(57)【要約】【課題】可撓性内視鏡医療処置に有用な装置を提供すること。【解決手段】患者の体壁内に配置して体腔内に延在させる経皮カニューレと共に使用するためのスネアリング装置は、ばね材料から形成された、第１の曲げ部材端部および第２の曲げ部材端部を有する細長い曲げ部材と、第１の制御部材端部および第２の制御部材端部を有する細長い制御部材を含む。この装置は、制御部材が曲げ部材に沿って延びた状態で、アタッチメントを、カニューレを介して挿入できるように、第１の制御部材端部と第１の曲げ部材端部を柔軟に取り付けるアタッチメントも含む。曲げ部材の遠位部分は、この遠位部分が体腔内に少なくとも部分的に延在する状態で、第２の曲げ部材端部を押すと同時に第２の制御部材端部を引いてループに形成可能である。【選択図】図１８
2007268269.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の体壁内に配置して体腔内に延びるカニューレと共に使用するためのスネアにおいて、
第１の曲げ部材端部、および第２の曲げ部材端部を有する、細長い曲げ部材と、
第１の制御部材端部、および第２の制御部材端部を有する制御部材であって、前記第１の制御部材端部が、前記第１の曲げ部材端部に接続されている、制御部材と、
を含み、
前記曲げ部材が、前記第２の制御部材端部に対する前記第２の曲げ部材端部の操作によってループに構成可能である、スネア。
【請求項２】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記ループは、ほぼ円形である、スネア。
【請求項３】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、金属ワイヤである、スネア。
【請求項４】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、約０．３ｍｍ〜１．０ｍｍの範囲の直径を有する金属ワイヤである、スネア。
【請求項５】
請求項３に記載のスネアにおいて、
前記金属ワイヤは、形状を記憶する、スネア。
【請求項６】
請求項３に記載のスネアにおいて、
前記金属ワイヤは、ニッケルチタン合金を含む、スネア。
【請求項７】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記制御部材は、フィラメントである、スネア。
【請求項８】
請求項７に記載のスネアにおいて、
前記フィラメントは、従来の縫合糸材料、金属ワイヤ、ポリマーコード、紐、および天然繊維のうち少なくとも１つを含む、スネア。
【請求項９】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、ピン、ピボット、および蝶番のうちの少なくとも１つによって前記制御部材に接続されている、スネア。
【請求項１０】
請求項１に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、溶接、および接着のうちの少なくとも１つによって前記制御部材に接続されている、スネア。
【発明の詳細な説明】
【開示の内容】
【０００１】
〔発明の分野〕
本願は、参照して内容全体を本明細書に組み入れる以下の特許文献に関連する。
１．  ２００３年５月１２日出願の米国特許出願第１０／４４０，９５７号（公開番号：２００４／０２３００９５）
２．  ２００３年５月１２日出願の米国特許出願第１０／４４０，６６０号（公開番号：２００４／０２３００９６）
３．  ２００３年５月１６日出願の米国特許出願第１０／４４０，９５６号（公開番号：２００４／０２３００９７）
４．  ロング（Long）らの名前で２００５年５月１２日に出願された米国特許出願第１１／１２８，１０８号（名称：「ガイドワイヤおよび加算カテーテルを有する医療器具（Medical Instrument Having a Guidewire and an Add-to Catheter）」）（代理人整理番号：ＥＮＤ‐５３３５ＵＳＮＰ５）
【０００２】
本願は、内視鏡医療装置および方法に関し、詳細には、可撓性内視鏡医療処置に有用な装置および方法に関する。
【０００３】
〔発明の背景〕
医師は、様々な医療処置を、患者の体の天然の開口部を介して挿入された可撓性内視鏡を用いて行っている。可撓性内視鏡は通常、医師が内視鏡の近位端部のアクチュエータを用いて制御できる、関節接合する遠位端部を備えた可撓性シャフトを有する。胃内視鏡および結腸鏡を含め、多くの可撓性内視鏡は、診断および治療装置が目的の組織にアクセスできるようにする一体型ワーキングチャネル（生検チャネルまたは付属チャネルとも呼ばれる）を有する。ワーキングチャネルの直径は、内視鏡のサイズおよびタイプによって、１ｍｍ〜４ｍｍの範囲とすることができる。
【０００４】
ワーキングチャネルの直径は、医師が内視鏡を介して使用できる医療装置、および医師が患者の体から除去できる物体（例えば、血餅や生検サンプルなど）のサイズを制限する。加えて、医師は、ワーキングチャネルが唯１つの従来の内視鏡を用いる場合、一度に１つの装置しか使用できず、処置中の装置の挿入／取出しに相当な時間がかかることもある。追加の大きなワーキングチャネルまたは一対のワーキングチャネルを備えた特殊な内視鏡も利用可能である。しかしながら、このような特殊な内視鏡は、標準的な内視鏡よりも高価で、直径が大きく、硬質であり、挿管が困難である。
【０００５】
上部胃腸（ＧＩ）管に関連した医療処置の一例では、患者の小腸内に経腸栄養チューブが配置される。このような処置は、一般に、経皮内視鏡胃空腸吻合（ＰＥＧＪ）術として知られている。胃内視鏡を用いたＰＥＧＪでは、医師が、栄養チューブの遠位端部を空腸内に配置して、栄養チューブの近位部分を腹壁および胃壁に固定するために、内視鏡下で、胃内視鏡をＧＩ管に何度も入れたり出したりする。このような挿入／取出しの繰返しは、時間がかかり、組織に大きな外傷を与え、術後に患者の上部ＧＩ管に痛みが起きることがある。
【０００６】
患者の肛門を介した下部ＧＩ管の現行の挿管手術でも同じ問題がある。例えば、時には患者の快適性を改善するために、医師が、患者の結腸内に結腸減圧チューブを配置して、体が生成するガスを放出させる必要がある。しかしながら、結腸の湾曲部を介して可撓性チューブを案内する現行の技術は、時間がかかり、組織を傷つけたり、患者に痛みを与えたりすることがある。
【０００７】
したがって、診断および治療処置、流体栄養物の胃腸管への供給、病変組織の除去、およびガスの排出を含む様々な医療目的のための、内視鏡を介した医療装置による目的の組織へのアクセスが改善された、可撓性内視鏡と共に使用できるように構成された装置および方法が要望されている。
【０００８】
〔発明の概要〕
患者の体壁内に配置して体腔内に延在させる経皮カニューレと共に使用するためのスネアリング装置を提供する。一実施形態では、このスネアリング装置は、ばね材料または形状記憶材料から形成され、第１の曲げ部材端部および第２の曲げ部材端部を有する細長い曲げ部材を有する。スネアリング装置の一実施形態は、第１の制御部材端部および第２の制御部材端部を有する細長い制御部材も含む。スネアリング装置の一実施形態は、制御部材が曲げ部材に沿って延びた状態で、アタッチメントを、カニューレを介して挿入できるように、第１の制御部材端部と第１の曲げ部材端部を柔軟に取り付けるアタッチメントも含む。曲げ部材の遠位部分は、この遠位部分が体腔内に少なくとも部分的に延びた状態で、第２の曲げ部材端部を押すと同時に第２の制御部材端部を引いてループに形成可能である。
【０００９】
患者の体腔内の物体を捕捉するための方法は、患者の体壁内に配置して体腔内に延在させるカニューレを用意するステップと、前段落で説明したスネアリング装置を用意するステップを含む。この方法の一実施形態は、曲げ部材の遠位部分が体腔内に少なくとも部分的に延在するように、スネアリング装置を、カニューレを介して挿入するステップも含む。この方法の一実施形態は、曲げ部材の遠位部分がループを形成するように、曲げ部材の遠位部分が体腔内に少なくとも部分的に延びた状態で、第２の曲げ部材端部に押す力を加えると同時に第２の制御部材端部に引く力を加えるステップを含む。この方法の一実施形態は、体腔内の物体の周りにループを配置するステップと、曲げ部材の遠位部分が物体の周りで閉じるように、押す力および引く力を加えるのを止めるステップを含む。
【００１０】
スネアリング装置および方法の他の態様、変更形態、および実施形態は、以下の説明、添付の図面、および添付の特許請求の範囲から明らかになるであろう。
【００１１】
〔詳細な説明〕
図１は、ガイド装置（医療装置とも呼ぶ）１０の等角図である。上記した米国特許出願第１１／１２８，１０８号は、この装置１０の詳細を開示している。しかしながら、装置１０は、ハンドル１２、このハンドル１２から延びた可撓性シース１４、このシース１４に取り付けられた可撓性トラック１６、およびシース１４の遠位端部に取り付けられたエンドキャップ１８を含むことができる。ハンドル１２およびシース１４は、内部に可撓性内視鏡を受容できる大きさにすることができる。シース１４は、ポリエチレンやポリプロプロピレンなどの薄いポリマーフィルムから形成することができ、内視鏡の内視鏡部分全体をカバーするのに十分な長さを有することができる。トラック１６は、押出しポリプロピレンなどの可撓性の低摩擦ポリマーの連続片から形成することができる。
【００１２】
関節動作遠位部分を備えた従来の可撓性胃内視鏡、結腸鏡、または小児結腸鏡を含む様々なタイプの内視鏡をガイド装置１０と共に用いることができる。このような内視鏡は、通常はワーキングチャネルを有するが、ワーキングチャネルを有していない内視鏡を装置１０に用いることも可能である。装置１０は、内視鏡から取り外し可能な使い捨てであり、内視鏡のワーキングチャネル（存在する場合）内に通すには大きすぎる少なくとも１つの可撓性付属装置を用いることができる。付属装置は、トラックの屈曲が内視鏡の屈曲から実質的に切り離されるように、内視鏡の外部装置のトラック上をスライドするように構成することができる。加えて、トラックは、内視鏡に対してその周囲を移動できるように、内視鏡に支持させることができる。
【００１３】
図２は、内視鏡２０に取り付けられた装置１０の遠位部分の等角図である。装置１０は、トラック１６にスライド可能に係合するように構成されたキャリヤ２２を含むことができる。キャリヤ２２は、ＰＴＦＥなどの押出し低摩擦ポリマーなどから単一に形成することができ、少なくともトラック１６と同じ長さを有することができる。付属装置２３は、図示されているように、キャリヤ２２にスライド可能に係合するように構成することができる。付属装置２３は、体に流体栄養物を供給するため、診断および治療用医療装置の目的の組織へのアクセスを可能にするため、体からガスまたは他の流体を排出または放出するため、または多数の他の医療目的のために構成することができる。
【００１４】
図３は、装置１０にスライド可能に係合した付属装置２３の図２の線３‐３に沿って見た断面図である。（明瞭にするために、内視鏡２０の断面は図３に示していない。シース１４は、薄いポリマーフィルムから形成することができるので、シース１４は、内部に内視鏡２０が配置されていない状態で、図３に示されているような円形構造に保つ必要がないことに留意されたい。）トラック１６の断面形状は、Ｔ型のトラック溝２６を画定するＣ型の形状を有することができる。キャリヤ２２は、トラック溝２６にスライド可能に係合できるＴ型レール２８を含むことができる。キャリヤ２２は、付属装置２３のＴ型付属装置レール３２（結合部材とも呼ぶ）とスライド可能に係合するための、図３に示されているようなＴ型キャリヤ溝３０も含むことができる。しかしながら、代替の形状も用いることができる。例えば、トラックは、円形の断面を有することができ、レールは、一致する管状の形状を有することができる。
【００１５】
図４は、図１のガイド装置１０と共に用いることができる挿管装置２４の等角図である。挿管装置２４は、本明細書に記載する経皮内視鏡胃空腸吻合（ＰＥＧＪ）術に従って患者に配置するための経腸栄養チューブとして用いることができる。挿管装置２４の遠位端部は、空腸内に配置することができる。挿管装置２４は、栄養物または他の物質の与えるために近位端部にアクセスできるように、小腸の空腸および十二指腸の近位部分を通って近位側に胃の中に延び、胃壁および腹壁を通過することができる。
【００１６】
挿管装置２４は、遠位ポート３６に流体連通した、内部を通る通路３８（図３を参照）を画定している細長いチューブ３４を含むことができる。遠位ポート３６は、挿管装置２４の遠位端部から約５ｃｍ〜１５ｃｍの距離に配置することができる。但し、この距離は、変更することができる。レール３２の追加以外は、挿管装置２４の遠位部分は、ビアシス・ヘルスケアー・インコーポレイティッド（Viasys Healthcare, Inc.）から入手可能な長さ１４０ｃｍ、３．１８ｍｍ（１０フレンチ）のドブホフ（Dobb-Hoff）型栄養チューブなどの様々な市販の栄養チューブの遠位部分とほぼ同様にすることができる。レール３２とチューブ３４は、別個に形成してから互いに結合することができ、また、レール３２とチューブ３４は、医療用ポリウレタンなどの押出しポリマーなどから単一体として形成することもできる。チューブ３４の長さは、約５０ｃｍ〜約１００ｃｍの範囲とすることができる。レール３２は、チューブ３４の実質的に全長に亘って延在してもよいし、チューブ３４の１または複数の部分に延在してもよい。レール３２は、図３に示されているように、キャリヤ２２に取外し可能に係合するように構成することができる。オプションとして、レール３２は、トラック１６に取外し可能に係合するように構成することもできる。Ｋ−Ｙジェリー（K−Y Jelly）（商標）（ジョンソン・アンド・ジョンソン・コーポレーション）などの医療用潤滑剤を、レール３２と係合部材すなわちキャリヤ２２またはトラック１６との間の接触面に適用し、挿管装置２４をガイド装置１０に沿って移動させるために必要な力を軽減することができる。
【００１７】
挿管装置２４の近位端部および遠位端部を閉じることができる。挿管装置２４の遠位端部をテーパ状にして、上部ＧＩ管内での前進を容易にすることができる。
【００１８】
図４に示されているように、挿管装置２４の近位端部は、円錐テーパ状の結合部材４０を含むことができる。但し、円錐テーパ状以外の形状も可能である。結合部材４０は、図１０に示されているような位置決め装置に結合するように構成することができる。フィラメント４２を、挿管装置２４の近位端部に取り付けることができる。フィラメント４２は、従来の外科用縫合糸材料、すなわち細い金属ワイヤ、ポリマーコード、または天然繊維から形成することができ、フィラメント４２の長さを、例えば、約２０ｃｍ〜約８０ｃｍとすることができる。
【００１９】
従来の経腸栄養チューブは通常、その近位端部が体外に出されて腹壁に固定される際に、胃内壁に支持されるように近位端部に近接して取り付けられた組織ストッパーまたはバンパーを備えている。図４〜図９に示されているように、挿管装置２４は、改善された組織ストッパーすなわち組織ボルスター４４を含むことができる。この組織ボルスター４４は、上部ＧＩ管内に導入する際は最小のサイズを有することができ、挿管装置２４の近位端部を腹壁に固定する際は自動的に展開すなわち拡張する。この折り畳み可能な組織ボルスター４４を設けることで、内視鏡が上部ＧＩ管内に配置された状態で挿管装置２４の挿入が可能になるため、胃内を視覚化する一方、従来のＰＲＧＪ処理に必要な内視鏡の挿入／取出しを繰返し行う必要がなく、上部ＧＩ管の繊細な内層の外傷を最小限することができる。
【００２０】
図４では、組織ボルスター４４の第１の形態が、挿管装置２４の近位部分３４に配置され、折り畳まれた状態で示されている。ボルスター４４は、挿管装置２４の近位端部から、例えば、約１０ｃｍ〜１５ｃｍの距離に配置できる。図６および図７に示されているように、医師が、挿管装置２４の近位端部を、腹壁を介して引っ張ると、ボルスター４４が、胃内壁を圧迫し、図５に示されている拡張構造に自動的に拡張する。
【００２１】
組織ボルスター４４は、挿管装置２４のチューブ３４上に動き嵌めされる、短寸の押出しポリウレタンなどの生体適合性ポリマーから形成することができる。ボルスター４４の位置でレール３２の一部はチューブ３４から除去することができる。ボルスター４４の第１の端部４８は、接着剤などでチューブ３４に取り付け、第２の端部５０は、チューブ３４上を自由にスライドできるようにすることができる。ボルスター４４は、複数のアーム４６を含むことができる。これらのアーム４６は、第１の端部４８と第２の端部５０との間のボルスター４４の材料における複数の平行なスリット４７によって形成することができる。図５に示されているように、第１の端部４８および第２の端部５０が互いに近づけられると、アーム４６が径方向外向きに屈曲するため、展開されると胃壁を圧迫しうる広い表面が形成される。固定されると、組織ボルスター４４は、胃壁の切開部を密閉して、胃液が腹腔内に流れるのを防止することもできる。
【００２２】
図６は、挿管装置２４の近位部分が胃壁および腹壁における切開部を通過する際の折り畳まれた構造にある組織ボルスター４４の第１の形態を示している。図７は、胃内壁を圧迫している拡張した構造の図６の組織ボルスター４４を示している。患者が、経腸栄養のためのチューブ３４を必要としなくなったら、医師は、チューブ３４の体外の部分を引っ張って、腹壁の切開部を介して挿管装置２４を引き抜くことができる。これは、組織ボルスターが折り畳むことのできない従来の経腸栄養チューブを用いる現行の方法と同様である。
【００２３】
図８は、ボルスター４４の第２の端部５０にボルスター延長部５２が取り付けられた、折り畳まれた構造の組織ボルスター４４の第２の形態を示している。延長部５２は、チューブ３４上を自由にスライドできるように構成された薄肉ポリマーチューブとすることができる。図９Ａは、胃内壁を圧迫している拡張した構造のボルスター４４の第２の形態を示している。ボルスター４４は、フィラメント４２が引っ張られ、ボルスター４４が胃内壁を圧迫し、それにより今度は腹部内壁を圧迫すると、自動的に拡張した構造になる。延長部５２は、ボルスター４４を拡張構造と折り畳み構造との間で操作するための外部ホールドとなるため、患者に対する挿管装置２４の配置／取出しを容易にする。延長部５２は、代替として、端部５０に取り付けられた短寸のフィラメントとしてもよいし、チューブ３４に沿って腹部の切開部を通過できる、ボルスターに取り付けられた任意の様々な他の細い構造としてもよい。
【００２４】
オプションとして、チューブ３４の外径は、図９Ｂのチューブ３４および延長部５２の詳細図に示されているように、チューブ３４と延長部５２との間の隙間が通路５３を画定するように延長部５２の内径よりも約１．０ｍｍ〜３．０ｍｍ小さくすることができる。医師は、薬液などの流体を、例えば胃内に投与したり、延長部５２の近位端部を吸引装置に流体連通させて胃から胃液を除去したりできる。
【００２５】
図９Ｂは、第１の移動止め開口４７および第２の移動止め開口４５に取り外し可能に係合できる取り外し可能な固定部材４３が示されている。医師は、チューブ３４を保持した状態で、延長部５２を第１の移動止め開口４７と第２の戻りとめ開口４５との間を長さ方向に移動させて、組織ボルスター４４を拡張構造および折り畳み構造に取外し可能に固定することができる。取り外し可能な固定部材４３の位置は、患者の体外に延びているチューブ３４の近位部分に限定されるものではなく、患者の体内の組織ボルスター４４に近接したチューブ３４の部分に設けることもできる。ラッチや移動止めなどを含む同様の固定部材を、図６に示されている組織ボルスター４４の第１の形態に設けて、この固定部材が体壁に向かって引っ張られると、組織ホルダー４４が拡張構造に固定されるようにすることができる。この実施形態では、組織ボルスター４４は、その第１の形態で記載したようにチューブ３４を体壁に固定しなくとも、拡張構造を維持するであろう。
【００２６】
上記したように、挿管装置２４は、別の付属装置に結合するために近位端部に結合部材４０を含むことができる。図１０は、このような付属装置、すなわち図１に示されているガイド装置１０と共に使用するための位置決め装置５４の等角図である。医師は、位置決め装置５４を用いて、ガイド装置１０のトラック１６またはこのトラック１６に取り付けられたキャリヤ２２に沿って長さ方向に挿管装置２４を遠隔から移動させることができる。位置決め装置５４により、通常は、医師が、挿管装置２４の近位端部が患者の体内にあって医師が直接アクセスできない場合に、挿管装置２４を遠位方向に押したり、近位方向に引っ張ったりすることができる。位置決め装置５４の別の重要な機能は、挿管装置２４の遠位端部の位置を変更することなく、内視鏡およびガイド装置１０を近位方向に引き戻して患者から取り外しできるように、患者に対して挿管装置２４を同じ位置に固定できることである。
【００２７】
位置決め装置５４は、細長い本体５６を含む。この本体５６は、実質的にその全長に沿って取り付けられたレール５８（結合部品とも呼ぶ）を含むことができる。レール５８は、キャリヤ溝３０またはトラック溝２６（図３を参照）にスライド可能に係合するように構成することができる。本体５６およびレール５８は、押出しポリエチレンまたはＰＴＦＥなどの低摩擦ポリマー材料の連続片から単一に形成することができる。位置決め装置５４の長さは、装置１０のトラック１６と少なくとも同じ長さ、例えば、約１００ｃｍ〜２００ｃｍの範囲とすることができる。位置決め装置５４は、上部ＧＩ管内にある装置１０に沿って前後に移動させるのに十分な可撓性を有するが、挿管装置２４よりも硬質にすることができる。位置決め装置５４の本体５６の断面形状は、図１１に示されている円形状を含め、任意の様々な幾何学的形状を有することができる。本体５６は、例えば、流体を注入または排出するため、別の装置のための上部ＧＩ管内へのアクセスを可能にするため、または他の目的のために用いることができる、この本体に少なくとも部分的に延在するチャネル（不図示）も含むことができる。
【００２８】
位置決め装置５６は、挿管装置２４の近位端部における結合部材４０（第２の結合部材とも呼ぶ）に取り外し可能に取り付けるための結合部材６０（第１の結合部材とも呼ぶ）を遠位端部に備えることができる。図１２に示されているように、位置決め装置５４と挿管装置２４の両方が、装置１０のトラック１６にスライド可能に係合しているキャリヤ２２にスライド可能に係合した状態で、位置決め装置５４の遠位端部を挿管装置２４の近位端部を取り外し可能に取り付けることができる。図１３は、互いに結合された位置決め装置５４と挿管装置２４の長さ方向の断面図である。図１２および図１３から分かるように、位置決め装置５４の結合部材６０は、挿管装置２４の結合部材４０の円錐型突出部４１を受容するための円錐型受口６８を含むことができる。所定の分離の力がかかるまで挿管装置２４の端部と位置決め装置５４の端部が分離しないように、結合部材４０に形成された受凹部６６に係合するラッチ６４を結合部材６０に形成することができる。これにより、医師が、位置決め装置５４を押したり引いたりして挿管装置２４を長さ方向に配置することができる。医師は、腹壁の経皮切開部内に挿入されたスネアリング（捕捉）装置または他のタイプの保持器具を用いて挿管装置２４を保持して、患者の口から出ている位置決め装置５４の近位端部を引っ張って、受凹部６６からラッチ６４を係合解除して装置２４と装置５４を分離することができる。当分野の技術者であれば、ここに記載した結合部材４０および６０の実施形態が、挿管装置２４と位置決め装置５４を取り外し可能に取り付けるための様々な同等の実施形態の単なる一例であり、結合部材４０と６０が、装置２４と５４を分離させるために遠隔操作可能な係合解除機構を含むこともできることを理解できよう。
【００２９】
図１１および図１３に示されているように、位置決め装置５４は、結合部材４０と６０が互いに結合されている際にフィラメント４２が受口６８から延出するための隙間を画定するために本体５６の遠位端部にスロット６２を設けることができる。
【００３０】
図１４は、挿管装置２４の結合部材４０に取り外し可能に結合された位置決め装置５４の結合部材６０を示す、内視鏡２０に取り付けられたガイド装置１０の遠位部分の等角図である。挿管装置２４、位置決め装置５４、およびガイド装置１０は、まとめて挿管システム７０と呼ぶことができる。図１４に示されているように、挿管装置２４は、内視鏡２０の遠位端部の遠位側に前進させて、位置決め装置５４との整合および結合を維持することができる。したがって、挿管装置２４を、従来のシステムではなく、装置２４と５４を互いに取り外し可能に取り付けることができる挿管システム７０を用いて、小腸内にさらに深く配置することが可能である。すなわち、結合部材４０と６０を用いずに、位置決め装置５４の遠位端部を挿管装置２４の近位端部から分離することができる。この結果、医師は、内視鏡およびガイド装置１０を引き戻しながら、挿管装置２４を押したり引いたりして挿管装置２４の遠位端部を空腸内に正確に配置したり、患者に対して挿管装置２４を固定することができなくなる。加えて、挿管装置２４を内視鏡２０の遠位端部の遠位側に移動させることにより、詳細を後述するように、フィラメント４２を捕捉および体外に出すために有利な位置にすることができる。
【００３１】
経腸栄養チューブを患者の体内に配置するための医療処置は、ＰＥＧＪ（経皮内視鏡胃空腸吻合）処置として当分野で知られている。この処置は、ＪＥＴ‐ＰＥＧ（空腸栄養チューブ‐経皮内視鏡胃造瘻）処置とも呼ばれる場合がある。図１５〜図２０は、標準的なＰＥＧＪ処置（すなわち、ポンスキー「プル」ＰＥＧ（Ponsky "Pull" PEG））の代替として、挿管装置２４を小腸内に配置するための方法を例示している。
【００３２】
まず図１５を参照されたい。ハンドル１２、シース１６、およびエンドキャップ１８を含むガイド装置１０内に配置された内視鏡２０を、患者の口から導入して内視鏡２０の遠位端部およびエンドキャップ１８を胃内に配置することができる。胃内の内視鏡の位置を患者の体外から観察できるように、腹壁を透視するべく、光源（内視鏡の遠位端部に結合された光源など）を胃内から用いることができる。小さな経皮切開部を、腹壁を介して形成し、針７２（例えば、１４ゲージの針）とカニューレ７４をこの切開部から挿入して、針７２の遠位端部およびカニューレ７４の遠位端部を胃内に配置することができる。
【００３３】
ここで図１６を参照されたい。針７２を引き戻し、カニューレ７４を残置して、胃の内部と患者の体外との間に延在するアクセスチャネルを画定することができる。ループ状ガイドワイヤ７６（ワイヤループとも呼ぶ）をカニューレ７４内に通し、内視鏡２０とガイド装置１０を、ガイドワイヤ７６から形成されたループ内に案内することができる。図１７に示されているように、内視鏡２０とガイド装置１０を胃から遠位側に前進させて小腸内に送る。
【００３４】
図１７に示されているように、挿管装置２４に取り外し可能に取り付けることができる位置決め装置５４を用いて、ガイド装置１０の長さに沿って挿管装置２４を前進させて、挿管装置２４をガイドワイヤ７６のループ内に通すことができる。
【００３５】
内視鏡２０で視覚化しながら、挿管装置２４のポート３６を、ＧＩ管内に栄養物を送達させるための所望の位置まで空腸内を前進させることができる。一実施形態では、挿管装置２４は、患者の体外のキャリヤ２２（図２）に配置することができ、挿管装置２４とキャリヤ２２を共に、ガイド装置１０のトラック１６に沿って前進させることができる。別の実施形態では、内視鏡２０とガイド装置１０をＧＩ管内に挿入する前にキャリヤ２２をトラック１６に係合させて、挿管装置２４と位置決め装置５４を、キャリヤ２２上を前進させることができる。さらに別の実施形態では、内視鏡２０とガイド装置１０をＧＩ管内に挿入する前に、挿管装置２４と位置決め装置５４をガイド装置のトラック１６に係合させることができる。別の態様では、内視鏡２０とガイド装置１０をＧＩ管内に挿入した後で、挿管装置２４と位置決め装置１０をトラック１６内に係合させることができる。
【００３６】
位置決め装置５４を所定の位置に維持し、挿管装置２４（図１４を参照）が位置決め装置５４によってガイド装置１０の端部から押されて外れるように、内視鏡２０とガイド装置１０を胃から近位側に引き戻すことができる。医師は、挿管装置２４の近位端部（不図示）の周りにワイヤループ７６を締め付け、位置決め装置５４を軽く引き戻して、第１の結合部材４０と第２の結合部材６０を分離することができる。次に、医師は、内視鏡２０で視覚化しながら、ワイヤループ７６をやや緩めて、挿管装置２４の近位端部から延びるフィラメント４２を取り囲むように操作する。図１８に示されているように、ループ状ガイドワイヤ７６を用いて、１本のフィラメント４２を捕捉することができる。
【００３７】
ここで図１９を参照されたい。フィラメント４２と挿管装置２４の近位端部を、切開部を介して引っ張り、組織ボルスター４４が胃内壁に支持されて、栄養物が通るポートを含む挿管装置２４の遠位端部が小腸（空腸など）内に配置されるようにする。これまで述べた手順では、組織ボルスター４４は、ＧＩ管内への挿管装置２４の挿入および配置が容易になるように折り畳み構造の状態に維持した。医師は、フィラメント４２と挿管装置２４の近位端部を体外に出したら、ボルスター４４を胃内壁に向かって引いて、ボルスター４４を自動的に拡張構造に変更する。
【００３８】
図２０は、切開部の皮膚に対して挿管装置２４の体外部分を押し付けて、組織ボルスター４４を、内側の腹壁を圧迫している胃内壁に確実に保持している従来の外科用クランプ８０を示している。別法では、外部シール（不図示）を挿管装置２４の近位部分の上を前進させて、患者の切開部に隣接した皮膚に取り付けることができる。挿管装置２４の近位端部をカットして、フィッティング７８を、患者の体外にある挿管装置２４の端部に取り付けることができる。内視鏡２０、ガイド装置１０、および位置決め装置５４を患者の体内から取り出し、小腸内の所望の位置に配置された挿管チューブ２４の遠位端部およびポート３６は残置する。
【００３９】
上記説明では、ワイヤループ７６を用いてフィラメント４２を捕捉し、カニューレ７４によって胃壁および腹壁を介して挿管装置２４の近位端部を体外に出した。ワイヤループ７６は、単純に、蛇行した体内の通路を通過させるのに適した可撓性を有する一本のガイドワイヤとしてもよいが、スネアリング装置として使用するのに最適とする必要がない。なぜなら、医師は、体腔内に配置された場合に開口した状態を維持し、かつ挿管装置２４などの器具の挿入を容易にするべく操作可能なループをワイヤで形成しなければならない場合が多いためである。経皮カニューレを介して導入される従来のガイドワイヤループは、潰れやすく、体内で向きを変更するのが困難なことがある。医師は、体腔内における直径が予測可である比較的硬質のループを形成し、かつループ内に通す器具の最適なターゲットとなるようにカニューレの軸を中心回転させることができるスネアリング装置を経皮カニューレを介して導入することを望むであろう。
【００４０】
図２１〜図２３は、図１５〜図１９に示されているカニューレ７４などの経皮カニューレと共に用いて患者の体腔内の器具または物体を捕捉できる改善されたスネアリング装置８２を例示している。スネアリング装置８２は、従来の外科用ワイヤよりも硬質にすることができるばね材料から形成された細長い曲げ部材８４を含むことができる。適当なばね材料の例として、ステンレス鋼ワイヤ、生体適合性の耐腐食表面備えた硬化鋼ワイヤ、ニッケルチタン形状記憶合金（例えば、ニチノール）ワイヤ、およびポリマーコードを挙げることができる。一実施形態では、ワイヤは、約０．３ｍｍ〜１．０ｍｍの直径を有することができる。曲げ部材８４は、第１の曲げ部材端部８５および第２の曲げ部材端部８３を有する。
【００４１】
スネアリング装置８２は、細いワイヤ、紐、天然繊維、外科用縫合糸、または様々な生体適合性材料からなるフィラメントなどから形成できる制御部材９４も含む。一実施形態では、制御部材は、曲げ部材で説明したように、ワイヤと同じまたは異なる材料から形成することができる。制御部材９４は、可撓性または硬質にすることができ、一実施形態では、オプションとして、曲げ部材８４と互いに直線状に配置された時に、制御部材９４と曲げ部材８４の両方がカニューレ７４を容易に通過できるように、曲げ部材８４よりも細くすることができる。制御部材９４は、第１の制御部材端部９５および第２の制御部材端部９３を有する。
【００４２】
第１の制御部材端部９５は、例えば、制御部材端部９５を部材８４に接着、結束、溶接、または加締めによって形成できるアタッチメント９６によって第１の曲げ部材端部８５に接続することができる。このアタッチメント９６は、ピボット、ピン、または蝶番接続とすることができる。部材９４の端部が部材８４の端部８５に取り付けられて示されているが、当分野の技術者であれば、取付け点を端部８５の近位側の近傍にできることを理解できよう。第２の曲げ部材端部８３に押す力が加えられると同時に、第２の制御部材端部９３に引く力がかかると、第１の曲げ部材端部８５に偶力が誘導されない。
【００４３】
曲げ部材８４と制御部材９４の両方の長さは、実質的に様々にすることができるが、適当な長さは、約２０ｃｍ〜５０ｃｍの範囲にすることができる。スネアリング装置８２は、オプションとして、第２の曲げ部材端部８３を操作するため、保持するため、および／または力を加えるために、第２の曲げ部材端部８３に取り付けられたグリップ８８を含むことができる。
【００４４】
曲げ部材８４は、通常の状態で直線状の構造または曲線状の構造に形成することができる。図２１に示されているように、スネアリング装置８２の遠位部分９８（カニューレ７４の遠位端部から部分的に延出して示されている）を、直線状の構造で体腔内に導入することができる。遠位部分９８の長さは、ループ９９の周囲に等しくすることができる。図２２に示されているように、第２の曲げ部材端部８３に押す力を加えると同時に、第２の制御部材端部９３に引く力を加えて、曲げ部材８４の遠位部分をほぼ円形のループ９９にすることができる。ループ９９の直径は、カニューレ７４の遠位端部７７から延出している遠位部分９８の長さによって決まる。図２２に示されているように、グリップ８８を、カニューレ７４の近位端部に対して押す場合、曲げ部材８４とカニューレ７４の近似長さが分かっているため、遠位部分９８の近似長さおよびループ９９の近似直径を計算することができる。
【００４５】
したがって、曲げ部材８４の可撓性によって、ループ９９を形成する前に遠位部分９８の全長が体腔内に延在する場合またはループ９９を形成する前に遠位部分９８の極僅かな長さのみが体腔内に延在する場合にループ９９を形成することが可能である。後者の場合は、アタッチメント９６を、カニューレ７４の遠位端部７７の僅かに遠位側にすることができる。使用者が、第２の曲げ部材端部８３に押す力を加えると、遠位部分９８がカニューレ７４からさらに延出して体腔内に延び、ループ９９を形成する。ループ９９の直径は、遠位部分９８の全てがカニューレ７４から押し出されるまで成長する。
【００４６】
図２２に示されているように、遠位部分９８がループ９９を形成している場合、曲げ部材８４を、矢印９７で示されているように、カニューレ７４の軸９２を中心に回転させることができる。オプションとして、グリップ８８は、カニューレ７４および曲げ部材８４が共に軸９２を中心に回転できるように、カニューレ７４の近位端部にキー結合または固定することができる。この方法では、ループ９９は、その向きを変更して、このループ９９内に通すフィラメント４２などの器具または物体の最適なターゲットにすることができる。（図１６に示されているように、内視鏡の遠位端部を、ＰＥＧＪ処置の際にループ内に通すことができる。）物体を取り囲んだら、第２の曲げ部材端部８３に押す力を加え、第２の制御部材端部９４に加える引く力を止めて、遠位部分９８を、図２３に示されているように、直線の構造に跳ね戻すことができる。次に、スネアリング装置８２をカニューレ７４から引き戻して、捕捉した物体（フィラメント４２）の少なくとも一部を体外に出すことができる。
【００４７】
図２４は、内視鏡２０の遠位部分、ガイド装置１０、およびこのガイド装置１０と共に使用するための挿管装置の別の例１００の等角図である。挿管装置１００は、結腸減圧チューブとも呼ばれ、主に、患者の結腸からガスなどの流体を排出するために用いることができる。挿管装置１００は、内部を通るチャネル１０８を画定している細長いチューブ１０６を含むことができる。挿管装置１００は、チューブ１０６に取り付けられるかまたはチューブ１０６の一部または実質的に全長に沿ってチューブ１０６と一体に形成される可撓性レール１０２（結合部品とも呼ぶ）を含むこともできる。チューブ１０６およびレール１０２は、ポリウレタンなどの押出しポリマーから形成することができ、図３に示されている挿管装置２４に類似の断面形状を有する。但し、様々な他の断面形状も可能である。挿管装置２４と同様に、挿管装置１００も、ガイド装置１０のキャリヤ２２またはトラック１６にスライド可能に係合するように構成することができる。
【００４８】
挿管装置１００は、チューブ１０６の少なくとも遠位部分に、チャネル１０８に流体連通した複数の離間した開口１０４を備えることができる。これらの開口１０４のサイズおよび形状は、様々にすることができるが、結腸からガスを放出するために十分な大きさにすることができる。挿管装置１００の遠位端部は、結腸内に無傷で挿入しやすいように、図２４に示されているようにテーパ状にすることができる。挿管装置１００の近位端部（不図示）は、単純にカットした端部としてもよいし、流体収集システム（不図示）に接続するように構成してもよい。挿管装置１００の長さは、患者の肛門から結腸の盲腸までの長さに、放出または排出する流体を適切に管理するために患者の体外に延びる長さを加えた長さと少なくとも同じにすることができる。例えば、挿管装置の長さは、約１００ｃｍ〜２００ｃｍの範囲とすることができる。
【００４９】
図２５〜図２７は、結腸から流体を放出および／または排出するために、内視鏡と共にガイド装置１０を用いて、患者の結腸内に挿管装置１００を配置する方法を例示している。図１のガイド装置１０を内視鏡２０に取り付けて、これを肛門から結腸に挿入することができる。図２５に示されているように、内視鏡２０とガイド装置１０を、内視鏡２０の遠位端部が、結腸の盲腸などの結腸内の所望の領域に至るまで挿入することができる。
【００５０】
挿管装置１００は、その遠位端部が、図２６に示されているように結腸内の所望の位置に来るまで、ガイド装置１０に沿って前進させることができる。オプションとして、挿管装置１００は、内視鏡２０を結腸内に挿入する前に、ガイド装置１０とスライド可能に係合させることができる。挿管装置１００の遠位端部は、挿入する前に内視鏡２０の遠位端部の近傍、または内視鏡２０の遠位端部の近位側の任意の位置にすることができる。
【００５１】
挿管装置１００の近位端部を患者に対して固定した状態で、内視鏡２０とガイド装置１０を結腸から引き戻して、挿管装置１００の遠位端部を、図２７に示されているように結腸内の所望の位置に維持することができる。挿管装置１００の近位端部は、ガスが自然に放出されるように配置してもよいし、流体収集システムに接続してもよい。
【００５２】
スネアリング装置および関連した方法の様々な態様を図示および説明してきたが、当分野の技術者であれば、変更形態に容易に想到するであろう。本願は、このような変更形態を含み、添付の特許請求の範囲によってのみ規定される。
【００５３】
〔実施の態様〕
（１）患者の体壁内に配置して体腔内に延びるカニューレと共に使用するためのスネアにおいて、
第１の曲げ部材端部、および第２の曲げ部材端部を有する、細長い曲げ部材と、
第１の制御部材端部、および第２の制御部材端部を有する制御部材であって、前記第１の制御部材端部が、前記第１の曲げ部材端部に接続されている、制御部材と、
を含み、
前記曲げ部材が、前記第２の制御部材端部に対する前記第２の曲げ部材端部の操作によってループに構成可能である、スネア。
（２）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記ループは、ほぼ円形である、スネア。
（３）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、金属ワイヤである、スネア。
（４）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、約０．３ｍｍ〜１．０ｍｍの範囲の直径を有する金属ワイヤである、スネア。
（５）実施態様（３）に記載のスネアにおいて、
前記金属ワイヤは、形状を記憶する、スネア。
【００５４】
（６）実施態様（３）に記載のスネアにおいて、
前記金属ワイヤは、ニッケルチタン合金を含む、スネア。
（７）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記制御部材は、フィラメントである、スネア。
（８）実施態様（７）に記載のスネアにおいて、
前記フィラメントは、従来の縫合糸材料、金属ワイヤ、ポリマーコード、紐、および天然繊維のうち少なくとも１つを含む、スネア。
（９）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、ピン、ピボット、および蝶番のうちの少なくとも１つによって前記制御部材に接続されている、スネア。
（１０）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、溶接、および接着のうちの少なくとも１つによって前記制御部材に接続されている、スネア。
【００５５】
（１１）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、拘束されていない場合、概ね直線状である、スネア。
（１２）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材、および前記制御部材は、前記カニューレ内を貫通する、スネア。
（１３）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材、および前記制御部材は、ばね材料から単一に形成されている、スネア。
（１４）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記曲げ部材は、約１０ｃｍ〜約２０ｃｍの長さを有する、スネア。
（１５）実施態様（１）に記載のスネアにおいて、
前記第２の曲げ部材端部に接続されたグリップ、
をさらに含む、スネア。
【００５６】
（１６）患者の体腔内の物体を捕捉するための方法において、
カニューレ、およびスネアリング装置を用意するステップであって、前記スネアリング装置が、第１の曲げ部材端部および第２の曲げ部材端部を有する細長い曲げ部材、ならびに、第１の制御部材端部および第２の制御部材端部を有する制御部材を含み、前記第１の制御部材端部が、前記第１の曲げ部材端部に接続されている、ステップと、
前記カニューレが前記体腔内に延在するように、前記カニューレを前記患者の体壁を通して配置するステップと、
前記曲げ部材の遠位部分が前記体腔内に延在するように、前記カニューレを介して前記スネアリング装置を挿入するステップと、
前記曲げ部材の前記遠位部分がループを形成するように、前記第２の曲げ部材端部に押す力を加えて、前記第２の制御部材端部に対して前記第２の曲げ部材端部を移動させるステップと、
前記体腔内の前記物体の周りに前記ループを配置するステップと、
前記曲げ部材の前記遠位部分が前記物体の周りで閉じるように、前記押す力を逆方向にするステップと、
を含む、方法。
（１７）実施態様（１６）に記載の方法において、
前記スネアリング装置を前記カニューレから引き戻して、前記物体の少なくとも一部を体外に引き出すステップ、
をさらに含む、方法。
（１８）実施態様（１６）に記載の方法において、
前記ループを配置するステップは、前記曲げ部材の前記遠位部分を前記ループにした状態で、前記カニューレの長さ方向軸を中心に前記スネアリング装置を回転させるステップを含む、方法。
（１９）実施態様（１６）に記載の方法において、
前記押す力を加えるステップは、前記第２の曲げ部材端部に押す力を加え、前記第２の制御部材端部に引く力を加えるステップを含む、方法。
（２０）実施態様（１９）に記載の方法において、
前記押す力、および前記引く力は、同時に加えられる、方法。
【図面の簡単な説明】
【００５７】
【図１】内視鏡と共に使用するためのガイド装置の等角図である。
【図２】内視鏡上に組み立てられた図１のガイド装置の遠位部分、およびガイド装置にスライド可能に係合した付属装置の等角図である。
【図３】見やすくするために内視鏡が取り外された、ガイド装置のトラックにスライド可能に係合したキャリヤにスライド可能に係合している付属装置の図２の線３‐３に沿って見た断面図である。
【図４】折り畳まれた構造で示されている第１の形態の組織ボルスターを含む、図１に示されているガイド装置と共に使用するための挿管装置の等角図である。
【図５】拡張した構造で示されている図４の組織ボルスターの等角図である。
【図６】折り畳まれた構造の組織ボルスターを示す、体壁を通して配置された図４に示されている挿管装置の近位部分の側面図である。
【図７】体壁を圧迫し、拡張した構造に変更された組織ボルスターを示す、図６に示されている挿管装置の近位部分の側面図である。
【図８】折り畳まれた構造で示されている第２の形態の組織ボルスターを含む、体壁を通して配置された挿管装置の近位部分の側面図である。
【図９Ａ】体壁を圧迫し、拡張した構造に変更された組織ボルスターを示す、図８に示されている挿管装置の近位部分の側面図である。
【図９Ｂ】折り畳まれた構造の組織ボルスターを保持するために移動止め開口に係合した取り外し可能な固定要素を示す、図９Ａに示されている挿管装置の近位部分の詳細な側面図である。
【図１０】図１のガイド装置と共に使用するための位置決め装置の等角図である。
【図１１】位置決め装置の図１０の線１１‐１１に沿って見た断面図である。
【図１２】位置決め装置および挿管装置が、ガイド装置のトラックにスライド可能に係合したキャリヤにスライド可能に係合している、図４に示されている挿管装置の遠位端部に取り外し可能に取り付けられた図１０の位置決め装置の近位端部の部分側面図である。
【図１３】挿管装置の遠位端部に取り外し可能に取り付けられた位置決め装置の近位端部の長さ方向断面図である。
【図１４】内視鏡の遠位側の位置に前進した挿管装置、およびガイド装置のトラックにスライド可能に係合した位置決め装置を示す、挿管装置に取り外し可能に取り付けられた位置決め装置の部分等角図である。
【図１５】図１５〜図２０は、患者の上部胃腸管内に挿入された、図１のガイド装置と共に組み立てられた内視鏡を例示しており、図１５は、胃壁および腹壁の光を透過させた部分（transilluminated portion）を通して刺入された針およびカニューレを示す図である。
【図１６】胃壁および腹壁を通して配置されたカニューレによって胃内に導入されたワイヤループを通過している内視鏡の遠位端部を示す図である。
【図１７】挿管装置の遠位端部が内視鏡の視覚範囲内で空腸内に配置されるように、ガイド装置に沿って図１０の位置決め装置によって前進させられた図４の挿管装置を示す図である。
【図１８】内視鏡の視覚範囲内で、位置決め装置によってガイド装置から胃内に押し出された挿管装置の近位端部に取り付けられた後部フィラメントを捕捉しているワイヤループを示す図である。
【図１９】胃壁および腹壁を通して体外に出された後部フィラメントおよび挿管装置の近位端部を示す図である。
【図２０】拡張した構造に変更されて胃壁の内側を圧迫し、挿管装置の体外部分に取り付けられた外科用クランプによって適所に固定された組織ボルスターと、挿管装置の近位端部に取り付けられたＹ型フィッティングと、患者から取り出されている内視鏡を示す図である。
【図２１】図２１〜図２３は、患者の腹壁および胃壁を通して配置された経皮カニューレと共にスネアリング装置を使用するステップを例示しており、図２１は、胃内に延びたスネアリング装置の直線構造の可撓性部材の遠位部分を示す図である。
【図２２】可撓性部材が保持されたときに、引張り要素に対して張力がかけられ、スネアリング装置の可撓性部材の遠位部分がループ構造になって、挿管装置の後部フィラメントを取り囲んでいる状態を示す図である。
【図２３】引張り要素から張力が解除され、可撓性部材が直線構造になって、フィラメントが可撓性部材と引張り要素との間に捕捉されている状態を示す図である。
【図２４】図２のガイド装置にスライド可能に係合した挿管装置の別の例の遠位部分の等角図である。
【図２５】内視鏡上に組み立てられて、患者の肛門を通して結腸内に挿入された図２のガイド装置を例示する図である。
【図２６】ガイド装置に沿って患者の結腸内まで前進させられた図２４の挿管装置を例示する図である。
【図２７】患者の結腸内に配置された図２４の挿管装置、および患者から取り出された内視鏡を例示する図である。
【図１】
2007268269.tif 000003
【図２】
2007268269.tif 000004
【図３】
2007268269.tif 000005
【図４】
2007268269.tif 000006
【図５】
2007268269.tif 000007
【図６】
2007268269.tif 000008
【図７】
2007268269.tif 000009
【図８】
2007268269.tif 000010
【図９Ａ】
2007268269.tif 000011
【図９Ｂ】
2007268269.tif 000012
【図１０】
2007268269.tif 000013
【図１１】
2007268269.tif 000014
【図１２】
2007268269.tif 000015
【図１３】
2007268269.tif 000016
【図１４】
2007268269.tif 000017
【図１５】
2007268269.tif 000018
【図１６】
2007268269.tif 000019
【図１７】
2007268269.tif 000020
【図１８】
2007268269.tif 000021
【図１９】
2007268269.tif 000022
【図２０】
2007268269.tif 000023
【図２１】
2007268269.tif 000024
【図２２】
2007268269.tif 000025
【図２３】
2007268269.tif 000026
【図２４】
2007268269.tif 000027
【図２５】
2007268269.tif 000028
【図２６】
2007268269.tif 000029
【図２７】
2007268269.tif 000030
【外国語明細書】
2007268269000001.pdf