(57)【要約】本発明は、股関節内にプロテーゼステム（７）とプロテーゼカップ（１）とを具備したプロテーゼを挿入した結果に関しての情報であるとともにその情報に基づいてプロテーゼの各構成部材の位置を知らせ得るような情報を提供するための方法および装置に関するものである。プロテーゼステム（７）およびプロテーゼカップ（１）には、あるいは、プロテーゼ構成部材が取り付けられている生体部分には、Ｘ線画像上において視認し得るような複数のマーカー（２，３，４，８，８’）が配置されている。Ｘ線画像は、画像処理プログラム内に取り込まれ、プロテーゼ構成部材の位置を決定するための複数の補助線（１０，１１，１３，１４，１２）が、手動または自動で決定される。各補助線（１０，１１，１３，１４，１２）は、Ｘ線画像上において複数のマーカーがなす像と一致させる。その後、プロテーゼ構成部材のそれぞれの角度が、表示される。
2004524101.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
体内部分におけるプロテーゼの位置を制御するための方法であって、
前記プロテーゼが、プロテーゼステム（７）と、プロテーゼカップ（１）と、を具備しているとともに、前記プロテーゼ上に、Ｘ線画像上において視認し得るようにして、選択された数のマーカー（２，３，４，８，８’）が配置されている場合に、
前記複数のマーカーも含めて体内部分のＸ線画像を撮影するとともに、得られた画像を、画像処理プログラム内に取り込み、
複数の前記測定マーカーに関する既知の相対配置に基づいて、前記画像処理プログラム内において、複数の補助線（１０，１１，１３，１４，１２）を、手動でまたは自動的に、決定し、
前記画像処理プログラム内において、前記各補助線（１０，１１，１３，１４，１２）の位置と、前記各マーカー（２，３，４，８，８’）の位置と、のズレを比較測定し、
前記画像処理プログラム内の計算ユニットを使用することによって、前記プロテーゼの前記各構成部材のそれぞれの角度を計算し、
該それぞれの角度を表示する、
ことを特徴とする方法。
【請求項２】
股関節内にプロテーゼステム（７）とプロテーゼカップ（１）とを具備したプロテーゼを挿入した結果に関しての情報であるとともにその情報に基づいて前記プロテーゼの前記各構成部材の位置を知らせ得るような情報を提供するための画像処理プログラムを具備してなる装置であって、
前記プロテーゼステム（７）および前記プロテーゼカップ（１）に、あるいは、前記プロテーゼ構成部材が取り付けられている生体部分に、Ｘ線画像上において視認し得るような複数のマーカー（２，３，４，８，８’）が配置されている場合に、
前記Ｘ線画像を前記画像処理プログラム内に取り込むためのデバイスと、
前記プロテーゼ構成部材の位置を決定するための複数の補助線（１０，１１，１３，１４，１２）を決定するためのデバイスと、
を具備し、
前記各補助線（１０，１１，１３，１４，１２）が、前記Ｘ線画像上において前記複数のマーカーがなす像と一致するようにして、手動でまたは自動で、決定され、
前記プロテーゼ構成部材のそれぞれの角度が、前記画像処理プログラム内の計算ユニットを使用することによって、計算され、該それぞれの角度が、スクリーン上に表示されるようになっていることを特徴とする装置。
【請求項３】
請求項２記載の装置において、
前記プロテーゼステムの前記マーカーが、Ｘ線画像上において視認し得るような材料から形成されたボール（８，８’）であり、好ましくは、前記プロテーゼステム（７）上に螺着されたプラスチック製スリーブ（５）内に配置されたタンタル材料から形成されていることを特徴とする装置。
【請求項４】
請求項２または３記載の装置において、
前記プロテーゼステムの前記マーカーが、短い金属またはプラスチック製パイプスタブから形成されているとともに、前記プロテーゼのネック上にわたって案内されることによって前記プロテーゼ構成部材に対して固定され、さらに、前記プロテーゼネックに対してセットネジによってあるいはスプリング付勢付きのネジによって固定されまたは前記プロテーゼステム上に案内され、
前記パイプスタブの場合には、前記パイプスタブには、前記プロテーゼに対しての既知位置に複数のＸ線マーカーが設けられていることを特徴とする装置。
【請求項５】
請求項２または３記載の装置において、
前記プロテーゼステムの前記マーカーが、金属部材によって形成され、
該金属部材が、実際の大腿骨内に配置され、
前記複数のマーカーが、前記プロテーゼに対しての既知位置および既知角度でもって前記大腿骨内に嵌合または螺着されていることを特徴とする装置。
【請求項６】
請求項２または３記載の装置において、
前記プロテーゼカップに関連する前記マーカーが、前記プロテーゼカップ上において、標準的なマーカーによって形成され、
１つまたは複数の金属部材が、実際の骨盤骨内に配置され、
前記複数のマーカーが、前記プロテーゼカップに対しての既知位置および既知角度でもって前記骨盤骨内に嵌合または螺着されていることを特徴とする装置。
【請求項７】
請求項２記載の装置において、
前記スクリーンが、前記計算された角度を表示し得るとともに、どういう動きによって前傾や後傾が存在するかを示し得るように、構成されていることを特徴とする装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、股関節内へのプロテーゼの挿入結果に関する情報を提供するための方法および装置に関するものであって、その情報に基づいて、大腿骨プロテーゼをなす各構成部材の位置が示され、これにより、患者に対して、プロテーゼの位置ズレ（脱臼）というリスクをもたらすことなくどのような運動を行い得るかを、アドバイスすることができる。本発明は、より詳細には、請求項１，２の導入部分に規定されたタイプの方法および装置に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
大腿骨プロテーゼは、２つの主要な構成部材を備えて構成されている、すなわち、プロテーゼステム（大腿骨構成要素）と、カップ（臼蓋窩構成要素）と、を備えて構成されている。一端において、プロテーゼステムには、球形関節丘が設けられる、あるいは場合によっては、プロテーゼネックが設けられこのプロテーゼネック上に球形関節丘が配置される。関節丘は、カップの球形凹所に対して緊密接触しつつスライド可能に収容され得るように、構成されている。関節丘付きのプロテーゼステムとカップとが協働することによって、球窩関節として機能することとなり、天然の股関節を代替することができる。
【０００３】
プロテーゼステムの他端は、患者の大腿骨の中空大腿骨カナルに対して取り付け得るよう構成された長尺部分を備えて構成されている。
【０００４】
カップは、患者の骨盤上の関節結合用キャビティに対して取り付け得るように構成されている。カップ内の半球状凹所に対しては、側面を介することによって、骨盤に対して取り付け得るよう構成された外面が連接されている。この外面は、骨盤に対しての取付態様や供給業者による他の選択に応じて、様々な形状を有することができる。多くのカップは、略半球形状とされており、この半球形状の外面は、骨盤内に取り付け得るように構成される。凹所と外面とを連接している側面は、フラットなものとすることも、あるいは付加的には、凹所に向けて傾斜するものとすることもできる。好ましくは、側面がほぼ中央に位置している。
【０００５】
アクリルセメントを使用することによって、あるいは、セメントを使用することなく嵌合によって、プロテーゼステムを大腿骨に対して固定することができるとともに、カップを骨盤に対して固定することができる。
【０００６】
摩耗した股関節をプロテーゼによって代替する際には、大腿骨頭をカットして大腿骨上部によって代替し、大腿骨カナルを上面上において、くり抜き形成する。これにより、長尺プロテーゼステムのための空間を形成する。そして、プロテーゼステムを、カナルに対してセメント付けするあるいは嵌合させる。
【０００７】
カップを受領し得るよう骨盤上にキャビティが形成され、セメント付けまたは嵌合によって固定される。
【０００８】
プロテーゼの関節丘が、着脱可能である場合には、関節丘は、カップ内に関節丘を配置する前に、プロテーゼステム上に配置される。関節は、患者の大腿部を自然な位置にまで持ち上げ、カップの中空部分内に関節丘を挿入することによって、組み立てられる。その後、切開口が閉塞される。
【０００９】
そのようなプロテーゼは、天然の関節の場合と同様の動きを、患者に対してもたらすべきである。しかしながら、関節嚢等が弱っていることによりあるいは手術時に除去されていることにより、天然の動きを超えた位置にまで、患者の手術した脚が移動することが起こり得る。このことは、カップからの関節丘の逸脱（脱臼）を引き起こしかねない。さらに、関節の『自然な』動きによって、患者が、プロテーゼのネック部がカップのエッジ上に乗り上げてしまって脱臼を引き起こしかねないという位置にまで脚が動いてしまうという状況に陥らないことが、重要である。このことは、ちょっとしたはずみで起こってしまう。脱臼は、大腿骨プロテーゼを埋設した患者全体の２〜９％において、起こっている。脱臼が起こると、患者は、麻酔を受けてからでないと、関節を元の位置に戻すことができない。患者によっては、新たに手術が必要となる。脱臼というリスクは、構成部材どうしの相互位置決めが適切であった患者よりも、構成部材どうしの相互位置決めが不適切なものとしてプロテーゼが埋設された患者において、ずっと多く発生する。それは、不適切に組み立てられた構成部材どうしにおいては、上述したはずみが起こりやすいからである。なお、本出願人の知る限りにおいては、本出願に関連性を有する先行技術文献は存在しない。
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明の目的は、プロテーゼ埋設手術を行う外科医にとって、プロテーゼの各構成部材の位置決めに関する想像を行いやすくして、脱臼となってしまう傾向に関する想像を行いやすくすることを容易とするような、ツールを提供することである。そのような情報を入手していることにより、外科医は、手術後に、患者に対して、新たな関節をどのように動かせばプロテーゼ位置ズレというリスクを避け得るかに関して、個々にアドバイスを行うことができる。
【００１１】
整形外科における文献においては、プロテーゼステムとカップとの間の最適の相互関係が、脱臼というリスクを低減させるものと考えられている。それは、患者が、脱臼といったようなリスクをもたらし得るような相互関係にまでプロテーゼの各構成部材を動かすことなく、毎日、通常の行動範囲（range of motion,ＲＯＭ）をとり得るからである。
【００１２】
本発明者らは、実験的検証によって、身体の前額面に対して約１５°という前方角度となるようにプロテーゼステムとカップとを組み立てることによって、なおかつ、カップが水平面に対して４５°という角度を形成するようにプロテーゼステムとカップとを組み立てることによって、最も便利なＲＯＭが得られることを、既に示している（文献には示していない）。医学的な用語で言えば、前方角度は、前傾と称される。
【００１３】
本発明者らは、また、プロテーゼステムとカップとの双方が１５°という前方角度をなすことが最適ではあるにしても、２つの構成部材の前方角度の合計が３０°である場合には、結果があまり良好ではないことも、既に示している（文献には示していない）。つまり、双方のプロテーゼ構成部材が１５°という前方角度であったにしても、カップの前方角度が５°でありかつプロテーゼステムの前方角度が２５°であるといったように、各構成部材の前方角度の合計が３０°である場合には、患者のＲＯＭが不便なものとなる。
【００１４】
既に、本発明者らは、プロテーゼ構成部材の上記適切な配置を確保するための方法および装置を提供している。しかしながら、使用する方法に無関係に、プロテーゼ構成部材の位置を品質良くチェックできることが望ましい。これにより、個々の患者に対して、どのような動きが有害であるかに関して、カウンセリングすることができるようになる。
【００１５】
このような目的は、請求項１，２に記載したタイプの方法および装置によって、達成される。さらなる特徴点は、従属請求項に記載されている。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１６】
以下、添付図面を参照しつつ、本発明について詳細に説明する。
【００１７】
Ｘ線画像上において大腿骨プロテーゼの位置を視認可能とするためには、あるいは、画像処理システムによって大腿骨プロテーゼの位置を決定可能とするためには、様々なプロテーゼ構成部材上においてあるいは様々なプロテーゼ構成部材に対しての既知位置に、複数のマーカーが必要である。
【００１８】
図１および図２は、それぞれ骨盤構成部材（カップ）および大腿骨構成部材（プロテーゼステム）上に配置された複数のマーカーの例を示している。図１は、プロテーゼ（カップ）（１）の外面上に配置された既知長さおよび既知形状の金属（ワイヤ）部材（２，４，３）を示している。図示の例においては、ワイヤ部材は、フック（２）として、カップ上部の周縁部分の一部に配置された長尺ワイヤである。このワイヤ部材は、部分（４）として継続している。この部分（４）は、周縁部分に対して垂直な向きに延在している。そして、カップ下部において、周縁全体（３）にわたって延在している。通常はプラスチック材料から形成されているカップは、Ｘ線では見ることができない。Ｘ線画像上においては、金属ワイヤが例えばいくつかの取付箇所においてプラスチック材料によって被覆されるといったようにしてカップに対して取り付けられていたとしても、そのような金属ワイヤが現れる。
【００１９】
図４は、プロテーゼが埋設された股関節のＸ線画像を示しており、カップのマーカー（２，３，４）が見えている。周縁部分（３）は、楕円形を形成している。周縁部分（３）の形状は、カップの位置に応じて、直線から円までにわたって変化する。同様に、限定長さ部分（２）も、カップ（１）の位置に応じて変化することとなる。
【００２０】
本発明のこの構成は、複数のマーカーに関してこのような例を使用している。しかしながら、複数のマーカーの他の態様は、例えば、英国特許出願公開第２ １３４ ３６０号明細書に開示されている。
【００２１】
他の可能性は、カップ内に穴を開け、プロテーゼをなすプラスチック製部材内において、その穴の中に複数の小さなＸ線マーカーを複数の既知位置において配置することである。
【００２２】
さらに、金属製部材を、プロテーゼに対しての既知距離および既知角度のところにおいて骨盤骨内に嵌め込んだり埋め込んだりして、設置することができる。これは、例えば骨盤上の関節ソケット内へとカップが位置決めして固定された後にカップの周縁部を把持するような一対をなすタングといったようなツールを使用して、行うことができる。このツールは、１つの位置だけにおいてカップに適合し得るような形状とされる。このツールには、１つまたは複数の案内チャネルが設けられており、このような案内チャネルを通して、複数のマーカーや、複数のマーカーが嵌め込まれている部材が、骨盤骨内へと螺着または嵌合される。骨盤骨に対して取り付けられた１つまたは複数のマーカーを使用することにより、何らの修正をも行うことなく標準的なプロテーゼを使用することができ、その場合でも、画像処理プログラムによって、骨盤上の関節ソケット内におけるプロテーゼカップの角度を決定することができる。カップ状におけるマーカーの形状、および、骨盤内に配置されたマーカーの空間的位置は、Ｘ線画像上において、骨盤上の関節ソケット内においてプロテーゼカップがどのようにして配置されているかによって、変化する。
【００２３】
図２は、本発明において使用される大腿骨構成部材（プロテーゼステム）に関するマーカーの一例を示している。この場合、タンタル製のボール（８，８’）が、プラスチック製スリーブ（５）内において互いに対角位置に配置されている。スリーブ（５）は、プロテーゼステム（７）に対して螺着される。ボール（８，８’）間の間隔は、Ｘ線画像上において、プロテーゼネック部分が、患者の横断面に対して前方を向いたあるいは後方を向いた方向にあるか（前傾しているかあるいは後傾しているか）によって、変化する。
【００２４】
測定マーカーは、プロテーゼ内に現存している穴に対してあるいはプロテーゼ内に新たに形成された穴に対して螺着することにより、プロテーゼ構成部材に対して固定することができる。
【００２５】
他の可能性は、測定マーカーを、短い金属またはプラスチック製パイプスタブ（１〜２ｍｍ）という形状とすることである。金属の場合には、パイプスタブによってプロテーゼ構成部材に対して固定され、プロテーゼネック部上において案内され、一組をなすネジによってあるいはスプリング付きのネジによって、プロテーゼネック部に対して固定される。パイプスタブには、プロテーゼの形状に対しての既知位置に、Ｘ線マーカーが設けられる。
【００２６】
測定マーカーは、下方からプロテーゼステムに対して螺着によって取り付けることができ、摩擦やネジによって固定することができる。測定マーカーは、また、薄いプラスチック製のあるいは薄いメチルメタクリレート製のチューブ内に配置することもできる。そのようなチューブは、プロテーゼステムに対して下方から螺着される。
【００２７】
実際の大腿骨内に金属製部材を設けることもできる。そのような金属製部材は、プロテーゼから既知距離でもってかつプロテーゼに対して既知角度でもって、大腿骨内に嵌合または螺着される。このことは、大腿骨プロテーゼ上に取り付けられる（例えば、プロテーゼネック上に取り付けられる）準備ツールの使用と、プロテーゼ上に独自にツールを位置決めし得るよう、プロテーゼの他の領域に対しての複数の支持ポイントの使用と、を前提としている。そのツールには、大腿骨内に複数のマーカーを嵌合させるための２つ以上の案内チャネルが設けられる。これに代えて、複数のマーカーを嵌め込むための（プラスチック製）ブロックを保持することができる。このブロックは、大腿骨に対して螺着される。
【００２８】
Ｘ線は、規格化された条件で撮影しなければならない。これは、図３に示すようなＸ線テーブル上に設置された特別の靴内に両足を固定することにより、患者を、再現性のある位置に配置することによって得られる。これに代えて、患者は、両脚がＸ線テーブルのエッジからぶら下がるようにして、仰向けにして寝かせることができる。体重が角度を正確に設定することとなることのために、この手法が通常は使用される。患者は、骨盤を水平位置として配置され、腸骨稜（腸骨棘）上に水準器を配置することにより、チェックされる。
【００２９】
上述したように、図４は、プロテーゼが挿入されている股関節のＸ線画像を示している。複数のカップマーカーに加えて、マーカー（８，８’）も見ることができる。マーカーどうしの間の距離は、プロテーゼネックの位置の写真を与える。マーカー（８，８’）（例えば、ボール）が、プラスチック製スリーブ（プラスチック製ブロック）（５）内において対角線状に配置されていることにより、Ｘ線ファイル上におけるボール（８，８’）間の距離の増大化は、前傾の減少、あるいは場合によっては後傾の減少、を意味する。一方、ボール（８，８’）間の距離の減少化は、後傾の増加を意味する。すなわち、距離が短いことは、プロテーゼネックが前傾していることを意味し、距離が長いことは、プロテーゼネックが後傾していることを意味している。
【００３０】
複数のマーカーを使用したＸ線に基づいて、外科医は、距離および角度を手動で測定することによって、プロテーゼの位置に関しての見解を提示することができる。しかしながら、そのような手動測定は、測定誤差をもたらしかねないという潜在的な欠点を有している。よって、Ｘ線画像の自動的なあるいは半自動的な解析が望ましい。これは、コンピュータプログラムによって行うことができる。コンピュータプログラムは、Ｘ線画像上に補助線（１０，１１，１２）（図５のディスプレイを参照されたい）を描画する。各補助線は、それぞれのマーカー上にわたって案内される。この案内は、コンピュータ処理装置を使用することによって操作者が手動で行うことも、また、各マーカーの画素値を認識することによって自動的に行うことも、できる。それぞれのマーカー上にわたって補助線を配置した後に、画像処理ユニット内の計算ユニットが、三角測量法に基づいて角度を計算し、前傾または後傾の程度を決定することとなる。計算は、モデルに関しての正確な測定によって予め作成された角度参照表を使用することによっても、行うことができる。これにより、外科医は、それぞれ個別の患者ごとに、再現性のある結果を得ることができ、手術の成果についてのコメントを提示することができる。これと同時に、外科医は、どのような動きであると脱臼（プロテーゼの位置ズレ）というリスクが起こらないかを、患者に対してアドバイスすることができる。
【００３１】
画像処理ユニットは、Ｘ線撮影装置に対して接続することができ、これにより、Ｘ線画像を、グラフィックファイルとして画像処理ユニットに対して直接的に伝送することができる、あるいは、一旦メモリ内に格納しておき、画像処理装置によってアクセスすることができる。これにより、Ｘ線撮影装置から画像処理ユニットへと、再現性のあるデータを回収することができる。
【００３２】
画像処理プログラムは、例えば、以下のようにして使用することができる。
【００３３】
Ｘ線画像を、プログラム内に取り込んで、例えば図５のようにして、プログラムステムとカップとの向きを計算する。取込時には、プログラムは、計算を適用するのが、右の股関節であるのかあるいは左の股関節であるのかを要求する。プログラムは、また、このことを、Ｘ線画像にサイドに関する表示を設けることによって、自動的に行うこともできる。プログラムは、画素認識機能に基づいて、適切な計算プログラムを自動的に選択する。さらに、カップやプロテーゼステムといったようなそれぞれ関連するプロテーゼタイプに関しての上記各補助線に関しての、テンプレートを選択する。テンプレートは、プロテーゼごとに相違する。これらテンプレートは、Ｘ線画像の取込と同時に取り込まれる患者情報に基づいて、自動的に取り込むことができＸ線画像上に重ねることができる。
【００３４】
図５は、複数の補助線がＸ線画像上に正確に位置合わせされて既に描画されているＸ線画像のディスプレイ表示を示している。この位置合わせは、キーボードまたはマウスを操作することによって手動で行うことができる。例えば、マウス矢印が円（１３）上に配置されたときにマウスボタンを押圧保持しつつプロテーゼヘッド上へと円（１３）をドラッグすることによって行うことができる。あるいは、操作者が、マウス矢印をプロテーゼヘッドの中心に配置して左側のマウスボタンをクリックすることにより行うことができる。あるいは、マウス矢印をプロテーゼ円形ヘッドの外周エッジ上に配置して右側のマウスボタンをクリックして、円（１３）の直径を、拡大または縮小させて、Ｘ線フィルム上の大きさを修正することもできる。プロテーゼヘッドの外周エッジに一致させるためには、円（１３）の中心合わせ操作を繰り返す必要がある。
【００３５】
ここで、補助円（補助楕円）（１０）を、マーカー（３）に一致させる（挿入されたプロテーゼのＸ線画像をなす図４と比較されたい）。この操作は、操作者が、カップの傾斜（水平面（１０）に対しての楕円の傾き）および前傾／後傾（楕円の開き角度）に関して、ディスプレイ上に表示された角度を調節することによって行われる。補助線（１１）を、カップの頂点を（前後方向に）調節することにより、各マーカー（４，２）に一致させる。補助線（１２）を、ステムの内反角度やステムの延出度合いやステムの前傾（あるいは後傾）を調節することにより、各マーカー（８，８’）を通過させつつ鉛直方向に配置する。
【００３６】
補助線（１２）は、補助線の適切な調節によって大腿骨構成部材上のマーカーを通過する略水平面に対して平行なラインによって、二分する。このような補助線の設定を行うことによって、操作者は、プロテーゼの空間的角度を読み取ることができる。
【００３７】
しかしながら、上述したように、上記プロセスは、プログラムによって自動的に実行することができる。その際、プログラムの画像処理ルーチンは、各補助線の座標を検出し、それら座標を適切に位置合わせし、所望の角度を自動的に決定して、操作者および外科医にとって必要な情報を自動的に決定する。これにより、外科医は、適切な処置を行うことができるとともに、患者に対し、脱臼を避け得る動き方をアドバイスすることができる。しかしながら、自動的な処理手法の場合には、操作者がプログラム結果を認証することによる品質保証が必要とされることとなる。
【図面の簡単な説明】
【００３８】
【図１】既知の複数のプロテーゼ位置に関する複数のマーカーという潜在的構成を有した骨盤構成部材（カップ）を示す図である。
【図２】プロテーゼ形状に対しての既知の複数の位置に関する複数のマーカーという構成を有した大腿骨構成部材（プロテーゼステム）を示す図である。
【図３】Ｘ線撮影時に標準的かつ再現可能な位置に患者の両足を固定するための代替例を示す図である。
【図４】手術後におけるＸ線画像の一例を示す図である。
【図５】手術後におけるプロテーゼの位置を決定するためのプログラムにおける一画面を示す図である。
【符号の説明】
【００３９】
１  プロテーゼカップ
２  フック（マーカー）
３  金属部材（マーカー）
４  金属部材（マーカー）
５  プラスチック製スリーブ
７  プロテーゼステム
８  ボール（マーカー）
８’ボール（マーカー）
１０  補助線
１１  補助線
１２  補助線
１３  補助線
１４  補助線
【図５】
2004524101.tif 000003
【国際公開パンフレット】
2004524101.tif 000004
2004524101.tif 000005
2004524101.tif 000006
2004524101.tif 000007
2004524101.tif 000008
2004524101.tif 000009
2004524101.tif 000010
2004524101.tif 000011
2004524101.tif 000012
2004524101.tif 000013
2004524101.tif 000014
2004524101.tif 000015
2004524101.tif 000016
2004524101.tif 000017
2004524101.tif 000018
2004524101.tif 000019
2004524101.tif 000020
【国際調査報告】
2004524101.tif 000021
2004524101.tif 000022
2004524101.tif 000023