(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科手術用装置であって、外科手術用装置が、
管状部材を備えており、管状部材がその近位端から遠位端まで延在している穿孔を有しており、外科手術用装置が、
管状部材上に配置されたバルーンを更に備えており、バルーンが内部膨張空間と細長いネックとを有しており、管状部材が細長いネックを通って延在しており、
細長いネックが畳まれてその長さを減じ、それにより、外側層と、内側層とを含むネックの畳まれた部分を形成し、外科手術用装置が、
前記ネックの外側層の上に配置されたハンドルと、
水密の態様で管状部材の遠位端部分に取り付けられた膜と、を更に備えている、外科手術用装置。
【請求項２】
前記ハンドルが、前記外側層の一部の直径を拡大することにより形成されている、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項３】
前記細長いネックの一部が前記ネックの前記畳まれた部分から近位方向に延在しており、前記内側層が前記外側層と前記細長いネックの前記一部との間に位置している、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項４】
前記細長いネックが、該細長いネックの遠位部分で前記管状部材に密封装着されている、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項５】
前記膜は、前記管状部材の遠位端を覆って配置されている、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項６】
前記膜は、実質的に透明な伸縮自在な膜であり、該伸縮自在な膜がカップの形状に形成されている、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項７】
前記管状部材の前記穿孔が腹腔鏡を受容するようにされている、請求項１に記載の外科手術用装置。
【請求項８】
前記管状部材の前記穿孔に挿入された腹腔鏡を更に備えており、腹腔鏡を前記伸縮自在な膜の中へ強制的に入れて、腹腔鏡の遠位先端を覆うように膜を伸張させる、請求項７に記載の外科手術用装置。
【請求項９】
前記伸縮自在な膜に隣接して前記バルーンの遠位先端上に配置された鈍切開カップを更に備えている、請求項６に記載の外科手術用装置。
【請求項１０】
前記腹腔鏡を前記管状部材に離脱自在にロックして、腹腔鏡と管状部材の間の相対的な軸線方向の運動を阻止するようにしたロック手段を更に備えている、請求項８に記載の外科手術用装置。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
関連出願の相互参照
本件は1992年６月２日に出願された米国特許出願連続番号第07/893,988号の分割出願である、現在の米国特許第5,496,345号である、1993年６月８日に出願された米国特許出願連続番号第08/073,737号の一部継続出願である、現在の米国特許第5,836,961号である、1993年９月２０日に出願された米国特許出願連続番号第08/124,283号の一部継続出願である、現在の米国特許第5,607,443号である、1994年６月２９日に出願された米国特許出願連続番号第08/267,488号の一部継続出願である、現在の米国特許第5,730,756号である、1995年２月１３日に出願された米国特許出願連続番号第08/388,233号の一部継続出願である、現在の米国特許第5,540,711号である、1995年３月１０日に出願された米国特許出願連続番号第08/403,012号の一部継続出願である、現在の米国特許第5,772,680号である、1995年１２月１２日に出願された、米国特許出願連続番号第08/570,766号の継続出願である、1998年６月３０日に出願された同時係属中の米国特許出願連続番号第09/107,834号の一部継続出願である。上記の先の出願の各々の開示内容は、それぞれの全体が引用として本明細書中に援用されている。
【０００２】
【発明の属する技術分野】
本発明は一般に、腹腔鏡検査処置手順のための解剖学的空間を展開するための装置および方法に関するものであり、特に、所望の潜在的空間を認識した後のバルーン膨張期間中において、所望の解剖学的空間へのトンネル掘進切開の最中と、その後の組織解剖の最中との両方の期間の腹腔鏡検査視覚化処理に備えた装置および方法に関連している。
【０００３】
【従来の技術】
従来、体内に空間および潜在的空間を展開する際には、鈍磨な解剖装置または柔軟な先端を取り付けた解剖装置を利用して、肉体組織に解剖装置を導入する平面に平行な解剖空間を設けていた。この空間は、出血を生じて場を隠蔽したり肉体構造の識別作業を困難にするかもしれない可能性のある望ましくない平面に位置することになる可能性が高い。かかる装置および方法を利用するにあたり、腹膜の前部、背部、または、側部に解剖学的空間を展開することが試みられてきた。これは胸膜腔および他の解剖学的空間についても同様であった。かかる空間で実施されてきた処置手順としては、精索静脈瘤解剖、リンパ節解剖、交感神経切除、ヘルニア修復が挙げられる。従来、鼠蹊ヘルニア修復は主として、鼠蹊床における欠損を露出するために股間を切開すること、ヘルニア嚢を除去すること、その後に靭帯と筋膜とを一緒に縫合して腹部壁の脆弱部を補強することに関与した切開処置手順の採用により達成されていた。近年、腹腔鏡ヘルニア修復は、腹膜を貫通して腹腔に腹腔鏡検査器具を挿入した後に、ヘルニア欠損部を被覆してメッシュ状パッチを設置することにより達成されている。この処置手順を利用したヘルニア修復は多数の欠点を有しており、その主たる原因は、ヘルニア修復用に使用されるメッシュが消化器官などの腹腔内の組織と直接接触し、組織同士の間に癒着部を形成する傾向があるためである。かかる癒着がある種の時として深刻な合併症の原因となることが分かっている。腹部内側を覆っている非常に薄い不安定な層である腹膜にパッチが通常はステープル固定されるので、かかる処置手順は望ましくない。従って、ステープル固定されたパッチは腹膜から破れ取れたり、その固定位置からずれる可能性がある。他の腹腔鏡的アプローチは、腹膜を切り取って腹膜をステープル固定して閉鎖したりすることを含んでいる。しかし、これは時間がかかるうえに、重要な解剖学的構造をうっかりと切除し得る危険を含んでいる。更に、かかる処置手順は、全身麻酔の採用を必要とするので望ましくない。それゆえに、解剖学的空間を展開するための新規で改良された装置および方法の必要が存在し、特に、腹腔鏡法によりヘルニア修復を達成するための装置および方法の必要が存在する。
【０００４】
【発明の構成】
一般に、本発明の目的は、解剖学的空間を展開するための装置および方法を提供することである。
【０００５】
本発明の別な目的は、かかる解剖学的空間を、力を垂直に付与して最も脆弱な平面に解剖学的空間を設けることにより展開し、より自然で、より外傷が少なくて済み、より出血を抑えた作業領域を設ける装置および方法を提供することである。
【０００６】
本発明の別な目的は、腹膜前の空間に外科手術を施すための露出部を得るための装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、バルーン解剖装置を利用して、腹膜前の作業空間を設ける装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、解剖学的空間を通して腹腔鏡ヘルニア修復用の解剖学的空間を展開するための、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、腹膜前の作業空間を設けることに関与する時間と危険を減じるための装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、侵入を最小限に抑えた処置手順のための、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、脊髄麻酔または硬膜外麻酔を利用して達成することができる、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、実質的に医療費を軽減し、患者の回復時間を大いに短縮する、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、比較的簡単かつ小型である、上記特性を備えた装置を提供することである。
本発明の別な目的は、医者が容易に利用できる、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、上記装置と一緒に使用するための、ヘルニア修復期間中に堅固に固定されるパッチを提供することである。
【０００７】
本発明の別な目的は、修正された非対称的なまんたエイの形状を有し、ヘルニア修復用の腹膜外の作業空間に所望の構成を設ける際に補助を行うバルーンを提供することである。
【０００８】
本発明の別な目的は、バルーンカバーが着脱自在に栓塞子に固着されたバルーン解剖装置を提供し、解剖期間中にハンドルでバルーン解剖装置を掴んで、同解剖装置を操作できるように、バルーン解剖装置は比較的剛性に構成されている。
本発明の別な目的は、栓塞子からバルーンカバーを解放するように高精度の解放機構を設けて、バルーンカバーが撤去される前に解放されて、その結果バルーンを解放したこと医者が確実に行えるようにする、上記特性を備えたバルーン解剖装置を提供することである。
本発明の別な目的は、ガイドロッドまたは栓塞子が適所に留まって、腹膜外の作業空間への容易な接近を維持するようにした、上記特性を備えたバルーン解剖装置を提供することである。
本発明の別な目的は、他のパーツと相対的に運動するべきパーツの或る物が色コード化されて、装置を使用する医師を補助するようにした、上記特性を備えたバルーン解剖装置を提供することである。
【０００９】
本発明の別な目的は、傾斜表面を有している先端が設けられた管状部材を提供することである。
本発明の別な目的は、カニューレ管の直径よりも小さい直径を備えた鈍先端が設けられたバルーン解剖装置を提供することである。
本発明の別な目的は、装置の少なくとも一部が無菌で再利用できる、上記特性を備えたバルーン解剖装置を提供することである。
本発明の別な目的は、簡略化された、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、解剖プロセスを完了するのに要する工程の数を減じた、上記特性を備えた装置および方法を提供することである。
【００１０】
本発明の別な目的は、挿入時に背部腹直筋腔にバルーンを挿入しているのを視覚化できるようにした装置および方法を提供することである。
本発明の別な目的は、従来型カニューレを利用することを可能にする、上記特性を備えた装置を提供することである。
本発明の別な目的は、外科手術処置手順期間中に腹腔鏡を利用することを可能にし、解剖を行っているときに解剖作業を視認できるようにした、上記特性を備えた装置を提供することである。
本発明の別な目的は、解剖を行っている時に、望ましければ、バルーンによって腹腔鏡による観察を達成することができる、上記特性を備えた装置を提供することである。
本発明の別な目的は、膨張前のバルーンを格納するのに別個の取り外し自在な鞘部材を必要としない、上記特性を備えた装置を提供することである。
【００１１】
本発明の別な目的は、栓塞子の周囲で解剖するために利用することができる膨張可能なバルーンを提供することである。
本発明の別な目的は、横方向内側に伸びる重畳ひだ部に設けられて、バルーンが膨張している時に解剖する補助を行う、解剖を目的として利用されるバルーンを提供することである。
【００１２】
本発明の別な目的は、トンネル部材、チャネルガイド、および、バルーン組立体を備えており、従来型の腹腔鏡を内部に挿入できるようにして、切開部を通って組織層の解剖が望まれる体内の所望の部位までトンネル部材と腹腔鏡を前進させる時に解剖学的構造を視覚化する、腹腔鏡装置を提供することである。
【００１３】
本発明の別な目的は、バルーンの膨張期間中にトンネル部材の外部でバルーンの内部へと腹腔鏡を前進させることができるようにする開放遠位端を備え、１つのバルーン層を透かして組織解剖を観察できるようにした、上記特性を備えたトンネル部材とバルーン組立体を提供することである。
本発明の別な目的は、トンネル部材と腹腔鏡を引き出した後で切開場所内部に残留するU字型のチャネルガイドを備え、先に設けた空間へ戻るための信頼するに足る再接近部を設けた、上記特性を備えたトンネル部材およびバルーン組立体を提供することである。
本発明の別な目的は、膨張前のバルーンを被覆するのに別個の取り外し可能な鞘部材を必要としない、上記特性を備えた装置を提供することである。
本発明の別な目的は、トンネル掘進切開期間中に切開部に挿入することができる任意の内視鏡ガイドを備え、後続の腹腔鏡処置手順のために既に設けた空間へと接近部を保存するようにした、上記特性を備えた装置を提供することである。
【００１４】
本発明の付加的な目的は、添付の図面と関連して好ましい実施形態を詳細に明示している以下の説明から明白となる。
【００１５】
【発明の実施の形態】
一般に、本発明の装置は、本発明の装置は解剖学的空間を設けるために体内に挿入する目的で使用される。本発明の一実施形態では、この装置は管状導入部材から構成されており、同導入部材はそこを貫通して穿孔が延在している。トンネルシャフトは穿孔に滑動自在に搭載され、弾丸形状の先端を有している近位先端および遠位先端を備えている。丸み付けされたトンネル部材がトンネルシャフトの遠位先端上に搭載されている。膨張可能なバルーンが設けられている。トンネルシャフトにバルーンを取り外し自在に固着させるための手段がバルーン上に設けられている。バルーンを膨張させるためのバルーン膨張管腔を形成する手段も設けられている。バルーンはトンネルシャフト上に巻きつけられる。スリーブはバルーンを実質的に封入しており、トンネルシャフトにより保有されている。スリーブには、その長軸線方向に延びる脆弱化した領域が設けられており、スリーブを除去できるようにしているが、これにより、バルーンは巻解かれて膨張し、一般に平面状に延びる。バルーンは、膨張状態になった時には、バルーンの平面に略垂直方向の力を生じて、自然な平面に沿って組織を引き離すことにより解剖学的空間を設けるようにしている。
【００１６】
特に、図面に示されているように、腹腔鏡処置手順で使用するためのかかる解剖学的空間を設けるための装置すなわちデバイス３１は導入装置スリーブ３２を有しており、このスリーブは、プラスチックのような好適な材料から形成された管状部材３３から構成されており、この管状部材にはその長さ全体を貫いて延在する穿孔３４が設けられている。ハンドル部３６が管状部材３３の一方端に搭載されており、プラスチックのような好適な材料から形成されている。これには穿孔３４と連絡状態にある穿孔３７が設けられている。ヒレ状バルブ３８がハンドル部３６内部に搭載されており、バルブはハンドル部が穿孔３７を締め切っている位置と穿孔３７から外れた位置との間で、ハンドル部３６の外部に搭載された指作動式アクチュエータ３９により移動させることができる。止め栓４１がハンドル部３６上に設けられ、通路３７と連絡状態にある。止め栓４１を開閉するために、レバー４２が設けられている。
【００１７】
トンネルシャフト組立体４６は導入装置スリーブ３２の穿孔３７および穿孔３４に滑動自在に搭載されている。トンネルシャフト組立体４６は、ステンレス鋼のような好適な材料から例えば１８インチの好適な長さを備えて、約１／８インチの好適な直径に形成されたトンネルシャフトまたはトンネルロッド４７から構成されている。トンネルロッド４７には近位先端４８および遠位先端４９が設けられている。
【００１８】
導入装置部材５１は、トンネルシャフトまたはトンネルロッド４７上に滑動自在に搭載され、プラスチックのような好適な材料から形成されている。導入装置部材５１は図示のように実質的に中空であり、穿孔５２が設けられており、この穿孔を貫いてトンネルシャフト４７が延在している。導入装置部材５１には実質的に半球状の先端５３が設けられて、丸み付けされた突起すなわち第１の栓塞子を形成し、この栓塞子を貫いてロッド４７が延在している。導入装置部材５１は、同部材が導入装置スリーブ３２の穿孔３４に導入された時に、図１に特に示されているように、導入装置スリーブ３２の遠位先端から外へ伸張する。導入装置部材５１のこの直径は、同部材が穿孔３４内に滑動自在に搭載することができるような寸法に設定されている。導入装置部材５１の他方端には溝条５４が設けられている。
【００１９】
中央開口を有しているディスクタイプシール４３は穿孔３７と整列状態でハンドル部３６に設けられており、そこを通る導入装置部材５１の導入を可能にするのに適している。
【００２０】
ハンドル部３６は、人間の手が把持するのに適するような寸法に設定された、腹腔鏡装置３１の３ピースハンドル５６の一部を形成している。図４で特によく分かるように、ハンドル５６は断面が略矩形である。ハンドル５６には中間部５７が設けられているが、この部分はそこを貫いて穿孔３７と整合状態で延在する穿孔５８を有しているとともに、穿孔３７と同一の全長にわたる直径を有しており、導入装置部材５１がそこを通って移動できるようにしている。ハンドル５６の各部は、第１部分、第２部分、第３部分を有していると特長づけることができるが、ここでは、部分３６が第１部分であり、中間部５７が第２部分である。ラッチは中間部５７を第１部分３６に相互接続するために設けられているとともに、中間部５７でピン６２上に旋回自在に搭載された１対の対向位置に配置されたラッチ６１から構成されている。ラッチ６１の各々には第１部分３６上に設けられた突起６４と係合するのに適したラッチ部分６３が設けられており、ラッチ６１はまた、ばね６６により第１部分と係合状態になるように屈曲自在に付勢される。ラッチの各々にはカム表面６７が設けられており、この表面は導入装置部材５１の溝条５４と係合するのに適し、ラッチ部分６３のカム動作により突起６４との係合からはずし、後述する目的のために、第１部分３６から中間部５７を開放する。
【００２１】
ハンドル５６は、第３部分と特徴づけることもできる別な部分７１からも構成されており、この部分がトンネルシャフトまたはロッド４７の近位先端に固着される。１対のラッチ７２は部分７１に設けられており、ピン７３に旋回自在に搭載されている。ラッチ７２には、中間部５７に設けられた突起７６と係合するのに適したラッチ部分７４が設けられている。突起７６と係合状態にラッチ７２を屈曲自在に意地するための手段が設けられており、これは、端部７１内部に搭載されてラッチ７２と係合するU字型ばね７７から構成されている。ラッチ７２にはきざみ付き部分７２ａが設けられており、この部分は外方向に延在していると同時に、手の指で把持するのに適しており、ラッチ部７４がばね７７の力に抗して突起７６との係合から外れる動きをとることができるようにしている。
【００２２】
トンネルシャフト組立体４６は、トンネルシャフトまたはロッド４７の遠位先端上に搭載されたトンネル部材または先端７９も備えている。図示のように、先端７９は実質的にオリーブ形状を呈し、第２の栓塞子と呼ぶこともできる。これには、穿孔３４および穿孔３７の直径よりもわずかに小さい最大直径を備えているその遠位先端上に丸み付けした半球状表面が設けられ、導入装置スリーブ３２を通過できるようにしている。先端７９の近位先端は直径がそれよりも小さく、先端部に冠状段差８１を設けている。先端７９の近位先端も、図示のように半球状である。トンネル部材または先端７９はプラスチックのような好適な材料から形成することが可能であり、粘着剤のような好適な手段によりトンネルシャフトまたはロッド４７の遠位先端に固着することが可能である。後述するように、トンネルシャフトまたはロッド４７は可動であり、後述する目的のために、先端７９を導入装置部材５１の半球状端部５３と係合状態にすることができる。
【００２３】
腹腔鏡装置３１は、図２、図５、図６に示されているバルーン組立体８６も備えている。図５に示されているように、バルーン組立体８６は、収縮した時には、平面図にして梨のような形状を有しているバルーンから構成されている。バルーン８７は、ＰＶＣのような好適なタイプの非弾性の医療用等級の材料から形成されるのが好ましい。従って、バルーン８７は、平たいバルーン８７の周囲付近に延在する熱シール９１などの好適な手段により、それぞれの外側マージンが一緒に接着される材料などから構成される２枚のシート８８および８９から形成することができる。バルーン８７には頚部９４が設けられており、この中へと、撓み性のある管状部材９６が延在し、粘着剤などにより好適な気密様式でそこに固着される。管状部材９６には管腔９７が設けられており、この管腔はバルーン８７の内部と連絡状態にあると同時に、管状部材９６の自由端上に搭載されたルアー型取り付け具９８を介してバルーン８７を膨張させるために使用することができる。
【００２４】
トンネルロッドまたはシャフト４７にバルーン８７を取り外し自在に固着させるための手段が設けられており、同手段はバルーン８７と同一材料から形成されているスリーブ１０１から構成されているとともに、バルーンと一体形成するか、或いは、バルーンとは別個に形成されて粘着剤のような好適な手段によりそこに粘着させることが可能である。スリーブ１０１はバルーン８７から長軸線方向に延びて、バルーンの側部マージンから概ね等距離に配置されている。スリーブ１０１には、そこを貫いて延在し、トンネルシャフトまたはロッド４７を滑動自在に収容するような寸法に設定された通路１０２が設けられている。通路１０２の軸線から側方向の運動によりトンネルロッドからバルーン８７を分離できるようにするための手段が設けられており、この手段は、スリーブ１０１内に設けられてスリーブ１０１の長さ分を長軸線方向に延在する、長軸線方向に互いから間隔を設けられた複数穿孔１０３の形式を採る。穿孔１０３は互いに十分緊密な間隔を設けられて、脆弱化した領域を形成し、後述するように穿孔同士の間のプラスチック部を破ることにより、プラスチック製スリーブ１０１を分離することによってトンネルロッドからバルーンを容易に分離することができるようにしている。
【００２５】
図６に示されるように、スリーブ１０１はバルーン８７の側部マージンから等距離に配置されて、後述されるようにバルーンを膨張状態にすることができるようにするとともに、図６の点線によっても示されているように、ロッド４７の周囲でバルーンを膨張状態にすることができるようにする。収縮状態になった時には、バルーン８７の側部マージンは図６に破線で示されているようにロッド４７に向けて内方向に巻かれて、図２に示されているような略円筒状の形状に畳むことができるとともに、トンネルシャフトまたはロッド４７により保有されている取り外し可能なスリーブ１０６の内部に封入することができる。取り外し可能なスリーブ１０６はテフロンのような好適な材料の比較的薄い壁で囲まれた管状部材１０７から形成されており、この部材は、その全長の長軸線方向に延びている壁に脆弱化した領域１０８を有している。この脆弱化した領域１０８は図示のようなスリットの様式を採ることが可能であるか、或いは、壁に形成された一連の穿孔またはスロットであってもよく、または、それらを組み合わせたものでもよい。管状部材１０７の近位先端には互いに分離した、または、互いに分離可能な端部１０７ａおよび１０７ｂが設けられており、これら端部には、プラスチックのような好適な材料のフィンガーリング１０９が固着され、そこに締め付け具１１１により固着されている。
【００２６】
腹膜前の空間を通しての腹腔鏡ヘルニア修復のための方法を実施する際の腹腔鏡装置の動作と利用は、ここで簡単に以下のように説明することができる。腹腔鏡装置３１が図１に示されているように組立てられたと仮定する。図７に示されているように、人間の患者１１がうつ伏せ位置にあって、患者自身が治療してもらいたいと望んでいる下腹部領域のヘルニア１２２を抱えていると仮定する。患者は、脊髄麻酔などの好適な麻酔を投与したり、他の必要な準備をすることにより適切な態様で準備を施される。医者はまず、臍またはヘソの下で皮膚に臍下切開部１２６を設け、脂肪１２９を分離してから、身体中線で前腹直筋鞘または筋膜１３１を切開する。腹腔１３３の上に在る腹膜１３２を刺し通さないように注意するべきである（図８を参照のこと）。
【００２７】
切開部１２６を前述の態様で設けた後で、医者が片手で腹腔鏡装置３１を取ってハンドル５６を握り、他方の手を利用することにより、丸み付けした鈍先端７９の切開部１２６への挿入を容易にする。鈍先端７９は筋膜１３１の切り目に入れて、腹側から腹直筋（両側）間で腹膜１３２まで通した後、潜在的な腹膜前の空間１３６に入れられる。次に、医者が片手５６を使うことにより鈍先端７９をトンネル掘進装置として利用し、鈍端７９を患者１２１の陰部に向けて前進させるが、この間に、医者は腹部に他方の手を置いて、装置またはデバイス３１を前進させている時に、装置の感触を探る。装置３１の前進は、図８に示されるように、恥骨結合部１３７の下に鈍先端７９が位置するまで継続され、恥骨結合部１３７と膀胱１３８の間に鈍先端が配置されるのが好ましい。
【００２８】
図８に示されるように装置またはデバイス３１が適切に位置決めされた後で、医者が片手を利用して、患者の体外に在って、かつ、切開部１２６の外側に在るフィンガーリング１０９に指をからませて、取り外し可能なスリーブまたは鞘部材１０６を取り出す。これと同時に、医者は他方の手を利用して、腹膜前の空間内部にある装置３１の部分を安定させる。鞘部材１０６はテフロンから形成されているので容易に引き出せるうえに、同部材を近位方向に引っ張って管状部材３３の縦走方向軸線から離すことにより、部材の長さに沿って分離され、或いは、薄くされる。鞘部材１０６が開いてすり抜けると、鞘部材はバルーン組立体８６のバルーン８７を露出させる。鞘部材１０６が完全に除去されると、ルアー取り付け具９８に従来型注射器１４１を接続することにより、管状部材９６を介して、バルーン膨張媒体として作用する無菌生理食塩水溶液が導入される。プランジャ１４２を押すことによって、５００ｃｃまたはそれより少量の正規生理食塩水溶液をバルーン８７に導入することにより、通常はバルーン８７を好適な寸法まで膨張させることができる。バルーン８７が膨張すると、バルーン８７の平面に概ね直交する力を付与することにより、バルーンの最も弱い点に沿って組織（すなわち、１３１、１３２）の漸進的分離または切開を生じるような平面へと拡張しながら、バルーン８７は漸進的に巻き広がり、その側部マージンが中心から外方向に展開してゆく。バルーン８７は図６に破線で示された態様でトンネルシャフト４７の周囲で拡張し、完全な膨張を達成するまで、漸進的な分離を進めてゆく。バルーン８７が膨張した時に患者１２１の腹部を触診することにより、医者はバルーン８７の充填具合を感知することが可能となる。バルーン８７は腹膜前の空間１３６を開く働きをして、実施するべき後述の処置手順のための無血空間を設ける。バルーン８７は非弾性材料から形成されているので、このバルーンは過剰拡張を防止するための容積制約型のバルーンである。異なる患者の寸法ごとに異なる寸法のバルーンを利用することができる。より小型のバルーンを利用すれば、バルーンを収縮させてからバルーンを移動させ、再度、バルーンを膨張させて所望の無血腹膜前空間を獲得することが可能となる。
【００２９】
所望の無血解剖学的空間すなわちポケット１３６を形成した後で、注射器１４１のプランジャ１４２を引き出すことにより、或いは、病院用真空吸引装置により、正規生理食塩水溶液を引き出すことによってバルーン８７を収縮させる。バルーン８７が収縮した後で、片手で腹腔鏡装置または腹腔鏡デバイス３１のハンドルを掴みながら、他方の手を使って管状部材９６とバルーン８７の近位先端とを把持して、図１０に示されるように、切開部１２６を通して両部材を除去することにより、バルーン組立体８６を取り出すことができる。バルーン８７を取り出しながら、スリーブ１０１をスリーブ１０１に設けられた長軸線方向の穿孔１０３に沿って分離させることにより、バルーンはトンネルロッドまたはシャフト４７から連続的に分離される。これにより、トンネルロッド４７または導入装置スリーブ３２を除去する必要なしに、トンネルロッド４７からバルーン８７を分離させることが可能となる。
【００３０】
バルーン組立体８６を除去した後で、導入装置３２にトンネルシャフトまたはロッド４７上を遠位方向に前進させて、図１１に示されるように、腹膜前の空間１３６内へと導入装置を良好に伸張させることができる。次いで、部分７２ａを係合させることによりラッチ７２を押し下げることによって、ハンドル５６の第３部分７１を解放し、ラッチ部分７４をハンドル５６の中間部５７から切り離す。次に、第３部分７１を図１１に示されたように近位方向に引き出して、オリーブ形状の先端７９を導入装置部材５１の遠位先端５３と係合状態にし、先端７９と導入装置部材５１の両方を引き出し、後退させる。導入装置部材５１を引き出されると、その溝条５４がラッチ６１のカム表面６７を叩き、ラッチがハンドル部３６のピースから切り離されるようにして、ハンドル部を導入装置部材５１と一緒に図１に示されるように保持する。従って、トンネルシャフト組立体４６は医者の手の１回の動きだけで容易に取り外せることが分かる。その後、従来型の腹腔鏡１４４（図１６を参照のこと）を導入装置スリーブ３２を通して導入し、医者が切開された腹膜前の空間１３６を視認できるようにすることが可能となる。
【００３１】
次に、切開された腹膜前の空間１３６は止め栓４１を介して二酸化炭素が充填され、６ｍｍから８ｍｍまでの水銀柱の範囲の圧力に至らしめる。その後、２つの付加的套管針１４６、１４７を腹部壁を通して切開された腹膜前の空間１３６内の適切な位置へ導入する。従って、図７に示されるように、套管針１４６は導入装置スリーブ３２より下の患者１２１の腹部の左側へ導入され、套管針１４７は恥骨結合部１３７の真上で導入装置スリーブ３２の真下の切開された腹膜前の空間１３６へ導入される。正当に評価し得ることだが、套管針１４６、１４７のそれぞれの位置は、修復するべきヘルニア１２２の位置によって概ね決まる。
【００３２】
0004536306.tif 000002
【００３３】
ここで図１５および図１６を参照すると、套管針１４６、１４７を通して導入された従来型の腹腔鏡器具を使用して、パッチ１５１を設置することによりヘルニア１６１を修復している。まず、ヘルニア１６１を切開するために、腹腔鏡１４４により観察を行いながら、腹腔鏡器具を導入装置３２を介して導入してゆく。導入装置を内部鼠蹊輪１６３に入れながら、ヘルニア頚部１６２を観察することができる。修復処置手順は包囲組織（輸精管および精巣の血管）からヘルニア嚢１６１を切開することにより開始される（図１５を参照のこと）。このプロセスは、ヘルニア嚢１６１の頚部１６２に当たるＣＯ2圧力により容易にされる。この切開が完了すると直ぐに、ロール１５６を套管針１４７に押し入れて、配備用ロッド１６４（図１６を参照のこと）のような好適な手段により套管針を通して前進させ、図１６に示されるような切開された腹膜前の空間１３６に入れる。代替例として、ロール１５６は、套管針１５７の内部にロール１５６を位置決めするために使用することができる管状部材（図示せず）に設置することができる。その後、配備用ロッド１６４により、ロール１５６を管状部材から押し出して、切開された腹膜前の空間１３６に入れることが可能となる。
【００３４】
ロール１５６は、腹膜前の空間１３６に置いた後で操作されて、そのテール１５３が図１７に示されるようにヘルニア嚢１６１の頚部１６２の脇に配置される。次に、図１７を参照すると、従来型のステープル固定装置１６６を套管針１４６を通して導入して、頚部１６２にテール１５３をステープル固定する。ステープル鉤１６７は嚢１６１の頚部１６２を遠位部１６２ａと近位部１６２ｂとに分割するのに役立つ。このステープル固定作業が完了した直後に、２つの部分１６２ａ、１６２ｂを充填ガスの圧力により互いから分離して、パッチ１５１のテール１５３を上方向に鼠蹊輪内部へ引っ張って、テールと一緒にディスク１５２を引っ張らせる。縫合糸１５７を切断して、ディスク１５２を巻き広げて鼠蹊輪１６３を横断して設置され得るようにするが、この鼠蹊輪は、腹部壁において、修復しているヘルニアを生じさせる主たる脆弱部をもたらしている。頚部１６２の近位部１６２ｂは、図１８に示されるように、ステープル１７３により一緒にステープル固定される。次いで、近位部１６２ｂは、腹部内部の所望の解剖学的位置の中へと折り返すことが可能となる。
【００３５】
その後、腹腔鏡もとで処置手順を観察しながら、止め栓レバーアーム４２の動作によって導入装置３２の止め栓４１を介して二酸化炭素ガスが大気中に逃げられるようにすることにより、切開された腹膜前の空間１３６を収縮することができる。収縮が起こると、パッチ１５１の移動が腹腔鏡１４４により観察されて、パッチの置き場所を誤っていないことを確実にする。収縮が完全におこなわれると、パッチ１５１が鼠蹊輪１６３を覆う位置に存在して補強を施す働きをし、その領域において別なヘルニアが発生するのを防止する。テール１５３は鼠蹊輪１６３の内部に配置されて、メッシュ状ディスク１５２が鼠蹊輪１６３を包囲するように同ディスクを保持する。
【００３６】
収縮が完了した後で、導入装置３２と同様に套管針１４６、１４７も除去することができる。次に、小さい縫合線を利用して、腹部壁に設けられた多様な小さい開口部を閉じて、治癒後に目に付く傷が最小限になるようにすることができる。臍またはヘソの傷は、通常は、全くほとんど見えなくなる。
【００３７】
本明細書中に明示されているような方法を達成する際に腹腔鏡装置３１を利用することにより、術後の苦痛が顕著に低減される処置手順を提供する。このことがあてはまるのは、通常は苦痛を生じる靭帯の縫合にこの手術が関与していないという理由による。更に、患者のための回復時間が大いに速まる。本発明の処置手順では、従来のヘルニア修復処置手順では何週間も要したものが、約３日ないし５日以内に患者が職場に復帰できる。この処置手順は他の利点も有している。例えば、全身麻酔の必要がない。この処置手順の別な主たる利点は、患者の消化器官や他の腹内組織にメッシュ状パッチ１５１が接触することがないため、癒着部の形成の恐れを大いに減じていることである。更に、パッチ１５１によって形成された移植片はより確実であると同時に、解剖学的に正確な位置に位置決めされる。これは、ヘルニア嚢がヘルニアと厳密な整列状態にあって、これと一緒に移植片のテール１５３を引っ張って、パッチ１５１により形成された移植片が正確な位置に引き込まれて、移動を防止するその位置に維持されることを確実にするからである。更に、移植片は、付加的な中央ディスク１５４を加えることにより、腹部で最も脆弱な領域が発生している中央の適切な位置に追加の補強が施されることを確実にする。更に、かかる適切な中心設置により、パッチ１５１のメッシュ状構成がヘルニアを包囲している領域を均一に補強する働きをする。
【００３８】
図面の詳細な説明
一般に、本発明の装置は、解剖学的空間を作り出すように身体に挿入するのに用いられる。本発明の一実施形態では、装置は管状先導部材を有し、この管状先導部材は、これを貫通するボアを備える。トンネルシャフトが、ボアに摺動自在に取り付けられ、弾丸形状の先端を備えた近位端、遠位端を有する。膨張可能なボルーンが設けられる。バルーンをトンネルシャフトに取り外し自在に固定するための手段がバルーンに設けられる。バルーンを膨張させることができるバルーン膨張ルーメンを形成するための手段がまた設けられている。バルーンは、トンネルシャフトに巻き付けられる。スリーブが、バルーンを実質的に包囲し、トンネルシャフトにによって支持される。スリーブには、その長手方向に延びる脆弱領域が設けられ、この脆弱領域により、スリーブを取り外すことができ、これによって、バルーンを、巻き外し、バルーンがほぼ平面に広がるように膨張させることができる。バルーンは、膨張されているときに、ボルーンの平面に対してほぼ垂直な力を作り出し、自然平面に沿って組織を引き離し、解剖学的空間を作り出す。
特に、図面に示すように、腹腔内視鏡下手術用のかかる解剖学的空間を作り出すための装置３１は管状部材３３を備えた先導スリーブ３２を有し、管状部材３３は、樹脂のような適当な材料で作られ、その長さ全体に亘って延びるボア３４を備えている。ハンドル部３６が、管状部材３３の一方の端に取り付けられ、樹脂のような適当な材料で形成される。これにはボア３７が設けられ、ボア３７はボア３３と連通している。フラッパーバルブ３８が、ハンドル部３６内に取り付けられ、ハンドル部３６の外部に取り付けられた指作動式アクチュエータ３９によって、フラッパーバルブ３８がボア３７を閉鎖する位置と、ボア３７の通り道の外の位置との間で移動することが可能である。ストップコック４１が、ハンドル部３６に取り付けられ、通路３７内と連通している。ストップコック４１を開閉するためのレバー４２が設けられている。
トンネルシャフト組立体４６が、先導スリーブ３２のボア３７、３４に摺動自在に取り付けられている。トンネルシャフト組立体４６は、トンネルシャフト又はロッド４７を有し、ロッド４７は、適当な長さ、例えば、４５．７２cm(１８インチ)、およそ３１．７５mmの適当な直径のステンレス鋼のような適当な材料で作られる。トンネルロッド４７は、近位端４８と遠位端４９とを備える。
先導部材５１が、トンネルシャフト又はロッド４７に摺動自在に取り付けられ、樹脂のような適当な材料で作られている。先導部材５１は、図示するように、実質的に中空であり、ボア５２を備え、このボア５２をトンネルシャフト４７が通って延びる。ロッド４７が通って延びる丸みの付けられた突出部又は第１閉塞具を形成する実質的に半球体状の先端５３が先導部材５１に設けられている。特に図１に示すように、先導部材５１は、これが先導スリーブ３２のボア３４に導入されたときに、先導部材５１が先導スリーブ３２の遠位端から外に延びるような、長さを有する。この先導部材５１の直径は、先導部材５１がボア３４に摺動自在に取り付けられるように、寸法決めされる。先導部材５１の他方の端には面取り５４が設けられている。
【００３９】
中央開口を備えたディスクタイプのシール４３が、ボア３７と整合してハンドル部３６に設けられ、その中に先導部材５１を導入することができるようになっている。
ハンドル部３６は、腹腔内視鏡下手術装置３１の３部品ハンドル５６のうちの１つの部品を形成し、これは、人間の手によって把持されるのに順応するように寸法決めされている。特に図４でわかるように、ハンドル５６は、断面が全体的に矩形である。ハンドル５６は中間部５７を備え、中間部５７は、ボア３７と見当合わせして中間部５７を延びるボア５８を有し、ボア３７とほぼ同じ直径を有し、先導部材５１はこの中を移動することができる。ハンドル５６の部分は第１部分、第２部分、第３部分を有するものとして特徴づけることができ、ここでは、部分３６が第１部分であり、中間部分５７が第２部分である。中間部分５７を第１部分３６に互いに連結するためのラッチが設けられ、このラッチは、一対の対向したラッチ６１を有し、これらのラッチ６１は、中間部分５７のピン６２に回動自在に取り付けられている。ラッチ６１の各々は、第１部分３６に設けられた突出部６４に係合するようになったラッチ部分６３を備え、バネ６６によってラッチ部分６３と係合状態に可縮自在に付勢される。ラッチの各々にはカム面６７が設けられ、カム面６７は、後述する目的で、先導部材５１の面取り５４によって係合され、ラッチ部６３を突出部６４との係合を解くようにカム作用し、中間部分５７を第１部分３６から解放するようになっている。
ハンドル５６はまた別の部分７１を有し、別の部分７１は、第３部分として特徴づけられ、トンネルシャフト又はロッド４７の近位端に固定される。一対のラッチ７２が、部分７１に設けられ、ピン７３に回動自在に取り付けられている。ラッチ７２にはラッチ部分７４が設けられ、この、ラッチ部分７４は、中間部分５７に設けられた突出部７６に係合するようになっている。突出部７６との係合状態にラッチ７２を可縮自在に保持するための手段が、設けられ、Ｕ字バネ７７を有し、Ｕ字バネ７７は、端部分７１内に取り付けられ、ラッチ７２に係合する。ラッチ７２にはナックル部７２a設けられ、このナックル部７２aは、外方に延び、手の指によって把持され、ラッチ部７４を、ばね７７の力に抗して突出部７６との係合を解くように、移動させることができるようになっている。
【００４０】
図３は、本発明のもう１つのモータ駆動式コンプレッサ３０を示す。図３の実施形態では、モータハウジングに冷却空気流れを提供する手段は、与圧されたコンプレッサハウジング部分からモータ包囲ハウジング部分に通じる少なくとも１つの導管、好ましくは複数の導管を含む。図３に示されているように、モータハウジング１６は、その平坦な壁部分３１ｂに１つまたは複数のボス３１ａを備えるのがよく、与圧されたコンプレッサハウジング部分からモータハウジング１６の内部３１ｃに通じる空気流れ通路を提供するためにボスを貫通して穴３２があけられているのがよい。図３に示されているように、コンプレッサケーシングの与圧された部分３３からの冷却空気の流れは、通路３２によって開口３２ａを経てモータ巻き線部１４に差し向けられるのが好ましい。図２の実施形態と同様に、冷却空気は、モータハウジングの後壁２７に設けられた逆止弁制御開口２３，２４を経て大気中に排出される。
冷却空気の流れは、図２および図３と同様にモータ駆動式コンプレッサ４０から逆止弁制御開口２３，２４を経て排出される。
図５は、本発明のもう１つのモータ駆動式コンプレッサ５０を示し、このモータ駆動式コンプレッサ５０は、モータハウジングの内部１６ｃからコンプレッサの入口部分１７ａに冷却空気の流れを再循環するための追加の手段５１を除いては、図２のモータ駆動式コンプレッサ１０と同じである。図５に示されているように、冷却空気を再循環するための手段は、一端がモータハウジング１６の後壁５４に設けられたボス付き開口５３に接続され、他端がコンプレッサハウジング１７の空気入口部分１７ａに形成されたボス５７ａに終端する外部パイプ５２を含む。図５の実施形態は、冷却空気の流れがモータハウジング１６を通過した後に冷却空気の流れに残っているいかなるエネルギーの損失をも回避するという意味で好ましい。
【００４１】
図６は、本発明のさらに別の実施形態を示す。この実施形態は、好ましくはないが、モータガウジングの内部で回転シャフト上に小さいファン６１を設け、ロータにより高速で回転させてもよい。かかるファン６１は、冷却空気の流れを、与圧されたコンプレッサハウジング部分から、コンプレッサホイール１１の背壁１１ａとモータハウジング１６の前壁１６ｂの間の空間および穴を経てモータハウジングの内部１６ｃに追い出すのを助けることができる。誘導された冷却空気は、モータ巻き線部１４およびベアリング支持部材６４の穴６３を経て端キャビティ６５に流入し、逆止弁制御開口２３，２４を経て排出される。
現在知られている最良の形態を構成すると考える本発明の実施形態を例示し、説明してきたけれども、当業者は、本発明が、他の実施形態においても実現することができ、添付の特許請求の範囲によってのみ定義されるべきであることがわかるであろう。
腹腔鏡装置３１は、また、図２、図５及び図６に示されているバルーン組立体８６を含んでいる。図５に示されているように、バルーン組立体８６は、しぼんだときに、平面で見て洋なし形状を有するバルーン８７を備えている。バルーン８７は、ＰＶＣのような適当タイプのエラストマーでない医療グレードの材料で形成されているのが好ましい。このように、バルーン８７は、外側のマージンがバルーン８７の外周に沿って延びるヒートシール９１のような適当な手段によって一緒に接合された材料のような２枚のシート８８、８９で形成してもよい。バルーン８７は、ネック９４を備え、その中に可撓性チューブ状部材９６が延び、バルーン８７は接着剤のような適当な気密方法でその中に取付けられている。チューブ状部材９６はルーメン９７を備え、ルーメンはバルーン８７の内部と連通し且つチューブ状部材９６の自由端に取付けられたルアー型フィッティング９８を通してバルーンを膨張させる。
【００４２】
バルーン８７をトンネルロッド又はシャフト４７に取り外し可能に固定するための手段が設けられ、バルーン８７と同じ材料で形成されたスリーブ１０１からなり、バルーン８７と一体に形成することもできるし、あるいは、バルーン８７と別個に形成して接着剤のような適当な手段によってバルーン８７に接着することもできる。スリーブ１０１はバルーン８７の長手方向に延び、バルーン８７のサイドマージンからほぼ等しい距離に配置される。スリーブ１０１には、スリーブ１０１を貫通する通路１０２が設けられ、この通路１０２は、トンネルロッド又はシャフト４７に摺動可能に順応するような寸法をもつ。通路１０２の軸線から横方向に移動させることによって、バルーン８７をトンネルロッドから分離するのを可能にするための手段が設けられ、この手段は、長手方向に間隔を隔てたスリーブ１０１のパーフォレーション１０３の形態をとり、スリーブ１０１の長さ、長手方向に延びる。パーフォレーション１０３は、弱め領域を形成するように互いに十分近いように間隔を隔てており、したがって、後述するように、パーフォレーション間のプラスチックを壊すことによりプラスチックスリーブを分離することによって、バルーンをたやすくトンネルロッドから分離することができる。
図６に示すように、スリーブ１０１はバルーン８７のサイドマージンから等しい距離に配置されており、後述するように、バルーン８７を膨張させることを可能にし、そして、図６に点線で示すように、ロッドのまわりに膨張させることを可能にする。しぼませたとき、図６に点線で示すように、バルーン８７のサイドマージンをロッドに向かって内方に巻くことができ、スリーブ１０１を図２に示すようなほぼシリンダ状の形態にたたむことを可能にし、トンネルロッド又はシャフト４７に支持された取り外し可能なスリーブ１０６内に収容することを可能にする。取り外し可能なスリーブ１０６は、テフロンのような適当な材料の比較的薄い壁をもった管状部材１０７で形成され、弱め領域をもっており、この管状部材１０７の壁は、管状部材１０７の長さ、長手方向に延びる。この弱め領域１０８は、図示するようにスリットの形態をとることができ、あるいは、壁に形成されたパーフォレーション又はスロットの形態をとることができ、あるいは、それらの組み合わせの形態をとることができる。管状部材１０７の近位先端には、別個に分けられる、すなわち、分離可能な端部分１０７ａおよび１０７ｂとが設けられ、プラスチックのような適当な材料のフィンガーリング１０９が端部分１０７ａおよび１０７ｂに固定され、ファスナー１１１によってそれに固定される。
【００４３】
準備された腹膜スペースから腹腔鏡によりヘルニアを治療する方法を行うときの腹腔鏡装置の操作および使用を以下に簡単に説明する。腹腔鏡装置３１が図１に示すように組立てられたと仮定する。図７に示すように、人間の患者１２１が、うつむいた位置にあり、腹部の下方にヘルニア１２２をもっており、患者１２１は治療してなおしたいと希望していると仮定する。患者は、適当な麻酔、例えば、脊髄麻酔と、他の必要な準備を管理することによって、適当な方法で準備される。外科医は、最初に、へそ１２７の下の皮膚に切り込み１２６を作り、脂肪２９を分離し、次に、中央線にある前方の腹直筋シース、すなわち、筋膜１３１を切る。腹腔１３３の上にある腹膜１３２に浸透しないように注意する（図８参照）。
以下に説明する方法で切り込み１２６を作ったのち、次に、外科医は片手で腹腔鏡装置３１をもち、ハンドル５６をつかみ、他の手を用いて、丸い鈍いチップ７９を切り込み１２６の中に挿入するのを容易にする。鈍いチップ７９により、筋膜１３１の中に入り、前に（横方向に）腹直筋間の腹膜１３２に通り、潜在的な腹膜スペース１３６に入る。次に、外科医は片手５６でトンネル装置として鈍いチップ７９を用い、鈍いチップ７９を患者１２１の陰部の方へ進め、同時に、外科医は他の手を腹部に置いて、装置３１が進んでいるかどうかを感じる。図８に示すように、鈍いチップ７９が癒合恥骨１３７の下にくるまで、好ましくは、癒合恥骨１３７と膀胱１３８との間にくるまで装置３１を進め続ける。
【００４４】
図８に示すように、装置３１が適当に位置決めされた後、外科医は片手を用いて取り外し可能なスリーブ１０６を取り外し、患者の身体の外部で切り込み１２６のの外側にあるフィンガーリング１０９に係合させる。同時に、外科医は他の手を使用して、装置３１の腹膜スペース内にある部分を安定させる。シース１０６は容易に取り外すことができる。その理由は、シース１０６はテフロンで形成され、シース１０６を近位方向に、管状部材３３の長手方向軸線から離すように引っ張ることによって、その長さにそって分離し、あるいは、弱めることができるからである。シース１０６が開き滑るときに、シース１０６は、バルーン組立体８６のバルーン８７に作用を及ぼす。シース１０６が完全に取り除かれると、在来の注射器１４１をルエールフィッティング９８に連結することによって、バルーンの膨張に役立つ滅菌塩水溶液が、管状部材９６を通してバルーン８７の中に導かれる。典型的には、プランジャ１４２を押して５００ｃｃ以下の普通の溶液をバルーン８７の中に導くことによって、バルーン８７を膨らませることができる。バルーン８７が膨らまされるにつれて、バルーン８７は徐々にほどかれてゆき、バルーン８７のサイドマージンは中心から外方へローリングして、平面になり、バルーン８７の平面とほぼ垂直な力を加えることにより、組織の最も弱い箇所にそって、組織（例えば、１３１、１３２）の連続的な分離を引き起こして、腹膜スペースを作り出す。図６に点線で示すような方法で、完全にふくらむまで、トンネルシャフト４７のまわりにバルーン８７を広げて連続的な分離を達成する。バルーン８７が膨張するとき、患者１２１の腹部を感じることによって、外科医はバルーン８７の充填を検知することができる。バルーン８７は腹膜スペースを開いて、以下に行う処置のための無血スペースをもたらすのに役立つ。バルーン８７がエラストマーでない材料で形成されるので、バルーン８７は、膨張過大を阻止するような体積が制限されたバルーンである。異なる寸法のバルーンを異なる患者の寸法について利用することができる。小さいバルーンを用いる場合、バルーンをしぼませて、次に、バルーンをシフトさせ、再びバルーンを膨張させ、所望の無血スペースを得ることが可能である。
所望の解剖学上の無血スペース１３６が形成されると、注射器１４１のプランジャ１４２を引き戻すことによって、又は、病院の真空アスピレータによって、普通の溶液をバルーン８７から取り除いて、バルーン８７をしぼませる。バルーン８７をしぼませた後、片手で腹腔鏡装置３１のハンドルをつかみ、他の手で管常部材９６とバルーン８７の近位先端をつかむことによって、図１０に示すように、バルーン組立体８６を取り除くことができ、バルーン８７を切り込み１２６を通して取り除くことができる。バルーン８７を取り除くにつれて、スリーブ１０１に設けられたパーフォレーション１０３の長手方向軸線にそってスリーブ１０１を分離させることにより、バルーン８７はトンネルロッド４７から徐々に離れる。これにより、トンネルロッド４７又は導入スリーブ３２を取り除くことなしに、バルーン８７をトンネルロッド４７から分離することを可能にする。
バルーン組立体８６を取り除いた後、導入装置３２を遠位方向にトンネルロッド４７の上に進めることができ、したがって、図１１に示すように、導入装置３２は腹膜スペース３６の中にうまく延びて入る。ハンドル５６の第３セクション７１は、部分７２ａと係合することによってラッチ７２を押すことによって開放され、ラッチ部分７４をハンドル５６の中間部分５７から非係合にする。第３セクション７１は、図１１に示すように、近位方向に引き寄せられてオリーブ形の先端部７９を導入部材５１の遠位の先端部５３と係合させ、先端部７９及び導入部材５１の両方を引っ張りすなわち引き込めさせる。導入部材５１が引っ込められると、その面取機５４はラッチ６１のカム面６７を打って、それらをハンドル部片３６から外し、図２に示すように、導入部材５１といっしょに運ぶ。従って、トンネルシャフトアッセンブリ４６は外科医の手の動きによって容易に除去することができるということがわかる。その後、従来のラパラスコープ１４４（図１６参照）は、導入スリーブ３３２を通して導入され、外科医が解剖プレペリトニールスペース１３６を観察可能にすることができる。
解剖プレペリトニールスペース１３６はコックの栓４１を通して水銀６ないし８mmの圧力で二酸化炭素を吹き込まれる。その後、２つの付加的な套管針１４６、１４７が腹部の壁部を通して適当な位置の解剖プレペリトニールスペース１３６に導入される。図７に示すように、套管針１４６は導入スリーブ３２の下の患者１２１の腹部の左側に導入され、套管針１４７は、癒合恥骨１３７の直ぐ上方で導入スリーブ３２の直ぐ下側の解剖プレペリトニールスペース１３６に導入される。容易に理解できるように、套管針１４６、１４７の位置は、治療されるヘルニア（ｈｅｍｉａ）１２２の位置によってほぼ決められる。
【００４５】
ヘルニア治療手順に利用される本発明のパッチ１５１は、図１２、１３、１４に詳細に示される。パッチ１５１は、ヘルニアパッチすなわち移植片として特徴を有し、Ethicon、Inc.によって製造されたProleneメッシュのような適当なプラスチックメッシュによって作られる。パッチ１５１は、所望の形状であってよい。パッチ１５１は、例えば、図示するように略円形であて、その直径は適当に、例えば２インチのデスク１５２からなる。尾部１５３は、適当な方法によってその略中心の固定される。例えば、図示するように、尾部１５３は、分離し互いにずれた分離部分１５３ａ、１５３ｂを備えている。分離部分１５３ａ、１５３ｂは、デスク１５２と同じ材料で形成されたより小さい強化デスク１５２に固定され、手術用糸（図示せず）にような手段によってデスク１５２に固着される。尾部１５３は、デスク152,154と同じ材料によって形成され、またはＧｏｒｅｔｅｘのような異なった材料によって形成される。それは、幅が約１/2インチで、長さが約３/2インチに寸法が決められる。特に図１４に示すように、デスク１５２の側縁は、尾部１５３に近い中心の方向に内向きに丸められｋ、外向きに延びた尾部１５３をもった円筒形ロール１５６を形成する。ロール１５６は、ロールの対向端部に隣接していてかつ尾部１５３の対向端部上の位置に配置された縫合線１５７によって巻き上げ状態で維持される。
【００４６】
図１５及び１６に示すように、套管針１４６，１７を通して導入された従来のラパラスコープは、パッチ１５１の配置によってヘルニア１６１を治療していた。第１に、ラパラスコープ装置は、ヘルニア１６１を切開するためにラパロスコープ１４４を介して観察しながら、導入装置３２を介して導入していた。ヘルニアネック１６２は、内部鼠けい部リング１６３を入れながら、観察される。治療手順は、（図１５に示すように）包囲繊維（精液ダクト及び導管）からヘルニアサック１６１を切開することから始まるすなわち。処置は、ヘルニアサック１６１の首部１６２にＣＯ2を圧送することによって容易に行うことができる。この切開が終わると直ちに、ロール１５６が套管針１４７に押し込まれ、展開ロッド１６４（図１６参照）のような適当な手段によって套管針１４７を通して進められ、図１６に示すように、解剖プレペリトニールスペース１３６に入る。変形例として、ロール１５６は、套管針１５７内のロールを配置するために使用される管状部材内に配置される。その後、切開ロッド１６４によって、ロール１５６が管状部材から押出されて解剖プレペリトニールスペース１３６に入れられる。
ロール１５６は、解剖プレペリトニールスペース１３６内に入った後、図１７に示すように、ヘルニアサック１６１の首部１６２と並んで配置するように処置される。図１７を参照して、従来のステープル装置１６６が尾部１５３を首部１６２に固定するために套管針１４６を通して導入される。ステープル１６７は、サック１６１の首部１６２を遠位部材１６２ａ、近位部１６２ｂに分割するように作用する。この固定行程が完了すると直ちに、２つの遠位部材１６２ａ及び近位部１６２ｂは互いに分離される。なぜならば、吹き込みガスの圧力によって、パッチ１５１の尾部１５３は鼠けい部のリングを上方に引き上げてデスク１５２を引っ張るからである。縫合線１５７は、切断されてデスク１５２はほぐされて鼠けい部リング１６３を横断して配置されるようになり、治療すべきヘルニアを入れる腹部壁部の主要な虚弱部分を形成する。首部１６２の遠位端部１６２ｂは、図１８に示すように、ステープル１７３によって固定される。遠位端部１６２ｂは、腹部の所望の解剖位置に戻すことを可能にする。
【００４７】
その後、ラパロスコープのもとで処置を観察しながら、解剖プレペリトニールスペース１３６は、二酸化炭素ガスをストップ栓のアーム４２の操作によって導入装置３２にストップ栓４１を介して外気に逃して、収縮させる。収縮がなされる時、パッチ１５１の移動は、ラパロスコープ１４４によって観察され、配置違いしないことを確認する。収縮が完了すると、パッチ１５１は、鼠けい部りング１６３の上方に位置し、その領域内の他のヘルニアの発生を防ぐための補強材を提供する。尾部１５３は、鼠けい部リング１６３の内部に位置し、メッシュデスク１５２を保持し、鼠けい部リング１６３を囲む。
収縮が完了した後、トロカール１４６及び１４７、並びに、導入器装置３２を取出す。次いで、回復後に最小限目立つ傷跡を残すように、小さな縫合で腹部壁に形成した種々の小さな開口部を閉じる。臍の傷痕は、かなりほとんど見えない。
【００４８】
上記の方法を達成する腹腔内視鏡下手術装置３１の使用によって、術後の痛みが著しく少ない処置が提供される。手術において、通常痛みを生じる靭帯の縫合を行わないので、これは、特にその通りである。更に、患者の回復時間が非常に加速される。本発明の方法において、患者は従来のヘルニア治療法でのように数週間ではなく、およそ３〜５日で仕事に戻れるようになる。本方法は、他の利点も有している。例えば、一般的な麻酔の必要性がない。本方法の他の基本的な利点は、パッチ151と患者の腸あるいは他の内腹部構造との接触が無く、従って、癒着形成の可能性が著しい低いことである。加えて、パッチ151によって形成される移植片はより安全で解剖学的に正しい位置に位置づけられる。これは、ヘルニア嚢はヘルニアと正確な整列状態にあり、移植片の尾部153を引っ張っており、パッチ151によって形成される移植片を正しい方向に引っ張り、その位置に維持されて移動を妨げるからである。加えて、移植片は、中心ディスク154を有することにより、更なる補強が、腹壁の最も弱い領域が生じる中心部の適切な位置に与えられる。加えて、そのような適切な中心決めにより、パッチ151のメッシュ構造はヘルニアを取り巻く領域の均一な補強に働く。
【００４９】
バルーンアッセンブリ181の他の実施態様、およびパッチ若しくは移植片182の他の実施態様に関して、本発明の別の実施態様は図20、21および22に示した。バルーンアッセンブリ181は方形の２つのシート187および188、例えば、図20に示した正方形のシートから形成されるバルーン186からなっており、そのシートは破線189によって示されるように外縁部において熱シールされている。図20に示したように、一端がバルーン186の一つの角内にシールされた管状部材191が提供される。ルーメン192を備え、バルーンの内部空間193内に開口している管状部材191が提供される。シート187、188は本明細書で記述する非エラストマー材料から形成される。ルアー適合部194は管状部材191の遊離末端内に接続されており、バルーン186内に食塩水溶液を導入してバルーンを膨らませるために使用される。
移植片またはパッチ182は所望の配置をとることができ、図20に示したように例えば環状であってよい。これは、例えば、Ethicon社によって製造されているポリプロピレンから作られるような非吸収性合成外科用メッシュで形成されている。
【００５０】
その上にパッチ182を備えたシリアル番号324,519で作製されたバルーンアッセンブリ181は図２２に示したようにロール196として巻き上げることができ、パッチまたは移植片182はそのロール196内に配置される。このロールはロールの周りを取り巻く縫合糸197によってロール配置に維持することができる。ロール196は次に、トロカール146を通して伸びており、そのルアー適合部194が素前記トロカールの外側に配置されている管状部材191によって、サイドトロカール(side trocar)146を通して導入することができ、切開した腹膜前空間に導入することができる。ロール196が導入された後、縫合糸197を除去することができ、バルーンは適合部194を通してシリンジ199によって食塩水を導入することによって膨らませることができる。食塩水を導入してバルーン186を膨らませる前に、図23に示したように、ロール196は、膨らんでほどけたときに適切な方向にほどけて担持された移植片またはパッチ182がそれによって適切に位置づけられるように、適切に位置づけられる。
【００５１】
ロール196が完全にほどけた後に、バルーン186の連続的な膨張は、図24に示したように、パッチ182をそれに沿ってヘルニアが起こった筋膜(fascia)の部分に対して圧迫するように移動させる。移植片182が適切に位置づけられたならば直ちにバルーン186をしぼませる。次にトロカール146を取り除き、それ以後はバルーンはトロカールが存在していた開口部を通して引き出すことができる。その後、通気のために使用するガスは別のトロカールを通して排気することが可能となり、筋膜131は腹膜132と係合するようになり、大面積パッチ182がその間に保持される。その後、トロカールは後述するような方法で除去することができ、本方法が完結する。
【００５２】
トロカールを通して大面積パッチまたは移植片を展開するためのバルーンアッセンブリは図25に示した。図25に示した大面積移植片201は本明細書で後述するような方のメッシュ材料で形成されており、一般的に卵形の配置を為ておりバルーンアセンブリ203のバルーン202の一般的形態に適合している。バルーン202は、本明細書で後述するような方法で非-エラストマー材料から構成される。管状部材206はバルーンを膨らませるために提供され、その遊離末端にルアー適合部を有している。メッシュ移植片201をバルーンの一方の側面に保持するための、バルーン202の反対側の側面に提供されているプラスチックフラップ208からなり、破線209に沿った熱シールのような適切な手段でそれに固定されている手段が提供される。図25に具体的に記載したように、フラップ208の内縁は遊離しており、移植片201の外縁を受け入れるために適合されている。
【００５３】
その上にメッシュ移植片201を備えたバルーン202は、バルーン外縁をメッシュ材料の上部の上に内側に巻くことにより、実質的に円筒状のロール211に巻き上げて、２つのロール211および212にすることができる。この２つのロールは、図26に示したように互いに隣接するようになり、メッシュ移植片はそれによって包み込まれる。２つのロール211および212は次に管状シース214内へ挿入することができる。シース214は次にトロカールを通して後述するように導入することができ、ロール211および212はシース２１４おから腹腔内へ押し出される。次にバルーンを食塩水で膨らませて２つのロール211および212を反対方向へほどかせることができ、次にバルーンが膨らんでバルーンに担持されていたパッチ201をヘルニアを有する筋膜部分と係合させることができる。その後、バルーンをしぼませ、トロカールを取り除き、バルーンを取除き、切開された腹膜前空間がしぼみ、大きなメッシュグラフト２０１が、腹筋と腹膜との間に配置され、その間に保持される。
本発明と関連して利用できるグラフトのもう一つの実施形態が図２７に示されている。パッチ即ちグラフト２１６は、上述したように間接そけいヘルニアではなく、直接ヘルニアに利用できる点を除き、図１２、図１３に示されているグラフトすなわちパッチ１５１と同様に方法で構成されている。グラフト２１６は、固定された棘付きヘッド２１９を備えた補強中央ディスク２１８を備えたディスク形態の環状メッシュのシートから形成されている。棘付きヘッド２１９は、ポリグリコリック酸のような生体分解性材料で形成されている。メッシュグラフト２１６は、配置ロッド２２１の上で折り畳まれ、従来のトロカールを通して導入されるように寸法決めされた円筒形シース２２２に導入され（図２８参照）、次いで、配置ロッド２２１上に押すことによってシースから配置されてもよい。グラフト２１６を切開した腹膜前空間に配置した後、棘２１９がそけいリングと整列するようにして位置決めされ、これよって、腹膜前空間１３６がしぼんだとき、棘２１９が、そけいリングを貫通し、グラフトを適所にしっかりと保持するように機能する。
【００５４】
本発明の腹腔鏡装置の実施形態は、図２９ないし図３２に示されているような腹腔鏡装置２３１である。腹腔鏡装置２３１は、上述したのと同じ導入スリーブまたは装置３２を含んでいる。また、タネリングシャフトまたはロッド４７と遠位端４９とを備えているタネリングシャフト組立体４６を含んでいる（図３２参照）。腹腔鏡の前実施形態では、タネリングシャフト組立体は、タネリングシャフト４７の遠位端に取付けられているオリーブ形状またはバレット形状の先端７９を備えている。図２９ないし図３２に示されている実施形態では、閉塞チップ７９ａが、タネリングシャフト４７の遠位端に取り外し可能に取付けられている。チップ７９ａの近位端は、スロット２３６を備え、このスロットは、近位端の一方の側を貫通して、チップ７９ａの近位端の中央部分に至っている。スロット２３６は、タネリングシャフト４７の遠位端４９に設けられた丸い先端２３７を受け入れるように構成されている（図３２参照）。取り外し可能なスリーブ２４１が腹腔鏡装置２３１の一部として設けられ、これは上述した取り外し可能なスリーブまたはシース１０６に似ている。取り外し可能なスリーブ２４１は、上述したテフロンのような適当な材料で形成され、比較的薄い壁を有するチューブ状部材２４２を備えており、この壁は、スリットの形状で長手方向に延びる弱め部材を備えている（図３１参照）。チューブ状部材２４２は、近位端２４６及び遠位端２４７を備えている。図３１、３２に示されているように、近位端２４６は遠位端２４７より厚い断面を有する。近位端２４６は、壁内形成されスリット２４４と径方向に対向する凹部２４８を備え、スリットは、解放領域として機能して、移動可能スリーブ２４１がバルーンが取り除かれたとき、離れるようにする。
【００５５】
近位端２４６は、スリット２４４から９０度の間隔で直径方向に延びるウイング状部材２５１、２５２を備えている。これらの外方に延びるウイング２５１、２５２は、医師が腹腔鏡装置２３１を使用時に方向付けるのを助けるように機能する。近位端２４６は一体的に形成されチューブ状部材２４２から半径方向に延びるハンドル２５６を備えている。ハンドル２５６は、貫通する指穴２５７を備え、これを通して指を挿入でき、上記実施形態との関連で説明したように、バルーンの取り外し可能スリーブ２４１を引き外しが容易になる。
図３３に示されているように、チップ７９ａは、チップ７９ａが上述したように第２の閉塞物として機能できるように、取り外し可能スリーブ２４１取外し可能に取付けられている。取り外し可能なチップ７９ａをチップが腹腔鏡装置２３１から外れないように取付け、且つ、腹腔鏡処置完了後に腹腔鏡の引き出しを可能にする手段が設けられている。図３３および図３４に示されているように、このような手段は、ナイロンのような適当な繊維で形成された編まれた糸の形態の可撓性の細長い要素２６１からなり、一端２６２がチップ７９ａの遠位端に設けられたスロット２６３に適当な接着剤で取り付けられている（図示せず）。可撓性の細長い要素２６１は、凹部２６４内のチップ７９ａの遠位端からチップ７９ａの外面を通って延びている。可撓性の細長い要素２６１の近位端２６１を直接バルーン８７に取り付けてよく、又、これがタネリングシャフトの近位端を越えて延びるように、タネリングシャフトに沿ってバルーンに設けられた孔付きスリーブ１０１を貫通してもよい。
腹腔鏡による処置を実行するときの腹腔鏡装置２３１の使用は、これまでに説明したのと実質的に同一ではあるが、異なる点は、取外し可能なスリーブ２４１が風船８７から取外されたときに取外し可能なスリーブが前方へ押されて先端７９ａをトンネルシャフト４７から係脱させることである。取外し可能なスリーブ２４１はそれから後ろ方向へと引っ張られて、スリット２４４に沿って同スリーブを風船から分離させる。これが起こるとすぐに、先端７９はスリーブから自由になって、図３４の矢印２６６の回転方向へと回転し始める。風船が膨らんで上述したようなその機能を実行したならば、いまや風船８７を取除くことが求められ、風船８７は上述したやり方で引き込むことができ、そして、先端７９ａは風船８７につながれているか、または、取付けられたフレキシブルな細長い部材２６１が風船８７の基端方向へ延びているので、先端７９ａは引き込まれ又は風船８７と共に引き込むことができる。
【００５６】
取外し可能な閉鎖先端７９ａを備えたこの腹腔鏡装置２３１は、本発明のある種の用途において有用であろう。先に上述した腹腔鏡装置においては閉鎖先端７９が引き込まれたときに、先端７９と導入装置３２の管状部材３３の先端端部との間において重要な構造例えば小さな動脈が不注意に切開される可能性があった。この可能性は、風船が引き込まれるときに引き込まれるような取外し可能な先端７９ａを有することで解消される。
本発明を組み入れたさらに他の腹腔鏡装置の実施形態を図３６、図３７、及び図３８に示しており、上述したタイプの風船２７２を備えてなる腹腔鏡装置２７１が示され、これは貫通スリーブ２７３を備えていて、このスリーブ内を通るようにトンネルロッド４７が延在する。スリーブの先端端部２７４は端部ピース２７６によって閉じられる。風船２７２は上述したやり方でトンネルシャフト２４７のまわりを包む。トンネルシャフトないしロッド４７には上述したようなタイプのトンネル部材や第２の閉塞具は備えられていないが、その端部は図示の如く丸い先端４７ａを設けることによって丸められている。
包まれた風船２７２は上述したのと同じようにして取外し可能なスリーブ２８１内に取囲まれる。その長手長さ方向へ延びるスリット２８３の形態の弱い領域を有する管状部材２８２が提供される。取外し可能なスリーブ２８１は、上述したような前記実施形態における端部で開いているものとは異なって、閉じた端部と弾丸形状ないしオリーブ形状の先端２８６とが備えられている。スリット２８３は曲がった部分２８３ａを備え、この部分は弾丸形状の先端２８６を延通し、指孔２８９を有するハンドル２８８を引っ張ることによって、スリーブは上述したやり方で風船２７２から剥離できる。取外し可能なスリーブ２８１が風船２７２から剥離し乃至分離している間には、風船は、貫通スリーブ２７３の端部２７６に係合するトンネルロッド４７によって所定の位置に保持される。風船２７２を膨らませた後には、この風船は図３８に示すように、風船を引っ張ることによってトンネルロッド４７から分離することができ、その先端端部を持上げて、貫通部において外れて、トンネルシャフト４７の丸い端部４７ａから剥離する。
【００５７】
このように、本発明の開腹手術鏡装置の実施例が提供されるのが分かり、この実施例は、開鑿ロッド４７の遠位端によって担持された閉塞具の必要性は第２の閉塞具を除去可能なスリーブ２８１の一部として与えることによって除去される。他のすべての点においては、開腹手術鏡装置２７１の動作および使用は前述したものと同様である。
上述したことから、方位されたバルーンの使用によって解剖スペースを拡げるための装置および方法が提供されるのが分かり、これは膨張されるにしたがって、解剖スペースを与えるための自然の面に沿って組織を引き切るための面に垂直に力を生成させるように面を形成するべく徐々に包囲を解き、これによって種々の医学的な手順を達成するためのより自然な、かつ外傷性の少ない、血の流れない領域をつくる最も弱い面における解剖を与える。そのような解剖スペースは人体の種々の部分に、例えばヘルニア治療およびバロセル解剖のために腹膜の前方にスペースを与えるのにつくることができる。そのような解剖スペースは人体の種々の部分につくることができ、例えばヘルニア治療およびバルセロ解剖のための腹膜に対して前方のスペースを与えるためのプレペリトニアル領域につくることができる。空間がはレペリトニアルに対して横方向に拡げられ、かつレペリトニアルの後方に拡張され、交感神経切除及びリンパ腺節切開のような医学的処置を行う。
前述したように、この装置および方法は特に開腹手術のヘルニア治療を遂行するために適切であり、移植および膏薬が直接および間接のヘルニアに対して患者に最小の苦痛および数日以内に患者の仕事への復帰のために使用することができる。
【００５８】
本発明と共合した開腹手術鏡装置３０１の他の実施例は図３９〜４８に示される。開腹手術鏡装置３０１はまたカニューレを備えた外科解剖器具の形態の装置として記述され、本発明の既述した実施例と関連して述べられた皮膚と腹膜の間の筋膜層を切開するための一般的な外科用開腹手術鏡の手順中に使用することができる。開腹手術鏡装置３０１はその中に保持された開鑿装置３０３をもつカニューレ３０２から成る。この開鑿装置３０３あるいはガイドロッド３０６は鈍い閉塞具および導入部材３０７から成る。開腹手術鏡装置はまた図３９および４０に特に示されたような皮膚密封組立体３１１、バルーン組立体３１２およびバルーンカバー組立体３１６を有する。
カニューレ３０２は近位および遠位端３２２および３２３を備えた硬質プラスチックから成る。流路３２４は近位端３２２から遠位端３２３まで延びる。カニューレハウジングあるいはハンドル３２６は、上部にこれを直接モールドするなどの適切な手段によって近位端上に保持される。１９９２年１０月２９日付け出願の出願番号０７／９６８，２０１号にその全体における参照によって共合されて記載されるように、ハンドル３２６は第１および第２の弁部材（図示せず）を含み、その１つの弁部材はかものはし弁として作用し、他の弁部材は円形器具あるいは工具シールとして作用する。ハウジングはルーエルタイプ付属器具３２７を有し、該器具はかものはし弁の外側のハウジングの内部と連通し、カニューレチューブ３２１の通路と連通する。
同時継続中の１９９２年１０月２９日出願の米国特許出願第０７／９６８，２０１号明細書に記載されているように、カニューレ３０２は、概略的には本出願で上述したタイプであるタネリング装置即ち尖っていない閉塞装置３０３を受け入れるように構成されている。この装置３０３は、図示されているようにほぼオリーブ形状を有し（図４参照）且つプラスチックのような適当な材料でできている鈍いチップ３３１を備えている鈍い閉鎖物３０６でできている。オリーブ形状のチップ３３１は、鋼のような適当な材料で形成されたロッド即ちシャフト３３３の遠位端にモールドされている。鈍い（鋭くない）チップ３３１は、カニューレチューブ３２１の内径より僅かに小さい外径を有するように寸法決めされている。ロッド即ちシャフト３３３の近位端３３４は、ハンドル組立体３３７のハンドル部分３３６が取り付けられている、ハンドル組立体は第２のハンドル部分３３８を備えている。ハンドル部分３３６、３３８は、同時継続中の１９９２年１０月２９日出願の米国特許出願第０７／９６８，２０１号明細書に記載されている方法で、ハンドル組立体３３７を保持する手の指によって係合されるように構成され且つハンドル部分３３６の反対側に配置されたバネ作動するラッチ部材３３９によって作動させられるように構成されたラッチによって、互いに係合し（噛み合い）、着脱自在に連結されるように構成されている。第２のハンドル部分３３８は、導入器３０７の一部を形成し、且つ、プラスチックのような適当な材料で形成された導入器部材３４２の近位端３４１に取付けられている。導入器部材３４２は、遠位端３４３を備え、且つ、近位端から端面３４６を通って遠位端に延びるボアを有し（図４１参照）、端面は、ボア３４４の水平軸線から適当な角度、例えば約４５度、傾いている。ボア３４４は、シャフト３３を摺動可能に受け入れるように寸法決めされている。
【００５９】
ハンドル部３３８には、ラッチ手段（図示せず）が設けられ、ラッチ手段はハンドル部３３８をカニューレハウジング３２６に取り外し可能に連結するようになっており、ラッチ手段は、ハンドル部３３８の反対側に位置したラッチ部材３４９を含み、ラッチ部材３４９に手の指を触れて、ハンドル組立体３３７を保持して、ハンドル部３３８をカニューレハウジング３２６から分離することができるようになっている。
一般に、皮膚シール組立体３３１は、１９９３年９月２０日に出願された同時係属出願第０８／１２４，３３３号に説明されているようなタイプのものであることができ、その中で説明されているように、皮膚シール組立体３３１は、プラスチックのような適当な材料で形成され、らせんねじ３５１とスカロップフランジ３５２とを有するスクリューボディ３５０からなる。弾性インサート３５３がスクリューボディ３５１に配置され、シリコーンのような適当な弾性材料で形成される。インサート３５３には、インサート３５３を貫通するボア３５４が設けられる。スロット３５８を有するコレット３５７は、インサート３５３を取り囲み、ねじ本体の軸線方向に移動可能なコレット３５６によって係合され、このコレットを移動させてインサート３５３を取り囲み、このインサートを、皮膚シール組立体３１１に対して所望の位置にカニューレ３０２を保持するようにボア３５４の中を延びるカニューレ管３２１のための保持位置と、カニューレ３０２が皮膚シール３１１に対して長手方向内方または外方に摺動自在に移動することができる解放位置との間を移動させる。コレット３５６は、以下に説明する目的のために使用される円周方向に間隔を隔てて配置されたスロット３５９を有する環状ショルダ３５９を備える。１９９３年９月２０日に出願された係続中の出願番号０８／１２４３３３に記載されているように、コレット３５７に対してコレット３５６の回転を抑制するための手段が設けられており、この手段は、互いに１８０度間隔を隔てて配置された長手方向に延びるキー３５５を含む。
【００６０】
バルーン組立体３１２は、ポリウレタンのような適切なタイプの、非エラストマー系で医用グレードのプラスチック材から形成されたバルーン３６１から成る。バルーン３６１は、平面で見ると非対称のマンタ形状を有することを特徴とし、バルーン３６１の突起よりも実質的に狭い幅を有するような前方に突出する丸い突起を備える。バルーン３６１は、第１すなわち上シート３６３、及び、第２すなわち下シート３６４として識別される2枚のシート材から成る。それらのシート材は、所望の形状に打抜きされ、熱融着といったような適切な方法で共に接合されたエッジを有し、図４０に示されるようにしぼませたときにはほぼ平らなバルーンを形成する。第１すなわち上シート３６３の上すなわち外側表面は、後述する目的のために外側に突出するローブ部３６１ａ及び３６１ｂ上で図４０に示されるように領域３６５内において凹凸にされている。凹凸は、隆起部を有するパターンでプラスチック材をエンボス加工するといったようないずれかの適切な方法で成される。
例えば食塩水のような液体の適切な媒体でバルーンを膨らませるための手段が提供される。その手段は柔軟性を有するチューブ３６６から構成され、そのチューブは、２枚のシート３６３と３６４の間でバルーン内に延びて、防流体のシールを形成する。バルーンの内部は、チューブ３６６によって流体を入れることによって、膨らませたり、しぼませたりすることができる。チューブ３６６は、Ｙ−アダプタ３６７に接続され、その一方の脚部は、ルアー（Luer）フィッティングを有する一方弁３６８に接続され、他方の脚部は、テーパーフィッティング３７１に接続されるチューブ３６９接続される。従来のピンチオフクランプ３７２は、チューブ３６９に搭載されている。チューブ３６６は、ショルダー３５９のスロット３６０に取り外し可能に保持されるようにされている。
【００６１】
トンネルロッドすなわちシャフト３０６にバルーン３６１を取り外し可能に固定するための手段が提供される。その手段は、細長いチューブ状の部材すなわちスリーブ３７６から成る。スリーブ３７６は、バルーン２６１の長さに沿って延びて、バルーン３６１の中央で、上側と呼ばれるバルーン３６１の一方の側に配置されている。チューブ状の部材３７６はパッセージ３７７を備え、そのパッセージを通って、トンネルすなわちガイドロッドすなわちシャフト３３３が延びる。前述のように、このチューブ状の部材すなわちスリーブ３７６は、上シート３６３に結合される別個の部材として形成するか、又は、代替で、２つの加熱シールが上下に提供されて上シート３６３と一体で形成して、パッセージ３７７を有するスリーブ３７６を形成することができる。チューブ状の部材３７６は、チューブ状の部材３７６内をライン３７８に沿って延びる離間した細長いスリットすなわちパーフォレーション（図示せず）を備え、後述するようにトンネルロッド３３３からのバルーンの分離を容易にする。このような構成で、後述する有利な特徴のために、トンネルロッドすなわちブラントジセクタすなわちオブトラトール３０６がバルーンの上に重なっていることが分かる。
バルーンカバー組立体３１６は、プラスチックのような適切な物質から形成される半剛体のチューブ３８１から成り、近位と遠位端３８２と３８３を備える。それは、近位の先端３８２から遠位の先端３８３まで延びるボア３８４（図４２を参照）を備える。チューブ３８１は、図４０（また、図４２も参照のこと）に示されるようにチューブ３８１の下側でチューブ３８１の遠位の先端３８３から近位の先端３８２まで延びる部分的なスリットの形状の弱い領域を備える。チューブ３８１は、近位端壁３８７を備え、そのウィングは本体に隣接する。キャミング（camming）スロット４１１は傾斜キャミング面４１２を備える。
【００６２】
バルーンカバー組立体３１６は、また、ハンドル３９１を含む。このハンドル３９１は、図示されるように、別体部品として形成され得て、金属クリップ３９２によってチューブ３８１の基部端３８２に取り付けられる。ハンドル３９１には、プラスチックの如き適当な材料で形成されたテーパ付き本体３９３が設けられている。このテーパ付き本体３９３は、図４２および４７に示されるように、底部側で開放されており、長手方向に延長する凹部３９４にアクセスできるようになっている。この凹部３９４は、断面が半円形である。一対のサイド方向に延長するウイング３９６は、本体３９３と一体に形成され、半円形凹部３９４の軸と実質的に一致する平面内にある。図示されるように、ウイング３９６は、本体３９３の基部端に配設されている。
上方に延長するフィン３９７がウイング３９６が存在する平面とほぼ垂直な方向においてウイング３９６から実質的に等距離で本体３９３に形成されている。フィン３９７は、比較的に狭く、このフィンには、ノッチ４０１および４０２を有する上部表面３７８が設けられている。垂直方向に延長する壁部４０６がフィン３９７の一部として形成されており、この壁部４０６は、ウイング３９６の平面と垂直な方向に全体として延長している。壁部４０６は、フィン３９７と直角な方向に延長しており、その壁部の頂部から底部端にかけての厚さは漸次増大している（図４６参照）。本体３９３には、フィン３９７の各側部からほぼ９０度および４５度離間して一対の離間穴４０７が設けられている。本体３９３には、細長いスロット４０８が形成されており、このスロット４０８は、全体としてフィン３９７と整列している。本体に隣接したウイングの末端に隣接してウイング３９６において本体３９３の両側に一対のカムスロット４１１が設けられている。このカムスロット４１１には、傾斜したカム面４１２が設けられている。
本体３９３には、凹部３９３内へと延長し、導入部材３４２の末端に設けられた一対の直径方向に対向した穴４１４に嵌合するようになった一対の直径方向に対向した凸部４１３が設けられている。
【００６３】
バルーンカバー組立体３１６は、また、クランプ部材４１６も含む。このクランプ部材４１６には、中央本体４１７および一対の下方に延長する脚部４１８および４１９が設けられている（図４３参照）。これら脚部４１８および４１９は、カムスロット４１１内へと下方へ延長している。図示されるように、中央本体４１７は、フィン３９７の丁度末端に配設されており、この中央本体４１７には、半円形ガイド４２１が設けられている。このガイド４２１は、中央本体４１７と一体的に形成されており、脚部４１８および４１９の始点より僅か上方の支点領域においてフィン３９７の両側に配設されている。中央本体４１７には、長手方向に延長する補強リブ４２２が設けられている（図４３および図４５参照）。また、これには、基部へ延長するラッチ部４２６が設けられており、このラッチ部４２６は、中央本体４１７とほぼ直角に延長している。このラッチ部４２６には、中央配設スロット４２７が設けられている。この中央配設スロット４２７は、実質的にその全長に亘って延長しており、フィン３９７の上部末端を受け入れ、クランプ部材４１６が本体３９３上にはまり込むとき、ラッチ部４２６がノッチ４０１に入り、フィン３９７の最上部を越えることができないようにしている。後述するようにクランプ部材４１６は、それがノッチ４０１内に入る位置と、または、ノッチ４０２に入る位置との間で移動されうるようになっている。中央ボディー４１７に設けられた横方向に延びる丸い突起部分４２８は、クランプ部材４１６をノッチ４０１からノッチ４０２に移動させるとき、手の指に係合するようになっている。
【００６４】
図３９乃至４８に示す装置について、腹腔鏡ヘルニア治療のための解剖学的空間を開く方法を行うサージカルバルーン切開装置３０１の作動及び使用を、図４９ａ乃至４９ｇに示す図に関連して、今概略的に以下のように説明する。本方法に関係する外科医は、組織の映像化又は触診によって、問題の適当な帯レイヤーを特定する。患者４５１のヘルニア治療をし、腹膜鏡治療をするための腹膜内の作業スペースを作る場合を考える。外科医は、患者のへそ、又は、へその僅かに横の皮膚に小さな切込み４５２を入れる。次いで、リアクタ（図示せず）を、切込みを開き、患者の身体のへそ又は中心点の両側に長手方向に走る直筋のどちらかの側に横方向に移動させるために使用する。直筋シースの位置が分かったらすぐに、２セットの直筋の間に前に作った切込みを通って、直筋に切込みを作る。次いで、外科医は、手で腹腔鏡又はバルーン切開装置３０１をつかむ。例えば、図４９Ａに示すように、ブラント端３３１を切込みに導入し、後部直筋シースの腹前壁に係合させるように、彼の右手でハンドルアセンブリ３３７をつかむ。次いで、矢印４５３によって示すように、ブラントチップ３３１を通過させるためのガイドとして直筋シースを使用して、組織を分離し、アーチライン及び横帯を癒合恥骨のレベルに通して、患者の身体の長手方向に、２セットの直筋に概ね平行にバルーン切開器３０１が進められる。導入部材３４２の遠位端に設けられた穴４１４内に着座する筒状カバー３８１に設けられた突起４１３を有することによって、バルーンカバーアセンブリ３１６が引っかかり、導入デバイス３０７の導入部材３４２の遠位端に堅固に連結されるので、これはバルーン切開器３０１によって容易に達成することができる。このことは、バルーン切開器３０１の剛体アセンブリを提供するので、他方の手でバルーン切開器の中間部を物理的につかむ必要なく、外科医がハンドルアセンブリ３３７をつかむことによって操作することができ、切開器を進めて組織を切開しながら、ブラントチップ３３１の所望の操作及び方向付けをさせる。
癒合恥骨のレベルにブラントチップ３３１を移動させることは、手を腹部の触診に使用することができる外科医によって容易に突き止めることができ、それにより、ブラントチップ３３１が、癒合恥骨に当たるまで進んだことを感じることができる。これは、バルーン切開器の剛体構造を通してハンドルアセンブリ３３７衝撃を与えそれを外科医の手によって感じることができ、ハンドルアセンブリ３３７を保持する右手で、癒合恥骨４６８（図５０参照）に当たるチップ３３１の衝撃を感じることによって容易に突き止めることができる。バルーン切開器３０１は、次いで、ブラントチップ３３１が癒合恥骨４６８の下にもぐるように、追加の僅かの量だけ進められる。
【００６５】
その後、バルーンカバーハンドル３９１は、図４９Ｂに示すように、外科医の同じ右手によって係合され、クランプ部材４１６の上先端を動かし、突起部分４２６をフィン３９７によって担持されるノッチ４０２と係合させるように、親指を横の丸い突起４２８に係合させるように使用する。これを行うとき、カム面４１２を係合させるように、中央胴体４１７によって担持される脚部４１８及び４１９は図４２に示す位置から、図４７に示す位置に移動され、それにより、突起４１３が穴４１４との係合から外れるように、ボディー３９３に固定されたウイング３９６の一部が外方にカム動作する。ラッチ又はクランプ部材４１６の移動の方向は、図４９Ｂに矢印４５４によって示される。ハンドル３９１が外れたらすぐに、ウイング３９６をつかむ手の２本の指でそれらを上方に近位に引き、バルーンカバーアセンブリ３１６を取り除くことによって、ハンドル３９１は近位に移動する。バルーン３６１はトンネルシャフト又はロッド３３６によって適所に保持され、涙排出シースとして役立つ筒状カバー３８１の底に設けられたスリット３８６を通って出る。バルーン膨張チューブ３６６は、バルーンカバーアセンブリ３１６が取り除かれるときウイング３９６に引っかからないように、肩部３５９のスロット３６０の一つに格納される。このことは、図５０に示すように、ロールがトンネルロッド３３の下に横たわるように、一方はロール４６１に反時計まわりに内方に巻かれ、他方が時計まわりに巻かれたサイドマージンを有するバルーン３６１を露出させる。また、ここまで述べたように、最適切開を設けるために、巻取りが起る前に前方に延びた突起３６２は、折り線４７１に沿って内方に折畳むことができ、横方向に延びるローブ部分はまた、折り線４７２に沿って内方に折畳むことができる。バルーンを膨張させるために、ピンチオフクランプ３７２は閉じられ、塩水溶液を収容した通常の６０ｃｃシリンジ４７６が一方向弁３６８に連結される。シリンジ４６６は次いで、矢印４７７によって示されるように操作され、塩水溶液をシリンジ４７６から筒状部材３６６の中に導入し、バルーン３６１を次第に膨らませる。一方向弁３６８は、シリンジ４６６が取り除かれたとき、塩水溶液がそこから出ないようにすることを確実にする。空になった後、シリンジ４７６は、取り除くことができ、同様の仕方で、バルーンの中に導入される塩水溶液で再び満たされ、図５０に示すように、トンネルロッド３３３の反対側で完全にほどけるまで、バルーン４６１のサイドマージンを反対方向にほどく。典型的には、バルーン３６１を完全にほどき、図５０に示す状態に膨らませるのに、およそ１０本の塩水溶液を使うだろう。バルーンを満たし、ほどくとき、バルーンが、腹膜組織を分離し、切り裂き、横帯と直筋との間に腹腔作業スペースを設ける。
【００６６】
ここまで記載したように、計画したバルーン３６１は、ヘルニア治療のための所望の最適な腹腔作業スペースを提供するために非対称マンタレイ状形状を有する。バルーン３６１に設けられた前方に延びる突起３６２は、膨張しながら、ガイドロッド３３３のブラントチップ３３１の遠位端から切り裂き、クーパーの靭帯領域の組織の良好な切開をもたらし、また、鼠蹊リングのまわりを横方向に切開する。非対称マンタレイ状構造を利用することによって、バルーン３６１を、膨張するときバルーン３６１を前方に移動させ、鼠蹊リングのまわりを下方に切開し、バルーン３６１を適所に押し込むバルーン３６１の広い側のマージン又はローブ部分３６１ａ及び３６１ｂにもたらす。前方に延びる突起３６２は、膨張するとき、クーパーの靭帯まで小バルーンを切開する。この方法で、腹腔作業空間を得ることができ、
作業空間４７８は、移動させる前に一時にすべての所望の解剖部をヘルニアサックに晒し、ヘルニアの修復のために最後の切開を行う。かかる大きなキクストラペリトネアル作業空間を設けることによって切開を手で前進させる必要がない。バルーンはまた、必要となるかもしれない手による切開の量を最小に減らすように手術をなすべき解剖部に正しく適合するように形作られている。バルーンが特定の形状を有し、非エラストマー材料で形成されているので、切開は所望の位置で起こることになる。最小の抵抗経路をたどる傾向を一般に有するエラストマー材料で形成されているときには、このようなことは必ずしも起こらない。本発明の非エラストマーバルーンにより切開が所望の位置で起こることを確実にするための追加の保証が与えられる。なぜならば、バルーンは、図５０に示されているように恥骨の下に横たわるトンネルロッド３３３によって所定の位置に保持されるからである。さらに、荒い領域３６５を設けることによって、これらの領域は、上に横たわる組織に摩擦係合し、それによって、ローブ部分３６１ａおよび３６１ｂは、バルーン３６１が膨張された後にバルーン３６１の変位を防止するアンカーとして役立つことができる。
【００６７】
所望の切開量が、バルーン３６１を膨張させてキクストラペリトネアル作業空間をつくることによって起こった後に、バルーン３６１を、排出取付具３７１を手術室吸引システムの排出ポート（図示せず）に接続することによってしぼませる。ピンチクランプ３７２を解放して管３６９を開き、バルーンに導入されていた生理食塩水を吸い出して図４９Ｃに示されているしぼませ状態からバルーンを完全にしぼませることができる。
バルーンをしぼませた後に、管状部材３６６を手の指でつかみ、しぼませたバルーン３６１を図４９Ｄ矢印４８１で示す方向に切り口４５２を通してしぼませたバルーン３６１を引き出すのがよい。バルーン３６１は、引き出し中に線３７８に沿って延びる直線状穿孔を突き進むことによってそのスリーブ３７６をトンネルすなわち案内ロッド３３１から分離させる。案内ロッド３３１は、所定位置に残ってつくられたキクストラペリトネアル空間への容易な進入を保存する。次いで、バルーン３６１を捨てるのがよい。
【００６８】
バルーン３６１が除去された後で、左手を使って第２の下ハンドル部３８を掴みながら、右手をハンドル組立体３３７の第１の上ハンドル部３３６に絡ませる。次いで、右手の指をラッチ部材３３９の両側で絡ませて、第１部分３３６を第２部分３３８から解放し、左手が図４９Ｅに示された矢印４８２の方向へ第２の部分３３８を移動させることができるようにしている。第２部分３３８はカニューレ３０２がそこに付着されるとともに、導入装置３０７がそこを通って延在するが、ここでは、皮膚シール組立体３１１がカニューレ管３２１の上に搭載されている。導入装置部材３４２の遠位先端３４３を所望の位置に前進させ終わるまで、ガイドロッド３３３上の上述のような前進が継続して行われる。これが達成されれば直ぐに、皮膚シールが切開部４５２に接近するまで、皮膚シール組立体３１１にカニューレ管３２１上を滑動前進させる。次いで、フランジ３５２および／またはショルダー部３５９に絡ませている手の指によってねじ本体３５１を回転させて、ねじ本体を切開部４５１にねじ込み、患者の皮膚との気密皮膚シールを形成する。良好な皮膚シールを確立してしまったら直に、輪環３５６を概ね下向きに押してコレット３５７と係合させることにより、皮膚シール組立体３１１に関して固定位置に導入装置３０７をクランプし、エラストマーの挿入体３５３とカニューレ管３２１の間に摩擦グリップを形成する。
【００６９】
カニューレ３０２を固定した位置に設置した後で、トンネル掘進装置または鈍栓塞子装置３０３と一緒に鈍栓塞子３０６を取り外すことが可能となる。これは、図４９Ｆに示されているように矢印４８３によって示された方向に手でハンドル部分３３６を上に引張り続けるだけで達成される。この引張運動を続けるうちに、引き出す力を第２のハンドル部３３８に付与しながら、鈍先端３３１が導入装置部材３４２の遠位先端３４３に係合し、第２のハンドル部がハウジング３２６から自動的に外れる。これによってカニューレ管３２１を通して鈍栓塞子装置３０３を除去することができる。これが可能となるのは、鈍先端３３１が、カニューレ管３２１の内部を通過し、更に、ハウジング３２６に設けられたバルブも通過することができる直径を有しているからである。栓塞子先端３３１を搬送しているガイドロッド３３３を引き出す際には、導入装置部材によって栓塞子先端が誘導され続けていること、従って、カニューレ管３２１の遠位端３２３における締め付け動作を回避するためにカニューレ管３２１に関して中央に設置されたままであることが分かる。栓塞子先端３３１が導入装置部材３４２に当たった直後に、ハンドル部３３８が自動的にカニューレハンドル３２６から外れる。ラッチ部３４９は実質的に第２のハンドル部３３８の内部に没入しており、ラッチ部には医者が比較的接近しにくく、医者が２段階でハンドル部３３６および３３８を除去することを確実に行うのを助けるように、第１のハンドル３３６によって保有されているラッチ部３３９を医者が操作することを確実にしている。
【００７０】
これを達成した後で、二酸化炭素などのガス源が止め栓バルブ３２８に接続される。止め栓バルブ３２８を開放し、図４９Ｇに示された点線によって示されているような切開された腹膜外作業空間をこの二酸化炭素で膨張させることができる。次いで、カニューレ３０２を利用して、切開された腹膜外作業空間に多様なタイプの器具を導入することができる。カニューレ３０２のハンドル３２６に設けられたバルブのせいで、膨張ガスは逃れることができない。
【００７１】
腹膜外作業空間において実施されるべき外科手術処置手順を実施するために付加的な外科手術用器具を導入する際に通す患者の腹部の多様な位置に、付加的なカニューレを導入することができる。腹膜外作業空間において達成されるべきヘルニア修復処置手順の残りは、前述と実質的に同じであり、よって、詳細には説明されない。例えば、患者にヘルニア嚢が形成された時には、例えば、陰嚢内へと下降して典型的な間接ヘルニアを形成することによって起こっているものと仮定する。ヘルニア嚢は、前述の態様で引き出され、結紮され得る。その後、前述のような１片のメッシュを別な側を通して導入し、先にヘルニア嚢を通した領域で巻き延べることができる。次に、メッシュをクーパー靭帯に沿った位置などの適所にステープル固定することができる。ヘルニア修復を完了した後で、止め栓バルブ３２８を開いて、そこに含有されていた二酸化炭素を放出させて、腹部壁がその正常な位置に戻れるようにすることにより、腹膜外作業空間を収縮させて、所望の位置に設置されたメッシュを維持するのを助けることができる。
【００７２】
本発明の装置を利用して腹膜外作業空間を形成することに関連して、ガイドロッド３３３は同ロッドがバルーン３６１の上に在る位置に置かれるのが望ましく、というのも、これにより、膨張時にバルーンが巻き広がっている期間でさえも、恥骨結合部の下に在る鈍先端３３１が所望の位置に保持されるので、バルーン切開が適切な領域で起こることを確実にされるからであることが分かっている。この態様でガイドロッド３３３を位置決めすることは、バルーン３６１がロッドから両方向に広がって、膨張時にバルーンを下方向に押すのを助けることを確実にする。
【００７３】
この装置をもっとユーザー向け親切仕様にするためには、他の部品に関する動作のために移動させられる部品が色コード化されており、具体的には、これら部品は黒に着色され、残余の部分が灰色または白色などの別な色を帯びさせることができる。従って、クランプ部材またはラッチ部材４１６は、バルーンカバー組立体３１６のラッチを解除するために同部材が除去されなければならないので、黒色を帯びている。同様に、皮膚シール組立体３１１の輪環３５６は、輪環が所望の位置でカニューレ３０２をクランプするために移動させられねばならないので、黒色を帯びている。同様に、ラッチ部３３９、３４９は、それらもハンドル部を分離するために移動させられなければならないので、黒色を帯びている。
【００７４】
ウイング３９６は、バルーンカバー組立体３１６を除去することが望ましい場合に、同組立体の把持を容易にするための手段として機能することに加えて、バルーン切開装置３０１のバルーン３６１が切開を生じる平面を視覚的に示すように機能するように、バルーンカバー３１６の上に設けられている。一般に、この切開平面は、ウイング３９６が存在している平面に平行な平面に位置している。
【００７５】
前述のように、導入装置部材３４２には、挿入の正規の方向から離れる方向に適切角度で傾斜している栓塞子端面または先端が設けられており、切開の期間中に組織を通って先端が前進するにつれて、先端が組織の上で動きがとれなくなくなりやすい傾向を阻止している。
【００７６】
鈍栓塞子先端３３１の寸法設定を行って、同先端がカニューレ管３２１の内径よりも小さくなるようにすることが、先端３３１とカニューレ管３２１の間で組織が捕獲状態にならないこと、或いは、締め付け状態にならないことを確実にするのに役立つ。更に、前述のように、栓塞子先端３３１が両方向にテーパ状にされて中心から離れるにつれて寸法を減じ、先端３３１とカニューレ管３２１の間で組織が捕獲状態になる可能性も最小限にすることにより、剪断行為が起こらないことを確実とする。
【００７７】
先の開示内容に関連づけて、前述のバルーン切開装置が通常は、１回使用するたびに廃棄されるものと想定されている。腹腔鏡処置手順について使用した後のバルーン切開装置の少なくとも或る部分を最大限有効利用するのが望ましく、同部分を再利用するのが望ましい場合に備えて、本発明を組み入れたバルーン拡張装置５０１の別な実施形態が図５１から図５５に示されている。同図に示されているように、この装置は、ハンドル部３３６に類似しているハンドル部５０３を備えている前述のハンドル組立体３３７に類似しているハンドル組立体５０２から構成されている。バルーン切開装置５０１の他の部分は図示されていないが、これは、これら各部が前述のものと同一であり得るからである。ハンドル部５０３には、超音波接着または粘着剤などにより好適な態様で一緒に固着させることができる２つの部分５０６、５０７が設けられている。ラッチ部材５１１、５１２がハンドル部５０３の両側に設けられているとともに、これら部材には、手の指を絡めるようにしたフィンガー部が設けられており、同部分は部分５０６、５０７において陥凹部５１４を通して外方向に延在している。ラッチ部材５１１、５１２は各々にラッチ５１６が設けられており、このラッチは、部分５０６、５０７の内部に設けられた下方向に垂れたリップ５１８に係合している屈曲自在なばね部材５１７によって、外方向に屈曲自在に付勢されている。ラッチ部材５１１、５１２は、ラッチ部材５１１、５１２上に一体形成され、かつ、部分５０６、５０７に設けられてプラスチックなどの好適な材料から形成されているボス５２１内へと延びることにより、部分５０６と５０７の間に旋回自在に搭載されている。
【００７８】
プラスチックのような好適な材料から形成された第１の挿入体５２６および第２の挿入体５２７が部分５０６および部分５０７に搭載されている。金属のような好適な材料から形成された第１のラッチ部材５３１および第２のラッチ部材５３２が設けられ、嵌め込み部５２６、５２７に設けられた陥凹部５３３、５３４に載置されている。ラッチ部材５３１、５３２は略Ｕ字型であり、屈曲自在に付勢されて互いに嵌合状態となり、そこを通って延びる細長いスロット５３６を形成している。挿入体５２６、５２７と一体形成されている直立する脚部５３８が挿入体５２６、５２７の矩形空間５３９に設けられて、図５４の点線によって示されているようなラッチ部材５３１、５３２の運動により、脚部５３８の上先端を曲げることができる。
【００７９】
遠位先端５４２にも環状陥凹部５３３が設けられているという点を例外として、ガイドロッド３３３に類似しているガイドロッド５４１が設けられている。遠位先端５４２には食い付き部５４４と、食い付き部５４４を通って延在している１対の対向する床部５４６とが設けられている。ガイドロッド５４１は、部分５０６、５０７に形成された半円形陥凹により設けられた孔５５１と、挿入体５２６、５２７における半円形陥凹により形成された孔５５２とを通って延在している。孔５５２よりも大きい直径の挿入体５２６、５２７における半円形陥凹により形成されている、より大きい孔５５３が設けられ、これが押しボタン５５６を受容し、部分５０６、５０７に設けられた半円形陥凹部により形成されている孔５５７を通って延びている。皿型陥凹部または凹状窪み５５８が部分５０６、５０７に設けられて、手の指により押しボタン５５６と係合させるのを容易にしている。
【００８０】
押しボタン５６には、ガイドロッド５４１の遠位先端５２４を受容できるような寸法に設定された穿孔５６１が設けられている。押しボタンには、互いに関して１８０度で延在している横方向に延びたスカート５６２が設けられており、これらスカートには、図５１に示されているように略V字型を呈している先端で終端している、遠位方向内向きに延びるカム表面５６３が設けられている。先端５６４は、U字型部材５３１、５３２により形成されているスロット５３６に入るのに適するように形成されている。従って、押しボタン５５６が押し下げられると、先端５６４が漸進的態様でスロット５３６に入り、両者を付勢して互いから引き離し、先端が有しているカム表面５６３がガイドロッド５４１の真上と真下の領域でU字型ラッチ部材５３１、５３２と係合するようにした結果、U字型ラッチ部材５３１、５３２によってガイドロッド５４１を解放して、ガイドロッドがハンドル部５３から引き出され得るようにする。ガイドロッド５４１の解放により、バルーン切開装置５０１の残余の部分からガイドロッド５４１を分離することが可能となり、ハンドル組立体５０２とそれが有している他の部品とをガイドロッドから分離することができる。その後、ガイドロッド５４１、バルーン３６１、バルーンカバー組立体３１６は廃棄することが可能である。この装置の他の部品は、適切な滅菌処置の後で再利用することができる。他の部品が滅菌処理に耐えることを確実にするために、ポリスルホンのような好適なプラスチックの可塑性再利用可能な部品を形成することが望ましいかもしれない。
【００８１】
本発明を組み入れた腹腔鏡装置のまた別な実施形態が図５６から図６２に示されている。腹腔鏡装置６００は導入装置６０１から構成されている。導入装置は、好適な医療用等級のプラスチックから形成された細長い管状部材すなわちカニューレ６０２から構成されており、同カニューレには近位先端６０３と遠位先端６０４が設けられていると同時に、穿孔６０６が近位先端６０３から遠位先端６０４まで延在している。バルブハウジング６１１が管状部材６０２の近位先端６０３上に搭載されており、バルブ６１２が設けられているが、このバルブは、例えば、１９９３年９月２０日に出願された同時係属中の米国特許出願連続番号第08/124,283号に開示されているタイプのものであればよい。バルブハウジング６１１と、そこに設けられたバルブ６１２とは、管状部材６０２の穿孔６０６を通して導入されるのに適した比較的おおきな直径の装置に適合し、それに関して密封を形成することができる。
【００８２】
PET-Eのような医療用等級の非エラストマーのプラスチック材料のシート６１７（図６０参照のこと）から形成されている膨張可能なバルーン６１６が設けられている。シート６１７（図６０を参照のこと）に互いに間隔を隔てた穿孔を設けることなどによって、シート６１７にはシートの横断方向に延びている脆弱化された領域６１８が設けられている。図６０に示されているようなシート６１７はそれ自体の上へ重畳されて２つの部分６１７ａおよび６１７ｂを設けていると同時に、折り畳み線６１９が穿孔６１８と平行に、しかし、それらから４分の１インチのような好適な距離だけ間隔を設けて形成されている。線形熱シール６２１がシート６１７を横断して延びて、折り畳み線６１９に平行であるが、そこから間隔を設けるとともに、４分の３インチなどの好適な距離だけ穿孔６１８からも間隔を設けた線に沿って２つの部分６１７ａ、６１７ｂを互いに接着している。この４分の３インチという寸法は、後述するように形成されるべきバルーンの寸法によって決まる。シート６１７はその外側マージンに隣接して点線６２２に沿って切断され、前述のまんたエイ型形状などの、丸み付けした遠位先端を有した所望の形状を備えたバルーンを提供している。
【００８３】
熱シール６２１が形成された後で、ナイフのような好適な手段により折り畳み線６１９に沿ってシート６１７を裁断して、シート６１７から形成された２つの追加部分６１７ｃ、６１７ｄを設けることができる。従って、熱シール６２１を使用することにより、一平面に存在し得る２つの部分６１７ａおよび６１７ｂと、部分６１７ａ、６１７ｂにより形成された平面から横断外方向に延在する２つの追加部分６１７ｃ、６１７ｄとが設けられる（図６２を参照のこと）。また、これらの部分６１７ａから６１７ｄは、膨張可能なバルーン組立体６１６の頂面側を形成している部分６１７ａ、６１７ｂでX字型部分を形成しているとも説明することができる。
【００８４】
その後、部分６１７ａ、６１７ｂが広げられ、各部分が一平面上に存在する結果となる。次に、各部はシート６１７と同じ非エラストマーの材料の別な予備切断されたシート６２３（図６２を参照のこと）の上に設置され、シート６２３の全外縁周囲に熱シール６２４が形成されて部分６１７ａ、６１７ｂの外縁にシート６２３を接着し、バルーン６２７内部に空間６２６を設けるように水密封入体を形成する。生理食塩水溶液などの膨張媒体を利用してバルーン６２７を膨張させることを可能にするために、部分６１７ｃ、６１７ｄに隣接したバルーン６２７の中央部分の一方端が、管状部材６０２の遠位先端６０４上に設けられた環状陥凹部６２８に搭載され（図５６を参照のこと）、粘着テープ６２９などによってかかる態様で同陥凹部に接続され、管状部材６０２の遠位先端６０４とバルーン６２７の内部の空間６２６の間に水密接続を形成している。代替例として、前述のタイプの管クランプを使用することもできる。バルーン６２７には丸み付けした突起６３１が設けられて、バルーン６２７によって形成されるべき切開解剖学的空間のための所望の形状を設けるとともに、肉体の組織にバルーンを設置する期間中は、バルーン６２７の位置決めの支援を行う。
【００８５】
熱シール６２４が完了した後で、バルーン６２７の外側マージン６３２、６３３が内方向下向きに互いに反対方向に熱シール６２１に向けて巻かれ、互いに直ぐ隣に位置するとともに、熱シール６２１の概ね下に在る、２つのロール６３６、６３７を形成する。次いで、２つのフラップまたは部分６１７ｃ、６１７ｄを図６３に示すように下方向に持って来て、２つの部分がロール６３６、６３７を封入し、横断方向に延びる部分６１７ｃ、６１７ｄの熱シール６４１などの好適な態様で一緒に接着されて、小型ロール６３６、６３７のための封入体またはカバー６４２を形成する。穿孔６１８は熱シール６４１の内部でロール６３６、６３７のために形成されたカバーまたは封入体６４２の猟奇の内部にあって、ロールのためのカバーまたは封入体６４２を作動可能にすることができるか、或いは、換言すると、穿孔６１８に沿った脆弱化された領域に沿って裁断し、後述するようにロール６３６、６３７を解放することができる。前述した構成から、バルーン６２７が膨張可能なバルーン組立体６１６の一部を形成し、管状部材６０２の遠位先端上に搭載されていることが分かる。
【００８６】
バルーン６２７を膨張させるための手段が設けられ、同手段はルアー型取り付け具から構成されているが、同取り付け具はハウジング６１１上に設けられているとともに、ハウジング６１１のバルブ６１２より下でハウジング６１１の内部へと開路した結果、穿孔６０６と連絡状態になると同時に、バルーン６２７内部の内部空間６２６とも連絡状態になる。取り付け具６４６は撓み性のある管６４８により雄取り付け具６４９に接続されており、この雄取り付け具は、バルーンに充填するために利用される生理食塩水を含有する注射器（図示せず）などの好適な流体源に接続させることができる。従来型タイプの管クランプ６５２が管６４８上に設けられている。
【００８７】
１対の互いに正反対に延びているウイング６５６、６５７（図５８を参照のこと）がハウジング６１１と一体形成されており、ウイングはバルーン６２７の２つの半文部分が存在している各平面に平行な一平面に存在している。後述するように、ウイング６５６、６５８は、後述するような切開期間中に、バルーン６２７の配向を確実にするための手段として機能する。ウイング６５６、６５７は、それぞれが人間の点の指を絡めるのに適しているような寸法に設定される。
【００８８】
解剖学的空間が切開されている時と、腹腔鏡装置６００が利用されている期間は、吸入ガスを解剖学的空間に導入するために手段が設けられている。この手段は管状部材６６１から構成されており、管状部材６６１には同部材の近位先端６６３と遠位先端６６４の間で延在している管腔６６２が設けられている（図６３を参照のこと）。管状部材６６１は粘着剤のような好適な手段によってバルーン６２７に固着することが可能であり、その遠位先端６６４が丸み付けした突起６３１の領域内へと延びている。近位先端６６１がルアー型の取り付け具６６６に固着されており、吸入ガス源に接続されるように適合される。
【００８９】
螺旋状糸６２がその上に形成された皮膚シール６７１は円錐形状を有しており、この場合、円錐は得に先端から近位先端に向けて直径が増大している。皮膚シール６７１は、１９９３年９月２０日に出願された同時係属中の米国特許出願連続番号第08/124,333号に開示されているタイプのものであり、管状部材６０２の外表面上にすべり摩擦嵌合を有している。皮膚シール６７１は、移動により管状部材６０２とクランプ係合状態にすることができる、軸線方向に調節可能な輪環６７４を有している。皮膚シール６７１には大きな穿孔６７３が設けられており、同穿孔は、直径が１０ミリメートルから１５ミリメートルの寸法の範囲にある、多様な寸法のカニューレを収容することができる。皮膚シール６７１には、所望の深さの貫入状態にカニューレを維持するための従来型の維持機構も設けられている。
【００９０】
皮膚シール６７１は、皮膚シールとして機能するのに加えて、切開された空間への接近部を温存するために利用されるので、典型的な長さよりも長くなっている。換言すると、皮膚シールは、切開された空間内へと他のカニューレを方向づけるためのガイドとして機能する。
【００９１】
腹腔鏡装置６００はトンネルシャフト組立体６７６を備えており（図５７を参照のこと）、この組立体は穿孔６７８が貫通している管状部材６７7から構成されている。管状部材６７７は透明な医療用等級のプラスチックから形成されており、皮膚シール６７１の内部に管腔するようにされた外径が設けられている。これは１５センチメートルから３０センチメートルのような好適な長さを備えている。
【００９２】
トンネルシャフト組立体６７６は、管状部材６７７と一体に形成された、閉鎖され丸み付けされた鈍先端６８１から構成されている。先端６８１は管状部材６７７と同一の透明な医療用等級のプラスチックから形成されている。先端６８１には、壁の厚さが管状部材６７７のものと同一となるような深さの円錐状陥凹部６８２が設けられている。所望されるならば、先端６８１を管状部材６７７から分離した部分として形成することが可能であるとともに、粘着剤のような好適な手段によって同部材に固着され得るものと認識されるべきである。円錐状陥凹部６８２は、後述するように、腹腔鏡の遠位先端を受容できるような寸法に設定されている。
【００９３】
図５６から図６３に示された腹腔鏡装置６００の動作をここで以下のように簡単に説明することができる。腹腔鏡装置６００は、腹腔鏡処置手順で医者が利用してヘルニア修復を実施する準備ができているものと仮定する。通常は、バルーン組立体６１６を備えた導入装置６０２は、皮膚シール６７１およびトンネルシャフト組立体６７６と一緒に製造者によって発送される。トンネルシャフト組立体６７６は、従来型の１０ミリメートルの腹腔鏡６８６を容易に収容し得る穿孔６７８を有している。従来型の腹腔鏡６８６にはシャフト６８７、接眼レンズ６８８、光を導入するための取り付け具６８９が設けられている。かかる腹腔鏡６８６は、トンネルシャフト組立体６７６の先端６８１において穿孔６８２の中へと降りる穿孔６７８へ挿入される。バフル６８３（図５７Aを参照のこと）が先端６８１の穿孔６８２に搭載され、そこを横方向および軸線方向に延在している。バフル６８３はプラスチックのような好適な材料から形成され、粘着剤（図示せず）などの好適な態様でトンネルシャフト組立体６７６に固着される。バフル６８３は黒色プラスチックのような好適な不透明材料から形成されるのが好ましい。代替例として、バフルには、腹腔鏡のレンズから離して、反射表面が設けられ得る。従って、バフルは反射光を腹腔鏡のレンズから離れた状態に維持するように機能し、光線６８９によって表されるように、不所望な反射による干渉なしに腹腔鏡の視認能力を向上させて、腹腔鏡によるギラツキの無い視野を提供する。腹腔鏡６８７のための視認レンズが１つの半円形象限に配置されている場合には、バフル６８３が設けられる。腹腔鏡のための視認レンズが中心に位置している場合には、円筒状の近位方向に延びている不透明なバフル６９１（図５７B）が先端６８１に搭載されており、レンズの限界を画して、腹腔鏡用の視野の場における不所望な反射を遮蔽して取り除き、腹腔鏡によるギラツキの無い視野を提供する。
【００９４】
次いで、トンネルシャフト組立体６７６が取られて、その先端６８１がバルブハウジング６１１を通して導入装置６０２の穿孔６０６に導入されてから、先端６８１がバルーン６２７の丸み付けされた突起６３１に配置されるまで、導入装置に搭載されたバルーン組立体６１６に導入されるが、この時、トンネルシャフト組立体６７６はバルーン６３７に配置されている。トンネルシャフト組立体６７６の管状部材６７７はバルーン６３７に対して所望の硬さを提供して、先の実施形態に関連して説明されたような臍などの適切な位置に設けられた切開部へと、バルーンが導入され得るようにしている。
【００９５】
トンネルシャフト組立体６７６は次に、それが搬送しているバルーンと一緒に、先の実施形態に関連して先に説明した態様で、腹腔鏡６８６による観察を進めながら、組織へと前進させられる。腹腔鏡６８６は、先端６８１とバルーン６２７が透明なので、先端６８１の進行を視認することを可能にするとともに、多様な組織に遭遇していくのを視認できるようにする。
【００９６】
バルーン６２７の膨張の直前に、ウイング６５６、６５７は、それぞれがバルーン６２７に切開を実行させることが望ましい平面に対応する一平面に存在しているように配向される。従って、ウイング６５６、６５７は、切開が適切な平面で発生するのを確実にするのを支援しているのが分かる。
【００９７】
トンネルシャフト組立体６７６の先端６８１が所望の位置に配置されると直ぐに、生理食塩水溶液を取り付け具６４９を通して穿孔６０６へと導入して、直接的にバルーン６２７の空間６２６へと導入して、バルーンを膨張させることが可能である。バルーン６２７が膨張し始めると、穿孔６１８に沿って分離させることにより、バルーン６２７がカバー６４２を破る。これにより、バルーン６２７のロール６３６、６３７が外方向に外翻し、徐々に巻き広がって漸進的に２つの互いに反対の横方向に同一平面で膨張することが可能になり、先の実施形態に関連して先に説明したように、自然な平面で組織を切開させる。このような切開が起こっている期間中は、腹腔鏡６８６により切開を視認して、解剖学的標識を視覚化することができる。生理食塩水溶液の屈折指数がバルーン材料の屈折指数に近似しており、そのため、切開用バルーンを空気で充填した時に視覚化を達成しようと試みる状況と比較すると、極めてわずかな反射しか存在していないので、腹腔鏡６８６による視覚化は極めて有効となる。
【００９８】
バルーンが膨張している期間も、腹腔鏡処置手順期間中に利用される付加的な備品套管針を切開された空間に挿入して、切開された空間へのそれぞれの入り口を視覚化し、套管針の適切な位置決めを支援することが可能となる。
【００９９】
バルーン３２７の膨張後で、所望の切開が達成された後は、皮膚シール６７１に管状部材６０２の上を滑り降ろさせて切開部に入れ、切開部内へとねじ入れて、それと実質的に気密なシールを形成する。
【０１００】
切開が達成されている期間中の本件装置と関連して、空間が切開されている時に、この空間に吸入ガスを通すことができる。これは、取り付け具６６６を経由して管状部材６６１を通して、二酸化炭素のような好適な気体を導入することにより達成することができる。これによって、バルーンの外側の先端６８１の付近で幾らか膨張した切開空間が設けられて、解剖学的空間が作られているのを視覚化する支援となる。
【０１０１】
ここでは、所望の切開が既に達成され、バルーン組立体６１６を除去するのが望ましいものと仮定する。皮膚シール６７１はバルーン６２７の膨張前または膨張後に挿入され得る。管状部材６０２上で皮膚シール６７１に滑り運動と回転運動とを及ぼすことにより皮膚シール６７１を挿入して、実質的に水密なシールが切開部位置の患者の皮膚と皮膚シール６７１の間に形成されるまで、皮膚シール６７１の遠位先端が漸進的に切開部に入るようにする。その後、一方の手で皮膚シール６７１を静止状態に保持し、他方の手で導入装置６０１のハウジング６１１を保持して、導入装置６０２を皮膚シールから外方向に引っ張るとともに、腹腔鏡６８６が先に除去されていない場合には、導入装置と一緒に腹腔鏡６８６を引っ張ることにより、導入装置６０１を把持することが可能となり、トンネルシャフト組立体６７６の後を、導入装置６０１の端部に固着されたバルーン組立体６１６が追従する。
【０１０２】
従って、導入装置６０１とバルーン組立体６１６を皮膚シール６７１に設けられた細長い穿孔６７３を通して除去し得るのが分かる。これが達成されると直ぐに、従来型の套管針カニューレを皮膚シールに導入し、１９９３年９月２０日に出願された同時係属中の米国特許出願連続番号第08/124,333号に記載されている態様で、輪環６７４の操作により、皮膚シール内へ所望の深さでクランプすることができる。その後、套管針を通してガスを導入することにより、解剖学的空間の通気を達成することが可能となり、それに続いて、先の実施形態に関連して説明した態様で、腹腔鏡処置手順を完了することができる。
【０１０３】
前述のことと関連して、構成にわずかな変更を加えることにより、殺菌後に再利用するために、バルーン切開装置の多数の部分を保存することが可能であることがわかる。洗浄するのが極めて困難な部分のみが、１回使用後に廃棄される。
【０１０４】
前述のことから、非エラストマーのバルーンを利用して組織を切開することにより、腹部壁と腹膜との間に腹膜外作業空間として解剖学的空間を展開するのに特に好適な装置および方法を提供していることが分かる。バルーン切開装置は、かかる解剖学的空間を展開する際の装置の使用を容易にし、ヘルニア修復のための腹膜外作業空間を特に展開するための多くの特性を有している。本発明のこの実施形態に関連して、全切開処置手順の期間中に、腹腔鏡を通して視覚化を可能にしていることが分かる。腹腔鏡装置はまた、先の実施形態におけるようなバルーンカバーを除去することが不必要であるという点でも簡略化されている。本発明のこの実施形態では、バルーンは、バルーンカバーなしで導入され得るとともに、ほぼ直ちに膨張させることができる。皮膚シールを通してバルーンを引き出し、その後に套管針カニューレを挿入することにより、所望の切開が完了した後でバルーンを容易に除去することが可能となる。本発明は、先の実施形態を利用したのと異なり、栓塞子を適所に維持する必要なしに、切開された空間への接近部を温存することを可能にしている。
【０１０５】
図６４では、内方向に延びる、折り畳み部６２７ａ、６２７ｂが横方向に配置されたバルーン６２７の断面図が示されている。従って、バルーン６２７は、それが巻き上げられ、その両側がロール状に前述の特に図６３に示されるような態様で形成される前は、横方向に内向きに二度折り状態にある。更に、バルーンが巻き上げられ、部分６１７ｃと部分６１７ｄの間で熱シール６４１により密封される前に、丸み付けした突起６３１も、類似する態様で内向きに折り畳むことができる。このバルーン６２７は図６４に示された態様で折り畳まれてから、図６３に示されるように巻かれるが、更に、前述の実施形態と同じ態様で利用することができる。バルーン内部の空間２６の膨張時には、十分な圧力をバルーンの内部に生じて、反転された二つ折り部６２７ａと６２７ｂが外方向に外翻して、バルーンを巻き広げさせるのを助けるるまで、横方向ではなく、むしろ上下方向にバルーンが膨張し始める。このようなバルーンの外翻動作はバルーンが巻き広がるのを容易にするとともに、組織の切開を支援する。この外翻運動は、バルーンが空間に満ちていく時に、組織を横断してバルーンを引きずらないようにする。図６４に示された態様で折り畳まれると、バルーンは、膨張時に、切開された組織の内部で広がり、バルーン自体を切開された組織に接した状態で漸進的に延べていく。同様に、丸み付けした突起６３１が外翻し、類似した態様で折り畳まれて、前方への切開を生じる。
【０１０６】
バルーン６２７に設けられた横方向の二つ折りを利用すると、管状部材６７７はバルーンの内側または外側に位置することが可能となり、尚且つ、バルーン６２７に広い二つ折りを設けることができる。
【０１０７】
本発明と関連して、或る外科手術用処置手順において、ヘルニアのような閉塞症の周囲で切開を行う必要が在る。このため、蹄鉄型のバルーンまたは分岐型のバルーン７０１が、図６５から図６８に示されているように設けられている。バルーン７０１は図６８に示されているように実質的にＹ字型であり、２つの脚部７０３、７０４へと繋がる分岐部７０２が設けられて、両脚部の間にＵ字型の空間７０６を供与する。バルーン７０１は、本発明に従って使用される先のバルーンについて前述した態様で構成することができる。
【０１０８】
脚部７０３、７０４を図６６に示されているように分岐部７０２から折り返すことが可能であり、次いで、両側から図６５に示されたオリーブ状先端を取り付けたガイドロッド７１１上に巻き込んだ２つのロールへと転がして、別個のバルーンカバー（図示せず）により、或いは、図５９に示されたようなスリーブを形成しているフラップを利用することにより適所に保持して、組立体７１２を設けること可能である。本発明と関連して、バルーンの最良の切開能力とバルーンの最良の拡張を達成するために、バルーン７０１はガイドロッドまたはトンネルロッド７１１に固着されて、ガイドロッドがバルーンの下にくるようにしていることが分かる。両側のマージンを内方向に巻いて２つのロールにした結果、この２つのロールが下方向にトンネルガイドロッド７１１の方向に面する。次いで、ロールは互いに緊密な近接位置にもたらされて１個のロールを形成し、前述のように、トンネルガイドロッド７１１に固着される。バルーン７０１の内部へと開路しているバルーン膨張管腔を設けている管状部材７１３はバルーン７０１へと封止される。Ｙ字型アダプタ７１４は管状部材７１３に固着され、雄取り付け具７１６および別な管状部材７１７を保有するが、これらの上には、管クランプ７１８および別な雄取り付け具７１９が搭載されている。
【０１０９】
例えば、容易に切開することができない垂直方向ヘルニアまたはそれ以外の閉塞症であるかもしれない閉塞症７２０の周囲を切開することが望まれていると仮定する。更に、図６５に示された組立体７１２が腹腔鏡を利用して、または、腹腔鏡を利用せずに、切開された空間へと前述の態様で既に導入されており、閉塞症７２０に遭遇し、この閉塞症７２０の周囲を切開するのが望ましいと仮定する。これは、バルーンを包囲し、バルーンをガイドロッド７１１へと固着するために使用されたカバーまたはスリーブ（図示せず）を除去することにより、達成することができる。バルーン７０１は、解放されると直ぐに、管状部材７１３を通して膨張し、閉塞症７２０の直ぐ側の一平面で横方向または側面方向に巻き広がることができる。バルーン７０１は、バルーンが巻き上げられた態様のせいで、トンネルガイドロッド７１１から離れるように下向き外方向に巻き広がり、所望の切開を生じる。バルーンを継続して膨張させることにより、一方または両方の脚部７０３、７０４が閉塞症７２０の周囲で漸進的に外翻し、前進させられる。従って、図６７に示されているように、アーム７０４が閉塞症７２０の一方側の周囲で外翻し、そこを通過する間に、アームが進むにつれて切開を達成するが、他のアーム７０３が後で、または、同時に外翻し、両方の脚部７０３、７０４が完全に膨張して閉塞症７２０の周囲に延在する切開部を生じるようになるまで、閉塞症７２０の他方側の周囲を切開する。次いで、バルーン７０１を収縮させ、上述の態様で皮膚シールを通して除去することができる。この後で、本発明と関連する通気および他の外科手術処置手順を実施することができる。
【０１１０】
より小さいカニューレおよび皮膚シールを利用するのが望ましい場合には、図６９に示されているような構成および方法を利用することができる。かかる目的で使用するための図６９に示された腹腔鏡装置２１は、側部またはウイング７２３、７２４が設けられている、前述のタイプのまんたエイ形状のバルーン７２２から構成されている。バルーン７７２にはネック７２６が設けられており、ここを通して、前述のタイプの管状部材７３１が腹腔鏡カバーとして機能している。従来型のタイプのホースクランプ７３２のような好適な手段により、バルーンのネックが管状部材７３１に固着される。管クランプはプラスチックのような好適な材料から形成することができるとともに、郵便番号５３２２３ウイスコンシン州ミルウヲーキー、ノースフォークナーロード７９３０番地のタイトンコーポレーション（Tyton Corporation）が製造しているタイプのものであり得る。管状部材７３１は、軸線方向に可動なリングまたは輪環７３７が設けられている、前述のタイプの皮膚シール７３６を通して延在している。腹腔鏡装置を切開部に挿入することができるようにするためには、ウイングまたは側部７２３、７２４を内方向に巻き、更に、前述のタイプのバルーンカバー（図示せず）のような好適な手段により、或いは、代替例として、管状部材に巻いたバルーンを固着させるために利用することができる、前述のタイプのバルーン上に２つの追加のフラップを設けることにより、管状部材７３１の遠位先端に固着することが可能である。
【０１１１】
管状部材７４１がバルーン７２２の内部に封止され、同部材の開放端を通して、更に、バルーン膨張管腔と連絡状態にある複数の長軸線方向に互いに間隔を設けた孔７４５を通してバルーン７２２の内部と連絡状態にあるバルーン膨張管腔（図示せず）を保有している。管状部材７４１は、雄アダプタ７４３を保有しているＹ字型取り付け具７４２を保有している。管７４１はＹ字型アダプタ７４２に接続されており、この管の上には前述の全てのタイプの別な雄取り付け具７４６およびホースクランプ７４７が搭載されている。
【０１１２】
図６９に示されているような腹腔鏡装置７２１の動作および用途をここで以下のように簡単に説明することができる。先の実施形態におけるのと同様に、装置７２１の遠位先端をカニューレまたは套管針スリーブ７３３を通して挿入することができる。前述のように、装置の遠位先端は、栓塞子のような管状部材７３１の使用により前進させて、所望の空間へとバルーンを前進させることができる。前述のように、この処置手順は、管状部材７３１に挿入されて、透明な管状部材７３１の遠位先端および透明なバルーン７２２を透かして視認できるようにした腹腔鏡（図示せず）により、視認することができる。所望量の切開を達成して、バルーン７２２を所望の場所へと誘導した後で、バルーンカバーは、利用されたのであれば、除去することができる。その後、雄取り付け具７４３を通して、かつ、管状部材７４１を通して生理食塩水溶液を導入することによりバルーン７２２を膨張させて、バルーンが２つの反対方向に巻き広がるようにさせ、組織の付加的な切開により、患者の皮膚の下に解剖学的空間を設けることができる。バルーンの膨張が行われている期間に、クランプ７３２によりバルーンは管状部材または腹腔鏡カバー７３１の上に維持される。
【０１１３】
バルーン７２２の膨張により所望量の切開を行ってしまった後で、クランプ７４７を開放し、生理食塩水溶液などの流体が雄アダプタ７４６を通って外へ出られるようにすることにより、バルーン７２２を収縮させることができる。バルーン７２２を収縮が完了したら直ぐに、クランプ７３２を横方向に圧迫することにより、クランプ７３２を除去することができる。
【０１１４】
次に、カニューレ７３３に腹腔鏡カバー７３１上を前進させて、切開部を通してバルーン７２２の近位先端７２６を押すことができるようになるとともに、カニューレ７３３も切開部を通って拡張する。皮膚シール７３６にカニューレ上を前進させて切開部の中に入れ、カニューレ７３３の遠位先端から皮膚シールを押し出す。次いで、カニューレ７３３および皮膚シール７３６を適所に保持している間に、管状部材または腹腔鏡カバー７３１を後退させることができ、バルーン７２２から完全に除去される。腹腔鏡カバー７３１の除去が完了したら直ぐに、管状部材７４１を引っ張ることにより、収縮したバルーン７２２を切開部７５２を通して引き出すことができる。バルーンの除去が完了したら直ぐに、皮膚シール７３６を回転させて、皮膚シールの挿入を完了し、皮膚７５１と皮膚シール７３６の間に水密シールを形成することができる。その後、バルーン７２２の使用による組織の切開によって既に形成されている解剖学的空間を前述の態様で通気させ、所望の外科手術処置手順を実施することができる。
【０１１５】
本発明を組み入れた腹腔鏡装置７５６の別な実施形態が図７０に示されており、これら実質的に図６９に示されたものと同一であるが、但し、バルーンの遠位先端におけるバルーン７２２がそれ自体、重畳部７５７により示されているような腹腔鏡カバー７３１の遠位先端うえに内方向に折り畳まれていることを例外とする。この実施形態の動作および用途は、図６９に示された実施形態と関連して先に説明されたものと実質的に同一である。管状部材７４１を通る膨張流体の導入時には、バルーンはバルーンの重畳部７５７を移動させるように外方向へ外翻させることにより拡張し、その後にバルーンが図６９における前述されたようなバルーン７２７に類似する態様で横方向へ巻き広がり、図７０に示された破線の形状を呈する結果となる。その後、バルーン７２７は収縮して、図６９に関して前述した態様で除去され得る。
【０１１６】
本発明の別な実施形態を組み入れた腹腔鏡装置７６１は、図７１から図７３に示されており、各図に示されているように、図示のように前述のまんたエイ形状を有しえるバルーン７６２から構成されている。これはカニューレ７６６の遠位先端により保有されている環状テーパ部７６４（図７３を参照のこと）に係合するのに適した、細首ネック７６３が設けられている。カニューレ７６６は前述のカニューレと実質的に同一でもよいが、但し、これにはバルーンのネックに係合し得る、内方向に延びる環状テーパ部７６４が設けられていることを例外とする。バルーンのネックは、管状部材７７１によってテーパ部７６４に関して水密封止状態に保持されるが、同管状部材にはその中を貫いて延在している穿孔７７２が設けられているとともに、前述のタイプの従来型の腹腔鏡７７３を受容するのに適するような寸法に設定されている。管状部材７７１には外側の手ーパ状遠位先端７７６（図７４を参照のこと）が設けられており、これは、カニューレ７６６上に設けられた内側の環状テーパ部７６４と嵌合するのに適していると同時に、水密シールを形成するように適所にバルーンのネック７６３を維持するようにされて、後述するような膨張の最中と、膨張後にカニューレ７６６上にバルーンを維持している。代替例として、このテーパ状の遠位先端は別個に形成された輪環７７７（図７３を参照のこと）などの好適な態様で形成することができ、或いは、管状部材７７１の一体部分として形成することができ、管状部材７７１の外径よりもわずかに大きい外径を有していると共に、管状部材７７１の遠位先端から短距離の間隔が設けられる。この間隔は、弾性のあるエポキシ状材料７７８がそこに配置されており、この部分は管状部材７７１の遠位先端に向かう方向へ直径を減じていく内方向前方に延びるテーパ部を備えている。この材料７７８は、カニューレ７７６上の内方向に延びている環状のテーパ部７６４上に設けられたテーパ部に類似したテーパ部を有しており、管状部材７７１が遠位方向内向きに押されると、管状部材がバルーンのネック７６３に係合し、それを適所に摩擦保持し、それと同時に管状部材７７１をそこに摩擦維持するようにしている。
【０１１７】
テーパ７７４の内部にバルーンのネックを載置するのが困難な場合は、腹腔鏡７７３の遠位先端を管状部材７１の穿孔７７２を通して挿入し、バルーンのネックを越えてわずかな距離だけバルーン７６２へと延び入ることが可能である。次に、バルーン７６２のネック７６３を腹腔鏡の周囲で巻くことが可能であり、腹腔鏡を備えたバルーンのネックを、管状部材７７１がテーパ部７６４から外れる方向に後退する状態で、内方向に押すことが可能である。ネック７６３が内側手ーパ部７６４上に載置されると直ぐに、管状部材７７１を遠位方向に押して、バルーンのネックを摩擦係合させ、そこを適所に堅固にクランプしてバルーン７６２とカニューレ７６６の間に密封係合部を形成している。その後、所望されるならば、腹腔鏡７７３を後退させることができる。
【０１１８】
前述のものに極めて類似している装置７６１の部分が多く存在している。従って、皮膚シール７８４はカニューレ７６６上に滑動自在に搭載し、カニューレ７７１上の所定の軸線方向の位置に皮膚シール７８４を摩擦維持するため、前述したタイプの軸線方向に可動な輪環７８２を保持する。バルブハウジング７８６はカニューレ７７１の遠位先端上に搭載され、入り口ポート７８７を保持する。前述のタイプのハンドル７８８がバルブハウジング７８６上に取り外し自在に搭載され、それと共に、管状部材７７１を保持している。別なバルブハウジング７９１がハンドル７８８上に搭載されており、バルブ（図示せず）が設けられて、管状部材７７１の外側表面に関して水密シールを形成する。腹腔鏡７７３が管状部材７７１を通って延び、同部材はバルブハウジング７７１を通るとともに、バルブハウジング７８６も通って延びている。
【０１１９】
腹腔鏡７７１では、付加的なポートがバルーン７６２に設けられて、バルーンを膨張させ、同ポートは、バルーンの中へと延び、バルーンの中で封止されている管状部材から構成されている。これには開放端と複数の互いに間隔を設けた孔７９７が設けられており、これらの孔は管状部材７９６における穿孔へと開路しており、前述の態様でバルーン７２２の内部を膨張させるために利用することができる。取り付け具組立体７９９は管状部材７９６上に搭載されたY字管８０１から構成されている。このY字管８０１はY字型部の一方の脚部がアダプタ８０２に接続されており、Y字型部の他方の脚部が、管クランプ８０４が搭載され、かつ、前述のタイプの別な雄コネクタ８０６に接続された管８０３に接続されている。
【０１２０】
図７１から図７３に示された腹腔鏡装置の動作と用途がここで以下に簡単に説明される。装置は図７１から図７３に示された態様で定所に収められ、バルーンのネック７６３が管状部材７７１によりテーパ部７６４に押圧維持されていると仮定する。前述のように、バルーン７６２は巻き上げられてロール状になり、取り外し自在なバルーンカバー（図示せず）の内部に包囲することができるか、或いは、代替例として、バルーンは前述のタイプの一体バルーンカバーにより包囲されて、バルーンがバルーンカバーと一緒に栓塞子として機能し得るようにしている。必要ならば、バルーンのロールとカバーの組み合わせは、バルーン７６２の遠位先端まで延びている腹腔鏡７７３の遠位先端により支援されて、バルーンロールとカバーに切開部を通過させて、組織の十分な切開を行い、バルーンが患者の皮膚の下に配置されるようにすることができる。
【０１２１】
バルーンカバーは、１個存在している場合には除去されて、バルーン７６２は注射器または他の好適な手段を使用することにより、アダプタ１０２を通して生理食塩水溶液を注入することにより膨張され得る。バルーンが膨張され、巻広げられて、前述のように切開部を設けるとすぐに、管クランプ８０４の開放時に生理食塩水溶液に雄アダプタ８０６を通過させることができるようにすることにより、バルーンを膨張させることが可能となる。カニューレ７６６は切開部を通してバルーン７６２によって設けられた解剖学的作業空間へ押し込むことができる。腹腔鏡７７３がここで除去される。その後、ハンドル７８８が解放されて、それ自体と一緒にテーパ状の遠位先端７７６を備えた管状部材７７１を運ぶ。バルーン７６２のネック７６３を解放する。その後、取り付け具７９９を把持することが可能となり、更に、バルーン７６２をカニューレ７６６の外側の切開部を通して引き出すことが可能となる。バルーンが後退させられた後、皮膚シール７８１を切開部内へと前進させて、患者の皮膚に関して水密シールを形成することができる。
【０１２２】
前述のことから、図示した腹腔鏡装置７６１を用いて、切開部へバルーンを挿入する期間と、バルーンが膨張させられて組織を切開している機関に、腹腔鏡７７３を利用することができる。しかし、この処置手順を視認することが必要ならば、腹腔鏡７７３を除去することができるが、というのも、大半の場合、巻き上げられたバルーンは栓塞子として機能するのに十分な剛性を有しており、バルーンを切開部へと押し通して、患者の皮膚の下に適切な切開を設けることができるようにし、バルーンの入来を可能にするが、この後で、バルーンは前述のおうに膨張させることができる。
【０１２３】
腹腔鏡装置７６１および同装置を利用するための方法は、除去前にカニューレ７６６から前方または遠位方向にバルーン７６２を押す必要なしに、バルーンを後退させることが可能であるという利点を有している。
【０１２４】
本発明の別な実施形態を組み入れたまた別な腹腔鏡装置８１１が図７４に示されており、これは多くの点で、図７１から図７３に示された腹腔鏡装置７６１に類似している。従って、同装置にはまた、カニューレ７６６の内方向に延びるテーパ部７６４を押圧して載置されたネック７６３が設けられている。カニューレ７６６にはバルブと、ハウジング７８６と、ハンドル７８８が設けられている。バルブハウジング７９１は、管状部材８１６上の端部が閉じているために、省くことができる。
【０１２５】
管状部材８１６は遠位先端では小さい直径部分８１６ａを備え、近位先端では大きな直径部分８１６ｂを備えており、この時、環状テーパ部８１７は２つの部分８１６ａおよび８１６ｂを接合しており、これは、カニューレ７６６上に設けられた内方向に延びている環状テーパ部７６４と嵌合するようにされて、バルーン７６２のネック７６３がそれらの間で管状部材７７１についてと同じ態様で密封封止され得るようにし、図７１から図７３に示された装置７６１について前述されたのと同じ態様でバルーンの膨張を可能にする。しかし、管状部材８１６は閉じて丸み付けされた端部を有しているので、バルーンに設けられた膨張媒体が管状部材８１６を通って逃れられないようにし、そのため、腹腔鏡装置７６１の実施形態に設けられた付加的な封止バルブ７９１の必要はない。管状部材８１６は本発明を組み入れた腹腔鏡装置の多数の先に実施形態におけるような腹腔鏡カバーとして機能する。これは、透明な材料から形成することが可能であり、透明な部分を透かして、また、前述の態様でバルーン７６２を透かして視認を達成することができる。
【０１２６】
腹腔鏡装置８１１の動作と用途は、図７１から図３に示された層値７６１と関連して先に記載されたものと非常に類似している。近位先端またはネック７６３は、それを管状部材８１６上に巻き付け、カニューレ７６６内へネック７６３を引き入れた後で、カニューレ７６６を遠位方向に前進させることにより、テーパ状表面７６４上に導入し、環状テーパ部８１７がバルーン７６２のネックと係合し、ネックを付勢して、内方向に延びるテーパ部７６４と密封係合状態にすることができる。
【０１２７】
前述の態様でバルーン７６２が巻き上げられた場合、バルーン７６２は挿入装置として管状部材８１６を使用することで患者の皮膚の切開部を通して導入され得て、その後で、バルーンを前述の態様で膨張させることができる。切開が完了してからバルーンを収縮させた後、カニューレ７６６を切開部に押し込んでから、管状部材８１６を除去することによってバルーン７６２のネックを解放することにより、バルーンを除去することができる。その後、取り付け具組立体７９９を引っ張って、切開部を通してカニューレ７６６の外へバルーン７６２を除去することにより、バルーン７６２は取り外すことができる。バルーン７６２を除去した後で、皮膚シール７８１にカニューレ上を前進させて、切開部の中に入れ、患者の皮膚との水密シールを形成することが可能となる。その後、通気を行ってから前述のような所望の外科手術用処置手順が後に続く。
【０１２８】
図６９および図７４に示された本発明の実施形態と関連して、バルーン７２７はその近位先端が切開部７５２を通して前方に押され、より小型のカニューレおよび皮膚シールの使用を可能にするための先の実施形態におけるのと同様の皮膚シールを通してバルーンを後退させるのではなく、むしろ、皮膚シールから外へバルーンを除去することができるようにしている。これは、例えば、カニューレを利用してバルーンの遠位先端を押して切開部を通過させることにより、或いは、代替例として皮膚シールを利用して近位先端を押して切開部を通過させるなど、他の多数の方法で達成することができる。代替例として、遠位方向に腹腔鏡カバー７３１を押して、バルーンの遠位先端と係合させ、バルーンを有効に切開部７５２に通して前方に引っ張ることができる。また、代替例として、望ましければ、輪環７３２を解放してバルーンの近位先端が切開部７５２を通して内方向に引っ張られるようにした後で、バルーンを再度、部分的に膨張させることができる。
【０１２９】
本文中に説明されているような腹腔鏡処理手順の期間中に腹腔鏡視覚化を提供するために、従来型の腹腔鏡と関連して使用され得る本発明の腹腔鏡装置のまた別な実施形態が、図７５から図８２に例示されている。腹腔鏡装置８４９は、後述するような幾つかの方法で、トンネル掘進および切開の期間中に腹腔鏡の視覚化に備えており、本発明の先の実施形態とは異なっている。まず、先の実施形態とは異なり、装置８４９は、栓塞子／バルーン組立体８５０の一部として、カニューレおよび皮膚シールを含んでいない。この実施形態では、カニューレおよび皮膚シールは別個のユニットとして供給されている。
【０１３０】
図７５では、腹腔鏡装置８４９が従来型腹腔鏡８６２のシャフト上で組立てられ、装填されているのが示されている。腹腔鏡は接眼レンズ８６３および光ファイバーの光ポート８９７を有しており、その遠位端における画像の視覚化を可能にしている。この好ましい実施形態では、装置８４９は、細長いＵ字型のチャネルガイド８５３（図７８Ａから図７８Ｃを参照のこと）を有しており、この中へと、ポリカーボネートのような好適な材料から形成された好ましくは透明の、実質的に剛性のトンネル部材８５１（図７９および図８０を参照のこと）を機具の封止部（図８２の参照番号８８４）を通して挿入するのが好ましい。トンネル部材８５１は二重の目的を果たす。第１に、同部材は腹腔鏡カバーとして機能して、その中へと腹腔鏡８６２を挿入して、トンネル掘進期間とそれに続く切開期間の視覚化に備えることができる。第２に、バルーン８５５と一緒に、また、好ましくは、一体バルーンカバー８９３と一緒に、同部材は鈍先端を取り付けた栓塞子として機能する。Ｕ字型のチャネルガイド８５３は実質的に剛性であり、好適な医療用等級のプラスチックから形成されているのが好ましい。遠位端８７２の撓み性が必要または望ましいと見なされた場合には、図７８Ｂに例示されているように、垂直方向スロット８８５がチャネルガイド８３の遠位端８７２に切り出される。
【０１３１】
図７７および図８１を簡単に参照すると、この好ましい透明な非エラストマーのバルーン８５５は、例えば、適切な医療用等級の非エラストマーのプラスチック材料の打ち抜き切断シートから形成可能であり、熱封止などの溶着部８６９に沿って一緒に封止される。バルーン８５５には、参照番号８６９ｂで示されているように、一緒に接合されたフラップ８６８ａおよび８６８ｂ（図７７）が設けられているのが好ましい。図８１に示されているように、右バルーンウイングおよび左バルーンウイング８９１は巻き上げられて、バルーンロール８９０を形成することができる。フラップ８６９ａ、８６９ｂが次にバルーンロール８９０の周囲で巻かれ、一緒に封止されて、先の一体バルーンカバーの実施形態に関して先に説明した態様で、一体バルーンカバー８９２を形成することができる。従って、バルーンロール８９０はトンネル部材８５１の外縁を押圧して配置され、図８１に示されているような一体バルーンカバー８９２により適所に保持される。腹腔鏡シャフト８７０も、図８１でトンネル掘進部材８５１の内部に配置されているのが分かる。図７５で最も良くわかるが、バルーンカバー８９２は、チャネルガイド８５３の遠位部８７２の一部と、そこに配置されているバルーンロール８９０も、トンネル掘進部材８５１の長さの各部と一緒に被覆している。従って、一体バルーンカバー８９２はバルーン８５５と、トンネル掘進部材８５１と、チャネルガイド８５３とを一体パッケージへと組立てるように機能する。バルーンカバー８９２は、トンネル掘進部材８５１のいずれの側へもチャネルガイド８５３の内部に配置された状態で存在しているバルーンロール８９０の各部を含め、巻き上げられたバルーンの遠位先端以外の全てを封入しているのが好ましい。バルーン８５５の遠位先端には、トンネル掘進部材８５１の鈍遠位端を押圧嵌合しているニップルまたはポケット８６７が設けられており、トンネル掘進期間中にバルーン先端８６７を伸張または引き裂きから保護するのに役立つ。バルーンカバー８９２には、バルーンカバー８９２の脆弱化された領域を設けたスリットまたは穿孔も設けられており、バルーンカバーが前述のようなバルーン８５５の膨張期間中に破れて開かれ得るようにしている。
【０１３２】
トンネル掘進部材８５１には、患者の切開部を通る栓塞子／バルーン組立体８５０の導入期間中と、前述のような後続のバルーン組織切開のための体内の所望の位置へのトンネル掘進期間中とに、医者が把持するための、同心リングに成形されたハンドル８５２が具合良く設けられている。機具封止部８５４はハンドル８５２の近位端に設けられて、直ぐ後で明らかとなる理由で、トンネル掘進部材８５１と腹腔鏡シャフト８７０の間に実質的に水密シールを設けるようにするのが好ましい。
【０１３３】
ここで図７６を参照すると、図示のように前述のタイプのまんたエイの形状を有しえるバルーン８５５には、トンネル部材８５１を挿通する、幅を狭めたネック８６４が設けられている。バルーン８５５のネック８６４は機具本体８７６（図８２を参照のこと）とチャネルガイド８５３の最外郭リング端８８７の内部との間に配置されているのが好ましい。バルーンネック８６４は機具本体８７６とチャネルガイド８５３との間で押圧嵌合されて、バルーン８５５の内部と実質的に水密の封止を設けている。
【０１３４】
バルーン８５５にも、バルーン８５５の内部空間と連絡状態にあるバルーン膨張管腔８６５が設けられているのが好ましい。開放遠位端８６６を備えた撓み性のある中空の膨張管８６１が膨張管腔８６５に挿入され、前述のような水密の態様で固着される。Ｙ字管アダプタ８６０が膨張管８６１に固着され、一体チェックバルブ（図示せず）および他の管状部材８８８との雄膨張取り付け具８５９を保有しており、この部材８８８の上には先に説明したような全てのタイプのピンチクランプ８５８と雄排出取り付け具８５７が搭載されている。
【０１３５】
ピンチクランプ８５８を閉鎖し、雄膨張取り付け具８５９を注射器などの（図示せず）好適な流体源に接続した後で、膨張管８６１を通してバルーン膨張管腔８６５内へ、更に、バルーンの内部へ、生理食塩水などの好適な膨張媒体を注入することにより、バルーンの膨張は達成される。バルーン８５５が膨張すると、一体バルーンカバー８９２はその脆弱化された領域に沿って分離するように設計されており（図７５および図７６に穿孔またはスリット８５６として表示される）、バルーン８５５は十分に拡張するまでは巻広がり、チャネルガイド８５３の開放遠位部から這い出しながら拡張することができるように設計されている。バルーン８５５は、排出取り付け具８５７を手術室吸引システムなどの排出ポート（図示せず）に接続することにより、収縮され得る。ピンチクランプ８５８が解放されて管８８８を開き、バルーン８５５に導入されていた生理食塩水溶液が膨張管腔８６５を通って吸い出されるようにし、バルーン８５５を完全に収縮させる。
【０１３６】
図７９および図８０を参照すると、好ましい実施形態では、中空のトンネル掘進部材８５１には開放遠位端８９３が設けられて、腹腔鏡シャフト８７０の遠位端８９５が図８０に例示されているように、バルーン８５５の膨張期間に
この開放端８９３を通して延長され得るようにしている。トンネル掘進部材８５１の外側へと腹腔鏡８６２の遠位端８９５を延長させることにより、１個の透明なバルーンだけが腹腔鏡による視覚化を遮断し、先の実施形態に優る向上した解像度が可能となる。図７９に例示されているように、トンネル掘進部材８５１にはその遠位端で互いに間隔を設けられたスリット８９４が設けられている。スリット８９４は、トンネル掘進部材８５１の遠位開放端８９３がわずかに外方向へ拡張し得るようにし、従って、腹腔鏡８６２の遠位端８９５がトンネル掘進部材８５１の外へ前進され得るようにしている。トンネル掘進部材８５１の端部は膨張期間中はバルーン８５１の内部へと開路しており、機具封止部８５４がトンネル掘進部材８５１の近位端に設けられて、膨張期間中の近位ハンドル部８５２からの膨張媒体の漏れを最小限にしている。代替例として、或いは、機具封止部８５４と組み合わせて、トンネル部材８５１は図８２に参照番号８８７で例示されているように、細首状に減寸した部分を有して、トンネル掘進部材８５１と腹腔鏡シャフト８７０との間に実質的に水密の封止部を形成して、トンネル掘進部材８５１の近位端からの漏出を防止している。
【０１３７】
図８２の切り取り断面が腹腔鏡装置８４９の近位部分を示している。前述のように、バルーンネック８６４は、チャネルガイド８５３の近位リング８８７と円筒状機具本体８８６の外縁との間で水密の態様で捕獲されている。従って、バルーン８５５の内部は、近位リング８８７と、ネック８６４と、機具本体８８６との間の押圧嵌合により、その細長いネック８６４の近位先端で封止される。前述したタイプの円筒状のトンネル掘進部材の封止部８８４はトンネル掘進部材８５１とチャネルガイド８５３との間に実質的に水密のシールを形成している。このシール８８４を使用して、バルーン８５５の膨張期間中にチャネルガイド８５３の近位端から流体が流出するのを防止している。
【０１３８】
腹腔鏡８４９の動作と用途は、ここでは、図８３を参照しながら以下に簡単に説明することができる。腹腔鏡装置８４９の使用の準備ができた後で、従来型の腹腔鏡が機具シール８５４を通して、抵抗を感じるまで、トンネル掘進部材８５１の中空の管腔へと挿入され、最後には、腹腔鏡のシャフト８７０の遠位先端８９５がトンネル掘進部材８５１の遠位先端を押圧して載置されると想定することができる。次に、医者は、患者の体内の適切な位置で従来指揮の技術を利用して、切開部８９６を設ける。この切開部の位置は、勿論、実施されるべき動作で決まり、単なる具体例としてのみ図８３にヘルニア修復に関して例示されている。切開部８９６を設けた後で、装置８４９は、チャネルガイド８５３の開いた側が患者から離れる方向に面するように、また、装置８４９の遠位先端を切開部を通って前進させるように配向される。次に、装置８４９の遠位先端を栓塞子として使用して、後続するバルーン膨張と組織切開のための興味の対象となる位置が見つかるまで、適切な組織層を通して掘進してゆく。装置８４９の遠位先端を組織層を通して前身させるにつれて、動作の進行を腹腔鏡８６２により観察して、受容な解剖学的標識の位置を医者が突き止める際の支援を行う。先の実施形態に関して先に記載されたように、腹腔鏡８６２の遠位端８９５は、トンネル掘進部材８５１の遠位先端の開放端と、それを被覆するバルーン８６７の遠位部とを通して外を臨む。真っ直ぐな先端を取り付けた腹腔鏡８６２は、トンネル掘進プロセスの期間中に、遠位開口部８９３から外の最大視野の場を与えているが、角度付けした腹腔鏡６２が（図８０に例示されているように）代わりに利用され得る。
【０１３９】
肉体の所望の位置が見つかった後で、恐らく、腹腔鏡観察に加えて、視認観察および手による触診という支援を得て、解剖学的作業空間を設けるために切開を進めることができる。トンネル掘進部材８５１は実施されている特定の手術についての適切な長さまで寸法設定されて、トンネル掘進が完了した時には、チャネルガイド８５３を切開部を通してその長さの約半分だけ前進させる。バルーン吸引ピンチクランプ８５８が閉鎖されて吸引線を封止遮断するようにした後で、前述のように、膨張取り付け具８５９を通してバルーン膨張を進めることができる。
【０１４０】
膨張期間中、トンネル掘進部材８５１および腹腔鏡８６２は、ハンドル８５２を把持し、自由な方のテでチャネルガイド８５３を適所に保持しながら、片手ｄハンドルを手前に引くことにより、バルーンからわずかだけ引き戻すことができる。次に、腹膜鏡シャフト８９５の遠位部をトンネル掘進部材８５１の開放遠位端８９３に通して、開いたスリット８９４を押し開きながら、前進させて、バルーン８５５が巻広がり、前述のように膨張すると、組織切開部のバルーン８５５の内側から見て閉塞の無い視野が得られる。角腹腔鏡が採用された場合には、腹腔鏡を回転させることが可能であり、そうでない場合には、バルーン８５５の内部から視野の場を増やすように、近位端で操作される。
【０１４１】
膨張が完了した後で、吸入線ピンチクランプ８５８を開いて、前述のように注射器または手術室吸入線のような好適な手段により雄取り付け具８５７を通して吸引を付与することにより、バルーンを収縮させることができる。一度収縮してしまうと、チャネルガイド８５３は適所に保持され、トンネル部材８５１および腹腔鏡８６２はチャネルガイド８５３およびバルーン８５５から、一緒であれ、連続的であれ、完全に引き出され、切開部８９６の内部にチャネルガイド８５３と収縮したバルーン８５５を残して、先に切開した空間に戻る経路を設けることができる。
【０１４２】
次いで、トンネル部材８５１が廃棄され、図４０を参照しながら前述されたタイプのカニューレおよび皮膚シール組立体を備えた套管針を、腹腔鏡８６２の遠位端８９５の上で滑らせることができる。チャネルガイド８５３を平面で保持しながら、腹腔鏡８６２の遠位端８９５を切開部８９６の中に逆挿入し、チャネルガイド８５３を使って腹腔鏡シャフト８７０を誘導しながら、先に切開された空間へと遠位端を前進させる。腹腔鏡８６２を套管針、カニューレ、および、皮膚シール組立体と一緒に保持しながら、チャネルガイド８５３と、取り付けられ、収縮したバルーン８５５とをここで切開部８９６を通して患者から除去することができる。この点で、カニューレおよび皮膚シール組立体を備えた套管針を腹腔鏡シャフト上で前進させて切開部８９６と、前述のように平面に固着された皮膚シールとの中へ入れることができる。この動作はここでは、実施されている特定の処置手順について適切な態様で進めることができる。
【０１４３】
ここで図８４を参照すると、図７５に例示された腹腔鏡装置８４９に内視鏡ガイド部材８８０の用途を付加した本発明のまた別な実施形態が例示されている。この装置８９８は、他の点では同一である。ガイド部材８８０は、プラスチックなどの好適な材料から形成し得る半剛性の管から構成されている。図８６に例示されているように、ガイド部材８８０には管部分の全長にわたる長軸線方向のスリット８８３が設けられており、後述する腹腔鏡処置手順に従って、装置８９８からのガイド部材の除去を容易にする。
【０１４４】
好ましい実施形態では、チャネルガイド８５３、バルーン８５５、および、トンネル部材８５１の組立体の上に内視鏡ガイド８８０を位置決めすることができるが、ここでは、ガイドが部分的に包囲しているＵ字型チャネルガイド８５３の開放部と同一方向にハンドル８８１が配向されている。図８６に示されているように、内視鏡ガイド８８０には、ガイド８５３の下面全体に沿って長軸線方向に延在するスリット８８３が設けられている。トンネル部材８５１を前進させて所望の位置の内側にバルーン８５５を配置させた後でバルーン８５５を膨張させた時に、スリット８８３により、バルーン８５５、チャネルガイド８５３、および、トンネル部材８５１の組立体から内視鏡ガイド８８０を分離させることができる。
【０１４５】
好ましい実施形態では、図８４に例示されているように、内視鏡ガイド８８０には、ステープル８８２のような適切な手段によってガイド８８０に固着されている円筒型ハンドル８８１も設けられている。ハンドル８８１は、どのような時でも常に、医者が接近できる切開部の外部に残留している。バルーン収縮後、内視鏡ガイド８８０の遠位部は先に設けられた空間への接近部を温存するために切開部の内部に残留し、腹腔鏡８６２をその空間内へと再度誘導する便利な手段を提供している。
【０１４６】
腹腔鏡装置８９８の用途は、図７５に示された実施形態に関連して先に説明されたものと実質的に類似している。前述と同様に、従来型の腹腔鏡８６２は、その遠位端８９５がトンネル部材８５１の穿孔の遠位端の底に当たるまで、トンネル部材８５１の穿孔内へと挿入される。切開部が所望の位置に作られた後で、トンネル部材８５１は巻き上げバルーン８５５と一緒に切開部に挿入され、栓塞子として所望の位置まで前進させられる。トンネル掘進切開の最中の視覚化も前述と同様である。装置８９８は、所望の位置に到達した時に、チャネルガイド８５３の約半分と内視鏡ガイド８８０の近位ハンドル８８１の部分とが切開部の外側に残留するような寸法に設定される。トンネル部材８５１は腹腔鏡８６２と一緒に膨張期間中のバルーン８５５の遠位端８６７への押圧から退いて、バルーンの内部から必要な隙間を提供し、腹腔鏡８６２の遠位端をトンネル部材８５１の開放端８９８の外部で前進させることができるようにし得る。前述のとおり、膨張期間中に１個のバルーン層を透かして切開を視認することができる。
【０１４７】
内視鏡ガイド８８０の追加のため、バルーン８５５の収縮の後の処置手順をわずかに変更することとなる。バルーン収縮後、トンネル部材８５１および腹腔鏡８６２はチャネルガイド８５３およびバルーン８５５から完全に除去され、従って、切開部内部の平面に内視鏡ガイド８８０、チャネルガイド８５３、および、収縮バルーン８５５を残す。この処置手順の次の工程は、内視鏡ガイド８８０を平面に保持しながら、チャネルガイド８５３と取り付けたバルーン３５５とを切開部を通して除去することである。トンネル部材８５１を廃棄し、腹腔鏡８６２の上にカニューレと皮膚シール組立体とを備えた套管針を装填した後で、切開された空間への経路として内視鏡ガイド８８０を利用して、腹腔鏡８６２の遠位端８９５が切開部へと挿入し直される。この空間の位置を突き止めた後で、内視鏡ガイド８８０を患者から除去し、カニューレおよび皮膚シールを上記と同様に切開部の中へと前進させ、固着させることができる。
【０１４８】
本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態が図８５に例示されている。この実施形態の腹腔鏡装置８９９は以下の点で図８４の先に実施形態とは異なっており、すなわち本実施形態では、チャネルガイド８５３の長軸線方向に延びている開放端部を取り付けた遠位部が切り離されており、近位リング８８７と内側押圧嵌合機具本体８８６のみを残して、前述のようにバルーンネック８６４を封止している。
【０１４９】
この装置８９９の用途は、先の２つの実施形態のものと実質的に類似している。この装置８９９は肉体の切開部に導入され、栓塞子として機能する鈍先端を取り付けたトンネル掘進部材８５１を利用した腹腔鏡観察下で所望の位置まで前進させられ、次いで、望ましい場合は、バルーン８５５が腹腔鏡観察下で膨張させられて、組織切開を達成し、バルーン８５５を収縮させるが、これらは全て、前述のとおりである。次に、トンネル部材８５１および腹腔鏡８６２がリング８８７を通して切開部から引き出され、収縮したバルーン８５５と内視鏡ガイド８８０を平面に残す。内視鏡ガイド８８０を平面に保持しながら、リング８８７および取り付けられたバルーンネック８６４は、常に切開部の外部に残留しているのだが、把持されて、患者から引き離されて、切開部を通して肉体から収縮したバルーン８５５を引き出す結果となる。トンネル部材８５１を廃棄し、腹腔８６２上にカニューレおよび皮膚シール組立体を備えた套管針を装填した後で、前述したようにガイドとして内視鏡ガイド８８０を利用して、腹腔鏡８６２の遠位先端８９５が切開部と先に設けた空間の中へと誘導される。この処置手順の残余は、図８４を参照しながら説明されたものと同一である。
【０１５０】
ここで図８７から図９２を参照すると、トンネル掘進とその後のバルーン切開またはバルーン後退の期間中の腹腔鏡観察に備えたまた別な腹腔鏡装置が例示されている。図８７では、この実施形態の腹腔鏡装置９００は、本文で説明されたような腹腔鏡処置手順の実施を目的として切開部を通して人体内へ同装置が挿入される前の十分に組立てが済んだ状態で例示されている。
【０１５１】
好ましい実施形態では、腹腔鏡装置９００はトンネル部材９１３、ハンドル０２、バルーンスリーブ９０３を、バルーン（図９０および図９１の参照番号９２６）および一体バルーンカバー９０８と一緒に備えている。トンネル部材９１３はハンドル９０２およびスリーブ９０３を通して、バルーン９２６の内部に挿入される。図８７および図８９では、バルーン９２６が巻かれ、或いは、折り畳まれ、更に、前述の一体バルーンカバーの実施例に関して既に説明された態様で、一体バルーンカバー９０８によりトンネル部材９１３の遠位部に固着された後の状態が例示されている。一体バルーンカバー９０８にはスリットまたは穿孔９０７が設けられており、これらは、前述のようなバルーン拡張の期間中に、カバーを分離させ、破り取れるようにする。図８８および図８９に例示されているように、腹腔鏡観察が望ましい場合には、従来型の腹腔鏡９０９をトンネル部材９１３に挿入することができる。従って、巻かれた、或いは、折り畳まれたバルーン９２６および一体バルーンカバー９０８と一緒に、トンネル部材９１３は鈍先端を取り付けた栓塞子および腹腔鏡カバーとして機能する。
【０１５２】
トンネル部材９１３は、ポリカーボネートのようなプラスチックの好適な医療用等級から形成することができるが、栓塞子シャフト９１５および栓塞子ハンドル９０４を備えている。ハンドル９０４は、手術の実施の最中に医者が容易に把持して操作できるようにする。栓塞子シャフト９１５は透明で、人体内の組織層を通してトンネル掘進させ得るのに十分な剛性を備えているのが好ましい。トンネル部材９１３には、その長軸線方向全長にわたって近位ハンドル部９０４から遠位開放端を取り付けた先端部９１７まで延在している中空の穿孔が設けられており、従来型の腹腔鏡９０９の挿入を可能にしている（図８８を参照のこと）。
【０１５３】
好ましい実施形態では、トンネル部材９１３は、ハンドル９０２およびバルーンスリーブ９０３に設けられた穿孔（図９２の断面図を参照のこと）を通して、巻かれた、または、折り畳まれたバルーン９２６の内部へと（図９０および図９１）取り外し自在に挿入される。トンネル部材９１３と同様に、ハンドル９０２およびバルーンスリーブ９０３はポリカーボネートのような好適な医療用等級のプラスチックから形成することができる。図９２の断面図に最も良好に例示されているように、バルーンスリーブ９０３の近位端はハンドル９０２の遠位部に押圧状態で嵌合しているとともに、スリーブを包囲し、かつ、ハンドル９０２の中へと延びている細長いバルーンネック９２７によってハンドルと嵌め合い係合状態で固着されている。バルーンネック９２７は、ハンドル９０２と本体９３３の間の押圧嵌合により、ハンドル９０２の内部と機具本体９３３の外縁との間に固着されている。ハンドル９０２と本体９３３の間の押圧嵌合が両者の間のバルーンネック９２７を捕獲し、バルーン９２６の内部のために実質的に水密のシールを設けている。
【０１５４】
ハンドル９０２がバルーン９２６の内部と連絡状態にあるので、封止部９３２が機具本体９３３の近位端と遠位端で挿入されて、ハンドル９０２の内部穿孔と、ハンドル９０２を貫通している栓塞子シャフト９１５との間に実質的に水密のシールを設けている。封止部９３２は通常は生理食塩水であるバルーンの膨張媒体がハンドル９０２の近位端から流出するのを防止している。封止部９３２は、シャフト９１５が中を通っているハンドル９０２の中の機具本体９３３と相関的に、栓塞子シャフト９１５に安定性を付加しもしている。
【０１５５】
バルーン９２６には、バルーン９２６の内部空間と連絡状態にあって、生理食塩水溶液のような好適な膨張媒体をバルーン９２６の内部に搬送するための膨張管腔９１９が設けられている。開放遠位端を備えた撓み性のある中空の膨張管９２０がバルーンの膨張管腔９１９に挿入され、前述のような水密の態様で固着されている。Y字管アダプタ９２１が膨張管９２０に固着され、一体チェックバルブ（図示せず）を備えた雄膨張取り付け具９２２と、ピンチクランプ９２３および雄排出取り付け具９２４が搭載された別な管状部材とを保有しているが、これらは全て、先に説明したタイプのものである。バルーン９２６は、先の実施形態に関して記載されたのと同じ態様で膨張され、かつ、収縮される。
【０１５６】
完全な組立て状態へと組立てられると（図８７に例示されているように）、トンネル部材９１３の栓塞子シャフト９１５がハンドル９０２とバルーンスリーブ９０３の穿孔とを貫通し、栓塞子シャフト９１５の開放遠位端９１７がバルーン９２６に設けられたニップル９３０を押圧するまで、巻かれたバルーン９２６（図９０および図９１では一体バルーンカバー９０８を備えているのが好ましい、フラップ無しの、巻広げられ、平たく延べた状態で例示されている）の内部へと延びている。バルーン２６が巻広げられ、平たく延ばされた状態で装置９００を示している図９０および図９１で最良に例示されているように、ニップルまたはポケット９３０はバルーン９２６に設けられており、栓塞子シャフト９１５の開放遠位端９１７を受容する。ニップル９３０を使用すると、栓塞子シャフト９１５の開放遠位端９１７がニップル９３０のバルーン材料を押圧している場合のトンネル掘進の最中に、バルーン９２６が伸張し、或いは、破れるのを防止するのに役立つ。バルーン９２６は図９０および図９１に例示されているようなまんたエイ形状を有していてもよいし、或いは、実施されるべき特定の処置手順のためにあつらえ成形されてもよい。
【０１５７】
図８９では、従来型の腹腔鏡９０９は、装置９００に十分に挿入されて、トンネル掘進および切開の期間中にその遠位端（図示せず）を通して観察できるようにした後の状態が例示されている。腹腔鏡９０９は、近位ハンドル９０４の部分から開放端を取り付けた遠位先端９１７まで（図８８）延在しているトンネル部材９１３の穿孔を通して挿入されているシャフト９１１を有している。トンネル切開の準備をするために、腹腔鏡９０９は従来型の１０ｍｍの腹腔鏡などであってもよいが、トンネル部材９１３のハンドル部９０４を通して挿入され、腹腔鏡シャフト９１１の遠位先端９３１が栓塞子シャフト９１５に設けられたリップ９１８により捕獲されるまで、トンネル部材穿孔９１４を通って前進させられる。従って、栓塞子シャフト９１５のリップ９１８は、腹腔鏡シャフト９１１の更なる前進を防止するとともに、栓塞子シャフト９１５の限界域内にシャフト９１１の遠位端９３１を維持する。腹腔鏡９０９には光ファイバーの光ポート９１２が設けられて、腹腔鏡シャフト９３１の遠位端に配置されたレンズ（図示せず）に照射を与える。角度付けした腹腔鏡は栓塞子シャフト９１３の切り落とし遠位端９１７を通して最良の視覚化を提供するが、真っ直ぐな腹腔鏡を利用することもできる。
【０１５８】
図９２に例示されているように、栓塞子シャフト９１５の遠位端９１７を約４５度の角度で切り落とし、トンネル掘進とその後のバルーン切開の期間中に、腹腔鏡９０９を通した遮断するもののない視界に備えた開放端を設けている。機具封止部９１６は、図９２に例示されているような栓塞子シャフト９１５の締め付けた領域を備えていてもよいが、腹腔鏡シャフト９１１と栓塞子シャフト９１５の内部との間に実質的に水密のシールを設けて、バルーンの膨張期間中に、バルーン膨張媒体がトンネル部材１３の近位端から外へのがれ出るのを防止している。ピンチ封止部９１６の代わりに、または、それに加えて、ハンドル９０２と栓塞子シャフト９１５の間の、例示されているタイプの機具封止部を、前述し、図７５の実施形態に関して例示したような栓塞子ハンドル９０４の近位端において穿孔に設けることも可能である。ここに記載されているような装置９００の外科手術使用の間、重要な物理的組織と解剖学的標識を接眼レンズ９１０により（または、図示しない視認モニターにより）腹腔鏡シャフト９１５の遠位端９３１で観察し、正確な切開平面の位置を医師が突き止めるのを誘導することができる。上述の装置９００の構成から認識できるように、栓塞子シャフト９１５に切り落とし遠位端９１７を設けることにより、トンネル掘進とその後のバルーン９２６の拡張の両方の期間中の腹腔鏡９０９による医者の視界は、１個のバルーン９２６層のみによっても阻害される。バルーンの膨張後は、バルーン９２６がそのカバー９０８から破り取られ、栓塞子シャフト９１５から分離されると、トンネル部材９１３は腹腔鏡９０９と一緒に、患者の切開部の外に残留している静止ハンドル９０２およびバルーンスリーブ９０３の組立体と相対的に前進または後退させることができる。
【０１５９】
装置９００を使用するための外科手術処置手順をここで簡単に説明することができる。腹腔鏡装置９００の使用準備が完了した後に、従来型腹腔鏡装置９０９をトンネル部材９１３に挿入し、腹腔鏡シャフト９１１の遠位先端９３１がリップ９１８により捕獲されるまで、ピンチ封止部９１６を通して前進させられる。次に医者は、実施されるべき手術次第で、患者の肉体の適切な位置で従来型の技術を利用しながら切開部を作る。切開部を設けた後で、装置９００の遠位先端を栓塞子として使用して、興味の対象である位置が突き止められるまで、適切な組織の層を通してトンネル掘進しながら、切開部を通して装置９００を前進させる。装置９００の遠位先端が組織層を通して前進させられると、手術の進行を腹腔鏡９０９により観察して、重要な解剖学的標識の位置を医者が突き止める補佐を行うことができる。先の実施形態を参照しながら説明したように、このトンネル掘進段階の間は、腹腔鏡９０９の遠位端９３１は、わずか１個の、好ましくは透明なバルーン層によって遮られた栓塞子シャフト９１５の開放（４５度の角度で切り落とされているのが好ましい）遠位端９１７を通して外に臨んでいる。この処置手順に通気が必要であるか、或いは、付加的な套管針が必要な場合には、図４０を参照しながら前述したタイプのカニューレおよび皮膚シールの組立体を備えた套管針を使用することができる。カニューレおよび皮膚シールを備えた套管針がまず、腹腔鏡９０９の遠位端９３１の上に装填される。次いで、腹腔鏡９０９を切開部の中に挿入し直して、先に設けた空間に接近し、カニューレおよび皮膚シール組立体を備えた套管針を腹腔鏡シャフト９１１の上で前進させて、前述のように、切開部と平面に固着された皮膚シールとに入れる。
【０１６０】
所望の位置に到達した後で、トンネル掘進およびバルーン切開の両期間中の腹腔鏡観察に備えた、大いに簡略化された実施形態が図９３に例示されている。腹腔鏡装置９４０は、図８７を参照しながら前述したタイプのトンネル部材９１３と、細長いネック９４３を備えたバルーン９２６と、膨張管腔９１９とを備えている。細長いネック９４３は、参照番号９４２と例示されているように、細長いネック９４３を内方向に畳んで、トンネル部材９１３のシャフト９１５に固着させることができる。ネック９４３は前述のようにクランプ、グルー、熱シール、または溶着により栓塞子シャフト９１５に固着させるのが好ましい。代替例として、細長いネック９４３の近位端をシャフト９１５上のハンドル９０４か、シャフト９１５がハンドル９０４と交わるシャフト９１５の近位端に密封固着させることができる（上述の図８７から図９２および後述の図１００の実施形態に関して図示および説明したような、バルーンのハンドルへの装着に類似している）。更に、多数の折り目を含む、多種の折り畳み構成のいずれかをバルーンネック９４３に関して採用することもできる。
【０１６１】
本発明の更なる局面では、バルーンネック９４３にはネック９４３の外側に１つ以上のハンドル９４４を設けて、バルーンネック９４３の組立てと折り畳みを容易にすることができる。ハンドル９４４は、図９３に示されているようにネック直径をわずかに拡大することによって簡単に形成することができる。ハンドル９４４は、折り畳んだ状態のバルーンネック９４３の外側層の近位先端に配置されるのが好ましい。代替例として、ハンドル９４３は、適切な位置でバルーンネック９４３上を容易に掴むことのできる１個以上のタブ、ループ、または、他の構造を取り付けることにより形成することができる。腹腔鏡装置９４０を組立てる時、または、同装置を使用する準備をする時に、ハンドル９４４を掴んで近位方向に引き、ハンドル９４４に取り付けられたネック９４３の部分がその下に在るネック部分の上を滑って、ネック９４３を内方向に折れ曲がらせるようにすることにより、バルーンネック９４３を折り畳むことができる。ネック９４３は、バルーン９２６の遠位端９３０が栓塞子９１５の遠位端に接触するまで、内方向に折り曲げることができる。
【０１６２】
ここに開示されているバルーンの実施形態のいずれにも、内方向に折り曲げることができる細長いネック、および／または、直ぐ上で説明したもののようなハンドルを設けることができる。例えば、図８７から図９２の実施形態は、上述のように、広げた状態の時には栓塞子シャフト９１５の遠位先端９３０とバルーン９２６の遠位先端９３０との間に適切な余裕を残す細長いネックを設けることが可能である。これは、バルーンがその平坦な非膨張状態から膨張状態になった時に、栓塞子シャフト９１５の遠位先端により抑制されずにバルーン９２６の膨張を可能にする。
【０１６３】
細長いネック９４３を内方向に折り畳むことにより、トンネル部材９１３と挿入された腹腔鏡９０９とをバルーン９２６から後退させて、所望の焦点距離を獲得することが可能であるとともに、これらを操作して、所望の位置と相対的なバルーン９２６の位置を移動させずに、興味の対象である領域を視認することが可能である。トンネル掘進期間中、膨張前、膨張期間中、バルーンを十分に膨張させた後など、この処置手順の間のどのような時にでも、視認動作を遂行することが可能である。トンネル部材９１３の引き戻しを可能にすることに加えて、折り畳んだネック９４３もバルーン９２６に十分なたるみを与え、バルーン９２６は、膨張し、拡張した時には、栓塞子シャフト９１５の遠位先端を圧迫しているバルーンの遠位先端９３０によって締め付けられることはない。バルーンは膨張していない時には平たいので、膨張時には、平坦なバルーンの平面から横方向に拡張する。バルーンが平坦な平面から拡張すると、バルーンの外辺部が引っ張られて、膨張の領域に向かって移動する。これによりバルーンの長さが長軸線方向に短くなり、幅が横方向に狭まる。装置を栓塞子に挿入する必要がない場合、例えば、視覚化の必要が無い場合は、中空の栓塞子シャフト９１５は中実の栓塞子で代用できることに注目するべきである。
【０１６４】
トンネル部材９１３は、前述のように、その近位端のハンドル９０４と中空の栓塞子シャフト９１５がハンドル９０４から遠位方向に延在している。栓塞子シャフト９１５は従来型の腹腔鏡を受容するような寸法にされ、リップ９１８を備えた開放遠位端９１７が設けられて、挿入時の腹腔鏡の遠位端を捕獲する。遠位端９１７は前述のように４５度の角度で切り落とされて、トンネル掘進期間中の観察を容易にするのが好ましい。
【０１６５】
図９３では、栓塞子シャフト９１５の開放遠位端９１７と、そこに挿入されている腹腔鏡シャフト９１１とを例示するために、バルーン９２６は巻広げられ、平たくなった状態で示されている。栓塞子シャフト９１５に設けられたリップ９１８により、腹腔鏡の遠位端９３１が捕獲される。実際には、バルーン９２６は、一体バルーンカバー（図示せず）により前述の態様で栓塞子シャフトの遠位部に相関的に巻かれ、或いは、折り畳まれ、更には固着される。代替例では、内視鏡ガイド８８０（図８６に例示されている）を使用して、栓塞子シャフト９１５を中心として適所に巻かれたバルーンまたは畳まれたバルーンを固着させることができる。内視鏡ガイド８８０を一体バルーンカバーの代わりに使用し、或いは、同カバーに追加して使用することもできる。内視鏡ガイド８８０を使用するという１つの利点は、ガイドを切開部の内部に残して、図８４および図８５を参照しながら説明したように、また、本文中で更にこれから説明されるようにバルーンを収縮させて除去した後で、切開された空間への接近部を温存することができることである。装置９４０を使用すると、先の実施形態に優る大いに簡略化された外科手術処置手順を行い得るという利点が与えられる。図８７についてと同様、従来型の腹腔鏡９０９がトンネル手段９１３に挿入され、腹腔鏡シャフト９１１の遠位先端９３１がリップ９１８によって捕獲されるまで、ピンチ封止部９１６を通って前進させられる（図９２を参照のこと）。患者に切開部が設けられた後、興味の対象となる位置に到達するまで、装置９４０の遠位先端を使用して適切な組織層を通ってトンネル掘進させながら、切開部を通して装置９４０を前進させる。任意の内視鏡ガイド８８０を使用した場合は、ガイド８８０のハンドル８８１が切開部の外に残留して、後の除去を容易にする。前述のように、手術の進行は、トンネル掘進切開の期間中に腹腔鏡９０９により観察することができる。このトンネル掘進段階の間は、腹腔鏡９０９の遠位端９３１は、わずか１個の、好ましくは透明なバルーン層によって遮られた栓塞子シャフト９１５の開放遠位端９１７を通して外に臨む。
【０１６６】
肉体の所望の位置に到達した後で、この処置手順について適切となるように、切開または後退を実施することが可能である。バルーン吸引ピンチクランプ９２３を閉鎖して、吸引線を密封遮断し、更に、バルーン９２６を前述のような膨張取り付け具９２２を介して膨張させる。任意の内視鏡ガイド８８０を使用した場合、バルーン９２６が膨張してバルーン９２６が自由に巻広がり、拡張することができる時には、ガイド８８０は巻き上げられたバルーン９２６からは分離している。
【０１６７】
好ましい使用法では、膨張期間中は、トンネル部材ハンドル９０４を把持し、トンネル部材９１３および腹腔鏡９０９を退けることにより、トンネル部材９１３と腹腔鏡９０９がバルーン９２６のニップル９３０からわずかに引き戻される。続いて、腹腔鏡９０９とトンネル部材９１３を望みどおりに操作し、回転させて、バルーン９２６の内側から１個のバルーン層を通して組織切開または後退を視認することができるようにする。
【０１６８】
膨張が完了した後で、吸引線ピンチクランプ９２３を開放し、前述のように注射器または手術室吸引線のような好適な手段によって雄取り付け具９２４を介して吸引を付与することにより、バルーン９２６を収縮させることができる。一旦収縮してしまうと、腹腔鏡９０９とトンネル部材９１３とは、取り付けたバルーンと共に、一緒に、または、連続して、切開部を通して引き出すことができる。内視鏡ガイド８８０を使用して切開した空間に最接近する場合には、切開部の内部の適所にガイド８８０が残される。
【０１６９】
この処置手順に通気が必要であるか、または、付加的な套管針が必要な場合は、例えば、図４０を参照しながら前述したタイプのカニューレおよび皮膚シールの組立体を備えた套管針を腹腔鏡９０９の遠位端９３１の上に装填することができる。次いで、腹腔鏡９０９を挿入部に再挿入し（利用するとすれば、内視鏡ガイド８８０を利用して、空間へ戻る経路を見つける）、先に設けた空間へと前進させる。空間に到達した後で、カニューレおよび皮膚シールの組立体を備えた套管針に腹腔鏡シャフト９１１の上を進ませて、切開部と、前述ように適所に固着された皮膚シールの中に入れる。
【０１７０】
図９４から図６は、図９３を参照しながら開示された実施形態に実質的に類似している、本発明の別な実施形態を例示している。この特定の実施形態のトンネル装置９５０は、押圧嵌合、或いは、適切な粘着剤または溶剤などを用いた接着などの好適な締結システムによりハンドル９５４が固着された、細長いトンネル部材９５１を備えた単体設計である。細長いネック９６０を備えたバルーン９５２がトンネル部材９５１の上に搭載されている。トンネル部材９５１は内部穿孔９８６が従来型の腹腔鏡を受容するような寸法に設定されている。穿孔９８６は、ハンドル９５４に設けられた開口部９５６と連絡状態にあって、腹腔鏡のための途切れの無い通路を設けている。従って、トンネル部材９５１は、前述の太陽で組織をなまくらにトンネル掘進する鈍先端を取り付けた栓塞子として機能する他にも、腹腔鏡カバーとして機能する。
【０１７１】
トンネル部材９５１は、図９３を参照しながら説明したトンネル部材９１３と同じ全体構成を備えていてもよい。前述のように、トンネル部材９５１は、肉体の組織を通ってなまくらにトンネル掘進するのには十分な構造的硬度を有している好適な医療用等級の材料から製造されているのが好ましい。ポリカーボネートなどの医療用等級プラスチックは、この目的で満足ゆく実施結果を得ることが分かっている。トンネル部材９５１はリップ（図９５を参照のこと）を備えた開放遠位端９８０を有し、腹腔鏡の遠位端を捕獲するのが好ましい。この開放遠位端９８０は、利用される腹腔鏡のタイプ次第で、例えば４５度等の角度で切り落とし、開放遠位端９８０を通る腹腔鏡による遮るもののない観察を可能にする。
【０１７２】
バルーン９５２の細長いネック９６０は襞を設けられ、或いは、内方向に折り曲げられ、更に、参照番号９５８と示されるようにトンネル部材９５１の長さに沿ったどこかでトンネル部材９５１に固着される。ネック９６０は、グルー、クランプ、熱シールなどの多種の締結方法のオプションのうちの１つによってトンネル部材９５１に接着することができる。ネック９６０のタック９５３は、トンネル部材９５１および腹腔鏡を膨張期間中のバルーン９５２の遠位先端から引き出して、場の深さを供与できるようにするとともに、膨張期間中のバルーン９５２とその周囲での操作を可能にしている。襞９５３が設けられていなければ、腹腔鏡をわずかに引き出して、膨張期間中に場の深さを得ることができるようにしているが、トンネル部材はニップル９８１に収まったままである。これが最適とは言えないのは、トンネル部材９５１の開放遠位端９８０は通さずに、むしろ腹腔鏡がバルーン層ばかりかトンネル部材の材料を通って外に臨むことが必要となるからである。バルーン９５２は非エラストマーの材料から形成されて、所望の形状まで制御された拡張を行うことができるようになるので、非弾性のバルーン９５２が膨張すると、バルーン９５２の長さがより短くなる。従って、折り返した襞９５３も、トンネル部材９５１の遠位端９８０が固定位置に残存し得るようにするのに十分なだけの材料を提供する。
【０１７３】
単体装置９５０と関連して、先に開示されたバルーンとカバーの構成のいずれを利用してもよい。図９４の例示された一体バルーンカバーの具体例では、装置９５０は、前述の態様でトンネル部材９５１の周囲でバルーン９５２のウイングを巻くことにより、或いは、ウイングを折り畳むことにより、使用する準備が完了する。フラップ９５７ａ、９５７ｂはバルーン９５２から延びており、これらを利用して一体バルーンカバーを形成し、肉体の組織を通るなまくらなトンネル掘進の期間中はバルーン９５２をトンネル部材９５１に固着させる。フラップの一方には一連の長軸線方向に互いに間隔を設けた穿孔またはスリット９５９が設けられるのが好ましい。前述のように、これにより、膨張が始まった時にフラップ９５７ａ、９５７ｂが破って引き離されるように脆弱化された領域を設け、切開組織を伸張させて所望の解剖学的作業空間を形成することができる。図８６に例示されたバルーンガイド８８０、または、図４１に例示されたバルーンカバー３１６を一体バルーンカバーの代わりに、或いは、同カバーに追加して使用し、トンネル部材９５１と相対的な位置にバルーン９５２を維持することが可能となる。
【０１７４】
ハンドル９５４はトンネル部材９５１の内部空間と連絡状態の膨張ポート９５５を有しており、これを利用して生理食塩水溶液のような好適な膨張流体をバルーン９５２の内部空間などに導入する。推奨生理食塩水溶液を膨張ポート９５５に導入することによりバルーン９５２が膨張させられる。膨張ポート９５５はトンネル部材９５１の内部穿孔９８６と連絡状態にあって、同穿孔が今度は、その開放遠位端９８０を介してバルーン９５２の内部空間と連絡状態となる。トンネル部材の内部穿孔９８６がその開放遠位端９８０を通してバルーン９５２の内部へと開路しているので、１個以上の封止部９６１が膨張ポート９５５の近位でハンドル９５４に搭載され、ハンドル９５４と腹腔鏡の間でシールを形成し、ハンドル９５４から膨張流体が漏出するのを防止している。これらシールは、先の実施形態と関連して開示されたのと同一タイプのものであってもよい。
【０１７５】
図９５に例示されているように、患者の切開部の外に残留している暫定クランプ９６２を利用して、装置９５０を体内の所望の位置になまくらに前進させるトンネル掘進切開の期間中に、バルーン９５２のネック９６０の襞すなわち折り返しをトンネル部材９５１に固着させることができる。配向をし直すためにトンネル掘進の最中に装置９５０をわずかに引き出すことが必要な場合は、クランプ９６２はバルーンネック９６０が巻広がった状態になるのを阻止する。体内の所望の位置に到達してしまうと、クランプ９６２を除去して、トンネル部材９５１および腹腔鏡が前述のように、より良好な視覚化を求めてわずかだけ引き出せるようにすることが可能である。
【０１７６】
このための好適な解放自在なクランプ９６２が図９７に例示されている。クランプ９６２は、バルーンネック９６０の折り返された襞９５３とトンネル部材９５１の直径を収容する寸法に設定された整列孔が設けられた１対の同心嵌合リング９６３、９６４から形成されている。内側クランプリング９６４は、外側リング９６３に設けられたカムスロット９６７に挿入され、外方向に延びるとともに、外側リング９６３の内部表面に係合する２つのリーフスプリング９６５を有している。リーフスプリング９６５が内側リング９６４と外側リング９６３を付勢して互いから離し、襞９５３およびトンネル部材９５１が両者の間で摩擦により捕獲されるようにする。フィンガーグリップ９６６がリングごとに設けられて、両リングが一緒に一層容易に狭窄され得るようにして、孔を整列させ、クランプ９６２を解放する。
【０１７７】
図９８および図９９に示されているように、バルーン９５２の細長いネック９６０もハンドル９５４の中へと伸張し得る。図９３および図９４に例示されたこの特定の変形例の実施形態では、ネック９６０は内方向に襞が寄せられて、好適な態様でハンドル９５４に固着される。図９９では、O字型リング９７０を利用して、ネック９６０をハンドル９５４に固着させ、それと水密シールを設ける。類似する材料間で好適な粘着剤または溶剤も、バルーンネック９６０をハンドル９５４に固着させるのに利用することができる。膨張管腔は、膨張ポート９５５と、バルーンネック９６０とトンネル部材９５１の間の環状空間との間に設けられている。膨張ポート９５５を通して搬送される膨張流体は、バルーンネック９６０を経由してバルーン９５２の内部空間へと直接的に通過する。任意で、トンネル部材９５１の横断方向の穴を追加することで、膨張は上述のようにトンネル部材９５１の解放遠位端９８０を通して進められ得る。
【０１７８】
腹腔鏡シール９６１がハンドル９５の近位端に搭載されて、トンネル部材９５１の内部空間と、腹腔鏡が中に挿入されたハンドル９５６の開口部との間に、実質的に水密のシールを形成する。これにより、バルーン９５２が膨張した時に、膨張流体が開口部９５６を通って漏出するのを防止している。シール維持装置９７１をハンドル９５４に搭載して、ハンドル９５４の適所にシール９６１を維持することができる。代替例として、シール維持装置９７１はハンドル９５４に一体形成することができる。
【０１７９】
図１００で、バルーンハーネス組立体９７４は、先の実施形態と関連して説明された膨張機構に実質的に類似しているが、同組立体を利用してバルーン９５２を膨張させることができる。バルーン膨張ハーネス９７４はピンチクランプ９７６、Y字管アダプタ９７５、チェックバルブ９７８を備えたルアー型取り付け具、排出取り付け具９７７を備えており、これら全てのタイプが先に説明されている。バルーン９５２は、ピンチクランプ９７６を閉鎖し、取り付け具９７８を介して、バルーン９５２の内部と連絡状態にあるバルーン膨張管腔９７９に膨張流体を注入することにより、膨張させられる。
【０１８０】
図１０１に示されているように、トンネル部材９５１に形成されている管腔９７３を使用して、バルーン９５２を膨張させることができる。膨張管腔９７３は膨張ポート９５５と連絡状態にあり、バルーン９５２の内部空間内に残留しているトンネル部材９５１の長さに沿った或る点でバルーン９５２の内部空間へと開路している。
【０１８１】
装置９５０を利用する方法は、図９３を参照しながら前述した使用法と実質的に類似している。
【０１８２】
図８７から図１００に開示されているトンネル掘進装置の実施形態は全て、膨張流体がトンネル部材の開放遠位端を介してトンネル部材の内部と連絡状態になるような構成にされている。その結果、トンネルバイを通して挿入された腹腔鏡は膨張流体とも接触状態にあり、換言すると、腹腔鏡は「濡れている」。この構成には幾つかの欠点がある。ひとつには、腹腔鏡とトンネル部材の間にはシールが使用されて、バルーンの加圧と膨張を可能にしていることが必要である。また、トンネル部材の遠位先端の形状は、異なるタイプと異なる視認角度の腹腔鏡を収容すると同時に、鈍栓塞子として有効に機能するように、概ね丸いデザインを維持しているのが好ましい。このため、トンネル部材の遠位端の穴は、互いに競合する設計パラメータについての折衷に関わっている。
【０１８３】
図１０８を参照すると、先に記載された実施形態の上述の欠点を克服するトンネル装置９９３が開示されている。トンネル装置９９３は、図１００に関して開示されている実施形態に実質的に類似している。しかし、４５度角の切断および図１００のトンネル部材９５１の遠位端におけるリップの代わりに、トンネル部材９５１は管の全断面にわたって開いている。管の開放遠位端は、カップ形状に形成された透明で、伸張自在な膜９９７と嵌合している。カップの側面は水密の態様で管の外側に接着させることができる。その結果、トンネル部材９５１に挿入された腹腔鏡はバルーンの内部には存在しておらず、すなわち、バルーン９５２を膨張させるために使用される膨張流体は腹腔鏡には接触しない。前述の濡れた腹腔鏡の実施形態とは反対に、トンネル装置９９３は腹腔鏡に関して非湿式のデザインである。好適な膜材料は、例えば、ディアフィールドのウレタン型番PT 9200U であってもよい。膜材料の０．００３インチの厚さが好ましいが、増大した厚みは先端においてより丸みを付けた輪郭を示し得るが、これは、トンネル装置９９３の遠位先端を利用して鈍切開を達成するのに望ましいことが立証されている。トンネル装置９９３の先端が余りに鈍であると思われる場合は、バルーン９５２の先端９８１は丸いカップまたは流線型のカップと嵌合し得るが、このカップの中へは、膜９９７に挿入される腹腔鏡の先端をトンネル掘進のために置くことができる。代替例では、このカップは先端９８１のバルーン９５２の内側に配置することができる。また別なオプションでは、バルーン材料をカップに接着させて、バルーンの先端９８１がカップ自体を遮らないようにしている。トンネル掘進の最中の視覚化が望ましい場合は、カップは透明でもよい。閉じた遠位先端を通して挿入された腹腔鏡で適切な視覚化を提供するのにトンネル部材９５１の材料が十分に透明である限りは、トンネル材料９５１には密封式の閉じた遠位先端を設けるだけでもよいことも思量される。代替例として、トンネル部材９５１を別個の透明なキャップ（図示せず）で密封することもできる。
【０１８４】
膜９９７は、視認角度とは無関係に、腹腔鏡の輪郭に一致するのに十分なだけ伸張自在である。このように、膜９９７は最小限の視覚歪で腹腔鏡の視認端部にわたって平滑に伸びる。管の外側の膜カップ壁の長さを選択して、膜９９７を破かなくても十分な伸びを提供することが可能である（すなわち、伸び能力が増大するごとに、壁の長さが増大する）。
【０１８５】
腹腔鏡の視認先端が膜９９７から離れる方向に退けられる場合は、視覚化は掩蔽となり得ることを認識するべきである。腹腔鏡の先端と視認されている物体との間の所望の焦点距離を達成するために腹腔鏡を後退させたいと思う使用者は、最適な視認を得るには、腹腔鏡とトンネル部材とを一緒に後退させて、腹腔鏡の先端にわたって膜９９７が伸張した状態を保つようにしなければならないことに気づかないまま、腹腔鏡を後退させてしまう恐れがある。トンネル部材９５１と腹腔鏡の相対運動を除去するためには、トンネル部材９５１に腹腔鏡を手動でロックさせるロック手段を設けてもよい。例えば、ロック部材は、トンネル部材の近位端に管状拡張部を備え得る。管状拡張部を分裂させ、クランプを拡張管の分裂部の上に据付ける。トンネル部材９５１の内部に腹腔鏡をロックするには、管拡張部の直径を収縮させるクランプを締めて、クランプに腹腔鏡の外径を握らせて、軸線方向の運動を阻止している。
【０１８６】
バルーン９５２の膨張時には、流体加圧がトンネル部材９５１に軸線方向に力を付与し、バルーン９５２から近位方向にトンネル部材９５１を駆動する傾向を示し、かつ／または、バルーン９５２の折り曲げたネックを外翻させている。そうなるのが望ましくなる前に折り曲げたネック９５３が外翻するのを防止するために、図９５に関して先に述べたが、離脱自在なクランプ（図１０８には図示しない）を利用して、折り曲げたネック９５３を固着させることができる。
【０１８７】
本発明に従ったトンネル掘進装置の別な実施形態が図１０２および図１０３に例示されている。上述のトンネル掘進装置９９３と同様に、トンネル装置９９４も非湿式の腹腔鏡設計であり、この場合、腹腔鏡はバルーン９８５の内部には存在していない。バルーン９８５の細長いネック９６０がトンネル部材９５１と腹腔鏡とをバルーン９８５の内部から封止して、バルーン膨張流体が腹腔鏡と接触しないようにしている。この実施形態では、バルーン９８５は完全に封止された細長いネック９６０を有している。バルーン９８５は高度に透明な材料から形成されているのが望ましい。この高度に透明な材料はバルーン９８５全体に使用することができる。代替例として、高度に透明な材料を、腹腔鏡でそこを通して視認する先端領域についてのみ使用し、他のバルーン材料に加えて、バルーン９８５全体を作成することも可能である。バルーン材料を例えば至るところに溶着させることにより、細長いネック９６０を封止することもできる。図１０２に例示されたバルーン９８５は、任意の形状を備えていることが可能であり、図１０３に示された前述のハンドル９５４およびトンネル部材９５１に関連して使用することもできる。バルーン９８５をトンネル部材９５１に搭載するために、バルーンネック９６０をトンネル部材９５１上に折り返し、トンネル部材９５１は、バルーン９８５の遠位先端に設けられたニップル９８１に当接するまで、バルーン９８５に挿入される。前述のタイプのバルーンカバーはこのバルーン９８５についても同様に設けることが可能である。
【０１８８】
この特定の実施形態を利用すると、図１０３に示されているように、トンネル期間中に装置を引き出す、または、配向し直すことが必要な場合は、暫定クランプ９６２を利用して折り返されたバルーンのネック９６０をトンネル部材９５１に対してクランプして、ネック９６０の襞が巻広がるのを防止することが必要である、或いは、望ましいこともある。クランプ９６２は前述のように、どのような好適なタイプのものであってもよい。代替例として、医者が自分の手に折り返されたネックを握って、襞が巻広がるのを防止することもできる。バルーン９８５は封止したネック９６０を備えているので、バルーン９８５を膨張させるのに前述のタイプの膨張ハーネス９７４が必要となる。バルーン９８５を利用するという１つの利点は、バルーン９８５が封止されているために、ハンドル９５４の封止を利用して、腹腔鏡とトンネル部材９５１の間にシールを形成する必要が無い点である。
【０１８９】
図１０８に関して上述したように、バルーン９８５の加圧は、バルーンから近位方向にトンネル部材９５１を押す傾向のある力を生じる。トンネル部材９５１をネック９５３から完全に引き出し、或いは、完全に駆逐する能力があるのは望ましくない。そのようなことが起こったならば、視覚化は失われ、トンネル部材９５１を挿入し直すのは困難となる。それゆえに、クランプ９６２の遠隔でバルーンネック９６０に沿った点では、ネックをトンネル部材９５１に接着し、クランプし、トンネル部材９５１をバルーンネック９６０から完全に引き出してしまい得るようになるのを防止することができる。トンネル部材は非湿式であるので（バルーン９８５の内部とは連絡状態にない）、接着またはクランプ９９８が水密である必要はないが、トンネル部材９５１が近位方向に移動して、ネック９６０が外翻した時に、トンネル部材９５１からネック９６０が剥離するのを防止するのに十分な強度を備えていることのみが必要となる。
【０１９０】
図１０９に戻って、濡れない検査鏡の構成を有する穴掘り装置９８５の別の実施例が示されている。穴掘り装置９８５は、幾つかの付加的特徴を除いて、図１０２〜図１０３に示す実施例と実質的に類似している。検査鏡と穴掘り部材９５１との相対移動は、図１０８の実施例に関連して前述したスプリットチューブ延長部分とクランプとを使用して行ってもよい。手動ロックの別のものは、穴掘り部材９５１に１又はそれ以上のスロット又は開口９８２を設けることによって容易に達成することができる。バルーン９８５が膨張流体で加圧されると、ネック９６０が開口９８２を介して検査鏡９０９に強制的に接触させられ、図１０９Ａに示すように、検査鏡９０９を挟持する。かくして、検査鏡のロックは、バルーンの膨張で自動的に行われる。
【０１９１】
バルーンネック９６０と穴掘り部材９５１との間のボンド又はクランプ９９８は、開口９８２の近位端の近くにあるのが望ましいが、穴掘り部材９５１と検査鏡９０９の十分な後退を許容して、所望の焦点距離を得られ限り任意の箇所に配置してもよい。
【０１９２】
折り畳まれたネック９５３が望まれる前に反転するのを反転のを防止するために、図９５に関連して前述した取り外し可能なクランプ（図１０８には図示せず）設けて折り畳まれたネック９５３を固定してもよい。或いは、折り畳まれたネック９５３が膨張中に未だ十分でないうちに反転するのを防止するための別の保持手段を図１０９に示す。折り畳まれたネック９５３の近くに、スロット又は開口９７２が設けられる。１又はそれ以上の紐又はストラップ９９９が、折り畳まれたネック９５３の部分又はその近くで、折り畳まれたネック９５３に結びつけられる。ストラップ９９９は、開口９７２を貫通して、穴掘り部材９５１に結びつけられる。好ましくは、ストラップ９９９は、穴掘り部材９５１と検査鏡のシャフトとの間で、穴掘り部材９５１の近位端から出て、穴掘り部材９５１及び検査鏡９０９の後退させて視認を可能にするように、手動で取り外すことができるようにしてもよい。
【０１９３】
近位端開口９７２の更に別の利点、即ち、切開部分の近くの生体組織に対する直接的な露出、及び、このポイントでの出血は、間もなく明らかになるであろう。穴掘り部材９５１及び検査鏡９０９を後退させたときの、後退穴掘り部材９５１の近位端又は検査鏡９０９での血液は、手術部位への穴の先端内の出血を示す。それ以外、穴掘りによるアクセスのこの領域は、外科医の視界外にあるので、モニタするのが困難である。
【０１９４】
バルーンネックに反転されたタックを有するものとして示した一体型装置のいずれかを利用する好ましい方法では、装置は、生体の切開部分を介して挿入され、組織の剥離が起こるべき所望の位置へ鈍的に押し進められる。既に述べたように、ブラント穴掘り中は、一時的なクランプ９６２を使用する場合は、このクランプ９６２が、穴掘り部材９５１に反転されたネック９６０を固定して、装置を後退させる必要がある場合に、ネック９６０が解けるのを防止する。穴掘り中、装置の組織層への前進は、穴掘り部材９５１の開口遠位端９８０を介して腹腔鏡を通じて観察してもよい。
【０１９５】
所望の位置に達すると、ハンドル９５４を把持して、ハンドル９５４及び腹腔鏡を引っ張りることにより、穴掘り部材９５１及び腹腔鏡を僅かに引っ張って、バルーン９８５のニップルからクリアランスを作るのがよい。しかしながら、これが終わる前に、クランプ９６２を取り除き、又は、もし用いるのであればストラップ９９９を取り除くのが必要である。その後、前述した方法でバルーン９８５を膨らまし、、腹腔鏡が再度穴掘り部材９５１の開口遠位端９８０を介して見たときに、組織の剥離は、腹腔鏡を介して、先の実施例と同様に、観察することができる。その後、生体から装置及び腹腔鏡を後退させ、その過程で必要とされる付加的な套管針を挿入してもよい。
【０１９６】
本発明の拡張可能な穴掘り装置の再使用可能な穴掘り装置を図１０４、図１０５に示す。図１０２及び図１０３に図示の閉じたネックバルーン９８５が筒状部材９９１に取付られている。筒状部材９９１は、図１０５に図示の穴掘り部材９９０の挿入を受け入れる大きさに作られている。この実施例の穴掘り部材９９０は好ましくはロッドであるが、もし腹腔鏡の視覚化を望むのであれば、先の実施例に関して図示した形式の腹腔鏡を受け入れる大きさの内部ボアを曽亜ネタ穴掘り部材９９０を用いてもよい。穴掘り部材９９０を筒状部材９９１の中に完全に挿入すると、穴掘り部材９９０の遠位端９９５は、筒状部材９９１の開放した遠位端９９６を越えて伸びて、バルーン９８５に設けられたニップル９８１と係合するのが好ましい。
【０１９７】
この再使用可能な実施において、この装置のハンドル９５４及び穴堀り部材９９０の部分は、筒状部材９９１の中に挿入され、また、適当な締結システムによって取り外し可能に固定される。図１０４及び図１０５は、ハンドル９５４及び穴掘り部材９９０を筒状部材９９１に締結するための適当な機構の一つの例を示し、この機構は、穴掘り部材９９０に形成された対応する溝９８６と整列される筒状部材９９１のスロット９８９を有する。筒状部材９９１を穴掘り部材９９０に固定するために、スロット９８９にＯ−リング９９２を配置してもよい。この構成にあっては、Ｏ−リング９９２は、シャーに設けられ、特に効果的な一時的な取付機構を提供する。トンネル部材９９０に形成され、又は、他の選択肢として、ハンドル９５４から延びるキー又はタブ９８８は、装置の使用中、トンネル部材９９０の管状部材９９１に対する回転を防止ように、管状部材９９１の対応するノッチ９８７と合致している。勿論、他の適当な回転防止機構を利用してもよい。更に、図９４に示す形式の開放頚部バルーンを、例えば、再使用可能な実施形態と関連して利用してもよい。この場合、開放バルーン頚部は、管状部材９９１の長さに沿ういかなる箇所に接着されていてもよい。
本発明にかかるトンネル装置の、この再使用可能な実施形態は、上述したと同様にして利用してもよい。図１０４及び１０５に示す装置で手術処置を行った後、装置に取り付けられたハンドル９５４及びトンネル部材９９０は、Oリング９９２を取外して、装置の残り部分から取外してもよい。装置をより経済的にするように、更なる処置において、適切な消毒の後、ハンドル９５４及びトンネル部材９９０を再使用してもよい。かくして、ハンドル９５４及びトンネル部材９９０の組合わせは、再使用可能な部分を形成し、バルーン９８５及び管状部材９９１は、使い捨てカートリッジを有する。
延長ホーン１００１を有する、好ましくは非弾性材料で形成されたバルーン１０００が、図１０６に示されている。この特定のバルーン形状は、特に膀胱頚部固定工程との関連で使用するのに、特に効果がある。膨張前、ホーン１００１は、符号１００２で指示する、点線によって示されたバルーン１０００内で、外転される。これによって、バルーン１０００は、小型に巻いたり、折り畳んだりすることができる。バルーン１０００を膨張させるとき、ホーン１００１は、内部バルーン圧が、再反転における折り曲げ抵抗を超えて十分に上昇すると、外方に延びる。これは、バルーン１０００の本体の膨張に従属して、やや信頼性をもって生じる。バルーン１０００は、細長い頚部１００３を有していてもよく、また、本発明のトンネル装置の、上記で開示した実施形態のいずれと共に使用してもよい。
図１０７は、一体的なカバーの遠位側開口部が、近位側の分離が生じる前に分離するのが望ましい場合における、いかなる一体型バルーンカバー実施形態におけるスリット又は穿孔の好ましい配置を示している。図１０７に開示されたバルーンカバー構造を利用するときには、バルーンを膨張させる際、バルーンカバーを、図１０７に示す０．１２７cm（０．０５インチ）の穿孔において分離し、次いで、カバーを遠位方向に分割する。その後、カバーを、近位方向に引き裂く、本発明は、ヘルニアの修復と関連して主として説明したが、上記の種々のバルーン構造及び方法を、他の外科的処置に使用可能である。このような処置と関連し、もし、特別又は特注のバルーンを特殊な処置に必要なら、そのようなバルーンを本発明にしたがって容易に構成することができ、また、これらの処置を行うのに、上述の通り利用可能なのが分かるであろう。ここに開示されたバルーン切開具及び方法を使用できる処置の例としては、腹膜腔外内視鏡骨盤リンパ節切開を含む。同様に、バルーン切開具及び処置は、尿失禁を治療するための膀胱頚部固定処置との関連で使用してもよい。それ以上に、種々の装置及び方法を、リンパ節切除のため、バルーンの形状をほとんど或いは全く変更することなく使用可能である。また、種々の装置及び方法を、腹膜背後の処置に使用することができる。上述の馬蹄形バルーンは、腹部ヘルニア及び中央縫線脊髄線維のような、障害物の周りを切開するために利用することができる。これらの処置の全てにおいて、できるだけ最少の侵襲性とし、また、可能であれば、内視鏡技術を利用し行うのが望ましい。
上述のように、本発明の装置及び方法は、種々の腹腔内視鏡外科処置と関連して利用することができる。開示された装置及び関連する方法の実施形態及び応用を述べたが、当業者は、ここに開示された本発明の思想から離れることなく、多くの変形が可能であることは明らかであろう。本発明は、したがって、請求の範囲の思想を除いて、制限されないものとする。
【図面の簡単な説明】
【図１】  本発明を組み入れている腹腔鏡装置の断面を部分的に示した、側部立面図である。
【図２】  図１の線２−２に沿って破断した断面図である。
【図３】  図１に示された装置の一部を形成しているトンネルシャフトの、図１に示された装置から除去された後の状態の断面を部分的に示した、側部立面図である。
【図４】  図３の線４−４に沿って破断された断面図である。
【図５】  図１の装置に利用された膨張可能なバルーンがトンネルロッドに固着された状態を示す、等角図である。
【図６】  バルーンが広がりながら解剖学的空間を展開している態様を点線で示した、図５の線６−６で破断した断面図である。
【図７】  本発明の腹腔鏡装置を利用して腹膜前の空間を通してヘルニア修復を実施する態様を示した、下腹部を描画した人体前面の部分平面図である。
【図８】  腹膜前の空間に本発明の装置が導入されているのを示す、図７に例示された人体の下腹部腹腔のサジタル図である。
【図９】  スリーブが装置から除去され、バルーンが膨張している状態を示した、図８に類似するサジタル図である。
【図１０】  バルーンが収縮し、除去されているところを示す、図８に類似するサジタル図である。
【図１１】  トンネルシャフトの除去を示す、図８に類似するサジタル図である。
【図１２】  本発明を組み入れたパッチの等角図である。
【図１３】  図１２に示されたパッチの側部立面図である。
【図１４】  図１２および図１３のパッチが巻いた略円筒形状であるのを示した等角図である。
【図１５】  修復されるべきヘルニアのヘルニア嚢を示したサジタル図である。
【図１６】  図１７の巻いたパッチを導入器ロッドにより腹膜前の空間へ導入するのに通すための導入器を示したサジタル図である。
【図１７】  パッチをヘルニア嚢に装着しているのを示した、図１６に類似しているサジタル図である。
【図１８】  ヘルニア嚢の解剖とパッチの巻き広げを示した、図１７に類似しているサジタル図である。
【図１９】  ヘルニア修復を施すようにパッチが適所に在るのを示しているサジタル図である。
【図２０】  バルーンの別な実施形態と、本発明の装置と一緒に使用するためにバルーンの上にパッチが配置されているのを示す等角図である。
【図２１】  図２０の線２１−２１に沿って破断された断面図である。
【図２２】  図２３の線２２−２２に沿って破断された拡大断面図である。
【図２３】  図２０に示されたバルーンおよびパッチが腹膜前の空間に配置されている態様を示しているサジタル図である。
【図２４】  図２０のバルーンおよびパッチの設置と、腹膜前の空間におけるバルーンの膨張とを示しているサジタル図である。
【図２５】  本発明の装置と一緒に使用するためのバルーンおよびパッチの別な実施形態の等角図である。
【図２６】  図２５に例示されたバルーンおよびパッチの巻いた状態の断面図である。
【図２７】  本発明の装置と一緒に使用するためのパッチの別な実施形態の等角図である。
【図２８】  導入器組立体に包まれた、図２７に例示されたパッチの等角図である。
【図２９】  本発明を組み入れている腹腔鏡装置の別な実施形態の頂面平面図である。
【図３０】  図２９の線３０−３０に沿って破断された側面立面図である。
【図３１】  図３０の線３１−３１に沿って破断された断面図である。
【図３２】  図３０の線３２−３２に沿って破断された断面図である。
【図３３】  図２９に示された腹腔鏡装置の遠位先端の拡大断面図である。
【図３４】  バルーンが腹腔鏡装置から除去された後で、栓塞子先端がその位置を移動させた状態を示す部分平面図である。
【図３５】  図３４に示されたバルーンが患者の肉体から除去されて、バルーンと一緒に栓塞子先端を運んでいる時の状態を示す平面図である。
【図３６】  本発明を組み入れている腹腔鏡装置の別な実施形態の側面拡大図である。
【図３７】  図３６に示された装置から出たバルーンが膨張状態にあるのを示すとともに、同装置に搭載されたトンネルロッドがバルーンの遠位先端を越えて前進するのを防止しているのを示している、平面図である。
【図３８】  バルーンが引っ込んだ時にトンネルロッドから分離される態様を示している平面図である。
【図３９】  本発明を組み入れたカニューレが組立て状態にある、外科手術用解剖機構の等角図である。
【図４０】  図３９に示されたカニューレを備えた外科手術用解剖機構の構成要素の等角展開図である。
【図４１】  図３９に示された組立体の側面立面図である。
【図４２】  図４１の線４２−４２に沿って見た場合の頂面平面図である。
【図４３】  図４２の線４３−４３に沿って破断された断面の部分図である。
【図４４】  図４１の線４４−４４に沿って見た場合の図である。
【図４５】  図４１に示された組立体の、クランプ機構が解放位置へと移動された状態を示す部分側面立面図である。
【図４６】  図４５の線４６−４６に沿って破断された図である。
【図４７】  図４１に示された組立体の、保持リングがロック位置へ移動された状態を示す部分側面立面図である。
【図４８】  図４７の線４８−４８に沿って破断された断面図である。
【図４９Ａから図４９Ｃ】  図１に例示された外科手術用解剖機構を腹腔鏡ヘルニア処置手順で使用しているのを示した図である。
【図５０】  図４９Cの線５０−５０に沿って破断された断面図である。
【図５１】  本発明を組み入れているバルーン解剖装置の別な実施形態を示している、図５２の線５１−５１に沿って破断された断面図である。
【図５２】  図５１の線５２−５２に沿って破断された端面立面図である。
【図５３】  図５１の線５３−５３に沿って破断された拡大断面図である。
【図５４】  図５３の線５４−５４に沿って破断された拡大断面図である。
【図５５】  ラッチ部材が移動させられてガイドロッドを除去できるようにしたのを示している、図５１に示された拡大部分断面図である。
【図５６】  本発明を組み入れている腹腔鏡装置の別な実施例の、バルーンが崩壊状態にあり、ロール状に包まれているのを示す、側面立面図である。
【図５７】  図５６に示された腹腔鏡装置の一部として利用された栓塞子シャフトの側面立面図である。
【図５７Ａ】  図５７に示された栓塞子シャフトの遠位先端の拡大部分断面図である。
【図５７Ｂ】  中央に視認用レンズが配置された腹腔鏡と一緒に使用するための栓塞子シャフトの遠位先端の、図５７Aに類似している図である。
【図５８】  図５６に例示された装置の、バルーンが膨張しているが巻き広げられた状態の等角図である。
【図５９】  図５８の線５９−５９に沿って破断された断面図である。
【図６０】  非エラストマー材のシートを利用して、図５８および図５９における実施形態に例示された本発明のバルーンを形成している態様を示す、等角図である。
【図６１】  図６０に例示された態様に類似しているが、本発明のバルーンを作成するための別な後続工程を示している、等角図である。
【図６２】  図６０および図６１に類似し、本発明のバルーンを作成する際のまた別な工程を示している等角図である。
【図６３】  図５６の線６３−６３に沿って破断された断面図である。
【図６４】  本発明を組み入れたバルーンの、横方向内向きに伸びる重畳ひだがバルーンに設けられているのを示す、断面図である。
【図６５】  本発明を組み入れた、閉塞症付近の解剖と関連して使用することができるバルーン解剖装置を例示する概略図である。
【図６６】  一部を巻き広げた、図６５における分岐型バルーンを示している平面図である。
【図６７】  図６６のバルーンの脚部の一方が閉塞症付近で外翻しているのを例示する平面図である。
【図６８】  図６６のバルーンの分岐型バルーン部の両脚部が閉塞症付近に切開部を設けるように外翻したのを例示する平面図である。
【図６９】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態の平面図である。
【図７０】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態を示す平面図である。
【図７１】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態を示す平面図である。
【図７２】  図７１の線７２−７２に沿って破断された側面立面図である。
【図７３】  図７１に示された装置の一部の拡大部分断面図である。
【図７４】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態の断面を部分的に示す平面図である。
【図７５】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態を例示する等角図である。
【図７６】  本発明の一局面に従って、腹腔鏡とトンネル部材が除去されるとともに、バルーンがまんたエイ形状を呈するまで開いた状態にある、図７５の腹腔鏡装置の等角図である。
【図７７】  本発明の局面に従った一体バルーンカバーを備えたバルーンの断面を例示する、図７６の線７７−７７に沿って破断した断面図である。
【図７８Ａ−７８Ｃ】  本発明に従ったチャネルガイドをそれぞれに示す、平面図、側面立面図、および、端面図である。
【図７９】  本発明に従った開放遠位端を例示する、図７５の腹腔鏡装置から取り外された状態のトンネル部材の等角図である。
【図８０】  本発明の一局面に従ったトンネル部材の遠位端の外部へと伸びている従来型の腹腔鏡の遠位端を例示している、部分断面側部立面図である。
【図８１】  本発明に従った一体バルーンカバーを備えた巻き上げ状態のバルーンを例示している、図７５の線８１−８１に沿って破断された断面図である。
【図８２】  図７５の腹腔鏡装置の近位端の断面図である。
【図８３】  図７５に示された腹腔鏡装置を腹腔鏡ヘルニア修復で使用しているのを例示する図である。
【図８４】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置の別な実施形態の等角図である。
【図８５】  本発明を組み入れた腹腔鏡装置のまた別な実施形態の等角図である。
【図８６】  本発明の別な局面に従った図８４および図８５の実施形態において利用される内視鏡ガイド部材の底面の、その全長に及ぶ長軸線方向のスリットを例示している等角図である。
【図８７】  従来型の腹腔鏡を容認するとともに、本明細書中に記載されているような腹腔鏡外科手術処置手順期間中に遮蔽するもののない視覚化を可能にする、本発明の別な実施形態の等角図である。
【図８８】  本発明の局面に従った図８７の実施形態のトンネル部材の、腹腔鏡が同部材の中央穿孔を通して挿入されているのを例示し、かつ、同部材の開放端を設けた遠位部に各特長部分が関連しているのを例示する等角図である。
【図８９】  遮蔽するもののない腹腔鏡による視認を可能にするために従来型腹腔鏡を装置に挿入しているのを例示している、図８７の実施形態の等角図である。
【図９０】  本発明の図８７の実施形態を一部切り取って、バルーンが巻き広げられて平たく延びている状態を示す等角図である。
【図９１】  本発明の局面に従って、トンネル掘進とバルーン拡張の両期間中に腹腔鏡による観察を可能にするために腹腔鏡を装置に挿入している状態を例示している、図９０に実質的に類似した等角図である。
【図９２】  ハンドルと内部機器本体部との間の細長いバルーン頚部のシール状態を示している、図８７の装置の断面図である。
【図９３】  本明細書に記載されているような腹腔鏡処置手順の視認工程を可能にするための従来型腹腔鏡の挿入に備えた、本発明に従った腹腔鏡装置の別な実施形態の図である。
【図９４】  本発明に従った単体式トンネル掘進装置の等角図である。
【図９５】  図９４に例示された装置の直交突起を示す図である。
【図９６】  図９４および図９５に例示された装置のハンドルおよびトンネル部材を例示している、直交突起を示す図である。
【図９７】  図９４から図９６に例示された装置と関連して利用することができるクランプの等角図である。
【図９８】  本発明の局面に従った、図９４から図９５に例示された装置の別な実施形態を例示する平面図である。
【図９９】  図９８に例示された装置の部分断面図である。
【図１００】  図９４から図９５に例示された装置の別な実施形態を例示する平面図である。
【図１０１】  本発明に従って膨張管腔が内部に設けられたトンネル部材の断面図である。
【図１０２】  本発明に従った別なバルーン構造を例示する平面図である。
【図１０３】  本発明に従って、図１０２に例示されたバルーンがハンドルおよびトンネル部材上に搭載されているのを例示する平面図である。
【図１０４】  本発明に従った使い捨てバルーンカートリッジを例示する平面図である。
【図１０５】  図１０４に例示された使い捨てバルーンカートリッジと一緒に使用するための、再利用可能な組み合わせ式のハンドルおよびトンネル部材組立体の平面図である。
【図１０６】  本発明に従って形勢される別なバルーンの平面図である。
【図１０７】  本発明に従ったバルーンカバーのスリットまたは穿孔の好ましい配置の概略図である。
【図１０８】  本発明に従った別なトンネル掘進装置の断面図である。
【図１０９】  本発明に従ったまた別なトンネル掘進装置の断面図である。
【図１０９Ａ】  図１０９の装置の拡大部分断面図である。
【図１】
0004536306.tif 000003
【図２】
0004536306.tif 000004
【図３】
0004536306.tif 000005
【図４】
0004536306.tif 000006
【図５】
0004536306.tif 000007
【図６】
0004536306.tif 000008
【図７】
0004536306.tif 000009
【図８】
0004536306.tif 000010
【図９】
0004536306.tif 000011
【図１０】
0004536306.tif 000012
【図１１】
0004536306.tif 000013
【図１２】
0004536306.tif 000014
【図１３】
0004536306.tif 000015
【図１４】
0004536306.tif 000016
【図１５】
0004536306.tif 000017
【図１６】
0004536306.tif 000018
【図１７】
0004536306.tif 000019
【図１８】
0004536306.tif 000020
【図１９】
0004536306.tif 000021
【図２０】
0004536306.tif 000022
【図２１】
0004536306.tif 000023
【図２２】
0004536306.tif 000024
【図２３】
0004536306.tif 000025
【図２４】
0004536306.tif 000026
【図２５】
0004536306.tif 000027
【図２６】
0004536306.tif 000028
【図２７】
0004536306.tif 000029
【図２８】
0004536306.tif 000030
【図２９】
0004536306.tif 000031
【図３０】
0004536306.tif 000032
【図３１】
0004536306.tif 000033
【図３２】
0004536306.tif 000034
【図３３】
0004536306.tif 000035
【図３４】
0004536306.tif 000036
【図３５】
0004536306.tif 000037
【図３６】
0004536306.tif 000038
【図３７】
0004536306.tif 000039
【図３８】
0004536306.tif 000040
【図３９】
0004536306.tif 000041
【図４０】
0004536306.tif 000042
【図４１】
0004536306.tif 000043
【図４２】
0004536306.tif 000044
【図４３】
0004536306.tif 000045
【図４４】
0004536306.tif 000046
【図４５】
0004536306.tif 000047
【図４６】
0004536306.tif 000048
【図４７】
0004536306.tif 000049
【図４８】
0004536306.tif 000050
【図４９Ａ】
0004536306.tif 000051
【図４９Ｂ】
0004536306.tif 000052
【図４９Ｃ】
0004536306.tif 000053
【図４９Ｄ】
0004536306.tif 000054
【図４９Ｅ】
0004536306.tif 000055
【図４９Ｆ】
0004536306.tif 000056
【図４９Ｇ】
0004536306.tif 000057
【図５０】
0004536306.tif 000058
【図５１】
0004536306.tif 000059
【図５２】
0004536306.tif 000060
【図５３】
0004536306.tif 000061
【図５４】
0004536306.tif 000062
【図５５】
0004536306.tif 000063
【図５６】
0004536306.tif 000064
【図５７】
0004536306.tif 000065
【図５７Ａ】
0004536306.tif 000066
【図５７Ｂ】
0004536306.tif 000067
【図５８】
0004536306.tif 000068
【図５９】
0004536306.tif 000069
【図６０】
0004536306.tif 000070
【図６１】
0004536306.tif 000071
【図６２】
0004536306.tif 000072
【図６３】
0004536306.tif 000073
【図６４】
0004536306.tif 000074
【図６５】
0004536306.tif 000075
【図６６】
0004536306.tif 000076
【図６７】
0004536306.tif 000077
【図６８】
0004536306.tif 000078
【図６９】
0004536306.tif 000079
【図７０】
0004536306.tif 000080
【図７１】
0004536306.tif 000081
【図７２】
0004536306.tif 000082
【図７３】
0004536306.tif 000083
【図７４】
0004536306.tif 000084
【図７５】
0004536306.tif 000085
【図７６】
0004536306.tif 000086
【図７７】
0004536306.tif 000087
【図７８Ａ】
0004536306.tif 000088
【図７８Ｂ】
0004536306.tif 000089
【図７８Ｃ】
0004536306.tif 000090
【図７９】
0004536306.tif 000091
【図８０】
0004536306.tif 000092
【図８１】
0004536306.tif 000093
【図８２】
0004536306.tif 000094
【図８３】
0004536306.tif 000095
【図８４】
0004536306.tif 000096
【図８５】
0004536306.tif 000097
【図８６】
0004536306.tif 000098
【図８７】
0004536306.tif 000099
【図８８】
0004536306.tif 000100
【図８９】
0004536306.tif 000101
【図９０】
0004536306.tif 000102
【図９１】
0004536306.tif 000103
【図９２】
0004536306.tif 000104
【図９３】
0004536306.tif 000105
【図９４】
0004536306.tif 000106
【図９５】
0004536306.tif 000107
【図９６】
0004536306.tif 000108
【図９７】
0004536306.tif 000109
【図９８】
0004536306.tif 000110
【図９９】
0004536306.tif 000111
【図１００】
0004536306.tif 000112
【図１０１】
0004536306.tif 000113
【図１０２】
0004536306.tif 000114
【図１０３】
0004536306.tif 000115
【図１０４】
0004536306.tif 000116
【図１０５】
0004536306.tif 000117
【図１０６】
0004536306.tif 000118
【図１０７】
0004536306.tif 000119
【図１０８】
0004536306.tif 000120
【図１０９】
0004536306.tif 000121
【図１０９Ａ】
0004536306.tif 000122