(57)【要約】  脈管内システムは、患者の脈管内に導入するための大きさ及び形状とされた少なくとも１つの圧力感知器具と、圧力感知器具と通信状態にある処理ユニットとを備え、処理ユニットは、圧力感知器具が脈管の狭窄の近位側に位置付けられている間に、患者の少なくとも１回の心周期にわたる近位側圧力測定値を取得することと、圧力感知器具が狭窄の遠位側に位置付けられている間に、遠位側圧力測定値を取得することと、近位側及び／又は遠位側圧力測定値に関連する勾配の符号の変化を特定することにより、心周期内で診断ウィンドウを選択することであって、診断ウィンドウは患者の心周期の一部分のみを包含することと、診断ウィンドウ中に取得された遠位側圧力測定値と近位側圧力測定値との間の圧力比を計算することと、計算された圧力比を、処理ユニットと通信状態にある表示装置に出力することと、を行うように構成される。
2018533381.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の脈管内に導入するための大きさ及び形状とされた少なくとも１つの圧力感知器具と、
前記少なくとも１つの圧力感知器具と通信状態にある処理ユニットとを備え、
前記処理ユニットは、
前記少なくとも１つの圧力感知器具が、脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記少なくとも１つの圧力感知器具から、前記患者の少なくとも１回の心周期にわたる近位側圧力測定値を取得することと、
前記少なくとも１つの圧力感知器具が、脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記少なくとも１つの圧力感知器具から、前記患者の前記少なくとも１回の心周期にわたる遠位側圧力測定値を取得することと、
近位側圧力測定値又は遠位側圧力測定値の少なくとも１つに関連する勾配の符号の変化を特定することにより、前記患者の心周期内で診断ウィンドウを選択することであって、前記診断ウィンドウは前記患者の心周期の一部分のみを包含することと、
前記診断ウィンドウ中に取得された前記遠位側圧力測定値と、前記診断ウィンドウ中に取得された前記近位側圧力測定値との間の圧力比を計算することと、
計算された前記圧力比を、前記処理ユニットと通信状態にある表示装置に出力することと、を含む、
脈管内システム。
【請求項２】
前記処理ユニットは、心電図（ＥＣＧ）データを使用せずに前記診断ウィンドウを選択する、請求項１に記載のシステム。
【請求項３】
前記近位側及び遠位側圧力測定値は、充血剤を投与せずに取得される、請求項１に記載のシステム。
【請求項４】
前記処理ユニットは、更に、心周期内の複数の時間期間にわたって前記勾配を計算する、請求項１に記載のシステム。
【請求項５】
単一の前記時間期間は、心周期の一部分のみを包含する、請求項４に記載のシステム。
【請求項６】
心周期内の前記時間期間が同じ継続時間を有する、請求項４に記載のシステム。
【請求項７】
前記処理ユニットは、更に、さらなる心周期の複数の時間期間にわたる勾配を計算し、前記さらなる心周期の時間期間は、心周期の時間期間とは異なる継続時間を有する、請求項４に記載のシステム。
【請求項８】
前記時間期間の継続時間は、心周期の継続時間に基づく、請求項４に記載のシステム。
【請求項９】
前記時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期中の時間期間の継続時間に基づく、請求項４に記載のシステム。
【請求項１０】
連続した時間期間は、少なくとも部分的に時間的に重なり合う、請求項４に記載のシステム。
【請求項１１】
連続した時間期間の開始点は、前記少なくとも１つの圧力感知器具の獲得レートに基づいてオフセットされる。請求項４に記載のシステム。
【請求項１２】
前記処理ユニットは、更に、複数の時間期間にわたる前記勾配の計算に基づいて、前記勾配の符号の変化を特定する、請求項４に記載のシステム。
【請求項１３】
前記処理ユニットは、更に、前記勾配の符号の変化に基づいて、
最小圧力測定値、ピーク圧力測定値、心周期の始まり、心周期の終わり、収縮期の始まり、弛緩期の終わり、診断ウィンドウの開始点、又は診断ウィンドウの終了点、の少なくとも１つを判定する、請求項１２に記載のシステム。
【請求項１４】
前記処理ユニットは、更に前記勾配の符号の変化に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定する、請求項１２に記載のシステム。
【請求項１５】
前記診断ウィンドウの開始点は、前記勾配の符号の変化からオフセットされる、請求項１４に記載のシステム。
【請求項１６】
前記処理ユニットは、更に、前記勾配の符号の変化に基づいてピーク圧力測定値を判定する、請求項１２に記載のシステム。
【請求項１７】
前記ピーク圧力測定値は、前記勾配の符号の変化からオフセットされる、請求項１６に記載のシステム。
【請求項１８】
前記処理ユニットは、更に、前記ピーク圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定する、請求項１６に記載のシステム。
【請求項１９】
前記診断ウィンドウの開始点は、前記ピーク圧力測定値からオフセットされる、請求項１６に記載のシステム。
【請求項２０】
前記処理ユニットは、更に、前記ピーク圧力測定値の後に発生する最大の負の勾配を判定する、請求項１６に記載のシステム。
【請求項２１】
前記処理ユニットは、更に、前記最大の負の勾配に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定する、請求項２０に記載のシステム。
【請求項２２】
前記診断ウィンドウの開始点は、前記最大の負の勾配からオフセットされる、請求項２１に記載のシステム。
【請求項２３】
前記処理ユニットは、更に、前記勾配のさらなる符号の変化を判定する、請求項１２に記載のシステム。
【請求項２４】
前記処理ユニットは、更に、前記勾配のさらなる符号の変化に基づいて最小圧力測定値を判定する、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２５】
前記最小圧力測定値は、前記勾配のさらなる符号の変化からオフセットされる、請求項２４に記載のシステム。
【請求項２６】
前記処理ユニットは、更に、前記最小圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの終了点を判定する、請求項２４に記載のシステム。
【請求項２７】
前記診断ウィンドウの終了点は、前記最小圧力測定値からオフセットされる、請求項２６に記載のシステム。
【請求項２８】
前記少なくとも１つの圧力感知器具は、脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に前記近位側圧力測定値を取得するための大きさ及び形状とされた第１の圧力感知器具と、
脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に前記遠位側圧力測定値を取得するための大きさ及び形状とされた第２の圧力感知器具とを含む、請求項１に記載のシステム。
【請求項２９】
前記第１又は第２の圧力感知器具の少なくとも一方は、カテーテル、ガイドワイヤ、又はガイドカテーテルを含む、請求項２８に記載のシステム。
【請求項３０】
前記第１の圧力感知器具はカテーテルであり、前記第２の圧力感知器具はガイドワイヤである、請求項２８に記載のシステム。
【請求項３１】
患者の脈管を評価する方法であって、前記方法は、
患者の脈管内に導入するための大きさ及び形状とされた少なくとも１つの圧力感知器具と通信状態にある処理ユニットで、前記少なくとも１つの圧力感知器具が脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記患者の少なくとも１回の心周期にわたる近位側圧力測定値を受け取るステップと、
少なくとも１つの圧力感知器具が脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記患者の前記少なくとも１回の心周期にわたる遠位側圧力測定値を、前記処理ユニットで受け取るステップと、
前記処理ユニットを使用して、前記近位側圧力測定値又は遠位側圧力測定値の少なくとも１つに関連する勾配の符号の変化を特定することにより、前記患者の心周期内で診断ウィンドウを選択するステップであって、前記診断ウィンドウは前記患者の心周期の一部分のみを包含する、ステップと、
前記処理ユニットを使用して、前記診断ウィンドウ中に取得された前記遠位側圧力測定値と、前記診断ウィンドウ中に取得された前記近位側圧力測定値との間の圧力比を計算するステップと、
前記処理ユニットを使用して、計算された前記圧力比を、前記処理ユニットと通信状態にある表示装置に出力するステップとを含む、方法。
【請求項３２】
前記診断ウィンドウを選択するステップは、心電図データを使用することを含まない、請求項３１に記載の方法。
【請求項３３】
前記近位側圧力測定値を取得するステップ及び前記遠位側圧力測定値を取得するステップは、充血剤を投与することを含まない、請求項３１に記載の方法。
【請求項３４】
前記処理ユニットを使用して、心周期内の複数の時間期間にわたって前記勾配を計算するステップをさらに有する、請求項３１に記載の方法。
【請求項３５】
単一の前記時間期間は、心周期の一部分のみを包含する、請求項３４に記載の方法。
【請求項３６】
心周期内の前記時間期間が同じ継続時間を有する、請求項３４に記載の方法。
【請求項３７】
さらなる心周期の複数の時間期間にわたる勾配を計算するステップをさらに有し、前記さらなる心周期の時間期間は、前記心周期の時間期間とは異なる継続時間を有する、請求項３４に記載の方法。
【請求項３８】
前記時間期間の継続時間は、心周期の継続時間に基づく、請求項３４に記載の方法。
【請求項３９】
前記時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期中の時間期間の継続時間に基づく、請求項３４に記載の方法。
【請求項４０】
連続した時間期間は、少なくとも部分的に時間的に重なり合う、請求項３４に記載の方法。
【請求項４１】
連続した時間期間の開始点は、前記少なくとも１つの圧力感知器具の獲得レートに基づいてオフセットされる、請求項３４に記載の方法。
【請求項４２】
前記処理ユニットを使用して、複数の時間期間にわたって計算された前記勾配に基づいて、前記勾配の符号の変化を特定するステップをさらに有する、請求項３４に記載の方法。
【請求項４３】
前記処理ユニットを使用して、前記勾配の符号の変化に基づいて、
最小圧力測定値、ピーク圧力測定値、心周期の始まり、心周期の終わり、収縮期の始まり、弛緩期の終わり、診断ウィンドウの開始点、又は診断ウィンドウの終了点、の少なくとも１つを判定するステップをさらに有する、請求項４２に記載の方法。
【請求項４４】
前記処理ユニットを使用して、前記勾配の符号の変化に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する、請求項４２に記載の方法。
【請求項４５】
前記診断ウィンドウの開始点は、前記勾配の符号の変化からオフセットされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項４６】
前記処理ユニットを使用して、前記勾配の符号の変化に基づいてピーク圧力測定値を判定するステップをさらに有する、請求項４２に記載の方法。
【請求項４７】
前記ピーク圧力測定値は、前記勾配の符号の変化からオフセットされる、請求項４６に記載の方法。
【請求項４８】
前記処理ユニットを使用して、前記ピーク圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する、請求項４６に記載の方法。
【請求項４９】
前記診断ウィンドウの開始点は、前記ピーク圧力測定値からオフセットされる、請求項４８に記載の方法。
【請求項５０】
前記処理ユニットを使用して、前記ピーク圧力測定値の後に発生する最大の負の勾配を判定するステップをさらに有する、請求項４６に記載の方法。
【請求項５１】
前記処理ユニットを使用して、前記最大の負の勾配に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する、請求項５０に記載の方法。
【請求項５２】
診断ウィンドウの開始点は、前記最大の負の勾配からオフセットされる、請求項５１に記載の方法。
【請求項５３】
前記処理ユニットを使用して、前記勾配のさらなる符号の変化を判定するステップをさらに有する、請求項４２に記載の方法。
【請求項５４】
前記処理ユニットを使用して、前記勾配のさらなる符号の変化に基づいて最小圧力測定値を判定するステップをさらに有する、請求項５３に記載の方法。
【請求項５５】
前記最小圧力測定値は、前記勾配のさらなる符号の変化からオフセットされる、請求項５４に記載の方法。
【請求項５６】
前記処理ユニットを使用して、前記最小圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの終了点を判定するステップをさらに有する、請求項５４に記載のシステム。
【請求項５７】
前記診断ウィンドウの終了点は、前記最小圧力測定値からオフセットされる、請求項５６に記載の方法。
【請求項５８】
第１の圧力感知器具を、前記患者の脈管の狭窄の近位側の脈管内に導入するステップと、
第２の圧力感知器具を、前記患者の脈管の狭窄の遠位側の脈管内に導入するステップとをさらに有する、請求項３１に記載の方法。
【請求項５９】
前記近位側圧力測定値を受け取るステップは、前記第１の圧力感知器具が脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記近位側圧力測定値を受け取るステップを含み、
前記遠位側圧力測定値を受け取るステップは、前記第２の圧力感知器具が脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、前記遠位側圧力測定値を受け取るステップを含む、請求項５８に記載の方法。
【請求項６０】
前記計算された圧力比に基づいて治療の選択肢を特定するステップと、特定された治療の選択肢を行うステップとをさらに有する、請求項３１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
[0001]  本開示は、概して脈管の評価付けに関し、特に、脈管を通る流体の流れに対する閉塞又は他の制約の重篤度の評価付けに関する。本開示の態様は、一部の事例における生体脈管の評価に特に適する。例えば、本開示のいくつかの特定の実施形態は、人間の血管の狭窄を評価するために特に構成される。
【背景技術】
【０００２】
[0002]  病変の原因となる虚血など、血管内の狭窄の重篤度を評価付けする技術として現在容認されている技術は、冠血流予備量比（ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ  ｆｌｏｗ  ｒｅｓｅｒｖｅ、ＦＦＲ）である。ＦＦＲは、近位側圧力測定値（狭窄の近位側で取られる）に対する遠位側圧力測定値（狭窄の遠位側で取られる）の比の計算である。ＦＦＲは、狭窄の重篤度の指標を提供し、それにより、治療が必要なほど閉塞が脈管内の血流を制限しているかどうかを判定することができる。健康な脈管内のＦＦＲの正常値は１．００であり、対して約０．８０未満の値は一般に重大とみなされ、治療を必要とする。一般的な治療の選択肢には、血管形成及びステント形成がある。
【０００３】
[0003]  冠動脈の血流は、（大動脈内のように）近位側で発生する圧力の変動だけでなく、遠位側の微小循環系内で発生する変動にも同時に影響を受けるという点で独特である。したがって、遠位側の冠動脈圧は、脈管の大動脈端から伝達される圧力の純粋な残りではないため、単に狭窄をはさんだ平均又はピーク圧力の低下を測定することでは、冠動脈狭窄の重篤度を正確に評価付けすることはできない。その結果、冠動脈内のＦＦＲを有効に計算するためには、脈管内の血管抵抗を減らす必要がある。現在は、アデノシンなどの薬理学的な充血剤を投与して、冠動脈内の抵抗を低下させ、安定させている。これらの強力な血管拡張剤は、抵抗の急激な変動を減らす（主として、心臓周期の収縮期部分に関連する微小循環系抵抗を減らすことによる）ことにより、比較的安定した最小の抵抗値を得る。
【０００４】
[0004]  しかし、充血剤の投与は常に可能である、又は望ましいとは限らない。第１に、充血剤を投与する臨床的労力は多大なものになり得る。国によっては（特に米国）、アデノシンなどの充血剤は高価であり、静脈注射（ＩＶ）で送達される場合には取得に時間がかかる。これに関して、ＩＶで送達されるアデノシンは、一般に、事例ごとに病院薬局で混合される。アデノシンを調合し、手術エリアに運ぶには、多大な量の時間及び労力を要する可能性がある。これらの後方的な障壁は、医師がＦＦＲを使用する決定に影響を与える可能性がある。第２に、患者の中には充血剤の使用に対して禁忌のある者があり、それらには、喘息、重篤なＣＯＰＤ、低血圧、徐脈、低い心臓駆出率、最近の心筋梗塞、及び／又は充血剤の投与を妨げる他の要因がある。第３に、多くの患者は充血剤の投与を不快と感じ、これは、ＦＦＲの測定値を得るための手順の工程中に複数回にわたって充血剤を適用する必要があることによっていっそう助長される。第４に、充血剤の投与には、他の場合であれば回避される可能性のある中心静脈（例えば、中心静脈鞘）へのアクセスが必要となる場合もある。最後に、すべての患者が充血剤に対して期待通りに反応するとは限らず、事例によっては、充血剤を投与する前にそのような患者を特定することが難しい。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
[0005]  したがって、脈管内の閉塞、特に血管内の狭窄の重篤度を評価付けするための改良されたデバイス、システム、及び方法が依然として必要とされている。これに関して、充血剤の投与を必要としない、冠動脈内の狭窄の重篤度を評価付けするための改良されたデバイス、システム、及び方法が依然として必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
[0006]  本開示の実施形態は、脈管内の閉塞、特に血管内の狭窄の重篤度を評価付けするように構成される。いくつかの特定の実施形態では、本開示のデバイス、システム、及び方法は、充血剤を投与せずに、冠動脈内の狭窄の重篤度を評価付けするように構成される。診断ウィンドウ中に取得された脈管内圧力測定値のサブセットを使用して、圧力比を計算することができる。診断ウィンドウは、事例によっては心電図（ＥＣＧ）データを利用せずに判定することができる。代わりに、そのような事例では、脈管内圧力測定値を異なる時間期間に分割することができ、各時間期間にそれぞれ関連する勾配を使用して、脈管内圧力測定値、患者の心周期、及び／又は診断ウィンドウの１つ又は複数の特徴を特定することができる。
【０００７】
[0007]  いくつかの事例では、脈管内システムが提供される。このシステムは、患者の脈管内に導入するための大きさ及び形状とされた少なくとも１つの圧力感知器具と、少なくとも１つの圧力感知器具と通信状態にある処理ユニットとを備え、処理ユニットは、少なくとも１つの圧力感知器具が、脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、少なくとも１つの圧力感知器具から、患者の少なくとも１回の心周期にわたる近位側圧力測定値を取得することと、少なくとも１つの圧力感知器具が、脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、少なくとも１つの圧力感知器具から、患者の少なくとも１回の心周期にわたる遠位側圧力測定値を取得することと、近位側圧力測定値又は遠位側圧力測定値の少なくとも１つに関連する勾配の符号の変化を特定することにより、患者の心周期内で診断ウィンドウを選択することであって、診断ウィンドウは患者の心周期の一部分のみを包含することと、診断ウィンドウ中に取得された遠位側圧力測定値と、診断ウィンドウ中に取得された近位側圧力測定値との間の圧力比を計算することと、計算された圧力比を、処理ユニットと通信状態にある表示装置に出力することと、を行うように構成される。
【０００８】
[0008]  いくつかの実施形態では、処理ユニットは、心電図（ＥＣＧ）データを使用せずに診断ウィンドウを選択するように構成される。いくつかの実施形態では、近位側及び遠位側圧力測定値は、充血剤を投与せずに取得される。いくつかの実施形態では、処理回路は、心周期内の複数の時間期間にわたって勾配を計算するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、単一の時間期間は、心周期の一部分のみを包含する。いくつかの実施形態では、心周期内の時間期間が同じ継続時間を有する。いくつかの実施形態では、処理回路は、さらなる心周期の複数の時間期間にわたる勾配を計算するようにさらに構成され、さらなる心周期の時間期間は、上記心周期の時間期間とは異なる継続時間を有する。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、心周期の継続時間に基づく。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期中の時間期間の継続時間に基づく。いくつかの実施形態では、連続した時間期間は、少なくとも部分的に時間的に重なり合う。いくつかの実施形態では、連続した時間期間の開始点は、少なくとも１つの圧力感知器具の獲得レートに基づいてオフセットされる。
【０００９】
[0009]  いくつかの実施形態では、処理ユニットは、複数の時間期間にわたる勾配の計算に基づいて、勾配の符号の変化を特定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、勾配の符号の変化に基づいて、最小圧力測定値、ピーク圧力測定値、心周期の始まり、心周期の終わり、収縮期の始まり、弛緩期の終わり、診断ウィンドウの開始点、又は診断ウィンドウの終了点、の少なくとも１つを判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、勾配の符号の変化に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、勾配の符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、勾配の符号の変化に基づいてピーク圧力測定値を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、ピーク圧力測定値は、勾配の符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、ピーク圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、ピーク圧力測定値からオフセットされる。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、ピーク圧力測定値の後に発生する最大の負の勾配を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、最大の負の勾配に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、最大の負の勾配からオフセットされる。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、勾配のさらなる符号の変化を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、勾配のさらなる符号の変化に基づいて最小圧力測定値を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、最小圧力測定値は、勾配のさらなる符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、処理ユニットは、最小圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの終了点を判定するようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの終了点は、最小圧力測定値からオフセットされる。
【００１０】
[00010]  いくつかの実施形態では、少なくとも１つの圧力感知器具は、脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に近位側圧力測定値を取得するための大きさ及び形状とされた第１の圧力感知器具と、脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に遠位側圧力測定値を取得するための大きさ及び形状とされた第２の圧力感知器具とを含む。いくつかの実施形態では、第１又は第２の圧力感知器具の少なくとも一方は、カテーテル、ガイドワイヤ、又はガイドカテーテルを含む。いくつかの実施形態では、第１の圧力感知器具はカテーテルであり、第２の圧力感知器具はガイドワイヤである。
【００１１】
[00011]  いくつかの事例では、患者の脈管を評価する方法が提供される。この方法は、患者の脈管内に導入するための大きさ及び形状とされた少なくとも１つの圧力感知器具と通信状態にある処理ユニットで、少なくとも１つの圧力感知器具が脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、患者の少なくとも１回の心周期にわたる近位側圧力測定値を受け取るステップと、少なくとも１つの圧力感知器具が脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、患者の少なくとも１回の心周期にわたる遠位側圧力測定値を、処理ユニットで受け取るステップと、処理ユニットを使用して、近位側圧力測定値又は遠位側圧力測定値の少なくとも１つに関連する勾配の符号の変化を特定することにより、患者の心周期内で診断ウィンドウを選択するステップであって、診断ウィンドウは患者の心周期の一部分のみを包含する、ステップと、処理ユニットを使用して、診断ウィンドウ中に取得された遠位側圧力測定値と、診断ウィンドウ中に取得された近位側圧力測定値との間の圧力比を計算するステップと、処理ユニットを使用して、計算された圧力比を、処理ユニットと通信状態にある表示装置に出力するステップとを含む。
【００１２】
[00012]  いくつかの実施形態では、診断ウィンドウを選択するステップは、心電図（ＥＣＧ）データを使用することを含まない。いくつかの実施形態では、近位側圧力測定値を取得するステップ及び遠位側圧力測定値を取得するステップは、充血剤を投与することを含まない。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理回路を使用して、心周期内の複数の時間期間にわたって勾配を計算するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、単一の時間期間は、心周期の一部分のみを包含する。いくつかの実施形態では、心周期内の時間期間が同じ継続時間を有する。いくつかの実施形態では、上記方法は、さらなる心周期の複数の時間期間にわたる勾配を計算するステップをさらに有し、さらなる心周期の時間期間は、上記心周期の時間期間とは異なる継続時間を有する。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、心周期の継続時間に基づく。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期中の時間期間の継続時間に基づく。いくつかの実施形態では、連続した時間期間は、少なくとも部分的に時間的に重なり合う。いくつかの実施形態では、連続した時間期間の開始点は、少なくとも１つの圧力感知器具の獲得レートに基づいてオフセットされる。
【００１３】
[00013]  いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、複数の時間期間にわたって計算された勾配に基づいて、勾配の符号の変化を特定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、勾配の符号の変化に基づいて、最小圧力測定値、ピーク圧力測定値、心周期の始まり、心周期の終わり、収縮期の始まり、弛緩期の終わり、診断ウィンドウの開始点、又は診断ウィンドウの終了点、の少なくとも１つを判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、勾配の符号の変化に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、勾配の符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、勾配の符号の変化に基づいてピーク圧力測定値を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、ピーク圧力測定値は、勾配の符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、ピーク圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、ピーク圧力測定値からオフセットされる。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、ピーク圧力測定値の後に発生する最大の負の勾配を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、最大の負の勾配に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの開始点は、最大の負の勾配からオフセットされる。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、勾配のさらなる符号の変化を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、勾配のさらなる符号の変化に基づいて最小圧力測定値を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、最小圧力測定値は、勾配のさらなる符号の変化からオフセットされる。いくつかの実施形態では、上記方法は、処理ユニットを使用して、最小圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの終了点を判定するステップをさらに有する。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウの終了点は、最小圧力測定値からオフセットされる。
【００１４】
[00014]  いくつかの実施形態では、上記方法は、第１の圧力感知器具を、患者の脈管の狭窄の近位側の脈管内に導入するステップと、第２の圧力感知器具を、患者の脈管の狭窄の遠位側の脈管内に導入するステップとをさらに有する。いくつかの実施形態では、近位側圧力測定値を受け取るステップは、第１の圧力感知器具が脈管の狭窄の近位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、近位側圧力測定値を受け取るステップを含み、遠位側圧力測定値を受け取るステップは、第２の圧力感知器具が脈管の狭窄の遠位側の位置に脈管内で位置付けられている間に、遠位側圧力測定値を受け取るステップを含む。いくつかの実施形態では、上記方法は、計算された圧力比に基づいて治療の選択肢を特定するステップと、特定された治療の選択肢を行うステップとをさらに有する。
【００１５】
[00015]  本開示のさらなる態様、特徴、及び利点は、以下の詳細な説明から明らかになろう。
【００１６】
[00016]  本開示の例示的実施形態について、添付図面を参照して説明する。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】[00017]  本開示の一実施形態による狭窄のある脈管の模式的な透視図である。
【図２】[00018]  図１の断面線２−２に沿った図１の脈管の一部分の模式的な部分断面透視図である。
【図３】[00019]  本開示の一実施形態による、器具が中に位置付けられた図１及び図２の脈管の模式的な部分断面透視図である。
【図４】[00020]  本開示の一実施形態によるシステムの模式的な概略図である。
【図５】[00021]  本開示の一実施形態による、診断ウィンドウを特定するように注釈が付けられた、脈管内の測定圧力及び速度のグラフ表現である。
【図６】[00022]  ＥＣＧ信号を使用して圧力波形、心周期、及び／又は診断ウィンドウの特徴を特定するグラフ表現である。
【図７】[00023]  図６の特徴に基づいて特定された診断ウィンドウのグラフ表現である。
【図８】[00024]  本開示の別の実施形態による、図６の特徴に基づいて特定された診断ウィンドウのグラフ表現である。
【図９】[00025]  圧力波形の区間のグラフ表現である。
【図１０】[00026]  対になったグラフ表現であり、上のグラフ表現は、圧力波形の区間単位の分析を図示し、下のグラフ表現は、各区間に関連する圧力波形の勾配を図示する図である。
【図１１】[00027]  図１０のグラフ表現と同様であるが、下のグラフ表現の区間勾配波形が図１０の区間勾配波形に対してシフトされた、対になったグラフ表現である。
【図１２】[00028]  区間勾配波形を使用して、圧力波形、心周期、及び／又は診断ウィンドウの特徴を特定するグラフ表現である。
【図１３】[00029]  図１２の特徴に基づいて診断ウィンドウを特定するグラフ表現である。
【発明を実施するための形態】
【００１８】
[00031]  本開示の原理の理解を助ける目的で、次いで図面に示された実施形態を参照し、特定の文言を使用して実施形態を説明する。ただし、本開示の範囲への限定が意図されるものではないことが理解される。本開示が関係する当業者が通常想到するような、記載されるデバイス、システム、及び方法への改変及びさらに他の変更、並びに本開示の原理のさらに他の応用が十分に企図され、本開示に含まれる。詳細には、１つの実施形態に関して記載される特徴、構成要素、及び／又はステップは、本開示の他の実施形態に関して記載される特徴、構成要素、及び／又はステップと組み合わせてよいことが十分に企図される。ただし、簡潔のために、これらの組み合わせの多数の繰り返しは個別には記載されない。
【００１９】
[00032]  図１及び図２を参照すると、本開示の一実施形態による、狭窄のある脈管１００が示されている。これに関して、図１は、脈管１００の模式的な透視図であり、一方、図２は、図１の断面線２−２に沿った脈管１００の一部分の部分断面透視図である。図１をより詳細に参照すると、脈管１００は、近位部分１０２及び遠位部分１０４を含む。管腔１０６が、脈管１００の長さに沿って、近位部分１０２と遠位部分１０４との間を延びている。これに関して、管腔１０６は、流体が脈管を通って流れることができるように構成される。事例によっては、脈管１００は全身血管である。いくつかの特定の事例では、脈管１００は冠動脈である。そのような事例では、管腔１０６は、脈管１００を通る血液の流れを助けるように構成される。
【００２０】
[00033]  示されるように、脈管１００は、近位部分１０２と遠位部分１０４との間に狭窄１０８を含んでいる。狭窄１０８は、一般に、結果として脈管１００の管腔１０６を通る流体の流れの制約を生じる、閉塞又は他の構造的構成物を表す。本開示の実施形態は、限定しないが、冠動脈、末梢（これらに限定されないが、下肢、頚動脈、及び神経血管を含む）、腎臓、並びに／又は静脈を含む、各種の脈管用途で使用するのに適する。脈管１００が血管である場合、狭窄１０８は、限定しないが、線維、線維脂質（線維脂肪）、壊死性コア、石灰化（高密度カルシウム）、血液、新鮮血栓、及び成熟血栓などのプラーク成分を含むプラーク堆積の結果である場合がある。一般に、狭窄の組成は、評価される脈管の種類に依存する。これに関して、本開示の概念は、結果として流体流の低下を生じさせる実質的に任意の種類の閉塞又は脈管の他の狭窄化に適用可能であることが理解される。
【００２１】
[00034]  図２をより詳細に参照すると、脈管１００の管腔１０６は、狭窄１０８の近位側の直径１１０と、狭窄の遠位側の直径１１２とを有する。事例によっては、直径１１０及び１１２は互いとほぼ等しい。これに関して、直径１１０及び１１２は、狭窄１０８と比較した管腔１０６の健康な部分、又は少なくともより健康な部分を表すことが意図される。したがって、管腔１０６のこれらのより健康な部分は、ほぼ一定の円筒形の輪郭を持つものとして図示されており、その結果、管腔の高さ又は幅が直径として参照されている。ただし、多くの事例では、管腔１０６のこれらの部分も、狭窄１０８よりも程度が小さいものの、プラーク堆積、非対称の輪郭、及び／又は他の不規則性を有し、したがって円筒形の輪郭を持たないことが理解される。そのような事例では、直径１１０及び１１２は、管腔の相対的な大きさ又は断面積を表すと理解され、円形の断面輪郭を示唆しない。
【００２２】
[00035]  図２に示されるように、狭窄１０８はプラーク堆積１１４を含み、それが脈管１００の管腔１０６を狭めている。事例によっては、プラーク堆積１１４は、均一又は対称の輪郭を有さず、そのために、そのような狭窄の血管造影による評価は信頼性が低くなる。図示される実施形態では、プラーク堆積１１４は、上方部分１１６及び反対側の下方部分１１８を含む。これに関して、下方部分１１８は、上方部分１１６と比べて増大した厚さを有し、その結果、狭窄１０８の近位側及び遠位側の管腔の部分に対して、非対称及び非均一な輪郭となっている。示されるように、プラーク堆積１１４は、流体が管腔１０６を通って流れるために利用できる空間を減らしている。詳細には、管腔１０６の断面積は、プラーク堆積１１４によって減っている。上方部分１１６と下方部分１１８との間の最も狭い箇所で、管腔１０６は高さ１２０を有し、これは、狭窄１０８の近位側の直径１１０及び遠位側の直径１１２に対して減少した大きさ又は断面積を表す。プラーク堆積１１４を含む狭窄１０８は、本質的に例示的であり、決して制限的なものとは考えるべきでないことに留意されたい。これに関して、狭窄１０８は、他の事例では、管腔１０６を通る流体の流れを制限する他の形状及び／又は組成を有することが理解される。脈管１００は、図１及び図２では単一の狭窄１０８があるものと図示され、以下の実施形態の説明は、主として単一の狭窄のコンテキストで行うが、それでも、本明細書に記載されるデバイス、システム、及び方法は、複数の狭窄領域がある脈管にも同様の用途を有することが理解される。
【００２３】
[00036]  次いで図３を参照すると、本開示の一実施形態による、器具１３０及び１３２が中に位置付けられた脈管１００が示される。一般に、器具１３０及び１３２は、脈管内に位置付けられるような大きさ及び形状とされた、任意の形態のデバイス、器具、又はプローブである。図示される実施形態では、器具１３０は一般にガイドワイヤを表し、一方器具１３２は一般にカテーテルを表す。これに関して、器具１３０は器具１３２の中央管腔を通って延びる。ただし、他の実施形態では、器具１３０及び１３２は他の形態を取る。これに関して、器具１３０及び１３２は、いくつかの実施形態では同様の形態である。例えば、事例によっては、器具１３０及び１３２の両方がガイドワイヤである。他の事例では、器具１３０及び１３２の両方がカテーテルである。一方、器具１３０及び１３２は、図示される実施形態などのいくつかの実施形態では互いに異なる形態であり、その場合、器具の一方がカテーテルであり、他方がガイドワイヤである。さらに、事例によっては、器具１３０及び１３２は、図３の図示される実施形態に示されるように、互いと同軸に配設される。他の事例では、器具の一方が、他方の器具の偏心した管腔を通って延びる。さらに他の事例では、器具１３０及び１３２は横に並んで延びる。いくつかの特定の実施形態では、器具の少なくとも一方が、迅速交換カテーテルなどの迅速交換デバイスである。そのような実施形態では、他方の器具は、バディワイヤ（ｂｕｄｄｙ  ｗｉｒｅ）、又は迅速交換デバイスの導入及び除去を助けるように構成された他のデバイスである。さらに、他の事例では、２つの別々の器具１３０及び１３２の代わりに、単一の器具が利用される。これに関して、単一の器具は、いくつかの実施形態では器具１３０及び１３２両方の機能（例えば、データの獲得）の態様を組み込む。
【００２４】
[00037]  器具１３０は、脈管１００についての診断情報を取得するように構成される。これに関して、器具１３０は、脈管についての診断情報を得るように構成された、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素を含む。診断情報には、圧力、流量（速度）、画像（超音波（例えば、ＩＶＵＳ）、ＯＣＴ、熱、及び／又は他の撮像技術を使用して取得される画像を含む）、温度、及び／又はそれらの組み合わせ、の１つもしく複数が含まれる。１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素は、事例によっては、器具１３０の遠位部分の近くに位置付けられる。これに関して、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素は、事例によっては、器具１３０の遠位端１３４から、３０ｃｍ未満、１０ｃｍ未満、５ｃｍ未満、３ｃｍ未満、２ｃｍ未満、及び／又は１ｃｍ未満のところに位置付けられる。事例によっては、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素の少なくとも１つは、器具１３０の遠位端に位置付けられる。
【００２５】
[00038]  器具１３０は、脈管１００内の圧力を監視するように構成された少なくとも１つの要素を含む。圧力監視要素は、圧抵抗圧力センサ、圧電圧力センサ、容量圧力センサ、電磁気圧力センサ、流体カラム（流体カラムは、器具とは別個の流体カラムセンサと連通しているか、及び／若しくは流体カラムの近位側の器具の一部分に位置付けられる）、光学圧力センサ、並びに／又はそれらの組み合わせの形態を取ることができる。事例によっては、圧力監視要素の１つ又は複数の機能は、半導体及び／又は他の好適な製造技術を使用して製造される固体状態の構成要素として実施される。好適な圧力監視要素を含む商業的に入手可能なガイドワイヤ製品の例には、限定しないが、いずれもＶｏｌｃａｎｏ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎから入手可能な、ＰｒｉｍｅＷｉｒｅ  ＰＲＥＳＴＩＧＥ（登録商標）圧力ガイドワイヤ、ＰｒｉｍｅＷｉｒｅ（登録商標）圧力ガイドワイヤ、及びＣｏｍｂｏＷｉｒｅ（登録商標）ＸＴ圧力及びフローガイドワイヤ、並びに、いずれもＳｔ．Ｊｕｄｅ  Ｍｅｄｉｃａｌ，Ｉｎｃ．から入手可能な、ＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ（商標）Ｃｅｒｔｕｓ  ガイドワイヤ、及びＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ（商標）Ａｅｒｉｓガイドワイヤが含まれる。一般に、器具１３０の大きさは、遠位側圧力の読み取り値に影響する、狭窄を横切る流体流に著しく影響せずに狭窄１０８を通して位置付けられるような大きさである。したがって、事例によっては、器具１３０は、０．０１８”以下の外側直径を有する。いくつかの実施形態では、器具１３０は、０．０１４”以下の外側直径を有する。
【００２６】
[00039]  器具１３２も脈管１００についての診断情報を取得するように構成される。事例によっては、器具１３２は、器具１３０と同じ診断情報を取得するように構成される。他の事例では、器具１３２は、器具１３０とは異なる診断情報を取得するように構成され、それには、追加的な診断情報、より少ない診断情報、及び／又は代替の診断情報が含まれる。器具１３２によって取得される診断情報は、圧力、流量（速度）、画像（超音波（例えば、ＩＶＵＳ）、ＯＣＴ、熱、及び／若しくは他の撮像技術を使用して取得される画像を含む）、温度、並びに／又はそれらの組み合わせ、の１つ又は複数を含む。器具１３２は、この診断情報を取得するように構成された１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素を含む。これに関して、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素は、事例によっては、器具１３２の遠位部分の近くに位置付けられる。これに関して、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素は、事例によっては、器具１３２の遠位端１３６から、３０ｃｍ未満、１０ｃｍ未満、５ｃｍ未満、３ｃｍ未満、２ｃｍ未満、及び／又は１ｃｍ未満のところに位置付けられる。事例によっては、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素の少なくとも１つは、器具１３２の遠位端に位置付けられる。
【００２７】
[00040]  器具１３０と同様に、器具１３２も、脈管１００内の圧力を監視するように構成された少なくとも１つの要素を含む。圧力監視要素は、圧抵抗圧力センサ、圧電圧力センサ、容量圧力センサ、電磁気圧力センサ、流体カラム（流体カラムは、器具とは別個の流体カラムセンサと連通しているか、及び／若しくは流体カラムの近位側の器具の一部分に位置付けられる）、光学圧力センサ、並びに／又はそれらの組み合わせの形態を取ることができる。事例によっては、圧力監視要素の１つ又は複数の機能は、半導体及び／又は他の好適な製造技術を使用して製造される固体状態の構成要素として実施される。いくつかの実施形態では、Ｍｉｌｌａｒカテーテルが利用される。圧力監視要素に使用するのに適した現在入手可能なカテーテル製品には、ＰｈｉｌｉｐｓのＸｐｅｒ  Ｆｌｅｘ  Ｃａｒｄｉｏ  Ｐｈｙｓｉｏｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍ、ＧＥのＭａｃ−Ｌａｂ  ＸＴ及びＸＴｉ血行動態記録システム、ＳｉｅｍｅｎｓのＡＸＩＯＭ  Ｓｅｎｓｉｓ  ＸＰ  ＶＣｌｌ、ＭｃＫｅｓｓｏｎのＨｏｒｉｚｏｎ  Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ  Ｈｅｍｏ、及びＭｅｎｎｅｎのＨｏｒｉｚｏｎ  ＸＶｕ  Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ  Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍの１つ又は複数が含まれ、事例によっては器具１３２に利用することができる。
【００２８】
[00041]  本開示の態様によれば、器具１３０及び１３２の少なくとも一方は、狭窄１０８の遠位側の脈管１００内の圧力を監視するように構成され、器具１３０及び１３２の少なくとも一方は、狭窄の近位側の脈管内の圧力を監視するように構成される。これに関して、器具１３０、１３２は、脈管１００内の圧力を監視するように構成された少なくとも１つの要素を、デバイスの構成に基づいて、必要に応じて狭窄１０８の近位側及び／又は遠位側に位置付けることができるような大きさ及び形状とされる。これに関して、図３は、狭窄１０８の遠位側の圧力を測定するのに適した位置１３８を図示する。これに関して、位置１３８は、事例によっては、狭窄１０８の遠位端部から５ｃｍ未満、３ｃｍ未満、２ｃｍ未満、１ｃｍ未満、５ｍｍ未満、及び／又は２．５ｍｍ未満のところにある（図２に示されるように）。図３は、狭窄１０８の近位側の圧力を測定するのに適した複数の位置も図示する。これに関して、位置１４０、１４２、１４４、１４６、及び１４８は各々、事例によっては狭窄の近位側の圧力を監視するのに適した位置を表す。これに関して、位置１４０、１４２、１４４、１４６、及び１４８は、狭窄１０８の近位端部から様々に異なる距離に位置付けられ、この距離は、２０ｃｍ超から約５ｍｍ以下までの範囲である。一般に、近位側圧力測定は、狭窄の近位端部から間隔を空ける。したがって、事例によっては、近位側圧力測定値は、狭窄の近位端部から、脈管の管腔の内側直径以上の距離のところで取られる。冠動脈の圧力測定のコンテキストでは、近位側圧力測定値は、一般に、脈管の近位側部分内の、狭窄の近位側、且つ大動脈の遠位側の位置で取られる。ただし、冠動脈の圧力測定のいくつかの特定の事例では、近位側圧力測定値は、大動脈内の箇所から取られる。他の事例では、近位側圧力測定値は、冠動脈の根又は小孔で取られる。
【００２９】
[00042]  次いで図４を参照すると、本開示の一実施形態によるシステム１５０が示されている。これに関して、図４は、システム１５０の模式的な概略図である。示されるようにシステム１５０は器具１５２を含む。これに関して、事例によっては、器具１５２は、上述の器具１３０及び１３２の少なくとも一方として使用するのに適する。したがって、事例によっては、器具１５２は、一部の事例において器具１３０及び１３２に関して上記で論じたものと同様の特徴を備える。図示される実施形態では、器具１５２は、遠位部分１５４と、遠位部分の近くに位置付けられた筐体１５６とを有するガイドワイヤである。これに関して、筐体１５６は、器具１５２の遠位端からおよそ３ｃｍの間隔が空けられている。筐体１５６は、脈管についての診断情報を取得するように構成された、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素を収納するように構成される。図示される実施形態では、筐体１５６は、少なくとも、器具１５２が位置付けられる管腔内の圧力を監視するように構成された圧力センサを収容する。軸１５８が、筐体１５６から近位方向に延びている。トルクデバイス１６０が、軸１５８の近位部分を覆って位置付けられ、軸１５８の近位部分に結合されている。器具１５２の近位端部部分１６２は、コネクタ１６４に結合されている。ケーブル１６６が、コネクタ１６４からコネクタ１６８まで延びている。事例によっては、コネクタ１６８は、インターフェース１７０にプラグ接続されるように構成される。これに関して、インターフェース１７０は、事例によっては患者インターフェースモジュール（ＰＩＭ）である。事例によっては、ケーブル１６６は、無線接続に置き換えられる。これに関して、器具１５２とインターフェース１７０間の様々な通信経路を利用することができ、それらには、物理接続（電気、光学、及び／若しくは流体接続を含む）、無線接続、並びに／又はそれらの組み合わせが含まれることが理解される。
【００３０】
[00043]  インターフェース１７０は、接続１７４を介して通信的にコンピューティングデバイス１７２に結合されている。コンピューティングデバイス１７２は、一般に、本開示内で論じられる処理及び分析技術を行うのに適した任意のデバイスを表す。いくつかの実施形態では、コンピューティングデバイス１７２は、プロセッサ、ランダムアクセスメモリ、及び記憶媒体を備える。これに関して、特定の事例によっては、コンピューティングデバイス１７２は、本明細書に記載されるデータの獲得及び分析に関連するステップを実行するようにプログラムされる。したがって、データの獲得、データの処理、器具の制御、及び／又は本開示の他の処理態様若しくは制御態様に関係するステップは、コンピューティングデバイスからアクセス可能な非一時的コンピュータ可読媒体に、又はその中に記憶された対応する命令を使用して、コンピューティングデバイスによって実施されることが理解される。事例によっては、コンピューティングデバイス１７２はコンソールデバイスである。一部の特定の事例では、コンピューティングデバイス１７２は、いずれもＶｏｌｃａｎｏ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎから入手可能なｓ５（商標）Ｉｍａｇｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍ又はｓ５ｉ（商標）Ｉｍａｇｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍと同様である。事例によっては、コンピューティングデバイス１７２は携帯型である（例えば、手持ち型、車付きカート載置型等）。さらに、事例によっては、コンピューティングデバイス１７２は複数のコンピューティングデバイスを含むことが理解される。これに関して、本開示の種々の処理態様及び／又は制御態様は、複数のコンピューティングデバイスを使用して、別個に、又は予め決められたグループ分けの中で実施できることが特に理解される。複数のコンピューティングデバイスにまたがる、下記で説明する処理態様及び／又は制御態様の分割及び／又は組み合わせは、本開示の範囲内にある。
【００３１】
[00044]  コネクタ１６４、ケーブル１６６、コネクタ１６８、インターフェース１７０、及び接続１７４は共に、器具１５２の１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素と、コンピューティングデバイス１７２との間の通信を助ける。ただし、この通信経路は本質的に例示的であり、決して制限的なものと考えるべきではい。これに関して、器具１５２とコンピューティングデバイス１７２間の任意の通信経路を利用することができ、それらには、物理接続（電気、光学、及び／若しくは流体接続を含む）、無線接続、並びに／又はそれらの組み合わせが含まれることが理解される。これに関して、接続１７４は事例によっては無線であることが理解される。事例によっては、接続１７４は、ネットワーク（例えば、イントラネット、インターネット、遠隔通信ネットワーク、及び／又は他のネットワーク）上の通信リンクを含む。これに関して、コンピューティングデバイス１７２は、事例によっては、器具１５２が使用されている動作エリアから遠隔に位置付けられることが理解される。接続１７４に、ネットワークを通じた接続を含めることにより、コンピューティングデバイスが隣の部屋にあるか、隣の建物にあるか、又は別の州／国にあるかに関係なく、器具１５２と遠隔のコンピューティングデバイス１７２間の通信を助けることができる。さらに、器具１５２とコンピューティングデバイス１７２間の通信経路は、事例によってはセキュリティが保護された接続であることが理解される。さらには、事例によっては、器具１５２とコンピューティングデバイス１７２間の通信経路の１つ又は複数の部分を通じて通信されるデータは、暗号化されることが理解される。
【００３２】
[00045]  システム１５０は器具１７５も含む。これに関して、事例によっては、器具１７５は、上述の器具１３０及び１３２の少なくとも一方として使用するのに適する。したがって、事例によっては、器具１７５は、一部の事例において器具１３０及び１３２に関して上記で論じたものと同様の特徴を備える。図示される実施形態では、器具１７５はカテーテル型のデバイスである。これに関して、器具１７５は、脈管についての診断情報を取得するように構成された、器具の遠位部分の近くにある、１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素を含む。図示される実施形態では、器具１７５は、器具１７５が位置付けられる管腔内の圧力を監視するように構成された圧力センサを含む。器具１７５は、接続１７７を介してインターフェース１７６と通信状態にある。事例によっては、インターフェース１７６は、血行動態監視システム、又はＳｉｅｍｅｎｓ  ＡＸＩＯＭ  Ｓｅｎｓｉｓ、Ｍｅｎｎｅｎ  Ｈｏｒｉｚｏｎ  ＸＶｕ、及びＰｈｉｌｉｐｓ  Ｘｐｅｒ  ＩＭ  Ｐｈｙｓｉｏｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ  ５などの他の制御デバイスである。１つの特定の実施形態では、器具１７５は、その長さに沿って延びる流体カラムを含む圧力感知カテーテルである。そのような実施形態では、インターフェース１７６は、カテーテルの流体カラムに流体結合された止血弁、止血弁に流体結合されたマニホルド、及び必要に応じてこれらの構成要素間に延びて構成要素同士を流体結合する配管を備える。これに関して、カテーテルの流体カラムは、弁、マニホルド、及び配管を介して圧力センサと流体連通している。事例によっては、圧力センサはインターフェース１７６の一部である。他の事例では、圧力センサは、器具１７５とインターフェース１７６の間に位置付けられた別個の構成要素である。インターフェース１７６は、接続１７８を介してコンピューティングデバイス１７２に通信的に結合されている。
【００３３】
[00046]  器具１５２とコンピューティングデバイス１７２の間の接続と同様に、インターフェース１７６並びに接続１７７及び１７８は、器具１７５の１つ又は複数のセンサ、トランスデューサ、及び／又は他の監視要素と、コンピューティングデバイス１７２との間の通信を助ける。ただし、この通信経路は本質的に例示的であり、決して制限的なものと考えるべきでない。これに関して、器具１７５とコンピューティングデバイス１７２間の任意の通信経路を利用することができ、それらには、物理接続（電気、光学、及び／若しくは流体接続を含む）、無線接続、並びに／又はそれらの組み合わせが含まれることが理解される。これに関して、接続１７８は事例によっては無線であることが理解される。事例によっては、接続１７８は、ネットワーク（例えば、イントラネット、インターネット、遠隔通信ネットワーク、及び／又は他のネットワーク）上の通信リンクを含む。これに関して、コンピューティングデバイス１７２は、事例によっては、器具１７５が使用されている動作エリアから遠隔に位置付けられることが理解される。接続１７８に、ネットワークを通じた接続を含めることにより、コンピューティングデバイスが隣の部屋にあるか、隣の建物にあるか、又は別の州／国にあるかに関係なく、器具１７５と遠隔のコンピューティングデバイス１７２間の通信を助けることができる。さらに、器具１７５とコンピューティングデバイス１７２間の通信経路は、事例によってはセキュリティが保護された接続であることが理解される。さらには、事例によっては、器具１７５とコンピューティングデバイス１７２間の通信経路の１つ又は複数の部分を通じて通信されるデータは、暗号化されることが理解される。
【００３４】
[00047]  本開示の他の実施形態では、システム１５０の１つ又は複数の構成要素は含まれないか、異なる構成／順序で実施されるか、及び／又は代替のデバイス／機構に置き換えられることが理解される。例えば、事例によっては、システム１５０は、インターフェース１７０及び／又はインターフェース１７６を含まない。そのような事例では、コネクタ１６８（又は器具１５２若しくは器具１７５と通信状態にある他の同様のコネクタ）は、コンピューティングデバイス１７２に関連付けられたポートにプラグ接続される。或いは、器具１５２、１７５は、コンピューティングデバイス１７２と無線通信する。一般的に、器具１５２、１７５のいずれか又は両方と、コンピューティングデバイス１７２との間の通信経路は、中間ノードがない（すなわち直接の接続）か、器具とコンピューティングデバイスの間に１つの中間ノードがあるか、又は器具とコンピューティングデバイスの間に複数の中間ノードがある。
【００３５】
[00048]  本開示のいくつかの実施形態では、心拍周期又は診断ウィンドウの一部分の間に取得される脈管内圧力測定値の比が計算される。例えば、図５は、１心周期の時間期間を通じた脈管内の圧力（ｍｍＨｇで測定される）を表すグラフ２２２と、同じ心周期を通じた脈管内の流体の速度（ｍｉｓで測定される）を表すグラフ２２４とを有するグラフ表現２２０を含む。図５は、診断ウィンドウ２３６を特定するように注釈が付けられている。診断ウィンドウは、充血剤又は他の負荷技術を使用することなく脈管系内の抵抗（例えば、圧力を速度で割る）が低下する患者の心拍周期の部分を特定する。すなわち、診断ウィンドウ２３６は、安静状態の患者の心拍周期のうち、自然に低下し、比較的一定した抵抗を持つ部分に対応する。
【００３６】
[00049]  診断ウィンドウ２３６と同時に起こる心拍周期の部分を利用して、充血剤又は患者の心臓への他の負荷を使用せずに、患者の脈管の狭窄を評価することができる。詳細には、狭窄をはさんだ圧力比（例えば、遠位側圧力を近位側圧力で割る）が、１回又は複数の心拍に対応する診断ウィンドウ２３６に相当する時間期間にわたって計算される。計算された圧力比は、事例によっては、診断ウィンドウにわたる平均である。計算された圧力比を閾値又は所定値と比較することにより、医師又は他の治療を行う医療関係者は、必要な場合にはどのような治療を施与すべきかを判断することができる。これに関して、事例によっては、計算された圧力比が閾値（例えば、０．００〜１．００のスケールで０．８０）を上回ることは、第１の治療モード（例えば、無治療、薬物療法等）を示し、一方、計算された圧力比が閾値を下回ることは、第２のより侵襲的な治療モード（例えば、血管形成、ステント等）を示す。事例によっては、閾値は、固定された、事前に設定された値である。他の事例では、閾値は、特定の患者及び／又は患者の特定の狭窄に合わせて選択される。これに関して、特定の患者のための閾値は、経験データ、患者の特性、患者の病歴、医師の選好、利用可能な治療選択肢、及び／又は他のパラメータ、の１つ又は複数に基づくことができる。診断ウィンドウの特定や診断ウィンドウの特徴等を含む診断ウィンドウの様々な態様については、２０１２年４月３０日に出願された米国出願第１３／４６０，２９６号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，  Ｓｙｓｔｅｍｓ，  ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」に記載され、その全体は参照により本明細書に組み込まれる。
【００３７】
[00050]  次いで図６〜図８を参照すると、本開示による、ＥＣＧ信号との関連で診断ウィンドウの開始点及び／又は終了点を判定するための技術の様々なグラフ表現が示されている。図６のグラフ表現７００は、近位側圧力波形３０２、遠位側圧力波形３０４、及び関連するＥＣＧ波形７０５を示している。近位側圧力波形３０２及び遠位側圧力波形３０４は、脈管系内で取得された近位側及び遠位側圧力測定値を表している。ＥＣＧ波形７０５は、近位側及び遠位側圧力測定値が取得されるのと同時に取得される患者のＥＣＧ信号を表している。これに関して、図６〜図８の波形３０２、３０４、７０５は、図示される生理学的属性がどのように概ね時間的に一致するかを示すように配置されている。
【００３８】
[00051]  再度図６を参照すると、コンピューティングデバイスは、ＥＣＧ波形７０５に基づいて、診断ウィンドウ、圧力波形３０２、３０４、及び／又は患者の心周期の特徴を特定することができる。例えば、ＥＣＧ波形７０５中のＲ波のピークを使用して、コンピューティングデバイスは、各心周期の最小圧力値又は谷７０１、７０３を特定することができる。詳細には、ＥＣＧ波形７０５中のＲ波のピークは、遠位側圧力波形３０４中の最小圧力値７０１に対応する時間７０２に発生している。ＥＣＧ波形７０５中のＲ波の次のピーク（次の心周期に対応する）は、遠位側圧力波形３０４中の最小圧力値７０３に対応する時間７０４に発生している。これに関して、最小圧力値７０１は心周期（ｎ）に対応し、最小圧力値７０３は次の心周期（ｎ＋１）に対応する。時間７０２は、心周期（ｎ）の始まり及び／又は収縮期（ｎ）の始まりに対応する。時間７０４は、心周期（ｎ）の終わり、次の心周期（ｎ＋１）の始まり、弛緩期（ｎ）の終わり、及び／又は収縮期（ｎ＋１）の始まりに対応する。この説明では遠位側圧力波形３０４について具体的に述べるが、近位側圧力波形３０２も同様に利用できることが理解される。一般には、ＥＣＧ信号の少なくとも１つの特定可能な特徴（限定しないが、Ｐ波の開始、Ｐ波のピーク、Ｐ波の終わり、ＰＲ間隔、ＰＲ区間、ＱＲＳ群の始まり、Ｒ波の開始、Ｒ波のピーク、Ｒ波の終わり、ＱＲＳ群の終わり（Ｊ点）、ＳＴ区間、Ｔ波の開始、Ｔ波のピーク、及びＴ波の終わりを含む）を利用して、診断ウィンドウのその開始点及び／又は終了点を選択し、近位側又は遠位側圧力波形３０２、３０４の特徴を特定すること等ができる。これについては、例えば、２０１２年４月３０日に出願された米国出願第１３／４６０，２９６号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，  Ｓｙｓｔｅｍｓ，  ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」に記載され、その全体は参照により本明細書に組み込まれる。
【００３９】
[00052]  次いで図７を参照すると、ＥＣＧ信号を使用して特定された圧力波形の特徴に基づいて診断ウィンドウを選択するグラフ表現７１１が示されている。事例によっては、診断ウィンドウ７１６の開始点７１０及び／又は終了点７１４は、固定量の時間７０８、７１２を、ＥＣＧ信号の特定可能な特徴に加算又は減算することによって判定される。これに関して、固定量の時間７０８、７１２は、事例によっては、心周期７０６の百分率とすることができる。これに関して、診断ウィンドウ又は無波期間７１６は、最小圧力値７０１、７０３に基づいて特定することができる。例えば、最小圧力値７０１と７０３との間の時間期間７０６は、心周期の継続時間に対応する。コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７１６の開始点７１０を、時間７０２から、全心周期時間７０６の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの開始点７１０は、最小圧力値７０１の時間７０２から期間７０８だけオフセットすることができる。コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７１６の終了点７１４を、時間７０４から、全心周期時間７０６の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの終了点７１４は、次の最小圧力値７０３の時間７０４から期間７１２だけオフセットすることができる。期間７０８、７１２の一方、他方、又は両方は、全心周期時間７０６の百分率として表現することができ、その百分率には、約５％〜約９５％、約１０％〜約５０％、約２０％〜４０％の値、例えば、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、及び／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値が含まれる。
【００４０】
[00053]  次いで図８を参照すると、本開示の別の実施形態による、ＥＣＧ信号を使用して特定された圧力波形の特徴に基づいて診断ウィンドウを選択するグラフ表現７２１が示されている。これに関して、診断ウィンドウ又は無波期間７３２は、最小圧力値７０１、７０３に基づいて特定することができる。最小圧力値７０１から開始して、コンピューティングデバイスは、遠位側圧力波形３０４中のピーク圧力値７２０を特定することができる。コンピューティングデバイスは、ピーク圧力値７２０の後に発生する最大負／下方勾配値７２２を特定することができる。最大負／下方勾配値７２２は、圧力波形３０４が最も速い率で低下する時を特定する。診断ウィンドウ７３２は、最大下方勾配値７２２と次の最小圧力値７０３との間の期間７３４内で選択することができる。これに関して、コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７３２の開始点７２６を、時間７２３から、期間７３４の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの開始点７２６は、最大下方勾配値７２２の時間７２３から期間７２４だけオフセットすることができる。コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７３２の終了点７３０を、時間７０４から、期間７３４の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの終了点７３０は、次の最小圧力値７０３の時間７０４から期間７２８だけオフセットすることができる。期間７２４、７２８の一方、他方、又は両方は、期間７３４の百分率として表現することができ、その百分率には、約１０％〜約９０％、約１２％〜約４０％、約１５％〜３０％の値、例えば、１５％、２０％、２５％、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値が含まれる。例えば、期間７２４は期間７３４の２５％とすることができ、期間７２８は期間７３４の１５％とすることができる。
【００４１】
[00054]  次いで図９〜図１４を参照すると、診断ウィンドウの開始点及び／又は終了点を判定する技術の様々なグラフ表現が示されている。詳細には、図９〜図１４に記載されるアルゴリズムは、圧力波形の区間単位の分析を使用して、心周期の特徴（例えば、心周期の始まり／終わり）、及び／又は圧力波形自体の特徴（例えば、最小圧力値、ピーク圧力値等）を特定する。そして、特定された特徴に基づいて診断ウィンドウが選択される。これに関して、ＥＣＧ信号は、診断ウィンドウ、圧力波形の特徴、及び／又は心周期の特徴を特定するためには使用されない。そのため、有利な点として、ＥＣＧ信号を取得することに伴って患者が経験する不快感を回避することができる。
【００４２】
[00055]  次いで図９を参照すると、遠位側圧力波形７０５のグラフ表現７３１が示されている。本明細書に記載されるように、波形７０５は、脈管系内に配設された脈管内デバイスによって取得される遠位側圧力測定値に基づく。この説明では遠位側圧力波形について具体的に述べるが、近位側圧力波形も同様に利用できることが理解される。また、図９及びその他の箇所における波形は滑らかなものとして示されるが、波形は離散した圧力測定値を含むことが理解される。
【００４３】
[00056]  圧力波形７０５の区間７４０ａが図９に示される。区間７４０ａは、圧力波形７０５の一部分、圧力波形７０５に関連する圧力測定値のサブセット、及び／又は圧力波形７０５に関連する時間期間を特定する。本明細書に記載されるように、期間単位又は区間単位の分析を使用して、心周期及び／又は圧力波形自体の特徴を特定する。事例によっては、時間期間、期間、及び／又は区間は、本明細書の説明では同義で使用される場合もある。時間期間又は区間７４０ａは区間幅（ＳＷ）を有する。すなわち、区間７４０ａに関連する圧力測定値は所与の時間にわたって取得される。例えば、区間７４０ａの幅又は継続時間は、心周期継続時間未満であり、心周期の一部分のみを包含することができる。様々な実施形態において、心周期継続時間と比較した区間７４０ａの継続時間は、およそ１０％〜およそ９０％、およそ１０％〜およそ５０％、およそ１０％〜およそ４０％であり、２０％、２５％、３０％、３３％、３５％、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値などの値を含む。事例によっては、心周期継続時間はおよそ１秒とすることができる。例えば、区間７４０ａの継続時間は、およそ０．１秒〜およそ０．９秒、およそ０．１秒〜およそ０．５秒、およそ０．１秒〜およそ０．４秒であり、０．２秒、０．２５秒、０．３秒、０．３３秒、０．３５秒、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値などの値を含むことができる。いくつかの実施形態では、区間７４０ａの幅又は継続時間は、心周期ごとに変化する。例えば、異なる心周期に関連する時間期間は、異なる継続時間を有する。これに関して、区間７４０ａの継続時間は、ユーザにより手動で、又はコンピューティングデバイスにより自動的に調節することができる。例えば、区間７４０ａの継続時間は、心周期の心周期継続時間に基づくことができる。これに関して、心周期継続時間は、連続したピーク圧力値、連続した最小圧力値等の間の継続時間と表現することができる。例えば、継続時間が患者の心臓リズムに合わせて適合するように、心周期（ｎ）の区間７４０ａの継続時間は、１つ又は複数のそれより前の心周期（ｎ−１、ｎ−２等）の継続時間に基づくことができる。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期中の時間期間の継続時間に基づく。例えば、区間７４０ａの継続時間は、それより前の区間継続時間の平均とすることができる。すなわち、区間７４０ａの継続時間は、複数の以前の区間継続時間の平均とすることができる。考慮される以前の区間の数は、ユーザにより手動で変更可能、調節可能であるか、及び／又はコンピューティングデバイスにより自動的に調節可能とすることができる。いくつかの実施形態では、区間７４０ａの幅又は継続時間は、その区間中に取得される圧力測定値の量によって定義することができる。いくつかの実施形態では、区間７４０ａの継続時間は、最大継続時間及び最小継続時間によって範囲が定められる。いくつかの実施形態では、（例えば心周期に対する）区間７４０ａの継続時間は、脈管内システムの製造時に最適化され、他の実施形態では、区間の継続時間は、脈管内手順の前、その最中、及び／又はその後に調節することができる。
【００４４】
[00057]  次いで図１０を参照すると、圧力波形７０５の期間単位の分析を示すグラフ表現７５１が示されている。また、各区間に関連する圧力波形７０５の勾配を示す区間勾配波形７０７も示されている。本開示の態様によると、圧力波形７０５の勾配の期間単位の分析を使用して、心周期の特徴（例えば、心周期の始まり／終わり）、及び／又は圧力波形自体の特徴（例えば、最小圧力値、ピーク圧力値等）を特定する。一般に、動脈血圧波形の中には特定のパターンが存在する。圧力波形の最大値（ピーク）及び最小値（谷）などのパターンを使用して、心周期と、心周期中の無波診断期間とを特定することができる。規則的な心周期を持つ健康な脈管系の場合は、圧力信号中に最小のアーチファクトがある。そのため、圧力波形のピーク及び谷は、大規模なフィルタリング処理の助けなく、単に最小値及び最大値を見つけることによって検出することができる。しかし、疾患のある心臓から得られる圧力信号は、通例、異常な心臓の働き（例えば、不整脈、心室性期外収縮等）及び／又は圧力測定（例えば、圧力感知脈管内デバイスの引き戻し）の結果生じる動きアーチファクトによって歪んでいる。したがって、通例は、それらの破損を取り除き、ピーク及び谷を明瞭に視覚化するためのクリーンな圧力信号を得るために、複雑なフィルタリング手順が必要となる。これに関して、本明細書に記載されるアルゴリズムは、有利な点として、疾患のある脈管系であっても、大規模な信号フィルタリングハードウェア又はソフトウェアを必要とせずに、心周期及び／又は圧力波形の特徴のロバストな特定を可能にする。
【００４５】
[00058]  図１０は、複数の期間区間７４０ａ、７４０ｂ、７４０ｃを図示する。区間７４０ａ〜７４０ｃは、圧力波形７０５を分析するために使用される区間の総数の一部分に過ぎないことが理解される。いくつかの実施形態では、各区間７４０ａ〜７４０ｃの幅又は継続時間は、所与の心周期に関して同じである。例えば、単一の心周期に関連する時間期間は同じ継続時間を有する。いくつかの実施形態では、区間７４０ａ〜７４０ｃの各々は、時間的に連続しているか、又は隣り合うことができる。例えば、区間７４０ａ、７４０ｂ、７４０ｃの開始点、中点、及び／又は終了点は、時間的に隣り合っている。例えば、後続する圧力サンプルのたびに、異なる区間の始まりが定義される。区間７４０ａ〜７４０ｃの各々は、開始時間、終了時間、及び／又は中点時間によって定義することができる。連続した区間は、約０．００１秒〜約０．５秒、約０．００１秒〜０．１秒の間の期間、並びに／又は、連続した圧力測定間の時間を含む、それより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値により隔てられることができる。いくつかの実施形態では、連続した時間期間又は区間の開始点は、脈管内圧力感知デバイスの獲得レートに基づいてオフセットすることができる。例えば、データは、５ｍｓごとに１ｍｓにわたって、及び／又は他の好適なレートで、圧力感知器具から獲得することができる。連続した時間期間は、そのような実施形態では約５ｍｓオフセットすることができ、及び／又は異なる実施形態では他の好適な時間だけオフセットすることができる。いくつかの実施形態では、区間７４０ａ〜７４０ｃは時間的に重なり合っている。これに関して、区間７４０ａ〜７４０ｃは、任意の好適な時間量だけ重なり合ってよい。いくつかの実施形態では、重なりに関連する時間期間は、ユーザにより手動で、又はコンピューティングデバイスにより自動的に調節することができる。いくつかの実施形態では、重なりは、圧力測定値の量で定義することができる。図１０に図示される区間７４０ａ〜７４０ｃ間の重なりは例示的なものであり、それよりも大きい時間及び小さい時間両方の他の重なり時間が企図されることが理解される。
【００４６】
[00059]  区間勾配波形７０７は、圧力波形７０５の各時間期間又は区間（区間７４０ａ〜７４０ｃなど）の勾配のグラフである。いくつかの実施形態では、コンピューティングデバイスは、各圧力サンプルで計算された圧力波形７０５の勾配を計算することができる。勾配は、区間の平均勾配、区間の瞬時勾配（例えば、開始点、中点、及び／若しくは終了点における）、並びに／又は他の好適な数量である。例えば、勾配は、２つの圧力測定値の変化／差を、それら２つの圧力測定値間の時間の変化／差で割った値として計算することができる。これに関して、区間幅が十分に広く、平均勾配が区間の総継続時間にわたって計算されると、勾配は、有利な点として、異常な脈管系条件や圧力測定による動きアーチファクトの結果生じる、歪んだ高い周波数ピーク及び低い周波数ピークに反応しにくくなる。いくつかの実施形態では、平均勾配が計算されるサンプル箇所は、区間の真ん中のサンプル又はその近傍である。例えば、区間の中点における平均勾配は、区間の開始点と終了点との間の圧力測定値の変化／差を、開始点と終了点との間の時間の変化／差で割った値として計算される。図１０に図示されるように、区間勾配波形７０７の値は、例えば圧力波形７０５の各区間の平均勾配が判定されるとき、圧力波形７０５に沿って変化する。事例によっては、区間勾配波形７０７の符号又は極性は、正と負との間で切り替わる（又はその逆）。
【００４７】
[00060]  複数の時間期間又は区間７４５ａ、７４５ｂ、７４５ｃ、７４５ｄ、７４５ｅ、７４５ｆの勾配も、図１０に図示される。これに関して、区間７４５ａ〜７４５ｆの各々は、圧力波形７０５上の各自に関連する圧力測定値を範囲とする線形区間によって表される。すなわち、線形区間の長さは、区間７４５ａ〜７４５ｆの継続時間又は幅に対応することができる。区間７４０ａ〜７４０ｃに関して説明したように、所与の心周期に関して、区間７４５ａ〜７４５ｆは、等しい幅を持つか、又は同じ時間量を範囲とする。線形区間はまた、区間７４５ａ〜７４５ｆに関連する平均勾配と合致するような角度にされることも示されている。例えば、区間７４５ａは、圧力波形７０５のうち、概して正の勾配を持つ部分を範囲とする。それに対応して、区間７４５ａの線形区間は、概して正の勾配を持つものと示されている。区間７４５ｂ〜７４５ｆは、圧力波形７０５のうち、正の勾配、ゼロ勾配、及び／又は負の勾配を持つ異なる部分を様々な形で範囲とする。ゼロ勾配又は負の勾配部分の影響が増すにつれて（圧力波形７０５の右に向かって）、線形区間は、区間７４５ａよりも正の度合いが低い勾配になるものと図示されている。例えば、区間７４５ｂ、７４５ｃは、圧力波形７０５のうち、ゼロ勾配及び負の勾配を持つ部分を範囲とする。そのため、区間７４５ｂ、７４５ｃに関連する線形区間は、圧力波形７０５のうち正の勾配を持つ部分のみを範囲とする区間７４５ａに関連する線形区間と比較して、より正の度合いが低い勾配を持つ。区間７４５ｄは、圧力波形７０５のうち、ゼロの平均勾配を持つ部分を範囲とする。そのため、線形区間はゼロ勾配を持つものと図示されている。区間７４５ｅ及び７４５ｆは、圧力波形７０５のうち、負の勾配を持つ比較的大きい部分を範囲としており、そのため、対応する線形区間は負の勾配を持つ。それに対応する勾配値が区間勾配波形７０７にプロットされている。一般に、区間７４５ａ〜７４５ｆの勾配は、矢印７１３で示される方向に変化する。圧力波形７０５のうち区間７４５ａ〜７４５ｆが範囲とする部分は、勾配符号の変化を含んでいる。これは、区間７４５ａ〜７４５ｆの線形区間の勾配が正から負に変化することによって図示される。同様に、区間７４５ａ〜７４５ｆのエリアに対応する区間勾配波形７０７は、正で開始し、ゼロの線を交差し、負になる。
【００４８】
[00061]  次いで図１１を参照すると、グラフ表現７４１（図１０）と同様の圧力波形７０５及び区間勾配波形７０７を含むグラフ表現７５１が示されている。グラフ表現７５１は、区間勾配波形７０７から期間７４２だけオフセットされた区間勾配波形７０９も含んでいる。これに関して、区間勾配が区間７４０ａの真ん中又はその近傍にある圧力サンプルの前後で計算される実施形態では、期間７４２は、計算遅延に対応する可能性がある。そのため、そのような実施形態では、最初の区間勾配は、区間７４０ａの継続時間のおよそ半分の後に初めて計算される。一般に、期間７４２は、区間幅の倍数（ａ＊ＳＷ）として表現することができる。これに関して、倍数は、種々の実施形態において、１より大きいか、１に等しいか、又は１未満となる（ａ＞１、ａ＝１、又はａ＜１）ことができる。例えば、倍数（ａ）は、約０．０１〜約０．９９、約０．１〜約０．９、約０．３〜約０．７とすることができ、０．３５、０．４、０．４５、０．５、０．５５、０．６、０．６５、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値などの値を含むことができる。図１１は、区間勾配波形７０７の値をシフトすることによって計算遅延を補償できることを図示している。例えば、勾配７４４ａは、期間７４２に等しい時間だけ方向７４３にシフトされ、それにより勾配７４４ｂが得られる。シフトされた区間勾配波形７０９は、区間勾配波形７０７に関するすべての値が同様に修正されたときに得られる。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウ、心周期、及び／又は圧力波形の特徴を特定する本明細書に記載されるアルゴリズムは、シフトされた波形７０９を利用する。
【００４９】
[00062]  次いで図１２を参照すると、圧力波形７０５及び区間勾配波形７０９を含むグラフ表現７６１が示されている。また、特徴グラフ７１１も図示されており、これは、圧力波形７０５の最小値（谷）及び最大値（ピーク）が発生する時を特定する。これに関して、図１２及び他の箇所における波形７０５、７０９、７１１は、時間的な一致又は１つ又は複数の生理学的属性の同時の発生を示すように配置されている。本開示の態様によれば、圧力波形７０５の最小値７６２、７６６及び最大値７６４、７６８は、区間勾配波形７０９の中でいつ符号が変化するかに基づいて特定される。圧力波形７０５の最小値７６２（ｎ−１）は、心周期（ｎ−１）の始まり及び／又は収縮期（ｎ−１）の始まりに対応することができる。次の最小値７６６（ｎ）は、心周期（ｎ−１）の終わり、弛緩期（ｎ−１）の終わり、心周期（ｎ）の始まり、及び／又は収縮期（ｎ）の始まりに対応することができる。そのため、心周期の特徴も、区間勾配波形７０９の中でいつ符号が変化するかに基づいて特定することができる。それに対応して、診断ウィンドウ（例えば、始まり、終わり等）は、区間勾配波形７０９の中でいつ符号が変化するかに基づいて選択することができる。
【００５０】
[00063]  区間勾配波形７０９の符号は、時間７４７、７４９、７５３、７５５に変化する。詳細には、区間勾配波形７０９の符号は、時間７４７及び７５３に正から負に変化する。区間勾配波形７０９の中の箇所７４６、７５０は、これらの正から負への符号の変化に対応する。圧力波形７０５の最小値７６２、７６６は、区間勾配波形７０９の符号が正から負に変化する箇所に基づいて特定することができる。例えば、最小値７６２は、符号の変化７４６に関連する時間７４７より前に、時間７６３に発生することができる。一実施形態では、時間７６３は、時間７４７よりも区間幅の半分前のところで発生する。そのため、最小値７６２は符号の変化７４６からオフセットされている。一般に、正から負への符号の変化と最小圧力測定値とを隔てる期間７５４は、区間幅の倍数（ｂ＊ＳＷ）とすることができる。これに関して、倍数は、種々の実施形態において、１より大きいか、１に等しいか、又は１未満となる（ｂ＞１、ｂ＝１、又はｂ＜１）ことができる。例えば、倍数（ｃ）は、約０．０１〜約２、約０．１〜約０．９、約０．３〜約０．７とすることができ、０．３５、０．４、０．４５、０．５、０．５５、０．６、０．６５、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値などの値を含むことができる。同様に、最小値７６６は、符号の変化７５０に関連する時間７５３より前に、時間７６７に発生することができる。そのため、最小値７６６は符号の変化７５０からオフセットされている。時間７５３、７６７を隔てる期間７５８は、区間幅の倍数とすることができる。これに関して、最小値７６２、７６６は異なる心拍周期に関連するので、期間７５４、７５８は事例によっては異なる場合がある。
【００５１】
[00064]  区間勾配波形７０９の値は、時間７４９及び７５５に負から正に変化する。区間勾配波形７０９の中の箇所７４８、７５２は、これらの負から正への符号の変化に対応する。圧力波形７０５の最大値７６４、７６８は、区間勾配波形７０９の符号が負から正に変化する箇所に基づいて特定することができる。例えば、最大値７６４は、符号の変化７４８に関連する時間７４９より前に、時間７６５に発生することができる。一実施形態では、時間７６５は、時間７４９よりも区間幅の１２５％前に発生する。そのため、最大値７６４は、符号の変化７４８からオフセットすることができる。一般に、負から正への符号の変化とピーク圧力測定値とを隔てる期間７５６は、区間幅の倍数（ｃ＊ＳＷ）とすることができる。これに関して、倍数は、種々の実施形態において、１より大きいか、１に等しいか、又は１未満となる（ｃ＞１、ｃ＝１、又はｃ＜１）ことができる。例えば、倍数（ｃ）は、約０．１〜約２、約１〜約２、約１．１〜約１．５とすることができ、１．１、１．２、１．２５、１．３、１．３５、１．４、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値などの値を含むことができる。同様に、最大値７６８は、符号の変化７５２に関連する時間７５５より前に、時間７７５に発生することができる。そのため、最大値７６８は、符号の変化７５２からオフセットすることができる。時間７５５、７７５を隔てる期間７６０は、区間幅の倍数である。これに関して、最大値７６４、７６８は異なる心拍周期に関連するので、期間７５６、７６０は事例によっては異なる場合がある。
【００５２】
[00065]  特徴グラフ７１１は、圧力波形７０５の最小値（谷）及び最大値（ピーク）の箇所を図示している。これに関して、心周期（ｎ−１）に関連する谷（ｎ−１）７７０は、正から負への符号の変化７４６よりも期間７５４だけ前に発生する時間７６３と一致している。次の心周期（ｎ）に関連する谷（ｎ）７７４は、正から負への符号の変化７５０よりも期間７５８だけ前に発生する時間７６７と一致している。心周期（ｎ−１）に関連するピーク（ｎ−１）７６４は、負から正への符号の変化７４８よりも期間７５６だけ前に発生する時間７６５と一致している。次の心周期（ｎ）に関連するピーク（ｎ）７６８は、負から正への符号の変化７５２よりも期間７６０だけ前に発生する時間７７５と一致している。
【００５３】
[00066]  次いで図１３を参照すると、診断ウィンドウ７９２を選択するグラフ表現７７１が示されている。診断ウィンドウ７９２の開始点７９４及び／又は終了点７９６は、勾配の符号の変化に基づいて選択することができる。例えば、診断ウィンドウは、圧力波形の勾配中の符号の変化に基づいて特定された最小値７６２、７６６及び最大値７６４、７６８を使用して選択することができる。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウ７９２の開始点７９４は、ピーク圧力測定値からオフセットすることができ、終了点７９６は最小圧力測定値からオフセットすることができる。いくつかの実施形態では、開始点７９４及び／又は終了点７９６は、異なる勾配符号の変化に基づいて選択することができる。例えば、開始点７９４は、負から正への勾配符号の変化に基づいて選択することができ、終了点７９６は、正から負への勾配符号の変化に基づいて選択することができる。いくつかの実施形態では、開始点７９４は、負から正への符号の変化からオフセットすることができ、終了点７９６は、正から負への符号の変化からオフセットすることができる。
【００５４】
[00067]  いくつかの実施形態では、コンピューティングデバイスは、最大又はピーク圧力値７６４の後に発生する最大負／下方勾配７８０を特定することができる。診断ウィンドウ７９２は、最大負／下方勾配値７８０と次の最小圧力値７６６との間の期間７８９内で選択することができる。これに関して、コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７９２の開始点７９４を、時間７８４から、期間７８９の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの開始点７９４は、最大負／下方勾配値７８０の時間７８４から期間７８８だけオフセットすることができる。コンピューティングデバイスは、診断ウィンドウ７９２の終了点７９６を、時間７８６から、期間７８９の固定百分率のところに位置付けるように選択することができる。すなわち、診断ウィンドウの終了点７９６は、次の最小圧力値７６６の時間７８６から期間７９０だけオフセットすることができる。期間７８８、７９０の一方、他方、又は両方は、期間７８９の百分率として表現することができ、その百分率には、約１０％〜約９０％、約１２％〜約４０％、約１５％〜３０％の値、例えば、１５％、２０％、２５％、並びに／又はそれより大きい値及び小さい値両方の他の好適な値が含まれる。例えば、期間７８８は期間７８９の２５％とし、期間７９０は期間７８９の１５％とすることができる。
【００５５】
[00068]  次いで図１４を参照すると、患者の脈管を評価する方法８００の流れ図が示されている。図示されるように、方法８００は多数の列挙されるステップを含むが、方法８００の実施は、列挙されるステップの前、後、及び間に追加のステップを含んでもよい。実施によっては、列挙されるステップの１つ又は複数を省略するか、又は異なる順序で行ってもよい。方法８００のステップの１つ又は複数は、コンピューティングデバイス１７２（図４）などの処理ユニット又はプロセッサによって行われる。方法８００のステップの１つ又は複数は、心臓病専門医又は他の医療専門家などのユーザによって行うことができる。
【００５６】
[00069]  ステップ８０５で、方法８００は、第１の脈管内圧力感知器具を患者の脈管の狭窄の近位側の脈管内に導入することを含む。いくつかの実施形態では、圧力センサを備えたカテーテル、ガイドワイヤ、又はガイドカテーテルを、器具の少なくとも一部分（例えば圧力センサを含む部分）が脈管の狭窄の近位側に位置付けられるように、例えば冠動脈に挿入することができる。ステップ８１０で、方法８００は、第２の脈管内圧力感知器具を脈管の狭窄の遠位側の脈管に導入することを含む。いくつかの実施形態では、圧力センサを備えたカテーテル、ガイドワイヤ、又はガイドカテーテルを、器具の少なくとも一部分（例えば圧力センサを含む部分）が脈管の狭窄の遠位側に位置付けられるように、例えば冠動脈に挿入することができる。いくつかの実施形態では、狭窄の近位側に位置付けられる脈管内圧力感知器具はカテーテル又はガイドカテーテルであり、狭窄の遠位側に位置付けられる脈管内圧力感知器具はガイドワイヤである。
【００５７】
[00070]  ステップ８１５で、方法８００は、脈管内処理システムのコンピューティングデバイスで、第１及び第２の脈管内圧力感知器具によってそれぞれ取得された近位側及び遠位側圧力測定値を受け取ることを含む。コンピューティングデバイスは、第１及び第２の脈管内圧力感知器具と通信状態にある。近位側及び遠位側圧力測定値は、患者の１回又は複数の心周期の間に取得することができる。近位側及び遠位側圧力測定値は、患者に充血剤を投与することなく取得することができる。
【００５８】
[00071]  ステップ８２０で、方法８００は、脈管内処理システムのコンピューティングデバイスにより、患者の心周期内で診断ウィンドウを選択することを含む。診断ウィンドウは、患者の心周期の一部分のみを包含する。いくつかの実施形態では、診断ウィンドウを選択することは、例えば心周期の始まりを特定するために心電図（ＥＣＧ）データを使用することを含まない。診断ウィンドウは、近位側圧力測定値又は遠位側圧力測定値の少なくとも１つに関連する勾配の符号の変化を特定することによって選択することができる。これに関して、方法８００は、複数の時間期間にわたって勾配を計算することを含むことができる。いくつかの実施形態では、単一の時間期間は、心周期の一部分のみを包含する。いくつかの実施形態では、単一の心周期に関連する時間期間が、同じ継続時間を有する。いくつかの実施形態では、コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、複数の心周期の時間期間にわたる勾配を計算する。第１の心周期に関連する時間期間は、第２の心周期に関連する時間期間とは異なる継続時間を有することができる。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、１つ又は複数の先行する心周期内の時間期間の継続時間に基づく。いくつかの実施形態では、時間期間の継続時間は、それより前の時間期間の継続時間の平均に基づく。いくつかの実施形態では、連続した時間期間は、少なくとも部分的に時間的に重なり合う。いくつかの実施形態では、連続した時間期間の開始点は、少なくとも１つの圧力感知器具の獲得レートに基づいてオフセットされる。
【００５９】
[00072]  方法８００は、複数の時間期間にわたって計算された勾配に基づいて、勾配の符号の変化を特定することを含むことができる。すなわち、それぞれ複数の区間に関連する勾配は、極性又は符号が正から負に、又は負から正に変化し得る。方法８００は、勾配の符号の変化に基づいて、最小圧力測定値、ピーク圧力測定値、心周期の始まり、心周期の終わり、収縮期の始まり、弛緩期の終わり、診断ウィンドウの開始点、及び／又は診断ウィンドウの終了点を判定することを含むことができる。
【００６０】
[00073]  いくつかの実施形態では、診断ウィンドウは、勾配の符号が変化する心周期中の時間に基づいて選択することができる。コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、勾配の符号の変化に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定することができる。診断ウィンドウの開始点は、勾配の符号の変化からオフセットすることができる。いくつかの実施形態では、勾配の符号の変化に基づいてピーク圧力測定値を判定することができる。ピーク圧力測定値は、勾配の符号の変化からオフセットすることができる。コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、ピーク圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定することができる。診断ウィンドウの開始点は、ピーク圧力測定値からオフセットすることができる。いくつかの実施形態では、方法８００は、ピーク圧力測定値の後に発生する最大の負の勾配を判定することをさらに含む。例えば、最大の負の勾配点は、特定されたピーク圧力測定値（心周期ｎ−１）と、次の特定された最小圧力測定値（心周期ｎ）との間で発生する可能性がある。コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、最大の負の勾配に基づいて診断ウィンドウの開始点を判定することができる。診断ウィンドウの開始点は、最大の負の勾配からオフセットすることができる。
【００６１】
[00074]  いくつかの実施形態では、方法８００は、勾配の第２の又はさらなる符号の変化を判定することをさらに含む。コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、勾配のさらなる符号の変化に基づいて最小圧力測定値を判定することができる。最小圧力測定値は、勾配のさらなる符号の変化からオフセットすることができる。コンピューティングデバイス又は処理ユニットが、最小圧力測定値に基づいて診断ウィンドウの終了点を判定することができる。診断ウィンドウの終了点は、最小圧力測定値からオフセットすることができる。
【００６２】
[00075]  ステップ８２５で、方法８００は、脈管内処理システムのコンピューティングデバイスにより、受け取られた遠位側圧力測定値の中から、診断ウィンドウ中に取得された複数の遠位側圧力測定値を特定することを含む。複数の遠位側圧力測定値は、選択された診断ウィンドウに基づいて選択され、受け取られた遠位側圧力測定値のサブセットである。ステップ８２５は同様に、脈管内処理システムのコンピューティングデバイスにより、受け取られた近位側圧力測定値の中から、診断ウィンドウ中に取得された複数の近位側圧力測定値を特定することを含む。複数の近位側圧力測定値は、選択された診断ウィンドウに基づいて選択され、受け取られた近位側圧力測定値のサブセットである。診断ウィンドウ中に取得された複数の圧力測定値を特定する例が、２０１２年４月３０日に出願された米国出願第１３／４６０，２９６号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，Ｓｙｓｔｅｍｓ，ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」に記載されており、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【００６３】
[00076]  ステップ８３０で、方法８００は、コンピューティングデバイスにより、診断ウィンドウ中に取得された複数の遠位側圧力測定値の平均と、診断ウィンドウ中に取得された複数の近位側圧力測定値の平均との間の圧力比を計算することを含む。圧力比を計算する一例が、２０１２年４月３０日に出願された米国出願第１３／４６０，２９６号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，Ｓｙｓｔｅｍｓ，ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」に記載されており、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【００６４】
[00077]  ステップ８３５で、方法８００は、計算された圧力比を、コンピューティングデバイスと通信状態にある表示装置に出力することを含む。いくつかの実施形態では、近位側圧力測定値と遠位側圧力測定値は、圧力比が計算される前に、（時間に関して）位置合わせされる。これについては、例えば、２０１４年１月１６日に出願された米国出願第１４／１５７，４０４号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，  Ｓｙｓｔｅｍｓ，  ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」、及び／又は、２０１２年４月３０日に出願された米国出願第１３／４６０，２９６号、名称「Ｄｅｖｉｃｅｓ，  Ｓｙｓｔｅｍｓ，  ａｎｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓ  ｆｏｒ  Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ  ａ  Ｖｅｓｓｅｌ」に記載されており、これらはその全体が参照により本明細書に組み込まれる。例えば、位置合わせは、ユーザが脈管内システムによって提供される正規化オプションを選択するときに行うことができる。正規化が命じられると、５回目の周期まで、心臓周期ごとに近位側圧力測定値と遠位側圧力測定値の相互相関を取ることにより、ずれの量が計算される。正規化を完了するために、心臓周期ごとの圧力測定値を、５回の周期の平均だけシフトすることができる。
【００６５】
[00078]  ステップ８４０で、方法８００は、計算された圧力比に基づいて治療の選択肢を特定することを含む。例えば、治療の選択肢は、無治療、薬物療法、血管形成及び／又はステント形成などの経皮冠動脈形成術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｃｏｒｏｎａｒｙ  ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ、ＰＣＩ）、冠動脈バイパスグラフト術（ｃｏｒｏｎａｒｙ  ａｒｔｅｒｙ  ｂｙｐａｓｓ  ｇｒａｆｔｉｎｇ、ＣＡＢＧ）手順、及び／又は上述の選択肢の組み合わせを含む他の好適な臨床介入とすることができる。ステップ８４５で、方法８００は、特定された治療の選択肢を行うことを含む。
【００６６】
[00079]  当業者は、上記の装置、システム、及び方法は様々なやり方で修正可能であることも認識されよう。したがって、当業者は、本開示によって包含される実施形態は、上記の特定の例示的実施形態に限定されないことを理解されよう。これに関して、説明のための実施形態を示し、説明したが、上述の開示では幅広い修正、変更、及び置き換えが企図される。そのような変形は、本開示の範囲から逸脱することなく、上述の内容に加えることができることが理解される。したがって、添付の特許請求の範囲は、広く、本開示と矛盾しない形で解釈するのが妥当である。
【図１】
2018533381.tif 000003
【図２】
2018533381.tif 000004
【図３】
2018533381.tif 000005
【図４】
2018533381.tif 000006
【図５】
2018533381.tif 000007
【図６】
2018533381.tif 000008
【図７】
2018533381.tif 000009
【図８】
2018533381.tif 000010
【図９】
2018533381.tif 000011
【図１０】
2018533381.tif 000012
【図１１】
2018533381.tif 000013
【図１２】
2018533381.tif 000014
【図１３】
2018533381.tif 000015
【図１４】
2018533381.tif 000016
【国際調査報告】
2018533381.tif 000017
2018533381.tif 000018
2018533381.tif 000019
2018533381.tif 000020
2018533381.tif 000021