＡＬＬ；ホジキンリンパ腫（ＨＬ）；非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）；寛解持続期間が１年未満である再発性ＨＬまたはＮＨＬ；過去の自家移植術後に再発したＨＬまたはＮＨＬ；化学療法を受けても完全奏効（ＣＲ）が得られないＨＬまたはＮＨＬ；骨髄悪性疾患；中等度／高リスクの特徴を有する急性脊髄性の白血病（ＡＭＬ）；再発性ＡＭＬ；血液学的寛解期または慢性期における慢性脊髄性の白血病（ＣＭＬ）；骨髄疾患；中等度／高リスクの特徴を有する骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）；難治性ＭＤＳ；骨髄増殖性疾患を伴うＭＤＳ；高リスクの特徴を有する原発性もしくは二次性ＭＤＳ；難治性ＭＤＳ；星状細胞腫；ＡＴＲＴ（非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍）；脳幹部神経膠腫；脈絡叢腫瘍、癌腫および乳頭腫；頭蓋咽頭腫；線維形成性乳児星細胞腫；生殖細胞腫瘍；髄芽細胞腫；神経線維腫；乏突起膠腫；視覚神経膠腫；神経芽細胞腫；ユーイング肉腫；ならびにＰＮＥＴ（原始神経外胚葉性腫瘍）から選択される、請求項３３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
同種異系造血幹細胞移植（アロＨＳＣＴ）は、多くの血液学的悪性疾患を有する患者に対応した根治治療となる可能性がある。臨床的に好ましい幹細胞供給源は、ヒト白血球抗原（ＨＬＡ）適合同胞ドナーまたはＨＬＡ適合非血縁ドナーであるが、患者（特に、少数民族グループ）の多くは、ＨＬＡ適合同胞ドナーまたは非血縁ドナーを有さない。また、一部の高リスク患者において、レジストリ検索は時間がかかる場合があるので不適切である。この理由から、ＨＳＣＴ移植片の代替となる原料が臨床的に使用されており、これら代替原料の選択肢には、ＨＬＡ部分適合（ハプロタイプ一致）ファミリメンバ由来のドナー細胞の使用が含まれる。
【背景技術】
【０００２】
ハプロタイプ一致ＨＳＣＴは、ＨＬＡ適合ドナーを含まない同種異系ＨＳＣＴを必要とする患者における、長期生存および治癒を達成することが明らかにされてきたが、ハプロタイプ一致ＨＳＣＴの成功は、多重合併症によって妨げられてきた。ドナーと被移植者との間のＨＬＡ格差は、移植片拒絶、移植片対宿主病（ＧｖＨＤ）および免疫の再構築の遅延、その後の感染性合併症という高いリスクを誘発する可能性がある。（ＧｖＨＤを予防するための）強力な免疫抑制レジメンを用いれば、疾患再発を起こすリスクが増大する前兆となる移植片対腫瘍（ＧｖＴ）効果を、少なくとも理論上は排除できる。アロＨＳＣＴ後のＧｖＴ効果は、再発リスクの低減と相関することが明らかにされてきた。ゆえに、注入されたドナーＴ細胞は、有益な効果（生着、免疫の再構築、およびＧｖＴ）をもたらすと共に、ＧｖＨＤに起因する有害な効果（および時には致命的効果）を発揮しうる。これらの理由から、調査者らが注目したのは、細胞療法をエンジニアリングする方法であった。この方法は、Ｔ細胞サブセットの比率の最適化を実現し、それによって、生着を維持すると共にＧｖＴ効果を最適化するのに十分な細胞数を提供しうる一方で、ＧｖＨＤの発症を引き起こすおそれのあるアロ反応性Ｔ細胞数を最小限に抑えることができる。
【０００３】
本開示は、注入されたドナーＴ細胞の有益な効果（移植、免疫の再構築、およびＧｖＴが挙げられるが、これらに限定されない）を最大限に高める一方、有害な効果（ＧｖＨＤが挙げられるが、これに限定されない）を最小限に抑える、ＨＳＣＴに有用な方法および組成物を提供する。
【発明の概要】
【０００４】
本開示は、最小限に処置された末梢血幹細胞（ＰＢＳＣ）を移植した後に、インビボでＴ細胞を枯渇させる方法と、エクスビボでγσＴ細胞を富化および／または増殖させる方法、ならびに／あるいはαβＴ細胞を枯渇させる方法との組み合わせを使用して、ＨＳＣＴ方法を提供すると共に、改良型のＨＳＣＴ方法を提供する。
【０００５】
第１の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【０００６】
第２の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含む最小限に処置されたハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【０００７】
第３の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞の増殖母集団を含む第２の移植片注入液を対象に投与する工程において、γσＴ細胞の増殖母集団がγσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇している工程と、を含む。
【０００８】
第４の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞の増殖母集団を含む第２の移植片注入液を対象に投与する工程において、γσＴ細胞の増殖母集団がγσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇している工程と、を含む。
【０００９】
第５の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分によってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｖ）任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００１０】
第６の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分を最小限に処置することによってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｖ）任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００１１】
第７の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分によってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｖ）  エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００１２】
第８の態様において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分を最小限に処置することによってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｖ）  エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００１３】
上記態様の或る実施形態において、記載されているＨＳＣＴ方法は、注入されたドナーＴ細胞（生着、免疫の再構築、およびＧｖＴが挙げられるが、これらに限定されない）の有益な効果を最大限に高める。上記態様の或る実施形態では、記載されているＨＳＣＴ方法は、注入されたドナーＴ細胞（ＧｖＨＤが挙げられるが、これに限定されない）の有害な効果を最小限に抑える。上記態様の或る実施形態では、上述の組み合わせが達成される。上記態様の或る実施形態において、ＰＢＳＣ移植片は、ハプロタイプ一致ドナーおよび細胞産物から採取されてから、最小限に処置され且つ０日目に対象に投与されるＨＳＣＴ産物（ＨＳＣＴにおける標準）と、０日目より後に対象に投与されるγσＴ細胞産物と、に分割される。或る実施形態では、０日目より後最高２５日目までに、γσＴ細胞産物を対象に投与する。或る実施形態では、インビボでのＴ細胞枯渇が開始されてから３日目以降に、γσＴ細胞産物が対象に投与される。或る実施形態では、γσＴ細胞産物をエクスビボで増殖することによって、γσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の数を増大させる。或る実施形態において、γσＴ細胞産物はγσＴ細胞に富む。或る実施形態において、γσＴ細胞産物はαβＴ細胞が枯渇している。或る実施形態では、γσＴ細胞産物をエクスビボで増殖することによって、γσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の数を増大させ且つαβＴ細胞を枯渇させる。或る実施形態において、γσＴ細胞産物は、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇している。
【００１４】
上記態様の或る実施形態では、本開示の方法を、ＨＳＣＴを使用する任意の病態との関連で用いる場合がある。
【００１５】
上記態様の或る実施形態では、本開示の方法と、予備的な化学療法レジメンとを併用する場合がある。そのような予備的な化学療法レジメンは、０日目より前に開始することが好ましい。
【００１６】
上記態様の或る実施形態では、本開示の方法を、０日目より後に開始されたインビボＴ細胞枯渇プロトコールと併用する。上記態様の或る実施形態において、インビボＴ細胞枯渇プロトコールは、移植後にシクロホスファミド（ＣＹ）を投与することである。
【００１７】
上記態様の或る実施形態では、本開示の方法と、予備的な化学療法レジメンとを併用する場合がある。そのようなＧｖＨＤ予防レジメンは、０日目より後に開始することが好ましい。
【００１８】
上記態様の或る実施形態では、本開示の方法を、成長因子治療と併用する場合がある。そのような成長因子治療は、０日目より後に開始するのが好ましい。
【図面の簡単な説明】
【００１９】
【図１】脊髄性疾患に対し、フルダラビン／ブスルファン／ＴＢＩを使用した、前処置レジメンの一実施形態を示す。
【図２】４０歳以下のＡＬＬまたはリンパ腫患者において、ＴＢＩ／シクロホスファミドを使用した前処置レジメンの一実施形態を示す。
【図３】４０歳を超えるかもしくは任意の年齢で、重大な共存症を有するＡＬＬまたはリンパ腫患者における、前処置レジメンの一実施形態を示す。
【発明を実施するための形態】
【００２０】
定義
本明細書において「最小限に処置された」という用語は、ドナー（例えば、ハプロタイプ一致ドナー）から単離されたＰＢＳＣのプールが、細胞の関連性のある生物学的特徴を改変する、本発明の方法（subject  methods）または手技でないことを意味する。ドナー（例えば、Ｔ細胞産物を生成する）から単離されたＰＢＳＣのプールからＰＢＳＣの一部分を単離する行為は、本明細書に記載されている、あるいはＰＢＳＣのプール調製、処理および／または貯蔵における他の慣例的な工程（例えば、限定されないが、密度勾配分離、細胞選択、遠心分離および凍結保存）の結果として、依然として「最小限に処置される」ＰＢＳＣのプールを生ずる。なぜなら、試料採取では特定の細胞の母集団が富化せず且つ／あるいは枯渇しないからである。特定の態様において、ドナー（例えば、ハプロタイプ一致ドナー）から単離されたＰＢＳＣのプールは、対象に投与する前にＰＢＳＣのプールからの特定の細胞（例えば、Ｔ細胞が挙げられるが、これに限定されるものではない）の母集団を富化／または枯渇させる、本発明の方法または手技ではない。
【００２１】
本明細書において用語「が枯渇している（depleted  in）」は、細胞の母集団中の特定タイプの細胞の数または濃度が、（例えば、特定の操作または手技の結果として）初期の元々のレベルからそれより低い第２のレベルまで低減したことを意味する。この用語は、細胞の母集団から特定タイプの細胞を完全に除去することを要求しない。一例を挙げると、対象に投与される組成物中のαβＴ細胞の数または濃度が（例えば、ドナーから採取されたＰＢＳＣのプール中に）元々存在しているαβＴ細胞の数または濃度と比べて低下した場合、Ｔ細胞の母集団はαβＴ細胞「が枯渇している（depleted  in）」と言う。
【００２２】
本明細書において用語「に富んでいる（enriched  in）」は、細胞の母集団中の特定タイプの細胞の数または濃度が、（例えば、特定の操作または手技の結果として）初期の元々のレベルからそれより高い第２のレベルまで上昇したことを意味する。一例を挙げると、対象に投与される組成物中のＴ細胞の数または濃度が（例えば、ドナーから採取されたＰＢＳＣのプール中に）元々存在しているγσＴ細胞の数または濃度と比べて上昇した場合、Ｔ細胞の母集団はγσＴ細胞「に富んでいる（enriched  in）」と言う。
【００２３】
概要
注入されたドナーのリンパ球の大多数（約８０％）は、Ｔ細胞（それ以外に注入された細胞は、Ｂ細胞およびＮＫ細胞）である。Ｔ細胞は、移植後免疫現象（幹細胞の生着、ＧｖＨＤ、ＧｖＴ、および免疫の再構築）における主要な役目を担っており、Ｂ細胞およびＮＫ細胞は支持的な役割に寄与している可能性の高いことを明らかにしてきた（１，７）。Ｔ細胞の大多数（約９５％）は、αβＴ細胞（αβＴ細胞）と呼ばれるアルファ・ベータＴ細胞受容体（αβ−ＴＣＲ）を担持している一方、Ｔ細胞の極一部分は、ガンマ・デルタＴ細胞（γσＴ細胞）と呼ばれる別のＴ細胞受容体（γσ−ＴＣＲ）を担持している。
【００２４】
γσＴ細胞は、抗腫瘍活性を有することが明らかにされており、新規の癌の発症の予防だけでなく、免疫監視機能を介して感染症からの防護も行う、先天性の免疫系の一部であると見なされている（８）。一般的なＴ細胞亜種αβＴ細胞とは異なり、γσＴ細胞は、抗原認識を必要とすることなしに、悪性細胞を死滅させる（９）。ゆえに、抗癌目的に使用されるように擁護されてきた（９）。また、別のタイプの先天性免疫細胞であるＮＫ細胞が腫瘍効果を有し、ＧｖＨＤのリスクを増大させることなしにＨＣＴ後に免疫の再構築を促進することも、明らかにされてきた（１０，１１）。
【００２５】
γσＴ細胞は、部分適合移植において、ＧｖＨＤのリスク増大なしに抗白血病効果を発揮することが明らかにされてきた（１２，１３）。遡及的分析では、γσＴ細胞の数が上昇して回復した患者の方がこのγσＴ細胞数が正常な患者または減少した患者と比べて、５年間の無白血病生存率（ＬＦＳ）および全生存期間（ＯＳ）は、それぞれ５４対１９％（Ｐ＜０．０００３）および７１対２０％（Ｐ＜０．０００１）と高かった。両方の群においてＧｖＨＤの発病率に差異はない（Ｐ＝０．９６）（１４）。Handgretenger  et  al.が、ハプロタイプ一致ＨＣＴを有するγσＴ細胞を保持するために用いたのが、αβＴ細胞を枯渇させる方法である。これらの研究によって、生着および免疫再構築が迅速なことを証明された（８，１５）。
【００２６】
ハプロタイプ一致移植患者は現在、第Ｉ相治験に集まっている。この第Ｉ相治験において患者は、最小限に処置された移植片に続いて、移植後シクロホスファミド（ＣＹ）を投与される。同じドナー由来の第２の移植片は、選択的にαβＴ細胞を枯渇させたもので、この第２の移植片はＨＳＣＴ後７日目に注入された。この時点まで、ＧｖＨＤの徴候のない患者３例が研究に登録された。
【００２７】
抗原提示細胞（ＡＰＣ）によってＭＨＣ分子上で提示される特異的な処理済ペプチド抗原を認識するαβＴ細胞とは異なり、γσＴ細胞は直接に認識し、悪性細胞により発現される様々なＭＨＣ様ストレス誘発性自己抗原に反応するらしい（１２〜１６）。ゆえに、γσＴ細胞は、事前の抗原曝露またはプライミングを必要としない特異的機序を介して、マクロファージおよびＮＫ細胞などの他の先天性免疫細
胞が共有する機能によって、悪性細胞を認識できる（８）。
【００２８】
同種異系移植による生着（alloengraftment）がγσＴ細胞によって促進される可能性のあることは、動物研究によっても、またヒト同種異系移植研究による間接的な証拠によっても、示唆されている。Blazar（２３）は、ネズミ同種異系移植モデルにおいて、Ｔ細胞枯渇（ＴＣＤ）ドナー骨髄の生着がドナーγσＴ細胞によって促進されることを見出した。ＴＣＤ  Ｃ．Ｂ−１７ｓｃｉｄ／ｓｃｉｄ  ドナー骨髄にγσＴ細胞を最高３×１０６まで補給してから、Ｂ６被移植者に注入すると、ドナーキメラ現象がおよそ４０％増加した。Drobyskiは、Ｃ５７ＢＬ／６［Ｈ−２ｂ］−Ｂ１−．ＢＲ［Ｈ−２ｋ］不適合マウス（２４）における同様な発見に注目し、増殖を促進するのに必要なγσＴ細胞を致死的なネズミに投与してもＧｖＨＤを発症しないことを、後になって公表した（２５）。Niepp（２６）が明らかにしたように、致死線量照射ウィスターフュルト（Wistar  Furth）ＷＦ−ＲＴＩＡラットを１×１０８αβＴＣＤ骨髄で再構成したラットモデルにおいても、類似の発見を行った。動物全匹に対するドナー細胞は生着率は平均９２±４％にも達し、ＧｖＨＤの臨床所見は認められなかった。また、αβＴＣＤ移植片を投与された患者と汎ＴＣＤ移植片を移植された患者とを比較した研究によって明らかにされたように、移植片中のクローン化可能γσＴ細胞の数と、生着までの時間の短縮との間に関連性があることは明白であった（２７，２８）。
【００２９】
γσＴ細胞はＧｖＨＤ発症因子ではない
ネズミおよびヒトの両方に関する研究が示唆するところによれば、γσＴ細胞は、ＧｖＨＤを発症させる主要因子ではなく、αβＴ細胞のＧｖＨＤ活性を調節しているというのが実情でありうる。Drobyski（２５）が明らかにしているように、大用量のＩＬ−２によって増殖したγσＴ細胞を、致死線量照射ＭＨＣ異種マウス（Ｃ５７ＢＬ／６［Ｈ−２b］ａ  ＢＩＯ．ＢＲ［Ｈ−２ｋ］およびＣ５７ＢＬ／６［Ｈ−２b］ａ  Ｂ６Ｄ２Ｆｌ［Ｈ−２b／d］）に注入しても、ＧｖＨＤの発症を誘発しない可能性がある。Ellison（２９）が注目したように、γσＴ細胞はＧｖＨＤ反応によって活性化されるが、γσＴ細胞を介してＧｖＨＤが発症するという証拠は見出されていない。この研究は、Drobyski（２５）による以後の研究と一致している。Drobyskiが公表したところによれば、活性化されたγσ細胞および未処置のαβＴ細胞を同時に注入するとＧｖＨＤが増悪したが、αβＴ細胞の注入を２週間延期すると生存率が改善されるという結果が得られた。ヒトの研究において、Schilbach（３０）およびLamb（３１）は、インビトロでの同種異系混合リンパ球培養においてγσＴ細胞が実質的に活性化されないことを見出した。ＢＭＴ後の幾つかの研究によって、γσＴ細胞が過渡的に増加することが、明らかにされてきたが、この所見をＧｖＨＤと関連付けなかった（３２−３４）。一方、Tsuji（３５）は、Ｔ細胞が病変に編成され且つＣＤ４＋αβＴ細胞によって活性化される可能性のあることを見出した。αβＴＣＤ移植片を投与された患者の予後を、汎ＴＣＤ移植片を投与された患者と比較する幾つかの研究はいずれも、αβＴＣＤ群ではＧｖＨＤの発症率が低いことを明らかにしている。これは、移植片中のγσＴ細胞を注入しても、患者においてＧｖＨＤのリスクが増大しないことを示唆するものである（３６，３７）が、γσＴ細胞がＧｖＨＤの発症の一因となる可能性が本当に低いかどうかは依然として試験されていない。
【００３０】
ＡＬＬもしくはＡＭＬに対するＢＭＴ後の最初の１年間に、γσＴ細胞数の特発性増加を生じた患者２５例からの６年間の生存率データは、類似のリスク患者（ＡＬＬ患者ではｐ＝０．００９、ＡＭＬ患者ではｐ＝０．０４５）と比べて、無病生存率（ＤＦＳ）が有意に改善されたことを明らかにしている（１２，３８）。本研究によって見出されたように、生存している患者におけるαβ＋γσＴ細胞の数の増加は、数年にわたって持続することもある。細胞の持続はＴ細胞枯渇方法に依存する。なぜなら、汎Ｔ細胞モノクローナル抗体（ＯＫＴ３；ｐ＝０．０５）を介して枯渇された移植片を投与された患者よりも、αβＴ細胞枯渇移植片を投与された患者の方が、γσＴ細胞数の増加を生じて且つ持続させる確率が高いからである（３８）。
【００３１】
Ｔ細胞充填ＨＣＴを注入してから２〜３日以内にＣＹを投与すると、ドナーおよび宿主の両方のアロ反応性Ｔ細胞が枯渇し、結果としてＧｖＨＤおよび移植片拒絶の両方がそれぞれ阻害される（１７〜２１）。仮説によれば、高用量のＣＹによって、増殖性アロ反応性Ｔ細胞を枯渇させる一方、非増殖性（不活性）Ｔ細胞（２１）を温存（sparing）させることが可能である（２１）。ハプロタイプ一致ＨＣＴ後に、移植後シクロホスファミドを使用して得られた有望な結果が、ジョンズ・ホプキンス大学およびフレッド・ハッチンソン癌研究センターにおける研究者らによって公表された（２２）このアプローチによる予後は、最も不幸なことに、１年経過した時点での再発率が５１％と依然として高かった（２３）。同じハプロタイプ一致ＨＣＴアプローチを使用した臨床治験（ＣＴＮ０６０３）が、骨髄移植臨床試験ネットワーク（ＢＭＴ−ＣＴＮ）によって実施され、再発率４５％が報告された（２４）。ゆえに、ハプロタイプ一致ＨＣＴにおいてこのアプローチを用いることでＧｖＨＤが低減するにもかかわらず、再発が起こるリスクが高いこと（４５〜５１％）は依然として課題となっている。再発リスクの増大は、有効な移植片対腫瘍効果の不足に起因すると考えられ、これは、特に非骨髄破壊レジメンを使用することによって明らかとなる。なぜなら、移植片対白血病（ＧＶＬ）効果は、この環境における唯一の抗腫瘍効果だからである。
【００３２】
ＨＳＣＴ方法
本開示は、ＨＳＣＴ方法を提供するものである。一実施形態において、本開示は、エクスビボでのγσＴ細胞増殖およびαβＴ細胞枯渇方法（例えば、CLINIMACS（登録商標）システムを使用）とインビボでのＴ細胞枯渇方法（例えば、移植後シクロホスファミド）との組み合わせを使用して、ＨＳＣＴ方法を提供する。インビボでのＴ細胞枯渇（例えば、最小限に処置された幹細胞の移植片注入後に、ＣＹを注入すること）によって、この方法を用いない限りＧｖＨＤのリスクを助長させかねないアロ反応性Ｔ細胞が（インビボで）枯渇する。エキソビボで増殖／活性化されたγσＴ細胞産物によって、選択的にαβＴ細胞が枯渇するが、またＮＫ細胞の二次母集団を含むことになる。
【００３３】
一実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００３４】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含む最小限に処置されたハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したＴ細胞を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００３５】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞の増殖母集団を含む第２の移植片注入液を対象に投与する工程において、γσＴ細胞の増殖母集団がγσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇している工程と、を含む。
【００３６】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ０日目にＰＢＳＣを含むハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｉ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｉｉｉ）  エクスビボでγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｉｖ）  γσＴ細胞の増殖母集団を含む第２の移植片注入液を対象に投与する工程において、γσＴ細胞の増殖母集団がγσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇している工程と、を含む。
【００３７】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分によってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を対象に投与する工程と、ｖ）任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、対象に投与する工程と、を含む。
【００３８】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分を最小限に処置することによってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、対象に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を被験者に投与する工程と、ｖ）任意選択的に、エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、被験者に投与する工程と、を含む。
【００３９】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分によってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、被験者に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を被験者に投与する工程と、ｖ）  エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、被験者に投与する工程と、を含む。
【００４０】
別の実施形態において、ＨＳＣＴの方法は、ｉ）  ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣのプールを採取する工程と、ｉｉ）  ＰＢＳＣのプールを第１のＰＢＳＣ部分と第２のＰＢＳＣ部分とに分割し、この第１のＰＢＳＣ部分を最小限に処置することによってＰＢＳＣ産物を提供すると共に、この第２のＰＢＳＣ部分を処置することによって、γσＴ細胞に富み且つαβＴ細胞が枯渇したγσＴ細胞産物を提供する工程と、ｉｉｉ）  ０日目にＰＢＳＣ産物を含む造血幹細胞の移植片注入液を、被験者に投与する工程と、ｉｖ）  インビボでＴ細胞を枯渇させる薬剤を被験者に投与する工程と、ｖ）  エクスビボでγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞の母集団を増殖させる工程と、ｖｉ）  γσＴ細胞産物を含む第２の移植片注入液を、被験者に投与する工程と、を含む。
【００４１】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、０日目にハプロタイプ一致ＰＢＳＣ注入液を被験者に投与し、続いて、７日後〜２５日後にγσＴ細胞注入液を投与することを含む。
【００４２】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、０日目より前に予備的な化学療法レジメンを実施することを更に含む。
【００４３】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、０日目より後にＴ細胞枯渇プロトコールを管理することを更に含む。
【００４４】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、０日目より後にＧｖＨＤ予防レジメンを実施することを更に含む。
【００４５】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、０日目より後に成長因子を投与することを更に含む。
【００４６】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、下記少なくとも２つの組み合わせを更に含む。（ｉ）  ０日目より前に予備的な化学療法レジメンを実施する工程と、（ｉｉ）  ０日目より後にＴ細胞枯渇プロトコールを管理する工程と、（ｉｉｉ）  ０日目より後にＧｖＨＤ予防レジメンを実施する工程と、および（ｉｖ）０日目より後に成長因子を投与する工程と、
【００４７】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、下記少なくとも３つの組み合わせを更に含む。（ｉ）  ０日目より前に予備的な化学療法レジメンを実施する工程と、（ｉｉ）  ０日目より後にＴ細胞枯渇プロトコールを管理する工程と、（ｉｉｉ）  ０日目より後にＧｖＨＤ予防レジメンを実施する工程と、および（ｉｖ）０日目より後に成長因子を投与する工程と、
【００４８】
上述のいずれかの一実施形態において、本方法は、下記の各組み合わせを更に含む。（ｉ）  ０日目より前に予備的な化学療法レジメンを実施する工程と、（ｉｉ）  ０日目より後にＴ細胞枯渇プロトコールを管理する工程と、（ｉｉｉ）  ０日目より後にＧｖＨＤ予防レジメンを実施する工程と、および（ｉｖ）０日目より後に成長因子を投与する工程と、
【００４９】
上述のいずれかの一実施形態において、記載されているＨＳＣＴ方法は、注射されたドナーＴ細胞の有益な効果（生着、免疫の再構築、およびＧｖＴが挙げられるが、これらに限定されない）を最大限に高める。上述のいずれかの別の実施形態では、記載されているＨＳＣＴ方法は、注入されたドナーＴ細胞（ＧｖＨＤが挙げられるが、これに限定されない）の有害な効果を最小限に抑える。上述のいずれかの更に別の実施形態において、上述の組み合わせは、本方法によって達成される。
【００５０】
上述のいずれかの一実施形態では、ハプロタイプ一致ドナーからＰＢＳＣ移植片を採取し、細胞産物を、最小限に処置されたＨＣＴ産物とγσＴ細胞産物とに分割する。この（ＨＳＣＴ標準である）ＨＣＴ産物を、移植日に投与し、γσＴ細胞産物を移植後最高２５日目までに（例えば、一実施形態では移植後３日目以降に）投与する。本開示の方法を使用して、移植後にγσＴ細胞を（注入によって）急増させると、アロ反応性Ｔ細胞数が減少し、これにより、ＧｖＨＤの免疫抑制が迅速に漸減して、ハプロタイプ一致ＨＣＴ後に血液学的悪性疾患の再発リスクが低減する。
【００５１】
上述のいずれかの一実施形態において、ハプロタイプ一致造血幹細胞の移植片注入液中に注入される末梢血幹細胞の数は、当該技術分野で公知のとおりである。注入される細胞の数は、当該技術分野で公知である因子の数（例えば、限定されないが、治療の対象となる疾患または病態、および対象の病態）に依存しうる。
【００５２】
上述のいずれかの一実施形態では、最高５×１０８γσＴ細胞が、第２の移植片注入液中に注入される。上述のいずれかの一実施形態では、１×１０７γσＴ細胞が、第２の移植片注入液中に注入される。上述のいずれかの一実施形態では、最高５×１０６γσＴ細胞が、第２の移植片注入液中に注入される。上述のいずれかの一実施形態では、最高５×１０８γσＴ細胞／ｋｇが、第２の移植片注入液中に注入される。上述のいずれかの一実施形態では、１×１０７γσＴ細胞／ｋｇが、第２の移植片注入液中に注入される。上述のいずれかの一実施形態では、最高５×１０６γσＴ細胞／ｋｇが、第２の移植片注入液中に注入される。注入される細胞の数は、当該技術分野で公知である因子の数（例えば、限定されないが、治療の対象となる疾患または病態、および対象の病態）に依存しうる。
【００５３】
一実施形態では、第２の移植片注入液またはγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞含有率が６０％以上である。一実施形態では、第２の移植片注入液またはγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞含有率が６０％以上、且つαβＴ細胞含有率が５％以下である。一実施形態では、第２の移植片注入液またはγσＴ細胞産物中のγσＴ細胞含有率が６０％以上、αβＴ細胞含有率が５％以下、且つＮＫ細胞含有率が２５％以下である。
【００５４】
上述のいずれかの一実施形態において、本開示の方法は、ＨＳＣＴを使用する任意の病態との関連でＨＳＣＴを用いる場合がある。上述のいずれかの別の実施形態において、病態は、（ｉ）  腫瘍性血液学的不全症の患者で、全米総合癌情報ネットワーク（ＮＣＣＮ）もしくは他の下記の標準ガイドラインに準ずる同種異系移植術を適応とするもの；（ａ）  急性リンパ芽球性の白血病［ＡＬＬ］で、高リスクの特徴もしくは再発性疾患（再発性ＡＬＬ）を有するもの；（ｂ）  ホジキンまたは非ホジキンリンパ腫［ＨＬまたはＮＨＬ］：再発性疾患で、寛解持続期間が１年未満であるか、過去の自家移植後に再発したか、または化学療法を受けても完全奏効（ＣＲ）が得られないもの；および（ｃ）  骨髄悪性疾患（例えば、急性脊髄性の白血病［ＡＭＬ］で、ＮＣＣＮ基準に準ずる中等度／高リスクの特徴を有するかまたは再発性疾患を有するもの、あるいは血液学的寛解期もしくは慢性期における慢性脊髄性の白血病［ＣＭＬ］）；（ｉｉ）  骨髄不全（例えば、骨髄異形成症候群［ＭＤＳ］で、中等度／高リスクの特徴を有するか、または難治性疾患もしくは骨髄増殖性不全を有するもの；原発性または二次性骨髄不全で、高リスクの特徴もしくは難治性疾患を有するもの；ならびに（ｉｉｉ）  他の病態、例えば、限定されないが、星状細胞腫、ＡＴＲＴ（非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍）、脳幹部神経膠腫；脈絡叢腫瘍、癌腫および乳頭腫；頭蓋咽頭腫；線維形成性乳児星細胞腫；生殖細胞腫瘍；髄芽細胞腫；神経線維腫；乏突起細胞腫；視覚神経膠腫；神経芽細胞腫；ユーイング肉腫、ならびにＰＮＥＴ（原始神経外胚葉性腫瘍）のうちのいずれか１つから選択される。
【００５５】
上述のいずれかの一実施形態では、本開示の方法を、予備的な化学療法レジメンとの関連で用いる場合がある。一実施形態では、予備的な化学療法レジメンは、当該技術分野で公知の任意のレジメンである。別の実施形態において、予備的な化学療法レジメンは、下記（ぞれぞれ、本明細書中の「方法」の節に記述されている）のいずれか１つである。（ｉ）  骨髄疾患に対しては、フルダラビン／ブスルファン／全身放射線照射予備的な療法を用いる場合もあれば、（ｉｉ）  重大な共存症を有さない４０歳以下の患者におけるＡＬＬまたは侵攻性ＮＨＬまたはＨＬに対して全身放射線照射／シクロホスファミド（ＴＢＩ／ＣＹ）前処置レジメンを用いる場合もあれば、あるいは（ｉｉｉ）  強度Ｃｙ／ＴＢＩにより非再発死亡率（ＮＲＭ）が高まる前兆となる重大な共存症を有する４０歳を超えるかもしくは任意の年齢で患者におけるＡＬＬまたはリンパ腫に対してフルダラビン／ＴＢＩ前処置レジメンを用いる場合がある。
【００５６】
上述のいずれかの一実施形態では、本開示の方法を、インビボＴ細胞枯渇プロトコールと併用する。一実施形態では、当該技術分野で公知の、そのような任意のプロトコールを用いる場合がある。一実施形態においてＴ細胞枯渇プロトコールは１日目〜１０日目にシクロホスファミドで治療することであり、一実施形態においてＴ細胞枯渇プロトコールはシクロホスファミド３０〜７０ｍｇ／ｋｇで、または５０ｍｇ／ｋｇで治療することであり、一実施形態においてＴ細胞枯渇プロトコールは３日目および４日目にシクロホスファミド３０〜７０ｍｇ／ｋｇまたは５０ｍｇ／ｋｇで治療することである。
【００５７】
上述のいずれかの一実施形態では、ＧｖＨＤ予防レジメンを使用する。一実施形態において、ＧｖＨＤ予防レジメンは、当該技術分野で公知の任意のレジメンである。別の実施形態において、ＧｖＨＤ予防レジメンは、免疫系の抑制を行う薬剤の数を減じ、且つ／あるいは免疫系の抑制を行う使用する薬剤のうちの１つ以上の濃度を減ずる。別の実施形態において、ＧｖＨＤ予防レジメンは、以下のいずれか１つである。（ｉ）  ５日目〜３５日目以降に、CELLCEPT（登録商標）（ミコフェノール酸モフェチル）は、１５ｍｇ／ｋｇを経口（ＰＯ）で１日に３回（最大の１日用量：３ｇｍ）として投与する。患者が確実な経口摂取を確立するまで、医師の判断に従って静注製剤を用いる場合がある。タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減しても差し支えない（ｉｉ）  タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することも可能である。あるいは（ｉｉｉ）  タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを５０日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１００日目までにゼロまで漸減することも可能である。
【００５８】
上述のいずれかの一実施形態では、本開示の方法を、成長因子治療と併用する場合がある。一実施形態では、任意の成長因子  治療レジメンを用いる場合がある。別の実施形態において、成長因子は、顆粒球コロニー刺激因子（Ｇ−ＣＳＦ）である。別の実施形態では、５日目〜約２０日目または５日目〜約１５日目に、Ｇ−ＣＳＦが投与される。別の実施形態では、移植して５日後に、Ｇ−ＣＳＦを、好中球が生着するまで、約５  ｍｃｇ／ｋｇにて投与される。
【実施例】
【００５９】
実施例１−αβＴ細胞枯渇
αβＴ細胞枯渇の方法は、当該技術分野において知られており、当該技術分野で公知の任意の方法を使用できる。一実施形態において用いられるαβＴ細胞枯渇方法は、以下のとおりである。αβＴ細胞を枯渇させるには、α／β  ＴＣＲ試薬キットおよび他の関連試薬が付属しているCLINIMACS（登録商標）デバイスを使用する。CLINIMACS（登録商標）α／β  ＴＣＲ試薬は、αβ細胞に特異的な滅菌モノクローナル抗体試薬である。αβＴ細胞の枯渇は、メーカーの指示に従って前述したように実施する（１６）。概略説明すると、白血球分離／エクスビボで増殖された産物を磁気粒子に接合された適切な抗体と共にインキュベートし、その後、CLINIMACS（登録商標）デバイス（Miltenyi  Biotec）を使用して処理する。CLINIMACS（登録商標）  Plus  Instrumentは、血液試料（細胞産物）を処理するソフトウェア制御式計器である。CLINIMACS（登録商標）チューブセットは、独自の細胞選択列を含む、１回限りの使い捨て式滅菌チューブセットである。CLINIMACS（登録商標）ＰＢＳ／ＥＤＴＡ緩衝液は、１ｍＭの等張性滅菌リン酸緩衝ＥＤＴＡ生理食塩水であり、インビトロで血液細胞を調製するための外部洗浄および輸送流体として使用される。
【００６０】
実施例２−エクスビボでのγσＴ細胞の増殖
γσＴ細胞の増殖の方法は、当該技術分野において知られており、当該技術分野で公知の任意の方法を使用できる。一実施形態では、末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）は、末梢血採血または白血球分離を介して得られる。培養物中にＰＢＭＣ産物を１〜２×１０６／ｍｌの密度で補充し、２ｍＭのZOMETA（登録商標）（Novartis,  Inc.；ゾレドロン酸）および１００μ／ｍｌのインターロイキン２（ＩＬ−２）（ミルテニーバイオテク、本拠：独国ベルギッシュ・グラートバッハ）を添加して、適切なＧＭＰグレードベースの培地培養物または生体化学反応器システム（例えば、組織培養プラスチックまたはPRODIGY（登録商標）生体化学反応器システム（ミルテニーバイオテク）で、単球を付着させるのを可能にする。細胞培養の１４日後に、αβＴ細胞を獲得し且つ枯渇させた。
【００６１】
以下のαβＴ細胞枯渇方法を用いることが好ましい。αβＴ細胞を枯渇させるには、α／β  ＴＣＲ試薬キットおよび他の関連試薬が付属しているPRODIGY（登録商標）またはCLINIMACS（登録商標）デバイスを使用する。CLINIMACS（登録商標）α／β  ＴＣＲ試薬は、αβ細胞に特異的な滅菌モノクローナル抗体試薬である。αβＴ細胞の枯渇は、メーカーの指示に従って前述したように実施する（１６）。概略説明すると、白血球分離／エクスビボで増殖された産物を磁気粒子に接合された適切な抗体と共にインキュベートし、その後、PRODIGY（登録商標）またはCLINIMACS（登録商標）デバイス（Miltenyi  Biotec）を使用して処理する。CLINIMACS（登録商標）Plus  Instrumentは、血液試料（細胞産物）を処理するソフトウェア制御型計器である。PRODIGY（登録商標）およびCLINIMACS（登録商標）Tubing  Setsは、独自の細胞選択列を含む、１回限りの使い捨て式滅菌チューブセットである。CLINIMACS（登録商標）ＰＢＳ／ＥＤＴＡ緩衝液は、１ｍＭの等張性滅菌リン酸緩衝ＥＤＴＡ生理食塩水であり、外部洗浄および輸送流体  インビトロでの血液細胞の調製として使用される。
【００６２】
実施例３−臨床研究
患者が本研究に登録するための要件は、全ての適格基準を満たしていること、および除外基準により除外の対象とはならないことである。
【００６３】
適格基準
本研究に対する適格基準は次のとおりである。
（ｉ）  腫瘍性血液学的不全症の患者で、全米総合癌情報ネットワーク（ＮＣＣＮ）もしくは他の下記の標準ガイドラインに準ずる同種異系移植術を適応とすること；（ａ）  急性リンパ芽球性の白血病［ＡＬＬ］で、高リスクの特徴もしくは再発性疾患を有すること；（ｂ）  ホジキンまたは非ホジキンリンパ腫［ＨＬまたはＮＨＬ］：再発性疾患で、寛解持続期間が１年未満であるか、過去の自家移植術後に再発したか、または化学療法を受けても完全奏効（ＣＲ）が得られないこと；ならびに（ｃ）  骨髄悪性疾患（急性脊髄性の白血病［ＡＭＬ］で、ＮＣＣＮ基準に準ずる中等度／高リスクの特徴を有するかまたは再発性疾患を伴うこと、あるいは血液学的寛解期もしくは慢性期における慢性脊髄性の白血病［ＣＭＬ］を有すること；
（ｉｉ）  骨髄不全（骨髄異形成症候群［ＭＤＳ］で、中等度／高リスクの特徴を有するか、または難治性疾患もしくは骨髄増殖性不全を有すること；原発性または続発性骨髄不全で、高リスクの特徴もしくは難治性疾患を有すること)；
（ｉｉｉ）  ふさわしいＨＬＡ適合ドナーの不在；
（ｉｖ）  年齢基準：１９〜６５歳であること；
（ｖ）  臓器機能の基準：本研究に登録する前の３５日以内に、以下の臓器機能試験を実施する必要がある；（ａ）  心臓：ＭＵＧＡまたは心エコー図で、左室駆出分画（ＬＶＥＦ）の５０％以上であること；（ｂ）  肺：ＦＶＣ、ＦＥＶ１およびＤＬＣＯ（補正後）が、予想値の５０％以下である必要がある：（ｃ）  腎臓：血清クレアチニンレベルが２ｍｇ／ｄｌ未満であるか、または推定クレアチニンクリアランス（ＣｒＣｌ）が４０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２（コッククロフト・ゴールト式による計算値）以上であること；ならびに（ｄ）  肝臓薬：血清ビリルビンが１．５×正常数の上限（ＵＬＮ）以下、アスパルテート・トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）／アラニン・トランスアミナーゼ（ＡＬＴ）２．５×ＵＬＮ以下、且つアルカリホスファターゼが２．５×ＵＬＮであること；
（ｖｉ）  一般全身状態：カルノフスキー指数（Karnofsky）が７０％以上であること；且つ
（ｖｉｉ）  同意：全ての患者が、本研究の治験的性質に関して通知を受け、且つ研究機関のガイドラインおよび連邦ガイドラインに準じた書面によるインフォームドコンセントを得る必要がある。
【００６４】
除外基準
適用の対象となる除外基準は、以下のとおりである。（ｉ）  服薬が順守されていないこと；（ｉｉ）  適切な介護者が同定されないこと；（ｉｉｉ）  制御不能な医学的障害または精神障害によって患者が臨床研究（主治医師の判断）を経るのを妨げられる可能性があること；（ｉｖ）  中枢神経系（ＣＮＳ）に活性な新生物病変が存在すること；（ｖ）  患者がＤＭＳＯに対するアレルギーの既往歴を有すること；（ｖｉ）  ＨＩＶ１（ヒト免疫不全ウィルス−１）またはＨＩＶ２に対して陽性であること；ならびに（ｖｉｉ）  妊娠中または授乳中であること。
【００６５】
また、ドナーに対し適用すべき適格基準のとおりである。（ｉ）  ＨＬＡ型判定（Ａ、Ｂ、ＣおよびＤＲＢ１を高解像度として型判定）；（ｉｉ）  ドナーとして適合性：供血のための健康要件をクリアしていること；ならびに（ｉｉｉ）  ドナーとしての適格性：ドナーが感染性疾患の伝染に関連する全てのスクリーニング要件および試験要件を満たしていること。
【００６６】
研究治療
予備的な化学療法レジメン
開示されている方法は、様々な病態の治療に使用される。治療の対象となる病態に応じて、以下の前処置レジメンのうちの１つを使用する。
【００６７】
骨髄疾患に対しては、フルダラビン／ブスルファン／全身放射線照射の予備的な療法を使用する。このレジメンは、フルダラビン＋ブスルファン前処置レジメンに修正を施したものである骨髄破壊フルダラビン＋ブスルファンレジメンを使用する際には、ＡＵＣ（濃度時間曲下面積）＝２０，０００を達成するブスルファン総用量を標的化するのが一般的である。本プロトコールは、移植後のＣＹを追加することであるため、ブスルファン標的をＡＵＣ＝１６，０００まで減ずることによってレジメンに関連する毒性が最小限に抑えられる。ブスルファン服用中には、研究機関のガイドラインに従って発作予防を実施する。ＴＢＩを４００ｃＧｙ投与（２００ｃＧｙ×２として投与）することによって、生着を可能にするための十分な免疫抑制が達成される。また、移植後の３日目および４日目にＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを投与する。メスナ（MESNA：有機硫黄化合物の一種であり、腎臓の保護を目的とする癌化学療法において、シクロホスファミドおよびイホスファミドを使用する際の補助剤として用いられる）を患者に投与し、出血性膀胱炎の予防のため、研究機関のガイドラインに従って水分補給を行う。このレジメンを更に後述し、図１に例証する。
７日前に、ブスルファン６０ｍｇを静注；ＡＵＣ＝１６，０００とした薬物動態（PK）での試験投与
６日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
５日前に、ブスルファンの薬物動態（PK）（確証的ＰＫ）を指向した静脈内投与；フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
４日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
３日前に、ブスルファンのＰＫを指向した静脈内投与；フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
２日前に、ブスルファンのＰＫを指向した静脈内投与
１日前に、ブスルファンのＰＫを指向した静脈内投与（付記：現行プロトコールとは異なるので、下記図表は変更の予定）。
０日目に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ×２分画（総用量４００ｃＧｙ）、その後に移植
３日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
４日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
【００６８】
重大な共存症を有さない４０歳以下の患者におけるＡＬＬまたは侵攻性ＮＨＬまたはＨＬに対しては、全身放射線照射／シクロホスファミド（ＴＢＩ／ＣＹ）前処置レジメンを使用する。これらの患者に対する標準骨髄破壊レジメンは、ＴＢＩ１，２００ｃＧｙおよびＣＹ６０ｍｇ／ｋｇ×２日である。本研究では、ＴＢＩを依然として同じ用量のままに維持する一方、２日前に、移植前ＣＹ用量を２０ｍｇ／ｋｇまで減らし、３日目および４日目に、移植後ＣＹ用量を５０ｍｇ／ｋｇまで減らす。ゆえに、このレジメンにおいてＣＹの総用量は不変である。出血性膀胱炎の予防のため、研究機関のガイドラインに従って、患者にメスナ(MESNA）を投与し且つ水分補給を行う。このレジメンを更に後述し、図２に例証する。
５日前に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ／分画（２分画）
４日前に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ／分画（２分画）
３日前に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ／分画（２分画）
２日前に、ＣＹ２０ｍｇ／ｋｇを静注
１日前に、静置
０日目に、移植
３日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
４日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
【００６９】
非再発死亡率（ＮＲＭ）および強度Ｃｙ／ＴＢＩが高まる前兆となる重大な共存症を有する４０歳を超えるかもしくは任意の年齢の患者におけるＡＬＬまたはリンパ腫に対して、フルダラビン／ＴＢＩ前処置レジメンを使用する。これらの患者に対し、通常の１，２００ｃＧｙの代わりにフルダラビン４０ｍｇ／ｍ２×４日＋ＴＢＩ８００ｃＧｙを投与し、移植後の３日目および４日目にＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを投与する。出血性膀胱炎の予防のため、研究機関のガイドラインに従って、患者にメスナ(MESNA）を投与し且つ水分補給を行う。このレジメンを更に後述し、図３に例証する。
６日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
５日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
４日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
３日前に、フルダラビン４０ｍｇ／ｍ２を静注
２日前に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ／分画（２分画）
１日前に、ＴＢＩ２００ｃＧｙ／分画（２分画）
０日目に、移植
３日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
４日後に、ＣＹ５０ｍｇ／ｋｇを静注
【００７０】
化学療法での用量調整
化学療法での用量は、調整後の体重に基づく（但し、実際の体重が理想体重（ＩＢＷ）を下回る場合には、実際の体重を用いる）。体重は、次式のように算出される。
・  理想体重（ＩＢＷ）：
ｏ  男性：ＩＢＷ＝５０＋（［身長（ｃｍ）×０．３９）−６０］×２．３）
ｏ  女性：ＩＢＷ＝４５．５＋（［身長（ｃｍ）×０．３９）−６０］×２．３）
・  調整済の重量＝ＩＢＷ＋（実重量−ＩＢＷ）×０．４
【００７１】
ドナーの選択、動員および採取
ドナーは、α／βが枯渇したドナーリンパ球輸注を投与される患者に対し、研究機関の手技に従い、同種異系造血幹細胞を提供するうえでの適格性および適合性についてスクリーニングを受ける。移植の前日に、ＣＤ３４＋細胞用量５×１０６細胞／ｋｇ以上の体重の（４×１０６細胞／ｋｇ超）の被移植者を対象とした好適且つ適格なハプロタイプ一致ドナーは、幹細胞採取のための末梢血アフェレーシスを経る。移植産物を４×１０６ＣＤ３４＋細胞／ｋｇのＣＤ３４用量未満に低減することなしに、α／βＴ細胞を枯渇させるため、最小限１×１０５γσＴ細胞／ｋｇを含有している本産物の一部を除去する。処置された画分を低温保存し、好中球の生着が確証されるまで貯蔵する。採取された幹細胞の総数が５×１０６細胞／ｋｇ未満で、且つ／あるいはＣＤ３４用量を４×１０６細胞／ｋｇ未満に減らすことなしに、必要なγσＴ細胞用量を得ることかできない場合、本産物を追加的な処理に備えて分割せずに、患者が本研究から脱退する。本産物を投与される前に本研究から脱退した参加者に対しては、割り当て済の前処置レジメンに従って、引き続く再発に備えて移植後サイトキサンを投与する。
【００７２】
エクスビボで増殖／活性化されたγ／σＴ細胞を投与される患者に対し、ドナーは、制度的な手技に従い、同種異系造血幹細胞を提供するうえでの適格性および適合性についてスクリーニングを受ける。移植の８±１日前に、好適且つ適格なハプロタイプ一致ドナーは、幹細胞採取のため末梢血アフェレーシスを経る。この産物を、細胞療法のための産物として指定する。この採取に続いて、ドナーを動員し、ＣＤ３４＋細胞を（用量４×１０６細胞／ｋｇ以上を標的として）採取する。
【００７３】
細胞製造
γσＴ細胞の増殖プロトコールに関しては、ｃＧＭＰ／ｃＧＭＰ製造プロトコールの下で、分類済ＩＳＯ７スペース内の標準生物学的安全キャビネットで製造を実施する。ドナーのアフェレーシス産物を、自家血清２μＭゾレドロネート（Novartis  Oncology、本拠：ニュージャージー州イーストハノーバー）＋ＧＭＰグレードのＩＬ−２（Miltenyi  Biotec）５０μ／ｍｌ有りまたは無しの商用ＧＭＰグレードＴ細胞の増殖培地中に１．０−２．０×１０６／ｍｌで懸濁させる。培養物を、１４日間にわたって元の密度のままに維持し、培養後２日、６日および１０日後にＩＬ−２を５０μ／ｍｌ添加し、ｐＨおよび細胞密度により定量された完全な培地を添加する。培養を開始してから０日目、７日後および１４日後に、組成、純度、および生存度をフロー・サイトメトリで定量する。１４±３日目に、CLINIMACS（登録商標）、PRODIGY（登録商標）（ミルテニーバイオテク、本拠：カリフォルニア州オーバーン）もしくは他の好適な生体化学反応器／細胞分離システムを使用して、記載されているとおりに、αβＴ細胞を枯渇させる。最終生存度の定量は、To  Pro  Iodideの取り込み、または他の細胞生存度染色のフロー・サイトメトリ解析によって得られる。我々は、注入許容範囲であるγσＴ細胞６０％以上、αβＴ細胞５％以下およびＮＫ細胞２５％を、最終産物の放出基準として定めた。注入対象の産物を放出するための生存度を、７０％以上として確証する必要がある。産物の生存度が７０％未満の場合は、例外的な放出を必要とする。Ｋ５６２細胞に対してインビトロでの細胞毒性を使用して、細胞産物の効力を定量する。
【００７４】
幹細胞の注入
別個に投与される細胞産物の一部が低温保存されている場合、最小限に処置された分画の注射中に、本研究の参加者をジメチルスルホキシド（ＤＭＳＯ）に曝露させる。ＤＭＳＯの毒性は、低温保存された産物投与の際に考えられる合併症である。副作用および症状は、ヒスタミン放出を伴うのが一般的である。徴候および症状としては、咳嗽、紅潮、発疹、胸部緊張、喘鳴、悪心、嘔吐、および心血管不安定性が挙げられる。ＤＭＳＯに対する反応のリスクを低減するため、標準幹細胞を注入する際には、予防措置を講じる。これらの予防措置としては、注入速度を減速すること、抗ヒスタミン剤を予め投薬すること、投与中に連続的に監視することが挙げられる。
【００７５】
移植後のＣＹ治療
移植後３日目および４日目に、ＣＹ（５０ｍｇ／ｋｇ）の注入を行う。出血性膀胱炎を防ぐため、研究機関のガイドラインに従ってメスナ(MESNA）を投与する。
【００７６】
γσＴ細胞の注入
移植後７日目以降、好中球の生着が確認された後３日目までの任意の時点で、γσＴ細胞の注入を行う。このタイミングによって、ＣＹが完全にウォッシュアウトされた後に、γσＴ細胞注入液の注入が可能になる。ＣＹの消失半減期は、３〜１２時間（LexiComp  monograph）であるため、７日目に、γσＴ細胞の移植片の注入が予測される前に、５半減期（＝６０時間）後に予期された完全なクリアランスが起こる。生着が予期されるのは、典型的に、約１４日目〜１８日目である。ドナー細胞の移植後注入用に設定されたプログラムの標準順序に従って、産物注入が実行される。７日目に、患者の病態が、例えば高熱、不安定な圧力、または重篤な容量過負荷などのように悪化した場合、主治医師の判断で、Ｔ細胞注入液の注入が（９日目まで）２日間保留にされる場合がある。また、患者が腎臓機能不全を発症した場合、移植後のＣＹに続いて、注入を９日目まで延期して、ＣＹの消去を確実に行った後でγσＴ細胞を注入する。
【００７７】
注入ストラテジは次のとおりである。対象は、標準３＋３の第Ｉ相エスカレーションスキーマを使用して、固定用量１×１０７γσＴ細胞／ｋｇを投与される。第１の対象３例は、上述されている完全なＨＳＣＴ後の免疫抑制レジメンを実施される。各群の第１の患者が９０日間の観測を経てから、次の患者がプロトコールに集積される。
【００７８】
予防
ＧｖＨＤの予防は、移植後のＣＹ（移植後３日目および４日目に５０ｍｇ／ｋｇの静注）からなる。他のＧｖＨＤの予防は、必要に応じて、ミコフェノール酸モフェチル（MMF、CELLCEPT（登録商標））およびカルシニューリン阻害剤、例えば、タクロリムスを含む。一実施形態において、本開示の方法によって、ＧｖＨＤ予防レジメンを低減することが可能になる。
【００７９】
一実施形態では、ＧｖＨＤレジメンは、次のとおりである。５日目〜３５日目以降に、CELLCEPT（登録商標）１５ｍｇ／ｋｇを１日に３回（最大の１日用量：３ｇｍ）経口投与する。患者が確実な経口摂取を確立するまで、医師の判断に従って静注製剤を用いる場合がある。タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することも可能である。
【００８０】
別の実施形態において、ＧｖＨＤレジメンは、次のとおりである。タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを１００日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１８０日目までにゼロまで漸減することも可能である。本実施形態の一態様において、先行する段落内のレジメンでは用量制限毒性が観察されない場合、上記レジメンを利用する。
【００８１】
更に別の実施形態において、ＧｖＨＤレジメンは、次のとおりである。タクロリムスは、０．０３ｍｇ／ｋｇ／日（５日目以降は、用量を併用投薬との薬物相互作用に合わせて標準として調整可能）を静脈内投与し、且つ、投与摂取が耐容性を呈する場合、経口用タクロリムスで置き換える。タクロリムスを５０日目まで継続した後、活性なＧｖＨＤの徴候がなければ、１００日目までにゼロまで漸減することも可能である。本実施形態の一態様では、先行する段落内のレジメンでは用量制限毒性が観察されない場合、上記レジメンを利用する。
【００８２】
そのため、本開示の方法を用い、薬剤および／または濃度の利用を最小限に抑えたＧｖＨＤの予防方法を同定して、本開示の方法と併用すれば役立つ場合がある。
【００８３】
研究機関のガイドラインに従い、抗菌、抗バクテリア、ＰＣＰ、および抗ウィルス療法を利用して、感染の予防を遂行する。サイトメガロウィルス先制治療に続いて、およそ２０日目から、ＣＭＶ抗原のスクリーンまたはＰＣＲに対する監視を開始し、以降も引き続き、この監視を患者が免疫抑制を失うまで週間に一度行う。およそ２０日目から、ＨＨＶ６、ＥＢＶ、およびアデノウィルスのＰＣＲに対する監視を開始し、以降も引き続き、この監視を患者が免疫抑制を失うまで最小限２週間に一度行う。
【００８４】
用量漸増のためのスキーマは、下掲のとおりである。
【表１】
2018525417.tif 000003
【００８５】
成長因子の使用
移植後５日目に、ハプロタイプ一致移植患者のケア標準の一環としてＧ−ＣＳＦ  ５ｍｃｇ／ｋｇにて開始し、これを好中球が生着するまで継続する。
【００８６】
観測結果
監視対象となる観察は以下のとおりである。
移植前に必要な観察：（本研究に登録する前の３５日以内から、最終の移植評価日まで）
１．既往歴および身体検査（カルノフスキーの一般全身状態スコア）。
２．ＣＢＣ、ＢＵＮ、クレアチニン、ＡＳＴ、ＡＬＴ、総ビリルビン。
３．心エコー図またはＭＵＧＡ。
４．肺機能試験：ＦＶＣ、ＦＥＶ１、ＤＬＣＯ（ヘモグロビンに対し補正後）。
５．片側性骨髄穿刺液および生検（急性の白血病患者が対象）、形態学、ならびに細胞遺伝学。
６．ＣＴ走査または全身ＣＴ／ＰＥＴ走査によって、適宜に、疾病状態の評価を行う。
７．ＡＬＬ患者において腰椎穿刺を実施する。予備移植髄腔内治療は、主治医師の判断で実施される場合がある。
【００８７】
上述した必要な観察に加えて、同種異系移植受容者は、適宜に、移植前の精密検査：感染性疾患マーカー（Ｈｅｐ  Ａ、Ｈｅｐ  Ｂ、Ｈｅｐ  Ｃ、ＨＴＬＶ、ＨＩＶ、ＲＰＲ、Ｗｅｓｔ  Ｎｉｌｅ  Ｖｉｒｕｓ、ＶＺＶ、ＣＭＶ、ＨＳＶ、トキソプラズマＩｇＧ、ＧＭアッセイ）；妊娠スクリーニング；腎臓および肝機能ラボパネル；４０歳を超える女性患者における乳房Ｘ線像考察結腸鏡検査または他の適切なＧＩスクリーニング考察；５０歳を超える男性におけるＰＳＡレベル考察；口腔内状況考察；ならびに非悪性疾患に関連する併発状態の考察および評価を行うことが推奨される。
移植後に必要とされた観察および経過観察の計画は、以下のとおりである。
疾病状態：疾患タイプおよび部位によって示唆されたように、適切な試験を用いて、移植後の疾病状態を評価する。
【００８８】
白血病患者の場合：
臨床的に安定で、且つその時点までの疾患進行が実証されていなかった全ての患者を対象とし、移植後３０日目（±７）、１００日目（±１４）、１８０日目（±２１）、および１年目（±４５日）に、形態学的検査および細胞遺伝学的目的で、骨髄穿刺液および生検試料を採取する。加えて、再発の疑いがある場合は常に、片側性骨髄穿刺液を採取する。
【００８９】
骨髄病変の既往が知られていないリンパ腫患者の場合：
臨床的に安定で、且つその時点までの疾患進行が実証されていなかった全ての患者を対象とし、移植後１００日目（±１４）、１８０日目（±２１）、および１年目（±４５日）に、ＣＴ走査または全身ＣＴ／ＰＥＴ走査を実施する。
【００９０】
骨髄病変の既往があるリンパ腫患者の場合：
臨床的に安定で、且つその時点までの疾患進行が実証されていなかった全ての患者を対象とし、移植後１００日目（±１４）、１８０日目（±２１）、および１年目（±４５日）に、適宜に、ＣＴ走査または全身ＣＴ／ＰＥＴ走査を実施し、且つ／あるいは３０日目（±７）、１００日目（±１４）、１８０日目（±２１）、および１年目（±４５日）に、形態学的検査および細胞遺伝学的目的で、骨髄穿刺液および生検試料を採取する。
【００９１】
本研究の目的に合わせて、白血病における疾患の形態学的もしくは細胞遺伝学的な徴候、または進行性リンパ腫の放射線学的な徴候（フルオロデオキシグルコース［ＦＤＧ］−ＰＥＴ走査時に過剰病変が再発することを含む）のいずれかによって再発の定義を行う。
【００９２】
免疫再構築の研究を、ＢＭＴ標準に従って且つ／あるいは臨床的に適応とされたとおり実施する。推奨されるラボのタイミングは、移植後３０日目（７日目）、６０日目（±７日）、１００日目（±１４日）、１８０日目（±２１日）および１年（±４５日）である。このパネルは、ＣＤ３＋、ＣＤ４＋、ＣＤ８＋、ＣＤ５６＋、ＣＤ１９＋、Ｔｒｅｇ（ＣＤ４＋／ＣＤ２５＋）エフェクタまたは／メモリーおよびＧＤＴ細胞の、パーセンテージならびに絶対計数の測定値を含む。
【００９３】
キメラ現象研究をＢＭＴ標準に従って実施し、持続的な生着に関する評価を行う。推奨されるラボのタイミングは、移植後３０日目（７日目）、６０日目（±７日）、１００日目（±１４日）、１８０日目（±２１日）および１年目（±４５日）である。
【００９４】
患者は、移植後１００日目までに少なくとも１週間に一度（±３日）クリニックに来診し、身体検査を受けて、コンセンサス基準を用いた急性ＧｖＨＤに関する評価を得る）。次いで、患者は、移植後１年までに少なくとも１か月に一度（±１４日）来診し、身体検査を受けて、慢性ＧｖＨＤ、ならびに再発または進行の徴候および症状に関する評価を得る。各往診日に有害事象および毒性監視を実施する。
【００９５】
患者は、移植後１年目に、機能評価（心エコー図またはＭＵＧＡ走査）、肺機能試験（ＦＶＣ、ＦＥＶ１、およびＤＬＣＯ）および内分泌機能試験（ＴＳＨおよび遊離Ｔ４、ならびにランダムなコルチゾール値を含む甲状腺機能試験）を受け、以降は、毎年反復的に、肺機能試験（PFT）を実施する。
【００９６】
本研究期間は、身体調整（conditioning）から移植後１００日目までとされる。患者は、移植後少なくとも２年間にわたって生存および再発に関する追跡調査を受ける。１年後の追跡調査間隔は、臨床上の必要性に応じて決定される。移植後に再発する患者は、生存に関してのみ追跡調査を受ける。
【００９７】
化学療法薬
シタラビン
シタラビン（１−β−Ｄ−アラビノフラノシルシトシン）は、式Ｃ９Ｈ１３Ｎ３Ｏ５（分子量２４３．２２）の抗悪性腫瘍薬であり、静脈投与、髄腔内投与または皮下投与用の滅菌溶液として使用される。成人および小児科患者の急性非リンパ性の白血病における寛解誘発に対して、シタラビン注射剤と他の認可済の抗癌剤との併用が適応とされる。また、急性非リンパ性の白血病、急性リンパ芽球性の白血病、急性脊髄性の白血病、および慢性骨髄性の白血病芽球期の治療に有用であることも見出されてきた。髄膜白血病の予防および治療においては、シタラビン注射剤（防腐剤を含まない製剤のみ）の髄腔内投与が適応とされる。細胞フェーズの特異性を呈し、一次的な死滅細胞がＤＮＡ合成（Ｓ−フェーズ）を経て、或る条件の下でＧ１フェーズからＳ−フェーズまでの細胞進行をブロックする。シタラビンは、その作用機序が完全には理解されていないが、ＤＮＡポリメラーゼを阻害することによって作用するらしい。
【００９８】
シクロホスファミド（シトキサン、ＣＹ）
シクロホスファミドは、化学的に２−［ビス（２−クロロエチル）アミノ］テトラヒドロ−２Ｈ−１，３，２−オキサアザホスホリン２−オキシド一水和物として認識される合成の抗悪性腫瘍薬である。ＣＹの分子式はＣ７Ｈ１５Ｃｌ２Ｎ２Ｏ２Ｐ・Ｈ２Ｏで、分子量は２７９．１である。非経口用ＣＹを調製する際には、０．９％塩化ナトリウム溶液（直接注射の場合）または滅菌水（注入の場合）のいずれかを添加する必要がある。水で構成されたＣＹは低緊張であるので、直接に注入してはならない。ＣＹと塩化ナトリウム溶液とを混合した溶液は、静脈内に、筋内に、腹膜内に、または胸膜内に注射される場合がある。構成されたシクロホスファミドは、室温で２４時間静置するかまたは６日間冷凍すれば、物理的におよび化学的に安定である。調製済溶液には、微生物防腐剤がいっさい含有されていないので、溶液が無菌状態かどうかを監視する必要がある。
【００９９】
フルダラビン（FLUDARA（登録商標））
リン酸フルダラビン（フルダラビン）は、化学名９Ｈ−プリン−６−アミン、２−フルオロ−９−（５−０−ホスホノ−０−Ｄ−アラビノ−フラノシル）（２−フルオロ−アラ−ＡＭＰ）の、代謝拮抗物質である。分子式は、Ｃ１０Ｈ１３ＦＮ５Ｏ７Ｐ、分子量は３６５．２である。滅菌水を白色の固形物ケーキに加えて、点滴静注用フルダラビンを調製する。固形物ケーキを滅菌水２ｍＬで再構成して、適切な濃度の２５ｍｇ／ｍＬリン酸フルダラビンを含む溶液を生成する。研究機関のガイドラインに従って、フルダラビンを更に調製し投与する手技を行う。再構成済の点滴静注用フルダラビン中には抗菌防腐剤が含有されていないため、再構成してから８時間以内に利用する必要がある。相溶性の不明な別の静注用溶液への同時注入は、厳禁である。
【０１００】
ブスルファン（BUSULFEX（登録商標））
ブスルファンは、ジメタンスルホン酸１,４−ブタンジオールとして化学的に公知の二官能性アルキル化剤であり、分子式ＣＨ３ＳＯ２Ｏ（ＣＨ２）４ＯＳＯ２ＣＨ３および分子量２４６ｇ／ｍｏｌである。ＩＶブスルファンは、先に希釈してから、ＮＳまたは５％ブドウ糖液（Ｄ５Ｗ）のいずれかと使用する必要がある。希釈剤の量を、BUSULFEX（登録商標）容量の１０倍とし、ブスルファンの最終濃度をおよそ０．５ｍｇ／ｍＬとする必要がある。薬物注入ポンプを使用して、希釈ブスルファン溶液を投与する必要がある。相溶性の不明な別の静脈注射用溶液への同時注入は、厳禁である。警告：点滴静注用ブスルファンの急速注入は、未試験であって推奨されない。ブスルファンの調製および投与は、研究機関のガイドラインに従って行うこと。
【０１０１】
タクロリムス（PROGRAF（登録商標））
タクロリムスは、ストレトサイト・ツクバエンシス（Stretocyces  Tsukubaensis）によって産生されるマクロライド免疫抑制剤である。タクロリムスは、実験式Ｃ４４Ｈ６９ＮＯ１２Ｈ２Ｏおよび式量８２２．０５を有する。タクロリムスは、白色の結晶または結晶性粉末の外観をしており、実質的に水に不溶で、エタノール内の溶け易く、メタノールおよびクロロホルムに極めて溶け易い。厳密な作用機序は公知ではないが、タクロリムスはＴリンパ球の活性化を阻害する。実験的な証拠は、タクロリムスは細胞内タンパク質であるＦＫＢＰ−１２に結合することが示唆されている。この場合、タクロリムス−ＦＫＢＰ−１２とカルシウムとカルモジュリンとカルシニューリンとの複合体が形成され、カルシニューリンのホスファターゼ活性が阻害された。この効果によって活性化されたＴ細胞（ＮＦ−ＡＴ）の核因子の脱リン酸化および転座が妨げられる可能性があり、核成分によってリンフォカイン（例えば、インターロイキン２、γインターフェロン）の形成に対する遺伝子転写が開始されると考えられる。最終結果は、Ｔリンパ球活性化の阻害（すなわち、免疫抑制）である。タクロリムス（PROGRAF（登録商標）注射剤）は、使用前にＮＳまたは５％ブドウ糖液（Ｄ５Ｗ）で希釈する必要がある。タクロリムスは、連続注入として投与される。経口製剤は、１２時間ごとに空腹時に投与される。
【０１０２】
ミコフェノール酸モフェチル（MMF、CELLCEPT（登録商標））
CELLCEPT（登録商標）は、ミコフェノール酸（MPA）の２−モルホリノエチルエステル、免疫抑制剤、イノシン一リン酸デヒドロゲナーゼ（IMPDH）阻害剤である。ミコフェノール酸モフェチル（ＭＭＦ）の化学名は、２−モルホリノエチル（Ｅ）−６−（１，３−ジヒドロ−４−ヒドロキシ−６−メトキシ−７−メチル−３−オキソ−５−イソベンゾフラニル）−４−メチル−４−ヘキサノエートである。Ｃ２３Ｈ３１ＮＯ７および分子量は４３３．５０の実験式を有する。ミコフェノール酸モフェチルは、灰色がかった白色ないし白色の結晶性粉末であり、水（４３μｇ／ｍｌ、ｐＨ７．４）に僅かに溶解し、酸性培地（４．２７ｍｇ／ｍＬ、ｐＨ３．６）中では可溶性が増大する。アセトンに大量に溶解し、メタノールに溶解し易く、エタノールにはやや難溶である。１−オクタノール／水（ｐＨ７．４）緩衝溶液における見かけの分配係数は、２３８である。ミコフェノール酸モフェチルのｐＫａ値は、モルホリノ基では５．６、フェノール基では８．５である。ミコフェノレートモフェチル塩酸塩は、５％ブドウ糖液（Ｄ５Ｗ）中に６５．８ｍｇ／ｍＬ溶解する。再構成済溶液のｐＨは、２．４〜４．１である。ＭＰＡの吸収に変動が生ずるのを回避するため、経口投薬製剤（錠剤、カプセル、懸濁液）は空腹時に投与すべきである。経口溶液は経鼻胃管（最小８フレンチ、内径１．７ｍｍ）を介して投与することが可能であるが、経口懸濁液は、他の薬品と混合すべきでない。遅延放出錠は、圧壊、切断または咀嚼すべきでない。静注用溶液は、少なくとも２時間にわたって（末梢静脈または中心静脈のいずれかで）投与すべきであり；逆に、急速注入またはボーラス注射を介して静注用溶液を投与してはならない。
【０１０３】
フィルグラスチム（NEUPOGEN（登録商標）
NEUPOGEN（登録商標）は、組み換えメチオニルヒト顆粒球コロニー刺激因子（ｒ−ｍｅｔｈＨｕＧ−ＣＳＦ）を表す、フィルグラスチムの商標名である。NEUPOGEN（登録商標）は、大腸菌（Escherichia  coli（E.  coli））を利用する組み換えDNA技術によって生産される、１７５アミノ酸タンパク質である。NEUPOGEN（登録商標）は、分子量が１８，８００ダルトンで、且つ大腸菌（E.  coli）における発現に必要なアミノ酸配列（但し、Ｎ末端の追加的メチオニンを除く）が天然ヒトＤＮＡのアミノ酸配列に類似している。NEUPOGEN（登録商標）は、点滴静注または皮下注入として投与することが可能である。骨髄注入液後少なくとも２４時間、NEUPOGEN（登録商標）を投与することが推奨される。投薬量の調節は、好中球応答により定量される。必要に応じて、NEUPOGEN（登録商標）を５％デキストロースで希釈し、アルブミン（ヒト）を添加することによって、可塑性物質に吸収されるのを防ぐことができる。最終濃度５ｍｃｇ／ｍＬ未満に希釈することは、如何なる時点においても推奨されない。生成物が沈澱する可能性があるので、生理食塩水で希釈しないこと。バイアルまたは予備充填されたシリンジを使用するときには、今後の投与に備えて、未使用の薬物を保存しないこと。全ての未使用部分を処分する。
【０１０４】
全身放射線照射（ＴＢＩ）
ＴＢＩは、放射線腫瘍医によって実装されたケア手技の標準に従って投与される。５年までに、用量／分画が２Ｇｙ×６を超えない思春期後の患者の場合、単独のＴＢＩは、重篤な遅発性毒性のリスク（臓器不全または重大な機能障害）に対して５％未満と優にほとんどの正常な臓器の許容範囲内に収まる。注目すべき例外は、白内障の発症、骨髄抑制、および卵巣および睾丸の機能障害を起こすリスクはである。また、第２の悪性疾患に罹るリスクが僅かにある。最も一般的な急性効果としては、嘔気、嘔吐、下痢、および耳下腺の有痛性腫脹が挙げられる。移植環境（setting）においてＴＢＩを他の療法と併用した場合、食欲低下、口渇、嚥下困難もしくは嚥下痛、頭痛、口内炎（咽喉痛／口腔）、皮膚の完全性の改変、脱毛、腫張、感染症もしくは出血のリスク増大、肺不全の可能性、乾性咳、疲労、苦悶、熱、肝不全の可能性、肺の瘢痕化、視力低下、息切れ、滅菌、胸やけ、膀胱炎、睡眠障害、消化管および尿生殖器作用の改変、神経障害、フィステル、内分泌作用の改変、心膜炎、ならびに第２の癌のリスク増大などの更なる副作用リスクが存在する。概して、上記に概説されているように、放射を他の療法と同時に施したとしても、ほとんどの重大な毒性の発病率は、依然として低く、稀れであり、重篤な副作用の可能性もある。
【０１０５】
実施例４−臨床研究の結果
ＡＢＤ研究で予期された予後は、急性ＧｖＨＤの発症が、ＡＢＤ補充移植片を含まない移植後シクロホスファミドを投与されるハプロタイプ一致移植患者と全然違いのないことである。この予後はまた、ＥＡＧＤ患者に対しても予期されるが、加えて、我々の予測するところでは、移植後の初期期間（１００日）に感染性合併症の発病率が低下し、１年、２年および５年目に再発性疾患の発病率が低下する。
【０１０６】
参照文献
[1]  Copelan  EA:Hematopoietic  stem-cell  transplantation.The  New  England  journal  of  medicine  2006,  354:1813〜26。
[2]  Lee  SJ,  Klein  J,  Haagenson  M,  Baxter-Lowe  LA,  Confer  DL,  Eapen  M,  Fernandez-Vina  M,  Flomenberg  N,  Horowitz  M,  Hurley  CK,  Noreen  H,  Oudshoorn  M,  Petersdorf  E,  Setterholm  M,  Spellman  S,  Weisdorf  D,  Williams  TM,  Anasetti  C:High-resolution  donor-recipient  HLA  matching  contributes  to  the  success  ofunrelated  donor  marrow  transplantation.Blood  2007,  110:4576〜83。
[3]  Alshemmari  S,  Ameen  R,  Gaziev  J:Haploidentical  hematopoietic  stem-cell  transplantation  in  adults.Bone  marrow  research  2011,  2011  :303487。
[4]  Aversa  F,  Terenzi  A,  Tabilio  A,  Falzetti  F,  Carotti  A,  Ballanti  S,  Felicini  R,  Falcinelli  F,  Velardi  A,  Ruggeri  L,  Aloisi  T,  Saab  JP,  Santucci  A,  Perruccio  K,  Martelli  MP,  Mecucci  C,  Reisner  Y,  Martelli  MF:Full  haplotype-mismatched  hematopoietic  stem-cell  transplantation:a  phase  II  study  in  patients  with  acute  leukemia  at  high  risk  of  relapse.Journal  of  clinical  oncology:official  journal  of  the  American  Society  of  Clinical  Oncology  2005,  23:3447〜54。
[5]  Gale  RP,  Horowitz  MM:Graft-versus-leukemia  in  bone  marrow  transplantation.The  Advisory  Committee  of  the  International  Bone  Marrow  Transplant  Registry.Bone  marrow  transplantation  1990,  6  Suppl  1  :94〜7。
[6]  Horowitz  MM,  Gale  RP,  Sondel  PM,  Goldman  JM,  Kersey  J,  Kolb  HJ,  Rimm  AA,  Ringden  0,  Rozman  C,  Speck  B,  et  al.:Graft-versus-leukemia  reactions  after  bone  marrow  transplantation.Blood  1990,  75:555〜62。
[7]  Ferrara  JL,  Yanik  G:Acute  graft  versus  host  disease:pathophysiology,  risk  factors,  and  prevention  strategies.Clinical  advances  in  hematology  &  oncology:H&O  2005,  3:415〜9,  28。
[8]  Oevermann  L,  Handgretinger  R:New  strategies  for  haploidentical  transplantation.Pediatric  research  2012,  71  :418〜26。
[9]  Lamb  LS,  Jr.,  Lopez  RD:gammadelta  T  cells:a  new  frontier  for  immunotherapy?  Biology  of  blood  and  marrow  transplantation  :journal  of  the  American  Society  for  Blood  and  Marrow  Transplantation  2005,  11:161〜8。
[10]  Moretta  L,  Locatelli  F,  Pende  D,  Marcenaro  E,  Mingari  MC,  Moretta  A:Killer  lg-like  receptor-mediated  control  of  natural  killer  cell  alloreactivity  in  haploidentical  hematopoietic  stem  cell  transplantation.Blood  2011,  117:764〜71。
[11]  Palmer  JM,  Rajasekaran  K,  Thakar  MS,  Malarkannan  S:Clinical  relevance  of  natural  killer  cells  following  hematopoietic  stem  cell  transplantation.Journal  of  Cancer  2013,  4:25〜35。
[12]  Lamb  LS,  Jr.,  Henslee-Downey  PJ,  Parrish  RS,  Godder  K,  Thompson  J,  Lee  C,  Gee  AP:Increased  frequency  of  TCR  gamma  delta  +  T  cells  in  disease-free  survivors  following  T  cell-depleted,  partially  mismatched,  related  donor  bone  marrow  transplantation  for  leukemia.Journal  of  Hematotherapy  1996,  5:503〜9。
[13]  Lamb  LS,  Jr.,  Gee  AP,  Hazlett  LJ,  Musk  P,  Parrish  RS,  O'Hanlon  TP,  Geier  SS,  Folk  RS,  Harris  WO,  McPherson  K,  Lee  C,  Henslee-Downey  PJ:Influence  of  T  cell  depletion  method  on  circulating  gammadelta  T  cell  reconstitution  and  potential  role  in  the  graft-versus-leukemia  effect.Cytotherapy  1999,  1  :7〜19。
[14]  Godder  KT,  Henslee-Downey  PJ,  Mehta  J,  Park  BS,  Chiang  KY,  Abhyankar  S,  Lamb  LS:Long  term  disease-free  survival  in  acute  leukemia  patients  recovering  with  increased  gammadelta  T  cells  after  partially  mismatched  related  donor  bone  marrow  transplantation.Bone  Marrow  Transplant  2007,  3  9:7  51〜7。
[15]  Handgretinger  R:New  approaches  to  graft  engineering  for  haploidentical  bone  marrow  transplantation.Seminars  in  oncology  2012,  39:664〜73。
[16]  Smetak  M,  Kimmel  B,  Birkmann  J,  Schaefer-Eckart  K,  Einsele  H,  Wilhelm  M,  Kunzmann  V:Clinicalscale  single-step  CD4(  +)and  CDS(+)cell  depletion  for  donor  innate  lymphocyte  infusion    DILi).Bone  marrow  transplantation  2008,  41  :643〜50。
[17]  Girardi  M,  Oppenheim  DE,  Steele  CR,  Lewis  JM,  Glusac  E,  Filler  R,  Hobby  P,  Sutton  B,  Tigelaar  RE,  Hayday  AC:Regulation  of  cutaneous  malignancy  by  gammadelta  T  cells.Science  2001,  294:605〜9。
[18]  Kaminski  MJ,  Cruz  PD,  Jr.,  Bergstresser  PR,  Takashima  A:Killing  of  skin-derived  tumor  cells  by  mouse  dendritic  epidermal  T-cells.Cancer  Research  1993,  53:4014〜9。
[19]  Groh  V,  Rhinehart  R,  Secrist  H,  Bauer  S,  Grabstein  KH,  Spies  T:Broad  tumor-associated  expression  and  recognition  by  tumor-derived  gamma  delta  T  cells  of  MICA  and  MICB.Proceedings  of  the  National  Academy  of  Sciences  of  the  United  States  of  America  1999,  96:6879〜84。
[20]  Bauer  S,  Groh  V,  WuJ,  Steinle  A,  Phillips  JH,  Lanier  LL,  Spies  T:Activation  of  NK  cells  and  T  cells  by  NKG2D,  a  receptor  for  stress-inducible  MICA  [see  comments]  .Science  1999,  285:727〜9。
[21]  Groh  V,  Steinle  A,  Bauer  S,  Spies  T:Recognition  of  stress-induced  MHC  molecules  by  intestinal  epithelial  gammadelta  T  cells.Science  1998,  279:1737〜40。
[22]  BoismenuR,  Havran  WL:An  innate  view  of  gamma  delta  T  cells.Curr  Opin  Immunol  1997,  9:57〜63。
[23]  Blazar  BR,  Taylor  PA,  Bluestone  JA,  Vallera  DA:Murine  gamma/delta-expressing  T  cells  affect  alloengraftment  via  the  recognition  of  nonclassical  major  histocompatibility  complex  class  lb  antigens.Blood  1996,  87:4463〜72。
[24]  Drobyski  WR,  Majewski  D:Donor  gamma  delta  T  lymphocytes  promote  allogeneic  engraftment  across  the  major  histocompatibility  barrier  in  mice.Blood  1997,  89:1100〜9。
[25]  Drobyski  WR,  Hessner  MJ,  Klein  JP,  Kabler-Babbitt  C,  Vesole  DH,  Margolis  DA,  Keever-Taylor  CA:Tcell  depletion  plus  salvage  immunotherapy  with  donor  leukocyte  infusions  as  a  strategy  to  treat  chronic-phase  chronic  myelogenous  leukemia  patientsundergoing  HLA-identical  sibling  marrow  transplantation.  [erratum  appears  in  Blood  2000  Feb  15;95(4):1137]  .Blood  1999,  94:434〜41。
[26]  Neipp  M,  Exner  BG,  MaruD,  Haber  M,  Gammie  JS,  Pham  SM,  Ildstad  ST:T-cell  depletion  of  allogeneic  bone  marrowusing  anti-alphabetaTCR  monoclonal  antibody:prevention  of  graft-versus-host  disease  without  affecting  engraftment  potential  in  rats.Exp  Hematol  1999,  27:860〜7。
[27]  Kawanishi  Y,  Passweg  J,  Drobyski  WR,  Rawlings  P,  Cook-Craig  A,  Casper  J,  Pietryga  D,  Garbrecht  F,  Camitta  B,  Horowitz  M,  Juckett  M,  Margolis  D,  Flomenberg  N,  Keever-Taylor  CA:Effect  of  T  cell  subset  dose  on  outcome  of  T  cell-depleted  bone  marrow  transplantation.Bone  Marrow  Transplantation  1997,  19:1069〜77。
[28]  Henslee  PJ,  Thompson  JS,  Romond  EH,  Doukas  MA,  Metcalfe  M,  Marshall  ME,  MacDonald  JS:T  cell  depletion  of  HLA  and  haploidentical  marrow  reduces  graft-versus-host  disease  but  it  may  impair  a  graft-versus  leukemia  effect.Transplantation  Proceedings  1987,  19:2701〜6。
[29]  Ellison  CA,  MacDonald  GC,  Rector  ES,  Gartner  JG:Gamma  delta  T  cells  in  the  pathobiology  of  murine  acute  graft-versus-host  disease.Evidence  that  gamma  delta  T  cells  mediate  natural  killer-like  cytotoxicity  in  the  host  and  that  elimination  of  these  cells  from  donors  significantly  reduces  mortality.J  Immunol  1995,  155:4189〜98。
[30]  Schilbach  KE,  Geiselhart  A,  Wessels  JT,  Niethammer  D,  Handgretinger  R:Human  gammadelta  T  lymphocytes  exert  natural  and  IL-2-induced  cytotoxicity  to  neuroblastoma  cells.J  Immunother  2000,  23:536〜48。
[31]  Lamb  LS,  Jr.,  Musk  P,  Ye  Z,  van  Rhee  F,  Geier  SS,  Tong  JJ,  King  KM,  Henslee-Downey  PJ:Human  gammadelta(  +)T  lymphocytes  have  in  vitro  graft  vs  leukemia  activity  in  the  absence  of  an  allogeneic  response.Bone  Marrow  Transplant  2001,  27:601〜6。
[32]  Cela  ME,  Holladay  MS,  Rooney  CM,  Richardson  S,  Alexander  B,  Krance  RA,  Brenner  MK,  Heslop  HE:Gamma  delta  T  lymphocyte  regeneration  after  T  lymphocyte-depleted  bone  marrow  transplantation  from  mismatched  family  members  or  matchedunrelated  donors.Bone  Marrow  Transplant  1996,  17:243〜7。
[33]  Yabe  M,  Yabe  H,  Hattori  K,  Hinohara  T,  Morimoto  T,  Kato  S,  Kusunoki  A:Transition  of  T  cell  receptor  gamma/delta  expressing  double  negative(CD4-/CD8-)lymphocytes  after  allogeneic  bone  marrow  transplantation.Bone  Marrow  Transplant  1994,  14:741〜6。
[34]  Viale  M,  Ferrini  S,  Bacigalupo  A:TCR  gamma/delta  positive  lymphocytes  after  allogeneic  bone  marrow  transplantation.Bone  Marrow  Transplant  1992,  10:249〜53。
[35]  Tsuji  S,  Char  D,  Bucy  RP,  Simonsen  M,  Chen  CH,  Cooper  MD:Gamma  delta  T  cells  are  secondary  participants  in  acute  graft-versus-host  reactions  initiated  by  CD4+  alpha  beta  T  cells.European  Journal  of  Immunology  1996,  26:420〜7。
[36]  Keever-Taylor  CA,  Bredeson  C,  Loberiza  FR,  Casper  JT,  Lawton  C,  Rizzo  D,  Burns  WH,  Margolis  DA,  Vesole  DH,  Horowitz  M,  Zhang  MJ,  Juckett  M,  Drobyski  WR:Analysis  of  risk  factors  for  the  development  of  GVHD  after  T  cell-depleted  allogeneic  BMT:effect  of  HLA  disparity,  ABO  incompatibility,  and  method  of  Tcell  depletion.Biology  of  Blood  &  Marrow  Transplantation  2001,  7:620〜30。
[37]  Mehta  J,  Singhal  S,  Gee  AP,  Chiang  KY,  Godder  K,  Rhee  Fv  F,  DeRienzo  S,  O'Neal  W,  Lamb  L,  HensleeDowney  PJ:Bone  marrow  transplantation  from  partially  HLA-mismatched  family  donors  for  acute  leukemia:single-center  experience  of  201  patients.Bone  Marrow  Transplant  2004,  33:389  96。
[38]  Lamb  LS  HLMP,  et  al.:Influence  of  T  cell  depletion  method  on  circulating  gd+  T  cell  reconstitution  and  potential  role  in  the  graft-versus-leukemia  effect.Cytotherapy  1999,  1  :7〜19。
[39]  Eto  M,  Mayumi  H,  Tomita  Y,  Yoshikai  Y,  Nishimura  Y,  Maeda  T,  Ando  T,  Nomoto  K:Specific  destruction  of  host-reactive  mature  T  cells  of  donor  origin  prevents  graft-versus-host  disease  in  cyclophosphamide-induced  tolerant  mice.Journal  of  immunology  1991,  146:1402〜9。
[40]  Strauss  G,  Osen  W,  Debatin  KM:Induction  of  apoptosis  and  modulation  of  activation  and  effector  function  in  T  cells  by  immunosuppressive  drugs.Clinical  and  experimental  immunology  2002,  128:255〜66。
[41]  Luznik  L,  Engstrom  LW,  Iannone  R,  Fuchs  EJ:Posttransplantation  cyclophosphamide  facilitates  engraftment  of  major  histocompatibility  complex-identical  allogeneic  marrow  in  mice  conditioned  with  lowdose  total  body  irradiation.Biology  of  blood  and  marrow  transplantation:journal  of  the  American  Society  for  Blood  and  Marrow  Transplantation  2002,  8:131〜8。
[42]  Luznik  L,  Jalla  S,  Engstrom  LW,  Iannone  R,  Fuchs  EJ:Durable  engraftment  of  major  histocompatibility  complex-incompatible  cells  after  nonmyeloablative  conditioning  with  fludarabine,  low-dose  total  body  irradiation,  and  posttransplantation  cyclophosphamide.Blood  2001,  98:3456〜64。
[43]  Mayumi  H,  Umesue  M,  Nomoto  K:Cyclophosphamide-induced  immunological  tolerance:an  overview.Immunobiology  1996,  195:129〜39。
[44]  Burroughs  LM,  O'Donnell  PV,  Sandmaier  BM,  Storer  BE,  Luznik  L,  Symons  HJ,  Jones  RJ,  Ambinder  RF,  Maris  MB,  Blume  KG,  Niederwieser  DW,  Bruno  B,  Maziarz  RT,  Pulsipher  MA,  Petersen  FB,  Storb  R,  Fuchs  EJ,  Maloney  DG:Comparison  of  outcomes  of  HLA-matched  related,  unrelated,  or  HLA-haploidentical  related  hematopoietic  cell  transplantation  following  nonmyeloablative  conditioning  for  relapsed  or  refractory  Hodgkin  lymphoma.Biology  of  blood  and  marrow  transplantation  :journal  of  the  American  Society  for  Blood  and  Marrow  Transplantation  2008,  14:1279〜87。
[45]  Luznik  L,  O'Donnell  PV,  Symons  HJ,  Chen  AR,  Leffell  MS,  Zahurak  M,  Gooley  TA,  Piantadosi  S,  Kaup  M,  Ambinder  RF,  Huff  CA,  Matsui  W,  Bolanos-Meade  J,  Borrello  I,  Powell  JD,  Harrington  E,  Warnock  S,  Flowers  M,  Brodsky  RA,  Sandmaier  BM,  Storb  RF,  Jones  RJ,  Fuchs  EJ:HLA-haploidentical  bone  marrow  transplantation  for  hematologic  malignanciesusing  nonmyeloablative  conditioning  and  high-dose,  posttransplantation  cyclophosphamide.Biology  of  blood  and  marrow  transplantation  :journal  of  the  American  Society  for  Blood  and  Marrow  Transplantation  2008,  14:641〜50。
[46]  Bronstein  CG,  Fuchs  EJ,  Carter  SL,  Karanes  C,  Costa  LJ,  WuJ,  Devine  SM,  Wingard  JR,  Aljitawi  OS,  Cutler  CS,  Jagasia  MH,  Ballen  KK,  Eapen  M,  O'Donnell  PV,  Blood,  Marrow  Transplant  Clinical  Trials  N:Alternative  donor  transplantation  after  reduced  intensity  conditioning:results  of  parallel  phase  2  trialsusing  partially  HLA-mismatched  related  bone  marrow  orunrelated  doubleumbilical  cord  blood  grafts.  Blood  2011,  118:282〜8。
[47]  Alvamas  JC,  Brown  PA,  Aoun  P,  Ballen  KK,  Bellam  N,  Blum  W,  Boyer  MW,  Carraway  HE,  Coccia  PF,  Coutre  SE,  Cultrera  J,  Damon  LE,  DeAngelo  DJ,  Douer  D,  Frangoul  H,  Frankfurt  0,  Goorha  S,  Millenson  MM,  O'Brien  S,  Petersdorf  SH,  Rao  AV,  Terezakis  S,  Uy  G,  Wetzler  M,  Zelenetz  AD,  Naganuma  M,  Gregory  KM,  National  Comprehensive  Cancer  N:Acute  lymphoblastic  leukemia.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2012,  10:858〜914。
[48]  Hoppe  RT,  Advani  RH,  Ai  WZ,  Ambinder  RF,  Bello  CM,  Bierman  PJ,  Blum  KA,  Dabaja  B,  Duron  Y,  Forero  A,  Gordon  LI,  Hemandez-Ilizaliturri  FJ,  Hochberg  EP,  Maloney  DG,  Mansur  D,  Mauch  PM,  Metzger  M,  Moore  JO,  Morgan  D,  Moskowitz  CH,  Poppe  M,  Pro  B,  Weiss  L,  Winter  JN,  Yahalom  J,  Lymphoma  NH:Hodgkin  lymphoma.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2011,  9:1020〜58。
[49]  Zelenetz  AD,  Wierda  WG,  Abramson  JS,  Advani  RH,  Andreadis  CB,  Bartlett  N,  Bellam  N,  Byrd  JC,  Czuczman  MS,  Fayad  LE,  Glenn  MJ,  Gockerman  JP,  Gordon  LI,  Harris  NL,  Hoppe  RT,  Horwitz  SM,  Kelsey  CR,  Kim  YH,  Krivacic  S,  LaCasce  AS,  Nademanee  A,  PorcuP,  Press  0,  Pro  B,  Reddy  N,  Sokol  L,  Swinnen  L,  Tsien  C,  Vose  JM,  Yahalom  J,  Zafar  N,  Dwyer  MA,  Naganuma  M,  National  Comprehensive  Cancer  N:NonHodgkin's  lymphomas,  Version  1.  2013.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2013,  11  :257〜72;  quiz  73。
[50]  O'Donnell  MR,  Tallman  MS,  Abboud  CN,  Altman  JK,  Appelbaum  FR,  Arber  DA,  Attar  E,  Borate  U,  Coutre  SE,  Damon  LE,  Lancet  J,  Maness  LJ,  Marcucci  G,  Martin  MG,  Millenson  MM,  Moore  JO,  Ravandi  F,  Shami  PJ,  Smith  BD,  Stone  RM,  Strickland  SA,  Wang  ES,  Gregory  KM,  Naganuma  M:Acute  myeloid  leukemia,  Version  2.  2013.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2013,  11:1047〜55。
[51]  O'Brien  S,  Radich  JP,  Abboud  CN,  Akhtari  M,  Altman  JK,  Berman  E,  DeAngelo  DJ,  Deininger  M,  Devine  S,  Fathi  AT,  Gotlib  J,  Jagasia  M,  Kropf  P,  Moore  JO,  PalleraA,  Pinilla-Ibarz  J,  Reddy  VV,  Shah  NP,  Smith  BD,  Snyder  DS,  Wetzler  M,  Gregory  K,  Sundar  H:Chronic  Myelogenous  Leukemia,  Version  1.  2014.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2013,  11:13,  27〜40。
[52]  Greenberg  PL,  Attar  E,  Bennett  JM,  Bloomfield  CD,  Borate  U,  De  Castro  CM,  Deeg  HJ,  Frankfurt  O,  Gaensler  K,  Garcia-Manero  G,  Gore  SD,  Head  D,  Komrokji  R,  Maness  LJ,  Millenson  M,  O'Donnell  MR,  Shami  PJ,  Stein  BL,  Stone  RM,  Thompson  JE,  Westervelt  P,  Wheeler  B,  Shead  DA,  Naganuma  M:Myelodysplastic  syndromes:clinical  practice  guidelines  in  oncology.Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network:JNCCN  2013,  11：8,  38〜74。
[53]  Tefferi  A:Primary  myelofibrosis:2013update  on  diagnosis,  risk-stratification,  and  management.  American  journal  of  hematology  2013,  88：141〜50。
【図１】
2018525417.tif 000004
【図２】
2018525417.tif 000005
【図３】
2018525417.tif 000006
【国際調査報告】
2018525417.tif 000007