(57)【要約】疾患、損傷および損傷修復に対する応答の結果から生じる血小板凝集およびトロンビン生成を阻害するための、ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとの併用。ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの併用は、出血性副作用のリスク（たとえば、長期の出血）を最小にしまたは減少させ、かつ望ましくない抗原反応を起こすことなく、それらの治療的利益を達成することができる。さらに、ある治療量以下の血小板GPIIIb/IIIa受容体アンタゴニストが、組み合わせると、血小板凝集およびトロンビン精製の両方を阻害するのに治療上効果的となり得る。【特許請求の範囲】
【請求項１】
(a) ヘパリンコファクターIIアゴニスト、および
(b) 血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストを含み、
ヘパリンコファクターIIアゴニストの量および血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの量は、組み合わせた場合にトロンビン生成および血小板凝集を阻害するのに治療上効果的な量であることを特徴とする薬剤の組合せ。
【請求項２】
ヘパリンコファクターIIアゴニストが硫酸化多糖類であることを特徴とする請求項１記載の組合せ。
【請求項３】
硫酸化多糖類が、L-イズロン酸→４，6-ジ-O硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を約25％以上有するデルマタン硫酸であることを特徴とする請求項２記載の組合せ。
【請求項４】
デルマタン硫酸が、L-イズロン酸→4,6-ジ-O-硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を約50％を越えて有することを特徴とする請求項３記載の薬剤の組合せ。
【請求項５】
デルマタン硫酸が、約1,000ダルトンから約60,000ダルトンの分子量を有することを特徴とする請求項３記載の組合せ。
【請求項６】
デルマタン硫酸が、L-イズロン酸→４，6-ジ-O硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を約75％を越えて有することを特徴とする請求項５記載の組合せ。
【請求項７】
デルマタン硫酸が、約2,500ダルトンから約37,500ダルトンの分子量を有することを特徴とする請求項５記載の組合せ。
【請求項８】
血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストが、Mpr-(アセチミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2、Mpr-(アセチミジル-Lys)-Cly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2、Mpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2、およびMpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2からなる群より選ばれる環状ヘプタペプチドであり、Mprがメルカプト・プロピオニルであることを特徴とする請求項3記載の組合せ。
【請求項９】
血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストが、[3(R)-[2ピペリジン-4-イル]エチル]-2-ピペリドン-1]アセチル-3(R)-メチル-b-アラニン、 2(S)-[(p-トルエンスルホニル)アミノ]アミノ]-3-[[[5,6,7,8-テトラヒドロ-4-オキソ-5-[2-(ピペリジン-4-イル)エチル]-4H-ピラゾロ-[1,5-a][1,4]ジアゼピン-2-イル]カルボニル]-アミノ]プロピオン酸、5-[(4-ピペリジニル)メトキシ]-2-インドールカルボニル-2(S)-フェニルスルホニル-アミノ-b-アラニン、 2-S-(n-ブチルスルホニルアミノ)-3[4-ピペリジン-4-イル)ブチロキシフェニル]プロピオン酸塩酸塩、 (R)-メチル-3-[[[3-[4-(アミノイミノメチル)フェニル]-4,5-ジヒドロ-5-イソキサゾリル]アセチル]アミノ]-N-(ブトキシカルボニル)-L-アラニン  モノアセテート、ゼムロフィバン、オルボフィバン、エプチフィバタイドおよびその混合物からなる群より選択されることを特徴とする請求項３記載の組合せ。
【請求項１０】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの少なくとも一方の量が治療量以下であることを特徴とする請求項１記載の組合せ。
【請求項１１】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストのそれぞれの量が治療量以下であることを特徴とする請求項１０記載の組合せ。
【請求項１２】
組み合わせた場合に治療上効果的な量のヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとを、必要とする哺乳類に投与する工程を含むことを特徴とする、血小板凝集およびトロンビン生成を阻害する方法。
【請求項１３】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストが、それぞれ別々の投薬として投与されることを特徴とする請求項１２記載の方法。
【請求項１４】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストが、配合剤として投与されることを特徴とする請求項１２の方法。
【請求項１５】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの少なくとも一方の投与量が治療量以下であることを特徴とする請求項１２記載の方法。
【請求項１６】
ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストのそれぞれの投与量が治療量以下であることを特徴とする請求項１５記載の方法。
【請求項１７】
ヘパリンコファクターIIアゴニストがL-イズロン酸→4,6-ジ-O-硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を約25％以上有するデルマタン硫酸であり、血小板糖タンパク質IIB/IIIA受容体アンタゴニストが、Mpr-(アセチミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2 、Mpr-(アセチミジル-Lys)-Cly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2、Mpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2、Mpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2、[3(R)-[2-ピペリジン-4-イル]]エチル]-2-ピペリドン-1]アセチル-3(R)-メチル-b-アラニン、  2(S)-[(p-トルエンスルホニル)アミノ]アミノ]-3-[[[5,6,7,8-テトラヒドロ-4-オキソ-5-[2-(ピペリジン-4-イル)エチル]-4H-ピラゾロ-[1,5-a][1,4]ジアゼピン-2-イル]カルボニル]-アミノ]プロピオン酸、5-[(4-ピペリジニル)メトキシ]-2-インドールカルボニル-2(S)-フェニルスルホニル-アミノ-b-アラニン、2-S-(n-ブチルスルホニルアミノ)-3[4-ピペリジン-4-イル]ブチロキシフェニル]プロピオン酸塩酸塩、 (R)-メチル-3-[[[3-[4-(アミノイミノメチル)フェニル]-4,5-ジヒドロ-5-イソキサゾリル]アセチル]アミノ]-N-(ブトキシカルボニル)-L-アラニンモノアセテート、ゼムロフィバン、オルボフィバン、エプチフィバタイドおよびその混合物からなる群より選択されることを特徴とする請求項１２記載の方法。
【請求項１８】
デルマタン硫酸がL-イズロン酸→4,6-ジ-O-硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を約75％を越えて有することを特徴とする請求項17の方法。
【請求項１９】
前記投与工程が、ヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとを哺乳類に注射することを特徴とする請求項１２記載の方法。
【請求項２０】
前記哺乳類がヒトであることを特徴とする請求項１９記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、疾患または損傷修復に対する損傷応答に起因する血小板凝集およびトロンビン生成を阻害するのに有用なヘパリンコファクターIIアゴニストおよび血小板糖タンパク質IIb/IIIa受容体(GPIlb/IIIa)アゴニストの薬剤の組合せに関する。さらに詳細には、本願は、薬剤を組み合わせた場合に血小板凝集およびトロンビン生成の両者を阻害するのに治療上効果的である、治療量以下のヘパリンコファクターII アゴニストおよび治療量以下の血小板GPIIb/IIla受容体アンタゴニストの使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
心疾患は、米国での死亡の主な原因である。米国心臓協会によれば、毎年250万人が静脈血栓症を患い、600,000 人は肺塞栓症を患う。1996年、ほぼ830,000 件の心臓手術および700,000 件の心臓カテーテル法が動脈および静脈の血栓症の結果として米国で行われた。通常、抗凝固療法は、特にブロックした血管の即時の再開が必須である救急の場面において、抗血小板および/または抗フィプリン溶解療法と組み合わせて、または単独で行われる。しかし、これらの療法で使用される薬剤は、一定の投与を制限する副作用を有する。最も重要なものは出血(すなわち、長期の出血)であり、組み合わせて便用したとき、これらの副作用が相乗されて、有効投与量および必要な薬剤治療の継続を更に制限する。Fareed、「抗血小板剤の薬剤相互作用」抗血小板治療の進歩に関するIBC第3回年次ミニ・シンポジウム(Waltham、MA,2000年)参照のこと。
【０００３】
現在の抗凝血剤においては、出血作用は、より特定的かつ限定された意味で血管壁において疾患プロセスを促進する止血メカニズムの酵素に対する作用と対比した、全身の循環の止血を調節する 1 以上の酵素に及ぼす作用によるものである。同様に、抗血小板薬剤は、抗凝血剤（例えばヘパリン)、抗トロンビン薬剤および血栓融解剤との強い相互作用を示し、安全を考慮すると、例えば、頭蓋内出血のハイリスクのある、管理が不十分な高血圧をもつ特に高齢の患者、および大脳血管疾患の兆候を以前に示した患者にはそれらの投与が排除される。
【０００４】
この問題の中心は、トロンビン生成および活性の制御である。この酵素は静脈および動脈の閉塞の生成および血小板塞栓の原因において重要な役割を果たす。また、この問題に対する鍵は、疾患部位でのトロンビンの持続的阻害を達成することであり、そうでなければ、血餅の増大および血小板活性化を推進するトロンビン・フィードバック・メカニズムによって、トロンビンは変らない態様で疾患部位において継続的な生成を続ける。より高選択性の薬剤又は医薬を使用する、疾患部位および血小板表面でのトロンビンの標的化された阻害は、末梢循環の血液凝固特性にあまり副作用を生じさせず、従って、このような組み合わせ療法において、より安全でかつ有効な投薬計画を可能にするであろう。
【０００５】
血管壁の保全を危うくするプロセスは、血液凝固カスケードおよび血小板活性化経路に影響を及ぼす止血メカニズムの活性化をもたらす。非特許文献１参照のこと。この損傷修復に対する応答は、閉塞を生成する血栓を成長させ、重要な組織への血液ならびに酸素および必要な栄養物の流れを妨げる。例えば、アテローム性動脈硬化症は、冠状動脈および心臓の主な細動脈に影響を及ぼす疾患プロセスであり、炎症反応(白血球、好中球、補体の活性化)および脂質（例えばコレステロール、コレステロールエステル類、飽和脂肪、酸化脂質および泡沫細胞）の蓄積が起こる。これらの事象は血管壁に並ぶ内皮細胞に有毒であり、これらの細胞の目的は、血液を組織から切り離す保護的な非血栓形成表面またはバリアを形成することである。内皮細胞の剥離は、高い血栓形成能力を有する内皮下層の表面に血液を露出させる。このことは結果として血液凝固カスケードの活性化および活性トロンビンの生成をもたらす。この活性トロンビンは疾患部位に結合し、血餅形成を促進する。体外循環および血管用装置（ステント、ガイドワイヤ等）の表面のような異質な表面が血液と接触すると、これもまたトロンビン生成を誘発する。
【０００６】
トロンビンは、酵素的架橋反応および血小板相互作用によって安定している血管の損傷部位で、可溶性フィブリノーゲンを不溶性フィブリノーゲンに変換する。トロンビンは強力な血小板アゴニストであり、活性化につながる受容体と血小板表面において相互作用することができる。非特許文献２および３参照のこと。このことは、心臓、および脳のようなその他の器官への血液の流れに対して閉塞性となりうるフィブリンや血小板の豊富な血栓につながり、結果として心筋梗塞および脳卒中のような生命を危うくする重症の疾患となる。
【０００７】
動脈および静脈循環の血管疾患の多くのバリエーションがある。動脈側の血栓は血小板がより多くなる傾向があるのに対して、静脈側には含まれる血小板がより少なく、フィブリンがより多くなっている。動脈および静脈循環の血栓形成を含む血栓塞栓症は、少し例を挙げれば、急性冠状動脈症候群（ACS）、心筋梗塞（MI）、重篤な静脈血栓症(DVT)、肺塞栓症(PE)および脳卒中を含む。頚動脈動脈内膜除去術および周辺血管の手術のような動脈のクランプを伴う治療はまた血管の損傷、トロンビン形成および血小板活性化を誘発する。心肺バイパス手術(CPB)、末期腎臓透析(ESRD)および体外膜酸化(ECMO)を含む心臓血管バイパス移植(CABG)、経皮経管冠動脈形成(PTCA)、心臓カテーテル法および体外挿入物の使用のような侵襲性心臓血管法は凝固系を活性化し、血小板機能に影響を及ぼす可能性がある。
【０００８】
ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)は、血栓塞栓症の予防と治療において最初に最もしばしば用いられる抗凝血性の薬剤であるヘパリンに対する免疫反応として起こる特定のクラスの血小板性血栓症である。HITは血小板数の急激な減少、血小板に誘発されたトロンビン生成の増加につながり、致命的な血栓症につながる可能性がある。HITの標準的治療は、ヘパリンの中止とトロンビン阻害剤のような代用抗凝血剤の使用を含み、続いて血小板数の回復について患者の密接な監視を含む。これらの代用剤の使用にもかかわらず、HIT患者の罹患率および死亡率は高いままである。最近、出血事象を最小にするため、低投与量のトロンビン阻害剤と組み合わせて、標準投与量のGPIIb/IIIa アンタゴニストがHIT血栓症を治療するために使用された。非特許文献４参照のこと。冠状動脈の初期血栓症がフィブリン溶解剤（たとえば、組織プラスミノゲン活性化因子やストレプトキナーゼ）を用いた最初の治療に傾く傾向がある一方、血小板が豊富であるフィブリン溶解抵抗性の血栓症の再発がしばしば起こる。このことは、トロンビン阻害剤と組み合わせてGPIIb/IIIaのような即効性の抗血小板薬を使用して、活性トロンビンの局所的生成を制御することを最も必要とする。しかし、GPIIb/IIIaアンタゴニストと組み合わせた改善された抗凝血剤のより効果的な組み合わせが、HITおよびその他の血栓塞栓症において必要とされている。
【０００９】
これらの改善された抗凝血剤は、疾患部位でのトロンビンへの選択性がより高いことを必要とする。残余レベルでの表面結合トロンビンは、血管損傷部位でトロンビン・フィードバック・ループを介してプロトロンビンの消費を触媒することによって、全身のトロンビン生成を増幅する。たとえば、非特許文献５参照のこと。さらに、トロンビンが損傷や疾患に反応して生成するとき、それは身体循環または液相だけに見られるのではなく、フィブリン血餅、血小板や血管壁のような細胞表面、および生物測定回路や装置の生体表面とも関連する。
【００１０】
ヘパリンは体内トロンビンの強い阻害をもたらし、これら血栓症の状態の管理に広く効果がある。しかし、全身のトロンビン生成の自己促進に重要な表面結合トロンビンの阻害を生じさせることについては比較的効果が無い。血餅に結合するときにヘパリンが血餅の増大を高めることを証拠は示唆している。非特許文献６参照のこと。
【００１１】
ヘパリンの主な作用形態は、トロンビンおよび凝固カスケードのその他の因子に結合してそれらの活性を遮断する循環プロテイナーゼ阻害剤であるアンチトロンビンIII(AT)のレベルで起こる。ヘパリンは、トロンビン−抗トロンビンIII複合体（TAT）の組立てを促進するためのテンプレートとして働き、TATは全身のトロンビン表面のエキソサイト2に結合して、セリンプロテイナーゼ阻害剤によるトロンビン阻害のための2次速度定数を非常に加速する三重複合体を形成する。しかし、トロンビンがたとえばフィブリン血餅等に表面結合すると、トロンビン表面のエキソサイト2 はHAT複合体に利用できなくなり、表面結合したトロンビンは阻害に抵抗する。このように、再発性血栓症はヘパリン治療の中止に続いて起こることがある。非特許文献７参照のこと。
【００１２】
特許文献１および２は、血餅と結合したトロンビンを阻害するヘパリンの効果が、血餅にグリコサミノグリカン（または薬剤）を運ぶために使用されるフィブリン特異的モノクロナル抗体にヘパリンを共有結合させることによって高められるという標的化抗凝血剤の概念を開示している。ヘパリンに関してこの方法の効果は、HAT複合体の結合に重要である血餅結合したトロンビン上のエキソサイト 2が入手不可能なことによってまだ制限されている。さらに、そのような標的化抗凝血剤の概念は、活性でありかつ血小板膜、血管壁あるいは体外循環の生体材料表面のような表面に対して結合したままである触媒的トロンビンに対処しない。これらの標的化抗凝血剤の概念をもってしても、トロンビン生成はその他の部位で恒久化され、疾患プロセスを長引かせる原因となりうる。
【００１３】
血餅結合したヘパリンは、ヒルの抗凝血ペプチドであるヒルジンやヘパリンコファクターIIのようなエキソサイト 1型阻害剤による阻害に影響されやすい。非特許文献８および９参照のこと。しかし、ヘパリンのように、ヒルジンはその使用に関連した顕著な出血性副作用を呈する。非特許文献１０および１１参照のこと。ヒルジンは血餅結合したヘパリンに対してわずかに増加した選択性があるが、非常に過剰にある体液相トロンビンは表面結合した酵素の阻害が完了する前にまず中和され、そして全身循環の抗凝血を増し、出血リスクの可能性を増大させる。これらの副作用を減少させる試みは、結合状態のトロンビンを阻害するための選択性を改善することに向けられてきた。表面結合したトロンビンに対してより高い選択性がある阻害剤は、より強力な抗血栓作用および全身抗凝血に対する低減された効果を有すると予測される。非特許文献１２参照のこと。このことは、表面結合したトロンビンに対するヒルジンの選択性が抗フィブリン・モノクロナル抗体59D8と共有結合することによって高められるという研究によって裏付けられている。非特許文献１３および１４参照のこと。これらの研究は、表面結合したトロンビンを標的とする薬品や薬剤の高められた選択性が、血管内/体外循環での血栓症のより大きな阻害をもたらし、外科的な損傷における止血を増強し、おそらく抗凝固療法の期間を短縮させるであろうという一般的な概念を裏付ける。上記の有用性は、フィブリン特異的モノクナール抗体への共有結合によってヒルジンの選択性を高めるが、それは血餅に結合したトロンビンに限定されていて、全身性血栓症の状態を恒久化する血小板、血管壁あるいは生体材料と結合したトロンビンの阻害に改善をもたらさない。
【００１４】
活性化血小板の表面でのGPIIｂ/IIIa受容体の発現は、フィブリン血餅や損傷を受けた血管壁へのその接着性、凝集および付着性を非常に高める。たとえば、非特許文献１５参照のこと。従って、トロンビン活性化血小板は血栓の成長を促進し、抗血小板療法で用いる改善されたトロンビン阻害剤の必要性を示唆する。非特許文献１６参照のこと。血小板GPIIb/IIIa受容体の機能および/または誘導を相殺する化合物が、血小板の豊富なトロンビンを伴う疾患状態の治療のためのもっとも強力な抗血栓剤の中にあることは今や公知である。実際、これらの化合物は、出血作用がリスクとなる程効果的に血小板の機能や接着を阻害する。たとえば非特許文献１７から１９参照のこと。さらに、臨床的または実験的設定次第で、これらの化合物にはトロンビン生成に対して限定効果はあるが、実際にはトロンビン活性に対する効果は無い。非特許文献２０および２０参照のこと。
【００１５】
トロンビン阻害療法と血小板GPIIb/IIIa受容体治療との組み合わせは当業界で望ましいものと認識されてきた。特許文献３および４は、血小板GPIIb/IIIa受容体と共に、ヒルジン、ヘパリンおよび低分子量ヘパリンを含めることを開示する。しかし、これらのトロンビン阻害剤を含むことは、明らかに全体として出血リスクの一因となりうる。実際、GPIIb/IIIac7E3 Fabとヘパリンとの組み合わせによる阻害の加算性は、これらの薬剤がいずれかの薬剤を単独で使用するよりも大きな出血の問題を有することを示唆している。非特許文献２２参照のこと。レピルジンすなわち遺伝子組換ヒルジンの治療的有用性はその出血の可能性によって制限され、GPIIb/IIIaを用いたトロンビン生成や血小板凝集に限定された利益を示した。非特許文献２３参照のこと。
【００１６】
抗原反応を含む、ヘパリンおよびヒルジンの使用に関連する他の問題がある。抗ヒルジン抗体は被験者の〜74％において誘導され、この抗凝血剤に対して既知の過敏性を持つ患者において禁忌である。非特許文献２４および２５参照のこと。ヒルジンおよびその他のトロンビン阻害剤に対する解毒剤が無いことは、副作用を改善するための唯一の選択肢として輸血を必要にすることがある。
【００１７】
ヘパリン起因性血小板減少症II型（HIT）は、特に臨床処置が行われる間およびその後に継続的に作り出される高レベルのトロンビンを管理するためにヘパリンの高投与量が必要とされるCPBのような状況におけるヘパリン使用の結果である。非特許文献２６から２９参照のこと。CPBでのヘパリン使用に関連する出血問題は、CPB後にプロタミン塩による中和を必要とする；このことは、結果を複雑にする補体および炎症性サイトカインのような炎症性メディエーターの活性化を増強する。非特許文献３０および３１参照のこと。トロンビン・リバウンド（すなわち、CPB回路、外科的損傷などのような表面に残されたトレースレベルのトロンビンをHAT複合体が中和することができないこと）もまた起こり、患者を血栓症のリスク増大に仕向けることになりうる。
【特許文献１】
欧州特許出願第668,875号明細書
【特許文献２】
国際公開第94/09034号パンフレット
【特許文献３】
国際公開第99/38827号パンフレット
【特許文献４】
国際公開第97/35592号パンフレット
【非特許文献１】
Furieら、「血液凝固の分子および細胞生態学」、N.Eng.J.Med., (1992)326, 800-906
【非特許文献２】
Furmanら、「トロンビン受容体の分解ペプチドは強い血小板アゴニストである」Proc.Natl.Acad.Sci., (1998) 5(6) , 3082-3087
【非特許文献３】
Zuckerら、（血小板活性動脈硬化）(1985)5(1) , 2-18
【非特許文献４】
Walengaら、「HIT患者におけるトロンビン阻害剤とGPIIb/IIIa阻害剤を組み合わせた治療の臨床的実験」、Semin. Throb. Hemost, (1999) 25 (付属 1),77-81
【非特許文献５】
Ofosuら「トロンビン中の血液凝固のトロンビンの触媒作用を受けた増幅および阻害反応：阻害に対するトロンビン生成の影響における臨床的に重要な役割」、CRC Press, (1995) , 1-18
【非特許文献６】
Kumarら、「トロンビン生成に対するフィブリノーゲンおよびフィブリンの影響―血餅と結合したヘパリンによる凝血システムのフィードバック活性化の証拠」、Thromb. Hemost, (1994) 72, 713-721
【非特許文献７】
Hoggら、「フィブリン・モノマーはヘパリン−トロンビンIIIによる不活性化からトロンビンを保護する：ヘパリン効験に対する影響」、Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. , (1989)86, 3619-23
【非特許文献８】
Weitzら、「血餅結合のトロンビンはヘパリンーアンチトロンビンIIIによる阻害から保護されるが、アンチトロンビンIII-不依存性阻害剤による不活化に影響されやすい」, J. Clin. Invest., (1990) 86, 385-391
【非特許文献９】
Bendayanら、「デルマタン硫酸は未分別で低分子量のヘパリンより強力な血餅結合したトロンビン阻害剤である」Thromb. Haemost., (1994)71, 576-580
【非特許文献１０】
Kwapisら、「遺伝子組み換えヒルジンを用いた心肺バイパス後の長期にわたる出血」, Eur. J. Cardiothorac. Surg., (1999) 16(2), 256-257
【非特許文献１１】
Gastら,「新規の合成トロンビン阻害剤（Ro 46-6240）,遺伝子組み換えヒルジンおよびヒト血漿のヘパリンによる血餅結合、遊離（液体相）トロンビンによる阻害」、Blood Coagul. Fibrinolysis,  (1994) 5(6), 879-887
【非特許文献１２】
Buchananら、「血管壁を標的とする抗血栓性治療の妥当性：改善された抗血栓性効果と減少した出血のリスク」,Wien Klin Wochenshr (1999) 111, 81-89
【非特許文献１３】
Bodeら、「フィブリンを標的とする遺伝子組換ヒルジンは遺伝子組換ヒルジンよりも効率的に実験上の血餅のフィブリン沈積を阻害する」, Circulation,  (1994) 90 (4),  1956-1963
【非特許文献１４】
Bodeら、「ヒルジンの抗血栓性可能性はフィブリンを標的とすることによってヒト以外の霊長類において増大する」, Circulation,  (1997) 95 (4), 800-804
【非特許文献１５】
Shenら、「トロンビンに活性化された血小板の細胞外のマトリックスとの相互作用。（フィブロネクチンおよびビトロネクチン）: Arg−Gly-Aspを含むベノムペプチドおよびモノクロナル抗体のグリコプロティンIIb/IIIa  複合体に対する活性の比較」, J.Pharm. Pharmacol.,  (1997) 49 (1), 78-84
【非特許文献１６】
Eisenbergら、「動脈血栓症における血小板依存性、および凝血促進メカニズム」, Int. J. Cardiol.,(1999) 68 (suppl. 1), S3-S10
【非特許文献１７】
Sitgesら、「血小板グリコプロティンGPIIb/IIIa阻害剤により治療された患者における大量の肺出血」, Int. J. Cardiol. , (1997) 62 (3), 269-271
【非特許文献１８】
Gammieら、「緊急心臓手術中の患者における急性Abciximabおよび過剰出血」, C. M.  Ann. Thorac. Surg., (1998) 65 (2), 465-469
【非特許文献１９】
Blankenship、「グリコプロティンIIb−IIIa受容体阻害剤の出血合併症」,  Am. Heart J. , (1999) 138 (4 pt 2), 287-296
【非特許文献２０】
Kleimanら、「グリコプロティンIIｂ−IIIaアンタゴニストを有する血小板凝集の阻害は急性の心筋梗塞のための血栓融解中の患者においてトロンビン生成を防止しない」, J. Thromb. Thrombolysisi ., (2000) 9 (1), 5-12
【非特許文献２１】
Dangasら,「経皮的冠状動脈手術中のトロンビン生成および活性に対するAbciximabを有する血小板グリコプロティンIIb/IIIa阻害剤の効果」, Am. Heart J. (1999) 138, 45-54
【非特許文献２２】
Pedicordら、「グリコプロティンIIb/IIIa受容体アンタゴニストは血小板の前凝固活性発現を阻害する」, Thromb. Res. (1998) ), 247-258
【非特許文献２３】
Koestenbergerら、「インビトロにおける高凝集攻撃下での血小板凝集およびトロンビン可能性に対するグリコプロティンGPIIb/IIIa受容体アンタゴニストc7E3 Fabおよび抗凝血剤の効果」, Blood Coagul. , (2000) 11, 425-432
【非特許文献２４】
Huhle ら、「長期治療中のHITのII型患者における遺伝子組換ヒルジンに対する免疫学的反応」, Br. J. Haematol.（1999）106 (1), 195-201(付属書類U)
【非特許文献２５】
Gollinick、「ヘパリン、ヘパリノイドおよび遺伝子組換ヒルジンに対するアレルギー：診断および治療上の代替物」, Hautarzt (1999) 50 (6), 406041
【非特許文献２６】
Bristerら、「心臓手術中のトロンビン生成：ヘパリンは理想的な抗凝血剤であるか」,Thromb. Haemostas.,  1993) 70 (2), 259-262
【非特許文献２７】
Bauerら、「心肺バイパス手術中の患者における血栓症の無いヘパリン関連の抗体の流行」, Circulation (1997)95, 1242-1246
【非特許文献２８】
Pouplardら、「未分別精製のヘパリンまたは低分子量ヘパリンによって血液凝固を阻止した患者における心肺バイパス手術後の血小板因子4−ヘパリンに対する抗体：ヘパリンに誘発された血小板減少症への臨床的意味」, Circulation (1999) 99, 2539-2536
【非特許文献２９】
Tossaertら、「心肺バイパス手術後の反ヘパリン/血小板因子４抗体の高発生率」, Br. J. Haematol.(1998) 101 (4), 653-655
【非特許文献３０】
Morelら、「ヘパリンのプロタミン反転現象中の血管−および気管枝−狭窄に関連するC5aおよびトロンボキサン生成」, Anesthesiology, (1987)66 (5), 597-604
【非特許文献３１】
Fehrら、「多陰イオンー多陽イオン複合物によるインビボ補体活性化において：C5aはヘパリンープロタミン相互作用中に血管内で生成されるという証拠」, Clin. Immunol. Immunopathol., (1983)29(1),7-14
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１８】
従って、表面に結合した触媒的トロンビンの持続的な阻害を提供する改善されたトロンビン阻害療法と、望ましくない出血性副作用ならびに潜在的な抗原反応を最小にしまたは予防する血小板GPIIｂ/IIIa受容体治療の組合せを提供できることが望ましい。
【課題を解決するための手段】
【００１９】
本発明は、最小のまたは低減された出血性、および表面結合したトロンビンに対する高い選択性でトロンビン生成および血小板凝集を阻害できる薬剤の組合せに関する。
【００２０】
本発明の薬剤の組合せは、
(a) ヘパリンコファクターIIアゴニスト、および
(b) 血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストを含み、
ヘパリンコファクターIIアゴニストの量および血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの量は、組み合わせた場合にトロンビン生成および血小板凝集を阻害するのに治療上効果的な量であることを特徴とする。
【００２１】
本発明は更に、組み合わせた場合に治療上効果的な量のヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとを、必要とする哺乳類に投与する工程を含むことを特徴とする、血小板凝集およびトロンビン生成を阻害する方法に関する。
【００２２】
組み合わせた場合に治療上効果的な量のヘパリンコファクターIIアゴニストまたは活性化物質と血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとの投与は、一方の成分単独、または血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストと非分画ヘパリン、低分子量ヘパリンまたはヒルジンの何れかとの従来の組み合わせよりも、血小板凝集およびトロンビン生成（特に表面結合したトロンビンによるトロンビン生成）においてより優れた治療的効果を与え得ることが見出された。実際、治療量以下のヘパリンコファクターIIアゴニスト活性化物質を、治療量以下の血小板（GP）IIb/IIIa受容体アンタゴニストと組み合わせて、血小板凝集およびトロンビン生成を阻害する治療上有効な利点を与えることができることが見出された。
【００２３】
これらの驚くべき治療的な利点は、同時に出血性副作用（例えば長期の出血）および望ましくない抗原応答を起こすリスクを最小にするかまたは低減させながら達成できる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２４】
ここで使用している用語「治療量」、および、「治療上効果な量」は、特定の化合物、薬品または薬剤の用量または量が所望の薬理学的作用を達成するのに十分なことを意味する。
【００２５】
ここで使用している用語「治療量以下」は、特定の化合物、薬品または薬剤の用量または量が、他の化合物、薬品または薬剤の非存在下で所望の薬理学的作用を達成するのに不十分なことを意味する。
【００２６】
治療量以下および投与量は、通常、治療的用量または量の約5%以上で、典型的に約10%以上で、および典型的には約75%以下、より典型的には約60%以下である。
【００２７】
ここで使用している用語「薬学的に受容可能な塩（またはエステル、以下同様）」とは、化合物の非毒性塩（それは、遊離した酸を適当な有機あるいは無機の塩基と反応させることによって一般に調製される）を意味し、限定はされないが、酢酸塩、ベンゼンスルホン酸塩、安息香酸塩、炭酸塩、重硫酸塩、酒石酸水素塩、ホウ酸塩、臭化物、カルシウム塩、カムシル酸塩、重炭酸塩、塩化物、クラブラン酸塩、クエン酸塩、２塩酸塩、エデト酸塩、エジシル酸塩、エストール酸塩、エシル酸塩、フマル酸塩、グルセプテート、グルコン酸塩、グルタミン酸塩、グリコリルアルサニル酸塩、ヘキシルレゾルシン酸塩、ヒドラバミン(hydrabamine)、臭化水素酸塩、塩酸塩、ヒドロキシナフトール酸塩、ヨウ化物、イソチオン酸塩、乳酸塩、ラクトビオン酸、ラウリン酸塩、リンゴ酸塩、マレイン酸塩、マンデル酸塩、メシル酸塩、臭化メチル、メチル硝酸塩、メチル硫酸塩、ムコン酸塩、ナプシル酸塩、硝酸塩、オレイン酸塩、パントテン酸塩、パモエート、パルミチン酸塩、燐酸塩、ジホスフェート、ポリガラクチュロン酸塩、シュウ酸エステル、サリチル酸塩、ステアリン酸塩、塩基性酢酸塩、琥珀酸塩、テオクレート、タンニン酸塩、酒石酸塩、トシル酸塩、トリエチオダイド、および吉草酸塩、ならびにこれらの塩の混合物が挙げられる。
【００２８】
ここで使用しているように、用語「活性原料」、「活性成分」、「活性薬剤」および「薬剤」は、ヘパリンコファクターIIアゴニスト、血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニスト、またはその両方を指すために互換的に使用される。
【００２９】
ここで使用している用語「哺乳類」は、霊長類（例えばヒト、サル、その他）、イヌ、ウサギ、ラット、マウス、および哺乳類であることが周知である他の種を含む。
【００３０】
ここで使用している用語「を含む」は、種々の成分および工程を、本発明において共同で用い得ることを意味する。
【００３１】
したがって、「を含む」という用語は、より限定的な用語「本質的にから成る」および「から成る」を含む。
【００３２】
ここで用いられる全ての量、部、比率およびパーセンテージは特に明記しない限り重量による。
【００３３】
本発明の組合せの重要活性原料または成分は、ヘパリンコファクターII（HCII）アゴニストである。ここで使用しているHCIIアゴニスト（また、今後は「HCII活性化物質」と互換的に用いる）は、HCIIに結合し、トロンビンとアゴニストとの直接の相互作用なしに（すなわち、アロステリックな活性化によって）その固有のトロンビン阻害作用を高める化合物（典型的には硫酸化多糖類）である。ブキャナンら、「血管壁血栓生成を促進する表面結合したトロンビンの配座転移の証拠：インチマタン（DS）/HCIIによって表面結合したトロンビンによる選択的および持続的な阻害」, Thromb. Haemost.,（2001、印刷中）参照のこと。HCIIは、偏在して組織および循環系に存在するトロンビンの天然阻害剤である。アンチトロンビンIII（AT）と同様に、それは循環系の内因性プロテイナーゼ阻害剤であるが、それはまた、血管外組織にも存在する。しかしATとは異なり、HCIIはトロンビンを特異的に阻害し、凝固カスケードの他のプロテイナーゼは阻害しない。少しヒルジンに類似しているプロセスによって、HCIIは最初にエキソサイト1に結合してそのC-末端阻害ドメインを活性部位と反応させることによって、血餅に結合したトロンビンを阻害する。例えばHortinら、「ヘパリンコファクターIIの残渣54-75に対応しているペプチドのアンチトロンビン活性」, J. Biol. Chem.,（1989）264(24), 13979-13982;  Van Deerlinら、「ヘパリンコファクターIIのN-ターミナル酸性領域は、グリコサミノグリカンがある場合にはアルファ-トロンビンの阻害を媒介する」,生物学化学雑誌, （1991）266(30), 20223-20231。しかし、ヒルジンとは異なり、HCIIは、そのトロンビン阻害活性が例えばデルマタン硫酸（この後検討する）のような第2の分子によって作動され得るように、生体内で潜伏状態を取る。Tollefsenら、「デルマタン硫酸によるヘパリンコファクターIIの活性化」、生物学化学雑誌, （1983）258(11) , 6713-6716参照のこと。
【００３４】
本発明において使用するのに適しているHCII活性化物質の代表的であるが非限定的な例として、例えばデルマタン硫酸（および、それの種々の過硫酸化誘導体）、ナマコに由来する硫酸化多糖類、緑の藻類およびPI-88に由来する硫酸化多糖類、硫酸ペントマンノースおよびそれらの薬学的に受容可能な塩）のような様々な硫酸化多糖類が挙げられる。米国特許第5,922,690号明細書（Van Gorpら、1999年7月13日発行）;米国特許第5,993,797号明細書（Kitazatoら、1999年11月30日発行）; ハヤカワら、「緑の藻類から分離される硫酸化多糖類によるトロンビンの阻害」, Biochim. Biophys. Acta, （2000）30, 86-94;  Demirら、「エスカリン血餅時間は、ヘパリノイド類に感受性がある：2つの異なる技術の比較」, Clin. Appl. Thromb. Hemost., (2001) 7, 38-43（全て文献として引用）。
【００３５】
本発明の特に有用な組合せは、HCII活性化物質がデルマタン硫酸およびその過硫酸化誘導体である組合せである。結合トロンビンに対して選択性が低く、従ってより高い出血可能性を有する他のトロンビン阻害剤に対して、デルマタン硫酸は、顕著な利点をもたらす。それらがモノクロナル抗体のようなターゲティング薬剤に結合される場合でも、それら他のトロンビン阻害剤の結合物より有利で優れている。デルマタン硫酸は全ての表面に結合したトロンビン活性をより効果的に阻害し、従って、血小板表面に結合したトロンビンの阻害のために生じる血小板の活性化を含む全身性血栓生成の可能性を下げるので、デルマタン硫酸は特に有利である。血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストと共に使用されるときに、デルマタン硫酸は、より低濃度のGPIIb/IIIaアンタゴニストを使用して、何れかの薬剤を単独で用いる場合よりも出血性副作用のより低い危険性で同じおよび／またはより優れた抗血栓効果を達成することを可能にする点で特に有用である。
【００３６】
本発明に有用な硫酸塩は、約25%を越える、好ましくは約50%を越える、L-イズロン酸→4,6-ジ-O-硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を有し、かつ典型的には約1,000ダルトンから約60,000ダルトンまでの分子量を有するデルマタンである。本発明に有用な特に好ましいデルマタン硫酸は、約75%を越える、好ましくは約90%を越える、L-イズロン酸→4,6-di-O-硫酸化N-アセチル-D-ガラクトサミン二糖繰り返し単位を有する過硫酸化誘導体であり、米国特許第5,922,690号明細書（Van Gorpら）（1999年7月13日発行）において開示されている（引用文献として採用する）。これらの好ましい過硫酸化デルマタン硫酸（以下に「デルマタン二硫酸」または「DDS」と称する）は、天然のデルマタン硫酸（基本的にL-イズロン酸→N-アセチル-D-ガラクトサミン-4-O-硫酸二糖単位）の化学的硫酸化によって得た連結した二硫酸化二糖二量体（基本的にL-イズロン酸→N-アセチル-D-ガラクトサミン-4,6-O-二硫酸化二糖繰り返し単位を有する）を含むデルマタン重合鎖の混合物を含む。好ましくは、DDSの平均分子量は約2,500〜約37,500ダルトンの範囲、好ましくは約5,000〜約30,000ダルトンで、その重合鎖中の約6〜約100単糖単位の対応する。約30,000ダルトン未満の平均分子量を有するDDSは、好ましくは以下の長鎖多糖類を解裂させることによって得られる：(1) 天然のデルマタン硫酸（以下に「天然ＤＳ」と称する）をN-アセチル-D-ガラクトサミンの4-O-硫酸環の6-O水酸基を部位特異的に硫酸化して、主に4,6-O-二硫酸化二糖を得るか、または(2)DDSを解重合して得る。デルマタン鎖は、上記米国特許第5,922,690号明細書において開示されるものを含む種々の酵素的および化学的な周知の方法によって解重合することができる。
【００３７】
本発明に有用な好ましいDDSは、HCIIの作用に媒介された顕著なAT-非依存性アンチトロンビン活性を有し、上記米国特許第5,922,690号明細書に開示されている方法に基づいて、市販されているDS、または好ましくは天然のDSから合成できる。好ましいDDSは、塩の形であって差し支えなく、その際カチオンは、バリウム、カルシウム、銅、リチウム、ナトリウム、カリウム、亜鉛およびアンモニウムイオンから選ばれる。上記米国特許第5,922,690号明細書を参照のこと。
【００３８】
本発明の組合せの他の重要な活性原料または成分は、血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストである。血小板GPIIb/IIIaアンタゴニストは、血小板GPIIb/IIIa受容体の発現および／または機能を非常に有効に阻害する種々の抗体、抗体断片、ペプチドおよび低分子化合物、ならびにそれらの薬学的に受容可能な塩を含む。本発明に好適に使用される血小板GPIIb/IIIaアンタゴニストの代表的でかつ非限定的な例として、以下に開示されているような種々のペプチドを含む：米国特許第5,470,894、5,463,011、5,455,243、5,451,578、5,446、056、5,441,952、5,422,249、5,416,099、5,405,854、5,397,791、5,393,670、5,389,631、5,380,713、5,374,622、5,353,956、5,344,783、5,340,798、5,338,723、5,334,596、5,321,034および5,318,899号明細書（例えば環状ヘプタペプチド類：Mpr-(アセチミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2、Mpr-(アセチミジル-Lys)- Cly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2、Mpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Pen-NH2およびMpr-(フェニルイミジル-Lys)-Gly-Asp-Trp-Phe-Cys-NH2）（式中、Mprはメルカプトプロピオニルである）； 米国特許5,312,923、5,294,616および5,292,756において開示した種々の非ペプチド（例えば2-S(n-ブチルスルホニルアミノ)-3[4-(ピペリジン-4-イル)ブチルオキシフェニル]プロピオン酸、および2-S(n-ブチルスルホニルアミノ)-[4-(ピペリジン-4-イル)ブチルオキシフェニル]プロピオン酸塩酸塩）；米国特許第5,281,585、5,272,158、5,264,420、5,260,307および5,239,113号明細書において開示した化合物（例えばエチル3-[[4-[[4-(アミノイミノメチル)フェニル]アミノ]-1,4-ジオキシブチル]アミノ]-4-ペンチノエート）；米国特許第5,227,490、5,206,373および4,703,036号明細書において開示した化合物（例えばN-メチル-D-フェニルアラニル-N-[(1S)-1-ホルミル-4-グアニジノブチル]-L-プロリナミド）；欧州特許第 505,868号明細書において開示した化合物（例えば（1-（2-((4-ピペリジニル)オキシ)-(S)-酢酸）；国際公開第93/11152号パンフレットにおいて開示した化合物（例えばN-(2-(2-(((3-((アミノイミノメチル)アミノ)プロピル)アミノ)-カルボニル)-1-ピペリジニル)-1-(シクロヘキシルメチル)-2-オキソエチル)-(R,S)-グリシン）；欧州特許出願公開第333,356号および国際公開第94/22820号パンフレット（WO 95/14683および94/18981）において開示した化合物、など。また、米国特許第5,976,532、5,952,306、5,968,902、6,001,961、6,008,193、5,731,324、6,022,523、6,020,362および6,013,625号明細書を参照のこと。本発明のために好ましく適当に使用される血小板GPIIb/IIIaアンタゴニストは、 [3(R)-[2-ピペリジン-4-イル]エチル]-2-ピペリドン-1）アセチル-3(R)-メチル-b-アラニン、（2(S)-[(p-トルエンスルホニル)アミノ]アミノ））-3-[[[5,6,7,8-テトラヒドロ-4-オキソ-5-[2-ピペリジン-4-イル]エチル]-4H-ピラゾロ-[1,5-a][1,4]ジアゼピン-2-イル]カルボニル]-アミノ]プロピオン酸、5-[(4-ピペリジニル)メトキシ]-2-インドールカルボニル-2(S)-フェニルスルホニル-アミノ-b-アラニン、2-S-(n-ブチルスルホニルアミノ)-3[4-ピペリジン-4-イル]ブチロキシフェニル）プロピオン酸塩酸塩（また、チロフィバンとして公知）、(R)-メチル-3-[[[3-[4-(アミノイミノメチル)フェニル]-4,5-ジヒドロ-5-イソイキサゾリル]アセチル]アミノ]-N-(ブトキシカルボニル)-L-アラニンモノアセテート（DMP 754）、ホフマン・ラロシュ社 のRO44-9883およびRO43-8857、サール/三共社からのゼムロフィバン（また、ゼミロフィバンとして公知）、ベーリンガーインゲルハイム���/K. ソーマエ社からのフラダフィバン、スミスクライン・ビーチャム社のSB 2144856、ゼネカ社のZD2486、武田のTAK 029、サール社のオルボフィバンおよびSC-58635、グラクソ社のGR144053、ローヌ・プーラン・ローラー社（現在アベンティス社）の109891化合物、ホフマン・ラロシュ社のシブラフィバン、およびその混合物。国際公開第 99/38827号パンフレット（Cookら）（1999年8月5日公開）参照のこと。これは引用文献としている。本発明に好適に使用される血小板GPIIb/IIIaアンタゴニストは、インテグリン（登録商標）（また、Cor Therapeuticsのエプチフィバチドとして公知で）（南東のpigmy rattlesnakeヘビの毒液から、バルブリンの構造に由来する活性ファルマコフォアを有する環状のヘプタペプチド阻害剤）を含む。フィリップスら（「エプチフィバチドの臨床薬理学」, Am. J. Cardiol., (1997), 11B-20B, および米国特許第5,968,902、5,958,732、『5,935,926、5,851,839、5,843,897、5,807,828、5,807,825、5,795,868、5,795,867、5,786,333、5,780,595、5,759,999、5,756,451、5,686,571、5,686,570、5,686,569、5,686,568、5,686,567、5,686,566、5,344,783号明細書において開示される関連化合物は全て引用文献としてここに含めた。好ましい血小板GPIIb/IIIaアンタゴニストのこれらの混合物もまた、本発明において使用できる。
【００３９】
血小板凝集およびトロンビン生成を阻害するためにヘパリンコファクターIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの組合せを使用することの特別に有利な点は、所望の治療的効果を達成するために、治療上効果的な量のいずれかの活性成分を必ずしも必要とはしないことにある。本発明は、各々が治療上効果的な量であるヘパリンコファクターIIアゴニストと血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストとの併用（および組合せ）を包含するが、血小板凝集およびトロンビン生成を阻害するために、治療上効果的な量の各活性成分を必ずしも必要とするわけではない。実際に、組み合わせて用いる場合に各活性成分の量が所望の治療効果を達成する限り、治療量以下の何れかまたは両方の活性成分を用いることができることがわかった。
【００４０】
本発明は、HCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストを投与するための注射可能または経口組成物の形態であってよい。本発明における使用に適当な注射可能組成物は、静脈注射で、非経口的に、筋肉内注射または皮下注射で与えることができ、ボーラスまたは持続的注入組成物を含む。本発明において使用するのに適切な注射可能組成物は、製薬業界の当業者に周知である。HCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストは、一緒に患者に投与することができ、すなわち1つの組成物中の配合剤として患者に投与することができ、あるいは別々に患者に投与することができ、すなわち、同時に、並行して、または所望の治療的利点を与えるのに十分に近い時期で投与される異なる組成物中のHCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの別々の投薬として患者に投与することができる。本発明のHCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの注射は、1つの投与または組成物としてまたは別々の投与または組成物として一緒に投与するか否かに関わらず、製薬業界の当業者に周知の方法に基づいて適当な輸液を調製することを含む。それら様々な方法は、HCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの有益な薬剤効果が患者において実現される限り、本発明に適している。各活性薬剤の目標血漿レベル濃度が実質的に同時に維持されるとき、そのような有益な効果は通常達成される。このような目標血漿レベル濃度は、技術的に熟練した医師や獣医によってそれぞれの患者に応じて直ちに決定される。
【００４１】
活性成分の投薬計画は、患者のタイプ、種、年齢、体重、性、および医学的症状；治療または予防される患者の症状の重症度;投与経路;患者の腎臓および肝臓の機能;および、使用する特定のHCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニスト；を含む種々の因子に基づいて選択される。通常熟練した医師または獣医は、病状の進行を防止するか、対処するかまたは抑止するために必要とされる、組み合わせた活性成分の治療上効果的な量を直ちに決定し、処方できる。例えば、好ましいHCIIアゴニストDDSの場合、治療量は一般的に約0.1〜約5mg/kg（静脈のボーラスとして）の範囲であり、続いて約5〜約30μg/kg/分の維持静脈注射を行なう。本発明に基づく組合せにおいて有用なDDSの治療果以下の投与量は、一般的に約0.01〜0.1mg/kg（静脈のボーラスとして）の範囲であり、続けて約0.5〜約5μg/kg/分の維持静脈注射である。血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニスト、例えばチロフィバンに関して、不安定な狭心症を治療するための治療量は、約0.2〜約1μg/kg/分の初期注入速度で30分、または10μg/kg/分で3分間に亘り静脈内に投与し、続いて約0.1〜約1μg /kg/分の維持注射投与を行なう；血管形成/関節切除の治療のために、約3〜約30μg/kg/分の範囲で3分間に亘り初期静脈注射し、続いて約0.1〜約1μg/kg/分の速度で維持投与する。不安定な狭心症を治療するための本発明に基づく組合せにおいて有用となり得るチロフィバンの治療量以下の投与量は、一般的に約0.02〜約0.1μg/kg/分の範囲で30分、または約0.1〜約1μg/kg/分で3分間に亘り初期静脈注射し、約0.01〜約0.1g/μg/kg/分の維持注入投与が続く;血管形成/関節切除述治療するために、約0.3〜約3μg/kg/分の範囲で3分間に亘り初期静脈注入し、続いて約0.01〜約0.1μg/kg/分の速度で維持投与する。
【００４２】
活性成分は、意図する投与形態、すなわち経口用錠剤、カプセル、エリキシル、シロップ等を考慮して適当に選択されかつ従来の薬務に適合する、適当な薬剤希釈剤、賦形剤またはキャリア（総称して、以下「薬剤キャリア」と言う）と混合して投与することができる。典型的には、適当な注射可能（例えば、静脈用）溶液は、薬学的に受容されるpHバッファ（例えばクエン酸ナトリウム）、張度調整剤、および治療上有効で貯蔵安定性のある注射溶液をもたらす他の成分を含む。塩化ナトリウムを含む張度調整した薬剤は、浸透圧に関して張度を調整し、血球溶解を防止するために使用する。これらの薬剤は、薬剤組成物の静脈注射を受けている患者がしばしば経験する苦痛、および、血栓静脈炎を最小にする。使用量は、患者の生体系の浸透圧と等張の処方を作るような量である。浸透圧単位で表わされ、本発明での使用に適当な張度調整薬剤の好ましい量（例えば塩化ナトリウム）は、約50〜約500ミリオスモルであり、より好ましくは、約290ミリオスモルである。本発明の組成物において、薬学的に受容される浸透圧は、約1.5〜約15mg/ml、好ましくは約9mg/mlの塩化ナトリウム量を用いた処方により達成される。このような浸透性は、約7〜約75mg/ml、好ましくは約50mg/mlのマンニトール量を使用することによっても達成できる。張度調整に使うことができる他の張度調整剤には、ブドウ糖、および他の糖類が含まれるが、これに限定するものではない。本発明による処方はまた、例えば標準米国局方タイプ *ホウケイ酸ガラス容器中の濃縮形態のような、医薬品工業において一般に使われているガラス容器中の長期貯蔵に適したものであってもよい。
【００４３】
一般に、活性成分（すなわちHCIIアゴニスト、血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニスト、またはその両方）を含む本発明の組成物を調製する方法は、例えば室温で、混合容器中においての種々の原料を組み合わせることを含む。活性原料（塩または遊離塩基形態）、バッファ源（例えばクエン酸およびクエン酸ナトリウム）、ならびに張度調整剤を混ぜ合わせて、通常約0.01〜約1mg/mlの範囲の活性成分濃度を得る。このような組成物を調製する一実施形態において、最終製品水量の実質的部分（例えば、約60から100%まで）を標準医薬品混合容器に入れる。所望の最終製品濃度を得るのに適している活性成分の量を水に溶解させる。約2〜約20mMの最終クエン酸塩濃度を得るのに十分なクエン酸ナトリウムおよびクエン酸の量を加える。等張範囲にある張度調整剤の薬学的に受容される量を加える。次に、成分の所望の最終的濃度を達成するように水の残りの部分を加える。処方を調製する際に最初に用いられる水の量、ならびに手順の終わりに加える水の残りの量は、最終製品の特性に影響を及ぼさない。このような量は、医薬業界の当業者にとって選択できることであり、処方の間にpH調整を可能にする。本発明の組成物の濃縮処方は、投与時に適当な希釈剤で希釈して、例えば約0.05mg/mlのような最終濃度を得ることができ、注入バッグに移したり治療を必要とする患者が使用するのに適している。
【００４４】
経口的に活性であるHCIIアゴニストおよび／または血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストは、経口剤形として、例えば毎日1、2、3または4回というように一日1回以上投与できる。錠剤またはカプセルの形態で経口投与するために、活性成分（すなわちHCIIアゴニスト、血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニスト、またはその両方）を、例えばラクトース、澱粉、サッカロース、ブドウ糖、メチルセルロース、ステアリン酸マグネシウム、燐酸二カルシウム塩、硫酸カルシウム、マンニトール、ソルビトールなどの経口用の非毒性で薬学的に受容可能な不活性キャリアと配合して差し支えない。液状での経口投与のために、経口薬剤成分を、例えばエタノール、グリセリン、水等の任意の経口用の非毒性で薬学的に受容される不活性キャリアと配合して差し支えない。さらに、望ましい場合あるいは必要なときに、適当な結合剤、潤滑剤、崩壊剤、および着色剤もまた混合物中に加えることができる。適当な結合剤には、澱粉、ゼラチン、例えばブドウ糖あるいはＬ-ラクトース、穀物-甘味料のような天然糖類、アカシア、トラガカントあるいはアルギン酸ナトリウム、カルボキシメチルセルロース、ポリエチレングリコール、ワックスなどのような天然のおよび合成のガムを含む。これらの剤形において用いられる潤滑剤は、オレイン酸ナトリウム、ステアリンナトリウム、ステアリン酸マグネシウム、安息香酸ナトリウム、酢酸ナトリウム、塩化ナトリウムなどを含む。崩壊剤としては、澱粉、メチルセルロース、寒天、ベントナイト、キサンタンガムなどが挙げられるが、これに限定するものではない。
【００４５】
腸溶コーティングを有する経口組成物は、活性成分と賦形剤とを混合してスフェロイド（回転楕円体）を形成し、そのスフェロイドを薄い高分子膜でおおう。例えば、活性成分を非水膨張性微結晶性セルロースと混合してスフェロイドを形成し、次いでヒドロキシメチルセルロースフタル酸エステルの膜および／または胃中での活性成分の放出を防止する可塑剤で被覆する。組成物が腸に達するとき、活性成分は放出される。腸溶コーティング用の他の適当な材料は、例えば、酢酸コハク酸ヒドロキシプロピルメチルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロー、ヘキサヒドロフタレート、シェラック、酢酸セルロース、酢酸フタル酸セルロース、フタル酸ポリ酢酸ビニル、カルボキシメチルエチルセルロース、メタクリル酸共重合体、メタクリル酸エステル共重合体などを含む。
【００４６】
経口組成物は、また、活性成分と、たとえば脂肪酸エステル、レシチン、サッカロース、マンニトールまたはソルビトールのような湿潤剤とを混合し、さらにその混合物を微細粒状にスフェロイド化または顆粒化して調製できる。その後これらを、Eudragit(r) E30D（Rohm Pharma社、Weiterstadt、ドイツ）、フタル酸ヒドロキシメチルセルロース、および他の湿潤剤、および可塑剤などのような微細多孔性膜高分子でコートする。これらの処方は本質的に腸溶性であり、活性成分はその系が腸に到達するまで生体利用可能にならない。
【００４７】
経口組成物はまた、活性成分とたとえばフマル酸または酒石酸のような酸とを混合することにより調製でき、球状の錠剤に圧縮し、腸液に可溶性であるが胃液には不溶性のラッカー類でコートする。これらのラッカー類は、アクリル酸、および、メタクリル酸エステルの共重合体を含む。酸性マトリックスは、早期の迅速な溶解を防止し、より下流側の消化管での活性成分の生体利用率を高める。
【００４８】
経口組成物は、また、フタル酸ヒドロキシプロピルメチルセルロース、またはヒドロキシプロピルメチルセルロースの酸性コハク酸エステルおよび酢酸エステルで固形剤形の活性成分をコートすることにより調製できる。クエン酸トリエチルを、コーティング材料の結合を助ける可塑剤としてコアペレットに加える。コーティングは、胃での溶解に抵抗するが、小腸で完全に溶解する。
【００４９】
一般に、活性成分を含む固形剤形は、従来のパンコーティング技術またはカラムスプレーコーティング技術のような従来のコーティング技術を使ってコーティングされる。これらの技術のより詳細な説明は国際公開第 99/38827号パンフレット（コックら）（1999年8月5日公開）（ここで引用したものとする）を参照のこと。活性成分はまた、例えば小さいユニラメラベシクル、大きいユニラメラベシクル、およびマルチラメラベシクルのような、リポソームデリバリシステムの形態で投与することができる。リポソームは、種々のリン脂質例えばコレステロール、ステアリルアミンまたはホスホチジルコリンから作成することができる。
【００５０】
活性成分はまた、活性成分分子が結合する個々のキャリアとしてモノクロナル抗体を使用して輸送することができ、あるいは活性成分は、標的可能薬剤キャリアとしての可溶性高分子と結合してもよい。これらの可溶性高分子は、ポリビニルピロリドン、ピラン共重合体、ポリヒドロキシ-プロピル-メタクリラミド-フェノール、ポリヒドロキシ-エチル-アスパルタミド-フェノール、または、パルミトイル残留物により置換したポリエチレンオキサイド-ポリリシンを含む。加えて、活性成分は、例えばポリ乳酸、ポリグリコール酸、ポリ酢酸およびポリグリコール酸共重合体、ポリエプシロンカプロラクトン、ポリヒドロキシ酪酸、ポリオルソエステル、ポリアセタール、ポリジヒドロピラン、ポリシアンアクリレートおよびヒドロゲルの架橋体または両性ブロック共重合体のような、活性成分の放出を制御する生分解性高分子に結合してもよい。
【００５１】
活性成分は、また、目の点眼薬として処方することができる。目の点眼薬の処方の他の成分、この種の処方の適当な投与計画、およびこの種の処方を調製する方法のより詳細な説明は、1999年8月5日に公開された国際公開第 99/38827号パンフレット（クックら）（ここで引用文献としてまとめた）を参照のこと。適当な点眼薬処方は、等張性であり、かつ患者に組織的に活性成分を輸送するために目の表面との充分な接触を維持するものである。目のための製剤は、たとえば活性成分を調合した後に実質的に完全なままであるような固形挿入物、または涙液に溶解性であり、さもなければ分解する生体崩壊性(bioerodible)の挿入物である。固形挿入実施形態のより詳細な説明のために1999年8月5日に公開された国際公開第 99/38827号明細書（クックら）（ここで文献としてまとめた）を参照のこと。目の製剤はまた、例えば、細かく挽いた成分を少量のペトロラタム（例えばワセリン）と混合しさらにすり潰すことによって、さもなければ所望の剤形が作られるまで幾何学的加算で残りのペトロラタムを加えて均一な分布が得られるまで混合することによって調合された軟膏の形態であってもよい。
【００５２】
活性成分は、また、鼻腔内輸送用にも処方することができる。Mousaら、「新しい血小板GPIIB/IIIA受容体アンタゴニストDMP755の鼻腔内の抗血小板/抗血栓性の効験」, Thromb. Res.,（1998）92, 115-124、を参照のこと。
【００５３】
HCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストは、配合剤として投与し、または別々の投薬として組み合わせて投与するときに、血小板凝集、およびトロンビン生成の阻害を必要とする種々の病状または症状を防止し、緩和し、最小にし、軽減させ、または治療するのに用いることができる。
【００５４】
本発明に基づくヘパリンコファクターIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの併用は、出血性副作用（例えば長期の出血）および潜在的な抗原応答のリスクを避けるかまたは少なくとも最小にすることを必要とする場合に特に有益である。
【００５５】
本発明のHCIIアゴニストおよびGPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの併用は、種々の動脈および静脈の血栓塞栓性疾患および病状を治療および防止するのに使用できる。治療または予防において本発明が有用となり得る疾患および病状には、急性冠状動脈症候群（例えばアンギナ）、心筋梗塞、肺塞栓症、重篤な静脈血栓症、脳卒中、ならびに例えばヘパリン起因性血小板減少症（ヘパリンでの知慮によって生じるアレルギー反応）のような、ヘパリン、ヒルジンおよび他の類似誘導体によって生じる抗原反応または応答を含むが、これに限定されるものではない。
【００５６】
本発明に基づくHCIIアゴニストおよび血小板GPIIb/IIIa受容体アンタゴニストの併用は、血小板凝集およびトロンビン生成が潜在的な課題となり得る種々の臨床または外科治療に使用できる。これらの治療は、心肺バイパス手術、体外膜酸化治療、冠状動脈バイパス移植片手術、経皮的トランスルミナル冠状動脈血管造影法治療（例えば、ステント血栓症が特に問題である）および類似した治療を含むが、これに限定するものではない。
【００５７】
本発明の特定の実施形態について述べたが、本発明の精神および範囲を逸脱しないで種々の他の変形および修正を行なうことができることは当業者にとって明らかである。従って、このような変形および修正は、添付の請求の範囲に包含され、本発明の範囲内にある。
【国際公開パンフレット】
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【国際調査報告】
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