(57)【要約】本発明は、患者の生体内へと挿入するための内視鏡手術器具（１０）に関するものであって、この内視鏡手術器具（１０）は、動脈や腸といったような生体構造に対して内視鏡手術時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための採取手段を具備している。内視鏡手術器具は、開口（３２）を通して物質を採取するためのプランジャ（３３）を有した套管針（１５）とすることができる。そのような物質は、例えば腸の損傷の場合にはバクテリアや糞便物質といったように、生体構造の損傷に関して特徴的な物質が存在するかどうかについて分析される。他の実施形態においては、套管針（１５）の先端上に、吸収性スワブ（１９，５３）や穴（５１，５２）が設けられる、あるいは、套管（１１）の先端上に、内部リム（２３）が設けられる。
2004504920.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の生体内へと挿入するための内視鏡手術器具であって、
基端と、
先端と、
生体構造に対して内視鏡手術時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、
を具備していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項２】
請求項１記載の内視鏡手術器具において、
患者の生体内へと前記内視鏡手術器具が挿入された最中に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取することを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項３】
請求項１または２記載の内視鏡手術器具において、
前記内視鏡手術器具が、套管針とされていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項４】
請求項３記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の内部に配置されたチャンバを有していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項５】
請求項４記載の内視鏡手術器具において、
前記チャンバが、前記套管針の壁上に配置された少なくとも１つの開口を通して、周囲環境に対して流体連通していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項６】
請求項５記載の内視鏡手術器具において、
前記チャンバが、前記套管針の前記先端から延在し、
前記套管針の前記先端には、少なくとも１つの開口が配置されていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項７】
請求項４〜６のいずれか１項に記載の内視鏡手術器具において、
前記チャンバが、プランジャ部材を受領していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項８】
請求項７記載の内視鏡手術器具において、
前記プランジャ部材が、前記套管針の前記先端へと向かう第１の向きにまたは前記套管針の前記先端から離間する第２の向きに、前記チャンバの長さに沿って移動可能とされていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項９】
請求項８記載の内視鏡手術器具において、
生体から前記套管針を引き抜いた後に、前記内視鏡手術時に前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバ内へと既に進入した物質を、前記プランジャ部材を前記第１の向きに移動させることによって、前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバから取り出すことを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１０】
請求項８記載の内視鏡手術器具において、
前記プランジャ部材を第１位置から第２位置へと前記第２の向きに移動させることによって、前記套管針の周囲領域の物質を、前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバ内へと収集することを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１１】
請求項１０記載の内視鏡手術器具において、
前記チャンバの壁が、出口を有していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１２】
請求項１１記載の内視鏡手術器具において、
前記プランジャ部材が前記第１位置にあるときには、前記出口は、前記チャンバの内容物質と連通しておらず、
前記プランジャ部材が前記第２の向きに移動して前記第２位置へと到達したときには、前記出口が、前記チャンバの前記内容物質と連通するようになり、前記チャンバの前記内容物質を、前記出口を通して取り出すことができるようになることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１３】
請求項１２記載の内視鏡手術器具において、
前記出口が、その後の分析のために前記チャンバの前記内容物質を収集するための捕捉手段に対して接続されているあるいは流体連通していることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１４】
請求項３〜１３のいずれか１項に記載の内視鏡手術器具において、
前記套管針が、前記先端のところに尖鋭先端を備え、
この尖鋭先端が、パースペクス材料から形成されている、あるいは、前記套管針の前記先端の周囲領域をその尖鋭先端を通して使用者が見ることができるような他の材料から形成されていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１５】
請求項１４記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の前記尖鋭先端の外面上に配置された１つまたは一連をなす複数のリッジまたは穴を備えていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１６】
請求項３記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の前記先端に対して隣接配置されたコットン製バドまたはスワブを備えていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１７】
請求項１または２記載の内視鏡手術器具において、
前記内視鏡手術器具が、基端から先端までにわたって延在するチャネルを備えた套管とされていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１８】
請求項１７記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端に配置されていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項１９】
請求項１７または１８記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端の壁のうちの、前記套管の前記先端の周囲においてリムを形成するようにして前記チャネル内へと延在する部分を備えていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項２０】
請求項１７または１８記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端の壁の一部に対して連結された吸収性材料を備えていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項２１】
請求項１７記載の内視鏡手術器具において、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記基端に配置されていることを特徴とする内視鏡手術器具。
【請求項２２】
内視鏡手術において使用するための注入デバイスであって、
基端と、
先端と、
生体構造に対して内視鏡手術時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、
を具備していることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２３】
請求項２２記載の注入デバイスにおいて、
さらに、前記先端における開口から前記基端までにわたって延在する内部管腔を具備していることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２４】
請求項２３記載の注入デバイスにおいて、
さらに、前記注入デバイスの前記内部管腔の内部においてスプリングによって付勢されつつ配置された内部部材を具備していることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２５】
請求項２４記載の注入デバイスにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記内部部材の少なくとも一部を備えていることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２６】
請求項２５記載の注入デバイスにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記内部部材上に配置された吸収性部材を備えていることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２７】
請求項２５記載の注入デバイスにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記内部部材内に配置された中空チャンバを備えていることを特徴とする注入デバイス。
【請求項２８】
患者の生体内へと挿入するための内視鏡手術アセンブリであって、
基端から先端までにわたって延在するチャネルを備え、さらに、生体構造に対して前記内視鏡手術アセンブリの挿入時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段を備えた、套管と；
該套管の前記チャネルの内部に配置されるとともに、先端と、生体構造に対して前記内視鏡手術アセンブリの挿入時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、を備えた、套管針と；
を具備していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項２９】
請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記套管針の前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の内部に配置されたチャンバを有していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３０】
請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記チャンバが、前記套管針の壁上に配置された少なくとも１つの開口を通して、周囲環境に対して流体連通していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３１】
請求項３０記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記チャンバが、前記套管針の前記先端から延在し、
前記少なくとも１つの開口が、前記套管針の前記先端に配置されていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３２】
請求項２９〜３１のいずれか１項に記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記チャンバが、プランジャ部材を受領していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３３】
請求項３２記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記プランジャ部材が、前記套管針の前記先端へと向かう第１の向きにまたは前記套管針の前記先端から離間する第２の向きに、前記チャンバの長さに沿って移動可能とされていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３４】
請求項３３記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
生体から前記套管針を引き抜いた後に、前記内視鏡手術時に前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバ内へと既に進入した物質を、前記プランジャ部材を前記第１の向きに移動させることによって、前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバから取り出すことを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３５】
請求項３３記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記プランジャ部材を第１位置から第２位置へと前記第２の向きに移動させることによって、前記套管針の周囲領域の物質を、前記少なくとも１つの開口を通して前記チャンバ内へと収集することを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３６】
請求項３５記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記チャンバの壁が、出口を有していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３７】
請求項３６記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記プランジャ部材が前記第１位置にあるときには、前記出口は、前記チャンバの内容物質と連通しておらず、
前記プランジャ部材が前記第２の向きに移動して前記第２位置へと到達したときには、前記出口が、前記チャンバの前記内容物質と連通するようになり、前記チャンバの前記内容物質を、前記出口を通して取り出すことができるようになることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３８】
請求項３７記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記出口が、その後の分析のために前記チャンバの前記内容物質を収集するための捕捉手段に対して接続されているあるいは流体連通していることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項３９】
請求項２８〜３８のいずれか１項に記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記套管針が、前記先端のところに尖鋭先端を備え、
この尖鋭先端が、パースペクス材料から形成されている、あるいは、前記套管針の前記先端の周囲領域をその尖鋭先端を通して使用者が見ることができるような他の材料から形成されていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４０】
請求項３９記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の前記尖鋭先端の外面上に配置された１つまたは一連をなす複数のリッジまたは穴を備えていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４１】
請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記套管針の前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管針の前記先端に対して隣接配置されたコットン製バドまたはスワブを備えていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４２】
請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記套管の前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端に配置されていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４３】
請求項４２記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端の壁のうちの、前記套管の前記先端の周囲においてリムを形成するようにして前記チャネル内へと延在する部分を備えていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４４】
請求項４２記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記先端の壁の一部に対して連結された吸収性材料を備えていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４５】
請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリにおいて、
前記套管の前記少なくとも１つの採取手段が、前記套管の前記基端に配置されていることを特徴とする内視鏡手術アセンブリ。
【請求項４６】
内視鏡手術操作であって、
（ｉ） 体腔内へと、請求項１記載の内視鏡手術器具を挿入し；
（ｉｉ）体腔内に存在する物質を採取し；
（ｉｉｉ） 前記物質を分析することによって、体腔内の構造に対して引き起こされた損傷に関して特徴的な物質であるかどうかを決定する；
ことを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項４７】
請求項４６記載の内視鏡手術操作において、
内視鏡手術操作全体にわたって、前記採取ステップを連続的に行うあるいは定期的に行うことを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項４８】
請求項４６記載の内視鏡手術操作において、
内視鏡手術操作全体にわたって、前記分析ステップを連続的に行うあるいは定期的に行うことを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項４９】
請求項４６記載の内視鏡手術操作において、
体腔内のガス状内容物質を採取して分析することを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項５０】
請求項４６記載の内視鏡手術操作において、
前記採取ステップおよび／または前記分析ステップを、体腔内へと前記内視鏡手術器具を挿入した直後に行うことを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項５１】
請求項４６記載の内視鏡手術操作において、
前記採取ステップおよび／または前記分析ステップを、前記内視鏡手術操作の終了時に前記内視鏡手術器具を引き抜く直前に行うことを特徴とする内視鏡手術操作。
【請求項５２】
内視鏡手術時に患者の生体構造に対する損傷を検出するための方法であって、
（ｉ） 導入ポートを形成しつつ患者の体腔壁を通して、請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリを前進させ；
（ｉｉ）ターゲットサイトに対してアクセスするための位置に前記内視鏡手術アセンブリを適切に配置し、その後、前記套管の前記チャネルから前記套管針を引き抜き；
（ｉｉｉ） 前記套管針の前記採取手段の内容物質を分析することによって、生体構造に対して損傷が引き起こされたかどうかを決定する；
ことを特徴とする方法。
【請求項５３】
請求項５２記載の方法において、さらに、
（ｉｖ）前記套管を通して請求項２２記載の注入デバイスを挿入し、体腔内へと、適切なガスまたは液体を注入し；
（ｖ） 前記注入デバイスを引き抜いて、前記注入デバイスの前記少なくとも１つの採取手段の内容物質を分析することによって、生体構造に対して損傷が引き起こされたかどうかを決定し；
（ｖｉ）前記内視鏡手術操作の終了時に前記套管を引き抜いて、前記套管の前記少なくとも１つの採取手段の内容物質を分析する；
ことを特徴とする方法。
【請求項５４】
腹腔鏡検査、関節鏡検査、胸腔鏡検査、および、子宮鏡検査において使用するための、請求項１記載の内視鏡手術器具、請求項２２記載の注入デバイス、および、請求項２８記載の内視鏡手術アセンブリ。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、内視鏡手術操作時に、生体構造に対する損傷を容易に検出するためのデバイスおよび方法に関するものである。
【０００２】
【従来の技術および発明が解決しようとする課題】
低侵襲的（内視鏡的）手術においては、通常、套管の管腔内に配置された套管針を有した手術アセンブリを使用する。典型的には、套管針は、体腔の壁の穿孔を補助するための尖鋭先端を有したロッド状の中実部材である。壁の穿孔時には、套管針と套管とは、壁を貫通して体腔内へと前進することができ、これにより、体腔の壁に小さな開口を形成することができる。手術アセンブリが適正に配置された時点で、套管針が套管から引き抜かれ、套管の管腔は、内視鏡手術器具のための導入口として使用される。他の場合には、外科用メスを使用して短い切口を形成した後に、鈍な套管針を有した套管を、体腔壁を貫通させさらに体腔内へと前進させる。
【０００３】
套管針の使用に先立って、多くの場合、体腔内の器官に対してのアクセスを容易とし得るよう、体腔には、二酸化炭素（ＣＯ２ ）等の不活性ガスが吹き込まれる、あるいは、例えば正常食塩水やグリシンといったような流体が充填される。手術操作の完了時には、套管が開口から引き抜かれ、場合に応じて、体腔からの流体排出が行われる。
【０００４】
多くの場合、従来的な観血手術よりも、上記のような低侵襲的手術が好まれる。それは、手術後の疾病率が少ないからであり、手術後の入院期間が短いからであり、痛みが少ないからであり、コストが安価であるからであり、さらに、治癒時間が短いからである。
【０００５】
上記のような理由によって多くの場合に好ましいものではあるけれども、低侵襲手術においては、生体構造（動脈、腸、等）に対する損傷が発生するリスクといったような、多くのリスクがなおも存在している。
【０００６】
套管針によって引き起こされる損傷に加えて、注入ニードルによる損傷や他の腹腔鏡器具による損傷といったような多くの場合が存在する。典型的には、套管針による損傷は、套管針または套管針／套管アセンブリが、体腔壁を貫通して最初に最初に前進する際に起こるものである。特に、套管針の尖鋭先端を前進させる際には、体腔壁の直下に位置した構造に対して引っかかってしまったりあるいはそのような直下構造を穿孔してしまったり、することが起こり得る。外科用メスを使用して切口を形成する場合にも、また、例えば、直下に位置した腸の一部といったような生体構造を外科用メスが損傷するというようなリスクが存在する。
【０００７】
注入ニードルを挿入して流体を導入することによる気腹術の確立も、また、多くのリスクを有している。ある研究（Ｔｈｅ Ｓｗｉｓｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄ Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ （ＳＡＬＴＳ） Ａａｒｂｅｒｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ａａｒｂｅｒｇ， Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ１９９５ ｔｏ １９９７）においては、１９９５年〜１９９７年に様々な標準的腹腔鏡手術を受けた１２，２４３名の患者について、データが収集された。このデータベースは、套管針および注入ニードルによって引き起こされた腹腔内合併症に対して特に注目して調査された。この研究の結果は、２２例の套管針による傷害と、４例のニードルによる傷害と、を示した。
【０００８】
さらなる研究は、そのような傷害の約半数程度が、手術中に認識されていることを示唆している。手術中に認識されることなく即座に治療されない場合には、そのような傷害は、疾病率を増大させ、患者の死にさえつながりかねない。
【０００９】
腸の傷害を防止する試みにおいては、体腔内への挿入後に套管針の尖鋭先端をカバーするためのスプリング引戻し式シースを有したデバイスが、開発されている。しかしながら、そのようなデバイスは、套管針が体腔壁を穿孔している最中においては、套管針をカバーすることはできない。そのため、腸が動いたりあるいは腸の一部が体腔壁に付着していたりする場合には、套管針が体腔内へと前進する際に、なおも傷害のリスクが存在する。
【００１０】
本発明は、従来技術における問題点を解決するものであり、内視鏡手術時の生体構造に対する損傷を防止しようとする試みではなく、内視鏡手術時の生体構造に対する損傷を検出するための手段を提供する。
【００１１】
【課題を解決するための手段】
第１見地においては、本発明は、患者の生体内へと挿入するための内視鏡手術器具であって、基端と、先端と、生体構造に対して内視鏡手術時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、を具備している。
【００１２】
ある実施形態においては、内視鏡手術器具は、患者の生体内へと内視鏡手術器具が挿入された最中に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取する。
【００１３】
他の実施形態においては、内視鏡手術器具は、内視鏡手術時において、本発明による内視鏡手術器具以外の器具によって引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取し得るように構成される。好ましい実施形態においては、内視鏡手術器具は、患者の生体内へと内視鏡手術器具が挿入された最中に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質と、内視鏡手術器具以外の、内視鏡手術時に使用された器具によって引き起こされた損傷に関して特徴的な物質と、の双方を採取し得るように構成される。
【００１４】
本発明による内視鏡手術器具は、套管針とすることができる。この実施形態においては、生体構造に対する損傷は、体腔内への套管針の挿入によって引き起こされたものであり得る。典型的には、手術用套管針の先端は、尖鋭なものであって、患者の皮膚や組織を穿孔することができ、患者の体腔内への套管針の挿入が可能とされる。例えば腸といったような生体構造に対する損傷は、套管針の尖鋭先端によって引き起こされ得るものである。
【００１５】
好ましくは、少なくとも１つの採取手段は、套管針の内部に配置されたチャンバを有している。この実施形態においては、チャンバは、套管針の壁上に配置された少なくとも１つの開口を通して、周囲環境に対して流体連通している。チャンバは、套管針の長さ全体にわたって延在することができる、あるいは、套管針の長さの一部にわたって延在することができる。好ましくは、チャンバは、套管針の先端から延在し、套管針の先端には、少なくとも１つの開口が配置されている。使用時には、患者の組織を貫通させて套管針を前進させる際には、套管針の周囲物質のいくらかが、少なくとも１つの開口を通してチャンバ内へと進入してくることが想定される。そのような物質は、例えば腸の損傷の場合には糞便物質といったように、生体構造の損傷に対するインジケータを有することができる。
【００１６】
さらなる実施形態においては、チャンバは、プランジャ部材を受領している。プランジャ部材は、套管針の先端へと向かう第１の向きにまたは套管針の先端から離間する第２の向きに、チャンバの長さ方向に沿って移動することができる。プランジャ部材は、プランジャ部材に対して連結されたプッシュ−プルロッドを駆動するといったような様々な手段によって、駆動することができる。そのようなプッシュ−プルロッドは、使用者による操作を容易とし得るよう、患者の体外に配置される。
【００１７】
套管針を患者の生体から引き抜いたときには、プランジャ部材は、好ましくは、套管針の先端へと向かう第１の向きに駆動される。チャンバの内容物質に抗してプランジャ部材を駆動することにより、套管針の壁の少なくとも１つの開口を通して内容物質をチャンバから取り出すことができる。この実施形態においては、手術時に套管針内に進入したすべての物質を、手術後において、チャンバから取り出すことができる。
【００１８】
さらなる実施形態においては、プランジャ部材を、套管針の使用直前にあるいは使用中に、套管針の先端へと向かう第１の向きに駆動することができる。この実施形態においては、使用者が套管針周囲の生体物質の採取を要望するまでは、プランジャ部材は、套管針の先端近傍に位置した第１位置に維持される。その後、プランジャ部材を、第２の向きに移動させることによって、套管針の周囲領域の物質を、少なくとも１つの開口を通してチャンバ内へと収集することができる。したがって、この実施形態においては、手術時にチャンバ内へと物質が進入してくるのを待っているのではなく、周囲物質を能動的に採取するための手段を提供する。
【００１９】
チャンバの壁は、さらに、出口を有することができる。典型的には、この出口は、チャンバ壁のうちの、套管針の基端に隣接した位置に配置される。この実施形態においては、プランジャ部材が第１位置にあるときには、出口は、チャンバの内容物質と連通していない。プランジャ部材が第２の向きに移動して第２位置へと到達したときには、出口が、チャンバの内容物質と連通するようになり、チャンバの内容物質を、出口を通して取り出すことができるようになる。出口は、その後の分析のためにチャンバの内容物質を収集するための捕捉手段に対して接続することができるあるいは流体連通することができる。この特別の実施形態は、患者の生体からガス状材料または通気した材料を収集するに際して、特に有効である。
【００２０】
本発明のさらなる実施形態においては、套管針は、先端のところに尖鋭先端を備え、この尖鋭先端は、パースペクス材料から形成されている、あるいは、套管針の先端の周囲領域をその尖鋭先端を通して使用者が見ることができるような他の材料から形成されている。この実施形態における少なくとも１つの採取手段は、好ましくは、套管針の尖鋭先端の外面上に配置された１つまたは一連をなす複数のリッジまたは穴を備えている。
【００２１】
少なくとも１つの採取手段は、さらに、套管針の先端に対して隣接配置されたコットン製バドまたはスワブを備えることができる。套管針が体腔内へと挿入されたときには、コットン製バドまたはスワブに対して、体腔からの周囲物質が付着することができる。体腔から套管針を引き抜いたときには、バドまたはスワブからの物質を収集して分析し、損傷に関して特徴的な物質が存在するかどうかを決定することができる。しかしながら、少なくとも１つの採取手段を他の形態とし得ること、また、套管針上の他の部分に配置し得ること、を想定することができる。
【００２２】
さらなる実施形態においては、内視鏡手術器具は、基端から先端までにわたって延在するチャネルを備えた套管とされる。ある実施形態においては、生体構造に対する損傷は、患者の体腔内への套管の挿入によって引き起こされることがあり得る。他の実施形態においては、套管は、例えばハサミやクランプ等といったような、体腔内へと套管のチャネルを通して挿入された他の器具によって引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取し得るように構成される。
【００２３】
好ましくは、少なくとも１つの採取手段は、套管の先端に配置される。採取手段は、様々な構造を有することができる。例えば、少なくとも１つの採取手段は、套管の先端の壁のうちの、套管の先端の周囲においてリムを形成するようにしてチャネル内へと延在する部分を備えることができる。体腔から套管を引き抜いたときには、物質を取り出して分析することができる。
【００２４】
さらなる実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、套管の先端の壁の一部に対して連結された吸収性材料を備えている。
【００２５】
本発明の他の実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、套管の基端近傍に位置することができる。この実施形態においては、採取手段は、内視鏡手術全体にわたって体腔の外部に位置することができる。この実施形態における採取手段は、好ましくは、ガス状材料または通気した材料を収集し得るように構成される。そのような物質は、内視鏡手術時に生体から加圧状態で取り出される。
【００２６】
第２見地においては、本発明は、内視鏡手術において使用するための注入デバイスであって、基端と、先端と、生体構造に対して内視鏡手術時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、を具備した注入デバイスを提供する。
【００２７】
注入は、内視鏡手術における下準備ステップである。特に、腹部に関する内視鏡手術における下準備ステップである。注入プロセスは、前方腹部壁を『清浄化』し、手術フィールドに曝す。注入デバイスは、典型的には二酸化炭素（ＣＯ２ ）を供給する。それは、このガスが、肺によって体内から迅速に排出されるからであり、また、燃焼を支持することがないからである。注入ステップは、套管針や套管や注入デバイスの導入時に生体構造に対して損傷が引き起こされたかどうかを試験するための機会をもたらす。
【００２８】
注入デバイスは、好ましくは、先端における開口から基端までにわたって延在する内部管腔を備えている。注入デバイスは、注入デバイスの内部管腔の内部においてスプリングによって付勢されつつ配置された内部部材を備えている。この実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、内部部材の少なくとも一部を備えている。
【００２９】
さらなる実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、内部部材上に配置された吸収性部材を備えている。これに代えて、少なくとも１つの採取手段は、内部部材内にチャンバを備えることができる。
【００３０】
内部部材が、注入デバイスの内部管腔内においてスプリングによって付勢されていることにより、内部部材の先端が注入デバイスの先端を超えて延出された採取用第１位置から、内部部材の先端が注入デバイスの開口を通して注入デバイスの内部管腔内へと引っ込められた第２位置へと、移動することができる。これにより、使用者は、周囲物質の採取タイミングを制御することができる。
【００３１】
第３見地においては、本発明は、患者の生体内へと挿入するための内視鏡手術アセンブリを提供する。このアセンブリは、
−基端から先端までにわたって延在するチャネルを備え、さらに、生体構造に対して内視鏡手術アセンブリの挿入時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段を備えた、套管と；
この套管のチャネルの内部に配置されるとともに、先端と、生体構造に対して内視鏡手術アセンブリの挿入時に引き起こされた損傷に関して特徴的な物質を採取するための少なくとも１つの採取手段と、を備えた、套管針と；
を具備している。
【００３２】
本発明のこの第３見地におけるある実施形態においては、生体構造に対する損傷が、套管針によって、あるいは、套管によって、あるいは、套管針と套管との双方によって、あるいは、内視鏡手術時に使用される他の器具によって、引き起こされることが起こり得る。
【００３３】
手術用套管針の先端は、典型的には、尖鋭なものであって、患者の皮膚や組織を穿孔することができ、患者の体腔内への套管針の挿入が可能とされる。例えば腸といったような生体構造に対する損傷は、套管針の尖鋭先端によって引き起こされ得るものである。
【００３４】
好ましくは、套管針の少なくとも１つの採取手段は、套管針の内部に配置されたチャンバを有している。この実施形態においては、チャンバは、套管針の壁上に配置された少なくとも１つの開口を通して、周囲環境に対して流体連通している。チャンバは、套管針の長さ全体にわたって延在することができる、あるいは、套管針の長さの一部にわたって延在することができる。好ましくは、チャンバは、套管針の先端から延在し、少なくとも１つの開口は、套管針の先端に配置されている。使用時には、患者の組織を貫通させて套管針を前進させる際には、套管針の周囲物質のいくらかが、少なくとも１つの開口を通してチャンバ内へと進入してくることが想定される。そのような物質は、例えば腸の損傷の場合には糞便物質といったように、生体構造の損傷に対するインジケータを有することができる。
【００３５】
さらなる実施形態においては、チャンバは、プランジャ部材を受領している。プランジャ部材は、套管針の先端へと向かう第１の向きにまたは套管針の先端から離間する第２の向きに、チャンバの長さ方向に沿って移動することができる。プランジャ部材は、プランジャ部材に対して連結されたプッシュ−プルロッドを駆動するといったような様々な手段によって、駆動することができる。そのようなプッシュ−プルロッドは、使用者による操作を容易とし得るよう、患者の体外に配置される。
【００３６】
套管針を患者の生体から引き抜いたときには、プランジャ部材は、好ましくは、套管針の先端へと向かう第１の向きに駆動される。チャンバの内容物質に抗してプランジャ部材を駆動することにより、套管針の壁の少なくとも１つの開口を通して内容物質をチャンバから取り出すことができる。この実施形態においては、手術時に套管針内に進入したすべての物質を、手術後において、チャンバから取り出すことができる。
【００３７】
さらなる実施形態においては、プランジャ部材を、套管針の使用直前にあるいは使用中に、套管針の先端へと向かう第１の向きに駆動することができる。この実施形態においては、使用者が套管針周囲の生体物質の採取を要望するまでは、プランジャ部材は、套管針の先端近傍に位置した第１位置に維持される。その後、プランジャ部材を、第２の向きに移動させることによって、套管針の周囲領域の物質を、少なくとも１つの開口を通してチャンバ内へと収集することができる。したがって、この実施形態においては、手術時にチャンバ内へと物質が進入してくるのを待っているのではなく、周囲物質を能動的に採取するための手段を提供する。
【００３８】
チャンバの壁は、さらに、出口を有することができる。典型的には、この出口は、チャンバ壁のうちの、套管針の基端に隣接した位置に配置される。この実施形態においては、プランジャ部材が第１位置にあるときには、出口は、チャンバの内容物質と連通していない。プランジャ部材が第２の向きに移動して第２位置へと到達したときには、出口が、チャンバの内容物質と連通するようになり、チャンバの内容物質を、出口を通して取り出すことができるようになる。出口は、その後の分析のためにチャンバの内容物質を収集するための捕捉手段に対して接続することができるあるいは流体連通することができる。この特別の実施形態は、患者の生体からガス状材料または通気した材料を収集するに際して、特に有効である。
【００３９】
本発明のさらなる実施形態においては、套管針は、先端のところに尖鋭先端を備え、この尖鋭先端は、パースペクス材料から形成されている、あるいは、套管針の先端の周囲領域をその尖鋭先端を通して使用者が見ることができるような他の材料から形成されている。この実施形態における少なくとも１つの採取手段は、好ましくは、套管針の尖鋭先端の外面上に配置された１つまたは一連をなす複数のリッジまたは穴を備えている。
【００４０】
套管針の少なくとも１つの採取手段は、さらに、套管針の先端に対して隣接配置されたコットン製バドまたはスワブを備えることができる。套管針が体腔内へと挿入されたときには、コットン製バドまたはスワブに対して、体腔からの周囲物質が付着することができる。体腔から套管針を引き抜いたときには、バドまたはスワブからの物質を収集して分析し、損傷に関して特徴的な物質が存在するかどうかを決定することができる。しかしながら、少なくとも１つの採取手段を他の形態とし得ること、また、套管針上の他の部分に配置し得ること、を想定することができる。
【００４１】
さらなる実施形態においては、套管の少なくとも１つの採取手段は、套管の先端に配置される。採取手段は、様々な構造を有することができる。例えば、少なくとも１つの採取手段は、套管の先端の壁のうちの、套管の先端の周囲においてリムを形成するようにしてチャネル内へと延在する部分を備えることができる。体腔から套管を引き抜いたときには、物質を取り出して分析することができる。
【００４２】
さらなる実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、套管の先端の壁の一部に対して連結された吸収性材料を備えている。
【００４３】
本発明の他の実施形態においては、少なくとも１つの採取手段は、套管の基端近傍に位置することができる。この実施形態においては、採取手段は、内視鏡手術全体にわたって体腔の外部に位置することができる。この実施形態における採取手段は、好ましくは、ガス状材料または通気した材料を収集し得るように構成される。そのような物質は、内視鏡手術時に生体から加圧状態で取り出される。
【００４４】
第４見地においては、本発明は、内視鏡手術操作に関するものであって、この操作においては、
（ｉ） 体腔内へと、第１見地による内視鏡手術器具を挿入し；
（ｉｉ）体腔内に存在する物質を採取し；
（ｉｉｉ） 物質を分析することによって、体腔内の構造に対して引き起こされた損傷に関して特徴的な物質であるかどうかを決定する。
【００４５】
この第４見地におけるある実施形態においては、採取ステップは、内視鏡手術操作全体にわたって、連続的に行われるあるいは定期的に行われる。
【００４６】
さらなる実施形態においては、分析ステップは、内視鏡手術操作全体にわたって、連続的に行われるあるいは定期的に行われる。
【００４７】
他の実施形態においては、体腔内のガス状内容物質が、採取して分析される。
【００４８】
さらに他の実施形態においては、採取ステップおよび／または分析ステップが、体腔内へと内視鏡手術器具を挿入した直後に行われる。
【００４９】
さらに他の実施形態においては、採取ステップおよび／または分析ステップが、内視鏡手術操作の終了時に内視鏡手術器具を引き抜く直前に行われる。
【００５０】
第５見地においては、本発明は、内視鏡手術時に患者の生体構造に対する損傷を検出するための方法に関するものであって、この方法においては、
（ｉ） 導入ポートを形成しつつ患者の体腔壁を通して、第３見地による内視鏡手術アセンブリを前進させ；
（ｉｉ）ターゲットサイトに対してアクセスするための位置に内視鏡手術アセンブリを適切に配置し、その後、套管のチャネルから套管針を引き抜き；
（ｉｉｉ） 套管針の採取手段の内容物質を分析することによって、生体構造に対して損傷が引き起こされたかどうかを決定する。
【００５１】
他の実施形態においては、
（ｉｖ）套管を通して第２見地による注入デバイスを挿入し、体腔内へと、適切なガスまたは液体を注入し；
（ｖ） 注入デバイスを引き抜いて、注入デバイスの少なくとも１つの採取手段の内容物質を分析することによって、生体構造に対して損傷が引き起こされたかどうかを決定し；
（ｖｉ）内視鏡手術操作の終了時に套管を引き抜いて、套管の少なくとも１つの採取手段の内容物質を分析する。
【００５２】
本発明の各見地におけるある実施形態においては、内視鏡手術器具、内視鏡手術アセンブリ、あるいは、注入デバイスは、限定するものではないが腹腔鏡検査や関節鏡検査や胸腔鏡検査や子宮鏡検査も含めた、広範な手術において使用することができる。
【００５３】
本発明の各見地における少なくとも１つの採取手段は、採取部材に加えて、採取した物質を分析するための分析手段を備えることができる。例えば、一形態においては、採取手段は、特定の物質と接触したときに例えば色といったような何らかの特性が変化するようなバイオセンサまたは物質感応性材料を備えることができる。特性変化を知覚することによって、使用者は、生体構造に対する損傷の発生を認識することができる。
【００５４】
典型的には、生体構造に対する損傷を知らせる物質は、内視鏡手術のそれぞれに応じて変化する。例えば、腸の損傷の場合に放出される物質と、例えば膀胱が不注意に損傷された場合に放出される物質とは、互いに異なる。
【００５５】
腹腔鏡手術時には、腸が損傷されることがある。その場合には、例えば大腸菌といったような多数のバクテリアが放出されることとなる。そのようなバクテリアの採取および特定によって、使用者は、手術時に腸が損傷されたらしいことを知ることができる。好ましくは、バクテリアの認識および濃度により、外科医は、状況を適切に評価することができる。例えば、検出されたバクテリア濃度がわずかでしかない場合には、そのようなバクテリアは、腸の損傷に起因するものというよりは、手術時に皮膚や他のものから採取されたものであるという可能性が考えられる。
【００５６】
【発明の実施の形態】
本発明による内視鏡手術デバイスの一例が、図において符号（１０）によって示されている。このデバイス（１０）は、基端（１３）から先端（１４）までにわたって延在する中央チャネル（１２）を有した套管（１１）と、套管（１１）の中央チャネル（１２）の内部に配置された套管針（１５）と、を備えている。套管針（１５）は、好ましくは、尖鋭先端（１６）を有したロッド状の中実部材とされる。尖鋭先端（１６）は、套管（１１）の先端（１４）を超えて延出され、内視鏡手術の開始時に、体腔壁（１７）を穿孔するように作用する。図示していないものの、当業者であれば、体腔への導入を、適切な場所において外科用メスを使用することによって切口を形成しその後に套管（１１）といったような套管を体腔内に挿入することによりあるいは套管／鈍な套管針の組合せ体を体腔内に挿入することにより、得ることもできることは、理解されるであろう。
【００５７】
内視鏡手術時においては、図示された套管（１１）と套管針（１５）とを、体腔壁（１７）を貫通させて体腔（２０）内へと前進させる。その後、套管針（１５）を、套管（１１）の中央チャネル（１２）から引き抜くことができる。套管針（１５）を引き抜き終わった状態においては、套管（１１）の中央チャネル（１２）は、内視鏡手術器具の導入のためのポートとして作用することができる。しかしながら、手術の開始前には、通常は、体腔（２０）の構造に対しての手術アクセスを容易とし得るよう、体腔（２０）には、その体腔の性質に応じて、例えば二酸化炭素（ＣＯ２ ）といったような不活性ガスが吹き込まれる、あるいは、例えば正常食塩水やグリシンといったような流体が充填される。手術操作の完了時には、套管（１１）が、体腔壁内の開口から引き抜かれ、場合に応じて、体腔（２０）からの流体排出が行われる。
【００５８】
本発明の一実施形態においては、套管針（１５）は、好ましくは套管針（１５）の先端（１６）に対して隣接配置された採取部材（１８）を備えている。図３に示す実施形態においては、採取部材（１８）は、長尺部材（２１）によって先端（１６）のところに保持されたバドまたはスワブ（１９）とされている。套管針が体腔壁（１７）を貫通して体腔（２０）内へと挿入されたときには、体腔（２０）からの物質が、採取部材（１８）に対して付着することとなる。套管針（１５）が套管（１１）の中央チャネル（１２）から引き抜かれたときには、採取部材（１８）を取り外すことができ、バドまたはスワブ（１９）に対する付着物を、後述するようにして分析することができる。
【００５９】
図４に示す代替可能な実施形態においては、套管（１１）は、さらに、好ましくは先端（１４）に対して隣接配置された採取部材（１８）を備えている。特に、採取部材（１８）は、先端（１４）の近傍にリム（２３）を有している。この実施形態においては、体腔（２０）からの少なくとも何らかの物質が、リム（２３）内に収集され、内視鏡手術の終了段階で套管（１１）を引き抜いたときに、その収集物質を分析することができる。
【００６０】
また、套管（１１）が、基端（１３）に対して隣接配置された採取部材（１８）を備えることが想定される。この実施形態においては、採取部材（１８）は、ガス流からの試料物質が付着した収集部材（２５）を内部に収容しているような、バイオセンサまたはディッシュまたは他の同様の構造を有している。収集部材（２５）は、加圧ガスの形態でもって体腔壁内の開口を通して解放された何らかの体腔物質を収集する。
【００６１】
図７に示すような本発明の他の実施形態においては、採取部材（１８）は、套管針（１５）の内部に配置されたチャンバ（３１）を有している。この実施形態においては、チャンバ（３１）は、開口（３２）を通して、套管針（１５）の外部環境と流体連通している。チャンバ（３１）は、套管針（１５）の先端（１６）における開口（３２）から延在している。使用時には、套管針を患者の組織を貫通させて前進させたときに、套管針（１５）を包囲している何らかの物質が、チャンバ内へと進入することとなる。そのような物質は、例えば腸の損傷の場合には糞便物質といったように、生体構造の損傷に対するインジケータを有することとなる。
【００６２】
チャンバ（３１）は、プランジャ部材（３３）を受領している。プランジャ部材（３３）は、駆動されたときにはチャンバ（３１）の長さに沿って移動することができる。そのような駆動の一例には、使用者によって手動操作可能とされたプッシュ−プルロッド（図示せず）を使用したプランジャ部材（３３）の駆動がある。
【００６３】
套管針（１５）が患者の体内から引き抜かれたときには、使用者は、ロッドを押し込むことによって、プランジャ部材（３３）を、套管針（１５）の先端（１６）へと向かう向きに移動させることができる。チャンバ内の内容物質に抗してプランジャ部材（３３）を押し込むことにより、開口（３２）を通して内容物質を押し出すことができる。
【００６４】
図８ａおよび図８ｂに示す他の実施形態においては、プランジャ部材（３３）は、まず最初に、使用直前の時点であるいは套管針の使用時に、套管針（１５）の先端（１６）へと向かう向きに移動される。この実施形態においては、套管針（１５）の周囲における生体材料の試料採取を使用者が要望するまでは、プランジャ部材（３３）は、図８ａに示すような第１位置に保持される。その後、プランジャ部材（３３）を、套管針の基端に向けて引っ張ることができる。これにより、套管針の周囲領域から、開口（３２）を通して、チャンバ（３１）内へと、物質を抽出することができる。
【００６５】
チャンバ（３１）の壁は、さらに、出口（３４）を有している。プランジャ部材（３３）が第１位置にあるときには、出口（３４）は、チャンバ（３１）の内容物に対して連通していない（図８ａ参照）。プランジャ部材（３３）が、図８ｂに示すように、套管針（１５）の基端へと向けて引っ張られたときには、出口（３４）は、チャンバ（３１）の内容物質に対して連通するようになり、チャンバ（３１）の内容物質を、出口（３４）を通してチャンバ内から取り出すことができる。出口に対しては、分析のためにチャンバの内容物質を収集するための捕捉手段（図示せず）を接続することができるあるいは流体連通させることができる。この特定の実施形態は、患者の生体からガス状材料または通気した材料を収集するに際して、特に有効である。
【００６６】
本発明は、また、図９において全体的に符号（４１）によって示されているような、内視鏡手術において使用するための注入デバイスを提供する。この注入デバイス（４１）は、基端（４２）と、先端（４３）と、内視鏡手術時に引き起こされた生体構造の損傷に関して特徴的な物質を採取するための採取部材（１８）と、を備えている。
【００６７】
注入デバイスは、先端（４３）のところに尖鋭端（４４）を備えている。注入デバイス（４１）は、さらに、先端（４３）の開口（４６）から基端（４２）に向けて延在する内部管腔（図示せず）を備えている。注入デバイス（４１）の内部管腔内においては、内部部材（４７）が、スプリングによって付勢されつつ配置されている。採取部材（１８）は、内部部材（４７）の少なくとも一部を有している。より詳細には、内部部材（４７）は、基端（４８）と先端（４９）とこの先端（４９）の一部に配置された開口（５１）とを有した中空構造とされている。二酸化炭素といったようなガスや生理的食塩水といったような液体は、開口（５１）を通して、患者の体腔内へと注入することができる。上述したように、注入プロセスは、外科医に対して、そのサイトの手術に関する良好な見通しをもたらす。内部部材（４７）は、このようにして流体の移送を容易とするものではあるけれども、周囲物質特に周囲ガスは、内部部材（４７）の開口（５１）内へと進入することができる。その後、そのような物質を検査することにより、生体構造に対する損傷のインジケータが存在するかどうかを決定することができる。これに代えて、図９および図１０に示すように、採取部材は、個別の収集部材（５２）を有することができる。個別の収集部材（５２）は、吸収パッドまたはスワブ（５３）や、あるいは、チャンバ（５４）とすることができる。
【００６８】
内部部材（４７）が、内部管腔（４５）内においてスプリングによって付勢されていることにより、内部部材の先端（４９）が注入デバイス（４１）の先端（４３）を超えて延出された採取用第１位置から、内部部材の先端（４９）が注入デバイス（４１）の開口（４６）を通して注入デバイス（４１）の内部管腔（４５）内へと引っ込められた第２位置へと、移動することができる。これにより、使用者は、周囲物質の採取タイミングを制御することができる。
【００６９】
明らかなように、各採取部材（１８）は、予想される皮膚細胞や血液細胞等を含めた様々な物質を収集することとなる。しかしながら、本発明の目的は、内視鏡手術時における体腔（２０）の構造に対する傷害を検出することである。したがって、各採取部材（１８）の内容物質を、そのような傷害に関して特徴的なすべての物質に関して分析すべきである。例えば腹腔鏡手術時においては、ある種のバクテリアの存在や腸由来物質の存在が検出されれば、外科医に対して、腸の損傷可能性が警告される。そのような場合、外科医は、状況を判断した上で、手術によって引き起こされた損傷を修復することができる。
【００７０】
当業者であれば、広義における本発明の精神および範囲を逸脱することなく、本発明に関して様々な修正や変形を加え得ることは、理解されるであろう。したがって、上記実施形態は、本発明を例示するためのものであって、本発明を限定するものではない。
【図面の簡単な説明】
【図１】内視鏡手術において使用される典型的なデバイスを示す斜視図である。
【図２】本発明の一実施形態を示す側面図である。
【図３】図２に示す実施形態の一部を示す側面図である。
【図４】本発明の他の実施形態を示す断面図である。
【図５】本発明のさらに他の実施形態を示す側面図である。
【図６】図５におけるＩ−Ｉ線に沿った平断面図である。
【図７】本発明のさらなる実施形態を示す側断面図である。
【図８】図８ａおよび図８ｂは、本発明の他の実施形態を示す側断面図である。
【図９】本発明の他の見地を示す側断面図である。
【図１０】本発明の他の見地を示す側断面図である。
【符号の説明】
１０　内視鏡手術デバイス（内視鏡手術器具、内視鏡手術アセンブリ）
１１　套管
１２　中央チャネル（チャネル）
１３　基端
１４　先端
１５　套管針
１６　尖鋭先端
１７　体腔壁
１８　採取部材（採取手段）
１９　バドまたはスワブ（採取手段）
２０　体腔
２３　リム（採取手段）
２５　収集部材（採取手段）
３１　チャンバ
３２　開口
３３　プランジャ部材
３４　出口
４１　注入デバイス
４２　基端
４３　先端
４６　開口
４７　内部部材
【国際公開パンフレット】
2004504920.tif 000003
2004504920.tif 000004
2004504920.tif 000005
2004504920.tif 000006
2004504920.tif 000007
2004504920.tif 000008
2004504920.tif 000009
2004504920.tif 000010
2004504920.tif 000011
2004504920.tif 000012
2004504920.tif 000013
2004504920.tif 000014
2004504920.tif 000015
2004504920.tif 000016
2004504920.tif 000017
2004504920.tif 000018
2004504920.tif 000019
2004504920.tif 000020
2004504920.tif 000021
2004504920.tif 000022
2004504920.tif 000023
2004504920.tif 000024
2004504920.tif 000025
2004504920.tif 000026
2004504920.tif 000027
2004504920.tif 000028
2004504920.tif 000029
【国際調査報告】
2004504920.tif 000030
2004504920.tif 000031
2004504920.tif 000032