(57)【要約】【課題】患者に対する症例ベースの結果予測を提供する。【解決手段】同様の監視パラメータ及び医療記録データを有する以前の患者に基づいて患者（１２）に対する起こる可能性が高い結果及び治療履歴を評価するために該患者から受け取った医療記録データ（３８）及び監視パラメータ（４０）の解釈のリアルタイム支援を提供する方法である。このシステムは、患者から監視パラメータを取得すると共に保存された大量の履歴患者記録（３４）を含む履歴レファレンスデータベース（３２）と通信している監視デバイス（１６）を含む。患者に関する監視パラメータ及び医療記録データを受け取ると、履歴レファレンスデータベースは、治療中の患者と密に対応する１つまたは複数の履歴患者記録を特定する。特定したこの履歴患者記録に基づいて、担当医（１４）には起こる可能性が高い結果及び提唱される治療方針が提示される。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者（１２）を監視する方法であって、
患者から監視パラメータ（４０）を収集する工程と、
患者から医療記録データ（３８）を収集する工程と、
その各々が履歴監視パラメータ（４８）、履歴医療記録データ（４６）及び保存された結果（４４）を有する複数の履歴患者記録（３４）を含む履歴レファレンスデータベース（３２）にアクセスする工程と、
患者からの監視パラメータ及び医療記録データと密に対応する少なくとも１つの履歴患者記録を特定する工程と、
前記特定した履歴患者記録に対する保存された結果を、その患者に関する予測される結果として表示する工程と、
を含む方法。
【請求項２】
患者からの監視パラメータ及び医療記録データを履歴レファレンスデータベース内に保存する工程であって、該保存した監視パラメータ及び保存した医療記録データが履歴レファレンスデータベースの一部として後から検索可能であるようにした保存工程をさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項３】
監視パラメータ及び医療記録データの保存に先立って該監視パラメータ及び医療記録データから患者識別情報を削除する工程をさらに含む請求項２に記載の方法。
【請求項４】
その患者に関して予測される結果に基づいて処置担当医（１４）に対する注意喚起（５６）を作成する工程をさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項５】
その患者の監視パラメータ及び医療記録データと密に対応する複数の履歴患者記録を特定する工程と、
前記特定した複数の履歴患者記録に基づいて結果の確率を提供する工程と、
をさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項６】
前記履歴患者記録のそれぞれは前記予測される結果を伴って表示される処置ステートメント（５０）を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
監視パラメータ及び医療記録データと密に対応する前記履歴患者記録は、その患者に関する監視パラメータの収集とリアルタイムで特定されている、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記監視パラメータは患者のごく近傍にある監視デバイス（１６）によって収集され、かつ前記予測される結果は該監視デバイス上に表示される、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記予測される結果が死亡率を含む、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
患者からの前記医療記録は監視デバイスによりアクセス可能な電子医療記録から収集されている、請求項８に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、患者に対する症例ベースの結果予測を提供するための方法及びシステムに関する。より具体的には本発明は、患者からリアルタイム監視データを取得しかつ履歴レファレンスデータベースにアクセスしてその患者に対するリアルタイム監視データその他の医療記録データに基づいて患者に関して予測される結果を受け取っている監視デバイスに関する。
【背景技術】
【０００２】
今日の診療環境では、患者が診療施設で監視を受ける際に各患者に関する監視データ及び医療記録データが広範に収集される。この情報は、患者の履歴に関連する医療記録情報、患者から取得した監視パラメータ、患者に接続した監視デバイスからの波形データ、及び診療施設内部での患者の治療に関連する様々な結果データを含むことが可能である。患者記録の大部分は電子的に保存されているため、典型的にはデータベース内に保存されているこの情報は、診療施設内または該診療施設と連絡した別の施設内のいずれかで患者が治療を受けるごとにアクセスを受ける。履歴データベース記録はその患者を後日治療する際に有用であるが、以前の患者らの治療中に得た情報は目下の患者の解析及び治療には利用されないのが一般的である。
【０００３】
さらに、新たな革新的な監視技法や計測デバイスが出現したために、患者の医療記録を観察する際に担当医に対してほとんど圧倒するような情報量が提示されるのが一般的である。担当医に対して一度に提示されるリアルタイム情報及び監視パラメータの量が膨大であるため、担当医は自分が普段見ていないような医学的状態を認識することが困難であることが多い。また別に、担当医は極めて稀にしか生じない医学的状態を有する患者にあたることがあり、したがって監視パラメータ及び患者の医療記録データを最初に観察した時点で担当医にはその状態が容易に明らかとならないことがある。しかしその患者から得られた監視パラメータ及び医療記録データは、当該診療施設内または地理的に近い地域内にある関連する施設内のいずれかで以前に治療を受けた患者と密に対応していることがある。
【特許文献１】米国特許第６６６５５５９号
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
大部分の患者記録はある種の電子情報データベースの内部に保存されているため、履歴データベースにアクセスして患者から得た監視パラメータ及び医療記録データを履歴患者記録と比較できるようにし、また履歴患者データに基づいて治療方法や予測される結果を生成できるようにする自動処理を使用することが望ましい。さらに、個別の患者に関する結果を予測するためだけでなく、目下治療中の患者に対応した監視パラメータ及び医療記録データを有する同様の患者に対して利用されたことがある可能な治療の一覧を提供するためにもこの履歴患者記録を利用することが望ましい。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明は、患者から得た医療記録データ及び監視パラメータの解釈に関して、同様の監視パラメータ及び医療記録データを有する以前の患者に基づいてその患者の起こる可能性が高い結果及び治療履歴を評価するためのリアルタイム支援を提供する。本システムは、患者から監視パラメータを取得し保存された大量の履歴患者記録を含む履歴レファレンスデータベースと連絡する監視デバイスを含む。監視デバイスからその患者に関連付けされた監視パラメータ及び医療記録データを受け取ると、履歴レファレンスデータベースはその監視パラメータ及び医療記録データをデータベース内部に包含している保存された大量の患者記録と比較する。
【０００６】
履歴レファレンスデータベースは異なる様々な地理的エリアにわたって存在している可能性があることが企図されよう。一例として、そのレファレンスデータベースは患者が治療されている診療施設からの履歴患者記録を含むことがあり、あるいはそのデータベースは治療中の患者からの情報を比較することが可能な極めて多数の履歴患者記録を含む地域的データベース、国内データベースあるいは地球的データベースとすることがある。レファレンスデータベースは診療施設によって維持されることがあり、あるいはある機構によって提供されて診療加入者がアクセスする加入型サービスとすることがある。
【０００７】
履歴データベースが監視中の患者と同様の監視パラメータ及び医療記録データを含む１つまたは複数の履歴患者記録を特定すると、履歴データベースは担当医によるアクセスが可能な監視デバイスや何らかの別のデバイスのいずれかに対して履歴患者（複数の患者のこともある）の結果及び治療に関連する情報を戻す。履歴レファレンスデータベースから受け取った情報は、同様の特徴をもった患者の入院の長さ、同様の患者の死亡率／罹患率、及び同種の患者の鋭敏度などの結果履歴を含むことがある。結果情報以外に、履歴レファレンスデータベースは、診断情報並びに同様の患者に採り入れられた治療スケジュールを戻す。
【０００８】
この結果情報、治療情報及び診断情報に基づいて担当医は次いで、患者の診断、治療スケジュールの策定、並びに同様の医療記録データ及び監視パラメータを有していた履歴患者のサンプリングに基づいた患者に対する結果情報の提供を、より迅速かつ容易に行うことが可能である。
【０００９】
処置担当医に対する情報の伝達以外に、履歴レファレンスデータベースはまた、同様の地理的エリア、年齢集団または関連する別の人口統計におけるデータをトレンド解析し、規制当局や同様の組織などの診療団体にこのトレンド情報を提供することが可能である。このトレンドデータに基づいて、診療団体は警告、注意喚起その他の情報を一般社会に提供することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
添付の図面は、本発明を実施するように目下のところ企図される最適モードを表している。
【００１１】
患者１２を監視しその患者の結果を予測するために担当医１４によって使用されるシステム１０の全体を図１に表している。システム１０は、患者１２上に位置決めした一連のセンサ１８を介する、あるいは異なる様々なタイプの監視パラメータを受け取るように患者に接続した異なる様々なインタフェースデバイス２０を介するかのいずれかによって患者から様々な監視パラメータを受け取っている監視デバイス１６を含む。図１に表した本発明の実施形態では、患者から得る監視パラメータは、ＥＣＧデータ、心拍数、心拍数の変動性、Ｔ波交互脈、ＱＴ間隔、ＳＴレベル、侵襲的及び非侵襲的血圧、心収縮期圧力変動、心拍出量、血液酸素飽和、ＥＥＧ、バイスペクトル（ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ）指標、エントロピー、気道フローなどの呼吸力学パラメータ（ｍｅｃｈａｎｉｃ  ｐａｒａｍｅｔｅｒ）、体積及び圧力の計測値、呼吸数、並びに吸息／呼息気体濃度（ただし、これらに限らない）を含むことができる。本発明は、上に記載し図面に示した例に限定されるべきではなく、現在利用可能な患者監視システムまたはこれから製作されるであろう患者監視システムのいずれかによって患者から取得できる任意のタイプの監視パラメータを含むものと解釈すべきである。患者１２から得た監視パラメータは通信ライン２４に沿ってリアルタイムモニター２２まで伝達される。
【００１２】
患者１２から直接的に監視パラメータを得る以外に、リアルタイムモニター２２はインタフェースデバイス２０から追加的な患者データを受け取ることが可能である。一例としてインタフェースデバイス２０は、Ｘ線装置、換気装置、麻酔装置、連続心拍出量モニター、あるいは患者に関する生理学的患者データを取得し提供する別の任意のタイプのデバイスとすることができる。インタフェースデバイス２０はリアルタイムモニター２２と通信ライン２６を介して連絡している。図１に示した本発明の実施形態では、インタフェースデバイス２０は内部処理機能を有するように企図されかつ独立した診断テストを実行する能力を有しており、これによって医学的処置を提供すること、並びに通信ライン２６を介して生理学的データをリアルタイムモニター２２に伝達することができる。リアルタイムモニター２２は、リアルタイムモニター２２が処置担当医１４に対して関連する患者情報を表示することを可能にさせるディスプレイ２８を含む。
【００１３】
図１に示すように、監視デバイス１６は担当医が治療中の患者１２に関するリアルタイムの医療記録３０を含む。ここでリアルタイム医療記録３０を監視デバイス１６の内部に含まれるように図示しているが、大部分の場合にリアルタイム医療記録は、有線式接続を介するかワイヤレス通信技法を用いるかのいずれかによって監視デバイス１６がアクセスできる病院情報システム（ＨＩＳ）内など離れた箇所に保存されることになることを理解すべきである。典型的には、患者に関するリアルタイム医療記録３０は、患者の年齢、身長、体重、家族歴、遺伝などの患者人口統計データ、疾患状態、以前の診断、看護者報告、摂取したまたは投与された薬剤、完了した医学的及び外科的処置、臨床検査結果及び撮像検査結果、並びにその他の診断テスト結果（ただし、これらに限らない）を含む。このタイプの情報は典型的には、患者の電子医療記録内に保存されており、また直接的に監視デバイス１６を介する、あるいはその患者の医療記録を保存してある電子データベースと連絡している病院や診療施設の全体においてアクセス可能なコンピュータ端末を介するかのいずれかによってその患者を治療する担当医によってアクセスを受ける。
【００１４】
患者に対する典型的な治療の間に、担当医１４はその患者の監視データをディスプレイ２８上で観察すると共に、監視デバイス上で患者のリアルタイム医療記録にアクセスする。患者に関するこの監視パラメータ及び医療記録データに基づいて、担当医は自らの知識と経験を使ってその患者に関して予測される結果を推定し処置担当医の診断に基づいた治療方針を策定する。ほとんどの場合、担当医が決定した結果予測及び治療スケジュールはその患者に対する極めて高レベルの治療を提供する。しかし、その患者１２に関して利用可能な監視パラメータ及び医療記録データは多種多様であるため、担当医１４には多くの場合、１つの治療方針を見出すように解読することが困難となるほどの膨大な量の情報が提示される。さらに、患者１２が独特の稀にしか見られないような疾患や、複数の病状や損傷を受けている場合に、担当医１４はその症状を即座に認識できないことがあり、これにより不適正な治療や最適でない治療のいずれかに至ることがあり得る。
【００１５】
図１に戻ると、本発明のシステムは、インターネットや有線式の直接接続を介するなどの従来の通信技法を用いて監視デバイス１６によってアクセスを受けることが可能な履歴レファレンスデータベース３２を利用している。履歴レファレンスデータベース３２は患者１２や担当医１４が居る診療施設の内部に配置されることがある。しかし、システム１０の恩恵を最大限に得るためには、履歴レファレンスデータベース３２は、監視デバイス１６によってリアルタイムでアクセス可能な地域的データベース、国内データベースあるいは地球的データベースとすることができることが企図されよう。履歴レファレンスデータベース３２は公衆式でアクセス可能とすることや、営利目的の提供者によって運営され監視デバイスによって加入契約式でアクセスを受けることがあることが企図されよう。
【００１６】
図２に示すように、履歴レファレンスデータベースは、監視デバイス１６が通信チャンネル３６を介してアクセスできる一連の履歴患者記録３４を含む。この履歴患者記録は履歴レファレンスデータベース３２内部に保存されており、多数の患者に関する医療記録データ、監視パラメータ、治療及び結果情報のすべてを含んでいる。履歴患者記録３４のそれぞれは、その履歴患者記録を実際の患者と相関させることを不可能にさせるように患者識別情報を取り除いておくことが好ましい。
【００１７】
ここで図３を参照すると、履歴レファレンスデータベースの内部に保存されている履歴患者記録３４を表している。図示したように、履歴患者記録３４は、患者の年齢、体重、身長及び家族歴（ただし、これらに限らない）を含めその患者に関する人口統計データ３８を含む。患者記録３４はさらに、その患者から患者履歴や治療の過程で得た監視パラメータ４０を含む。監視パラメータ４０は、ＥＣＧ信号、心拍数値、Ｔ波交互脈、ＱＴ間隔、血圧及びＯ２飽和レベル（ただし、これらに限らない）を含むことが可能である。図３では異なるタイプの監視パラメータ４０に関する幾つかの例を図示し説明しているが、別の様々な監視パラメータを履歴患者記録３４内部に保存することが可能であることを理解すべきである。
【００１８】
人口統計データ３８及び監視パラメータ４０以外に、履歴患者記録３４はその患者に利用された治療の一覧を含む。これらの治療は、患者が摂取した薬剤の種類、患者治療に関する看護者報告、患者に対して実施された医学的手技、治療中に行った検査、並びに患者に関する診断情報を含むことがある。最後にこの履歴患者記録は、治療、監視パラメータ及び医療記録データに基づいてその患者に関して得た最終的な結果に関する情報を提供している結果情報４４を含む。結果情報４４は、患者の入院期間に関する情報、死亡率／罹患率、並びに患者の治療に関する鋭敏度レベル（ただし、これらに限らない）を含むことがある。
【００１９】
図２に戻ると、近代的な医療施設で治療中の大部分の患者には電子的な患者記録が設けられているため、履歴レファレンスデータベースの内部に包含される履歴患者記録３４は当該患者に関する結果及び治療に関する情報、並びに個々の患者に関する医療記録データ及び監視パラメータを膨大な量で提供する。履歴レファレンスデータベース３２は、監視デバイス１６が通信ライン３６を介してアクセスできる履歴患者記録３４を数百万件でなくとも数千件は含む可能性があることが企図されよう。
【００２０】
図１に戻ると、監視デバイス１６は履歴レファレンスデータベース３２とで双方向に通信する。監視デバイス１６は、履歴レファレンスデータベース３２の内部の履歴患者記録との比較のために、人口統計データ、治療のスケジュール情報及び結果情報、並びにリアルタイム監視パラメータ４８を含むことがある医療記録データ４６を伝達する。本発明のこの好ましい実施形態では、医療記録データ４６及びリアルタイム監視パラメータ４８は履歴患者記録とで連続して比較並びに相関させ、デバイス１６から受け取った医療記録データ及びリアルタイム監視パラメータと最も密接に対応した履歴患者記録監視を見つけ出す。履歴レファレンスデータベース３２は莫大な数の履歴患者記録を包含することがあるため、治療中の患者に関するリアルタイム監視パラメータ４８及び医療記録データ４６は履歴レファレンスデータベースの内部に包含された別の履歴患者記録３４のうちの少なくとも１つと密に対応する可能性が極めて高い。
【００２１】
履歴レファレンスデータベースによって、監視デバイス１６から受け取ったリアルタイム監視パラメータ４８及び医療記録データ４６と密に対応する１つまたは複数の履歴患者記録を特定した後、履歴レファレンスデータベース３２は特定した履歴患者記録からの治療履歴及び結果履歴を監視デバイス１６に伝達する。履歴レファレンスデータベース３２が監視デバイス１６から医療記録データ４６及びリアルタイム監視パラメータ４８と密に対応する複数の履歴患者記録を特定した場合、履歴レファレンスデータベース３２はこの情報を相関させると共に、結果履歴５２及び治療履歴５０に関連する編集済み情報を監視デバイス１６に提供する。別法として、履歴レファレンスデータベース３２は複数の履歴患者記録を監視デバイス１６に提供することが可能であり、この各々を担当医１４が受け取ることが可能である。一例として、履歴レファレンスデータベース３２がその患者１２に関するリアルタイム監視パラメータ及び医療記録データと密に対応する３件の履歴患者記録を特定した場合、担当医１４はこの３件の履歴患者記録を検討し、同様の患者に関してどの治療方針が最も肯定的な結果をもたらしたかを判定することが可能である。この方式により、自らが現在治療中の患者と同様の履歴患者記録が担当医１４に提供されると共に、現在治療中の患者と密に対応する医療記録データ及びリアルタイム監視パラメータを有する患者と関連付けされた治療の種類及び結果を評価することが可能となる。
【００２２】
図１に示した本発明の実施形態では、その履歴患者記録はリアルタイムモニター２２のディスプレイ２８上に表示される。しかし、監視デバイス１６が不都合な事象や不都合となる可能性がある結果に関連する注意喚起を受け取ると、この情報パケットは、無線呼び出し機、ＰＤＡまたは別のタイプの注意喚起デバイスを介するなどによって即座に担当医１４に伝達することが可能である。一例として、患者から得ているリアルタイム監視パラメータが変化し始めて履歴レファレンスデータベース３２がその患者に対する重大な差し迫ったリスクを特定した場合、監視デバイス１６は担当医に対する情報パケット注意喚起５４を作成し、患者の状態の悪化を示すことが可能である。ここでも、監視デバイス１６はリアルタイム監視パラメータ４８を履歴レファレンスデータベース３２に伝達することができ、この中でリアルタイム監視パラメータ４８を履歴患者記録と比較することが可能となる。
【００２３】
本発明の好ましい実施形態では、その履歴レファレンスデータベース３２は、リアルタイム監視パラメータ４８及び医療記録データ４６と履歴患者記録３４のそれぞれに含まれる同様の情報との比較をデータベース３２に対して可能とさせる異なる様々なデータベースアルゴリズムを含む。ランク付け及びマッチングシステムに基づいて、履歴レファレンスデータベース３２は、患者から受け取ったリアルタイム監視パラメータ及び医療記録データと密に対応する履歴患者記録３４の１つまたは複数のいずれかを特定することが可能である。任意選択では、患者１２が治療を受けている状態に応じて、監視デバイス１６は、最も対応するリアルタイム監視パラメータ４８及び医療記録データ４６だけを選択的に履歴レファレンスデータベース３２に提供し、関心が最も大きい履歴患者記録の履歴レファレンスデータベース３２による特定を保証する。
【００２４】
検討したように、最も対応する記録（複数のこともある）が特定された後、監視デバイス１６に戻すようにその記録のそれぞれの結果履歴５２及び治療履歴５０が伝達される。この方式では、監視デバイス１６と履歴レファレンスデータベース３２の間の対話によって患者１２から受け取った情報と密に対応する履歴患者記録をリアルタイムで特定することが可能となる。したがって、本発明のシステム１０によって担当医に対して、現在治療中の患者と同様の特徴を有する患者に関する結果履歴及び治療履歴を提示することができる。さらに、監視デバイス１６は監視情報をリアルタイムで受けるために患者１２の近傍に配置させるのが一般的であるため、この情報は担当医にリアルタイムで提示される。
【００２５】
担当医に対して不都合な事象や不都合な結果となる可能性について注意喚起することに加えて、履歴レファレンスデータベース３２は異なる様々な診療機関に対するトレンド注意喚起５６を作成するように構成することが可能である。一例として、履歴レファレンスデータベース３２がある地理的に集中した領域内部でのある医学的状態の発生を示す関連する履歴患者記録を大量に収集している場合、この履歴レファレンスデータベース３２はＣＤＣなどの診療団体に対するトレンド注意喚起５６を作成することがある。履歴レファレンスデータベース３２による患者記録の収集は地域規模や国内規模の場合があるため、履歴レファレンスデータベース３２は現在は利用不可能でないような比較的大きな地理的エリアにわたって発生しているトレンドを特定するための特有の位置を占める。
【００２６】
担当医１４が患者１２に対する治療を完了し終えた後、監視デバイス１６はその患者を特定できる情報は削除すると共に、患者記録全体を履歴レファレンスデータベース３２にアップロードし、この患者に関する治療手順や結果を別の患者に対して将来利用できるようにしている。この方式では、履歴レファレンスデータベース３２は増大させ続けると共に、予測される結果及び治療スケジュールの作成の際にアクセスし利用できるようにより大きな患者記録データベースを提供することができる。
【００２７】
以上の記載から分かるように、担当医１４の臨床業務を履歴の観点と突き合わせてリアルタイムで評価し、これによって関与の調整や迅速化並びに患者結果の向上を可能にさせるリアルタイムの臨床判断を向上させ、最終的に臨床医、医療機関及び診療資金調達／還付団体の時間、費用及び労力を節減する一方、同時に患者看護及び患者クオリティ・オブ・ライフを向上させることが可能である。本発明のシステムを継続して使用することによって、履歴レファレンスデータベースの増大、並びに先端の治療プロトコルの結果を包含する新規の症例ファイルの追加を通じて改善の恩恵の生成が続くことになる。上述したように、履歴レファレンスデータベース３２は、疫学的目的やセキュリティ目的において限局的に、地域的に、国内規模あるいは地球規模で健康を監視するために使用することが可能である。
【００２８】
この記載では、本発明（最適の形態を含む）を開示するため、並びに当業者による本発明の製作及び使用を可能にするために例を使用している。本発明の特許性のある範囲は添付の特許請求の範囲によって規定していると共に、当業者により行われる別の例を含むことができる。こうした別の例は、特許請求の範囲の文字表記と異なる構造要素を有する場合や、特許請求の範囲の文字表記とほとんど差がない等価的な構造要素を有する場合があるが、特許請求の範囲の域内にあるように意図したものである。また、図面の符号に対応する特許請求の範囲中の符号は、単に本願発明の理解をより容易にするために用いられているものであり、本願発明の範囲を狭める意図で用いられたものではない。そして、本願の特許請求の範囲に記載した事項は、明細書に組み込まれ、明細書の記載事項の一部となる。
【図面の簡単な説明】
【００２９】
【図１】本発明の結果予測及びリアルタイム監視システムを表した概要図である。
【図２】複数の履歴患者記録を含む履歴レファレンスデータベース、並びに該データベースと監視デバイスの間の連絡を表した概要図である。
【図３】サンプルの履歴患者記録をその内部に保存された履歴情報と共に表した図である。
【符号の説明】
【００３０】
１０  システム
１２  患者
１４  担当医
１６  監視デバイス
１８  センサ
２０  インタフェースデバイス
２２  リアルタイムモニター
２４  通信ライン
２６  通信ライン
２８  ディスプレイ
３０  リアルタイム医療記録
３２  履歴レファレンスデータベース
３４  履歴患者記録
３６  通信チャンネル
３８  医療記録
４０  監視パラメータ
４２  治療
４４  結果情報
４６  人口統計データ
４８  監視パラメータ
５０  治療履歴
５２  結果履歴
５４  情報パケット
５６  トレンド注意喚起
５８  診療機関
【図１】
2007287144.tif 000003
【図２】
2007287144.tif 000004
【図３】
2007287144.tif 000005