(57)【要約】【課題】2型糖尿病患者のインスリン抵抗性や脂肪肝を改善し、動脈硬化をはじめとするメタボリックシンドロームへの進展を阻止するための新たな治療法を提供する。【解決手段】アンジオテンシンII受容体拮抗薬とインスリン分泌促進剤、特にオルメサルタンあるいはテルミサルタンとナテグリニドを同時に投与することにより、インスリン抵抗性の患者においても十分な血糖降下作用を得ること等による。【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
有効成分として
（１）インスリン分泌促進剤またはその医薬上許容される塩
（２）アンジオテンシンII受容体拮抗薬またはその医薬上許容される塩
を含む医薬組成物。
【請求項２】
インスリン分泌促進剤がナテグリニドである請求項１記載の医薬組成物。
【請求項３】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンまたはテルミサルタンである請求項1乃至２記載の医薬組成物。
【請求項４】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンである請求項1乃至２記載の医薬組成物。
【請求項５】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がテルミサルタンである請求項1乃至２記載の医薬組成物。
【請求項６】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬またはその医薬上許容される塩を含む医薬組成物と共に投与されることを特徴とするインスリン分泌促進剤またはその医薬上許容される塩を含む医薬組成物。
【請求項７】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンである請求項６記載の医薬組成物。
【請求項８】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がテルミサルタンである請求項６記載の医薬組成物。
【請求項９】
インスリン分泌促進剤がナテグリニドである請求項６乃至８記載の医薬組成物。
【請求項１０】
予めアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与した後にインスリン分泌促進剤を投与することを特徴とする請求項６乃至９記載の医薬組成物。
【請求項１１】
請求項１乃至１０記載の医薬組成物よりなるインスリン抵抗性治療・予防剤。
【請求項１２】
請求項１乃至１０記載の医薬組成物よりなる脂肪肝治療・予防剤。
【請求項１３】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬を有効成分として含有する、インスリン分泌促進剤の血糖低下作用増強剤。
【請求項１４】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンまたはテルミサルタンである請求項１３記載の血糖低下作用増強剤。
【請求項１５】
インスリン分泌促進剤がナテグリニドである請求項１３乃至１４記載の血糖低下作用増強剤。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、インスリン分泌促進剤とアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬とを組み合わせてなる血糖低下剤、インスリン抵抗性治療・予防剤に関する。
又、本発明は、血糖低下剤として知られているインスリン分泌促進剤を有効成分として含有する、アンジオテンシンII受容体拮抗薬と同時に投与されることを特徴とする若しくはアンジオテンシンII受容体拮抗薬を同時に含むことを特徴とする、医薬組成物に関する。
【背景技術】
【０００２】
近年、肥満は、動脈硬化性疾患、特に冠動脈疾患の主要なリスクファクターであることが明らかとなってきた。すなわち、肥満個体では、蓄積された内臓脂肪から、脂肪酸やTNF-α等の種々の因子が放出され、これらが骨格筋、肝臓および脂肪組織におけるインスリン抵抗性を惹起するとともに、肝臓における中性脂肪の合成を促進し、高脂血症をもたらすことが報告されている。
更に、インスリン抵抗性によって代償的に上昇した血中のインスリンは、耐糖能異常、更には糖尿病を引き起こすだけではなく、腎臓におけるNaイオンの再吸収亢進や交感神経の活性化を介して、末梢血管抵抗を上昇させ、最終的に高血圧状態を形成する。
肥満によってもたらされた高脂血症、糖尿病および高血圧は、脳血管障害や冠動脈疾患などの動脈硬化症に基づく血管障害を惹起し、生命予後に深刻な影響を与えるものと考えられている。
肥満治療の基本は運動療法と食事療法であるが、人間の根源的な欲求との対立、労働時間との兼ね合い、ストレスの増加など様々な要因から、設定した目標を達成することには多大の困難が伴う。極度の肥満患者には胃縮小術、胃バイパス術などの外科治療が適応されることがあるが、肥満者は開腹手術をすると感染、脂肪融解などの創合併症をしばしば起こし、多大な時間の喪失、苦痛を伴うのが現状である。従って、安全かつ簡便に食事・運動療法を補完することのできる医薬品の併用が必要とされている。
現在、抗肥満薬として使用されている医薬品として、マジンドール、シブトラミンなどの中枢性食欲抑制剤と、膵リパーゼ阻害剤であるオルリスタットが挙げられる。中枢作働性の薬剤では、口渇、便秘、胃不快感、時には幻聴・幻視など重篤な副作用が出現することがあり、また、オルリスタットでは、下痢、失禁、放屁などの消化管における副作用が認められている。概ね、これらの抗肥満薬については、副作用の出現しない投与量では効果は緩やかであり、長期にわたる使用の安全性は未だ確立されておらず、肥満に深く関わるインスリン抵抗性などに対する有益な作用はほとんど認められていないのが現状である。
【０００３】
インスリン抵抗性に関しては、ビグアナイド剤やペルオキシゾーム増殖関連レセプター（以下、ＰＰＡＲと略する）ガンマのアゴニストを使用した治療が広く行われている。ビグアナイド剤に関しては、主に非インスリン依存性糖尿病患者に対して、インスリン抵抗性の改善に加え、血糖降下作用や高脂血症改善作用を示すことが報告されている。しかしながら、その単独での治療効果は不十分であり、また、上腹部不快感、嘔気、下痢などの消化器症状に加え、乳酸アシドーシス等の生命の危険を伴う副作用を示すことが明らかとなっている。ＰＰＡＲガンマアゴニストに関しては、ビグアナイド剤と同じく、非インスリン依存性糖尿病患者のインスリン抵抗性、高血糖、高脂血症および高血圧を改善するが、副作用（肥満、劇症肝炎）の点で、未だ満足できるものとは言い難い。  
【特許文献１】特公平４−１５２２１号公報
【特許文献２】特開２００３−１４６９０７号公報
【特許文献３】特表２００２−５３５３１５号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
本発明は、2型糖尿病患者に対してインスリン分泌促進薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬を併用することによりインスリン抵抗性や脂肪肝を改善し、動脈硬化をはじめとするメタボリックシンドロームへの進展を阻止するための新たな治療法の提供を課題とする。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本願発明者らは、鋭意検討の結果アンジオテンシンII受容体拮抗薬とインスリン分泌促進剤、特にオルメサルタンあるいはテルミサルタンと、ナテグリニドを同時に投与することにより、インスリン抵抗性を示す病態に対しても顕著な血糖降下作用があること等を見出し、それに基づいて本発明を完成させるに至った。
より具体的には、本発明者らは、上記問題点に鑑み鋭意検討を行った結果、アンジオテンシンII受容体拮抗薬であるオルメサルタンあるいはテルミサルタンを投与することにより、インスリン分泌促進薬であるナテグリニドによる血糖降下作用が著しく増強されることや、オルメサルタンとナテグリニドの併用投与が脂肪肝を顕著に改善することを見出し、本発明を完成させた。
すなわち、本発明は以下のとおりである。
【０００６】
〔１〕  有効成分として
（１）インスリン分泌促進剤またはその医薬上許容される塩
（２）アンジオテンシンII受容体拮抗薬またはその医薬上許容される塩
を含む医薬組成物。
〔２〕  インスリン分泌促進剤がナテグリニドである上記〔１〕に記載の医薬組成物。
〔３〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンまたはテルミサルタンである上記〔１〕乃至〔２〕記載の医薬組成物。
〔４〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンである上記〔１〕乃至〔２〕記載の医薬組成物。
〔５〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がテルミサルタンである上記〔１〕乃至〔２〕記載の医薬組成物。
〔６〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬またはその医薬上許容される塩を含む医薬組成物と共に投与されることを特徴とするインスリン分泌促進剤またはその医薬上許容される塩を含む医薬組成物。
〔７〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンである上記〔６〕記載の医薬組成物。
〔８〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がテルミサルタンである上記〔６〕記載の医薬組成物。
〔９〕  インスリン分泌促進剤がナテグリニドである上記〔６〕乃至〔８〕記載の医薬組成物。
〔１０〕  予めアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与した後にインスリン分泌促進剤を投与することを特徴とする上記〔６〕乃至〔９〕記載の医薬組成物。
〔１１〕  上記〔１〕乃至〔１０〕記載の医薬組成物よりなるインスリン抵抗性治療・予防剤。
〔１２〕  上記〔１〕乃至〔１０〕記載の医薬組成物よりなる脂肪肝治療・予防剤。
〔１３〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬を有効成分として含有する、インスリン分泌促進剤の血糖低下作用増強剤。
〔１４〕  アンジオテンシンII受容体拮抗薬がオルメサルタンまたはテルミサルタンである上記〔１３〕記載の血糖低下作用増強剤。
〔１５〕  インスリン分泌促進剤がナテグリニドである上記〔１３〕乃至〔１４〕記載の血糖低下作用増強剤。
【発明の効果】
【０００７】
本発明により、特に2型糖尿病患者における、インスリン抵抗性の治療・予防、さらにはメタボリックシンドロームの進展をより有効に予防または治療するための薬剤の提供が可能となった。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００８】
以下に本発明の実施の形態について説明する。
【０００９】
本発明の薬剤を投与する対象については、高血糖による疾病の予防、改善、治療等を求めるものであれば特に制限は無いが、哺乳動物、通常はヒト（患者）に対して適用される。
【００１０】
インスリン分泌促進剤は膵β細胞からのインスリンの分泌を促す特性を持った有効成分である。インスリン分泌促進剤の例としてはスルホニル尿素（ＳＵ）（特に、細胞膜のＳＵレセプターを介してインスリン分泌のシグナルを伝達することで膵β細胞からのインスリンの分泌を促すもの）があり、これらに限定されるものではないが、トルブタミド、クロルプロパミド、トラザミド、アセトヘキサミド、４−クロロ−Ｎ−［（１−ピロリジニルアミノ）カルボニル］−ベンゼンスルホンアミド（グリコピラミド）、グリベンクラミド（グリブリド）、グリクラジド、１−ブチル−３−メタニリル尿素、カルブタミド、グリボヌリド、グリピジド、グリキドン、グリソキセピド、グリブチアゾール、グリブゾール、グリヘキサミド、グリミジン、グリピナミド、フェンブタミド、およびトリルシクラミド、またはその医薬上許容される塩が挙げられる。（本発明において「インスリン分泌促進剤」はその医薬上許容される塩をも含む場合もある。）
【００１１】
特に、ナテグリニド［化学名：Ｎ−（トランス−４−イソプロピルシクロヘキサンカルボニル）−Ｄ−フェニルアラニン、以下、ナテグリニドと称する。］が経口投与で優れたインスリン分泌促進、血糖降下作用を示し、糖尿病治療薬として有用であることが知られている（特公平４−１５２２１号公報）。
【００１２】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、アンジオテンシンII受容体サブタイプのアンギオテンシンＩＩレセプターと結合するが、そのレセプターの活性化をもたらさない有効成分であると理解される。アンジオテンシンII受容体が遮断された結果、これらの阻害剤は例えば抗高血圧薬として、あるいは鬱血性心不全の処置に使用することができる。
【００１３】
アンジオテンシンII受容体拮抗薬は構造特徴の異なる化合物を含み、非ペプチド系のものが基本的に好ましい。例えば、バルサルタン、ロサルタン、カンデサルタン、エプロサルタン、イルベサルタン、オルメサルタン、タソサルタンおよびテルミサルタン、または各場合においてその医薬上許容される塩からなる群から選択される化合物が挙げられる。（なお、本発明において「アンジオテンシンII受容体拮抗薬」はその医薬上許容される塩をも含む場合もある。）
【００１４】
好ましいアンジオテンシンII受容体拮抗薬としてはすでに市販されている薬剤があり、最も好ましいものはオルメサルタン(特開２００３−１４６９０７号公報）若しくはテルミサルタン（特表２００２−５３５３１５号）またはそれらの医薬上許容される塩である。
本発明の医薬組成物あるいは薬剤では、インスリン分泌促進剤及びアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬、あるいはアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬は、そのまま又は医薬として許容される担体などと混合し、例えば、散剤、顆粒剤、錠剤、カプセル剤などの固形製剤、シロップ剤、乳剤、注射剤（皮下注射、静脈内注射、筋肉内注射、点滴剤を含む）などの液剤、舌下錠、バッカル剤、トローチ剤、マイクロカプセルや徐放性コーティングを施した製剤、坐剤などの薬剤として、経口又は非経口的に投与することができる。なかでも、錠剤として経口的に投与するのが好ましい。
薬学的に許容される担体としては、製剤材料として慣用の各種有機又は無機の担体物質を用いることができ、固形製剤の場合には、賦形剤、滑沢剤、結合剤、崩壊剤などが、液状製剤の場合には、溶剤、溶解補助剤、懸濁化剤、等張化剤、緩衝剤、無痛化剤などが適宜用いられる。また必要に応じて、防腐剤、抗酸化剤、着色剤、甘味剤、香料などの添加物を加えてもよい。
上記剤形の製剤は、当該分野で公知の製剤方法に準じ、製造することができる。
【００１５】
本発明の医薬組成物におけるインスリン分泌促進剤とアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬の組み合わせ量の割合は、それらを組み合わせることにより、より効果的な効果が得られる範囲であり、例えばナテグリニドと、オルメサルタンあるいはテルミサルタンの組合せの場合には、重量比で、ナテグリニド１に対して、オルメサルタンならば例えば0.01〜10、好ましくは0.1〜1であり、テルミサルタンならば例えば0.01〜10、好ましくは0.1〜1である。
【００１６】
本発明の医薬組成物あるいは薬剤の一日投与量は、投与対象の症状の程度、年齢、性別、体重、薬物に対する感受性、投与時期、間隔、投与経路などによって異なるが、例えば、経口投与で一日量が、哺乳動物１ｋｇ体重あたりナテグリニド約0.001〜1000ｍｇとアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬約0.001〜1000ｍｇとの組み合わせであり、好ましくはナテグリニド約0.01〜500ｍｇとアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬約0.01〜500ｍｇとの組み合わせであり、さらに好ましくはナテグリニド約0.1〜300ｍｇとアンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬約0.1〜300ｍｇとの組み合わせである。これを必要に応じて例えば１〜３回に分割して投与することができる。
【００１７】
以下、実施例を示して本発明をさらに詳しく説明するが、実施例は本発明の説明のために記載するものであり、本発明を限定するものではない。
【００１８】
オルメサルタンを4週間投与した肥満・インスリン抵抗性ラットを用いて、ナテグリニドによる血糖降下作用を経口ブドウ糖負荷試験にて検討した。また、非肥満・2型糖尿病モデルラットを用いてオルメサルタンとナテグリニドの6週間の併用が肝臓への中性脂肪蓄積におよぼす影響についても検討した。
その結果、まずオルメサルタンを4週間投与した肥満・インスリン抵抗性モデルであるZucker Fattyラットにおいて、ナテグリニドによる血糖降下作用はオルメサルタンを投与しなかったZucker Fattyラットに比べて明らかに増強されていた。予想外なことに、このときのナテグリニドによるインスリン分泌総量はオルメサルタンを投与していなかったZucker Fattyラットに比べて明らかに低下していた。
また、非肥満の2型糖尿病モデルであるGoto-Kakizakiラットにナテグリニドとオルメサルタンを6週間併用投与して肝臓における中性脂肪の蓄積量を検討したところ、両薬剤の併用により肝臓への脂肪蓄積量が単剤の場合に比べて明らかに低下していた。
また、ナテグリニドとテルミサルタンについてもその併用効果を確認した。
以下、より詳細に説明する。
【実施例１】
【００１９】
＜オルメサルタンによるナテグリニドの効果増強作用＞
肥満・インスリン抵抗性の特徴を有するZucker Fatty（ZF）ラットを用いてナテグリニドとオルメサルタン併用の有効性を検討した。ZFラットは高インスリン血症、耐糖能異常を示すことが知られているインスリン抵抗性モデルラットである。
雄性Zucker Fattyラットを6週齢で導入し1日2回、各1時間（午前9：00-10：00、午後15:00-16：00）の制限給餌に馴化させた。1週間の馴化期間の後ラットを無作為に下記の2群に分け、4週間にわたって0.5％メチルセルロースまたは3mg/kgのオルメサルタンの投与をおこなった。
VEH群   0.5%メチルセルロース1日1回投与          8例
OLM群   3mg/kgオルメサルタン経口投与1日1回投与  8例
投与は毎日の1回目の給餌直前に強制経口投与した。投与4週目に一晩絶食後、1g/kgのブドウ糖経口負荷試験をおこない、各群の耐糖能を測定した。その際、OLM群およびVEH群を下記のとおりさらにそれぞれ無作為に2群に分け、さらに対照として同週齢の正常ラットを加えた合計5群でブドウ糖経口負荷試験をおこなった。
VEH・MC群       1g/kgブドウ糖溶液＋0.5％メチルセルロース（MC）投与      4例
VEH・NAT群      1g/kgブドウ糖溶液＋50mg/kgナテグリニド（NAT）投与       4例
OLM・MC群       1g/kgブドウ糖溶液＋MC投与                               4例
OLM・NAT群      1g/kgブドウ糖溶液＋50mg/kg NAT投与                      4例
正常群          1g/kgブドウ糖溶液＋MC投与                               4例
VEH・MC群、OLM・MC群、正常群のラットには1g/kgのブドウ糖溶液と0.5％メチルセルロース溶液を、VEH・NAT群、OLM・NAT群のラットには1g/kgのブドウ糖溶液と50mg/kgのナテグリニドを経口投与し、投与直前、投与後15、30、60、120、180分後に尾静脈から採血を行い、定法に従って血糖値およびインスリン値を測定した。
【００２０】
（結果）
結果を図１〜2および表1〜2に示す。VEH・MC群ではブドウ糖負荷後の血糖は正常群に比べて著しく高く推移し、ブドウ糖負荷後30分には221.2±7.7mg/dlまで上昇した（図1）。また、そのときの血中のインスリン値も正常群に比べて著しく高い値で推移した（図２）。
一方、OLM・MC群ではブドウ糖負荷後のインスリン分泌パターンやブドウ糖負荷後3時間までのインスリン分泌総量はVEH・MC群と同様であった（図2、表2）にもかかわらず血糖上昇はVEH・MC群と比べて抑制されており（図1）、ブドウ糖負荷後3時間までの血糖総和値についてもVEH・MC群で466.6±14.1mgh/dlであったのに対し、OLM・MC群で418.1±31.8 mgh/dlと低下していた（表1）。VEH・NAT群ではインスリン分泌量を明らかに上昇させて血糖上昇を抑制しており、血糖上昇抑制の程度はOLM・MC群よりも明らかに強かった（図1、図2）。一方OLM・NAT群ではブドウ糖負荷後のインスリン分泌総量はVEH・MC群やVEH・NAT群、OLM・MC群の場合と比べてさらに上昇することはなかったにもかかわらず（図2、表2）、血糖上昇はもっとも強く抑制され、正常レベルまで低下していた（図1）。
以上の結果より、オルメサルタンを4週間投与することにより全身のインスリンの感受性を改善した上にナテグリニドの血糖降下作用もインスリンの追加上昇させることなしに増強することから、ナテグリニドとオルメサルタンとの併用により、より厳格な血糖コントロールや高インスリン血症の改善（インスリン抵抗性の治療・予防）が実現できる可能性が示唆された。
【実施例２】
【００２１】
＜オルメサルタンとナテグリニドの併用による肝TG蓄積抑制効果＞
非肥満の2型糖尿病モデルであるGoto-Kakizaki（GK）ラットを用いてオルメサルタンとナテグリニドの併用の肝中性脂肪蓄積におよぼす効果を検討した。雄性GKラットを6週齢で導入し1日2回、各1時間（午前9：00-10：00、午後15:00-16：00）の制限給餌に馴化させた。2週間の馴化期間の後ラットを無作為に下記のとおり4群に分け、6週間にわたって0.5％メチルセルロース、3mg/kgのオルメサルタンまたは50mg/kgのナテグリニドの投与をおこなった。
VEH群  0.5%メチルセルロース投与                                         4例
NAT群  50mg/kgナテグリニド1日2回投与                                    4例
OLM群  3mg/kgオルメサルタン1日1回投与                                   4例
併用群  50mg/kgナテグリニド1日2回、3mg/kgオルメサルタン1日1回投与       4例
VEH群には0.5％メチルセルロースを毎食直前に投与し、NAT群には50mg/kgのナテグリニドを毎食直前に投与し、OLM群には1回目の食前には3mg/kgのオルメサルタンを、2回目の食前には0.5%メチルセルロースを投与し、併用群には1回目の食前には50mg/kgのナテグリニドと3mg/kgのオルメサルタンを、2回目の食前には50mg/kgのナテグリニドと0.5%メチルセルロースを投与した。6週間の投与終了後各ラットより肝臓を採取し、組織を破砕してクロロホルム・メタノール溶液で中性脂肪を抽出し、肝臓中の中性脂肪含量を定法により測定した。
【００２２】
（結果）
結果を表3に示す。VEH群とNAT群では肝中性脂肪含量はほぼ同等で、OLM群で若干の低下が認められた。ところが両薬剤を併用することにより、併用群では著しい肝中性脂肪含量の低下が認められた。このことから、ナテグリニドとオルメサルタンの併用はインスリン抵抗性やメタボリックシンドローム進展の危険因子でもある脂肪肝の進展を抑制するのに非常に有効である可能性が示唆された。
【００２３】
（表１）1g/kgのブドウ糖および各薬物投与後180分までの血糖総和値  
平均±標準誤差  n=4
血糖総和値（mg・hr/dl）
VEH・VEH群              466.6±14.1
VEH・NAT群              343.8±31.8    
OLM・VEH群              418.1±31.8 
OLM・NAT群              320.8±3.5 
正常群                  362.5±5.5 
【００２４】
（表２）1g/kgのブドウ糖および各薬物投与後180分までのインスリン分泌総量
平均±標準誤差  n=4
インスリン分泌総量（ng・hr/ml）
VEH・VEH群              25.1±1.4
VEH・NAT群              31.5±2.5 
OLM・VEH群              24.8±0.3 
OLM・NAT群              21.0±2.8 
正常群                   6.1±0.7 
【００２５】
（表３）薬物投与6週後の肝臓中の中性脂肪含量
平均±標準誤差  n=4
肝中性脂肪含量（μg/g tissue）
VEH群                   423.4±65.1
NAT群                   485.2±27.6
OLM群                   361.0±25.4
併用群                  239.7±62.4
【実施例３】
【００２６】
＜テルミサルタンとナテグリニドの併用によるインスリン抵抗性改善効果＞
6週齢の雄性Zucker fatty（ZF）ラット(日本チャールス・リバー)を導入し、7〜19時を暗期、19〜7時を明期とする明暗サイクルの飼育環境へ馴化させ、8週齢から1日2回、各1時間（9〜10時、15〜16時）の制限給餌を開始した。摂餌量が安定した10週齢の時点でZFラットを投与媒体（VEH）群、ナテグリニド（NAT）群、テルミサルタン（TEL）群、併用群の4群に分けて薬物の投与を開始した。正常対照としてZucker lean(ZL)ラットを用いた。
VEH群およびNAT群にはそれぞれ0.5%メチルセルロース(MC)または50mg/kgのNATを毎食直前に経口投与した。TEL群には1回目の給餌直前に5mg/kgのTELを、2回目の給餌直前にMCを経口投与した。併用群には1回目の給餌直前に50mg/kgのNAT と5mg/kgのTELを、2回目の給餌直前に50mg/kgのNAT とMCを経口投与した。
各薬物の投与を10週齢から16週齢までの6週間繰り返し行い、血糖、血漿中インスリン、TG、FFAの変動をモニターした。6週間の薬物投与終了後には耐糖能試験（OGTT）およびインスリン負荷試験（ITT）をおこなった。
OGTTについては、各群のラットを試験前日の午後の給餌終了時（16:00）より17時間絶食させた後、覚醒下で2g/kgのブドウ糖溶液を経口投与し、投与前および投与後15、30、60、120、180分にラットの尾静脈より採血し、各時点での血糖とインスリンを測定した。また、ITTについてもOGTTのときと同様に各群のラットを試験前日の午後の給餌終了時（16:00）より17時間絶食させ、覚醒下で0.5U/kgのインスリン（ノボリン、ノボノルディスクファーマ(株)）を皮下投与し、投与前および投与後15、30、60、120、180分にラットの尾静脈より採血し、各時点での血糖を測定した。
また、最後に各ラットから血液、肝臓、副睾丸周囲脂肪、腎臓、心臓を採取し、血漿中アディポネクチン濃度、および各臓器重量を測定した。また、各群のラット4例ずつを無作為に選んで膵ラ氏島を単離し、膵ラ氏島中のインスリン含量やインスリン分泌応答を測定した。さらにラ氏島を単離した個体とは別のラットから膵臓を摘出し、10％中性ホルマリン溶液で固定した後に病理組織学的な検討を行った。
【００２７】
（結果）
（１）血糖、インスリン、TG、FFAの日内変動に及ぼす薬物の影響
1日2回の制限給餌下のZFラットの摂餌量は１回あたり約10g、1日あたり約20gであり、実験期間を通じて群間に差を認めなかった。図３に各群の血糖、インスリン、TG、FFAの日内変動を示した。VEH群の血糖値は、午前の給餌前は正常値を示したが食後は著しく上昇し、午後の給餌前の時点でもZL群よりも高いままであり、午後の食後も再び著しい上昇を示した。インスリンについては、VEH群は午前の給餌前の時点でZL群よりも上昇しており、食後はさらに上昇してピーク値はZL群の約4倍であった。また、ZL群では食後のピークが30分であったのに対しVEH群では60分と遅延していた。TGについてもVEH群では午前の給餌前ですでにZL群に比べて高値を示し、食後も著しく上昇した。また、FFAもVEH群ではZL群に比べて高い値で推移した。NATはインスリン分泌総量を増やすことなく食後のインスリン分泌のピークを30分に早めて食後の血糖上昇を抑制した。TELは血糖推移には影響を及ぼさなかったものの、食後60分のインスリン値を低下させた。
両薬物の併用は、食後30分のインスリン値をNAT群と同様に回復させ、食後60分のインスリン値をTEL群と同レベルまで低下させた。これに伴って併用群の食後の血糖値はNATおよびTEL群よりもさらに低下する傾向を示した。TG、FFAに関しては、薬物投与群でそれぞれ低下する傾向にあり、特に併用群でより低い傾向を示した。
【００２８】
（２）ナテグリニドとテルミサルタンの長期併用効果
薬物投与6週後の各群における各種病態パラメーターを表４にまとめた。体重、HbA1c、空腹時のインスリン、TG、FFAはZFラットでZLラットに比べて有意に上昇していた。空腹時のインスリン、TG、FFA はNATおよびTEL群で低下する傾向を示し、両薬物の併用によって有意に低下した。
また、副睾丸周囲脂肪重量と肝臓重量は、ともにVEH群でZL群に比べて上昇していたが、ZFの各群間に差は認められなかった。一方、腎臓重量、心臓重量に関しては、VEH群とZL群で顕著な違いは認められなかったが、腎臓重量はTEL群および併用群で低下傾向を示し、心臓重量はTEL群および併用群で低下していた。また、血漿中アディポネクチン（インスリン抵抗性を改善するとされる）は、VEH群でZL群に比べて有意に低下していたが、NAT群、TEL群で上昇傾向を示し、併用群では有意に上昇していた（図４）。
薬物投与6週後に行ったOGTTの結果を図５に示す。VEH群では明らかな耐糖能異常を示し、この時のインスリン値は糖負荷前、負荷後ともにVEH群でZL群よりも高値で推移した。NAT群ではVEH群とほぼ同様の血糖推移を示したが、TEL群、併用群では糖負荷後30〜60分の血糖値が低下する傾向を示し、併用群では180分までの血糖総面積が各単独投与群よりも低下する傾向を示した。インスリンに関しては、NAT群、TEL群で糖負荷後15〜60分にかけての過剰分泌が抑制される傾向が認められ、さらに併用群では糖負荷前および糖負荷後30、60分のインスリン値及び糖負荷後180分までのインスリン総面積が有意に低下していた。
図６には薬物投与6週後に行ったITTの結果を示す。ZL群ではインスリン投与後一過性の血糖低下を示したが、VEH群ではインスリンによる血糖降下作用が減弱していた。NAT群、TEL群ではVEH群と比べて低く推移したが、どのポイントでも有意な変化は認められなかった。一方、併用群ではインスリン投与後120分で有意な血糖低下が認められ、インスリン投与後180分までの血糖総面積も有意に低下した。
さらに、薬物投与6週後に各群のラットから膵臓を採取し膵ラ氏島の形態変化およびインスリン含量を見たところ、VEH群ではZL群と比べて明らかな肥大化と繊維化の進展、b細胞の脱落が認められ、単位タンパク質あたりのインスリン含量はZL群に比べて低下する傾向を示した（図７）。この傾向はNAT群でも同様であったが、TEL群、併用群では繊維化やb細胞の脱落が抑制されており、インスリン含量はVEH群の約4倍程度に上昇していた。
そこで次に、薬物投与終了時のラットから単離した膵ラ氏島を用いてグルコース依存的インスリン分泌応答（GSIS）を測定した（図８）。ZLラットの膵ラ氏島はグルコース濃度依存的なインスリン分泌の上昇を示したが、VEH群では8.3mM、16.7mMのグルコース刺激に対する分泌量が低下し、GSISは減弱していた。NAT群、TEL群では、2.8mM、8.3mMグルコース刺激によるインスリン分泌量はVEH群と同程度であったが、16.7mMグルコース刺激による分泌量はVEH群に比べて上昇する傾向が認められた。さらに併用群では、8.3mMグルコース刺激からインスリン分泌の上昇傾向が認められ、16.7mMグルコース刺激による分泌量は有意に上昇し、GSISの回復が認められた。
【００２９】
これらのことから、ナテグリニドとテルミサルタンの併用は、インスリン抵抗性を強力に改善することが理解される。
【００３０】
（表４）  薬物投与6週後の病態パラメーター
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【図面の簡単な説明】
【００３１】
【図１】1g/kgのブドウ糖および各薬物投与後の血糖値推移を示す。
【図２】1g/kgのブドウ糖および各薬物投与後の血漿中インスリン濃度推移を示す。
【図３】血糖、インスリン、TG、FFAの日内変動に及ぼす薬剤の影響を示す。  午前9:00〜10:00と午後15:00〜16:00にCRF-1を供与し、血糖、インスリン、TG、FFAの変動を測定した。各薬物は午前9:00と午後15:00の給餌直前に下記のとおり投与した。  VEH群：AM/MC, PM/MC       NAT群：AM/NAT, PM/NAT    TEL群：AM/TEL, PM/MC     併用群：AM/NAT・TEL, PM/NAT・MC  ZL群：AM/MC, PM/MC平均値±標準誤差、各群6例   *:p<0.05 vs VEH (Dunnett)#:p<0.05, ##:p<0.01 vs ZL (Student’s-t)
【図４】投与6週後の血漿中アディポネクチン濃度を示す。    一晩絶食後のラットの下大静脈より採血しアディポネクチン濃度を測定した。平均値±標準誤差、各群6例*:p<0.05 vs VEH (Dunnett) #:p<0.05 vs ZL (Student’s-t)
【図５】投与6週後の耐糖能を示す。  一晩絶食したラットに2g/kgのグルコース溶液を経口投与し、投与後経時的に尾静脈より採血して血糖、インスリン濃度を測定した。a:血糖、ｂ:血糖総面積（0-180分）、c:インスリン、d:インスリン総面積（0-180分）平均値±標準誤差、各群6例   *:p<0.05, **:p<0.01 vs VEH (Dunnett)#:p<0.05, ##:p<0.01 vs ZL (Student’s-t)
【図６】投与6週後のインスリン負荷試験結果を示す。    一晩絶食したラットに0.5U/kgのインスリンを皮下投与し、経時的に尾静脈より採血して血糖値を測定した。a:血糖、ｂ:血糖総面積（0-180分））平均値±標準誤差、各群6例*:p<0.05 vs VEH (Dunnett) #:p<0.05, ##:p<0.01 vs ZL (Student’s-t)
【図７】投与6週後の膵ラ氏島におけるインスリン含量を示す。  各ラットより単離した膵ラ氏島からインスリンを抽出して測定した。得られた値は同時に抽出されたタンパク質含量で補正した。平均値±標準誤差、各群3例
【図８】投与6週後の膵ラ氏島におけるグルコース依存的インスリン分泌応答を示す。  各群のラットから単離した膵ラ氏島を用いてグルコース依存的インスリン分泌応答を測定した。インスリン分泌量は膵ラ氏島のタンパク質含量で補正した。平均値±標準誤差、各群4例   *:p<0.05 vs VEH/16.7mMグルコース刺激(Dunnett) #:p<0.05 vs ZL/8.3mMグルコース刺激(Student’s-t)##:p<0.01 vs ZL/16.7mMグルコース刺激(Student’s-t)
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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