(57)【要約】本発明はアルドステロン仲介性病原作用に罹患している若しくは罹患しやすい被検者における１又はそれ以上の該病原作用の治療あるいは予防のための方法を提供し、ここで該被検者は、標準以下の内在性アルドステロンレベル、塩感受性および高食事ナトリウム摂取からなる群から選択される１以上の症状を呈する。前記方法は、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含む。
2004503495.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
アルドステロン仲介性病原作用に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、１又はそれ以上の前記病原作用の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被検者が、正常以下の内在性アルドステロンレベル、食塩感受性及び食事ナトリウム摂取量の上昇からなる群から選択される１又はそれ以上の症状を有する、前記方法。
【請求項２】
被検者が正常以下の内在性アルドステロンレベルを有する、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記病原作用が高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全、圧受容器機能不全、偏頭痛、のぼせ、及び月経前緊張症からなる群から選択される、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
前記病原作用が心血管疾患である、請求項２に記載の方法。
【請求項５】
前記病原作用が腎機能不全である、請求項２に記載の方法。
【請求項６】
前記病原作用が浮腫である、請求項２に記載の方法。
【請求項７】
前記病原作用が異常インスリン症である、請求項２に記載の方法。
【請求項８】
前記病原作用が心不全である、請求項２に記載の方法。
【請求項９】
前記病原作用が卒中である、請求項２に記載の方法。
【請求項１０】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項２に記載の方法。
【請求項１１】
被検者が心血管疾患に罹患している、又は罹患しやすい、請求項２記載の方法。
【請求項１２】
被検者が腎機能不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項２に記載の方法。
【請求項１３】
被検者が心不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項２に記載の方法。
【請求項１４】
被検者がインスリン抵抗性である、請求項２に記載の方法。
【請求項１５】
被検者が卒中を経験したことがある、請求項２に記載の方法。
【請求項１６】
被検者の年齢が約５５歳より高い、請求項２に記載の方法。
【請求項１７】
被検者が、全体的に又は部分的に、日本民族の一員である、請求項２に記載の方法。
【請求項１８】
被検者が、全体的に又は部分的に、黒色人種の一員である、請求項２に記載の方法。
【請求項１９】
被検者が正常以下のレベルの尿中アルドステロンを有する、請求項２に記載の方法。
【請求項２０】
被検者が正常以下のレベルの血清中アルドステロンを有する、請求項２に記載の方法。
【請求項２１】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項２に記載の方法。
【請求項２２】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項２に記載の方法。
【請求項２３】
前記病原性作用が、脳内に存在するアルドステロンにより、全体的又は部分的に仲介される、請求項２に記載の方法。
【請求項２４】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
前記病原性作用が高血圧症及び卒中から選択される、請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、腎臓に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項２に記載の方法。
【請求項２７】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
前記病原性作用が腎性高血圧及び腎硬化から選択される、請求項２７に記載の方法。
【請求項２９】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項２に記載の方法。
【請求項３０】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、心臓保護有効量である、請求項２に記載の方法。
【請求項３１】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、腎臓保護有効量である、請求項２に記載の方法。
【請求項３２】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、非利尿有効量である、請求項２に記載の方法。
【請求項３３】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項２に記載の方法。
【請求項３４】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項２に記載の方法。
【請求項３５】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項２に記載の方法。
【請求項３６】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項２に記載の方法。
【請求項３７】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２に記載の方法。
【請求項３８】
被検者が食塩感受性を有する、請求項１に記載の方法。
【請求項３９】
被検者が、食塩誘発試験により食塩感受性であると判定される、請求項３８に記載の方法。
【請求項４０】
被検者の毎日の塩化ナトリウム摂取量が約３ｇ／日未満から最低約１０ｇ／日まで増加すると、被検者が収縮期血圧又は拡張期血圧又はその両方において最低約５％の増加を示す、請求項３８に記載の方法。
【請求項４１】
前記病原作用が高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全、圧受容器機能不全、偏頭痛、のぼせ、及び月経前緊張症から選択される、請求項３８に記載の方法。
【請求項４２】
前記病原性作用が心血管疾患である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４３】
前記病原性作用が腎機能不全である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４４】
前記病原性作用が浮腫である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４５】
前記病原性作用が異常インスリン症である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４６】
前記病原性作用が心不全である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４７】
前記病原性作用が卒中である、請求項３８に記載の方法。
【請求項４８】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項３８に記載の方法。
【請求項４９】
被検者が心血管疾患に罹患している、又は罹患しやすい、請求項３８に記載の方法。
【請求項５０】
被検者が腎機能不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項３８に記載の方法。
【請求項５１】
被検者が心不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項３８に記載の方法。
【請求項５２】
被検者がインスリン抵抗性である、請求項３８に記載の方法。
【請求項５３】
被検者が卒中を経験したことがある、請求項３８に記載の方法。
【請求項５４】
被検者の年齢が約５５歳よりも高い、請求項３８に記載の方法。
【請求項５５】
被検者が、全体的又は部分的に、日本民族の一員である、請求項３８に記載の方法。
【請求項５６】
被検者が、全体的又は部分的に、黒人の一員である、請求項３８に記載の方法。
【請求項５７】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約５０ミリ当量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項５８】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１００ミリ当量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項５９】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１５０ミリ当量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項６０】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約２００ミリ当量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項６１】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項３８に記載の方法。
【請求項６２】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項３８に記載の方法。
【請求項６３】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項３８に記載の方法。
【請求項６４】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項６３に記載の方法。
【請求項６５】
前記病原性作用が高血圧症及び卒中から選択される、請求項６４に記載の方法。
【請求項６６】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、腎臓中に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項３８に記載の方法。
【請求項６７】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項６６に記載の方法。
【請求項６８】
前記病原性作用が腎性高血圧及び腎硬化から選択される、請求項６７に記載の方法。
【請求項６９】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７０】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、抗高血圧有効量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７１】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、心臓保護有効量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７２】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、腎臓保護有効量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７３】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、非利尿有効量である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７４】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７５】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７６】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７７】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項３８に記載の方法。
【請求項７８】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項３８に記載の方法。
【請求項７９】
被検者の食事ナトリウム摂取量が上昇している、請求項１に記載の方法。
【請求項８０】
前記病原作用が高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全、圧受容器機能不全、偏頭痛、のぼせ、及び月経前緊張症からなる群から選択される、請求項７９に記載の方法。
【請求項８１】
前記病原作用が心血管疾患である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８２】
前記病原作用が腎機能不全である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８３】
前記病原作用が浮腫である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８４】
前記病原作用が異常インスリン症である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８５】
前記病原作用が心不全である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８６】
前記病原作用が卒中である、請求項７９に記載の方法。
【請求項８７】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項７９に記載の方法。
【請求項８８】
被検者が心血管疾患に罹患している、又は罹患しやすい、請求項７９に記載の方法。
【請求項８９】
被検者が腎機能不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項７９に記載の方法。
【請求項９０】
被検者が心不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項７９に記載の方法。
【請求項９１】
被検者がインスリン抵抗性である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９２】
被検者が卒中を経験したことがある、請求項７９に記載の方法。
【請求項９３】
被検者の年齢が約５５歳よりも高い、請求項７９に記載の方法。
【請求項９４】
被検者が、全体的又は部分的に、日本民族の一員である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９５】
被検者が、全体的又は部分的に、黒人の一員である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９６】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約５０ミリ当量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９７】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１００ミリ当量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９８】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１５０ミリ当量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項９９】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約２００ミリ当量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１００】
被検者が食塩感受性を有する、請求項７９に記載の方法。
【請求項１０１】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１０２】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１０３】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項７９に記載の方法。
【請求項１０４】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項１０３に記載の方法。
【請求項１０５】
前記病原性作用が高血圧症及び卒中から選択される、請求項１０４に記載の方法。
【請求項１０６】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、腎臓内に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項７９に記載の方法。
【請求項１０７】
前記病原性作用が、部分的又は全体的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果である、請求項１０６に記載の方法。
【請求項１０８】
前記病原性作用が腎性高血圧及び腎硬化から選択される、請求項１０７に記載の方法。
【請求項１０９】
前記病原性作用が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１０】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、抗高血圧有効量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１１】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、心臓保護有効量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１２】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、腎臓保護有効量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１３】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、非利尿有効量である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１４】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１５】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１６】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、一日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１７】
アルドステロンアンタゴニストがスピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１８】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項７９に記載の方法。
【請求項１１９】
高血圧症に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、高血圧症の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被検者が、食塩感受性又は食事ナトリウム摂取量の上昇又はその両方を有する、前記方法。
【請求項１２０】
被検者が、食塩誘発試験により食塩感受性であると判定される、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２１】
被検者の毎日の塩化ナトリウム摂取量が約３ｇ／日未満から最低約１０ｇ／日まで増加すると、被検者が収縮期血圧又は拡張期血圧又はその両方において最低約５％の増加を示す、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２２】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約５０ミリ当量である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２３】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１００ミリ当量である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２４】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１５０ミリ当量である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２５】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約２００ミリ当量である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２６】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２７】
被検者が心血管疾患に罹患している、又は罹患しやすい、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２８】
被検者が心不全に罹患している、又は罹患しやすい、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１２９】
被検者が卒中を経験したことがある、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３０】
被検者がインスリン抵抗性である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３１】
被検者の年齢が約５５歳よりも高い、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３２】
被検者が、全体的又は部分的に、日本民族の一員である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３３】
被検者が、全体的又は部分的に、黒人の一員である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３４】
高血圧症が、全体的又は部分的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３５】
高血圧症が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３６】
高血圧症が、全体的又は部分的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３７】
高血圧症が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１３６に記載の方法。
【請求項１３８】
高血圧症が、全体的又は部分的に、腎臓内に存在するアルドステロンにより仲介される、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１３９】
高血圧症が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１３８に記載の方法。
【請求項１４０】
高血圧症が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４１】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４２】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４３】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４４】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４５】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロノラクトンである、請求項１１９に記載の方法。
【請求項１４６】
心血管疾患に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、心血管疾患の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被検者が、食塩感受性又は食事ナトリウム摂取量の上昇又はその両方を有する、前記方法。
【請求項１４７】
心血管疾患が心不全である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１４８】
被検者が、食塩誘発試験により食塩感受性であると判定される、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１４９】
被検者の毎日の塩化ナトリウム摂取量が約３ｇ／日未満から最低約１０ｇ／日まで増加すると、被検者が収縮期血圧又は拡張期血圧又はその両方において最低約５％の増加を示す、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５０】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約５０ミリ当量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５１】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１００ミリ当量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５２】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１５０ミリ当量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５３】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約２００ミリ当量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５４】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５５】
被検者が高血圧症に罹患している、又は罹患しやすい、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５６】
被検者が卒中を経験したことがある、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５７】
被検者がインスリン抵抗性である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５８】
被検者の年齢が５５歳よりも高い、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１５９】
被検者が、全体的又は部分的に、日本民族の一員である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６０】
被検者が、全体的又は部分的に、黒人の一員である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６１】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６２】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６３】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介されるものである、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６４】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１６３に記載の方法。
【請求項１６５】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、腎臓内に存在するアルドステロンにより仲介されるものである、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６６】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１６５に記載の方法。
【請求項１６７】
心血管疾患が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６８】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、心臓保護有効量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１６９】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、非利尿有効量である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７０】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７１】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７２】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７３】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７４】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロノラクトンである、請求項１４６に記載の方法。
【請求項１７５】
心血管疾患に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、心不全の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量のＡＣＥ阻害剤、ループ利尿剤、及び１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被検者が、食塩感受性又は食事ナトリウム摂取量の上昇又はその両方を有する、前記方法。
【請求項１７６】
被検者が、食塩誘発試験により食塩感受性であると判定される、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１７７】
被検者の毎日の塩化ナトリウム摂取量が約３ｇ／日未満から最低約１０ｇ／日まで増加すると、被検者が収縮期血圧又は拡張期血圧又はその両方において最低約５％の増加を示す、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１７８】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約５０ミリ当量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１７９】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１００ミリ当量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８０】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約１５０ミリ当量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８１】
被検者のナトリウムの平均一日摂取量が最低約２００ミリ当量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８２】
被検者が以下の症状：
（ａ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）と血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；又は
（ｂ）被検者の午前中の血漿レニンレベルが約１．０ ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ以下である；又は
（ｃ）被検者の収縮期血圧が約１３０ｍｍＨｇよりも高い、あるいは拡張期血圧が約８５ｍｍＨｇよりも高い、あるいはその両方である；又は
（ｄ）被検者の尿中ナトリウムとカリウムの比が約６未満である；又は
（ｅ）被検者の１又はそれ以上のエンドセリン類の血漿中濃度が上昇している；又は
（ｆ）被検者が調節不全の個体である；又は
（ｇ）被検者が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全からなる群から選択される１又はそれ以上の症状に罹患しているまたは罹患しやすい；又は
（ｈ）被検者の年齢が最低５５歳である；又は
（ｉ）被検者が、全体的又は部分的に、日本民族、アメリカインディアン、及び黒人から選択される、少なくとも１つの民族の一員である；又は
（ｊ）被検者が、食塩感受性に関連する、１又はそれ以上の遺伝子マーカーを有する；又は
（ｋ）被検者が、食塩感受性である、又はそうであった、１人又はそれ以上の、１親等、２親等、又は３親等の親戚を有する；又は
（ｌ）被検者が約２５％よりも高い体脂肪を有する；
の内の少なくとも１又はそれ以上を満足する、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８３】
被検者が高血圧症に罹患している、又は罹患しやすい、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８４】
被検者がインスリン抵抗性である、又は罹患しやすい、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８５】
被検者の年齢が約５５歳より高い、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８６】
被検者が、全体的又は部分的に、日本民族の一員である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８７】
被検者が、全体的又は部分的に、黒人の一員である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８８】
心不全が、全体的又は部分的に、上昇したナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１８９】
心不全が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９０】
心不全が、全体的又は部分的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介されるものである、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９１】
心不全が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１９０に記載の方法。
【請求項１９２】
心不全が、全体的又は部分的に、腎臓内に存在するアルドステロンにより仲介されるものである、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９３】
心不全が、全体的又は部分的に、上昇した細胞内ナトリウムのレベルの存在下におけるアルドステロンの作用の結果生じるものである、請求項１９２に記載の方法。
【請求項１９４】
心不全が、全体的又は部分的に、被検者におけるアルドステロンと食事ナトリウム摂取量の上昇の複合作用の結果である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９５】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、心臓保護有効量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９６】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、非利尿有効量である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９７】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約５００ｍｇの間である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９８】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項１９９】
投与される治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが、１日当たり約０．５ｍｇから約２５ｍｇの間である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項２００】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロラクトン型のステロイド性化合物である、請求項１７５に記載の方法。
【請求項２０１】
アルドステロンアンタゴニストが、スピロノラクトンである、請求項１７５に記載の方法。
【請求項２０２】
アルドステロン仲介性病原性作用に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、１又はそれ以上の前記病原性作用の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、
ここで前記病原性作用が、高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝臓疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能不全、圧受容器機能不全、偏頭痛、のぼせ、及び月経前緊張症からなる群から選択され；及び
被検者が、正常以下の内在性アルドステロンレベル、食塩感受性及び食事ナトリウム摂取量の上昇からなる群から選択される、１又はそれ以上の症状を有する、前記方法。
【請求項２０３】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２０２に記載の方法。
【請求項２０４】
食塩感受性の治療又は予防の必要があるヒト被検者における、食塩感受性の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含む、前記方法。
【請求項２０５】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２０４に記載の方法。
【請求項２０６】
その必要のあるヒト被検者において、食塩欲求を減少させる方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含む、前記方法。
【請求項２０７】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２０６に記載の方法。
【請求項２０８】
食塩感受性に罹患している又は罹患しやすいヒト被検者における、食塩感受性の進行を緩和又は逆行させる方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含む、前記方法。
【請求項２０９】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２０８に記載の方法。
【請求項２１０】
全体的又は部分的に、脳内の異常なアルドステロンレベルに起因する、１又はそれ以上の病原性作用を低減又は防止する、ヒト被検者の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被験者が食塩感受性又は食事ナトリウム摂取量の上昇又はその両方を有する、前記方法。
【請求項２１１】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２１０に記載の方法。
【請求項２１２】
全体的又は部分的に、腎臓における異常なナトリウム保持に起因する、１又はそれ以上の病原性作用を低減又は防止する、ヒト被検者の治療又は予防の方法であって、被検者に治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで被験者が食塩感受性又は食事ナトリウム摂取量の上昇又はその両方を有する、前記方法。
【請求項２１３】
アルドステロンアンタゴニストがスピロノラクトンである、請求項２１２に記載の方法。
【請求項２１４】
食塩感受性高血圧症の治療の必要があるヒト被験者における、食塩感受性高血圧症の治療の方法であって、被験者に治療上有効量のスピロノラクトンを投与することを含む、前記方法。
【請求項２１５】
食塩感受性心不全の治療の必要があるヒト被験者における、食塩感受性心不全の治療の方法であって、被験者に治療上有効量のスピロノラクトンを投与することを含む、前記方法。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
関連出願へのクロスレファレンス
本出願は米国仮特許出願第６０／１６４，３９０号（１９９９年１１月９日出願）に基づく優先権を主張する米国特許出願第０９／　号（２０００年１１月８日出願）の一部継続出願である。本出願は、
米国仮特許出願第６０／２１１，０６４号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願６０／２１１，２５０号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，２５３号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，２６４号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，３１１号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，３４０号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，４５１号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，４５９号（２０００年６月１３日出願）；
米国仮特許出願第６０／２１１，３５８号（２０００年７月２７日出願）；
米国仮特許出願第６０／２２１，３６４号（２０００年７月２７日出願）；
米国仮特許出願第６０／２３３，０５６号（２０００年９月１４日出願）に基づく優先権も主張する。
【０００２】
発明の背景
発明の分野
本発明は、特に上昇したナトリウムレベルの存在下における、内在性アルドステロンの作用に起因する、被検者における１又はそれ以上の病原作用の治療及び／又は予防のための方法に関する。より詳細には、本発明は正常以下のアルドステロンレベル、食塩　　を有するヒト被検者における高血圧症、心血管疾患及び／又は腎機能不全の治療及び／又は予防のためのアルドステロンアンタゴニストの使用に関する。
【０００３】
関連技術
本態性高血圧症は世界中で主要な血管疾患であり深刻な公衆衛生上の問題を代表する。高血圧症に付随する血圧の上昇は冠状心臓疾患及び卒中の発生に関連付けられてきた。例えば、Ｂｌｕｍｅｎｆｅｌｄ ＪＤ及びＬａｒａｇｈ ＪＨ． Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｌｕｒｅ： ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ， ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ， 第１版、Ｃａｄｄｏ （ＯＫ）： Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ， Ｉｎｃ．； １９９４ では高血圧により心不全発生のリスクが３倍になると報告している。同様に、ＭａｃＭａｈｏｎ Ｓ ら： Ｌａｎｃｅｔ １９９０； ３３５： ７６５−７１では僅か５ｍｍＨｇの診断血圧の低下により冠状心臓疾患発生のリスクが少なくとも２０パ−セント、卒中発生のリスクが少なくとも３３パ−セント減少すると報告している。
【０００４】
高血圧症は末期腎疾患にも関連するとされてきた。高血圧症及び／又は糖尿病性腎障害に起因する末期腎疾患は公衆衛生上の重要課題であり、米国を含む多数の国において発症率と流行が警告的に増加している。（Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｒｅｎａｌ Ｄａｔａ Ｓｙｓｔｅｍ． Ｅｘｃｅｒｐｔｓ ｆｒｏｍ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｒｅｎａｌ Ｄａｔａ Ｓｙｓｔｅｍ １９９９ Ａｎｎｕａｌ Ｄａｔａ Ｒｅｐｏｒｔ． Ａｉｎ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ １９９９ ； ３４ Ｓｕｐｐｌ １： Ｓ １−Ｓ １７６）。血圧への意識と制御の向上により卒中や冠心臓疾患のような高血圧症の他の合併症が実質的に減少しているにもかかわらず、高血圧誘発性の末期腎疾患の発症率は増加している。（Ｔｈｅ ｓｉｘｔｈ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ， ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ， ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ． Ａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ １９９７ ； １５７ ： ２４１３−４６）
レニン−アンジオテンシン−アルドステロン系（「ＲＡＡＳ」）は高血圧症の発生と進行において重要な役割を果たしている。ＲＡＡＳは細胞外体液の不足と低血圧に対するほとんど全ての生理的応答において枢軸的な役割を果たしている。血液量あるいは動脈圧の減少により腎レニン放出が起こり、アンジオテンシンに作用してアンジオテンシンＩを形成する。次いで、アンジオテンシンン変換酵素はアンジオテンシンＩをアンジオテンシンＩＩに転換し、血液量及び圧を回復するような様々な末梢及び中枢仲介性応答が起こる。末梢においては、アンジオテンシンＩＩは平滑筋細胞に作用して血管を収縮させ血圧を上昇させる。中枢では、アンジオテンシンＩＩは交感神経性流出とバソプレッシン放出を増加するように作用する。アンジオテンシンＩからアンジオテンシンＩＩへの転換は主に肺で起こり、次いでアンジオテンシンＩＩは末梢及び中枢で標的組織まで循環するが、この転換は脳内の複数の部位でも起こる。
【０００５】
アンジオテンシンＩＩは副腎皮質の球状帯も刺激して、鉱質コルチコイドアルドステロンの合成と分泌を増加させる。アルドステロンは遠位及び集合細管に作用してナトリウムの保持とカリウム及び水素の排泄を起こす。このようなナトリウム保持により血液量が増加する。アルドステロンは心疾患の病態生理における役割を果たし、高血圧、心肥大、心臓及び血管線維症、及び心室性不整脈に関連するとされている（Ｄｚａｕ ＶＪ ら：Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ １９８１； ６３： ６４５−６４１）。心疾患の被検者においては、高レベルのアルドステロンがこれらの被検者の死亡率増加に対応しているようであった（Ｇｅｒｂｅ ＪＧ， ｅｔ ａｌ．： Ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ａｇｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． Ｉｎ： Ｇｏｏｄｍａｎ ＬＳ， Ｇｉｌｍａｎ ＡＧ， ｅｄｉｔｏｒｓ． Ｇｏｏｄｍａｎ ａｎｄ Ｇｉｌｍａｎ’ｓ ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ， 第８版． Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ： ＭｃＧｒａｗ−Ｈｉｌｌ ； １９９３． ｐ． ７８４−８１３）。
【０００６】
Ｗｅｂｅｒ ＫＴ ら（ＣＩｒ １９８７； ７５（Ｓｕｐｐ Ｉ）： Ｉ−４０からＩ−４７）の報告によれば、循環性アルドステロンレベルの慢性的上昇は心臓及び血管における線維性組織の形成を起こし、このことが選択された動物において進行性の心疾患に寄与する。心筋コラ−ゲンの産生増加と次いで起こる左心室肥大は心筋硬直、心室及び血管コンプライアンスの減少、拡張期充満の障害、拡張期及び収縮期性機能不全、虚血、そして究極的には心不全につながる。Ｓｔｒｕｔｈｅｒｓ ＡＤ．（Ｊ Ｃａｒｄｉａｃ Ｆａｉｌｕｒｅ １９９６； ２： ４７−５４）によれば、このような心筋線維症は不整脈及び突然死にもつながるものである。アルドステロンは心筋のノルエピネフリン取り込みを遮断し、血漿ノルエピネフリンを増加させ、心室異所性活性を促進する。Ｒｏｃｈａ Ｒら（Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９９； １２： ７６Ａ）の報告によると、ラットにおいてアルドステロンは圧受容器機能に影響して脳血管及び腎血管性損傷並びに内皮性機能障害の原因となる。アルドステロンはプラスミノ−ゲン活性化阻害因子レベルを増加させ、それにより線維素溶解反応を妨げる可能性のあることが報告されている。
【０００７】
アンジオテンシン転換酵素阻害剤（「ＡＣＥ阻害剤」）によるＲＡＡＳの阻害でアルドステロン形成が阻止されるであろう、と多くの臨床医学者が想定してきた。しかし、ＡＣＥ阻害剤を用いた長期治療を受けている被検者の大部分で顕著なアルドステロンレベルが検出されている。ＡＣＥ阻害剤はアルドステロンレベルを一時的に抑制するだけなのではないかということを示す証拠が増加している。（Ｓｔｒｕｔｈｅｒｓ ＡＤ． Ｊ Ｃａｒｄｉａｃ Ｆａｉｌｕｒｅ １９９６； ２： ４７−５４。）血漿アルドステロンレベルはＡＣＥ阻害剤治療により最初減少するが、継続した投薬に対する良好なコンプライアンスにもかかわらずＡＣＥ阻害剤療法の三〜六ヶ月後には治療前のレベルに戻ってしまう。（Ｓｔａｅｓｓｅｎ Ｊら： Ｊ Ｅｎｄｏｃｒ １９８１； ９１： ４５７−４６５）。この「アルドステロンエスケ−プ」現象が起きるのは、血漿カリウムのようなアルドステロン放出の他の重要な決定因子が存在するからである。（Ｐｉｔｔ Ｂ． Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｒｕｇｓ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ １９９５； ９： １４５−１４９）。ＭａｒａｙｅｖＶら（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ ｏｎ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ， １９９５， Ａｍｓｔｅｒｄａｍ， Ｔｈｅ Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓでの発表）は、このエスケ−プ現象が心不全被検者の高い死亡率に寄与している可能性があると提唱している。
【０００８】
Ｇｒｅｅｎｅ Ｅら（Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ １９９６； ９８： １０６３−８）はアンジオテンシンＩＩが腎疾患を媒介することを示唆する多くの証拠が蓄積してはいるが、アルドステロンも血行力学的作用と直接の細胞性作用の両方を介して進行性腎疾患に関与している可能性がある、と主張している。高アルドステロン症及び副腎肥大症が残遺腎臓モデルで観察されており、アルドステロンの血漿中濃度が約十倍に増加している。加えて、臨床研究ではアルドステロンのレベル増大と腎衰退との関係が報告されている。（Ｈｅｎｅ ＲＪら： Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ １９８２； ２１： ９８−１０１）。例えばＢｅｒｌ Ｔら（Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ １９７８； １４： ２２８−３５）は、正常カリウム血の腎疾患被検者８人のうち５人で、及びクレアチニンクリアランス＜１５ｍＬ／ｍｉｎの６人の被検者のうち５人で血漿アルドステロン濃度が上昇したと述べた。続く研究で、Ｈｅｎｅ ＲＪら（Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ １９８２； ２１： ９８−１０１）はクレアチニンクリアランスが正常の＜５０％である２８人の被検者の血漿アルドステロン濃度が、正常な血漿カリウム濃度と正常な血漿レニン活性にもかかわらず増加したと述べた。Ｉｂｒａｈｉｍ ＨＮら（Ｓｅｍｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ １９９７； １７： ４３１−４０）はカリウム及びアンジオテンシンＩＩ（どちらも腎疾患被検者における上昇したレベルの）が協同して腎機能不全及び進行性腎疾患に伴うアルドステロン過剰を促進するように作用するのではないかと提唱している。Ｑｕａｎ ＺＹら（Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ １９９２； ４１： ３２６−３３）は腎一部切除を受けたが副腎は無損であるラットと比較して、副腎切除を伴う腎亜全切除を受けたラットでは高血圧症、蛋白尿症や構造的腎損傷が起こりにくい、と報告した。副腎切除されたラットにおける大量の補充糖質コルチコイド（アルドステロンは補充されなかった）にもかかわらず、このような結果となった。
【０００９】
酢酸デオキシコルチコステロン（「ＤＯＣＡ」）−塩高血圧性ラットモデルにおいて、ＤＯＣＡ処理された動物に対する鉱質コルチコイドの外来性投与により悪性の腎硬化の病変及び卒中が誘引された。（Ｇａｖｒａｓ Ｈら： Ｃｉｒｃ Ｒｅｓ １９７５； ３６： ３００−９）。Ｈｏｒｉｕｃｈｉらの報告では、卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ｓｔｒｏｋｅ−ｐｒｏｎｅ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｒａｔ「ＳＨＲＳＰ」）の亜系の腎臓におけるアルドステロン受容体濃度の増加を報告したが、このようなラットでは悪性の腎硬化の発達が塩負荷なしでも起こった。（Ｈｏｒｉｕｃｈｉ Ｍら： Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ １９９３； ２６４： ２８６−９１）。さらに、ＵｌｌｉａｎらはＷｉｓｔａｒ−Ｆｕｒｔｈラット（アルドステロンの作用に非応答性である）が腎亜全切除に応答した腎症の発生に対して抵抗性であると報告した。（Ｕｌｌｉａｎ ＭＥら： Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ １９９７； ２７２： １４５４−６１）。
【００１０】
Ｇｒｅｅｎｅらは四つの処理群（擬似手術されたラット、未処理の腎一部切除［「残遺（ｒｅｍｎａｎｔ）」］ラット、ロサルタン及びエナラプリル処理の残遺ラット、ロサルタン及びエナラプリル処理後アルドステロン注射の残遺ラット）を評価して、腎損傷の進行におけるアルドステロンの相対的重要性を識別した。（Ｇｒｅｅｎ Ｅら： Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ １９９６； ９８： １０６３−８）。残遺ラットは擬似手術ラットと比較してアルドステロンレベルが十倍上昇したことが報告結果により示された。対照的に、ロサルタン及びエナラプリル処理を受けた残遺ラットはアルドステロンレベルの抑制を示し、これらの薬剤を与えられなかった残遺ラットと比較して蛋白尿症、高血圧症、糸球体硬化症が減少した。ロサルタン及びエナラプリル処理の後にアルドステロン注射を受けた残遺ラットである最後の群では、蛋白尿症、高血圧症、糸球体硬化症の程度は未処理残遺ラットと同様であった。
【００１１】
抗高血圧症薬を用いた治療による血圧の調節は高血圧に帰因する罹患率及び死亡率の著しい減少に貢献している。例えば、米国において年齢で修正された（ａｇｅ−ａｄｊｕｓｔｅｄ）死亡率は卒中でほぼ６０％、冠心臓疾患で５３％減少した。（Ｈａｎｓｓｏｎ Ｌら： Ｌａｎｃｅｔ １９８８； ３５１： １７５５−６２）。ある報告によると、拡張期圧が１０５から８３ｍｍＨｇにまで減少すると、一年に治療される被検者１０００人当たり四つの主要な心血管疾患が予防可能となり、その結果、推計６億９千１００万人の高血圧症被検者が最適な抗高血圧症治療を受けた場合に２，７６４，０００の疾患が予防されるであろうという。（Ｈａｎｓｓｏｎ Ｌら： Ｌａｎｃｅｔ １９８８； ３５１： １７５５−６２）。しかし、例えば米国のような医学的な先進国においてさえも、抗高血圧症治療を受けている被検者の僅か２９％しか１４０／９０ｍｍＨｇ未満に調節されていない。（Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ． Ｔｈｅ ｓｉｘｔｈ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ， ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ， ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ． ＮＩＨ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ Ｎｏ． ９８−４０８０ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ １９９７）。
【００１２】
高血圧症、心不全、腎機能不全の治療に多数の異なる薬剤のクラスから選択された様々な薬剤を用いることができる。（Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ． Ｔｈｅ ｓｉｘｔｈ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ， ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ， ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ． ＮＩＨ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ Ｎｏ． ９８−４０８０ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ １９９７）。これらの薬剤には利尿剤（例えばクロロサリドン｛ｃｈｌｏｒｏｔｈａｌｉｄｏｎｅ｝、ヒドロクロロチアジド｛ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｏｔｈｉａｚｉｄｅ｝、メトラゾン｛ｍｅｔｏｌａｚｏｎｅ｝など）、血管拡張剤（例えばヒドロラジン｛ｈｙｄｒｏｌａｚｉｎｅ｝、ミノキシジル｛ｍｉｎｏｘｉｄｉｌ｝、ニトロプルシドナトリウム、ジザオキシド｛ｄｉｚａｏｘｉｄｅ｝など）、β−アドレナリン性受容体アンタゴニスト（例えばプロプラノロ−ル｛ｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ｝、メトプロロ−ル｛ｍｅｔｏｐｒｏｌｏｌ｝、ラベタロ−ル｛ｌａｂｅｔａｌｏｌ｝、アセブトロ−ル｛ａｃｅｂｕｔｏｌｏｌ｝など）、カルシウムアンタゴニスト（例えばベラパミル、ジルチアゼム、ニフェジピンなど）、アンジオテンシンＩＩ受容体アンタゴニスト（例えばロサルタン｛ｌｏｓａｒｔａｎ｝など）、並びにＡＣＥ阻害剤（例えばカプトプリル、エナルプリル、リシノプリル、キナプリルなど）が含まれる。個々の高血圧症被検者に対する最初の薬剤療法は年齢、人種、併発症などの共存因子に基づいて選択されることが一般的である。（Ｋａｐｌａｎ ＮＭ． Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９５； Ｓｕｐｐｌ ２： Ｓ１１３−Ｓ１１７）。
【００１３】
ＡＣＥ阻害剤は慣用的に標準の療法として用いられ、心不全被検者の生存と入院に対する薬効を示してきた。ＣＯＮＳＥＮＳＵＳ（Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎｏｒｔｈ Ｓｃａｎｄｉｎａｖｉａｎ Ｅｎａｌａｐｒｉｌ Ｓｕｒｖｉｖａｌ Ｓｔｕｄｙ）試験において、エナラプリル（ＡＣＥ阻害剤）と実質的なアルドステロン拮抗活性を持たない利尿剤を用いた治療により、偽薬と実質的なアルドステロン拮抗活性を持たない利尿剤を用いた場合と比較して、重症の心不全被検者｛Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ＮＹＨＡ）機能分類ＩＶ｝の一年間での死亡率が３１％減少した。ＣＯＮＳＥＮＳＵＳにおいて、血漿アルドステロン濃度のベ−スラインが高い被検者はベ−スラインが低い被検者と比較して死亡率が高くなっていた。エナラプリルで治療されたグル−プ内では、血漿アルドステロン濃度ベ−スラインが中央値を超えているグル−プでのみ死亡率が減少した。血漿アルドステロン濃度ベ−スラインが中央値未満であるグル−プでは、死亡率における偽薬との差は観察されなかった。（Ｓｗｅｄｂｅｒｇ Ｋら： Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ １９９０； ８２： １７３０−１７３６。）急性心筋梗塞を発症した被検者はしばしば心不全を発生し、のちに死亡する。ＡＣＥ阻害剤によるＲＡＡＳの遮断はこのような被検者におけるあらゆる死亡原因を減少することが示されている。（Ｌａｎｃｅｔ １９９３； ３４２： ８２１−８２８。）
抗高血圧症薬スピロノラクトンはＡＣＥ阻害剤ほどには治療に慣用されていない。この薬剤はアルドステロン受容体アンタゴニストであり、うっ滞性心不全に関連する高血圧や浮腫性症状、及び肝硬変と共に発症する高アルドステロン症の治療薬として開発された。（Ｓｗｅｄｂｅｒｇ Ｋら Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ １９９０； ８２： １７３０−６）。Ｐｉｔｔ Ｂら（Ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｎｄ Ｊ． ｏｆ Ｍｅｄ． １９９９； ３４１（１０）： ７０９−７１７）の最近の報告によれば、ＡＣＥ阻害剤と実質的なアルドステロン拮抗活性を持たないル−プ利尿剤の標準療法にスピロノラクトンを加えることにより、重症の心不全被検者における罹患率及び死亡率が減少した。しかし、臨床的な副作用、特に性質上プロゲステロン性かつ抗男性ホルモン性であり雌性乳房症、月経異常や不能という結果をもたらす副作用のために、スピロノラクトンの長期使用は多くの被検者においで制限されている。（Ｔｈｅ ＲＡＬＥＳ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ． Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ １９９６； ７７８： ９０２−１２）。
【００１４】
反面かなりの数の被検者において、高血圧症、心不全及び末期腎疾患の治療のための従来の薬物療法は常に有効とは限らないか、あるいは有効性が減少してきた。例えば、尿タンパク分泌の増加により高血圧症被検者における心血管罹患率及び死亡率が独立して予測される（Ｋａｎｎｅｌ ＷＢ， Ｓｔａｍｐｆｅｒ ＭＪ， Ｃａｓｔｅｌｌｉ ＷＰ， Ｖｅｒｔｅｒ Ｊ． Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ １９８４； １０８： １３４７−５２）。ＡＣＥ阻害剤あるいはアンジオテンシンＩＩ受容体アンタゴニストである抗高血圧症薬は、腎疾患の有無や総合的な抗高血圧活性にかかわらず、一貫して尿タンパクを減少させることが観察されてきた（Ｍａｋｉ ＤＤら： Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ １９９５； １５５： １０７３−８２）。この尿タンパクの減少は、投与された薬剤の総合的な抗高血圧活性に関係なく、ナトリウム摂取量の高い被検者においては軽減するか見られなかった（Ｈｅｅｇ ＪＥら： Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ １９８９； ３６： ２７２−８０）。さらに、食事ナトリウムの減少によりＡＣＥ阻害剤の抗高血圧及び抗尿タンパク作用が増強した（ＭａｃＧｒｅｇｏｒ ＧＡら： Ｅｘｐ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ １９８３； ５： １３６７−８０）。抗ナトリウム食の被検者におけるＡＣＥ阻害剤の有効性の減少は、ヒドロクロロチアジドの添加により部分的に修正された（Ｂｕｔｔｅｒ Ｈら： Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ １９９８； １３： １６８２−５）。しかし、このような併用療法には組合せた薬剤の相加的あるいはさらに相乗的な副作用による不都合もある。
【００１５】
他の例では、低血漿レニン濃度あるいは低血漿レニン活性であるが顕性の高血圧症である被検者が選択された。この型の高血圧症は例えば黒人や日本人や老人に見られる。このような高血圧症はしばしば「低レニン性高血圧症」（あるいはナトリウムがレニン系を下方制御するので「ナトリウム及び量（ｖｏｌｕｍｅ）依存性低レニン性高血圧症」）と呼ばれる。これらの被検者では、レニンの血漿中濃度が正常以下であるという事実にもかかわらず、ナトリウム摂取量の増加の後、血圧が上昇する。ＡＣＥ阻害剤やアンジオテンシンＩＩ受容体アンタゴニストのような本態性高血圧症の治療において活性な薬剤は低レニン性高血圧症の治療においては比較的効果がない（Ｗｅｉｒ Ｊ： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９７； １１： １７−２１）。したがって、低レニン性高血圧症は食塩感受性高血圧症の一つの型として記載されてきた。
【００１６】
高血圧、心不全、末期腎疾患及び他の病原症状の治療に用いられる慣用の薬物療法が十分に効かない被検者にとっては、薬物療法の改良が望まれるだろう。さらにこれらの病原症状の増加は、現在のアプロ−チに代わるか又はそれを補うようなより新しい治療的介入及び戦略が必要とされていることを示唆する。本発明はこの必要性に対処し、１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与して、食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の増加により特徴付けられる被検者の集団における高血圧、心不全、末期腎疾患及び他の病原症状を治療することを含む新規の薬物療法を提供する。
【００１７】
発明の要約
病原作用に罹患している又は罹患しやすい被検者における１又はそれ以上のアルドステロン仲介性病原作用の治療又は予防の方法が本発明の様々な側面の中に含まれ、ここで前記被検者は正常以下の内在性アルドステロンレベル、食塩感受性及び食事ナトリウム摂取量の上昇からなる群から選択される１又はそれ以上の症状を呈する。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００１８】
他の側面において、本発明は病原作用に罹患しているまたは罹患しやすい被検者における１又はそれ以上のアルドステロン仲介性病原作用の予防方法を含み、ここで（ａ）前記病原作用は高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜症、神経障害、異常インスリン症、浮腫、内皮機能障害、圧受容器機能障害、片頭痛、のぼせ、月経前緊張症からなる群から選択され、そして（ｂ）前記被検者は正常以下の内在性アルドステロンレベル、食塩感受性及び食事ナトリウム摂取量の上昇から選択される１又はそれ以上の症状を呈する。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００１９】
他の側面において、本発明は高血圧症に罹患している又は罹患しやすい被検者における高血圧症の治療又は予防の方法を含み、ここで前記被検者は食塩感受性あるいは食事ナトリウム摂取量の上昇、又はその両方を呈する。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２０】
さらに他の側面において、本発明は心血管疾患に罹患している又は罹患しやすい被検者における心血管疾患の治療又は予防の方法を含み、ここで前記被検者は食塩感受性あるいは食事ナトリウム摂取量の上昇、又はその両方を呈する。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２１】
さらに他の側面において、本発明は心血管疾患に罹患している又は罹患しやすい被検者における心不全の治療又は予防の方法を含み、ここで前記被検者は食塩感受性あるいは食事ナトリウム摂取量の上昇、又はその両方を呈する。この方法は治療上有効量のＡＣＥ阻害剤、実質的なアルドステロン拮抗活性を持たないル−プ利尿薬、及び１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２２】
さらに他の側面において、本発明はその必要のある被検者における食塩感受性の治療又は予防の方法を含む。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２３】
さらに他の側面において、本発明はその必要のある被検者においてナトリウム欲求（ｓｏｄｉｕｍ ａｐｐｅｔｉｔｅ）を減少させる方法を含む。この方法は食欲抑制量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２４】
さらに他の側面において、本発明は食塩感受性に罹患している又は罹患しやすい被検者において食塩感受性の進行を緩和あるいは逆行させる方法を含む。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２５】
さらに他の側面において、本発明は、脳内の異常アルドステロンレベルに、全体的にあるいは一部、起因する１又はそれ以上の病原作用を軽減又は防止するための、被検者の治療又は予防の方法を含む。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２６】
さらに他の側面において、本発明は、腎臓における異常なナトリウムの保持に、全体的にあるいは一部、起因する１又はそれ以上の病原作用を軽減又は防止するための、被検者の治療又は予防の方法を含む。この方法は治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２７】
さらに他の側面において、本発明はアルドステロン仲介性病原作用に罹患しやすい被検者における１又はそれ以上の該病原作用の予防方法を含み、ここで前記被検者は正常以下の内在性アルドステロンレベル、食塩感受性及び食事ナトリウム摂取量の上昇からなる群から選択される１又はそれ以上の症状を呈する。この方法は予防上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを被検者に投与することを含む。
【００２８】
本発明の他の側面は明白であり一部が以下に示される。
【００２９】
好適な実施例の詳細な説明
本発明の概要
従来、アルドステロンにより仲介される疾患は原発性及び続発性高アルドステロン症に限定されると考えられていた。高アルドステロン症において、過剰なレベルのアルドステロンは、内皮ナトリウムチャンネル（「ＥｎａＣ」）活性化とナトリウムの保持の増加に至る、アルドステロンによる高レベルの鉱質コルチコイド受容体占有に関連するメカニズムを介して、高血圧に至る原因となる物質であると一般的に考えられている。高アルドステロン症を患う個体は腎臓及び心臓疾患のリスクも増加している。これらの疾患は高血圧の結果であると以前は考えられていた。
【００３０】
しかし、あらゆるレベルの（上昇した、正常又は正常以下のいずれかの）内在性アルドステロンがヒトの被検者において病原性であるということが見出された。被検者のナトリウムのレベルが増加している場合、アルドステロンが上昇、正常又は正常以下のいずれのレベルで存在しているかにかかわらず、ヒトの被検者において内在性アルドステロンにより仲介される病原作用の発生、発症と発達の速度、及び／又は重症度がさらに増大するということも見出された。内在性アルドステロンの病原性は、食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量が上昇したヒトの被検者において特に顕著である。
【００３１】
また、ヒトの被検者におけるこのようなアルドステロン仲介性病原性を低減するか又は除くことができる新規な方法が発見された。概略的には、（正常以下のレベルの内在性アルドステロンの作用に起因する病原作用を含む）内在性アルドステロンの作用に起因する１又はそれ以上の病原作用を治療あるいは予防するために、治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストがそのような必要のあるヒトの被検者に投与される。一つの態様において、アルドステロンアンタゴニストはエプレレノン（ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ）のようなエポキシ−ステロイド化合物である。他の一つの態様において、アルドステロンアンタゴニストはスピロノラクトンのような非エポキシ−ステロイド化合物である。好ましくは、被検者は食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の増加した個体である。好ましくは、病原作用は上昇したナトリウムレベルの存在下における内在性アルドステロンの作用に起因する。好ましくは、ナトリウムレベルの上昇は細胞内ナトリウム、特に心臓、腎臓及び脳のうちの１又はそれ以上における細胞内ナトリウムの上昇である。
【００３２】
一般的な定義
本明細書で使用される「被検者」という用語は、哺乳類、好ましくはヒトであって治療、観察あるいは実験の対象であったものを含む。
【００３３】
「治療」という用語は任意の方法、作用、適用、療法、処置などを含み、哺乳類、特にヒトが、前記哺乳類の症状を改善する目的で直接的又は間接的に医療的支援を施される。
【００３４】
「予防（ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ）」及び「防止（ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ）」なる用語は、個体において、臨床的に顕性の病原作用の開始全体を予防する、あるいは病原作用の病状発現前に顕性の段階の開始を予防することのいずれかを含む。これらの用語は、おそらく遺伝的、環境的、社会的あるいは他の因子による、高血圧や心不全のような（限定はされないが）病原作用を発生する危険のある被検者の予防的治療を包含する。
【００３５】
「治療上有効」という表現は、別の療法に典型的に付随する不都合な副作用を回避しつつ、症状又は疾患の改善という目的を達成するアルドステロンアンタゴニストの量を限定する。
【００３６】
本明細書で使用される「ナトリウム」又は「食塩」という用語は任意の形態のナトリウム、特に塩化ナトリウムの形態をとるものを含む。
【００３７】
「アルドステロンアンタゴニスト」及び「アルドステロン受容体アンタゴニスト」なる用語は鉱質コルチコイド受容体へのアルドステロンの結合を阻害しそれによってアルドステロンの生物学的作用を遮断するような化合物を含む。
【００３８】
メカニズム仮説
特定の理論に拘束されるものではないが、多くの場合、病原性は微小血管機能障害によって仲介されると仮定される。このような微小血管機能障害は微小血管の絞窄及び微小虚血の結果であると信じられている。したがって、これらの微小血管の変化は適応不良性のメカニズムを通じて進行し、様々な病原作用を起こす。
【００３９】
正常以下のレベルの内在性アルドステロンの病原性
以上に述べたように、内在性アルドステロンはいかなるレベルにおいても（正常以下のレベルを含む）、特に上昇したナトリウムのレベルの存在下で、ヒトの被検者において病原性である。この内在性アルドステロンのレベルは局在化したレベル（例えば、特定の臓器におけるアルドステロンの細胞内レベル）でもありえるし、もっと広範囲にわたるか又は全身性でもありえる。したがって、内在性アルドステロンの病原作用は局在化していてもよいし（例えば脳、心臓あるいは腎臓内）、部分的ではあるが完全に局在化してはいないか、あるいは全身的でもありえる。
【００４０】
被検者の内在性アルドステロンレベルは慣用の試験法を用いて決定することができる。例えば、内在性アルドステロンは被検者において循環性（血漿、血清、あるいは全血）アルドステロンや尿アルドステロンなどとして測定可能である。この測定には種々の市販のキット及び／又は報告された標準法が入手可能である。例えば血漿アルドステロンレベルは、ラジオイムノアッセイにより測定できる。ダイナボット（Ｔｏｋｙｏ，Ｊａｐａｎ）により販売される血漿アルドステロン測定のためのラジオイムノアッセイキットのようなこの測定法のための市販のキットが入手可能である。血清アルドステロンレベルは、例えば慣用のイムノアッセイ法により決定できる。同様に尿アルドステロンも例えばＤｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ Ｃｏｒｐ． の抗血清を用いたラジオイムノアッセイにより決定可能である。アルドステロン−１８−グルクロニドは典型的には一晩ｐＨ１で加水分解されて遊離アルドステロンを生成し、これをＲＩＡにて測定する。（Ｐｒａｔ ＪＨら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． １９９９； ３４； ３１５−３１９）。尿アルドステロンは２４時間サンプル中の全排泄として表すこともできるし、あるいはクレアチニンに標準化されてもよい。
【００４１】
標準アルドステロン値は選択された個別の測定法や個体群に依存するが、これらの値は典型的には文献に報告され当業者にとって容易に入手可能である。例えば、メルクのマニュアルの１５２６〜２５２８ペ−ジ（１７版、１９９９年）の報告では、イムノアッセイにより測定された血清アルドステロンの正常な実験室値は、典型的には、仰臥位の被検者で約１６ｎｇ／ｄＬ未満、立位の被検者で約４〜３１ｎｇ／ｄＬ（食事ナトリウム摂取が約１００〜約２００ｍＥｑ／日である被検者の場合）である。メルクのマニュアルには、このような値が健康な個体群における平均値±二つの標準偏差として記載されている。同様に、Ｍｅｄｉｃａｌ Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ第６版（Ｌａｎｇｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ， Ｌｏｓ Ａｌｔｏｓ， Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ； Ｗｉｌｌｉａｍ Ｆ Ｇａｎｏｎｇ）の総説には正常なアルドステロンレベルが典型的に３〜１０ｎｇ／ｄＬの範囲にあるものとして列挙されている。
【００４２】
特定のアッセイ方法論や個体群における変動のために、医者や臨床センターにとっては自身の健常デ−タを経験的に決定することが必要であるか又は望ましい場合もあるかもしれない。当業者がこれを行うことは容易ではあるが、ある特別な考慮が適用されるだろう。例えば、遺伝的及び環境的（例えば食習慣）差異がある地域のある母集団において存在する可能性がある。したがって、そのような地域の平均値は世界的な平均を反映するものではないかもしれない。この一例として、主に黒人からなる地域における平均の血漿アルドステロン値は白人が優勢である地域よりも低くなるかもしれない。同様に、大部分が食塩感受性の個体で構成される国（例、日本）の平均は、一部が食塩感受性の個体で構成される国（例、スウェ−デン）よりも低くなるだろう。加えて、地域的な複数の集団が食事ナトリウム消費において異なっている可能性もあり、これもアルドステロンレベルにおける差となる。別途示さない限り、本明細書で正常以下のレベルのタンパク質（例えばアルドステロンやレニン）に言及する場合、世界母集団あるいは目的とする所望の部分母集団を代表すると考えられる平均値以下の任意の値を意味する。
【００４３】
本発明に関連して治療されるあるいは予防される、アルドステロンにより仲介される病原作用は、以下を含む（しかし限定はされない）：高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、肝疾患、脳血管疾患、血管疾患、網膜障害、神経障害（例えば末梢神経障害）、異常インスリン症、浮腫、内皮機能障害、圧受容器機能障害、片頭痛、のぼせ、月経前緊張症など。心血管疾患は以下を含む（しかし限定はされない）：心不全（例えばうっ滞性心不全）、不整脈、弛緩期機能不全（例えば、左心室弛緩期機能不全、弛緩期心不全、及び拡張期充満障害）、収縮期機能不全、虚血、肥大性心筋症、突然心臓死、心筋及び血管線維症、動脈コンプライアンス障害、心筋壊死損傷、血管損傷、心筋梗塞、左心室肥大、駆出分画減少、心臓病変、血管壁肥大、内皮肥大、冠動脈線維素様壊死など。腎機能不全は以下を含む（しかし限定はされない）：糸球体硬化症、末期腎疾患、糖尿病性腎障害、腎血流減少、糸球体濾過分画増加、蛋白尿症、糸球体濾過率減少、クレアチニンクリアランス減少、微小アルブミン尿症、腎動脈症、虚血性病変、血栓性病変、全体性線維素様壊死、糸球体毛細血管の限局性血栓、毛細血管内（内皮性及び脈管膜性）及び／又は毛細血管害細胞（半月体（ｃｒｅｓｃｅｎｔｓ））の腫張及び増殖、顕著な細胞充実性を伴う又は伴わない網目状脈管膜基質の膨張、悪性腎硬化症（例えば虚血性退縮、毛細血管性タフト（ｔｕｆｔｓ）の血栓壊死、細動脈線維素性壊死、糸球体及び微小血管影響性の血栓性微小血管症性病変など。肝疾患は以下を含む（しかし限定はされない）：肝硬変、肝性腹水、うっ血肝など。脳血管疾患は卒中を含む（しかし限定はされない）。血管疾患は以下を含む（しかし限定はされない）：血栓性血管疾患（例えば壁在性線維素様壊死、赤血球の血管外漏出及びフラグメンテ−ション、管腔及び／又は壁血栓）、増殖性動脈症（例えば粘液性細胞外マトリックスと小結節性肥厚に囲まれた筋内膜性（ｍｙｏｉｎｔｉｍａｌ）細胞膨化）、テロ−ム性動脈硬化、血管コンプライアンス減少（例えば硬直、心室コンプライアンス減少及び血管コンプライアンス減少）、内皮機能障害、など。浮腫は以下を含む（しかし限定はされない）：末梢組織浮腫、肝うっ血、脾うっ血、肝性腹水、呼吸器又は肺うっ血、など。異常インスリン症は以下を含む（しかし限定はされない）：インスリン抵抗性、Ｉ型糖尿病、ＩＩ型糖尿病、グルコ−ス抵抗性、糖尿病前状態、Ｘ症候群、など。
【００４４】
病原作用は好ましくは高血圧症、心血管疾患、腎機能不全、浮腫、脳血管疾患、及び異常インスリン症からなる群から選択され；より好ましくは、病原作用は高血圧症、心血管疾患、卒中、及びＩＩ型糖尿病からなる群から選択され；さらにより好ましくは、病原作用は高血圧症、心不全（特に心筋梗塞後の心不全）、左心室肥大、及び卒中からなる群から選択される。
【００４５】
したがって、本発明の一つの態様において、本方法はアルドステロン仲介性病原作用に罹患しているあるいは罹患しやすい被検者において、１又はそれ以上の前記病原作用を治療又は予防するために、治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで前記被検者は正常以下の内在性アルドステロンレベルを有する。病原作用は好ましくは高血圧症、心血管疾患、脳血管疾患、及びＩＩ型糖尿病からなる群から選択され；より好ましくは、病原作用は高血圧症、心不全（特に心筋梗塞後の心不全）、左心室肥大、及び卒中からなる群から選択される。アルドステロンアンタゴニストは好ましくはエプレレノンである。治療あるいは予防の被検者は好ましくは食塩感受性及び／又は上昇した食事ナトリウム摂取を有する個体である。
【００４６】
アルドステロン仲介性病理に対するナトリウムの効果
以上に記載のように、ヒト被検者における、内在性アルドステロンにより仲介される病原作用の発現、発症及び進行の迅速さ、及び／又は重症度は、上昇したレベルのナトリウムの存在下でさらに促進され、それはアルドステロンが上昇、正常あるいは正常以下のいずれのレベルで存在するかを問わない。内在性アルドステロンの病原性は食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の上昇したヒト被検者において特に顕著である。食事ナトリウム摂取レベルの上昇により、特に食塩感受性の個体において、高血圧が悪化すると以前は報告されてきたが、内在性アルドステロンの病原性の増強におけるナトリウムの役割は以前は認識されていなかった。
【００４７】
したがって、本発明の他の態様において、本方法はアルドステロン仲介性病原作用に罹患しているあるいは罹患しやすい被検者において、１又はそれ以上の前記病原作用を治療又は予防するために、治療上有効量の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを投与することを含み、ここで前記被検者は食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の増加した個体である。病原作用は好ましくはこれまでに述べた通りであるが；より好ましくは、それらは高血圧症、心血管疾患、脳血管疾患、及びＩＩ型糖尿病、からなる群から選択され；さらに好ましくは、それらは高血圧症、心不全（特に心筋梗塞後の心不全）、左心室肥大、及び卒中からなる群から選択される。アルドステロンアンタゴニストは好ましくはエプレレノンである。被検者の食事ナトリウム摂取量が上昇している場合、被検者による一日のナトリウム平均摂取量は少なくとも５０ミリ当量であり、好ましくは少なくとも１００ミリ当量であり、より好ましくは少なくとも１５０ミリ当量であり、さらにより好ましくは少なくとも２００ミリ当量である。
【００４８】
数多くの高血圧症研究の結果に基づき、医学会は一般的にほとんどの個体において食事ナトリウム摂取を低下するように推奨してきた。例えば、アメリカ心臓協会の栄養委員会（ｔｈｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）では成人の一日当たり食塩３．０ｇの制限を推奨してきた（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ， ”健康なアメリカ成人のための食事の指針” Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ７７： ７２１−７２４， １９８８）。同様に、ＤＡＳＨ研究により、食塩摂取を１．５ｇまで低下すると２．４ｇの食事の場合よりも血圧が低下することが示された。（ＮＩＨ Ｎｅｗｓ Ｒｅｌｅａｓｅ， Ｍａｙ １７， ２０００ ”ＮＨＬＢＩ Ｓｔｕｄｙは食事ナトリウム減少の血圧に対する大きな有益性を示す”）。
【００４９】
ナトリウム摂取量の減少が有益であるという一般的な認識にもかかわらず、多くの個体や集団は概してナトリウム摂取を減らそうとしない、あるいはできない。自制の欠落、及び食習慣の変化を妨げる因子が、このような推奨される指針へのコンプライアンスの無さに寄与している。食習慣の変化を妨げる因子には、例えば以下が含まれる：（１）地理的あるいは他の制限により低塩化ナトリウム食の入手が妨げられる所で低塩化ナトリウム食の利用可能性に欠ける；（２）冷蔵の欠如により食物の保存のために高い塩化ナトリウム濃度の使用を必要とする（例えばピックリング）；（３）食物調理及び内容における伝統的及び宗教的必要性のような文化的環境が高レベルの塩化ナトリウムを含む食物の消費につながる；（４）貧困ゆえの費用的制限のためにより低い塩化ナトリウム含量の食物（例えば輸入食物）の購入が妨げられる。そのような個体は、特に食塩感受性の個体は、生命を脅かす栄養失調や飢餓をこうむる以外には、高塩化ナトリウムの摂取に代わる選択ができないことになり、塩化ナトリウムの高い食事を食べてこの病原性症状に倒れなければならない。しかしながら、本発明の方法は食事ナトリウム摂取量の減少を遂げることができない場合の、そのような個体におけるアルドステロン仲介性病理作用の治療又は予防に用いることができる。
【００５０】
ナトリウムの作用は特に食塩感受性の個体において著しい。そのような個体は圧−ナトリウム利尿応答の障害あるいはナトリウムに対する血管性応答の増加を有しやすく、高血圧症になる危険性がより大きい。、腎血流の減少、糸球体濾過分画の増加、及びタンパク尿に関して、食塩感受性の患者のナトリウム摂取量の増加に対する応答が激化することが、多くの研究により示されてきた。（Ｂａｋｒｉｓ， ＧＬら： Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ １９９６； ９： ２００Ｓ−６Ｓ）。食塩感受性は心血管疾患に対する危険因子でもある。（Ｃａｍｐｅｓｅ ＶＭ： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９２； １９； ４０３−１８）。本発明の方法は同様にそのような個体におけるアルドステロン仲介性病理作用の治療又は予防に用いることができる。
【００５１】
ナトリウム摂取量の増加は被検者の薬物療法に対する応答に有害に影響することもありえる。例えば、軽度高血圧治療研究（Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｉｌｄ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｓｔｕｄｙ， ＴＯＭＨＳ）では高血圧の黒人患者の治療に用いられる五つのクラスの薬剤を検討した（Ｎｅａｔｏｎ ＪＤら： ＪＡＭＡ １９９３； ２７０： ７１３−２４）。この研究により、患者がクロルチアジド、カルシウムチャンネル遮断剤、又はβ−アドレナリン受容体アンタゴニストに対して内因性交感神経様作用活性を伴い、ＡＣＥ阻害剤やα−アドレナリン受容体アンタゴニストに対してよりもよく応答することが示された（Ｇｒｉｍ ＣＥら： Ｊ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｄｉｓ １９８０； ３３： ８７−９４）。黒人及び白人の患者がナトリウム摂取の減少により薬物療法の増強を示した。ナトリウム摂取の減少は薬物療法に対して他の効果を有する。例えば、このような減少は特に食塩感受性の患者において、抗高血圧症療法からの退薬の向上という結果となる（ｖａｎ Ｂｒｕｍｍｅｌｅｎ Ｐ， Ｓｃｈａｌｅｋａｍｐ Ｍ， ｄｅ Ｇｒａｅｆｆ Ｊ． Ａｃｔａ Ｍｅｄ Ｓｃａｎｄ １９７８； ２０４： １５１−７）。ナトリウムの控えめな減少でさえも有効な投薬量の減少という結果になりえる（Ｗｅｉｎｂｅｒｇｅｒ ＭＨら： ＪＡＭＡ １９８８； ６： ２５６１−５）。しかし、本発明の方法は、例えば食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量増加のせいで治療対象者に有効でない慣用の薬物療法の様に、単独療法あるいは複合療法のいずれかにおいて用いることができる。
【００５２】
例えば、本発明は一態様において食塩感受性のヒト被検者における高血圧症の治療又は予防の方法を含む。本方法に従って、治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが高血圧症に罹患しているあるいは罹患しやすい食塩感受性の個体に投与される。食塩感受性の個体における高血圧症は、それが普通の食事成分である塩化ナトリウムによって引き起こされるという点で他の型の高血圧症と区別される病理学的症状である。治療せずに放置すると、この症状を患う患者は心筋梗塞、卒中、心不全、腎機能障害、臓器障害やその他の心血管病状の発生率も増加することになる。
【００５３】
食塩感受性の高血圧症は、例えば低塩化ナトリウム摂取量（例えば１〜３ｇ／日で数日間）の後に高塩化ナトリウム摂取量（例えば約１２〜１５ｇ／日）という条件で、患者の血圧変化を測定することにより容易に診断可能である。塩化ナトリウム摂取量増加に伴う、約１０％以上の血圧上昇が食塩感受性高血圧症のしるしである。あるいは、移動性の血圧測定機器を用いて、被検者の血圧変化を２４時間にわたって監視することもできる。食塩感受性の高血圧症患者は、通常睡眠中に起こる血圧の概日減少（又は「ディップ（ｄｉｐ）」）を示さない。その代わりに、食塩感受性の高血圧患者の血圧は２４時間全体を通じて上昇したままである。食塩感受性の患者が最高に高血圧のままである、この付加的時間が、この病状により引き起こされる血管や臓器への病理学的障害を増す。
【００５４】
このような症状は塩化ナトリウム摂取量の低減により改善する可能性があるが、ナトリウム摂取量の低減は、以上に述べたような様々な理由のために実用的ではないだろう。食餌療法を行わない場合の、治療的介入が試みられてきた。交感神経の活動とカテコ−ルアミンレベルの増加を伴う、食塩感受性高血圧症の生化学的プロフィ−ルに基づき、βアドレンリン遮断薬の使用がしばしば推奨される。しかし、この療法はほとんど成功を収めることが無く重篤な副作用を起こす可能性があり、多くの患者にとって僅かしか、あるいは全く助けにならない。塩化ナトリウムの多い食事はレニン−アンジオテンシン−アルドステロン系も抑制するので、食塩感受性の高血圧症患者及び高い食塩摂取量を有する患者において、普通はアルドステロンレベルは正常又は減少して見出される。その結果、食塩感受性高血圧症を治療するためのアルドステロンアンタゴニストの使用は、医者に省みられないか、認められてこなかった。
【００５５】
したがって、他の態様において、本発明はナトリウム摂取量の増加したヒト被検者における高血圧症の治療又は予防の方法を含む。この方法に従って、ナトリウム摂取量の増加した被検者であって高血圧症を罹患している又は罹患しやすい被検者に、治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストを投与する。
【００５６】
他の特に興味深い態様において、本発明はその必要のあるヒト被検者における、心血管疾患、特に心筋梗塞後の心不全の治療又は予防の方法を含む。この方法に従って、食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の増加した被検者に治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが投与され、ここで該被検者は心血管疾患に罹患しているか又は罹患しやすい。
【００５７】
他の特に興味深い態様において、本発明はその必要のあるヒト被検者における腎機能不全の治療又は予防の方法を含む。この方法に従って、食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の増加した被検者に治療上有効量のアルドステロンアンタゴニストが投与され、ここで該被検者は腎機能不全に罹患しているか又は罹患しやすい。
【００５８】
食塩感受性
実験的及び臨床試験によってナトリウム摂取量と血圧の間の関係が示されてきたが、この関係に関して一般集団は物的不均一性（ｍａｔｅｒｉａｌ ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙ）を示す。異なる応答を示す二つの一般群が認められてきた。第一の一般群は食塩非感受性の個体である（「食塩抵抗性の個体」ともいわれる）。食塩非感受性の個体では、食事ナトリウム摂取量の増加の結果、ナトリウム排泄が増加し、血圧は測定可能な増加が見られないか又はごく僅かだけ増加する。同様に、食塩非感受性の個体ではナトリウム摂取量の低減により、物的に血圧や高血圧発症率が低下することはない。実際、そのようなナトリウム摂取量制限はこの個体にとって有害である。
【００５９】
第二の一般群は食塩感受性の個体である。食塩感受性の個体において、ナトリウム消費の増加及び減少により、血圧は一般的にそれぞれ上昇及び下降する。食塩感受性の正常血圧の個体は、典型的な北アメリカの食事を取っている場合、時を経るにつれて高血圧になる傾向がさらに強くなる。（Ｓｕｌｌｉｖａｎ ＪＭ， １９９１； Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １７（Ｓｕｐｐｌ． Ｉ）： Ｉ６１−６８）。ナトリウム摂取量が増加すると、腎血流が増加できなくなるか又は減少し、糸球体濾過率が変化しないか又は増加したままで、血管抵抗と濾過分画の両方が増加する可能性がある。（Ｗｅｉｒ ＭＲら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９０； １６： ２３５−４４）。
【００６０】
食塩感受性の個体の同定
食塩誘発試験（ｓａｌｔ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｔｅｓｔ）のような（これに限定はしないが）食塩感受性を測定するための適切な試験は当業者一般に公知である。例えばＢｒｅｎｎｅｒ Ｋ ”ヒトの食塩感受性型を食塩非感受性型から区別する方法及び実験的高血圧”， Ｃｕｒｒ． Ｏｐｉｎ． Ｎｐｊｒｏｌ． Ｈｙｏｅｒｔｅｎｓ． １９９３ Ｍａｙ； ２（３）： ３４１−３４９を参照のこと。このような同定は、例えば臨床検査（例えば食塩誘発試験）又は家族史及び／又は民族の起源の調査によって行うことができる。臨床試験は一方向性又は二方向性分析を用いて行うことができる。
【００６１】
食塩誘発試験
食塩感受性を測定する一つの例示的、非限定的な方法が食塩誘発試験によるものである。一方向性食塩誘発試験は、個体を低食塩食（例、４０ｍｍｏｌ／日で一週間；「低食塩規制」）条件に置くことにより行なうことができる。個体が自由にナトリウムを入手できるとコンプライアンスが悪くなることが多いので、試験のこのフェ−ズは入院患者環境において最善に行われる。入院患者環境とは、試験中の個体がナトリウム源を自由に入手できず、食事は栄養士又は当業者によって決められナトリウム含量が決まっているような環境である。さらに、摂取されるナトリウムの食事源はすべて注意深く測定される。低食塩規制の完了後、安静条件で３連、収縮期及び拡張期の血圧を測定する。低食塩規制の完了に直ちに続いて、個体は再び制御された食事規制条件に置かれ、ここで摂取ナトリウム全量は２２０ｍｍｏｌ／日となる（「高食塩規制」）。一週間の高食塩規制の最後に、低食塩規制の時のように収縮期及び拡張期の血圧を測定する。収縮期血圧又は拡張期血圧若しくはその両方において、５ｍｍＨｇを超える増加を示す被検者が食塩感受性であると考えられる。
【００６２】
二方向性食塩誘発試験は、上記の一方向性試験の様に個体を低食塩規制及び高食塩規制条件に置き、次いで直ちに個体を低食塩規制と同様の制御された低食塩食条件に置き、そして、一方向性試験について述べた様に、収縮期及び拡張期血圧を測定することにより行なうことができる。高食塩規制の最後における収縮期血圧又は拡張期血圧又はその両方の５ｍｍＨｇ以上の増加、及び続く制御された低食塩食の最後における収縮期血圧又は拡張期血圧若しくはその両方の５ｍｍＨｇ以上の減少、の両方を示す被検者が食塩感受性であると考えられる。
【００６３】
食塩感受性の個体を識別する他の方法は、逆一方向性分析を行うことであり、個体はまず、高食塩規制条件に置かれた後に低食塩規制となる。低食塩規制の最後に収縮期血圧又は拡張期血圧若しくはその両方において１０％の減少を示す固体が食塩感受性であると考えられる。
【００６４】
以上に述べた一方向性、二方向性、及び逆一方向性食塩誘発試験は、所望の場合、さらに改変することができる。例えば、入院患者環境の代わりに、被検者は（試験中でない場合の）通常の環境で通常の活動（すなわち食べる、寝る、働くなど）を行うことが許されてもよい。食事規制へのコンプライアンスは２４時間の尿採取の分析により測定される。または、試験個体による主観的質問表と記録付けによりコンプライアンスを監視することもできる。上記の試験法の他の改変は、試験の各規制のための一週間の間隔を、３、４、５又は６日間のいすれかに減少することを含む。上記試験のさらに他の改変は、高食塩規制のナトリウム摂取を、例えば一日当たり８〜１６ｇのナトリウムに調製することを含む。加えて、収縮期又は拡張期血圧における変化のより低い閾値（例えば５、６、７、８、又は９％）を用いることができ、所望の場合は、二つの独立した一方向性試験結果でこのような低下した閾値に遭遇した場合、個体が食塩感受性に関して陽性であると判定することができる。
【００６５】
急速量拡大及び収縮試験（Ｒａｐｉｄ Ｖｏｌｕｍｅ Ｅｘｐａｎｓｉｏｎ Ａｎｄ Ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ Ｔｅｓｔ）
食塩感受性を測定するもう一つの例示的、非限定的方法は、例えばＧｒｉｍら； Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９７９； １： ４７６−８５に記載され；Ｓｔｒａｚｚｕｌｌｏら： Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ ２０００； １３： ４６−５３によって改変されたプロトコルのような急速量拡大及び収縮試験を介する。一般に、被検者は四日間入院し、５０ｍｍｏｌ／日のナトリウムを摂取する。１日目に、被検者はＳｌｏｗ−Ｎａ錠剤の形でさらにナトリウムも与えられ、全ナトリウム摂取量が１５０ｍｍｏｌとなるようにされる。２日目に、ナトリウム摂取量は再び１５０ｍｍｏｌに固定され、被検者は一定の速度で２Ｌの０．９％塩化ナトリウムの四時間にわたる静注を受ける。血圧測定（三分間間隔で五回測定の平均）は自動血圧記録計を用いて塩化ナトリウム注入の開始時と終了時に行われる。尿中ナトリウム排泄は生理食塩水注入の前と最中の三時間の間の測定される。体重、ヘマトクリット、血漿レニン活性、アルドステロンは注入の前後に測定される。三日目に、食事におけるナトリウム制限及び午前１０：００、午後２：００、そして午後６：００の３７．５ｍｇフロセミド三用量（５０ｍｍｏｌ／日）によりナトリウム及び量除去が遂げられる。被検者は体重１ｋｇ当たり２５ｍｌの水道水を超えて飲まないように依頼される。４日目の午前８：００に、血圧を測定する。試験への応答は、注入の最後に測定された平均血圧からの塩化ナトリウム除去後の血圧の減算により計算される。この応答が５ｍｍＨｇを超える場合に被検者は食塩感受性であるとされる。
【００６６】
家族史又は民族起源
家族史及び／又は民族起源もまた食塩感受性の危険を持つ被検者を判定する助けとなる。そのような危険因子には、限定はされないが、一人以上の高血圧症の親戚からなる家族史や一般の世界集団よりも食塩感受性の占める割合の高い民族につながる血筋が含まれる。このような血筋は、例としてのみ述べるが、黒人、アメリカの黒人、アメリカンインディアン、日本人である。（Ｐｏｗｄｅｒｓ ＤＲら： Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ １９９８ １５８： ７９３−８００）
分子的な同定
適切な遺伝的試験法による食塩感受性表現型の分子的な同定もまた個体の食塩感受性の判定に用いることができる。例えば、Ｒｕｔｌｅｄｇｅらはアフリカ系アメリカ人におけるこの表現型と心房性ナトリウム利尿ペプチドのＨｐａＩＩ突然変異の間の関連を記載している。（Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ． １９９５； １３： ９５３−５）。Ｓｖｅｔｋｅｙらはアフリカ系アメリカ人におけるナトリウム負荷／量枯渇に対する拡張期血圧応答とアドレナリン性β受容体座位の間のコンコ−ダンスを報告している。（Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． １９９７； ２９： ９１８−２２）。イタリアの兄弟ペアの研究はα−ａｄｄｕｃｉｎ変異（１４６０Ｔｒｐ）と食塩感受性との間のコンコ−ダンスを報告した。（Ｃｕｓｉ Ｄら； Ｌａｎｃｅｔ． １９９７； ３４９： １３５３−７）。１１β−ヒドロキシステロイド脱水素酵素タイプ２（１１ｂｅｔａＨＳＤ２）遺伝子のエクソン３におけるＡｌｕＩ多型がスイス人集団における食塩感受性と関連することが報告された。（Ｌｏｖａｔｉ Ｅら： Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ． １９９９； ８４： ３７４５−９）。さらに、本態性高血圧症の選択されていない患者の同じ遺伝子におけるＣＡリピ−ト対立遺伝子マイクロサテライト多型が食塩感受性と関連すると報告された。（Ｆｅｒｒａｒｉ Ｐら： Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ． ２０００； ５７： １３７４−８１）。加えて、１１ｂｅｔａＨＳＤ２の活性が、尿コルチゾ−ルのコルチゾン代謝物に対する比の平均の上昇により示されるように、食塩抵抗性の被検者に比べて食塩感受性の被検者において減少した。スペインにおける高血圧の個体の研究はＡＣＥ遺伝子中の２８７塩基対挿入一つ又は二つのコピ−の存在と食塩感受性の間の関連を報告した。（Ｇｉｎｅｒら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ２０００； ３５： ５１２−５１７）
血漿性免疫反応性エンドセリンのレベル
内皮細胞は血管緊張とホメオスタシスの調節において重要な機能を有する。この機能は、部分的に、血管作動性の物質の分泌により仲介される。エンドセリン類（内皮細胞により産生される）は強力な血管収縮剤であり、三つの異なる遺伝子によりコ−ドされるペプチドである。（Ｙａｎａｇｉａｗａ Ｍら： Ｎａｔｕｒｅ １９８８ ３３２： ４１１−５）。エンドセリン−１（ＥＴ−１）は内皮により産生される主要なメンバ−であり、自己分泌及びパラ分泌の方式で作用する。平滑筋細胞上のＥＴ−１受容体（すなわちＥＴＡ及びＥＴＢ）はＥＴ−１の収縮性、増殖性、肥大誘発性作用を仲介する（Ｄｅ Ｎｕｃｃｉ Ｇら： Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ＵＳＡ １９８８， ８５： ９７９７−８００）。
【００６７】
食塩抵抗性の高血圧症の個体において、エンドセリンの血漿中濃度は通常は正常である。（Ｓｃｈｉｆｆｒｉｎ ＥＬら： Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ １９９１ ４： ３０３−８）。しかし、重症の高血圧症の個体において及び黒人においては、血漿性免疫反応性ＥＴ−１が上昇していることが多い。食塩感受性の個体は食塩負荷の上昇に対して血漿性ＥＴ−１レベルの上昇を示すことにより反応する。（Ｅｌｉｊｏｖｉｃｈ Ｆら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９９； ３３： １０７５）。従って、食塩感受性の個体を同定するもう一つの方法は血漿性免疫反応性エンドセリンのレベルを試験することによる。上昇した血漿性免疫反応性エンドセリンのレベル、特に上昇した血漿性免疫反応性エンドセリンＥＴ−１レベルが、食塩感受性の個体において存在することが多い。
【００６８】
治療の必要のある被検者
ヒトにおける正常以下のレベルの内在性アルドステロンの病原性は，以前は認められていなかった。同様に、上昇したナトリウムレベルの存在により引き起こされる、ヒトにおいて内在性アルドステロンにより仲介される病原作用の発生、発症及び進行の迅速性、及び／又は重篤性の増大というのは以前は認められていなかった。従来信じられてきたことは、ナトリウム負荷の結果として、典型的には内在性アルドステロンレベルが非病原性レベルまで減少するということであった。従って、本発明による治療や予防から益することができる被検者は、一般的には（ｉ）正常以下の内在性アルドステロンレベル、（ｉｉ）内在性アルドステロンレベルに関係なく食塩感受性、及び／又は（ｉｉｉ）内在性アルドステロンレベルに関係なく上昇した食事ナトリウム摂取量、を有するヒトの被検者である。これらの被検者群のそれぞれの中で、さらなるプロファル決定及び／又は表現型決定を行い、本発明の治療法から益するであろう被検者のサブグル−プを同定することが有益である可能性がある。
【００６９】
従って、本発明の方法による治療又は予防から益することができる被検者は、以下の特徴のうち１又はそれ以上を一般的に示すヒトの被検者である：
（ａ）被検者の塩化ナトリウムの平均一日摂取量が最低約４グラムであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満足される場合。被検者のナトリウム平均一日摂取量は好ましくは最低６グラム、より好ましくは最低８グラム、さらにより好ましくは最低１２グラムである。
（ｂ）被検者の塩化ナトリウム一日摂取量が約３ｇ／日未満から最低約１０ｇ／日まで増加した場合に、被検者が収縮期血圧及び／又は拡張期血圧において最低約５％、好ましくは最低約７％、より好ましくは最低約１０％の増加を示す。
（ｃ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）の血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）に対する活性の比が約３０よりも大きく、好ましくは約４０よりも大きく、より好ましくは約５０よりも大きく、さらにより好ましくは約６０よりも大きい。
（ｄ）被検者は低い血漿レニン濃度を有し；例えば、被検者の午前中の血漿レニン活性は約１．０ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ未満であり、及び／又は被検者の活性レニン値は約１５ｐｇ／ｍＬ未満である。
（ｅ）被検者は収縮期及び／又は拡張期血圧が上昇しているか又は上昇しやすい。一般的に、被検者の収縮期血圧（例えば座位型カフ水銀血圧計（ｓｅａｔｅｄ ｃｕｆｆ ｍｅｒｃｕｒｙ ｓｐｈｙｇｍｏｍａｎｏｍｅｔｅｒ）により測定）は最低約１３０ｍｍＨｇ、好ましくは最低約１４０ｍｍＨｇ、より好ましくは最低約１５０ｍｍＨｇであり、そして被検者の拡張期血圧（例えば座位型カフ水銀血圧計により測定）は最低８５ｍｍＨｇ、好ましくは最低９０ｍｍＨｇ、より好ましくは最低１００ｍｍＨｇである。（ｆ）被検者の尿中ナトリウム対カリウムの比（ｍｍｏｌ／ｍｍｏｌ）は約６未満、好ましくは約５．５未満、より好ましくは約５未満、さらに好ましくは約４．５未満である。
（ｇ）被検者の尿中ナトリウム濃度は一日当たり最低６０ｍｍｏｌであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満たされる場合。被検者の尿中ナトリウム濃度は一日当たり最低約１００ｍｍｏｌ、より好ましくは一日当たり最低約１５０ｍｍｏｌ、さらにより好ましくは一日当たり２００ｍｍｏｌである。
（ｈ）１又はそれ以上のエンドセリン類、特に血漿性免疫反応性ＥＴ−１の血漿中濃度が被検者において上昇している。ＥＴ−１の血漿中濃度は好ましくは約２．０ｐｍｏｌ／Ｌより大きく、より約４．０ｐｍｏｌ／Ｌより大きく、さらにより好ましくは約８．０ｐｍｏｌ／Ｌよりも大きい。
（ｉ）被検者はＡＣＥ阻害剤による処理に実質的に反応性である血圧を有する；エナラプリル１０ｍｇ／日に応答して、抗高血圧症治療を受けていない被検者の血圧と比較して、特に被検者の血圧は約８ｍｍＨｇ未満、好ましくは５ｍｍＨｇ未満、より好ましくは３ｍｍＨｇ未満低下する。
（ｊ）被検者は血液量拡張性高血圧症又は血液量拡張性ボ−ダ−ライン高血圧症を有する、これはすなわちナトリウム保持の増加の結果としての血液量の増加が血圧に寄与するような高血圧症である。
（ｋ）被検者は調節不全（ｎｏｎ−ｍｏｄｕｌａｔｉｎｇ）の個体であり、すなわち個体はナトリウム摂取量の上昇やアンジオテンシンＩＩの投与に対して腎血流速度及び／又はアルドステロンの副腎性産生において鈍化した応答を示し、特に応答が一般的な地理的集団からサンプリングされた個体（例えば、被検者の起源の国あるいは被検者が居住者である国からサンプリングされた個体）の応答よりも小さい場合、好ましくは応答が前記集団の平均の４０％未満、より好ましくは３０％未満、より好ましくはさらに２０％未満である場合。
（ｌ）被検者は腎機能障害、特に糸球体濾過値減少、微小アルブミン血症、タンパク尿症からなる群の１又はそれ以上から選択される腎機能障害であるか、又はそうなりやすい。
（ｍ）被検者は心血管疾患、特に心不全、左心室拡張期機能障害、肥大性心筋症、拡張期心不全からなる群の１又はそれ以上から選択される心血管疾患に罹患しているか、又は罹りやすい。
（ｎ）被検者は肝疾患、特に肝硬変に罹患しているか、又は罹りやすい。
（ｏ）被検者は浮腫、特に末梢組織性浮腫、肝臓又は脾臓のうっ血、肝腹水、呼吸器又は肺のうっ血からなる群の１又はそれ以上から選択される浮腫に罹患しているか、又は罹りやすい。
（ｐ）被検者はインスリン抵抗性、特にＩ型又はＩＩ型糖尿病及び／又はグルコ−ス抵抗性であるか、又はそうなりやすい。
（ｑ）被検者は最低５５歳であり、好ましくは約６０歳、より好ましくは最低６５歳である。
（ｒ）被検者は、全体としてあるいは部分的に、日本人民族グル−プ、アメリカインディアン民族グル−プ、黒人民族グル−プから選択される少なくとも一つの民族グル−プの構成員である。
（ｓ）被検者は食塩感受性と関連した１又はそれ以上の遺伝子マ−カ−を有する。
（ｔ）被検者は肥満体であり、好ましくは体脂肪が２５％より多く、より好ましくは体脂肪が３０％より多く、さらにより好ましくは体脂肪が３５％より多い。
（ｕ）被検者は食塩感受性である１親等、２親等又は３親等の親戚を一人以上有し、ここで１親等の親戚とは両親あるいは一人以上の同一の親を共有する親戚を意味し、２親等の親戚とは祖父母及び一人以上の同一の祖父母を共有する親戚を意味し、３親等の親戚とは曾祖父及び一人以上の同一の曾祖父を共有する親戚を意味する。好ましくは、このような個体は四人以上の食塩感受性の１親等、２親等、又は３親等の親戚；より好ましくは、八人以上の上記のような親戚、さらにより好ましくは１６人以上の上記のような親戚、そしてさらにより好ましくはまだ、３２人以上の上記のような親戚を有している。
【００７０】
上記に反することが別途記載されていない限り、これまで列挙された値は好ましくは平均値を表しており、より好ましくは最低２回の計測に基づく日平均値である。
【００７１】
好ましくは、治療を要する被検者とは上記の特徴のうち二つ以上、より好ましくは、少なくとも上記の特徴のうち三つ以上、そしてさらにより好ましくは、少なくとも上記の特徴の四つ以上を満足するものである。
【００７２】
従って、本発明の一つの態様において、治療を要する被検者は食塩感受性であり以下の症状のうち二つ以上に当てはまる：
（ｉ）被検者の塩化ナトリウムの平均一日摂取量は最低約４グラムであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満たされる；及び／又は（ｉｉ）被検者における血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）対血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）の活性比が約３０よりも大きい；（ｉｉｉ）午前中の被検者の血漿レニン活性が約１．０ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ未満であり、及び／又は被検者の活性レニン値が約１５ｐｇ／ｍＬ未満であり；及び／又は（ｉｖ）被検者の収縮期血圧が最低１３０ｍｍＨｇであり被検者の拡張期血圧が最低約８５ｍｍＨｇであり；及び／又は（ｖ）被検者は心血管疾患、特に心不全、左心室拡張期機能障害、肥大性心筋症、拡張期心不全からなる群の１又はそれ以上から選択される心血管疾患に罹患しているか、又は罹りやすい。
【００７３】
本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性であり、以下の症状を満たす：（ｉ）被検者の血漿アルドステロン（ｎｇ／ｄＬ）の血漿レニン（ｎｇ／ｍｌ／ｈｒ）に対する活性の比が約３０よりも大きく；及び（ｉｉ）被検者の午前中の血漿レニン活性は約１．０ｎｇ／ｄＬ／ｈｒ未満であり、及び／又は被検者の活性レニン値は約１５ｐｇ／ｍＬ未満である。
【００７４】
本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性であり、以下の症状のうち少なくとも二つを満たす：（ｉ）被検者の塩化ナトリウムの平均一日摂取量は最低４グラムであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満たされ；及び／又は（ｉｉ）被検者の収縮期血圧は最低約１３０ｍｍＨｇであり被検者の拡張期血圧は最低約８５ｍｍＨｇであり；及び／又は（ｉｉｉ）被検者は心血管疾患、特に心不全、左心室拡張期機能障害、肥大性心筋症、虚血性心疾患、拡張期心不全からなる群の１又はそれ以上から選択される心血管疾患に罹患しているか、又は罹りやすい。
【００７５】
例示的な表現型
上記の態様のそれぞれにおいて、被検者は好ましくは、全体としてあるいは部分的に、日本人民族グル−プ又は黒人民族グル−プの一員である。日本では高血圧は重要な問題である。最近の推計の一つではおよそ３千万人の日本人成人が高血圧症であると示唆されている。（Ｓａｒｕｔａ Ｔ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｔｈｅｒ Ｍｅｄ １９９７； １３： ４０２４−９）。日本において血圧のコントロ−ル状況は最近になって改善してきたが、高血圧症の管理はいまだに不十分であると考えられている。（Ｓｈｉｍａｍｏｔｏ； Ｋ． Ｊａｐａｎｅｓｅ Ｃａｓｅｓ． 日本臨床 ２０００； ５８（Ｓｕｐｐｌ）： ５９３−６）。日本における血圧及び尿中ナトリウム及びカリウム排泄の傾向：Ｉｎｔｅｒｓａｌｔ研究後８年目の再調査 Ｎａｋａｇａｗａ Ｈら： Ｈｕｍ Ｈｙｐｅｒｔｅｍｓ １９９９ Ｎｏｖ； １３ （１１）： ７３５−４１では、日本人が食物からのカリウムを増やしナトリウムを減らすように推奨した。
【００７６】
しかしながら、日本ではナトリウム制限養生法はコンプライアンスの悪さに直面する。Ｋｏｂａｙａｓｈｉらによる日本の研究では５〜８グラム／日に制限した食事を指示したがそれでもなお良好なコンプライアンスを達成することはできなかった。（Ｋｏｂａｙａｓｈｉ， Ｙ ら： Ｊｐｎ Ｃｉｒｃ Ｊ １９８３； ４７： ２６８−７５）。日本の厚生省はナトリウムを１０グラム／日未満に制限することを推奨してきた（高年層における高血圧の治療のためのガイドライン、１９９５年、高齢化と健康に関する総合研究プロジェクトの暫定的計画、「高年層における高血圧の治療のためのガイドライン」研究グル−プメンバ−、高齢化と健康に関する総合研究プロジェクト、日本厚生省。Ｏｇｉｈａｒａら：日本老年医学会雑誌、１９９６； ３３（１２）： ９４５−７５）。公衆を教育するための１０年間の主導にもかかわらず、コンプライアンスの無さが高比率のままであるというのは、日本での正常及び高血圧の個体における尿中ナトリウム濃度により測定される通りである（約５０％以上と推計される）。（Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｙ．ら： Ｊｐｎ Ｃｉｒｃ Ｊ； ４７（２）： ２６８−７５）。
【００７７】
さらに、日本人は二つの主要なグル−プ、食塩感受性と食塩非感受性を示す（Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ： ナトリウムとカルシウムの相互作用、Ｍｉｚｕｓｈｉｍａ Ｓ， Ｃｌｉｎ Ｅｘｐ Ｐｈａｒａｃｏｌ Ｐｈｙｓｉｏｌ １９９９； ２６： ５７３）。多くの日本の高血圧症患者は食塩感受性であると考えられている。したがって、食塩感受性、高いナトリウム摂取量、及び自発的にナトリウム消費を制限できないこと、が組み合わさったような日本人民族グル−プの構成員は本発明の治療法の恩恵を特に受ける。
【００７８】
それゆえに、本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、全体的あるいは部分的に、日本人民族グル−プの一員であり、そしてとりわけ高血圧症及び／又は心血管疾患、特に心不全、左心室拡張期機能障害、肥大性心筋症、拡張期心不全からなる群の１又はそれ以上から選択される心血管疾患に罹患しているか、又は罹りやすい。
【００７９】
本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、全体的あるいは部分的に、日本人民族グル−プの一員であり、そしてとりわけ被検者の塩化ナトリウムの平均一日摂取量は最低約４グラムであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満たされる。
【００８０】
黒人における高血圧症も同様に重要な問題である。多くの高血圧および正常血圧の黒人は食塩感受性である（Ｓｖｅｔｋｅｙ， ＬＰら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． １９９６； ２８： ８５４−８）。黒人における高血圧症の蔓延は、ほとんどの年齢及び性対応群において白人よりも度合いが大きいことが疫学的デ−タの積み重ねにより示されている。一般的に高血圧の黒人は高血圧の白人よりも左心室機能障害、卒中、腎損傷の発症率が高い（しかし虚血性心疾患の発症率は低い）。（Ｅｉｓｎｅｒ， ＧＭ． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ １９９０； １６（４ Ｓｕｐｐｌ １）： ３５−４０）アメリカの黒人の間での蔓延的な高血圧症罹患率の理由は多くは環境的なものであり：高いナトリウム及びアルコ−ル摂取量、肥満、運動不足、心理的ストレスの全てが原因とされてきた。（Ｆｌａｎｋ， ＪＭら： Ｊ Ａｓｓｏｃ Ａｃａｄ Ｍｉｎｏｒ Ｐｈｙｓ １９９１； ２： １４３−５０）。
【００８１】
黒人と白人集団の両方においてこの問題の原因ははっきりしないが、ナトリウムの処理における差異が黒人の高血圧症患者の特定の血行動態及びホルモンのプロファイルに寄与しているようである。ナトリウム排泄増加能を制限するような内在性又は高血圧誘導性の腎異常、Ｎａ＋Ｋ＋−ＡＴＰア−ゼポンプ活性の減少、他の膜イオン輸送障害、心理的ストレスに対する異なった暴露、増加したインスリン抵抗性、及び食生活因子（カルシウム及びカリウム摂取の減少）が役割を演じている可能性があるとして示唆されてきた。（Ｆｌａｃｋ， ＪＭら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ； １９９１； １７（１ Ｓｕｐｐｌ）： Ｉ１１５−２１）。遺伝的差異も黒人における食塩感受性の根底をなす可能性があることが一つの研究により示された。（Ｓｖｅｔｋｅｙ， ＬＰら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９６； ２８： ８５４−８）。
【００８２】
黒人における高血圧症は一般的にまず食事中のナトリウムを制限することで対処される。食事制限では不十分な場合、血管周辺（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ）抵抗を低下させ、ナトリウム排泄を促進し、腎血行動態を向上するような２４時間効力のある抗高血圧症薬の投与が推奨される。（Ｅｉｓｎｅｒ， ＧＭ． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ １９９０； １６（４ Ｓｕｐｐｌ １）： ３５−４０）。しかし、黒人は白人と比べて抗高血圧薬に対して一般的に異なる反応を示す。一般的にアドレナリン性β受容体アンタゴニスト又はＡＣＥ阻害剤の単独療法は黒人において白人においてよりもあまり有効でない。黒人男性はＡＣＥ阻害剤に対して黒人女性と比べてさらに応答が悪い傾向がある（Ｅｉｓｎｅｒ， ＧＭ． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ １９９０； １６（４ Ｓｕｐｐｌ １）： ３５−４０）。したがって、黒人民族グル−プの構成員であって食塩感受性、高いナトリウム摂取量及び自発的にナトリウム消費を制限することができないこと、の組合せを示すものは特に本発明の治療法により恩恵を受ける。
【００８３】
したがって、本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、全体的あるいは部分的に、黒人民族グル−プの一員であり、そしてとりわけ高血圧症及び／又は心血管疾患、特に心不全、左心室拡張期機能障害、肥大性心筋症、拡張期心不全からなる群の１又はそれ以上から選択される心血管疾患に罹患しているか、又は罹りやすい。
【００８４】
本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、全体的あるいは部分的に、黒人民族グル−プの一員であり、そしてとりわけ被検者の塩化ナトリウムの平均一日摂取量は最低約４グラムであり、特に所定の例年の期間にわたり少なくとも一ヶ月以上の間の任意の一ヶ月間にわたりこの条件が満たされる。
【００８５】
本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、全体的あるいは部分的に、黒人民族グル−プの一員であり、そしてとりわけ標準の抗高血圧症治療法、特にかかる治療法がＡＣＥ阻害剤の投与を含む場合、に応答した血圧の漸減分の減少を示す。
【００８６】
調節不全の個体
上述のように、調節不全の個体は高いナトリウム摂取量又はアンジオテンシンＩＩ投与に対して腎血流速度及びアルドステロンの副腎産生において鈍化した正の応答を示す。このような調節不全の個体はさらに絶食時インスリンレベルの増加及びグルコ−ス誘導性のインスリンレベルにおける漸増分の増加を示す可能性がある。（Ｆｅｒｒｉら： Ｄｉａｂｅｔｅｓ １９９９； ４８： １６２３−３０）。インスリン抵抗性は心筋梗塞のリスク増大にも関連する。
【００８７】
したがって、本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性及び調節不全の個体であって、とりわけ（ｉ）インスリン抵抗性、特にＩ型又はＩＩ型糖尿病及び／又はグルコ−ス抵抗性であるか又はそうなりやすく、及び／又は（ｉｉ）心血管疾患に罹患しているか又は罹りやすい。
【００８８】
高齢の個体
食塩感受性の個体において、食事からのナトリウム摂取の所定の増加に対する血圧応答の増分は年齢とともに増加する。同様に、食塩感受性は年齢の高い個体においてより頻繁に観察される。さらに、年齢につれてインスリン抵抗性が同様な増加を示す。
【００８９】
したがって、本発明の一つの態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の年齢が最低５５歳の個体であって、好ましくは年齢が最低６０歳、そしてより好ましくは年齢が最低６５歳であって、とりわけインスリン抵抗性、特にＩ型又はＩＩ型糖尿病、及び／又はグルコ−ス抵抗性であるか又はそうなりやすい。
【００９０】
解毒された及び回復中のアルコ−ル中毒患者
解毒された及び回復中のアルコ−ル中毒患者も普通は食塩感受性である（Ｇｅｎａｒｏ Ｃら： Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ２０００： ８６９−８７４）。従って、本発明の他の態様において治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、とりわけ解毒された及び回復中のアルコ−ル中毒患者である。
【００９１】
肥満
肥満の個体は通例食塩感受性である。Ｂｏｎｎｅｒ（ＭＭＷ Ｆｏｒｔｓｃｈｒ Ｍｅｄ １９９９； １４： ３４−６）の研究による推計では全高血圧症患者の４４％が体重過剰でありさらに食塩感受性、細胞内カルシウムの上昇、ナトリウム保持、及び心送血量増加に関係する。さらに、Ｄｉｍｓｄａｌｅら（Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ １９９０； ３： ４２９−３５）は、肥満の患者は食塩負荷に応答して収縮期圧の増加を起こしやすいことを報告した。加えて、食塩感受性の子供も肥満及び心血管疾患の確率が高くなっている。（Ｆａｌｋｎｅｒ Ｂら： Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ １９９７； ６５： ６１８Ｓ−６２１Ｓ）。正常血圧の個体においてさえも、ナトリウム感受性の被検者はナトリウム抵抗性の被検者よりも太りやすい。（Ｒｏｃｃｈｉｎｉ ＡＰら： Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｓｃｉ １９９４； ３０７ Ｓｕｐｐｌ １： Ｓ７５−８０）。したがって、本発明の他の態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、とりわけ、肥満である。
【００９２】
食塩感受性の治療
本発明は食塩感受性の進行を遅らせる又は逆行させるためのアルドステロンアンタゴニストの使用にも関する。食塩感受性は卒中を含む心血管疾患による死亡の独立危険因子であり、その食塩感受性のヒトが高血圧症であるか、喫煙するか又は高コレステロ−ルを有するかに関係ない。（Ｍｙｒｏｎ Ｈ． Ｗｅｉｎｂｅｒｇｅｒ， ５４ｔｈ Ａｎｎｕａｌ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ’ｓ Ｃｏｕｎｃｉｌ ｆｏｒ Ｈｉｇｈ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ， Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ， Ｄ．Ｃ．， ２０００）。
【００９３】
したがって、本発明の一つの態様において、治療を要する被検者は食塩感受性の個体であって、ある程度正常な臨床的表象を有する。ここで用いられる正常な表象とは、明らかな高血圧ではなく、そして腎臓、心臓、心血管、脳血管の進行中の疾患の明らかな証拠又は高インスリン症の徴候をいささかも有しない個体を意味する。このような個体における、本発明に従ったエプレレノンの使用は、アルドステロン／食塩仲介性病理の発達を阻害するだろう。
【００９４】
典型的には、大抵のヒトにおいて食塩感受性の年齢に応じた進行が起こる。症状におけるこの進行は、部分的にいくつかのアルドステロン仲介性の現象に帰せられると考えられている。第一に、高食塩食条件の調節不全者において、高血圧に至る、異常なアンジオテンシン仲介性のアルドステロン放出の制御と腎血液供給が存在する。第二に、被検者が年を取るにつれて、血管コンプライアンスがアルドステロン仲介性の血管硬化に脅かされ、血管が血圧の一部を吸収する能力が失われる。第三に、年齢によるインスリン産生の増加によりアルドステロン仲介性のＥＮａＣ活性の増加が再燃する。
【００９５】
本発明に従ったアルドステロンアンタゴニストの投与は、食塩感受性及び（限定はされないが）ナトリウム摂取量の増加に応答した血圧の上昇、及び腎、心血管及び脳病理のような関連した症状の進行を遅らせる及び／又は逆行させる。このアンタゴニストの投与により年齢に関連した作用の進行も減少及び／又は逆行する。さらに、このような投与によりそのような個体における腎、心血管及び脳病理の進行に対する食塩感受性の遺伝及び食事の影響も減少及び／又は逆行する。
【００９６】
ナトリウム欲求（ｓｏｄｉｕｍ ａｐｐｅｔｉｔｅ）の抑制
本発明はその必要のある個体においてナトリウム欲求を抑制するためのアルドステロンアンタゴニストの使用にも関連する。多数の医学的症状の多数の病理的予後を食事からのナトリウム摂取量を制限することにより減少させることができるが、そのような制限へのコンプライアンスは悪いことが多い。このようなコンプライアンスがたとえ部分的にのみでも達成された場合，このような制限を試みる個体は食塩への欲求とクオリティ・オブ・ライフの低下を経験することが多い。したがって本発明はこのような個体にとってこのような医学的症状の他の治療の補助剤として有益であり、さらにクオリティ・オブ・ライフ上の利益をもたらす。
【００９７】
中枢性アルドステロン仲介性病理の治療及び／又は予防
食塩感受性の個体が、部分的に、アルドステロンの中枢性作用の結果として血圧上昇を経験するという仮説がある。ＲＡＡＳの活性化が脳の脳室内（「ＩＣＶ」）の部位における血管収縮又は交感神経性の応答を起こす。アルドステロンは、特に脳内で細胞内ナトリウムの濃度が上昇している個体で脳において高血圧誘発性である。このようなアルドステロンのレベルの上昇は特に食塩感受性の個体において起こりがちである。個体の脳におけるアルドステロン（「中枢性アルドステロン」）の高血圧誘発性作用は、部分的に、神経因性血管運動緊張（ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｖａｓｏｍｏｔｏｒ ｔｏｎｅ）の増大と動脈圧柔軟性（ａｒｔｅｒｉａｌ ｂａｒｏｆｌｅｘｅｓ）の損傷に仲介されると考えられている。さらに、中枢性アルドステロンは視床下部−脳下垂体−副腎系（「ＨＰＡ」）軸のストレス／不安誘発性作用において枢要と考えられている。このような個体における標準の抗高血圧療法が食事ナトリウム摂取量の増加によって混乱させられるのに対して、本発明はナトリウム摂取量の増加に関係なく有効であり、結果として高血圧の管理が改善するような治療を提供する。
【００９８】
したがって、本発明は、特に脳内の細胞内ナトリウムレベルが上昇しているか又はそうなりやすい個体の脳内においてアルドステロンを機能的に不活性化するようなアルドステロンアンタゴニストの使用を含む。このようなレベルの上昇は特に食塩感受性の個体及び食物からのナトリウム摂取量の上昇した個体において特に起こりやすい。「機能的に不活性化する」とは、アルドステロンにより仲介される１又はそれ以上の作用を部分的あるいは完全に遮断することを意味する。
【００９９】
本発明は特に、以下のうちの１又はそれ以上の結果として高血圧である個体の治療又は予防におけるアルドステロンアンタゴニストの使用を包含する：活性化されたＨＰＡ軸、増大した神経因性血管運動緊張、又は損傷した動脈圧柔軟性。
【０１００】
さらに本発明は、脳内の異常なアルドステロンレベルの有害反応を減少及び／又は予防するための、食塩感受性高血圧症の個体の治療又は予防におけるアルドステロンアンタゴニストの使用を包含する。
【０１０１】
腎−アルドステロン−仲介性病理の治療及び／又は予防
本発明は上昇したレベルの細胞内ナトリウムを有する高血圧症の被検者を治療し、それにより異常な腎臓でのナトリウム保持を予防するためのアルドステロンアンタゴニストの使用にも関する。従って、本発明はヒトの被検者、特に食塩感受性及び／又は上昇した食事ナトリウム摂取量を有する被検者の腎臓中のアルドステロンを機能的に不活性化するようなアルドステロンアンタゴニストの使用を包含する。「機能的に不活性化する」とは、アルドステロンにより仲介される作用のうち１又はそれ以上を部分的あるいは完全に遮断することを意味する。
【０１０２】
ナトリウム摂取量の増加の結果、食塩感受性の個体においてナトリウムレベルと高血圧の期間が増加する。このような個体において、ＲＡＡＳは一般的に刺激されず、レニン及びアルドステロンのレベルは比較的低いが、その理由は部分的には、ナトリウム保持が必要でないからである。従って、アルドステロンの上流のＲＡＡＳの阻害剤（例えばＡＣＥ阻害剤やアンジオテンシンＩＩ受容体アンタゴニスト）は限られた効果しか持たない。低レニン／食塩感受性高血圧症の原因である基本的な生化学的障害は不明であるが、これらの個体における異常な腎ナトリウム保持が高血圧に寄与している。適切な治療的制御の試みは複合療法を含むことが多く、単独療法よりも不の副作用が増大する結果となる可能性がある。アルドステロンは特に細胞内ナトリウムのレベルが上昇した個体で、腎臓において高血圧誘発性である。このような個体には特に食塩感受性の個体が含まれる。しかし、本発明の新規な方法は未刺激並びに刺激されたアルドステロンの両方の高血圧作用を効果的に遮断する。本方法に従ったアルドステロンアンタゴニストの投与により、標準の抗高血圧症療法を混乱させる高いナトリウム摂取量にもかかわらず、腎臓におけるナトリウム排泄増加性の調節不全を修正し、血圧を回復することができる。
【０１０３】
従って、本発明の他の態様において、病原作用は、全体として又は部分的に、上昇したレベルのナトリウムの存在下でのアルドステロンの働きに起因する。好ましくは、病原作用は、全体として又は部分的に、上昇したレベルの細胞内ナトリウムの存在下でのアルドステロンの働きに起因する。
【０１０４】
本発明の他の態様において、病原作用は、全体として又は部分的に、脳内に存在するアルドステロンにより仲介される。好ましくは、病原作用は、全体として又は部分的に、上昇したレベルの細胞内ナトリウムの存在下でのアルドステロンの働きに起因する。より好ましくは、前記病原作用は高血圧症及び卒中から選択される。
【０１０５】
本発明の他の態様において、病原作用は、全体として又は部分的に、腎臓に存在するアルドステロンにより仲介される。好ましくは、病原作用は、全体として又は部分的に、上昇したレベルの細胞内ナトリウムの存在下でのアルドステロンの働きに起因する。より好ましくは、前記病原作用は腎性高血圧症及び腎硬化症から選択される。
【０１０６】
本発明の他の態様において、病原作用は、全体として又は部分的に、被検者におけるアルドステロン及び上昇した食事ナトリウム摂取量の複合作用に起因する。
【０１０７】
アルドステロンアンタゴニスト
本発明の方法において使用されるアルドステロンアンタゴニストは一般的にスピロラクトン型のステロイド性化合物である。「スピロラクトン型」という用語はステロイド核に、典型的にはステロイド“Ｄ”環で、スピロ結合構造を介して、結合したラクトン部分を含む構造を特徴付けるものとされる。スピロラクトン型アルドステロンアンタゴニスト化合物のサブクラスはエプレレノンのようなエポキシステロイド性アルドステロンアンタゴニスト化合物からなる。スピロラクトン型アンタゴニスト化合物の他のサブクラスはスピロノラクトンのような非エポキシステロイド性アルドステロンアンタゴニスト化合物からなる。
【０１０８】
本発明の方法において使用されるエポキシステロイド性アルドステロンアンタゴニスト化合物は一般的にエポキシ型の部分で置換されたステロイド性の核を有する。「エポキシ型」部分という用語は二つの炭素原子環の橋として一つの酸素原子を有することで特徴付けられるあらゆる部分構造を包含し、その例として以下の構造が含まれる：
【０１０９】
【化１】
2004503495.tif 000003
「ステロイド性」という用語は、「エポキシ−ステロイド性」という表現中で用いられるが、シクロペンテノ−フェナントレン部分により与えられる核で通常の“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”及び“Ｄ”環を有するものを指す。このエポキシ型部分はシクロペンテノフェナントレン核に任意の結合可能な又は置換可能な位置で結合してよく、すなわちステロイド性核の環の一つに縮合しているか、あるいは前記部分が環系中の一つの環上で置換されていてよい。「エポキシステロイド性」という表現はステロイド性核であって一つ又は複数のエポキシ型部分がそれに結合したものを包含するものである。
【０１１０】
本方法における使用のために適切なエポキシステロイド性アルドステロンアンタゴニストには、ステロイド性核の“Ｃ”環にエポキシ部分が縮合した一連の化合物が含まれる。特に好ましいのは、９α，１１αで置換されたエポキシ部分の存在により特徴付けられるような２０−スピロキサン化合物である。以下の化合物１〜１１は９α，１１α−エポキシ−ステロイド性化合物の例であり、本発明で使用することができる。これらのエポキシステロイドはＧｒｏｂら、米国特許第４，５５９，３３２号中に記載された方法により製造してよい。９，１１−エポキシステロイド性化合物及びその塩の製造のためのさらなる方法は、Ｎｇら、ＷＯ９７／２１７２０及びＮｇら、ＷＯ９８／２５９４８中に開示されている。
【０１１１】
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１２】
【化２】
2004503495.tif 000004
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１３】
【化３】
2004503495.tif 000005
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１４】
【化４】
2004503495.tif 000006
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１５】
【化５】
2004503495.tif 000007
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１６】
【化６】
2004503495.tif 000008
表Ｉ：アルドステロン受容体アンタゴニスト
【０１１７】
【化７】
2004503495.tif 000009
特に興味深い化合物はエプレレノンであり、上記に示された化合物１である（エポキシメクスレノン：（ｅｐｏｘｙｍｅｘｒｅｎｏｎｅ）としても知られる）。エプレレノンはアルドステロン受容体アンタゴニストであり、アルドステロン受容体に対して例えばスピロノラクトンよりも高い特異性を有する。本方法においてアルドステロンアンタゴニストとしてエプレレノンを選択することは、特異性がより弱いアルドステロンアンタゴニストの使用により生じる、女性化乳房症のような何らかの副作用を低減するために有益であろう。
【０１１８】
本方法で使用するのに適切な非エポキシステロイド性アルドステロンアンタゴニストには、式Ｉ：
【０１１９】
【化８】
2004503495.tif 000010
で定義されるスピロノラクトン化合物のファミリーが含まれ、式中
【０１２０】
【化９】
2004503495.tif 000011
は、
【０１２１】
【化１０】
2004503495.tif 000012
であり、
式中、Ｒは炭素原子５つまでの低級アルキルであり、そして
式中、
【０１２２】
【化１１】
2004503495.tif 000013
は、
【０１２３】
【化１２】
2004503495.tif 000014
である。
低級アルキル残基には、分岐又は非分岐の基、好ましくはメチル、エチル及びｎ−プロピルが含まれる。
【０１２４】
式Ｉ中で興味深い具体的な化合物は以下である：
７α−アセチルチオ−３−オキソ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
３ −オキソ−７α−プロピオニルチオ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
６β，７β−メチレン−３−オキソ４，１５−アンドロスタジエン−［１７（（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
１５α，１６α−メチレン−３−オキソ−４，７α−プロピオニルチオ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
６β，７β，１５α，１６α−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン［ｌ７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
７α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−７β−プロピルニルチオ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；及び
６β，７β，１５β，１６β−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン。
【０１２５】
式Ｉの化合物を製造する方法は米国特許　　　４，１２９，５６４号（Ｗｉｅｃｈａｒｔら、１９７８年１２月１２日発行）中に記載されている。
【０１２６】
他の興味深い非エポキシステロイド性化合物のファミリーは式ＩＩにより定義される：
【０１２７】
【化１３】
2004503495.tif 000015
式中、Ｒ１はＣ１−３アルキル又はＣ１−３アシルであり、Ｒ２はＨ又はＣ１−３アルキルである。
【０１２８】
式ＩＩ中で興味深い具体的な化合物は以下である：
１α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−７α−メチルチオ−３−オキソ−１７α−プレグン（ｐｒｅｇｎ）−４−エン−２１，１７−カルボラクトン；及び
１５β，１６β−メチレン−１α，７α−ジメチルチオ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−２１，１７−カルボラクトン。
【０１２９】
式ＩＩの化合物を製造する方法は米国特許４，７８９，６６８号（Ｎｉｃｋｉｓｃｈら、１９８８年１２月６日発行）中に記載されている。
【０１３０】
興味深い非エポキシステロイド性化合物のさらに別のファミリーは式ＩＩＩの構造により定義される：
【０１３１】
【化１４】
2004503495.tif 000016
式中、Ｒは低級アルキルであり、好ましい低級アルキル基はメチル、エチル、プロピル及びブチルである。興味深い具体的な化合物に含まれるのは：
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグナ−５，１５−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグナ−５，１５−ジエン−１７−カルボン酸−γ−ラクトン３−アセテート；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグン−５−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグン−５−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン３−アセテート；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ（ｐｒｅｇｎａ）−４，６−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−１，４−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
７α−アシルチオ−２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；及び
７α−アセチルチオ−２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン
である。
【０１３２】
式ＩＩＩの化合物を製造する方法は米国特許３，２５７，３９０号（Ｐａｔｃｈｅｔｔら、１９６６年６月２１日発行）中に記載されている。
【０１３３】
興味深い非エポキシステロイド性化合物のさらに別のファミリーは式ＩＶにより表される：
【０１３４】
【化１５】
2004503495.tif 000017
式中、Ｅ’はエチレン、ビニレン及び（低級アルカノイル）チオエチレン基からなる群より選択されＥ”はエチレン、ビニレン、（低級アルカノイル）チオエチレン及び（低級アルカノイル）チオプロピレン基からなる群より選択され；Ｒはメチル基であるが、ただしそれはＥ’及びＥ”がそれぞれエチレン及び（低級アルカノイル）チオエチレン基である場合以外であり、この場合にはＲは水素及びメチル基からなる群から選択され；そしてＥ’とＥ”は最低一つの（低級アルカノイル）チオ基が存在するように選択される。
【０１３５】
式ＩＶ中の非エポキシステロイド性化合物の好ましいファミリーは式Ｖで表される：
【０１３６】
【化１６】
2004503495.tif 000018
式Ｖのより好ましい化合物は
１−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト（ａｎｄｒｏｓｔ）−４−エン−３−オン　ラクトン
である。
【０１３７】
式ＩＶ中の非エポキシステロイド性化合物の別の好ましいファミリーは式ＶＩで表される：
【０１３８】
【化１７】
2004503495.tif 000019
式ＶＩ中のより好ましい化合物には以下が含まれる：
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト−４−エン−３−オン　ラクトン；
７β−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト−４−エン−３−オン　ラクトン；
ｌα，７α−ジアセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスタ−４，６−ジエン−３−オン　ラクトン；
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスタ−１，４−ジエン−３−オン　ラクトン；
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−１９−ノルアンドロスト（ｎｏｒａｎｄｒｏｓｔ）−４−エン−３−オン　ラクトン；及び
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−６α−メチルアンドロスト−４−エン−３−オン　ラクトン。
【０１３９】
式ＩＶ〜ＶＩ中、「アルキル」という用語は直鎖及び分岐のアルキル基であって１〜８個の炭素を含むものを包含するものとする。「（低級アルカノイル）チオ」という用語は式
【０１４０】
【化１８】
2004503495.tif 000020
の基を包含する。
【０１４１】
特に興味深いのは以下の構造及び正式名称を有する化合物スピロノラクトンである：
【０１４２】
【化１９】
2004503495.tif 000021
「スピロノラクトン」：１７−ヒドロキシ−７α−メルカプト−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−２１−カルボン酸γ−ラクトン　アセテート。
【０１４３】
式ＩＶ〜ＶＩの化合物を製造する方法は米国特許３，０１３，０１２号（Ｃｅｌｌａら、１９６１年１２月１２日発行）に記載されている。スピロノラクトンはＧ．Ｄ． Ｓｅａｒｌｅ ＆ Ｃｏ．， Ｓｋｏｋｉｅ， Ｉｌｌｉｎｏｉｓから”ＡＬＤＡＣＴＯＮＥ”（商標）の名称で錠剤の形態で一錠当たり２５ｍｇ、５０ｍｇ、１００ｍｇ用量で市販されている。
【０１４４】
固体の状態のエポキシステロイド性アルドステロン受容体アンタゴニスト
アルドステロンアンタゴニストは、それ自体で１又はそれ以上の固体状態として、あるいはアルドステロンアンタゴニストの１又はそれ以上の固体状態を含む医薬組成物の形態のいずれかの任意の固体の状態で投与することができる。これらの新規な固体状態には、限定はしないが、溶媒和結晶形、非溶媒和結晶形、及び非晶形が含まれる。しかしながら、例示の目的で、以下の議論はエポキシステロイド性化合物の固体形に焦点を合わせる。
【０１４５】
一つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエポキシステロイド性化合物はエプレレノンの非溶媒和結晶形であって、下記の表１Ａ中に示されるエックス線粉末回折パタ−ンを有する（本明細書中で「高融点多型」あるいは「Ｈ型」と称する）。
【０１４６】
もう一つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはエプレレノンの非溶媒和結晶形であって、下記の表１Ｂ中に示されるエックス線粉末回折パタ−ンを有する（本明細書中で「低融点多型」あるいは「Ｌ型」と称する）。
【０１４７】
製剤化されていないＨ型は、例えば製剤化されていないＬ型よりも高い溶解速度（およそ３０％ 高い）をより低い温度で（すなわち以後に議論される互変転移（ｅｎａｎｔｉｏｔｒｏｐｉｃ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ）温度より低い温度）示す。胃腸管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンのデリバリーのための速度調節段階である場合、より速い溶解は一般的に生物利用可能性の向上につながる。したがって、Ｈ型はＬ型に比較して向上した生物利用可能性プロファイルを提供することができる。さらに、より速い溶解速度を有する固体状態のエプレレノンを選択することは、即時放出性医薬組成物のための賦形剤の選択において、及びその製剤化において、より遅い溶解速度を有する固体状態に比べて、同様に、より大きな自由度を与える。
【０１４８】
Ｌ型は、例えばＨ型よりも、高い物理的安定性をより低い温度（すなわち、以後に議論する互変転移温度よりも低い温度）で有する。Ｌ型のような固体状態のエプレレノンであって、特別の加工や保存条件の使用を要せず、頻繁な在庫交換の必要を回避するものが望ましい。例えば、製造工程の間（例えば、減少した粒子サイズと増大した表面積の材料を得るためにエプレレノンを粉砕する間）物理的に安定である固体状態のエプレレノンを選択することにより、特別な加工条件の必要性及びそのような特別な加工に一般的に関連するコストの増大を回避することができる。同様に、異なる保存条件で物理的に安定な固体状態のエプレレノンを選択すること（特にエプレレノン製品の寿命期間中のありうる異なった保存条件を考慮すると）エプレレノンの多型あるいは他の分解的変化により製品が失われたり製品の効力が劣化したりするのを回避できる。したがって、Ｌ型のような優れた物理的安定性を有するエプレレノンの固体状態を選択することは、安定性の低い形状のエプレレノンに比べて意義のある利益を提供する。
【０１４９】
本発明の他の態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはエプレレノンの溶媒和結晶形である。好ましくは、溶媒和結晶形は医薬的に許容可能な溶媒でない溶媒を実質的に排除する。Ｈ型及びＬ型は典型的に室温において及び大気圧下において結晶溶媒和物よりも物理的に安定なので、そのような組成物中に使用される溶媒和結晶形は、医薬的に許容可能なより高い沸点及び／又は水素結合の、限定はしないが例えばブタノールのような溶媒を一般的に含む。溶媒和結晶形は集合的に様々な溶解速度の範囲と、そして、胃腸管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンのデリバリーのための速度制御段階である場合、Ｈ型及びＬ型に比較して生物利用可能性を与えることが可能であると考えられている。
【０１５０】
本発明の他の態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはエプレレノンの非晶質エプレレノンである。非晶質エプレレノンは様々な溶解速度と、そして、胃腸管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンのデリバリーのための速度制御段階である場合、Ｈ型及びＬ型に比較して生物利用可能性を有するという仮説が立てられている。
【０１５１】
他の態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはエプレレノンの第一の固体状態とエプレレノンの第二の固体状態を含む組合せである。一般的に、エプレレノンの第一及び第二の固体状態はＨ型、Ｌ型。溶媒和エプレレノン及び非晶質エプレレノンから選択される。このような組合せはさらに追加のエプレレノンの固体状態を含んでいてもよく、例えば異なる溶解プロファイルを有する医薬的組成物（制御放出組成物を含む）の製造において有用である。一般的に、前記第一の固体状態の前記第二の固体状態に対する重量比は好ましくは最低約１：９であり、より好ましくは最低約１：１であり、さらにより好ましくは最低約２：１であり、まださらに好ましくは最低約５：１であり、そしてまださらに好ましくは最低約９：１である。
【０１５２】
他の態様において、エプレレノンは組成物中に含まれるエプレレノンの全量が相的に純粋なＨ型として存在するような医薬組成物の形態で投与される。
【０１５３】
他の態様において、エプレレノンは組成物中に含まれるエプレレノンの全量が相的に純粋なＬ型として存在するような医薬組成物の形態で投与される。
【０１５４】
他の態様において、エプレレノンは組成物中に含まれるエプレレノンの全量が相的に純粋な溶媒和結晶性エプレレノンとして存在するような医薬組成物の形態で投与される。
【０１５５】
他の態様において、エプレレノンは組成物中に含まれるエプレレノンの全量が非晶質エプレレノンとして存在するような医薬組成物の形態で投与される。
【０１５６】
他の態様において、エプレレノンは、組成物がエプレレノンの第一の固体状態とエプレレノンの第二の固体状態を含み、エプレレノンの第一及び第二の固体状態がＨ型、Ｌ型、溶媒和エプレレノン及び非晶質エプレレノンから選択されるような医薬組成物の形態で投与される。一般的に、前記第一の固体状態の前記第二の固体状態に対する重量比は好ましくは最低約１：９であり、好ましくは約１：１であり、より好ましくは最低約２：１であり、さらに好ましくは最低約５：１であり、そしてさらに好ましくは最低約９：１である。
【０１５７】
他の態様において、エプレレノンは組成物がＨ型とＬ型の両方を含むような医薬組成物の形態で投与される。組成物中のＬ型のＨ型に対する量の比率は一般的に約１：２０〜約２０：１である。他の態様において、例えば、この比率は約１０：１〜約１：１０；約５：１〜約１：５；約２：１〜約１：２；又は約１：１の間である。
【０１５８】
以上の態様のそれぞれに広範なエプレレノン粒子サイズの個体形状のエプレレノンの投与を包含することができるが、エプレレノンの固体状態の選択とエプレレノン粒子サイズの低減を結びつけることにより、製剤化されていないエプレレノン及び当該の固体状態のエプレレノンを含む医薬組成物の生物利用可能性を向上できるということが見出されている。
【０１５９】
そのような態様の一つにおいて、製剤化されていないエプレレノン又は医薬組成物中の出発物質として用いられるエプレレノンのＤ９０粒子サイズは、一般的に、約４００ミクロン未満、好ましくは約２００ミクロン未満、より好ましくは約１５０ミクロン未満、さらにより好ましくは約１００ミクロン未満、そしてまだより好ましくは約９０ミクロン未満である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約４０ミクロン〜約１００ミクロンの間である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約３０ミクロン〜約５０ミクロンの間である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約５０ミクロン〜約１５０ミクロンの間である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約７５ミクロン〜約１２５ミクロンの間である。
【０１６０】
そのような態様のもう一つにおいて、製剤化されていないエプレレノン又は医薬組成物中の出発物質として用いられるエプレレノンのＤ９０粒子サイズは、一般的に、約１５ミクロン未満、好ましくは約１ミクロン未満、より好ましくは約８００ｎｍ未満、さらにより好ましくは約６００ｎｍ未満、そしてまださらに好ましくは約４００ｎｍ未満である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約１０ｎｍ〜約１ミクロンの間である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約２００ｎｍ〜約６００ｎｍの間である。他の態様において、Ｄ９０粒子サイズは約４００ｎｍ〜約８００ｎｍの間である。
【０１６１】
約１５ミクロン未満の粒子サイズを有する固体状態のエプレレノンは当業者で慣用の適用可能な粒子サイズ低減化技術に従って製造できる。そのような技術には、米国特許第５，１４５，６８４号、第５，１３８，７６７号、第５，３８４，１２４号及び第５，７４７，００１号に記載されるものが含まれるが、それらに限定はされない。米国特許第５，１４５，６８４号、第５，１３８，７６７号、第５，３８４，１２４号及び第５，７４７，００１号は完全に詳細に記載されているかのように参照として明白に援用される。例えば米国特許第５，１４５，６８４号の方法に従って、エプレレノンを液状分散媒体中で分散し、その混合物を粉砕媒体の存在下で湿―粉砕（ｗｅｔ−ｇｒｉｎｄｉｎｇ）して粒子を所望のサイズまで低減することにより適切なサイズの粒子を調製する。必要あるいは効果的である場合、表面修飾剤（ｓｕｒｆａｃｅ ｍｏｄｉｆｉｅｒ）の存在下で粒子のサイズを低減することができる。
【０１６２】
固体状態の定義
「非晶形」という用語をエプレレノンに適用する場合、エプレレノン分子が不規則な配置で存在し、識別可能な結晶格子や単位格子を形成していないような固体状態を指す。Ｘ線粉末回折を行うと、非晶形エプレレノンはいかなる特徴的な結晶質ピークも示さない。
【０１６３】
本出願中で物質又は溶液の「沸点」に言及する場合、その「沸点」という用語は適用可能なプロセス条件下における物質又は溶液の沸点を意味する。
【０１６４】
「結晶形」という用語をエプレレノンに適用する場合、（ｉ）認識可能な単位格子からなり、そして（ｉｉ）Ｘ線放射された場合に回折ピークを得る、認識可能な結晶格子を形成するようにエプレレノン分子が配置された固体状態を指す。
【０１６５】
本出願を通して使用する「結晶化」という用語は、エプレレノン出発物質の製造に関連した適用可能な環境により結晶化及び／又は再結晶化を指す。
【０１６６】
「消化」という用語は、溶媒又は溶媒混合物中の固体エプレレノンのスラリーが適用可能なプロセス条件下で溶媒又は溶媒混合物の沸点で熱せられる方法を指す。
【０１６７】
本明細書中で使用される「直接結晶化」という用語は、中間体の溶媒和結晶固体状態のエプレレノンの形成と脱溶媒和を経由しない、適当な溶媒から直接のエプレレノンの結晶化を指す。
【０１６８】
本明細書中で使用される「粒子サイズ」という用語は、レーザー光散乱、沈降フィールドフローフラクショネーション、光子相関分光法、ディスク遠心法のような当業者に周知の慣用の粒子サイズ測定技術により測定された粒子サイズを指す。
【０１６９】
「Ｄ９０粒子サイズ」という用語は、少なくとも９０％の粒子の粒子サイズであってそのような慣用の粒子サイズ測定技術により測定されたものを意味する。
【０１７０】
「純度」という用語は、慣用のＨＰＬＣ分析によるエプレレノンの化学的純度を意味する。本明細書中で使用される場合、「低純度エプレレノン」はＨ型成長促進剤及び／又はＬ型成長阻害剤の有効量を含有するエプレレノンを、一般的に意味する。本明細書中で使用される場合、「高純度エプレレノン」は、Ｈ型成長促進剤及び／又はＬ型成長阻害剤を含まない、あるいは含んでいても有効量未満であるようなエプレレノンを一般的に意味する。
【０１７１】
「相純度」という用語は、特定の結晶質あるいは非晶質形のエプレレノンに関するエプレレノンの固体状態純度であって、本明細書中に記載の赤外分光分析法により測定されたものを意味する。
【０１７２】
「ＸＰＲＤ」という用語はＸ線粉末回折を意味する。
【０１７３】
「Ｔｍ」という用語は融点を意味する。
【０１７４】
固体状態の特徴づけ
１．分子コンフォーメーション
単結晶Ｘ線解析により、エプレレノンの分子コンフォーメーションが、特にステロイド環の７位のエステル基の配向に関して、Ｈ型とＬ型の間で異なっていることが示された。エステル基の配向はＣ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２ねじれ角により定義可能である。
【０１７５】
Ｈ型結晶格子中で、エプレレノン分子はエステルのメトキシ基が７位のＣ−Ｈ結合にほぼ整列し、カルボニル基がＢ−ステロイド環の中心をほぼ覆うように位置するようなコンフォーメーションを採る。このコンフォーメーション中でＣ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２ねじれ角は約−７３．０°である。この配向において、エステル基のカルボニル酸素原子（０１）は９，１１−エポキシド環の酸素原子（０４）に近接する。０１−０４の距離は約２．９７Åであり、これは３．０Åのファンデルワールス接触距離のすぐ下である（酸素のファンデルワールス半径を１．５Åと仮定）。
【０１７６】
Ｌ型結晶格子中で、エプレレノン分子はエステル基がＨ型に比べて約１５０°回転して、Ｃ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２ねじれ角が約＋７６．９°であるようなコンフォーメーションを採る。この配向において、エステルのメトキシ基はＡ−ステロイド環の４，５−アルカンセグメントに向けられる。この配向において、エステル基のいずれかの酸素原子（０１、０２）と９，１１−エポキシド環の酸素原子の間の距離はＨ型に関して測定された距離に比較して大きくなっている。０２−０４距離は約３．０４Åであり、ほぼちょうどファンデルワールス接触距離にあたる。０１−０４距離は約３．４５Åである。
【０１７７】
エプレレノン分子は今のところ単結晶Ｘ線回折により解析された溶媒和結晶形中のＬ型に特徴的なコンフォーメーションを採用するように見える。
【０１７８】
２．Ｘ線粉末回折
エプレレノンの様々な結晶形がＳｉｅｍｅｎｓ Ｄ５０００ ｐｏｗｄｅｒ ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒ又はＩｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒのいずれかを用いて解析された。Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｄ５００ ｐｏｗｄｅｒ ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒでは、２ｑ値に関して２〜５０まで、０．０２０のステップで２秒間のステップ時間で、生データを測定した。Ｉｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒでは、試料をアルミニウムのサンプルホルダー中に置いて３０分間、全ての２シータ値を同時に生データを収集した。
【０１７９】
表１Ａ、１Ｂ及び１ＣはそれぞれエプレレノンのＨ型（低純度エプレレノンの消化により得られたエタノール溶媒和物の脱溶媒和により調製）、Ｌ型（高純度エプレレノンの再結晶により得られたメチルエチルケトン溶媒和物の脱溶媒和により調製）、及びメチルエチルケトン溶媒和（メチルエチルケトン中の高純度エプレレノンの室温スラリー変換（ｓｌｕｒｒｙ ｃｏｎｖｅｒｓｔｉｏｎ）により調製）結晶形の２ｑ値に関する主ピークの重要なパラメータ及び強度を示す（波長１．５４０５６オングストロームでのＸ線放射）。
【０１８０】
Ｈ型及びＬ型の製造経路（すなわち溶媒和物の脱溶媒和）に起因する結晶回折面の面間隔の不完全度（ｉｍｐｅｒｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｐａｃｉｎｇ）の結果として、Ｈ型及びＬ型の回折パターンにおいてピーク位置の微小なシフトが存在していてもよい。さらに、Ｈ型は粗製エプレレノンの消化により調製される溶媒和物から分離される。この方法の結果、Ｈ型の全体的な化学的純度がより低下する（約９０％）。最後に、エプレレノンの溶媒和形は、結晶格子中の溶媒通路内の溶媒分子の運動性の増大により、回折ピークの位置がいくらかのシフトを示すと考えられる。
【０１８１】
表１Ａ：Ｈ型のデータ
【０１８２】
【化２０】
2004503495.tif 000022
表１Ｂ：Ｌ型のデータ
【０１８３】
【化２１】
2004503495.tif 000023
表１Ｃ：メチルエチルケトンのデータ
【０１８４】
【化２２】
2004503495.tif 000024
エプレレノンのＨ型、Ｌ型及びメチルエチルケトン溶媒和結晶形のＸ線回折パターンのグラフによる例示がそれぞれ図１−Ａ、１−Ｂ、１−Ｃに示される。Ｈ型は、７．０±０．２、８．３±０．２、及び１２．０±０．２度２シータ（ｄｅｇｒｅｅｓ ｔｗｏ ｔｈｅｔａ）に顕著なピークを示す。Ｌ型は８．０±０．２、１２．４±０．２、１２．８±０．２、及び１３．３±０．２度２シータに顕著なピークを示す。メチルエチルケトン溶媒和結晶形は７．６±０．２、７．８±０．２、及び１３．６±０．２度２シータに顕著なピークを示す。
【０１８５】
３．融解／分解温度
非溶媒和エプレレノン結晶形の融解／分解温度はＴＡ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ ２９２０示差走査熱量計を用いて測定された。各サンプル（１〜２ｍｇ）は封印されたあるいは封印されないのいずれかのアルミニウムなべ内に置かれて１０℃／分で熱せられた。融解／分解範囲は融解／分解吸熱の外挿された開始点から極大点までに定められた。
【０１８６】
非溶媒和エプレレノン結晶形（Ｈ型及びＬ型）の融解は化学的分解及び結晶格子にトラップされた溶媒の消失を伴った。融解／分解温度は分析前の固体の処理にも影響を受ける。例えば、粉砕されていないＬ型（およそのＤ９０粒子サイズが約１８０〜４５０ミクロン）であって適当な溶媒からの直接結晶化又は適当な溶媒あるいは溶媒混合物中の高純度エプレレノンの結晶化から得られた溶媒和の脱溶媒により調製されたものは、一般的に約２３７〜２４２℃の融点範囲を有した。粉砕されたＬ型（およそのＤ９０粒子サイズが約８０〜１００ミクロン）（適当な溶媒あるいは溶媒混合物中の高純度エプレレノンの溶液から溶媒和物を結晶化し、該溶媒和物を脱溶媒することによりによりＬ型を調製し、そして得られたＬ型を粉砕するすることにより調製されたＬ型）は一般的に約２２３〜２３４℃とより低く広範な融解／分解範囲を有した。未粉砕Ｈ型（およそのＤ９０粒子サイズが約１８０〜４５０ミクロン）であって低純度エプレレノンの消化によって得られた溶媒和物の脱溶により調製されたものは一般的により高い融解／分解範囲である約２４７〜２５１℃を有した。（ａ）メチルエチルケトンから直接結晶化された未粉砕Ｌ型、（ｂ）メチルエチルケトンからの高純度エプレレノンの結晶化により得られた溶媒和物の脱溶媒により調製された未粉砕Ｌ型、（ｃ）メチルエチルケトンからの高純度エプレレノンの結晶化により得られた脱溶媒溶媒和物を粉砕することにより調製されたＬ型、及び（ｄ）メチルエチルケトンからの低純度エプレレノンの消化により得られた溶媒和物の脱溶媒により調製された未粉砕Ｈ型、のＤＳＣサーモグラムの例が図２−Ａ、２−Ｂ、２−Ｃ及び２−Ｄにそれぞれ示される。
【０１８７】
エプレレノンの溶媒和形のＤＳＣサーモグラムはＰｅｒｋｉｎ Ｅｌｍｅｒ Ｐｙｒｉｓ １示差走査熱量計を用いて測定された。各サンプル（１〜１０ｍｇ）は未封印のアルミニウムなべ中に入れられ１０℃／分で熱せられた。より低温における１又はそれ以上の吸熱反応は、溶媒和結晶格子から溶媒が失われる再に起こるエンタルピー変化を伴った。最高温度の吸熱現象はＬ型あるいはＨ型エプレレノンの融解／分解に伴った。
【０１８８】
４．赤外吸収分光法
エプレレノンの非溶媒和形（Ｈ型及びＬ型）の赤外吸収スペクトルはＮｉｃｏｌｅｔ ＤＲＩＦＴ（拡散反射赤外フーリエ変換）Ｍａｇｎａ Ｓｙｓｔｅｍ ５５０ 分光光度計により得られた。Ｓｐｅｃｔｒａ−Ｔｅｃｈ Ｃｏｌｌｅｃｔｏｒ システムとミクロサンプルカップを使用した。サンプル（５％）が臭化カリウム中で分析され、４００〜４０００ｃｍ−１で走査された。希クロロホルム溶液（３％）中あるいは溶媒和結晶形のエプレレノンの赤外吸収スペクトルがＢｉｏ−ｒａｄ ＦＴＳ−４５分光光度計を用いて得られた。クロロホルム溶液サンプルは０．２ｍｍ光路長の溶液セルを用いて塩化ナトリウムプレートで分析された。溶媒和ＦＴＩＲスペクトルはＩＢＭ ｍｉｃｒｏ−ＭＩＲ（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｒｅｆｌａｃｔａｎｃｅ；多重内部反射）アクセサリーを用いて集積された。サンプルは４００〜４０００ｃｍ−１で走査された。（ａ）Ｈ型、（ｂ）Ｌ型、（ｃ）メチルエチルケトン溶媒和物、及び（ｄ）クロロホルム溶液中のエプレレノン、の赤外吸収スペクトルの例はそれぞれ図３−Ａ、３−Ｂ、３−Ｃ及び３−Ｄに示される。
【０１８９】
表２はＨ型、Ｌ型及びメチルエチルケトン溶媒和結晶形のエプレレノンの吸収バンドの実例を開示する。クロロホルム溶液中のエプレレノンの吸収バンドの実例も比較のため開示される。Ｈ型とＬ型又はメチルエチルケトン溶媒和物のいずれかとの違いが、例えばスペクトルのカルボニル部位において観察された。Ｈ型はおよそ１７３９ｃｍ−１のエステルカルボニル伸縮を有するが、Ｌ型及びメチルエチルケトン溶媒和物のどちらも相当する伸縮をおよそ１７２４ｃｍ−１と１７２２ｃｍ−１にそれぞれ有する。エステルカルボニル伸縮はクロロホルム溶液中のエプレレノンにおいてはおよそ１７２７ｃｍ−１に発生する。エステルカルボニルの伸縮振動数のＨ型とＬ型の間の変化はこの二つの結晶形の間のエステル基の配向における変化を反映する。さらに、Ａステロイド環中の共役ケトンのエステルの伸縮は、Ｈ型又はメチルエチルケトン溶媒和物のいずれかにおけるおよそ１６６４〜１６６７ｃｍ−１からＬ型における１６５５ｃｍ−１に変化する。対応するカルボニル伸縮は希釈溶液においてはおよそ１６６５ｃｍ−１に発生する。
【０１９０】
Ｈ型とＬ型の間の別の違いはＣ−Ｈ湾曲（ｂｅｎｄｉｎｇ）部位において見られた。Ｈ型はほぼ１３９９ｃｍ−１に吸収を有するが、これはＬ型、メチルエチルケトン溶媒和物、又はクロロホルム溶液中のエプレレノンでは観察されないものである。１３９９ｃｍ−１湾曲が生じるのは、カルボニル基に隣接するＣ２及びＣ２１メチレン基に関するＣＨ２ハサミ振動（ｓｃｉｓｓｏｒｉｎｇ）の領域内である。
【０１９１】
表２
【０１９２】
【化２３】
2004503495.tif 000025
５．核磁気共鳴
１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルを３１．９４ＭＨｚの磁場で取った。Ｈ型及びＬ型エプレレノンの１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルの例をそれぞれ図４及び５に示す。図４のデータを得るために分析されたＨ型エプレレノンは、相的に純粋ではなく少量のＬ型エプレレノンを含んでいた。Ｈ型は、６４．８ｐｐｍ、２４．７ｐｐｍ及び１９．２ｐｐｍ付近の炭素共鳴により最も明瞭に識別される。Ｌ型は、６７．１ｐｐｍ及び１６．０ｐｐｍ付近の炭素共鳴により最も明瞭に識別される。
【０１９３】
６．熱重量分析
溶媒和物の熱重量分析はＴＡ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ ＴＧＡ ２９５０型熱重量分析計を用いて行った。サンプルを窒素パージ条件下で封印しないアルミミウムなべ内に入れた。開始温度は２５℃で、約１０℃／分の速度で温度を上昇させた。メチルエチルケトン溶媒和物の熱重量分析プロファイルの例を図６−Ａに示す。
【０１９４】
７．単位格子パラメーター
以下の表３Ａ、３Ｂ、３Ｃに、Ｈ型、Ｌ型及び複数の溶媒和結晶形について決定された単位格子パラメーターをまとめてある。
【０１９５】
表３Ａ
【０１９６】
【化２４】
2004503495.tif 000026
表３Ｂ
【０１９７】
【化２５】
2004503495.tif 000027
１チャネル内の溶媒分子の不規則性のために溶媒和分子が完全に精製されなかった。
【０１９８】
表３Ｃ
【０１９９】
【化２６】
2004503495.tif 000028
１チャネル内の溶媒分子の不規則性のために溶媒和分子が完全に精製されなかった。
【０２００】
選択されたエプレレノンの溶媒和結晶形に関するさらなる情報を以下の表４に報告する。上記の表３Ａに報告した単位格子データでメチルエチルケトン溶媒和物に関するものも、これら付加的なエプレレノン結晶溶媒和物の多くに関する単位格子パラメーターを代表するものである。試験されたエプレレノン結晶溶媒和物の大部分は互いにほぼ同型構造である。取り込まれた溶媒分子の大きさによって、一つの溶媒和結晶形から次の物までのＸ線粉末回折のピークに微小なずれがある場合もあるが、テストした溶媒和物の大部分に関して、全体的な回折パターンはほぼ同一であり、単位格子パラメーター及び分子位置はほぼ等しくなっている。
【０２０１】
表４
【０２０２】
【化２７】
2004503495.tif 000029
１窒素パージ下１０℃／分の速度の加熱の熱重量分析により測定された最終的な溶媒重量消失段階から外挿された脱溶媒和温度として定義。しかし、脱溶媒和温度は溶媒和物の製造方法に影響されることもある。異なる方法により、より低い温度で溶媒中の脱溶媒和を開始することができるような異なる多数の核形成部位を生じる可能性がある。
【０２０３】
溶媒和物の単位格子は４つのエプレレノン分子から構成される。単位格子内のエプレレノン分子及び溶媒分子の化学量論は、上記の表４でも多数の溶媒和物に関して報告される。Ｈ型の単位格子は４つのエプレレノン分子から構成される。Ｌ型の単位格子は２つのエプレレノン分子から構成される。溶媒和物単位格子は脱溶媒和の間に、溶媒分子が無くなって残された空間を満たすためにエプレレノン分子が並進と回転を起こして、Ｈ型及び／又はＬ型単位格子へと変換される。表４には多数の異なる溶媒和物に関する脱溶媒和温度も報告する。
【０２０４】
８．不純物分子の結晶特性
エプレレノンの選択された不純物は、溶媒和物の脱溶媒和の間にＨ型の形成を引き起こすことができる。特に、以下の２つの不純物分子の作用が評価された：７−メチル水素４α，５α：９α，１１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α，２１−ジカルボキシレート，γ−ラクトン３（「ジエポキシド」）；及び７−メチル水素１１α，１２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α，２１−ジカルボキシレート，γ−ラクトン４（「１１，１２−エポキシド」）。
【０２０５】
【化２８】
2004503495.tif 000030
脱溶媒和の結果生じるエプレレノン結晶形に対するこれらの不純物分子の作用は、本願の実施例中でさらに詳細に説明される。
【０２０６】
７−メチル水素１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−４，９（１１）−ジエン−７α，２１−ジカルボキシレート，γ−ラクトン５（「９，１１−オレフィン」）及びＨ型の単結晶構造における類似性から、９，１１−オレフィンも溶媒和物の脱溶媒和の間にＨ型の形成を引き起こすことができるという仮説が立てられる。
【０２０７】
【化２９】
2004503495.tif 000031
ジエポキシドである、１１，１２−オレフィン及び９，１１−オレフィンは、例えばＮｇらのＷＯ９８／２５９４８号の実施例４７Ｃ、４７Ｂ及び３７Ｈ中に記載のようにそれぞれ製造することができる。
【０２０８】
各不純物化合物について単結晶形を分離した。ジエポキシド、１１，１２−エポキシド及び９，１１−オレフィンについて分離された結晶形の代表的なＸ線粉末回折パターンを、それぞれ図７、８及び１０に示す。各不純物分子のＸ線粉末回折パターンはＨ型のＸ線粉末回折パターンに類似し、このことはＨ型と前記３種の不純物化合物が類似の単結晶構造を有することを示唆する。
【０２０９】
各不純物化合物の単結晶も分離され、Ｘ線構造決定に供されて、これらの３種の化合物がＨ型に類似した単結晶構造を採用していることが証明された。ジエポキシドの単結晶はメチルエチルケトンから分離された。１１，１２−エポキシドの単結晶はイソプロパノールから分離された。９，１１−オレフィンの単結晶はｎ−ブタノールから分離された。各不純物化合物の結晶形について決定された結晶構造データを表５に示す。結晶系及び格子パラメーターの結果はＨ型、ジエポキシド、１１，１２−エポキシド及び９，１１−オレフィン結晶形に関して、ほぼ同一であった。
【０２１０】
表５
【０２１１】
【化３０】
2004503495.tif 000032
表５に示された４種の化合物は同じ空間群に結晶化し、類似の格子パラメーターを有する（すなわちこれらは同型構造である）。ジエポキシド、１１，１２−エポキシド及び９，１１−オレフィンはＨ型コンフォーメーションを採用するという仮説が立てられる。各不純物化合物に関して、Ｈ型充填の（溶液から直接の）分離が比較的容易であることにより、この系の構造的に類似の化合物について、Ｈ型格子が安定な充填方式であることが示唆される。
【０２１２】
エプレレノンの製造
本発明の新規な結晶形を製造するのに使用されるエプレレノン出発物質は、Ｎｇら：ＷＯ９７／２１７２０；及びＮｇら：ＷＯ９８／２５９４８に記載の方法、特にＷＯ９７／２１７２０及びＷＯ９８／２５９４８記載のスキーム１を用いて製造可能である。
【０２１３】
結晶形の製造
１．溶媒和結晶形の製造
エプレレノンの溶媒和結晶形は、適当な一種の溶媒あるいは適当な溶媒の混合物からのエプレレノンの結晶化により製造することができる。適当な一種の溶媒あるいは適当な溶媒の混合物は一般的に、有機溶媒あるいは有機溶媒の混合物であってエプレレノンを任意の不純物と共に高温で溶解するが、冷却時には好ましくは溶媒和物を晶出するようなものを含む。かかる溶媒又は溶媒混合物中のエプレレノンの溶解度は一般的に室温で約５から約２００ｍｇ／ｍＬである。溶媒又は溶媒混合物は、好ましくは、前にエプレレノン出発物質を製造するのに用いられた溶媒であって、特にエプレレノン結晶形を含む最終医薬組成物中に含有される場合に医薬的に許容可能となるであろう溶媒から選択される。例えば、塩化メチレンを含む溶媒和物を生ずるような塩化メチレンを含む溶媒系は一般的に望ましくない。
【０２１４】
使用するのに好ましい各溶媒は医薬的に許容可能な溶媒であり、特に「不純物：残留溶媒のためのガイドライン」（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ Ｏｎ Ｈａｒｍｏｎｉｓａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ Ｆｏｒ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ Ｆｏｒ Ｈｕｍａｎ Ｕｓｅ （Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｆｏｒ Ａｄｏｐｔｉｏｎ ａｔ Ｓｔｅｐ ４ ｏｆ ｔｈｅ ＩＣＨ Ｐｒｏｅｓｓ ｏｎ Ｊｕｌｙ １７， １９９７ ｂｙ ｔｈｅ ＩＣＨ Ｓｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ）中の定義でクラス２又はクラス３の溶媒である。さらにより好ましくは、溶媒又は溶媒混合物は、メチルエチルケトン、１−プロパノール、２−ペンタノン、酢酸、アセトン、酢酸ブチル、クロロホルム、エタノール、イソブタノール、酢酸イソブチル、酢酸メチル、プロピオン酸エチル、ｎ−ブタノール、ｎ−オクタノール、イソプロパノール、酢酸プロピル、プロピレングリコール、ｔ−ブタノール、テトラヒドロフラン、トルエン、メタノール及び酢酸ｔ−ブチルらなる群から選択される。さらにより好ましくは、溶媒はメチルエチルケトン及びエタノールからなる群から選択される。
【０２１５】
エプレレノンの溶媒和結晶形を製造するには、エプレレノン出発物質の一定量を一定量の溶媒に溶解して、結晶が生成するまで冷却する。エプレレノンを溶媒に添加する時点での溶媒温度は、一般的に溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。例えば、本明細書中に記載の大部分の溶媒に関して典型的にこの溶媒温度は、最低約２５℃、好ましくは約３０℃から溶媒の沸点まで、そしてさらに好ましくは溶媒の沸点の約２５℃下から溶媒の沸点まで、である。
【０２１６】
あるいは、高温の溶媒をエプレレノンに加えてもよく、その混合物を結晶が生じるまで冷却することもできる。溶媒がエプレレノンに添加される時の溶媒温度は、溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。例えば、本明細書中に記載の大部分の溶媒に関して、溶媒温度は典型的には最低２５℃、好ましくは約５０℃から溶媒の沸点まで、そしてより好ましくは溶媒の沸点の約１５℃下から溶媒の沸点まで、である。
【０２１７】
同様に、ある量の溶媒と混合されるエプレレノン出発物質の量も、溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線によることになる。典型的には、溶媒に加えるエプレレノンの量は、室温では当該量の溶媒中に完全に溶解しないであろう。例えば、本明細書中に記載の溶媒の大部分に関して、所定量の溶媒と混合されるエプレレノン出発物質の量は、通常、室温で当該量の溶媒に溶解する量のエプレレノンの少なくとも約１．５から約４．０倍、好ましくは約２．０から約３．５倍、そしてより好ましくは約２．５倍である。
【０２１８】
エプレレノン出発物質が完全に溶媒中に溶解した後、その溶液は典型的にはゆっくりと冷却されてエプレレノンの溶媒和結晶形を晶出する。例えば、本明細書中で記載される溶媒のほとんどに関して、溶液は、約２０℃／分よりも緩慢な速度で、好ましくは約１０℃／分あるいはより緩慢な速度で、より好ましくは約５℃／分あるいはより緩慢な速度で、そしてさらにより好ましくは約１℃／分あるいはより緩慢な速度で、冷却される。
【０２１９】
溶媒和結晶形が採取される終止点温度は、溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に依存することになる。例えば、本明細書中に記載のほとんどの溶媒に関して、終止点温度は典型的には約２５℃よりも低く、好ましくは約５℃よりも低く、そしてより好ましくは約−５℃よりも低い。終止点温度を低下させることは一般的に溶媒和結晶形の形成にとって好都合である。
【０２２０】
あるいは、他の技術を使用して溶媒和物を製造してもよい。そのような技術の例には、（ｉ）エプレレノン出発物質を一種の溶媒に溶解して、溶媒和結晶形の晶出を補助するための共溶媒（ｃｏ−ｓｏｌｖｅｎｔ）を加えること、（ｉｉ）溶媒和物の蒸気拡散成長、（ｉｉｉ）ロータリエバポレーションなどの蒸着による溶媒和物の分離、及び（ｉｖ）スラリー変換が含まれるが、それらに限定はされない。
【０２２１】
以上に説明したように製造された溶媒和結晶形の結晶は、ろ過又は遠心分離のような任意の適当な慣用的な手段によって溶媒から分離することができる。結晶形成中に溶媒系の攪拌を増加すると、一般的に結晶粒子サイズが小さくなる。
【０２２２】
２．Ｌ型の溶媒和物からの製造
Ｌ型エプレレノンは脱溶媒和によって溶媒和結晶形から直接に製造することができる。脱溶媒和は、例えば溶媒和物の加熱、溶媒和物の周囲の環境圧の低減、又はそれらの組合せのような（これらに限定はされないが）任意の適当な脱溶媒和手段により達成することができる。溶媒和物を、例えばオーブン内で、加熱して溶媒を除く場合に、この過程における溶媒和物の温度は典型的にはＨ型とＬ型の互変転移温度を超えることはない。好ましくはこの温度は約１５０℃を超えない。
【０２２３】
脱溶媒和の圧力及び脱溶媒和の時間は狭い範囲で決定的ではない。脱溶媒和の圧力は好ましくは約１気圧以下である。しかし、脱溶媒和圧力が減少するにつれて、脱溶媒和が行われる温度及び／又は脱溶媒和の時間も同様に減少する。特により高い脱溶媒和温度を有する溶媒和物にとっては、真空下で乾燥することで、より低温の乾燥温度の使用が許容されることになる。脱溶媒和の時間は脱溶媒和、そしてそれによるＬ型の形成、を起こして完成に到達するのに十分なだけでよい。
【０２２４】
実質的に全てＬ型を含む産物の製造を確かなものとするには、エプレレノン出発物質は典型的には高純度エプレレノン、好ましくは実質上純粋なエプレレノンである。Ｌ型エプレレノンを製造するのに使用されるエプレレノン出発物資は一般的に最低９０％純度、好ましくは最低９５％純度、そしてより好ましくは最低９９％純度である。本願の他の箇所でさらに詳細に議論するように、エプレレノン出発物質中のある不純物は、当該過程から得られる生成物の収率とＬ型含量に悪影響を与える可能性がある。
【０２２５】
この方式で高純度エプレレノン出発物質から製造される結晶化エプレレノン生成物は、最低１０％のＬ型、好ましくは最低５０％のＬ型、より好ましくは最低７５％のＬ型、さらにより好ましくは最低９０％のＬ型、さらにより好ましくは最低９５％のＬ型、そしてさらにより好ましくは実質的に相的に純粋なＬ型、を一般的に含む。
【０２２６】
３．Ｈ型の溶媒和物からの製造
Ｈ型を含む生成物は、（ｉ）高純度エプレレノン出発物質の代わりに低純度エプレレノン出発物質を用いること、（ｉｉ）溶媒系に相的に純粋なＨ型結晶をシーディングすること、あるいは（ｉｉｉ）（ｉ）及び（ｉｉ）の組合せ、によって上記のＬ型の製造に関して記載したものとほぼ同一の方法で製造することができる。
【０２２７】
Ａ．成長促進剤及び阻害剤としての不純物の使用
エプレレノン出発物質中の特定の不純物の存在及び量は、むしろエプレレノン出発物質中の全不純物の総量よりも、溶媒和物の脱溶媒和におけるＨ型結晶形成の能力に影響する。当該特定の不純物は一般的にＨ型成長促進物質あるいはＬ型成長阻害物質である。それはエプレレノン出発物質中に含まれるか、エプレレノン出発物質が添加される前に溶媒又は溶媒混合物中に含まれているか、及び／又はエプレレノン出発物質が添加された後に溶媒又は溶媒混合物に加えられることがある。Ｂｏｎａｆｅｄｅら：Ｊ Ａｍｅｒ Ｃｈｅｍ Ｓｏｃ １９９５； １１７： ３０では多形系における成長促進物質と成長阻害物質の使用を論じており、本明細書中に参照として援用される。本発明において、不純物は、Ｈ型の単結晶構造と実質的に同じ単結晶構造を有する化合物を一般的に含む。好ましくは不純物は、Ｈ型のＸ線回折パターンと実質的に同一のＸ線回折パターンを有する化合物であって、さらに好ましくは、ジエポキシド、１１，１２−エポキシド、９，１１−オレフィン及びそれらの組合せからなる群から選択される。
【０２２８】
Ｈ型結晶を製造するために必要な不純物の量は典型的には、溶媒又は溶媒混合物及びエプレレノンと比較した不純物の溶解度に、部分的に依存する可能性がある。例えば、メチルエチルケトン溶媒からのＨ型の晶出において、ジエポキシドの低純度エプレレノン出発物質に対する重量比は典型的には最低１：１００、好ましくは最低３：１００、より好ましくは約３：１００と約１：５の間、そしてさらにより好ましくは約３：１００と約１：１０の間である。１１，１２−エポキシドはジエポキシドよりもメチルエチルケトン中で高い溶解度を有し，一般的により多くの量の１１，１２−エポキシドがＨ型結晶を製造するために必要である。不純物が１１，１２−エポキシドを含む場合、ジエポキシドの低純度エプレレノン出発物質に対する重量比は、典型的には最低約１：５、より好ましくは最低約３：２５、そしてさらにより好ましくは約３：２５と約１：５の間である。ジエポキシド及び１１，１２−エポキシド不純物の両方がＨ型結晶の製造において用いられる場合、各不純物のエプレレノン出発物質に対する重量比は、その不純物一種のみがＨ型結晶の製造に使用された場合の該当する比よりも低くてよい。
【０２２９】
一般的にＨ型とＬ型の混合物は、特定の不純物を含む溶媒和物が脱溶媒和された時に得られる。溶媒和物の最初の脱溶媒和の結果生じた生成物中のＨ型の重量画分は、典型的には約５０％未満である。結晶化又は消化によりこの生成物をさらに処理すると、以下に述べるように、一般的に生成物中のＬ型の重量画分が増加することになる。
【０２３０】
シーディング
Ｈ型結晶も、エプレレノンの結晶化の前に溶媒系に相的な純粋なＨ型結晶（あるいは上記でこれまでに述べたＨ型成長促進物質及び／又はＬ型成長阻害物質）でシーディングすることによって、製造することができる。エプレレノン出発物質は、低純度のエプレレノン又は高純度のエプレレノンのいずれかであってよい。いずれかの出発物質から製造される結果として生じる溶媒和物が脱溶媒和されると、生成物中のＨ型の重量画分は典型的には最低約７０％であり、約１００％であるほどに大きくても良い。
【０２３１】
溶媒系に添加されるＨ型種晶の、溶媒系に添加されるエプレレノン出発物質に対する重量比は、一般的に最低約０．７５：１００、好ましくは約０．７５：１００から約１：２０の間、そしてより好ましくは約１：１００から約１：５０である。Ｈ型種晶は、本願において述べたＨ型結晶の製造のための方法のいずれか、特に以下に述べる消化によるＨ型結晶の製造のための方法、により製造することができる。
【０２３２】
Ｈ型種晶は一度に添加しても、複数回添加でも、あるいは一定時間にわたりほぼ連続して添加してもよい。しかし、Ｈ型種晶の添加は、一般的にエプレレノンが溶液から晶出を開始する前に終了する、つまり、シーディングは曇点（準安定ゾーンの下端）に到達する前に完了する。シーディングは典型的には溶液温度が曇点の約０．５℃上から曇点の約１０℃上までの範囲、好ましくは曇点の約２℃から約３℃の範囲内にある場合に遂行される。核が添加される、曇点を超える温度が上昇するにつれて、Ｈ型結晶の晶出に要するシーディングの量が一般的に増加する。
【０２３３】
好ましくはシーディングは曇点以上のみならず、準安定ゾーン内でも起こる。曇点と準安定ゾーンの両方が、溶媒又は溶媒混合物中のエプレレノンの溶解度及び濃度に依存する。例えば、メチルエチルケトンの１２容量希釈に関して、準安定ゾーンの上端は一般的に約７０℃〜約７３℃の間であり、準安定ゾーンの下端（すなわち曇点）は約５７℃〜６３℃の間である。メチルエチルケトンの８容量濃度では、溶液が過飽和であるために準安定ゾーンはさらに狭くなる。この濃度では、溶液の曇点は約７５℃〜約７６℃となる。メチルエチルケトンの沸点が周辺温度の約８０℃下なので、この溶液に対するシーディングは典型的には約７６．５度と沸点との間で起こる。
【０２３４】
Ｈ型でのシーディングの例示的で非限定的な例が以下の実施例Ｃ−７に記載される。
【０２３５】
Ｈ型の成長促進物質あるいはＬ型の成長阻害物質及び／又はＨ型シーディングを用いて得られた結晶化エプレレノン産物は、一般的に少なくとも２％のＨ型、好ましくは少なくとも５％のＨ型、さらに好ましくは少なくとも７％のＨ型、そしてさらにより好ましくは少なくとも約１０％のＨ型を含む。残りの結晶化エプレレノン産物は一般的にＬ型である。
【０２３６】
エプレレノンを粉砕することにより製造されるＨ型
あるいはまた、適当な粉砕エプレレノンにより少量のＨ型を製造できることが見出された。粉砕されたエプレレノン中のＨ型が約３％の濃度にもなることが観察された。
【０２３７】
４．低純度エプレレノンから製造された溶媒和物からのＬ型の製造
上述したように、低純度エプレレノンの結晶化により溶媒和物を形成した後に、その溶媒和物を脱溶媒和することにより、一般的にＨ型とＬ型の両方を含む産物が得られる。溶媒系を相的に純粋なＬ型結晶でシーディングすることによる、あるいはＬ型成長促進物質及び／又はＨ型成長阻害物質を用いた、Ｈ型の製造に関して上述したのと実質的に同一の方法で、より高いＬ型含量を有する産物を低純度エプレレノンから調製することができる。シーディングのプロトコール、及び溶媒系に添加されるＬ型種晶の量の、溶媒系に添加されるエプレレノン出発物質の量に対する重量比は、相的に純粋なＨ型結晶でのシーディングによるＨ型エプレレノンの製造に関して上述した比率と、一般的に同様である。
【０２３８】
このように調製された結晶化エプレレノン産物は、一般的に少なくとも１０％のＬ型、好ましくは少なくとも５０％のＬ型、さらに好ましくは少なくとも７５％のＬ型、より好ましくは少なくとも９０％のＬ型、さらにより好ましくは少なくとも９５％のＬ型、そしてさらにより好ましくはほぼ相的に純粋なＬ型を含む。
【０２３９】
本セクション及び前セクションで記載されたＨ型エプレレノンの調製に関するシーディングプロトコールは、結晶化エプレレノンの粒子サイズの制御の向上をも可能にするであろう。
【０２４０】
５．溶液から直接のＬ型の結晶化
Ｌ型エプレレノンは、適当な溶媒又は溶媒混合物からのエプレレノンの直接結晶化により、中間体溶媒和物の形成及び付随する脱溶媒和の必要なしに、製造することもできる。典型的には、（ｉ）溶媒が、溶媒和物結晶格子中の利用可能なチャネル空間に適合しない分子サイズを有する、（ｉｉ）エプレレノン及びあらゆる不純物が高温で溶媒中に可溶である、及び（ｉｉｉ）冷却すると、その結果、非溶媒和Ｌ型エプレレノンが晶出する。溶媒又は溶媒混合物中のエプレレノンの溶解度は、一般的に室温で約５〜約２００ｍｇ／ｍＬである。好ましくは、溶媒又は溶媒混合物は、メタノール、酢酸エチル、酢酸イソプロピル、アセトニトリル、ニトロベンゼン、水、及びエチルベンゼンからなる群から選択される１又はそれ以上の溶媒を含む。
【０２４１】
Ｌ型エプレレノンを溶液から直に結晶化するには、エプレレノン出発物質の一定量を一容量の溶媒中に溶解し、そして結晶が形成されるまで冷却する。エプレレノンが溶媒に添加される溶媒温度は一般的に溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。例えば、本明細書中で記載される溶媒の大部分で、この溶媒温度は典型的には最低２５℃、好ましくは約３０℃から溶媒の沸点まで、より好ましくは溶媒の沸点の約２５℃下から溶媒の沸点までである。
【０２４２】
あるいは、高温の溶媒をエプレレノンに添加してもよく、その混合物は結晶が形成するまで冷却され得る。溶媒がエプレレノンに添加される際の溶媒温度は、一般的に溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。本明細書中で記載される溶媒の大部分で、例えば、溶媒温度は典型的には最低２５℃、好ましくは約５０℃から溶媒の沸点まで、より好ましくは溶媒の沸点の約１５℃下から溶媒の沸点まで、である。
【０２４３】
一定量の溶媒と混合されるエプレレノン出発物質の量も同様に溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に依存することになる。典型的には、その溶媒に添加されるエプレレノンの量は当該量の溶媒に室温では完全に溶解しないであろう。例えば、本明細書中で記載される溶媒の大部分で、一定量の溶媒と混合されるエプレレノン出発物質の量は通常、室温でその量の溶媒に溶解するエプレレノンの量の、最低約１．５〜約４．０倍、好ましくは約２．０〜約３．５倍、そしてより好ましくは約２．５倍である。
【０２４４】
ほぼ相的に純粋なＬ型を含む産物の調製を確実なものとするには、エプレレノン出発物質は一般的に高純度エプレレノンである。エプレレノン出発物質は好ましくは最低６５％純度、より好ましくは最低９０％純度、さらにより好ましくは最低９８％純度、そしてさらにより好ましくは最低９９％純度である。
【０２４５】
エプレレノン出発物質が完全に溶媒中に溶解した後、溶液は典型的にはゆっくりと冷却されてエプレレノンの溶媒和結晶形を晶出する。例えば本明細書中で記載された溶媒の大部分で、約１．０℃／分よりも遅い速度で、好ましくは約０．２℃／分あるいはより遅い速度で、そしてより好ましくは約５℃／分と約０．１℃／分の間の速度で、溶液は冷却される。
【０２４６】
Ｌ型結晶が収穫される終止点温度は、溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に依存することになる。例えば本明細書中で記載される溶媒の大部分で、終止点温度は典型的には約２５℃未満、好ましくは約５℃未満、より好ましくは約−５℃未満である。
【０２４７】
あるいは、他の技術を用いてＬ型結晶を調整してもよい。このような技術の例には、ｉ）エプレレノン出発物質を一種の溶媒に溶解して、Ｌ型エプレレノンの晶出を補助するための共溶媒を加えること、（ｉｉ）Ｌ型エプレレノンの蒸気拡散成長、（ｉｉｉ）ロータリエバポレーションなどの蒸着によるＬ型エプレレノンの分離、及び（ｉｖ）スラリー変換が含まれるが、それらに限定はされない。
【０２４８】
上述のように調整された溶媒和結晶形の結晶は、ろ過や遠心分離のような任意の適当な慣用手段により溶媒から分離することができる。
【０２４９】
さらに、Ｌ型エプレレノンはメチルエチルケトン中の高純度エプレレノンのスラリーを（以下に記載のように）消化し、そして消化されたエプレレノンをスラリーの沸点でろ過することによっても調製することができる。
【０２５０】
６．溶液から直接のＨ型の調製
結晶化がＨ型とＬ型の互変転移温度（Ｔｔ）以上で行われる場合、特にＨ型成長促進物質又はＬ型成長阻害物質が存在する、あるいは溶媒が相的に純粋なＨ型結晶でシーディングされている場合、Ｈ型はこれらのより高い温度でより安定なので、Ｈ型は溶液から直接結晶化するはずである。使用される溶媒系は好ましくはニトロベンゼンのような高沸点溶媒を含む。適切なＨ型成長促進物質にはジエポキシド及び１１，１２−オレフィンが含まれていてよいが、これらに限定はされない。
【０２５１】
７．溶媒によるエプレレノンの消化
溶媒和結晶形、Ｈ型及びＬ型のエプレレノンは、適当な溶媒又は溶媒混合物中でのエプレレノン出発物質の消化によっても調製することができる。消化の過程において、エプレレノンのスラリーが溶媒又は溶媒混合物の沸点で加熱される。例えば、一定量のエプレレノン出発物質が一定量の溶媒又は溶媒混合物と混合され、加熱還流され、そして留出物を除きながらさらに溶媒が追加され同時に留出物が除去される。あるいは、消化の過程の間にさらに溶媒を添加することなく、留出物を濃縮し再生することもできる。典型的には、当初の溶媒量が除去されるか又は濃縮され再生されると、スラリーは冷却され、溶媒和結晶が形成される。溶媒和結晶は、ろ過や遠心分離といった任意の適当な慣用手段により溶媒から分離できる。前述のような溶媒和物の脱溶媒和により、溶媒和結晶中の選択された不純物の存在又は不在に依存して、Ｈ型又はＬ型エプレレノンのいずれかを得る。適当な溶媒又は溶媒混合物は、本明細書中で以前に開示された溶媒のうちの１又はそれ以上を一般的に含む。例えば、溶媒はメチルエチルケトン及びエタノールからなる群から選択されてよい。
【０２５２】
消化の過程で用いられる溶媒に添加されるエプレレノン出発物質の量は、一般的に、溶媒又は溶媒混合物の沸点においてスラリーを維持する（すなわち、溶媒又は溶媒混合物中のエプレレノンが完全に溶解されていない）のに十分である。例示的な値には、４ｍＬメチルエチルケトン当たり約１グラムのエプレレノン及び８ｍＬエタノール当たり１グラムのエプレレノン、が含まれるがこれらに限定はされない。
【０２５３】
溶液のターンオーバーが完了すると溶液は一般的にゆっくりと冷却されてエプレレノンの溶媒和結晶形が晶出する。試験された溶媒に関して、例えば、溶液は約２０℃／分よりも遅い、好ましくは約１０℃／分又はより遅い、より好ましくは約５℃／分又はより遅い、さらにより好ましくは約１℃／分又はより遅い速度で冷却される。
【０２５４】
溶媒和結晶形が収穫される終止点温度は、溶媒又は溶媒混合物の溶解度曲線に依存することになる。例えば、本明細書中で記載される溶媒の大部分で、終止点温度は典型的には約２５℃未満、好ましくは約５℃未満、より好ましくは約−５℃未満である。
【０２５５】
主にあるいは全てＬ型からなる産物が所望である場合、典型的には高純度エプレレノン出発物質が消化される。高純度エプレレノン出発物質は好ましくは最低９８％純度、より好ましくは最低９９％純度、さらにより好ましくは最低９９．５％純度である。この方法で調製された消化されたエプレレノン産物は、最低１０％Ｌ型、好ましくは最低５０％Ｌ型、より好ましくは最低７５％Ｌ型、より好ましくは最低９０％Ｌ型、さらにより好ましくは最低９５％Ｌ型、そしてさらにより好ましくはほぼ相的に純粋なＬ型、を一般的に含む。
【０２５６】
主にあるいは全てＨ型からなる産物が所望である場合、典型的には低純度エプレレノン出発物質が消化される。低純度エプレレノン出発物質は一般的に、Ｈ型を得るのに必要なだけのＨ型成長促進物質及び／又はＬ型成長阻害物質のみを含有する。好ましくは、低純度エプレレノン出発物質は最低６５％純度、より好ましくは最低７５％純度、さらにより好ましくは最低８０％純度である。この方法で調製された消化されたエプレレノン産物は、最低１０％Ｈ型、好ましくは最低５０％Ｈ型、より好ましくは最低７５％Ｈ型、より好ましくは最低９０％Ｈ型、さらにより好ましくは最低９５％Ｈ型、そしてさらにより好ましくはほぼ相的に純粋なＨ型を一般的に含む。
【０２５７】
８．非晶質エプレレノンの調製
非晶質エプレレノンを少量、固体エプレレノンの適当な粉砕により、例えば圧力による破砕（ｃｒｕｓｈｉｎｇ）、研削及び／又は微粉砕により、調製することができる。相的に純粋な非晶質エプレレノンは、例えば、エプレレノンの溶液、特にエプレレノンの水溶液、を凍結乾燥することにより調製することができる。これらのプロセスは以下の実施例Ｃ−１３及びＣ−１８に例示される。
【０２５８】
投与及び治療計画
本発明の方法のための、投与されるアルドステロンアンタゴニストの量及び投与計画は、年齢、体重、性別、及び被検者の医学的状態、病原作用の重篤度、投与の経路及び頻度、及び使用される特定のアルドステロンアンタゴニストを含む様々な因子に依存し、したがって広範に様々である。被検者に投与される一日の用量は、約０．００１〜３０ｍｇ／ｋｇ体重、好ましくは約０．００５と約２０ｍｇ／ｋｇ体重の間、より好ましくは約０．０１と約１５ｍｇ／ｋｇ体重、さらにより好ましくは約０．０５と約１０ｍｇ／ｋｇ体重の間、そしてもっとも好ましくは約０．０１〜５ｍｇ／ｋｇ体重の間が適当であろう。ヒト被検者に投与されるアルドステロンアンタゴニストの量は、典型的に約０．１〜２０００ｍｇ、好ましくは約０．５〜５００ｍｇ、より好ましくは約０．７５〜２５０ｍｇ、そしてさらにより好ましくは約１〜１００ｍｇの範囲となるであろう。被検者において実質的な利尿作用あるいは抗高血圧作用を生じないようなアルドステロンアンタゴニストの日用量が、本発明で特異的に包含される。当該日用量は一日当たり１〜４回分量で投与可能である。
【０２５９】
アルドステロアンタゴニストの投与量は、血圧あるいは適当な代用マーカー（例えば、ナトリウム排泄増加ペプチド、エンドセリン、及び以下に記載する他の代用マーカー）の測定に基づいて決定及び調整することができる。アルドステロンアンタゴニストの投与後の血圧及び／又は代用マーカーのレベルを、アルドステロンアンタゴニスト投与前の対応するベースラインのレベルに対して比較し、本発明の方法の有効性を測定し、必要に応じて滴定することができる。本発明において有用な主要な代用マーカーは、腎及び心血管疾患に関する代用マーカーである。
【０２６０】
一般的に、細胞内ナトリウムのレベル上昇を呈する個体（特に食塩感受性及び／又は高ナトリウム摂取量のヒト被検者）におけるアルドステロンの病原性の程度、及び本発明によるアルドステロンアンタゴニストの適切な投与量の決定は、その当時に存在する病状の存在にまず依存することになるだろう。したがって、個体は高血圧、微小血管の機能不全及び微小血管の機能不全に関連した病状に関して最初に評価される。このような病状には、腎及び心臓病理、神経障害、及び網膜症が含まれる。
【０２６１】
予防的な用量
アルドステロンアンタゴニストを、特に被検者が上昇したナトリウムレベルの存在下においてアルドステロンにより仲介される１又はそれ以上の病原作用に罹患しやすい場合、当該病原作用の診断に先立って予防的に投与すること、そして被検者が前記病原作用に罹患しやすい期間の間、アルドステロンアンタゴニストの投与を継続することは有益である。したがって、はっきりした臨床的な提示はないがそれでもなお病理作用に罹患しやすいような個体は、アルドステロンアンタゴニストの予防的な用量を施与されることができる。かかるアルドステロンアンタゴニストの予防的用量は、具体的な当該病原作用を治療するために使用される用量よりも、必ずしもそうでなくてよいが、低くてよい。
【０２６２】
高血圧の用量
食塩感受性及び／又は高食塩摂取量のヒト被検者における高血圧の治療のために、個体は最初に血圧測定（座位型カフ水銀血圧計）に基づいて正常血圧、境界域高血圧、あるいは高血圧として同定される。例えば、個体は最高血圧及び最低血圧がそれぞれ１２５ｍｍＨｇ未満及び８０ｍｍＨｇ未満である場合に正常血圧；最高血圧及び最低血圧がそれぞれ約１２５〜１４０ｍｍＨｇ及び８０〜９０ｍｍＨｇの範囲にある場合に境界域高血圧；そして最高血圧及び最低血圧がそれぞれ１４０ｍｍＨｇ及び９０ｍｍＨｇよりも高い場合に高血圧であるとみなされてよい。高血圧の症状の重篤度が増大するにつれて、投与されるアルドステロンアンタゴニストの用量が増加する。投与後の血圧測定に基づいて、投与されるアルドステロンアンタゴニストの用量が滴定される。処理に対する個体の応答の最初の評価の後に、それによって、所望の血圧低下作用を達成するために用量が増加あるいは減少されてよい。
【０２６３】
例えば、適切な用量は最高血圧を監視することによって決定可能である。図１０に示されるように、エプレレノンの用量を増加した結果、最高血圧が低下する。したがって、被検者は本発明の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの用量を用いて、収縮期圧低下の最低レベルを達成しつつ、同時に、カリウムの血清中濃度が正常範囲内に維持されるところまで、かかる化合物の用量を段階的に増加することにより治療され得る。
【０２６４】
同様に、適切な用量は最低血圧を監視することによっても決定可能である。図１１に示すように、エプレレノンの用量を増加した結果、最低血圧が低下する。したがって、被検者は本発明の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの用量を用いて、拡張期圧変化の最低レベルを達成しつつ、同時に、カリウムの血清中濃度が正常範囲内に維持されるところまで、かかる化合物の用量を段階的に増加することにより治療され得る。
【０２６５】
心血管病理の用量
心血管機能の病理の治療のための投薬は、ナトリウム排泄増加ペプチドの血中濃度の測定に基づいて決定、調整することができる。ナトリウム排泄増加ペプチドは一群の構造的に類似しているが遺伝的には別個のペプチドであり、心血管、腎臓、及び内分泌の恒常性において多様な作用を有する。心房性ナトリウム利尿因子（”ＡＮＰ”）及び脳ナトリウム利尿因子（”ＢＮＰ”）は心筋細胞起源であり、Ｃ型ナトリウム利尿因子（”ＣＮＰ”）は内皮起源である。ＡＮＰ及びＢＮＰはナトリウム利尿ペプチドＡ受容体（”ＮＰＲ−Ａ”）に結合し、この受容体は３’，５’−サイクリックグアノシン一リン酸（ｃＧＭＰ）を介してナトリウム排泄増加、血管拡張、レニン阻害、抗有糸分裂誘発、そして変弛緩性状を仲介する。血中ナトリウム排泄増加ペプチドレベル、特に血中ＢＮＰレベル、の上昇は血液量増加の症状下にある被検者において、急性心筋梗塞のような血管損傷の後に一般的に見られるもので、梗塞後の期間長く上昇したままである。（Ｕｕｓｉｍａａら：Ｉｎｔ Ｊ． Ｃａｒｄｉｏｌ １９９９； ６９： ５−１４）。
【０２６６】
ナトリウム排泄増加ペプチドレベルの、アルドステロンアンタゴニストの投与前に測定されたベースラインレベルに比較した低下は、アルドステロンの病理作用の減少を示すもので、それゆえに病理作用の阻害との相関関係を提供する。したがって、所望のナトリウム排泄増加ペプチドレベルの血中レベルを、アルドステロンアンタゴニスト投与前の対応するベースラインレベルに対して比較することができ、当該病理作用の治療における本発明の有効性が測定される。このようなナトリウム排泄増加ペプチドレベル測定に基づき、心血管病理作用を低減するようにアルドステロンアンタゴニストの用量を調整することができる。
【０２６７】
同様に、循環及び尿中ｃＧＭＰレベルに基づいて、心臓の病理も同定することができ、適切な投薬量が決定される。ｃＧＭＰの血漿レベルの増加は、平均動脈圧の低下と対応する。ｃＧＭＰの尿中排泄の増加は、ナトリウム排泄と相関関係がある。
【０２６８】
心臓の病理は、駆出分画の減少あるいは心筋梗塞の存在あるいは心不全あるいは左心室肥大によっても同定され得る。左心室肥大を心エコー図や磁気共鳴イメージングにより同定し、治療の進行及び投薬量の適切さを監視するのに使用することができる。
【０２６９】
したがって、本発明の他の態様において、ナトリウム排泄増加ペプチドレベル、特にＢＮＰレベル、を低下させるために本発明の方法を使用し、それによって関連の心血管病理も治療することができる。
【０２７０】
腎病理の用量
腎機能の病理を治療するための投薬量は、蛋白尿、ミクロアルブミン尿症、糸球体濾過率（ＧＦＲ）の減少、あるいはクレアチニンクリアランスの減少に基づいて決定、調整することができる。尿蛋白症は、２４時間採取尿中の０．３ｇを超える尿タンパクの存在によって同定される。ミクロアルブミン尿症は、免疫測定可能な尿中アルブミンの増加により同定される。このような測定に基づいて、アルドステロンアンタゴニストの投薬量を調整し、腎病理作用を低減することができる。
【０２７１】
神経障害病理の用量
神経障害、特に末梢神経障害、は感覚欠損あるいは感覚運動能力の神経学的検査により同定し、それに基づいて、投薬量の調整をすることができる。
【０２７２】
網膜症病理の用量
網膜症は眼科的検査により同定され、それに基づいて投薬量の調整をすることができる。
【０２７３】
血漿レニン又は血清アルドステロンレベルに基づく用量
一般的に、本発明に従って治療される被検者は、まず１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの分量を最初の評価期間（すなわち、被検者が１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストを最初の日用量で投与される期間）の間に投与される。この最初の評価期間は継続期間にして、約１〜４週間、好ましくは約１〜２週間であってよい。最初の評価期間の後、定型的な評価（すなわち、血液及び尿化学のような周知のもの）のために血中及び尿中サンプルを採取する。必要な場合、用量増加に関して何も禁忌がなければ（例えば高カリウム血症）、１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの日用量は増加されることになる。
【０２７４】
適切な投薬量は、血漿レニン活性を監視することによっても決定することができる。図１２に示すように、エプレレノンの投薬量を増加すると、血漿レニン活性のレベルが上昇する。したがって、被検者は、所望のレベルの血漿レニン活性に達するまで、同時に、カリウムの血清レベルを正常範囲内に維持しつつ、本発明の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの投薬量を段階的に増加させることにより、かかる化合物の投薬により治療を受けることができる。
【０２７５】
適切な投薬量は、血清アルドステロンレベルを監視することによっても決定することができる。図１２に示すように、エプレレノンの投薬量を増加すると、血清アルドステロンのレベルが上昇する。したがって、被検者は、所望の血清アルドステロンレベルに達するまで、同時に、カリウムの血清レベルを正常範囲内に維持しつつ、本発明の１又はそれ以上のアルドステロンアンタゴニストの投薬量を段階的に増加させることにより、かかる化合物の投薬により治療を受けることができる。
【０２７６】
医薬組成物
投薬は、経口投与、又は静脈内、筋内若しくは皮下注射による投与のような適当な経路によって遂行することができる。
【０２７７】
経口投与では、医薬組成物は例えば、錠剤、カプセル、懸濁剤又は液体の形態であってよい。好ましくは医薬組成物は特定量の活性成分を含有する一用量単位の形態であってよい。かかる用量単位の例は錠剤又はカプセルである。哺乳動物の適切な日用量は、患者の症状及び他の因子に依存して広範囲に変化させてよい。
【０２７８】
同様に、活性成分は組成物としての注射によって投与してもよく、例えば、生理食塩水、デキストロース又は水が適切な担体として使用されてよい。製剤はボーラスの形態、又は水性又は非水性の無菌等張注射液又は懸濁液の形態であってよい。これらの溶液及び懸濁液は、一以上の医薬的に許容可能な担体又は希釈剤、又はゼラチンやヒドロキシプロピルメチルセルロースのような結合剤を一以上の潤滑剤、保存剤、表面活性又は分散剤と共に有する、無菌の粉末又は粒子から製造することができる。
【０２７９】
「医薬的に許容可能」なる用語は、本明細書中では形容詞的に用いられ、修飾された名詞が医薬製品中で使用するのに適当であることを意味する。医薬的に許容可能なカチオンには、金属イオンあるいは有機イオンが含まれる。より好ましい金属イオンには、適当なアルカリ金属塩、アルカリ土類金属及び他の生理学的に許容可能な金属イオンが含まれるがこれらに限定はされない。イオンの具体例として、アルミニウム、カルシウム、リチウム、マグネシウム、カリウム、ナトリウム、及び亜鉛がそれらの普通の価数において含まれる。好ましい有機イオンには、プロトン化三級アミン類及び四級アンモニウムカチオン類であって、その一部として、トリメチルアミン、ジエチルアミン、Ｎ，Ｎ’−ジベンジルエチレンジアミン、クロロプロカイン、コリン、ジエタノールアミン、エチレンジアミン、メグルミン（Ｎ−メチルグルカミン）及びプロカインが含まれる。医薬的に許容可能な酸の具体例としては、非限定的に、塩酸、臭化水素酸、リン酸、硫酸、メタンスルホン酸、酢酸、ぎ酸、酒石酸、マレイン酸、リンゴ酸、クエン酸、イソクエン酸、コハク酸、乳酸、グルコン酸、グルクロン酸、ピルビン酸、オキサロ酢酸、フマル酸、プロピオン酸、アスパラギン酸、グルタミン酸、安息香酸、などが含まれる。
【０２８０】
治療目的では、本発明の活性成分は通常、指示された投与経路に適切な１又はそれ以上のアジュバントと組合わせられる。経口投与の場合、当該成分はラクトース、スクロース、デンプン紛、脂肪酸のセルロースエステル、セルロースアルキルエステル、タルク、ステアリン酸、ステアリン酸マグネシウム、酸化マグネシウウ、リン酸及び硫酸のナトリウム及びカルシウム塩、ゼラチン、アラビアゴム、アルギン酸ナトリウム、ポリビニルピロリドン、及び／又はポリビニルアルコールと混合し、投与に便利なように錠剤化するかカプセルにつめることができる。そのようなカプセルや錠剤には、制御放出製剤が含まれてよく、それはヒドロキシプロピルメチルセルロース中に活性成分が分散したものとして提供することができる。非経口投与の製剤は水性あるいは非水性の無菌等張注射溶液又は懸濁液の形態であってよい。これらの溶液及び懸濁液は、経口投与用の製剤中で使用するために挙げた担体又は希釈剤のうち１又はそれ以上を有する無菌の粉末又は粒子から製造されてよい。当該成分は、水、ポリエチレングリコール、プロピレングリコール、エタノール、トウモロコシ油、綿実油、落花生油、ゴマ油、ベンジルアルコール、塩化ナトリウム、及び／又は種々の緩衝液の中に溶解してよい。他のアジュバント及び投与形態は当業者に周知である。
【０２８１】
併用療法
本発明の方法は、他の活性成分の投与や療法をアルドステロンアンタゴニストの投与と組合わせることを、さらに含む。
【０２８２】
例えば、本発明で使用されるアルドステロンアンタゴニストを、高血圧症及び関連する心血管系及び腎症状及び障害の処置において使用される他の活性な薬物と組合わせて、被検者に投与することができる。アルドステロンアンタゴニストと共に投与される活性な薬物には、例えば、レニン阻害剤、アンジオテンシンＩＩアンタゴニスト、ＡＣＥ阻害剤、実質的なアルドステロンアンタゴニスト作用を持たない利尿剤、及びレチノイン酸からなる群から選択される薬物を含むことができる。「併用療法」（又は「共同療法」）なる表現は、薬物の組合わせに関して使用する場合、薬物の組合わせの有益な効果をもたらすように、一つの養生法において各薬剤を連続して投与することを包含することが意図され、そして、例えばこれらの活性成分を固定した比率で有する一つのカプセルや一回の注射で、あるいは各薬剤について、複数の別々のカプセル又は注射で、これらの薬剤をほぼ同時に共投与することを包含することも意図される。
【０２８３】
「アンジオテンシンＩＩアンタゴニスト」なる表現には、例えば、ＷＯ９６／４０２５７号に記載のアンジオテンシンＩＩアンタゴニストが含まれる。
【０２８４】
「アンジオテンシン変換酵素阻害剤」（「ＡＣＥ阻害剤」）なる表現には、一つの薬剤又は化合物、あるいは二つ以上の薬剤又は化合物の組合わせであって、デカペプチド型のアンジオテンシン（「アンジオテンシンＩ」）から血管収縮性のオクタペプチド型のアンジオテンシン（「アンジオテンシンＩＩ」）への酵素的変換を、部分的あるいは完全に、阻止する能力を有するものが含まれる。アンジオテンシンＩＩの形成を阻止すると、アンジオテンシンＩＩの一次的作用を除去することにより、体液及び電解質のバランス、血圧及び血液量の調節に作用することが可能である。これらのアンジオテンシンＩＩの一次的作用に含まれるのは、副腎皮質によるアルドステロン受容体の合成及び分泌の刺激、そして細動脈の平滑筋の直接収縮による血圧の上昇である。
【０２８５】
併用療法において使用されるＡＣＥ阻害剤の例には、限定はされないが、以下の化合物が含まれる：ＡＢ−１０３、アンコベニン（ａｎｃｏｖｅｎｉｎ）、ベナゼプリラート（ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌａｔ）、ＢＲＬ−３６３７８、ＢＷ−Ａ５７５Ｃ、ＣＧＳ−１３９２８Ｃ、ＣＬ−２４２８１７、ＣＶ−５９７５、エクアテン（Ｅｑｕａｔｅｎ）、ＥＵ−４８６５、ＥＵ−４８６７、ＥＵ−５４７６、フォロキシミチン（ｆｏｒｏｘｙｍｉｔｈｉｎｅ）、ＦＰＬ ６６５６４、ＦＲ−９００４５６、　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ｈｏｅ−０６５、Ｉ５Ｂ２、インドラプリル（ｉｎｄｏｌａｐｒｉｌ）、ケトメチルウレア（ｋｅｔｏｍｅｔｈｙｌｕｒｅａｓ）、ＫＲＩ−１１７７、ＫＲＩ−１２３０、Ｌ−６８１１７６、リベンザプリル（ｌｉｂｅｎｚａｐｒｉｌ）、ＭＣＤ、ＭＤＬ−２７０８８、ＭＤＬ−２７４６７Ａ、モベルチプリル（ｍｏｖｅｌｔｉｐｒｉｌ）、ＭＳ−４１、ニコチアンアミン（ｎｉｃｏｔｉａｎａｍｉｎｅ）、ペントプリル（ｐｅｎｔｏｐｒｉｌ）、フェナセイン（ｐｈｅｎａｃｅｉｎ）、ピボプリル（ｐｉｖｏｐｒｉｌ）、レンチアプリル（ｒｅｎｔｉａｐｒｉｌ）、ＲＧ−５９７５、ＲＧ−６１３４、ＲＧ−６２０７、ＲＧＨ−０３９９、ＲＯＯ−９１１、ＲＳ−１００８５−１９７、ＲＳ−２０３９、ＲＳ ５１３９、ＲＳ ８６１２７、ＲＵ−４４４０３、Ｓ−８３０８、ＳＡ−２９１、スピラプリラート（ｓｐｉｒａｐｒｉｌａｔ）、ＳＱ−２６９００、ＳＱ−２８０８４、ＳＱ−２８３７０、ＳＱ−２８９４０、ＳＱ−３１４４０、シネコール（　　　　　　　　Ｓｙｎｅｃｏｒ）、ウチバプリル（ｕｔｉｂａｐｒｉｌ）、ＷＦ−１０１２９、Ｗｙ−４４２２１、Ｗｙ−４４６５５、Ｙ−２３７８５、Ｙｉｓｓｕｍ Ｐ−０１５４、ザビシプリル（ｚａｂｉｃｉｐｒｉｌ）、Ａｓａｈｉ Ｂｒｅｗｅｒｙ ＡＢ−４７、アラトリオプリル（ａｌａｔｒｉｏｐｒｉｌ）、ＢＭＳ １８２６５７、Ａｓａｈｉ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃ−１１１、　　　　 Ａｓａｈｉ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃ−１１２、Ｄａｉｎｉｐｐｏｎ ＤＵ−１７７７、ミクサンプリル（ｍｉｘａｎｐｒｉｌ）、プレンチル（Ｐｒｅｎｔｙｌ）、ゾフェノプリラート（ｚｏｆｅｎｏｐｒｉｌａｔ）、１−　　　　　　 （−（１−カルボキシ−６−（４−ピペリジニル）ヘキシル）アミノ）−１−オキソプロピル オクタヒドロ−１Ｈ−インドール−２−カルボン酸、Ｂｉｏｐｒｏｊｅｃｔ ＢＰ１．１３７、Ｃｈｉｅｓｉ ＣＨＦ １５１４、Ｆｉｓｏｎｓ ＦＰＬ−６６５６４、イドラプリル（ｉｄｒａｐｒｉｌ）、Ｍａｒｉｏｎ Ｍｅｒｒｅｌｌ Ｄｏｗ ＭＤＬ−１００２４０、ペリンドプリラート（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌａｔ）及び Ｓｅｒｖｉｅｒ Ｓ−５５９０、アラセプリル（ａｌａｃｅｐｒｉｌ）、ベナゼプリル（ｂｅｎａｚｅｐｒｉｌ）、カプトプリル（ｃａｐｔｏｐｒｉｌ）、シラザプリル（ｃｉｌａｚａｐｒｉｌ）、デラプリル（ｄｅｌａｐｒｉｌ）、エナラプリル（ｅｎａｌａｐｒｉｌ）、エナラプリラート（ｅｎａｌａｐｒｉｌａｔ）、ホシノプリル（ｆｏｓｉｎｏｐｒｉｌ）、ホシノプリラート（ｆｏｓｉｎｏｐｒｉｌａｔ）、イミダプリル（ｉｍｉｄａｐｒｉｌ）、リシノプリル（ｌｉｓｉｎｏｐｒｉｌ）、ペリン��プリル（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌ）、キナプリル（ｑｕｉｎａｐｒｉｌ）、ラミプリル（ｒａｍｉｐｒｉｌ）、酢酸サララシン（ｓａｒａｌａｓｉｎ ａｃｅｔａｔｅ）、テモカプリル（ｔｅｍｏｃａｐｒｉｌ）、トランドラプリル（ｔｒａｎｄｏｌａｐｒｉｌ）、セラナプリル（ｃｅｒａｎａｐｒｉｌ）、モエキシプリル（ｍｏｅｘｉｐｒｉｌ）、キナプリラート（ｑｕｉｎａｐｒｉｌａｔ）、及びスピラプリル（ｓｐｉｒａｐｒｉｌ）。
【０２８６】
特に興味深いＡＣＥ阻害剤の群は以下からなる：アラセプリル、ベナゼプリル、カプトプリル、シラザプリル、デラプリル、エナラプリル、エナラプリラート、ホシノプリル、ホシノプリラート、イミダプリル、リシノプリル、ペリンドプリル、キナプリル、ラミプリル、酢酸サララシン、テモカプリル、トランドラプリル、セラナプリル、モエキシプリル、キナラプリラート、及びスピラプリル。
【０２８７】
これらのＡＣＥ阻害剤の多くは市販されている。例えば、非常に好ましいＡＣＥ阻害剤であるカプトプリルは、Ｅ． Ｒ． Ｓｑｕｉｂｂ ＆ Ｓｏｎｓ， Ｉｎｃ．， Ｐｒｉｎｃｅｔｏｎ， Ｎ． Ｊ．（現在はＢｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ−Ｓｑｕｉｂｂの一部）により、登録商標「ＣＡＰＯＴＥＮ」として、錠剤の形態で一錠当たり１２．５ｍｇ、５０ｍｇ及び１００ｍｇの用量で販売されている。エナラプリルあるいはマレイン酸エナラプリル、及びリシノプリルの二つはさらに好ましいＡＣＥ阻害剤で、Ｍｅｒｃｋ ＆ Ｃｏ． Ｗｅｓｔ Ｐｏｉｎｔ， Ｐａから販売されている。エナラプリルは登録商標「ＶＡＳＯＴＥＣ」として、錠剤の形態で一錠当たり２．５ｍｇ、５ｍｇ、１０ｍｇ、及び２０ｍｇの用量で販売されている。リシノプリルは登録商標「ＰＲＩＮＩＶＩＬ」として、錠剤の形態で一錠当たり５ｍｇ、１０ｍｇ、２０ｍｇ及び４０ｍｇの用量で販売されている。
【０２８８】
利尿剤は公知の数種類から選択することができ、例えばチアジド及び関連するスルホンアミド、カリウム保持性利尿剤、ループ利尿剤及び有機水銀系利尿剤がある。チアジドの非限定的な例には、ベンドロフルメチアジド（ｂｅｎｄｒｏｆｌｕｍｅｔｈｉａｚｉｄｅ）、ベンズチアジド（ｂｅｎｚｔｈｉａｚｉｄｅ）、クロロチアジド（ｃｈｌｏｒｏｔｈｉａｚｉｄｅ）、シクロチアジド（ｃｙｃｌｏｔｈｉａｚｉｄｅ）、ヒドロクロロチアジド（ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｏｔｈｉａｚｉｄｅ）、ヒドロフルメチアジド（ｈｙｄｒｏｆｌｕｍｅｔｈｉａｚｉｄｅ）、メチルクロチアジド（ｍｅｔｈｙｌｃｌｏｔｈｉａｚｉｄｅ）、ポリチアジド（ｐｏｌｙｔｈｉａｚｉｄｅ）及びトリクロロメチアジド（ｔｒｉｃｈｌｏｒｍｅｔｈｉａｚｉｄｅ）がある。チアジドに関連したスルホンアミドの非限定的な例には、クロロサリドン（ｃｈｌｏｒｔｈａｌｉｄｏｎｅ）、キネタゾン（ｑｕｉｎｅｔｈａｚｏｎｅ）及びメトラゾン（ｍｅｔｏｌａｚｏｎｅ）がある。カリウム保持性利尿剤の非限定的な例には、トリアメテレン（ｔｒｉａｍｅｔｅｒｅｎ）及びアミロリド（ａｍｉｌｏｒｉｄｅ）がある。ループ利尿剤、すなわち腎臓のヘンレ係蹄上行脚において作用する利尿剤、の非限定的な例には、フロセミド及びエチナクリン酸（ｅｔｈｙｎａｃｒｙｌｉｃ ａｃｉｄ）がある。有機水銀系利尿剤の非限定的な例には、メルカプトメリンナトリウム（ｍｅｒｃａｐｔｏｍｅｒｉｎ ｓｏｄｉｕｍ）、メレトキシリン（ｍｅｒｅｔｈｏｘｙｌｌｉｎｅ）、プロカイン及びセオフィリン（ｔｈｅｏｐｈｙｌｌｉｎｅ）と共に用いるマーサリル（ｍｅｒｓａｌｙｌ）がある。
【０２８９】
一つの態様において、併用療法はＡＣＥ阻害剤、アルドステロンアンタゴニスト及び実質的なアルドステロン拮抗活性を持たないループ利尿剤を、食塩感受性及び／又は高食塩摂取量のヒト被検者に投与することを含み、ここで前記ＡＣＥ阻害剤、アルドステロンアンタゴニスト及びループ利尿剤は、併用によって以下の内の１又はそれ以上の結果を生じるような用量で投与される：（１）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、死亡率の統計的に有意な減少；（２）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、非致死的な入院数の統計的に有意な減少；（３）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、死亡率あるいは非致死的な入院数の統計的に有意な減少；（４）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、心拍数変動の増加に罹患している又は罹患しやすい被検者における突然死による死亡率の統計的に有意な減少；（５）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、心不全の進行による死亡率の統計的に有意な減少；（６）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、約２６％を超える左心室駆出分画を有する被検者における、死亡率あるいは非致死的な入院数の統計的に有意な減少；（７）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、約２６％未満の左心室駆出分画を有する被検者における、死亡率あるいは非致死的な入院数の統計的に有意な減少；及び／又は（８）アルドステロンアンタゴニストなしの当該併用療法と比較した際の、被検者における肺動脈線維症の増大あるいは肺血圧のレベルの増加に起因する臨床上重要な咳の抑制。好ましくは、前記併用療法を受ける被検者は：（１）突然死の可能性がある；（２）併用療法以前にニューヨーク心臓協会のクラスＩＩＩ又はクラスＩＶに分類されている；（３）左心室駆出分画が２６％を超えている；及び／又は（４）肺動脈線維症の増大あるいは低レベルの肺血圧に起因する、臨床上重要な咳症状を呈しがちであるか呈している。
【０２９０】
かかる併用療法は、例えば死亡率や非致死的入院の数を減少するのに、あるいは食塩感受性及び／又は食事ナトリウム摂取量の高い被検者における本態性高血圧又は心筋梗塞後の心臓の病状から典型的に生じる心不全の発症を防止する又は阻止するのに有用であろう。実質的なアルドステロン拮抗活性を持たない利尿剤を、ＡＣＥ阻害剤及び前記アルドステロンアンタゴニストと組合わせて使用してもよい。
【０２９１】
あるいは併用療法は、治療上有効量のＡＣＥ阻害剤、治療上有効量のアルドステロンアンタゴニスト、実質的なアルドステロン拮抗活性を持たない治療上有効量のループ利尿剤、及び治療上有効量のジゴキシンを、食塩感受性及び／又は食塩摂取量の高いヒト被検者に対して投与することを含んでもよい。
【０２９２】
以下の例には、本発明の方法の詳細な記述が含まれる。この詳細な記述は本発明の範囲内であり、例示のために提供される。この詳細な記述は例示の目的のみにおいて示されるものであり、本発明の範囲を制限する意図ではない。各実施例で使用されるエプレレノン出発物質は、主にＬ型多形からなる又はなっていたもので、約１０％未満のＨ型多形を含む又は含んでいたものである。大部分の例で、使用されたエプレレノン材料は、検出可能量のＨ型多形を含まない又は含んでいなかった（すなわちＨ型多形は約３％未満である）。
【０２９３】
【実施例】
Ａ．生物学的な実施例
実施例Ａ−１．心筋梗塞及び腎動脈症を血圧に関係なく阻止するためのエプレレノンの使用
エプレレノンによるアルドステロン／食塩仲介性の心臓における早期心血管損傷の防止が可能であることを示すために、血圧上昇、中程度の高食塩摂取量、活性化ＲＡＡＳ及び酸化窒素産生の抑制を組合わせたラットの実験モデルを使用した。このモデルは、Ｎω−ニトロ−Ｌ−アルギニンメチルエステル（「Ｌ−ＮＡＭＥ」）を１４日間用いた酸化窒素シンターゼの慢性的阻害を１％ＮａＣｌ摂取ラットにおいて１１〜１４日目でのアンジオテンシンＩＩの３日間の注射と組合わせて要した。この実験においては、前記の心臓損傷の１４日間Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌモデルにおいて、アルドステロンを用いた除去／置換実験を実施することにより、鉱質コルチコイドの心臓及び腎臓に対する早期の病理学的作用を測定した。具体的には、副腎除去あるいはエプレレノン（選択的アルドステロン受容体遮断薬）を用いた薬理学的拮抗作用のいずれかによる鉱質コルチコイドの減少がこのモデルにおける心臓及び腎臓の損傷を防止するか、及び副腎除去されたラットにおけるアルドステロン置換が損傷を回復するか、について試験を行った。加えて、どのタイプの心臓損傷がＬ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理によって誘導されるかが決定され、これらの変化を腎臓におけるものと比較した。
【０２９４】
動物　体重２００〜２２５グラムの、Ｃｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ （Ｗｉｌｍｉｎｇｔｏｎ， ＭＡ）から購入したオスのＷｉｓｔｅｒ系ラット（ｎ＝４４）を、本試験において使用した。全ての動物は一日に１２時間明かりをつけた周囲温度２２±１℃の室内で飼育した。動物は到着後一週間回復の時間を取り、実験開始までの間、Ｐｕｒｉｎａ Ｌａｂ Ｃｈｏｗ ５００１ （Ｒａｌｓｔｏｎ Ｐｕｒｉｎａ Ｉｎｃ， Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）及び水道水を自由に摂取した。実験開始後は、全てのグループの動物を独立した代謝ケージ内に入れて管理し、毎日体重を測定した。２４時間の液体摂取量、食物摂取量及び尿排泄量を毎日測定した。Ｌ−ＮＡＭＥ処理前の３日間及び１、５、９及び１３日目に最高血圧を測定した。Ｌ−ＮＡＭＥ処理１４日目に動物を断頭し、胴部血液をエチレンジアミン四酢酸を入れた冷やした試験管内に採取し、心臓及び腎臓を除去し、水分をふき取って速やかに重量を測定した。心臓及び腎臓は１０％リン酸緩衝ホルマリン中に保存し、後に光学顕微鏡による観察に供した。
ｒ ２セ８ｃ；Ｗｉｎｇｄｉｎｇｓ；　　薬剤　エプレレノンはＧ． Ｄ． Ｓｅａｒｌｅ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ （Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）から入手し、０．５％メチルセルロース中に溶解して胃管栄養法により一日に二回投与した。デキサメタゾンはゴマ油中に溶解し一回の皮下用量（１２μｇ／ｋｇ／日）で毎日投与した。このデキサメタゾンの用量は、副腎除去ラットにおいて正常な体重増加、糸球体濾過率、及び絶食時血漿糖及びインスリンレベルを維持するとして報告されてきたものである。（Ｓｔａｎｔｏｎ， Ｂ．， Ｇｉｅｂｉｓｈ Ｇ．ら。Ｊ． Ｃｌｉｎ． Ｉｎｖｅｓｔ １９８５ ７５： １３１７−１３２６）。実験はＬ−ＮＡＭＥ処理の１４日目に終了した。アンジオテンシンＩＩ及びアルドステロンは、イソフルオラン（ｉｓｏｆｌｕｏｒａｎｅ）で麻酔された動物の首筋の皮下に埋め込まれたＡｌｚｅｔ型浸透圧ミニポンプ（それぞれモデル２００１及び２００２、Ａｌｚａ Ｃｏ， Ｐａｌｏ Ａｌｔｏ， ＣＡ）を介して投与した。ポンプを満たすのに用いたアンジオテンシンＩＩ及びアルドステロンの濃度は、製造元から提供された平均ポンプ速度、ポンプ埋め込み前日の動物の体重、及び計画の用量に基づいて計算された。アンジオテンシンＩＩ（ヒト、９９％ペプチド純度）は、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｅｐｔｉｄｅ Ｉｎｃ． （Ｓｕｎｎｙ Ｖａｌｅ， ＣＡ）より購入し、以前に報告されたように用量２２５μｇ／ｋｇ／日で投与された。（Ｈｏｕ Ｊら、Ｊ． Ｃｌｉｎ． Ｉｎｖｅｓｔ． １９９５ ９６： ２４６９−２４７７）。アルドステロンの用量（４０μｇ／ｋｇ／日）は、以前にアルドステロン誘導性心血管損傷の試験において使用された用量よりも約５０％低い。この低い容量において、卒中を起こしやすい高血圧自然発症ラットで病変が誘導された。（Ｒｏｃｈａ Ｒら。 Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９９ ３３： ２３２−２３７。）デキサメタゾン、アルドステロン及びＬ−ＮＡＭＥはＳｉｇｍａ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃｏ． （Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）より購入した。飲料水中のＬ−ＮＡＭＥの濃度は、一日の液体摂取量とラットの体重に基づいて、４０ｍｇ／ｋｇ／日の用量となるように調整された。
【０２９５】
手術法　Ｌ−ＮＡＭＥ処理開始の三日前に、グループ４及び５のラットをペントバルビタールナトリウムで麻酔した（ネンブタール、Ａｂｂｏｔｔ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅ， Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｃａｇｏ， ＩＬ； ６０ｍｇ／ｋｇ， ｉ．ｐ．）。腰背アプローチを使用して両副腎除去を行い、各側に別々の切開部を形成した。副腎除去された動物は手術後に１％ＮａＣｌを不規則に与えられて飲んだ。術後の死亡はなかった。
【０２９６】
試験及び分析　収縮期血圧は、ナツメＫＮ−２１０マノメーター及びタコメーター（Ｐｅｎｉｎｓｕｌａ Ｌａｂｏａｔｏｒｉｅｓ Ｉｎｃ， Ｂｅｌｍｏｎｔ， ＣＡ）を用いて、覚醒した動物で尾−カフ　プレチスモグラフィーにより測定した。血圧測定の前に、ラットは３７℃で１０分間暖め、ルーサイト容器内で静かに休息させた。尿タンパク濃度は、実験の最終日に採取された尿でスルホサリチル酸濁度法を用いて測定した。尿中タンパク排泄は、尿中濃度と尿排泄量／２４時間の積として計算した。血漿アルドステロン濃度は、標準のラジオイムノアッセイキット（Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｐｒｏｄｕｃｔ Ｃｏ． Ｌｏｓ Ａｎｇｅｌｅｓ， ＣＡ）を使用して測定した。血漿レニン活性（”ＰＲＡ”）は生成されたアンジオテンシンＩのラジオイムノアッセイ検出により測定された（ＤｉａＳｏｒｉｎ Ｉｎｃ．， Ｓｔｉｌｌｗａｔｅｒ， ＭＮ）。
【０２９７】
組織学　心臓は、コラーゲン特異的色素であるシリウスレッドで、線維症の判定用に（Ｙｏｕｎｇ Ｍら、Ａｍ． Ｊ． Ｐｈｙｓｉｏｌ． １９９５ ２６９： Ｅ６５７−Ｅ６６２で報告）染色された。組織間腔のコラーゲンは、自動化イメージアナライザを用いて測定された。心臓は、光学顕微鏡観察のためにヘマトキシリン及びエオシンによっても染色された。右左心室両方を含む心臓の異なる断面の二、三の切片を、各動物で分析した。０〜４の段階を用いて心筋の損傷の程度を記録し、ここで０は全く損傷がないことを示す。１の評点は、核凝縮や核融解、非狭窄性の周縁波状線維及び分散性の好中球浸潤の存在と関連した細胞質のエオシン好性染色、のような初期の壊死的変化を示す筋細胞の存在を示した。２の評点は、壊死のクリアなエリア（激しい好中球浸潤を有する心筋細胞の欠損）が一つ観察された場合に与えられた。二つ以上の離れた壊死のエリアが見られたが（同一の心臓内での二つの異なる心筋梗塞の存在を意味する）、そのエリアが局在し心室壁の５０％未満であった場合、その心臓は３の評点を与えられた。４の評点は、左又は右心室のいずれかの５０％以上を損傷する広範なエリアに及ぶ壊死が見られた心臓に与えられた。
【０２９８】
腎臓の対照断面は３又は４ｍｍで切断され、これらのうち少なくとも三つ〜四つをパラフィン包埋ブロックとして調製した。組織学用断面（２〜３μｍ）は、過ヨウ素酸シッフ試薬で染色し、これらの異なる実験手順について何も知らされていない病理学者が、光学顕微鏡を用いて１０倍及び４０倍で観察した。糸球体の損傷が見られた場合、虚血あるいは血栓性の変化を伴う部分的あるいは全体のいずれかの硬化症の存在として同定された。損傷を示す腎動脈及び細動脈の所見を計数し、観察された組織の量に関して規格化するために、断面当たりの損傷した血管の数を同一の断面内の糸球体の数で割算した。腎血管の病変部は１００糸球体あたりの損傷した血管の数として表された。
【０２９９】
統計分析　データはコルモゴロフ−スミルノフの検定を用いて正規性を検定した。収縮期血圧は、繰り返し測定−時間及び処理グループに関する変異の分析を用いて分析した。正規分布のデータに関しては一つの群変数で変異の一方向分析を用いた。事後分析は、ニューマンケウルスの多重比較判定法を用いて行った。正規に分布していないデータは、クルスカル−ワリスの検定で分析した。続いて、正確なウィルコクソンの検定を用いて選択された対ごとの比較を行った。データは、正規分布のデータに関しては平均±ＳＥ、そして正規分布でないデータに関しては中央値と上下の四分位値で示した。
【０３００】
投与計画　１％ＮａＣｌを飲用に与えられたウィスター系ラットを、以下の投与計画のうちの一つに据えた：１）対照として用いたラットに対しては１％ＮａＣｌ単独（ＮａＣｌ、ｎ＝８）；（２）Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ：飲用液中のＬ−ＮＡＭＥ処理（４０ｍｇ／ｋｇ／日）を１４日間（ｎ＝８）。Ｌ−ＮＡＭＥ処理１１日目に、アンジオテンシンＩＩ（０．２２５？ｇ／ｋｇ／日）を含有する浸透圧ミニポンプを各動物の皮下に埋め込んだ；（３）Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ＋エプレレノン：Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットが、０日〜１４日目までさらにエプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日、ｐ．ｏ．；ｎ＝８）を与えられた。Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ処理開始の三日前に、さらに２つの飲−ＮａＣｌラットのグループを副腎除去した。グループ４（Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ＋ＡＤＸ、ｎ＝１１）は、手術直後からデキサメタゾンによる糖質コルチコイド置換を受けた。グループ５（Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ＋ＡＤＸ／ＡＬＤＯ、ｎ＝９）は、さらにデキサメタゾン、アルドステロンをＬ−ＮＡＭＥ処理と同時に０日目から与えられた。
【０３０１】
結果
血圧への影響
ベースライン収縮期血圧は全ての処理グループにおいて同様であった。Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けた全ての動物が、飲−ＮａＣｌ対照と比較して、収縮期血圧の漸進的かつ有意な増加を示した（Ｐ＜０．０１）。実験の最後に観察された高血圧の程度は、エプレレノン処理や副腎除去によって、認めうるほどには影響されなかった（図Ａ−１）。
【０３０２】
血漿レニン活性及びアルドステロンレベル
ＰＲＡ及び循環性アルドステロンレベルを図Ａ−２に示した。Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理により、生理食塩水−摂取の対照と比較して無傷動物においてＰＲＡレベルが有意に減少した。より高レベルのＰＲＡが、副腎除去されたＬ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理ラットにおいて観察されたが、アルドステロンの投与によって妨げられた（図Ａ−２Ａ）。ＰＲＡの顕著な阻害が、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌあるいはＬ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌに加えてエプレレノンで処理された副腎−無傷動物において観察されたにもかかわらず、結晶アルドステロンは食塩−摂取の対象の場合と同様であった（図Ａ−２Ｂ）。予測された通り、副腎除去されたラットにおいて血漿アルドステロンレベルが検出不能のレベルにまで減少する一方で、副腎除去されアルドステロン輸注されたラットではアルドステロンレベルが上昇した。
【０３０３】
心損傷におけるアルドステロンの役割
以下の表Ａ−１Ａにまとめたものは、実験の最後に得られたデータである。副腎−無傷動物の三グループの間で体重は相違しなかった。しかし、副腎除去ラットの両グループが、副腎無傷グループと比べて有意な体重減少を示した。全心臓重量と全体重の間の比を心肥大の指数として用いた。心肥大指数は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を与えられた動物の全てのグループにおいて、飲−ＮａＣｌ対照と比較した場合に、より高かった。エプレレノン処理と副腎除去の両方で、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理ラットで観察されたよりも有意に心肥大が減少した。アルドステロンの輸注は、心肥大指数に対する副腎除去の効果を逆転させ、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌグループと変わらないレベルにまで回復させた。
表Ａ−１Ａ
【０３０４】
【化３１】
2004503495.tif 000033
心臓の組織学試験により、処理グループ間で有意な差が示された、Ｐ＜０．０００１（図Ａ−３及びＡ−４）。Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットでは血管損傷及び心筋壊死が発生した。これらの病変の代表的な顕微鏡写真を図Ａ−３Ａに示す。心筋壊死は、心筋線維の横紋の欠損、細胞質の均一化、細胞膜の欠損、核凝縮そして最終的には核の融解、及び多形核細胞及び単球を含む炎症性細胞の流入により特徴付けられた。線維素様壊死が小冠状動脈及び細動脈に存在した（データ示さず）。対照的に、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌによる処理に応答した心損傷は、エプレレノンを長期に投与された、あるいは副腎除去の行われた動物において、顕著に減少した（図Ａ−３Ｂ、Ａ−４）。これらの二つのグループは、飲−ＮａＣｌ対照において観察されたものと同等のレベルの心筋壊死を示した。副腎除去による保護効果は、アルドステロン輸注を加えることにより完全に逆転した。
【０３０５】
シリウスレッド（コラーゲン特異的色素）による染色は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けたグループのいずれにおいても、心臓の組織間腔のコラーゲン量分画の増加を示さなかった（データ示さず）。さらに、心筋壊死のエリアにおいてコラーゲンの沈着は増加しなかった（図Ａ−３Ａ及びＡ−３Ｃ、それぞれヘマトキシリン及びシリウスレッドによる隣接する断面の染色）。
【０３０６】
腎損傷におけるアルドステロンの役割
二週間の処理期間の最後に測定された尿タンパク排泄（２４時間）は、ＮａＣｌグループにおいて正常であった（図Ａ−５）。Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌによる処理は、尿タンパク排泄を顕著に増加させた。エプレレノン処理及び副腎除去は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けている動物におけるタンパク尿の発生を妨げた。対照的に、副腎除去されたラットへのアルドステロンの投与は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理のタンパク尿に対する作用を完全に回復させた。
【０３０７】
腎臓の組織病理学的評価によっても、グループ間の有意な差が示された、Ｐ＜０．００１（図Ａ−６及びＡ−７）飲−ＮａＣｌ対照からの腎臓においては腎動脈症は見られなかったが、一方Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けている動物は、主に弓状及び小葉間動脈及び細動脈に関する重症の腎血管損傷を示した（図Ａ−６）。これらの血管は、内側肥大及び血管周辺結合組織の増殖を伴う血管壁の線維素様壊死を示した。少数の単離された糸球体は局所的な血栓の部位を有した。遠位尿細管のレベルにおけるタンパク性のキャスト及び近位尿細管中の再吸収タンパク顆粒が、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットにおいて頻繁に観察された。腎動脈症は、エプレレノン処理を受けている動物において減少する傾向があった。しかし、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットに比べた、損傷におけるこの６０％の減少は、組織病理学的スコアの分析に際して統計的有意性に達しなかった（Ｐ＝０．１）。副腎除去は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理によって引起された腎動脈症を、飲−ＮａＣｌ対照と有意に差がないレベルにまで有意に減少した（図Ａ−７）。心臓で観察されたように、腎臓において、副腎除去され、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットにアルドステロンが輸注されると、損傷は有意に増加した。
【０３０８】
アンジオテンシンＩＩ及びＬ−ＮＡＭＥ、酸化窒素合成の阻害剤、の高ナトリウム食ラットへの組合せ投与は、高血圧、心肥大、心筋壊死、タンパク尿及び腎動脈症の発生を引起すことが見出された。対照的に、慢性心血管損傷に典型的に関連する心筋線維症の所見はなかった。心筋壊死、タンパク尿及び血管病変は副腎除去（アルドステロンの存在を除去する）により防止された。副腎除去による防止作用は、副腎除去されたラットにアルドステロンを輸注すると失われた。同様に、エプレレノンによるアルドステロン拮抗作用により心血管損傷が減少した。したがって、エポキシステロイド性化合物は、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理されたラットにおける急性の心血管病変の発生を防止あるいは軽減する。
【０３０９】
本試験により、Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理が、高血圧及び心臓及び腎臓のレベルにおける終末器損傷を誘導するのに非常に効果的であることが示される。エプレレノンは、かかる効果を妨げるのに効果的である。さらに、エプレレノンが収縮期血圧をはっきりとは変化させなかったことから、その治療効果はナトリウム保持、循環血量増大及び高血圧に対する作用には依存しないものである。最後に、本試験のデータにより、エプレレノンの作用が、線維症を防止するものではなく、その代わりに小動脈と細動脈における内側線維素様壊死、そしてそれに続く組織の壊死を低減するものであることが示唆される。線維症は修復過程なのかもしれない。
【０３１０】
実施例Ａ−２　ラット及び犬におけるアルドステロン誘導性食塩保持の阻止に対する急性作用
方法：抗鉱質コルチコイド薬理活性を、アルドステロンで処理された生理食塩水負荷副腎除去ラットにおいて測定した。試験化合物をアルドステロン注射の３０分前に強制栄養で与えた。尿中ナトリウム、カリウム及び水分の排泄を測定した。結果は、排泄された尿中ナトリウムとカリウムの比（Ｎａ／Ｋ）±ＳＥＭで表す（表Ａ−２Ａ）。
【０３１１】
抗鉱質コルチコイド薬理作用は、静注でアルドステロンにより処理され、経口でエプレレノンを与えられた、生理食塩水で水分補給された意識のある犬においても評価された（ｎ＝６）。排泄された尿中ナトリウム及びカリウム濃度を測定した。結果は、尿中ナトリウム及びカリウムの変化及びＮａ／Ｋ比として表され、アルドステロン処理単独と比較される（表Ａ−２Ｂ）。
【０３１２】
結果：これらの結果は、二つの種の体内におけるアルドステロンにより誘導されたナトリウム及び水分の保持及びカリウムの減量の、エプレレノンによる薬理学的拮抗を示す。これらのモデルにおいて、一回の経口投薬後、エプレレノンは顕著なナトリウム利尿をもたらす。
【０３１３】
表Ａ−２Ａ
【０３１４】
【化３２】
2004503495.tif 000034
表Ａ−２Ｂ
【０３１５】
【化３３】
2004503495.tif 000035
実施例Ａ−３：ラットへの皮下と経口でのエプレレノン投与の比較
方法：エプレレノンの抗鉱質コルチコイド薬理活性を、アルドステロンで処理された生理食塩水負荷の副腎除去ラットにおいて測定した。エプレレノンを経口強制栄養あるいは皮下注射によってアルドステロン注射の３０分前に与えた。尿中ナトリウム、カリウム及び水分の排泄を測定した。結果は、排泄された尿中ナトリウムとカリウムの比（Ｎａ／Ｋ）±ＳＥＭとして表す。
【０３１６】
結果：これらの結果は、アルドステロン仲介性の腎性効果への拮抗におけるエプレレノンの生体内での有効性を示す（表Ａ−３Ａ）。皮下注射は経口投与よりも良好な効果をもたらした（表ＸＶＩＩＩ及びＸＩＸ）。
【０３１７】
表Ａ−３Ａ
【０３１８】
【化３４】
2004503495.tif 000036
表Ａ−３Ｂ
【０３１９】
【化３５】
2004503495.tif 000037
実施例Ａ−４：高血圧モデル：循環血増加高血圧ラット
方法：片腎摘出ラットに、１％ＮａＣｌ飲料水を与え、Ａｌｚａ浸透圧ポンプ、モデル２００２を介してｓ．ｃ．にてアルドステロンを輸注した（０．５ｇ／ｋｇ／時）。試験化合物をｓ．ｃ．注入により一日二回投与した。血圧及び心拍を、腹部大動脈にカニューレ挿入された圧力変換機に接続された埋込型送信機を介して、連続的に遠隔測定で評価した。
【０３２０】
結果：遠隔測定を用いた連続モニタリングによって測定した場合、エプレレノンは、このげっ歯類モデルにおいて試験された両方の用量で、血圧を低減した（表Ａ−４Ａ、データは三週間後の２４時間に対しての平均）。エプレレノンは心拍数に関して有意な変化をもたらさなかった。
【０３２１】
表Ａ−４Ａ
【０３２２】
【化３６】
2004503495.tif 000038
実施例Ａ−５：卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ＳＨＲ−ＳＰ）、高血圧及び卒中の遺伝モデルにおけるエプレレノンの作用
卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ＳＨＲ−ＳＰ）におけるエプレレノンの血圧に対する作用
方法：ＳＨＲ−ＳＰはニューヨークメディカルカレッジの動物飼育施設で飼育され、通常のラット用固型飼料と非食塩水飲料水（すなわち水道水）で維持された。１３週齢で、動物は（ｎ＝７〜８）エプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日、ｐ．ｏ．ＢＩＤ）か賦形剤のいずれかを投与された。尾カフプレチスモグラフィーにより収縮期血圧の間接測定を評価した。
【０３２３】
結果：結果を表Ａ−５Ａに示す。試験開始時において両グループの動物とも同様の高い収縮期圧を有していた。賦形剤のみで処理された動物では、三週間の実験期間中、収縮期圧は上昇し続けた。対照的に、エプレレノンで処理された動物の収縮期圧は処理前のレベルを維持した。これらのデータにより、この遺伝的高血圧及び卒中のモデルにおいて、エプレレノンが有効な抗高血圧薬であることが示される。
【０３２４】
表Ａ−５Ａ
【０３２５】
【化３７】
2004503495.tif 000039
実施例Ａ−６：心筋損傷を治療するアルドステロン受容体アンタゴニスト
スプラーグドゥーリー系ラット（２５０ｇ）を片腎摘出し、１％ＮａＣｌ溶液を唯一の水分源として与えた。次にラットはＡｌｚｅｔミニポンプを埋込まれ、そのポンプは皮下でアルドステロン（０．７５μｇ／時）あるいは賦形剤のいずれかを送液した。これらの二つの処理グループは、さらに通常のラット固形飼料あるいはエプレレノン含有（１００ｍｇ／ｋ／日）飼料を与えられるグループに分けられた。腹部大動脈に埋込まれた無線遠隔測定装置により血圧を測定した。ラットは心臓の試験のために殺された。
【０３２６】
図Ａ−８に示すように、この高食塩／片腎摘出ラットモデルにおいて、アルドステロンは組織病理学的に供覧可能な心臓の病変を起こした。処理の２〜４後、心臓は特徴的に血管周囲の炎症、管壁肥大、上皮肥厚（新生内膜、ｎｅｏ−ｉｎｔｉｍａ）、冠状動脈の線維素様壊死を示した。心筋細胞の変化は最小限であり明らかな線維症は見られなかった。処理の６〜８週後、組織学的に明らかな心筋細胞の壊死、修復性線維症（瘢痕）、及び反応性間質線維症が見られた。対照的に、ラットの飼料へのエプレレノンの補充により、そうしなければ観察される組織病理学的損傷が防止された（図Ａ−９）。
【０３２７】
図Ａ−１０に示すように、片腎摘出ラットにおける心筋の損傷には高食塩摂取量とアルドステロンを要する。ナトリウム単独では心筋の損傷は起こらず、エプレレノンの投与によるアルドステロン遮断が、アルドステロンと高食塩による心筋の損傷を防止する。
【０３２８】
実施例Ａ−７：卒中と心血管損傷を防止するためのエプレレノンの使用
１５匹のオスの９週齢の生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰを実験に含まれた。図Ａ−１１に示すように、賦形剤処理されたＳＨＲＳＰ（ｎ＝８）全てが卒中の徴候を発して１５．２±０．６週齢で死亡したが、エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰ（１００ｍｇ／ｋｇ／日、ｎ＝７）は、１８．５週齢（ここでさらなる評価のために殺された）まで卒中の徴候を示さなかった（Ｐ＜．００５）。エプレレノン処理によっても顕著なタンパク尿の発生が防止された（３８±１８ｖ１３６±１９ｍｇ／日　Ｐ＜．００５）が、重症の高血圧は防止されなかった（２３７±３ｖ２４２±４ｍｍＨｇ）（図Ａ−１２）。図Ａ−１３に示すように、脳の組織病理学的分析は、全ての賦形剤処理されたＳＨＲＳＰにおける液性（ｌｉｑｕｏｆａｃｔｉｖｅ）壊死の存在を示し、それは局所性の出血を伴う脳の動脈及び細動脈内の線維素様壊死様損傷と関連した。エプレレノンの投与により、これらの損傷は顕著に減少した。脳の損傷に関する０〜４の半定量的評点システムを用いると（図Ａ−１４）、賦形剤処理されたラットで３．５±３の評点が観察されたのに対し、エプレレノンを与えられた動物では０．５±２であった（Ｐ＜０．００１）。したがって、エプレレノンは生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおいて脳内の血管保護作用を提供し、その作用は動脈血圧の減少とは関連しないメカニズムによる。この結果は、ナトリウム摂取ラットにおける卒中の発生における、内在性鉱質コルチコイド類（例えばアルドステロン）に関するこれまで認識されていなかった役割を示す。さらに、エプレレノンの投与は、食餌中ナトリウム摂取量の増加したラットにおいてアルドステロンに起因する卒中の発生を防止する。
【０３２９】
実施例Ａ−８：卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける血管保護作用エプレレノン
第一のプロトコルにおいて、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰ（ｎ＝９）を、経口エプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日）で５から６週間処理した。賦形剤と比較して、エプレレノンはタンパク尿の発生（１６±２ｖ８５±１１ｍｇ／日、Ｐ＜．００１）及び腎損傷（１±１ｖ４０±５％、Ｐ＜．０００５）を防止したが、重症の高血圧は防止しなかった（２１９±６ｖ２２７±４ｍｍＨｇ）（ｎ＝９）。第二のプロトコルにおいて、血管の損傷発生に対する鉱質コルチコイドの寄与を、カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰにおいて、内在性のアンジオテンシンＩＩ形成が抑制され賦形剤か外来性アンジオテンシンＩＩのいずれかが長期に輸注されるような条件で、試験した。カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰは以下の三つの処理方法のうち一つを受けた：（ｉ）アンジオテンシンＩＩを溶解するのに用いた賦形剤の輸注及びエプレレノンなし（ｎ＝５）；（ｉｉ）アンジオテンシンＩＩ輸注（２５ｎｇ／分、皮下；ｎ＝７）加えて強制栄養により２ｍｌ／ｋｇ／日の０．５％メチルセルロース；（ｉｉｉ）アンジオテンシンＩＩ輸注（２５ｎｇ／分、皮下；ｎ＝７）加えてエプレレノン（強制栄養により１００ｍｇ／ｋｇ／日）。２週間後、ＳＨＲＳＰの全てのグループにおいて、収縮期血圧は互角に激しく上昇した。カプトプリルに加えて賦形剤を与えられたＳＨＲＳＰでは、血漿アルドステロンレベルは減少し、腎病理所見はみられなかった。アンジオテンシンＩＩ輸注を加えることにより、血漿アルドステロンレベルが増加し、タンパク尿（それぞれ９６±１３ｖ１４±１ｍｇ／日）及び腎損傷に対するカプトプリル保護に拮抗した。連続的なアンジオテンシンＩＩ輸注にもかかわらず、エプレレノン処理は、賦形剤と比較して顕著に、タンパク尿（２８±５ｖ９６±１３ｍｇ／日、Ｐ＜．００１）及び腎損傷（３±１ｖ１８±４％、Ｐ＜．０００１）を緩和した。これらの知見は、内在性鉱質コルチコイド類が、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおける腎損傷の進行を、アンジオテンシンＩＩ及びその血圧に対する作用に依存せずに媒介するということを示す。
【０３３０】
材料及び方法
動物。研究所のガイドラインに従って、発明者ら所有のコロニーからのオスのＳＨＲＳＰ／Ａ３Ｎ（世代Ｆ−７５〜Ｆ−７８）、ｎ＝３７を用いて、試験を行った。これらの動物はＮＩＨストックから繁殖させた、Ｏｋａｍｏｔｏと共同研究者らにより最初に記載されたＳＨＲＳＰ／Ａ３Ｎサブストレインに由来するものである（Ｏｋａｍｏｔｏ Ｋら， Ｃｉｒｃ． Ｒｅｓ． ３４ 及び ３５ （ｓｕｐｐｌ Ｉ）： Ｉ−１４３−Ｉ−１５３）。全ての動物はニューヨーク医学カレッジの動物飼育施設内の１２：１２時間　明：暗周期、周囲温度２２±１℃に維持された室内で飼育された。ラットは４週齢で離乳させ、実験プロトコルの開始まで、Ｐｕｒｉｎａ Ｌａｂ固形飼料５００１（Ｒａｌｓｔｏｎ Ｐｕｒｉｎａ， Ｓｔ Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）と水道水を自由に摂取した。
【０３３１】
プロトコル１：腎病理学的変化に対するエプレレノンの作用
１８匹のＳＨＲＳＰに、８．１週齢から開始して、１％ＮａＣｌを飲用に与え、卒中易発症性げっ歯類食（＃３９−２８８， Ｚｅｉｇｌｅｒ Ｂｒｏｔｈｅｒｓ， Ｉｎｃ．， Ｇａｒｄｎｅｒｓ， ＰＡ）のえさを与えた。この食餌は、標準食よりもカリウム（重量で０．７％ｖ１．２％）及びタンパク質（重量で１７％ｖ２２％）が低量で、ＳＨＲＳＰにおいてより高い頻度で卒中を引起す（Ｓｔｉｅｒ ＣＴら， Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． １３： １１５−１２１）。８．４週齢で、動物を等しく二つのグループに分け、エプレレノン又は賦形剤のいずれかによる長期の処理を開始した。エプレレノン（ＳＣ−６６１１０）はＧ．Ｄ．Ｓｅａｒｌｅ＆Ｃｏ．，（Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）から入手した。エプレレノンは０．５％メチルセルロース（Ｓｉｇｍａ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃｏ．， Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）の溶液中で５０ｍｇ／ｍｌで懸濁し、一日に二回、強制栄養で一日当たりの全量が１００ｍｇ／ｋｇとなるように投与された。エプレレノンは、スピロノラクトンとは異なり、活性な代謝産物を生じないので、より高い用量を用いた。賦形剤−対象の同腹子は０．５％メチルセルロース溶液の２ｍｌ／ｋｇ／日を与えられた。動物はそれぞれ代謝ケージ中に飼育され、２４時間尿排泄及びタンパク質排泄の測定を行うことができた。動物は毎日、卒中の神経学的徴候を検査された。収縮期動脈圧と心拍数を毎週、覚醒しているラットで測定した。実験は処理５週後で動物が１３．１週齢の時に終了した。１０：００ａｍと１２：００ｐｍの間に動物をすばやく断頭した後、冷やしたＥＤＴＡチューブ中に体幹血を採取した。血液は、後の血漿アルドステロンレベルの測定のために、−２０℃で保存した。腎臓は速やかに除去し、重量測定し、そして後の組織学的試験のために固定液中に保存した。
【０３３２】
プロトコル２：ＳＨＲＳＰにおけるアンジオテンシンＩＩ−誘導性腎損傷に対するエプレレノンの作用
１９匹のＳＨＲＳＰの第二の系列において、アンジオテンシンＩＩ誘導性腎損傷の発生への、内在性鉱質コルチコイドの寄与を評価した。ＳＨＲＳＰは、８．３週齢から開始して、卒中易発症性げっ歯類食（＃３９−２８８， Ｚｅｉｇｌｅｒ Ｂｒｏｓ Ｉｎｃ．， Ｇａｒｄｎｅｒｓ， ＰＡ）と１％ＮａＣｌ飲用水を自由に摂取させられた。動物間で、内在性アンジオテンシンＩＩレベルの安定したバックグラウンド抑制を与えるために、カプトプリル（Ｓｉｇｍａ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃｏ．， Ｓｔ． Ｌｏｕｉｓ， ＭＯ）を全動物の飲用溶液に添加し、５０ｍｇ／ｋｇ／日となるようにした。この用量のカプトプリルが、アンジオテンシンＩＩの輸注がない場合、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおいて腎及び心血管損傷の発生を防止するということが、以前に示された（Ｒｏｃｈａ Ｒら Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ． ３３： ２３２−２３７）。９．３週齢で、アンジオテンシンＩＩ（ヒト型、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｅｐｔｉｄｅ Ｉｎｃ．， Ｓｕｎｎｙｖａｌｅ， ＣＡ）あるいはその賦形剤（滅菌０．９％ＮａＣｌ）を含むＡｌｚｅｔ浸透圧ミニポンプ、モデル２００２（Ａｌｚａ Ｃｏ．， Ｐａｌｏ Ａｌｔｏ， ＣＡ）を、イソフルオラン（Ｏｈｍｅｄａ Ｃａｒｉｂｅ Ｉｎｃ．， Ｇｕａｙａｍａ， ＰＲ）で吸入麻酔されたＳＨＲＳＰの首のうなじの肌の下に埋め込んだ。ラットは独立代謝ケージ内で飼育され、以下の三つの処方のうちの一つを受けた：（ｉ）アンジオテンシンＩＩを溶解するのに用いた賦形剤の輸注及びエプレレノンなし（ｎ＝５）；（ｉｉ）アンジオテンシンＩＩ輸注（２５ｎｇ／分、皮下；ｎ＝７）加えて強制栄養により２ｍｌ／ｋｇ／日の０．５％メチルセルロース；（ｉｉｉ）アンジオテンシンＩＩ輸注（２５ｎｇ／分、皮下；ｎ＝７）加えてエプレレノン（強制栄養により１００ｍｇ／ｋｇ／日）。予備実験では、２５ｎｇ／分の用量のアンジオテンシンＩＩが、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおいて、エナラプリルを用いたＡＣＥ阻害剤処理の血管保護作用に拮抗することができた。選択されたエプレレノンの用量は、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおいて１３週齢を通じて、収縮期圧の変化に依存せずタンパク尿及び腎損傷に対するほぼ完全な保護を示した、プロトコル１中の実験の結果に基づいた。動物は毎日管理され体重測定された。尿サンプルを、タンパク尿の評価のために採取した。収縮期圧及び心拍数を毎週測定した。処理の２週間後、動物を断頭し、胴部血液を冷ＥＤＴＡチューブ中に採取し、腎臓を除去し、水分を拭き取り、すばやく重量測定した。腎臓の冠状断面を固定し、後に光学顕微鏡による評価のために調製した。
【０３３３】
試験及び分析。覚醒した動物の収縮期圧及び心拍数を、Ｎａｔｓｕｍｅ ＫＮ−２１０マノメーター及びタコメーター（Ｐｅｎｉｎｓｕｌａ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ Ｉｎｃ．， Ｂｅｌｍｏｎｔ， ＣＡ）を使用した尾−カフプレチスモグラフィーで測定した。ラットは、血圧測定の前、３７℃で１０分間保温され、ルーサイト容器内で静かに休息した。尿量の測定は重量法で行った。尿タンパク濃度は、スルホサリチル酸濁度法により測定した。血漿アルドステロンは、１２５Ｉ−アルドステロンをトレーサーとして用いるラジオイムノアッセイで測定した（Ｃｏｓｔ−ａ Ｃｏｕｎｔ Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ， Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ Ｃｏ．， Ｌｏｓ Ａｎｇｅｌｅｓ， ＣＡ）。
【０３３４】
組織学。腎臓は、１０％リン酸で緩衝されたホルマリン中で保存した。冠状断面（２〜３μｍ）を、ヘマトキシリン及びエオシンで染色し、光学顕微鏡により、以前に記載された盲験法（Ｓｔｉｅｒ ＣＴら。Ｊ． Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｅｘｐ Ｔｈｅｒ（１９９２）２６０： １４１０−１４１５）で観察した。糸球体の損傷は虚血性あるいは血栓性に分類された。虚血性損傷は、認めうるほどの脈管膜溶解（ｍｅｓａｎｇｉｏｌｙｓｉｓ）を伴うあるいは伴わない、糸球体毛細管タフト（ｔｕｆｔｓ）の後退（ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ）として定義された。糸球体血栓性損傷は、以下の組合わせのいずれか一つとして定義された：部分的から全体的線維素様壊死、糸球体毛細管の局所性血栓、毛細管内（内皮性及び間質性）及び／又は毛細管外細胞（半月状）の膨張及び腫脹、及び顕著な細胞充実性を伴う又は伴わない網状間質性マトリックスの拡大。それぞれの範疇の損傷を示す糸球体の数を各腎臓で計数し、中冠状（ｍｉｄ−ｃｏｒｏｎａｌ）断面毎に存在する糸球体の全数の百分率として表した（平均±ＳＥＭ＝２１８±７糸球体／動物；範囲＝１６２〜２６１糸球体（プロトコル１）、及び２２９±７糸球体／動物；範囲＝１９６〜２９０糸球体（プロトコル２））。血管の損傷は、同一の中冠状断面内で血栓性及び／又は増殖性の動脈症を示した動脈及び細動脈のプロファイルの全数計数により評価した。血管の血栓性損傷は、以下のうちのいずれか一つ又は組合わせとして定義された：壁性線維素様壊死、赤血球の溢出及び断片化、及び管腔及び／又は壁性血栓。増殖性動脈症は、粘液性細胞外マトリックス（”オニオンスキン”）に囲まれた、膨潤した丸から卵形の胞核を有する、顕著に膨潤した筋内膜細胞の増殖（結節性肥大に至ることが多い）により特徴付けられた。血管の損傷は、１００個の糸球体当たりの、病変部を有する動脈及び細動脈の数として表した。キャスト及び管（虚血性）後退（ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ）及び単純化の存在は半定量的に評価した。
【０３３５】
統計分析。処理と時間に関する有意な作用効果は、二方向分散分析により決定した。一集団変数のみのデータはスチューデントの不対（ｕｎｐａｉｒｅｄ）ｔ検定により統計的に解析した。二つより多い集団を比較する場合は、一方向分散分析を行ってから、ニューマンクールズの事後多重比較検定を行った。データは、ＧｒａｐｈＰａｄ Ｐｒｉｓｍ 統計ソフトウェアパッケージ２．０１版（ＧｒａｐｈＰａｄ Ｓｏｆｔｗａｒｅ Ｉｎｃ．， Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ， ＣＡ）を用いて解析した。Ｐ＜．０５で統計的に有意とみなした。データは平均±ＳＥＭで報告する。
【０３３６】
結果
プロトコル１
図Ａ−１５に、エプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日）あるいは賦形剤で長期処理されたＳＨＲＳＰにおける末期前の収縮期血圧と尿タンパク排泄の結果を示す。この棒グラフは、８．４〜１３．１週齢までエプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日）あるいは賦形剤のいずれかによる長期処理を受けた卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける、末期前（Ａ）収縮期動脈圧（ＳＢＰ）及び（Ｂ）尿タンパク排泄（ＵＰＥ）を示す。動物は、飲用の１％ＮａＣｌ及び卒中易発症性げっ歯類食を自由摂取で、８．１週齢から開始して与えられた。
＊＊＊賦形剤処理の同腹子との比較でＰ＜．００１。値は平均±ＳＥＭ。
【０３３７】
同腹子対照と比較して、エプレレノンはタンパク尿の発生を防止した（８５±１１ｖ１６±２ｍｇ／日、Ｐ＜．００１）が、重症の高血圧は防止しなかった（２２７±４ｖ２１９±６ｍｍＨｇ）。収縮期圧及び心拍数も、試験期間中で、エプレレノン処理と賦形剤処理グループの間で異ならなかった。
【０３３８】
表Ａ−８Ａでは、腎損傷の組織学的分析結果をまとめている。賦形剤で処理された、生理食塩水摂取のＳＨＲＳＰは、糸球体の３５±５％において虚血性又は血栓性損傷を示し、図Ａ−１６Ａに図示するように、小動脈及び細動脈中で広範な血栓性又は増殖性損傷を示した。この図には、８週齢から開始したエプレレノン又は賦形剤処理の５週間後の、生理食塩水摂取の卒中易発症性高血圧自然発症ラットからの、ヘマトキシリン及びエオシン染色中冠状腎臓断面の代表的な顕微鏡写真を示す（元の倍率、ｘ１３０）。賦形剤処理された動物からの腎皮質は、虚血性収縮（小さな矢印）、毛細管タフトの血栓性壊死（大きな矢印）、及び赤血球断片化及び溢出を伴う細動脈線維素様壊死、及び同心性増殖性動脈症（矢印頭）のような悪性の腎硬化症の典型的な所見を示す。より細い動脈及び細動脈は、内側肥大に起因する顕著な壁性肥厚を示す（二重矢印）。斑状虚血性後退及び細管の単純化がみられる。他のものはタンパク性キャストを伴い拡張している。対照的に、エプレレノン処理の５週間後、同年齢の同腹子で見られた虚血性あるいは血栓性糸球体はごくまれな例であった（図Ａ−１６Ｂ；エプレレノン（強制栄養で１００ｍｇ／ｋｇ／日）で処理された動物からの腎皮質は顕著な病理を示さなかった）。
【０３３９】
賦形剤処理されたＳＨＲＳＰの細管の１０±５％、エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰの細管の０．１１±０．０４％でタンパク性キャストが存在した（Ｐ＜．００１）。同様に、賦形剤処理されたＳＨＲＳＰの細管の４８±７％が、虚血性の後退及び単純化を示したが、これに比べてエプレレノン処理されたＳＨＲＳＰの細管では０．５±０．２％のみであった（Ｐ＜．００１）。アルドステロンの血漿中濃度は、グループ間で有意には相違せず、賦形剤処理ＳＨＲＳＰで平均３０５±６８ｐｇ／ｍｌであり、エプレレノン処理ＳＨＲＳＰで３１５±３５ｐｇ／ｍｌであった。９匹の賦形剤処理ＳＨＲＳＰのうちの６匹が卒中のはっきりとした徴候を示したが、エプレレノン処理ＳＨＲＳＰは全く卒中の証拠を示さなかった（Ｐ＜．０１、フィッシャーの正確検定）。
【０３４０】
処理の最初の３週間を通して、体重はエプレレノンに影響されなかった（データ示さず）。その後、賦形剤処理されたグループにおいては体重が低下したが、エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰでは体重は維持されたか増加したかであった。検死解剖時の腎臓の絶対重量の平均は、賦形剤処理されたＳＨＲＳＰでは２．４２±０．１１ｇであり、エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰでは２．５８±０．０６ｇであり、エプレレノンの長期投与による影響は無かった。最終的な体重は、賦形剤処理されたＳＨＲＳＰでエプレレノン処理されたＳＨＲＳＰよりも軽かったので（２２０±７ｇ対２７９±７ｇ、Ｐ＜．００１）、このグループでは体重にたいする腎臓重量の比が有意に高くなった。
【０３４１】
プロトコル２
図Ａ−１７Ａは、エプレレノンの経口投与を伴いあるいは伴わず、賦形剤（生理食塩水）又はアンジオテンシンＩＩのいずれかの輸注を受けた、カプトプリル処理された、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰの収縮期血圧を示す。図Ａ−１７は、カプトプリルと賦形剤（ＣＡＰ）、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩ（ＣＡＰ＋アンジオテンシンＩＩ）、若しくはカプトプリルとアンジオテンシンＩＩとエプレレノン（ＣＡＰ＋アンジオテンシンＩＩ＋ＥＰＬ）による処理の間の、生理食塩水を摂取する卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける、（Ａ）収縮期動脈圧及び（Ｂ）尿タンパク排泄、を示す折れ線グラフを含む。カプトプリル処理（５０ｍｇ／ｋｇ／日）は８．３週齢で開始した。９．３週齢でアンジオテンシンＩＩ（２５ｎｇ／分）を含むＡｌｚｅｔ型浸透圧ミニポンプを皮下に埋め込むと同時に、賦形剤（ｎ＝５）、アンジオテンシンＩＩ単独（ｎ＝７）、若しくはアンジオテンシンＩＩとＥＰＬ（１００ｍｇ／ｋｇ／日）（ｎ＝７）による処理を開始した。＊＊＊Ｐ＜．００１、ＣＡＰ又はＣＡＰ＋アンジオテンシンＩＩ＋ＥＰＬとの比較。値は平均±ＳＥＭである。全てのＳＨＲＳＰが重症の高血圧症を生じ、グループ間で有意に相違しなかった。末期前収縮期血圧の平均は、カプトプリルと賦形剤で処理されたグループで２２４±６ｍｍＨｇ、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩと賦形剤で処理されたグループでは２２４±４ｍｍＨｇ、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩとエプレレノンで処理されたＳＨＲＳＰでは２３１±５ｍｍＨｇであった。結果が示したのは、アンジオテンシンＩＩをカプトプリルに加えても、カプトプリルと賦形剤の場合と比べてさらに血圧を上昇させることはないということであった。さらに、血圧測定は、カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰであってアンジオテンシンＩＩとエプレレノンを与えられたものでも同様であった。尿中タンパク排泄は、３グループ全てにおいて９．５週齢、これはアンジオテンシンＩＩ輸注の開始から２日後だが、を通して低いレベルで維持された（図Ａ−１７Ｂ）。その後、カプトプリルと賦形剤で処理されたＳＨＲＳＰはタンパク尿症を発症しなかった。しかし、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩと賦形剤を与えられたＳＨＲＳＰは顕著なタンパク尿症を発症した。対照的に、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩとエプレレノンを与えられたＳＨＲＳＰでは、タンパク尿症は防止された。試験の最後において、尿タンパクの排泄は、平均で、カプトプリルグループでは１４±１ｍｇ／日、カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩグループで９６±１３ｍｇ／日、及びカプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノン処理グループで２８±５ｍｇ／日であった（カプトプリル又はカプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノン対カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩに関してＰ＜．００１）。血漿アルドステロン濃度は平均で、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩで処理されたグループで４０４±１６０ｐｇ／ｍｌであり、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩとエプレレノンを与えられたグループでは２３１±３７ｐｇ／ｍｌであった（Ｐ＝ＮＳ；図Ａ−１８）。図Ａ−１８は、８．３週齢からカプトプリル処理（５０ｍｇ／ｋｇ／日）及び１％ＮａＣｌ／卒中易発症性げっ歯類食を開始した、卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける血漿アルドステロンレベルを示す棒グラフである。９．３週齢において賦形剤又はアンジオテンシンＩＩ（２５ｎｇ／分）を含むＡｌｚｅｔ型浸透圧ミニポンプを皮下に埋め込み、同時にエプレレノンによる処理を開始した、あるいは開始しなかった。２週間後に動物を殺した（Ｐ＜．０５、＊カプトプリル単独処理された動物との比較）。これらの値は、カプトプリルを単独で与えられたグループと比べて優位に上昇しており（１０７±２６ｐｇ／ｍｌ；Ｐ＜．０５）、プロトコル１で観察されたものと同様であった。
【０３４２】
高いレベルのタンパク尿症と一致して、カプトプリル処理された、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰの腎臓では２週間の最後の時点で損傷がみられなかった。カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰへのアンジオテンシンＩＩと賦形剤の投与は、糸球体と微細血管を冒す悪性の腎硬化症の顕著な血栓性微小血管障害性損傷の発生を引起した（表Ａ−８Ｂ）。対照的に、アンジオテンシンＩＩ輸注に応答した腎硬化症の病変発生は、同時にエプレレノンを与えられた、カプトプリルで処理された動物においては、はっきりと減少した。図Ａ−１９に、生理食塩水摂取、カプトプリル処理のＳＨＲＳＰからの腎臓における組織学的変化の代表的顕微鏡写真を示す（ヘマトキシリン及びエオシンで染色された、生理食塩水を摂取した卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ＳＨＲＳＰ）からの腎皮質、元の倍率、ｘ１３０）。カプトプリル＋賦形剤処理は、腎臓の病理の発生を防止した（図Ａ−１９Ａ）。アンジオテンシンＩＩ＋賦形剤を輸注された、カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰ（図Ａ−１９Ａ）は、賦形剤処理された、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰと同様の腎損傷を示した（図Ａ−１６Ａを見よ）。対照的に、カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノンを与えられた動物においては、腎血管及び糸球体の損傷の発生率は顕著に減少した（図Ａ−１９Ｃ）。細管性虚血の存在は、プロトコル１と同様に判定量的に評価された。これらの変化は、カプトプリルと賦形剤を与えられたＳＨＲＳＰにおいては見られなかった。カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋賦形剤で処理されたＳＨＲＳＰの細管の２１±３％が、虚血性の収縮及び単純化を示したのに対し、アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰにおいては、細管のわずか２．５±０．９％のみが同様の変化を示した（Ｐ＜．０００１）。
【０３４３】
体重は、試験期間中にわたりグループ間で相違せず、実験終了時に、カプトプリル＋賦形剤処理グループでは２５８±６ｇ、カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋賦形剤処理グループでは２２３±７ｇ、そしてカプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノン処理グループでは２３４±５ｇであった。検死解剖時の腎臓の絶対重量は、カプトプリル＋賦形剤処理グループでは２．５６±０．０６ｇ、カプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋賦形剤処理グループでは２．１２±０．０６ｇ、そしてカプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰでは２．００±０．０３ｇであった。腎臓の絶対重量、あるいは体重に対する百分率で表した腎臓の重量はエプレレノン処理によって影響を受けなかった。
【０３４４】
表Ａ−８Ａ
【０３４５】
【化３８】
2004503495.tif 000040
卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ＳＨＲＳＰ）は、８．４週齢から、エプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日、強制栄養、２回分に分割）又は賦形剤（０．５％メチルセルロース、２ｍｌ／ｋｇ／日、強制栄養）のいずれかで長期処理された。全ての動物は、８．１週齢から１％ＮａＣｌ飲用水及び卒中易発症性げっ歯類食で維持され、実験は５週間後にラットが１３．１週齢になった時点で終了した。＊＊＊賦形剤と比較してＰ＜．００１。値は平均±ＳＥＭ。
【０３４６】
表Ａ−８Ｂ
【０３４７】
【化３９】
2004503495.tif 000041
生理食塩水を摂取した卒中易発症性高血圧自然発症ラット（ＳＨＲＳＰ）は、８．３週齢からカプトプリル（５０ｍｇ／ｋｇ／日）で処理された。９．３週齢において、アンジオテンシンＩＩ（２５ｎｇ／分）を含む浸透圧ミニポンプを全ての動物の皮下に埋め込み、エプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日）又は賦形剤による処理を開始した。全ての動物は、１％ＮａＣｌ飲用水及び卒中易発症性げっ歯類食で維持され、２週間後に殺された。＊＊Ｐ＜．０１；＊＊＊Ｐ＜．００１ｖカプトプリル＋アンジオテンシンＩＩ＋賦形剤。値は平均±ＳＥＭ。
【０３４８】
エプレレノンで処理された、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰは、タンパク尿症を顕著に減少し、糸球体及び腎血管損傷のほぼ完全な防止を示した。賦形剤処理された動物で観察された、斑状の、おそらく虚血性の、細管のコントラクション（ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ）（収縮、ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ）及び単純化もまた、エプレレノン処理により大部分防止された。生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおける、腎損傷発生に対して保護するエプレレノンの能力と一致するのは、これらのラットで生じる悪性の腎硬化症と重症高血圧の低レニン性モデルである鉱質コルチコイド−食塩性高血圧のそれとの間の近似である。
【０３４９】
エプレレノンの有益な作用は、血圧の低下とは独立したものである。鉱質コルチコイド誘導性高血圧のラットにおいて、この病理（血栓性の微小血管症性損傷）が、重症の高血圧に起因する直接の機械的な損傷、高血圧とは無関係な鉱質コルチコイドの直接的な作用、その両方の組合わせ、あるいは他の因子、に帰せられるものであるのかは不明である。動脈圧の増大が、アルドステロンに応答した血栓性の微小血管症性損傷の発生の前提条件である。発明者らの結果は、高血圧単独では血管の損傷を生じるのに十分でないこと、及び内在性鉱質コルチコイドが悪性の腎硬化症のＳＨＲＳＰにおける発症を仲介すること、を示す。重傷の腎血管損傷の開始が、食塩負荷ＳＨＲＳＰにおいて非常に速やかに起こり、これらの動物において損傷の発生が食塩感受性であることを示す。同様に、鉱質コルチコイド処理された（デオキシコルチコステロン酢酸塩）ラットにおける腎損傷の誘導には、高食塩摂取量が必要である。発明者らの観察によれば、高食塩摂取量が、高血圧と同様に、アルドステロン誘導性損傷形成の前提条件として働く可能性があるが、損傷の発達のために十分ではないということが示される。
【０３５０】
ＳＨＲＳＰにおいて卒中の典型的な結果である死亡は本試験の終止点ではなかったが、卒中の神経学的徴候の発達に対する、エプレレノンの非常に明確な保護作用が観察された。エプレレノンは血漿アルドステロンレベルに対して何ら効果を有さず（エプレレノン処理されたＳＨＲＳＰにおいて３１５±３５ｐｇ／ｍｌ、賦形剤処理されたＳＨＲＳＰにおいて３０５±６８ｐｇ／ｍｌ）、アルドステロン合成よりはむしろアルドステロン作用の阻害と整合する。共に、本試験の結果は、生理食塩水引用ＳＨＲＳＰにおいてＳＡＲＡが血管保護をもたらすということを示す。
【０３５１】
内在性のアンジオテンシンＩＩ形成が抑制され、かつ外来性のアンジオテンシンＩＩ輸注が一定であるので、これらの条件下で、これらのグループの両方においてアンジオテンシンＩＩのレベルは同様であるはずである。低用量のアンジオテンシンＩＩ（２５ｎｇ／分）の輸注は、同時にカプトプリル処理をしたにもかかわらず、虚血性並びに血栓性の糸球体損傷と関連する、血栓性及び増殖性の動脈症の発生、及びタンパク尿症を誘導するのに効果的であった。予備実験において、低用量のアンジオテンシンＩＩ（すなわち２５ｎｇ／分）は、ＳＨＲＳＰにおいて血圧を上昇させなかった。カプトプリルで処理されていない、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおける発明者らの知見（プロトコル１）と同様に、カプトプリル処理された、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおける、アンジオテンシンＩＩ誘導性の腎血管損傷の発生に対するエプレレノンの顕著な保護作用が観察され、これは血圧低下とは関連していなかった。これらの観察は、このＡＣＥ阻害剤の血管保護作用が内在性ＲＡＡＳへの干渉に特異的に関係するという考えと一致し、内在性鉱質コルチコイドを、アンジオテンシンＩＩ誘導性の腎損傷の進行において重要な役割を担うものとして同定する。
【０３５２】
アンジオテンシンＩＩは、高血圧性血管疾患における病原因子として確立された役割を有する。アンジオテンシンＩＩは強力な血管収縮剤として作用するのみならず、アドレナリン作用性応答の促進剤として働く。ＡＣＥ阻害剤の有益な作用は、典型的にはアンジオテンシンＩＩの血管性作用の低減に帰せられてきた；しかし、これらの剤は血漿アルドステロンレベルも抑制することができる。エプレレノンを伴いあるいは伴わず、アンジオテンシンＩＩを与えられたＳＨＲＳＰは、カプトプリル処理されたＳＨＲＳＰに比べて有意に上昇した、及びプロトコル１の賦形剤処理されたＳＨＲＳＰで観察されたものと同様の、血漿アルドステロンレベルを維持した。さらに、アンジオテンシンＩＩ輸注は、腎損傷の発生と関連したが、この作用はエプレレノンによるＭＲアンタゴニズムによりかなり緩和された。発明者らの試験はＳＨＲＳＰで行われたが、この動物は高食塩食で飼育されると典型的にＲＡＡＳの阻害の障害を示す。この現象により、発明者らの実験において観察された相違を説明することができるだろう。本試験は、ＳＨＲＳＰにおいて低用量のアンジオテンシンＩＩの輸注により誘導された腎損傷の進行に対する、内在性鉱質コルチコイド類の重要な寄与を明らかにする。これらの知見は、鉱質コルチコイド類がＳＨＲＳＰにおけるアンジオテンシンＩＩの血管毒性作用の重要なメディエーターであることを示唆し、アンジオテンシンＩＩが輸注されない条件下において、アルドステロン輸注が血管損傷のカプトプリルによる防止に拮抗するという、発明者らの以前の観察と一致する。一緒になって、これらの知見は、エプレレノンの投与が、ＳＨＲＳＰにおける損傷の発生を防止するための有効な処理であるということを示し、これはＲＡＡＳの活性化について二次的に起こることであるのかもしれない。
【０３５３】
要約すると、エプレレノンの長期投与は、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおけるタンパク尿症、悪性腎硬化症の腎損傷、卒中徴候の減少に効能がある。さらに、低用量のアンジオテンシンＩＩ（２５ｎｇ／分）の長期外因性投与は、生理食塩水摂取ＳＨＲＳＰにおいて血漿アルドステロンレベルを低減し腎血管損傷の発生を防止するという、カプトプリル処理の既知の効力に拮抗した。しかし、腎損傷の誘導するというアンジオテンシンＩＩの有効性は、エプレレノンによるアルドステロンの選択的阻害によってかなり軽減された。これらの作用は、血圧の大きな変化には関係しなかった。
【０３５４】
実施例Ａ−９：作用のメカニズム及び特異性：インビボでの鉱質コルチコイド受容体結合
薬物動態及び吸収
オスとメスのラットにおいてＩＶ及び ［１４Ｃ］エプレレノン水溶液の１５ｍｇ／ｋｇの用量での経口投与の後に、エプレレノンの薬物動態と代謝を検討した。血漿、尿及び糞のサンプルで全放射活性を分析した。酸性化されていない保存血漿中のエプレレノン及び開ラクトン環形のエプレレノンの濃度を、ＬＣ／ＭＳ／ＭＳ法により分析した。さらに、酸性化された保存血漿中の「全エプレレノン」（ラクトン環の閉じた形＋開いた形）を、別個のＬＣ／ＭＳ／ＭＳ法により分析した。
【０３５５】
［１４Ｃ］エプレレノンのＩＶ投与の後、全放射活性の排泄半減期は、オス、メスラットそれぞれについて１．９及び１．６時間であった。水溶液状態の［１４Ｃ］エプレレノンの経口投与の後、オスとメスにおいてそれぞれ投薬後１．１及び０．８時間で、全放射活性の平均ピーク血漿中濃度（Ｃｍａｘ）に到達し、放射活性投薬量の吸収速度が速いことを示した。オスとメスのラットにおける全放射活性の平均Ｃｍａｘ値はそれぞれ７．６４及び７．６７μｇ当量／ｍＬであった。［１４Ｃ］エプレレノンの経口投与後の全放射活性の全身性利用率は、オスとメスのラットにおいてそれぞれ５９．６％及び６６．４％であり、エプレレノンの吸収が良好であることを示唆した。
【０３５６】
ＩＶ投与後のエプレレノンの排泄半減期は、オスとメスのラットにおいてそれぞれ０．８０３及び１．１４時間であった。全エプレレノンに関して対応する数値はそれぞれ１．０１及び１．１４時間であった。エプレレノンの血漿クリアランス値（ＣＬ）は、オスとメスのラットにおいてそれぞれ１．２２及び１．２０Ｌ／ｋｇ／時であった。全エプレレノンに対応する数値はそれぞれ０．９８３及び０．６９４Ｌ／ｋｇ／時であった。
【０３５７】
経口投与後、親薬物の血漿中濃度において顕著な性差が存在し、メスにおいてより高い値であった。エプレレノンは速やかに吸収され、オスのラットでは０．５時間で１．７１μｇ／ｍＬのＣｍａｘに達したが、メスのラットでは一時間で３．５４μｇ／ｍＬであった。エプレレノンの全身性利用率はオスとメスのラットにおいてそれぞれ２５．６％及び６６．１％であった。全エプレレノンのＣｍａｘはオスとメスのラットにおいてそれぞれ３．２０及び６．３５μｇ／ｍＬであった。全エプレレノンの全身性利用率はオスとメスのラットにおいてそれぞれ２９．４％及び７４．２％であった。
【０３５８】
分布
ラットの組織分布試験を、有色オスラット（ロングエバンスＨｏｏｄｅｄ系）に対して水溶液状態で２０ｍｇ／ｋｇの用量での［１４Ｃ］エプレレノンを経口投与後に行った。放射活性用量の組織摂取速度は速く、ほとんどの組織において０．５時間でＣｍａｘに到達した。血液と血漿中における平均Ｃｍａｘはそれぞれ４．９０及び８．６４μｇ当量／ｇであった。最高の平均Ｃｍａｘ値を有した組織は、胃腸管を除けば、肝臓、膵臓、及び腎臓であり、それぞれ４１．１、１２．１、及び１０．１μ当量／ｇの濃度であった。最低のＣｍａｘ値を有した組織は眼（レンズ除く）、脳、及び脊髄であり、それぞれ０．０４５、０．５１６、及び０．６３０μｇ当量／ｇの濃度であった。投薬後９６時間までに、盲腸、大腸及び肝臓を除く全ての組織で放射活性の濃度は検出限界以下となり、それらの組織でも０．０２４μｇ当量／ｇの値であった。
【０３５９】
実施例Ａ−１０：選択的アルドステロン受容体阻害は食物誘発性アテローム性動脈硬化症における内皮機能を向上する：
酸化窒素生物学的利用能の向上におけるエプレレノンの作用を検討し、エプレレノンがアテローム硬化症に伴って起こる内皮機能不全を改善するかあるいは防止するか測定した。
【０３６０】
方法：ニュージーランド白うさぎを無作為に４つの処理群に分けた。３２匹のうさぎを正常（ＮＣ）又は１％コレステロール飼料（ＨＣ）で８週間飼育した。初めの２週間の後、無作為に選んだ１６匹のうさぎに生理食塩水（Ｓ）又はエプレレノン（Ｅ、５０ｍｇ／ｋｇ、一日二回）を強制栄養でさらに６週間与えた。８週間の最後にうさぎを安楽死させ、大動脈を摘出し、等尺性張力試験及びルシゲニン化学発光法（２５０μＭ）による血管セグメントにおけるスーパーオキシド（Ｏ２−）発生の測定に供した。血管をフェニレフリン（３ｘ１０−７）でピーク収縮の約５０％まで前もって収縮させ、アセチルコリン（Ａｃｈ）及びニトログリセリン（ＮＴＧ）に対する用量依存反応を調べた。
【０３６１】
結果：Ａｃｈ、ＮＴＧに対するピーク弛緩、ＥＤ５０（Ｍ）値及びＯ２−カウント（ｍｇ乾燥重量あたり）を表Ａ−１０に示す。
【０３６２】
表Ａ−１０
【０３６３】
【化４０】
2004503495.tif 000042
＊＝ｐ≦０．０１対ＨＣ−Ｓ、＃＝ｐ＜０．０５対ＮＣ−Ｓ及びＮＣ−Ｅ
結論：エプレレノンは食物誘発性アテローム硬化症において内皮機能を向上し、Ｏ２−発生を減少させる。これらのデータは、エプレレノンが内皮機能が損なわれた状態に関するさらなる治療的戦略をもたらすだろう、という証拠を提供する。
【０３６４】
薬物動態の提示に使用された略語：
ＡＮＣＯＶＡ　　共分散分析
ＡＵＣ　　　　血漿中濃度−時間曲線下エリア
Ｃｍａｘ　　　　最大血漿中濃度
Ｃｍｉｎ　　　　最小血漿中濃度
ＣＩ　　　　　信頼区間
ＣＬ／Ｆ　　　　見かけの血漿クリアランス
ＣＲＦ　　　　症例報告書
ＣＶ　　　　　分散係数
Ｋｅｌ　　　　　終末期排泄率定数
ｌｑｃ　　　最後の定量可能濃度（Ｌａｓｔ Ｑｕａｎｔｉｆｉａｂｌｅ Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ）
Ｔ１／２　　　　　血漿排泄半減期
Ｔｍａｘ　　　　　最大血漿／血液濃度までの時間
ＸＵ　　　　　尿中に採取された分析物全量
実施例Ａ−１１：薬物動態の試験
５つの試験（日本人（日本）及びヨーロッパ人（日本以外）の被検者）における一回又は複数回投与許容性及び食事効果試験）を行い、エプレレノンに対する薬物動態データを得た。合計７６名のヨーロッパ人被検者及び３８名の日本人被検者が一回又は複数回投与許容性及び食事効果試験に参加した。試験のうち３つは日本以外の試験で１０ｍｇ〜１０００ｍｇの範囲の用量が含まれた。他の２つの試験は日本で行われ、５０ｍｇ〜６００ｍｇの範囲の用量が含まれた。
【０３６５】
日本以外の試験に含まれたのは（ｉ）一回投与許容性試験、及び（ｉｉ）複数回投与許容性試験、及び（ｉｉｉ）食物効果の試験であった。一回投与日本以外試験では、１０、５０、１００、３００若しくは１０００ｍｇ用量のエプレレノンの投薬を検討した。エプレレノンの一回分の経口用量を健康な４０人の男性被検者に投与した。日本以外の複数回投与許容性試験では、１００、３００及び１０００ｍｇの用量で１１日間投与されたエプレレノンの複数回投与の効果を調べた。エプレレノンは、用量を段階的に上昇させていく方式で２４人の健康な男性に投与された。日本以外の食物効果の試験は、エプレレノン１００ｍｇ用量の一回の経口投与を受けた１２人の健康な男性において、一晩絶食した後あるいは高脂肪食（７５ｇ）を摂取した直後のいずれかという、２つの別々の条件で対照標準集団と被験集団を交換する方式（クロスオーバー方式）で行った。
【０３６６】
一回投与及び複数回投与許容性試験の両方を、日本において健康な男性日本人被検者を用いて行った。日本人の一回投与許容性試験では、３２人の被検者における５０、１００、２００、４００及び６００ｍｇ容量のエプレレノンの一回分の経口用量の投与を検討した。１００ｍｇ用量を投与された６人の被検者は、一回投与許容性試験の食物効果処理部門にも参加した。これらの６人の被検者は、クロスオーバー方式の２つの別々の条件で、１００ｍｇ経口用量のエプレレノンを一回投与された；すなわち一晩絶食後あるいは高脂肪食摂取直後のいずれかである。複数回投与許容性試験（ＪＥ３−９９−０６−４０１）は、エプレレノン４００ｍｇの一日一回で７回分の用量を投薬された、６人の健康な男性被検者で行われた。
【０３６７】
５つの試験全ての一回投与絶食薬物動態データを組合わせて、国（日本、日本以外）、国内の試験、及び用量に関する因子による分散分析を、用量規準化されたＣｍａｘ及びＡＵＣ値に対して行い、国（民族）の効果を分析した。用量の規準化は、最低用量（一回投与については１０ｍｇ、複数回投与については１００ｍｇ）に対して行った。静脈内のデータがないので、分布量（Ｖ／Ｆ）及びクリアランス（ＣＬ／Ｆ）のパラメーターは見かけの値として表し、体重７０ｋｇに規準化した。分析された薬物動態パラメーターのいずれにおいても、日本と日本以外の試験間で統計的に有意な差はなかった。日本以外の試験における３用量に比べて日本人の試験では４００ｍｇエプレレノン用量のみだったので、複数回投与データの正式な統計分析及び比較は行わなかった。
【０３６８】
図Ａ−２０〜Ａ−２４及びＡ−２５〜Ａ−２９には、それぞれエプレレノン及び不活性な開環ラクトン形のエプレレノンに関する、一回投与薬物動態パラメーター対用量のグラフを示す。
【０３６９】
表Ａ−１１Ａ及びＡ−１１Ｂは、日本以外の試験及び日本の試験における、エプレレノン及びその不活性な開環ラクトンの、一回投与薬物動態パラメーターの最小二乗平均を示す。導かれ評価されたパラメーターのうちのいずれに関しても、日本と日本以外の集団間で統計的に有意な違いは見られなかった。
【０３７０】
表Ａ−１１Ｃには、摂食及び絶食条件における幾何学的最小二乗平均、平均値の比及び平均値の比に対応する９５％信頼区間（ＣＩ）であって日本及び日本以外の食物効果試験に関するものが含まれる。シーケンス（ｓｅｑｕｅｎｃｅ）、シーケンス内の被検者、期間及び投薬計画についての効果による分散分析（ＡＮＯＶＡ）モデルを用いて、Ｃｍａｘ及びＡＵＣパラメーターを分析し、そしてその結果幾何学的最小二乗平均、平均値の比及び平均値の比の９５％ＣＩを得た。
【０３７１】
表Ａ−１１Ｄ及びＡ−１１Ｅは、日本以外の１００、３００及び１０００ｍｇエプレレノン用量、及び日本の４００ｍｇエプレレノン用量に関する、用量規準化された薬物動態パラメーターの算術平均を示す。正式な統計分析は行わず、実際に得られたデータを比較のための目的のみにおいて示す。
【０３７２】
日本及び日本以外の一回投与薬物動態データの比較は、導き出された薬物動態パラメーターの間に何ら統計的に有意な差がなかったことを示す。ＡＵＣパラメータに反映された全エクスポージャーについて日本のデータで観察された食物効果は、日本以外の試験で観察されたものと同様である。日本の試験（４００ｍｇ）に関する平均の複数回投与薬物動態パラメーターは、日本以外の試験で得られたデータと妥当性をもってよく整合する。
【０３７３】
表Ａ−１１Ａ。一回投与エプレレノン薬物動態パラメーターに関する最小二乗平均
【０３７４】
【化４１】
2004503495.tif 000043
ａ　Ｆ検定、Ｐ値は日本及び日本以外の間の比較用でＡＮＯＶＡモデルからのもの
表Ａ−１１Ｂ。一回投与ＳＣ−７０３０３薬物動態パラメーターに関する最小二乗平均
【０３７５】
【化４２】
2004503495.tif 000044
ａ　Ｆ検定、Ｐ値は日本及び日本以外の間の比較用でＡＮＯＶＡモデルからのもの
表Ａ−１１Ｃ。摂食及び絶食状態におけるエプレレノン薬物動態パラメーターに関する最小二乗平均
【０３７６】
【化４３】
2004503495.tif 000045
ａ　Ｆ検定、Ｐ値は摂食及び絶食状態の間の比較用でＡＮＯＶＡモデルからのもの
表Ａ−１１Ｄ。複数回投与エプレレノン薬物動態パラメーターに関する算術平均
【０３７７】
【化４４】
2004503495.tif 000046
表Ａ−１１Ｅ。複数回投与ＳＣ−７０３０３薬物動態パラメーターに関する算術平均
【０３７８】
【化４５】
2004503495.tif 000047
本試験は、単盲法、無作為、偽薬対照、経口用量増加、逐次パネル試験であり、４０人の健康な日本人男性被検者をエプレレノン用量（５０、１００、２００、４００及び６００ｍｇ）の５つのパネルのうちの一つに暴露した。各パネルは、エプレレノンを投与された６人の被検者と偽薬を投与された２人の被検者から構成された。６人の被検者においてクロスオーバー法で、摂食及び絶食の状態で１００ｍｇエプレレノンの一回投与を投与することにより、同じ試験中で食物の効果も調べた。血液及び尿の連続採取サンプルを４８時間にわたって集め、エプレレノンの薬物動態を評価した。
【０３７９】
測定した臨床検査パラメーターのいずれにおいても臨床的に有意な異常は見られず、本試験に参加したいずれのボランティアからも有害な反応は報告されなかった。
【０３８０】
実施例Ａ−１２：複数回投与による日本人の薬物動態試験
日本人被検者間での複数回投与の安全性及び薬物動態の試験を日本で行った。この試験は単盲法、無作為、偽薬対照試験であった。合計８人の日本人男性被検者がこの試験に参加した（連続７日間、そのうちの６人はエプレレノン４００ｍｇの一回一日用量を投与され、そのうちの２人は偽薬を投与された）。一日目の一回投薬後及び７日間投薬後の薬物動態、腎性、及びホルモン性のパラメーターの測定のために、試験期間を通じて血液及び尿の連続サンプルを採取した。
【０３８１】
エプレレノンを投与された１人の被検者が２日目に軽い倦怠感を訴えたが、他の７人の被検者の誰からも他の有害な反応は報告されなかった。
【０３８２】
実施例Ａ−１３：肝臓性の障害
これはオープンラベルの、複数回投与試験であり、１６人の正常な健康被検者及び中程度の肝障害を有する１６人の被検者で行われた。被検者の障害の程度、Ｃｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ分類システムに基づくクラスＢ（腹水症を伴う）であった。これらの肝臓損傷を有する個体は性別、年齢、体重及び喫煙習慣に関して正常な健康体被検者とマッチ（ｍａｔｃｈｅｄ）させた。
【０３８３】
全参加者は、エプレレノンの一回４００ｍｇ用量を１日目の朝に投与された。２日目には試験薬を投与しなかった。３〜７日目に、被検者は一回４００ｍｇ用量のエプレレノンを投与された。投薬前及び１及び７日目の投薬後に、薬物動態分析用に血液及び尿サンプルを採取した。
【０３８４】
肝臓障害を有する被検者に対して、被検者の肝臓疾患あるいはその合併症に関する投薬は許容された。試験結果に影響を与える可能性のある投薬は許可されなかった。同時に行われた投薬のいずれも、試験を通して一貫した用法用量で行われた。
【０３８５】
被検者は、試験薬の一回目の投与の５日前から投与期間の最後まで、食塩量を管理された食事（一日当たり５０ｍｇ当量ナトリウム及び８０ｍｇ当量カリウム）で維持された。クレアチニンクリアランス率及びナトリウム排泄率は、ベースラインにおいて及び試験薬投与の間の各２４時間について測定された。
【０３８６】
それらの対数ノーマル薬物動態反応変数についての平均値の比に関する９５％信頼区間及び幾何学的平均の比に主に基づき、中程度の肝臓障害を有する被検者におけるエプレレノンの生物学的利用能を、健康被検者と比較した。平均の比に関する９５％信頼区間及び幾何学的平均の比は、以下の工程に従って導かれた：ＳＡＳ ＧＬＭ法のＬＳＭＥＡＮＳオプションを使用し、ＡＮＣＯＶＡから得られた最小差及びそれらに対応する標準誤差推定値で平均差に関する９５％信頼区間を構成する；平均差に関する平均差及び信頼区間の終止点の逆対数変換により幾何平均の比及び平均の比の９５％信頼区間を得る。
【０３８７】
基準（ｔｒｏｕｇｈ）血漿中濃度（Ｃｍｉｎ）データをエプレレノンに関して４￣８日目で二つの肝臓グループについて別々にまとめた。エプレレノンに関するＣｍｉｎデータの反復測定分析を６￣８日目に行い、エプレレノン４００ｍｇＱＤ複数回投与の第四日目までに、エプレレノンに関する定常状態に到達したか評価した。
【０３８８】
線形動態は、複数回投与ＡＵＣ０−２４の一回投与ＡＵＣ０−∞との比較に基づき、複数回投与ＡＵＣ０−２４の一回投与ＡＵＣ０−∞間の幾何平均の比、及び対数変換されたＡＵＣデータを用いた対応のある（ｐａｉｒｅｄ）ｔ検定から導かれた平均の比に関する９５％信頼区間を使用して評価された。
【０３８９】
正常被検者を肝損傷を有する被検者とマッチさせたため、性別、体重及び年齢に関して肝損傷を有する被検者とマッチさせた健常被検者との間に統計的に有意な違いはなかった。肝機能のそれぞれ及びマッチさせた健常グループにおいて、被検者は主に白人（≧８２％）であった。被検者の年齢は３２〜６４歳で、各グループの平均年齢は約４６〜５１歳であった。各グループの被検者の大部分は男性であった（≧６５％）。
【０３９０】
肝損傷の病因は、第一にアルコール性肝硬変（５６％）、続いて感染性肝硬変（１７％）、活動性慢性肝炎（６％）、及び他の原因（１７％）であった。中程度の肝損傷を有する被検者は平均６．６年間症状を呈していた。喫煙は、中程度の肝損傷を有する被検者の２８％（５／１８）で報告されていたのに対し、マッチさせた健常被検者では３５％（６／１７）であった。
【０３９１】
表Ａ−１３Ａ　エプレレノン一回及び複数回投与後の統計値のまとめ
【０３９２】
【化４６】
2004503495.tif 000048
エプレレノンの薬物動態パラメーターに関する幾何学最小二乗平均、９５％ＣＩ及び対応するｐ値を表Ａ−１３Ｂに示した。
【０３９３】
表Ａ−１３Ｂ　生物学的利用能の評価
【０３９４】
【化４７】
2004503495.tif 000049
表Ａ−１３Ｃ　線形動態評価
【０３９５】
【化４８】
2004503495.tif 000050
６〜８日目の基準血漿中濃度の反復測定分析の結果は、エプレレノン４００ｍｇＱＤ投与の４日目までにエプレレノンの定常状態の濃度に到達することを示した（日効果（ｄａｙ ｅｆｆｅｃｔ）に関するｐ値は、健常被検者では０．０７６１であり、中程度の肝損傷を有する被検者では０．１１１８であった）。
【０３９６】
エプレレノンの血漿中濃度は、一回投与後３時間後及び複数回投与後のすべての時点において、中程度の肝損傷を有する被検者において健常被検者よりも、一貫して高くなった（図Ａ−３０）。
【０３９７】
本試験により、エプレレノンの代謝は中程度の肝損傷によって有害な作用を受けないことが示された。一回投与（４００ｍｇ）及び複数回投与（４００ｍｇＱＤ）によるエプレレノン投与の後、血漿中のエプレレノンのエクスポージャー（ＡＵＣで表される）は、中程度の肝損傷を有する被検者で、マッチさせた健常被検者よりも統計的に有意に高かった（エプレレノンに関して４１〜５０％高い）。エプレレノンの複数回４００ｍｇＱＤ投与の後４日目までに、エプレレノンは定常状態の血漿中濃度に達した。
【０３９８】
一回（ＡＵＣ０−∞、４３５７８．３対２９１１４．１ｎｇ／ｍＬ時）及び複数回（ＡＵＣ０−２４、４３７６５．９対３００６６．４ｎｇ／ｍＬ時）投与後の両方において、中程度の肝障害を有する被検者は、マッチさせた健常被検者と比べて、ＡＵＣ値の統計的に有意な増加を見せた。中程度の肝障害を有する被検者では、マッチさせた健常被検者と比べて、平均エプレレノンＡＵＣ値は一回投与後には４１〜５０％高く、複数回投与後には４６％高かった。しかし、エプレレノンの平均ピーク血漿中濃度（Ｃｍａｘ）及びエプレレノンＣｍａｘに到達するまでの時間（Ｔｍａｘ）は、これらの被検者群間で統計的に有意な差がなかった。エプレレノン４００ｍｇＱＤ投与後の線形動態をエプレレノンについて確立した。平均ＡＵＣ値の比（ＡＵＣ０−２４／ＡＵＣ０−∞）に関する９５％信頼区間は、両分析対照物について等価点（ｅｑｕａｌｉｔｙ ｐｏｉｎｔ）、１．０を含んだ。６〜８日目の基準血漿中濃度についての反復測定分析により、両被検者群において、エプレレノン４００ｍｇＱＤ投与の４日目までに、エプレレノンの定常状態濃度に到達したことが示された（日効果のｐ値≧０．０７６１）。
【０３９９】
中程度の障害を有する被検者における全エクスポージャーは健常被検者におけるよりも大きかったが、試験投薬は被検者群において等しく良好に許容されたものと見受けられた。有害な作用が報告されたのは、正常肝機能を有する被検者の３５％、中程度の肝障害を有する被検者の４４％であった。有害な作用は主に軽度から中程度の重症度であり、不確かにあるいはおそらく試験投薬と関係した。離脱を生じる有害作用や重篤な有害作用は報告されなかった。
【０４００】
エプレレノン投与、血漿中のエプレレノンのエクスポージャー（ＡＵＣで表される）は、マッチさせた健常被検者よりも中程度の肝障害を有する被検者において統計的に有意に高かった（エプレレノンに関して４１〜５０％高い）。エプレレノンの複数回４００ｍｇＱＤ投与語４日目までに、エプレレノンの定常状態の血漿中濃度に到達した。中程度の障害を有する被検者におけるエプレレノンのエクスポージャーは健常被検者におけるよりも大きかったが、試験投薬は２つの被検者群において等しく良好に許容されたものと見受けられた。
【０４０１】
実施例Ａ−１４：高血圧の治療におけるエプレレノンの臨床効果
高血圧患者において、複数の医療機関にまたがった（ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ）、無作為、二重盲検、平行群試験を行った。この試験は、血圧（ＢＰ）に対する作用、エプレレノン（ＥＰＬ）の偽薬（ＰＬ）への用量範囲の許容度及び安全性を比較するように企画された。スピロノラクトン（ＳＰＬ）は、活性な対照として投与された。試験は、スクリーニング法の完了及び現在の全ての抗高血圧の投薬の中断のための、２週間の処理前期間からなった。スクリーニング期間に続いて４週間の単盲偽薬リードイン処理期間を設けた。無作為化に続いて８週間の二重盲検活性又は偽薬処理の期間があった。
【０４０２】
第一の有効性の尺度は、偽薬と比較した、基準（ｔｒｏｕｇｈ）で測定したカフ収縮期血圧のベースラインからの変化であった。第二の有効性の尺度は、カフ評価基準収縮期血圧の変化、及び通いの血圧モニタリングにより評価された２４時間平均拡張期及び収縮期血圧の変化を含んだ。安全性は、定期的な臨床検査、生理学的試験、ＥＣＧｓ、および有害反応の監視を行うことにより評価した。
【０４０３】
合計４１７人の患者を、以下の３種の毎日の投薬の一つを処方されるように無作為に割り当てた：（１）エプレレノン（５０、１００、若しく４００ｍｇ、ＱＤあるいは分割した用量で投与）、（２）スピロノラクトン（１００ｍｇ／日を分割した用量で投与）、又は（３）偽薬。ベースラインから最終訪問までの血圧の修正平均変化（ｍｍＨｇ）を表Ａ−１４Ａに記載した。
【０４０４】
表Ａ−１４Ａ：エプレレノン、スピロノラクトン、及び偽薬による二重盲検処理の間の血圧変化
【０４０５】
【化４９】
2004503495.tif 000051
これらの反応は、偽薬とは有意に相違した（ｐ±０．０５）。２４時間ＡＢＰＭ ＤＢＰ及びＳＢＰの基準（最後の４時間）における減少は、ＥＰＬがＱＤ又はＢＩＤで投与されても同様であった。ＱＤ及びＢＩＤ投薬法に関するピークと基準の比は、全ての用法で同様であって（１．０４〜１．１０）、一日一回のエプレレノンの投与による２４時間にわたる持続した抗高血圧効果を示唆する。エプレレノンは良好に許容され、有害作用の発生は偽薬と同様であり雌性乳房症の報告はなかった。
【０４０６】
第一及び第二の有効性測定のサブグループ分析を、例えば人種（黒人、非黒人、日本人など）、性別、年齢、血漿中レニン濃度、アルドステロン／レニン活性の比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の有無、高血圧の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴などのような因子のベースラインの記録に基づくサブグループに関して行うことができる。年齢のような連続的な尺度に基づくサブグループは中間値で二分できる。
【０４０７】
実施例Ａ−１５：左心室肥大及び本態性高血圧を罹患する患者におけるエプレレノン及びエナラプリル単独及び互いの組合わせの有効性及び安全性の比較試験
左心室肥大（ＬＶＨ）及び本態性高血圧を罹患する患者において、臨床試験を行って、９ヶ月の処理の後、血圧（ＢＰ）の変化及び磁気共鳴画像診断（ＭＲＩ）により測定された左心室質量（ＬＶＭ）の変化についての、単独あるいは互いに組合わせて投与されたエナラプリル及びエプレレノンの効果を評価する。試験は、複数の医療機関にまたがった、無作為、二重盲検、偽薬試験（ｒｕｎ−ｉｎ）、平行群試験で、最低１５０人のＬＶＨ及び本態性高血圧の完全患者を用い、１から２週間の処理前スクリーニング期間及びそれに続く２週間の単盲法偽薬試験期間及び９ヶ月間の二重盲検処理期間から構成される。
【０４０８】
単盲法偽薬試験期間に入る患者は（１）前もって（ａ）Ｓｏｋｏｌｏｗ Ｌｙｏｎ の電圧の基準による（Ｓｏｋｏｌｏｗ Ｍら Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ １９４９； ３７： １６１）あるいは（ｂ）Ｄｅｖｅｒｅｕｘの基準による（ＬＶＭＩ＝１３４ｇ／ｍ２（男性）及び１１０ｇ／ｍ２（女性）；Ｎｅａｔｏｎ ＪＤら ＪＡＭＡ １９９３； ２７： ７１３−７２４）ＬＶＨを示す心電図を有し；及び（２）以下のような座位血圧を有する： （ａ）ｓｅＤＢＰ＜１１０ｍｇＨｇ及びｓｅＳＢＰ＝１８０ｍｍＨｇ、現在抗高血圧のための投薬を受けている場合、あるいは（ｂ）ｓｅＤＢＰ＝８５ｍｍＨｇ及び＜１１４ｍｍＨｇ及びｓｅＳＢＰ＞１４０ｍｍＨｇ及び＝２００ｍｍＨｇ、現在抗高血圧のための投薬を受けていない場合。
【０４０９】
単盲法偽薬試験期間中の訪問２で、全患者はＤｅｖｅｒｅｕｘの基準によるＬＶＨを示す心エコー図を有していなければならない。２週間の単盲法偽薬試験の完了後、及びＭＲＩを受けた後、そして中核研究機関によって受け入れ可能と承認された後、患者は無作為に３グループのうちの１つに分けられることになる：エプレレノン、エナラプリル、若しくはエプレレノン＋エナラプリル１０ｍｇ。二重盲検法処理の最初の２週間、患者は（１）エプレレノン５０ｍｇ＋偽薬、（２）エナラプリル１０ｍｇ＋偽薬若しくは（３）エプレレノン５０ｍｇ＋エナラプリル１０ｍｇ、を与えられる。試験投薬の用量は第二週目で全患者について、（１）エプレレノン２００ｍｇ＋偽薬（２）エナラプリル４０ｍｇ＋偽薬（３）エプレレノン２００ｍｇ＋エナラプリル１０ｍｇに効力滴定（ｆｏｒｃｅ−ｔｉｔｒａｔｅｄ）される。表Ａ−１５Ａに上記の投薬スキームを図示する。
【０４１０】
表Ａ−１５Ａ。試験投薬用量レベル
【０４１１】
【化５０】
2004503495.tif 000052
ヒドロクロロチアジド　１２．５
アムロジピン（Ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ）　１０ｍｇ
第８週目においてＢＰが制御されない場合（ＤＢＰ＝９０ｍｍＨｇあるいはＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇ）、オープンラベルのヒドロクロロチアジド（ＨＣＴＺ）１２．５ｍｇを加えることにする。第１０週目においてＢＰが未制御の場合、（１）ＨＣＴＺを第８週で開始していた場合、ＨＣＴＺ用量を２５ｍｇまで増量し、あるいは（２）第８週においてそのようにしていなかった場合、ＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加える。第１２週においてＢＰが制御されていない場合、（１）以前に第８週か第１０週でそうしていない場合、オープンラベルのＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加え、あるいは（２）第１０週でそうしていない場合、ＨＣＴＺ用量を２５ｍｇまで増量する、あるいは（３）患者がＨＣＴＺ２５ｍｇを投与されている場合、アムロジピン１０ｍｇを加える。第１６週あるいはその後の任意の訪問時において、患者が持続して未制御のＤＢＰを示す場合（すなわち、３〜１０日間離れた連続した２回の訪問時にｓｅＤＢＰ＝９０ｍｍＨｇあるいはｓｅＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇで持続）、その患者は試験への参加を中止する。
【０４１２】
患者が二重盲検処理のみを受けていて、試験期間中いつも二次性高血圧を呈している場合、その患者は参加を中止する。オープンラベル投薬処理を受けている患者は、高血圧が解消するまで逆順で加えられる下降滴定のオープンラベル投薬を受ける。全てのオープンラベル投薬が打ち切られた後に二次性高血圧がまだ存在する場合、患者は試験への参加を中止する。試験中の任意の時点で、１〜３日間離れた２回連続の訪問時の反復測定で（ＢＵＮ及びクレアチニンレベルも引かれ、サンプルは分けられ地域及び中央の研究所に送られ、処理の決定は地域の値に基づく）血清中カリウムレベルが上昇する場合（＞５．５ｍ当量／Ｌ）、その患者は参加を中止する。注：ＢＵＮ及び／又はクレアチニンレベルがベースラインより有意に上昇する場合（クレアチニン＝２．０ｍｇ／ｄＬ又は＝１．５ｘベースライン値、又はＢＵＮ＝３５ｍｇ／ｄＬ又は２ｘベースライン値）、その患者は解消するまで医学的な処置に従うべきである。
【０４１３】
患者は、第０、２、４、６、８、１０、１２、１６週目及びその後は１ヶ月毎に、合計９ヶ月間、評価のために病院に戻ってくる。各訪問時に、心拍数、ＢＰ、血清中カリウムレベル、及び有害な症状を評価する。ＢＵＮ及びクレアチニンレベルは第２及び６週に測定する。臨床安全性のためのさらなる実験室での血液の検査を毎月行う。定期的な尿検査をを３ヶ月毎に行う。神経ホルモンプロファイル（血漿レニン［全及び活性］、血清アルドステロン、及び血漿コルチゾール）及び特別な調査（ＰＩＩＩＮＰ、ＰＡＩ、ミクロアルブミン尿症、及びｔＰＡ）を、第０、１２、週目及び第６及び９ヶ月目に行う。遺伝子型分析のための血液サンプルを０週目に採取する。スクリーニング時及び９ヶ月目に、１２のｌｅａｄ　ＥＣＧ及び生理学的検査を行う。ＭＲＩによるＬＶ質量の変化の評価、保存維持のための血液サンプル、甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ）のための血液サンプル、アルブミン、カリウム、及びクレアチニンのための２４時間尿採取を第０週及び９ヶ月目で行う。尿中アルドステロンのための２４時間尿採取を、第０、１２週及び６及び９ヶ月目で行う。早期に終了する場合、ＭＲＩ及びＴＳＨのための血液サンプルは、最低３ヶ月間二重盲検処理を受けた患者について行う。第０、１２週及び６及び９ヶ月目において全患者について薬物動態データを集めた。
【０４１４】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４１５】
【化５１】
2004503495.tif 000053
Ｐｂｏ＝偽薬
Ｅｎ＝エナラプリル
（１）心エコー図又は心電図毎のＬＶＨ。
（２）セクション４．５で記載した未制御ＢＰのレスキューの基準。
（３）ＭＲＩ。
（４）強制上方滴定。試験の任意の時点で、１〜３日間離れて２回続いた訪問時の反復測定で血清カリウムレベルが上昇する場合（Ｋ＞５．５ｍ当量／Ｌ）、患者は参加を中止しなければならない。
（５）ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇについて、オープンラベルでＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加える。
（６）ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇの時、第８週で行っていない場合オープンラベルでＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加える、又は第８週でＨＣＴＺ１２．５ｍｇが加えられていた場合ＨＣＴＺ用量を２５ｍｇまで増量する。
（７）第１２週でＢＰが未制御の時、第８又は１０週で行っていない場合オープンラベルでＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加える、又は第１０週で行っていない場合ＨＣＴＺ用量を２５ｍｇまで増量する、又は患者がＨＣＴＺ２５ｍｇを投与されている場合アムロジピン１０ｍｇを加える。
（８）第１６週又は任意のその後の訪問時に、患者が持続して未制御のＢＰを示す場合（すなわち、３〜１０日間離れた連続した２回の訪問時にｓｅＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇあるいはｓｅＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇで持続）、その患者は試験への参加を中止する。
【０４１６】
第一の有効性の尺度は、エプレレノングループ対エナラプリルグループにおける、ＭＲＩで評価される、ＬＶＭのベースラインからの変化である。さらに、有効性は有効性は患者の食塩感受性の程度に関して三分位で評価される（ここで三分位は食塩誘発に対する血圧応答の増分によって経験的に決定される）。
【０４１７】
第二の有効性の尺度は、以下である：（１）３つの処理群間のＬＶＭのベースラインからの変化；（２）３つの処理群のそれぞれにおける座位基準カフＤＢＰ（ｓｅＤＢＰ）及びＳＢＰ（ｓｅＳＢＰ）のベースラインからの変化；（３）大動脈コンプライアンス及び心室充満パラメーター；及び（４）特別な試験（ＰＩＩＩＮＰ、ミクロアルブミン尿症、ＰＡＩ、及びｔＰＡ）。さらに、３処理群の長期間の安全性及び許容性を比較する。
【０４１８】
試験の第一の目的は、ＬＶＨ及び本態性高血圧を呈する患者において、左心室質量（ＬＶＭ）の変化に対するエナラプリルとエプレレノンの効果を比較することである。第二の目的は、以下である：（１）３処理群間のＬＶＭのベースラインからの変化を比較すること；（２）座位基準カフＤＢＰ及びＳＢＰにより測定された抗高血圧効果を３処理群間で比較すること；（３）ＭＲＩで測定される大動脈コンプライアンス及び心室充満パラメーターに対する３処理群の効果を比較すること；（４）タイプＩＩＩプロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド（ＰＩＩＩＮＰ）の測定により線維症の血漿マーカーに対する、ミクロアルブミン尿症の測定により腎糸球体機能に対する、及びプラスミノーゲン活性化因子阻害剤（ＰＡＩ）及び組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔＰＡ）の測定によりフィブリン溶解バランスに対する、３処理群の効果を比較すること；及び（５）３処理群の長期間の安全性及び許容性を比較すること。
【０４１９】
第一及び第二の有効性尺度のサブグループ分析は、例えば、性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性の比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の有無、高血圧の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴などのような因子のベースラインの記録に基づく他のサブグループに関して行うことができる。年齢のような連続的な尺度に基づくサブグループは中間値で二分することができる。
【０４２０】
実施例Ａ−１６：低レニン性高血圧症の患者におけるエプレレノンとロサルタンの比較試験
低レニン性高血圧症の患者において臨床試験を行ってエプレレノンおよびロサルタンの抗高血圧効果を比較する。試験は、複数の医療機関にまたがった、無作為、二重盲検、偽薬試験、平行群試験で、最低１５０人の完全患者を用いる。各患者は、食塩誘発一方向試験により食塩感受性について試験される。試験は、１から３週間の処理前スクリーニング期間、続いて２から３週間の単盲法偽薬試験期間及び１６週間の二重盲検処理期間からも構成される。偽薬試験期間を終了し、２回連続の試験訪問においてエントリーのための血圧（ＢＰ）基準（平均座位拡張ＢＰ［ｓｅＤＢＰ］＝９０ｍｍＨｇ及び＝１１５ｍｍＨｇ及び平均座位収縮期ＢＰ［ｓｅＳＢＰ］＜２００ｍｍＨｇ）に適合した後、患者はエプレレノン又はロサルタンのいずれかを投与されるように無作為化される。患者は、最初の４週間、エプレレノン１００ｍｇ又はロサルタン５０ｍｇを投与される。第４週でＢＰが未制御（ＤＢＰ＝９０ｍｍＨｇ）の場合、試験投薬の用量をエプレレノン２００ｍｇ又はロサルタン１００ｍｇまで増量する。第８週でＢＰが未制御の場合、ヒドロクロロチアジド（ＨＣＴＺ）１２．５ｍｇを加える。第１２週でＢＰが未制御の場合、第８週で行っていなければ、ＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加えるか、又は第８週で開始していれば、ＨＣＴＺ用量を２５ｍｇまで増量する。患者は第１６週まで治療を続ける。表Ａ−１６Ａに上記の投薬スキームを図示する。
【０４２１】
表Ａ−１６Ａ。試験投薬用量レベル
【０４２２】
【化５２】
2004503495.tif 000054
心拍数、ＢＰ、活性カリウムレベル、及び有害な症状を、訪問時毎に評価する（第０、２、４、６、８、１０、１２、１４、及び１６週目）。第０週で、遺伝子型分析及び保存維持のための血液サンプル及びアルドステロン、カリウム、ナトリウム、クレアチニン及びクレアチニンクリアランスの評価のための２４時間尿サンプルを採取し；第０週の２４時間尿採取物の一部を保存する。血漿レニンをスクリーニングにおいて測定し；第０、８、及び１６週で、血清アルブミン、血漿レニン、及び血漿コルチゾールを測定する。臨床の安全性に関するさらなる実験室での評価（血液学、血液化学、及び尿検査）を、第０、４、８、１２及び１６週で行う。１２のリード心電図を第０及び１６週で行う。スクリーニング及び第１６週で生理学的試験を行う。
【０４２３】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４２４】
【化５３】
2004503495.tif 000055
＊バイタルサイン、Ｋ＋及び有害症状のための短縮された訪問
（１）セクション４．５で記載した未制御のＢＰのためのレスキュー基準。
（２）患者は２回連続の訪問でエントリーＢＰ基準に適合し、二重盲検フェーズに適格とならなければならない。
（３）遺伝子型のための血液サンプル。
（４）ＢＰが制御されない場合（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ）、用量を増加してエプレレノン２００ｍｇ又はロサルタン１００ｍｇとする。
（５）ＢＰが制御されない場合（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ）、ＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加える。
（６）ＢＰが制御されない場合（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ）、第８週で加えていなかった場合はＨＣＴＺ１２．５ｍｇを加え、又は第８週で１２．５ｍｇを加えていた場合はＨＣＴＺ用量を２倍量の２５ｍｇとする。
【０４２５】
第一の有効性の尺度は、エプレレノンとロサルタンの間の、第８週と１６週での基準カフｓｅＤＢＰのベースラインからの平均変化である。さらに、有効性は患者の食塩感受性の程度に関して三分位で評価される（ここで三分位は食塩誘発に対する血圧応答の増分によって経験的に決定される）。
【０４２６】
第二の有効性の尺度は、以下である：（１）第８週と１６週での基準カフｓｅＤＢＰのベースラインからの平均変化；（２）追加のＨＣＴＺを必要とする患者の比率；及び（３）目標ＢＰ（ＤＢＰ＜９０ｍｍＨｇ）又はＤＢＰにおいて＝１０ｍｍＨｇの減少に適合する患者の比率。エプレレノン及びロサルタンで処理された患者において、ｓｅＤＢＰにおけるベースラインからの変化及び処理前のアルドステロン／レニンの比の間の関連及び２４時間尿検査（尿中アルドステロン、カリウム、ナトリウム、及びクレアチニン、及びクレアチニンクリアランス）を評価するための、及び報告される有害症状、臨床検査、生理学的試験及び心電図により評価されるエプレレノン及びロサルタンの安全性及び許容性を評価するための、他の第二の尺度を用いることができる。
【０４２７】
低レニン性高血圧の患者に関する本試験において、エプレレノンの有効性を選択的アンジオテンシンＩＩ受容体アンタゴニストであるロサルタンの有効性と比較する。第８及び１２週で、両処理群の未制御の高血圧を呈する患者について、ヒドロクロロチアジド（ＨＣＴＺ）を加えることができる。ＨＣＴＺはＲＡＡＳを活性化し、それゆえ各薬剤の成功において活性化の果たす役割を例示するだろう。本試験の第一の目的は、低レニン性高血圧の患者において、第８週及び１６週で、エプレレノン対ロサルタンの座位基準カフ拡張期ＢＰ（ｓｅＤＢＰ）におけるベースラインからの平均変化を比較することである。本試験の第二の目的は以下である：（１）第８週及び１６週で、座位カフ収縮期ＢＰ（ｓｅＳＢＰ）におけるベースラインからの平均変化、追加のＨＣＴＺを必要とする患者の比率、及び目標ＢＰ（ＤＢＰ＜９０ｍｍＨｇ又はＤＢＰにおける＝１０ｍｍＨｇの減少）に適合する患者の比率をエプレレノン対ロサルタン処理された患者で比較すること；（２）エプレレノン及びロサルタンで処理された患者において、ｓｅＤＢＰにおけるベースラインからの変化及び処理前のアルドステロン／レニンの比の間の関連、及び処理前の２４時間尿検査（尿中アルドステロン、カリウム、ナトリウム、及びクレアチニン、及びクレアチニンクリアランス）を評価すること；及び（３）報告される有害症状、臨床検査、生理学的試験及び心電図により評価されるエプレレノン及びロサルタンの安全性及び許容性を評価すること。
【０４２８】
第一及び第二の有効性の尺度のサブグループ分析を、例えば人種（黒人、非黒人、日本人など）、性別、年齢、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の有無、高血圧の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴などのような因子のベースラインの記録に基づくサブグループに関して行うことができる。年齢のような連続的な尺度に基づくサブグループは中間値で二分できる。
【０４２９】
実施例Ａ−１７：黒人及び白人の高血圧症患者における、エプレレノン対偽薬及び対ロサルタンの抗高血圧効果及び安全性の比較試験
臨床試験を行って、高血圧症の黒人患者における及び高血圧症の白人患者における、エプレレノン対偽薬及び対ロサルタンの抗高血圧効果及び安全性及び許容性を比較する。本試験において、高血圧症は座位拡張期血圧（ＤＢＰ）＝９５ｍｍＨｇかつ＜１１０ｍｍＨｇ、そして座位収縮期血圧（ＳＢＰ）＜１８０ｍｍＨｇとして定義した。本試験は複数の医療機関にまたがった、無作為、二重盲検、偽薬及び活性薬対照、偽薬試験、平行群試験で、最低５００人の無作為に選択された中程度の高血圧症の黒人及び白人が関わるものである。各患者は、食塩誘発一方向試験により食塩感受性について試験される。試験はさらに１から２週間の処理前スクリーニング期間とそれに続く２から４週間の単盲法偽薬試験期間及び１６週間の二重盲検処理期間から構成される。黒人患者及び白人患者は各試験機関内で約２：１の割合で均衡させ前もって階層分けされて試験に参加する。単盲法の偽薬試験機関の終了後に、適格の患者を無作為に分けて、エプレレノン、偽薬若しくはロサルタンを投与されるようにする。
【０４３０】
二重盲検試験の最初の４週間で、患者はエプレレノン５０ｍｇ、ロサルタン５０ｍｇあるいはマッチさせた偽薬を投与される。４、８又は１２週目で血圧（ＢＰ）が未制御（ＤＢＰ＝９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＝１４０ｍｍＨｇ）の場合、試験投薬の用量を増量して、エプレレノン１００ｍｇ、ロサルタン１００ｍｇあるいはマッチさせた偽薬とする。適切なＢＰ制御を呈する患者については用量は変化させない。８又は１２週目でＢＰが未制御（ＤＢＰ＝９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＝１４０ｍｍＨｇ）で、かつ患者がエプレレノン１００ｍｇ、ロサルタン１００ｍｇ又はマッチさせた偽薬の投与中の場合、用量を増量しエプレレノン２００ｍｇ、ロサルタン１００ｍｇ又はマッチさせた偽薬とする。２、６、１０及び１４週目では、試験薬の用量を上向きに滴定せず、現在の用量の完全な効果のための時間をとるようにする。表Ａ−１７Ａに上記の投薬スキームを示す。
表Ａ−１７Ａ　試験投薬用量レベル
【０４３１】
【化５４】
2004503495.tif 000056
第１２週の間あるいはその後においてＢＰが未制御（ＤＢＰ＝９５ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＝１５０ｍｍＨｇ）で、かつ患者が試験薬の最高許容用量を投与中の場合、彼／彼女については試験を中止させる。試験中のどこかの時点で、症候性低血圧（すなわち、低ＢＰに伴うめまい、眩暈感あるいは立ち暗み）が生じる場合、試験薬を次の低用量まで下方滴定してもよい；しかし、患者に試験薬の最低用量を投与中の場合（エプレレノン５０ｍｇ、ロサルタン５０ｍｇ、あるいはマッチさせた偽薬）、あるいは試験中のどの時点でも、１から３日間離れた二回連続の診断でＤＢＰ＝１１０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ＝１８０ｍｍＨｇである場合、その患者は試験を中止する。患者は試験投薬をトータルで１６週間受ける。
【０４３２】
第０、２、４、６、８、１０、１２、１４、１６及び１７週で、患者は病院に戻り評価を受ける。心拍数、ＢＰ、血清カリウムレベル、及び有害事象について各通院で評価する。血液学及び生化学的評価及び尿検査を安全のために０、１６、及び１７週目、又は最終通院時に行う。さらに、神経ホルモンプロファイル（血漿レニン［全及び活性］、血清アルドステロン、及び血漿コルチゾール）を、０及び１６週目、又は最終通院時に採取する。ミクロアルブミン尿症も測定のためのスポットの尿を０及び１６週目又は最終通院時に行う。１２−リード心電図及び生理学的検査をスクリーニンング時及び１７週目又は最終通院時に行う。
【０４３３】
この試験の一部として、集団薬物動態を測定する、部門ごとに１００人の患者の部分試験（全部で３００人の患者）、を行う。エプレレノンの血漿濃度に関する通院は０日目、及び通院３Ａ及び５Ａに行う。２つの７ｍＬ血液サンプルを０日目、及び通院３Ａ及び５Ａ時に採取する。０日目では、第一の血液サンプルを０時間目（投薬前）に採取し、第二の血液サンプルを試験薬の最初の投薬の１時間後に採取し；通院３Ａ及び５Ａに関しては、患者は病院に戻る前の午前中、彼／彼女の定期的に計画された時点において試験薬を摂取し、そして２回分の血液サンプルを１時間おいて採取する。通院３Ａ及び５Ａにおいて、患者は一回の午前中又は午後の通院のいずれかを計画される。
【０４３４】
下記の図に試験プロトコルを示す：
【０４３５】
【化５５】
2004503495.tif 000057
（１）試験中のいつでも、１〜３日おいた二回連続の通院時に、患者のＤＢＰ≧１１０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１８０ｍｍＨｇである場合、その患者は試験を中止する。
（２）ＢＰ未制御の場合（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１４０ｍｍＨｇ）、用量を増加しエプレレノン１００ｍｇ又はロサルタン１００ｍｇ又はマッチさせた偽薬とする。
（３）ＢＰ未制御の場合（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１４０ｍｍＨｇ）、前回の用量がエプレレノン１００ｍｇ又はロサルタン１００ｍｇ又はマッチさせた偽薬の場合、用量を増加しエプレレノン２００ｍｇ又はロサルタン１００ｍｇプラス偽薬又はマッチさせた偽薬とする。
（４）試験中のいつでも、症候性低血圧が生じ、かつ患者に試験薬の最低用量を投与中でない場合、試験薬を次の低用量まで下方滴定してもよい；しかし、患者に試験薬の最低用量を投与中の場合（エプレレノン５０ｍｇ又はロサルタン５０ｍｇ又はマッチさせた偽薬）、彼／彼女は試験を中止しなければならない。
（５）集団ＰＫサンプルを採取する。
（６）１〜３日間おいた２回連続の時点のカリウムレベルが上昇している場合（カリウム濃度＞５．５ｍＥｑ／Ｌ）、試験薬の最低用量である場合、その患者は試験を中止しなければならない。最低用量でない場合、試験薬を一段階減量してもよい。試験薬減量後に、１〜３日おいて、２回続いて、カリウムが＞５．５ｍＥｑ／Ｌのままである場合、その患者は試験を中止しなければならない。１〜３日おいて、カリウムが＞５．０ｍＥｑ／Ｌだが≦５．５ｍＥｑ／Ｌである場合、試験薬は上方に滴定してはならない。この場合、第１２週よりも前にＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１４０ｍｍＨｇであるか、第１２週あるいはそれ以降にＤＢＰ≧９５ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１５０ｍｍＨｇである場合、その患者は試験を中止しなくてはならない。
（７）第１２週よりも前にＢＰが未制御（ＤＢＰ≧９０ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１４０ｍｍＨｇ）であるか、第１２週あるいはそれ以降にＤＢＰ≧９５ｍｍＨｇ又はＳＢＰ≧１５０ｍｍＨｇであり、かつ患者に試験薬の最高用量を投与中である場合、彼／彼女は試験を中止しなければならない。
【０４３６】
有効性の第一の尺度は、全患者（黒人及び白人）における、第１６週での、エプレレノン対偽薬の間の、座位基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの平均変化である。さらに、有効性は三分位による患者の食塩感受性の程度に関連して評価される（ここで三分位は食塩誘発に応答した血圧の増分により経験的に定める）。第一の安全終止点は、１６週を超える深刻な及び深刻でない有害事象、試験中止、及び検査室の異常である。
【０４３７】
第二の終止点は以下である：（１）第１６週での、人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬の間の、座位基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの平均変化；（２）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対ロサルタンの間の、座位基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの平均変化；（３）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬若しくはロサルタンの間の、座位基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの平均変化；（４）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬若しくはロサルタンの間の、尿中アルブミンのクレアチニンに対する比により測定される、ミクロアルブミン尿症におけるベースラインからの平均変化；（６）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬若しくはロサルタンの間の、血清カリウム、マグネシウム、ナトリウム、アルブミン、及びクレアチニンにおけるベースラインからの平均変化；（７）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬若しくはロサルタンの間の、神経ホルモンプロファイル（血漿レニン［全及び活性］、血清アルドステロン、及び血漿コルチゾール）におけるベースラインからの平均変化；（８）第１６週での、全患者における及び人種グループ内及びグループ間での、エプレレノン対偽薬若しくはロサルタンの間の、神経ホルモン、代謝、腎及び抗高血圧についての効果に関するベースラインからの平均変化であって選択されたサブグループ内におけるもの、例えば、女性、高齢者（＝６５歳）、肥満者（体格指数：ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ＝３０ｋｇ／ｍ２）、ミクロアルブミン尿症患者（尿中アルブミンとクレアチニンの比＞．０４１ｍｇ　アルブミン／ｍｇクレアチニン）、及び特定高血圧患者（ＳＢＰ＝１６０ｍｍＨｇ）；及び（９）薬物の見かけのクリアランスに影響するような患者の因子（共変量）に対するエプレレノンの血漿濃度−時間プロファイル。
【０４３８】
本試験の第一の目的は （１） 第１６週で座位収縮期血圧（ＤＢＰ）により測定される軽度から中程度の高血圧を呈する全患者（黒人及び白人）において、エプレレノンの抗高血圧作用対偽薬を比較すること；及び （２） １６週間の治療の間、全患者において、エプレレノン対偽薬の安全性及び許容性を比較することである。
【０４３９】
本試験の第二の目的は （１） 黒人及び白人高血圧患者内及び間で、ＤＢＰにより測定されるエプレレノン対偽薬の抗高血圧作用を比較すること；（２） 全患者中及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、ＤＢＰにより測定されるエプレレノン対ロサルタンの抗高血圧作用を比較すること；（３） 全患者中及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、座位収縮期血圧（ＳＢＰ）により測定されるエプレレノン対偽薬又はロサルタンの抗高血圧作用を比較すること；（４） 全患者中及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、ミクロアルブミン尿症の測定のためのスポット尿により測定される、エプレレノン対偽薬又はロサルタンの腎作用に関する効果を比較すること；（５） 全患者及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、血清カリウム、マグネシウウ及びクレアチニンレベルにより測定される、エプレレノン対偽薬又はロサルタンの腎作用に関する効果を比較すること；（６） 全患者中及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、エプレレノン対偽薬又はロサルタンの、神経ホルモンプロファイル（血漿レニン［全及び活性］、血清アルドステロン、及び血漿コルチゾール）に関する効果を比較すること；（８） 全患者中及び黒人及び白人高血圧患者内及び間で、選択されたサブグループ、例えばａ）女性；ｂ）高齢者（＝６５歳）；ｃ）肥満者（体格指数＝３０ｋｇ／ｍ２）；ｄ）ミクロアルブミン尿症患者（ミクロアルブミン尿症＞．０４１　ｍｇアルブミン／ｍｇクレアチニン）；及びｅ）特定の高血圧患者（ＳＢＰ＝１６０ｍｍＨｇ）において、エプレレノン対偽薬又はロサルタンの、神経ホルモンの代謝、腎及び抗項血圧作用に関する効果を比較すること；及び（９） エプレレノンの血漿濃度−時間プロファイルをモデル化して、薬物の見かけのクリアランスに影響する患者因子（共変量）を特定することである。
【０４４０】
第一及び第二の有効性尺度のサブグループ分析は、例えば性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性の比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の存在、高血圧の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴、などのような因子のベースラインの記録に基づくサブグループに関して行うことができる。年齢のように連続的尺度に基づくサブグループは中央値で二分することができる。
【０４４１】
実施例Ａ−１８：２型糖尿病、アルブミン尿症、及び高血圧の患者における、エプレレノン対エナラプリルの抗高血圧、腎、及び代謝に関する作用の比較試験
２型糖尿病、アルブミン尿症、及び高血圧症の患者において、エプレレノン及びエナラプリル、及び併用の抗高血圧、腎、及び代謝作用を比較するための臨床試験を行う。本試験は、複数の機関における、無作為、二重盲検、活性対象、偽薬試験、平行群試験であり、最大２００人の無作為に選択された、２型糖尿病、アルブミン尿症、及び高血圧症の患者が参加するものである。食塩誘発一方向試験により、各患者の食塩感受性を試験する。試験はさらに１〜２週間の処理前スクリーニング期間とそれに続く２〜４週間の単盲偽薬試験機関及び２４週間二重盲検処理遺憾より構成される。単盲試験期間の終了後、適格な患者は無作為に３グループのうちの一つに入れられる：エプレレノン＋偽薬、エナラプリル＋偽薬、あるいはエプレレノン＋エナラプリル。二重盲検処理の最初の２週間で、患者はエプレレノン５０ｍｇと偽薬、エナラプリル１０ｍｇと偽薬、あるいはエプレレノン５０ｍｇとエナラプリル１０ｍｇを投与される。第２週で、試験投薬量はエプレレノン１００ｍｇと偽薬、エナラプリル２０ｍｇと偽薬、あるいはエプレレノン１００ｍｇとエナラプリル１０ｍｇに強制滴定される。第４週で、投薬量はエプレレノン２００ ｍｇ と偽薬、エナラプリル４０ ｍｇと偽薬、あるいはエプレレノン２００ ｍｇ とエナラプリル１０ ｍｇに強制滴定さえる。表 Ａ−１８Ａに、上記の投薬スキームを示す。
【０４４２】
表Ａ−１８Ａ　試験投薬用量レベル
【０４４３】
【化５６】
2004503495.tif 000058
ヒドロクロロチアジド １２．５ ｍｇ
アムロジピン １０ ｍｇ
第８週で血圧 （ＢＰ） が未制御（収縮期ＢＰ ［ＤＢＰ］ ＝９０ ｍｍＨｇ）の場合、アムロジピン１０ｍｇを第一のオープンラベル薬として加える。第１０週でＤＢＰ未制御の場合、その前に行っていなければアムロジピン １０ ｍｇを加え、あるいは第二のオープンラベル薬としてヒドロクロロチアジド （ＨＣＴＺ） １２．５ｍｇを加える。第１２週以降でＢＰ未制御の場合、その前に行っていなければアムロジピン１０ ｍｇを加え、又はアムロジピン１０ｍｇをその前に加えておりそしてＨＣＴＺ １２．５ｇ はその前に加えていなければＨＣＴＺ １２．５ ｍｇを加え、又はＨＣＴＺ １２．５ ｍｇをその前に加えているならばＨＣＴＺの用量を２５ｍｇまで増量する。第１５週又はその後のいずれの通院時でも、患者が３〜１０日間おいた２回連続の通院時において未制御のＤＢＰ ＝９５ ｍｍＨｇの維持を示し、かつ患者がそれまでに上記の追加のオープンラベル投薬を全て投与されていた場合、その患者については試験を中止する。
【０４４４】
症候性低血圧が発生し、患者がオープンラベルの追加投薬を受けている場合、低血圧が解消するまでその追加投薬をそれが追加されたのと逆順で中止していってもよい。その患者がオープンラベル投薬を受けていない場合、彼／彼女は試験を中止しなければならない。
【０４４５】
試験中のいつでも、もし２回連続の３〜１０日間おきの通院時にＤＢＰ ＝１１０ 又は収縮期 ＢＰ ［ＳＢＰ］ ＝１８０ ｍｍＨｇのままであるか、または繰り返し測定（サンプルを分けて地域及び中央の研究所に送る）で血清カリウムレベルが上昇（ ＞ ５．５ ｍＥｑ／Ｌ）している場合、その患者は試験を中止する。
【０４４６】
第０、２、４、６、８、１０、１２、１５、１８、２１、２４及び２５週で、患者は病院に戻って評価を受ける。心拍数、体重、血清カリウム、及び有害事象について各通院時に評価される。安全性のための血液学及び生化学的評価及び尿検査については、第０、４、６、８、１０、１５、２１、２４及び２５週となる。コラーゲンマーカー（ＩＩＩ型コラーゲンのアミノ末端プロペプチド［ＰＩＩＩＮＰ］、ＩＶ型コラーゲンの７Ｓドメイン［７ＳＩＶＣ］、及びＩ型コラーゲンのテロペプチド［ＩＣＴＰ］）、線溶バランス（プラスミノーゲン活性化阻害因子［ＰＡＩ−１］及び組織プラスミノーゲン活性化因子［ｔ−ＰＡ］）、インスリン、及びグリコシル化ヘモグロビンについては、第０、８、１５、及び２４週で測定する。薬物経済（ｐｈａｒｍａｃｏｅｃｏｎｏｍｉｃ）データは、第０、８、１５、及び２４週で採取する。２４時間尿採取によるアルブミン尿症は、第０、８、及び２４週で測定する。１２のリード心電図及び理学的検査は、スクリーニング時及び２５週目において行う。遺伝子型、ウェスト囲、血漿レニン（全及び活性）、及び血清アルドステロンは、第０週で測定する。
【０４４７】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４４８】
【化５７】
2004503495.tif 000059
（１） 試験期間中の任意の時の２回連続の３〜１０日おいた通院時にＤＢＰ≧１１０ ｍｍＨｇ 又は ＳＢＰ≧１８０ ｍｍＨｇ となる場合、その患者について試験中止。
（２） 強制上方滴定。試験期間中の任意の時に、血清カリウムレベルが繰り返し測定において上昇（Ｋ ＞ ５．５ ｍＥｑ／Ｌ）する場合、その患者は試験を中止しなければならない。
（３） ＤＢＰ≧９０ ｍｍＨｇについて、オープンラベルの、追加のアムロジピン１０ ｍｇ。
（４） ＤＢＰ≧９０ ｍｍＨｇの場合、それまで行っていなければオープンラベルの追加のアムロジピン１０ ｍｇ、又はそれ以前にアムロジピンが追加されている場合オープンラベルの追加のＨＣＴＺ １２．５ ｍｇ。
（５） ＤＢＰ≧９０ ｍｍＨｇの場合、それまで行っていなければオープンラベルの追加のアムロジピン、又はそれまで追加していなければＨＣＴＺ １２．５ ｍｇ、又はＨＣＴＺ用量を２５ ｍｇまで増加。
（６） 第１５週又はそれ以降に、患者が未制御のＢＰ（３〜１０日間おきの２回連続通院時にＤＢＰ ≧９５ ｍｍＨｇのまま）の維持を示し、かつ患者が上記の全ての追加オープンラベル投薬を受けていた場合、その患者は試験を中止する。
（７） 症候性低血圧が生じる場合、 その患者の試験参加を中止。
（８） 症候性低血圧が生じ、かつその患者がオープンラベルの追加投薬を受けている場合、低血圧が解消するまでその追加投薬を追加された時と逆向きに撤回。
【０４４９】
有効性の第一の尺度は、２４週目での、エプレレノン及びエナラプリル又は併用の、尿中アルブミン排泄におけるベースラインからの変化である。さらに、有効性は、患者の食塩感受性の三分位による程度に関して評価される（ここで三分位は食塩誘発に対する血圧の応答の増分により経験的に決定される）。
【０４５０】
第二の尺度は以下である：（１） 第８及び２４週での、エプレレノン及びエナラプリル又はその併用の間での、座位カフＤＢＰ （”ｓｅＤＢＰ”）及びＳＢＰ （ｓｅＳＢＰ）におけるベースラインからの平均変化；（２）第２４週での、コラーゲンマーカー（ＰＩＩＩＮＰ、７ＳＩＶＣ、及びＩＣＴＰ）、線溶バランス（ＰＡＩ−１ 及び ｔ−ＰＡ）、及び代謝性効果（インスリン、グリコシル化ヘモグロビン、飢餓血糖、及び脂質 ［トリグリセリド、全コレステロール、及びＨＤＬコレステロール］）におけるベースラインからの平均変化；（３）エプレレノン及びエナラプリル又はその併用の間での、遺伝子型、ベースライン躯幹肥満、ベースライン血漿レニンレベル（全及び活性）、又はベースラインアルドステロンレベルに起因する、抗高血圧性、代謝性、あるいは尿中アルブミン排泄の応答ベースラインからの平均変化；及び（４）安全性及び許容性は、有害事象、臨床検査の値、理学検査、バイタルサイン、及び心電図により評価される。
【０４５１】
この二重盲検、活性対象試験は、エナラプリルと比較した、ＮＩＤＤＭ及びアルブミン尿症を伴う高血圧患者のインスリン抵抗性、血糖制御、腎機能、及び脂質プロファイルに対する、エプレレノンの正味の効果（ｎｅｔ ｅｆｆｅｃｔ）を測定するように企図される。本試験の第一の目的は、第２４週で、エプレレノン対エナラプリル若しくは併用処理患者で尿中アルブミン排泄におけるベースラインからの変化を比較することである。本試験の第二の目的は（１）第８及び２４週で、エプレレノン対エナラプリル若しくは併用の、基準のカフｓｅＤＢＰ 及び ｓｅＳＢＰのベースラインからの平均変化に対する効果を比較すること；（２）第２４週で、コラーゲンマーカー（ＩＩＩ型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド［ＰＩＩＩＮＰ］、ＩＶ型コラーゲンの ７Ｓドメイン［７ＳＩＶＣ］、及びＩ型コラーゲンのテロペプチド［ＩＣＴＰ］）、線溶バランス（プラスミノーゲン活性化阻害因子［ＰＡＩ−１］、組織プラスミノーゲン活性化因子［ｔ−ＰＡ］）、及び代謝作用（インスリン、グリコシル化ヘモグロビン、飢餓血糖、及び脂質［トリグリセリド、全コレステロール、及びＨＤＬ コレステロール］）の、ベースラインからの平均変化で測定される、エプレレノン対エナラプリル若しくは併用の効果を比較すること；（３）エプレレノン対エナラプリル若しくは併用の、遺伝子型、ベースライン躯幹肥満（ウェスト囲）、ベースライン血漿レニンレベル（全及び活性）、又はベースラインアルドステロンレベルに起因する、抗高血圧、代謝、又は尿中アルブミン排泄応答、におけるベースラインからの平均変化におけるいずれかの差を測定し；そして、有害事象の報告、臨床試験の値、理学試験、バイタルサイン、および心電図により評価される、エプレレノン対エナラプリル若しくは併用の安全性及び許容性を比較すること、である。
【０４５２】
第一及び第二の有効性尺度のサブグループ分析は、例えば人種（黒人、非黒人、日本人など）、性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性比、尿中ナトリウムとカリウムの比、心不全の病歴、などのような因子のベースライン記録に基づく他のサブグループ、に関して行うことができる。年齢のような連続的尺度に基づくサブグループは中央値で二分できる。
【０４５３】
実施例Ａ−１９：高い収縮期血圧を有する患者における、エプレレノン対アムロジピンの抗高血圧作用の比較試験
臨床試験を行い、収縮期高血圧を有する患者における収縮期血圧に対する、エプレレノン対アムロジピンの作用を比較する。この試験は、複数期間における、無作為、二重盲検、活性対照、偽薬試験、平行群試験であり、最低２００人の無作為化された、以下に定義されるような収縮期高血圧の患者が関与するものである：１）座位収縮期血圧（ＳＢＰ） ＝ １５０ ｍｍＨｇ ａｎｄ ＜ １６５ ｍｍＨｇ、及びパルス圧（ＰＰ）７０ｍｍＨｇ、又は２）ＳＢＰ ＝ １６５ ｍｍＨｇ及び＜ ２００ ｍｍＨｇ、及び座位拡張期血圧（ＤＢＰ） ＜ ９５ ｍｍＨｇ。それぞれの患者について、食塩誘発一方向試験により食塩感受性を試験する。本試験はさらに、１〜２週間の処理前スクリーニング期間とそれに続く２〜４週間の単盲法偽薬試験期間及び２４週間の二重盲検処理期間から構成される。単盲偽薬試験期間の終了後、適格の患者を無作為に選び、エプレレノン又はアムロジピンのいずれかを投与する。患者は、二重盲検処理の最初の２週間はエプレレノン５０ｍｇ又はアムロジピン２．５ｍｇを投与される。２週目で、ＳＢＰが未制御（ＳＢＰ ＝ １４０ ｍｍＨｇ）の場合、試験投薬の用量を一用量レベル増加して、エプレレノン１００ ｍｇ 又はアムロジピン５ ｍｇとする；適切にＢＰ制御されている患者に関しては、用量は変化させない。６週目以降で、ＳＢＰが未制御（ＳＢＰ ＝ １４０ ｍｍＨｇ）の場合、もし２週目で行っていなければ試験投薬の用量を一用量レベル増加してエプレレノン１００ ｍｇ又はアムロジピン５ ｍｇ とするか、あるいは２週目で既に増量していればエプレレノン２００ ｍｇ又はアムロジピン１０とする。適切にＳＢＰ制御されている患者に関しては、用量は変化させない。１０週目以降で、１〜３日間離れた２回連続の通院時にＳＢＰが＝ １７０ ｍｍＨｇであり、かつ患者に最高用量の試験薬を投与中の場合、彼／彼女は試験を中止しなければならない。患者は二重盲検投薬を全部で２４週間受ける。表Ａ−１９Ａに上記の用量スキームを示す。表Ａ−１９Ａ　試験投薬用量レベル
【０４５４】
【化５８】
2004503495.tif 000060
本試験中のいつでも、もし症候性低血圧（ＳＨ） （すなわち、低ＢＰと関連するめまい、眩暈感、又は立ち暗み）が生じ、かつ患者が試験投薬の最低レベルを投与中でない場合、その患者に関して下方滴定してもよい。ＳＨが試験薬の最低用量で生じる場合、その患者は試験を中止しなくてはならない。
【０４５５】
本試験中のいつでも、１〜３日間離れた２回連続の通院時にＳＢＰ ＝ ２００ ｍｍＨｇ又はＤＢＰが ＝１１０ ｍｍＨｇの場合、その患者は試験を中止しなければならない。患者は二重盲検試験投薬を全部で２４週間受ける。
【０４５６】
第０、２、６、１０、１４、１９、２４、及び２５週で、患者は評価のために病院に戻る。心拍数、ＢＰ、血清カリウムレベル、併用投薬及び有害事象について各通院時に評価する。スクリーニング時、第０、２４、及び２５週で、安全性のための血液学及び生化学的評価及び尿検査を行う。特別な試験：コラーゲンマーカー［ＩＩＩ型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド（ＰＩＩＩＮＰ）、ＩＶ型コラーゲンの７Ｓドメイン（７ＳＩＶＣ）、及びＩ型コラーゲンのテロペプチド（ＩＣＴＰ）］、血漿活性化因子阻害因子（ｐｌａｓｍａ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ）（ＰＡＩ−１）、組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔ−ＰＡ）、ミクロアルブミン尿症、及び選択された部位での、移動性の血圧モニタリング（Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ）（ＡＢＰＭ）及び動脈コンプライアンスを、第０、１４及び２４週又は最終通院時に行う。クオリティ・オブ・ライフに関するアンケートを通院２Ａ（単盲法の始め）及び第０、１４、及び２４週又は最終通院時に行う。ＤＮＡ遺伝子型決定をベースラインで行う。１２のリード心電図及び理学検査を、スクリーニング時及び第２５週又は最終通院時に行う。
【０４５７】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４５８】
【化５９】
2004503495.tif 000061
（１）試験中のいつでも、１〜３日間離れた２回連続の通院時にＳＢＰが≧２００ ｍｍＨｇ又はＤＢＰ≧１１０ ｍｍＨｇである場合、患者は試験中止しなけらばならない。
（２）ＢＰ未制御の場合（ＳＢＰ≧１４０ ｍｍＨｇ）、用量を増やすこと。
（３）１〜３日間離れた２回連続の通院時にＢＰ未制御（ＳＢＰ≧１７０ ｍｍＨｇ）かつ患者が最高用量を投与中の場合、彼／彼女は試験を中止しなければならない。
（４）症候性低血圧が生じる場合、エプレレノン又はアムロジピンを次の低用量まで下方滴定してもよい。しかし、試験投薬の最低用量（エプレレノン５０ ｍｇ又はアムロジピン２．５ ｍｇ）でＳＨが生じる場合、その患者は試験を中止しなければならない。
（５）１〜３日間離れた２回連続の通院時のカリウムレベルが上昇している場合（カリウム濃度 ＞ ５．５ ｍＥｑ／Ｌ）、試験薬を一段階減量してもよい。１〜３日間離れた二回連続の通院時にカリウムが＞ ５．５ ｍＥｑ／Ｌのままである場合、患者は試験を中止しなければならない。１〜３日間離れた二回連続の通院時にカリウムレベルが＞ ５．０ ｍＥｑ／Ｌ であるが≦５．５ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験薬を上方に滴定してはならない。この場合、もし第１０週より前にＳＢＰ≧１４０ ｍｍＨｇ、あるいは第１０週又はそれ以降に≧１７０ ｍｍＨｇの場合、その患者は試験を中止しなくてはならない。
【０４５９】
有効性の第一の尺度は、第２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の座位基準カフＳＢＰにおけるベースラインからの平均変化である。第二の終止点は以下である：（１）第２４週での、パルス圧（ＳＢＰ−ＤＢＰ）におけるベースラインからの平均変化；（２）第２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の、座位基準カフ拡張期ＢＰ（ＤＢＰ）におけるベースラインからの平均変化；（３）第２４週にＡＢＰＭ記録により測定される、エプレレノン対アムロジピン間の、心拍数（ＨＲ）、ＰＰ、ＳＢＰ及びＤＢＰのベースラインからの平均変化；（４）第２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の、動脈コンプライアンスにおけるベースラインからの平均変化；（５）第２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の、ＰＡＩ−１、ｔ−ＰＡ、及びコラーゲンマーカーにおけるベースラインからの平均変化；（６）第２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の、尿中アルブミンとクレアチニンの比により測定されたミクロアルブミン尿症におけるベースラインからの平均変化；（７）遺伝子型に相対するエプレレノン及びアムロジピンに対する応答；（８）エプレレノン対アムロジピンの安全性及び許容性；及び（９）第１４及び２４週での、エプレレノン対アムロジピン間の、クオリティ・オブ・ライフ評価におけるベースラインからの平均変化。
【０４６０】
さらに、有効性（項目１〜９、上記）は患者の食塩感受性の三分位に関して評価される（ここで、三分位は食塩誘発に対する血圧応答の増分により経験的に決定される）。
【０４６１】
収縮期高血圧を有する集団におけるこの試験は、アムロジピン処理に相対するエプレレノンの抗高血圧作用を測定すること、エプレレノン処理対アムロジピンに関するクオリティ・オブ・ライフを比較すること、高齢者におけるエプレレノン対アムロジピンの副作用プロファイルを比較すること、及びこれらの２つのグループでの動脈コンプライアンス、血漿活性化阻害因子（ＰＡＩ−１）、及びコラーゲン代謝のマーカーを評価すること、を企図する。この試験の第一の目的は、第２４週での座位基準カフＳＢＰにおけるベースラインからの平均変化により測定されるＳＢＰに対する、エプレレノン対アムロジピンの作用を比較することである。この試験の第二の目的は：（１）第２４週で、パルス圧（ＳＢＰ−ＤＢＰ）におけるベースラインからの平均変化に対する、エプレレノン対アムロジピンの作用を比較すること；（２）第２４週で、座位基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの平均変化により測定される、エプレレノン対アムロジピンの抗高血圧作用を比較すること；（３）エプレレノン対アムロジピン間のＨＲ、ＰＰ、ＳＢＰ、及びＤＢＰのベースラインからの平均変化を、ＡＢＰＭ記録から比較すること；（４）第２４週で、ベースラインからの平均変化により測定される、動脈コンプライアンスに対するエプレレノン対アムロジピンの作用を比較すること；（５）第２４週で、ベースラインからの平均変化により測定される、ＰＡＩ−１、組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔ−ＰＡ）、及びコラーゲンマーカー［ＩＩＩ型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド（ＰＩＩＩＮＰ）、ＩＶ型コラーゲンの７Ｓドメイン（７ＳＩＶＣ）、及びＩ型コラーゲンテロペプチド（ＩＣＴＰ）］、に対するエプレレノン対アムロジピンの作用を比較すること；（６）第２４週で、ベースラインからの平均変化により測定される、尿中アルブミンとクレアチニンの比で表されるミクロアルブミン尿症に対するエプレレノン対アムロジピンの作用を比較すること；（７）遺伝子型に相対するエプレレノン対アムロジピンに対する応答を比較すること；（８）２４週間の治療の間の有害事象の報告、臨床試験の値、理学試験、バイタルサイン、および心電図により評価される、エプレレノン対アムロジピンの安全性及び許容性を比較すること；及び（９）第１４及び２４週でのベースラインからの平均変化により測定される、患者の健康に関係するクオリティ・オブ・ライフに対する、エプレレノン対アムロジピンの作用を比較すること、である。
【０４６２】
第一及び第二の有効性尺度のサブグループ分析は、例えば人種（黒人、非黒人、日本人など）、性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴、などのような因子のベースライン記録に基づく他のサブグループ、に関して行うことができる。年齢のような連続的尺度に基づくサブグループは中央値で二分できる。
【０４６３】
実施例Ａ−２０：症候性心不全の患者における、エプレレノン対偽薬の用量範囲試験
臨床試験を行い、エプレレノンの用量範囲の安全性及び許容性を評価し、神経ホルモン機能に対するそれらの作用を評価し、そしてＡＣＥ阻害剤とループ利尿剤で併行治療されている心不全の患者における症候及び徴候を改善する、それらの能力を検討する。さらに、上記の各パラメーターを、三分位による患者の食塩感受性の程度に関して評価する（ここで、三分位は食塩誘発に対する血圧応答の増分により経験的に決定される）。本試験は、無作為、二重盲検、複数機関、偽薬対照平行群試験であり、エプレレノン対偽薬の３つの異なる日用量を評価する。この試験には最低１００人の患者が参加する。各患者は、一方向食塩誘発試験により食塩感受性に関して試験される。
【０４６４】
試験集団は、症候性心不全を呈し、エントリー時に駆出分画＝ ４０％を有しＮｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ＮＹＨＡ）機能分類クラスＩＩ〜ＩＶである患者である。試験に適格の患者は、以下の処理のうちの一つを受ける：エプレレノン２５ ｍｇ ＱＤ、５０ ｍｇ ＱＤ、１００ ｍｇ ＱＤ、又は偽薬、を１２週間。神経ホルモンの評価のための尺度は、Ｎ末端心房性ナトリウム利尿ペプチド（Ｎ末端ＡＮＰ）、脳ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ及びプロ−ＢＮＰ）、血漿レニン（全及び活性）、及び血漿及び尿アルドステロンの測定値である。患者の症候及び徴候の評価は、ＮＹＨＡ機能分類を用いて行う。安全性は、高カリウム血症及び症候性低血圧、他の有害経験、及び臨床試験上の異常の発生の測定により評価する。本試験は、神経ホルモンレベルにおける、及び臨床上の徴候及び症候の主要な変化における、エプレレノンと偽薬処理の間の相違を検出するように構成される。
【０４６５】
この試験の第一の目的は（１）ＡＣＥ阻害剤とループ利尿剤で併行治療されているＨＦの患者において、エプレレノンの用量範囲の安全性及び許容性を評価すること；（２）ＡＣＥ阻害剤とループ利尿剤で併行治療されているＨＦの患者において、神経ホルモン機能の測定［Ｎ末端心房性ナトリウム利尿ペプチド（Ｎ末端ＡＮＰ）、脳ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）及びそのプロ形態（プロＢＮＰ）、血漿及び尿中アルドステロン、及び血漿レニン（全及び活性）］からエプレレノンの用量範囲の作用を評価すること；及び（３）ＮＹＨＡ機能分類のベースラインからの変化により評価される、ＨＦの徴候及び症候の改善における、１２週間投与されるエプレレノンの用量範囲の作用を評価すること、である。この試験の第二の目的は（１）心拍数（ＨＲ）、ＢＰ、及び体重に対するＡＣＥ阻害剤とループ利尿剤と共に投与されたエプレレノンの用量範囲の作用を評価すること；及び（２）エプレレノンと同時に投与される場合のＡＣＥ阻害剤とループ利尿剤の投薬量の変化に対するエプレレノンの作用を評価すること、である。
【０４６６】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４６７】
【化６０】
2004503495.tif 000062
注：
併用療法にはＡＣＥ−Ｉ ＋ ループ利尿剤が含まれる。
有効性の評価：ＮＹＨＡ 機能分類、アルドステロン、レニン、Ｎ末端ＡＮＰ、ＢＮＰ、プロ−ＢＮＰ。
【０４６８】
患者が試験投薬を許容できない場合、試験投薬の用量調整よりも前に、併用薬（例えば、カリウムサプリメント、ＡＣＥ−Ｉなど）の用量を変化させることを考慮すべきである。試験中のいつでも、血清カリウムレベルが＝ ６．０ ｍＥｑ／Ｌとなる場合、試験投薬を一時的に見合わせるべきである。カリウムレベルが引き続き＝ ６．０ ｍＥｑ／Ｌである場合、患者は試験投薬を打ち切るべきである。カリウムレベルの上昇が観察され＜６．０ｍＥｑ／Ｌである場合、カリウムサプリメントを、もし投与していれば、を中止して、その患者に試験投薬を続けるべきである。試験投薬を中止する場合、もし可能ならば医薬品の臨床試験の実施基準（ｇｏｏｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ）に従って併用薬を考え直しその用量を調整すべきである。
【０４６９】
表Ａ−２０Ａに血清カリウムレベルに関して必要な投薬量の変化をまとめる。血清カリウムは、処理開始後の１週間以内及び毎回の用量変化後１週間以内に測定するべきである。試験中のいつでも、カリウムレベルが＞５．５ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験薬の用量をより低用量の次の段階、すなわち１錠剤ＱＤから１錠剤ＱＯＤ又は１錠剤ＱＯＤから一時的な中止まで低減する。血清カリウムレベルが＜ ５．５ ｍＥｑ／Ｌの場合、試験投薬を１錠剤ＱＯＤで再開し、そして表Ａ−２０Ｂに示されるスキームに従って増量する。カリウムレベルが偽性と考えられる場合（すなわち、溶血やカリウムサプリメントの直近の投薬に由来する場合）、カリウムレベルを反復してもよい。
【０４７０】
表Ａ−２０Ａ　血清カリウムレベルに関する試験投薬用量調整
【０４７１】
【化６１】
2004503495.tif 000063
＊上昇が続く場合、投薬を打ち切る。一回の上昇の場合、投薬を控える。
【０４７２】
第一及び第二の有効性の尺度のサブグループ分析を、例えば性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴、などのような因子のベースライン記録に基づく他のサブグループ、に関して行うことができる。年齢のような連続的尺度に基づくサブグループは中央値で二分できる。
【０４７３】
実施例Ａ−２１Ａ：軽度から中程度の高血圧の治療におけるエプレレノンの用量範囲の有効性及び安全性評価
複数機関、無作為、二重盲検、偽薬対照、平行群試験を行って、３つの異なる全日用量（５０，１００， 及び２００ ｍｇ）のエプレレノンの偽薬に対する安全性と有効性を評価する。本試験はあらゆる現在の抗高血圧薬のウォッシュアウトのため及びスクリーニング手法の完了のための２週間の処理前期間から構成される。各患者は、ウォッシュアウト後に食塩誘発一方向試験により食塩感受性に関して試験される。食塩感受性試験に続いて、４週間の単盲法、偽薬リードイン処理を行い、その後８週間の、二重盲検、活性対飛躍処理期間への無作為化となる。表Ａ−２１Ａに上記の投薬スキームを示す。
【０４７４】
表Ａ−２１Ａ　用量処方まとめ
【０４７５】
【化６２】
2004503495.tif 000064
試験中のいつでも、症候性低血圧（ＳＨ）、すなわち低血圧（ＢＰ）に関連するめまい、眩暈感、立ち暗み、が生じる場合、その患者は試験を中止しなければならない。二重盲検処理期間のいつでも、１〜３日間おいた２回連続の通院時に、収縮期血圧（ＳＢＰ）＝１８０ ｍｍＨｇ又は拡張期血圧（ＤＢＰ） ＝ １１０ ｍｍＨｇである場合、その患者は試験を中止しなければならない。試験中のいつでも、１〜３日間おいた２回連続の通院時に、反復測定（サンプルを分けて地域と中央の試験所に送る、処理の決定は地域の値に基づく）で、血清カリウムレベルが＞ ５．５ ｍｍｏｌ／Ｌに上昇している場合、その患者は試験を中止しなければならない。
【０４７６】
第一の有効性の尺度は、偽薬と比較した、基準で測定されるカフＤＢＰにおけるベースラインからの変化である。第二の有効性の尺度は、カフで測定される基準ＳＢＰの変化、及び移動性ＢＰモニタリング（選ばれた場所のみで行う）により測定される２４時間平均ＤＢＰおよびＳＢＰの変化を含む。８週間の投薬後の神経ホルモン類（血漿レニン、血清アルドステロン）の変化も、第二の有効性尺度となる。有効性は、三分位による患者の食塩感受性の程度に関しても評価される（ここで三分位は食塩誘発に対する血圧応答の増分により経験的に決定される）。
【０４７７】
本試験の第一の目的は、基準カフＤＢＰにおけるベースラインからの変化を用いて、軽度から中程度の高血圧患者に８週間投与する場合の、エプレレノン一日一回の用量５０，１００， 及び ２００ ｍｇの、偽薬と比較した、抗高血圧作用を評価することである。偽薬と比較した８週間のエプレレノン処理後、本試験の第二の目的は（１）基準カフＳＢＰのベースラインからの変化を評価すること；（２）移動性血圧モニタリング（ＡＢＰＭ）を用いて、偽薬と比較したエプレレノンの２４時間抗高血圧作用を決定すること；（３）血漿レニン及び血清アルドステロンレベルの変化を評価すること；及び（４）有害事象の報告、臨床検査値、理学検査、バイタルサインおよび心電図により評価される、抗高血圧治療に関するエプレレノンの安全性及び許容性を確立すること、である。
【０４７８】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４７９】
【化６３】
2004503495.tif 000065
（１）未制御ＢＰに関するレスキュー基準、すなわち、ＤＢＰ≧１１５ ｍｍＨｇ 又は ＳＢＰ≧１９０ ｍｍＨｇ。
（２）未制御ＢＰに関するレスキュー基準、すなわち、ＤＢＰ≧１１０ ｍｍＨｇ 又は ＳＢＰ≧１８０ ｍｍＨｇ。
（３）血清カリウムレベル及び反復値＞ ５．５ ｍＥｑ／Ｌの場合いつでも、その患者は試験中止。
（４）ＡＢＰＭに参加している調査場所のみにおいて移動性血圧モニタリング（ＡＢＰＭ）を行う。
【０４８０】
第一及び第二の有効性の尺度のサブグループ分析を、例えば性別、年齢、血漿レニンレベル、アルドステロン／レニン活性比、尿中ナトリウムとカリウムの比、糖尿病の病歴、心不全の病歴、腎機能不全の病歴、などのような因子のベースライン記録に基づく他のサブグループ、に関して行うことができる。年齢のような連続的尺度に基づくサブグループは中央値で二分できる。
【０４８１】
実施例Ａ−２２：急性心筋梗塞の後の心不全を有する患者におけるエプレレノンの安全性及び有効性
臨床試験を行って、急性心筋梗塞（ＡＭＩ）の後の心不全（ＨＦ）の患者における全死亡率に対する、エプレレノン＋標準的療法と偽薬＋標準的療法の効果を比較する。二次的終止点には、心血管系罹患率及び死亡率が含まれる。本試験は、複数機関、無作為、二重盲検、２腕（ｔｗｏ−ａｒｍ）、偽薬対照、平行群試験で、１０１２件の死亡が生ずるまで続けられ、これにはおよそ６２００人の無作為化された患者とその後平均約２．５年を要すると推計される。
【０４８２】
この試験に適格な患者は、（１）（ａ）異常な心臓酵素（クレアチニンホスホキナーゼ ［ＣＰＫ］ ＞ ２ ｘ 正常範囲上限 ［ＵＬＮ］ 及び／又は ＣＰＫ−ＭＢ ＞ 全ＣＰＫ の１０％）、及び（ｂ） ＭＩの進展性心電図（ＥＣＧ） 診断 （異常Ｑ波を伴う又は伴わない、ＡＭＩと適応性のＳＴセグメント及びＴ波における進行性の変化）、により示されるＡＭＩ（指標事象：ｔｈｅ ｉｎｄｅｘ ｅｖｅｎｔ）；及び（２）ＡＭＩ後及び無作為化前に測定されるＬＶ駆出分画（ＬＶＥＦ） ＝４０％により示される、左心室（ＬＶ）機能不全；及び（３）以下の内の少なくとも一つにより示されるＨＦの臨床的証拠：（ａ） 肺浮腫（肺野の少なくとも１／３にわたって伸びる、両側性の咳嗽後クラックルで、顕著な慢性の肺疾患を伴わないもの）；又は（ｂ）間隙又は肺胞の浮腫を伴う肺静脈うっ血を示す胸部Ｘ線；又は（ｃ） 頻脈の持続（ ＞ １分当たり１００拍）を伴う第３心音（Ｓ３）の聴診徴候、を有する。適格な患者は、ＨＦを伴うＡＭＩの救急救命室評価及び推定診断の後、任意の時に参加を認定されてもよい。この試験に関する資格を有する患者は、彼らの臨床状態が、例えば、昇圧薬なし、心不全治療薬（ｉｎｏｔｒｏｐｅｓ）、大動脈内バルーンポンプ、低血圧（収縮期血圧［ＳＢＰ］ ＜ ９０ ｍｍＨｇ）、あるいは急性冠状動脈造影に至る可能性のある再発性の胸部痛であるならば、３（ ＞ ４８時間）から１０日の間で無作為化される。心臓除細動器を埋め込まれた患者は除外される。
【０４８３】
患者は、ＡＣＥ阻害剤、利尿剤、硝酸塩、及びβブロッカー類を含んでよい標準的な治療を受け、そして抗凝血薬及び抗血小板物質を投与されてもよく、そして血栓溶解薬又は緊急血管形成を受けてもよい。患者は無作為化され、エプレレノン２５ｍｇＱＤ（一日一回）又は偽薬を投与される。４週間で、血清カリウムが＞５．５ｍＥｑ／Ｌの場合、試験薬の投薬量を増やし、５０ ｍｇ ＱＤ（２錠剤）とする。試験中のいつでも、血清カリウムが５．５ ｍＥｑ／Ｌ であるが ＜ ６．０ ｍＥｑ／Ｌの場合、試験薬の投薬量を次のより低い用量段階まで、すなわち５０ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＤまで（１錠剤）、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤまで（一日おき）、又は２５ｍｇＱＯＤから一時的に休止まで、減らす。試験中のいつでも、血清カリウムが＝６．０ ｍＥｑ／Ｌの場合、試験投薬を一時的に見合わせるべきであり、血清カリウムが ＜ ５．５ｍＥｑ／Ｌのときに２５ｍｇＱＯＤで再開してもよい。試験中のいつでも、血清カリウムが＝６．０ ｍＥｑ／Ｌのままである場合、試験投薬を永久に止めるべきである。患者が試験投薬を許容しなくなる場合、試験薬の用量調整よりも前に、併用薬の用量を変化させることを考慮すべきである。血清カリウムは、処理開始後４８時間に、１及び５週目に、他の全ての計画された試験通院時に、及び全ての投薬量変化後１週間以内に、測定される。
【０４８４】
試験通院は、スクリーニング時、ベーシライン（無作為化）、１及び４週目、３ヶ月目、及びその後試験終了まで３ヶ月毎に行う。病歴、心臓酵素類、Ｋｉｌｌｉｐ分類、再潅流の時間（もし適用可能ならば）、ＡＭＩ及びＨＦの所見、ＬＶＥＦの測定、及び妊娠可能な女性については血清妊娠テスト、をスクリーニング時に行う。理学試験及び１２リードＥＧＣをスクリーニング時及び最終通院時（試験薬の中止）に行う。安全性に関する血液学及び生化学的評価及び尿検査をスクリーニング時、第４週、第３及び６月、及びその後６ヶ月毎試験終了まで行う。ＤＮＡ分析のためのさらなる血液サンプルをスクリーニング時に採取する。バイタルサイン（座位心拍数及びＢＰ）、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ＮＹＨＡ）機能分類、有害事象、及び選択された併用投薬を通院時毎に記録する。クオリティ・オブ・ライフ評価は、スクリーニング中、第４週、第３、６、及び１２月、及び最終通院時に完了する。無作為化された全患者は試験終了まで３ヶ月毎に終止点まで追跡される。
【０４８５】
以下の図に試験プロトコルを示す：
【０４８６】
【化６４】
2004503495.tif 000066
１　併用療法は以下を含んでいてよい：ＡＣＥ、±利尿剤、±βブロッカー、±アスピリン、±他の通常のＡＭＩ後処方
２　現在の投薬量が許容されており血清カリウムが＜５．０ ｍＥｑ／Ｌである場合、投薬量を増量。試験投薬用量調整に関する完全な仕様については、セクション３．６、表１を参照。
３　４８時間、１週目、５週目、及び毎投薬量変化の後１週間以内に血清カリウムを測定しなければならない。用量の調整は直近のカリウムレベルに基づいて行う。試験中のいつでも、血清カリウムが５．５ ｍＥｑ／Ｌ であるが ＜ ６．０ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験投薬用量を次のより低量まで減らすこと。試験中のいつでも、血清カリウムが≧６．０ ｍＥｑ／Ｌである場合、一時的に試験投薬を見合わせること。試験投薬を一時中止する場合、血清カリウムが＜ ５．５ ｍＥｑ／Ｌの時に一錠ＱＯＤで再開し、セクション３．６、表１に指示されるように滴定してもよい。試験中のいつでも、血清カリウムが≧６．０ ｍＥｑ／Ｌが維持される場合、試験投薬を永久に中止すること。
＊　投薬開始後４８時間での血清カリウム測定。
【０４８７】
第一の終止点は全原因死亡である。試験は全原因死亡率の１８．５％の減少を検出するように構成され、試験終了までに１０１２件の死亡を要する。第二の終止点には（１）心血管死亡；（２）突然心臓死；（３）進行性心不全による死亡；（４）全原因入院；（５）心血管入院；（５）心不全入院；（７）全原因死亡プラス全原因入院；（８）心血管死亡プラス心血管入院；（９）心血管死亡率プラス心不全入院；（１０）心房細動の新規所見；（１１）再発性非致死ＡＭＩ及び致死ＡＭＩのための入院；（１２）卒中のための入院；及び（１３）クオリティ・オブ・ライフ、が含まれる。
【０４８８】
この試験の第一の目的は、ＡＭＩの後の心不全の患者における全原因死亡率に対する、エプレレノン＋標準的療法と偽薬＋標準的療法の効果を比較することである。この試験の第二の目的は、２つの処理グループを比較することで、以下を含む：（１）心血管死亡；（２）突然心臓死；（３）進行性心不全による死亡；（４）全原因入院；（５）心血管入院；（５）心不全入院；（７）全原因死亡プラス全原因入院；（８）心血管死亡プラス心血管入院；（９）心血管死亡率プラス心不全入院；（１０）心房細動の新規所見；（１１）再発性非致死ＡＭＩ及び致死ＡＭＩのための入院；（１２）卒中のための入院；及び（１３）クオリティ・オブ・ライフ。
【０４８９】
患者は、エプレレノン２５ ｍｇ ＱＤ又は偽薬（一錠）を処理の最初の一週間に投与される。４週間で、血清カリウムが＜ ５． ０ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験薬の用量を５０ ｍｇ ＱＤ（二錠）まで増量する。第４週で血清カリウムが＝５．０ ｍＥｑ／Ｌであるが第５週で＜５．５ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験薬の用量を増量して５０ ｍｇ ＱＤ（二錠）とする。この場合、血清カリウムを第６週でチェックする。
【０４９０】
表Ａ−２２Ａに血清カリウムレベルに関する指令される用量変化をまとめる。血清カリウムは処理開始後４８時間、１週及び５週目、及び用量変化後毎に１週間以内に測定される。試験中いつでも血清カリウムが＞５．５ ｍＥｑ／Ｌとなる場合、試験薬の投与量を次のより低量レベルまで減少する、すなわち、５０ ｍｇ ＱＤ から ２５ ｍｇ ＱＤまで、２５ ｍｇ ＱＤ から ２５ ｍｇ ＱＯＤまで、又は ２５ ｍｇ ＱＯＤ から一時的中止まで。血清カリウムレベルが＜ ５．５ ｍＥｑ／Ｌのときに試験投薬を２５ ｍｇ ＱＯＤで再開し、表Ａ−２２Ａに示されるスキームに従い増量する。カリウム増加が偽性（すなわち、溶血又は最近のカリウムサプリメント投薬によるもの）と考えられる場合、血清カリウムレベルを反復測定してもよい。
【０４９１】
患者が試験投薬を許容できなくなる場合、試験薬の用量調整よりも前に、併用薬（例えばカリウムサプリメント、ＡＣＥ−Ｉなど）の用量を変化させることを考慮すべきである。試験中のいつでも血清カリウムレベルが＝６．０ ｍＥｑ／Ｌである場合、試験投薬を一時的に見合わせるものとする。血清カリウムレベルが＝６． ０ ｍＥｑ／Ｌのままであるならば、その患者は試験投薬を中断する。上昇したカリウムレベルで＜ ６．０ ｍＥｑ／Ｌが観察される場合、カリウムサプリメントを、もし使用中ならば、中止し、その患者に試験投薬を継続するべきである。試験投薬を中止する場合、併用投薬を再考して、臨床試験の実施基準に従ってもし可能ならばその用量を調整するべきである。
表Ａ−２２Ａ　血清カリウムレベルに関する試験投薬用量調整
【０４９２】
【化６５】
2004503495.tif 000067
＊上昇が継続する場合、投薬中止。一回の上昇の場合、投薬見合わせ。
【０４９３】
第一及び第二の終止点のサブグループ分析を行う。サブグループは、人種（黒人、非黒人）、性別、年齢、糖尿病の有無、駆出分画、血清カリウム、血清クレアチニン、βブロッカー類の使用、ジゴキシンの使用、カリウムサプリメントの使用、最初対次のＡＭＩ、Ｋｉｌｌｉｐ分類、再潅流ステータス、高血圧症の病歴、ＨＦの病歴、喫煙歴、アンギナの病歴、指標ＡＭＩから無作為化までの時間、及び地理的地域、のベースライン記録に基づく。年齢、駆出分画、血清カリウム、及び血清クレアチニンのような連続的尺度に基づくサブグループ中央値で二分される。
【０４９４】
実施例Ａ−２２：内皮機能不全を予防又は治療するためのエプレレノン：
２０分間の仰臥位での休息後、非優位（ｎｏｎｄｏｍｉｎａｎｔ）上腕動脈に局部麻酔下でカニューレ挿入する。３０分の生理食塩水輸注後、前腕静脈閉塞プレチスモグラフィによりベースライン前腕血流を測定する。次いで定速インフューザーを用いて薬剤を試験腕に注入する。前腕の血流をベースライン毎及び薬物注入毎の最後の二分間に測定する。注入していない（対照）腕で試験期間中定期的に血圧を測定する。
【０４９５】
薬剤注入　まず、アセチルコリン（エンドセリン依存性血管拡張剤）を、２５、５０、及び１００ｍｍｏｌ／分で、各五分間注入する。続いて、ニトロプルシドナトリウム（エンドセリン非依存性血管拡張剤）を４．２、１２．６及び３７．８ ｎｍｏｌ／分で、各５分間、そして次にＮ−モノエチル−Ｌ−アルギニン （Ｌ−ＮＭＭＡ； 競合ＮＯ シンターゼ阻害剤）を、１， ２， 及び ４ ｕｍｏｌ／分で、各５分間。続いて、アンジオテンシンＩ（アンジオテンシンＩＩへの変換を介してのみ血管収縮剤）を、６４、２５６， 及び １０２４ ｐｍｏｌ／分で、各７分間。異なる薬剤の間に、薬剤注入を生理食塩水で２０から３０分洗浄し、前腕の血流がベースライン値に復帰するのに十分な時間を取る。
【０４９６】
結果　エプレレノンが、アセチルコリンに対する前腕血流の応答（前腕血流の百分率変化）を有意に増加させ、それに伴ってＬ−ＮＭＭＡによる血管収縮も増加するであろうと予想される。さらに、アンジオテンシンＩ応答もエプレレノンによって有意に減少し、アンジオテンシンＩＩ応答は変化しないままであろうと予想される。本試験により、アルドステロンが心不全の患者における内皮機能不全及びＮＯ生物活性の減少に関係することが示唆されるであろう。さらに、エプレレノンが、このような機能不全及びその結果として起こる病原性変化を防止することが期待される。
【０４９７】
Ｂ．組成物の実施例
以下の実施例により本発明の側面を例示するが、限定するものとして解釈されるべきではない。示されるデータの作成に用いた実験的手法を、より詳細に以下に記述する。これらの実施例中で用いる記号及び慣習は、現代の薬理学文献中で使用されるものと一致している。別途記載しない限り、（ｉ）これらの実施例で記載される全ての百分率は全組成物重量に基づく重量パーセントであり、（ｉｉ）カプセルに対する全組成物重量は全カプセル充填重量であり用いたカプセルそのものの重量は含まず、そして（ｉｉｉ）コーチング錠はＯｐａｄｒｙ Ｗｈｉｔｅ ＹＳ−１−１８０２７Ａのような慣用の被覆材料で覆われ、被覆の重量画分はコーチング錠の全重量の約３％である。
【０４９８】
実施例Ｂ−１
経口薬用量は、選別し、次いで以下の成分表を記載の量で混合することにより製造してよい。そしてこの用量を硬ゼラチンカプセル中に詰めてもよい。
【０４９９】
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
ステアリン酸マグネシウム　　　１０ｍｇ
ラクトース　　　　　　　　　　１００ｍｇ
実施例Ｂ−２
経口薬用量は、１０％ゼラチン溶液と混合、造粒することにより製造してもよい。湿粒を選別し、乾燥し、デンプン、タルク及びステアリン酸と混合し、選別し、そして圧縮して錠剤へと成型される。
【０５００】
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
硫酸カルシウム二水和物　　　　１００ｍｇ
スクロース　　　　　　　　　　１５ｍｇ
デンプン　　　　　　　　　　　８ｍｇ
タルク　　　　　　　　　　　　４ｍｇ
ステアリン酸　　　　　　　　　２ｍｇ
実施例Ｂ−３
経口薬用量は、選別し、次いで以下の成分表を記載の量で混合することにより製造してよい。そしてこの用量を硬ゼラチンカプセル中に詰めてもよい。
【０５０１】
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
ステアリン酸マグネシウム　　　１０ｍｇ
ラクトース　　　　　　　　　　１００ｍｇ
実施例Ｂ−４
経口薬用量は、１０％ゼラチン溶液と混合、造粒することにより製造してもよい。湿粒を選別し、乾燥し、デンプン、タルク及びステアリン酸と混合し、選別し、そして圧縮して錠剤へと成型される。
【０５０２】
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
硫酸カルシウム二水和物　　　　１００ｍｇ
スクロース　　　　　　　　　　１５ｍｇ
デンプン　　　　　　　　　　　８ｍｇ
タルク　　　　　　　　　　　　４ｍｇ
ステアリン酸　　　　　　　　　２ｍｇ
実施例Ｂ−５：２５ｍｇ用量即放性錠剤
以下の組成を有する２５ｍｇ用量即放性錠剤（錠剤径７／３２”）を製造した：
【０５０３】
【化６６】
2004503495.tif 000068
実施例Ｂ−６：５０ｍｇ用量即放性錠剤
以下の組成を有する５０ｍｇ用量即放性錠剤（錠剤径９／３２”）を製造した：
【０５０４】
【化６７】
2004503495.tif 000069
実施例Ｂ−７：１００ｍｇ用量即放性錠剤
以下の組成を有する１００ｍｇ用量即放性錠剤製剤（錠剤径１２／３２”）を製造した：
【０５０５】
【化６８】
2004503495.tif 000070
実施例Ｂ−８：１０ｍｇ用量即放性カプセル
以下の組成を有する１０ｍｇ用量即放性カプセル製剤を製造した：
【０５０６】
【化６９】
2004503495.tif 000071
実施例Ｂ−９：２５ｍｇ用量即放性カプセル
以下の組成を有する２５ｍｇ用量即放性カプセル製剤を製造した：
【０５０７】
【化７０】
2004503495.tif 000072
実施例Ｂ−１０：５０ｍｇ用量即放性カプセル
以下の組成を有する５０ｍｇ用量即放性カプセル製剤を製造した：
【０５０８】
【化７１】
2004503495.tif 000073
実施例Ｂ−１１：１００ｍｇ用量即放性カプセル
以下の組成を有する１００ｍｇ用量即放性カプセル製剤を製造した：
【０５０９】
【化７２】
2004503495.tif 000074
実施例Ｂ−１２：２００ｍｇ用量即放性カプセル
以下の組成を有する２００ｍｇ用量即放性カプセル製剤を製造した：
【０５１０】
【化７３】
2004503495.tif 000075
Ｃ　固体状態の実施例
以下の実施例には、本願に記載される様々なエプレレノンの固体状態の形態の製造の詳細な説明が含まれる。これらの詳細な説明は本発明の範囲に含まれ、本発明を具現化する役割を果たす。これらの詳細な説明は例示の目的のみにおいて示されるものであり、本発明の範囲を限定する意図はない。別途記載しない限り、全ての分率は重量により、温度はセ氏である。以下の各実施例中で使用されるエプレレノンの出発物質は、ＮｇらのＷＯ９８／２５９４８記載のスキーム１に従って製造された。
【０５１１】
実施例Ｃ−１：（ａ）高純度エプレレノン出発物質からのメチルエチルケトン溶媒和物、及び（ｂ）生じた溶媒和物からのＬ型結晶エプレレノンの製造
Ａ．　メチルエチルケトン溶媒和物の製造：
高純度エプレレノン（４３７ｍｇ；純度９９％以上、ジエポキシド及び１１，１２エポキシドの含量は０．２％未満）を、マグネチックスターラー９００ｒｐｍでホットプレート上で沸騰させる加熱により１０ｍＬのメチルエチルケトンに溶解した。生じた溶液をマグネチックスターラーによる連続攪拌により室温まで冷却した。室温になった溶液を１℃浴に移し攪拌を一時間維持した。一時間後、吸引ろ過により固体のメチルエチルケトン溶媒和物を集めた。
【０５１２】
Ｂ．　Ｌ型結晶エプレレノンの製造：
上記の工程Ａで製造された固体メチルエチルケトン溶媒和物をオーブン中１００℃で４時間周辺圧で乾燥した。ＤＳＣ及びＸＰＲＤ分析により、乾燥された固体が純粋なＬ型であると決定された。
【０５１３】
実施例Ｃ−２：高純度エプレレノン出発物質からのさらなる溶媒和形の製造メチルエチルケトンを以下の溶媒：ｎ−プロパノール、２−ペンタノン、酢酸、アセトン、酢酸ブチル、クロロホルム、エタノール、イソブタノール、酢酸イソブチル、イソプロパノール、酢酸メチル、プロピオン酸エチル、ｎ−ブタノール、ｎ−オクタノール、酢酸プロピル、プロピレングリコール、ｔ−ブタノール、テトラヒドロフラン、及びトルエンの一つで置換すること、そして上記の実施例Ｃ−１の工程Ａに記載されたものと実質的に同様の結晶化を行うことにより、さらなる溶媒和結晶形を製造した。、上記の実施例Ｃ−１の工程Ｂに記載されたものと実質的に同様に、Ｌ型エプレレノンが各溶媒から形成された。
【０５１４】
実施例Ｃ−３：蒸気拡散成長によるメチルエチルケトン溶媒和物の製造
エプレレノン（４００ｍｇ；９９． ９％純度以上）を、ホットプレート上での加温により２０ｍＬのメチルエチルケトンに溶解してストック溶液を作成した。ストック溶液８ｍＬを第一の２０ｍＬシンチレーションバイアルに移し、メチルエチルケトン（８０％）で１０ｍＬまで希釈した。ストック溶液１０ｍＬを第二の２０ｍＬシンチレーションバイアルに移し、メチルエチルケトン（４０％）で１０ｍＬまで希釈した。最後の２ｍＬのストック溶液をメチルエチルケトン（２０％）で１０ｍＬまで希釈した。希釈液の入った４本のバイアルを、貧溶媒化のための少量のヘキサンを含むデシケータ容器に移した。デシケーター容器を密閉し、ヘキサン蒸気がメチルエチルケトン溶液中に拡散するようにした。メチルエチルケトン溶媒和結晶は翌日までに８０％希釈サンプル中で成長した。
【０５１５】
実施例Ｃ−４：ロータリーエバポレーションによるメチルエチルケトン溶媒和物の製造
約４００ｍｇのエプレレノン（純度９９．９％以上）を２５０ｍＬの丸底フラスコに量り取る。そのフラスコに溶媒（１５０ ｍＬ）を加え、必要ならば、固体が溶解するまで溶液を緩やかに加熱する。生じた透明な溶液を浴温８５℃のＢｕｃｈｉロータリーエバポレーターにかけ、真空下で溶媒を除去する。約１０ｍＬの溶媒が丸底フラスコ中に残っている時に溶媒除去を停止する。生じた固体を適切な方法（ＸＰＲＤ， ＤＳＣ， ＴＧＡ， 顕微鏡など）により分析して形態を決定する。
【０５１６】
実施例Ｃ−５：スラリー変換
約１５０ ｍｇ のＬ型エプレレノンと１５０ ｍｇのＨ型エプレレノンを５ ｍＬ の酢酸エチルに添加した。生じたスラリーを３００ｒｐｍ（マグネチックスターラー）で一晩攪拌した。翌日、固体のサンプルをろ過により集めた。ＸＰＲＤによるサンプルの分析により、該サンプルは完全にＬ型エプレレノンから構成されることが示された。
【０５１７】
実施例Ｃ−６：（ａ）低純度エプレレノン出発物質からの溶媒和物、及び（ｂ）生じた溶媒和物からのＨ型結晶性エプレレノンの製造
様々な量の不純物７−メチル　水素４α， ５α： ９α， １１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α，２１−ジカルボキシレート， γ−ラクトン （”ジエポキシド”）又は不純物７−メチル　水素１１α， １２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α， ２１−ジカルボキシレート， γ−ラクトン （”１１，１２−エポキシド”）を含有するサンプルを、所望量の当該不純物を、サンプル全質量を１００ｍｇにするのに十分な量のエプレレノンとともに７ｍＬシンチレーションバイアルに加えることにより調製した。各サンプル中のジエポキシド又は１１，１２−エポキシドの重量パーセントをそれぞれ表Ｃ−６Ａ及びＣ−６Ｂに示す。ｍｉｃｒｏ−ｆｌｅａマグネチックスターラーを１ｍＬのメチルエチルケトンとともに各シンチレーションバイアルに加えた。バイアルにゆるく栓をして、マグネチクスターラー攪拌しながらホットプレート上で加熱還流により固体を溶解した。固体が溶解してから、溶液をホットプレート上で室温まで冷却した。マグネチクスターラー攪拌は冷却中も続けた。溶液が室温に達した後、吸引ろ過により固体を集め、直ちにＸ線粉末回折（ＸＰＲＤ）により分析した。続いて固体を１００℃のオーブンに入れて周辺圧で一時間乾燥した。乾燥された固体をＸＰＲＤにより分析し、約１２．１度２シータにあるＨ型回折ピークの面積を測定することによりＨ型の含量を調べた。全てのＸＰＲＤ回折パターンをＩｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒを用いて記録した。
【０５１８】
表Ｃ−６Ａ
【０５１９】
【化７４】
2004503495.tif 000076
表Ｃ−６Ｂ
【０５２０】
【化７５】
2004503495.tif 000077
Ａ．ジエポキシドの結果
図Ｃ−１は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ３％及び （ｄ） ５％ジエポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化により得られた湿ケーク（メチルエチルケトン溶媒和物）のＸ線粉末回折パターンを示す。ピーク強度は比較の容易化のために規準化してある。Ｈ型あるいはジエポキシドに特徴的なピークは回折パターン中に存在しない。パターンはエプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物に特徴的なものである。
【０５２１】
図Ｃ−２は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ３％， 及び （ｄ） ５％ジエポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化により得られた乾燥固体のＸ線粉末回折パターンを示す。ピーク強度は比較の容易化のために規準化してある。０及び１％のドーピングレベルで行ったメチルエチルケトン結晶化に相当する乾燥サンプルに関してはＨ型は検出されなかった。３及び５％のドーピングレベルで行ったメチルエチルケトン結晶化に相当する乾燥サンプル中では、Ｈ型が検出された。各サンプルについての約１２．１度２シータにおけるＨ型回折ピークの面積及び推定されたＨ型含量を以下の表Ｃ−６Ｃに示す。
【０５２２】
表Ｃ−６Ｃ
【０５２３】
【化７６】
2004503495.tif 000078
表Ｃ−６Ｃ中に示された結果により、ジエポキシドの存在が脱溶媒和中のＨ型の形成に影響することが確認できる。これらの結果は、ジエポキシドは、メチルエチルケトン溶媒和結晶に取り込まれる及び／又は吸着されると、Ｈ型エプレレノンの形成を誘導するのに有効であるということを示す。
【０５２４】
３％ジエポキシドドーピング実験を繰り返し、脱溶媒和中に形成されるＨ型の量に対する製造経路の影響を分析した。この実験において、ドーピングによる結晶化から得られるメチルエチルケトン溶媒和物を２つの部分に分けた。第一の部分は未処理のままにしておき、第二の部分は乳鉢と乳棒で軽く砕いてより高レベルの結晶不良を起こすようにした。これら二つの部分を両方とも１００℃で一時間周辺圧で乾燥した。乾燥された固体を、ＸＰＲＤで分析した。図Ｃ−３がそのＸＰＲＤパターンで、ジエポキシドの３％ドーピングによるメチルエチルケトン結晶化由来の乾燥された固体であって（ａ）乾燥前に溶媒和物を砕いていないもの、及び（ｂ）乾燥前に溶媒和物を砕いたもの、を示す。ＸＰＲＤパターンは、砕いたサンプル中において、砕いていないサンプルと比べてより多量のＨ型を示した。これらの結果は、メチルエチルケトン溶媒和物が単離及び処理される条件が、脱溶媒和の結果生じる結晶形に影響を与えるということを示唆する。
【０５２５】
Ｂ．１１，１２−エポキシドの結果
図Ｃ−４は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ５％， 及び （ｄ） １０％１１， １２−エポキシドでのドーピングによるメチルエチルケトン結晶化により得られた湿ケーク（メチルエチルケトン溶媒和物）のＸ線粉末回折パターンを示す。ピーク強度は比較の容易化のために規準化されている。解析パターン中に、Ｈ型又は１１，１２−エポキシドに特徴的なピークは存在しない。本パターンはエプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物に特徴的である。
【０５２６】
図Ｃ−５は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ５％， 及び （ｄ） １０％ １１，１２−エピキシドでのドーピングによるメチルエチルケトン結晶化により得られた乾燥固体のＸ線粉末解析パターンを示す。ピーク強度は比較の容易化のために規準化されている。０， １％ 及び ５％のドーピングレベルで行ったメチルエチルケトン結晶化に対応する乾燥サンプルに関して、Ｈ型は検出されなかった。１０％のドーピングレベルで行ったメチルエチルケトン結晶化に対応する乾燥サンプル中ではＨ型が検出された。各サンプルについての約１２．１度２シータにおけるＨ型回折ピークの面積及び推定されたＨ型含量を表Ｃ−６Ｄに示す。
【０５２７】
表Ｃ−６Ｄ
【０５２８】
【化７７】
2004503495.tif 000079
表Ｃ−６Ｄ中に示された結果により、１１，１２エポキシドの存在が脱溶媒和中のＨ型の形成に影響することが確認できる。Ｈ型エプレレノンの形成を引起すのに必要な、メチルエチルケトン結晶化における不純物の百分率は、１１，１２−エポキシドに関しての方がジエポキシドに関するよりも大きいように見受けれられる。
【０５２９】
実施例Ｃ−７：最終的な結晶形に対する結晶化及び乾燥の効果
最終的な結晶形への結晶化と乾燥の効果を分析する、以下の４つの実験を行った：（ｉ）エプレレノンのメチルエチルケトン結晶化（２３＋３統計的実験計画法）、（ｉｉ） 低品質母液（ｍｏｔｈｅｒ ｌｉｑｕｏｒ）残渣の結晶化、（ｉｉｉ） Ｈ型シーディングを用いた高純度エプレレノンの結晶化、及び（ｉｖ） Ｌ型シーディングを用いた低純度エプレレノンの結晶化。実験計画法における変数には、冷却速度、出発物質純度レベル、及び結晶の終点温度が含まれた。この実施例の目的のため、高純度エプレレノンは超純粋粉砕エプレレノンとして定義され（この材料はＨＰＬＣ分析により純度１００．８％であることが示された）、低純度エプレレノンは純度８９％のエプレレノンとして定義された。低純度エプレレノンの調整は、エプレレノンの製造工程由来の余計なものを省いた母液を分析して、エプレレノン６１．１％， ジエポキシド１２． ８％ 及び１１， １２−エポキシド７．６％となるように配合して行った。次にこの材料を十分な量の高純度エプレレノンと配合して８９％エプレレノンを得た。
【０５３０】
メチルエチルケトン結晶化
メチルエチルケトン結晶化実験において、全ての実験を６０ｇの高純度エプレレノンを用いて行った。上の終止点は４５℃で下の終止点は５℃と定めた。高い冷却速度は３℃／分で低い冷却速度は０．１℃／分の冷却とした。中央のポイントは冷却１．５℃／分、エプレレノン純度９４．５％、及び終点温度２５℃であった。
【０５３１】
ＦＴＩＲによりバックグラウンドの数値を測定した後、２５０ ｍＬのメチルエチルケトンを１Ｌ のＭｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０ 反応器に入れ１００ｒｐｍで攪拌した。数回の走査後、エプレレノンを反応器に入れ、続いてさらに４７０ｍＬのメチルエチルケトンを加えた。攪拌を５００ｒｐｍに強めて固体を懸濁し、バッチ温度を８０℃まで上昇させた。バッチ温度を８０℃で保持してエプレレノンを確実に溶解させた。生じた透明な溶液中には大抵黒色又は白色の斑点が見られた。次にバッチ温度を所望のい一定の速度で所望の終止点まで冷却し、その温度で一時間維持し、移動用フラスコに吸引しろ過された。吸引は反応器、次に移動用フラスコとケークを１２０ｍＬのメチルエチルケトンで洗浄した。ケークを吸引洗浄すると、停止させた。約１０ｇのそれぞれの湿ケークを吸引オーブン中で通常条件下の７５℃、軽い窒素抽気で乾燥した。以下に説明する”高、高、高”及び”低、低、低”実験では、流動床乾燥を高及び低条件で行った。高流動床乾燥はブロワーを”４”に設定して１００℃で行い、低流動床乾燥はブロワーを”１”に設定して４０℃で行うものと定義した。
【０５３２】
低品質母液残渣の結晶化
低品質母液残渣の結晶化実験において、６０ｇの純度６１．１％材料及び７２０ ｍＬのメチルエチルケトンを、１Ｌ Ｍｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０ 反応器に直接入れた。純度６１．１％材料は、反応器に入れる前に高純度エプレレノンと配合されなかった。生じた混合物は８０℃まで加熱され、その温度の不透明なスラリーとなった。結晶化を続け、皇后物を高速冷却条件下で４５℃でろ過した。
【０５３３】
Ｈ型シーディング
Ｈ型シーディング実験では、６０ｇの純粋（１００．８％）エプレレノン及び７２０ ｍＬのメチルエチルケトンを１Ｌ のＭｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０反応器に入れた。混合物を８０℃まで加熱し、次に２５℃まで１．５℃／分の速度で冷却した。溶液が６２℃まで冷却されたとき、３ｇの相的に純粋なＨ型結晶をシーディングし、結晶化を開始した。Ｈ型シード晶は以下の実施例Ｃ−９に記載される消化工程により製造された。
【０５３４】
Ｌ型シーディング
Ｌ型シーディング実験において、６６．６ ｇの８９．３％エプレレノン（４８．３ ｇの１００％エプレレノンを１８．３ ｇの６１． １％エプレレノンと混合して調製）及び７２０ ｍＬ のメチルエチルケトンを１ＬのＭｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０反応器に入れた。混合物を８０℃まで加熱し、次に２５℃まで１．５０℃／分の速度で冷却した。 溶液が６３℃まで冷えたとき、３ｇの相的に純粋なＬ型結晶をシーディングして、結晶化を開始させた。Ｌ型シード晶は、上述の実施例Ｃ−１に記載の結晶化及び脱溶媒和工程により製造された。
【０５３５】
実験結果を表Ｃ−７Ａに示す。ｎ＋１結晶化実験においては、低純度エプレレノンを使用した実験のみでＨ型が検出され、生成物はジエポキシドを含有していた。最終生成物中のジエポキシドのレベルの上昇はより高い冷却速度でも観察された。
【０５３６】
低品質母液残渣の結晶化実験では、低品質の物質が得られ、それはＸ線粉末回折による分析ではジエポキシドとＨ型の混合物のようであった。
【０５３７】
Ｈ型シーディング実験（高純度エプレレノンがＨ型でシーディングされた）では、Ｘ線粉末回折分析に基づくとＨ型が７７％であるが、ＤＳＣに基づくと完全にＨ型である生成物が得られた。しかしながら、Ｘ線粉末回折モデルでは約１５％のＨ型を超える直線性が試験されていない。この実験は、この実施例の４つの実験のうちでただ１つだけ、ジエポキシドなしでＨ型が創製されたものである。
【０５３８】
Ｌ型シーディング実験（低純度エプレレノンがＬ型でシーディングされた）では、全部がＬ型である生成物が得られた。
【０５３９】
エプレレノンの高流動床乾燥で得られたデータは、吸引オーブン乾燥で得られたデータと対応するようであった。低流動床乾燥では、吸引オーブン乾燥のものとは異なる結果が得られた。
【０５４０】
表Ｃ−７Ａ
【０５４１】
【化７８】
2004503495.tif 000080
１冷却速度：（＋）＝３℃／分；（０）＝１．５℃／分；及び（−）＝０．１℃／分
２冷却終止点：（＋）＝４５℃；（０）＝２５℃；及び（−）＝５℃
３不純物レベル：（＋）＝純度８９．３％のエプレレノン出発物質；（＋＋）＝純度６１．１％のエプレレノン出発物質；（０）＝純度１００．８％のエプレレノン出発物質；及び（−）＝純度９４．５％のエプレレノン出発物質
４吸引オーブン内７５℃での溶媒和物の乾燥後の重量パーセント
５ＸＰＲＤによる分析ではＨ型とジエポキシドの混合物
６ＸＰＲＤによる分析ではＨ型７７％で、ＤＳＣによる分析ではＨ型１００％
Ａ．材料の純度
表Ｃ−７Ａに示したデータに基づく、生成物純度、出発物質純度、冷却速度及び終止点温度の立方体グラフを図Ｃ−６に示す。このグラフにより、高純度材料を結晶化開始時に使用することでより高純度の生成物が得られるということが示される。結晶化の終止点温度は生成物純度に大きく影響はしないように見える。しかし、冷却速度は冷却速度が速くなるとやや純度の劣る生成物を生じるという効果を有するように見受けられる。実際、冷却速度が速いと、一般的にジエポキシドのレベルが高くなった。
【０５４２】
図Ｃ−７は、立方体グラフの結果を用いて作成された半正規（ｈａｌｆ ｎｏｒｍａｌ）グラフを示し、生成物純度に対してどの変数が（もし存在するなら）統計的に有意な効果を有するかを決定するためのものである。冷却速度及び冷却速度と出発物質純度の間の相互作用も統計的に有意な効果を見せたが、最も大きな生成物純度に対する効果を有するのは出発物質純度であった。
【０５４３】
図Ｃ−８は、これらの結果に基づく相互作用グラフであり、生成物純度に対する出発物質純度と冷却速度の間の相互作用を示す。高純度のエプレレノン（エプレレノン１００．８％出発物質）では、冷却速度は最終純度に対してほとんどあるいは全く影響をもたないらしく見える。しかし、低純度のエプレレノン（エプレレノン８９．３％出発物質）冷却速度が大きくなるにつれて生成物純度が低下する。この結果は、より高い冷却速度で行われるエプレレノン結晶化においてより多くの不純物が晶出するということを示す。
【０５４４】
Ｈ型含量
表Ｃ−７Ａに示されたデータに基づく、Ｈ型重量画分、出発物質生成物純度、冷却速度及び終止点温度の立方体グラフを図Ｃ−９に示す。この立方体グラフでは、結晶化開始時のより高純度エプレレノンの使用でより低量のＨ型を生じることが示される。結晶化の終止点温度も、最終生成物の形態に影響を与えるように見受けられる。不純物の存在下での低い終止点温度におけるより速い冷却速度に起因するらしいＨ型もあるが、冷却速度はＨ型の形成に大きく影響しないようである。
【０５４５】
図Ｃ−１０は、立方体グラフの結果を使用して作成された半正規グラフであり、最終物質中のＨ型の量に対してどの変数が（もし存在するなら）統計的に有意な効果を有するかを決定するためのものである。出発物質純度、結晶化の終止点温度及びこれら２つの変数の相互作用が統計的に有意な効果を見せた。
【０５４６】
図Ｃ−１１は、これらの結果に基づく相互作用グラフであり、出発物質純度及び終止点温度の間の最終Ｈ型含有量に対する相互作用を示す。高純度エプレレノン（エプレレノン１００．８％出発物質）では、終止点温度はＨ型含有量に対してほとんど効果を有しないように見える。純粋なエプレレノンを用いたいずれの場合においてもＨ型は生じなかった。しかし、低純度エプレレノン（エプレレノン８９． ３％出発物質）では、どちらの場合もＨ型が存在し、より高い終止点温度において有意により多量のＨ型が存在した。
【０５４７】
表Ｃ−７Ｂは、流動床（ＬＡＢ−ＬＩＮＥ／Ｐ． Ｒ． Ｌ． Ｈｉ−Ｓｐｅｅｄ Ｆｌｕｉｄ Ｂｅｄ Ｄｒｙｅｒ， Ｌａｂ Ｌｉｎｅ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ， Ｉｎｃ．）あるいは吸引オーブン（Ｂａｘｔｅｒ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ Ｖａｃｕｕｍ Ｄｒｙｉｎｇ Ｏｖｅｎ， Ｍｏｄｅｌ ＤＰ−３２）を用いて乾燥された物質中で測定されたＨ型の重量画分を示す。高流動床あるいは吸引オーブンのいずれかを用いて乾燥された同等の物質で、同様のＨ型含有量が観察された。しかし、低流動床と吸引オーブンで乾燥された同等の物質を比較すると相違が観察された。
【０５４８】
表Ｃ−７Ｂ
【０５４９】
【化７９】
2004503495.tif 000081
実施例Ｃ−８：Ｈ型とＬ型の混合物のメチルエチルケトンからの結晶化による溶媒和物の製造；及び（ｂ）当該溶媒和物の脱溶媒和によるＬ型の製造
Ｈ型エプレレノン（１０ ｇ）を８０ ｍＬのメチルエチルケトンと混合した。混合物を還流（７９℃）まで加熱してその温度で約３０分間攪拌した。次に、生じたスラリーを段階的に、６５℃， ５０℃， ３５℃及び２５℃の各温度で約９０分間スラリーを維持する、温度保持（ｈｏｌｄｐｏｉｎｔ）法により冷却した。スラリーをろ過し、約２０ｍＬのメチルエチルケトンでリンスした。分離された固体をまずフィルター上で、次に吸引オーブン内で４０〜５０℃で乾燥した。乾燥は９０〜１００℃の吸引オーブン内で完了した。脱溶媒和された固体を８２％の回収率で得た。ＸＰＲＤ， ＭＩＲ及びＤＳＣにより、固体がＬ型の結晶構造を有することが確認された。
【０５５０】
実施例Ｃ−９：低純度エプレレノン出発物質の溶媒を用いた消化によるＨ型の製造
エタノール溶媒による消化：
低純度エプレレノン（２４．６ ｇ；ＨＰＬＣによる重量分析で６４％）を１２６ ｍＬのエタノール３Ａと混ぜた。スラリーを加熱還流し、留出物を除いた。追加のエタノール３Ａを、１２６ｍＬの溶媒が常圧蒸留により除かれるのと同時に加えた。溶媒交換が完了すると、混合物を２５℃まで冷却し一時間攪拌した。固体をろ過し、エタノール３Ａでリンスした。固体を風乾し、エタノール溶媒和物を得た。溶媒和物を９０〜１００℃の吸引オーブン内で６時間さらに乾燥して１４．９ｇのＨ型エプレレノンを得た。
【０５５１】
メチルエチルケトン溶媒による消化：
別の消化工程において、１グラムの低純度エプレレノン（約６５％純度）を４ｍＬのメチルエチルケトン中で２時間消化した。２時間後に、混合物を室温まで冷ました。冷却すると、固体を吸引ろ過により集めて、ＸＰＲＤ分析によりメチルエチルケトン溶媒和物であることを決定した。固体を１００℃で３０〜６０分間乾燥した。ＸＰＲＤで、固体が純粋なＨ型であることを決定した。
【０５５２】
実施例Ｃ−１０：高純度エプレレノン出発物質の溶媒を用いた消化によるＬ型の製造
エタノール溶媒による消化：
高純度エプレレノン（１グラム）を８ｍＬのエタノール中で約二時間消化した。次に、溶液を室温まで冷まし、固体を吸引ろ過により集めた。固体のろ過直後の、ＸＰＲＤによる分析は、固体が溶媒和物（おそらくエタノール溶媒和物）であることを示した。固体を１００℃大気圧で３０分間、ほぼ乾燥した。乾燥された固体をＸＰＲＤで分析し、圧倒的にＬ型（Ｈ型は検出されなかった）であることを決定した。
【０５５３】
メチルエチルケトン溶媒による消化：
高純度エプレレノン（１ ｇｒａｍ）を４ ｍＬのメチルエチルケトン中で２時間消化した。２時間後、溶液を室温まで冷まし、固体を吸引ろ過により集めた。直ちにＸＰＲＤで固体を分析して固体がエプレレノンの溶媒和物（おそらくメチルエチルケトン溶媒和物）であることを決定した。続いて溶媒和物を１００℃周辺圧で３０から６０分間乾燥した。乾燥された固体をＸＰＲＤにより分析し、主にＬ型でありＨ型の回折ピークが存在しないことを決定した。
【０５５４】
実施例Ｃ−１１：溶液から直接のＬ型の結晶化
手法Ａ：エプレレノン（２．５ ｇ）を７５℃に加熱することにより酢酸エチル中に溶解した。エプレレノンが溶解してから、溶液を７５℃で３０分間維持して確実に完全に溶解させた。次に、溶液を１℃／分で１３℃まで冷却した。１３℃になってから、スラリーを２時間７５０ ｒｐｍでオーバーヘッドスターラーを用いて攪拌した。吸引ろ過で結晶を集め、吸引オーブン内で４０℃で１時間乾燥した。固体のＸＰＲＤパターンとＤＳＣサーモグラムはＬ型エプレレノンに特徴的であった。固体の熱重量分析（ＴＧＡ）は、２００℃まで固体からの質量の損失を示さなかった。
【０５５５】
手法Ｂ：別の手法において、マグネチックスターラーで攪拌しつつホットプレート上での加熱により、２ｇのエプレレノンを３５０ ｍＬの１５／８５％ アセトニトリル／水に溶解した。エプレレノンが溶解してから、マグネチックスターラーで攪拌しつつ室温まで一晩冷ました。生じた固体を吸引ろ過により集めた。この結晶は複屈折性で、三角形の板状の晶癖を有していた。固体はＬ型エプレレノンのＸＰＲＤ及びＤＳＣ上の特徴を有していた。ＴＧＡは２００℃まで重量損失を示さなかった。
【０５５６】
手法Ｃ：別の手法において、６４０ ｍｇのエプレレノンを２０ ｍＬのエチルベンゼンとともに５０ ｍＬフラスコ中に入れた。生じたスラリーを１１６℃に加熱しすると透明な溶液となった。その透明溶液を３０分間にわたって２５℃まで冷却した。冷却中に核形成が８４℃で開始した。生じた固体を溶液からろ過し、風乾して５３０ ｍｇの固体を得た（８３％回収率）。ホットステージ顕微鏡法及びＸＰＲＤにより、固体がＬ型結晶であることが確認された。
【０５５７】
手法Ｄ：別の手法において、１．５５ ｇのエプレレノンを２．０ ｍＬのニトロベンゼンに加え、２００℃まで加熱した。生じたスラリーを一晩２００℃で攪拌した。翌日、溶液を室温まで冷まし（空気の自然対流）固体を分離した。ＸＰＲＤ及び偏光光学顕微鏡により、固体がＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０５５８】
手法Ｅ：別の手法において、５．０ ｇのエプレレノン（９９％以上純度）を８２ ｇのメタノール（１０４ ｍＬ）に加えた。攪拌作用下（２１０ ｒｐｍ）、溶液を６０℃まで加熱して、その温度に２０分間維持して溶解を完全なものとした。次に、攪拌しながら０．１６℃／分の速度で−５℃まで溶液を冷却した。ろ過により結晶を集め、吸引オーブン中で４０℃で２０時間乾燥した。ＤＳＣ及びＸＰＲＤ分析により、乾燥された固体が純粋なＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０５５９】
手法Ｆ：別の手法において、６．０ ｇのエプレレノン（９％エタノールを含有し、補正された純度９５．２％を有するエタノール溶媒和物）を８２ｇのメタノール（１０４ ｍＬ）に加えた。攪拌作用下（２１０ ｒｐｍ）、溶液を６０℃まで加熱して、その温度に２０分間維持して溶解を完全なものとした。次に、溶液を０．１４℃／分の速度で５０℃まで冷却し、その温度で約２．５時間維持した。次に、溶液を０．１３℃／分の速度で−５℃まで攪拌しながら冷却した。結晶をろ過により集めて、吸引オーブン中で４０℃で１６時間乾燥した。ＤＳＣ及びＸＰＲＤ分析により、乾燥された固体が純粋なＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０５６０】
実施例Ｃ−１２：溶液から直接のＨ型の結晶化
１５０． ５ ｍｇのジエポキシド及び２．８５ ｇのエプレレノンを１．５ｍＬのニトロベンゼンに加えた。混合物を２００℃で数時間マグネチックスターラー攪拌した。次にスラリーを室温まで空気の自然対流により冷ました。サンプルを乾燥し、偏光光学顕微鏡及びＸＰＲＤにより分析した。ＸＰＲＤはサンプルがＨ型とＬ型の混合物であることを示した。顕微鏡観察で結晶は半透明であり、脱溶媒和（及びＨ型又はＬ型のいずれかへの転換）が起こらなかったことを示した。
【０５６１】
実施例Ｃ−１３：粉砕による非晶質エプレレノンの製造
鋼鉄製Ｗｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ容器のほぼ２分の１を約６０ ｇのエプレレノン（純度９９．９％以上）で満たした。鋼鉄製ボール及びふたをサンプル容器上に据え、Ｗｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ装置で３０秒間攪拌した。Ｗｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ容器の表面からエプレレノンをかきとり、容器をさらに３０秒間攪拌した。生じた固体をＸＰＲＤ及びＤＳＣで分析し、非晶質エプレレノンとＬ型結晶質エプレレノンの混合物であることを決定した。
【０５６２】
実施例Ｃ−１４：凍結乾燥による非晶質の製造
約１００ ｍｇの粗製エプレレノンを量り取り、４００ ｍＬの水の入ったビーカーに入れた。溶液を５分間軽く加熱し、そして超音波処理して加熱さらに５分間攪拌しながら過熱した。約３５０ ｍＬのエプレレノン溶液を５０ ｍＬのＨＰＬＣ水を入れた１０００ ｍＬ丸底フラスコ中にろ過した。ドライアイス／アセトン浴中で１￣２分間かけて溶液を急速凍結した。フラスコをＬａｂｃｏｎｃｏ Ｆｒｅｅｚｏｎｅ ４．５ フリーズドライヤーに取り付けて一晩乾燥した。フラスコ中の固体を小さな褐色びんに移した。少量を偏光光学顕微鏡下１０Ｘ、１．２５Ｘ 視覚単位（ｏｐｔｉｖａｒ）、ｃａｒｇｉｌｌｅオイル中 （１．４０４）で観察し、少なくとも９５％非晶質エプレレノンであることを観察した。図Ｃ−１２及びＣ−１３は、この非晶質エプレレノンについて得られたＸＰＲＤパターン及びＤＳＣサーモグラムを示す。図Ｃ−１２中で３９度２シータに見られるピークは、アルミニウム製サンプル容器に起因する。
【０５６３】
実施例Ｃ−１５：エプレレノン多形の組成
Ｌ型エプレレノン２５ ｍｇ， ５０ ｍｇ， １００ ｍｇ 及び ２００ ｍｇ 投薬量を含有する錠剤を製造し、それは以下の組成を有する：
【０５６４】
【化８０】
2004503495.tif 000082
実施例Ｃ−１６：エプレレノン多形の組成
エプレレノン１００ｍｇ投薬量を含有するカプセル（硬質ゼラチンカプセル、＃０）を調製し、それは以下の組成を有する：
【０５６５】
【化８１】
2004503495.tif 000083
実施例Ｃ−１７：エプレレノン多形の組成
エプレレノン２００ｍｇ投薬量を含有するカプセル（硬質ゼラチンカプセル、サイズ＃０）を調製し、それは以下の組成を有する：
【０５６６】
【化８２】
2004503495.tif 000084
実施例Ｃ−１８：粉砕されたエプレレノンの製造
乾燥されたメチルエチルケトン溶媒和物を、まずＦｉｔｚｍｉｌｌ上で２０メッシュスクリーンに溶媒和物を通すことにより砕いた。次に、Ａｌｐｉｎｅ Ｈｏｓａｋａｗａスタッドディスクピン粉砕機を用いて、液体窒素冷却下で約２５０キログラム／時のフィード速度で操作して、砕いた固体をピン粉砕した。ピン粉砕により約６５〜１００ミクロンのＤ９０サイズの粉砕エプレレノンを製造した。
【０５６７】
以上の説明から、本発明の目的が達成されることが理解されるであろう。上述した本発明の方法や組合わせ及び構成においては本発明の範囲を逸脱することなく様々な改変が可能であるので、以上の説明に含まれる全ての事柄は例示であり、限定的な意味はないものと解釈されるように意図される。本願で言及された全ての文献はそのまま完全に記載されているがごとく明確に援用される。
【０５６８】
本発明の要素あるいはその好適な実施例を紹介するに当たり、冠詞”ａ”， ”ａｎ”， ”ｔｈｅ”及び”ｓａｉｄ”は、一つ又はそれ以上の要素があることを意味するよう意図される。用語”ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ”， ”ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ”及び”ｈａｖｉｎｇ”は、包括的であり列挙された要素以外の付加的な要素があってもよいことを意味するものと意図される。
【図面の簡単な説明】
【図１】図１Ａは、Ｈ型エプレレノンのエックス線粉末回折パタ−ンを示す。
図１Ｂは、Ｌ型エプレレノンのエックス線粉末回折パタ−ンを示す。
図１Ｃは、エプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和化合物のエックス線粉末回折パタ−ンを示す。
【図２】図２Ａは、メチルエトルケトンから直接結晶化された未粉砕のＬ型の示差走査熱量計（ＤＳＣ）サーモグラムを示す。
図２Ｂは、メチルエチルケトンからの高純度エプレレノン結晶化により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された未粉砕のＬ型の示差走査熱量計（ＤＳＣ）サーモグラムを示す。
図２Ｃは、メチルエチルケトン中で高純度エプレレノン溶液から溶媒和物を結晶化し、その溶媒和物を脱溶媒和してＬ型を生じ、そして生じたＬ型を粉砕することにより製造されたＬ型の示差走査熱量計（ＤＳＣ）サーモグラムを示す。
図２Ｄは、適当な溶媒からの低純度エプレレノンの消化により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された未粉砕のＨ型の示差走査熱量計（ＤＳＣ）サーモグラムを示す。
【図３】図３Ａは、Ｈ型エプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３Ｂは、Ｌ型エプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３Ｃは、エプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３Ｄは、クロロホルム溶液中のエプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
【図４】図４は、エプレレノンのＨ型の１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルを示す。
【図５】図５は、エプレレノンのＬ型の１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルを示す。
【図６】図６Ａは、メチルエチルケトン溶媒和物の熱重量分析プロファイルを示す。
【図７】図７は、メチルエチルケトンから分離された、７−メチル水素４α， ５α： ９α， １１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α， ２１−ジカルボキシレート， γ−ラクトンの結晶形のＸ線粉末回折パターンを示す。
【図８】図８は、イソプロパノールから分離された、７−メチル水素１１α， １２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α， ２１−ジカルボキシレート， γ−ラクトンの結晶形のＸ線粉末回折パターンを示す。
【図９】図９は、ｎ−ブタノールから分離された、７−メチル水素 １７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−４， ９ （１１）−ジエン−７α， ２１ジカルボキシレート， γ−ラクトンの結晶形のＸ線粉末回折パターンを示す。
【図１０】図１０は、ヒト被検者におけるエプレレノン用量の関数としてプロットされた収縮期血圧の変化を示す。
【図１１】図１１は、ヒト被検者におけるエプレレノン用量の関数としてプロットされた拡張期血圧の変化を示す。
【図１２】図１２は、ヒト被検者におけるエプレレノン用量の関数としてプロットされた血漿レニン活性及び血清アルドステロンの変化を示す。
【図Ａ】図Ａ−１は、Ｌ−ＮＡＭＥ処理の開始前後における、１、５、９及び１３日目の収縮期血圧を示す。
図Ａ−２は、と殺後に測定された血漿レニン活性（Ａ）及び血漿アルドステロンレベルを示す。
図Ａ−３は、以下の心臓の組織病理学（Ａ）Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理で誘導された心筋壊死部位；（Ｂ）鉱質コルチコイド受容体アンタゴニストであるエプレレノンの存在下でＬ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けている動物の心筋層であって壊死部位を示さないもの；（Ｃ）コラーゲン特異的色素による図Ａの心臓の染色；及び（Ｄ）コラーゲン特異的色素による図２７Ｂの心臓の染色、を示す。
図Ａ−４は、心筋壊死の組織病理検査スコアを示す。
図Ａ−５は、と殺の日（第１４日）に採取されたサンプル中の尿中タンパク排泄を示す。
図Ａ−６は、（Ａ）Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ処理を受けている動物由来の中冠状腎臓断面のＰＡＳで染色された腎組織病理学及び（Ｂ）Ｌ−ＮＡＭＥ／アンジオテンシンＩＩ／ＮａＣｌ＋エプレレノン処理を受けているラットの腎皮質を示す。
図Ａ−７は、腎血管損傷に関する組織病理検査スコアを示す。
図Ａ−８は、アルドステロン／食塩片腎摘出ラットの冠状動脈の炎症性病変を示す。
図Ａ−９は、エプレレノン処理されたアルドステロン／食塩片腎摘出ラットの冠状動脈の炎症性病変を示す。
図Ａ−１０は、アルドステロン／食塩片腎摘出ラットにおける心筋損傷を示す。
図Ａ−１１は、食塩水摂取卒中易発症性ＳＨＲラットにおける生存率を示す。
図Ａ−１２は、食塩水摂取卒中易発症性ＳＨＲラットにおけるＳＢＰを示す。
図Ａ−１３は、食塩水摂取卒中易発症性ＳＨＲラットにおける脳損傷を示す。
図Ａ−１４は、食塩水摂取卒中易発症性ＳＨＲラットにおける脳損傷を示す。
図Ａ−１５は、８．４から１３．１週齢までエプレレノン（１００ｍｇ／ｋｇ／日）あるいは賦形剤のいずれかによる長期処理を受けた卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける末期前の（Ａ）収縮期血圧（ＳＢＰ）及び（Ｂ）尿中タンパク排泄（ＵＰＥ）を示す。
図Ａ−１６は、８週齢で開始したエプレレノンあるいは賦形剤処理５週間の後にヘマトキシリン及びエオシン染色された、食塩水摂取卒中易発症性高血圧自然発症ラット由来の中冠状腎断面の代表的顕微鏡写真を示す（もとの倍率、ｘ１３０）。
図Ａ−１７は、カプトプリルと賦形剤（ＣＡＰ）、カプトプリルとアンジオテンシンＩＩ（ＣＡＰ＋アンジオテンシンＩＩ）、又はカプトプリルとアンジオテンシンＩＩとエプレレノン（ＣＡＰ＋アンジオテンシンＩＩ＋ＥＰＬ）による処理の間の、食塩水摂取卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける（Ａ）収縮期血圧及び（Ｂ）尿中タンパク排泄を示す。
図Ａ−１８は、８．３週齢からカプトプリル処理（５０ ｍｇ／ｋｇ／日）及び１％ＮａＣｌ／卒中易発症性げっ歯類食を開始した卒中易発症性高血圧自然発症ラットにおける血漿アルドステロンレベルを示す。
図Ａ−１９は、食塩水摂取卒中易発症性高血圧自然発症ラットであって（Ａ）カプトプリルと賦形剤で処理されたもの及び（Ｂ）カプトプリル処理された動物に由来する、ヘマトキシリン及びエオシン染色された腎皮質の代表的な顕微鏡写真を示す。
図Ａ−２０は、エプレレノンのＰＫプロファイル（Ｃｍａｘ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２１は、エプレレノンのＰＫプロファイル（ＡＵＣｌｑｃ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２２は、エプレレノンのＰＫプロファイル（ＡＵＣｉｎｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２３は、エプレレノンのＰＫプロファイル（ＣＬ／Ｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２４は、エプレレノンのＰＫプロファイル（Ｖｏｌ／Ｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２５は、エプレレノンの開環ラクトン形のＰＫプロファイル（Ｃｍａｘ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２６は、エプレレノンの開環ラクトン形のＰＫプロファイル（ＡＵＣｌｑｃ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２７は、エプレレノンの開環ラクトン形のＰＫプロファイル（ＡＵＣｉｎｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２８は、エプレレノンの開環ラクトン形のＰＫプロファイル（ＣＬ／Ｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−２９は、エプレレノンの開環ラクトン形のＰＫプロファイル（Ｖｏｌ／Ｆ）に対する集団有効度を示す。
図Ａ−３０は、複数回投与後の平均エプレレノン血漿中濃度を示す。
【図Ｃ】図Ｃ−１は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ３％， 及び （ｄ） ５％ジエポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化から得られた湿ケーク（メチルエチルケトン溶媒和物）のＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−２は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ３％， 及び （ｄ） ５％ジエポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化から得られた乾燥固体のＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−３は、　ジエポキシド３％のドーピングによるメチルエチルケトン結晶化由来の乾燥固体であって（ａ）乾燥の前に溶媒和物を粉砕していないもの、及び（ｂ）乾燥前に溶媒和物を粉砕したもの、のＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−４は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ５％， 及び （ｄ） １０％の１１，１２−エポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化から得られた湿ケーク（メチルエチルケトン溶媒和物）のＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−５は、（ａ） ０％， （ｂ） １％， （ｃ） ５％， 及び （ｄ） １０％の１１，１２−エポキシドでドーピングしたメチルエチルケトン結晶化から得られた乾燥固体のＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−６は、表７Ａに示したデータに基づく、生成物の純度、出発物質の純度、冷却速度及び終止点温度の立方体プロットを示す。
図Ｃ−７は、最終物質の純度に対して統計的に有意な効果を有する変数を決定するために、図１５の立方体プロットを用いて作成した半ノーマルプロットを示す。
図Ｃ−８は、表７Ａに示した結果に基づく相互作用グラフであり、最終物質の純度に対する出発物質の純度及び冷却速度の間の相互作用を示す。
図Ｃ−９は、表７Ａに示したデータに基づく、Ｈ型の重量分画、出発物質の純度、冷却速度及び終止点温度の立方体プロットを示す。
図Ｃ−１０は、最終物質の純度に対して統計的に有意な効果を有する変数を決定するために、図１８の立方体プロットを用いて作成した半ノーマルプロットを示す。
図Ｃ−１１は、表７Ａに示した結果に基づく相互作用グラフであり、最終物質の純度に対する出発物質の純度及び終止点速度の間の相互作用を示す。
図Ｃ−１２は、非晶質エプレレノンのＸ線粉末回折パターンを示す。
図Ｃ−１３は、非晶質エプレレノンのＤＳＣサーモグラムを示す。
【図１】
2004503495.tif 000085
2004503495.tif 000086
2004503495.tif 000087
【図２】
2004503495.tif 000088
2004503495.tif 000089
2004503495.tif 000090
2004503495.tif 000091
【図３】
2004503495.tif 000092
2004503495.tif 000093
2004503495.tif 000094
2004503495.tif 000095
【図６】
2004503495.tif 000096
【図７】
2004503495.tif 000097
【図８】
2004503495.tif 000098
【図９】
2004503495.tif 000099
【図１０】
2004503495.tif 000100
【図１１】
2004503495.tif 000101
【図１２】
2004503495.tif 000102
【図Ａ】
2004503495.tif 000103
2004503495.tif 000104
2004503495.tif 000105
2004503495.tif 000106
2004503495.tif 000107
2004503495.tif 000108
2004503495.tif 000109
2004503495.tif 000110
2004503495.tif 000111
2004503495.tif 000112
2004503495.tif 000113
2004503495.tif 000114
2004503495.tif 000115
2004503495.tif 000116
2004503495.tif 000117
2004503495.tif 000118
2004503495.tif 000119
2004503495.tif 000120
2004503495.tif 000121
2004503495.tif 000122
2004503495.tif 000123
2004503495.tif 000124
2004503495.tif 000125
2004503495.tif 000126
2004503495.tif 000127
2004503495.tif 000128
2004503495.tif 000129
2004503495.tif 000130
2004503495.tif 000131
2004503495.tif 000132
2004503495.tif 000133
2004503495.tif 000134
2004503495.tif 000135
【図Ｃ】
2004503495.tif 000136
2004503495.tif 000137
2004503495.tif 000138
2004503495.tif 000139
2004503495.tif 000140
2004503495.tif 000141
2004503495.tif 000142
2004503495.tif 000143
2004503495.tif 000144
2004503495.tif 000145
2004503495.tif 000146
2004503495.tif 000147
2004503495.tif 000148
【国際公開パンフレット】
2004503495.tif 000149
2004503495.tif 000150
2004503495.tif 000151
2004503495.tif 000152
2004503495.tif 000153
2004503495.tif 000154
2004503495.tif 000155
2004503495.tif 000156
2004503495.tif 000157
2004503495.tif 000158
2004503495.tif 000159
2004503495.tif 000160
2004503495.tif 000161
2004503495.tif 000162
2004503495.tif 000163
2004503495.tif 000164
2004503495.tif 000165
2004503495.tif 000166
2004503495.tif 000167
2004503495.tif 000168
2004503495.tif 000169
2004503495.tif 000170
2004503495.tif 000171
2004503495.tif 000172
2004503495.tif 000173
2004503495.tif 000174
2004503495.tif 000175
2004503495.tif 000176
2004503495.tif 000177
2004503495.tif 000178
2004503495.tif 000179
2004503495.tif 000180
2004503495.tif 000181
2004503495.tif 000182
2004503495.tif 000183
2004503495.tif 000184
2004503495.tif 000185
2004503495.tif 000186
2004503495.tif 000187
2004503495.tif 000188
2004503495.tif 000189
2004503495.tif 000190
2004503495.tif 000191
2004503495.tif 000192
2004503495.tif 000193
2004503495.tif 000194
2004503495.tif 000195
2004503495.tif 000196
2004503495.tif 000197
2004503495.tif 000198
2004503495.tif 000199
2004503495.tif 000200
2004503495.tif 000201
2004503495.tif 000202
2004503495.tif 000203
2004503495.tif 000204
2004503495.tif 000205
2004503495.tif 000206
2004503495.tif 000207
2004503495.tif 000208
2004503495.tif 000209
2004503495.tif 000210
2004503495.tif 000211
2004503495.tif 000212
2004503495.tif 000213
2004503495.tif 000214
2004503495.tif 000215
2004503495.tif 000216
2004503495.tif 000217
2004503495.tif 000218
2004503495.tif 000219
2004503495.tif 000220
2004503495.tif 000221
2004503495.tif 000222
2004503495.tif 000223
2004503495.tif 000224
2004503495.tif 000225
2004503495.tif 000226
2004503495.tif 000227
2004503495.tif 000228
2004503495.tif 000229
2004503495.tif 000230
2004503495.tif 000231
2004503495.tif 000232
2004503495.tif 000233
2004503495.tif 000234
2004503495.tif 000235
2004503495.tif 000236
2004503495.tif 000237
2004503495.tif 000238
2004503495.tif 000239
2004503495.tif 000240
2004503495.tif 000241
2004503495.tif 000242
2004503495.tif 000243
2004503495.tif 000244
2004503495.tif 000245
2004503495.tif 000246
2004503495.tif 000247
2004503495.tif 000248
2004503495.tif 000249
2004503495.tif 000250
2004503495.tif 000251
2004503495.tif 000252
2004503495.tif 000253
2004503495.tif 000254
2004503495.tif 000255
2004503495.tif 000256
2004503495.tif 000257
2004503495.tif 000258
2004503495.tif 000259
2004503495.tif 000260
2004503495.tif 000261
2004503495.tif 000262
2004503495.tif 000263
2004503495.tif 000264
2004503495.tif 000265
2004503495.tif 000266
2004503495.tif 000267
2004503495.tif 000268
2004503495.tif 000269
2004503495.tif 000270
2004503495.tif 000271
2004503495.tif 000272
2004503495.tif 000273
2004503495.tif 000274
2004503495.tif 000275
2004503495.tif 000276
2004503495.tif 000277
2004503495.tif 000278
2004503495.tif 000279
2004503495.tif 000280
2004503495.tif 000281
2004503495.tif 000282
2004503495.tif 000283
2004503495.tif 000284
2004503495.tif 000285
2004503495.tif 000286
2004503495.tif 000287
2004503495.tif 000288
2004503495.tif 000289
2004503495.tif 000290
2004503495.tif 000291
2004503495.tif 000292
2004503495.tif 000293
2004503495.tif 000294
2004503495.tif 000295
2004503495.tif 000296
2004503495.tif 000297
2004503495.tif 000298
2004503495.tif 000299
2004503495.tif 000300
2004503495.tif 000301
2004503495.tif 000302
2004503495.tif 000303
2004503495.tif 000304
2004503495.tif 000305
2004503495.tif 000306
2004503495.tif 000307
2004503495.tif 000308
2004503495.tif 000309
2004503495.tif 000310
2004503495.tif 000311
2004503495.tif 000312
2004503495.tif 000313
2004503495.tif 000314
2004503495.tif 000315
2004503495.tif 000316
2004503495.tif 000317
2004503495.tif 000318
2004503495.tif 000319
2004503495.tif 000320
2004503495.tif 000321
2004503495.tif 000322
2004503495.tif 000323
2004503495.tif 000324
2004503495.tif 000325
2004503495.tif 000326
2004503495.tif 000327
2004503495.tif 000328
2004503495.tif 000329
2004503495.tif 000330
2004503495.tif 000331
2004503495.tif 000332
2004503495.tif 000333
2004503495.tif 000334
2004503495.tif 000335
2004503495.tif 000336
2004503495.tif 000337
2004503495.tif 000338
2004503495.tif 000339
2004503495.tif 000340
2004503495.tif 000341
2004503495.tif 000342
2004503495.tif 000343
2004503495.tif 000344
2004503495.tif 000345
2004503495.tif 000346
2004503495.tif 000347
2004503495.tif 000348
2004503495.tif 000349
2004503495.tif 000350
2004503495.tif 000351
2004503495.tif 000352
2004503495.tif 000353
2004503495.tif 000354
2004503495.tif 000355
2004503495.tif 000356
2004503495.tif 000357
2004503495.tif 000358
2004503495.tif 000359
2004503495.tif 000360
2004503495.tif 000361
2004503495.tif 000362
2004503495.tif 000363
2004503495.tif 000364
2004503495.tif 000365
2004503495.tif 000366
2004503495.tif 000367
2004503495.tif 000368
2004503495.tif 000369
2004503495.tif 000370
2004503495.tif 000371
2004503495.tif 000372
2004503495.tif 000373
2004503495.tif 000374
2004503495.tif 000375
2004503495.tif 000376
2004503495.tif 000377
2004503495.tif 000378
2004503495.tif 000379
2004503495.tif 000380
2004503495.tif 000381
2004503495.tif 000382
2004503495.tif 000383
2004503495.tif 000384
2004503495.tif 000385
2004503495.tif 000386
2004503495.tif 000387
2004503495.tif 000388
2004503495.tif 000389
2004503495.tif 000390
2004503495.tif 000391
2004503495.tif 000392
2004503495.tif 000393
2004503495.tif 000394
2004503495.tif 000395
2004503495.tif 000396
2004503495.tif 000397
2004503495.tif 000398
2004503495.tif 000399
2004503495.tif 000400
2004503495.tif 000401
2004503495.tif 000402
2004503495.tif 000403
2004503495.tif 000404
2004503495.tif 000405
2004503495.tif 000406
2004503495.tif 000407
2004503495.tif 000408
2004503495.tif 000409
2004503495.tif 000410
2004503495.tif 000411
2004503495.tif 000412
2004503495.tif 000413
2004503495.tif 000414
2004503495.tif 000415
2004503495.tif 000416
2004503495.tif 000417
2004503495.tif 000418
2004503495.tif 000419
2004503495.tif 000420
2004503495.tif 000421
2004503495.tif 000422
2004503495.tif 000423
2004503495.tif 000424
2004503495.tif 000425
2004503495.tif 000426
2004503495.tif 000427
2004503495.tif 000428
2004503495.tif 000429
2004503495.tif 000430
2004503495.tif 000431
2004503495.tif 000432
2004503495.tif 000433
2004503495.tif 000434
2004503495.tif 000435
2004503495.tif 000436
2004503495.tif 000437
2004503495.tif 000438
2004503495.tif 000439
2004503495.tif 000440
2004503495.tif 000441
2004503495.tif 000442
2004503495.tif 000443
2004503495.tif 000444
2004503495.tif 000445
2004503495.tif 000446
2004503495.tif 000447
2004503495.tif 000448
2004503495.tif 000449
2004503495.tif 000450
2004503495.tif 000451
2004503495.tif 000452
2004503495.tif 000453
2004503495.tif 000454
2004503495.tif 000455
2004503495.tif 000456
2004503495.tif 000457
2004503495.tif 000458
2004503495.tif 000459
2004503495.tif 000460
2004503495.tif 000461
2004503495.tif 000462
2004503495.tif 000463
2004503495.tif 000464
2004503495.tif 000465
2004503495.tif 000466
2004503495.tif 000467
2004503495.tif 000468
2004503495.tif 000469
2004503495.tif 000470
【国際調査報告】
2004503495.tif 000471
2004503495.tif 000472
2004503495.tif 000473
2004503495.tif 000474
2004503495.tif 000475
2004503495.tif 000476
2004503495.tif 000477