(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
複数の頻度と複数の頻度確率とを対応付けて記憶する第１のデータベースと、
複数の潜在度と複数の潜在確率とを対応付けて記憶する第２のデータベースと、
複数の危険度と複数の危険度確率とを対応付けて記憶する第３のデータベースと、
複数の影響度と複数の損失量とを対応付けて記憶する第４のデータベースと、
故障モードについて、頻度、潜在度、危険度、および影響度を入力する入力部と、
前記入力部により入力された頻度に対応する頻度確率を前記第１のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された潜在度に対応する潜在確率を前記第２のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された危険度に対応する危険度確率を前記第３のデータベースから読み出し、該頻度確率、潜在確率、および危険度確率の乗算により、単位期間あたりに事故が発生する確率を算出する第１の算出部と、
前記入力部により入力された影響度に対応する損失量を前記第４のデータベースから読み出して記憶する記憶部と、
初期値としてＢ［０］＝１，ｋ＝０を設定する初期値設定部と、
前記単位期間あたりに事故が発生する確率をｐとし、計測期間Ｔにおいて事故が発生する確率の分布をＴＣとするとき、
Ｂ［ｋ＋１］＝Ｂ［ｋ］−ＴＣｋｐｋ（１−ｐ）Ｔ−ｋ
但し、
【数１】
0004516050.tif 000017
を算出する第２の算出部と、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αであるか否かを判定する判定部と、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αである場合にＢ［ｋ］と前記記憶部に記憶された損失量とから非期待損失を算出する第３の算出部と、
前記非期待損失をリスク評価に用いられる情報として出力する出力部とを具備するリスク評価装置。
【請求項２】
前記第３の算出部は、前記計測期間Ｔにおいて事故が発生する確率の分布ＴＣにおけるαパーセンタイル点の値Ｂ［ｋ］と前記記憶部に記憶された損失量との乗算により前記非期待損失を算出する請求項１記載のリスク評価装置。
【請求項３】
前記計測期間Ｔおよび前記αの値は可変であり、ユーザにより指定された計測期間Ｔおよびαの値を記憶する第２の記憶部を具備する請求項２記載のリスク評価装置。
【請求項４】
前記頻度確率、潜在確率、危険度確率、損失量、および計測期間Ｔの乗算により期待損失を算出する第４の算出部をさらに具備する請求項１記載のリスク評価装置。
【請求項５】
前記複数の損失量には閾値が設定され、
前記出力部は、前記閾値を超える非期待損失の値を識別可能に表示する請求項１記載のリスク評価装置。
【請求項６】
故障モード毎に頻度、潜在度、影響度、および危険度を評価した結果を記憶するデータベースと、
インシデント・アクシデントの重大さを示すレベルをタスクの故障モードに対応して入力するインシデント・アクシデント入力部と、
発生したインシデント、アクシデントに対応した故障モードにおける頻度、潜在度、影響度、危険度を前記データベースから読み出し、該インシデント・アクシデントの発生したタスク、故障モード、レベル、頻度、潜在度、影響度、および危険度を表すインシデント・アクシデント情報を記憶する記憶部と、
前記記憶部の情報を用い、各故障モード毎にα％の確率で発生する非期待損失を算出する非期待損失算出部と、
前記非期待損失を表示する表示部とを具備し、
前記非期待損失算出部は、
前記頻度に対応する所与の頻度確率と前記潜在度に対応する所与の潜在確率と前記危険度に対応する所与の危険確率とを乗算することにより単位時間あたりに事故が発生する確率を算出する第１の算出部と、
初期値としてＢ［０］＝１，ｋ＝０を設定する初期値設定部と、
前記単位期間あたりに事故が発生する確率をｐとし、計測期間Ｔにおいて事故が発生する確率の分布をＴＣとするとき、
Ｂ［ｋ＋１］＝Ｂ［ｋ］−ＴＣｋｐｋ（１−ｐ）Ｔ−ｋ
但し、
【数２】
0004516050.tif 000018
を算出する第２の算出部と、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αであるか否かを判定する判定部と、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αである場合にＢ［ｋ］と前記影響度に対応する所与の損失量とから前記非期待損失を算出する第３の算出部と、を具備するインシデント・アクシデントシステム。
【請求項７】
前記算出部は、αパーセンタイル点の非期待損失をシミュレーションにより算出する請求項６記載のインシデント・アクシデントシステム。
【請求項８】
前記レベルが前記影響度よりも小さいデータを前記シミュレーションに用いる請求項７記載のインシデント・アクシデントシステム。
【請求項９】
期待損失を算出することにより顕在損失を評価するための評価部をさらに具備する請求項６記載のインシデント・アクシデントシステム。
【請求項１０】
複数の頻度と複数の頻度確率とを対応付けて記憶する第１のデータベース、
複数の潜在度と複数の潜在確率とを対応付けて記憶する第２のデータベース、
複数の危険度と複数の危険度確率とを対応付けて記憶する第３のデータベース、
複数の影響度と複数の損失量とを対応付けて記憶する第４のデータベース、
故障モードについて、頻度、潜在度、危険度、および影響度を入力する入力部、
前記入力部により入力された頻度に対応する頻度確率を前記第１のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された潜在度に対応する潜在確率を前記第２のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された危険度に対応する危険度確率を前記第３のデータベースから読み出し、該頻度確率、潜在確率、および危険度確率の乗算により、単位期間あたりに事故が発生する確率を算出する第１の算出部、
前記入力部により入力された影響度に対応する損失量を前記第４のデータベースから読み出して記憶する記憶部、
初期値としてＢ［０］＝１，ｋ＝０を設定する初期値設定部、
前記単位期間あたりに事故が発生する確率をｐとし、計測期間Ｔにおいて事故が発生する確率の分布をＴＣとするとき、
Ｂ［ｋ＋１］＝Ｂ［ｋ］−ＴＣｋｐｋ（１−ｐ）Ｔ−ｋ
但し、
【数３】
0004516050.tif 000019
を算出する第２の算出部、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αであるか否かを判定する判定部、
Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αである場合にＢ［ｋ］と前記記憶部に記憶された損失量とから非期待損失を算出する第３の算出部、
前記非期待損失をリスク評価に用いられる情報として出力する出力部、としてコンピュータを機能させるためのプログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ＦＭＥＡ（故障モード影響分析；Ｆａｉｌｕｒｅ  Ｍｏｄｅ  ａｎｄ  Ｅｆｆｅｃｔ  Ａｎａｌｙｓｉｓ）におけるリスク評価装置及びプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
危機管理のためのツールとしてＦＭＥＡを用いることが多い。この方法は、製品の問題を明らかにする以外に、工程の問題を分析するためにも用いられる。医療プロセスにも多くの適用事例がある（例えば、下記非特許文献１、２参照）。ＦＭＥＡを使った分析では、個々の要因別に問題の大きさを評価する際に、ＲＰＮ（Ｒｉｓｋ  Ｐｒｉｏｒｉｔｙ  Ｎｕｍｂｅｒ）を算出して、ＲＰＮの大きい順に対策を考える。ＲＰＮを算出する標準的な方法は、影響度、頻度、潜在度をそれぞれ１０点法（１点〜１０点で評価）で評価し、それらの値を掛け合わせることで算出する。
【非特許文献１】相馬孝博、「ＦＭＥＡ(失敗モード影響分析法)の医療領域への応用」
【非特許文献２】Ｊ．Ｄｅｒｏｓｉｅｒ，Ｅ．Ｓｔａｌｈａｎｄｓｋｅ，Ｊ．Ｐ．Ｂａｇｉａｎ，Ｔ．Ｎｕｄｅｌｌ：”Ｕｓｉｎｇ  Ｈｅａｌｔｈ  Ｃａｒｅ  Ｆａｉｌｕｒｅ  Ｍｏｄｅ  ａｎｄ  Ａｎａｌｙｓｉｓ（登録商標）”，Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｎ  Ｑｕａｌｉｔｙ  Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，Ｍａｙ，２００２，インターネット＜ＵＲＬ：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｖａ．ｇｏｖ／ｎｃｐｓ／ＨＦＭＥＡ．ｈｔｍｌ＞
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
ＦＭＥＡを適用して病院のプロセスを分析した。影響度については、ＨＦＭＥＡ（Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ  Ｆａｉｌｕｒｅ  Ｍｏｄｅ  ＆  Ｅｆｆｅｃｔ  Ａｎａｌｙｓｉｓ）の資料をもとに点数付けを行った。また、頻度は故障モードが所定に期間に発生する回数、潜在度はエラーが発生したときに患者に影響が到達する確率をもとに点数付けを行った。また、医療事故においては、患者に影響が到達しても患者がどのような状態になるかは、患者自身の体力の問題、病気の違い、治療の違い等により異なる。そこで、影響が到達したときに最悪の事態が発生する確率を危険度とした。このとき、ＦＭＥＡでそれぞれの値を次式で評価した。
【０００４】
（影響度の大きさ）×（頻度：回数）×（潜在度：確率）×（危険度：確率）
これにより、一定の期間に発生する損失の期待値が計算できる。この値を病院で評価したところ小さな値になり、問題がないかのように見えたが、これは病院職員の意識とは異なっており、現場にとって受け入れ難い結果であった。この結果は、影響度の小さい故障モードの値が影響度の大きな故障モードよりも大きくなることが多く、単に数値の大きさの問題だけではなく、重要度の順番付けという意味でも不自然であった。
【０００５】
そこで本発明は、リスク評価に用いられる情報として非損失期待値を出力するリスク評価装置及びプログラムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本発明の一観点に係るリスク評価装置は、複数の頻度と複数の頻度確率とを対応付けて記憶する第１のデータベースと、複数の潜在度と複数の潜在確率とを対応付けて記憶する第２のデータベースと、複数の危険度と複数の危険度確率とを対応付けて記憶する第３のデータベースと、複数の影響度と複数の損失量とを対応付けて記憶する第４のデータベースと、故障モードについて、頻度、潜在度、危険度、および影響度を入力する入力部と、前記入力部により入力された頻度に対応する頻度確率を前記第１のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された潜在度に対応する潜在確率を前記第２のデータベースから読み出し、前記入力部により入力された危険度に対応する危険度確率を前記第３のデータベースから読み出し、該頻度確率、潜在確率、および危険度確率の乗算により、単位期間あたりに事故が発生する確率を算出する第１の算出部と、前記入力部により入力された影響度に対応する損失量を前記第４のデータベースから読み出して記憶する記憶部と、前記単位期間あたりに事故が発生する確率に基づいて、計測期間Ｔにおいて事故が発生する確率の分布が示す値と前記記憶部に記憶された損失量の値とから非期待損失を算出する第２の算出部と、前記非期待損失をリスク評価に用いられる情報として出力する出力部とを具備する。
【発明の効果】
【０００７】
本発明によれば、リスク評価に用いられる情報として非損失期待値を出力するリスク評価装置及びプログラムを提供できる。影響度の小さい故障モードよりも影響度の大きい故障モードの非期待損失が大きくなる傾向があり、現場の感覚に近い結果が得られる。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００８】
図１は、医療システムにおける２つの故障モード「薬剤出し間違い」と「（システム障害により）指示がない」について、頻度（確率）と損失の関係を示すグラフを仮想的に作成して例示したものである。図１では、「薬剤出し間違い」について考えると、頻度（確率）が大きくなるのは損失が小さいところであるため、普段の損失が小さいことを示している。しかし、１％の確率で大きな損失があることが分かる。つまり、「薬剤出し間違い」という故障モードには、潜在的に大きな損失（リスク）が潜んでいるといえる。一方、「指示がない」という故障モードでは、「薬剤出し間違」についての曲線よりも右側にピークがくるため、普段の損失はやや大きいことが分かる。しかし、「薬剤出し間違」に比べると１％の確率で生じる損失は小さく、潜在的な損失は小さいといえる。通常、期待損失はピークに近い場所にあり、普段の損失を表す。一方、非期待損失は潜在的な損失を表す。
【０００９】
リスク管理において、通常の損失を小さくすると共に、潜在的な損失を無くすことが重要である。このため、ＦＭＥＡにおいて、潜在的な損失を考慮して対策の優先順位を決めることが重要である。
【００１０】
非期待損失に基づく方法で優先順位を決めると、従来法による場合（つまり、期待損失に基づいて優先順位を決める場合）に比べて優先順位の付け方が変わる。一般に、頻度が高くて影響度の小さい問題よりも、頻度が低くて影響度の大きな問題の方が、潜在的な損失が大きく、対策を優先すべきことが分かる。上の例で言うと、期待値は「指示がない」の方が大きいが、「薬剤出し間違い」の方が潜在的な損失が大きいことから、「薬剤出し間違い」の方が優先的に対策を取るべき問題として認識される。
【００１１】
（第１の実施形態）
第１の実施形態に係るリスク評価装置は、ＦＭＥＡにおけるリスク評価に用いられる情報として非期待損失を算出して出力する装置であり、図２に示すように、頻度ＤＢ（データベース）１０、潜在度ＤＢ１１、危険度ＤＢ１２、影響度ＤＢ１３、損失量・確率記憶部１４、リスク定義記憶部１５を有する。また、図示しないディスプレイ装置に表示されたＦＭＥＡの表において、ユーザが頻度２０ａ、潜在度２０ｂ、危険度２０ｃ、影響度２０ｄの値をそれぞれ入力するための入力部２０を有する。そして、入力部２０を介して入力された潜在度２０ｂの値について、潜在度ＤＢ１１から潜在確率を読み出す読み出し部３１、入力部２０を介して入力された危険度２０ｃの値について、危険度ＤＢ１２から危険度確率を読み出す読み出し部３２、入力部２０を介して入力された影響度１３の値について、影響度ＤＢ１３から損失量ｘを読み出す読み出し部３３を有する。さらに、読み出し部３０において得られた頻度確率と、読み出し部３１において得られた潜在確率と、読み出し部３２において得られた危険度確率との値から単位期間（例えば１日）あたりに事故が発生する確率ｐを算出し、損失量・確率記憶部１４に出力する算出部３４と、損失量・確率記憶部１４およびリスク定義記憶部１５に記憶されている情報に基づいて計測期間Ｔ日の間にαパーセントの確率で発生する損失、すなわち非期待損失を算出する算出部３５を有する。
【００１２】
本発明は、以上のような構成要素を有するリスク評価装置としてコンピュータを機能させるためのプログラムとして実施することができる。この場合、本発明に係るプログラムは、コンピュータ内のプログラム記憶装置に格納される。プログラム記憶装置は、例えば不揮発性半導体記憶装置や磁気ディスク装置等からなる。上記プログラムが図示しないＣＰＵからの制御でランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）に読み込まれ、同ＣＰＵにより実行されることにより、コンピュータを本発明に係るリスク評価装置として機能させることができる。なお、このコンピュータには、各種コンピュータ資源を管理し、グラフィカルユーザインタフェース（ＧＵＩ）等を提供するオペレーティングシステムも導入されている。
【００１３】
頻度ＤＢ１０、潜在度ＤＢ１１、危険度ＤＢ１２、影響度ＤＢ１３には、後述する表５から表８の情報が予め記憶されている。また、リスク定義記憶部１５には、リスクを定義するために必要な情報として計測期間Ｔ［日］と、α［パーセント（％）］の値が記憶されている。計測期間はリスク定義にあたり、どの期間の損失を考慮に入れるかということを意味する。また、αは何パーセントの確率で発生する損失を評価するかということを意味する。αやＴは意思決定するために都合がよい様に予め決めておく。例としてα＝１［パーセント］、Ｔ＝３６５［日］とセットしておくことができる。なお、リスク定義記憶部１５が記憶する上記Ｔおよびαの値を可変とし、ユーザから指定された値に適宜、変更できるようにしてもよい。
【００１４】
以上のように構成された第１の実施形態の動作を説明する。
【００１５】
まず、ユーザ（例えば病院職員）が、入力部２０を操作し、ＦＭＥＡの故障モード毎に、頻度２０ａ、潜在度２０ｂ、危険度２０ｃ、影響度２０ｄの値（評価点）を入力する。なお、それぞれの意味については予め資料を作成しておき、職員が資料を見ながら入力を行えることが好ましい。
【００１６】
［影響度］
影響度２０ｄはエラーが患者に到達したときに発生する損失の大きさに対応する評価点である。ここでは、ＨＦＭＥＡをもとに、以下のように定義する。職員は、特にまったく影響のない場合は０点とし、それ以外は表１を参考にして１点から４点までの数値を決める。
【表１】
0004516050.tif 000002
【００１７】
影響度の評価では、考えられる影響の中で、最も大きな影響を選ぶことを原則とする。ただし、３点以上の影響については、全て書き出すものとする。例えば、「ストックから薬剤を取り出す」というタスクにおいて、「誤薬による死亡」を想定して４点、「誤薬による身体機能の永久低下」を想定して３点とし、両方を影響度として記録する。
【００１８】
［頻度］
頻度２０ａはエラーが発生する頻度を表すが、これについてもＨＦＭＥＡを参考に、所定の期間に何回発生するかという表現で点数を定義している。例えばストックから薬剤を取り出すというタスクにおいて、薬の出し間違いがどの程度の回数発生するかをユーザが表２をみながら評価する。
【表２】
0004516050.tif 000003
【００１９】
［潜在度］
潜在度２０ｂについては、エラーが発生したという条件の下に、患者にエラーの影響が到達する割合として評価点を定義する。例えば、ストックから薬剤を取り出すというタスクにおいて、薬の出し間違いというエラーが発生したときに、間違えた薬を患者さんに投与してしまう割合を表す。点数の定義の例を表３に示す。
【表３】
0004516050.tif 000004
【００２０】
［危険度］
危険度２０ｃは、患者にエラーの影響が到達したという条件の下に、患者さんに影響度のところで書き出した影響が発生する割合に対応する評価点である。例えば、間違えた薬を患者さんに投与してしまった場合に、死亡する割合と、身体機能の永久低下となる割合を、影響度２０ｄと対応した欄に書き出す。点数の定義の例を表４に示す。
【表４】
0004516050.tif 000005
【００２１】
このような形で、職員に影響度２０ｄ、頻度２０ａ、潜在度２０ｂ、危険度２０ｃを評価してもらい、この値を入力してもらう。
【００２２】
入力されたそれぞれの点数をもとに、リスク評価装置では潜在的な損失を評価する。それぞれの入力された点数に対して、以下のような対応表が影響度ＤＢ１３、頻度ＤＢ１０、潜在度ＤＢ１１、危険度ＤＢ１２には格納されている。
【００２３】
［影響度ＤＢ］
影響度ＤＢ１３には、複数の影響度の点数と損失量とが対応付けられて記憶されている。影響度は表１に従って定義されているが、この表をみると４点と３点の比率、３点と２点の比率は３：１程度であるとしても良さそうである。また２点と１点の比率は１：１０程度であるとしてもよさそうである。そこで、表５のように損失量の大きさを割り当てた。影響度を作業担当者が決めることを考えると、各点数の間の比率を１：Ｋとしたとき、Ｋは２以上であると分かり易い。また、点数が大雑把になり過ぎないように、Ｋは１０以下が望ましい。
【表５】
0004516050.tif 000006
【００２４】
［頻度ＤＢ］
頻度ＤＢ１０は、複数の頻度の点数と頻度確率とを対応付けて記憶する。頻度は表２に示したように定義されていることから、この定義を参考に、１日にエラーが発生する確率を対応させている（表６）。ここで、頻度確率の定義は、ある与えられたＸに対して、Ｘ日にエラーが発生する確率としてもよい。ただし、後の潜在的な損失を計算する都合上、与えられたＸ日の間に特定の故障モードと対応する事故が２回以上発生しない程度の比較的短い期間をＸとする。
【表６】
0004516050.tif 000007
【００２５】
［潜在度ＤＢ］
潜在度ＤＢ１１は、複数の潜在度の点数と潜在確率とを対応付けて記憶する。潜在度は、表３で示したように定義されているので、これをもとに潜在確率を定義した。それぞれの点数はある程度の幅を持っているので、これを考慮して対応付けに修正を加えてもよい。
【表７】
0004516050.tif 000008
【００２６】
［危険度ＤＢ］
危険度ＤＢ１２は、複数の危険度の点数と危険度確率とを対応付けて記憶する。危険度は表４に示したように定義されているので、これをもとに危険度確率を定義した。それぞれの点数はある程度の幅を持っているので、これを考慮して対応付けに修正を加えても良い。
【表８】
0004516050.tif 000009
【００２７】
入力部２０を介して頻度２０ａ、潜在度２０ｂ、危険度２０ｃ、影響度２０ｄが入力されると、読み出し部３０〜３３は、それぞれの値に応じて、対応するデータベース１０〜１３から損失量、頻度確率、潜在確率、危険度確率を読み出す。
【００２８】
次に算出部３４は、これらの値から単位期間（ここでは１日）あたりに事故が発生する確率を算出する。これは次式により算出できる。
【００２９】
（１日あたりに事故が発生する確率）＝（頻度確率）×（潜在確率）×（危険度確率）
１年間に事故が発生する確率は二項分布、すなわちＢＮ（３６５，ｐ）に従う。ただし、ｐは１日あたりに事故が発生する確率である。潜在的な損失を評価するために、ある小さい値αを与えて、分布のαパーセンタイル点における損失を算出し、これを非期待損失と評価する。ＢＮ（３６５，ｐ）におけるαパーセンタイル点の大きさをＣＢＮ（３６５，ｐ，０．０１α）と表記する。このときαパーセンタイル点における損失は、ＣＢＮ（３６５，ｐ，０．０１α）×（損失量）である。これは次のように書いても良い。
【００３０】
非期待損失＝ＣＢＮ（３６５，（頻度確率）×（潜在確率）×（危険度確率），０．０１α）×（損失量）
本実施形態ではα＝１と与えて、１パーセンタイル点における損失額を評価する。つまり、
非期待損失＝ＣＢＮ（３６５，（頻度確率）×（潜在確率）×（危険度確率），０．０１）×（損失量）を算出する。
【００３１】
また、損失の期待値は、（頻度確率）×（潜在確率）×（危険度確率）×（損失量）×３６５となる。
【００３２】
故障モード毎にこれらの評価を行い、故障モード名と頻度、潜在度、危険度、影響度、期待損失、非期待損失を１行に表示してもよい。
【００３３】
第１の実施形態において、算出部３５は、計測期間Ｔ日の間にαパーセントの確率で発生する非期待損失を算出する。図３に示すように、算出部３５は初期値設定部３５０、計算部３５１、比較部３５２、出力部３５３から構成される。
【００３４】
初期値設定部３５０において、Ｂ［０］＝１とセットされ、ｋ＝０とセットされる。次に、計算部３５１は、Ｂ［ｋ＋１］＝Ｂ［ｋ］−ＴＣｋｐｋ（１−ｐ）Ｔ−ｋを計算する。これにより計算されたＢ［ｋ＋１］について、比較部３５２は０．００１×αとの大小比較を行う。Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αでない場合は、ｋ＝ｋ＋１にセットされ、再度、計算部３５１がＢ［ｋ＋１］＝Ｂ［ｋ］−ＴＣｋｐｋ（１−ｐ）Ｔ−ｋを計算する。Ｂ［ｋ＋１］＜０．００１×αとなったら、出力部３５３は、Ｂ［ｋ］×（損失量ｘ）、すなわち指定した期間Ｔにおいてα％の確率で発生する損失すなわち非期待損失を出力する。但し、計算部３５１において、
【数１】
0004516050.tif 000010
【００３５】
である。
【００３６】
上記指定期間Ｔおよびαの値はリスク定義記憶部１５から提供され、確率ｐおよび損失量ｘは損失量・確率記憶部１４から提供される。
【００３７】
表５において損失量の大きさと影響度の点数の関係付けがされているが、この表における損失量の数値を閾値として用い、期待損失、非期待損失の表示欄の色を変化させ、区別可能にユーザに提示することが好ましい。第１の実施形態では、２７以上は「破滅的」に対応し、例えば赤色とする。９以上２７未満は「重度」に対応し、例えば柿色とする。３以上９未満は「中等度」に対応し黄色とし、３未満は軽度または「影響なし」であり、白色とする。
【００３８】
第１の実施形態の変形例を以下に挙げる。
【００３９】
（１）潜在的な損失はαパーセンタイル点とせず、損失がαパーセンタイル点以上となる場合の条件付期待値を潜在的な損失とする。
【００４０】
（２）潜在的な損失はαパーセンタイル点とせず、
【数２】
0004516050.tif 000011
【００４１】
とし、与えられたβについて、非期待損失＝期待損失＋β×σ×損失量として計算する。例えばβ＝3の場合は、期待損失より３σ上側の値を非期待損失とすることになる。
【００４２】
（３）故障モード毎に評価を行ったが、１つの故障モードに複数の要因が挙げられる場合、個々の要因毎に評価を実施することもできる。このとき、最終的な期待損失、非期待損失は要因別に算出する。
【００４３】
（４）タスクごとに期待損失、非期待損失を算出する。
【００４４】
（第２の実施形態）
第２の実施形態は、医療システムにおけるインシデント・アクシデントシステムへの応用例に係る。
【００４５】
図４に示すように、本システムは、プロセスマップ／ＦＭＥＡデータベース（ＤＢ）４０、インシデント・アクシデント情報記憶部４１、インシデント・アクシデント情報入力部４２、顕在損失評価部４３、潜在損失評価部４４を有する。
【００４６】
ユーザ（レポートを起票しようとする職員）は、インシデント・アクシデント情報入力部４２を介して以下に説明する入力操作を行うことにより、インシデント・アクシデント報告を故障モード別に実施することができる。
【００４７】
先ず、図５に示すように、インシデント・アクシデントの概要を入力する。これは、インシデント・アクシデントのレベル、職員の業務経験年数、職員の職種、発生場所、患者の情報（年齢、病名、状態、性別）などである。インシデントまたはアクシデントのレベルは、表９に従って入力する。
【表９】
0004516050.tif 000012
【００４８】
次に、ユーザに対してプロセスの一覧が表示される。
【００４９】
ここで、エラーが発生したプロセスをユーザが選択すると、これに応じて図６に示すようにプロセスマップ４５が表示される。
【００５０】
プロセスマップ４５において、エラーが発生したタスク４６をユーザが選択すると、タスク４６の色が例えば赤色に変化するとともに、タスク４６に関する情報が表示される。選択されたタスク４６に関する情報４７は、タスクのInput（インプット）とOutput（アウトプット）、および故障モードの一覧が含まれる。
【００５１】
タスクに関する情報の例を図７に示す。ユーザはインプットまたはアウトプットの中からひとつの項目を選択する。例えば「食事箋」を選択したとすると、食事箋についての複数の故障モードの中からいずれかの故障モードを選択できる。この場合は、「誤記載」「食事箋出し忘れ」「重複発行」「指示票に指示がない」「指示が間違っている」「口頭指示」の中から故障モードを選択できる。例えば、「誤記載」を選択したとすると、図７によれば、影響度２、危険度２となっている。ここで、必要であれば影響度、危険度をテキスト入力により修正できる。
【００５２】
また、図６に示すタスク４６に関する情報（ＦＭＥＡ）４７において、エラーに対応するインプットまたはアウトプットをユーザが選択すると、選択されたインプットまたはアウトプットに対応した故障モードが選択可能になる。
【００５３】
ここで、問題のエラーに対応した故障モードをユーザが選択すると、その故障モードに対応する影響度と危険度が入力可能になる。影響度と危険度にはあらかじめ初期値が設定されている。ユーザは、必要であれば影響度と危険度を初期値以外の値に設定することができる。
【００５４】
ユーザが入力完了ボタンを押すと、入力完了となり、入力した情報がインシデント・アクシデント情報記憶部４１に格納される。以上のインシデント・アクシデント情報入力部４２の動作により入力された１件のインシデント・アクシデントの例を図８に示す。図８に示すように、イベント番号（６７）、プロセス（配膳）、タスク（医師指示票より、指示を受ける）、ＩＮＰＵＴ（×）、ＯＵＴＰＵＴ（食事箋）、故障モード（誤記載）、影響度（２）、危険度（２）、レベル（−１）、業務経験年数（３）、職種（看護師）、発生場所（病棟Ａ）、患者年齢（７１）、患者病名（肺炎）、患者状態（視覚障害）、患者性別（男性）が記録される。
【００５５】
また、インシデント・アクシデント情報入力の際に参照されるプロセスマップ／ＦＭＥＡデータベース４０について、記憶されている情報の例を図９に示す。プロセスマップ／ＦＭＥＡデータベース４０には、予めプロセス毎に分析された情報が記憶されている。例えば、「配膳」プロセスについて、複数のタスクが処理の順序関係とともに記憶されている。図９は、「配膳」プロセスにおいて初めに実施されるタスク「医師指示票より指示を受ける」の例を示している。
【００５６】
次に、インシデント・アクシデント情報入力部４２により入力された一定期間のレポートを集計し、故障モード毎にレポートをまとめる。このための潜在損失評価部４４の構成および動作を図１０および図１１に従って説明する。
【００５７】
図１０に示すように、潜在損失評価部４４は、潜在確率取得部５０、損失量・事故確率設定部５１、リスク定義記憶部５２、損失のαパーセンタイル点を算出する算出部５３を備える。
【００５８】
顕在化した損失の値は例えば次式に従って算出される。
【数３】
0004516050.tif 000013
【００５９】
なお、レベルに応じた損失量は、表１０のように予め定義される。
【表１０】
0004516050.tif 000014
【００６０】
次に、潜在確率取得部５０は、プロセスマップ／ＦＭＥＡデータベース４０を参照し、プロセス、タスク、インプット／アウトプット、故障モードを指定して、対応する潜在確率を得る。
【００６１】
各インシデント・アクシデント毎にレベル、影響度、危険度が対応している。i番目のレポートにおいて、
（ａ）０≦レベルi＜影響度iの場合には、影響度iと表５から損失量iを算出し、（ｘｉ，ｑｉ）＝（損失量ｉ，危険度確率ｉ）とする。
【００６２】
（ｂ）レベル＝−１の場合には、影響度iと表５から損失量iを算出し、上記で得た潜在度を用いて、（ｘｉ，ｑｉ）＝（損失量ｉ，潜在確率，危険度確率ｉ）とする。
【００６３】
（ｃ）レベルi≧影響度iの場合には、（ｘｉ，ｑｉ）は欠番とする。
【００６４】
欠番でないiの集合をΩとし、
【数４】
0004516050.tif 000015
【００６５】
について、潜在損失評価部４４は、シミュレーションを実行し、損失のαパーセンタイル点を算出して、これを非期待損失とする。
【００６６】
図１１は損失のαパーセンタイル（非期待損失）を算出するための構成および動作を示す図である。
【００６７】
算出部５３は、初期値設定部６０、シミュレーション回数記憶部６１、シナリオ作成部６２、損失記録部６３、非期待損失算出部６４を有する。シミュレーション回数記憶部６１には予め設定されたシミュレーション回数が記録されている。また、損失記録部６３ではシナリオ作成部６２で作成された損失Ｍｓ（ｓ＝０，１，２，・・・，Ｎ−１）が記録される。
【００６８】
非期待損失算出部６４では、シミュレーション回数Ｎ×０．０１αを超える最小の整数をＣとし、損失Ｍｓを大きい順に並べて、Ｃ番目の値を非期待損失として算出する。
【００６９】
また、顕在損失評価部４３は以下の式に従って期待損失を算出する。
【数５】
0004516050.tif 000016
【００７０】
顕在化した損失と共に、算出した期待損失および非期待損失を第１の実施形態と同様に色を付けて表示することが好ましい。また、問題点の大きな故障モードのみを抽出してユーザに示す。
【００７１】
ここで、「非期待損失」を評価する意義について説明する。
【００７２】
あるタスクを実施した際に、１年間に９件の入院期間の延長をおこす事故が発生した場合と、１年間に１件の死亡事故が発生した場合でどちらが望ましいかの比較を考えてみる（比較１）。次に、毎年１件の入院期間の延長おこす事故が発生した場合と９年に１件の死亡事故が発生する場合でどちらが望ましいの比較を考えてみる（比較２）。
【００７３】
この比較を評価する人は、１年間に発生する事故についてだけ検討し、事故の大きさの比率を与えたとする。そして、比較１については両者同等であると評価したとする。このとき、それぞれの事故について損失量という概念を導入することが出来、評価する人が与えた比率に基づいて損質量に数値を対応させることができる。例えば、比較1で両者同等であったことから、入院期間の延長を損失量３とするなら、死亡は損失量２７ということになる。次に、与えられた情報を元に、１年より期間の長い比較２について評価結果を算出することを考える。比較２において１年間における損失量の期待値を考えると、
入院期間延長：３×１＝３
死亡：２７×（１／９）＝３
となるので、比較２においても両者等しいということになる。しかし、期待値をつかって評価をおこなう必然性はないため、別の評価方法を採用することも可能である。比較２では比較１よりもずっと安全な状態であり、比較１の場合に比べると、事故が発生する確率は低い。このような状態を考えたときに、入院期間の延長は、１年間で９件も発生することはまずありえないであろう。一方、死亡事故は１年間で１件発生することは、確率が小さいとはいえ発生する可能性がある（確率１／９）。この意味では、比較２において、死亡事故のほうが問題であると考えても不思議ではない。
【００７４】
病院業務は概ね安全な場合が多く、日々の損失量を問題とするよりもむしろ、稀に起こる重大事故を問題にすることが多い。このような重大事故は損失量をかなり大きく設定したとしても、稀にしか発生しないことから、期待値をとると、他の些細な事故よりも小さくなる場合がある。しかし、病院で管理したい問題は、稀に起こる重大事故である。このため、比較２において、両者の望ましくない程度が同じぐらいという評価を下すと、違和感を持つことがある。このような問題を管理するために、工夫が必要である。
【００７５】
具体的な評価のために、損失量を定義するが、これは比較１のような、稀にしか起こらないような事態を想定して損失量の大きさを設定しておく。つまり、あるタスクで死亡が１年間で１回発生することと、１年間で９回入院期間延長が発生することは同じぐらい危ないというように、稀にしかおこならいような危険な状態を想定して損失量を決定しておく。このとき、上記の例で述べたように、期待値を使って安全な業務を評価することは必ずしも望ましくない。従来のＦＭＥＡでは、影響度、頻度、潜在度の積でＲＰＮを算出しているが、この計算方法は、期待値の計算方法に近い。しかし、これまでに述べた理由により期待値が必ずしも好ましいわけではないので、従来のＲＰＮを病院の管理にそのまま適用するには問題が多と考えられる。具体的には、損失量の期待値（期待損失）よりもむしろ金融機関等でのリスク管理に採用されている非期待損失（あるいはＶａＲ：Ｖａｌｕｅ  ａｔ  Ｒｉｓｋ）の方が、現場感覚にあっていると考えられる。ただし、金融機関とは違い、貨幣とう概念を直接使うことができないため、上記のように、まずそれぞれの事故に対して、損失量という概念を導入し、この損失量を使った評価の中に非期待損失と同様の計算手法を適用していくことになる。
【００７６】
実際の運用イメージを考えてみる。まず、１日に事故が発生する確率を評価しておく。例えば、評価者が事故発生頻度を、１年に１回ぐらいと評価したとする。このとき、１日に事故が発生する確率は１／３６５であるとして、これをもとに、１年間で２回事故が発生する確率、３回事故が発生する確率・・・を計算できる。この方法により、１年に１回ぐらい事故が発生するという評価者の評価結果を元に、１年に複数回事故が発生する確率を計算により求めることができる。事故１回毎に損失量を対応させられるので、Ｎ回事故が発生すれば、１回あたりの損失量×Ｎで損害の大きさを評価する。ただし、問題の大きさを評価するために、期待値をとるのではなく、１％の確率で発生する損害の大きさを以て問題の大きさとする。これによって、稀な重大事故の原因となるようなタスクを特定することが可能になる。実際に病院で使ってみると、このような方法で特定された問題タスクは、納得のいく物であるという感想が得られている。
【００７７】
（他の実施形態）
銀行の業務プロセスについても本発明は適用可能である。この場合、潜在度については、エラーが銀行外に到達する確率とし、危険度は事後処理によって損失を小さくできない確率とすればよい。
【００７８】
なお、本発明は上記実施形態そのままに限定されるものではなく、実施段階ではその要旨を逸脱しない範囲で構成要素を変形して具体化できる。また、上記実施形態に開示されている複数の構成要素の適宜な組み合わせにより、種々の発明を形成できる。例えば、実施形態に示される全構成要素から幾つかの構成要素を削除してもよい。さらに、異なる実施形態にわたる構成要素を適宜組み合わせてもよい。
【図面の簡単な説明】
【００７９】
【図１】非期待損失について説明するための図
【図２】第１の実施形態に係るリスク評価装置を示すブロック図
【図３】非期待損失を算出する算出部を示すブロック図
【図４】第２の実施形態に係るインシデント・アクシデントシステムを示すブロック図
【図５】インシデント・アクシデントの入力手順を示す図
【図６】プロセスマップとエラー発生タスクについてのＦＭＥＡを入力するための画面を示す図
【図７】タスクに関する情報の例を示す図
【図８】入力された１件のインシデント・アクシデントの例を示す図
【図９】プロセスマップ／ＦＭＥＡデータベースに記憶されている情報の例を示す図
【図１０】潜在損失評価部の構成を示すブロック図
【図１１】非期待損失を算出する算出部を示すブロック図
【図１】
0004516050.tif 000020
【図２】
0004516050.tif 000021
【図３】
0004516050.tif 000022
【図４】
0004516050.tif 000023
【図５】
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【図６】
0004516050.tif 000025
【図７】
0004516050.tif 000026
【図８】
0004516050.tif 000027
【図９】
0004516050.tif 000028
【図１０】
0004516050.tif 000029
【図１１】
0004516050.tif 000030