(57)【要約】本発明は、心臓弁逆流、特に僧帽弁逆流を治療するために、弁リーフレット（ＬＦ）の把持（１０６）、および任意の再配置および固定のための方法ならびにデバイス（１００）を提供する。そのような把持は、一般に、多数の利点を提供する心房で行われる。たとえば、心房での把持は、リーフレットに対するデバイスの再配置、およびリーフレットを損傷することなくリーフレット自体を再配置する。しかしながら、ある場合には、リーフレットを穿孔し、またはそうでなければリーフレットに永続する影響を与える把持を含むことが必要である、または望ましいこともある。これらのいくつかの場合において、把持ステップは固定（１１５）を含む。
2004531337.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
リーフレットを有する心臓弁を治療するデバイスであって、
前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に通過するように構成された、近位端部、遠位端部、および近位端部と遠位端部との間の長手方向軸を有するシャフトを含む介入カテーテルと、
少なくとも１つの遠位要素を含み、前記介入カテーテルの遠位端部近くに配置された捕捉デバイスとを備え、前記遠位要素が、外側に径方向に突出可能であり、かつ少なくとも１つのリーフレットの下流側表面に押しつけられるように構成されているデバイス。
【請求項２】
前記遠位要素の突出長さが調整可能である請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記遠位要素の曲率半径が調整可能である請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記遠位要素が、伸びることが出来または引き込み可能である請求項２または３に記載のデバイス。
【請求項５】
前記遠位要素が、他のリーフレットとは無関係に少なくとも１つのリーフレットを再配置するように構成された請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記捕捉デバイスが、前記シャフトの両側に配置された２つの遠位要素を備える請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記捕捉デバイスが、前記遠位要素に近接して配置された少なくとも１つの近位要素をさらに備える請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
前記近位要素が、前記シャフトから外側に径方向に突出可能である請求項７に記載のデバイス。
【請求項９】
前記近位要素または前記遠位要素が、ステンレス鋼、金属、ニチノール、コバルト・クロム・ニッケル合金、形状記憶合金、ポリマー、シルク、ポリエステル、ナイロン、またはこれらの組合せを含む材料から作られる請求項７に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記近位要素が、前記遠位要素とインターロック可能である請求項７に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記捕捉デバイスが、前記介入カテーテルから取り外し可能である請求項７に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記介入カテーテルが、前記弁リーフレットをともに固定する少なくとも１つの固定ツールをさらに備える請求項１に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記固定ツールが、前記リーフレットをともに締結する、縫合する、クリップ留めする、ホッチキス留めする、リベット留めする、接着する、または融合するように構成された請求項１２に記載のデバイス。
【請求項１４】
リーフレットを有する心臓弁を治療するデバイスであって、
前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に通過するように構成された、近位端部、遠位端部、および近位端部と遠位端部との間の長手方向軸を有するシャフトを含む介入カテーテルと、
少なくとも１つの遠位要素を有し、前記介入カテーテルの遠位端部近くに配置された捕捉デバイスとを備え、前記遠位要素が、近位端部に面するループ形状で外側に径方向に突出可能であり、かつ少なくとも１つのリーフレットの下流側表面に押しつけられるように構成されているデバイス。
【請求項１５】
介入ツールが、前記弁リーフレットをともに固定する少なくとも１つの固定ツールをさらに備える請求項１４に記載のデバイス。
【請求項１６】
前記固定ツールが、貫通デバイスを備える請求項１５に記載のデバイス。
【請求項１７】
前記貫通デバイスが、縫合糸と、前記縫合糸の遠位端部に配置された固定具とを有する請求項１６に記載のデバイス。
【請求項１８】
前記固定具が、前記貫通デバイスに取り付け可能または前記貫通デバイス内に取り付け可能である請求項１７に記載のデバイス。
【請求項１９】
前記固定具が、前記貫通デバイスから展開可能である請求項１８に記載のデバイス。
【請求項２０】
前記固定具が、広がることが出来る請求項１７に記載のデバイス。
【請求項２１】
前記固定具が、リング形状に湾曲されたワイヤを備える請求項１７に記載のデバイス。
【請求項２２】
前記ワイヤが、第１の端部および第２の端部を有し、前記第１の端部が、前記リングの上部に配置され、かつ前記第２の端部が、前記リングの下に配置される請求項２１に記載されたデバイス。
【請求項２３】
前記貫通デバイスが、係蹄を備える請求項１６に記載されたデバイス。
【請求項２４】
前記貫通デバイスが、前記縫合糸が通過可能であるスロットを有する請求項１６に記載のデバイス。
【請求項２５】
前記介入ツールが、少なくとも１つのガイド導管をさらに備える請求項１４に記載のデバイス。
【請求項２６】
各ガイド導管が、前記シャフトから外側に角度を付けて伸びだし可能である請求項２５に記載のデバイス。
【請求項２７】
ガイド管を通って前進されたツールが、ループ状に形成された遠位要素の内側に向かって向けられるように、前記ガイド導管が配置可能である請求項２５に記載のデバイス。
【請求項２８】
心臓弁を治療するデバイスであって、
前記心臓弁に隣接する心臓内の位置へ通るように構成された介入カテーテルと、
少なくとも１つの遠位要素および少なくとも１つの近位要素を有する前記介入カテーテルの捕捉デバイスとを備え、前記遠位要素および近位要素が、外側に径方向に突出可能であり、前記要素間に少なくとも１つのリーフレットを捕捉し、かつ他のリーフレットとは無関係に捕捉されたリーフレットを再配置するように構成されるデバイス。
【請求項２９】
前記遠位要素が、前記捕捉されたリーフレットを再配置するように伸びだし可能または引き込み可能である請求項２８に記載のデバイス。
【請求項３０】
前記近位要素が、前記捕捉されたリーフレットを再配置するように伸びだし可能または引き込み可能である請求項２８に記載のデバイス。
【請求項３１】
前記近位要素が、前記遠位要素とインターロック可能である請求項２８に記載のデバイス。
【請求項３２】
前記捕捉デバイスが、介入ツールから取り外し可能である請求項２８に記載のデバイス。
【請求項３３】
心臓弁を治療するデバイスであって、
前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に、患者の離れた脈管構造から通るように構成された介入カテーテルと、
少なくとも１つの径方向に広がり可能なシートと、少なくとも１つの径方向に広がり可能なバーとを有する前記介入カテーテル上の捕捉デバイスとを備え、前記シートおよびバーが、前記シートと前記バーとの間に前記弁リーフレットの一部を捕捉するために拡張された位置にあるとき、前記シートが前記弁リーフレットの上部表面と接触し、かつ前記バーが前記弁リーフレットの下部表面と接触し、
前記捕捉デバイスが、前記介入カテーテルから取り外し可能であるデバイス。
【請求項３４】
前記少なくとも１つの径方向に広がり可能なシートおよび少なくとも１つの径方向に広がり可能なバーが、捕捉されたリーフレットを再配置するために伸びだし可能または引き込み可能である請求項３３に記載のデバイス。
【請求項３５】
前記少なくとも１つの径方向に広がり可能なシートおよび少なくとも１つの径方向に広がり可能なバーが、無関係に伸びだし可能または引き込み可能である請求項３４に記載のデバイス。
【請求項３６】
弁リーフレットを有する心臓弁を治療するキットであって、
少なくとも１つの遠位要素を備える捕捉デバイスを有し、前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に、患者の離れた脈管構造から通るように構成された介入カテーテルと、
方法を示す使用のための指示とを含み、
前記方法が、
心臓から離れた患者の脈管構造にアクセスすることと、
介入ツールを、前記脈管構造を通して前記心臓弁近くの位置へ進めることと、
心室の心臓収縮の間、弁を通る漏れを低減するように、少なくとも１つのリーフレットを再配置するために、前記捕捉デバイスで少なくとも１つのリーフレットの下流側表面に対して上向きの力を印加することとを含むキット。
【請求項３７】
離れた脈管構造から前記心臓弁に隣接する心臓内の位置へ通るように構成されたガイド・カテーテルをさらに含み、前記ガイド・カテーテルが、前記介入カテーテルを受容するような寸法にされた管腔を有する請求項３６に記載のキット。
【請求項３８】
固定ツールをさらに備える請求項３６に記載のキット。
【請求項３９】
前記固定ツールが、縫合糸と、前記縫合糸の遠位端部に配置された固定具とを有する貫通デバイスを備える請求項３８に記載のキット。
【請求項４０】
弁リーフレットを有する心臓弁を治療するキットであって、
少なくとも１つの遠位要素および少なくとも１つの近位要素を有し、前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に、患者の離れた脈管構造から通るように構成された介入カテーテルと、
方法を示す使用のための指示とを含み、
前記方法が、
心臓から離れた患者の脈管構造にアクセスすることと、
捕捉デバイスを有する介入ツールを、前記脈管構造を通して前記心臓弁近くの位置へ進ませることと、
前記近位要素と前記遠位要素との間で少なくとも１つのリーフレットを捕捉することと、
互いに無関係に捕捉されたリーフレットを再配置することとを含むキット。
【請求項４１】
前記心臓弁に隣接する心臓内の位置に、離れた脈管構造から通るように構成されたガイド・カテーテルをさらに備え、前記ガイド・カテーテルが、前記介入カテーテルを受容するような寸法にされた管腔を有する請求項４０に記載のキット。
【請求項４２】
固定ツールをさらに備える請求項４０に記載のキット。
【請求項４３】
前記固定ツールが、縫合糸と、前記縫合糸の遠位端部に配置された固定具とを有する貫通デバイスを備える請求項４２に記載のキット。
【請求項４４】
弁リーフレットを有する心臓弁を治療する固定デバイスであって、
近位端部および遠位端部を有するシャフトと、
外側に径方向に突出可能であり、かつリーフレットの下流側表面に接触するように形成され、前記遠位端部近くに配置された少なくとも１つの遠位要素と、
外側に径方向に突出可能であり、かつリーフレットの上流側表面に接触するように形成され、前記近位端部近くに配置された少なくとも１つの近位要素と
介入カテーテルと結合するために前記近位端部近くに配置された結合機構とを備える固定デバイス。
【請求項４５】
前記遠位要素および／または前記近位要素の突出長さが調整可能である請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項４６】
前記遠位要素および／または前記近位要素の曲率半径が調整可能である請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項４７】
前記シャフトの両側に配置された２つの遠位要素を備える請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項４８】
前記シャフトの両側に配置された２つの近位要素を備える請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項４９】
前記近位要素または前記遠位要素が、ステンレス鋼、金属、ニチノール、コバルト・クロム・ニッケル合金、形状記憶合金、ポリマー、シルク、ポリエステル、ナイロン、またはこれらの組合せを含む材料から作られる請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項５０】
前記近位要素が、前記遠位要素とインターロック可能である請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項５１】
前記近位要素または前記遠位要素が、少なくとも１つの摩擦付属物を有する請求項４４に記載の固定デバイス。
【請求項５２】
前記摩擦付属物が、プロング、ワインディング、バンド、またはバーを備える請求項５１に記載の固定デバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、一般に、医療方法、デバイス、およびシステムに関する。特に、本発明は、心臓の弁、特に僧帽弁の管内のまたは最小限の侵襲性外科治療の方法、デバイス、およびシステムに関する。
【背景技術】
【０００２】
僧帽弁逆流は、心臓の左心室から機能しない僧帽弁を通って左心房への逆行する流れによって特徴付けられる。心臓の収縮（心臓収縮）の通常のサイクルの間、僧帽弁は、酸素を含む血液が左心房へ流れることを防ぐ逆止め弁として作用する。このように、酸素を含む血液は、大動脈弁を通って大動脈へポンプ給送される。弁の逆流は、心臓のポンピング効率を著しく低減し、患者を重大で漸進的な心臓故障の危険にすることがある。
【０００３】
僧帽弁逆流は、僧帽弁における多数の異なる機械的な欠陥から生じることがある。弁リーフレット、リーフレットを乳頭筋に接続する弁腱、または乳頭筋自体は、損傷されまたはそうでなければ機能不全になる可能性がある。一般に、弁環は、損傷され、伸ばされ、または弱められ、左心室の高い圧力に対して適切に閉鎖する僧帽弁の能力を制限することがある。
【０００４】
僧帽弁逆流に対する最も一般的な処置は、弁の取替え、または機械的支持リングまたは他の構造をインプラントすることによる弁環の補強による。弁環の補強は、一般に弁輪状形成術（valve annuloplasty）と呼ばれる。対向する弁リーフレットの隣接するセグメントを共に縫合することによる僧帽弁治療に対する最近の技術は、「ボータイ」または「エッジ・ツー・エッジ」技術と呼ばれる。これらすべての技術は、非常に有効であるが、これらは、通常心臓開放外科に頼り、患者の胸が、一般に胸骨切開を介して開かれ、患者は心肺バイパスされる。胸を開放することと患者をバイパスすることとの両方の必要性は、外傷性であり、関連する病的状態を有する。
【０００５】
僧帽弁逆流を処置するために僧帽弁リーフレットを接合して修正する最小限の侵襲性の経皮的技術は、ＷＯ９８／３５６３８、ＷＯ９９／０００５９、ＷＯ９９／０１３７７、およびＷＯ００／０３７５９に記載されている。
【０００６】
Ｍａｉｓａｎｏら（１９９８年）、Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．１３、２４０−２４６頁、Ｆｕｃｃｉら（１９９５年）、Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．９、６２１−６２７頁、およびＵｍａｎａら（１９９８年）、Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６６、１６４０−１６４６頁は、対向する弁リーフレットの縁部が、逆流を少なくするためにともに縫合糸される、「エッジ・ツー・エッジ」または「ボータイ」僧帽弁治療を実施する開放外科処置を記載している。ＤｅｃおよびＦｕｓｔｅｒ（１９９４年）、Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｍｅｄ．３３１、１５６４−１５７５頁、およびＡｌｖａｒｅｚら（１９９６年）、Ｊ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｓｕｒｇ．１１２、２３８−２４７頁は、伸ばされた心筋症の性質および処置を議論する文献を評論している。
【０００７】
僧帽弁環形成外科は、以下の刊行物において記載されている。ＢａｃｈおよびＢｏｌｌｉｎｇ（１９９６年）、Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．７８、９６６−９６９頁、Ｋａｍｅｄａら（１９９６年）、Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６１、１８２９−１８３２頁、ＢａｃｈおよびＢｏｌｌｉｎｇ（１９９５年）、Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２９、１１６５−１１７０頁、およびＢｏｌｌｉｎｇら（１９９５年）１０９、６７６−６８３頁。僧帽弁治療の線形セグメント状環形成外科は、Ｒｉｃｃｈｉら（１９９７年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６３、１８０５−１８０６頁に記載されている。三尖弁環形成外科は、ＭｃＣａｒｔｈｙおよびＣｏｓｇｒｏｖｅ（１９９７年）、Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６４、２６７−２６８頁、Ｔａｇｅｒら（１９９８年）Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．８１、１０１３−１０１６頁、およびＡｂｅら（１９８９年）、Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．４８、６７０−６７６頁に記載されている。
【０００８】
経皮的光透過の心臓治療処置は、Ｐａｒｋら（１９７８年）、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．５８、６００−６０８頁、Ｕｃｈｉｄａら（１９９１年）、Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２１、１２２１−１２２４頁、およびＡｌｉＫｈａｎら（１９９１年）、Ｃａｔｈｅｔ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｄｉａｇｎ．２３、２５７−２６２頁。
【０００９】
管内心臓弁交換が、米国特許第５８４００８１号、第５４１１５５２号、第５５５４１８５号、第５３３２４０２号、第４９９４０７７号、および第４０５６８５４号に記載されている。人工心臓弁の一時的な配置のためのカテーテルを記載する米国特許第３６７１９７９号も参照されたい。
【００１０】
他の経皮的および管内心臓治療処置が、米国特許第４９１７０８９号、第４４８４５７９号、および第３８７４３３８号、ならびにＷＯ９１／０１６８９に記載されている。
【００１１】
胸観測および他の最小限の侵襲性心臓弁治療、ならびに取替え処置は、米国特許第５８５５６１４号、第５８２９４４７号、第５８２３９５６号、第５７９７９６０号、第５７６９８１２号、および第５７１８７２５号に記載されている。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
これらの理由のために、僧帽弁および他の心臓弁、特に三尖弁および大動脈弁の治療を実施するための代替または追加の方法、デバイス、およびシステムを提供することが望まれている。そのような方法、デバイス、およびシステムは、好ましくは胸アクセスを開く必要を無くすべきであり、管内接近、すなわち心臓から離れた患者の脈管構造におけるある点から心臓へ向かって進ませるデバイスを使用する接近か、または最小限の侵襲性接近によって実施されることができるべきである。方法、デバイス、およびシステムは、バイパスされた患者、および／またはその心臓が薬物または他の技術によって一時的に停止させることができる患者に有効であるべきであるが、方法、デバイス、およびシステムが、心臓をバイパスする必要が無いことがより好ましい。これらの目的の少なくともいくつかは、以下に記載される本発明によって行われる。
【課題を解決するための手段】
【００１３】
本発明は、心臓弁、収縮の間（心臓収縮）、心臓心室から血液の逆流を妨げる特に房室弁、より具体的には左心室と左心房との間の僧帽弁の管内治療の方法、デバイス、およびシステムを提供する。「管内」によって、本発明の処置が、患者の動脈または心臓から離れた静脈脈管構造から心臓室に導入される介入ツール、および支持カテーテル、ならびに他の機器で実施されることを意味する。介入ツールおよび他の機器は、経皮的にすなわち皮膚を通って配置されるアクセス・シースを介して、脈管構造に導入されるか、または外科的な切除を介して導入され、次に遠隔アクセス・サイトから脈管構造を通って心臓へ進められる。したがって、たとえば所望のアクセス・ルートを提供するために心房間隔壁を通る貫通孔が、心臓に対して内部に作られるいくつかの例があるが、本発明の処置は、一般に、外部心臓筋肉すなわち心筋を直接通って作られる貫通孔を必要としない。本発明の処置は、通常、経皮的にかつ血管内であり、多くのツールが、同様に最小限の侵襲性で開放外科処置で使用される。特に取り付けの前に弁リーフレットを再配置するためのツールが、心臓弁機能を修正するためにほとんど任意のタイプの処置に使用される。
【００１４】
本発明の方法、デバイス、およびシステムは、任意の心臓弁の管内治療に使用されることができるが、記載の大部分は、房室弁の治療に関する。房室弁は、動脈とそれらそれぞれの心室との接合部に位置する。右心房と右心室との間の房室弁は、３つの弁リーフレット（心臓弁膜尖）を有し、三尖弁または右房室弁と呼ばれる。左心房と左心室との間の房室弁は、ただ２つの弁リーフレット（心臓弁膜尖）を有する二尖弁であり、一般に僧帽弁と呼ばれる。両方の場合において、弁リーフレットは、弁環と呼ばれる領域において動脈室の基部に接続され、弁リーフレットは、一般に、環から関連する心室へ下方に伸びている。このように、弁リーフレットは、心臓動脈が血液で満たされる心臓拡張の間は開き、心室内に血液が通過して入ることを可能にする。しかしながら、心臓収縮の間、弁リーフレットは、互いに押しつけられ、動脈内に血液の流れが戻ることを防ぐように閉じる。したがって、各弁リーフレットは、一般に２つの平らな表面を有し、１つの表面は、心房に面し動脈表面と呼ばれ、もう１つの表面は、心室に面し心室表面と呼ばれる。そのような用語が、心房および心室の両方に及ばない心臓弁にも使用される。これらの場合、そのような用語が、対応する弁表面を適切に記載するために使用されることが理解できるであろう。
【００１５】
代わりに、弁の表面は、流れの方向と関連して記載されることがある。たとえば、各弁リーフレットは、２つの平らな表面を有しているので、上流側に面する表面は、上流側表面と呼ばれ、下流側に面する表面は、下流側表面と呼ばれる。僧帽弁の場合は、心房表面は上流側表面であり、心室表面は下流側表面である。大動脈弁の場合には、心室表面は上流側表面であり、大動脈に面する表面は下流側表面である。そのような用語は、形状が、心臓における弁の向きより流れの方向に対してより関連するので、リーフレットの本来の形状を考慮するとき最も適している。
【００１６】
本発明による介在は、一般に弁リーフレットに向けられる。逆の流れまたは逆流が最小化されるまたは妨げられるように、弁リーフレットが、心臓収縮の間に接合するすなわち閉じるように修正することが、そのような介在の一般的な目的である。本発明の処置は、房室弁で最も有用であるが、本明細書で以降に記載される少なくともいくつかのツールは、他の心臓弁、特に大動脈弁の治療に有用である。
【００１７】
本発明の方法は、心臓から離れた場所で患者の脈管構造にアクセスすることと、治療されるべき心臓弁の近くの場所で脈管構造を通る捕捉デバイスを有する介入カテーテルを進めることとを通常含む。この方法は、捕捉デバイスで、心臓弁の少なくとも１つのリーフレットの下流側表面に対して上向きの力を加えることを含む。そのような力を加えることで、心室の収縮の間に弁を通る漏れを低減するように、少なくとも１つのリーフレットを再配置する。一般的には、２つ以上のリーフレットが所望の接合を達成するためにこのように再配置される。介入ツールは、近位端部および遠位端部を有する細長いシャフトを備え、捕捉デバイスは、遠位端部の近くに配置される。捕捉デバイスは、シャフトから外側に径方向に突出する少なくとも１つの遠位要素を備える。上述された力は、リーフレットの下流側表面に対して捕捉デバイスの遠位要素を押しつけることによって行われる。
【００１８】
本発明の方法の第１の態様において、遠位要素は、リーフレットの表面に対して遠位要素を押しつける前、または押しつけた後に調整される。そのような調整は、シャフトから遠位要素の突出長さを調整することを含む。これは、遠位要素を引き込むまたは伸び出すことによって行われる。これは、捕捉デバイスが弁に対して所望の向きに配置され、捕捉デバイスが、低い輪郭構成で弁に前進させられ、かつ遠位要素が、使用のために伸ばされる。遠位要素が弁リーフレットと接触した後、長さの調整が実施されるとき、そのような調整は弁リーフレットの再配置に作用する。さらに、調整は、遠位要素の曲率を調整することを含む。曲率の調整は、遠位要素の引き込みまたは伸びだしによって行われる。遠位要素がリーフレットと接触した後、この調整ステップが実施されると、曲率におけるそのような調整は、弁リーフレットの再配置に作用する。ある実施態様において、捕捉デバイスは、任意に、シャフトから外側に径方向に突出する少なくとも１つの近位要素を備え、本発明の方法は、近位要素と遠位要素との間に１つ以上のリーフレットを保持することをさらに含む。この場合、近位要素または遠位要素の長さおよび／または曲率の調整は、捕捉された弁リーフレットの再配置に作用する。近位要素と遠位要素のそのような調整は同時に行われる。追加の態様において、近位要素と遠位要素は、追加される把持強度のためにインターロックする。
【００１９】
本発明の方法の第２の態様によれば、リーフレット再配置によって逆流が抑制されたかどうかを決定するために弁を通る流れを観察する。そのような観察は、任意の適切な手段によって行われる。逆流が十分に抑制されてない場合、捕捉デバイスで少なくとも１つの弁リーフレットに上向き加える力が調整される。これは、前述された任意の調整ステップで、および／または１つ以上の弁リーフレットに対して任意の上向きの力を低減するまたは取り除くことによって行われる。観察および調整ステップは、逆流が十分に抑制されるまで、必要な回数繰り返される。
【００２０】
本発明の方法の第３の態様では、複数のリーフレットが任意に一緒に固定される。固定は、リーフレットをともに締結する、縫合する、クリップ留めする、ホッチキス留めする、リベット留めする、接着する、または融合することを含む。代わりに、捕捉ツールは、固定デバイスとして作用する介入ツールから取り外される。これは、捕捉ツールを、永久インプラント物として残されるべき介入ツールから分離することを可能にする、取り外しまたは分離機構を作動させることを含む。
【００２１】
本発明の方法の第４の態様において、１つ以上の弁リーフレットは、捕捉デバイスによって心房で捕捉され、その捕捉されたリーフレットは、互いに独立的に再配置される。捕捉デバイスは、シャフトから外側に径方向に突出する少なくとも１つの遠位要素を備え、リーフレットは、そのリーフレット表面に対して遠位要素を押しつけることによって、心房で捕捉される。捕捉されたリーフレットは、独立に調整された遠位要素によって、独立に再配置される。同様に、捕捉デバイスが、それぞれシャフトから外側に径方向に突出する、少なくとも１つの近位要素と１つの遠位要素を備えていると、心房で捕捉するステップは、近位要素と遠位要素との間でリーフレットを保持することを含む。捕捉されたリーフレットは、リーフレットの両側に配置された近位要素と遠位要素を同時に引き込みまたは押し出すことによって、独立的に再配置される。再び、リーフレットが、所望の向きに再配置されると、リーフレットは、介入ツールから捕捉デバイスを取り外し、それを残すことを含む任意の適切な手段によってともに固定される。
【００２２】
本発明の方法の第５の態様において、それぞれ近位側と遠位側を備える弁リーフレットは、取り付けられた固定具を取り付けられた縫合糸を使用して治療される。開始するにあたって、第１のリーフレットは、貫通デバイスで、リーフレットの近位側から遠位側へ貫通される。この場合、第１の取り付けられた縫合糸を有する第１の固定具の少なくとも一部は、その後、第１のリーフレットの遠位側で展開される。第２のリーフレットは、貫通デバイスで、近位側から遠位側へ貫通される。そのような貫通デバイスは、リーフレットを貫通する第１のデバイスと同じ貫通デバイスか、または別の貫通デバイスである。取り付けられた第２の縫合糸を有する第２の固定具の少なくとも一部は、第２のリーフレットの遠位側に展開される。第１と第２の縫合糸は、その後、ともに締結される。縫合糸をともに締結することによって、弁は、所望の接合された向きに、ともにリーフレットを固定することによって治療される。一般的には、固定具が、貫通デバイス内または貫通デバイスに配置される。たとえば、固定具は、貫通デバイスの管腔内に装填されるか、または貫通デバイスの外部に取り付けられる。任意の場合において、展開ステップは、それぞれの貫通デバイスから固定具を解放することを含む。多くの場合において、固定具は、固定具が通り抜けて縫合糸を解放するのを防ぐために、リーフレットの遠位側に支持体を固定するように伸ばされる。自己膨張するか、または展開ステップで固定具を広げることを含む。
【００２３】
代替実施態様として、単に縫合糸の配置を助けるために固定具を使用することができ、その固定具は、ともに縫合糸を締結する前に取り外される。この場合、再び、第１のリーフレットは、貫通デバイスで、リーフレットの近位側から遠位側へ貫通される。また、第１の取り付けられた縫合糸を有する第１の固定具の少なくとも一部は、第１のリーフレットの遠位側で展開される。第１のリーフレットは、再び、貫通デバイスで、近位側から遠位側へ貫通されるが、このときは新たな位置である。この新たな位置で、係蹄が、リーフレットの遠位側に展開され、係蹄が第１の固定具の少なくとも一部を捕捉する。係蹄は、その後引き込まれ、固定具は係蹄の貫通孔を通って引かれる。固定具をリーフレットの近位側へ貫通孔を通って引くことによって、縫合糸線は、貫通孔からリーフレットの遠位側の一部を横切る遠位側へ、リーフレットの近位側から通過し、次に、別の貫通孔を通ってリーフレットの近位側へ戻る。これは、同様に第２のリーフレットでも繰り返される。次に、リーフレットの近位側の縫合糸の４つの部分はともに締結される。本方法は、ともに締結するためのリーフレット近位側に任意の数の縫合糸線を作り出すために、リーフレット上の任意の数の場所で繰り返される。追加の縫合糸線は、リーフレットの追加の固定強度または可能な再配置を提供する。同様に、固定具および係蹄は、それぞれ別のリーフレットで展開され、縫合糸線は、近位側から、リーフレットの遠位側で第２のリーフレットを横切る遠位側へ第１のリーフレットを貫通し、その後、第２のリーフレットの貫通孔を通って近位側へ交差して戻る。１つ以上の縫合糸は、このように配置され、前に記載されたようにともに締結される。また、そのような縫合糸の配置はリーフレットの両側で達成され、縫合糸はリーフレットの遠位側で締結されることが理解される。
【００２４】
上述された貫通デバイスは、介入ツールのガイド導管を通って前進させられる。そのようなガイド導管は、弁リーフレットの所望の位置に向かって貫通デバイスを向けるように調整される。調整は、ガイド導管を伸び出させるまたは引き込むこと、またはシャフトに対するガイド導管の角度を調整することを含む。捕捉デバイスがシャフトから外側に径方向に突出する少なくとも１つのループを備える場合、貫通デバイスを進めるとき、ガイド導管はその貫通デバイスがループを通って案内されるように位置決めされる。貫通デバイスがリーフレットを貫通すると、ループが引き込まれ、貫通デバイスを径方向に並進させ、かつ貫通されたリーフレットをシャフトに向かって並進させる。これは、より望ましい接合された向きにリーフレットを再配置するように作用する。
【００２５】
本発明のデバイスは、患者の離れた脈管構造から、治療される心臓弁に隣接する心臓内の位置に通過するように構成された介入カテーテルと、少なくとも１つの弁リーフレットを捕捉する介入カテーテルの捕捉デバイスとを含む。一般的に、捕捉デバイスは、少なくとも１つの遠位要素を含み、任意に少なくとも１つの近位要素を含む。遠位要素または近位要素は、いくつか挙げると、ステンレス鋼、金属、ニチノール、Ｅｌｇｉｌｏｙ（登録商標）（Ｅｌｇｉｌｏｙ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）、形状記憶合金、ポリマー、シルク、ポリエステル、またはナイロンから作られたワイヤ、リボン、フィラメント、またはファイバを含む多数の材料で構成される。Ｅｌｇｉｌｏｙ（登録商標）は、コバルト・クロム・ニッケル合金であり、高い強度、延性、および良好な機械特性の組合せを与え、経時硬化可能である。
【００２６】
本発明のデバイスの第１の態様において、捕捉デバイスの遠位要素は多数の形をとることができ、これらの形は多数の形状をとることができる。ある実施態様において、遠位要素はループの形である。明瞭にするために、ループは、形が開口を囲むまたはほぼ囲む任意の形状を含む。ループは、円形、長円形、または花弁形状とすることができ、または、鋭いまたは角のある縁部および／または陥入を含む任意のタイプの不規則な形状を含む。ループは花弁形状とすることができ、ループがシャフトの両側に配置されたとき、ループは、上部から底部を見たとき「８の字」形状を形成する。このループ形状は、２つのリーフレットを有する弁での使用に最も適している。２つ以上のループがあり、ループの間の距離がさまざまとなるにようにシャフトの周りに配置されることが望ましい。したがって、ループにされた遠位要素は３つのリーフレットを有する弁に対して構成される。他の実施態様において、遠位要素は、シャフトに対して垂直に配置されたブロック、ロッド、またはバーの形である。バーは、バーの位置を操作するために、シャフトの基部でピボット点の周りにピボットする。そのような操作は、シャフトからバーへ延びるプルワイヤの使用で行われる。プルワイヤで上向きに引き込むまたは引くことにより、ピボット点の周りでバーをピボットさせる。そのようなピボットは低い輪郭位置へバーを向け、介入ツールが、ガイド・カテーテル、さらに弁リーフレットの組の間をより容易に通過することができ、バーが弁の下に配置される。バーは、次に、リーフレットを把持しかつ再配置するために、リーフレットの下流側表面に対して押しつけられる。
【００２７】
本発明のデバイスの第２の態様において、遠位要素は、個別に再配置可能でありまたは調整可能である。要素は、シャフトから変化するさまざまな距離だけ突出するように伸びだしまたは引き込まれる。そのような伸び出しまたは引き込みは、花弁形状を有するなどのように幅がシャフトから径方向に変わるなら、露出された要素の幅を調整することもできる。さらに、要素は曲率の異なる角度を有する。これは、異なる曲率を有するように要素を熱成形することによって達成することができ、または曲率はユーザによる操作によって調整される。要素の個別の操作は、リーフレットを捕捉する前に、個別に突出する要素を適切な向きにさせ、リーフレットを再配置するために、リーフレットを把持した後で要素を個別に調整することを含む。さらに、要素は、所望であれば同時に伸び出しかつ引き込まれることが理解される。
【００２８】
本発明のデバイスの第３の態様において、介入ツールは、遠位要素に近接する位置で、シャフトから外側に径方向に突出する近位要素を備える。近位要素は、遠位要素に関して記載された任意の態様、形状、材料組成、特徴、または性能を有する。したがって、近位要素は、伸び出され、引き込まれ、またはさらに捕捉されたリーフレットをさらに向けるように同様に調整される。近位要素は、遠位要素とは別に展開される。たとえば、遠位要素が外側に径方向に伸びている間、近位要素はシャフト内に止められる。次に、近位要素は、シャフトを引き込めることによって解放される。近位要素を解放して、弁リーフレットと接触するように、近位要素を外側および下向きに径方向に伸ばす。この構成において、弁リーフレットが近位要素と遠位要素との間に保持される。リーフレットを保持することを助けるために、近位要素および／または遠位要素は、バンドまたはバーなどの要素の周りのプロングまたはワインディングなどの、さまざまな摩擦付属物を含む。代わりにまたは加えて、近位要素と遠位要素は、要素間の相対移動を防ぎ、より確実にリーフレットを保持するためにインターロックさせることができる。
【００２９】
ある実施態様において、近位要素と遠位要素は連続する構成から形成される。連続する構成は、引っ張り力の下で低い輪郭位置で保持される。連続する構成が解放されかつゆるめられると、構成の再形成によって、構成が、構成に沿ったさまざまな点で外側に突出することができる。各突出は上述された近位要素または遠位要素に類似し、かつ同様の方法で機能する。
【００３０】
本発明の装置の第５の態様において、介入カテーテルは、固定ツールまたはデバイスを含む。一実施態様において、捕捉デバイスは所定の場所に残されたときに固定デバイスとして機能する。このため、捕捉デバイスは、取り外されることができ、永続するまたは一時的なインプラントとして残される。取り外しは、さまざまな異なる機構および設計によって行われる。
【００３１】
他の実施態様において、固定ツールは、介入ツールに組み込まれるか、または介入ツールと組み合わせて、捕捉デバイスとともに使用される。多くのこれら実施態様において、固定ツールは、介入ツールの遠位端部近くに配置されたガイド導管を通って進むことが出来る。ガイド導管は、リーフレットの表面の特定の場所に、固定ツールを案内するために使用される。ガイド導管は、遠位要素に近接して配置され、シャフトから外側に軸方向におよび角度を付けて伸び出しおよび引き込み可能である。任意の角度は、各リーフレットの自由端部の内側にまたは離れてほぼ１から１２ミリメートルの点に向けるような角度である。一般的に、ガイド導管は、貫通デバイスすなわち針を備える固定ツールを導入するために使用される。針は、遠位端部に配置された固定具を有する縫合糸を収容する。針はリーフレットを貫通し、反対側に出るように弁リーフレットに向かって進む。固定具が針を通過して伸ばされることによって、または固定具が針を出た後自身で広がることによって、固定具がリールレットの反対側で展開される。代わりに、固定具は、針の外側に取り付けられてシースによって覆われるようにしてもよい。その際、シースを引き込みまたは取り除くことによって、固定具が伸ばされる。いずれにせよ、固定具の展開の後、針が引き込まれ、リーフレットの遠位側に固定具を維持させる。多数の異なるタイプの固定具が、リーフレットの固定に使用される。通常、固定支持のために十分に大きな表面とされるように、固定側に送る祭の圧縮された低い輪郭状態から広がった状態へ固定具は拡大可能である。さらに、固定ツールは係蹄を含むことができ、係蹄は、固定具の少なくとも一部を捕捉するためにリーフレットの遠位側で展開可能である。係蹄は、リーフレット内の貫通孔を通して固定具を引いて固定具を動かすように引き込まれる。固定具に取り付けられるかまたは固定具とは無関係にリーフレットを通して係蹄が配置されると、係蹄の複数の端部または線が、係蹄締結具を位置決めすることを含む、従来のノットを結ぶまたは任意の適切な方法によってともに固定される。
【００３２】
本発明の方法、デバイス、およびシステムは、そのような使用のための１つ以上のキットで提供される。キットは、患者の離れた脈管構造から、治療されるべき心臓弁に隣接する心臓内の位置へ通過するように構成された介入カテーテルを含むことができ、カテーテルは、少なくとも１つの遠位要素を含む捕捉デバイスと、使用のための指示とを有する。使用のための指示は、本発明の任意の方法を示すことができる。任意に、そのようなキットは、さらに、本発明に関して記載された任意の他のシステム、および本発明に関する任意の他の材料またはアイテムを含む。
【発明を実施するための最良の形態】
【００３３】
本発明の他の目的および利点は、添付の図面とともに以下の詳細な記載から明らかになろう。
【００３４】
Ｉ．心臓生理学
心臓収縮における通常の心臓Ｈの左心室ＬＶが図１に示されている。左心室ＬＶが収縮し、血液が矢印の方向に三尖（大動脈）弁ＡＶを通って外側に流れる。左心室の圧力が、左心房ＬＡにおける圧力より高いときに、逆に流れることを防ぐ「逆止め弁」として僧帽弁が構成されているので、僧帽弁ＭＶを通って血液の逆の流れまたは「逆流」が妨げられる。僧帽弁ＭＶは、図１に示されるように、一様に閉鎖するように接する自由端部ＦＥを有する一対のリーフレットを備える。リーフレットＬＦの反対側の端部は、環ＡＮと呼ばれる環状領域に沿って囲む心臓構成に取り付けられている。リーフレットＬＦの自由端部ＦＥは、腱ＣＴ（以降腱と呼ばれる）を介して左心室ＬＶの低い部分に締結され、腱ＣＴは、各弁リーフレットＬＦのより低い表面にわたって締結される複数の分岐する腱を含む。次に、腱ＣＴは、左心室のより低い部分および心室内隔壁ＩＶＳから上向きに伸びている乳頭筋ＰＭに取り付けられる。
【００３５】
心臓における多数の構造欠陥は、僧帽弁逆流を引き起こす可能性がある。弁リーフレットが適切に閉鎖しないとき逆流が生じ、心室から心房へ漏れる。図２Ａに示されるように、前方リーフレットおよび後方リーフレットの自由端部は、通常、接合Ｃの線に沿って接する。逆流を生じる欠陥の例が図２Ｂに示されている。心臓の拡大が僧帽環を拡大させ、自由端部ＦＥが心臓収縮の間に接することを不可能にする。これは、心室の心臓収縮の間、弁を通る血液を漏れさせる隙間Ｇを結果として生じる。不適切な引っ張り力が腱を介してリーフレットに伝達され、断裂された腱が弁リーフレットを沈下させることもある。他のリーフレットが通常の輪郭を維持し、２つの弁リーフレットが適切に接せず、左心室から左心房への漏れが発生する。そのような逆流は、乳頭筋が適切な閉鎖を作用するために十分に収縮しない、虚血心臓欠陥を被った患者に発生することがある。
【００３６】
II．全体的な概観
本発明は、心臓弁逆流、特に僧帽弁逆流を処置するために、弁リーフレットの把持、および任意の再配置ならびに固定を行う方法およびデバイスを提供する。そのような把持は、一般に多数の利点を提供する非外傷性である。たとえば、非外傷的な把持は、リーフレットを損傷することなく、リーフレットに対するデバイスの再配置や、リーフレット自体の再配置を可能にする。しかしながら、ある場合には、リーフレットに突き刺す、またはそうでなければリーフレットに永続的に影響する把持を含むことが必要であったり、望ましいことがある。これらのいくつかの場合において、把持ステップは固定を含む。多数の実施形態は、これらの結果を達成するために提供されるが、基本的な特徴の一般的な概観は、本明細書に示される。そのような特徴は、本発明の範囲を限定することは意図されておらず、本明細書で後で示される個別の実施形態の記載に対する基礎を提供する目的で示される。
【００３７】
一般に、弁リーフレットは、リーフレットの心室表面に対して捕捉デバイスを押しつけることによって把持され、かつ再配置される。心室表面は、一般に心室側の弁の平らな表面である。心室表面へのアクセスは、以下の部分で記載されるが、心室表面は、心室を通る逆行性接近で、または心房を通り、弁を通って心室に達する順行性接近でアクセス可能であることが基本的に仮定されている。例示の目的のために、順行性接近が記載される。
【００３８】
図３を参照すると、シャフト１０４と、そのシャフト１０４の遠位端部１０２から外側に径方向に突出する２つの要素１０６を備える捕捉デバイス１０５を有する介入ツール１００が心房側から僧帽弁ＭＶへ接近していることが示されている。僧帽弁ＭＶは斜視図として示され、弁リーフレットＬＦは心臓拡張の間に弁環ＡＮによって開かれている。そのような位置において、リーフレットＬＦの自由端部ＦＥに沿って腱ＣＴが取り付けられることが分かり、心室表面ＶＳが見える。介入ツール１００を視認して、要素１０６を向けるために短軸のエコー心臓検査を使用することができ、要素は、接合Ｃの線にほぼ垂直に配置される。ツール１００は接合の線に沿って逆流している場所に移動させられる。長軸のエコーの案内の下で、要素１０６は矢印１０８の方向にリーフレットＬＦの間を弁を通過して前進させられ、要素１０６が弁の背後に出る。この垂直位置で、ツール１００が引き込まれ、リーフレットＬＦの心室表面に要素１０６を押しつける。これによって、リーフレットＬＦを把持し、管状面の近くにリーフレットを引き上げ、把持された自由端部を接合させる。これが、心房側から僧帽弁ＭＶの短軸の図である図４に示されている。ここで、要素１０６は、弁の心室側に配置されたときの破線の外形で示される。
【００３９】
介入ツール１００は、自由端部に取り付けられている隣接する腱の間に合うようにその胴部１１０が寸法付けされている。要素１０６は、隣接する腱の間の距離より大きい幅１１２を有するように寸法付けされ、腱を効果的に捕捉するが、これは必ずしも必要ではない。さらに、リーフレットの自由端部ＦＥに対して働いている腱の引っ張り力が、要素１０６上にリーフレットＬＦを固定するのを助ける。そのような寸法および位置が、リーフレットＬＦ上の心臓拡張の圧力勾配による介入ツール１００からのリーフレットＬＦの変位、および要素１０６に対する環の相対移動を防ぐ。これは、心臓拡張の間に、心房側からの僧帽弁ＭＶの短軸の図である図５に示されている。リーフレットＬＦは、心臓拡張の圧力勾配の結果から生じる開口１１４を押さえている要素１０６によって所定の位置に維持される。これは、標準の外科ボータイ治療の二重のオリフィス幾何形状をシミュレートする。カラー・ドップラ・エコーは、弁の逆流が低減されたかどうかを示す。結果としての僧帽フロー・パターンが満足いくものなら、リーフレットは、図５Ａに示されるように、縫合糸１１５または固定デバイスで、この向きに固定される。結果としてのカラー・ドップラ画像が僧帽逆流において不十分な改善を示すなら、介入ツール１００を再配置させる。最適な結果が得られるまで繰り返えすことができ、リーフレットＬＦが固定される。
【００４０】
後で記載されるように、介入ツール１００は、多くの形態をとることができ、さまざまな材料で構成させることができ、各設計の選択は、上述の方法およびデバイスに対する変形例を与える。さらに、ツール１００は、再配置後にともにリーフレットを固定する。したがって、上述の記載は、本発明の基本的な特徴の例を単に示す。
【００４１】
III．僧帽弁に対するアクセス
僧帽弁または他の心臓弁に対するアクセスは、好ましくは「経皮的な」方法で患者の脈管構造を通して行われる。「経皮的」によって、心臓から離れた脈管構造の位置が、たとえばＳｅｌｄｉｎｇｅｒ技術による針アクセスを使用するなど、皮膚を通ってアクセスされることを意味する。しかしながら、外科切除処置または最小限の侵襲性処置を使用することを含むこともできる。離れた脈管構造への経皮的なアクセスの性能はよく知られており、かつ特許および医学文献に記載されている。さらに、アクセスは、胸および心臓壁を直接通して行うことができ、心臓を鼓動させるか停止させるかいずれでもよい。アクセスのタイプおよびアクセス点に応じて、僧帽弁への接近は順行か逆行させられる。たとえば左心房に入ることが、肺静脈を介して、または僧帽弁へ順行性接近のために心房内隔壁を交差して行われる。代わりに、たとえば、左心室が大動脈弁を通って入れられる場所での僧帽弁への接近は逆行である。アクセスが行われると、介入ツールおよび支持カテーテルは、本明細書の他の場所で記載されるように、それらが、さまざまな方法で目標心臓弁に隣接して配置されるべき場所へ、心室内で前進させられる。方法は、経皮的におよび心室内で記載されるが、本明細書で記載された多数のツールおよびカテーテルは、勿論、心臓が鼓動するまたは停止される外科技術の実施に有用であり、心臓弁は、心臓開放または心臓閉鎖処置のいずれかで、心筋組織を通してアクセスされる。多数のデバイスは最小限の侵襲性処置で使用され、この最小限の侵襲性処置において、アクセスが胸観測で実施されかつ心臓が通常停止されるが、ある例においては鼓動したままである。
【００４２】
僧帽弁に対する一般的な順行性接近が図６に示される。僧帽弁ＭＶは、下位の大静脈ＩＶＣまたは上位の大静脈ＳＶＣから、右心房ＲＡを通って心房間隔壁ＩＡＳを横切って、僧帽弁ＭＶ上の左心房ＬＡへの標準の接近によってアクセスされる。針１２２を有するカテーテル１２０は、下側の大静脈ＩＶＣから右心房ＲＡへ前進させられる。カテーテル１２０が、心房間隔壁ＩＡＳへ到達すると、針１２２を前進させることができ、針１２２は、ファサ・オバリス（ｆｏｓｓａ  ｏｖａｌｉｓ、ＦＯ）で隔壁、または左心房ＬＡ内の卵円孔を通って貫通する。この点で、ガイドワイヤを針１２２の外へ前進させることができ、カテーテル１２０が引き出される。図７に示されるように、心房間隔壁ＩＡＳを通るアクセスは、一般に上述のように配置されるガイドワイヤ１２４を超えて、ガイド・カテーテル１２５の配置によって通常維持される。ガイド・カテーテル１２５は、以下により詳細に記載されるように、弁または組織修正を実施するために使用されるツールを導入させるその後のアクセスを提供する。
【００４３】
僧帽弁に対する一般的な逆行性接近が、図８に示される。ここで、僧帽弁ＭＶは、大動脈弓ＡＡから、大動脈弁ＡＶを横切って僧帽弁ＭＶの下の左心室への接近によってアクセスされる。大動脈弓ＡＡは、従来の大腿動脈アクセス・ルートを通って、ならびに上腕動脈、腋窩動脈、または撓骨あるいは頚動脈を介するより直接的な接近を通ってアクセスされる。図９に示されるように、そのようなアクセスは、ガイドワイヤ１２８を使用して行われる。所定の場所になると、ガイド・カテーテル１２６をガイドワイヤ１２８に沿って追跡させる。ガイド・カテーテル１２６は、以下により詳細に記載されるように、弁修正を実施するために使用されるツールを導入させるために、後のアクセスを提供する。
【００４４】
いくつかの場合において、僧帽弁に対するアクセス・ルートは順行性と逆行性接近の両方で行われる。これは、たとえば、把持が、あるルートを通って導入された特定のデバイスを使用して実施され、かつ固定が、他のルートを通って導入された別のデバイスを使用してできるので有用である。一つの可能な状態において、逆行性接近を介して弁の心室表面に対して介入ツールを押しつけることによって、リーフレットが把持されかつ再配置される。介入ツールが所定の位置にあるとき、固定ツールは、リーフレットを所定の場所に固定するために、逆行性接近を介して導入される。したがって、さまざまなアクセス・ルートは、本発明の方法およびデバイスで個別にまたは組み合わせて使用される。
【００４５】
IV．リーフレット捕捉デバイス
弁がアクセスされ、かつガイド・カテーテルが所定の場所に配置されると、介入カテーテルが、弁リーフレットを捕捉しかつ保持に使用するためにガイド・カテーテルを通して導入される。介入カテーテルは、一般に、近位端部および遠位端部を有するシャフトと、その遠位端部近くに配置された介入ツールとを備える。介入ツールは、本発明の方法を実施するために多数の形態をとる。基本的に、介入ツールは、シャフトから外側に径方向に突出する少なくとも１つの遠位要素を含む捕捉デバイスを備える。一般に、ツールは、２つの遠位要素を有し、１つの要素は、ともに固定される２つのリーフレットの各リーフレットを上に押しつける。しかしながら、ツールは、各リーフレットに押しつける多数の要素、または１つのリーフレットに押しつける１つの要素有し隣接するリーフレットに押しつける要素が無いなどを含む任意の数のそのような要素を有することができる。任意のこれらの組合せは、一対のリーフレットを有効に接合させる。さらに、多数の要素は、大動脈弁に使用するなど、３つのリーフレットを再配置しかつ接合するために存在する。
【００４６】
図１０Ａ−図１０Ｃは、介入カテーテル２００の遠位端部２０２に配置される捕捉デバイス２０４の多数の実施形態を示す。記載されたように、各デバイス２０４は、一般に、シャフト２１０から外側に径方向に突出する２つの遠位要素２０８を有する。多くの実施形態において、要素２０８がほぼ１８０°離れるように、要素２０８はシャフト２１０の両側に伸びている。しかしながら、要素２０８を、間をあけ、かつ距離を離して、対称的にまたは非対称的に配置できることが理解されるであろう。
【００４７】
さらに、遠位要素２０８は、いくつか挙げると、バー、ロッド、フラップ、シート、ブロック、またはループを含む多数の形態をとることができる。これらの形態は、矩形、円形、長円、楕円、および花弁などの多数の形状をとる。したがって、明瞭にするために、ループは、形態が開口２０９を囲むまたはほぼ囲む任意の形状を含む。ループは、図１０Ａ−図１０Ｂに一般に示されるように、円形、長円、または花弁形状を有することができ、または鋭いまたは角のある縁部および／または陥入を含む任意のタイプの不規則な形状を含む。さらに、これらの形態は、いくつか挙げると、ステンレス鋼、金属、ニチノール、形状記憶合金、ポリマー、シルク、ポリエステル、またはナイロンから作られたワイヤ、リボン、フィラメント、またはファイバを含む多数の材料で構成できる。そのような材料は、可視化を助けるために放射線不透過性であってもよい。同様に、要素は、そのような形態および／または材料の組合せで構成される。例として、図１０Ａは、花弁形状を有するループ２１２の形態の要素２０８を示す。ここで、ループが、シャフト２１０の両側に配置され、上面図または底面図において「８の字」形状を形成する。これらのループ２１２は、他の材料が適切であるかもしれないが、好ましくはニチノールまたは形状記憶ワイヤから作られる。ループ２１２は、多数の設計によってシャフト２１０から突出する。たとえば、図１０Ａに示されるように、シャフト２１０とその先端に配置されたキャップ２３８との間の空間から突出する。代わりに、ループ２１２は、図１０Ｂに示されるようにシャフト２１０を通って、またはキャップ２３８を通って突出する。これは、使用の間にループ２１２に対する支持を与える。後で議論されるように、そのようなループ２１２は、リーフレット固定のためのこれらのループ２１２から取り外すことができる縫合糸を含む第２の組のループと組み合わせられる。図１０Ｃは、リボンまたは他の平坦な材料で作られるなど本質的に矩形であるフラップまたはシート２１４の形態の要素２０８を示している。これらのシート２１４は、他の材料が適切であるかもしれないが、好ましくはニチノールまたは形状記憶ワイヤから作られる。
【００４８】
図１１Ａは、シャフト２１０に垂直に配置されたブロック、ロッド、またはバー２１６の形態の要素２０８を示す。バー２１６は、いくつか例を挙げると金属、合金、ポリマー、またはファイバを含む多数の材料で作られる。そのようなバー２１６は、示されるようにシャフトの直径を超えて伸びる連続する要素２０８を形成し、バー２１６は、バー２１６の位置を操作するために、シャフト２１０の基部でピボット点２１８の周りでピボット（矢印で示される）できる。図１１Ｂで示されるように、バー２１６は、プルワイヤ２１９をさらに備えてもよく、プルワイヤ２１９は、シャフト２１０からバー２１６へ伸び、かつバー２１６を通ってバー２１６の各端部に接続するようにループを形成する。プルワイヤ２１９を上方に引き込むまたは引くことによって、バー２１６は、シャフト２１０の基部でピボット点２１８の周りでピボットする。これは、バー２１６を低い輪郭位置に向け、ガイド・カテーテルおよび示されるようにさらに一組の弁リーフレットＬＦ間を介入ツールがより容易に通過できるようにする。要素２０８は、図１１Ｃに示されるように、弁の下に前進させられかつ配置されると、要素２０８は、次に、リーフレットを把持しかつ再配置するために、リーフレットＬＦの心室表面２１７に押しつけられる。バー２１６は、中央ピボット点２１８の周りをピボット可能であるので、バー２１６は、弁の解剖学的組織に基づく把持の間にわずかにピボットできる。より脆弱なリーフレットが、接合された位置にリーフレットを引き上げるために大きな力を受けるので、これは、弁リーフレットに対するより望ましい力の印加を可能にする。同様の設計において、各要素２０８は、シャフトの基部において、ピボット点の周りで他の要素とは独立的にピボットできる。これは、そのようなバーまたはロッドが、シャフト２１０から下方へ１８０°離れて伸び出る２つの要素２０８を形成するときに可能である。これは、把持の間に一様なより高い程度の柔軟性を提供する。
【００４９】
図１２を参照すると、要素２０８は形態と材料の組合せで構成される。本要素は、ワイヤループ２２４によって囲まれた切込み２２２を有するブロック２２０の形態を有する。そのようなループ２２４は、要素２０８がリーフレットＬＦと接触する領域が増加する。さらに、そのようなループ２２４は、リーフレットの操作と再配置を助けるように調整可能である。さらに、ブロック２２０は、記載されかつ図１１Ｂ−図１１Ｃで示される方法のように、ブロック２２０の位置を調整するために、シャフト２１０の基部で中央ピボット点２１８の周りをピボット可能である。
【００５０】
多くの実施形態において、遠位要素は、独立に伸び出し可能、引き込み可能、または再配置可能である。図１３は、第２の要素２３２とは独立的に第１の要素２３０を伸ばすことを示している。そのような要素２３０、２３２は、この配置で使用されるか、または第２の要素２３２は、その手順の間に任意の点で伸ばされる。同様に、要素２３０、２３２は、シャフト２１０からさまざまな距離の可変の突出量で伸ばされまたは引き込まれる。要素２３０、２３２の幅が花弁形状を有するなどのシャフトからの径方向の位置で変わるなら、そのような伸び出しおよび引き込みは露出された要素２３０、２３２の幅２３１も調整する。さらに、要素２３０、２３２は、要素２３０、２３２間の距離を変えるために、シャフト２１０の周りを個別に回転可能である。さらに、図１４に示されるように、要素２３０、２３２は、異なる湾曲角度を有する。ここでは、第１の要素２３０が、第２の要素２３２の第２の曲率半径２３６より大きい第１の曲率半径２３４を有する。これは、異なる曲率を有するように要素２３０、２３２を熱形成することによって達成でき、または曲率は、介入カテーテル２００の近位端部でのユーザによる操作で調整できる。したがって、各要素２３０、２３２は、リーフレットに押しつけられたとき、異なる再配置作用を提供する。
【００５１】
いくつかの実施形態において、捕捉デバイス２０４は、その先端に配置されたキャップ２３８を有する。そのようなキャップ２３８は、さまざまな機能を提供する、図１０Ａ、図１０Ｃ、図１３、および図１４に示される実施形態で示される。たとえば、キャップ２３８は、デバイス２０４を配置する間、弁リーフレットの間、すなわち弁を通るデバイス２０４の心房の通過を助けるように、鈍い先端として作用する。キャップ２３８は、遠位要素２３０、２３２が出てくるシャフト２１０とキャップ２３８との間の間隔２４０を閉鎖するために移動可能としてもよい。要素２３０、２３２が引き込まれたときに、間隔を閉鎖するキャップ２３８の移動は、ツール２０４の輪郭を最小にし、要素２３０、２３２またはデバイス２０４の一部が、組織に介入するまたは腱とからまる可能性を低減する。図１５に示されるように、要素２３０、２３２が伸ばされたとき、間隔を閉鎖するキャップ２３８の移動は、要素２３０、２３２を支持することによって、要素２３０、２３２の剛性を増加することができ、またはシャフト２１０近くの要素２３０、２３２の位置を撓ませることによって、要素２３０、２３２の湾曲を調整する。さらに、要素２３０、２３２が、弁リーフレットの心室表面に押しつけられると、リーフレットは、キャップ２３８とシャフト２１０との間の間隔２４０で広がっている。キャップ２３８が間隔２４０を閉鎖するために動かされるとき、リーフレットは、シャフト２１０、要素２３０、２３２、キャップ２３８間で挟まれる。これは、後の固定のためにリーフレットの把持を助ける。これらの要素は、遠位端部から離れるように、上方に湾曲するように示されているが、要素は、湾曲されず、または下方へ湾曲されてもよく、あるいは、複合湾曲、すなわち各要素に沿った１つ以上の湾曲、もしくは湾曲の任意の他の組合せを含む。
【００５２】
いくつかの実施形態において、遠位要素は、引っ張り力の下で引き込まれた位置に保たれ、引っ張り力が解放されたとき広がる。たとえば、図１６Ａ−図１６Ｃは、さまざまな展開状態における介入ツール２０４の一実施形態を示す。要素２３０、２３２は、シャフト２１０内の内側シャフト２３３の遠位端部２３１近くに配置される。図１６Ａは、要素２３０、２３２が、ループ２２１による引っ張り力の下で保持され、引き込まれた位置における要素２３０、２３２を示す。各ループ２２１が、示されるように、要素２３０、２３２に通されており、かつシャフト２１０内で上に引かれている。ループ２２１は、縫合糸、ワイヤ、またはポリマー・ストランドを含む、任意の適切な材料で構成される。ツール２０４をこの状態で導入させるか、または内側シャフト２３３と要素２３０、２３２をシャフト２１０内に引き込んでおいて、弁に近いときにこの状態に展開できることを理解されたい。図１６Ｂは、展開された広げられた状態における要素２３０、２３２を示す。ここで、ループ２２１上の上向きの力はゆるめられ、引っ張り力が解放される。したがって、要素２３０、２３２は、示されるように上向きに伸ばされ、ゆるめられたループ２２１が任意の位置で吊るされる。図１６Ｃで示されるように、要素２３０、２３２が弁リーフレットＬＦにより容易に係合するように、その後、ループ２２１が内側シャフト２３３に向かってスライドさせられる。
【００５３】
図１６Ｄ−図１６Ｅは、遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置に保持され、かつ解放されると広がる他の実施形態を示す。ここで、要素２３０、２３２は、シャフト２１０の遠位端部の近くに配置されている。図１６Ｄは、要素２３０、２３２が、ループ２２１による引っ張り力の下で、シャフト２１０に対して下方に保持された引き込まれた位置における要素２３０、２３２を示す。各ループ２２１は、示されるように、要素２３０、２３２を通され、シャフト２１０内を上方に引かれている。ループ２２１は、縫合糸、ワイヤまたはポリマー・ストランドを含む任意の適切な材料で構成される。図１６Ｅは、展開の広げられた状態における要素２３０、２３２を示す。ここで、ループ２２１の上向きの力がゆるめられ、引っ張り力が解放される。したがって、要素２３０、２３２は、示されるように上向きおよび下向きに伸び、ゆるめられたループ２２１は、伸びた要素２３０、２３２から張られるように、上向きに引かれる。
【００５４】
いくつかの実施形態において、遠位要素は、ともに伸ばされかつ引き込まれ、その１例が図１６Ｆ−図１６Ｇに示される。図１６Ｆを参照すると、要素２３０、２３２は、シャフト２１０内の内側シャフト２３３の遠位端部２３１に配置されている。要素２３０、２３２は、シャフト２１０の壁を通し、かつ要素を突出させる位置２３５、２３７でシャフト２１０の外側へ出る。図１６Ｂに示されるように内側シャフト２３３を引き込むと、要素２３０、２３２はともに、位置２３５、２３７でシャフト２１０を通して外側に径方向にガイドされる。図１６Ａ−図１６Ｇにおける要素２３０、２３２は、遠位端部に向かって下向きに湾曲して示されているが、要素は、代わりに湾曲されず、または下方へ湾曲されることができ、あるいは、複合湾曲、すなわち各要素に沿った１つ以上の湾曲、もしくは湾曲の任意の他の組合せを含む。
【００５５】
いくつかの実施形態、その１例が図１７Ａ−図１７Ｄに示されてる実施形態において、介入ツール２０４は近位要素２４０、２４２も備えている。近位要素２４０、２４２は、前述された要素２３０、２３２に近接する場所で、シャフトから外側に径方向に突出するようになっている。近位要素２４０、２４２は、遠位要素２３０、２３２に関して記載された、任意の形態、形状、材料組成、特徴、または性能を有する。図１７Ａにおいて、そのような近位要素２４０、２４２がループとして示される。そのような近位要素２４０、２４２は、弁に対する順行性接近に関して構成された捕捉デバイス２０４の実施形態で主に使用される。デバイス２０４はリーフレットの心室表面にアクセスするために弁を横切る。一般に、遠位要素２３０、２３２が、リーフレットの心室表面を向いてひろげられかつ配置されると、近位要素２４０、２４２は、次に、リーフレットの心房表面に対して広げられかつ配置される。図１７Ｂに示されるように、リーフレットＬＦは、近位要素２４０、２４２と遠位要素２３０、２３２との間に捕らえられる。近位要素２４０、２４２および／または遠位要素２３０、２３２は、さらにリーフレットに適応させるために、伸ばされ、引き込まれ、または同様に調整される。さらに、キャップ２３８を、要素間にリーフレットを挟むために、シャフト２１０に向かって引き込むこともできる。
【００５６】
図１７Ｃを参照すると、近位要素２４０、２４２は、遠位要素２３０、２３２とは別に展開可能である。ここで、要素２４０、２４２、２３０、２３２は、シャフト２１０内の内側シャフト２３３の遠位端部２３１の近くに配置される。近位要素２４０、２４２がシャフト２１０内に留めたまま、遠位要素２３０、２３２が外側に径方向に伸ばされる。遠位要素２３０、２３２は、この状態で弁リーフレットＬＦの心室表面に向けて配置される。近位要素２４０、２４２は、その後、シャフト２１０を引き込むことによって解放される。図１７Ｄに示されるように、近位要素２４０、２４２の解放は、矢印で示されるように、外側にかつ下向きに径方向に近位要素２４０、２４２を広げることになる。近位要素２４０、２４２の湾曲に応じて、近位要素２４０、２４２は、遠位要素２３０、２３２の平面と同じ平面内で近くにとどまり、または移動し、さらには遠位要素２３０、２３２の平面を超えて移動する。さらに、近位要素は、弁リーフレットＬＦの保持を助けるために、プロングなどのさまざまな摩擦付属物２２７を含む。他の摩擦付属物２２７は、金属、ポリマーまたは縫合糸ワインディング、カフ、バンド、またはバーブなどによる要素の周りへのワインディングを含む。さらに、そのような付属物２２７は、追加してまたは代わりに、遠位要素２３０、２３２にも含まれる。同様に、そのような付属物２２７は、介入ツールの任意の実施形態において、捕捉デバイスの要素に含まれる。図１８Ａ−図１８Ｄに示される追加の実施形態において、弁リーフレットＬＦは、近位要素または上側ループ７２０と遠位要素または下側ループ７２１との間に挟まれる。好ましい実施形態において、捕捉デバイスまたは把持装置は、二重ループ７２０、７２１の形状に熱固定されたニチノール・フラット・リボンで構成される。リボンは、内側シャフト７２５、中央シャフト７２６、および外側シャフト７２７の一連の３本の同軸シャフトに取り付けられる。リボンの遠位端部は、内側シャフト７２５の遠位端部７３０に取り付けられ、リボンの中央部分は、中央シャフト７２６の遠位端部７３１に取り付けられ、かつリボンの近位端部は、外側シャフト７２７の遠位端部７３２に取り付けられる。１つ以上のリボンが同軸シャフト上に取り付けられ、この例において、２つのリボンは、１８０°離れて示されている。図１８Ａに示されるように引き伸ばされたとき、ガイド・カテーテルまたはツールを通して、弁リーフレットＬＦ間の所望の位置への挿入を容易にするために、把持装置は、シャフト７２５、７２６、７２７に対して平行にのばされている。図１８Ｂに示されるように、中央シャフト７２６が引き込まれるか、側シャフト７２７が前進させられると、上側ループ７２０は、シャフトから径方向に伸び出る。上側ループ７２０は、図１８Ｄに示されるように、心房内の弁リーフレットＬＦの上部表面上に載せる。この位置で、上側ループは、エコーまたは蛍光発生とし、かつ心臓構造または他のデバイスもしくは構成部品に対して容易に可視化されると、上側ループ７２０の向きの評価の助けになる。所望の位置に配置されると、図１８Ｃに示されるように、内側シャフト７２５が、次に、シャフトから径方向に内側���ープ７２１を広げるように引き込まれる。内側ループ７２１は、心室内で弁リーフレットＬＦの内側表面と接触する。したがって、弁リーフレットＬＦは、内側ループ７２１と上側ループ７２０との間に挟まれる。内側ループ７２１は、上側ループ７２０の前に展開されることも理解されるであろう。
【００５７】
さらに、近位要素２４０、２４２および遠位要素２３０、２３２は、要素間の相対移動を防ぎ、かつリーフレットＬＦをより確実に保持するようにインターロックされる。図１９Ａを参照すると、遠位要素２３０は、シャフト２１０から外側に径方向に突出して示される。この例において、遠位要素２３０は、１つの上向きに上げられた先端部分２４３と２つの側部部分２４５を有する形状とされている。近位要素２４０は、遠位要素２３０に近接する場所で、シャフト２１０から外側に径方向に突出して示される。ここで、近位要素２４０は、２つの下向きに先端部分２４７、２４９を持つように形成される。図１９Ｂに示されるように、要素２３０、２４０がともに引かれるとき、上向きに上げられた先端部分２４３は、２つの下向きの先端部分２４７、２４９の間にはめ込まれ、要素２３０、２４０をともに固定する。これは、図１９Ｃに示されるように、インターロックされた要素２３０、２４０の上面図でより容易に見ることができるであろう。使用において、遠位要素２３０は、リーフレットの心室表面に対して伸ばされて配置され、近位要素２４０は、リーフレットの心房表面に対して伸ばされて配置されることを理解されたい。したがって、リーフレットはインターロックされた要素２３０、２４０間で締結される。
【００５８】
いくつかの実施形態において、近位要素と遠位要素は、連続する構成によって形成される。図２０Ａを参照すると、連続する構成２６０は、引っ張り力の下で介入カテーテル２００のシャフト２１０の端部部分２６２の周りに絡まった低い輪郭位置で示されている。この輪郭位置において、カテーテル２０２は、リーフレットＬＦ間を弁を通して心房接近で前進させられ、遠位端部２０２が心室内へ弁を超えて伸びる。図２０Ｂを参照すると、連続する構成２６０は解放され、ゆるめることができる。前熱形成は、構成２６０がその構成２６０に沿ったさまざまな点で外側に径方向に突出させるようにすることができる。各突出部は、上述された近位要素または遠位要素および同様な機能に類似する。図２０Ａ−図２０Ｂに示される実施形態は、示されたように近位要素２４０、２４２および遠位要素２３０、２３２の両方に類似する突出部を含む。これらの要素は、前述されたように、さまざまな距離およびさまざまな角度でシャフトから突出する。
【００５９】
遠位要素２３０、２３２および近位要素２４０、２４２の多くの特徴は、ワイヤループを有する実施形態で記載されかつ示された。記載された特徴が、ブロック、ロッド、リボンなどの任意の上述された実施形態に適用されることを理解されたい。例としてのワイヤループの使用は、本発明の範囲を限定することを意図されていない。
【００６０】
IV．リーフレット固定ツール
上述された捕捉デバイスの実施形態を使用する所望の向きで把持された弁リーフレットは、この向きで維持するためにともに固定される。これは、捕捉デバイスを固定デバイスの機能としてその位置に置いておくことによって行われる。この目的のために、捕捉デバイスは、永続するまたは一時的なインプラントとして残されるために、介入ツールから取り外される。図２１Ａは、遠位要素２３０、２３２と近位要素２４０、２４２を備える捕捉デバイスを示しているが、リーフレットＬＦが遠位要素と近位要素との間に捕捉されている。示されるように、捕捉デバイスは、シャフト２１０から取り外され、固定デバイスとして残される。分離はさまざまな異なる機構および設計によって行われる。図２１Ｂ−図２１Ｈは、そのような分離機構の実施形態を示す。図２１Ｂは、接合線３１４でインターロックされている上部シャフト３１２と取り外し可能な下部シャフト３１３とを示す。接合線３１４は、インターロックとその後の分離を可能にするまたは容易にする任意の形状または湾曲を有する。ぴったりとはめ込む外側シース３１５は、示されるように接合線３１４を覆うように、シャフト３１２、３１３を超えて配置される。図２１Ｃは、上部シャフト３１２から下部シャフト３１３の分離を示す。これは、外側シース３１５を引き込み、接合線３１４を露出させ、シャフト３１２、３１３を分離する。同様に、図２１Ｄは、接合線３１４でインターロックされている管状の上部シャフト３１６と分離可能な管状の下部シャフト３１７とを示す。再び、接合線３１４はインターロックとその後の分離を可能にするまたは容易にする任意の形状または湾曲を有する。ぴったりとはめ込むロッド３１８は、示されるように接合線３１４をブリッジするように、管状シャフト３１６、３１７を通って挿入される。図２１Ｅは、上部シャフト３１６から下部シャフト３１７の分離を示す。これは、接合線３１４上の位置にロッド３１８を引き込み、次に、シャフト３１６、３１７を分離させる。
【００６１】
図２１Ｆ−図２１Ｈは、分離機構の他の実施形態を示す。図２１Ｆを参照すると、上部シャフト９００は、分離可能な下部シャフト９０２に取り付けられて示されている。外側チューブ９１０は、示されるように、上部シャフト９００を取り囲み、かつ下部シャフト９０２に接触している。上部シャフト９００は、下部シャフト９０２に、ボール９０４の一部を受容するように形成され凹部９０６に配置されたボール９０４または類似のデバイスの存在によって、下部シャフト９０２に対する取り付け装置で保持される。ボール９０４は、上部シャフト９００における傾斜切り欠き９０８によって、凹部９０６で保持される。図２１Ｇを参照すると、上部シャフト９００は引き込まれている。これは、外側チューブ９１０内で上方向に上部シャフト９００を引くことによって達成され、その際、外側チューブ９１０は、分離を助けるように下部シャフト９０２に力を加える。上部シャフト９００が引き込まれると、傾斜切り欠き９０８は、ボール９０４が、凹部９０６から上部シャフト９００内の位置へ移動する。図２１Ｈを参照すると、上部シャフト９００とボール９０４は、外側チューブ９１０内に引き込まれ、下部シャフト９０２からの分離を完了している。この分離機構概念は、他の形状のシャフト、凹部、およびボールまたは類似デバイスとともに使用されることができ、外側チューブの使用なしに使用されることを理解されたい。
【００６２】
いくつかの場合において、固定デバイスとしての捕捉デバイスの使用は、接合線でのリーフレットＬＦ間の１つ以上の小さな隙間を作ることがある。これが発生しそうなとき、または追加の予防処置として、ブロック、ディスク、またはガーゼ３２１が、隙間などを通るであろう流れを遮断するように配置される。図２１Ｉに示されるように、ガーゼ３２１は、近位要素２４０、２４２と遠位要素２３０、２３２との間に配置される。リーフレットＬＦが、近位要素２４０、２４２と遠位要素２３０、２３２との間に捕捉されたとき、図２１Ｊの上面図に示されるように、ガーゼ３２１は、リーフレットＬＦ縁部を通る流れを遮断するように、リーフレットＬＦ縁部の間に配置される。
【００６３】
代わりに、捕捉デバイスを有する介入ツールと組み合わせて使用される別個のデバイスの使用によって固定を行うことも出来る。本発明の多くの実施形態は、そのような使用のための介入ツールに固定ツールを組み込むことがある。本明細書で以下に記載される固定ツールは、前述された任意の捕捉デバイスとともに使用される。２、３の例が、可能な実施形態を示すために示される。
【００６４】
図２２に示されるように多くの実施形態において、介入ツール１００は、遠位要素３０２と、その遠位端部３０６の近くに配置されたガイド導管３０４とを有する。これらのガイド導管３０４は、遠位端部３０６の近くの特定の位置に、多数のツールまたはデバイスを案内するために使用される。たとえば、この場合において、ガイド導管３０４は、リーフレットの表面の特定の位置に、固定ツールを案内するために使用される。さらに、後の部分で記載されるように、導管３０４は近位ループにも取り付けられる。後で記載される他の利点に加えて、導管３０４は、固定プロセスのときに助ける介入ツールに対する追加の支持または剛性を与えることができる。
【００６５】
図２２に示されるように、ガイド導管３０４は、遠位要素３０２に近接して配置され、かつシャフト３０８から外側に角度をつけて伸びている。導管３０４は、シャフト３０８に沿った任意の点に配置され、かつ任意の角度３１０で伸びることができることを理解されたい。一般に、そのような角度３１０は、シャフトに対して垂直なほぼ９０°から、シャフトに対してほぼ水平な約０°までの範囲である。任意のこの角度３１０は、各リーフレットＬＦの自由端部ＦＥから内側に、ほぼ１−１２ｍｍ、好ましくは３−５ｍｍのある点でリーフレットＬＦを捕らえるようにされる。介入ツール１００の特定の実施形態においては、ガイド導管３０４は固定のために使用される。ここで、ガイド導管３０４は、遠位端部に固定具３２４を有する縫合糸３２２を収容する貫通デバイスすなわち針３２０を備える固定ツール３０５を導入するために使用される。針３２０は、ガイド導管３０４を伸ばすかまたは針３２０自身を伸ばすことによって、弁リーフレットに向かって前進させられる。いずれの場合においても、針３２０は、次に、リーフレットを貫通し、かつリーフレットの他の側または遠位側から出るように進む。針３２０は、金属材料から作られ剛性であり、またはたとえば柔軟なポリマーから作られ柔軟でもよい。図２３Ａに示されるように、心房接近は、針３２０がリーフレットＬＦの心房表面３２６を貫通し、リーフレットＬＦを通過し、リーフレットＬＦの心室表面３２７から出る。出ると、固定具３２４が、示されるように展開される。針３２０を通して固定具３２４を通過させ、かつ固定具３２４が針３２０を出た後、伸ばされたり、自身で伸びることによって固定具３２４が展開される。固定具３２４は、針３２０の外側に取り付けられかつシースによって覆われるようにしてもよい。シースの引き込みまたは取り除きによって、固定具３２４が広がる。いずれにせよ、固定具が展開された後、針３２０が引き込まれ、次に、リーフレットＬＦの遠位側に固定具３２４を維持させる。したがって、取り付けられた縫合糸３２２は、所定の場所に残り、リーフレットを貫通している。各固定ツール３０５は、個別にまたは同時にリーフレットＬＦの遠位側で固定具３２４を展開させると、ガイド導管３０４と介入ツール２０４を引き込む。図２３Ｂに示されるように、縫合糸３２２の端部は、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。これは、介入カテーテル２００の一部である追加のツールを使用して行う。または、介入カテーテル２００の除去または取り除きの後で、他の方法によって行っても良い。
【００６６】
多数の異なるタイプの固定具３２４が、リーフレットの固定に使用される。一般に、固定具３２４は、固定支持のための十分に大きな表面とするために、固定側に送るための低い輪郭状態から広がった状態へ拡大可能である。図２４に示される固定具３２４の一実施形態は、リング形状に湾曲されたワイヤ３６０で構成される。ワイヤ３６０は、ステンレス鋼、ニチノールまたは他の形状記憶合金、ポリマー、または類似する材料である。縫合糸３２２が結合材料によってリングの中央３６６に取り付けられている。ワイヤ３６０は第１の端部３６２と第２の端部３６４を有し、第１の端部３６２はリングの上部に配置され、第２の端部３６４は示されるようにリングの下に配置される。この構成は、固定具３２４が、縫合糸３２２によって弁リーフレット表面に対してぴったりと引き付けられるときのリングに対する支持を提供する。さらに、第１の端部３６２および第２の端部３６４は、それらに配置された放射線不透過性のマーカ３６５を有する。図２５を参照すると、固定具３２４のこの実施形態は、弁リーフレットの固定のための可能な使用で示される。前述されたように、心房接近は、針３２０がリーフレットＬＦの心房表面３２６を貫通し、リーフレットＬＦを通過し、リーフレットＬＦの心室表面３２７から出る。固定具ワイヤ３６０が柔軟な材料で構成されていると、針３２０内に装填するために固定具３２４を潰すことができる。針３２０が、心室表面３２７から出ると、固定具３２４は示されるように展開される。針３２０は引き込まれ、リーフレットＬＦの遠位側に固定具３２４が維持される。したがって、取り付けられた縫合糸３２２は所定の場所に残り、リーフレットを貫通している。各固定ツール３０５は、個別にまたは同時にリーフレットＬＦの遠位側で固定具３２４を展開すると、ガイド導管３０４と介入ツール２０４が引き込まれる。縫合糸３２２をきつく引くことができ、固定具３２４は、リーフレットＬＦに対して配置され、縫合糸３２２の端部は、次に、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。
【００６７】
図２６Ａ−図２６Ｂに示される固定具３２４の他の実施形態は、弁リーフレットの両側に配置された２つの部品を含む。図２６Ａを参照すると、固定具３２４が、第１の部品３７０と第２の部品３７２を備える。縫合糸３２２が、第２の部品３７２にスライド可能に取り付けられた第１の部品３７０に固定して取り付けられ、第２の部品３７２に近接する自由端部３７３に連続する。さらに、第１の部品３７０は、第２の部品３７２内のレセプタクル３７６とインターロックするスパイク３７４または他の突出部を有する。そのようなスパイク３７４を、第１部品のレセプタクル３７６とインターロックさせるように第２の部品３７２に配置したり、またはそのようなスパイク３７４とレセプタクル３７６を両方の部品３７０、３７２に配置するようにしてもよい。固定具３２４を針３２０内に充填するために潰すことができるように、柔軟な材料で構成することができる。この場合、前述のように、針が、リーフレットＬＦの心房表面３２６を貫通し、リーフレットＬＦを通過し、かつリーフレットＬＦの心室表面３２７から出る。ここで、固定具３２４の第１の部品３７０は、図２６Ａに示されるように展開される。次に、針３２０が引き込まれ、リーフレットＬＦの遠位側に第１の部品３７０を維持させる。したがって、取り付けられた縫合糸３２２は所定の場所に残り、リーフレットを通過する。針３２０が、リーフレットＬＦから分離されると、固定具の第２の部品３２２が展開され、第２の部品３７２が示されるように心房表面３２６上に配置される。図２６Ｂを参照すると、部品３７０、３７２は、スパイク３７４がリーフレットＬＦを通過するように共に引かれ、固定具を所定の場所にロックするようにレセプタクル３７６に受容される。固定具３２４を有する１つ以上の縫合糸３２２は、同じまたは他のリーフレットＬＦの他の場所に配置される。縫合糸３２２の端部は、次に、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。
【００６８】
図２７Ａ−図２７Ｂに示される固定具３２４の他の実施形態は、弁リーフレットの両側に配置されるフランジを有する単一の構成を含む。図２７Ａを参照すると、固定具３２４が、第１のフランジ３８０、第２のフランジ３８２、それらの間の円筒形部分３８３を有する構成３８１を備える。示されるように、縫合糸３２２が構成３８１に取り付けられている。さらに、構成３８１は、第１のフランジ３８０、第２のフランジ３８２、または円筒形部分３８３に面する両方のフランジの表面上の圧縮可能な層３８４を任意に含む。針３２０内に充填するために潰すことができるように、固定具３２４は柔軟な材料で構成される。この場合、前述のように、針が、リーフレットＬＦの心房表面３２６を貫通し、リーフレットＬＦを通過し、かつリーフレットＬＦの心室表面３２７から出る。ここで、構成３８１が部分的に展開され、第１のフランジ３８０が現れ、心室表面３２７に対して配置される。次に、針３２０を引き込むが、その際、リーフレットＬＦの遠位側に第１のフランジ３８０を維持する。したがって、円筒形部分３８３が現れ、リーフレットの遠位側に第１のフランジ３８０を維持する。針３２０が、リーフレットＬＦから分離されると、第２のフランジ３８２が展開され、第２のフランジ３８２が図２７Ｂに示されるように心房表面３２６上に配置される。固定具３２４を有する１つ以上の縫合糸３２２は、同じまたは他のリーフレットＬＦの他の場所に配置される。縫合糸３２２の端部は、次に、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。
【００６９】
図２７Ｃ−図２７Ｄに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた長手方向スリット８０２を有する単一の管状構成８００を含む。図２７Ｃに示されるように、構成８００は、低い輪郭位置に圧縮されることができ、構成８００は、カテーテル、針、または他の送りデバイスの内側または外側に充填される。図２７Ｄに示されるように、送ったときに、構成８００は、サイドアーム８０４が外側に径方向に突出するように伸ばされる。これは、リーフレットに設置する広い表面を提供する。図２７Ｅ−２７Ｆに示される類似する実施形態は、縫合糸３２２が取り付けられる中央バー８１２を有する管状構成８１０を備える。図２７Ｆに示されるように、構成８１０は、低い輪郭位置に圧縮される。図２７Ｇに示されるように送ったとき、構成８１０は広げることができ、サイドアーム８１４は、外側に径方向に突出する。縫合糸３２２のそのような位置は、固定具３２４が、リーフレットに対してより同一面に配置されることを可能にすることを提供する。
【００７０】
図２７Ｇ−図２７Ｈに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた管状構成８２０を含む。図２７Ｇに示されるように、構成８２０は、低い輪郭位置に針または導入デバイス８２２の外側に取り付けられる。図２７Ｈに示されるように送ったときに、構成８２０は、外側に径方向に突出するように伸ばされる。これを達成するために、構成８２０は自己拡張することができ、構成８２０は、シースまたは類似する抑制支持を引き込むことによって解放される。または構成８２０は、導入デバイスに取り付けられたバルーンまたは類似のデバイスの作用によって、機械的に伸ばされるようにしてもよい。任意の場合において、導入デバイス８２２は、次に取り外される。
【００７１】
図２７Ｉ−図２７Ｊに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた水平方向ビーム８３２を有する長手方向構成８３０を含む。図２７Ｉに示されるように、構成８３０はカテーテル、針、または他の送りデバイス内に充填されるように低い輪郭位置に圧縮されている。図２７Ｊに示されるように送ったときに、構成８３０は、サイドアーム８３４が外側に径方向に突出するように伸ばされる。これは、水平方向ビーム８３２を広げることによって行われる。水平方向ビーム８３２は、次に、サイドアームを外側に押す。代わりに、これは、サイドアーム８３４を自己拡張して、水平方向ビーム８３２を広げるようにしてもよい。
【００７２】
図２７Ｋ−図２７Ｌに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた薄いディスク８４０を含む。図２７Ｋに示されるように、ディスク８４０は、針、カテーテル、または他の導入デバイス内の管腔の外側に搭載するためか、または針、カテーテル、または他の導入デバイス内の管腔を通して挿入するために、円筒形形状に巻かれる。図２７Ｌに示されるように送ったときに、ディスク８４０はリーフレットに設置するために大きな表面とするために平坦にされる。
【００７３】
図２７Ｍ−図２７Ｎに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた単一の管状構成８５０を含み、その管状構成８５０は一端部からほぼ中央部分への長手方向スリット８５２を有する。カテーテル、針、または他の送りデバイス内に、またはカテーテル、針、または他の送りデバイスの外側に充填されるように、図２７Ｍに示されるように、構成８５０は低い輪郭位置に圧縮されている。図２７Ｎに示されるように送ったときに、スリット構成部分８５４は、外側におよび／または下側に巻くまたは曲げる。これは、リーフレットに設置するために大きな表面を提供する。
【００７４】
図２７Ｐ−図２７Ｑに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられた管状構成８６０を含む。図２７Ｐに示されるように、構成８６０は、低い輪郭位置に針または導入デバイス８６２の外側に取り付けられる。図２７Ｑに示されるように送ったときに、構成８６０は、アコーディオン・タイプの方法で長手方向に圧縮する。そうすることで、構成８６０は、リーフレットに設置するために大きな表面を提供するために、径方向に伸び出される。
【００７５】
図２７Ｒ−図２７Ｔに示される固定具３２４の他の実施形態は、縫合糸３２２の端部に取り付けられたバー８７０を含む。図２７Ｒに示されるように、縫合糸３２２は、針、カテーテル、または他の送りデバイス内に充填するために、低い輪郭位置にバー８７０に対して同一面に取り付ける。図２７Ｔに示されるように送ったときに、縫合糸線３２２に垂直方向にバー８７０を再配置することができる。このようしてに、バーは、固定状態でリーフレットに設置する。図２７Ｕ−図２７Ｖを参照すると、同様のバーが、二重バレルにされた送りデバイス８８０から展開される。図２７Ｕに示されるように、第１のバー８８４および第２のバー８８６は、仕切り８８２によって分離された平行なバレルに充填される。図１７Ｖに示されるように、第１のバー８８４は、送りデバイス８８２の単一の管腔先端８８８を通って展開される。デバイス８８２は、第２のバー８８６が、次に、同様の方法で展開される他の場所で再配置される。
【００７６】
介入ツール１００の追加の実施形態において、１つ以上のガイド導管３０４が存在し、かつリーフレット固定のために各リーフレットに向けられる。そのようなツール１００の例は、図２８に示される。ここで、ガイド導管３０４は、径方向に突出した位置で近位要素４００に取り付けられて示される。ガイド導管３０４と近位要素４００とを相互接続することによって、一方を他方に展開する。たとえば、ガイド導管３０４を外側に角度を付けて展開および前進させると、近位要素４００をシャフト４０２から外側へ引き、それらを展開させる。代わりに、近位要素４００は、十分に剛性である材料で構成させることができ、近位要素４００の展開が、ガイド導管３０４を、その展開を助けるようにシャフト４０２から下向きにかつ外側へ引く。近位要素４００は、また、所望の位置にガイド導管３０４を配置するように作用する。遠位要素４０４も、ツール１００の遠位端部４０６近くの径方向に突出した位置で示されている。
【００７７】
使用において、ツール１００は、図２９における上面図で示されるように、弁リーフレットＬＦ間に配置され、近位要素４００は、弁の心房表面（心房接近において）に配置される。遠位要素４０４は、弁の心室表面に配置され、したがって見えない。そのような近位要素４００の配置は、各リーフレットＬＦあたり２つの目標点４０６で、弁リーフレットＬＦ上の４つの目標点を提供する。ガイド導管３０４を通る１つ以上の固定ツールの前進は、固定ツールによる目標点４０６でのリーフレットＬＦを通る縫合糸および任意の固定具３２４の配置を可能にする。縫合糸と任意の固定具３２４が、各目標点４０６を通して配置されると、縫合糸は、ともに引かれ、締められ、かつ所定の位置で締結される。図３０は、目標点４０６が、矢印の方向にともに引かれるなどの作用を示す。これは、リーフレットのより固い有効な固定を提供し、したがって弁の治療を提供する。
【００７８】
縫合糸２３３は、さまざまな固定ツールとデバイスを使用する多数の方法によって、各目標点４０６を通って配置される。たとえば、図３１は、１つのリーフレットＬＦの２つの隣接する目標点４０６を通した縫合糸２３３の配置を示す。そのような図は、影を付けることによって示されるような、リーフレットＬＦの心房表面の上面図での心房接近を仮定する。介入ツール１００のシャフト４０２から突出する第１のガイド導管４２０と第２のガイド導管４２２が目標点４０６に向けられて示される。第１のガイド導管４２０を通して、針４２３または他のデバイスが、リーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４２４を展開するために使用される。そのような係蹄４２４は、任意の適切な材料で構成される。第２のガイド導管４２２によって、針４２３または他のデバイスが、リーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４２４を通して固定具４２６を展開するために使用される。固定具４２６が取り付けられた縫合糸線２３３が、目標点４０６を通り、かつ第２のガイド導管４２２を通して連続して上げられる。係蹄４２４が針４２３を通して戻るように引き込まれ、固定具４２６とそれに取り付けられた縫合糸２３３が引かれる。したがって、固定具４２６は、第１のガイド導管４２０を通って上に引かれ、第２のガイド導管４２２を通り、リーフレットＬＦの心室表面を横切り、かつ第１のガイド導管４２０を通って上がる連続する縫合糸線２３３を作る。図３２に示されるように、これを、隣接するリーフレットＬＦで繰り返すことができ、縫合糸線２３３は、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。そのような固定は、明瞭にするためにゆるめた位置の縫合糸とともに示されているが、そのような固定は、ともにリーフレットを締めることを含み、目標点４０６は互いに隣接する。
【００７９】
図３１に関連して示される方法は、図３３に示されるように、２つの隣接するリーフレットＬＦを横切って同様に実施される。ここで、針４２３または他のデバイスは、リーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４２４を展開する。そのような係蹄４２４は、任意の適切な材料で構成される。第２のガイド導管４２２によって、針４２３または他のデバイスが、隣接するリーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４２４を通して固定具４２６を展開するために使用される。再び、固定具４２６は、連続する縫合糸線２３３を作る第１のガイド導管４２０を通して上に引かれる。縫合糸線２３３は、第２のガイド導管４２２を通り、リーフレットＬＦの接合Ｃの線を横切り、かつ第１のガイド導管４２０を通って上がる。これは、同様な方法で２つ以上の追加の目標点４０６上で繰り返すことができ、縫合糸線２３３は、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。
【００８０】
図３４は、リーフレット固定のために各リーフレットに向けられる１つ以上のガイド導管を有する介入ツール１００の同様の実施形態を示す。この実施形態は、図３１−図３３に関して上述された方法に類似する方法で、目標点を通して縫合糸を配置するために使用される。しかしながら、この実施形態は、少なくとも２つのスロット形成された針４４０またはスロット４４２または開口を有する類似のデバイスを備えている。スロットは、針４４０先端から所望の距離だけシャフト４４３に向かって長手方向に連続している。ツール１００は、それぞれ第１のガイド導管４５１、第２のガイド導管４５２、第３のガイド導管４５３、第４のガイド導管４５４を備えている。第１のガイド導管４５１と第４のガイド導管４５４を通して、針４６１または他のデバイスが、隣接するリーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４５６を展開するために導入される。第２のガイド導管４５２と第３のガイド導管４５３を通して、スロット形成された針４４０または他のデバイスは、リーフレットＬＦを貫通し、かつリーフレットＬＦの心室側で係蹄４５６を通して固定具４５８を展開するために導入される。連続する縫合糸線４５９が固定具４５８にもうけられている。縫合糸線４５９は双方の固定具４５８の間に伸びている。縫合糸線４５９は、目標点４０６を通過し、スロット形成された針４４０を通って上がり、カテーテル・シャフト４４３内の管腔または部屋でループを形成し、スロット４４２へ出る。そのような縫合糸線４５９が、図３４に示されている。したがって、連続する縫合糸線４５９は、１つの固定具４５８から隣接するリーフレットＬＦ間の他の固定具４５８へ伸びている。次に、係蹄４５６を引き込むことによって、固定具４５８が第１のガイド導管４５１と第４のガイド導管４５４を通して上に引かれる。図３５に示されるように、これは、連続する縫合糸線４５９を結果として生じる。縫合糸線４５９は、各リーフレットＬＦの心室側表面上の隣接する目標点４０６間の心房表面上の接合線Ｃを横切り、再び、自由端部が、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される心房表面上で接合線Ｃを横切る。上述の方法およびデバイスは、さまざまな位置で目標点４０６を使用してリーフレットをともに固定するように構成される。
【００８１】
介入ツール１００の他の実施形態において、各ガイド導管３０４は、この例では、図３６に示されるように、その遠位端部近くに配置されたノッチである、縫合糸保持構造３４１を有する貫通デバイスまたは針３４０を備える。このタイプの固定ツール３０５は、特定のタイプの遠位要素３０２を有する介入ツール２０４と組み合わせて使用される。この要素３０２は、図１０Ａに前に示されたループ２１２に類似する。記載されたように、これらのループ２１２は、他の材料も適切であるが、好ましくはニチノールまたは形状記憶ワイヤで構成される。しかしながら、この場合において、ループ２１２は、縫合糸３４２で構成された第２の組のループと組み合わせられる。縫合糸ループ３４２は、ループ２１２の内側表面に取り外し可能に取り付けられる。そのような取り付けは、多数のデバイス形状によって提供される。たとえば、図３７に示されるように、縫合糸ループ３４２は、ループ２１２に熱収縮チューブ３４４によって、取り付けられかつ保持される。熱収縮チューブ３４４は、所望のときに縫合糸ループ３４２を解放できるように、ループ２１２の内側表面に沿ってミシン目４５を有する。代わりに、縫合糸ループ３４２を、ディップまたはスプレーによって塗布されるポリウレタンなどの材料の薄い層で所定の位置に保持してもよい。縫合糸ループ３４２は、熱収縮チューブ３４４と、分離された部分における液体ポリウレタン滴の組合せによって取り付けられることもできる。さらに、図３８の断面図で示されるように、ループ２１２自体が縫合糸３４２を収容するために空洞３４６を持つように押し出される。縫合糸３４２は、空洞３４６によってまたは熱収縮チューブ３４４によって、および／またはポリウレタンなどの材料の層によって、所定の場所に保持される。
【００８２】
任意の場合において、介入カテーテル２００は、上述のように、縫合糸保持構造３４１を有する針３４０を備える固定ツール３０５、および縫合糸ループ３４２に組み合わされたループ２１２を備える遠位要素３０２を有する。ガイド導管３０４は、遠位要素３０２に近接して配置され、ループ２１２と縫合糸ループ３４２を通して突出するように、シャフト３０８から外側に角度を付けて伸ばされている。図３９は、僧帽弁に対する心房接近を示す。介入カテーテル２００は、遠位要素３０２が、弁リーフレットＬＦを超えて展開され、かつ１つのロープ２１２が、リーフレットＬＦの心室表面（影付きが、リーフレット縁部３５０によって境界付けられたその平坦な表面を示す）に対して押しつけられる。カテーテル２００が、１つのリーフレットを縫合するために示されているが、カテーテル２００は、他のリーフレットを追加的に縫合するために、シャフト３０８の反対側に対照的に配置された複製構成を一般に備えることを理解されたい。１つのリーフレットＬＦだけが明瞭のために示される。針３４０は、ガイド導管３０４を伸ばすことによって、または針３４０自体を伸ばすことによって、リーフレットＬＦに向かって進む。いずれの場合においても、針３４０は、次に、リーフレットＬＦを貫通しかつリーフレットＬＦの他の側すなわち遠位側へ出るように前進させられる。貫通孔３５２は、リーフレットＬＦを通る入り口を示す。針３４０は、さらに前進させられ、縫合糸保持構造３４１が縫合糸ループ３４２と同じ面に配置される。図４０に示されるように、縫合糸ループ３４２が引き込まれ、縫合糸ループは熱収縮チューブ３４４から解放され、かつ縫合糸保持構造３４１内に配置される。次に、針３４０は、図４１に示されるように、引き込まれ、貫通孔３５２を通して弁の心房側へ縫合糸ループ３４２を引く。縫合糸保持構造３４１内の縫合糸ループ３４２の維持を助けるために、シースまたはチューブが縫合糸ループ３４２を所定の位置に保持するように縫合糸保持構造３４１の上を滑る。僧帽弁の他のリーフレットＬＦは、同様の方法で穿孔され、縫合糸ループが弁の心房側に通される。縫合糸ループは、従来の結び目を縛る、または締結具の配置を含む任意の適切な方法によって、ともに固定される。
【００８３】
Ｖ．デバイス実施形態
以下のデバイス実施形態は、上述されたさまざまな特定の構造を利用する完全なデバイス設計を示す。さらに、さらなるデバイス性能を提供する新たな構造も導入される。示される実施形態は、心房接近を有する僧帽弁の処置のための設計である。しかしながら、設計構造が、他の弁および他の接近に適合することを理解されたい。
【００８４】
介入カテーテル５００の実施形態が、逆流する僧帽弁を治療するための使用方法に関連して記載される。しかしながら、デバイスは、デバイスの作用をより明瞭に示すために、弁解剖学的構造とは独立的に示される。方法のステップ中の弁解剖学的構造に対するデバイスの関係は、記載に基づきより視覚的である。
【００８５】
図４２を参照する第１の実施形態において、介入カテーテル５００は、少なくとも１つの捕捉デバイス５０４を有する細長いシャフト５０２と、その遠位端部５０８近くに配置されたガイド導管５０６を備える。捕捉デバイス５０４は、カテーテルの先端５１２近くに配置された遠位ループ５１０を備える。２つの弁リーフレットを捕捉するために、カテーテル５００の両側に設けた２つの遠位ループ５１０が示されている。遠位ループ５１０は、前に配置されたガイド・カテーテルを通るカテーテル５００の導入のために引き込まれる。近位ループ５１４とガイド導管５０６も示されている。近位ループ５１４とガイド導管５０６の両方が遠位ループの近くに配置され、リーフレットの心房表面に接近するので、近位ループ５１４とガイド導管５０６は、示されるように、ガイド導管カフ５１６で相互接続される。さらに、そのような相互接続は、同様の相互接続を有する実施形態に関して前に示された利点を提供する。しかしながら、これらの構造は、他の実施形態において無関係であることを理解されたい。遠位ループ５１０に類似して、近位ループ５１４とガイド導管５０６は、前に配置されたガイド・カテーテルを通るカテーテル５００の導入のために引き込まれる。さらに、カテーテル５００の一部は、一体のばねまたは柔軟な部分５１６を有することができ、一体のばねまたは柔軟な部分５１６は、導入の間にガイド・カテーテルにおける任意の湾曲を通るデバイスの通過に作用する。
【００８６】
導入後、カテーテル５００は前進させられ、カテーテルの先端５１２は、僧帽弁上の心房内に配置される。図４３を参照すると、遠位ループ５１０は展開され、シャフト５０２から外側に径方向に突出する。デバイスは方向付けられ、遠位ループ５１０は、２つの弁リーフレット間の接合線にほぼ垂直方向に配置される。これは、短軸エコー心臓撮像を使用して行われる。先端５１２は、逆流の位置に接合線にほぼ沿って移動させられる。位置合わせ後、先端５１２と遠位ループ５１０は、リーフレットの間で弁を通して前進させられ、ループ５１０が弁を超えて出る。垂直方向の位置合わせは、次にエコー心臓撮像を用いて確認される。この点で、遠位端部５０８は引き込まれ、遠位ループ５１０は、心房に向かって上向きに動き、リーフレットの心室表面に押しつけられる。これは、リーフレットを把持し、心臓サイクル中所定の場所にリーフレットを保持する。心臓拡張の間、二重のオリフィス幾何形状は、図５に前に示されるように短軸エコー心臓撮像を用いて可視化される。
【００８７】
図４４を参照すると、近位ループ５１４とガイド導管５０６が同時に展開され、かつリーフレットの心房表面に向かって前進させられる。前述されたように、近位ループ５１４のガイド導管５０６との相互接続は、一方を他方に対して展開する。たとえば、ガイド導管５０６の外側への角度を付けた展開および前進は、シャフト５０２から外側へ近位ループ５１４を引き、それらが展開させられる。代わりに、近位ループ５１４を十分に剛性である材料で構成させ、近位ループ５１４の展開が、ガイド導管５０６をシャフト５０２から下向きで外側へ引き、それらを展開させてもよい。近位ループ５１４は、示されるようにガイド導管カフ５１６を遠位ループ５１０の内側に配置するように作用する。
【００８８】
いずれの場合も、図４５の側面図で示されるように、近位ループ５１４とガイド導管５０６は、遠位ループ５１０の面の近くまたは遠位ループ５１０の面の下にまで展開され、リーフレットの心房表面と接触する。示されていないが、弁リーフレットは、近位ループ５１４と遠位ループ５１０との間にある。厳しく逸脱する弁などのいくつかの場合において、近位ループ５１４は、遠位ループ５１０でリーフレットを把持する前に展開される。これらの場合において、近位ループ５１４は、逸脱の範囲を制限し、かつ近位ループと遠位ループとの間でリーフレットを捕らえるのを助けるように作用する。
【００８９】
リーフレットが、近位ループと遠位ループとの間で確実に把持されると、心臓拡張の間に二重のオリフィス幾何形状が、短軸エコー心臓撮像を使用して確認される。リーフレットの配置が、所望なように現れると、穿孔デバイスまたは針５２０は、弁リーフレットを穿孔し貫通するために、ガイド導管カフ５１６から前進させられる。図４６に示されるように、針５２０は、遠位ループ５１０を通して前進し、遠位ループ５１０は貫通の間リーフレットを支持している。図４７に示されるように、次に、遠位ループ５１０が引き込まれ、シャフト５０２に向かって径方向に針５２０を引く。各針５２０がリーフレットを通して穿孔されているので、針５２０の径方向の内側への移動は、リーフレットをその貫通の点で一緒に引っ張る。これは、標準の外科ボータイ治療を実行する方法をシミュレートする。この点で、近位ループ５１４が弁表面から取り外され、２つの穿孔点がリーフレットをともに固定するために適しているかどうかを決定するために、僧帽逆流が評価される。カラー・ドップラ・エコーは、弁の逆流が低減されるかどうかを示す。結果としての僧帽流れパターンが十分であれば、リーフレットは、この向きでともに固定される。パターンが不十分であれば、上記ステップは、十分なパターンが得られるまで繰り返される。
【００９０】
図４８を参照すると、針５２０から展開可能であるガーゼまたは固定具５２２を使用して固定が行われる。プッシュ・ロッド（図示せず）が、針５２０から固定具５２２を展開するために、針５２０内を前進させる。示されるように各針５２０内に捕捉される縫合糸線５２４が各固定具５２２に取り付けられている。針５２０は、リーフレット貫通を通して引き込まれて戻され、弁リーフレットの心室側に固定具５２２を残し、縫合糸５２４が貫通を通る。同時にまたは順次に、先端５１２および／または遠位端部５０８は、遠位ループ５１０を、固定具５２２のわずか下に配置するために遠位で前進させられる。このように、遠位ループ５１０は、ループ５１０内の縫合糸線５２４を捕らえることなく、内側に引き込まれる。遠位ループ５１０は、次に、低い輪郭位置に引き込まれ、近位ループ５１４とガイド導管５０６も、それらの本来の低い輪郭位置に引き込まれる。図４９に示されるように、次に、遠位端部５０８が弁から引き上げられ、リーフレットＬＦの心室側に配置された固定具５２２を残し、かつ貫通５２６を介して通され、ガイド導管５０６を通って連続的に上げられる縫合糸線５２４を残す。
【００９１】
図５０を参照すると、両方の縫合糸５２４の自由端部を含む保持チューブ５３０がシャフト５０２から別れ、リーフレットＬＦの心房表面に向かって進む。これは、リーフレットＬＦの心室表面に対して固定具５２２の位置を維持し、かつ接合線Ｃに沿ったリーフレットＬＦの接合を維持するために固定具５２２に引っ張り力を持たせる。図５１に示されるように、縫合糸５２４を所定の場所に保持するために、縫合糸を結び目でともに縛る、または固定デバイス５３２を展開するために、縫合糸固定デバイス展開カテーテル（図示せず）が、保持チューブ５３０を通して、保持チューブ５３０の上を、または保持チューブ５３０に置き換えて挿入される。縫合糸カッター（図示せず）を使用して、展開カテーテルと一体にされ、固定デバイス５３２に近接して縫合糸線５２４を切断するために使用される。次に、固定されたリーフレットを治療された状態にして、展開カテーテルが取り除かれる。
【００９２】
図５２を参照する第２の実施形態において、介入カテーテル１０５０は、細長いシャフト１０５２と取り外し可能な捕捉デバイス１０５４を備える。捕捉デバイス１０５４は、近位要素１０５６と遠位要素１０５８を備える。そのような捕捉デバイス１０５４は、図１７Ｃ−図１７Ｄに示された捕捉デバイスと類似する。同様に、近位要素１０５６は、遠位要素１０５８とは別に展開可能である。示されたように、遠位要素１０５８が展開されると、それらは、シャフト１０５２から外側に径方向に広がる。近位要素１０５６は、シャフト１０５２内で上に引かれる縫合糸１０６０によって、シャフトに保持される。この向きにおいて、カテーテル１０５０は、リーフレットの間で操作され、遠位要素１０５８が弁リーフレットＬＦの心室表面に配置される。
【００９３】
図５３を参照すると、近位要素１０５６は、縫合糸１０６０をゆるめることによって解放される。これは、事前形成された要素１０５６が、示されたように外側におよび下側に径方向に広がるようになっている。近位要素１０５６の湾曲に応じて、それらは、遠位要素１０５８の面に近接して残る、遠位要素１０５８の面と同じ面内に移動する、または遠位要素１０５８の面を超えて移動する。ここでは、近位要素１０５６は、遠位要素１０５８の面をわずかに超えた状態で示されている。したがって、リーフレットＬＦは、要素１０５６と要素１０５８との間で所定の位置に把持されかつ保持される。さらに、近位要素１０５６は摩擦を与えかつリーフレットＬＦの保持に作用するプロング１０５７を含む。
【００９４】
要素１０５６、１０５８を操作することによってリーフレットＬＦが再配置され、リーフレットＬＦは要素１０５６と要素１０５８間で把持される。図５４を参照すると、要素１０５６、１０５８は、矢印で示される回転などの、トルク・シャフト１０６４の回転によって内側に引かれる。トルク・シャフト１０６４の回転は、捕捉デバイス１０５４内のねじ１０６５を駆動し、捕捉デバイス１０５４内の下側にナット１０６６を変位させる。変位するナット１０６６は、リーフレットＬＦの接合に作用するように要素１０５６、１０５８を内側に引く。
【００９５】
図５５は、捕捉デバイス１０５４の作用をより詳細に示す。ナット１０６６は、上部構成１０６８と底部構成１０６９との間のねじ１０６５に配置される。近位要素１０５６と遠位要素１０５８は、ナット１０６６内の孔１０７６内に固定して取り付けられ、上部構成１０６８内の孔１０７４を通過している。ねじ１０６５は、トルク・ドライバ１０７２内に伸びているねじ上部１０７０を有する。ドライバ１０７２の内径は、正方形ねじ上部１０７０を受容するために正方形である。トルク・シャフト１０６４がドライバ１０７２に取り付けられ、シャフト１０６４の回転がねじ１０６５を回転させる。これは、次にナット１０６６を下方に変位させ、要素１０５６、１０５８を孔１０７４を通して内側に引く。ナット１０６６は平らな側面を有するので、ナット１０６６は、ナット１０６６に対してはめ込まれた外側ケーシング１０７６（図５４に示される）内で回転しない。
【００９６】
リーフレットＬＦの再配置の間、接合および僧帽逆流低減が適切であることを確認するために画像が使用される。リーフレットＬＦが、適切に配置されると、捕捉デバイス１０５４は容易に分離される。図５６−図５７は、図２１Ｄ−図２１Ｅに関連して前述された設計と機能に類似する設計と機能である分離機構の実施形態を示す。図５６は、接合線１０８４でインターロックされる管状上部シャフト１０８０と分離可能な低部シャフト１０８２とを示す。接合線１０８４は、インターロックおよび後の分離を可能にするまたは容易にする任意の形状または湾曲を有する。トルク・ドライバ１０７２は、示されるように接合線１０８４をブリッジする。そのようなドライバ１０７２の配置は、上部シャフト１０８０や低部シャフト１０８２のねじれおよび変位を防ぐ。図５７は、上部シャフト１０８０から低部シャフト１０８２の分離を示す。これは、接合線１０８４上の位置へドライバ１０７２を引き込めることによって行われ、次にシャフト１０８０、１０８２を分離する。したがって、捕捉デバイス１０５４は、図５８に示されるように、介入カテーテル１０５０のシャフト１０５２から分離され、所望の接合位置においてリーフレットＬＦを保持するインプラントとして残る。
【００９７】
本発明によるキット１０００は、上述されたデバイス、システム、および方法の関連する任意の数のアイテムを備える。図５９に示されるように、そのようなキット１０００は、一般に捕捉デバイス１００４を有する少なくとも１つの介入カテーテル１００２を含む。任意に、捕捉デバイス１００４は、分離可能であってよく、そのような場合、多数の捕捉デバイス１００４（または固定デバイス）がキット１０００に含まれる。キット１０００は、また、本発明による任意の方法を示す使用のための指示ＩＦＵを含む。任意に、キット９００は、いくつか挙げると、１つ以上のガイド・カテーテル１００６、ガイドワイヤ１００８、拡張器１００９、貫通デバイス１０１０、縫合糸１０１２、任意に取り付けられた縫合糸１０１２を有する固定具１０１４、任意に取り付けられた縫合糸１０１２を有する係蹄１０１６、および縫合糸をともに固定するための締結具１０１８など、上述された任意の他のシステム構成部品をさらに含む。いくつかのまたはすべてのキット構成部品は、通常、パウチ１０２０内、または他の従来の医療デバイスパッケージング内にともにパッケージされる。通常、患者に対する処置を実行する際に使用されるこれらのキット構成部品は、殺菌されかつキット内に維持される。任意に、別々のパウチ、バッグ、トレイ、または他のパッケージは、より大きなパッケージ内に用意されてもよく、より小さなパックは、殺菌状態で構成部品を別個に維持するために、別々に開放される。
【００９８】
前述の発明は、理解を明瞭にする目的で、図示および例によっていくらか詳細に記載されたが、さまざまな代替形態、修正形態、および等価物が使用でき、上述の記載は、添付の特許請求の範囲に記載される本発明の範囲を制限するものとしてとられるべきでないことは明らかである。
【図面の簡単な説明】
【００９９】
【図１】矢印で心臓収縮の間の血液の流れを示す、心臓の左心室の概略を示す図である。
【図２Ａ】リーフレットの通常の閉鎖を示す図である。
【図２Ｂ】リーフレットの異常な閉鎖を示す図である。
【図３】心房側部から弁リーフレットに接近する介入ツールを示す、僧帽弁の斜視側面図である。
【図４】介入ツールの要素が弁の心室側部に配置されるように、介入ツールの要素を破線の輪郭で示す、心房側部から僧帽弁の短軸を示す図である。
【図５】心臓拡張の間の図４におけるような僧帽弁を示す図である。
【図５Ａ】外科ボータイ治療におけるようなともに固定された弁リーフレットを示す図である。
【図６】静脈脈管構造から僧帽弁への例示的な前段階の接近を示す図である。
【図７】静脈脈管構造から僧帽弁への例示的な前段階の接近を示す図である。
【図８】大動脈弁を通る僧帽弁および心房脈管構造への例示的な後段階の接近を示す図である。
【図９】大動脈弁を通る僧帽弁および心房脈管構造への例示的な後段階の接近を示す図である。
【図１０Ａ】介入カテーテルの遠位端部に配置される捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１０Ｂ】介入カテーテルの遠位端部に配置される捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１０Ｃ】介入カテーテルの遠位端部に配置される捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１１Ａ】要素が、ブロック、ロッド、またはバーの形態である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１１Ｂ】要素が、ブロック、ロッド、またはバーの形態である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１１Ｃ】要素が、ブロック、ロッド、またはバーの形態である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１２】要素が、ブロック、ロッド、またはバーの形態である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１３】第２の要素とは無関係の第１の要素の拡張を示す図である。
【図１４】曲率の異なる角度を有する要素を示す図である。
【図１５】シャフトとキャップとの間に挟まれた拡張された要素を有する捕捉デバイスを示す図である。
【図１６Ａ】遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置で保持され、かつ解放されると伸び出し可能である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｂ】遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置で保持され、かつ解放されると伸び出し可能である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｃ】遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置で保持され、かつ解放されると伸び出し可能である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｄ】遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置で保持され、かつ解放されると伸び出し可能である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｅ】遠位要素が、引っ張り力の下で引き込まれた位置で保持され、かつ解放されると伸び出し可能である、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｆ】遠位要素が、ともに伸びだしかつ引き込まれる、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１６Ｇ】遠位要素が、ともに伸びだしかつ引き込まれる、捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１７Ａ】遠位要素に近接する位置でシャフトから外側に突出可能である近位要素を備える、介入ツールの実施形態を示す図である。
【図１７Ｂ】遠位要素に近接する位置でシャフトから外側に突出可能である近位要素を備える、介入ツールの実施形態を示す図である。
【図１７Ｃ】遠位要素に近接する位置でシャフトから外側に突出可能である近位要素を備える、介入ツールの実施形態を示す図である。
【図１７Ｄ】遠位要素に近接する位置でシャフトから外側に突出可能である近位要素を備える、介入ツールの実施形態を示す図である。
【図１８Ａ】弁リーフレットが、上方ループと下方ループとの間に挟まれる捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１８Ｂ】弁リーフレットが、上方ループと下方ループとの間に挟まれる捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１８Ｃ】弁リーフレットが、上方ループと下方ループとの間に挟まれる捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１８Ｄ】弁リーフレットが、上方ループと下方ループとの間に挟まれる捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図１９Ａ】近位要素と遠位要素が、インターロック可能である捕捉デバイスの斜視図である。
【図１９Ｂ】近位要素と遠位要素が、インターロック可能である捕捉デバイスの斜視図である。
【図１９Ｃ】インターロックされた要素を示す上面図である。
【図２０Ａ】近位要素と遠位要素が、連続する構成によって形成される捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図２０Ｂ】近位要素と遠位要素が、連続する構成によって形成される捕捉デバイスの実施形態を示す図である。
【図２１Ａ】シャフトから取り外され、かつ固定デバイスとして残される捕捉デバイスによって捕捉されるリーフレットを示す図である。
【図２１Ｂ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｃ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｄ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｅ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｆ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｇ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｈ】取り外し機構の実施形態の変形を示す図である。
【図２１Ｉ】固定デバイスとしての使用のためのガーゼを有する捕捉デバイスの使用を示す図である。
【図２１Ｊ】固定デバイスとしての使用のためのガーゼを有する捕捉デバイスの使用を示す図である。
【図２２】遠位要素、およびその遠位端部の近くに配置されたガイド導管を有する介入ツールの実施形態を示す図である。
【図２３Ａ】ガイド導管を通って前進される貫通デバイスの使用を備える、固定具を有する縫合糸の配置を示す図である。
【図２３Ｂ】ガイド導管を通って前進される貫通デバイスの使用を備える、固定具を有する縫合糸の配置を示す図である。
【図２４】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２５】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２６Ａ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２６Ｂ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ａ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｂ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｃ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｄ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｅ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｆ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｇ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｈ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｉ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｊ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｋ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｌ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｍ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｎ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｏ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｐ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｑ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｒ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｓ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｔ】固定具のさまざまな実施形態を示す図である。
【図２７Ｕ】二重の円筒形にされた送達デバイスから展開された固定具を示す図である。
【図２７Ｖ】二重の円筒形にされた送達デバイスから展開された固定具を示す図である。
【図２８】１つ以上のガイド導管を有する介入ツールの実施形態を示す斜視図である。
【図２９】弁リーフレット間に配置された図２８の介入ツールを示す上面図である。
【図３０】縫合糸が配置され、かつ矢印の方向にともに引かれる目標点を示す図である。
【図３１】係蹄が固定具を捕捉する、目標点を通って配置される固定具と、隣接する目標点を通って配置される係蹄とを示す図である。
【図３２】縫合糸が、弁治療のためにともに締結される、図３１に示される方法によって配置される縫合糸を示す図である。
【図３３】２つの隣接する弁リーフレットで実施される図３１の方法を示す図である。
【図３４】縫合糸線の展開で使用するための少なくとも２つのスロット形成された針を含む、１つ以上のガイド導管を有する介入ツールの実施形態を示す図である。
【図３５】図３４に示される方法によって配置された連続する縫合糸線を示す図である。
【図３６】貫通デバイスが、その遠位端部近くに配置される縫合糸保持構造を有するガイド導管を通って前進する、ガイド導管を有する介入ツールの実施形態を示す図である。
【図３７】縫合糸からなる第２のループを有するループを備える捕捉デバイスの遠位要素を示す図である。
【図３８】図３７に示される要素を示す断面図である。
【図３９】図３６−３８に示される介入ツールの使用方法を示す図である。
【図４０】図３６−３８に示される介入ツールの使用方法を示す図である。
【図４１】図３６−３８に示される介入ツールの使用方法を示す図である。
【図４２】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４３】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４４】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４５】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４６】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４７】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４８】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図４９】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５０】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５１】本発明の形態による、第１のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５２】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５３】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５４】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５５】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５６】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５７】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５８】本発明の形態による、第２のデバイス実施形態および使用方法を示す図である。
【図５９】本発明の原理により構成されたキットを示す図である。
【国際公開パンフレット】
2004531337.tif 000003
2004531337.tif 000004
2004531337.tif 000005
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2004531337.tif 000097
【国際公開パンフレット（コレクトバージョン）】
2004531337.tif 000098
2004531337.tif 000099
【国際調査報告】
2004531337.tif 000100
2004531337.tif 000101