(57)【要約】【課題】  本発明の課題は、介護保険事業の運営主体である区市町村（保険者）の保険者機能を強化することにより、公的財源の透明性を高め、高齢弱者であるサービス利用者の保護及び納税者に対する説明責任を可能にする保険者機能第三者評価システムを提供することにある。【解決手段】  この課題は、介護サービスの状況を登録するサービス利用者の端末装置３と、この端末装置３から介護情報を入手し評価する保険者の少なくとも１つの端末装置及び／又はホストコンピュータ１，２，５，６とによって解決される。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
保険者のホストコンピュータ（１）と出先機関の端末装置（２）と介護サービス利用者（３）との間で加入者線（Ｌ）を通じて、介護サービス事業者，介護予防サービス事業者，保健師，社会福祉士，看護師及び主任ケアマネージャーが要介護認定者に対して行う介護サービスを評価する保険者機能第三者評価システムにおいて、
介護サービスの状況を登録するサービス利用者の端末装置（３）と、この端末装置（３）から介護情報を入手し評価する保険者の少なくとも１つの端末装置及び／又はホストコンピュータ（１，２，５，６）とを特徴とする保険者機能第三者評価システム。
【請求項２】
ホストコンピュータ及び／又は端末装置（１〜６）は、表示手段（１１，１２）及びデータベース（１０）を有することを特徴とする請求項１に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項３】
評価項目及びその集計結果が、介護サービスの状況に基づいてデータベース（１０）に記憶されることを特徴とする請求項１又は２に記載の記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項４】
評価項目及びその集計結果は、表示手段（１１，１２）に出力されることを特徴とする請求項１〜３のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項５】
評価項目は、共通基本評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項６】
評価項目は、老人保健評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項７】
評価項目は、介護予防事業評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項８】
評価項目は、包括的事業評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項９】
評価項目は、任意事業評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１０】
評価項目は、地域密着型事業評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１１】
評価項目は、介護給付費適正化事業評価項目であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１２】
評価項目は、領域別評価であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１３】
領域別評価は、人権への配慮，ニーズの把握，幅広いニーズに応える多様な主体の参入促進，サービスの質の向上に対する取り組み，サービスの効率性の向上に対する取り組み，情報公開及び／又は住民参画を含むことを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１４】
評価項目は、全体評価であることを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【請求項１５】
全体評価は、企画力，実行力及び／又は検証力を含むことを特徴とする請求項１〜４のいずれか１項に記載の保険者機能第三者評価システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、介護サービス事業者及び保険者が直接要介護認定者に対して行う介護サービスを評価する保険者機能第三者評価システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、その利用者数及び事業費ともに年々増加の一途を辿っている。要介護認定者については、スタートから４年８ヶ月で約 187万人と86％増加して 420万人を超えている。また、総費用は毎年10％増加し、スタート時の3 兆6000億円から約２倍の 6兆8000億円となっている。このままの伸率でいけば、１０年後には20兆円に達すると言われている。
【０００３】
この間、一部悪質事業者等による不正請求や不正受領は年々増加し、平成１７年１２月末現在で指定取消処分になった事業者は、全国４１都道府県で３６２に達し、不正受領された介護給付費の総額は、200 億円にも及ぶと言われている。このうち、指定取消処分になった事業所（ 245ヶ所）に対する返還請求額の約７割（ 27 億5,000 万円）が未返還になっており、介護財政を著しく損なっている。また、指定取消処分までにはならなかったが、不正請求による不正受領が判明した事業所は4,197 にも達している。
【０００４】
国は悪質事業者に対して厳しくチェックするように運営主体の区市町村に対し繰り返し指導しているが、その効果は一向に上がっていないのが現状である。
【０００５】
介護サービス事業者に対する報酬支払い等が完了し、相当期間が経過した後の不正請求等の内部告発等に頼っている現状の対応では到底抜本的な解決にはならない。
【特許文献１】特許第 3299213号
【特許文献２】特許第 3467423号
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
本発明の課題は、介護保険事業の運営主体である区市町村（保険者）の保険者機能を強化するため、公的財源の透明性を高め、高齢弱者であるサービス利用者の保護及び納税者に対する説明責任を可能にする保険者機能第三者評価システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
この課題は、請求項１に記載の保険者機能第三者評価システムによって解決される。
【発明の効果】
【０００８】
本庁が、ホストコンピュータを通じて保険者機能の実態を詳細に分析し、その内容を評価し、これを公表し、併せて個々の保険者に対して指導・助言を行うことができる。
【０００９】
また、保険者・介護サービス利用者・介護サービス事業者間で情報を共有することで良質な緊張感が生まれ、これにより不正防止を徹底すると共に、介護サービスの質の向上が期待できる。具体的には、
・介護サービスの中止・変更・キャンセル等の原因究明が容易になる。
・介護サービスの実行率が明確に把握できるので、提供しているサービスの効果について、利用者、介護サービス事業者、保険者で協議がし易くなる。
・文字が見えない・意味が理解できない等の利用者に対し、保険者が代わりに見守ってやれる。
・特に利用者が認知症・独り暮らし・老夫婦世帯である場合でも、介護サービス事業者の訪問状況が正確に把握できる。その結果、介護サービス事業者が不正行為（例えば、架空のケアプラン，架空の訪問）を実施した場合でも、その行為が容易に究明できる。
【００１０】
以下に、本発明の保険者機能第三者評価システムを図面に基づいて詳しく説明する。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１１】
図１は、本発明の保険者機能第三者評価システムを示す。各端末装置及びホストコンピュータは、加入者線Ｌを通じて交信される。加入者線Ｌは、電話回線が使用されるが、その他に衛星回線や無線回線も使用できる。介護サービス事業者４が、介護サービス利用者３を訪問した場合、介護サービス事業者４の介護サービスの状況が、本出願人の端末装置（本出願人の特許第3467423 号）によって記録され監視される。その介護サービスの状況は、同じく本出願人の介護監視システム（本出願人の特許第 3299213号）によってその区市町村の出先機関の端末装置２に送信される。その区市町村（保険者）は、送信された介護サービスに関する情報をホストコンピュータ１からアクセスする。これから入手されたデータに基づいて、図３に示した共通基本評価項目等のチェック事項にチェックする。集計されたチェック事項は、加入者線Ｌを通じてその区市町村の上の機関である都道府県並びに都道府県国民健康保険組合団体連合会及び本庁のホストコンピュータ５及び／又はその関係部署６に送信され、介護サービス事業者の介護サービスの状況を詳しくチェックすることができる。そのチェック結果は、必要に応じて第三者、例えばその区市町村が設置している要介護認定審査会並びに地域包括支援センター及びその区市町村の住民に対して情報公開することができる。
【００１２】
上述したチェック事項としては、共通基本評価項目（図３（ａ）），老人保険評価項目（図３（ｂ）），介護予防事業評価項目（図３（ｃ）），包括的事業評価項目（図３（ｄ）），任意事業評価項目（図３（ｅ）），地域密着型事業評価項目（図３（ｆ））及び介護給付費適性化事業評価項目（図３（ｇ））がある。必要に応じてその他のチェック項目を列挙してもよい。以下に、各項目を概略的に説明する：
１．共通基本評価項目
区市町村の現状を把握し、その内容を評価する。
２．老人保健評価項目
生活習慣病の予防、生活機能低下の予防等を推進するため、区市町村で健康教育，健康相談，健康審査，機能訓練，訪問指導や健康手帳の交付等の事業を行う。実施されたこれらの事業が評価される。
３．介護予防事業評価項目
介護予防事業は、日常生活上の基本動作がほぼ自律しており、状態の維持・改善の可能性が高い高齢者を対象に区市町村が行う運動器の機能向上，栄養改善，口腔機能の向上，閉じこもり予防・支援，認知症予防・支援，うつ予防・支援やその他の介護予防・地域支え合い事業等の事業である。
４．包括的事業評価項目
介護予防ケアマネジメント事業，総合相談支援事業，権利擁護事業や包括的・継続的マネジメント事業が評価される。
５．任意事業評価項目
介護給付等費用適正化事業，家族介護支援事業，成年後見制度利用支援事業，福祉用具・住宅改修支援事業や地域自立生活支援事業や地域自立生活支援事業が評価される。
【００１３】
実施対象者は、介護保険サービス利用者・サービス事業者・要介護高齢者を擁護する家族、認知症高齢者を介護する家族、成年後見制度が必要な低所得の高齢者、福祉用具や住宅改修を希望する要介護高齢者、見守り等の支援が必要な６０歳以上の高齢者等である。６．地域密着型事業評価項目
区市町村（保険者）では、中重度の要介護状態になっても可能な限り住み慣れた自宅又は地域で生活を継続できるようにするためのサービスを行うため「地域密着型サービス」を実施する。
７．介護給付費適正化事業評価項目
介護サービス実施状況データ（訪問記録）を把握・管理することで、国保連合会から送付される介護給付費の内訳書等各種情報と突合し、不正請求を早期にチェックする。また、認知症や独り暮らし・老夫婦世帯等の高齢者のサービス利用者等に対する保護・見守り並びに尊厳の保持に繋がる。
【００１４】
さらに、内部告発情報や不正受領返還請求等における返還額の確定・決定時にサービス実施データが活用できることで、区市町村における大幅な業務支援が可能になる。
【００１５】
各事業の費用効果及び財政効果が、これらの事項に基づいて検証される。
【００１６】
図２は、図１の各ブロックに設けられている端末装置及びホストコンピュータのシステム構成の一例を示す。コンピュータ９は、電話回線（インターネット）に接続され各ブロックのその他のコンピュータ９と交信できる。集計されたチェック項目に関するデータを記憶するデータベース１０，データを表示するディスプレイ１１及びデータを印字するプリンタ１２が、コンピュータ９に接続されている。
【００１７】
例えばディスプレイ１１上に図４中に示されたような、訪問介護計画や実際の訪問記録を簡単に閲覧することができる。
【００１８】
さらに、図３ａ〜ｇ中の評価項目の評価結果が、端末装置及び／又はホストコンピュータ１，２，５，６によって処理され、評価出力イメージとしてディスプレイ１１上に表示して閲覧することもできる（図５参照）。この場合、最初に図５中の下のグラフ中の各評価項目である：
１．人権への配慮
２．ニーズの把握
３．幅広いニーズに応える多様な主体の参入促進
４．サービスの質の向上に対する取り組み
５．サービスの効率性の向上に対する取り組み
６．情報公開
７．住民参画
が、評価され、領域別評価として表示される。これによって、全国平均（平均）と特定の自治体（Ａ市）とを比較することができる。
【００１９】
さらに、これらの評価項目に基づいて：
８．企画力
９．実行力
１０．検証力
が、求められ、これらから「総合評価」が得られる。その結果が、図５中の上のグラフに全体評価として示されている。図５の下のグラフと同様に、全国平均（平均）と特定の自治体（Ａ市）とを比較することができる。
【００２０】
これらの表示されたデータは、上述したチェック項目と同様にデータベース１０に記憶される。
【産業上の利用可能性】
【００２１】
本発明の保険者機能第三者評価システムは、財団や組合及びその他の機構による国民険康保険事業，年金事業や医療事業等でも利用できる。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】本発明の保険者機能第三者評価システムを示す。
【図２】端末装置及びホストコンピュータのシステム構成を示す。
【図３ａ１】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ａ２】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ａ３】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ａ４】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ａ５】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ａ６】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である共通基本評価項目の一例を示す。
【図３ｂ】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である老人保険評価項目の一例を示す。
【図３ｃ】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護予防事業評価項目の一例を示す。
【図３ｄ】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である包括的事業評価項目の一例を示す。
【図３ｅ】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である任意事業評価項目の一例を示す。
【図３ｆ】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である地域密着型事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ１】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ２】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ３】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ４】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ５】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ６】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ７】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図３ｇ８】データベースに記憶される保険者機能のチェック事項である介護給付費適正化事業評価項目の一例を示す。
【図４】ディスプレイ（表示手段）１１上に表示される介護サービスの内容の表示の一例を示す。
【図５】ディスプレイ（表示手段）１１上に表示される評価出力イメージの内容の表示の一例を示す。
【符号の説明】
【００２３】
１    区市町村のホストコンピュータ
２    出先機関の端末装置
３    サービス利用者の端末装置
４    サービス事業者
５    本庁のホストコンピュータ
６    関係部署の端末装置
７    端末装置及びホストコンピュータの一例
８    インターネット
９    コンピュータ
１０  データベース
１１  ディスプレイ（表示手段）
１２  プリンタ（表示手段）
Ｌ    加入者線
【図１】
2007265370.tif 000003
【図２】
2007265370.tif 000004
【図３ａ１】
2007265370.tif 000005
【図３ａ２】
2007265370.tif 000006
【図３ａ３】
2007265370.tif 000007
【図３ａ４】
2007265370.tif 000008
【図３ａ５】
2007265370.tif 000009
【図３ａ６】
2007265370.tif 000010
【図３ｂ】
2007265370.tif 000011
【図３ｃ】
2007265370.tif 000012
【図３ｄ】
2007265370.tif 000013
【図３ｅ】
2007265370.tif 000014
【図３ｆ】
2007265370.tif 000015
【図３ｇ１】
2007265370.tif 000016
【図３ｇ２】
2007265370.tif 000017
【図３ｇ３】
2007265370.tif 000018
【図３ｇ４】
2007265370.tif 000019
【図３ｇ５】
2007265370.tif 000020
【図３ｇ６】
2007265370.tif 000021
【図３ｇ７】
2007265370.tif 000022
【図３ｇ８】
2007265370.tif 000023
【図４】
2007265370.tif 000024
【図５】
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