(57)【要約】  組織拡張中に皮下ポート内に挿入された時に線流速を増加させ、従って、処置時間を減少させるための固有の特性を有する改善された注入器針装置を説明する。ベースと、針を接続する管と、線流速を増加させて処置時間を減少させるためのベース流体注入システムとを含む組織拡張中に複数の針を通じて皮下ポート内に流体を注入するための流体注入器装置を本明細書に開示する。【選択図】図２
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
ａ．複数の針、及び
ｂ．第１の端部及び第２の端部を有するハブであって、前記複数の針が前記ハブの第１の端部から突出し、前記第２の端部が管を受け入れるように構成される前記ハブ、を備えている、
ことを特徴とする流体注入デバイス。
【請求項２】
前記複数の針は、２つの針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記複数の針は、３つの針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記複数の針は、４つの針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
前記複数の針は、５つの針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記複数の針は、６つの針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記針は、皮下注射針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
前記針は、２１ゲージ針から構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項９】
前記針は、錐体形である、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１０】
ベースが、雌ルアーロックベースである、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記ハブは、プラスチックで作られている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記ハブは、注入ポート内への前記針のより容易な挿入を可能にするためのハンドルを有している、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記ハブは、層流を増加させるために前記針の前記ベースを取り囲む漸変壁を有している、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１４】
前記針は、標準針サイズと比較して極薄壁を有している、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１５】
前記針は、組織拡張器の注入ポートに同時に入るように構成されている、
請求項１に記載のデバイス。
【請求項１６】
流体注入デバイスであって、
第１の端部及び第２の端部を有するハブを有し、
前記第１の端部は、前記ハブの第１の端部から突出する複数の針を受け入れるように構成され、
前記第２の端部は、流体が通過する管を受け入れるように構成されている、
ことを特徴とするデバイス。
【請求項１７】
前記針は、皮下注射針である、
請求項１６に記載のデバイス。
【請求項１８】
流体注入デバイスであって、
第１の端部及び第２の端部を有するハブ有し、
前記第１の端部は、前記ハブの第１の端部から突出する複数の針を受け入れるように構成され、
前記第２の端部は、流体が通過する管内で終端する、
ことを特徴とするデバイス。
【請求項１９】
組織拡張器の注入ポート内への流体流れを増加させる方法であって、
ａ．ハブを流体源に取り付けられた管に接続する段階であって、前記ハブが、複数の針が外向きにそこから突出する第１の端部と該管を受け入れるように構成された第２の端部とを有する段階と、
ｂ．前記管を通して流体を該流体が前記ハブを通過して前記複数の針の各々の中に入るように押す段階と、を含む、
ことを特徴とする方法。
【請求項２０】
流体を皮下に送出する方法であって、
ａ．ハブを流体源に取り付けられた管に接続する段階であって、前記ハブが、複数の皮下注射針が外向きにそこから突出する第１の端部と前記管を受け入れるように構成された第２の端部とを有する段階と、
ｂ．前記皮下注射針を皮膚の下に挿入する段階と、
ｃ．前記管を通して流体を該流体が前記ハブを通過して前記複数の皮下注射針の各々の中に入るように押す段階と、を含む、
ことを特徴とする方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
〔関連出願への相互参照〕
本出願は、本明細書に引用によってその全体が組み込まれている２０１５年３月１０日出願の米国仮特許出願第６２／１３１，０６４号の利益を主張するものである。
【０００２】
本発明は、一般的に、組織拡張及び皮下組織内への流体の注入中に流量を増加させるために複数の針を使用する装置及びその方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
乳房再建は、今日、形成外科において実施される最も一般的な処置の１つである。８人の女性のうちの１人は、その生涯に乳がんにかかり、その大部分は再建術を受ける。現在、連邦法は、乳がんのあらゆる女性に再建術が提供されなければならないと命じている。昨年、９６，０００件の乳房再建術が実施され、その大部分は、拡張器インプラントベースの再建術であった。注意すべきは、多くの事例は両側性であり、従って、１００，０００を超える拡張器が毎年乳房再建術に利用されている。
【０００４】
典型的な乳房再建処置は、乳房切除（乳房除去）後に胸ポケットに収縮した組織拡張器を置く段階を伴う。拡張器は、それを通して無菌食塩水を、押し出して拡張器の容積を増加させることができるポートを含む。拡張器は、通常は、皮膚内の手術開口部を閉鎖する前に手術室において無菌食塩水で充填される。患者は、次に、更なる拡張のために２週間後に診察室に戻る。ポートは皮膚で覆われているので、ポートは、ポート位置付け磁石の助けによって配置される。それが位置付けられた状態で、針が、皮膚を通してポート内に置かれ、無菌食塩水が注入される。この処置は、皮膚外被が、適切なサイズにされた胸部マウンドに対して望ましいインプラントサイズを受け入れるのに十分に大きいサイズに拡張するまで毎週行われる。典型的には、拡張処置は、拡張器／インプラント交換の準備が整う前に４から８回に分けて行われる。
【０００５】
この処置は、乳房再建に限定されない。組織拡張器は、皮膚拡張を必要とする火傷再建術及び様々な他のタイプの再建術にも使用される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
胸部及び他のタイプの組織拡張に関連付けられた最も差し迫った課題は、システムの残りの部分のパイプ直径と比較して、ＭＥＮＴＯＲ銘柄の翼付輸液セットのような既存システムに使用する過度に狭い針である。システム全体は、ポートに注入するのに使用される２１ゲージ針によってボトルネック状態である。針の内径は０．５１ｍｍであり（外径は０．８１ｍｍ）、これは、ポートの性質に起因して製造業者取扱説明書（Ｍｅｎｔｏｒｓ製品ウェブサイトを参照）に従う最大許容ゲージ針である。狭い針は、無菌食塩水の遅い流れをもたらし、かつ組織拡張器を充填するのにより多くの時間を要する。手術室内での充填処置は、１０から１５分ほども長くかかる可能性があり、その時間中に外科医及び看護師は、患者がまだ切開されている状態で拡張器が充填するのを根気よく待たねばならない。同様に、より大きい針は、シリコーンをコアリングして出してポートを漏出させ、従って失敗させるであろう。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
ベースと、針を接続する管と、線流速を増加させて処置時間を減少させるベース流体注入システムとを含む組織拡張中に皮下ポート内に複数の針を通じて流体を注入するための流体注入器装置を本明細書に開示する。
【０００８】
ベースと、針を接続する管と、線流速を増加させて処置時間を減少させるベース流体注入システムとを含む組織拡張中に皮下ポート内に複数の針を通じて流体を注入する方法も開示する。
【０００９】
本発明の更に別の利点は、図面に関連して考察する時に好ましい実施形態の詳細説明を参照して明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
【図１】多重注入器針装置の上面図である。
【図２】多重注入器針装置の正面図である。
【図３】針保護のためのプラスチックスリーブの正面図である。
【図４】多重注入器針装置の斜視図である。
【図５】多重注入器針装置の上面図である。
【図６Ａ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、装置のハブの斜視図である。
【図６Ｂ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、多重注入器針装置の断面図である。
【図６Ｃ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、装置のハブの上面図である。
【図６Ｄ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、図６Ｂの線６Ｄ−６Ｄに沿った装置のハブの断面図である。
【図７Ａ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、装置のハブの斜視図である。
【図７Ｂ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、装置のハブの上面図である。
【図７Ｃ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、図７Ｂの線７Ｃ−７Ｃに沿った装置の凝集錐体の断面図である。
【図７Ｄ】多重注入器針装置の実施形態の図であり、倍率を増大した装置の図７Ｃの凝集錐体の断面図である。
【図８Ａ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、装置のハブの斜視図である。
【図８Ｂ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、装置のハブの右側面図である。
【図８Ｃ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、針及び装置のハブの断面図である。
【図９Ａ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、装置のハブの斜視図である。
【図９Ｂ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、装置のハブの右側面図である。
【図９Ｃ】針をハブの中に挿入した装置の実施形態の図であり、装置の凝集錐体の断面図である。
【図１０】装置のハブの実施形態の断面図である。
【図１１】針を挿入した装置のハブの実施形態の断面図である。
【発明を実施するための形態】
【００１１】
以下の詳細説明は、当業者が本発明を製造かつ使用することを可能にするために提示する。説明目的のために、特定の詳細を本発明の完全な理解を提供するために説明する。しかし、それらの具体的詳細は本発明を実施するのに要求されないことは当業者に明らかであろう。特定の用途の説明は、代表例として提供するに過ぎない。好ましい実施形態に対する様々な修正は、当業者に容易に明らかであろうし、本明細書に定める一般的原理は、本発明の範囲から逸脱することなく他の実施形態及び用途に適用することができる。本発明は、図示の実施形態に限定するように意図しておらず、むしろ、本明細書に開示する原理及び特徴に矛盾しない可能な最も広い範囲が与えられるものとする。
【００１２】
単一注入針を通る遅い流れの課題を克服するために、本発明は、複数の針を使用する。典型的な注入ポートは、直径がほぼ３ｃｍである。従って、大きい単針は失敗を引き起こすと考えられるが、複数の小さい針は、シールを破壊することなく同時にシリコーンドームの中に容易に配置されることができる。本発明（図２に描いたような）は、複数の別々の針が蝶型管の端部で１つの構成体内に閉じ込められることを可能にし、従って、手術室、並びに診察室での莫大な時間の節約をもたらすことにより、現在の標準及び唯一の既存オプションと比較して流速を４倍に増加させることによって過度に小さい針の課題を解決すると考えられる。
【００１３】
組織拡張器内への流体の流量の増加させるような装置を本明細書に開示する。装置は、ポート内に同時に挿入することができる複数の針を有し、従って、より多くの流体が拡張器に流入することを可能にする。流れの増加の結果、組織拡張器を充填する時間が有意に短縮される。
【００１４】
図面を参照すると、図２は、ハブ５から外向きに突出する針２とハブを流体源に接続するための管４とで主として構成される多針装置１を示している。
【００１５】
針２は、それらが互いに実質的に平行であるようにハブ５の第１の端部（注入側）から突出する。図１及び図４に示すように、針は、それらの全てが乳房組織拡張器上の注入ポートに同時に入ることができるように離間している。図示の例では、針は、直径５ミリメートルよりも大きくなく離間している。針２は、現在使用されている針よりも短くすることができ、又はそれらは、極薄壁を有することができ、従って、組織拡張器内への流体流れの増加に必要な圧力を低下させる。液体の流れを可能にするあらゆるタイプ及びサイズの針をデバイスに使用することができるが、好ましい実施形態において、標準皮下注射針が装置１に使用されることになる。
【００１６】
複数の針を受け入れるためにあらゆるサイズのハブ５を選択することができることを認めなければならない。図６に示す実施形態において、ハブ５は、直径３センチメートルほども大きいか又は直径４分の１（０．２５）センチメートルほども小さい場合がある。同じく、針は、図８Ａ〜図８Ｃに示すように圧力によってハブの中に固定されるか、又は図９Ａ〜図９Ｃに示すように接着剤によってハブの中に固定することができる。
【００１７】
ハブ５の針の反対側にハブの第２の端部６が位置する。第２の端部６は、ＩＶ管を受け入れるように構成される。図示の例では、蝶型ＩＶ管は、第２の端部６に接続すると考えられる。図６Ａに示すように、ハブ５は、プラスチックで作るのが理想的であり、かつ注入ポート内への針の挿入を助けるであろうプラスチックハンドル７を有すると考えられる。
【００１８】
図４に示すように、装置の好ましい実施形態は、組織拡張処置中に皮下ポートのシリコーンドーム内への正確な配置を可能にし、従って、装置１内への線流速を増加させる平行に位置する４つの長さ４．５ｃｍの２１ゲージ針２を有する。この実施形態において、ハブ５の好ましい実施形態の実直径は、約５ミリメートルである。管４は、ハブの第２の端部６にわたって管を延伸することによって第２の端部６でハブ５に取り付けられる。ハブは管に対して恒久的接続を有するように示されているが、それは、管が着脱可能であるように構成することができることを認めなければならない。管４は、他端でルアーロックベース３の雌接続部で終端する。
【００１９】
図１０に示すように、ハブ５への管４の接続の潜在的実施形態は、管４の外径に等しい内径を有する管４のための流入ポータルを含む。管４は、図１１示すように、ハブ５の第２の端部６に確実に取り付けられ、管４を通ってハブ５内への滑らかな流体流れを可能にする。
【００２０】
装置１を使用するために、ルアーロックベース３は、シリンジのような流体源に取り付けられる。次に、流体は、管４を通して押される。
【００２１】
図６Ａ〜図６Ｄに示すように、装置１の好ましい実施形態は、漸変誘導壁８を有し、図６Ｂに示すように、最も狭い部分が、流体流入点（管４の直径）にあり、最も広い部分が、流体流出点（複数の針２）にある。図６Ｃに示すように、この角度付き誘導壁８によって生成されたシステムの直径の漸変が、層流を改善する。
【００２２】
流体がハブ５を通過すると、それは、方向付け錐体９を通じて複数の針２の中に分配される。方向付け錐体９は、ハブ５の近位端からの流れを促して針２の中に誘導する。方向付け錐体９なしでは、流体は、複数の針２に入るのに９０度の方向転換を必要とするであろう。従って、方向付け錐体９によって生成される漸変方式での有向流れの増加は、層流を改善し、従って、装置１の実際の流量を改善する。
【００２３】
針が流体で充填された時に、針は、組織拡張器の注入ポート内に挿入され、次に、流体は、組織拡張器を充填する。
【００２４】
針２の潜在的実施形態は、複数の皮下注射針、錐体形状針、先細針、又は１．５インチ針を含み、ここで直径は、より大きいゲージ（すなわち、１８ゲージ）からより小さい２１ゲージサイズまでポート穿刺が起こる針内の点によって実際に先細にされ、その理由は、２１ゲージセグメントが、ポートに入る部分に対してのみ必要であるからである。これに加えて、標準針壁よりも６倍薄いものに近づく薄壁針が本発明の実施形態として考えられている。
【００２５】
針２の別の潜在的実施形態は、０．８１ミリメートルの同じ外径を維持するが、より大きい内径である極薄壁２１ゲージ針を含む。
【００２６】
図２に示すように、本発明の好ましい実施形態は、シリンジ又は他の流体源の確実な取り付けを考慮するルアーロックベース３を有する。
【００２７】
図２に示すように、本発明の好ましい実施形態は、針に接続するための約１１インチの１Ｖ管４から構成される。しかし、装置１は、針２に接続することができるあらゆるタイプ又は長さの管５を含むことができることを認めなければならない。
【００２８】
図６Ｂ及び図７Ｃ〜図７Ｄに示すように、本発明の潜在的実施形態は、流体流れをベース３から針２の中に漸変方式で誘導するハブ５内の錐体形状切欠きから構成される。図７Ｄに示すように、この凝集錐体１０は、ハブ５の内径の２分の１から方向付け錐体９の直径を差し引いたものに等しい直径を有する（公式としては：ＤAC＝１／２（Ｄhub−ＤDC））。従って、各針ベースを取り囲んで、針に至るベースの直径の内部漸減から構成される漸変壁が存在し、流体流れを誘導壁８の最も広い部分から方向付け錐体９のベースまで誘導して層流速度を増加させる。
【００２９】
ＩＶ管４の他の潜在的実施形態は、１Ｖ流れを停止する非転動ボールロックと、特に蝶型セグメント内で流れの改善を可能にするより広い管と、ストッキングを正しい位置内に手動で回転させることなくポート内への引き出し及び注入を可能にする「ノータッチ」システムを生成する四方向栓の代わりの一連の一方向弁と、事前設定量の塩水（すなわち、３５、５０、又は６０ｃｃ）でシリンジを事前充填する自動注入器とを含む。一方向弁は、ＩＶバッグからの流入及び針側を通る流出を考慮する２つの一方向弁を必要とすると考えられ、自動注入器は、プラスチックハンドルと望ましいレベルまでシリンジ上で引き戻す事前負荷バネとを用いて生成することができると考えられる。
【００３０】
別の潜在的実施形態において、本発明は、乳房組織及び皮下腫脹におけるような流体又は流体懸濁液の大容積充填を必要とする皮下ポートに使用することができる。
【００３１】
本発明が、一連の弁、管、シリンジ、及びＮａＣＬ０．９％ＩＶ流体リザーバを含む流体注入システムを有することができることも認めなければならない。
【００３２】
図３に示すように、装置１は、使用しない時に針２を保護するプラスチックスリーブ１１を含むことができる。
【００３３】
現在標準と比較した本発明の効率を明らかにするために、表１に示すような単純盲検試験において流速測定が行われた。現在標準に対する測定は、ＢＲＡＵＮ銘柄２１ゲージ翼付針輸液セット７Ｂ３０５０を使用して行われた。本発明は、４つの２１ゲージ皮下注射針を組み込んでいる。
【００３４】
（表１）
表１．本発明及び現在標準の流速データが、注入時間及び現在標準ではなく本発明を使用する対応する時間節約として報告されている。
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【００３５】
表１に示すように、行われた評価は、多重注入器針平均流量がＢＲＡＵＮ  ２１ｇ翼付針輸液セット７Ｂ３０５０よりも４．２倍大きいことを示した。装置が６０ｃｃの流体で充填された２０回の試験に対する注入に対する平均時間は、多重注入器針に対して６．０７５秒であり、一方、ＢＲＡＵＮ  ２１ｇ標準は２５．５２５秒かかった。各装置に対する標準偏差は、それぞれ０．７１秒及び１．９６秒であった。この評価に対する両側Ｐ値は、０．０００１よりも小さく、これは、従来の判断基準で考えると、極端に統計的に有意な差である。同じく、多重注入器針から現在標準を差し引いたものの平均値は、１９．４５０秒に等しく、１８．５０７から２０．３９３までのこの差に対して９５％信頼区間であった。４つの針を使用する本発明は、注入速度の４倍よりも大きい増加をもたらすことを認めなければならない。
【００３６】
この評価の結果に基づいて、本発明の４倍よりも大きい流速の増加は、面倒で痛みを伴う注入処置の実施を遥かに快適なものにする。注入に必要な力が少ないほど、肋骨又は腹部に対する押圧からの身体損傷は少なく、親指の傷害が生じることも少ないことになる。例えば、親指の基礎関節は、圧縮部位に生じるものから１３倍増加した負荷を受ける。平方インチ当たり２０ポンドの圧力で自分の親指を使用してシリンジを押圧する場合に、自分の親指の基礎関節は、平方インチ当たり２６０ポンドを受け、そのような注入を行うことによる関節炎の進行の危険を低減する。更に重要なことに、より速い注入は、より速い手術時間に対応し、麻酔下にある患者により短い時間をもたらす。従って、患者は、本発明によって提供される時間節約により、より良好な回復期間、より低い感染の機会、及び病院からのより早い退院のより高い可能性を有することになる。
【００３７】
更に、多重注入器針に関連付けられたより速い処置は、全体処置時間を節約して費用節約をもたらす可能性が高いことになる。例えば、両側再建処置では、より速い処置は、中等度の手術中充填容積を用いて１０分よりも多く節約する可能性が高いことになる。この費用節約は、２００５相互評価研究を通じて毎分＄６２．００の平均費用によって定量化される。この費用は、麻酔費用を含まず、消耗品の出費も含まない。すなわち、実際の節約は、更に高くなる。
【００３８】
同じく、表２に示すように、本発明者は、注入中にポートから放出される流体を測定して本発明の漏出を決定した。
【００３９】
（表２）
表２．ポートの中心内に３０回挿入して取り外した後の多重注入器針の漏出データ
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【００４０】
表２に示すように、組織拡張器が検査の９０日後に漏出することを見出せなかった。多重注入器針が、３個の異なる組織拡張器サンプル（１個のＭｅｎｔｏｒ、２個のＡｌｌｅｒｇａｎ）に使用され、流体は装置の中に同様に注入された。ポートが最下点にあるように装置をひっくり返し、次に、拭いて乾燥させた。手動圧力による多重注入器針の圧縮は、重力との関連で最下点にあるポートを用いて行われた。可視及び触知可能な試験が、ポートから放出された流体のあらゆる証拠を探すために行われた。本発明に関連付けられたデータ漏出の欠如は、本発明の設計の信頼性及び効率を更に示している。
【００４１】
本発明は、乳房組織拡張器と共に使用するように本明細書では説明したが、それは、複数の針を受け入れることができる注入ポートを有するあらゆる組織拡張器に又はあらゆる他のデバイスに使用することができるように考えられている。
【００４２】
特許請求の範囲及び本明細書の仕様に使用されるような用語「ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ」、「ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ」、及び「ｈａｖｉｎｇ」は、指定されていない他の要素を含むことができる開放グループを示すと考えられるものとする。単語の単数形は、用語が何かの１又は２以上を提供することを意味するように同じ単語の複数形を含むように取るものとする。用語「１つ」又は「単一」を使用して何かの１つ及び１つのみが考えられていることを示すことができる。同様に、「２つ」のような他の特定の整数値は、特定の数のものが考えられている時に使用することができる。用語「好ましくは」、「好ましい」、「好む」、「任意的に」、「場合がある」、及び類似の用語は、品目、条件、又は段階が本発明の任意的な（必須ではない）特徴であることを指すことを示すために使用される。
【００４３】
本発明を様々な特定の及び好ましい実施形態及び技術を参照して説明した。しかし、本発明の精神及び範囲に留まりながら多くの変形及び修正を行うことができることを理解しなければならない。本明細書で具体的に説明するもの以外の方法、デバイス、デバイス要素、材料、処置、及び技術は、過度の実験に頼らずに本明細書で広く説明するような本発明の実施に適用することができることは当業者に明らかであろう。本明細書に説明する方法、デバイス、デバイス要素、材料、処置、及び技術の当業技術で公知の機能的均等物は、本発明によって包含されるように考えられている。範囲を開示する時はいつでも、全ての部分範囲及び個々の値を包含するように考えられている。本発明は、限定ではなく一例として与えられる図に示す又は仕様に例示するいずれも含む開示した実施形態によって限定されないものとする。
【００４４】
本発明を限定された数の実施形態に関連して説明したが、本発明の開示の利益を有する当業者は、本明細書に開示するような本発明の範囲から逸脱しない他の実施形態を考案することができることを認めるであろう。従って、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲によってのみ限定されるべきである。
【００４５】
本出願を通して全ての参考文献、例えば、付与又は認定された特許又は均等物、特許出願公開、及び非特許文献又は他の原資料を含む特許文献は、各参考文献が少なくとも部分的に本出願内の開示に反しない限り、引用により個々に組み込まれたかのようにそれらの全体が本明細書に引用によって組み込まれる（例えば、部分的に矛盾する参考文献は、参考文献の部分的に矛盾する部分を除いて引用によって組み込まれる）。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図６Ｄ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図７Ｄ】
2018507771.tif 000017
【図８Ａ】
2018507771.tif 000018
【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
2018507771.tif 000020
【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
2018507771.tif 000022
【図９Ｃ】
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【図１０】
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【図１１】
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【国際調査報告】
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