(57)【要約】【課題】保険資格喪失時に必要な医療機関に対して選択的に通知を行なう保険管理システムを提供すること。【解決手段】医療機関Ｍ１，Ｍ２などからの診療報酬請求に基づいて組合員の受診履歴を受診記録データベース３１に記憶するとともに、企業システムＣ１，Ｃ２などから受診した扶養家族情報データに基づいて組合員の扶養家族構成を組合員構成データベース３２に記憶し、企業システムＣ１，Ｃ２などから退職者情報データを受信した場合に、過去の受診実績や受診の可能性に基づいて退職による保険資格喪失を通知すべき医療機関を選択する。【選択図】        図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
被保険者の受診履歴を記憶する受診履歴記憶手段と、
前記被保険者が保険資格を喪失した場合に、前記受診履歴に基づいて当該保険資格喪失を通知する医療機関を選択する通知先選択手段と、
を備えたことを特徴とする保険管理システム。
【請求項２】
前記通知先選択手段は、前記被保険者が過去に受診した医療機関を通知先として選択することを特徴とする請求項１に記載の保険管理システム。
【請求項３】
前記通知先選択手段は、前記被保険者に関する情報に基づいて受診する可能性の低い医療機関を除外することを特徴とする請求項１または２に記載の保険管理システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
この発明は、被保険者の情報を管理する保険管理システムに関し、特に保険資格喪失時に医療機関へ通知を行なう保険管理システムに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
例えば、従業員の参加により構成される保険組合では、退職などで従業員でなくなると自動的に保険資格を喪失する。しかし、退職した従業員からの保険証返却は必ずしも退職と同時に行なわれるとは限らず、退職（資格喪失）後も保険証を使用して医療機関で受診するケースがあった。
【０００３】
そのような場合、医療機関では各組合（各企業）での退職者を把握していないため、保険を利用しての受診を認めてしまい、後に組合、医療機関、退職者などの関係者間で煩雑な調整作業が生じていた。
【０００４】
このため、例えば特許文献１および特許文献２では、保険者から資格確認用のサーバに随時被保険者の資格情報を登録し、医療機関でこれを随時参照することで、無資格での保険診療を防止する技術を開示している。
【０００５】
【特許文献１】特開２００２−１０９０６９号公報
【特許文献２】特開２００３−２０８４７０号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
しかしながら、現実問題としては、全保険者、全医療機関を網羅し、保険資格喪失の発生時に全医療機関に通知する資格確認用サーバの設置、運営は困難であり、保険者自身で簡単に処理できる仕組みが求められていた。
【０００７】
この発明は、上述した従来技術による問題点を解消し、課題を解決するためになされたものであり、保険資格喪失時に必要な医療機関に対して選択的に通知を行なう保険管理システムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
上述した課題を解決し、目的を達成するため、請求項１の発明に係る保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶する受診履歴記憶手段と、前記被保険者が保険資格を喪失した場合に、前記受診履歴に基づいて当該保険資格喪失を通知する医療機関を選択する通知先選択手段と、を備えたことを特徴とする。
【０００９】
この請求項１の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、受診履歴に基づいて保険資格喪失を通知すべき医療機関を選択する。
【００１０】
また、請求項２の発明に係る保険管理システムは、請求項１に記載の発明において、前記通知先選択手段は、前記被保険者が過去に受診した医療機関を通知先として選択する。
【００１１】
この請求項２の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、被保険者が過去に受診した医療機関に対して選択的に通知を行なう。
【００１２】
また、請求項３の発明に係る保険管理システムは、請求項１または２に記載の発明において、前記通知先選択手段は、前記被保険者に関する情報に基づいて受診する可能性の低い医療機関を除外することを特徴とする。
【００１３】
この請求項３の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、被保険者に関する情報に基づいて今後受診する可能性の低い医療機関を除外して保険資格喪失の通知を行なう。
【発明の効果】
【００１４】
請求項１の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、受診履歴に基づいて保険資格喪失を通知すべき医療機関を選択するので、保険資格喪失時に必要な医療機関に対して選択的に通知を行なう保険管理システムを得ることができるという効果を奏する。
【００１５】
また、請求項２の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、被保険者が過去に受診した医療機関に対して選択的に通知を行なうので、保険資格喪失時に過去に診療を行なった医療機関に対してのみ通知を行なう保険管理システムを得ることができるという効果を奏する。
【００１６】
また、請求項３の発明によれば保険管理システムは、被保険者の受診履歴を記憶しておき、被保険者が退職などで保険資格を喪失した場合に、被保険者に関する情報に基づいて今後受診する可能性の低い医療機関を除外して保険資格喪失の通知を行なうので、保険資格喪失時における通知先をさらに限定し、不要な通知を廃した保険管理システムを得ることができるという効果を奏する。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
以下に添付図面を参照して、この発明に係る保険管理システムの好適な実施の形態を詳細に説明する。
【実施例】
【００１８】
図１は、本発明の実施例である保険管理システムの概要構成を示す概要構成図である。同図に示すように保険管理システム１は、企業システムＣ１，Ｃ２や、医療機関Ｍ１，Ｍ２などとネットワークを介して接続している。
【００１９】
企業システムＣ１，Ｃ２は、各企業において従業員に関する情報などの管理を行なうシステムであり、従業員が退職した場合に退職者情報データを保険システム１に送信する。また、従業員の扶養家族構成に変化があった場合にも、扶養家族情報データを保険管理システム１に送信する。
【００２０】
医療機関Ｍ１，Ｍ２は、病院や医院などであり、被保険者が保険を利用して診療を受けた場合に、診療報酬請求を保険管理システム１に送信する。
【００２１】
保険管理システム１は、その内部にネットワーク接続部１０、データベース更新部１１、通知先選択部１２、通知処理部１３、受診記録データベース３１、組合員構成データベース３２、医療機関データベース３３を有する。
【００２２】
ネットワーク接続部１０は、ネットワークを介して退職者情報データ、扶養家族情報データ、診療報酬請求を受信する。扶養家族更新データもしくは診療報酬請求を受信した場合、データベース更新部１１は、対応するデータベースの更新を行なう。
【００２３】
また、退職者情報データを受信した場合、通知先選択部１２は、退職による保険資格喪失を通知すべき医療機関を選択し、選択した医療機関に対する通知を通知処理部１３が実行する。
【００２４】
受診記録データベース３１は、保険組合の組合員、すなわち被保険者の受診履歴を記憶する記憶手段である。具体的には、受診記録データベース３１は、図２に示すように組合員を特定する組合員ＩＤ、組合員の扶養家族を特定する扶養家族ＩＤ、組合員や扶養家族が受診した医療機関を特定する医療機関ＩＤ、診療を受けた日付を示す診療年月日、診療を受けた診療科、受診時の組合員の居住地を示す受診時居住地などの情報を記憶している。
【００２５】
被保険者が診療を受けると、診療を行なった医療機関がネットワークを介して診療報酬請求を行なうので、データベース更新部１１は、この診療報酬請求に基づいて受診記録データベース３１を随時更新する。
【００２６】
組合員構成データベース３２は、保険組合の構成員とその扶養家族の構成を記憶する記憶手段である。具体的には、組合員構成データベース３２は、図３に示すように、組合員を特定する組合員ＩＤ、組合員の扶養家族を特定する扶養家族ＩＤ、性別、氏名、生年月日、住所、扶養人数などの情報を記憶している。
【００２７】
また、扶養家族の増減など組合員の構成に変化があった場合、企業システムがネットワークを介して扶養家族情報データを送信するので、データベース更新部１１はこの扶養家族情報データに基づいて組合員構成データベースを更新する。例えば図３は、組合員ＩＤ１２３４５６７の組合員の扶養人数が「２」から「０」に減少した場合のデータベースの変化を示している。
【００２８】
医療機関データベース３３は、医療機関に関する情報を記憶する記憶手段である。具体的には、医療機関データベース３３は、図４に示すように、医療機関を特定する医療機関ＩＤ、医療機関の住所、連絡先であるＦＡＸ番号、医療機関が備える診療科などの情報を記憶している。
【００２９】
つづいて、保険管理システム１の処理動作について説明する。図５は、保険管理システム１のメイン処理の具体例について説明するフローチャートである。
【００３０】
同図に示すように保険管理システム１は、ネットワークを介して他のシステム（企業システムや医療機関など）からデータを受け付けた場合（ステップＳ１０１）、そのデータが退職者情報データであるか否かを判定する（ステップＳ１０２）。
【００３１】
その結果、受け付けたデータが退職者情報データである場合（ステップＳ１０２，Ｙｅｓ）、通知処理部１２は、医療機関データベース３３に登録された医療機関のうち、保険資格喪失通知が必要な医療機関を一次絞込み処理（ステップＳ１０６）および二次絞込み処理（ステップＳ１０７）によって選択し、通知処理部１３による通知処理（ステップＳ１０８）を実行して、処理を終了する。
【００３２】
一方、受け付けたデータが退職者情報データで無い場合（ステップＳ１０２，Ｎｏ）、保険管理システム１は、そのデータが扶養家族情報データであるか否かを判定する（ステップＳ１０３）。
【００３３】
その結果、受け付けたデータが扶養家族情報であるならば（ステップＳ１０３，Ｙｅｓ）、扶養家族情報の内容に基づいてデータベース更新部１１が組合員構成データベース３２の扶養家族の情報を更新し（ステップＳ１０５）、処理を終了する。
【００３４】
受け付けたデータが扶養家族情報でも無い場合（ステップＳ１０３，Ｎｏ）、すなわち受け付けたデータが診療報酬請求である場合、診療報酬請求に示された診療の内容をデータベース更新部１１が受診記録データベース３３に追加して更新し（ステップＳ１０４）、処理を終了する。
【００３５】
つぎに、図５に示した一次絞込み処理、二次絞込み処理および通知処理の処理内容についてさらに説明する。まず、一次絞込み処理は、通知書先選択部１２内部の受診履歴絞込み部２１によって実行される処理であり、医療機関データベース３３に登録された医療機関のうち、保険資格を喪失する組合員が過去に診療を受けた医療機関を通知先として抽出する処理である。
【００３６】
具体的には、受診履歴絞込み部２１は、図６のフローチャートに示したように、まず受診記録データベース３１から該当組合員（退職者およびその扶養家族）の受診記録を抽出し（ステップＳ２０１）、抽出した受診記録から医療機関ＩＤを抽出し、一次絞込み通知先医療機関ＩＤとし、絞込み医療機関テーブル（医療機関ＩＤ、受診時居住地）として設定する（ステップＳ２０２）。
【００３７】
つぎに、二次絞込み処理は、通知先選択部１２内部の受診可能性絞込み部２２によって実行される処理であり、組合員の家族構成や年齢、性別、居住地、などの情報に基づいて受診する可能性の低い医療機関を通知先から除外する処理である。
【００３８】
具体的には、受診可能性絞込み部２２は、図７のフローチャートに示したように、まず、一次絞込み処理によって得られた絞込み医療機関テーブル内の医療機関ＩＤをキーとし、医療機関データベース３３から該当レコードを抽出する（ステップＳ３０１）。
【００３９】
そして、抽出した医療機関の診療科が小児科だけであるか否かを確認し（ステップＳ３０２）、小児科だけであるならば（ステップＳ３０２，Ｙｅｓ）、組合員構成データベース３２を参照し、該当組合員（退職者およびその扶養家族）の生年月日情報を取得する（ステップＳ３０３）。
【００４０】
その結果、該当組合員に１８歳以下の人物が含まれて居なければ（ステップＳ３０４，Ｎｏ）、絞込み医療機関テーブル内の該当医療機関ＩＤのレコードを削除する（ステップＳ３０５）。
【００４１】
診療科が小児科だけではない場合（ステップＳ３０２，Ｎｏ）、１８歳以下の人物が含まれている場合（ステップＳ３０４，Ｙｅｓ）、もしくはステップＳ３０５の終了後、受診可能性絞込み部２２は、再度絞込み医療機関テーブル内の医療機関ＩＤをキーとして医療機関データベース３３から該当レコードを抽出し（ステップＳ３０６）、抽出した医療機関の診療科が産婦人科だけであるか否かを確認する（ステップＳ３０７）。
【００４２】
抽出した医療機関の診療科が産婦人科だけであるならば（ステップＳ３０７，Ｙｅｓ）、組合員構成データベース３２を参照し、該当組合員（退職者およびその扶養家族）の性別情報を取得する（ステップＳ３０８）。その結果、該当組合員に女性が含まれて居なければ（ステップＳ３０９，Ｎｏ）、絞込み医療機関テーブル内の該当医療機関ＩＤのレコードを削除する（ステップＳ３１０）。
【００４３】
診療科が産婦人科だけではない場合（ステップＳ３０７，Ｎｏ）、該当組合員に女性が含まれている場合（ステップＳ３０９，Ｙｅｓ）、もしくはステップＳ３１０の終了後、受診可能性絞込み部２２は、組合員構成データベース３２を参照し、該当組合員（退職者およびその扶養家族）の住所を取得する（ステップＳ３１１）とともに絞込み医療機関テーブル内の受診時居住地を取得する（ステップＳ３１２）。
【００４４】
そして、該当組合員の住所と、絞込み医療機関テーブル内の受診時居住地とを比較し、他府県であるならば（ステップＳ３１３，Ｙｅｓ）、絞込み医療機関テーブル内の該当順次居住地に対応するレコードを削除して（ステップＳ３１４）、処理を終了する。
【００４５】
また、該当組合員の住所と受診時居住地との比較の結果、他府県で無い場合（ステップＳ３１３，Ｎｏ）には、そのまま処理を終了する。
【００４６】
つづいて、通知処理について説明する。通知処理は、通知処理部１３によって実行される処理であり、通知処理部１３によって選択された通知先、すなわち一次絞込み処理および二次絞込み処理によって得られた絞込み医療機関テーブルに示された医療機関に対して、該当組合員の保険資格喪失を通知する処理を行なう。
【００４７】
具体的には、通知処理部１３は、図８のフローチャートに示すように、まず、絞込み医療機関テーブル内の医療機関ＩＤをキーにして医療機関データベース３３を検索し、該当医療機関の連絡先、例えばＦＡＸ番号を取得する（ステップＳ４０１）、そして、該当の連絡先に、該当組合員（退職者およびその扶養家族）の保険資格喪失を知らせる文面のデータを発信し（ステップＳ４０２）、処理を終了する。
【００４８】
以上説明してきたように、本実施例にかかる保険管理システムでは、企業システムＣ１，Ｃ２などから退職者情報データを受信した場合に、過去の受診実績や受診の可能性に基づいて退職による保険資格喪失を通知すべき医療機関を選択するので、必要な医療機関に対して選択的に通知を行なうことができる。
【００４９】
なお、本実施例においては診療科や年齢、性別、住所に基づいて受診の可能性を判断する場合を例に説明を行なったが、本発明の利用はこれに限定されるものではなく、任意の方法によって受診の可能性を判断し、通知先の選択に使用することができるものである。
【００５０】
（付記１）被保険者の受診履歴を記憶する受診履歴記憶手段と、
前記被保険者が保険資格を喪失した場合に、前記受診履歴に基づいて当該保険資格喪失を通知する医療機関を選択する通知先選択手段と、
を備えたことを特徴とする保険管理システム。
【００５１】
（付記２）前記通知先選択手段は、前記被保険者が過去に受診した医療機関を通知先として選択することを特徴とする付記１に記載の保険管理システム。
【００５２】
（付記３）前記通知先選択手段は、前記被保険者に関する情報に基づいて受診する可能性の低い医療機関を除外することを特徴とする付記１または２に記載の保険管理システム。
【００５３】
（付記４）前記通知先選択手段は、前記被験者の扶養家族、年齢、住所、過去に受診した医療機関の診療科のうち少なくともいずれか一つに基づいて前記医療機関を受診する可能性を判断することを特徴とする付記３に記載の保険管理システム。
【００５４】
（付記５）前記通知先選択手段は、外部システムから退職者情報を取得し、該退職者情報に基づいて前記被保険者が保険資格を喪失したか否かを判断することを特徴とする付記１〜４のいずれか一つに記載の保険管理システム。
【００５５】
（付記６）前記通知先選択手段によって選択された医療機関に対する通知を実行する通知処理手段をさらに備えたことを特徴とする付記１〜５のいずれか一つに記載の保険管理システム。
【００５６】
（付記７）被保険者の受診履歴を記憶する受診履歴記憶工程と、
前記被保険者が保険資格を喪失した場合に、前記受診履歴に基づいて当該保険資格喪失を通知する医療機関を選択する通知先選択工程と、
を含んだことを特徴とする保険管理方法。
【産業上の利用可能性】
【００５７】
以上のように、本発明にかかる保険管理システムは、被保険者の情報管理に有用であり、特に保険資格喪失時における医療機関への通知に適している。
【図面の簡単な説明】
【００５８】
【図１】本発明の実施例である保険管理システムの概要構成を示す概要構成図である。
【図２】図１に示した受診記録データベースの構造例である。
【図３】図１に示した組合員構成データベースの構造例である。
【図４】図１に示した医療機関データベースの構造例である。
【図５】図１に示した保険管理システムの処理動作を説明するフローチャートである。
【図６】図５に示した一次絞込み処理の内容について説明するフローチャートである。
【図７】図５に示した二次絞込み処理の内容について説明するフローチャートである。
【図８】図５に示した通知処理の内容について説明するフローチャートである。
【符号の説明】
【００５９】
１    保険管理システム
１０    ネットワーク接続部
１１    データベース更新部
１２    通知先選択部
１３    通知処理部
２１    受診履歴絞込み部
２２    受診可能性絞込み部
３１    受診記録データベース
３２    組合員構成データベース
３３    医療機関データベース
Ｃ１，Ｃ２  企業システム
Ｍ１，Ｍ２  医療機関
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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