(57)【要約】  肛門周囲瘻孔治療装置は、括約筋および解剖学的状態および構造を維持し、再瘻孔形成を防止し、治癒時間を改善する。この装置は、コイル（１１），（４０）および排水シートン（１３，４４）からなる。コイルのテーパ部２０８の大きい方の直径は、瘻孔管の内部開口を取り囲む組織表面に当接する。送達機構の送達器具（２０５）がコイルを回転させる。コイルは、管の周囲の組織を内向きに圧縮することによって瘻孔の内部開口部を閉鎖し、異物に対して不浸透性のシールを生成すべく近付くように組織が運ばれ、近付けられた瘻孔管の組織成長を促進する。排液シートン（１３）は、治癒過程中に膿瘍および残存するかまたは新たに形成された滲出液および瘻孔管（６）からの流体を排出するための導管を提供する。シートンおよびコイルの少なくとも一部は、生体吸収性であってもよい。【選択図】図５８
2018516664.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
肛門周囲瘻孔治療装置において、インプラントコイルであって、瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入されるように構成されたテーパ部と、瘻孔を囲む組織を内側に引き込むための前記コイルを回転させるためのドライバと係合するように構成されたドライバインターフェース部とを有する、インプラントコイルを含んだ、肛門周囲瘻孔治療装置。
【請求項２】
前記コイルの前記ドライバインターフェース部は、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有する、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記コイルは、先端部、遷移領域、および後端部を有し、前記コイルの前記テーパ部は、前記先端部から前記遷移領域まで延在し、前記ドライバインターフェース部は、前記遷移部から延在している、請求項１または２に記載の装置。
【請求項４】
前記コイルの前記テーパ部は、前記先端部と前記移行領域との間の横方向範囲が減少する、請求項３に記載の装置。
【請求項５】
前記テーパ部の前記先端部は、尖った組織挿入先端を有する、請求項４に記載の装置。
【請求項６】
前記コイルの少なくとも前記ドライバインターフェース部が中実である、請求項１乃至５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７】
前記コイルの少なくともドライバインターフェース部が中空である、請求項１乃至５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項８】
前記コイルが中実である、請求項１乃至５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項９】
前記コイルが中空である、請求項１乃至５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１０】
前記コイルの断面の形状が、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つ以上から選択された、請求項１乃至９のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１１】
前記コイルの少なくとも一部が生体吸収性である、請求項１乃至１０のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１２】
排水シートンをさらに備えた、請求項１乃至１１のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１３】
前記シートンは、前記コイルから延びている、請求項１２に記載の装置。
【請求項１４】
前記シートンが中空である、請求項１２または１３に記載の装置。
【請求項１５】
前記シートンが中実である、請求項１２または１３に記載の装置。
【請求項１６】
前記シートンが複数の周囲孔を有する、請求項１２乃至１５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１７】
シートンの断面の形状が、円形、楕円形、星形、および十字形の１つまたは複数から選択された、請求項１２乃至１５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１８】
前記シートンが複数の要素を含む、請求項１２から１７のいずれか１項に記載の装置。
【請求項１９】
前記シートンの要素が編まれていることを特徴とする請求項１８に記載の装置。
【請求項２０】
前記シートンの少なくとも一部が生体吸収性であり、一つの場合では前記シートンが異なる生体吸収性であり、前記シートンの近位部が生体吸収性である、請求項１２乃至１９のいずれか１項に記載の装置。
【請求項２１】
前記コイルの少なくとも一部が生体吸収性であり、前記シートンの少なくとも一部が、前記コイルの生体吸収に先立って生体吸収するように構成されている、請求項２０に記載の装置。
【請求項２２】
請求項１乃至２１のいずれか１項に記載の瘻孔治療装置と、瘻孔を囲む組織を内側に引き込むために前記コイルを回転させてドライバ器具とを含む瘻孔治療システム。
【請求項２３】
前記ドライバ器具は、前記インプラントコイルの前記ドライバインターフェースと係合するように構成されたドライバコイルを含む、請求項２２に記載のシステム。
【請求項２４】
前記ドライバコイルは、前記インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部との係合のために、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有する、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２５】
前記ドライバコイルが中空であり、前記インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部が中実である、請求項２３または２４に記載のシステム。
【請求項２６】
前記ドライバコイルが中実であり、前記インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部が中空である、請求項２３または２４に記載のシステム。
【請求項２７】
瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入され、瘻孔を囲む組織を内側に引き込むように回転可能に構成されたインプラントコイルと、前記テーパコイルから延びる排水シートンとを備えた、肛門周囲瘻孔治療装置。
【請求項２８】
前記コイルが先細になっている、請求項２７に記載の装置。
【請求項２９】
前記コイルは、前端部と後端部とを有し、前記コイルは、前記前端部と前記後端部との間の横方向範囲が減少する、請求項２７または２８に記載の装置。
【請求項３０】
前記先端部が尖った組織挿入先端を含む、請求項２９に記載の装置。
【請求項３１】
前記装置がシートンアタッチメント機構を含む、請求項２７乃至３０のいずれか１項に記載の装置。
【請求項３２】
前記装置が送達機構アタッチメント構造を含む、請求項２７から３１のいずれか１項に記載の装置。
【請求項３３】
前記装置は、前記コイルの長手方向軸に沿って少なくとも部的に延びるセンタリング要素を含む、請求項２７から３２のいずれか１項に記載の装置。
【請求項３４】
前記センタリング要素が、前記コイルの前記後端部から前記コイルの前記先端部に向かって延びる、請求項３３に記載の装置。
【請求項３５】
前記センタリング要素がシートンアタッチメント構造を含む、請求項３３または３４に記載の装置。
【請求項３６】
前記アタッチメント構造は、
ボール形状のような突起部、
フック、
滑り止め、
突合せ継手、
または熱結合および／または接着結合のような結合、の１つまたは複数から選択された、請求項３５に記載の装置。
【請求項３７】
前記センタリング要素は、シートンを受けるための凹部または穴を有する、請求項３３から３６のいずれか１項に記載の装置。
【請求項３８】
前記シートンは、例えば接着剤および／または熱接着、および／または圧着／かしめによって、前記センタリング構造の前記凹部または前記穴に接着または固定される、請求項３７に記載の装置。
【請求項３９】
前記センタリング要素が、送達機構アタッチメント構造を備える、請求項３３から３８のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４０】
肛門周囲瘻孔治療装置において、瘻孔をおよび排水シートンを取り囲む組織に挿入されるように構成されたインプラントコイルを備え、前記インプラントコイルが生体吸収性材料を含み、前記シートンが生体吸収性材料を含み、前記コイルおよび前記シートンは、少なくともシートンの一部が前記コイルの生体吸収に先立って生体吸収するように適合された、肛門周囲瘻孔治療装置。
【請求項４１】
瘻孔を囲む組織に挿入されるように構成されたインプラントコイルおよび排水シートンを含み、前記シートンの少なくとも一部が生体吸収性である、肛門周囲瘻孔治療装置。
【請求項４２】
前記シートンは、異なる生体吸収性に適合している、請求項４１に記載の装置。
【請求項４３】
前記シートンの近位部が生体吸収性であり、前記シートンの残りの部分の除去を容易にするか、または前記シートンの遠位部が生体吸収性であり、瘻孔の入口の閉鎖を容易にする、請求項４１または４２に記載の装置。
【請求項４４】
前記シートンが中空である、請求項２７乃至４３のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４５】
前記シートンが中実である、請求項２７乃至４３のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４６】
前記シートンが複数の周囲孔を有する、請求項２７乃至４５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４７】
前記シートンの断面の形状が、円形、楕円形、星形、および十字形の１つまたは複数から選択された、請求項２７乃至４６のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４８】
前記シートンが複数の要素を含む、請求項２７乃至４７のいずれか１項に記載の装置。
【請求項４９】
前記要素が編まれていることを特徴とする請求項４８に記載の装置。
【請求項５０】
前記コイルが中実である、請求項２７乃至４９のいずれか１項に記載の装置。
【請求項５１】
前記コイルが中空である、請求項２７乃至４９のいずれか１項に記載の装置。
【請求項５２】
前記コイルの断面の形状が、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つまたは複数から選択された、請求項２７乃至５０のいずれか１項に記載の装置。
【請求項５３】
瘻孔治療装置において、瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入されるように構成され、前記瘻孔を囲む組織を内側に引き込むように回転可能なテーパ付きコイルを含み、前記コイルは、前記コイルの長手軸に沿って少なくとも部分的に延びるセンタリング要素を有する、瘻孔治療装置。
【請求項５４】
前記テーパ付きコイルから延びる排水シートンをさらに含む、請求項５３に記載の装置。
【請求項５５】
前記コイルは、前端部と後端部とを有し、前記コイルは、前記前端部と前記後端部との間の横方向の広がりが減少する、請求項５３または５４に記載の装置。
【請求項５６】
前記先端部が尖った組織挿入先端を含む、請求項５５に記載の装置。
【請求項５７】
前記装置がシートンアタッチメント構造を含む、請求項５３乃至５６のいずれか１項に記載の装置。
【請求項５８】
前記装置は、送達機構アタッチメント構造を備える、請求項５３乃至５７のいずれか１項に記載の装置。
【請求項５９】
前記センタリング要素が、前記コイルの前記後端部から前記コイルの前記先端部に向かって延びる、請求項５３乃至５５８５のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６０】
前記センタリング要素は、シートンアタッチメント構造を含む、請求項５３乃至５９のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６１】
前記アタッチメント構造は、
ボール形状のような突起部、
フック、
滑り止め、
突合せ継手、
または熱結合および/または接着結合のような結合、の１つまたは複数から選択された、請求項６０に記載の装置。
【請求項６２】
前記センタリング要素は、シートンを受容するための凹部または穴を有する、請求項５４乃至６１のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６３】
前記シートンは、例えば接着剤および／または熱接着、および／または圧着によって、前記センタリング構造の前記凹部または前記穴に接着または固定される、請求項６２に記載の装置。
【請求項６４】
前記センタリング要素が、送達機構アタッチメント構造を備える、請求項５３乃至６３のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６５】
前記シートンが中空である、請求項５４乃至６４のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６６】
前記シートンが中実である、請求項５４乃至６４のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６７】
前記シートンが複数の周囲孔を有する、請求項５４乃至６４のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６８】
前記シートンの断面の形状が、円形、楕円形、星形、および十字形のうちの１つまたは複数から選択された、請求項５４乃至６７のいずれか１項に記載の装置。
【請求項６９】
前記シートンが複数の要素を含む、請求項５４から６８のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７０】
前記要素が編まれている、請求項６９に記載の装置。
【請求項７１】
前記コイルが中実である、請求項５３乃至７０のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７２】
前記コイルが中空である、請求項５３乃至７０のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７３】
前記コイルの断面の形状が、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つまたは複数から選択された、請求項５３乃至７２のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７４】
前記コイルが少なくとも部分的に生体吸収性材料である、請求項２７乃至７３のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７５】
前記シートンが生体吸収性材料である、請求項２７乃至７４のいずれか１項に記載の装置。
【請求項７６】
請求項２７乃至７５のいずれか１項に記載の肛門周囲瘻孔装置と、前記肛門周囲瘻孔治療装置用の送達装置とを含むシステム。
【請求項７７】
前記送達装置が、前記テーパ付きコイルが通されて送達される中空要素を含む、請求項７６に記載のシステム。
【請求項７８】
前記中空送達要素がコイルを含む、請求項７７に記載のシステム。
【請求項７９】
前記送達装置は、前記テーパ付きコイルのためのレールを含む、請求項７６に記載のシステム。
【請求項８０】
前記レールおよび前記コイルが、相互係合可能なトラック構造を備える、請求項７９に記載のシステム。
【請求項８１】
肛門周囲瘻孔を治療するための方法において、
テーパ付きコイルを提供するステップと、
前記瘻孔に隣接する括約筋複合体のバルク組織に前記コイルを挿入するステップと、
前記瘻孔を取り囲む組織を内側に引き込むために前記コイルを回転させるステップと、
を含む方法。
【請求項８２】
排水シートンを提供するステップと、
前記シートンを前記コイルに取り付けるステップと、
前記瘻孔の外部に前記シートンを導くステップと、
をさらに含む請求項８１に記載の方法。
【請求項８３】
排水シートンを提供するステップと、
前記シートンを前記括約筋複合体に埋め込むステップと、
前記シートンの前記遠位端が瘻孔管の前記外部開口を通って突出するように前記シートンを導くステップとを含む請求項８２に記載の方法。
【請求項８４】
肛門周囲瘻孔を治療するための方法において、
送達インターフェース領域を有するインプラントコイルを提供するステップと、
インプラントコイルインターフェース領域を有する送達装置を提供するステップと、
前記インプラントコイルを前記送達装置に挿入するステップと、
前記送達装置を用いて前記インプラントコイルを回転させるステップと
を含む方法。
【請求項８５】
前記インプラントコイルの挿入後、前記送達装置が前記コイルから解放される、請求項８４に記載の方法。
【請求項８６】
排水シートンを提供するステップと、
前記シートンを前記コイルに取り付けるステップと、
前記瘻孔の外部に前記シートンを導くステップと
を含む請求項８５に記載の方法。
【請求項８７】
排水シートンを提供するステップと、
前記シートンを前記括約筋複合体に埋め込むステップと、
前記シートンの前記遠位端が瘻孔管の前記外部開口を通って突出するように前記シートンを導くステップとを含む請求項８６に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、肛門周囲瘻孔の治療のための装置およびシステムに関する。
【背景技術】
【０００２】
肛門周囲瘻孔は、大多数の場合、詰まった肛門腺内で始まる感染から発症する人為的な孔である。感染が肛門腺から除去できない場合、膿瘍が形成され、感染は括約筋を突き抜けて、臀部の外皮から出る。患者は、管および関連する膿瘍に関連する痛みを経験し、瘻孔管からの便および血液の排出により苦しむ。肛門周囲瘻孔はまた、クローン病、潰瘍性結腸炎、大腸がんおよびそれらに関連する治療および直腸裂傷および外傷による合併症のような胃腸疾患に起因し得る。
【０００３】
肛門周囲瘻の全体的な発生率は、１万人あたり２人である。米国と西ヨーロッパとの間で毎年１０万回以上の瘻孔手術が行われている。実施された手術の３０％は、治療失敗に起因する再手術であり、医療システムに対する大幅な回避可能な費用に寄与する。
【０００４】
不十分な治療選択肢および乏しい手術結果を考慮すると、より効果的な肛門治療装置のための明確な臨床状の必要性がある。
現在、外科医が肛門周囲瘻孔を効果的に治癒し、患者を失禁させないために行うことができる単一の「金字塔的」な技術はない。一般的な瘻孔治療は瘻孔切開術である。瘻孔切開術には、括約筋の切開および瘻孔管の切開が含まれる。瘻孔切開術は比較的高い治癒率を有するが、この処置は大便失禁のリスクが高い。
【０００５】
患者の視点から見ると、痛みを伴う瘻孔管を解決するために失禁のリスクを抱えている人が多くいる。しかし、これは明らかに理想的な治療経路ではなく、多くの患者集団では副次的結果は受け入れられるものではない。
【０００６】
別の一般的に使用される瘻孔治療法は、シートンの使用である。シートンは括約筋保存法として使用され、単に瘻孔および直腸の管を通ってループに結ばれた縫合糸または血管ストラップである。シートンは、瘻孔管内の感染が排水し、管の長さを収縮させ、管を治癒させることを可能にするように、管の開存性を維持する。管がシートンによって治癒されない場合、医師は瘻孔切開術を行うことができる。シートンで括約筋を保存しようとするこのアプローチは、２５００年以上にわたって使用されており、依然として今日の外科医が使用する好ましい方法である。
【０００７】
非破壊的な肛門周囲瘻孔治療を提供するために、過去２０年間に様々な接着剤とプラグとが開発され、結腸直腸外科医に導入されてきた。しかしながら、これらの技術はあまり成功しておらず、それらの使用は広く普及していない。瘻孔管に注入されるこのような接着剤は、一般的に脆くなり、完全に治癒するのに十分長い期間、管を塞ぐことができず、便が再び管に入り、膿瘍形成および再瘻管形成を生じる。医師は、括約筋保存法であり、すべてが失敗した場合にはいつも、シートンと最終的な瘻孔切除術に頼ることができるため、有効性が１０％しかない可能性があるにもかかわらず、接着剤と栓とを用いて肛門瘻孔を治療しようとする。
【０００８】
肛門周囲瘻孔管を閉塞するためにプラグを使用する試みもなされている。例えば、ＵＳ２００５／００４９２６Ａは、瘻孔の外に液体を排出するようにも働く、取り付けられた可撓性の適用ストリングを備えたプラグ状の瘻孔閉鎖装置を記載している。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
しかし、一般的に、プラグは管から押し出されて便が管に入り、再感染、膿瘍形成および瘻管の再形成を引き起こすため、機能しなくなる。
したがって、肛門周囲瘻孔の治療のための改善された方法および装置が必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明によれば、瘻孔周囲のバルク（bulk）組織に挿入されるように構成されたテーパ部と、瘻孔取り囲む組織を内側に引き寄せるためにコイルの回転のためのドライバと係合するように構成されたドライバインターフェース部とを有するインプラントコイルを含む肛門周囲瘻孔治療装置が提供される。
【００１１】
一実施形態では、コイルのドライバインターフェース部は、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有する。
ある場合には、コイルは、先端部、遷移領域、および後端部を有し、コイルのテーパ部は、先端部から遷移領域まで延在し、ドライバインターフェース部は、遷移領域から延在する。
【００１２】
好ましくは、コイルのテーパ部は、先端部と遷移領域との間の横方向の範囲が減少する。
ある場合には、テーパ部の先端部に尖った組織挿入先端がある。
【００１３】
一実施形態では、コイルの少なくともドライバインターフェース部は中実である。
あるいは、コイルの少なくともドライバインターフェース部は中空である。
ある場合には、コイルは中実である。
【００１４】
あるいは、コイルは中空である。
ある場合には、コイルの断面の形状は、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つ以上から選択される。
【００１５】
一実施形態では、コイルの少なくとも一部は生体吸収性である。
ある場合には、瘻孔治療装置は排液シートンをさらに含む。
シートンはコイルから延びていてもよい。
【００１６】
ある場合には、シートンは中空である。
ある場合には、シートンは中実である。
一実施形態では、シートンは複数の周囲孔を有する。
【００１７】
いくつかの場合のシートンの断面における形状は、円形、楕円形、星形、および十字形の１つまたは複数から選択される。
一実施形態では、シートンは複数の要素を含む。シートンの要素は編まれていてもよい。
【００１８】
ある場合には、シートンの少なくとも一部が生体吸収性である。
ある場合には、シートンは、異なる生体吸収性を有する。一実施形態では、シートンの近位部は、例えば、シートンの残りの部分の除去を容易にするために生体吸収性を有する。別の実施形態では、シートンの遠位部は、シートンの完全な吸収に先立って瘻孔の開口部の閉鎖を促進するために生体吸収性を有する。
【００１９】
一実施形態では、コイルの少なくとも一部は生体吸収性であり、シートンの少なくとも一部は、コイルの生体吸収に先立って生体吸収するように構成された。
本発明はまた、瘻孔治療装置と、コイルを回転させて瘻孔周囲の組織を内側に引き込むドライバ器具とを含む瘻孔治療システムを提供する。
【００２０】
ある場合には、ドライバ器具は、インプラントコイルのドライバインターフェースと係合するように構成されたドライバコイルを備える。
一実施形態では、ドライバコイルは、インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部との係合のために、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有する。
【００２１】
ある場合には、ドライバコイルは中空であり、インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部は中実である。
別の場合には、駆動コイルは中実であり、インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部は中空である。
【００２２】
本発明はまた、瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入され、瘻孔を囲む組織を内側に引き寄せるように構成されたインプラントコイルと、テーパ付きコイルから延びる排水シートンとを備える肛門周囲瘻孔治療装置を提供する。
【００２３】
ある場合には、コイルは先細になっている。
本発明はまた、テーパ付きコイルと、テーパ付きコイルに取り付けられ、そこから延びる排水シートンとを含む肛門周囲瘻孔治療装置を提供する。
【００２４】
本発明はまた、瘻孔を取り囲む組織に挿入するように構成されたインプラントコイルと、セトロンの少なくとも一部が生体吸収性である排液シートンとを含む肛門周囲瘻孔治療装置を提供する。
【００２５】
一実施形態では、シートンは、異なる生体吸収性を有する。
ある場合には、シートンの近位部は、シートンの残りの部分の除去を容易にするために生体吸収性である。
【００２６】
テーパ付きコイルは、好ましくは、瘻孔の内部開口の部位に挿入され、瘻孔を内向きに囲む括約筋を含むバルク組織を引き出すために回転可能であるように構成される。
ある場合には、コイルは前端と後端とを有し、コイルは前端と後端との間の横方向の広がりが減少する。先端は尖った組織挿入先端を含むことができる。
【００２７】
一実施形態では、装置は、シートンアタッチメント機構を含む。
アタッチメント構造は、ボール形状のような突起部、フック、滑り止め、突合せ継手、または熱結合および／または接着結合のような結合、の１つ以上から選択されてもよい。
【００２８】
一実施形態では、センタリング要素は、シートンを受けるための凹部または穴を有する。シートンは、例えば、接着剤および／または熱接着、および／または圧着によって、センタリング機構の凹部または穴に接着または固定されてもよい。
【００２９】
別の実施形態では、装置は、送達機構アタッチメント構造を備える。
ある場合には、装置は、コイルの長手方向軸に少なくとも部的に沿って延びる中心要素を備える。
【００３０】
中心要素は、コイルの後端からコイルの先端に向かって延びていてもよい。
中心要素は、コイルの先端を越えて延びていてもよい。
中心要素は、シートンアタッチメント構造および／または送達機構アタッチメント構造を含んでいてもよい。
【００３１】
ある場合には、シートンは中空である。
シートンは、複数の周辺孔を有することができる。
シートンの断面における形状は、円形、楕円形、星形、および十字形のうちの１つまたは複数から選択することができる。
【００３２】
ある場合には、シートンは、編まれた複数の要素を含む。
ある場合には、コイルは中実である。別の場合には、コイルは中空である。
コイルの断面における形状は、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つまたは複数から選択することができる。
【００３３】
本発明はまた、瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入されるように構成され、瘻孔を取り囲む組織を内側に引き寄せるように回転可能であり、コイルの長手方向軸に沿って少なくとも部分的に延びるセンタリング要素を有するテーパコイルを備えた瘻孔治療装置を提供する。
【００３４】
装置はさらに、テーパ付きコイルに取り付けられ、テーパ付きコイルから延びる排水シートンを備えてもよい。
ある場合には、コイルは前端と後端を有し、コイルは前端と後端との間の横方向の広がりが減少する。先端は尖った組織挿入先端を含むことができる。
【００３５】
一実施形態では、装置は、シートンアタッチメント構造を含む。
一実施形態では、装置は、送達機構アタッチメント構造を備える。
ある場合には、センタリング要素は、コイルの後端からコイルの先端に向かって延びている。
【００３６】
一実施形態では、センタリング要素は、シートンアタッチメント構造を含む。アタッチメント構造は、ボール形状のような突起部、フック、滑り止め、突合せ継手、または熱結合および／または接着結合のような結合、の１つ以上から選択されてもよい。
【００３７】
センタリング要素は、シートンを受容するための凹部または穴を有することができる。シートンは、例えば、接着剤および／または熱接着、および／または圧着によって、センタリング構造の凹部または穴に接着または固定されてもよい。
【００３８】
一実施形態では、センタリング要素は、送達機構アタッチメント構造を備える。シートンは、中空または中実であってもよい。シートンは、複数の周辺孔を有することができる。シートンの断面は、円形、卵形、星形、および十字形の１つまたは複数から選択することができる。シートンは複数の要素を含む。要素は編まれていてもよい。コイルは、中実または中空であってもよい。コイルの断面における形状は、円形、楕円形、三角形、多角形、およびリボン状のうちの１つまたは複数から選択することができる。
【００３９】
本発明はまた、本発明の瘻孔装置と、肛門周囲瘻孔治療装置のための送達装置とを含むシステムを提供する。
一実施形態では、送達装置は、テーパ付きコイルが送達される中空要素を含む。
【００４０】
一実施形態では、送達装置は中空のテーパ付きコイルが送達される中実要素を含む。
一実施形態では、送達装置は、中空の要素を備え、この中空の要素を通って、直線状の円筒状のコイルが送達される。
【００４１】
一実施形態では、送達装置は中空の直線状円筒コイルがその上に送達される中実要素を含む。
中空の送達要素は、コイルを含むことができる。
【００４２】
一実施形態では、送達装置は、テーパ付きコイルを送達するためのレールを備える。レールおよびコイルは、相互係合可能なトラック構造を備えていてもよい。
本発明はまた、肛門瘻孔を治療するための方法において、
テーパ付きコイルを提供するステップと、
瘻孔に隣接する括約筋複合体のバルク組織にコイルを挿入するステップと、
コイルを回転させて瘻孔の周囲の組織を内側に引き出すステップとを有する。
【００４３】
一つの実施形態は、
排水シートンを提供するステップと、
コイルにシートンを取り付けるステップと、
コイルの送達の前にコイルおよび粘膜表面の並置を提供するためにシートンを使用するステップと、
瘻孔の外部に結膜を導くステップとをさらに有する。
【００４４】
１つのケースでは、この方法は、括約筋複合体にシートンを埋め込み、シートンの遠位端が瘻孔の外部開口を通って突出するようにシートンを導くことを含む。
本発明はまた、肛門周囲瘻孔を治療するための方法において、
送達インターフェース領域を有するインプラントコイルを提供するステップと、
インプラントコイルインタフェース領域を有する送達装置を提供するステップと、
インプラントコイルを送達装置に挿入するステップと、
送達装置を使用してインプラントコイルを回転させるステップとを有する。
【００４５】
一実施形態では、インプラントコイルの挿入後、送達装置はコイルから解放される。
この方法は、
排水シートンを提供するステップと、
コイルにシートンを取り付けるステップと、
瘻孔の外にシートンを導くステップとを有する。
【００４６】
この方法は、
排水シートンを提供するステップと、
シートンを括約筋複合体に埋め込むステップと、
シートンの遠位端が瘻孔管の外部開口を通って突出するようにシートンを導くステップとを有する。
【００４７】
肛門周囲瘻孔治療装置は、以下の利点を有する。
・瘻孔管の効果的な治癒、
・保全の維持、及び
・治癒時間の改善。
【００４８】
装置は、括約筋を分割から保護することにより、患者の随意調節を維持する。装置は、瘻孔管にしっかりと固定され、効果的に管を密閉し、治癒過程中に糞便物質が内部開口部に入るのを防止する。
【００４９】
この装置は、治癒プロセスの間に、残っている膿瘍材料を管から排出させる。この装置は、治癒プロセスにわたって組織内に組み込まれてもよく、管が治癒されるときに最終的に吸収されてもよい。
【００５０】
本発明は、肛門周囲瘻孔を治療するための標準化された技術を提供することによって、外科医のスキルに起因する変動性を除去する。
この装置は、括約筋の組織を収集して服用することを容易にし、筋肉バルクの欠陥の修復を可能にする。
【００５１】
管の内部開口の閉鎖後に瘻孔管の排液を可能にするために、シングルエンド排液シートンが取り付けられる。
デリバリー機構には、テーパ付きコイルおよびセトロンと結合するための取り付け構造が設けられている。
【００５２】
テーパコイルは、シングルエンドシートン用のアンカーを有することができる。
テーパコイルは、金属、生体吸収性ポリマー、生体吸収性金属であってもよい。
排液シートンは、生体吸収性の合成物を含む任意の適切な材料から作製することができる。
【００５３】
システムは、複数のコイルを送達することができる。
システムは、内視鏡の遠位部に配置されたテーパ付きコイルを送達することができる。
肛門瘻孔を治療するための方法は、以下のステップのいずれかまたは全てを含み得る。
【００５４】
送達前に位置／緊張／粘膜壁の並置にシートンを使用するステップと、
括約筋複合体のバルク組織の欠損を修復するための閉鎖装置を送達する送達機構を使用するステップと、
歯状線の直腸の粘膜内膜の面の下にある閉鎖装置をバルク組織内に送達して、送達部位上の粘膜内膜を再構築することを可能にするステップと、
瘻孔管の排液および治癒を可能にするために、瘻孔管の外部開口を通って突出する遠位端を有する括約筋複合体にシートンを埋め込むステップとを含む。
【図面の簡単な説明】
【００５５】
本発明は、添付の図面を参照して、単なる例示として与えられたその実施形態の以下の説明からより明確に理解されるであろう。
【図１】本発明によって解決される解剖学的および疾患状態の断面図である。
【図２】本発明の治療装置の瘻孔管を通して送達される断面図である。
【図３】瘻管の内部開口部の部位における粘膜表面に並置された点における装置の断面図である。
【図４】粘膜表面を通って括約筋の複合体に部的に送達される装置の断面図である。
【図５】括約筋複合体に完全に送達され、送達機構から取り外された装置の断面図である。
【図６】粘膜表面におけるフィステル管の内部開口を示す平面図である。
【図７】粘膜表面と並置された瘻管の内部開口部に配置された装置を示す平面図である。
【図８】粘膜表面を通って部的に送達され、装置の内部で組織を収集し始めて瘻孔内部開口を狭める装置を示す平面図である。
【図９】粘膜表面を通って括約筋の複合体にさらに送達された装置を示す平面図であり、装置の内部に組織がさらに集まり、瘻孔の内部開口がさらに狭くなっている。
【図１０】装置の内部組織が瘻孔内部開口を完全に閉鎖させる、粘膜下および完全に括約筋の複合体に完全に送達された装置を示す平面図である。
【図１１】肛門周囲瘻治療装置の一実施形態の正面図である。
【図１２】図１１の装置の平面図である。
【図１３】図１１および１２の装置の側面図である。
【図１４】先端が尖った別の瘻孔装置の正面図である。
【図１５】図１４の装置の側面図である。
【図１６】図１４および１５の装置の平面図である。
【図１７】図１４乃至１６の装置の等角図である。
【図１８】尖った先端および中心の特徴部を有するさらなる瘻孔治療装置の等角図である。
【図１９】図１８の装置の正面図である。
【図２０】図１８および１９の装置の側面図である。
【図２１】図１８乃至２０の装置の平面図である。
【図２２】尖った先端および中心構造およびシートンを有する装置の等角図である。
【図２３】取り付けられたシートンを備えた尖った先端および中心シートンのアタッチメント構造を有する装置の等角図である。
【図２４】十字形状の断面図である。
【図２５】楕円形状のシートンの断面図である。
【図２６】円形形状のシートンの断面図である。
【図２７】円形中空形状のシートンの断面図である。
【図２８】シートンの丸い中空穿孔された実施形態の等角図である。
【図２９】中空星形シートンの断面図である。
【図３０】星形シートンの断面図である。
【図３１】星形中空穿孔されたセトロンの実施形態の等角図である。
【図３２】十字形状の断面図である。
【図３３】シートンの多編組の実施形態の断面図である。
【図３４】閉鎖コイル装置の楕円形断面の実施形態の等角図である。
【図３５】肛門周囲瘻孔処置装置のリボン型テーパコイルの等角図である。
【図３６】テーパ付きコイルの三角形断面の実施形態の等角図である。
【図３７】テーパコイルの多面断面の実施形態の等角図である。
【図３８】テーパ付きコイルの中空送達機構の等角図である。
【図３９】図３８の中空送達機構によって送達されるべきソリッドコイルの等角図である。
【図４０】図３８の中空送達機構と図３９の中実コイルの適所の等角図である。
【図４１】中空コイルが適所にあるソリッドコア送達機構の等角図である。
【図４２】相手方コイルを送達するためのレール支持構造の等角図である。
【図４３】図４２の支持構造と嵌合するコイルの等角図である。
【図４４】コイルとレールタイプの送達機構との組み合わせの等角図である。
【図４５】システムの構成部品を示す図である。
【図４６】コイルを展開する前に瘻孔管を通るシステムの送達を示す図である。
【図４７】展開前のコイルの位置を示す図である。
【図４８】ボール型センター構造シートン取り付け機構を示す図である。
【図４９】フック型センター構造シートンのアタッチメント構造を示す図である。
【図５０】滑り止めタイプの中央構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５１】中空タイプの中央構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５２】中空タイプの中央構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５３】カシメタイプのセンター構造シートン取付け機構を示す図である。
【図５４】しわ型センター構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５５】熱接着タイプのセンター構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５６】突合せ継ぎ手タイプの中央構造シートンアタッチメント機構を示す図である。
【図５７】部分的に直線状の断面を有するコイルの等角図である。
【図５８】中実コイルに結合された中空コイル送達機構の等角図である。
【図５９】中実コイルに結合された中空コイル送達機構の等角図である。
【図６０】中空コイルに結合された中実コイル送達機構の等角図である。
【図６１】中空コイルに結合された中実コイル送達機構の等角図である。
【発明を実施するための形態】
【００５６】
装置は、以下のうちの１つ以上を実行可能である。
・さまざまな瘻孔の生理機能に適応する
・管路の内部開口を閉塞して密閉する
・管路の便の再感染を防止する
・括約筋機能の維持する
・瘻孔管治癒を強化する、及び
・治癒中の排水を促進する。
【００５７】
肛門周囲瘻孔治療装置は、括約筋の確保、瘻孔管内部開口部の閉塞、および排液および組織治癒の促進を確実にする。
装置は、組織管に固定され、創傷の再感染を防止する固定およびシーリング機構を備えた頭部からなる。尾部はシートン様の排液を提供し、皮膚部位の早期閉鎖に起因する再膿瘍を防止する。
【００５８】
装置の固定およびシール機構は、テーパ付きコイルからなる。コイル形状は、括約筋複合体に展開されるときに組織を引き寄せるように設計されているため、強力なアンカーが得られるだけでなく、重要なことに、効果的な圧縮閉鎖が瘻孔管の再感染を防止するとともに、組織の治療を向上させるべく組織の接近させる。
【００５９】
肛門周囲瘻孔治療装置は、括約筋および解剖学的状態および機能を維持し、再瘻造設を防止し、現在の治療法よりも治癒時間を改善する。装置は、テーパ付きコイルと排水シートンから構成されている。センタリングアライメント機能を有する。送達機構についても説明する。コイルは、排液シートンによって瘻孔管に導かれ、センタリング構造によって管の中心に配置されてもよい。テーパ付きコイルのより大きい直径は、適切なマージンをもって瘻孔管の内部開口を取り囲む組織表面に当接する。送達機構は、粘膜下に位置するまでコイルを回転させる。コイルは、管の周囲の組織を内向きに圧縮することによって瘻孔の内部開口部を閉鎖し、異物に対して不浸透性のシールを生成すべく接近するように組織が運ばれ、接近した瘻孔管の組織成長を促進する。排液シートンは、治癒過程中に、膿瘍および残存または新たに形成された滲出液および瘻孔管からの流体を排出するための導管を提供する。センタリング構造は、コイル装置が瘻孔路内に容易に配置され、外側コイルが瘻孔管を取り囲む適切なマージン内に配置され、排液シートンのための固定機構として働く。
【００６０】
図１は、直腸１と臀部７３の外皮との間の異常な接続部である肛門瘻孔管６を示している。瘻孔の内部開口７は、直腸１の粘膜表面２０に位置する。瘻孔管６は、一般に歯状線５を起点とし、内括約筋３および外括約筋４からなる括約筋複合体を通過する。瘻孔管６の外部開口部８は、臀部７３の外皮面に位置する。
【００６１】
図２は、排液シートン１３の第２の端部に加えられた張力によって瘻管を通って引き出されるテーパ付きコイル１１、排液シートン１３、および送達機構１８からなる装置を示す。
【００６２】
テーパ付きコイル１１は、図３に示すように、直腸２０の粘膜組織壁に並置される。コイルは、排液シートン１２の第２の端部１３および生体吸収性機構１８のインターフェース１７の支持部に加えられた張力を介して歯状線５の瘻孔管７の内部開口の中心に配置される。
【００６３】
駆動機構１７は、コイル１１を回転または他の手段（図１）により直腸１の粘膜内層２０を通して送達する。コイル１１の遠位先端１５は、粘膜表面２０を貫通し、最初に瘻孔管６の内部開口７を取り囲む内括約筋３と係合する。
【００６４】
図４５は、システム構成部品を示す。コイル１１の送達機構インターフェース構造３８は送達機構１８の送達機構部材１６に取り付けられている。排水シートン１２は、シートンアタッチメント構造１４を介してコイルセンタリング構造５０に取り付けられている。
【００６５】
図５は、粘膜表面２０を通過し、内部３および外部４の括約筋からなる括約筋複合体内に完全に送達されたコイル１１を示す。送達機構部材１６上の遠位に配置された送達機構インターフェース１７は、テーパ付きコイル１１から離脱し、送達機構１８は手術野から除去される。
【００６６】
テーパ付きコイルの送達の作用機構は、括約筋の複合組織がコイル１１構造の中心に引き込まれる結果となる。作用メカニズムを図６乃至１０に示す。
図６は、歯状線５における直腸２０の粘膜表面の表面に配置された瘻孔管６の内部開口２１の平面図を示す。図７は、閉鎖コイル１１が粘膜表面２０に並置され、瘻孔管７の内部開口２１の中心に配置されている様子を示している。閉鎖コイル１１が粘膜表面２０を通って内括約筋３内に供給されると、括約筋組織は閉鎖コイル１１の中心に集まり始める。図９は、閉鎖コイル１１の更なる送達を示し、括約筋組織の質量増加がコイル内に集まる様子を示している。図１０は、閉鎖コイル１１が粘膜表面２０を全体的に越えて完全に送達され、内括約筋３および外括約筋４を含む括約筋複合体に完全に送達される様子を示している。コイル１１の完全な送達は、括約筋組織の収集および圧縮の機構によって瘻孔管６の内部開口２１を閉鎖する結果となる。記載されたこの機構は、括約筋組織の両方を一緒に編むことを可能にし、粘膜表面は、ある期間にわたって送達部位を覆うように再形成し、結局、瘻孔管の内部開口に関連する括約筋の欠陥を完全に解消する。
【００６７】
図１１乃至１３を参照すると、先端２４と後端２５とを有するテーパー付きコイル１２が示されている。この場合、コイルは円錐形であり、前端と後端との間の横方向の広がりが減少する。
【００６８】
インプラントは、コイル体構造である。インプラントの先端は最大のコイルであり、最初は適切なマージンをもって組織欠損を取り囲んでいる。インプラントが前進するにつれて、先端は、インプラントを効果的に固定する大きな表面積をもたらす。後続の各コイルは、固定および圧縮機能をもたらす（追加する）。後端に向かう最も小さいコイルは、組織圧縮の最大量をもたらす。インプラントが組織内に回転するにつれて、各コイルは捕捉された組織を組織欠損の中心に向けてさらに圧縮し、周囲の組織を内方に効果的に完全に圧縮する。組織が接近することにより、組織を一緒に治癒することが可能になる。この圧縮は、直腸内に生成された圧力に対して効果的な密閉をもたらし、瘻孔管への通過する便の侵入を防ぎ、再感染を防止する。インプラントコイルのより小さな直径は、捕捉された組織が分離しないように保持し、治癒プロセスの破綻または異物が組織欠損に入るのを防止する。これは、前進皮弁（皮膚フラップ）およびＬＩＦＴ処置等の縫合および縫合に基づく外科的技術よりも大きな利点である。
【００６９】
この圧縮は、インプラントの中心部全体の組織が接近することを確実にする。最も近位の表面では、組織の接近は、インプラントおよび組織欠損上の直腸の治癒粘膜内層への支持をもたらす。したがって、治癒組織は、治癒プロセス中にインプラントによって完全に支持され、直腸内で発生することができる１５０ｍｍＨｇおよび２００ｍｍＨｇ以上の圧力下で生存が可能である。
【００７０】
コイルは、粘膜の表面より下の（所定の深さで）粘膜下に送達される。これは、細菌の密閉障壁を提供するために、直腸粘膜表面に完全な粘膜密閉が存在することを確実にするためである。表面のすぐ下のインプラントにより、組織を完全に圧縮するために内側に引っ張り、粘膜治癒プロセスを支援する。
【００７１】
インプラントが組織に変わると、圧縮はコイルの深さに沿ってより大きくなり（漸進的圧縮）、インプラント内部に捕捉された管の長さは完全に圧縮される。組織の接近は、治癒過程を助ける。
【００７２】
図１４乃至１７を参照し、この場合にテーパ付きコイル１２は尖った組織挿入先端２８を有することに留意されたい。コイル１２は、送達機構インターフェース構造２９も有する。
【００７３】
図１８乃至２１も、尖った組織挿入先端３５と送達機構インタフェース構造３８とを有する別のテーパ付きコイル１２を示す。この場合、コイルはセンタリング構造３６も有する。センタリング構造３６は、瘻孔管の中心を通り、排液シートンの取り付けを可能にする。センタリング構造３６は、瘻孔管の内部開口と同心円状にコイルをセンタリングすることを可能にする。
【００７４】
図１８乃至２１に示すセンタリング構造３６のようなセンタリング構造を有するコイル装置は、取り付けられたシートンの有無に関わらず、胆管（胆嚢手術中に形成され、胆管を皮膚の表面に接続する）、頸部（頸部または首の異常な開口）、頭蓋骨（頭蓋骨の内側と副鼻腔の間）、腸間膜（腸と膣との間）、便または肛門（便は肛門以外の開口から排出される、胃（胃袋から皮膚の表面まで）、メトロ腹膜（ｍｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ、子宮と腹膜腔の間）、臍帯（へそと腸との間）等、一般的に身体の別の領域に生じる瘻孔の開口を閉鎖するのに用いられ得る。これらの瘻孔は、膿瘻としても知られる盲目（一方の端部のみが開放されているが、２つの構造体に接続する）、完全なもの（外部と内部との両方の開口を有する）、馬蹄（直腸の周りを回った後、肛門を皮膚の表面に接続する）、または不完全なもの（内部で閉じられ、いかなる内部構造にも接続されていない皮膚からの管）。
【００７５】
図２２は、中央シートン構造４４を有するコイル装置を示す。この実施形態では、コイル、中心部構造および排水シートンは、単一の連続モノリシック構造から構成されている。
【００７６】
図２３は、遠位端にシートンアタッチメント構造５１を有する中心構造５０を有するコイルを示す。排水シートン５２が構造５０に取り付けられている。
テーパ状のコイルは、横断面において任意の適切な形状であり得ることが理解されるであろう。いくつかの例を図３４乃至４４に示す。例えば、コイルは、円形、楕円形、三角形、多角形、またはリボン状であってもよい。場合によっては、コイルは中空であってもよい。
【００７７】
コイルは、その後の除去を目的とするものであってもよいし、生体吸収性であってもよい。
コイルの典型的な材料は、
・生体吸収性マグネシウム（ＭｇＦｅおよび他のマグネシウム合金を含む）は、ステンレス鋼および類似の金属の強度を提供するが、生体吸収性であるため、選択の材料となる。ＭｇＦｅ合金は十分に研究され、医療製品に使用されている。
・ＰＬＡおよびＰＬＧＡ（乳酸−グリコール酸共重合体）は、生体吸収性ポリマーであり、一般的によく使用される生体吸収性材料であり、７０年以上にわたり医療製品で十分に研究され使用されている。
・コイルはまた、縫合用途に使用される他の一般的な材料から構築されてもよい。
【００７８】
生体吸収性テーパ付きコイルは、異物を拒絶する体の自然な傾向による肛門周囲瘻孔の治療に有益であろう。
本発明のシステムは、肛門周囲瘻孔治療装置のための送達装置も含む。
【００７９】
送達装置は、図３８に示すようなテーパ付きコイルが通って送達される中空要素を含むことができる。中空の送達要素は、コイルを含むことができる。図３９は、図３８の中空送達要素によって送達される中実コイルを示し、図４０は、中実送達要素を適所に備えた中空送達要素を示す。
【００８０】
このシステムは、図３９の移植可能な要素を含む（収容する）図３８の中空の送達要素の図４０からなる。図３９の移植可能な要素は、回転送達プロセスの間、図３８の送達要素に収容される。図３８の送達要素が所望の送達位置に到達すると、送達要素は図３９の移植可能な要素から分離され、次に送達方向の反対方向に（最も一般的には反時計回りに）回転され、図３９の移植可能な要素は組織バルクの位置に置くことができる。
【００８１】
システムは、中実送達要素の上を送達される中空コイルによって逆転され得ることが理解されるであろう。
ある場合には、送達装置は、テーパー付きのコイル用のレールを備える。レールおよびコイルは、相互作用可能な構造を有することができる。いくつかの例を図４２乃至４４に示す。
【００８２】
図４４のレールシステムは、図４２の外部埋め込み型コイル要素と、図４３の内部支持レール要素とからなる。２つの要素が連動する。図４４のシステムは、所望の組織深さまで（最も一般的に時計回りの方向に）回転される。図４４のシステムが所望の組織深さに達すると、図４２に示すように要素は切り離され、内側の支持レールは、挿入方向と反対の回転（通常反時計回り）によって組織バルクから逆転され、図４２の外側の移植可能なコイル要素は、瘻孔管を取り囲み、圧迫し、閉鎖する場所にある。
【００８３】
システムは、外側の支持レール上を送達される内側の移植可能なコイルによって逆転され得ることが理解されるであろう。
図４８のボールアタッチメント：
センター構造は、シャフトに沿ってボール構造を有することができ、センター構造の周りに結ばれていてもループされていてもよいシートンを固定するのを助ける。ボールは、結び目のあるまたはループしたシートンがセンター構造から外れない後部ストッパを提供する。
【００８４】
図４９のフックアタッチメント：
センター構造は、シャフトに沿ってフック構造を有して、センター構造の周りに結ばれているかまたはループされているシートンを固定するのを助けることができる。フックは、結び目付きまたはループ状のシートンがセンター構造から外れない後部ストッパを提供する。
【００８５】
図５０の滑り止めアタッチメント：
センター構造は、シャフトに沿って滑り止め構造を有することができ、滑り止め構造のウエストの周りに結ばれているかまたはループされている可能性があるシートンを固定するのを助ける。滑り止めは、結び目付きまたはループ状のシートンがセンター構造から外れない後部ストッパを提供する。
【００８６】
図５１と図５２とのセンター構造の内部
図５１に示すように、センター構造を中空にして、中空部にシートンを配置することができる。図５２に示すように接着または熱かしめするか、または図５３に示すように圧着してもよい。
【００８７】
図５４の突合せ結合：
シートンは、図５５に示すように、突き合わせ結合によって取り付けることができる。センター構造とシートンは、図５５に示すように、互いに対向する両端が対向する管状の要素に挿入される。３つの構成要素は、図５５に示すような加熱や糊付けにより、または図５４に示すような圧着／かしめによって接合することができる。結合部は、管状要素に沿って複数のしわ部を有し、シートンおよびセンター構造をしっかりと取り付けることができる。
【００８８】
図５６の熱ボンド
シートンとセンター構造は、図５６に示すように熱接着／接合されることができ、両方の材料は同様のガラス転移温度（Ｔｇ）を有する材料で作られ、それらのＴｇを満たされて、一緒に流れて確実な接合部を形成する。
【００８９】
このシステムの実施形態は、これに限定されるものではないが、センター構造、シートンアタッチメント構造、一体化された排水シートン、および駆動レール上に配置された一体化された尖った先端を含む、先に説明したような特徴を組み込んでもよいことが理解されよう。
【００９０】
シートン１２は、ガイドおよび位置決め機構として使用され、装置が移植されると、瘻孔管排液の手段としての機能を果たす。シートン１２は、生体吸収性材料、組織を治癒する魅惑的な（ｅｎｃｈａｎｔｍｅｎｔ）特性、感染制御剤から構成され、これらの材料の一部または複合体で構成されていてもよい。
【００９１】
瘻孔管の準備の後、標準的な外科技術を用いてシートン１２を既存の外科プローブ、縫合糸、または瘻孔管内にすでにあるシートンに取り付ける。一旦、シートン１２が取り付けられると、システムはコイル装置が組織壁（直腸壁）に隣接するまで近位に（医師に向かって）瘻孔管を通して引っ張られる。シートン１２は、外側の先導コイルが瘻孔管の外側の周りに集中されることを確実にする。コイルが前進するのを助け、そして瘻孔管のまわりの中心位置を維持するために、コイルが組織内に前進されるときに、シートン１２に張力を加えることができる。
【００９２】
シートン１２は、コイル１１の中心部に取り付けられている。コイルが括約筋を編成し、瘻孔管の内部開口を閉じると、シートン１２は、感染症の発生を防ぐために膿瘍、膿、および体液の新たな蓄積の排水を容易にするために瘻孔管の近位部の開存性を維持する。シートン１２は、管路が任意の流体蓄積の近位で閉鎖することを防止し、管壁とシートン１２の外壁との間の材料の排出を可能にする導管として作用する。シートン１２はまた、シートン１２の外壁から接線方向の排水孔が入っている中央管腔を有していてもよい。シートン１２は、チャンネルを形成し、流体排液を最適化し、瘻孔壁がシートン周辺の排液を閉塞するのを防ぐために、多面外壁を備えて構成されてもよい。シートン１２は、図２４乃至３３に記載および図示されるように、一部または全部の要素から構成されてもよい。
【００９３】
シートン１２は、瘻孔管に外科的に配置されるのに十分な強度の材料から構成される。シートン１２は、吸収性がなく、後に除去されることが意図された材料で構成することができる。代替的に、シートン１２は、瘻孔管の治癒プロセス全体を通して生体吸収する材料（例えば、マグネシウム、ＰＬＡ、ＰＬＧＡを含む）から作製されてもよい。シートン１２は、瘻孔管（銀イオン、抗菌剤）の感染を防止するための抗感染剤から構成されてもよく、またはそれを含んでいてもよい。シートン１２は、組織成長（幹細胞、コラーゲン基質）を補助する材料で構成されてもよい。シートン１２は、説明したように、一部または全部の要素で構成することができる。
【００９４】
シートンは、図２４乃至２６及び図３０、３２、及び３３に示すように、円形、楕円形、十字形、星形、または編組などの任意の適切な形状の断面であり得る。全ての場合において、図２７、２８、２９、及び３１に示すように、排水をさらに強化するシートンは中空であってもよい。シートンは、排水の有効性を高めるために図２８および３１に示すような周辺穴を有してもよい。穴は、排水表面積／チャネルを増加させることにより、流体がより迅速に排水され、チャネルのいずれかが閉塞され、同じ瞬間に排液を防止する機会を減少させることにより、排水の追加表面を可能にする。
【００９５】
図４６は、コイルの展開に先立って瘻孔管を通るシステムの送達を示す。センター構造に取り付けられたシートンは、コイルが粘膜壁に対して並置され、瘻孔管の内部開口と同心に配置されることを可能にする。
【００９６】
図４７は、展開前のコイルの位置を示し、コイルを瘻孔管の内部開口の周りに同心円状に配置する際のシートンと組み合わせたセンタリング構造の効果を実証する。（寸法「ｘ」は等しい）。
【００９７】
上記のように、コイルおよびシートンの一方または他方または両方は、生体吸収性材料を含み得る。
コイルの典型的な材料は、
・生体吸収性マグネシウム（ＭｇＦｅおよび他のマグネシウム合金を含む）は、ステンレススチールおよび類似の金属の強度を提供するが、生体吸収性であるため、選択される材料の１つである。ＭｇＦｅ合金は十分に研究され、医療製品に使用されている。
【００９８】
合成生体吸収性材料としては、ＰＬＡ、ＰＬＧＡ（（乳酸-グリコール酸）共重合体）、（ＰＬＧＡ、ＰＣＬ、ポリオルトエステル、ポリ（ジオキサノン）、ポリ（無水物）、ポリ（トリメチレンカーボネート）、ポリホスファゼン）を含むことができ、および／または天然の生体吸収性材料としては、フィブリン、コラーゲン、キトサン、ゼラチンを含むことができ、ヒアルロン酸は生体吸収性ポリマーであり、一般的に使用される生体吸収性材料であり、７０年以上にわたり医療製品で十分に研究され、使用されているため、一般に好まれる材料である。
【００９９】
ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｅｔｈｉｃｏｎ.ｃｏｍ/ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ−ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ/ｐｒre-professionals/products/のような吸収率の異なる多数のそのような製品を販売している。吸収性ポリマー材料はまた、Ｚｅｕｓのような医療材料会社から入手可能である（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｚｅｕｓｉｎｃ.ｃｏｍ/ａｄｖａｎｃｅｄ−ｐｒｏｄｕｃｔｓ/ａｂｓｏｒｖ−ｂｉｏａｂｓｏｒｂａｂｌｅｓ参照）。
【０１００】
シートンの典型的な材料は次のとおりである。
・生体吸収性マグネシウム（ＭｇＦｅおよび他のマグネシウム合金を含む）は、ステンレススチールおよび類似の金属の強度を提供するが、生体吸収性であるため選択される材料の１つである。ＭｇＦｅ合金は十分に研究され、医療製品に使用されている。
・合成生体吸収性材料としては、ＰＬＡ、ＰＬＧＡ（（乳酸−グリコール酸）共重合体）、（ＰＬＧＡ、ＰＣＬ、ポリオルトエステル、ポリ（ジオキサノン）、ポリ（無水物）、ポリ（トリメチレンカーボネート）、ポリホスファゼン）を含むことができ、および／または天然の生体吸収性材料としては、フィブリン、コラーゲン、キトサン、ゼラチンを含むことができ、ヒアルロン酸は生体吸収性ポリマーであり、一般的に使用される生体吸収性材料であり、７０年以上にわたり医療製品で十分に研究され、使用されているため、一般に好まれる材料である。
【０１０１】
あるケースでは、コイルとシートンとの両方が生体吸収性であり、シートンはコイルの分解前に分解する。これは、コイルと異なる生体吸収性材料であるシートンのような、多くの異なる方法で達成され得る。
【０１０２】
例えば、コイルインプラントは、処方、断面、および表面改質に依存してゆっくりと、典型的には１８乃至３６ヶ月以内に分解するＰＬＬＡで構築することができ、シートンドレンは、処方、断面、および表面改質に依存して１から２か月と一般的により「早く」分解するＬＧＡ（８５Ｌ／１５Ｇ）で構成されてもよい。
【０１０３】
分解（分解（吸収）特性）時間を変える別の方法は、より減少した断面積、より多孔性、より低い結晶性、背骨により反応性の加水分解基を提供、より親水性の末端基、および／またはより親水性の背骨を含む。
【０１０４】
一例では、シートンは移植手術後５週間で吸収し始める。これは患者の治癒時間に依存して変化し、完全治癒は通常５乃至１０週の期間内に生じる。例として、コイルインプラントは、治癒後少なくとも１０週間持続し、移植日から６乃至１８ヶ月の期間にわたって分解する可能性がある。
【０１０５】
好都合なことに、装置の閉鎖機構は、治癒プロセス全体の間維持される。場合によっては、コイルは、直腸圧に耐えるためにその場にとどまり、管路の再開を防ぐために少なくとも１０週間は内部管路開口の閉鎖を維持する。
【０１０６】
コイルインプラントは、瘻孔管の内部開口の完全な治癒を可能にするために、より長く所定の位置に留まることができる。シートンドレンが残りのすべての膿瘍および感染のための十分な時間にわたって定位置にある限り、コイルインプラントと比較して、シートンドレンはより速い速度で分解し、瘻孔管および任意の側枝から排出することができる。シートンドレンがコイルよりも速く吸収されるので、患者は装置の構造が視覚的に残ることが無いまたは瘻孔を考えなくてよいことが有利である。シートンドレンがインプラントよりも速く吸収されるので、シートンはコイルインプラントのように長い間必要ではないので、患者は、内部開口治癒プロセスの間に外科医のところに除去のために戻る必要はない。
【０１０７】
また、インプラントは、粘膜の欠損の再構築および粘膜層の形成を可能にするのに十分長い期間（例えば、１週間より長い間）適所に留まる。この粘膜層は、細菌のシールとして作用し、管の再感染を糞便の侵入から防ぐ。括約筋閉鎖機構と関連して、粘膜層の再構築は、糞便が管に入るのを防ぐ。
【０１０８】
インプラントコイルおよび排液シートンは、治癒剤および抗菌剤（例えば、幹細胞、銀イオン、銀粒子、抗生物質、抗菌剤など）をドープまたは充填することができる。
シートンは、その長さに沿って異なる速度でシートンが吸収される、異なる生体吸収性のものであってもよい。
【０１０９】
シートンは、異なる生体吸収性を有していてもよく、排液の遠位部は近位部よりも迅速に吸収される。このシートンのこの異なる生体吸収性は、完全に吸収されるまで、近接部を介してコイルに付着したままのシートンをもたらす。有利には、これにより外部開口部を閉じて、外部開口部を通ってシートンが引き抜かれる可能性がなくなる。
【０１１０】
シートンは、シートンの近位部がより迅速に吸収する異なる生体吸収性であってもよく、この場合、シートンに対する閉鎖装置の固定機構は、シートンの完全な吸収よりも早い時期に破壊され得、外部開口を通って（患者または医師によって、または自然落下して）除去される。
【０１１１】
両方の異なる吸収性の実施形態において、全シートンは、管の完全治癒（および排液）時間（例えば、１０週間）のために適所にとどまらなければならない。
インプラントコイルの構築に使用される生体吸収性材料、または排液シートン、またはその両方は、以下に列挙されるような天然ポリマーまたは合成ポリマーの両方であり得る。
【０１１２】
天然ポリマー
・フィブリン
・コラーゲン
・キトサン
・ゼラチン
・ヒアルロン酸
合成ポリマー
・ＰＬＡ、ＰＧＡ、ＰＬＧＡ、ＰＣＬ、ポリオルトエステル
・ポリ（ジオキサノン）
・ポリ（無水物）
・ポリ（トリメチレンカーボネート）
・ポリホスファゼン
使用される材料の選択は、以下の要因を考慮に入れて行うことができる。
【０１１３】
ポリマー分解を加速する要因：
・より親水性のバックボーン。
・より親水性の末端基。
・骨格中のより反応性の加水分解基。
・より結晶化度が低い。
・より多孔性。
・より小型の装置サイズ。
【０１１４】
本発明のインプラントコイルは、多くの技術によって送達することができる。ある場合には、コイルは、コイル送達機構によって送達される。この場合、インプラントコイルは、送達機構と結合するためのインターフェース領域を有することができる。
【０１１５】
肛門周囲の瘻孔治療装置は、瘻孔を取り囲むバルク組織に挿入されるように構成されたテーパ部を有するインプラントコイルを備えることができる。インプラントコイルは、コイルを回転させて瘻孔を取り囲む組織を内側に引き込むためのドライバ器具と係合するように構成されたドライバインターフェース部を有することができる。このようなインプラントコイルの利点は、
・括約筋の複合体の深部に送達され、筋肉の欠損部におけるより強い固定および括約筋の並置を可能にする能力
・送達機構が螺旋状にはずれることができ、送達機構と同じ管を通って送達機構を逆転させて、組織へのさらなる損傷を防止することができる能力
・直腸の粘膜が括約筋の複合体に向かって引き下げられることを防止する
・肛門管上皮の神経終末との干渉による痛みの減少をもたらす、肛門管上皮を通り過ぎる能力
・粘膜下深部への送達により細菌がたどるのを防止することにより、新しい粘膜内層が瘻孔の内部開口に形成される
そのようなインプラントコイル２００の１つが図５７に示されており、テーパセクション２０２と、この場合、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有する直線コイルセクション２０１によって提供されるドライバインターフェース部とを備える。インプラントコイル２００は、先端２２０と、移行領域２０３と、後端部２２１とを有する。コイルのテーパ部２０２は、先端２２０から移行領域２０３まで延びており、ドライバインターフェース部２０１は移行領域２０３から後端２２１まで延びている。他の実施形態に記載されているように、コイルのテーパ部は、先端２２０と移行領域２０３との間の横方向の広がりが減少することに留意されたい。先端２２０は、例えば、図１４ないし１７に示されるような尖った組織挿入先端を有してもよい。
【０１１６】
インプラントは、コイル体構造である。インプラントの先端は最大のコイルであり、最初は適切なマージンで組織欠損を取り囲んでいる。インプラントが前進するにつれて、先端は、インプラントを効果的に固定する大きな表面積を提供する。後続のコイルの各々は、固定および圧縮機能をもたらす（追加する）。後端に向かう最も小さいコイルは、組織圧縮の最大量をもたらす。インプラントが組織内に向けられるにつれて、各コイルは捕捉された組織を組織欠損の中心に向かってさらに圧縮し、周囲の組織を内方に効果的に完全に圧縮する。組織が接近することにより組織が一緒に治癒することを可能にする。この圧迫は、直腸内に生成された圧力に対して効果的な密閉を提供し、糞便路への通過する便の侵入を防ぎ、再感染を防止する。インプラントコイルのより小さい直径は、捕捉された組織を分離して保持し、治癒プロセスまたは異物が組織欠損に入るのを防止する。これは、前進皮弁（皮膚フラップ）およびＬＩＦＴ処置等の縫合および縫合に基づく外科的技術よりも大きな利点である。
【０１１７】
この圧縮は、インプラントの中心部全体の組織が接近することを確実にする。最も近位の表面では、組織の接近は、インプラントおよび組織欠損上の直腸の治癒粘膜内層への支持をもたらす。したがって、治癒組織は、治癒プロセス中にインプラントによって完全に支持され、直腸内で発生することができる１５０ｍｍＨｇおよび２００ｍｍＨｇ以上の圧力下で生存が可能である。
【０１１８】
コイルは、粘膜の表面より下の（所定の深さで）粘膜下に送達される。これは、細菌の密閉障壁を提供するために、直腸粘膜表面に完全な粘膜密閉が存在することを確実にするためである。表面のすぐ下のインプラントにより、組織を完全に圧縮するために内側に引っ張り、粘膜治癒プロセスを支援する。
【０１１９】
インプラントが組織に変わると、圧縮はコイルの深さに沿ってより大きくなり（漸進的圧縮）、インプラント内部に捕捉された管の長さは完全に圧縮される。組織の接近は、治癒過程を助ける。
【０１２０】
この実施形態および他の実施形態では、インプラント本体は、（筋肉内への）前縁が後縁よりも大きな直径を有する開放テーパ形状のコイル本体（例えば、クロスバーまたは他のセンタリング機構なし）の形態である、（直腸表面）。後部は先導部よりも小さい直径を有する。コイルは開いた形状であるため、本体の近位端または遠位端のいずれにも内向き突出部がない。この開いた形状因子は、インプラントを組織本体内に所定の深さ（テーパに依存する）まで駆動することを可能にし、漸進的な組織圧縮をもたらす。
【０１２１】
インプラントコイルの少なくともドライバインターフェース部は中実であり、ある場合には、インプラントコイルの全てが中実である。代替的に、上記および下記のように、インプラントコイルまたはその少なくとも一部は中空であってもよい。
【０１２２】
この実施形態では、好ましくは、治療装置はまた、上述したタイプのシートンを含む。いくつかの場合には、シートンは、送達中にインプラントコイルに取り付けられるか取り付けられず、コイルがその場にあるときにコイルから延びるように取り付けられ得る。いくつかの場合において、シートンは、括約筋の複合体に埋め込まれ、シートンの端部が瘻孔管の外部開口を通って突出するように導かれてもよい。
【０１２３】
インプラントは、記載された任意の適切な送達装置を用いて送達される。ある場合には、送達装置は、インプラントコイルと結合されて、コイルを回転させて瘻孔を囲む組織を内側に引き込むために使用されるドライバ器具を含む。ドライバ器具は、好ましくは、インプラントコイルのドライバインターフェースと結合する。
【０１２４】
場合によっては、ドライバ器具は、インプラントコイルのドライバインターフェースと係合するように構成されたドライバコイルを備える。ドライバコイルは、インプラントコイルの対応するドライバインターフェース部との係合のために、その長さに沿って実質的に均一な横方向範囲を有することができる。
【０１２５】
図５８および５９に示す一実施形態では、ドライバコイル２０５は、インプラントコイルのインターフェース部２０１と結合するために中空である。
図５８および５９は、中実インプラントコイル２０６が真っ直ぐな中空送達コイル２０５によって送達されるアセンブリ２０４を示す。コイルインプラント２０６は、真っ直ぐな外形のセクション２０７とテーパ状のセクション２０８とを有する。真っ直ぐな外形のセクション２０７は、送出コイル２０５の内部チャネル内でインターフェース２０９まで嵌合することにより、中空コイル２０５が回転され、送出コイル２０６が送出用に回転する。
【０１２６】
全ての場合において、送達コイルの中空セクションは、単一巻き、複数回巻きまたはその一部、または構造全体を含み得る。
図６０および６１は、中空インプラントコイル２１１が真っ直ぐな中実送達コイル２１２によって送達されるアセンブリ２１０を示す。コイルインプラント２１１は、真っ直ぐな外径セクション２１３とテーパ状のセクション２１４とを有する。真っ直ぐな中実の送達コイル２１２は、中空コイルインプラント２１１の内部チャネル内でインターフェース２１５まで嵌まり、これにより中実送達コイル２１２が回転し、中空コイルインプラント２１１が回転して送達される。
【０１２７】
全ての場合におけるコイルの真っ直ぐなセクションは、単一ターン、複数ターン、またはその一部を含むことができる。
インプラントコイルの中空セクションは、全ての場合において、単一巻き、複数回巻き、またはその一部、または構造全体を含むことができる。
【０１２８】
配送システムには次の利点を有する。
・筋肉欠損においてより強い固定および括約筋の並置を可能にする、括約筋の複合体への深い送達を可能にするインプラントコイルの管を追従する能力
・螺旋状にはずれて後退させることができ、組織へのさらなる損傷を防ぐように送達と同じ管路を逆に通る能力
・直腸の粘膜が括約筋の複合体に向かって引き下げられることを防止する
・インプラントが、肛門管上皮を通り過ぎて送達され、肛門管上皮の神経への干渉により痛みを低くする
・粘膜下深部への送達により細菌がたどるのを防止する
これらの送達機構は、手動操作されるまたはトリガー操作されるユーザーインターフェースまたは同様のものに結合されていてもよい。
【０１２９】
瘻孔を治療するための現在の技術では、外科医は、瘻孔管の外部開口を識別し、外部開口、瘻孔管、および瘻孔の内部開口を通して慎重にプローブを挿入する。次に、プローブを直腸に通して戻し、局所化（ｌｏｃａｌｉｓａｔｉｏｎ）シートンまたは縫合糸をプローブの端部に取り付けられ、次いで、直腸および瘻孔管を通って瘻孔管の外部開口を通って出るまで引き戻される。局所化シートンは、その後結ばれる。
【０１３０】
本発明のインプラントおよび送達システムは、この周知の現状の技術と互換性がある。本発明では、プローブまたは局所化シートンは、インプラントコイルおよび／または排液シートンの先端をガイドするのに用いられることができる。
【０１３１】
発明の範囲から逸脱することなく、ここに記載された発明の実施形態に修正および追加を加えることができる。例えば、ここに記載された実施形態は特定の特徴を指すが、発明は異なる特徴の組み合わせを有する実施形態を含む。発明は、記載された特定の特徴の全てを含まない実施形態も含む。
【０１３２】
発明は、上述した実施形態に限定されるものではなく、構造および詳細が変更されてもよい。
【符号の説明】
【０１３３】
１  直腸
２  肛門
３  内括約筋
４  外括約筋
５  歯状線
６  瘻孔管
７  内部開口
８  外部開口
９  肛門縁
１０  肛門挙筋
１１  コイル
１２  シートン
１３  シートン遠位端
１４  シートンアタッチメント
１５  コイル遠位チップ
１６  送達機構メンバー
１７  送達機構部材
１８  送達機構インターフェース
１９  内部開口粘膜表面
２０  粘膜表面
２１  内部開口
２２  圧縮括約筋筋肉組織
２３  コイル
２４  第１の端部
２５  第２の端部
２６  中間部
２７  コイル部材
２８  第１の端部
２９  送達機構インターフェース構造
３０  第１の端部
３１  第２の端部
３２  コイル部材
３３  第１の端部
３４  第２の端部
３５  尖った先端
３６  センター構造
３７  コイル部材
３８  送達機構インターフェース構造
３９  第２の端部
４０  送達機構インターフェース構造
４１  第１の端部
４２  尖った先端
４３  コイル部材
４４  センターシートン構造
４５  第１の端部
４６  第２の端部
４７  尖った先端
４８  送達機構インターフェース構造
４９  コイル部材
５０  センター構造
５１  シートンアタッチメント構造
５２  排水シートン
５３  排水シートン端部
５４  十字形シートン断面
５５  楕円形シートン断面
５６  円形シートン断面
５７  外壁中空円形シートン断面
５８  円形中空断面
５９  中空穿孔シートン
６０  第１の端部
６１  第２の端部
６２  中空センターセクション
６３  ミシン目
６４  中空星形シートン断面
６５  中実星形シートン断面
６６  中空穿孔星形シートン
６７  第１の端部
６８  第２の端部
６９  中空構造
７０  ミシン目
７１  十字形シートン断面
７２  編組シートン断面
７３  外皮
２００  インプラントコイル
２０１  コイルストレートセクション
２０２  コイルテーパセクション
２０３  ストレートセクションからテーパセクションへの移行
２０４  中空送達アセンブリ
２０５  中空送達コイル
２０６  中実コイルインプラント
２０７  コイルストレートセクション
２０８  コイルテーパセクション
２０９  インターフェース
２１０  中実送達アセンブリ
２１１  中空コイルインプラント
２１２  中実送達コイル
２１３  コイルストレートセクション
２１４  コイルテーパセクション
２２０  先端
２２１  後端
【図１】
2018516664.tif 000003
【図２】
2018516664.tif 000004
【図３】
2018516664.tif 000005
【図４】
2018516664.tif 000006
【図５】
2018516664.tif 000007
【図６】
2018516664.tif 000008
【図７】
2018516664.tif 000009
【図８】
2018516664.tif 000010
【図９】
2018516664.tif 000011
【図１０】
2018516664.tif 000012
【図１１】
2018516664.tif 000013
【図１２】
2018516664.tif 000014
【図１３】
2018516664.tif 000015
【図１４】
2018516664.tif 000016
【図１５】
2018516664.tif 000017
【図１６】
2018516664.tif 000018
【図１７】
2018516664.tif 000019
【図１８】
2018516664.tif 000020
【図１９】
2018516664.tif 000021
【図２０】
2018516664.tif 000022
【図２１】
2018516664.tif 000023
【図２２】
2018516664.tif 000024
【図２３】
2018516664.tif 000025
【図２４】
2018516664.tif 000026
【図２５】
2018516664.tif 000027
【図２６】
2018516664.tif 000028
【図２７】
2018516664.tif 000029
【図２８】
2018516664.tif 000030
【図２９】
2018516664.tif 000031
【図３０】
2018516664.tif 000032
【図３１】
2018516664.tif 000033
【図３２】
2018516664.tif 000034
【図３３】
2018516664.tif 000035
【図３４】
2018516664.tif 000036
【図３５】
2018516664.tif 000037
【図３６】
2018516664.tif 000038
【図３７】
2018516664.tif 000039
【図３８】
2018516664.tif 000040
【図３９】
2018516664.tif 000041
【図４０】
2018516664.tif 000042
【図４１】
2018516664.tif 000043
【図４２】
2018516664.tif 000044
【図４３】
2018516664.tif 000045
【図４４】
2018516664.tif 000046
【図４５】
2018516664.tif 000047
【図４６】
2018516664.tif 000048
【図４７】
2018516664.tif 000049
【図４８】
2018516664.tif 000050
【図４９】
2018516664.tif 000051
【図５０】
2018516664.tif 000052
【図５１】
2018516664.tif 000053
【図５２】
2018516664.tif 000054
【図５３】
2018516664.tif 000055
【図５４】
2018516664.tif 000056
【図５５】
2018516664.tif 000057
【図５６】
2018516664.tif 000058
【図５７】
2018516664.tif 000059
【図５８】
2018516664.tif 000060
【図５９】
2018516664.tif 000061
【図６０】
2018516664.tif 000062
【図６１】
2018516664.tif 000063
【国際調査報告】
2018516664.tif 000064
2018516664.tif 000065
2018516664.tif 000066
2018516664.tif 000067
2018516664.tif 000068
2018516664.tif 000069
2018516664.tif 000070
2018516664.tif 000071