(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
内視鏡と組み合わせて用いられるものであって、
体腔内に挿入される管状の挿入部を有し、この挿入部の少なくとも一部に湾曲可能部を形成した、内視鏡挿入部を挿通可能な案内管と、
この案内管の後端側に設けられた把持部と、
上記案内管の湾曲可能部を湾曲させるための牽引ワイヤーと、
上記牽引ワイヤーの先端を連結した、上記案内管の挿入部の固定位置と、
上記湾曲可能部に位置して設けられ、上記牽引ワイヤーの中途部分が通る少なくとも２つの支持点と、
上記案内管の湾曲可能部を任意の湾曲形状で維持するために上記牽引ワイヤーを固定可能なワイヤー固定手段と、
を備え、
上記固定位置と上記支持点とを、上記湾曲可能部の長軸に対して該軸回りに異なる位置に配置し、かつ上記少なくとも２つの支持点は、上記長軸方向及び該長軸回りに異なる位置に互いに離れて配置されている事を特徴とする湾曲圧排具。
【請求項２】
上記案内管は、これに挿通した内視鏡挿入部を該案内管の先端から外へ突き出せる内空としての内視鏡用挿通孔を形成した事を特徴とする請求項１に記載の湾曲圧排具。
【請求項３】
内視鏡と組み合わせて用いられるものであって、
体腔内に挿入される管状の挿入部を有し、この挿入部の少なくとも一部に湾曲可能部を形成した、内視鏡挿入部を挿通可能な案内管と、
この案内管の後端側に設けられた把持部と、
上記案内管の湾曲可能部を湾曲させるための第１牽引ワイヤーと、
この第１牽引ワイヤーによる上記湾曲可能部の湾曲方向に対して異なる向きに上記湾曲可能部の少なくとも一部を湾曲させるための第２牽引ワイヤーと、
上記案内管の湾曲可能部を任意の湾曲形状で維持するために上記牽引ワイヤーを固定可能なワイヤー固定手段と、
を具備し、
上記第１牽引ワイヤーの先端を上記案内管の挿入部に固定する位置と、上記第２牽引ワイヤーの先端を上記案内管の挿入部に固定する位置とを、上記湾曲可能部の長軸に対して該軸回りに異なる位置に配置しかつ上記長軸方向においても異なる位置に配置した事を特徴とする湾曲圧排具。
【請求項４】
上記案内管は、これに挿通した内視鏡挿入部を該案内管の先端から外へ突き出せる内空としての内視鏡用挿通孔を形成した事を特徴とする請求項３記載の湾曲圧排具。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、内視鏡と組み合わせて用いられる湾曲圧排具に関する。
【０００２】
【従来の技術】
胃や大腸などの管腔臓器は腹腔内に位置し、組織性状が柔軟なものである。従来の内視鏡下外科手術においては、術野の展開やその周囲を処理する際に複数本の鉗子を用いて、管腔臓器の圧排を行なっていた。
【０００３】
例えば、特開平6-154152号公報にあっては先端が扇状に広がる鉗子で圧排を行なうようにしている。この方式によると、把持鉗子などで管腔臓器を圧排操作するよりも広範囲に行なえる事ができる。
【０００４】
一方、特開平6-197900号公報のように、管腔内に挿入して管腔臓器を操作するようにしたマニピュレータも知られている。
【０００５】
【発明が解決しようとする課題】
特開平6-154152号公報の圧排具は把持鉗子等よりも広範囲に臓器を圧排する事ができるが、胃や大腸などの組織全体に比べると圧排可能な部分はごく一部でしかない。また、この圧排具はトラカール等を用いて経皮的に腹腔内に挿入されるため、この圧排具専用の孔を体表壁に開けることが必要となるという問題点があった。ちなみに、この圧排具を用いても管腔臓器を広範囲に圧排したい場合は、やはり、他の複数本の把持鉗子などが必要となる。
【０００６】
一方、体表壁に孔を設けずに管腔臓器を操作する方法として、上述した特開平6-197900号公報のマニピュレータがあるが、このマニピュレータでは管腔内を観察する手段が一体化されており、一般的に病院で使用されている内視鏡が使用できない。
よって、このマニピュレータでは観察機能を備えている分だけコストが増加し、新たに投資が必要となる。
【０００７】
本発明は上記課題に着目してなされたものであり、その目的とするところは、体表面に孔を設ける事が無く、広範囲に管腔臓器を圧排する事が実現でき、かつ、安価な内視鏡案内管として機能する湾曲圧排具を提供する事にある。
【０００８】
【課題を解決するための手段】
請求項１に係る発明は、内視鏡と組み合わせて用いられるものであって、体腔内に挿入される管状の挿入部を有し、この挿入部の少なくとも一部に湾曲可能部を形成した、内視鏡挿入部を挿通可能な案内管と、この案内管の後端側に設けられた把持部と、上記案内管の湾曲可能部を湾曲させるための牽引ワイヤーと、上記牽引ワイヤーの先端を連結した、上記案内管の挿入部の固定位置と、上記湾曲可能部に位置して設けられ、上記牽引ワイヤーの中途部分が通る少なくとも２つの支持点と、上記案内管の湾曲可能部を任意の湾曲形状で維持するために上記牽引ワイヤーを固定可能なワイヤー固定手段と、を備え、上記固定位置と上記支持点とを、上記湾曲可能部の長軸に対して該軸回りに異なる位置に配置しかつ上記少なくとも２つの支持点は、上記長軸方向及び該長軸回りに異なる位置に互いに離れて配置されている事を特徴とする湾曲圧排具である。
【０００９】
請求項２に係る発明は、上記案内管は、これに挿通した内視鏡挿入部を該案内管の先端から外へ突き出せる内空としての内視鏡用挿通孔を形成した事を特徴とする請求項１に記載の湾曲圧排具である。
請求項３に係る発明は、内視鏡と組み合わせて用いられるものであって、体腔内に挿入される管状の挿入部を有し、この挿入部の少なくとも一部に湾曲可能部を形成した、内視鏡挿入部を挿通可能な案内管と、この案内管の後端側に設けられた把持部と、上記案内管の湾曲可能部を湾曲させるための第１牽引ワイヤーと、この第１牽引ワイヤーによる上記湾曲可能部の湾曲方向に対して異なる向きに上記湾曲可能部の少なくとも一部を湾曲させるための第２牽引ワイヤーと、上記案内管の湾曲可能部を任意の湾曲形状で維持するために上記牽引ワイヤーを固定可能なワイヤー固定手段と、を具備し、上記第１牽引ワイヤーの先端を上記案内管の挿入部に固定する位置と、上記第２牽引ワイヤーの先端を上記案内管の挿入部に固定する位置とを、上記湾曲可能部の長軸に対して該軸回りに異なる位置に配置しかつ上記長軸方向においても異なる位置に配置した事を特徴とする湾曲圧排具である。
請求項４に係る発明は、上記案内管は、これに挿通した内視鏡挿入部を該案内管の先端から外へ突き出せる内空としての内視鏡用挿通孔を形成した事を特徴とする請求項３に記載の湾曲圧排具である。
【００１０】
【発明の実施の形態】
（第1実施形態）
図１から図９を参照して本発明の第１の実施形態について説明する。図１は湾曲圧排具の構成を示すものであって、図１は湾曲圧排具の全体を概略的に示す側面図である。
【００１１】
湾曲圧排具１はシース状の挿入部２を備えており、挿入部２の先端には先端部３が設けられ、また、挿入部２の後端には把持部４が設けられている。挿入部２の内空（内孔）には牽引ワイヤー５が挿入されている。挿入部２の手元端から導出した牽引ワイヤー５の途中部分にはワイヤー固定部６が装着されている。牽引ワイヤー５の手元端には操作リング７が設けられている。
【００１２】
先端部３の外形状は図２及び図３に示すように先端側が砲弾形状で閉じており、これよりも後端側部分は等径の円筒形状となっている。また、先端部３の後端部分には挿入部２の先端に挿入可能な結合部８を形成しており、結合部８の内径は挿入部２の先端における直管部９の外径に等しいか、それよりも僅かに大きく、その径で先端側まで続いている。そして、先端部３の結合部８を挿入部２の直管部９の外周に略密に被嵌し、両者の嵌合面と先端部３の末端側周囲に接着剤１０を塗布し、先端部３を挿入部２の直管部９に接着固定するようにしている。
【００１３】
さらに、先端部３の円筒状部における側壁には牽引ワイヤー５の先端が挿通可能な固定孔１１が形成されている。固定孔１１に牽引ワイヤー５の先端を差し込み、接着剤１２によって先端部３に接着固定している。先端部３は少なくとも先端側砲弾形状部分が透明な素材で作られたものである。
【００１４】
湾曲圧排具１の挿入部２は例えば、いわゆるテフロンやポリウレタンなどの柔軟な素材から成るチューブ状のものであって、そのチューブ形状は図２に示すように略全長にわたる中間部分が波形状、いわゆる蛇腹管形状に形成されている。この挿入部２が貫通した内空を有している事はいうまでもない。さらに、詳しく説明すると、挿入部２は上記蛇腹管形状の湾曲可能な部分と、先端部３の直管部９と、把持部４との結合可能な直管部１３とから成る。
【００１５】
上記挿入部２の内空は軟性内視鏡が挿通可能な大きさを有する。ここで、挿入部２は図９に示すように蛇腹管形状に形成した途中部位に任意の長さの直管部１４を設けたものでもよい。この直管部１４の位置は後述する処置対象部位に当たる部分である。
【００１６】
上記把持部４の外形状は図３に示すように、円筒形状をなしており、貫通した内空１５を有する。内空１５には軟性内視鏡の挿入部が挿通可能である。上記把持部４の、上記挿入部２に続く側端部分には挿入部２が挿入可能な結合部１６を有し、その結合部１６の内径は上記挿入部２の末端側の直管部１３の外径よりも僅かに大きい。挿入部２の末端側の直管部１３に上記把持部４がほぼ密に装着され、そして、両者の嵌合面間及び把持部４の端面に接着剤１８を塗布する事により両者が接着結合されている。把持部４の外面には滑り止め加工が施されている。
【００１７】
また、把持部４の外壁部には内空１５に連通するように貫通して形成したワイヤー挿通孔１７が設けられている。先端部３の固定孔１１とワイヤー挿通孔１７の位置は図２に示すように同じ位置にある。そして、牽引ワイヤー５は挿入部２の内空１５を通り、把持部４のワイヤ挿通孔１７を経由してワイヤー固定部６に挿入され、操作リング７に接続固定されている。操作リング７は操作者の指が挿入できるようなリング形状のものであり、牽引ワイヤー挿通用の孔(図示せず)が形成されている。
【００１８】
次に、図４を参照して、ワイヤー固定部６の構成について説明する。ワイヤー固定部６は管状部材２１と押しピン２２と止めピン２３が設けられており、押しピン２２の軸部２２ａは管状部材２１を横切って貫通しており、軸部２２ａの貫通した他端には上記止めピン２３の軸部２３ａが取り付けられている。押しピン２２の円盤部２２ｂと止めピン２３の円盤部２３ｂはいずれも管状部材２１の外に位置している。また、押しピン２２の軸部２２ａには管状部材２１と円盤部２２ｂの間に介在したコイルばね２４が巻装されている。押しピン２２はコイルばね２４の弾性力によって押し上げられ、円盤部２２ｂを突き上げるようになっている。止めピン２３は押しピン２２に追従して移動する。
【００１９】
押しピン２２の軸部２２ａには管状部材２１に挿通した牽引ワイヤー５を挿通する孔２５が設けられている。孔２５は図４（ａ）に示す通常の位置状態において管状部材２１の内空２６に位置しない位置に設けられている。このため、孔２５に挿通した牽引ワイヤー５は管状部材２１の壁部に押さえ付けられて係止固定されるようになる。
【００２０】
押しピン２２の軸部２２ａが貫通する管状部材２１の壁に形成した孔２７は軸部２２ａの径よりも大きく、円盤部２２ｂの径よりも小さい。止めピン２３も同様に形成されている。押しピン２２を組み付ける場合はコイルばね２４内に押しピン２２の軸部２２ａを挿通し、押しピン２２の軸部２２ａを管状部材２１の孔２７に差し込み、反対側から止めピン２３の軸部２３ａを差し込んで押しピン２２の軸部２２ａに突き当て接着固定する。このとき、押しピン２２の軸部２２ａにある孔２５は管状部材２１の内空２６内に位置しないように設定されることは前述した通りである。牽引ワイヤー５は押しピン２２の軸部２２ａにある孔２５を経由して管状部材２１の内空２６に挿通されている。
【００２１】
次に、図５を用いて、湾曲圧排具１自体の作用について説明する。湾曲圧排具１の挿入部２は蛇腹管形状であるため、任意の部分に力が加わると、その点で波形状が縮んでゆく。一方、力が加わった点の反対側部分では波形状が伸びてゆく。このように力が挿入部２に加わった任意のところで、適度に波形状が変形してゆく。つまり、挿入部２の変形は管状部の潰れや折れ、もしくは構造的に欠損部を設けて、その部分のみが変形するといった変形様式ではない。また、手元側で軸方向に力を加えたとき、挿入部２は構造的に欠損部を設けていないので、手元側の力を損失することなく、先端側に伝えることができる。
【００２２】
また、把持部４を把持しながら操作リング７を引っ張ると、牽引ワイヤー５が牽引される。把持部４の外面は滑り止め加工が施されているので、操作リング７を引っ張る操作をするとき、把持部４が滑る事は無い。上記牽引ワイヤー５は先端部３に接着固定されているので、挿入部２の全体が曲がり始める。このとき、先端部３の固定孔１１と把持部４のワイヤー挿通孔１７は同じ方向に位置しているため、図５（ａ）で示すＡ方向、つまり上記ワイヤー挿通孔１７が向いている方向へ先端部３および挿入部２が曲がる。以下、これを湾曲方向と呼ぶ。
【００２３】
挿入部２は前述のように蛇腹管形状であるので、この湾曲方向側での波形状部分は縮んでゆき、湾曲方向とは反対側の波形状部分は伸展する。よって、構造的な欠損部を設けなくても、牽引ワイヤー５により積極的な湾曲が可能となる。
【００２４】
また、牽引ワイヤー５を引っ張る事を止めて離すと、変化した波形状部分は元の状態に戻る方向に力が働く。すなわち、縮んだ波形状部分は伸展してゆき、伸展していた波形状部分は縮んでゆく。
【００２５】
次に、挿入部２が湾曲した形状を維持したい場合はワイヤー固定部６を利用する。ワイヤー固定部６は上記牽引ワイヤー５を牽引した状態で操作される。通常、図４（ａ）に示すように、コイルばね２４の復帰力によって押しピン２２の円盤部２２ｂは管状部材２１の外側に離れたところに位置しており、一方、止めピン２３の円盤部２３ｂは管状部材２１の外側面に接触した状態に止まっており、コイルばね２４の復帰力によって押しピン２２が外れるような事はない。同時に、押しピン２２の軸部２２ａに設けられた孔２５は管状部材２１の内空２６よりも外側に位置している。そして、牽引ワイヤー５は管状部材２１の内空２６で軸部２２ａの孔２５を経由して挿通されており、この軸部２２ａの孔２５と内空２６の位置関係によってかみ込まれた状態、すなわち、牽引ワイヤー５にワイヤー固定部６が固定された状態となっている。
【００２６】
牽引ワイヤー５が牽引されると、牽引ワイヤー５に固定されているワイヤー固定部６も牽引方向（図５（ａ）の符号「６'」で示す位置)に移動する。このとき、押しピン２２を指で押すと、押しピン２２と管状部材２１間のコイルばね２４が潰れ、押しピン２２が管状部材２１の外面へ近づく。よって、軸部２２ａの孔２５が内空２６内に移動して位置する(図４（ｂ）参照)。すると、それまで内空２６と軸部２２ｂの孔２５の間でかみ込まれていた牽引ワイヤー５は開放される事になる。つまり、ワイヤー固定部６は牽引ワイヤー５の他の位置に移動可能な状態になる。この状態で、ワイヤー固定部６を把持部４のワイヤー挿通孔１７近傍(図５（ｂ）の符号「６"」で示す位置)まで移動させる。
【００２７】
ワイヤー固定部６を移動後、押しピン２２を離すと、コイルばね２４の復帰力によって押しピン２２は管状部材２１の外面から離れる方向に動く。それと同時に、軸部２２ａの孔２５は内空２６から管状部材２１の外側方向へ移動して、内空２６内に位置しなくなる。よって、牽引ワイヤー５をかみ込んだ状態となり、ワイヤー固定部６は牽引ワイヤー５をその場所に固定される（以下、ロック力と呼ぶ）。この固定状態で手を離すと、挿入部２は蛇腹管形状の影響により、元の真っ直ぐな状態に戻ろうとするが、ワイヤー固定部６がワイヤー挿入孔１７近傍に位置して牽引ワイヤー５に固定されているので、上記ロック力により牽引ワイヤー５が挿入部２内に引き込まれようとしても、上記ワイヤー固定部６とワイヤー挿入孔１７のところで当接し、それ以上、牽引ワイヤー５が上記挿入部２の内空１５に引き込まれる事を防ぐ。つまり、挿入部２は曲がった形状を維持する事になる。
【００２８】
ここで、図９に示すように蛇腹管形状部の一部に直管部１４を設けた場合の湾曲形状に関して説明する。牽引ワイヤー５による牽引力は蛇腹管の部分で湾曲する力として吸収され、直管部１４ではほとんど湾曲する力として作用しない。つまり、蛇腹管形状の湾曲可能部分のみに積極的な湾曲が起こる。よって、挿入部２は蛇腹管形状の部分だけが湾曲し、直管部１４の部分はその形状を維持した状態となる。
【００２９】
次に、図６及び図７を参照して本実施形態の使用方法について説明する。図６の（ａ）は腹腔内の解剖図(小腸は記載していない。)である。本実施形態のものは胃や大腸および直腸等の管腔を有する臓器の処置に使用されるが、本実施例ではそのうちのＳ状結腸を切除する手術の例である。Ｓ状結腸は図６の（ａ）に処置部位と示した部位である。
【００３０】
まず、術前に予め軟性内視鏡２８の挿入部を湾曲圧排具１の内空１５に挿入しておく（図５（ｂ）を参照）。軟性内視鏡の先端を湾曲圧排具１の先端部３の透明な素材から確認できる位置まで挿入しておく。
【００３１】
手術が開始され、腹腔鏡を経皮的に腹腔内に挿入し、処置部位周囲を観察する。
【００３２】
次に、経肛門的に上記湾曲圧排具１を処置部位まで挿入する(図６の（ｂ）を参照)。このとき、上記湾曲圧排具１の透明な先端部３ごしに軟性内視鏡で処置部位を観察する事ができる。また、腹腔側では術者が鉗子などで腸管を触診したり、腹腔鏡で観察したりして湾曲圧排具１が挿入されてくる状態を知る事ができる。湾曲圧排具１の挿入部２の湾曲可能部が蛇腹形状であるので、湾曲圧排具１の挿入部２は腸管の走行に逆らわずその形状に沿って適度に曲がって挿入されてゆく。また、挿入部２は構造的な欠損部を設けていないので、手元側の挿入力量を損失することなく、先端側に伝えることができる。よって、挿入時に腸管を意図せぬ方向に伸展させることなく、また、強く刺激しない。
【００３３】
湾曲圧排具１の先端部３が処置部位の所望の位置(例えば、下行結腸近辺まで)に到達したら、軟性内視鏡を抜去し、牽引ワイヤー５を牽引して挿入部２の湾曲可能部分を湾曲させる(図６の（ｂ）参照)。すると、それまで腸管の走行に従っていた上記湾曲圧排具１は適度な緊張を腸管や腸管膜周囲に与えて湾曲する事になる。
【００３４】
一般的に下部消化管は肛門側から肛門−直腸−Ｓ状結腸−下行結腸と解剖学的に分類されるが、肛門から直腸の一部は筋肉内に位置しているので、可動に制限が加わる。このほかの部分は腹腔内に位置しており、ある程度自由に可動できる。
【００３５】
湾曲圧排具１の挿入部２における湾曲可能部分は蛇腹管形状であるため、力が挿入部２に加わった任意のところで、適度に波形状が変形してゆく。つまり、湾曲圧排具１の挿入部２は、潰れたり、折れたりしないので、手元側の挿入力量を損失せずに先端部分まで伝える事ができるようになっている。
【００３６】
また、牽引ワイヤー５を牽引して挿入部２を湾曲する操作を行なったとき、可動の制限が加わっている下部消化管に位置している挿入部２は湾曲せず、腹腔内に位置している挿入部２のみ湾曲する事となる。
【００３７】
この状態で湾曲形状を固定したい場合は前述のワイヤー固定部６を把持部４のワイヤー挿入孔１７近傍にスライド移動させ、ロック力によって牽引ワイヤー５を固定する。これにより、牽引ワイヤー５が挿入部２の内空１５内に引き込まれる事を防ぎ、挿入部２の湾曲形状を維持する事が可能となる。よって、腸管が湾曲し、適度な緊張を周囲の組織に与えた状態を維持できる。
【００３８】
この状態で、腸管周囲や腸管膜の処置を行なう。電気メスなどで、腸管から腸管膜などを切離するが、適度な緊張があるため、複数本の鉗子で組織を把持しなくても容易に操作を行なう事が可能である。
【００３９】
従来では、複数の鉗子で局部的に腸管を緊張させ、その場所での処置が終了したら別の部分を処置するため、腸管を持ち直す操作をしていた。しかし、これでは別の部分の処置作業に速やかに移行する事ができなかった。また、腸管を持ち直すときに腸管の状態が変化するため、切除ラインを一時的にしろ見失う場合が生じていた。
【００４０】
しかし、本湾曲圧排具１を使用すると、広範囲の腸管が湾曲され、安定した緊張を保つため、複数の鉗子で腸管を持ち直す事がなく、処置の速さが向上する。さらに、腸管の状態が安定しているため、切除ラインを一時的にしろ見失う事も無い。
【００４１】
切離操作が進み、腸管を持ち上げた状態にしたい、もしくは、腸管の背側を処置したい場合には、上記湾曲圧排具１の湾曲形状を維持した状態で、把持部４を持って上記挿入部２を、軸中心に回転させて対応する。すると、処置対象部位であるＳ状結腸は図６（ｃ）のように持ち上がった状態となる。ここで、湾曲圧排具１の挿入部２は湾曲の為の構造的な欠損部がないので、手元側の力を欠損部で損失する事が無く、先端部３まで確実に伝える事が可能となる。よって、腸管や腸管膜に脂肪の付いた比較的重量の有る症例でも、処置部位の腸管を持ち上げる事が可能となる。
【００４２】
処置部位を持ち上げた状態を長時間維持したい場合は、例えば、図８に示すように手術ベッド３１の脇に装着された、器具固定具３２におけるアーム先端の器具取付け部３３に湾曲圧排具１の末端側部分を取り付け固定する。この器具固定具３２は先端側で湾曲圧排具１を取り付けられるものであれば、術中、一般的に使用されている開創器を固定する器具固定具でよい。このようにする事で、助手が常に湾曲圧排具１を保持していなくても良く、助手が他の手術器具の操作をする事が可能となる。
【００４３】
ここで、図９のような挿入部２の蛇腹管形状部の途中に直管部１４を設けた湾曲圧排具１の場合、直管部１４は処置対象部、すなわち、Ｓ状結腸部に配されるように設計されているため、処置を行なっているＳ状結腸部は直線的な形状となる。この状態で腸管を持ち上げる操作、すなわち、把持部４を回転させると、処置したいＳ状結腸が真直ぐ腹壁方向に持ち上がり、さらに処置が行ない易くなる。この状態で残りの腸管周囲と腸管膜の処置を行なう。
【００４４】
処置が終了したら、湾曲圧排具１を器具固定具３２から開放し、ワイヤー固定部６の押しピン２２を押して、ワイヤー固定部６を操作リング７側にスライドさせる。よって、牽引ワイヤー５で挿入部２に加えていた牽引力が解除され、湾曲圧排具１の湾曲形状が元に戻る。また、腹腔側から湾曲の緊張が解除された事を確認できたら湾曲圧排具１を抜去する。
【００４５】
この後は通常の腹腔鏡下Ｓ状結腸切除の処置手順に従い、腸管を切除・切り取りし、腸管の断端同士を吻合して処置は終了する。
【００４６】
以上の如く、本実施形態によれば、一般に使用される軟性内視鏡を用いて病変部を確認する事ができると同時に、広範囲に管腔臓器の操作が可能な湾曲圧排具１を提供可能である。しかも、鉗子が複数本必要な腸管の処置操作において、腸管操作に用いる鉗子の数を減少し、腹壁に鉗子を挿通する為の傷を減ずる事が可能となる。
【００４７】
（第２実施形態）
図１０乃至１３を参照して本発明の第２の実施形態について説明する。本実施形態は前述した第１の実施形態の変形例であり、その変形点を中心に説明する。本実施形態の湾曲圧排具の変形点は以下の通りである。
【００４８】
第１点は湾曲圧排具１の先端部３に挿入部２の内空１５と連通し、軟性内視鏡が挿通可能な貫通した孔を設けた事である。第２点は挿入部２の蛇腹形状部の外周に薄肉チューブ３５を配した事である。第３点は軟性内視鏡が湾曲圧排具１の内空１５に挿通されたとき、気密が保たれるようにした事である。第４点は牽引ワイヤー５の固定方法であり、第５点は牽引ワイヤー５の挿通経路(支点を含む)についてのものである。
【００４９】
本実施形態の湾曲圧排具１の先端部分は図１０の（ａ）（ｂ）に示すように構成されている。湾曲圧排具１の先端部３は挿入部２の直管部９の外周に密に挿入可能であり、先端部３の先端は閉塞されず、開放した内空４１が形成されていて、図１１に示すように、内空４１に軟性内視鏡２８の挿入部が貫通的に挿通可能な構成になっている。
【００５０】
先端部３の先端側縁部外面は丸く加エされている。また、図１０（ｂ）に示すように、先端部３の末端側外周部分は薄肉チューブ４２が被嵌する接合部４３が設けられている。この接合部４３には牽引ワイヤー５を挿通可能な貫通孔４４が設けられている。加えて、先端部３の部材の材質は樹脂等の固い素材でも良いが、例えば、ウレタンのような非常に柔軟性のある素材でも良い。柔軟性の度合は力が加われば変形するが、それ以外の場合には変形せず、内空４１を維持している位の強度である事が望ましい。
【００５１】
湾曲圧排具１においての挿入部２以外の構成は第１の実施形態と同じであるが、直管部９に牽引ワイヤー５が挿通可能な貫通孔４５を有している点と、軟性内視鏡２８が挿通可能な内空４１を有す点のみ異なる。貫通孔４５は先端部３の貫通孔４４に対応する位置に配されている。挿入部２は先端部３の内面にほぼ密に挿入され、接着固定されている。
【００５２】
この時、挿入部２側の貫通孔４４と先端部３側の貫通孔４５の位置が対応するように両者を固定する。そして、図１０（ａ）（ｂ）に示すように、牽引ワイヤー５はこれらの貫通孔４４，４５の一方の組みのものに通され、挿入部２の内空４１内を通り、もう一方の組みの貫通孔４４，４５から外部へ挿通される。そして、外側の牽引ワイヤー５と縒って固定する。もちろん、接着剤や溶接などで固定するようにしてもよい。
【００５３】
上記薄肉チューブ４２は例えば、ポリウレタン性の柔軟な素材からなる。薄肉チューブ４２の内面および外面には例えば、梨地状の滑り性の良い表面加工が施されている。また、透明な素材でも良いが、遮光性がある黒い素材のものでも良い。上記薄肉チューブ４２の後端側には牽引ワイヤー５が挿通可能な孔４８が設けられている。孔４８の位置は先端側で上記牽引ワイヤー５が固定されている位置とほぼ同じ位置に配されている。
【００５４】
薄肉チューブ４１は先端部３の接合部４３に被嵌した状態で接着固定されている。薄肉チューブ４２の内面は梨地加工が施されているので、例えば、先端部３と挿入部２を組み立てた状態で、薄肉チューブ４２を被せる場合、上記薄肉チューブ４２が滑りやすいので、組み立てが容易である。
【００５５】
湾曲圧排具１の把持部４は薄肉チューブ４２との外結合部５１と、挿入部２との内接合部５２と、後端内空５３と、ワイヤー挿入孔５５と、パイプ５６との結合部５７と、固定板５８と、通過径としての通過内口部５９と、気密リング６０からなる。
【００５６】
外結合部５１の外径は薄肉チューブ４２の内径とほぼ同じである。薄肉チューブ４２と把持部４は薄肉チューブ４２を外結合部５１に被せて接着され、固定している。一方、内結合部５２は挿入部２の直管部１３が挿入可能な内径を有する。上記直管部１３と上記内結合部５２は接着され、固定している。
【００５７】
また、通過径としての通過内口部５９の内径は挿入部２の内径と同等以上であり、かつ、内結合部５２の内径よりも小さい。ワイヤー挿入孔５５は外結合部５１よりも外側に位置する側と他の側面に位置する側からなる(図１０（ｃ）を参照)。他の側面に位置する側にはワイヤ挿入孔５５の内径よりも大きな径の結合部５７を有する。
【００５８】
尚、ワイヤー挿入孔５５と同じ側にはその位置を指示する指標５４が設けられている。ワイヤー挿入孔５５の位置は牽引ワイヤー５と先端部３の固定位置と同方向である。
【００５９】
パイプ５６は結合部５７に挿入可能な外径を有し、かつ、内径はワイヤ挿入孔５５の内径とほぼ同じである。パイプ５６は結合部５７に挿入され、接着固定されている。
【００６０】
図１０（ｅ）に示すように、固定板５８には複数のスリット６１が刻まれている(図１０（ｅ）ものでは３つ)。スリット６１の幅は牽引ワイヤー５の径よりもわずかに小さい。また、固定板５８のほぼ中心にはパイプ５６と結合するための孔が設けられ、この孔が貫通して形成されている事は言うまでもない。
【００６１】
固定板５８の中心位置に設けた孔に上記パイプ５６を挿入して接着固定されている。このとき、固定板５８は挿入部２の軸に対してほぼ垂直に配されている。
【００６２】
ここで、牽引ワイヤー５の挿通経路に関して説明しておく。牽引ワイヤー５は先端側で固定された後、図１０（ａ）に示すように挿入部２と薄肉チューブ４２の間に配され、把持部４側へ延びている。図１０（ｃ）に示すように把持部４側において牽引ワイヤー５は薄肉チューブ４２に設けた孔４８から薄肉チューブ４２の外側表面に出る。この後、把持部４のワイヤー挿入孔５５に挿通され、パイプ５６内を通過して、固定板５８の中心孔部分を通じて外部へ出る。
【００６３】
後端内空５３は通過内口部５９よりも径が大きいので、両者間には段差が形成されている。気密リング６０の外径は上記後端内空５３内に挿入可能な程度であり、かつ、通過内口部５９の径よりも大きい。また、気密リング６０の中心孔６２は上記挿入部２の内径よりも小さく、かつ内視鏡挿入部の外径よりも小さな径の孔である。気密リング６０の材質としては例えばポリウレタンのような柔軟で伸縮する性質を有すものである。気密リング６０は後端内空５３に挿入され、その後端内空５３の内端の段差部で止まり、この位置で接着固定されている。
【００６４】
ここで、上記湾曲圧排具１の全長としてはこれと同時に使用する軟性内視鏡２８の挿入部よりも短いように設計される。
【００６５】
尚、上記構成の湾曲圧排具１において、挿入部２の途中に支点６３を設けるようにしても良い(図１２を参照)。この支点６３を付設するため、挿入部２の蛇腹管上に少なくとも２つの孔を形成し、一方の孔から支点６３を挿通し、他方の孔から外部に出し、支点６３の端部と端部を接着などにより連結固定し、支点６３を取り付ける。支点６３と挿入部２の蛇腹管の外面部との間には牽引ワイヤー５が挿通可能な程度の隙間が設けられる。この隙間を利用して、牽引ワイヤー５が支点６３内を通る事になる。
【００６６】
支点６３の位置は牽引ワイヤー５が先端部３に固定されている位置と同じ方向の蛇腹管上の位置に設けられている。また、支点６３の位置は先端部３からある程度距離が離れているが、挿入部２の中央よりも先端側に位置した方が好ましい。支点６３としては例えば絹糸やワイヤーなどの糸素材からなる。
【００６７】
次に第２の実施形態の作用について説明する。ここでは第１の実施形態との相違点を中心に説明する。
【００６８】
牽引ワイヤー５を牽引すると、第１の実施形態の場合と同様に挿入部２が湾曲する。本実施形態では挿入部２の外周に薄肉チューブ４２が被さっており、この薄肉チューブ４２は柔軟な素材で出来ているため、挿入部２の湾曲に追従して伸縮する。よって、挿入部２の外面に形成される凹凸を薄肉チューブ４２で保護し、見かけ上、挿入部２の外面を平坦化する事ができる。よって、挿入部２の凹凸部で腸管内を刺激する事を防止でき、かつ湾曲圧排具１の挿入および抜去をスムーズに行なう事ができる。
【００６９】
また、牽引ワイヤー５の牽引を止めると、挿入部２は元の真っ直ぐな状態に戻るが、このとき、薄肉チューブ４２の伸びた部分も元の状態に戻ろうとして収縮する。つまり、この挿入部２が真っ直ぐな状態に戻ろうとする力に薄肉チューブ４２の収縮力が加わるので、より積極的に元の(真っ直ぐな)状態に戻る事なり、牽引ワイヤー５の解放後に挿入部２の一部が湾曲したままの状態である事を防止できる。よって、湾曲圧排具１の腸管内からの抜去は行ない易くなる。
【００７０】
また、牽引ワイヤー５の挿通経路は図１０（ａ）（ｃ）の如く、挿入部２の外側を通るように配されているから上記牽引ワイヤー５を牽引すると、挿入部２の外側方向に積極的に力が加わる事になり、第１の実施形態よりも少ない力で挿入部２の湾曲が可能となる。また、挿入部２の内空に上記経路を設ける必要がないので、例えば、軟性内視鏡２８を上記湾曲圧排具１の内空に挿通させるときに邪魔にならなず、スムーズに挿入する事が可能である。尚、薄肉チューブ４２が挿入部２と牽引ワイヤー５を覆っているため、挿入部２の外表面に位置した、牽引ワイヤー５の凹凸で腸管内面に負担をかける事が無い。
【００７１】
ここで、支点６３を設けて牽引ワイヤー５を挿通した場合、挿入部２の湾曲形状が第１の実施形態よりも若干変形したものとなる。つまり、先端側のワイヤー固定端から支点６３の間（図１２で示すＡの範囲)と、支点６３から末端側の間(図１２で示すＢの範囲)では挿入部２に加わる力(牽引ワイヤー５による湾曲力)が異なる事になる。すなわち、まずはＢの範囲で湾曲力が加わり、ついで、Ａの範囲で湾曲力が加わる事になるので、Ａ間では湾曲力が低くなる。これにより、Ｂ間では積極的に挿入部２が湾曲してゆく。Ａ間でも挿入部２は湾曲するが、Ｂ間より湾曲度合いが低い。よって、挿入部２は先端側では湾曲度合いが低く、後端側では湾曲度合が高い形状とする事ができる(図１３を参照)。この形状の効果に関しては後述する。
【００７２】
牽引ワイヤー５を牽引し、挿入部２を湾曲させた後、挿入部２の湾曲形状を維持したい場合には固定板５８を利用する。固定板５８には複数のスリット６１が設けられているので、牽引した牽引ワイヤー５をスリット６１に引っかける。一個所のスリット６１のみに引っかけても良いが、複数箇所のスリット６１にわたって引っかけると、牽引ワイヤー５の固定効果が大きい。
【００７３】
スリット６１の幅は上記牽引ワイヤー５の径よりもわずかに小さいように設計されているので、牽引ワイヤー５を効果的に挟み込む事ができる。これにより、上記牽引ワイヤー５は固定板５８に固定される事となり、挿入部２が元に戻ろうとする力によって、上記牽引ワイヤー５が固定板５８の中心の孔に引き込まれることを防ぐ。その結果、挿入部２の湾曲形状は維持される。
【００７４】
挿入部２の湾曲形状を解除するときは、上記スリット６１に挟み込まれている牽引ワイヤー５を外す事によって成す。
【００７５】
本実施形態の使用方法について説明する。基本的な使用方法は第１の実施形態の場合と同じであるので、異なる点のみ説明する。本実施形態でも第１の実施形態と同様、病変部がＳ状結腸にある場合での使用例である。
【００７６】
手術が開始され、腹腔鏡を経皮的に腹腔内に挿入し、処置部位周囲を観察する。
次に、軟性内視鏡２８を湾曲圧排具１に装着する。この装着作業は軟性内視鏡２８の先端を湾曲圧排具１の後端内空５３に挿入し、上記湾曲圧排具１を軟性内視鏡２８の挿入部に沿わせて軟性内視鏡２８の手元側までスライドさせる。軟性内視鏡２８の挿入部が後端内空５３を通過すると、気密リング６０が適度に締め付け、軟性内視鏡２８と湾曲圧排具１の間での気密を保つ事になる。湾曲圧排具１の全長は軟性内視鏡２８の挿入部よりも短くなるように設計されているので、湾曲圧排具１の先端から軟性内視鏡２８の挿入部が外部に出る事となる（図１１を参照）。
【００７７】
この外部に出ている軟性内視鏡２８の挿入部部分の長さが10ｃｍ以上になるように湾曲圧排具１の全長は設計されるのが好ましい。この湾曲圧排具１が装着されている状態で、通常の内視鏡検査のように軟性内視鏡２８の挿入部先端を肛門に挿入する。軟性内視鏡２８を押し進めて行くときは、腸管を膨らませて腸管の走行に注意して行なう。軟性内視鏡２８で病変部が確認できたら腹腔側の操作に移る。
【００７８】
腹腔側では軟性内視鏡２８が挿入してきた事を硬性鏡で観察する事ができ、軟性内視鏡２８の先端の光が腸管壁から透過するので、病変部の位置を同定する事ができる。腹腔側でも病変部の位置が同定できたら腸管の漿膜面側にクリップを打ち込んでマーキングする。
【００７９】
腹腔側から病変部のマーキングができたら、軟性内視鏡２８をガイドとして湾曲圧排具１を経肛門的に病変部までスライドさせる。このとき、上記湾曲圧排具１の先端外面は丸く加工されているので、腸管内を傷つけずに挿入可能となる。
【００８０】
また、上記湾曲圧排具１の外表面は薄肉チューブ４２で覆われているため、湾曲圧排具１の挿入部２の凹凸や牽引ワイヤー５などで腸管内をいためる事も無い。
【００８１】
加えて、湾曲圧排具１の挿入操作は軟性内視鏡２８をガイドとして挿入されるため、解剖学的に複雑に曲がった腸管内にスムーズに挿入する事ができ、挿入時の腸管損傷などを防ぐ事ができる。
【００８２】
腸管がある程度膨らんだ状態で湾曲圧排具１は挿入されるが、軟性内視鏡２８と上記湾曲圧排具１の間は気密が保たれているため、挿入操作をしても腸管が膨らんだ状態のまま挿入が可能となる。よって、軟性内視鏡２８の表面と腸管壁と間にはある程度距離があるので、この挿入操作を行なっても軟性内視鏡２８と湾曲圧排具１の間で腸管を挟み込む事がない。
【００８３】
上記湾曲圧排具１の先端が病変部に到達した事は、腸管の外表面が変化するので、胸腔側からの観察でそれを判断する事ができる。また、上記湾曲圧排具１の薄肉チューブ４２が遮光性の場合、軟性内視鏡２８から発する光を遮る事ができるので、より判断し易くなる。
【００８４】
このようにして、上記湾曲圧排具１が病変部周囲に到達できたら、軟性内視鏡２８を抜去する。
【００８５】
軟性内視鏡２８を抜去した後、牽引ワイヤー５を牽引して上記圧排具１の挿入部２を湾曲させ、湾曲形状を維持させる。この湾曲形状の維持は前述の固定板５８のスリット６１に牽引ワイヤー５を挟み込んで(引っかけて)行なう。
【００８６】
湾曲形状を維持した後は第１の実施形態と同じように湾曲圧排具１の挿入部２を回転させ、処置部位を挙上して病変部周囲の腸管や腸管膜の処量を行なうことができる。ここで、挿入部２を回転させると、先端側は支点となって、腸管が挙上される事になる。よって、先端側に大きな力が加わる事になる。湾曲圧排具１の先端外面は丸形状に加工されているため、この回転操作における先端部３が腸管内面に与えるダメージをなくす。加えて、先端部分の材質は外力によって適度に形状が変形するので腸管に負担をかけない。
【００８７】
ここで、上記湾曲圧排具１の挿入部２に支点６３を設けたときの効果を説明する。支点６３を設けた場合、挿入部２は牽引ワイヤー５を牽引すると、図１２のＢの範囲がまずは湾曲してゆき、ついで、図１２のＡの範囲でも湾曲が行われる。しかしながら、前述の通り、このＡの範囲では湾曲度合いがＢの範囲よりも低い。処置したい部位、つまり、Ａの範囲に相当する腸管の部分は支点６３が無い場合の湾曲形状と比べて、緩やかな形状となる(図１３を参照)。よって、この形状で挿入部２を回転させると、腸管部は支点を設けていない湾曲圧排具１の場合よりも広範囲に挙上される事になる。つまり、広範囲に腸管や腸管膜の処置を行ない易くなる。
【００８８】
ここから先の腸管や腸管膜の処置は第１の実施形態と同様である。処置が終了したら、第１の実施形態の場合と同様、湾曲圧排具１の湾曲形状を解除する。その解除方法は固定板５８のスリット６１に挟み込んだ牽引ワイヤー５を取り外す事によって成す。湾曲形状が解除されたら湾曲圧排具１を抜去する。この後は通常の腹腔鏡下Ｓ状結腸切除の処置手順に従い、腸管を切除・切り取りをし、腸管の断端同士を吻合して処置は終了する。
【００８９】
以上より本実施形態によれば、軟性内視鏡をガイドとして挿入可能であり、かつ軟性内視鏡２８と湾曲圧排具１との間の気密が保たれているので、確実、かつ容易に目的とする部位に湾曲圧排具１を挿入可能となる。また、湾曲圧排具１の挿入部２に支点を設け、牽引ワイヤー５の挿通経路とする事で、第１の実施形態の場合よりも広範囲に腸管を挙上できるようになる。
【００９０】
（第３実施形態）
図１４乃至図１６を参照して第３の実施形態について説明する。本実施形態は前述した第２の実施形態の変形例である。このため、変形点を中心に説明する。本実施形態の湾曲圧排具１は特に牽引ワイヤー５の挿通経路・支点の位置・薄肉チューブ４２の肉厚の点で第２の実施形態と相違する。
【００９１】
まず、図１４に示すように、湾曲圧排具１の挿入部２の蛇腹管形状部上に少なくとも２つの支点６３ａ，６３ｂが設けられている。牽引ワイヤー５は２つの支点６３ａ，６３ｂを通り導かれている。牽引ワイヤー５の先端は先端部３の貫通孔４４に固定されている。２つの支点６３ａ，６３ｂはワイヤー先端を固定した位置から離れ、一方の支点６３ｂはワイヤー先端固定位置から図１４（ａ）に示す「ア」の距離だけ離れて設けられている。他方の支点６３ｂは一方の支点６３ａから図１４（ｂ）に示す「イ」の距離だけ離れて設けられている。図１４（ｂ）は挿入部２を後端側から見た図である(図１４中ＡーＡ矢視図)。
【００９２】
図１４（ｂ）を用いて支点６３ａ，６３ｂの位置関係をさらに詳しく説明する。支点６３ａの周方向の位置は牽引ワイヤー５が固定されている位置に対して反対側にあり、支点６３ｂの周方向の位置は上記牽引ワイヤー５が固定されている位置に対して後端側から見て反時計回りに略45°〜90°の範囲内に配されている。本実施形態では90°位置にある。
【００９３】
尚、この支点６３ｂの周方向の位置は本実施形態の使用方法で説明する人体の部位においては時計回りの位置側に配されていてもよいが、反時計回りに設けられる方が好ましい。上記距離「ア」は任意な距離でもよいが、本実施形態の人体の部位においては約10ｃｍ前後とした方が好ましい。
【００９４】
図１４（ｂ）を用いて支点６３ａの位置をさらに詳しく説明する。この支点６３ａの周方向の位置は牽引ワイヤー５が固定されている上記固定位置に対して反時計回りに略略135°〜180°の範囲内に配されている。図で示す本実施形態では180°の位置にある。尚、この支点６３ａの周方向は前述の支点６３ｂと同様、時計周りでもよいが、反時計周りに設けられる方が好ましい。また、上記距離「イ」は任意である。また、前述した２つの支点６３ａ，６３ｂにおいて、周方向と距離関係の説明は後で詳しく説明する。
【００９５】
支点６３ａ，６３ｂを設けるため、例えば挿入部２の構成に支点６３ａ，６３ｂが挿通可能な少なくとも２つの孔を蛇腹管上に有する。この孔位置は前述の支点６３の位置と同じである。支点６３ａ，６３ｂとしては例えば、絹糸やワイヤーなどの糸素材からなる。支点６３ａ，６３ｂは上記蛇腹管状の一方の孔から挿通され、他方から外部に出し、素材の端部と端部を接着等により固定する事によって取り付けている。
【００９６】
このとき、支点６３ａ，６３ｂと蛇腹管との間に牽引ワイヤー５が挿通可能な程度の隙間が設けられる。この隙間を利用して、牽引ワイヤー５が支点６３ａ，６３ｂを通過する事となる。
【００９７】
牽引ワイヤー５は第２の実施形態と同様、湾曲圧排具１の先端部３に固定されている。牽引ワイヤー５の挿通経路は上記支点６３ｂを通過した後、支点６３ａを通過し、把持部４のワイヤー挿入孔５５へと続く。
【００９８】
他の構成は前述した第２の実施形態と同じである。つまり、先端側の牽引ワイヤー５の先端が固定されている位置と、牽引ワイヤー５の後端側を操作する位置の関係は180°となる。
【００９９】
薄肉チューブ４２は第２の実施形態と肉厚のみが異なり、その他の構成は同じである。ここで、図１５を用いて薄肉チューブ４２の肉厚に関して説明する。本実施形態の薄肉チューブ４２は図１５（ａ）に示すように一体成形されており、先端側での肉厚t1と末端側での肉厚t2はt1＜t2の関係となっている。
【０１００】
また、図１５（ｂ）に示すように、薄肉チューブ４２の硬度が違うチューブ素材４２ａ，４２ｂを接着して連結した構成のものとしてもよい。また、同一素材で肉厚の違いを利用して硬度を変化させたものを接着して構成したものでもよい。この接着はいわゆる熱溶着で行なった方が接合部の肉厚増加を防ぐ上で好ましい。このとき、肉厚の関係はt1＜t2とすると、チューブ素材４２ａはt1であり、チューブ素材４２ｂはt2となる。
【０１０１】
ここで、肉厚の違う薄肉チューブ４２の配置について説明する。図１５（ａ）に示すように、一体成形されている薄肉チューブ４２の場合には肉厚が薄い側、つまり、t1の範囲は先端から支点６３ａまでの範囲が好ましい。
【０１０２】
また、図１５（ｂ）に示すように、薄肉チューブ４２の硬度(もしくは肉厚)が違う場合、硬度の低い(もしくは肉厚が薄いt1)のものが、先端から支点６３ｂの範囲と支点６３ａを中心に前後数ｃｍ(図１５のＲ)の範囲に配され、これよりも硬度の高い（もしくは肉厚が厚いt2）のものは残りの部位に配される。ここで、Ｒ部の長さはＲの部分が被覆する挿入部２が湾曲可能な程度の長さに設計されている。
【０１０３】
次に、本実施形態の作用について説明する。ここでは前述した第２の実施形態との相違点のみ説明する。牽引ワイヤー５を牽引すると、第２実施形態の場合のように挿入部２が湾曲するが、湾曲形状は第２の実施形態に比べて大きく異なる。
【０１０４】
すなわち、牽引ワイヤー５を牽引すると、図１４（ｃ）に示すように先端から支点６３ｂ近傍までの挿入部２の部分は挿入部中心軸Ｙに対して先端側が距離ア'だけずれる。このずれる距離ア'は挿入部先端から支点６３ｂまでの距離アに比例する。先端からの距離アが長いと、湾曲した時にずれる距離ア'も長くなる。この湾曲操作は牽引ワイヤー５が固定されている貫通孔４５を挿入部２の下方に位置した状態で上記牽引ワイヤー５の牽引が行われる。すると、図１４（ｃ）に示すように、後端側から見て先端側は右側にずれる事となる。これは後端側から見て先端側支点６３ｂが、牽引ワイヤー５の先端を固定している位置に対して反時計方向に45°〜90°の位置である事による。
【０１０５】
一方、支点６３ｂから支点６３ａの間では後端側から見て上方に湾曲する事になる。これは支点６３ａが牽引ワイヤー５の先端を固定している位置に対して上方に位置している事による。以上より、本湾曲圧排具１は一つの牽引ワイヤー５で湾曲形状とその挙上を同時に行なう事が可能となる。
【０１０６】
ここで、挿入部２の外表面には図１５で示す薄肉チューブ４２が装着されているので、前述の湾曲挙動に大きく影響する。例えば、図１５（ａ）に示すような一体成形の薄肉チューブ４２を被せた場合では肉厚の薄い範囲は先端側から支点６３ｂまでなので、薄肉チューブ４２がこの範囲に与える影響は少ない。つまり、挿入部２の湾曲形状に沿って薄肉チューブ４２は変形する。また、支点６３ａから後端側では肉厚が厚くなっている(t2)の範囲であるため、先端側よりは湾曲し難くなっている。よって、牽引ワイヤー５による湾曲操作を行なった場合、挿入部２は後端側では薄肉チューブ４２の影響で湾曲しにくいため、薄肉チューブ４２の影響を受けない先端側から積極的に湾曲する事になる。つまり、後端側による牽引力の損失を防ぐ。もっとも湾曲させたい先端側(先端部から支点６３ａまで)の範囲を湾曲させる事が可能となる。
【０１０７】
図１５（ｂ）に示すような薄肉チューブ４２を被せた場合、図１５（ａ）に示すような薄肉チューブ４２を使用した場合に比べ、さらに積極的に先端側が湾曲し、且つ挙上する事になる。先端から支点６３ｂと支点６３ａの前後数cmの範囲に位置する肉厚t1の薄肉チューブ４２ａの部位では上記薄肉チューブ４２ａの影響を挿入部２が受けないので良く湾曲する。一方、残りの部位の挿入部２の部分は肉厚t2の薄肉チューブ４２ｂの影響で、他の部位よりも湾曲がし難くなっている。つまり、薄肉チューブ４２ｂの部位での牽引力の損失を防ぎ、積極的に薄肉チューブ４２ａの部位で湾曲させる事ができる。また、先端側の薄肉チューブ４２ｂに位置する挿入部２の部分は湾曲しにくくなっているので、図４（ｃ）のイ'部のように先端側の湾曲形状部を積極的に挙上するようになる。
【０１０８】
以上より、図１５に示すように薄肉チューブ４２を構成する事により、湾曲させたい部分は積極的に湾曲させ、挙上させたい部分は積極的に挙上させる事が可能となる。
【０１０９】
なお、前述までの構成では、一つの牽引ワイヤー５を用いて湾曲形状と挙上を同時に行なう事を説明したが、図１６に示すような構成の湾曲圧排具でも可能である。ただし、この場合、支点の構成のみが異なり、湾曲形状が前述と異なる。
【０１１０】
図１６（ａ）に示す湾曲圧排具１の支点６３は図１７（ｂ）に示すように管状部材７１からなり、管状部材７１は半円形状の様相を呈している。この管状部材７１の直径は挿入部２の蛇腹管形状の谷間に収まる程度のものである。この半円形状の管状部材７１の端部にはそれぞれ牽引ワイヤー５を出し入れ挿通する、挿通孔７２ａ，７２ｂが設けられている。挿通孔７２ａ，７２ｂそれぞれの孔の位置は図１６（ｂ）に示すように、同一軸上(Ｚ軸)にあり、例えば、挿通孔７２ａは挿通孔７２ｂから180°の位置にある。挿通孔７２ａ，７２ｂの孔の向きはそれぞれ反対方向を向いている。
【０１１１】
このような支点６３は先端側から任意の距離に配される。挿入部２上に配される支点６３の位置は図１４の支点６３ａの位置と略同じである。この支点６３は図１６（ａ）に示すように挿入部２の外周に接着固定される。このときの挿通孔７２ａ，７２ｂの位置は上下に位置する。
【０１１２】
このような支点６３を構成したときの挿入部２の変化は次の通りである。牽引ワイヤー５を牽引すると、先端部３から挿通孔７２ａまでは、挿入部２の軸上(Ｙ軸)で湾曲する。また、挿通孔７２ｂから後端側では挿入部２がＺ軸方向に挙上する。
【０１１３】
以上までは１本の牽引ワイヤー５で挿入部２の湾曲と挙上を同時に行なう構成を説明したが、図１７および図１８に示すように湾曲用の牽引ワイヤー５ａと挙上用の牽引ワイヤー５ｂを構成しても良い。この場合、牽引ワイヤー５ａ，５ｂの位置は図１８に示すようにする。
【０１１４】
また、把持部４にはそれぞれの牽引ワイヤー５ａ，５ｂを個別的に固定するための、ワイヤー固定部８１ａ，８１ｂを各々設ける必要がある。図１８（ｂ）の、図１８（ａ）中ＡーＡ矢視図において、黒丸が湾曲用の牽引ワイヤー５ａの位置であり、白丸が挙上用の牽引ワイヤー５ｂの位置である。尚、挙上用の牽引ワイヤー５ｂの位置は必要に応じて、破線で示す位置にあってもよい。挿入部２における牽引ワイヤー５ａの固定位置は前述の先端部３と同じ位置であるが、牽引ワイヤー５ｂは前述の支点６３ａ近傍の位置である。
【０１１５】
本実施形態の使用方法について説明する。基本的な使用方法は前述した第２の実施形態と同じであり、湾曲したときの形状のみが異なる。本実施形態も第２の実施形態の場合と同様、病変部がＳ状結腸にある場合での使用例である。
【０１１６】
第２の実施形態の場合と同様に病変部のマーキングを行い、軟性内視鏡をガイドとして湾曲圧排具１を経肛門的に病変部までスライドし、軟性内視鏡を抜去した後から作用について説明する。軟性内視鏡を抜去した後、牽引ワイヤー５ａを牽引して上記湾曲圧排具１の挿入部２を湾曲させ、湾曲形状を維持させる。湾曲形状は後端側から見て、先端が右側にずれて湾曲したア'部と、このア'部を上方に挙上するイ'部と、ほとんど変化しないウ'部のようになる(図１４（ｃ）を参照)。
【０１１７】
次に、人体解剖部とそれぞれの湾曲形状の対応を説明する。ア'部は図６（ａ）で説明すると、処置部位のところに配される。イ'部は直腸とＳ上結腸の移行部に配される。ウ'部は直腸の部位に配される。つまり、図６（ｃ）のような状態で処置部位が上方に挙上された状態になる。よって、湾曲圧排具１の挿入部２を湾曲させた後に回転運動を加えなくても、Ｓ状結腸部を挙上する事ができる。また、Ｓ状結腸を自然な形で挙上する事が可能である。
【０１１８】
一方、図１６のような支点の構成にした挿入部２の場合では図１６（ｂ）におけるＸ軸方向の変化が無い(つまり、先端側が右側にずれない)。この状態で、湾曲圧排具１の先端部３が挙上される事になる。すると、前述の図１４における支点構成の場合よりもＳ状結腸は中心側に移動した状態で挙上し、湾曲する事になる。
【０１１９】
しかしながら、腸骨膜や周囲組織の剥離処理が終了していない状態ではＳ状結腸は略解剖通り、内視鏡視野方向に挙上する。腸管膜や周囲組織の剥離処理が進行してゆくと、Ｓ状結腸は湾曲圧排具１の挿入部２の湾曲形状に従う。つまり、Ｓ状結腸は略中心側に移動して挙上し、湾曲した状態となり、Ｓ状結腸の裏側が観察できるようになる。
【０１２０】
図１４における支点構成で、挙上したＳ状結腸の裏側(図６（ｃ）参照)を観察する場合、湾曲圧排具１の挿入部２を回転(把持部４を回転)させて挙上したＳ状結腸を内視鏡視野方向側に倒す操作が必要となるが、図１６の支点構成にするとそれが不要となる。
【０１２１】
ここで、湾曲圧排具１を胃に使用した場合について説明する。図７（ａ）は胃の解剖図(肝臓は挙上している)である。胃に病変がある場合、病変部ごと胃組織を切除する、所謂、胃切除術が行われる。このとき、胃を周囲組織から剥離して受働可能としなければならない。さらに、胃の裏側に位置する血管周囲やリンパ節の処置などを行なう必要がある。
【０１２２】
Ｓ状結腸での処置同様、胃でも複数本の鉗子を用いて組織を挙上しなければならない。このような場合、湾曲圧排具１を使用する。
【０１２３】
手術が始まり、腹腔側から図７（ａ）に示すように胃を観察する事ができる。この状態で、経口的に湾曲圧排具１を挿入する。そして第２の実施形態の場合と同様、軟性内視鏡に湾曲圧排具１を装着し、軟性内視鏡をガイドとして湾曲圧排具１を挿入してもよいが、例えば、胃の手術の時に使用される、胃管(胃の内容物を吸引する管)をガイドとして湾曲圧排具１を挿入してもよい。この胃管をガイドとする場合、湾曲圧排具１は胃管に装着される。
【０１２４】
このようにして、湾曲圧排具１を胃の中に挿入して、大網などの胃周囲組織の剥離操作を行なう。胃の裏側の処置を行いたい場合、牽引ワイヤー５を牽引して湾曲圧排具１の挿入部２を湾曲させる。このとき、胃内のガスを吸引した状態で行なう方が好ましい。ガスの吸引は軟性内視競もしくは胃管を用いて行なう。湾曲圧排具１の挿入部２を湾曲するときは、挿入部２内に軟性内視鏡や胃管などが無い状態で行なう事が好ましい。
【０１２５】
図１４での支点構成のもので挿入部２を湾曲した場合、把持部４から見て右側に湾曲挙上する事になる。すると、虚脱した胃は図７（ｂ）のように持ち上がる。よって、胃の裏側のリンパ節や血管周囲の処置をする作業が容易となる。図１６の支点構成の場合にも胃を持ち上げる事ができる。
【０１２６】
以上の如く、本構成によれば、一つの牽引操作で湾曲圧排具１の挿入部２を湾曲および挙上する事ができ、容易かつ、安定した管腔臓器の操作を行なう事が可能となる。また、別の管腔臓器にも一種類の湾曲圧排具１で対応する事ができる。
【０１２７】
尚、本発明は前述した各実施形態に限定されるものではなく、他の形態にも適用が可能である。
【０１２８】
（付記）
前述した説明によれば、以下に列挙する事項および以下に列挙した事項のものを任意に組み合わせた事項のものが得られる。
【０１２９】
１．内視鏡と組み合わせて用いられるものであって、
体腔内に挿入される管状の挿入部を有し、この挿入部の少なくとも一部に湾曲可能部を形成した、内視鏡挿入部を挿通する案内管と、
この案内管の後端側に設けられた把持部と、
上記案内管の湾曲可能部を湾曲させるための牽引ワイヤーと、
上記案内管の湾曲可能部を任意の湾曲形状で維持するために上記牽引ワイヤーを固定するワイヤー固定手段と、
を具備した事を特徴とする湾曲圧排具。
【０１３０】
１−１．付記項１において、前記挿入部の先端側に、内視鏡が突出可能な開口部を有する。
【０１３１】
１−２．付記項１において、湾曲可能部を湾曲させるための第１牽引ワイヤーと、この第１牽引ワイヤーによる湾曲方向に対して、湾曲可能部の一部を垂直方向に湾曲させる、第２牽引ワイヤーとを有する。
１−３．付記項１の湾曲圧排具は、前記案内管に挿通した前記内視鏡から発する光を遮ることを特徴とするもの。
１−４．付記項１−１の湾曲圧排具における、前記内視鏡の挿入部を挿通する部分の長さが該内視鏡の挿入部の長さよりも短く、前記湾曲圧排具に前記内視鏡の挿入部を挿入したときに該内視鏡の挿入部における先端側部分が湾曲圧排具の案内管の先端から突出し得る長さの関係にあることを特徴とするもの。
１−４−１．付記項１−４の湾曲圧排具における、前記内視鏡の挿入部を挿通する部分の長さが該内視鏡の挿入部の長さよりも１０cm短いことを特徴とするもの。
１−５．付記項１において、湾曲可能部を湾曲させるための第１牽引ワイヤーと第２牽引ワイヤーを有し、第１牽引ワイヤーの先端を前記案内管の挿入部に固定する位置と第２牽引ワイヤーの先端を前記案内管の挿入部に固定する位置とを湾曲可能部の長軸に対して軸回りに異なる位置に設けたことを特徴とするもの。
【０１３２】
２．付記項１において、ワイヤー固定手段は把持部に設けたスリットに牽引ワイヤーを引っかける事によって成す。
３．付記項１において、牽引ワイヤーの挿通経路が挿入部の外側を通り、追従性の良い、薄肉チューブを挿入部の外側に有す。
４．付記項３において、薄肉チューブは部位によって肉厚が違う。
【０１３３】
５．付記項３において、内視鏡が挿入可能な案内管の内空と、この内空に内視鏡を挿入したときに気密が保てる気密手段を有す。
６．付記項３において、牽引ワイヤーが挿通可能な支点を有す。
【０１３４】
７．付記項６において、牽引ワイヤーを固定する、固定端と、固定端に対して、挿入部の45°〜90°の範囲に周上に位置する、第１の支点と固定端と90°から180°の範囲に位置する、第２の支点からなり、ワイヤーの挿通経路が上記第１の支点と第２の支点を通過するものであり、固定端と第１の支点と第２の支点の間はある程度距離を有す。
８．付記項１において、蛇腹管の一部に直管部を設けた。
９．付記項４において、先端側では肉厚が薄く、後端側では肉厚が厚い、チューブとした。
【０１３５】
１０．付記項６において、牽引ワイヤーを固定する、固定端と、固定端に対して、挿入部の周上0°範囲に位置する、第１の支点と固定端に対して、挿入部の周上180°の範囲に位置する、第２の支点からなり、ワイヤーの挿通経路が上記第１の支点と第２の支点を通過するものであり、固定端と第１の支点と第２の支点は、挿入部の軸に垂直な同一面上に位置する。
１１．付記項６において、第１の支点と第２の支点の間の一部に肉厚が厚いチューブを配す。
【０１３６】
【発明の効果】
以上説明したように本発明によれば、広範囲に管腔臓器を圧排する事が可能となるので、内視鏡下外科手術が簡便になる。体表面に圧排専用の孔を設ける事が無いので、術後に患者が感ずる痛みを軽減する事ができ、また、早期に離床する事ができる。さらに、病院で既に所有している、軟性内視鏡が使用可能であり、かつ、簡単な構成とする事ができるので、手術にかかる費用を抑える事が可能となる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の第１の実施形態に係る湾曲圧排具全体を概略的に示す側面図。
【図２】上記湾曲圧排具の縦断面図。
【図３】上記湾曲圧排具の拡大した縦断面図。
【図４】（ａ）（ｂ）は上記湾曲圧排具のワイヤー固定部の拡大した縦断面図、（ｃ）は上記ワイヤー固定部の平面図。
【図５】上記湾曲圧排具の湾曲操作状態の説明図。
【図６】腹腔内の解剖図。
【図７】腹腔内の解剖図。
【図８】手術ベッドの脇に装着された器具固定具の使用状態の斜視図。
【図９】上記湾曲圧排具の挿入部の蛇腹管形状部に直管部を設けた湾曲圧排具の説明図。
【図１０】（ａ）は本発明の第２の実施形態に係る湾曲圧排具の挿入部の縦断面図、（ｂ）はその先端部付近の平面図、（ｃ）は上記湾曲圧排具の把持部の縦断面図、（ｄ）は気密リングの正面図、（ｅ）は上記湾曲圧排具の把持部の斜視図。
【図１１】第２の実施形態に係る湾曲圧排具の挿入部に軟性内視鏡を挿通した状態の斜視図。
【図１２】第２の実施形態に係る湾曲圧排具の挿入部の平面図。
【図１３】第２の実施形態に係る湾曲圧排具の挿入部を湾曲する際の作用の説明図。
【図１４】（ａ）は本発明の第３の実施形態に係る湾曲圧排具の挿入部の先端部付近の平面図、（ｂ）は（ａ）中のＡ矢視図、（ｃ）は上記湾曲圧排具の湾曲作用の説明図。
【図１５】本発明の第３の実施形態に係る湾曲圧排具の薄肉チューブの縦断面図。
【図１６】（ａ）は上記湾曲圧排具に取り付ける支点の変形例を示す挿入部の側面図、（ｂ）は上記変形例の支点の形状説明図、（ｃ）は上記湾曲圧排具の挿入部を湾曲した状態の説明図。
【図１７】２本の牽引ワイヤーとそれらのワイヤー固定部を設けた形態の湾曲圧排具の把持部の斜視図。
【図１８】（ａ）は上記湾曲圧排具の湾曲した状態の説明図、（ｂ）は（ａ）中Ａ−Ａ矢視図。
【符号の説明】
１…湾曲圧排具
２…挿入部
３…先端部
４…把持部
５…牽引ワイヤー
６…ワイヤー固定部
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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