(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
角膜再形成に用いる手術用具であって、
柄と、
柄により支持される近接端部（９６）及び近接端部とは反対側の遠隔先端部（１００）を有するへらのような部材（９４）とより成り、
へらのような部材（９４）は台形の断面を有する弓状の遠隔部分（９８）を備えており、
遠隔部分（９８）は、側壁（１０８ａ、１０８ｂ）により囲まれ、流体源と流体連通関係にある流体通路（１１０）と、側壁（１０８ａ）に形成され、流体源からの流体を角膜上へ噴射する複数の開口（１０６）とを有することを特徴とする角膜再形成に用いる手術用具。
【請求項２】
へらのような部材（９４）は、目の表面に接触するための接触表面（１０２）と、接触表面とは反対側の上表面（１０４）と、２つの側壁（１０８ａ、１０８ｂ）とより成り、複数の開口（１０６）は２つの側壁のうちの一方に設けられている請求項１の手術用具。
【請求項３】
遠隔先端部（１００）は、流体源からの流体を角膜上へ噴射するための開口を有する請求項１の手術用具。
【請求項４】
へらのような部材（９４）は、流体を含む注射器に装着されるように構成されている請求項１の手術用具。
【請求項５】
へらのような部材（９４）は、高さが０．５ミリメートルを超えない請求項１の手術用具。
【請求項６】
弓状の遠隔部分（９８）の長さは、１０ミリメートル乃至１５ミリメートルである請求項１の手術用具。
【請求項７】
弓状の遠隔部分（９８）の曲率半径は、１０ミリメートル乃至４０ミリメートルである請求項１の手術用具。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の技術分野】
本発明は、手術後の迅速な回復と視力の改善を可能にする角膜再形成法に用いる手術用具に関する。
【０００２】
【発明の背景】
人間の目は、角膜と呼ぶ特殊な構造を備えている。角膜は多層構造であるが、表面に最も近い３つの層、即ち、角膜上皮、ボーマン膜及び間質床が、角膜再形成手術に主として関係のある層である。角膜の繊細な覆いであり厚さが細胞５個または６個に過ぎない上皮は、角膜の感染を防ぐ障壁である。角膜には血管がなく、特異な免疫条件を有するが、浸透性抗生物質が比較的効かないため、目のこの部分の感染は問題が大きい。従って、一般的な目の健康のためだけでなく、目の手術にとって上皮の健全性を保つことは非常に重要である。
【０００３】
上皮は、厚みが約７乃至１２ミクロンの無細胞領域であって基底膜を形成するボーマン膜に沿い間質床表面に接着している。ボーマン膜は、角膜の解剖学的構造の大きな層である間質組織の最も前方の層である。殆どの角膜手術では、上皮をボーマン膜から断裂しないようにするが、その理由は、断裂が痛みだけでなく視力の回復を遅くし、感染の前兆である角膜湿潤物の原因となるからである。
【０００４】
ＬＡＳＩＫのような角膜再形成法には角膜上皮のフラップの形成を必要とするものがあるが、結果として、間質床が有意に破壊されて外傷が生じ、場合によっては目に永久的な損傷が発生して視力が落ちることがある。一方、ＰＲＫは、下層の間質床を危険にさらさずに角膜上皮の最上層を取り除くものであるが、患者には長い回復期間が必要である。
【０００５】
ＬＡＳＩＫにより形成されるフラップは、使用可能であるためには、比較的厚くなければならない。しかしながら、角膜再形成のための厚いフラップを形成するには、下層の組織を間質床内にわたって一部除去する必要がある。この組織の一部除去は幾つかの重大な結果を伴う。間質床に十分な組織が残っていなければ、角膜が不安定になって角膜拡張症を惹き起こすことがある。ＰＲＫ手術後の患者の回復時間が長いのは、感染に弱い期間が長期化すること、不快なこと、また普通の生活に迅速に戻ることができないことなどの多数の理由により問題である。
【０００６】
従って、迅速な回復を可能にすると共に目の外傷及び永久的な損傷の危険を減少させる角膜再形成法が求められている。
【０００７】
【発明の概要】
本発明によると、角膜再形成に用いる手術用具であって、柄と、柄により支持される近接端部及び近接端部とは反対側の遠隔先端部を有するへらのような部材とより成り、へらのような部材は台形の断面を有する弓状の遠隔部分を備えており、遠隔部分は、側壁により囲まれ、流体源と流体連通関係にある流体通路と、側壁に形成され、流体源からの流体を角膜上へ噴射する複数の開口とを有することを特徴とする角膜再形成に用いる手術用具が提供される。
【０００８】
本発明の手術用具は、角膜上皮を浅く（約８５ミクロン以下）切開して上皮のシートを形成する、視力変化のための角膜再形成法に使用される。この方法は、上皮のシートを上皮セパレータまたはカニューレによりボーマン膜から分離した後、下層の膜を一部除去できるように角膜から持ち上げ、後で上皮のシートを元に戻す。
哺乳類の目の角膜表面を再形成するこの方法は、ＰＲＫ手術の問題点を回避しながら、ＬＡＳＩＫ手術の利点を活用するものである。この方法を、ＬＡＳＥＫと呼ぶ。ＬＡＳＥＫ法を簡単に述べると、角膜上皮の約８５ミクロン以下の非常に薄い層を角膜表面から持ち上げて、下層の上皮の角膜再形成を可能にし、その後、その薄い層を元に戻す。この方法は、ＬＡＳＩＫのように迅速な回復を可能にする。この方法では、角膜床の大部分が維持されるため、厚くなったり外傷の他の兆候が生じることがない。この方法の利点は、ＰＲＫとは異なり、角膜上皮を除去するためにＰＲＫで使用する強い化学物質で目を処理しないため、回復期間が長期化しないことである。再び、角膜を刺激薬にさらすのを減らすことにより、角膜の損傷を回避すると共に回復期間を短くする。
【０００９】
図１ａ―１ｇを参照して、該図は、この方法のブロック図及び各ステップの概略図である。ステップ１０において、目の角膜１６の上皮層１４に対して上皮の厚さ全体またはその一部の切開１２を行う。この切開１２の深さは、約８５ミクロン以下である。この切開１２により、下層のボーマン膜２０から持ち上げることのできるシート１８（図１ｆに示す）が形成される。角膜１６の領域２２及び下層の角膜上皮１４に依然として繋がっている周辺領域は、シート１８を上皮１４と繋がったままにするヒンジとして機能するため、「ヒンジ領域」と呼ぶ。本発明の好ましい実施例において、約２５０乃至３３０°のアークを形成するために、曲線状でＣ字形に、深さ全体または一部にわたって（１２）上皮を切開する。この切開１２は、ステップ２４で振動させる、図２を参照して後述する保護トレフィンを用いて行うのが好ましい。約３００°の切開１２を行うためのトレフィンの一例を図２に示す。この切開１２は、スカルペルまたはナイフのような様々な手術用具によっても可能である。
【００１０】
ステップ２６において、切開２８を、好ましくは丸みをつけたブレードを有するスカルペルまたは同様な切開用具により、部分的な厚さの上皮切断部１２のヒンジ２２の近くで行う。この切開２８は、長さが約１乃至２ミリメートルで、角膜床、間質層またはボーマン膜２０に到達するに十分な深さである。図８は、ステップ２６を実行する切開用具３０ａを示す。切開２８は、用具３０ａの先端部から放出される流体３８により行ってもよい。
【００１１】
ステップ３２において、濃度が約３％乃至約７％の塩化ナトリウム（Ｍｕｒｏ１２８のような）を数滴約１０秒間添加した後、緩衝食塩水でリンスすることにより、上皮細胞を剛化する。上皮細胞の剛化により、それらの取り扱いが容易になる。
【００１２】
ステップ２６で切開２８を行った後、上皮層は互いにしっかりと固定したままである。ステップ３４において、角膜上皮をその下層の上皮から分離するために、用具３０ｂのような上皮セパレータをヒンジ領域２０の近くで層１４の下に挿入する（図１ｃ）。この挿入はステップ２６で形成した切開部２８に入れることにより行うが、目を吸引し、振動する上皮セパレータ３０ｂを用いて行うのが好ましい。吸引は約４５秒より長く続けるべきではなく、必要とあれば、最初の吸引から約１５秒経過した後再び行う。しかしながら、ステップ３６で上皮セパレータを振動させる時は、吸引が不要の場合もある。ステップ２６で形成した切開部２８に入れるために、上皮セパレータの代わりに媒体３８を噴射できるカニューレを用いてもよい。用具３０ａ―３０ｃ及びその使用方法については、以下において詳細に説明する。上皮セパレータの直径は、上皮の下に断裂させずに入れることができるように、約０．５ミリメートル以下にする。上皮セパレータは、切開ラインの端部同士を結ぶヒンジ２２に平行に挿入して、上皮１４を持ち上げると、実質的にヒンジ２２がシート１８の接続境界部となるようにする。
【００１３】
上皮セパレータ３０ｂをヒンジ領域に、またはその近くにを挿入した後、ステップ４０において、上皮セパレータ３０ｂを、移動方向に実質的に垂直に且つ未切開ラインに実質的に平行に保持しながらヒンジ領域２２から離れる方向に滑らせる。ステップ４０において、ゆっくりと鋸を引くような、また「窓をふくような」運動により上皮層を断裂させる。あるいは、空洞を有し、一方の側に複数の開口があるカニューレを用い、ジェル、液体またはガス（空気を含む）３８（以下集合的に「流体」と呼ぶ）のような媒体により、上皮層を断裂させてその上皮層を持ち上げる。カニューレのこの実施例については、以下に詳述する。
【００１４】
上皮セパレータまたはカニューレ３０ｂを切開部１２内の角膜表面の下方に沿って滑らせた後、ステップ４２において、上皮層を分離しシート１８を形成する。変化させる必要のある角膜領域が比較的大きい場合、上皮シート１８を切開（４４）して二分し（図１ｅ）、２つの半部１８ａ、１８ｂまたはリーフ（一部除去領域から移動しやすい）を形成してもよい。変化する必要のある角膜領域のサイズにより、さらに別のリーフを形成してもよい。
【００１５】
ステップ４６において、シート１８を下層の表面から持ち上げてボーマン膜２０（再治療の場合は裸の間質床）を露出させ、エキシマレーザーと屈折法のような当業者によく知られた種々の方法のうち任意のものにより角膜床を一部除去して変化させる。
【００１６】
角膜床を一部除去した後、ステップ４８において、必要に応じて、シート１８を用具３０ｃにより下層の角膜上の元の位置に戻し、シート１８を定位置で再び浮動状態にする。用具３０ｃについては、図１４−２５を参照して後述する。
【００１７】
この方法の実施には、幾つかの用具を使用する。最初の切開（ステップ１０、図１ｂ）には、図２に示すような保護トレフィンが好ましい。総括的に番号５０で示すトレフィンは、切断部材５２、シャフト５４及び柄５６を有する。切断部５２を図３−５において詳細に示す。切断部材５２は、支持部５８、切断部６０、ギャップ６４で互いに離隔した切断歯６２、外表面６６、内表面６８及び端縁部７０を有する。切断歯６２は、例えば、切断部６０から突出し、切断部６０の外表面６６の残りの厚さ約９０ミクロンを残して端縁部７０を形成する。切断歯６２は、円形の切断部６０に沿って約２５０°乃至約３３０°切断することにより、約１１０乃至３０°の上皮のヒンジ領域２２（図１ｂ）または未切断アーク部分を形成する。図４は、約６０°の未切断アーク部分またはヒンジを形成するためのトレフィン５０を示す。図５は、図３の線５−５に沿うギャップ６４を貫通する切断部材５２の断面図である。この図は、内表面６８、底の端縁部７０及び外表面６６の面取り部７２を示す。好ましい実施例において、この面取り部７２は内表面６８の方へ約３０°傾斜している。さらに、切断部６０はギャップ６４のない連続した切断表面を備えるようにしてもよい。
【００１８】
トレフィン５０の好ましい実施例において、切断部材５２は振動源７３に結合されている。振動源７３は、例えば、超音波振動源上の機械式バイブレータでよい。振動数は２０ＫＨｚ乃至２００ＫＨｚの範囲以内にある。上述したように、トレフィン５０で行う切開は、ほぼ円形であれば約２５０乃至３３０°である。切開が部分的であって繋がった領域が残され、角膜上皮とその周りの上皮の間にヒンジ２２が形成される限り、他の寸法の切開部を形成するトレフィンを用いることができる。
【００１９】
ステップ３４及び４０（図１ａ）、即ち、角膜表面上皮のその下層の角膜からの分離を実行するために、図６−１３に一般的に示す、上述したカニューレのいくつかの実施例を利用できる。これらのカニューレは、中空であって、コネクタと流体連通関係にあり、このコネクタは、上皮層を分離するための種々の流体を含む標準の注射器に装着可能である。図６は、総括的に番号７４で示す注射器に装着されたカニューレ、または流体源として働くポンプ手段の１つの実施例を示す。注射器７４は、カニューレ７６、コネクタ７８、及びプランジャ８２を有する注射器本体８０より成る。カニューレ７６は、図７に示すように、近接端部８４、遠隔部分８６、遠隔先端部８８、接触表面９０、上表面９２及び複数の開口９２を有する。カニューレ７６の長さは、約１０ミリメートル乃至約１５ミリメートルである。開口９２は、カニューレ７６の遠隔部分８６の接触表面９０及び上表面９１の一方の横表面上に設けられている。注射媒体の噴射には１５乃至２５個の開口を用いるのが好ましい。遠隔部分８６は、流体を開口９２へ運ぶために開口９２と注射器本体８０と流体連通関係にあるチャンネル９３を有する。開口９２の直径は約０．０５乃至約０．１０ミリメートルであり、カニューレ７６の側面に沿って約０．４ミリメートルの間隔で設けられている。カニューレ７６の曲率半径は、約８ミリメートル乃至約１２ミリメートルの範囲内にある。遠隔先端部８８は、図９に示すように、図１ｃに示す切開部２８を形成した後、カニューレ７６を上皮の下に入れることができるようにテイパーがついているのが好ましい。上皮のシートを分離する間、注射器のプランジャ８２を押して、上述したように空気、ジェル、液体のような種々の媒体を複数の開口９２から噴射させることにより、上皮のシートの分離を助ける。遠隔先端部８８はまた、図１ｂに示すように、媒体を噴射して切開部２８を形成するための開口を備えることができる（この場合、カニューレ７６は，開口９２を備えていない）。
【００２０】
遠隔部分８６の種々の実施例は、例えば、図８−１３に示すように、円形、台形及び卵形のような多数の断面形状を有する。図８は、円形断面の実施例を示す。
【００２１】
図１０及び１１は、本発明のカニューレの台形実施例を示す。総括的に番号９４で示すへらのような部材である断面が台形のカニューレは、近接端部９６、遠隔部分９８、遠隔先端部１００、接触表面１０２、上表面１０４、複数の開口１０６、側面１０８ａ、１０８ｂ、及びチャンネル１１０を有する。例えば、上表面１０４の幅は約０．５ミリメートル乃至約１．０ミリメートルの範囲内にあり、接触表面１０２の幅は０．７５ミリメートル乃至１．２５ミリメートルの範囲内にある。台形の高さ、即ち、接触表面１０２と上表面１０４との間の距離は、約０．２５ミリメートル乃至約０．７５ミリメートルの範囲内にある。カニューレ９４の長さは、約１０ミリメートル乃至約１５ミリメートルの範囲内にある。複数の開口１０６は、カニューレ９４の遠隔部分９８の接触表面１０２に関して一方の側面上にある。注射器の媒体を噴射するために１５乃至２５個の開口１０６を使用するのが好ましい。開口１０６は、直径が約０．０５ミリメートル乃至約０．１０ミリメートルの範囲内にあり、カニューレ９４の側面１０８ａに沿って約４ミリメートルの間隔で並んでいる。カニューレ９４の曲率半径は、約８ミリメートル乃至約１２ミリメートルの範囲内にある。近接端部８４は、約４０°乃至約６０°の範囲内の垂直角を形成するために遠隔部分８６に対して配向されている。
【００２２】
図１２及び１３は、カニューレの卵形実施例を示す。総括的に番号１１２で示す卵形のカニューレは、近接端部１１４、遠隔部分１１６、遠隔先端部１１８、接触表面１２０、上表面１２２、複数の開口１２４及びチャンネル１２６を有する。卵形の短軸の長さは約０．２７ミリメートル乃至約０．５ミリメートルであり、長軸の長さは約０．７５ミリメートル乃至約１．２５ミリメートルである。使用時、短軸は角膜表面に垂直に向く。卵形のカニューレ１１２の長さは、例えば、約１０ミリメートル乃至約１５ミリメートルの範囲内にある。複数の開口１２４は、カニューレ１１２の遠隔部分１１６の接触表面１２２の一方の横面上に位置している。注射器の媒体を噴射するために１５個乃至２５個の開口１２４を用いるのが好ましい。開口１２４の直径は約０．０５乃至０．１０ミリメートルの範囲内にあり、カニューレ１１２の側面に沿って約０．４ミリメートルの間隔で並んでいる。カニューレ１１２の曲率半径は、例えば、約８ミリメートル乃至約１２ミリメートルの範囲内にある。近接端部１１４は、約４０°乃至約６０°の範囲内の垂直角を形成するように遠隔部分１１６に関して配向されている。
【００２３】
ステップ４０、即ち角膜表面の上皮の下層上皮からの分離を実行するために（図１ａ）、一般的に図１４−２５で示す、上述した上皮セパレータの幾つかの実施例を使用できる。総括的に番号１２８で示す上皮セパレータは、細いへらのような部分１３０がシャフト１３４により柄１３２に接続されたものである。シャフト１３４は、約４０乃至約６０°の垂直角が形成されるようにへらのような部分１３０に関して配向されている。
【００２４】
へらのような部分１３０は、近接端部１３６、遠隔部分１３８、遠隔先端部１４１、接触表面１４２及び上表面１４４を有する。へらのような部分１３０の高さは約０．５ミリ以下であり、０．４ミリメートル未満であるのが好ましい。遠隔部分１３８の種々の実施例は、図１６−２５に示すように、例えば、円形、三角形及び卵形のような種々の断面形状を有する。図１６は、へらのような部分１３０の円形実施例を示す。へらのような部分のこの円形実施例は、長さが約１０ミリメートル乃至約１５ミリメートル、曲率半径が約８ミリメートル乃至約１２ミリメートルである。図１７に示すように、遠隔先端部１０６は、上皮を角膜床から分離するために切開部の下方の上皮内に入れることができる先端端縁部を形成するようにテイパー付きであるのが好ましい。近接端部１４６は、約４０°乃至約６０°の範囲の垂直角を形成するように遠隔部分１３８に関して配向されている。
【００２５】
図１８−２１は、セパレータ１２８の別の実施例を示す。へらのような部分１４６は、近接端部１４８、遠隔部分１５０、遠隔先端部１５２、接触表面１５４及び上表面１５６を有する。へらのような部分１４６は、図１９の線２０−２０に沿う断面図である図２０に示されるように三角形断面である。へらのような部分１４６は、高さが一般的に約０．５ミリメートル以下、底辺が約１ミリメートル、底辺の角度が約３０°未満であるのが好ましい鋭角で等角度の三角形断面を有する。三角形断面の底辺は、上皮を角膜床から分離する間下層の角膜に実質的に隣接する。へらのような部分１４６の三角形実施例は、長さが約１０ミリメートル乃至約１５ミリメートル、曲率半径が約１０ミリメートル乃至約４０ミリメートルである。図２１に示すように、三角形実施例の遠隔先端部１５２は、接触表面１５４の方へテイパーして先端縁部１５８を形成する。へらのような部分１４６の先端部１５２は尖っていて、へらのような部分１４６の高さが底辺の方へテイパーしてへらの後部よりも狭い輪郭を有する先端縁部１５８を形成するようなのみの外観を有する。かかる先端領域により、へらのような部分１４６を層間に挿入して、上皮のシートの下にさらに進めることにより、へらのような部分１４６の残りの部分により上皮層をさらに分離することができる。近接端部１４８は、約４０°乃至約６０°の範囲の垂直角を形成するように遠隔部分１５２に関して配向されている。
【００２６】
図２２−２５は、セパレータ１２８の別の実施例を示す。へらのような部分１６０は、近接端部１６２、遠隔部分１６４、遠隔先端部１４６、接触表面１６８及び上表面１７０を有する。へらのような部分１６０を、図２３の線２４−２４に沿う断面図である図２４に示す。へらのような部分１６０の卵形実施例では、短軸の長さは約０．２７ミリメートル乃至約０．５ミリメートル、長軸の長さは約０．７５ミリメートル乃至約１．２５ミリメートルの範囲内にある。短軸は接触表面１６８に垂直に、長軸は接触表面１６８に平行に向いている。図２５に示すように、遠隔先端部１６６は先端縁部１７２を形成するようにテイパーするため、この先端縁部を上皮の下方に入れて上皮を下層の角膜床から分離することができる。近接端部１６２は、約４０°乃至約６０°の範囲の垂直角を形成するように遠隔部分１６４に関して配向されている。
【００２７】
従って、本発明は、組織が死なないように、または角膜及び目を危険な毒物にさらさないようにして、上皮のシートを形成し、それを持ち上げるための方法に用いる手術用具を提供することがわかる。
【００２８】
本発明の説明の中には、本発明を実施するための幾つかの実施例が含まれている。当業者にとって容易に想到するであろう変形例及び設計変更は、本発明の範囲内に含まれる。本発明のさらに別の実施例は、本願の詳細な説明、頭書の特許請求の範囲及び図面を検討すれば当業者にとって明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【図１ａ】図１ａは、本発明の手術用具を使用する方法を示すブロック図である。
【図１ｂ】図１ｂは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図１ｃ】図１ｃは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図１ｄ】図１ｄは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図１ｅ】図１ｅは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図１ｆ】図１ｆは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図１ｇ】図１ｇは、本発明の手術用具を使用する方法のステップを示す概略図である。
【図２】図２は、角膜再形成法の実施に用いるトレフィンの斜視図である。
【図３】図３は、図２に示すトレフィン切断部の側立面図である。
【図４】図４は、図３に示すトレフィン切断部の底面図である。
【図５】図５は、トレフィン切断部の、図３の線５−５に沿う断面図である。
【図６】図６は、角膜再形成法の実施に用いる手術用具の実施例を示す斜視図である。
【図７】図７は、図６のカニューレの拡大側立面図である。
【図８】図８は、図７の線８−８に沿うカニューレの断面図である。
【図９】図９は、図７の線９−９に沿うカニューレの遠隔先端部を示す前立面図である。
【図１０】図１０は、本発明の手術用具の実施例を示す側立面図である。
【図１１】図１１は、図１０の線１１−１１に沿う本発明の手術用具の断面図である。
【図１２】図１２は、別のカニューレを示す側立面図である。
【図１３】図１３は、図１２の線１３−１３に沿うカニューレの断面図である。
【図１４】図１４は、上皮セパレータを示す斜視図である。
【図１５】図１５は、図１４の上皮セパレータのへらのような部分を示す拡大側立面図である。
【図１６】図１６は、図１４の上皮セパレータのへらのような部分を示す、図１５の線１６−１６に沿う断面図である。
【図１７】図１７は、図１４の上皮セパレータの遠隔先端部を示す、図１５の線１７−１７に沿う前立面図である。
【図１８】図１８は、さらに別の上皮セパレータを示す斜視図である。
【図１９】図１９は、図１８の上皮セパレータのへらのような部分を示す側立面図である。
【図２０】図２０は、図１８の上皮セパレータのへらのような部分を示す、図１９の線２０−２０に沿う断面図である。
【図２１】図２１は、図１８の上皮セパレータのへらのような部分の遠隔先端部を示す、図１９の線２１−２１に沿う前立面図である。
【図２２】図２２は、さらに別の上皮セパレータの実施例を示す斜視図である。
【図２３】図２３は、図２２の上皮セパレータのへらのような部分の側立面図である。
【図２４】図２４は、図２２のセパレータのへらのような部分を示す、図２３の線２４−２４に沿う断面図である。
【図２５】図２５は、図２２の上皮セパレータのへらのような部分の先端部を示す図２３の線２５−２５に沿う前立面図である。
【図１ａ】
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【図１ｂ】
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【図１ｃ】
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【図１ｄ】
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【図１ｅ】
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【図１ｆ】
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【図１ｇ】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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