(57)【要約】本発明は、房室弁の閉鎖不全を治療し得るよう、特に、僧帽弁の逸脱や劣化に基づく僧帽弁の閉鎖不全を治療し得るよう、心臓弁小葉を把持して安定化しさらに固定するための、新規な装置、および、低侵襲的方法、を提供するものである。個別的な小葉把持部材（３４）を使用することにより、小葉を再位置決めすることができるとともに、固定時に必要な程度に十分に安定的に保持することができ、さらに、小葉どうしを固定することができる。
2006500977.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓弁の修復のためのデバイスであって、
患者の脈管系を通して遠隔的に心臓内の心臓弁に隣接した位置にまで搬送され得るよう構成されたカテーテルアセンブリと；
前記カテーテルアセンブリ内を通って互いに独立に並進移動可能とされた一対をなす操作可能な把持部材であるとともに、前記カテーテルアセンブリから可逆的にかつ径方向に延出可能なものとされ、これにより、２つの弁小葉のそれぞれの再配置部分を把持して近接状態とし得るような、一対をなす操作可能な把持部材と；
前記カテーテルアセンブリを通って並進移動可能とされ、さらに、前記２つの弁小葉の前記近接状態とされた部分どうしを固定し得るものとされた、固定機構と；
を具備していることを特徴とするデバイス。
【請求項２】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記カテーテルアセンブリが、湾曲した先端部を有した単一のカテーテルを備え、
これにより、弁に対しての大動脈からの逆行的なアクセスが可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項３】
請求項２記載のデバイスにおいて、
前記先端部の少なくとも一部が、形状記憶材料から構成されていることを特徴とするデバイス。
【請求項４】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記カテーテルアセンブリが、互いにスライド可能に連結された一対をなす２つのカテーテルから構成され、
各カテーテルには、１つの前記把持部材が配置され、
各カテーテルが、少なくとも１つのサイドポートを備え、
前記固定機構が、前記サイドポートを通して延出可能とされ、さらに、前記カテーテルアセンブリに対して係合解除可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項５】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記固定機構が、径方向に延出可能とされ、さらに、前記カテーテルアセンブリの前記少なくとも１つのサイドポートを通して前記カテーテルアセンブリに対して係合解除可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項６】
請求項５記載のデバイスにおいて、
前記固定機構が、ステープルまたはリベットを備え、
前記ステープルまたはリベットが、小葉を変位させることなく、小葉の前記把持部分を貫通して挿入可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項７】
請求項５記載のデバイスにおいて、
前記固定機構の少なくとも一部が、形状記憶材料から構成されていることを特徴とするデバイス。
【請求項８】
請求項５記載のデバイスにおいて、
前記カテーテルアセンブリが、前記少なくとも１つのサイドポートの近傍に、退避可能部分を備え、
この退避可能部分が、退避状態においては、ノッチを形成し、
このノッチを使用して、前記固定機構が、前記カテーテルアセンブリに対して係合解除可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項９】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記各把持部材が、逆向きに変形した状態で、前記カテーテルアセンブリの前記先端部から延出され、
これにより、弁小葉の心室側表面をクリップし得るようになっていることを特徴とするデバイス。
【請求項１０】
請求項９記載のデバイスにおいて、
前記カテーテルアセンブリを通って互いに独立に並進移動可能とされた一対をなす操縦可能な把持部材を具備し、
前記各把持部材が、前記カテーテルアセンブリの互いに反対側に位置した少なくとも２つのサイドポートの一方から径方向に延出可能とされ、
前記各把持部材の延出が、変形を調節可能な態様で行われ、これにより、弁小葉の心房側表面を把持し得るようになっていることを特徴とするデバイス。
【請求項１１】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記各把持部材が、前記カテーテルアセンブリの互いに反対側に位置した少なくとも２つのサイドポートの一方から延出可能とされ、
前記各把持部材の延出が、変形しつつ行われ、これにより、弁小葉の心室側表面を把持し得るようになっていることを特徴とするデバイス。
【請求項１２】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記各把持部材が、前記カテーテルアセンブリの互いに反対側に位置した少なくとも２つのサイドポートの一方から延出可能とされ、
前記各把持部材の延出が、変形を調節可能な態様で行われ、これにより、弁小葉の心房側表面を把持し得るようになっていることを特徴とするデバイス。
【請求項１３】
請求項１２記載のデバイスにおいて、
前記把持部材の前記各先端部には、一対をなす操作可能なジョーが配置されていることを特徴とするデバイス。
【請求項１４】
請求項１２記載のデバイスにおいて、
前記把持部材の前記各先端部には、真空吸引アセンブリが配置されていることを特徴とするデバイス。
【請求項１５】
請求項１記載のデバイスにおいて、
前記把持部材の少なくとも一部が、形状記憶材料から形成されていることを特徴とするデバイス。
【請求項１６】
請求項１記載のデバイスにおいて、
さらに、前記カテーテルアセンブリを前記心臓弁に向けて搬送するための導入カテーテルを具備していることを特徴とするデバイス。
【請求項１７】
請求項１６記載のデバイスにおいて、
前記導入カテーテルが、前記カテーテルアセンブリを前記心臓弁の近傍位置にまで操作可能とするための案内アームを備えていることを特徴とするデバイス。
【請求項１８】
請求項１６記載のデバイスにおいて、
前記導入カテーテルが、左心室内において前記導入カテーテルの位置を一時的に安定化させるための安定化手段を備えていることを特徴とするデバイス。
【請求項１９】
請求項１８記載のデバイスにおいて、
前記安定化手段が、１つまたは複数の接触部材を有し、
この接触部材が、前記導入カテーテルから可逆的に延出可能とされ、
前記接触部材が、心臓キャビティの内表面に対して１つまたは複数のポイントにおいて接触可能とされていることを特徴とするデバイス。
【請求項２０】
請求項１９記載のデバイスにおいて、
前記１つまたは複数の接触部材が、形状記憶材料から形成されていることを特徴とするデバイス。
【請求項２１】
請求項１記載のデバイスにおいて、
さらに、前記心臓弁の近傍領域を撮影し得るような向きとされた撮影デバイスを具備していることを特徴とするデバイス。
【請求項２２】
請求項１記載のデバイスにおいて、
さらに、保持トリガー機構を具備し、
この保持トリガー機構が、前記把持部材に対しての弁小葉の位置を検出するための１つまたは複数のセンサを備え、
前記把持部材が、弁小葉が前記把持部材から所定距離以内に位置したことが検出されたことに応答して延出されることを特徴とするデバイス。
【請求項２３】
心臓弁を修復するための方法であって、
患者の脈管系を通して遠隔的に心臓内の心臓弁に隣接した位置にまでカテーテルアセンブリを搬送し；
前記カテーテルアセンブリ内を通って互いに独立に並進移動可能とされた一対をなす把持部材を使用することによって２つの弁小葉部分を個別的に保持するとともに、それら弁小葉部分を近接配置し；
１つまたは複数のポイントにおいて前記２つの弁小葉部分を固定し；
前記カテーテルアセンブリと前記弁小葉との係合を解除する；
ことを特徴とする方法。
【請求項２４】
請求項２３記載の方法において、
前記カテーテルアセンブリの前記前進に際しては、左心室内へと連通する動脈系を逆行する経路と、静脈系を通って右心房へと入りさらに心房中隔を直接的に貫通して左心房内へと入る経路と、胸壁および心膜内の小さな切開口を通した経皮的な経路と、からなるグループの中から選択された経路を経由することを特徴とする方法。
【請求項２５】
請求項２３記載の方法において、
前記把持ステップに際しては、
少なくとも部分的に形状記憶材料から形成された各把持部材を、心臓弁の近傍に配置し；
前記把持部材を前記カテーテルアセンブリから可逆的に延出させ、この場合、各把持部材を、前記カテーテルアセンブリから径方向に延出させ、これにより、弁小葉の一部をクリップする；
ことを特徴とする方法。
【請求項２６】
請求項２５記載の方法において、
前記把持ステップに際しては、
各把持部材を、心臓弁の近傍に配置し；
各把持部材を、前記カテーテルアセンブリの互いに反対側に位置した少なくとも２つのサイドポートの一方から径方向に可逆的に延出させ；
各把持部材を、弁小葉の心房側表面の近傍位置にまで、操縦し；
その心房側表面を把持する；
ことを特徴とする方法。
【請求項２７】
請求項２３記載の方法において、
さらに、心臓内において、前記カテーテルアセンブリの位置を一時的に安定化させることを特徴とする方法。
【請求項２８】
請求項２３記載の方法において、
さらに、修復操作時に、心臓弁の近傍領域を撮影することを特徴とする方法。
【請求項２９】
請求項２８記載の方法において、
前記撮影に際しては、心臓弁の近傍領域に対して超音波エネルギーを伝達することを特徴とする方法。
【請求項３０】
請求項２９記載の方法において、
前記超音波エネルギーを、胸部表面からあるいは食道からあるいは心臓内から送信することを特徴とする方法。
【請求項３１】
請求項２９記載の方法において、
前記心臓内から送信される前記超音波エネルギーを、心臓弁の近傍に配置された超音波トランスデューサから得ることを特徴とする方法。
【請求項３２】
請求項２３記載の方法において、
さらに、弁小葉の位置を示すセンサ出力に基づいて各小葉の把持を独立的にトリガーすることを特徴とする方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、広義には、心臓病を治療するためのデバイス（すなわち、製造器具、装置、システム、器具）および方法に関するものであり、特に、僧帽弁の逸脱（mitral valve  prolapse，ＭＶＰ）や僧帽弁の脆弱化や虚血性房室弁閉鎖不全症（atrioventricular    valve regugitaion,ＭＲ）に起因するような房室弁閉鎖不全症（ＭＲ）を低侵襲的に修復するためのデバイスおよび方法に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
僧帽弁は、例えば図１Ａに示すように、前方小葉（１）と後方小葉（２）とから構成されているものであって、心臓の主要ポンピングチャンバ（左心室（４））に対しての導入弁である。僧帽弁は、心室（４）が収縮する際には、閉じられる。これにより、血液の逆流を防止する。心臓が収縮する際にこの僧帽弁が（左心房（７）内へと）逆向きに逸脱しないよう、小葉（１，２）は、心臓（６）の後壁に対してアンカー止めされた複数の腱索（５）からなるネットワークによって、拘束されている。小葉どうしは、通常は、互いに接触して密着する。これにより、先端どうしが並置され、最大で長さの３分の１が並置され、これにより、有効なシール（８）を形成し、ＭＲを防止する。しかしながら、様々な疾病状態においては、小葉が伸びることによりまた腱索（５）が伸びることによりまた腱索（５）が断裂することにより、小葉どうしが適切に密着しなくなる。図１Ｂに示すように、その場合、１つまたは複数の小葉部分（１０）は、左心房（７）内へと逸脱する。これにより、密着が低減し、小葉（１，２）どうしの間にはギャップが形成され、ＭＲが起こってしまう（矢印（９）によって示すようにして血液が逆流する）。このような閉鎖不全は、心臓麻痺や、拍動異常や、突然死や、致死性心臓弁感染症の傾向、を引き起こしかねない。現在のところ、治療に際しては、心臓切開手術によって弁を交換したり、あるいは、小葉先端を近似することが行われている。
【０００３】
Alfieri 氏他は、低侵襲的修復機構の可能性を記載している。図１Ｃに示すように、小葉（１，２）の先端の間に縫糸（１２）を配置することにより、小葉が互いに逸脱することが防止される。図１Ｄに示すように、これにより、縫糸（１２）の両サイドに位置した２つの開口（１４）を有した有効な弁が形成される。このようなオリフィスは、左心室内への血液流入を実質的に妨害することがない。
【０００４】
この修復を低侵襲的に行うためのいくつかの手法が提案されている。特に、Grimes氏（米国特許第６，３１２，４４７号明細書）は、左心房内へと心房間中隔を横断してカテーテルを前進させ、カテーテルの先端に配置した真空吸引装置を使用して小葉の先端を把持し得ることを提案している。その後、例えばステープルや形状記憶リベットといったような固定器具を、小葉の先端内へと挿入し、エッジどうしを閉塞するという修復を行うことができる。
【０００５】
小葉先端の真空吸引および／または縫合を使用した上記手法では、多くの共通の限界を免れない。まず最初にそして重要なことに、図２Ａに示すように、そのような手法を受けるべき十分に大きなＭＲを有した患者においては、小葉（１，２）は、初期的には、互いに位置ズレを起こしている。この状況では、空間的に離間した位置（１６，１８）に位置している小葉の先端どうしを近接させて縫合して固定するためには、カテーテル（２０）の先端に配置した単一のデバイス（２２）の能力では限界があり、カテーテルの中心軸（１１）に沿った単一の位置に、複数のデバイスを配置する必要がある。第２に、効果的であるためには、小葉の先端を把持するための真空吸引デバイスが、血液を急速に吸引しなければならない。血液が速やかに再注入されなければ、低血圧を引き起こすこととなる。第３に、図２Ｂに示すように、大動脈を通して付加的機構を挿入することによって、真空吸引デバイスに対して隣接していない小葉表面（３，４）を安定化しておかなければ、カテーテル（２０）から突出しているリベットまたはステープル（１５）は、小葉（１，２）を、カテーテル先端（２２）から単に変位させるだけ（図２Ｃ）であり、小葉をうまく貫通することができない。第４に、小葉を把持する手法は、一般に、カテーテルに対して垂直な平面内で操作を行うものであり、ステープルや縫糸を挿入する小葉表面積が十分に大きくなく不安定である。
【０００６】
よって、要望されていることは、従来技術における上記制限や他の制限を克服し得るような、経皮的な僧帽弁（三尖弁）修復システムである。上記目的や他の目的のすべての実現し得るような単一デバイスが、大いに要望されている。
【特許文献１】米国特許第６，３１２，４４７号明細書
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明は、心臓弁の逸脱に起因する僧帽弁閉鎖不全に関連した心臓病を治療するための、新規な装置、および、低侵襲的方法、を提供するものである。本発明においては、僧帽弁小葉どうしが位置合わせされているかどうかにかかわらず、僧帽弁小葉を個別的に把持して再位置決めすることができ、縫糸やステープルやリベット等を挿入し得るような、安定化された大きな表面積をもたらす。本発明による新規な経皮カテーテルや他の新規なデバイスを使用することにより、開胸や心臓切開を行う必要がない治療操作が可能とされる。しかしながら、本発明は、経皮的な手法に限定されるものではない。以下の説明においては、僧帽弁に対する応用に関するいくつかの好ましい実施態様を参照するけれども、これらは単なる例示に過ぎない。本発明が、三尖弁の小葉にも効果的に適用し得ることは、理解されるであろう。
【０００８】
第１の見地においては、本発明は、僧帽弁を修復するためのデバイスおよびその使用方法を提供し、この場合、低侵襲的に搬送されるカテーテルアセンブリを具備し、このカテーテルアセンブリは、一対をなす操作可能な把持部材を備え、これら把持部材は、僧帽弁の近傍位置にまでカテーテルアセンブリを通して個別的に搬送可能とされている。把持部材は、カテーテルアセンブリから可逆的に径方向に延出可能とされ、これにより、２つのバルブ小葉を安定的に把持することができる。これにより、同様にカテーテルアセンブリを通して搬送される固定機構（例えば、ステープル、リベット、等）を使用することによって、それら小葉部分どうしを固定することができる。
【０００９】
一実施形態においては、カテーテルアセンブリは、単一のカテーテルを備え、このカテーテルは、順向きの前進に際しては実質的に直線状の形態とすることができる、あるいはこれに代えて、湾曲した先端部を有することができる。これにより、大動脈を経由した逆行的なアクセスを行うことができる。例えばニッケルチタン合金（例えば、ニチノール（登録商標））といったような形状記憶材料を使用することによって、カテーテルアセンブリの湾曲した先端部も含めて、本発明の様々な構成部材を形成することができる。固定機構および把持部材は、付加的には、形状記憶材料から形成される。
【００１０】
他の実施形態においては、カテーテルアセンブリは、互いにスライド可能に連結された一対をなす２つのカテーテルを具備し、各カテーテルは、僧帽弁領域にまで把持部材を搬送することができる。
【００１１】
固定機構は、径方向に延出可能とされ、さらに、カテーテルアセンブリの少なくとも１つのサイドポートを通してカテーテルアセンブリに対して係合解除可能とされている。以下においては、小葉を貫通して挿入された後にカテーテルアセンブリから解除され得る固定機構について説明する。この結果、重要なことに、把持した小葉を、変位させることがない。
【００１２】
一実施形態においては、把持部材は、カテーテルアセンブリの先端部から延出され、各把持部材は、逆向きに変形した状態でカテーテルアセンブリの先端部から延出されることにより、弁小葉の心室側表面をクリップし得るようになっている。これに代えてあるいはこれに加えて、把持部材は、カテーテルアセンブリのサイドポートから延出可能とされ、弁小葉の心房側表面を把持し得るように操縦される。好ましい実施形態においては、２対をなす把持部材を使用し、これにより、後方小葉と前方小葉との両面が把持される。クリップ状構成の実施形態やジョーを備えた実施形態も含めて、把持部材の様々な実施形態について後述する。
【００１３】
ある種の実施形態においては、把持部材の操作は、把持対象をなす小葉に対して接触したことおよび／または近接したことを検出するセンサによって、トリガーされる。
【００１４】
心臓弁の領域に関する外部からのまたは内部からの心臓撮影を使用することにより、把持部材の適切な配置や、手術の効果を、観測することができる。この撮影は、超音波の使用や、磁気共鳴の使用や、光ファイバの使用、によって代替することもできる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１５】
本発明に関する理解をより明瞭なものとするため、添付図面を参照しながら、以下に、詳細な説明を行う。本発明の範囲は、特許請求の範囲に規定されている。
【００１６】
本発明の利点は、添付図面を参照しつつ、本発明を何ら限定するものではなく単なる例示としての好ましい実施形態に関する以下の詳細な説明を読むことにより、明瞭となるであろう。
【００１７】
以下、本発明の好ましい実施形態について、複数の図面を参照して説明する。
【００１８】
以下においては、本発明のいくつかの実施形態について、僧帽弁の逸脱を例にとって説明する。本発明によるデバイスは、前方小葉と後方小葉とを個別的に把持し得ること、および、カテーテルアセンブリの軸に沿って互いに独立に並進移動させ得ること、を特徴としている。これにより、それら小葉どうしを固定する目的のために、小葉どうしを近接させることができる。しかしながら、当業者であれば理解されるように、本発明によるデバイスの使用は、僧帽弁に限定されるものではなく、三尖弁や他の任意の心臓弁に対しても適用することができる。
【００１９】
図３Ａに示すように、本発明の一実施形態においては、経皮カテーテル（２０）は、心房間中隔を介して、左心房（７）内へと挿入され、その後、僧帽弁小葉（前方小葉（１）だけが図示されている）どうしの間へと挿入され、さらに、左心室（４）内へと挿入され、再位置決め対象をなす隣接小葉（１）の近傍位置へと配置される。カテーテル（２０）を通しては、少なくとも１つの小葉把持部材（２４）を、カテーテル先端（２２）から、可逆的に延出することができる。把持部材（２４）は、形状記憶材料から構成されており、図３Ｂに示すように、カテーテル（２０）の外表面（２３）に向けて小葉（１）をクリップし得るにすなわち押圧し得るに適切であるような形状および寸法へと、予成形されている。把持部材（２４）が先端（２２）から押し出されたときには、把持部材（２４）は、予成形状態となる。すなわち、図示のように、反転曲がり（２５）を形成することができ、これにより、小葉（１）の心室側表面（３）上においてクリップ状構造を形成することができる。生体適合性形状記憶材料の製造は、当該技術分野においては周知であるので、ここでの説明は省略する。
【００２０】
図３Ｃは、僧帽弁前方小葉を上から見た図であって、僧帽弁を示している。この場合には、デバイスは、小葉の両サイドに位置した腱索群（５）どうしの間のギャップ内において動作することに、注意されたい。好ましい実施形態においては、把持部材（２４）は、好ましくは、２つのサイドアーム（２６）を備えている。これらサイドアーム（２６）は、Ｖ字形状でもってあるいは同様の形状でもって、カテーテル軸の両サイドに開いている。サイドアーム（２６）どうしの開き具合は、把持部材に向いていない小葉の側から、それらサイドアームの間にステープルまたはリベット（３０）を十分に挿入し得るものとされている。この構成は、小葉に対して単一のポイントにおいて当接する場合と比較して、大いなる安定性をもたらすとともに、プロセス内において小葉を変位させることなく把持部材のサイドアーム（２６）の間にステープルまたはリベット（３０）を挿入することを可能とする。この構成は、また、カテーテル（２０）の外表面（２３）に対しての比較的大きくかつ安定化した小葉表面積をもたらすとともに、ステープルまたはリベットの固定プロセス時における小葉の変位量を最小化する。代替可能な実施形態においては、カテーテル（２０）上において補助的な真空吸引ポートを使用する。これにより、把持プロセスを補助することができる。小葉は、独立的に並進移動することができる。
【００２１】
図４Ａに示すように、把持部材の代替可能な実施形態は、制御ロッド（３４）を備えて構成されている。制御ロッド（３４）は、保持ツール（３２）が設けられている操縦可能な先端部（３３）を有している。経皮的手術器具を操縦するための様々な機構は、当業者には公知であり、先端部（３３）の操縦に際して使用することができる。これにより、保持ツール（３２）を、把持している心房側表面（３５）の一部に対して隣接配置することができる。各先端部（３３）は、カテーテル（２０）内のサイドポート（３７）すなわちグルーブ内を通して、延出したり引っ込めたりすることができる。保持ツール（３２）は、一実施形態においては、２つのペンチ状ジョー（３６）（これらジョー（３６）の２つの態様が、図４Ｂおよび図４Ｃに示されている）を有している。ジョー（３６）は、小葉の心房側表面（３５）を保持する。当業者であれば、現在利用可能であるような様々な他の機構を、ジョー（３６）に代わる保持ツールとして使用可能であることは、理解されるであろう。そのような１つの代替例は、ペンチと組み合わせて真空吸引先端を使用することである。小葉とカテーテルとの当接を改良するための構成においては、双方の小葉を把持するのに必要なほどの大きな真空吸引は必要ではなく、ここでの真空吸引は、微細な位置決めおよび位置合わせのために使用される。
【００２２】
他の実施形態（図示せず）においては、２つ以上の把持部材を使用して、小葉の心房側表面を把持する。複数の把持部材は、カテーテルから同様にして延出され、心房側表面の選択された軸方向長さ位置を把持することができる。例えば、２つの把持部材が、弁の一方側に配置され、他の２つの把持部材が、弁の他方側に配置される。これにより、小葉表面の正方形部分または矩形部分が安定化される。
【００２３】
上記において説明した実施形態においては、単一のカテーテル（２０）を使用することによって、複数の把持部材を延出させて位置決めし、これにより、小葉の心室側表面または心房側表面に対して隣接配置させる。好ましい実施形態においては、個別の４つの把持部材を使用することにより、小葉の片面あたりにつき２つの把持部材を使用することによって、双方の小葉の両面が把持される。この構成は、固定ステップにわたって小葉どうしを近接させて安定化するように小葉を再位置決めするに際して、大いなるフレキシブルさをもたらす。
【００２４】
図３Ｄおよび図３Ｅに示す代替可能な実施形態においては、把持部材（２４）は、互いに個別でありかつ互いに連結された２つのカテーテル（２１，２１’）を通して、互いに独立に搬送することができる。カテーテル（２１，２１’）は、例えばタングとグルーブとからなる構成によって、連結されている。よって、カテーテル（２１，２１’）は、共通平面内において互いに移動することができる。カテーテルどうしを並進移動させることにより、把持ステップ後の小葉（１，２）を所望に近接させることができる。カテーテルアセンブリ内の各カテーテル（２１，２１’）は、それぞれ開口を有している。これら開口どうしを位置合わせすることにより、チャネル（２８）が形成される。小葉どうしが近接位置に再配置されたときには、このチャネル（２８）を通して、ステープルまたはリベット（３０）を延出させる。
【００２５】
図５Ａに示すように、小葉（１，２）が把持された近接配置されたときには、１つまたは複数のステープルまたはリベット（３０）が、それら小葉を貫通して挿入される。一実施形態においては、ステープルまたはリベット（３０）は、形状記憶材料から構成されており、カテーテル（２０）の管腔内を移動し得るような寸法とされていて、カテーテルからの延出後には、急速に膨らむ。これにより、ステープルまたはリベット（３０）が、カテーテルの側壁内のオリフィス（３１）に到達した際には、挿入されて小葉どうしの固定が引き起こされる。ステープルまたはリベット（３０）は、オリフィス（３１）のところにまで、プランジャー（２９）によってカテーテル（２０）内を前進駆動される。その後、ステープルまたはリベット（３０）は、突出するとともに、上記のようにして把持部材（２４）によって既に安定的に把持された状態の双方の小葉を、穿孔する。形状記憶特性を有したステープルまたはリベットは、カテーテルの反対側において小葉の両側面上に突出し、その後、ステープルを形成するように曲がって戻ってくる。２つ以上のそのようなステープルまたはリベットを、それぞれ個別の向きでもって、同じサイトに挿入することができる。
【００２６】
図５Ｂに示すように、その後、カテーテルの側壁の退避可能ドア（４０）を開放することができ、これにより、カテーテルとステープルとの係合を解除することができる。カテーテルは、他のサイトへと移動することができる。これにより、必要であれば、小葉どうしは、他の位置においても互いに固定することができる。これにより、修復が安定化される。カテーテルの係合が解除された後に、形状記憶デバイスは、有効なシールが形成されるまで、小葉どうしを継続して押圧することができる。
【００２７】
図５Ｂ〜図５Ｅは、２つ以上のサイトにおいて小葉どうしの固定を行う場合の操作手順を示している。これらの図においては、心臓弁は、前方小葉（１）を上側から見た場合に（図３Ｃと同じ向き）、互いに並置されている状態で示されている。カテーテル（２０）は、心房経路から導入されたものとして図示されている。しかしながら、同じプロセスは、大動脈から逆行的にカテーテルを導入することによっても行うことができる。図５Ｂにおいては、ステープルまたはリベット（３０）は、小葉内へのステープルまたはリベット（３０）の押出を可能としているオリフィス（３１）を通して、挿入されている。図５Ｃに示すように、カテーテルの側壁の一部（４０）は、患者の体外からの制御手段によってカテーテルに対してワイヤや他の連結部材を駆動することにより、カテーテル管腔内へと退避されている。このステップにより、カテーテルの側壁に孔（４１）が開口する。その後、カテーテルは、ステープルまたはリベットデバイスとの係合を解除し、カテーテル軸（３７）に平行に並進移動する。図５Ｄは、小葉の一方側の近くの位置にまで移動してきたカテーテルを示している。図５Ｅは、穿孔オリフィス（３１）を再形成するように再配置された退避可能なカテーテル壁部（４０）を示しており、これにより、他のサイトにおいても小葉どうしを固定することができる。このことは、必要であれば、離間して閉鎖不全を起こした小葉どうしの正確な幾何形状に応じて、修復の効率を増大させる。この手法は、図３Ｄおよび図３Ｅに示すような互いに連結された複数のサブカテーテルを使用しても、各サブカテーテルの退避可能壁部を使用することにより、行うことができる。カテーテル側壁の退避可能部分は、カテーテルの両サイドに配置することができる。これにより、双方向に並進移動することができる。カテーテル手法の角度のわずかの角度調節を伴いつつ、１つのステープルが配置された後に、係合解除されたカテーテル（２０）は、また、軸（３７）に対して平行に並進移動することができ、左心室の中心軸に沿った２つ以上のサイトにおいて、付加的なステープルを挿入することができる。付加的なステープルは、初期的なカテーテルの軸に対して、平行なものとなる。
【００２８】
図６Ａおよび図６Ｂに示すように、代替可能な実施形態においては、カテーテル（２０）を、大動脈を通して左心室（４）内へと逆行的に挿入する。カテーテルは、形状記憶材料を使用することによりあるいは当該技術分野において公知であるような他の操縦可能機構を使用することにより、曲がって戻り得るような形状とされている、あるいは、曲がって戻り得るように操縦可能とされている。本発明の利点は、大動脈経路と心房経路との双方の経路からの２つのカテーテルを使用することに代えて、新規な小葉把持部材に基づき、単一のカテーテルアセンブリを使用するだけで良いことである。小葉把持部材は、配置後には、小葉の先端に対して取り付けられる。把持部材（２４）は、小葉の心室側表面上へとカテーテルから前向きに延出され、これにより、カテーテルとクリップとの間に小葉を挟み込む。このような前向き把持は、多数の機構によって得ることができる。例えば、把持部材（２４）は、予成形された形状記憶材料から構成することができ、カテーテルのサイドポートから延出させた際には、小葉を押圧することができる。これに代えて、把持部材は、より剛直な部材から構成することができる。この場合、剛直な部材は、折曲ポイントを超えて延出された時点で、制御ロッド上へと折り曲げられてソックス状構成となり、カテーテルと折り曲げられた部分との間において小葉を押圧する。
【００２９】
図６Ｂに示すように、プロセス全体は、好ましくは、例えば心エコー検査といったような撮影技術を併用しつつ、実施される。このような撮影は、近赤外光による可視化（例えば、米国特許第６，１７８，３４６号明細書に開示されている。この文献の記載内容は、参考のため、その全体がここに組み込まれる）や、心臓内磁気共鳴撮影コイルや、経胸的リアルタイム３次元心エコー画像化、等を使用して、行うことができる。超音波撮影は、隣接した右心室の導出領域内に配置された個別の心臓内エコー（ＩＣＥ）カテーテル（市販品）を使用することによって、あるいは、カテーテル（２０）内に組み込まれていて左心室自体の内部に配置された超音波トランスデューサを使用することによって、胸部表面からあるいは食道からあるいは心臓内から、行うことができる。この構成により、撮影部材（５０）をカテーテルを介して操作することができ、手術時に、心臓弁に関する高解像度の画像をもたらすことができ、また、僧帽弁小葉および閉鎖不全流を表示することもできる。３次元的超音波画像を得るために、複数の圧電性結晶からなる２次元マトリクスを使用することができる。あるいは、リニアフェーズドアレイを高速回転させ、これにより、３次元画像を得ることもできる。
【００３０】
また、撮影に基づき、小葉に対してのカテーテルの当接を確認することができ、把持ステップをトリガーすることができる。撮影部材は、単なる圧電性結晶や、小葉の動きを検出する光コヒーレントデバイス、から構成することができる。収縮期に小葉がカテーテルに接近した場合には、デバイスは、出力ディスプレイデバイス上に手動でトリガー信号を確認用に出力する。確認後に、次なるトリガー信号が、把持部材を並進移動させるための機構に対して出力される。これにより、把持部材は、管腔内を迅速に進み、逆行的な形態をなす。これにより、捕捉がもたらされる。他の実施形態においては、小葉の捕捉は、この実施形態においては少なくとも部分的に強磁性材料から形成されている把持部材の延出された先端部が磁気ロッドおよびカテーテルに向けて急速に引き付けられる位置にまで、カテーテルの孔を通して磁気ロッドを迅速に前進させることにより、行われる。さらに他の実施形態においては、連結されたロッドを急速に前進させ、これにより、把持部材を小葉に対して反り返らせる。
【００３１】
図７Ａおよび図７Ｂに示すように、カテーテルの延長部分（６０）を、左心室の頂点（６２）にまで延出させて安定化させることにより、双方の心臓導入経路（僧帽弁を経由する経路、および、大動脈を経由する経路）を使用することができる。延長部分（６０）からは、頂点（６２）に対しての接触を維持し得るような形状とされた湾曲した当接部材（６４）が、延出されている。当接部材（６４）は、形状記憶材料から形成することができ、カテーテルから延出されたときには、湾曲した接触構造を形成する。この場合、カテーテル（２０）は、ワイヤに沿って並進移動することができ、把持部材（２４，３２）を、小葉の領域内において最適に位置決めすることができる。左心房を経由した中隔経由経路（図７Ａ）の場合には、カテーテル安定化延長部分（６０）は、固定カテーテル（２０）に対して連続的である。一方、大動脈を逆行的に経由した逆行的経路（図７Ｂ）の場合には、固定用カテーテル（２０）は、導入カテーテル（６４）から突出しているとともに、小葉に向けて曲がっている。固定用カテーテル（２０）は、直接的に、あるいは、閉塞的ゴムシールを有し得る案内アームを介して、導入カテーテル（６４）のポートから突出している。導入カテーテル（６４）は、カテーテルの先端から突出しているとともに心室頂点に対しての当接を維持し得る形状とされた湾曲した当接部材（６４）によって、安定化されている。当接部材（６４）は、これに代えて、弾性的な形状記憶材料から構成された複数の部材から形成することもできる。当接部材は、カテーテルから延出された時点で、湾曲した当接部材を形成し、心臓キャビティの内部の様々な部分に対して当接することができる。
【００３２】
言うまでもないが、上記において例示した安定化機構は、単なる例示に過ぎない。安定化機構は、ワイヤや形状記憶材料に限定されるものではなく、また、単一の延出可能な接触部分に限定されるものでもない。例えば、実施形態によっては、複数の安定化脚や入れ子式伸縮機構などを使用することによって、周縁回りの複数箇所において左心室内部に接触することができる。
【００３３】
本発明によるデバイスは、また、僧帽弁輪を経皮的に挿入することによって小葉の近似の補助を行う手術に関しても、有効である。そのようなデバイスは、冠状動脈洞や、環状部分のレベルにおいて僧帽弁を取り囲む静脈、の中へと挿入される（心臓の残部に対しての小葉の挿入）。環状サイズの低減は、また、小葉の近接を補助し、最適な修復を得ることができる。本発明によるデバイスを使用した技術の組合せは、僧帽弁の逸脱や萎縮性僧帽弁閉鎖不全の包括的修復に関しての、完全に経皮的な手法をもたらす。
【００３４】
本発明を使用することにより、また、膨出した心臓内における虚血性僧帽弁閉鎖不全を治療することができる。これにより、容積の過負荷を低減することができ、心臓麻痺を防止することができる。そのような患者における多数のより深刻な閉鎖不全障害は、本発明によるデバイスによって修復し得る小葉部分どうしの不具合である。本発明は、経皮的環状リング低減といったような修復対象をなす小葉にかかる張力を低減させるための手法と組み合わせて、また、心室のサイズを低減するための手法と組み合わせて、使用することができる。本発明を使用することにより、互いに異常を起こしていて逸脱しておりそのため閉鎖不全を起こしているような後方小葉の中の任意の２つを並置することができる。
【００３５】
上記においては、ある種の好ましい実施形態に関して説明したけれども、上記説明は、例示のためのものに過ぎない。当業者には、本発明の精神の範囲を逸脱することなく、様々な変形や他の実施態様とし得ることが自明であろう。上記例示における細部は、本発明の原理を逸脱することなく、変形することができる。そのような修正や変形も、また、本発明の精神および範囲内に属することが意図されている。
【図面の簡単な説明】
【００３６】
【図１Ａ】心臓の一部を示す図であって、超音波撮影によって撮影可能であるような長軸に沿った正常な僧帽弁閉鎖を示している。
【図１Ｂ】心臓の一部を示す図であって、超音波撮影によって撮影可能であるような長軸に沿った逸脱した僧帽弁閉鎖を示している。
【図１Ｃ】心臓の一部を示す図であって、超音波撮影によって撮影可能であるような長軸に沿った修復された僧帽弁閉鎖を示している。
【図１Ｄ】左心房から見た場合に、修復後の僧帽弁を示す図であって、心臓が弛緩している際に弁が開放している様子を示している。
【図２Ａ】心臓弁を示す側面図であって、逸脱の場合に、カテーテルに沿った異なる部分で各小葉を真空吸引するという従来的手法の限界を示している。
【図２Ｂ】心臓弁を示す側面図であって、従来技術による弁のステープル止め手法の場合に起こるような僧帽弁の位置ズレを示している。
【図２Ｃ】心臓弁を示す側面図であって、従来技術による弁のステープル止め手法の場合に起こるような僧帽弁の位置ズレを示している。
【図３Ａ】本発明の一実施形態に基づき、部材を把持することによって心室側表面上において把持されている心臓小葉を示す側面図である。
【図３Ｂ】本発明の一実施形態に基づき、部材を把持することによって心室側表面上において把持されている心臓小葉を示す側面図である。
【図３Ｃ】本発明に基づく把持部材を示す平面図であって、僧帽弁前方小葉の上面を上側から見た場合に、２つのサイドアームによって小葉表面の一部を安定化させることにより、それらの間にステープルまたはリベットを挿入可能とした様子を示している。
【図３Ｄ】互いに連結された２つのカテーテルから構成されたカテーテルアセンブリを示す側面図であって、各カテーテルは、把持した小葉を、固定位置にまで個別的に並進移動させることができる。
【図３Ｅ】互いに連結された２つのカテーテルから構成されたカテーテルアセンブリを示す側面図であって、各カテーテルは、把持した小葉を、固定位置にまで個別的に並進移動させることができる。
【図４Ａ】小葉の心房側表面を把持するための機構を示す側面図であって、２つの保持部材を小葉の近傍にまで互いに独立に並進移動させることができる。
【図４Ｂ】把持部材のある実施形態において、端部に配置されたギザギザ付きペンチ状保持ツールを概略的に示す図である。
【図４Ｃ】把持部材の他の実施形態において、端部に配置された平滑的ペンチ状保持ツールを概略的に示す図である。
【図５Ａ】既に近接配置された小葉どうしを固定し得るよう、カテーテルのオリフィスを通してステープルまたはリベットを挿入するための機構を概略的に示す図である。
【図５Ｂ】機構を使用して、カテーテルから小葉近傍へとステープルを解放するための各種操作ステップを示す図である。
【図５Ｃ】機構を使用して、カテーテルから小葉近傍へとステープルを解放するための各種操作ステップを示す図である。
【図５Ｄ】機構を使用して、カテーテルから小葉近傍へとステープルを解放するための各種操作ステップを示す図である。
【図５Ｅ】機構を使用して、カテーテルから小葉近傍へとステープルを解放するための各種操作ステップを示す図である。
【図６Ａ】把持部材が小葉の心室側表面を把持した状態での、逆行的なカテーテルの挿入を示す図である。
【図６Ｂ】撮影による補助を行いつつ、把持部材が小葉の心房側表面と心室側表面との双方を把持した状態での、逆行的なカテーテルの挿入を示す図である。
【図７Ａ】本発明によるカテーテル安定化機構の一実施形態を示す図である。
【図７Ｂ】本発明によるカテーテル安定化機構の他の実施形態を示す図である。
【符号の説明】
【００３７】
１    前方小葉
２    小葉
４    左心室
７    左心房
２０    経皮カテーテル
２１    カテーテル
２１’  カテーテル
２４    把持部材
２６    サイドアーム
２８    チャネル
３０    ステープルまたはリベット
３１    オリフィス
３４    制御ロッド
３５    心房側表面
３６    ジョー
３７    サイドポート
４０    退避可能ドア
６４    当接部材
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図１Ｄ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【国際調査報告】
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