(57)【要約】  本発明は、大量出血の発症を有する可能性の高い患者を認定する方法に関する。１つの実施態様において、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、当該方法は、患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータ、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用した患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータ、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用した患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータ、および、第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用した患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータの少なくとも１つを測定すること、ここで第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の少なくとも１つの陽性により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される、を含む方法を提供する。【選択図】図４
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータ、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータ、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータ、および、第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータの少なくとも１つを測定すること、
ここで第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の少なくとも１つの陽性により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される、を含む方法。
【請求項２】
第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
第１の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるＡＣＴ値である場合、第１の結果が１５２秒に相当する値以上であれば、第１の結果は陽性である、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
第２の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるα角度値である場合、第２の結果が６１．２度に相当する値以下であれば、第２の結果は陽性である、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
第３の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるＭＡ値である場合、第３の結果が４９ｍｍに相当する値以下であれば、第３の結果は陽性である、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
第４の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＬＹ３０値である場合、第４の結果が２．５％に相当する値以上であれば、第４の結果は陽性である、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを用いて実施される、請求項１に記載の方法。
【請求項１１】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項１に記載の方法。
【請求項１２】
患者は人間の患者である、請求項１に記載の方法。
【請求項１３】
患者は外傷患者である、請求項１に記載の方法。
【請求項１４】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第１の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、
（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、
（ｃ）（ｉ）第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第３の凝固特性パラメータの平均で第３の結果を除算することによって、正規化された第３の結果を得ること、
（ｄ）（ｉ）第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成速度時間を反映する第４の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第４の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第４の結果を得ること、ならびに
（ｅ）正規化された第１の結果と正規化された第４の結果との合計から、正規化された第３の結果と正規化された第２の結果との合計を減算することによって値を得ること、
ここで使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい値により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、を含む方法。
【請求項１５】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを用いて実施される、請求項１４に記載の方法。
【請求項１６】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項１４に記載の方法。
【請求項１７】
第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択される、請求項１４に記載の方法。
【請求項１８】
第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される、請求項１４に記載の方法。
【請求項１９】
第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される、請求項１４に記載の方法。
【請求項２０】
第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される、請求項１４に記載の方法。
【請求項２１】
患者は人間の患者である、請求項１４に記載の方法。
【請求項２２】
患者は外傷患者である、請求項１４に記載の方法。
【請求項２３】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、
（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、ならびに
（ｃ）合計を得るために正規化された第１の結果を正規化された第２の結果に加算すること、ここで使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、を含む方法。
【請求項２４】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを用いて実施される、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項２３に記載の方法。
【請求項２６】
第１の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される、請求項２３に記載の方法。
【請求項２７】
第２の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される、請求項２３に記載の方法。
【請求項２８】
患者は人間の患者である、請求項２３に記載の方法。
【請求項２９】
患者は外傷患者である、請求項２３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本出願は、２０１５年２月３日に出願の米国仮出願第６２／１１１，５５３号の優先権を主張するものであり、その全内容は参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
連邦政府の助成による研究または開発に関する陳述
本発明は、米国国立衛生研究所により与えられた許可番号Ｔ３２−ＧＭ００８３１５、Ｐ５０−ＧＭ４９２２２、およびＵＭＨＬ１２０８７７、ならびに国防総省契約番号Ｗ８１ＸＷＨ１２２００２８の下で政府の助成によりなされた。政府は本発明において一定の権利を有する。
【０００３】
背景
本発明は、内科医学および外科医学ならびに外傷性負傷のための緊急および慢性の救命救急の分野に関する。
【０００４】
外傷性負傷（例えば、銃創、自動車事故、または手術中）に続く、制御されない出血（すなわち、無制御出血）は、早期死亡の主要な原因である（Eastridge et al., Journal of Trauma. 71(1 Suppl):S4-8, 2011;Gonzalez et al., Journal of trauma. 62(1):112-9, 2007; Kashuk et al., Journalof trauma 65(2):261-71, 2008）。外傷誘発凝固障害（ＴＩＣ）は、大量出血の多くの症例で観察される悪化現象であり、現行方式では、血液成分による止血蘇生を重視している（Brohi et al., Current Opinion in Critical Care 13(6): 680-685, 2007;Brohi et al., Annals of Surgery 245(5): 812-818, 2007; Brohi et al., J. ofTrauma, 64(5): 1211-1217, 2008; Cohen et al., Annals of Surgery 255(2):379-385, 2012; Cotton et al., journal of trauma and acute care surgery73(2):365-70, 2012; Dunn et al., Surg Forum. 30:471-3, 1979）。この方式は、失われた酸素運搬能を置換するだけでなく、正常な凝固を再確立し、出血性ショック、アシドーシス／低体温および凝固障害の「血中悪循環」を予防することに重点を置いている（Kashuk et al., Journal of trauma 22(8):672-9, 1982; Cohen et al.,Surg. Clin North Am. 92(4):877-91, 2012）。生命を脅かす出血患者の効率的な止血蘇生を助ける大量輸血プロトコル（ＭＴＰ）の確立は、外傷系管理の重要な進展を示し、大量出血患者の死亡率を低下させることが示されている。しかし、大量輸血プロトコル（ＭＴＰ）の活性化を引き起こすことは、潜在的にネガティブな結果が存在しないわけではない。ＭＴＰは、本当にＭＴＰ活性化を必要とする患者が正確に選択されない限り、多量の希少な医療リソース（例えば輸血または利用されない普遍的な献血成分）を消費するだけでなく、患者に対して、経験的におよび潜在的に不必要な複数のユニットの血液製剤による輸血リスクにさらすことになる（Johnson et al., Archives of surgery 145(10):973-7, 2010; Moore etal., Archives of surgery 132(6):620-4, 1997; Watson et al., Journal of trauma.2009 Aug;67(2):221-7; discussion 8-30, 2009;Neal et al., Archives of surgery.147(6):563-71, 2012）。
【０００５】
したがって、大量輸血プロトコルを本当に必要とする大量出血の患者と、そうでない患者とを区別する必要がある。
【発明の概要】
【０００６】
第１の態様では、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定する方法を提供する。この方法は、患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータ、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータ、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータ、および第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータの少なくとも１つを測定することを含み、ここで第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の少なくとも１つの陽性により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。
【０００７】
様々な実施形態において、第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第１の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＡＣＴ値である場合、第１の結果が１５２秒に相当する値以上であれば第１の結果は陽性である。
【０００８】
様々な実施形態において、第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第２の凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるようなα角度値である場合、第２の結果が６１．２度に相当する値以下であれば、第２の結果は陽性である。
【０００９】
様々な実施形態において、第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第３の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるようなＭＡ値である場合、第３の結果が４９ｍｍに相当する値以下であれば、第３の結果は陽性である。
【００１０】
様々な実施形態において、第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第４の凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるようなＬＹ３０値である場合、第４の結果が２．５％に相当する値以上であれば、第４の結果は陽性である。
【００１１】
様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを使用して実施される。様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを使用して実施される。
【００１２】
様々な実施形態において、患者は人間の患者である。様々な実施形態において、患者は外傷患者である。
【００１３】
別の態様では、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第１の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、（ｃ）（ｉ）第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第３の凝固特性パラメータの平均で第３の結果を除算することによって、正規化された第３の結果を得ること、（ｄ）（ｉ）第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成速度時間を反映する第４の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第４の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第４の結果を得ること、ならびに（ｅ）正規化された第１の結果と正規化された第４の結果との合計から、正規化された第３の結果と正規化された第２の結果との合計を減算することによって値を得ることを含み、ここで特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、方法を提供する。様々な実施形態において、患者は人間の患者である。様々な実施形態において、患者は外傷患者である。
【００１４】
様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを用いて実施される。様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される。
【００１５】
様々な実施形態において、第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される。
【００１６】
さらに別の態様では、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定する方法であって、（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、ならびに（ｃ）合計を得るために正規化された第１の結果を正規化された第２の結果に加算することを含み、ここで特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、方法を提供する。
【００１７】
様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムを使用して実施される。様々な実施形態において、粘弾性アッセイは、トロンボエラストメトリ分析システムを使用して実施される。
【００１８】
様々な実施形態において、第１の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択される。様々な実施形態において、第２の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される。
【００１９】
様々な実施形態において、患者は人間の患者である。様々な実施形態において、患者は外傷患者である。
【００２０】
上述した実施形態の特徴は、添付の図面を参照して以下の詳細な説明を参照することによって、より容易に理解されるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】図１は、健康な人からの典型的なトロンボエラストグラフィ（ＴＥＧ）トレースを示す概略図であり、トレース上に凝固特性パラメータを示す。典型的に示されるように、アッセイ開始からの時間は（ｘ軸上の）従属変数であり、そして反応カップの動きと中央に懸架されたピンとの結合の振幅（粘弾性凝塊強度の代用物）は、図１にミリメートル単位で表されている、ｙ軸上の読出し変数である。
【００２２】
【図２】図２は、健康な人からの典型的なトロンボエラストメトリ（ＴＥＭ）トレースを示す概略図であり、トレース上に凝固特性パラメータを示す。典型的に示されるように、アッセイ開始からの時間は（ｘ軸上の）従属変数であり、凝塊堅さはｙ軸上にある。
【００２３】
【図３】図３は、典型的なＴＥＧトレース（図の上半分）と典型的なＴＥＭトレース（図の下半分）とを並べて比較した概略図である。図３から明らかなように、ＴＥＧトレースにおけるＲ値は、ＴＥＭトレースにおけるＣＴ値と同等であり、ＴＥＧトレースにおけるＫ値は、ＴＥＭトレースにおけるＣＦＴ値と同等であり、ＴＥＧトレースにおけるＭＡ値は、ＴＥＭトレースにおけるＭＣＦ値と同等である。
【００２４】
【図４】図４は、検査者の非限定的な態様を示すフローチャートであり、これにより結果として４つのＴＥＧパラメータが得られ、４つのうちいずれか１つが陽性であれば、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。４つすべてが陰性であれば、患者は検査を通過し、血液の投与は必要ない（例えば、濃厚赤血球の輸血などの血液の輸血を必要としない）。
【００２５】
【図５】図５Ａ−５Ｄは、レトロスペクティブ（遡及的、後向き）（実施例Ｉ）患者の合成ＴＥＧパラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。示されたパラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）（図５Ａ）、α角度（図５Ｂ）、最大振幅（ＭＡ）（図５Ｃ）およびＬＹ３０（図５Ｄ）である。ＲＯＣ曲線下面積（ＡＵＣ）は以下のとおりであった：ＡＣＴについては０．５９（ｐ＝０．２５）（図５Ａ）、α角度については０．７４（ｐ＝０．００１３）（図５Ｂ）、ＭＡについては０．８０（＜０．０００１）（図５Ｃ）、そしてＬＹ３０については０．６７（ｐ＝０．０２５）（図５Ｄ）であった。
【００２６】
【図６】図６Ａ−６Ｆは、従来の外傷スコアリングシステムならびにＩＮＲおよびＩＳＳについてのレトロスペクティブ（実施例Ｉ）患者の受信者動作特性（ＲＯＣ）を示す折れ線グラフである。図６Ａは、ＩＮＲスコアリングシステムの結果を示し、図６Ｂは、ＡＢＣスコアリングシステムの結果を示し、図６Ｃは、ＴＡＳＨスコアリングシステムの結果を示し、図６Ｄは、ＩＳＳスコアリングシステムの結果を示し、図６Ｅは、蘇生転帰コンソーシアムバイタルサイン基準（ＲＯＣＶＳ）の結果を示し、そして図６Ｆは、デンバーヘルスメディカルセンター大量輸血プロトコル（ＤＨＭＴＰ）トリガー基準スコアリングシステムの結果を示す。ＡＵＣは以下の通りである：ＩＮＲについては０．５９（ｐ＝０．２８）、０．５０（ｐ＝０．９５、ＩＳＳの場合）、ＡＢＣについては０．５２（ｐ＝０．８１）、ＴＡＳＨについては０．５６（ｐ＝０．４６）、蘇生転帰コンソーシアムバイタルサイン基準（ＲＯＣＶＳ）については０．５５（ｐ＝０．５６）、そして新規のデンバーヘルスメディカルセンター大量輸血プロトコル（ＤＨＭＴＰ）トリガー基準については０．６５（ｐ＝０．０６７）であった。
【００２７】
【図７】図７Ａ−７Ｃは、レトロスペクティブ（実施例Ｉ）患者の合成ＴＥＧパラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。示されたパラメータは、９０％特異性での全体的ＴＥＧ（図７Ａ）、正規化和での４パラメータＴＥＧ（図７Ｂ）、そしてα角度プラス最大振幅（角度＋ＭＡ）（図７Ｃ）である。ＲＯＣ曲線下面積（ＡＵＣ）は以下のとおりであった：全体的ＴＥＧパラメータについては０．７７（ｐ＝０．０００４）（各成分について９０％の特異性）、４パラメータＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）については０．８０（ｐ＜０．００００１）、そしてα角度およびＭＡ（角度＋ＭＡ）の単純正規化和については０．７７（ｐ＝０．０００３）であった。
【００２８】
【図８】図８Ａ−８Ｄは、実施例ＩＩのプロスペクティブ（予測的、前向き）試験データに適用された合成ＴＥＧパラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。示されたパラメータは、９０％の特異性での全体的ＴＥＧ（図８Ａ）、正規化和での４パラメータＴＥＧ（図８Ｂ）、α角度プラス最大振幅（角度＋ＭＡ）（図８Ｃ）、そしてＣＲ／ＣＦＦ全体的ＴＥＧ（９５％特異性）（図８Ｄ）であった。
【００２９】
【図９】図９Ａ−９Ｆは、実施例ＩＩのプロスペクティブ試験データに適用される様々な基本ＴＥＧパラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。図９Ａは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるＡＣＴパラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｂは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるα角度のＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｃは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおける最大振幅（ＭＡ）パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｄは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるＬＹ３０パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｅは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおける最大振幅（ＭＡ）パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｆは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおけるＬＹ３０パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。ＣＲ−ＴＥＧのＡＣＴおよびＣＦＦ−ＴＥＧのＲのＲＯＣ曲線は、同一性の線と有意に異ならなかった。ＣＲ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０についてのＡＵＣは、それぞれ０．８６、０．９２および０．７２であった。ＣＦＦ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０についてのＡＵＣは、それぞれ０．７２、０．９３および０．９１であった。
【００３０】
【図１０】図１０は、実施例ＩＩのプロスペクティブ試験データに適用されるＴＣＮ−ＴＥＧ  ＬＹ３０パラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。ＡＵＣは０．９８（ｐ＜０．０００１）であり、ＬＹ３０＞５４．７％の閾値で１００．０％の最適感度および９４．４％の特異性を有する。
【発明を実施するための形態】
【００３１】
本発明は、生存のため大量輸血プロトコルを必要とする、大量出血を有する可能性の高い患者を確実に認定する方法の発見に部分的に由来する。本明細書で言及される刊行物（特許公報を含む）、ウェブサイト、会社名、および科学文献は、当業者に利用可能な知識を確立するものであり、それぞれが具体的かつ個々に参照により組み込まれることが示されているように、同程度にてその全体が参照により本明細書に組み込まれる。本明細書に引用された参考文献と本明細書の特定の教示との間の矛盾は、後者を優先して解決されるものとする。
【００３２】
本発明のさらなる態様、利点、および実施形態は、以下により詳細に記載される。本明細書および添付の特許請求の範囲で使用される定義は、文脈上明確に別に定めない限り、示された意味を有するものとする。単語または語句の技術的に理解されている定義と、本明細書で具体的に教示されているような単語または語句の定義との間の矛盾は、後者を優先して解決されるものとする。本明細書中で使用されるように、単数形の「ａ」、「ａｎ」および「ｔｈｅ」は、その内容が明確に別に示されていない限り、それらが及ぶ用語の複数形も包含する。用語「約」は、本明細書において、おおよそ、その辺り、概ね、またはその周辺を意味するために使用される。用語「約」が数値範囲と共に使用される場合、その数値範囲の上および下の境界を拡張することによってその範囲を改変する。本発明は、一般に、「約」という用語は、記載された値の上下の数値を２０％の変化で改変するために使用される。
【００３３】
外傷患者が救急室などの治療センターに運ばれると、制御不能な出血により死に至ることがありえる。しかし、患者の蘇生戦略の３年間の研究のデータの最近の分析（その包含基準にはＭＴＰの活性化を含む）によると、担当外傷外科医の判断に基づきＭＴＰが活性化された患者の４６％のみが、実際には大量輸血（６時間で１０以上のユニットの濃厚赤血球（ＰＲＢＣ）と定義される）を行うことを必要としていたことが明らかとなった。臨床医の判断では、大量輸血の必要性の予測の正確性で不十分な点が多いことが明らかである。さらに、外傷蘇生に関連するいくつかのプロスペクティブ試験の設計に関する最近の経験によれば、早期における、重大な出血および凝固障害の真に危険性が高い患者のプロスペクティブ選別における困難性を強調している（Brasel et al., Journal of the American College of Surgeons. 2008Feb;206(2):220-32, 2008; Bulger et al., Archives of surgery. 2008Feb;143(2):139-48; discussion 49); Bulger et al., Annals of surgery. 2011Mar;253(3):431-41; and Raab et al., Critical care medicine. 2008 Nov;36(11Suppl):S474-80）。
【００３４】
トロンボエラストグラフィ（ＴＥＧ）または回転トロンボエラストメトリ（ＥＭ）などの粘弾性止血アッセイ（ＶＨＡ）は、ポイントオブケアの使用に適した凝固アッセイであり、これらは、酵素相凝固障害、凝塊強度の低下および高線維素溶解を含む外傷誘発凝固障害（ＴＩＣ）の様々な局面を評価するのに有用である（Johansson et al.., Transfusion. 2013 Dec;53(12):3088-99; Kashuk etal., Annals of surgery. 2010 Sep;252(3):434-42; Schochl et al., Critical care.2011;15(6):R265; Schochl et al., The Journal of trauma. 2009 Jul;67(1):125-31）。制御不能な出血および出血およびＴＩＣがフィードフォワードの循環的因果関係を有することから、臨床的外傷誘発凝固障害（ＴＩＣ）とその客観的症状を区別することは困難である。しかしながら、大量出血およびＴＩＣの病型が頻繁に共存することから、多量出血は凝固障害の有用な代理測定基準であり、差し迫った大量出血の予測因子としてＴＩＣの早期兆候を利用することは合理的である。
本発明は、受傷時に非常に近いときに取られた血液サンプルに対して実施される単一の粘弾性全血凝固アッセイが、臨床医判定または典型的な外傷スコアリングシステム（例えばＡＢＣおよびＴＡＳＨ）よりも大量出血のより良い予測因子として役立ち得るという発見から部分的に由来する。
【００３５】
本明細書において、「粘弾性解析」とは、弾性固体（例えば、フィブリン固体）および流体の特性を測定する任意の解析方法を意味する。換言すれば、粘弾性解析は、血液または血液サンプルのような粘性流体の特性の研究を可能にする。
【００３６】
いくつかの実施形態において、粘弾性解析は、止血を生じる生体内の条件を模倣する条件下で実施される。例えば条件は、体温（例えば、３７℃の温度）を模倣する温度を含み得る。当該条件はまた、血管に見られる流速を模倣する流速での凝塊の形成および溶解を含み得る。
【００３７】
いくつかの実施形態では、血液サンプルの粘弾性解析は、血液サンプルを止血分析装置で分析することを含み得る。１つの非限定的な粘弾性解析方法は、トロンボエラストグラフィ（「ＴＥＧ」）アッセイである。したがっていくつかの実施形態では、粘弾性解析は、血液サンプルをトロンボエラストグラフィ（ＴＥＧ）を用いた分析に受けさせることを含み、これは１９４０年代にドイツのヘルムート・ハッタートにより初めて報告されている。
【００３８】
トロンボエラストグラフィを実施する様々な装置およびそれを使用する方法は、米国特許番号または米国特許出願公開番号5,223,227、6,225,126、6,537,819、7,182,913、6,613,573、6,787,363、7,179,652、7,732,213、8,008,086、7,754,489、7,939,329、8,076,144、6,797,419、6,890,299、7,524,670、7,811,792、20070092405、20070059840、8,421,458、US 20120301967、および7,261,861に記載されており、これらの各々の全体の開示が明示的に本明細書に参照により組み込まれるものとする。
【００３９】
トロンボエラストグラフィ（ＴＥ）は、血液の弾性特性をモニターし、緩慢な静脈血流に似た低せん断環境下で凝固するように誘導される。発達中の凝塊のせん断弾性の変化のパターンは、凝塊形成の動態ならびに形成された凝塊の強度および安定性、要するに、発達している凝塊の機械的特性の判定を可能にする。上述のように、凝塊の動態、強度および安定性は、凝塊の「機械的作業」を行う能力、すなわち循環血液の変形せん断応力に抵抗する能力に関する情報を提供する。本質的に、凝塊は止血の基本的な機構である。止血を測定する止血器具は、その構造発達を通じて機械的作業を行う凝塊の能力を測定することができる。これらの止血分析装置は、試験開始時から最初のフィブリン形成まで、凝固特性による凝固速度の強化および最大凝塊強度を通じて、非単離または静的様式で、全血成分の純生産物として患者の止血の全段階を連続的に測定する。
【００４０】
いくつかの実施形態では、粘弾性解析は、血液サンプルと接触している容器の使用を含む。
【００４１】
本明細書で使用される場合、「血液」とは、処理（例えば、クエン酸処理）または未処理の、血液または血液成分を意味する。したがって、用語「血液」には、全血、クエン酸処理全血、血小板、血漿、新鮮凍結血漿、赤血球などが含まれるが、これらに限定されない。
【００４２】
本明細書で使用する「容器」とは、粘弾性解析の間の任意の時点で容器の中に配置された血液サンプルの一部分に一部分が接触する剛性表面（例えば、固体表面）を意味する。血液サンプルの一部分と接触する容器の部分はまた、容器の「内部」と称され得る。「容器の中に」という表現は、容器が血液サンプルの一部分と接触する底面を有することを意味しないことに留意されたい。むしろ、容器はリング状構造体でありえ、ここでリングの内部は容器の内部であり、リングの内部が血液サンプルの一部と接触するリング状容器の部分であることを意味する。血液サンプルは、容器の中に流入し、例えば、真空圧又は表面張力によってそこに保持されることができる。
【００４３】
この定義に含まれるさらなる種類の容器は、カートリッジおよびカセット（例えば、マイクロ流体カートリッジ）に存在するものであり、ここでカートリッジまたはカセットはその中に複数のチャネル、リザーバ、トンネルおよびリングを有する。隣接するチャネル（例えば、チャネル、リザーバ、およびリングを含む）の各々は、本明細書で使用される用語での容器である。したがって、１つのカートリッジに複数の容器が存在してもよい。米国特許第7,261,861号（本明細書中に参照により組み込まれる）には、複数のチャネルまたは容器を備えたそのようなカートリッジが記載されている。カートリッジのチャネルまたはトンネルの任意の表面は、粘弾性解析中の任意の時点で、その表面が血液サンプルの任意の部分と接触する場合、容器の内部となり得る。
【００４４】
１つの非限定的な止血分析装置が、米国特許第7,261,861号、米国特許出願公開第US20070092405号、および米国特許出願公開第US20070059840号に記載されている。
【００４５】
トロンボエラストグラフィ（ＴＥＧ）を使用して粘弾性解析を行う別の非限定的な止血分析装置は、Haemonetics, Corp.(ブレインツリー、マサチューセッツ)によって市販されているＴＥＧトロンボエラストグラフ止血分析システムである。
【００４６】
したがってＴＥＧアッセイは、発展性凝血塊の機械的強度を測定するＴＥＧトロンボエラストグラフ止血分析システムを用いて行うことができる。アッセイを行うために、血液サンプルを容器（例えば、カップまたはキュベット）に入れ、ピンを容器の中心に入れる。容器の内部壁との接触（または容器への凝固活性化剤の添加）は凝塊形成を開始する。次いで、ＴＥＧトロンボエラストグラフ止血分析装置は、緩慢な静脈流れを模倣し、凝固を活性化するために、約１０秒毎に約４．４５度〜４．７５度の振動様式で容器を回転させる。フィブリンと血小板の凝集体が形成されると、それらは、容器の内部をピンと接続し、容器を動かすのに使用されるエネルギーをピンに伝達する。ピンに接続されたねじりワイヤーは、凝塊の強度に直接比例した出力の大きさで、時間の経過とともに凝塊の強度を測定する。凝塊の強度が時間とともに増加するにつれ、典型的なＴＥＧトレース曲線が現れる（図１参照）。図１は、健康な個体からの未処理血液サンプルの典型的なＴＥＧトレースを示す。
【００４７】
ＴＥＧアナライザーにピンがある場合、ピンの回転運動は変換器によって電気信号に変換され、これは、プロセッサおよび制御プログラムを含むコンピュータによってモニターすることができる。コンピュータは、測定された凝固プロセスに対応する止血プロファイルを作成するように電気信号で操作可能である。さらに、コンピュータは、視覚ディスプレイを含むか、または止血プロファイルの視覚的表現を提供するためにプリンタに結合されてもよい。このようなコンピュータの構成は、当業者の技能の範囲内である。図４に示すように、得られた止血プロファイル（すなわち、ＴＥＧトレース曲線）は、第１フィブリンストランドの形成に要する時間、凝塊形成の動態、凝塊の強度（ミリメートル（ｍｍ）単位で測定し、ｄｙｎ／ｃｍ２のせん断弾性単位に換算）、および凝塊の溶解である。参照により本明細書に組み込まれる、Donahue et al., J. Veterinary Emergency and Critical Care:15(1):9-16 (March 2005)もまた参照のこと。
【００４８】
これらの測定されたパラメータのいくつかの記述は以下の通りである。
【００４９】
Ｒは、血液がトロンボエラストグラフィアナライザーに配置された時から最初のフィブリン形成までの待ち時間の期間である。換言すれば、Ｒは、時間軸から２ｍｍのトレースの偏向として定義されるように、凝固開始への反応時間である。Ｒは、図１には示されていないわずかに早期の分割点（ＳＰ）と機能的に区別されない。Ｒは、典型的には約３０秒から約２０分要する。しかしながらＲ範囲は、実施される特定のＴＥＧアッセイに基づいて変化することになる（例えば、試験される血液サンプルの種類（例えば、血漿のみまたは全血）、血液成分がクエン酸処理されたかどうかなど）。低凝固状態（すなわち血液の凝固能が低下した状態）の患者では、Ｒ数はより長く、一方で高凝固状態（血液の凝固能が向上した状態）ではＲ数はより短い。本明細書に記載の方法では、Ｒ値（分または秒）を凝固時間の非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００５０】
ＴＥＧ−ＡＣＴ（すなわち、ＴＥＧアッセイにおける活性化凝固時間）は、典型的な（すなわち、非ＴＥＧ）ＡＣＴ値に対して正規化された、Ｒに基づく計算されたパラメータである。本明細書に記載の方法において、ＡＣＴ値またはＴＥＧ−ＡＣＴ値は、凝固時間を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００５１】
Ｋ値（分で測定）は凝塊動態パラメータである。ＫはＲの終わりから凝塊が振幅２０ｍｍに達するまでの時間であり、これは凝塊形成の速度を表す。このＫ値は、約０から約４分（すなわち、Ｒの終了後）、またはさらに長くなる。いくつかの実施形態では、凝塊が決して２０ｍｍに達しないことから、Ｋに決して達することはない。低凝固状態では、Ｋ数はより長く、一方で高凝固状態では、Ｋ数はより短い。本明細書に記載の方法において、Ｋ値は凝塊形成を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００５２】
α（アルファ）角度は、フィブリンの蓄積および架橋（凝固強化）の迅速性を測定する。従って、α（アルファ）角度はまた凝塊形成または凝固プロセスを反映している。α（アルファ）角度は、ベースラインと、ベースラインからのトレースの分割点から引かれた上昇曲線の接線、α、との角度であり、凝塊動態の測定の役割を果たす。すなわち、α（アルファ）角度は、曲線に接する分割点から形成される線と水平軸との間の角度である。この角度は、典型的には約４７°から７４°（健康な患者の場合）である。低凝固状態ではα角度が低く、一方で高凝固状態ではα度が高い。本明細書に記載の方法において、α角度は、凝塊形成または凝固の速度を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００５３】
ＭＡまたは最大振幅（ｍｍ、ミリメータ）は、最大の振幅であり、凝塊強度を反映している（図１参照）。ＭＡは、フィブリンおよび血小板結合の最大の動的特性の直接的な作用であり、血凝塊の最高強度を表す。ＭＡ値は、凝固プロセスを反映しており、典型的には約５４ｍｍ〜約７２ｍｍである。ＭＡは、典型的には、粘弾性アッセイ開始後約５〜約３５分の間に生じる。検査された血液サンプルが減少した血小板機能（例えば、血小板フリー血漿）を有する場合、このＭＡは、主としてフィブリンに基づく凝塊強度を表すことに留意されたい。ＭＡの減少は、低凝固状態（例えば、血小板機能不全または血小板減少症を伴う）を反映している可能性があり、一方、ＭＡの増加（例えば、Ｒの減少と結び付いている）は、高凝固状態を示唆している可能性がある。本明細書に記載の方法において、ＭＡ値は凝塊強度を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００５４】
Ｇ値（図１には示されていない）は、ｄｙｎｅｓ／ｃｍ２の単位ではあるが、ＭＡに完全に基づく凝塊強度の計算された推定値に過ぎない。したがって、Ｇ値は、凝塊強度を反映する非限定的な凝固特性パラメータである。
【００５５】
ＬＹ３０は、ＭＡの３０分後の振幅のパーセンテージ減少であり、凝塊の退縮または凝塊の溶解を反映している。したがって、ＬＹ３０は、ＭＡの３０分後に凝塊溶解（一般に、フィブリンの酵素分解によるが、血小板媒介凝塊退縮にも起因する）のパーセンテージである。ＬＹ３０パラメータは、同じ期間に溶解を示さない仮説的なトレースと比較した、ＴＥＧ曲線下の潜在的な面積の損失として計算される。ＬＹ３０値は、典型的には０％〜約８％である。ＬＹ３０値が大きいほど、凝塊溶解（フィブリン溶解とも称される）がより速く起こる。
【００５６】
フィブリン溶解が起こらない場合、ＭＡトレースにおける振幅値は一定のままであるか、凝塊収縮のためにわずかに減少し得る。しかしながら、フィブリン溶解が起こると（例えば、健康な個体において）、ＴＥＧトレースの曲線は減衰し始める。ＴＥＧアッセイでの最大振幅後３０分における潜在的な曲線下面積の損失は、ＬＹ３０である（図１参照）。ＬＹ３０、すなわち最大振幅点の３０分後の溶解パーセンテージ（溶解した凝塊のパーセンテージとして表される）は、凝固特性の速度を示す。
【００５７】
ＴＥＧアッセイの改変を行うことができることに留意すべきである。
【００５８】
本発明の様々な実施形態に従って使用することができる別の粘弾性アッセイは、トロンボエストロメトリ（「ＴＥＭ」）アッセイである。このＴＥＭアッセイは、ＲＯＴＥＭトロンボエラストメトリ凝固分析装置（トロンボエラストメトリ凝固アナライザ、TEM International GmbH、ミュンヘン、ドイツ）を用いて行うことができ、その使用は周知である（例えば、Sorensen, B., et al., J. Thromb. Haemost., 2003. 1(3):p. 551-8. Ingerslev, J., et al., Haemophilia, 2003. 9(4): p. 348-52.Fenger-Eriksen, C., et al. Br J Anaesth, 2005. 94(3): p. 324-9）を参照）。ＲＯＴＥＭ分析装置では、血液サンプルを容器（キュベットまたはカップとも称される）に入れ、円筒状のピンを浸す。ピンと容器の内部壁との間には、血液によって橋渡しされる１ｍｍの隙間がある。ピンはスプリングによって右左に回転される。血液が液体（すなわち、凝固していない）である限り、移動は制限されない。しかし、血液が凝固し始めると、凝塊は凝固堅さを増強してピンの回転をますます制限する。ピンは光検出器に接続されている。この動態は機械的に検出され、典型的なトレース曲線（ＴＥＭｏｇｒａｍ）および数値パラメータに対する統合コンピュータによって計算される（図６Ａおよび６Ｂ参照）。
【００５９】
ＲＯＴＥＭトロンボエラストメトリ凝固分析装置では、ピンの動きは、プロセッサおよび制御プログラムを含むコンピュータによってモニターすることができる。コンピュータは、測定された凝固プロセスに対応する止血プロファイルを作成するよう電気信号で操作可能である。さらに、コンピュータは、視覚ディスプレイを含むか、または止血プロファイル（ＴＥＭｏｇｒａｍと称される）の視覚的表現を提供するためにプリンタに結合されてもよい。このようなコンピュータの構成は、当業者の技能の範囲内である。図２に示すように、得られた止血プロファイル（すなわち、ＴＥＭトレース曲線）は、第１のフィブリン鎖が形成されるのにかかる時間、凝塊形成の動態、凝塊の強度（ミリメートル（ｍｍ）で測定し、ｄｙｎ／ｃｍ２のせん断弾性単位に変換）および凝塊の溶解の測定である。これらの測定されたパラメータのいくつかの説明は以下の通りである。
【００６０】
ＣＴ（凝固時間）は、血液がＲＯＴＥＭ分析装置に置かれてから凝塊が形成し始めるまでの待ち時間の期間である。このＣＴ時間は、本明細書に記載の方法に従って凝固時間を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６１】
ＣＦＴ（凝塊形成時間）：ＣＴから２０ｍｍの凝塊堅さの点に達するまでの時間。このＣＦＴ時間は、本明細書に記載された方法に従って凝塊形成を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用され得る。
【００６２】
アルファ角度：アルファ角度は２ｍｍの振幅での接線の角度である。このアルファ角度は、本明細書に記載の方法に従った凝塊形成を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６３】
ＭＣＦ（最大凝塊堅さ）：ＭＣＦは、トレースの最大垂直振幅である。ＭＣＦは、フィブリンおよび血小板凝塊の最大強度を反映する。試験した血液サンプルが低下した血小板機能を有している場合、このＭＣＦは主にフィブリン結合強度の作用である。ＭＣＦ値は、本明細書に記載の方法に従って凝塊強度を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６４】
Ａ１０（またはＡ５、Ａ１５またはＡ２０の値）。この値は、１０分（または５分または１５分または２０分）後に得られた凝塊の堅さ（または振幅）を示し、早期段階で予測されるＭＣＦ値の予測を提供する。これらのＡ値（例えば、Ａ１０）のいずれも、本明細書に記載の方法に従って凝塊強度を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６５】
ＬＩ３０（３０分後の溶解指数）。ＬＩ３０値は、ＣＴ後３０分でのＭＣＦ値に対する残存凝塊安定性のパーセンテージである。このＬＩ３０値は、本明細書に記載の方法に従って非限定的な凝固特性値として使用することができる。フィブリン溶解が起こらない場合、ＴＥＭトレース上のＭＣＦにおける振幅値は一定のままであるか、凝塊収縮のためにわずかに減少し得る。しかしながら、フィブリン溶解が起こると（例えば、高凝固状態において）、ＴＥＭトレースの曲線が減衰し始める。ＬＩ３０は、ＴＥＧトレースからのＬＹ３０値に対応する。したがって、ＬＩ３０は、本明細書に記載の方法に従って凝塊溶解を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６６】
ＭＬ（最大溶解）。ＭＬパラメータは、選択された任意の時点または試験が停止されたときの喪失凝塊安定性のパーセンテージ（ＭＣＦに対する、％）を示す。このＭＬ値は、本明細書に記載の方法に従って凝塊溶解を反映する非限定的な凝固特性パラメータとして使用することができる。
【００６７】
したがって、ＴＥＧまたはＴＥＭアッセイにおける様々なパラメータを、本明細書に記載の方法に従って凝固特性パラメータとして使用することができる。ＴＥＧトレースとＴＥＭトレースが図３に並んで示されている。例えば、凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータには、ＴＥＧアッセイにおけるＭＡ値およびＴＥＭアッセイにおけるＭＣＦ値が含まれる。ＴＥＧにおける反応時間（Ｒ）（秒または分で測定）およびＴＥＧにおける凝固時間（ＣＴ）は、凝固の最初の証拠があるまでの時間であり、凝固時間を反映する凝固特性の非限定的な例である。凝塊動態（Ｋ、分で測定）は、凝塊堅さの達成を示すＴＥＧアッセイにおける凝固特性パラメータであり、したがって凝塊形成を反映している。ＴＥＧおよびＴＥＭの両方におけるα（アルファ）角度は、凝塊反応時間の点から始まるＴＥＧトレースまたはＴＥＭトレースの曲線に引かれた接線からの角度測定値であり、したがって、α（アルファ）角度は、凝塊形成ならびに凝塊形成および発達の動態を反映する凝固特性パラメータである。（Trapani, L.M. Thromboelastography: Current Applications, FutureDirections”, Open Journal of Anesthesiology 3(1): Article ID: 27628, 5 pages(2013); および Kroll, M.H., “Thromboelastography: Theory andPractice in Measuring Hemostasis,” Clinical Laboratory News: Thromboelastography 36(12)，２０１０年１２月；ＴＥＧ装置の取扱説明書（Haemonetics, Corp.から入手可能），およびＲＯＴＥＭ装置の取扱説明書（TEMInternational GmbHから入手可能）を参照、これらは参照により本明細書に組み込まれる）。
【００６８】
いくつかの実施形態では、凝固が起きると、サンプルの異なる励起レベルの観察により、パラメータ（すなわち、凝固特性パラメータ）が記録される。例えば、容器がマイクロ流体カートリッジまたはカートリッジ内の特定のチャネルである場合、凝固が起きると、血液サンプルは、共鳴周波数で励起され得、その挙動は電磁または光源によって観察される。他の実施形態では、サンプルの凝固特性パラメータは、サンプルを励起することなく光源を用いた変化により観察されてもよい。
【００６９】
単一のカートリッジは複数の容器（例えば、カートリッジ内の異なるチャネル）を有することができるため、複数の患者サンプルを同時に分析することができる（例えば、各患者サンプルは同一のマイクロ流体カートリッジ内の別個のチャネルにある）。
【００７０】
第１の態様において、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定する方法を提供する。本方法は、第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータを測定することを含み、ここで第１の結果が陽性である場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。第１の結果が陰性である場合、本方法は、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータを測定することをさらに含み、ここで第２の結果が陽性である場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。第２の結果が陰性である場合、本方法は、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータを測定することをさらに含み、ここで第３の結果が陽性であれば、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。第３の結果が陰性である場合、本方法は、第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータを測定することをさらに含み、ここで第４の結果が陽性である場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。
【００７１】
「多量出血の発症を有する可能性が高い」は、患者が、血液（例えば、全血、血小板、血漿など）による輸血または蘇生を必要とする大量出血を有しない可能性がより高いことを意味する。患者が必要とする輸血は、大量輸血プロトコルであってもよいが、より少量の血液（例えば、濃厚赤血球の１ユニットまたは新鮮凍結血漿の１ユニット）の輸血であってもよい。
【００７２】
血液サンプルは、全血サンプル、血液の任意の成分（例えば、血小板減少赤血球または濃縮血小板）、あるいはクエン酸塩、カオリン、ｔＰＡ等の薬剤により処理された血液（または血液成分）とすることができることに留意すべきである。
【００７３】
さらに、患者は典型的にはヒト患者であるが、本明細書に記載の方法は、限定されるものではないが、牛、ブタ、ヒツジ、ウマ、ニワトリ、ネコ、およびイヌなどの家畜動物、ならびにエキゾチック動物（例えば、ゾウ、ライオン、ダチョウ、およびクジラ）を含む、任意の非ヒト動物に適用可能である。
【００７４】
図４は、本発明の非限定的な方法を図式的に示すフローチャートを示す。図４に示すように、第１、第２、または第３の結果のうちの１つだけが陽性である場合（例えば、第１の結果）、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定され、その他の結果を得る必要がない。
【００７５】
第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の順序は重要ではないことに留意されたい。例えば、第３の結果が最初に得られ、それが陽性である場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定され、他の結果を得る必要はない。同様に、第２の結果が最初に得ることができ、そして陰性である場合、第４の結果が得られ、第４の結果が陽性である場合、患者は多量出血の発症を有する可能性があると認定される。
【００７６】
したがって、別の態様において、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータ、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成速度を反映する第２の凝固特性パラメータ、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータ、および、第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータの少なくとも１つを測定すること、ここで第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の少なくとも１つが陽性である場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される、を含む方法を提供する。
【００７７】
様々な実施形態において、凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータは、活性凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値、またはわずかに早期の分割点（ＳＰ）値である。
【００７８】
様々な実施形態において、凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、またはＣＦＴ値である。
【００７９】
様々な実施形態において、凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値である。
【００８０】
様々な実施形態において、凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値またはＬＩ３０値である。
【００８１】
本明細書に記載の方法のいくつかの実施形態において、粘弾性解析は、ＴＥＧトロンボエラストグラフィアナライザーシステムまたはＲＯＴＥＭトロンボエラストメトリアナライザーシステムを使用して実施される。
【００８２】
本発明は、ＴＥＧ由来の凝固特性パラメータの異常が、外傷性負傷を受けている患者におけるＭＨの強力な予測因子であることが見いだされた、本明細書に記載の実施例に部分的に基づく。本明細書に示された知見は、非常に高リスクの患者（臨床医の判断に基づいてＭＴＰを引き起こした者）のレトロスペクティブ分析、ならびに、ＴＥＧのための血液サンプルが通常現場にて負傷のできるだけ早い時期に採取された、外傷活性化患者の幅広い群のプロスペクティブ分析の両方に有効であった。後者の群におけるこの知見の有効性は、実用上極めて重要であり、非常に早期のＴＥＧサンプルは、ＭＨの予備検査確率が１０％未満である一般的な外傷集団においてさえも、大量出血の予測に（したがって、大量輸液プロトコルの活性化および他のリソースの移動を導くのに）有用であることを示唆している。ヘリコプターまたは地上救急車ユニットに高度な凝固分析装置を配置することを可能にするＶＨＡ技術の最近の進歩と相まって、これらの知見は、患者が病院に到着する前に、出血リスクおよび輸血の必要性の高精度予測を約束するものである。
【００８３】
ＴＡＳＨ、ＡＢＣ、ＲＯＣＶＳ基準およびデンバーヘルスメディカルセンター（コロラド州デンバー）の大量輸血プロトコル（ＭＴＰ）トリガー基準のような外傷スコアリングシステムはすべて、治療の際に利用可能な測定基準を用いてこの同じ目標を達成するように設計されている。これらのスコアリングシステムの全ては、ＴＥＧベースのパラメータのいずれかの予測値に十分には達しておらず、一般的に偶然と区別できないＲＯＣプロットを有していた。これらのスコアを計算するには、経験豊富な臨床家が解釈することを必要とする複数の測定基準（ＦＡＳＴ試験を含む）も要している。ＩＮＲおよびＩＳＳは同様にＭＨについて有意な予測有用性を有していなかった。
【００８４】
ＴＥＧにもいくつかの固有の制限があることに留意すべきである。ＴＥＧは、純粋に機械的（すなわち、非凝固障害性）の原因の大量出血に対して感度が低いので、ＴＥＧは、その性質上、出血予測に対して感度性よりも特異性である。急性出血性の患者のヘマトクリットは、出血性ショックがかなり進行するまで正常であり続けるため、凝固異常をまだ発症していない激しく出血している患者では、ＴＥＧは正常である。さらに、個々のＴＥＧパラメータはそれぞれ、止血システムの特定の局面のみを調べる。外傷誘発凝固障害（ＴＩＣ）は、様々な形を有する存在であり、最も重度のＴＩＣを有する患者は、最終的に、酵素的開始からフィブリン溶解までの凝塊形成の各段階に影響を及ぼす汎凝固異常を示すことになる一方で、ほとんどの患者は、より精緻で分離した凝固障害の異種混合を示す。これらの早期のＴＩＣにある患者は、適切な止血蘇生療法で治療できるよう正確かつ迅速に診断されなければならない。
【００８５】
したがって、いくつかの実施形態では、ＴＥＧを正確に解釈するために、トレース形状を記述する４つの主なパラメータの各々を（ＧＴ９５パラメータのように）順次分析することができる。図４は、順次分析される４つの異なるパラメータを示すフローチャートを提供する。第１のパラメータは、典型的には凝固時間を反映するパラメータであるが、凝固時間を反映するパラメータを最初に実行する必要はないことに留意されたい。むしろ、４つのパラメータが逐次実行され、そのうちのいずれかが陽性の結果をもたらす場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定されることから、分析を停止することができる。結果として、そのように認定された患者は、血液または血液製剤（例えば、濃厚赤血球、全血、血漿、血小板など）を投与することができる。
【００８６】
いくつかの実施形態では、ＴＥＧを正確に解釈するために、４つの主なパラメータのそれぞれが、集計パラメータで分析される。これらの集計パラメータのいくつかの例は、４つのパラメータＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）パラメータおよび以下に説明する角度＋ＭＡパラメータである。
【００８７】
さらに、以下に示す結果は、単一のＴＥＧアッセイが常に理想的であるとは限らないことを強く示唆しており、一般的に早期ＴＥＧパラメータ（α角度およびＭＡおよびより小さい程度のＡＣＴ）に対してより有用であるＣＲ−ＴＥＧとともに、ＣＲ−ＴＥＧおよびＣＦＦ−ＴＥＧアッセイの併用により最良の予測力がもたらされ、一方でＣＦＦ−ＴＥＧは、ＭＡからＬＹ３０までの後期ＴＥＧトレース機能の解析により有用である。これは驚くべきことではなく、なぜならＣＦＦ−ＴＥＧアッセイの血小板阻害基準は、フィブリンの構造および質（例えば、第ＸＩＩＩ因子の統合）ならびに高線溶性の微妙な障害を検出するのにより適しているからである。しかし、血小板機能の除去は、Ｒ時間およびα角度によって表される初期のＴＥＧ曲線において通常観察される凝塊成長への血小板の重要な寄与を隠してしまう。これらのアッセイのいずれも、凝固の酵素開始期の速度を定量するＡＣＴ／Ｒ時間パラメータから非常に良好な予測力を引き出さない。ＡＣＴまたはＲの極端な延長は凝固障害に対して非常に特異的であるが、これらのパラメータの感度は非常に低い。これは、止血システムの他の局面（例えば、フィブリノーゲン濃度）がＴＥＧシグナルに寄与することを明らかにする前に、凝固プロセスの非常に早い段階でのそれらの発生の作用でしかないことがありえる。あるいは、ＣＲ−ＴＥＧおよびＣＦＦ−ＴＥＧ試薬中の非常に強力な活性化剤が、過度露光写真の細部の損失と同様に、ＴＥＧトレースのこの部分で弱い凝固障害信号を単に「洗い流す」こととなりえる。これは、より穏やかな凝塊活性化剤を使用する他のＴＥＧアッセイを用いたさらなる調査を保証する。
【００８８】
この研究を設計し解釈する上での重要な課題は、２×２分割表を作成する意味で「疾患陽性」の集団を適切に定義することにある。以下の実施例ＩおよびＩＩでは、ＭＨの定義として、６時間で１０ユニットのＰＲＢＣの輸血の必要性（またはそれより前の出血による死亡）が用いられた。このようなやや任意の閾値は、他の基準によってＭＨを有すると合理的に判断された何名かの実施例ＩＩの患者、すなわちＰＲＢＣ８ユニットを受けた一名の患者、新鮮凍結血漿を受けた６名、蘇生開胸を受けた１名の患者を除外した。実施例ＩおよびＩＩにおいて、予測モデルを限定された臨床データにあまり適合させないために、非常に控えめで非主観的で単純な基準を実施例ＩおよびＩＩで使用した。もちろん、ＭＨ定義を拡張することもできる。実施例ＩＩの分析におけるＴＥＧデータに対する臨床医の盲検化とともに、ＭＨの単純な定義は、多くの形態の偏りを排除し、本明細書で開発された予後基準の有効性および適用性を強化したことに留意されたい。
【００８９】
実施例ＩＩにおける別の曖昧性は、予測目的の集団が外傷誘発凝固障害（ＴＩＣ）を有する患者のみか、凝固異常症であろうとなかろうと大量出血（ＭＨ）を有する全患者かどうかである。実用的な見地からは、この疑問は解決しているように見える。臨床凝固障害を厳密に定義することについてはほとんど進歩しておらず、それに対する究極的な基準生化学アッセイを導き出すことはずっと少ない一方で、増大する証拠により、ＭＨとＴＩＣとの間の関係は因果的に循環的であり、それらの掛かり合いのために、本質的に他方を代理として使用することができることが示されている。
【００９０】
さらに、凝固障害の測定可能な徴候は、最終的にＭＨを被るほど重症のほぼすべての患者に存在することが見られ、微妙な凝固障害の早期発見は、確かにすべての患者が重大な出血の危険性を評価する最良の手段であり得る。これは、ＭＨ（１００％感度性）を有するすべての患者において、負傷の場面で収集された非常に早期のサンプルでさえも、組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔＰＡ）負荷クエン酸ネイティブＴＥＧ（ＴＣＮ−ＴＥＧ）のＬＹ３０パラメータに見られる外因性ｔＰＡに対する過感度性によって最もよく示される。興味深いことに、ＴＣＮ−ＴＥＧは、後にＭＨに関連する重大な凝固障害を表す代償不全を起こした、明らかに正常な最初の従来型のＴＥＧを有する陽性患者２名にフラグを示した。これらの知見は、潜在した形のＴＩＣがいくらかの患者に存在することを示唆しており、これは外因性ｔＰＡによる誘発によって明らかにすることができる。
【００９１】
要するに、以下の実施例ＩおよびＩＩの結果は、粘弾性アッセイ（例えば、ＴＥＧおよびＴＥＭ）に由来する凝固特性パラメータが、重症の外傷集団におけるＭＨの最良の予測因子であることを示す。したがって、現場でまたは到着時に得られた血液サンプルの粘弾性解析はおそらく、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定することによって、多量の輸血プロトコル（ＭＴＰ）または血液を投与するための他のプロトコル（例えば、血小板、全血などの輸血）を誘起するための最良の基準である。この作業のために市販されているＴＥＧアッセイの最良の組合せは、共にHaemonetics Corp.（ブレインツリー、マサチューセッツ）から市販されている、クエン酸処理迅速ＴＥＧ（ＣＲ−ＴＥＧ）アッセイおよびクエン酸処理機能性フィブリノゲンＴＥＧ（ＣＦＦ−ＴＥＧ）アッセイである。これらのアッセイから抽出されたパラメータの最も簡単なアプリケーションは、製造元の指示に従ったＧＴ９５パラメータである。
【００９２】
上述のように、いくつかの実施形態では、本明細書に記載の方法は、以下のパラメータが順次分析される単純なアルゴリズムとして臨床的に実施することができる。いくつかの実施形態では、発展ＴＥＧトレース：クエン酸処理迅速ＴＥＧ（ＣＲ−ＴＥＧ）ＡＣＴ（ＣＲ  ＴＥＧを用いた凝固時間の反映）、α角度（クエン酸処理急速ＴＥＧを用いた反映）、およびＭＡ、ならびにクエン酸処理機能性フィブリノゲンＴＥＧ（ＣＦＦ−ＴＥＧ）ＬＹ３０により報告されることによって、パラメータが分析される。いくつかの実施形態では、＞１５２秒、＜６１．２度、＜４９ｍｍおよび＞２．５％の閾値がそれぞれこれらのパラメータに適用されるべきであり、これらの４つのパラメータのいずれかが陽性であれば、検査は陽性となる。ＣＦＦが利用できない場合、ＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０は、＞３．９％のＬＹ３０閾値を用いて代用することができる。ＬＹ３０を最も正確に報告するために、ＴＥＧ５０００ソフトウェアパッケージの「Absolute MA」モードを選択することができることに留意されたい。
【００９３】
これらの推奨は、現場でまたは入院時に採取された非常に早期の血液サンプルへの適用を意図しており、それらの有用性において根本的に予後的である。陽性のＧＴ９５検査は、大量輸血プロトコル（ＭＰＴ）の誘起、または潜在性出血または凝固障害の疑いの臨床医の指標の上昇に役立ち、したがって患者が多量出血を発症する可能性があると認定するのに有用である。止血蘇生の進行中のプロセスおよび特定の血液製剤（例えば、新鮮凍結血漿、血小板、全血など）の輸血を指示する、これらのガイドラインを強化するためのより多くの研究が残っている。
【００９４】
したがって、いくつかの実施形態では、凝固時間を反映する凝固特性が、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定される活性化凝固時間（ＡＣＴ）値であるとき、凝固時間を反映する凝固特性の結果が１５２秒以上である（あるいはより大きいまたは同等である）場合、凝固時間を反映する凝固特性の結果は、陽性の結果である。
【００９５】
本明細書中で使用される場合、「以上である」あるいは「より大きいまたは同等である」とは、サンプル（例えば、患者からの血液サンプル）から得られた値が、示された凝固特性パラメータ（例えば、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＡＣＴ値の結果）を用いて得られ、基準値以上であった場合、示された凝固特性パラメータから得られた値が、基準値（例えば、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＡＣＴ値の結果）の示された値以上であることを意味する。
【００９６】
例えば、患者の血液は、トロンボエラストメトリ分析および得られたＣＴ（凝固時間）値を用いてアッセイすることができる。同じ血液サンプルをトロンボエラストグラフィ分析を使用してアッセイして、得られたＡＣＴ値が１５２秒以上である（例えば、１５５秒の値が得られる）場合、凝固時間を反映した凝固特性が陽性であり、そして患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。
【００９７】
もちろん、トロンボエラストメトリ分析からのＣＴ値からトロンボエラストグラフィ分析によるＡＣＴ値へのそのような変換は、予め開発されたチャートまたはテーブルによって決定することができる。このチャートは、任意の通常の熟練した生物学者または医療従事者（例えば、看護師、医師、または生物科学者）によって非常に容易に作成することができ、そして使用される特定の粘弾性アッセイ（例えば、標準的な設定でのトロンボエラストメトリ、標準的な設定のトロンボエラストグラフィ）において得られた、凝固時間（例えば、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値または早期分割点（ＳＰ）値）など）を反映する凝固特性として使用される種々の測定基準からのすべての値のリストを簡便に有することになり、得られた値が、トロンボエラストグラフィ分析によって測定されたＡＣＴ値について１５２秒の基準値以上であることを示すことになる。もちろん、テーブルの忠実度は、サンプルが検査される患者の数が増加するにより、また他の変数（例えば、患者の年齢、性別、患者の体格指数、患者の血圧、患者の心拍数など）を標準化することによって向上することができる。
【００９８】
いくつかの実施形態では、凝塊形成を反映する凝固特性がトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたα角度値であるとき、凝塊形成を反映する凝固特性の結果が６１．２度以下である（あるいはそれ未満または同等である）場合、凝塊形成を反映する凝固特性の結果は陽性の結果である。
【００９９】
本明細書で使用される場合、「以下である」あるいは「未満または同等である」とは、サンプル（例えば、患者からの血液サンプル）から得られた値が、示された凝固特性パラメータ（例えば、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたα角度値の結果）を用いて得られて、基準値以下であったとき、示された凝固特性パラメータから得られた値が、基準値の示された値（例えば、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたα角度値の結果）以下であることを意味する。
【０１００】
例えば、患者の血液は、トロンボエラストメトリ分析および得られたＣＦＴ（凝塊形成時間）値を用いてアッセイされうる。同じ血液サンプルをアッセイすることになり、トロンボエラストグラフィ分析を用いてアッセイし、得られたα角度値が６１．２度以下である（例えば、６０．０度の値が得られる）場合、凝塊形成を反映する凝固特性は陽性であり、患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。
【０１０１】
もちろん、トロンボエラストメトリ分析からのＣＦＴ値をトロンボエラストグラフィ分析からのα角度値へのそのような変換は、予め開発されたチャートまたはテーブルによって決定することができる。このチャートは、通常の熟練した生物学者または医療従事者により非常に容易に作成することができ、そして使用される特定の粘弾性アッセイ（例えば、標準的な設定でのトロンボエラストメトリまたは標準的な設定でのトロンボエラストグラフィ）により得られる、凝塊形成を反映する凝固特性（例えば、α角度値、Ｋ値、またはＣＦＴ値）として使用される様々な測定基準からのすべての値の一覧を簡便に有することになり、また得られた値がトロンボエラストグラフィ分析によって測定されたα角度値に対して６１．２度の基準値以下であることを示すことになる。もちろん、テーブルの忠実度は、サンプルが検査される患者の数が増加すると、また他の変数（例えば、患者の年齢、性別、患者の体格指数、患者の血圧、患者の心拍数など）を標準化することにより、向上することができる。
【０１０２】
いくつかの実施形態では、凝塊強度を反映する凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定された最大振幅（ＭＡ）値であるとき、凝塊強度の結果を反映する凝固特性が４９ｍｍ以下である（あるいはそれ未満または同等である）場合、凝塊強度を反映する凝固特性の結果は陽性結果である。いくつかの実施形態では、凝塊強度を反映する凝固特性は、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値、またはＡ２０値である。
【０１０３】
いくつかの実施形態では、凝塊溶解を反映する凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＬＹ３０値であるとき、凝塊溶解の結果を反映する凝固特性が２．５％以上である（あるいはそれ未満またはそれと等しい）場合、凝塊溶解を反映する凝固特性の結果は、陽性結果である。いくつかの実施形態では、凝塊溶解を反映する凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値またはＬＩ３０値である。
【０１０４】
いくつかの実施形態では、ＴＥＧの結果を正確に解釈するために、主要パラメータのそれぞれを集計パラメータで分析する。
【０１０５】
いくつかの実施形態では、２つ以上のパラメータを一緒に分析するとき、各結果を正規化することが有用である。結果を正規化する１つの非限定的な方法は、複数の外傷患者の血液サンプルで得られた凝固特性パラメータの平均で結果を除算することである。
【０１０６】
例えば、凝塊形成を反映する凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたα角度値であるとき、凝塊形成を反映する凝固特性の結果は、６４．４度に等しいと決定されうる。上述したように、これが本発明の１つの非限定的な実施形態に従って順次分析されるパラメータである場合、この６４．４度の結果は６１．２度を超えるため、陰性の結果になる。しかしながら、凝塊形成を反映する凝固特性のこの６４．４度の結果が、別の凝固特性パラメータ（例えば、凝塊溶解を反映するパラメータ）の結果とともに分析される場合、それにもかかわらず、患者は多量出血の発症を有する可能性が高いと認定され得る。
【０１０７】
この非限定的な例において、凝塊形成を反映する凝固特性パラメータが、トロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたα角度値である場合の６４．４度の結果は、６４．４度の値を複数の外傷患者からの凝塊形成を反映する凝固特性パラメータの平均値で除算ことによって、正規化することができる。正規化は、例えば、同じ年齢および／または同じ性別、および／または同じ負傷を有することなどのすべての外傷患者からの平均値で正規化することにより、微調整することができる。
【０１０８】
各凝固特性パラメータの平均値は、患者の状態（例えば、年齢、性別、負傷の種類など）に加えて、様々な要因に依存することになる。これらの因子のいくつかには、使用される粘弾性解析システムの種類（例えば、トロンボエラストグラフィまたはトロンボエラストメトリ）、使用される装置の種類（例えば、Haemonetics,Corp.、ブレインツリー、マサチューセッツによって販売されている、ＴＥＧ（登録商標）５００トロンボエラストグラフ（登録商標）トロンボエラストグラフィ分析システム、またはTEM International GmbH、ミュンヘン、ドイツによって販売されているＲＯＴＥＭ（登録商標）デルタ トロンボエラストメトリ分析システム）、および、例えば、標準的な設定を使用するか、または後述する９０％特異性閾値（ＧＴ９０）で導出された全体的ＴＥＧパラメータを使用する、装置にて設定されるパラメータが挙げられる。もちろん、平均値の決定は、通常の熟練した生物学者または医療従事者（例えば、看護師、医師、または薬理学者または技術者のような生物学者）にとってありふれていることとなる。
【０１０９】
いくつかの実施形態では、４つの主要パラメータのすべてを一緒に分析する。したがって、別の態様では、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第１の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために、粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、（ｃ）（ｉ）第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第３の凝固特性パラメータの平均で第３の結果を除算することによって、正規化された第３の結果を得ること、（ｄ）（ｉ）第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成速度時間を反映する第４の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第４の結果を得るために、粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第４の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第４の結果を得ること、ならびに（ｅ）正規化された第１の結果と正規化された第４の結果との合計から、正規化された第２の結果と正規化された第３の結果との合計を減算することによって値を得ること、ここで特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験体との間に確立された閾値よりも大きい値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、を含む方法である。
【０１１０】
いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１０％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約２０％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３０％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５０％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１００％高い患者の値は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。
【０１１１】
本明細書中で使用される場合、「閾値」とは、日常的に熟練した臨床医によって決定された、健常ボランティアの値と陽性対照被験者の値との間に存在する単なる値である。陽性対照被験者は、単に明らかに死に至るまで出血する個体であることに留意されたい。一般に、使用される特定のアッセイの感度および特異度を考慮して、閾値を決定するために、受信者動作特性（ＲＯＣ）曲線が使用される。例えば、ＴＥＧ−ＡＣＴ（図５Ａ）、アルファ角度（図５Ｂ）、ＭＡ（図５Ｃ）およびＬＹ３０（図５Ｄ）のＲＯＣ曲線を参照のこと。
【０１１２】
場所で得られる値は集団の動態（例えば、年齢、人種、性別、体格指数など）および環境に関する考慮事項（例えば、高度、大気の質など）を考慮に入れることから、特定の「使用場所」は単に粘弾性アッセイが行われる場所を意味する。例えば、使用場所は、米国コロラド州デンバーの病院であってもよい。「健常ボランティア」（または「健康な個体」）とは、無傷であり、そしてまた健康である（例えば、癌のような疾患がなく、正常な体格指数の）健康な生体（例えば健康なヒト）を意味する。例えば、患者がヒトである場合、健康なヒト個体は、１４〜４４歳の間であり、男性または女性であり得る。
【０１１３】
本発明の様々な実施形態の１つの非限定的な例では、３０歳の男性で銃撃された被害者が救急室に搬入されることがあり得る。彼は出血しているが、大量出血の発症を有する可能性があるかどうかは不明である。患者が入院し、ＴＥＧ粘弾性解析を受けるとき、全血サンプルを採取することができる。４つのパラメータ、すなわち活性化凝固時間（ＡＣＴ）値（凝固時間を反映する）、α角度値（凝塊形成を反映する）、最大振幅（ＭＡ）値（凝塊強度を反映する）、およびＬＹ３０値（凝塊溶解を反映する）が取られる。これらの４つのパラメータのそれぞれは、複数の外傷患者の集団におけるそのパラメータの平均値で各値を除算することによって正規化される。例えば、ＡＣＴ値は、複数の外傷患者からのＡＣＴ値の平均で除算される。正規化されたα角度値と正規化されたＭＡ値は、共に合わせられて第１の合計を得る。正規化されたＡＣＴ値および正規化されたＬＹ３０値は、共に合わせられて第２の合計を得る。次いで、第２の合計が第１の合計から減算されて数が得られる。その数が、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい場合、銃撃された犠牲者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定され、そして血液（例えば、血小板または全血）が投与されることになる。いくつかの実施形態では、投与経路は静脈内である。逆に、その数が、特定の使用場所での健康なボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも低い場合、患者は大量出血の発症を有する可能性が低いと認定され、したがって血液が投与されないことになる。
【０１１４】
いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１０％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約２０％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３０％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５０％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１００％高い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも、患者における数が、１０高い、または２５高い、または５０高い、または７５高い、または１００高い場合、銃撃された被害者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定され、血液（例えば、血小板または全血）が投与されることになる。
【０１１５】
いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１０％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約２０％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３０％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５０％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。いくつかの実施形態では、特定の使用場所の健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１００％低い患者における数は、患者が大量出血の発症を有する可能性が低いと認定する。
【０１１６】
この認定により、患者は、投与された血液（例えば、感染、血液媒介疾患、ドナー白血球上の非自己ＭＨＣに対する免疫応答など）に関連する付随リスクを回避することが可能になる。
【０１１７】
いくつかの実施形態では、患者が大量出血の発症を有するようであるかどうかを決定するために、２つの凝固特性パラメータが合計で使用される。例えば、検査される患者の凝塊形成を反映する凝固特性パラメータおよび凝塊強度を反映する凝固特性パラメータが、複数の外傷患者からのそれらのパラメータの平均値よりも大きい場合、検査された患者は大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される。上述したように、任意のパラメータからの陽性の結果は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定し、したがって、輸血が必要であることから、これらの２つのパラメータ自体は、そのような患者を認定するのに用いることができる。従って、別の態様において、本発明は、大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために、粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、ならびに（ｃ）合計を得るために正規化された第１の結果を正規化された第２の結果に加算することを含み、ここで特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、方法である。
【０１１８】
いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１０％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約２０％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約３０％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約５０％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも約１００％大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施形態において、特定の使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも１０大きい、または２５大きい、または５０大きい、または７５大きい、または１００大きい患者からの合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。
【０１１９】
いくつかの実施態様において、１０より大きい、または２５より大きい、または５０より大きい、または７５より大きい、または１００より大きい合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する。いくつかの実施態様において、凝塊形成を反映する第１の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、またはＣＦＴ値である。いくつかの実施態様において、凝塊強度を反映する第２の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値、またはＡ２０値である。
【０１２０】
以下の実施例は、本明細書に記載されている本発明を例示するものであって、限定するものではない。
【０１２１】
実施例ＩおよびＩＩ
【０１２２】
研究設計
【０１２３】
この観察研究は、ＴＥＧプラットフォームを用いたＭＨの予測の予後基準を開発し、そして独立して試験するため、２つの異なる患者群において行われた。この方法論は、概念的には機械学習のプロセスに類似しており、ここでヒューリスティックシステムは、結果が知られている「訓練データ」に最初に受けさせ、そしてそのように開発されたアルゴリズムは、結果が前もって知られていない新しい「試験データ」セットへの適用によって妥当性のために試される。この実施例１は、本研究における試験データまたはレトロスペクティブ患者群を記載する。以下の実施例ＩＩは、本研究における訓練データまたはプロスペクティブ患者群を記載する。
【０１２４】
実施例１：２０１０年９月から２０１４年３月までの間にＭＴＰが引き起こされたすべての高リスク患者（１８歳以上および非妊娠者）から収集された臨床研究迅速トロンボエラストグラフィ（Ｒ−ＴＥＧ）データを遡及的に分析して、実際の大量輸血の必要性（すなわち、ＭＨ）の予測に関して臨床医の判断を改善するためにＴＥＧパラメータを使用することができるかどうか判定した。これらのサンプルは、ＭＴＰ活性化の前に病院で採取された。負傷後２時間を超えて最初のＲ−ＴＥＧを採取した患者は、移送者および最初のＴＥＧ前に輸血を受けた患者であったため、本研究から除外された。この「訓練」データセットは、大量出血を予測するための既存のＲ−ＴＥＧパラメータ内のトリガー閾値を開発するため、および新規の合成パラメータを開発するために使用された。
【０１２５】
実施例ＩＩ．次に上記の方法を、２０１４年５月から１２月に当センターに入院したすべての高レベルの外傷活性化患者（非妊娠成人）からなる「試験」データセットに予測的に適用し、より広範であるが本質的にリスクの低い外傷集団にこれらのトリガー閾値の一般可能性を判定した。第２の被験集団への元のパラメータの適用はまた、大量出血の予測のためのＴＥＧに基づくパラメータのさらなる改良および拡大を可能にした。この群の血液サンプルは、負傷後のできるだけ早い時間、一般的には応急の救急隊員により現場にて、ＩＶアクセスが得られなかった場合、時にはＥＤ到着時に採取された。臨床医は、プロスペクティブ患者群のＴＥＧの結果を盲検化した。
【０１２６】
実施例ＩおよびＩＩの結果を、２つのカテゴリー、すなわち大量出血を伴うものおよび伴わないものに分けた患者によるバイナリ法で分析した。「大量出血」（ＭＨ）は、負傷後６時間以内に１０以上のユニットのＰＲＢＣの必要性またはその時点（すなわち、負傷後６時間）前の出血による死亡として定義される。
【０１２７】
トロンボエラストグラフィ（ＴＥＧ）
【０１２８】
実施例Ｉでのレトロスペクティブ患者群において、Ｒ−ＴＥＧは、製造元の説明書（HaemoneticsCorp．、ブレインツリー、マサチューセッツ、米国）に従って、ＴＥＧ５０００アナライザープラットフォームにおいて、収集から４分以内の未保存サンプルにて実施した。入院後に得られた最初の利用可能なサンプルであって、負傷後２時間以内およびＭＴＰ活性化の前に得られたものを、ＴＥＧアッセイに使用した。
【０１２９】
実施例ＩＩでのプロスペクティブ患者群において、サンプルは、救急隊員により現場で採取され（ＩＶアクセスが利用できない場合、時にはＥＤにおいて採取され）、そして３．２％クエン酸保存剤を含むチューブに回収した。これらのサンプルは、当研究施設で採取から３０分以内に行われた。クエン酸処理Ｒ−ＴＥＧ（ＣＲ−ＴＥＧ）、クエン酸処理機能性フィブリノゲンＴＥＧ（ＣＦＦ−ＴＥＧ）、および組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔＰＡ）負荷クエン酸処理ネイティブＴＥＧ（ＴＣＮ−ＴＥＧ）は、クエン酸処理サンプルを標準塩化カルシウム溶液で再活性化した後、製造元の説明書に従って、ＴＥＧ５０００アナライザーにて行われた。
【０１３０】
実施例ＩおよびＩＩでの、Ｒ−ＴＥＧ（すなわち、非クエン酸処理）およびＣＲ−ＴＥＧ（クエン酸処理）は、組織因子とカオリンの混合物（外因性経路および内因性経路の両方を刺激する）で活性化されたネイティブの全血である。ＣＦＦ−ＴＥＧは、フィブリン凝塊への血小板結合を効果的に阻止するｇｐＩＩｂ−ＩＩＩａ阻害剤アブシキシマブ（ＲｅｏＰｒｏ）の存在下で低用量の組織因子で活性化され、したがって機能性フィブリノゲン単独のレベルに応じて凝塊強度の値が生じる。ＴＣＮ−ＴＥＧは、ネイティブ全血（すなわち、ＴＥＧカップおよび大気との接触以外の活性化剤はない）にて行われるが、７５ｎｇ／ｍＬのヒト一本鎖ｔＰＡ（Molecular Innovations、ノバイ、ミシガン、米国から入手可能）の存在下で行われた。
【０１３１】
実施例ＩおよびＩＩでの、当初に測定されたＴＥＧパラメータは、図１に示すように、分割点（ＳＰ）、反応時間（Ｒ）、ＴＥＧ活性化凝固時間（ＡＣＴ）、動態時間（Ｋ）、α角度、最大振幅（ＭＡ）、計算された粘弾性凝固強度（Ｇ値）、およびＭＡ３０分後の凝塊溶解（ＬＹ３０）を含む。ＳＰは開始からＴＥＧトレースが時間（ｘ）軸から分岐するまでの時間である。Ｒはこの分岐が２ｍｍの任意値に達するまでの時間である。ＡＣＴは、全てＲに基づく計算値であり、Ｒ−ＴＥＧおよびＣＲ−ＴＥＧについてＲの代わりとして報告され、これは、Ｒ／ＣＲ−ＴＥＧアッセイの本来の設計使用であるヘパリン滴定に使用される従来のＡＣＴに類似することを意図しているためである。ＳＰ、ＲおよびＡＣＴはすべて、凝固開始の可溶性酵素相に関する情報を提供し、これらの時間は、阻害された触媒に起因する凝固障害状態において長くなる。Ｋは、ＴＥＧトレースの振幅が２０ｍｍの任意値に達するまでの時間であり、そしてα角度は、時間（ｘ）軸と、ＳＰから引いたＴＥＧトレースの立ち上がり部分の接線との角度である。Ｋおよびα角度の両方が凝塊成長の動態に関する情報を提供し、ほとんどの条件下では、主にフィブリノゲンの利用可能な濃度、およびより小さな程度で血小板活性に依存する。ＭＡは、最終的な最大凝塊強度を反映し、そしてＧは、単に（振幅トレースの）ｍｍの任意の単位からｄｙｎｅ／ｃｍ２の単位へのＭＡの変換であり、これは凝塊の引張強さに近似することを意図している。ＳＰ、ＲおよびＡＣＴは互いに自明な関係にあるので、ＡＣＴのみがＲ／ＣＲ−ＴＥＧについて分析され、そしてＲはＣＦＦについて分析され、これらはＴＥＧ５００ソフトウェアによるこれらのアッセイについて報告されたデフォルト値である。Ｋおよびα角度はまた相互に自明な関係であり、また振幅が決して２０ｍｍに達しない重度の凝固障害において、Ｋは全く報告されないことから、α角度のみが分析され、Ｋは破棄された。最終的に、ＧはＭＡのみから導出された計算値であることから、ＭＡのみが分析され、そして付加的な情報を記号化しなかったことから、Ｇは破棄された。
【０１３２】
統計的方法
【０１３３】
実施例ＩおよびＩＩのデータを、Prismソフトウェアパッケージ（GraphPad Prism version 6.0f for Mac OS X，GraphPad Software、ラホヤ、カリフォルニア、米国）を使用して分析した。既存の報告されたＴＥＧパラメータの各々および報告された曲線下面積（ＡＵＣ）によりＭＨの予測のために受信者動作特性（ＲＯＣ）曲線を作成した。他のパラメータと自明または計算の関係にあるパラメータは、冗長として除外された（上記の「トロンボエラストグラフィ」参照）。ＴＥＧ  ＡＣＴ、α角度、ＭＡおよびＬＹ３０は、Ｒ−ＴＥＧおよびＣＲ−ＴＥＧのため保持された。ＣＦＦ−ＴＥＧについては、ＡＣＴの代わりにＲを使用した。最適化感度および特異度の対（すなわち、ＲＯＣプロットの左上隅に最も近い）が、試験された各パラメータについて報告された。
【０１３４】
続いて、単離されたＴＥＧパラメータの性能を改善するために合成パラメータを作成した。これは２つの方法論を使用して行われた。最初に、「全体的ＴＥＧ」パラメータを、所与の特異度の閾値での試験された各パラメータの陽性の結果（すなわち、ＡＣＴまたはα角度またはＭＡまたはＬＹ３０が陽性である場合、試験は陽性である）についてのブール「または」ステートメントのシーケンスとして作成し、そしてそして所与の特異度において「全体的ＴＥＧ」パラメータと称した。訓練データにおけるこのパラメータの作成のために、＞９０％の特異度カットオフが選択された。これを試験データに適用し、その後、試験データ患者コホートにおけるＭＨの予備試験確率がより低いため、より最適と考えられる９５％特異性カットオフを用いてこの群について精緻化した。パラメータ合成の第２の方法は、４つのパラメータ、ＡＣＴ、α角度、ＭＡおよびＬＹ３０を合計し、各パラメータをデータセット内のそのパラメータの平均に対する正規化によって重み付けしたものであった。ＭＡおよびα角度は、この総和関数において陽性のサインが与えられ、ＡＣＴおよびＬＹ３０は、陰性のサインが与えられ、より大きいＭＡおよびα角度の大きさは、より頑強な凝固（すなわちＴＩＣの可能性は低い）に関連するという事実を反映しており、一方でＡＣＴおよびＬＹ３０のより大きな値はより悪質な凝固障害を反映する。したがって全体的に、４パラメータＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）は、より小さいまたは陰性の値でＭＨの可能性が高いことを報告し、これもやはりＲＯＣ曲線をプロットすることによって決定される。最適化プロセスの間に、いくつかのケースでは、４つよりも少ないパラメータの使用（すなわち、ゼロスカラーでいくつかのパラメータを重み付けする）が、より良い予測出力を達成したことが判明し、これらの正規化和（例えば、α角度プラスＭＡまたはＭＡマイナスＬＹ３０）を同様にＲＯＣ曲線によって分析した。バイナリ変数は、便利なグラフ表示を目的として作成されたＲＯＣ曲線を有し、しかしながら当然に、より詳細な読み出し変数を有する試験と比較して、試験の精度と比較して不均衡に低いＡＵＣを有する単一の感度／特異度の対のみが得られた。
【０１３５】
他の測定基準
【０１３６】
レトロスペクティブ患者群の登録の期間において、ＭＨの可能性のある予測値を有する他の測定基準が評価された。これらは、従来の凝固試験、国際標準化比（ＩＮＲ）として表されるプロトロンビン時間（ＰＴ）および日常的に算出された負傷重症度スコア（ＩＳＳ）を含む。これらの単一の測定基準に加えて、複合外傷スコアが計算された。血液消費量評価（ＡＢＣ）スコアは、患者に以下の４つのバイナリ基準ごとに１のスコアを割り当てることによって計算される：（１）貫通性機序、（２）陽性の外傷焦点評価超音波検査（ＦＡＳＴ）、（３）搬入時収縮期血圧（ＳＢＰ）≦９０ｍｍＨｇ、および（４）到着時心拍数（ＨＲ）≧１２０（Nunez et al., Journal of trauma.66(2):346-52, 2009）。外傷関連重症出血（ＴＡＳＨ）は、８つのパラメータから計算され（ヘモグロビン、塩基欠乏、ＳＢＰ、ＨＲ、ＦＡＳＴ試験、骨盤骨折および長骨折）、０から２８の間のスコアが生じる。この計算の詳細は、Yucel et al., Journal of trauma.60(6):1228-36; discussion 36-7, 2006，に記載され、参照により本明細書に組み込まれる。蘇生転帰コンソーシアムバイタルサイン（ＲＯＣＶＳ）基準も、ＭＨの予測因子として試験され、それは現場で利用可能な測定基準を使用して止血蘇生エージェントの研究に登録することにより恩恵を受ける可能性のある患者を予測するために最初に設計されたものである。ＲＯＣＶＳの基準はＳＢＰ≦７０ｍｍＨｇまたは７１−９０ｍｍＨｇであり、心拍数は１０８以上である（Bulger et al., Annals of surgery. 2011 Mar;253(3):431-41, 2011）。最終的に、デンバーヘルスメディカルセンターのＭＴＰ（ＤＨＭＴＰ）の新たに改訂された客観的トリガー基準を評価し、これはＲＯＣＶＳ基準に加えて、穿通胴体損傷、不安定骨盤骨折、または＞１スキャン領域のＦＡＳＴ陽性のいずれかを満たすことからなる。ＲＯＣＶＳおよびＤＨＭＴＰの結果は、基準を満たす患者については１、基準を満たさない患者は０として表され、そして上記のＴＥＧパラメータについて分析を行った。
【０１３７】
結果
【０１３８】
患者
【０１３９】
実施例Ｉのレトロスペクティブ群では、１１１人の患者がＭＴＰ活性化患者の最初の研究に登録され、そのうち５１名（４６％）が実際に大量輸血を受けた。他の施設から移送された患者および最初のＲ−ＴＥＧの前に血液製剤を受けた患者を除外した後、負傷の２時間以内に最初のＲ−ＴＥＧを受けた６０人の患者が残った。このうち３４人（５７％）がＭＨを被った。実施例Ｉのレトロスペクティブ群の年齢の中央値は３９歳であり（ＩＱＲ２８−５３）、当該群は７０％が男性であり、３２％が貫通性機序を有し、中央値ＩＳＳは３０であった。
【０１４０】
実施例ＩＩのプロスペクティブ群は、８５人の外傷活性化患者からなり、そのうち８名（９．４％）が大量出血を被った。８４％が男性で、年齢中央値は３５歳（ＩＱＲ２７−４８）であり、４５％が貫通性機序を有していた。プロスペクティブ外傷活性化群において全体で１２％の死亡率であり、８人の患者が蘇生的開胸術を必要とした（うち４人は生存）。
【０１４１】
実施例Ｉ．レトロスペクティブ群における大量出血の予測（訓練データセット）
【０１４２】
蘇生転帰コンソーシアム（ＲＯＣ）プロットは、ＡＣＴ（凝固時間の反映）、α角度（凝塊形成の反映）、ＭＡ（凝塊強度の反映）およびＬＹ３０（凝塊溶解の反映）の４つの基本Ｒ−ＴＥＧパラメータにより作成され、そして様々な外傷スコアリングシステムならびにＩＮＲおよびＩＳＳに対するものと比較した。４つのＴＥＧパラメータとして、ＲＯＣプロットのＡＵＣは、ＡＣＴについて０．５９（ｐ＝０．２５）、α角度について０．７４（ｐ＝０．００１３）、ＭＡについて０．８０（＜０．０００１）、ＬＹ３０について０．６７（ｐ＝０．０２５）であった。ＡＣＴは、＞１７１秒の閾値で２９．４％の感度および９２．３％の特異度で最適化されたが、そのＲＯＣ曲線は同一性の線と有意に異ならなかった。α角度は、＞６３度で５８．８％の感度と８４．６％の特異度で最適化された。ＭＡは、＜４９ｍｍで７６．５％の感度、８８．５％の特異度で最適化された。ＬＹ３０は、＞５．０％の程度で４１．２％の感度および１００％の特異性で最適化された（図５Ａ〜５Ｄ参照）。
【０１４３】
外傷スコアリングシステムのＲＯＣプロットについて、ＡＵＣは、ＡＢＣでは０．５２（ｐ＝０．８１）であり、ＴＡＳＨでは０．５６（ｐ＝０．４６）であり、蘇生転帰コンソーシアムバイタルサイン基準（ＲＯＣＶＳＳ）では０．５５（ｐ＝０．５６）であり、新しいＤＨＭＴＰトリガー基準では０．６５（ｐ＝０．０６７）であった。ＡＵＣは、ＩＮＲでは０．５９（ｐ＝０．２８）であり、およびＩＳＳでは０．５０（ｐ＝０．９５）であった。ＲＯＣプロットが同一性の線を無作為に超えたため、ＡＢＣ、ＴＡＳＨまたはＩＳＳの最適化された閾値は決定できなかった。ＩＮＲは、＞１．８の閾値で４６．２％の感度および７９％の特異度で予測のために最適化されたが、そのＲＯＣプロットは同様に同一性の線から統計学的に有意差がなかった。バイナリ変数において、ＲＯＣＶＳは８３．３％の感度および２９．１％の特異度であり、ＤＨＭＴＰ基準はＭＨ予測について６９％の感度および６０．９％の特異度であった。しかし、ＲＯＣ曲線としてプロットしたが、どちらの試験も同一性の線とは有意に異なっていなかった（図６Ａ〜６Ｆ参照）。
【０１４４】
最終的に、合成ＴＥＧパラメータを計算した。全体的ＴＥＧパラメータは、単一のＴＥＧパラメータのＲＯＣ曲線が高レベルの特異度が得られるように成形されたが、感度はそうではないという観察に基づいて設計された。特定の患者がＴＩＣの１つの側面を有するが、他のものは有し得なく、凝固障害（例えば、高線溶性）の１つの要素でさえＭＨを誘発するのに十分であり得るので、これは自明である。したがって、全体的ＴＥＧパラメータはバイナリ変数であり、４つの基本ＴＥＧパラメータのいずれかが陽性である場合に陽性（すなわち「１」）を報告する。個々のパラメータの閾値は、この方法論が感度を高めるにつれて特異度を低下させる傾向があると予想されたので、９０％の比較的厳しい値で任意に設定した。全体的ＴＥＧパラメータのＡＵＣは、その成分（ＧＴ９０）のそれぞれについて９０％の特異度にて、ＭＨ予測について０．７７（ｐ＝０．０００４）であり、７６．５％の感度および７６．９％の特異度であった。
【０１４５】
連続複合正規化パラメータＦＰＮＳを、ＡＣＴ、α角度、ＭＡおよびＬＹ３０についてそれぞれ−１６２．５、５９．５、４６．３および−１１．５のスカラーを用いて、上記のように計算した。ＦＰＮＳのＡＵＣは、０．８０（ｐ＜０．００００１）であり、α角度とＭＡ（角度＋ＭＡ）の単純正規化和について０．７７（ｐ＝０．０００３）であった。ＦＰＮＳは、７３．５％の感度および７３．１％の特異度で＜１．２８の最適化された閾値を有し、角度＋ＭＡは７６．５％の感度および８０．８％の特異度で＜２．２２のＭＨの予測に最適化された（図７Ａ〜７Ｃ参照）。
【０１４６】
実施例ＩＩ．プロスペクティブ群における大量出血の予測（試験データセット）
【０１４７】
レトロスペクティブ群からの知見は、次に、初期データセットを用いた「訓練」から学んだＭＨ予測のためのＴＥＧに基づく閾値の妥当性を試験するために新しい患者セットに予測的に適用された。
【０１４８】
２つのデータセット間のいくつかの相違は、訓練データセットを用いて開発された試験の改変を必要とした。
【０１４９】
最初に、プロスペクティブサンプルはクエン酸塩保存料を用いて採取されたため、保存されていないレトロスペクティブサンプルと正確には比較できない可能性があり４つのＴＥＧパラメータの全てについてＲＯＣ曲線を新たに作成し、そしてプロスペクティブ患者群についてＦＰＮＳのスカラーを再計算した。
【０１５０】
次に、介在期間中のＴＥＧ５０００ソフトウェアアルゴリズムの改良により、ＭＡとＬＹ３０の両方の計算がより正確になり、両方をわずかに増加させるという一般的な効果がもたらされた。この増幅効果は、フィブリン溶解の感度を向上させる一方で、血小板媒介性凝塊退縮現象を増幅する交絡作用も有し、これはＴＥＧトレースにおけるフィブリン溶解を模倣し、偽陽性を生成する。この交絡作用は、ＣＦＦ−ＴＥＧを並行して行うフィブリン溶解を確認することによって克服され、ここで凝塊構造における血小板の関与がｇｐＩＩｂ−ＩＩＩａ阻害剤で阻止される。
【０１５１】
最後に、プロスペクティブ群の選択基準は、レトロスペクティブ研究（すべてのＭＴＰ活性化）よりはるかに大きな集団（全ての外傷チームの活性化）を含み、本質的にＭＨの予備検定確率が低く、したがってこの群における臨床的有用性を達成するためには、より高いレベルの特異度が望ましく、したがって構成するパラメータの各々の９５％の特異度に基づく全体的ＴＥＧパラメータが再び導きだされた（ＧＴ９５）。
【０１５２】
ＣＲ−ＴＥＧに加えて、ＣＦＦ−ＴＥＧおよびｔＰＡ負荷ＴＣＮ−ＴＥＧの、２つの他のＴＥＧベースのアッセイがプロスペクティブ患者集団での使用に利用可能であったため、これらの技術はまた大量出血（ＭＨ）の予測有用性について試験した。ＧＴ９５パラメータ（すなわち、構成パラメータのそれぞれについて９５％の特異度に基づく全体的ＴＥＧパラメータ）の合成において、ＣＦ−ＴＥＧ  ＬＹ３０パラメータをＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０パラメータに明らかに置き換えたが、上記のようにＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０は特異度が欠如していることが判明したためである。ＴＣＮ−ＴＥＧ（ｔＰＡ負荷ＴＥＧ）は、抗フィブリン溶解保存の喪失のための機能アッセイとして設計され、そのＬＹ３０は独立パラメータとして試験された。ＴＣＮ−ＴＥＧについては、７５ｎｇのヒト一本鎖ｔＰＡ（組織プラスミノゲン活性化因子）を、患者からの３６０ｕｌの血液（例えば、全血、クエン酸処理血液など）を含む各バイアルに加える。
【０１５３】
実施例Ｉの訓練データから導かれたＧＴ９０（全体的ＴＥＧパラメータ、構成パラメータの各々の９０％の特異度に基づく）が、実施例ＩＩのプロスペクティブ試験データに適用されたとき、ＭＨの予測のための感度は８７．５％であり、特異度は９４．６％であった。対応する一点のＲＯＣプロットの曲線下面積（ＡＵＣ）は０．９１であった（ｐ＝０．０００１）。ＦＰＮＳにより、ＡＣＴ、α角度、ＭＡ、およびＬＹ３０に対してそれぞれ−１２４．０、６９．０、６０．１、および−４．９の新しい正規化スカラーを使用して、ＲＯＣ  ＡＵＣが０．８７（ｐ＝０．０００６）であり、＜０．２５の適正化診断閾値、７５．０％の感度、８２．４％の特異度であった。角度＋ＭＡパラメータは０．９１（ｐ＝０．０００１）のＡＵＣを有し、最適化閾値＜１．９５、８７．５％の感度および７３．０％の特異度であった。再び導かれたＧＴ９５パラメータは、０．９４（ｐ＜０．０００１）のＡＵＣを有し、１００％の感度および８７．８％の特異度であり、ＣＲＴ−ＴＥＧ  ＡＣＴ、α角度およびＭＡについては＞１５２秒、＜６１．２度および＜４９ｍｍ、ＣＦＦ−ＴＥＧ  ＬＹ３０については＞２．５％の閾値を導入した（図８Ａ〜８Ｄ参照）。図８Ａにおいて、レトロスペクティブ群（ＧＴ９０）において９０％の特異度閾値で当初導出された全体的ＴＥＧパラメータについては、対応する一点ＲＯＣプロットのＲＯＣ曲線下面積（ＡＵＣ）は、ＭＨの予測に対して、８７．５％の感度および９４．６％の特異度にて０．９１（ｐ＝０．０００１）であった。図８Ｂにおいて、４パラメータＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）のＡＵＣは、＜０．２５の最適化診断閾値、７５．０％の感度、８２．４％の特異性において、０．８７（ｐ＝０．０００６）であった。図８Ｃにおいて、ＡＵＣは、角度＋ＭＡパラメータにて０．９１（ｐ＝０．０００１）であり、＜１．９５の最適化閾値にて、８７．５％の感度、および７３．０％の特異度であった。図８Ｄの９５％成分特異度（ＧＴ９５）パラメータにおける再び導入された全体的ＴＥＧは、ＣＲＴ−ＴＥＧ  ＡＣＴ、α角度およびＭＡについて＞１５２秒、＜６１．２度および＜４９ｍｍならびにＣＦＦ−ＴＥＧ  ＬＹ３０について＞２．５％の閾値を導入して、１００％の感度および８７．８％の特異度にて、０．９４（ｐ＜０．０００１）のＡＵＣを有していた。
【０１５４】
プロスペクティブ群のＣＲ−ＴＥＧとＣＦＦ−ＴＥＧの４つの基本的なＴＥＧパラメータに基づくＭＨの予測のためのＲＯＣ曲線を図９Ａ〜９Ｆに示す。これらのプロットは、上述のように、プロスペクティブ群における４つパラメータのＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）およびＧＴ９５のためスカラーおよび閾値を再導入するために使用された。簡潔には、ＣＲ−ＴＥＧ  ＡＣＴおよびＣＦＦ−ＴＥＧ  ＲのＲＯＣ曲線は、同一性の線と有意に異ならなかった。ＣＲ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０のＡＵＣは、それぞれ０．８６、０．９２および０．７２であった。ＣＦＦ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０のＡＵＣは、それぞれ０．７２、０．９３および０．９１であった。ＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０およびＣＦＦ−ＴＥＧのα角度プロットは共に周辺的な統計的有意性を有していた（ｐ＝０．０４）。
【０１５５】
最後に、ＴＣＮ−ＴＥＧ（ｔＰＡ負荷ＴＥＧ）を、ＭＨに関する予測力について評価した。ｔＰＡ負荷に応答するＬＹ３０は、このアッセイから抽出された唯一のパラメータであり、他のパラメータはまだ開発の予備段階にある。ＴＣＮ−ＴＥＧ  ＬＹ３０のＲＯＣプロットを図１０に示す。ＡＵＣは０．９８（ｐ＜０．０００１）であり、ＬＹ３０＞５４．７％の閾値で１００．０％の最適化感度および９４．４％の特異度である。
【０１５６】
実施例ＩおよびＩＩを含むここでの結果は、ＴＥＧ由来の凝固パラメータの異常が外傷性負傷を被る患者のＭＨの強力な予測因子であることを示している。この知見は、非常に高リスクの患者（臨床医の判断に基づきＭＴＰを引き起こした者）のレトロスペクティブ分析、ならびにＴＥＧの血液サンプルが、通常は現場にて、負傷から可能な限り早い段階で採取された外傷活性化患者のより広範な群の予測分析の両方において有効であった。後者の群におけるこの知見の有効性は、実質的に極めて重要である。なぜなら非常に早期のＴＥＧサンプルが、ＭＨの予備検定確率が＜１０％である一般的な外傷集団においても、ＭＨの予測に（またしたがって、ＭＴＰの活性化および他のリソースの移動を導くのに）有用であることを示唆している。ヘリコプターや地上救急車ユニットに高機能の凝固分析装置を設置できるＶＨＡ技術の最近の進歩と相まって、これらの知見は、患者が病院に到着する前に出血リスクおよび輸血の必要性の高精度予測を約束するものである。
【０１５７】
ＴＡＳＨ、ＡＢＣ、ＲＯＣＶＳ基準およびデンバーヘルスメディカルセンター（米国コロラド州デンバー）で開発されたＭＴＰトリガー基準などの外傷スコアリングシステムは、すべて、ケアの時点で使用可能な測定基準を使用して、同じ目標を達成するために設計されていた。これらのスコアリングシステムはすべて、ＴＥＧベースのパラメータの予測値に十分には達しておらず、一般に偶然と区別できないＲＯＣプロットを有していた。これらのスコアを計算するには、複数の測定基準（ＦＡＳＴ試験を含む）を必要とし、これを解釈するための経験豊富な臨床医を必要とする。ＩＮＲおよびＩＳＳは同様にＭＨに対して有意な予測有用性を有していなかった。
【０１５８】
しかし、ＴＥＧにもいくつかの制限があり得る。ＴＥＧは、純粋に機構的（すなわち、非凝固障害性）原因の大量出血に対して感度性はないため、ＴＥＧは、その性質上、出血予測に対して感度性よりも特異性である。凝固障害を未だ発症していない活発な出血患者において、急速に出血している患者のヘマトクリットは出血性ショックがかなり進行するまで正常であるのと同様に、ＴＥＧは正常となる。さらに、個々のＴＥＧパラメータはそれぞれ、止血システムの特定の様相のみを調べる。ＴＩＣは多形の実体であり、最も重度のＴＩＣを有する患者は、酵素的開始からフィブリン溶解までの凝塊形成の各段階に影響を与える汎凝固異常を最終的に示すことになるが、ほとんどの患者は、より微妙で極限性の凝固障害の異種混合を示す。それはまさにＴＩＣの早い段階にあり、正確かつ迅速に診断されなければならないこれらの患者であり、それにより彼らは適切な止血蘇生療法で治療することができる。したがって、ＴＥＧを正確に解釈するために、トレース形状を記述する主要パラメータの各々は、いくつかの実施形態では、（ＧＴ９５パラメータのように）逐次的に分析され、またはトレース形状を記述する主要なパラメータの各々は、（ＦＰＮＳまたは角度＋ＭＡのように）集計して分析される。
【０１５９】
いくつかの実施形態では、単一のＴＥＧアッセイではなく、最良の予測力は、ＣＲ−ＴＥＧアッセイとＣＦＦ−ＴＥＧアッセイとの併用によるものであり、ＣＲ−ＴＥＧは一般的に早期ＴＥＧパラメータ（α角度およびＭＡ、より小さい範囲のＡＣＴ）にとしてより有用であり、一方でＣＦＦ−ＴＥＧは、ＭＡからＬＹ３０までの後期ＴＥＧトレース特徴の解析により有用である。これは驚くべきことではないが、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイの血小板阻害基準は、フィブリン（線維素）の構造および質（例えば、第ＸＩＩＩ因子の統合）ならびに高線維素溶解の微妙な障害を検出するためにより適している。しかしながら、血小板機能の除去は、Ｒ時間およびα角度によって表されるように、早期のＴＥＧ曲線において通常観察される凝塊成長への血小板の重要な寄与を覆い隠す。これらのアッセイのいずれも、凝固の酵素開始期の速度を定量するＡＣＴ／Ｒ時間パラメータから非常に良好な予測力を引き出さない。ＡＣＴまたはＲの極端な延長は凝固障害に対して非常に特異的であるが、これらのパラメータの感度は極めて低い。止血システムの他の様相（例えば、フィブリノゲン濃度）がＴＥＧシグナルに寄与することをそれ自身が明らかにしうる前に、これは凝固プロセスの極めて早い段階でのそれらの発生の作用にすぎないことがありえる。あるいは、ＣＲ−ＴＥＧおよびＣＦＦ−ＴＥＧ試薬中の非常に強力な活性化剤は、過度露光の写真における細部の喪失と同様に、ＴＥＧトレースのこの部分において弱い凝固障害シグナルを単に「洗い流す」ことになりえる。これは、より穏やかな凝固活性化剤を使用する他のＴＥＧアッセイを用いてさらに調査することを必要とする。
【０１６０】
本研究の設計と解釈における重大な課題は、２×２の分割表を作成する意味で「疾患陽性」集団を適切に定義することにある。本明細書では、ＭＨの定義として、６時間で１０ユニットのＰＲＢＣの輸血の必要性（またはそれより前の出血による死亡）が使用される。このいくらか任意の閾値は、８ユニットのＰＲＢＣ、６の新鮮凍結血漿、および蘇生的開胸術を受けた１人の患者などの、他の基準によってＭＨを有すると合理的に判断された可能性があるプロスペクティブ群における幾人かの患者を除外した。しかし、本明細書に記載された予測モデルを特定の臨床データに過度に適合させ、適用の一般化可能性を失わないようにするためには、非常に控えめで非主観的で、とりわけ単純な基準が必要であると判断された。ＭＨについてのこの単純な定義は、予測分析におけるＴＥＧデータに対する臨床医の盲検化とともに、多くの形の偏りを排除し、本明細書で開発された予後基準の有効性および適用性を高める。
【０１６１】
別のより根本的な曖昧さは、目的の予測集団が、ＴＩＣ患者のみかまたはＭＨを有するすべての患者であるかどうか、凝固障害であるかそうでないかである。実用的見地から、この疑問は解決しているように見える。臨床的凝固障害を厳密に定義することについてはほとんど進歩が見られず、ましてやそれに対する究極の判断基準生化学アッセイを導き出すこともほとんどない一方で、ＭＨとＴＩＣとの関係は因果的に循環性であり、それらの絡み合いにより、一方は本質的に他方を代理として使用することができることを増大している多数の証拠が示唆している。
【０１６２】
さらに、凝固障害の測定可能な徴候は、最終的にＭＨを被るほど重症のほぼすべての患者に存在するようであり、よって微妙な凝固障害の早期発見は、本当にすべての患者の重大な出血の危険性を評価する最良の手段となりうる。これは、ＭＨ（１００％感度）を有するすべての患者において、負傷の現場で収集された非常に初期のサンプルでさえ、ＴＣＮ−ＴＥＧのＬＹ３０パラメータに見られる外因性ｔＰＡに対する過感度性によって最もよく説明される。興味深いことに、ＴＣＮ−ＴＥＧは、ＭＨと関連する重大な凝固障害を示す、代償不全を後に起こした、明らかに正常な初期の従来型ＴＥＧを有する２人の患者を陽性として示した。これらの知見は、潜在的なＴＩＣの型がいくつかの患者に存在することを示唆しており、これは外因性ｔＰＡによる誘起によって明らかにすることができる。
【０１６３】
ＶＨＡ由来のパラメータは、重症の外傷集団におけるＭＨの最良の有用予測因子である。したがって、現場または到着時に得られた血液サンプルのＶＨＡ分析はおそらくＭＴＰを誘発するための最良のベースである。この作業のための市販のＴＥＧアッセイの最良の組み合わせは、ＣＲ−ＴＥＧおよびＣＦＦ１０  ＴＥＧである。これらのアッセイから抽出されたパラメータの最も簡易な適用は、ＧＴ９５パラメータである。
【０１６４】
これは臨床的に単純なアルゴリズムとして実施することができ、それによって、進展するＴＥＧトレースによって報告されるように、以下のパラメータが順次分析される：ＣＲＴ−ＴＥＧのＡＣＴ、α角度、およびＭＡならびにＣＦＦ−ＴＥＧのＬＹ３０。これらのパラメータのそれぞれに対して、＞１５２秒、＜６１．２度、＜４９ｍｍ、および＞２．５％の閾値が適用されるべきであり、これらの４つのパラメータのいずれかが陽性であれば、検査は陽性となる。ＣＦＦが利用できない場合、ＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０は、＞３．９％のＬＹ３０閾値を用いて代用することができる。ＬＹ３０を最も正確に報告するには、ＴＥＧ５０００ソフトウェアパッケージの「Absolute MA」モードを選択する必要があることに留意されたい。これらの推奨は、現場で、または搬入時に採取された非常に早期の血液サンプルへの適用を意図しており、そしてそれらの有用性において根本的に予後的である。陽性のＧＴ９５検査は、ＭＴＰの誘発、または潜在性出血または凝固障害の疑いのある臨床医の指標を高めるために有用であり得る。
【０１６５】
上述した本発明の実施形態は単なる例示であることを意図しており、当業者には数多くの変形および改変が明らかであろう。そのような変形および改変はすべて、添付の特許請求の範囲に定義される本発明の範囲内にあるものとする。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【手続補正書】
【提出日】平成29年10月11日(2017.10.11)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータ、第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータ、第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータ、および、第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用の患者の血液サンプルの凝塊溶解を反映する第４の凝固特性パラメータの少なくとも１つを測定すること、
ここで第１の結果、第２の結果、第３の結果および第４の結果の少なくとも１つの陽性の結果により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定される、を含む方法。
【請求項２】
第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択され、
第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択され、
第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択され、そして
第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
第１の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるＡＣＴ値である場合、第１の結果が１５２秒に相当する値以上であれば、第１の結果は陽性である、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
第２の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるα角度値である場合、第２の結果が６１．２度に相当する値以下であれば、第２の結果は陽性である、請求項２に記載の方法。
【請求項５】
第３の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されるＭＡ値である場合、第３の結果が４９ｍｍに相当する値以下であれば、第３の結果は陽性である、請求項２に記載の方法。
【請求項６】
第４の凝固特性パラメータがトロンボエラストグラフィ粘弾性解析アッセイによって測定されたＬＹ３０値である場合、第４の結果が２．５％に相当する値以上であれば、第４の結果は陽性である、請求項２に記載の方法。
【請求項７】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムまたはトロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
患者は人間の患者である、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
患者は外傷患者である、請求項１に記載の方法。
【請求項１０】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝固時間を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第１の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、
（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、
（ｃ）（ｉ）第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第３の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第３の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第３の凝固特性パラメータの平均で第３の結果を除算することによって、正規化された第３の結果を得ること、
（ｄ）（ｉ）第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成速度時間を反映する第４の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第４の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第４の凝固特性パラメータの平均で第４の結果を除算することによって、正規化された第４の結果を得ること、ならびに
（ｅ）正規化された第１の結果と正規化された第４の結果との合計から、正規化された第３の結果と正規化された第２の結果との合計を減算することによって値を得ること、
ここで使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい値により、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、を含む方法。
【請求項１１】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムまたはトロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
第１の凝固特性パラメータは、活性化凝固時間（ＡＣＴ）値、凝固時間（ＣＴ）値、反応時間（Ｒ）値および分割点（ＳＰ）値からなる群から選択され、
第２の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択され、
第３の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択され、そして
第４の凝固特性パラメータは、ＬＹ３０値およびＬＩ３０値からなる群から選択される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１３】
患者は人間の患者である、請求項１０に記載の方法。
【請求項１４】
患者は外傷患者である、請求項１０に記載の方法。
【請求項１５】
大量出血の発症を有する可能性が高い患者を認定するための方法であって、
（ａ）（ｉ）第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊形成を反映する第１の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第１の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第１の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第１の結果を得ること、
（ｂ）（ｉ）第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して患者の血液サンプルの凝塊強度を反映する第２の凝固特性パラメータを測定すること、および
（ｉｉ）正規化された第２の結果を得るために粘弾性アッセイを使用して外傷患者の血液サンプルの第２の凝固特性パラメータの平均で第２の結果を除算することによって、正規化された第２の結果を得ること、ならびに
（ｃ）合計を得るために正規化された第１の結果を正規化された第２の結果に加算すること、ここで使用場所での健常ボランティアと陽性対照試験被験者との間に確立された閾値よりも大きい合計は、患者が大量出血の発症を有する可能性が高いと認定する、を含む方法。
【請求項１６】
粘弾性アッセイは、トロンボエラストグラフィ分析システムまたはトロンボエラストメトリ分析システムを用いて実施される、請求項１５に記載の方法。
【請求項１７】
第１の凝固特性パラメータは、α角度値、Ｋ値、およびＣＦＴ値からなる群から選択され、そして
第２の凝固特性パラメータは、最大振幅（ＭＡ）値、最大凝塊堅さ（ＭＣＦ）値、Ａ５値、Ａ１０値、Ａ１５値およびＡ２０値からなる群から選択される、請求項１５に記載の方法。
【請求項１８】
患者は人間の患者である、請求項１５に記載の方法。
【請求項１９】
患者は外傷患者である、請求項１５に記載の方法。
【手続補正２】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】００２９
【補正方法】変更
【補正の内容】
【００２９】
【図９】図９Ａ−９Ｈは、実施例ＩＩのプロスペクティブ試験データに適用される様々な基本ＴＥＧパラメータの受信者動作特性（ＲＯＣ）プロットを示す折れ線グラフである。図９Ａは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるＡＣＴパラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｂは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるα角度のＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｃは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおける最大振幅（ＭＡ）パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｄは、ＣＲ−ＴＥＧアッセイにおけるＬＹ３０パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｅは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおけるＲ時間のＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｆは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおけるα角度のＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｇは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおける最大振幅（ＭＡ）パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。図９Ｈは、ＣＦＦ−ＴＥＧアッセイにおけるＬＹ３０パラメータのＲＯＣプロット結果を示す。ＣＲ−ＴＥＧのＡＣＴおよびＣＦＦ−ＴＥＧのＲのＲＯＣ曲線は、同一性の線と有意に異ならなかった。ＣＲ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０についてのＡＵＣは、それぞれ０．８６、０．９２および０．７２であった。ＣＦＦ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０についてのＡＵＣは、それぞれ０．７２、０．９３および０．９１であった。
【手続補正３】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】０１５４
【補正方法】変更
【補正の内容】
【０１５４】
プロスペクティブ群のＣＲ−ＴＥＧとＣＦＦ−ＴＥＧの４つの基本的なＴＥＧパラメータに基づくＭＨの予測のためのＲＯＣ曲線を図９Ａ〜９Ｈに示す。これらのプロットは、上述のように、プロスペクティブ群における４つパラメータのＴＥＧ正規化和（ＦＰＮＳ）およびＧＴ９５のためスカラーおよび閾値を再導入するために使用された。簡潔には、ＣＲ−ＴＥＧ  ＡＣＴおよびＣＦＦ−ＴＥＧ  ＲのＲＯＣ曲線は、同一性の線と有意に異ならなかった。ＣＲ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０のＡＵＣは、それぞれ０．８６、０．９２および０．７２であった。ＣＦＦ−ＴＥＧのα角度、ＭＡおよびＬＹ３０のＡＵＣは、それぞれ０．７２、０．９３および０．９１であった。ＣＲ−ＴＥＧ  ＬＹ３０およびＣＦＦ−ＴＥＧのα角度プロットは共に周辺的な統計的有意性を有していた（ｐ＝０．０４）。
【国際調査報告】
2018505412.tif 000013
2018505412.tif 000014
2018505412.tif 000015