(57)【要約】【課題】本発明は、外科医が心臓に対する外科的処置の際に拍動する心臓を安定させるのに用いられる装置を提供する。【解決手段】安定化装置は、胸部の開口を通して導入されて、拍動する心臓に接触する。この装置を心臓に接触させ、装置に安定化力を加えることによって、心筋の収縮によって起こる心臓の動きが効果的に解消されて、心臓が安定し、手術部位は、たとえ動いたとしても最小限の動きしかしなくなる。一般的に、別々の段階で、外科医は、心臓に安定化手段を接触させ、吻合部位の動きの度合いを分析し、安定化手段に力を加えて、拍動する心臓の収縮が手術部位に最小限の動きしか引き起こさなくなるようにする。安定化手段の位置を、拍動する心臓の動きが効果的に解消される状態で固定することにより、外科医は、拍動する心臓を処置の継続時間にわたって安定させることができる。【選択図】図１
2007014807.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
拍動する心臓に対する心血管手術に用いられる装置であって、
遠位端部および近位端部を含む可撓性アームを構成する複数の相互接続リンクと、
複数の相互接続リンクを介して、可撓性アームの実質的な全長に亙って延びるケーブルと、
可撓性アームの遠位端に取り付けられ、拍動心臓の一部に接触する一対の接触部材と、を備えたことを特徴とする装置。
【請求項２】
拍動する心臓に対する心血管手術に用いられる装置であって、
遠位端部および近位端部を含む可撓性の固定可能アームと、
可撓性の固定可能アームの遠位端部に取り付けられ、拍動心臓の一部に接触するように構成された一対の接触部材と、
実質的な剛性を有する状態にアームを固定するとともに、可撓性を有する状態にアームの固定を解除するように構成された、可撓性の固定可能アームの実質的な全長に亙って延びるケーブルと、を備えたことを特徴とする装置。
【請求項３】
請求項１または２に記載の装置であって、
一対の接触部材は、互いに実質的に平行となるように配置されることを特徴とする装置。
【請求項４】
請求項１〜３のいずれか一に記載の装置であって、
可撓性アームは、ケーブルを引っ張ると、実質的な剛性を有する状態となり、ケーブルを緩めると、実質的に可撓性を有する状態となることを特徴とする装置。
【請求項５】
請求項２〜４のいずれか一に記載の装置であって、
可撓性の固定可能アームは、複数の相互接続リンクを有することを特徴とする装置。
【請求項６】
請求項１または５に記載の装置であって、
各リンクは、玉部と受け部とを有し、
玉部は、隣接する受け部内に適合することを特徴とする装置。
【請求項７】
請求項１、５または６に記載の装置であって、
ケーブルは、複数の相互接続リンクのそれぞれの中心を通って延びることを特徴とする装置。
【請求項８】
請求項１〜７のいずれか一に記載の装置であって、
一対の接触部材のそれぞれは、一対の接触部品であることを特徴とする装置。
【請求項９】
請求項８に記載の装置であって、
一対の接触部品は、実質的に平行に位置合わせされることを特徴とする装置。
【請求項１０】
請求項１〜８のいずれか一に記載の装置であって、
可撓性アームは、実質的に可撓性を有する状態にあるとき、複数の方向に配向できることを特徴とする装置。
【請求項１１】
請求項１〜１０のいずれか一に記載の装置であって、
可撓性アームは、接触部材を配置し、配向するように、任意の方向の配置を可能にすることを特徴とする装置。
【請求項１２】
請求項１〜１１のいずれか一に記載の装置であって、
ケーブルを引っ張ることにより、実質的な剛性を有する状態に可撓性アームを固定し、
ケーブルを緩めることにより、実質的に可撓性を有する状態とすることを特徴とする装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、拍動する心臓に対する心血管手術に用いられる装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
循環系の病気は、毎年何百万人もの人々を患わせ、世界中で主要な死亡原因となっている。こうした病気が社会に及ぼす被害は、人命の損失という点でも従来の外科的技術による患者の治療費という点でも甚大である。特によく見られる循環系疾患の形態は、心臓に血液を供給する循環系の臨界点で血流が抑制されるアテローム硬化またはその他の状態によって引き起こされる心臓への供給血量の減少である。多くの場合、こうした心臓への血流の遮断または抑制は、冠状動脈迂回（ＣＡＢＧ）法として知られる外科的処置によって治療されており、この処置は、より一般的には「心臓バイパス」手術として知られている。ＣＡＢＧ法では、外科医は、利用可能な源血管を閉塞された標的冠状動脈に取り付けるか、または身体の別の部分から静脈または動脈の一部分を切り取って移植片として使用し、この移植片を源血管と標的動脈との間の各地点に取り付けて正常な血流を回復させることにより、閉塞を「迂回」して心臓への正常な血流を回復させる。
【０００３】
ＣＡＢＧ法は、かなり一般的になってきたが、この処置そのものが冗長かつ外傷性であり、心臓、循環系、中枢神経系および血液供給そのものを損ないうる。従来のＣＡＢＧ法では、外科医は、胸部中央に縦方向に長い切開部を作り、胸骨を全長にわたって切開して、患者に心肺迂回装置を取り付けるのに必要なその他のいくつかの処置を行ない、心臓への血流を遮断し、次に心臓を拍動停止させて迂回手術を完遂しなければならない。最も冗長かつ外傷性の外科的処置は、ひとつには患者に心肺迂回（ＣＰＢ）装置を接続して、迂回手術が完了するまで身体のその他の部分に酸素含有血を継続的に循環させるために必要とされる。
【０００４】
ＣＡＢＧ法における侵入と外傷とを軽度にするために幾つかの試みがなされてきたが、ほとんどの技術では、依然として心肺迂回（ＣＰＢ）および心停止（心臓を停止させること）が必要になる。 ＣＡＢＧ法の安全性および有効性は、処置時に外科医が心臓を拍動停止させる必要がなく、したがって心肺迂回と、患者に心肺迂回装置を接続して患者の生命を維持するのに必要な冗長かつ外傷性の外科的処置とを行なわなくてもよくなれば、向上しうる。近年、少数の外科医が、心臓を拍動させたままでＣＡＢＧ法を行ないうるように特別に開発された外科的技術を用いて、ＣＡＢＧ法を実施し始めた。こうした処置では、いかなる形態の心肺迂回も必要とされず、患者に心肺迂回装置を接続するのに必要な広範な外科的処置を行なわなくてもよく、心臓を停止させる必要もない。その結果として、この手術は、侵入がはるかに軽度であり、全ての処置が、通常は一般に１箇所または２箇所である少数箇所の比較的小さい胸部切開部を介して遂行されうる。
【０００５】
これらの利点にもかかわらず、心拍動式ＣＡＢＧ法は、必要な外科的処置を従来の外科用装置を用いて行なうのが困難である等の理由で、幅広く実施されるには至っていない。ＣＡＢＧ法を拍動している心臓に対して行ないうるように特別に設計された装置を利用することができれば、心拍動式ＣＡＢＧ法は、さらに幅広く行なわれて、有為な患者数での循環器疾患の治療が改善されるであろう。
【０００６】
上記のように、ＣＡＢＧ法では、血流を回復させるための流体接続部を２点間で確立させて、患部または閉塞部を迂回して心臓への血流を回復させることが必要とされる。この処置は、「吻合術」として知られている。一般に、血流障害のない源動脈などの源血管である左内胸動脈（ＬＩＭＡ）または一端が大動脈などの障害のない源動脈に縫合される迂回用移植片は、心臓の筋肉に血流を供給する左前室間枝（ＬＡＤ）またはその他の血管等の標的閉塞冠状動脈に縫合される。心拍動式ＣＡＢＧ法は、心筋が収縮して血液を送出し続けている状態のままで行なわれるので、外科医が吻合部を縫合している間も心臓は動き続けるために、吻合処置を行なうのが困難となる。
【０００７】
心拍動式ＣＡＢＧ法において吻合部を創出する外科的処置の特定の部分では、心臓表面上の非常に細い血管に一連の縫合糸を通すことが必要であり、かつ処置中も心筋が拍動して血液を送り続けている状態で吻合を完成させることが必要である。さらにまた、これらの縫合糸の配置に注意して、源血管または移植片が、吻合完成時点でしっかりと取り付けられて、血管を通る血流が確立された時に漏出が起こらないようにしなければならない。また、過剰な血液損失を防ぐために標的冠状動脈を通る血流を一時的に遮断または減少させる場合があるため、吻合処置を迅速に行なうことも重要である。さらに、外科医は、胸部の小切開部を介して作業を行なう場合があり、または手術部位が外科用内視鏡を介して観察される場合はビデオモニターで処置を観察することもあるため、作業空間および視覚的アクセスが制限される。
【０００８】
ある現行の実践方法では、外科医は、心臓の組織に縫合糸を通し、これらの縫合糸に逆向きの張力を加えることにより、吻合部位を取り巻く組織を伸長させて、心臓の動きを部分的に低下させながら吻合を完成させている。この方法は、理想にはほど遠い。これに代わる方法として、心臓の表面に吸引装置を取り付けて、表面組織の外層部の動きを固定することができる。このような場合には、吸引装置は、一般に複数の吸引口を、心臓に取り付けられて表面組織に負圧を加えうる装置に内蔵させて有する。この負圧は、実質的に表面組織を装置に付着させて、以て心臓の表面の一部分の位置を固定する。このような装置は、同時係属米国出願第６０３、３２８号で説明されている。
【０００９】
負圧を用いる方法は、心臓の表面の一部分を固定するのには効果的であるかもしれないが、心臓の組織に加えられる負圧は、吸引口が組織に付着する部位で一時的な血腫を引き起こしうる。また、心臓の外側の組織は、装置の形状と吸引口の配向とによって限定される形状に固定される。心臓が拍動し続けている間、心筋は収縮して血液を送出しており、そのために、心筋は、吸引により固定された外側組織から離れようとする方向に力を発揮する。
【００１０】
処置時に心臓を安定させて、たとえ心臓が拍動して身体に血液を供給し続けていても、特に吻合部位における心臓の動きが最小限に抑えられるようにすることができれば、心拍動式ＣＡＢＧ法は大幅に改善されうる。拍動する心臓を安定させる効果的な手段を利用することができれば、心拍動式ＣＡＢＧ法は、より容易かつより迅速かつより安全に実施され得、患者に与える外傷も軽減される。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
本発明の装置および技術が外科医に与える利点により、心拍動式ＣＡＢＧ法をより迅速に実施することができ、患者に与える外傷も軽減され、外科医はＣＰＢまたは心停止法を用いることなしにＣＡＢＧ法を実施することが可能になる。本発明は、外科的処置時に安定化力を心臓に加えて、拍動する心臓の動きを最小限に抑えるように特に設計された機械的装置を用いて心臓の動きを安定させる装置と方法とを提供することにより、吸引装置に代わる方法を実現する。本発明により、外科医は、容易かつ迅速に心拍動式ＣＡＢＧ法を実施することができ、したがって心停止法または心肺迂回を行なう必要がなくなる。特に、本明細書で説明される方法および装置は、外科医が心臓を安定させることを可能にして、外科的処置の継続時間にわたって動きが最小限に抑えられる標的冠状動脈に、外科医が源血管または迂回用移植片を取り付けることによって吻合がより容易に達成されうるようにする。
【課題を解決するための手段】
【００１２】
本発明によれば、安定化装置は、拍動する心臓への接近路となる胸部の適切な開口を通して導入される。本発明の拍動する心臓を安定させる手段を心臓に接触させ、心臓に安定化力を加えることによって、心筋の収縮により引き起こされる心臓の動きが効果的に解消されて、吻合部位の標的動脈の移動が最小限に抑えられるようになる。心臓のその他の部分は、正常に収縮していてもよく、またはさらに別の装置を設置して心臓を補助するか、心臓の動きを抑制してもよい。また、本発明の装置を複数個用いて、拍動する心臓を位置決めすることで、手術野を改善すること、心臓を手術するのに好適な状態に保つこと、または心臓を回転させて心臓の判明な特徴を外科医が視認可能かつ接近可能な手術野に提示することができる。
【００１３】
本発明の重要な利点は、新規かつ効果的な技術を本明細書で説明し、かつ本発明の装置を用いて外科的に実施することで、拍動する心臓を外科的処置の際に安定させるかまたは位置決めする有利な技術が提供されうるという発見から導かれる。この拍動する心臓を安定させる処置は、通常的に本明細書で説明されるように構成される装置を用いて、拍動する心臓に安定化力を加えることを必要とする。一般的には、別々の段階で、外科医は、拍動する心臓を安定させる本発明の手段の少なくとも１つの構成要素を心臓に接触させ、特に手術部位における心臓の動きの程度を分析し、安定化手段の前記構成要素を吻合部の標的冠状動脈等の手術部位に隣接する位置に配置する。正位置にある安定化手段の機能部分により、外科医は、拍動する心臓に安定化力を加えて、心臓の表面と接触している装置の前記部分が心臓の表面を、心臓の収縮が手術部位において垂直方向または水平方向のいずれにも実質的な動きをも引き起こさなくなる距離だけ変位させるようにする。この安定化力は、本発明の安定化手段の少なくとも１つの構成要素を用いて直接的または間接的に加えられ、通常的に標的冠状動脈等の特定の部位で拍動する心臓に物理的な力を加えることおよび通常的に拍動する心臓の表面に対して垂直な方向に少なくとも部分的に付与される力を加えることからなる。このように、本発明の重要な態様は、本明細書で説明されるような特殊な設計の装置を用いて心臓の外側で特に手術部位に隣接する位置に作用する物理的な安定化力を加えることにより、外科的処置にあたって拍動する心臓を効果的に安定させうるという発見にある。この安定化力は、拍動する心臓が生じる動きに抗する力または心臓に加えられる付加的な力である安定化力で構成されうる。
【００１４】
安定化手段の位置を拍動する心臓の動きが効果的に解消される状態に固定することにより、外科医は、処置の継続時間にわたって、この安定化力を拍動する心臓に対して維持する。拍動する心臓を安定させる手段の位置を固定するために、安定化手段は、肋骨を分離させるのに用いられる牽引子またはそれ以外の固定支持体に取り付けられうる。また、安定化手段は、機械的または化学的にあるいは人的介入により実質的に剛化される整合性または可撓性または半剛性のアームまたは軸手段に取り付けられてもよい。特定の好適な実施例では、安定化手段は、複数の方向に配向され得かつ牽引子に取り付けられるようになっている固定具を有する調節可能な軸手段を有する。本発明の好適な技術では、外科医は、最初に開胸術を行なって、牽引子を用いて肋骨を開き、次に、これらの肋骨を開いた状態で固定して、拍動する心臓への接近路を得ることができる。その後、外科医は、調節可能な軸を備えた安定化手段の構成要素を標的冠状動脈に隣接する地点で心臓の表面に接触させ、この手段に安定化力を加えて拍動する心臓を安定させる。調節可能な軸を操作することにより、手術部位は実質的に不動となる。拍動する心臓に接触する安定化手段の構成要素上の付着面または高摩擦面というまた別の特徴を用いると、この力を付与するのに有利であり、力の絶対量を最小限に抑えることができる。この地点で、調節可能な軸手段は、たとえば牽引子に安定的に取り付けられることにより位置固定されて、以て標的冠状動脈は処置の継続時間にわたって実質的に不動とされる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１５】
本発明は、拍動する心臓を安定させる外科用装置および該装置の使用方法である。拍動する心臓を安定させる手段は、心臓の表面に係合して、拍動する心臓を冠状動脈手術時に安定させる少なくとも１つの構成要素を有する複数の異なる構造を具える。これらの装置は、心臓に安定化手段の構成要素を接触させ、外科的処置の継続時間にわたって安定化手段の位置を機能的に固定することにより、心臓に対して安定化力を加えかつ維持する機能を果たす。
【００１６】
本発明の装置および方法は、たとえば迂回用移植片を取り付けることまたは源動脈を接続することにより、心停止法または線維攣縮等の心停止を必要とせずかつ心肺迂回（ＣＰＢ）を用いることなしに吻合を容易に完成させるために特別に開発された、侵入を最小限に抑えた冠状動脈迂回（ＣＡＢＧ）手術を標的冠状動脈に対して行なう際に心臓を安定させるのに用いられることが好適である。拍動する心臓を安定させる手段は、さまざまな外科的処置に適用されうるが、本明細書で説明される装置は、侵入を最小限に抑えた切開部が胸部に１ヵ所または２ヵ所だけ形成されるＣＡＢＧ法に用いるのが最も有利である。本発明の安定化手段の完全な構造は、侵入を最小限に抑えた外科的処置が実施されている時に拍動する心臓を安定させておく複数の実施例の構造のいずれで達成されるものであってもよい。安定化手段の別個の構成要素は、牽引子と、閉塞装置と、外科用送風器または吸引装置と、ＬＩＭＡ保持装置等の源動脈を保持する装置と、外科医がより効率的に吻合を完成させることを可能にするその他の同様の別個のまたは一体的な外科用機器または装置とを内蔵する多部品装置においても有利に機能しうる。本明細書に開示されるいずれの装置も、機械的な手段を用いて拍動する心臓を安定させるものであるが、一部の実施例は心臓全体に作用するように設計される一方で、その他の実施例は、より局所的な効果を有しており、吻合部の標的動脈等の構造に直接隣接する部位に適用されうる。いずれの場合も、拍動する心臓は、外科的処置が実施される部位で効果的に安定化される。
【００１７】
拍動する心臓への手術路は、従来の心臓迂回手術用に開発された複数の慣例の外科的処置によって実現され得、そのために、外科医は、拍動する心臓に迂回路を取り付けるいかなる処置の場合も、心臓への接近路を確保する外科的方法にかかわりなく、本発明が提供する利点を得ることができる。外科医は、さらに他の方策により胸腔内で心臓全体の動きを抑制して、本明細書に開示される特定の実施例を用いて拍動する心臓を位置決めまたは配向することが好ましい。たとえば、膨張可能な緩衝体または細紐を取り付けられて有する調節可能な帯を心臓の下または周囲に挿入してもよい。拍動する心臓への接近路が胸骨切開術によって実現される場合は、胸骨の全長の少なくとも一部分を分断して心臓の表面を露出させる。また、心膜を利用することができる場合は、心膜を切開して、拍動する心臓を位置決めするのに利用してもよい。利用可能は場合には、外科医は、心膜を利用して拍動する心臓を胸腔内で持ち上げて回転させ、心膜を切開部の周縁部に縫合することによってその位置を維持することができる。
【００１８】
好適な実施例では、拍動する心臓への、侵入を最小限に抑えた接近路は、通常的に胸部左側で肋骨間に小さめの切開部を形成することにより開胸部を創出した後に、肋骨間に牽引子を挿入して肋骨を開かせ、牽引子を開位置に固定して源血管および標的冠状動脈への接近路を得ることによって実現される。上記のように心膜を利用して拍動する心臓を位置決めすることは、侵入が軽減された開胸術を用いて心臓への接近路を得る場合に特に有利である。この処置では、心膜に切開部が創出されて、次に心膜が開胸部の周縁部に縫合される。この状態で、心膜は拘束袋の働きをして、拍動する心臓を、吻合を達成する上で望ましい配向に維持する。
【００１９】
一旦心臓への接近路が実現され、必要に応じて心臓が位置決めされると、拍動する心臓を安定させる手段を、開胸術により創出された開口を通して導入して、本発明の安定化装置の少なくとも１つの構成要素を拍動する心臓に接触させる。次に、外科医は、安定化手段により、拍動する心臓に安定化力を加え、その後、安定化装置を固定支持体に取り付けることにより位置固定することができる。肋骨牽引子または牽引台を開位置に固定して心臓を露出させる場合には、牽引子台もまた、安定化装置を固定する安定な支持構造体となりうる。安定化手段の位置を安定支持体または牽引子台に取り付けることにより固定すると、安定化力が処置の継続時間にわたって維持される。
【００２０】
特定の源血管と標的動脈との吻合は臨床的に判断されるが、拍動する心臓に対する侵入を最小限に抑えた通常的な迂回処置として、源動脈としての左内胸動脈（ＬＩＭＡ）と標的動脈としての左前室間枝（ＬＡＤ）との間に接続部を形成させる吻合があげられる。本明細書ではＬＩＭＡとＬＡＤとの吻合を例にとるが、本明細書で説明される技術および装置は、臨床的診断に応じてその他の処置にも、また患者の解剖にも適用されうることが容易に理解される。吻合を完成させるためには、外科医は、ＬＩＭＡの一部分を胸腔内部から取り出すことにより切除しなければならない。一旦ＬＩＭＡの切除が達成されると、外科医は、切除されたＬＩＭＡを標的冠状動脈であるＬＡＤに取り付けることができる。本例においては、本発明の安定化手段は、少なくとも前記処置の一環として外科医がＬＩＭＡとＬＡＤとの吻合を完成させる時に、拍動する心臓を安定させるのに用いられる。
【００２１】
心臓に接触する安定化装置の一部分の構造には、吻合部位に隣接する位置で心臓に安定化力を加える１つ以上の接触部材が含まれうる。１対の接触部材は、吻合部位において標的冠状動脈の両側に配置されかつ摩擦手段または組織伸張または収縮手段を付随して有しうる板または矩形部材であってもよい。これらの接触部材は、さらにまた、実質的に平面状であるかまたは心臓の表面に整合的に密着する外形を有する台であってもよい。また、安定化手段に、複数の異なる実施例を持つ軸手段を含ませて、装置の位置および配向を調節しやすくすることもできる。たとえば、この軸手段は、調節可能な長さを有していてもよく、軸手段の軸は、その全長内に配設されて接触部材または安定支持体等のその他の構造体に対する軸手段の配向を連続的に変化させうるような少なくとも１つの玉継手を有しうる。複数の実施例の説明から明らかなように、本明細書で説明されかつ図示される個別の実施例の各々は、本発明の範囲または精神から外れることなしに、その他の複数の実施例のいずれの特徴とも容易に切り離されることまたは組み合わされることができる別個の構成要素および特徴を有する。
【００２２】
図１を参照すると、拍動する心臓を安定させる手段は、２つであることが好適な１つ以上の接触部材１を具えており、これらの接触部材は、剛性または半剛性の接続軸２に取り付けられ、この接続軸はさらに軸手段３に接続される。接触部材１は、実質的に平面状であってもよく、心臓の形状に整合するように若干湾曲していてもよく、または接触部材１の単なる一部分と拍動する心臓との間で接触が確立される非整合曲面であってもよい。接触部材１は、円筒部材、Ｕ字形に形成される部材を含む複数の異なる形状のいずれを有していてもよく、または互いに離間して標的動脈が接触部材間に配置されうるようにする１対の実質的に平行な部材を具えていてもよい。接触部材の形状は、外科医による臨床検査、安定化手段のその他の特徴の設計または吻合を完成させるのに用いられるその他の装置の設計に応じて変化しうる。一部の実施例では、本明細書で説明されるように、接触部材１は、縫合糸またはその他の装置との接続を容易にして、所要の安定化、標的血管の閉塞または標的血管の露出を達成する孔部、開口または付属物を有しうる。好適な実施例では、１対の実質的に平面状の矩形接触部材１が、一方の端部で連続的な接続軸２に取り付けられ、実質的に平行な態様に配向されて、安定化手段を心臓に係合させた時に標的心臓動脈が両者間に配置され、より長い接触部材１に沿って延在するようになっている。図１６４〜図１６６を参照されたい。接続軸２は、動脈に接触することなしに接触部材１を相互接続する連続軸であってもよく、または図９８〜図１０３に示されるように接触部材１間に配置される標的動脈に接触して、標的動脈を通る血液の通路を閉塞させる働きをしうるさらに他の部材を含んでいてもよい。接触部材１、接続軸２および軸手段３は、軸手段３が操作されるかまたは固定されることで接触部材が拍動する心臓に対して安定化力を加えることにより心臓に加えられる安定化力に耐えうるだけの十分な引張り強度を有する生体適合性プラスチックまたはステンレス鋼等のいかなる非毒性材料により構成されてもよい。さらにまた、接触部材１の各々は一方の端部で接続軸２に接続され、この接続軸２は軸手段３に動作可能に取り付けられるが、本明細書で説明されかつ図示される接触部材の個別の実施例の各々は、当業者が異なる設計の軸手段等のその他の複数の実施例または本発明のその他の構成要素のいずれの特徴とも容易に切り離すことまたは組み合わせることが可能な別個の特徴を有する。
【００２３】
軸手段３は、単純な剛性柱であってもよく、またはその全長沿いの少なくとも１地点で長さおよび配向を調節できるように設計される多部品システムを具えていてもよい。このようにすると、外科医は、軸手段３の長さと、軸手段３の遠位（下側）端部にある接触部材１の配向とを変化させることができる。接触部材１に対する軸手段３の長さおよび配向は、軸手段３の近位（上側）端部に配設される調節部により調節されうることが好ましい。（「遠位」という用語は、本明細書で使用される場合には、心臓に最も隣接する装置部分を表わす一方で、近位という用語は、切開部の外側に延在し得かつ大抵の場合に外科医が容易に操作しうる反対側部分を表わす。）この設計は、外科医が接触部材を心臓の表面上に配置することにより安定化手段を拍動する心臓に導入し、次に安定化力を加えることと接触手段１を軸手段３に対して位置固定することとを組み合わせて行なうことができるという利点を提供する。さらにまた、外科医は、その後、軸手段を牽引子などの安定支持体に取り付けることにより固定位置に固定して、以て処置の継続時間にわたって安定化力を維持することができる。ある実施例では、軸手段３は、ハウジング１１を有しており、このハウジングの全体としての長さは、ハウジングのまわりで締め付けられる環状のつまみ８により操作される入れ子状解放装置によって調節される。軸手段３に対する接触部材１の位置および配向は、接続軸２の間に介在しかつ軸手段３の遠位端に配置される固定用玉継手５によって調節されうる。この固定用玉継手５は、軸手段３の位置を接触部材１に対して３つの自由度で位置決め可能にする。
【００２４】
再び図１を参照すると、固定用玉継手５は、玉継手５に整合的に接触して玉継手５の位置を固定するブロック６を軸手段３内に含めることによって得られる。ブロック６は、長尺の入れ子状スプライン付き軸と軸収容体とを組み合わせたもの９に接続されるねじ付き押しブロック７を軸手段３の上端にあるつまみ８等の手段により作動させると、玉継手５に押し付けられる。操作時には、最上部のつまみ８を回転させることにより、下側玉継手５が緩められて、接触手段１に対して軸手段３を連続的に位置決めすることができ、逆回転により玉継手５は位置固定されて、接触部材１の位置が軸手段３に対して固定される。
【００２５】
軸手段３の上端にも上側玉継手１３を付随して設けて、軸手段３が牽引子等の固定支持体（図示せず）に対して４つの自由度で配向されうるようにしてもよい。軸手段３の位置および配向は、上側玉継手１３の移動を防止する固定用ラッチ１４またはその他の従来式機構により、このように安定支持体に対して固定されうる。軸手段３または牽引子のいずれに上側玉継手１３を取り巻く固定用ラッチ１４または何らかの同様の固定具を内蔵させて、軸手段３を、たとえば牽引子（図示せず）から延在する係止部分１５である安定支持体に堅固に取り付けてもよい。
【００２６】
図３〜図８を参照すると、接触部材１は、該接触部材の底面４に付随する摩擦手段を有しており、安定化力が軸手段３に加えられた時に接触部材１が、拍動する心臓に、より確実に係合するようになっていることが好ましい。この摩擦手段は、接触部材１の底面４を覆う凹凸加工面を具えることが好ましく、凹凸加工されたゴムや凹凸加工または中高加工されたアルミ、ステンレス鋼等の複数の生体適合性物質で構成されうる。
【００２７】
摩擦手段は、さらにまた接触部材１の底面４と拍動する心臓の表面との間に配置される部材に固定されるかまたは該部材を具えうる。これらの実施例では、摩擦手段は、接触部材１と拍動する心臓との間の緊密かつ整合的な接触を維持し、かつ安定化を達成するために拍動する心臓の外部に加えることが必要な力の量を軽減することにより、拍動する心臓を安定させやすくするために設けられる。図３および図５〜図８を参照すると、摩擦手段は、何個の異なる形状を有していてもよく、ダイヤモンドプレート状、顆粒状、爪床状、滑り止め状、開放泡沫状またはその他の摩擦を生じる形状の凹凸加工面を有しうる。一方の面が接触部材１に固定される前記面の幾何学的形状は、偏平、三角形、矩形、方形または円形とされうる。これに代わる方法として、摩擦付着力を生じる面は、ヒドロゲル、フィブロゲン、コラーゲン、ヒドロキシアパタイトまたはその他の生体適合性材料を用いて得られ得、化学的にエッチされるか、機械的にスコーリングされるか、または電気的に活性化されうる。
【００２８】
図９を参照すると、摩擦手段を得るための１つの実際的な方法は、嵌着部材１６を接触部材１の底面４に取り外し可能に取り付ける手段１７を有する嵌着部材１６を具えた別個の部材を接触部材１の底面４に固定することである。この取り外し可能な取付け機能は、各々の嵌着部材１６に固定されかつ接触部材１の本体内に形成されるポート１９に係合的に嵌入する突起１８またはその他の同様の構成によって容易に達成されうる。この実施例は、特に接触部材１の底面４に別個に付着部材または摩擦を生じる部材を設けることが望まれる場合および特に摩擦部材または付着部材が接触部材１の本体と異なる材料で形成される場合に、使い捨て可能かつ製造容易であるという点で複数の利点を提供する。嵌着部材１６の底面４は、上述されたいずれの形状を有してもよい（図３および図５〜図８参照）。
【００２９】
心外膜組織が傷つきやすいことと、心臓は、心拍動式心臓迂回処置の間中、拍動しているために、心臓を損傷する可能性を防ぐことおよび安定化手段がずれる可能性を防ぐことが望まれることとを考えると、本発明の接触部材１は、接触部材１の下面である底面４に摩擦を生じかつ／または緩衝作用を持つ材料を備えることで、接触部材１が拍動する心臓に係合する地点で緩衝作用を発揮しうる。たとえば、図１０に、接触部材１の底面である下面４に固定されて、心臓組織の損傷を防ぎかつずれを最小限に抑える凹凸加工された軟質ゴムまたは流体充填材料を具えた材料２０の例が示されている。
【００３０】
上述されたように、本発明の基本的な要素は、一部の実施例で吻合部位に隣接する位置で拍動する心臓の表面に係合して、拍動する心臓に安定化力を直接加える接触部材である。この接触部材の実際の形状、寸法、構成および相対的配向は、本発明の精神から逸脱することなしに変更されうる。たとえば、図１１および図１２を参照すると、拍動する心臓の表面に係合する接触部材１は、付加的な重さを付与することで、本発明の安定化手段を用いて拍動する心臓に接触することにより達成される安定効果を高める緻密な金属であることが好適な無垢構造体２１により得られうる。この実施例は、本実施例では吻合部位である、接触部材と拍動する心臓との接触部位に付加的な重さを直接加えることによって拍動する心臓の動きの抑制と安定化とを容易にする。図１１の線Ａ−Ａにおける図１２からわかるように、この実施例では、２つの接触部材１ａ、１ｂは、拍動する心臓に該部材の下面である底面４で係合し、該部材の外縁部でより大きい厚さを有し、両者間に位置する開口２２を有しており、この開口は接触部材１ａ、１ｂ間の空間全体にわたって設けられて、血管が両者間に配置されうるようになっている。
【００３１】
図１３に、手術台または手術時に牽引を行なう牽引子台等の安定支持体に固定されることが好適な重心２７上に取り付けられた軸２６の対向端部に配設される調節可能な重り２４および釣合重り２５がもたらす平衡作用により、接触部材１を拍動する心臓の表面に有利に適用しうる一体型装置が示されている。調節可能な重り２４を操作することによって、さまざまな大きさの安定化力を軸手段３および接触部材１を介して拍動する心臓に加えることができる。この実施例では、重り２４、２５の位置と、重心点２７のまわりにおける軸２６の回転とにより、連続的に変化する大きさの下向きの安定化力が得られる。このため、使用時に、外科医は、最小限の力が加えられる状態で接触部材１を拍動する心臓の表面上に載置して、調節可能な重り２４を重心から離れる方向に移動させることにより、軸手段３と接触部材１とを介して拍動する心臓の表面に付加的な力を加えることができる。
【００３２】
接触部材を拍動する心臓の表面で位置決めして所要の安定度を得ることは、拍動する心臓の表面に整合する態様で載置される接触部材に物理的な力を加えて非外傷性の態様で動きを実質的に拘束するように設計される複数の技術により達成されうる。図１４に示される装置は、上述の実施例のように実質的に平行な態様で配置される１対の接触部材１ａ、１ｂを有する。しかしながら、この装置は、さらにまた逆向きの接触部材をも有しており、この逆向き接触部材も拍動する心臓の表面に係合するが、その係合地点は、吻合部位に配置されることが好適なその他の接触部材１ａ、１ｂの係合地点から若干離れた地点である。さらにまた、軸手段３は、若干隆起した接続軸２上の地点であることが好適な、接触部材１ａ、１ｂと逆向き部材２８との間に位置する地点２９に取り付けられかつ該地点のまわりで回転しうる。軸手段３は、たとえば玉継手３０により、接触地点２９のまわりで回転し得、以て接触部材１を拍動する心臓の表面に自然に沿わせかつ係合的に整合させることが好ましい。さらに、この実施例では、安定化力を拍動する心臓の表面に加えても、軸手段３の長さに沿った下向きの力が吻合部位の上に集中することはない。逆向き接触部材２８は、標的血管３１を閉塞させるように構成されてもよい。本明細書に開示されるその他の実施例の場合と同様に、外科医は、特定の臨床学的適応、ある患者の特定の生理状態および／またはたとえば胸骨切開術、開胸術または穿刺切開といったような、心臓への接近路を得るのに用いられる接近方法によって定められる手術環境に応じて、図１４のタイプの実施例を選択することができる。
【００３３】
このように、外科的接近方法の相違、標的血管の相違および個々の患者間の相違により、一般的に外科医の自由裁量で本発明の異なる実施例を用いることが必要となりうる。こうした理由から、連続的に調節可能な接触部材は、一部の臨床学的適応に特に好適となりうる。たとえば、図１５および図１６に、実質的に可撓性の１本または複数本の管状構造体３３内に配置される複数個の粒状体またはビード３２を有し、真空管腔（図示せず）を内部に設けられて有することで形状および位置を調節可能な接触部材１となりうる本発明の実施例が示されている。この可撓性管状構造体３３は、その長手に沿って配置されて形状記憶機能と引張り強度の向上とをもたらすワイヤなどの可鍛部材３４を有することが好ましい。図１５の実施例では、可撓管３３は、一般的にＵ字形に折り曲げられて心臓の表面に係合し得、かつ可鍛部材３４に沿って配置される複数個の円盤３５を有しうる単一一体構造である。また、図１６に図示されているように、安定化手段は、本明細書で説明されるその他の実施例のように、複数個の接触部材１ａ、１ｂにであってもよい。図１５の単一の単体構造の場合と同様に、複数個の可撓性接触部材１ａ、１ｂは、複数個のビードまたは粒状体３２を内部に配置されて備え、さらにまた接触部材１の位置を調節または固定するために選択的に膨張または選択的に収縮される特性をも有しうる。吸引用管腔を介して吸引力を加えると、粒状体３２は大気圧により圧縮されて、管状構造体３３が剛性となり、以て接触部材１の上方が固定される。
【００３４】
上述された実施例のように、接触部材の配置を調節しうることは、侵入を最小限に抑えた処置には特に有用となりうる。軸に着脱可能に接触するかまたは着脱可能に取り付けられる接触部材は、独立して導入され操作され取り出されうる接触部材と１本または複数本の軸とを別々に挿入することにより展開され得、吻合処置が行われている間、軸に加えられる圧力によって正位置に保持される安定化装置となり、処置完了時点で接触部材と軸とが非外傷性の態様で取り出される。図１７および図１８を参照すると、単体形接触部材１は、軸手段３の遠位端３７を受けるようになっている複数個の凹状ポート３６を有しており、遠位端３７は、この凹状ポート３６内に整合的に嵌合する形状とされ、軸手段３は、接触部材１に取外し可能に取り付けられうる。図１８からわかるように、この実施例は、軸手段３を複数個の非常に小さい切開部を通して導入して、複数本の軸手段３の遠位端３７を受ける凹状ポート３６が接触部材１に形成された接触部材１の周縁部のまわりの複数の地点で、複数の軸手段３を接触部材１と取外し可能に係合させうるようにすることができるという利点を提供する。
【００３５】
図１９に、前述の接触部材１のいずれの実施例とも併用されうる別個の取り外し可能な軸手段３ａが図示されている。図１９において、この別個の軸手段３ａは、別途に導入され、接触部材１内にある同等の配向および間隔のポート３６に係合する１対の遠位端３７を有しており、遠位端３７がポート３６に係合している時に別個の軸手段３ａを操作することによって、付加的な位置決めおよび安定化の機能が得られる。
【００３６】
図２０に、別個の軸手段３ａの遠位部分３８で形成される一体形接触部材１を有する別々の軸手段３ａの簡単な使用方法が示されている。この実施例では、別個の軸手段３ａは、侵入を最小限に抑えた穿刺切開部を通して手術野に別途に導入され、別々の軸３ａの各々の遠位部分３８が心臓の表面と接触する位置に別々に配置される。図２１を参照すると、これらの別々の軸３ａは、最遠位端において、別々の軸手段３ａのいずれの最遠位端３７をも受けるように構成された開口４０を有する別個の相互接続部材３９により連結される。
【００３７】
図２２に、通常的に、接触部材１の周縁部のまわりの１地点に取り付けられる軸手段３に対して回転可能な環状構造体４１を具えた本発明の接触部材１のまた他の実施例が示されている。この実施例では、環状部分４１の底面４の一部分は、吻合の標的部位に隣接する部位で拍動する心臓に接触する。接触部材１の環状部分４１は、軸手段３が環状構造体４１に接触する位置で軸４３の遠位端に係合して、軸を位置固定する固定可能な固定具４２を備えうる。これに代わる方法として、軸手段３は、接触部材１の環状部分４１の周縁部のまわりで自由に回転してもよい。環状接触部材４１の一部分に、標的血管４５が環状接触部材４１の下を通る位置に環状接触部材４１の底面４を通って形成される通路４４を設けることが好ましい。さらにまた、環状接触部材４１は、環状接触部材４１の底面４と略共平面をなしかつ標的血管４５に接近するための矩形開口を有する実質的に平面状の面４６を有しうる。これらの平面状の面４６は、吻合部に隣接する組織で安定化を達成するのを補助し得、さらにまた標的血管４５を環状接触部材４１に対して位置決めするのをも補助する。
【００３８】
本発明の接触部材は、従来の外科的処置に通常的に用いられるその他の関連装置および固定具をも備えうる。このような構造または固定具は、軸手段３の本体、相互接続軸２または接触部材１に操作可能に付随されうる。
【００３９】
図２３〜図２７を参照すると、吸引（負）圧または送風（正）圧は、明瞭で乾燥した吻合部位を維持するのに有用である。正または負の圧力は、接触部材の本体内に形成される複数個のポート４７により、接触部材に供給されうる。各々のポートは、管腔４８と連通しており、該管腔はさらに吸引圧源または正圧源に接続される。このため、正または負のいずれかの圧力を管腔４８に加えることにより、吸引圧または正圧が吻合部位にポート４７を介して付与される。図２３では、ポート４７は、接触部材１の上面に設けられ、吻合部位の方向に整列した開口を有する。
【００４０】
図２４に示されるように、接触部材１に固定されかつ該接触部材の全長に沿って長手方向に延在する別個の管腔４８に複数個のポート４７を設けてもよい。この構成の場合は、複数個のポート４７を管腔４８の１つの面に沿って線形の構成で設けて、接触部材１の表面のまわりに負の吸引圧または正の送風圧を加えることが好ましい。
【００４１】
図２５を参照すると、上述のように、複数個のポート４７と管腔４８とをマニホルド状の態様で設けて、複数個のポート４７の開口が、各々のポート４７と連通する管腔４８と同じく接触部材１の本体に形成されてもよい。複数個のポート４７に代わるものとして、単一のスロットが管腔４８により形成されて、図２６に示されるように、該スロットが接触部材１のより長い範囲に沿って延在するようにしてもよい。
【００４２】
図２７を参照すると、図２４の実施例を変化させた形態において、管腔４８は、前記管腔４８の可鍛部分４９に沿って接触部材１から分離可能な可鍛管として設けられうる。この構成では、管腔４８の可鍛管部分４９を操作することにより、ポート４７は、接触部材１に隣接するいかなる地点にも選択的に配置されうる。
【００４３】
図２８を参照すると、図２５に示されたものと同様のマニホルドは、ポート４７が相互接続軸２または軸手段３にさらに厳密に付随する構成で、接触部材１の本体内に設けられうる。図２５の実施例のように、ポート４７は、軸手段３の全長にわたって延在して複数個のポート４７で終端する管腔４８と連通する。図２８に示されているように、複数個のポート４７は、個別の接触部材１を連結する相互接続軸２の部分から正または負の圧力を付与しうる。
【００４４】
次に図２９を参照すると、図２７のように、可鍛部分４９を有する管腔４８を設けて、管腔４８の可鍛部分４９の位置を操作してポート４７を選択的に配置することにより、本発明の安定化手段に隣接するいかなる地点でも、正または負の圧力を選択的に位置決めして付与することができる。
【００４５】
図２３〜図２９のものと同様の構造の構成において、図３０では、開口またはレンズを有する軸手段３内に光源を配置することにより、接触部材１に隣接する位置に白熱光源または光ファイバ光源４８ａが設けられて、安定化部位に光が供給される。
【００４６】
本発明の安定化手段に有利に適用されうるさらに他の従来式外科用装置は、乾燥した無菌野を得るのに役立ちかつ処置時に吻合部位を視覚的に隔離することにより外科医を補助する選択的に配置可能な外科用覆いである。図３１に、軸手段３を取り巻く引込可能かつ展開可能な覆いが示されている。図３１に破線で示されている引込状態５１では、引込可能な覆いは、軸手段３に厳密に整合して、邪魔にならない。覆い５０は、下方に移動して覆い５０を展開させる座金要素５２により軸手段３に固定されうる。座金要素５２が最下位置に達すると、引込可能な覆い５０は、２つに折り畳まれて、手術部位を取り巻きかつ通常的に接触部材１が拍動する心臓の表面に当接する部分の反対側に位置する部分円形の覆いを形成する。図３２に示されるまた他の実施例は、各々の接触部材１ａ、１ｂに固定される外科用覆い５０を有する。この構成は、引込可能ではないが、図３２に示される外科用覆い５０は、外科用覆い５０に引張り強度と形状とを付与しかつ拍動する心臓に接触部材１ａ、１ｂの周縁部のまわりで接触することによって補助的な安定化力を付与しうる構造的支持部材５３を備えうる。接触部材１に固定される外科用覆い５０のさらに他の構成が、図３３に示されており、この構成では、複数個の覆い支持体が、接触部材１ａ、１ｂの周縁部のまわりの複数の地点から半径方向に突出して、その最遠位部分にある覆い締結手段５４ａで終端する。覆い５０の一部分は、各々の覆い締結手段５４ａに取り付けられて、覆いを手術部位の上に広げ、接触部材１より外側のあらゆる方向にわたる被覆を提供しうる。
【００４７】
図３４を参照すると、吻合を完成させやすくする機械的な固定具を接触部材１に直接取り付けることができる。吻合を完成させやすくする別個の装置は、通常的に、内胸動脈の遠位端または静脈あるいは動脈移植片の遠位端等の源血管を標的血管５６に隣接する位置に選択的に配置することができる蝶番式または回転式の血管支持部材５５を具える。この血管支持部材５５は、接触部材１上で、源血管を接触部材間に配置される標的血管５６に形成される動脈切開部と直接整合させるように配向される。吻合を完成させやすくするために、血管受け部材５７が、接触部材１に厳密に付随しており、通常的に標的血管５６内の動脈切開部を取り巻く。血管支持部材５５は、源血管の遠位端に取り付けられるとともに血管受け部材５７と係合する形状とされる吻合部結合用固定具５８を有する。この吻合部結合用固定具５８は、ＩＭＡまたは移植片の周縁部に取り付けられて、血管支持部材５５が動脈切開部に隣接して配置されると、血管受け部材５７と吻合部結合用固定具５８とが整合するようになっており、吻合の完成と同時に源血管５９と標的血管５６との間で流体の流通が確立されるようになる。吻合の完成は、縫合糸を引き締めて２つの血管を連結する自動縫合固定機構６０またはその他の同様の装置によって促進される。血管受け部材５７と吻合部結合用固定具５８とは、標的血管５６に形成される動脈切開部の周縁部を貫通して標的血管５６の周縁部を源血管５９の周縁部に接続する複数本の縫合糸６１と操作可能に関連することが好ましい。これにより、血管支持部材５５を同時に作動させながら、自動縫合装置６０が血管を厳密に整合させて吻合処置を完了して、源血管５９と標的血管５６との間で流体の流通を確立させる。
【００４８】
図３５を参照すると、源血管を保持するのに便利な別個の部材は、吻合を完成させる専用装置を用いなくても得られうる。可鍛ワイヤ６２は、軸手段３または接触部材（図示せず）に操作可能に固定されており、外科医が吻合を完成させる準備を整えるまで、源血管６４を標的血管５６から離れた地点に用意しかつ便宜的に保持しておくことができるようになっている。この源血管保持手段６３は、源血管６４の最遠位部分にある組織を分離するかまたは広げて、源血管６４の遠位端の完全性と開通性とを維持することにより、吻合が完成されるまで源血管を把持して好適な形態に保つ把持装置を具えることが好ましい。
【００４９】
上述されたように、本発明の装置は、最小限の開胸部が拍動する心臓への接近路となる、侵入を最小限に抑えた迂回移植処置に用いられることが特に好適である。最小限の開胸部は、肋骨間に設けられる小さい手術穴であり、可能な限り、吻合が形成される拍動する心臓の標的動脈に隣接する位置に形成される。最小限の開胸部により拍動する心臓への接近路を得るには、カニューレを肋骨間に配置して、拍動する心臓への接近路とすることができる。図３６〜図４０を参照すると、隣接する肋骨間に配置されるカニューレの異なる構成が示されている。図３６の実施例は、複数個の穴を有するカニューレ支持ブラケット６７を有しており、これらの穴にねじ６６を通して、これらのねじを隣接する肋骨６９ａ、６９ｂに配置することにより、この組立体を胸部に取り付ける手段とすることができる。このカニューレ受入れ用組立体６７は、ねじ６６の１つがその内部で摺動して、隣接する肋骨６９ａ、６９ｂを互いに引き離しうるような１つのスロット６５を形成されて有する。カニューレ受入れ用組立体６７は、隣接する肋骨６９ａおよび６９ｂ間に開口を生じさせて、カニューレ６８を該開口に挿入しうるようにする。図３７を参照すると、また別の実施例において、カニューレ受入れ用組立体６７は、大ねじ手段７０により取り巻かれるカニューレ６８に置き換えられる。カニューレ６８の遠位端６８は、肋骨間に挿入されて回転され、ねじ手段７０がカニューレ６８を隣接する肋骨６９ａ、６９ｂ間で前進させて、ねじ手段７０の直径が増大することによって、カニューレ６８が隣接する肋骨６９ａ、６９ｂに配置されている間は該肋骨が引き離されるようにする。図３８のさらにまた他の実施例では、対向するブレード７３と噛み合い部材７２とを具えた爪機構を有するカニューレ組立体７５が提供される。隣接する肋骨６９ａ、６９ｂは、対向するブレード７３と係合し、図３９および図４０に示されるように、カニューレ６８を下方に付勢することにより、対向するブレード７３が外方に回転して、最終的に固定部材７２が対向するブレード７３の位置を固定されかつ対向する関係に固定する。このため、カニューレ６８を下方に付勢することにより、隣接する肋骨６９ａおよび６９ｂが対向するブレード７３によって引き離され、カニューレ組立体７５は、固定部材７２により位置固定されて、カニューレ６８は、拍動する心臓への接近路となる位置に配置されるようになる。
【００５０】
垂直方向の高さが延長された改良形の大径カニューレは、侵入を最小限に抑えたＣＡＢＧ処置において複数の機能を果たしうる。たとえば、図４１を参照すると、大型カニューレ７４は、大径の近位側大開口７６と、小径の遠位側開口７５とを有する逆円錐構造の形で提供され得、前記遠位側開口７５が前記拍動する心臓の表面に当接する。この逆円錐形の大型カニューレ７４に下向きの力を加えることにより、カニューレ７４の逆円錐形が隣接する肋骨６９ａ、６９ｂを押し開いて、遠位部分７５が拍動する心臓の表面に接触している時に安定化力を付与する。安定された心臓への手術路は、近位側大開口７６を通して得られる。
【００５１】
図４２および図４３に、従来のカニューレと一緒に用いられる本発明の実施例が示されている。図４２において、従来のカニューレ７７は、胸壁８０の穿刺切開部を通して挿入される。安定化手段７８（下記の図８６および図８７と同様のもの）の遠位端は、閉じた状態でカニューレ７７を通して導入されて、その遠位端が拍動する心臓７９の表面に接触する。図４３を参照すると、本発明の安定化装置は、カニューレ７７を通して完全に挿入されて、接触部材１を拍動する心臓７９の表面に接触させるように操作される。安定化手段のハンドル８１を操作することにより、接触部材１は、拍動する心臓の表面で互いに引き離されて、外科的処置の際に安定化機能を果たす。
【００５２】
侵入を最小限に抑えた処置を行なう場合には、本発明の拍動する心臓を安定させる手段は、拍動する心臓の表面に係合する接触部材１が寸法的に縮小された形となる位置または状態で手術野に挿入および除去される実施形態、すなわち胸腔に挿入および除去される時に縮小された有効直径を有する実施形態で提供されることが好ましい。たとえば、これらの実施例は、手術が複数個の穿刺切開部を通して行われる場合に特に有用である。
【００５３】
図４４〜図４８の実施例では、１対の矩形かつ実質的に平面状の接触部材１ａ、１ｂが、略円筒状の主軸８２内に配設される。図４４に示される引込状態では、各々の接触部材１ａ、１ｂは、屈従した環状の形状に巻かれて、装置が切開部を通して挿入される時に接触部材１ａ、１ｂが軸８２内に保たれることにより、装置の有効直径が縮小される。この状態において、各々の接触部材１ａ、１ｂは、接触部材１ａ、１ｂが本来収容されている実質的に円筒状の主軸８２から中央軸８３が延ばされた時に各々の接触部材１ａ、１ｂを展開させる緊張ワイヤ８４またはばねを接続軸２と中央軸８３とに取り付けられて有する接続軸２により、中央軸８３に取り付けられる。このため、使用時には、接触部材１ａ、１ｂは、中央軸８３が下方に延ばされて、接触部材１ａ、１ｂが主軸８２の下で展開されることにより、図４５〜図４８に示されるように手術野内で展開されるまで、図４４の引き込まれた環状の形状に保たれる。接触部材１ａ、１ｂは、環状の形状から巻きもどされて、図４６に示されるような実質的に平面状の形状に展開される。接触部材１ａ、１ｂは、図４７および図４８に示されるように、接続軸２に作用して接触部材１ａ、１ｂを実質的に互いに平行なかつ拍動する心臓の表面と実質的に共平面をなす位置に固定するように配設されることが好適なワイヤまたはばね８４の張力により、中央軸８３に対して正位置まで回転される。
【００５４】
このように、図４４は、屈従または引込位置にある接触部材１ａ、１ｂの図である。図４５は、中央軸８３が主軸８２の底部から延ばされるのに伴って展開されていく過程にある接触部材の図である。図４７および図４８は、接触部材１ａ、１ｂを手術に用いる上で所望の位置に再配置する引張ワイヤ８４の図である。図４６は、中央軸８３が主軸８２の本体底部から完全に延ばされて、接触部材１ａ、１ｂが拍動する心臓を安定させる上で所望の形状に展開された状態を示す図である。
【００５５】
個別の接触部材１ａ、１ｂを連結する接続軸２に蝶番を設けて、吻合が完成されるのと同時に中央軸８３を主軸８２に対して上方に引いて装置本体内に引き込むことにより、接触部材１ａ、１ｂを引き込んで、以て接触部材１ａ、１ｂを再び小型の形状に戻しうるようにすることが好ましい。
【００５６】
図４９〜図５２を参照すると、図４４〜図４８に示されたものと同様の考え方が用いられており、よって１対の接触部材１ａ、１ｂは、装置本体８７の中空部分内にある主軸８６により展開される。図４９〜図５２に示される実施例では、１対の非可撓性接触部材１ａ、１ｂが、侵入を最小限に抑えた切開部を通して挿入される本体であるハウジング８７内に内蔵されることにより、これらの接触部材１ａ、１ｂを用いて心臓を安定させることができる。この実施例では、接触部材１ａ、１ｂは、接触部材１ａ、１ｂの端部を中央軸８８に固定するピンまたは蝶番８８により中央軸に取り付けられており、接触部材１ａ、１ｂは、軸８６が装置の本体８７から下方に延ばされた時に該ピンまたは蝶番８８のまわりで回転することによって展開されうるようになっている。接触部材１ａ、１ｂの反対側部分（蝶番から最も遠い部分）は、接触部材１ａ、１ｂを展開させるまで所望の形状のままにしておく、中央軸８６に同心的に付随する案内固定具８９内に嵌入しうる。使用時には、中央軸８６が本体であるハウジング８７の遠位端にある開口から少なくとも接触部材１ａ、１ｂの全長と同じ距離だけ押し出され、その時点で接触部材１ａ、１ｂが展開されて、たとえば図４９および図５１に示されるように軸に実質的に垂直な配向で正位置に固定されうる。図５１に示されるような固定機構９０により一旦正位置に固定されると、中央軸８６は、下方に配置されて接触部材１ａ、１ｂに係合する案内固定具８９を用いて回転されうる。このように、案内固定具８９は、接触部材１ａ、１ｂ、ピン８８または固定機構９０に係合し、物理的な力を加えることによって、接触部材１ａ、１ｂの位置を調節することができる。除去時には、中央軸８６は、装置本体８７内に引き込まれる。これに代わる方法として、ハウジング８７が固定機構９０を案内固定具８９から係合解除させて接触部材１ａ、１ｂの位置を解放し、以て接触部材１ａ、１ｂを、接触部材１ａ、１ｂが装置本体８７内に引き込まれて侵入を最小限に抑えながら容易に除去されうる本来の形状またはその他の形状に戻してもよい。
【００５７】
図５３〜図５６は、侵入を最小限に抑えた切開部を通して挿入するのに適した非展開形状のままに保たれる接触部材１ａ、１ｂを有する類似の実施例の図である。図５３および図５４に示されているように、接触部材１ａ、１ｂは、接触部材１ａ、１ｂの長手方向が中央軸９２に対して実質的に平行となるような引込位置に維持されうる。各々の接触部材１ａ、１ｂの近位端は、案内固定具９３に固定される一方で、遠位端（中央部分９１にある蝶番より下）は、底面４を形成されて有しており、中央軸９２の遠位端に固定される。図５５を参照すると、接触部材１ａ、１ｂは、案内固定具９３の下方移動によって展開されて、接触部材１ａ、１ｂが中央軸９１のまわりで折り畳まれるようになる。案内固定具９３が下方に完全に延ばされると、接触部材１ａ、１ｂは、下側構造部が底面４を含む１対の２部分構造により形成される。
【００５８】
図５７および図５８に、折畳み可能な接触部材１ａ、１ｂを有するまた他の実施例が示されており、この実施例では、中央軸９４は、蝶番を有する中央部分９６を挟んで接触部材１ａ、１ｂの対向端部に接続される複数本の蝶番付き支柱９５に固定される。中央軸９４が下方に延ばされると、蝶番付き支柱９５は、外方に展開する。図５７に示されるように、個別の接触部材１ａ、１ｂは、蝶番を有する中央部分９６で折り畳まれて、装置の全体としての外形寸法が縮小され、侵入を最小限に抑えながら挿入または除去される。前記支柱が完全に展開されると（図５８）、接触部材１ａ、１ｂは、本明細書に開示されるその他の実施例の場合のように、実質的に平面的な形状に伸張されうる。
【００５９】
図５９〜図６３に、接触部材を侵入を最小限に抑えながら挿入および除去される位置につけるさらに他の構成の中央軸９７と接触部材１ａ、１ｂとが示されている。図５９を参照すると、第１の蝶番９８は、接続軸２に配設されて、接触部材１ａ、１ｂは、該接触部材が共平面をなす状態から約９０度回転されうるようになっている。第２の蝶番９９は、軸手段３と接続軸２との間に配設されて、接触部材１ａ、１ｂの遠位端を、図６１に示されるように下方に傾斜させる。図６２および図６３の実施例は、２つの相互接続軸２ａ、２ｂが接触部材１ａ、１ｂを若干離間させたままで平行位置および垂直位置に保つように改良されている。垂直な回転軸を有する単一の蝶番１００により、接触部材を厳密に整合させた後に下方に傾斜させることができる。
【００６０】
図６４〜図６６には、侵入を最小限に抑えた切開部を通して挿入されるのに理想的なハウジングまたは本体１０２内から展開されうる単一の連続ワイヤ１０１を具えた接触部材を有する本発明の展開可能な安定化装置が示されている。図６４に示されるように、単一の連続ワイヤ１０１を輪状に巻いてハウジング１０２内に内蔵させて、安定化装置の外形寸法が挿入時に最小限に抑えられるようにすることができる。この実施例の接触部材を形成するワイヤ１０１は、円滑な丸ワイヤであることが好ましく、折畳み可能かつ所定の形状に展開可能なニチノール等の材料で形成されうる。図６５からわかるように、挿入後には、ワイヤ１０１は、装置本体１０２から延ばされて、少なくとも１つの輪１０３を形成し、この輪１０３の少なくとも一方の側部１０４が心臓の表面に接触する。少なくとも２つの輪１０３が装置本体１０２から延ばされかつ単一のワイヤ１０１で形成されることが好ましい。この構成において、最大限の安定化は、両方の輪１０３の側部１０４の実質的な部分が拍動する心臓に標的血管に隣接する位置で接触する場合に達成される。前述の実施例と同様に、非常に小さい切開部を通して安定化装置を挿入および除去する時、最も外傷を与えにくいのは、引き込まれた状態にある接触部材の外形寸法または有効直径が装置本体の外形寸法または直径を実質的に上回らない場合である。したがって、図６６からわかるように、図６４〜図６６の実施例の接触部材は、ワイヤ１０１に力を加えることにより上方に引き上げられ、輪１０３を具えた接触部材は引き上げられることで装置本体１０２と整合する形状となって、患者に対する余分な外傷を最小限に抑えれながら穿刺切開部を通して該接触部材を除去することができるようになっている。
【００６１】
単一の連続ワイヤ１０１の他にも、接触部材は、図６７〜図６９に示されるように、渦巻き状巻線１０５で形成されうる。前述の実施例の場合のように、接触部材１ａ、１ｂは、管状中央軸１０６を装置の本体またはハウジング１０７を通して延ばして接触部材１ａ、１ｂを展開させることにより、展開される。中央軸１０６の下方移動は、停止部１０９と本体１０７の遠位端とが接触することによって停止される。接触部材１ａ、１ｂは、外科的処置の完了と同時に、中央軸１０６を装置本体１０７を介して垂直に引くことにより、装置本体１０７内に引き込まれる。渦巻き状巻線１０５の所定の湾曲は、渦巻き状巻線１０５の個別の輪１０５ａおよび１０５ｂ間に離間手段１０８を配置することによって得られうる。中央の固定ワイヤまたはケーブルを展開と同時に緊張させて、構造の剛性を高めることができる。
【００６２】
侵入を最小限に抑えて挿入および除去を行なうさらにまた他の構成が、図７０および図７１に示されており、この構成では、接触部材１ａ、１ｂは、何らかの所望の形状の接触部材１ａ、１ｂとなるように予め整形された膨張可能な風船で形成される。図７０に、膨張状態にある、予め整形された膨張可能な風船がハウジング１１１から延ばされた様子が示されている。膨張は、中央軸１１１内に設けられる中心管腔１１２により達成される。図７１には、挿入および除去のために収縮された状態にある膨張可能な風船１１１が示されている。
【００６３】
図７２および図７３を参照すると、膨張可能な接触部材は、さらにまた環状帯１１３を備えていてもよく、この環状帯は、環状帯１１３の周が、その周縁部で拍動する心臓に接触するように配置される。最大限の安定化を達成するためには、標的血管１１４は、環状帯１１３を２等分する位置に配置されることが好ましい。さらにまた、図７３を参照すると、本明細書ですでに説明されたように別々の接触部材１ａ、１ｂは、接触部材１ａ、１ｂを環状帯１１３の壁に取り付けて該環状帯の内部に延在させることにより、環状帯１１３と一体的に形成されうる。
【００６４】
図７４および図７５に、装置が極めて小さい切開部を通して挿入されうるような極めて制限された断面を有するハウジング１１５を持つ装置内に単純な安定化手段を内蔵させることにより、安定化手段の挿入および除去時に患者に与える外傷を最小限に抑える本発明の実施例が図示されている。この実施例では、安定化手段全体は、中空ハウジング１１５内に内蔵されており、最遠位端で連結された１対の接触部材１ａ、１ｂを具える。図７５からわかるように、接触部材１ａ、１ｂは、遠位端に分割部分１１７を有する単体軸１１６で形成されており、装置のハウジング１１５から展開されると同時に、この分割部分１１７が、最遠位端１１８で連結された２つの接触部材１ａ、１ｂに分かれ、これらの接触部材が、単体軸１１６の分割部分１１７に沿って拍動する心臓に接触されうるようになっている。
【００６５】
上記の図３から図８および図１０で説明された摩擦手段または緩衝部材に加えて、縫合糸を用いて心外膜組織を接触部材１に対して取り付けるかまたは位置決めして、本発明の安定機能を高めることおよび吻合部の心外膜組織または標的血管を位置決めすることができる。図７６、図７７および図７８に、心外膜の位置を固定する手段が、接触部材１ａ、１ｂと組み合わせて用いられて、吻合部位を取り巻く組織と標的心臓動脈との安定化および位置決めを行なう縫合糸１１９を具えた実施例が示されている。図７６において、一連の縫合糸１１９は、心外膜組織（図示せず）を貫通して配置され、接触部材１ａ、１ｂのまわりに輪状に巻き付けられて、拍動する心臓の表面上の複数の地点を接触部材１ａ、１ｂに対して固定された関係に効果的に位置決めする。図７７では、接触部材１ａ、１ｂおよび任意で該接触部材に付随する軸手段３は、縫合糸１１９を挿通しうる通路１２０を内部に形成されて有する。図７７の特定の実施例においては、単一の縫合糸１１９が軸３の本体に挿通され、第１の接触部材１ａ内から該接触部材内に形成された通路１２０を通って脱出し、標的血管１２１の下を通って、標的血管１２１の反対側から抜け出して、第１の接触部材１ａに接続軸２により連結される反対側の接触部材内の通路１２０に侵入する。縫合糸１１９は、反対側の接触部材１ｂを脱出し、再び標的血管１２１の下を通って、第１の接触部材１ａの別の通路１２０に再侵入し、第１の接触部材１ａの本体を通り抜けて軸手段３内へと通される。この構成では、外科医は、縫合糸１１９を引き締めることにより、縫合糸を胸部切開部の外側等の遠隔位置から操作して、血管を遠隔的に位置決めすることができる。図７８に図７７のものと同様の縫合糸１１９の構成が示されているが、図７８では、接触部材１の本体を貫通する通路１２０を設けるのではなしに、接触部材１の本体にある孔部１２２を用いて縫合糸１１９の方向が選択される。また、この実施例またはその他の実施例において、縫合糸１１９が一纏めになって挿通される別個の摺動軸１２３を設けてもよい。縫合糸１１９を引き締める段階は、摺動軸１２３を前進させて接触部材１に当接させ、摺動軸１２３に軽い下向きの力を加えながら縫合糸１１９に上向きの力を加えて引き締めることにより、容易に行われる。摺動軸１２３に対して下向きの力を維持することにより、縫合糸１１９に加えられる上向きの力が摺動軸１２３に加えられる下向きの力と対立するため、標的血管１２１が持ち上げられる一方で、接触部材１が変位する確率は最小限に抑えられる。
【００６６】
図７９および図８０を参照すると、本発明の接触部材１を改良したものは、軸手段３の遠位端に形成される構造部によって得られ得、この構造部は、標的血管に形成された動脈切開部１２４内に直接挿入される。この血管内安定化手段１２６は、標的血管の内面のまわりに整合的に合致するように設計された本体を有しており、軸手段３の中空部分と連通しうる（流体の流通を含む）。血管内安定化手段の本体１２６は、図８０に示されるように実質的に円筒状の管腔であってもよく、動脈切開部１２５を形成する切開部の長さを超える全長を有するべきである。さらにまた、図８０の実施例において、血管内安定化手段１２６は、軸手段３に対して垂直とされ得、本体１２６の遠位端に、標的血管の内面と整合的に係合する環状帯１２７を有する。図７９および図８０のいずれにも図示されているように、この本発明の安定化手段の実施例は、標的血管の縁部を動脈切開部１２５の外周のまわりで貫通する複数本の縫合糸１２８と接続されて用いられることが好ましい。軸手段３および複数本の縫合糸１２８に圧力を加えることにより、標的血管を安定させ、その位置を操作して、容易に吻合を完成させることができる。
【００６７】
吻合部の標的血管に隣接する位置で拍動する心臓を安定させることに加えて、心臓の外表面にある心外膜を把持する手段を用いることにより、接触部材１に付随するさらに他の固定具、構造部または要素を用いて、標的血管および吻合部位に隣接する位置で心外膜を押し退けることまたは固定することができる。この把持手段は、複数の異なる実施例で得られうる。たとえば、図８１に、接触部材１の長手中央に長手方向に設けられた折目１２９を有するかしめ式接触部材１により形成される機能的クリップ１２８が示されている。折目１２９と反対側の接触部材１の両側部に力を加えると、接触部材１のかしめ動作により、心臓表面１３１の心外膜組織１３０が把持されて、折り畳まれた接触部材１３２内に内包される。また別の実施例では、図８２に示されるように、複数個の開放通路１３３が、接触部材１内に形成されるスロット１３５内に摺動可能な部材１３４を配設されて有する接触部材１に設けられる。軸３に下方向に十分な力が加えられて、心外膜組織１３０が開放通路１３３に押し込まれると、次に摺動可能な部材１３４を作動させて、開放通路１３３内に内包されている組織１３０を把持させることができる。心外膜組織１３０の一部分を把持することにより、組織が押し退けられて、吻合の標的血管１３６をさらに容易に露出させることができる。
【００６８】
同様の機能は、図８３および図８４に示されるように、標的血管１３６の方向に対して長手方向に平行に配置される円形ローラ１３７で形成された１対の接触部材１によって得られる。これらの接触部材１は、各々の接触部材１に専用される軸１３８のまわりで独立回転して、ローラ１３７のそれぞれの回転方向に応じて心臓の表面で心外膜組織１３０を希望どおりに寄せ集めるかまたは押し退けるようにする可動ローラ１３７、ベルトまたは旋回面を具えうる。当業者には明らかなように、これらの実施例の各々は、本明細書で説明されかつ図示されるような平行な構成、Ｖ字形構成またはその他の調節可能な構成で独立して移動可能な接触部材１を備えていてもよい。
【００６９】
図８５を参照すると、接触部材１は、さらに標的動脈に隣接する組織に係合するピンまたは付随する摩擦手段４を接触部材１ａ、１ｂの底面４に有しうる可動フレーム延長部１４０を有するばね付きフレーム１３９を具えうる。フレーム延長部１４０の移動は、フレーム延長部１４０が組織に係合する位置に手動で配置された後にフレーム延長部１４０を接触部材１の方へと引くばね手段１４１の張力によってもたらされる。この本発明の実施例の使用方法は、本明細書でその他の実施例に関して説明された使用方法と同じであり、フレーム延長部１４０は、心外膜組織を押し退けることによって、標的動脈の露出度を高める。その他の実施例の場合のように、接触部材１は、前記のように軸手段３に取り付けられる接続軸２に一方の端部で取り付けられうる。これらの接続軸２は、さらにまた位置決めつまみ１４３を有する従来式ねじ付き柱１４２により互いに相対的に配置されうる。
【００７０】
図８６および図８７を参照すると、安定化手段は、各々の接触部材１に接続される単一の軸手段を具えていてもよい。好適な実施例では、これらの軸手段３は、接触部材１を互いに平行な態様で連続的に位置決め可能にする中間旋回点１４４で相互接続される。個別の軸手段３の近位（上側）部分は、手で握持されるようになっている握り部を有していてもよく、または牽引子またはその他の固定支持体に取り付けられる係止部分１４５を有していてもよい。本明細書で説明されるその他の実施例の場合のように、軸手段３の長さは、従来式の入れ子構成により調節可能とされうる。このような構成において、第１の軸１４８は、第２の軸１４８の相補的な部分を受けるようにしてある部分的に中空の区画１４７を有する。第１の軸１４７または第２の軸１４８はいずれも接触部材１に接続され得、該軸の各々は、軸を相対的な位置に固定する従来式連動機構１５１を有しうる。軸手段３は、さらにまた、接触部材１に固定される軸手段３の部分と軸手段３の残りの部分との間で変位する軸１４９を有する付勢ばね機構１５０を有しうる。この構成では、接触部材１は、軸手段３の近位端が安定支持体に固定されている時には、吻合部位に隣接する位置で心臓に対して付勢されたままとなる。この実施例は、さらに各々の接触部材１の底面４に固定される前記のような摩擦手段を有することが好ましい。この実施例のさらなる利点は、接触部材１を平行な状態で互いに離れる方向に移動させうることによって得られる。このために、接触部材１を最初に心臓の表面の組織に係合する位置に配置し、次に安定化力を加えながら軸手段の近位（上）端を押し開くことまたは結合させることができる。安定化力を加えることにより、標的動脈の両側の組織が伸張または圧縮されて、心臓が安定する。このため、同時に軸手段３の近位部分を押し開くかまたは結合させることによって、接触部材１と係合している心外膜組織が伸張または圧縮されて、安定化が達成されるとともに、標的冠状動脈の露出度と位置決め度とが高められる。
【００７１】
図８８〜図９０を参照すると、接触部材１は、特に吻合部位に近接する組織である、心臓の表面またはその周囲の心外膜組織を位置決めするかまたは押し退ける役割を果たすさらに他の構造を付随して有しうる。外科医は、標的血管の近くの心外膜組織を押し退けて、吻合が行われる血管の露出度を高めたいと望むことがよくある。また、これらの付随構造は、心臓の外層部の組織を実際に貫通して、この組織を接触部材と厳密に整合させて保持することによって、安定度をさらに高める。
【００７２】
図８８を参照すると、心外膜組織牽引子は、通常的に各々の接触部材１の底部に取り付けられかつ単一のピン１５２に専用される案内部１５３により、一方の接触部材１ａからもう一方の接触部材１ｂまで延在する一連の湾曲ピンによって得られる。この実施例では、複数個のピン１５２は、互いに実質的に平行であり、吻合が行われる血管の下を通過するように挿入配置される。このようにすると、外科医は、組織とピン１５２および接触部材１とをいずれかの方向に係合させることにより、血管を位置決めすることができる。この実施例は、軸手段３に対して垂直な方向である縦方向に組織を変位させるのに特に有用である。
【００７３】
さらに他の実施例が図８９に示されており、この場合は、複数個の短尺ピン１５４が、接触部材１の底面４から下方に延在して心外膜に侵入する。これらの短尺ピン１５４は、組織の表面および接触部材１の底面４に対して実質的に垂直な方向に延在していてもよく、または外方に角度をなして組織に係合してもよい。この実施例の利点が最も活かされるのは、個別の接触部材１ａ、１ｂを選択的に位置決めして、個別の接触部材間の距離を変化させるようにしうる安定化手段に用いた場合である。すなわち、接触部材１ａ、１ｂを拍動する心臓の表面に接触させ、次に接触部材１ａ、１ｂを互いに離れる方向に押し開いて、心外膜組織を押し退けかつ押し開くことができる。このことは、単一の軸手段が各々の接触部材１ａ、１ｂにそれぞれ専用され、個別の軸が中間旋回点１５５により連結される図８９の実施例で容易に達成される。
【００７４】
同様の実施例が図９０に示されているが、この実施例では、各々の接触部材１ａ、１ｂは専用軸を有する一方で、第１の接触部材１ａの専用軸１５６は、第２の接触部材１ｂに専用される中空軸１５７内に配置されている。この構成では、各々の軸１５６、１５７は、互いのまわりを個別に回転して、心外膜をＶ字形に押し退ける。この実施例において、心外膜牽引ピン１５４は、図８９の実施例のものと同様の構造および配向であることが好ましい。また、いずれの構成においても、これらのピンを湾曲させるかまたは内方に傾斜させ、接触部材１を互いに近づく方向に移動させて、心外膜を圧縮して組織の安定化と吻合部の最適な露出とを達成することができる。この動作は、冠状動脈内の血流を閉塞させて、血液の損失と視野の妨害とを最小限に抑える役割をも果たしうる。
【００７５】
図９１および図９２を参照すると、安定化手段は、軸手段３によって安定支持体に取り付けられ、てこ部材１５８と一緒に用いられて、吻合が完成するまでの間、標的動脈の露出度を高めうる少なくとも１つの安定化板を具えうる。この実施例では、拍動する心臓を安定させる手段は、吻合部位にある標的動脈の両側で心外膜組織に下向きの力を加えるように配向されており、実質的に平面状または心臓の表面に沿う湾曲状とされうる左右の安定化板１５９、１６０を具える。安定化板１５９、１６０の一方または両方に、その長手に沿って下方に偏向する縁部１６１を設けて、この縁部１６２１により動脈に隣接する組織が圧下されて、吻合が完成するまでの間、動脈の露出度が高められるようにしてもよい。安定化板１５９、１６０の縁部１６１は、動脈に対して実質的に平行に該動脈の両側に延在する別個のてこ部材１５８を有することが好ましい。各々のてこ部材１５８の上部分は、安定化板１６９、１６０の裏側と接触する。この実施例では、てこ部材１５８は、実質的に円筒状であり、自身の長手に沿って安定化板を横断し、安定化板１５９、１６０の縁部１６１に対して平行になるように配向される。てこ部材１５８は、位置固定され、縫合糸により心臓に固定されうる。このような構成において、てこ部材１５８および該てこ部材の長手に沿って接触する各々の安定化板１５９、１６０は、縁部１６１が標的冠状動脈の両側の組織を圧下して、拍動する心臓の動きを抑制するように心臓と接触する。安定化板１５９、１６０は、希望に応じて互いに連結されるかまたは独立して移動されうる。
【００７６】
縁部１６２と反対側において、てこ部材１５８から離れた地点で、安定化板１５９、１６０は軸手段３に接続され、この軸手段は、安定化板１５９、１６０を一定の位置に保持するとともに、てこ部材１５８に対して相対的に操作されることで縁部１６１を心臓に係合させうる。軸手段３は、各々の安定化板１５９、１６０に縁部１６１と反対側の地点で固定されかつ該地点から除去されることが好ましく、てこ部材１５８は、安定化板１５９、１６０が軸手段３の取付け地点で引き上げられた時にてこ比が最大限となる位置で安定化板１５９、１６０に接触する。軸手段３は、本明細書の他のどの部分に記載されているように構成されてもよく、外科医が軸手段３を容易に操作できるだけの十分な長さを有するべきである。上述のように、軸手段を処置時に牽引子に取り付けて、安定化板１５９、１６０の動きを固定してもよい。
【００７７】
好適な実施例では、軸手段３の長さは、牽引子またはその他の安定支持体に対して調節可能である。たとえば、軸手段３は、上述されたように入れ子状であってもよく、または剛性軸１６４を受ける中空柱１６３を具えていて、この剛性軸がさらに牽引子に固定されてもよい。この剛性軸１６４もまた実質的に中空であってもよく、中空柱１６３の全長にわたって通される縫合糸またはその他の線状体１６５を自身にも挿通されて有してもよい。この構成において、縫合糸または線状体１６５の一方の端部は、安定化板１５９、１６０に取り付けられ、もう一方の端部は、中空柱１６３または剛性軸１６４を通って、外科医が操作しうる位置まで延在する。これにより、安定化板１５９、１６０の位置を遠隔操作することができる。縫合糸または線状体１６５を引き締めることによって、安定化板１５９、１６０は、てこ部材１５８のまわりで旋回し、安定化板１５９、１６０の縁部１６２が、標的動脈の両側の組織を圧下する。
【００７８】
図９３〜図９６を参照すると、蝶番ピン１７９を手段として支持部材１７８のまわりで回転するブロック１７７の縁部に沿って形成される可動縁部により、標的血管の両側の組織を圧下する固定可能な機構が得られうる。支持部材１７８は、本明細書で説明されたように接触部材の上面に固定されてもよく、または該支持部材自体が接触部材を具えていてもよい。使用時には、図９４に示されるように、ブロック１７７は、可動縁部１７６が標的血管１８０に対して平行に心臓の表面に接触するまで、蝶番ピン１７９を用いて支持部材１７８のまわりで回転される（図９５）。固定部材１８１を圧下して、相互接続部材１８２により、ブロック１７７および縁部１７６が突き出されて、標的血管１８０に隣接する組織が全面的に圧下されるまでブロック１７７を回転させることにより、可動縁部１７６およびブロック１７７が位置固定される。図９６に示される前記地点で、固定部材１８１は、相互接続部材１８２を突出位置に固定し、固定部材もその位置に固定される。ブロック１７７の位置は、固定部材１８１を作動させて相互接続部材１８２を解放することによって解放されうる。
【００７９】
心臓は本明細書に記載のＣＡＢＧ処置中も拍動し続けるため、標的血管を操作しかつ該血管内の血流を抑制する機能を果たす本発明の特徴により、吻合を効率よく完成させることを非常に容易にすることができる。たとえば、接触部材１に付随するさらに他の構成要素を用いて、吻合処置時に標的血管を閉塞させることができる。さまざまな固定具のいずれを本発明の接触部材と関連させて操作して、吻合部の標的血管を閉塞させてもよい。
【００８０】
図９７を参照すると、安定化手段１６６は、吻合部の標的動脈が長手方向に配置されて通される中央開口１６８を有した実質的に剛性面１６７を有する実質的に平面状の接触部材を具える。中央開口１６８のいずれか一方または両方の端部で、閉塞装置１６９が面１６７より下に延在し、標的動脈に係合して、該動脈を通る血流を実質的に減少させるかまたは皆無とする。この閉塞装置１６９は、組織を傷つけることなしに標的動脈と調節可能に接触して該動脈を圧下する円滑な外面を有した変形可能な部材である。安定化手段の平面状の面１６７は、さらにまた、この平面状の面１６７を全幅にわたって横断する開口を具えた孔部１７０を有しており、吻合を完成させる時に移植片をこの孔部１７０から通すことができるようになっている。平面状の面１６７は、この平面状の面に一方の端部で取り付けられるとともに、もう一方の端部に吻合部位に隣接する組織と係合して該組織を押し退けて標的動脈の露出度を高めるフックまたはピン１７３を有するコイルばね１７２を具えたばね付き組織牽引子１７１の取付け面にもなりうる。平面状の面１６７は、肋骨牽引子等の安定支持体に取り付けられうる柱状体１７４に取り付けられる。平面状の面１６７は、さらにまた縫合糸を受ける少なくとも１つのポートをも有しうる。
【００８１】
図９８を参照すると、安定化手段は、接触部材１または接続軸２に取り付けられることが好適な動脈閉塞装置１８３を操作可能に付随して有しうる。この動脈閉塞装置１８３は、鈍い部分１８４を有する半剛性部材を具え得、この鈍い部分は、鈍い部分１８４が標的動脈１８５に係合し、標的動脈１８５を１点で圧縮して、該動脈を通る血流が実質的に減少するかまたは皆無となるように接触部材１間を通る標的動脈１８５を閉塞させるように配置されうる。閉塞装置１８３は、接続軸２と交差する軸部分１８６を有しており、閉塞装置の鈍い部分１８４が標的血管１８５の面より上から、該血管を通る血流が閉塞される程度に本来の血管の面より下の地点まで移動しうるようになっていることが好ましい。
【００８２】
図９９を参照すると、同心的に移動可能な軸１８７は、接触部材１が接続される軸手段３内に配設される。この実施例では、標的血管１８８は、接触部材１間に、該接触部材１の全長または全長を上回る長さに対して平行に直接配置される。このように配置されている時に、主軸手段３内の同心軸１８７を下方に押圧して、同心軸１８７の遠位端１８９が血管１８８に当接して該血管を圧縮し、以て血管１８８が閉塞されて該血管を通る血流が実質的に防がれるようにすることができる。この実施例は、付与される力と、同心軸１８７が軸手段３に対して圧下される距離とを変化させることにより、閉塞の程度を連続的に変化させうるという利点を有する。図１００に、本発明の同様の実施例が示されており、この実施例では、血管を閉塞させる手段は、接触部材１に直接隣接して固定される。図１００の実施例では、対向する接触部材１を連結する接続軸２上に押しボルト１９０が設けられており、通常的には該接続軸の隆起部分に配置されて、押しボルト１９０が下方に押し出されていない時には、血管は接触部材１間に配向された時の本来の位置に保たれるようになっている。血管１８８の閉塞は、血管１８８が接触部材１間に配置されている時に、押しボルト１９０を下側部分１９１が血管１８８に係合するまで下方に押圧することにより達成される。この実施例では、吻合部位において標的血管１８８の動脈切開部１９１の近位側および遠位側のいずれをも閉塞させることが可能になる。図１０１を参照すると、同様の実施例は、たとえば選択的に移動されうる蝶番１９４により一方または両方の接触部材１に固定されて、動脈切開部の近位側または遠位側のどちらか一方あるいは両方の地点で標的血管１８８に接触するローラ１９２またはクリップ機構１９３によって得られる。
【００８３】
上記の図７６〜図７８に示されたように吻合を行なうために標的血管を位置決めすることに加えて、安定化手段に付随する縫合糸は、血管を閉塞させて非観血的手術野で吻合を行なうのにも利用されうる。図１０２および図１０３を参照すると、本発明の実施例は、接触部材１から突出するフランジ１９５を有しており、シラスティック製血管ループまたは縫合糸１９６を標的血管１９７およびフランジ１９５のまわりに掛けることができる。血管１９７を閉塞させるためには、縫合糸１９６を血管１９７のまわりに通し、フランジ１９５のまわりできつく引き締める。血管の閉塞を容易にするために、縫合糸１９６を取り巻く摺動軸１９８を用いて、縫合糸１９６が該摺動軸１９８の全長にわたって挿通され、底部から脱出延在して血管１９７を取り巻くようにしてもよい。ある実施例では、図１０３に示されるように、安定化手段の軸３は、縫合糸案内部１９９を内設されるかまたは付随して有する可動棒１９８を有しており、縫合糸の張力が調節される。この可動棒１９８を軸手段３内に同心的に配置して、軸手段に対する下向きの圧力と摺動軸１９６に対する上向きの圧力とにより、縫合糸１９６が引き締められて、血管１９７が閉塞されるようにしてもよい。
【００８４】
図１０４に、本発明の接触部材１ａ、１ｂの上面に改良を加えたものが示されており、固定具２０１は、鋏２０２、ピンセット２０３または縫合糸および縫合針２０４等のその他の外科用装置の置き場所または取付け地点が得られるようになっている。固定具２０１は、磁性を有していて、金属製の外科用装置が接触部材１の上面と整合的に接触する状態で容易に保持されることが好ましい。
【００８５】
図１０５を参照すると、本発明の接触部材１および／または接触部材１が取り付けられる軸手段３は、接触部材１または軸手段３のいずれもを１つの軸のまわりで位置決め可能にする１つ以上のたわみ継手２０５を備えうる。このたわみ継手２０５は、軸３が接触部材１に係合する地点または接続軸２が軸手段３に係合する地点または接続軸２が接触部材１に取り付けられる地点に設けられることが好ましい。
【００８６】
このように、図１０５の実施例において、接続軸２が各々の接触部材１に取り付けられる地点に設けられるたわみ継手２０５は、接続軸２と軸手段３とを標的血管に対して垂直な軸のまわりで傾斜可能にする。軸手段３が接続軸２に取り付けられる地点に設けられるたわみ継手２０５は、軸手段３を接続軸２に対して左右に傾斜可能にする。図１０５の実施例、または蝶番またはたわみ継手を有する本明細書に記載の実施例において、これらの蝶番またはたわみ継手は、図１０６に示されるように、ピンセット２０７を用いる等の機械的な方法で選択的に固定または固定解除される従来式の固定可能な継手２０６に置き換えられうる。
【００８７】
理解されるように、このような閉塞装置は、本明細書で説明されている他の幾つかの実施例における安定用接触部材１と同様であり、拍動する心臓の有為な安定化を達成することが予想されうる。これらの閉塞装置は、その他の安定化手段と併せてまたは独立して使用されうる。所望の場合には、これらの閉塞装置を冠状動脈の上ではなしに横に配置して、閉塞させることなく安定化を達成することもできる。同様の態様で、その他の実施例の接触部材１のほとんどは、標的血管の横ではなく上に配置された場合には、血流のある程度の閉塞をもたらす。
【００８８】
個別の実施例に関して以下に説明するように、軸手段３は、接触部材を心臓に当接させて配置し、その後、一旦安定化力が加えられると、安定化手段を正位置に固定するのに用いられる整合可能なアームに取り付けられるか、または該アームを具えうる。この整合可能なアームは、可撓性かつ固定可能であり、連続配置される複数個の連結体、分節または自在継手を含みかつ連結体の内側を通されるケーブル固定具を有する複数の構成を有し得、このケーブル固定具を締めることによって整合可能なアーム全体が剛性となる。さらにまた、この整合可能なアームは、整合可能な円筒状ハウジング内に内包されており、市販のダイマックス１８３−Ｍ等の、光または熱にさらされると剛性となる合成ゲルまたはポリマーを具えうる。軸手段３がさらに整合可能なアームを具える場合は、この整合可能なアームを接続軸２または接触部材１に直接取り付けてもよい。
【００８９】
図１０７を参照すると、この本発明の実施例は、拍動する心臓を安定させる手段であり、軸手段は、複数個の相互接続用連結体２０９を有する固定可能な可撓性アーム２０８を具え、これらの相互接続用連結体は、可撓性アーム２０８をいかなる方向にも配置可能にして最終的に所望の配置を達成させ、その時点で可撓性アーム２０８は、相互接続用連結体２０９を通って軸方向に延在するケーブル２１０に取り付けられるケーブル固定具（図示せず）を締めることにより、固定状体に固定されうる。各々の相互接続用連結体は、玉部分２１１と受け部分２１２とを具えており、玉部分２１１が受け部分２１２内に整合的に嵌入するようになっている。固定可能な可撓性アーム２０８の近位（最上）端は、安定支持体または牽引子に取り付けられうる。好適な実施例では、固定可能な可撓性アーム２０８は、各々の相互接続用連結体２０９の中心を通って延在するケーブル２１０を有する一連の相互接続用連結体２０９であり、ケーブル２１０に張力を加えると、固定可能な可撓性アーム２０８が剛性位置に固定されるようになっている。図１０７には、さらにまた、接触部材１が、心臓の表面に固定される単純な差込式固定具２１３を受けるように配置される１対の実質的に平行な要素１ａ、１ｂを具える本発明の実施例が示されている。この実施例において、差込式固定具２１３は、接触部材１の２つの平行な要素１ａ、１ｂの間に配置されて、心臓の組織の位置を接触部材１に対して固定する。上記の実施例のように、接触部材１は、吻合標的動脈がその間を通る実質的に平行な態様で配向されることが好ましい。差込式固定具２１３は、縫合糸によって心臓に固定され、この縫合糸２１４は、さらに縫合糸２１４を固定する１方向固定機構を形成しうる切欠部を介して接触部材１に取り付けられるか、または接触部材１の本体に設けられる円柱に取り付けられうる（図示せず）。その後、この縫合糸２１４は、前記切欠部または接触部材１の前記円柱から接触部材１ａ、１ｂまたは接続軸２に結び付けられて、心臓が接触部材１によりしっかりと固定される。この実施例のさらなる利点は、安定化手段が縫合糸２１４により心臓組織に実際に固定されて、心臓が側方または下方に移動しても安定化の標的となる動脈は不動状態に保たれ、かつ心臓の表面を軸手段３を用いて持ち上げることができるようになるという点である。
【００９０】
図１０８に、牽引子に取り付けられる固定可能な可撓性アーム２０８のさらに他の実施例が示されており、この可撓性アームは、玉継手２１５と円筒管２１６とを具えた一連の相互接続用連結体を有し、図１０７の構成のように固定可能な可撓性アームの全長にわたる引張ケーブルを有しうる。また、これらの実施例は、膨張して連結体の内面に当接することで個別の連結体を移動不能にし、以てアーム２０８全体を固定位置に固定する膨張可能な内部風船２１７等のその他の緊張手段を有してもよい。
【００９１】
また、固定可能な可撓性アーム２０８は、図１０９に示されるように、内部引張ケーブル２１０またはその他の緊張手段により相互接続される複数個の湾曲または屈曲管体２１８により得られうる。図１０９の実施例において、湾曲または屈曲管体２１８は、歯２２０を有する接合面２１９を有しており、互いに整合されると、歯２２０が互いに噛み合うことにより湾曲管体２１８の相対的な回転が防がれるようになっている。図１１０を参照されたい。上述のように、固定可能な可撓性アーム２０８は、中心に配置される引張ケーブル２１０またはばね負荷ロッドやボルト、ワイヤ等のその他の緊張手段を介して張力を加えることによって位置固定される。隣接する管体２１８間の相互接続は、ワイヤ２１０のまわりに設けられかつ接合面２１９の凹部２２２内に嵌入する形状とされるブシュ２２１により容易に行われうる。
【００９２】
図１１１を参照すると、連続的な可撓性を有する固定可能なアーム２０８は、さまざまな方法で半剛化または剛化されうる材料２２４を内包して有する中空可撓軸２２３によって得られる。使用時には、接触部材１を拍動する心臓に対して所望の配向に配置し、可撓軸２２３の内部の材料２２４を剛化または半剛化させる。可撓軸２２３内に内包される材料２２４は、エポキシ系の糊、低温溶融金属とその中に配置される電熱線、微粒状材料または光、熱または化学的手段にさらされると同時に半固化される周知の化学物質であってもよい。微粒状材料を用いる場合は、機械的圧縮器具２２６または真空吸引装置を配設して、材料を圧縮２２４して軸２０８を剛化させることができる。
【００９３】
図１１２を参照すると、可撓軸２２３内に、さらに実質的に平行でありかつ可撓軸２２３の内面に係合する複数個の相互接続された円盤２２７を配置することができる。上述の実施例の場合のように、これらの円盤２２７は、軸の全長にわたって延在するワイヤ２１０により相互接続されうる。複数個の円盤２２７は、可撓軸２２３を横切る方向の剪断力を軽減し、可撓軸を長手に沿って選択的に剛化させることができる個別作動区画となりうる。当業者には明らかなように、固定可能な可撓軸は、本明細書に記載されるさまざまな実施例を組み合わせて、軸の選択的な部分の可撓性を希望に応じて増減させうるようにすることによって得られうる。
【００９４】
図１１３を参照すると、調節可能な軸手段３は、さらにまた該軸手段３に接続されるかまたは該軸手段を構成する複数個の調節可能な連結体２２８によって得られうる。これらの調節可能な連結体２２８は、軸手段３の遠位端に配置され、接続軸２に接続されるかまたは接触部材１に直接接続されることが好ましい。図１１３を参照すると、少なくとも３個であることが好適な複数個の湾曲または屈曲連結体が用いられており、これらの連結体は独立して調節可能であるため、回転により多数の調節位置が得られる。複数個の調節可能な連結体２２８は、接触部材１を幅広い動作範囲で位置決めする小型機構となる。
【００９５】
図１１４を参照すると、これらの連結体は、軸手段３および接触部材１の端部を接続する軸２に対してかつ互いに他の連結体に対して独立回転されうる。複数個の接続された連結体で形成される組立体は、エラストマー液または気体粉砕エラストマーゴム、顆粒状プラスチックまたはゴムおよび金属の小球を含有する液圧媒体を連結体２２８の本体に内包させることによって固定可能となりうる。
【００９６】
再び図１１３を参照すると、ゴム弾性液圧媒体２２９は、調節可能な連結体内に内包される。調節可能な連結体間の相互接続地点に、内側または外側保持環と、調節可能な連結体２２８の内面に操作可能に付随する、ゴム弾性液圧媒体２２９を圧縮する手段とを配設して、媒体２２９に力を加えて該媒体を加圧して、各々の連結体２２８を保持環２３０ａ、２３０ｂに当接させて固定することで、各々の調節可能な連結体２２８の位置が隣接する連結体に対して固定され、以て軸手段３の組立体全体が正位置に固定されうるようにすることができる。
【００９７】
図１１５を参照すると、ゴム弾性液圧媒体を圧縮する手段は、自身の遠位端で前記媒体に接する押し棒２３１によって得られ得、この押し棒は、軸手段３の近位端でねじ２３２に取り付けられるハンドル２３３によって作動されうる。このハンドル２３３は、媒体２２９に対して一定の低い力を維持するばね２３４をピストンのまわりに配設されて有する。軸３の近位端にある圧縮ばね２３４は、ハンドルが押し棒をねじ２３２と係合させる時と同じ方向の最小限の予負荷力を押し棒２３１に付与する。ばね２３４が付与する力により、接触部材１は非固定状態で再配置される。また、ハンドル２３３はハウジング２３６内へと螺入され、該ハウジングはさらに軸３上に螺合する。ねじを有する軸３上でハウジング２３３を回転させることにより、軸の長さが調節され、それによって前記ばねが維持している予負荷力とハンドル２３３の軸方向の位置とが調節されることになる。
【００９８】
さらにまた、可撓軸は、外側可撓軸２４０内に複数本の実質的に伸長不能なストランド２３９を内蔵して有する図１１６の実施例によって得られ得、この外側可撓軸は、ストランド２３９を近位端で圧縮することによって可撓軸の位置を固定する把持装置２４１を具えた固定手段を近位端に有する。このため、把持装置２４１を具えた固定手段を作動させることによって、可撓軸２４０内のストランド２３９が互いに圧縮されて、個別のストランドの相対的な摺動が防がれ、以て複数本のストランド２３９の位置が固定されるとともに、接触部材１が位置固定される。
【００９９】
可撓軸２４０の内側に、化学的または機械的な手段で固化されうる複数の可撓性物質を内包させてもよく、または可撓軸２４０を剛化または半剛化させる密封部分を設けてもよい。たとえば、図１１７には、自身の全長に沿って延在するケーブル２１０と、自身内に設けられる複数の流体充填用管腔とを有する可撓軸２４０が示されている。これらの管腔２４２が密封されていない時は、接触部材１を連続的に位置決めすることができ、可撓軸２４０はいかなる形状にも設定されうる。接触部材１の所望の配向が達成されると、管腔２４２は密封されて、可撓軸２４０の位置が固定される。さらに、これらの管腔２４２に異なる加圧または減圧を加えて、接触部材１の位置を調節することができる。
【０１００】
図１１８を参照すると、微調節機構は、軸手段３の近位部分２４３のねじ付きポート２４４を横断して該軸の末端部材２４５の周縁部のまわりに設けられる複数本のねじ付き位置決めケーブル２４８によって得られる。軸３の末端部材２４５は、複数個のポート２４４の各々でねじ付きケーブル２４６を回転させることにより位置決めされる。つまみ２４７によりケーブルを回転させることによって、軸の末端部材２４５の部分は、その本来の位置に対して上方または下方のいずれにも移動される。
【０１０１】
図１１９には、内側軸２５１の近位端の垂直方向の動きを減衰させるばね機構２４９を近位部分に有する本発明の軸手段３の内部が示されている。ばね２５２は、外側軸２５４の近位部分の内部に取り付けられており、接触部材１を拍動する心臓まで下降させると、内側軸２５１の近位端２５０がばね２５２を軽く圧縮するようになっている。外側軸２５４は、拍動する心臓の適正な安定化が達成される抵抗点に達するまで下方に移動されうる。前記抵抗点に達した時点で、外側軸２５０は、牽引子またはその他の安定支持体２５５に取り付けられることにより位置固定されうる一方で、内側軸２５１は、垂直方向に上下移動しうる。内側軸２５１の振動は、外側軸２５４の近位部分２５３内に設けられるばね２５５によって減衰されるか、または外側軸２５４を拍動する心臓の表面に対してさらに下方に配置することによって不動化される。
【０１０２】
図１１９に示されたように、ばね機構２４９は、軸手段３の遠位端に取り付けられてもよく、ばね２５２は、中央軸２５６の外側にあってもよい。垂直方向の動きを減衰させるまた他の構成は、シール２６０と、内部で移動するプランジャ２５８とを有するチャンバ２５７で構成された流体制動機構によって得られ、前記プランジャは、チャンバ２５７の内側部分に係合して流体の通路を実質的に密封するゴム製Ｏリングシール等の環状シール２６１ａを自身のまわりに有したピストン２６１を有する。ピストン２６１は、１つ以上のオリフィス２６９を有しており、該ピストンを通る流体の流れが抑制される。また、プランジャ２５８の内側には、迂回通路２５８ｂ内のばね付きボール２５８ａ等の１方向弁がある。上向きの垂直な力が中央軸２５０に加えられると、流体制動機構は、中央軸２５０が上方に移動しようとするのを抑制するが、該軸の下方への移動は、迂回通路２５８ｂを通って流体が流れるために、相対的に抑制されない。
【０１０３】
図１２１を参照すると、図示されている軸手段３は、中央軸２６３のねじ付き部分のまわりで回転可能なつまみ２６４により微調節機能が得られる調節可能な中央軸２６３を有しており、この中央軸は最遠位端で接触部材１に接続される。中央軸２６３の独立回転は、停止部２６８によって防止される。図１の場合のように、この実施例の軸は、該軸をボールソケット形軸継手２６７に通すことによって、牽引子または安定支持体２６６の一部分に回転可能に取り付けられうる。
【０１０４】
図１２２を参照すると、接触部材１は、複数本のスプライン２７１を外面まわりに有する第２の軸２７０に係合するように延在する外側スリーブ２６９を具えた軸手段３の一部分に取り付けられる。第１の内側軸２７２は、接触部材１に操作可能に接続される玉継手２７３に取り付けられる。この第１の内側軸２７２は、外側スリーブ２６９および第２の軸２７０のいずれも内側に配置されており、ハンドル２７５（取外し可能であってもよい）による調節を可能にするねじ部２７４を有する。ねじ付き内側軸２７２の端部において、玉継手２７３は、接触部材１を軸手段３の基部で回転させる。第２の軸２７０は、外側スリーブ２６９の全長にわたってスプライン２７１により係合して、玉継手２７３が回転するのを防ぐ。円形クリップ２７５は、外側スリーブ２６０を貫通して玉継手２７３を固定位置に維持する内側突起２７６を有する。
【０１０５】
図１２３を参照すると、本発明の接触部材１の連続的かつ調節可能な位置決めを達成する方法は、摺動し得かつ手で成形されうる可鍛軸２７７を接触部材１に取り付けることによって容易に実現されうる。特に、この可鍛軸２７７は、外科的切開部を開かせるのに用いられる牽引子ブレード２７９等の安定支持体に取り付けられる固定具２７８を通って摺動しうる。装置の垂直方向の位置決めは、切開部の外側から操作されて柔軟軸２７７の垂直部分２８１を固定具２７８を通して摺動させるハンドル２８０により行なわれうる。
【０１０６】
図１２４を参照すると、本発明の軸手段３の実施例は、隣接する連結部材２８２に蝶番２８３により接続される複数個の各連結部材２８２と、各々の蝶番に接続されており、好ましくは蝶番２８３に隣接する取付け点２８５で各々の連結部材２８２に接続されるケーブル２８４により相互接続されるねじりばね（図示せず）とを有して図示されている。複数個の別個の相互接続された弓形連結部材２８２を用いることおよび相互接続ケーブル２８４を用いることにより、湾曲軸手段３は、ケーブル２８４に対する張力の付与、解除または反転に伴ってコイル状に巻かれたり巻き戻されたりすることができるようになる。最遠位側連結部材２８２およびケーブル２８４の端部は、前述の複数の実施例のいずれかの接触部材に固定されることが好ましい。
【０１０７】
本発明によって可能になる、侵入を最小限に抑えた処置を活用する上で、軸手段３の形状を操作することによる接触部材１の位置決めは、軸手段３に取り付けられかつ操作可能に付随するさまざまな機構のいずれかによって、切開部の外側から遠隔的に行なわれうる。図１２５〜図１２７を参照すると、接触部材１の位置の遠隔操作は、接触部材１または接続軸２に接続される玉継手２８６を自身の遠位端に有する軸手段３によって実現されうる。玉継手２８６の連続的な位置決めは、玉継手２８６の外面上の対向する地点２８８で玉継手に固定される複数本のケーブル２８７によって実現されうる。玉継手２８６は、軸手段３の遠位端でソケット２８９内に維持されている。軸手段３そのものは、剛性または可撓性であってもよく、または外科医により臨床的環境に応じて所定の位置に固定されてもよい。さらにまた、軸手段３は、剛性軸２９１内に内蔵される内側可撓軸２９０を含む複数本の軸を具えていてもよく、可撓軸２９０は、剛性部分より上に延在して、位置決めハンドル２９２で終端する。接触部材１は、玉継手２８６に取り付けられる複数本のケーブル２８７を手段として位置決めされる。これらの複数本のケーブル２８７は、玉継手２８６から軸手段の全長を通って延在して、軸手段３の近位端にある位置決めハンドル２９２で終端する。軸３は、いかなる適当な長さであってもよいが、位置決めハンドル２９２が切開部から十分に離れた地点まで延在して、外科医が手術部位を見ながら接触部材１の位置を操作することができる程度の長さであることが好ましい。このように、各々のケーブル２８７は、玉継手２８０に固定される遠位部分と、これらのケーブルを取り付けられて有する位置決めハンドル２９２に固定される近位部分とを有する。ある構成では、複数本の位置決めケーブル２８７は、複数個の取付け点２９３のまわりでそれぞれ位置決めハンドル２９２に固定される。
【０１０８】
図１２６および図１２７の実施例では、位置決めハンドル２９２は、底面に設けられる凹部２９５と、この凹部２９５に配置される柱２９４とを有しており、該凹部のまわりには、ケーブル２８７が複数の地点で固定される。位置決めハンドル２９２の最近位部分は、手で把持されるようになっており、柱２９４のまわりで回転されることでケーブル２８７に選択的な張力が付与されて、以て接触部材１が軸手段３の遠位端で再配置されうる。
【０１０９】
前記説明から明らかなように、軸手段の重要な機能は、接触部材を拍動する心臓上の適切な部位に選択的に配置する一方で、臨床的状況の相違および外科的接近技術の相違に応じた十分な可撓性と位置調節能力とを提供することである。また、この軸は、一般的に近位端でかつ一般的には患者の胸部の外側の地点で安定支持体に載置されるかまたは取り付けられる。このように、特に拍動する心臓への接近路を得るのに用いられる外科用牽引子または牽引台等の安定支持体に対して複数の配置で位置決めされうる軸手段が得られると有利である。
【０１１０】
図１２８および図１２９を参照すると、外科医が利用できる接近路および作業空間は限られている場合があるため、本発明の特定の実施例は、実質的に胸腔内に内包されうる。このような安定化手段は、肋骨牽引子に接続され、肋骨牽引子を用いて押し開くことにより創出される開口の片側または両側に固定されうることが好ましい。
【０１１１】
図１２８を参照すると、肋骨牽引子２９６は、ブレード２９７が肋骨に係合して該肋骨を押し開く開位置において図示されている。従来式ラチェット手段２９９を端部に取り付けられて有する１対の安定化棒２９８は、牽引子の下に配置されている。このラチェット手段２９９は、安定化棒２９８上の複数個の歯３００と、安定化棒２９８を解除機構により解除しない限り１方向に移動させる歯止め孔部３０１とを具える。安定化棒２９８は、下方に湾曲しており、該棒がラチェット手段２９９を通って前進されると、安定化棒２９８の最下部分が吻合部位に隣接する位置で拍動する心臓３０１ａに係合するようになっている。
【０１１２】
図１２９を参照すると、心臓に係合する安定化手段の部分の肋骨牽引子２９６に対する配向は、図１２８に示された実施例のものと同様である。この実施例では、接触部材１は、対向端部で少なくとも２つの可鍛支持部３０２に取り付けられ、該可鍛支持部は、さらに肋骨牽引子２９６に取り付けられる。これらの可鍛支持部３０２は、網状に織られるかまたは反復的なジグザグ構成を有していて、胸腔内に実質的に延長されうるステンレス鋼の帯で作られることが好ましい。この構成により、吻合部位で安定化力を維持しうるだけの十分な引張り強度を有すると同時に、外科医が可鍛支持部３０２を胸腔内で操作して拍動する心臓に対する所望の配向を達成することができる可鍛支持部３０２が得られる。
【０１１３】
上述されたように、軸手段３の上端部において、軸手段３は、拍動する心臓と一緒には動かないいかなる面または構造体であってもよい固定支持体に取り付けられうる。たとえば、軸手段３は、肋骨を押し開いて心臓への接近路を得るのに用いられる牽引システム上の固定具に取り付けられてもよく、または患者に接続されない手術台またはそれに付随する孔部等の固定構造体に取り付けられてもよい。好適な実施例においては、軸手段３は、軸手段３を受けて処置中に軸手段３の位置および配向を維持するように設計された牽引システムの構成要素に直接取り付けられる。
【０１１４】
図１３０および図１３１を参照すると、調節可能な摺動機構が軸手段３に設けられて、軸手段を牽引子に対して連続的に位置決めすることができるようになっている。たとえば、図１３０では、湾曲軸３０３は、調節可能なアーム３０５の端部に配設される玉継手３０４に挿通されており、この調節可能なアームは、軸手段を牽引子３０６に接続するとともに、牽引子３０６に対して固定されうる。湾曲軸３０３は、すでに述べたように玉継手３０４に挿通されており、軸３０３を玉継手３０４に対して摺動させることにより位置決めされて、接触部材１を可撓軸３０３によって限定される一定の円弧上のいかなる地点にも配置することが可能になっている。さらにまた、調節可能な軸３０５を用いて、湾曲軸３０３全体を牽引子ブレード３０７の長手に対して垂直方向に離間させて位置決めすることもできる。図１３１に、調節可能アーム３０５のＡーＡにおける平面図が示されており、調節可能アームは、その本体内にスロットまたは溝を形成されて有していて、該アームが固定機構３０８により位置固定されるまで連続的に位置決め可能とされてもよい。つまみ３１２ｃは、玉継手３０４の位置を位置固定する。
【０１１５】
図１３２において、軸手段３は、牽引子３１３に固定される締付機構３１２内に配設された心棒３１１のまわりを摺動する１対の平行軸３０９および３１０を具える。牽引子３１３に対する軸手段３の位置は、軸手段３を心棒３１１に沿って摺動させることによって調節されうる。移動ハンドル３１１ａは、接触部材１を相応に移動させる。締付つまみ３１２ｃは、把持部材３１２ａ、３１２ｂをポート３１２ｄおよび軸３０９、３１０上で同時に固定する。
【０１１６】
図１３４を参照すると、牽引子またはその他の安定支持体と本発明の心臓を安定させる手段との間の距離を連続的に調節する調節可能なアームが得られうる。この調節可能なアームの一方の端部で、軸手段３は、調節可能なアームの本体内に形成されるソケット３１５内に内包された玉継手３１４に挿通される。玉継手３１４の締付けは、ソケット３１５に設けられかつ調節可能なアームの本体３１８を貫通する軸３１６を締め付けることによって調節されうる。この締付け軸３１６は、さらに回転つまみ３１９に接続されており、この回転つまみにより、締付け軸３１６を介してソケット３１５を締め付けることによって玉継手３１４を締めたり緩めたりすることができる。軸手段３と玉継手３１４との間の距離もまた、調節可能なアームの本体内にスリットまたは溝３２１を形成することにより、安定支持部３２０に対して調節されうる。固定機構３２２は、この溝３２１内に配設されており、固定ハンドル３２３を作動させると、固定機構３２２が溝３２１のまわりで締め付けられることによって調節可能なアームの位置が固定されるようになる。
【０１１７】
図１３５、図１３６および図１３７には、調節可能な位置決めを可能にする異なる構成を有した複数部分からなる軸手段３が示されている。図１３５のものは、上側および下側の二重軸部材３２５ａ、３２５ｂおよび３２６ａ、３２６ｂを取り付ける蝶番を持つエルボ継手３２４を有しており、上側および下側の軸部材は、牽引子またはその他の安定支持体３２７に対して連続的に位置決めされるようになっている。この組立体は、牽引子に取り付けられ得、下側の二重ブレード軸部材３２６ａ、３２６ｂは、回転継手３２８により接触部材に取り付けられる一方で、上側の二重軸部材３２５ａ、３２５ｂは、第２の回転継手３２９により支持体に取り付けられる。図１３６のものは、牽引子ブレード３３０の下から延在することおよび第１および第２の軸３３２および３３３の間に設けられる少なくとも１つの円形継手のまわりで回転することによって水平面上に広がる位置に配置される２本の軸を有する。第２の軸３３３の端部において、玉継手３３５を近位端に設けられて有する第３の垂直軸３３４を接触部材１に配設することができ、この第３の軸は、第２の軸部材３３３に固定される。
【０１１８】
本発明の軸手段の特に有用な特徴の１つは、軸手段の遠位端を連続的な態様または入れ子状の態様で延ばして、牽引子またはその他の安定支持体に取り付けられる軸手段の近位端に対して接触部材が下方に連続的に位置決めされうるようにすることができるという点である。下方への延長は、複数の機械的な実施形態で得られうる。図１３７には、上軸３３８内に同心的に配向される下軸３３７と、この下軸３３７の位置を上軸３３８に対して固定する固定手段３３９とを有する入れ子状軸部材３３６が示されている。さらに、接触部材１は、下軸３３７の遠位端にある旋回軸３３９により位置決めされうる。上軸３３８は、さらにまた上軸３３８の牽引子ブレード３３０に対する角度を調節する傾斜機構３４０によって、牽引子ブレード３３０に対して位置決めされうる。
【０１１９】
図１３８、図１３９および図１４０を参照すると、本発明の安定化手段は、１本または複数本の軸の近位端を牽引子に固定する複数個の調節可能な取付け部によって得られうる。たとえば、図１３８では、複数本の入れ子状軸手段３４１は、複数の旋回軸継手３４２または牽引子ブレード３４３上の蝶番に固定されて、接触部材１は、切開部の一方の縁部を把持する牽引子ブレード３４３に対して３次元的に連続的に位置決めされうるようになっている。引き込まれた時には、接触部材１は、牽引子ブレード３４３に形成される凹状ハウジング３４３ａ内に完全に収容される。
【０１２０】
図１３９の実施例では、第１の蝶番３４５により固定または固定解除されることで垂直方向に位置決めされるとともに、第２の蝶番３４６のまわりを揺動または回転しうる固定可能な回転式アーム３４４が用いられており、いずれの蝶番も牽引子アームまたは牽引子ブレード３４３に取り付けられる。
【０１２１】
図１４０では、軸手段は、牽引子アーム３４９または牽引子ブレード３４３に沿った地点で入れ子状軸手段３４８の近位端に固定される調節つまみ３４７を有する。この調節つまみ３４７を緩めることによって、入れ子状軸手段３４８は、牽引子アーム３４９および牽引子ブレード３４３に対して伸縮され得、以て接触部材１を正位置に揺動させて拍動する心臓に接触させることができる。
【０１２２】
図１４１の実施例において、最近位端にハンドル３５１を有する可撓性中央軸３５０は、一連の軸案内部３５２、３５３および３５４であることが好適な少なくとも１つの軸案内部３５２内に配設される。ハンドル３５１は、手で保持されるようになっており、可撓性中央軸３５０を回転させることおよびハンドル３５１の伸縮により接触部材１を位置決めすることをいずれも可能にする。一連の軸案内部３５２、３５３および３５４のいずれかを直線状にするかまたは所定の湾曲を持つ形状にして中央軸３５０の方向を変化させてもよい。近位側軸案内部３５４は、外科的切開部を開かせるのに用いられる牽引子３５５と一体化されうる。図１４１の特に好適な小型の実施例は、牽引子ブレード３５７のアームを互いに接続する横部材３５６に一体的に付随する軸案内部３５４を有する。中央軸３５０の遠位端にある軸手段３は、希望に応じて直線状または湾曲状かつ剛性または可撓性とされうる。中央軸３５０の位置を固定するために、固定機構３５８が、好ましくは中央軸３５０の近位部分に設けられて、中央軸の位置を軸案内部３５２、３５３および３５４に対して固定する。
【０１２３】
図１４２を参照すると、上述したように、肋骨牽引子に取り付けることは、安定化手段の位置および配向を固定する好適な技術である。したがって、本発明の安定化手段は、肋骨牽引子３５９に取り付けられる固定具に取り付けられうるか、または肋骨牽引子３５９の一部分の本体に直接組み込まれるように構成されうることが有利である。外科用肋骨牽引子３５９は、通常的に、ブレード３６１を取り付けられて有する本体３６０を具えており、これらのブレードは肋骨に係合して、牽引子３５９を動作させてブレード３６１を互いに離れる方向に移動させると、肋骨が押し開かれる。後退したブレード３６１によって創出される空間は、心臓への接近路となる。このため、一旦牽引子３５９が開位置に固定されると、安定化手段を心臓に適用して、軸手段３の位置および配向を肋骨牽引子３５９に対して固定することにより、吻合部位で安定化力を維持することができる。再び図１４２を参照すると、軸手段３は、牽引子３５９の本体３６０を全幅にわたって横断し得、軸手段３が挿通される円形開口３６５を有する上板３６２および下板３６３により正位置に保持されており、この円形開口は、上板３６２と下板３６３との間に配置される球体３６５の位置を維持する。開口３６４の大きさは、軸手段３の直径より大きいが、球体３６５の最大直径より小さい。このため、軸手段３は、球体３６５を貫通し、球体３６５の略中心に位置する地点のまわりで旋回しうる。
【０１２４】
図１４３を参照すると、本発明の安定化手段は、外科用牽引子の個別のアーム３６７を接続する横アーム３６６から延在する軸手段３によって得られ得、軸手段３が牽引子ブレード３６８に取り付けられるアーム３６７間でかつ牽引子ブレード３６８の位置より下に延在して、接触部材１と別個の軸３６９とが牽引子ブレード３６８の位置より下に配置されかつ通常的に胸腔内に内包されるようにすることができる。この実施例は、小型の設計であり、軸手段３の一部分は、胸腔内まで延在し、その遠位端３７０から延在する第２の実質的に水平な軸３６９を有する。
【０１２５】
図１４４を参照すると、本発明の安定化手段は、肋骨３７２のいずれの側にも固定されて、軸手段３に対する安定支持体を形成する肋骨固定機構３７１を備えうることが有利であり、軸手段３は、この肋骨固定機構３７１から胸腔内へと延在する。肋骨固定機構３７１は、好ましくは該肋骨固定機構３７１の本体内に形成されるスロット３７６内に配設されかつ２本の隣接する肋骨３７２、３７３の間に配置される調節可能な柱３７３と、切開部に最も隣接した肋骨３７２の反対側に固定されるブレード３７４とを具える。ブレード３７４の位置は、機構３７１をスロット３７６に沿って摺動させて、固定用ラッチ３７３を用いて位置固定することにより、柱３７３に対して調節されうる。
【０１２６】
本明細書で言及されているように、本発明の安定化手段の実施例は、心臓を位置決めして、迂回手術または拍動する心臓の位置が調節されうるその他の何らかの心臓手術を行ないやすくするのにも用いられうる。図１４５を参照すると、希望に応じて図１４４の実施例を改良して、同一または同等の肋骨固定機構３７１ａに固定される軸手段３と、接触部材１とに、接触部材１を拍動する心臓の周縁部のまわりのある位置に維持しるような長さと引張り強度とを持たせるだけで、心臓位置決め装置として用いることができる。
【０１２７】
本明細書ですでに説明された接触部材および該接触部材に関連ある特徴に関する複数の設計との組合せで、接触部材に取り付けられる要素、主として軸手段の形状および構造は、部分的に接触部材を具えていてもよく、本発明の精神から逸脱することなしに複数の異なる設計で提供されうる。すでに示されたように、特定の形態は、特定の処置に関する外科的要求による場合があり、拍動する心臓に接近するのに用いられる外科的切開部の性質による。たとえば、本発明の一部の実施例は、侵入を最小限に抑えた切開部が創出される場合に特に有用であり、処置は、心臓への接近路となるカニューレまたは中空軸を通して装置を導入することによって行われる。図１４６〜図１４９に、拍動する心臓を安定させる手段が、吻合部位のまわりに手術野を限定する中空軸３８６に一体化されるかまたは厳密に付随して設けられる本発明の実施例が示されている。図１４６では、標的血管３８９を吻合するための手術野を限定する２つの半円筒状部分３８８および３８８ｂに分割される下側円筒状部分３８７を有する中空軸３８６が用いられている。
【０１２８】
底面３９０は、血管３８９を通す開口３９１を有していて、血管が開口３９１内かつ中空軸３８６の分割により創出されて手術野を創出する大空間内に配置されるようになっていることが好ましい。この実施例では、この装置の中空軸部分３８６または外軸の下側部分３８７の分割部分のいずれを介して装置を導入して、安定化と血管３８９への接近とを達成することもできる。軸の下側部分３８７の開放動作は、回転されたときに下側部分３８７を半円筒状部分３８８ａおよび３８８ｂに分割する回転式軸手段３によって達成されうる。
【０１２９】
図１４７を参照すると、拍動する心臓に底面３９０のまわりで接触して安定化機能を果たすとともに、複数個の開口３９３を本体３９４に設けられて有する単体の中空軸３９２を用いることができる。底面３９０に少なくとも１つの通路３９５を設けて、標的血管３８９をこの通路３９５内に配置しうるようにすることが好ましい。第２の通路３９６を、単体の中空軸３９２の底面３９０の好ましくは対向端部に設けて、血管が開口３９５、３９６を通り抜けられるようにしてもよく、または単一の開口が設けられる場合（図示せず）は、開口３９５に対向する底面縁部が閉塞装置の働きをする。単体軸３９２の本体により大きい開口３９７を設けて、外科医が標的血管３８９に単体軸３９２の本体を通じて接近しうるようにしてもよい。
【０１３０】
図１４８に、すでに説明されたものと同じタイプではあるが、１対の接触部材１を形成されて有する中空軸要素３９８が示されているが、これらの接触部材は、軸要素３９９の下側部分４０１に設けられる蝶番または旋回軸４００により、軸の本体３９９から広げ出される。外科的切開部を通して軸要素３９８が挿入される時には該軸要素と実質的に一体化して維持される接触部材１を広げ出すことにより、接触部材１は、拍動する心臓の表面に係合し、安定化機能を果たす。外科医は、軸要素３９８の中空部分またはそれ以外の方向から装置を導入して、吻合を行なうことができる。
【０１３１】
図１４９を参照すると、安定化力は、軸要素３９８により創出される手術野の真下に加えられる必要がある。図１４９の実施例は、軸要素３９８の底部３９１に形成される環状リング４０２を有しており、このリングは、軸要素３９８の壁を貫通しかつ環状リング４０２に固定されるロッド４０３または軸手段３により与えられる軸のまわりで回転されうる。ロッド４０３を回転させることにより、環状リング４０２は回転して軸要素３９８の底部３９１から脱出し、軸要素３９８に隣接しかつ正接する位置で接触する輪のような態様で、拍動する心臓に接する位置に配置されうる。本明細書で説明されるその他の実施例のように、安定化力を加える環状リング構造４０２は、少なくとも１つの通路４６４を底面に形成されて有していて、血管３８９が該通路内に配置されうるようになっていてもよい。通路４６４は、リング４０２全体を通り抜けて、該リングを、移植片が心臓に締結される吻合部が形成された後に手術野から容易に除去されうる「Ｃ」または「Ｖ」形の接触部材（図示せず）とするものであってもよい。これに代わる方法として、リング構造４０２は、必要な場合には切断または分解されて除去されてもよい。
【０１３２】
図１５０を参照すると、この実施例の安定化手段は、心臓のまわりに帯状に巻き付いて心臓の動きを抑制する細長鞘部材４０５を具える。この実施例は、外科的接近路を得る開胸術と併せて用いられうるが、拍動する心臓への接近路が胸骨切開術によって得られる場合に特に有用である。この鞘部材４０５は、心臓を取り巻く位置に配置され、鞘部材４０５の各々の端部が胸骨切開部を通って胸腔の外に延在するように操作される。所望の場合には、各々の鞘部材４０５の少なくとも一方の端部を牽引子４０６に取り付けて、鞘部材４０５の位置を固定する。鞘部材４０５は、心臓の外面に係合して心臓を正位置に保持する複数個の支持用付属物４０７を有しうる。支持用付属物４０７が心臓の表面に接触する地点において、支持用付属物４０７は、心臓と直接接触する表面に取り付けられる摩擦手段４（図示せず）を有していてもよい。支持用付属物４０７は、心臓と鞘部材４０５との間の緩衝体となって、心臓の動きを吸収しながら心臓を安定させる流体充填部材４０８を有するかまたは具えていてもよい。鞘部材４０５が１つ以上の流体充填部材４０８を有する場合は、鞘部材４０５は、さらにまた空気または生体適合性流体を膨張可能な部材４０８に導入する少なくとも１つの管腔４０９を有していてもよく、これらの膨張可能な部材は別々にまたは同時に膨張されうる。前者の場合には、各々の膨張可能な部材４０８に関して別々の管腔４０９が設けられる。鞘部材４０９の胸腔内への挿入は、膨張可能な部材４０８が収縮されている時に行なわれ得、手動でまたは従来式案内装置および／または案内ワイヤにより達成される。各々の支持用付属物４０７は、鞘部材４０５に永久的に取り付けられてもよく、または鞘部材４０５の長手に沿って摺動してもよい。これに代わる方法として、膨張可能な部材４０８を単独でまたは他の膨張可能な部材と組み合わせて、標的冠状動脈に直接隣接する位置に配置することで、より局所的な安定化を達成することができる。このように、本発明の膨張可能な部材は、心臓の冠状動脈の横または周囲に配置され得、外科的処置を行なうための開口または孔部を本体に設けられて有しうる。膨張可能な部材４０８が、心臓と囲心嚢または肋骨の裏側等の外囲構造との間の空間を満たすと、さらなる安定化力が加えられうる。膨張可能な部材４０８を適切に膨張させると、標的動脈の部位は、接触部材１や外科的切開部の縁部裏側等の隣接する安定化構造に押し付けられうる。さらにまた、流体充填式または膨張式の緩衝手段または安定化手段または位置決め手段は、剛性、可鍛性、変形可能または取外し可能の軸、ハンドル、取り付け部または膨張手段により適用されうる。
【０１３３】
同様に、図１５１を参照すると、対向する牽引子ブレード４１１の上を通って心臓の下を通過するように配置されかつ両端部で帯４１１を選択的に移動させるクランク４１２に取り付けられうる帯４１０を用いることができる。クランク４１２を回転させるか、またはその他の方法で帯４１１の位置を操作することによって、心臓を回転させて選択的に位置決めすることまたは心臓のさまざまな部分に接近可能にすることができる。クランク４１２は、侵入を最小限に抑えた開胸術において肋骨を押し開いておくのに用いられる牽引子に取り付けられると有利である。
【０１３４】
上述されたように、拍動する心臓の安定化に加えて、本発明の装置および方法は、図１５０および図１５１に示されるように心臓を選択的に位置決めするのにも用いられうる。また、図１５２〜図１５４に示されるように、連続的な帯４１１に代わるものが、図１５２、図１５３および図１５４に示されており、心臓の下に配置される実質的に偏平な可撓シート４１３を具える。このシート４１３の一方の面にヒドロゲル４１４のコーティングまたは心外膜表面に付着する同様の材料のコーティングを施してもよい。シート４１３のもう一方の面は平滑であることが好ましい。好適な実施例では、２枚のシート４１３がそれぞれの縁部で連結されて、両者間に介在空間（図示せず）が形成される。この介在空間が流体で灌流されることにより、ヒドロゲル４１４が軟化して、シート４１３を容易に再配置または除去することができる。
【０１３５】
外科的処置の性質によっては、接触部材１の位置を手術野から遠く離れた地点から操作することにより、該接触部材を正位置に固定することが望ましい場合がある。図１５５の実施例では、接触部材１と自身の最遠位端で係合する複数本の入れ子軸４１５が用いられている。各々の入れ子軸４１５は、牽引子ブレード４１６上の地点に固定されて、以て入れ子軸２５８を集合的に調節して、接触部材１を手術野内で入れ子軸４１５の移動範囲内のいかなる地点にも位置決めしうることが好ましい。各々の入れ子軸２５８の最近位端で、該軸は、各々の入れ子軸４１５の配向を牽引子ブレード４１６に対して固定する液圧アクチュエータ４１７により、牽引子ブレード４１６に固定される。各々の液圧アクチュエータ４１７は、非膨張形液圧ホース４１９を介してロック弁４１８に取り付けられる。一般的に、このロック弁は、液溜め４２０と、ロック弁４１８を閉鎖して液圧アクチュエータ４１７を位置固定する手動スイッチ４２１とを具える。いかなる本数の入れ子軸４１５を用いてもよいが、複数の取付け点を牽引子ブレード４１８上のさまざまな位置に設けて、外科医が、少なくとも３本であることが好適な複数の入れ子軸４１５を、各々の外科的処置に最も適した位置で牽引子ブレード４１６に個別に取り付けうるようにすることが好ましい。
【０１３６】
図１５６〜図１５７の実施例を参照すると、接触部材が拍動する心臓の動きによって上方に変位する時に継手と調節可能なアームとを一定の構成に固定する選択的に配置された摩擦面を付随して有する継手により接続される複数本のアームを具えた安定化手段が用いられている。図１５７を参照すると、牽引子ブレード４１６は、第１の湾曲重ね板ばね４２２ｃを伸張させて第１の軸４２４の位置を牽引子ブレードに対して固定するハンドル４２２ｂにより作動する内側カム軸４２２ａを備えた固定機構４２２を有する。図１５６に示されるように、第１の軸４２４は、第１の摩擦継手４２５に取り付けられており、前記継手は第１の軸４２４に対して垂直な軸のまわりで回転しうる。図１５８を参照すると、摩擦継手４２５は、第１の軸４２４に固定される下側ハウジング４２６と、第２の軸４２８に固定される上側ハウジング４２７とを具え、この第２の軸は、第１の軸のように別個の円筒軸であってもよく、または摩擦継手４２５のハウジングの延長部分であってもよい。上側ハウジング４２７と下側ハウジング４２６との間に、玉ピボット４２９が配置されて、個別のハウジングを互いに回転させる。上側ハウジング４２７または下側ハウジング４２６のいずれか一方は、摩擦面４３０を内部に設けられて有しており、反対側のハウジングは４３１等の摩擦係合手段を有する。いずれかのハウジングが玉ピボット４２９のまわりで傾斜することにより変位しても、摩擦面４３０が摩擦係合手段４３１に接触して、摩擦継手４２５の位置が固定される。第２の軸は、第１の摩擦継手と同等の構造を有する第２の摩擦継手に接続されてもよい。
【０１３７】
図１５６および図１５９を参照すると、回転可能な軸手段４３３は、歯止め機構を有するハウジング４３８内に配設される中央ロッド４３４を具えており、この歯止め機構は、前記中央ロッド４３４のまわりの歯に係合して回転可能な軸手段４３３の回転位置を固定する舌４３５で形成される。回転可能な軸手段４３３は、たとえば歯（図示せず）が成形舌４３７と係合することによって回転に抵抗する軸４３９を有した蝶番４３６により、接触部材１に接続される。
【０１３８】
図１６０〜図１６３の実施例では、牽引子ブレード４４０は、クリップを受けるようになっており、このクリップに、自身の遠位端にある伸縮可能な軸手段と該伸縮可能な軸を伸長させる手段とを有する可撓スライドが挿入される。図１６２を参照すると、この組立体は、安定化手段を牽引子ブレードに取り付けるＣ形クリップ４４１を含む。このクリップは、牽引子ブレード４４０に形成される案内部４４３内に嵌入するようになっている少なくとも１つの溝４４２を有する。クリップ４４１の本体は、さらにまた、図１６０および図１６１と図１６２の点線とに示されるように、湾曲部分の外側まわりに可撓スライド４４５が挿入されるスロット４４４を有する。図１６３に、クリップ４４１に形成されたスロット４４４の内側に嵌入する可撓スライド４４５が示されており、この可撓スライドは、スロット４４４を通ってクリップ４４１に侵入し、クリップ４４１の形状に沿って該クリップのまわりで湾曲するようになっている。ブロック４４６は、可撓スライド４４５の遠位端に取り付けられる。
【０１３９】
伸縮可能な軸手段４４７は、このブロック４４６に取り付けられており、注射器４４９またはその他の同様の流体内包装置と流体接続されて、管４４８を介して液圧を加えて軸手段４４７を伸長させる膨張不能な液圧管４４８を有する。注射器には、逃がし弁４５１を備えた１方向弁４５０を設けて、液圧を加えて伸縮可能な軸手段４４７を漸進的に前進させる一方で、１方向弁４５０により伸縮可能な軸手段４４７の収縮が防がれるようにすることが好ましい。処置が完了すると、液圧は、逃がし弁４５を作動させることによって解除される。
【０１４０】
図１６０を参照すると、外科医は、最初にクリップ４４１を牽引子ブレード４４０に挿入してから可撓スライド４４５をスロット４４４に挿入する。そして、可撓スライド４４５をクリップ４４１の最上部から最下部まで前進させて、最終的に伸縮可能な軸手段４４７を正位置につけ、この軸手段を伸長させることで接触部材１を心臓と整合的に係合させることができるようにする。片手で注射器４４９を用いて流体を伸縮可能な軸４４７に注入して、接触部材１を心臓に係合させる。牽引子ブレード４４０内の案内部４４３をブレード４４０の全長に延在させて、クリップ４４１をブレード４４０に沿って選択的に位置決めすることができるようにしうることにも注意されたい。
【０１４１】
図１６４を参照すると、本発明の拍動する心臓を安定させる手段が、肋骨牽引子４５２および心拍動式ＣＡＢＧ処置に用いられうるさらに他の装置４５３、４５４と一緒に用いられている様子が示されている。使用時には、牽引子のブレード４５５は、肋骨を引き離して、以て本発明の安定化手段を含む外科用装置を導入する接近路となる空間を作り出す。こうして、安定化手段を心臓に接触させて、接触部材１を標的動脈４５６に隣接させるようにする。安定化手段を好ましくは肋骨牽引子４５２に取り付けることにより正位置に固定することを含めて、拍動する心臓の動きを最小限に抑えうる程度の大きさの安定化力を加える。
【０１４２】
図１６５を参照すると、安定化手段は、１対の実質的に平面状の矩形接触部材１を具えており、これらの接触部材は、標的動脈４５６に隣接して配置される。軸手段３は、肋骨牽引子４５２に手軽に取り付けられうるように変形可能となっている。図１６５に示されているように、外科医は、接続軸２および接触部材１の配向と位置とを軸手段３に対して容易に調節しながら、装置の近位端にあるつまみ４５７を操作することにより、安定化手段を心臓と連続的に接触させることができる。図１６６に、処置のその後の段階として、標的動脈４５６を縫合することにより吻合が完成されている様子が示されている。このように、安定化手段は、処置の継続時間にわたって吻合部位で安定化力を維持する。
【０１４３】
上記で本発明の複数の実施例に関して述べたように、安定化手段は、心臓手術の前段階で肋骨を押し開くのに用いられる牽引子等の関連ある外科用装置と一体化されうることが有利である。図１６７には、侵入を最小限に抑えた手術において、肋骨を押し開くのに適した牽引子４５９のアームと一体化される１対の軸手段３を有する本発明の実施例が示されている。安定化手段は、接触部材１を位置決めするのに用いられる前述のような調節可能な連結部４５９を有する軸を具える。さらにまた、軸手段３は、牽引子ブレードのアーム４５８に直接固定される玉継手４６０に挿通されており、軸手段３および接触部材１の位置を正位置に固定する調節可能なハンドル４６０で終端する。
【０１４４】
すでに述べたように、本発明の目的は、拍動する心臓に対する侵入を最小限に抑えたＣＡＢＧ処置を行ないやすくする装置または１揃いの装置を提供することにある。したがって、本明細書に開示された各々の装置は、複数の個別の装置が一纏めに包装されて、外科医が拍動する心臓に対して縫合を行なうのに必要な各々の装置を利用することができる総合キットとして提供されることが好ましい。本明細書で説明された拍動する心臓を安定させる手段は、胸腔内に直接導入され、拍動する心臓と直接物理的に接触するため、本明細書で開示された各々の装置は、その他の外科用装置に適した滅菌処理を受ける必要がある。本明細書で説明された装置の実質的な部分は、生体適合性を有する滅菌処理可能なプラスチックで形成されかつ装置を完全に密閉する滅菌容器内に維持されており、この容器が微生物に対する防護体となり、本発明の安定化手段およびこれらの装置が一括包装される容器が滅菌されることが特に好ましい。容器および容器内に入れられる装置の滅菌は、ＥＴＯガス、高温高圧またはガンマ線照射等の従来式滅菌方法により達成されうる。容器は、本発明の装置が入れられて密封される前または後のいずれの時点でも滅菌可能な密封式可撓袋であることが好ましい。
【０１４５】
本明細書に記載された特定の例は、説明を目的としており、当業者が本発明を適用しうる用途を制限するものと解釈されるべきではない。当業者は、特許請求の範囲に示される精神および範囲内に含まれる改変およびその他の使用方法を行なうことができる。
【図面の簡単な説明】
【０１４６】
【図１】バイパスが縫合される部位に隣接する位置で心臓と係合するように配向される１対の実質的に平面状の接触部材を有する、拍動する心臓を安定させる手段の図であり、複数の方向に調節可能でありかつ牽引子またはその他の固定支持構造体に取り付けられうる軸手段に取り付けられた接触部材も示されている。
【図２】軸手段の詳細と、調節可能な位置決め機構の構造とを示す図である。
【図３】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図４】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図５】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図６】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図７】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図８】接触部材の底面に固定されることが好適な摩擦手段を有する接触部材のさまざまな構成を示す図である。
【図９】接触部材の底面に固定されて、製造しやすくかつ使い捨て可能であるという利点を提供する差込み式部材の一例を示す図である。
【図１０】接触部材の底面と拍動する心臓の表面との間に配置される膨張式または流体充填式の緩衝部材を有する本発明の安定化手段の一例を示す図である。
【図１１】拍動する心臓に係合し、かつ調節可能な重りと釣合重りとで構成される平衡質量を介して安定化力を付与することにより心臓の安定化を達成するシステムの一部分をなしうる重り付き接触部材を有する本発明の実施例の図であり、重り付き接触部材の断面図である。
【図１２】拍動する心臓に係合し、かつ調節可能な重りと釣合重りとで構成される平衡質量を介して安定化力を付与することにより心臓の安定化を達成するシステムの一部分をなしうる重り付き接触部材を有する本発明の実施例の図であり、血管を位置決めする開口を両者間に設けられて有する接触部材の図である。
【図１３】拍動する心臓に係合し、かつ調節可能な重りと釣合重りとで構成される平衡質量を介して安定化力を付与することにより心臓の安定化を達成するシステムの一部分をなしうる重り付き接触部材を有する本発明の実施例の図であり、重心に固定される、調節可能な重りと釣合重りとを有する軸に結合される接触部材の図である。
【図１４】１対の接触部材の反対側に配置される逆向き接触部材と、両者間の中間地点に配置される軸とを有する本発明の実施例の図である。
【図１５】整合可能な形状を持つ接触部材を有しており、可撓性または半剛性部材が該接触部材の本体に通されうる本発明の実施例の図である。
【図１６】整合可能な形状を持つ接触部材を有しており、可撓性または半剛性部材が該接触部材の本体に通されうる本発明の実施例の図である。
【図１７】軸手段の遠位端を着脱可能に取り付けるポートを有する接触部材の実施例の図である。
【図１８】軸手段の遠位端を着脱可能に取り付ける複数個のポートが接触部材の周縁部のまわりに設けられた実施例の図である。
【図１９】接触部材のポートに嵌合するようになっている遠位端を有する別個の軸が用いられる本発明の実施例の図である。
【図２０】侵入を最小限に抑えた用途のために、接触部材が軸手段の遠位端によって形成される本発明の実施例の図である。
【図２１】侵入を最小限に抑えた用途のために、接触部材が軸手段の遠位端によって形成される本発明の実施例の図であり、軸手段の遠位部分を連結する相互接続部材の図である。
【図２２】軸に固定される実質的に環状の接触部材を有しており、該軸は、この環状の接触部材のまわりを回転し得、かつ接触部材の周縁部のまわりの任意の地点で正位置に固定されうる本発明の実施例の図である。
【図２３】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２４】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２５】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２６】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２７】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２８】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図２９】正圧または負圧が接触部材に隣接する位置に付与される本発明の実施例の図である。
【図３０】拍動する心臓と接触部材とが接触する部位を照明する光源が設けられた本発明の実施例の図である。
【図３１】外科用覆いを接触部材に操作可能に付随させて、隔絶された視野を提供する本発明の実施例の図である。
【図３２】外科用覆いを接触部材に操作可能に付随させて、隔絶された視野を提供する本発明の実施例の図である。
【図３３】外科用覆いを接触部材に操作可能に付随させて、隔絶された視野を提供する本発明の実施例の図である。
【図３４】吻合の完成を容易にする装置を付随して有する本発明の接触部材の図である。
【図３５】軸手段が別個の血管保持装置を付随して有する本発明の実施例の図である。
【図３６】侵入を最小限に抑えて本発明の安定化手段の挿入を達成させる好適なカニューレ組立体の図であり、カニューレ組立体を胸壁に取り付けるねじを有するカニューレ組立体の図である。
【図３７】侵入を最小限に抑えて本発明の安定化手段の挿入を達成させる好適なカニューレ組立体の図であり、カニューレの周縁部のまわりにねじ部を有するカニューレ組立体の図である。
【図３８】侵入を最小限に抑えて本発明の安定化手段の挿入を達成させる好適なカニューレ組立体の図であり、隣接する肋骨に係合するように設計された固定機構の図である。
【図３９】侵入を最小限に抑えて本発明の安定化手段の挿入を達成させる好適なカニューレ組立体の図であり、隣接する肋骨に係合するように設計された固定機構の図である。
【図４０】侵入を最小限に抑えて本発明の安定化手段の挿入を達成させる好適なカニューレ組立体の図であり、隣接する肋骨に係合するように設計された固定機構の図である。
【図４１】拍動する心臓の表面に係合する小径遠位端と、外科用装置を拍動する心臓まで導入する大径近位端とを有する円錐形カニューレの図である。
【図４２】カニューレにより侵入が最小限に抑えられる態様で胸壁を通して挿入されて、接触部材を拍動する心臓に係合させる本発明の実施例の図である。
【図４３】カニューレにより侵入が最小限に抑えられる態様で胸壁を通して挿入されて、接触部材を拍動する心臓に係合させる本発明の実施例の図である。
【図４４】侵入を最小限に抑えて可撓性接触部材が挿入および抜出されるように設計されており、接触部材は、引込状態で軸の中空部分内に維持され、中央軸の延長と同時に展開する本発明の実施例の図である。
【図４５】侵入を最小限に抑えて可撓性接触部材が挿入および抜出されるように設計されており、接触部材は、引込状態で軸の中空部分内に維持され、中央軸の延長と同時に展開する本発明の実施例の図である。
【図４６】侵入を最小限に抑えて可撓性接触部材が挿入および抜出されるように設計されており、接触部材は、引込状態で軸の中空部分内に維持され、中央軸の延長と同時に展開する本発明の実施例の図である。
【図４７】侵入を最小限に抑えて可撓性接触部材が挿入および抜出されるように設計されており、接触部材は、引込状態で軸の中空部分内に維持され、中央軸の延長と同時に展開する本発明の実施例の図である。
【図４８】侵入を最小限に抑えて可撓性接触部材が挿入および抜出されるように設計されており、接触部材は、引込状態で軸の中空部分内に維持され、中央軸の延長と同時に展開する本発明の実施例の図である。
【図４９】侵入を最小限に抑えて本発明の接触部材の挿入および抜出を達成することができ、個別の接触部材は、軸の遠位端にある蝶番により正位置まで回転されるさらに他の実施例の図である。
【図５０】侵入を最小限に抑えて本発明の接触部材の挿入および抜出を達成することができ、個別の接触部材は、軸の遠位端にある蝶番により正位置まで回転されるさらに他の実施例の図である。
【図５１】侵入を最小限に抑えて本発明の接触部材の挿入および抜出を達成することができ、個別の接触部材は、軸の遠位端にある蝶番により正位置まで回転されるさらに他の実施例の図である。
【図５２】侵入を最小限に抑えて本発明の接触部材の挿入および抜出を達成することができ、個別の接触部材は、軸の遠位端にある蝶番により正位置まで回転されるさらに他の実施例の図である。
【図５３】軸のまわりに配置される案内部に取り付けられて、案内部が下方に移動することによって接触部材の展開が引き起こされるようになっている接触部材の図である。
【図５４】軸のまわりに配置される案内部に取り付けられて、案内部が下方に移動することによって接触部材の展開が引き起こされるようになっている接触部材の図である。
【図５５】軸のまわりに配置される案内部に取り付けられて、案内部が下方に移動することによって接触部材の展開が引き起こされるようになっている接触部材の図である。
【図５６】軸のまわりに配置される案内部に取り付けられて、案内部が下方に移動することによって接触部材の展開が引き起こされるようになっている接触部材の図である。
【図５７】接触部材を正位置まで延在させる複数本の支柱により軸手段に取り付けられる本発明の接触部材の図である。
【図５８】接触部材を正位置まで延在させる複数本の支柱により軸手段に取り付けられる本発明の接触部材の図である。
【図５９】複数個の蝶番により軸手段の遠位端のまわりで回転可能な本発明の接触部材の図である。
【図６０】複数個の蝶番により軸手段の遠位端のまわりで回転可能な本発明の接触部材の図である。
【図６１】複数個の蝶番により軸手段の遠位端のまわりで回転可能な本発明の接触部材の図である。
【図６２】複数個の蝶番により軸手段の遠位端のまわりで回転可能な本発明の接触部材の図である。
【図６３】複数個の蝶番により軸手段の遠位端のまわりで回転可能な本発明の接触部材の図である。
【図６４】器具の本体から延ばされると接触部材が展開するように輪をなしており、ワイヤの一部分を器具の本体内に引き込むことによって侵入が最小限に抑えられる態様で抜出されうる単一ワイヤで形成される接触部材を有する実施例の図である。
【図６５】器具の本体から延ばされると接触部材が展開するように輪をなしており、ワイヤの一部分を器具の本体内に引き込むことによって侵入が最小限に抑えられる態様で抜出されうる単一ワイヤで形成される接触部材を有する実施例の図である。
【図６６】器具の本体から延ばされると接触部材が展開するように輪をなしており、ワイヤの一部分を器具の本体内に引き込むことによって侵入が最小限に抑えられる態様で抜出されうる単一ワイヤで形成される接触部材を有する実施例の図である。
【図６７】接触部材が、軸の中空部分内に引き込まれて侵入を最小限に抑えながら挿入および抜出されうる渦巻き状巻線で形成される本発明の実施例の図である。
【図６８】接触部材が、軸の中空部分内に引き込まれて侵入を最小限に抑えながら挿入および抜出されうる渦巻き状巻線で形成される本発明の実施例の図である。
【図６９】接触部材が、軸の中空部分内に引き込まれて侵入を最小限に抑えながら挿入および抜出されうる渦巻き状巻線で形成される本発明の実施例の図である。
【図７０】挿入時または抜出時に軸の本体内に引き込まれることによって収縮されうる膨張可能な接触部材の図である。
【図７１】挿入時または抜出時に軸の本体内に引き込まれることによって収縮されうる膨張可能な接触部材の図である。
【図７２】膨張可能な環状帯で形成される本発明の接触部材の図である。
【図７３】膨張可能な環状帯で形成される本発明の接触部材の図である。
【図７４】軸の遠位端の分割部分で形成される接触部材の図である。
【図７５】軸の遠位端の分割部分で形成される接触部材の図である。
【図７６】標的動脈を操作する縫合糸を付随して有する接触部材の図である。
【図７７】標的動脈を操作する縫合糸を付随して有する接触部材の図である。
【図７８】標的動脈を操作する縫合糸を付随して有する接触部材の図である。
【図７９】標的冠状動脈内に嵌合するようになっている血管内安定化装置の図である。
【図８０】標的冠状動脈内に嵌合するようになっている血管内安定化装置の図である。
【図８１】前記心外膜組織を位置決めする手段を付随して有する本発明の接触部材の図である。
【図８２】前記心外膜組織を位置決めする手段を付随して有する本発明の接触部材の図である。
【図８３】標的動脈に隣接する心外膜組織を掻き集めるかまたは押し退ける回転式筒形ローラを有する本発明の接触部材の図である。
【図８４】標的動脈に隣接する心外膜組織を掻き集めるかまたは押し退ける回転式筒形ローラを有する本発明の接触部材の図である。
【図８５】手術部位の組織に係合して該組織を押し退ける延長部を有するばね付きフレームをさらに具えた１対の接触部材を有する、拍動する心臓を安定させる手段の図である。
【図８６】単一の軸手段を各々の接触部材に付随して有しており、これらの軸手段は相互接続されるとともに、旋回軸のまわりで独立して移動して、接触部材により標的冠状動脈に隣接する位置で心臓の表面組織が押し退けられて標的動脈の吻合部位における露出度が高まるようにする安定化手段の実施例の図である。
【図８７】単一の軸手段を各々の接触部材に付随して有しており、これらの軸手段は相互接続されるとともに、旋回軸のまわりで独立して移動して、接触部材により標的冠状動脈に隣接する位置で心臓の表面組織が押し退けられて標的動脈の吻合部位における露出度が高まるようにする安定化手段の実施例の図である。
【図８８】接触部材は、心外膜組織を押し退けるさらに別の構造体を付随して有し、これらの押し退け構造体は、接触部材の底面から延在するピンを具えうる本発明の実施例の図である。
【図８９】接触部材は、心外膜組織を押し退けるさらに別の構造体を付随して有し、これらの押し退け構造体は、接触部材の底面から延在するピンを具えうる本発明の実施例の図である。
【図９０】接触部材は、心外膜組織を押し退けるさらに別の構造体を付随して有し、これらの押し退け構造体は、接触部材の底面から延在するピンを具えうる本発明の実施例の図である。
【図９１】肋骨を開かせて心臓への手術路を確保する牽引子を内蔵するシステムを具えており、てこ装置と一緒に用いられて標的冠状動脈の露出度を高めうる１対の安定化板を具えた、拍動する心臓を安定させる手段の図である。
【図９２】肋骨を開かせて心臓への手術路を確保する牽引子を内蔵するシステムを具えており、てこ装置と一緒に用いられて標的冠状動脈の露出度を高めうる１対の安定化板を具えた、拍動する心臓を安定させる手段の図である。
【図９３】標的冠状動脈の両側の心外膜組織を圧下する固定可能な機構を有する本発明の実施例の図である。
【図９４】標的冠状動脈の両側の心外膜組織を圧下する固定可能な機構を有する本発明の実施例の図である。
【図９５】標的冠状動脈の両側の心外膜組織を圧下する固定可能な機構を有する本発明の実施例の図である。
【図９６】標的冠状動脈の両側の心外膜組織を圧下する固定可能な機構を有する本発明の実施例の図である。
【図９７】冠状動脈に隣接しかつ該冠状動脈を取り巻く部位で心臓に接触する実質的に平面状の安定化台の図であり、この安定化台は、動脈を通る血流を制限するかまたは皆無とする少なくとも１つの閉塞装置と、吻合部に隣接する組織を押し退ける関連装置とを付随して有しうる。
【図９８】軸部分を具えかつ標的動脈に係合する鈍い部分を有する動脈閉塞装置の図である。
【図９９】標的冠状動脈を閉塞させる構造体を付随して有する接触部材の図である。
【図１００】標的冠状動脈を閉塞させる構造体を付随して有する接触部材の図である。
【図１０１】標的冠状動脈を閉塞させる構造体を付随して有する接触部材の図である。
【図１０２】標的血管を取り巻きかつ可動軸または縫合糸案内部と接続されて用いられて標的血管を閉塞させうる縫合糸と一緒に用いられるフランジを付随して有する本発明の接触部材の図である。
【図１０３】標的血管を取り巻きかつ可動軸または縫合糸案内部と接続されて用いられて標的血管を閉塞させうる縫合糸と一緒に用いられるフランジを付随して有する本発明の接触部材の図である。
【図１０４】接触部材の平坦面に取り付けられることが好適な１つ以上の固定具を設けて、吻合処置における外科医の便宜のために鋏やピンセット、外科用縫合針等の外科用ツールまたは付属品を受けるようにしてある本発明の接触部材の実施例の図である。
【図１０５】接触部材間に屈曲連結部または相互接続軸または軸手段を有しており、接触部材の連続的な位置決めを達成する本発明の実施例の図である。
【図１０６】軸手段に付随する固定可能な連結部を有する本発明の実施例の図である。
【図１０７】あらゆる方向に配置可能であるために、所要の安定度が達成されるように接触部材を配置配向して、その時点で安定化手段を有するアームを位置固定することができる可撓性の固定可能なアームの図であり、この可撓性の固定可能なアームは、牽引子に取り付けられ得、安定可手段全体が適正に配置されると剛化される。
【図１０８】中空の筒形体および球体と、その内部に配置されてアームを正位置に固定する膨張可能な風船部材とを有する固定可能な整合性アームの図である。
【図１０９】湾曲した噛み合い片を有しており、各々の噛み合い片の相互接続面に形成される歯がそれぞれの噛み合い片の回転を防止する本発明の実施例の図である。
【図１１０】湾曲した噛み合い片を有しており、各々の噛み合い片の相互接続面に形成される歯がそれぞれの噛み合い片の回転を防止する本発明の実施例の図である。
【図１１１】軸の位置を固定する手段を内蔵して有する可撓軸の図である。
【図１１２】軸の位置を固定する手段を内蔵して有する可撓軸の図である。
【図１１３】一連の調節可能な連結体が、ゴム弾性液圧液を内包して有しており、力を加えることによって、このゴム弾性液圧液が剛化して調節可能な連結体の位置を固定する本発明の実施例の図である。
【図１１４】一連の調節可能な連結体が、ゴム弾性液圧液を内包して有しており、力を加えることによって、このゴム弾性液圧液が剛化して調節可能な連結体の位置を固定する本発明の実施例の図である。
【図１１５】一連の調節可能な連結体が、ゴム弾性液圧液を内包して有しており、力を加えることによって、このゴム弾性液圧液が剛化して調節可能な連結体の位置を固定する本発明の実施例の図である。
【図１１６】複数本のストランドを内部に配置されて有する可撓軸を有しており、これらのストランドが遠位部分で正位置に固定されることにより軸が剛性となる本発明の実施例の図である。
【図１１７】複数個の管腔を内部に設けられて有しており、これらの管腔を密封することにより可撓軸の位置が固定されるようになっている可撓軸の図である。
【図１１８】複数本のねじ付きケーブルが軸手段の近位部分に取り付けられており、これらのねじ付きケーブルを回転させることによって軸手段の近位部分が調節される微調節機構の図である。
【図１１９】安定支持体に対する軸の垂直方向の動きを抑制するばね式または空気制動式機構を有する軸手段の実施例の図である。
【図１２０】安定支持体に対する軸の垂直方向の動きを抑制するばね式または空気制動式機構を有する軸手段の実施例の図である。
【図１２１】軸を垂直方向に位置決めする微調節機構を備えた本発明の軸手段の図である。
【図１２２】軸を垂直方向に位置決めする微調節機構を備えた本発明の軸手段の図である。
【図１２３】牽引子のブレードに取り付けられた固定具に配設されており、軸を垂直方向に位置決めするハンドルを有する柔軟軸の図である。
【図１２４】ケーブルに取り付けられた複数個の噛み合い片で形成される調節可能なアームを具えた軸手段の図である。
【図１２５】接触部材の位置が、軸手段の近位部分に配置されかつ複数本の位置決めワイヤにより遠位部分で玉継手に接続される位置決めハンドルによって調節される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１２６】接触部材の位置が、軸手段の近位部分に配置されかつ複数本の位置決めワイヤにより遠位部分で玉継手に接続される位置決めハンドルによって調節される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１２７】接触部材の位置が、軸手段の近位部分に配置されかつ複数本の位置決めワイヤにより遠位部分で玉継手に接続される位置決めハンドルによって調節される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１２８】肋骨牽引子の底面から懸下される安定化棒を有しており、これらの安定化棒は、歯止め手段に係合する本発明の安定化手段の実施例の図である。
【図１２９】牽引子および接触部材に取り付けられる可鍛軸を有する実施例の図である。
【図１３０】軸を安定支持体に対して調節可能に位置決めする機構を有する本発明の軸手段の図である。
【図１３１】軸を安定支持体に対して調節可能に位置決めする機構を有する本発明の軸手段の図である。
【図１３２】軸を安定支持体に対して調節可能に位置決めする機構を有する本発明の軸手段の図である。
【図１３３】軸を安定支持体に対して調節可能に位置決めする機構を有する本発明の軸手段の図である。
【図１３４】本発明の軸手段を安定支持体に取り付ける調節可能なアームの図であり、この軸手段は、該アーム上の固定具により調節される玉継手に通され、該アームは、ラッチ機構により安定支持体上で位置固定される。
【図１３５】軸手段が牽引子のブレードに対して調節可能に位置決めされる本発明の軸手段の実施例の図である。
【図１３６】軸手段が牽引子のブレードに対して調節可能に位置決めされる本発明の軸手段の実施例の図である。
【図１３７】軸手段が牽引子のブレードに対して調節可能に位置決めされる本発明の軸手段の実施例の図である。
【図１３８】牽引子ブレードまたは牽引子アームから延在しかつ該牽引子ブレードまたは牽引子アームに対して連続的に配置される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１３９】牽引子ブレードまたは牽引子アームから延在しかつ該牽引子ブレードまたは牽引子アームに対して連続的に配置される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１４０】牽引子ブレードまたは牽引子アームから延在しかつ該牽引子ブレードまたは牽引子アームに対して連続的に配置される本発明の調節可能な軸手段の図である。
【図１４１】牽引子に固定される相互接続アームに取り付けられることが好適な複数個の軸案内部により位置決めされる、近位端にハンドルを有する中央軸を備えた実施例の図である。
【図１４２】肋骨牽引子に動作可能に付随する１対の板と、これらの板の間に配設されて、軸手段を配向しやすくする球体とを有する本発明の安定化手段の実施例の図である。
【図１４３】牽引子の相互接続棒から牽引子ブレードより下の位置まで延在しかつ実質的に水平な軸を有するアームを具えた軸手段を有する本発明の実施例の図である。
【図１４４】肋骨固定機構に操作可能に付随する本発明の拍動する心臓を安定させる手段の図である。
【図１４５】拍動する心臓を位置決めする手段として用いられるようになっており、肋骨固定機構に動作可能に付随する本発明の安定化手段の図である。
【図１４６】軸手段が単一の中空軸を具えた本発明の実施例の図である。
【図１４７】軸手段が単一の中空軸を具えた本発明の実施例の図である。
【図１４８】軸手段が単一の中空軸を具えた本発明の実施例の図である。
【図１４９】軸手段が単一の中空軸を具えた本発明の実施例の図である。
【図１５０】心臓を取り巻く１箇所または複数箇所に配置される膨張可能な部材を含むかまたは具えうる複数の柔軟な支持用付属体を付随して有する外装部材を有しており、空気または生体適合性流体を導入する管腔が該外装部材内に設けられうる、拍動する心臓を安定させる手段の図である。
【図１５１】いずれの端部も牽引子のアーム上に設けられるクランクに取り付けられる可動外装部材で形成される安定化手段の図である。
【図１５２】片面にヒドロゲルの被膜を有することが好適な可撓性シート体を具えた、心臓を有利に位置決めする装置の図である。
【図１５３】片面にヒドロゲルの被膜を有することが好適な可撓性シート体を具えた、心臓を有利に位置決めする装置の図である。
【図１５４】片面にヒドロゲルの被膜を有することが好適な可撓性シート体を具えた、心臓を有利に位置決めする装置の図である。
【図１５５】遠位端に接触部材を固定されて有する複数本の入れ子軸を具えており、この入れ子軸の位置が、液圧作動装置によって操作および固定される本発明の実施例の図である。
【図１５６】拍動する心臓の動きにより接触部材が押圧された時に係合する複数個の摩擦継手を具えた整合性アームを有する本発明の実施例の図である。
【図１５７】拍動する心臓の動きにより接触部材が押圧された時に係合する複数個の摩擦継手を具えた整合性アームを有する本発明の実施例の図である。
【図１５８】拍動する心臓の動きにより接触部材が押圧された時に係合する複数個の摩擦継手を具えた整合性アームを有する本発明の実施例の図である。
【図１５９】拍動する心臓の動きにより接触部材が押圧された時に係合する複数個の摩擦継手を具えた整合性アームを有する本発明の実施例の図である。
【図１６０】伸縮可能な軸を可撓性スライドに取り付けられて有する本発明の実施例の図であり、この可撓性は、牽引子ブレードに取り付けられうる種子形クリップに挿入されるように設計されており、伸縮可能な軸は、たとえば一方向逃し弁を取り付けられることが好適な注射器によって液圧を加えることにより伸長して、拍動する心臓に係合する。
【図１６１】伸縮可能な軸を可撓性スライドに取り付けられて有する本発明の実施例の図であり、この可撓性は、牽引子ブレードに取り付けられうる種子形クリップに挿入されるように設計されており、伸縮可能な軸は、たとえば一方向逃し弁を取り付けられることが好適な注射器によって液圧を加えることにより伸長して、拍動する心臓に係合する。
【図１６２】伸縮可能な軸を可撓性スライドに取り付けられて有する本発明の実施例の図であり、この可撓性は、牽引子ブレードに取り付けられうる種子形クリップに挿入されるように設計されており、伸縮可能な軸は、たとえば一方向逃し弁を取り付けられることが好適な注射器によって液圧を加えることにより伸長して、拍動する心臓に係合する。
【図１６３】伸縮可能な軸を可撓性スライドに取り付けられて有する本発明の実施例の図であり、この可撓性は、牽引子ブレードに取り付けられうる種子形クリップに挿入されるように設計されており、伸縮可能な軸は、たとえば一方向逃し弁を取り付けられることが好適な注射器によって液圧を加えることにより伸長して、拍動する心臓に係合する。
【図１６４】牽引子に動作可能に付随しかつその他の外科用装置と一緒に用いられて吻合を完成させやすくする安定化手段を用いた、拍動する心臓に対するＣＡＢＧ処置時の胸腔内部の図である。
【図１６５】開胸部を介して導入されて、拍動する心臓に接触し、吻合部が縫合される標的冠状動脈の両側の心臓組織との係合する本発明の安定化手段の図である。
【図１６６】開胸部を介して導入されて、拍動する心臓に接触し、吻合部が縫合される標的冠状動脈の両側の心臓組織との係合する本発明の安定化手段の図である。
【図１６７】牽引子の対向するアームに固定される玉継手に動作可能に付随する１対の軸手段を有する本発明の実施例の図である。
【符号の説明】
【０１４７】
１  接触部材、２  接続軸、３  軸手段、５  固定用玉継手、６  ブロック、７  ねじ付き押しブロック、８  つまみ、１１  ハウジング、１５  係止部分。
【図１】
2007014807.tif 000003
【図２】
2007014807.tif 000004
【図３】
2007014807.tif 000005
【図４】
2007014807.tif 000006
【図５】
2007014807.tif 000007
【図６】
2007014807.tif 000008
【図７】
2007014807.tif 000009
【図８】
2007014807.tif 000010
【図９】
2007014807.tif 000011
【図１０】
2007014807.tif 000012
【図１１】
2007014807.tif 000013
【図１２】
2007014807.tif 000014
【図１３】
2007014807.tif 000015
【図１４】
2007014807.tif 000016
【図１５】
2007014807.tif 000017
【図１６】
2007014807.tif 000018
【図１７】
2007014807.tif 000019
【図１８】
2007014807.tif 000020
【図１９】
2007014807.tif 000021
【図２０】
2007014807.tif 000022
【図２１】
2007014807.tif 000023
【図２２】
2007014807.tif 000024
【図２３】
2007014807.tif 000025
【図２４】
2007014807.tif 000026
【図２５】
2007014807.tif 000027
【図２６】
2007014807.tif 000028
【図２７】
2007014807.tif 000029
【図２８】
2007014807.tif 000030
【図２９】
2007014807.tif 000031
【図３０】
2007014807.tif 000032
【図３１】
2007014807.tif 000033
【図３２】
2007014807.tif 000034
【図３３】
2007014807.tif 000035
【図３４】
2007014807.tif 000036
【図３５】
2007014807.tif 000037
【図３６】
2007014807.tif 000038
【図３７】
2007014807.tif 000039
【図３８】
2007014807.tif 000040
【図３９】
2007014807.tif 000041
【図４０】
2007014807.tif 000042
【図４１】
2007014807.tif 000043
【図４２】
2007014807.tif 000044
【図４３】
2007014807.tif 000045
【図４４】
2007014807.tif 000046
【図４５】
2007014807.tif 000047
【図４６】
2007014807.tif 000048
【図４７】
2007014807.tif 000049
【図４８】
2007014807.tif 000050
【図４９】
2007014807.tif 000051
【図５０】
2007014807.tif 000052
【図５１】
2007014807.tif 000053
【図５２】
2007014807.tif 000054
【図５３】
2007014807.tif 000055
【図５４】
2007014807.tif 000056
【図５５】
2007014807.tif 000057
【図５６】
2007014807.tif 000058
【図５７】
2007014807.tif 000059
【図５８】
2007014807.tif 000060
【図５９】
2007014807.tif 000061
【図６０】
2007014807.tif 000062
【図６１】
2007014807.tif 000063
【図６２】
2007014807.tif 000064
【図６３】
2007014807.tif 000065
【図６４】
2007014807.tif 000066
【図６５】
2007014807.tif 000067
【図６６】
2007014807.tif 000068
【図６７】
2007014807.tif 000069
【図６８】
2007014807.tif 000070
【図６９】
2007014807.tif 000071
【図７０】
2007014807.tif 000072
【図７１】
2007014807.tif 000073
【図７２】
2007014807.tif 000074
【図７３】
2007014807.tif 000075
【図７４】
2007014807.tif 000076
【図７５】
2007014807.tif 000077
【図７６】
2007014807.tif 000078
【図７７】
2007014807.tif 000079
【図７８】
2007014807.tif 000080
【図７９】
2007014807.tif 000081
【図８０】
2007014807.tif 000082
【図８１】
2007014807.tif 000083
【図８２】
2007014807.tif 000084
【図８３】
2007014807.tif 000085
【図８４】
2007014807.tif 000086
【図８５】
2007014807.tif 000087
【図８６】
2007014807.tif 000088
【図８７】
2007014807.tif 000089
【図８８】
2007014807.tif 000090
【図８９】
2007014807.tif 000091
【図９０】
2007014807.tif 000092
【図９１】
2007014807.tif 000093
【図９２】
2007014807.tif 000094
【図９３】
2007014807.tif 000095
【図９４】
2007014807.tif 000096
【図９５】
2007014807.tif 000097
【図９６】
2007014807.tif 000098
【図９７】
2007014807.tif 000099
【図９８】
2007014807.tif 000100
【図９９】
2007014807.tif 000101
【図１００】
2007014807.tif 000102
【図１０１】
2007014807.tif 000103
【図１０２】
2007014807.tif 000104
【図１０３】
2007014807.tif 000105
【図１０４】
2007014807.tif 000106
【図１０５】
2007014807.tif 000107
【図１０６】
2007014807.tif 000108
【図１０７】
2007014807.tif 000109
【図１０８】
2007014807.tif 000110
【図１０９】
2007014807.tif 000111
【図１１０】
2007014807.tif 000112
【図１１１】
2007014807.tif 000113
【図１１２】
2007014807.tif 000114
【図１１３】
2007014807.tif 000115
【図１１４】
2007014807.tif 000116
【図１１５】
2007014807.tif 000117
【図１１６】
2007014807.tif 000118
【図１１７】
2007014807.tif 000119
【図１１８】
2007014807.tif 000120
【図１１９】
2007014807.tif 000121
【図１２０】
2007014807.tif 000122
【図１２１】
2007014807.tif 000123
【図１２２】
2007014807.tif 000124
【図１２３】
2007014807.tif 000125
【図１２４】
2007014807.tif 000126
【図１２５】
2007014807.tif 000127
【図１２６】
2007014807.tif 000128
【図１２７】
2007014807.tif 000129
【図１２８】
2007014807.tif 000130
【図１２９】
2007014807.tif 000131
【図１３０】
2007014807.tif 000132
【図１３１】
2007014807.tif 000133
【図１３２】
2007014807.tif 000134
【図１３３】
2007014807.tif 000135
【図１３４】
2007014807.tif 000136
【図１３５】
2007014807.tif 000137
【図１３６】
2007014807.tif 000138
【図１３７】
2007014807.tif 000139
【図１３８】
2007014807.tif 000140
【図１３９】
2007014807.tif 000141
【図１４０】
2007014807.tif 000142
【図１４１】
2007014807.tif 000143
【図１４２】
2007014807.tif 000144
【図１４３】
2007014807.tif 000145
【図１４４】
2007014807.tif 000146
【図１４５】
2007014807.tif 000147
【図１４６】
2007014807.tif 000148
【図１４７】
2007014807.tif 000149
【図１４８】
2007014807.tif 000150
【図１４９】
2007014807.tif 000151
【図１５０】
2007014807.tif 000152
【図１５１】
2007014807.tif 000153
【図１５２】
2007014807.tif 000154
【図１５３】
2007014807.tif 000155
【図１５４】
2007014807.tif 000156
【図１５５】
2007014807.tif 000157
【図１５６】
2007014807.tif 000158
【図１５７】
2007014807.tif 000159
【図１５８】
2007014807.tif 000160
【図１５９】
2007014807.tif 000161
【図１６０】
2007014807.tif 000162
【図１６１】
2007014807.tif 000163
【図１６２】
2007014807.tif 000164
【図１６３】
2007014807.tif 000165
【図１６４】
2007014807.tif 000166
【図１６５】
2007014807.tif 000167
【図１６６】
2007014807.tif 000168
【図１６７】
2007014807.tif 000169